Documento del Banco Mundial SOLO PARA USO OFICIAL Informe Nº: ICR00003474 INFORME DE CONCLUSIÓN DE LA EJECUCIÓN Y DE RESULTADOS IBRD-80760 DE UN PRÉSTAMO POR UN MONTO DE US$80 MILLONES DE DÓLARES A FAVOR DE REPÚBLICA DE EL SALVADOR PARA EL STRENGTHENING PUBLIC HEALTH CARE SYSTEM ( P117157 ) 29 de noviembre del 2018 Práctica Mundial de Salud, Nutrición y Población Región de América Latina y el Caribe EQUIVALENCIAS MONETARIAS Unidad Monetaria = Dólar US (US$) AÑO FISCAL 1º de enero – 31 de diciembre SIGLAS Y ABREVIATURAS UTILIZADAS APS-I Atención Primaria de Salud Integral EAP Estrategia de Alianza con el País ECOS Equipos Comunitarios de Salud Familiar DA Diagnósticos Ambientales PIB Producto Interno Bruto GDS Gobierno de El Salvador FM Gestión Financiera IRI Indicador de Resultado Intermedio TMI Tasa de Mortalidad Infantil MARN Ministerio de Medioambiente y Recursos Naturales ODM Objetivos de Desarrollo del Milenio PIM Países de Ingresos Medianos MINSAL Ministerio de Salud TMM Tasa de Mortalidad Materna MTR Evaluación de Mitad de Período ENT Enfermedades No Transmisibles INS Instituto Nacional de Salud CNR Centro Nacional de Radioterapia LNR Laboratorio Nacional de Referencia MOP Manual de Operaciones GBS Gasto de Bolsillo en Salud PAD Documento de Evaluación de Proyecto UCP Unidad Coordinadora del Proyecto ODP Objetivos de Desarrollo del Proyecto MR Marco de Resultados RIISS Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud SEM Sistema de Emergencias Médicas SUIS Sistema Único de Información de Salud UACI Unidad de Adquisiciones y Contrataciones Institucional UCSF Unidades Comunitarias de Salud Familiar UFI Unidad Financiera Institucional CSU Cobertura Sanitaria Universal Vicepresidente Regional: Jorge Familiar Directora de País: Yaye Seynabou Sakho Director Sénior de Práctica Mundial: Timothy Grant Evans Gerente de Práctica: Daniel Dulitzky Gerente(s) de Proyecto: Amparo Gordillo-Tobar Colaborador Principal ICR: Claudia Macias Angeles TABLA DE CONTENIDO I. FICHA DE DATOS ............................................................................................................. 1 II. CONTEXTO Y OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL PROYECTO ............................................... 6 A. CONTEXTO AL MOMENTO DE LA EVALUACIÓN ........................................................................6 B. CAMBIOS SIGNIFICATIVOS DURANTE LA IMPLEMENTACIÓN ................................................... 12 III. RESULTADOS ................................................................................................................ 14 A. RELEVANCIA DE LOS ODP ...................................................................................................... 14 B. CUMPLIMIENTO DE LOS ODP (EFICACIA) ................................................................................ 15 C. EFICIENCIA ............................................................................................................................ 19 D. JUSTIFICACIÓN DE LA CALIFICACIÓN GENERAL DE LOS RESULTADOS....................................... 20 E. OTROS RESULTADOS E IMPACTOS ......................................................................................... 21 IV. FACTORES PRINCIPALES QUE AFECTARON LA IMPLEMENTACIÓN Y LOS RESULTADOS .... 22 A. FACTORES PRINCIPALES DURANTE LOS PREPARATIVOS .......................................................... 22 B. FACTORES CLAVES DURANTE LA IMPLEMENTACIÓN............................................................... 24 C. CALIDAD DEL SISTEMA DE MONITOREO Y EVALUACIÓN (M&E) .............................................. 26 D. CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS AMBIENTALES, SOCIALES Y FIDUCIARIOS ....................... 28 E. DESEMPEÑO DEL BANCO....................................................................................................... 30 F. RIESGOS CONTRA LOS RESULTADOS DE DESARROLLO ............................................................ 31 V. LECCIONES Y RECOMENDACIONES ................................................................................ 31 ANEXO 1. MARCO DE RESULTADOS Y PRODUCTOS PRINCIPALES .......................................... 33 ANEXO 2. PERSONAL DE PRÉSTAMO/APOYO A LA IMPLEMENTACIÓN /SUPERVISION .......... 40 ANEXO 3. COSTO DEL PROYECTO POR COMPONENTE .......................................................... 42 ANEXO 4. ANÁLISIS DE EFICIENCIA ....................................................................................... 43 ANEXO 5. COMENTARIOS DEL PRESTATARIO, FUENTES DE FINANCIAMIENTO CONJUNTO Y DEMÁS SOCIOS/ACTORES .................................................................................................... 52 ANEXO 6. DOCUMENTOS SOPORTES .................................................................................... 63 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) I. FICHA DE DATOS INFORMACIÓN BÁSICA Información de Producto Proyecto Nº Nombre del Proyecto PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE P117157 SALUD PÚBLICA País: Instrumento de Financiación: El Salvador Financiamiento para Proyecto de Inversión Categoría EA Original Categoría EA Revisada No requerida (C) No requerida (C) Organizaciones Prestatario Entidad Ejecutora República de El Salvador Ministerio de Salud Objetivo de Desarrollo del Proyecto (ODP) ODP Original Los objetivos del Proyecto son: (i) ampliar la cobertura, calidad y equidad en la utilización de los servicios prioritarios de salud provistos por las RIIS y (ii) fortalecer la capacidad de rectoría del MINSAL para administrar las Funciones Esenciales de Salud Pública. Página 1 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) FINANCIAMIENTO Monto original (US$) Monto revisado (US$) Desembolso real (US$) Financiamiento Banco Mundial IBRD-80760 80,000,000 79,853,295 79,853,295 Total 80,000,000 79,853,295 79,853,295 Otras Fuentes de Financiamiento Prestatario 0 0 0 Total 0 0 0 Costo Total del Proyecto 80,000,000 79,853,295 79,853,295 FECHA CLAVES Evaluación Mitad Aprobación Entrada Vigencia Cierre Original Cierre Real Periodo 21-Jul-2011 11-Dic-2012 19-Oct-2015 30-Jun-2016 30-May-2018 REESTRUCTURACIÓN Y/O FINANCIAMIENTO ADICIONAL Fecha(s) Monto Desembolsado (US$ M) Revisiones principales 31-Dic-2012 0 Reasignación entre las categorías de desembolsos 20-Feb-2015 4.88 Cambios en el Marco de Resultados Reasignación entre las categorías de desembolsos 07-Mar-2016 19.12 Cambios en el Marco de Resultados Cambios en la(s) fecha(s) de cierre del préstamo 06-Abr-2017 35.11 Cambios en los Componentes y Costo Reasignación entre las categorías de desembolsos Cambios en los mecanismos de desembolsos 08-Ago-2017 46.61 Cambios en la(s) fecha(s) de cierre del préstamo Página 2 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) PRINCIPALES CALIFICACIONES Resultado Desempeño del Banco Calidad de M&E Satisfactorio Satisfactorio Sustancial CALIFICACIÓN DEL DESEMPEÑO DEL PROYECTO EN LOS INFORMES SOBRE EL ESTADO DE EJECUCIÓN Y LOS RESULTADOS (ISR) Desembolsos Nº Fecha Archivo ISR Calificación DO Calificación IP realizados (US$M) 01 03-Dic-2011 Satisfactorio Satisfactorio 0 02 06-Jun-2012 Satisfactorio Satisfactorio 0 03 07-Ene-2013 Satisfactorio Satisfactorio 0 Moderadamente 04 03-Sep-2013 Satisfactorio 0 Satisfactorio Moderadamente 05 03-May-2014 Moderadamente Satisfactorio 2.64 Satisfactorio Moderadamente 06 01-Dic-2014 Moderadamente Satisfactorio 4.07 Satisfactorio Moderadamente 07 05-Jun-2015 Moderadamente Satisfactorio 5.88 Insatisfactorio Moderadamente 08 22-Dic-2015 Satisfactorio 13.76 Satisfactorio 09 21-Jun-2016 Satisfactorio Satisfactorio 22.85 Moderadamente 10 21-Dic-2016 Satisfactorio 31.18 Insatisfactorio Moderadamente 11 15-Feb-2017 Satisfactorio 32.18 Satisfactorio Página 3 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) 12 16-Ago-2017 Satisfactorio Satisfactorio 46.61 13 01-Mar-2018 Satisfactorio Satisfactorio 68.11 14 31-May-2018 Moderadamente Satisfactorio Satisfactorio 78.04 SECTORES Y TEMAS Sectores Principal Sector/Sector (%) Salud 100 Salud 100 Temas Tema principal/Tema (nivel 2)/Tema (nivel 3) % Desarrollo Humano y Género 100 Control de enfermedades 10 Sistemas y políticas de salud 88 Fortalecimiento de los sistemas de salud 60 Salud reproductiva y materna 18 Salud infantil 10 Nutrición y seguridad alimentaria 2 Nutrición 1 Seguridad alimentaria 1 Página 4 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) PERSONAL ADM Cargo Al momento de aprobación Al momento del informe ICR Vicepresidente: Pamela Cox Jorge Familiar Calderon Director de País: Carlos Felipe Jaramillo Yaye Seynabou Sakho Gerente Sénior de Práctica Mundial: Keith E. Hansen Timothy Grant Evans Gerente de Práctica: Joana Godinho Daniel Dulitzky Gerente(s) del Proyecto: Rafael A. Cortez Amparo Elena Gordillo-Tobar Autor colaborador ICR: Claudia Macias Página 5 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) II. CONTEXTO Y OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL PROYECTO A. CONTEXTO AL MOMENTO DE LA EVALUACIÓN Contexto 1. Después de más de una década de guerra civil (1980-1992), El Salvador pudo lograr un progreso social y económico considerable, llevando a cabo importantes reformas sociales que contribuyeron a mejorar los indicadores sociales. A partir de la década de 1990, los resultados de salud del país mejoraron, tal como lo reflejan el aumento de la esperanza de vida, la disminución de la mortalidad infantil y de lactantes y la mejoría de los resultados de salud materna y reproductiva. La esperanza de vida promedio al nacer en El Salvador pasó de 67.1 años en 1992 a 71.7 años en 2009. 1 La mortalidad en menores de cinco años se redujo de 92 muertes por cada 1,000 nacidos vivos en 1990 a 18 fallecidos por cada 1,000 nacidos vivos en el 2008, casi alcanzando el Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM) de 17 muertes por cada 1.000 nacidos vivos. 2 De manera similar, la mortalidad infantil disminuyó de 48 muertes por cada 1,000 infantes (menores de un año de edad) en 1990 a 16 muertes en el 2008. 3 A pesar de una disminución en la razón de mortalidad materna, cuando era de 157 muertes por cada 100,000 nacidos vivos en 1990 todavía es muy elevada, al situarse en 64.5 decesos por cada 100,000 nacidos vivos en el año 2009.4 2. A pesar de los logros graduales alcanzados en los datos demográficos de salud del país hacia el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), El Salvador enfrentó grandes desafíos en cuanto a las desigualdades en el acceso y la calidad de la atención de salud. Los problemas de acceso a la salud tuvieron un impacto desproporcionado en los pobres y en aquellos que viven en áreas rurales. Además, el elevado gasto de bolsillo en salud (GBS) era un obstáculo contra la demanda de atención médica y reflejo de un gasto público insuficiente en salud. Los gastos de bolsillo en salud representaron el 37 por ciento del gasto total de salud (o 2.4 por ciento del PIB en 2007). De manera similar a las tendencias mundiales, el aumento de las enfermedades no transmisibles en El Salvador ejerce una presión adicional sobre un presupuesto fiscal por sí insuficiente. 3. Además de las desigualdades en el acceso y la calidad de la atención de salud, el sistema de salud del país enfrentó el desafío de mejorar su capacidad de respuesta para abordar de manera efectiva el aumento de morbilidad, mortalidad y discapacidades generadas por enfermedades transmisibles y enfermedades crónicas no transmisibles. La incidencia de la hipertensión arterial en adultos de 30 a 59 años de edad es elevada y afecta a 1,746 personas por cada 100.000 habitantes. La tasa de mortalidad por cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado pasó de 11 fallecidos por cada 100,000 habitantes en el año 2000 a 14 decesos por cada 100,000 en el 2008; mientras que las muertes 1 Indicadores Básicos de Salud, OPS 2009. 2 Observatorio Mundial de la Salud – OMS y datos de salud infantil y maternal tomados del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo -Sin excusas… Alcancemos los Objetivos de Desarrollo del Milenio en el 2015: Plan de Acción (2008). 3 Observatorio Mundial de la Salud – OMS: estadísticas disponibles más antiguas (1990) y estadísticas disponibles más recientes (2008). 4 Indicadores Básicos de Salud, OPS 2009. Página 6 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) estimadas por cardiopatía isquémica también aumentaron de 44 por cada 100,000 en el 2003 a 55.5 por cada 100,000 en el 2008. 5 De 1990 a 2015, las enfermedades crónicas no transmisibles acusaron un aumento constante y ahora representan una carga importante para el sistema de salud. 4. En 2009, el Gobierno de El Salvador (GdS) llevó a cabo una reforma del sistema de salud. La reforma estableció las pautas generales para avanzar con paso firme hacia un Sistema Nacional de Salud unificado, con cobertura y acceso universal, cimentado en la estrategia de Atención Primaria de Salud Integral dentro de las Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud (RIISS) y la formación de recursos humanos para ofrecer un sistema equitativo y universal de salud. La Estrategia Nacional de Salud (2009- 2014) tuvo como objetivo reforzar el plan del Ministerio de Salud (MINSAL) de ampliar la cobertura de los servicios de salud, reducir las desigualdades en el acceso, mejorar la calidad de los servicios de salud y fortalecer la gestión del sistema de información, a fin de mejorar la capacidad de seguimiento y fiscalización del ministerio. Las limitaciones financieras de la atención médica alentaron el establecimiento de un plan integral multiinstitucional para lograr los objetivos perseguidos por la reforma de salud. 6 5. En el momento de la evaluación, el Gobierno de El Salvador estaba centrado en priorizar la reforma integral del sector de la salud. La reforma fue clave para fortalecer al sector, así como para contribuir a reducir la pobreza y fomentar la prosperidad compartida. La reforma pretendía fortalecer el sistema de salud nacional agobiado por la fragmentación, mala calidad, equipos obsoletos, infraestructuras deficientes y escasez de recursos humanos. Además de robustecer la calidad de la prestación de servicios de salud, la reforma también tenía como objetivo ampliar la cobertura de salud en todo el país en un esfuerzo por reducir las inequidades en la atención de salud. Justificación de la Participación del Banco 6. El Proyecto guardaba consistencia con las prioridades descritas en la Estrategia de Alianza del Grupo Banco Mundial con El Salvador (EAP), periodo fiscal 2010-2012 (Informe Nº 50642-SV), discutida por el Directorio Ejecutivo el 24 de noviembre del 2009, así como coherencia con el Plan Quinquenal de Desarrollo 2010-20147 y la Estrategia Nacional de Salud del MINSAL (2009-2014). El Proyecto estuvo estrechamente alineado con el principal desafío de desarrollo estratégico identificado en la EAP: el fortalecimiento de la prestación de servicios sociales, el cual contempla mejorar la calidad y la cobertura de los servicios de atención primaria de salud. Además, los Objetivos de Desarrollo del Proyecto (ODP), así como los objetivos generales de la reforma, tales como alcanzar la cobertura universal y mejorar los resultados de salud, estaban alineados con las tendencias mundiales reconocidas en los esfuerzos de los Objetivos de Desarrollo del Milenio para reducir desigualdades a través de la prestación de servicios de salud para todos. 5 Indicadores Básicos de Salud, OPS, 2009. 6 El Gobierno esperaba financiar la reforma, entre otras medidas, a través del incremento progresivo del gasto público destinado a salud, hasta alcanzar el 5% del PIB durante la administración 2009-2014 y la integración de fondos de la cooperación externa en un plan financiero que cubra las actividades y recursos del Plan Nacional de Salud. 7 Plan Quinquenal de Desarrollo 2010-2014, 14 de abril del 2010. Página 7 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) Teoría del Cambio (Cadena de Resultados) 7. El Proyecto estaba alineado por completo con el objetivo general de la Estrategia Nacional de Salud de mejorar el acceso y uso de servicios de calidad del MINSAL, especialmente entre los segmentos pobres en las áreas beneficiarias, así como fortalecer el sistema general de salud. Las actividades del Proyecto se centraron en forjar un sistema sólido, bien equipado con recursos humanos, infraestructura, tecnología y medicamentos. Las actividades también se dirigieron a fortalecer la capacidad de MINSAL para administrar recursos, implementar modelos de prestación de servicios integrales y de toma de decisiones. El gráfico 1 muestra a continuación la relación entre las actividades, los productos, los objetivos de desarrollo del Proyecto, los resultados y los resultados a largo plazo Página 8 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) Gráfico 1. Teoría del Cambio (Cadena de Resultados) RESULTADOS ACTIVIDADES PRODUCTOS ODP/RESULTADO LARGO PLAZO Componente 1 – Ampliación de los Servicios y Programas Prioritarios de Salud - Fortalecidos los servicios y programas prioritarios de S la cobertura, ODP 1: Ampliar salud. calidad y equidad de los - Adquisición de equipos médicos para centros sanitarios y - Mejorada la satisfacción de los usuarios. hospitales del segundo y tercer nivel. servicios prioritarios de salud - Mejorada la red de servicios de salud del MINSAL. provistos en las RIIS Acceso - Rehabilitación y mantenimiento de infraestructura. - Avances significativos en la atención integral de los - Construcción y equipamiento de la Unidad de Radioterapia y del pacientes con cáncer. - Cobertura de menores de un equitativo a año con la tercera dosis de Laboratorio Biomédico Nacional. - Fortalecido el sistema nacional de emergencias médicas. pentavalente en los 92 servicios de - Adquisición de ambulancias y equipos de emergencia - Mayor disponibilidad de servicios de salud infantil, reproductiva y nutricional. municipios seleccionados. salud de - Capacitación del personal médico y paramédico en el manejo de - Cobertura de partos emergencias médicas. - Mayor disponibilidad de insumos y equipos en los centros calidad para institucionales de la red - Adquisición de vacunas y suministros médicos. de referencia. la población pública de los 92 municipios - Asistencia técnica para mejorar la administración hospitalaria e - Aumento del número de infantes vacunados y del porcentaje de mujeres con consultas prenatales en los seleccionados salvadoreña implementar la certificación de centros sanitarios y hospitales. municipios beneficiarios. - Capacitación y actualización de promotores de salud. - Mejor respuesta ante emergencias médicas a nivel comunitario. Componente 2 – Fortalecimiento Institucional - Mejorada la coordinación entre el sistema nacional ODP 2: Fortalecer la - Encuesta Nacional de Salud (Encuesta de hospitalario y otras entidades. capacidad de rectoría del Indicadores Múltiples por Conglomerados – MICS), Encuesta - Mejor calidad del flujo de datos e información sobre la MINSAL para administrar las Nacional encuesta sobre prevalencia de la enfermedad renal salud de la población. Funciones Esenciales de crónica, hipertensión arterial, diabetes mellitus y factores de riesgo - Fortalecido el sistema de información de pacientes. en población adulta de El Salvador (EFRAES). - Identificados los desafíos de los sistemas de salud. Salud Pública Mejorados - Número de hospitales elegibles - Nuevo edificio para el Instituto Nacional de Salud y el Laboratorio - Fortalecida la política nacional de medicamentos. (24) que cumplen con la gestión los - Mejoradas las redes de laboratorios y almacenes. Nacional de Referencia. - Mayor acceso a la atención oncológica. estandarizada de desechos con resultados de - Equipamiento del Centro Nacional de Radioterapia. riesgo biológico. - Adquisición de insumos, mobiliario y equipos, así como de equipos - Mejoradas las competencias gerenciales del personal. salud (entre - Mayor eficiencia y fiabilidad en la gestión y análisis de de informática. estadísticas sanitarias para la toma de decisiones. ellos, - Formación de personal para mejorar competencias gerenciales, - Mejorado el seguimiento a reacciones adversas a reducción de farmacoterapia. medicamentos en los establecimientos de salud. - Desarrollo de diagnósticos ambientales. la mortalidad - El país cuenta con líneas de acción/protocolos bien - Desarrollo del Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante definidos, a seguir en caso de desastres provocados por materna e Desastres y Emergencias. emergencias de salud pública. infantil) Componente 3: Gestión y Seguimiento del Proyecto - Cumplimiento de los objetivos del Proyecto y de los - Plan de Ejecución del Proyecto (PEP), Plan Operativo Anual (POA), compromisos establecidos en el Convenio de Préstamo. herramientas de proyecciones financieras del Proyecto. - Información pertinente sobre el grado de satisfacción - Elaboración de encuestas de satisfacción de usuarios. de los usuarios en cuanto a la cobertura de los - Evaluación de impactos del Proyecto servicios de salud. - Evaluaciones de la mitad de periodo y de impactos - Información relevante sobre el impacto global del - Publicación de los logros del Proyecto Proyecto en la salud de la población beneficiaria Página 9 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) 8. Las inversiones realizadas en el marco de los componentes del Proyecto generan un mayor acceso y utilización de los servicios prioritarios del MINSAL . A largo plazo, se esperaba que éstas contribuyeran a mejorar los resultados de salud y reducir la Tasa de Mortalidad Materna (TMM) y la Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) en los municipios seleccionados. Las inversiones del Componente 2 ayudaron a fortalecer la capacidad de rectoría del MINSAL para administrar las funciones esenciales de salud pública, implementar las actividades prioritarias del Proyecto y darle seguimiento a los planes de inversión. El Anexo 1.B detalla los productos por componente según el cumplimiento de los objetivos. Objetivos de Desarrollo del Proyecto (ODP) 9. Los objetivos del Proyecto eran: (i) ampliar la cobertura, calidad y equidad en la utilización de los servicios prioritarios de salud provistos por las Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud (RIIS) y (ii) fortalecer la capacidad de rectoría del MINSAL para administrar las Funciones Esenciales de Salud Pública. Los ODP no fueron objeto de revisión durante la ejecución del Proyecto. Principales Resultados Esperados e Indicadores de Resultados 10. Los principales resultados esperados y los indicadores del ODP utilizados para evaluar el cumplimiento de los objetivos de desarrollo del Proyecto son: Resultado 1: “Ampliar la cobertura, calidad y equidad en la utilización de los servicios prioritarios de salud”. • Indicador ODP 1: Cobertura de menores de un año con la tercera dosis de pentavalente en los 92 municipios seleccionados. • Indicador ODP 2: Cobertura de partos institucionales en la red pública de los 92 municipios seleccionados. Resultado 2: “Fortalecer la capacidad de rectoría del MINSAL para administrar las Funciones Esenciales de Salud Pública”. • Indicador ODP 3: “Número de hospitales elegibles que cumplen con el sistema estandarizado de gestión de desechos biológicos peligrosos”. 11. Además, habían cinco indicadores de resultados intermedios para medir la ampliación de los servicios y programas de salud prioritarios, el fortalecimiento de la capacidad de rectoría del MINSAL y la gestión administrativa del Proyecto. El Marco de Resultados (Anexo 1) también contiene indicadores de resultados intermedios directamente vinculados con los resultados esperados de los subcomponentes individuales a. Número de Equipos Comunitarios de Salud Familiar (ECOS) y hospitales en municipios prioritarios, equipados según las directrices técnicas definidas por MINSAL (Resultado 1) b. Número de hospitales integrados al Sistema de Emergencias Médicas (Resultado 1) c. Número de personal de salud que recibe capacitación (Resultado 2) Página 10 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) d. Número de instalaciones en departamentos prioritarios con un sistema de información operativo (Resultado 2) e. Número de encuestas de satisfacción del usuario realizadas (Resultado 2). Componentes El Proyecto de Fortalecimiento del Sistema de Salud Pública comprende tres componentes que se refuerzan y relacionan entre sí: 12. Componente 1: Ampliación de los Servicios y Programas Prioritarios de Salud. En virtud del presente Componente, el Proyecto tuvo como propósito fortalecer la calidad y la capacidad de prestación de servicios de salud prioritarios como parte de las Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud8 a través de: i) la implementación gradual de la estrategia de Atención Primaria de Salud Integral (APS-I), que comprendió el mantenimiento y rehabilitación menor de instalaciones sanitarias; y, ii) la prestación mejorada de programas prioritarios de salud pública, tales como salud materna, salud sexual y reproductiva, embarazo adolescente, salud infantil, nutrición, control del dengue y enfermedades renales crónicas. El Componente también financió la puesta en práctica del Sistema de Emergencias Médicas (SEM) 13. Componente 2: Fortalecimiento Institucional. Bajo este componente, el Proyecto buscó cómo fortalecer la capacidad institucional y gerencial de MINSAL para llevar a cabo funciones esenciales de salud pública mediante: i) el mejoramiento del Sistema Único de Información de Salud (SUIS); ii) la aplicación de una política farmacéutica nacional destinada a mejorar la calidad, la eficiencia y la seguridad en el acceso al uso racional de los medicamentos, así como la transparencia en las adquisiciones; y iii) apoyo a las actividades del Instituto Nacional de Salud y del Laboratorio Central. El componente contemplaba un fondo de contingencia para financiar una respuesta inmediata de emergencia ante desastres naturales9 oficialmente declarada por el Gobierno en los primeros tres años del Proyecto. 10 El componente también tuvo como objetivo elaborar un plan de preparación ante emergencias sanitarias, implementado a través del financiamiento de gastos elegibles de salud pública. 14. Componente 3: Gestión y Seguimiento del Proyecto. En este componente, el Proyecto tuvo como objetivo apoyar: i) el seguimiento de las actividades del Proyecto a través de evaluaciones técnicas semestrales externas; ii) encuestas anuales de los establecimientos de salud para evaluar el logro de las metas de cobertura y resultados de salud; y iii) una evaluación de impactos. El componente también financió a la Unidad Coordinadora del Proyecto (UCP) en la gestión, seguimiento y supervisión de las actividades del Proyecto, así como en las acciones de capacitación y auditorías financieras. 8 Las Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud comprenden todos los niveles del sistema de atención en salud: Equipos Comunitarios de Salud Familiar (ECOS), Unidades Comunitarias de Salud Familiar y Hospitales. 9 Entre ellos, terremotos, tsunamis, erupciones volcánicas, huracanes, deslaves, sequías, inundaciones, dengue, A/H1N1 y otros brotes epidémicos. 10 Sin embargo, no se activó el fondo de contingencia durante el ciclo de vida del Proyecto porque no se declaró la emergencia y por ende, los fondos se asignaron a otras actividades del Proyecto, de conformidad con lo estipulado en la Sección IV.B.2. del Convenio de Préstamo del Proyecto. Página 11 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) 15. Al momento de la aprobación, el costo total del Proyecto se estimó en US$ 80 millones de dólares financiados por el Banco. Aunque el objetivo de los componentes no experimentó cambios, los costos fueron revisados, tal como se describe en la Sección B B. CAMBIOS SIGNIFICATIVOS DURANTE LA IMPLEMENTACIÓN Revisión de los ODP y de las Metas de Resultados 16. Los ODP originales permanecieron válidos y sin cambios durante la implementación del Proyecto. El Marco de Resultados se actualizó por primera vez el 20 de febrero de 2015 a través de una reestructuración de nivel dos y, luego, el 7 de marzo de 2016. La primera reestructuración de nivel dos mejoró la medición de los ODP y revisó las metas del Proyecto con base en evidencias y viabilidad. Durante esta reestructuración, los cuatro indicadores originales de los objetivos de desarrollo del Proyecto fueron eliminados y reemplazados por tres indicadores específicos. La reestructuración nivel dos del 7 de marzo de 2016 actualizó las metas finales de un indicador ODP y de dos indicadores intermedios y redefinió un indicador intermedio para mejorar la precisión de las definiciones y los datos de dicho indicador (Ver el Anexo 1 del Marco de Resultados y Productos Claves del Proyecto). Componentes Revisados 17. El objetivo de los componentes del Proyecto se mantuvo inalterable durante la implementación, se ajustó la asignación presupuestaria de los componentes y se agregaron algunas actividades a los componentes. Una parte significativa del préstamo fue reasignada a prioridades revisadas del MINSAL con énfasis en las ENT, específicamente cáncer. Si bien las ENT aparecen señaladas como un elemento trascendental de la reforma de salud y se incluyeron en el diseño del Proyecto (2011), adquirieron mayor relevancia durante los dos primeros años del Plan Estratégico de Salud 2015-201911 implementado por el nuevo Gobierno. La primera reestructuración (6 de diciembre de 2012) y la segunda (20 de febrero de 2015) reasignaron US$9 millones al Componente 1. Los recursos se asignaron a: (i) la compra de equipo médico; (ii) el diseño de la Estrategia Nacional de Enfermedades Crónicas y del Plan Nacional para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer; (iii) la creación del Centro Nacional de Radioterapia (CNR); (iv) la adquisición de una bomba de cobalto para fortalecer el Instituto del Cáncer y (iv) la preparación de un plan de acción para dar respuestas inmediatas ante una alerta o emergencia de salud pública. La cuarta reestructuración (6 de abril de 2017) agregó la compra de un edificio para el Laboratorio Nacional de Referencia (LNR) como parte del nuevo subcomponente 2 12 y reasignó fondos entre las categorías para financiar la compra del edificio. (Ver Anexo 3 para costos estimados, ajustados y reales por componente). 11 El Proyecto lo ejecutó el mismo partido político y dos distintos ministros de salud. 12 Se agregó el nuevo subcomponente 2.1 (d) bajo la Parte B.1 del Anexo 1 del Convenio de Préstamo. Página 12 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) Otros Cambios 18. El Proyecto experimentó varios procesos de reestructuración con el fin de ajustarse a las condiciones cambiantes y lograr los resultados deseados. La ejecución real del Proyecto fue de cinco años y seis meses, algunos meses más de lo previsto originalmente, si se tiene en cuenta la demora de 18 meses en la entrada en vigencia del Proyecto. El Proyecto experimentó reestructuraciones cinco veces: dos reestructuraciones simples y tres reestructuraciones de nivel dos. El Proyecto hizo reasignaciones de los fondos del préstamo en tres ocasiones (reestructuraciones de diciembre de 2012, febrero de 2015 y abril de 2017) y prorrogó la fecha de cierre dos veces (reestructuraciones de marzo de 2016 y julio de 2017). Las prórrogas de la fecha de cierre respondieron a la necesidad de: (i) compensar la demora de 18 meses que sufrió el Proyecto para entrar en vigencia; y, (ii) otorgar tiempo adicional para asegurar la finalización oportuna de las actividades adicionales que se llevaron a cabo con los ahorros obtenidos por el Proyecto. Las reestructuraciones fueron las siguientes a. 6 de diciembre de 2012: fondos reasignados entre diversas categorías del préstamo dado que algunas actividades planificadas relacionadas con el SUIS fueron financiadas con fondos gubernamentales (Proyecto del BID), a la vez que se identificaron necesidades adicionales de infraestructura y equipamiento que servirían para fortalecer las redes de salud, entre ellas, la dotación de una bomba de cobalto para el Instituto del Cáncer. b. Febrero de 2015: (i) se revisó y actualizó el Marco de Resultados, a fin de asegurar que los resultados fueran cuantificables mediante los sistemas administrativos de MINSAL; (ii) se reasignaron fondos entre las categorías de desembolsos con la finalidad de reforzar el Componente 1 con US$ 8 millones transferidos del Componente 2 para iniciar el CNR. Se procedió a revisar el Marco de Resultados, con sus indicadores, línea de base y metas para mejorar la claridad y precisión de las definiciones/datos de los indicadores y evaluar las metas del Proyecto con base en evidencias y viabilidad. c. 7 de marzo del 2016, tras la Evaluación de Mitad de Período: se revisó el Marco de Resultados para: (i) actualizar las metas finales de un indicador ODP y de dos indicadores intermedios; (ii) redefinir un indicador intermedio para mejorar la precisión de las definiciones/datos de los indicadores; y (iii) prorrogar por 18 meses (de junio del 2016 a diciembre del 2017) la fecha de cierre para compensar los meses perdidos debido a la demora en la entrada en vigencia. d. 6 de abril del 2017: (i) se realizaron cambios en los costos de los componentes del Proyecto para incluir la compra de un edificio para el LNR como parte de un nuevo subcomponente; (ii) se agregó una nueva definición del Laboratorio Nacional de Referencia en el Convenio de Préstamo; y, (iii) se creó una nueva categoría de desembolso y redistribuyó fondos entre las categorías para reforzar el Componente 2 y financiar la compra del nuevo edificio que albergaría el Laboratorio Nacional de Referencia (LNF) y el Instituto Nacional de Salud (INS) (US$ 9 millones). e. Agosto 2017: se prorrogó la fecha de cierre por cinco meses (de diciembre de 2017 a mayo de 2018) para contar con tiempo suficiente y entregar los productos y completar la encuesta de satisfacción del usuario Página 13 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) Justificación de los Cambios e Implicación con la Teoría de Cambio Original 19. Como se indicó en páginas anteriores, los cambios mencionados no afectaron los ODP ni las reformas que se implementarán en los componentes. Por lo tanto, la teoría del cambio siguió siendo válida. III. RESULTADOS A. RELEVANCIA DE LOS ODP Evaluación de la Relevancia y Calificación de los ODP Calificación: Alta 20. Los ODP del Proyecto fueron y siguen siendo muy relevante para las necesidades de salud de El Salvador. El Proyecto apoyó la Estrategia de Salud (2009-2014) y el Plan Nacional de Desarrollo 2010- 2014, ambos impulsados por el Gobierno. Estos enfatizaron la necesidad de mejorar la salud y el bienestar en general de la población salvadoreña, llevándolos a los pobres y a las áreas remotas servicios prioritarios de atención primaria en salud y fortaleciendo la capacidad institucional del sistema público de atención sanitaria. Los objetivos del Proyecto encajan muy bien en la Estrategia Nacional de Salud (2015-2019), el Plan Quinquenal de Desarrollo 2014-2019 y el Plan de Desarrollo Social 2018. Todos tienen como objetivo consolidar y fortalecer el sector de la salud y generar las condiciones básicas para garantizar que la población salvadoreña, en particular los más vulnerables, goce de igualdad de acceso a servicios de salud con calidad. El Proyecto en efecto apoyó las metas políticas articuladas en los planes gubernamentales, entre ellas, la reducción de la mortalidad materna e infantil y el progreso hacia el cumplimiento de los ODM; ampliación de los servicios y programas de salud prioritarios; implementación de estrategias e intervenciones para la prevención y control del cáncer; promoción de inversiones a nivel regional y local central y mejoramiento de la estructura, organización y operación de las Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud (RIIS). 21. Los objetivos del Proyecto guardaron total consistencia con el actual Marco de Alianza con el País (MAP) del GBM para el período AF2016-AF2019 (Informe Nº 95185 del 26 de mayo de 2015). La Estrategia de Alianza con El Salvador, impulsada por el Grupo Banco Mundial para el período fiscal 2010- 2012 (Informe Nº 50642-SV del 24 de noviembre de 2009) identificó como prioridades la necesidad de fortalecer la prestación de servicios sociales y mejorar la calidad/cobertura de la atención primaria de salud. Los ODP conservaron su relevancia durante la implementación del Proyecto, tal como lo demuestra la priorización continua del mejoramiento de los servicios sociales en el Informe de Avance del GBM para la EAP AF2010-2012 (Informe Nº 61113-SV del 3 de agosto de 2011) y de la creación de cimentos para la promoción del crecimiento inclusivo, optimización de la eficiencia del gasto público y adopción de un enfoque integrado de prestación de servicios de salud, entre otras prioridades destacadas en el actual Marco de Alianza con el País del GBM. Página 14 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) B. CUMPLIMIENTO DE LOS ODP (EFICACIA) Evaluación del grado de cumplimiento de cada Objetivo/Resultado Calificación: Sustancial 22. La eficacia del Proyecto se califica como Sustancial. Los ODP se evaluaron con base en el cumplimiento de sus dos secciones: (i) Ampliar la cobertura, calidad y equidad en la utilización de los servicios prioritarios de salud provistos por las RIIS; (ii) Fortalecer la capacidad de rectoría del MINSAL para administrar las Funciones Esenciales de Salud Pública. 23. Cumplimiento del ODP 1: Sustancial. Uno de los indicadores del ODP sobrepasó las metas finales del Proyecto, mientras que el otro tuvo un cumplimiento parcial. El cumplimiento progresivo de este ODP se constituyó en el cimiento para prevenir la mortalidad materna a través de una mejor cobertura y calidad del servicio materno infantil y un mejor control de las ENT. El Proyecto mejoró el acceso a los controles prenatales, superó las metas de nacimientos institucionales y avanzó en la inmunización infantil con la vacuna pentavalente. Además, el Proyecto participó en: (i) el diseño, la preparación y la implementación de una estrategia integral de enfermedades no transmisibles (ENT) para responder ante la creciente prevalencia de diabetes, cáncer, condiciones renales y otras enfermedades no transmisibles; (ii) el fortalecimiento de la capacidad nacional para responder ante emergencias sanitarias y alertas epidemiológicas, con el apoyo de la Red Nacional de Emergencias y del Laboratorio Nacional de Referencia; y, (iii) las discusiones sobre políticas públicas relacionadas con la agenda nacional de salud pública a largo plazo, específicamente ENT y enfermedades transmisibles. 24. ODP 1, Indicador 1: cobertura de menores de 1 año con la tercera dosis de pentavalente en los 92 municipios seleccionados. Calificación – Sustancial. Se cumplió con el indicador en tres de los cinco años medidos (2013: 95.0/92.5 por ciento; 2014: 94.4/92.5 por ciento; 2015: 92.4/92.5 por ciento; 2016: 95.0/92.6 por ciento; 2017: 80.6/92.8 por ciento). Los problemas relacionados con el Indicador ODP 1 se explican en gran medida por: (i) un aumento de la violencia urbana marginal que afectó la capacidad del personal de salud para llegar a las poblaciones beneficiarias;13 y, (ii) el hecho de que las proyecciones de población realizadas a partir del CENSO del 2007 para fijar las metas no reflejan el crecimiento real de la población. Es importante señalar que hubo una mejora significativa en el indicador justo después del cierre del Proyecto. El indicador alcanzó el 86.12 por ciento a finales de junio de 2018, lo que representa una mejora de 5.52 puntos porcentuales con respecto al período anterior (80.6 en diciembre de 2017), aunque no alcanzó la meta final del 92.8 por ciento (ver Tabla 1). 13 De los 92 municipios seleccionados por el Proyecto, 90 son considerados altamente peligrosos por la Policía Nacional Civil según una lista que levantó. “Municipios con 0 homicidios del 1 de enero al 31 de Agosto del 2017”. Página 15 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) Tabla 1: Cumplimiento del Indicador ODP 1 Año 1 (2013) Año 2 (2014) Año 3 (2015) Año 4 (2016) Año 5 (2017) Línea de base/meta 92.5 92.5 92.5 92.6 92.8 Cumplimiento 95.0 94.4 92.4 95.0 80.6 Fuente: documentos internos del Banco Mundial 25. ODP 1, Indicador 2: Cobertura de partos institucionales en la red pública de los 92 municipios seleccionados. Calificación – Alto. El indicador fue superado en cada año de implementación del Proyecto, y se excedió la meta del 95 por ciento, al obtener 99.8 por ciento a fines del 2017. El aumento del número de partos institucionales está asociado con una disminución en la mortalidad materna, que pasó de 65.4 muertes por cada 100,000 nacidos vivos en el 2006 a 31 fallecidas en el 2017, cumpliéndose con la meta del ODM 5. El crecimiento del número de partos institucionales y el mejoramiento del equipamiento médico neonatal también ejerció un impacto positivo en la mortalidad infantil. Ésta disminuyó de 26.9 en el año 2000 a 12.5 en el 2017, mientras que el embarazo adolescente disminuyó de 119.5 en 1980-1985 a 76.7 en el periodo 2005-2010 y 66.8 en el periodo 2010-2015. 26. Dos Indicadores de Resultados Intermedios (IRI) apoyaron el cumplimiento del ODP 1: • Indicador Intermedio 1 – Unidades Comunitarias de Salud Familiar (UCSF) y hospitales en municipios prioritarios, equipados según las directrices técnicas definidas por MINSAL, alcanzó la meta de 30 hospitales y superó la meta de 169 ECOS al equipar a 269 ECOS. • Indicador Intermedio 2 –Hospitales integrados al Sistema de Emergencias Médicas alcanzó la meta de los 8 hospitales. 27. El Proyecto mejoró el acceso y la calidad de los servicios y programas prioritarios de salud dirigidos a las poblaciones pobres y vulnerables. La inversión hecha en equipos, suministros y mobiliario de 269 ECOS ha permitido mejorar la calidad de la atención en el nivel primario de salud. La capacidad instalada de los 30 hospitales del país para brindar servicios especializados mejoró en gran manera debido a la compra de equipos médicos de alta tecnología, mobiliario clínico y equipos no médicos. La capacidad de respuesta de los RIIS del MINSAL para atender a pacientes crónicos mejoró gracias a la adquisición de máquinas de diálisis, kits de suministros y medicamentos. La creación de un laboratorio biomédico nacional y la aplicación de un sistema de mantenimiento de componentes con fondos del Proyecto garantizará el mantenimiento a largo plazo del equipo médico y satisfacer la necesidad de mantenimiento de las RIIS y la continuidad de la atención en favor de la población beneficiaria. La condición física de los 51 establecimientos de salud y de varias instalaciones del MINSAL central mejoró gracias al financiamiento de las obras de rehabilitación y mantenimiento. 28. Las inversiones del Proyecto en el sistema nacional de emergencias médicas fortalecieron la capacidad del MINSAL para ofrecer servicios de emergencia. La capacidad del MINSAL de ofrecerle Página 16 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) servicios de emergencia a la población se vio mejorada con la adquisición de equipos de emergencia, específicamente 44 ambulancias y equipos de primeros auxilios. El Proyecto fomentó una mejor coordinación entre los hospitales nacionales y otras entidades, la aplicación de un sistema nacional para atender emergencias, mejoramiento y ampliación del equipo de reanimación en ambulancias, y formación del personal médico en el manejo de emergencias médicas. El fortalecimiento de la coordinación de los servicios de emergencia dio como resultado una atención más rápida y mejorada, asociada con una mayor probabilidad de salvar vidas. 29. El Proyecto efectivamente reforzó los programas e intervenciones de salud prioritarios. Catorce mil trescientos promotores de salud y ochenta y cinco comités comunitarios recibieron capacitaciones en atención integral de salud comunitaria, lo que facilitó la creación de los comités de salud para la promoción de la salud y prevención de enfermedades. El programa de vacunación se vio fortalecido con la adquisición de vacunas contra la rabia, TMM, polio, fiebre amarilla, TD para adultos, vacuna pediátrica neumocócica conjugada (llamada PCV13) y TDPA para adultos. Para controlar el dengue, el Proyecto adquirió equipos de fumigación, vehículos y combustible, lo que benefició a 1,200 residentes de las áreas más afectadas. El programa de salud sexual y reproductiva se vio fortalecido con la compra de instrumental y equipos médicos, mecanismos para bancos de leche materna y formación de recursos humanos. 30. Los fondos del Proyecto sirvieron incluso para financiar las actividades priorizadas del MINSAL en respuesta al desafío de las enfermedades crónicas. Entre ellas, el diseño, la preparación y la implementación de una estrategia integral de enfermedades no transmisibles (ENT) para responder ante la creciente prevalencia de diabetes, cáncer, condiciones renales y otras enfermedades no transmisibles; (ii) creación del CNR; la adquisición de una bomba de cobalto para fortalecer el Instituto del Cáncer. Las inversiones realizadas con los fondos del Proyecto permiten ofrecer servicios que antes no existían en El Salvador. El recién inaugurado CNR (2017) brindará tratamientos oncológicos de primera clase, gratuitos y con equipos especializados. La entrada en operaciones del CNR probablemente tendrá un impacto medible en el gasto de bolsillo familiar. Se proyecta que el centro atienda a unos 2,200 pacientes al año. 31. Cumplimiento del ODP 2: Alto. El Proyecto fue eficaz en fortalecer la capacidad institucional de MINSAL para dirigir las funciones esenciales de salud pública al respaldar: (i) la implementación del Sistema Unificado de Información de Salud (SUIS); (ii) la elaboración de la Política Nacional de Farmacéuticos; (iii) el fortalecimiento del Instituto Nacional de Salud y el Laboratorio Nacional de Referencia; y (iv) el diseño del proceso de Certificación Nacional de Calidad en la Atención. Contribuyó a fortalecer al MINSAL a través de la dotación de equipos tecnológicos y de telecomunicaciones para permitir una mejor comunicación entre los niveles de información, recopilación/análisis de datos y monitoreo del sistema nacional de información estadística. En general, el Proyecto contribuyó a formar un modelo de gestión más eficiente en las áreas de administración de recursos y toma de decisiones estratégicas en torno a políticas de salud. 32. ODP 2, indicador 1: Número de hospitales elegibles que cumplen con el sistema estandarizado de gestión de desechos biológicos peligrosos. Calificación – Alto. Este Indicador ODP excedió tanto la meta original de 14 como la meta ajustada de 26, alcanzando treinta hospitales; este número de Página 17 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) instalaciones de salud cumplen con un sistema estandarizado de gestión de residuos con riesgo biológico. El Proyecto apoyó la creación de regulaciones ambientales que ahora dan lugar a diagnósticos y normas de riesgo biológico que todas las instituciones deben cumplir. El país contará pronto con un sistema de información que genere datos sobre la generación de desechos biológicos peligrosos, lo que facilitará la identificación de acciones y medidas y el presupuesto requerido para garantizar el manejo adecuado de desechos hospitalarios peligrosos. Tres indicadores de resultados intermedios contribuyeron al logro de ODP 2 • Indicador Intermedio 3 – Número de personal de salud que recibe capacitación. El Proyecto financió la formación del personal de salud, que pasó de una línea de base en cero en diciembre del 2012 a 4,660 recursos formados en diciembre de 2017, superando con creces la meta final de 1,200. El Proyecto también financió la capacitación de 35 epidemiólogos para el Laboratorio Nacional y 3,000 promotores de salud. • Indicador Intermedio 4 – Número de instalaciones en departamentos prioritarios con sistema de información operativo. Se alcanzó la meta final de 30 hospitales y 105 UCSF; las mejoras en la generación, monitoreo y evaluación de la información de salud sirven de respaldo para tomar decisiones más informadas en cuanto a la salud de la población y fortalecen la capacidad de rectoría de MINSAL • Indicador Intermedio 5 – Número de encuestas de satisfacción del usuario realizadas. Se alcanzó la meta final de realizar dos encuestas de satisfacción. El Proyecto financió la realización de dos de las Encuestas Nacionales de Salud: Encuesta de Indicadores Múltiples por Conglomerados – MICS (2014) y la encuesta ENT (2014-2015). Las encuestas generaron información demográfica de salud para saber mejor dónde y cómo asignar los recursos de salud pública. Los resultados de la “Primera Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas del Adulto El Salvador”, ENECA-ELS 2014-2015” respaldaron el desarrollo de un programa estratégico multisectorial destinado a prevenir y gestionar las ENT.14 Justificación de la Calificación de la Eficacia en General 33. En general, la eficacia del Proyecto está calificada como Sustancial. El Proyecto logró cumplir con éxito dos de los tres indicadores ODP y alcanzó un progreso sustancial en el tercero. El Proyecto tuvo un impacto importante en la ampliación y mejoramiento de los recursos necesarios para brindar servicios médicos de calidad. Abordó las limitaciones de la oferta que hubiesen restringido la prestación de servicios en favor de beneficiarios específicos en caso contrario. Los avances en cuanto a fortalecimiento institucional fueron igualmente importantes y directamente atribuibles a las intervenciones del Proyecto. 14 “Plan estratégico nacional multisectorial para el abordaje integral de las enfermedades no transmisibles”. Página 18 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) C. EFICIENCIA 34. El análisis económico preparado durante la Evaluación estimó que el Proyecto generaría beneficios significativos. Evitaría entre 2,953 y 3,938 muertes, lo que se traducirían en beneficios monetarios entre US$ 129 millones y US$ 172 millones de dólares. La relación beneficio/costo del Proyecto fue mayor que uno y el valor actual neto fue positivo. Evaluación y Calificación del Grado de Eficiencia 35. La eficiencia del Proyecto se califica como Alta. Los resultados del Proyecto, a mediano plazo, superarán con creces los recursos invertidos. Los resultados inmediatos se derivan de una mejor cobertura, calidad y equidad de los servicios de salud a través de las inversiones de capital y de la formación del personal médico. Los resultados a largo plazo se derivan de reducciones en las tasas de morbilidad y mortalidad, las que tienen implicaciones macroeconómicas. 36. El Proyecto generó beneficios positivos de eficiencia al disminuir los indicadores de mortalidad y desigualdad y mejorar los indicadores de salud. Las inversiones del Proyecto contribuyeron a mantener y mejorar los logros sociales en cuanto a esperanza de vida, reducción de la mortalidad infantil y mejoramiento de los resultados de salud materna y reproductiva, al tiempo que la equidad se vio fortalecida por la ampliación/utilización de los servicios de salud en los municipios más pobres. Sin embargo, la atribución se complica por la implementación en curso de la reforma integral de salud en El Salvador iniciada en el 2009. 37. La eficiencia del Proyecto sufrió con los retrasos en la ejecución de las actividades del Proyecto. El Proyecto experimentó un atraso de dos años, en gran parte debido a obstáculos relacionados con las adquisiciones, los que impactaron negativamente los desembolsos y las actividades del Proyecto. Las demoras en la implementación y en las adquisiciones, específicamente, sugieren ineficiencias dado el costo de oportunidad del capital y el aumento de la tarifa de servicios. 38. El informe ICR intentó replicar el análisis costo-beneficio utilizado en el análisis económico del Documento de Evaluación del Proyecto (PAD) del 2011. El ICR pretendió cuantificar el impacto de la ampliación de los servicios y programas prioritarios de salud mediante la obtención de un valor por las muertes evitadas por el Proyecto, así como la cuantificación de los beneficios generados por otras actividades del Proyecto. Las muertes evitadas se calcularon con base en la reducción de las tasas de mortalidad materna e infantil, a la vez que se empleó una esperanza de vida de 73 años para calcular los años restantes de vida.15 Si asumimos que aproximadamente el 25 por ciento de las muertes infantiles se evitaron debido a las actividades del Proyecto, obtenemos 126 vidas infantiles salvadas en el año 2016 y 660 infantes en el periodo 2013-2017. Si utilizamos un salario promedio de US$ 300 por mes por los 53 años laborales por infante salvado, obtenemos un beneficio económico de US$ 126 millones de dólares. 39. Las acciones del Componente tienen como objetivo mejorar la atención médica para los 15 El informe ICR emplea una esperanza de vida de 73 años, mientras que el PAD utilizó una de 72. Página 19 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) infantes menores de un año. La Organización Mundial de la Salud (2017) ha estimado que al menos entre el 30% y el 40% de las muertes infantiles se deben a una deficiente atención prenatal durante el embarazo y el parto, mientras que la literatura internacional sugiere que los infantes cuyas madres recibieron atención prenatal adecuada tienen 30% menos probabilidades de morir en los primeros seis meses. Si asumimos que aproximadamente el 25% de las muertes infantiles se evitan debido al Proyecto, obtenemos 126 vidas salvadas de infantes en el año 2016 y 660 entre 2013 y 2017. Si utilizamos un salario mensual promedio de US$ 300 multiplicado por los 53 años de vida laboral de cada niño salvado, obtenemos un beneficio económico de US$ 126 millones. 40. El Proyecto no solo se enfocó en la educación como un instrumento para reducir el embarazo en adolescentes, sino que también apoyó la salud materna a través de acciones de prevención y promoción relacionadas con la atención prenatal y posnatal. A pesar que la Tasa de Mortalidad Materna experimentó una fluctuación significativa, disminuyó de 59 en el año 2010 a 27 decesos por cada 100,000 nacidos vivos en el 2017. 16 Lo anterior resultó en 10 muertes maternas en el año 2016 para la población objetivo. La literatura internacional sugiere que al menos el 20 por ciento de las muertes maternas se pueden prevenir a través de intervenciones comunitarias prenatales. Por lo tanto, se asume que aproximadamente 2.5-3 muertes maternas podrían evitarse por año y aproximadamente 18 durante el período de la intervención. Si utilizamos un salario promedio de US$ 300 mensuales (2015) y una tasa de empleo promedio del 50 por ciento, el beneficio económico asciende a US$ 1.8 millones de dólares. 41. La evaluación de la eficiencia del Proyecto mediante el análisis de costo-beneficio del PAD probablemente subestime los beneficios del Proyecto, ya que solo captura los beneficios resultantes de las reducciones en las tasas de mortalidad materna e infantil. El modelo excluye todas las demás muertes evitadas en parte por el suministro de equipos médicos nuevos, mejor calidad de los servicios de salud y la instauración del Sistema Nacional de Emergencias Médicas. Los beneficios resultantes de los nuevos equipos probablemente serán medibles a mediano y largo plazo, en particular aquellos relacionados con el nuevo Centro de Cáncer y la flota de ambulancias. Además, no considera los beneficios derivados de las reducciones en los índices de morbilidad y en los gastos de bolsillo en salud. D. JUSTIFICACIÓN DE LA CALIFICACIÓN GENERAL DE LOS RESULTADOS 42. La calificación general se cataloga como Satisfactoria con una alta relevancia de los ODP, a la vez que la eficacia y eficiencia reciben la calificación de Sustancial. Dimensiones del Resultado Calificación Relevancia Alta Eficacia Sustancial Eficiencia Alta Calificación del Resultado Satisfactoria 16 Indicadores del BM. Página 20 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) E. OTROS RESULTADOS E IMPACTOS Género 43. El Proyecto ejerció un impacto directo en el tema género al centrarse en los programas prioritarios, en particular, la salud materna, reproductiva y sexual y el embarazo adolescente. El Proyecto se enfocó especialmente en comunidades vulnerables, logrando resultados importantes en la reducción de la tasa de mortalidad materna y mejorando la cobertura de los servicios asociados con el ODM salud. El Proyecto abordó temas relacionados con la salud prenatal, postnatal y neonatal. Para complementar estos esfuerzos, el Fondo Fiduciario del Banco: Protección del Capital Humano de los Niños Pobres de Zonas Urbanas en el Contexto de Crisis Alimentarias Recurrentes (P125760) apoyó al MINSAL en la ejecución de estrategias para la prevención de embarazos en adolescentes, con un enfoque aún mayor en la prevención de un segundo embarazo. 17 Entre las acciones implementadas por el Fondo Fiduciario se encuentran la capacitación de jóvenes promotores y la creación de espacios amigables dentro de los establecimientos de salud para facilitar el acceso a la atención preventiva. Estas estrategias ayudaron a proteger el núcleo familiar. Fortalecimiento Institucional 44. El Proyecto tuvo un impacto significativo en el papel de rectoría que jugó el MINSAL. El Proyecto contribuyó en general a un modelo de gestión más eficiente en cuanto a la gestión de recursos y toma de decisiones estratégicas en torno a políticas de salud. El Proyecto fortaleció las capacidades institucionales del MINSAL en las áreas administrativa, técnica y operativa. También contribuyó al desarrollo de políticas, actualización de regulaciones, capacitación de recursos humanos en diferentes niveles, planificación y gestión. Las capacidades fortalecidas de MINSAL combinadas con un sistema de información mejorado no solo elevaron la calidad de la atención al paciente, sino que también están facilitando la toma de decisiones con base en evidencias. La ampliación de la funcionalidad del SUIS incrementó la capacidad de acceso de los usuarios de los diferentes módulos SUIS, en especial la implementación del Sistema de Información del Paciente. El Proyecto contribuyó a la creación de protocolos y mecanismos de preparación para responder ante emergencias sanitarias. Se acrecentó la capacidad de farmacovigilancia del MINSAL. Se ha fortalecido la capacidad de la Dirección de Tecnologías de la Salud (DIRTECS) para analizar y tomar decisiones sobre la incorporación de nuevos medicamentos esenciales, considerando su eficacia e inocuidad. Movilización de Financiamiento del Sector Privado No aplica. Reducción de la Pobreza y Prosperidad Compartida 17En el año 2016, MINSAL reportó 21,477 embarazos en niñas, adolescentes y jóvenes con edades entre 10 y 19 años (30% del total de embarazos) (Estrategia Nacional Intersectorial de Prevención del Embarazo en Niñas y Adolescentes 2017-2027, MINSAL 2016). Página 21 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) 45. Las actividades e inversiones del Proyecto tuvieron un impacto directo en los segmentos poblacionales pobres. En primer lugar, el programa de salud pública de El Salvador, aunque no se limita a atender solo a los pobres, en la práctica es el único sistema de salud disponible para las poblaciones de bajos ingresos. Si bien el Proyecto beneficiará a la población en general, en términos particulares benefició a 2.1 millones de personas de los segmentos más pobres que viven en los 92 municipios atendidos, tanto de áreas rurales como urbanas. El gasto de bolsillo en salud (GBS) pasó del 50 por ciento en el 2011 al 28 por ciento en el 2015.18 El elevado gasto de bolsillo, en particular el gasto catastrófico por motivos de salud es un obstáculo que atenta contra la demanda de atención médica y suele ser el tipo de financiamiento más desigual y genera problemas de protección financiera. Otros Resultados e Impactos No Esperados 46. La donación complementaria Protección del Capital Humano de los Niños Pobres de Zonas Urbanas en el Contexto de Crisis Alimentarias Recurrentes (P125760) dio lugar a una serie de experiencias exitosas con resultados nutricionales específicos en las comunidades atendidas y a nivel nacional. La donación identificó con éxito, entre otras cosas, estrategias innovadoras para trabajar con comunidades en condiciones críticas; brindó micronutrientes, alimentos fortificados, equipos médicos, mobiliario de oficina, sistemas de información, equipos audiovisuales y capacitaciones a las USSF y los ECOS-F que trabajan con familias que viven en condiciones críticas. IV. FACTORES PRINCIPALES QUE AFECTARON LA IMPLEMENTACIÓN Y LOS RESULTADOS A. FACTORES PRINCIPALES DURANTE LA PREPARACION Diseño 47. Evaluación del diseño del Proyecto. Los ODP y el balance de las actividades entre los componentes del Proyecto y sus mecanismos de implementación se formularon de manera realista y en línea con las prioridades y experiencias del Gobierno. El Proyecto mantuvo consistencia con las buenas prácticas internacionales, que sugieren hacer inversiones estratégicas de capital en el sistema de salud para complementar los gastos estatales recurrentes y garantizar mejoras en la calidad de los servicios. También estuvo alineado con el énfasis de la Estrategia Nacional de Salud, centrado no solo en el tratamiento sino también en la prevención de enfermedades y la promoción de la salud. La articulación del Proyecto giró en su totalidad en torno a los ocho ejes estratégicos de la reforma de salud. 19 Presentó tres componentes bien definidos y estructurados con lógica operacional clara y una cadena de resultados simple que conectó los componentes con sus objetivos y contribuyó a la finalidad superior de mejorar los 18Base de datos de gasto global en salud de la Organización Mundial de la Salud 19(1) Creación de las Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud ; (2) Desarrollo de recursos humanos en salud como piedra angular del sistema; (3) Respuesta ante la demanda de medicamentos y vacunas; (4) Creación del Foro Nacional de Salud; (5) Instauración del Sistema Nacional de Emergencias Médicas; (6) Desarrollo de un Sistema Único de Información Estratégica; (7) Trabajo intersectorial con proveedores de salud pública; (8) Creación del Instituto Nacional de Salud y fortalecimiento de la Red de Laboratorios. El diseño del Proyecto contempló actividades relacionadas con la salud ambiental que formarían parte de uno de los dos ejes adicionales (el otro era salud y violencia) debido a la importancia de las temáticas para el país. Página 22 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) resultados de salud para la población salvadoreña. Sin embargo, el Marco de Resultados original sí tenía algunas deficiencias que fueron abordadas por la reestructuración Nivel 2 de febrero de 2015 (ver la Sección B). 48. Se tomaron en consideración otras alternativas de diseño. El Proyecto consideró la introducción de un mecanismo de pago basado en resultados mediante transferencias capitadas desde el nivel central a las Direcciones Regionales de Salud para financiar la brecha de los fondos necesarios para ampliar los servicios de salud. Este enfoque no se incluyó en el diseño del Proyecto, entre otras razones, porque el Proyecto pretendió apoyar al sistema de salud a través de mejoras en la cobertura y la calidad de los servicios mediante inversiones de capital y adquisición/reemplazo de equipos críticos en lugar de financiar gastos recurrentes. 49. El análisis de antecedentes, realizado a partir de evaluaciones pertinentes y experiencias de iniciativas anteriores y similares resultó satisfactorio. El equipo del Proyecto tuvo acceso a extensa y relevante información básica sobre las condiciones de salud, las iniciativas del Gobierno y las limitaciones en el contexto nacional y en las áreas de intervención del Proyecto. Éste capitalizó la experiencia de la utilización de brigadas móviles desde los centros de salud pública y la contratación ONGs para expandir los servicios de atención primaria de salud a los municipios más pobres en la década previa a la preparación del Proyecto. El diseño técnico, en particular el Componente 2, se vió enriquecido por el Proyecto de Funciones Esenciales de Salud Pública (P110599), financiado por el Banco Mundial en Argentina, y por el Proyecto de Mejoramiento de Servicios de Salud Familiares y Comunitarios (P106870) en Nicaragua (relacionado con la capacidad del Gobierno para responder con celeridad ante emergencias de salud pública). El Proyecto también tomó en consideración las lecciones aprendidas de otras experiencias en el país, entre ellas, la importancia de (i) fortalecer la capacidad fiduciaria de la UCP desde el inicio del Proyecto para ayudar a evitar retrasos en los procesos de adquisición; e (ii) involucrar a todos los actores para garantizar la ejecución exitosa del Proyecto. Riesgos 50. Evaluación de los riesgos del Proyecto. El PAD calificó el riesgo general del Proyecto como Mediano,20 el cual en general constituyó una evaluación parcial del entorno en el que se desarrollaría la iniciativa. El principal riesgo identificado (Alto) que obstaculizaría el cumplimiento de los ODP era el grado de familiarización del MINSAL con los procesos y procedimientos del Banco Mundial y su capacidad para coordinar los diversos elementos del Proyecto y llevar a cabo tareas fiduciarias. Las debilidades en la capacidad para hacer adquisiciones y manejar contratos grandes y complejos, identificadas como riesgos medianos – bajos, se materializaron y afectaron la marcha del Proyecto casi todo el tiempo. El riesgo de retrasos iniciales en la implementación debido a demoras en la entrada en vigencia del préstamo había sido previsto durante los preparativos del Proyecto (ver Ayuda Memoria del 10 al 17 de junio de 2010), el cual, sin embargo, quedó excluido del Marco de Evaluación de Riesgos Operativos (ORAF). El riesgo de la violencia de pandillas como un obstáculo contra el cumplimiento del ODP 1 (Cobertura de menores de un año con la tercera dosis de pentavalente en los 92 municipios seleccionados) y como una amenaza contra la salud pública quedó omitido a pesar del hecho de que el PAD reconoció en su Contexto Sectorial e 20 Mediano I= Alto impacto en caso de que no se mitigue el riesgo previsto, con baja probabilidad de ocurrencia. Página 23 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) Institucional (Sección B) que la violencia sexual y física eran los principales problemas que aquejaban a la sociedad salvadoreña y, por lo tanto, se requerían de respuestas efectivas. Las diferentes medidas de mitigación de riesgos consideradas en el PAD eran pragmáticas y estaban bien identificadas, aunque probablemente no eran suficientes para contrarrestar los riesgos del Proyecto. 51. Retrasos en la efectividad del Proyecto. La efectividad del Proyecto sufrió un retraso de 18 meses. Se aprobó el 21 de julio de 2011, se firmó el 30 de abril de 2012 y se declaró en efectividad a partir del 11 de diciembre de 2012. En consecuencia, el Banco se vio obligado a aprobar dos prórrogas de efectividad y tomar medidas adicionales para garantizar que el Proyecto fuera efectivo durante la segunda prórroga. El Proyecto fue ratificado por la Asamblea Legislativa el 28 de noviembre del 2012. La primera reasignación tuvo lugar el 6 de diciembre del 2012 y unos días después, el Proyecto entró en efectividad (11 de diciembre del 2012). B. FACTORES CLAVES DURANTE LA IMPLEMENTACIÓN 52. Problemas de implementación por retrasos en la efectividad. Durante la demora de 18 meses, algunas de las actividades del plan de adquisiciones original se llevaron a cabo con fondos de una iniciativa en curso, financiada por el BID, con objetivos similares, ejecutada en municipios diferentes. En consecuencia, para cuando entró el Proyecto, los planes de implementación estaban desactualizados y era necesaria reevaluar las actividades que serían financiadas por el Banco (ver Sección B). Al MINSAL le tomó algo de tiempo compensar el tiempo perdido durante la fase inicial del Proyecto. 53. Adquisiciones. El Proyecto enfrentó numerosos desafíos de adquisiciones que se superaron en gran medida a partir del 2015. La capacidad limitada del MINSAL en el área de adquisiciones/contrataciones y la dificultad para manejar grandes procesos licitatorios de manera oportuna, especialmente al inicio del Proyecto, fue un obstáculo mayúsculo que afectó la marcha.21 Otras dificultades surgieron de un arduo proceso de aprendizaje de las políticas/normativas de adquisiciones del Banco Mundial, debilidades en la formulación de las especificaciones técnicas, mala calidad de los estudios de mercado necesarios para preparar las ofertas y percepción de los comités evaluadores de ofertas del MINSAL que las normativas de adquisiciones del Banco Mundial no coincidían con las normas nacionales. Además, los – en ocasiones – prolongados procesos internos del MINSAL y las dilatadas revisiones de las no objeciones por parte del Banco ralentizaron la marcha del Proyecto, a la vez que algunas unidades ejecutoras o beneficiarios de los recursos de préstamos no tomaron las medidas necesarias para iniciar los procesos de licitación y contratación según lo programado en el Plan de Ejecución del Proyecto (PEP). Los problemas relacionados con las adquisiciones se resolvieron mediante el esfuerzo conjunto MINSAL – Banco Mundial. El diálogo productivo entre el Banco Mundial y "Corte de Cuentas" del país sirvió para dejar en claro que las normas de adquisiciones del Banco sí estaban alineadas 21Hubo algunos procesos que se declararon desiertos, en particular las licitaciones públicas internacionales relacionadas con la compra de equipos médicos y ambulancias. Entre los factores que explican este fenómeno, podemos citar: falta de calidad en la presentación de las ofertas debido a la escasa comprensión de los pliegos de licitación por parte de los oferentes, principalmente en cuanto a los términos y el llenado de los formularios de oferta financiera (precios). Página 24 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) con las leyes nacionales de contrataciones. La aplicación de una estrategia de mitigación de riesgos en las adquisiciones, elaborada por la UEP y acordada con el Banco, la capacitación de las unidades técnicas y proveedores del MINSAL en las normas de adquisiciones del Banco, así como la intensiva y permanente orientación técnica/fiscalización/apoyo del Banco se tradujeron en la optimización del proceso de contrataciones y a la larga, permitió al Proyecto lograr los resultados deseados. 54. Compromiso y liderazgo del Gobierno. El Gobierno demostró, en todo momento, un nivel de compromiso y responsabilidad incesante ante el Proyecto y sus objetivos. El sector salud era una de las principales prioridades de la estrategia de alivio de la pobreza, así como de la implementación de la Reforma del Sector de la Salud, del aumento anual del gasto en salud de los últimos 5 años y del mantenimiento de gratuidad de los servicios de salud. El gasto público en salud como porcentaje del PIB aumentó de 3.7% a 4.5% en el periodo 2007-2016. 22 Las actividades del Proyecto se financiaron mediante asignaciones presupuestarias, mientras que las actividades no planificadas originalmente, como el Centro Nacional de Radioterapia también se cubrieron en su totalidad. Además, la firme determinación del Banco de encontrar formas para apoyar al Proyecto y a la población salvadoreña posibilitó todos los logros alcanzados. 55. Desembolsos. Los desembolsos se vieron afectados por la demora de 18 meses de la declaración de efectividad del Proyecto, la obsolescencia de los planes de implementación, los retrasos en la aprobación del presupuesto para el Proyecto una vez que entró en vigencia y los cuellos de botella en los procesos licitatorios, especialmente al inicio del Proyecto. A junio del 2015, los desembolsos del Proyecto eran bajos (7.6%). El Proyecto entró en la lista de valores atípicos debido al elevado saldo no desembolsado. En diciembre del 2016, la implementación general del Proyecto se degradó de Satisfactorio (S) a Moderadamente Insatisfactorio (MU) (ver el informe ISR del 21 de diciembre del 2016) ya que el Proyecto en ese momento cumplió 5.3 años desde la aprobación del Banco (11 de julio de 2011) y su índice de desembolso era apenas del 38% (US$ 30.1 millones de dólares) a pesar de que el tiempo de ejecución real desde la entrada en vigencia (11 de diciembre de 2012) solo era de 3.1 años. Gracias a las medidas adoptadas y al firme compromiso de la UCP, de la UFI y del equipo del Banco Mundial para apremiar los procesos de adquisiciones, los desembolsos de Proyecto empezaron a fluir con rapidez a partir del 2015. Los desembolsos aumentaron notablemente del 7.6% del monto total del préstamo en el AF14 al 17.6% en el AF15, 28.2% en el AF16, 56.8% en el AF17 y 99.9% en el AF18, año de cierre del Proyecto. 56. Operaciones complementarias financiadas por el Banco Mundial. Los objetivos del Proyecto se vieron además respaldados por un préstamo de inversión del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) por US$ 60 millones de dólares (Programa Integrado de Salud, PRIDES (ES-L1027), iniciado en el año 2011. Los objetivos de la operación financiada por el BID eran básicamente los mismos del Proyecto, pero enfocados en otros municipios. Además, la estrecha colaboración con otros Asociados para el Desarrollo, como la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo, complementó el apoyo financiero y optimizó las actividades e intervenciones en curso. 57. Compromiso y capacidad de la UCP del Proyecto. La Unidad Coordinadora del Proyecto (UCP), 22 MINSAL. Informe de Labores 2016-2017, El Salvador. Página 25 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) creada mediante negociaciones, siempre se comprometió a mejorar el desempeño de la operación y alcanzar los objetivos planteados. La UCP estaba a cargo de coordinar las unidades técnicas de MINSAL responsables directas de las actividades del Proyecto, en conjunto con la Unidad de Adquisiciones y Contrataciones Institucionales (UACI) del MINSAL y la Unidad Financiera Institucional (UFI), responsables de compras y gestión financiera, respectivamente. La UCP, durante todo el ciclo de vida del Proyecto, exhibió importantes fortalezas gerenciales necesarias para resolver los obstáculos en la implementación. En general, hubo una rotación de personal muy baja dentro de las unidades ejecutoras del MINSAL y la UCP, lo que permitió darle continuidad al Proyecto. Cierta rotación del personal fiduciario del Banco afectó la marcha, particularmente al principio del Proyecto. Sin embargo, el hecho de que solo hubo un gerente de Proyecto durante la implementación y prácticamente no hubo cambios en el personal fiduciario y operativo a partir de la misión de evaluación de mitad de período, contribuyó a la finalización exitosa de las actividades del Proyecto. DESEMPEÑO DEL BANCO, PROBLEMAS DE CUMPLIMIENTO Y RIESGOS CONTRA LOS RESULTADOS DE DESARROLLO C. CALIDAD DEL SISTEMA DE MONITOREO Y EVALUACIÓN (M&E) Diseño del Sistema de M&E Calificación: Modesto 58. En general, el marco original de M&E generó problemas en cuanto al seguimiento. Los ODP estaban bien articulados y podían medirse con objetividad. Los indicadores de los ODP eran muy ambiciosos y difíciles de cuantificar. Estas deficiencias se abordaron en una etapa temprana de la implementación durante la primera reestructuración (20 de febrero de 2015). Ésta sirvió para perfeccionar el marco de M&E y el monitoreo del cumplimiento de los ODP. Sin embargo, no contaba con los indicadores necesarios para darle seguimiento al cumplimiento de varias actividades relacionadas con las ENT (en particular, cáncer) que recibieron una parte significativa de los recursos del préstamo. Esta situación se explica por la dificultad de incluir indicadores relevantes desde que se publicó el Plan de Implementación de la Política Nacional para la Prevención y Control del Cáncer en el año 2017, es decir, ya en las postrimerías del Proyecto. Además, se inauguró el CNR apenas días antes de la fecha de cierre del Proyecto. Además, MINSAL aún no cuenta con estadísticas sobre los pacientes que completen un tratamiento contra el cáncer una vez que hayan finalizado el diagnóstico inicial porque hasta hace poco no existía un centro de resolución especializado. 59. El nuevo Marco de Resultados ofreció un buen valor representativo del incremento de cobertura, calidad y equidad de los servicios de salud prioritarios . El Indicador ODP 1 – Cobertura de menores de un año con la tercera dosis de pentavalente en los 92 municipios seleccionados está asociado directamente con la disminución de la mortalidad materna y constituye además un componente esencial para controlar la propagación de enfermedades transmisibles. También representa la capacidad del sistema de atención primaria de salud para alcanzar y atender a los infantes varias veces durante su primer Página 26 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) año de vida. El Indicador ODP 2 – Cobertura de partos institucionales en la red pública de los 92 municipios seleccionados está asociado con la disminución de la mortalidad materna. Es importante tener en cuenta que, según la iniciativa APS-I de Banco Mundial, estos tipos de indicadores son cruciales para cuantificar, pero no son suficientes. La información sobre el desempeño de los procesos importantes requeridos para convertir los insumos en servicios de alta calidad y cobertura son críticos para producir resultados sólidos. En El Salvador, como en muchos otros países de la región, todavía faltan datos completos para identificar debilidades específicas, comprender sus causas y dirigir recursos estratégicamente para solucionarlas. Por ejemplo, aún no se dispone de buenos datos sobre la frecuencia con la que los trabajadores de salud están presentes y la precisión con la que diagnostican y tratan a los pacientes. Sin embargo, vale la pena señalar que las encuestas de pacientes realizadas como parte de las actividades del Proyecto arrojaron datos sobre la experiencia de los pacientes que reciben atención. 60. El Indicador ODP 3 – Número de hospitales elegibles que cumplen con el sistema estandarizado de gestión de desechos biológicos peligrosos pudo darle seguimiento a un aspecto importante de la capacidad fortalecida del MINSAL para gestionar funciones esenciales de salud pública. Los desechos hospitalarios generados son un tema de gran preocupación e importancia en vista de los riesgos potenciales que implican para la salud pública. El Proyecto apoyó las prácticas de gestión de residuos y la formulación de políticas y normativas. El Indicador ODP original "Hospitales secundarios y terciarios elegibles certificados por MINSAL" fue reemplazado porque no existían las condiciones para medirlo. Sin embargo, el Proyecto financió actividades destinadas a desarrollar las condiciones necesarias para la certificación de hospitales en un futuro próximo. Implementación del Sistema de M&E Calificación: Alto 61. El MINSAL y el Banco rindieron informes sistemáticos sobre los indicadores claves y actualizaciones periódicas al Banco. Se analizaron los productos/resultados del Proyecto mediante las estadísticas institucionales y el sistema de monitoreo de MINSAL que se utiliza para darle seguimiento al avance de los indicadores identificados en el Marco de Resultados. El equipo de trabajo supervisó el progreso del Proyecto y preparó informes semestrales que al finalizarlos los compartieron con el personal de Banco Mundial. Los informes consistieron en un resumen de los avances por cada componente, un resumen de los logros obtenidos, un resumen de los principales obstáculos encontrados y los desafíos para el próximo período. Los informes también brindaron información actualizada sobre los indicadores de M&E, el estado de las adquisiciones/contrataciones y el desempeño financiero. El MINSAL y el Banco también completaron conjuntamente el informe de evaluación de mitad de periodo. Utilización del Sistema de M&E Calificación: Alto 62. Contar con datos fiables fue una fortaleza del Proyecto que le permitió a MINSAL ajustar el curso durante la implementación. La información obtenida a través del marco de M&E y de las encuestas del Proyecto se utilizó para enriquecer la gestión y la toma de decisiones del Proyecto. Reportaron de Página 27 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) manera periódica datos sobre el sistema de M&E, el desempeño y los avances, incorporándolos en el Informe sobre el Estado de la Ejecución y los Resultados (ISR). Además, se preparó una ayuda memoria que se compartió con el MINSAL una vez que finalizaron las misiones de apoyo a la implementación y supervisión del Banco Mundial. Finalmente, se compararon los indicadores de Proyecto contra las metas, para medir el cumplimiento de los objetivos. Además de monitorear el grado de avance de la implementación y cumplimiento de los objetivos de desarrollo, el MINSAL apoyó la realización de una serie de encuestas adicionales. Justificación de la Calificación del Sistema de Calidad de M&E 63. La calificación general de la calidad del M&E es moderada. A pesar de las significativas deficiencias del diseño, las que se resolvieron parcialmente a través de las reestructuraciones del Proyecto, el sistema de M&E fue suficiente para evaluar el logro de los objetivos. Los hallazgos de M&E se difundieron y se utilizaron para guiar la dirección y evolución del Proyecto. D. CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS AMBIENTALES, SOCIALES Y FIDUCIARIOS 64. Salvaguardas Ambientales. Aunque el Proyecto activó la política de salvaguarda ambiental (OP/BP 4.01), se clasificó como Categoría Ambiental C dado que no se esperaba que generara impactos ambientales adversos. Durante los preparativos, se desarrolló, difundió y publicó23 una evaluación ambiental sobre los impactos potenciales del Proyecto y un Plan de Gestión Ambiental. Los diagnósticos ambientales (DA) llevados a cabo en los 30 hospitales nacionales permitieron cumplir con la Política de Evaluación Ambiental (OP/BP 4.01) y con las disposiciones legales ambientales emitidas por el Ministerio de Ambiente y Recursos Naturales (MARN), contribuyendo así al cumplimiento del marco legal ambiental del país. La Dirección de Salud Ambiental facilitó la identificación de acciones y medidas, así como el presupuesto que se destinaría tanto a inversión como a operación, garantizando de este modo la gestión adecuada de los desechos hospitalarios peligrosos. De igual forma, el 100% de los hospitales cumplen con la gestión y el tratamiento adecuado de los residuos sólidos y con la creación de comités ambientales funcionales. En general, en la Dirección de Salud Ambiental de MINSAL y en su red de hospitales, empiezan a reconocer la importancia de las salvaguardas ambientales y a mejorar el manejo de sustancias químicas peligrosas y el control de emisiones atmosféricas. El CNR financiado por el Proyecto fue considerado viable desde el punto de vista ambiental, cumplió con la legislación ambiental nacional y logró la certificación de la Organización Internacional de Energía Atómica (OIEA). 65. Salvaguardas Sociales. El Proyecto activó la política de salvaguarda de pueblos indígenas OP/BP 4.10 (Pueblos Indígenas), ya que se esperaba que tuviera un impacto social positivo en la población urbana y rural pobre, incluida la población indígena. Se preparó un Marco de Planificación para Pueblos Indígenas (MPPI) para guiar la marcha del Proyecto. Dicho marco fue discutido y aprobado por el MINSAL a través de consultas realizadas con la comunidad y asociaciones indígenas, publicadas en fechas posteriores.24 Sin embargo, a pesar de la existencia del MPPI, el Proyecto no produjo planes para pueblos indígenas 23 La evaluación ambiental se dio a conocer en el sitio web del MINSAL el 10 de marzo del 2011 y en el sitio web del Banco el 22 de marzo del 2011. 24 El MPPI fue publicado en el sitio web del MINSAL el 10 de marzo del 2011 y en el sitio web del Banco el 22 de marzo del 2011. Página 28 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) porque en los 92 municipios atendidos por el Proyecto, no hubo población indígena que cumpliera con los cuatro criterios de la salvaguarda OP4.10.25 No obstante, algunas acciones implementadas por el Proyecto han beneficiado indirectamente a los pueblos indígenas. Entre ellas, podemos mencionar la ampliación de la cobertura de los servicios de atención primaria en salud en zonas remotas; la prestación de servicios de salud de alta calidad; formación de personal de salud para garantizar una respuesta adecuada a las necesidades de la población. Salvaguardas Fiduciarias 66. Gestión Financiera. Todas las misiones de supervisión de la gestión financiera fueron catalogadas como Satisfactorias. Los mecanismos financieros en términos de contabilidad, presupuesto, flujo de fondos, control interno e informes financieros fueron satisfactorios a lo largo del ciclo de vida del Proyecto. El riesgo relacionado con la gestión financiera se calificó como Moderado porque desde el inicio del Proyecto se implantaron mecanismos de control para minimizar los riesgos. El personal de finanzas tenía experiencia en la gestión de aspectos financieros de proyectos financiados con fondos internacionales y había recibido capacitación sobre las políticas y procedimientos del Banco. Prepararon y entregaron de manera oportuna los informes financieros intermedios (IFI), los que el Banco consideró aceptables. Asimismo, se enviaron de manera oportuna los tres informes de auditoría financiera, considerados aceptables por el Banco Mundial. La ejecución financiera del Proyecto fue eficiente y cumplió con la contratación y desembolso del presupuesto asignado y programado para los componentes y subcomponentes. 67. Adquisiciones. Tal como se discutió en el párrafo 53, los problemas relacionados con las compras/contrataciones fueron cuidadosamente supervisados por el equipo del Banco Mundial. Sin embargo, el apoyo del Banco durante los primeros dos años de implementación probablemente no fue suficiente, tal como se aprecia en la baja eficacia de los procesos de adquisición durante este período. Una alta rotación de especialistas en adquisiciones en esta etapa clave afectó negativamente el apoyo brindado. No obstante, resultaron fundamentales varias iniciativas que emprendieron el MINSAL y el Banco para forjar un equipo sólido de adquisiciones y acelerar el ritmo de los procesos de compras.26 Entre las medidas podemos mencionar: (i) fortalecimiento de la UACI mediante la contratación de personal adicional calificado; (ii) capacitación de los especialistas en adquisiciones de la UACI sobre políticas y procedimientos de adquisiciones del Banco Mundial y formación del personal de las unidades del MINSAL en la formulación de especificaciones técnicas; (iii) orientación continua y revisión del proceso de adquisición para identificar los cuellos de botella. Se llevaron a cabo tres revisiones ex post de adquisiciones: una en junio del 2017 y dos en febrero del 2018. Los hallazgos de la revisión ex post de febrero del 2017 fueron: (i) plan de adquisiciones: todos los procesos se consignaron en una versión acordada con el Banco; (ii) algunos retrasos internos estaban retardando los procesos (ejemplo, la elaboración de los pliegos de licitación y de las firmas de contratos tomó más tiempo de lo planificado); (iii) los archivos estaban incompletos, con información duplicada y desordenada; se necesitaba de un sistema de registro más eficiente para que las auditorías y/o revisiones ex post se pudieran realizar con 25Ver Seguimiento del Desempeño Social – Proyectos bajo Supervisión. (20 de marzo del 2018). 26El desempeño de las adquisiciones se calificó como Moderadamente Satisfactorio durante el ciclo de vida del Proyecto debido a la lentitud de los procesos licitatorios, especialmente al inicio de la operación. Página 29 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) mayor eficiencia; (iv) antes de adjudicar un contrato, hay que comprobar que las personas jurídicas/naturales seleccionadas no estén en una lista de inhabilitados; (v) los pliegos de licitación nacional deben acordarse ante la no objeción del Banco. Estas deficiencias se abordaron en su mayoría, tal como se dijo, durante las revisiones ex post de febrero del 2018. E. DESEMPEÑO DEL BANCO Calidad de Entrada Calificación: Moderadamente Satisfactorio 68. El equipo del Banco Mundial mostró eficiencia al responder a la solicitud del Gobierno de completar la preparación del Proyecto. El Proyecto fue elaborado y aprobado en un período de 12 meses, según lo acordado con el Gobierno, lo que demandó un diseño acelerado y una selección de indicadores disponibles en ese momento. En retrospectiva, algunos de los principales riesgos que afectaron la marcha del Proyecto habían sido identificados durante los preparativos, pero se subestimaron, o bien las medidas de mitigación no se implementaron. Las debilidades del marco de M&E afectaron la calificación, aunque no impidieron medir los logros del Proyecto en el momento del informe ICR. Calidad de la Supervisión Calificación: Satisfactorio 69. El equipo de trabajo realizó diecisiete misiones de supervisión, videoconferencias y reuniones semanales de seguimiento para darle seguimiento al proceso de ejecución e identificar los cuellos de botella, en particular aquellos relacionados con los procesos de adquisición/contratación. El equipo del Banco desplegó esfuerzos sostenidos durante todo el ciclo de vida del Proyecto, reestructurándolo oportunamente cuando fue necesario. La estabilidad y las habilidades técnicas del equipo del Banco Mundial para brindar una supervisión intensiva, con comunicación frecuente con el equipo del Proyecto, dieron lugar a una confianza mutua y promovieron una ejecución eficiente del Proyecto. Durante la implementación, el Banco exhibió un espíritu de equipo equilibrado y efectivo, así como una sólida cooperación entre el personal del área legal, de adquisiciones y desembolsos, tanto de la sede central como del país, así como consultores especializados. Las salvaguardas ambientales se monitorearon muy bien, lo que dio como resultado la elaboración de planes de gestión de desechos biológicos peligrosos en 30 hospitales. 70. El equipo del Banco Mundial brindó asistencia técnica y aportó experiencia internacional, en particular para garantizar la sostenibilidad técnica e institucional de las actividades del Proyecto a mediano y largo plazo. En términos generales, el Gobierno reconoció el profesionalismo, actitud proactiva y capacidad de respuesta del equipo del Banco, así como por comprensión y respeto hacia los programas de El Salvador. El equipo del Banco movilizó flujos de conocimiento mundial sobre diversos temas relacionados con una mejor gestión de enfermedades crónicas. Página 30 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) Justificación de la Calificación del Desempeño del Banco 71. La calificación general otorgada al desempeño del Banco es Moderadamente Satisfactoria, considerando que, a pesar de las deficiencias moderadas relacionadas con la Calidad de Entrada, el esfuerzo desplegado en torno a la supervisión le ayudó al MINSAL superar los desafíos en la implementación. F. RIESGOS CONTRA LOS RESULTADOS DE DESARROLLO 72. El Proyecto no representa un riesgo sustancial contra los resultados de desarrollo. El Proyecto se desarrolló en línea con la reforma de salud impulsada por el Gobierno. Apoyó la necesidad del país de responder ante la carga de morbilidad y fue implementado a través de las Direcciones Nacionales de Salud (sin una UEP), lo que fortaleció las capacidades nacionales en el proceso. El efecto en cascada de trabajar con los niveles regionales a través del Ministerio empoderó y promovió el compromiso en todos los niveles de atención (central, regional, departamental y municipal). La sostenibilidad quedó garantizada por el logro exitoso de varios hitos claves: (i) la creación de la Dirección Nacional de Enfermedades No Transmisibles (2017), la cual continuará la implementación de la Estrategia Nacional para la Prevención y Control de las Enfermedades No Transmisibles; (ii) la calificación del Laboratorio Nacional de Referencia como Nivel 2 de bioseguridad que le permitirá al sistema público de salud contar con una respuesta oportuna para la identificación y tratamiento de enfermedades; (iii) la integración de los sistemas nacionales de información de salud y automatización de los cuadros de antecedentes clínicos y familiares para un seguimiento optimizado de los casos; (iv) el aumento de la capacidad para darle mantenimiento preventivo y correctivo a los equipos médicos en todos los niveles de atención; y, (v) el aumento de la capacidad para responder ante emergencias médicas con equipos especializados y ambulancias. El Proyecto mejoró la calidad de los servicios y desarrolló una fuerza laboral calificada. Las instalaciones de salud continuarán satisfaciendo las necesidades de la población local, cimentadas en mecanismos sostenibles para prestar servicios a nivel local y comunitario. V. LECCIONES Y RECOMENDACIONES 73. El apoyo financiero de Banco Mundial puede ser efectivo para mantener y ampliar el acceso a los servicios de salud en un país, protegiendo así a los pobres del impacto adverso de la crisis. El Proyecto impulsado por el Banco Mundial fue aprobado poco después que la crisis financiera mundial del 2009 afectara negativamente a El Salvador. Debido a la crisis, la pobreza se elevó una vez más, especialmente en las áreas rurales, revirtiendo parcialmente los logros sociales de la década posterior a la guerra civil. El Gobierno diseñó y comenzó a aplicar una sólida política social y una estrategia de salud para aumentar el acceso a los servicios de salud y ampliar la cobertura y la calidad de la atención en favor de la población priorizada. Sin embargo, el estrecho presupuesto fiscal dificultó la ejecución de muchas de las iniciativas y objetivos planteados en la Reforma. Los recursos del Banco Mundial ayudaron a crear el espacio fiscal necesario para llevar a cabo la estrategia. 74. El compromiso político contribuyó a obtener resultados exitosos. El país tenía el compromiso político de elevar el estado de salud de los segmentos más pobres y socialmente excluidos (habitantes Página 31 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) rurales, urbanos-marginales y pueblos indígenas, según lo evidenciado por la encuesta de usuarios de los servicios de salud), mejorar la prestación de los servicios de salud y modernizar su operación para enfrentar la doble carga de morbilidad. El desempeño y los avances del Proyecto se revisaron y discutieron en reuniones semanales en la Oficina del Ministro de Salud y reuniones mensuales del despacho del Presidente. El Gobierno de El Salvador destinó importantes recursos para financiar actividades que aumentaron el acceso a los servicios de salud y generaron resultados positivos en el sistema de salud. 75. Los componentes del Proyecto se apoyaron mutuamente. Es poco probable que el Componente 1 hubiera sido tan exitoso sin un progreso similar en la implementación del Componente 2. El compromiso total del Gobierno para descentralizar los servicios de salud y redefinir/mejorar el papel del MINSAL como formulador de políticas y rector fue fundamental en el logro de los resultados del Proyecto. 76. Hacer evaluaciones realistas durante la etapa de diseño puede garantizar la incorporación de medidas de mitigación adecuadas en el diseño. Dos cuellos de botella importantes que enfrentó el Proyecto fueron la limitada capacidad de adquisiciones/contrataciones del Prestatario y el impacto de la violencia de pandillas en áreas geográficas específicas. Si se identifican dichos problemas adecuadamente en la etapa de diseño, ambos pudieron haberse anticipado, adoptando desde el principio medidas de mitigación adecuadas. 77. Contar con una Unidad Coordinadora del Proyecto, pequeña pero dotada con personal adecuado, puede ser un factor esencial para el éxito del Proyecto. La UCP facilitó la coordinación de las actividades realizadas por las diversas unidades ejecutoras del MINSAL. Si bien estas unidades tenían un propósito institucional común: - implementar la reforma del sector salud-, el cual fue un elemento importante para el desempeño y la apropiación, la UCP fue clave para acelerar las actividades del Proyecto y crear un entorno que fomentara las interacciones entre las diversas unidades con un mínimo de interrupciones, traslapes y conflictos. Página 32 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) ANEXO 1. MARCO DE RESULTADOS Y PRODUCTOS PRINCIPALES A. INDICADORES DE RESULTADOS A.1 INDICADORES DE LOS ODP Objetivo/Resultado: Ampliación de los Servicios y Programas Prioritarios de Salud Nombre del indicador Unidad de medida Línea de base Meta Original Meta formalmente Cumplimiento al revisada momento del cierre 1. Cobertura de menores Porcentaje 92.50 92.80 92.80 80.60 de 1 año con la tercera 12 – dic – 2012 30 – abr – 2018 30 – abr – 2018 31 – dic – 2017 dosis de pentavalente en los 92 municipios seleccionados Comentarios (logros versus metas): Fuente: sistema de información del MINSAL. Se cumplió el indicador en tres de los cinco años medidos (2013: 95.0 / 92.5 por ciento; 2014: 94.4 / 92.5 por ciento; 2015: 92.4 / 92.5 por ciento; 2016: 95.0 / 92.6 por ciento; 2017: 80.6 / 92.8 por ciento. El incumplimiento del indicador 1 del ODP se explica en gran medida por el aumento de la violencia urbana marginal que afectó la capacidad del personal de salud para llegar a las poblaciones beneficiarias y el hecho de que las proyecciones de población realizadas a partir del CENSO del 2007 para fijar las metas no reflejan el crecimiento real de la población. Nombre del indicador Unidad de medida Línea de base Meta Original Meta formalmente Cumplimiento al revisada momento del cierre 2. Cobertura de partos Porcentaje 81.00 84.00 84.00 99.80 institucionales en la red 12 – dic – 2012 30 – abr – 2018 30 – abr – 2018 31 – dic – 2012 pública de los 92 municipios seleccionados Comentarios (logros versus metas): Fuente: sistema de información del MINSAL Meta sobre cumplida. Porcentaje de cumplimiento: 118.8% =99.8/84 Página 33 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) Objetivo/Resultado: Fortalecimiento Institucional Nombre del indicador Unidad de medida Línea de base Meta Original Meta formalmente Cumplimiento al revisada momento del cierre 3. Número de hospitales Número 0.00 20.00 26.00 30.00 elegibles que cumplen 12 – dic – 2012 30 – jun – 2018 30 – abr – 2018 30 – abr – 2018 con el sistema estandarizado de gestión de desechos biológicos peligrosos Comentarios (logros versus metas): Fuente: Unidad de Salud Ambiental, MINSAL. Meta sobre cumplida. Porcentaje de cumplimiento: 115.3% =30/26 A.2 Indicadores de Resultados Intermedios Componente: Componente 1: Ampliación de los Servicios y Programas Prioritarios de Salud Nombre del indicador Unidad de medida Línea de base Meta Original Meta formalmente Cumplimiento al revisada momento del cierre Número de Equipos Texto ECOS 0 ECOS 708 ECOS 104 ECOS 259 Comunitarios de Salud Hospitales 0 Hospitales 30 Hospitales 30 Hospitales 30 Familiar (ECOS) y 12 – dic – 2012 30 – jun – 2016 30 – abr – 2018 30 – abr – 2018 hospitales en municipios prioritarios, equipados según las directrices técnicas definidas por MINSAL Comentarios (logros versus metas): Fuente: sistema de información del MINSAL Meta sobre cumplida. Porcentaje de cumplimiento: ECOS: 258.6% = 269/104 Hospitales 100% =30/30. Se agregó el indicador durante la reestructuración del 20 de febrero del 2015, mientras que la meta se revisó en la reestructuración del 12 de febrero del 2016. Nombre del indicador Unidad de medida Línea de base Meta Original Meta formalmente Cumplimiento al revisada momento del cierre Número de hospitales Número 0.00 8.00 8.00 8.00 Página 34 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) integrados al Sistema de 12 – dic – 2012 30 – sep – 2015 31 – may – 2018 30 – mar – 2018 Emergencias Médicas Comentarios (logros versus metas): Fuente: sistema de información del MINSAL Meta cumplida. Porcentaje de cumplimiento: La fecha de finalización de la meta se revisó durante la reestructuración del 12 de febrero del 2016. Componente: Fortalecimiento Institucional Nombre del indicador Unidad de medida Línea de base Meta Original Meta formalmente Cumplimiento al revisada momento del cierre Número de personal de Número 0.00 1200.00 1200.00 4660.00 salud que recibe capacitación (número) 12 – dic – 2012 30 – jun – 2016 30 – abr – 2018 30 – abr – 2018 Comentarios (logros versus metas): Fuente: sistema de información del MINSAL Meta sobre cumplida. Porcentaje de cumplimiento: 388.33%= 4,660/1,200. Nombre del indicador Unidad de medida Línea de base Meta Original Meta formalmente Cumplimiento al revisada momento del cierre Número de instalaciones Número 0.00 12.00 134.00 158.00 en departamentos prioritarios con sistema de 12 – dic – 2012 30 – jun – 2016 30 – abr – 2018 30 – mar – 2018 información operativo Comentarios (logros versus metas): Fuente: sistema de información del MINSAL Meta sobre cumplida. Porcentaje de cumplimiento: 117.9% =158/134. La descripción del indicador se modificó durante la reestructuración del 20 de febrero del 2015. La meta del indicador y la fecha de finalización se revisaron durante la reestructuración del 12 de febrero del 2016. Página 35 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) Nombre del indicador Unidad de medida Línea de base Meta Original Meta formalmente Cumplimiento al revisada momento del cierre Número de encuestas de Número 1.00 2.00 2.00 2.00 satisfacción del usuario realizadas 30 – sep – 2014 30 – jun – 2016 30 – abr – 2018 31 – may – 2018 Comentarios (logros versus metas): Fuente: MINSAL Meta cumplida. Se agregó el indicador durante la reestructuración del 20 de febrero del 2015. La fecha de finalización del indicador fue revisada durante la reestructuración del 12 de febrero del 2016. . Página 36 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) B. PRINCIPALES PRODUCTOS POR COMPONENTE Objetivo/Resultado 1: Ampliar la cobertura, calidad y equidad en la utilización de los servicios prioritarios de salud 1. Cobertura de menores de un año con la tercera dosis de pentavalente en los 92 municipios seleccionados. Indicadores de Resultados 2. Cobertura de partos institucionales en la red pública de los 92 municipios seleccionados. 1. Número de Equipos Comunitarios de Salud Familiar (ECOS) y hospitales en municipios prioritarios, equipados según las directrices técnicas definidas por MINSAL. Indicadores de Resultados Intermedios 2. Número de personal de salud que recibe capacitación. 3. Número de hospitales integrados al Sistema de Emergencias Médicas. Componente 1. Ampliación de Servicios y Programas Prioritarios de Salud 1. 269 ECOS equipados en los 92 municipios prioritarios (compra de equipamiento básico). 2. 30 hospitales equipados (equipo médico altamente especializado, equipo médico de emergencia y 44 ambulancias). Principales Productos por Componente 3. 8 hospitales integrados en el SEM. (atados al cumplimiento del Objetivo/Resultado 1) 4. Ejecución de 52 obras menores de rehabilitación y mantenimiento de las Unidades Comunitarias de Salud Familiar (UCSF). 5. Creación del Laboratorio Biomédico en respaldo al plan nacional para el efectivo mantenimiento/reparación de equipos médicos y no médicos. 6. Creación del Centro Nacional de Radioterapia (CNR) para el tratamiento de pacientes oncológicos. Página 37 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) 7. Formación de promotores de salud en atención integral de salud general 8. Adquisición de equipo especializado para las áreas de emergencia de hospitales del segundo y tercer nivel de atención y capacitación de 662 recursos humanos del SEM para atender emergencias médicas de manera eficiente. 9. Creación del Departamento de Enfermedades No Transmisibles (ENT) y herramientas fortalecidas que elevan la capacidad del sector salud lidiar con el aumento constante de las ENT. 10. Formación del personal del MINSAL en el modelo de acreditación de instalaciones de salud. 11. Compra de medicamentos para el tratamiento de enfermedades renales crónicas. 12. Compra de una bomba de cobalto para mejoras del Instituto del Cáncer. Objetivo/Resultado 2: Fortalecer la capacidad de rectoría del MINSAL para administrar las Funciones Esenciales de Salud Pública 1. Número de hospitales elegibles que cumplen con el sistema Indicadores de Resultado estandarizado de gestión de desechos biológicos peligrosos. 1. Número de instalaciones en departamentos prioritarios con Indicadores de Resultados Intermedios sistema de información funcional. 2. Número de encuestas de satisfacción del usuario realizadas Componente 2. Fortalecimiento Institucional 1. 30 hospitales cumplen ahora con las prácticas estándares de Principales Productos por Componente gestión de residuos biológicos peligrosos. (atados al cumplimiento del Objetivo/Resultado 2) 2. 158 instalaciones en departamentos prioritarios con sistemas de información funcionales. Página 38 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) 3. Preparación y ejecución de 2 encuestas (MICS y EFRAES) para conocer las tendencias de los indicadores de salud y sus factores determinantes, así como la elaboración de un programa con enfoque sistémico, epidemiológico y clínico para el abordaje integral de la prevención, asistencia y rehabilitación de la Enfermedades Crónicas No Transmisibles. 4. Realización de 2 encuestas de satisfacción del usuario para mejorar la calidad de los servicios de MINSAL. 5. Compra del edificio para albergar y fortalecer al Instituto Nacional de Salud (INS) y al Laboratorio Nacional de Referencia (LNR). 6. Compra de equipos para mejorar la unidad editorial del MINSAL. 7. 1,429 empleados capacitados en el uso racional de medicamentos, farmacovigilancia y evaluación de tecnologías sanitarias. Página 39 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) ANEXO 2. PERSONAL DE PRÉSTAMO/APOYO A LA IMPLEMENTACIÓN /SUPERVISION A. INTEGRANTES DEL EQUIPO DE TRABAJO Nombre Función Preparativos Rafael Cortez Gerente de Proyecto Maryanne Sharp Oficial Sénior en Operaciones Eleonora Cavagnero Economista Rocio Schmunis Consultor Jimena Luna Consultor Alvaro Larrea Especialista en Adquisiciones Gunars Platais Especialista en Salvaguardas Ambientales Mary Lisbeth Gonzales Especialista en Salvaguardas Ambientales Joana Godinho Gerente de Proyecto Chririne Alameddine Analista Ivan Gonzalez Especialista en Salud Jimena Garrote Consejera Christina Novinskey Especialista en Políticas de Salud Fernando Montenegro Economista de Salud Kristine M. Ivarsdotter Especialista en Desarrollo Social Marcos Miranda Ingeniero Rory Narvaez Economista Supervisión/ICR Amparo Elena Gordillo-Tobar Gerente de Proyecto Monica Lehnhoff Especialista en Adquisiciones Sandra Lisette Flores De Mixco Especialista en Gestión Financiera Maria E. Colchao Miembro del equipo Página 40 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) Claudia Macias Miembro del equipo Marco Antonio Zambrano Chavez Especialista en Salvaguardas Ambientales Maria Gabriela Moreno Zevallos Miembro del equipo Carlos Tomas Perez-Brito Especialista en Salvaguardas Sociales Gabriela Grinsteins Consejera B. CARGA HORARIA Y COSTOS Etapa del Ciclo del Proyecto Carga Horaria y Costos Nº Semanas Hombres USD (incluye costos de viajes y de consultorías) Preparativos AF10 18.230 86,505.25 AF11 48.255 271,776.45 AF12 0 3,016.80 AF17 0 4,860.00 Total 66.49 366,158.50 Supervision/ICR AF12 38.631 399,226.73 AF13 24.048 216,956.86 AF14 18.197 96,678.75 AF15 35.361 140,140.09 AF16 31.750 156,366.72 AF17 45.651 263,698.62 AF18 20.421 246,781.19 AF19 13.050 173,438.61 Total 227.11 1,693,287.57 Página 41 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) ANEXO 3. COSTO DEL PROYECTO POR COMPONENTE Monto al momento de la Real al momento Porcentaje de Componentes aprobación del cierre (US$M) aprobación (US$M) (US$M) Componente 1: Ampliación de los Servicios y Programas Prioritarios 45.0 60.6 134.6 de Salud. Componente 2: Fortalecimiento 31.4 16.9 53.82 institucional Componente 3: Gestión y 3.4 2.2 64.7 Seguimiento del Proyecto Comisión de apertura 0.2 0.2 100 Total 80.00 79.80 0.00 Tabla 1. Costo Estimado, Ajustado y Real por Componente (US$ millones de dólares) Real Estimación Primera Segunda Tercera Componente Nombre del Componente (al 30 de junio en el PAD reestructuración reestructuración reestructuración del 2018) Ampliación de los Servicios y 45.0 54.41 63.41 60.064 60.6 1 Programas Prioritarios de Salud 2 Fortalecimiento institucional 31.4 22.74 13.34 17.085 16.9 Gestión y Seguimiento del 3.4 2.650 3.050 2.65 2.2 3 Proyecto Comisión de apertura 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 80.0 80.0 80.0 80.0 Total 80.0 Página 42 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) ANEXO 4. ANÁLISIS DE EFICIENCIA Contexto del Proyecto 1. El Proyecto de Fortalecimiento del Sistema de Salud Pública Proyecto apoyó la Estrategia Nacional de Salud 2009-2014 del Gobierno de El Salvador, la que pretende garantizar un mayor acceso y cobertura universal de los servicios de salud, con capacidad de alta resolución a través de la implementación de una Reforma de Salud y la estrategia de Atención Primaria de Salud Integral. Aunque el Proyecto se centró en la salud materno-infantil a través de algunos de sus componentes, también abordó la atención integral a través de la ampliación de los servicios y programas de salud prioritarios. El Proyecto ejecutó un amplio conjunto de intervenciones esenciales de salud y mejoró la prestación de programas prioritarios, al tiempo que fortaleció la capacidad de rectoría del MINSAL para administrar las Funciones Esenciales de Salud Pública en la prestación de los servicios. Análisis Económico y Financiero en la Etapa del PAD 2. El análisis económico del PAD realizó un estudio de sostenibilidad para determinar los costos necesarios, tanto recurrentes como los gastos de capital presupuestados y proyectados contra los costos recurrentes necesarios para llevar a cabo la estrategia de Atención Primaria de Salud Integral del Gobierno. También tomó en cuenta una serie de supuestos con respecto de la estrategia, las intervenciones y los objetivos del Proyecto, tales como la población beneficiada, la tasa de descuento y los beneficios directos e indirectos. 3. El análisis concluyó que se esperaba que el Proyecto arrojara beneficios sustanciales. Evitaría entre 2,953 y 3,938 muertes, que se traducirían en beneficios monetarios entre US$ 129 millones y US$ 172 millones de dólares. En todos los escenarios, la relación beneficio/costo del Proyecto fue mayor que uno (entre 1.61 y 2.15) y el valor actual neto fue positivo. Dependiendo del escenario utilizado, la relación beneficio/costo fluctuó entre 1.61 y 2.15 y su valor actual neto entre US $ 49 millones y US $ 92 millones de dólares. Tabla 1: Resultados del Análisis Económico y Financiero Escenario 1: Escenario 2: Escenario 3 Alto Básico Bajo Costo de intervención (US$ millones de 80 80 80 dólares) Muertes evitadas 3,938 3,150 2,953 Evitación de años de vida perdidos 201,943 161,554 151,457 Valor actual (PMV) de muertes evitadas 172 137 129 (US$ millones de dólares) Beneficio Neto (US$ millones de 92 57 49 dólares) Relación beneficio-costo 2.15 1.72 1.61 Abreviatura: Valor Actual del dinero (PMV). Página 43 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) Análisis Económico y Financiero en la Etapa del Informe ICR: 4. El Proyecto mostró una elevada eficiencia general ya que los recursos asignados para financiar actividades y equipos generaron y continuarán generando beneficios significativos para el país. La ampliación de los servicios y programas de salud prioritarios que ofrecen intervenciones integrales y esenciales de salud y las mejoras en la prestación de programas prioritarios e infraestructura de servicios de salud, además del fortalecimiento de la capacidad de rectoría de MINSAL, dio como resultado el aprovechamiento eficiente de los recursos del Proyecto. 5. Es difícil cuantificar en este análisis los beneficios e impactos del Proyecto. Éste rindió resultados positivos de eficiencia al disminuir los indicadores de mortalidad y desigualdad y mejorar los indicadores de salud. Las inversiones del Proyecto contribuyeron a mantener y optimizar los logros sociales en cuanto a esperanza de vida, reducción de la mortalidad infantil y mejoramiento de los resultados de salud materna y reproductiva, al tiempo que la equidad se vio fortalecida por la ampliación/utilización de los servicios de salud en los municipios más pobres. Sin embargo, la atribución se complica por la puesta en curso de la reforma integral de salud en El Salvador iniciada en el 2009, a la vez que darle una valoración monetaria a los beneficios resulta ser una tarea muy difícil. 6. Se aumentó la eficiencia a través de un mejor desempeño de los proveedores de salud, la compra y utilización de equipos médicos adecuados y fiables, y un menor costo de las intervenciones de salud y de los medicamentos. A través de la financiación de nuevas inversiones de capital en equipos médicos y capacitación del personal de salud que trabaja en los programas de salud prioritarios, los Componentes 1 y 2 lograron disminuir la demanda de servicios curativos al ofrecer una mejor atención preventiva. Los ahorros al captar enfermos en etapas tempranas, por ejemplo, a través del abordaje de las enfermedades no transmisibles, elevan la eficiencia y permiten reasignar fondos hacia una mayor cobertura de atención para la población 7. El Proyecto aportó recursos adicionales para cubrir las brechas tanto de la oferta como la demanda de los servicios de salud ofrecidos por el MINSAL. La ampliación de la cobertura y el enfoque en la calidad fortaleció la prestación de los servicios de salud, mientras que una focalización más optimizada de los segmentos desfavorecidos y vulnerables fomentó una mayor equidad en la utilización de los servicios de salud. La equidad en la prestación de los servicios de salud puede impulsar indirectamente la demanda de servicios de salud, especialmente entre las poblaciones marginadas y generar un impacto directo positivo en los resultados de salud. Sin esta intervención, las poblaciones desatendidas seguirían teniendo dificultades para acceder a los servicios de salud, especialmente en el nivel primario, los proveedores de salud tendrían que trabajar con equipos médicos inadecuados e ineficientes y lidiar con la falta de capacitación. Todo este escenario resultaría más costoso para MINSAL ya que los costos de los servicios ambulatorios y curativos son más elevados. 8. El compromiso del Gobierno de aumentar la cobertura y mejorar la capacidad de rectoría y seguimiento se vio acompañado del aprovechamiento más eficiente y efectivo de los recursos humanos y presupuestarios. Desde el final de la guerra civil en 1992, El Salvador casi ha duplicado su porcentaje de ingresos fiscales en relación con el Producto Interno Bruto (impuesto/PIB), al pasar del 8 por ciento en 1992 a casi 16 por ciento en 2015 y, a su vez, la relación del gasto de salud como porcentaje del PIB pasó Página 44 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) de 2.4 a 4.6 por ciento en 2013. Los gastos de bolsillo en salud de las personas han ido disminuyendo constantemente. 9. Los aumentos en el financiamiento público y externo del sector salud costearon las políticas planteadas en la reforma de salud de El Salvador y sirvieron para reducir del gasto de bolsillo en salud (GBS). Éste pasó del 50 por ciento en el 2011 al 28 por ciento en el 2015,27 lo que obedece al aumento del gasto público general en salud y también a la expansión de la cobertura de salud. El elevado GBS suele ser el tipo de financiamiento más desigual porque tienden a afectar más a los pobres al crear barreras para acceder a atención médica y/o al negarles a las personas la protección financiera contra enfermedades catastróficas. 10. Desde una perspectiva macroeconómica, la reducción de los índices de mortalidad y morbilidad elevan la productividad y los niveles generales del PIB. Los estudios sustentan la evidencia de los efectos causales del PIB en favor de la salud y viceversa, de la salud en favor del PIB al momento de examinar la mortalidad materno – infantil.28 11. Desde una perspectiva fiscal, las inversiones en el Proyecto, aunque son beneficiosas, podrían afectar la ya débil posición fiscal del país. El nivel de endeudamiento ha aumentado con celeridad, impulsado por el aumento de la deuda inflada por las pensiones a partir de la reforma pensionaria de 1998 y los cambios subsiguientes en la legislación que condujeron a mayores obligaciones gubernamentales, déficits primarios relativamente pequeños pero persistentes y un crecimiento económico débil. Entre 2008 y 2017, la deuda del sector público no financiero pasó del 48% a 71% del PIB. 12. Si bien las inversiones del Proyecto implican mayores obligaciones fiscales, éstas tienen que ver en gran medida con los costos iniciales y no con los costos operativos. Los gastos relacionados con las inversiones del Proyecto ya se han incorporado al presupuesto nacional, el que se prepara cada año, de conformidad con las normas y reglas del Ministerio de Hacienda. Por ejemplo, el Centro Nacional de Radioterapia (CNR) presentaba un elevado costo inicial (infraestructura y equipamiento), pero un bajo costo operativo que en su mayor parte está representado por la nómina de los trabajadores, el mantenimiento de los equipos y las capacitaciones. El presupuesto estimado para el CNR en el 2018 asciende a unos US$ 700,000 y US$ 1.5 millones de dólares para 2019, asignados anualmente como partidas del presupuesto nacional. El personal de salud que trabaja allí (5 oncólogos radioterapeutas, 10 técnicos de radioterapia, 4 fisiatras, 5 enfermeras, 1 anestesista y 5 miembros del personal administrativo están todos en la nómina del Ministerio de Salud). La atención al paciente es gratuita. Los gastos operativos del Centro de Coordinación del Sistema de Emergencia Médica (SEM) están cubiertos por el presupuesto del Gobierno, los que ascienden a aproximadamente US$ 1.5 millones de dólares. 13. La eficiencia del Proyecto sufrió con los retrasos en la ejecución de sus actividades. El Proyecto experimentó un atraso de dos años, en gran parte debido a obstáculos relacionados con las 27Base de datos de gasto global en salud de la Organización Mundial de la Salud 28Amiri, Arshia y Ulf-G Gerdtham, Impact of Maternal and Child Health on Economic Growth New Evidence Based Granger Casuality and DEA Analysis. Marzo 2013. Página 45 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) adquisiciones/contrataciones, los que impactaron negativamente los desembolsos y las actividades del Proyecto. Las demoras en la implementación y en las adquisiciones, en términos específicos, sugieren ineficiencias dado el costo de oportunidad del capital y el aumento de la comisión de servicios. El financiamiento total del Proyecto de US$ 80 millones de dólares originalmente se desembolsaría en un período de cinco años (2011-2015), pero la implementación se retrasó y los desembolsos no comenzaron sino hasta 2014, y las inversiones de Proyecto se completaron en mayo de 2018 (cuatro años y medio). 14. El Proyecto benefició a 2.1 millones de personas de los segmentos paupérrimos que viven en los 92 municipios atendidos, tanto de áreas rurales como urbanas. El Componente 1 amplió la cobertura en favor de la población beneficiaria a través de la dotación de un conjunto integral de intervenciones de salud esenciales y prestación optimizada de programas prioritarios centrados en la promoción de la salud, la prevención, el tratamiento y la rehabilitación de enfermedades. Existen varios beneficios directos e indirectos asociados con la intervención del Proyecto, entre los que podemos citar: (i) una reducción de la mortalidad materna e infantil; (ii) mayor eficiencia de los servicios de salud a través de inversiones de capital y capacitación del personal de salud; y (iii) un aumento de la cobertura a través de las RIISS para fortalecer la prestación de servicios. 15. Las acciones de prevención y promoción impulsadas por el Proyecto durante las etapas tempranas del embarazo tenían como objetivo reducir el número de muertes maternas e infantiles. El enfoque en programas de salud prioritarios, como la salud materno – infantil y una mayor cobertura/acceso en favor de los deciles demográficos rurales y, con frecuencia, de ingresos más bajos, contribuyó a reducir las tasas de mortalidad. Estas reducciones en las tasas de mortalidad, en particular entre los jóvenes, generan beneficios económicos porque salvan vidas que a su vez producen beneficios económicos por la participación laboral futura de la persona cuya vida se salvó. 29 16. Beneficios: Tasas de Mortalidad Materno - Infantil 17. El informe ICR intentó replicar el análisis costo-beneficio utilizado en el análisis económico del Documento de Evaluación del Proyecto (PAD) del 2011, a pesar de la falta de acceso a los datos de dicho análisis. De lo que podemos avistar del PAD, el análisis solo estudió las muertes maternas e infantiles. El ICR pretendió cuantificar el impacto derivado de la ampliación de los servicios y programas prioritarios de salud mediante la obtención de un valor por las muertes evitadas por el Proyecto. Las muertes evitadas se calcularon con base en la reducción de las tasas de mortalidad materna e infantil, a la vez que se empleó una esperanza de vida de 73 años para calcular los años restantes de vida.30 Se asumió que las muertes maternas ocurren a los 20 años de edad de la madre, aunque existe una preponderancia de la mortalidad materna en adolescentes, de modo que los años de vida salvados sean probablemente más de los que se emplearon en el análisis. El ICR utilizó datos reales para el periodo 2013-201631 (base de datos del Banco Mundial) y asumió para el 2017 una cantidad de vidas salvadas similar al 2016. 29 Asumimos que el ingreso per cápita de una persona que vive en las áreas rurales permanece constante. 30 El informe ICR emplea una esperanza de vida de 73 años, mientras que el PAD utilizó una de 72. 31 Salvo los nacidos vivos, para los que se utilizaron los mismos datos del 2015, aplicados al 2016. Página 46 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) 18. Las acciones del Componente pretenden mejorar la atención de salud infantil para menores de un año de edad. La Organización Mundial de la Salud (2017) ha estimado que al menos entre el 30% y el 40% de las muertes infantiles son consecuencia de una deficiente atención prenatal durante el embarazo y el parto, mientras que la literatura internacional sugiere que los niños, cuyas madres tuvieron una buena atención prenatal tienen un 30% menos de probabilidades de morir en los primeros seis meses. Si asumimos que aproximadamente el 25 por ciento de las muertes infantiles se evitaron debido a las actividades del Proyecto, obtenemos 126 vidas infantiles salvadas en el año 2016 y 660 infantes en el periodo 2013-2017. Si utilizamos un salario promedio de US$ 300 mensuales multiplicados por los 53 años laborales por infante salvado, obtenemos un beneficio económico de US$ 126 millones de dólares. 19. Si calculamos el cambio en las muertes infantiles de un año a otro, el número se reduce a 117 muertes infantiles evitadas durante 2013-2017. Si bien la Tasa de Mortalidad Infantil en El Salvador se redujo de 16 muertes por cada 1,000 nacidos vivos en el año 2010 a 13 por cada 1,000 nacidos vivos en el 2016, los nacimientos vivos por cada 1000 también disminuyeron, de modo que la cantidad de vidas salvadas debido a la reducción de la mortalidad infantil en la población meta no tuvo un aumento significativo. Si utilizamos esta metodología (suponiendo que todos los infantes trabajarán 53 años de sus vidas) obtenemos un beneficio económico de US$ 22 millones de dólares. 20. Del mismo modo, podemos obtener un valor similar al cuantificar la reducción de la mortalidad materna. El Proyecto no solo se enfocó en la educación como un instrumento para reducir el embarazo en adolescentes, sino que también apoyó la salud materna a través de acciones de prevención y promoción relacionadas con la atención prenatal y posnatal. A pesar de que la Tasa de Mortalidad Materna experimentó una fluctuación significativa, disminuyó de 50 en el 2010 a 27 en el 2017. Lo anterior resultó en 10 muertes maternas en el año 2016 para la población meta. La literatura internacional sugiere que al menos el 20 por ciento de las muertes maternas se pueden prevenir a través de intervenciones comunitarias prenatales. Por lo tanto, asumimos que aproximadamente 2.5-3 muertes maternas podrían evitarse por año y aproximadamente 18 durante el período de la intervención. Si utilizamos un salario promedio de US$ 300 mensuales (2015) y una tasa de empleo promedio del 50 por ciento, el beneficio económico asciende solo a US$ 1.8 millones de dólares. 21. El Índice de Acceso y Calidad en el Cuidado de la Salud (HAQ, por sus siglas en inglés) proporciona una medida general sobre el acceso y la calidad de la atención médica en un lugar determinado. Esta medida se basa en las tasas de mortalidad estandarizadas por riesgo o en los índices de mortalidad por incidencia, debido a causas que, en presencia de atención médica de calidad, no deberían provocar la muerte; se le conoce también como mortalidad susceptible. Página 47 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) ¿Cómo se compara el acceso y la calidad de la atención médica personal? 1990 2000 2016 Índice HAQ Índice HAQ 63.2 Índice HAQ 52.1 38.1 Fuente: bit.ly/HAQ-GBD2016 22. Esta metodología tiende a subestimar los beneficios del Proyecto por tres razones principales. En primer lugar, el modelo solo captura los beneficios resultantes de las reducciones en las tasas de mortalidad materna e infantil. En segundo lugar, el modelo excluye todas las demás muertes evitadas en parte por la aparición de equipos médicos nuevos, mejor calidad de los servicios de salud y la instauración del Sistema Nacional de Emergencias Médicas. Los beneficios resultantes de los nuevos equipos probablemente serán medibles a mediano y largo plazo, en particular aquellos relacionados con el nuevo Centro de Cáncer y la flota de ambulancias. En tercer lugar, no considera los beneficios derivados de las reducciones en los índices de morbilidad y gastos de bolsillo en salud. 23. En consecuencia, tratamos de evaluar algunos beneficios adicionales. 24. Beneficios Oncológicos: Entre las inversiones del Proyecto en equipamiento, podemos mencionar los equipos médicos de alto costo para tratamiento del cáncer. En primer lugar, se adquirió una Bomba de Cobalto (US$0.9 millones), cuya instalación se realizó en el “Instituto del Cáncer”, entidad especializada sin fines de lucro que desde décadas recibía a los pacientes del sector público para tratamientos terapéuticos y paliativos del cáncer. A la fecha del presente informe, con este equipo se atienden a unos 800 pacientes/año. En el año 2017 el MINSAL construyó y equipó el CNR para el tratamiento de cáncer (US$8 millones). La inversión en infraestructura y equipos permitirá otorgar servicios de radioterapia y braquiterapia a más de 1,300 pacientes cada año. El centro inició operaciones en el 2018. 25. El cáncer como problema de salud pública (enfermedad crónica no transmisible) ha experimentado un crecimiento que lo llevará en la próxima década a ser la primera causa de muerte en la población adulta a nivel mundial. Para estimar la demanda de servicios curativos y paliativos, hemos proyectado la incidencia oncológica en periodos futuros. Al aplicar a la población de “El Salvador”32 el modelo de incidencia de cáncer en base a las estimaciones efectuadas por el Proyecto GLOBOCAN33 , iniciativa conjunta de la Agencia Internacional de Investigación de Cáncer (IARC) y la Organización Mundial 32 El Salvador forma parte de la iniciativa de GLOBOCAN a través de los registros poblacionales de cáncer que están acreditados por la Agencia Internacional de Registros de Cáncer (IACR) 33 GLOBOCAN 2012, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancer Base No. 10 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2017. Disponible en: http://globocan.iarc.fr Página 48 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) de la Salud (OMS), cuyo objetivo es generar estimaciones de incidencia y mortalidad para los principales tipos de cáncer, los resultados indican unos 8,956 casos nuevos para el 2016 y alrededor de 10,944 casos nuevos para el año 2027. 26. El tratamiento de cáncer puede comprender procedimientos de cirugía, quimioterapia, radioterapia y braquiterapia, ya sea de manera independiente o combinada. Las estimaciones de los servicios se hacen en función de las proporciones requeridas de cada una de las terapias de acuerdo con normas de tratamiento y atención. A continuación, se presentan dichas estimaciones Tabla 2. Proyección de Actividades 2017 y 2026 – SV % Intervención PROYECCION PACIENTES Quimioterapia Radioterapia Incremento Quirúrgica Braquiterapia ACTIVIDAD 2017-2026 2017 2026 2017 2026 2017 2026 2017 2026 2017 2026 SVD 22,20% 3.290 4.011 4.761 5.785 4.541 5.534 545 664 8.956 10.944 TOTAL 22,20% 8.956 10.944 3.290 4.011 4.761 5.785 4.541 5.534 545 664 Fuente: Elaboración propia en base a datos de incidencia IARC OMS. 27. La estimación de los pacientes para los años 2017 y 2026 resultan de aplicar las tasas de incidencia a la población beneficiaria para los respectivos años. Esto indica que, en términos globales, el número de pacientes ha crecido 22,2%. 28. Para determinar el número de cirugías, quimioterapias, radioterapias y braquiterapias para estos casos, se han aplicado los porcentajes de la Tabla 2 29. Con estas cifras a mano, procedemos a estimar los requerimientos de recursos físicos y equipamiento. 30. Tratamientos de RT: Con base en el método de incidencia oncológica, el número de procedimientos de radioterapia proyectados para los años 2017 y 2026 son 4,543 y 5,534 respectivamente. Considerando la duración de los procedimientos (0.25 horas por sesión) y 20 sesiones promedio por pacientes, 250 días laborales al año y 9 horas diarias de disponibilidad del equipo, el número de equipos necesarios para el horizonte del Proyecto sería de 12 Aceleradores Lineales (LINAC). 31. Braquiterapia: De acuerdo con nuestros cálculos, se estima que el 12% de los pacientes de RT pueden requerir Braquiterapia (664 pacientes, equivalentes al 12% de 5,534 para el año 2026). Se ha estimado el tiempo de uso del equipo (9 horas diarias), duración del procedimiento (1 hora) y 4 sesiones por paciente, multiplicados por 250 días hábiles. Esto arroja 1.18 equipos. Si ampliamos la jornada de trabajo, la demanda se resuelve con un equipo. 32. Tratamientos de Quimioterapia: Para determinar el número de sillones requeridos, se ha aplicado al total de casos que demandarán quimioterapia (4,761 en el año 2017 y 5,785 en el 2026), 6 Página 49 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) ciclos de quimioterapia en promedio, tiempo promedio por sesión (4.5 horas), 250 días hábiles al año, 9 horas diarias. Como resultado, obtenemos 57 y 69 sillones de quimioterapia para los años 2017 y 2026 respectivamente. Las instalaciones son los hospitales base de San Salvador. Tabla 3: Proyección de Actividades 2017 y 2026 – SV Sillones de Quimioterapia Aceleradores LINAC Braquiterapia Año 2017 2026 2017 2026 2017 2026 Nº Equipos 57 69 10 12 1 1 Fuente: Elaboración propia 33. En función de lo anterior, la demanda total supera la oferta pública y privada en el país y por lo tanto, el tiempo de espera aplicado al CNR dependerá de las necesidades para abordar las patologías oncológicas. 34. Para estimar los beneficios de esta intervención, se ha utilizado la información proporcionada por el Instituto Nacional del Cáncer de El Salvador para determinar el número de pacientes que reciben tratamiento de Cobaltoterapia y los costos promedios del procedimiento (US$1,000 por paciente en el sector privado). En el caso de la Radioterapia (RT) y la Braquiterapia (BT), se ha proyectado un ritmo de crecimiento de las instalaciones actuales que alcanzará el 100% de la capacidad instalada en el año 2021. Se ha definido una jornada diaria de los equipos de 9 horas, aunque hay países que utilizan jornadas más largas, en función de la demanda de servicios de salud. Se trabajó con costos promedios de US$8,000 para Radioterapia (RT) y US$1,200 para Braquiterapia (BT). Estos valores corresponden al costo que cobran las clínicas u hospitales privados. 35. Se excluyó la Quimioterapia (QT) por no formar parte del alcance del Proyecto. 36. Intervenciones Quirúrgicas (IQ): Como parte de la inversión en equipamiento, se ejecutó una renovación de equipamiento de quirófanos, tales como mesas, lámparas, máquinas de anestesia, monitores, instrumental, etc. La llegada de este equipamiento aumentó la productividad de los procedimientos quirúrgicos. El número de procedimientos se elevó cada año en 9,940 a partir de una línea de base de 108,094. Para valorizar este beneficio, se utilizó el valor de un egreso quirúrgico del ISSS, cuyo valor del DC es US$324,6834 y la estadía media es de 4.09 días. Por lo tanto, el análisis financiero se hizo con base en US$1.327,94 menos el IVA (13%). 37. Imagenología: Como parte de la inversión en equipamiento, se llevó a cabo una renovación de los equipos de imágenes tradicionales (fijos y portátiles), entre ellos equipos de angiografía, mamografías y ultrasonido. Si bien todas estas mejoras se traducen en incrementos de servicios marginales con respecto al año base 2010, sobresale en gran manera los servicios de ultrasonido y mamografías. Si tomamos como punto de referencia 181,667 exámenes realizados en año 2010, para el período 2014- 2017 se realizaron al año en promedio 98,608 pruebas adicionales de ultrasonido y 12,957 mamografías 34 Valuaciones actuariales del Régimen de Salud y el Régimen de Riesgos Profesionales del ISSS, noviembre 2016. Página 50 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) adicionales, en comparación con las 10,742 pruebas del año base. Para asignarles un valor monetario, se ha considerado un valor promedio de US$40 menos el IVA para los ultrasonidos y US$20 menos IVA para las mamografías. 38. Fisiatría: Las inversiones en equipamiento del primer nivel contemplaron equipos de fisiatría y rehabilitación. Al considerar el número de actividades de fisiatría en el año base 2010, se reportan en el periodo 2014-2017 un promedio 423,253 acciones fisiátricas adicionales en comparación con el año 2010 (357,249). Para monetizar dicho beneficio, se utilizó el valor promedio de los servicios de fisiatría del MINSAL (Estudio de análisis de costo de la red de servicios de salud en Morazán, 2013 OPS), el cual asciende a US$2,5 por actividad. Al actualizar y ajustar este valor al coeficiente de valor de servicio del ISSS (62% mayor que el promedio MINSAL), la cifra resultante es de US$5 por prestación menos el IVA. 39. Tal como se mencionó antes, el número de servicios versus los valores iniciales de referencia se dispararon, lo que implican obviamente beneficios adicionales a los ya considerados, pero no incluidos en el análisis (ejemplo, diálisis, imagenología convencional, aumento de atención ambulatoria preventiva, disminución de servicios de urgencia, medicina curativa, etc.). Todos estos hechos agregan rentabilidad social al Proyecto. Página 51 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) ANEXO 5. COMENTARIOS DEL PRESTATARIO, FUENTES DE FINANCIAMIENTO CONJUNTO Y DEMÁS SOCIOS/ACTORES REPÚBLICA DE EL SALVADOR MINISTERIO DE SALUD Unidad Coordinadora del Proyecto PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA Convenio de Préstamo BIRF 8076- SV RESUMEN FINAL DE LOGROS Y RESULTADOS RELEVANTES DEL PROYECTO El presente Resumen Ejecutivo forma parte del Informe de Conclusión de la Ejecución y de Resultados y consolida los principales logros y resultados del Proyecto “Fortalecimiento del Sistema de Salud Pública. El Gobierno de El Salvador y el BIRF suscribieron el Convenio de Préstamo Nº 8076-SV por un monto de $80 millones de dólares para la ejecución del presente Proyecto, oficializado el 28 de noviembre del 2012 y con un primer desembolso realizado en septiembre de 2013. El periodo de ejecución efectiva se extendió del 2014 al 2018. El Proyecto tenía los siguientes ODP: i) Ampliar la cobertura, calidad y equidad en la utilización de los servicios prioritarios de salud por parte de las poblaciones seleccionadas y (ii) Fortalecer la capacidad de rectoría del MINSAL para administrar las Funciones Esenciales de Salud Pública. Para lograr dichos objetivos, el Proyecto definió tres componentes: Componente 1: Ampliación de los Servicios y Programas Prioritarios de Salud Componente 2: Fortalecimiento Institucional Componente 3: Gestión y Seguimiento del Proyecto El Proyecto benefició a unos 2.1 millones de personas provenientes de los extractos más pobres de 90 municipios elegibles de El Salvador, mediante servicios brindados por 30 hospitales nacionales. I. ANTECEDENTES GENERALES DEL PROYECTO • Préstamo Aprobado por el BM: 21-Jul-2011 • Convenio firmado entre el Banco Mundial/Ministerio de Hacienda: 30-Abr-2012 • Ratificado por la Asamblea Legislativa: 28-Nov-2012 • Autorización de elegibilidad por el Banco Mundial: 11-Dic-2012 • Primer desembolso: 5-Sep-2013. Monto US$500,000.00 • Fecha de Cierre: 30-mayo-2018 Página 52 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) II. PRINCIPALES LOGROS DEL PROYECTO POR COMPONENTE COMPONENTE 1: Ampliación de los Servicios y Programas Prioritarios de Salud a) Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención Se hicieron inversiones en equipos médicos y no médicos consistentes en: equipo e instrumental odontológico para establecimientos del Primer Nivel de Atención (unidades odontológicas, aparatos ultrasónicos y lámparas de fotopolimerizado, así como diversos instrumentales), Equipo de Fisioterapia (equipos de electro estimulación muscular, equipo de gimnasio como bicicletas fijas, barras paralelas adulto y pediátricas, ruedas ajustables, banda sin fin, verticalizador, escalera terapéutica entre otros; tanques, tinas y compresas para hospitales. Mobiliario de oficina para UCSF, almacenes y oficinas administrativas (Locker, anaqueles, estantes, módulos de sillas, mesas, escritorios, entre otros). Equipo de transporte para almacenes del nivel central y regional y Saneamiento Ambiental. Equipo de cuarto frío para almacén central, equipo de seguridad industrial, sistema de circuito cerrado para video vigilancia, estantería y carretillas contra para almacenes del MINSAL. Equipo y repuestos de fumigación para la lucha contra las arbovirosis (Dengue, Zika y Chikungunya). Equipo informático y dispositivos móviles tipo tableta para captura georreferenciada de ficha familiar. Las intervenciones en el Primer Nivel de atención incluyeron la ejecución de obras menores de rehabilitación y de mantenimiento de 56 establecimientos de salud y varias obras menores realizadas en diferentes sedes del nivel central del MINSAL. Nº PROYECTO DEPARTAMENTO COSTO REAL* Mejora de UCSF Intermedia de San Francisco Menéndez 1 Ahuachapán $118,868.33 (urbano). Ahuachapán. 2 Mejora de UCSF Intermedia de Atiquizaya, Ahuachapán Ahuachapán $50,640.13 Mejora de UCSF Intermedia de Candelaria de la Frontera, 3 Santa Ana $147,196.03 Santa Ana. Rehabilitación Almacén Regional, Región Occidental de Salud, 4 Santa Ana $126,308.03 Santa Ana. Mantenimiento de UCSF Básica de Santa Rosa. Municipio de 5 Santa Ana $53,394.06 San Sebastián Salitrillo, Santa Ana. Mejora de UCSF Básica San Miguel Texistepeque, Municipio 6 Santa Ana $163,976.38 de Texistepeque, Santa Ana. 7 Mejora de UCSF Intermedia de Texistepeque, Santa Ana. Santa Ana $102,709.68 Mejora de UCSF Intermedia Dr. Adalberto Aguilar Rivas, 8 La Libertad $160,211.17 Municipio de Santa Tecla, La Libertad Mejora de UCSF Intermedia de San José Villanueva, La 9 La Libertad $133,267.82 Libertad. Rehabilitación de Almacén Regional, Región Central de Salud, 10 La Libertad $71,579.99 La Libertad. 11 Mejora de UCSF Intermedia de San Juan Opico, La Libertad. La Libertad $114,457.89 12 Mejora de UCSF Intermedia de Lourdes, Colón, La Libertad. La Libertad $109,211.36 Página 53 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) Nº PROYECTO DEPARTAMENTO COSTO REAL* Rehabilitación de Almacén Regional, Región Metropolitana 13 San Salvador $120,744.89 de Salud, San Salvador. Mantenimiento de Obra de UCSF Intermedia de Aguilares, 14 San Salvador $60,874.77 San Salvador Adecuación de local para montaje de la unidad de atención al 15 San Salvador $448,657.97 cáncer Adecuación de local para montaje de laboratorio de 16 San Salvador $503,350.72 biomédica Readecuación de las instalaciones del 4° nivel del edificio B 17 San Salvador $269,008.35 para adecuar las oficinas administrativas del LNR/INS MINSAL 18 Reparación de cisterna del plantel El Matazano San Salvador $39,107.53 19 Mantenimiento de techo de bodega de mantenimiento San Salvador $67,831.14 Mejora de Obra de UCSF Intermedia de San Rafael Cedros, 20 Cuscatlán $104,582.44 Cuscatlán. Mantenimiento de Obra de UCSF Intermedia de Paraíso de 21 Cuscatlán $63,082.26 Osorio, Cuscatlán Mejora de Obra de UCSF Intermedia Santa Lucía, Ilobasco, Depto 22 Cabañas $89,434.61 Cabañas 23 Mejora de Obra de UCSF Intermedia de Victoria, Cabañas Cabañas $138,480.62 Mantenimiento de Obra de UCSF Intermedia de Dolores, 24 Cabañas $76,905.15 Cabañas. Mantenimiento de Obra de UCSF Intermedia de San Isidro, 25 Cabañas $69,045.73 Cabañas. Mejora de Obra de UCSF Intermedia de San Sebastián, San 26 San Vicente $139,133.60 Vicente. Mantenimiento de Obra de UCSF Intermedia de San Cayetano 27 San Vicente $72,031.98 Istepeque, San Vicente. Mejoras de Obra de UCSF Intermedia Periférica de San 28 San Vicente $135,750.55 Vicente. Mejoras de Obra de UCSF Intermedia de San Lorenzo, San 29 San Vicente $117,092.44 Vicente. Mejoras de Obra de UCSF Intermedia de Santo Domingo, San 30 San Vicente $97,047.52 Vicente Mejora de Obra de UCSF Intermedia San Carlos Lempa, 31 San Vicente $119,783.29 Municipio Tecoluca, San Vicente Obras de mejoras y remodelación Almacén de insumos y 32 medicamentos de Almacén de Dirección Regional de Salud San Vicente $142,478.94 Zona Paracentral, San Vicente. 33 Mejora de Obra de UCSF Intermedia de Zacatecoluca, La Paz. La Paz $121,183.31 Mejora de Obra de UCSF Intermedia de Santa María Ostuma, 34 La Paz $136,376.12 La Paz. Mejora de Obra de UCSF Intermedia de San Pedro Masahuat, 35 La Paz $130,908.47 La Paz. Mantenimiento de Obra de UCSF Intermedia El Achiotal, 36 La Paz $46,181.41 Municipio de San Pedro Masahuat, La Paz. Página 54 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) Nº PROYECTO DEPARTAMENTO COSTO REAL* 37 Mejora de Obra de UCSF Especializada de Olocuilta, La Paz. La Paz $134,424.10 Mantenimiento de Obra de UCSF Intermedia El Rosario, La 38 La Paz $73,564.48 Paz. Mantenimiento de Obra de UCSF Intermedia San Pedro 39 La Paz $46,289.40 Nonualco, La Paz. Mejora de Obra de UCSF Intermedia de Santiago Nonualco, 40 La Paz $103,992.15 La Paz Mantenimiento de Obra de UCSF Intermedia de Puerto El Triunfo, 41 Usulután $74,503.16 Usulután 42 Mejora de Obra de UCSF Intermedia de Jucuapa, Usulután Usulután $131,433.22 Mejora de Obra de UCSF Intermedia de Ereguayquín, 43 Usulután $78,941.18 Usulután. 44 Mejora de Obra de UCSF Intermedia de El Tránsito, Usulután. Usulután $110,503.37 Mantenimiento de Obra de UCSF Intermedia de Santa María. 45 Usulután $57,514.57 Usulután Rehabilitación Almacén Regional, Región Oriental de Salud, 46 San Miguel $121,582.21 San Miguel. 47 Mejora de Obra de UCSF Intermedia de Meanguera, Morazán. Morazán $96,853.56 Mantenimiento de Obra de UCSF Intermedia de Quebrachos, 48 Morazán $57,998.99 Municipio de Jocoaitique Mantenimiento de Obra de UCSF Intermedia de San Carlos, 49 Morazán $81,320.02 Morazán Mejora de Obra de UCSF Intermedia de Isletas, Municipio de 50 Morazán $95,032.46 Yamabal, Morazán 51 Mejora de Obra de UCSF Intermedia de Polorós, La Unión La Unión $115,522.98 Mejora de Obra de UCSF Intermedia de Nueva Esparta, La 52 La Unión $136,003.55 Unión Mantenimiento de Obra de UCSF Intermedia de El Sauce, La 53 La Unión $67,714.20 Unión. Mantenimiento de Obra de UCSF Intermedia de Conchagua, La 54 La Unión $55,897.50 Unión. Mantenimiento de Obra UCSF Intermedia Meanguera del Golfo, 55 La Unión $58,700.07 La Unión 56 Mejora de Obra de UCSF Concepción de Oriente, Dpto. La Unión La Unión $99,607.84 TOTAL $6,448,103.39 * Incluye el costo de la obra y supervisión b) Inversión en equipo médico hospitalario para Segundo y Tercer Nivel de Atención. Se mejoró sustancialmente la capacidad instalada de los 30 hospitales nacionales para la prestación de servicios especializados mediante la adquisición de equipo médico de alta tecnología, mobiliario clínico y equipo no médico consistente en: Centrales de esterilización con lavadoras termo-desinfectadoras, angiógrafo arco monoplanar para cirugía, equipo de paro con desfibrilador y carro; lámpara cielítica para cirugía mayor tipo LED, cama eléctrica para cuidados intensivos, máquina de anestesia de tres gases con Página 55 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) capnógrafo, monitores de signos vitales con medición intracraneana, mesa quirúrgica para cirugía mayor, ventilador artificial adulto, equipo de paro con desfibrilador y carro, Incubadora fija, monitor neonatal, aparato de Ultrasonido equipo de endoscopía gástrica y colonoscopía Rayos X digital, sistema de administración y procesamiento de imágenes médica, unidad radiográfica digital con estación de post procesamiento de imágenes para mamografía, ventilador de alta frecuencia y ventilador Neonatal; generadores de vapor y estaciones eléctricas entre otros. c) Conformación del Centro Nacional de Radioterapia (CNR) para atención del cáncer. El MINSAL crea en el 2015 la Unidad de Atención al Cáncer, en ese mismo año se elaboró el Diagnóstico Situacional del Cáncer en El Salvador, y se priorizó la prevención y el control del cáncer, enfocando sus esfuerzos en el desarrollo de un modelo de atención para la respuesta integral a este problema de salud. En septiembre del 2015, el MINSAL aprueba la "Política Nacional para la Prevención y Control del Cáncer", con el objetivo de implementar las intervenciones requeridas para la prevención y control del cáncer, así disminuir la carga de la enfermedad y mejorar su calidad de vida. Concretizándose estos esfuerzos con la construcción del CNR. La inversión para este logro consistió en: Adquisición de equipo especializado consistente en dos aceleradores lineales, un equipo de braquiterapia, un equipo de Rayos X, un equipo de tomografía axial computarizada, equipo médico básico y de otorrino. Se invirtió además en obra de adecuación de la infraestructura para la unidad, en mobiliario clínico y en la formación de los recursos en el uso de equipos: entrenamiento de físicos médicos y técnicos biomédicos. El CNR, inaugurado en diciembre del 2017, proporcionará atención ambulatoria para los usuarios referidos de los hospitales especializados del tercer nivel de atención del MINSAL. Entre los servicios a prestar están: la consulta externa, tratamiento de radioterapia, áreas de preparación y recuperación. El CNR es el primer servicio de radioterapia de alta tecnología que dispone el Ministerio de Salud, la inversión ha sido de US$8.0 millones de dólares. El impacto esperado con el funcionamiento del Centro Nacional de Radioterapia es el incremento en la accesibilidad a la atención que tendrán de 2,000 a 2,200 personas con cáncer cada año y la reducción de la morbilidad y mortalidad por esta causa, así como la reducción de gasto de bolsillo de las familias. Otros elementos importantes para el abordaje integral del Cáncer fue la dotación de Bomba de cobalto para fortalecer el Instituto del Cáncer, el Proyecto adquirió una unidad de Cobalto 60 (US$ 0.9 millones) para tratamiento de Cáncer, entregada a la “Liga Contra El Cáncer de El Salvador”, la cual está funcionando para la atención usuaria de estos servicios. d) Implementación del programa de mantenimiento preventivo y correctivo para el equipo médico hospitalario Página 56 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) Se creó el Laboratorio Nacional de Biomédica para fortalecer y mantener las inversiones de los equipos médicos adquiridos en las diversas unidades médicas del MINSAL beneficiadas por el Proyecto. Se le dio la tarea de verificar que el equipo adquirido tengan el adecuado mantenimiento correctivo y preventivo programado, para cumplir con el tiempo de vida útil de los mismos establecido por el fabricante. El Laboratorio de Biomédica cuenta con: • Laboratorio de Metrología: Con la adquisición de las masas patrón se podrá implementar el programa para verificar si los equipos que miden pesos como básculas y balanzas se encuentran calibrados. • Laboratorio de control de calidad para equipos de radiodiagnóstico: con el proyecto de cooperación técnica vigente con el Organismo Internacional de Energía Atómica y los equipos adquiridos por el Proyecto se podrá implementar un programa de control de calidad en los diferentes equipos de rayos X analógicos y digitales pertenecientes a la red pública del MINSAL para verificar si los equipos de radiodiagnóstico están calibrados y emiten las dosis de acuerdo a los parámetros programados para cada usuario. • Laboratorio de electricidad y electrónica: Para el desarrollo de prácticas con personal en capacitación y entrenamiento de la aplicación de electromedicina. • Laboratorio de biomédica: Asesoría técnica y metrológica en la medición de parámetros biomédicos en las diferentes especialidades de equipos médicos instalados en la red pública de hospitales para la verificación de la calibración de los mismos. Desarrollo de prácticas con personal en entrenamiento en electromedicina aplicada al mantenimiento de equipos médicos. Verificación del funcionamiento de equipos médicos. • Mantenimiento: Se dará apoyo a los hospitales con asesoría técnica en el mantenimiento y reparación de equipos médicos de mediana y alta complejidad. Se adquirió equipo de metrología, calibración, vehículos, herramientas, equipo de enseñanza y repuestos; además, se ha desarrollado capacitación técnica del recurso humano (30 Empíricos y 25 Técnicos biomédicos) en el área de mantenimiento biomédico con un monto total de US$ 3, 497,000.00. Se ha finalizado la adecuación de las instalaciones para el montaje del laboratorio nacional de biomédica por un monto de US$ 0.5 millones. Asimismo, se dispone de un sistema informático para la administración del mantenimiento del equipo médico, para lo cual ha sido capacitado el personal usuario de las áreas de mantenimiento de los establecimientos de salud a nivel nacional. e) Fortalecimiento del trabajo comunitario. Se fortaleció un total de 14,385 recursos entre promotores y comités de salud para la atención de salud a la población. Las comunidades cuentan con referentes locales que activan la comunicación social, facilitando los procesos de organización y participación comunitaria, dejando establecido un total de 2,437 comités de salud, los cuales elaboraron sus diagnósticos y planes de acción para la promoción y prevención de las enfermedades. Página 57 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) f) Programas prioritarios Los programas prioritarios de salud, se han visto fortalecidos con inversiones por un valor de US$ 2.6 millones, dentro de las cuales sobresale la adquisición de vacunas. Se fortalecieron las capacidades para el control de las arbovirosis como dengue, Zika y Chikungunya mediante la adquisición de vehículo, equipos y repuestos de fumigación y se formaron promotores juveniles de las 5 regiones de salud capacitados en atención integral en salud en la comunidad. g) Fortalecimiento de las intervenciones de atención a la enfermedad renal crónica. Las intervenciones han sido orientadas al fortalecimiento de capacidades de las Redes Integrales e Integradas de Salud (RIIS), para mejorar su respuesta en la atención de las personas con Enfermedad Renal Crónica, principalmente en los Hospitales de la Región Oriental del país, a través de la dotación de equipos para diálisis, kit de insumos y medicamentos para la atención a las personas con enfermedad renal crónica. h) Aseguramiento de la calidad Se fortaleció la capacidad de rectoría del MINSAL, a través de sistema de garantía de la calidad, en la que se busca la certificación de establecimientos de salud, por medio de un programa sistematizado que contiene los criterios de evaluación de acuerdo a características, niveles de complejidad, considerando la realidad socio sanitaria, los atributos de la oferta, el tamaño, nivel tecnológico y la capacidad resolutiva cualitativa y cuantitativa de la oferta. Para lograr lo anterior, se elaboró el marco normativo para el proceso de acreditación de los establecimientos de salud, se crearon y estandarizaron herramientas informáticas y administrativas que permitirán realizar la autoevaluación, informes de forma eficiente y oportuna, así como se formaron las capacidades del personal técnico para realizar la autoevaluación para la acreditación. i) Sistema de Emergencias Médicas (SEM) El Proyecto contribuyó al fortalecimiento del SEM mediante la adquisición de un sistema digital de radiocomunicación, las antenas, los radio bases, radios portátiles para establecer y mantener la comunicación con sus cuatro bases operativas, las ambulancias y las unidades de emergencias de los 8 hospitales de la región metropolitana de San Salvador. Con ello, los médicos de los hospitales, del Centro Coordinador y el personal médico de ambulancias pueden tener mayor efectividad en la comunicación reportando el estado del paciente y la evolución del mismo desde que es tratado en el sitio, durante el traslado y hasta llevarlo a la unidad de emergencias del hospital correspondiente. El Proyecto apoyó a la compra de 29 ambulancias tipo “B” para hospitales y 15 ambulancias tipo “C” para igual número de UCSF del primer nivel de atención por un monto de US$ 3.7 millones. Se ha capacitado a personal médico y paramédico de las regiones del país, para el manejo médico de emergencia a nivel Página 58 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) comunitario. Las ambulancias serán administradas por el Sistema de Gestión de Flotas, adquirido a través de estos fondos, que consiste en la Implementación de un sistema informático en ambulancias del sistema de emergencias para el llenado digital de la hoja de atención prehospitalaria y control de ambulancias. COMPONENTE II: Fortalecimiento Institucional a) Sistema Único de Información en Salud (SUIS) El Sistema Único de Información en Salud (SUIS) ha fortalecido al MINSAL en el procesamiento de datos para la obtención de información, indicadores y estadísticas vitales, que son esenciales en la toma de decisiones. El Proyecto invirtió US$ 2.8 millones en infraestructura de telecomunicaciones e intranet en propiedad, logrando realizar la primera fase del Proyecto de radiofrecuencia del MINSAL, mejorando la comunicación entre la Secretaría de Estado, todos los hospitales del área metropolitana, los principales edificios administrativos y el sitio alterno ubicado en el Coyolito, Tejutla, Chalatenango. Además, se adquirió equipo para la construcción de las redes locales de datos conectando un total de 11 hospitales, 2 almacenes regionales e instalando más de 500 nuevos puntos de red. Se realizó la transición de telefonía a Voz sobre IP libre, mediante la instalación de servidores de plantas telefónicas a 20 hospitales, 2 direcciones regionales, almacén El Matazano y el Laboratorio Nacional de Referencia. Se invirtió en hardware de infraestructura que respalde el expediente único y otros módulos del SUIS. Se cuenta con extensión de la captura de información y atención al usuario (ficha familiar y expediente clínico) en 28 hospitales y 124 UCSF. b) Política Nacional de medicamento Con una inversión de US$ 0.9 millones, el Proyecto apoyó el Laboratorio de Control de Calidad de Medicamentos, mediante el fortalecimiento de las metodologías de análisis microbiológico y fisicoquímicos con la compra de reactivos y equipos, a fin de que se cumplan estándares de calidad internacional en la adquisición de medicamentos para la RIIS. También se incluyeron las farmacias especializadas de los hospitales para la implementación de buenas prácticas y el uso racional de medicamentos, evaluación de tecnologías sanitarias y farmacovigilancia, dotándoseles equipo para la conservación, almacenamiento y transporte adecuado de los medicamentos. De igual forma, se fortaleció capacidades de 1,429 recursos humanos mediante la realización de cursos en uso racional de medicamento, farmacovigilancias y evaluación de tecnologías sanitarias, logrando que el 100% de las regiones en salud, SIBASI y hospitales realicen actividades de farmacovigilancia, seguimiento a las sospechas de reacciones adversas a los medicamentos. c) Fortalecimiento al Instituto Nacional de Salud (INS). Con el apoyo del Proyecto, el Instituto Nacional de Salud realizó diferentes investigaciones con una inversión de US$ 1.6 millones siendo las más relevantes: la Encuesta Nacional de Salud, la cual fue Página 59 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) ejecutada con una muestra de 14,160 hogares, logrando obtener las tendencias de los indicadores y determinantes de salud, con énfasis en la niñez, salud sexual y reproductiva. Otra fue la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas No Transmisibles en Adultos de El Salvador-ENECA-ELS 2015, la cual convirtió a El Salvador, a nivel de Centroamérica como pionero en este tipo de investigación. Los resultados de ésta, han permitido el desarrollo de un programa con enfoque sistémico, epidemiológico y clínico para el abordaje integral de la prevención, asistencia y rehabilitación de la Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT). Además, se realizaron otras investigaciones, entre las que destacan: • Carbapenemasas en bacterias Gram negativas de importancia clínica epidemiológica, detectados en el Laboratorio Nacional de Referencia, durante 2017. • Calidad microbiológica, química y usos del agua de pozo en los centros escolares de los municipios aledaños a la cuenca del Rio Lempa, El Salvador 2017. • Identificación de casos de co-infecciones por arbovirus: Chikungunya, dengue y zika, detectados en muestras de suero, de pacientes captados en la vigilancia epidemiológica de arbovirus, en El Salvador 2017. • Evaluación de control de calidad externo de citología cérvicouterina en el área de laboratorio de citología del Laboratorio Nacional de Referencia. MINSAL. 2014-2017. • Identificación de genogrupos GI Y GII de norovirus en niños de 2 a 5 años con gastroenteritis aguda que consultan en los sitios centinela de la vigilancia epidemiológica de rotavirus de El Salvador año 2017. • Seroprevalencia de anticuerpos para Zika y Chikungunya en muestras de la vigilancia del dengue año 2016. • Prevalencia de Salmonella spp en carne fresca de pollo comercializada en mercados autorizados de 4 regiones de salud de El Salvador, 2017. El Proyecto con la dotación de equipo de laboratorio, reactivos y equipo de climatización (US$ 2.6 millones) y con la adquisición de una infraestructura (US$ 8.2 millones) favoreció el desarrollo de la red de laboratorios clínicos y permitirá que el Laboratorio Nacional de Referencia, tenga un nuevo centro de operaciones, convirtiéndolo en uno de los más modernos de Centroamérica y aumentando la oferta y su capacidad de respuesta. III. APORTES DEL PROYECTO FSSP AL PROCESO DE REFORMA DE SALUD El Proyecto de Fortalecimiento del Sistema de Salud Pública (FSSP) se implementó en el marco de la Reforma de Salud y la aplicación de la estrategia de la Atención Primaria en Salud Integral. Para ello, se estableció un nuevo modelo de atención implementado a través del desarrollo de las Redes Integrales e Integradas en Salud, que incluyen todos los niveles de atención del sistema de salud. El propósito de la política y la Reforma de Salud fue el incremento en el acceso y cobertura de atención a la población, priorizando los grupos de mayor riesgo. Se requería de un sistema de salud fortalecido en su capacidad de rectoría, infraestructura sanitaria, equipos y tecnología; de igual manera, disponer de recursos humanos con capacidades técnicas y administrativas para el desarrollo de los programas de salud; por lo que la Reforma de Salud definió 10 ejes, a los cuales el aporte del Proyecto fue: Página 60 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) Eje 1 – Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud (RIISS): Fortalecimiento en equipo médico, mobiliario clínico y de oficina al primer nivel de atención y mejoramiento sustancial de la capacidad instalada en los 30 hospitales nacionales para la prestación de servicios hospitalarios en las diversas áreas de atención con equipamiento y mobiliario médico y no médico. Construcción de infraestructura de establecimientos de salud. Conformación del CNR para atención del cáncer. Implementación del programa de mantenimiento preventivo y correctivo para el equipo médico hospitalario. Establecimiento de un proceso de acreditación de los establecimientos de salud Eje 2 – Sistema de Emergencias Médicas (SEM): compra de 44 nuevas y modernas ambulancias para hospitales y Unidades Comunitarias de Salud Familiar (UCSF). Conformación de un sistema digital de radiocomunicación. Fortalecimiento con equipo de emergencia y desarrollo de habilidades a personal de salud de los 30 hospitales para la atención de emergencias médicas y traslado de recién nacidos en estado crítico. Eje 3 – Medicamentos y vacunas: Compra de vacunas para atención materna e infantil. Fortalecimiento de las metodologías de análisis microbiológicos y fisicoquímicos del laboratorio de control de calidad del MINSAL para que se cumplan estándares de calidad internacional en la adquisición de medicamentos para la RIIS. Apoyo a farmacias especializadas de los hospitales para la implementación de buenas prácticas para el uso racional de medicamentos, evaluación de tecnologías sanitarias y farmacovigilancia. Eje 4 y 6 – Trabajo intersectorial en salud: Conformación de referentes locales que activan la comunicación social, fortalecen las intervenciones en las comunidades y facilitan procesos de organización y participación social. Se dejó establecido un total de 2,437 comités de salud, los cuales generaron su diagnóstico comunitario y plan de acción para la promoción y prevención de enfermedades a nivel rural. Eje 5 – Instituto Nacional de Salud (INS): Se fortalecieron las capacidades para la realización de investigaciones en diferentes temas de salud. Así mismo se aumentó la capacidad de respuesta del Laboratorio Nacional de Referencia y la red de laboratorios, con la adquisición de nueva infraestructura, equipo y reactivos. Eje 7 – Desarrollo de recursos humanos en salud: Capacitación de 14,385 recursos entre promotores y comités de salud, en sus capacidades para la atención, mediante el desarrollo de un plan de formación en salud. Se fortaleció las capacidades de 1429 recursos humanos en uso racional de medicamento, farmacovigilancias y evaluación de tecnologías sanitarias. Se nivelaron y actualizaron los conocimientos de la planta de recursos humanos del área de mantenimiento biomédico a nivel nacional. Eje 8 – Sistema Único de Información en Salud (SUIS): Se estableció infraestructura de telecomunicaciones intranet WAN en propiedad, equipamiento para construcción de la red LAN, transición de telefonía a VoIP libre, inversión en hardware de infraestructura que respalde el expediente único y otros módulos de SUIS. Página 61 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) Eje 9 – Violencia y Salud: Se fortalecieron las clínicas de 8 hospitales nacionales para la atención de personas víctimas de violencia sexual con énfasis en los adolescentes, mediante la adquisición de equipo médico, mobiliario clínico e instrumental. Eje 10 – Salud ambiental: Se apoyó la cobertura del 100% de UCSF y hospitales con manejo, tratamiento y disposición final de los desechos bioinfecciosos. Los 30 hospitales cuentan con diagnósticos ambientales exigidos por el Ministerio de Medio Ambiente y Recursos Naturales. IV. RESUMEN DE LA INVERSIÓN DE US$ 80 MILLONES Rubro de Inversión U$S millones % Equipo médico, mobiliario e instrumental para PNA 3,773,571.87 4.7% Fortalecimiento de almacenes regionales y central 471,278.24 0.6% Obras menores y rehabilitación de centros sanitarios del Primer Nivel 5,673,142.49 7.1% Equipo médico, mobiliario e instrumental para Hospitales 28,151,813.83 35.2% Bomba de Cobalto 60 para Instituto del Cáncer 908,103.00 1.1% Centro Nacional de Radioterapia 7,209,879.55 9.0% Fortalecimiento de las capacidades de los promotores de salud y comités comunitarios 178,150.94 0.2% Implementación del programa de mantenimiento preventivo y correctivo de equipo médico 4,356,058.53 5.4% Fortalecimiento de programas de salud prioritarios 2,578,795.16 3.2% Mejora en la atención de la enfermedad renal crónica 1,828,496.80 2.3% Fortalecimiento del Sistema Nacional de Emergencias médicas 5,391,001.41 6.7% Certificación de hospitales y aseguramiento de la calidad 242,415.06 0.3% Mejora del Sistema Único de Información en Salud 2,834,614.24 3.5% Fortalecimiento del Instituto Nacional de Salud 2,473,111.48 3.1% Mejoramiento de la red de laboratorios del MINSAL 10,092,313.32 12.6% Apoyo al sistema de farmacovigilancia 932,963.18 1.2% Desarrollo Institucional 554,234.89 0.7% Gestión y Seguimiento del Proyecto 2,203,351.15 2.8% Total Ejecutado 79,853,295.14 99.8% Monto cancelado del Préstamo 146,704.86 0.2% Monto Total del Préstamo 80,000,000.00 100.0% Página 62 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) ANEXO 6. DOCUMENTOS SOPORTES REPÚBLICA DE EL SALVADOR: Fortalecimiento del Sistema de Salud Pública Valuaciones actuariales del Régimen de Salud y el Régimen de Riesgos Profesionales del ISSS, noviembre 2016 AENOR Centroamérica 2018. Informe Consolidado “Encuesta de Satisfacción del Usuario de los Hospitales de la Red de Servicios MINSAL”. Presentación al Ministerio de Salud, Gobierno de El Salvador. Abril 2018. AENOR Centroamérica 2018. Informe Consolidado “Encuesta de Satisfacción del Usuario sobre los Servicios Recibidos en los Establecimientos del Primer Nivel de Atención”. Presentación al Ministerio de Salud, Gobierno de El Salvador. Abril 2018. Amiri, Arshia y Ulf-G Gerdtham, Impact of Maternal and Child Health on Economic Growth New Evidence Based Granger Casuality and DEA Analysis. Marzo 2013. Estrategia Nacional Intersectorial de Prevención del Embarazo en Niñas y Adolescentes 2017-2027, MINSAL 2016. GLOBOCAN 2012, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancer Base No. 10 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2017. Disponible en: http://globocan.iarc.fr. Gobierno de El Salvador, 2017. Policía Nacional Civil “Municipios con 0 homicidios del 1 de enero al 31 de agosto del 2017”. Gobierno de El Salvador. Plan Quinquenal de Desarrollo 2010-2014, 14 de abril del 2010. Gobierno del El Salvador, 2017. Informe de Gestión: Gabinete de Gestión Económica y Subgabinete Financiero, 2017. Ministerio de Salud, Gobierno del El Salvador 2015. Dificultades y Estrategias de Mejora en la Ejecución del Préstamo: Proyecto “Fortalecimiento del Sistema de Salud Pública” Convenio de préstamo BIRF 8076- SV, febrero 2015. Ministerio de Salud, Gobierno del El Salvador, 2018. Logros del Proyecto Fortalecimiento del Sistema de Salud Pública: Viceministerio de Salud. Unidad de Atención Integral a la Mujer, Niñez y Adolescencia. Enero 2018. Ministerio de Salud, Gobierno del El Salvador, 2017. Informe sobre Proyecto Banco Mundial “Fortalecimiento del Sistema de Salud Pública – FSSP, Convenio de Préstamo BIRF 8076-SV. Periodo del 2014 al 2017”. Página 63 de 64 Banco Mundial PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA (P117157) Ministerio de Salud, Gobierno del El Salvador, 2017. Plan Estratégico Nacional Multisectorial para el Abordaje Integral de las Enfermedades No Transmisibles. Marzo 2017. Ministerio de Salud, Gobierno del El Salvador, 2018. Logros del Proyecto Fortalecimiento del Sistema de Salud Pública: Préstamo BIRF 8076-SV, enero 2018. Ministerio de Salud, Gobierno del El Salvador. Informe de Labores 2016-2017. Ministerio de Salud, Gobierno del El Salvador. Sistema único de Información en Salud (SUIS): BIRF 8076. Ministerio de Salud, República de El Salvador, 2018. Evaluación de Impacto del Proyecto Fortalecimiento del Sistema de Salud Pública. Contrato de Préstamo BIRF 8076-SV, Consultoría No. FSSPSV-428-3CV-CI. Abril 2, 2018. MINSAL 2016. Estrategia Nacional Intersectorial de Prevención del Embarazo en Niñas y Adolescentes 2017-2027, MINSAL 2016. MINSAL. Informe de Labores, El Salvador. 2016-2017. OPS, Indicadores Básicos de Salud, 2009. Sistema de Emergencias Médicas, SEM. “Fortalecimiento del Sistema de Salud Pública – FSSP” Convenio de préstamo BIRF 8076-SV. OMS, Base de Datos de Gasto Global en salud de la Organización Mundial de la Salud 2009. OMS, Observatorio Mundial de la Salud y datos de salud infantil y maternal tomados del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo – Sin excusas… Alcancemos los Objetivos de Desarrollo del Milenio en el 2015: Plan de Acción (2008). OMS, Observatorio Mundial de la Salud: estadísticas disponibles más antiguas (1990) y estadísticas disponibles más recientes (2008). Página 64 de 64