43059 SERVICIOS DE SALUD 2008 PARA LOS POBRES Tanzanía Comercialización Social para la Prevención del Paludismo: Ampliar la Cobertura de los Mosquiteros Tratados con Insecticida Cada año, más de 500 millones de personas contraen palu- socialmente beneficiosos a precios accesibles y a menudo sub- dismo en todo el mundo. Los más vulnerables a la enferme- sidiados. En Tanzanía, la comercialización social ha logrado dad son los recién nacidos, los niños pequeños y las embara- incrementar con éxito y rapidez la distribución de mosquite- zadas. En el caso de las mujeres, sus defensas contra el ros tratados con insecticida entre los sectores más pobres de paludismo disminuyen durante el embarazo, en especial la población, en particular los niños y las embarazadas, gra- durante el primero y segundo embarazos, mientras que los cias a una asociación público-privada y a la importante par- niños pequeños aún no han desarrollado anticuerpos contra ticipación de la comunidad. Este programa permitió reducir la enfermedad. Según estimaciones de la Organización Mun- la morbilidad y mortalidad relacionadas con el paludismo en dial de la Salud (OMS) y del Fondo de las Naciones Unidas la población infantil. para la Infancia (UNICEF), en 2003 el paludismo provocó la muerte de más de 3.000 niños por día, la mayor parte de ellos Planificación estratégica en África. Los mosquiteros tratados con insecticida han demostrado El proyecto KINET procuraba incrementar la cobertura de ser una herramienta eficaz para reducir en un promedio del los mosquiteros tratados con insecticida en un grupo especí- 18% la mortalidad provocada por paludismo entre los niños fico de población de Tanzanía, compuesto por mujeres emba- de África al sur del Sahara e incrementar la proporción de razadas y madres de niños menores de cinco años. Para esto, partos exitosos. La OMS promueve la ampliación del uso de se utilizó una combinación de técnicas de comercialización mosquiteros tratados con insecticida, y en la Declaración de social y participación comunitaria. El proyecto fue puesto en Abuja, suscripta por los líderes del continente durante la marcha en 1997 por el Centro de Investigación y Desarrollo Cumbre africana sobre lucha contra el paludismo en 2000, se en temas de Salud (IHRDC) en los distritos de Kilombero y instaba a proteger al 60% de los niños con esta clase de mos- Ulanga de la zona sudoccidental del país. En estos distritos, quiteros para el año 2005. ubicados en las tierras bajas de la llanura inundable del río Kilombero, todos los años se registra una gran cantidad de lluvias desde noviembre a mayo. Son zonas altamente propi- El desafío cias para la transmisión de paludismo, en particular durante El principal desafío para lograr el objetivo de la Declaración la estación de las lluvias. de Abuja consistía en diseñar un mecanismo eficaz, equita- Con el propósito de determinar su eficacia a la hora de tivo y sostenible para la distribución de mosquiteros tratados beneficiar a los pobres, el proyecto incluía un componente de con insecticida entre los pobres y los segmentos más vulnera- evaluación y disponía la recopilación de datos de referencia bles de la población. El método de la comercialización social sobre demografía, factores de riesgo para la mortalidad emplea los principios y las prácticas de la comercialización infantil y conocimientos acerca de las enfermedades de la tradicional para proporcionar a determinados grupos bienes infancia. Las investigaciones de mercado determinaron el www.worldbank.org/wbi/healthandaids acceso, los conocimientos y las preferencias relacionadas con cienciación, información y educación que estuviera guiada los mosquiteros y su utilización. Esto brindó un punto de por principios fundamentales de la comercialización social, referencia para evaluar los logros de la iniciativa. entre los que se incluyen promover determinados mensajes La información recogida puso de manifiesto que, si bien junto con un producto que tenga una marca y un logo atrac- los pobladores percibían una relación entre los mosquitos y tivos y orientar la comercialización al consumidor y a grupos el paludismo, el nexo entre esta enfermedad y la muerte de específicos de población (Andreasen, 1995). Los conocimien- los niños no les resultaba tan evidente. Esto se debía a que tos y la comprensión que lograron los integrantes del equipo mucha gente no creía que el bazo agrandado, las convulsio- del KINET respecto de las preferencias y la situación socioe- nes o la fiebre alta fueran provocados por el paludismo. conómica de los miembros de la comunidad, así como la con- Las investigaciones de mercado revelaron la disponibili- ciencia generada en ésta acerca de la importancia de contar dad de mosquiteros y el hecho de que, en el 37% de los hoga- con un programa exitoso, conformaron una base para la res en los que en 1996 había al menos un mosquitero, la colaboración y el diálogo entre el equipo y los miembros de razón principal de su uso era la molestia que provocan los la comunidad a la hora de estudiar los conceptos de sosteni- mosquitos. El tratamiento de los mosquiteros con insecticida bilidad y recuperación de los costos. era muy poco frecuente, aunque la gente conocía este pro- ceso. Por ende, si bien se sabía de la disponibilidad de mos- Elección de productos y fijación de precios quiteros, su uso se consideraba una cuestión de confort antes que una herramienta de prevención de enfermedades. Estas La marca elegida para el insecticida y los mosquiteros trata- comprobaciones pusieron de manifiesto otro desafío en rela- dos con ese productos fue "ZUIA MBU", que significa "evite ción con la tenencia de los mosquiteros: la necesidad de los mosquitos" en swahili. Los productos elegidos fueron modificar la opinión de las personas respecto del propósito mosquiteros de poliéster de buena calidad y de color verde de estos elementos. Además, estos hallazgos sirvieron como oscuro en dos tamaños (100 180 150 cm y 130 180 base para la posterior planificación del proyecto. 150 cm) y una fórmula a base de agua del insecticida lamb- dacyhalotrina ® para tratar los mosquiteros. Se presentaba en un envase de 6 ml, suficiente para repetir el tratamiento de un Participación de la comunidad mosquitero y eliminar de este modo el riesgo de exponer a los La participación de la comunidad desde las primeras etapas niños o a otras personas del hogar a un exceso de insecticida. del programa y durante el desarrollo del producto contri- El precio del producto se decidió teniendo en cuenta las buyó en gran medida tanto a la elaboración de una estrategia reuniones de concienciación en las aldeas y la experiencia de comercialización social eficaz como al éxito del proyecto. observada en otras zonas en relación con los valores que Las reuniones celebradas para generar conciencia permitie- resultaban accesibles. Las investigaciones de mercado mos- ron a los líderes comunitarios expresar sus inquietudes en traron que la población local estaba dispuesta a pagar por los relación con el proyecto y a los investigadores, identificar mosquiteros un precio que permitía la recuperación casi total oportunidades para utilizar los puntos fuertes de las comuni- de los costos, y un poco menos que el precio de recuperación dades y detectar las deficiencias y las posibles amenazas al de costos en el caso de los envases de insecticida. Los mosqui- éxito de los esfuerzos de comercialización social que requeri- teros se vendieron a TZS3.000 (US$5 en 1997) y los envases rían de su atención. La selección de productos y la elabora- de insecticida, a TZS250 (US$0,42 en 1997). ción de una estrategia de comercialización (incluidos el men- saje que habría de difundirse y el método de distribución) Promoción de los productos mediante una representaron un verdadero esfuerzo de colaboración entre el comunicación eficaz equipo de investigación de mercado y la población a quien iba destinado el proyecto. Este proceso difiere de los métodos Con el fin de generar mayor conciencia y conocimiento en la tradicionales de comercialización, en los que las decisiones población acerca de los nexos entre el paludismo y los pro- por lo general las toma el vendedor. blemas de salud, por un lado, y la protección que brindan los Los responsables del proyecto KINET trabajaron en estre- mosquiteros tratados con insecticidas, por el otro, el IHRDC cha colaboración con las autoridades sanitarias y educativas y el equipo distrital de gestión del sector de salud elaboraron locales a fin de elaborar una estrategia de comunicación, con- una campaña y material de promoción basados en las inves- tigaciones acerca de las percepciones de la comunidad res- También se determinó la ubicación geográfica de las residen- pecto de las enfermedades infantiles graves. Como mecanis- cias y de las estructuras temporarias que levantan los agricul- mos de promoción se utilizaron afiches, carteles, panfletos, tores para estar más cerca de sus cultivos. Luego, se efectua- libros de ejercicios para las escuelas, etc. Las campañas de ron visitas cada cuatro meses a cada uno de los hogares comunicación masiva se organizaron en torno a eventos encuestados durante el censo a fin de registrar los cambios en deportivos, presentaciones teatrales locales y otras formas de su composición demográfica, como movimientos migratorios entretenimiento como espectáculos de canto o danza y fiestas (hacia la zona o fuera de ella), nacimientos, embarazos y de lanzamiento de productos. La estrategia elaborada se muertes. Asimismo, se recopiló información acerca de la difundió entre los agentes de ventas y especialistas de las posesión de mosquiteros y otros bienes (como techo de aldeas (líderes, maestros de escuelas primarias y asistentes en chapa, radios o bicicletas) y, en función de esos datos, se el sector de salud materna e infantil). Se capacitó a los asis- otorgó a cada hogar un puntaje relativo a su situación socioe- tentes de las clínicas para que hablaran con las mujeres conómica. Con estos puntajes, los aproximadamente 12.000 embarazadas y las madres de niños pequeños. La interacción hogares encuestados fueron clasificados en quintiles. Durante personal en el momento en que se transmite el mensaje es un la aplicación del programa, se realizaron numerosas encues- componente importante de la comercialización social. tas y evaluaciones a fin de recabar datos de referencia y regis- trar las modificaciones. Luego de la ejecución también se lle- varon a cabo investigaciones para evaluar el éxito del Distribución programa, reflejado en el porcentaje de utilización de mos- Los productos se distribuyeron a través de una combinación quiteros, así como en el impacto generado por el incremento de establecimientos privados y públicos. En cada aldea, los del uso de los mosquiteros en los índices de morbilidad y agentes de ventas fueron seleccionados por los líderes e inte- mortalidad infantil relacionados con el paludismo. grantes de la comunidad junto con personal del programa en reuniones abiertas. Entre las personas elegidas había trabaja- Distribución de los resultados dores del sector de la salud, sacerdotes, líderes comunitarios y comerciantes, quienes recibían una remuneración basada Entre 1997 y 2000, este programa de comercialización social en comisiones. Además, se estableció un sistema de recom- logró generar, entre las personas ubicadas en los cuatro quin- pensas para los comerciantes minoristas que cumplieran las tiles más bajos del índice económico, un aumento de más del metas o las superaran. Los agentes recibieron capacitación 100% en el uso de mosquiteros tratados con insecticida. En el sobre cómo aplicar el insecticida a los mosquiteros y llevar quintil más pobre, el uso de estos mosquiteros se ubicaba en registros de las ventas. Posteriormente se realizaron también un 20% en 1997 y había aumentado al 73% para 2002. La sesiones de examen y capacitación semestrales. En un princi- relación entre el número de los más pobres y el de los menos pio, el personal a cargo del proyecto distribuyó el producto a pobres (un indicador de la equidad) pasó de 0,3 en la situa- los agentes de ventas. A medida que se amplió el área de ción tomada como punto de referencia a 0,75 al cabo de cinco cobertura del programa, los comerciantes mayoristas asumie- años. En el Gráfico 1 se muestra la proporción de hogares con ron esa función. mosquiteros por nivel económico en 1997, 2000 y 2002. Otra prueba del buen resultado del programa de comer- cialización social fue el aumento general registrado en la Evaluación tenencia de mosquiteros (tanto de los tratados con insecticida Una característica importante del proyecto consistía en la como de los comunes), que pasó del 58% al 83%. El empleo identificación de una zona específica que actuaría como de los mosquiteros con insecticida aumentó del 10% al 61%. muestra para evaluar el programa. En 1996 se estableció un sistema de vigilancia demográfica mediante la realización de Eficacia en función de los costos un censo completo de la población a la que se atendería durante la primera fase del proyecto y que comprendía a La eficacia en función de los costos del proyecto KINET de 55.000 personas en 11.000 hogares ubicados en 18 aldeas. distribución de mosquiteros tratados con insecticida en Tan- Con el censo se recopilaron los datos estadísticos vitales bási- zanía también se evaluó. El costo de estos mosquiteros fue de cos de la población que servirían de punto de referencia. US$1.560 por muerte evitada y de US$57 por año de vida Gráfico 1. Existencia de mosquiteros en los hogares antes de la campaña de comercialización social y después de ella, por nivel socioeconómico, en 1997, 2000 y 2002. Fuente: R. Nathan y cols., IHRDC, 2007. 120 1997 100 2000 97 2002 92 92 (%) 85 84 83 os ertiuq 80 73 74 mos 64 yah 63 60 54 donde 45 esr 40 ga ho 32 29 20 20 0 sector más pobre 2 3 4 sector menos pobre puntaje según bienes (quintiles) Fuente: R. Nathan y cols., IHRDC, 2007. ajustado en función de la discapacidad evitado. Cuando se vencia de los niños de entre un mes y cuatro años de vida que contemplaron los mosquiteros sin insecticida, los costos baja- habían utilizado mosquiteros tratados con insecticida. En ron a US$1.018 por muerte evitada y a US$37 por año de otro estudio se puso de manifiesto que, si bien tanto los mos- vida ajustado en función de la capacidad evitado. El costo quiteros con insecticida como los comunes resultaban efica- por muerte evitada entra dentro del rango de los resultados ces para proteger contra la morbilidad provocada por el que arrojan los estudios aleatorios controlados que se reali- paludismo y, en particular, la anemia (definida como un nivel zaron en Ghana y Kenya, de US$2.304 y US$3.228, respec- de hemoglobina menor a los 80 g/l) y el agrandamiento del tivamente, por muerte evitada. bazo, la protección de los mosquiteros tratados con insecti- cida fue siempre mayor (véase el Cuadro 1). Resultados en el ámbito de la salud Beneficios del programa Los mosquiteros tratados con insecticidas fueron un instru- mento eficaz para proteger a los niños del paludismo y las La comercialización social logró cumplir un objetivo impor- afecciones relacionadas. En varios estudios realizados des- tante del proyecto: poner los mosquiteros al alcance de las pués de la puesta en marcha del programa se evaluaron las personas extremadamente pobres y llegar a los grupos a los tasas de supervivencia y morbilidad de los niños. Uno de ellos cuales estaba especialmente dirigido, esto es, las mujeres dio cuenta de un incremento del 27% en la tasa de supervi- embarazadas y los niños. Para 2000, el programa abarcaba a Cuadro 1. Eficacia de la protección suministrada por los vas a nivel individual. Los impactos a largo plazo también mosquiteros tratados con insecticida y los comunes en pueden provenir del fortalecimiento de la capacidad técnica los distritos de Kilombero y Ulanga, en la zona sudocci- y de recursos humanos del país. La infraestructura de la dental deTanzanía, 1999. comunidad podría servir como marco para otras iniciativas Tratados con comunitarias de prevención en la esfera de la salud. insecticida Sin insecticida Parasitemia (presencia del 62% 51% En esta reseña se pretende resumir las prácticas recomendadas de los parásito del paludismo) programas de salud, nutrición y población que benefician a los pobres. Este artículo es una adaptación de los siguientes trabajos: Andreasen Anemia (hemoglobina <80 g/l) 63% 37% A.R. Marketing Social Change: Changing Behavior to Promote Health, Bazo agrandado (esplenomegalia) 76% 71% Social Development, and the Environment (Difusión del cambio social: Modificar las conductas para promover la salud, el desarrollo social y el Fuente: Abdulla y cols., BMJ, 2001, 322; 270­273. medio ambiente). San Francisco. Jossey-Bass Publishers, 1995, página 348; Armstrong Schellenberg y cols. Effect of large-scale social marke- ting of insecticide-treated nets on child survival in rural Tanzania (Efecto de la comercialización social en gran escala de mosquiteros tratados con cerca de 350.000 personas en 122 aldeas de Tanzanía. Los insecticida sobre la supervivencia de los niños en las zonas rurales de Tanzanía). Lancet, 2001, 357(9264):1241­1247; Hanson y cols. "Cost- resultados de esta iniciativa ponen de relieve que la comercia- effectiveness of social marketing of insecticide-treated nets for malaria lización social es una metodología eficiente y eficaz en fun- control in the United Republic of Tanzania" (Eficacia en función de los ción de los costos para controlar la difusión del paludismo y costos de la comercialización social de los mosquiteros tratados con la morbilidad y mortalidad que esta enfermedad genera en insecticida en la lucha contra el paludismo en la República Unida de Tan- zanía). Boletín de la Organización Mundial de la Salud, 2003, los niños. 81(4):269­276; Nathan y cols. "Mosquito nets and the poor: Can social Este modelo de comercialización social que incluye una marketing redress inequities in access?" (Los mosquiteros y los pobres. asociación público-privada lleva aparejado que, a diferencia ¿Puede la comercialización social resolver la desigualdad en el acceso?) Tropical Medicine and International Health. 2004, 9(10):1121­1126; de lo que sucede en el sector privado, la rentabilidad mone- Schellenberg y cols. "KINET: a social marketing programme of treated taria de la inversión del gobierno, si es que se obtiene, puede nets and net treatment for malaria control in Tanzania, with evaluation no ser significativa. No obstante, permite la transferencia de of child health and long-term survival" (KINET: un programa de comer- cialización social de mosquiteros tratados con insecticida y tratamiento bienes a través del sistema comercial, con lo que se procura de mosquiteros para la lucha contra el paludismo en Tanzanía, con eva- desarrollar un método de distribución sostenible y se logra luación de la salud y la supervivencia a largo plazo de los niños). Trans- un objetivo social a la vez que se respalda el comercio. Ade- actions of the Royal Society of Tropical Medicine & Hygiene. 1999, más de los resultados favorables inmediatos, un sistema de mayo-junio, 93(3):225­231; Abdulla y cols. Impact on malaria morbi- dity of a programme supplying insecticide treated nets in children aged comercialización social como el KINET puede potencial- under 2 years in Tanzania (Impacto de un programa que suministra mos- mente generar otros beneficios a más largo plazo y menos quiteros tratados con insecticida en la morbilidad palúdica entre los tangibles. Entre éstos se encuentran la educación, la organi- niños menores de dos años en Tanzanía). Estudio transversal de la comu- nidad. BMJ, 2001, 322; 270­273. Las opiniones expresadas en este artí- zación de la comunidad y la transformación de las perspecti- culo no reflejan necesariamente las del Banco Mundial. www.worldbank.org/wbi/healthandaids