9933 Fa--& Instituto de Desarrollo Económico <;,* del Banco Mundial u~~~~~~~~~~~~~ Xti~i LLmfr yR t en V Aunormcii mÚSVgn£X DOCUMENTO DE LA SERIE DE ESTUDIOS DE SEMINARIOS DEL IDE * NUMERO 42 DOCUMENTO DE LA SERIE DE ESTUDIOS DE SEMINARIOS DEL IDE NÚMERO 42 Financiamiento de la Atención a la Salud en América Latina y el Caribe, con Focalización en el Seguro Social Carmelo Mesa-Lago Banco Mundial Washington, D.C. Copyright © 1989 Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento/BANCO MUNDIAL 1818 H Street, N.W. Washington, D.C. 20433, EE.UU. Reservados todos los derechos Hecho en los Estados Unidos de América Primera impresión: noviembre de 1989 El Instituto de Desarrollo Económico (IDE) fué establecido por el Banco Mundial en 1955 para capacitar a los funcionarios que se ocupan de la planificación para el desarrollo, la formulación de las políticas, el análisis de las inversiones y la ejecución de proyectos en los países en desarrollo que son miembros del Banco. Actualmente, se da mayor importancia en la labor del IDE esen- cialmente al análisis de las políticas económicas sectoriales y macroeconómicas. Por medio de diversos cursos, seminarios y cursillos, la mayoría de los cuales se ofrecen en el exterior en cooperación con instituciones locales, el IDE trata de aguzar la capacidad analítica requerida para el análisis de las políticas y ayudar a comprender mejor la experiencia de los países en materia de desarrollo económico. Los seminarios sobre políticas, además de fomentar los objetivos pedagógi- cos del IDE, constituyen un foro en el que los funcionarios encargados de formular políticas, los académicos y el propio personal del Banco pueden intercambiar puntos de vista sobre cuestiones, propuestas y practicas del momento relacionadas con el desarrollo. Aunque las publicaciones del IDE se elaboran para sus propias actividades didácticas, muchas de ellas son de interés para un público mucho más numeroso. El material del IDE, con inclusión de cúalquier tipo de resultados, interpretaciones y conclusiones, es de entera responsabilidad de los autores y no debe atribuirse de manera alguna al Banco Mundial, a sus organismos afiliados o a los miembros de su Directorio Ejecutivo o los paises que representan. Debido a que esta serie no es oficial y con el fin de disponer de la publicación con la mayor prontitud posible, el texto escrito a máquina no se ha preparado y revisado tan cabalmente como sería el caso de un documento más oficial, y el Banco Mundial no se hace responsable de ningún error. La lista de publicaciones del Banco Mundial aparece en el Index of Publications (índice de publicaciones) anual, que se puede obtener dirigiéndose a Publications Sales Unit , The World Bank, 1818 H Street, N.W., Washington, D.C. 20433, Estados Unidos, o a Publications, Banque mondiale, 66, Avenue d'Iéna, 75116 Paris, Francia. Carmelo Mesa-Lago es catedrático distinguido de Economía y Estudios Latinoamericanos en la Universidad de Pittsburgh. Edición en españiol: ISSN 1014-6903 ISBN 0-8213-1365-7 Library of Congress Cataloging-in-Publication Data Mesa-Lago, Carmelo, 1934- Financiamiento de la atención a la salud en América Latina y el Caribe, con focalización en el seguro social / Carmelo Mesa-Lago. p. cm. - (Documento de la serie de estudios de seminarios del IDE ; no. 42) Includes bibliographical references. ISBN 0-8213-1365-7 1. Medical care-Latin America-Finance. 2. Medical care-- Caribbean Area-Finance. I. Title. II. Series EDI seminar paper (Washington, D.C. : 1988) ; no. 42. RA395.L3M47 1989 338.4'3362 1'098-dc2O 89-28100 Catálogo del IDE No. 490/010 Indice 1. Introducción 1 2. Estructura Administrativa 2 a. Sectores Público, de Seguro Social y Privado 2 b. Tipos de Organización de Servicios de Salud en la Región 3 c. Integración o Coordinación de los Servicios 6 3. CoberturaPoblacional 8 a. Cobertura Legal 8 b. Cobertura Estadística y Tendencias en la Extensión 11 c. Desigualdades en la Cobertura 15 d. Barreras Estructurales a la Extensión de la Cobertura del Seguro Social 17 4. inanciamiento 20 a. Fuentes de Financiamiento del Seguro Social 20 b. Financiamiento y Distribución del Ingreso 22 c. Vías No-Convencionales de Financiar la Extensión de la Cobertura 24 d. El Déficit en el Seguro de Enfermedad: Causas y Remedios 25 e. Fuentes de Financiamiento del Sector Público 27 f. La Asignación de Recursos de Salud entre los Sectores Público y de Seguro Social 28 g. El Impacto de la Crisis Económica en el Financiamiento 29 5. Niveles, Servicios y Prestaciones de Salud 31 a. Niveles y Servicios de Salud en la Región 31 b. Desigualdades en los Servicios y Niveles de Salud 31 c. El Impacto Redistributivo de las Prestaciones 36 iv 6. El Costo Creciente de la Atención de la Salud y sus Causas 40 a. El Gasto de Salud: Magnitud, Distribución por Sectores y Tendencias 40 b. Causas del Incremento del Gasto de Salud 44 i. Demografía y perfil patológico 44 ii. Extensión de la cobertura 44 iii. Inflación 45 iv. Prestaciones generosas 45 v. Predominio de la medicina curativa 47 vi. Altos gastos administrativos 49 vii. Costos de personal y medicamentos 49 viii. Ineficiencia hospitalaria 50 ix. Otras causas 50 x. Análisis globales de las determinantes del gasto de salud 51 c. El Costo de Universalizar la Cobertura 52 7. Recomendaciones 54 a. Mejoras en la Organización 55 b. Ampliación de la Cobertura Poblacional 56 c. Aumento en los Ingresos 57 d. Reducción de Costos 58 e. Investigación y Educación 59 Bibliografa 61 Listado de Cuadros 1. Distribución Porcentual de las Camas Hospitalarias por Sector de Salud en Países Seleccionados de América Latina y el Caribe: Circa 1985 4 2. Cobertura Legal de Prestaciones de Salud por el Sistema Nacional de Salud y/o el Seguro Social en América Latina y el Caribe: 1985 9 3. Población Total y Economicamente Activa Cubierta por el Seguro de Enfermedad-Maternidad en América Latina: 1960, 1970, 1980 y 1985 13 4. Distribución Porcentual Estimada de la Cobertura de Atención a la Salud de la Población Total por Sector Protector en Países Latinoamericanos Seleccionados: Circa 1985 14 5. Disparidades en la Cobertura de Salud por el Seguro Social entre Ramas Económicas de la PEA en Países Seleccionados de América Latina: Circa 1980 16 6. Distribución Porcentual de la Fuerza Laboral en América Latina: Circa 1980 18 7. Cotizaciones Legales al Programa del Seguro Social de Enfermedad- Maternidad y a Todos los Programas de Seguro Social en América Latina: 1986 21 8. Distribución Porcentual de los Ingresos de Seguridad Social por Fuente en América Latina y el Caribe: 1980 23 9. Distribución Porcentual del Ingreso del Seguro Social de Enfermedad-Maternidad, por Fuente, en Países Latinoamericanos Seleccionados: Entre 1974 y 1985 24 10. Comparación de la Distribución Porcentual de Cobertura e Ingresos de Salud entre el M.Winisterio y el Seguro Social en Países Seleccionados de América Latina: Circa 1980 29 11. Gasto per Capita del Gobierno Central en Salud Pública, Excluyendo Seguridad Social en América Latina y el Caribe: 1970-84 30 12. Servicios y Niveles; de Salud en América Latina y el Caribe: Entre 1980 y 1985 32 13. Distribución Porcentual de los Gastos de Salud por Sector en Países Seleccionados de América Latina: Entre 1980 y 1986 33 14. Distribución de lo!i Servicios de Salud entre Instituciones Protectoras en Algunos Países de América Latina: Entre 1980 y 1984 34 15. Disparidades Geográficas en Cobertura y Servicios de Salud en Países Latinoamericanos Seleccionados: Entre 1979 y 1984 35 16. Impacto del Seguro Social de Enfermedad-Maternidad sobre la Distribución del Ingreso en Varios Países de América Latina: Entre 1979 y 1978 37 17. Impacto del Gasto Público de Salud (Subsidios) sobre la Distribución del Ingreso en Varios Países de América Latina: 1980 y 1982 39 18. Gastos de Salud (Por Sector y Totales) como Porcentaje del PIB en Países Seleccionad.os de América Latina: Entre 1980 y 1986 41 19. Porcentaje del Gasto de Prestaciones de Seguro Social Asignado a Enfermedad-Maternidad en América Latina: 1970-1980 43 20. Condiciones Legal.es de las Prestaciones del Seguro Social de Enfermedad-Maternidad en América Latina y el Caribe: 1985 46 21. Indicadores de Eficiencia Administrativa del Seguro Social en América Latina y el Caribe: Entre 1980 y 1985 48 22. Indicadores Gruesos de Eficiencia Hospitalaria en Algunos Países de América Latina: Entre 1979 y 1985 51 23. Porcentaje del Gasto Total de Seguro Social sobre el PIB, en 1980, y Extrapolado con Base a Cobertura Universal en América Latina 52 1. Introducción El presente estudio se basa en una revisión global de la literatura y estadísticas disponibles (tanto en fuentes secundarias como primarias) sobre el financiamiento de la atención de la salud en América Latina y el Caribe. Se ha realizado un esfuerzo significativo para reunir y normalizar los datos, así como para sistematizar el anáilisis del tema. La intención del trabajo es proporcionar una visión actual y comparativa del financiamiento de la salud en la región, sus principales problemas y las soluciones posibles. El término atención de la salud en este estudio comprende los sectores público, de seguro social y privado. La mayor parte de la información hoy disponible se concentra en el sector público así que este estudio profundiza en el sector del seguro social que, a pesar de su importancia, ha sido objeto de menor atención. Aquí empleamos el término seguro social, en vez de seguridad social, porque el primero es el modelo existente en prácticamente toda la región. Seguridad social s6lo se usa aquí como in término de vasto significado que incluye los seguros sociales, la asistencia pública, los servicios de salud pública, las asignaciones familiares y otros programas. El sector privado es el que recibe la menor atención en este trabajo debido tanto a la escasez de información sobre el mismo como al porcentaje pequeño de la población que cubre. Una primera versión, en inglés, de este estudio se preparó en 1983 por encargo de la División de Población, Salud y Nutrición del Banco Mundial (Mesa-Lago, 1983b). Una segunda versión, en español, con pequeñas modificaciones, fue presentada al Seminario "Modelos y Estrategias Financieras" efectuado en 1985 en el Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social en Ciudad México (Mesa-Lago, 1985a). La presente versión, que pone al día y amplía al doble el estudio original, se hizo por encargo del Instituto de Desarrollo Económico (EDI) del Banco Mundial para el Seminario "Financiamiento del Sector Salud en América Latina", celebrado en Brasilia en 1987. 2. Estructura Administrativa En América Latina y el Caribe la atención de salud es administrada por múltiples proveedores: ministerio de salud, seguro social, sociedades caritativas o beneficencias, fuerzas armadas, sindicatos, mutualidades o cooperativas, empleadores y el sector privado. Los seguros de grupo o individuales privados no son muy importantes (excepto en algunos países como Chile y Uruguay) pero están creciendo. a. Sectores Público, de Seguro Social y Privado El sector público está usualmente representado en su mayoría por el ministerio de salud. En algunos países (vr.gr., la Argentina) los estados, provincias o departamentos, así como los municipios, operan servicios propios separados de los del gobierno central o federal. En todos los países latinoamericanos (con excepción de Costa Rica), las fuerzas armadas tienen sus propios servicios de salud y, en algunos países, esto es cierto también de algunas instituciones autónomas. Por último, las beneficiencias (vr.gr., en Perú), pudieran incluirse en el sector público. En 20 de 28 países de la región sobre los que existe información, la mayoría de los servicios de salud son proporcionados por el sector público principalmente por el ministerio de salud. El seguro social se ha convertido en el segundo proveedor de servicios de salud, mayormente a través del programa de enfermedad y maternidad y en menor grado mediante los programas de riesgos profesionales y asignaciones familiares. En algunos países el programa de enfermedad-maternidad del seguro social no está unificado sino fragmentado por categorías de la fuerza laboral (por ejemplo, empleados y obreros) o incluso por rubros ocupacionales (vr.gr., funcionarios públicos, ferrocarrileros, petroleros, electricistas, bancarios). En ocho países de América Latina, el seguro social tiene una cobertura poblacional mayor que la del ministerio de salud aunque sólo en dos de dichos países el seguro social provee directamente la mayoría de los servicios de salud. El sistema de provisión directa de atención médico-hospitalaria es el más común en la región, de tal forma que la agencia administrativa posee los hospitales y demás instalaciones y contrata a los médicos. Este sistema implica una inversión inicial más alta, pero da mayor control a la agencia administrativa y debería disminuir los costos de operación. En el sistema indirecto (que raramente aparece en estado puro en América Latina) la agencia administrativa firma convenios con otros proveedores; los usuarios pueden pagar a estos últimos y recibir un reembolso de la agencia, o ésta paga a los proveedores de acuerdo con cuotas de servicio preestablecidas o una cantidad fija por persona; este sistema brinda poco control a la agencia administrativa, pero no requiere una inversión considerable; sin embargo, normalmente son más 2 3 altos los costos de operación (AISS, 1982). En un buen número de países latinoamericanos existe una combinación de provisión directa e indirecta de servicios debido a que la agencia administrativa, además de utilizar sus propias instalaciones, contrata o reembolsa los servicios de otros proveedores públicos o privados. El Cuadro 1 ofrece cifras sobre la distribución de los servicios de salud (camas hospitalarias) entre los tres sectores, en varios países de la región. b. Tipos de Organización de Servicios de Salud en la Región La variedad notable de organización de los servicios de salud en América Latina y el Caribe resiste una clasificación estricta pero los países puede agruparse en tres gra.ndes tipos (Castellanos, 1985): (a) países con sistema nacional de salud básicamente operados por el ministerio de salud (Caribe no latino, Cuba y Nicaragua); (b) países en que el seguro social (unificado o fragmentado) cubre a la mayoría de la población, ya sea con servicios propios o contratados y el ministerio de salud cubre sólo a los no asegurados y realiza otras funciones, vr.gr., preventivas, de supervision, etc. (Argentina, Brasil, Costa Rica, Chile, México, Panamá, Uruguay y Venezuela, pero s6lo en Costa Rica y México el seguro social provee directamente la mayoría de los servicios); y (c) países en que la mayoría de la población está a cargo del ministerio de salud (cuyos servicios son insuficientes) mientras que el seguro social cubre menos de la cuarta parte de la población (Bolivia, Colombia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Paraguay, Perú y República Dominicana). A continuación se hace un resumen de la organización de los servicios dentro de los tres grupos y por países. En los países de habla inglesa del Caribe (con excepción de Bermudas) existe un sistema nacional de salud unificado con servicios propios operados por el ministerio de salud; hay además un pequeño sector privado; el seguro social sólo otorga prestaciones en efectivo (subsidios por enfermedad y maternidad), no obstante Bahamas está considerando un seguro nacional de salud (Mesa-Lago, 1987b). Bermudas sigu.e el sistema indirecto que permite a los residentes elegir la atención en cualquier instalación disponible, la cual es reembolsada ya sea por el empleador, un seguro privado o la comisión de seguro hospitalario. Cuba tiene también un sistema nacional de salud único con todos sus servicios unificados y operados por el ministerio de salud; no existe un sector privado; las prestaciones en efectivo son administradas por un comité estatal centralizado (CETSS) a cargo de asuntos laborales y de seguro social (Mesa-Lago, 1985b; Peñate, 1985). En Nicaragua funciona igualmente un sistema nacional único de salud que integra el sector público (el cual incluye servicios separados para las fuerzas armadas y el sector privado; el ente gestor es el ministerio de salud pero el seguro social (INSSB) cobra las cotizaciones (que transfiere al ministerio) y paga las prestaciones en efectivo (Betanco, 1985). En Costa Rica prácticamente toda la población (asegurada e indigente) es atendida por servicios cada vez más integrados del seguro social (CCSS) y el ministerio de salud; el primero se ocupa esencialmente de la medicina curativa (y opera todos los hospitales) y el segundo está a cargo de la preventiva y de las poblaciones marginales (Jaramillo, 1984; Jaramillo y Miranda, 1985; Mesa- 4 Cuadro 1. Distribución Porcentual de las Camas Hospitalarias por Sector de Salud en Países Seleccionados de América Latina y el Caribe: Circa 1985 Ministerio de salud y Seguro Países otrosa social Privado Total Argentina 63 6c 31 100 Bahamas 85d 0 15 100 Brasil ----25----- 75 100 Colombiab 72 7 21 100 Costa Rica Oe 98 2 100 Cuba 100 0 0 100 Ecuador 71 10 19 100 Jamaica 95 0 5 100 México 30 67 3 100 Panamá 54 46 n.d. 100 Perú 64 16 20 100 República Dominicana 81 9 n. d. 100 Uruguay 65 22c 13 100 a. Incluye hospitales de las fuerzas armadas y en algunos países beneficiencias. b. Distribución de hospitales y clínicas en vez de camas hospitalarias. c. Incluye mutualidades, colectividades, obras sociales. d. Distribución del uso de servicios de tercer nivel; en el primer nivel la distribución es 55% público y 45% privado. e. El ministerio de salud no tiene camas hospitalarias (sólo emergencia) y no hay fuerzas armadas). Fuentes: Acuña y otros, 1987; Banco Mundial, 1987b; Brasil, 1987; Mesa-Lago, 1984, 1985a, 1987a, 1987b, 1988; Mesa-Lago y De Geyndt, 1987; Meerhoff, 1986; República de Colombia, 1985; Rodríguez, 1986; Tamburi, 1982b; Zschock, 1988. Lago, 1987a). Panamá también sigue un proceso de integración (aunque estancado desde hace algunos años) con los servicios distribuídos por mitad entre el seguro social (CSS) y el ministerio de salud. En ambos países opera también un pequeño sector privado, mayor en Panamá que en Costa Rica (Isuani y Mesa-Lago, 1981; La Forgia, 1985). En Chile los cubiertos por el seguro social, que constituyen la mayoría de la población, pueden escoger entre los servicios públicos o los de seguros de grupo privado previsional autorizados (ISAPRES). El Fondo Nacional de Salud (parte del ministerio de salud) recauda tanto las cotizaciones del seguro social de enfermedad como el aporte estatal. Los servicios públicos de salud son suministrados-a asegurados e indigentes-por el sistema nacional de servicios de salud, también bajo la supervisión del ministerio, que consiste en una red de 5 hospitales regionales; los servicios de atención primaria están a cargo de los municipios. Las ISAPRES cobran directamente las cotizaciones de los asegurados que optan por esta afiliación (más una cuota adicional); pocos de estos seguros tiene servicios propios, así que la mayoría contrata los servicios del sector privado (De Geynd, 1987; Scarpaci, 1988). En México la mayoría de la población es atendida por los servicios propios de los múltiples seguros sociales (un instituto general para trabajadores asalariados-IMSS-y otros separados para funcionarios del gobierno federal- ISSSTE-petroleros, electricistas, etc.); en algunas zonas del país, el seguro social no tiene servicios propios y contrata los servicios de proveedores públicos o privados. Dentro del IMSS existe un régimen especial para campesinos (COPLAMAR). La población no asegurada está a cargo del ministerio de salud excepto la que utiliza los servicios privados (Mesa-Lago, 1985b). En Brasil el ministerio de seguro y asistencia social opera tanto el seguro social (que paga las prestaciones en efectivo) como el sistema de salud (INAMPS); este último abarca al grueso de la población y sigue el modelo de provisión indirecto: el asegurado puede escoger entre los servicios propios del seguro o servicios públicos contratados (con el gobierno federal, los estados, los municipios, las universidades), también puede ser remitido a los servicios privados contratados (que son mayoría); además hay servicios suministrados por sindicatos y empresEas. En 1986 el 80% de los servicios hospitalarios de los asegurados fue otorgado por servicios contratados privados (Brasil, 1987). En Argentina, la mayoría de la población está afiliada y contribuye al seguro social u "obras sociales" (seguros de grupo administrados por sindicatos, organismos estatales, municipios, empresas, etc.); la mayoría de las obras sociales no tiene servicios propios y subcontrata con el sector privado. El sector público comprende servicios a nivel nacional, provincial y municipal (más las fuerzas armadas) y, aunque tiene la mayoría de las instalaciones, cubre a una minoría de la población: los no asegurados que no tienen recursos para pagar servicios privados (Isuani y Mercer, 1986). En Uruguay el seguro social recauda las cotizaciones y las transfiere a seguros de grupo privado (IAMC: mutualidades, cooperativas y otras asociaciones colectivas) que proveen los servicios de salud a poco menos de la mitad de la población. El ministerio de salud supervisa el sistema y provee servicios al resto de la población excepto la que se atiende en el sector privado (Acuña y otros, 1987; Arán, 1986; Meerhoff, 1986). En Venezuela el instituto de seguro social general (IVSS) cubre algo más de la mitad de la población con servicios propios, pero también reembolsa gastos en aquellas regiones donde no tiene servicios propios. Existen además otros seguros sociales que cubren a sectores minoritarios de la población. El ministerio de salud se ocupa de los no asegurados y de los servicios de previsión. En Bolivia la mayoría de los servicios de salud son operados por el ministerio de salud pero los servicios de los seguros sociales (CNSS y otras instituciones) le siguen de cerca; los últimos contratan con otros servicios públicos o privados sólo cuando no tiene propios. En el resto de los países (Colombia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Paraguay, Perú y República Dominicana) el ministerio de salud tiene la gran mayoría de los servicios de salud mientras que los del seguro social fluctúan entre 10% y 20% 6 (Tamburi, 1982b; Castellanos, 1982). En varios de estos países el seguro social es muy fragmentado, por ejemplo, en Colombia funcionan 36 seguros de enfermedad (los dos mayores son un instituto general-ISS-y otro para funcionarios públicos-CAJANAL) más 70 programas de asignaciones familiares que también suministran servicios de salud y todos juntos cubren sólo el 16% de la población (Mesa-Lago y De Geyndt, 1987). En Perú, los empleados cubiertos por el seguro social (pero no los obreros) pueden elegir entre los servicios propios del seguro o usar otros servicios y recibir un reembolso en base a una tarifa (Mesa-Lago, 1988). Haití promulgó hace 20 años una ley de seguro social de enfermedad pero no se la ha puesto en vigor, de forma que este país sólo tiene servicios del sector público más un pequeño sector privado. En resumen, el sector público (principalmente representado por el ministerio de salud) se circunscribe cada vez más a la atención de la población no asegurada y a los indigentes (los grupos de más bajo ingreso que son atendidos bajo el concepto de asistencia pública), así como a la medicina preventiva. Excepciones a esta tendencia son los pocos países que tienen sistemas nacionales de salud. El seguro de enfermedad-maternidad exhibe una tendencia creciente y cubre a la población de ingreso medio y bajo-superior la cual reclama un "derecho" a la atención. Parece existir una tendencia, dentro del seguro social, a apartarse de la provisión directa de los servicios y moverse hacia la indirecta, o sea, contratación de servicios principalmente con el sector privado (Tamburi, 1985). Los seguros de grupo y el sector privado muestran una tendencia creciente en varios países y proporcionan atención a la población de ingreso medio- superior y alto. c. Integración o Coordinación de los Servicios La multiplicidad de proveedores de atención a la salud en la región (especialmente en los sectores público y de seguro social) y su falta de coordinación, así como la separación entre servicios preventivos y curativos es uno de los problemas más importantes en este campo (OPS, 1981; Diéguez, 1980; AISS, 1982; McGreevey, 1984; Mesa-Lago, 1985b; Ugalde, 1986). Desde 1959 varias organizaciones internacionales y regionales, así como asociaciones vinculadas con la seguridad social y el sector público de atención a la salud (OIT, OMS, OPS, AISS, CPISS, OISS, OEA) han planteado este problema en numerosas conferencias, congresos y mesas redondas donde se ha recomendado la "integración" o la "coordinación" . Existen tres niveles en el camino a la integración de los servicios de salud. El más alto está representado por los países con sistemas nacionales de salud unificado (Caribe de habla inglesa, Cuba y Nicaragua). El intermedio es la alta coordinación entre el ministerio de salud y el seguro social, con integración de ciertos servicios y división del trabajo entre ambos organismos (Costa Rica, Panamá). El más bajo es el uso de sistemas normativos y de planificación uniformes por todas las instituciones (Colombia, Ecuador, Honduras). Algunos expertos señalan que la integración por si sola no es la solución ya que la misma requiere un cambio en favor de la atención primaria y major eficiencia (Ugalde, 1986). Recientemente Tamburi (1982b, 1986) ha sugerido abandonar la dicotomía coordinación versus integración puesto que no es precisa, no refleja la 7 completa variedad existente de sítuaciones y políticas, y acentúa el conflicto entre entes gestores de la salud. Por otra parte Castellanos (1985) ha apuntado que en la década de 1970 ocurrió un cambio de preferencia de la integración hacia la coordinación pero, desde 1981, hay un nuevo enfoque que enfatiza los resultados (cobertura universal) más que el método o proceso para lograrlo. En la primera mitad del decenio de 1980 ha ocurrido un proceso de acercamiento entre la OIT y la OPS (que se ha reflejado también entre las instituciones de seguro social y los ministerios de salud) para coordinar sus actividades y promover una estrategia coherente para el desarrollo de los programas de salud especialmente en relación a la atención primaria. Dos reuniones celebradas respectivamente en México (en 1982) y en Medellín (en 1985) entre ambos organismos (y el CPISS) han pasado revista a los avances, estudios y resoluciones relacionados con este tema (OIT/OPS/CPISS, 1986). Sin embargo, uno de los documentos claves presentados a la reunión de 1985 plantea que: (a) aunque la mayoría de los países ha promulgado legislación para establecer sistemas nacionales de salud, el progreso efectivo ha sido muy lento y la coordinación entre el seguro social y el ministerio de salud es (salvo pocas excepciones) incipiente y contínúa siendo objeto de debate; (b) la política de coordinación no ha logrado aún una incorporación de ambos organismos al proceso real de la toma de decisiones y en la provisión de los servicios; y (c) subsisten factores reslrictivos al proceso de coordinación, tales como las clientelas separadas, loi; medios de financiamiento diferentes y las resistencias de las burocracias de ambos organismos (Castellanos, 1985). En un documento presentado a la reunión de la OPS en 1987 se ratifican estos problemas y se dice que aunque hay consenso sobre los beneficios de la coordinación, no hay unidad de criterio respecto a los mecanismos adecuados para alcanzar esa meta (OPS, 1987). Con lo que se replantea el problema de los medios, que se intentó soslayar a principios de la década. 3. Cobertura Poblaciornal En la atención de la salud podemos distinguir entre la cobertura poblacional 'legal" y la 'estadística". La primera se prescribe por la ley pero no siempre se ejecuta mientras que la segunda se refiere a estimados sobre la población cubierta. Pudiéramos referirnos también a la cobertura "real" pero no existe información precisa y comparativa a nivel regional que mida el acceso efectivo de la población a los servicios de salud. a. Cobertura Legal El Cuadro 2 proporciona una panorámica comparativa del tiempo en que se inició la cobertura legal y su alcance actual (las personas legalmente protegidas). El cuadro separa los países con seguro social y con sistema nacional de salud porque, en los primeros, el seguro social otorga prestaciones monetarias y médico-hospitalarias, mientras que en los segundos el sistema nacional de salud suministra las prestaciones médico-hospitalarias y el seguro social las monetarias. El cuadro no incluye la cobertura del sector público (ministerio de salud) en países en que no existe un sistema nacional de salud puesto que en estos no hay generalmente un 'derecho" a las prestaciones. Roemer (1964, 1973) y Tamburi (1982b, 1986) han descrito la evolución histórica de los servicios de atención a la salud en América Latina. Analizando la primera columna del Cuadro 2, se pueden distinguir tres grupos de países con base en el período en que se introdujo la cobertura legal: (i) Bajo la influencia de la ley de seguro social de enfermedad del Canciller Bismarck, introducida en Alemania en 1883, siete países latinoamericanos pusieron en vigor leyes semejantes: en la década de 1920 Chile (seguro de enfermedad-maternidad para obreros) y Brasil (seguro de enfermedad para ferrocarrileros), y en la década de 1930 Ecuador y Perú (seguro de enfermedad para obreros) y Argentina, Colombia y Cuba (seguro de maternidad para trabajadoras). (ii) En parte como efecto demostrativo de los paises pioneros, pero también bajo la influencia de la OIT y del informe Beveridge, en la década de 1940 once países latinoamericanos promulgaron leyes sobre el seguro de enfermedad incluyendo maternidad (Venezuela, Costa Rica, Panamá, México, Paraguay, Argentina-maternidad solo-Colombia, Guatemala-enfermedad sólo-República Dominicana, El Salvador y Bolivia), seguidos en la década de 1950 por otros tres países latinos de la región (Honduras, Nicaragua y Uruguay-este último no promulgó leyes de enfermedad hasta la década de 1960). (iii) En las décadas de 1960 y 1970 las naciones caribeñas recientemente independizadas, la mayoría de las cuales pertenecían a la Mancomunidad Británica, promulgaron leyes que reglamentaron las prestaciones monetarias de enfermedad (como parte del seguro social), pero adoptaron el modelo británico del sistema nacional de salud. 8 9 Cuadro 2. Cobertura Legal de Prestaciones de Salud por el Sistema Nacional de Salud y/o el Seguro Social en América Latina y el Caribe: 1985 Personas legalmente cubiertasa Ley Todos los 7bdos os Parte de loa Cuenta Sistemas Pases iiciaib residentes e_pead_c e_pkedosd propiae Dependf especialesg Seguro Social Argentina 1934M 1944.E x x x Bolivia 1949 X X X Brasil 1923,E 1931E x x x x Colombia 1938,M 1~E x x x Costa Rica 1941 X X Chile 1924 X X X Ecuador 1935 X X El Salvador 1949 X X X Guatemala 1946 E 1953M Xh x Haití 1967J Honduras 1952 Xh X México 1943 X X X Panamá 1941 X X Paraguay 1943 X X X Perú 1936 X X República Dominicana 1947 X X Uruguay 1968 M 19860.6E X X X X Venezuela 1940 xh x x Sistema Nacional de Salud Antigua- Barbuda 1973 X X Bahamas 1972 X X X Harbados 1966 X X X Behze 1979 X X Bermuda 1970 X Cuba 1934,M 1963E X X Dorninica 1975 X X Granada 1983 X X Guayana 1969 X X X Jamnaica 1979M x xi Nicaragua 1955 X X x S. Cristdbal y Nevis 1971 X X Santa Lucia 19781 X San Vicente x Sutiname X Trinidad y Tobago 1971 X X lo a. En Cuba, Nicaragua y el Caribe no latino (excepto Bermuda) existe un sistema nacional de salud; en estos países la cobertura de todos los residentes indicada en el cuadro se refiere a las prestaciones médico-hospitalarias; con respecto a las prestaciones monetarias por enfermedad-maternidad, estos paises generalmente tienen un seguro social que cubre a todos los empleados (excepto Bermuda, Jamaica, Santa Lucia, San Vicente y Suriname); en cuatro paises también se otorgan prestaciones monetarias a los trabajadores por cuenta propia. En el resto de los paises, existe un sistema de seguro social y la cobertura de empleados (total o parcial) y por cuenta propia se refiere tanto a las prestaciones médico-hospitalarias como a las monetarias. b. Indica la primera ley promulgada que puede haber cubierto solo parte de la población. En el Caribe no latino la ley es la del seguro social y se refiere sólo a prestaciones monetarias. M = maternidad y E = Enfermedad c. Excluye a los trabajadores sin paga para un familiar y a los temporales en: Antigua- Barbuda; Barbados (también excluye a diplomáticos extranjeros); Belize (también a los domésticos y militares); Ecuador (también a los a domicilio); Guayana (también a los permanentes por debajo de cierto salario); Panamá (en cuanto a los temporales sólo excluye a los agrícolas); y Venezuela. d. Normalmente cubre a los empleados permanentes en industria, comercio, minería, transporte y comunicaciones, servicio civil y servicios públicos, y excluye a la agricultura y el servicio doméstico, así como a los trabajadores temporales y a domicilio. e. Indica cobertura obligatoria. En varios paises (vr.gr., Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, México, Perú) se ofrece cobertura voluntaria. f. Se refiere a cobertura de prestaciones médico-hospitalarias. En el Caribe no latino, Cuba y Nicaragua todos los dependientes, si son residentes, están cubiertos. En el resto de los países la cobertura generalmente incluye sólo a la esposa del asegurado y sus hijos menores (en Costa Rica, México y Panamá los padres están cubiertos). En Colombia (excepto una minoría), El Salvador, Honduras, Perú y República Dominicana la esposa sólo recibe atención por maternidad. En Colombia y República Dominicana sólo se cubre a los hijos menores de un año por atención pediátrica, en Guatemala entre 2 y 5 años, en Honduras hasta 5 afños y en Perú hasta 14 años (todo menos hospitalización). g. Usualmente el servicio civil y las fuerzas armadas, en algunos paises también ferrocarriles, bancos, petróleo, etc. h. Cobertura limitada geográficamente a la ciudad capital y algunas áreas urbanas. i. Sólo a las trabajadoras domésticas y por maternidad. j. No en vigor. Fuentes: Compilado por el autor basado en U.S. Social Security Administration 1985, e información adicional de varios paises. En este período Haití fue el último país latinoamericano que legisló sobre el seguro de enfermedad pero la ley no se ha puesto aún en vigor. Con pocas excepciones, los paises más desarrollados y urbanizados, con sindicatos más poderosos, fueron los primeros en aprobar estas leyes, mientras los menos desarrollados y urbanizados fueron los últimos. En Argentina, Cuba y Uruguay la introducción del seguro de enfermedad se retrasó debido a que en estos países la atencién médica se desarrolló temprano mediante sociedades mutualistas, sindicatos y cooperativas. El resto de las columnas del cuadro 2 identifica, a grandes rasgos, el segmento de la poblacién legalmente protegido. En los 16 paises con sistema nacional de salud (el Caribe no latino, más Cuba y Nicaragua) todos los residentes están cubiertos por prestaciones médico-hospitalarias. En once de dichos paises el seguro social cubre a todos los empleados con prestaciones 11 monetarias (en tres paises se excluye al menos a los trabajadores sin paga para un familiar y a los temporales); en Jamaica s6lo los trabajadores domésticos son elegibles y limitados al subsidio por enfermedad; en Bermuda, San Vicente y Surinam no existen preastaciones monetarias; y en Santa Lucía la ley no se ha puesto en vigor. Dentro de los 17 pa:íses con sistema de seguro social en vigor, en diez la ley cubre a todos los empleados (pero en varios países se excluye a los trabajadores temporales y en Guatemala y Venezuela la cobertura geográfica se limita a la capital y zonas urbanas). En los restantes siete países, la cobertura legal se limita a parte de los empleados, generalmente se excluye a los empleados en la agricultura, el servicio doméstico, y los temporales (en Honduras, la cobertura se limita a la capital y zonas urbanas). En Haití, la ley de enfermedad- maternidad no se ha puesto en vigor. Sólo en cinco países la ley otorga cobertura obligatoria a los trabajadores por cuenta propia y en otros seis existe la forma voluntaria. En todos los países excepto Ecuador se cubre legalmente a la esposa e hijos menores por prestaciones médico-hospitalarias pero con limitaciones en al menos seis países (vr.gr., solo atención de maternidad a la esposa, o s6lo pediátrica a infantes). Normalmente también se protege a los pensionados. Además todos los trabajadores tienen derecho a prestaciones médico-hospitalarias y de rehabilitación por accidentes del trabajo y enfermedades profesionales y las trabajadoras (así como las esposas de los trabajadores) a la atención por maternidad. En un trabajo anterior he demostrado (Mesa-Lago, 1978) que en muchos países latinoamericanos la cobertura legal del seguro de enfermedad-maternidad se ha otorgado en forma gradual y estratificada, sobre todo como resultado del poder divergente de los grupos de presión. Se han creado servicios separados y autónomos para las fuerzas armadas y la policía, los funcionarios públicos, el transporte, la banca, lI marina mercante, la industria, el comercio, el petróleo, la electricidad, etc. Argentina y Uruguay fueron casos extremos de esta estratificación. En otros países (por ejemplo, Perú y Chile) se crearon servicios separados que cubrie:ron tres grupos; las fuerzas armadas, los empleados públicos y privados, y los obreros. En México dos instituciones principales dan atención médica a los funcionarios públicos, y a los empleados privados y obreros, en tanto que hay hospitales separados o programas especiales para las fuerzas armadas y loE trabajadores petroleros, ferrocarrileros, electricistas y azucareros. Durante las décadas de 1960 y 1970 se registró un proceso de unificación en muchos paises pero, como aparece en el Cuadro 2, todavía a mediados de la década de 1980 existían programas o servicios especiales (separados) de atención médica en diez países (esto sin tener en cuenta a las fuerzas armadas, que tienen servicios separados de salud en toda América Latina excepto en Costa Rica-en que no hay militares-y en Cuba). b. Cobertura Estadística y Tendencias en la Extensión La cobertura estadística del seguro social de enfermedad-maternidad en América Latina aparece en el Cuadro 3; sin embargo, debe observarse que el cuadro no incluye la cobertura del ministerio de salud pública y que las cifras frecuentemente se basan en cálculos aproximados. El cuadro excluye a los países 12 del Caribe no latino pero la cobertura poblacional de los mismos en materia de prestaciones médico-hospitalarias se estima como universal, y la cobertura en prestaciones monetarias de la PEA es muy alta, por ejemplo, 93% en Jamaica, 86% en Bahamas, 81% en Barbados (Mesa-Lago, 1987b). En América Latina la cobertura de la PEA se extendió con rapidez en varios países entre 1960 y 1980: unas cuatro veces en Brasil y Venezuela, y tres veces en Costa Rica, México y Panamá. Aunque no hay un estimado preciso para Cuba a fines de la década de 1950 (las cifras del cuadro muestran la cobertura de pensiones) información diversa indica que la cobertura de salud aumentó en cinco o seis veces en el período referido. Pero en el resto de los paIses, a pesar de algunos avances, en 1980 la cobertura de la PEA era solo de una tercera parte o menos. El Cuadro 3 muestra que en 1980 el 61% de la población total de América Latina estaba cubierta. Pero si se excluye a Brasil (que concentraba en 1980 más de la mitad de los asegurados de América Latina) la cobertura caía al 43% y en la mitad de los países era inferior al 25%. Hay diferencias notables de cobertura entre los países: del 75% al 100% están cubiertos en Cuba, Brasil, Costa Rica y Argentina; del 50% al 74% en Uruguay, Chile, México, Panamá y Venezuela; del 25% al 49% en Bolivia; del 10% al 24% en Paraguay, Perú, Colombia y Guatemala; y 9% o menos en Nicaragua, Ecuador, Honduras, El Salvador y República Dominicana. La escasa información disponible para 1985 indica que en Nicaragua se acelerá la extensión de la cobertura; en algunos paises ha continuado la extensión de la cobertura al misto ritmo (Ecuador, Costa Rica, PanamEa, PerEu, Venezuela) y otros países han recuperado el nivel de cobertura que tenían y habían aparentemente perdido (Chile). En otros países la tendencia no es clara pues hay contradicciones entre la cobertura de la PEA y la población total (Argentina, Colombia, México). Por último, hay algunos países en que parece haber una caída en el porcentaje de cobertura (Guatemala, Uruguay-aunque en el último puede ser resultado de la eliminación de duplicaciones). La crisis econEomica de la década en curso puede haber provocado un desaceleramiento en el ritmo de expansión de la cobertura e incluso una caída en la cobertura debido al aumento del desempleo, la evasión y la ocupación en el sector no informal. El Cuadro 4 añade información gruesa sobre la distribución porcentual de la población cubierta entre los sectores público, del seguro social y privado. En Argentina, Costa Rica, México, Panamá y Uruguay la mayoría de la población está cubierta por el seguro social. En Brasil y Chile es dificil separar el seguro social del sector público pues ambos se confunden. En Colombia, Cuba, Ecuador, Perú y la República Dominicana la mayoría de la población está a cargo del sector público que es insuficiente con la excepción de Cuba. Aunque no existe información sobre el resto de los países, estos son (con excepción de Venezuela) los menos desarrollados y los que tienen cobertura del seguro social inferior al 25%, por lo que el sector público es el que tiene la responsabilidad de cubrir a tres cuartas partes de la población o más y probablemente no tiene la capacidad de hacerlo. 13 Cuadro 3. Población Total y Económicamente Activa Cubierta por el Seguro de Enfermedad-Maternidad en América Latina: 1960, 1970, 1980 y 1985 (en porcentajes) Población Económicamente Activa Población Total Patses 19/0 1970 1980 1985 1980 1985 Argentina 55.2g 68.0g 69.1g 79.1f 78.9 74. Bolivia 8.8b 9.0 18.5 n.d. 25.4 n.d. Brasil 23.1 27.0 87.0 n.d. 96.3 n.d. Colombia 8.0 22.2 30.4 30.2 15.2 16.0 Costa Rica 25.3 38.4 68.3 n.d. 81.5i 84.6i Cuba 621 6a 88.7J 93.Od'j n.d. 100.0i n.d. Chile 70.8 75.6 61.2 70.0 67.3 n.d. Ecuador 1L0 15.8c 21.3 23.4e 9.4 11 le El Salvador 4.4 8.4 11.6 n.d. 6.2 n.d. Guatemala 20.6 27.0 33.1 26.8 14.2 12.9 Honduras 3.7 4.2 14.4 12.8f 7.3 10Y México 1'5.6 28.1 42.0 41.7e 53.4 59.7e Nicaragua 5.9 14.8 18.9 31.5 9.1 37.5 Panamá 20.6 33.4 52.3 56.4f 49.9 58.1f Paraguay 8.0 10.7 14.0 n.d. 18.2 n.d. Perú 24.8b 35.6C 37.4 38.0 16.6 8.6 Rep.Dominicana n,.d. 8.9 n.d. 11.3 n.d. 5.9 Uruguay 109.09,h 95.4g,h 81.2g,h 724e,g 68.5 670e Venezuela 1L9 24.4 49.8 54.3 45.2 499ge América Latina n..d. n.d. 61.2 n.d. 61.2 n.d. a. 1958 h. 1961 c. 1969 d. 1981 e. 1983 f. 1984 g. Cobertura en pensions. h. Sobrecobertura debida E: protección múltiple. i. Incluye cobertura de indigentes. j. Estimado basado en la cobertura legal y censos de población. Fuentes: Mesa-Lago 1978, 1983a, 1983b, 1984, 1985b, 1986a, 1988; Mesa-Lago y De Geyndt, 1987; e información adicional de Betanco, 1985; CCSS, 1987; CSSP, 1986; IGSS, s.f.; IHSS, s.f.; IVSS, s.f. 14 Cuadro 4. Distribución Porcentual Estimada de la Cobertura de Atención a la Salud de la Población Total por Sector Protector en Países Latinoamericanos Seleccionados: Circa 1985 Ministerio de salud y Seguro Países otrosa social Privado Total Argentina 23 74c 3 100 Brasil -------87 -- 3 100 Colombia 74 16 10 100 Costa Rica 14 81 5 100 Cuba 100 0 0 100 Chile -----85_90b- 10<15 100 Ecuadorf 84 10 6 100 Méxicoe 30 60 10 100 Panamáf 42 58 n.d. 100 Perúd 55 17 28 100 República Dominicana 64 6 30 100 Uruguay 43 44c 13 100 a. Incluye fuerzas armadas y en algunos países a las beneficiencias. h FONASA es un organismo público al que contribuyen los asegurados. c. Incluye mutualidades, colectividades, obras sociales. d. 1982 e. 1983 f. 1984 Fuentes: Acuña y otros, 1987; Brasil, 1987; De Geyndt, 1987; Isuani y Mercer, 1986; Mesa- Lago 1983b, 1984, 1985b, 1988; Mesa-Lago y De Geyndt, 1987. Los datos que se emplearon en los anteriores cálculos a menudo son de exactitud dudosa. Por ejemplo, un informe de la OIT sobre Brasil (OIT/PNUD, 1981) reconoció que no dispuso de cifras fidedignas sobre el número de asegurados y que la información disponible era tan especulativa que imposibilitaba calcular el margen de error. Esto se debía a la falta de un registro de asegurados y a que no podían usarse como substitutos del registro los informes sobre contribuciones porque estaban distorsionados por errores importantes. En los paises donde hay gran multiplicidad de proveedores de atención de la salud es muy difícil o imposible calcular la cobertura total; normalmente se dispone de ciertas cifras con respecto a las instituciones que protegen a los segmentos de población más amplios, pero no sobre las más pequeñas. Por ejemplo, en México es relativamente fácil obtener datos estadísticos del IMSS (la caja general) y, en menor medida, del ISSSTE (trabajadores al servicio del Estado), pero es más dificil conseguir dichas cifras de las instituciones y hospitales que sirven a las fuerzas armadas, empresas de 15 servicio público y otros grupos minoritarios. La información sobre cobertura publicada por organizaciones internacionales y regionales a menudo se refiere a las principales institu.ciones de seguro social y, por lo tanto, subestiman la cobertura total. (En el Cuadro 3, la cobertura de Bolivia, Paraguay y Venezuela se refiere s6lo a la de la institución principal.) Es sumamente difícil obtener datos sobre la cobertura de sociedades mutualistas y hospitales privados; en los casos de Argentina y Uruguay este vacío obstaculiza el cálculo de la cobertura total. Por otra parte esta tarea se simplifica en los países que tienen sistemas relativamente unificados como Costa Rica. Sin embargo, Cuba que tiene un sistema totalmente unificado no publica estadísticas de cobertura de forma que los estimados de este estudio se basan en la cobertura legal. Por último, la cobertura de los dependientes, importantísima pues es la cohorte mayor, se calcula en muchos; países usando una razón estimada de dependientes/asegurado; cambios pequeños en esa razón pueden producir notables bajas o alzas en la cobertura. Así pues la cobertura de la PEA es generalmente más confiable que la de la población total. En la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria, celebrada en Alma-Atá en 1979, se estableció como meta lograr la cobertura universal de la atención de la salud para el año 2000 (OMS, 1978). Aunque la inexactitud de los datos presentados anteriormente impide afirmaciones perentorias, parece que América Latina está más cerca de esa meta que la mayoría de los países en desarrollo en Africa y Asia. En la década del 70, muchos países de la región aumentaron rápidamente su cobertura y en la actualidad, a pesar del efecto negativo de la crisis, la mayoría de los países han alcanzado el objetivo de Alma-Atá o están cerca de hacerlo: los países del Caribe no latino, más Argentina, Brasil, Costa Rica, Cuba, Chile, Panamá y Uruguay. Por otra parte, aunque México y Venezuela han logrado una expansión de cobertura importante, debido a sus recursos abundantes e ingreso per capita relativamente alto, pudieran haber alcanzado la cobertura universal en la pasada década; hoy se les hace más difícil lograr esa meta debido a la calda en los precios del petróleo. El resto de los países latinoamericanos todavía tienen que recorrer un largo camino para alcanzar la meta puesto que la mayoría de sus poblaciones no está cubierta por el seguro social y el ministerio de salud no tiene recursos adecuados para cubrirla. c. Desigualdades en la Cobertura No s6lo la cobertura del seguro social de enfermedad-maternidad es muy baja en muchos paises de AUmérica Latina sino que, además, es muy desigual. El Cuadro 5 muestra las ¿liferencias en la cobertura entre ramas económicas de la PEA en seis países: 64% a 100% (a veces más debido a cobertura múltiple) en electricidad, gas y agua; 39% a 90% en manufactura; 32% a 71% en transporte (excepto Ecuador); 28% a 66% en comercio (excepto Perú); pero s6lo 4% a 6% en la mayoría de los países en agricultura (en Costa Rica y Chile los porcentajes son más altos pues ambos países se aproximan a la universalidad). En países donde la minería es muy importante (vr.gr., cobre en Chile) el porcentaje de cobertura es también muy alto en esta rama. Los servicios financieros o el gobierno tienen 16 Cuadro 5. Disparidades en la Cobertura de Salud por el Seguro Social entre Ramas Económicas de la PEAa en Países Seleccionados de América Latina: Circa 1980 Trans- Agricultura, Eleciri- porte, Comercio, ganaderfa y Manufac- Cons- cidad, comunica restaurantes, Países pescadería Minería tura trucciín gas, agua ciones hoteles Servicios Colombia 4.6 11.0 45.0 19.6 67.7 32.3 28.4 38.8 Costa Rica 30.4 --------68.7------- 44.5 -------71.9------ 66.b 79.9 Chile 58.6 162.0h 89.9 105.8 1094h 71.0 50.8 46.Oc Ecuador 43 49.8 42.6 29.6 64.4 14.8 28.9 ( 23.48 {143.8d México 5.7 213 56.0 4.9 96.0 45.2 37.7 < 37.3e [67.7f Perú (1984) 5.5 68.0 39.2 33.6 83.5 43.7 18.7 49.1e a Porcentaje de cobertura en cada rama. b. Incluye finanzas y seguros e. Mezcla servicios financieros y de seguros, con sociales y personales. d. Gobierno. e. Otros servicios. f. Finanzas y seguros. g. Servicios personales, sociales y domésticos. h. Cobertura múltiple. Fuentes: Mesa-Lago, 1984, 1985b, 1988; Mesa-Lago y De Geyndt, 1987. una cobertura muy alta (vr.gr., en México y Perú) pero los servicios personales tienen una cobertura baja (vr.gr., Ecuador y México). Las ramas económicas con la cobertura mayor son las urbanas y de mayor importancia, donde los trabajadores están más sindicalizados y pueden paralizar el país o afectar seriamente la producción. Por lo contrario la cobertura es menor en las ramas no estratégicas, donde los trabajadores son poco sindicalizados y tienen menos poder. El Cuadro 15 muestra las desigualdades en la cobertura de la población total entre la región (o estado/provincia/departamento) peor y mejor cubierto en nueve países latinoamericanos. El rango fluctua entre 17% y 100% en México, 39% y 95% en Chile, 11% y 75% en Panamá, 17% y 69% en Uruguay, 15% y 34% en Costa Rica, 2% y 27% en Perú, 3% y 24% en Colombia, y 3% y 20% en Ecuador. Invariablemente la unidad geográfica mejor cubierta es la más desarrollada (más urbana, industrializada, sindicalizada, con mayor porcentaje de asalariados en la PEA y el ingreso per capita más alto) mientras que la peor cubierta es la menos desarrollada (más rural, agrícola, menos sindicalizada, con mayor porcentaje de trabajadores por cuenta propia, e ingresos más bajos). Con la excepción de Chile (donde la mayor cobertura se registra en 17 Magallanes-centro petrolero) la unidad geográfica mejor cubierta es donde radica la ciudad capital. En resumen, los grupos más poderosos y las regiones más desarrolladas tienen la cobertura más alta del seguro social. Más aún, en muchos países de la región el grupo relativamente pequeño de asegurados ha recibido más y más beneficios en vez de utilizarse esos recursos para ir extendiendo la cobertura básica de salud a toda la población. Los grupos más necesitados o bien no tienen protección del seguro sc,cial o sufren la cobertura más baja. Estos grupos quedan pues a cargo del sector público de salud que-como se verá más adelante- generalmente tiene los servicios más pobres y recibe una proporción pequeña de los ingresos de salud. Es posible extender la cobertura del seguro social a estos sectores? d. Barreras Estructurales a la Extensión de la Cobertura del Seguro Social Arroba (1979) fue el primero en señalar que el modelo Bismarckiano del seguro social, copiado en América Latina, no ha podido funcionar adecuadamente-aún con las reformas introducidas-en esta región, porque en los países desarrollados de Europa la mayoría de la fuerza laboral era y es asalariada-urbana, mi.entras que en muchos países de América Latina la mayoría de la PEA es por cuenta propia o trabaja sin paga para un familiar o trabaja en la agricultura. El modelo Bismarckiano se financia con cotizaciones del empleador y del empleado, con base en el salario del último, pero en América Latina el trabiajador por cuenta propia tiene que suplir la cotización del empleador y el trabaja.dor agrícola recibe un salario muy bajo, está disperso y tiene poca estabilidad en el trabajo. En parte esto explica por qué en muchos paises de la región el porcentaje de la población cubierta ha permanecido reducido durante décadas y generalmente confinado a las áreas urbanas. Como ilustran las tres primeras columnas del Cuadro 6, en los paises más desarrollados de la región hay un alto porcentaje de la fuerza laboral dedicada al trabajo asalariado: entre el 63% y el 89% en Cuba, Costa Rica, Argentina, Uruguay, Chile, Brasil, Venezuela y Panamá. Además el porcentaje de la fuerza laboral agrícola es muy pequeño en estos países. Por el contrario, en los países menos desarrollados de la región la fuerza laboral asalariada fluctúa entre 17% y 47% (Haití, Paraguay, Bolivia, Honduras, Guatemala, Perú, Ecuador) mientras que la mayoría de la fuerza laboral trabaja por cuenta propia o sin paga para un familiar. En estos paises del 40% al 60% de la fuerza laboral se dedica a la agricultura. No debe sorprendernos, por tanto, que son dichos países los que tienen la menor cobertura poblacional de la región. Las posibilidades de extender la cobertura en estos paises se han reducido en la década de 1980 debido a la contracción del sector formal y el crecimiento del informal (los trabajadores empleados en el segundo generalmente no están cubiertos por el seguro. social). Entre 1950 y 1980, en el área urbana, el sector formal creció en más del 14% pero el informal aumentó en un 6%, el empleo en el área rural disminuyó en un 20% (PREALC, 1981; Isuani, 1986). Pero en 1980- 1985 el sector formal se contrajo en 6% mientras que el informal creció otro 4% (BID, 1987). 18 Cuadro 6. Distribución Porcentual de la Fuerza Laboral en América Latina: Circa 1980 Por sectoresb Por categoría ocupacionala Urbano Rural Asala- Cuenta Familiar Formal Informal Moderno Tradí- Países riada propia sin pago cional Argentina 7L2 25.1 3.2 65.0 19.4 8.8 63 Bolivia 382 489 9.2 179 23.2 52 50.9 Brasil 653 Z7.0 5.1 45.2 16S 9.8 27.6 Colombia 53.5 -42.5 42.6 22.3 15.8 18.7 Costa Rica 752 19.6 39 52.9 124 19.6 14.8 Cuba 88.8 5A 0.3 n.d. n.d. n.d. n.d. Chile 66.7 25.3 3.6 54.1 20.1 14.0 8.8 Ecuador 47.6 37.3 52 22.7 254 13.7 37.9 El Salvador 592 28.2 109 28.6 18S 22.3 30.1 Guatemala 46.9 42.2 6.7 26.7 17.8 22.3 33.1 Haití 16. 59A 10.4 n.d. n.d. n.d. n.d. Honduras 45A 33.3 14.6 n.d. n.d. n.d. n.d. México c c c 39.5 22.0 192 18.4 Panamá 63.3 23.2 3.6 45.3 209 9.1 24.6 Paraguay 36.7 41.2 1L6 n.d. n.d. n.d. n.d. Perú 45.1 49.1 5.8 35.0 23.8 8.0 3Z0 R.Dominicana 5L3 36.5 3.3 n.d. n.d. n.d. n.d. Uruguay 69.4 23.8 2.0 63.3 19.0 95 8.0 Venezuela 64.1 26.5 3.1 62.6 16.4 4A4 15.1 a. Excluye trabajadores no clasificados. Los años no corresponden a 1980 en: Bolivia (1976), Cuba (1979), Chile (1983), Ecuador (1982), Guatemala (1981), Haití (1982), Honduras (1977), Paraguay (1982), Perú (1982) y Uruguay (1975). b. Excluye un porcentaje muy pequeño en minería. c. Los resultados del censo de 1980 no son confiables y dan un porcentaje muy alto (22%) de no clasificados. Fuentes: Mesa-Lago 1986b y 1988, información actualizada con ILO 1985b. La OPS (1977) condujo un estudio, con cifras de 1975, en 16 países latinoamericanos y encontró que la cobertura poblacional por el seguro social de enfermedad estaba positivamente correlacionada con el PIB per capita. Para analizar más a fondo las determinantes de la cobertura extendimos el estudio a todos los países latinoamericanos, consideramos cuatro variables independientes y utilizamos cifras más recientes (Cruz-Saco, Mesa-Lago y Zamalloa, 1988). Los ejercicios de correlación indicaron que la variable individual más significativa era el porcentaje de la PEA asalariada, seguida por el PIB per capita, el grado de urbanización y el porcentaje del PIB no 19 agrícola (por ese orden). Estos estudios confirman los puntos planteados anteriormente. El análisis anterior pudiera crear la impresión de que mantengo que la cobertura del seguro social sólo puede ser extendida en forma paralela al desarrollo y que no hay forma de romper la barrera estructural (PEA asalariada) que confronta el modelo Bismarckiano. Sin embargo, en algunos de mis trabajos he sostenido, al igual que otros autores (Mesa-Lago, 1978; Rosenberg, 1976; Malloy, 1979) que la voluntad política de los gobiernos ha sido crucial en varios países de la región para reformar dicho modelo y extender la cobertura más allá de lo que sería posible de acuerdo con su respectivo nivel de desarrollo. De hecho, en el estudio de correlación citado arriba encontramos que la combinación de dos variables, la PEA asalariada y el nivel de 'compromiso político', es la que mejor explica el grado de cobertura del seguro social en América Latina. El "compromiso político" fue definido como el papel decisivo del gobierno en extender significativamente la cobertura y, en algunos casos, alcanzar la universalidad; esto se encontró, entre otros países, en Argentina, Brasil, Cuba, Costa Rica y Uruguay. Nótese que, en el Cuadro 3, Venezuela tiene porcentajes de PEA asalariada y del sector urbano-formal similares a los de dichos países y, sin embargo, el porcentaje de cobertura del seguro social en Venezuela es muy inferior a los de aquéllos. Esto se explica por la decisión política que dichos países tomaron de acelerar la extensión de la cobertura con fuentes no tradicionales de financiamiento: en Costa Rica, el seguro social cubrió a los indigentes con financiamiento estatal; en Chile también tradicionalmente el seguro social cubría a los indigentes en parte con subsidio estatal y también con transferencias de parte del sector cubierto; y en Brasil el seguro social cubrió al sector rural de bajo ingreso mediante transferencias de cotizaciones del sector urbano. Países con cobertura intermedia (México) y baja (Ecuador) están intentando desde hace algunos años extender la cobertura a los campesinos a través del seguro social y mediante el aporte estatal, transferencias del sector cubierto (solidaridad) y el aporte nominal y/o de trabajo comunitario de los campesinos (Ver sección 3,C). Otro modelo de extender la cobertura en la región ha sido el del sistema nacional de salud que funciona en paises relativamente desarrollados como los del Caribe no latino y Cuba, así como en paises de menor desarrollo como Nicaragua. 4. Financiamiento En esta sección primero se analiza, en detalle, el financiamiento del seguro social de enfermedad-maternidad para luego revisar brevemente el financiamiento del sector público y la relación entre ambos sectores. a. Fuentes de Financiamiento del Seguro Social El Cuadro 7 muestra las cotizaciones porcentuales sobre el salario o ingreso del asegurado, establecidas por Ley para el programa de enfermedad- maternidad del seguro social en América Latina. El cuadro excluye a los países con sistema nacional de salud, así como a cuatro países (Brasil, Ecuador, Paraguay y la República Dominicana) en que la ley no determina cuáles son las cotizaciones específicas para el programa de enfermedad-maternidad pero sólo la cotización total para el seguro social (también se excluye del cuadro a Haití en que la ley del seguro social no se ha puesto en vigor). En el Caribe no latino y Cuba, el sistema nacional de salud se financia a través del presupuesto estatal, pero las prestaciones monetarias por enfermedad-maternidad se financian por la cotización general (en Cuba las empresas pagan una cotización única del 10% para todas las prestaciones monetarias). En los 14 países del cuadro, el porcentaje de la cotización para enfermedad-maternidad sobre la cotización total del seguro social (última columna) fluctúa entre 16% y 71%. Si se eliminan tres países pioneros (Argentina, Chile y Uruguay) en que el grueso de la cotización va al programa de pensiones, la proporción de enfermedad- maternidad aumenta de 40% a 71%, con un promedio general no ponderado de 52% de la cotización total. Si suponemos que este promedio es representativo de todos los países podemos concluir que aproximadamente la mitad de la cotización total al seguro social va a la atención de la salud. La cotización total al programa de enfermedad-maternidad fluctúa (excluyendo a Chile) de 6% en Guatemala al 16% en Costa Rica, pero si se eliminan estos dos países, la variación se reduce a 7%-10% y el promedio de los 14 países es del 9%, relativamente alto a nivel internacional. Con la excepción de los casos extremos (Guatemala y Costa Rica) en que el porcentaje de cotización total está relacionado positivamente con el porcentaje de cobertura poblacional, no parece existir esa relación entre el resto de los países. En Honduras y Bolivia, donde la cobertura poblacional es respectivamente el 10% y el 25%, la cotización total es del 10%, la más alta después de Costa Rica que tiene cobertura casi universal. Los cotizantes al seguro social son los asegurados, los empleadores y, en algunos países, el Estado. Con una sola excepción, en todos los países el porcentaje de cotización del empleador es mucho más alto que el del asegurado (en Chile, el empleador no contribuye nada). La proporción promedio entre las cotizaciones del empleador y del asegurado asalariado es de 2.6 a 1. El 20 Cuadro 7. Cotizaciones Legales al Programa del Seguro Social de Enfermedad-Maternidad y a Todos los Programas de Seguro Social en América Latina: 1986a (Como porcentaje del salario de los asegurados) ------ Asegurados --- - --------Gobierno -------------- ---------- Total Asalariados Trabaja- Empleador % sobre Impuestos Cubre todo Otros Enfermedad Todo el dores por salario o parte del subsi- maternidadb seguro % cuenta propia déficit dios social Argentina 3.0 4.5 7.5 45.8 16.4 Bolivia 2.0 8D0 10.) 25.0 40.0 Colombia 233-4.0 70 4.67-8.0 X 7.0-12.0 19.0-24.0 37.0-50.0 Costa Rica 5.5 5.5225 925 0.75 X 15.5 317 48.9 Chile 7.0 7.0 0 X 7.0 24.9 28.1 El Salvador 2.23-2.5 5.57-625 X 7.8-8.75 1L3-1225 69.0-71.0 Guatemala 2.0 40 X 6.0 14.5 4L4 Honduras 2.5 sD 25 10.0 14.0 714 México 225 6.75 9.0 16.4 53.1 Nicaragua 225 60 025 8.5 15.5 54.8 Panamá L0 80 0.8c X 9.8 2L2 46.2 Perú 3.0 90 6D 9.0 2.0 40.9 Uruguay 3.0 40 X 7.0 19.31 36.2 Venezuela 2.0 425-6.25 l.5c 7.75-9.75 12.75-14.5 61.0-67.0 a Excluye a los países con sistema nacional de salud, así como cuatro países con seguro social que no tienen separada la cotización de enfermedad-maternidad de la total (Brasil, Ecuador, Paraguay, y República Dominicana). h Suma del porcentaje de cotización del asegurado asalariado, el empleador y el gobierno. c. Contribución no sólo a enfermedad-maternidad sino a todo el seguro social. Fuentes: Compilado por el autor con base en U.S. Social Security Administration 1985 e información adicional de varios países. 22 porcentaje de las cotizaciones pagadas por los trabajadores por cuenta propia es igual a la suma de los porcentajes que pagan los asalariados y los empleadores. Esto explica en parte por qué es tan difícil extender la cobertura a este grupo, puesto que el porcentaje de cotización es muy alto. En cinco países la contribución estatal se establece como porcentaje del salario y es menor (salvo en un caso) que el porcentaje pagado por el asegurado (hasta 1986, en México, el Estado cotizaba pero su parte se transfirió al empleador). En otros países el Estado paga todos los costos o cubre parte del déficit o fija impuestos especiales como aporte u otorga otros subsidios. En resumen, según la ley, se espera que el asegurado financie aproximadamente un tercio o menos del seguro de enfermedad-maternidad, y que el empleador y el Estado sufraguen el resto. De ahí que el planteo de que los asegurados tienen 'derecho' a los beneficios del seguro social porque pagan por aquéllos es cuestionable. b. Financiamiento y Distribución del Ingreso El Cuadro 8 presenta la distribución porcental del ingreso actual por fuente (o sea, asegurado, empleador, Estado, inversión), de todos los programas de seguro social en 18 países latinoamericanos y caribeños para los que hay información disponible. De acuerdo con el cuadro, en 1980, en 15 países el empleador contribuyó con más de la tercera parte de los ingresos y en 8 paises con la mitad o más de los ingresos. Por lo contrario, en 15 países el asegurado contribuyó menos de un tercio de los ingresos y en 10 países contribuyó un cuarto del ingreso o menos. En 5 países el Estado contribuyó con más del 30% de los ingresos; ésto ocurrió en el Caribe no latino donde el Estado financia el sistema nacional de salud, así como en Chile y Uruguay donde el Estado subsidia el seguro de enfermedad-maternidad. En s6lo 7 países, la renta de las inversiones generó más del 10% de los ingresos; este fue el caso de paises con sistemas relativamente nuevos que aún están en proceso de capitalización. Una comparación de la distribución porcentual de ingresos de la seguridad social entre 1974 y 1980 muestra que la contribución del asegurado aumentó en 15 países y la del empleador en 10 paises, mientras que la del Estado se redujo en 13 países. O sea, que la contribución del asegurado en 1980 era relativamente mayor que en 1974 (OIT, 1979, 1985a). Sólo disponemos de cifras sobre la distribución del ingreso actual por fuente específica en el seguro de enfermedad-maternidad para siete países y no ha sido posible conseguir información reciente en muchos de ellos, pero la existente confirma lo dicho para todo el sistema de seguro social (véase Cuadro 9). Alrededor de dos tercios del ingreso procede de los pagos combinados de empleadores y Estado (excepto Chile) y menos de un tercio procede del asegurado. Si se excluye a Chile, un promedio del 58% corre por cuenta de los empleadores (casi el doble del asegurado) y s6lo un 10 por ciento corresponde al Estado. En prácticamente todos los paises el porcentaje de contribución del asegurado es fijo (no aumenta con el ingreso) y en un buen número de ellos está limitado por un tope el cual disminuye sustancialmente la carga de las capas más altas de ingreso. De acuerdo con la literatura, la contribución del empleador puede pagarla él mismo o transferirse: hacia 'atrás' (la paga realmente el asegurado 23 Cuadro 8. Distribución Porcentual de los Ingresos de Seguridad Social por Fuente en América Latina y el Caribe: 1980 Estado Países Asegurado Empleador e impuestosa Inversión Otros Total Argentina 38.4 49.4 10.2 2.0 0 100.0 Barbados 22.7 28.8 31.0 17.5 0 100.0 Bolivia 28.7 53.6 6.2 7.9 3.6 100.0 Brasilb 36.9 53.9 5.0 0.1 3.6 100.0 Colombia 16.0 49.8 16.2 6.4 11.6 100.0 Costa Rica 27.6 45.9 20.4 5.2 0.9 100.0 Chile 20.5 38.3c 34.2 2.0 5.0 100.0 Ecuador 37.0 43.0 0.1 19.9 0 100.0 El Salvador 23.4 63.0 0.9 11.8 0.9 100.0 Guatemala 31.6 53.1 8.2 6.9 0.2 100.0 Jamaica 17.2 20.7 36.8 25.1 0.2 100.0 Méxicob 24.0 50.3 19.7 2.5 3.5 100.0 Nicaragua 21.2 58.0 16.2 2.5 2.1 100.0 Panamá 28.6 45.1 4.3 9.6 12.4 100.0 Suriname 25.4 32.0 42.6 0 0 100.0 Trinidad & Tobago 18.2 36.0 26.9 18.9 0 100.0 Uruguay 25.1 34.0 38.3 1.5 1.1 100.0 Venezuela 26.8 53.5 6.8 12.7 0.2 100.0 a. Incluye fmanciamiento de la salud pública en países con sistemas nacionales de salud. b 1974. c. A partir de 1981 el empleador no contribuye. Fuentes: Basado en OIT 1979, 1985a. o hacia «adelante" (se carga a los precios). Existe gran debate sobre este tema (Musgrove, 1986b) pero parece que en los países menos desarrollados la contribución del empleador frecuentemente se carga al costo de producción o servicio, por lo que puede transferirse al consumidor (Mesa-Lago, 1985b). La contribución estatal es financiada por impuestos, a veces de naturaleza regresiva. En 1980, los empleadores y el Estado pagaron juntos más del 60% del ingreso total del seguro social (excluimos de este cálculo a los países del Caribe no latino) mientras el asegurado pagó un 33%, por lo que es probable que el consumidor, en vez del asegurado, tenía la carga más pesada. Cuando un país ha logrado la cobertura universal (o está cercano a ella) la anterior situación es menos importante, pero en los países donde s6lo una pequeña proporción de la población está protegida, aumenta la regresividad de la estructura de financiamiento. Por ejemplo, en El Salvador, la cotización combinada del empleador y el Estado era del 64% en 1980, pero s6lo estaba protegido el 6% de la población (cuadro 3), por lo que mediante mecanismos impositivos y de precios, 94% de la población no asegurada es probable que financiase en gran medida al 24 Cuadro 9. Distribución Porcentual del Ingreso del Seguro Social de Enfermedad- Maternidad, por Fuente, en Países Latinoamericanos Seleccionados: Entre 1974 y 1985 Ingresos Cotizaciones Contribución por Países Asegurado Empleador del Estado Inversiones Otros Total Colombia (1971) 28.4 54A4 16.7 0 0.5 100.0 Costa Rica (1985) 36.8 46.7 3.0 0 13.5 100.0 Chile (1981) 279 0 48.7 6.5 16S 100.0 El Salvador (1974) 26B 66S 3.8 1A 11 100.0 Guatemala (1974) 36.8 63.2 0 0 0 100.0 México (1974) 24.5 60 1L0 0.2 2.3 100.0 Venezuela (1974) 26.6 53.2 20.1 0 0.1 100.0 Fuentes: AISS, 1982; ISSS, s.f.; CCSS, 1987. 6% de la población cubierta. Esta situación era similar en Guatemala y Colombia que tenían respectivamente el 14% y 15% de sus poblaciones cubiertas, y los empleadores y el Estado contribuían el 64% y 66% de los ingresos del seguro social. Por lo contrario, en Costa Rica la contribución del empleador más la estatal sumaba también 66% del ingreso pero 80% de la población estaba cubierta. c. Vías No-Convencionales de Financiar la Extensión de la Cobertura En la sección 2d se discutió como la baja proporción de asalariados en la fuerza laboral es una barrera a la extensión del seguro social Bismarckiano en los países menos desarrollados. En la sección 3a hemos visto que la falta de la cotización del empleador (que proporcionalmente es mayoritaria en los ingresos del seguro social) fuerza al trabajador por cuenta propia a pagar una cotización equivalente a la suma de la del asegurado y la del empleador. El bajo ingreso de la mayoría de los integrantes de este grupo y su complejo control hacen difícil su cobertura. En algunos países de la región se ha intentado romper esta barrera estructural mediante nuevas formas de financiamiento. En Brasil, el programa FUNRURAL, creado al principio de la década de 1970, extendió rápidamente la cobertura de la atención primaria al sector rural y pequeños pueblos mediante un impuesto que pagan los empleadores urbanos (así como otro impuesto a la producción agrícola) y una red de pequeños hospitales, policlínicas y puestos. Sin embargo, a fines de la década pasada y durante la actual este programa sufrió un déficit creciente, evasión, falta de coordinación y deterioro de los servicios (McGreevey y otros, 1984). En México, el programa COPLAMAR, creado en 1973 y absorbido en 1983 for el IMSS, extendió la cobertura durante ese decenio a 11 millones de habitantes del sector rural duplicando la cobertura poblacional del IMSS. El programa se basa en postas rurales para el nivel primario, pequeños hospitales para el secundario y la estructura del IMSS para el nivel terciario. Se financia con un 60% del gobierno federal y el 40% restante por el IMSS; los 25 campesinos aportan una suma nominal y trabajo comunitario. Pero la crisis de la década de 1980 ha reducido la contribución del gobierno federal y el programa se ha estancado (COP]LAMAR, 1983; Mesa-Lago, 1985b). En Ecuador, el Seguro Social Campesino comenzó a fines de la década de 1968, con notables crecimientos en 1973 y 1981; en 1983 cubría a 200,000 campesinos (un 9% de la población rural) con un modelo de atención primaria de bajo costo. Se financia con una cotización sobre el salario de los asegurados y empleadores cubiertos por el IESS más el equivalente de un 1% del salario mínimo, pagado por los campesinos. La cuota de estos últimos se duplicó en 1985, y la falta de coordinación con el ministro de salud y la deuda del Estado al IESS afectó al programa en la década en curso (Mesa-Lago, 1984; Ecuador, 1987). d. El Déficit en el ,Seguro de Enfermedad: Causas y Remedios El sistema financiero que se emplea en el seguro social de enfermedad- maternidad en América Latina es el de reparto simple anual de gastos (Roemer, 1973; AISS, 1982; Castro, 1982). En este sistema, se fijan las contribuciones para uno o dos años, de tal manera que aquéllas cubran los gastos planeados para ese período más una reserva para imprevistos. La última es pequeña y debe tener gran liquidez, por lo ique su rendimiento es insignificante. El cuadro 8 mostró que el ingreso por concepto de inversión es muy bajo con respecto a todo el sistema de seguro social (que incluye importantes reservas del programa de pensiones) mientras que el cuadro 9 indicó que el rendimiento de inversión en el seguro de enfermedad es casi nulo. Por causas que se explicarán en la sección 5, el gasto del seguro social de enfermedad-maternid.ad exhibe una tendencia creciente y aumenta más rápidamente que el ingreso, lo que determina un déficit financiero en la mayoría de los países. En México, durante los primeros 40 años de funcionamiento del programa (1943-1983) hubo déficit en 37 años. En Perú, durante los 11 años del período 1975-1985, hubo déficit en 9 años generándose un déficit cumulativo de $162 millones de dólares (el promedio anual del déficit como porcentaje del ingreso fue de 14%). En Ecuador, en los 8 años del período 1980-1987 hubo déficits en 7 años para un déficit cumulativo de $35 millones de dólares (el promedio anual del déficit como porcentaje del ingreso fue de 10%). En Costa Rica, en el período 1977-1981, el déficit cumulativo fue de $44 millones de d6lares (al cambio en 1981); en Uruguay el déficit cumulativo fue de $17 millones de dólares en 1982-1986 (al cambio de 1986); y en Colombia el déficit cumulativo en 1980-3.985 fue de $13 millones de d6lares-al cambio de 1985 (Mesa-Lago, 1984, 1985b, 1988; Mesa-Lago y DeGeyndt, 1987; República del Uruguay, 1987; Rochwverger, 1987). De acuerdo con el Director de la División de Seguridad Social de la OIT, el déficit del seguro de enfermedad-maternidad es mayor de lo que aparece pues, en el cálculo del sistema de reparto simple que se usa en este programa, s6lo se toman en cuenta los gastos de operación pero no los necesarios gastos de capital, vr.gr., compra de terrenos, construcción de hospitales, reemplazo de planta física y equipo (Tamburi, 1980). Hay varias razones que explican el déficit del lado del ingreso (el análisis del gasto se hace en la sección 5). En primer lugar la cotización para el 26 programa de enfermedad-maternidad es insuficiente para cubrir los gastos. Por ejemplo, en México se estimó en 1977 que la cotización total de este programa en el IMSS tendría que aumentarse de 6% a 10% para equilibrar el programa a fines de siglo y esto sin amortizar los préstamos del fondo de pensiones (a este efecto la contribución total debía ser del 13%). En algunos países la cotización en vigor ya es muy alta (vr.gr., 16% en Costa Rica) por lo que se hace difícil aumentarla. A menudo la cotización se fija por ley y una reforma legal confronta la resistencia fuerte de empleadores y trabajadores sindicalizados (Arroba, 1979). Otro problema es que el ingreso recaudado-con la cotización en vigor-es menor que el ingreso potencial. El salario que se usa como base para la cotización frecuentemente es el mínimo y excluye prestaciones adicionales (que en algunos paises pueden ser substanciales). Además es una práctica comón que el empleador declare un salario por debajo del salario realmente pagado. En Costa Rica, el sistema de facturas preparado de antemano por el seguro social con base al salario regular usualmente subestima el salario real. El tope a las cotizaciones también reduce significativamente el ingreso potencial del programa. El registro, control e inspección de los asegurados y empleadores es a menudo inadecuado lo que induce una evasión importante. El proceso de informalización del mercado laboral que está ocurriendo en la década actual, promueve la evasión puesto que empleadores y trabajadores del sector informal o no están cubiertos o no se registran en el seguro social y, por tanto, no pagan cotizaciones. Las altas tasas de inflación (especialmente en la década actual) son un incentivo para que los empleadores demoren no sólo el pago de sus cotizaciones sino además las retenidas a sus trabajadores. La multa por mora (donde existe) unida al interés por la suma adeudada puede ser inferior a la tasa de inflación por lo que la mora patronal resulta entonces un negocio lucrativo. En 1981 la AISS estimó que en algunos paises latinoamericanos, los niveles de evasión podrían elevarse hasta más de 20% de la partida que debería ingresar por este concepto (Moles, 1985) pero la crisis actual parece haber incrementado dicho porcentaje. En 1985 la mora de los empleadores privados en Colombia ascendió a $135 millones de dólares; en Perú se calculaba que un 65% de los empleadores o evadía totalmente sus obligaciones o estaba en mora; y en la República Dominicana la evasión sola se estimaba entre un 30% y un 35% (Mesa-Lago y De Geyndt, 1987; Mesa-Lago, 1986c, 1988). En varios paises de América Latina el Estado ha incurrido en una deuda substancial con el seguro social, no s6lo por dejar de pagar su contribución tripartita sino también por evadir el pago de su cotización como empleador o no transferir las recaudaciones por impuestos específicos para el seguro social o violar el acuerdo de reembolsar al seguro social los costos incurridos por prestar servicios de salud a los indigentes (Brenes, 1974). La deuda cumulativa del Estado ascendia en Costa Rica a $73 millones de d6lares en 1985, en la República Dominicana a $95 millones de dólares en 1980, en Perú a $194 millones de d6lares en 1985 y en Ecuador a $500 millones de d6lares en 1984. En algunos países el Estado ha concertado convenios de pago de la deuda con el seguro social pero el abono se hace con moneda devaluada y sin interés, de modo que en términos reales reduce notablemente su aporte. Por ejemplo, yo he estimado que 27 por esa razón, en 1968-1985, la deuda estatal al seguro social en Perú se redujo (contabilizada en dólares) de $278 millones a $90 millones (Mesa-Lago, 1984, 1985b, 1986a, 1988). Así pues a pesar de la importante asignación de recursos al programa de enfermedad-maternidad del seguro social y la pesada carga salarial que implica, usualmente su situación financiera es precaria. Los crecientes déficits generalmente se abordan, a corto y mediano plazo, de dos maneras. La solución temporal más comón ha consistido en tomar préstamos del fondo de reserva del programa de pensiones, sobre todo en los paises donde dicho programa se introdujo tardiamente! y, por lo tanto, el número de pensionados es bajo y las reservas relativamente altas. En 1981, el 31% de la inversión total del fondo de pensiones en Perú estaba en el programa de enfermedad-maternidad; en 1985, sin las transferencias del fondo de pensiones del ISS en Colombia, el seguro de enfermedad hubiera tenido un déficit de 13 millones de dólares, sólo en ese año. Sin embargo, a largo plazo, el seguro de enfermedad no puede restituir el adeudo al fondo de pensiones y éste, a su vez con el proceso de madurez, confronta serios problemas para cumplir sus obligaciones con los asegurados (Arroba, 1979; AISS, 1982). A principios de la década en curso, el seguro social en Colombia, Costa Rica y Perú prohibió al fondo de pensiones hacer préstamos al programa de enfermedad-maternidad (Mesa-Lago, 1985b, 1988; Mesa-Lago y De Geyndt, 1987). En el pasado, en algunos países el Estado rescató temporalmente al seguro de enfermedad cubriendo el déficit. Pero ésto a veces se hizo sacrificando los recursos para la atención de salud a otras instituciones que cubren al resto de la población (Brenes, 1974; Arroba, 1975, 1979). La crisis económica actual hace imposible el rescate del seguro de enfermedad por el Estado. La única alternativa que ha quedado en algunos paises es reducir el gasto, ya sea administrativo o de beneficios, aspecto que se discute en la siguiente sección. Pero a largo plazo la única solución es una completa reorganización del sistema de atención de salud de acuerdo con los lineamentos sintetizados en la sección 6 de este estudio. e. Fuentes de Financiamiento del Sector Público Las fuentes de financiamiento del sector público de salud son: (a) el presupuesto estatal, (b) ventas de servicios a personas con ingresos, (c) contribuciones de o cobros a los usuarios y (d) ayuda exterior. El presupuesto estatal se nutre de los impuestos generales y, en algunos casos, de loterías y otros ingresos. En Barbados, existe un impuesto sobre los salarios (health levy) que cobra el seguro social y transfiere al ministerio de salud. En casi todos los países de la región les hospitales públicos tienen salas para pacientes privados donde se carga por los servicios. Además en aquellos países en que los servicios se proveen gratuitamente solo a las personas de bajo ingreso (pasando una prueba o chequeo), las personas que tienen recursos deben de pagar por dichos servicios. Los ingresos generados por venta de servicios son, en general, muy pequeños én relación con el gasto. En la década en curso se ha extendido el uso de cobros a los usuarios de los servicios públicos a veces incluyendo a los usuarios de bajo ingreso. Cuando estos cobros son pequeños no afectan negativamente a la distribución y pueden 28 reducir el consumo innecesario de los servicios pero no contribuyen significativamente al financiamiento del sector. Por otra parte cuando los cobros son mayores pueden constituir una fuente importante de ingresos y ayudar a mantener y mejorar los servicios pero crean problemas de distribución y administración. En este sentido debería eximirse de su pago a los grupos de más bajo ingreso de lo contrario esos cobros tendrían un impacto regresivo. Con respecto a cuáles servicios deberían ser cobrados, se ha sugerido que los de profilaxis en masa, saneamiento, etc., deberían ser eximidos, mientras que los servicios ambulatorios y de hospitalización, así como los medicamentos deberían estar sujetos al cobro (de Ferranti, 1986). Varios organismos internacionales y regionales (vr.gr., la AID, el BID, la OMS/OPS) otorgan préstamos y asistencia técnica en materia de salud generalmente al ministerio del ramo (una excepción es Costa Rica, donde la ayuda externa se ha concéntrado en el seguro social pero éste opera todos los hospitales). Sin embargo, esta fuente de ingreso no es substancial en casi todos los países (Zschock, 1980). En la mayoría de los paises del Caribe no latino, el acceso a los servicios de salud es gratuito al menos para las personas de muy bajo ingreso así como para algunos servicios o ciertos grupos etarios independientemente de su ingreso (vr.gr., en Bahamas, los niños menores de 14 años que asisten a la escuela y las personas mayores de 65 años y, en Jamaica, la atención primaria, el diagnóstico de enfermedades contagiosas y la atención de la mujer embarazada son siempre gratuitos). En casi todos estos países existe una prueba de falta de ingresos que debe ser pasada para tener acceso gratuito, pero al menos en Barbados y en Cuba no se requiere esta prueba. En varios de estos paises existen cobros a los usuarios, vr.gr., en Bahamas y en Jamaica. Por último, en Bahamas, en 1985, se creó un fondo especial (nutrido con transferencias de los programas de prestaciones de corto plazo y riesgos profesionales del seguro social) para mejorar el sistema público de salud y establecer un seguro nacional de salud. f La Asignación de Recursos de Salud entre los Sectores Público y de Seguro Social En la mayoría de los países de América Latina, la única atención disponible para el grueso de la población es proporcionada por el ministerio de salud en vez de por el seguro social, de ahí que es importante estudiar la asignación de fondos entre estos dos proveedores. Desgraciadamente se dispone de pocas cifras (y no muy exactas) que aparecen en el Cuadro 10. Este presenta distribuciones porcentuales tanto de la población cubierta como de los ingresos entre el seguro social y el ministerio de salud (se excluye el resto de los proveedores). En Colombia, Ecuador, Perú y la República Dominicana la desproporción entre lo que se le asigna a los asegurados versus los casos asistenciales es enorme. Por ejemplo, la razón ingresos/cobertura en la República Dominicana es 5.22 para el seguro social y 0.58 para el ministerio de salud. La asignación más equitativa se registra en Costa Rica, donde la razón en el seguro es 0.92 y en el ministerio es 1.47; también en Panamá, donde las razones son respectivamente 1.18 y 0.76. Por lo tanto, la planta física, el equipo y suministro de las instalaciones del seguro social son significativamente mejores que las del ministerio de salud pública. 29 Varios especialistas han señalado (Castellanos, 1978; Arroba, 1979; McGreevey, 1984; Zschock, 1982) que en muchos países los ministerios de salud pública no cuentan con los fondos suficientes a pesar de tener la responsabilidad de proporcionar atención de la salud a la mayoría de la población. Zschock (1980) ha indicado que el seguro social recibe una creciente parte de los fondos para atención de la salud, pero en muchos países se muestra renuente a cubrir a los grupos de bajos ingresos. Veronelli (1980) ha advertido que existe una brecha creciente en cuanto a la calidad de la atención médica entre los asegurados y la población no cubierta. g. El Impacto de la Crisis Económica en el Financiamiento La situación descrita se ha agravado en la década en curso debido a los efectos nocivos de la prolongada crisis económica. Cifras comparativas del gasto per capita (en d6lares de 1982) en salud pública de los gobiernos centrales en 24 paises de la región en 1978-1984 (Cuadro 11) muestran que: (a) en 12 países el gasto per capita alcanzó su punto más alto en 1980-1981 y luego cayó; (b) en cuatro países, el gasto más alto ocurrió en 1983 y disminuyó en 1984; (c) en cuatro paises el gasto cayó desde 1978 o 1979; y (d) en s6lo dos países el gasto exhibió una tendencia creciente. Las medidas estabilizadoras y de recorte del gasto público han afectado a los servicios públicos, especialmente los de salud. La Cuadro 10. Comparación de la Distribución Porcentual de Cobertura e Ingresos de Salud entre el Ministerio y el Seguro Social en Países Seleccionados de América Latina: Circa 1980 --------- Ministerio --------- ------------ Seguro ---------- Países Cobertura Ingresos Razón Cobertura Ingresos Razón Colombia 82 38 0.46 18 62 3.44 Costa Rica 15 22 1.47 85 78 0.92 Ecuador 89 59 0.66 11 41 3.72 Panamá 45 34 0.76 55 65 1.18 Perú 76 50 0.66 24 50 2.08 República Dominicana 91 53 0.58 9 47 5.22 Fuentes: Basado en Cuadro 4; Rochwerger, 1987; Zschock, 1979, 1980. inversión en nuevas instalaciones y equipos está prácticamente paralizada y ésto eventualmente tendría un efecto negativo en los, niveles de salud. La crisis no sólo ha provocado una caída en los gastos de salud pública sino que además probablemente ha incrementado la demanda por dichos servicios. El aumento del desempleo, la expansión del sector informal y el incremento de la evasión parecen haber reducido la cobertura del seguro social. Además, los programas del seguro social para extender la cobertura (al menos de la atención primaria) a las zonas rurales y urbano-marginales (vr.gr., en Brasil, Ecuador, 30 México) están estancados o en declive, o sus servicios se han deteriorado. De forma que la población a cargo del sector público de salud probablemente ha crecido y, con el corte presupuestal del mismo, la calidad de los servicios de salud ha empeorado (Musgrove, 1986a). La necesidad de reorganizar el sistema de salud es pues más urgente que nunca. Cuadro 11. Gasto per Capita del Gobierno Central en Salud Pública, Excluyendo Seguridad Social en América Latina y el Caribe: 1970-1984 (US d6lares de 1982) Países 1970 1978 1980 1981 1982 1983 1984 Argentina 7.98 11.47 11.38 8.56 6.03 8.27 9.80 Bahamas n.d. 257.19 220.71 231.34 210.43 215.27 224.38 Barbados 127.46 188.65 151.16 147.06 115.47 113.65 118.98 Bolivia 5.82 7.33 10.94 5.91 2.44 n.d. n.d. Brasil 10.66 23.34 23.89 24.07 27.34 n.d. n.d. Colombia 6.04 8.22 8.34 9.18 7.89 8.73 n.d. Costa Rica 13.61 20.88 29.16 18.09 16.76 15.80 24.34 Chile 21.16 21.61 27.08 28.49 25.99 21.12 20.64 Ecuador 2.83 10.67 12.69 16.07 14.70 11.95 13.16 El Salvador n.d. 12.47 12.90 12.70 10.81 9.22 8.72 Guatemala n.d. 14.50 22.47 15.71 18.34 8.89 9.38 Haití 2.44 3.03 2.70 2.62 3.81 2.98 n.d. Honduras 8.97 15.42 15.44 15.27 15.74 15.99 13.09 Jamaica 49.72 60.18 64.63 65.10 64.10 59.53 52.70 México n.d. 8.24 8.16 n.d. n.d. n.d. n.d. Nicaragua 10.13 27.27 39.59 44.99 38.01 39.55 n.d. Panamá n.d. 20.65 33.46 32.86 34.97 37.70 n.d. Paraguay 3.83 6.18 6.36 8.63 13.51 13.52 10.83 Perú n.d. 12.18 10.96 13.08 n.d. 18.58 17.58 República Dominicana 14.78 20.08 24.07 25.44 14.09 13.74 12.87 Suriname n.d. n.d. 10.30 8.26 8.28 5.75 n.d. Trinidad y Tobago n.d. 42.89 41.58 47.65 80.15 81.58 70.41 Uruguay n.d. 20.79 25.69 22.47 21.52 22.25 n.d. Venezuela 34.93 48.93 32.31 40.05 38.22 31.32 n.d. Fuentes: Musgrove, 1986a. 5. Niveles, Servicios y Prestaciones de Salud a. Niveles y Servicios de Salud en la Región Los niveles de salud de América Latina y el Caribe son los más altos en el Tercer Mundo. En 1980 el promedio regional de mortalidad infantil era de 66 por 1,000, la esperanza de vida femenina al nacer era de 64 años y la masculina de 60 años. Estos promedios aventajaban notablemente a los de Africa, Asia y el Medio Oriente, así como a los promedios mundiales, y sólo eran superados por los de los países de mediano desarrollo en Europa y por los países industrializados (cálculos del autor basados en ONU, 1984). El Cuadro 12 compara 24 países de la región en cuanto a servicios de salud (camas hospitalarias y médicos por habitantes) y niveles de salud (mortalidad infantil y esperanza de vida). En general, los países latinoamericanos mas desarrollados (Argentina, Costa Rica, Cuba, Chile, Uruguay, Venezuela) así como varios países del Caribe no latino (no necesariamente al mismo nivel de desarrollo) son los que tienen los mejores servicios y los niveles de salud superiores. Por lo contrario, los países menos desarrollados de la región (Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Haití, Honduras, Nicaragua, República Dominicana), sufren los servicios peores y tienen los niveles de salud inferiores. Sin embargo, hay excepciones importantes, por ejemplo, Argentina y en menor grado Brasil, se colocan entre los países con servicios mejores y relativamente buenos respectivamente, pero tienen una mortalidad infantil relativamente alta y muy alta. En un nivel intermedio, Perú tiene un suministro de médicos promedio pero está entre los tres o cuatro países con los peores niveles de salud. Por lo contrario, Costa Rica tiene relativamente pocas camas de hospital pero se coloca entre los tres países con niveles más altos de salud. b. Desigualdades en los Servicios y Niveles de Salud Es necesario pues estudiar otras variables, por ejemplo, como se distribuyen los servicios de salud, pues los mismos pueden no estar asignados de acuerdo con las necesidades mayores de la población pero respondiendo a otros factores. El Cuadro 13 muestra la distribución de los gastos de salud entre los sectores público, de seguro social y privado. De la misma forma que con los ingresos (Cuadro 10) se comprueba que en paises (vr.gr., Colombia, Ecuador, Perú) en que el seguro social solo cubre entre el 7% y el 16% de la población, éste gasta entre el 38% y el 54% del gasto total de salud. En 1984, la razón del gasto per capita entre el seguro social y el ministerio de salud fue de 7 a 1 en Colombia, y de 5 a 1 en Ecuador y Perú. Nótese que los asegurados tienen ingresos y niveles de vida superiores a los atendidos por la asistencia pública. Más aún, el grueso de la 31 32 Cuadro 12. Servicios y Niveles de Salud en América Latina y el Caribe: Entre 1980 y 1985 Camas hospital Médicos Mortalidad Esperanza x 1,000 hab. x 10,000 hab. infantil de vida Países (1980-1985) (1980-1985) (1985) (1985) Argentina 5.4 25.7 34 70 Bahamas 4.3 10.0 27c 69 Barbados 8.7 8.5 17c 72c Bolivia 1.8 5.1 117 53 Brasil 4.2 7.8 67 65 Colombia 1.7 5.8 55 65 Costa Rica 3.3 10.0 18 74 Cuba 4.6 20.8 17 74 Chile 3.5 9.7 20 69 Ecuador 1.7 8.8 54c 63 El Salvador 1.2 3.2 65 64 Guatemala 1.6 4.1 65 60 Haití 0.9a 1.2 123 54 Honduras 1.3 4.0 76 62 Jamaica 2.8 3.4 27c 71 México 1.2 9.0 3gc 67 Nicaragua 1.6 6.7 69 59 Panamá 3.2 10.3 25 72 Paraguay 1.0 6.2 43 66 Perú 1.7 8.7 95 60C Rep. Dominicana 2.6b 4.1 70 64 Trinidad-Tobago 4.5b 7.4 22 69 Uruguay 6.0 19.9 30c 72 Venezuela 2.7 12.0 37 70 a. Sólo en el Ministerio de Salud. b. 1975. c. 1984. Fuentes: Compilado por el autor en base a Banco Mundial, 1987a; CEPAL, 1986a; Mesa- Lago, 1984, 1987b, 1988; Mesa-Lago y De Geyndt, 1987; República de Cuba, 1986. población cubierta y de la asignación del gasto del seguro social de enfermedad va a la población en edad productiva, la cual tiene una incidencia de enfermedad menor que la población materno-infantil. Por ejemplo, en 1985 el 30% de toda la población peruana en edad productiva estaba cubierta por el 33 seguro, pero sólo el 1.4% de la población menor de 14 años. En Colombia, en 1984, las proporciones eran respectivamente 15% y 3.6% (Mesa-Lago, 1988; Mesa-Lago y Geyndt, 1987). No existe información sobre países aún menos desarrollados (como Bolivia, Honduras, El Salvador, Guatemala) pero es muy probable que confronten una situación similar o peor a la de los tres países analizados. En todos estos países la tasa de mortalidad infantil es muy alta y esto incide en la baja esperanza de vida al nacer. Un cambio en la asignación de los recursos de salud, dando una proporción mayor al sector público y poniendo énfasis en la atención materno-infELntil, el saneamiento, la vacunación y la educación de la salud, reduciría notablemente la mortalidad infantil y aumentaría la esperanza de vida en dichos paísles. Cuadro 13. Distribución Porcentual de los Gastos de Salud por Sector en Países Seleccionados de América Latina: Entre 1980 y 1986 Sector Seguro Sector Países públicoa social privado Total Argentina (1985) 29.6 36.6 33.8 100.0 Brasil (1982) 30.7 31.2 38.1 100.0 Colombia (1985) 41.3 54.3 4.4 100.0 Costa Rica (1985) 19.3 80.7 n.d. 100.0 Ecuador (1986) 62.2 37.8 n.d. 100.0 México (1981) 15.0 85.0 n.d. 100.0 Perú (1982) 59.0 41.0 n.d.c 100.0 Uruguay (1986) 33.2 7.7 59.1b 100.0 Venezuela (1980) 25.0 75.0 n.d.c 100.0 a. Incluye ministerio da saud, fuerzas armadas, organismos autónomos, etc. bh Incluye gastos de mutualidades, cooperativas y otros organismos colectivos. c. De Ferranti (1985) reporta 53% (Perú) y 58% (Venezuela). Fuentes: Acufña y otros, 1987; Banco Mundial, 1987; Brasil, 1987; Mesa-Lago, 1984, 1985b, 1988; Mesa-Lago y De Geyndt, 1987; Rochwerger, 1987. Otras desigualdades notables en la asignación de servicios de salud entre instituciones que cubren a diversos grupos de la población pueden apreciarse en el Cuadro 14. Con ura sola excepción, el ministerio de salud tiene servicios muy inferiores a los del seguro social. Más aún las fuerzas armadas tienen los mejores servicios: entre 3 y 4 veces más médicos y camas de hospital por personas cubiertas que el ministerio de salud. El sector privado tiene en dos países los mejores servicios y en un caso servicios solo superados por las fuerzas armadas. Por último, el Cuadro 15 muestra disparidades extremas geográficas en los servicios de salud por regiones político-administrativas (estados, provincias o departamentos) en varios países latinoamericanos. En cada país se han tomado 34 dos regiones, las que tienen los mejores y peores servicios; estas disparidades están positivamente correlacionadas con el grado de cobertura del seguro social ya analizado. Debe advertirse que diferencias en el tamaño de las regiones, definiciones y años, impiden hacer comparaciones acuciosas entre las cifras. El cuadro muestra las relaciones extremas; por ejemplo, en Ecuador, la provincia de Pichincha (donde está Quito) tenía 3.6 veces más médicos por habitante que la provincia de Morona. Las relaciones extremas de médicos varían entre 2.5 (Chile) y 63 (Perú), mientras que las de camas de hospital fluctúan entre 1.5 (Chile) y 8.2 (México). Debe advertirse que a pesar de las desigualdades, en algunos paises, la región peor atendida puede tener niveles muy altos a nivel regional (este es el caso, por ejemplo, de Argentina y Cuba). Sistemáticamente la región más desarrollada (sede de la ciudad capital) tiene población cubierta y de la menos desarrollada (aislada, rural, con concentración de población indígena) tiene los peores servicios. Como ya se ha visto, la cobertura del seguro social se concentra en las zonas urbanas y más desarrolladas, mientras que el ministerio tiene a su cargo el grueso de la población rural y las regiones menos desarrolladas. Parte de estas disparidades pueden ser justificadas por la necesaria concentración de los servicios a nivel terciario en la ciudad capital, pero las desigualdades son muy notables y responden en gran medida a factores políticos y económicos. Por ejemplo, en 1983, la ciudad de Lima tenía el 31% de la población del país, pero concentraba el 70% de los médicos, entre el 68% y el 75% de las enfermeras y técnicos de salud, el 61% de las consultas médicas y el 67% de los análisis de laboratorio. Estudios de correlación conducidos en varios países, entre el nivel de desarrollo de las regiones y los servicios de salud en las mismas, ratifican una relación positiva y muy significativa entre ambas variables (Mesa-Lago, 1978, 1985b, 1988). Una deconcentración geográfica modesta de los gastos y servicios de salud mejorarla los niveles de salud de las regiones menos desarrolladas y con mayores necesidades (las tasas de mortalidad infantil más altas, las esperanzas de vida más bajas). Cuadro 14. Distribución de los Servicios de Salud entre Instituciones Protectoras en Algunos Países de América Latina: Entre 1980 y 1984 Colombia (1984) Ecuador (1981) México (1980) Perú(1982) Sectores o Grupos Camas hosp.a Camas hosp.a Camas Médicosa Camas Médicosa hosp.a hosp.a Seguro Social L4 2.1 12-1*b 11824.9b 1.6 11.1 Ministerio Salud 12 LS L1 6.7 1.5 5.1 Fuerzas Armadas n.d. 5.1 4.1 233 2.3 20A4 Privadas s5. 6.1 n.d. n.d. 1.1 70S a. Camas de hospital por 1,000 personas cubiertas en cada institución y médicos por 10,000 cubiertos. b. IMSS, ISSSTE, Petróleo. Fuentes: Mesa-Lago, 1984, 1985b, 1988; Mesa-Lago y De Geyndt, 1987. 35 Cuadro 15. Disparidades Geográficas en Cobertura y Servicios de Salud en Países Latinoamericanos Seleccionados: Entre 1979 y 1984 Cobertura población Médicos por 10,000 Camas hospital Países total (To) habitantes por 1,000 habitantes Argentina (1980) Capital Federal 123.9a 46.8 8.4 Formosa 6.0a 8.1 4.3 Colombia (1984) Atlántico 24.7 n.d. n.d. Choc6 2.7 n.d. n.d. Costa Rica (1979) San José 33.9b 12.4 5.7 Guanacaste 15.2b 1.9 1.1 Cuba (1982) La Habana n.d. 41.2 11.2 Granma n.d. 7.2 4.1 Chile (1980) Magallanes 95.0c 5.3 4.8 La Araucanía 39.3c 2.1 3.2 Ecuador (1979) Pichincha 19.8 14.4 2.8 Morona 2.6 4.0 1.6 México (1980) Distrito Federal 100.4 21.1d 3.3d Oaxaca 17.2 2.4d 0.4d Panamá(1984) Panamá 75.2 10.7 5.2 Darién 10.8 4.0 2.7 Perú (1981) Lima 26.7 19.0 3.0 Apurimac 2.5 0.3 0.6 Uruguay (1984) Montevideo 68.7d 35.4 3.8 Rivera 17.0d 6.5 1.8 a. 1960 b Excluye a los dependientes c. PEA d. 1970 e. Afiliados a instituciones colectivas, 1986. Fuentes: Acufña, 1983; Banco Mundial, 1987b; COPLAMAR, 1983; CSSP, 1986; Mesa-Lago, 1979, 1984, 1985b, 1988; Mesa-Lago y De Geyndt, 1987; República Oriental del Uruguay, 1985. Una alta estratificación de los servicios de salud (con un gran número de proveedores cubriendo grupos de la población diversos) parece generar notables 36 desigualdades en dichos servicios y en los niveles de salud. Por lo contrario, los sistemas de salud integrados o altamente coordinados tienden a reducir dichas desigualdades. Varios de los países del Caribe no latino han logrado niveles de salud excepcionalmente altos, aunque no tienen economías desarrolladas. Parte de la explicación puede estar en el pequeño tamaño de estos países y el fácil acceso de su población a los servicios, pero sus sistemas nacionales de salud parecen haber jugado un papel importante en ese resultado. c. El Impacto Redistributivo de las Prestaciones Varios especialistas concuerdan que, dentro del seguro social, el efecto de las prestaciones médico-hospitalarias sobre la distribución del ingreso es probablemente más progresivo que el impacto de las pensiones (Rezende, 1974; Green, 1977; Mesa-Lago, 1983a). La razón es que las prestaciones médico- hospitalarias son básicamente iguales (mientras que las pensiones y las prestaciones monetarias por enfermedad-maternidad se fijan de acuerdo con el ingreso), aunque en los sistemas estratificados hay diferencias en la disponibilidad y calidad de los servicios. Además, los asegurados de ingresos más bajos sufren una mayor incidencia de enfermedad (debido a sus niveles inferiores de nutrición, sanidad, etc.) y como no pueden disponer de medicina privada por su alto costo, este grupo utiliza los servicios médico-hospitalarios del seguro social con mayor frecuencia que los asegurados de ingresos más altos. Estos últimos, aún estando asegurados, prefieren utilizar los servicios de médicos y hospitales privados (para evitar demoras) y sólo usan los servicios de salud del seguro social en casos extremos. Sin embargo, por el mismo razonamiento, los gastos de salud pública deberían tener un efecto más progresivo en la distribución que los gastos del seguro social de enfermedad porque los primeros generalmente benefician a los grupos más pobres de la población. Así en los países en que existe un sistema nacional de salud éste debería tener un efecto marcadamente progresivo en la distribución. La evaluación es más difícil en los paises en que operan conjuntamente el seguro social y el ministerio de salud. En los últimos trece años se han realizado varios estudios sobre el impacto distributivo de las prestaciones de salud, tanto del sector público como del sector de seguro social, pero pocas combinando ambos. El Cuadro 16 resume los resultados de tres estudios pioneros: uno sobre Brasil que comprendió todo el seguro social urbano, y otros sobre Chile y Costa Rica que abarcaron el sector de salud nacional no privado. El efecto más progresivo se registró en Brasil donde dentro del sector urbano cubierto, los dos grupos asegurados de menor ingreso recibieron prestaciones (de enfermedad-maternidad y pensiones) superiores en 23% a lo que contribuyeron, mientras que los dos grupos de mayor ingreso contribuyeron 21% más de lo que recibieron. Este análisis no tuvo en cuenta el programa asistencial (FUNRURAL) que cubre al sector rural y que en gran medida se financia con una contribución del sector urbano (lo que debiá tener un efecto marcadamente progresivo) pero tampoco incluyó a las fuerzas armadas y funcionarios públicos (que probablemente recibieron más de lo que contribuyeron). Es probable que el efecto neto del sistema brasileño haya sido 37 Cuadro 16: Impacto del Seguro Social de Enfermedad-Maternidad sobre la Distribución del Ingreso en Varios Países de América Latina: Entre 1969 y 1978 Brasil (1973) Unidades de Distribución Distribución salario mínimo porcentual de porcentual de legal cotizaciones prestaciones de salud Menos de 1 17.2 32.4 1-1.9 14.2 22.2 2-2.9 21.1 22.5 3-3.9 12.9 9.5 4-8.9 23.1 10.1 9 y más 11.5 3.3 100.0 100.0 Chile (1969) Unidades de Distribución Distribución salario mínimo porcentual de porcentual de legal cotizaciones prestaciones de salud Menos de 1 29.8 33.4 1-1.9 31.6 35.0 2-2.9 17.6 15.7 3-4.9 11.9 9.5 5 y más 9.1 6.5 100.0 100.0 Costa Rica (1978) Porcentaje de -----------Porcentaje de Ingreso Familiar----------- personas en cada Antes de las Después de las estrato de ingreso prestaciones de salud prestaciones de salud 20 (más pobre) 2.8 4.0 20 8.0 8.7 23 13.0 13.4 20 21.2 21.0 20 (más rico) 55.0 52.9 100 100.0 100.0 Fuentes: Basado en Arellano, 1976; Briceño-Méndez, 1982; Rezende, 1974; y Rezende- Mahar, 1974. progresivo. El estudio de Chile se limitó al sector salud y comprendió a las dos instituciones principales del seguro social, al ministerio de salud y a otros organismos, por lo que! fue más comprensivo. Los resultados muestran que los dos grupos de más bajo ingreso recibieron 7% más de lo que contribuyeron, lo cual constituyó una transferencia de los tres grupos de más alto ingreso. Sin embargo, al desagregar el efecto redistributivo dentro de cada una de las dos 38 instituciones de seguro social, se encontró que era aún más progresivo dentro del grupo obrero pero regresivo en el de empleados (Arellano, 1976). El primer estudio realizado en Costa Rica en 1973 (no incluido en el cuadro) se limitó al seguro social de enfermedad-maternidad y mostró un efecto ligeramente progresivo (Green, 1977). El segundo estudio comprendió además al ministerio de salud y al programa de asignaciones familiares y se realizó en 1978 cuando el seguro social habla ampliado notablemente su cobertura, eliminado los topes salariales e incorporado el programa de asistencia a los indigentes. Los resultados, presentados en el Cuadro 16, indican que el efecto progresivo se amplió: hubo una transferencia de 2% desde el 20% más rico principalmente hacia el 40% más pobre. El Cuadro 17, compara los resultados de cinco estudios elaborados por ECIEL sobre el impacto del gasto público de salud (subsidios) en el ingreso familiar, de Argentina, Costa Rica, Chile, República Dominicana y Uruguay. En base a la distribución del subsidio (primera columna del cuadro) el mayor efecto progresivo pareció ocurrir en Argentina (donde el quintil más pobre recibió el 51% del subsidio) seguido por la República Dominicana (donde el quintil más pobre recibió el 41%). Sin embargo, una comparación de la distribución del ingreso antes y después de recibir el subsidio altera esa primera impresión. El impacto más progresivo tuvo lugar en Costa Rica donde ocurrió una transferencia de 2.5% del quintil más rico hacia los dos quintiles más pobres. Después sigue Chile donde se transfirió 2.2% del quintil más rico hacia los dos quintiles más pobres. No obstante, se ha probado que si bien en Chile la asignación del gasto público mejoró la distribución del ingreso, la combinación de los sectores público, de seguro social y privado produjo una relación positiva entre el ingreso y la atención de salud, y que éstos dos últimos sectores determinaron las mayores desigualdades (Rodríguez Grossi, 1985). Por último están la Argentina, la República Dominicana y Uruguay, donde tuvo efecto una transferencia de aproximadamente un 1% del quintil más rico al quintil más pobre, por lo que el efecto fue ligeramente progresivo. En resumen, estos estudios sugieren que en los países donde hay programas de seguro social bastante unificados, con un componente de asistencia y cobertura universal (vr.gr., Brasil y Costa Rica) es donde ocurre un efecto progresivo mayor. En la República Dominicana, donde el sector público cubre a la mayoría de la población, hay también un efecto progresivo aunque menor pero, si se añSadiera al seguro social (que cubre un pequeño sector pero recibe ingresos relativamente mayores) probablamente el efecto global sería regresivo. Los tres paises restantes tienen cobertura casi universal pero sistemas de salud altamente estratificados. Los estudios de Argentina y Uruguay se limitan al sector público que en el primero cubre al 23% de la población y recibe el 30% del gasto de salud, mientras que en el segundo cubre al 43% de la población pero recibe solo el 33% del gasto (en ambos el efecto es ligeramente progresivo). Si se añadiera en ambos países el sector de obras sociales y organismos colectivos, ésto posiblemente neutralizaría el ligero efecto progresivo del sector público. Por último, el sistema de salud global de Chile antes de la reforma tenla un efecto progresivo, pero al desagregarse por grupos cubiertos ese efecto variaba. Después de la reforma, el sector público continúa teniendo un efecto progresivo marcado pero si se añadiera el sector de las ISAPRES (organismos Drevisionales privados 39 que cubren el 9% de la población, con ingresos relativamente altos) dicho efecto se reducirla y quizás se revertiría (Arellano, 1987). Cuadro 17: Impacto