GRUDZIĄDZ MODEL OPIEKI LOKALNEJ NAD OSOBAMI POWYŻEJ 65. ROKU ŻYCIA GRUDZIĄDZ MODEL OPIEKI LOKALNEJ NAD OSOBAMI POWYŻEJ 65. ROKU ŻYCIA © 2019 International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank 1818 H Street NW Washington DC 20433 Telephone: 202-473-1000 Internet: www.worldbank.org This work is a product of the staff of The World Bank with external contributions. The findings, interpretations, and conclusions expressed in this work do not necessarily reflect the views of The World Bank, its Board of Executive Directors, or the governments they represent. The World Bank does not guarantee the accuracy of the data included in this work. The boundaries, colors, denominations, and other information shown on any map in this work do not imply any judgment on the part of The World Bank concerning the legal status of any territory or the endorsement or acceptance of such boundaries. Rights and Permissions The material in this work is subject to copyright. Because The World Bank encourages dissemination of its knowledge, this work may be reproduced, in whole or in part, for noncommercial purposes as long as full attribution to this work is given. Any queries on rights and licenses, including subsidiary rights, should be addressed to World Bank Publications, The World Bank Group, 1818 H Street NW, Washington, DC 20433, USA; fax: 202-522-2625; e-mail: pubrights@worldbank.org. SPIS TREŚCI Podziękowania 7 Skróty i Akronimy 8 Wprowadzenie 9 SYTUACJA DEMOGRAFICZNA 11 Polska 12 Województwo kujawsko-pomorskie 13 GRUDZIĄDZ: WYBRANE ASPEKTY USŁUG DLA OSÓB POWYŻEJ 65. ROKU ŻYCIA 15 Istniejące usługi 16 Wykorzystanie usług 17 Analiza danych Narodowego Funduszu Zdrowia, na poziomie powiatowym i regionalnym, za 2018 r. 17 Analiza danych pomocy społecznej, na poziomie powiatowym i regionalnym, za lata 2012 – 2018 21 Problemy i priorytety związane z potrzebami w zakresie opieki 24 Architektura IT 27 MODEL OPIEKI KOORDYNOWANEJ DLA OSÓB POWYŻEJ 65. ROKU ŻYCIA 31 Przykłady międzynarodowe 33 Proponowany dla Grudziądza model opieki koordynowanej 34 LISTA ZAŁĄCZNIKÓW 45 Przypisy 46 SPIS RAMEK RAMKA 1  Podsumowanie trendów demograficznych 12 RAMKA 2  Podsumowanie istniejących usług 16 RAMKA 3  Podsumowanie wyników analizy opartej na danych zdrowotnych i danych z zakresu pomocy społecznej 17 RAMKA 4  Podsumowanie problemów i priorytetów dotyczących potrzeb w zakresie opieki 24 RAMKA 5  Podsumowanie lokalnej infrastruktury IT 27 RAMKA 6  Podsumowanie modelu opieki koordynowanej dla osób powyżej 65. roku życia 32 SPIS TABEL TABELA 1  Ludność Polski według ekonomicznych grup wieku w latach 1990 – 2017 12 TABELA 2  Liczba potencjalnych użytkowników nowego systemu IT zaprojektowanego dla potrzeb wdrożenia modelu opieki koordynowanej dla osób powyżej 65. roku życia 29 TABELA 3  Rekomendowana struktura administratorów i użytkowników poszczególnych systemów IT w ramach opieki koordynowanej w Grudziądzu 42 TABELA 4  Główne elementy systemu IT 43 SPIS WYKRESÓW WYKRES 1  Ludność Polski w podziale na grupy wiekowe 13 WYKRES 2  Prognozowana liczba ludności województwa kujawsko-pomorskiego w wieku poprodukcyjnym na lata 2015 – 2050 13 WYKRES 3  Średnia liczba wizyt w placówkach POZ pacjentów w powiecie grudziądzkim i mieście Grudziądz oraz w województwie kujawsko-pomorskim, 2018 r. 18 WYKRES 4  Odsetek pacjentów, którzy w 2018 r. skorzystali z danego typu świadczeń przynajmniej raz, w podziale na typy świadczeniodawców 18 WYKRES 5  Koszt świadczeń udzielonych pacjentom powyżej 65. roku życia na różnych szczeblach systemu opieki zdrowotnej w Grudziądzu i w województwie kujawsko- pomorskim w 2018 r. 19 WYKRES 6  Średni koszt opieki (w PLN), w zależności od poziomu, dla pacjentów powyżej 65. roku życia w powiecie grudziądzkim i w województwie kujawsko-pomorskim w 2018 r. 20 WYKRES 7  Udział beneficjentów pomocy społecznej w łącznej liczbie ludności w województwie kujawsko-pomorskim w 2017 r., według powiatów 21 WYKRES 8  Liczba osób, którym przyznano świadczenia pomocy społecznej w gminie i mieście Grudziądz 21 WYKRES 9  Beneficjenci pomocy społecznej w podziale na grupy wiekowe 22 WYKRES 10  Liczba osób starszych oraz udział osób starszych w grupie odbiorców pomocy społecznej 22 WYKRES 11  Liczba osób otrzymujących usługi opiekuńcze i udział osób powyżej 65. roku życia wśród odbiorców usług opiekuńczych 22 WYKRES 12  Średni koszt świadczeń opiekuńczych na osobę 23 WYKRES 13  Średni koszt jednego świadczenia opiekuńczego 23 WYKRES 14  Średni miesięczny koszt na beneficjenta korzystania z domu dziennego pobytu w porównaniu z domem pomocy społecznej 23 WYKRES 15  Struktura kosztów pobytu w domu opieki dzielona pomiędzy beneficjenta (klienta) a gminę 24 WYKRES 16  Podejście etapowe służące wdrożeniu modelu 35 WYKRES 17  Sugerowany proces koordynacji opieki nad pacjentem 37 WYKRES 18  Architektura systemu IT proponowana przez Bank Światowy 42 WYKRES 19  Ramowy harmonogram wdrożenia systemu IT proponowany przez Bank Światowy 43 PODZIĘKOWANIA Poniższy raport został przygotowany przez zespół w składzie: Anna Kozieł, Anna Król-Jankowska, Agnieszka Sowa-Kofta, Tadeusz Jędrzejczyk, Artur Pruszko. Projekt był koordynowany przez Paula Krissa, Marcela Ionescu-Heroiu, Grzegorza Wolszczaka i Agnieszkę Boratyńską. Zespół chciałby podziękować Adrienowi Dozol i Ianowi Forde za przydatne uwagi, które przyczyniły się do ulepszenia diagnozy i rekomendacji. Zespół składa podziękowania Komisarz Corinie Cretu za rozpoczęcie Inicjatywy Regionów Rozwijających się (Catching-up Regions), Ministrowi Jerzemu Kwiecińskiemu z Ministerstwa Inwestycji i Rozwoju za jego nieocenione wsparcie, i zespołowi Komisji Europejskiej za wyjąt- kowe zaangażowanie i pomoc, w szczególności: Marcowi Lemaitre, Erichowi Unterwurzaherowi, Christopherowi Toddowi, Wolfgangowi Munch, Justynie Podralskiej i Andrzejowi Urbanikowi. Zespół chciałby również wyrazić wdzięczność Arupowi Banerji, Davidowi Sislenowi, Tanii Dmytraczenko, Carlosowi Pinerua oraz Larsowi Sondergaard za ich wskazówki i wytyczne pod- czas powstawania tego raportu. Zespół jest wdzięczny wszystkim partnerom za wsparcie okazane podczas realizacji działań, doskonałą współpracę na każdym z etapów prac, a także za pasję w działaniach na rzecz rozwoju swoich regionów i instytucji. Szczególne podziękowania przekazujemy następującym osobom: z Ministerstwa Inwestycji i Rozwoju: Aleksandrze Sztetyłło-Budzewskiej i Annie Sulińskiej-Wójcik; z Urzędu Marszałkowskiego Województwa Kujawsko-Pomorskiego: Edycie Płaskonce-Pruszak, Marcinowi Hellerowi i Joannie Gobinet; wśród innych interesariuszy: z Urzędu Miasta Grudziądza: Szymonowi Jarosławowi Gurbinowi, Beacie Przybylskiej, Ewie Niewiadomskiej-Roman; z Domu Pomocy Społecznej w Grudziądzu: Aleksandrze Kotewicz; z Wojskowej Specjalistycznej Przychodni Lekarskiej: Annie Stańczak; z Centrum Medycznego Jedynka Sp. z o.o.: Joannie Marcińskiej-Prytule; z Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Grudziądzu: Ilonie Krzysztyniak; z Regionalnego Szpitala Specjalistycznego im. dr. Wł. Biegańskiego: Elżbiecie Kilian, Katarzynie Ziejce, Łukaszowi Przychodzkiemu; z Fundacji „Oddech Nadziei”: Magdalenie Pyszorze-Załodze i Paulinie Łącz. 7 SKRÓTY I AKRONIMY BDL Bank Danych Lokalnych COG Całościowa Ocena Geriatryczna CuR3 trzecia edycja Inicjatywy Catching-up Regions DPS Dom Pomocy Społecznej UE Unia Europejska FGI fokusowe grupy dyskusyjne GUS Główny Urząd Statystyczny IT technologie informatyczne LTC długoterminowa opieka medyczna UM Urząd Marszałkowski MOPR Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie NFZ Narodowy Fundusz Zdrowia AOS ambulatoryjna opieka specjalistyczna POZ podstawowa opieka zdrowotna ROPS Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej ZOL zakład opiekuńczo-leczniczy 8 Grudziądz — Model opieki lokalnej nad osobami powyżej 65. roku życia WPROWADZENIE Niniejsze działanie, realizowane w ramach trzeciej edycji Inicjatywy Catching-up Regions (CuR3), zostało zaprojektowane do realizacji w okresie jednego roku, w trzech polskich woje- wództwach, wybranych w oparciu o regionalne potrzeby i priorytety. Działania w ramach Inicjatywy CuR3 stanowią rozwinięcie wyników działań podjętych w ramach poprzednich edy- cji Inicjatywy CuR, realizowanych przez Bank Światowy i Komisję Europejską w ciągu ostatnich dwóch lat w całej Polsce. Celem niniejszego działania jest zaproponowanie modelu opieki lokalnej skierowanej do osób powyżej 65. roku życia w Grudziądzu. Sugeruje się, aby Unia Europejska wsparła realizację modelu finansując z programów funduszy strukturalnych UE konkretne rozwiązania w zakre- sie ww. modelu opieki. W związku z powyższym, celem działania było podjęcie współpracy ze społecznościami odpo- wiadającymi za świadczenie opieki osobom starszym w Grudziądzu (tj. przedstawicielami Urzędu Miasta, Urzędu Marszałkowskiego, szpitala wojewódzkiego, placówek podstawowej opieki zdrowotnej, placówek opieki społecznej), by wesprzeć je w przemyśleniu i przeorganizo- waniu opieki nad osobami starszymi. Podejmowane wysiłki docelowo łączyłyby aspekty dostęp- nych na terenie miasta usług zdrowotnych i opiekuńczych, jak również inwestycje i nowe ini- cjatywy w zakresie opieki nad osobami starszymi w taki sposób, by jak najdłużej zapobiegać instytucjonalizacji osób starszych. Tego rodzaju przedsięwzięcie otworzyłoby możliwości zaan- gażowania społecznego i obywatelskiego w celu lepszej koordynacji i wykorzystania różnych działań — wolontariatu, programów lokalnych i inicjatyw wzbogacających umiejętności poszcze- gólnych osób i prowadzących do zmiany ich postaw w zakresie opieki nad osobami starszymi. Lokalny system opieki nad osobami starszymi nie funkcjonuje w próżni i należy go kształtować z uwzględnieniem szerszego kontekstu uwarunkowań politycznych i administracyjnych opieki zdrowotnej i społecznej już istniejących w Polsce, jak również z uwzględnieniem mechanizmów finansowania tej opieki, potencjału instytucjonalnego i systemów funkcjonujących obecnie. Wszyscy lokalni i krajowi interesariusze, począwszy od przedstawicieli ministerialnych po orga- nizacje pozarządowe lub grupy społeczności lokalnych, powinni mieć możliwość uczestnicze- nia w realizacji modelu. Proponowany model wykorzystuje także obecną uwagę poświęcaną polityce senioralnej na szczeblu krajowym w przedmiocie zmian koniecznych do przeprowa- dzenia na poziomie lokalnym. Podejmując decyzje o najodpowiedniejszych przyszłych rozwią- zaniach dla seniorów, w modelu uwzględniono już istniejące inicjatywy realizowane w oma- wianym zakresie, np. projekty finansowane przez UE, jak również ograniczenia, wynikające z uwarunkowań lokalnych (np. zadłużenie lokalnego szpitala). Nowy model świadczenia usług wymaga nowego środowiska organizacyjnego, bardzo zorganizo- wanej realizacji usług, odpowiednich struktur i narzędzi klinicznych, umiejętności, przepływu informacji, jak też dodatkowego finansowania dla wybranych usług i inwestycji. Ze względu na naturalne ograniczenia niniejszego projektu, jak np. czas jego realizacji, nie wszystkie wyżej opisane elementy zostały ujęte w raporcie. 9 SYTUACJA DEMOGRAFICZNA RAMKA 1  Podsumowanie trendów demograficznych Polska uważana jest za jeden z najszybciej starzejących się krajów w Unii Europejskiej. Do roku 2050 liczba osób starszych, tzn. w wieku 60 lat lub więcej, wyniesie 13,7 mln — wzrost o 51%. Województwo kujawsko-pomorskie nie stanowi w tym za- kresie wyjątku — prognozy trendów dla Polski wskazują na znaczny wzrost liczby mieszkańców w wieku poprodukcyjnym. Aktualnie 20% mieszkańców Grudziądza to osoby w wieku powyżej 65 lat. Obecnie mamy do czynienia ze znaczną zmianą w zakresie struktury populacji. Jest to spowodowane ruchem naturalnym, migracją i zwiększeniem oczekiwanej długości życia. Starzenie się społeczeństwa będzie jednym z najważniejszych przekształceń społecznych XXI wieku, z konsekwen- cjami, które odczują niemal wszystkie grupy społeczne. Wśród tych konsekwencji znajdzie się zapotrzebowanie na towary i usługi, takie jak ochrona zdrowia i zabezpieczenie społeczne osób starszych. POLSKA Społeczność osób starszych w Polsce jest jedną z największych w Unii Europejskiej. Jednak obserwowany trend nie różni się wiele od trendów demograficznych prognozowanych dla innych krajów Europy.1 Główny Urząd Statystyczny (GUS) dysponuje danymi demograficznymi dla Polski do końca roku 2017.2 Obecnie mamy do czynienia ze znaczną zmianą w zakresie struktury populacji. GUS wskazuje, że zmianę tę można łatwo zaobserwować na podstawie wzrostu liczby ludności w wieku poprodukcyjnym (kobiety — 60 lat lub więcej, mężczyźni — 65 lat lub więcej). W latach 2000 – 2016 grupa ta zwiększyła się o ponad 2,1 mln osób, do 7,8 mln, a jej udział w łącznej liczbie ludności wzrósł z 14,8% do 20,2%. Według wstępnych danych, na koniec roku 2017 łączna liczba osób w wieku poprodukcyjnym wyniosła ponad 8 mln, a jej udział w całkowitej liczbie ludno- ści wzrósł do niemal 21%. Różnica udziału tej grupy wiekowej w łącznej liczbie mieszkańców na terenach miejskich i wiejskich może wynosić nawet prawie 5%. Potwierdzają to inne obser- wacje, które wskazują, że odsetek osób znajdujących się w tej grupie wiekowej szybciej wzrasta w małych społecznościach lokalnych. TABELA 1  Ludność Polski według ekonomicznych grup W ostatnich latach podwoiła się także liczba wieku w latach 1990 – 2017 osób, które przekroczyły 80. rok życia. W 2000 r. łączna liczba osób w najwyższym przedziale Grupy wiekowe 1990 2000 2010 2016 2017 wiekowym wyniosła 774 tys., a w 2016 r. było ich już ponad 1,6 mln, co stanowiło 4,2% łącznej Ludność ogółem 100% liczby ludności w Polsce (zob. Tabela 1). W wieku: Przedprodukcyjnym (0 – 17 lat) 29,0 24,4 18,8 17,9 18,0 Wyniki prognozy wskazują, że przez naj- bliższe 20 lat, tj. do 2040 r., liczba ludności Produkcyjnym (18 – 59/64) 58,2 60,8 64,4 61,9 61,2 Polski zmniejszy się o 2,8 mln osób (w ciągu Mobilnym (18 – 44) 40,1 39,8 40,0 39,1 38,7 minionych 25 lat zwiększyła się o ponad 360 tys.). Największy wpływ na ten stan rzeczy Niemobilnym (45 – 59/64) 18,1 21,0 24,4 22,8 22,5 będzie miała umieralność, tj. zacznie wymie- Poprodukcyjnym (60/65 lat rać wyż demograficzny z drugiej połowy lat 12,8 14,8 16,8 20,2 20,8 i więcej) 50. XX wieku — czyli obecni około 60-latko- wie. Prognoza nie przewiduje natomiast wzro- Źródło: Sytuacja demograficzna Polski jako wyzwanie dla polityki społecznej i gospodarczej), 2018 r. stu liczby urodzeń.3 12 Grudziądz — Model opieki lokalnej nad osobami powyżej 65. roku życia Do 2050 r. liczba osób starszych, tj. w wieku WYKRES 1  Ludność Polski w podziale na 60 lat i więcej, zwiększy się w Polsce o 4,6 mln grupy wiekowe (51,3%) i osiągnie wielkość 13,7 mln. W 2016 r. – w Polsce liczba osób w wieku 80 lat i więcej wy- + – nosiła 1,6 mln, z czego 69,2% stanowiły kobie- ty. W 2050 r. liczba ta będzie ponad dwukrot- nie wyższa — 3,5 mln, a udział kobiet w tym – – wieku zmniejszy się do 63,6% (zob. Wykres 1). – – WOJEWÓDZTWO KUJAWSKO- – – POMORSKIE – – Województwo kujawsko-pomorskie nie 2016 2050 pozostaje wyjątkiem w zakresie odnotowy- Źródło: Raport: Sytuacja demograficzna Polski jako wanych zarówno w kraju, jak i za granicą wyzwanie dla polityki społecznej i gospodarczej, 2018. trendów demograficznych. Prognozy GUS wskazują na trend spadkowy łącznej liczby WYKRES 2  Prognozowana liczba ludności województwa mieszkańców regionu, przy równoczesnym kujawsko-pomorskiego w wieku poprodukcyjnym wzroście liczby osób w wieku poprodukcyj- na lata 2015 – 2050 nym.4 (zob. Wykres 2). Sytuacja demograficzna województwa kujawsko-pomorskiego zbliża je do średniej krajowej, jednak utrzymuje je nieco poniżej średniej starzenia się społeczeństwa. Odsetek mieszkańców powyżej 65. roku życia w woje- wództwie kujawsko-pomorskim wzrósł z 9,9% w 1990 r. (średnia krajowa wynosiła wtedy nieco ponad 10%) do 15,3% w 2015 r. (średnia krajowa wynosiła wtedy 16%). Oczekuje się, że do roku liczba mieszkańców liczba osób w wieku poprodukcyjnym 2040 odsetek ten zwiększy się aż do 26,6% Źródło: GUS 2014 (i odpowiednio 26%).5 Sytuacja demograficzna 13 GRUDZIĄDZ: WYBRANE ASPEKTY USŁUG DLA OSÓB POWYŻEJ 65. ROKU ŻYCIA ISTNIEJĄCE USŁUGI Grudziądz to miasto położone na Pomo- RAMKA 2  Podsumowanie istniejących usług r z u Nadw iśla ńsk i m, w wojewód z t w ie Grudziądz dysponuje dobrze rozwiniętym systemem usług społecz- kujawsko-pomorskim. Rozlokowane zostało na nych i zdrowotnych dostępnych dla osób starszych. Można wyróżnić prawym brzegu Wisły stanowiącym naturalną, następujące usługi, finansowane ze środków publicznych, dostępne wschodnią granicę Ziemi Chełmińskiej — kra- dla seniorów w Grudziądzu: usługi podstawowej opieki zdrowotnej, iny, do której przynależy zarówno pod wzglę- opieka ambulatoryjna, pomoc społeczna, usługi opieki długotermi- nowej, hospicja i opieka paliatywna. dem historycznym, jak i geograficznym. Licz- ba mieszkańców to 96 629 osób (dane z 2017 r.). Świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych zapewniają w Grudziądzu trzy typy instytucji: Regionalny Szpital Specjalistyczny im. dr. W. Biegańskiego, Wojskowa Specjalistyczna Przychodnia Lekarska oraz niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej.6 Świadczenia opieki ambulatoryjnej finansowane ze środków publicznych zapewniają w Gru- dziądzu cztery typy instytucji: Regionalny Szpital Specjalistyczny im. dr. W. Biegańskiego, Woj- skowa Specjalistyczna Przychodnia Lekarska, niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej oraz in- dywidualne praktyki lekarskie.7 Świadczenia pomocy społecznej dla osób starszych dostępne są w ramach działania trzech instytucji: Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie (MOPR), działającego w jednej lokalizacji; Domu Pomocy Społecznej (DPS), działającego w czterech lokalizacjach i obsługujących łącz- nie 412 beneficjentów, w tym osoby przewlekle chore na choroby somatyczne lub psychiczne; oraz Domu Dziennego Pobytu, działającego w dwóch lokalizacjach, z których jedna mieści się w Domu Pomocy Społecznej. Warto także nadmienić, iż Parafia Rzymsko-Katolicka pw. Św. Maksymiliana Kolbe w Grudziądzu uzyskała dofinansowanie i przystąpiła do realizacji projektu pt. „Dom Dziennego Pobytu bez- pieczną przystanią dla osób niesamodzielnych z terenu Grudziądza” w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014 – 2020, Poddziałanie 9.3.2 Rozwój usług społecznych. Projekt skierowany jest do osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym oraz osób z ich otoczenia, w szczególności do opiekunów faktycz- nych. Ze wsparcia w ramach projektu będą mogły korzystać osoby zamieszkujące na terenie miasta Grudziądz. Celem projektu jest poprawa sytuacji życiowej 72 osób niesamodzielnych z terenu miasta Grudziądza poprzez zwiększenie dostępności do wysokiej jakości usług opie- kuńczych świadczonych w społeczności lokalnej i wzrost umiejętności 60 opiekunów faktycz- nych w zakresie opieki nad osobami niesamodzielnymi do 31.08.2019 r.8 Ostatnie dwie kategorie dostępnej w Grudziądzu opieki finansowanej ze środków publicznych to opieka długoterminowa oraz opieka hospicyjna/paliatywna. Opieka długoterminowa jest oferowana w ramach działań trzech instytucji: Regionalnego Szpitala Specjalistycznego im. dr. W. Biegańskiego (długoterminowa opieka szpitalna), Wojskowej Specjalistycznej Przychodni Lekarskiej (długoterminowa opieka domowa) oraz przychodni Mps-Med Sp. z o.o. (długotermi- nowa opieka w domu). Opieka hospicyjna i paliatywna oferowana jest również przez Regionalny Szpital Specjalistyczny im. dr. W. Biegańskiego (stacjonarne hospicjum i opieka paliatywna) oraz Mps-Med Sp z o.o. (hospicjum i opieka paliatywna domowa).9 16 Grudziądz — Model opieki lokalnej nad osobami powyżej 65. roku życia Łącznie w Grudziądzu dostępnych jest około 500 finansowanych ze środków publicznych cało- dobowych łóżek dla osób starszych wymagających opieki (szpital: oddział opieki paliatyw- nej — 16 łóżek, długoterminowa opieka paliatywna — 68 łóżek, Dom Pomocy Społecznej — 412 łóżek10). W 2018 r. opiekę długoterminową zapewniano 124 osobom powyżej 65. roku życia, podczas gdy zakłady opiekuńczo-lecznicze (ZOL) zapewniały usługi 174 osobom powyżej 65. roku życia.11 WYKORZYSTANIE USŁUG Ilościowa analiza dostępności i wykorzystania usług opieki zdrowotnej i pomocy społecznej została przeprowadzona w oparciu o dane otrzymane od Narodowego Funduszu Zdrowia i insty- tucji pomocy społecznej. Ponieważ przekazane Bankowi Światowemu dane zdrowotne doty- czyły tylko jednego roku (2018), możliwość stosownej oceny sytuacji zdrowotnej seniorów była ograniczona. Dane z zakresu pomocy społecznej obejmowały natomiast lata 2012 – 2018, dzięki czemu można było wyciągnąć znacznie bardziej trafne wnioski. RAMKA 3  Podsumowanie wyników analizy opartej na danych zdrowotnych i danych z zakresu pomocy społecznej Grudziądz dysponuje najprawdopodobniej wystarczającą liczbą pracowników ochrony zdrowia i pomocy społecznej, która zaspokaja potrzeby osób starszych na terenie miasta. W porównaniu z resztą województwa, w Grudziądzu wykonuje się mniej świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej w przeliczeniu na jednego pacjenta, natomiast pacjenci częściej korzystają ze świadczeń opieki specjalistycznej. Podobnie jak w całym kraju, w Grudziądzu najwyższe koszty pociąga za sobą opieka szpitalna, w tym opieka nad osobami w wieku powyżej 65. roku życia. Najwyższe koszty w przeliczeniu na jednego pacjenta w wieku powyżej 65. roku życia odnotowywane są natomiast w placówkach opiekuńczych. Ponadto, pacjenci w wieku powyżej 65. roku życia korzystają z usług zdrowotnych (w tym opieki długoterminowej, opieki specjali- stycznej, rehabilitacji) częściej niż przedstawiciele innych grup wiekowych. Z perspektywy pomocy społecznej można stwierdzić, że osoby starsze w coraz większym stopniu stają się klientami syste- mu pomocy społecznej, głównie ze względu na potrzeby opieki, świadczonej zarówno w domu, jak i w trybie instytucjo- nalnym. Z powodu rosnącego zapotrzebowania na usługi, jak też ich rosnący koszt jednostkowy, usługi pomocy społecznej dla osób starszych stają się coraz większym obciążeniem dla lokalnego budżetu polityki społecznej. Najwięcej problemów gromadzi się na styku sektorów opieki zdrowotnej i pomocy społecznej, z powodu braku wspólnych, jasnych metod oceny stanu zdrowia i samodzielności osób starszych. W oparciu o powyższe, kluczowe znaczenie miała pomoc przedstawicielom Grudziądza w przemyśleniu i przeorganizo- waniu opieki i usług w sposób, który jak najdłużej zapobiegałby występowaniu wyżej opisanych problemów. Należy tu podkreślić, że brak integracji pomiędzy usługami opieki zdrowotnej i opieki społecznej jest szczególnie dotkliwy dla osób starszych. Analiza danych Narodowego Funduszu Zdrowia, na poziomie powiatowym i regionalnym, za 2018 r. Niniejsza analiza obejmuje pacjentów, którzy korzystali z usług zdrowotnych finansowanych z Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) co najmniej jeden raz w roku kalendarzowym 2018. Dane nie obejmują informacji o usługach świadczonych przez sektor prywatny, czy to opłaca- nych bezpośrednio przez pacjenta w ramach środków własnych, czy też opłacanych przez firmy ubezpieczeniowe i/lub usługodawców w ramach planów pracowniczych. W 2018 r. w województwie kujawsko-pomorskim było 1 887 711 osób ubezpieczonych, z czego 325 447 miało więcej niż 65 lat. W przypadku powiatu grudziądzkiego, w mieście Grudziądz, spo- śród 121 904 osób ubezpieczonych, 21 680 to seniorzy. Pacjenci powyżej 65. roku życia stanowią niemal 20% łącznej liczby pacjentów, zarówno w Grudziądzu, jak i w całym regionie. Grudziądz: wybrane aspekty usług dla osób powyżej 65. roku życia 17 Usługi podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) były w Grudziądzu wykorzystywane przez pacjentów w wieku powyżej 65. roku życia rzadziej niż w całym regionie W 2018 r. w Grudziądzu 19 827 pacjentów powyżej 65. roku życia skorzystało z usług podsta- wowej opieki zdrowotnej (25% wszystkich pacjentów korzystających z POZ w Grudziądzu, rozumianych jako osoby, które faktycznie odwiedziły placówkę POZ, a nie tylko pozostających na liście zarejestrowanych pacjentów). Łączna liczba pacjentów, którzy odwiedzili placówki pod- stawowej opieki zdrowotnej w 2018 r. w województwie kujawsko-pomorskim, wyniosła 1 508 112, z czego 22% stanowiły osoby powyżej 65. roku życia. WYKRES 3  Średnia liczba wizyt W przeliczeniu na jednego pacjenta POZ powy- w placówkach POZ pacjentów żej 65. roku życia, w Grudziądzu udzielono w powiecie grudziądzkim i mieście 6,1 świadczeń POZ na pacjenta , natomiast Grudziądz oraz w województwie w całym regionie udzielono 8,6 takich świad- kujawsko-pomorskim, 2018 r. czeń (Wykres 3). , Na każdy tysiąc pacjentów w Grudziądzu przy- , , padało średnio 1,5 lekarza POZ i 1,5 pielęgniarki , (w 2018 r. jeden lekarz przyjmował, średnio, 667 pacjentów, jedna pielęgniarka — 651 pacjen- tów); w województwie kujawsko-pomorskim woj. powiat grudziądzki proporcje te wynosiły odpowiednio 1,14 leka- kujawsko-pomorskie i m. Grudziądz rza i 0,8 pielęgniarki. Łącznie, w województwie Średnia liczba udzielonych świadczeń POZ, kujawsko-pomorskim, w 2018 r., świadczenia bez względu na wiek podstawowej opieki zdrowotnej realizowało Średnia liczba udzielonych świadczeń POZ 1 723 lekarzy i 1 207 pielęgniarek. W powiecie gru- osobom pow. 65. r. ż. dziądzkim świadczenia opieki zdrowotnej były Źródło: obliczenia własne na podstawie danych NFZ realizowane przez 119 lekarzy i 122 pielęgniarki. W Grudziądzu pacjenci powyżej 65. roku życia korzystali z ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) częściej niż pacjenci w skali całego regionu WYKRES 4  Odsetek pacjentów, którzy w 2018 r. skorzystali W powiecie grudziądzkim pacjenci powyżej z danego typu świadczeń przynajmniej raz, w podziale na 65. roku życia najczęściej korzystali z ambula- typy świadczeniodawców toryjnej opieki specjalistycznej (40,23%), nato- miast w województwie kujawsko-pomorskim , , pacjenci powyżej 65. roku życia najczęściej korzystali z usług podstawowej opieki zdro- , wotnej (40,89%) (Wykres 4). , W 2018 r. średni koszt świadczeń AOS przy- Procent , , padający na jednego pacjenta powyżej 65. roku życia wyniósł 294 PLN w województwie , i 236 PLN w Grudziądzu. Pacjenci powyżej 65. , roku życia odpowiadali za niemal 40% wszyst- kich kosztów ambulatoryjnej opieki specjali- , , stycznej. Jednak ponieważ Narodowy Fundusz POZ AOS Opieka ZOL Rehabilitacja Zdrowia nie udostępnił informacji na temat szpitalna liczby wizyt AOS odbytych w 2018 r., nie mogli- woj. kujawsko-pomorskie powiat grudziądzki i m. Grudziądz śmy oszacować, ile wizyt AOS odbył średnio Źródło: obliczenia własne na podstawie danych NFZ jeden pacjent powyżej 65. roku życia. W 2018 r. w województwie kujawsko-pomorskim pacjentów przyjmowało 1 440 lekarzy specja- listów, z czego 97 w Grudziądzu. Średnio na każdy tysiąc pacjentów w mieście przypadało 0,93 lekarza specjalisty; w województwie średnia ta wynosiła 5,76 — ponad sześciokrotnie więcej. 18 Grudziądz — Model opieki lokalnej nad osobami powyżej 65. roku życia Hospitalizacja pacjentów powyżej WYKRES 5  Koszt świadczeń udzielonych pacjentom 65. r.ż. zawsze stanowi największą część powyżej 65. roku życia na różnych szczeblach systemu opieki łącznego kosztu ich opieki zdrowotnej zdrowotnej w Grudziądzu i w województwie kujawsko- pomorskim w 2018 r. W 2018 r. w województwie kujawsko-pomorskim hospitalizowano łącznie 454 799 pacjentów (w tym 33,84% powyżej 65. roku życia), a w Gru- dziądzu 36 870 pacjentów (33,02% powyżej 65. roku życia). mln PLN W 2018 r. koszt hospitalizacji pacjenta po- wyżej 65. roku życia w Grudziądzu wyno- sił 6 552 PLN, a na poziomie regionu koszt ten wynosił 5 250 PLN. Łączny koszt tych samych koszty świadczeń opieki pielęgniarki długoterminowej dla os. pow. 65. r.ż. koszt świadczeń AOS dla os. pow. 65. r.ż. koszt świadczeń w ZOL dla os. pow. 65. r.ż. koszt świadczeń rehabilitacyjnych koszt hospitalizacji dla os. pow. 65. r.ż. świadczeń dla pacjentów powyżej 65. roku życia wynosił 79 788 195 PLN w Grudziądzu, i 808 180 008 PLN w województwie (Wykres 5). Pacjenci powyżej 65. roku życia częściej korzystali ze świadczeń rehabilitacyjnych, zarówno w Grudziądzu, jak i w całym regionie woj. kujawsko-pomorskie powiat grudziądzki i m. Grudziądz Niemal 40% wszystkich odbiorców świad- Źródło: obliczenia własne na podstawie danych NFZ czeń rehabilitacyjnych w Grudziądzu to osoby powyżej 65. roku życia. Ogólnie, w 2018 r. w województwie kujawsko-pomorskim ze świadczeń rehabilitacyjnych skorzystało 206 195 pacjentów (w tym 35,47% powyżej 65. roku życia) oraz 19 371 pacjentów w Grudziądzu (w tym 38,72% powyżej 65. roku życia). Jeden pacjent powyżej 65. roku życia w Grudziądzu otrzymał średnio 34 świadczenia reha- bilitacyjne. W województwie kujawsko-pomorskim łącznie przypadało 45 świadczeń rehabili- tacyjnych na pacjenta w ww. wieku. W Grudziądzu średni koszt zabiegów rehabilitacyjnych otrzymanych przez pacjenta powy- żej 65. roku życia wyniósł 657 PLN, natomiast w województwie kujawsko-pomorskim koszt ten wynosił 756 PLN. Warto zauważyć, że około 45% łącznych kosztów świadczeń rehabilitacyjnych udzielanych zarówno w mieście Grudziądz, jak i na poziomie województwa przypada na pacjen- tów powyżej 65. roku życia. Najczęściej ze świadczeń opieki długoterminowej (LTC) korzystają pacjenci powyżej 65 r.ż. Pacjenci opieki długoterminowej powyżej 65. roku życia stanowią mniej niż 1% wszystkich ubez- pieczonych pacjentów w tej grupie wiekowej. Niemniej, pacjenci z tej grupy wiekowej stano- wią ponad 80% wszystkich pacjentów opieki długoterminowej. W 2018 r. w Grudziądzu liczba pacjentów LTC powyżej 65. roku życia wyniosła 124 osoby spośród łącznej liczby 140. W województwie kujawsko-pomorskim świadczenia opieki długoterminowej udzielono 2 620 pacjentom, spośród których aż 2 090 miało więcej niż 65 lat. Średnio na jednego pacjenta przypadało 0,44 pielęgniarki LTC. W Grudziądzu pracują łącznie 62 pielęgniarki LTC. Choć w całym regionie pracuje ich aż 838, różnice w dostępie do ich usług, liczone jako średnia liczba pielęgniarek przypadająca na jednego pacjenta, były minimalne. Grudziądz: wybrane aspekty usług dla osób powyżej 65. roku życia 19 Pacjenci powyżej 65. r.ż. to również grupa wiekowa pacjentów najczęściej korzystająca z zakładów opiekuńczo-leczniczych (ZOL) WYKRES 6  Średni koszt opieki (w PLN), w zależności od Ponad 85% pacjentów zakładów opiekuńczo- poziomu, dla pacjentów powyżej 65. roku życia w powiecie -leczniczych to pacjenci powyżej 65. roku ży- grudziądzkim i w województwie kujawsko-pomorskim cia. W 2018 r. w województwie kujawsko-po- w 2018 r. morskim ze świadczeń ZOL korzystało łącznie 2 171 pacjentów, w tym 1 852 osoby powyżej 65. , , roku życia (85,30%). W Grudziądzu liczba pa- cjentów ZOL wyniosła odpowiednio 201 i 174 (86,57%). tys. PLN , , , Średni koszt opieki w ZOL przypadający na jed- nego pacjenta powyżej 65. roku życia wynosił , , , 16 270 PLN w regionie i 15 840 PLN w Grudziądzu. Świadczenia ZOL rozumiane są nie jako poje- Średni koszt Średni koszt Średni koszt Średni koszt rehabilitacji opieki szpitalnej opieki ZOL opieki LTC dyncza wizyta, ale koszt całego pakietu świad- na pacjenta na pacjenta na pacjenta na pacjenta czeń otrzymanych w placówce na przestrzeni pow. 65. r.ż. pow. 65. r.ż. pow. 65. r.ż. pow. 65. r.ż. wielu dni. Poniżej (zob. Wykres 6) przedsta- woj. kujawsko-pomorskie wiono rozkład kosztów świadczonej na róż- powiat grudziądzki i m. Grudziądz nych poziomach opieki w przeliczeniu na jed- Źródło: obliczenia własne na podstawie danych NFZ nego pacjenta powyżej 65. roku życia. Refundacja leków i wyrobów medycznych Średni roczny koszt refundacji leków w Grudziądzu wynosił około 853 PLN w przeliczeniu na jednego pacjenta, zaś średnia dla województwa wyniosła około 806 PLN. Łączna wartość wydatków na leki refundowane dla pacjentów powyżej 65. roku życia wyniosła 262 381 524 PLN w województwie kujawsko-pomorskim, a 18 511 682 PLN w Grudziądzu. Pacjenci powyżej 65. roku życia to grupa wiekowa pacjentów, która najczęściej otrzymywała częściową refundację kosztu wyrobów medycznych (dotyczy to 79% pacjentów w Grudziądzu). W 2018 r. łączna kwota dofinansowania do sprzętu medycznego dla pacjentów powyżej 65. roku życia w województwie kujawsko-pomorskim wyniosła 45 645 558 PLN, a w Grudziądzu 2 755 247 PLN. Artykułem najczęściej dofinansowywanym oraz kupowanym przez pacjentów powyżej 65. roku życia w Grudziądzu były pieluchomajtki. Ten sam artykuł był również najczęściej kupowany przez pacjentów z tej samej grupy wiekowej w województwie kujawsko-pomorskim. Najczęściej stawiane diagnozy i odwiedzani specjaliści Trzy diagnozy najczęściej stawiane w szpitalach w odniesieniu do pacjentów powyżej 65. roku życia w Grudziądzu to: inna opieka medyczna, schorzenia siatkówki i zaćma starcza. W skali województwa sytuacja ta wyglądała podobnie, z tym że trzecim najczęściej występującym scho- rzeniem był rak prostaty. Lekarze specjaliści najczęściej odwiedzani przez pacjentów powyżej 65. roku życia w Grudziądzu to: okuliści, chirurdzy i kardiolodzy. W skali województwa, lekarze najczęściej odwiedzani przez pacjentów powyżej 65. roku życia to również okuliści, następnie kardiolodzy, a trzecią najczę- ściej odwiedzaną grupę lekarzy specjalistów stanowili ortopedzi. 20 Grudziądz — Model opieki lokalnej nad osobami powyżej 65. roku życia Analiza danych pomocy WYKRES 7  Udział beneficjentów pomocy społecznej społecznej, na poziomie w łącznej liczbie ludności w województwie kujawsko- powiatowym i regionalnym, pomorskim w 2017 r., według powiatów za lata 2012 – 2018 Lipnowski 19,5 Rypiński 17,9 Głównym zadaniem pomocy społecznej jest Grudziądzki 14,3 praca socjalna, oparta na świadczeniu usług Włocławski 12,3 osobom potrzebującym, głównie z przyczyn Chełmiński 11,0 ekonomicznych, ale również z powodu braku Aleksandrowski 10,7 ich samodzielności i poleganiu na innych Golubsko-Dobrzyński 10,7 w życiu codziennym. Radziejowski 10,7 Tucholski 10,5 Na tle województwa kujawsko-pomorskiego, miasto Włocławek 10,2 Grudziądz wypada relatywnie dobrze, jeśli Wąbrzeski 9,8 mierzyć poziom ubóstwa liczbą osób korzy- Żniński 9,5 stających z pomocy społecznej. Udział bene- Nakielski 9,4 ficjentów pomocy społecznej w łącznej liczbie Świecki 9,2 mieszkańców Grudziądza w 2018 r. był niż- Brodnicki 9,1 szy niż średnia w regionie, choć nieco wyższy Inowrocławski 8,5 niż w największych miastach województwa Sępoleński 8,5 kujawsko-pomorskiego — Toruniu i Bydgoszczy. WOJEWÓDZTWO 8,3 Równocześnie odsetek osób korzystających Mogileński 8,3 z pomocy społecznej długoterminowo był Toruński 8,0 najniższy w całym regionie (35,5%), co może miasto Grudziądz 7,7 wskazywać na stosunkowo nietrwały charak- Bydgoski 5,6 ter ubóstwa. miasto Toruń 4,4 miasto Bydgoszcz 3,1 Liczba beneficjentów pomocy społecznej w Grudziądzu maleje (tzn. łączna liczba użyt- 0 5 10 15 20 25 kowników maleje, podczas gdy odsetek star- Procent szych wiekiem beneficjentów rośnie), od 10 400 Źródło: cena zasobów pomocy społecznej, ROPS (Regionalny Ośrodek Polityki do 6 300 w 2018 r. Jest to zgodne z trendami Społecznej), 2018. ogólnokrajowymi. Może to wynikać z poprawy sytuacji gospodarczej i spadku bezrobocia WYKRES 8  Liczba osób, którym przyznano świadczenia zarówno w całym kraju, jak i na poziomie regio- pomocy społecznej w gminie i mieście Grudziądz nalnym i lokalnym. 12 000 10 000 519 565 Niemniej, coraz więcej osób starszych 8 000 580 zostaje beneficjentami pomocy społecz- 637 nej. W 2012 r. seniorzy stanowili 4,7% bene- 6 000 712 10 425 10 378 814 9 092 881 ficjentów tego rodzaju pomocy. W kolejnych 4 000 8 303 7 118 6 113 5 464 latach liczba starszych wiekiem beneficjentów 2 000 pomocy społecznej uległa niemal podwoje- 0 niu, a w połączeniu ze spadkiem łącznej liczby 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 beneficjentów pomocy społecznej, w 2018 r. Poniżej 65 r.ż. Powyżej 65 r.ż. seniorzy stanowili aż 13,8% wszystkich bene- Źródło: opracowanie własne na podstawie danych MOPR (Miejski Ośrodek Pomocy ficjentów pomocy społecznej. Rodzinie) (2018). W 2017 r. około 4,7% osób powyżej 65. roku życia w Grudziądzu pobierało świadczenia pomocy społecznej. To oznacza, że biorąc pod uwagę wzrost liczby seniorów w społeczeństwie w ostat- nich latach, liczba osób starszych korzystających ze świadczeń pomocy społecznej systema- tycznie rośnie. Grudziądz: wybrane aspekty usług dla osób powyżej 65. roku życia 21 WYKRES 9  Beneficjenci pomocy społecznej WYKRES 10  Liczba osób starszych oraz udział osób w podziale na grupy wiekowe starszych w grupie odbiorców pomocy społecznej 100 20 000 5 Liczba mieszkańców 16 000 4 80 12 000 3 Procent 60 Procent 8 000 2 40 4 000 1 20 0 0 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Populacja pow. 65. r.ż. 0 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Odsetek beneficjentów pomocy społecznej w wieku 65+ w populacji pow. 65. r.ż. Poniżej 65 r.ż. Powyżej 65 r.ż. Źródło: BDL GUS (Bank Danych Lokalnych Głównego Urzędu Źródło: opracowanie własne na podstawie danych MOPR (2018). Statystycznego), dane MOPR (2018). Okazuje się, że pomoc społeczna w Grudziądzu udzielana jest częściej w postaci pieniężnej niż rzeczowej. W 2018 r. 83,2% beneficjentów otrzymywało świadczenia pieniężne, a 55% świadcze- nia rzeczowe.12 Osoby starsze (tj. pow. 65. roku życia) częściej otrzymują świadczenia rzeczowe, a proporcje pomiędzy świadczeniami pieniężnymi a rzeczowymi w tej grupie są odwrotne niż w przypadku łącznej grupy odbiorców pomocy społecznej. W 2018 r. 77,5% starszych wiekiem beneficjentów pomocy społecznej otrzymywało świadczenia rzeczowe, a 41,3% — świadczenia pieniężne. Badania przeprowadzone w tym zakresie w województwie pomorskim wskazują, że świadczenia rzeczowe to zwykle posiłki, schronienie i ubranie, jak również usługi opiekuńcze. WYKRES 11  Liczba osób otrzymujących usługi opiekuńcze Wśród osób starszych korzystających z pomo- i udział osób powyżej 65. roku życia wśród odbiorców cy społecznej w Grudziądzu, 63% otrzymuje usług opiekuńczych usługi opiekuńcze.13 Jest to świadczenie naj- częściej przyznawane osobom starszym. W la- 700 88 tach 2012 – 2018 liczba osób, którym przyznano 600 świadczenia opiekuńcze, wzrosła niemal dwu- Liczba beneficjentów 500 84 krotnie (z 345 do 640), a 86% odbiorców usług w 2018 r. to osoby starsze. Procent 400 80 300 Badania jakościowe przeprowadzone wśród 200 76 starszych mieszkańców Grudziądza wskazują, 100 że możliwość korzystania z formalnych usług 0 72 pomocy społecznej rozważają przede wszyst- 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 kim osoby samotne, nieposiadające rodziny Liczba osób, którym przyznano usługi opiekuńcze lub innych bliskich osób (sąsiadów, przyja- Udział osób pow. 65. r.ż. wśród osób pobierających usługi opiekuńcze ciół) w Grudziądzu, które mogłyby zapewnić Źródło: opracowanie własne na podstawie danych MOPR, 2018. im opiekę. Osoby starsze, jak również osoby zawodowo zaangażowane w dostarczanie usług wsparcia dla osób starszych, mówią, że barierą dla korzystania z usług opiekuńczych jest brak infor- macji. Często wiedza na temat możliwych sposobów uzyskania wsparcia określana jest jako „wiedza tajemna”. Szczególnie problematyczne są: • Brak wiedzy na temat dostępnych opcji wsparcia, • Brak przejrzystości sposobu przyznawania świadczeń/opieki, • Losowy charakter pomocy — często pomoc zależy od tego, czy pacjent napotka osobę, która wie, jak funkcjonuje system opieki nad osobami starszymi, jakie są możliwości uzy- skania formalnej pomocy oraz do jakich świadczeń dana osoba może być uprawniona, • Brak edukacji uczestników — poczta pantoflowa — w większości przypadków osoby star- sze dowiadują się o możliwości otrzymania pomocy w sposób nieformalny, od pracowni- ków innych instytucji lub znajomych, 22 Grudziądz — Model opieki lokalnej nad osobami powyżej 65. roku życia • Brak formalnych ścieżek komunika- WYKRES 12  Średni koszt świadczeń opiekuńczych na osobę cji pomiędzy poszczególnymi uczest- 700 nikami/instytucjami w kwestii stanu 582,7 600 555,1 pacjenta/podopiecznego, kontynu- 503,5 500 472,6 acji opieki nad osobami starszymi, brak Kwota (PLN) 362,2 381,6 informacji zwrotnych. 400 319,8 315,1 343,0 294,6 311,7 300 251,7 227,2 252,5 Rośnie nie tylko liczba osób korzystających 200 z usług opiekuńczych, ale również średni 100 koszt świadczeń opiekuńczych. Średni koszt 0 jednostkowy usługi opiekuńczej dla osoby po- 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 wyżej 65. roku życia jest wyższy niż w przy- Ogółem Osoby pow. 65. r.ż. padku ogólnej grupy beneficjentów pomocy. Źródło: opracowanie własne na podstawie danych MOPR, 2018. Równocześnie, średni miesięczny koszt opieki nad osobą starszą jest niższy niż średni koszt usług opiekuńczych bez uwzględniania wieku, WYKRES 13  Średni koszt jednego świadczenia opiekuńczego co może wskazywać na niższą intensywność 18 opieki nad osobami starszymi. Wzrost kosztu 16,4 16 14,9 opieki może być związany ze wzrostem płac 14 (płacy minimalnej i stawki godzinowej w przy- 12 padku umów cywilnoprawnych) obserwowa- Kwota (PLN) 10,3 9,3 9,8 9,6 nym w ostatnich latach. 10 8,3 8,5 9,0 8,8 9,0 7,8 8 Osoby starsze mieszkające w Grudziądzu ko- 6 rzystają również z usług domu dziennego po- 4 bytu i opieki całodobowej w Domu Pomocy 2 Społecznej (4 lokalizacje). 0 2012 2013 2014 2015 2016 2017 W 2018 r. usługi opieki dziennej świadczono Ogółem Osoby pow. 65. r.ż. 123 osobom, z czego 88,6% stanowiły osoby Źródło: opracowanie własne na podstawie danych MOPR, 2018. powyżej 65. roku życia. W poprzednich latach seniorzy stanowili 100% odbiorców tego typu usług; liczba odbiorców wynosi od 110 do 120 osób rocznie. W 2018 r. w domach pomocy społecznej mieszkały 472 osoby, z czego 48% to osoby powyżej 65. roku życia. Jest to największa grupa wiekowa wśród użytkowników takich usług. Średni miesięczny koszt pobytu w domu dziennego pobytu lub domu pomocy społecznej wzrósł w latach 2012 – 2018, szczególnie zaś wzrosły w ostatnich latach koszty całodobowej opieki instytucjonalnej. WYKRES 14  Średni miesięczny koszt na beneficjenta korzystania z domu dziennego pobytu w porównaniu z domem pomocy społecznej 4 000 3 497,7 3 500 3 267,2 2 867,4 2 974,4 3 000 2 724,1 2 838,1 2 658,8 Kwota (PLN) 2 500 2 000 1 500 1 000 503,1 539,2 560,3 578,0 500 320,4 320,5 0 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Dom pobytu dziennego Dom pomocy społecznej Źródło: opracowanie własne na podstawie danych MOPR, 2018. Grudziądz: wybrane aspekty usług dla osób powyżej 65. roku życia 23 WYKRES 15  Struktura kosztów pobytu w domu opieki Koszt pobytu w domu opieki dzielony jest po- dzielona pomiędzy beneficjenta (klienta) a gminę między beneficjenta, jego rodzinę oraz gmi- nę. Pomimo ogólnego wzrostu kosztów pobytu 100 w domu opieki społecznej, struktura kosztów 80 pozostaje bez zmian od kilku lat, a beneficjent 60 77,3 76,9 71,5 70,9 71,9 73,4 73,8 i jego rodzina pokrywają około 26 – 28% łącz- Procent nych kosztów. 40 20 22,7 23,1 28,5 29,1 28,1 26,6 26,2 0 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Beneficjent (klient) Gmina Źródło: opracowanie własne na podstawie danych MOPR, 2018. PROBLEMY I PRIORYTETY ZWIĄZANE Z POTRZEBAMI W ZAKRESIE OPIEKI Na początku 2019 r. przeprowadzono ocenę potrzeb grudziądzkich seniorów w zakresie opieki, przy użyciu metod jakościowych. Analiza jakościowa oparta była na badaniu grup fokusowych, przeprowadzonym w Grudziądzu. Metoda grup fokusowych polega na prowadzeniu wywiadu z grupą osób, podczas którego zadawane im są pytania dotyczące ich percepcji, opinii, przekonań oraz postaw w odniesieniu do usług zdrowotnych i socjalnych. Pytania zadawano w środowisku interaktywnym, w którym uczestnicy mogli rozmawiać z innymi członkami grupy fokusowej. RAMKA 4  Podsumowanie problemów i priorytetów dotyczących potrzeb w zakresie opieki Potrzeby w zakresie opieki, na jakie najczęściej wskazują seniorzy, to: niewystarczające poinformowanie pacjenta nt. jego stanu zdrowia; brak edukacji pacjenta w zakresie: chorób, na które pacjent choruje; przepisanych leków; zalecanych zacho- wań prozdrowotnych oraz czynników ryzyka; ograniczona mobilność w przypadku zamieszkiwania na wyższych piętrach w blokach bez windy; brak wsparcia lub niewystarczające wsparcie ze strony lekarzy w zakresie uzyskania dodatkowych usług medycznych i opiekuńczych świadczonych przez pielęgniarki środowiskowe, opiekunów i pracowników pomocy społecznej; brak rzeczywistego zaangażowania personelu w sprawy pacjenta; nadmierna biurokracja medyczna w przy- padku potrzeby wsparcia ze strony pomocy społecznej. W oparciu o powyższe opinie, w Grudziądzu potrzebne są następujące działania: utworzenie źródła informacji na temat procedur wsparcia pacjenta dostępnych w każdej z instytucji opiekuńczych w Grudziądzu; edukacja zdrowotna dla osób w wieku powyżej 65. r.ż. — w zakresie istniejącego systemu dostępnej opieki i możliwości uzyskania, w razie potrzeby, wsparcia ze strony różnych instytucji; edukacja dla osób, które będą miały kontakt z osobami starszymi i ich opiekunami nt. dostępnych form pomocy i ich źródeł. Cel: Aby opracować model opieki odpowiedni dla kontekstu lokalnego, na początku 2019 r. prze- prowadzono ocenę potrzeb osób starszych w Grudziądzu, przy użyciu metod jakościowych. Metodologia Uczestnikom grup fokusowych (FGI) rozdano kwestionariusz dotyczący potrzeb, barier i uwarunkowań systemu świadczenia pomocy i opieki osobom starszym. Kwestionariusz obejmował tematy związane z potrzebami mieszkańców Grudziądza w zakresie opieki, jak też usługami opieki zdrowotnej i pomocy społecznej, dostępnymi w mieście. Przeprowadzono łącznie 6 FGI. Trzy spośród nich obejmowały pracowników służby zdrowia i pomocy społecz- nej, tzn. lekarzy, pielęgniarki, opiekunów pomocy społecznej oraz fizjoterapeutów; pozostałe trzy FGI obejmowały: osoby w wieku 65 – 74 lat, osoby powyżej 75. roku życia oraz opiekunów rodzinnych. Badanie przeprowadzono w marcu 2019 r., uczestniczyło w nim łącznie 41 osób.14 Szczegółowy opis metodologii oraz wyników przeprowadzonych grup fokusowych znajduje się w Załączniku nr 1 do niniejszego raportu. 24 Grudziądz — Model opieki lokalnej nad osobami powyżej 65. roku życia Wyniki: Opieka zdrowotna W wynikach badania rzuca się w oczy pozytywny, optymistyczny obraz własnego stanu zdro- wia, możliwości zadbania o siebie i ogólnego dobrostanu, jaki odczuwają pacjenci w starszym wieku. Wyniki te należy traktować ostrożnie, z jednego głównego powodu: udział w badaniu był dobrowolny. Osoba nastawiona negatywnie lub cierpiąca na problemy z mobilnością naj- prawdopodobniej odmówiłaby udziału w badaniu, co może prowadzić do zniekształcenia jego wyników.15 Respondenci wskazywali na słabe zaangażowanie lekarzy, pielęgniarek i fizjoterapeutów w roz- wiązywanie problemów związanych z kontynuacją opieki, bądź też konsultacje w sprawie zasto- sowania środków innych niż opieka zdrowotna do poprawy stanu ich zdrowia. Otrzymywane informacje dotyczące stanu ich zdrowia często okazywały się niewystarczające. Jeśli problem zdrowotny nie był właściwie definiowany, pacjent nie był leczony zgodnie z ustaloną diagnozą i odczuwał obniżoną jakość życia. Choć pierwsze deklaracje respondentów w zakresie stanu ich zdrowia były ogólnie pozytywne, dalsze pytania skłoniły ich do bardziej otwartego opisa- nia swoich problemów zdrowotnych i wynikających z nich ograniczeń funkcjonowania. Inną przeszkodą w zakresie właściwej jakości oferowanych usług był brak edukacji pacjentów. Problemy związane z oferowaną opieką, na jakie najczęściej wskazywali seniorzy, to: • Brak informacji dotyczących stanu ich zdrowia, czyli zbyt słabe powiązanie pomiędzy objawami odczuwanymi lub obserwowanymi przez pacjenta a postawioną mu diagnozą; czasami nawet brak konkretnej diagnozy; • Brak edukacji zdrowotnej pacjenta odpowiedniej dla choroby lub chorób, na jakie cierpi, brak wiedzy lub bardzo mała wiedza pacjenta na temat przyjmowanych leków, zacho- wań zdrowotnych i czynników ryzyka; • W przypadku seniorów mieszkających na wyższych piętrach bloków bez windy, brak mobilności; • Brak wsparcia ze strony lekarzy w odniesieniu do uzyskiwania dodatkowych świadczeń medycznych lub opiekuńczych, realizowanych przez pielęgniarki środowiskowe, opie- kunów i pracowników pomocy społecznej; • Brak rzeczywistego zaangażowania personelu w sprawy pacjenta; • Nadmierna biurokracja medyczna w przypadku potrzeby wsparcia ze strony pomocy społecznej. Nadmierna biurokracja była jednym z głównych problemów zgłaszanych w badaniu przez personel medyczny. Należałoby zweryfikować rzeczywistą uciążliwość tego problemu, oce- nić ją i uwzględnić w badaniach obserwacyjnych. Obciążenia administracyjne należy również wziąć pod uwagę przy opracowaniu infrastruktury informatycznej (IT) wspierającej koordyna- cję opieki. Należy zauważyć, że wiele ograniczeń prawnych, relacje pomiędzy poszczególnymi podmiotami, formalne wymogi związane z poszczególnymi świadczeniami, przepisy dotyczące ochrony danych osobowych i praw pacjenta, wymagają szczególnej uwagi ze strony przedsta- wicieli środowiska medycznego podczas projektowania nowych rozwiązań w zakresie opieki koordynowanej dla Grudziądza. Respondenci wykazali się jednak otwartością na nowe rozwiązania, byli też gotowi uczestni- czyć w dodatkowych szkoleniach i warsztatach w zakresie dostępnej na terenie miasta opieki zdrowotnej i społecznej. Wyniki: Pomoc społeczna Wśród uczestników grup fokusowych (FGI) nie było beneficjentów systemu pomocy społecznej. Pomimo znacznego wzrostu liczby osób starszych otrzymujących świadczenia pomocy społecz- nej, nie udało się zwerbować ich do uczestnictwa w badaniu. Inni respondenci, biorący udział w badaniu, wskazywali na brak informacji o dostępności usług opiekuńczych w ramach pomocy społecznej. Równocześnie, specjaliści podkreślali potrzebę formalnej koordynacji działań, Grudziądz: wybrane aspekty usług dla osób powyżej 65. roku życia 25 z uwzględnieniem transferu informacji dotyczących pacjentów/podopiecznych potrzebują- cych pomocy oraz edukowania pacjentów w zakresie możliwości uzyskania usług od poszcze- gólnych instytucji. Informacje o możliwościach otrzymania opieki dla osoby niesamodzielnej są trudne do pozy- skania, zdaniem pracowników socjalnych, opiekunów i innych pracowników pomocy społecz- nej. Dotyczy to zarówno instytucji opieki zdrowotnej, a także samego systemu pomocy społecz- nej. Zdaniem respondentów, informacje dotyczące możliwości uzyskania pomocy powinny być w szczególności dostarczane osobom hospitalizowanym, których potrzeby w zakresie opieki mogą być po pobycie w szpitalu i powrocie do domu znaczące. Zazwyczaj jednak takie infor- macje nie są udzielane pacjentom, a brak formalnych kanałów komunikacji pomiędzy uczest- nikami procesu leczenia pacjenta i opieki nad nim powoduje powstawanie dużej ilości mylnych informacji. W wyniku wszystkich tych czynników, tylko mała część potencjalnych beneficjen- tów otrzymuje pomoc. Opisując proces świadczenia usług, opiekunowie pomocy społecznej wskazywali na konieczność wykonywania czasochłonnych prac domowych u swoich pacjen- tów (np. sprzątanie, gotowanie), co znacznie ogranicza czas pozostający na rozmowę, dotrzy- mywanie towarzystwa czy edukowanie pacjenta. Podczas wywiadów zgłoszono szereg rekomendacji dotyczących potrzeby skoordynowanych działań w odniesieniu do seniorów, w szczególności: a. W zakresie edukacji i dostępu do informacji: –– Opracowanie kompendium informacji o procedurach wspierania niesamodzielnych osób starszych przez każdą z instytucji wchodzących w skład systemu; dwie możliwe metody to np. katalog, dostępny w Urzędzie Miasta, oraz infolinia dla pacjentów/pod- opiecznych i ich rodzin; –– Edukowanie poszczególnych uczestników systemu, w szczególności osób starszych i ich rodzin (opiekunów), w zakresie różnych możliwych sposobów uzyskania formal- nej opieki i wsparcia. b. W zakresie ułatwiania korzystania z opieki zdrowotnej, pomocy społecznej oraz infra- struktury miejskiej: –– Rozwój dziedziny opieki geriatrycznej, prowadzenie szkoleń dla lekarzy tej specjalności; –– Zapewnienie transportu miejskiego, aby ułatwić dojazd do instytucji medycznych i społecznych, w połączeniu z możliwością transportu „od drzwi do drzwi” dla niesa- modzielnych seniorów; –– Inwestycje w infrastrukturę mieszkalną i publiczną w celu ułatwienia integracji spo- łecznej osób starszych. c. W zakresie funkcjonowania opieki zdrowotnej i pomocy społecznej: –– Zmniejszenie obciążeń biurokratycznych (mniej rozbudowana sprawozdawczość) na rzecz pomocy medycznej i opieki nad osobą starszą; –– Oddzielenie roli opiekuna od czynności pomocowych (sprzątanie, zakupy, gotowanie), co pozwoli na bardziej efektywne wykorzystanie czasu na faktyczną opiekę nad pacjentem; –– Podniesienie atrakcyjności (w tym finansowej) zawodów pielęgniarki/pielęgniarza i opiekunów osób starszych. 26 Grudziądz — Model opieki lokalnej nad osobami powyżej 65. roku życia ARCHITEKTURA IT RAMKA 5  Podsumowanie lokalnej infrastruktury IT W ramach oceny obecnego stanu architektury Zidentyfikowane w Grudziądzu główne ograniczenia IT to: ogra- IT w Grudziądzu przeprowadzono następujące niczona komunikacja i wymiana informacji pomiędzy różnymi analizy: analiza systemów IT wybranych pod- podmiotami zaangażowanymi w opiekę nad osobami starszymi, jak też brak planów wprowadzenia takiej komunikacji. Obecnie funkcjo- miotów medycznych; analiza systemów IT wy- nujące systemy IT nie umożliwiają śledzenia informacji o pacjencie branych podmiotów pomocy społecznej; anali- pomiędzy różnymi instytucjami. Według planów ogólnokrajo- za projektów regionalnych i lokalnych platform wych Ministerstwa Zdrowia i planów regionalnych województwa teleinformatycznych. kujawsko-pomorskiego, w ciągu najbliższych kilku lat wybrane dane medyczne generowane w placówkach opieki zdrowotnej mają być udostępniane innym uprawnionym podmiotom. Niemniej jednak, Koordynacja opieki to działanie w znacznym planowane działania nie zaspokoją wszystkich potrzeb w zakresie stopniu polegające na zarządzaniu, wymaga- przepływu informacji niezbędnych do zapewnienia adekwatnej jące dla swojej sprawności i skuteczności odpo- wymiany informacji na potrzeby opieki senioralnej. wiedniego wsparcia informacyjnego, zarówno podczas procesu podejmowania decyzji, jak też ich wdrażania. Technologie informatyczne powinny być jednym z filarów wspierających koordynację opieki nad osobami starszymi w Grudziądzu. Zapewnienie poszczególnym świadczeniodawcom dostępu do informacji o pacjencie w czasie rzeczywistym pomoże w podniesieniu bezpieczeń- stwa pacjenta i jakości usług, przy równoczesnej poprawie ciągłości opieki dzięki ułatwieniu koordynacji pomiędzy różnymi instytucjami i formami opieki. Infrastruktura IT i oprogramowanie powinny uwzględniać takie elementy, jak: • zdalna komunikacja i zarządzanie (telefon, e-mail, monitorowanie parametrów stanu zdrowia w domu); • plan opieki i narzędzia do zarządzania poszczególnymi przypadkami w oparciu o komu- nikację zdalną, na bazie gminnego ośrodka opieki i POZ; • elektroniczne informacje i dokumentacja medyczna, dla zapewnienia ciągłości i integra- cji opieki oraz systemów sprawozdawczych. Obszarem, w którym potencjalnie można oczekiwać dalszych korzyści, jest tzw. telemedy- cyna. Program telemedycyny zazwyczaj obejmuje centralnie zarządzany, dostosowywany przez klienta zestaw usług takich jak: TeleTrauma, TeleRx, TeleStroke, TeleMental, TeleConsult oraz inne interoperacyjne16 rozwiązania w zakresie wymiany informacji o pacjencie przez podmioty działające w oparciu o różne procedury i na różnych poziomach opieki. Dostępna w czasie rzeczywistym wiedza na temat świadczeń otrzymywanych przez osoby powyżej 65. roku życia w Grudziądzu skutkować będzie opracowaniem lepszych planów lecze- nia i lepszą jakością usług opiekuńczych zapewnianych pacjentowi. Informacje dotyczące indy- widualnych planów leczenia, jak również opieki pielęgniarskiej czy rehabilitacji, powinny być gromadzone w formacie cyfrowym i uwzględniać: • informacje o przepisanych wizytach domowych, udzielonych świadczeniach; • informacje o faktycznie zrealizowanych wizytach domowych, udzielonych świadczeniach; • typ konsultacji medycznych, pielęgniarskich i fizjoterapii; • informacje o hospitalizacji; • zdiagnozowane choroby; • przepisane i podawane leki; • koszt udzielonych świadczeń; • dane podmiotów realizujących świadczenia; • dane personelu wykonującego czynności związane z opieką. W połączeniu, dane wskazane powyżej mogą stać się podstawą do opracowania elektronicz- nej karty opieki nad pacjentem. Grudziądz: wybrane aspekty usług dla osób powyżej 65. roku życia 27 Warto również rozważyć możliwość zastosowania nowych technologii IT jako narzędzi pre- wencji — w celu monitorowania parametrów stanu zdrowia beneficjentów i oceny ich ryzyk zdrowotnych. Oznaczałoby to zastosowanie przez pacjenta w domu narzędzi IT pomagających mu w codziennych czynnościach i monitorujących jego aktywność. Przykładem takiego narzę- dzia może być zegarek monitorujący ciśnienie krwi, sen, upadki etc. Wprowadzenie takich narzę- dzi poprawiłoby bezpieczeństwo pacjenta, ukierunkowanie interwencji tam, gdzie są naprawdę potrzebne, a w dłuższym terminie pomogłoby również w obniżeniu kosztów leczenia. W celu oceny obecnego statusu IT Grudziądza, przeprowadzono analizy następujących elementów: • systemów IT placówek medycznych (POZ/AOS, szpital); • systemów IT placówek pomocy społecznej: Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej (ROPS), Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie (MOPR) oraz domów opieki społecznej; • planów utworzenia platformy regionalnej: „Budowa kujawsko-pomorskiego systemu udostępniania elektronicznej dokumentacji medycznej”; • platformy P1, wdrażanej przez Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia. Najważniejsze ograniczenia IT, jakie zidentyfikowano w Grudziądzu, to: • ograniczona komunikacja i wymiana informacji pomiędzy podmiotami, które w przy- szłości mają być zaangażowane w koordynację opieki; • brak planów wprowadzenia takiej komunikacji. Podstawowym założeniem informacyjnym systemu koordynacji opieki jest indywidualny plan opieki, zawierający informacje o wykonanych, obecnych oraz planowanych działaniach w ramach opieki nad danym pacjentem. Plan opieki może zawierać informacje o stanie zdro- wia pacjenta bądź też odniesienia do tych informacji, pochodzące z innego źródła. Zarządzanie systemem koordynacji opieki ma na celu optymalizację wykorzystania dostępnych zasobów w oparciu o indywidualne plany opieki, tak, by zapewnić najwyższy możliwy standard opieki nad pacjentem. Obecnie użytkowane oprogramowanie nie umożliwia pełnego wdrożenia indywidualnych planów opieki, ani nawet śledzenia informacji o pacjencie w różnych instytucjach. Na podstawie przeprowadzonych analiz można wymienić następujące kluczowe zastosowania systemów IT dla potrzeb koordynacji opieki: • zarządzanie systemem opieki koordynowanej (jednostka koordynująca); • wdrożenie indywidualnych planów opieki (POZ, pomoc społeczna, inni świadczeniodawcy); • zarządzanie ścieżkami diagnostyczno-terapeutycznymi (POZ); • zaangażowanie pacjentów i opiekunów w proces sprawowania opieki. Główne grupy osób, które powinny korzystać z systemów IT, to: • jednostki zarządzające procesem koordynacji; • jednostki realizujące plany opieki (personel); • pacjenci i ich opiekunowie. Przy planowaniu systemu IT należy uwzględnić kwestię sprawności jego wdrożenia i utrzy- mania, w tym jego efektywność i koszty, w odniesieniu do liczby wykonywanych zadań i liczby użytkowników. Na chwilę obecną oszacowano liczbę potencjalnych (aktywnych kont) użyt- kowników (zob. Tabela 2). 28 Grudziądz — Model opieki lokalnej nad osobami powyżej 65. roku życia TABELA 2  Liczba potencjalnych użytkowników nowego systemu IT zaprojektowanego dla potrzeb wdrożenia modelu opieki koordynowanej dla osób powyżej 65. roku życia Szacowana liczba użytkowników Opieka zdrowotna Opieka społeczna Razem Jednostki zarządzające < 100 < 100 < 200 Jednostki realizujące procesy opieki < 1 000 < 1 000 < 2 000 Pacjenci i ich opiekunowie < 45 000 < 15 000 < *50 000 Razem < 46 100 < 16 100 < *52 200 *z uwzględnieniem części wspólnej — tj. pacjentów i opiekunów korzystających równocześnie z opieki zdrowotnej i społecznej Jednostki, użytkujące systemy IT, które powinny być beneficjentami nowego systemu wymia- ny informacji: 1. Jednostka odpowiedzialna za system koordynacji (tzw. biuro ds. seniorów) 2. Placówki służby zdrowia, w tym: –– Przychodnie POZ/AOS w Grudziądzu –– Szpital wojewódzki w Grudziądzu –– Ośrodki rehabilitacji 3. Placówki opieki społecznej, w tym: –– ROPS (Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej) –– MOPR (Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie) –– DPS (Domy Pomocy Społecznej) 4. Organizacje pozarządowe (NGOs) 5. Pacjenci i opiekunowie Grudziądz: wybrane aspekty usług dla osób powyżej 65. roku życia 29 MODEL OPIEKI KOORDYNOWANEJ DLA OSÓB POWYŻEJ 65. ROKU ŻYCIA Głównym celem raportu było zaproponowanie modelu realizacji usług, który ułatwi opiekę nad osobami starszymi w Grudziądzu. W oparciu o dane ilościowe i jakościowe, szerokie konsulta- cje i dyskusje z lokalnymi interesariuszami i ekspertami, a także przegląd literatury na temat funkcjonujących za granicą modeli opieki nad osobami starszymi, zaproponowaliśmy model opieki koordynowanej w Grudziądzu, skierowany do osób powyżej 65. roku życia. Zorganizowano równocześnie szereg spotkań z lokalnymi interesariuszami w celu omówienia możliwych rozwiązań w zakresie opieki nad osobami starszymi, co pomogło w dostosowaniu modelu do realnych potrzeb miasta. Łącznie odbyło się w tym celu 5 spotkań: pierwsze miało na celu zapoznanie lokalnych interesariuszy z inicjatywą Catching-up Regions 3 oraz planem utworzenia w ramach tej inicjatywy modelu opieki koordynowanej nad osobami starszymi w Grudziądzu. Podczas drugiego spotkania omówiono potrzeby i problemy lokalnych intere- sariuszy w ramach ogólnie rozumianego sektora opieki zdrowotnej i pomocy społecznej, funk- cjonującego obecnie w Grudziądzu. Trzecie spotkanie było poświęcone prezentacji danych dotyczących opieki zdrowotnej i pomocy spo- łecznej, pozyskanych i przeanalizowanych RAMKA 6  Podsumowanie modelu opieki przez Bank Światowy. Podczas czwartego spo- koordynowanej dla osób powyżej 65. roku życia tkania odbyło się szkolenie potencjalnych koor- Proponowany kompleksowy model opieki koordynowanej dla dynatorów opieki w Grudziądzu. Szkolenie osób powyżej 65. roku życia w Grudziądzu składa się z 4 głównych zostało przeprowadzone przez przedstawicieli komponentów. POZ w Siedlcach (województwo mazowieckie), Kluczowe komponenty modelu: gdzie taka opieka jest już realizowana. Podczas • Utworzenie Biura ds. Seniorów — jednostki zajmującej się plano- ostatniego, piątego spotkania, odbyło się szko- waniem, monitorowaniem i wspieraniem zbierania danych, praca- lenie w dziedzinie oceny geriatrycznej, prze- mi analitycznymi i realizacją projektów na rzecz osób starszych znaczone dla pracowników służby zdrowia w Grudziądzu — np. w strukturach Urzędu Miasta i pomocy społecznej w Grudziądzu. • Utworzenie funkcji koordynatora opieki nad osobami starszy- mi — np. w strukturach placówek podstawowej opieki zdrowotnej, Docelowo, koordynacja opieki może odgrywać we współpracy z innymi podmiotami zapewniającymi opiekę nad kluczową rolę w obszarze planowania i reali- osobami starszymi na szczeblu lokalnym i regionalnym zowania opieki nad starzejącą się populacją. • Regularna ocena stanu zdrowia, dobrostanu i samodzielności Dzięki współpracy różnych odpowiedzialnych (niesamodzielności) osób starszych, dla potrzeb ustalenia zakresu instytucji, na szczeblu lokalnym i wojewódz- i rodzaju niezbędnej opieki/pomocy i zapewnienie planów opieki kim, w ramach ogólnokrajowych instrumen- zgodnie z ustalonymi potrzebami tów prawnych, władze lokalne mogą mieć moż- • Wprowadzenie mechanizmów przekazywania pomiędzy instytu- liwość poprawy stanu zdrowia osób starszych cjami opieki zdrowotnej i pomocy społecznej informacji na temat i opieki nad nimi. Przykłady modeli między- stanu zdrowia, potrzeb i dostępnych usług dla osób starszych narodowych wskazują, że w pierwszej fazie Oczekuje się, że w związku z opracowaniem modelu, po kilku latach: wdrożeniowej model opieki koordynowanej podmioty lokalne, a także organizacje pozarządowe, będą w stanie planować i realizować usługi na podstawie umów określających może być wdrażany na zasadach dobrowol- ramy współpracy i koordynacji zasobów ludzkich, rzeczowych i fi- ności, we współpracy z niezależnymi partne- nansowych; Biuro ds. Seniorów będzie tworzyć struktury dla potrzeb rami (tj. np. Urzędem Miasta, jednostkami pod- zarządzania potrzebami osób starszych w Grudziądzu stawowej opieki zdrowotnej, Domem Pomocy (w tym edukacją dla seniorów i ich rodzin, programami prewencji, Społecznej). Następny etap powinien natomiast zarządzaniem możliwym do uniknięcia popytem czy też oczekiwa- niami społecznymi); a systemy wymiany informacji (IT) będą wspie- obejmować umowy długoterminowe zawierane rać świadczeniodawców w sposób zintegrowany poziomo, łącząc przez jedną organizację tak, by zapewnić oso- opiekę społeczną z opieką zdrowotną. bom starszym szereg świadczeń zdrowotnych i opiekuńczych. 32 Grudziądz — Model opieki lokalnej nad osobami powyżej 65. roku życia PRZYKŁADY MIĘDZYNARODOWE Lista i opis modeli opieki koordynowanej dla osób powyżej 65. roku życia obecnie funkcjonu- jących w innych krajach znajduje się w Załączniku nr 2 dołączonym do niniejszego raportu. W oparciu o dostępną literaturę tematu,17 można zasadniczo wyróżnić dwa typy modeli opieki koordynowanej nad osobami starszymi: 1. Model środowiskowy, realizowany lokalnie, oparty na współpracy pomiędzy różnymi podmiotami świadczącymi opiekę, z naciskiem na opiekę pozainstytucjonalną; w tym modelu integracja opieki zdrowotnej i społecznej odgrywa szczególnie ważną rolę. 2. Model państwowy/regionalny, wdrażany na poziomie krajowym lub regionalnym, z jedną jednostką administracyjną i wspólnym budżetem, obejmującym zarówno opiekę zdrowotną, jak i społeczną, domową i instytucjonalną. Czynniki odróżniające model lokalny od modeli wdrażanych na poziomie krajowym to: (a) kon- centracja na najważniejszych potrzebach zdrowotnych i opiekuńczych osób starszych; (b) współ- praca pomiędzy różnymi świadczeniodawcami, którzy wspólnie dbają o zapewnienie ciągłości opieki; (c) wielodyscyplinarne zespoły świadczące opiekę, zawsze z udziałem lekarza geriatry; (d) aktywna rola lekarzy POZ w ogólnym zarządzaniu opieką nad pacjentem; (e) koordynacja usług domowych i środowiskowych pomiędzy organizacjami, w tym dostęp do opieki instytu- cjonalnej; (f) finansowanie różnych świadczeniodawców w obrębie już istniejących budżetów; oraz (g) zintegrowany system informacji i klasyfikacji potrzeb opiekuńczych. W przeciwieństwie do powyższego, modele krajowe są trudniejsze we wdrożeniu, ponieważ zazwyczaj wymagają zmiany istniejącego prawa. Ponadto, wdrożenie takiego modelu jest wyzwa- niem dla organizacji świadczeniodawców, ze względu na ich wspólne finansowanie. Niemniej, takie podejście również niesie wyraźne korzyści. Cechy zasadniczo odróżniające model kra- jowy od lokalnego to: (a) wspólna jednostka administracyjna, z uprawnieniami do zarządzania opieką zdrowotną i społeczną; (b) jeden wspólny budżet; (c) bezpośrednia kontrola nad szero- kim zakresem dostępnych usług, w tym usług opieki domowej, środowiskowej i instytucjo- nalnej; (d) programy zarządzania konkretnymi chorobami, w ramach których przypadki kon- kretnych pacjentów mogą być poddane konsultacjom z lekarzami danej specjalizacji (zespoły interdyscyplinarne per se zazwyczaj nie są stosowane); oraz (e) system klasyfikacji pacjentów zgodnie z ich przypisaniem do określonego poziomu opieki. Docelowo, koordynacja opieki odgrywa wiodącą rolę w planowaniu i uruchomieniu opieki dla całej populacji. Dzięki współpracy różnych odpowiedzialnych instytucji na szczeblu lokalnym i regionalnym, władze lokalne mogą mieć możliwość poprawy stanu zdrowia swoich obywateli i jakości opieki świadczonej na ich terenie (w ramach ogólnokrajowych instrumentów praw- nych). Świadczeniodawcy to między innymi: szpitale, jednostki pomocy społecznej, jednostki opieki zdrowotnej oraz wsparcie lokalne, w tym organizacje pozarządowe (NGO). Ponieważ proponowany model ma charakter innowacyjny, w celu jego implementacji można zasto- sować tzw. podejście progresyjne, uwzględniające szersze zaangażowanie organizacji pozarządo- wych i grup lokalnych społeczności. Pierwszy etap wdrażania modelu w ramach takiego podej- ścia polega na budowaniu właściwego potencjału i zasobów lokalnych społeczności. Obejmuje to podejmowanie inicjatyw w zakresie zmian lokalnej polityki dot. opieki nad osobami starszymi. Podejście oparte na zaangażowanym uczestnictwie i wielostronności może prowadzić do odmien- nego sposobu postrzegania polityki senioralnej i opieki nad osobami starszymi w oparciu o „popyt” lub „potrzeby” seniorów, co łączy doświadczenie pacjentów z bardziej specjalistyczną wiedzą różnych typów dostawców świadczeń. Ponadto, szersze zaangażowanie interesariuszy w fazie przygotowawczej i dalszym świadczeniu usług mogłoby generować nowe pomysły i lokalne roz- wiązania18. W ostatnich latach termin „koprodukcja” został użyty do opisania zaangażowanych członków społeczności i użytkowników świadczeń jako równorzędnych partnerów w projektowa- niu i dostarczaniu usług. Takie podejście można zaproponować właśnie w Grudziądzu. Model opieki koordynowanej dla osób powyżej 65. roku życia 33 PROPONOWANY DLA GRUDZIĄDZA MODEL OPIEKI KOORDYNOWANEJ Głównym celem modelu jest rozwiązanie problemu braku integracji pomiędzy świadcze- niami opieki zdrowotnej i pomocy społecznej, który ma szczególny wpływ na osoby starsze. Z opieką koordynowaną mamy do czynienia wówczas, gdy na rynku funkcjonują jednocze- śnie różne sieci świadczeniodawców usług medycznych i opiekuńczych (przychodnie, szpi- tale, domy pomocy społecznej itp.) współpracujące ze sobą nawzajem, a dostęp do tych sieci jest zarządzany przez koordynatorów całego procesu opieki. Lepsze wyniki można osiągnąć w dro- dze osobistego kontaktu z koordynatorem opieki, znanym z imienia i nazwiska, niż monitoru- jąc sytuację pacjenta na odległość lub z zastosowaniem tylko wsparcia telefonicznego. Wydaje się, że efektywność opieki rośnie, kiedy celem modelu jest zapewnienie dobrostanu i samo- dzielności pacjenta przy wykonywaniu codziennych czynności życiowych oraz wspieranie go, tak, by mógł poradzić sobie ze swoim problemem fizycznym i prowadzić życie o dobrej jakości, w odróżnieniu od podejścia polegającego wyłącznie na leczeniu objawów. Interesariuszami opieki koordynowanej powinni być: pacjenci, placówki podstawowej opieki zdrowotnej w Grudziądzu, szpital w Grudziądzu, placówki pomocy społecznej dostępne w okolicy, lokalne NGO, lekarze specjaliści współpracujący z wyżej wspomnianymi placówkami POZ i szpi- talem, fizjoterapeuci, inne podmioty świadczące usługi na rzecz osób starszych oraz inni lokalni usługodawcy (w tym opiekunowie), jak też Wojewódzki Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia. Kompleksowy model opieki koordynowanej dla osób powyżej 65. roku życia w Grudziądzu powinien obejmować następujące komponenty (rozwinięcie poniżej): 1. Utworzenie Biura ds. Seniorów — jednostki zajmującej się planowaniem, monitorowa- niem i wspieraniem zbierania danych, pracami analitycznymi i realizacją projektów na rzecz osób starszych w Grudziądzu — np. w strukturach Urzędu Miasta (Komponent A); 2. Utworzenie funkcji koordynatora opieki nad osobami starszymi — np. w struktu- rach placówek podstawowej opieki zdrowotnej, we współpracy z innymi podmiotami zapewniającymi opiekę nad osobami starszymi na szczeblu lokalnym i regionalnym (Komponent B); 3. Regularną ocenę stanu zdrowia, dobrostanu i samodzielności (niesamodzielności) osób starszych, dla potrzeb ustalenia zakresu i rodzaju niezbędnej opieki/pomocy i zapewnienie planów opieki zgodnie z ustalonymi potrzebami (Komponent C); 4. Wprowadzenie mechanizmów przekazywania pomiędzy instytucjami opieki zdrowot- nej i pomocy społecznej informacji na temat stanu zdrowia, potrzeb i usług dostępnych dla osób starszych (Komponent D). Model został przez nas zaproponowany w postaci gotowej do użytku fiszki UE (Załącznik nr 3; materiał dostępny w polskiej wersji językowej). Zaproponowaliśmy także szereg potencjalnych projektów (również w formie gotowych do użytku fiszek UE) mogących wspierać wdrożenie poszczególnych etapów modelu, nadających się do finan- sowania ze środków unijnych, jak na przykład: 1. Organizacja szkoleń dla personelu medycznego i socjalnego, a także rodzin i opieku- nów nieformalnych, w zakresie: dostępnych narzędzi kompleksowej oceny stanu zdro- wia i potrzeb pacjenta powyżej 65. roku życia, świadczenia opieki nad osobami star- szymi, realizacji planów opieki, kompetencji opiekunów, a także utworzenie bazy danych potencjalnych wolontariuszy (opiekunów) chętnych do świadczenia pomocy osobom starszym etc. (Załącznik nr 4; materiał dostępny w polskiej wersji językowej); 34 Grudziądz — Model opieki lokalnej nad osobami powyżej 65. roku życia 2. Budowa narzędzia IT umożliwiającego tworzenie planów opieki nad osobami star- szymi w Grudziądzu, tzw. Care Plans (Załącznik nr 5; materiał dostępny w polskiej wer- sji językowej); 3. Dostosowanie obecnie istniejącej w Grudziądzu infrastruktury opieki zdrowotnej i społecznej, a także transportu miejskiego, do potrzeb i możliwości osób starszych (Załącznik nr 6; materiał dostępny w polskiej wersji językowej). Wdrożenie modelu powinno być przeprowadzane etapami. Nie wszystkie proponowane dzia- łania będą rozpoczynały się i kończyły w tym samym momencie. Sytuacja taka ma zwykle miej- sce, gdy obecne są ograniczone zasoby (zarówno finansowe, jak i kadrowe), a także zdolność instytucji do wdrażania nowych rozwiązań. Do najważniejszych elementów zapewniających trwałość funkcjonowania modelu należą: 1. Priorytetyzacja polityki senioralnej jako głównego działania Urzędu Miasta, 2. Dedykowane miastu fundusze, umożliwiające realizację określonej polityki senioralnej, 3. Wszelkie nowe projekty realizowane na rzecz seniorów na poziomie lokalnym powinny uwzględniać i angażować w fazę ich projektowania oraz wdrażania społeczność lokalną i interesariuszy, 4. Komunikacja oraz wszelkie kanały komunikacyjne funkcjonujące między Urzędem Miasta, lokalnymi interesariuszami i władzami regionalnymi mogłyby zostać wykorzy- stane do usprawnienia realizacji polityki senioralnej i minimalizacji kosztów transak- cyjnych (możliwe byłoby również zastosowanie pewnych rozwiązań, takich jak np. włą- czenie lokalnego systemu IT do systemu IT wdrażanego na poziomie województwa). Podejście etapowe to czynnik zwiększający trwałość modelu. Proponowane poszczególne etapy wdrożenia modelu, jeśli systematycznie wypełniane, zapewnią przewidywaną integrację usług zdrowotnych i społecznych. WYKRES 16  Podejście etapowe służące wdrożeniu modelu URZĄD PROJEKT PROJEKT PROJEKT PROJEKT URZĄD MIASTA UNIJNY NR 1 UNIJNY NR 2 UNIJNY NR 3 UNIJNY NR 4 MIASTA Ustanowienie Biura Wniosek na Wniosek na Wniosek na Wniosek na Projekt nr 1: ds. Seniorów podstawie fiszki 1: podstawie fiszki 2: podstawie fiszki 3: podstawie fiszki 4: aktywizacja (finansowanie, „Wdrożenie „Organizacja „Budowa narzędzia „Dostosowanie społeczności kadry, struktura, modelu opieki szkoleń dla IT umożliwiającego obecnie istniejącej lokalnej zakres prac) koordynowanej dla pracowników OZ tworzenie planów w Grudziądzu seniorów i OS oraz rodzin opieki dla seniorów infrastruktury Projekt nr 2: Przygotowanie w Grudziądzu“ i opiekunów, w Grudziądzu, tzw. opieki zdrowotnej szkolenia, inne dokumentu a także stworzenie Care Plans“ i społecznej, strategicznego bazy wolontariuszy a także transportu w zakresie opieki chętnych do opieki miejskiego, do nad seniorami, nad os. starszymi“ potrzeb razem z lokalnymi i możliwości osób interesariuszami starszych“ Pierwszym etapem proponowanego modelu jest utworzenie Biura ds. Seniorów, na przykład w Urzędzie Miasta Grudziądza. Posiadanie takiej jednostki, z dedykowanym zespołem, planem pracy, mandatem i narzędziami, zapewni trwałość w realizacji przyszłych projektów UE służą- cych wdrożeniu modelu. KOMPONENT A Utworzenie Biura ds. Seniorów — jednostki zajmującej się planowaniem, monitorowaniem i wspieraniem zbierania danych, pracami analitycznymi i realizacją projektów na rzecz osób starszych w Grudziądzu — np. w strukturach Urzędu Miasta. Model opieki koordynowanej dla osób powyżej 65. roku życia 35 Utworzenie Biura ds. Seniorów obejmuje: zatrudnienie personelu (co najmniej dwie osoby w peł- nym wymiarze godzin, zajmujące się realizacją polityki senioralnej w Grudziądzu), zapew- nienie potrzebnego wyposażenia, a także ustalenie kosztów operacyjnych i zapewnienie ich finansowania. Główne funkcje Biura to: • punkt kontaktowy — biuro informacji dla osób powyżej 65. roku życia; • planowanie działań lokalnych dotyczących opieki nad osobami starszymi, w oparciu o regularne zbieranie i analizę danych dotyczących potrzeb grudziądzkich seniorów w zakresie opieki; • opracowanie projektów unijnych i regionalnych, wspierających wdrożenie modelu; • przygotowanie programów profilaktycznych dla seniorów w Grudziądzu, zapewnienie ich realizacji zgodnie z wcześniej ustalonym planem i harmonogramem; • monitorowanie wdrożenia ww. programów pod kątem jakości i osiąganych wyników; • poprawa komunikacji pomiędzy instytucjami, świadczeniodawcami i wspieranie komu- nikacji z pacjentami. Do budowy relacji niezbędnych do skutecznego działania opieki koordynowanej konieczny jest czas, kapitał społeczny i zaufanie. Aby zapewnić sukces, niezbędna jest skuteczna komu- nikacja i dobre relacje pomiędzy osobami korzystającymi ze świadczeń, pracownikami opieki zdrowotnej/społecznej oraz menedżerami organizującymi świadczenie usług. Nie został wyło- niony jeden, optymalny model organizacyjny, nie ma też uniwersalnej metodologii wprowa- dzania opieki koordynowanej. Niemniej, jak wykazało wiele międzynarodowych doświadczeń w zakresie wprowadzania opieki koordynowanej, jednym z głównych celów jest promowanie zharmonizowanej opieki poza szpitalem. Przewidywany budżet na realizację tego komponentu może wynosić od 10 000 do 20 000 PLN miesięcznie, w zależności od ostatecznego zakresu ustalonych prac. Minimalne roczne finan- sowanie, które powinno być zapewnione dla Biura ds. Seniorów, wynosi zatem około 120 000 PLN. Na budżet komponentu A składają się: • koszty pracy personelu (min. dwóch pracowników pełnoetatowych w Urzędzie Miasta); • sprzęt komputerowy wraz ze specjalistycznym oprogramowaniem informatycznym słu- żącym analizie danych; • dodatkowe fundusze na materiały promocyjne i komunikacyjne oraz narzędzia służące dotarciu do odpowiednich zainteresowanych stron. Schemat koordynowanej ścieżki dla seniora w systemie opieki zdrowotnej i pomocy społecz- nej (odpowiedniej dla jego stanu zdrowia i dobrostanu): 1. Początkowy kontakt z POZ, pomocą społeczną lub szpitalem 2. Organizacja i planowanie — indywidualne plany opieki w POZ — planowanie opieki przez zespół 3. Pomoc społeczna — konsultacje na podstawie kompleksowej oceny geriatrycznej oraz w razie potrzeby, ocena stopnia samodzielności 4. Wdrożenie planu opieki przez POZ lub inne jednostki, np. specjalistę, szpital, pomoc społeczną, opiekę środowiskową czy NGO 5. Co dwa lata weryfikacja planu opieki w oparciu o wyniki jego dotychczasowej realizacji, a także ocena stanu zdrowia i dobrostanu pacjenta 36 Grudziądz — Model opieki lokalnej nad osobami powyżej 65. roku życia WYKRES 17  Sugerowany proces koordynacji opieki nad pacjentem ZARZĄDZANIE DIAGNOZA PLAN OPIEKI OPIEKA OCENA POPULACJĄ Stratyfikacja populacji, Prowadzona przez Ustalony przez Organizacje/instytucje Prowadzona przez na jej podstawie koordynatora w POZ koordynatora w POZ zajmujące się wyłą- koordynatora z opieki opracowanie progra- cznie realizacją planu zdrowotnej mów wsparcia, akty- Wsparcie profesjonali- Z uczestnictwem opieki wizacji i opieki nad stów w dziedzine (wkładem) ze strony Okresowe sprawdze- seniorami opieki zdrowotnej opieki zdrowotnej, Wyznaczenie przez nie realizacji planu i pomocy społecznej pomocy społecznej koordynatora POZ Zapewnienie regular- oraz instytucji etapów („kamieni Niezbędne dostoso- nej komunikacji po- wspierających milowych“) realizacji wania planu do zmie- między podmiotami planu opieki niających się okoliczości Przygotowanie narzę- dzi realizacji planu opieki (IT, komunikacja) KOMPONENT B Utworzenie funkcji koordynatora opieki nad osobami starszymi — np. w strukturach placówek podstawowej opieki zdrowotnej, we współpracy z innymi podmiotami zapewniającymi opiekę nad osobami starszymi na szczeblu lokalnym i regionalnym. Instytucja, zapewniająca funkcję koordynatora opieki nad osobą starszą, powinna dyspono- wać wystarczającymi zasobami kadrowymi i finansowymi, by odpowiednio nadzorować pro- ces objęcia pacjenta programem opieki koordynowanej, jego diagnostyki, zarządzania jego cho- robą i monitorowaniem stanu jego zdrowia. Koordynator opieki nad seniorem powinien blisko współpracować z władzami regionalnymi, które mają ogólny obraz wszystkich lokalnych projek- tów koordynacji i możliwości ich finansowania, w szczególności ze źródeł międzynarodowych. Można wprowadzić jeden z dwóch następujących rodzajów koordynatorów: Opcja 1: koordynator jest umiejscowiony w placówce podstawowej opieki zdrowotnej (POZ); taki koordynator może być np. pracownikiem systemu opieki zdrowotnej już zatrudnionym w pla- cówce POZ (np. pielęgniarka czy absolwent studiów na kierunku zdrowia publicznego). Opcja 2: koordynator wchodzi w skład lokalnej grupy działania. Grupy takie często mają status organizacji non-profit zajmujących się działalnością lokalną na rzecz wybranych grup zainte- resowania — w tym przypadku osób starszych i niesamodzielnych. Koordynator jest niezależnym podmiotem, choć musi blisko współpracować z władzami lokal- nymi oraz przedstawicielami systemów opieki zdrowotnej i społecznej. Praca koordynatora może być finansowana głównie ze środków projektu, społeczności lokalnej lub NFZ. Liczba koordy- natorów zależy od wielkości populacji pacjentów w określonym wieku. Na każde 2000 pacjen- tów powyżej 65. roku życia powinien przypadać co najmniej 1 koordynator. Zadania koordynatora obejmują: • Określenie indywidualnego planu opieki dla wybranej grupy pacjentów, w oparciu o ocenę ich stanu zdrowia i dobrostanu, • Uzgodnienie planu opieki z rodziną pacjenta i zespołami zajmującymi się realizacją tego planu (również poza placówką opieki zdrowotnej), • Współpraca z pacjentami w wieku powyżej 65. roku życia i ich rodzinami (opiekunami) w zakresie dostępności i typów świadczeń zdrowotnych i socjalnych dostępnych w mie- ście — wsparcie organizacyjne, • Współpraca z Biurem ds. Seniorów, jak też placówkami opieki zdrowotnej i społecznej (w tym zakładami opiekuńczo-leczniczymi, domami opieki społecznej, organizacjami pozarządowymi etc.) w zakresie dostępności i typów opieki zdrowotnej i społecznej dostępnych w mieście dla pacjentów w wieku powyżej 65 lat. Model opieki koordynowanej dla osób powyżej 65. roku życia 37 Zakres koordynowanych usług: • Usługi podstawowej opieki zdrowotnej • Usługi pielęgniarskie w domu (sprawdzenie stanu zdrowia, podanie przepisanych zastrzyków, pomoc w przygotowaniu przepisanych leków, zmiana opatrunków etc.) • Usługi higieny osobistej w domu (np. mycie) • Usługi związane z prowadzeniem domu (pomoc w pracach domowych, przygotowanie lub dostawa posiłków [„obiady na kółkach”] oraz inne usługi) • Specjalistyczne świadczenia medyczne (telemedycyna/telekonsultacje, rehabilitacja, fizjoterapia oraz inne) • Konsultacje dietetyczne • Wsparcie przy kontaktach z instytucjami medycznymi (pierwszego, drugiego i trzeciego stopnia) • Zarządzanie chorobami przewlekłymi • Współpraca z lokalnymi aptekami w celu uniknięcia tzw. polipragmazji Świadczenia medyczne objęte planem opieki: • Świadczenia lekarskie • Świadczenia pielęgniarskie • Podstawowe usługi z zakresu rehabilitacji ogólnej w celu poprawy mobilności pacjenta i złagodzenia skutków pogorszenia zdrowia • Pomoc psychologiczna • Czynności terapeutyczne • Farmakoterapia • Dieta • Pomoc w pozyskaniu sprzętu medycznego i rehabilitacyjnego, niezbędnego do opieki i rehabilitacji w domu • Zapobieganie powikłaniom • Konsultacje i wizyty w przychodni lub w domu pacjenta, również u pacjentów niekwalifi- kujących się do domowej opieki hospicyjnej • Edukacja zdrowotna w celu przygotowania pacjentów, ich rodzin i opiekunów do życia i opieki w warunkach domowych Ważne jest jednak, by zauważyć, że większość zadań wymienionych powyżej wchodzi w zakres umowy lekarza POZ z Narodowym Funduszem Zdrowia, choć niektóre z wymienionych usług medycznych stanowią rozszerzenie jego kompetencji. Niemniej, nie da się koordynować opieki i zapewniać dodatkowych usług bez aprobaty i/lub skierowania od lekarza pierwszego kon- taktu w POZ. Usługi dla indywidualnego pacjenta geriatrycznego: • Ocena stanu zdrowia pacjenta, w oparciu o całościową ocenę geriatryczną (COG). Ocena powinna obejmować aspekty zdrowotne, sprawność fizyczną, stan psychiczny, wsparcie społeczne (w tym rodzinę i sytuację finansową) oraz standard życia pacjenta • Przedstawiciele POZ i miejskiego ośrodka pomocy społecznej powinni ocenić stan pacjenta w uzgodnieniu z lekarzami specjalistami (co najmniej dwoma), a następnie sporządzić plan opieki w uzgodnieniu z pacjentem, jego rodziną i zespołem realizującym opiekę • Wielodyscyplinarny zespół medyczny podejmuje działania w koordynacji z POZ/pielę- gniarką środowiskową oraz w bliskiej współpracy z lekarzem POZ • Plan opieki finansowany jest głównie z budżetu POZ. Miejski ośrodek pomocy społecznej zapewnia, w zależności od potrzeb, wkład rzeczowy lub wsparcie ze strony pracownika socjalnego. Jeśli po dokonaniu oceny stanu zdrowia pacjent nie kwalifikuje się do wspar- cia z pomocy społecznej (według opinii pracownika socjalnego), ale potrzebuje takiego wsparcia, można zastosować współpłacenie za usługi socjalne 38 Grudziądz — Model opieki lokalnej nad osobami powyżej 65. roku życia • Plan opieki jest aktualizowany co najmniej raz na dwa lata, w zależności od potrzeb. Plan opieki jest aktualizowany przez lekarza POZ/specjalistę wskazanego przez lekarza POZ — np. geriatrę — zgodnie z zasadami całościowej oceny geriatrycznej. COG służy jako platforma wymiany informacji na temat pacjenta geriatrycznego z zespołem, z innymi świadcze- niodawcami i pomocą społeczną. COG umożliwia integrację usług lekarza, pielęgniarki, fizjoterapeuty, psychologa i pracownika socjalnego ze świadczeniami pomocy społecznej • Zespół POZ pracuje w formie rad medycznych, dedykowanych poszczególnym przypad- kom (również rad wirtualnych), w celu monitorowania stanu zdrowia pacjenta i dostoso- wywania, w miarę potrzeb, interwencji medycznych i środowiskowych oraz rehabilitacji • Zespół zajmuje się również promocją edukacji zdrowotnej i zapobieganiem chorobom/nie- pełnosprawności wśród seniorów i ich rodzin lub opiekunów Budżet potrzebny na realizację Komponentu B może zostać oszacowany dopiero po ustale- niu przez osoby odpowiedzialne za realizację modelu ostatecznego zakresu działań koordy- natorów, a także potencjalnych dodatkowych usług zdrowotnych i społecznych wchodzących w skład planów opieki. KOMPONENT C Regularna ocena stanu zdrowia, dobrostanu i samodzielności (lub niesamodzielności) osób starszych, dla potrzeb ustalenia zakresu i rodzaju niezbędnej opieki/pomocy. Ocena dobrostanu pacjenta nie ogranicza się do identyfikacji chorób, na jakie cierpi pacjent, czy też objawów pogarszających jakość jego życia codziennego. Inne elementy o kluczowym znaczeniu to ocena funkcji fizjologicznych, dobrostanu psychicznego oraz relacji społecznych pacjenta. Ocena funkcji fizjologicznych pacjenta jest kluczowa w przypadku interwencji nasta- wionej na wsparcie pacjenta, którego jakość życia pogorszyła się na skutek utraty poszczegól- nych funkcji. Oprócz wyboru i opracowania narzędzia oceny dobrostanu pacjentów w opiece koordynowa- nej, ważne jest też odpowiednie wykorzystanie danych i weryfikacja poprawności procesu zbie- rania danych. Najbardziej zaawansowanym i kompleksowym sposobem na regularną ocenę stanu zdro- wia i dobrostanu pacjenta starszego wiekiem jest Całościowa Ocena Geriatryczna (COG). Jest to narzędzie tak rozbudowane, że uważane jest za interdyscyplinarny proces oceny zdrowia fizycznego i psychicznego, aspektów behawioralnych, w tym potencjału intelektualnego, funk- cjonowania w środowisku społecznym, a także definiowania potrzeb zdrowotnych i społecz- nych osoby starszej. COG będzie prowadzona przez wcześniej ustalonego koordynatora opieki nad seniorem, we współ- pracy z lekarzem, pielęgniarką, fizjoterapeutą i pracownikiem socjalnym. Ocena COG powinna być przeprowadzona w momencie wprowadzania seniora do projektu opieki koordynowanej, a następnie okresowo powtarzana w miarę potrzeb pacjenta. Całościowa Ocena Geriatryczna (COG19) Narzędzie to należy uznać za rozbudowany interdyscyplinarny proces oceny zdrowia fizycznego i psychicznego pacjenta, jego zdolności do funkcjonowania na wszystkich poziomach, w tym potencjału intelektualnego i funkcjonowania w środowisku społecznym, a także ogólnej identyfi- kacji potrzeb zdrowotnych, psychicznych i społecznych pacjenta. COG powinna być prowadzona przez zespół składający się z lekarza, pielęgniarki, terapeuty zajęciowego/fizjoterapeuty oraz pracownika socjalnego. COG nie jest więc narzędziem jednorazowego użytku, ale raczej zesta- wem wystandaryzowanych wywiadów, których wyniki są podstawą do opracowania komplek- sowego planu opieki. Równocześnie, diagnoza każdego z obszarów może być przeprowadzona osobno i stanowić podstawę do interwencji o ograniczonym zakresie. COG jest zaprojektowana Model opieki koordynowanej dla osób powyżej 65. roku życia 39 tak, by oceniać zdolność osoby starszej do samodzielnego funkcjonowania w swoim środowi- sku i jej potrzeby w aspekcie zdrowia i opieki. Dla potrzeb oceny stanu zdrowia szczególnie ważne są moduły pozwalające na ocenę czynności życia codziennego (ADL) i funkcjonowa- nia w środowisku domowym (IADL), jak też stanu psychicznego seniora, w tym ryzyka depresji. COG może być dodatkowo uzupełniona o ocenę sytuacji socjalnej. Ocena sytuacji socjalnej Ocena sytuacji socjalnej, przeprowadzana przez pracownika socjalnego, powinna być oparta na wywiadzie środowiskowym stosowanym w ośrodkach pomocy społecznej, rozszerzonym o następujące pytania: • Czy dana osoba mieszka sama? Jeśli nie, to z kim (współmałżonek, dzieci, wnuki)? • Czy dana osoba utrzymuje regularne kontakty z rodziną? Jeśli tak, to jak często (1 – 4 razy w tygodniu, codziennie)? • Czy kontakty z rodziną mają charakter bezpośredni (wizyty)? (tak/nie) • Czy w bezpośredniej bliskości znajdują się osoby (członkowie rodziny, sąsiedzi), które mogą zapewnić bezpośrednie, regularne wsparcie w prowadzeniu domu lub też wspar- cie w zakresie opieki? • Czy dana osoba otrzymuje obecnie wsparcie, a jeśli tak, od kogo (rodzina, przyjaciele, sąsiedzi, opiekunka opłacana prywatnie, inne — jakie)? Ocena stanu zdrowia i sytuacji socjalnej powinna umożliwiać nakreślenie planu usług pomoco- wych i opiekuńczych oraz opracowanie kompleksowego planu opieki. W odniesieniu do usług należy uwzględnić następujące potrzeby: • Przygotowanie posiłków i gotowanie • Pomoc w jedzeniu • Kładzenie do łóżka, wstawanie z łóżka, siadanie i wstawanie z krzesła • Ubieranie i rozbieranie • Korzystanie z toalety (WC) • Mycie całego ciała, kąpiel • Sprzątanie • Chodzenie na spacery • Robienie zakupów • Korzystanie z urządzeń gospodarstwa domowego: pralki, telewizora i innych • Przyjmowanie leków • Czynności medyczne: pomiar ciśnienia krwi, podawanie zastrzyków, pomiar poziomu insuliny, zmiana opatrunków • Kontakt z bankami i urzędami publicznymi • Kontakt z placówkami opieki zdrowotnej (zapisywanie się do lekarza) • Korzystanie ze specjalnych urządzeń ułatwiających poruszanie się (balkonik, laska, kule) • Korzystanie z teleopieki i telemedycyny (np. przycisk alarmowy): zdalnie sterowane urządzenia informujące o stanie zdrowia i ułatwiające interwencję w przypadku sytuacji zagrażającej życiu Przewidywany koszt realizacji komponentu C może wynosić od 200 do 300 PLN na jedną osobę powyżej 65. roku życia, mieszkającą w Grudziądzu i korzystającą z usług podstawowej opieki zdrowotnej. Minimalne roczne środki finansowe, które należy zabezpieczyć na badanie 21 000 seniorów w Grudziądzu, wyniosłyby zatem 4 200 000 PLN, gdyby wszystkie osoby w ww. wieku uczestniczyłyby w COG. Na budżet komponentu C składają się: • czas pracy koordynatora opieki nad seniorem (komunikowanie się i zapraszanie pacjen- tów do przeprowadzenia COG), • czas pracy pielęgniarki — przeprowadzenie COG, • czas pracy lekarza POZ i lekarza geriatry — potwierdzenie COG, 40 Grudziądz — Model opieki lokalnej nad osobami powyżej 65. roku życia • dodatkowe narzędzia służące komunikacji i przeprowadzaniu COG (np. drukowanie kwestionariuszy). Zestaw materiałów, pomocnych do oceny stanu zdrowia pacjentów powyżej 65. roku życia, w tym kwestionariusz Całościowej Oceny Geriatrycznej, został załączony do niniejszego raportu (Załącznik nr 7; materiały dostępne w polskiej wersji językowej). KOMPONENT D Wprowadzenie mechanizmów przekazywania pomiędzy instytucjami opieki zdrowotnej i pomo- cy społecznej informacji na temat stanu zdrowia, potrzeb i dostępnych usług dla osób starszych. Narzędzia wspierające wprowadzenie opieki koordynowanej w Grudziądzu Istnieje potrzeba stworzenia zestawu narzędzi, które pomogą we wdrożeniu opieki koordynowa- nej w Grudziądzu. Poziom zaawansowania tych narzędzi może być różny — od narzędzi zarząd- czych i IT, po nowo opracowane narzędzia systemowe służące egzekwowaniu reguł i kontroli, zbieraniu danych, jak też działaniom z zakresu monitorowania i ewaluacji. Niezbędne będą następujące elementy: • Poprawa wiedzy i podstawowej efektywności działania świadczeniodawców (np. w zakresie przeprowadzania COG). Szczególną uwagę należy poświęcić kwestiom związanym z przej- ściem od obecnego modelu opieki, opartego na medycynie naprawczej, do modelu opar- tego na prewencji i edukacji; • Wsparcie merytoryczne i szkolenie personelu w zakresie implementacji opieki koordynowanej (np. zarządzanie kontraktami, wymagania w zakresie monitorowania i sprawozdawczości); • Modernizacja i rozbudowa systemu informacji o zdrowiu oraz szkolenie personelu w zakre- sie użytkowania takiego oprogramowania; w szczególności systemów IT zgodnych z syste- mami stosowanymi w pomocy społecznej (jak np. Emp@tia); • Narzędzia prognozowania ryzyka (zdarzenia niepożądanego, jak np. hospitalizacja) sto- sowane w odosobnieniu nie będą miały wpływu na wyniki zdrowotne społeczeństwa. Aby osiągnąć rzeczywisty skutek (wynikający z oceny ryzyka), potrzebne są dodatkowe inter- wencje ze strony zespołu opieki, jak też zmiany behawioralne po stronie pacjenta. Populację można podzielić na różne grupy na podstawie następujących kryteriów: –– Stratyfikacji ryzyka –– Wieku i stanu zdrowia –– Sytuacji socjalnej i demograficznej Podział populacji można przeprowadzić na poziomie POZ, Urzędu Miasta lub regionalnego oddziału NFZ. W przypadku osób powyżej 65. roku życia w Grudziądzu podział pacjentów na grupy w oparciu o otrzymane świadczenia powinien być oparty na ocenie ryzyka zdrowotnego, uwzględniającej: • Ocenę dobrostanu i stanu zdrowia (COG), • Potrzeby w zakresie rehabilitacji, • Potrzeby w zakresie opieki pielęgniarskiej, pomocy przy przyjmowaniu leków i używa- nia sprzętu medycznego (ocena stanu zdrowia i potrzeb w zakresie opieki powinna być przeprowadzona w szpitalu), • Poziom pogorszenia funkcji życiowych (ocena geriatryczna wg skali Barthel), • Potrzeby w zakresie dbałości osobistej. Model opieki koordynowanej dla osób powyżej 65. roku życia 41 Proponowane rozwiązanie IT Planowane rozwiązanie IT powinno się opierać na architekturze modularnej i otwartych stan- dardach, tak, by umożliwić rozbudowę systemu o nowe grupy użytkowników czy nowe funk- cjonalności (zastosowania) oraz w przyszłości — integrację z innymi systemami IT. WYKRES 18  Architektura systemu IT proponowana przez Mając na uwadze zidentyfikowany brak ko- Bank Światowy munikacji (interoperacyjności) pomiędzy sys- temami podmiotów zajmujących się opieką Systemy Portal / e-Learning Urządzenia końcowe zdrowotną i pomocą społeczną, proponuje- świadczeniodawców Aplikacja mobilna (Czujniki, wearables, Infolinia & chat AR, roboty, my rozważenie następującej koncepcji archi- ... asyst. głosowy) tektury systemu IT (zob. Wykres 18). Platforma definiowania i realizacji planów opieki Zgodnie z proponowaną koncepcją, istnieją- (Plany opieki / AI) ce systemy świadczeniodawców, które zostały uwzględnione, powinny być uzupełnione o nie- System zarządzania zbędne dodatkowe systemy, umożliwiające pro- ... koordynacją opieki wadzenie opieki koordynowanej. Szczegółowa koncepcja wdrożenia systemów IT, w tym eta- Istniejące systemy IT Nowe systemy IT py implementacji i wybór rozwiązań technolo- gicznych, powinna być sporządzona na podsta- wie szczegółowych analiz przeprowadzonych w ramach odpowiedniego studium wykonalności. Poniższa tabela przedstawia podmioty odpowiedzialne za dany system IT (administratora) oraz użytkowników poszczególnych komponentów systemu. TABELA 3  Rekomendowana struktura administratorów i użytkowników poszczególnych systemów IT w ramach opieki koordynowanej w Grudziądzu Platforma Portal eLearning/ definiowania System Systemy Aplikacje mobilne/ Urządzenia i implementacji zarządzania świadczeniodawców infolinia i czat peryferyjne planów opieki koordynacją opieki Pacjenci i opieku- Użytkownik Użytkownik Administrator/ Użytkownik nowie Użytkownik Podmiot/y odpowie- Administrator/ Do- Administrator Administrator / dzialny/e za system stawca treści Użytkownik koordynacji Podmioty realizujące Administrator/ Użyt- Dostawca treści Dostawca Użytkownik Użytkownik opiekę zdrowotną, kownik sprzętu*/ w tym: Użytkownik a. Przychodnie POZ/ AOS w Grudziądzu b. Szpital wojewódz- ki w Grudziądzu c. Rehabilitacja Podmioty realizujące Administrator/ Użyt- Dostawca treści Dostawca Użytkownik Użytkownik opiekę społeczną, kownik sprzętu*/ w tym: ROPS, MOPR, Użytkownik DPS NGO Administrator/ Użyt- Dostawca treści Dostawca Użytkownik Użytkownik kownik sprzętu*/ Użytkownik (*) Dopuszczalne jest rozwiązanie, w którym dostawcą sprzętu dla pacjentów będzie podmiot świadczący opiekę. 42 Grudziądz — Model opieki lokalnej nad osobami powyżej 65. roku życia TABELA 4  Główne elementy systemu IT Lp. 1. Platforma definiowania 1.Plany opieki i implementacji planów • Tworzenie/modyfikacja/monitorowanie realizacji opieki 2. Integracja z systemami podmiotów realizujących plany opieki 3. System analityczny/AI — prognozowanie zdarzeń w ramach planu opieki 2. System zarządzania 1. Zarządzanie informacjami dotyczącymi potrzeb zdrowotnych i stanu zdrowia populacji koordynacją opieki 2. Zarządzanie informacjami dotyczącymi procesów opieki 3. Alokacja zasobów 4. Ocena i rozliczenie usług opieki 3. Front-end 1. Pacjent • Infolinia/czat • Portal • Aplikacja mobilna • Integracja z urządzeniami peryferyjnymi 2. Personel świadczący opiekę • Interfejsy do systemów podmiotów realizujących opiekę • Aplikacja mobilna • Integracja z urządzeniami peryferyjnymi, które mogą być użytkowane w procesie realizacji opieki (np. w domu pacjenta) 3. Menedżerowie • Portal • Aplikacja mobilna 4. Urządzenia peryferyjne • Aplikacje mobilne (stron trzecich) • Wearables • Przyciski alarmowe • Urządzenia i czujniki w otoczeniu pacjenta • Roboty, urządzenia reagujące na głos 5. Systemy 1. Integracja z platformą planu opieki świadczeniodawców 2. Integracja z systemem zarządzania koordynacją opieki (podmioty realizujące 3. Wprowadzenie nowych funkcjonalności związanych z realizacją opieki (np. wsparcie opiekę zdrowotną personelu w otoczeniu pacjenta, telemedycyna, teleopieka) i społeczną) Rekomenduje się wdrożenie systemu IT w dwóch etapach: najpierw na poziomie lokalnym, a następnie na poziomie regionalnym. WYKRES 19  Ramowy harmonogram wdrożenia systemu IT proponowany przez Bank Światowy ETAP 1 Przygotowanie Wdrożenie Eksploatacja [6–9 m-cy] [9–12 m-cy] ETAP 2 Przygotowanie Wdrożenie Eksploatacja [6–9 m-cy] [9–12 m-cy] W pierwszym etapie proponowanego ramowego harmonogramu wdrożenia systemu IT wdro- żony powinien być lokalny system IT w Grudziądzu, który jest zasilony danymi, bądź to z istnie- jących systemów, bądź to wprowadzonymi bezpośrednio przez użytkowników. W drugim etapie rekomendowane są następujące działania: • Zdefiniowanie bazowych standardów interoperacyjności, we współpracy z instytucjami krajowymi (np. CSIOZ — Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia) oraz regionalnymi (Urząd Marszałkowski Województwa Kujawsko-Pomorskiego), jak też pod- miotami wspierającymi koordynację opieki. Rekomenduje się rozważenie możliwości zastosowania standardów HL7 FHIR i IHE PCC/IHE XDW; Model opieki koordynowanej dla osób powyżej 65. roku życia 43 • Implementacja systemu IT (w oparciu o standardy interoperacyjności) umożliwiającego wymianę informacji (danych) niezbędnych dla koordynacji opieki. Należy rozważyć włą- czenie systemu koordynacji opieki do regionalnej platformy eHealth, budowanej w woje- wództwie kujawsko-pomorskim; • Zapewnienie integracji/interoperacyjności systemów IT w podmiotach zaangażowa- nych w koordynację opieki z systemem wymiany danych (również w oparciu o standardy interoperacyjności). Rekomendacje dotyczące organizacji wdrożenia systemów IT 1. Wyznaczenie koordynatora wdrożenia systemów IT i zespołu wdrożeniowego (czę- ściowe wsparcie z zewnątrz — możliwe jest korzystanie także z tzw. outsourcingu); 2. Sporządzenie podstawowych dokumentów implementacyjnych: analizy wykonalności dla systemów IT, w tym specyfikacji systemów oraz procesów ich utrzymania i rozwija- nia; sporządzenie dokumentów niezbędnych w procesie zamawiania usług; 3. Priorytetyzacja funkcjonalności wdrażanych na poszczególnych etapach oraz edycji odpowiednich systemów IT. Rekomendowana kolejność wdrożenia to: –– Bazowe/krytyczne funkcjonalności platformy planów opieki, –– Bazowe funkcjonalności komunikacji z pacjentami i ich opiekunami, –– Bazowe funkcjonalności systemu zarządzania, –– Niezbędny/krytyczny zakres integracji pomiędzy systemami IT; 4. Wdrożenie procedur oceny działania systemów IT i aktualizacja planów ich rozwoju; 5. Zapewnienie kompetencji i zasobów potrzebnych do rozwoju systemów IT; 6. Szkolenia dla użytkowników systemów IT. Utworzenie wyżej opisanego systemu IT umożliwi wsparcie funkcjonowania opieki koordyno- wanej dzięki odpowiedniemu zarządzaniu pozyskanymi danymi. Urząd Miasta w Grudziądzu, lub inna podobna w zakresie funkcji instytucja, będzie administratorem systemu na poziomie miasta, jednak dane poszczególnych pacjentów pozostaną na poziomie świadczeniodawcy. Wyżej opisany system powinien zawierać możliwość tworzenia indywidualnych planów opieki dla pacjentów powyżej 65. roku życia. Proces tworzenia systemu IT na potrzeby elektronicznych planów opieki został przez nas zaproponowany jako gotowa do użytku fiszka UE (Załącznik nr 5; materiał dostępny w polskiej wersji językowej). Wysokość budżetu na realizację komponentu D może zostać ustalona dopiero po przeprowa- dzeniu odpowiedniego studium wykonalności dla proponowanego rozwoju systemu IT. Rozwój systemów i narzędzi IT może generować koszty od kilkudziesięciu tysięcy złotych do nawet setek tysięcy złotych, w zależności od zakresu, który obejmuje. 44 Grudziądz — Model opieki lokalnej nad osobami powyżej 65. roku życia LISTA ZAŁĄCZNIKÓW Załącznik nr 1: Szczegółowy opis wywiadów FGI (materiał dostępny w angielskiej i polskiej wer- sji językowej) Załącznik nr 2: Lista i opis modeli opieki koordynowanej nad pacjentami powyżej 65. roku życia funkcjonujących w innych krajach (materiał dostępny w angielskiej i polskiej wersji językowej) Załącznik nr 3: Gotowa do użytku fiszka UE: Wdrożenie modelu opieki koordynowanej dla osób powyżej 65. roku życia w Grudziądzu (materiał dostępny w polskiej wersji językowej) Załącznik nr 4: Gotowa do użytku fiszka UE: Organizacja szkoleń dla pracowników ochrony zdrowia i pomocy społecznej oraz rodzin i opiekunów nieformalnych w zakresie: dostępnych narzędzi kompleksowej oceny stanu zdrowia i potrzeb pacjentów powyżej 65. roku życia, spra- wowanie opieki nad osobą starszą, realizacja planów opieki, kompetencje opiekunów, baza danych potencjalnych wolontariuszy (opiekunów) chętnych do zajęcia się osobami starszymi etc. (materiał dostępny w polskiej wersji językowej) Załącznik nr 5: Gotowa do użytku fiszka UE: Budowa narzędzia IT umożliwiającego tworzenie planów opieki dla seniorów w Grudziądzu, tzw. Care Plans (materiał dostępny w polskiej wer- sji językowej) Załącznik nr 6: Gotowa do użytku fiszka UE: Dostosowanie obecnie istniejącej w Grudziądzu infrastruktury opieki zdrowotnej i społecznej, a także transportu miejskiego, do potrzeb i moż- liwości osób starszych (materiał dostępny w polskiej wersji językowej) Załącznik nr 7: Zestaw materiałów dotyczących oceny stanu zdrowia pacjentów powyżej 65. roku życia, w tym kwestionariusz Kompleksowej Oceny Geriatrycznej (materiały dostępne online w polskiej wersji językowej: https://tiny.pl/td51b) Załączniki 1 – 6 dostępne są pod linkiem: http://documents.worldbank.org/curated/en/743881563205500919/pdf/Opieka-Koordynowan a-w-Grudziadzu-Raport-z-Badania.pdf 45 PRZYPISY 1. Jakovljevic, Mihajlo Michael, Yael Netz, Sandra C. But- 10. Centrum Systemów Informacyjnych w Ochronie Zdro- tigieg, Roza Adany, Ulrich Laaser, and Mirjana Varjacic. wia. Wyszukiwanie podmiotów leczniczych. Pobrano “Population aging and migration — history and UN fore- z: https://rpwdl.csioz.gov.pl/RPM/RegistryList; dostęp casts in the EU-28 and its east and south near neighborho- w dn. 26.03.2019. od — one century perspective 1950 – 2050.” (Starzenie 11. Dane Kujawsko-Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego się społeczeństwa i migracje — historia i prognozy ONZ Narodowego Funduszu Zdrowia. dla krajów UE-28 oraz ich wschodnich i południowych 12. Jeden beneficjent może otrzymywać więcej niż jedno państw ościennych — perspektywa jednego stulecia świadczenie, w tym przypadku zarówno świadczenie 1950 – 2050) Globalization and health 14, nr 1 (2018): 30. pieniężne jak i rzeczowe. 2. GUS (2014). Sytuacja demograficzna osób starszych 13. Usługi opiekuńcze świadczone są przez pracowników so- i konsekwencje starzenia się ludności Polski w świetle cjalnych lub opiekunki; obejmują różne usługi z zakresu prognozy na lata 2014 – 2050. Warszawa. opieki i pomocy w wykonywaniu codziennych czynności. 3. Hrynkiewicz, Józefina, Alina Potrykowska, Janusz Wit- 14. FGI zostały przeprowadzone przez PBS Sp. z o.o. kowski oraz Rządowa Rada Ludnościowa. „Sytuacja de- 15. McLafferty, Isabella. ”Focus group interviews as a data mograficzna Polski jako wyzwanie dla polityki społecznej collecting strategy.” Journal of advanced nursing 48, nr. 2 i gospodarczej.” (2018). (2004): 187 – 194. 4. GUS (2014). Sytuacja demograficzna osób starszych 16. Interoperacyjny oznacza tu zgodny z innymi systemami i konsekwencje starzenia się ludności Polski w świetle IT wspierającymi opiekę i oparty na branżowych standar- prognozy na lata 2014 – 2050. Warszawa. dach interoperacyjności. 5. GUS (2017) Regionalne zróżnicowanie procesu starzenia 17. Béland, François i Marcus J. Hollander. “Integrated się ludności Polski w latach 1990 – 2015 oraz w perspekty- models of care delivery for the frail elderly: international wie do 2040 r. perspectives.” Gaceta Sanitaria 25 (2011): 138 – 146. 6. Portal miejski Grudziądza. Pobrano z: https://grudziadz. 18. NHS England. A guide to community-centered appro- pl/; dostęp w dn. 18.03.2019. aches for health and wellbeing. Pozyskano z: https:// 7. Portal miejski Grudziądza. Pobrano z: https://grudziadz. ec.europa.eu/regional_policy/sources/docgener/in- pl/; dostęp w dn. 18.03.2019. format/2014/guidance_clld_local_actors.pdf & https:// 8. Dom Dziennego Pobytu w Grudziądzu. Pobrano z: ht- assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/ tps://ddpmaksymiliangrudziadz.twoje-miasto.pl/, dostęp system/uploads/attachment_data/file/768979/A_guide_ w dn. 18.03.2019. to_community-centred_approaches_for_health_and_ 9. NFZ. Lista umów. Pobrano z: http://www.nfz.gov.pl/o- wellbeing__full_report_.pdf; dostęp z dn. 18.06.2019 -nfz/informator-o-zawartych-umowach/, dostęp w dn. 19. Stuck, Andreas E., and Steve Iliffe. “Comprehensive geria- 26.03.2019. tric assessment for older adults.” (2011): d6799, str.343. 46