de la EVIDENCIA alias THE WORLD BANK POLIICASIBRD lDA Aprendiendo qué estrategias funcionan para generar mejores programas y políticas publicas Febrero, 2015 ARGENTINA: ¿Pueden los pagos por desempeño mejorar la salud de los recién nacidos? Los niños pobres enfrentan barreras para lograr un desarrollo El Banco Mundial trabaja activamente con gobiernos de todo saludable aún antes de haber nacido. Sus madres pueden no contar el mundo para desarrollar enfoques innovadores con el fin de con alimentos nutritivos o con una asistencia médica prenatal mejorar la calidad de vida y aumentar la prosperidad compartida. apropiada, lo que puede dañar el desarrollo del cerebro del bebé en Poder conocer qué estrategias funcionan es un primer paso el momento en que más para lograr estas metas. Las evaluaciones de impacto se utilizan lo necesita. Las madres habitualmente para medir si los programas están alcanzando las pueden no dar a luz en metas propuestas y el efecto deseado. En Argentina, el Banco una clínica u hospital, o Mundial apoyó un programa gubernamental, Plan Nacer, contar con una asistente destinado a mujeres embarazadas y niños que no cuentan con un de parto capacitada, lo seguro de salud formal, con el objetivo de lograr una cobertura que incrementa el riesgo de salud universal efectiva y de calidad. El programa brinda a de complicaciones y en las autoridades provinciales incentivos financieros por inscribir última instancia, pone en a estos grupos en el programa y por alcanzar metas específicas riesgo su vida yla del bebé. en la atención primaria de salud. Una evaluación de impacto ¿Cómo pueden asegurarse evidenció que el Plan Nacer mejoró el peso al nacer de los bebés y las madres embarazadas de disminuyó la cantidad de muertes de los recién nacidos, al tiempo que recibirán los cuidados que necesitan para proteger a sus hijos que incrementó el acceso a las instalaciones de salud públicas y la de los peores impactos de la pobreza siendo ellas tan vulnerables? calidad de atención. El Gobierno de Argentina ha expandido Los gobiernos han usado exitosamente el modelo de "pago por el programa a nuevos grupos etarios alcanzando cerca de desempeño" a los efectores de salud para mejorar la calidad y el uso 9 millones de personas incluyendo a jóvenes y a mujeres de la asistencia médica logrando aumentos en la tasa de vacunación menores de 65 años. El Programa -conocido actualmente o visitas prenatales, por ejemplo. Sin embargo, esto puede no ser como Programa Sumar- se ha convertido desde entonces en suficiente para alcanzar los resultados deseados en salud. ¿Es posible un modelo para otros países de América Latina, en momentos vincular los pagos por desempeño a objetivos específicos en el área en que los gobiernos buscan mejorar la atención médica para de salud, como por ejemplo, la disminución de la tasa de muerte de sus ciudadanos más pobres. los recién nacidos? La crisis económica que estalló en Argentina en 1998 y alcanzó su social o seguro privado. El Plan Nacer provee fondos adicionales a pico máximo en Diciembre de 2001 dejó a millones sin trabajo y los presupuestos existentes para salud pública, al tiempo que crea en la pobreza. Hacia 2001, más de la mitad de la población estaba incentivos para alentar el uso más eficiente de los recursos. Los viviendo bajo la línea de la pobreza, forzando a muchos a utilizar gobiernos provinciales reciben un adicional de US$3 por mes por el sistema de salud público cuando necesitaban asistencia médica. cada mujer embarazada o niño menor a 6 años inscriptos en el El sistema de salud se vio presionado ante la creciente demanda, Plan Nacer, y hasta US$2 por mes por persona si se alcanzan los justo en el momento en que el gobierno estaba recortando sus objetivos de salud establecidos para la población elegible. propios gastos en todas las áreas. La mortalidad infantil empeoró, Los objetivos de salud se miden a través de un grupo de especialmente en las provincias más pobres del norte, registrando "trazadoras" (indicadores) -que reflejan la calidad y frecuencia de tasas de hasta 25 muertes por cada 1,000 nacidos vivos. la atención médica. Por ejemplo, si las mujeres embarazadas hacen En 2004, el Gobierno de Argentina, con financiamiento del un chequeo prenatal antes de la vigésima semana de su embarazo, Banco Mundial, lanzó el Plan Nacer, un programa de salud para la clínica cumple con la meta de detección prenatal temprana. Otro mujeres embarazadas y para niños menores 6 años de edad sin obra indicador es, por ejemplo, el peso al nacer (más de 2.500 gramos, o 2,5 kilogramos) o si los niños por debajo de los 18 meses de basada en los servicios entregados a los beneficiarios y facturados edad son vacunados, eso muestra que la clínica está alcanzando al Plan Nacer. el objetivo de inmunización. Los objetivos de desempeño para El Plan Nacer fue inicialmente lanzado en nueve de las cada trazadora en cada provincia se fijan anualmente y se miden provincias pobres del norte, donde la mortalidad infantil era la más usando datos de la administración pública de salud. El pago por alta. En aquel momento, las nueves provincias juntas tenían una desempeño se divide por igual entre las 10 trazadoras existentes, población de 8,26 millones, con un estimado de 638.000 mujeres con pagos realizados en base a qué tan bien las provincias y niños sin obra social. Hacia Diciembre de 2008, los inscriptos cumplen los objetivos. Las provincias son responsables de pagar alcanzaban el 82 por ciento de la población elegible y la tasa de a las clínicas de acuerdo al nivel de atención médica brindada, participación de los efectores de salud alcanzó el 57 por ciento. Evaluación Siete de las nueve provincias a las que apuntaba inicialmente El trabajo utiliza una base de datos creada específicamente el Plan Nacer fueron incluidas en la evaluación de impacto, para este estudio, que cuenta con diversas fuentes de información, financiada por el Fondo Estratégico para la Evaluación de Impacto incluyendo registros de nacimientos e historias clínicas obtenidas y el Fondo Fiduciario para la Innovación en Resultados de Salud en las maternidades; el listado de los beneficiarios del Plan (SIEF y HRITF, respecitvamente, por sus siglas en ingles). Los Nacer y los registros farmacéuticos a nivel individual; el censo investigadores utilizan como fuente de identificacion la variacion de la población del 2001, que incluía el número de madres en la implementación por etapas del pograma según la localización elegibles en el área de cada clínica; y las coordenadas geográficas geográfica de las clínicas dentro de cada provincia. De esta manera, de los centros de salud. Estos datos se lograron enlazar a nivel las clinicas que primero entran al programa actuan como grupo individual por medio del Documento Nacional de Identidad de C 100OOM> tratamiento mientras que las demas actúan como grupo control. las personas, disponiendo asi de una lista completa de nacimientos Aplican el método Diferencia en Diferencias para determinar en las maternidades publicas desde 2004 hasta 2008 en las siete el cambio en los resultados para las personas en las clínicas que provincias norteñas. Ademas, la combinacion de estas fuentes fueron incoporadas al programa al inicio de la implementación del permitió identificar a las madres que se habían inscripto como Plan Nacer y las que fueron incorporadas más tarde. Los resultados beneficiarias antes del nacimiento, la clínica a la que asistieron miden tres tipos de impacto: (a) impacto del Plan Nacer en los para atención prenatal, y la fecha en que la clínica fue incorporada beneficiarios que recibieron atención en clínicas del Plan Nacer; al Plan Nacer. Los investigadores analizaron luego estas bases de (b) el impacto en los no beneficiarios que recibieron atención datos para determinar la frecuencia de las visitas prenatales, la en clínicas del Plan Nacer (efecto derrame); y (c) el impacto en la calidad de la atención médica, e indicadores de nacimientos, como población en general, independientemente de si estaban inscriptos por ejemplo el peso al nacer. Para acceder a los detalles del análisis, o no en el Plan Nacer. por favor consulte el reporte completo*. Resultados La probabilidad de que un recién nacido muriera cayó un Nacer que dieron a luz en grandes maternidades, definidas 74 por ciento entre las beneficiarias del Plan Nacer que como maternidades con al menos 1.000 nacimientos al año. dieron a luz en grandes maternidades. Las mujeres inscritpas en el Plan Nacer recibieron atención prenatal mas temprana en su embarazo. Las clínicas a las que El Plan Nacer tuvo éxito en alcanzar uno de sus objetivos asistieron tenían autonomía para el uso de fondos recibidos principales -reducir la tasa de muertes de recién nacidos. La bajo el Programa, lo que ayudó a que las mujeres embarazadas caída del 74 por cierto se vio entre las beneficiarias del Plan recibieran la atención necesaria para mejorar la salud de sus *Esta nota de política resume la evaluación discutida en el Documento de Trabajo 6884 de Investigaciones sobre Políticas del Banco Mundial, "Rewarding Provider Performance to Enable a Healthy Start to Life: Evidence from Argentina's Plan Nacer" de Paul Gertler, Paula Giovagnoli, y Sebastián Martínez, de Mayo de 2014. Disponible en http://www-wds.worldbank.org/external/default/WDSContentServer/WDSP/IB/2014/05/21/000158349_20140521140101/Rendered/PDF/ WPS6884.pdf bebés. Aún las mujeres que no estaban inscriptas en el programa El programa alentó la responsabilidad y resultados, no pero que asistieron a las clínicas del Plan Nacer se beneficiaron: sólo procedimientos. la tasa de mortalidad neonatal entre bebés nacidos de estas mujeres bajó el 22 por ciento. Cuando se diseñó el programa, las provincias recibieron mayor control sobre la atención sanitaria porque ellas participaban en la La tasa de mortalidad de los recién nacidos se redujo decisión de cómo distribuir los fondos a las clínicas que se inscribían gracias a dos factores -la disminución de la en el Plan Nacer. Al mismo tiempo, las provincias tuvieron que tomar probabilidad de que un bebé tuviera bajo peso al nacer responsabilidad ya que no recibirían fondos del gobierno nacional y una mejor atención para aquellos bebés que nacieron a menos que alcanzaran ciertos objetivos de salud, incluyendo la con bajo peso. inscripción de más mujeres y niños en el Plan Nacer. El peso al nacer es un buen indicador de la futura de los del Plan Nacer salud y capacidades que Ejemplos objetivos tendrá el niño. El bajo peso Primer chequeo médico prenatal se realiza antes de la vigésima semana del embarazo. al nacer, definido como menor a 2.500 gramos Test de APGAR con un resultado mayor a 6. -o 2,5 kilogramos- está Peso al nacer mayor a 2.500 gramos. asociado con tasas más Los niños reciben vacunas antes de cumplir los 18 meses. altas de mortalidad infantil, Las madres reciben asesoramiento sobre salud-sexual dentro de los 45 días de dar a luz. más problemas de salud y Chequeos médicos preventivos para los niños menores a 6 años. retraso en el aprendizaje Personal capacitado para brindar atención a las poblaciones más tarde en la vida. La indígenas. probabilidad de tener un bebé con bajo peso al nacer disminuyó un 9 por ciento para todas las mujeres que asistieron a Esta estrategia de pago doble dio a los gobiernos locales un las clínicas del Plan Nacer -independientemente de que estuvieran incentivo para asegurar que las clínicas inscriban a beneficiarias inscriptas en el programa o no. Para las beneficiarias del Plan potenciales y otro incentivo para asegurar que las clínicas brindaran Nacer, la probabilidad disminuyó un 19 por ciento. una mejor atención. La probabilidad de muerte de un bebé con bajo peso al nacer cayó más de la mitad si la mujer estaba inscripta en el Plan Nacer, El programa ha brindado una gran cantidad de comparado con los bebés nacidos de madres que no asistieron a servicios a las personas que más lo necesitan, al clínicas del Plan Nacer. En total, los investigadores estimaron que tiempo que evidencio ser costo-efectivo en su ayuda una caída del 54 por ciento de la mortalidad de los recién nacidos se a las personas para mantenerse saludables. debió a la disminución del número de bebés con bajo peso al nacer, y el restante 46 por ciento se debió a una mejor atención médica de En las nueve provincias donde se lanzó el Plan Nacer, el los bebés cuyo peso al nacer fue menor de 2,5 kilogramos. Programa costó $107 millones, lo que implicó un aumento promedio de entre 1.4 puntos y 3.5 por ciento gasto público Las mujeres inscriptas en el Plan Nacer realizaron más total en salud entre 2005 y 2008. La mayor parte de este visitas prenatales y tuvieron menor probabilidad de dinero, alrededor del 71 por ciento en 2008, se refiere al dar a luz con cesárea. pago por servicio que las clínicas reciben por las prestaciones de salud otorgadas a los beneficiarios. La segunda categoría Las visitas prenatales son importantes porque permiten a los más importante fue la inversión en equipo médico y otro agentes de salud identificar problemas en forma temprana y instrumental necesario para mejorar las instalaciones. La brindar la atención preventiva necesaria para proteger la salud mayor parte de este gasto se realizó en el primer año, cuando de las mujeres y de sus bebés. La probabilidad de recibir la constituía el 30 por ciento de todo el gasto, cayendo luego vacuna antitetánica para una mujer inscripta en el programa se al 8 por ciento en 2008. Como el programa ha crecido, los incrementó en 5.6 puntos porcentuales, lo que se traduce en una gastos de organización (overhead) han descendido, si bien en reducción del 24.7 por ciento en la proporción de madres que no promedio representan el 16 por ciento del gasto del programa, recibían la vacuna, aun cuando se encontraban en el grupo que en 2008 representaban el 11 por ciento. El programa ha sido necesitaban esa vacuna. Se registró también una caída del 21 por también costo-efectivo si se compara con la cantidad de años ciento en nacimientos por cesárea -lo que indica la calidad de la de vida que podrían haberse perdido a causa de enfermedades, atención prenatal. En total, por cada 100 mujeres inscriptas en discapacidad o muerte temprana. el Plan Nacer, hubo 68 visitas adicionales para atención prenatal. Condlusion El modelo de transferencias basado en resultados implementado para diseñar programas de salud dedicados a mejorar resultados a través del Plan Nacer ayudó a mejorar la salud materna y de los específicos. Mientras los gobiernos del mundo buscan modos recién nacidos y a asegurar que los niños tuvieran la posibilidad de crear programas efectivos para socorrer a sus ciudadanos más de un buen comienzo en sus vidas. La evidencia que surge de pobres, los resultados de esta evaluación de impacto dan un esta evaluación proporcionará a los formuladores de políticas ejemplo de cómo las reformas en el sector de salud pueden dar en países de bajos y medios ingresos, con información adicional a los niños el comienzo correcto para sus vidas. El Fondo Estratégico para la Evaluación de Impacto (SIEF), parte del grupo del Banco Mundial, apoya y difunde investigaciones que evalúan el impacto de los proyectos de desarrollo en el alivio de la pobreza. El objetivo es recopilar y generar evidencia empírica que pueda ayudar a los gobiernos y organizaciones de desarrollo a diseñar e implementar las políticas más adecuadas y efectivas para brindar mejores oportunidades educativas, de salud y laborales para las personas en los países en desarrollo. Para mayor información sobre quiénes somos y qué hacemos, visite: http://www.worldbank.org/sief. La serie de notas "De la Evidencia a las Políticas" es producida por el SIEF con el generoso apoyo del Departamento para el Desarrollo Internacional del Gobierno Británico. THE WORLD BANK IBRD -IDA BANCO MUNDIAL, FONDO ESTRATÉGICO PARA LA EVALUACIÓN DE IMPACTO 1818 H STREET, NW WASHINGTON, DC 20433 Producido por el Fondo Estratégico para la Evaluación de Impacto. Editora de la serie: Aliza Marcus. Redactora: Daphna Berman.