La réforme du système de soins de santé en Zambie Page 1 of 4 THEWORLD BANK GROUP AW:rl:1 } of y 23112 Région Afriquee. N 4iWt bre 1995 FINDINGS présente les travaux sur les analyses économiques et sectorielles réalisées par la Région Afrique de la Banque Mondiale et les gouvernements membres.FINDINGS est une publication périodique du Département technique, Région Afrique de la Banque Mondiale. La réforme du système de soins de santé en Zambie Les systèmes de soins de santé dans les pays en développement sont actuellement soumis à un processus de réforme. Bien que les situations different grandement, le processus de réforme de système de soins de santé se traduit essentiellement par des efforts visant l'amélioration de l'efficacité, et l'égalité d'accès aux services de santé. Deux rapports de la Banque Mondiale, Rapport sur le développement dans le monde 1993: et Pour une meilleure santé en Afrique, soutiennent que même les pays confrontés à de sérieuses difficultés financières peuvent réaliser des améliorations importantes de la situation sanitaire de leurs populations par l'amélioration de la couverture avec un ensemble de base des services de soins de santé. Au cours des trois dernières années, le Gouvernement de la Zambie s'est fait remarquer par sa façon d'anticiper et d'aborder cette question. L'environnement de la réforme La Zambie comptait auparavant parmi les pays les plus prospères d'Afrique Sub-Saharienne. A la suite de la dégradation des conditions économiques, le système de soins de santé qui était inefficace et financé par les fonds publics se détériora. Les infrastructures n'étaient pas entretenues; ainsi plusieurs centres de santé dans les zones rurales sont restés sans eau ni installations d'hygiène . Les incitations pour le personnel étaient insuffisantes. En conséquence, presque la moitié des médecins Zambiens travaillaient à l'étranger, pendant que le Ministère payait les services des médecins expatriés. La plupart des équipements médicaux étaient devenus amortis, et les véhicules de travail étaient rares sauf dans les districts qui recevaient un support direct des donateurs. Les taux de mortalité infantile et la prédominance de la malnutrition ont fortement augmenté. Comme la population continuait à augmenter à un taux de 3,2 pour cent, et que les taux d'incidence du paludisme, de la tuberculose et du SIDA/VIH augmentaient, le système en détérioration ne pouvait plus répondre à la demande. De plus en plus les malades contournaient le premier niveau de soin, en recherchant les médicaments et les services de base dans les hôpitaux. http://www.worldbank.org/afr/findings/french/ffind43.htm 11/2/2001 J,a réforme du système de soins de santé en Zambie Page 2 of 4 Les centres de santé ne pouvaient fournir des services comparables aux niveaux élevés, de soins de réhabilitation, de qualification du personnel et de qualité des fournitures. En 1991, le nouveau Gouvernement se lança dans une réforme du système de soins de santé qui devrait prendre en compte les ressources limitées, dans le but de maximiser la qualité des soins et fournir des services de santé de qualité, rentables, et le plus près possible des bénéficiaires. Planification de la réforme Le processus initial de réforme fut lancé au début de l'année 1993. En Juillet 1993, une mission de la Banque Mondiale fit remarquer que la planification de la réforme avait surtout mis l'accent sur la révision du système de santé existant mis en place quand la Zambie était un pays prospère, et se préoccupait moins de l'efficacité. La mission soutint que la Zambie disposait des ressources suffisantes pour maintenir un système plus efficace pouvant fournir à l'ensemble de la population les services de santé essentiels, mais que dans le but d'atteindre cet objectif, l'ensemble du système devrait être repensé. Elle nota subséquemment qu'il n'existait aucun schéma du système de soins de santé réformé, mais seulement des projets pour les composantes réformées du système, les intrants et la production qui étaient dissociés l'un de l'autre: le planning familial, les infrastructures, la nutrition, les ressources humaines, l'assurance de qualité. Le groupe central du personnel du Ministère chargé de la planification de la réforme, le Health Reform Implemtentation Team (HRIT) et le Planning and Management Unit of Ministry, s'accorda sur une approche devant: * Définir les besoins du pays en matière de santé; * Déterminer comment ils pourraient être satisfaits de façon rentable; * Quantifier la combinaison la plus efficace des intrants qui pourraient être nécessaires pour assurer la fourniture effective de ces services; et * En estimer le coût. Si l'évaluation des ressources disponibles (publiques et privées) impliquait que celles-ci pouvaient couvrir les coûts récurrents du système proposé, alors l'écart entre le système existant et le système proposé plus efficace et financièrement soutenable pourrait être considéré comme l'ensemble des besoins à couvrir par les donateurs extérieurs. Ensemble avec les donateurs et d'autres partenaires, le Ministère a investi beaucoup en temps du personnel pour l'identification des besoins en intrants, la détermination des services à fournir à chaque niveau de soin, la détermination de l'ensemble des services efficaces qu'il sera possible d'assurer à toute la population. Comme résultat, un ensemble type des services de santé essentiels comprenant la vaccination, le planning familial, les soins prénataux, la prévention du SIDA /VIH, le traitement de la tuberculose, du paludisme, de la diarrhée, des maladies respiratoires et sexuellement transmissibles, et certaines interventions chirurgicales de base fut retenu. Ces services pouvaient tous être fournis aux niveaux des centres de santé et des hôpitaux des districts. Ce prototype pouvait être modifié par les districts. Pour s'assurer que les conseils de santé des districts utilisaient des critères appropriés dans l'adoption des standards nationaux au niveau local, les conseillers provinciaux avaient reçu une formation en matière d'évaluation de la prédominance des maladies et de réalisation des analyses de coût-efficacité. http://www.worldbank.org/afr/findings/french/ffind43.htm 11/2/2001 La réforme du système de soins de santé en Zambie Page 3 of 4 Le groupe central a aussi consacré du temps pour identifier le genre d'appui centralisé qui pourrait être nécessaire pour maintenir la qualité, prévoir des systèmes logistiques, coordonner la recherche nationale sur la santé, formuler les projets et élaborer les budgets nationaux, et assurer la responsabilisation. Il a subséquemment commencé à définir de nouveaux termes de référence pour les départements centraux du Ministère et les parastataux. La vision du système réformé est résumée dans un Plan Stratégique pour la Réforme de la Santé conçu pour être mis à jour chaque année avec le concours des donateurs et d'autres partenaires . De la vision à la réalité Le Ministère de la Santé s'était engagé à faire en sorte que le processus de planification extensive ne devrait pas retarder l'initiation des réformes. Ce sens d'urgence a non seulement accéléré l'exécution de certaines mesures telle que l'instauration d'un système de redevance et de remboursements anticipé, mais a aussi facilité certaines initiatives comme la décentralisation. Beaucoup de problèmes posés par le système étaient liés à une centralisation excessive, et les réformes de soins de santé devinrent associés avec un effort pour décentraliser le processus de prise de décision, et déterminer la responsabilité financière. En Janvier 1993, le gouvernement essaya de fournir des dons à un groupe sélectionné de districts à partir desquels ils pourraient couvrir leurs propres coûts récurrents (à l'exclusion des salaires et des médicaments). La Banque Mondiale, ensemble avec l'UNICEF, l'Organisation Mondiale de la Santé et l'Agence Danoise de Développement International (DANIDA) ont persuadé le Ministère d'aller de l'avant en couvrant tous les 61 districts de la Zambie, et l'Agence Danoise de Développement International accepta de financer les premiers dons. La législation nécessaire pour institutionnaliser la décentralisation fut préparée avec le concours de l'Organisation Mondiale de la Santé et on s'attend à ce qu'une loi soit votée en Juillet 1995. Le déboursement des fonds directement au niveau des districts a nécessité l'établissement rapide des systèmes de comptabilité pour assurer que la décentralisation ne serait pas compromise par des abus financiers. La création des capacités pour la gestion financière au niveau de districts devint l'une des responsabilités du HRIT (Health Reform Implementation Team), mis en place pour fournir un appui à temps plein au processus de plannification et d'exécution de la réforme. Les termes de référence du HRIT ont aussi mis l'accent sur l'assurance de qualité, le développement des ressources humaines, la capacité de planification au niveau du district pour l'élaboration des politiques et de la législation. Les efforts pour mobiliser les ressources du secteur privé ont été confrontés à beaucoup plus de difficultés. Le Ministère a recommandé que son propre budget soit utilisé pour assurer la couverture des coûts de l'ensemble essentiel de soins. Cependant il a simultanément reconnu que: * Si ceux qui sont en mesure de payer les services étaient encouragés à le faire, le montant des fonds publics disponibles pour un service essentiel pourrait être plus important; * Les contributions peuvent être utilisées pour créer un sens de propriété communautaire; * Les frais peuvent être nécessaires pour encourager les modèles efficaces d'utilisation, et en particulier décourager l'escamotage du premier niveau; et * Les systèmes de remboursement anticipé et d'assurance peuvent viser la demande pour les services qui ne sont pas inclus dans le paquet essentiel, ou les individus qui veulent payer pour des services. Initialement, les hôpitaux des districts, des provinces et les hôpitaux centraux étaient autorisés à http://www.worldbank.org/afr/findings/french/ffind43.htm 11/2/2001 .La réforme du système de soins de santé en Zambie Page 4 of 4 facturer les services et utiliser tous revenus produits sans recourir à des instructions adéquates. Les modèles de remboursement anticipé ont été instaurés dans les hôpitaux centraux et reproduits au niveau des hôpitaux provinciaux sans considérer les coûts administratifs et la demande accrue de soins (on ne décourageait pas la surutilisation). Dans plusieurs hôpitaux, l'augmentation des coûts dépassait celles des revenus. Reconnaissant ces problèmes, le Ministère a commencé à élaborer les instructions et à évaluer de façon critique les modèles en cours d'exécution. Le support national à la réformne a été important. Entre 1993 et 1994, le gouvernement a augmenté la part du budget alloué à la santé en le portant de 8% à 13%. Le Ministère a aussi manifesté son engagement en réduisant ses allocations pour l'hôpital central de formation de 25% à 17%. Bien que les coûts récurrents du nouveau système sont supposés être totalement couverts par les ressources locales, le support extérieur sera nécessaire pour soutenir le processus de transition. Il existe des coûts significatifs importants alliés à la redistribution et au recyclage du personnel, à la réhabilitation des infrastructures, et la réallocation des ressources physiques entre les districts. Les changements proposés avaient été particulièrement encouragés dans un pays qui avait une expérience dans la fourniture des soins sur financement public, et qui avait pu allouer des parts croissantes de ses ressources publiques aux soins inaccessibles et de haute technologie. Les donateurs bilatéraux et multilatéraux intéressés aux problèmes de la santé ont considéré que l'approche innovatrice suivie par le gouvernement Zambien méritait une réponse équitable de la part de la communauté des donateurs. Au moment de l'évaluation du projet, les donateurs ont signé une déclaration conjointe les engageant à soutenir le processus de réforme de la santé et de ne pas financer les intrants hors du projet ayant fait l'objet de l'accord. Une grande partie des donateurs a accepté de financer le projet plutôt que les intrants spécifiques ou d'autres projets discrets. Une firme de consultation travaillait avec le Ministère et les donateurs pour élaborer un seul système de comptabilité, de rapport et de déboursement pouvant répondre aux exigences de tous les donateurs. L'IDA, en sa qualité de donateur du dernier recours s'est engagée à fournir 56 millions de dollars pour soutenir ces éléments du projet pour lesquels aucune autre source de financement n'a pas été identifiée. Une approche différente de réforme L'approche commune de réforme a consisté à identifier les problèmes qui causent l'inefficacité, et une couverture insuffisante, pour enfin formuler des solutions. L'approche suivie en Zambie a plutôt consisté à définir les standards pour un système efficace pouvant être financièrement soutenable, pour déterminer comment évoluer du système existant vers le système plus efficace envisagé. Cela a eu comme résultats une bonne approche pour sa pertinence, la prise en compte de chaque aspect du système, et le partenariat formé par la communauté des donateurs. Le système de soins de santé de la Zambie montre de façon tangible comment l'engagement national peut accélérer la transition des discours à une réforme effective. Cet article a été rédigé par Ms. Julie McLaughlin du Département Afrique Australe, Banque Mondiale. Veuillez adresser toutes demandes d'information supplémentaire à Ms. McLaughlin, J-11 - 103, Banque Mondiale, 1818 H Street, NW, Washington, D.C. 20433. SEANCH FEEDSACK S«TE MAS UOWCAS5E http://www.worldbank.org/afr/findings/french/ffind43.htm 11/2/2001