32809 Région Afrique Département du développement humain Document de travail Santé et pauvreté au Rwanda : Reconstruire et réformer les services de santé dans la perspective des objectifs du millénaire pour le développement (OMD) Région Afrique Banque mondiale © Mars 2005 Département du développement humain Région Afrique Banque mondiale Les opinions et conclusions exprimées dans ce rapport n'engagent que leurs auteurs et ne reflètent pas nécessairement les opinions de la Banque mondiale ou des institutions qui lui sont affiliées. Photos de couverture : UNICEF Rwanda Maquette de couverture : Word Express Typographie : Word Design, Inc. ii Table des matières Avant-propos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ix Foreword . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xi Remerciements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xiii Abréviations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xv Résumé analytique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Executive Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 Vue d'ensemble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 Pauvreté et santé : cadre analytique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 Organisation du rapport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 2 Equité des indicateurs de santé : un bilan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 Niveaux et tendances . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 Inégalités des indicateurs de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 Causes de la morbidité et de la mortalité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 3 Facteurs communautaires, rôle des ménages et santé des pauvres . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 Facteurs communautaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41 Rôle des ménages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 4 La couverture sanitaire des pauvres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 Réformes sanitaires récentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 Accessibilité des services de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 Disponibilité des ressources humaines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63 Efficience technique et continuité des services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67 Paquet essentiel de services et couverture des pauvres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 Participation communautaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82 5 Les pauvres et le financement du secteur de la santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86 Sources et mécanismes de financement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87 Efficience et équité des dépenses publiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93 Accessibilité financière des services de santé de base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96 iii 6 Conclusions et implications stratégiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100 Références bibliographiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105 Notes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 Liste de Figures Figure 1.1. Relations entre la pauvreté et la santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 Figure 2.1. Comparaison de la mortalité infantile du Rwanda par rapport a celles du des pays voisins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 Figure 2.2. Évolution du PIB par habitant et mortalité infanto-juvénile : Rwanda par rapport aux autres pays (circa 1999) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32 Figure 2.3. Mortalité infantile et inégalités pauvres/riches dans plusieurs pays d'Afrique . . . . .33 Figure 2.4. Rwanda : tendances de la mortalité infanto-juvénile (enfants de moins de cinq ans) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Figure 2.5. Rwanda : taux de malnutrition, de mortalité infantile et de mortalité infanto-juvénile selon le lieu de résidence et le niveau d'instruction de la mère, 1995­2000 (en %) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Figure 2.6. Rwanda : mortalité infantile et infanto-juvénile selon le groupe socioéconomique, 1995­2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 Figure 3.1. Accès à l'eau potable et aux systèmes d'assainissement au Rwanda et dans plusieurs pays de la sous-région . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 Figure 3.2. Rwanda : accès à l'eau potable selon la province : source d'eau potable et temps passé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 Figure 3.3. Rwanda : type de latrines disponibles dans les ménages selon la province . . . . . . .45 Figure 3.4. Niveaux des soins préventifs et des services offerts dans les formations sanitaires selon les données d'enquêtes auprès des ménages : place du Rwanda par rapport aux autres pays . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46 Figure 3.5. Rwanda : écarts des comportements vis-à-vis de la santé des enfants selon le groupe socioéconomique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 Figure 3.6. Rwanda : écarts de comportement pour la santé de la reproduction selon le groupe socioéconomique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51 Figure 3.7. Rwanda : niveau d'utilisation des prestataires modernes de santé selon le groupe socioéconomique et la distance des centres . . . . . . . . . . . . . . . . .52 Figure 3.8. Rwanda : niveau d'utilisation des prestataires modernes (publics ou privés) de santé selon le groupe socioéconomique et la gravité de la maladie (nombre de jours d'immobilisation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 Figure 3.9. Rwanda : dépenses de santé au cours des deux semaines précédant l'enquête selon le type de dépenses et le groupe socioéconomique des malades qui se sont fait soigner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53 Figure 4.1. Rwanda : accessibilité géographique des services de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60 Figure 4.2. Rwanda : ratio population/infirmier selon la province, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . .65 Figure 4.3. Rwanda : ratio population/médecin selon la province, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 Figure 4.4. Rwanda : consultations curatives par infirmier et par an selon la région sanitaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68 iv Figure 4.5. Rwanda : nombre de prestations par infirmier selon la prestation et la province (niveaux relatifs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 Figure 4.6. Rwanda : continuité des soins de l'enfant et de la prise en charge de la grossesse selon la prestation et la province . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71 Figure 4.7. Rwanda : évolution de la couverture de l'assistance à l'accouchement selon la région, 1998­2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 Figure 4.8. Rwanda : évolution de la couverture vaccinale de routine par antigène, 1997­2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76 Figure 4.10. Rwanda : couverture vaccinale par antigène et par région, 2001 . . . . . . . . . . . . . .77 Figure 5.1. Rwanda : évolution des dépenses publiques de santé, 1995­2001 . . . . . . . . . . . . . .88 Figure 5.2. Rwanda : structure économique et fonctionnelle des dépenses publiques de santé, 1996­2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93 Figure 5.3. Rwanda : subventions publiques de santé par habitant selon le type de services, le lieu de résidence et le groupe socioéconomique, 2000 (en FRW)25 . . . . . . . . . . .95 Figure 5.4. Rwanda : subventions publiques de santé par habitant selon le type de services et la province, 2000 (en FRW) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96 Liste de tableaux Tableau 2.1.Comparaison des indicateurs sanitaires du Rwanda par rapport a ceux de l'Afrique subsaharienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 Tableau 2.2.Rwanda : évolution des indicateurs de santé, 1988-2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 Tableau 2.3a. Rwanda : indicateurs de santé par région et par lieu de résidence, 1995-2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Tableau 2.3b. Rwanda : indicateurs de santé par lieu de résidence et niveau d'instruction de la mère, 1995-2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Tableau 2.4.Rwanda : mortalité des enfants de moins de 5 ans par groupe socioéconomique, 1995-2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 Tableau 3.1.Rwanda : part des ménages ayant accès à l'eau potable et disposant d'installations sanitaires (en %) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 Tableau 3.2.Rwanda : comparaison du comportement des ménages en matière de santé par lieu de résidence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 Tableau 3.3.Rwanda : comparaison du comportement des ménages en matière de santé par groupe socioéconomique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 Tableau 3.4.Rwanda : dépenses de santé au cours des deux semaines précédant l'enquête selon le type de dépenses et le groupe socioéconomique (FRW) . . . . . .54 Tableau 4.1. Rwanda : évolution du nombre de formations sanitaires primaires et secondaires dans le secteur public et agréé, 1996 à 2001 . . . . . . . . . . . . . . . .60 Tableau 4.2. Rwanda : disponibilité des médicaments dans les formations sanitaires primaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 Tableau 4.3. Rwanda : évolution des effectifs du secteur public de la santé selon la catégorie de personnel, 1996 à 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64 Tableau 4.4. Rwanda : efficience technique des services de santé : nombre moyen de cas par infirmier selon la prestation et la région sanitaire . . . . . . . . . . . . . . . .69 Tableau 4.5. Rwanda : continuité des services de santé de l'enfant et des services de santé de la reproduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 v Tableau 4.6. Rwanda : niveaux et évolution de la couverture des services essentiels de santé, 1998 à 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80 Tableau 5.1. Rwanda et autres pays d'Afrique orientale : dépenses publiques de santé par habitant, 1997/98 (en USD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88 Tableau 5.3. Rwanda : dépenses publiques de santé, 1993­2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 Tableau 5.4. Rwanda : dépenses publiques de santé par habitant, 1995­2002 . . . . . . . . . . . . . .89 Tableau 5.2. Rwanda : finances publiques, 1993-2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 Tableau 5.4. Rwanda : dépenses publiques de santé par habitant, 1995-2002 . . . . . . . . . . . . . .90 Tableau 5.3. Rwanda : dépenses publiques de santé, 1993-2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90 Tableau 5.5. Rwanda : composition des dépenses publiques de santé par niveau, 1996-99 (en FRW et %) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94 Tableau 5.6. Rwanda : structure des coûts et sources de financement des centres de santé, 1997-2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97 Tableau 5.7. Comparaison des salaires du personnel de santé au Rwanda et dans d'autres pays africains : niveaux de salaire annuel (unité = PIB/habitant) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77 Liste des encadrés Encadré 4.1. La médecine privée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67 Encadré 4.2. La santé mentale au Rwanda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79 Encadré 4.3. Émergence des mutuelles de santé au Rwanda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84 Encadré 5.1. Mécanismes de financement des services de santé : les séquelles de la fragmentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 Encadré 5.2. Approche contractuelle dans la province de Cyangugu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98 vi Avant-propos L es deux moteurs de la réduction de la renforcer la transformation de ces ressources pauvreté sont, d'une part, la croissance en résultats sociaux. économique et, d'autre part, le renfor- Pour mieux répondre aux besoins des pau- cement des capacités de celles et ceux vres, tout pays doit avoir une connaissance qui ne participent pas à cette croissance et sont analytique des capacités de son système sani- dans l'incapacité d'en tirer profit. Le dévelop- taire afin d'en comprendre les faiblesses struc- pement humain--la santé en particulier-- turelles et de pouvoir élaborer des réponses contribue fortement à ces deux processus. appropriées. Cependant, de telles analyses sont Dans le contexte de l'initiative des pays rarement entreprises. Pour remédier à cette pauvres très endettés (IPPTE) et des Plans de lacune, il convient donc d'initier un nouvel Réduction Stratégique de la Pauvreté (PRSP), ensemble d'analyses sectorielles, d'autant plus l'accent est avant tout mis sur des résultats que de nouvelles préoccupations émergent, sociaux tangibles. En termes de santé, cela parallèlement à l'apparition de nouveaux out- impose de développer les services concourant à ils. Pour ces raisons, un nouveau cadre analy- l'amélioration de l'état de santé des femmes et tique a été mis au point, qui se concentre à la des enfants, de protéger les personnes défavori- fois sur les aspects techniques et sur le proces- sées contre les effets appauvrissant de la mala- sus de renforcement des capacités nationales, die et d'élargir l'accès des pauvres aux services dans la perspective d'élaborer des politiques proposés. basées sur des situations réelles. La réalisation de ces objectifs impose à de Du point de vue technique et dans ce con- nombreux pays de mobiliser des ressources texte de réduction de la pauvreté, les questions supplémentaires, intérieures et internationales. de disparité au niveau : 1) des résultats sani- L'initiative PPTE constitue à cet égard une taires ; 2) de la contribution financière des réelle opportunité--mais les pays doivent ménages aux soins de santé ; et 3) de l'équité également disposer de capacités d'absorption dans la distribution des services de santé et des et d'utilisation efficace et équitable de ces ressources publiques prennent encore plus ressources dans le secteur de la santé. La plu- d'importance. La plupart des Rapports Analy- part des pays d'Afrique subsaharienne (ASS) tiques Santé Pauvreté (RASP), à l'instar de vont devoir réaliser d'énormes progrès pour celui-ci, exploitent des données administratives vii sur la production de services et sur les dépenses la position du ministère de la Santé dans son publiques ; ils s'appuient aussi sur les statis- dialogue avec le ministère de l' économie et des tiques des résultats sanitaires et de données finances, en particulier au moment de l'élabo- d'enquêtes auprès des ménages (LSMS, MICS, ration du budget. Le secteur de la santé bénéfi- EDS). Ces rapports se distinguent des autres en cie ainsi d'une position plus favorable pour ce qu'ils vont au-delà d'une analyse de la per- revendiquer des ressources obtenues grâce à un formance moyenne pour proposer une analyse allégement de la dette ou par suite de l'aug- désagrégée des résultats et de la couverture mentation de l'appui extérieur. pour les interventions clés en fonction du Les indicateurs de santé du Rwanda revenu et d'autres critères socioéconomiques, décrivent une situation sanitaire qui est l'une permettant ainsi de différencier les tendances des plus mauvaises de l'ASS et reflètent dans entre les groupes pauvres et riches. Une analyse une large mesure les séquelles du génocide et de systématique des obstacles à une meilleure per- la guerre de 1994. Avec la reconstruction du formance des services de santé que sont l'accès, système de santé, les taux de mortalité infantile la disponibilité des ressources humaines et des et maternelle ont amorcé une baisse mais le consommables, la diversité de la production, la Rwanda n'a pas encore rattrapé les années de continuité et la qualité est ainsi effectuée. vie perdues du fait de ces deux catastrophes. L'évolution des dépenses publiques, qu'elles Ce rapport se propose d'effectuer une revue du proviennent de ressources internes ou de secteur de la santé du Rwanda et d'identifier financements externes, est mise en perspective les maillons faibles et les défis auxquels devra et permet d'appréhender le niveau de couver- faire face le pays pour atteindre les Objectifs ture des pauvres par rapport au niveau des Millénaire pour le Développement (OMD). dépenses publiques. Pour accélérer l'amélioration de sa situation Du point de vue des processus, ce RASP est sanitaire, le Rwanda devra porter une atten- avant tout une production rwandaise et non de tion particulière à la réhabilitation des infra- la Banque mondiale. L'analyse a été réalisée en structures sanitaires et à la reconstitution de la collaboration avec des équipes nationales, à base des ressources humaines afin d'étendre la travers des formations et des activités de ren- couverture aux populations des régions pau- forcement des capacités. Les équipes nationales vres. En contribuant au processus d'élabora- rassemblent des fonctionnaires du ministère de tion et de mise en oeuvre du Plan de Réduction la Santé et des acteurs du ministère de l'é- Stratégique de la pauvreté (PRSP), cette conomie et des finances et d'autres ministères analyse approfondie illustre la possibilité de travaillant sur la réduction de la pauvreté, ainsi préparer des documents de politique basés sur que des partenaires d'agences de financement. les faits. L'annulation de la dette dans le cadre Sur ces bases, des discussions se déroulent dans de l'initiative PPTE et l'alignement de la poli- le pays pour présenter des options de politique tique sanitaire avec le PRSPconstituent des et conduire à l'adoption d'un programme de opportunités pour faire face au défi du finance- réforme soutenu par le Cadre des Dépenses ment de la santé et contribuer à l'amélioration publiques à Moyen Terme (CDMT). L'analyse de l'efficience et de l'équité. et les projets de développement sectoriel ser- vent ensuite d'intrants au processus d'élabora- tion et d'actualisation du PRSP. Ok Pannenborg, Directeur Sectoriel pour la La conduite de ces analyses et les processus Santé, Nutrition et Population. Developpement qui en découlent au niveau national renforcent Humain, Région Afrique viii Foreword T he two driving forces of poverty reduc- To better respond to the needs of the poor, tion are, on one hand, economic each country must have an analytical knowl- growth, and on the other hand, the edge of its health system in order to understand strengthening of capacities of those the structural weaknesses and be able to design who do not participate in this growth and are appropriate programs. However, these analy- unable to benefit from it. Human develop- ses are rarely done. To better address this prob- ment--health in particular--significantly con- lem, it becomes necessary to initiate a series of tributes to these two processes. In the context sectoral analyses, as new problems emerge, in of the Highly Indebted Poor Countries (HIPC) parallel with using new tools. For these rea- initiative and the Poverty Reduction Strategy sons, a new analytical framework has been Papers (PRSP), emphasis is mainly placed on elaborated and focuses not only on technical social sustainable results. Regarding the health aspects but also the process of strengthen sector, this requires designing programs that national capacity, in terms of formulating poli- will significantly contribute to improving cies based on reality. women's and children's health, protecting dis- On the technical level and in the context of advantaged people against the impoverishing poverty reduction, inequity issues at the level effects of diseases and extending access of poor of: 1) health results; 2) financial contribution to proposed services. to households for health services; and 3) equity Achieving these objectives will require many in health services and public resources alloca- countries to mobilize additional resources both tion are again of tremendous importance. internal and international. To this regard, the Most of the Analytical Reports of Health and HIPC initiative, constitutes a real opportunity, Poverty (ARHP), except the present report, use however countries must have efficient and administrative data on the production of serv- equitable absorption and utilization capacity ices and public expenditures; they also use sta- of resources in the health sector. Most Sub- tistics on health results and data from house- Saharan African countries ought to realize hold survey (LSMS, MICS, EDS). These enough progress to strengthen the transforma- reports are different from others as they go tion for these resources into social results. beyond an analysis of the average performance ix to suggest a disaggregate analysis of results and The health sector will then have a comparative the coverage of key interventions in terms of advantage to advocate for resources gained income and other socio-economic criteria, thus from debt alleviation process or through allowing to differentiate trends between poor increase in external funding. and rich groups. A systemic analysis of chal- The health indicators of Rwanda outline a lenges of a better performing health service health situation that is one of the worst of Sub- that are access, availability of human and con- Saharan Africa (SSA) and by far reflect the sumable resources, diversity in production, consequences of the genocide and the war in continuity and quality is thus done. The 1994. With the rebuilding of the health sector, increase in public expenditures, be it from infant and maternal mortality rates have internal or external funding, is clearly high- resulted in a drastic decline; and Rwanda has lighted et allows to better understand the cov- not yet been able to improve years of consider- erage level of poor in relation to public expen- able losses of lives because of these two catas- ditures. trophes. This report analyzes the health sector On the process level, this (ARHP) is fore- of Rwanda and identifies weaknesses and chal- most a publication from the Government of lenges the country will face while trying to Rwanda and not from the World Bank. The reach the Millennium Development Objectives analysis was conducted in collaboration with (MDGs). In order to rapidly improve its health national teams, through training and capacity sector, Rwanda must not only pay particular building activities. The national teams were attention to renovating health infrastructures, constituted of officials from the Ministry of but also rebuilding its human resources basis in Health and agents from the Ministries Econ- order to expand health coverage to the most omy and Finance and other ministries working disadvantaged populations and regions. While on poverty reduction, as well as representatives contributing to the preparation and implemen- from financial agencies. As a result, discussions tation of the poverty reduction strategy paper are being conducted in country to generate pol- (PRSP), this thorough analysis highlights possi- icy options that will lead to the adoption of a bilities of preparing policy documents based on reform program supported by the Medium- facts. Debt cancellation under HIPC initiative Term Public Expenditures Framework and the alignment of health policies with PRSP (MTPEF). The analysis and sectoral develop- are opportunities to better address challenges ment projects will then be used as inputs dur- in financing the health sector and contributing ing the preparation and updating of the PRSP. to improving efficiency and equity. These analyses and resulting processes con- ducted at the national level will strengthen the position of the Ministry of Health in its dialog Ok Pannenborg, Senior Advisor for Health, with the Ministry of Economy and Finances, Nutrion and Population. Human Develop- particularly when budgets are being prepared. ment, Africa Region. x Remerciements Ce rapport a été préparé par une équipe nationale pluridisciplinaire dirigée par le Dr Claude SEKABARAGA, directeur des Soins de santé et le Dr Vianney NIZEYIMANA, directeur de la Planification santé, au ministère de la Santé (MINISANTE) ainsi que par le Groupe thématique « Santé et pauvreté » composé de M. Ernest RWAMUCYO, directeur du département de la Pla- nification stratégique et de l'observatoire de la pauvreté, au ministère de l'économie et des finances (MINECOFIN) ; Mme Claudine ZANINKA, chef de division du département de la Pla- nification stratégique et de l'observatoire de la pauvreté, MINECOFIN ; M. Lambert NGAMIJE, macro-économiste, département de la Planification stratégique et de l'observatoire de la pauvreté, MINECOFIN ; M. Prosper MUSAFILI, directeur du département de la Politique macro-écono- mique, MINECOFIN ; M. Camille KARAMAGE, directeur du département du Budget, MINE- COFIN ; Mlle Kampeta SAYINZOGA, Junior Professional Associate, Banque mondiale, Bureau du Rwanda ; Mlle Antoinette KAMANZI, Assistante de programme, Banque mondiale, Bureau du Rwanda ; M. Toni KAYONGA, chargé des opérations, Banque mondiale, Bureau du Rwanda ; M. Boniface BANYANGA, département de la Gestion des ressources humaines, MINISANTE ; M. Rigobert MPENDWANZI, chargé du système d'information de la santé, MINISANTE ; et M. Charles WAZA, comptable, MINISANTE. Au niveau de la Banque Mondiale, la préparation de ce rapport a reçu l'appui technique de M. Francois Diop, économiste de la santé, du Dr. Agnès Soucat, économiste de la santé, de Marc Don- ald Nènè, consultant. Le rapport a été revu par une équipe de la Banque Mondiale composée du Dr. Jacques Baudouy, directeur Santé, Nutrition, Population, du Dr. Khama Odera Rogo, spécialiste de population et de M. Robert Hecht , directeur adjoint, Santé Nutrition et Population. Des remerciements particuliers sont adressés au ministre de la Santé, le professeur Abel DUSHIMIMANA, au secrétaire d'État chargé de la lutte contre le SIDA et les autres épidémies, le Dr Innocent NYARUHIRIRA, au Secrétaire général du MINISANTE, le Dr Désiré NDUSHA- BANDI, au ministre des Finances et de la planification économique, le Dr Donald KABERUKA et au Secrétaire général et secrétaire au Trésor du ministère des Finances et de la planification économique, M. Claver GATETE. Le rapport a également bénéficié des enrichissements de Mme Elsie Lauretta MAKA, qui a suivi le processus de production et d'impression du rapport. Enfin, ce rapport n'aurait pu voir le jour sans l'appui du Fond fiduciaire norvégien pour l'éd- ucation (NETF). Commentaires à envoyer à : François Pathé DIOP Abt Associates Inc E-mail : fdiop@sentoo.sn Agnès SOUCAT, Banque mondiale Policy and Sector Analysis Team-- Room J9-106 E-mail : asoucat@worldbank.org xi Abréviations AA Aide-Accoucheuse AI Aide-Infirmière AFC Agence Financière de Cyangugu APT Autres Personnels Techniques ARBEF Association Rwandaise du Bien-Etre Familial ARFEM Association rwandaise des femmes journalistes AS Auxiliaire de Santé ASS Afrique SubSaharienne BCG Bacille Calmette-Guérin BUFMAR BUreau des Formations Médicales Agréées du Rwanda CAMERWA Centrale d'Achat des Médicaments Essentiels du RWAnda CDMT Cadre de Dépenses à Moyen Terme CEFOCK Centre pour l'Éducation et la FOrmation Continue du Kigali Health Institute CHK Centre Hospitalier de Kigali CHU Centre Hospitalier Universitaire CICR Comité International de la Croix Rouge CPN (1 ou 3) Consultation Prénatale (première ou troisième CSR Country Status Report (Rapport Analytique sur par pays) CSRP Cadre stratégique de réduction de la pauvreté DPT (1 ou 3) Diphtérie-Poliomyélite et Tétanos (premier ou troisième vaccin) DSRP Document de stratégie de réduction de la pauvreté DTC Diphtérie-Tétanos-Coqueluche EDS Enquête Démographique et de Santé EDSR Enquête Démographique et de Santé au Rwanda EICV Enquête Intégrée sur les Conditions de Vie des ménages (du type LSMS) FNUAP Fonds des Nations Unies pour la Population FRW Franc RWandais GAVI Global Alliance for Vaccines and Immunization (Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination) HNP Hôpital Neuro Psychiatrique IEC Information, Éducation et Communication xiii IPPTE Initiative pour les Pays Pauvres Très Endettés IRA Infections Respiratoires Aiguës IRST Institut de Recherche Scientifique et Technologique IST Infections Sexuellement Transmissibles JNV Journées Nationales de Vaccination KIPHARMA Pharmacie de Kigali LABOPHAR Laboratoire pharmaceutique du Rwanda LSMS Living Standard Measurement Study (Enquête sur les conditions de vie des ménages) MAP Programme multi-pays pour lutter contre le VIH/sida (Banque mondiale) MICS Multiple Indicators Cluster Survey (Enquête à indicateurs multiples)MINECOFIN Minis- tère de l'économie et des finances MINISANTE Ministère de la santé MMR Mortalité à Moindres Risques MST Maladies Sexuellement Transmissibles NHA National Health Accounts (Comptes nationaux de la santé) ODI Overseas Development Institute ( institut de développement outre mer) ODM Objectifs du Millénaire pour le Développement OMS Organisation Mondiale de la Santé ONAPO Office national de la population ONG Organisation Non Gouvernementale OPHAR Office pharmaceutique du Rwanda PEV Programme Elargi de Vaccination PF Planification Familiale PIB Produit Intérieur Brut PNLP Programme National de Lutte contre le Paludisme PNLS Programme National de Lutte contre le SIDA PNSM Programme National de Santé Mentale PNUD Programme des Nations Unies pour le Développement PS Personnel de Santé PSP Projet Santé Population PVK Préfecture de la Ville de Kigali PVVIH Personnes Vivant avec le VIH/SIDA RAMA Rwandaise d'Assurance Maladie RASP Rapports analytiques santé pauvreté SCP Service de Consultations Psychosociales SIS Système d'Information Sanitaire SRO Sels de Réhydratation Orale TRAC Treatment and Research AIDS Center (Centre de recherché et de traitement pour le SIDA) U5MR Taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans ULB Université Libre de Bruxelles UNICEF United Nations Children's Founds (Fonds des Nations unies pour l'enfance) USD United States Dollars (Dollar des Etats-Unis) VAR Vaccination AntiRougeoleuse VIH/SIDA Virus de l'Immuno Déficience Humaine/Syndrome de l'ImmunoDéficience Acquise xiv Résumé analytique L'analyse des relations entre la pauvreté et la Le rapport couvre quatre champs d'analyse. santé peut soutenir le processus de mise en Le premier fait le point sur la situation sani- oeuvre de la composante « santé » du cadre taire et les tendances récentes des indicateurs stratégique de réduction de la pauvreté. de santé du Rwanda, sur les inégalités sani- taires entre les groupes les plus pauvres et les Le Rwanda est en train de mettre en oeuvre un plus riches de la population mais aussi entre les cadre stratégique de réduction de la pauvreté régions et zones les plus pauvres et les régions (CSRP). Ce cadre et le processus associé a sa et zones les plus riches et enfin sur les causes de mise en oeuvre sont l'occasion d'analyser les morbidité et de mortalité associées aux condi- relations entre la pauvreté et la santé dans le tions sanitaires des pauvres. Le deuxième pays, afin de soutenir les débats et le consensus champ d'analyse concerne les facteurs qui sur le type d'actions et de mesures à prendre influencent indicateurs de santé au niveau des pour renforcer la contribution des interven- ménages et des communautés ainsi que ceux tions sanitaires sur la réduction de la pauvreté liés aux secteurs connexes de la santé. Le et l'amélioration de la santé des plus pauvres. troisième champ s'intéresse aux facteurs du C'est dans cette perspective que s'inscrit le pré- secteur de la santé qui conditionnent la cou- sent rapport. Il est basé sur un cadre analytique verture et l'accès relatifs des pauvres aux serv- qui situe la santé au coeur de la problématique ices et soins de qualité, en revenant notamment et des dimensions clés de la pauvreté. Le cadre sur les réformes majeures récemment mises en analytique reconnaît que les conditions sani- oeuvre dans le secteur et sur leurs résultats en taires des groupes les plus pauvres et les plus termes d'accessibilité des services, de disponi- riches de la population résultent de relations bilité des ressources humaines, d'efficience complexes entre la santé et la pauvreté : si la technique et de continuité des services, de cou- pauvreté entraîne un mauvais état de santé, un verture des pauvres par les interventions sani- mauvais état de santé contribue également à la taires clés et, enfin, de participation des pau- pauvreté monétaire ; par ailleurs, il est désor- vres dans la santé. Le quatrième champ analyse mais largement reconnu que de faibles états de les schémas du financement de la santé, en s'in- santé et de nutrition de la population consti- téressant aux niveaux des dépenses de santé, à tuent un aspect clé de la pauvreté. la combinaison des sources et des mécanismes 1 2 Santé et pauvreté au Rwanda de financement, à l'efficience allocative et à malnutrition et de la prévalence du VIH/SIDA, l'équité des dépenses publiques ainsi qu'à l'ac- traduit la persistance des séquelles de la guerre cessibilité financière des services de santé. Les et du génocide de 1994 dans la société rwan- résultats de ces analyses et leurs implications daise. Si des progrès importants ont été réalisés sont résumés dans les paragraphes suivants. en termes de mortalité infanto-juvénile et maternelle depuis 1995, le Rwanda n'a pas encore retrouvé les niveaux de survie de l'en- Une situation sanitaire qui reflète toujours les fant et de santé de la mère d'avant le génocide. séquelles du génocide et de la guerre de 1994. Le pays devra donc continuer à infléchir rapi- dement les taux de mortalité infanto-juvénile et Des gains significatifs en matière de survie de maternelle dans la décennie à venir afin d'at- l'enfant et de mortalité maternelle ont été réa- teindre les OMD en 2015. lisés depuis la guerre de 1994 ; cependant, le pays devra accélérer la tendance dans la décen- Pour atteindre les OMD de 2015, le Rwanda nie à venir afin d'atteindre les objectifs du mil- devra redoubler d'efforts pour soutenir une lénaire pour le développement (OMD)en 2015. réduction sensible de la prévalence du Sur la base des informations compilées lors VIH/SIDA, de la malnutrition et du paludisme d'enquêtes et d'études réalisées sur le terrain et mais aussi des inégalités en matière de santé, dans les pays voisins au cours des dernières qui se sont aggravées par rapport à la période années, on constate que la situation sanitaire d'avant-guerre. du Rwanda est l'une des plus mauvaises Le Rwanda ne pourra pas atteindre ces d'Afrique subsaharienne (ASS). Cette situation, objectifs, cependant, sans une réduction sensi- qui résulte de la combinaison de niveaux élevés ble de la prévalence du VIH/SIDA, de la mal- de mortalité infanto-juvénile et maternelle, de nutrition et du paludisme. Par ailleurs, le Rwanda : Tendances de la mortalité infanto-juvénile Mortalité infanto-juvénile 250 Guerre et génocide de 1994 200 150 Tendances observées avant 1994 100 50 Le Rwanda devra continuer à infléchir rapidement la mortalité infanto-juvénile pour atteindre les ODM de 2015 0 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015 Résumé analytique 3 Rwanda devra redoubler d'efforts pour réduire Le Rwanda ne pourra pas réduire sensible- les inégalités sanitaires qui se sont creusées ment le fardeau des maladies transmissibles, de après la guerre de 1994, que ce soit entre le la malnutrition, de la prévalence du VIH/SIDA, Nord et le Sud du pays, entre les zones urbaines de la fécondité et des inégalités sanitaires sans et les zones rurales--reflétant la ruralité de la renforcer la coordination des interventions pauvreté dans le pays, et entre les segments les multisectorielles au niveau communautaire, plus pauvres et les plus riches de la population. sans faire évoluer les comportements en Faute de mesures énergiques supportées par un matière de santé et sans améliorer l'accessibil- ciblage judicieux des interventions sanitaires ité financière des soins de santé pour les dans ces domaines, il sera difficile de traduire ménages. Beaucoup de ménages rwandais, les investissements sanitaires en gains significat- notamment les plus pauvres, continuent de ifs pour l'amélioration de l'état de santé et de la s'approvisionner en eau auprès de sources non productivité de la majorité de la population. protégées et rares sont ceux qui ont accès à des latrines améliorées. Ces conditions environ- nementales des communautés pauvres L'environnement communautaire et les favorisent l'exposition aux maladies diar- comportements des ménages devraient étayer les rhéiques et la récurrence des épidémies de progrès en matière de santé, de nutrition et de choléra, de dysenterie bacillaire et de typhus population. épidémique. Le pays doit redoubler d'efforts pour améliorer l'accès à l'eau potable, l'as- Il faudra renforcer les actions multisectorielles sainissement et l'hygiène domestique et faire en au niveau communautaire pour soutenir la sorte que les ménages pauvres puissent mieux réduction de l'exposition à la maladie et les se prémunir contre les maladies. changements de comportements démogra- Bien que les orientations stratégiques phiques et sanitaires parmi les pauvres. actuelles de la lutte contre le VIH/SIDA et le paludisme reposent sur des changements de Rwanda : Mortalité infanto-juvénile selon le groupe socioéconomique, 1995­2000 pour 1000 250 225 221 Mortalité infanto-juvénile 195 198 200 186 150 120 100 50 0 Pauvre Pauvre-moyen Moyen Moyen-riche Riche E nsemble Source : EDSR, 2000. 4 Santé et pauvreté au Rwanda Rwanda : Accès à l'eau potable selon la province : source d'eau potable et temps passé Source : MICS, 2000. comportement et sur les capacités des ménages, moustiquaires imprégnées pour se protéger une grande majorité de foyers rwandais restent contre le paludisme. Il faudra renforcer et encore sous-informés quant aux moyens de adapter les stratégies d'information en tenant protection contre ces maladies. Une très faible compte du faible accès des pauvres aux médias proportion de femmes pauvres savent que l'u- modernes et en multipliant les stratégies à base tilisation d'un préservatif est un moyen de se communautaires. Il faudra par ailleurs mettre prémunir contre le VIH et les ménages pauvres en place des mécanismes de subventions ciblées sont encore très peu nombreux à utiliser les Rwanda : Différences de comportement en matière de santé des enfants selon le groupe socioéconomique Source : EDSR, 2000. Résumé analytique 5 Rwanda : Différences de comportement en matière de santé de la reproduction selon le groupe socioéconomique % 70 Femmes ayant eu au moins une 60 CPN (naissances des 5 dernières années) 50 40 Assistance professionnelle au cours de l'accouchement 30 (naissances des 5 dernières années) 20 10 Prévalence contraceptive (femmes de 15 à 49 ans) 0 Pauvre Pauvre-moyen M oyen R iche-moyen R iche Source : EDSR, 2000. en faveur des pauvres afin de leur faciliter l'ac- nautés, afin de mettre en place des systèmes cès a ces moyens de prévention . d'assurance maladie basés sur la commu- Il sera difficile d'observer des changements nauté ; ces initiatives sont en train d'être ren- durables de comportement en matière de santé forcées par les mouvements de démocratisa- de la reproduction tant qu'il n'y aura pas de tion locale et de décentralisation. Des efforts changements au niveau des valeurs et des atti- devront être engagés pour renforcer la syn- tudes sociologiques et des comportements san- ergie entre ce mouvement mutualiste émergent itaires au cours de la grossesse. Alors que la et la mise en place de mécanismes de prise en société exerce une forte pression sociale sur la charge des plus pauvres, afin d'accroître l'ac- femme rwandaise en matière de reproduction, cessibilité financière des services modernes de elle n'a pas encore développé les systèmes de santé dans le pays. valeurs et de supports pouvant amoindrir les risques encourus : trois femmes sur quatre environ accouchent sans assistance profession- Le secteur de la santé devra multiplier les efforts nelle et dans un cadre où aucune assistance pour maintenir et améliorer la répartition et appropriée ne peut leur être apportée en cas de l'utilisation des ressources sanitaires. complications. Enfin, on ne pourra pas améliorer durable- Les capacités de gestion stratégique du secteur ment l'état de santé des pauvres au Rwanda et de la santé devront être renforcées pour soute- protéger les revenus des ménages dans le nir l'adaptation des services de santé au nouvel secteur de la santé si des solutions ne sont pas environnement de la décentralisation et l'aug- trouvées aux faibles niveaux de recours aux mentation de la contribution du secteur à la services modernes de santé en cas de maladie réduction de la pauvreté. et du lourd fardeau que représentent les Les réformes sanitaires récentes ont été dom- dépenses de santé pour les ménages. Plusieurs inées par des initiatives visant à faire face à initiatives ont commencé à mettre à profit les l'impact de la guerre et du génocide de 1994 valeurs positives d'entraide mutuelle et de sur le profil épidémiologique du pays, les infra- solidarité toujours présentes dans les commu- structures sanitaires, la base de ressources 6 Santé et pauvreté au Rwanda Rwanda : Dépenses de santé au cours des deux semaines précédant l'enquête selon le type de dépenses et le groupe socioéconomique : malades qui se sont fait soigner Franc rwandais 3 000 Médicaments 2 500 2 000 1 500 Consultations 1 000 500 Transport 0 Pauvre Moyen-Pauvre Moyen Moyen-Rich e Riche Source : EICV, 1999/2001. humaines, l'organisation et le financement des Les efforts d'amélioration de l'accessibilité services de santé. Les programmes des services géographique des services de santé devront être de santé sont étendu aux problèmes de mieux ciblés dans les régions où les besoins VIH/SIDA, de malnutrition et de santé mentale sont plus importants. qui, en plus du paludisme et des autres mal- adies transmissibles, ont pris une ampleur Des efforts importants ont été consentis pour importante du fait de la guerre. La réorganisa- la reconstruction et la réhabilitation des infra- tion des services de santé de base ­axée sur le structures sanitaires de base et pour la recons- modèle du district sanitaire et l'initiative de titution de la base des ressources humaines du Bamako1--a soutenu le processus de décentral- secteur de la santé. Cependant, des disparités isation et d'intégration des services de santé, la importantes continuent de prévaloir entre pro- définition de paquets d'activités au niveau des vinces au niveau de l'accessibilité géographique formations sanitaires primaires et secondaires des services de santé, au détriment des pro- et l'implication des populations dans la gestion vinces les plus pauvres et de celles qui ont et le financement des services de santé. Les connu d'importants mouvements de popula- réformes sanitaires sont cependant à la croisée tion résultant de la guerre. Il faudra donc pour- des chemins car il faudra articuler les cadres suivre les efforts d'amélioration de l'accessibi- organisationnels des services de santé de base lité géographique des services de santé dans les autour du cadre institutionnel des réformes provinces de Butare, Gikongoro, Kibungo, administratives et politiques en cours dans le Kigali Ngali et Umutara. pays et adapter les stratégies de financement de la santé à ce nouvel environnement et à la capacité financière des populations. Résumé analytique 7 Rwanda : Accessibilité géographique des services de santé Population résidant à moins de 5 km d'un centre de santé Population résidant entre 5 et 10 km d'un centre de santé % 100 80 60 40 20 0 Gikongor o Butare Kibuye Cyangugu Ruhengeri Byumba Gisenyi Kibungo Umutar a Kigali Ngali Gitarama Kigali Rwanda Source : EICV, 1999/2001. La gestion des ressources humaines devra mettre déficits en personnel infirmier du pays ; mais davantage l'accent sur l'amélioration de la les structures de formation, plus longue, des combinaison des compétences, la motivation du professionnels de la santé (médecins, dentistes personnel de santé et une meilleure disponibilité et pharmaciens) continuent de limiter leur dis- du personnel qualifié dans les zones et les ponibilité. régions les plus pauvres. Il s'agit là pour le pays de l'un des plus grands défis à relever dans les années à venir : Depuis la période d'urgence qui a suivi la améliorer la disponibilité du personnel de santé guerre et le génocide de 1994, le Rwanda s'est qualifié en général, et des médecins, des phar- attaché à reconstituer la base des ressources maciens en particulier. A ce défi s'ajoute celui humaines du secteur de la santé. L'élargisse- de la réduction des inégalités de la répartition ment des structures de formation du personnel du personnel de santé entre provinces : plus le paramédical a permis de résorber en six ans les personnel de santé est qualifié et rare, moins les Rwanda : Ratio population/infirmier selon la province, 2002 Ratio population/infirmier Incidence de la pauvreté 12500 100 10000 80 7500 60 5000 40 2500 20 0 0 Gikongor o Butare Kibuye Cyangugu Ruhengeri Byumba Gisenyi Kibungo Umutar a Gitarama Kigali Rwanda 8 Santé et pauvreté au Rwanda Rwanda : Ratio population/médecin selon la province, 2002 Ratio population/médecin Incidence de la pauvreté 350000 100 280000 80 210000 60 140000 40 70000 20 0 0 Gikongoro Butar Kibuye Cyangugu Ruhengeri Byumba Gisenyi Kibungo Umutara Gitarama Kigali Rwanda provinces les plus pauvres en bénéficient, Kigali des services de santé reflètent la faiblesse de absorbant une part disproportionnée de ce type l'efficience technique des services de santé. Des de personnel de santé qualifié. Ces inégalités gains d'efficience pourraient être réalisés avec résultent en grande partie d'un manque d'inci- les ressources existantes, en redéployant le per- tations à aller travailler dans les zones rurales sonnel de santé de Kigali vers les provinces où du pays et de modes de recrutement et de ges- les déficits sont importants. Pour accroître sig- tion du personnel de santé trop centralisés. nificativement l'efficience des services de santé Les disparités dans la distribution du per- dans l'ensemble du pays des mesures seront sonnel de santé et les contraintes à l'utilisation nécessaires pour augmenter l'utilisation et la Rwanda : Niveaux relatifs du nombre de prestations par infirmier selon la prestation et la province Gikongoro DPT3 1 Rwanda Butare 0, 8 0, 6 Malnutrition Kigali Kibuye (hospitalisation 0, 4 des enfants < 5ans) 0, 2 Accouchements Gitarama 0 Cyangugu assistés MST (nombre de cas) Umutara Ruhengeri Consultations Kibung o Byumba curatives Gisenyi Source : SIS, 2002. Résumé analytique 9 Rwanda : Continuité des soins de santé de l'enfant et de la prise en charge de la grossesse selon la prestation et la province Ratio de progression (DPT3/DPT1) Guérison des enfants mal nourris de moins de 5 ans en % des admissions % Ratio de progression (CPN3/CPN1) 100 80 60 40 20 0 Gikongor o Butare Kibuye Cyangugu Ruhengeri Byumba Gisenyi Kibungo Umutar a Kigali Ngali Gitarama Kigali Ville Rwanda continuité des soins de santé afin d'optimiser permettraient d'accroître l'accessibilité des l'utilisation des ressources humaines existante. services de santé pour les enfants. Par ailleurs, bien que des progrès aient été Les capacités des services de santé devront être réalisés pour le suivi des grossesses, les services augmentées pour soutenir la décentralisation de santé de la reproduction souffrent toujours des interventions de santé de base, le renforce- des faiblesses des services de planification ment des interventions communautaires et la familiale (PF) et du manque de continuité lors participation des populations dans la santé. du suivi prénatal, de l'assistance à l'accouche- Pour pouvoir améliorer l'efficience et ment et du suivi postnatal. La santé de la l'équité des interventions sanitaires, le Rwanda reproduction reste un domaine où le pays aura devra renforcer les interventions de santé de besoin d'appuis importants pour élaborer et base et la couverture des pauvres. Seul le pro- mettre en oeuvre des stratégies adaptées. Enfin, gramme élargi de vaccination (PEV) assure une les capacités des services de santé de base couverture équitable à cet égard. Grâce aux (hôpitaux de district et centres de santé) efforts du gouvernement et aux appuis des devront être renforcées dans le cadre de la lutte partenaires extérieurs, le PEV est parvenu en contre le VIH/SIDA, la tuberculose et la santé l'espace de quelques années à assurer une cou- mentale pour contribuer à une meilleure cou- verture satisfaisante sur l'ensemble des verture des pauvres, car ce sont les rares serv- antigènes dans les régions les plus riches ices auxquels la majorité des pauvres peut comme dans les régions les plus démunies. La accéder. santé de l'enfant continue cependant de pâtir Enfin, l'implication des populations dans les des faiblesses de la couverture des services de services de santé devrait être renforcée. La mise nutrition, de la protection contre le paludisme en place des comités de santé au niveau des for- et de la prise en charge des malades : à ce jour, mations sanitaires primaires et des districts sani- aucune stratégie communautaire n'a été taires avait suscité beaucoup d'espoir ; en pra- déployée dans ces interventions, alors qu'elles tique cependant, leur fonctionnement est empreint de nombreuses faiblesses, d'autant plus 10 Santé et pauvreté au Rwanda Rwanda : Couverture vaccinale par antigène et par région, 2001 préoccupantes qu'une part importante du mateurs de santé au niveau de la communauté. financement des services de santé de base est Les initiatives mutualistes qui sont en train assurée par les communautés et que les interac- d'émerger dans plusieurs endroits font cependant tions entre celles-ci et les services de santé devront apparaître de nouveaux acteurs communautaires être renforcées pour appuyer les interventions qui, s'ils sont correctement mis à profit, viendront sanitaires et les activités promotionnelles des ani- renforcer les opportunités de partenariats locaux Rwanda : Évolution de l'assistance à l'accouchement selon la région, 1998­2001 Résumé analytique 11 pour la santé et les nouveaux mécanismes de par- revitaliser les organismes de prestation de soins, ticipation des populations à la santé. au niveau des districts sanitaires en particulier. Du fait des capacités fiscales limitées du pays, les efforts de reconstruction ont été soutenus Les schémas de financement de la santé devront par d'importants apports extérieurs, qui consti- être adaptés pour favoriser la réduction de la tuaient la principale source de financement du pauvreté, l'accessibilité financière des soins de secteur de la santé, et par les versements directs santé et une meilleure distribution des bénéfices des usagers et des ménages. Au cours de l'année des dépenses publiques dans le contexte de la 1998 par exemple, les dépenses totales de santé décentralisation et de la démocratisation en cours par habitant s'élevaient à environ 12,7 USD dans le pays. (soit 5,0 % du PIB), dont 50 % étaient financés par les apports extérieurs, 33 % par les Le Rwanda devra augmenter les dépenses ménages, 7 % par les entreprises privées et publiques de santé en général et les dépenses 10 % seulement par des sources publiques récurrentes des services de santé de base en par- internes. Entre 1995 et 2001, la faiblesse du ticulier, afin que l'État et les collectivités décen- financement public a continué d'être l'une des tralisées deviennent la première source de finan- principales contraintes du financement de la cement de ce secteur ; dans cette perspective, le santé : bien qu'en progression, les dépenses Rwanda devra porter la part des dépenses de publiques courantes sont restées à moins de santé dans les dépenses de l'État et des collecti- 1 % du PIB au cours de toute la période. En vités décentralisées à 15 % à l'horizon 2015. conséquence et malgré la construction ou la Les sources et les mécanismes de financement réhabilitation des infrastructures sanitaires, de la santé sont en pleine transition, après la avec un important soutien de l'extérieur, le période d'urgence qui a suivi le génocide. Cette niveau des ressources publiques injectées dans période était marquée par des besoins impor- la santé est resté faible au cours de la période. tants associés à la nécessité de reconstruire les Depuis 2001 cependant, l'État consent des infrastructures physiques et la base des res- efforts certains pour augmenter les dépenses sources humaines, détruites par la guerre, et de publiques courantes dans le secteur. Rwanda : Évolution des dépenses publiques de santé, 1995­2001 Dépenses courantes de santé (% dépenses courantes totales) Dépenses d'investissement pour la santé (% dépenses totales d'investissement) Total des dépenses de santé (% dépenses publiques totales) 25 20 15 10 5 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 12 Santé et pauvreté au Rwanda Les mécanismes de financement devront être tantes sur l'efficience et l'équité des dépenses adaptés au contexte de la décentralisation afin publiques dans le secteur de la santé. de mieux allouer les ressources vers des communautés de base. La priorité accordée à la lutte contre les Les mécanismes de financement de la santé sont maladies et aux services de santé de base devra aussi en train de changer. La multiplicité être maintenue, mais il faudra mettre en place d'agents intermédiaires de financement et de des mesures de subvention de la demande pour mécanismes d'allocation des ressources a été améliorer l'accessibilité des services de santé l'un des inconvénients de la période d'urgence, pour les plus pauvres. d'où un défi majeur pour la coordination des interventions sanitaires dans le pays. Les parte- La priorité grandissante accordée aux pro- naires du secteur de la santé sont confrontés à ce grammes de lutte contre les maladies et aux défi depuis 2001, avec l'introduction de méca- services de santé de base, soutenue récemment nismes de cadrage des dépenses à moyen terme, par l'augmentation des dépenses de personnel, qui font partie du renforcement des capacités de biens et de services, commence à se traduire institutionnelles allant de pair avec l'élaboration par une amélioration de l'efficience allocative et la mise en oeuvre du CSRP. En outre, ces chan- du secteur de la santé. A l'inverse, la limitation gements sont accompagnés par l'émergence de des instruments de politique pour subvention- nouvelles institutions et de nouveaux acteurs, ner l'offre de soins dans un environnement où dont les rôles et définitions sont constamment les contraintes financières ont entraîné une redéfinis. Cette dynamique de changement est baisse des niveaux d'utilisation des services, portée par les reformes de décentralisation s'est traduite par d'importantes iniquités dans enclenchées dans le pays et par l'émergence d'or- la distribution des bénéfices des dépenses ganismes d'assurance maladie. Ces deux phéno- publiques en général et des dépenses publiques mènes pourraient avoir des implications impor- véhiculées à travers les hôpitaux en particulier. Rwanda : Subventions publiques de santé par habitant selon le type de services, le lieu de résidence et le groupe socioéconomique, 2000 (en FRW) 400 400 350 350 Centres 300 300 de sant é 250 de base250 200 200 150 150 Hôpitaux 100 100 50 50 0 0 Rural Urbain Rwanda Pauvre Pauvre- Moyen Moyen- Rich e moyen riche Résumé analytique 13 Dans les prochaines années, le Rwanda con- santé et de contribuer à l'amélioration de l'effi- tinuera à faire face aux défis de la lutte contre cience et de l'équité dans le secteur de la santé. les maladies, notamment le VIH/SIDA et le paludisme. Mais l'augmentation de l'accessibil- ité financière des services de santé et la réduc- Note tion des inégalités dans la distribution des bénéfices des dépenses publiques feront aussi 1. Adoptée en 1987, cette initiative vise à favo- partie des grandes difficultés à résoudre. Pour riser l'accès aux soins de santé primaires pour autant, la dynamique de changement institu- l'ensemble de la population dans les pays en tionnel en cours est propice au renforcement de développement. En l'absence de tiers payeur la décentralisation fiscale, à l'émergence de (assurance maladie) et selon le principe « la nouvelles stratégies de mobilisation des santé n'a pas de prix mais elle a un coût », ressources (systèmes de pré-paiement et de chaque bénéficiaire doit prendre à sa charge mutualisation du risque maladie par exemple) une partie des soins. Le recouvrement global et à l'expérimentation de modalités de des coûts doit se faire sous le contrôle de la paiement des prestataires de santé basées sur communauté des usagers de chaque dispen- les performances et les résultats. L'alignement saire. de cette nouvelle dynamique avec le cadre de réduction de la pauvreté pourrait permettre au pays de relever les défis du financement de la Executive Summary The analysis of the relationships between The report is divided into four main analyt- poverty and health can help with the ical sections. The first section emphasizes implementation process of the "health" health conditions and recent tendencies of component of Poverty Reduction Strategy Paper. health indicators of Rwanda, on health inequities between the poorest and richest pop- Rwanda is implementing a Poverty Reduction ulations, as well as between poorest and Strategy Paper (PRSP). This framework and wealthiest regions; and the causes of morbidity the process associated to its effectiveness are and mortality associated with poor sanitary the opportunities to analyze the relationships conditions. The second section focuses on fac- between poverty and health within the country, tors that influence health indicators at the in order to sustain discussions and consensus household and community levels as well as on the types of policy actions and measures to those closely linked with line sectors to the reinforce the contribution of health interven- health sector. The third part is interested in the tions on the reduction of poverty and the health sector factors that condition an overall improvement of the health conditions of the coverage and access to health services and poorest. It is in this perspective that this report quality care by poor populations, mainly is being prepared. It is based on an analytical resulting from major recent reforms imple- framework that puts health at the center of key mented within the sector and from the results issues and dimensions of poverty. The analyti- in terms of accessibility to services, availability cal framework highlights that health condi- of human resources, technical efficiency and tions of the most disadvantaged and most continuity of services, expansion of coverage wealthiest groups result in complex relation- to poor population throughout key sanitary ships between health and poverty: if poverty interventions and, through the participation of leads to a poor health condition, a poor health poor populations in health decision-making condition thereby contributes to monetary process. The fourth and last section analyzes poverty; moreover, it is widely known that the health sector financing mechanisms while poor health and nutritive conditions are key to putting emphasis on health expenditures, the poverty. combination of sources and mechanisms of financing, efficiency and equity in allocating 14 Executive Summary 15 public expenditure as well as financial accessi- quences of the war and genocide of 1994 in bility to health services. The results of these Rwanda. If significant progress has been made analyses and their implications are summarized in terms of infanto-juvenile and maternal mor- in the following paragraphs. tality since 1995, Rwanda has not yet been able to reach levels of children's survival and maternal health prior to the genocide. The A sanitary situation that always reflects the country must therefore continue to efforts in consequences of the genocide and war of 1994. decreasing infanto-juvenile and maternal mor- tality rates during the decade to come in order Significant gains in terms of children's survival to achieve the MDGs by 2015. and maternal mortality have been realized To achieve MDGs by 2015, Rwanda must since the war of 1994; however, the country not only gear more efforts towards sustaining must improve the trends in the next ten years a significant reduction of HIV/AIDS preva- in order to achieve the millennium develop- lence, malnutrition and malaria, but also filling ment goals (MDGs) by 2015. Findings from inequities in terms of health, that widened in field surveys and studies in Rwanda and in comparison to the era prior to the war. On one neighboring countries during the past years hand, Rwanda will not however be able to showed that the health system of Rwanda is achieve these objectives without a significant among the worst in Sub-Saharan Africa (SSA). reduction in HIV/AIDS prevalence, malnutri- This situation that resulted from the combina- tion and malaria. On the other hand, Rwanda tion of high levels of infanto-juvenile and must put significant efforts in reducing sani- maternal mortality, malnutrition and HIV/ tary inequities that widened after the war in AIDS prevalence, explain the persisting conse- 1994, be it between the northern and southern Rwanda : Infanto-juvenile mortality trends Infanto-juvenile mortality 250 War and genocide of 1994 200 150 Trends observed prior to 1994 100 50 Rwanda must gear efforts towards rapidly decreasing infanto-juvenile mortality in order to reach MDGs by 2015 0 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015 16 Santé et pauvreté au Rwanda parts of the country or between urban and the community level, without improve behav- rural areas--reflecting the "ruralization" of iors in terms of health and without improving poverty within the country, and between the financial access to health care for the house- poorest and richest social stratifications. Lack holds. Many households in Rwanda, particu- of sustainable measures by specifically target- larly the poorest, continue to have water sup- ing sanitary interventions in these areas, it will ply from un-protected sources and rare are become difficult to translate sanitary invest- those that have improved latrines. These envi- ments in significant gains for improving the ronmental conditions of poor communities health status and productivity of the majority favor exposition to diarrheic diseases and the of the populations. recurrence of cholera, bacillary dysenteries and epidemic typhus. The country must put more efforts to improve access to drinking water, Community environment and behaviors of sanitation and domestic hygiene and ensure households must back up progress in terms of that poor households could better protect health, nutrition and population. themselves against any disease. Even though recent strategic goals for Multi-sectoral actions must be reinforced at HIV/AIDS and malaria prevention emphasize the community level to support the reduction changes in behaviors and households' capaci- to exposition to diseases and changes in behav- ties, the majority of Rwanda's households iors of the population and health services remains un-informed about means of protec- among the poor. Rwanda could not consider- tion against these diseases. A small ratio of ably reduce the prevalence of transmissible dis- poor women know that using preservatives is a eases, malnutrition, HIV/AIDS, fertility and means to prevent HIV transmission and poor sanitary inequities without strengthening the households are minimal in using medicated coordination of multi-sectoral interventions at mosquito nets to protect themselves against Rwanda: Infanto-juvenile mortality per socio-economic group, 1995­2000 per 1000 250 225 221 Infanto-juvenile mortality Infantile mortality 195 198 200 186 150 140 121 120 110 107 99 100 70 50 0 Poor Less poor Middl e Middle class Rich Overall Source: EDSR, 2000. Executive Summary 17 Rwanda: Access to drinking water by region: source of drinking water and past era Water source less than 30mn Water source 30-59mn Source : MICS, 2000. malaria. It is therefore necessary to reinforce It will be difficult to observe sustainable and adapt information strategies while taking behavioral changes in terms of reproductive into consideration poor access of disadvan- health unless there are changes in social values taged populations to modern medias and in and attitudes and sanitary behaviors during a multiplying strategies from community initia- pregnancy. In spite of a strong social pressure tives and needs. It is therefore necessary to on women in Rwanda by the society in terms implement grant mechanisms targeting poor of reproduction, it has not yet been capable to populations in order to facilitate their access to develop systems of values and supports that preventive means. can reduce associated risks: 3 out of 4 women Rwanda. Difference in behavior in terms of children's health by socio-economic group % 90 80 Children of 12 to 23 months vaccinated 70 against small pox 60 Children less than 5 years old who slep t 50 under mosquito net 40 30 Service requested from a modern healthcare agent for fever or cough 20 (children < 5 years old) 10 Service requested from a traditional 0 healer in case of fever or cough (children Poor Less-poor Middle Middle-class Rich < 5 years old) Source: EDSR, 2000. 18 Santé et pauvreté au Rwanda Rwanda: Differences in behaviors in terms of reproductive health per socio-economic group Source: EDSR, 2000. approximately give birth without any profes- of modern health services in case of diseases sional assistance, in an area where no appro- and the heavy burden that represents house- priate assistance can be provided to them in holds' health expenditures. Various initiatives case of complications. have stressed positive values in mutual assis- Finally, we can not significantly improve the tance and solidarity always present within health status of poor in Rwanda and protect communities, in order to implement an insur- households incomes to the health sector if we ance system based on the community; these ini- could not find solutions to a weak utilization tiatives are being reinforced by local democra- Rwanda: Health sector expenditures during the last two weeks preceding the survey per category of expenditures and socio-economic group : patients who receive care. Rwanda Currency 4,000 Medication 3,500 3,000 Hospitalization 2,500 2,000 Exams 1,500 Exams 1,000 500 Transport 0 Poor Less poor Middle M iddle class Rich Source: EICV, 1999/2001. Executive Summary 19 tization and decentralization movements. trict's sanitary models and the initiative of More commitments must be made to Bamako1--supported by the decentralization strengthen the synergy between these move- and integration of health services, the defini- ments and the implementation of support tion of activities' packages at primary and sec- mechanisms of the poorest in order to increase ondary health education and the involvement financial access to modern health services of the population in the management and within the country. financing of health services. Health reforms are therefore at the crossroad simply because there The health sector must multiply efforts to sustain is a need to elaborate organizational frame- and improve the distribution and utilization of san- works of basic health services around an insti- itary resources. tutional framework of ongoing administrative and policy reforms within the country and The strategic management capacities of the align health financing strategies with this new health sector must be reinforced to support the environment and the population financial alignment of health services to the new envi- capacities. ronment of decentralization and the increase of the sector contribution to poverty reduction. The recent sanitary reforms have been domi- Improvement efforts of geographical access to nated by initiatives aiming at addressing the health services must be well targeted within impact of 1994 war and genocide on the epi- regions where the needs are most obvious. demiological profile of the country, sanitary infrastructures, human resources basis, the Important efforts were geared towards the organization and financing of health services. reconstruction and renovation of basic sanitary Health service programs are linked to infrastructures and towards the reconstitution HIV/AIDS, malnutrition and mental health of basic human resources for the health sector. issues, which, in addition to malaria and other However, significant disparities continue to transmissible diseases, have reached a signifi- exist between regions regarding geographical cant scope because of the war. The reorganiza- access to health services at the expense of the tion of basic health services--centered on dis- poorest regions and those that were over- Rwanda: Geographical access to health services Population residing at least 5 km from a health center Population residing between 5 to 10 km from a health center % 100 80 60 40 20 0 Gikongoro Butare Kibuye Cyangugu Ruhengeri Byumba Gisenyi Kibungo Umutar a Kigali Ngali Gitaram a Kigali Rwanda Source: EICV, 1999/2001. 20 Santé et pauvreté au Rwanda Rwanda: Ratio population/nurse per region, 2002 Ratio population/nurse Incidence of poverty 12500 100 10000 80 7500 60 5000 40 2500 20 0 0 Gikongoro Butare KibuyeCyangugu Ruhengeri Byumba Gisenyi Kibungo Umutar a Gitarama Kigali Rwanda whelmed by considerable migration of popula- The management of human resources must tions as a result of the war. It is therefore nec- further focus on improving a combination of essary to gear more efforts to improve geo- skills, motivation of health personnel and a graphical access to health services in regions better availability of qualified personnel in the such as Butare, Gikongoro, Kibungo, Kigali poorest areas and regions. Ngali and Umutara. Since the emergency period that followed the war and genocide of 1994, Rwanda gave prior- ity to rebuilding the human resources basis of the health sector. The extension of training insti- Rwanda: Ratio population/doctor per region, 2002 Ratio population/doctor Incidence of poverty 350000 100 280000 80 210000 60 140000 40 70000 20 0 0 Gikongoro Butare Kibuye Cyangugu Ruhengeri Byumba Gisenyi Kibungo Umutara Gitarama Kigali Rwanda Executive Summary 21 Rwanda: Average levels of the number of provision of services by nurse by service and by region Gikongor o DPT3 1 Rwanda Butare 0. 8 0. 6 Malnutrition Kigali Kibuye (hospitalization 0. 4 of children < 5 years old) 0. 2 Assisted delivery Gitarama 0 Cyangugu STD (number of cases) Umutar a Ruhengeri Curative exams Kibungo Byumba Giseny i Source: SIS, 2002. tutions for paramedical personnel allowed to we have that of reducing inequities in the reduce in six years the gab in nurses throughout deployment of health personnel between the country; however long term training institu- regions: the more qualified personnel are tions for health professionals (doctors, dentists rare, the more the poorest regions will bene- and pharmacists) continue to be limited. fit from them; with Kigali absorbing a dis- This is one of the biggest challenges that proportionate share in this type of qualified the country needs to address in years to health personnel. These disparities result in come: improving the availability of qualified most part from a lack of incentives to work health personnel in general, and of doctors, in rural areas of the country and the strate- pharmacists in particular. In addition to this, Rwanda: Continuity in children's health care and financing of pregnancy by service and by regions Evolution ratio Healing of malnourished children of less than 5 years old in % of admissions % Evolution ratio (CPH3/CPN1) 100 80 60 40 20 0 Gikongor o Butare Kibuye Cyangugu Ruhengeri Byumba Gisenyi Kibungo Umutar a Kigali Ngali Gitarama Kigali Ville Rwanda 22 Santé et pauvreté au Rwanda Rwanda: Vaccination Coverage by antigen and by region, 2001 gies of recruiting and managing health per- extended vaccination program (EVP) can sonnel more centralized. ensure an equitable coverage to this extent. Disparities in the deployment of health per- Thanks to government efforts and external sonnel and the constraints in using health serv- partners' support, EVP ensures a satisfactory ices reveal the weakness in technical efficiency coverage within few years on all antigens in of health services. Efficiency gains could be the wealthiest regions as well as the most dis- made with existing resources in redeploying advantaged ones. However, children's health the health personnel from Kigali towards continues to challenge and reveal weaknesses regions where the gap is significant. In order to in coverage of nutrition services, prevention significantly increase health services efficiency against malaria, and the financing of patients: throughout the whole country, policy measures Up to now not one community strategy has will be necessary to increase the utilization and been deployed to these interventions, even continuity of health care to optimize the use of though they will help increase access to health existing human resources. services for children. Moreover, while progress has been made in monitoring pregnancies, health services for The capacities of health services must be reproduction continue to always suffer from increased to support the decentralization of weaknesses in family planning services and basic health interventions, the reinforcement of lack of continuity in prenatal monitoring, community interventions and the participation of assistance during birth and postnatal monitor- the population in the health sector. ing. Reproductive health remains an area where the country will need considerable sup- In order to improve the efficiency and equity port to develop and implement adequate of health interventions, Rwanda must strategies. Finally, the capacity of basic health increase basic health interventions and services (district hospitals and health centers) expand coverage to the poor. Only an must be reinforced under the umbrella of the Executive Summary 23 Rwanda: Evolution of assistance during birth by region, 1998­2001 Assited births (%) 1998 1999 2000 2001 2002 25 20 15 10 5 0 Gikongoro Butare Kibuye Cyangugu Ruhengeri Byumba Gisenyi Kibungo Umutara Gitarama Kigali Rwanda fight against HIV/AIDS, tuberculosis and men- The financing mechanisms of the health sector tal health to better contribute to a better cov- must be adapted to favor the reduction of poverty, erage of poor, as these are rare services where financial access to health care and a better the majority of disadvantaged and poor popu- distribution of public expenditures benefits in the lations can access. context of the ongoing decentralization and Finally, the involvement of populations in democratization processes within the country. health services must be strengthened. The implementation of health committees at pri- Rwanda must increase the share of public mary health training sessions and in health dis- expenditures of the health sector in general and tricts raise hope; in practice, however, their recurrent expenditures to basic health services operations are confronted by few weaknesses, in particular in order to ensure that the gov- more or less pre-occupying that an important ernment and decentralized collectivities share in financing basic health services is being become the first financiers of this sector; in this foot by the communities and the interactions perspective, Rwanda must increase the share of between these and health services must be health expenditures from the government and improved to support health interventions and decentralized collectivities expenditures to promotional activities of health agents at the 15% by 2015. The sources and mechanisms of community level. The mutual initiatives that financing the health sector are in full transi- are emerging in many areas, are thereby reveal- tion, after the emergency period that followed ing new community actors who, if they are cor- the genocide. This era was characterized by rectly used, will reinforce local partnership tremendous needs to rebuild health infrastruc- opportunities for health and the new mecha- tures and basic human resources destroyed by nisms of the participation of populations in the war, and to revitalize healthcare centers at health. district's health centers in particular. Because of limited fiscal capacities within the country, reconstruction efforts were supported by 24 Santé et pauvreté au Rwanda Rwanda: Evolution of public expenditures to the health sector, 1995­2001 important external financing that was consid- The financing mechanisms must be adapted to ered the main source of financing of the health the context of decentralization in order to better sector, through direct funding to users and allocate resources towards local communities. households. During 1998, for example, total health expenditures per inhabitant were about The financing mechanisms for the health sec- US$12,7 (or 5,0% of the GDP), of which 50% tor are changing as well. The variety of inter- was funded by external partners, 33% by mediaries financing agents and mechanisms households, 7% by private enterprises and of allocating resources has been one of the only 10% by internal public sources. Between constraints during the emergency period, dur- 1995 and 2001, the weakness in public financ- ing which a major challenge was the coordi- ing continues to be one of the major con- nation of health interventions within the straints of financing the health sector: while country. The health sector partners are still progressing, recurrent public expenditures are faced with this challenge since 2001, with the stagnating at 1% of DGP during this period. introduction of medium term expenditures Consequently and despite the construction and framework mechanisms, that are included in renovation of health infrastructures, with measures of building institutional capacity in important contributions from external part- parallel with the elaboration and the imple- ners, the level of public resources for the health mentation of the PRSP. In other words, these sector remains low during the same period. changes are accompanied with the emerging Since 2001, however, the government commit- of new institutions and actors, whose roles ted to increasing recurrent public expenditures and responsibilities are constantly redefined. in the health sector. This changing dynamic is endorsed by the country ongoing decentralization reforms and by the emerging of new healthcare insurance Executive Summary 25 Rwanda: Public grants for the health sector per inhabitant, per service, areas of residence and socio-economic group, 2000 (in RW Currency) 400 400 350 350 Basic 300 300 health 250 centers250 200 200 150 150 Hospitals 100 100 50 50 0 0 Rural Urban Rwanda Poor Less Middl e Middl e Rich poor class agencies. These two phenomena might have and public expenditures allocated through hos- significant implications for efficiency and pitals in particular. equity of public expenditures of the health During the years to come, Rwanda will con- sector. tinue to face challenges in fighting diseases, notably HIV/AIDS and malaria. However, the increase in access to financing the health sector The priority on the fight against diseases and and the reduction of disparities in allocating basic health services must be retained, however public resources will be part of the biggest con- grant measures based on demand to improve straints to resolve. Nonetheless, the dynamic of access to health services of the poorest must be ongoing institutional changes is favorable to implemented. reinforcing fiscal decentralization, the emerg- ing of new strategies for mobilizing resources The priority on programs to fight against dis- (pre-payment systems and "mutualization" of eases and basic health services, recently sup- risks in diseases for example) and the experi- ported by the increase in personnel, goods and mentation of new payment modalities of services expenditures, begins to result in an health service agents based on performance improvement of efficiently allocating resources and results. The alignment of this new dynamic of the health sector. Whereas, the limitation of in addition to the framework of poverty reduc- policy instruments to finance health supply in tion could allow the country to face the chal- an environment where financial constraints led lenges in financing the health sector and to to a decrease in the use level of health services, contribute in improving the efficiency and resulted in tremendous disparities in distribut- equity of the health sector. ing benefits of public expenditures in general 26 Santé et pauvreté au Rwanda Note ciary must be responsible for a part of care. The global cost recovery must be done under 1. Adopted in 1987, this initiative aims at the surveillance of the community of users of expanding access to primary health care to the each health care center. entire population of developing countries. In absence of a third provider (health insurance) and in compliance with the principle "health does not have a price but a cost," each benefi- CHAPITRE 1 Introduction Vue d'ensemble Le Rwanda est en train de mettre en oeuvre un CSRP. Ce cadre et le processus associé a sa L e Rwanda, qui fait partie de l'Afrique mise en oeuvre sont l'occasion d'analyser les des Grands Lacs, est un pays de relations entre la pauvreté et la santé dans le dimension relativement réduite tant pays, afin de soutenir les débats et le consensus par sa superficie (26 300 km2) que sur le type d'actions et les mesures à prendre par sa population (8,7 millions d'habitants en pour renforcer la contribution des interven- 2001). Son relief très accidenté, avec de mul- tions sanitaires sur la réduction de la pauvreté tiples collines et plusieurs pics montagneux, lui et l'amélioration de la santé des plus pauvres. vaut le surnom de « pays des mille collines ». C'est dans cette perspective que s'inscrit le Malgré une forte densité moyenne de la popu- présent rapport, qui cherche à articuler la lutte lation (environ 340 habitants au km2), le pays contre la pauvreté autour des cadres de est faiblement urbanisé : en 2001, près de 90 % référence de l'action sanitaire. de la population vivaient dans les zones rurales. Au cours de la dernière décennie, le pays a connu l'un des plus grands drames de Pauvreté et santé : cadre analytique son histoire, avec le génocide de 1994 qui a provoqué la mort de plus d'un million de per- Le rapport est basé sur un cadre analytique qui sonnes et a totalement détruit le tissu social. place la santé au coeur de la problématique et Depuis, le Rwanda est en pleine reconstruc- des dimensions clés de la pauvreté. Ce cadre tion. Si l'économie a connu une embellie analytique reconnaît que les conditions sani- soutenue entre 1995 et 2001, avec des taux de taires des groupes les plus pauvres et les plus croissance du PIB supérieurs à 6 % par an, le riches de la population résultent de relations Rwanda reste l'un des pays les plus pauvres du complexes entre la santé et la pauvreté2 : si la monde (avec un PIB par habitant de 250 USD pauvreté entraîne un mauvais état de santé, un en 1997). En 2001, l'incidence de la pauvreté mauvais état de santé contribue à la pauvreté était de 60 % dans l'ensemble du pays et de monétaire ; par ailleurs, il est désormais large- 66 % dans les zones rurales--là où vit la ment reconnu que de faibles états de santé et de majorité de la population1. nutrition et de la population constituent un 27 28 Santé et pauvreté au Rwanda Figure 1.1. Relations entre la pauvreté et la santé6 Prix alimentaires, accès aux services de santé et utilisation Pratiques sanitaires du ménage Analphabétisme des femmes Accès à l'eau, assainissement Forte charge de travail Manque de services de contrôle de fécondité Faible accès aux programmes de santé préventive Faible accès aux soins curatifs de base Mauvaise santé Pauvreté monétaire Pauvreté Malnutrition Fécondité élevée La nourriture et les soins médicaux représentent une grande proportion des dépenses du ménage Des maladies catastrophiques augmentent la vulnérabilité économique Perte de salaire, d'opportunités économiques aspect clé de la pauvreté. Ces relations com- ale, on constate que ces privations en termes de plexes sont résumées dans la figure 1.1. revenu, de développement humain, de sécurité Le schéma proposée à la figure 1.1 montre financière et physique, d'expansion des oppor- que la pauvreté et les facteurs qui lui sont asso- tunités et, surtout, de participation aux aspects ciés entraînent un mauvais état de santé, un clés de la vie sociale sont des dimensions clés de état de malnutrition et de fécondité élevée. On la pauvreté. C'est pourquoi la capacité du sait désormais que les effets cumulés d'un fort secteur de la santé à répondre aux besoins des analphabétisme des femmes, du manque d'ac- pauvres mais aussi la participation et la cès à l'eau potable, de mauvaises conditions responsabilisation des pauvres dans la santé sanitaires, de piètres pratiques de soins des sont au coeur des relations entre la pauvreté et ménages3, d'une charge de travail très élevée, la santé. d'un manque de contrôle de la fécondité4 et La manière dont ces relations évoluent et se d'un accès limité aux soins préventifs et curat- traduisent par des inégalités en termes de santé ifs de base--effets qui résultent tous de la pau- et d'opportunités entre les segments les plus vreté--contribuent à la dégradation des indica- pauvres et les plus riches de la population d'un teurs de santé. Par ailleurs, de par leur impact pays est assez spécifique, reflétant le contexte, sur la productivité et les revenus du ménage, en les capacités des ménages et de leurs commu- baisse, et sur les dépenses de santé, en hausse, nautés respectives ainsi que les politiques sani- le mauvais état de santé, la malnutrition et la taires en vigueur et celles régissant les secteurs forte fécondité favorisent la pauvreté5. Enfin, si connexes de la santé. Par conséquent, afin de l'on envisage la pauvreté de manière plus glob- parvenir à une meilleure compréhension de ces Introduction 29 relations au Rwanda et à une articulation opti- les comportements des individus et des male des politiques et des interventions sani- ménages, les facteurs communautaires et les taires dans le cadre des stratégies de lutte con- facteurs liés aux secteurs connexes de la santé tre la pauvreté, le présent rapport va appuyer au coeur de l'analyse des déterminants de la ses travaux d'analyse sur la situation sanitaire, santé, en plus des facteurs internes au secteur les enquêtes démographiques et de santé de la santé et des politiques sanitaires y (EDS), les enquêtes sur les conditions de vie des afférent. ménages (EICV) réalisées entre 1995 et 2002, Le chapitre 4 s'attache à identifier les iné- la littérature grise et les travaux stratégiques du galités du secteur de la santé qui contribuent à secteur de la santé visant à renforcer la base la faible couverture et à l'accès limité des pau- d'informations sur la pauvreté et la santé dans vres à des services et soins de qualité. Les le pays. réformes majeures récemment mises en oeuvre dans le secteur, au niveau de la programma- tion, de la gestion des organismes de prestation Organisation du rapport de services et de soins, du financement et de la réglementation sont passées en revue, afin Le rapport comporte cinq chapitres. Le cha- d'apprécier les efforts engagés et les contraintes pitre 2 se livre à un bilan de la situation sani- auxquelles font face les autorités sanitaires taire et des tendances récentes des indicateurs pour améliorer la couverture et l'accès des pau- de santé du Rwanda, qu'il compare aux résul- vres. Les fruits de ces réformes et interventions tats du reste de l'ASS et des pays voisins en par- sont analysés en termes d'accessibilité des serv- ticulier. L'analyse repose sur les indicateurs ices, de disponibilité des ressources humaines, d'impact suivants : l'espérance de vie à la nais- d'efficience technique et de continuité, de qual- sance, la mortalité infantile, la mortalité ité des services, de couverture des pauvres par infanto-juvénile, la mortalité maternelle, la les interventions sanitaires clés et, enfin, de fécondité, la malnutrition et la prévalence du participation des pauvres dans la santé. VIH/SIDA. Les indicateurs sont mesurés au Le chapitre 5 propose une analyse du niveau de la population générale, au niveau des financement de la santé, du point de vue du différents quintiles de population (des plus niveau des dépenses de santé, de la combinai- pauvres au plus riches) et au niveau des régions son des sources et des mécanismes de finance- et des zones (des plus pauvres aux plus riches). ment, de l'efficience allocative et de l'équité des Cela permet d'apprécier les conditions sani- dépenses publiques mais aussi de l'accessibilité taires des pauvres. Les causes de la morbidité et financière des services de santé. L'analyse de la mortalité associées aux conditions sani- s'achève par l'identification des défis clés du taires des pauvres sont résumées sur la base des financement de la santé dans les prochaines données disponibles. années. Enfin, le chapitre 6 conclut ce rapport Dans le chapitre 3, l'accent est mis sur les en résumant les problématiques identifiées et facteurs qui influencent les indicateurs de santé en formulant les implications stratégiques des au niveau des ménages et des communautés, en résultats présentés dans les chapitres précé- partant d'un consensus qui veut qu'en défini- dents pour étayer les débats sur l'optimisation tive, ce sont les ménages qui produisent la des performances du secteur de la santé pour santé de leurs membres en fonction des les pauvres--(amélioration des conditions san- ressources dont ils disposent et des contraintes itaires, protection des revenus et renforcement auxquelles ils sont confrontés au sein de leur de la participation et de la responsabilisation communauté. Ce chapitre permet de replacer dans la santé). CHAPITRE 2 Equité des indicateurs de santé : un bilan C e chapitre propose un bilan de la cide de 1994 dans la société rwandaise. Si des situation sanitaire du Rwanda, en progrès importants ont été réalisés en termes tâchant de répondre aux questions de mortalité infanto-juvénile et maternelle suivantes : quelle est la situation sani- depuis 1995, le Rwanda n'a pas encore taire du Rwanda par rapport au reste de l'ASS, retrouvé les niveaux de survie de l'enfant et de par rapport à ses voisins et par rapport à des santé de la mère d'avant le génocide. Le pays pays ayant le même niveau de développement devra donc continuer à infléchir rapidement économique ? Quelles sont les tendances des les taux de mortalité infanto-juvénile et indicateurs de santé au cours des dix dernières maternelle dans la décennie à venir afin d'at- années au Rwanda et en ASS ? Existe-t-il des teindre les OMD. inégalités des indicateurs sanitaires entre les Le Rwanda ne pourra pas atteindre ces zones rurales et les zones urbaines et entre les objectifs, cependant, sans une réduction sensi- régions les plus pauvres et les régions les plus ble de la prévalence du VIH/SIDA, de la mal- riches ? Existe-t-il des inégalités des indicateurs nutrition et du paludisme. Par ailleurs, le sanitaires entre groupes socioéconomiques et Rwanda devra redoubler d'efforts pour réduire entre les quintiles les plus pauvres et les plus les inégalités sanitaires qui se sont creusées riches ? Quelles sont les principales causes de après la guerre de 1994, que ce soit entre le morbidité et de mortalité chez les populations Nord et le Sud, entre les zones urbaines et les pauvres du pays ? zones rurales--reflétant la ruralité de la pau- Sur la base des informations compilées lors vreté dans le pays--ou entre les segments les d'enquêtes et d'études réalisées dans le pays et plus pauvres et les plus riches de la population. chez ses voisins au cours des dernières années, Faute de mesures énergiques supportées par un on constate que la situation sanitaire du ciblage judicieux des interventions sanitaires Rwanda est l'une des plus mauvaises de l'ASS. dans ces domaines, il sera difficile de traduire Cette situation, qui résulte de la combinaison les investissements sanitaires en gains signifi- de niveaux élevés de mortalité infanto- catifs pour l'amélioration de l'état de santé et juvénile et maternelle, de malnutrition et de la la productivité de la majorité de la population. forte prévalence du VIH/SIDA, traduit la per- Ces conclusions seront étayées dans les sistance des séquelles de la guerre et du géno- chapitres suivants. La section 2.1 résume les 30 Equité des indicateurs de santé : un bilan 31 Tableau 2.1. Comparaison des indicateurs sanitaires du Rwanda par rapport a ceux de l'Afrique subsaharienne Indice Espérance de Mortalité synthétique Prévalence du Malnutrition la vie Mortalité infanto- Mortalité de VIH chez les infantilec Pays à la naissance infantilea juvénilea maternellea féconditéb adultes (%) (%) Rwandad 43 107 198 1 071 5,8 13,7e 24 ASSf 52 91 151 822 5,6 8,6 32 Pays limitrophes Burundi 46 105 176 1 300 6,5 11,3 38 Ouganda 41 80 141 506 6,9 8,3 26 Tanzanie 47 100 152 530 5,7 8,1 29 Pays ayant un indice de développement humain comparable Mali 46 120 192 577 6,7 1,5 31 Mozambique 42 134 203 1 100 5,6 13,2 47 RCA 46 97 151 700 5,1 13,8 33 a. Pour 1 000 naissances vivantes. b. Nombre d'enfants par femme. c. Poids pour âge. Données de 1996 (circa). d. Sauf mention contraire, les valeurs moyennes du Rwanda sont celles de 1999 (circa). e. Données de 2002. f. Les valeurs moyennes de l'ASS sont celles de la période 1990-96. niveaux et les tendances des indicateurs de Niveaux et tendances santé dans le pays. La section 2.2 analyse les inégalités en matière de santé, de population et Les indicateurs de santé du Rwanda traduisent de nutrition. Enfin, la section 2.3 discute des une situation sanitaire qui est l'une des plus causes de morbidité et de mortalité dans le mauvaises de l'ASS (tableau 2.1). Cette situa- pays. tion résulte de la combinaison de niveaux très Figure 2.1. Comparaison de la mortalité infantile du Rwanda par rapport a celles du des pays voisins Mortalité infantile Mortalité infanto-juvénile Malnutrition 250 50 setnaviv 45 200 40 35 secnassian 150 30 ) 25 %( 100 20 15 000 50 10 1ruop 5 0 0 adna e uqirf idnuru wR A B adnagu O einaznaT ACR ila M euqib SS A DEP mazo M Sources : EDS de chaque pays. Pour le Rwanda, EDS de 2000. 32 Santé et pauvreté au Rwanda Figure 2.2. Évolution du PIB par habitant et mortalité infanto-juvénile : Rwanda par rapport aux autres pays (circa 1999) 300 250 y = 4648.3x -0.6572 0001ruop R 2 = 0.7664 200 Burundi Rwanda elinévuj-otnafni 150 Tanzanie Ouganda étilatro 100 Bangladesh Nicaragua M 50 Vietnam 0 10 100 1000 10000 100000 PIB par habitant, USD élevés de mortalité infanto-juvénile et mater- 2.2). En effet, les niveaux de mortalité infanto- nelle, d'une fécondité moyennement élevée par juvénile observés au Rwanda sont deux fois rapport aux standards régionaux et d'une pré- supérieurs à ceux du Bangladesh et près de valence particulièrement élevée du VIH/SIDA. Si quatre fois plus élevés que ceux du Vietnam. Le le niveau de mortalité infantile est proche de niveau des inégalités entre les riches et les pau- ceux observés dans les pays voisins (Burundi, vres demeure important, même si le Rwanda se Ouganda et Tanzanie), le niveau de mortalité situe dans la moyenne de ses voisins et obtient infanto-juvénile du Rwanda se situe en revanche de meilleurs résultats que le Kenya, le Mozam- largement au-dessus des niveaux observés dans bique et la République centrafricaine. les mêmes pays, suggérant ainsi une importante La mauvaise situation sanitaire du Rwanda surmortalité juvénile dans le pays. reflète dans une large mesure les séquelles du Cette surmortalité juvénile est aussi percep- génocide et de la guerre de 1994. Au début des tible par rapport à la situation d'autres pays années 1990 en effet, le Rwanda avait atteint africains comme le Mali et le Mozambique qui, des niveaux de mortalité infantile et infanto- bien qu'ayant des niveaux de mortalité infan- juvénile inférieurs à respectivement 90 % et tile beaucoup plus élevés, ont des niveaux de 150 % ; par ailleurs, le niveau de mortalité mortalité infanto-juvénile comparables à ceux. maternelle était de 611 pour 100 000 nais- Enfin, le pays fait partie des 15 pays au monde sances vivantes (tableau 2.2). Bien que la mor- ayant les taux de prévalence du VIH/sida les talité soit en baisse depuis la guerre de 1994, le plus élevés. Rwanda n'a pas encore retrouvé les niveaux d'a- Si l'on regarde les niveaux de mortalité vant guerre. En d'autres termes, si le Rwanda infanto-juvénile des pays ayant un PIB par veut atteindre les objectifs internationaux de habitant proche de celui du Rwanda, on con- santé en 2015, il va devoir accélérer la baisse de state que ce pays se classe dans les dix pays les la mortalité infanto-juvénile et maternelle tout moins performants en matière de santé (figure en réduisant les inégalités (figure 2.4). Equité des indicateurs de santé : un bilan 33 Figure 2.3. Mortalité infantile et inégalités pauvres/riches dans plusieurs pays d'Afrique 3, 0 )sehcir/servuap 2, 5 RCA Kenya 2, 0 Mozambique Zambie Ouganda Rwanda Mali 1, 5 oitar( Tanzanie Malawi Zimbabwe Namibie sétilagénI 1, 0 0, 5 0, 0 0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 00 120 140 160 Taux de mortalité infantile Inégalités des indicateurs de santé exception : en effet, les niveaux de mortalité infanto-juvénile les plus faibles sont observés Des inégalités importantes sont observées au dans la région la plus pauvre de Ruhengeri, niveau des indicateurs de santé des différentes alors que la région de Kibungo, l'une des régions du pays (tableau 2.3a). Les relations régions où l'incidence de la pauvreté est la plus pauvreté et santé dans l'ensemble du pays sont faible, combine des niveaux de mortalité brouillées par le gradient Nord-Sud de la mor- infanto-juvénile et de malnutrition des enfants talité infanto-juvénile. En effet, la mortalité est parmi les plus élevés du pays. beaucoup plus élevée dans les régions du Nord Enfin, la région de Cyangugu, avec une inci- que dans celles du Sud, même si l'incidence de dence de la pauvreté très élevée (64,3 %), est la pauvreté est plus élevée dans le Sud, plus celle qui a la mortalité infanto-juvénile la plus l'incidence de la pauvreté est forte, plus les faible après la capitale Kigali : cela démontre, niveaux de malnutrition des enfants et la mor- si besoin était, que les autres régions du pays talité infanto-juvénile sont élevés. Lles mêmes où l'incidence de la pauvreté est beaucoup plus relations pauvreté et santé sont observées dans faible pourraient réaliser des gains sanitaires les régions centrales de Gitarama, Kigali Ngali beaucoup plus élevés que ceux qui sont et Kigali-ville. Le Nord du pays fait cependant observés actuellement. Tableau 2.2. Rwanda : évolution des indicateurs de santé, 1988-2000 Pays 1 1988-19921 1992-19942 1995-19972 1998-20002 Espérance de vie à la naissance (en années) 50 (1990) 43 (1999) Mortalité infantile (pour 1 000) 85 137 105 104 Mortalité infanto-juvénile (pour 1 000) 150 247 205 178 Mortalité maternelle (pour 100 000) 611 (1985-90) 1611 (1990-95) 1071 (1995-00) Indice synthétique de fécondité 6,2 5,8 Taux de malnutrition 29 24 Sources : 1. EDSR 1992 ; 2. EDSR 2000. 34 Santé et pauvreté au Rwanda Figure 2.4. Rwanda : tendances de la mortalité infanto-juvénile (enfants de moins de cinq ans) Mortalité infanto-juvénile 250 Guerre et génocide de 1994 200 150 Tendances observées avant 1994 100 50 Le Rwanda devra continuer à infléchir rapidement la mortalité infanto-juvénile pour atteindre les ODM de 2015 0 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015 Sources : EDSR 1992 ; EDSR 2000 ; http://www.childinfo.org/cmr/Kh98/Part07.pdf Avant la guerre de 1994, les inégalités entre 2.5 et tableau 2.3b). Ces inégalités sont zones rurales et zones urbaines en matière de observées tant au niveau de l'état nutritionnel mortalité des enfants étaient relativement des enfants qu'au niveau de la mortalité infan- faibles ; cela a changé après la guerre (figure tile et infanto-juvénile. Tableau 2.3a. Rwanda : indicateurs de santé par région et par lieu de résidence, 1995-2000 Incidence Taux de Taux de mortalité Taux de de la pauvreté mortalité infantile infanto-juvénile Taux de malnutrition (%) () () fécondité (%) Sud Gikongoro 77,2 105 167 5,9 30,3 Butare 73,6 108 181 4,9 31,5 Kibuye 72,5 100 159 6,0 26,0 Cyangugu 64,3 73 141 6,3 25,5 Ruhengeri 70,3 98 185 6,7 22,2 Byumba 65,8 122 254 6,5 26,0 Gisenyi 53,5 119 205 6,7 18,5 Kibungo 50,8 137 254 5,4 27,7 Umutara 50,5 101 200 6,2 22,1 Kigali-rural 70,9 113 200 5,5 23,8 Gitarama 53,7 98 162 4,9 25,2 Kigali (PVK) 12,3 76 126 4,9 13,7 Total 60,3 107 198 5,8 24,3 Source : EDS 2000. 1 Equité des indicateurs de santé : un bilan 35 Figure 2.5. Rwanda : taux de malnutrition, de mortalité infantile et de mortalité infanto-juvénile selon le lieu de résidence et le niveau d'instruction de la mère, 1995­2000 (en %) 35 Malnutrition Mortalité infanto-juvénile Mortalité infantile 30 28 25,9 24,5 25 22 20 20 18,7 15,2 14 15 12,6 13,1 11,2 10,5 10,6 10 7,4 5,2 5 0 Rural Urbain Aucun Primair e Secondaire+ Source : EDS 2000. Des disparités similaires en matière de santé struction secondaire ; les enfants dont les sont observées selon le niveau d'instruction de mères ont un niveau d'instruction primaire la mère, où le gradient des indicateurs de santé occupent une position intermédiaire, mais rappelle les schémas observés systématique- beaucoup plus proche de celui des enfants ment dans plusieurs pays en développement. dont la mère n'a pas d'instruction. De même, Les niveaux de mortalité infantile et infanto- seules les femmes ayant un niveau d'instruc- juvénile et de malnutrition sont deux fois plus tion secondaire ont des niveaux de fécondité élevés chez les enfants de femmes n'ayant relativement faibles. aucun niveau d'instruction que chez ceux issus Les inégalités au niveau de la mortalité des de femmes ayant au moins un niveau d'in- enfants entre les groupes les plus pauvres et les Tableau 2.3b. Rwanda : indicateurs de santé par lieu de résidence et niveau d'instruction de la mère, 1995-2000 Taux de Taux de mortalité Taux de mortalité infantile infanto-juvénile Taux de malnutrition () () fécondité (%) Lieu de résidence Rural 112 200 5,9 25,9 Urbain 74 140 5,2 15,2 Niveau d'instruction de la mère/femme Aucun 126 220 6,1 28,0 Primaire 105 187 5,9 24,5 Secondaire ou plus 52 106 4,9 13,1 Total 107 198 5,8 24,3 Source : EDSR 2000. 36 Santé et pauvreté au Rwanda Figure 2.6. Rwanda : mortalité infantile et infanto-juvénile selon le groupe socioéconomique, 1995­2000 pour 1 000 250 Mortalité infanto-juvénile Mortalité infantile 200 150 100 50 0 Pauvre Pauvre- Moyen Moyen-riche Riche Ensemble moyen Source : EDSR 2000. plus riches sont elles aussi importantes, mais mortalité sont de respectivement 1,73, 1,90 et elles varient selon le lieu de résidence, en raison 1,88 pour la mortalité infantile, la mortalité du gradient Nord-Sud de la mortalité (figure juvénile et la mortalité infanto-juvénile. 2.6 et tableau 2.4). Dans l'ensemble du pays, Les inégalités sont relativement faibles dans les ratios pauvres/riches des indicateurs de la zone centrale de Gitarama, Kigali Ngali et Tableau 2.4. Rwanda : mortalité des enfants de moins de 5 ans par groupe socioéconomique, 1995-2000 Quintiles Ratio Moyen- Moyen- Pauvres/ Indicateurs de santé Pauvre pauvre Moyen riche Riche Moyenne Riches Ensemble du pays Mortalité infantile 121 140 99 110 70 107 1,73 Mortalité juvénile 118 94 97 96 62 95 1,90 Mortalité infanto-juvénile 225 221 186 195 120 198 1,88 Sud Mortalité infantile 100 121 95 103 34 96 2,94 Mortalité juvénile 84 63 64 89 60 73 1,40 Mortalité infanto-juvénile 176 176 153 183 92 162 1,91 Nord Mortalité infantile 131 156 93 122 83 115 1,58 Mortalité juvénile 142 134 118 105 58 115 2,45 Mortalité infanto-juvénile 254 269 200 214 136 217 1,87 Centre Mortalité infantile 123 133 113 98 72 101 1,71 Mortalité juvénile 98 58 97 89 66 82 1,49 Mortalité infanto-juvénile 209 183 199 178 133 175 1,57 Source : EDS 2000. Equité des indicateurs de santé : un bilan 37 Kigali-ville. Au Sud cependant, zone de faible La morbidité due au SIDA concerne princi- mortalité, les inégalités sont relativement palement les tranches d'âges les plus à risque, à importantes pour la mortalité infantile mais savoir les 15­45 ans, plus exposés à des parte- beaucoup plus réduites pour la mortalité naires sexuels multiples. Par ailleurs, les juvénile. On observe l'inverse au Nord, zone de femmes sont de plus en plus atteintes, avec un forte mortalité, où les inégalités sont plus taux de prévalence chez les jeunes filles variant importantes au niveau de la mortalité juvénile. de 9,08 à 12,23 % et seulement de 3,48 % à Toujours au Nord, non seulement la mortalité 6,96 % chez les garçons. Enfin, la maladie infantile est très élevée parmi les groupes les frappe lourdement les enfants dont les mères plus pauvres, mais ce sont ces groupes qui sont séropositives les maladies opportunistes subissent une importante surmortalité se développent vers l'age de 5 ans. juvénile : dans les populations les plus pauvres En raison de la capacité limitée de diagnos- du Nord du pays, on parvient à des niveaux de tic au niveau du primaire, la prévalence mortalité infanto-juvénile supérieurs à 250 %. nationale des maladies opportunistes ne peut pas être correctement mise en évidence. Cepen- dant, les infections opportunistes arrivent en Causes de la morbidité et de la mortalité tête des causes d'hospitalisation : dans le serv- ice de médecine interne du Centre Hospitalo- Les maladies transmissibles ou liées à l'envi- Universitaire (CHU) de Kigali, 70 % des ronnement sont les principales causes de décès malades hospitalisés sont séropositifs et et de consultations observées au Rwanda. Des présentent des infections opportunistes. Ainsi, mesures d'hygiène et un changement de com- le fardeau du SIDA et des maladies oppor- portement permettraient pourtant d'éviter la tunistes pèse lourdement sur les ménages, mais plupart d'entre elles. Deux pathologies s'im- aussi sur les services de santé du pays. posent néanmoins par le fardeau sanitaire et Au cours des cinq dernières années, le palud- économique qu'elles font peser sur les isme a été la première cause de morbidité et de ménages et l'ensemble du pays : le SIDA et le mortalité au Rwanda. A lui seul, il totalisait paludisme. 40 % des consultations dans les centres de Les séquelles de la guerre de 1994 et les santé et 60 % dans les hôpitaux de district. mouvements de population qui ont suivi se Phénomène nouveau, le paludisme devient un traduisent par l'ampleur des changements du problème important dans les zones montag- profil épidémiologique du SIDA au Rwanda, neuses, avec des flambées épidémiques. Cela où la maladie a fait son apparition en 1983. tiendrait autant à l'apparition du paludisme Avant la guerre, les niveaux de prévalence dans une population non immune qu'à la résis- étaient beaucoup plus élevés dans les zones tance nouvelle à la chloroquine, médicament urbaines que dans les zones rurales. Après la de première intention utilisé. Les changements guerre et à la suite de la destruction du tissu climatiques provoqués par la déforestation social, les niveaux de prévalence ont augmenté, pourraient aussi avoir favorisé la multiplica- la différence entre les zones urbaines et les tion des vecteurs, en améliorant les conditions zones rurales s'effaçant peu à peu : en 2000, le de transmission. taux de pràvalence chez les adultes âgés de 15 Actuellement, aucune zone n'est épargnée, à 49 ans était estimé à 13,5%, faisant du même si l'incidence varie en fonction des con- Rwanda le 14e pays le plus touché au monde. ditions climatiques (zones froides/zones Cette figure a été récemment révisée à la baisse chaudes), du relief (vallées/montagnes), de la et est estimée aujourd'hui à 5.2. présence de marécages, etc. La multiplication des anophèles femelles dans les marais (qui ser- 38 Santé et pauvreté au Rwanda vent de réserves d'eau pour l'agriculture), l'in- TPM+ (tuberculose pulmonaire à microscopie suffisance de la protection contre les mous- positive) est passé de 35 à 50 cas pour tiques (faible utilisation des moustiquaires 100 000 habitants. Si la plupart des maladies imprégnées et des insecticides) et la prise évitables par la vaccination continuent d'être irrégulière ou incorrecte de médicaments sont correctement maîtrisées, le Rwanda est pour- autant de facteurs qui expliquent l'importance tant régulièrement confronté à des épidémies prise par le paludisme au cours des dernières de choléra, de méningite, de dysenterie bacil- années. laire et de typhus épidémique. Par ailleurs, la chimiorésistance aux Les événements de 1994 ont également eu antipaludéens est désormais un problème des effets considérables sur la santé mentale de préoccupant au Rwanda. Les études menées la population rwandaise en général, et sur celle dans ce pays ont révélé une résistance à la des enfants en particulier. Par ailleurs, la mal- chloroquine supérieure au seuil recommandé nutrition reste préoccupante : une étude réal- par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) isée en 2000 mettait en évidence chez les qui préconise un changement de traitement du enfants âgés de 0 à 5 ans un taux d'insuffisance paludisme. pondérale était de 29 %, une proportion de Le paludisme provoque une anémie sévère retards de croissance proche des 42 % et une chez le nouveau-né et le nourrisson. Avec les malnutrition aiguë (7 %). La situation nutri- maladies des voies respiratoires, les diarrhées tionnelle des mères reste elle aussi précaire et et la malnutrition, il représente 90 % des les carences en micro-nutriments (iode, vita- causes de consultations dans les services de mine A et fer) sont largement répandues. santé primaires (Enquête intégrée sur les condi- La première cause de décès chez les adultes tion de vie des ménages, EICV). Chez la femme reste le SIDA. Malheureusement, la relation enceinte, le paludisme est responsable des entre les maladies opportunistes et le SIDA avortements spontanés à domicile, dont 60 % n'est pas toujours établie, du fait d'un entraînent le décès de la mère, du fait des dépistage encore faible (7,1 % pour les retards de prise en charge adaptée. Enfin, il hommes et 4,8 % pour les femmes). Viennent contribue aux accouchements prématurés et, là ensuite les accidents de la circulation, les mala- aussi, l'insuffisance de la prise en charge des dies dues à l'alcool (cirrhoses et cancers primi- enfants au niveau primaire provoque une mor- tifs du foie), le tabagisme (cancers et troubles talité néonatale très élevée. cardiorespiratoires) et les troubles métabo- Outre ces deux maladies majeures, d'autres liques (diabète) et circulatoires (hypertension pathologies alourdissent le fardeau de la mor- artérielle et cardiopathies). Chez les femmes, bidité et de la mortalité dans le pays. Les infec- les principales causes de mortalité maternelle tions respiratoires aiguës (IRA) et les diarrhées sont l'avortement spontané (paludisme et péni- figurent toujours parmi les dix premières bilité des travaux ménagers) et les dystocies causes de morbidité et de mortalité. Par (étroitesse des bassins, petite taille, gros ailleurs, le nombre de cas de tuberculose aug- enfants, mauvaises présentations, etc.) pendant mente d'année en année, la recrudescence de l'accouchement, qui sont mal pris en charge. cette maladie étant liée notamment à l'appari- Pendant la période postnatale, ce sont les infec- tion du VIH--mais aussi à une meilleure noti- tions provoquées par les mauvaises conditions fication des cas dépistés. De 1995 à 1998, d'hygiène pendant l'accouchement. Enfin, les grâce à l'ouverture progressive de nouvelles principales causes de mortalité parmi les unités de dépistage (de 30 en 1995 à 170 en enfants restent immunitaires (malnutrition) et 2001) et à un dépistage actif dans les prisons, infectieuses (VIH, paludisme, maladies des le taux de détection des nouveaux cas de voies respiratoires et diarrhées). La mortalité Equité des indicateurs de santé : un bilan 39 infantile continue d'être très étroitement liée à maladies--or, tous ces facteurs sont tributaires l'allaitement maternel, l'hygiène alimentaire, des capacités des communautés et des ménages l'alimentation équilibrée, la sécurité alimen- en matière de santé des enfants. taire et la rapidité de la prise en charge des CHAPITRE 3 Facteurs communautaires, rôle des ménages et santé des pauvres L e Rwanda ne pourra pas réduire sen- aux moyens de protection contre ces deux siblement le fardeau des maladies maladies. Une très faible proportion de transmissibles, la malnutrition, la pré- femmes pauvres savent que l'utilisation du valence du VIH/SIDA, la fécondité et préservatif est un moyen de se prémunir con- les inégalités sanitaires sans renforcer la coor- tre le VIH et les ménages pauvres sont encore dination des interventions multisectorielles au très peu nombreux à utiliser les moustiquaires niveau communautaire, sans faire évoluer les imprégnées pour se protéger contre le palud- comportements en matière de santé et sans isme. Il faudra renforcer et adapter les straté- améliorer l'accessibilité financière des soins de gies d'information en tenant compte du faible santé pour les ménages. Beaucoup de ménages accès des pauvres aux médias modernes et en rwandais, notamment les plus pauvres, conti- renforçant les stratégies à base communau- nuent de s'approvisionner en eau auprès de taires. Il faudra par ailleurs mettre en place des sources non protégées et rares sont ceux qui mécanismes de subventions ciblées en faveur ont accès à des latrines améliorées. Ces condi- des pauvres afin de leur faciliter l'accès a ces tions environnementales des communautés moyens de prévention . pauvres favorisent l'exposition aux maladies Il n'y aura pas de changements durables de diarrhéiques et la récurrence des épidémies de comportement en matière de santé de la repro- choléra, de dysenterie bacillaire et de typhus duction tant qu'il n'y aura pas une évolution épidémique. Le pays doit redoubler d'efforts des valeurs et des attitudes sociologiques et des pour améliorer l'accès à l'eau potable, l'assai- comportements sanitaires au cours de nissement et l'hygiène domestique et faire en grossesses. Alors que la société exerce une forte sorte que les ménages pauvres puissent mieux pression sociale sur la femme rwandaise en se prémunir contre les maladies. matière de reproduction, elle n'a pas encore Bien que les orientations stratégiques développé les systèmes de valeurs et de sup- actuelles de la lutte contre le VIH/SIDA et le ports pouvant amoindrir les risques encourus : paludisme reposent sur des changements de trois femmes sur quatre environ accouchent comportement et sur les capacités des sans assistance professionnelle et dans un cadre ménages, une grande majorité de foyers où aucune assistance appropriée ne peut leur rwandais restent encore sous-informés quant être apportée en cas de complications. 40 Facteurs communautaires, rôle des ménages et santé des pauvres 41 Enfin, il sera difficile d'améliorer durable- portements risqués face aux infections sexuel- ment l'état de santé des pauvres au Rwanda et lement transmissibles (IST) mais aussi les de protéger les revenus des ménages si des solu- niveaux élevés de fécondité et les risques de tions ne sont pas trouvées aux faibles niveaux mortalité maternelle. Une dynamique commu- de recours aux services modernes de santé en nautaire fait pourtant son apparition, en aug- cas de maladie et du lourd fardeau que mentant les capacités internes à réagir aux pro- représentent les dépenses de santé pour les blèmes de santé au niveau des communautés de ménages. Plusieurs initiatives ont commencé à base. mettre à profit les valeurs positives d'entraide L'importance des marais au Rwanda(réser- mutuelle et de solidarité toujours présentes voirs d'eau et espaces agricoles très riches)-- dans les communautés, afin d'instaurer des sys- favorise aussi le développement des mous- tèmes d'assurance maladie basées sur la com- tiques, dont les larves pullulent dans les eaux munauté .Ces initiatives sont en train d'être stagnantes. Ces étendues d'eau, dont moins de renforcées par les mouvements de démocratisa- 10 % sont actuellement aménagées, con- tion locale et de décentralisation. Des efforts stituent le seul recours pour lutter contre la devront être engagés pour renforcer la synergie famine pendant les périodes de sécheresse. entre ce mouvement mutualiste émergent et la Mais s'ils contribuent périodiquement à la mise en place de mécanismes de prise en charge sécurité alimentaire de plusieurs communautés, des plus pauvres, afin d'accroître l'accessibilité les marais n'en demeurent pas moins le cadre financière des services modernes de santé dans environnemental idéal pour la multiplication le pays. des vecteurs du paludisme, qui est l'une des Ces questions sont discutées plus en détail premières causes de morbidité et de mortalité dans les sections suivantes. La première section dans le pays. est consacrée aux facteurs communautaires qui Face à cet environnement, la lutte contre le aident les ménages à faire face à la maladie. La paludisme a privilégié des moyens dont l'effi- seconde section met l'accent sur les connais- cacité dépend des capacités et des comporte- sances et les comportements en matière de ments des ménages. En effet, l'utilisation des santé, le recours aux soins en cas de maladie et insecticides (testée pendant la période colo- les dépenses de santé des ménages. niale) se révèle catastrophique pour l'environ- nement et des résistances se développent rapi- dement contre les produits insecticides. L'autre Facteurs communautaires solution envisagée, qui a fait ses preuves en Amérique latine, est la lutte biologique. Cepen- Plusieurs caractéristiques de l'environnement dant, les moyens préconisés actuellement par la des communautés rwandaises favorisent l'ex- politique de santé reposent sur la protection position aux vecteurs de maladies qui alourdis- mécanique (moustiquaires imprégnées, gril- sent le fardeau de la morbidité et de la morta- lages sur les fenêtres et les portes et fermeture lité dans le pays. Parmi les caractéristiques de ces dernières le soir). Nous verrons dans le physiques, l'importance des marais, la faiblesse chapitre 4 que ces choix politiques, à moins de l'accès à l'eau potable et l'indigence des sys- d'être accompagnés de mesures qui facilitent tèmes d'assainissement ont des répercussions l'accès des pauvres à ces technologies sani- sensibles sur la capacité des ménages à se pro- taires, sont plutôt biaisés et pénalisent les téger contre le paludisme et les maladies d'ori- ménages les plus démunis. gine hydrique. Par ailleurs, certaines caractéris- La section précédente a souligné l'impor- tiques culturelles, associées aux conséquences tance des diarrhées, qui font partie des dix pre- de la guerre et du génocide, favorisent des com- mières causes de morbidité et de mortalité au 42 Santé et pauvreté au Rwanda Figure 3.1. Accès à l'eau potable et aux systèmes d'assainissement au Rwanda et dans plusieurs pays de la sous-région Eau potable Assainissement 100 88 90 90 87 83 78 79 78 80 76 noitalupop 68 70 70 64 62 60 57 57 57 52 51 50 44 45 43 41 al 38 40 ed 30 24 25 21 % 20 1 2 8 10 0 Angola Burundi RDC Éthiopie Kenya Malawi MozambiqueRwandaTanzanie Ouganda Zambie Zimbabwe RCA Congo Source : SIMA, Banque mondiale, 2000. Rwanda ; le pays continue par ailleurs de con- des différences plus ou moins importantes. En naître régulièrement des épidémies de choléra, outre, au moins 70 % de leurs populations de dysenterie bacillaire et de typhus avaient accès à des structures d'assainissement. épidémique. On voit donc que l'accès à l'eau L'enquête EIM de 2000 révèle un taux d'acces- potable est un facteur communautaire qui con- sibilité à l'eau potable de 64 %, avec des dis- tribuent largement à la capacité des ménages parités régionales très importantes, qui se de se protéger et de préserver leur santé et décompose comme suit : 4 % seulement des celles de leurs enfants en particulier. Les iné- ménages disposaient de robinets, soit dans leur galités d'accès à l'eau potable contribuent par logement, soit dans la cour de leur maison ; ailleurs aux inégalités sanitaires observées dans 40 % des ménages s'approvisionnaient en eau les chapitres précédents. potable à des bornes fontaines ; et 21 % pre- L'alimentation en eau potable se fait auprès naient leur eau dans des puits et des sources de sources protégées comme les robinets protégés. privés, les bornes fontaines et les puits Sinon, La figure 3.2 révèle des inégalités impor- les principales sources d'eau non protégées tantes entre les provinces en termes d'accès à restent les mares, les rivières, les lacs, etc. l'eau potable. Seule dans la province de Kigali, D'après une étude de la Banque mondiale, la plus riche du pays, significatif 25 % des 41 % des ménages rwandais utilisaient en ménages dispose d'un robinet privé ; partout 2000 une source d'eau protégée comme princi- ailleurs, la proportion de ménages ayant un pale source d'alimentation en eau (figure 3.1) robinet va de 5 % à 10 %. Les principales ; mais 8 % seulement de la population dispo- sources d'eau potable dans les provinces, en saient de sanitaires, ce qui situe le Rwanda dehors de celle de Kigali, sont donc les bornes dans le groupe des pays d'Afrique centrale et fontaines et les puits et sources protégés. orientale ayant des performances médiocres. Dans la zone centrale de Kigali Ngali, Les voisins immédiats du pays, le Burundi Gitarama et Kigali-ville, plus la province est (78 %), le Kenya (57 %), l'Ouganda (52 %) et riche, plus l'accès à l'eau potable est élevé. la Tanzanie (68 %), affichaient tous des taux Mais ce n'est pas le cas dans le Sud, où les dis- d'accessibilité à l'eau potable supérieurs, avec parités entre les provinces sont moins mar- Facteurs communautaires, rôle des ménages et santé des pauvres 43 Figure 3.2. Rwanda : accès à l'eau potable selon la province : source d'eau potable et temps passé Source : MICS 2000. quées. Dans le Nord en revanche, les provinces partagent le lot des ménages ruraux décrits ci- avec la plus forte incidence de la pauvreté ont dessus (tableau 3.1). des niveaux d'accès à l'eau potable les plus Outre l'accès à l'eau potable, les méthodes et élevés : seules les provinces les plus pauvres du les pratiques d'assainissement pèsent sur l'envi- Nord (Ruhengeri et Byumba) ont un taux d'ac- ronnement sanitaire des communautés rwan- cès à une source d'eau améliorée supérieur à daises. Si environ 3 % des ménages rwandais 60 %. disposent de chasse d'eau ou de latrines amé- Le tableau 3.1 met en évidence les disparités liorées, la majorité d'entre eux (63 %) utilise entres zones urbaines, où vit la majorité des des latrines traditionnelles et 25 % n'ont ni non-pauvres, et les zones rurales, où vit la chasse d'eau ni latrines. majorité des pauvres. La présence d'un robinet Les disparités régionales observées pour l'ac- est un phénomène exclusivement urbain, moins cès à l'eau potable se retrouvent au niveau de de 1 % des ménages ruraux ont accès à ce type la disponibilité des sanitaires (figure 3.3). La d'équipement. Dans les zones rurales, les prin- ville de Kigali se singularise une fois encore, cipales sources d'eau protégées restent les avec une proportion de ménages équipés de bornes fontaines (40 % des ménages) et les chasse d'eau ou de latrines supérieure à 85 %. puits et les sources protégés (23 % des Seules les provinces de Gitarama, dans la zone ménages). Plus marquant encore, le temps centrale, et de Cyangugu, dans le Sud, parvien- passé à chercher de l'eau : pour 36 % des nent à des niveaux comparables (75 %). A ménages ruraux, il est au moins égal à 1 heure l'autre extrême, dans les deux provinces les et pour plus de 60 % d'entre eux, il est plus riches du Nord (Kibungo et Umutara), la supérieur ou égal à une demi-heure. Ainsi, non part de ménages disposant de chasse d'eau ou seulement l'accès à des sources d'eau de latrines améliorées passe à respectivement améliorées est faible, mais en plus les corvées 58 % et 49 %. d'eau exercent une pression extraordinaire sur Les disparités sont aussi importantes entre les ressources des ménages ruraux, leur temps les plus pauvres et les plus riches (tableau 3.1). en particulier. Conséquence de la ruralité de la Le tableau suggère que la chasse d'eau et les pauvreté au Rwanda, les ménages pauvres latrines améliorées sont des biens de luxe au 44 Santé et pauvreté au Rwanda sepyt seriatinas sertu senirtal 5,52 6,22 9,62 2,61 1,23 8,42 8,32 7,23 2,34 9,32 7,71 1,5 1,5 3,11 5,72 7,43 9,23 9,42 2,61 0,31 0,52 ed A snoitallatsnI senirtaL sellennoitidart 8,66 3,36 0,66 7,37 8,35 0,16 5,16 4,75 8,84 5,56 4,47 0,57 0,57 7,65 7,36 1,55 0,45 2,06 9,47 3,57 3,36 uae'd essahC senirtal seéroilé 5,2 7,4 2,1 1,2 4,2 7,3 5,5 5,0 6,0 7,2 4,1 3,11 3,11 2,41 3,1 4,1 2,1 7,0 4,2 4,11 1,3 uo ma ) % ne( uae'l 1 seriatinas snoitallatsni'dtnasopsidte edrehcrehcruop snio m erueh 5,22 8,12 6,61 4,91 0,12 9,92 1,91 9,04 0,74 6,14 7,71 1,11 1,11 4,9 6,82 4,72 9,32 3,52 9,62 3,52 9,52 u A 95 à n 03 m 5,92 0,33 4,82 5,62 9,82 5,42 6,02 4,32 1,32 5,22 5,82 2,41 2,41 8,21 6,72 4,62 2,72 4,52 9,42 2,32 5,52 éssap ed n sp snio m meT 03 8,24 7,53 1,94 2,64 2,83 8,43 9,05 4,62 5,22 9,72 3,74 8,56 8,56 7,95 3,63 2,73 0,73 1,53 8,14 9,05 9,93 M elbatop elbatop ecruos uae'l uo ségétorp ).cte 6,82 6,61 4,32 7,43 2,02 8,22 0,03 0,33 8,84 6,13 9,71 5,6 5,6 5,5 8,92 9,92 6,62 0,72 7,42 4,12 3,62 à stiuP non ,serèivir,sera m( uae'l sècc à A sèccatnaya elbatop uo uae'd stiuP ecruos ségétorp 0,02 8,32 3,42 1,32 3,62 5,42 6,22 1,51 1,51 7,02 0,61 9,8 9,8 7,7 2,32 8,22 6,32 6,12 7,81 5,71 0,12 segané ecruoS enro B eniatnof 8,54 2,44 2,64 5,03 8,93 2,04 0,92 9,04 8,72 7,33 5,75 8,05 8,05 3,14 0,93 7,73 2,73 1,63 8,44 7,34 6,93 m sedtrap: adna teniboR /tne megol( )ruoc 3,0 7,5 3,0 7,3 9,1 1,1 2,8 6,1 0,0 1,2 0,2 0,52 0,52 4,32 3,0 euqi 2,0 6,0 9,0 0,4 3,51 7,3 wR.1.3 .0002 SCI uaelbaT ecnivorP orognoki a ecnedisér selliv monocéoicos eratu G B eyubiK ugugnayC iregnehuR ab muy iynesi B G ognubiK arutu m U larur-ilagiK marati G elliv-ilagiK ed M: ueiL elliv-ilagiK sertu A laruR epuor G ervuaP ervuaP-neyo neyo ehciR-neyo M M M ehciR latoT ecruoS Facteurs communautaires, rôle des ménages et santé des pauvres 45 Figure 3.3. Rwanda : type de latrines disponibles dans les ménages selon la province Pour 100 100 Chasse d'eau ou latrines améliorées Latrines traditionnelles 80 60 40 20 0 Gikongoro Butare Kibuye Cyangugu Ruhengeri Byumba Gisenyi Kibungo Umutura K igali- Gitarama Kigali-ville Rural Source : MICS 2000. Rwanda. Parmi les deux quintiles les plus pau- de transport pour s'y rendre), combinés à une vres, moins de 67 % disposent de chasse d'eau malnutrition chronique responsable de la petite ou de latrines améliorées. taille des femmes et de l'étroitesse de leurs Parallèlement aux mauvaises conditions bassins, entraînent des dystocies . Enfin, la cul- physiques qui contribuent à la contamination ture rwandaise qui veut que l'accouchement de l'environnement, plusieurs caractéristiques soit un événement social, qui doit se dérouler culturelles ainsi que la destruction du tissu en famille, contribue à limiter le recours à une social ,résultant de la guerre et du génocide de assistance qualifiée au cours de l'accouchement 1994 contribuent à une plus grande exposition et prive une bonne partie des femmes aux IST et au VIH. La sexualité reste un sujet rwandaises de l'accès aux soins obstétricaux tabou dans la culture rwandaise, ce qui interdit d'urgence en cas de complications. toute éducation sexuelle des jeunes. De plus, Il existe cependant des valeurs positives, qui les déplacements de population et le démem- viennent contribuer aux systèmes de support à brement des familles causés par la guerre et le la santé des ménages dans les communautés. génocide ont fragilisé les ménages et augmenté L'entraide sanitaire s'exprime, sous diverses les risques d'exposition aux IST, sans parler de formes, chaque fois que le malade ou sa famille la prostitution et de l'abus d'alcool (important fait appel à la solidarité communautaire pour au Rwanda). faire face aux conséquences immédiates de la Par ailleurs, la forte pression sociale qui pèse maladie. La vivacité des traditions de Ubedehe sur la femme rwandaise est l'un des facteurs (assistance mutuelle) et de Umusanzu (support qui contribuent aux niveaux élevés de fécon- à ceux qui sont dans le besoin et contribution dité et de mortalité maternelle. La femme est au but commun) a toujours été, et continue également chargée de s'occuper entièrement d'être, le fondement des associations de hamac des travaux ménagers, tout en fournissant une qui existent dans presque toutes les commu- part importante de la force de travail dans les nautés du Rwanda pour assurer le transport activités agricoles. Les travaux lourds, la mul- des malades malgré le relief accidenté du pays. tiparité, l'éloignement des centres de soins Quand un chef de famille malade reste alité, il (40 % des femmes devant emprunter un moyen est de tradition que les autres membres de la 46 Santé et pauvreté au Rwanda Figure 3.4. Niveaux des soins préventifs et des services offerts dans les formations sanitaires selon les données d'enquêtes auprès des ménages : place du Rwanda par rapport aux autres pays Taux d'allaitemen t 100 A ccouchements assistés Allaitement exclusif au-delà de 4 mois 80 60 Couverture anténatale 40 IMC maternel élevé (> 18,5) 20 0 Immunisation contre la rougeole % sels iodé s % IRA traitées Usage de contraceptifs par les femme s % usage SRO % vitamine A Rwanda AS S PE D Source : UNICEF (http://www.childinfo.org/cmr/revis/db2.htm). communauté s'occupent de ses enfants et tion de la santé de l'enfant et de la mère, mais entretiennent son champ ou son troupeau. Des aussi réduire significativement la prévalence collectes spéciales sont organisées au niveau du du VIH/SIDA au cours des prochaines années. quartier ou de la cellule en cas d'urgence et, de Bien que d'un niveau d'instruction relative- plus en plus, des tontines structurées consti- ment élevé, les femmes adultes rwandaises tuées au niveau des cellules s'organisent pour n'ont qu'une connaissance minime des moyens palier aux besoins prioritaires, notamment la de protection contre les maladies transmis- prise en charge des soins médicaux. sibles, dont le paludisme et le sida qui sont les Ces traditions sont en train d'être revitalisées premières causes de morbidité et de mortalité à la faveur d'une dynamique communautaire dans le pays. Si une proportion importante de d'apprentissage de la démocratie directe et de la femmes rwandaises sont suivies par un per- responsabilisation des populations dans les dif- sonnel qualifié au cours de leur grossesse, férentes cellules de base du pays. Plusieurs com- l'utilisation de la contraception moderne n'est munautés mettent déjà à profit ces valeurs posi- pas encore entrée dans les moeurs. Enfin, une tives en instaurant des systèmes d'assurance faible proportion de femmes bénéficient d'un maladie basés sur la communauté : un mouve- accouchement assisté par un personnel quali- ment mutualiste en matière de santé est en train fié. Par ailleurs, alors que les ménages rwan- d'émerger dans le pays qui, s'il est mis à profit, dais adhèrent à la vaccination des enfants devrait contribuer au renforcement des capacités contre les maladies cibles du PEV, la protec- internes communautaires d'appui aux ménages tion des enfants contre les autres maladies, dans le cadre de la production de la santé. dont le paludisme et les maladies diarrhéiques, grâce aux moustiquaires imprégnées et à une bonne hygiène domestique, reste très faible. Rôle des ménages Lorsque leurs enfants tombent malades, les ménages ont rarement recours aux structures Le Rwanda devra combler d'importants fossés modernes de santé pour les soigner et, d'une de connaissances et de comportements en manière générale, la population n'utilise que matière de santé au niveau des ménages, si le très peu les soins modernes de santé en cas de pays entend maintenir le rythme d'améliora- maladie. Facteurs communautaires, rôle des ménages et santé des pauvres 47 Les disparités de connaissances et d'infor- pays de l'ASS, le Rwanda obtient des résultats mation quant aux moyens de protection sug- mitigés au niveau des comportements favo- gèrent que même dans un domaine d'interven- rables des ménages face à la santé. Le pays tion privilégié de l'État dont les segments les affiche une performance relativement bonne en plus pauvres de la population devraient béné- termes d'allaitement, de consommation de sels ficier--l'information en matière de santé iodés, de couverture anténatale et de vaccina- publique--beaucoup reste à faire. Eu égard au tion mais il accuse un retard pour les accou- faible taux d'accès des pauvres aux médias chements assistés, le traitement des IRA et de la formels d'information et de communication diarrhée chez les enfants, ainsi que pour l'utili- (télévision et radio notamment), le Rwanda sation des contraceptifs. devra élaborer des stratégies basées sur la com- Les connaissances en matière de VIH/SIDA munauté et les mécanismes traditionnels de et de paludisme sont utilisées dans les para- communication pour renforcer les connais- graphes suivants comme traceurs des connais- sances et favoriser des changements de com- sances en matière de santé en général dans le portement en matière de santé parmi les pays. Les résultats de l'EDS 2000 montrent que couches les plus défavorisées de la population. les Rwandais, d'un niveau d'instruction rela- Plus le ménage est pauvre, plus l'écart en tivement élevé, sont bien informés de l'exis- matière de connaissances et de comportements tence du VIH/SIDA, mais le sont moins des sanitaires se creuse. Seul le quintile le plus riche et modes de transmission et des moyens de pro- les habitants de Kigali, la capitale, affichent une tection. En effet, la connaissance et l'informa- réduction sensible desdits écarts. Beaucoup d'élé- tion sur les IST autres que le VIH/SIDA est rel- ments viennent conforter l'idée selon laquelle il ativement faible dans le pays (EDSR, 2000). faudra s'intéresser de près à la problématique de Par ailleurs, si la majorité des femmes et des l'accessibilité financière des soins de santé au hommes adultes savent que l'abstinence est un Rwanda et travailler notamment sur les écarts moyen d'éviter la transmission du VIH, ils entre niveaux d'utilisation des soins préventifs, ignorent les autres moyens de protection con- curatifs et obstétricaux ; le poids des dépenses de tre le VIH/SIDA. santé des ménages et la récurrence des coûts (qui C'est au niveau de la connaissance de ces font partie des motifs de non-satisfaction des autres moyens de protection que les disparités ménages vis-à-vis des services de santé) ; et la se creusent entre régions et entre quintiles, car faible utilisation des soins modernes de santé. elles sont liées aux inégalités d'instruction et Ces écarts sont discutés plus en détail dans d'accès aux médias. Si dans la province la plus les paragraphes qui suivent, sur la base des riche de Kigali, 53 % des femmes adultes informations issues des enquêtes réalisées dans savent que le préservatif permet d'éviter la le pays au cours des dernières années. Les don- transmission du VIH, ce taux chute à 28 % nées de l'EDS 2000, du EIM2000 et de l'EICV dans la province de Gikongoro (la plus pauvre 1999/2001 viendront étayer les analyses des du Sud) et à 32 % dans la province de Ruhen- connaissances et des comportements des geri (la plus pauvre du Nord). Dans l'ensemble ménages en matière de santé, dont les résultats des zones rurales, seules 33 % des femmes sont résumés dans cette section. adultes connaissent les vertus protectrices du préservatif, contre 55 % des femmes adultes Connaissances et comportements des urbaines (tableau 3.2). Quant aux femmes ménages appartenant au quintile le plus riche, elles sont 52 % à connaître l'utilité du préservatif face au La figure 3.4 montre qu'au regard de la sida--contre 27 % des femmes dans le quintile moyenne des pays en développement et des le plus pauvre (tableau 3.3). 48 Santé et pauvreté au Rwanda ) ed %( elb xua sac 5,4 2,1 9,5 9,3 3,21 2,2 5,8 4,2 2,2 1,2 2,1 4,1 7,1 0,4 9,3 mesne( sfitaruc )noitalupop sruoceR sruessiréug slennoitidart ne eidala m sed eidala sévirp 6,01 8,5 0,8 6,01 1,4 9,6 4,5 5,3 0,7 6,3 0,7 3,52 0,52 0,6 2,7 10002/9991 al snioS ed noitasilit senredo m ) secivreS m U secivres ed %( VCIE sac ne secivreS scilbup 9,3 4,6 1,7 6,01 0,41 8,31 2,41 6,21 2,9 2,11 3,6 8,71 0,81 7,9 3,01 se selbissi m meF tnevasiuq el euq fitavresérp egètorp al issi ertnoc HIV msnart ud no eiovrap elleuxes ) %( 5,72 3,04 1,12 3,43 7,13 3,73 0,43 6,93 8,03 5,14 4,34 7,25 6,45 3,33 9,63 0002 S msnart se e m sel meF euq -itsuo el ) %( 1,01 1,42 1,7 3,52 3,61 4,41 9,61 6,52 9,43 0,03 7,52 0,54 1,64 7,71 6,22 DE ecnedisér seidala tnevasiuq m seriauq tnegètorp ertnoc msidulap iuq M serè tneval snia ud sel ) %( m 8,33 1,25 4,92 7,13 2,42 0,23 3,33 8,34 7,53 9,56 3,95 5,57 0,47 3,63 0,14 0002 M es sel ceva novas sèrpa selles MIE ed ueilrap noitcudorper cnelavérP -artnoc e evitpec se m mef( 94-51 0,2 5,1 4,1 4,3 3,2 6,3 7,3 2,4 1,2 4,4 7,2 7,8 7,8 3,2 4,3 ed )sna ) se m nu'd al 0002 étnas al meF ed -catnaya éhcuoc -sissa'l ceva ecnat -noisseforp edlen étnas secnassian( 5sed serèinred %()seénna 1,21 6,42 3,51 4,53 5,32 0,91 9,62 2,72 1,72 7,52 0,13 0,27 7,56 0,02 7,62 S DE ed étnaS se m erèita meF tnaya étneuqérf ua enu sed NPC ) snio -sian( al m siof secnas serèinred )seénna %( 3,55 8,95 2,55 6,45 6,85 8,85 7,55 4,06 2,55 9,85 4,26 2,75 9,85 8,75 0,85 5 m ne ua ne segané étnas xuot )senia ed uo mes sneicitarP -noitidart slen 1,41 9,41 3,41 8,3 7,11 2,31 0,01 4,11 9,3 2,31 5,9 1,6 5,9 3,11 1,11 m sedtne tnafne'l secivres edtnafne'l ed xua eidala ervèif( 1,2 6,5 7,2 8,3 2,4 7,4 8,4 6,6 2,5 8,7 0,5 9,3 8,5 0002 sna serèinred secivreS sévirp 1,22 5,81 S DE 2 m 5 metrop ed étnaS sruoceR ed ed sed sac snio m sruoc secivreS scilbup 9,3 7,6 9,4 2,7 0,11 2,6 1,7 4,7 8,9 6,6 2,9 2,21 0,9 3,7 6,7 moc stnafnE 32-21( )sio m ud séniccav al ertnoc eloeguor ) %( 0,09 9,58 1,77 4,18 7,08 7,27 2,77 3,07 7,07 3,57 4,08 7,37 6,18 0,77 7,77 0002 nosiarap ed 5 stnafnE ed snio tnaya suosi tiun ) MIE 0,0 6,6 0,0 8,3 4,0 5,0 7,7 9,5 1,6 5,6 7,8 2,2 0,6 m sna mrod enu iauqitsuo al er m tnadécérp weivretni'l %( 0,04 8,72 moc: adna noitcurtsni'd )sna 94-51( uaevin ) %( eriadnoceS 1,5 4,8 4,2 9,11 3,9 9,5 5,31 2,9 5,3 4,21 5,8 0,83 6,53 5,5 6,01 0002 S wR.2.3 uaevi se m eria DE N meF nutnaya noitcurtsni'd mirP 1,55 5,66 3,45 4,56 0,45 5,65 0,25 8,26 7,46 9,16 6,07 2,25 9,25 4,16 9,95 uaelbaT orognoki a eratu G B eyubiK ugugnayC iregnehuR ab muy iynesi B G ognubiK aratu m U larur-ilagiK marati G elliv-ilagiK niabr U laruR latoT secruoS Facteurs communautaires, rôle des ménages et santé des pauvres 49 Tableau 3.3. Rwanda : comparaison du comportement des ménages en matière de santé par groupe socioéconomique Total Pauvre- Moyen- Source des Indicateurs pays Pauvre moyen Moyen riche Riche données 1. Santé de l'enfant % d'enfants de moins de 5 ans dont la mère con- naît les signes qui doivent l'amener à consulter immédiatement : · fièvre 83,1 76,1 79,2 84,3 83,9 88,0 EIM2000 · respiration rapide 19,0 14,1 22,0 20,0 19,3 18,0 · difficultés à respirer 20,2 17,6 15,8 20,8 23,7 21,2 · présence de sang dans les selles 33,7 27,0 28,0 37,0 33,7 37,8 % d'enfants de moins de 5 ans ayant dormi sous 6,0 0,5 0,9 1,5 5,8 17,9 EIM 2000 une moustiquaire la nuit précédant l'interview % d'enfants (12-23 mois) vaccinés contre 77,7 73,2 77,2 75,3 79,0 82,6 EIM 2000 la rougeole Utilisation des services de santé en cas de maladie de l'enfant de moins de 5 ans (fièvre ou toux au cours des 2 dernières semaines) : · services de santé publics 7,6 5,0 7,0 6,6 7,9 1,4 EDS 2000 · services de santé privés 5,8 1,6 3,6 4,6 4,5 15,4 EDS 2000 · praticiens traditionnels 11,1 12,2 15,3 11,0 9,2 8,6 EDS 2000 2. Santé de la reproduction % de femmes ayant fréquenté la CPN au moins 58,0 57,5 60,1 57,4 57,5 57,9 EDS 2000 une fois (naissances des 5 dernières années) % de femmes ayant accouché avec l'assistance 26,7 12,1 16,2 20,5 26,8 57,7 EDS 2000 d'un professionnel de la santé (naissances des 5 dernières années) Prévalence contraceptive (femmes de 15-49 ans) 3,4 1,2 1,4 2,5 3,2 8,1 EDS 2000 3. Maladies transmissibles % de mères qui se lavent les mains avec du savon 41,0 21,7 30,4 37,3 47,5 59,3 EIM 2000 après les selles % de femmes qui savent que les moustiquaires 22,6 8,5 12,0 16,8 27,1 45,7 EDS 2000 protègent contre le paludisme % de femmes qui savent que le préservatif permet 36,9 26,5 29,5 33,2 41,5 51,9 EDS 2000 d'éviter la transmission du VIH par voie sexuelle 4. Utilisation des services curatifs (ensemble de la population) % d'utilisation des services modernes 17,5 10,7 11,6 17,1 21,5 31,1 EICV 1999/2001 % d'utilisation des services publics 10,3 6,3 7,3 11,1 12,3 16,9 EICV 1999/2001 % d'utilisation des services privés 7,2 4,4 4,3 6,0 9,2 14,2 EICV 1999/2001 % d'utilisation des guérisseurs traditionnels 3,9 4,2 4,1 3,7 4,5 2,5 EICV 1999/2001 5. Autres % de femmes (15-49 ans) avec une éducation 59,4 25,4 72,9 68,6 73,3 56,4 EDS 2000 primaire % de femmes (15-49 ans) avec une éducation 10,6 0,6 0,5 4,3 9,0 37,0 EDS 2000 secondaire 50 Santé et pauvreté au Rwanda Figure 3.5. Rwanda : écarts des comportements vis-à-vis de la santé des enfants selon le groupe socioéconomique Source : EDSR 2000. Les écarts sont tout aussi marqués en ce qui cependant entre les régions : dans le Sud et à concerne les moyens de protection contre le l'exception de la province de Kibuye, plus de paludisme : dans l'ensemble du pays, moins 80 % des enfants âgés de 12 à 23 mois sont d'une femme adulte sur quatre (22,6 %) con- vaccinés contre la rougeole alors que dans le naît l'intérêt des moustiquaires. Si, parmi les Nord, à l'exception de la province de Ruhen- femmes appartenant au quintile le plus riche, geri, les taux ne sont pas aussi élevés, cette proportion atteint 48 %, elle dégringole à Les écarts entre la vaccination et les autres 8,5 % chez les femmes du quintile le plus pau- comportements sanitaires pour l'enfant, qui vre (tableau 3.3). dépendent dans une plus large mesure des Ainsi, même dans des domaines prioritaires informations des ressources et des contraintes comme la lutte contre le VIH/SIDA et le palud- des ménages, sont cependant assez profonds. isme, des écarts importants continuent de pré- Ainsi, l'utilisation des moustiquaires valoir dans les niveaux de connaissances et imprégnées reste rare au Rwanda : 6 % seule- d'information des ménages. Associés aux con- ment des enfants de moins de cinq ans dorment traintes de budget et de temps des ménages, ces sous une moustiquaire. Cette proportion écarts se traduisent dans les comportements et atteint 40 % à Kigali-Ville et 28 % dans les pratiques sanitaires, qui sont résumés dans l'ensemble des zones urbaines du pays, contre les paragraphes suivants. moins de 3 % en dehors des villes. A l'excep- En matière de santé de l'enfant, les ménages tion de la province de Kigali, la proportion des rwandais adhèrent assez largement à la vacci- enfants de moins de cinq ans qui dorment sous nation. La couverture vaccinale des enfants est une moustiquaire n'atteint jamais 10 % et elle l'un des rares indicateurs de santé où les écarts est même inférieure à 1 % dans les provinces entre groupes socioéconomiques s'estompent : de Gikongoro et Kibuye (au Sud) et de Ruhen- la proportion d'enfants âgés de 12 à 23 mois geri et Byumba (au Nord). Cette proportion est vaccinés contre la rougeole est comparable identique pour les deux quintiles les plus pau- entre les ménages les plus pauvres et les plus vres du pays (tableaux 3.2 et 3.3 et figure riches (tableau 3.3). Des disparités subsistent 3.5). Facteurs communautaires, rôle des ménages et santé des pauvres 51 Figure 3.6. Rwanda : écarts de comportement pour la santé de la reproduction selon le groupe socioéconomique Source : EDSR 2000. Le recours aux services modernes de santé traditionnels (4 %) et aux prestataires mod- en cas de maladie de l'enfant est faible dans le ernes (11 %) reste assez faible. Dans les pays : moins de 15 % des enfants de moins de provinces centrales de Gitarama et de Kigali cinq ans qui souffrent du paludisme ou d'in- Ngali, le niveau d'utilisation des services mod- fections respiratoires seront emmenés dans ces ernes de santé dépasse 14 %, devant les guéris- services, dont 7,6 % sont publics et 5,8 % seurs traditionnels. Les provinces du Nord se privés. Pour beaucoup de ménages (11 % des situent à mi-chemin entre le Sud et le Centre. enfants) le réflexe en cas de paludisme ou d'in- Les enfants pauvres bénéficient moins des fections respiratoires est d'aller voir un guéris- services modernes de santé en cas de maladie, seur traditionnel. que ce soient des services publics ou privés La ville de Kigali fait exception, 22 % des agréés, financés par des bailleurs de fonds enfants de moins de cinq ans souffrant de étrangers et des organisations non gouverne- paludisme ou d'infections respiratoires sont mentales (ONG). On observe un important traités dans des services modernes de santé changement dans les choix des prestataires et privés, contre 12 % dans des services publics et une augmentation des niveaux d'utilisation des 6 % chez des guérisseurs traditionnels (tableau services entre le quintile le plus pauvre et le 3.2). A l'inverse, l'utilisation des services mod- quintile le plus riche. Seuls 6,6 % des enfants ernes de santé reste très faible dans les du quintile le plus pauvre sont soignés dans des provinces du Sud (Gikongoro, Butare et services modernes de santé en cas de paludisme Kibuye), représentant 6 à 12 % des enfants ou d'infections respiratoires, alors que 12,2 % malades, contre plus de 14 % pour les guéris- sont emmenés chez un guérisseur traditionnel. seurs traditionnels. Dans la province de Cyan- A l'inverse, 26,8 % des enfants du quintile le gugu en revanche, le recours aux guérisseurs plus riche sont soignés dans les services mod- 52 Santé et pauvreté au Rwanda Figure 3.7. Rwanda : niveau d'utilisation des prestataires modernes de santé selon le groupe socioéconomique et la distance des centres Riche Moyen-Riche Moyen Moyen-Pauvre Pauvre % 50 0 % Prestataire moderne public % Prestataire moderne privé 25 25 20 20 15 15 10 10 5 5 0 0 Moins de 1-2 km 3-4 km 5-6 km 7 km + Moin s 1-2 km 3-4 km 5-6 km 7 km + 1km de 1km Source : EICV 1999/2001. Figure 3.8. Rwanda : niveau d'utilisation des prestataires modernes (publics ou privés) de santé selon le groupe socioéconomique et la gravité de la maladie (nombre de jours d'immobilisation) % 50 45 Rich e 40 35 Moyen-Rich e 30 25 Moyen 20 15 Moyen-Pauvre 10 5 Pauvre 0 0 jour 1-3 jour s 4-6 jour s 7-9 jours 10 jours+ Source : EICV 1999/2001. Facteurs communautaires, rôle des ménages et santé des pauvres 53 Figure 3.9. Rwanda : dépenses de santé au cours des deux semaines précédant l'enquête selon le type de dépenses et le groupe socioéconomique des malades qui se sont fait soigner Franc rwandais 4 000 3 500 Médicaments 3 000 Hospitalisation 2 500 2 000 Examens 1 500 Consultations 1 000 500 Transport 0 Pauvre Moyen-Pauvre Moyen Moyen-Rich e Riche Source : EICV 1999/2001. ernes de santé en cas de paludisme ou d'infec- faible : dans l'ensemble du pays, 58 % des nais- tions respiratoires (dont 11,4 % dans le public sances intervenues durant la période et 15,4 % dans le privé), contre 8,6 % qui vont 1995­2000 ont donné lieu à une CPN. A l'in- chez un guérisseur traditionnel. En d'autres star de la vaccination, les disparités entre termes, un enfant appartenant au quintile le provinces et groupes socioéconomiques sont plus riche a deux fois plus de chance d'être faibles. Les informations tirées de l'enquête traité pour le paludisme ou une infection respi- EICV 1999/2001, portant sur une période plus ratoire dans un service public qu'un enfant issu récente, indiquent cependant une augmenta- du quintile le plus pauvre ; le rapport passe à tion du recours aux CPN en cours de grossesse. dix quand il s'agit des services privés. A l'inverse, la pratique de l'accouchement Les disparités observées au niveau des serv- assisté par un professionnel de la santé est peu ices de santé de l'enfant se retrouvent pour la répandue, seulement 27 % des naissances l'ont santé de la reproduction. L'utilisation de la été au cours de la période 1995­2000, alors contraception chez les femmes en âge de pro- que 71 % des naissances ont eu lieu à la mai- créer ne concerne qu'environ 3,4 % des son. Comme pour le recours aux services mod- femmes dans l'ensemble du pays. Ce taux ne ernes de santé chez les enfants, les écarts sont dépasse jamais les 5 %, sauf à Kigali où envi- très importants. A Kigali, environ 72 % des ron 9 % des femmes ont recours a une méth- accouchements ont bénéficié d'une assistance ode de contraception. Cette proportion reste professionnelle au cours de la période néanmoins faible, surtout quand on sait que 1995­2000. En province, seules Cyangugu dans les deux quintiles les plus pauvres, seules (35,4 %) et Gitarama (31,0 %) dépassent 2 % des femmes pratiquent la contraception. 30 % des cas, contre 12,1 % à Gikongoro, La fréquentation des consultations préna- 15,3 % à Kibuye et 19 % à Byumba. tales (CPN) en cours de grossesse est également 54 Santé et pauvreté au Rwanda Tableau 3.4. Rwanda : dépenses de santé au cours des deux semaines précédant l'enquête selon le type de dépenses et le groupe socioéconomique (FRW) Dépenses de santé Groupe socio-économique Transport Consultations Examens Hospitalisation Médicaments Total Ensemble des malades Pauvre 4,3 36,9 4,2 17,8 110,8 173,9 Moyen-pauvre 6,1 48,6 5,4 10,0 160,6 230,7 Moyen 7,3 61,3 14,6 39,5 256,9 379,5 Moyen-riche 23,2 103,0 30,0 56,6 296,3 509,1 Riche 75,8 238,3 116,4 218,7 925,9 1 575,1 Total 20,4 89,0 29,4 60,0 315,7 514,4 Malades qui se sont fait soigner Pauvre 28,3 245,1 27,6 118,3 389,0 808,3 Moyen-pauvre 38,7 310,1 34,7 64,0 529,8 977,2 Moyen 34,8 292,2 69,7 188,2 789,8 1 374,7 Moyen-riche 89,3 396,1 115,3 217,5 740,5 1 558,7 Riche 220,5 692,7 338,4 635,8 1 909,5 3 796,8 Total 94,7 413,9 136,7 278,9 957,4 1 881,7 Source : EICV 1999/2001. On observe des disparités similaires entre les avoir été malade au cours des deux semaines groupes socioéconomiques. Dans le quintile le précédant l'enquête, seules 21,4 % ont utilisé plus riche, le taux d'accouchement assisté des services de santé, modernes (17,5 %) ou atteint 58 %, contre 12 % dans le quintile le traditionnels (3,9 %). On retrouve les mêmes plus pauvre (figure 3.6). En d'autres termes, disparités entre régions et groupes socioé- les femmes du quintile le plus riche ont environ conomiques, avec un niveau d'utilisation des cinq fois plus de chance de bénéficier d'une services modernes de santé pour l'ensemble de assistance professionnelle lors de l'accouche- la population de 43,1 % à Kigali, de 20 % à ment que les femmes du quintile le plus pauvre. Cyangugu et à Byumba et de moins de 20 % On peut donc conclure de ces observations ailleurs. Le quintile le plus riche fréquente les (EICV 1999/2001), notamment pour la santé services modernes de santé à 31,1 %, contre des enfants et les accouchements, que les guère plus 18 % dans les trois quintiles les plus ménages rwandais n'ont que faiblement pauvres. recours aux services modernes de santé en La figure 3.7 résume les schémas d'utilisa- général : parmi les personnes qui ont déclaré tion des services modernes de santé pour CHAPITRE 4 La couverture sanitaire des pauvres C e chapitre met l'accent sur l'identifica- et des autres maladies transmissibles, ont pris tion des facteurs dans le secteur de la une ampleur considérable. La réorganisation santé qui contribuent à la faiblesse de des services de santé de base axée sur le mod- la couverture et de l'accès des pauvres èle de district sanitaire et l'initiative de à des services et soins de santé de qualité. Les Bamako--est venue étayer les processus de réformes majeures qui ont été récemment mises décentralisation et d'intégration des services de en oeuvre dans le secteur sont passées en revue santé, de définition des paquets d'activités au afin d'apprécier les efforts engagés et les niveau des formations sanitaires primaires et contraintes auxquelles font face les autorités secondaires et d'implication des populations sanitaires pour améliorer la situation. Les dans la gestion et le financement des services de résultats de ces réformes et interventions sont santé. Les réformes sanitaires sont cependant à analysés du point de vue de l'accessibilité géo- la croisée des chemins, car il faudra articuler graphique des services, de la disponibilité des les cadres organisationnels des services de ressources humaines et matérielles, de l'effi- santé de base autour du cadre institutionnel cience technique, de la continuité et de la qua- des réformes administratives et politiques en lité des services, de la couverture des pauvres cours et adapter les stratégies de financement par les interventions sanitaires clés et, enfin, de de la santé à ce nouvel environnement et à la la participation et de l'implication des popula- capacité financière des populations. tions dans la santé. Des efforts importants ont été consentis Comme on pouvait s'y attendre, les réformes dans la reconstruction et la réhabilitation des sanitaires récentes ont été dominées par des ini- infrastructures sanitaires de base et dans la tiatives visant à gérer l'impact de la guerre et reconstitution des ressources humaines du du génocide de 1994 sur le profil épidémi- secteur. Cependant, d'importantes disparités ologique du pays, les infrastructures sanitaires, continuent de prévaloir entre provinces en ter- la base des ressources humaines et l'organisa- mes d'accessibilité géographique des services tion et le financement des services de santé. Les de santé, au détriment des provinces les plus programmes nationaux de santé intègrent les pauvres et de celles qui ont connu d'importants problèmes liés au VIH/SIDA, à la malnutrition mouvements de population du fait de la guerre. et à la santé mentale qui, en plus du paludisme Les efforts d'amélioration de l'accessibilité géo- 55 56 Santé et pauvreté au Rwanda graphique des services de santé dans les devra renforcer les interventions de santé de provinces de Butare, Gikongoro, Kibungo, base et la couverture des pauvres. Seul le PEV Kigali Ngali et Umutara devront donc être assure une couverture équitable à cet égard. poursuivis. Grâce aux efforts du gouvernement et aux Depuis la période d'urgence qui a suivi la appuis des partenaires extérieurs, le PEV est guerre et le génocide de 1994, le Rwanda s'est parvenu en l'espace de quelques années à attaché à reconstituer la base des ressources assurer une couverture satisfaisante sur humaines du secteur de la santé. L'élargisse- l'ensemble des antigènes dans les régions les ment des structures de formation de personnel plus riches comme dans les régions les plus paramédical a permis de résorber en six ans les démunies. La santé de l'enfant continue cepen- déficits en personnel infirmier dans le pays ; dant de pâtir des faiblesses de la couverture des mais les structures de formation, plus longue, services de nutrition, de la protection contre le des professionnels de la santé (médecins, den- paludisme et de la prise en charge des malades : tistes et pharmaciens) continuent de limiter à ce jour, aucune stratégie communautaire n'a leur disponibilité. Il s'agit là pour le pays de été déployée dans ces interventions, alors l'un des plus grands défis à relever dans les qu'elles permettraient d'accroître l'accessibilité années à venir : améliorer la disponibilité du des services de santé pour les enfants. Par personnel de santé qualifié en général, et des ailleurs, bien que des progrès aient été réalisés médecins et des pharmaciens en particulier. A pour le suivi des grossesses, les services de ce défi s'ajoute celui de la réduction des inégal- santé de la reproduction souffrent toujours des ités de la répartition du personnel de santé faiblesses des services de PF et du manque de entre provinces : plus le personnel de santé est continuité lors du suivi prénatal, de l'assistance qualifié et rare, moins les provinces les plus à l'accouchement et du suivi postnatal. La pauvres en bénéficient, Kigali absorbant une santé de la reproduction reste un domaine où le part disproportionnée de ce type de personnel. pays aura besoin d'appuis importants pour éla- Ces inégalités résultent en grande partie d'un borer et mettre en oeuvre des stratégies adap- manque d'incitations à aller travailler dans les tées. Enfin, les capacités des services de santé zones rurales du pays et de modes de recrute- de base (hôpitaux de district et centres de ment et de gestion du personnel de santé trop santé) devront être renforcées dans le cadre de centralisés. la lutte contre le VIH/SIDA, la tuberculose et la Les disparités dans la distribution du per- santé mentale pour contribuer à une meilleure sonnel de santé et les contraintes à l'utilisation couverture des pauvres, car ce sont les rares des services de santé reflètent la faiblesse de services auxquels la majorité des pauvres peut l'efficience technique des services de santé. Des accéder. gains d'efficience pourraient être réalisés avec Enfin, l'implication des populations dans les les ressources existantes, en redéployant du services de santé devrait être renforcée. La mise personnel de santé de Kigali vers les provinces en place des comités de santé au niveau des for- où les déficits sont importants. Pour accroître mations sanitaires primaires et des districts significativement l'efficience des services de sanitaires avait suscité beaucoup d'espoir ; en santé dans l'ensemble du pays cependant, des pratique cependant, leur fonctionnement est mesures seront nécessaires pour augmenter l'u- empreint de nombreuses faiblesses, d'autant tilisation et la continuité des soins de santé afin plus préoccupantes qu'une part importante du d'optimiser l'utilisation de la base de financement des services de santé de base est ressources humaines existantes. assurée par les communautés et que les inter- Pour pouvoir améliorer l'efficience et actions entre celles-ci et les services de santé l'équité des interventions sanitaires, le Rwanda devront être renforcées pour supporter les La couverture sanitaire des pauvres 57 interventions sanitaires et les activités promo- politique nationale de santé de 1995 et de tionnelles des animateurs de santé au niveau de 2000 ont réintégré ces thèmes de reforme en la communauté. Les initiatives mutualistes qui les adaptant aux besoins du nouvel environ- sont en train d'émerger dans plusieurs endroits nement marqué par les séquelles du génocide font cependant apparaître de nouveaux acteurs de 1994 et les efforts de reconstruction natio- communautaires qui, s'ils sont correctement nale, dont les réformes générales de démocra- mis à profit, viendront renforcer les opportu- tisation et de décentralisation. nités de partenariats locaux pour la santé et les La guerre et le génocide de 1994 ont eu une nouveaux mécanismes de participation des influence particulièrement importante sur la populations à la santé. réorientation du contenu des services de santé. Ces défis du secteur de la santé sont analysés Avec l'impulsion des politiques nationales de et discutés plus en détail dans les sections qui santé de 1995 et de 2000, on assiste à un ren- suivent, sur la base des informations quantita- forcement de la lutte contre le VIH/SIDA, la tives du système national d'information sani- malnutrition et pour la santé mentale, trois taire, des enquêtes récentes auprès des ménages domaines où les besoins ont augmenté avec la et des informations qualitatives de la littérature guerre et les mouvements de population qui en grise du ministère de la Santé. La première sec- ont résulté. Parallèlement, la lutte contre le tion résume les récentes réformes sanitaires et paludisme est en train d'être renforcée. Par la deuxième discute de l'accessibilité des serv- ailleurs, des efforts d'intégration sont en cours ices de santé. La troisième section analyse la au niveau de la santé de la reproduction. Les disponibilité et la distribution des ressources défis et les contraintes de la réorientation des humaines. L'efficience technique et la continu- services de santé seront discutés loin. ité des services de santé sont passées en revue L'intégration des services, la décentralisation dans la quatrième section. La cinquième sec- et l'implication des populations dans la gestion tion fait un point sur la couverture des inter- des structures de santé ont été les thèmes ventions essentielles de santé. Enfin, la sixième majeurs de la restructuration des services de section discute des mécanismes de participa- santé de base menée dans le cadre de la poli- tion des populations dans la santé. tique nationale de santé de 1995. Celle-ci a instauré des districts sanitaires, qui servent dorénavant d'unités opérationnelles de planifi- Réformes sanitaires récentes cation, de gestion et d'exécution du système de santé. Les districts sanitaires s'appuient sur un A l'image des pays africains, la lutte contre les système local de prestation de soins, basé sur maladies transmissibles, l'intégration des ser- un réseau de centres de santé et un hôpital de vices, la décentralisation, la participation district qui sert de premier centre de référence : communautaire et la mobilisation des res- le paquet minimum d'activités des centres de sources ont dominé les réformes tant d'un santé et le paquet complémentaire de l'hôpital point de vue organisationnel que de celui du de district servent de cadre à l'intégration et la financement de la santé au cours des années décentralisation des services de santé ; ces serv- 1980 et 1990. Ces thèmes ont été adopté ices sont appuyés par un ensemble de systèmes comme axe principal du développement du de support animés par une équipe cadre au secteur, à la fin des années 1970, a travers la niveau de chaque district. Ces systèmes de sup- stratégie des soins de santé primaire, ,l'intro- port sont en cours de renforcement, avec duction de l'initiative de Bamako en 1989 et l'adoption d'approches d'assurance qualité la loi de 1992 accordant l'autonomie de ges- dans les structures de santé, la définition de tion aux centres de santé. Les documents de normes de services, d'infrastructures et 58 Santé et pauvreté au Rwanda d'équipements et le renforcement de l'appui Depuis 2000 cependant, les réformes de la stratégique dans le cadre de la promotion de la santé sont à la croisée des chemins, du fait du qualité des soins de santé. renforcement du processus de décentralisation Avec ces systèmes de support, chacune des mais aussi de l'émergence de nouvelles initia- structures de santé (centre de santé, hôpital de tives en matière de financement de la santé. Les district et district sanitaire) dispose d'un régions sanitaires qui assuraient les fonctions comité de santé qui permet aux populations de d'appui technique ont été consolidées pour participer à la gestion des services sanitaires de appuyer le mouvement de déconcentration base. Par ailleurs, des réseaux d'animateurs de lancé par les réformes de décentralisation santé, qui servent de relais entre les services de administrative et politique. Par ailleurs, con- base et les communautés, sont en train de poser formément au mouvement de dévolution, les les jalons pour des approches de promotion réformes de décentralisation et de démocratisa- sanitaire basées sur la communauté. tion vont introduire de nouveaux acteurs au Les séquelles de la guerre et du génocide de niveau des services de santé de base, avec 1994 ont également influencé les initiatives de l'émergence des districts administratifs qui, à réformes du financement de la santé engagées terme, auront notamment la responsabilité des dans le pays depuis 1995. Face aux besoins hôpitaux, des centres de santé et des centres sanitaires urgents, la reconstruction des serv- nutritionnels9. Plusieurs enjeux institutionnels ices de santé a bénéficié d'apports extérieurs émergent avec ce nouvel environnement, et importants et s'est appuyée sur une multiplicité notamment l'articulation des districts adminis- de mécanismes et d'agents intermédiaires. Ces tratifs par rapport aux districts sanitaires mis différents appuis ne répondaient cependant pas en place par le ministère de la Santé et la clari- à la problématique du financement des charges fication des rôles des responsables des cellules récurrentes des services de santé à moyen-long et des secteurs de santé, des animateurs de terme : en conséquence, les ressources santé et des comités de santé. publiques étant limitées, le gouvernement a Parallèlement, des innovations sont intro- réintroduit en 1996 l'initiative de Bamako et le duites pour le financement des services de principe du paiement a l'acte par les usagers santé. Une mutuelle de santé obligatoire pour dans les formations sanitaires publiques, afin les agents de l'État a été créée en 2001 (la de mobiliser des ressources pour supporter ces RAMA) : après trois ans de fonctionnement, charges récurrentes. elle protège aujourd'hui 120 000 personnes L'instauration des districts sanitaires et de la contre les risques financiers associés à la mal- participation communautaire au financement adie. Elle envisage d'étendre ses services aux et à l'organisation de services sont venues ren- entreprises des secteurs parapublics et privés. forcer le processus d'autonomisation des struc- Par ailleurs, un mouvement mutualiste fait son tures publiques de santé du pays. Même si la apparition dans le pays depuis 1998, avec la loi de 1992 accordant l'autonomie de gestion mise en place de systèmes d'assurance maladie aux centres de santé ne mentionnait pas les à base communautaire autogérés par leurs hôpitaux de district ou les hôpitaux nationaux, membres dans les districts sanitaires et les dis- ces derniers s'y sont mis eux aussi, rejoints tricts administratifs. Enfin, des approches con- ensuite par le secteur pharmaceutique. C'est tractuelles (paiement sur la base des résultats dans cette perspective que l'Office pharmaceu- obtenus) sont en train d'être expérimentées à tique du Rwanda (OPHAR) a été transformé Butare et à Cyangugu avec l'appui des ONG en une association de gestion privée à but non Heath Net et Memisa. lucratif--la Centrale d'achat des médicaments Ces évolutions pourraient avoir des implica- essentiels du Rwanda (CAMERWA). tions importantes sur les modalités institution- La couverture sanitaire des pauvres 59 nelles du financement des services de santé de maceutiques privés orientés vers la médecine base, aussi bien au niveau des mécanismes de curative et qui ne desservent que les classes mobilisation et d'allocation des ressources(en moyennes des zones urbaines. On dénombre faveur des plus pauvres) que des régimes d'inci- un total de 324 dispensaires et cliniques tation pour les acteurs sanitaires. privés, dont plus de la moitié (52 %) dans la seule ville de Kigali. C'est d'ailleurs là que se trouve la seule structure hospitalière privée Accessibilité des services de santé (l'hôpital Roi Fayçal). A l'échelle du pays, les organismes du Accessibilité géographique secteur public et agréé constituent le noyau dur du système moderne de soins de santé. La Depuis la guerre de 1994, le système de presta- majorité des formations sanitaires publiques tion de soins et de services de santé du Rwanda est sous la tutelle du ministère de la Santé, qui est en pleine restructuration, aussi bien pour décide de leur implantation, de l'affectation les prestataires traditionnels que pour le sec- des ressources humaines, de la fourniture des teur moderne, par le biais d'initiatives médicaments et de l'octroi des subsides de publiques et privées. Si le développement d'or- fonctionnement ; certaines formations sani- ganismes de prestation de soins publics et taires publiques sont cependant placées sous la publics agréés s'inscrit dans le cadre de parte- tutelle d'autres ministères, comme la Défense. nariats formels en cours de renforcement, il Le secteur de santé agréé comprend un ensem- n'existe pas encore de relations de partenariat ble de formations médicales placées directe- entre le secteur public et les secteurs tradition- ment sous la responsabilité d'un promoteur nel et privé à but lucratif. Cela étant, toutes ces pour tous les aspects de gestion ; le ministère de initiatives et cadres de partenariats contribuent la Santé leur apporte un appui en personnel, en à l'amélioration de l'accessibilité géographique médicaments et en matériel médical dans le des services de santé dans le pays. cadre de conventions établies. Comme nous l'avons vu au chapitre 3, la En dehors des centres hospitaliers publics de médecine traditionnelle reste toujours très dernière référence (le centre hospitalier de présente. Les malades consultent aussi bien les Kigali, l'hôpital universitaire de Butare et médecins modernes que les praticiens tradi- l'hôpital neuropsychiatrique de Ndera), le tionnels, selon la nature de la maladie. Le min- secteur public et le secteur agréé comptent 34 istère de la Santé et l'Institut de recherche sci- hôpitaux et 365 formations sanitaires de base, entifique et technologique (IRST) tentent le secteur agréé représentant 45 % des hôpi- actuellement d'organiser les guérisseurs tradi- taux et 34 % des formations de base (soit 35 % tionnels en associations, en fonction des de l'ensemble des formations sanitaires pri- secteurs administratifs, pour mieux les maires et secondaires des secteurs public et encadrer. Jusqu'ici cependant, rares sont les agréé ; tableau 4.1). associations fonctionnelles et il n'existe pas Entre 1997 et 2001, les formations sani- d'organisation nationale, de sorte qu'il est dif- taires de base sont passées de 333 à 365, soit ficile d'apprécier la contribution de ces prati- une évolution de 9,6 % tandis que, sur la ciens à l'accessibilité des services de santé. même période, les hôpitaux fonctionnels sont De son côté, le secteur privé à but lucratif a passés de 30 à 34 (soit une évolution de connu une croissance importante au cours des 13,3 %). Les investissements n'ont donc pas dernières années. Il est constitué de cabinets été concentrés sur un type de formations sani- médicaux, de polycliniques et d'infirmeries taires. Au cours de l'année 2002, une dizaine privées ainsi que de comptoirs et dépôts phar- de centres de santé étaient en cours de réhabil- 60 Santé et pauvreté au Rwanda Tableau 4.1. Rwanda : évolution du nombre de formations sanitaires primaires et secondaires dans le secteur public et agréé, 1996 à 2001 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Districts fonctionnels 8 30 36 38 39 39 Hôpitaux fonctionnels 29 30 30 30 33 34 Formation sanitaires primaires 333 350 352 350 365 Total des formations sanitaires primaires et 363 380 382 383 399 secondaires itation (Jali, Kibirizi et Mushaka) ou de con- iron 60 % de la population résident à moins de struction (Muhambo, Kibirizi, Nyamiyaga, 5 km d'un centre de santé et près de 85 % à Sangaza, Rusumo, Nyange, Nyarubuye et moins de 10 km (figure 4.1). Gatare), alors que les travaux ont été achevés Cependant, des disparités importantes en ter- dans neuf autres centres (Cyeru, Nyakariro, mes d'accessibilité géographique continuent de Arusha, Nzangwa, Mwogo, Mwendo, prévaloir entre les provinces. Si 100 % des Cyungo, Nasho et Rukara). Deux hôpitaux de habitants de Kigali vivent à moins de 5 km des district ont été réhabilités et achevés : Rutongo centres de santé, cette proportion n'atteint pas et Kibungo ; l'hôpital de Kibirizi est toujours 30 % à Gikongoro, la province la plus pauvre en construction et sera achevé au cours de l'an- du pays. Dans les provinces centrales de Kigali née 2003. Ngali, Gitarama et Kigali, plus l'incidence de la Ces efforts récents renforcent la couverture pauvreté est élevée, plus l'accessibilité géo- en infrastructures sanitaires qui, somme toute, graphique est faible. La même relation est est relativement bonne dans l'ensemble du observée dans les provinces du Sud du pays : la pays. Cependant, le relief accidenté, la médi- proportion de personnes vivant à moins de 5 ocrité des moyens de transport et de communi- km des centres de santé est plus faible à Gikon- cation et l'éloignement par rapport aux forma- goro et à Butare (les provinces les plus pauvres) tions sanitaires continuent de peser sur qu'à Kibuye et de Cyangugu (relativement plus l'accessibilité géographique des services de riches). La relation s'inverse cependant dans les santé. D'après l'enquête EICV 1999/2001, env- provinces du Nord : plus la province est pauvre, Figure 4.1. Rwanda : accessibilité géographique des services de santé Population résidant à moins de 5 km d'un centre de santé Population résidant entre 5 et 10 km d'un centre de santé % 100 80 60 40 20 0 Gikongor o Butare Kibuye Cyangugu Ruhengeri Byumba Gisenyi Kibungo Umutar a Kigali Ngali Gitarama Kigali Rwanda Source : EICV 1999/2001. La couverture sanitaire des pauvres 61 plus le niveau d'accessibilité géographique est (47 % des importations en valeur en 2000), les élevé. A Kibungo et Umutara, les provinces où Pays-Bas (19 %), la France (11 %), le Dane- l'incidence de la pauvreté est la plus faible après mark (4 %) et la Suisse (3 %) ; les autres la ville de Kigali, la proportion de personnes sources d'importation de médicaments, dont vivant à moins de 5 km des centres de santé l'Inde et le Kenya, représentent de faibles n'atteint que respectivement 46 % et 52 %. volumes11. En d'autres termes, il convient de poursuivre Le réseau d'approvisionnement et de distri- les efforts pour réduire les disparités de l'acces- bution des produits pharmaceutiques est sibilité géographique des services de santé dans organisé en deux circuits qui commandent des le pays, notamment dans les provinces de parts approximativement égales du marché Butare, Gikongoro, Kibungo, Kigali Ngali et rwandais : le circuit public et privé social agréé Umutara. (55 % des importations en 2000) ; et le circuit privé à but lucratif (45 %). Le circuit public est Disponibilité des ressources matérielles alimenté par les importations des différents partenaires du ministère de la Santé, dont les L'approvisionnement et la distribution d'équi- principaux étaient en 2000, par ordre de pements, de médicaments et de consommables grandeur des valeurs des importations, le Pro- médicaux sont au coeur des systèmes de sup- gramme national de lutte contre le SIDA port aux services de santé. Ainsi, de par le rôle (PNLS), la CAMERWA, le Comité interna- stratégique des médicaments dans la prestation tional de la Croix Rouge (CICR), le Projet et le financement des services de santé de base santé et population (PSP), l'UNICEF et le des secteurs public et agréé, leur disponibilité Bureau des formations médicales agréées du et leur coût sont l'une des dimensions clé de Rwanda (BUFMAR). D'autres partenaires du l'accessibilité des services de santé dans le pays. ministère de la Santé participent à l'importa- Comme nous le verrons au chapitre 6, les tion des médicaments, mais avec des flux médicaments jouent en effet un rôle important annuels inférieurs à 100 millions de FRW. Il dans les charges, la tarification et la mobilisa- faut noter qu'en raison du niveau de la préva- tion des ressources au niveau des formations lence du VIH/SIDA dans le pays et du coût sanitaires ; pour les ménages, ils représentent élevé des médicaments antirétroviraux, le plus de 60 % des dépenses de santé et leur coût Treatment and Research AIDS Center (TRAC) est l'un des premiers obstacles à la fréquenta- est devenu l'une des principales sources d'im- tion des formations sanitaires modernes. Ainsi, portation de médicaments en valeur dans le parallèlement à la réhabilitation et à l'exten- pays. sion des organismes de prestation de soins La CAMERWA alimente les hôpitaux après 1994, les initiatives publiques et privées publics nationaux et les pharmacies des dis- ont contribué à la réorganisation du système tricts sanitaires ; ces dernières servent d'inter- d'approvisionnement et de distribution des médiaire dans la chaîne de distribution du équipements et des produits pharmaceutiques secteur public entre la centrale d'achat, d'une dans le pays ; cependant, beaucoup d'efforts part, et les hôpitaux de district et les centres de restent à faire au niveau de la disponibilité et santé des districts sanitaires, d'autre part. Le de l'accessibilité de produits de qualité dans le BUFMAR alimente surtout les hôpitaux et les pays. centres de santé agréés, mais les formations Les capacités internes de production phar- publiques peuvent y recourir. En pratique, tout maceutique et d'équipements médicaux étant à le secteur public peut s'approvisionner à l'une un stade embryonnaire, l'essentiel est im- ou l'autre de ces deux sources et, en cas de rup- porté10, notamment d'Europe, dont la Belgique ture de stock à ce niveau, que les formations 62 Santé et pauvreté au Rwanda Tableau 4.2. Rwanda : disponibilité des médicaments dans les formations sanitaires primaires Nombre moyen de jours de rupture de stock par mois et par centre de santé Amoxicilline Pénicilline Quinine co Quinine inj Cotrimoxa- Métronida- AAS 500 250 mg pr4 miu 00mg 300mg zole 480 mg zole 250mg SRO Seringues Gikongoro 1,3 2,5 0,4 0,0 1,7 1,4 1,4 2,6 0,3 Butare 0,7 1,3 0,8 0,4 0,1 0,5 0,5 0,3 0,0 Kibuye nd nd nd nd nd nd nd nd nd Cyangugu 0,0 1,1 0,1 0,0 0,1 0,0 0,1 1,6 0,0 Ruhengeri 0,1 1,9 0,6 0,3 0,2 0,4 0,2 0,1 0,2 Byumba 0,8 2,6 0,7 0,3 1,8 1,0 0,7 8,5 1,4 Gisenyi 0,2 4,1 0,1 1,2 0,8 1,1 1,3 0,0 0,1 Kibungo 0,3 1,8 3,3 0,0 0,0 3,1 0,1 0,3 0,0 Umutara 3,9 11 0,3 1,8 0,0 1,0 0,1 2,3 0,0 Gitarama 3,1 2,3 0,4 0,4 0,1 0,4 0,5 0,2 0,1 Kigali 1,2 1,4 0,4 0,0 0,8 0,1 0,2 0,5 0,0 Rwanda 1,1 2,6 0,7 0,4 0,6 0,8 0,5 1,4 0,2 Source : SIS 2002. nd : non disponible. sanitaires publiques peuvent s'adresser aux à faire pour améliorer la disponibilité et l'ac- pharmacies privées. cessibilité de produits de qualité dans le pays. Les produits pharmaceutiques des pro- Des perturbations d'approvisionnement per- grammes prioritaires de santé publique--dont sistent dans le circuit public, en raison de l'ab- les médicaments antituberculeux, les vaccins du sence de maîtrise des méthodes de commande, PEV et les contraceptifs figurant sur la liste offi- du non-respect des tarifications et des faib- cielle--sont achetés et distribués gratuitement lesses de gestion financière des pharmacies des par l'État, avec l'aide de la coopération interna- districts. Ainsi, sur 38 pharmacies de district, tionale, par les services du ministère de la Santé huit ont déclaré avoir connu des ruptures de ou des partenaires précis. Ils sont stockés et dis- stock en médicaments vitaux au cours de l'an- tribués à travers la CAMERWA. Un système née 2000. Par ailleurs, la tarification des identique est envisagé pour les antirétroviraux médicaments et les marges appliquées dans les dans le cadre de la lutte contre le SIDA. Aupar- centres de santé sont soumises aux pressions de avant, seuls les médicaments essentiels étaient financement des centres de santé, au détriment exonérés de taxes et d'impôt, mais la nouvelle de l'accessibilité financière des médicaments loi a élargi ces exonérations à tous les médica- par les ménages. D'où la nécessité de renforcer ments et consommables médicaux inscrits sur les capacités de gestion des médicaments au une liste à établir par le ministère de la Santé. niveau des districts sanitaires. Le circuit privé est alimenté par six En dehors du circuit public cependant, les principaux importateurs (KIPHARMA, efforts réglementaires devraient être augmen- AFRICHEM, AGROTECH, PAX, OPA et tés : une grande partie des pharmacies continu- UBUMWE), qui représentent plus de 73 % des ent de travailler dans la clandestinité ; environ importations du secteur privé, aux côtés de la moitié des comptoirs sont ouverts sans plus d'une quinzaine d'autres établissements autorisation du ministère de la Santé ; et, en grossistes. Ces derniers alimentent quelques 16 outre, une part importante des comptoirs sont officines à Kigali et 412 comptoirs répartis sur exploités par des personnes sans qualification l'ensemble du pays (dont 26 % à Kigali). médicale ou pharmaceutique. Par ailleurs, on Malgré la multiplication des initiatives pratique beaucoup le cumul médico-pharma- publiques et privées, beaucoup d'efforts restent ceutique, soit à travers les consultations, les La couverture sanitaire des pauvres 63 soins infirmiers ou la distribution de médica- les capacités internes de formation de médecins ments sans ordonnance dans les pharmacies, sont d'environ 20 médecins par an. Le Kigali soit à travers l'exercice de la pharmacie dans Health Institute (KHI) assure pour sa part la les cabinets, les infirmeries et les dispensaires formation des techniciens supérieurs en soins privés. Enfin, des importations frauduleuses de infirmiers, kinésithérapie, santé mentale, médicaments, à travers les frontières anesthésie et radiologie ; il forme aussi les lab- burundaise et ougandaise, contribuent à la dis- orantins, les sages-femmes et les agents d'envi- tribution illicite de médicaments dans le pays. ronnement. Par ailleurs, le pays compte deux Le ministère de la Santé s'efforce actuelle- écoles privées de formation supérieure en soins ment de renforcer ses capacités de gestion infirmiers, une vingtaine d'écoles secondaires stratégique du secteur, avec la mise en place de soins infirmiers et une dizaine d'écoles sec- d'une direction de la pharmacie et d'une com- ondaires pour les laborantins. Au total, les mission technique du médicament. Cependant, capacités internes de formation d'infirmiers les modes d'intervention dans le secteur ont été s'établissent au minimum à 800 infirmiers par dominés par des mesures législatives qui con- an. Enfin, des ONG comme Christophel tinueront de n'avoir guère d'effets, à cause de Bliendmission et Handicap International con- la faiblesse des capacités de mise en oeuvre et de tribuent respectivement à la formation modu- contrôle et le manque de relations avec les laire de techniciens supérieurs en ophtalmolo- acteurs privés. Il faudrait non seulement ren- gie, d'aides kinésithérapeutes et d'aides forcer les partenariats avec les acteurs privés appareilleurs12. mais aussi les ressources humaines dans La reconstitution de la structure de l'offre de l'ensemble du secteur pour assurer la disponi- personnel de santé reflète les distorsions qui bilité et l'accessibilité de médicaments de qual- prévalent sur le marché du travail de la santé ité dans le pays. du Rwanda. Les métiers qui requièrent une longue formation (médecins, dentistes et phar- maciens ; personnels paramédicaux spécialisés) Disponibilité des ressources humaines connaissent encore une forte pénurie. A l'in- verse, on observe des surplus dans le personnel La reconstruction de la base de ressources paramédical non spécialisé, où la formation est humaines du secteur de la santé après la guerre relativement courte et où coexistent depuis de 1994 est l'un des défis les plus importants quelques années plusieurs écoles de formation. pour le Rwanda et qui est appelé à perdurer C'est le cas notamment des infirmiers. dans les décennies à venir. Non seulement le La fonction publique étant le premier pays va devoir renforcer les capacités internes demandeur de ce type de profils, ses niveaux de de formation du personnel de santé, mais il va salaire, ses modes de recrutement et ses faib- devoir aussi consentir d'importants efforts lesses de gestion du personnel déterminent en pour introduire une politique des ressources fin de compte la répartition des différentes humaines susceptible d'améliorer la motivation catégories de personnel dans le pays. Le du personnel de santé et l'équité de sa réparti- tableau 4.3 fait un point sur la reconstitution tion sur l'ensemble du territoire. de la base des ressources humaines dans le Les capacités internes de formation du per- secteur public et agréé entre 1996 et 2002. Au sonnel de santé sont en train d'être renforcées. 31 décembre 1996, les différents services du La formation de base est assurée par la faculté ministère de la Santé employaient 4 808 de médecine de l'université nationale du agents de santé (soit environ 42 % de ses effec- Rwanda, qui a produit une cinquantaine de tifs), dont 112 médecins, 1 dentiste, 742 diplômés au cours des trois dernières années : infirmiers, 93 laborantins et 968 agents auxil- 64 Santé et pauvreté au Rwanda Tableau 4.3. Rwanda : évolution des effectifs du secteur public de la santé selon la catégorie de personnel, 1996 à 2002 Quantité de personnel au 31 décembre de l'année Catégorie de personnel 1996 1997 1999 2000 2001 2002 Personnel de santé (PS) Médecins 112 181 148 148 152 153 Dentistes 1 3 3 4 4 3 Pharmaciens 7 8 10 8 12 11 Assistants médicaux 101 96 112 107 95 92 Sages-femmes 0 0 0 0 11 9 Infirmiers* 742 803 1330 1350 1651 1750 Laborantins 93 104 106 115 138 124 APT 30 36 69 95 158 125 AS, AA, AI 968 1181 848 785 743 723 Total PS 2054 2412 2626 2612 2964 2990 % du Total 42,8 47,0 63,4 77,7 79,9 79,7 Autres personnels d'appui 2749 2717 1515 749 744 761 Total 4803 5129 4141 3361 3708 3751 Note : * Personnel infirmier A1, A2 et A3. APT : Autres personnels techniques (kinésithérapeutes, biochimistes, nutritionnistes, etc.). AS : Auxiliaires de santé. AA : Aides-accoucheuses. AI : Aides-infirmiers. iaires (auxiliaires de santé, aides-accoucheuses sonnel infirmier, on enregistre des départs mas- et aides-infirmiers). Au cours des six années sifs, le plus souvent parce que les intéressés ont suivantes cependant, eu égard au renforcement repris leurs études. Fin 2001 et 2002 cepen- des capacités internes de formation et à l'aug- dant, le personnel de santé représente près de mentation de l'offre de personnel technique, on 80 % des effectifs du secteur public. observe un large mouvement de substitution Les contraintes du côté de l'offre se des compétences dans le secteur public et traduisent dans le processus de substitution des agréé. A partir de l'exercice 1999, le processus compétences dans la base des ressources de substitution du personnel contractuel du humaines du secteur public de santé. La baisse ministère de la Santé commence avec la réduc- de la part du personnel faiblement qualifié s'est tion des agents non qualifiés des régions sani- opérée non seulement au niveau des personnels taires de Kigali, Gitarama, Butare, Cyangugu, d'appui sans formation médicale, mais aussi Byumba et Kibungo et le recrutement massif de parmi les auxiliaires de santé, les aides- personnel technique, dont environ 535 infir- accoucheuses et les aides-infirmiers. Ce person- miers. La part du personnel de santé dans les nel a été remplacé essentiellement par des effectifs du secteur public passe de 47 % en paramédicaux, du fait de la pénurie de profes- 1997 à 63 % en 1999. Le processus de substi- sionnels (médecins, dentistes, et pharmaciens), tution se poursuit en 2000 avec la réduction du toujours importante dans le pays. nombre de travailleurs, veilleurs, plantons et Les effets conjugués du processus de recon- tout autre agent ayant un salaire inférieur ou stitution de la base des ressources humaines, égal à 9 000 FRW. Cependant, en dépit d'une des modes de recrutement, des niveaux relatifs augmentation relative des recrutements de per- de salaires et de la gestion du personnel se La couverture sanitaire des pauvres 65 Figure 4.2. Rwanda : ratio population/infirmier selon la province, 2002 Ratio population/infirmier Incidence de la pauvreté 12500 100 10000 80 7500 60 5000 40 2500 20 0 0 Gikongor o Butare KibuyeCyangugu Ruhengeri Byumba Gisenyi Kibungo Umutar a Gitarama Kigali Rwanda Source : SIS 2002. reflètent dans la répartition du personnel de actuelle en effet, le recrutement est réalisé en santé entre les différentes provinces du pays. vrac et la répartition ne s'appuie sur aucun Grâce aux importants recrutements dans la critère objectif. Or, vu la quantité d'infirmiers fonction publique qui sont intervenus entre recrutés au cours des dernières années, tous les 1999 et 2001, le pays a atteint fin 2002 le ratio centres de santé auraient dû disposer d'au fixé par l'OMS d'un infirmier pour 5 000 moins deux infirmiers qualifiés. Mais un bon habitants. Mais d'importants écarts sont enreg- nombre de ces agents refusent d'aller dans les istrés d'une province à l'autre (figure 4.2), la formations sanitaires rurales, en présentant les région sanitaire de Kigali se singularisant avec arguments et les appuis nécessaires pour cela, un ratio de 2 000 habitants par infirmier, bien de sorte qu'en dépit d'un surplus d'infirmiers en-deçà de la norme OMS13 : 53 % des infir- sur le marché du travail, les centres de santé miers du secteur public et agréé de cette région continuent souvent d'être dirigés par des auxil- sanitaire sont concentrés dans le centre hospi- iaires qui n'ont bénéficié que de six mois de talier de Kigali (CHK), alors que la ville de formation sur le tas après deux ans dans le sec- Kigali et la province de Kigali Ngali, qui ondaire. Ainsi dans les provinces pauvres, les n'abritent que 15 % de la population, concen- comités de santé sont obligés de recruter trent 39 % des infirmiers du secteur public et localement des infirmiers et de se tourner vers agréé. Les provinces les plus riches du Nord la communauté pour pouvoir les payer. (Kibungo et Umutara) et du Sud (Kibuye et Il est encore plus difficile de recruter et de Cyangugu) atteignent la norme OMS, à l'in- conserver dans des postes ruraux des médecins verse des provinces les plus pauvres, toutes et des paramédicaux spécialisés, du fait de la zones confondues (Gikongoro et, dans une pénurie persistante sur le marché de travail de moindre mesure, Butare ; Ruhengeri, Byumba ce type de professionnels et du manque d'inci- et Gisenyi ; et Gitarama). tations à aller en zones rurales. Les formations La faiblesse des salaires et les manquements sanitaires rurales doivent pouvoir leur pro- du système de recrutement sont les principaux poser un bon salaire doublé de primes et facteurs qui expliquent les inégalités de la d'autres avantages spécifiques pour les conva- répartition du personnel infirmier : à l'heure incre de venir. Ce qui impose de gros efforts 66 Santé et pauvreté au Rwanda Figure 4.3. Rwanda : ratio population/médecin selon la province, 2002 Ratio population/médecin Incidence de la pauvreté 350000 100 280000 80 210000 60 140000 40 70000 20 0 0 Gikongoro Butar Kibuye Cyangugu Ruhengeri Byumba Gisenyi Kibungo Umutara Gitarama Kigali Rwanda Source : SIS 2002. non seulement pour combler les écarts impor- entrave majeure à la formation continue et à la tants au niveau de la disponibilité de médecins qualité des soins dispensés . Or, le personnel de sur l'ensemble du territoire mais aussi pour santé a besoin de recyclages et de formation résoudre les inégalités de leur répartition entre continue dans les domaines qu'il n'a pas eu le provinces (figure 4.3). temps d'approfondir pendant sa formation de Fin 2002, le ratio médecin/habitants s'étab- base mais aussi pour se mettre à jour contin- lissait à 57 000 dans l'ensemble du pays, soit uellement. La faiblesse de la coordination et du près de six fois plus que la norme de l'OMS (un suivi de la formation continue favorise les médecin pour 10 000 habitants). Encore une gaspillages et l'inefficacité, malgré des appuis fois, la région sanitaire de Kigali est nettement substantiels. C'est pourquoi le ministère de la favorisée, avec un ratio de 17 000 : elle con- Santé et le KHI ont voulu remédier à ces dys- centre 51 % des médecins de la fonction fonctionnements en créant, avec l'appui de la publique, pour 15 % de la population du pays. coopération luxembourgeoise, un centre de Dans toutes les autres provinces, à l'exception formation continue des enseignants dans les d'Umutara (44 000 habitants pour un écoles secondaires de santé (CEFOCK). médecin), le ratio est supérieur à 50 000 ; il Comme on peut le constater, des s efforts dépasse même 200 000 à Byumba (l'une des ont été réalisés depuis la période d'urgence qui deux provinces les plus pauvres du Nord) et a suivi la guerre et le génocide de 1994 pour 300 000 à Gikongoro, la province la plus pau- reconstituer la base des ressources humaines vre du pays. dans le secteur de la santé. L'élargissement des Outre les problèmes de recrutement évo- possibilités de formation du personnel qués, la gestion du personnel contribue aussi à paramédical a permis de résorber en six ans les la mauvaise répartition du personnel de santé. déficits en personnel infirmier, même si les for- Il arrive parfois que les agents demandent leur mations longues des professionnels de la santé mutation ou leur mise en disponibilité aussitôt continuent de limiter leur disponibilité. Rap- finie une formation dans un domaine donné-- pelons que si le nombre de paramédicaux dans cette mobilité est favorisée par la gestion en la fonction publique a doublé entre 1997 et poule de toute la fonction publique. D'où l'in- 2002, dans le cadre de la substitution du per- stabilité du personnel, qui constitue une sonnel non qualifié ou faiblement qualifié, le La couverture sanitaire des pauvres 67 Encadré 4.1. La médecine privée Jusqu'en 1991, les propriétaires des établissements de soins ouverts à l'ensemble de la popu- lation (secteur public) étaient principalement l'État et les organisations religieuses ; les entre- prises commerciales détenaient quant à elles les établissements réservés à leurs agents. On entend par médecine privée les soins dispensés dans des établissements (cliniques, polycli- niques, cabinets, dispensaires et infirmeries) détenus par des individus (médecins, infirmiers et paramédicaux). L'arrêté ministériel de 1997 précisant les conditions d'ouverture d'un établis- sement privé autorise les différents professionnels de la santé à être propriétaires, selon des conditions spécifiques (personnel, immobilier, équipement médical et non médical). Dans la capitale, les établissements de médecine privée sont plus nombreux et plus spécialisés que ceux du secteur public. Si, au niveau national, leur nombre est quasiment équivalent à celui des établissements publics, ils sont malheureusement concentrés dans les villes et les centres de négoce où l'argent est plus présent. On compte 28 établissements détenus par des médecins et 380 détenus par des infirmiers et des paramédicaux. A l'exception d'une polycli- nique qui propose quelques soins de chirurgie majeure, les autres pratiquent les soins ambu- latoires, les hospitalisations et la petite chirurgie. Les établissements privés se distinguent surtout par une bonne gestion du temps des malades (peu d'attente, possibilité de prendre rendez-vous, etc.), ce qui a un impact important sur la production économique nationale et les ménages. Mais ils représentent aussi un secteur d'em- plois dans le domaine de la santé. nombre de médecins a pour sa part stagné nouveau cadre institutionnel de décentralisa- après 1997 bien en-deçà des niveaux néces- tion, en cours, pour décentraliser aussi le saires pour couvrir les besoins. Dans les condi- recrutement du personnel de santé et tenter tions actuelles de formation de médecins et d'améliorer ainsi la disponibilité du personnel avec les normes de l'OMS, le Rwanda va met- de santé qualifié dans les zones pauvres du tre plusieurs décennies pour résorber le déficit pays. de médecins--et c'est là un immense défi. Mais le pays devra aussi s'attaquer aux iné- galités de répartition du personnel de santé Efficience technique et continuité des services entre provinces : on constate en effet que plus la catégorie de personnel de santé est rare, Efficience technique de l'offre moins les provinces les plus pauvres en bénéfi- cient, Kigali et les provinces relativement plus La restructuration de l'offre de soins entre riches absorbant une part disproportionnée de 1999 et 2002, avec notamment le processus de personnel de santé qualifié. Ces inégalités, substitution du personnel faiblement qualifié nous l'avons vu, résultent en grande partie du par un personnel qualifié, s'est traduite par une manque d'incitations à aller travailler dans les baisse de l'efficience technique des services de zones rurales et de l'inefficacité des modes de santé, alors même que les contraintes finan- recrutement et de gestion du personnel de cières continuaient de limiter l'utilisation de santé. Aussi le Rwanda devra-t-il profiter du ces services. Le nombre de consultations cura- 68 Santé et pauvreté au Rwanda Figure 4.4. Rwanda : consultations curatives par infirmier et par an selon la région sanitaire 1999 2000 2001 2002 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Gikongoro Butare Kibuye Cyangugu Ruhengeri Byumba Gisenyi Kibungo Umutar a Gitarama Kigali Rwanda Source : SIS 1999­2002. tives par infirmier a baissé sur l'ensemble du Les effets conjugués des inégalités de réparti- pays, passant d'environ 1 300 en 1999 à 900 tion du personnel de santé et des faibles niveaux en 2002. En effet, s'il y a eu une augmentation d'utilisation des services ont provoqué de forts de 32 % du personnel infirmier, qui constitue écarts d'efficience technique entre provinces14. l'essentiel du personnel technique des services Dans la zone de Kigali, où la productivité du de santé, entre 1999 et 2002, les tendances à la personnel est restée relativement faible sur baisse ou la stagnation des niveaux d'utilisa- toute la période, le nombre annuel de consulta- tion se sont maintenues dans l'ensemble du tions curatives par infirmier est passé de 623 en pays (figure 4.4 et tableau 4.4). 1999 à 452 en 2002 ; à l'autre extrême, ce taux Les changements dans l'étendue des activités s'est maintenu au-dessus de 2 000 dans les des services de santé n'ont pas eu un impact provinces de Byumba et de Butare, où la pro- important sur l'efficience technique. Seules les ductivité est, relativement, beaucoup plus activités de PF et d'assistance à l'accouchement élevée. La performance de Butare est liée aux ont connu une augmentation proportionnelle à niveaux d'utilisation des soins curatifs, plus l'augmentation du personnel de santé. L'aug- élevés ici qu'ailleurs ; quant à Byumba, c'est mentation des activités de santé de la repro- plutôt la faiblesse du nombre d'infirmiers par duction s'est accompagnée cependant d'une rapport à la population qui explique ce niveau contraction importante des activités de relatif de productivité, car les niveaux d'utilisa- récupération nutritionnelle des enfants et de tion des soins curatifs dans la province sont prise en charge des maladies sexuellement comparables à ceux observés dans l'ensemble transmissibles (MST) dans l'ensemble du pays. du pays. Entre ces deux extrêmes, les régions de Comparées aux consultations curatives cepen- Gikongoro, Kibuye, Ruhengeri, Umutara et dant, ces activités ne représentent qu'une très Gitarama occupent des positions intermédiaires faible partie du temps d'activité du personnel mais supérieures à la moyenne nationale. Les de santé. autres régions sont quant à elles beaucoup plus proches de la situation de Kigali. La couverture sanitaire des pauvres 69 adna wR 421 081 231 931 67 44 77 21 6 01 31 21 41 91 61 71 22 02 01 01 5 5 3 3 552 642 300 619 3,06 1 1 1 eriatinas ilagiK sertua'd 44 65 04 25 22 71 63 6 3 7 4 5 4 2 1 2 51 71 5 6 5 5 3 3 326 656 364 254 8,74 ertneC a noigér marati 412 743 622 112 641 131 621 41 8 51 12 41 52 63 02 31 23 33 31 01 5 6 3 3 267 515 100 273 7,35 1 2 2 1 G nE.sesuehcuocca-sedia alte aratu 491 232 991 191 121 67 833 92 51 02 61 51 42 8 7 6 32 52 91 31 7 5 3 6 624 154 955 861 5,05 m 1 1 1 1 sedte noitatserp U srei al ognubiK 571 651 022 212 39 15 78 21 7 91 42 71 33 06 59 87 71 61 01 8 7 7 5 5 529 759 711 278 8,05 1 mrifni-sedia nolesrei rei dro N 92 75 6 5 6 11 21 2 4 01 11 03 91 01 11 2 2 1 2 mrifnirap mrifnirap enoZ iynesi 531 332 561 791 221 904 608 276 207 5,35 sed,étnas 1 G ed sac ab 6 4 2 3 sac ed muy 093 015 652 382 912 711 901 24 02 33 72 23 32 41 41 63 53 93 61 91 904 152 893 801 8,56 seriailixua 2 3 2 2 B ed erb neyo mo N m iregnehuR 641 814 802 542 98 15 201 71 8 31 51 31 62 84 43 13 33 32 31 7 5 3 3 2 378 300 214 280 3,07 2 2 1 1 erb sedtnesivrepusiuq .srei mrifni selrap mon: étnas ugugnayC 911 171 111 011 87 95 25 01 3 5 8 11 12 92 92 62 61 51 9 31 2 3 2 2 278 400 957 467 3,46 srei 1 mrifni'd seésivrepus uo ed 6 7 6 3 3 2 2 secivres duS eyubiK ésop 721 331 771 751 29 03 07 61 61 81 11 11 21 22 61 71 02 732 952 880 361 5,27 1 1 1 1 enoZ moctse seésilaér eratu 991 332 871 161 57 34 021 81 7 11 51 9 12 61 9 11 13 23 71 61 01 9 6 8 154 585 679 320 étnas sed B 6,37 2 2 1 2 ed snoitatserp euqinhcet orognoki 002 743 642 212 331 89 98 71 9 7 3 7 93 87 42 74 42 91 6 9 3 7 1 2 393 236 848 912 2,77 1 1 1 serutcurts ed e mulov G sel el ecneiciffe: eénn 9991 0002 1002 2002 9991 0002 1002 2002 9991 0002 1002 2002 9991 0002 1002 2002 9991 0002 1002 2002 9991 0002 1002 2002 9991 0002 1002 2002 A /9991 1002 snad eruse étnas mrei adna mrifnirap wR.4.4 stnafne( )sna5 < setpeda sétsissa sevitaruc étervuap edlennosrep sac ed .1002/9991 al erb uaelbaT noitatserP 3TP noitirtunla D M sésilatipsoh sellevuon/FP stne mehcuocc TS A M esolucrebuT snoitatlusnoC ed ecnedicnI )001ruop( udleitnesse'l: mon eto el,se VCIE,SIS: N mret ecruoS 70 Santé et pauvreté au Rwanda Figure 4.5. Rwanda : nombre de prestations par infirmier selon la prestation et la province (niveaux relatifs) Gikongoro DPT3 1 Rwanda Butare 0, 8 0, 6 Malnutrition Kigali Kibuye (hospitalisation 0, 4 des enfants < 5ans) 0, 2 Accouchements Gitarama 0 Cyangugu assistés MST (nombre de cas) Umutara Ruhengeri Consultations Kibung o Byumba curatives Gisenyi Note : la province ayant le nombre de prestations par infirmier le plus élevé est utilisée comme référence (base = 1) pour chaque prestation, afin de résumer les niveaux relatifs de productivité sur la base des données du SIS. Source : SIS 2002. Les résultats observés pour les soins curatifs des soins de santé seront nécessaires, afin d'op- se retrouvent pour les prestations des centres timiser l'utilisation de la base existante de de santé (tableau 4.4 et figure 4.5). Ainsi, ressources humaines. quelle que soit la zone, la productivité du per- sonnel technique est plus élevée dans les Continuité des services provinces les plus pauvres--c'est le cas de Gikongoro, Butare et Kibuye dans le Sud, par Pour assurer la qualité des soins, les services de rapport à la province la plus riche de Cyan- santé de base devraient prendre en charge les gugu ; de Ruhengeri et Byumba dans le Nord, patients de façon continue, de la première par rapport aux provinces les plus riches de consultation jusqu'à la fin de l'épisode de Ginseyi, Kibungo et Umutara ; et de la région maladie ou la disparition du risque encouru. sanitaire de Gitarama par rapport à l'ancienne L'observation de la continuité des soins de région sanitaire de Kigali, dans le centre. santé, telle que présentée au tableau 4.5 et à la Les résultats suggèrent que des gains d'effi- figure 4.6, suggère qu'en dépit de résultats cience pourraient être réalisés avec les satisfaisants (la vaccination des enfants notam- ressources existantes, notamment à travers le ment), des efforts seront nécessaires dans redéploiement du personnel de santé de Kigali d'autres domaines, comme la prise en charge vers les provinces où les déficits sont impor- de l'enfant malade et des femmes pendant leur tants, comme Byumba. Dans beaucoup de grossesse. provinces par ailleurs, les centres de santé con- Dans l'ensemble du pays, 90 % des enfants tinuent d'entretenir un personnel pléthorique qui ont reçu la première dose de DPT (DPT1) par rapport à leur niveau d'activité. Pour ont également reçu la troisième dose (DPT3) : accroître l'efficience des services de santé dans étant donné le niveau élevé de la couverture de l'ensemble du pays cependant, des mesures DPT1 (86 %), cette progression témoigne visant à améliorer l'utilisation et la continuité d'une bonne continuité des services de vaccina- La couverture sanitaire des pauvres 71 Figure 4.6. Rwanda : continuité des soins de l'enfant et de la prise en charge de la grossesse selon la prestation et la province Ratio de progression (DPT3/DPT1) Guérison des enfants mal nourris de moins de 5 ans en % des admissions % Ratio de progression (CPN3/CPN1) 100 80 60 40 20 0 Gikongor o Butare Kibuye Cyangugu Ruhengeri Byumba Gisenyi Kibungo Umutar a Kigali Ngali Gitarama Kigali Ville Rwanda Sources : EDS 2000, SIS 2002, EICV 1999/2001. tion des enfants dans le pays. Toutes les CPN (CPN1), beaucoup reste à faire en termes provinces du pays affichent des performances de continuité des soins prénatals15. Dans comparables, avec un taux de progression de l'ensemble du pays, environ 46 % des femmes DPT1 à DPT3 variant de 83 % à 98 %. Des enceintes ayant eu une CPN1 ont pu bénéficier efforts supplémentaires sont nécessaires cepen- d'une troisième consultation (CPN3). Dans les dant dans la province de Kibungo et la ville de zones urbaines, le taux de progression atteint Kigali, non seulement pour maintenir le taux 61 %, contre 44 % dans les zones rurales. de progression, mais aussi pour accroître les Les disparités entre provinces sont impor- taux de couverture de DPT1. tantes : un écart de 34 % est observé entre la Les services de nutrition des enfants de ville de Kigali (taux de progression le plus moins de 5 ans présentent aussi des niveaux élevé, à 63 %) et la province de Gisenyi (taux élevés de continuité. Sur la base des données du le plus faible, à 29 %). Outre Kigali, les taux de SIS, 84 % des enfants hospitalisés pour cause progression du suivi de la grossesse dépassent de malnutrition ont été guéris en 2002 : en 50 % dans les provinces de Butare et Ruhen- 1998, le taux de guérison était estimé à moins geri ; ils sont inférieurs à 40 % dans les de 60 %, mais des améliorations notables ont provinces de Gisenyi, Kibuye et Kibungo et été observées à partir de 1999 et se sont pour- Kigali Ngali. suivies en 2000 et 2001. La province d'Umu- On voit donc que la continuité des soins de tara fait cependant exception : si les taux de santé de base dans le pays est un domaine où guérison des enfants mal nourris hospitalisés des efforts certains devront être consentis. Les ont progressé entre 1998 et 2000, ils sont en gains réalisés pour la vaccination et les services baisse depuis 2001 et sont passés en deçà de de nutrition des enfants devront être con- 60 % en 2002. solidés. Quant à ceux observés dans la couver- Dans le domaine de la santé de la reproduc- ture de la CPN1, ils ne cachent pas les écarts tion, si des progrès ont été enregistrés au cours importants qui continuent de prévaloir dans le des cinq dernières années pour la première pays. 72 Santé et pauvreté au Rwanda Tableau 4.5. Rwanda : continuité des services de santé de l'enfant et des services de santé de la reproduction Santé de l'enfant Santé de la reproduction CPN : % de guérison % de femmes ayant eu une % des enfants de des enfants de naissance vivante au cours des 12 à 23 mois vaccinés moins de 5 ans 12 derniers mois Ratio hospitalisés pour Ratio DPT1 DPT3 DPT3/DPT1 malnutrition CPN1 CPN3 CPN3/CPN1 Urbain 87,5 78,7 90,0 91,5 56,0 61,2 Rural 85,2 76,7 90,0 95,1 42,2 44,4 Gikongoro 95,0 90,0 94,7 87,2 93,2 40,4 43,4 Butare 92,7 90,7 97,8 76,1 88,2 47,0 53,3 Kibuye 83,3 75,0 90,0 90,2 94,1 34,5 36,7 Cyangugu 85,6 77,1 90,1 85,4 86,0 42,0 48,9 Ruhengeri 87,2 77,1 88,4 84,7 97,1 57,6 59,4 Byumba 83,6 74,2 88,8 80,7 99,0 44,2 44,7 Gisenyi 86,1 81,2 94,3 79,7 93,5 26,8 28,7 Kibungo 78,1 65,6 84,0 82,5 95,5 33,3 34,9 Umutara 84,1 75,6 89,9 58,4 96,5 48,3 50,0 Kigali Ngali 84,9 70,5 83,1 85,4 94,7 33,3 35,2 Gitarama 87,5 83,0 94,9 75,6 96,0 42,1 43,9 Kigali-ville 78,5 66,3 84,5 89,7 56,8 63,3 Pauvre 79,6 69,0 86,6 90,8 34,7 38,2 Pauvre-moyen 85,0 77,8 91,6 94,3 42,4 45,0 Moyen 87,4 77,0 88,1 96,4 44,4 46,1 Riche-moyen 85,4 77,7 91,0 94,9 37,8 39,8 Riche 87,7 80,9 92,2 96,4 55,5 57,5 Rwanda 85,6 77,0 90,0 84,3 94,8 43,5 45,9 Sources EDSR 2000 SIS 2002 EICV 1999/2001 Paquet essentiel de services et couverture des pauvres pour ces interventions essentielles de pauvres santé en nous basant sur la littérature grise du ministère de la Santé et les données du système Il ressort des discussions sur les réformes enga- d'information sanitaire (SIS). Les données des gées depuis 1995 pour réorienter les pro- enquêtes (EDS 2000, EIM 2000 et EICV grammes de santé (section 4.1) que les initia- 1999/2001) seront combinées à celles du SIS. tives ont visé à faire face au double fardeau des maladies liées à la pauvreté et des séquelles de Lutte contre le paludisme. Comme nous la guerre de 1994. La lutte contre le paludisme, l'avons vu au chapitre 2, le paludisme reste le VIH/SIDA, la tuberculose, les maladies de l'un des plus grands problèmes sanitaires du l'enfance et la malnutrition ainsi que la santé pays et constitue le premier motif de consulta- de la reproduction et la santé mentale font par- tion dans les formations sanitaires ; il est aussi tie des priorités des autorités sanitaires du la principale cause de mortalité. Les données pays. Nous étudierons ici la couverture des des centres de santé indiquent que tout patient La couverture sanitaire des pauvres 73 se présentant en consultation avec de la fièvre Seule la capitale semble bénéficier d'une cou- sans que le clinicien n'arrive à poser un dia- verture significative (tableau 4.6). Au niveau gnostic précis (soit quelque 50 % des cas) est de la prise en charge, non seulement le recours considéré comme ayant une attaque de palu- aux soins est tardif, mais il est rare. Le tableau disme et soigné en fonction16. Le fardeau éco- 4.5 indique que le niveau d'utilisation des serv- nomique et social attribuable au paludisme est ices de santé dans la population générale reste très lourd au Rwanda, à cause des coûts directs faible, malgré les tendances à la hausse et indirects associés à la prise en charge de la observées dans la zone centrale après la baisse maladie, à l'absentéisme (scolaire et au travail) soutenue des taux d'utilisation entre 1996 et et aux décès17. Toutes les couches de la popu- 1999 et une hausse importante dans les lation sont touchées, mais les groupes les plus provinces de Byumba et de Umutara (Nord) et vulnérables sont les enfants, les femmes de Butare (Sud). Les niveaux d'utilisation sont enceintes et les personnes non immunes. encore plus faibles parmi les enfants de moins Pour résoudre ce problème, les stratégies ont de 5 ans en cas de fièvre et parmi les plus pau- porté principalement sur la prise en charge des vres (tableau 3.3 et tableau 4.6). cas de paludisme et la prévention. La prise en En d'autres termes, il beaucoup reste à faire charge passe par un diagnostic précoce et cor- si l'on veut que les pauvres bénéficient des rect des cas et par un traitement adéquat ; elle interventions dans le cadre de la lutte contre le implique aussi la formation du personnel de paludisme. La corrélation entre efficacité des santé à tous les niveaux ainsi que l'éducation stratégies et capacités financières des ménages des populations pour qu'elles puissent recon- dans un pays où 60 % de la population vit en naître à temps la maladie et savoir que faire dessous du seuil de pauvreté suggère que des lors d'une contamination ou d'une crise. La subventions plus importantes devraient être prévention est essentiellement axée sur la lutte accordées à la lutte contre la maladie. Par anti-vectorielle et l'utilisation de matériaux ailleurs, le relief accidenté du Rwanda et les imprégnés d'insecticide. Une étude conduite en contraintes d'accès aux services de santé Gambie a montré que l'utilisation des mousti- soulignent l'importance des stratégies commu- quaires imprégnées pouvait réduire de 25 % le nautaires, à développer. taux de mortalité des enfants âgés de un à 9 ans (Umberto, 1995). Une étude similaire réal- Lutte contre le VIH/SIDA. L'infection par le isée au Rwanda dans la province de Gikongoro VIH/SIDA est l'un des problèmes majeurs de fait état d'une diminution de l'incidence et de santé publique au Rwanda. Depuis la descrip- la prévalence du paludisme dans cette zone de tion des premiers cas en 1983, cette épidémie respectivement 10,2 % et 16 %. Ainsi, l'utili- n'a cessé de progresser, atteignant toutes les sation à grande échelle de moustiquaires couches de la population--mais la majorité des imprégnées au Rwanda pourrait contribuer personnes infectées sont des adultes âgés de 19 significativement à la réduction de la morbidité à 45 ans, qui constituent les forces vives de la et de la mortalité dans le pays. nation. On estime actuellement à 400 000 le L'implantation de ces stratégies dans le pays nombre d'adultes vivant avec le VIH et à tarde, la couverture restent minime en partic- 10­15 % des PVVIH développent la maladie. ulier pour les populations les plus pauvres : si L'impact du SIDA sur la production écono- environ 6 % des enfants de moins de 5 ans dor- mique des ménages affectés est considérable : ment sous une moustiquaire imprégnée dans non seulement la personne malade est inca- l'ensemble du pays, ce taux passe en deçà de pable de travailler, mais les autres membres de 1 % dans les provinces les plus pauvres la famille sont obligés de prendre soin du (Gikongoro, Kibuye, Ruhengeri et Byumba). malade, qui souffre d'infections opportunistes 74 Santé et pauvreté au Rwanda à répétition et qui reste longtemps alité, soit à vreté, la tuberculose est aussi un facteur d'ag- domicile, soit à l'hôpital. gravation de la pauvreté pour les individus et Au cours des 15 dernières années, des efforts les familles qui en sont victimes, sans oublier le considérables de sensibilisation ont été accom- pays qui doit consentir d'énormes efforts pour plis pour tenter d'endiguer l'épidémie. Avec la assurer un traitement gratuit aux malades. maturation et la généralisation de l'épidémie, L'amélioration de la lutte contre la tubercu- l'attention porte actuellement sur l'améliora- lose dépendra dans une large mesure du ren- tion de la prise en charge médicale des PVVIH, forcement des capacités des services de santé de ce qui impose une formation et un recyclage base et d'une connaissance accrue de la mal- régulier du personnel de santé dans les forma- adie chez les ménages, conduisant à une modi- tions sanitaires. Cela exige aussi que les fication indispensable des comportements. Les médicaments préventifs et curatifs pour les stratégies actuelles prévoient la détection pré- infections opportunistes soient disponibles. Par coce d'au moins 70 % des cas bacillifères et ailleurs, il conviendrait de renforcer l'implan- leur traitement correct (afin de stopper la tation de services de prévention de la transmis- transmission), l'intégration des activités de sion verticale (mère/enfant) dans les formations dépistage et de prise en charge dans les services sanitaires du pays. Le plan stratégique de lutte de santé de base, un traitement court, gratuit et contre le VIH/SIDA 2002­06, qui bénéficie de standardisé, directement supervisé, pour tous l'appui du projet multisectoriel de lutte contre les cas de rechute et l'approvisionnent régulier le VIH/SIDA (MAP), financé par la Banque en médicaments, réactifs et matériels. Ces mondiale, et des autres partenaires au stratégies comprennent aussi le renforcement développement, contribuera au renforcement du système de pilotage et d'évaluation du des capacités nationales dans ces domaines. dépistage et du traitement pour tous les cas BK+ ainsi que l'éducation et l'information de la Lutte contre la tuberculose. La tuberculose est population sur l'origine, les signes, le traite- un problème séculaire de santé publique au ment et les mesures préventives contre la tuber- Rwanda. Depuis la tragédie de 1994, la situa- culose. tion épidémiologique n'a fait qu'empirer en 1995 seuls 3 057 cas avaient été notifiés, ce Santé de la reproduction. Au Rwanda, la pau- chiffre a plus que doublé en 1999, avec 6 557 vreté entretient des relations étroites avec les cas. Cette aggravation s'explique surtout par problèmes de santé de la reproduction. Premiè- les mauvaises conditions de vie de la popula- rement, on observe une mortalité maternelle tion. En effet, les événements tragiques de très élevée (pendant la grossesse et l'accouche- 1994 ont été à l'origine d'une détérioration des ment), supérieure aux estimations de l'EDSR conditions de logement, de carences alimen- (autour de 1 071 décès pour 100 000 nais- taires multiples, d'hygiène rudimentaire et d'in- sances vivantes, ce qui correspond à environ 4 fections en tout genre--autant de facteurs de 020 décès par an, sans compter les décès liés risque pour la transmission de la tuberculose aux complications des avortements clandestins qui affectent les franges les plus pauvres de la et des femmes qui décèdent après avoir donné population. De plus, l'ignorance des premiers naissance à un enfant mort­né). D'autant plus signes de la maladie et des mesures de préven- que pour une femme qui décède, 16 resteront tion dans la grande majorité de la population, handicapées à vie (fistules). Cette forte morta- la pandémie de SIDA, la surpopulation carcé- lité maternelle prive les familles de forces pro- rale entraînant la promiscuité et des conditions ductrices et de prise en charge maternelle, ce précaires d'hygiène sont aujourd'hui des fac- qui appauvrit aussi bien la famille que le pays. teurs majeurs de risque. Maladie liée à la pau- Autre fardeau important pour les familles La couverture sanitaire des pauvres 75 Figure 4.7. Rwanda : évolution de la couverture de l'assistance à l'accouchement selon la région, 1998­2001 Sources : SIS et tableau 4.5. pauvres, les niveaux excessifs de mortalité mutuelles de santé et la prise en charge des infantile et juvénile (chapitre 2). Mais les pro- accouchements. Les activités d'information, blèmes de santé sexuelle et reproductive des éducation et communication (IEC) devront être adolescents sont eux aussi préoccupants, étant renforcées pour inciter les gens à modifier leurs donné les liens avec les MST/SIDA (supra) et comportements vis-à-vis de l'utilisation des ce, d'autant plus que les études ont montré que services de santé maternelle (consultations pré- 25 % des jeunes Rwandais sont sexuellement natales, accouchement et consultations postna- actifs18. En outre, les femmes étant dépourvues tales). Les autorités sanitaires auront besoin de pouvoir de décision et de négociation en ce d'appuis pour actualiser et mettre en place des qui concerne les relations sexuelles, elles sont normes, pour former le personnel de santé particulièrement exposées avec, comme consé- mais aussi pour équiper et approvisionner les quence, une santé précaire associée à une services de santé de la reproduction. Enfin, le dépendance excessive et de faibles niveaux ministère devra renforcer ses capacités de ges- d'utilisation de services de santé (tableau 4.6). tion stratégique des interventions de santé de la Enfin, la faible utilisation des services de santé reproduction, y compris les capacités de de la reproduction et le manque d'assistance plaidoyer ciblées sur les pouvoirs publics et la professionnelle (à l'accouchement en particu- société civile. lier) contribuent aux risques élevés de décès maternels et infantiles et, par conséquent, à Lutte contre les maladies de l'enfance. Le gou- l'appauvrissement des familles (figure 4.7). vernement rwandais a inscrit la lutte contre les Les stratégies d'amélioration de la santé de maladies de l'enfance dans ses priorités, en pri- la reproduction sont en cours d'implantation vilégiant notamment la prévention. C'est dans dans le pays ; les efforts internes et les appuis ce cadre que le PEV a été créé en 1978 pour extérieurs devront être particulièrement renfor- lutter contre six maladies évitables par la vac- cés. Il conviendra d'améliorer l'accessibilité des cination : la tuberculose, la poliomyélite, la femmes aux services de santé, à travers la créa- coqueluche, la diphtérie, le tétanos et la rou- tion de cases maternelles, le renforcement des geole. 76 Santé et pauvreté au Rwanda Figure 4.8. Rwanda : évolution de la couverture vaccinale de routine par antigène, 1997­2001 100 BCG DTC3 VAR 80 60 40 20 0 1997 1998 1999 2000 2001 Source : Rapports SIS 1997 à 2001, MINISANTE. Après la relance du PEV en 1995, le pro- vaccination (GAVI) visant à renforcer les serv- gramme est aujourd'hui opérationnel dans ices de vaccination. L'adoption de la seringue toutes les formations sanitaires du pays et les autobloquante, fournie par le gouvernement résultats obtenus depuis les cinq dernières rwandais, a suscité la confiance des mères, con- années sont globalement acceptables. Cela tribuant ainsi à l'augmentation de la couver- étant, si la couverture vaccinale atteignait en ture vaccinale. Les taux ont ainsi oscillé en 1997 un niveau presque satisfaisant pour les 2001 entre 70 % et 80 % pour tous les six antigènes, on a observé ensuite une baisse antigènes dans la majorité des régions sani- de la couverture vaccinale jusqu'en 1999, taires, à l'exception d'Umutara et de Kigali où année où les taux de couverture pour la les taux de couverture du vaccin anti-rougeole majorité des antigènes (à l'exception du BCG) sont restés inférieurs à 60 % (figure 4.10). sont tombés à moins de 50 % (figure 4.8). Le Rwanda participe activement à l'effort Cette baisse s'explique essentiellement par un mondial d'éradication de la poliomyélite en relâchement des efforts de suivi et de supervi- organisant des journées nationales de vaccina- sion des activités. tion (JNV) contre la polio. Les taux moyens de L'exemple de la rougeole illustre bien les con- couverture vaccinale dans les JNV ont dépassé séquences de ce relâchement des activités de 80 % depuis 1998, pour atteindre 97 % en vaccination sur l'incidence des maladies infan- 2001. Le taux de couverture en 1999 a même tiles (figure 4.9), la baisse enregistrée en 1998 dépassé 100 %, car la population cible était ayant déclenché une flambée des cas. La biaisée par le retour massif des réfugiés et des diminution très significative des cas de rougeole déplacés, le dénominateur n'étant pas bien enregistrés ces deux dernières années constitue connu (maîtrisé). La réussite des JNV est prin- dès lors un indicateur très important du succès cipalement due à une mobilisation sociale du programme de vaccination dans le pays. soutenue au plus haut niveau politique, à un On observe un redressement de la situation partenariat multisectoriel et à l'expérience à partir de l'année 2000, après la baisse de cumulée dans leur organisation. 1998 et 1999 : grâce au soutien financier reçu Plusieurs stratégies ont été combinées pour de l'Alliance mondiale pour les vaccins et la atteindre ces résultats : la formation des agents La couverture sanitaire des pauvres 77 Figure 4.9. Rwanda : évolution de la couverture vaccinale et incidence de la rougeole, 1997­ 2001 Nombre de cas de rougeole Taux de couverture VAR (%) 5000 100 Cas de rougeole Couverture VAR 4000 80 3000 60 2000 40 1000 20 0 0 1997 1998 1999 2000 2001 Source : Rapports SIS 1997 à 2001, MINISANTE. de santé, la supervision et le pilotage des activ- les années qui viennent pour maintenir les taux ités mais aussi le renforcement de la mainte- de couverture à des niveaux permettant leur nance des équipements et de la logistique du traduction en gains de survie pour les enfants. PEV. Ces efforts devront être poursuivis dans De tels efforts bénéficieraient particulièrement Figure 4.10. Rwanda : couverture vaccinale par antigène et par région, 2001 Source : Rapport SIS 2001, MINISANTE. 78 Santé et pauvreté au Rwanda aux enfants pauvres, les interventions du PEV dernières années, passant de 16,8 % à 16,5 % faisant partie des rares interventions sanitaires entre 1998 et 2001. En outre, les données sur du pays où l'équité a été préservée. les enfants de moins de 5 ans hospitalisés pour malnutrition (tableau 4.5) suggèrent une Lutte contre la malnutrition. La situation baisse généralisée des activités de nutrition nutritionnelle des enfants de moins de 5 ans dans les centres de santé. Cependant, l'utilisa- est caractérisée par des taux élevés de malnu- tion des services nutritionnels est en moyenne trition chronique (42 %) et d'insuffisance pon- de 32 % dans les districts de santé où cette dérale (27 %). Cependant, la situation s'est stratégie est mise en oeuvre. Ainsi, une réorien- légèrement améliorée entre 1992 et 2000. On tation stratégique mettant beaucoup plus l'ac- constate, en étudiant la situation en fonction cent sur les stratégies à base communautaire du lieu de résidence, qu'en 2000, près de la pourrait contribuer au renforcement des per- moitié des enfants ruraux (45 %) souffrent de formances des interventions de lutte contre la malnutrition chronique, contre un peu moins malnutrition dans le pays. d'un tiers (28 %) en milieu urbain. Les femmes rwandaises pratiquent largement l'allaitement : Promotion de la santé mentale. L'une des dès la naissance, 99,5 % des enfants sont allai- séquelles les plus durables du génocide de 1994 tés ; 48 % le sont dans l'heure qui suit immé- reste son impact sur la santé mentale de la diatement la naissance, 96 % sont nourris au population, qui imprime une dimension spéci- lait maternel exclusif jusqu'à l'age de 4 mois et fique aux interrelations entre la pauvreté et la 71 % jusqu'à l'âge de 6 mois. La durée santé au Rwanda (encadré 4.2). Pour parer à médiane d'allaitement est de 32,6 mois. l'urgence, le gouvernement et les ONG, aussi A part la forte anémie des enfants de moins bien locales qu'internationales, ont défini des de 5 ans (43,1 % d'après l'EDS 1996), qui est stratégies permettant de répondre au mal-être un vrai problème de santé publique, les autres psychologique de la population. Le ministère carences en micro-nutriments se manifestent de de la Santé s'est résolu à s'occuper des per- façon moins grave. Toujours selon l'ESD 1996, sonnes souffrant psychiquement mais aussi à la prévalence du goitre est relativement mod- aider la communauté à mieux les prendre en érée (25,9 %) et, selon l'EDS 2000, la quasi- charge. totalité des enfants de moins de 5 ans (92 %) C'est dans ce cadre qu'a été créé en 1995 le vit dans des ménages utilisant du sel iodé (15 Centre national de traumatisme, remplacé en parts par million). L'avitaminose est un prob- 1999 par le Service de consultations psychoso- lème bénin puisque seulement 1,1 % d' enfants ciales (SCP), qui dispense des soins ambula- d'âge préscolaire souffrent d'une carence en toires L'hôpital neuropsychiatrique (HNP) de rétinol sanguin (<10ug/l) ; par ailleurs plus des Ndera quant a lui, prend, le relais pour les cas deux tiers des enfants de moins de 5 ans ont nécessitant une hospitalisation. Des ONG et reçu des compléments de vitamine A. Le programmes d'appui se sont également béribéri (0,1 %), la pellagre (1,0 %) et le scor- impliqués dans le domaine psychosocial. En but (0,8 %) sont des pathologies très rares. outre, dans un souci de rapprocher davantage A l'instar de la lutte contre le paludisme et ces services de la communauté, le ministère de de l'amélioration de la santé de la reproduc- la Santé a doté les hôpitaux de district de struc- tion, la lutte contre la malnutrition souffre de tures d'accueil pour les personnes souffrant des la faiblesse de l'utilisation des services de santé. maladies psychosociales. Rares sont en effet les personnes à recourir aux Les principales activités de l'année 2001 illus- services nutritionnels, dont l'utilisation n'a par trent les progrès enregistrés. Le renforcement des ailleurs guère évolué depuis les quatre capacités internes de réponse aux problèmes de La couverture sanitaire des pauvres 79 Encadré 4.2. La santé mentale au Rwanda En 1994, plus d'un million de Rwandais ont été tués dans des circonstances atroces au cours d'un géno- cide sans précédent, qui n'aura duré que 100 jours, et plus de 1 700 000 Rwandais se sont réfugiés dans les pays voisins. Parmi ces réfugiés figuraient aussi bien des génocidaires que des simples citoyens ayant suivi la vague d'émigration. Ces derniers allaient rentrer au pays plus tard, après avoir traversé de dures épreuves et perdu beaucoup de proches. Le Rwanda de l'après génocide comprend trois catégories de population : les rescapés, les rapatriés, et ceux qui rentrent des camps de réfugiés et de déplacés. Toutes ces personnes partagent plus ou moins une même souffrance psychique en raison des chocs subis, mais chacun à sa manière : les victimes, à travers les scènes qu'elles ont vécues ; les rapatriés, à cause des pertes massives des leurs ; les réfugiés, pour avoir subi de lourdes peines sur le chemin de l'exil ; et les bourreaux, pour avoir massacré des innocents. Les rescapés restent profondément blessés, physiquement bien entendu mais aussi, et surtout, psychique- ment. La famille nucléaire traditionnelle a été démantelée. Le Rwanda compte un grand nombre de veuves, qui ne bénéficient du reste d'aucune assistance familiale, car les familles ont été décimées et meurtries tant corporellement et moralement qu'économiquement. Selon une enquête menée par l'Office national de la population (ONAPO) en 1996, les femmes constituent 53 % de la population rwandaise, dont 34 % sont chefs de ménage. Le Rwanda comprend aussi un grand nombre d'orphelins chefs de ménage (65 000 enfants en 1998, selon un rapport de l'ONAPO) vivant sans encadrement. On déplore aussi une forte pré- valence du VIH/SIDA, aggravée par les viols et les lésions corporelles provoquées par des machettes et autres objets tranchants utilisés sur plusieurs victimes. On remarque également une recrudescence de la violence, qui s'explique par la transgression des moeurs, tabous et valeurs morales intervenue pendant le génocide. Une enquête menée par l'UNICEF en 1995 révèle que sur un échantillon de 3 030 enfants recensés dans 11 provinces, 80 % ont eu au moins un membre de leur famille tué, 90 % se sont sentis en danger de mort et 95 % ont été témoins de scènes de violence. Tout cela entraîne une souffrance psychique pour bien des ménages rwandais. De plus en plus importants, ces problèmes psychosociaux sont devenus un réel problème de santé publique, auquel viennent s'ajouter deux autres grands défis : le processus GACACA19 et les abus sexuels. Que justice soit rendue est une condition vitale pour le rétablissement de la santé mentale de la popula- tion et pour la réconciliation nationale. Compte tenu de la complexité des procès du génocide, le gouver- nement a créé des juridictions participatives GACACA après une large consultation avec la population. Durant leurs procès, les accusés devront relater les faits, ce qui laisse craindre la survenue d'émotions fortes, aussi bien chez les rescapés que chez les bourreaux, sans parler de l'impact psychique sur les juges élus, obligés d'écouter attentivement ces récits dramatiques. C'est pour gérer cette problématique de décompensation psychique durant le processus GACACA que le PNSM prévoit les activités suivantes : renforcement des capacités techniques des personnes ressources existantes (agents de santé mentale, titu- laires des centres de santé, animateurs de santé...) dans tout le pays ; et garantie d'une prise en charge psy- chosociale et d'un suivi des cas déclarés. Autre problème qui prend de plus en plus d'ampleur, celui des abus sexuels à l'encontre des enfants et des adolescents. Tout au long de l'année 1999, l'ARFEM (Association rwandaise des femmes journalistes) a réalisé une étude sur les abus sexuels à l'encontre des filles de moins de 15 ans20. Les résultats publiés en avril 2000 montrent qu'au total, 2 437 filles ont été reconnues victimes d'abus sexuels, parmi lesquelles 113 avaient contracté une MST et 14 le virus du sida. Le rapport souligne que, du fait de l'importance des viols non déclarés, la plupart des victimes n'ont pas subi d'examens--ce qui biaise le nombre de filles abusées et contaminées. Conscients de la gravité de la question, le gouvernement et la société civile pren- nent les choses en main et des initiatives ont été engagées pour endiguer ce fléau. A titre d'exemple, le ministère de la Santé a ordonné la gratuité de l'expertise post-viol. En outre, des sessions de formation ciblant les magistrats et les agents de santé ont été organisées. 80 Santé et pauvreté au Rwanda sénnod ed 1002/9991 SIS SIS SIS 0002 0002 ecruoS VCIE MIE RS SIS DE adna wR 3,06 2,25 1,56 5,77 2,27 3,39 5,54 1,24 8,16 1,66 5,95 7,45 3,05 8,28 9,37 1,87 0,6 3,31 6,71 940,051 235,001 249,95 578,621 904,12 ilagiK 3,21 0,04 2,43 3,92 elartnec ilag 2,35 7,84 2,45 1,08 3,54 5,53 6,54 9,06 2,06 7,45 1,14 3,65 6,17 4,38 enoZ NilagiK 9,07 1,901 5,6 4,41 1,71 338,21 611,11 430,9 947,22 488,3 a marati 7,35 4,84 2,24 7,15 3,84 7,07 0,05 0,33 5,54 2,15 2,74 2,85 3,83 2,16 7,55 2,55 7,8 1,41 8,71 237,02 304,11 642,01 059,21 147,1 G 2002 aratu m 5,05 6,63 7,521 6,131 2,131 5,541 8,42 2,26 0,401 3,49 0,97 3,63 1,59 1,141 3,321 2,621 1,6 0,51 8,9 659,8 841,6 681,4 629,91 658,1 U à 8991,étnas ognubiK 8,05 0,46 6,331 1,231 2,041 0,171 6,84 6,86 5,801 2,211 6,101 4,06 5,89 2,631 7,431 1,141 9,5 0,41 6,12 914,71 852,9 450,5 880,9 863,1 dro N 7,7 367 ed enoZ iynesi 5,35 0,83 3,66 6,88 3,76 3,97 1,82 3,73 8,45 1,85 2,25 7,73 7,34 4,39 0,46 9,66 9,11 9,31 G 111,61 167,31 283,3 314,7 ab sleitnesse muy 8,56 9,16 6,07 1,67 3,46 4,19 6,95 9,84 4,37 6,26 0,06 0,66 8,35 3,98 0,86 6,77 5,0 9,01 5,31 601,01 946,9 909,4 468,8 231,3 B secivres iregnehuR 3,07 0,75 2,76 6,39 8,56 0,57 3,74 8,82 2,66 7,17 1,35 0,25 1,93 5,99 1,79 7,07 4,0 2,51 5,42 409,01 302,9 611,5 816,21 192,2 sed ugugnayC 3,46 9,85 8,75 4,36 1,95 4,27 9,74 1,44 7,75 9,25 3,65 8,06 9,74 7,66 5,06 8,46 8,3 0,11 8,72 958,01 683,9 851,7 325,7 104,1 erutrevuoc duS eyubiK 5,27 2,64 7,78 0,101 0,48 4,68 2,14 1,45 3,96 8,77 7,07 4,94 3,96 8,401 5,09 6,96 0,0 6,7 9,7 869,21 567,7 133,2 476,5 984,1 enoZ al eratu 6,37 06 96 77 07 001 45 55 66 07 16 66 95 77 77 18 6,6 3,21 3,41 B 626,41 907,6 311,4 493,41 572,2 ed noitulovéte orognoki 2,77 9,16 6,54 8,47 1,85 3,37 7,26 2,04 0,75 0,26 1,25 0,07 1,14 0,97 7,76 4,36 0,0 0,6 3,21 535,41 431,6 314,4 676,5 012,1 G eénn xuaevin: A /9991 1002 8991 9991 0002 1002 2002 8991 9991 0002 1002 2002 8991 9991 0002 1002 2002 0002 0002 0002 8991 9991 0002 1002 2002 ) ) %( adna %( GC eloeguor 5 5 ) ed ed ) %( 3TP snio enu snio ed uo snio %( snio wR étervuap m B al m m D ed ed eriatatserp m ed eriatatserp ud ed ed suosi nu ervèif nu eéhrraid ed .6.4 al ed uaelbaT ecnedicnI tnafne'l ed erutrevuoc erutrevuoc erutrevuoc stnafne'd ) %( stnafne'd zehc ed zehc ed séne sac sac stnafne( ne stnafne'd séne ne )sésilatipsoh ) étnaS ed ed ed sna m m %( sna xuaT xuaT ) %( xuaT noitroporP mrodtnaya me me 5 5 ed eriauqitsuo m noitroporP sna enredo m xuot noitroporP sna enredo noitirtunla m M ed La couverture sanitaire des pauvres 81 seénnod sed SIS 1002/9991 SIS SIS SIS SIS ecruoS VCIE adna 9,0 8,0 1,1 4,1 5,1 wR 8,49 5,34 8,7 2,01 9,21 2,11 2,51 480,12 986,82 472,72 081,61 540,71 619,5 063,6 863,6 130,5 163,5 4,23 8,52 8,52 1,62 6,72 ilagiK 7,98 8,65 elartnec ilag enoZ NilagiK 9,0 1,1 6,1 7,1 1,2 7,49 3,33 0,01 6,01 7,21 5,11 6,32 655,4 503,7 926,8 203,3 929,3 504,2 504,2 056,2 310,2 796,1 5,34 5,03 9,23 8,34 4,44 a marati 3,1 3,1 2,1 1,1 3,1 0,69 1,24 8,7 7,9 1,31 7,9 4,81 103,2 164,2 285,2 473,1 951,1 782 573 834 913 273 2,23 7,61 8,12 1,22 4,62 G aratu 7,0 8,1 9,2 2,2 2,2 m 5,69 3,84 2,6 3,11 7,11 7,9 1,11 326,1 661,1 153,1 101,1 308 791 953 852 191 083 7,42 0,14 8,54 2,74 6,83 U ognubiK 3,1 4,1 0,3 9,2 5,2 5,59 3,33 2,5 4,11 7,41 1,21 3,31 815,1 937,1 365,1 970,1 719 047 127 356 225 906 0,62 2,52 6,03 4,92 1,82 dro N enoZ iynesi 0,1 0,1 9,0 2,1 0,1 5,39 8,62 8,2 3,6 5,01 0,6 3,01 473,1 134,3 291,2 082,1 734,1 701 822 402 361 212 0,62 6,12 8,21 3,01 7,11 G ab muy 9,0 9,0 2,1 4,1 6,1 0,99 2,44 7,5 2,8 7,01 2,8 1,31 514,1 725,1 846,1 133,1 644,1 782 842 281 071 412 9,82 2,61 6,91 3,62 2,42 B iregnehuR 5,0 0,1 7,0 0,1 1,1 0,79 6,75 3,6 3,9 3,51 2,9 0,31 368 853,3 823,2 185,1 099 282 584 782 034 332 3,43 3,73 9,32 6,91 3,02 ugugnayC 3,0 4,0 6,0 9,0 3,1 0,68 0,24 9,31 6,21 3,31 3,8 4,51 818,1 129,1 918,1 043,1 439,1 062 782 743 782 482 4,43 6,91 4,02 7,02 7,22 duS eyubiK 0,1 5,1 3,1 7,1 3,2 1,49 5,43 4,21 7,91 6,02 0,21 1,81 212,1 188,1 203,1 943,1 997,1 544 022 722 031 802 7,82 5,53 9,33 0,52 0,13 enoZ eratu 8,0 8,0 0,1 4,1 2,1 2,88 0,74 8,8 2,01 8,11 2,8 6,91 B 304,3 218,2 810,3 670,2 710,2 738 488 218 327 999 7,84 3,73 2,24 8,93 4,15 orognoki 6,0 4,0 2,0 3,0 4,0 2,39 4,04 5,5 5,4 1,5 2,3 0,5 100,1 880,1 248 763 416 96 841 013 38 351 1,22 5,41 3,91 0,61 3,71 G eénn 8991 9991 0002 1002 2002 A /9991 1002 /9991 1002 8991 9991 0002 1002 2002 8991 9991 0002 1002 2002 8991 9991 0002 1002 2002 8991 9991 0002 1002 2002 sellevuon( )reércorp ) ) %( %( )etius( )sac .6.4 noitcudorper FP ed stne al egâ setniecne se NPC setniecne NPC ed ) ed ne m 1 se m 3 selbissi )sac erb %( se ed m ed m ed m mon( sevitaruc ) uaelbaT al ed étnaS noitasilitu'd mef snio mef snio xuaT mef/setpeda mehcuocca'd erb ) %( noitroporP ua uetnaya noitroporP ua uetnaya noitroporP %( msnart sétsissa seidala mon( TS M M esolucrebuT snoitatlusnoC noitasilitu'd xuaT 82 Santé et pauvreté au Rwanda santé mentale est en cours, à travers la formation de population ont exposé les Rwandais à la du personnel pour la prise en charge des prob- recrudescence de plusieurs maladies à poten- lèmes de santé mentale, les supervisions cliniques tiel épidémique auxquelles ils n'étaient pas des agents de santé et les campagnes de sensibil- habitués--le choléra, le typhus, la méningite, isation de la population (causeries directes et la rougeole et la dysenterie bacillaire. médias). Par ailleurs, les capacités de prise en Les maladies à potentiel épidémique sont charge au niveau du SCP et de l'HNP sont généralement évitables par des mesures d'hy- améliorées--et les niveaux de fréquentation aug- giène adéquates. Une riposte rapide et la four- mentent progressivement. Les troubles psychia- niture de médicaments et/ou de vaccins ont triques sont la première cause de consultation au permis une diminution de l'incidence de cer- centre de référence : en 2000 et 2001, ils taines d'entre elles en 2001, dont la diarrhée représentaient respectivement 5 498 et 5 423 des sanglante et non sanglante, la rougeole, la visites et des hospitalisations. L'épilepsie vient en méningite et le choléra. L'amélioration de la deuxième position, avec plus de 25 % des cas. En prise en charge a entraîné une réduction de la revanche, les troubles neurologiques sont très létalité. La surveillance active a contribué à rares, car les patients ne trouvent pas de réponse identifier l'augmentation de l'incidence de cer- appropriée dans les services actuels, marqués par taines maladies (paralysie flasque aiguë, la faiblesse des compétences techniques et des tétanos néonatal et typhus épidémique dans les moyens de diagnostic. Pour les autres troubles prisons) et à déclencher une prise en charge psychologiques, le taux de fréquentation reste adaptée. faible, car la psychothérapie est un mode de La promiscuité dans les camps de déplacés traitement nouveau pour les Rwandais qui n'est, au Nord-Ouest du pays, en 1998 et 1999, a par conséquent, pas suffisamment intégré. favorisé une propagation exceptionnelle du Des efforts importants restent à faire cepen- typhus exanthématique et du choléra. La flam- dant sur les plans stratégique, technique et bée du choléra enregistrée en 1998 s'explique opérationnel, et notamment la réactualisation par la détérioration des conditions d'hygiène du programme national de santé mentale provoquée par les déplacements de popula- (PNSM), l'élaboration d'une législation en tions. On note toujours la survenue de cas de santé mentale, la mise en place d'un cadre choléra dans les provinces proches du lac Kivu. interministériel de coordination, l'intégration Les perturbations climatiques, avec de de la santé mentale dans le SIS, le renforcement grands écarts pluviométriques, ont favorisé une de la formation continue et de la supervision, succession de flambées de méningite dans des la sensibilisation accrue aux problèmes de zones jusque-là épargnées, s'étendant de l'Est santé mentale, neurologiques et de maltrai- vers le reste du pays. L'épidémie a atteint son tance, l'analyse de la situation de la maltrai- pic en 2000 ; l'intervention du gouvernement tance physique, émotionnelle et sexuelle en et de l'OMS, qui ont fourni les vaccins anti- milieu scolaire et familial au Rwanda, le ren- méningococciques et les médicaments néces- forcement de la collaboration entre les secteurs saires, a permis d'enregistrer une régression de judiciaire et médico-psychosocial dans la prise l'incidence en 2001. en charge de la maltraitance de l'enfant et l'abus sexuel en particulier, et la promotion de la collaboration entre médecine convention- Participation communautaire nelle et médecine traditionnelle. La participation communautaire, basée sur Maladies à potentiel épidémique. La guerre, le l'implication et l'auto-responsabilisation des génocide de 1994 et les déplacements massifs populations dans la prise en charge de leurs La couverture sanitaire des pauvres 83 problèmes de santé, est l'un des principes et des l'année 2000, une baisse est observée dans la grands axes stratégiques de la politique natio- fonctionnalité des comités de santé de district nale de santé du Rwanda21. Les orientations qui sont chargés de la définition d'éléments clés stratégiques du ministère de la Santé identifient de la participation de la population dans la la participation communautaire comme un santé au niveau opérationnel (notamment la cadre de partenariat entre les services de santé fixation des tarifs des formations sanitaires). et les communautés pour renforcer l'implica- Ces évolutions sont d'autant plus alarmantes tion des populations dans l'identification des que les comités de santé sont devenus l'un des problèmes de santé prioritaires et la recherche plus grands détenteurs de ressources finan- de solutions appropriées, la planification, cières pour les services de santé de base : en l'exécution et le suivi de chaque activité de effet, les recettes des centres de santé ont été soins de santé primaires, la gestion des services évaluées à près de 1,3 milliard de FRW (soit de santé, la prestation de certaines activités à environ 2,9 millions d'USD). base communautaire et la mobilisation des res- La participation communautaire signifie sources nécessaires. Si la mise en place des aussi l'implication des animateurs de santé comités de santé et le programme des anima- dans les activités promotionnelles au niveau teurs de santé ont été les principales sous-stra- communautaire. Ces animateurs sont chargés tégies mises en oeuvre sur l'ensemble du pays, de la sensibilisation en termes de prévention, de nouvelles stratégies sont en train d'émerger, de surveillance de la croissance des enfants, d'i- qui viennent contribuer à la densification des dentification des cas à référer (poliomyélite par réseaux d'acteurs communautaires dans le sec- exemple), de transport des cas urgents, de dis- teur de la santé. tribution de certains produits (contraceptifs, Les comités de santé--cadres de partenariat préservatifs, moustiquaires et produits d'im- devant servir de véhicule à la participation des prégnation insecticide, etc.). De plus en plus, populations dans la santé--ont été l'une des on envisage la définition d'un paquet de soins principales mesures organisationnelles accom- qui pourra être délivré par les animateurs de pagnant la réintroduction de l'initiative de santé autour de la formalisation de la surveil- Bamako dans le pays, en 1996. L'installation lance de la croissance des enfants de moins de des différents organes de gestion s'est pour- 5 ans, de la distribution des contraceptifs suivie depuis, avec cependant des inégalités (encore au stade pilote) et de l'expérimentation dans le type de comités. En 2000, dans 97 % de la distribution de vermifuges et de sels de des formations sanitaires de niveau primaire, réhydratation orale (SRO). Toute extension près de 99 % des comités existants ont été élus des activités des animateurs de santé se selon les directives ministérielles et 99,7 % traduirait cependant par un taux d'occupation d'entre eux possèdent un bureau constitué22. accru alors que, jusqu'ici, ils interviennent sur Le nombre de comités de santé de district en la base du volontariat et du bénévolat (avec un place a augmenté entre 1999 et 2000, passant taux d'occupation de 30 %). Il conviendra de 28 à 30. donc d'approfondir la réflexion sur la motiva- La fonctionnalité des comités de santé est tion des animateurs de santé dans le cadre de cependant insuffisante. Par exemple, le nombre l'extension de leurs activités, en envisageant de réunions par an et par comité a significa- également le renforcement de leur formation et tivement baissé, passant de 0,84 en 1998, à de leurs moyens de travail (vélos, postes de 0,55 en 1999 et à 0,39 en 2000. Par ailleurs, si radio, etc.). Certaines initiatives ont été prises l'implantation et la fonctionnalité des comités pour gérer le problème de la motivation des de santé des centres de santé et des comités de agents communautaires, comme le recrutement gestion des hôpitaux ont progressé au cours de d'agents par l'Association rwandaise pour le 84 Santé et pauvreté au Rwanda bien-être familial (ARBEF) dans la province de les réseaux des centres de santé des districts Gitarama et le district de santé de Kibogora, sanitaires (dans les trois premières provinces) avec l'appui d'ONG internationales. et sur les districts administratifs (dans la Après la guerre de 1994 et la période d'ur- province de Kigali Ngali) ; d'autres initiatives, gence qui a suivi, les expériences mutualistes se plus dispersées, existent dans d'autres sont multipliées face à la réintroduction du provinces du pays. paiement a l'acte par les usagers dans les for- Dans la phase actuelle d'émergence, la péné- mations sanitaires publiques. Cela a initié la tration des mutuelles de santé est très variable, transformation des dispositions institution- de 3 % à plus de 60 %, reflétant la diversité nelles régissant le financement communautaire des stratégies d'implantation et de l'implication dans le cadre de la participation des popula- des acteurs clés (leaders d'opinion locaux, tions dans la santé. Les mutuelles de santé sont autorités religieuses et administratives, person- des systèmes d'assurance maladie basés sur la nel de santé), l'accessibilité financière des communauté, gérés de façon autonome par primes d'adhésion et la pauvreté, mais aussi la leurs membres en s'inspirant des modes d'or- diversité des expériences locales en matière ganisation du mouvement associatif. Depuis d'action communautaire. Cela étant, les l'expérience de la mutuelle de Ruhondo en mutuelles de santé ont commencé à mettre en 1998, on assiste à une émergence mutualiste place localement un agent de la communauté dans le secteur de la santé (encadré 4.3). Entre qui représente les intérêts des populations et 1998 et la fin de l'année 2002, environ 90 qui renforce leur pouvoir de négociation dans mutuelles de santé se sont implantées dans le le secteur de la santé. Cet agent pourrait servir pays et couvrent déjà près de 500 000 bénéfi- de relais dans les activités préventives et pro- ciaires. Les réseaux de les plus étendus sont motionnelles de santé. Des débats ont lieu localisés dans les régions de Butare, Byumba, actuellement pour étendre ce système à plus Gitarama et Kigali Ngali, où ils s'appuient sur grande échelle dans le pays. Encadré 4.3. Émergence des mutuelles de santé au Rwanda L'entraide mutuelle en matière de santé s'exprime sous diverses formes dans les communautés de base du Rwanda chaque fois que le malade ou sa famille fait appel à la solidarité commu- nautaire pour faire face aux conséquences immédiates de la maladie. Dans toutes les commu- nautés, des associations de hamac assurent le transport des malades vers les formations sani- taires. Des collectes sont organisées au niveau du quartier ou de la cellule quand une urgence survient. Enfin, on voit s'organiser de plus en plus de tontines structurées, constituées au niveau des cellules, pour pallier aux besoins prioritaires, notamment la prise en charge des soins médicaux. Par le passé pourtant, on accordait peu d'attention à cette culture ambiante d'entraide. Mais après la guerre de 1994 et la période d'urgence qui a suivi, les initiatives mutualistes se sont multipliées face à la réintroduction du paiement a l'acte par les usagers dans les formations sanitaires publiques. Depuis lors, on assiste à une émergence mutualiste, avec l'appui des autorités sanitaires et des ONG. L'environnement mis en place et les leçons tirées des premières années d'introduction des mutuelles de santé facilitent l'émergence de stratégies innovantes de renforcement des mutuelles de santé existantes et d'implantation de nouvelles mutuelles de santé. Ces initiatives La couverture sanitaire des pauvres 85 locales, bien qu'elles maintiennent la conception technique des premières expériences pilotes, se fondent sur les mouvements de décentralisation (déconcentration administrative et dévolu- tion) en cours ainsi que sur les structures administratives de base, le mouvement associatif local et les institutions financières décentralisées pour renforcer les systèmes de support des mutuelles de santé au niveau local et la pénétration des mutuelles de santé dans les commu- nautés. Deux modèles se dégagent à ce propos. Le premier, le modèle de Bungwe, capitalise à la fois sur la légitimité sociopolitique du district administratif, la proximité et le contrôle social des associations locales ainsi que sur les capacités des institutions financières décentralisées (banque populaire) a promouvoir l'adhésion groupée des membres des associations et amé- liorer l'accessibilité financière de l'adhésion dans les mutuelles de santé ; ce modèle de Bungwe est en cours d'adoption dans le district sanitaire de Byumba et dans le district administratif de Mbazi (province de Butare). Le second modèle, de Bugesera, se base sur la légitimité sociopo- litique du district administratif et des secteurs et sur la proximité des cellules pour décentrali- ser la fonction de collecte des primes et l'adhésion au niveau des cellules en faisant appel à des comités d'initiative et des groupements mutualistes. Ce modèle maintient toutefois la mutua- lisation du risque en fonction de la base de la population dans la zone d'activité des centres de santé. Ces deux initiatives ont réussi à produire, à très court terme, des niveaux d'adhésion importants, allant de 30 % à plus de 40 % de la population cible des mutuelles de santé. Certaines initiatives locales font leur apparition, à l'instigation d'ONG, pour assurer la prise en charge des groupes vulnérables (orphelins, PVVIH et indigents) en exploitant la mise en place des mutuelles de santé. Dans ce cadre, les ONG agissent comme agents de financement intermédiaires entre les sources primaires de financement de la santé et les bénéficiaires finals, qui utilisent les relations institutionnelles en place entre les mutuelles de santé et les orga- nismes de prestation de soins pour minimiser les coûts de transaction associés à l'identifica- tion et à la prise en charge des soins de santé de leurs groupes vulnérables cibles. Au fur et à mesure du renforcement des capacités des districts administratifs, dans le contexte de la décen- tralisation, ceux-ci pourront aussi devenir des agents intermédiaires véhiculant les subsides publics pour assurer aux groupes vulnérables et aux indigents une couverture contre les risques d'exclusion dans les services de santé. Entre 1998 et 2002, 88 mutuelles de santé ont été mises en place dans plusieurs districts du pays ; elles couvrent en janvier 2003 près de 500 000 bénéficiaires dans les zones rurales. On envisage actuellement leur extension à plus grande échelle et des discussions sont en cours pour l'élaboration du cadre stratégique d'appui. CHAPITRE 5 Les pauvres et le financement du secteur de la santé C e chapitre analyse les écarts observés du pays, les efforts de reconstruction ont été dans le financement de la santé, en soutenus par d'importants apports extérieurs, étudiant ces différences par rapport qui constituaient la principale source de aux dépenses de santé, à la combinai- financement du secteur de la santé, et par les son des sources et des mécanismes de finance- versements directs des usagers. Au cours de ment, à l'efficience allocative, à l'équité des l'année 1998 par exemple, les dépenses totales dépenses publiques et à l'accessibilité finan- de santé par habitant s'élevaient à environ 12,7 cière des services de santé. L'analyse s'appuie USD (soit 5,0 % du PIB), dont 50 % étaient sur les études et les recherches sur le finance- financés par les apports extérieurs, 33 % par ment de la santé réalisées récemment dans le les ménages, 7 % par les entreprises privées et pays, sur les documents de planification finan- 10 % seulement par des sources publiques cière, sur les revues de dépenses publiques et internes. Entre 1995 et 2001, la faiblesse du sur les informations du SIS. La littérature grise financement public a continué d'être l'une des du ministère de la Santé--le rapport annuel de principales contraintes du financement de la 2000 et la politique nationale de santé de 2000 santé : bien qu'en progression, les dépenses en particulier--est mise à profit pour permettre publiques courantes sont restées à moins de une meilleure compréhension de la probléma- 1 % du PIB au cours de toute la période. En tique du financement de la santé au Rwanda. conséquence et malgré la construction ou la Les sources et les mécanismes de finance- réhabilitation des infrastructures sanitaires, ment de la santé sont en pleine transition, entre avec un important soutien de l'extérieur, le la période d'urgence qui a suivi le génocide et niveau des ressources publiques injectées dans l'actuelle phase de développement. La période la santé est resté faible au cours de la période. d'urgence était marquée par des besoins impor- Depuis 2001 cependant, l'État consent des tants associés à la nécessité de reconstruire les efforts certains pour augmenter les dépenses infrastructures physiques et la base des publiques courantes dans le secteur. ressources humaines, détruites par la guerre, et Les mécanismes de financement de la santé de revitaliser les organismes de prestation de sont aussi en train de changer. La multiplicité soins, au niveau des districts sanitaires en par- d'agents intermédiaires de financement et de ticulier. Du fait des capacités fiscales limitées mécanismes d'allocation des ressources a été 86 Les pauvres et le financement du secteur de la santé 87 l'un des inconvénients de la période d'urgence, nouvelles stratégies de mobilisation des d'où un défi majeur pour la coordination des ressources (systèmes de pré-paiement et de interventions sanitaires dans le pays. Les parte- mutualisation du risque maladie par exemple) naires du secteur de la santé sont confrontés à et à l'expérimentation de modalités de ce défi depuis 2001, avec l'introduction de paiement des prestataires de santé basées sur mécanismes de cadrage des dépenses à moyen les performances et les résultats. L'alignement terme, qui font partie du renforcement des de cette nouvelle dynamique avec le cadre de capacités institutionnelles allant de pair avec réduction de la pauvreté pourrait permettre au l'élaboration et la mise en oeuvre du PSRP. En pays de relever les défis du financement de la outre, ces changements sont accompagnés par santé et de contribuer à l'amélioration de l'effi- l'émergence de nouvelles institutions et de nou- cience et de l'équité dans le secteur de la santé. veaux acteurs, dont les rôles et responsabilités Ces problématiques sont discutées plus en sont constamment redéfinis. Cette dynamique détail dans les sections qui suivent. La première de changement est portée par les reformes de s'intéresse aux sources et mécanismes de décentralisation enclenchées dans le pays et par financement du secteur de la santé alors que la l'émergence d'organismes d'assurance maladie. deuxième section couvre les problématiques de Ces deux phénomènes pourraient avoir des l'efficience et de l'équité des dépenses implications importantes sur l'efficience et publiques. Enfin, en raison de leur place dans l'équité des dépenses publiques dans le secteur le secteur de la santé, l'accessibilité financière de la santé. des services de santé de base est discutée dans La priorité grandissante accordée aux pro- la dernière section. grammes de lutte contre les maladies et aux services de santé de base, soutenue récemment par l'augmentation des dépenses de personnel, Sources et mécanismes de financement de biens et de services, commence à se traduire par une amélioration de l'efficience allocative Après la guerre de 1994, l'économie rwandaise du secteur de la santé. A l'inverse, la limitation a renoué avec la croissance, avec une progres- des instruments de politique pour subvention- sion annuelle supérieure à 12 % entre 1995 et ner l'offre de soins dans un environnement où 1997, avant un ralentissement, autour de 7 %, les contraintes financières ont entraîné une entre 1997 et 1999 et de 6 % entre 1999 et baisse des niveaux d'utilisation des services, 2001. Pourtant, ces gains positifs ont été réali- s'est traduite par d'importantes iniquités dans sés à partir d'une base relativement faible : la distribution des bénéfices des dépenses ainsi, malgré la croissance rapide de l'écono- publiques en général et les dépenses publiques mie, le PIB par habitant ne s'élevait qu'à 250 véhiculées à travers les hôpitaux en particulier. USD jusqu'en 2001. Combinée aux faibles Dans les prochaines années, le Rwanda con- capacités fiscales du pays, l'étroitesse de la base tinuera à faire face aux défis de la lutte contre de ressources internes a nécessité d'importants les maladies, notamment le VIH/SIDA et le apports extérieurs pour répondre aux énormes paludisme. Mais l'augmentation de l'accessibil- besoins de reconstruction. ité financière des services de santé et la réduc- Dans le secteur de la santé cependant, où les tion des inégalités dans la distribution des charges récurrentes sont importantes, le mon- bénéfices des dépenses publiques feront aussi tage des sources et des mécanismes de finance- partie des grandes difficultés à résoudre. Pour ment a eu de fortes implications sur l'efficience autant, la dynamique de changement institu- et l'équité des dépenses de santé. Les structures tionnel en cours est propice au renforcement de de ce montage sont bien résumées par la pre- la décentralisation fiscale, à l'émergence de mière évaluation des comptes nationaux de la 88 Santé et pauvreté au Rwanda Tableau 5.1. Rwanda et autres pays d'Afrique orientale : dépenses publiques de santé par habitant, 1997/98 (en USD) Dépenses publiques Dépenses financées par les Dépenses financées par les Pays de santé par habitant ressources budgétaires internes apports des bailleurs Rwanda 7,7 1,3 6,4 Éthiopie 8,1 1,7 6,4 Kenya 9,9 5,8 4,2 Malawi 9,7 4,3 5,3 Mozambique 7,1 1,9 5,2 Ouganda 4,3 2,5 1,8 Tanzanie 5,0 2,5 2,6 Zambie 13,5 8,9 4,6 Source : ESA NHA Network (Réseau des comptes nationaux de la santé des pays d'Afrique australe et orientale). santé (NHA) au cours de l'année 199823. Cette santé que les autres pays d'Afrique orientale année-là, les dépenses totales de santé tour- (tableau 5.1), les dépenses publiques de santé naient autour de 12,7 USD par habitant (soit se situant aux environs de 8 USD par habitant 5,0 % du PIB) : 50 % des dépenses totales en 1998. De même, tous les pays de la sous- provenaient de sources extérieures, 10 % de région bénéficiaient alors d'appuis extérieurs sources publiques internes et 40 % de sources importants. Seule spécificité de la situation du privées internes. La quasi-totalité des dépenses Rwanda, partagée avec l'Éthiopie et le privées internes (33 %) provenait des ménages, Mozambique, le très faible niveau de finance- à travers les paiements directs des usagers dans ment public interne. les formations sanitaires et les pharmacies, Entre 1995 et 2001, le financement public publiques et privées ; les entreprises privées ne interne de la santé au Rwanda se caractérise finançaient la santé qu'à hauteur de 7 %. essentiellement par sa faiblesse (figure 5.1). En dépit de la période d'urgence que traver- Les dépenses publiques totales de santé sont sait le Rwanda, le pays partageait les mêmes passées de 0,6 % du PIB en 1995 à 2,2 % du structures de financement des dépenses de PIB en 1998, sous l'effet de la forte augmenta- Figure 5.1. Rwanda : évolution des dépenses publiques de santé, 1995­2001 Les pauvres et le financement du secteur de la santé 89 tion des apports extérieurs durant la période usagers dans les formations sanitaires 1997­99 afin d'appuyer le développement des publiques. En conséquence, le financement des districts sanitaires et des structures nationales services de santé se caractérise aujourd'hui par de référence ; depuis, elles ont baissé pour un faible niveau de financement public interne, s'établir à 1,5 % du PIB en 2002. Ainsi, bien d'importants appuis extérieurs et l'apport de que des infrastructures sanitaires aient été con- ressources par les ménages (à travers le struites ou réhabilitées, le niveau des ressources paiement a l'acte). publiques injectées dans la santé pour exploiter La période d'urgence, la structure des les capacités du secteur en cours de réhabilita- sources de financement et les récentes reformes tion est resté faible sur toute la période. administratives ont eu des implications impor- La part des dépenses de santé dans les tantes sur les dispositions institutionnelles dépenses récurrentes de l'État est restée à un régissant le financement de la santé au très faible niveau (moins de 4 %) durant toute Rwanda. En 1998 par exemple, près de 75 % la période. En 2003, le budget de la santé a été des ressources publiques internes étaient porté à 4,3 % du budget de l'État, signalant détenues par le ministère de la Santé, alors que ainsi une réorientation des priorités en faveur les ministères de l'Éducation nationale et de la de la santé. Le Rwanda est cependant très loin Défense détenaient les 25 % restants. Or 55 % de l'engagement pris par les chefs d'État des financements des bailleurs de fonds africains à Abuja de porter l'effort interne de externes étaient détenus par le ministère de la santé à 15 % du budget public. Santé et ses organes locaux (régions et districts Comme nous l'avons vu à la section 4.1, les sanitaires), le reste étant aux mains des contraintes fiscales interdisant d'augmenter le bailleurs de fonds qui agissaient en tant qu'in- financement public interne des charges récur- termédiaires du financement en allouant rentes des services de santé, le gouvernement a directement des ressources aux organismes de anticipé très tôt sur la réduction de l'aide prestation de soins publics et agréés et aux extérieure, en réintroduisant dès 1996 l'initia- ONG. Enfin, les importantes ressources tive de Bamako et le paiement a l'acte par les privées--mobilisées à travers le paiement a Tableau 5.2. Rwanda : finances publiques, 1993-2001 Dépenses du gouvernement central PIB Dépenses Dépenses courantes Investissement courant courantes (milliards de FRW) Total (% du PIB) Population (milliards (milliards (milliards Dépenses Inves- (millions) de FRW) de FRW) Internes Externes Total de FRW) courantes tissement Année (1) (2) (3) (4) (5) (6)=(4)+(5) (7)=(3)+(6) (8)=(3)/(2) (9)=(6)/(2) 1993 504,1 43,5 1,3 20,3 21,6 65,1 8,6 4,3 1994 254,5 22,2 0,3 4,1 4,4 26,6 8,7 1,7 1995 7,7 339,1 42,1 0,0 27,4 27,4 69,5 12,4 8,1 1996 8,0 382,4 55,9 0,0 39,4 39,4 95,3 14,6 10,3 1997 8,2 435,3 64,0 0,1 46,0 46,1 110,1 14,7 10,6 1998 8,1 473,9 75,3 2,5 39,8 42,3 117,6 15,9 8,9 1999 8,1 509,8 86,9 5,3 35,5 40,8 127,7 17,0 8,0 2000 8,3 540,3 89,2 1,5 40,5 42,0 131,2 16,5 7,8 2001 8,6 576,6 107,4 3,5 46,5 50,0 157,4 18,6 8,7 2002 8,8 Sources : IMF, 2002. Rwanda : Statistical Annex. IMF Country Report No. 02/187. Washington DC : août ; IMF, 1998. Rwanda : Statistical Annex. SM/98/138. Washington DC ; SIS. 90 Santé et pauvreté au Rwanda Tableau 5.3. Rwanda : dépenses publiques de santé, 1993-2002 Dépenses publiques de santé En % des dépenses publiques En milliards de FRW du gouvernement central En % du PIB Dépenses Investisse- Dépenses Investisse- Dépenses Investisse- courantes ment Total courantes ment Total courantes ment Total (12)=(10) (13)=(10)/ (14)=(11)/ (15)=(12)/ (16)=(10)/ (17)=(11)/ (18)=(12)/ Année (10) (11) +(11) (3) (6) (7) (2) (2) (2) 1993 2,2 -- 2,2 5,1 -- 3,4 0,4 -- 0,4 1994 2,1 -- 2,1 9,5 -- 7,9 0,8 -- 0,8 1995 1,6 0,6 2,2 3,8 2,2 3,2 0,5 0,2 0,6 1996 1,4 1,7 3,1 2,5 4,3 3,3 0,4 0,4 0,8 1997 1,5 5,6 7,1 2,3 12,1 6,4 0,3 1,3 1,6 1998 2,6 7,7 10,3 3,5 18,2 8,8 0,5 1,6 2,2 1999 3,3 5,6 8,9 3,8 13,7 7,0 0,6 1,1 1,7 2000 3,0 0,9 3,9 3,4 2,1 3,0 0,6 0,2 0,7 2001 4,1 4,8 8,9 3,8 9,6 5,7 0,7 0,8 1,5 2002 3,8 4,4 8,2 Sources : IMF, 2002. Rwanda : Statistical Annex. IMF Country Report No. 02/187. Washington DC : août ; IMF, 1998. Rwanda : Statistical Annex. SM/98/138. Washington DC ; ministère de la Santé, 2000. 1999 Public Expenditure Review ­ Health Sector. août ; ministère de la Santé : Informations budgétaires de différents exercices ; SIS. l'acte par les usagers dans les formations sani- d'autant plus aigu que les partenaires extérieurs taires publiques et agréées--étaient détenues interviennent dans des zones géographiques par les comités de santé qui se chargeaient de bien déterminées et financent des intrants bien leur ré-allocation. définis, selon des cycles très variables. Il a fallu Il va sans dire que la multiplicité d'agents attendre 2001 pour que les partenaires du intermédiaires de financement et de mécan- secteur de la santé s'attaquent à ce problème, ismes d'allocation des ressources pose un prob- avec l'introduction de mécanismes de cadrage lème majeur pour la coordination des interven- des dépenses à moyen terme, sous la direction tions sanitaires dans le pays24 (encadré 5.1), des ministères de l'Économie et des finances et Tableau 5.4. Rwanda : dépenses publiques de santé par habitant, 1995-2002 Dépenses publiques de santé par habitant En FRW En USD Dépenses Dépenses courantes Investissement Total courantes Investissement Total Année (19)=(10)/(1) (20)=(11)/(1) (21)=(12)/(1) (22) (23) (24) 1995 207 78 285 0,9 0,3 1,2 1996 176 214 390 0,7 0,9 1,6 1997 183 683 866 0,8 2,9 3,7 1998 321 952 1,273 1,3 4,0 5,3 1999 407 691 1,098 1,5 2,6 4,1 2000 360 108 468 1,2 0,4 1,6 2001 480 561 1,041 1,4 1,7 3,1 2002 434 502 936 1,3 1,5 2,8 Note : Le calcul des dépenses par habitant en USD pour les années 1995 et 1996 utilise le taux de change FRW/USD de 1997. Les pauvres et le financement du secteur de la santé 91 Encadré 5.1. Mécanismes de financement des services de santé : les séquelles de la fragmentation Activités à base communautaire. Du fait de la diversité des intervenants, il est très difficile de déterminer avec précision le montant, la source et les mécanismes de financement des inter- ventions à base communautaire. Le ministère de la Santé a mis en place un programme des animateurs de santé financé sur le budget de l'État et avec l'appui du PNUD. Mais les diffé- rents programmes sanitaires prioritaires et les projets de coopération internationale, à travers leurs activités de sensibilisation, contribuent à la formation et, parfois, à l'équipement des agents communautaires. Les activités à base communautaire inscrites dans des domaines tech- niques d'intervention bien définis combinent aussi plusieurs sources et modalités d'appui. Il s'agit du programme de nutrition à base communautaire, financé par l'État, l'UNICEF et les ONG ; des activités de santé de la reproduction, dont un appui aux accoucheuses tradition- nelles et la distribution de contraceptifs par les animateurs de santé, financées par l'État, le FNUAP et les ONG ; des secouristes ayant des activités de santé au niveau des communautés, financés par une partie des fonds dont dispose la Croix Rouge rwandaise ; et du programme de santé mentale, qui assure la formation des animateurs de santé, financé par l'État, la coopé- ration belge et des ONG. Formations sanitaires de base. Les centres de santé bénéficient de trois grandes sources de financement--l'État, la coopération internationale et les ménages. L'État finance surtout les salaires du personnel et une partie des infrastructures, des équipements et des médicaments (vaccins, antituberculeux, médicaments pour la santé mentale et médicaments d'urgence). La coopération internationale contribue au financement des infrastructures, des équipements, de la formation du personnel et de la recherche. De nombreux projets concernent la formation continue du personnel et la supervision ainsi que l'appui aux activités préventives ; rares sont les projets à subventionner directement les soins ou le fonctionnement des institutions. Enfin, les ménages, qui à travers le paiement a l'acte, prennent en charge une partie du coût du per- sonnel, des médicaments curatifs et des consommables médicaux, d'hygiène, de gestion, de bureau et de charroi. Rappelons cependant qu'une part non négligeable des activités des for- mations sanitaires de base incluent des intrants, dont le financement est budgétisé dans les programmes et les projets nationaux. Hôpitaux de district. En principe, l'État prend en charge les salaires du personnel mais ceux- ci ne sont pas suffisamment attrayants pour inciter le personnel qualifié (médecins, infirmiers et paramédicaux de formation supérieure) à aller travailler dans les hôpitaux ruraux (tableau 5.7). Ces hôpitaux sont donc obligés d'accorder des primes (complément de salaires) mais ils n'y parviennent que difficilement, en raison des faibles capacités financières de la population. Les réformes de la décentralisation ne prévoient pas de budget spécifique pour les hôpitaux de district, qui sont censés recevoir un appui de l'État via les lignes budgétaires sanitaires de la province (électricité ou entretien des véhicules, par exemple). Dans la réalité, ces budgets sont insuffisants : les services d'appui (directions provinciales et bases administratives de district) les utilisent rarement pour aider les hôpitaux, au motif que ces derniers disposent de recettes provenant de la population--sans tenir compte des capacités financières limitées des ménages. (à continuer) 92 Santé et pauvreté au Rwanda Par ailleurs, les hôpitaux de district ayant été omis dans le cadre organique de l'administra- tion déconcentrée et des districts administratifs, ces derniers se sentent moins responsables des problèmes de fonctionnement de leurs hôpitaux, sauf quand ceux-ci sont au bord de la faillite. Pour résoudre les problèmes de financement des charges de fonctionnement des hôpitaux de district dans le nouvel environnement décentralisé, le ministère de la Santé a engagé depuis 2002 des initiatives visant à les assumer dans le cadre de son budget. Ce ne sont hélas que des interventions ponctuelles, au cas par cas et en nature. Enfin, la coopération internationale s'in- téresse très peu aux hôpitaux de district, qui coûtent cher et qui ne pratiquent pas les soins de santé primaires. Hôpitaux nationaux spécialisés. Les quatre hôpitaux nationaux (CHU de Kigali et de Butare, hôpital Roi Fayçal et hôpital neuropsychiatrique de Ndera) sont subventionnés par l'État et totalisent 23 % du budget total de fonctionnement du ministère de la Santé. Outre ces sub- ventions publiques, ils tirent leurs ressources des paiements directs des malades, des assu- rances, des sociétés commerciales et de la coopération internationale. Services d'appui. Les fonctions d'appui stratégique et technique assurées respectivement par les services centraux du ministère de la Santé, les programmes spécialisés nationaux, les direc- tions provinciales et les équipes cadres des districts sanitaires sont financées par l'État et la coopération internationale. Tous les programmes et projets nationaux ont des budgets de for- mation, de supervision et d'équipement destinés aux équipes cadres de district, aux hôpitaux de district et spécialisés et aux centres de santé. Le cabinet est financé essentiellement par l'État--avec une aide de la coopération belge et de l'OMS--à travers le projet d'appui insti- tutionnel au ministère de la Santé. de la Santé, dans le cadre du renforcement des favorise l'arrivée de nouveaux détenteurs de capacités institutionnelles qui accompagne fonds de la santé au niveau des communautés l'élaboration et la mise en oeuvre du PSRP. de base, parallèlement aux comités de santé. Par ailleurs, du fait des reformes administra- En d'autres termes, l'environnement institu- tives et financières, les dispositions institution- tionnel du financement de la santé est en pleine nelles régissant le financement de la santé sont transformation et la définition des rôles et des en période de transition. La base administra- responsabilités des différents acteurs ne cesse tive des régions sanitaires ayant été intégrée d'évoluer. Cette dynamique de changement dans les préfectures, afin de renforcer le mou- ouvre des perspectives intéressantes pour vement de déconcentration administrative, résoudre les problèmes d'efficience et d'équité celles-ci sont devenues d'importants intermédi- des dépenses publiques dans le secteur de la aires pour le financement de la santé au niveau santé. local. De plus l'émergence des districts admin- istratifs introduit de nouveaux agents de financement. En outre, l'instauration d'un sys- Efficience et équité des dépenses publiques tème d'assurance sociale pour les fonction- naires et leurs ayant-droits a abouti à la mise La reconstruction et la réhabilitation des infra- en place de la RAMA, organisme appelé à un structures de base et le rôle important joué par rôle influent dans le secteur de la santé. Enfin, les partenaires extérieurs dans le financement l'apparition du mutualisme en matière de santé des services de santé ont eu un impact impor- Les pauvres et le financement du secteur de la santé 93 tant sur l'allocation des ressources dans le sec- de santé en général et des districts sanitaires en teur (figure 5.2). La part des investissements a particulier. Ainsi, alors que les allocations à fortement augmenté au cours de la période l'administration centrale et régionale n'aug- 1997­99, pour appuyer le développement des mentaient que faiblement, celles octroyées aux districts sanitaires et des programmes priori- charges récurrentes des hôpitaux de référence taires de santé publique, avant de commencer à ont doublé entre 1997 et 1999. Par ailleurs, les décliner à partir de 1998 au profit du person- ressources allouées aux districts sanitaires ont nel de santé et des médicaments (prestations de triplé entre 1997 et 1999, reflétant la priorité soins et renforcement des programmes priori- accordée aux services de santé de base et à la taires de santé). Ainsi, les programmes priori- réduction des écarts créés au niveau des dis- taires de santé inscrits dans le budget de déve- tricts sanitaires par l'utilisation des fonds de loppement du ministère de la Santé ont reçu roulement des médicaments pour l'acquisition 3,5 milliards de FRW en 2001 et 2,2 milliards d'équipements. de FRW en 2002. Comme on peut le constater, des efforts sont Les montants alloués au personnel de santé réalisés pour améliorer l'efficience allocative ont connu une forte croissance depuis 1999, dans le secteur de la santé : non seulement on passant de 1 milliard de FRW en 1998 à 1,6 accorde une plus grande priorité aux pro- milliard de FRW en 2001 et ce, pour étayer le grammes de lutte contre les maladies, mais on processus de substitution du personnel non voit aussi que les schémas d'allocation des qualifié par du personnel plus qualifié (section ressources favorisent les organismes de presta- 4.3). Par ailleurs, les allocations des biens et tion de soins et non plus les fonctions adminis- services sont passées de 1,1 milliard de FRW tratives, la priorité étant accordée aux districts en 1998 à 3,1 milliards en 2001. sanitaires et aux services de santé de base. Mais Par conséquent, la balance entre les à la lumière des discussions sur l'efficience tech- investissements et les dépenses récurrentes s'est nique (section 4.4) et sur l'utilisation des serv- nettement améliorée à partir de 2000, en ices de santé par les populations (section 3.2), il faveur des organismes de prestation des soins est évident qu'il reste encore beaucoup à faire Figure 5.2. Rwanda : structure économique et fonctionnelle des dépenses publiques de santé, 1996­2000 Appui central et régional Investissement Personnel Hôpitaux de référence & autres Biens et services Transferts Services de santé de base 100% 100% 80% 80% 60% 60% 40% 40% 20% 20% 0% 0% 1996 1997 1998 1999 2000 1996 1997 1998 1999 Note : Les dépenses courantes servent de base à la structure fonctionnelle. 94 Santé et pauvreté au Rwanda Tableau 5.5. Rwanda : composition des dépenses publiques de santé par niveau, 1996-99 (en FRW et %) 1996 1997 1998 1999 Fonctions/composantes économiques Valeur absolue % Valeur absolue % Valeur absolue % Valeur absolue % Niveau central et régional (appui stratégique et technique) Personnel 86 796 483 2,7 82 718 792 1,2 146 755 979 1,5 192 982 520 2,2 Médicaments et réactifs 0 0 0 0 0 0 0 0,0 de laboratoire Autres biens et services 182 382 520 6 189 287 750 3 265 659 912 3 240 574 398 2,7 Transferts 352 220 357 10,8 274 630 584 3,9 410 550 000 4,1 464 282 935 5,2 Total fonctionnement 621 399 360 19,1 546 637 126 7,8 822 965 891 8,2 897 839 853 10,0 Districts sanitaires (services de santé de base) Personnel 592 208 388 18,2 567 104 960 8,1 766 890 734 7,7 1 091 213 416 12,2 Médicaments et réactifs de 89 717 744 2,8 74 097 228 1,1 228 783 249 2,3 564 964 094 6,3 laboratoire Autres biens et services 33 802 296 1,1 34 876 668 0,5 89 123 687 0,9 340 992 601 3,8 Transferts 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Total fonctionnement 715 728 428 22,1 676 078 856 9,7 1 084 797 670 10,9 1 997 170 111 22,3 Hôpitaux de référence et autres Personnel 216 584 957 6,7 206 370 417 2,9 316 687 396 3,2 197 755 560 2,2 Médicaments et réactifs de 0 0,0 0 0,0 0 0,0 20 540 499 0,2 laboratoire Autres biens et services 751 500 0,0 0 0,0 36 697 048 0,4 265 490 052 3,0 Transferts 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Total fonctionnement 217 336 457 6,7 206 370 417 2,9 353 384 444 3,6 483 786 111 5,4 Total Personnel 895 589 828 27,5 856 194 169 12,2 1 230 334 109 12,3 1 481 951 496 16,6 Médicaments et réactifs de 89 717 744 2,8 74 097 228 1,1 228 783 249 2,3 585 504 593 6,5 laboratoire Autres biens et services 216 936 316 6,6 224 164 418 3,1 391 480 647 4,0 847 057 051 9,5 Transferts 352 220 357 10,8 274 630 584 3,9 410 550 000 4,1 464 282 935 5,2 Total fonctionnement (ministère 1 554 464 245 47,7 1 429 086 399 20,3 2 261 148 005 22,7 3 378 796 075 37,8 de la Santé uniquement) Investissement 1 697 938 515 52,2 5 589 766 752 79,6 7 744 564 919 77,4 5 562 351 696 62,2 Total général 3 252 402 760 100,0 7 018 853 151 100,0 10 005 712 924 100,0 8 941 147 771 100,0 Source : ministère de la Santé. 2000. 1999 Public Expenditure Review ­ Health Sector, août. pour améliorer véritablement l'efficience de l'u- La figure 5.3 propose une synthèse de la tilisation des ressources sectorielles. distribution des subventions publiques de En effet, si de nombreuses initiatives ont santé entre différentes catégories de popula- porté sur l'amélioration de la qualité struc- tion, en combinant les informations sur les turelle de l'offre des services et soins de santé, dépenses publiques de santé aux différents peu a été fait au niveau des autres déterminants niveaux des organismes de prestation (2000) de la demande de soins de santé pour en et les schémas d'utilisation des services de accroître l'utilisation, notamment parmi les santé issus de l'EICV. Comme on pouvait s'y populations les plus pauvres. Les niveaux et attendre, l'allocation des subventions est schémas d'utilisation des soins de santé par les biaisée en faveur des zones urbaines, con- différentes catégories de la population ont des séquence des inégalités dans l'utilisation des implications importantes sur l'efficience des soins hospitaliers entre les ruraux et les dépenses publiques--ils déterminent en outre, urbains : en effet, si les subventions véhiculées en combinaison avec les schémas d'allocation à travers les centres de santé sont équitable- des ressources publiques, l'équité de la distri- ment distribuées entre les deux zones, les pop- bution des bénéfices des dépenses publiques. ulations résidant en zone urbaine captent deux Les pauvres et le financement du secteur de la santé 95 Figure 5.3. Rwanda : subventions publiques de santé par habitant selon le type de services, le lieu de résidence et le groupe socioéconomique, 2000 (en FRW)25 400 400 350 350 Centres 300 300 de sant é 250 de base250 200 200 150 150 Hôpitaux 100 100 50 50 0 0 Rural Urbain Rwanda Pauvre Pauvre- Moyen Moyen- Rich e moyen riche fois plus que les ruraux les subventions les niveaux de mortalité, on constate ,dans véhiculées à travers les hôpitaux. les provinces du Sud et les provinces centrales De même, la distribution des subventions que plus la province est riche, plus les publiques de santé entre groupes socioécono- niveaux moyens de subventions sont élevés. miques est nettement en faveur des plus riches,. L'inverse est vrai dans le Nord, où la En effet, si le quintile le plus pauvre bénéficie province de Ruhengeri (la plus pauvre) béné- d'un niveau de subvention publique moyen ficie de niveaux moyens de subventions beau- d'environ 200 FRW à travers les centres de coup plus élevés que les autres provinces de santé, le quintile le plus riche capte deux fois la zone. plus de subventions ; quant aux subventions Les hôpitaux ne contribuent donc pas via les hôpitaux, le rapport est de un à quatre encore à l'amélioration de l'équité dans la dis- (avec environ 50 FRW pour le quintile le plus tribution des bénéfices des dépenses pauvre). publiques, en raison des faibles niveaux d'uti- Des disparités importantes sont aussi lisation par les populations les plus pauvres. observées dans la distribution des dépenses Par ailleurs, si la distribution des dépenses publiques de santé entre provinces (figure 5.4). publiques via les centres de santé semble plus Les subventions distribuées aux centres de santé équitable, la progressivité des dépenses n'entretiennent aucune relation avec les publiques de santé pourrait être encore amé- niveaux relatifs de pauvreté, mais ce sont plutôt liorée en augmentant les subventions en les provinces ayant le taux de mortalité infanto- faveur des plus pauvres afin d'optimiser l'ac- juvénile le plus élevé qui bénéficient des sub- cessibilité financière de tous. ventions moyennes les plus importantes (Kibungo, Byumba, Kigali Ngali et Umutara). Les autres provinces, à l'exception de la ville de Accessibilité financière des services de santé de Kigali, bénéficient de niveaux relativement base comparables. via Quant aux hôpitaux la distribution des La baisse soutenue des niveaux d'utilisation subventions n'entretient aucune relation avec des centres de santé entre 1997 et 2000 et 96 Santé et pauvreté au Rwanda Figure 5.4. Rwanda : subventions publiques de santé par habitant selon le type de services et la province, 2000 (en FRW) 600 Centres de santé Hôpitaux 500 400 300 200 100 0 Gikongora Butara Kibuye Cyangugu Ruhengeri Byumbe Gisenyi Kibungo Umutara Gitarama Kigalgali i Kigali N l'évocation des contraintes financières comme baisse. On peut constater que les coûts moyens principale barrière à leur utilisation par les des centres de santé se sont infléchis, sous l'ef- populations posent une fois encore la problé- fet de la réduction des charges variables des matique de l'accessibilité financière des soins centres de santé en général et des charges en de santé. En effet, le nombre de nouveaux médicaments en particulier, associée à la baisse consultants par habitant et par an baisse des niveaux d'utilisation. Ainsi, malgré une depuis 1997 (0,34), passant à 0,27 en 1998, diminution des charges fixes de personnel, 0,24 en 1999 et 0,23 en 2000, soit une chute reflétant sans doute la baisse du personnel non de 32 % des niveaux nationaux moyens d'uti- qualifié dans les structures, la part des charges lisation des consultations curatives entre 1997 de personnel dans les dépenses de santé des et 2000. Il n'est donc pas étonnant que le centres a augmenté. On observe par ailleurs ministère de la Santé ait fait de l'amélioration une augmentation de plus de 20 % en moins de de l'accessibilité géographique et financière des trois ans de la part des charges supportées par soins de santé le premier objectif de la politique les usagers, conséquence de la diminution de nationale de santé de 2000. La problématique l'aide des bailleurs de fonds aux centres de ne se réduit cependant pas aux coûts des soins santé. En d'autres termes, les centres de santé de santé et à la capacité financière des ont dû dépendre de plus en plus de leurs capac- ménages--elle concerne aussi les politiques, en ités d'autofinancement pour faire face à leurs cours d'élaboration, de subvention et de tarifi- charges, opérant ainsi des pressions sur la tari- cation des soins de santé et de mobilisation des fication, la mobilisation des ressources et la ressources. prise en charge des indigents. Le tableau 5.6 résume les informations rel- La tarification dans les centres de santé est atives aux coûts et au financement des centres basée sur une tarification à l'acte : chaque de santé à partir d'études réalisées entre 1997 patient doit payer tous les actes et produits au et 2001, période durant laquelle les niveaux niveau du centre--carnet de santé, consulta- d'utilisation des services de santé étaient à la tion, examens de laboratoire, autres examens Les pauvres et le financement du secteur de la santé 97 Tableau 5.6. Rwanda : structure des coûts et sources de financement des centres de santé, 1997-2000 1997 1998-99 1999-2000 Public Agréé Public + agréé Public + agréé Nombre de formations sanitaires 24 16 76 76 Nombre annuel moyen de consultations curatives 11 020 11 871 6 200 5 800 Structure des coûts (moyenne) Personnel FRW 2 965 000 3 658 000 2 512 000 2 584 000 % 44,6 46,8 53,4 51,9 Médicaments FRW 2 689 000 2 910 000 1 479 000 1 606 000 % 40,4 37,2 31,4 32,2 Autres FRW 999 000 1 245 000 716 000 792 000 % 15,0 15,9 15,2 15,9 Total FRW 6 653 000 7 813 000 4 707 000 4 982 000 % 100,0 100,0 100,0 100,0 Sources de financement (moyenne) Autofinancement % 30 49 59 59 État % 48 18 19 23 Bailleurs % 20 30 22 17 Ned. % 2 3 Total % 100 100 100 100 Districts sanitaires de Byumba, Ensemble du pays Aire d'étude Kabic, Kabbale, Bugesera (échantillon) et Kibungo (exhaustif) Sources des données MINISANTE, 1999 Schneider, P. et al., 2001 spécialisés, médicaments et hospitalisation, le L'État peut-il prendre en charge une part cas échéant. En d'autres termes, un malade qui plus élevée des dépenses des centres de santé envisage de se rendre dans un centre de santé pour améliorer l'accessibilité financière des ne sait pas vraiment ce que cela va lui coûter ; soins de santé pour les ménages ? A ce jour, en outre, plus l'utilisation des services diminue, l'État ne contribue significativement au plus le prix des soins augmente dans la mesure financement des centres de santé qu'en où ce sont les malades les plus gravement assumant une partie des salaires du personnel atteints qui viennent consulter ou se faire de santé. Or, le tableau 5.7 indique que les soigner. Ainsi, l'utilisation s'inscrit dans une catégories de personnel de santé prises en lourde tendance à la baisse non seulement à charge par l'État au niveau des centres de cause de l'augmentation des tarifs par des cen- santé ne coûtent pas cher par rapport aux tres de santé qui ont de plus en plus de diffi- salaires qui prévalent dans d'autres pays de la cultés à faire face à leurs charges, mais aussi à région : un infirmier A1 revient à moins de 5 cause de paiements attendus plus élevés par les unités de PIB/habitant, un infirmier A2, à usagers potentiels. L'augmentation de plus de moins de 4 unités et un infirmier A3, à moins 150 % des ressources publiques allouées aux de 3 unités. L'État pourrait donc faire un districts sanitaires entre 1997 et 1999 (tableau effort au niveau de la prise en charge de 5.5) ne s'est pas traduite pour les populations l'ensemble des personnels techniques des cen- par une réduction des tarifs--elle a plutôt per- tres de santé publics et agréés. Mais, faute mis de combler partiellement les écarts creusés d'une baisse du coût des médicaments (qui par la baisse de l'aide des bailleurs de fonds représentent plus de 50 % des dépenses des durant la période. usagers), toute subvention additionnelle de l'État aux centres de santé ne serait pas trans- 98 Santé et pauvreté au Rwanda Tableau 5.7. Comparaison des salaires du personnel de santé au Rwanda et dans d'autres pays africains : niveaux de salaire annuel (unité = PIB/habitant) Rwanda Burquina Faso Cameroun Mauritanie Niger Tchad Médecin généraliste 7,7 7,3-23,5 4,7 5,7-9,45 10,6-20,8 10,3-18,8 Assistant médical (A1) et laborantin (A1) 5,1 Infirmier diplômé d'État 4,8 4,2-13,5 1,7 3,2-5,7 5,3-12,04 5-10,6 Sage-femme diplômée d'État -- 4,2-13,5 1,97 3,5-7,3 5,3-12,04 5-10,6 Infirmier · A2 3,6 · A3 2,5 Auxiliaire de santé, aide-accoucheuse, 1,9 aide-infirmier, aide-laborantin Notes : Pour la catégorie « infirmier diplômé d'État » pour le Rwanda, il s'agit des infirmiers A1. Source : Mauritania ­ Country Status Report on Poverty and Health. mise aux populations. L'État devra donc maladie et les approches contractuelles testées inclure dans ses subventions une composante dans le pays, pour voir comment elles se visant à réduire le fardeau des médicaments situent par rapport à cet objectif (encadrés sur les ménages si son objectif est d'améliorer 4.3 et 5.2). l'accessibilité financière des soins de santé. Dans cette perspective, l'État pourrait évaluer les expériences de mutualisation du risque Encadré 5.2. Approche contractuelle dans la province de Cyangugu De nouveaux mécanismes de paiement des prestataires sont en cours d'expérimentation. Aux paiements par capitation, testés depuis 1999 dans le cadre des mutuelles de santé, sont venues s'ajouter les approches contractuelles basées sur les performances ; celles-ci sont à l'essai dans les provinces de Butare et de Cyangugu. Nous avons retenu l'expérience de Cyangugu, qui témoigne de l'émergence de la pro- vince comme agent intermédiaire de financement de la santé entre l'État central et les services de santé, en raison de son alignement avec le nouvel environnement institutionnel issu des reformes de décentra- lisation. Il est évident que l'introduction de tels instruments va de pair avec un renforcement des systèmes d'information et de suivi, l'arrivée de nouveaux acteurs et la redéfinition des rôles des différentes parties prenantes pour le suivi et l'évaluation. Ces points sont résumés dans les paragraphes suivants. Renforcement du système d'information et de suivi. Pour faciliter l'introduction de l'approche contrac- tuelle, le système d'information sanitaire et de suivi a été renforcé autour de quatre axes. Le premier porte sur la réalisation d'un « business plan » soumis à l'agence de financement par les structures de santé qui veulent mettre en place un contrat et des contrats types entre l'agence financière et les zones de rayonnement et entre la zone de rayonnement et un sous-contractant (du secteur privé par exemple). Le deuxième axe concerne la standardisation des bases d'évaluation des performances, avec l'adoption d'un canevas type pour les documents de base des indicateurs subventionnés (outils de collecte des don- nées et registres) et pour la vérification des activités des structures de santé sous contrat (à travers des enquêtes effectuées par des groupements locaux au niveau des ménages). Le troisième axe porte sur l'adoption d'un résumé mensuel de vérification et d'analyse, à remplir par les superviseurs et les titu- laires des zones de rayonnement. Enfin, le quatrième axe concerne le renforcement de la supervision, à l'aide d'un guide de supervision trimestrielle de la qualité professionnelle, effectuée par l'équipe cadre du district sanitaire avec les experts de santé publique de l'agence financière. Rôle de l'agence financière. L'Agence financière de Cyangugu (AFC) a été créée en août 2002, à la demande des autorités provinciales, pour mieux organiser l'appui au secteur de la santé. Le rôle de l'AFC est d'orienter, stimuler et subventionner la mise en oeuvre des activités du paquet minimum Les pauvres et le financement du secteur de la santé 99 (centres de santé) et du paquet complémentaire (hôpitaux de district) dans la province. Elle doit aussi contribuer à la diminution de la pauvreté, en introduisant une baisse de la facturation dans les struc- tures de santé et en réglant les factures des indigents. L'AFC cherche également à stimuler la diffusion du système de partage des risques, par des mutuelles locales. Elle vise par ailleurs à améliorer la dispo- nibilité des services de santé reproductive et, en particulier, des services de PF. Elle doit s'assurer que la population est satisfaite des prestations fournies dans les structures de santé, à travers un système de vérification et de suivi dans chaque zone de rayonnement, assuré par des enquêteurs locaux. Mais elle contribue aussi à assurer le maintien de la qualité professionnelle des activités, à travers l'attribution aux structures de santé d'un bonus trimestriel de qualité, payé sur la base des évaluations faites par les équipes cadres du district avec les experts de santé publique de l'agence. Enfin, l'AFC doit garantir que les subsides payés aux structures de santé sont basés sur des activités réellement effectuées. A cet effet, les superviseurs de l'AFC vérifient les registres (ou documents de base) dans les structures de santé et les enquêteurs locaux contrôlent les activités enregistrées dans les ménages des patients. Le résumé men- suel des activités de chaque zone de rayonnement sert de document officiel administratif/financier pour des audits publics réalisés par l'État ou les bailleurs. Rôle des ministères de la Santé et de l'Administration locale et du comité de suivi. Conformément aux accords passés entre la province de Cyangugu et le ministère de la Santé, l'AFC assume la responsabi- lité des procédures contractuelles avec les structures de santé, mais elle n'a aucune autorité politique ou réglementaire. Cette dernière appartient au ministère de l'Administration locale, représenté par le pré- fet, et au ministère de la Santé, représenté par le directeur de la Santé, du genre et des affaires sociales. La coordination est assurée par le comité de suivi de l'approche contractuelle de la province de Cyan- gugu. Ce comité est chargé de surveiller et d'évaluer les activités ; il se réunit au moins une fois par an en session ordinaire (et en session extraordinaire en cas de besoin). Le comité de suivi peut inviter comme observateurs des représentants du ministère de la Santé, des bailleurs de fonds et des interve- nants dans le domaine de la santé au niveau régional. Rôle des structures de santé sous contrat. La province de Cyangugu compte 28 formations sanitaires publiques et religieuses et environ 25 dispensaires privés, qui desservent 600 000 habitants. Sont actuellement sous contrat avec l'AFC, 24 centres de santé, quatre hôpitaux de district et quatre équipes cadres de district. Des contrats coûts et quantités sont passés avec les formations sanitaires publiques ou religieuses, mais aussi avec des ONG et des dispensaires privés. Ce type de contrat formalise le lien entre le rendement des activités des formations sanitaires et les apports financiers ou les subsides, et est, par conséquent, basé sur la performance et les résultats de la structure de santé. Chaque formation sani- taire a des objectifs à atteindre, fixés en fonction d'une série de normes édictées par le ministère de la Santé dans les paquets minimum et complémentaire d'activités. Les objectifs de chaque zone de rayon- nement sont calculés en multipliant la norme fixée au district par le nombre d'habitants vivant dans la zone de rayonnement de la structure de santé sous contrat. Indicateurs subventionnés. Les premiers indicateurs à subventionner ont été sélectionnés selon les normes nationales du district sanitaire de 1997 ; de nouveaux indicateurs ont été récemment introduits dans le cadre de la santé de la reproduction et de la lutte contre le paludisme. Grâce en outre à un consensus général sur la grande priorité à accorder à la PF, 25 % des fonds sont réservés à cette activité. Seuls des indicateurs vérifiables et quantifiables ont été retenus, pour éviter tout malentendu relatif au calcul des déboursements, basé sur la performance mensuelle quantitative des formations sanitaires. Le niveau de subside par action dépend de la priorité accordée à chaque activité--il sera progressivement modifié au fur et à mesure du déroulement du programme et dépendra de l'expérience acquise, des priorités poli- tiques et de santé publique et de la disponibilité des fonds. Ainsi, même en cas de performance excep- tionnelle, le budget disponible ne peut pas être dépassé. Chaque formation sanitaire peut prétendre à une gratification d'isolement de 5 ou 10 %, pour aider les formations sanitaires isolées qui rencontrent de graves problèmes de transport et, éventuellement, de qualification du personnel. Sources de financement et coordination. Pour l'année 2003, la province de Cyangugu, le FNUAP et Corde ont financé l'AFC à hauteur de 900 000 FRW. La province a su susciter l'intérêt des programmes sanitaires nationaux et des autres bailleurs, pour canaliser les fonds dans l'AFC et apporter ainsi différents avantages : utilisation plus efficiente des fonds publics, diminution des coûts fixes par rapport à la situation actuelle dans laquelle chaque programme national ou bailleur doit mettre en place un système de suivi dans la province (un type d'approche sectorielle décentralisée au niveau provincial) et, enfin, maintien de la qualité professionnelle des prestations fournies par les structures de santé, grâce à la supervision et au suivi assurés par l'AFC et les équipes cadres de district. CHAPITRE 6 Conclusions et implications stratégiques E n guise de conclusion, nous allons nutrition et du paludisme. Par ailleurs, le résumer ici les résultats des différentes Rwanda devra redoubler d'efforts pour réduire analyses présentées dans les chapitres les inégalités de santé qui se sont creusées après précédents, en identifiant leurs impli- la guerre de 1994, que ce soit entre le Nord et cations stratégiques. le Sud, entre les zones urbaines et les zones rurales--reflétant la ruralité de la pauvreté dans Indicateurs de santé, de nutrition et de popula- le pays--et entre les segments les plus pauvres tion. Les informations compilées à travers des et les plus riches de la population. Faute de enquêtes et études réalisées au Rwanda et dans mesures énergiques supportées par un ciblage les pays voisins au cours des dernières années judicieux des interventions sanitaires dans ces révèlent une situation sanitaire qui est l'une des domaines, il sera difficile de traduire les plus médiocres de l'ASS. Cette situation, qui investissements sanitaires en gains significatifs résulte de la combinaison de niveaux élevés de pour l'amélioration de l'état de santé et de la mortalité infanto-juvénile et maternelle, de la productivité de la majorité de la population. malnutrition et de la prévalence du VIH/SIDA, traduit la persistance des séquelles de la guerre Facteurs communautaires, contraintes et com- et du génocide de 1994 dans la société rwan- portements des ménages. Le Rwanda ne daise. Si des progrès importants ont été réalisés pourra pas réduire sensiblement le fardeau des en termes de mortalité infanto-juvénile et maladies transmissibles, la malnutrition, la maternelle depuis 1995, le Rwanda n'a pas prévalence du VIH/SIDA, la fécondité et les encore retrouvé les niveaux de survie de l'en- inégalités sanitaires sans renforcer la coordina- fant et de santé de la mère d'avant le génocide. tion des interventions multisectorielles au Ainsi, le pays devra continuer à infléchir rapi- niveau communautaire, sans faire évoluer les dement les taux de mortalité infanto-juvénile et comportements en matière de santé et sans maternelle dans la décennie à venir afin d'at- améliorer l'accessibilité financière des soins de teindre les OMD en 2015. santé pour les ménages. Beaucoup de ménages Le Rwanda ne pourra pas atteindre ces rwandais, notamment les plus pauvres, conti- objectifs, cependant, sans une réduction sensi- nuent de s'approvisionner en eau auprès de ble de la prévalence du VIH/SIDA, de la mal- sources non protégées et rares sont ceux qui 100 Conclusions et implications stratégiques 101 ont accès à des latrines améliorées. Ces condi- secteur de la santé si des solutions ne sont pas tions environnementales des communautés trouvées au des faibles niveaux de recours aux pauvres favorisent l'exposition aux maladies services modernes de santé en cas de maladie et diarrhéiques et la récurrence des épidémies de du lourd fardeau que représentent les dépenses choléra, de dysenterie bacillaire et de typhus de santé pour les ménages. Plusieurs initiatives épidémique. Le pays doit redoubler d'efforts ont commencé à mettre à profit les valeurs pos- pour améliorer l'accès à l'eau potable, l'assai- itives d'entraide mutuelle et de solidarité tou- nissement et l'hygiène domestique et faire en jours présentes dans les communautés, afin de sorte que les ménages pauvres puissent mieux mettre en place des systèmes d'assurance mal- se prémunir contre les maladies. adie basés sur la communauté ; ces initiatives Bien que les orientations stratégiques sont en train d'être renforcées par les mouve- actuelles de la lutte contre le VIH/SIDA et le ments de démocratisation locale et de décen- paludisme reposent sur des changements de tralisation. Des efforts devront être engagés comportement et sur les capacités des ménages, pour renforcer la synergie entre ce mouvement une grande majorité de foyers rwandais restent mutualiste émergent et la mise en place de encore sous-informés quant aux moyens de mécanismes de prise en charge des plus pau- protection contre ces maladies. Une très faible vres, afin d'accroître l'accessibilité financière proportion de femmes pauvres savent que l'u- des services modernes de santé dans le pays. tilisation d'un préservatif est un moyen de se prémunir contre le VIH et les ménages pauvres Facteurs au niveau du secteur de la santé. Les sont encore très peu nombreux à utiliser les réformes sanitaires récentes ont été dominées moustiquaires imprégnées pour se protéger par des initiatives visant à faire face à l'impact contre le paludisme. Il faudra renforcer et de la guerre et du génocide de 1994 sur le pro- adapter les stratégies d'information en tenant fil épidémiologique du pays, les infrastructures compte du faible accès des pauvres aux médias sanitaires, la base de ressources humaines, l'or- modernes et en multipliant les stratégies à base ganisation et le financement des services de communautaire. Il faudra par ailleurs mettre santé. Les programmes sont en train d'être en place des mécanismes de subventions ciblées étendu aux problèmes de VIH/SIDA, de mal- en faveur des pauvres. nutrition et de santé mentale qui, en plus du On n'observera pas de changements paludisme et des autres maladies transmis- durables de comportement en matière de santé sibles, ont pris une ampleur importante du fait de la reproduction tant qu'il n'y aura pas une de la guerre. La réorganisation des services de évolution des valeurs et des attitudes soci- santé de base--axée sur le modèle du district ologiques et des comportements sanitaires pen- sanitaire et l'initiative de Bamako--a soutenu dant la grossesse. Alors que la société exerce le processus de décentralisation et d'intégration une forte pression sur la femme rwandaise en des services de santé, la définition des paquets matière de reproduction, elle n'a pas encore d'activités au niveau des formations sanitaires développé les systèmes de valeurs et de sup- primaires et secondaires et l'implication des ports pouvant amoindrir les risques encourus : populations dans la gestion et le financement trois femmes sur quatre environ accouchent des services de santé. Les réformes sanitaires sans assistance professionnelle et dans un cadre sont cependant à la croisée des chemins car il où aucune assistance appropriée ne peut leur faudra articuler les cadres organisationnels des être apportée en cas de complications. services de santé de base autour du cadre insti- Enfin, il sera difficile d'améliorer durable- tutionnel des réformes administratives et poli- ment l'état de santé des pauvres au Rwanda et tiques en cours dans le pays et adapter les stra- de protéger les revenus des ménages dans le tégies de financement de la santé à ce nouvel 102 Santé et pauvreté au Rwanda environnement et à la capacité financière des l'efficience technique des services de santé. Des populations. gains d'efficience pourraient être réalisés avec Des efforts important ont été consentis pour les ressources existantes, en redéployant le per- la reconstruction et la réhabilitation des infra- sonnel de santé de Kigali vers les provinces où structures sanitaires de base et pour la recon- les déficits sont importants. Pour accroître sig- stitution de la base des ressources humaines du nificativement l'efficience des services de santé secteur de la santé. Cependant, des disparités dans l'ensemble du pays cependant, des importantes continuent de prévaloir entre mesures seront nécessaires pour augmenter l'u- provinces au niveau de l'accessibilité géo- tilisation et la continuité des soins de santé afin graphique des services de santé, au détriment d'optimiser l'utilisation de la base de des provinces les plus pauvres et de celles qui ressources humaines existante. ont connu d'importants mouvements de popu- Pour pouvoir améliorer l'efficience et lation résultant de la guerre. Il faudra donc l'équité des interventions sanitaires, le Rwanda poursuivre les efforts d'amélioration de l'acces- devra renforcer les interventions de santé de sibilité géographique des services de santé dans base et la couverture des pauvres. Seul le PEV les provinces de Butare, Gikongoro, Kibungo, assure une couverture équitable à cet égard. Kigali Ngali et Umutara. Grâce aux efforts du gouvernement et aux Depuis la période d'urgence qui a suivi la appuis des partenaires extérieurs, le PEV est guerre et le génocide de 1994, le Rwanda s'est parvenu en l'espace de quelques années à attaché à reconstituer la base des ressources assurer une couverture satisfaisante sur humaines du secteur de la santé. L'élargisse- l'ensemble des antigènes dans les régions les ment des structures de formation du personnel plus riches comme dans les régions les plus paramédical a permis de résorber en six ans les pauvres. La santé de l'enfant continue cepen- déficits en personnel infirmier du pays ; mais dant de pâtir des faiblesses de la couverture des les structures de formation, plus longue, des services de nutrition, de la protection contre le professionnels de la santé (médecins, dentistes paludisme et de la prise en charge des malades : et pharmaciens) continuent de limiter leur à ce jour, aucune stratégie communautaire n'a disponibilité. été déployée dans ces interventions, alors Il s'agit là pour le pays de l'un des plus qu'elles permettraient d'accroître l'accessibilité grands défis à relever dans les années à venir : des services de santé pour les enfants. améliorer la disponibilité de personnel de santé Par ailleurs, bien que des progrès aient été qualifié en général, et des médecins et de phar- réalisés pour le suivi des grossesses, les services maciens en particulier. A ce défi s'ajoute celui de santé de la reproduction souffrent toujours de la réduction des inégalités de la répartition des faiblesses des services de PF et du manque du personnel de santé entre provinces : plus le de continuité lors du suivi prénatal, de l'assis- personnel de santé est qualifié et rare, moins les tance à l'accouchement et du suivi postnatal. provinces les plus pauvres en bénéficient, La santé de la reproduction reste un domaine Kigali absorbant une part disproportionnée de où le pays aura besoin d'appuis importants ce type de personnel. Ces inégalités résultent en pour élaborer et mettre en oeuvre des stratégies grande partie d'un manque d'incitations à aller adaptées. Enfin, les capacités des services de travailler dans les zones rurales du pays et de santé de base devront être renforcées dans le modes de recrutement et de gestion du person- cadre de la lutte contre le VIH/SIDA, la tuber- nel de santé trop centralisés. culose et la santé mentale pour contribuer à Les disparités dans la distribution du per- une meilleure couverture des pauvres, car ce sonnel de santé et les contraintes à l'utilisation sont les rares services auxquels la majorité des des services de santé reflètent la faiblesse de pauvres peut accéder. Conclusions et implications stratégiques 103 Enfin, l'implication des populations dans les financement public a continué d'être l'une des services de santé devrait être renforcée. La mise principales contraintes du financement de la en place des comités de santé au niveau des for- santé : bien qu'en progression, les dépenses mations sanitaires primaires et des districts publiques courantes sont restées à moins de sanitaires avait suscité beaucoup d'espoir ; en 1 % du PIB au cours de toute la période. En pratique cependant, leur fonctionnement est conséquence et malgré la construction ou la empreint de nombreuses faiblesses, d'autant réhabilitation des infrastructures sanitaires, plus préoccupantes qu'une part importante du avec un important soutien de l'extérieur, le financement des services de santé de base est niveau des ressources publiques injectées dans assurée par les communautés et que les inter- la santé est resté faible au cours de la période. actions entre celles-ci et les services de santé Depuis 2001 cependant, l'État consent des devront être renforcées pour supporter les efforts certains pour augmenter les dépenses interventions sanitaires et les activités promo- publiques courantes dans le secteur. tionnelles des animateurs de santé au niveau de Les mécanismes de financement de la santé la communauté. Les initiatives mutualistes qui sont aussi en train de changer. La multiplicité sont en train d'émerger à plusieurs endroits d'agents intermédiaires de financement et de font cependant apparaître de nouveaux acteurs mécanismes d'allocation des ressources a été communautaires qui, s'ils sont correctement l'un des inconvénients de la période d'urgence, mis à profit, viendront renforcer les opportu- d'où un défi majeur pour la coordination des nités de partenariats locaux pour la santé et les interventions sanitaires dans le pays. Les parte- nouveaux mécanismes de participation des naires du secteur de la santé sont confrontés à populations à la santé. ce défi depuis 2001, avec l'introduction de mécanismes de cadrage des dépenses à moyen Facteurs au niveau du financement de la santé. terme, qui font partie du renforcement des Les sources et les mécanismes de financement capacités institutionnelles allant de pair avec de la santé sont en pleine transition, après la l'élaboration et la mise en oeuvre du PSRP. En période d'urgence qui a suivi le génocide. Cette outre, ces changements sont accompagnés par période était marquée par des besoins impor- l'émergence de nouvelles institutions et de nou- tants associés à la nécessité de reconstruire les veaux acteurs, dont les rôles et responsabilités infrastructures physiques et la base des res- sont constamment redéfinis. Cette dynamique sources humaines, détruites par la guerre, et de de changement est portée par les reformes de revitaliser les organismes de prestation de décentralisation enclenchées dans le pays et par soins, au niveau des districts sanitaires en par- l'émergence d'organismes d'assurance maladie. ticulier. Du fait des capacités fiscales limitées Ces deux phénomènes pourraient avoir des du pays, les efforts de reconstruction ont été implications importantes sur l'efficience et soutenus par d'importants apports extérieurs, l'équité des dépenses publiques dans le secteur qui constituaient la principale source de finan- de la santé. cement du secteur de la santé, et par les paie- La priorité grandissante accordée aux pro- ments directs des usagers. Au cours de l'année grammes de lutte contre les maladies et aux 1998 par exemple, les dépenses totales de santé services de santé de base, soutenue récemment par habitant s'élevaient à environ 12,7 USD par l'augmentation des dépenses de personnel, (soit 5,0 % du PIB), dont 50 % étaient finan- de biens et de services, commence à se traduire cés par des apports extérieurs, 33 % par les par une amélioration de l'efficience allocative ménages, 7 % par les entreprises privées et du secteur de la santé. A l'inverse, la limitation 10 % seulement par des sources publiques des instruments de politique pour subvention- internes. Entre 1995 et 2001, la faiblesse du ner l'offre de soins dans un environnement où 104 Santé et pauvreté au Rwanda les contraintes financières ont entraîné une autant, la dynamique de changement institu- baisse des niveaux d'utilisation des services, tionnel en cours est propice au renforcement de s'est traduite par d'importantes iniquités dans la décentralisation fiscale, à l'émergence de la distribution des bénéfices des dépenses nouvelles stratégies de mobilisation des publiques en général et des dépenses publiques ressources (systèmes de pré-paiement et de véhiculées à travers les hôpitaux en particulier. mutualisation du risque maladie par exemple) Dans les prochaines années, le Rwanda con- et à l'expérimentation de modalités de paie- tinuera à faire face aux défis de la lutte contre ment des prestataires basées sur les perform- les maladies, notamment le VIH/SIDA et le ances et les résultats. L'alignement de cette paludisme. Mais l'augmentation de l'accessibil- nouvelle dynamique avec le cadre de réduction ité financière des services de santé et la réduc- de la pauvreté pourrait permettre au pays de tion des inégalités dans la distribution des relever les défis du financement de la santé et bénéfices des dépenses publiques feront aussi de contribuer à l'amélioration de l'efficience et partie des grandes difficultés à résoudre. Pour de l'équité dans le secteur de la santé. Références bibliographiques A. Soucat et al. 2001. Indication vers l'intégra- R. Eastwood et M. Lipton. 2000. « L'impact tion des questions de santé, de nutrition et des changements de la fertilité humaine de population dans les stratégies de réduc- sur la pauvreté », Journal of Development tion de la pauvreté dans les pays à faibles Studies. revenus. République du Rwanda, ministère de la Santé, FMI. 1998. Rwanda statistical annex. HERA_ULB. 1999. Study of the Finan- SM/98/138. 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Griffin, T. Johnston, de l'Administration Locale et des Affaires M. McLachlan, A. Soucat, A Wagstaff, et A. Sociales. Yazbeck (2000) "HNP « Manuel pour les 11. Une structure de production locale est en Dossiers de Stratégie de Réduction de la Pau- train d'émerger dans le pays, Labophar, qui a vreté » Santé, Nutrition et Population, Banque produit jusqu'à présent de faibles quantités de mondiale, Washington DC. certaines molécules, en fonction des besoins du 3. Y compris les pratiques diététiques et san- marché local : paracétamol 500 mg, chloro- itaires. quine 100 mg, quinine 300 mg et cotrimoxa- 4. R. Eastwood et M. Lipton. 2000), « L'im- zole 480 mg. pact des changements de la fertilité humaine 12. République du Rwanda, ministère de la sur la pauvreté », Journal of Development Santé. 2001b Rapport annuel 2000. Studies, à venir. République du Rwanda : Mars. 5. A. Soucat et al. 2001.« Indications vers 13. Pour le moment, on ne trouve pas encore l'Intégration des Questions de Santé, de Nutri- de personnels compétents sur le marché du tra- tion et de Population dans les Stratégies de vail pour tous les domaines, parce qu'il n'existe Réduction de la Pauvreté dans les Pays à pas d'école de formation au niveau national. Faibles Revenus » C'est notamment le cas des techniciens 6. Adapté de A. Soucat et al. 2001. op. cit. supérieurs en santé oculaire, en orthopédie, 7. ONUSIDA. 2000.Rapport sur l'épidémie etc. Les rares agents qui sont formés dans les mondiale du VIH/SIDA ; ONUSIDA,Genève, écoles étrangères s'installent ensuite en ville. juin 2000. 14. Les données de la ville de Kigali et de la 8. EDSR. 2000. province de Kigali Ngali, qui constituent la 107 108 Santé et pauvreté au Rwanda région sanitaire de Kigali, sont combinées dans pour le traitement du paludisme (1,5 USD par les graphiques relatifs à la disponibilité du per- crise, qui peuvent se répéter jusqu'à six fois par sonnel de santé. an ; PNLP, 2000) ; si une hospitalisation est 15. Étant donné les normes d'un infirmier nécessaire, le coût peut atteindre jusqu'à 9 pour 5 000 habitants et d'un taux de visite USD par crise. par habitant et par an compris entre 0,5 et 1, 19. EDSR. 2000. on devrait obtenir un taux minimum de 2 500 20. Ce processus est fondé sur le système consultations curatives par an et par infirmier. communautaire traditionnel de résolution des 16. Les informations sur la couverture des conflits--il s'agit d'une forme de justice partic- CPN présentées ici sont tirées de l'EDSR 2000, ipative. qui couvre les naissances des cinq années 21. ARFEM et Rapport Annuel MIN- précédant l'enquête. Les informations de l'E- ISANTE. 2002a. ICV 1999/2001 du tableau 4.5 couvrent elles 22. République du Rwanda, . 2001. Poli- les naissances des douze derniers mois. tique Nationale en Matière de Santé. ministère 17. Source : SIS et PNLP. de la Santé. Kigali : Septembre. 18. Une étude conduite en 1989 a montré 23. Ministère de la Santé, 2001. Rapport que, par habitant, le coût direct (traitement) Annuel 2000. Kigali : Mars. était de 0,63 USD pour un coût indirect 24. NHA report. (temps de production perdu et souffrance due 25. Republic of Rwanda, ministry of Health, à la maladie) estimé à 2,25 USD, soit en Health and Population Project. May. NHA moyenne 3,5 jours de perte de travail (1 % du Report HERA and ULB. 1999. Study of the PNB). L'étude était parvenue ainsi, en se basant Financing of the Health System: Conclusions sur le nombre de malades enregistrés au and strategic options. Republic of Rwanda, moment de l'enquête pour paludisme, à un ministry of Health, Health and Population coût total de 11,82 USD par cas de paludisme Project. May. NHA Report (PNLP). Une étude CAP (connaissances/atti- 26. Kline, P. 2002. Je suppose que pour toutes tudes/pratiques) effectuée dans la commune de les références « République du Rwanda », la Ngenda en 1995 par le PNLP a montré qu'une ville d'édition est Kigali. A ajouter ? famille moyenne dépensait environ 6,0 USD