E648 BANQUE MONDIALE Volume 2 Projet Régional Commun de lutte contre les IST/VIH/SIDA le long du corridor de migration Abidjan-Lagos PROGRAMME DE GESTION DES DECHETS ISSUS DES SOINS DE SANTE RAPPORT FINAL Mbaye Mbengue FAYE Août 2002 FILE COPY TABLE DES MATIERES Abreviations------------------------------------------------------------------------ 5 1. INTRODUCTION ------------------------------------------------------------------- 6 A. Contexte------------------------------------------------------------------------- 6 B. Description du projet------------------------------------------------------------ 7 C. Objectif Général - Objectif de developpement ----------------------------------------- 7 D. Methodologie de l'étude---------------------------------------------------------- 8 Il. PRESENTATION DU CORRIDOR LAGOS-ABIDJAN ----------------------------- 8 A. Situation géographique ET démographique -------------------------------------- 8 B. Indicateurs socio-économiques et sanitaires -------------------------------------- 9 C. Description des zones frontalières par pays ------------------------------------------10 D. les flux migratoires aux frontieres des differents pays----------------------------------Il Mois-------------------------------------------------- -------------12 Mois----------------------------------------------------------------------12 Ill. LES SYSTEMES DE SANTE DANS LES PAYS DU CORRIDOR --------------------12 A. Les Politiques sanitaires et environnementales -----------------------------------12 B. Organisation et fonctionnement du système de santé-------------------------------18 C. Les établissements de soins ------------------------------------------------- 20 IV. LES DECHETS ISSUS DES SOINS DE SANTE (DISS) ---------------------------22 A. Définition des déchets issus des soins de santé (DISS) -------------------------------22 B. Production et caractérisation des DISS-----------------------------------------23 V. GESTION DE DISS DANS LES CENTRES DE SANTE DE SITES DU PROJET ---------24 A. Republique du Nigéria - Site frontalier de SEM E---------------------------24 B. République du Benin -----------------------------------------------------26 C. Republique du Togo ----------------------------------------- 30 D. République du Ghana ---------------------------------------------- -- 32 E. République de Côte d'ivoire -------------- -------------------------- 35 VI. CONCLUSIONS DE L'EVALUATION DE LA GESTION DES DISS-------------------36 A. Cadre institutionnel et juridique de la DISS------------------------------------------ 36 B. Les acteurs impliqués dans la GDISS -----------------------------------------------43 C. Au plan organisationnel et technique -----------------------------------------------48 D. Au niveau des Connaissances, Attitudes et Pratiques -----------------------------------50 VII. IMPACTS ENVIRONNEMENTAUX, SANITAIRES ET SOCIAUX--------------------53 A. Impacts sanitaires -------------- ---------------------------53 B. Impacts sur le milieu naturel -------------------------------------- 56 C. Aspects socioculturels de la gestion des DISS-----------------------------------------58 IMPACTS SOCIAUX ----------------------------------------------------------------59 VIII. EVALUATION DES TECHNOLOGIES D'ELIMINATION DES DISS -------------------59 A. Principes et Critères d'analyse ----------------------------------------------------59 B. Présentation et analyse des systèmes de traitement ------------------------------------60 C. Choix de Sites de décharge des résidus de traitement -----------------------------------66 IX. PLAN DE GESTION DES DISS (PGDISS) ------------ ------ -------------------67 A. Problématique ----------------------------------------------------------------68 B. Objectifs Stratégiques du Plan de Gestion des DISS -----------------------------------70 C. Composantes du Plan de Gestion --------------------------------------------------74 ACTIVITES DE L'OBJECTIF 5 PAR SITE FRONTALIER ---------------------------------80 D. Cadre logique d'intervention du Plan de Gestion --------------------------------------83 E. Meilleures pratiques pour la GDISS dans les sites frontaliers ----------------------------85 F. Cadre de Partenariat et Financement de la GDISS -------------------------86 G. Mesures d'accompagnement du plan de gestion des DISS ----------------------------88 H. Articulation du PGDISS à la stratégie gouvernementale -----------------------------89 I. Plan de suivi ------------------- ------ -------------- ------ 90 J. Détermination des intrants du PGDISS --------------------------------95 K. Coût du Plan de Gestion des DISS---------------------------97 X. ANNEXES------------------------------------------------------------99 A. Liste des personnes consultées -----------------------------------------------99 B. Références bibliographiques ----------------------------------------------------------------------------------- 102 C. Termes De Référence de l'étude--------------------------------------------------------------------------- 105 LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 Indicateurs socioéconomiques et sanitaires.....................................................10 Tableau 2 Mouvements migratoires mensuels dans les sites frontaliers du Corridor........... I1 Tableau 3 flux m igratoire à la frontière de Elubo....................................................................11 Tableau 4 flux migratoire à la frontière de Kwadjoviakope ................................................... 12 Tableau 5 flux migratoire la frontière de Krake Plage ......................................................... 12 Tableau 6 Production journalière de déchets biomédicaux ...................................................23 Tableau 7 Analyse comparative du cadre institutionnel dans le corridor ................................41 Tableau 8 Besoins de renforcement du cadre institutionnel pour chaque pays ........................42 Tableau 9 Services sanitaires et environnementaux locaux ...................................................44 Tableau 10 Situation de la salubrité publique et de la gestion des ordures ménagères .......45 Tableau 11 Privés actifs dans la gestion des déchets solides ........................................ 46 Tableau 12 ONG environnementales et sanitaires .............................................................47 Tableau 13 Séparation et code des couleurs pour la GDISS ............................................... 49 Tableau 14 Mode d'élimination dans les centres de santé du corridor ..................................49 Tableau 15 Appréciation des CAP en GDISS pour les catégories d'acteurs ...........................53 Tableau 16 Besoins en Formation/ Sensibilisation et Stratégie.............................................53 Tableau 17 Risques pour les acteurs formels de la GDISS................................................. 55 Tableau 18 Risques pour les populations riveraines..................................................... 55 Tableau 19 Risques pour les acteurs informels (récupérateurs).................................... 55 Tableau 20 Risque d'infection par le VIH/SIDA par étape de production des DISS...............55 Tableau 21 Impacts sanitaires par site frontalier ...........................................................56 Tableau 22 Im pacts par site frontalier ............................................................................. 57 Tableau 23 Impacts sociaux par site frontalier .................................................................. 59 Tableau 24 Appréciation des systèmes d'élimination selon les critères ............................... 62 Tableau 25 Analyse comparative des différentes technologies ............................................62 Tableau 26 Analyse comparative des différentes technologies ............................................66 Tableau 27 Cadre logique du Plan de gestion des DISS ........................................................83 Tableau 28 Domaine potentiel d'intervention des acteurs...................................................87 Tableau 29 Méthodologie de suivi de la mise en œuvre du plan d'action...............................90 Tableau 30 Calendrier de la mise en œuvre .................................................................94 Tableau 31 Intrants pour chaque activité du plan de gestion ................................................95 Tableau 32 Intrants pour chaque activité du plan de gestion ................................................96 T ableau 33 C oût de l'option 1 ............................................................................................97 Tableau 34 C oût de l'option 2 ......................................................................................... 98 LISTE DES ENCADRES Encadré 1 Programme National de Lutte contre le SIDA du Bénin............................................................14 Encadré 2 Programme de Gestion des DISS au Bénin (Banque Mondiale)............................................... 14 Encadré 3 Plan National de Développement de la Santé (2001-2005) du Togo ..........................................15 Encadré 4 Programme National de Lutte contre le SIDA/IST au Togo............................5.... 15 Encadré 5 Programme de Gestion des DISS au Togo (Banque Mondiale).................................................16 Encadré 6 Document de Politique sur le VIH/SIDA au Ghana...................................................................17 Encadré 7 Plan de Stratégie National de Lutte contre le VIH/SIDA en Côte d'Ivoire................................18 Encadré 8 Health Post of SEME (Badagry Local Government)......................................24 Encadré 9 The Group of Medical Centre « MACAVO »........................................................................... 25 Encadré 10 O hajekw e M em orial H ospital ................................................................................................ 26 E ncadré 11 C entre de santé de K raké...........................................................................................................26 Encadré 12 Clinique Coopérative de Santé - Kraké .................................................................................27 E ncadré 13 la C linique P aix de D ieu ............................................................................................................2 8 Encadré 14 Clinique de l'ONG Espace Santé Rurale (ASAR)................................................................ 28 Encadré 15 Cabinet M édical de la Frontière (privé)............................................................................... 29 Encadré 16 C abinet m édical Bon A ccueil................................................................................................. 29 Encadré 17 Centre de santé de K odjoviakopé........................................................................................... 30 Encadré 1 8 C abinet M édical D r. H ouessou .............................................................................................. 31 Encadré 19 Centre Hospitalier Préfectoral d'A neho................................................................................ 31 E ncadré 20 P olyclin ique d 'A ného ................................................................................................................32 E ncadré 21 A flao D istrict H osp ital ..............................................................................................................32 E ncadré 22 C entral A flao H osp ital ...............................................................................................................33 E ncadré 23 N ew H ope C linic - A flao ...........................................................................................................33 E ncadré 24 H ealth C enter - E lubo ................................................................................................................34 E ncadré 25 C linique Frontière - E lubo ........................................................................................................34 Encadré 26 C linique St-M athew s - Elubo ................................................................................................. 35 E ncadré 27 C entre de Santé de N oé ..............................................................................................................35 Encadré 28 Incinérateur artisanal type O M S ........................................................................................... 64 Encadré 29 Contenus des modules de formations.................................................................................... 80 Les pays du corridor Abidjan-Lagos (Source: Migration VIH et S A, Ana yse de la itua on s l'Ax e de la Côte Ouest Africaine Reliant Abidjan a Lagos, ONUSID ) E ubo oé Seme A flao Kodji viakope Aneho Krake Plage Hilacondji ABREVIATIONS ABE Agence Béninoise pour l'Environnement BLG : Badagry local Government (Nigeria) BM Banque Mondiale CAP Connaissances, Attitudes et Pratiques CHP Centre Hospitalier Préfectoral CNLS Comités National de Lutte contre le SIDA CCS Centre Communautaire de Santé CS Centre de Santé CSSP Centre de Santé de Sous-Préfecture DAO Dossier d'Appel d'Offre DBM Déchets Biomédicaux DDS Direction Départementale de santé DPSP Direction Préfectorale de Santé Publique DHAB Direction de l'Hygiène et de l'Assainissement de Base (Bénin) DIEM Direction Infrastructure, Equipement et Maintenance (Bénin) DNS Direction Nationale de la Santé EIE Etude d'Impact sur l'Environnement EPA Environment Protection Agency (Ghana) GDBM Gestion des Déchets Biomédicaux GDISS Gestion des Déchets Issus des Soins de Santé GTT Groupe transitoire de Travail IAGU Institut Africain de Gestion Urbaine IDH Indice de Développement Humain MAP Mutlicountry Aids Program MEHU Ministère de l'Environnement, Habitat et Urbanisme MSP Ministère de la Santé Publique OMS Organisation Mondiale de la Santé ONUSIDA Programme Commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA PIB Produit Intérieur Brut PMS Programme Multisectoriel de lute contre le SIDA PNUD Programme des Nations Unies pour le Développement PVVHI Personne Vivant avec le VIH SIDA Syndrome d'Immunodéficience Acquise VIH Virus d'Immunodéficience Humaine I. INTRODUCTION A. CONTEXTE Les conclusions des recherches internationales sur le VIH/SIDA dans les lieu de travail indiquent que le secteur routier est un milieu de propagation de l'épidémie du VIH/SIDA. Ce constat trouve sa justification dans le fait que les gens travaillant dans le secteur routier sont obligés d'être mobiles. Ils sont obligés de passer assez de temps hors de leur domicile et satisfont ainsi leur besoin sexuel sur la route. Les migrations de courte ou longue durée augmentent les opportunités d'avoir des relations sexuelles avec de multiples partenaires, et deviennent ainsi un facteur déterminant de propagation du VIH/SIDA. Et l'histoire de la propagation de l'épidémie indique la contamination provient des interactions internationales. Ce constat réaffirme le rôle déterminant des migration et déplacement des populations dans la propagation des IST/VIH/SIDA en Afrique , particulièrement l'intensité de la mobilité des populations dans le corridor Abidjan-Lagos. B. DESCRIPTION DU PROJET Une évaluation sociale et une série d'ateliers consultatifs tenus en début 2001 ont souligné le manque de support à beaucoup d'initiatives privées comme publiques dans la lutte contre le VIH/SIDA, et suggéré l'appui d'un grand nombre de ces initiatives, dans le cadre d'une action massive, efficiente et cohérente, pour faciliter, au niveau national, une expansion rapide et généralisée des réponses à la lutte contre le VIH/SIDA. Le Projet Multisectoriel de Lutte contre le VIH/SIDA (PMS) est structuré autour des composantes suivantes : - Composante 1: Education et information sur les MST/VIH/SIDA à grande échelle et à tous les niveaux. - Composante 2: Appui aux activités qui contribuent à la prévention du MST/SIDA et à la prise en charge des personnes vivant avec le virus (PVV) à travers d'un fond SIDA. - Composante 3: Renforcement des capacités institutionnelles a tous niveaux, y compris les ONGs, société civile, et les communautés. Les activités à l'actif du projet compléteront les initiatives des gouvernements des pays concernés (Nigeria, Bénin, Togo, Ghana et Côte d'Ivoire), des partenaires au développement et du secteur privé. Les activités peuvent varier selon la communauté et le secteur, mais elles devront s'inscrire dans la stratégie nationale de lutte contre le VIH/SIDA, et devront être proposées par les acteurs eux mêmes. Néanmoins, le point commun de toutes ces activités devrait être un changement massif de comportement, un accès aux tests volontaires, aux conseils et traitements, ainsi qu'une prise en charge des personnes infectées ou affectées par le VIH/SIDA. Le projet appuiera des réponses en synergie avec les priorités stratégiques du PMLS, qui s'inscrivent dans la ligne de politique générale des gouvernements des pays concernés pour lutter contre le VIHISIDA. Les activités du projet vont compléter celles des programmes et projets existants, financés par différents partenaires au développement et ONG qui sont déjà impliquées dans la lutte contre le VIH/SIDA. Le projet va drainer des ressources à travers les organisations de masse (mouvements associatifs) et les organisations privées qui ont déjà apporté des services de santé de base ou autre action sur le VIH/SIDA au niveau national et local. En plus, le projet permettra de développer les Comités Locaux de Lutte contre le SIDA au niveau régional pour canaliser directement les ressources vers les organisations et communautés locales. Le Projet va s'investir dans des activités effectives chiffrées, susceptibles d'atteindre une large composante de la population. Pour renforcer les capacités locales et assurer la continuité et la régularité des informations sur le VIH/SIDA et sa prévention, toutes les composantes du projet devront comprendre des axes majeurs sur les d'activités de communication relatives à la formation et au changement de comportement. C. OBJECTIF GENERAL - OBJECTIF DE DEVELOPPEMIENT Le présent projet constitue une composante du Programme Multisectoriel VIH/SIDA de la Banque Mondiale pour la Région Afrique (MAP). Conformément au but principal du MAP, les objectifs de développement du projet dans le Corridor Abidjan-Lagos seraient (i) de contribuer à la réduction de la prévalence du VIH/SIDA; et (ii) de réduire les impacts du VIH/SIDA sur les personnes infectées ou affectées par le VIH/SIDA. Les objectifs seront atteints à travers une approche multisectorielle, facilitant des actions efficaces, entreprises dans plusieurs secteurs par des organisations publiques et privées, des communautés impliquées dans la lutte contre le VIHISIDA. Le programme est perçu comme étant le premier exemple d'une approche sous-régionale pour lutter contre le VIH/SIDA. Son objectif général est de réduire la prévalence de l'infection à VII/SIDA et son impact environnemental et social sur les sujets infectés et/ou affectés, à travers une approche communautaire et multi-sectorielle. En effet, la manipulation, la collecte, la disposition et la gestion des matériels infectés par HIV/SIDA constituent la question environnementale la plus importante du programme. Au regard de son importance dans la contribution à la propension de la maladie, le projet va élaborer un Plan de Gestion des Déchets Issus des Soins de Santé adéquatement chiffré, avec des dispositions institutionnelles claires pour son exécution. Dans la plupart de nos pays, la manipulation inappropriée des matériels infectés par le VIH/SIDA constitue un risque non seulement pour le personnel dans les hôpitaux et les municipalités, mais aussi pour les familles et les enfants de rue qui fouinent dans les dépôts d'ordures. Quelques aspects de la mise en œuvre du projet : par exemple l'établissement de tests cliniques et le rejet des instruments utilisés lors des soins à domicile constituent des facteurs d'aggravation du risque environnemental et sanitaire avec la perspective de manipulation des déchets infectés par le VII/SIDA. L'objectif de développement de la présente étude est de déterminer le niveau de planification des déchets issus des soins de santés (DISS) qui sera le plus pertinent pour la mise en œuvre, dans la zone du corridor Lagos-Abidjan, de systèmes de gestion susceptibles d'améliorer la santé publique et qui puissent garantir une viabilité environnementale, une fiabilité technique, une rentabilité au plan économique et une acceptation socioculturelle. L'étude devra permettre de déterminer largement les différentes étapes à prendre en compte pour (i) amener ou élever les plans dans les cinq pays du corridor à un niveau minimum acceptable et (ii) renforcer la coordination dans le domaine de la gestion des déchets biomédicaux au niveau de cette aire géographique spécifique, incluant les investissements spécifiques, le renforcement des capacités et les mesures de formation susceptibles d'être supportés par le projet. L'examen des pratiques courantes concernant la manipulation des déchets biomédicaux permettra de vérifier à la fois la gestion des déchets dans les hôpitaux, cliniques et autres formations sanitaires ainsi que la gestion effectuée par les autorités municipales une fois que les déchets quittent la source de production. L'étude déterminera également le niveau de connaissance des personnes impliquées (médecins, infirmiers, malades, agents municipaux, collecteurs privés, etc.) quant aux pratiques et comportement à adopter, et par rapport aux équipements tels que les incinérateurs nécessaires pour l'élimination des ces types de déchets. D. METHODOLOGIE DE L'ETUDE La méthodologie utilisée a été structurée autour des axes de recherche suivants : (i) Collecte documentaire de l'ensemble des publications relatives à la GDISS dans les pays du corridor (Textes législatifs et réglementaires, documents techniques, etc.), au niveau des services de l'Etat, des projets, des Organismes Internationaux, groupes d'experts et autres, qui interviennent dans la zone du corridor.); (ii) Rencontres avec les catégories d'acteurs de la zone du corridor principalement interpellées par la GDISS, notamment les postes frontaliers, (services techniques de l'Etat, services techniques des Collectivités locales, ONG, Sociétés privées, projets de développement, et personnes ressources en GDISS, etc.) sur la base d'entretiens semi- structurés, individuels ou collectifs ; (iii) Visites de sites au niveau des structures sanitaires situés dans les zones frontalières et de décharges publiques d'ordures en dans les zones frontalières du corridor. IL PRESENTATION DU CORRIDOR LAGOS-ABIDJAN A. SITUATION GEOGRAPHIQUE ET DEMOGRAPHIQUE 1. Nigeria La République Fédérale du Nigeria est située en Afrique de l'Ouest et s'étend sur une superficie de 923 768 km2. Sa population est estimée à plus de 120.8 millions d'habitants, avec un taux de croissance démographique de 2.6%. L'organisation administrative est structurée autour d'Etats dont celui de Lagos (Lagos State) qui concerne la zone du projet. 2. Bénin La République du Bénin est située en Afrique de l'Ouest, dans la zone intertropicale et s'étend sur 114 763 km2. Le relief est composé d'une plaine côtière, d'un plateau sédimentaire et des sols à minéraux peu évolués. Le climat est chaud et humide. La population est estimée à 6 187 084 habitants en 2000, avec un taux d'accroissement de 2.8% et. L'organisation administrative porte le nombre de département de six à douze. 3. Togo La République du Togo est située en Afrique de l'Ouest, dans la zone intertropicale, avec une superficie de 56 600 km2. Le relief Le relief du pays est dominé par une chaîne de montagnes. Le climat est subéquatorial avec une alternance de deux saisons de pluie et de deux saisons sèches Avec un taux de croissance démographique estimé actuellement à 2.7 % par an, le Togo compte environ 4.6 millions d'habitants répartis en une quarantaine d'ethnies. L'organisation administrative est structurée autour de cinq régions. 4. Ghana La République du Ghana est située en Afrique de l'Ouest, dans la zone intertropicale, avec une superficie de 238 537 km2 et une population estimée près de 18.5 millions d'habitants en 2000, avec un tau de croissance démographique de 2.6%. Au plan administratif, le pays est divisé en 10 régions et 110 districts, dans le cadre d'un système de gestion décentralisée. Les Assemblées de Districts sont les plus hautes autorités politiques et administratives au niveau local. 5. Cote d'Ivoire La Côte d'Ivoire s'étend sur un territoire de 322 450 km2. Elle est limitée à l'est par le Ghana, à l'Ouest par la Guinée, au Sud par l'Océan Atlantique (Golf de Guinée) et au nord par le Burkina Faso et le Mali. Cette position géographique se traduit, entres autres, par des variations climatiques, avec deux principales zones de végétation composée de la forêt au sud et de la savane au nord. La population prévisible pour l'année 2000 était de 17 millions d'habitants, avec des taux d'accroissement de 3.2%. La structure administrative territoriale comprend 10 régions, 50 départements ou préfectures, 186 sous-préfectures et 196 communes. B. INDICATEURS SOCIO-ECONOMIQUES ET SANITAIRES Quelques indicateurs suffisent pour illustrer la situation socio-économique et sanitaire des pays du corridor: Tableau 1 Indicateurs socioéconomiques et sanitaires Nigeria Bénin Togo Ghana Côte d'Ivoire Indice de Développement Humain 0.36 0.435 0.498 0.542 0.426 (IDH) PIB par habitant 853 parités 933 parités 1 410 parités 1 881 parités 1 654 parités Population en deçà du seuil de 34.1% 33% 32.2% 31.4% - pauvreté monétaire Nombre de médecins pour 100 19 6 4 6 9 000 habitants % des dépenses publiques de santé 0.8 % 1.6% du PIB 1.3% du PIB 1.8% 1.2 % par rapport au PIB Espérance de vie à la naissance 51,5 ans 53.5 ans 57.6 ans 56.6 ans 47.8 ans Taux de mortalité infantile pour 112 99 80 63 102 1000 naissances vivantes Prévalence du VIH/SIDA 5.1% 3.6% 6% ¯ 3.6% 10.8% C. DESCRIPTION DES ZONES FRONTALIERES PAR PAYS Les zones frontalières du corridor jouent un rôle relativement important dans la migration des populations de la sous-régions pour lesquelles elles constituent des lieux de brassages socioéconomiques. Elles constituent aussi des milieux de risque et de vulnérabilité aux MST/SIDA. Huit sites frontaliers sont concernés par le programme au niveau des cinq pays: - Seme, au sud-ouest du Nigeria à la frontière entre le Nigeria et le Bénin. - Krake-Plage, au sud-est du Bénin à la frontière entre le Bénin et le Nigeria; - Hilla Condji, au sud-est du Bénin A la frontière entre le Bénin et le Togo ; - Sanvee Condji, au sud-est du Togo à la frontière entre le Togo et le Bénin; - Kodjoviakope, au sud-ouest du Togo à la frontière entre le Togo et le Ghana; - Aflao, au sud-est du Ghana à la frontière ente le Ghana et le Togo ; - Elubo au sud-ouest du Ghana à la frontière entre le Ghana et la Côte d'Ivoire; - Noé situé au sud de la Côte d'Ivoire à la frontière entre la Cote d'ivoire et le Ghana. 1. Nigeria : Site frontalier de Sémé La zone frontalière de Seme, située à la fontière avec le Bénin, est une localité de plus de 10 000 habitants. Elle représente un impotant de circulation de personnes et transit commercial, et présente les mêmes caractéristiques que les autres zones frontalières. Elle ressemble cependant plus à Krake Plage, son homologue béninois avec qui elle partage les mêmes groupes ethnique et linguistique(Yorouba et Defi). 2. Bénin : Sites de Sanvee Condji et Krake Plage Les deux zones frontalières du Bénin sont Hilla Condji, situé à la frontière Bénin-Togo et Krake Plage à la frontière Benin - Nigeria. Ces deux localités ont les mêmes caractéristiques que les zones frontalières en terme de circulation et de brassage des populations, de et de transit commercial. Elles sont surtout des zones propices au développement de la prostitution et présentent des situations de vulnérabilité et de risque aux MST/ SIDA. 3. Togo : Sites de Kodjoviakopé et Sanveecondji Kodjoviakopé est un quartier situé au sud-ouest de la capitale Lomé, située elle-même à la frontière. La population est en majorité togolaise, mais c'est le quartier où résident plus d'étrangers, notamment les Ghanéens, les Nigériens et les Nigérians. La langue dominante dans le quartier est le Mina/Ewe, mais il n'est pas rare d'entendre les gens parler l'anglais, le Yorouba et le Haussa. La gare routière de Kwadjoviakope est l'une des plus importantes de Lomé. C'est une gare internationale où l'on trouve les véhicules en direction de Cotonou, Lagos. Accra et Abidjan. Sanvee Condji est un quartier d'Aneho à la frontière Togo-Bénin. En tant que zone frontalière, il constitue une zone de transit, et de brassage des populations. De part et d'autre de la frontière, on trouve les mêmes familles, généralement des Mina. 4. Ghana : sites frontaliers d'Elubo et de Allao. Elubo et Aflao sont deux importants postes frontaliers du Ghana, respectivement entre les frontières Ghana- Côte d'Ivoire et Ghana-Togo. Le principal groupe ethnique à Elubo est le groupe Agni (que l'on retrouve à Noé, en Côte d'Ivoire) tandis qu'à Aflao c'est le groupe Ewe, qui est par ailleurs majoritaire au Togo. Mais, on y retrouve d'autres ressortissants de la sous-région, notamment dans les secteurs du commerce, de la pêche et de l'artisanat. Elubo compte environ 4 000 habitants contre 10 000 habitants pour Aflao. Ces deux sites sont d'imporatants pôles de migration, de transactions commerciales et de trafics divers. 5. Côte d'Ivoire : zone frontalière de Noé Noé est une localité ivoirienne semi-urbaine située tout juste à la frontière entre la Côte d'Ivoire et le Ghana. Sa population est estimée à plus de 5000 habitants dont les ¾ sont autochtones et le reste composé des ressortissants des pays voisins. La communauté autochtone est constituée majoritairement des Agni, un groupe ethnique que l'on rencontre également au Ghana. On y rencontre des migrants Ghanéens, Togolais, Nigérians, Béninois, Burkinabé, Libériens, et les Maliens. Noé est l'une des principales portes d'entrée en Côte d'ivoire. De ce point de vue, il constitue un important centre d'affaires, de transit commercial et de transactions diverses. Le tableau ci-dessous détermine les mouvements migratoires estimés mensuellement dans les sites frontaliers du Corridor, dans les deux directions. Tableau 2 Mouvements migratoires mensuels dans les sites frontaliers du Corridor Border town Country Population Movements Daily Total registered movements movements Noe Côte d'Ivoire 2000 7500 18000 25500 Elubo Ghana 10000 Aflao Ghana 12000 40400 75600 116000 Kodjoviakope Togo 22000 Sanvee Condji Togo 25000 299700 299700 Hilla Condji Benin 2100 Krake Plage Benin 7000 16500 18000 34500 Seme Nigeria 10000 (Source: analysis of the situation and the response in the Abidjan-Lagos migration Corridor, july 2001, UNAIDS/BorldBank) D. LES FLUX MIGRATOIRES AUX FRONTIERES DES DIFFERENTS PAYS L'une des caractéristiques de l'axe routier Abidjan - Lagos est qu'il est un axe commercial emprunté surtout par les commerçant(e)s et les transporteurs. Il existe entre les cinq pays des relations commerciales intenses qui suscitent les circulations quotidiennes et régulières de biens et de personnes. Les marchés d'Abidjan, d'Accra, de Cotonou, de Lomé, de Lagos ont une envergure sous régionale et partant suscitent des mouvements permanents entre les pays. Tableau 3 flux migratoire à la frontière de Elubo Mois Ghanéens CEDEAO (ressortissants) Entrée Sorties Entrée Sorties Janvier 1397 1895 2911 4123 Février 1254 1411 4704 2723 Total 2651 3306 7615 6846 (Source : migration et VIH/SIDA - Analyse de la situation sur l'axe routier de la côte ouest africaine reliant Abidjan à Lagos, 2002- UNAIDS) Tableau 4 flux migratoire à la frontière de Kwadjoviakope Mois Togolais CEDEAO( Ressortissants) Entrées Sorties Entrées Sorties Septembre 9330 8770 11534 10798 (Source : migration et VIH/SIDA - Analyse de la situation sur l'axe routier de la côte ouest africaine reliant Abidjan à Lagos, 2002- UNAIDS) Tableau 5 flux migratoire la frontière de Krake Plage Mois Béninois CEDEAO ( Ressortissants) Journée du 11 octobre 99 Entrées j Sorties Entrées Sorties 126 120 112 193 (Source : migration et VIH/SIDA - Analyse de la situation sur l'axe routier de la côte ouest africaine reliant Abidjan à Lagos, 2002- UNAIDS) En ce qui concerne les itinéraires des migrants, officiellement les personnes se déplacent entre les pays par la route internationale reliant Abidjan à Lagos en passant par Accra, Lomé, Cotonou. Le déplacement entre les pays voisins se fait par plusieurs voies, et l'un des moyens privilégiés pour convoyer les marchandises et les personnes (hors contrôle) et des produits de contrebande, est la pirogue motorisée, ou les sentiers de brousse qui relient les localités (ou que les contrebandiers ont tracés). Le phénomène existe entre tous les pays mais se trouve plus accentué entre le Togo et le Ghana, le Bénin et le Nigeria. S'agissant de la typologie et des caractéristiques des migrants, de manière générale, on peut distinguer plusieurs types de migrants suivant la durée du séjour et en tenant compte des activités qui motivent le déplacement : des commerçants, voyageurs ponctuels, camionneurs et transporteurs ainsi que les migrants saisonniers et sédentaires (agriculteurs, des cireurs de chaussures, des pêcheurs etc.). III. LES SYSTEMES DE SANTE DANS LES PAYS DU CORRIDOR A. LES POLITIQUES SANITAIRES ET ENVIRONNEMENTALES 1. République du Nigeria (Lagos State) La République Fédérale du Nigeria a élaboré depuis 1988, un document de politque et de stratégie nationales en matière de santé (The National Health Policy and Strategy To Achieve Health for all Nigerians) dont l'objectif serait un niveau de santé susceptible de permettre à tous les Nigérians d'assurer un bien-être au plans social et économique. Les systèmes nationaux de santé seront basés sur les soins de santé primaires et devront inclure au moins : l'éducation concernant la prévalence des problèmes de santé et les méthodes de leur prévention et contrôle; la promotion de stock de nourritures et d'une alimentation saine; un approvisionnement adéquat en eau potable et un assainissement de base ; les soins de santé maternels et infantiles, incluant le planning familial; l'immunisation contre les maladies infectieuses majeures ; la prévention et le contrôle des maladies épidémiques et endémiques ; un traitement approprié des maladies courantes et des blessures ; la provision de médicaments et de vivres essentiels. Au plan environnemental, l'Etat de Lagos a élaboré un document de stratégie et de gestion de l'environnement articulé autour de seize (16) composantes : collecte et disposition des déchets ; rejet des effluents liquides; Environnement sale (parcs auto, garages, etc.) ; occupation de la voie publique et marchés irréguliers ; Publicité ; Hygiène domiciliaire ; environnements broussailleux ; drainage et eaux de surface ; enlèvement des cadavres d'animaux ; garages sur la voie publique et épaves abandonnées ; Contrôle des aliments, des lieux de restauration et des marchés ; eau potable et assainissement ; Contrôle du bruit ; Contrôle des maladies localement endémiques ; contrôle de la peste ; appuis logistiques. 2. République du Bénin La politique définie par le Gouvernement en matière de santé est articulée autour des axes suivants : (i) hygiène et assainissement de base, (ii) acquisition et maintenance des infrastructures et équipements sanitaires, (iii) santé communautaire, soins hospitaliers, IEC, épidémiologie, surveillance aux frontières, (iv) santé familiale (santé maternelle et infantile, planification familiale). Le Ministère de la Santé Publique (MSP) est chargé de mettre en oeuvre la politique définie par le Gouvernement en matière de santé. Dans le domaine de la gestion des déchets biomédicaux, trois directions sont principalement interpellées : la DNSP, la DIEM et la DHAB. Le MSP, qui a assure la tutelles des formations sanitaires publiques et privées, est interpellée à titre principal car les centres de santé sont les principaux producteurs de DISS. Sous ce rapport, elle doit prendre ou faire prendre les dispositions idoines permettant de garantir une gestion rationnelle et écologique des DISS. Le Ministère de l'Environnement, de l'Habitat et de l'Urbanisme (MEHU) est responsable de la politique environnementale. Il est chargé de définir les orientations et stratégies nationales en matière de gestion environnementale et de légiférer à cet effet. L'Agenda 21 National élaboré en 1997 constitue le document de stratégie environnementale nationale en termes de planification et de gestion des ressources naturelles et de protection de l'environnement. Ce document stratégique met un accent particulier sur la gestion écologiquement rationnelle des déchets et sur l'amélioration du cadre de vie. Le MEHU exerce ces prérogative à travers la Direction de l'Environnement et l'Agence Béninoise pour l'Environnement. Les deux ministères (MEHU et MSP) ont élaboré en étroite collaboration, un Plan d'Actions détaillé de mise en ouvre de la Politique nationale d'assainissement du Bénin, avec une composante sur la GDISS, mais qui n'est pas encore opérationnalisée. Il existe une stratégie gouvernementale, contenue dans le Plan d'Action Détaillé de mise en oeuvre de la Politique Nationale d'Assainissement du Bénin, élaboré par le MSP et le MEHU depuis 1998 et qui souligne la nécessité d'élaborer un plan national de GDISS (estimé à 1 100 000 US$, avec formation, équipements et incinérateurs, sur 5 ans). Cependant, en attendant l'élaboration et la mise en oeuvre effective de ce Plan d'Action Détaillé, plusieurs initiatives ont été menées par le MSP, notamment dans le cadre des programmes et projets suivants : PNLS, Projet Santé II-BAD, Projet d'appui à la GDISS. Le gouvernement a élaboré une stratégie nationale de lutte contre le VIHSIDA en cours de réalisation par le PNLS (voir encadré). Dans le cadre de ce programme, 12 formations ont été tenues au niveau des établissements sanitaires, dans les six anciens départements du pays, à raison de deux par département. Chaque séance regroupait près de 40 participants composés exclusivement du personnel médical et paramédical : médecins, infirmiers, sages-femmes. Au total, près de 500 agents de santé ont été formés. Les modules de formation portaient sur les mesures de prévention des risques d'accidents avec exposition de sang. Selon les responsables de la Cellule de Formation du PNLS « les aides-soignants et les agents d'entretien ont été les principaux oubliés de ces programmes de formation ». Encadré 1 Programme National de Lutte contre le SIDA du Bénin Les objectifs du Programme National de Lutte contre le VIH/SIDA/IST (PNLS): - Créer un cadre institutionnel favorable au caractère multisectoriel de la lutte contre les IST et le VIH/SIDA, à une meilleure gestion, au suivi du Programme National de lutte contre le SIDA et les IST au Bénin; - Promouvoir par la communication la prise de conscience et l'appropriation de la lutte contre les IST/VIHSIDA par la communauté ; - Réduire la prévalence des Infections Sexuellement Transmissibles; - Augmenter le taux d'utilisation des préservatifs ; - Assurer à 100% la Sécurité Transfusionnelle et minimiser la transmission du VIH durant toutes autres pratiques ; - Réduire la prévalence de l'infection à VIHI/SIDA chez les enfants et les jeunes de 10 à 24 ans; - Renforcer les capacités des femmes des zones rurales et urbaines à s'engager dans la lutte contre les IST/VIH/SIDA; - Réduire à moins de 15% la transmission mère-enfant du VIH; - Réduire de façon significative la prévalence des IST/VIHI/SIDA au sein des populations mobiles: travailleurs saisonniers, routiers, transporteurs, commerçants, réfugiés, déplacés, touristes, professionnelles du sexe, personnel des forces armées) ; - Réduire la prévalence des IST/VIWSIDA chez les professionnelles du sexe et leurs clients; - Assurer une prise en charge correcte de toutes les Personnes Vivant avec le VIH (PVVIH) du Bénin ; - Optimiser la fiabilité de la surveillance épidémiologique du VIH/SIDA au Bénin; - Suivre les tendances des comportements des populations cibles vis-à-vis des IST/VIH/SIDA; - Promouvoir la recherche biomédicale sur les IST/VIH/SIDA. Au total, plusieurs actions ont été entreprises par l'Etat, en appui avec des partenaires au développement, mais les résultats obtenus sont encore très loin des attentes, notamment au niveau de la formation, des équipements et des infrastructures de traitement des DISS. Pour la formation, environ 800 agents de santé ont été formés sur la GDISS sur un total de près de 4500 agents de santé (personnel médical et paramédical), ce qui représente un peu moins de 18%. Le département du nord (Borgou) a été nettement privilégié au regard des nombreuses interventions qui y ont lieu en termes de formation. Au plan comportemental, il est évident que dans ce département, les connaissances ainsi que les bonnes attitudes et pratiques du personnel soignant en matière de GDISS sont nettement plus relevées, plus écologique que pour le personnel dans les départements du sud, qui ont bénéficié de moins de séances de formation. Toutefois, à la pratique, il existe encore des négligences notoires au niveau du personnel. Pour les aides-soignants et le personnel d'entretien, les besoins restent entiers puisqu'ils n'ont pratiquement pas bénéficié d'aucune formation sur la GDISS ; tout au plus, quelques séances de sensibilisation ont à peine été menées tout au début de leur recrutement, notamment sur les mesures d'hygiène et les comportements avec les malades. Encadré 2 Programme de Gestion des DISS au Bénin (Banque Mondiale) Le Plan de gestion des DISS comprend les activités suivantes : - Elaborer un document de politique et cadre législatif national pour la gestion des DISS - Elaborer des directives nationales dans la gestion des DISS - Réglementer la gestion des DISS au niveau des formations sanitaires - Mettre en place des procédures de contrôle de la gestion des DISS - Fournir aux formations sanitaires des matériels, équipements, infrastructures de gestion écologiquement rationnelle des DISS - Sensibiliser les populations (familles, gardes malades, récupérateurs, enfants,) : messages télé, messages radio, affiches, banderoles et séances d'animation de quartier - Sensibiliser et effectuer un plaidoyer auprès des décideurs gouvernementaux - Former les formateurs - Former l'ensemble des opérateurs de la filière de gestion des DISS - Doter les privés actifs dans la GDISS de matériel de collecte et d'évacuation des DISS et d'équipements de protection pour le personnel pour les inciter davantage à s'intéresser à la GDISS - Mettre en place un cadre et des mécanismes de partenariat entre le secteur public, les privés et la société civile dans la gestion des DISS - Renforcer les capacités managériales des privés dans la gestion des DISS - Développer des ressources financières spécifiques pour la gestion des DISS - Valider le PGDISS - Préparer les activités opérationnelles (évaluation démarrage, etc.) - Suivre la mise en œuvre et évaluer le PGDISSI - Appuyer la recherche opérationnelle sur le gestion des DISS 3. République du Togo a) Politique et programmes en matière de santé Réitérant sa volonté d'améliorer la situation socio-sanitaire des populations, le gouvernement togolais s'est lancé dans une politique de décentralisation impliquant à la fois les acteurs et les partenaires. C'est ainsi qu'après analyse de la situation, la politique nationale de santé a été revue en 1997 et ajustée en 1998 pour tenir compte du cadrage macro-économique. Le stratégies qui en ont découlées s'articulent autour des axes suivants : (i) lutte intégrée contre les maladies et accès aux soins ; (ii) organisation et gestion du secteur; (iii) appui au secteur par la mobilisation des différents acteurs et des partenaires extérieurs. Encadré 3 Plan National de Développement de la Santé (2001-2005) du Togo La mise en œuvre de ces stratégies a engagé les acteurs de développement dans un processus qui a commencé à la base : élaboration des plans de développement sanitaire des districts et des régions pour aboutir au plan national de développement sanitaire dont les orientations stratégiques pour la période 2001-2005 portent sur: - le renforcement de la législation et de la réglementation sanitaire; - le renforcement de l'organisation du secteur; - l'amélioration de l'offre de service ; - la promotion de l'assurance de la qualité des soins; - le renforcement de la lutte intégrée contre la maladie; - la promotion de l'IEC ; - le développement de la recherche- action; - le développement des ressources humaines; - le renforcement des capacités de gestion du secteur; - le renforcement des appuis au secteur; - l'amélioration du financement du secteur; - la mise en place d'un mécanisme de suivi- évaluation. Encadré 4 Programme National de Lutte contre le SIDA/IST au Togo Le cadre stratégique national de lutte contre le VIHISIDA/IST pour la période 2001-2005 va s'appuyer sur les objectifs suivants : - réorganiser le cadre institutionnel de coordination de la réponse nationale; - renforcer la sensibilisation et la conscientisation (informations et moyens de prévention); - contribuer à la réduction de la transmission par le marketing social des préservatifs; - améliorer la prise en charge des IST ; - améliorer la prise en charge médicale et psychosociale des PVVIH/SIDA; - assurer la sécurité transfusionnelle à 100% ; - prévenir la transmission de VIH/SIDA (milieu de soins, pratiques traditionnelles); - améliorer la surveillance du VIH/SIDA/IST (de 2e"' génération et comportementale); - promouvoir la recherche opérationnelle et fondamentale en matière d'infection ; - réduire la transmission sexuelle du VIH/SIDA de 25% chez les jeunes de 10-24 ans; - réduire de façon significative la prévalence des IST/VIH/SIDA chez les femmes ; - réduire la transmission verticale du VIH/SIDA de la mère à l'enfant de 35 à 15% au moins; - réduire la propagation du VIH/SIDA au sein des populations: migrants, militaires, routiers; - minimiser la propagation du VIH/SIDA dans le groupe des prostituées et leurs partenaires. Encadré 5 Programme de Gestion des DISS au Togo (Banque Mondiale) Le Plan de gestion des DISS comprend les activités suivantes - Equiper les formations sanitaires de matériels de précollecte approprié des DISS et de sachets - Doter les formations sanitaires de poubelles appropriées de stockage des DISS et d'eau de javel - Doter les formations sanitaires d'équipements d'évacuation des DISS vers les incinérateurs - Doter les ONG de collecte de chariots type CREPA - Acquérir des incinérateurs modernes pour le HC, HR - Construire des incinérateurs artisanaux - Doter le personnel d'entretien et de gestion des DISS de bottes, gants, masques, blouse, etc. - Former le personnel d'encadrement (centres de santés, ONG, privés) - Former le personnel médical et paramédical - Former les agents d'entretien/aides-soignants des centres de santé publics - Sensibiliser les populations (IEC) : gardes malades, récupérateurs, populations, enfants, etc. - Concevoir des modèles d'incinérateurs artisanaux - Concevoir des équipements de précollecte appropriés des DISS dans les centres de santé - Elaborer des guides de GDISS - Organiser un séminaire national de lancement - Procéder à l'évaluation démarrage, préparation DAO/exécution et programmation - Assurer le suivi mensuel au niveau régional - Assurer le suivi annuel au niveau national - Effectuer une évaluation à mi-parcours - Effectuer l'évaluation finale b) Politique et programmes en matière d'environnement Le Ministère de l'Environnement et des Ressources Forestières a élaboré en 1998 la Politique Nationale de l'Environnement dont l'objectif général est de promouvoir une gestion globale et rationnelle de l'environnement pour améliorer le cadre et les conditions de vie des populations dans la perspectives d'un développement durable. Les orientations stratégiques portent sur: - la prise en compte des préoccupations environnementales dans les plans de développement; - la suppression et/ou la réduction des impacts négatifs sur l'environnement des projets et programmes de développement publics et privés ; - le renforcement des capacités nationales en gestion des ressources naturelles et protection de l'environnement ; - l'amélioration des conditions et cadres de vie des populations. Un des axes majeurs de ce document de Politique Nationale concerne la prévention et la lutte contre les nuisances et pollutions, notamment la nécessité de réglementer les rejets et de renforcer les capacités des Collectivités locales dans la gestion des ordures ménagères et des déchets hospitaliers. Par ailleurs, le Togo dispose d'un Plan National d'Action pour l'Environnement (PNAE) qui a été finalisé depuis juin 2001. Ce document de stratégie environnementale, dans son chapitre relatif à la Santé et aux Etablissements Humains, met un accent particulier sur la nécessité de gérer écologiquement les déchets solides, sans pour autant une spécification sur les déchets biomédicaux. 4. République du Ghana Le Ministère de la Santé a élaboré un document de stratégie sanitaire appelé Secteur Santé Il dont le programme quinquennal de mise en œuvre repose sur 5 piliers stratégiques : (i) améliorer la qualité des accouchements sanitaires ; (ii) accroître l'accès des services de santé ; (iii) améliorer l'efficacité des services sanitaire d'accouchement ; (iv) renforcer le partenariat dans l'amélioration la santé ; (v) améliorer le financement du secteur de la santé. Les objectifs stratégiques de du programme concernent les points suivants: (i) mettre en œuvre un paquet prioritaire d'interventions sanitaires ; (ii) renforcer les communautés pour améliorer leur propre bien-être en matière de santé et aussi pour accéder aux soins de santé de base ; (iii) améliorer l'efficience et l'effectivité matière de provision de service de santé ; (iv) institutionnaliser la qualité dans les centres de santé ; (v) réorienter les services secondaires et tertiaires pour supporter l'accès aux soins primaires. Le document de stratégie met l'accent, entre autres, sur la nécessité de renforcer la réglementation existante, notamment protéger et renforcer les droits des consommateurs à l'intérieur du secteur de santé, améliorer le financement et renforcer les fonctions de régulation des corps professionnels (ordre des médecins, pharmaciens, etc.), mettre à jour et disséminer la législation existante et décentraliser la fonction de régulation vers les niveaux de région et de district. Encadré 6 Document de Politique sur le VIH/SIDA au Ghana Le document de politique sur le VIH/SIDA a pour objectifs: - De réduire de 30% d'ici 2005, les nouvelles infections parmi la population de 15-49 ans et les autres groupes vulnérables, notamment les jeunes ; - D'améliorer les services d'accouchement et d'atténuer l'impact du VIH/SIDA sur les individus, la famille et les communautés, d'ici 2005 ; - Réduire la vulnérabilité et la susceptibilité individuelle et sociale du VIH/SIDA par la création d'un environnement favorable à la mise en œuvre de la réponse nationale ; - Etablir un cadre institutionnel de bonne gestion multisectoriel et pluridisciplinaire, pour la coordination et la mise en œuvre des programmes sur le VIH/SIDA dans le pays. Cinq axes d'intervention ont été ciblés, parmi lesquels la Prévention des nouvelles transmissions de VIH, avec un accent particulier sur la réduction des risques de transmission par le sang et les produits de sang. Concernant la politique nationale environnementale, il a été élaboré un Plan d'Action Environnemental qui met l'accent, entre autres, sur la pollution industrielle, la gestion des déchets chimiques dangereux et les établissements humains. Ce document de stratégie environnementale ne fait pas référence de façon spécifique à la gestion des déchets biomédicaux. 5. République de Côte d'Ivoire Dans le cadre du Plan National de Développement Sanitaire 1996-2005, le Gouvernement s'est fixé un objectif global d'améliorer l'état de santé et le bien être de la population par une meilleure adéquation qualitative et quantitative entre l'offre des prestations sanitaires et les besoins essentiels de la population. Les objectifs spécifiques portent sur les axes suivants - réduire la morbidité et la mortalité liée aux grands problèmes en (i) améliorant l'accessibilité aux services et (ii) en promouvant le développement des soins de santé essentiels par la mise en œuvre de paquet minimum d'activités (PMA); - améliorer l'efficacité du système sanitaire en améliorant (i) la gestion du système et (ii) la multisectorialité et le partenariat avec les autres acteurs ; - améliorer la qualité des prestations sanitaires par (i) la rationalisation du développement et l'utilisation des ressources humaines du secteur, (ii) la promotion de la recherche et (iii) le développement de normes sanitaires et de gestion du système de santé. La mise en œuvre de ces stratégies sera réalisée par une série de programmes prioritaires centrés autour des points suivants : (i) amélioration de l'accessibilité aux services sanitaires, (ii) promotion des Soins de Santé par le Paquet Minimum d'Activités, (iii) amélioration de la gestion, (iv) amélioration de la multisectoralité et du partenariat, (v) développement et utilisation optimale des ressources humaines, (vi) promotion de la recherche et (vii) élaboration de normes. Dans le cadre du PMA qui prévoit de promouvoir une révision des comportements des agents de santé, plusieurs modules d'activités sont dispensés, mais aucune n'est spécifique à la gestion des DISS. Le Ministère de la Santé Publique (MSP) est chargé de mettre en œuvre la politique ainsi définie. Il assure la tutelle des formations sanitaires publiques et privées, et est interpellée à titre principal car les centres de santé sont les principaux producteurs de DISS. Sous ce rapport, il doit prendre ou faire prendre les dispositions idoines permettant de garantir une gestion rationnelle et écologique des DISS. S'agissant de la lute contre le VIH/SIDA, un Plan de Stratégie National de lutte contre le VIH/SIDA (2002-2004) a été élaboré par le Ministère Délégué auprès du Premier Ministre, chargé de la lutte contre le SIDA. Encadré 7 Plan de Stratégie National de Lutte contre le VIH/SIDA en Côte d'Ivoire Ce document de stratégie met l'accent sur les objectifs prioritaires suivants - Réduire l'incidence des IST/VIH/SIDA chez les jeunes - Réduire l'incidence des IST/VIH/SIDA chez les femmes - Prendre en charge correctement les IST - Promouvoir l'utilisation des préservatifs - Protéger les personnes vivant avec le VIH/SIDA et les personnes affectées - Réduire la transmission des IST/VIH/SIDA chez les prostituées - Réduire l'incidence des IST/VIH/SIDA chez les personnes mobiles - Réduire les effets néfastes de certaines pratiques traditionnelles - Promouvoir des conditions sociales favorables à la réduction de l'impact économique et social du VIH/SIDA - Prendre en charge les personnes vivant avec le VIH/SIDA et les personnes affectées - Renforcer les capacités institutionnelles, organisationnelles et fonctionnelles de la lutte contre le VIH/SIDA. S'il n'existe pas de domaine d'action spécifique à la gestion des DISS, on notera cependant quelques activités « d'amélioration des conditions de travail, d'hygiène et de sécurité dans tous les services médicaux », « formation du personnel médical aux bonnes pratiques et à la prise en charge des infections opportunistes ». B. ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT DU SYSTEME DE SANTE Globalement, au niveau de tous les cinq pays du corridor, le système de santé est structuré autour de trois niveaux : primaire ; secondaire et tertiaire. 1. République du Nigeria Au Nigeria, le système national de santé comprend trois niveaux: - Le niveau primaire correspondant aux Soins de Santé Primaires, qui doivent fournir les services généraux de santé préventive et curative, mais aussi en matière de promotion et de réhabilitation des infrastructures. Ce niveau de responsabilité est assumé largement par le Local Govemment, avec l'appui des Ministères d'Etat de la Santé et du système national de santé. - Le deuxième niveau correspond aux Soins de Santé Secondaires, qui doivent fournir des services spécialisés aux patients, sous la coordination et la supervision des unités périphériques; ils doivent être accessibles aux niveaux des districts, des divisions et des zones ; - Le troisième niveau correspond aux Soins de Santé Tertiaires, correspondant aux soins hautement spécialisés, avec comme référence les hôpitaux de formation (universitaires). 2. République du Bénin Le système de santé a une structure pyramidale calqué sur le découpage administratif. Il comprend trois niveaux : le niveau central ou national ; le niveau intermédiaire ou départemental ; le niveau périphérique. Au niveau central, le MSP est chargé de mettre en œuvre la politique définie par le gouvernement en matière de santé. Dans ce cadre, il en initie l'action sanitaire, en planifie l'organisation, coordonne et contrôle la mise en œuvre des activités qui en découlent. Le niveau central comprend plusieurs départements techniques dont la DHAB, la DIEM et la DNPS qui sont principalement interpellées par les déchets issus des soins de santé. Le centre correspondant au niveau national est le Centre National Hospitalier et Universitaire (CHNU). Le niveau intermédiaire est marqué par la présence des Directions Départementales de la Santé Publique (DDSP) qui sont au nombre de six et qui sont chargées de la mise en œuvre de la politique sanitaire définie par le gouvernement, de la planification et de la coordination de toutes les activités des services de santé, et d'assurer la surveillance épidémiologique dans le département. Le centre correspondant est le Centre Hospitalier Départemental (CHD). Actuellement, il existe cinq (5) CDH dans le pays. Au niveau périphérique, on retrouve la zone sanitaire qui représente opérationnelle la plus décentralisée du système de santé. Elle est constituée d'un réseau de services publics de premier contact composé de centres communaux de santé (CCS), des centres de santés de sous-préfectures (CSSP) ou de Circonscriptions Urbaine (CSCU), et un Hôpital de Zone (HZ) qui est le centre de référence. 3. République du Togo Le Togo est subdivisé en six (6) Régions Sanitaires dirigées chacune par des Directeurs Régionaux de Santé (DRS). Il s'agit des Directions Régionales de Santé Lomé-Commune, Maritime, Plateaux, Centrale, Kara et Savanes. Les Directions Régionales ont subdivisées en Direction Préfectorales de Santé (DPS) qui supervisent les unités de soins périphériques comprenant les postes de santé, les dispensaires, les centres de santé et les hôpitaux de préfecture. Chacune de ces unités comporte un service local d'hygiène et d'assainissement disposant de son propre personnel. Le système de santé a comprend trois niveaux : le niveau central; le niveau intermédiaire; le niveau périphérique. Le niveau central est composé sur le plan administratif, d'un cabinet du ministre, d'une direction générale, de cinq directions centrales, de quinze divisions et de trente neuf services. Sur le plan de l'offre des services, deux CHU à Lomé constituent le niveau national de référence du système de soins. Le niveau intermédiaire ou régional est composé de six directions régionales de la santé et de cinq centres hospitaliers régionaux (CHR) constituant le deuxième recours du système de soins. Le niveau périphérique ou local est composé de trente directions préfectorales et cinq directions de districts sanitaires en zone urbaine à Lomé. En matière de soins, les hôpitaux de préfectures, les hôpitaux confessionnels, les centres médico-sociaux, les cliniques privées, les cabinets médicaux privés, les dispensaires et les postes de santé jouent un rôle de premier contact. 4. République du Ghana Les structures sanitaires au Ghana peuvent être classées en cinq principales catégories: - Les hôpitaux tertiaires, qui procurent des soins spécialisés et structurés en plusieurs départements. Ce sont des structurés spécialisées et ont le plus souvent des objectifs de formation ; - Les hôpitaux régionaux, qui sont les centres de référence au niveau régional - Les hôpitaux de District, procurant des services généraux de santé; - Les centres et les cliniques de santé ; - Les cliniques communautaires, qui procurent les soins primaires. 5. République de Côte d'Ivoire Sur le plan administratif, le système public de santé en Côte d'Ivoire est subdivisé en trois niveaux: - A l'échelon national (niveau tertiaire), le Ministère de la Santé, ses huit Directions centrales et ses 10 Directions exécutives représentent le niveau le plus haut de l'administration sanitaire ; - Les Directions Régionales de Santé Publique (niveau secondaire), relayées par les Directions Départementales, appliquent la politique sanitaire dans les différentes régions du pays, divisées en Districts sanitaires, qui sont les véritables unités opérationnelles du système de santé ; - Au niveau primaire, les prestations s'organisent autour du Centre de Santé, qui est la structure opérationnelle du District. Les structures privées sont peu développées en Côte d'Ivoire. 6. Conclusion sur le système de santé dans le corridor A Seme, on note un centre de santé public et quelques cabinets privés relativement fréquentés. A Sanvee Condji, en dehors de deux petites cliniques privées, les habitants malades sont obligés de venir à Aneho (à 2 kilomètres) ou Afagnan au Togo ou aller à Agoé (10 km au Bénin). A Krake, il y a un centre de santé public qui commence seulement de fonctionner et quelques cabinets privés. A ceci il faut ajouter une clinique privée qui apparemment fonctionne bien. Ce dispositif sanitaire parait insuffisant pour une population de près de 10 000 habitants. A Kodjioviakopé, en dehors du centre de santé et des cabinets médicaux privés, il n'existe pas une structure sanitaire importante. En cas de maladie, les habitants vont au CHU de Lomé, mais surtout au centre hospitalier régional d'Aflao. A Sanvee Condji, il existe des structures sanitaires, notamment un Centre Hospitalier Préfectoral (CHP) relativement performant et qui est ouvert non seulement aux nationaux mais aussi aux migrants voyageurs, les patients étant surtout des Béninois. A Aflao, les infrastructures sanitaires se composent d'un centre hospitalier régional et de quatre cliniques privées. La majorité des usagers de toutes ces structures sanitaires vient du Togo. Tous les jours des centaines de gens franchissent la frontière togolaise pour venir se faire soigner à Aflao. Outre les Togolais, on rencontre aussi des Nigérians, des Libériens et Sierra Léonais vivant à Lomé. On trouve cependant dans le village d'Elubo des structures sur lesquelles il sera possible de s'appuyer pour les actions de prévention : un centre de santé public et trois cliniques privées.. Le centre de santé public est situé au bord de la route internationale, et est fréquenté aussi bien par les autochtones, les étrangers vivant dans le village, que les migrants en transit. Ce centre de santé est surtout visité par les ressortissants des villages ivoiriens environnants, qui trouvent que l'accueil y est meilleur que chez eux, et que les coûts de soins y sont plus abordables. A Noé, le centre de santé du village reçoit également les migrants en transit, mais la structure semble peu équipée et trop petite pour la population. C'est l'une des raisons qui expliquent pourquoi bon nombre de personnes préferent aller se faire soigner à Elubo au Ghana. C. LES ETABLISSEMENTS DE SOINS Les établissements de soins publics et privés sont les principales sources de production de déchets médicaux. Au niveau des sites frontaliers du Corridor, on dénombre 32 structures sanitaires dont 9 publiques et 23 privées. 1. Les infrastructures sanitaires N° Pays Sites frontaliers Infrastructures sanitaires Publiques Privées Total Health Post of Seme Clinic Macavo Ohajekwe Memorial Hospital Nigeria Seme Divine Grace Medical Center Estate Medical Center Pentho Maternity Home Total Seme 1 5 6 2 Centre de Santé de Kraké Clinique coopérative de santé Clinique Paix de Dieu Krake Plage Clinique ONG ESAR Cabinet médical Azonnegbo Bénin Cabinet Médical AGAS' Cabinet médical les urgences Total Kraké 6 7 H ilacondji Cabinet « Bon Accueil » Cabinet « frontière » Total 0 2 2 3 Sanvecondji CHP d'Aneho (Aneho) Polyclinique d'Aneho Total 2 0 2 Togo Centre de Santé Centre médico social Kodioviakope « Accueil » Centre médico social « Maison pour tous» Clinique médical Dr. Houessou Clinique Alodo Total 3 2 5 4 Aflao District Hospital Central Aflao Hospital Aflao New Hope Clinic Memorial Hospital Ghana Afatoma Clinic Atlantic Clinic Total 1 5 6 Elubo Health Center Clinique « frontière Elubo» Clinique St-Mathews Poste de santé frontalier d'Elubo Total 3 4 5 Côte d'Ivoire Noé Centre de Santé de Noé 1 TOTAL 9 23 32 centres privés sont constitués en majorité de cliniques de grande fréquentation, de cabinets de soins avec ou sans hospitalisation et de cabinets d'accouchement. Beaucoup de centres privés s'identifiant par l'appellation « cliniques » ne sont en réalité que des cabinets de soins ne pratiquant ni intervention chirurgicales, ni soins de longue durée. Le personnel de santé comprend plus de 416 agents dont près de 23 médecins. 2. Capacités, taux d'occupation et personnel des centres de santé N° Pays Sites Infrstructures sanitaires Nombre de lits Taux d'occupation Personnel frontaliers moyenne de santé 1 Nigéria Seme Health Post of Seme Néant néant il Association des Guérisseurs Accoucheurs de Sémé (AGAS) Clinic Macavo Néant néant 7 Ohajekwe Memorial Hospital Néant néant 5 Divine Grace Medical Center Néant néant 4 Estate Medical Center ? Pentho Maternity Home - -- 2 Bénin Krake Plage Centre de Santé de Kraké-plage - - 7 Clinique coopérative de santé 5 - 13 Clinique Paix de Dieu - - 4 Clinique ONG ESAR - - 4 Cabinet médical Azonnegbo - - 4 Cabinet Médical AGAS3 - - 3 Cabinet médical les urgences - - 4 Hilacondji Cabinet « Bon Accueil » - 2 à 3 consultations/j 2 Cabinet « frontière » 4 100% ; 0 à 10 4 consultations/j 3 Togo Sanvecondji CHP d'Aneho 150 50% 96 (Aneho) Polyclinique d'Aneho néant 2 consultations/j 13 Kodioviakope Centre de Santé 20 consultations/j 38 Centre médico social « Accueil » - 8 à 10 6 consultations/j CMS « Maison pour tous» 7 consultations/j Clinique médical Dr. Houessou - 5 consultations/j 3 Clinique Alodo 22 40% 30 4 Ghana Aflao Aflao District Hospital 100 75% ; près de 1200 65 accouchements/an Central Aflao Hospital 34 65% 44 New Hope Clinic 10 80% 20 Memorial Hospital ? ? 9 Afatoma Clinic ? ? ? Atlantic Clinic ? Elubo Health Center 8 12 Clinique «frontière Elubo» 2 - 4 Clinique St-Mathews 3 3 à 4 consultations/j 2 Poste de santé frontalier d'Elubo Néant - 7 5 Côte Noé Centre de Santé de Noé néant 25 à 30 4 d'Ivoire consultations/j TOTAL 416 IV. LES DECHETS ISSUS DES SOINS DE SANTE (DISS) A. DEFINITION DES DECHETS ISSUS DES SOINS DE SANTE (DISS) Les déchets issus des soins de santé font partie des déchets biomédicaux et sont constitués de déchets liquides et/ou solides, à risque infectieux, provenant de produits de diagnostic, de traitement, de prévention ou de recherche en matière de santé. Au niveau des structures sanitaires, on distingue deux types de déchets: les déchets liquides et les déchets solides. 1. Déchets liquides Ils sont constitués de résidus de sang, de produits chimiques liquides, de liquides médicaux tels que les liquides de lavage gastrique, de ponction pleurale et cardiaque ainsi que les liquides de drainage post- 2 Clinique non fonctionnelle ' Association des Guérisseurs Accoucheurs de Sémé (AGAS) opératoire et les expirations bronchiques et gastriques. Le sang constitue un effluent liquide important de part son pouvoir de contamination élevé. Les effluents incluent également les eaux de rinçage de films radiologiques, comme les révélateurs et fixateurs, les produits chimiques en laboratoire comme les réactifs et les solvants. Les déchets liquides sont généralement traités comme les eaux usées domestiques : leur évacuation s'effectue dans des puits perdus ou dans la nature sans traitement préalable. Ces déchets sont parfois toxiques et nécessitent un examen particulier malgré la faiblesse des volumes concernés. 2. Déchets solides On distinguera deux catégories : - les déchets assimilables aux ordures ménagères produits par le personnel de santé ou par les accompagnateurs des malades (restes de repas, papiers et emballages non souillés, serviettes hygiéniques non souillées, déchets provenant des services administratifs, etc.) ; - les déchets produits au niveau des services spéciaux des établissements de soins de santé: hôpitaux, centres de santé, cliniques, cabinets médicaux, laboratoires d'analyses médicales, centres de fabrication de produits pharmaceutiques et cabinets vétérinaires et qui sont constitués de: (i) déchets anatomiques (tissus d'organes du corps humain, fœtus, placentas, prélèvements biologiques, éléments d'amputation, autres liquides physiologiques); (ii) déchets toxiques (substances chimiques provenant de diagnostic de nettoyage ou désinfection, mercure et composés mercurés, film radiographiques, bain de développement, etc.), (iii) déchets pointus ou tranchants (lames de scie, aiguilles, seringues, bistouris, sondes diverses, tubes, tubulures de perfusion, verres ayant contenu du sang, ou tout autre objet pouvant causer une coupure), (iv) résidus de pansement (cotons et compresses souillées, garnitures diverses poches de sang, etc.) et les plâtres, (v) déchets pharmaceutiques (produits pharmaceutiques, médicaments périmés et/ou non utilisés. Ces types de déchets solides constituent l'essentiel de la catégorie à risque d'infection pour le VIH/SIDA, particulièrement les déchets pointus ou tranchants, et sur lesquels la présente étude va se focaliser en priorité. B. PRODUCTION ET CARACTERISATION DES DISS 1. Production Le tableau ci-dessous indique la production journalière de déchets dans les sites du corridor. Tableau 6 Production journalière de déchets biomédicaux N° Pays Sites frontaliers Infrstructures sanitaires Production journalière de DISS (Kg/j) 1 Nigéria Seme Health Post of Seme 3 Clinic Macavo Ohajekwe Memorial Hospital Divine Grace Medical Center Estate Medical Center Pentho Maternity Home 2 Bénin Krake Plage Centre de Santé de Kraké-plage 1 Clinique coopérative de santé 3 Clinique Paix de Dieu Clinique ONG ESAR 1 Cabinet médical Azonnegbo 1 Cabinet Médical AGAS 1 Cabinet médical les urgences 1 Hilacondji Cabinet « Bon Accueil » i Cabinet « frontière » 3 Togo Sanvecondji CHP d'Aneho 16 (Aneho) Polyclinique d'Aneho 3 Kodioviakope Centre de Santé 3 Centre médico social « Accueil » CMS « Maison pour tous » Clinique médical Dr. Houessou Clinique Alodo 1 4 Ghana Aflao Aflao District Hospital 16 Central Aflao Hospital 3 New Hope Clinic 3 Memorial Hospital 3 Afatoma Clinic i Atlantic Clinic i Elubo Health Center 3 Clinique « frontière Elubo» 1 Clinique St-Mathews 1 Poste de santé frontalier d'Elubo i 5 Côte d'ivoire Noé Centre de Santé de Noé 2 TOTAL 80 kg/jour 2. Caractérisation des déchets biomédicaux La composition des déchets biomédicaux est la quasiment la même au niveau des structures sanitaires. Les éléments couramment rencontrés sont: - de seringues, aiguilles, flacons d'ampoules injectables; - de matières plastiques (gants, pochettes à sang, pochettes à urine, tubes, etc.); - de cotons, compresses, emballages vides ; - d'autres déchets (plâtre, organe humains, etc.). V. GESTION DE DISS DANS LES CENTRES DE SANTE DE SITES DU PROJET La collecte de données de terrain, réalisée par la mission, a été effectuée sur la base d'un échantillonnage reflétant à la fois la typologie des formations sanitaires (publiques, privées) dans le souci de disposer suffisamment d'informations susceptibles traduire la situation de la GDISS au niveau du corridor. Sous ce rapport, l'appréciation de la GDISS ainsi que le recueil des préoccupations et suggestions ont été faites au niveau des établissements sanitaires suivants : A. REPUBLIQUE DU NIGERIA - SITE FRONTALIER DE SEME Encadré 8 Health Post of SEME (Badagry Local Government) Caractéristiques Le Poste de Santé de SEME (Gouvernement Local de Badagry) est un centre de soins exclusif (pas d'hospitalisation) et son personnel comprend 11 agents dont un docteur, 3 infirmiers, 3 health Attendants, 3 Environmental Officers et 1 Community Health Officer. Comment les déchets sont gérés Le processus de collecte se présente comme suit - La gestion des DISS du poste de santé est placée sous la responsabilité du Sénior Environment Health Officer (SEHO) ; - Une boîte en carton (dont la vocation initiale est de collecter les objets pointus et tranchants) est placée dans la salle de soins ; cette boîte reçoit tous les types de DISS, sans tri préalable coton, compresses, aiguilles, seringues, objets non contaminés, etc. - Les DISS ainsi collectés sont acheminés par le SEHO du centre vers le dépotoir public de déchets solides urbains, situé à plus de 400 mètres du centre pour y être enfouis Contraintes - Pas de tri des DISS au niveau du poste de santé et mélange avec autres déchets non contaminés; - Enfouissement des DISS dans la décharge publique située en face du marché et du parc auto (gare routière de Sémé). Besoins en appui - Formation du personnel hospitalier (tri à la source, mesures de protection, etc.); - Sensibilisation des usagers du poste de santé; - Equipements de protection pour le personnel d'entretien (bottes, gants, cache-nez,..); - Incinérateur pour l'élimination des déchets. Encadré 9 The Group of Medical Centre « MACAVO » Caractéristiques Le « Group of Medical Centre MACAVO » est une clinique privée de soins exclusifs, avec un personnel composé de 2 docteurs, I infirmier, 3 stagiaires et un agent administratif. Comment les DISS sont gérés - Les DISS sont collectés dans un petit seau en plastique (environ 10 litres) puis rejetés n'importe où dans la nature; Contraintes - Pas de tri séparatif des DISS ; - Pas d'élimination (rejet anarchique dans la nature). Besoins - Formation/sensibilisation du personnel; - Matériels de collecte (poubelles) et équipements de protection pour le personnel; - Incinérateur pour l'élimination des DISS. Encadré 10 Ohajekwe Memorial Hospital Caractéristiques L'Ohajekwe Memorial Hospital dispose d'un personnel comprend 5 agents dont un médecin, 2 infirmiers et 2 stagiaires. Comment les DISS sont gérés - La production de DISS est d'environ 10 litres/j. - Pas de tri à la source : tous les déchets provenant des services de soins sont collectés et jetés dans les poubelles en plastique ; - Les poubelles de DISS sont transportées chaque jour par les infirmières ou les stagiaires vers la décharge publique située près du marché et du parc auto; Contraintes - insuffisance de poubelles appropriées - Les DISS sont mélangés aux ordures ménagères dans le dépôt public; - le personnel n'est pas formé ni équipé pour se protéger Besoins - Formation et sensibilisation du personnel; - Acquisition de matériel approprié (contenants, matériel de transport des déchets, équipements de protection, incinérateurs, etc.). B. REPUBLIQUE DU BENIN 1. Site frontalier de Kraké Plage Encadré 11 Centre de santé de Kraké Caractéristiques L centre de santé de Kraké comprend une infirmière de santé, une sage-femme, 3 aides soignantes et 2 commis de vente de médicaments. Comment les DISS sont gérés - Les cotons et compresses sont collectés dans des poubelles de fortunes (paniers à papiers) et rejetés tous les jours par les aides-soignants, dans un trou à ciel ouvert situé dans l'enceinte du centre de santé, où ils sont brûlés (incomplètement) ; - Au début, tous les types de déchets étaient mélangés sans tri préalable, depuis un certain temps, les aiguilles sont collectées dans des bouteilles d'eau minérale et stockées à part; Contraintes - L'infirmière a reçu une formation de trois jours sur la gestion des DISS mais l'application n'est pas effective sur le terrain; - Brûlage à l'air libre des DISS - Mélange de DISS avec tas d'ordures dans la cour du centre de santé - Les aides soignants ne disposent pas d'équipement de protection (masque, cache-nez, gants, bottes, etc. ) ; - Il n'y a pas de poubelles pour les aiguilles et objets coupants; Besoins - Formation, information, sensibilisation de tout le personnel du centre; - Fourniture de matériel de pré collecte et d'équipement de protection; - Acquisition d'incinérateur; Encadré 12 Clinique Coopérative de Santé - Kraké Caractéristiques La Clinique Coopérative de Santé de Kraké est une structure sanitaire semi-étatique disposant d'une capacité de 5 lits (hospitalisation et accouchement), avec un personnel composé de 2 médecins, 3 infirmiers, 2 sages-femmes, 1 assistant social et 5 aides-soignants. Comment les DISS sont gérés - « Au début, on creusait un trou pour mettre les DISS et les villageois nous grondaient et nous interdisaient même cette pratique, mais actuellement, ce sont des femmes manœuvres (collecteurs de déchets) qu'on paye 200 fcfa tous les jours pour enlever les DISS et franchement on ne sait pas où elles les rejettent, peut-être dans les bas-fonds du village... »; - Le système de tri est relativement effectué : les aiguilles sont mises dans des bouteilles d'eau minérales et stockées mais les autres DISS sont mélangés aux ordures ménagères; - Dans les salles de soins, des poubelles en plastique reçoivent les autres déchets; - Les poubelles sont ramassées par les aides-soignants qui les vident dans les grandes poubelles pour ordures que les femmes manœuvres collectent. ; - La production journalière est d'environ 15 kg/j (tous déchets confondus). Contraintes - Pas de formation des agents dans la gestion des DISS «je ne peux pas vous mentir, je n'ai reçu aucune formation dans la GDISS, (H. Ernest) » - Absence de tri - Pas d'équipements de protection pour les aides-soignants - Système de collecte et d'élimination non maîtrisé (trans fert des risques ailleurs) - Personnel de collecte (les femmes ) peu averti des risques. Besoins - Formation du personnel de santé - Incinérateur - Dotation d'équipements Encadré 13 la Clinique Paix de Dieu Caractéristiques La clinique Pai de Dieu comprend 1 médecin et 3 aides-soignants. La production de DISS est d'environ un seau de 20 litres tous les 3 trois jours. Comment les DISS sont gérés - Le tri est assuré : les aiguilles sont mises dans des bouteilles minérales vides, puis enterrées dans un terrain vague - les cotons et compresses sont recueillis dans des seaux en plastique et brûlés dans la rue par les aides-soignants Contraintes - brûlage à l'air libre des DISS - absence de contrôle de l'enterrement des bouteilles d'aiguilles (transfert du risque) - Pas de poubelles appropriées pour les DISS ; - Pas d'équipement de protection pour les aides-soignants; - Personnel peu formé sur la GDISS. Besoins - Formation et sensibilisation des agents; - matériel de pré collecte et collecte des DISS - Equipements de protection pour le personnel gérant les DISS; - incinérateur pour la destruction des DISS Encadré 14 Clinique de l'ONG Espace Santé Rurale (ASAR) Caractéristiques La Clinique de l'ONG ESAR comprend un personnel composé d'un infirmier, une sage-femme et 2 aides-soignants, avec en moyenne 10 consultations par jour et une production de DISS de près de 20 litres/semaine. Comment les DISS sont gérés - Les DISS sont triés : les aiguilles sont mises dans une bouteille vide, puis enterrées; - Les autres DISS (cotons, compresses, etc.) sont mis dans une poubelle en plastique, puis enfouis dans un terrain vague; Contraintes - Insuffisance des équipements de collecte; - Enterrement non contrôlé des DISS. Besoins - Appui en matériel de pré collecte et de collecte (poubelles); - Formation du personnel soignant et agents d'entretien. - incinérateur 2. Site frontalier de Hilacondji Encadré 15 Cabinet Médical de la Frontière (privé) Caractéristiques Le cabinet médical de la frontière est une structure privée avec 4 agents : 1 médecin, 2 infirmiers et 1 aide-soignant. Sa capacité d'accueil est de 4 lits avec un taux d'occupation de 100% . On enregistre jusqu'à 10 consultations par jour et 21a moyenne d'accouchement est de 2 par mois. Comment les DISS sont gérés - Le tri se fait à la source : les aiguilles sont mises dans des bouteilles d'eau minérale vides qui sont mises en stock pour le moment ; - Les autres DISS (cotons, compresses, etc.) sont déposés dans des poubelles plastiques; - les DISS sont collectés par une ONG de collecte des ordures ménagères à raison de 500 fcfa par mois - Les responsables du cabinet ne savent pas où les DISS collectés sont déversés. Contraintes - Insuffisance du matériel de pré collecte; - formation et sensibilisation insuffisantes du personnel - mélange des DISS avec les ordures par l'ONG de collecte - le stockage des bouteilles d'aiguilles n'est pas une solution durable - Elimnination non contrôlée des DISS (coton, compresses, etc.). Besoins - Formation et sensibilisation des agents; - Matériel de pré collecte et collecte des DISS; - Equipements de protection pour le personnel gérant les DISS; - Incinérateur pour la destruction des DISS. Encadré 16 Cabinet médical Bon Accueil Caractéristiques Le cabinet médical Bon Accueil est aussi une structure privée avec deux agents: un infirmier et un assistant. Le taux de consultation est de 2 à 3 par jour. Comment les DISS sont gérés - Le tri se fait à la source : les aiguilles sont mises dans des bouteilles d'eau minérale vides qui sont mises en stock pour le moment ; - Les autre DISS (cotons, compresses, etc.) sont déposés dans des poubelles en plastique ; ils sont ramassés et rejetés tous les jours dans un trou situé dans l'enceinte du cabinet, pour y être brûlés à l'air libre. Contraintes - Pas d'équipements de protection pour le personnel; - Pollution et nuisances dues au brûlage à l'air libre ; - Absence de matériel de pré collecte (poubelles ) approprié; - Absence de formation et sensibilisation du personnel sur la gestion des DISS; - Le stockage des bouteilles d'aiguilles n'est pas une solution durable. Besoins - Formation et sensibilisation des agents; - matériel de pré collecte et collecte des DISS - Equipements de protection pour le personnel; - incinérateur pour la destruction des DISS C. REPUBLIQUE DU TOGO 1. Site frontalier de Kodjoviakope Encadré 17 Centre de santé de Kodjoviakopé Caractéristiques Le Centre de Santé de Kodjoviakopé abrite la Direction du District Sanitaire, avec un personnel de 38 agents dont 1 médecin, 8 sages-femmes, 8 infirmières, 1 technicien du Génie Sanitaire. On y effectue en moyenne 80 consultations par jour et la production des DISS est estimée à 20 litres par jour. Comment les DISS sont gérés - il n'existe pas de tri des DISS : les aiguilles sont mélangées aux cotons et autres, mais il y'a une séparation entre les DISS et les ordures ménagères; - les autres DISS sont collectés dans des poubelles en plastique placées dans les salles de soin; - Deux agents d'entretien sont chargés de la collecte des DISS pour les amener vers un tonneau de stockage, ensuite vers un incinérateur artisanal situé dans l'enceinte de l'hôpital, avec un brûlage tous les 2 ou 3 jours; - les déchets assimilables aux ordures ménagères sont aussi brûlés dans l'incinérateur; - le technicien du génie sanitaire a reçu une formation sur la gestion des DISS et tous les lundi, une réunion est tenue sur l'hygiène hospitalière avec tous le personnel. Contraintes - pas de tri des DISS - Pollution et nuisances dues à l'incinérateur artisanal - Absence de matériel de pré collecte (poubelles ) approprié; - Insuffisance formation et sensibilisation du personnel sur la gestion des DISS. Besoins - Formation et sensibilisation des agents (tri préalable, bonnes pratiques); - Matériel de pré collecte et collecte des DISS ; - Equipements de protection pour le personnel gérant les DISS; - incinérateur plus performant pour la destruction des DISS Encadré 18 Cabinet Médical Dr. Houessou Caractéristiques Le Cabinet Médical du Dr. Houessou est une structure privée de 3 agents dont 1 médecin et 2 infirmières. On y effectue en moyenne 5 consultations par jour. Comment les DISS sont gérés - il existe un tri des DISS : les aiguilles sont séparées, désinfectées et mises dans des poubelles plastiques à part ; - les autres DISS sont collectés dans des poubelles en plastique placées dans les salles de soin; - les poubelles sont ramassées régulièrement par des ONG de collecte qui les évacuent dans les décharges publiques; Contraintes - Manque de contrôle du processus d'élimination des DISS; - Absence de matériel de pré collecte (poubelles ) approprié; - Insuffisance formation et sensibilisation du personnel sur la gestion des DISS. Besoins - Formation et sensibilisation des agents (tri préalable, bonnes pratiques); - Matériel de pré collecte et collecte des DISS ; - Equipements de protection pour le personnel gérant les DISS; - Incinérateur plus performant pour la destruction des DISS. 2. Site frontalier d'Aneho Encadré 19 Centre Hospitalier Préfectoral d'Aneho Caractéristiques Le CHP d'Aného dispose d'une capacité d'accueil de 150 lits, avec un taux d'occupation moyenne de 50%. Il dispose d'une cinquantaine d'agents dont 5 médecins, 6 sages-femmes, 14 infirmières, 8 aide- soignants et 6 agents d'entretien. Comment les DISS sont gérés - Dans les salles de soins, les DISS sont collectés dans des poubelles en plastique - Il n'existe pas de tri : tous les DISS sont mélangés - Les ordures ménagères sont séparées et brûlées sur place - Des programmes de formation sur l'hygiène hospitalière sont donnés aux agents - Les DISS sont collectés par le personnel d'entretien et le brûlage se fait sur place, à l'air libre - Le CHP dispose d'un incinérateur artisanal qui ne fonctionne pas encore Contraintes - Pollution et nuisances dues au brûlage à l'air libre; - Insuffisance et inadaptation du matériel de pré collecte (poubelles); - Insuffisance formation et sensibilisation du personnel sur la gestion des DISS. Besoins - formation et sensibilisation des agents (tri préalable, bonnes pratiques) - matériel de pré collecte et collecte des DISS - produits de désinfection (détergents, antiseptiques) - équipements de protection pour le personnel gérant les DISS - incinérateur plus performant pour la destruction des DISS Encadré 20 Polyclinique d'Aného Caractéristiques La polyclinique d'Aného a un personnel composé de 13 agents dont 1 médecin, 1 sage-femme, 3 infirmières et 1 technicien supérieur d'assainissement. Le taux de consultation est en moyenne de 2 malades par jour et la production de DISS est d'environ 2.5 kg/jour. Comment les DISS sont gérés - Le tri à la source est effectif: dans chaque unité de soins, les aiguilles sont mises dans des boîtes à seringue en carton tandis que les cotons, compresses et autres DISS sont collectés dans des poubelles en plastique - tous ces déchets sont incinérés dans un incinérateur type « OMS » Contraintes - Pollution et nuisances dues au brûlage à l'air libre; - Insuffisance et inadaptation du matériel de pré collecte (poubelles); - Insuffisance formation et sensibilisation du personnel sur la gestion des DISS. Besoins - formation et sensibilisation des agents (tri préalable, bonnes pratiques) - matériel de pré collecte et collecte des DISS - équipements de protection pour le personnel gérant les DISS D. REPUBLIQUE DU GHANA 1. Site frontalier d'Aflao Encadré 21 Aflao District Hospital Caractéristiques L'hôpital de District d'Aflao dispose d'une capacité d'accueil de 100 lits, avec un taux d'occupation moyenne de 75%. Il dispose de 65 agents dont 3 médecins. On y enregistre près de 1200 accouchements par an. L'hôpital produit quelques 3001itres de déchets solides par jour (tous déchets confondus). Comment les DISS sont gérés - Le tri est effectif dans les salles de soins : les aiguilles sont mises dans des boîtes en carton puis enterrées dans la cour de l'hôpital tandis que les autres DISS (cotons, compresse, etc.) sont collectés dans des poubelles puis jetées dans le conteneur à ordures de la municipalité ou alors brûlées sur place - Les ordures ménagères sont collectées dans des sachets en plastiques, puis jetées dans le conteur public dont l'enlèvement est effectué par la municipalité - Les déchets liquides sont collectés dans des fosses septiques vidangées 1 fois par mois. Contraintes - Le brûlage des DISS à l'air libre indispose les populations locales et riveraines; - absence de contrôle de l'enfouissement des aiguilles sur place - Insuffisance du matériel de pré collecte (poubelles ); - Insuffisance formation et sensibilisation du personnel sur la gestion des DISS. Besoins - formation et sensibilisation des agents (tri préalable, bonnes pratiques) - matériel de pré collecte et collecte des DISS - équipements de protection pour le personnel gérant les DISS - incinérateur pour la destruction des DISS Encadré 22 Central Aflao Hospital Caractéristiques Le Central Aflao Hospital Centra est une structure privée disposant d'une capacité d'accueil de 34 lits, avec un taux d'occupation moyenne de 65%. Son personnel comprend 44 agents dont I médecin, 3 sages-femmes et 3 infirmières. La production de DISS est estimée à 50 I/j. Comment les DISS sont gérés - Dans les salles de soins, les DISS sont collectés dans des poubelles en plastique - Il existe un tri préalable: les aiguilles et autres déchets contaminés rejetés ou brûlés incomplètement (brûleur artisanal) dans l'enceinte du centre où existe un véritable dépotoir sauvage, avec des aiguilles mélangées au autres DISS - Mélange de DISS non contaminés aux ordures ménagères dans le conteneur municipal Contraintes - Décharge sauvage dans l'hôpital et brûlage à l'air libre; - Pas formation et sensibilisation du personnel sur la gestion des DISS. Besoins - formation et sensibilisation des agents (tri préalable, bonnes pratiques) - matériel de pré collecte et collecte des DISS - équipements de protection pour le personnel gérant les DISS - incinérateur plus performant pour la destruction des DISS Encadré 23 New Hope Clinic - Aflao Caractéristiques Le New Hope Clinic d'Aflao est une structure sanitaire privée disposant Son personnel comprend 20 agents dont 2 médecins, 3 sages-femmes et 7 infirmiers. On y enregistre près de 1200 accouchements par an. La production de DISS est estimée à 50 I/j. Comment les DISS sont gérés - Le tri est effectif dans les salles de soins : les aiguilles sont collectées séparément et envoyées dans un appareil de destruction pour broyage; les résidus de broyage sont par la suite rejetés dans les conteneurs publics de la municipalité; - les autres DISS (cotons, compresse, etc.) sont collectés dans des poubelles puis enfouis dans un terrain vague par l'agent d'entretien - le personnel a reçu une série de formation (stage) sur les DISS - la clinique est disposée à payer pour une gestion participative des DISS Contraintes - absence de contrôle de l'enfouissement des DISS Besoins - formation et sensibilisation des agents (tri préalable, bonnes pratiques) - matériel de pré collecte et collecte des DISS - équipements de protection pour le personnel gérant les DISS - incinérateur pour la destruction des DISS 2. Site frontalier d'Elubo Encadré 24 Health Center - Elubo Caractéristiques Le Centre de santé d'Elubo est une structure publique de consultation uniquement, avec un personnel composé de 12 agents dont 1 assistant médical, 1 sage-femme et 3 infirmières. Comment les DISS sont gérés - Dans les salles de soins, les DISS sont collectés dans des poubelles en plastique - Il existe un tri préalable: les aiguilles sont mises dans une poubelle séparées des autres DISS, mais le tout est déversé et enfouis dans les décharges publiques ou sauvages situées en dehors du centre - L'agent d'entretien (mais aussi les infirmières) est chargé des DISS - Certains agents ont reçu une formation sur la prévention des infections - Le personnel dispose d'équipements de sécurité Contraintes - Rejet non contrôlé des DISS dans les décharge sauvages d'ordures ménagères; - Négligence des infirmières par rapport aux DISS. Besoins - formation et sensibilisation des agents (tri préalable, bonnes pratiques) - matériel de pré collecte et collecte des DISS - incinérateur pour la destruction des DISS Encadré 25 Clinique Frontière - Elubo Caractéristiques La Clinique Frontière d'Elubo est une structure privée avec un personnel composé de 4 agents dont 1 médecin. Elle reçoit en moyenne 7 patients par jour et un accouchement par mois. LA production de DISS est d'environ 10 1/j. Comment les DISS sont gérés - sont collectés dans un vieux carton - Dans la salle de soins, il existe un tri préalable: les aiguilles et les autres DISS (cotons, etc.) sont mises dans deux cartons séparés, mais le tout est déversé et enfouis dans un terrain vague situé en dehors de la clinique - Les agents sont relativement sensibilisés sur les risques liés aux DISS - La clinique est disposée à participer à une gestion commune des DISS Contraintes - Rejet non contrôlé des DISS dans les terrains vagues Besoins - formation et sensibilisation des agents (tri préalable, bonnes pratiques) - matériel de pré collecte et collecte des DISS - incinérateur pour la destruction des DISS Encadré 26 Clinique St-Mathews - Elubo Caractéristiques La Clinique St-Mathews d'Elubo est une structure privée dont le personnel est composé de 2 agents, avec un taux de consultation de 3 à 4 malades par jour ; son fonctionnement est temporaire. Comment les DISS sont gérés - Il existe un tri préalable: les aiguilles sont collectées dans des boîtes vides et rejétées dans un trou de WC réservé exclusivement à cela; - les autres DISS (coton, compresses, etc.) sont brûlés sur place Contraintes - nuisances dues au brûlage à l'air libre des DISS - pas de poubelles appropriées ni équipements de sécurité Besoins - formation et sensibilisation des agents (tri préalable, bonnes pratiques) - matériel de pré collecte et collecte des DISS et équipements de protection - incinérateur pour la destruction des DISS E. REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE 1. Site frontalier de Noé Encadré 27 Centre de Santé de Noé Caractéristiques Le Centre de santé de Noé est une structure publique, avec un personnel composé de 4 agents: 1 infirmier, 1 sage-femme, 1 garçon de salle et 1 chauffeur. Le centre reçoit en moyenne 15 patients par jour, avec des pointes de 30 patients par jour, et sa production de DISS est d'environ 20 à 35 1/j. Comment les DISS sont gérés - Il existe un tri préalable dans les salles de soins: les aiguilles sont mises dans des bouteilles d'eau de javel, puis décontaminées - les autres DISS sont collectés dans des poubelles en plastique - le tout est déversé et brûlé dans un fossé situé juste derrière le centre - au début, il y avait de la récupération d'objets qui étaient revendus après - l'infirmier et la sage-femme ont reçu une formation sur la prévention des infections - Le garçon de salle a été sensibilisé sur les risques liés aux DISS Contraintes - Rejet non contrôlé des DISS et brûlage incomplet dans le fossé Besoins - formation et sensibilisation des agents (tri préalable, bonnes pratiques) - matériel de pré collecte et collecte des DISS - incinérateur pour la destruction des DISS La gestion des déchets issus des activités de soins hospitaliers en Côte d'Ivoire est très empirique. Il n'existe aucun mécanisme de contrôle des risques sanitaires liés à leur manipulation. Les principes de base (tri, collecte et traitement sélectifs) permettant d'améliorer la situation ne sont que très rarement appliqués. De manière générale, les déchets sont stockés dans l'enceinte de l'établissement hospitalier au sein de fosses creusées à même le sol et son périodiquement brûlés. Dans quelques rares établissement, il existe des incinérateurs fonctionnels. L'amélioration des pratiques actuelles de gestion des déchets hospitaliers n'est pas perçue comme prioritaire. Par ailleurs, les acteurs de la filière d'élimination de ces déchets sont nombreux mais peu impliqués en dehors des opérateurs directs que sont les agents hospitaliers. A Abidjan, la quantité des déchets hospitaliers quotidiennement produits dans les laboratoires et les hôpitaux est en hausse à cause du recours systématique au matériel à usage unique. Globalement, on estime que les quantités moyennes suivantes sont produites par jour : en laboratoire : 0,2kg/j/patient, à l'hôpital : 1,5 kg/lit/j. Une enquête effectuée récemment par l'institut national de santé publique (INHP) a révélé que la production journalière totale de déchets hospitaliers est de 5 083 kg dont 1615 kg soit 31,77% de déchets contaminés et 3 468 kg de déchets non contaminés soit 68,23%. VI. CONCLUSIONS DE L'EVALUATION DE LA GESTION DES DISS A. CADRE INSTITUTIONNEL ET JURIDIQUE DE LA DISS 1. République du Nigeria (Lagos State) L'Etat de Lagos a élaboré une loi (Environniental Sanitation Law 2000) sur l'assainissement de l'environnement, notamment sur la salubrité, la gestion des déchets domestiques et industriels, les récipients de collecte, etc. Le point n°3 de cette loi met l'accent sur l'interdiction du brûlage à l'air libre des déchets solides, et surtout l'installation d'incinérateurs sans autorisation préalable du iinistère concerné. 2. République du Bénin Il existe très peu de textes législatifs et réglementaires qui comportent des dispositions sur le dépôt, la collecte, l'évacuation et le l'élimination des déchets biomédicaux. Seul le code de l'hygiène publique aborde cette question, mais ce texte souffre d'un manque d'application. C'est pourquoi les autorité ont élaboré un projet de décret sur la gestion rationnelle des déchets biomédicaux. Le document est en cours de finalisation au niveau du MSP. Toutefois, des dispositions générales pouvant s'appliquer à la gestion des déchets biomédicaux sont contenues dans plusieurs textes de loi dont les plus essentiels sont : - La loi N°87-015 du 21/09/1987 portant Code d'hygiène publique (et son décret d'application n°97-616 du 18/12/1997) impose l'incinération des déchets de toutes natures issus des hôpitaux et formations sanitaires. Par ailleurs, cette même loi interdit de déposer des immondices ou détritus sur les places publiques, de mélanger des produits toxiques ou pharmaceutiques aux ordures ménagères et surtout d'incinérer les déchets combustibles en pleine ville et en plein air. - l'arrêté interministériel n°136/MISAT/MEHU/MS/DC/DATC/DHAB du 26/07/1995 qui réglemente les activités de collecte, d'évacuation et d'élimination des déchets solides. Cet arrête précise que les opérations de collecte, d'évacuation et d'élimination des déchets solides débouchent sur leur traitement et leur élimination, et que leur transport ne doit pas salir la voie publique. - le décret n°96-115 du 2/04/1996 portant Création de la Police Environnementale, qui doit veiller, entre autres, à l'application des dispositions relatives à la répression des infractions contenues dans le Code d'hygiène publique et dans les textes régissant l'aménagement rural et urbain. - la Loi-Cadre sur l'Environnement dont les dispositions pouvant se rapporter aux déchets biomédicaux concernent (i) l'interdiction de déversements, écoulements, rejets, dépôts directs ou indirects de toutes natures pouvant provoquer ou accroître la pollution des eaux, (ii) le traitement et l'élimination adéquate des déchets, (iii) l'interdiction de déposer des déchets dans un endroit autre qu'un lieu d'élimination, d'entreposage ou une usine de traitement des déchets, (iv) la fourniture aux autorités de la composition des déchets dangereux produits par les établissements, (v) la lutte contre la pollution de l'environnement par les établissements et (vi) les études d'impacts pour les sites d'exploitation des déchets et pour les établissements présentant des dangers pour la salubrité publique. - La loi 97-029 du 15/01/99 portant organisation des communes de la République du Bénin qui détermine les compétences des communes, notamment en terme de collecte et traitement des déchets solides autres que les déchets industriels, de veille sur la protection des ressources naturelles situées sur leur territoire, d'hygiène et de salubrité publique. - le décret n°2001-1 10 du 4/4/01 fixant les normes de qualité de l'air, le décret n°2001-109 du 4/4/01 fixant les normes de qualité des eaux résiduaires et le décret n°2001-094 du 20/2/01 fixant les normes de qualité de l'eau potable en République du Bénin. Au plan législatif, le cadre normatif est quasi inexistant en matière de GDISS, notamment s'agissant de la pré collecte et de collecte. Les différents textes (sur l'hygiène et l'environnement) sont extrêmement lacunaires dans le domaine de la GDISS et ne font pas référence de manière explicite et approfondie sur la gestion des ces types de déchets. Tout au plus, il est fait mention dans ces textes l'obligation de les éliminer par voie d'incinération. Par ailleurs, si les textes ne sont pas explicites sur la question, il demeure que les structures chargées du contrôle et de la surveillance de la salubrité publique, de l'hygiène et de l'environnement tant au niveau central que local (Police sanitaire, Police de l'environnement, services de contrôle municipaux, etc.) n'ont pas élevé les exigences d'une saine gestion écologique des DISS au rang de priorité absolue, tout au moins dans la pratique quotidienne de leur mission. Si, à travers l'article 143 du Code de l'hygiène « il est créé une police sanitaire dont les agents sont chargés entre autres de rechercher et de constater les infractions à la législation de l'hygiène », dans la pratique, la mission de contrôle de ces agents porte beaucoup sur les établissements industriels, les habitations, les lieux d'alimentation, l'occupation et l'encombrement de la voie publique. En plus, ces structures n'ont pas toujours l'appui matériel (et souvent politique) nécessaire pour exécuter leur mission. Toutefois, il existe un projet de décret sur la gestion rationnelle des déchets biomédicaux au Bénin qui en cours de finalisation au niveau du MSP. Ce projet traite (i) de la définition, la classification et la typologie des DISS ; (ii) des dispositions générales, notamment en termes de responsabilité (tout producteur de DISS est tenue d'en assurer l'élimination), de collecte séparative (tri), d'autorisation de gestion délivrée par le MSP pour les ONG et sociétés privés, d'information et de formation sur les risques d'infection, sur l'obligation d'incinérer les DISS selon les normes environnementales du pays, de l'interdiction du brûlage à l'air libre et de l'enfouissement, des lieux, durée et conditions d'entreposage des DISS, de la différentiation des récipients de collecte (par la couleur), (iii) des autorisations d'ouvertures d'établissements producteurs de DISS et d'entreprises de GDISS, de la nécessité de disposer d'un plan de GDISS pour tout cabinet médical ou exercice médical privé et de la nécessité de réaliser une Etude d'Impact Environnemental pour tout lieu de traitement ou d'entreposage de DISS. Une fois approuvé, ce texte devrait servir de cadre de référence pour une gestion rationnelle et écologiquement durable des DISS au Bénin. Dans la réalité, il n'existe aucune autorisation ou permis pour la GDISS, notamment en matière de collecte, de transport, d'entreposage et de traitement. Tout au plus, les dispositions de la loi sur l'environnement requièrent « la réalisation d'une étude d'impact pour l'environnement pour tout projet susceptible de porter atteinte à l'environnement » sans pour autant préciser la cas spécifique des projet de GDISS. D'ailleurs, les guides sectorielles qui sont élaborées par l'ABE ne concernent pas en compte la gestion des déchets. Le processus de gestion n'est pas réglementé en termes d'identification des types de déchets, de caractérisation et surtout de dispositions à respecter aussi bien pour la pré collecte, la collecte, le dépôt, le transport, l'évacuation, l'élimination que pour le personnel de gestion, les mesures de sécurité, les équipements de protection etc. Dans ce contexte, il s'avère difficile de fournir aux formations sanitaires des recommandations de bonne gestion des DISS à travers des plans directeurs cohérents ou de recourir à l'application des instruments juridiques pour contraindre à l'application des règles de gestion. 3. République du Togo La réglementation dans le domaine de la santé est parcellaire. Certains textes caduques datent de l'époque coloniale. Dans le domaine de l'hygiène et de l'assainissement, les textes de références pour le contrôle de la salubrité et de l'hygiène concernent les lois et règlements établis depuis l'époque coloniale, notamment l'arrêté N°595/APA du 20 août 1947 portant organisation de l'hygiène et de la salubrité publique. Ce texte réglementait en particulier la construction des bâtiments, l'urbanisme, l'hygiène et de la propreté en général. Peu de progrès a été enregistré dans l'élaboration d'une nouvelle réglementation appropriée dans le domaine des déchets en général et qui soit directement exploitable. L'arrêté n°03/MSP du 26 mai 1982 portant création et attribution d'un Service d'Hygiène Hospitalière dans les Centres Hospitaliers du Togo institue des unités de surveillance de la salubrité et de la prévention de l'infection dans chacune des formations hospitalières et qui sont chargées d'identifier les problèmes relevant de la salubrité et de la prévention de l'infection ; de proposer aux autorités compétentes les mesures appropriées pour les résoudre ; d'appliquer les mesures d'assainissement de base qui relèvent de sa compétence ; de contrôler la mise en œuvre de l'ensemble des activités d'assainissement exécutées dans l'établissement ; d'informer et d'éduquer le personnel, les malades et accompagnants pour la mise en œuvre et la réussite de ces activités. La gestion de ce service est confiée à un médecin-chef et la fonction peut être cumulée avec des tâches de prestation de soins de santé. Néanmoins, un projet de Loi portant Code de la Santé Publique est en cours d'élaboration au niveau du MSP. Les chapitres relatifs aux règlements sanitaires, à la protection du milieu nature et de l'environnement, aux mesures d'hygiène et aux mesures de sécurité ne font nulle part allusion aux DISS et à leur gestion. En revanche, le projet de Code d'hygiène et d'assainissement, en cours d'élaboration également, prévoient des dispositions d'interdiction de brûlage en plein air et de mélange des déchets anatomiques avec les ordures ménagères, d'obligation pour les formations sanitaires de détruire par incinération leurs déchets anatomiques et contagieux et de stériliser les instruments contaminés, de la nécessité de réaliser des études d'impacts pour les projets susceptibles de porter atteinte à la santé des populations. Ces avant-projets de loi, une fois adoptés, viendront combler un vide juridique pour la gestion des problèmes de santé publique en général, sans toutefois apporter des réponses précises et spécifiques concernant une gestion durable des DISS. Par ailleurs, le Code de l'environnement institué par la Loi n° 88-14 du 3/11/1998 constitue également un cadre de référence susceptible de concerner la GDISS, puisque certaines dispositions intègrent la nécessité de préserver la qualité du milieu et de la santé. Ce code fait référence à la nécessité d'effectuer des études d'impacts sur l'environnement pour les projets susceptibles d'affecter la qualité des ressources naturelles et du cadre de vie. La section relative aux déchets dispose que « toute personne qui produit des déchets susceptible de porter atteinte à l'environnement et la santé des population est tenue d'en assurer une élimination », le Ministère chargé de l'Environnement réglementera par arrêté les conditions d'élimination des différentes catégories de déchets (collecte, stockage, transport, tri et traitement). Cependant, le code ne fait nullement allusion aux DISS et l'absence de décret d'application constitue à la fois une contrainte majeure et un obstacle de taille dans la mise en œuvre de ses dispositions. A l'instar du Bénin, il n'existe aucune autorisation ou permis pour la GDISS, notamment en matière de collecte, de transport, d'entreposage et de traitement. Le processus de gestion n'est pas réglementé à tous les niveaux du processus de gestion. 4. République du Ghana Au niveau institutionnel, le Ministère de la Santé est le principal ministère responsable des services de santé préventive dans le pays. A ce titre, il est le premier responsable de la gestion des déchets biomédicaux issus des structures sanitaires dont il assure la tutelle. Le Ministère de l'Environnement, Sciences et Technologie et le Ministère de la Gouvemance Locale et du Développement Rural jouent également des rôles complémentaires dans la promotion et l'amélioration des services de soins de santé. Concernant les déchets biomédicaux, il existe des politiques gouvernementales pertinentes essentielles, qui déterminent des orientations pour une bonne gestion des déchets biomédicaux. Ainsi, au niveau du Ministère de la Gouvernance Locale et du Développement Rural (MGLDR), un document de stratégie a été élaboré basé les axes suivants : (i) collecte et disposition sanitaire des déchets solides et liquides, y compris les déchets hospitaliers et industriels dangereux ; (ii) drainage des eau pluviales ; (iii) nettoyage des voies de communication, marchés et autres places publiques; (iv) contrôle de la peste et des vecteurs de maladies ; (v) éducation sur la santé environnementale; (vi) revue et renforcement de la réglementation sanitaire ; (vii) Enterrement des morts ; (viii) contrôle des animaux en élevage ou errants ; (ix) suivi de l'observation des standards environnementaux. Ce document de politique dispose que « toutes les structures de santé doivent élaborer un système institutionnel de gestion des déchets. Elles doivent recourir, si possible, au pré traitement des déchets avant stockage. Les déchets domestiques doivent être séparés des déchets infectieux et/ou dangereux provenant des hôpitaux. La collecte sélective des déchets cliniques et dangereux devra être stipulée par toutes les Assemblées de District ou par les autres arrangements approuvés par l'Assemblée. Le transport de tels déchets devra s'effectuer dans des véhicules à compaction fermés qui devront être nettoyés et désinfectés après chaque jour de collecte. Les déchets devront être incinérés et/ou brûlés dans des endroits désignés, or des sites de décharge, en conformité avec les directives du MGLDR. Dans cette perspective, un projet (draft) a été élaboré par l'Agence pour la Protection de l'Environnement (EPA) sur les « Directives pour une gestion sûre et saine des déchets biomédicaux (DBM) au Ghana ». Ce document de stratégie met l'accent sur des recommandations et des dispositions à prendre pour mieux gérer les DBM, en particulier : (i) la classification des DBM, (ii) la production, le stockage et le transport des DBM, notamment le tri et le codage des couleur, le matériel de stockage et de transport, etc. , (iii) le traitement et la mise en décharge (l'analyse comparative des différents systèmes d'élimination, les conditions de mise en décharge des rebuts), (iv) le contrôle et le suivi de la gestion des DBM dans les formations sanitaires, notamment par la définition d'indicateurs de suivi concernant le stockage interne et externe des DBM, le transport et le traitement, (v) la structure d'un plan de gestion de DBM au sein des formations sanitaires, comprenant entre autre, la mise en place d'une structure administrative de gestion (composée des responsables du centre de santé, du responsable de l'hygiène et de l'environnement, mais aussi des représentants des communautés locales et des organisations socioprofessionnelles), l'évaluation de la production de déchets, la formulation du plan de gestion, la mise en œuvre et le financement du plan de gestion des DBM. Concernant les textes législatifs et réglementaires, il n'existe pas de législation spécifique, de règlements ou d'arrêtés relatifs à la gestion des déchets biomédicaux. Toutefois, il existe des lois et règlements se rapportant à la santé et la protection de l'environnement, notamment la Loi pour la Protection de l'Environnement (Environment Protection Act 190, 1994), le Règlement sur l'Evaluation environnementale (Environmental Assessment Regulation 1652, 1999) qui détermine les procédures et modalités de réalisation des études d'impact sur l'environnement, etc. 5. République de Côte d'Ivoire Actuellement en Côte d'Ivoire, la Gestion (collecte, transport, valorisation, traitement et élimination) des ordures ménagères relève du ressort des communes ou collectivités locales qui exercent leur fonction sous la tutelle hiérarchique du Ministère de l'Intérieur. Les lois de décentralisation de 1980, modifiées en 1985 et en 1995 définissent le principe de l'autonomie des communes et des communautés urbaines en matière de gestion des déchets. Toutefois, d'autres structures administratives interviennent dans le domaine de la gestion des ordures ménagères et des autres types de déchets. Ainsi : (i) le Ministère de l'Environnement veille à la protection de l'environnement à travers la coordination et le contrôle des activités liées à la gestion des déchets, l'application des textes réglementaires, et la collecte de données ; (ii) le Ministère de la Santé Publique est l'autorité compétente pour la gestion des déchets hospitaliers et des centres de soins sur tout le territoire national ; (iii) le Ministère du Commerce et de l'Industrie notamment a un rôle de conseil en matière de gestion des déchets générés par les industries. Au plan législatif, on notera les textes environnementaux suivants: - la loi n°96- 766 du 3 octobre 199- portant Code de l'Environnement, qui dispose en son article 21 que « tous les déchets, notamment les déchets hospitaliers et dangereux, doivent être collectés, traités et éliminés de manière écologiquement rationnelle (...) » ; l'article 35.5 relatif au principe pollueur-payeur stipule que « toute personne physique ou dont les agissements et/ou les activités causent ou sont susceptibles de causer des dommages à l'environnement, est soumise à une taxe et/ou une redevance ; elle assume en outre toutes les mesures de remise en état. » ; les articles 66 et 67 précisent que « les conmiunes sont responsables de la collecte, du transport et de l'élimination des déchets ménagers (..) » et « elles veillent à enrayer les dépôts sauvages (...) » ; - le décret n°96-894 du 8 novembre 199- déterminant les règles et procédures applicables au études relatives à l'impact environnemental des projets de développement, précise en son Annexe I que les projets d'élimination des déchets (installations de stockage, procédé d'élimination, décharges non contrôlées recevant ou non des déchets biomédicaux) sont soumis à étude d'impact environnemental ; - le décret n° 98-43 du 28 janvier 1998 relatif au installations classées pour la protection de l'environnement ; - l'arrêté 0462/MCVE du 13 mai 1998 sur la nomenclature des établissements classés. Au plan national, le cadre normatif légal est inexistant en matière de gestion des déchets biomédicaux. Il s'avère donc difficile de fournir aux établissements hospitaliers les recommandations nécessaires à la bonne gestion de leurs déchets à travers des plans directeurs cohérents ou d'avoir recours aux instruments juridiques pour imposer un ensemble de règles de gestion élémentaires. Concernant la législation sur les déchets dangereux, bien que la Côte d'Ivoire ait ratifié la Convention de Bâle en 1994, il faut souligner que les textes législatifs relatifs à la gestion et au traitement des déchets dangereux restent encore extrêmement lacunaires : pas de critères de dangerosité ou de risque, pas de cadre normatif d'application, peu de décret d'application. Par exemple, l'arrêté 0462/MCVE du 13 mai 1998 sur la nomenclature des établissements classés ne fait aucune référence aux hôpitaux. Pour les DISS, il n'existe aucun texte disponible sur leur identification, leur classification ou leur mode d'élimination. S'agissant des règlements sur l'hygiène hospitalière, aucune référence n'y est faite relative à gestion des DISS. Les centres de santé ne disposent d'aucun guide pour gérer rationnellement leur DISS, même s'il est possible que des instructions soient données localement par les responsables sanitaires, comme pour le Centre de Santé de Noé. 6. Analyse comparative du cadre institutionnel dans le corridor Tableau 7 Analyse comparative du cadre institutionnel dans le corridor Pays Document de politique et de stratégie en Législations et réglementations en matière de gestion des matière de gestion des DISS DISS 1 Nigeria - Pas de document de stratégie nationale sur - L'Etat de Lagos a élaboré une loi (Environmental Sanitation la gestion des DISS Law 2000) sur l'assainissement de l'environnement, - Toutefois, l'Etat de Lagos a élaboré un notamment sur la salubrité, la gestion des déchets domestiques document de stratégie et de gestion de et industriels, les récipients de collecte, etc., avec un accent sur l'environnement dont une composante l'interdiction du brûlage à l'air libre des déchets solides, et portent sur la collecte et disposition des surtout l'installation d'incinérateurs sans autorisation préalable déchets solides du ministère concerné 2 Bénin - Un plan de gestion des DISS a été réalisé - Code d'hygiène publique (et son décret d'application n°97- avec l'appui de la Banque Mondiale dans le 616 du 18/12/1997) impose l'incinération des déchets de toutes cadre du programme multisectoriel de lutte natures issus des hôpitaux et formations sanitaires contre le VIH/SIDA ; ce plan propose, - Loi-Cadre sur l'Environnement et la procédures des EIE comme activité préalable, d'élaborer un - l'arrêté interministériel réglementant les activités de collecte, document de politique sur la gestion des d'évacuation et d'élimination des déchets solides. DISS. 3 Togo Un plan de gestion des DISS a été réalisé - Les textes concernant l'hygiène et la salubrité sont caduques et avec l'appui de la Banque Mondiale dans le datent de l'époque coloniale cadre du programme multisectoriel de lutte - Le projet de Loi portant Code de la Santé Publique en cours contre le VIH/SIDA ; ce plan propose, d'élaboration ne fait nulle part allusion à la gestion des DISS comme activité préalable, d'élaborer un - le projet de Code d'hygiène et d'assainissement, en cours document de politique sur la gestion des d'élaboration également, prévoient des dispositions d'interdiction DISS. de brûlage en plein air et de mélange des déchets anatomiques avec les ordures ménagères, d'obligation pour les formations sanitaires de détruire par incinération leurs déchets anatomiques et contagieux et de stériliser les instruments contaminés, de la nécessité de réaliser des études d'impacts pour les projets susceptibles de porter atteinte à la santé des populations. - le Code de l'environnement ne fait pas de référence spécifique à la gestion des DISS - pas de guides de référence de gestion des DISS dans les centres de santé 4 Ghana - Il n'existe pas de stratégie spécifique à la - Il n'existe pas de législation spécifique, de règlements ou gestion des DISS d'arrêtés relatifs à la gestion des déchets biomédicaux -Toutefois, ill existe un document de - Il existe des lois et règlements se rapportant à la santé et la stratégie nationale en matière de santé protection de l'environnement, notamment la Loi pour la environnementale, mettant l'accent sur la Protection de l'Environnement (Environment Protection Act collecte des déchets solides, y compris les 190, 1994), le Règlement sur l'Evaluation environnementale DISS, mais surtout fixant la responsabilité (Environmental Assessment Regulation 1652, 1999) qui des centres de santé sur la gestion des DISS, détermine les procédures et modalités de réalisation des études la nécessité d'avoir une gestion saine, d'impact sur l'environnement, etc. , sans référence spécifique à d'effectuer le tri préalable et d'assurer une la gestion des DISS élimination écologique ; - projet (draft) de guides sur la gestion des déchets biomédicaux 5 Côte - pas de document de stratégie nationale sur - le cadre normatif légal est inexistant en matière de gestion d'Ivoire la gestion des DISS mais des études et des des DISS plans d'action ont été élaborés sur la gestion - il existe une code de l'environnement sans référence des DISS spécifique aux DISS - procédures des EIE pour les projets d'élimination des déchets - pas de code d'hygiène publique sur la gestion des déchets - pas de guides de référence de gestion des DISS dans les centres de santé 7. Besoins en renforcement du cadre institutionnel dans les pays du corridor A la suite de cette analyse comparative, il ressort que pour avoir un dispositif minimal (niveau minimal) de gestion écologiquement durable des DISS dans les sites du corridor, il faut qu'il y ait, pour chaque pays, un cadre institutionnel et législatif avec des dispositions portant sur des exigences minimum en matière de bonne gestion, avec plus ou moins la même interprétation et la même application. Cela suppose au moins (i) d'améliorer les documents de politiques environnementales et sanitaires existant dans le sens d'y inclure des dispositions de gestion écologique des DISS, et (ii) d'avoir une réglementation et des procédures de gestion des DISS tant au niveau national qu'au sein des formations sanitaires. Le Bénin et le Togo disposent de plans de gestion des DISS, réalisés avec l'appui de la Banque Mondiale dans le cadre du programme multisectoriel de lutte contre le VIH/SIDA, et qui proposent, comme activité préalable, d'élaborer un document de politique sur la gestion des DISS. Sous ce rapport, les besoins de renforcer le cadre institutionnel va concemer les autres pays (Nigeria, Ghana et Côte d'Ivoire). Le tableau ci-dessous les besoins de renforcement du cadre institutionnel pour chaque pays, de manière à avoir une situation de référence minimale en matière de politique, de législation et de réglementations de la gestion des DISS. Tableau 8 Besoins de renforcement du cadre institutionnel pour chaque pays Pays Document de politique et de stratégie en Législations et réglementations en matière de gestion des matière de gestion des DISS DISS 1 Nigeria - Améliorer la composante collecte et - élaborer des guides internes de gestion des DISS dans les disposition des déchets du document de centres de santé, en s'inspirant des documents prévus pour le stratégie et de gestion de l'environnement de Bénin et le Togo l'Etat de Lagos, en tenant compte de la spécificité des DISS et en s'inspirer des documents qui sont prévus pour le Bénin et le Togo DISS) 2 Bénin - 3 Togo - 4 Ghana - Améliorer le document de politique - Elaborer un code d'hygiène environnemental avec une « Environmental Sanitation Policy » en spécificité sur les DISS, en s'inspirant des documents prévus tenant compte de la spécificité des DISS et pour le Bénin et le Togo en s'inspirer des documents qui sont prévus pour le Bénin et le Togo DISS) - Finaliser et valiser le projet (draft) de guides sur la gestion des déchets biomédicaux dans les centres de santé, en s'inspirant des documents prévus pour le Bénin et le Togo 5 Côte - Actualiser les études sur les plans d'action - Elaborer un code d'hygiène environnemental avec une d'Ivoire sur la gestion des DISS dans le sens spécificité sur les DISS en s'inspirant des documents prévus d'aboutir à un document de politique et une pour le Bénin et le Togo stratégie de gestion des DISS, en s'inspirant de ce qui est prévu au Bénin et au Togo - élaborer des guides internes de gestion des DISS dans les centres de santé, en s'inspirant des documents prévus pour le Bénin et le Togo B. LES ACTEURS IMPLIQUES DANS LA GDISS La gestion des DISS interpelle plusieurs catégories d'acteurs dont les rôles et les modes d'implication ont des impacts variés sur la gestion au plan environnemental et sanitaire. 1. Les services techniques sanitaires environnementaux Si, pour chaque pays du corridor, c'est le niveau central qui détermine la politique environnementale et sanitaire, au niveau des sites frontaliers du corridor, le suivi de la mise euvre est assuré les services décentralisés et déconcentrés dont la typologie et la forme organisationnelle varie d'un pays à l'autre. Tableau 9 Services sanitaires et environnementaux locaux N° Pays Sites frontaliers Services sanitaires et environnementaux locaux 1 Nigéria Seme - Badagry Local Government (Environment and Health services) 2 Bénin Krake Plage - Délégation Départementale de la Santé Publique de l'Ouémé Hilacondji - CCS d'Egoué (Délégation Départementale de Lokossa) 3 Togo Sanvecondji - Brigade d'hygiène et de Salubrité/Délégation Préfectorale de la (Aneho) Santé du Lac/Direction Régionale de Lomé-Commune Kodioviakope - Direction du District Sanitaire de Kodjoviakopé 4 Ghana Aflao - Sous-District d'Aflao/District Sanitaire de Kouto Elubo - District sanitaire de Half Assini 5 Côte d'Ivoire Noé - District Sanitaire d'Adiaké Ce sont les services techniques étatiques (ministères de la santé et de l'environnement) qui ont la responsabilité du suivi de la mise en œuvre de la politique environnementale et sanitaire. Les sites du corridor correspondent au niveau régional et local des systèmes sanitaires. De ce point de vue, les structures de référence dans le domaine de la santé sont les Districts Sanitaires et les Centres de Santé. En général, ces structures décentralisées disposent de peu de ressources humaines notamment qualifiées, et leur capacité d'action est relativement limitée du fait de l'insuffisance, voire la quasi- inexistence, des moyens matériels et financiers pour mener correctement leur mission. 2. Les Etablissements de soins Au niveau des sites frontaliers du corridor, les établissements de soins constituent les principales sources de production de DISS. Dans ces structures, le constat majeur est que le personnel soignant est très peu investi dans la gestion quotidienne des DISS, alors qu'il devrait constituer l'élément central du système de gestion durable des déchets. En réalité, les préoccupations en matière de gestion rationnelle des déchets et d'amélioration du système sont perçues comme une seconde priorité par les équipes de soins qui doivent d'abord faire face aux urgences médicales quotidiennes et surtout aux difficultés de fonctionnement. En plus, même si des instructions sont souvent données, la plupart des formations sanitaires ne disposent d'aucun guide ou référentiel technique permettant au personnel de gérer rationnellement les déchets ou d'avoir des comportements surs. Sur les 20 centres de soins visités dans les sites frontaliers, 7 ne disposent pas de poubelles appropriées pour la collecte et le stockage des DISS (soit 35%). Concernant les méthodes de traitement et de disposition des déchets, 35% procèdent au brûlage des DISS à l'air libre, 5% enfouissent les DISS, 10% disposent d'incinérateurs artisanaux et 50% rejettent leurs DISS dans les décharges publiques ou sauvages. Seul 3 centres ont désigné un responsable chargé du suivi de la gestion des DISS (15%). Par ailleurs, l'absence de moyens financiers limitent la plupart des initiatives pour assurer une gestion correcte des DISS. Tous les responsables de cliniques ou cabinets privés de santé, rencontrés lors de la mission, ont manifesté une volonté à payer le service de collecte et d'élimination et sont disposés à participer à un système de cogestion bien organisé. 3. Les tradipraticiens Ces acteurs (ou professionnels) de la médecine traditionnelle sont très fortement sollicités par la population locale au niveau des zones frontalières du corridor, particulièrement la frange la plus démunie. Dans l'exercice de leur médecine, les pratiques de scarification (et d'excision) sont très courantes. Avec leurs instruments souillés (et même les résidus de scarification), le risque est fortement potentiel d'infections par le VIH/SIDA si les instruments sont contaminés par des patients porteurs du virus. La prise de conscience de ces médecins traditionnels sur les risques liés à la manipulation de leurs instruments n'est pas évidente pour la plupart d'entre eux, même si certaines mettent l'accent, dans la pratique, sur l'utilisation d'instrument à usage unique. Aussi, ils doivent être ciblés dans les programmes de sensibilisation. A Seme (Badagry, Nigeria, environ une dizaine de tradipraticiens sont présents dans la ville ; ils disposent de plusieurs associations très structurées telles « The National Association of Medical Herbalist- Lagos chapter », « Elweloju medical Herbalist Association, Seme Zone », ou « Imole Medical Herbalist Association, Branch of Badagry ». Ces associations ont l'habitude de rencontrer les autres associations soeurs localisées dans les autres pays du corridor, jusqu'en Côte d'Ivoire. « Les guérisseurs utilisent des objets coupants. Après usage, on creuse un trou pour les y brûler et les enfouir. On utilise des instruments à usage unique » (DR. ZUNGPEGANJI, Seme- Nigeria) « Chaque patient amène sa lame et s'en va avec après soin et/ou scarification, on se sait ce qu'il font avec après... » (Toukpo Adessime, Herbooriste, Hilacondji- Bénin) A Kodjoviakope (Togo), il existe l'Association National des Tradipraticiens du Togo. « On utilise des lames, des tessons de bouteilles et des crocs de serpent: chaque patient achète et ramène son instrument qu'il rejet après.. » (Agbedi Kossivi tradithérapeute, Kodjoviakopé) A Aného (Togo), plus de 20 pratiquent actuellement. Il y a des périodes où le nombre peut avoisiner la centaine, venant de partout. Il existe des structures formelles telles le Centre d'Etudes et de Recherche de la Médecine Traditionnelle Appliquée (CEMETRA) et l'Association Préfectorale des Ethnomédecins du VO (APEVO). « A Aneho, les tradipraticiens se taillent le grand marché de clients, d'où la faible fréquentation de l'hôpital. Plus de 20 pratiquent actuellement. Il y a des périodes où le nombre peut avoisiner la centaine, venant de partout ». (Adjete Léon Da Silveira, Adjoint au Maire d'Aneho- Togo). 4. Les municipalités Les municipalités ont la responsabilité de la gestion des déchets solides ménagers et de la salubrité publique. En principe, et selon certaines réglementations disponibles, ces collectivités locales ne doivent pas gérer les DISS qui ne sont pas des ordures ménagères. Toutefois, dans la pratique, le rejet des DISS dans les bacs à ordures ou les dépotoirs qu'elles gèrent, sont autant de motifs pour qu'elles prennent une part active dans le cadre de la GDISS. Surtout que les sites frontaliers sont réputés être des endroits à haute fréquentation publique ainsi que des zones d'échange, de commerces divers et de restauration, autant d'activités génératrices de déchets solides pour lesquels les municipalités éprouvent d'énormes difficultés pour assurer la collecte régulière et la destruction écologique, compte tenu de la faiblesse de leurs ressources financières. Selon le maire de Kraké plage (Bénin), « Kraké est sale: beaucoup de tas d'ordures longent la route frontalière, notamment sur le terre-plein qui est transformé en de véritables dépotoirs sauvages; peut-être qu'il y a des DISS dans ces tas d'ordure ? ». Le tableau ci-dessous détermine l'état de salubrité dans chaque site frontalier du corridor. Tableau 10 Situation de la salubrité publique et de la gestion des ordures ménagères N° Pays Sites Situation de la salubrité publique et de la gestion des ordures ménagères 1 Nigeria Seme - le terre-plein de la route frontalière transformé dépotoirs sauvages - il n'existe pas de service public de collecte des ordures ménagères - il existe une décharge publique d'ordures située entre le marché et le parc auto (gare routière) 2 Bénin Krake Plage - le terre-plein de la route frontalière transformée en dépotoirs, comme à Seme - il n'existe pas de service public de collecte des ordures ménagères - il n'existe pas de décharges publiques d'ordures - la mairie, en rapport avec la préfecture, a créé un comité de salubrité qui organise tous les derniers samedi du mois, une journée de propreté - Pour sensibiliser les populations, le maire saisit le chef du village qui sollicité des crieurs publics (2000 fcfa/message/jour) ; pour les chauffeurs, il est préférable d'aller tous les lundis au parc auto où ils stationnent leurs véhicules ; il existe 2 radios privées locales très proches et très écoutées des populations locales, avec un rayon de couverture de 28 à 30 km Hilacondji - pas de collecte publique 3 Togo Sanvecondji - Pas de service régulier de collecte public des ordures ménagères : c'est une ONG (Aneho) (AVOTODE) qui assure une collecte payante et les déchets sont jetés dans un dépôt sauvage (de transit) que la mairie nettoie très irrégulièrement Kodioviakop - pas de collecte publique : les déchets solides sont évacués par des ONG à la e décharge publique qui est en réalité un immense dépotoir sauvage (dépôt de transit) situé près du poste frontalier, avec des récupérateurs informels - La mairie enlève irrégulièrement ce dépôt de transit - Le chef traditionnel peut convoquer des réunions de sensibilisation des populations 4 Ghana Aflao - La municipalité a installé des conteurs publics (environ 10 ) qu'elle enlève régulièrement. On y retrouve souvent des seringues et autres DISS - Pas de décharge publique : les ordures ramassées servent à remblayer des bas- fonds Elubo - pas de service municipal de collecte des ordures - de nombreux dépotoirs sauvages dans les bas-fonds, ravins etc. 5 Côte Noé - pas de service public d collecte des ordures d'Ivoire - Quand il y a un programme de sensibilisation, le chef de village fait appel aux chefs de communautés (leaders de communautés) et ces derniers prennent le message et le diffuse au sein des membres de leurs communautés. 5. Le secteur privé Dans les sites frontaliers du Corridor, il n'existe pas d'entreprises spécialisées dans la collecte des DISS. Seules quelques ONG effectuent le ramassage des ordures ménagères, y compris au niveau de certains centres de santé publics et privés. Tableau Il Privés actifs dans la gestion des déchets solides N° Pays Sites frontaliers Privés actifs dans la gestion des déchets solides 1 Nigéria Seme Collecteurs informels individuels (surtout des femmes) munis de « pousse- pousse » ou de récipients de fortune, sans équipements de protection, qui évacuent les déchets vers le dépotoir situé entre le marché et le parc auto 2 Bénin Krake Plage Néant Hilacondji Collecte effectuée par une ONG BALEM (Bâtisseur d'un Lendemain Meilleur) 3 Togo Sanvecondji ONG AVOTODE (Aneho) Kodioviakope Comité de Développement de Quartier (CDQ) 4 Ghana Aflao Néant Elubo Néant 5 Côte Ivoire Noé Néant 6. les ONG et autres Organisations Communautaires de Base Certaines ONG nationales s'activent dans le domaine de l'environnement et la santé. Certaines (très peu d'ailleurs) s'investissent dans la gestion des déchets ménagers et aucune n'intervient de façon exclusive dans la gestion des DISS. D'autres ONG interviennent dans le domaine de la sensibilisation et de la gestion de la santé publique et de l'amélioration du cadre de vie. La plupart justifient d'ailleurs d'une expérience réelle dans divers domaines liés à la santé et au VIH/SIDA. Dans ce domaine, l'expérience de l'ONG de l'ONG la Vie Nouvelle à Hilacondji (Bénin) mérite d'être citée en exemple : « en effet, cette ONG organise des séances d'information et de sensibilisation dans un bar-restaurant, sur les IST/SIDA, dépistage volontaire, prise en charge des IST, councelling, écoute, marketing social du préservatif Le bar-restaurant dispose de matériel audiovisuel (télévision, vidéo, films cassettes sur les IST,etc.) et les clients peuvent tranquillement suivre un message tout en prenant leur repas et en sirotant une boisson, durant leur passage ou leur arrêt au postefrontalier d'Hilacondji ». On pourrait aussi citer l'expérience de l'ONG WAI (Seme, Nigeria) : en effet, cette ONG locale dispose d'une brigade de contrôle (regroupant les agents de santé, de l'environnement, de la police, la douane, etc.), qui effectue une tournée de surveillance tous les jeudi pour vérifier l'état de salubrité de la ville. Cette brigade peut servir de relais pour le programme de sensibilisation des populations locales et aussi participer au suivi de la mise en euvre. Les organisations communautaires de base et les autres mouvements associatifs de masse se caractérisent en général par leur engouement dans des actions de développement local, et elles ont l'avantage de résider dans la localité et de bénéficier ainsi de la confiance des populations locales. Elles s'activent dans le domaine de l'environnement, particulièrement dans la salubrité publique, la sensibilisation et l'IEC et peuvent servir de relais au projet lorsqu'il s'agira de faire participer la population dans la gestion des DISS. Enfin, les sites frontaliers sont réputés être des zones où coexistent plusieurs nationalités : de Kraké jusqu'à Noé. Ces groupes ethniques vivent souvent en communauté, sous l'autorité morale d'un leader. Tableau 12 ONG environnementales et sanitaires N° Pays Sites frontaliers ONG environnementales et sanitaires 1 Nigéria Seme ONG War Against Indiscipline (WAI) 2 Bénin Krake Plage Espace Santé Rurale (ESAR) : clinique de santé Hilacondji - Collecte effectuée par une ONG BALEM (Bâtisseur d'un Lendemain Meilleur) - ONG « la vie nouvelle » a expérimenté une programme d'information et de sensibilisation dans un bar restaurant, sur les IST/SIDA 3 Togo Sanvecondji ONG AVOTODE de collecte des ordures ménagères (Aneho) Kodioviakope Comité de Développement de Quartier (CDQ), assure la collecte des ordures ménagères du quartier, y compris les structures sanitaires : tous les déchets sont ainsi mélangés, pas de tri, et le tout est évacué à la décharge publique qui est en réalité un immense dépotoir sauvage situé près du poste frontalier 4 Ghana Aflao néant Elubo néant 5 Côte d'Ivoire Noé ONG « Migrons sans le SIDA » 7. Les récupérateurs informels L'activité de récupération a été notée au niveau des décharges publiques de Sémé et de Kodjioviakopé. Dans les autres sites, l'absence de décharges à proximité n'a pas permis de vérifier l'exercice de cette activité. Dans les sites de récupérations, tous les usagers (récupérateurs, camionneurs, etc.) reconnaissent la présence de DISS dans les tas d'ordures et certains d'entre eux les récupèrent pour des usages divers (drogues, etc.. Il est vrai que la récupération de certains déchets utiles constitue de plus en plus une source de revenus pour de nombreuses couches de population. La diversité de la nature des déchets attire souvent les enfants sur les dépotoirs où ils récupèrent leur trésor de poubelle. Dans les pays du corridor, le niveau de pauvreté et l'insuffisance des alternatives économiques incitent les populations vers des stratégies de survie, surtout en milieu urbain. Dans ce cadre, les activités informelles de récupération ou de recyclage dans les décharges ou dépôts d'ordures constituent des opportunités et des sources de sources de revenus pour les populations démunies. Avec les DISS, le secteur de la récupération est relativement lucratif pour justifier un tel engouement : seringues usagées, bouteilles et flacons vides, etc. Mais cette activité comporte des risques sanitaires graves, avec les risques contagion mais surtout de blessures par les aiguilles et autres objets coupants. 8. Les partenaires au développement La plupart des partenaires au développement interviennent dans le domaine de la santé. Même si tous reconnaissent l'importance des enjeux liés à DISS et la nécessité de mener des actions dans ce sens, très peu ont des programmes spécifiques sur la DISS. C. AU PLAN ORGANISATIONNEL ET TECHNIQUE 1. Organisation de la gestion Au niveau des sites du corridor, l'organisation de la gestion des DISS dans les formations sanitaires présente quelques insuffisances, malgré les efforts notés dans certains centres de santé : multitude des sources de production, notamment les cabinets privées clandestins, les soins à domicile ou automédication , quasi inexistence de plan ou de procédure de gestion interne, absence de données fiables sur les quantités produites, absence de responsable désigné, chargé du suivi de la gestion des DISS (seul 3 centres sur les 20 visités ont désigné un agent à cet effet). 2. Séparation et tri, collecte et transport des DISS Dans les établissements de soins des sites frontaliers, les contraintes majeures en matière de pré collecte, collecte et évacuation portent sur les points suivants: - si quelques efforts sont notés au niveau du tri préalable des DISS (dans certains centres, les aiguilles sont mise dans des bouteilles d'eau minérales vides), il demeure que dans la plupart des cas, on les retrouve mélangés avec les déchets assimilables aux ordures ménagères dans les dépôts publiques, les containers à ordures ou dans les poubelles internes de stockage (notamment par les aides-soignants, le personnel d'entretien), ce qui annihile tous les efforts de séparation ; - l'insuffisance et/ou inexistence de poubelles appropriées pour les objets pointus ou tranchants, le manque de récipients de pré collecte et stockage pour les DISS non contagieux et les ordures ménagères, ce qui exacerbe le mélange des types de déchets. - le manque de qualification du personnel d'entretien et des aides-soignants qui généralement ont en charge la manipulation des poubelles de DISS ; - le manque d'équipements de protection adéquats pour le personnel d'entretien et de collecte. En effet, la visite de terrain révèle que 30% des centres effectue le tri des aiguilles et les séparent des autres DISS, mais la majorité (75% ) mélange les DISS avec les ordures ménagères ; 35% ne disposent pas de poubelles appropriées pour la collecte et le stockage des DISS ; 35% procèdent au brûlage des DISS à l'air libre 5% enfouissent les DISS, 10% disposent d'incinérateurs artisanaux et 50% rejettent leurs DISS dans les décharges publiques ou sauvages ; seul 15% des centres ont désigné un responsable chargé du suivi de la gestion des DISS. Parmi ces contraintes, les insuffisance notées dans la séparation effective des DISS constituent une préoccupation majeure non seulement au plan technique mais aussi sur le plan environnemental et sanitaire. En effet, au niveau des formations sanitaires, malgré les efforts de tri à la source dans les poubelles de salles, on assiste à un mélange hétéroclite composé d'un « tout-venant » de DISS contaminés ou infectieux et de déchets ordinaires non nocifs, (assimilables aux ordures ménagères) aussi bien dans les poubelles de stockage que dans les bacs municipaux à ordures. Cette situation se traduit par un accroissement du volume de déchets contaminés. La séparation des déchets permet une minimisation des volumes, accroît la protection de la santé publique, facilite le processus de traitement à préconiser. Quand on sait que les déchets contaminés représentent au plus, près de 20% de la production totale générée, on comprend aisément les efforts perdus en termes de moyens matériels et financiers de collecte de l'ensemble des déchets ainsi souillés. Jusqu'à ce que cette situation ne soit effectivement perçue et comprise comme étant à la fois un paradoxe et un danger réel pour tous, il est certain que les DISS vont continuer à être déversés dans les décharges publiques ou sauvages, sans que des dispositions idoines ne soient prises pour protéger les sites, les gestionnaires de décharges et les récupérateurs. Sous ce rapport, les déchets contaminés et dangereux sont collectés par inadvertance, de la même manière que les services de collecte des ordures ménagères. En général, les décharges d'ordures, à Sémé (Nigeria) comme à Kodjioviakopé (Togo), n'ont pas de restriction en termes d'accès ou d'admission de déchets : il s'agit de dépôts à ciel ouvert et il n'existe aucune statistiques ou informations sur la nature et les quantités de déchets déversés. L'absence de surveillance de ces décharges est certainement perçue par les populations riveraines, les enfants et les nombreux récupérateurs, comme une absence de dangers liés aux déchets et ne les incitent pas à se protéger correctement. En plus, il n'existe aucune disposition spéciale au niveau des décharges pour maîtriser les risques générés par les déchets médicaux contaminés et les déchets toxiques sur le milieu naturel. En terme de tri sélectif, il est indispensable de mettre en place un dispositif i qui incite au respect de la séparation, notamment par la différenciation des couleurs de poubelles si les moyens le permettent. Le tableau ci-dessous donne quelques indications sur le tri sélectif. Tableau 13 Séparation et code des couleurs pour la GDISS Désignation Poubelle de déchets Poubelle de déchets Poubelles à objets Bac à ordures dangereux hautement dangereux tranchants Type de Poubelle ou sachet Poubelle ou sachet en Boite hermétique Bac en plastique ou réceptacle en plastique plastique container Couleur Jaune Jaune avec inscription Jaune avec Noir « hautement infectieux » inscription « aiguilles » Catégories de Déchets infectieux Déchets tranchants Objets coupants Déchets déchet non tranchant hautement infectieux assimilables aux ordures ménagères 3. Elimination des DISS dans les centres de santé de sites du projet Le traitement des DISS est caractérisé par une disparité des méthodes d'élimination. Sur les 20 centres de santé visités, 10% disposent d'incinérateurs artisanaux, 35% font du brûlage à ciel ouvert, 5% procèdent à l'enfouissement sur place, 5% rejettent les DISS dans les dépotoirs publiques et 45% rejettent les DISS dans la nature. Tableau 14 Mode d'élimination dans les centres de santé du corridor Sites centres de santé du corridor Nombre Incinérateurs Brûlage à Enfouissement sur Rejet dans décharges rejet dans la l'air libre place publiques nature Seme 3 0 0 1 1 1 Krake Plage 4 0 1 0 0 3 Hilacondji 2 0 1 0 0 Sanvecondji 2 1 1 0 0 0 (Aneho) Kodioviakope 2 1 0 0 0 1 Aflao 3 0 2 0 0 Elubo 3 0 1 0 0 2 Noé 1 0 1 0 0 0 Total % 20 10% 35% 5% 5% 45% (Source : visite des sites frontaliers ) Le rejet direct des déchets biomédicaux dans la nature, à même le sol, et le rejet dans les dépôts et/ou conteneurs publics, très souvent mélangés aux ordures ménagères, constitue la pratique la plus courante (près de 50% des sites visités) au niveau des centres de santé des sites frontaliers du corridor. Cette pratique constitue à la fois un risque environnemental et sanitaire pour le milieu naturel et pour la population, notamment les enfants et les récupérateurs informels qui fréquentent en majorité les bacs à ordures et les dépôts publics ou sauvages. En l'absence d'incinérateurs, le brûlage est fortement pratiqué dans la plupart des centres de santé des sites du corridor (35% des sites visités). C'est la pratique la plus courante après le rejet sauvage. Il s'effectue généralement à l'air libre, dans des trous. Cette pratique est nuisible pour l'environnement, en termes de pollution de l'air et nuisances pour les riverains (brûlage des plastiques qui dégagent beaucoup de dioxyde de carbone. En plus, la méthode laisse une quantité importante d'imbrûlés, ce qui très souvent laisse entier le problème de l'élimination : c'est à peine 30% des déchets qui sont effectivement brûlés. L'incinération n'est pratiquée que par deux formations sanitaires seulement, dont un seul est relativement performant (modèle « OMS », qui permet une combustion très performante des DISS. Par contre, le type artisanal classique a une performance très limitée. Enfin, l'enfouissement sauvage constitue des pratiques moins usuelles dans les centres de santé (5% des sites visités. Il consiste à creuser des trous sans aucune norme, constitue aussi une pratique courante en matière d'élimination des DISS. Une fois le trou rempli, on en creuse un autre à côté. Par ailleurs, l'enfouissement étant pratiqué de manière anarchique par le personnel d'entretien (car il n'existe pratiquement aucun repère, aucune indication pour matérialiser l'emplacement des points d'enfouissement), il existe des risques réels de déterrement des aiguilles et autres objets pointus. En plus des risques de blessures pouvant entraîner le tétanos, il n'est pas exclu la possibilité d'infection, si le milieu d'enfouissement permet de maintenir en latence certains germes infectieux. D. AU NIVEAU DES CONNAISSANCES, ATTITUDES ET PRATIQUES Les catégories socioprofessionnelles qui sont directement concernées, en termes de risques, par la GDISS et susceptibles d'être contaminées par le VIH/SIDA sont: (i) le personnel des établissements de santé (personnel médical, paramédical, aides-soignants et agent d'entretien ); (ii) le personnel de collecte ; (iii) les récupérateurs informels ; (iv) les populations riveraines des décharges. Il est nécessaire aussi d'apprécier, au niveau des acteurs impliqués, la prise en compte de la dimension environnementale dans la GDISS. 1. le personnel des établissements de soins Le personnel de santé est composé d'agents médicaux (médecins, docteurs, chirurgiens, etc.), d'agents paramédicaux (sages-femmes, infirmières, etc.), de garçons et files de salle et d'agents d'entretien. Ces personnes sont les premières à être en contact direct et presque en permanence avec les DISS. « Les aiguilles des seringues sont mises dans des bouteilles d'eau minérales vides après soins, mais après, je ne sais pas qu'est ce qu'on en fait.....je suis là depuis un mois seulement » ( Bankole Prudence, Sage-femme Centre de Santé de Kraké Plage- Bénin) En général, le personnel médical est relativement conscient des risques liés à la manipulation des DISS, même si la majorité n'a pas été formée sur leur gestion, en revanche, certains ont reçu une formation sur l'hygiène hospitalière et la prévention des infections. On note cependant quelques cas de négligence, quelques fois des comportements déplorables (à cause de la cohabitation quotidienne avec les DISS), notamment au niveau des paramédicaux, dont le niveau de connaissance et de sensibilisation sur la GDISS est nettement moins élevée que chez les médecins. « Il y a aussi des cliniques privées clandestines.. .ça pullule... les gens s'installent anarchiquement » (Dr. Toutché, Clinique Paix de Dieu- Kraké Plage- Bénin) Les sages-femmes et infirmières sont moins conscients que le personnel médical : il est vrai qu'ils sont beaucoup plus occupés par les tâches médicales plus urgentes (soins des malades, auxquels il accorde une plus grande priorité) que par la gestion des DISS. Quelque fois, leur comportement frise la négligence, certainement à cause du fait qu'ils côtoient quotidiennement les DISS. « Ilfaut toujours être à côté des infirmières pour leur rappeler la nécessité d'effectuer le tri des DISS : on se retrouve fréquemment avc des aiguilles dans les poubelles à coton» (Agoussou Koffi, Technicien Supérieur du Génie Sanitaire, Aneho- Togo) « A la Clinique Frontière d'Elubo, l'infirmière avait pris avec nonchalance un carton ouvert, plein de seringues usagées, pour le déposer tranquillement sur le lit de consultation, pieds nus, sans gants ni masques.... » Quant aux aides-soignants et autres agents d'entretien, chargés, au niveau interne, de l'enlèvement et de l'évacuation des DISS, ils ont une prise de conscient très limitée des impacts et des effets de la mauvaise gestion des DISS sur la prévalence de certaines maladies. Le plus souvent, cette de conscience ne dépasse pas la perception du danger immédiatement encouru lors de la manipulation des déchets. D'abord, ils n'ont aucune qualification au moment de leur recrutement et leur niveau d'instruction est relativement faible. Ensuite, le plus souvent, ces agents ne sont pas dotés d'équipements de protection (gants, bottes, tenue, bavettes, etc.). En plus, ces agents récupèrent des objets hospitaliers souillés pour les laver et les réutiliser pour des soins et consultations qu'ils prodiguent à domicile. 2. le personnel de collecte (ONG et autres informels) Au niveau des ONG et autres particuliers qui effectuent un service payant de collecte domiciliaire des ordures ménagères aux niveaux des habitations, le personnel d'encadrement technique dispose en général d'un niveau d'instruction et de formation relativement élevée dans le domaine de l'assainissement. Les responsables sont conscients des risques, mais à la pratique, leurs efforts sont très modestes en termes d'investissement pour disposer de matériel adéquat ou d'équipements de protections sécuritaires pour le personnel de terrain. « Ce sont desfemmes collectrices qu'on paye pour l'enlèvement et la collecte des DISS, et franchement on ne sait pas où est-ce qu'elles les rejettent » (Hounkponou Ernest, Infirmier de Santé, Clinique Coopérative de Santé- Kraké Plage- Bénin) Les agents de collecte, qui sont en contact permanent avec les déchets infectés, sont des manœuvres sans qualification et avec un niveau d'instruction bas. Eux aussi font de la récupération pour arrondir leurs maigres salaires. La plupart ne font pas de différence entre les ordures et les DISS, et les agents travaillent dans des conditions d'hygiène et de protection précaire : pas d'équipements suffisants et sécuritaires, etc. L'ampleur du risque est d'autant plus grande avec la prolifération des cabinets médicaux privés qui ne disposent pas tous de systèmes d'élimination in situ et qui mélangent leurs DISS dans les bacs à ordures ménagères. Cette pratique de mélange des déchets est aussi exacerbée par l'automédication ou soins à domicile que certains agents de santé fournissent aux patients chez eux et qui génère également beaucoup de DISS rejetés dans les poubelles domestiques. Si le personnel d'encadrement technique des équipes de collecte reconnaît les risques liés à la manipulation quotidienne des déchets solides mélangés aux ordures ménagères, en revanche, les agents collecteurs dont le niveau d'étude atteint rarement le cours primaire, ne perçoivent pas de façon raisonnée les relations de cause à effet. Ils ne reçoivent aucune formation sur les dangers encourus avec la manipulation DISS. 3. les récupérateurs informels Les seringues peuvent être lavées et revendues soit aux pratiquants de soins à domicile peu scrupuleux, soit aux vétérinaires et même aux drogués. Les tubulures de perfusion peuvent être utilisées par les moto taxi du Bénin (Zémidjan. Les récupérateurs fréquentent les dépotoirs d'ordures à la recherche de ces objets réutilisables ou recyclables (bouteilles, seringues, tubulures de transfusions, etc.). Avec leur niveau d'instruction relativement bas et leurs conditions de vie précaires, c'est difficilement qu'ils perçoivent les dangers liés à la manipulation des déchets, encore moins qu'ils acceptent de s'en éloigner : c'est leur gagne-pain quotidien. Ces agents ont une idée vague des dangers de la manipulation des DISS, sans savoir exactement les maladies qu'ils peuvent contracter ni les voies potentielles de contamination. Ils ne disposent d'aucun équipement de protection, vu leur état de pauvreté, et semblent se résigner dans cette situation de promiscuité. L'absence de surveillance des zones de décharges diminue la perception du danger et n'incite pas les récupérateurs à se protéger correctement. De plus, même sensibilisées, elles sont obligées faire vire avec, car elles n'ont pas d'alternative que la fouille dans les déchets. Ce sont les enfants qui sont les plus exposés. Leur niveau de prise de conscience des DISS est faible. Cependant, la mise en place d'un système écologique de gestion des DISS peut entraîner la suppression des dépotoirs publics ou sauvages où elles tirent largement profit ou tout simplement leur déguerpissement des lieux. Dans ces cas de figures, il s'agira de leur prévoir des mesures de compensations justes. 4. les populations Le public en général a besoin de recevoir des informations sur les dangers liés aux objets récupérés dans les DISS tels que les seringues utilisées comme rouleaux de coiffure et les tubulures pour les mécaniciens. «Un jour, un enfant qui marchait dans la rue a été piqué par une aiguille de seringue usagée. Comment cet objet est arrivé là ?» • «La ville est cosmopolite...Plusieurs nationalités y sont rencontrées, presque toute l'Afrique de l'Ouest. ... Vous parlez, les gens ne vous écoutent pas, ne vous comprennent pas » (Koussou MIDO, Secrétaire du Chef de village Kraké Plage-Bénin) Le tableau ci-dessous indique le niveau d'appréciation des CAP pour les catégories d'acteurs impliqués dans la GDISS dans les centres de santé des sites frontaliers du corridor. Tableau 15 Appréciation des CAP en GDISS pour les catégories d'acteurs Catégorie d'acteurs exposés Connaissances Attitudes Pratiques (savoir) (savoir-être) (savoir-faire) Personnels des Personnel médical Bonnes corrects Bonnes centres de santé (médecins, etc.) des sites Personnel paramédical Assez bonnes Passables Passables frontaliers du (sages-femmes, Corridor infirmières) aides-soignants et Faibles médiocres médiocres Personnel d'entretien Personnel des Personnel encadrement Assez bonnes passables passables ONG de collecte de ONG de collecte des et collecteurs ordures individuels Personnel de collecte des Très faibles médiocres et très Médiocres ONG et collecteurs risquées individuels Récupérateurs informels Très faibles Très déplorables Mauvaises Populations Populations riveraines, Très faibles déplorables Mauvaises public, enfants, etc. 5. Besoins en formation sur les CAP Les sources de nuisances sanitaires et environnementales sont multiples et diversifiées et les personnes exposées nombreuses. Ainsi, un changement de comportement s'impose en termes de connaissances, attitudes et pratiques. Le tableau ci-dessous résume les besoins en renforcement des CAP. Tableau 16 Besoins en Formation/ Sensibilisation et Stratégie Catégorie d'acteurs Contraintes Stratégies Méconnaissance des risques liés aux DISS et Organisation de séance négligences comportementales d'information et de sensibilisation Personnel de santé Manque de formation de base des agents de Recyclage des agents des sites frontaliers santé sur la GDISS du corridor Manque de relais au niveau des formations Formation des formateurs en sanitaires pour renforcer les CAP en GDISS GDISS Insuffisance d'information des collecteurs sur les Information et sensibilisation ONG de collecte et risques liés aux DISS collecteurs individuels Absence de formation aux techniques de collecte Formation/recyclage des agents des DISS collecteurs Ignorance de la notion de DISS Sensibilisation par les média Insuffisance d'information des leaders d'opinion Sensibilisation sur les risques liés aux DISS Population Insuffisance d'information des élus locaux sur Sensibilisation et plaidoyer des élus les risques liés aux DISS locaux VII. IMPACTS ENVIRONNEMENTAUX, SANITAIRES ET SOCIAUX A. IMPACTS SANITAIRES 1. Impacts sanitaires globaux Les problèmes posés par une mauvaise gestion des DISS sont considérables et les personnes principalement exposées dans le processus de GDISS sont : (i) les patients et les professionnels de la santé (personnel médical et paramédical) se trouvant dans les établissements de soins ; (ii) les aides- soignants, les servants, les agents d'entretien, les préposés à l'incinération, etc.; (iii) en dehors du périmètre hospitalier, les agents des sociétés privées ou des ONG chargés de la collecte, du transport et de la mise en décharge des ordures ménagères mélangées aux DISS; (iv) les récupérateurs informels qui vivent de façon permanente ou occasionnelle dans la fouille des ordures, notamment les femmes et les enfants et (v) les populations utilisant des objets hospitaliers récupérés pour des usages domestiques. Les risques liés à une mauvaise gestions des déchets issus des soins de santé portent sur globalement: - des blessures accidentelles : risque d'accidents pour personnel de santé; risques d'accidents pour les enfants qui jouent (ou qui font leurs besoins) sur les décharges d'ordures et les récupérateurs non avisés ; - des intoxications aiguës et d'infections : nuisances soulevés par le personnel de santé et de collecte (odeurs, exposition, manques d'équipements de protection, absence de suivi médical, etc.). Pour ce qui concerne les infections, trois catégories sont identifiées - les maladies virales telles que le HIV/SIDA, l'Hépatite Virale B (HVB) et l'Hépatite Virale A. Pour ces maladies, les personnes exposées sont le personnel de santé, les gardes-malades, le personnel d'entretien et les populations riveraines des décharges (enfants, récupérateurs, etc.) ; - les maladies microbiennes ou bactériennes, telles que la tuberculose, les streptocoques, la fièvre typhoïde, etc. ; - les maladies parasitaires, (issues des selles provenant des centres de santé et jetées dans les dépotoirs publics près des habitations) telles que la dysenterie, les ascaris, etc. S'agissant des risques de blessures, il faut signaler que les déchets pointus et coupants, incluant les seringues, morceaux de verre et lames, peuvent causer des coupures qui créent des entrées dans le corps humain pour les infections. Par exemple, des seringues usées peuvent être recyclées par des pratiquants peu scrupuleux ou utilisés comme jouets par les enfants. Elles constituent de ce fait des voies potentielles de transmission du VIH. D'autres types de nuisances peuvent aussi être causés, telles que le cancer (par les produits radioactifs), les brûlures et les irritation de la peau (par les produits chimiques toxiques et radioactifs), mais sans aucun lien avec les risques d'infection par le VIH/SIDA. De manière générale, la population est doublement exposée aussi bien par les DISS déversés dans les dépotoirs d'ordures (dans les bas-fonds ou à proximité des habitations) que par les comportements à risque. Les dépotoirs sauvages de quartiers populaires sont généralement utilisés comme lieux d'aisance (principalement par les enfants aux pieds nus), ce qui expose les utilisateurs à la contamination et surtout aux accidents par les aiguilles et autres objets tranchants. Par ailleurs, les cabinets informels et les soignants exerçant à domicile rejettent certainement les déchets issus de leurs soins dans les poubelles à ordures ménagères, ce qui expose les membres de la famille, au premier rang desquels les enfants, qui se servent des instruments médicaux usagés comme jouets. Les risques de blessures se sont fortement accru, notamment avec les progranrnes élargis de vaccination qui génèrent des quantités importantes d'aiguilles et le phénomène est exacerbé avec l'avènement des seringues à usage unique. Une autre catégorie d'impact concerne la contamination potentielle de la chaîne alimentaire. En effet, le niveau d'ignorance des manipulateurs de déchets à la source (dans les hôpitaux et cliniques) ainsi que l'inadéquation et la faiblesse des équipements de stockage, de collecte et de disposition des DISS se traduisent par un mélange extraordinaire des DISS avec les autres déchets solides moins nocives, notamment au niveau des décharges publiques ou sauvages très fréquentées par les animaux domestiques en quête de nourriture. Cette situation peut entraîner une propagation potentielle de maladies et de contaminants chimiques à travers la chaîne alimentaire. Enfin, des vents de poussières peuvent entraîner des germes pathogènes et dangereux provenant du stockage inapproprié des DISS dans les hôpitaux et cliniques et des décharges à ciel ouvert. Les tableaux ci-dessous indiquent le niveau de risque pour chaque catégorie d'acteurs impliqués dans la GDISS. Tableau 17 Risques pour les acteurs formels de la GDISS Catégorie Niveau du Explications risque Personnels Moyen - Prise de conscience assez élevée des dangers médical et - Peuvent recevoir des formations de recyclage sur les meilleures pratiques paramédical pour parfaire leur routine - Sont à l'origine des déchets mais ont peu de contact avec eux après Servant (e)s Elevé - Prise en conscience relativement faible Aides-soignants - Faible niveau de formation et d'instruction Agents - Motivation faible d'entretien - Protection sommaire Collecteurs de Elevé - Prise en conscience relativement faible déchets - Niveau de formation et d'instruction municipaux - Faible motivation - Protection sommaire Tableau 18 Risques pour les populations riveraines Catégorie Niveau du Explications risque Populations à Moyen à - Faible prise de conscience faible revenu élevé - Précarité de l'habitat et des conditions de vie - Cohabitation « forcée » avec les dépotoirs de déchets - Les zones d'habitation à proximité des sites de décharges - Contamination du cadre de vie environnant - Pratiques courantes de l'automédication (soins à domicile) Enfants Très élevé - Pas de prise conscience de tous des dangers - Absence de protection (ils sont généralement nus) - Contact quotidien avec les déchets Tableau 19 Risques pour les acteurs informels (récupérateurs) Catégorie Niveau du Explications risque Récupérateurs Très élevé - Contact fermé et direct avec les déchets (recycleurs) - Pas d'alternative (économique) pouvant leur procurer des revenus meilleurs que les déchets - Faible niveau d'éducation et faible prise de conscience du risque - Utilisation minimum d'équipements de protection due au coût élevé - Souvent, faible résistance aux infections dues à la précarité des conditions de vie - faibles accès aux soins de santé - la plupart consultent le plus souvent les pratiquants peu scrupuleux et sont affectés par les premiers produits recyclés Tableau 20 Risque d'infection par le VIH/SIDA par étape de production des DISS Personnes exposées et Situation Risque de Catégorie de Acteurs contamination du risque VIH/SIDA Production Personnel médical Manque d'attention Blessures avec objets Majeur (centres santé, Ignorance risques piquants et coupants clandestins et Mélange avec les ordures ambulants) Tri à la source Personnel médical Absence de catégorisation Accidents Majeur (centres santé, (mélange de tous les DISS Contaminations de Majeur clandestins et tous les déchets ambulants) coupants/piquants Entreposage Aides-soignants Déchets non protégés Blessure par objets Majeur Personnel d'entretien (récupération, coupants déversement) Collecte Personnel des Sociétés Mélange avec ordures Blessures avec objets Majeur Transport et privées et ONG Récupération piquants/coupants évacuation Moyen de collecte peu Blessures avec objets Majeur adéquat et récupération coupants Elimination Personnel d'entretien, Pas de protection Blessures Majeur enfants, populations Récupération riveraines, récupérateurs 1 2. Impacts sanitaires par site frontalier Tableau 21 Impacts sanitaires par site frontalier Sites frontaliers Activités/contraintes de gestions des DISS Impacts sanitaires Seme Pas de tri sélectif des aiguilles - risques d'infection Mélange des DISS avec les ordures - nuisances (odeurs) Rejet des DISS à la décharge publique - risques de blessures Rejet sauvage des DISS dans la nature Pas de poubelles appropriées Pas d'équipement de protection Kraké Plage Mélange des DISS avec les ordures - nuisances dues aux fumées Brûlage à ciel ouvert - risques d'infection Enfouissement sauvage - risques de blessures Rejet dans la décharge Pas d'équipement de protection Hilacondji Mélange des DISS avec les ordures - nuisances dues aux fumées Brûlage à ciel ouvert - risques d'infection Rejet dans la décharge - risques de blessures Pas d'équipement de protection Aneho Mélange des DISS avec les ordures - nuisances dues aux fumées Incinérateur artisanal Brûlage à ciel ouvert Pas d'équipement de protection Kodjioviakope Mélange des DISS avec les ordures - nuisances dues aux fumées Incinérateur artisanal - risques d'infection Rejet dans la décharge - risques de blessures Pas d'équipement de protection Aflao Brûlage à ciel ouvert - nuisances dues aux fumées Enfouissement sauvage - risques de blessures Pas d'équipement de protection Elubo Mélange des DISS avec les ordures - nuisances dues aux fumées Brûlage à ciel ouvert - risques d'infection Enfouissement sauvage - risques de blessures Rejet dans la décharge Pas d'équipement de protection Noé Mélange des DISS avec les ordures - nuisances dues aux fumées Brûlage à ciel ouvert B. IMPACTS SUR LE MILIEU NATUREL 1. Impacts potentiels globaux Dans les sites frontaliers du corridor, les pratiques les plus nocives pour le milieu naturel concernent les méthodes de traitement et d'élimination des DISS : rejets dans les dépotoirs d'ordures, enfouissement, brûlage à l'air libre et incinération. Concernant les effluents liquides, le déversement des effluents hospitaliers sans aucun traitement préalable présente aussi un risque énorme pour la santé publique et pour le milieu naturel. Cette situation entraîne très certainement des impacts négatifs sur l'environnement, comme par exemple la contamination de la nappe phréatique. Mais il faut noter que les quantités générées sont très mineures dans les centres de santé des sites frontaliers, sauf peut-être pour le CHP d'Aneho et le Centra Aflao District Hospital qui disposent de réseaux de collecte des eaux résiduaires et de fosses de vidange. Au total, les impacts sur l'environnement biophysique portent sur : (i) la pollution esthétique, la pollution de l'air et les incommodités lors des brûlages à l'air libre des déchets, mais aussi par les fumées des incinérateurs; (ii) la contribution à la pollution des eaux de surface et des eaux souterraines par les eaux de lixiviation des décharges. 2. Impacts sur le milieu naturel par site frontalier Tableau 22 Impacts par site frontalier Sites frontaliers Activités/contraintes de gestions des DISS Impacts sur le milieu naturel Seme Mélange des DISS avec les ordures Rejet des DISS à la décharge publique - pollutions sols et sous-sol Rejet sauvage des DISS dans la nature Kraké Plage Mélange des DISS avec les ordures - Pollution de l'air due aux fumées Brûlage à ciel ouvert - pollutions sols et sous-sols Enfouissement sauvage Rejet dans la décharge Hilacondji Mélange des DISS avec les ordures - Pollution de l'air due aux fumées Brûlage à ciel ouvert - pollutions sols et sous-sols Rejet dans la décharge Aneho Mélange des DISS avec les ordures - Pollution de l'air due aux fumées Incinérateur artisanal Brûlage à ciel ouvert Kodjioviakope Mélange des DISS avec les ordures - Pollution de l'air due aux fumées Incinérateur artisanal - pollutions sols et sous-sols Rejet dans la décharge Aflao Brûlage à ciel ouvert - Pollution de l'air due aux fumées - pollutions sols et sous-sols Elubo Mélange des DISS avec les ordures - Pollution de l'air due aux fumées Brûlage à ciel ouvert - pollutions sols et sous-sols Enfouissement sauvage Rejet dans la décharge Noé Mélange des DISS avec les ordures - Pollution de l'air due aux fumées Brûlage à ciel ouvert 3. Mesures d'atténuation/ réduction des impacts négatifs des incinérateurs Le fonctionnement des incinérateurs proposés dans le cadre du présent plan de gestion des DISS peut occasionner certaines nuisances au plan environnemental et sanitaire. Toutefois, au regard des quantités très réduites à incinérer par établissement et par jour, il est évident que les impacts environnementaux et sanitaires seront relativement mineurs et les nuisances ne se poseront pas avec acuité. Cependant, il importe de prendre les dispositions suivantes dans l'installation et le fonctionnement des infrastructures, pour les effets négatifs : - au niveau de l'installation, choisir des endroits situés en retrait dans les formations sanitaires, loin des pavillons d'hospitalisation ou de soins ; - s'agissant de la mise en opération, privilégier le brûlage nocturne, pour réduire les nuisances dues aux fumées Par ailleurs, le tri à la source devra être systématique pour réduire au minimum les volumes de déchets à incinérer, notamment les objets plastiques non contaminés devront faire soigneusement sélectionnés et mis avec les ordures ménagères. En outre, il conviendra de promouvoir l'utilisation de produits plastiques non-chlorinés qui sont de nature à réduire les nuisantes issues des déchets incinérés. En cas d'utilisation de fosse d'enfouissement, les parois et les fonds devront être stabilisés pour éviter à la fois les affaissement et les infiltrations pouvant contaminer la nappe. Ces fosses devront être recouverte de sable au fur et à mesure de leur remplissage, et protégées. Pour ce qui concerne les décharges municipales, il est fortement recommandé de veiller à ce qu'elles soient clôturées et fermées afin de renforcer la sécurité. L'accès des récupérateurs et des enfants devra être strictement réglementé. C. ASPECTS SOCIOCULTURELS DE LA GESTION DES DISS 1. Impacts potentiels globaux Avec le niveau de pauvreté économique des populations dans les zones frontalières, les activités de récupération constituent des sources de revenus non négligeables pour les nombreux récupérateurs dont c'est le gagne-pain quotidien (notamment à Sémé et Kodjioviakope), et pour lesquels les décharges constituent un lieu de travail. Une perturbation, même qualitative, du système de gestion des déchets, dont les DISS, risque de porter atteinte aux revenus de ces populations si certains objets réutilisables ne leurs parvenaient plus, ou si des dispositions réglementaires leur interdisaient tout pratique de leurs activités, ou si des contraintes pesantes leur étaient imposées, ou si l'accès des décharges et des bacs leur est interdit. Par contre, les récupérateurs n'habitent dans les zones de décharges publiques, aussi les risques de déguerpissement sont rares, voire inexistants : les usagers viennent exercer leurs activités seulement. Dans tous les cas, les aspects socioculturels liés à la gestion des DISS devront être pris en compte dans les stratégies du plan d'action pour garantir l'adhésion et la participation des populations concernées dans la mise en œuvre du programme. En revanche, l'amélioration de la gestion des DISS pourrait des traduire par une réduction notoire du volume d'objets récupérables qui parviennent aux décharges, ce qui se traduirait par une baisse de revenu des récupérateurs et partant, un accroissement de la pauvreté de ces populations. Dans ces cas de figure, le plan de gestion devra s'accompagner de mesures comme par exemple l'autorisation de récupération à la source, l'interdiction de récupération pour le personnel des ONG collecte exerçant dans des activités formelles de collecte. Toutefois, ces mesures sont difficiles à mettre en œuvre et à faire respecter. En fin, les populations sont en général très sensibles avec certains types de déchets, notamment anatomiques (amputations, placentas, etc.). Souvent, elles sont très exigeantes quant aux manières de les éliminer et il est inacceptable pour tous de les rejeter dans les décharges d'ordures. Il est courant que des membres de la famille réclament les restes d'amputation pour les inhumer ou alors qu'une femme enceinte exige qu'on lui remette son placentas pour l'enterrer. Ces croyances socioculturelles et religieuses devront être sérieusement prises en compte dans le processus de gestion des DISS qu'il s'agira de proposer, non seulement pour respecter les us et coutumes des personnes concernées, mais surtout pour garantir leur adhésion et leur participation au programme. 2. Impacts sociaux par site frontalier Tableau 23 Impacts sociaux par site frontalier Sites frontaliers Activités/contraintes de gestions des DISS Impacts sociaux Seme décharge publique Risque de rejet de déchets Rejet sauvage dans la nature particuliers (placentas, etc.) Dans les décharges d'ordures Récupération d'objets Kraké Plage Brûlage à ciel ouvert néant Enfouissement sauvage Rejet dans la décharge Hilacondji Brûlage à ciel ouvert néant. Rejet dans la décharge Aneho Incinérateur artisanal néant Brûlage à ciel ouvert Kodjioviakope Incinérateur artisanal Risque de rejet de déchets Rejet dans la décharge particuliers (placentas, organes humains, etc.) Dans les décharges Récupération d'objets Aflao Brûlage à ciel ouvert néant Enfouissement sauvage Elubo Brûlage à ciel ouvert Risque de rejet de déchets Enfouissement sauvage particuliers (placentas, organes Rejet dans la décharge humains, etc.) Dans les décharges Noé Brûlage à ciel ouvert néant 3. Mesures sociales Compte tenu des faibles quantités de DISS générés dans les sites frontaliers du corridor (80 kg/j), il est évident que la part susceptible d'être récupérée est relativement minime. C'est pourquoi, avec la mise en œuvre du Plan de gestion des DISS, les impacts sociaux négatifs potentiels, notamment en termes de baisse de revenus des populations de récupérateurs, seront négligeables. Toutefois, pour protéger le « marché » d'éventuels récupérateurs, il est possible d'envisager un protocole ou partenariat avec les centres de santé pour que les déchets non infectieux et non contaminés, qui sont utilisables (comme les flacons vides, les tubulures, et les seringues débarrassées des aiguilles), soient livrés directement aux récupérateurs informels ou bien d'autoriser que ces derniers viennent les collecter selon des modalités à déterminer. L'application de cette mesure sociale devra s'accompagner d'une stricte interdiction au personnel de santé et de collecte de procéder à la récupération, pour ne pas léser davantage les récupérateurs. Cependant, il sera très difficile de faire respecter ces mesures sur le terrain. Par ailleurs, les risques de déguerpissement et de recasement des populations riveraines ils sont inexistants car les récupérateurs ne vivent pas autour des deux décharges localisées à Sémé (Nigeria) et à Kodjioviakopé (Togo). VIII. EVALUATION DES TECHNOLOGIES D'ELIMINATION DES DISS A. PRINCIPES ET CRITERES D'ANALYSE La question des options technologiques et de la maîtrise des risques écologiques, ainsi que celle de l'intégration de la dimension environnementale dans la prise de décision économique figurent parmi les invariants majeurs qui transparaissent dans le concept de développement durable. Sous ce rapport, les options de traitement des DISS à retenir doivent être efficaces, sûres, écologiques et accessibles, afin de protéger les personnes des expositions volontaires ou accidentelles aux déchets au moment de la collecte, de la manutention, de l'entreposage, du transport, du traitement ou de l'élimination. Les choix devront être effectués sur la base des critères suivants : - Performance et efficacité du traitement ( fiabilité technique et technologique); - Caractère écologique et sécuritaire (viabilité environnementale et sanitaire); - Facilité et simplicité d'installation, de fonctionnement, d'entretien; - Disponibilité d'acquisition des pièces de rechange ; - Coûts d'investissement et de fonctionnement accessible; - Acceptabilité socioculturelle. En plus, l'implantation d'un système d'élimination doit aussi tenir compte de la proximité. En effet, le traitement et la disposition des DISS doivent s'effectuer le plus près possible des lieux de production, pour autant que ce soit réalisable au plan technique et environnemental. B. PRESENTATION ET ANALYSE DES SYSTEMES DE TRAITEMENT 1. Le système d'Autoclave et de Micro-onde Ces méthodes sont généralement utilisées dans les laboratoires d'analyses médicales où on trouve des milieux de cultures et déchets très infectieux et où il est envisagé la réutilisation du matériel : éprouvettes, etc. Elles permettent une stérilisation totale mais nécessitent de gros investissements et un personnel hautement qualifié. 2. Les méthodes d'Incinération L'incinération des déchets spéciaux est un traitement thermique qui a pour objectif la destruction de la part organique d'un déchet par oxydation à haute température. Lors de présence dans le déchet d'éléments tels que le chlore, l'azote ou le soufre, il se produit un dégagement d'acide chlorhydrique, d'oxydes d'azote ou de soufre. Un des critères de classification des filières d'incinération sera donc leur capacité de neutralisation des fumées. On peut aussi considérer la capacité à empêcher le passage des métaux dans les fumées au niveau même de la combustion. On distinguera, entre autres : - la pyrolyse sous vide: capacité de traitement de 500 à 3000 kg de déchets par jour, température de combustion de 1200 ° à 1600°C, qui coûte très cher en investissement et entretien et qui nécessite un personnel hautement qualifié ; le résidu est ensuite envoyé à la décharge; - l'incinérateur pyrolitique (incinérateur moderne): capacité de traitement de 200 à 10 000 kg/jour, température de combustion de 800 à 900°C, investissement et entretien relativement élevé et personnel qualifié ; le résidu est envoyé à la décharge; - l'incinérateur à une chambre de combustion (Incinérateur type Montfort, mais plus amélioré car réalisé exclusivement et de façon artisanale avec de la terre cuite dosée avec du ciment blanc (cette technique a été récemment expérimentée lors d'un atelier organisé par l'OMS à Bamako, au Mali, sur la construction d'incinérateurs en terre, voir Encadré 25). Ils permettent d'atteindre des températures relativement élevées permettant même la fusion des aiguilles. Récemment (au mois de novembre 2001), cette technique a été appliquée avec succès dans certains centres de santé africains (notamment au Togo), dans le cadre du programme élargi de vaccination contre la rougeole. L'investissement et l'entretien sont relativement modestes et ils nécessitent un personnel peu qualifié. L'incinération est certes une pratique recommandée pour son efficacité, mais il n'en comporte pas moins des risques de pollution atmosphérique si des dispositions techniques ne sont pas prises, notamment en termes de conception mais aussi de localisation, de longueur de la cheminée et même de période de fonctionnement. En plus, la pollution générée peut être accentuée avec la présence des nombreux déchets en plastique dont la combustion libère des gaz très toxiques (C02, etc.). 3. Le Traitement Chimique (Désinfection Chimique) Ce traitement est utilisé pour les déchets infectieux. Des produits chimiques tels que l'eau de javel et autres acides sont utilisés pour détruire les germes pathogènes avant d'être déposés sur la décharge ou enfouis. Les désinfectants chimiques couramment utilisés sont : - le chlore (hypochlorite de sodium) qui est un désinfectant universel, très actif contre les micro- organismes. Pour les situations d'infection possibles avec le VIH/SIDA, des concentrations de 5g/litre (5000ppm) de chlore actif sont recommandées ; - le formaldéhyde qui est un gaz actif contre tous les micro-organismes, sauf à basse température (< 20°C) ; l'humidité relative doit être de près de 70%. Il est aussi commercialisé sous forme de gaz dissout dans l'eau, le formol, à la concentration de 370 g/litre. Ce désinfectant est recommandé pour les virus d'hépatite et d'Ebola (mais pas pour le VIH/SIDA) ; en plus, le formaldéhyde serait cancérigène. L'inconvénient de ce système est qu'il laisse entier la gestion des déchets ainsi désinfectés et pour lesquels il faut envisager d'autres méthodes d'élimination finale. 4. L'Enfouissement Sanitaire Municipal Cette pratique consiste à déposer les DISS directement dans les décharges municipales. En réalité, il n'est pas en tant que tel un système de traitement : les déchets sont entreposés avec les ordures ménagères ou, dans le meilleur des cas, enfouis dans des casiers réservés à cet effet. Cette technique nécessite un faible investissement, mais elle présente énormément de risques sanitaires et environnementaux au regard de la pratique déplorable en matière de gestion dans les décharges publiques de nos pays (absence de gestion contrôlée, récupération). Le rejet des DISS dans la nature ou dans les décharges publiques d'ordures ménagères constitue une solution de facilité et de moindre effort. Avec cette méthode, non seulement le risque d'infection est déplacé d'un point à un autre, mais aussi il est démultiplié car le contact des DISS avec les autres déchets accroît la chaîne de contamination du milieu naturel et dont transmission de maladies. En plus, il n'existe aucune mesures de surveillance et de maîtrise des dangers pour les récupérateurs et pour le milieu naturel. 5. L'Enfouissement sur le site du centre de santé L'enfouissement sur place constitue une autre forme d'élimination, notamment dans les établissements sanitaires où il n'existe pas de système d'incinération. Le risque ici est que la destruction des déchets infectés n'est pas certaine, selon les milieux. En plus, il y a toujours le risque de déterrement des déchets, surtout les objets piquants. L'enfouissement « sauvage » dans un trou creusé dans le sol, dans l'enceinte des établissements sanitaires n'est pas très répandue, mais la méthode peut être nocive pour l'environnement car les trous ne sont pas protégés et leur étanchéité est douteuse, pouvant causer ainsi la contamination des nappes. Toutefois, on pourrait envisager des fosses à parois et fond stabilisés en milieu rural, notamment pour les postes de santé à très faible production de DISS. 6. Le brûlage à ciel ouvert Pratiqué en plein air, le brûlage des DISS constitue un facteur de pollution et de nuisances pour l'environnement. Généralement effectué dans un trou, la destruction n'est jamais totale avec des taux d'imbrûlés de l'ordre de 70%, ce qui incite les récupérateurs et les enfants à la recherche d'objets utiles ou de jouets. Le brûlage à l'air libre qui est très répandue dans les formations sanitaires, est certainement la méthode la plus polluante pour l'air du fait des émanations de gaz et de particules contenant des substances hautement toxiques : la combustion des DISS par ce procédé peut dégager des émissions riches en en acide chlorhydrique, en azote et en oxyde de soufre, ainsi que des émissions de particules contenant des substances organochlorées, telles que les dioxines, les furannes, les chlorobenzènes et les chlorophénols, connus pour être hautement cancérigènes. Tableau 24 Appréciation des systèmes d'élimination selon les critères fiabilité Coût Coût facilité et disponibilité viabilité Acceptabilité technique d'investis- entretien simplicité pièces de environne- socio-culturelle sement rechange mentale Autoclave Très Très élevé moyen Personnel Pas évidente Très Très bonne performante très qualifié écologique Microwave Très Très élevé Moyen Personnel Pas évidente Très Très bonne irridiation (Micro- performante très qualifié écologique onde) Pyrolyse sous vide Très Très élevé moyen Personnel Possible Un peu Très bonne performante qualifié polluant Incinérateur Très Assez élevé moyen Personnel possible Un peu Très bonne pyrolitique performante peu qualifié polluant (moderne) Incinérateur Assez faible faible Personnel disponible Très polluant Très bonne artisanal « OMS » performante peu qualifié Désinfection Assez Faible faible Personnel disponible Polluant Assez bonne chimique performante qualifié Enfouissement Peu Faible Faible Personnel disponible Très mauvaise sanitaire performante qualifié polluante et Municipal risqué Enfouissement sur Peu faible faible Personnel disponible Polluant et mauvaise le site du centre de performante peu qualifié risqué santé Incinération à ciel Peu faible faible Personnel disponible Polluant et Très mauvaise ouvert performante peu qualifié risqué Tableau 25 Analyse comparative des différentes technologies Procédé Avantages Inconvénients Application au corridor Autoclave Incidences négligeables sur - Temps décontamination élevé Pas recommandé l'environnement - Nécessité d'utiliser des contenants résistants aux températures >1 20°C - Présence opérateur qualifié - Coût relativement élevé Microwave - Bonne efficacité de désinfection dans - Coûts d'investissement et de Pas recommandé irridiation (Micro- certaines conditions fonctionnement élevé onde) - Réduction considérable du volume de - Nécessite des volumes importants pour déchets être optimum - Effets négligeables sur l'environnement - difficultés éventuelles de mise en oeuvre et d'entretien Pyrolyse sous Décontamination à 100% - Nécessite des volumes importants pour Pas recommandé vide être optimum - Coût très élevé - présence d'opérateur qualifié Incinérateur - décontamination à 100% Production de fumées assez polluantes Pas pyrolitique - Réduction du volume des déchets pour l'atmosphère recommandé (Incinérateur (cendres) - entretien périodique moderne) - les résidus peuvent être enfouis pas besoin de personnel hautement qualifié - coût d'investissement assez élevé - Coût d'entretien faible Incinérateur à une - réduction considérable du volume des - Forte pollution de l'air Approprié pour chambre de déchets - Coût relativement élevé les centres de combustion - pas besoin technicien qualifié - destruction seulement de près de 99% santé des sites (artisanal), type - coûts d'investissement et d'entretien très des microorganismes frontaliers «OMS » faibles Désinfection - Grande efficacité de désinfection - Techniciens qualifiés Peu être chimique - Réduction volume déchets - Mesures spécifiques de protection recommandé - coût faible de certains désinfectants - La gestion des déchets désinfectés reste entier Enfouissement - évacuation externe des déchets - nécessité d'un service de collecte Peu être sanitaire - coût très faible - pollution nappe recommandé si Municipal - risque de récupération/blessures des mesures de - élimination totale des germes incertaine protection sont prise Enfouissement - Autonomie - Nuisance sur le site hospitalier Peu être sur le site du - Coût nul - Réduction espaces sanitaires recommandé si centre de santé - Aucune certitude d'élimination totale des des mesures de déchets infectés protection sont prises Incinération à ciel - Réduction des volumes Pollution importante de l'air A proscrire ouvert - Elimination immédiate Combustion précaire (imbrûlés) - coût nul Encadré 28 Incinérateur artisanal type OMS Quelques caractéristiques techniques Modèle performant d'incinérateur artisanal type OMS - matériaux : terre rouge (latérite/argile), ciment blanc, eau, fer - briquettes en terre cuite - cheminée : tôle galvanisée Dimensions de la structure - 0.6m x 1 mx 1.5m - hauteur cheminée: 5 à 6m - ouverture « A » d'allumage et de récupération des cendres : 40cmx30cm - porte métallique (tôle galvanisée) pour l'ouverture «A » - grille métallique de brûlage des déchets reposant sur des cornières (barres de fer soudées, espacées de 3 cm) - ouverture « B » d'introduction des déchets : 40 cm x30cm - couvercle amovible de fermeture (étanche) de l'ouverture « B » - Dalle en béton grillagé (2m x 2m) 0 Vue de face Vue de côté Cheminée Cheminée Ouverture « B » Ouverture «B» Structure Structure Ouverture « A » Grille Dalle 7. Systèmes de traitement utilisés dans les sites frontaliers Sites frontaliers Systèmes de traitement utilisés Impacts-Inconvénients Systèmes de traitement préconisés Seme décharge publique - risques d'infection - incinérateur artisanal pour le centre Rejet sauvage dans la nature - pollutions et nuisances de santé et fosses d'enfouissement - risques de blessures Kraké Plage Brûlage à ciel ouvert - nuisances dues aux fumées - incinérateur artisanal pour le centre Enfouissement sauvage - pollutions sols et sous-sols de santé et fosses d'enfouissement Rejet dans la décharge - risques d'infection pour les cabinets privés - risques de blessures Hilacondji Brûlage à ciel ouvert - nuisances dues aux fumées fosses d'enfouissement Rejet dans la décharge - risques d'infection - risques de blessures Aneho Incinérateur artisanal - nuisances dues aux fumées Incinérateur artisanal Brûlage à ciel ouvert Kodjioviakope Incinérateur artisanal - nuisances dues aux fumées incinérateur artisanal pour le centre Rejet dans la décharge - risques d'infection de santé et fosse d'enfouissement - risques de blessures pour le cabinet privé Aflao Brûlage à ciel ouvert - nuisances dues aux fumées Incinérateur artisanal pour le centre Enfouissement sauvage - pollutions sols et sous-sols de santé, et fosse d'enfouissement pour les privés Elubo Brûlage à ciel ouvert - nuisances dues aux fumées - incinérateur artisanal pour le centre Enfouissement sauvage - pollutions sols et sous-sols de santé et fosses d'enfouissement Rejet dans la décharge - risques d'infection pour les cabinets privés - risques de blessures Noé Brûlage à ciel ouvert - nuisances dues aux fumées Incinérateur artisanal pour le centre de santé 8. Conclusion sur l'analyse des systèmes de traitement Les tableaux ci-dessous déterminent les avantages et les inconvénients de chaque méthode ainsi que leur applicabilité dans le contexte économique et socioculturel des sites du corridor. L'analyse comparative permet de recommander, dans les centres de santé publics, mais aussi dans les cabinets privés, l'incinérateur à une chambre de combustion (incinérateur artisanal type OMS), compte tenu de la modestie des productions de DISS dans ces sites frontaliers. Toutefois, compte tenu de la faiblesse des con,traintes foncières au niveau des sites, une alternative pourrait s'offrir en réalisant des fosses d'enfouissement sanitaire, à parois et fond stabilisé, avec un dispositif de protection, pour éviter à la fois les risques d'affaissement, la contamination des nappes et l'accès au personnes extérieures. Ces ouvrages pourraient être réalisés au niveau des décharges publiques (pour les deux sites qui en disposent) mais une telle perspective peut ne pas être durable compte tenu des emplacements inappropriés de ces deux décharges. Cependant, l'incinération inadéquate ou la combustion de déchets non incinérables (plastiques, produits radioactifs ou chimiques, mercure, métaux lourds, etc.) peut générer des effets polluants dans l'air, très nuisibles pour la santé. C'est pourquoi l'incinération proposé dans le Plan d'action s'inscrit dans le cadre d'une stratégie qui repose fondamentalement sur le tri sélectif et la séparation à la sources des déchets pour réduire au maximum les déchets infectieux et limiter la contamination des autres déchets non contagieux (papiers, plastiques tubulures et seringues, plâtres, cotons, etc.). Tous les types de déchets ne devront pas être incinérés. Le tri sélectif devra permettre d'envoyer tous les déchets non contaminés vers des systèmes de traitement plus classiques (désinfection, enfouissement, décharges municipales, etc.) et de réserver pour l'incinération uniquement les déchets contaminés, à risques (aiguilles, cotons trempés de sang, etc.). Or, ces catégories de déchets ne libèrent pas (ou très peu alors) de produits toxiques ciblés, notamment les dioxines et le mercure. En plus, le système permet une fusion totale des aiguilles qui sont les vecteurs les plus redoutés pour la transmission accidentelle du VIH/SIDA. Dans les centres de santé implantés dans les sites frontaliers les quantités de DISS produites sont très faibles. Si le tri est respecté, les volumes à incinérer seront insignifiants. En plus, la promotion de l'utilisation des contenants en plastique non-Chloriné permettra de réduire les nuisances issues de l'incinération. Le modèle d'incinérateur proposé (voir encadré) a été développé par l'OMS qui l'OMS a organisé, en 2001 à Bamako (Mali) un atelier pour initier certains techniciens africains aux techniques de fabrication des incinérateurs artisanaux en terre cuite pouvant même permettre la fusion des aiguilles. Ces types d'incinérateurs ont été réalisés au Togo avec l'appui de l'OMS dans le cadre du programme de vaccination contre la tuberculose. Toutefois, la recommandation d'un système d'incinération devra s'accompagner d'un important programme de formation à l'intention des préposés à la mise en marche et à l'entretien des équipements, mais surtout d'un suivi continu du niveau d'inflammabilité des déchets qui y sont admis. Au cas où des obstacles institutionnels ou politiques seraient rencontrés dans l'utilisation d'incinérateurs, les options alternatives suivantes sont proposées : l'enfouissement dans l'enceinte des formations sanitaires (fosses à parois et fonds stabilisés) ou si des espaces adéquats sont disponibles, la désinfection chimique ou alors la mise en décharge dans les décharges municipales (qui est une mesure transitoire, en attendant de trouver un système efficace). Les autres systèmes (autoclaves, microwaves, ) sont très onéreux et nécessitent un personnel hautement qualifié pour le fonctionnement et la maintenance. En outre, les pièces de rechange ne sont pas toujours disponibles sur place. Pour toutes ces raisons, ces méthodes ne sauraient être recommandées pour les sites frontaliers du projet. 9. Traitement des déchets liquides Tableau 26 Analyse comparative des différentes technologies Système de Fonctionnement Performance Coûts Recommandation pour traitement Technique (investissement et les sites frontaliers entretien) Bassin de - curage des boues Moyen assez important Pas recommandé décantation et - nécessite assez peu de surface digestion Fosse Septique - curage des boues Moyen Très faible Recommandé - nécessite assez peu de surface Système à boues - dégrillage Très élevé Très faible Pas recommandé activées - curage des boues - ventilation - nécessite surface assez important Disque biologique , - dégrillage Elévé Très faible Pas recommandé Lits bacteriens - curage des boues - nécessite surface assez important Traitement - dégrillage Très élevé Très faible Pas recommandé Physico-chimique - produits chimiques - nécessite surface assez important Désinfection - utilisation de produits chimiques élevé Moyen Recommandé Chimique - peu de surface - pas d' investissements en infrastructures La désinfection chimique est certainement la méthode la plus efficiente pour le traitement des eaux usées infectieuses. C'est pourquoi elle devra être privilégiée dans le cadre de ce projet centré précisément sur la lutte contre le VIHISIDA. Ainsi, on pourra envisager un système combiné (désinfection et fosse septique, avec puits perdu) pour les centres de santé des sites frontaliers. provinciaux et ruraux. C. CHOIX DE SITES DE DECHARGE DES RESIDUS DE TRAITEMENT 1. Décharges publiques - Elimination des résidus d'incinération Dans les cinq pays du corridor, la tenure foncière au niveau des sites frontaliers est caractérisée par une absence de droit de propriété sur la majeure partie des terres. Le régime foncier actuel garantit dans ses principes l'accès équitable à la terre, la priorité d'accès à cette terre aux collectivités habitant la localité et leur implication dans le processus de décision. Sous ce rapport, la détermination des sites de décharge peut poser de sérieux problèmes environnementaux, socioculturels et politiques. Seul Seme (Nigéria) et Kodjioviakope (Togo) disposent de décharges publiques (plus ou moins sauvages), avec des emplacements qui appartiennent aux collectivités concernées. La décharge de Seme s'étend sur près de 2 hectares. Elle est située dans la zone frontalière même, entre le marché de la ville et le parc auto (gare routière), à environ 50 de la route frontalière Nigéria- Bénin. Son accès est relativement facile pour les centres de santé et le terrain appartient à la municipalité. Toutefois, son emplacement inapproprié et son absence de gestion en décharge contrôlée constituent des contraintes environnementales et sanitaires : son déplacement est à craindre à moyen terme. Néanmoins, certains DISS peuvent y être enfouis selon et leur collecte dans les centres de santé pourraient être effectuée par les nombreux bénévoles qui assurent la collecte domiciliaire des ordures ménagères. La décharge de Kodjioviakopé, elle aussi, est un véritable dépotoir sauvage située le long du littoral (entre la mer et la route frontalière Lomé-Aflao), au niveau du site frontalier même. Elle s'étend sur près d'un hectare (il s'agit en fait l'un des nombreux dépôt de transit créé par la mairie de Lomé, mais qui sont rarement évacués faute de moyens). L'accès est relativement facile pour les centres de santé mais, même si le terrain appartient à l'Etat, l'endroit est inapproprié et les déchets ont fini par dégrader le site. Là aussi, le site est appelé à disparaître, mais en attendant, il pourrait également recevoir un site d'enfouissement des DISS qui pourraient être collectés au niveau des centres de santé par l'ONG qui assure la collecte des ordures ménagers dan,s le quartier. Au niveau des sites frontaliers, une très faible quantité de déchets ménagers est évacuée dans des sites aménagés (décharges autorisées): la plus grande partie étant rejetée dans des déchargés sauvages. Cependant, il est possible d'envisager, dans ces décharges, l'aménagement de points d'enfouissement spécifiques pour recevoir les résidus d'incinération, notamment les objets coupants ou piquants. En effet, ces cendres contiennent des aiguilles et autres objets coupants qui, même s'ils sont stérilisés lors de l'incinération, présentent tout de même des dangers en termes de blessures (tétanos) pour les nombreux usagers des décharges (récupérateurs, enfants, etc.). Dans les centres de santé où des incinérateurs artisanaux sont recommandés, le problème des résidus ne se pose pas dans le court et moyen terme car ces équipements disposent de fosses à cendres pour collecter tous les résidus. Cependant, à long terme, il faudra envisager le remplissage de la fosse. On peut raisonnablement présager que l'ouvrage sera relativement amorti avant cette éventualité de remplissage prématuré et, dans ce cas de figure, il s'agira tout simplement de construire un nouvel incinérateur à proximité. IX. PLAN DE GESTION DES DISS (PGDISS) A. PROBLEMATIQUE L'analyse de la gestion des DISS situe'la problématique autour de cinq axes majeurs: 1. L'absence d'une stratégie nationale opérationnelle de gestion des DISS dans tous les pays du corridor Dans les cinq pays du corridor, la cadre institutionnel est marqué par l'absence d'une stratégie gouvernementale nationale claire et spécifique en matière de gestion des déchets hospitaliers : - au Nigeria, le document de stratégie et de gestion de l'environnement élaboré par l'Etat de Lagos, relate fortement la collecte et disposition des déchets, mais reste tout de même très laconique s'agissant de la gestion des DISS ; il en est de même au Bénin et au Togo, mais ces deux pays viennent de réaliser, avec l'appui de la Banque Mondiale, un Plan de gestion des DISS, avec un important volet sur l'amélioration du cadre politique et institutionnel ; - au Ghana, il existe un projet de document pertinent sur la gestion des DISS, ainsi qu'un guide de gestion des déchets biomédicaux, mais ce dernier document n'est pas encore validé officiellement ; - en Côte d'Ivoire, il n'existe pas de document de stratégie officielle sur la gestion des DISS, mais des études de plans de gestion ont déjà été réalisé par le passé sans suite majeure dans la mise en oeuvre. Dans aucun pays, il n'existe de référentiel de gestion (procédure interne) des DISS dans les formations sanitaires de manière générale. L'absence de ces documents de stratégie sectorielle sur les DISS ne permet pas une clarification au niveau des responsabilités institutionnelles, et se traduit par une carence de procédures formalisées de gestion. 2. La déficience du cadre législatif et réglementaire en matière de gestion des DISS dans les pays du corridor Dans aucun des cinq pays du Corridor, il n'existe une législation qui prend en compte de façon concise et opérationnelle le processus de gestion des DISS, en termes de procédures mais aussi de responsabilités au niveau de la production, la collecte, la manutention, le transport, l'élimination et le rejet des déchets biomédicaux. Le caractère lacunaire du cadre législatif (codes environnementaux et codes d'hygiène existants), marqué notamment par une inexistence de réglementation interne au sein des formations sanitaires, ne permet de garantir une gestion écologique des DISS et de déterminer de façon claire et précise les rôles et les responsabilités de chaque catégorie d'acteurs interpellée dans la gestion des DISS. Tant que les procédures ne seront définies et que les responsabilités ne sont pas clairement déterminées, il ne sera pas possible d'améliorer de façon écologiquement durable le processus de gestion des DISS. Ainsi, il s'avère nécessaire de préciser les domaines de compétences et de responsabilités des uns et des autres, notamment à travers l'élaboration d'une charte des responsabilités (cahier de charges) avec des règles simples et applicables. Il n'existe pas de procédure normalisée pour la collecte, le transport, le stockage et le traitement des DISS. Cette situation est essentiellement due à la faiblesse du niveau de conscientisation des acteurs quant aux risques liés à une mauvaise gestion des DISS et se traduit par une insuffisance, voire une carence de matériels et d'équipements de collecte de protection, d'infrastructures d'élimination. 3. Le manque d'équipements de gestion des DISS et de protection contre les risques d'infection Dans toutes formations sanitaires des sites frontaliers du corridor, il a été constaté des limites criardes du processus de gestion des DISS en termes de matériels de pré collecte, de collecte, de traitement mais aussi d'équipement de protection pour le personnel exposé. La gestion des déchets solides souffre d'un manque de soutien financier énorme de la part des Etats, ce qui se traduit par des contraintes majeures dans tout le processus : pas de service fiable de collecte, faible remplacement des équipements, etc. Au plan des équipements, les centres de santé publics frontaliers semblent être les parents pauvres (les éternels oubliés) des systèmes nationaux de santé. Ces structures manquent quasiment de tout, et on ne peut que magnifier la générosité et l'abnégation du personnel soignant qui, malgré tout, fait ce qu'il peut. Leurs positions frontalières semblent constituer un handicap dans l'affectation des infrastructures et équipements sanitaires, alors qu'elles devraient plutôt constituer un atout. En effet, il s'agit de points de passages importants et nécessaires dans le processus d'intégration politique et socioéconomiques des pays du corridor. C'est pourquoi l'important flux migratoire devrait trouver au niveau de ces sites frontaliers, entre autres, des infrastructures sanitaires adéquates et performantes, pour satisfaire les demandes ponctuelles. La maîtrise des risques au niveau de ces structures sanitaires devrait s'accompagner d'une amélioration notoire en termes d'infrastructures, d'équipements et de matériels de pré collecte et de collecte des DISS (poubelles appropriées), de traitement et d'élimination (incinérateurs) et d'équipements de protection pour le personnel. D'ailleurs, au plan stratégique, ces mesures d'amélioration permettront de canaliser davantage les patients migrants, mais aussi locaux, vers ces centres de santé que presque tout le monde déserte pour insuffisance certaine d'infrastructures et d'équipements. Peut-être la très forte fréquentation des tradipraticiens trouve-t-elle une partie de sa justification dans ce phénomène. L'exemple le plus édifiant concerne le centre de santé de Noé en Côte d'Ivoire, situé de façon très excentrée par rapport au site frontalier, très éloigné pour les migrants et difficile d'accès car il faut remonter la colline, ce qui n'est pas évident pour un malade.. Plus globalement, ces centres de santé frontaliers nécessitent des mesures consistantes d'appui (équipement, infrastructures), ce devrait aussi permettre une plus grande visibilité des réalisations du programme à travers des actions concrètes et utiles. En d'autres termes, on devrait sentir les efforts du programme au niveau des sites frontaliers, et particulièrement au niveau des formations sanitaires. 4. L'insuffisance des connaissances, ainsi que les attitudes et les comportements à risque dans la gestion des DISS Dans les centres de santé des sites frontaliers, le personnel sanitaire d'encadrement, notamment les médecins, ont des connaissances, des attitudes et des pratiques relativement correctes en matière de gestion des DISS. Mais, dans la pratique quotidienne, c'est le personnel paramédical (sages-femmes, infirmiers) et le personnel d'appui (aides-soignants et agents d'entretien) qui présentent des insuffisances notoires et des négligences comportementales dans la manipulation des DISS. Il est de même des collecteurs de déchets, des récupérateurs et des populations en général, et des efforts seront nécessaires en termes de formation et de sensibilisation. En effet, ces catégories d'acteurs connaissent peu ou pas tous les risques liés à la manipulation des DISS, et très peu d'attention est portée sur leur manipulation, ce qui entraîne souvent des accidents en termes de blessures ou d'infections. Ces niveaux d'ignorance ainsi que l'inadéquation et la faiblesse des équipements de stockage, de collecte et de disposition des DISS se traduisent par un mélange extraordinaire des DISS avec les autres déchets solides moins nocives, notamment au niveau des décharges publiques ou sauvages très fréquentées par les animaux domestiques en quête de nourriture. Cette situation peut entraîner une propagation potentielle de maladies et de contaminants chimiques à travers la chaîne alimentaire. En plus, des vents de poussières peuvent entraîner des germes pathogènes et dangereux provenant du stockage inapproprié des DISS dans les hôpitaux et cliniques et des décharges à ciel ouvert. Au plan des textes réglementant la santé, l'hygiène et l'environnement, le constat est qu'au niveau des sites frontaliers, presque tous les acteurs, y compris le personnel de santé, n'ont pas une connaissance approfondie des différents codes sanitaires et environnementaux. Ainsi, pour mieux faire comprendre les enjeux liés au DISS, il sera nécessaire de former les agents des sites frontaliers de manière à ce qu'ils aient une lecture conforme de ces textes qu'il s'agira d'améliorer ou d'élaborer. Ces mêmes textes devront être traduites au tant que possible dans les principales langues locales des sites du corridor pour mieux intéresser les acteurs locaux et les populations. 5. L'absence d'implication professionnelle des privés et des ONG et le manque de financement pour assurer la gestion des DISS Aucun privé n'intervient dans la gestion des DISS. Les rares ONG qui s'activent dans le domaine sont plutôt orientées vers la collecte et le transport des déchets ménagers, même si certaines d'entre elles assurent la collecte mélangée dans les centres de santé privés. Ceci constitue une contrainte majeure dans la professionnalisation du secteur. A ce niveau, le plan de gestion qui sera proposé devra développer une approche professionnelle permettant à la filière de générer des revenus et des profits, en soutenant les initiatives privées et en développant le partenariat public/privé/société civile pour assurer le financement die la filière. Pour cela, il s'agira de déterminer des mécanismes de financement autonomes pour l'élimination des DISS, de développer des ressources financières spécifiques, et d'inciter les partenaires publics et privés à s'engager dans le financement de la filière en renforçant leurs capacités techniques et managériales, pour favoriser l'émergence d'une expertise et d'un leadership dans ce domaine. Dans le domaine des technologies appropriées, il s'agira de faire bénéficier les gestionnaires privés de paquets de formation, orientée principalement vers les domaines suivants : (i) choix d'équipements de collecte appropriés, (ii) modèles de planification efficiente des circuits/itinéraires de collecte, (iii) manipulation spécifique des DISS, (iv) efficacité des coûts des technologies disponibles. Ainsi, des politiques, des lois et des règlements au niveau central sont nécessaires pour appuyer les arrêtés, procédures et plans au niveau local, notamment dans les collectivités. En plus, un appui technique du niveau central et un renforcement des capacités de management sont nécessaires pour maîtriser avec art tout le processus de gestion des DISS. Sans allocation budgétaire régulièrement établie pour la gestion des DISS, il est presque impossible d'envisager une amélioration durable de cette gestion. Or, actuellement, les allocations relatives aux DISS sont quasiment symboliques dans les établissements de soins, au regard des priorités d'ordre médical. Les coûts liés à la gestion des DISS restent donc inconnus et les ressources font défaut. Aussi, il est nécessaire de trouver un mécanisme pour assurer de façon durable le financement de la gestion des DISS. B. OBJECTIFS STRATEGIQUES DU PLAN DE GESTION DES DISS 1. Stratégie d'intervention du Plan de Gestion Le souci d'améliorer de façon notoire et de manière durable la gestion des DISS dans les sites frontaliers des pays du corridor, devra se traduire par la formulation de propositions réalistes et concrètes, qui tiennent en compte des contraintes structurelles et conjoncturelles rencontrées lors de la mission de terrain : absence de politique spécifique opérationnelle de gestion des DISS, réglementation lacunaire ou insuffisante, faiblesse des ressources budgétaires, ressources humaines qualifiées limitées, absence ou déficience des équipements de gestion, connaissances des risques liés aux DISS réduites, comportements et pratiques déplorables, etc. Cependant, cette problématique ne se pose et n'est pas perçue de la même façon au niveau des huit sites frontaliers : les dispositions politiques, institutionnelles et juridiques ne sont pas les mêmes, les perceptions des populations et des autres catégories d'acteurs ne sont pas les mêmes, etc. Sous ce rapport, le Plan de Gestion des DISS qui sera présenté dans ce qui suit devra permettre d'initier un processus sous-régionale et d'appuyer une réponse visible en matière de gestion des déchets biomédicaux, sur la base d'un état de référence minimum à disposer dans chaque pays du corridor, particulièrement au niveau des huit sites frontaliers. Le Plan mettra l'accent sur les mesures préventives, notamment les initiatives à prendre pour réduire les risques sanitaires et environnementaux liés aux pratiques actuelles, à partir d'actions concrètes et visibles, devant permettre, à terme, un changement de comportement, une gestion écologiquement durable des DISS et une protection des acteurs sur les risques d'infection. Le Plan de gestion devra permettre de déterminer largement les différentes étapes à prendre en compte pour (i) amener la stratégie d'intervention dans les cinq pays du corridor à un niveau minimum acceptable et (ii) renforcer la coordination dans le domaine de la gestion des déchets biomédicaux au niveau de cette aire géographique spécifique. Le plan devra inclure aussi les investissements spécifiques, le renforcement des capacités et les mesures de formation susceptibles d'être supportés par le programme. Il faut souligner que les mesures relatives à l'amélioration des documents de politique dans le sens de mieux prendre en compte la gestion des DISS ne concerneront que certains pays ( le Nigeria, le Ghana et la Côte d'Ivoire). Le Bénin et le Togo ne sont pas concernés par cette recommandation qui figure dans le plan de gestion des DISS proposé dans le cadre des programmes MAP. Aussi, il ne serait pas approprié de reconduire cette mesure pour le projet du corridor pour éviter une double action. Cependant, les plans de gestion des DISS proposés pour ces pays revêtent une dimension nationale et ne se focalisent pas spécifiquement sur les sites (centres de santé) frontaliers objet de la présente étude. C'est pourquoi, les autres actions concernant les autres activités portant sur des spécificités locales (directives techniques de gestion locales des DISS, formation, sensibilisation, etc.) sont suggérées pour tous les pays, compte tenu du fait que le projet met un accent particulier sur les sites frontaliers. Dans cette perspective, la stratégie d'intervention du projet devra être sous-tendue par un certain nombre de mesures dont les plus pertinentes concernent la nécessité : - de disposer d'un minimum de référence commune en matière de politique, législation et réglementation sur la gestion des DISS pour assurer un parallélisme minimum dans ce domaine au niveau des cinq pays du corridor ; cela nécessite de renforcer les capacités institutionnelles et juridiques des pays, dans le sens d'une consultation avec les autorités gouvernementales pour initier la formulation de politique et de réglementation relatives à la GDISS, pour permettre de disposer de cadres organisationnels et d'outils de gestion adéquats; - d'améliorer le processus de gestion des DISS dans les formations sanitaires en termes de fourniture de matériels de pré collecte, de collecte, de traitement, d'équipement de protection pour le personnel exposé; - d'assurer la formation des différents acteurs (personnel de santé, manipulateurs des DISS, collecteurs de déchets, etc.) non seulement sur la gestion des DISS mais aussi sur les dispositions de la législation sanitaire et environnementale ; - de mener des campagnes d'information et de sensibilisation en direction des populations au niveau des huit sites frontaliers (résidents comme migrants), directement concernées, sur les activités du projet et les enjeux de la gestion écologiquement durable des DISS ; - de soutenir les initiatives d'échange et de partenariat entre les services publics, les privées et la Société civile dans la collecte et la gestion des DISS ; il s'agira surtout de faire partager au niveau des sites frontaliers les cas de meilleures pratiques (best practices) en matière de gestion des DISS , mais aussi d'établir un mécanisme d'échange et de communication entres centres de santé et autres acteurs situés de part et d'autre d'un même site frontalier. 2. Composantes du Plan de Gestion Le plan de gestion des DISS qui sera proposé va s'inscrire dans une logique de prévention, conformément à l'esprit du programment de Prévention pour la lutte contre le VIH/SIDA. Sous ce rapport, les orientations stratégiques et les activités seront axées en priorité dans le domaine de la formation, la sensibilisation, le renforcement de capacités institutionnelles pour l'élaboration de politiques et de réglementation relative à la gestion des DISS ainsi que les mécanismes de partenariat et d'implication des privés. Toutefois, pour mieux garantir la visibilité des réalisations du programme, certaines activités « curatives », allant dans le sens de l'amélioration du système actuel de gestion dans les formations sanitaires (mise en place d'infrastructures, équipements et matériel, etc.) s'avèrent plus que nécessaires pour permettre à ces sites frontaliers de jouer pleinement un rôle moteur structurant dans le processus d'intégration sous-régional au niveau du corridor. Sous ce rapport, la stratégie du Plan de gestion des DISS va être centrée autour des composantes d'intervention suivantes : - Renforcer le cadre institutionnel, législatif et réglementaire de la gestion des DISS - Améliorer le processus de gestion des DISS dans les formations sanitaires; - Informer et sensibiliser les acteurs (populations et institutions) sur les DISS - Former les opérateurs (personnel hospitalier, ONG, collecteurs municipaux, gestionnaires de décharges, récupérateurs, etc.) dans la gestion des DISS - Appuyer les initiatives privées et le partenariat public /privé/société civile dans la GDISS en vue d'assurer le financement de la filière - Appuyer la préparation et la mise en œuvre du Plan de gestion des DISS. Ces activités feront l'objet d'une estimation financière. Cependant, l'amélioration du institutionnel et juridique va concerner le Nigeria, le Ghana et la Côte d'Ivoire, car le Bénin et le Togo disposent déjà d'un Plan de Gestion des DISS (élaboré avec l' appui de la Banque Mondiale dans le cadre du programme multisectoriel de lutte contre le VIH/S[DA) qui prévoient ces mesures de renforcement politiques et législatives. Par contre, les mesures relatives à la formation et la sensibilisation des acteurs ainsi que les mesures « curatives » de fournitures de matériels et d'équipements vont concerner tous les huit sites frontaliers, pour garantir la cohérence et le parallélisme de forme des actions et des interventions. 3. Stratégie de Formation et de sensibilisation a) Formation des agents de santé et des ONG de collecte Au niveau des sites frontaliers du corridor, le programme de formation visera à: - Rendre opérationnelle la stratégie de gestion des DISS ; - Elever les responsabilités des employés dans la gestion des DISS - Protéger la santé et la sécurité des personnels de santé. La formation devra être ciblée et adaptée au groupe visé, c'est à dire le personnel de santé interpellé au premier chef par les DISS. La formation devra s'appuyer sur des études spécifiques et sur les informations disponibles en matière de bonnes pratiques. Souvent, on trouve les meilleurs formateurs au sein du personnel hospitalier même. La formation devra concerner en priorité: - le personnel de direction ou d'encadrement et les responsables du personnel pour mieux lutter contre les comportements, conduites ou pratiques qui compromettent la sécurité dans le travail ; - les formateurs pour les pairs pour connaître suffisamment le contenu et les méthodes de prévention des risques afin de pouvoir dispenser l'ensemble ou une partie des programmes d'information et d'éducation aux travailleurs et surtout aider ces derniers à identifier les facteurs qui, dans leur vie quotidienne, augmentent les risques d'infection ; - les représentants des travailleurs pour mieux expliquer la politique adoptée sur le lieu de travail en matière de prévention des risques ; - les agents de santé et le personnel de gestion des DISS pour avoir les connaissances nécessaires sur le contenu et les méthodes de prévention, évaluer leur milieu de travail afin de l'améliorer en diminuant les facteurs de risques, mais aussi pour connaître les précautions universelles pour diminuer le risque d'exposition au sang, l'utilisation des équipements de protection, les procédures à suivre en cas d'exposition au sang, etc. La stratégie et le système de formation seront articulés autour des principes suivants : - Formation des formateurs : il s'agit de former les responsables au premier plan au niveau des centres de santé des sites frontaliers (médecins, agents d'hygiène et d'assainissement) ; ces modules seront préparés par des experts en rapports avec les responsables concernés dans un processus participatif et les formations pourront se dérouler par région sanitaire - Formation du personnel médical et paramédical et du personnel d'appui (aides-soignants, personnel d'entretien) par les responsables déjà formés ci-dessus ; ces formations se dérouleront sur les sites frontaliers mêmes, avec possibilité de regrouper dans une même séance les acteurs de santé situés de part et d'autres de la frontière (par exemple, des séances communes pour Seme-Kraké, Hilacondji-Sanveecondji, Kodjioviakopé-Aflao et Elubo-Boé); elles seront assurées par les responsables déjà formés. Les modules de formation porteront sur les risques liés à la manipulation des DISS, les méthodes de gestion écologiques (collecte, élimination, entreposage, transport, traitement), les comportements adéquats et les bonnes pratiques, la mise en marche et la maintenance des installations d'incinération, les mesures de protection. Au niveau du personnel de santé, l'accent sera mis sur la nécessité de procéder au tri préalable des DISS, pour éviter le mélange avec les autres déchets moins dangereux et réduire ainsi le volume de déchets contaminés. b) Sensibilisation des décideurs, des populations et des ONG de collecte Les programmes d'information et de sensibilisation en direction du public, des décideurs et des ONG de collecte, sont essentiels réduire les risques d'infection et d'affection par les DISS. Ces programmes seront multiformes et ne seront donnés seulement par écrit. Ils seront dispensés par des personnes dignes de confiance et de respect. Dans la mesure du possible, ces programmes d'information et de sensibilisation sur la gestion des DISS devraient être reliés aux campagnes plus larges de lutte contre le VIH/SIDA, qui seront menées au niveau des sites frontaliers dans le cadre du programme. Ces campagnes devront s'appuyer sur des informations exactes et récentes au sujet de DISS, la façon de les gérer, les précautions à prendre en cas de manipulation, les impacts sur les personnes et le milieu, etc. Autant que possible, les campagnes devront être intégrées dans les politiques et programmes existants, notamment au niveau des ministères chargés de la santé. Plus spécifiquement, la stratégie de sensibilisation visera: - Les populations locales des sites frontaliers (y compris avec les récupérateurs), mais surtout les migrants, sur les risques liés à la manipulation des DISS, sur les dangers des objets récupérés potentiellement contaminés, sur la contamination de la chaîne alimentaire avec la divagation des animaux dans les sites de dépôt de DISS ; il s'agira des campagnes d'information et de sensibilisation à travers des séances publiques d'animation de proximité dirigées par des ONG actives dans la gestion de la santé ou de l'environnement, ou par des crieurs professionnels. Ces actions seront soutenues par des campagnes d'affichages (banderoles, affiches) au niveau des lieux à haute fréquentation du public, ainsi que la distribution de feuillets d'information sur les DISS au niveau des points de contrôle frontaliers (Police, Santé et Douane) ; - Les guérisseurs tradipraticiens qui exercent sur les sites du corridor ; beaucoup d'entre eux (à l'instar de celui de Seme) appartiennent à des organisations socioprofessionnelles reconnues et font de nombreux déplacent dans les pays du corridor : ils se connaissent pratiquement tous, ce qui peut faciliter la diffusion de messages d'informations et de sensibilisation sur les DISS et le VIH/SIDA; - Les décideurs gouvernementaux, mais surtout les élus locaux sur les enjeux environnementaux, sanitaires et socioculturels de la gestion des DISS et la nécessité à la fois d'élaborer une politique sectorielle appropriée, une réglementation adaptée au nouveau contexte, une incitation et un appui soutenu des initiatives pour valoriser la filière. Il s'agira de préparer un document de plaidoyer à envoyer aux autorités gouvernementales et locales concernées. C. COMPOSANTES DU PLAN DE GESTION 1. Objectif 1 : Renforcer le cadre institutionnel et législatif de GDISS L'amélioration des documents de politique dans le sens de mieux prendre en compte la gestion des DISS va concerner le Nigeria, le Ghana et la Côte d'Ivoire. Le Bénin et le Togo ne sont pas concernés par cette recommandation qui figure dans le plan de gestion des DISS proposé dans le cadre des programmes MAP. Aussi, il ne serait pas approprié de reconduire cette mesure pour le projet du corridor pour éviter une double action. Cependant, les plans de gestion des DISS proposés pour ces pays revêtent une dimension nationale et ne se focalisent pas spécifiquement sur les sites (centres de santé) frontaliers objet de la présente étude. C'est pourquoi, les autres actions concernant les autres activités portant sur des spécificités locales (directives techniques de gestion locales des DISS, formation, sensibilisation, etc.) sont suggérées pour tous les pays, compte tenu du fait que le projet met un accent particulier sur les sites frontaliers. Le document de politique devra définir clairement les orientations stratégiques et les objectifs majeurs au niveau national, ainsi que les stratégies d'opérationnalisation. La structure du document devrait être articulée autour des axes suivants : description des risques (sanitaires et sécuritaires) résultant d'un défaut de gestion des DISS ; justifications pour l'adoption de pratiques sures de gestion des DISS dans les centres de santé; description de méthodes approuvées de traitement et de dispositions pour chaque catégorie de DISS ; mise en garde contre les systèmes de gestion non viables ; délimitation des domaines de responsabilités dans la gestion tant à l'intérieur qu'en dehors des centres de santé ; analyse des coûts relatifs à la gestion des DISS ; détermination des étapes clé du processus de gestion des DISS (tri des déchets à la source de production, identification, collecte, stockage, transport , traitement et élimination finale) ; capitalisation et documentation des expériences ; identification des besoins en matière de formation et de sensibilisation des acteurs ; cadre réglementaire régissant la santé et la protection sécuritaire des agents impliqués dans la gestion des DISS. Le document de politique devra préciser les responsabilités, obligations et engagements des différentes institutions concernées : désignation de l'autorité (institution) responsable de la gestion des DISS ; interaction avec les autres institutions gouvernementales ; dispositions à prendre pour assurer la mise en œuvre de la politique nationale ; mécanismes d'allocation financière pour la gestion des DISS. Activités de l'objectif I par site frontaliers N° Activités préconisées Comment réaliser les activités Responsable Timing Coût $ Nigeria Réviser et enrichir les En intégrant les objectifs, orientations nationales et Environment 1 ' an 8571 documents de politique stratégies en matière de gestion des DISS and Health sanitaire services (Badagry Local Government) Elaborer une loi régissant Les responsabilités et obligations, le contrôle et le suivi EHS/BLG 'an 4286 la gestion des DISS dans les formations sanitaires publiques et privées, les dispositions de pénalisation, les mesures, les procédures environnementales relatives à la collecte, à l'entreposage, au traitement et la disposition des DISS. Elaborer des directives Définir les procédures de tri, stockage, collecte, transport EHS/BLG/LS lê' an 1286 techniques de gestion des et élimination des DISS, avec un accent particulier sur la DISS séparation des DISS à la source, le contrôle sanitaire environnemental et les EIE relatifs au projets de GDISS Réglementer la gestion Définir les responsabilités ; Elaborer des plans de gestion EHS/BLG/LS lér' an - des DISS au niveau des interne ; Etablir protocoles avec cabinets privés formations sanitaires de Quantifier et caractériser les DISS sites frontaliers Organiser des brigades de contrôle régulières Bénin Réglementer la gestion Définir les responsabilités ; Elaborer des plans de gestion DPSP de l a 1929 des DISS au niveau des interne ; Etablir protocoles avec cabinets privés l'Ouémé et la formations sanitaires de Quantifier et caractériser les DISS DDS de sites frontaliers Organiser des brigades de contrôle régulières Lokossa Togo Réglementer la gestion Définir les responsabilités ; Elaborer des plans de gestion Délégation 1ere an 1500 des DISS au niveau des interne ; Etablir protocoles avec cabinets privés Préfectorale formations sanitaires de Quantifier et caractériser les DISS de la Santé du sites frontaliers Organiser des brigades de contrôle régulières Lac et la Direction du District Sanitaire de Kodjoviakopé, Ghana Réviser et enrichir les En intégrant les objectifs, orientations nationales et Ministry of lr' an 8571 documents de politique stratégies en matière de gestion des DISS Health sanitaire Elaborer une loi régissant Les responsabilités et obligations, le contrôle et le suivi Ministry of l'e an 4286 la gestion des DISS dans les formations sanitaires publiques et privées, les Health dispositions de pénalisation, les mesures, les procédures environnementales relatives à la collecte, à l'entreposage, au traitement et la disposition des DISS. Elaborer des directives Définir les procédures de tri, stockage, collecte, transport Ministry of l 'rean 2143 techniques de gestion des et élimination des DISS, avec un accent particulier sur la Health et DISS séparation des DISS à la source, le contrôle sanitaire Environment environnemental et les EIE relatifs au projets de GDISS Protection Agency Réglementer la gestion Définir les responsabilités ; Elaborer des plans de gestion Le District 1 an des DISS au niveau des interne ; Etablir protocoles avec cabinets privés Sanitaire de formations sanitaires de Quantifier et caractériser les DISS Kouto et le sites frontaliers Organiser des brigades de contrôle régulières District sanitaire de Half Assini Côte Réviser et enrichir les En intégrant les objectifs, orientations nationales et Ministère de 1e®' an 8371 d'Ivoire documents de politique stratégies en matière de gestion des DISS la Santé sanitaire Elaborer une loi régissant Les responsabilités et obligations, le contrôle et le suivi Ministère de 1 an 4286 la gestion des DISS dans les formations sanitaires publiques et privées, les la Santé dispositions de pénalisation, les mesures, les procédures environnementales relatives à la collecte, à l'entreposage, au traitement et la disposition des DISS. Elaborer des directives Définir les procédures de tri, stockage, collecte, transport Ministère de 1' an 214 techniques de gestion des et élimination des DISS, avec un accent particulier sur la la Santé DISS séparation des DISS à la source, le contrôle sanitaire environnemental et les EIE relatifs au projets de GDISS Réglementer la gestion Définir les responsabilités ; Elaborer des plans de gestion le District lere an des DISS au niveau des interne ; Etablir protocoles avec cabinets privés Sanitaire formations sanitaires de Quantifier et caractériser les DISS d'Adiaké sites frontaliers Organiser des brigades de contrôle régulières 1 2. Objectif 2: Améliorer le processus de gestion des DISS dans les sites de santé du projet En plus des activités d'appui institutionnel et de renforcement des capacités des acteurs concernés par la gestion des DISS, il a été jugé nécessaire d'identifier et de proposer des actions concrètes et pertinentes concernant l'amélioration du processus de gestion des DISS dans les établissements de soin, ce qui donnera plus de visibilité au programme dans les sites frontaliers du corridor. Les actions les plus essentielles portent sur la fourniture de matériel de collecte et de traitement ainsi que des équipements de protection pour le personnel. Les principes reposeront en priorité sur (i) la gestion rationnelle des déchets pointus et tranchants, (ii) la mise à disposition de poubelles adéquates et le tri systématique à la source et (iii) le désignation d'un responsable interne et la prévision d'un budget pour la gestion des DISS. Les centres de santé devront être dotés de poubelles spécifiques à aiguilles et autres objets coupants (type OMS). Ces boîtes pourront être remplacées par des bouteilles vides usagées (flacons, bouteille d'eau minérale, etc.). Des poubelles en plastiques seront fournies, de 20 à 100 litres, respectivement dans les salle de soins (pour le tri systématique) et dans la cours (pour le stockage temporaire des DISS). Il s'agira de mettre en place de poubelles appropriées (en plastique ou métalliques avec couvercle) en nombre suffisant pour chaque service, y compris aussi les salles de soins et surtout d'effectuer le tri à la source en instaurant un codage des poubelles par la couleur (poubelle noire pour les déchets domestiques non contaminés, poubelles rouges pour les déchets contaminés et poubelles jaunes ou bouteilles d'eau minérale pour les déchets pointus ou tranchants). Compte tenu des difficultés auxquelles les établissements de soins sont confrontés (insuffisance de poubelles, systèmes de traitement déficient, etc.), la priorité devrait être donnée aux déchets les plus dangereux que sont les déchets pointus et tranchants. En plus, il est recommandé des incinérateurs artisanaux (type OMS). Dans la mesure du possible, il sera aménagé des lieux d'enfouissement des placentas, après accouchement, pour les familles qui le désirent, pour tenir compte de certains aspects socioculturels. Concernant les déchets liquides, il est suggéré de réaliser des fosses sceptiques avec puisards. Activités de l'objectif 2 par site frontaliers N° Activités préconisées Comment les réaliser Responsable Timing Coût $ Nigeria Fournir des matériels de pré collecte appropriés des DISS Poubelles pour aiguille Environment 2me an 214 Fournir des poubelles de stockage des DISS and Health 2*"' an 429 Construire des incinérateurs artisanaux type « OMS » services 2"' an 4286 Fournir au personnel de santé des équipements de protection (gant, masque, bottes) (Badagry 2 an 214 Local Government) Bénin Fournir des matériels de pré collecte appropriés des DISS Poubelles pour aiguille DPSP de 2"m an 321 Fournir des poubelles de stockage des DISS l'Ouémé et la '2 mean 643 Construire des incinérateurs artisanaux type « OMS » DDS de 2 me an 6429 Fournir au personnel de santé des équipements de protection (gant, masque, bottes) Lokossa 2e' an 321 Togo Fournir des matériels de pré collecte appropriés des DISS Poubelles pour aiguille Délégation 2"'an 250 Fournir des poubelles de stockage des DISS Préfectorale 2e' an 500 Construire des incinérateurs artisanaux type « OMS » de la Santé du 2 me"an 4286 Lac et la Direction du District Sanitaire de Kodjoviakopé Fournir au personnel de santé des équipements de protection (gant, masque, bottes) Le District 2 an 250 Ghana Fournir des matériels de pré collecte appropriés des DISS Poubelles pour aiguille Sanitaire de 2ê' an 357 Fournir des poubelles de stockage des DISS Kouto et le 2"' an 714 Construire des incinérateurs artisanaux type « OMS » District 2 ' an 7143 sanitaire de Half Assini Fournir au personnel de santé des équipements de protection (gant, masque, bottes) le District 'an 357 Côte Fournir des matériels de pré collecte appropriés des DISS Poubelles pour aiguille Sanitaire 2e' an 36 d'Ivoire Fournir des poubelles de stockage des DISS d'Adiaké 2e' an 71 Construire des incinérateurs artisanaux type « OMS » 2'" an 714 Fournir au personnel de santé des équipements de protection (gant, masque, bottes) 2 me an 36 3. Objectif 3 : Informer et sensibiliser les décideurs, les populations et les ONG de collecte sur les dangers liés aux DISS Activités de l'objectif 3 par site frontalier N° Activités préconisées Comment les réaliser Responsable Timing Coût $ Nigeria Informer les autorités - Elaborer un document de plaidoyer Environment Début 1429 centrales et locales ( Etat de - Organiser une rencontre d'information avec les and Health I " an Lagos- Badagry décideurs locaux services Government, ville de Seme (Badagry Local Government) Informer les populations Concevoir et diffuser des messages radiophoniques Environment an 8071 locales de Seme Mensuels, en direction du public (notamment en langues and Health locales), sur les dangers liés à la manipulation des DISS services Confectionner et diffuser des affiches de sensibilisation et (Badagry d'information sur les risques liés au DISS, dans les Local structures sanitaires de Seme, mais aussi au niveau des Government) services frontaliers (Douanes, Police, Poste de contrôle sanitaire ) en direction des migrants et des populations locales ; Confectionner des banderoles d'information et de sensibilisation à Seme ; Tenir des rencontres et autres séances d'animation publique mensuelle à Seme avec les populations locales Sensibiliser les guérisseurs Organiser une tournée d'identification et de ONG locales 2 I"' an 286 traditionnels de Seme sensibilisation Bénin Informer les autorités - Elaborer un document de plaidoyer DPSP de Début 2857 centrales et locales - Organiser une rencontre d'information avec les l'Ouémé et la lèr an (régionales et Krake Plage) décideurs locaux DDS de Lokossa Informer les populations Concevoir et diffuser des messages radiophoniques DPSP de 1ere an 18 893 locales de Krake Plage et Mensuels, en direction du public (notamment en langues l'Ouémé et la Hilacondji locales), sur les dangers liés à la manipulation des DISS DDS de Confectionner et diffuser des affiches de sensibilisation et Lokossa d'information sur les risques liés au DISS Dans les structures sanitaires de Krake Plage et Hilacondji, mais aussi au niveau des services frontaliers (Douanes, Police, Poste de contrôle sanitaire ) en direction des migrants et des populations locales ; Confectionner des banderoles d'information et de sensibilisation à Krake Plage et Hilacondji ; Tenir des rencontres et autres séances d'animation publique mensuelle à Krake Plage et Hilacondji avec les populations locales Sensibiliser les guérisseurs Organiser une tournée d'identification et de ONG locales 2 an 571 traditionnels de Krake sensibilisation Plage et Hilacondji Togo Informer les autorités - Elaborer un document de plaidoyer Délégation Début 2 857 centrales et locales (Aneho, - Organiser une rencontre d'information avec les Préfectorale 1 èr an Sanveecondji et décideurs locaux de la Santé du Kodjioviakope) Lac et la Direction du District Sanitaire de Kodjoviakopé Informer les populations Concevoir et diffuser des messages radiophoniques Délégation le' an 18 821 locales de locales (Aneho, Mensuels, en direction du public (notamment en langues Préfectorale Sanvecondji et locales), sur les dangers liés à la manipulation des DISS de la Santé du Kodjioviakope) Confectionner et diffuser des affiches de sensibilisation et Lac et la d'information sur les risques liés au DISS Dans les Direction du structures sanitaires de locales (Aneho et Kodjioviakope), District mais aussi au niveau des services frontaliers (Douanes, Sanitaire de Police, Poste de contrôle sanitaire ) en direction des Kodjoviakopé migrants et des populations locales ; Confectionner des banderoles d'information et de sensibilisation à locales (Aneho, Sanvecondji et Kodjioviakope); Tenir des rencontres et autres séances d'animation publique mensuelle à locales (Aneho, Sanvecondji et Kodjioviakope) avec les populations locales Sensibiliser les guérisseurs Organiser une tournée d'identification et de ONG locales 2'"" an 571 traditionnels de locales sensibilisation (Aneho, Sanvecondji et Kodjioviakope) Ghana Informer les autorités - Elaborer un document de plaidoyer Le District Début 2857 centrales et locales ( - Organiser une rencontre d'information avec les Sanitaire de 1 re an Régionales, Aflao et Elubo) décideurs locaux Kouto et le District sanitaire de Half Assini Informer les populations Concevoir et diffuser des messages radiophoniques Le District 1ère an 18 929 locales de Aflao et Elubo Mensuels, en direction du public (notamment en langues Sanitaire de locales), sur les dangers liés à la manipulation des DISS Kouto et le Confectionner et diffuser des affiches de sensibilisation et District d'information sur les risques liés au DISS, dans les sanitaire de structures sanitaires de Aflao et Elubo, mais aussi au Half Assini niveau des services frontaliers (Douanes, Police, Poste de contrôle sanitaire ) en direction des migrants et des populations locales ; Confectionner des banderoles d'information et de sensibilisation à Aflao et Elubo; Tenir des rencontres et autres séances d'animation publique mensuelle à Aflao et Elubo avec les populations locales Sensibiliser les guérisseurs Organiser une tournée d'identification et de ONG locales 2'" an 571 traditionnels de Aflao et sensibilisation Elubo Côte Informer les autorités - Elaborer un document de plaidoyer le District Début 1429 d'ivoire centrales et locales ( - Organiser une rencontre d'information avec les Sanitaire 1 è an Régionales et à Noé) décideurs locaux d'Adiaké Informer les populations Concevoir et diffuser des messages radiophoniques le District l'" an 8214 locales de Noé Mensuels, en direction du public (notamment en langues Sanitaire locales), sur les dangers liés à la manipulation des DISS d'Adiaké Confectionner et diffuser des affiches de sensibilisation et d'information sur les risques liés au DISS, dans les structures sanitaires de Noé, mais aussi au niveau des services frontaliers (Douanes, Police, Poste de contrôle sanitaire ) en direction des migrants et des populations locales ; Confectionner des banderoles d'information et de sensibilisation à Noé; Tenir des rencontres et autres séances d'animation publique mensuelle à Noé avec les populations locales Sensibiliser les guérisseurs Organiser une tournée d'identification et de ON locales 2' an 571 traditionnels de Noé sensibilisation 4. Objectif 4: Former le personnel de santé dans les sites frontaliers du corridor Activités de l'objectif 4 par site frontalier N° Activités préconisées Comment les réaliser Responsable Timing Coût $ Nigeria Elaborer des programmes Identifier les besoins en formations au niveau des Environment Début 3429 de formations et former formations sanitaires ; identifier le groupe de formateurs and Health 1re an les formateurs et assurer leur formation en élaborant les programmes de services manière participative (Centres de santé et ONG) (BLG) et Consultants nationaux former le personnel de Former le personnel d'encadrement (cadres administratifs Environment ' an 8571 santé et des ONG des sites des services décentralisés, médecins, agents d'hygiène et and Health frontaliers du corridor d'assainissement,) services dans gestion des DISS Former les manipulateurs de déchets ( aides-soignants, (BLG agents d'entretien et autres agents hospitaliers, agents municipaux de collecte, opérateurs d'incinérateurs, gestionnaires de décharges, etc.) Bénin former le personnel de Former le personnel d'encadrement (cadres administratifs DPSP de 1e"e an 16429 santé et des ONG des sites des services décentralisés, médecins, agents d'hygiène et l'Ouémé et la frontaliers du corridor d'assainissement,) DDS de dans gestion des DISS Former les manipulateurs de déchets ( aides-soignants, Lokossa et agents d'entretien et autres agents hospitaliers, agents Consultants municipaux de collecte, opérateurs d'incinérateurs, nationaux gestionnaires de décharges, etc.) Togo former le personnel de Former le personnel d'encadrement (cadres administratifs Délégation 1ère an 57 000 santé et des ONG des sites des services décentralisés, médecins, agents d'hygiène et Préfectorale frontaliers du corridor d'assainissement,) de la Santé du dans gestion des DISS Former les manipulateurs de déchets ( aides-soignants, Lac et la agents d'entretien et autres agents hospitaliers, agents Direction du municipaux de collecte, opérateurs d'incinérateurs, District gestionnaires de décharges, etc.) Sanitaire de Kodjoviakopé Et consultants Ghana Elaborer des programmes Identifier les besoins en formations au niveau des Le District Début 5143 de formations et former formations sanitaires Identifier le groupe de formateurs et Sanitaire de 1ère an les formateurs assurer leur formation en élaborant les programmes de Kouto et le manière participative (Centres de santé et ONG) District sanitaire de Half Assini (consultants) former le personnel de Former le personnel d'encadrement (cadres administratifs Le District an 52 857 santé et des ONG des sites des services décentralisés, médecins, agents d'hygiène et Sanitaire de frontaliers du corridor d'assainissement,) Kouto et le dans gestion des DISS Former les manipulateurs de déchets ( aides-soignants, District agents d'entretien et autres agents hospitaliers, agents sanitaire de municipaux de collecte, opérateurs d'incinérateurs, Half Assini gestionnaires de décharges, etc.) Côte Elaborer des programmes Identifier les besoins en formations au niveau des le District Début 1143 d'Ivoire de formations et former formations sanitaires Identifier le groupe de formateurs et Sanitaire 1 ère an les formateurs assurer leur formation en élaborant les programmes de d'Adiaké et manière participative (Centres de santé et ONG) consultants former le personnel de Former le personnel d'encadrement (cadres administratifs le District 1ere an 1143 santé et des ONG des sites des services décentralisés, médecins, agents d'hygiène et Sanitaire frontaliers du corridor d'assainissement,) d'Adiaké dans gestion des DISS Former les manipulateurs de déchets ( aides-soignants, agents d'entretien et autres agents hospitaliers, agents municipaux de collecte, opérateurs d'incinérateurs, gestionnaires de décharges, etc.) Nota: Il est recommandé de former les formateurs en les amenant à produire eux-mêmes un guide de bonne pratique/gestion des DISS, plutôt que de les instruire de manière passive (méthode participative). La formation du personnel médical et paramédical reste cependant une priorité si on veut avoir un impact majeur du plan de gestion des DISS. En plus, chaque formation devra être adaptée spécifiquement à chaque catégorie de personnel Encadré 29 Contenus des modules de formations Module de formation pour les agents manipulateurs des DISS - Information sur les risques ainsi que les conseils de santé et de sécurité - Connaissances de base sur les procédures de manipulation, incluant la gestion des risques - Port des équipements de protection et de sécurité et hygiène personnelle - risques liés au transport des déchets - les grandes lignes du processus de traitement et d'opération - la santé et la sécurité en rapport avec les opérations - les procédures d'urgence et de secours - les procédures techniques - la maintenance des équipements d'incinération - le contrôle des émissions - la surveillance du processus et des résidus 5. Objectif 5: Développer un réseau d'échange et de partenariat entre le secteur public, les privés et la société civile dans la GDISS Activités de l'objectif 5 par site frontalier N° Activités préconisées Comment les réaliser Responsable Timing Coût $ Nigeria Identifier tous les acteurs potentiels, déterminer les domaines Environment 1er an 429 d'intervention et élaborer une charte des responsabilités dans and Health la GDISS services Sensibiliser les cabinets privés des sites frontaliers à (BLG) le an - contracter un service payant de collecte de leurs DISS et à adhérer à un système cogéré pour l'élimination des DISS Vulgariser dans les autres sites frontaliers, les cas de bonnes et 429 pratiques identifiées dans certains sites (best practices) en 2è' an matière d'IEC et de gestion des DISS Etablir un mécanisme formel de collaboration, d'échanges et 2e'" an - de communication entre centres de santés et autres acteurs de la gestion des DISS d'un même site frontalier (Seme-Kraké ;) Bénin Identifier tous les acteurs potentiels, déterminer les domaines DPSP de l'r an 714 d'intervention et élaborer une charte des responsabilités dans l'Ouémé et la la GDISS DDS de Sensibiliser les cabinets privés des sites frontaliers à Lokossa l an - contracter un service payant de collecte de leurs DISS et à adhérer à un système cogéré pour l'élimination des DISS Vulgariser dans les autres sites frontaliers, les cas de bonnes et 714 pratiques identifiées dans certains sites (best practices) en 2è'" an matière d'IEC et de gestion des DISS Etablir un mécanisme formel de collaboration, d'échanges et 2é'e an - de communication entre centres de santés et autres acteurs de la gestion des DISS d'un même site frontalier (Seme-Kraké Hilacondji-Sanveecondji ) Togo Identifier tous les acteurs potentiels, déterminer les domaines Délégation l an 714 d'intervention et élaborer une charte des responsabilités dans Préfectorale la GDISS de la Santé du Sensibiliser les cabinets privés des sites frontaliers à Lac et la le an contracter un service payant de collecte de leurs DISS et à Direction du adhérer à un système cogéré pour l'élimination des DISS District Vulgariser dans les autres sites frontaliers, les cas de bonnes Sanitaire de 14° et 714 pratiques identifiées dans certains sites (best practices) en Kodjoviakopé 2èe an matière d'IEC et de gestion des DISS Etablir un mécanisme formel de collaboration, d'échanges et 2é' an - de communication entre centres de santés et autres acteurs de la gestion des DISS d'un même site frontalier (Hilacondji- Sanveecondji ; Kodjioviakopé-Aflao;) Ghana Identifier tous les acteurs potentiels, déterminer les domaines Le District 1re an 714 d'intervention et élaborer une charte des responsabilités dans Sanitaire de la GDISS Kouto et le Sensibiliser les cabinets privés des sites frontaliers à District èr' an - contracter un service payant de collecte de leurs DISS et à sanitaire de adhérer à un système cogéré pour l'élimination des DISS Half Assini Vulgariser dans les autres sites frontaliers, les cas de bonnes et 714 pratiques identifiées dans certains sites (best practices) en 2*' an matière d'IEC et de gestion des DISS Etablir un mécanisme formel de collaboration, d'échanges et 2 an - de communication entre centres de santés et autres acteurs de la gestion des DISS d'un même site frontalier (Kodjioviakopé-Aflao; Elubo-Noé) Côte Identifier tous les acteurs potentiels, déterminer les domaines le District la an 286 d'Ivoire d'intervention et élaborer une charte des responsabilités dans Sanitaire la GDISS d'Adiaké Sensibiliser les cabinets privés des sites frontaliers à 1ère an - contracter un service payant de collecte de leurs DISS et à adhérer à un système cogéré pour l'élimination des DISS Vulgariser dans les autres sites frontaliers, les cas de bonnes t 286 pratiques identifiées dans certains sites (best practices) en 2éme an matière d'IEC et de gestion des DISS Etablir un mécanisme formel de collaboration, d'échanges et 2eme an de communication entre centres de santés et autres acteurs de la gestion des DISS entre Elubo-Noé) 6. Objectif 6: Appuyer la mise en ouvre du Plan de gestion N° Activités préconisées Comment les réaliser Responsable Timing Coût $ Nigeria Valider le Plan de Organiser un séminaire de lancement, d'information et de Environment Début PM gestion des DISS au validation du PGDISS au niveau des sites frontaliers ; Mettre and Health 1ère an niveau national et à en place une structure de coordination de la mise en œuvre du services Seme Plan de gestion des DISS à Seme (BLG) Préparer les activités Procéder à l'évaluation de démarrage : caractérisation des Environment Début 714 opérationnelles du déchets, évaluer les modes de gestion des DISS dans chaque and Health 1 ère an Plan de gestion des formation sanitaire, inventorier les équipements et les services DISS à Seme infrastructures de gestion des DISS (de collecte, traitement, (BLG) de protection) existant au sein des formations sanitaires ; Préparer les dossiers d'appels d'offres et la programmation des activités Suivre la mise en Assurer le contrôle et le suivi mensuel au niveau des sites SE/GTT et Mensuel 4286 œuvre et évaluer le frontaliers ; Assurer le contrôle et le suivi mensuel au niveau Environment Annuel Plan de gestion des de Seme ; Effectuer l'évaluations à mi-parcours (fin 2è'" and Health 2ème an DISS année) ; Effectuer l'évaluations finale du PGDISS (fin (3ème services Fin année) (BLG) projet Bénin Valider le Plan de Organiser un séminaire de lancement, d'information et de DPSP de Début PM gestion des DISS au validation du PGDISS au niveau des sites frontaliers ; Mettre l'Ouémé et la lI'° an niveau national, à en place une structure de coordination de la mise en œuvre du DDS de Krake plage et à Plan de gestion des DISS à Krake plage et à Hilacondji Lokossa Hilacondji Préparer les activités Procéder à l'évaluation de démarrage : caractérisation des DPSP de Début 1427 opérationnelles du déchets, évaluer les modes de gestion des DISS dans chaque l'Ouémé et la 1I'r an Plan de gestion des formation sanitaire, inventorier les équipements et les DDS de DISS à Krake plage et infrastructures de gestion des DISS (de collecte, traitement, Lokossa à Hilacondji de protection) existant au sein des formations sanitaires ; Préparer les dossiers d'appels d'offres et la programmation des activités Suivre la mise en Assurer le contrôle et le suivi mensuel au niveau des sites SE/GTT et Mensuel 8571 ouvre et évaluer le frontaliers ; Assurer le contrôle et le suivi mensuel au niveau DPSP de Annuel Plan de gestion des de Krake plage et à Hilacondji; Effectuer l'évaluations à mi- l'Ouémé et la 2ême an DISS parcours (fin 2eme année) ; Effectuer l'évaluations finale du DDS de Fin PGDISS (fin (3ème année) Lokossa projet Togo Valider le Plan de Organiser un séminaire de lancement, d'information et de Délégation Début PM gestion des DISS au validation du PGDISS au niveau des sites frontaliers ; Mettre Préfectorale 1 re an niveau national et à en place une structure de coordination de la mise en œuvre du de la Santé du Aneho et Plan de gestion des DISS à Aneho et Kodjioviakope Aneho et Lac et la Kodjioviakope Kodjioviakope Direction du District Sanitaire de Kodjoviakopé Préparer les activités Procéder à l'évaluation de démarrage : caractérisation des Délégation Début 1427 opérationnelles du déchets, évaluer les modes de gestion des DISS dans chaque Préfectorale 1 ère an Plan de gestion des formation sanitaire, inventorier les équipements et les de la Santé du DISS à Aneho et infrastructures de gestion des DISS (de collecte, traitement, Lac et la Kodjioviakope de protection) existant au sein des formations sanitaires ; Direction du Préparer les dossiers d'appels d'offres et la programmation District des activités Sanitaire de Kodjoviakopé Suivre la mise en Assurer le contrôle et le suivi mensuel au niveau des sites SE/GTT et Mensuel 8571 œuvre et évaluer le frontaliers ; Assurer le contrôle et le suivi mensuel au niveau Délégation Annuel Plan de gestion des de Aneho et Kodjioviakope; Effectuer l'évaluations à mi- Préfectorale 2ème an DISS parcours (fin 2è'" année) ; Effectuer l'évaluations finale du de la Santé du Fin PGDISS (fin (3ème année) Lac et la projet Direction du District Sanitaire de Kodjoviakopé Ghana Valider le Plan de Organiser un séminaire de lancement, d'information et de Le District Début PM gestion des DISS au validation du PGDISS au niveau des sites frontaliers ; Mettre Sanitaire de 1ère an niveau national et à en place une structure de coordination de la mise en œuvre du Kouto et le Aflao et Elubo Plan de gestion des DISS à Aflao et Elubo District sanitaire de Half Assini (consultants) Préparer les activités Procéder à l'évaluation de démarrage : caractérisation des Le District Début 1427 opérationnelles du déchets, évaluer les modes de gestion des DISS dans chaque Sanitaire de lè'e an Plan de gestion des formation sanitaire, inventorier les équipements et les Kouto et le DISS à Aflao et Elubo infrastructures de gestion des DISS (de collecte, traitement, District de protection) existant au sein des formations sanitaires ; sanitaire de Préparer les dossiers d'appels d'offres et la programmation Half Assini des activités (consultants) Suivre la mise en Assurer le contrôle et le suivi mensuel au niveau des sites SE/GTT et Le Mensuel 8571 œuvre et évaluer le frontaliers ; Assurer le contrôle et le suivi mensuel au niveau District Annuel Plan de gestion des de Aflao et Elubo; Effectuer l'évaluations à mi-parcours (fin Sanitaire de 2è'e an DISS 2ê'" année) ; Effectuer l'évaluations finale du PGDISS (fin Kouto et le Fin (3ème année) District projet sanitaire de Half Assini (consultants) Côte Valider le Plan de Organiser un séminaire de lancement, d'information et de le District Début PM d'Ivoire gestion des DISS au validation du PGDISS au niveau des sites frontaliers ; Mettre Sanitaire 1re an niveau national et à en place une structure de coordination de la mise en œuvre du d'Adiaké Noé Plan de gestion des DISS à Noé Préparer les activités Procéder à l'évaluation de démarrage : caractérisation des le District Début 714 opérationnelles du déchets, évaluer les modes de gestion des DISS dans chaque Sanitaire ère an Plan de gestion des formation sanitaire, inventorier les équipements et les d'Adiaké DISS à Noé infrastructures de gestion des DISS (de collecte, traitement, de protection) existant au sein des formations sanitaires ; Préparer les dossiers d'appels d'offres et la programmation des activités Suivre la mise en Assurer le contrôle et le suivi mensuel au niveau des sites SE/GTT et le Mensuel 4286 œuvre et évaluer le frontaliers ; Assurer le contrôle et le suivi mensuel au niveau District Annuel Plan de gestion des de Noé ; Effectuer l'évaluations à mi-parcours (fin 2ê " Sanitaire 2me an DISS année); Effectuer l'évaluations finale du PGDISS (fin (3ème d'Adiaké Fin année) 1 projet PM: Pour Mémoire D. CADRE LOGIQUE D'INTERVENTION DU PLAN DE GESTION Tableau 27 Cadre logique du Plan de gestion des DISS OBJECTIF 1 : Renforcer le cadre institutionnel et législatif du Nigeria, du Ghana et de la Côte d'Ivoire en matire de gestion des DISS Objectif 1 Activités préconisées Indicateurs Objectivement vérifiables Nigeria Réviser et enrichir les documents de politique sanitaire Document de politique amélioré Elaborer une loi régissant la gestion des DISS Projet de loi Elaborer des directives techniques de gestion des DISS Directives techniques Réglementer la gestion des DISS au niveau des Charte des responsabilités; plans de gestion interne formations sanitaires de sites frontaliers protocoles avec cabinets privés ; caractérisation des DISS ; brigades de contrôle régulières Bénin Réglementer la gestion des DISS au niveau des Chartes des responsabilités; plans de gestion interne formations sanitaires de sites frontaliers protocoles avec cabinets privés ; caractérisation des DISS ; brigades de contrôle régulières Togo Réglementer la gestion des DISS au niveau des Chartes des responsabilités; plans de gestion interne formations sanitaires de sites frontaliers protocoles avec cabinets privés ; caractérisation des DISS ; brigades de contrôle régulières Ghana Réviser et enrichir les documents de politique sanitaire Document de politique amélioré Elaborer une loi régissant la gestion des DISS Projet de loi Elaborer des directives techniques de gestion des DISS Directives techniques Réglementer la gestion des DISS au niveau des Chartes des responsabilités; plans de gestion interne; formations sanitaires de sites frontaliers protocoles avec cabinets privés ; caractérisation des DISS ; brigades de contrôle régulières Côte Réviser et enrichir les documents de politique sanitaire Document de politique amélioré d'Ivoire Elaborer une loi régissant la gestion des DISS Projet de loi Elaborer des directives techniques de gestion des DISS Directives techniques Réglementer la gestion des DISS au niveau des Chartes des responsabilités; plans de gestion interne; formations sanitaires de sites frontaliers protocoles avec cabinets privés ; caractérisation des DISS ; brigades de contrôle régulières OBJECTIF 2 : Améliorer le processus de gestion des DISS dans les sites frontaliers du corridor Objectif 2 Activités préconisées Indicateurs Tous les Fournir des matériels de pré collecte appropriés des DISS Nombre de poubelles sites du Fournir des poubelles de stockage des DISS Nombre de poubelles projet Construire des incinérateurs artisanaux type « OMS » Nombre d'incinérateurs Fournir au personnel de santé des équipements de Nombres de gant, masque, bottes protection 1 OBJECTIF 3 : Informer et sensibiliser les décideurs, les populations et les ONG de collecte Objectif 3 Activités préconisées Indicateurs Tous les Informer les autorités centrales et locales Document de plaidoyer sites du Réunion d'information avec les décideurs locaux projet Informer les populations locales Nombre de messages radiophoniques par site de projet Nombre d'affiches, banderoles par site de projet Sensibiliser les guérisseurs traditionnels Nombre de guérisseurs sensibilisés par site de projet OBJECTIF 4 : Former le personnel de santé et des ONG dans les sites frontaliers du corridor Objectif 4 Activités préconisées Indicateurs Nigeria, Elaborer des programmes de formations et former les Nombres de modules de formations Ghana et formateurs Nombre de formateurs formés Côte Ivoire Tous les former le personnel de santé et des ONG des sites Nombre d'agents formés sites du frontaliers du corridor dans gestion des DISS projet OBJECTIF 5: Développer un réseau d'échange et de partenariat dans la GDISS Objectif 5 Activités préconisées Indicateurs Nigeria Identifier tous les acteurs potentiels, déterminer les Nombre d'acteurs identifiés domaines d'intervention et élaborer une charte des Domaines d'actions responsabilités dans la GDISS Charte des responsabilités Sensibiliser les cabinets privés des sites frontaliers à Nombres de cabinets privés sensibilisés contracter un service payant de collecte de leurs DISS et à adhérer à un système cogéré pour l'élimination des DISS Vulgariser dans les autres sites frontaliers, les cas de Nombre de cas de bonne pratiques recensés et vulgarisés bonnes pratiques identifiées dans certains sites (best practices) en matière d'IEC et de gestion des DISS Etablir un mécanisme formel de collaboration, Cadre d'échanges e de collaboration d'échanges et de communication entre centres de santés et autres acteurs de la gestion des DISS d'un même site frontalier (Seme-Kraké ;) 1 OBJECTIF 6 : Appuyer la préparation et la mise en ouvre du PGDISS Objectif 6 Activités préconisées Indicateurs Tous les sites Valider le Plan de gestion des DISS au niveau national et Approbation du PGDISS par les autorités, Séminaires du projet des sites du projet d'information tenus dans les sites frontaliers, Structure de coordination désignée Préparer les activités opérationnelles du Plan de gestion Rapport d'enquêtes, d'évaluation et de programmation des DISS au niveau des sites Suivre la mise en œuvre et évaluer le Plan de gestion des Rapports de suivi mensuels et annuels ; Rapports DISS d'évaluation à mi-parcours et finale E. MEILLEURES PRATIQUES POUR LA GDISS DANS LES SITES FRONTALIERS Des cas de bonnes pratiques ont été identifiées au niveau de certains sites frontaliers, en terme d'élimination des DISS et de méthodes originales de sensibilisation sur le VIH/SIDA. Ces bonnes pratiques méritent d'être connues et vulgarisées au niveau des autres sites, pour mieux garantir la cohérence et la pertinence des activités du plan de gestion, mais surtout pour renforcer le processus d'adhésion et d'appropriation des mesures proposées par les acteurs, qui pourront se convaincre d'exemples concrets ayant fait leurs preuves ailleurs. Domaines Meilleures pratiques (Best practices) Site frontalier et acteurs Elimination des DISS - L'Hôpital dispose d'un incinérateur artisanal « type Centre Hospitalier OMS », en terre cuite, très économiques (500 000 fcfa) Préfectoral de Aného, et très performante (peut atteindre des températures Togo pouvant assurer la fusion des aiguilles). Ce modèle, réalisé dans le ,cadre d'un programme de l'OMS, est très approprié pour l'élimination des DISS. Elimination des aiguilles - La clinique dispose d'un appareil de destruction par New Hope Clinic à broyage des aiguilles de seringues. Aussitôt après usage Aflao, Ghana (soins) les aiguilles sont détruites dans le broyeur, ce qui réduit très fortement les risques de blessures accidentelles pour le personnel de santé. Les résidus (poudres) de broyage sont versés dans les poubelles municipales. Information et Sensibilisation - Les responsables et chefs de services frontaliers et autres ONG« Migrons sans des populations locales et acteurs socioéconomiques locaux (Santé, Police, le SIDA » migratoires Douane, transitaires, commerçant, etc..) ont mis sur pied Centre de santé de une ONG environnementale dénommée « Migrons sans Noé, Côte d'Ivoire le SIDA », en partenariat avec le Centre de Santé de Noé, pour s'activer pleinement dans le domaine de la sensibilisation sur les MST/SIDA, en direction des populations locales, mais surtout des migrants routiers. L'infirmier chef du poste de santé en est le principal animateur, avec l'appui du District sanitaire d'Adiaké dont dépend Noé. - Animation visuelle (film vidéo), et autres supports sensibilisation sur les IST/SIDA dans un Bar-restaurant très fréquenté par les migrants et les populations locales Ong la Vie Nouvelle à Hilacondji, Bénin F. CADRE DE PARTENARIAT ET FINANCEMENT DE LA GDISS 1. Cadre de Partenariat La philosophie de la stratégie nationale de lutte contre le VIH/SIDA repose sur l'intégration de toutes les entités publiques, privées, ONG, Associations et la Société Civile, afin de garantir la cohérence des actions entreprises et l'atteinte des objectifs. Sous ce rapport, la stratégie d'implication des populations et des partenaires dans un cadre partenarial formel devra permettre de déterminer pour chaque catégorie d'acteurs, les rôles et responsabilités potentiels et les contributions attendues. L'accent sera mis sur le caractère consensuel des accords et engagements. Pour atteindre cet objectif, le Plan de renforcer de façon significative le processus d'implication des acteurs dans le sens d'un partenariat basé non seulement sur le renforcement de leurs capacités, mais surtout sur le partage de l'information, la concertation et la prise en commun, de décisions, à tous les échelons et avec toutes les parties concernées. Les principaux acteurs rencontrés concernés par le programme sont - L'Etat (administration, services techniques environnementaux et sanitaires, projets et programmes de santé et d'environnement, etc.); - Les établissements de santé publics et privés - Les Collectivités locales des sites frontaliers; - Les Organisations Socioprofessionnelles agissant dans le secteur de la santé, de la gestion de la salubrité publique et du cadre de vie urbain; - Les tradipraticiens ; - Les Organisations Communautaires de Base et autres mouvements associatifs de défense de l'environnement ; - Les opérateurs privés et autres ONGs environnementales; - Les populations locales, y compris les récupérateurs de déchets. L'implication des populations locales aux activités de gestion des déchets solides, surtout biomédicaux, comporte des avantages économiques et environnementaux importants. En effet, la caution populaire demeure un gage de durabilité des actions entreprises, de gestion rationnelle et équilibrée du cadre de vie et de protection consciente et assumée de l'environnement. Sous ce rapport, les populations doivent être à l'origine, pendant et à la fin de tout le processus, notamment dans l'identification de leurs problèmes, à l'analyse des causes, à la formulation de stratégies de sortie de crise et à leur mise en œuvre. Toutefois, l'implication des populations bénéficiaires doit s'opérer dans un souci de les informer et de les sensibiliser sur les risques liés au DISS et sur les bonnes pratiques à adopter face à ces types de déchets. Il est évident que les populations bénéficiaires ne disposent pas de structures performantes au plan organisationnel et technique, pour exécuter les activités du plan demandent une expertise avérée. C'est pourquoi, celui-ci devra faire appel à d'autres partenaires qualifiés en vue d'atteindre les objectifs du Plan de gestion des DISS. Cette stratégie d'implication des acteurs dans un cadre formel de partenariat, devra permettre de déterminer pour chaque catégorie d'acteurs, les rôles et responsabilités potentiels. L'accent sera mis sur le caractère consensuel des engagements. La responsabilité de la mise en œuvre de cette stratégie d'implication incombe au Secrétariat du GTT, en rapport avec les Programmes Nationaux de Lutte contre le SIDA dans chaque pays. Les mécanismes d'implication doivent tenir compte des exigences suivantes: - Informations sur le Plan de Gestion des DISS ; - Participation au séminaire de validation du Plan de gestion; - Informations sur le chronogramme d'exécution du Plan de gestion; - Participations aux séances de validation des études; - Implication dans le processus de suivi. Tableau 28 Domaine potentiel d'intervention des acteurs Acteurs Domaine potentiel d'intervention Les Services techniques de - informer et sensibiliser les autorités nationales et locales l'Etat (Secrétariat - faciliter la concertation et la coordination des activités du projet Intérimaire du GTT, - aider à fournir l'expertise technique services des ministères - assurer l'encadrement des partenaires santé et environnement) - Superviser le processus d'exécution et de suivi/évaluation Les Collectivités locales - participer à la mobilisation des populations et autres acteurs des sites frontaliers - participer aux formations et au suivi /évaluation Les centres de santé publics - participer aux activités de formations des sites frontaliers - sensibiliser leur personnel - élaborer des stratégies internes de GDISS - participer à un système de cogestion pour le traitement des DISS Les centres de santé privés - participer aux activités de formations des sites frontaliers - sensibiliser leur personnel et les doter d'équipement de sécurité - élaborer des guides de gestion interne pour le DISS - contracter un service d'évacuation des DISS - participer à un système de cogestion pour le traitement des DISS Les ONG de collecte des - participer aux activités de formations/sensibilisation sites frontaliers ; - sensibiliser leur personnel et les doter d'équipement de sécurité Les ONG sanitaires et - exécuter la collecte des DISS dans les cabinets privés environnementales - encadrer les populations bénéficiaires - exécuter la collecte des DISS dans les cabinets privés - participer au suivi/évaluation Les Organisations - servir d'interface entre les populations bénéficiaires, le Programme, les communautaires de base et services techniques et les autres partenaires autres mouvements - participer à l'information et la sensibilisation des populations associatifs - aider à la mobilisation des populations et des récupérateurs - participer aux activités de formation Le partenariat à instaurer devra aboutir à l'élaboration d'une charte des responsabilités dans la GDISS entre tous les acteurs potentiels préalablement identifiés, avec une détermination précise des domaines d'intervention de chacun. De même, ce cadre formel servira à sensibiliser les cabinets privés (mais aussi publics) des sites frontaliers à contracter un service payant de collecte de leurs DISS et à adhérer à un système de cogestion des DISS en terme d'élimination. Il servira également à recenser les cas de bonnes pratiques identifiées dans certains sites (best practices) en matière d'IEC et de gestion des DISS, et à les vulgariser dans les autres sites frontaliers. Un accent particulier sera mis sur la mise en place d'un mécanisme formel de collaboration et de communication entre centres de santés et autres acteurs de la gestion des DISS d'un même site frontalier (Seme-Kraké; Hilacondji-Sanveecondji ; Kodjioviakopé-Aflao ; Elubo-Noé). Des visites croisées, des rencontres et autres instruments de communications seront instaurés entre acteurs frontaliers d'un même site, pour garantir la cohérence et le parallélisme des actions et des réalisations au niveau de chaque site. 2. Principes et Mécanismes d'implication des privés Si pour les formations sanitaires publiques et de cabinets privés de santé, la question de la collecte des DISS constitue une préoccupation majeure, il reste que ces structures sanitaires ont la responsabilité et l'obligation d'assurer une gestion écologiquement durable de leurs déchets, en particuliers les DISS (principe du « pollueur-payeur » ). Mais dans la pratique, ces formations sanitaires, notamment publiques, sont soumises à des contraintes majeures concernant les ressources financières susceptibles de rémunérer les prestations. Aucun établissement ne dispose d'un service payant de collecte exclusive des DISS. La contrainte majeure pour les cabinets privés concerne l'absence de solutions écologiques alternatives à leurs pratiques actuelles. La plupart ne peuvent se doter d'infrastructures de traitement appropriées, évoquant la modestie de leur ressources financières et les priorités en matière d'investissement et d'équipement (ils préfèrent investir sur du matériel de soins que sur un incinérateur de déchets). Pourtant, presque tous manifestent une volonté et une disposition à participer à un montage institutionnel de gestion de leurs DISS à travers un mécanisme qu'il s'agira de discuter ensemble : modalités techniques de la collecte, partage des coûts, etc. Avec une production nationale de DISS de près de 80 kg/j, le marché de la gestion des DISS ne constitue pas un potentiel financier énorme au niveau des sites frontaliers du corridor. Si ces montants ne sont pas très impressionnants pour les entreprises privées d'envergure, ils constituent tout de même un marché relativement porteur et générateur de revenus pour les petites ONG locales dont les activités portent en majorité sur des travaux à faible coût et à haute intensité de main d'œuvre. Aussi, pour permettre à ce marché potentiel d'être attractif au point de les intéresser, il est nécessaire de mettre en place des garanties réelles de paiement du service. Compte tenu du niveau de développement et des conditions économiques dans les sites frontaliers, il n'est pas évident que les centres de santé, même privés, pourront toujours garantir de payer un service de collecte si minime soit-il, malgré leur volonté affichée lors des visites de terrain. C'est pourquoi la question d'incitation des ONG de collecte des ordures ménagères devra être analysée avec beaucoup de précaution, notamment en terme de garanties sérieuses de paiement des services qui seront offerts. Cependant, ce risque pourrait être évité si le principe est maintenu d'installer des incinérateurs (modernes et artisanaux) dans les formations sanitaires publiques et privées, ce qui évite du même coup un service payant de collecte et de transport. En plus, cette option permet de satisfaire à l'exigence du principe fondamental du « traitement in situ des DISS autant que possible). Mais une telle option ne favorise pas l'émergence de partenaires privés pour la prise en charge la gestion des DISS. Sous ce rapport, les deux cas de figure suivants devront être envisagés - Doter les centres de santé publics d'incinérateurs type « OMS » et inciter les cabinets privés à souscrire une collecte privée payante par des ONG formées à cet effet ; - Doter tous les centres de santé publics et privés d'incinérateurs type « OMS ». G. MESURES D'ACCOMPAGNEMENT DU PLAN DE GESTION DES DISS Pour permettre une valorisation des activités prévues dans le plan de gestion, il est nécessaire de réaliser certaines mesures d'accompagnement, notamment au niveau des centres de santés publics des sites frontaliers. En effet, ces structures constituent les points nodaux du programme du corridor, et il est fondamental qu'elles jouent un rôle important au plan sanitaire pour permettre aux sites frontaliers de devenir des pôles structurant en pour en termes d'échanges, de transit et de migration. Pour ce faire, certaines infrastructures sanitaires et équipements devront être réalisées dans certains centres de santé. H. ARTICULATION DU PGDISS A LA STRATEGIE GOUVERNEMENTALE 1. Ancrage institutionnel Malgré son caractère transversal, le présent Plan de gestion DISS devra être étroitement articulé, au plan institutionnel, aux stratégies gouvernementales des pays concernés. En d'autres termes, chaque composante du plan de gestion devra s'inscrire en adéquation avec la politique nationale de chaque pays traversé, notamment en ce qui concerne la gestion des déchets, l'assainissement, l'environnement, la santé et la lutte contre le VIH/SIDA. Sous ce rapport, le Plan de gestion des DISS devra constituer une composante majeure de chaque Plan National de lutte contre le VIH/SIDA élaboré dans chaque pays. Ces structures nationales assureront le suivi au niveau des sites frontaliers de leurs pays mais la coordination des activités du sera assurée par le Secrétariat du Groupe Transitoire de Travail basé à Cotonou (Bénin), pour garantir une plus grande cohérence dans la planification et une synergie dans l'action. 2. Responsabilités et domaines de compétence L'amélioration de la gestion des DISS suppose au préalable de clarifier les responsabilités et les domaines de compétence de chaque acteur institutionnel interpellé dans cette gestion. Dans cette perspective, la répartition suivante peut être proposée : - Au niveau national dans chaque pays du corridor, les Ministères chargés de la Santé sont responsables de la définition et de l'application de la politique nationale pour la gestion des DISS. - Au niveau des sites frontaliers du corridor, la responsabilité administrative de la gestion des DISS sera assumée par les services décentralisés des ministères de la santé ou de l'environnement (District sanitaire et autres), qui mettront en place des unités techniques opérationnelles chargées de veiller à l'application de la politique nationale au sein des structures sanitaires de la zone; par exemple à Seme : Badagry Local Goverrnent (Environment and Health services) ; à Krake Plage: la Délégation Départementale de la Santé Publique de l'Ouémé; à Hilacondji : la Délégation Départementale de Lokossa et le CCS d'Egoué; à Sanvecondji (Aneho): la Brigade d'hygiène et de Salubrité/Délégation Préfectorale de la Santé du Lac/Direction Régionale de Lomé-Commune ; à Kodioviakope : le Direction du District Sanitaire de Kodjoviakopé ; à Aflao : le Sous-District d'Aflao/District Sanitaire de Kouto ; à Elubo : le District sanitaire de Half Assini ; à Noé : le District Sanitaire d'Adiaké. - Le Directeur de chaque formation sanitaire est administrativement responsable de la GDISS dans son établissement. Il veille à l'application du règlement et des procédures de bonnes pratiques, et désigne les équipes en charge du tri, de la collecte, de l'entreposage, du transport et de l'élimination des DISS - Les services des ministères ou agences chargées de l'environnement, élaborent des normes et procédures environnementales (normes de pollution, procédures d'élaboration et d'approbation d'EIE) ; - Les collectivités locales des sites frontaliers ont la responsabilités de veiller à la salubrité de zones situées dans leur territoire, notamment en s'assurant que leurs dépotoirs d'ordures ne reçoivent des DISS non traités ; elles doivent aussi donner leur avis sur tout projet susceptible de porter atteinte à la santé des populations locales, notamment les projet de collecte, transport et élimination des DISS dans leur territoire. I. PLAN DE SUIVI 1. Principes Pour mesurer l'efficacité du Plan de Gestion des DISS sur le niveau de réduction des infections et affections sur les personnes principalement concernées, notamment la sécurité en milieu de soins, les actions préconisées devront faire l'objet d'un suivi-évaluation qui devra impliquer les services du Secrétariat du GTT, les Programmes nationaux de lutte contre le VIH/SIDA de chaque pays, les services des ministères de la Santé et de l'Environnement, les Collectivités locales des sites frontaliers, les ONG environnementales dans les sites frontaliers. Le Secrétariat du GTT assurera la coordination du suivi et centralisera les informations et données de suivi -évaluation dans le cadre d'une banque de données et d'un système d'information pour la gestion des DISS. 2. Méthodologie Le tableau ci-dessous indique la méthodologie de suivi de la mise en œuvre du plan d'action. Tableau 29 Méthodologie de suivi de la mise en ouvre du plan d'action Objet Timing/Périodicité Responsabilités Amélioration cadre institutionnel et législatif 1"e' année ministères de la Santé et de l'Environnement des pays Amélioration de la gestion des DISS dans les centres le" et 2*"' année Secrétariat du GTT de santé Programmes nationaux de lutte contre le SIDA Membres-pays du GTT Formation /sensibilisation Secrétariat du GTT - Formation - 1I" année Programmes nationaux de - Sensibilisation - Annuelle lutte contre le SIDA Membres-pays du GTT Partenariat public /privé/société civile dans la GDISS Les deux 1ères années Programmes nationaux de en vue d'assurer le financement de la filière lutte contre le SIDA Membres-pays du GTT Appui à la préparation et la mise en œuvre du Plan Secrétariat du GTT - Validation du Plan dans chaque pays Programmes nationaux de lutte contre le SIDA Membres-pays du GTT - Séminaire de lancement du Plan de gestion Dès le début du programme Programmes nationaux de DISS dans les sites frontaliers lutte contre le SIDA Membres-pays du GTT - Evaluation de démarrage, préparation des Dès le début du programme Consultants nationaux activités, exécution et programmation - Contrôle et suivi de l'exécution des mesures mensuelle Districts sanitaires environnementales du PGDISS Programmes nationaux de lutte contre le SIDA, Membres-pays du GTT Annuelle Secrétariat du GTT - Evaluation du PGDISS A mi-parcours (à la fin de la Secrétariat du GTT 2è'" année) Consultant national et international A la fin de la 5'"' année Secrétariat du GTT Consultant international - Supervision Annuelle Secrétariat du GTT, Municipalités, etc. 3. Arrangements institutionnels pour le suivi de la mise en ouvre du PGDISS La coordination du suivi de l'exécution des mesures environnementales du Plan de gestion des DISS devra être assurée par le Secrétariat du GTT du Programme du Corridor. Le Secrétariat devra être appuyé par les membres du GTT et les responsables des Programmes Nationaux de lutte contre le SIDA, les services décentralisés des ministères de la santé et de l'environnement, dans les pays concernés. La stratégie de suivi qui est proposée ci-dessous va permettre d'établir, quelquefois de manière quantitative, l'impact réel des activités du programme sur certaines composantes de l'environnement, et contribue à améliorer les connaissances sur les effets de certaines activités. Les procédures de suivi et de présentation des rapports décrites ci-dessous permettront de d'évaluer l'efficacité des mesures d'atténuation et de fournir, dans la période de suivi, des informations sur l'évolution de l'exécution des différentes activités du projet et sur les résultats attendus de l'application des mesures, tout en permettant d'améliorer les méthodes de prévision des impacts environnementaux et sanitaires des DISS. a) Amélioration du cadre institutionnel et législatif Dans le cadre de cette composante, il s'agira d'élaborer un document de politique, un texte législatif et des directives techniques (guides) de gestion des DISS. Le Ministère de la Santé sera responsable de l'exécution de cette composante. Dans chaque pays du corridor, le Ministère chargé de la santé, en rapport avec celui de l'environnement (ou les agences environnementales), supervisera le processus d'amélioration de leur document de politique de matière de gestion des DISS, sur la base de l'amélioration des documents de stratégie actuels. Ces structures coordonneront également l'élaboration des nouveaux textes de lois et les guides techniques relatifs à la gestion des DISS. Le souci majeur durant ces exercices est d'instaurer une communication et des échanges permanents entre pays du corridor (par le biais des membres du GTT), de manière à réaliser une synergie féconde des actions. Des consultants nationaux (juristes et ingénieurs sanitaires et environnementaux) pourront aider dans ce processus. Ces activités devront être placées sous la responsabilité des structures suivantes : Environment and Health services (BLG, Nigeria), la DPSP de l'Ouémé et la DDS de Lokossa (Bénin), la Délégation Préfectorale de la Santé du Lac et la Direction du District Sanitaire de Kodjoviakopé (Togo), le District Sanitaire de Kouto et le District sanitaire de Half Assini (Ghana), le District Sanitaire d'Adiaké (Côte d'Ivoire). b) Amélioration de la gestion des DISS dans les centres de santé De même, le Secrétariat du GTT coordonnera le processus d'équipement des centres de santé en matériels de collectes, d'élimination et équipements de protection pour le personnel de santé. Au niveau des sites, les Districts sanitaires et autres structures administratives sanitaires décentralisées pourront assurer le suivi quotidien de l'exécution des activités, en rapport avec les programmes nationaux de lutte contre le SIDA et les membres pays du GTT. Ces activités devront être placées sous la responsabilité des structures suivantes: Environment and Health services (BLG, Nigeria), la DPSP de l'Ouémé et la DDS de Lokossa (Bénin), la Délégation Préfectorale de la Santé du Lac et la Direction du District Sanitaire de Kodjoviakopé (Togo), le District Sanitaire de Kouto et le District sanitaire de Half Assini (Ghana), le District Sanitaire d'Adiaké (Côte d'Ivoire). c) Formation et sensibilisation La formation des formateurs (personnel d'encadrement des centres de santé, des ONG, etc.) devra être assurée sur les sites même par des consultants nationaux. En revanche, les activités de formation au niveau des centres de soins devront être pilotées par les agents déjà formés. Les responsables ainsi formés devront assurer le relais au niveau de leurs structures respectives dans le cadre de l'extension du programme de formation (personnel médical, paramédical, aides-soignants, agents d'entretien, agents de collecte, etc.). Ces formations seront suivies localement par les Districts sanitaires et autres structures administratives sanitaires décentralisées, en rapport avec les programmes nationaux de lutte contre le SIDA et les membres pays du GTT. Les actions de sensibilisation devraient être conduites par des ONG environnementales et sanitaires locales, mais aussi des crieurs publics professionnels recrutés localement. Les actions spécifiques de formation seront effectuées pendant la première année du programme, tandis que la sensibilisation portera sur les cinq années du programme, à travers des séances d'animation de quartier, des affiches, des séminaires et réunions ainsi que des visites de terrain. Ces activités devront être placées sous la responsabilité des structures suivantes : Environment and Health services (BLG, Nigeria), la DPSP de l'Ouémé et la DDS de Lokossa (Bénin), la Délégation Préfectorale de la Santé du Lac et la Direction du District Sanitaire de Kodjoviakopé (Togo), le District Sanitaire de Kouto et le District sanitaire de Half Assini (Ghana), le District Sanitaire d'Adiaké (Côte d'Ivoire). d) Mesures incitatives aux privés et partenariat L'élaboration des mesures de partenariat, d'incitation des privés et la détermination des mécanismes de leur implication dans la gestion des DISS seront également coordonnées par les Districts sanitaires et autres structures administratives sanitaires décentralisées, en rapport avec les privés, les ONG et les collectivités locales situées sur les sites frontaliers. Ces activités devront être placées sous la responsabilité des structures suivantes : Environment and Health services (BLG, Nigeria), la DPSP de l'Ouémé et la DDS de Lokossa (Bénin), la Délégation Préfectorale de la Santé du Lac et la Direction du District Sanitaire de Kodjoviakopé (Togo), le District Sanitaire de Kouto et le District sanitaire de Half Assini (Ghana), le District Sanitaire d'Adiaké (Côte d'Ivoire). e) Séminaires locaux de lancement du Plan de gestion des DISS Les séminaires d'information et de lancement du plan au niveau des sites frontaliers constitueront des opportunités pour réaliser un consensus local autour des enjeux, des stratégies et des objectifs du Plan de gestion. Ces rencontres permettront également de dégager des stratégies durables d'implication et surtout d'information des acteurs locaux. Ces activités devront être placées sous la responsabilité des structures suivantes: Environment and Health services (BLG, Nigeria), la DPSP de l'Ouémé et la DDS de Lokossa (Bénin), la Délégation Préfectorale de la Santé du Lac et la Direction du District Sanitaire de Kodjoviakopé (Togo), le District Sanitaire de Kouto et le District sanitaire de Half Assini (Ghana), le District Sanitaire d'Adiaké (Côte d'Ivoire). f) Evaluation de démarrage et préparation des activités L'évaluation de démarrage revêt un enjeu majeur car elle cautionne les principales activités du projet. Le recours à des consultants nationaux appuyés spécialisés en environnement et santé, est recommandé pour garantir la qualité de cette étude de démarrage et assurer le plaidoyer du projet au niveau local, national et international. L'évaluation doit se faire dès le début du projet. Lors de cette phase, les consultants auront à procéder, en rapport avec le GTT et les services décentralisés, à l'état des lieux actualisé, à l'élaboration des critères d'évaluation et à la préparation des Dossiers d'Appels d'Offres et d'exécution pour la mise en œuvre des activités du PGDISS. Ces activités devront être placées sous la responsabilité des structures suivantes : Environment and Health services (BLG, Nigeria), la DPSP de l'Ouémé et la DDS de Lokossa (Bénin), la Délégation Préfectorale de la Santé du Lac et la Direction du District Sanitaire de Kodjoviakopé (Togo), le District Sanitaire de Kouto et le District sanitaire de Half Assini (Ghana), le District Sanitaire d'Adiaké (Côte d'Ivoire). g) Contrôle et suivi de l'exécution des mesures du PGDISS Il est conseillé que le contrôle et le suivi quotidien de l'exécution des activités soit assuré par les Districts sanitaires et autres structures administratives sanitaires décentralisées, en rapport avec les programmes nationaux de lutte contre le SIDA et les membres pays du GIT, mais aussi les responsables des établissements de soins concernés et les collectivités locales concernées, pour garantir la cohérence des mesures proposées et faciliter leur suivi. Ces institutions vérifieront l'exécution des mesures insérées dans les marchés et la vérification couvrira l'ensemble du programme. Il serait pertinent d'envisager des cellule de suivi conjointes au niveau de chaque site frontalier: ces cellules conjointes seraient composées des services sanitaires et environnementaux de chacun des pays frontalier. Ce dispositif conjoint permettrait de faciliter la collaboration frontalière et de garantir une certaine cohérence et une uniformité des actions de part et d'autre de chaque site frontalier. Le suivi mensuel sera effectué par ces cellules conjointes, tandis que l'évaluation annuelle sera effectuée par le Secrétariat du GTT, en rapport avec les membres locaux du GTT. h) Evaluation du PGDISS L'évaluation du plan de gestion des DISS constitue une composante essentielle du processus du suivi général. Il est ainsi conseillé de confier cette évaluation à des consultants internationaux pour garantir l'objectivité et la neutralité du processus. L'évaluation doit se faire à mi-parcours (au bout de la 2°"'* année ) et à la fin du projet. Cette activité est placée sous la responsabilité du SE/GTT. i) Coordination et Supervision Les activités de coordination et de supervision seront assurées par le Secrétariat du GTT du Programme du Corridor, en collaboration avec les services centraux environnementaux et sanitaires, et les collectivités locales concernées. 4. Calendrier de la mise en ouvre Le tableau ci-dessous détermine le calendrier de la mise en œuvre du plan de gestion. Tableau 30 Calendrier de la mise en œuvre Objectif 1 Activités préconisées AN 1 AN 2 AN 3 Nigeria Réviser et enrichir les documents de politique sanitaire xx Elaborer une loi régissant la gestion des DISS xx Elaborer des directives techniques de gestion des DISS xx Réglementer la gestion des DISS au niveau des formations sanitaires de sites frontaliers xx Bénin Réglementer la gestion des DISS au niveau des formations sanitaires de sites frontaliers xx Togo Réglementer la gestion des DISS au niveau des formations sanitaires de sites frontaliers xx Ghana Réviser et enrichir les documents de politique sanitaire xx Elaborer une loi régissant la gestion des DISS xx Elaborer des directives techniques de gestion des DISS xx Réglementer la gestion des DISS au niveau des formations sanitaires de sites frontaliers xx Côte Réviser et enrichir les documents de politique sanitaire xx d'ivoire Elaborer une loi régissant la gestion des DISS xx Elaborer des directives techniques de gestion des DISS xx Réglementer la gestion des DISS au niveau des formations sanitaires de sites frontaliers xx Objectif 2 Activités préconisées Tous les sites Fournir des matériels de pré collecte appropriés des DISS xxxxx xxxx du projet Fournir des poubelles de stockage des DISS xxxxx xxxx Construire des incinérateurs artisanaux type « OMS » xxxxx xxxxx Fournir au personnel de santé des équipements de protection xxxxx xxxxx Objectif 3 Activités préconisées Tous les sites Informer les autorités centrales et locales x du projet Informer les populations locales xxx xxxxx xxxxx Sensibiliser les guérisseurs traditionnels x xx xxxxx Objectif 4 Activités préconisées Nigeria, Elaborer des programmes de formations et former les formateurs xxxxx Ghana et Côte Ivoire Tous les sites former le personnel de santé et des ONG des sites frontaliers du corridor dans gestion des x xxx du projet DISS Objectif 5 Activités préconisées Nigeria Identifier tous les acteurs potentiels, déterminer les domaines d'intervention et élaborer xx une charte des responsabilités dans la GDISS Sensibiliser les cabinets privés des sites frontaliers à contracter un service payant de xxx collecte de leurs DISS et à adhérer à un système cogéré pour l'élimination des DISS Vulgariser dans les autres sites frontaliers, les cas de bonnes pratiques identifiées dans xxxx xx certains sites (best practices) en matière d'IEC et de gestion des DISS Etablir un mécanisme formel de collaboration, d'échanges et de communication entre x x centres de santés et autres acteurs de la gestion des DISS d'un même site frontalier (Seme-Kraké;) Objectif 6 Activités préconisées Tous les sites Valider le Plan de gestion des DISS au niveau national et des sites du projet x du projet Préparer les activités opérationnelles du Plan de gestion des DISS au niveau des sites xx Suivre la mise en œuvre et évaluer le Plan de gestion des DISS xxxxxxx xxxxx xxxxx J. DETERMINATION DES INTRANTS DU PGDISS 1. Option 1 : Doter d'incinérateurs les centres de santés publics et privés Le tableau ci-dessous détermine les intrants par pays pour chaque activité du plan de gestion, (variante consistant à doter d'incinérateurs tous les centres de santé des sites frontaliers). Tableau 31 Intrants pour chaque activité du plan de gestion Nigeria Bénin Togo Ghana Côte Ivoire Total corridor Intrants Objectif 1 : Elaborer un document de politique pour la GDISS, en 60 h/j - - 60 h/j 60 h/j 180 h/j s'inspirant des documents du Bénin et du Togo Adapter et valider au Nigeria, le Ghana et la Côte 30 h/j - - 30 h/j 30 h/j 90 h/j d'Ivoire, les textes juridiques, les directives et les guides référentiels sur la gestion des DISS, déjà élaborés pour le Bénin et le Togo Multiplier et diffuser les guides de gestion des DISS 50x6 50x9 50x7 50x10 50x1 1600 Intrants Objectif 2 Equiper les centres de santé de matériel pré collecte 5x6 5x9 5x7 5x10 5x1 160 Doter les centres de santé de poubelles de stockage 10x6 10x9 10x7 10xO lOxl 320 Construire des incinérateurs artisanaux type OMS 6 9 64 10 1 32 Fournir aux agents de santé de paires de gants 10x6 10x9 10x7 10x1O lOxi 320 Intrants Objectif 3 Affiches dans les centres de santé et postes frontaliers 50x6 50x9 50x7 50x10 50xl 1600 (10 par centre de santé par an/5 ans) Confection de banderoles pour les sites frontaliers 10 20 20 20 10 80 Confection de prospectus d'une page sur les DISS 100 000 300 000 300 000 300 000 100 000 1 100 000 Animation publique : 1 par site/mois/ pendant 5 ans 60x1 60x2 60x2 60x2 60x1 480 Séminaires d'information sur le plan dans les sites 1 2 2 2 1 8 Tournées de sensibilisation des tradipraticiens 2 h/j 4 h/j 4 h/j 6 h/j 4 h/j 20 h/j Intrants Objectif 4 Personnel encadrement (1 par centre et par ONG 24 h/j 25 h/j 27 h/j 36 h/j 8 h/j 120 h/j pendant 3 jours) personnel médical et paramédical, personnel d'appui 2x30 2x45 2x186 2x185 2x4 900 h/j (aides-soignants et d'entretien) pendant 2 jours Intrants Objectif 5 Identifier tous les acteurs potentiels et élaborer une 3 h/j 5 h/j 5 h/j 5 h/j 2 h/j 20 h/j charte des responsabilités dans la GDISS et Sensibiliser les cabinets privés des sites frontaliers à adhérer à un système de cogestion des DISS Vulgariser les cas de bonnes pratiques en matière 3 h/j 5 h/j 5 h/j 5 h/j 2 h/j 20 h/j d'IEC et de gestion des DISS et Etablir un mécanisme formel de collaboration entre acteurs d'un même site frontalier Intrants Objectif 6 Evaluation démarrage et programmation activités 5 h/j 10 h/j 10 h/j 10 h/j 5 h/j 40 h/j Suivi mensuel au niveau - - - - - Suivi-évaluation annuel - - - - - Evaluation à mi-parcours externe 5 h/j 10 h/j 10 h/j 10 h/j 5 h/j 40 h/j Evaluation externe finale 5 h/j 10 h/j 10 h/j 10 h/j 5 h/j 40 h/j 4 Pour le Togo, le CHP dispose déjà d'un incinérateur type «OMS » fonctionnel 2. Option 2 : Doter d'incinérateurs les centres de santé publics seulement Le tableau ci-dessous détermine les intrants par pays pour chaque activité du plan de gestion, (variante consistant à doter d'incinérateurs les centres de santé publics frontaliers seulement). Tableau 32 Intrants pour chaque activité du plan de gestion Nigeria Bénin Togo Ghana Côte Ivoire Total corridor Intrants Objectif 1 : Elaborer un document de politique pour la GDISS, en 60 h/j - - 60 h/j 60 h/j 180 h/j s'inspirant des documents du Bénin et du Togo Adapter et valider au Nigeria, le Ghana et la Côte 30 h/j - - 30 h/j 30 h/j 90 h/j d'Ivoire, les textes juridiques, les directives et les guides référentiels sur la gestion des DISS, déjà élaborés pour le Bénin et le Togo Multiplier et diffuser les guides de gestion des DISS 50x6 50x9 50x7 50x10 50xI 1600 Intrants Objectif 2 Equiper les centres de santé de matériel précollecte 5x6 5x9 5x7 5x10 5x1 160 Doter les centres de santé de poubelles de stockage 10x6 10x9 10x7 10xlO loxi 320 Construire des incinérateurs artisanaux type OMS 1 1 45 2 1 9 Fournir aux agents de santé de paires de gants 10x6 10x9 10x7 10xO lOxl 320 Intrants Objectif 3 Affiches dans les centres de santé et postes frontaliers 50x6 50x9 50x7 50x10 50xI 1600 (10 par centre de santé par an/5 ans) Confection de banderoles pour les sites frontaliers 10 20 20 20 10 80 Confection de prospectus d'une page sur les DISS 100 000 300 000 300 000 300 000 100 000 1 100 000 Animation publique : 1 par site/mois/ pendant 5 ans 60x 1 60x2 60x2 60x2 60x1 480 Séminaires d'information sur le plan dans les sites 1 2 2 2 1 8 Tournées de sensibilisation des tradipraticiens 2 h/j 4 h/j 4 h/j 6 h/j 4 h/j 20 h/j Intrants Objectif 4 Personnel encadrement (I par centre et par ONG 24 h/j 25 h/j 27 h/j 36 h/j 8 h/j 120 h/j pendant 3 jours) Personnel médical et paramédical, personnel d'appui 2x30 2x45 2x186 2x185 2x4 900 h/j (aides-soignants et d'entretien) pendant 2 jours Intrants Objectif 5 Identifier tous les acteurs potentiels et élaborer une 3 h/j 5 h/j 5 h/j 5 h/j 2 h/j 20 h/j charte des responsabilités dans la GDISS et Sensibiliser les cabinets privés des sites frontaliers à adhérer à un système de cogestion des DISS Vulgariser les cas de bonnes pratiques en matière 3 h/j 5 h/j 5 h/j 5 h/j 2 h/j 20 h/j d'IEC et de gestion des DISS et Etablir un mécanisme formel de collaboration entre acteurs d'un même site frontalier Intrants Objectif 6 Evaluation démarrage et programmation activités 5 h/j 10 h/j 10 h/j 10 h/j 5 h/j 40 h/j Suivi mensuel au niveau - - - - - Suivi-évaluation annuel - - - - - Evaluation à mi-parcours externe 5 h/j 10 h/j 10 h/j 10 h/j 5 h/j 40 h/j Evaluation externe finale 5 h/j 10 h/j 10 h/j 10 h/j 5 h/j 40 h/j s Pour le Togo, le CHP dispose déjà d'un incinérateur type « OMS » fonctionnel K COUT DU PLAN DE GESTION DES DISS 1. Option 1 : Doter d'incinérateurs les centres de santé publics et privés Le coût du plan de gestion pour l'option 1 est estimé à 243 950 000 fcfa (environ 348 560 USD) étalés sur les 5 années du programme. Tableau 33 Coût de l'option 1 Nigeria Bénin Togo Ghana Côte Ivoire Total corridor 1. Renforcement cadre législatif - Elaborer un document de politique 6000000 - - 6000000 6000000 18 000 000 - Adapter et valider les textes 3 000 000 - - 3 000 000 3 000 000 9 000 000 juridiques - Multiplier et diffuser les guides 900 000 1 350 000 1 050 000 1 500 000 150 000 4 800 000 Sous-total 1 9 900 000 1 350 000 1 050 000 10 500 000 10 500 000 31 800 000 2. Equipement des centres de santé - Equiper les centres de matériel 150 000 225 000 175 000 250 000 25 000 800 000 précollecte - Doter les centres de poubelles de 300 000 450 000 350 000 500 000 50 000 1 600 000 stockage - Construire des incinérateurs 3 000 000 4 500 000 3 000 000 5 000 000 500 000 16 000 000 artisanaux type OMS - Fournir aux agents des paires de 150 000 225 000 175 000 250 000 25 000 800 000 gants Sous-total 2 3 600 000 5 400 000 3 700 000 1 500 000 600 000 19 200 000 3. Sensibilisation - Affiches 150000 225000 175000 250000 250000 800000 - Confection de banderolles 500 000 1 000 000 1 000 000 1 000 000 500 000 4 000 000 - Confection de prospectus 2 000 000 6 000 000 6 000 000 6 000 000 2 000 000 22 000 000 - Animation publique 3 000 000 6 000 000 6 000 000 6 000 000 3 000 000 24 000 000 - Séminaires d'information du plan 1 000 000 2 000 000 2 000 000 2 000 000 1 000 000 8 000 000 - Sensibilisation des tradipraticiens 200 000 400 000 400 000 400 000 400 000 2 000 000 Sous-total 3 6850000 15 625 000 15 575 000 16 650 000 7 150 000 60 800 000 4. Formation - Personnel encadrement 2 400 000 2 500 000 2 700 000 3 600 000 800 000 12 000 000 - Personnel de santé 6 000 000 9 000 000 37 200 000 37 000 000 800 000 90 000 000 Sous-total 4 8 400 000 11 500 000 39 900 000 40 600 000 1 600 000 102 000 000 5. Partenariat - Identifier les acteurs, élaborer une 300 000 500 000 500 000 500 000 200 000 2 000 000 charte des responsabilités, sensibiliser les cabinets - Vulgriser les cas de bonnes 300 000 500 000 500 000 500 000 200 000 2 000 000 pratiques, établir un mécanisme formel de collaboration Sous-total 5 600 000 1 000 000 1 000 000 1 000 000 400 000 4 000 000 6. Mise en ouvre du Plan - Evaluation démarrage et 500 000 1 000 000 1 000 000 1 000 000 500 000 4 000 000 programmation - Suivi mensuel au niveau - - - - - - - Suivi-évaluation annuel - - - - - - - Evaluation à mi-parcours externe 1 500 000 3 000 000 3 000 000 3 000 000 1 500000 12 000 000 - Evaluation externe finale 1 500 000 3 000 000 3 000 000 3 000 000 1 500000 12 000 000 Sous-total 6 3 500 000 7 000 000 7 000 000 7 000 000 3 500 000 28 000 000 TOTAL 32850000 41875000 68225000 77250000 23750000 243950000 46 950 USD 59 850 USD 97 470 USD 110 360 USD 33 930 USD 348 560 USD 2. Option 2 : Doter d'incinérateurs les centres de santé publics seulement Le coût du plan de gestion pour l'option 2 est estimé à 234 300 000 fcfa (environ 334 720 USD) étalés sur les 5 années du programme. Tableau 34 Coût de l'option 2 Nigeria Bénin Togo Ghana Côte Ivoire Total corridor 1. Renforcement cadre législatif - Elaborer un document de politique 6 000 000 - - 6000000 6 000 000 18 000 000 - Adapter les textes juridiques 3 000 000 - - 3 000 000 3 000 000 9 000 000 - Multiplier et diffuser les guides 900 000 1 350 000 1 050 000 1 500000 150 000 4800000 Sous-total 1 9 900 000 1 350 000 1 050 000 10 500 000 10 500 000 31 800 000 2. Equipement des centres de santé - Equiper les centres de matériel 150 000 225 000 175 000 250 000 25 000 800 000 précollecte - Doter les centres de poubelles de 300 000 450 000 350 000 500 000 50 000 1 600 000 stockage - Construire des incinérateurs 500 000 500 000 2 000 000 1 000 000 500 000 4 500 000 artisanaux type OMS - Fournir aux agents des paires de 150 000 225 000 175 000 250 000 25 000 800 000 gants Sous-total 2 1 100 000 1 300 000 2 700 000 2 000 000 600 000 7 700 000 3. Sensibilisation - Affiches 150000 225000 175000 250000 250000 800000 - Confection de banderolles 500 000 1 000 000 1 000 000 1 000 000 500 000 4 000 000 - Confection de prospectus 2 000 000 6 000 000 6 000 000 6 000 000 2 000 000 22 000 000 - Animation publique 3 000 000 6 000 000 6 000 000 6 000 000 3 000 000 24 000 000 - Séminaires d'information du plan 1 000 000 2 000 000 2 000 000 2 000 000 1 000 000 8 000 000 - Sensibilisation des tradipraticiens 200 000 400 000 400 000 400 000 400 000 2 000 000 Sous-total 3 6850000 15 625 000 15 575 000 16650 000 7 150 000 60 800 000 4. Formation - Personnel encadrement 2 400 000 2 500 000 2 700 000 3 600 000 800 000 12 000 000 - Personnel de santé 6 000 000 9 000 000 37 200 000 37 000 000 800 000 90 000 000 Sous-total 4 8 400 000 11 500 000 39 900 000 40 600 000 1 600 000 102 000 000 5. Partenariat - Identifier les acteurs, élaborer une 300 000 500 000 500 000 500 000 200 000 2 00 0000 charte des responsabilités, sensibiliser les cabinets - Vulgariser les cas de bonnes 300 000 500 000 500 000 500 000 200 000 2 000 000 pratiques, établir un mécanisme formel de collaboration Sous-total 5 600 000 1 000 000 1 000 000 1 000 000 400 000 4 000 000 6. Mise en ouvre du Plan - Evaluation démarrage et 500 000 1 000 000 1 000 000 1 000 000 500 000 4 000 000 programmation - Suivi mensuel au niveau - - - - - Suivi-évaluation annuel - - - - - - - Evaluation à mi-parcours externe 1 500000 3 000 000 3 000 000 3 000 000 1 500 000 12 000 000 - Evaluation externe finale 1 500 000 3 000 000 3 000 000 3 000 000 1 500 000 12 000 000 Sous-total 6 3 500 000 7 000 000 7 000 000 7 000 000 3 500 000 28 000 000 TOTAL 30350000 37775000 67225000 77150000 23750000 234300000 43360USD 53970USD 96040USD 110 220 USD 33 930 USD 334 720 USD Conclusion : Compte tenu de la faible différence des coûts entre les deux options (9 650 000 fcfa, soit près de 13 800 USD), il est préférable de s'orienter vers l'option 1 qui permet la réalisation de plus d'infrastructures visibles dans les sites. X. ANNEXES A. LISTE DES PERSONNES CONSULTEES N° Institution Prénom - Nom Fonction Ville NIGERIA Lagos State AIDS Mrs. A.I. AKINOLA Project Officer Lagos Control Agency Tél: 08033042794 Badagry Local KUTON T.A. Heallth Education /AIDS Badagry Government Action Manager Health Office Health Post of M.A. ABDUL Senior Environmental Healthy Officer SEME SEME (SEHO) The Group of Jacob ATICAGU Gestionnaire SEME Medical Center «MACAVO» Ohajekwe Mrs. A. OHAJELAVE Nurse SEME Memorial Hospital ONG War Mooses OSHODI Surveillant environnemental et SEME Against sanitaire Indiscipline Une jeune femme Collectrice privée de déchets SEME TDR. ZUNPEGANJI . G Tradipraticien SEME BENIN Cotonou PNLS Dr. Alphonse GBAGUIDI Coordonnateur PNLS-MST 31 7848 Cotonou Projet Corridor Dr. Leopoldine DASOUZA Secrétaire Exécutive du GTT Cotonou 31 5831 Projet Corridor Antoine LEMA Consultant/Projet Corridor Cotonou Krake-Plage Commune de AKEROKORO Dossa Vincent Maire de Kraké-Plage Kraké-Plage Kraké Commune de KOUSSOU Mido Secrétaire du Chef de village Kraké-Plage Kraké Centre de Santé BANKOLE Prudence Sage-femme Krake-Plage de Kraké TOSSOUKPE Laure Infirmière de Santé Kraké-Plage Clinique HOUNKPONOU Ernest Infirmier de Santé Kraké-Plage Coopérative de Tél :21 41 13 Santé Sacremento Sébastien Kraké-Plage Tél :21 41 13 Clinique de la Dr. TOUTCHE Médecin Kraké-Plage Paix Clinique ONG DOHOU Brigitte Sage-femme Kraké-Plage « ESAR » Arémou ABIKE Aide-soignant- Clinique Espace Santé Kraké-Plage ___ Rural (ESAR) H ilacondji Hilacondji ATAKPA Messan Godfried Chef de village de Hilacondji Hilacondji Cabinet Médical NUTSUGAN Nathalie Infirmière de Santé Hilacondji de la Frontière DOSSE Robert Aide-Soignant Hilacondji Cabinet Privé DANSOU Paulin Assistant Hilacondji Bon Accueil ONG « la Vie Théophile HOMKPEDO Médecin Hilacondji Nouvelle » 323645 HOU ETO Joseph Chargé de Programme Hilacondji 323645 Hilacondji TOUKPO Adessimé Tradipraticien Hilacondji CCS d'Egoué HOUESSOU Léopold Infirmier d'Etat Egoué TOGO Aného (SanveeCondji) Délégation Agoussou KOFFI Technicien Supérieur du Génie Aného Préfectorale de Sanitaire 333 01 04 Santé des Lacs Polyclinique d'Aného CHP Adjido Gomado GAVi Directeur du CHP Aného Aného 331 0 17 Toklo AGBEKO Technicien de maintenance Aného 331 0 17 Hôtel de Ville Adjété L. DA SILVEIRA Adjoint au Maire Aného d'Aného Abdoulaye SIDIBE Tradipraticien Aného Kodjoviakopé Direction du Koffi A FATSAWA Technicien Supérieur du Génie 221 74 37 District Sanitaire Sanitaire Kodjoviakopé Togo BLEWUSSI Assistant d'Hygiène d'Etat WEMBOU Wiyao Assistant d'Hygiène d'Etat Tomfaya YANDI Assistant d'Hygiène d'Etat Centre de Santé Gouna AKOUVI Assistante Médicale Kodjoiviakopé de Kodjoviakopé Centre Médico- Walla AKUANDI Sage-femme Kodjoviakopé social « Maison pour Tous » Clinique ALODO Dr. O.K.TAY Médecin Kodjoviakopé Centre Médical Dosseh HANOU Sage-femme Kodjoviakopé « Accueil » Cabinet Médical Dr. Houessou ZAWAO Médecin Kodjoviakopé Houessou ONG CDQ André DA SOUZA Président du Comité de Kodjoviakopé Développement du Quartier (CDQ) Agbadi KOME Collecteur de déchets Kodjoviakopé Chefferie Boniface Kodjovia 111 Chef Traditionnel Kodjoviakopé Traditionnelle DE SOUZA Agbédi KOSSIVI Tradipratitien Kodjoviakopé GHANA Aflao Sub-District of Dr. M.B.K. AHEDOR District Director of Health service Aflao Aflao Aflao District Dr. Kwasi A. BEDIAKO Senior Medical Officer 0962-30240 Hospital Aflao Mrs. Doris HLOGBE Hospital Matrone Aflao Central Aflao Mrs. Genfiorh SALOME LOIDE Matrone Aflao Hospital Charles AGBOLOSU Acting Administrator Aflao New Hope Clinic Dr. Nyarko MENSAH Médecin Aflao Office of the Kitu S.M.K. KUHLOR Human Resources Manager Aflao District Assembly Accra Ghana AIDS Mrs. KATSRIKU Bridget Acting Executive Secretary 21 78 22 62 Commission Accra _ Ministry of Koffi EDUSEI Senior Health Planner Accra Health Isaac ADAMS Head of Information, Monitoring and Accra Evaluation Elubo Elubo Health Mrs. AFFUL Francisca Medical Assistant Elubo Centre Clinic Frontière Mrs. Christina SANNY Nurse Elubo George FIADUFE Agent d'entretien-gardien Elubo Clinic George KWESI Assistant Elubo St-Mathews Elubo Border Post Frank ASIRIFI Assistant Chief Environmental Officer Elubo COTE D'IVOIRE Noé Centre de Santé TIAMA Idrissa Infirmier Major 07 68 88 42 de Noé Noé AKA Assoma Etudiant-stagiaire Noé TOANBI Marcelin Etudiant-stagiaire Noé ONG «Migrons KONAN Yao Secrétaire Général de l'ONG 07 04 47 98 sans le SIDA » Noé Village de Noé Marie ATIEBA Tradipraticien Noé Village de Noé ANOMA Frielamin Chef de village Noé Abidjan Ministère Dr. Makan COULIBALY Directeur des Politiques et des 21 2443 06 Délégué chargé Stratégies Abidjan de la lutte contre le SIDA UNAIDS Inter- M'PELLE K. Pierre Chef d'Equipe Interpays 224044 0l Country Team for Abidjan West and Central SAKHO Mamadou Lamine Coordonnateur Initiative IOA 22 40 N44 01 Africa Abidjan ONUSIDA/CI Dr. Mamoudou Diallo CPA 203251 51 Abidjan INHP Dr. N'GBICHI Jean Marie Sous-Directeur Hygiène Générale, Abidjan Etude et Recherche CHUT Ali SANOGO Surveillant Général, Secrétaire Abidjan Général du Comité d'hygiène et de Sécurité du CHUT B. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES Nigeria - Federal Ministry of Health, (Lagos, Nigeria) 1988, The National Health Policy and Strategy to Achieve Health for All Nigerians, - Lagos State, 2000, A Law to Provide for Environmental Sanitation in Lagos State to Establish the Environmental Sanitation Corps nd for Connected Purpose - Lagos State Government, Environmental Management, Implementation document Bénin - ABE/MEHU, 2001, Guide Général de réalisation d'une Etude d'Impact sur l'Environnement - ABE-TECSULT, République du Bénin 1998, Normes et standards environnementaux Volume Il Normes standards proposées - ABE/MEHU République du Bénin, 1997, Répertoire National des Structures non gouvernementales intervenant dans le domaine de l'environnement - Alfred AKIN- DHAB/PSP, 1996, Pour une meilleure gestion des DBM au Bénin - Alfred AKIN, 1998, Aspects techniques de la Gestion des déchets biomédicaux au Bénin - Calixte NAHUM UNB 1998, La gestion actuelle des déchets biomédicaux dans la ville de Cotonou : -solution pour l'élimination efficiente des aiguilles et des lames -Mémoire étude - Hospital Waste Management commitee, Pakistan Environmental Protection Council 2000, Hospital Waste management Rules, Draft - FAYOMI B., Prévention des risques biologiques chez le personnel soignant dans un pays en voie de développement, 1999 - FAYOMI Benjamin, Dr. Michel MAKOUTODE 1998, Gestion des déchets biomédicaux, Volet formation et sensibilisation - Giroult E., OMS, 1996Règles de gestion des déchets hospitaliers (pour les pays en voie de développement) - GDBIO République du Béninl998Aspects techniques de la Gestion des déchets biomédicaux au Bénin - Ira F. SALKIN, OMS, Review of Health Impacts from Microbiological hazards in Health-care Wastes, 2001 - MEHU/MSP République du Bénin 1998, Plan d'Action Détaillé de mise en oeuvre de la Politique Nationale d'Assainissement du Bénin , Tome I et Il - Ministère de l'environnement, Québec- Canada, 2000, La gestion des déchets biomédicaux - MSP/DIEM (République du Bénin) Normes et Standards pour la construction et l'équipement des -centres de santé, 2001 - MISD (République du Bénin), 2001, Atlas Monographique des Communes du Bénin - MSP/DHAB, Groupe GDBIO, République du Bénin, 1999La Gestion des déchets Biomédicaux en -République du Bénin: Analyse synthétique de la situation - MSP/CADZS (République du Bénin), Protocole de prise en charge au niveau des zones sanitaires, 2001 - MSP/CADZS (République du Bénin) Profil de poste au niveau des zones sanitaires, 2001 - MSP/DPP République du Bénin,1999 ,Annuaire des Statistiques Sanitaires - MSP République du Bénin 1987, Loi n° 87-015 du 21/9/1987 portant Code d'hygiène publique - NEMESIO Abesso EYI , UNB/IRSP, 1997, Gestion des déchets issus des activités de soins dans les formations sanitaires privées confessionnelles de Cotonou- Mémoire de Maîtrise en Santé Publique - ONG Faune &Vie, 1998, Projet Pilote de collecte et de fonte des aiguilles et lames des services vétérinaires à Cotonou - OMS Guide Technique Elimination des déchets d'activités de soins à risques - PGU/IAGU, Processus de consultation sur la Gestion des Déchets Biomédicaux en Afrique de l'Ouest, 1999 - PGU-IAGU-SERHAU, SEM-GDBIO, 1998Programme de consultation régionale sur la gestion des déchets biomédicaux, Activités liées à l'étude de cas et à la consultation locale - Ville de Cotonou -Rapport de synthèse - PGU-IAGU-SERHAU,SEM-GDBIO,1998Gestion des déchets biomédicaux - Ville de Cotonou, Plan -d'Action environnementale, Document d'Avant-projet - PGU-IAGU-SERHAU SEM-GDBIO 1998Rapport de consultation locale, Gérer autrement les déchets biomédicaux - PGU-IAGU-SERHAU, SEM-GDBIO, 1998, Profil Environnemental des déchets biomédicaux à Cotonou (Bénin) - Aspects organisationnels de la Gestion des déchets biomédicaux au Bénin - PNUD, 2001,Rapport mondial sur le Développement Humain - PNUD( La Gouvernance) , 2000, Rapport sur le Développement Humain au Bénin - Présidence de la République (République du Bénin) Décret n°2001-109 du 4/4/01 fixant les normes de qualité des eaux résiduaires en République du Bénin, 2001 - Présidence de la République (République du Bénin) Décret n°2001-110 du 4/4/01 fixant les normes de qualité de l'air en République du Bénin, 2001 - Présidence de la République (République du Bénin) Décret n°2001-094 du 20/2/01 fixant les normes de qualité de l'eau potable en République du Bénin200l - Présidence de la République (République du Bénin), 1999Loi 97-029 du 15/01/99 portant organisation de l'administration territoriale de la République du Bénin - Présidence de la République (République du Bénin), 1999, Loi 97-028 du 15/01/99 portant organisation des Communes en République du Bénin - Prüss A. et W.K. Townend, OMS, 1998Teacher's Guide, Management of wastes from health- care activitiés - République du Bénin 1999Loi-Cadre sur l'Environnement en République du Bénin - République du Bénin, 1997,Agenda 21 National - YAROU Moussa, DHAB/MSP, République du Bénin, 2000, La Gestion des déchets produits en milieu hospitalier, Modules de formation à l'intention des agents d'hygiène, Togo - Arrêté n°595/APA du 20 Août 1947 portant organisation de l'hygiène et de la salubrité publique 1947 - Ayc MARFA S, 1992Gestion des déchets médicaux/infectieux en République du Togo - Rapport de situation - ADANELETE-ADJANOH Kankoe, MSP/DSPGS, 2000, Disposition des DBM dans un CHR du Togo, - Rapport d'étude - Ministère Environnement et Ressources Forestières, 2001, Plan National d'Actions pour l'Environnement - Ministère de l'Environnement et Production Forestière,1998, Politique Nationale de l'Environnement - Ministère de l'Environnement et du Tourisme, 1988, Loi n° 88-14 du 3/11/1988 portant Code de l'Environnement - MSP/DGSP/DPFR/DISER, 2001, Principaux Indicateurs de Santé en 2000 - MSP/DGSP, 2001, Avant-projet de loi portant Code de l'hygiène et de l'Assainissement (Draft non encore validé) - MSP/DGSP , 2001, Avant-pojet de loi portant Code de la Santé Publique (Draft non encore validé) - MSP/DGSP, 2001, Plan National de Développement Sanitaire 2001-2005 (Draft non encore validé) - MSP/DGSP/DRS-Lomé, 2001Etude de Recherche-Action sur l'insalubrité du 1" Arrondissement (District) de la Commune de Lomé - MSP/DGSP/DRS-Lomé, 200lPrécollecte des ordures ménagères à Lomé Commune: situation et -perspectives dans le 5ème Arrondissement - MSP/DRS-Plateaux, DPS de Haho, 2001,Organigramme fonctionnel et description de tâches du personnel de l'hôpital de NOTSE - MSP/DGSP, 2000, Politique Nationale d'Hygiène publique et d'assainissement (Avant-projet non encore validé) - MSP/DGSP/DPFR, DISER, 2000, Annuaire des Statistiques sanitaires 1999 - PNUD 2001, Rapport mondial sur le Développement Humain - PNUD, 2000, Coopération pour le développement- Togo, Rapport 2000 Ghana - Environment Protection Agency, 2000, Guidelines for the safe and sound management of biomedical waste in Ghana (DRAFT) - Environmental Protection Agency, Republic of Ghana, 1994, Environmental Impact Assessment- -Procedures - Environmental Protection Agency Act - Environmental Protection Agency, 1991, Environnental Action Plan - Ghana AIDS Commission, 2001, Ghana HIV/AIDS Strategic Framework 2001-2005 HIV/AIDS in Ghana - Ministry of Health, 2002, The Second Healthy Sector Program of Work - Ministry of Health 2001Background, Projections, Impacts, Interventions and Policy, National AIDS/STI Control Program - Ministry of Health, 2001, Bulletin of Health Informations, Information for Action - Ministry of Local Government and Rural Development, 1999, Environmental Sanitation Policy Côte d'Ivoire - Koffi Kouassi Jacques, 2001 Gestion des Déchets Solides en Côte d'Ivoire : Etat des lieux - Ministère Délégué au près du Premier Ministre, chargé de la lutte contre le SIDA , 2002, Plan National de lutte contre le VIH/SIDA 2002-2004 - Ministère de la Santé Publique, 2002, Répertoire des Etablissements Sanitaires - Ministère de la Santé Publique, 1998, Plan National de Développement Sanitaire - Ministère de l'Environnement et du Cadre de Vie, Plan National d'Action Environnemental, Revues des - Investissements et projets environnementaux et programmes d'actions prioritaires 1996-2010 - Ministère de l'Environnement et de la Forêt, 1998, Code de l'Environnement - OMS, EPFL, UNEP, IAGU, 2000 Gestion des déchets issus d'activités de soins en Côte d'Ivoire, Draft -Analyse de situation et plan d'Action national ONUSIDA - Analyse de la situation et de la réponse dans le corridor de Migration Abidjan-Lagos - ONUSIDA Equipe Inter pays pour l'Afrique de l'Ouest et du Centre, 2001 C. TERMES DE REFERENCE DE L'ETUDE Backlround and Introduction The proposed project is part of the World Bank's Multi Sectoral HIV/AIDS program for the Africa Region (MAP) . In accordance with the main goal of the MAP , the development goals of the project will be (a) to contribute to reducing HIV/AIDS prevalence; and (b) to reduce the impact of HIV/AIDS on persons infected with or affected by HIV/AIDS. The project represents a first, pilot approach to addressing the burgeoning needs for support to HIV prevention and AIDS care and treatment on a regional level. The project will complement the national programs that have been launched, or are about to be launched, in all five of the corridor countries, that is Cote d'Ivoire, Ghana, Togo, Benin and Nigeria. These countries have agreed to the implementation of common policies and strategies - in a joint declaration dated August 2, 2001 - in view of the contribution of economic migration to and between these countries as well as of the major flows of passenger and freight transport traffic across the four border crossing points. The West African Initiative (WAI) has been working on developing approaches to dealing with "Migration and AIDS"' since the mid 1990s and has undertaken a number of projects to address the HIV/AIDS of vulnerable groups in West Africa corridors with a focus on important "cross-roads" such as national boundaries. The focus of these interventions include: commercial sex workers; freight and passenger transport drivers and passengers; hotel and bar owners and patrons; and government officials. The Abidjan-Lagos Transport Corridor group is keen to apply the lessons learned from these approaches to the coastal corridor and to find the means of channeling resources to vulnerable and currently underserved groups - limited geographically however in the first instance to the eight towns in immediate proximity to the four cross-border sites. A Transitional Working Group has been set up to manage the project until such time as a permanet governing body has ben put in place - the Group contains representatives of the national HIV/AIDS commissions and ministries of transport of the five countries. The Group has determined that Benin will be the location for the executive secretariat (project implementing unit). Amn interim executive secretary has been nominated and is in post since mid-October 2001. The project is not expected to generate major adverse environmental issues. However, there are risks attached to the handling and disposal of HIV/AIDS infected materials. These risks potentially affect: personnel in hospitals, health centers and municipalities who handle waste, families whose income derives from the triage of waste and also the general public to the extent that waste is not disposed of on site or safely contained in protected areas. A medical waste management plan for the project will thus need to be prepared. The plan will have to include the proper disposal of hazardous bio-medical waste, a bio-safety training program for the staff of all hospital, health center and community based programs who may be involved in testing and treatment. The training program will include specific instruction on the triage, transport and disposal of waste. In addition the project implementation manual will include guidelines to ensure that environmental considerations are taken into account in the selection and design of project activities. Some albeit uneven progress has been achieved at the national level in the elaboration of waste management plans. Among the five countries, Benin and Togo foresee the elaboration of medical waste management plan under their respective MAPs. For Ghana, Nigeria and Cote dIvoire where the elaboration of such plan is not yet envisaged, there will be a need to develop one through national HIV/AIDS program. Under the project, the task will be to put in place an overarching plan for the corridor which will inter alai deteemine common policies and standards to apply in all corridor countries. The national plans will thus need to be better coordinated which may thus require some modification to their scope and content. Project Objective. The project objective is to increase access to HIV/AIDS prevention services along the Abidjan-Lagos transport corridor to presently underserved, vulnerable groups, with particular attention to migrants and populations living in the border areas. The project is thus expected to contribute to the overall goal of curtailing the spread of HIV/AIDS infection and will help mitigate the negative social and economic impact of HIV/AIDS in the corridor. The project builds on assessments of the serious HIV/AIDS impact of the migratory phenomenon carried out under the West African Initiative (WAI) and is designed to complement the national HIV/AIDS programs of the five participating countries in the corridor. Detailed Project Description. The project has the following five components: (i) developing a framework for the coherent and coordinated implementation of HIV/AIDs policies in the corridor; (ii) carrying out HIV/AIDS prevention programs for the targeted populations, (iii) providing improved care and support services for the targeted population (iv) building capacity of the key service providers and (v) addressing constraints to the smooth and timely flows of passenger and freight traffic in the corridor. The preliminary estimate of project cost is US$30 mn but this is currently under revision prior to the detemination of the draft three year and detailed first year work programs. The project is expected to start in mid-2002. Component 1: Framework for coherent and coordinated implementation ofHIV/AIDS policies This component aims to set up the common policy framework to be applied all the way through the corridor. In order to provide a framework for measuring the effectiveness of the intervention, a base line study is programmed. The policies to be adopted include the provision of the same slogans and logos for the preventive action and the same materials and explanatory documents in both English and French. It is intended that all the health facilities in the corridor would provide the same standardized VCT services for the targeted population. This component also intends to support the establishment of a network of exchange of information on HIV/AIDS, the promotion of best practices, as well as the putting in place appropriate and common monitoring and evaluation mechanisms. The development of coordinated strategies for the project require a single administrative framework which will specifically work on it. The governing body of the project, composed of the representatives of the national HIV/AIDS programs of the five countries, will adopt and monitor implementation of the coordinated policy for the project. Component 2: HIV/AIDS prevention programs for the targeted population This component is to finance information, education and communication (IEC) activities to be targeted to the different target population groups. These are principally: (i) the transport services providers (management as well as workers, such as truck and long distance buses, taxis), (ii) the users of transport services, (iii) the local civil population having contact with the migrants (small merchants in the truck and bus stations, commercial sex workers,etc.) (iv) the migrant population itself and (v) the locally based government officers (immigration, police, customs officers). It will be necessary to employ several different approaches according to the target population. For example, the IEC for the transport services providers will be done by the work place intervention. The IEC for the users of the transport services, it is intended to use flyers, panels, stickers, and the diffusion of the images and messages within the passenger vehicles. For the local civil population, the main methods to be used are the panels and kiosk for animation. The government officers are expected to benefit from atendance at group education classes. Component 3: Provision of improved care and support for the targeted population 9 public and 11 private health facilities including hospitals have been identified in ythe target gerographical areas within the corridor. Among these facilities, except a few hospitals such as in Aflao in Ghana and in Aneho in Togo, there is presently no capacity to deal with HIV/AIDS. It is intended that those health clinics will be equipped at least with VCT equipment and will have the capacity to provide associated counseling services as well as appropriate guidance for the further treatment either in that country or in the home country of the migrants. Component 4: Capacity building for key service providers As most of the health facilities in the corridor do not presently have the capacity to deal with the proposed VCT services under the project, it will be necessary to train the medical professional working in these facilities. Training will also be extended to various other groups of service providers who are or will be expected to provide support to the communitiesin the provision of provision of counseling services and the carrying out of advocacy for behavior change. Component 5: Addressing constraints to the smooth and timely flows of passenger and freight traffic in the corridor This component seeks to support the agreement among the countries in the corridor to adopt policies and actions to expedite formal customs clearance and immigration procedures as well as to address informal barriers to the movement of people and goods - this with a view to countering one key factor in the development of commercial sex markets at the border towns. This component will work closely with the regional economic integration policy of ECOWAS, and will identify necessary measures either to develop simplified procedures or to enforce the implementation of the existing legislature for fast track customs and immigration clearance. The work in the corridor will build specifically on comparable exercises on addressing barriers to transport and transit in the Abidjan-Ouagadougou and Lome-Ouagadougou corridor. Scope of the Study The services of an experienced and appropriately qualified consultant are required for the purposes of preparing a medical waste management plan for the project, acceptable to the project implementing agency as well as to the World Bank. It is understood that the plan will build on the basis of the national medical waste management plans, some but not all of which are in place. The output will be to determine the common standard and coverage for which each of the national programs should strive as well as to develop an overarching corridor plan which will include inter alia the mechanisms for cross country consultations and policy and decision making in regard to handling medical wastes as well as the bases for the development of a common investment and operation program for key disposal sites, actual and potential, within the corridor. What follows is a broad description of what tasks the consultants will be expected to accomplish under the services requested, extracting and using the information where possible from any existing national plans. Task I - Policy Framework Assess the Policy, Legal and Administrative Framework as well as the Regulatory Framework on health care waste management and treatment /destruction facility in the countries of the corridor including air emission standards which are currently required by law and which would likely be required in the next say ten years. Identify permit requirements , including environmental building, and other permits and procedures that health care waste treatment/destruction facilities would need to address. Outline any public participation or public hearing requirements and procedures . For each requirement, list the lead agency to be contacted. Assess the typical time demands for proposed facilities to obtain permits and address environmental impact requirements and public participation requirements . Identify all healthcare facilities in the corridor and include basic information for each facility , such as number of beds, bed occupancy rate , specialists, divided into categories:University Hospitals(if any), Regional Hospitals , general hospitals , Municipal Hospitals , and other health care establishments. Assess the medical waste generation at (i) one major hospital (ii) one major regional hospital (iii) one general hospital , and (iv) one private clinic . The details should include the minimum weight of total generated at each health care facility per week . Composition of the waste should be determined through segregation at the waste end point, extrapolate the results to cover the entire corridor. Assess the level of scavenging , if any , or recycling taking place inside health care facilities; along transportation routes , and at final disposal sites . Determine social issues in relation to scavenging taking place. Review and analyze existing medical waste storage , collection and disposal systems with due regard for level of separation , the frequency of collection; and environmental and health impacts for existing treatment. Task II - Siting and Technology For the types and quantities of medical waste generated in the study area, assess alternative technologies and facility sizes for treatment and destruction. The assessment shall compare the alternatives on the basis of capital cost, operating cost , ease of operation , local availability of spare parts , local availability of operational skills, demonstrated reliability , durability , and environmental impact . The technologies to be considered include : safe landfilling, incineration , sterilization(Autoclave and Microwave ) and Chemical disinfection. On the basis of this assessment, recommend a process flow for economic and environmentally sound treatment and final disposal of health care waste leading to selection of appropriate technology. The final decision on choice should be made by the Government and /or facility. If site for disposal exists , collect all existing plans of suitable sites to be considered for the locations of the treatment facility(ies) and review general transport and traffic systems relative to appropriate sites . Consider (a) accessibility to the site , (b) distance from health care facilities to the site; (c) distance to sensitive areas; (d) future development plans of the area; (e) possibility to acquire the area (f) cultural and historical sites; (g) public opinion; and (h) noise and dust impact to nearby areas . Public consultations and hearings must be held as part of the final assessment for siting of any new or expanded treatment facility. Analyze the above information to determine whether there is sufficient and appropriate material on site for daily and final cover , whether the site soil , hydrological and geo-hydrological conditions would ensure adequate protection of any ground and surface water used for drinking and/or irrigation. If the sites prove to be unsuitable, inform the client stating the reasons . The member governments of the corridor Group, potentially in conjunction with other municipal solid waste treatment and disposal activities, may finance a regional facility . An alternative approach is for the private sector to provide the health care waste treatment and disposal activities or waste transport for the entire region. This would involve: assessing private sector participation as service provider; and assessing public -private partnerships and cost recovery at the regional , municipal level, based on the polluter pays principle, where each health care facility pays according to the volume of waste generated. Task III - Awareness and Training Review existing training and public awareness programs on health care waste management at hospitals and other health care establishments and prepare a training needs assessment . Working in conjunction with the relevant regional organizations, national government institutions and municipal councils, prepare a costed training program and a well targeted Awareness Building Campaign Program including the general public, and more specifically health care workers, municipal workers , dump site managers, incinerator operators (if that is the choice of technology ) , nurses , scavengers/pickers families and street children. The design of the material required for the awareness building programs should be discussed with the relevant authorities and the general public to ensure that their concerns that are deemed appropriate are incorporated in the design of the program , siting layouts , mitigation measures and community communication programs. The Training and Awareness Building Program and the Management Program shall be appropriately costed. Task IV - Final Report Present and discuss a full draft report to the project implementing unit - and subsequently if so requested to the full Transitional Working Group - and focus on the significant environmental and human health issues in a format similar to the following: Executive Summary Policy, Legal and Administrative Framework Project Description Baseline Data Assessment of Medical waste Medical waste Training Needs Assessment Determination of Technology Determination of Disposal Sites Management and Training for Institutions and Agencies Monitoring Plan Appendices -- List people consulted -- References -- Record of Inter-agency / forum/ consultation meetings Revise the draft report in accordance with the comments of the World Bank , the Government and other interested parties and submit the Final Report incorporating all changes and modifications required within two weeks of receiving the comments. Study Supervision and Time Schedule The work of the consultant will be supervised by the project implementing unit, through the interim executive secretary, to whom all reports and correspondence should be addressed. The target date for the start of the consultancy is January 1, 2002 . It is anticipated that the Consultant would complete the outputs of the work over a maximum duration of 6 weeks with four weeks in the field for data collection and collation and two weeks of report writing and finalization of the document after the review has been carried out by the Bank and the Transitional Working Group. The consultant should propose a clear schedule with critical milestones , and makes all possible efforts to complete the work at the appointed time. The consultant should have the technical competence in scientific, health, environmental and engineering fields in particular sanitary engineering . He/She may also have competence in the private sector participation field and skills in training and institutional strengthening. The Consultant is expected to provide 20 copies of the final report with pictures and maps where necessary to the Group and the Bank . The total effort anticipated as being required is 3 manmonths inclusive of the time of up to 3 weeks each for junior associates to help the consultant in the review of the national plans and the collection of additional data at that level. Medicalwasteplantornov2001 Nov 16, 2001