ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН © 2019 International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank. 1818 H Street NW, Washington, DC 20433, USA. Telephone: 202-473-1000; Internet: www.worldbank.org. Some rights reserved This work is a product of the staff of The World Bank with external contributions. The findings, inter- pretations, and conclusions expressed in this work do not necessarily reflect the views of The World Bank, its Board of Executive Directors, or the governments they represent. The World Bank does not guarantee the accuracy of the data included in this work. The boundaries, colors, denominations, and other information shown on any map in this work do not imply any judgment on the part of The World Bank concerning the legal status of any territory or the endorsement or acceptance of such boundaries. Nothing herein shall constitute or be considered to be a limitation upon or waiver of the privileges and immunities of The World Bank, all of which are specifically reserved. Rights and Permissions This work is available under the Creative Commons Attribution 3.0 IGO license (CC BY 3.0 IGO) http://creativecommons.org/licenses/by/3.0/igo. Under the Creative Commons Attribution license, you are free to copy, distribute, transmit, and adapt this work, including for commercial purposes, under the following conditions: All queries on rights and licenses should be addressed to World Bank Publications, The World Bank Group, 1818 H Street NW, Washington, DC 20433, USA; fax: 202-522-2625; e-mail: pubrights@world- bank.org. ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН СОДЕРЖАНИЕ Перечень сокращений и условных обозначений............................................................. i Предисловие............................................................................................................................. vii Выражение признательности................................................................................................ v Краткое резюме........................................................................................................................ vi Глава 1: Краткое описание сложившейся ситуации......................................................... 1 РЕАГИРОВАНИЕ НА РАСТУЩЕЕ БРЕМЯ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ТАДЖИКИСТАНЕ...........................................................................................................................1 ИССЛЕДОВАНИЕ ВНЕДРЕНИЯ КАК ИНСТРУМЕНТ УЛУЧШЕНИЯ СИСТЕМ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ......3 Глава 2: Выявление случаев "выпадения" из системы предоставления услуг по лечению артериальной гипертензии в Таджикистане.................................................... 9 ВНЕДРЕНИЕ КАСКАДНОЙ СТРУКТУРЫ ЛЕЧЕНИЯ...........................................................9 СКОЛЬКО ЧЕЛОВЕК ИЗ ОБЩЕГО ЧИСЛА ЛЮДЕЙ, СТРАДАЮЩИХ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ УЖЕ ДИАГНОСТИРОВАНО?...................................................................10 ИЗ ТЕХ, КОМУ ПОСТАВЛЕН ДИАГНОЗ "ГИПЕРТЕНЗИЯ", СКОЛЬКО ЧЕЛОВЕК НАЧАЛИ ЛЕЧЕНИЕ?......................................................................................................................13 КАКОЕ КОЛИЧЕСТВО ЛЮДЕЙ ИЗ ТЕХ, КТО НАЧАЛ ЛЕЧЕНИЕ, ОХВАЧЕНЫ МОНИТОРИНГОМ И ВЫПОЛНЯЮТ НАЗНАЧЕНИЯ?.........................................................14 КАКОЕ КОЛИЧЕСТВО ЛЮДЕЙ ИЗ ТЕХ, КТО ОХВАЧЕН МОНИТОРИНГОМ, ДОСТИГАЮТ КОНТРОЛЯ АД?..................................................................................................15 ВЫЯВЛЕНИЕ СЛУЧАЕВ "ВЫПАДЕНИЯ" ИЗ СИСТЕМЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ДЛЯ ПРИОРИТИЗАЦИИ РЕШЕНИЙ.........................................................................................................................................16 iv Глава 3: Понимание причин "выпадения" из системы предоставления услуг по лечению артериальной гипертензии в Таджикистане.................................................... 21 СБОР ИНФОРМАЦИИ ОБ ОПЫТЕ И ВОСПРИЯТИИ ЗАИНТЕРЕСОВАННЫХ СТОРОН ПОСРЕДСТВОМ ОБСУЖДЕНИЯ В ФОКУС-ГРУППАХ...................................21 ДИАГНОСТИКА СЛУЧАЕВ ГИПЕРТЕНЗИИ..........................................................................21 НАЧАЛО ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТЕНЗИИ........................................................................................26 СОБЛЮДЕНИЕ РЕЖИМА КЛИНИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ................................................................................................................................28 ДОСТИЖЕНИЕ КОНТРОЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ..........................................30 УЧЕТ ИНФОРМАЦИИ О ВОСПРИНИМАЕМЫХ ПРИЧИНАХ "ВЫПАДЕНИЯ ИЗ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ" ПРИ РАЗРАБОТКЕ РЕШЕНИЙ ДЛЯ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ..........31 Глава 4: Целевые решения для устранения проблем в системе предоставления услуг для лечения гипертензии............................................................................................ 35 ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОНИМАНИЯ СУТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, И ЕЁ ЛЕЧЕНИЯ СРЕДИ ЛЮДЕЙ С ГИПЕРТЕНЗИЕЙ....................................................................37 ВОВЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АНАЛОГИЧНЫМ ДИАГНОЗОМ, РОДСТВЕННИКОВ И СООБЩЕСТВА............................................................................................................................37 СОКРАЩЕНИЕ ВРЕМЕННЫХ И ДЕНЕЖНЫХ ЗАТРАТ НА ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТЕНЗИИ...............................................................................................................................39 УЛУЧШЕНИЕ ПОНИМАНИЯ СО СТОРОНЫ ПОСТАВЩИКОВ И ВНЕДРЕНИЕ РУКОВОДСТВ..................................................................................................................................40 УВЕЛИЧЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ОБУЧЕННОГО И ОСНАЩЕННОГО ПРИБОРАМИ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА...............................................................................................41 НАСТОЯТЕЛЬНЫЙ ПРИЗЫВ К УСИЛЕНИЮ СИСТЕМЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТЕНЗИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ.........................................................43 ВЫЯВЛЕНИЕПУТЕЙУЛУЧШЕНИЯОКАЗАНИЯМЕДИЦИНСКИХУСЛУГПОЛЕЧЕНИЮАРТЕРИАЛЬНОЙГИПЕРТЕНЗИИВРЕСПУБЛИКЕТАДЖИКИСТАН v ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ Перечень сокращений и условных обозначений ИМТ Индекс массы тела СУК Совместное улучшение качества РЦЗ Районный центр здоровья ИСЗР-2 Информационная система здравоохранения района - 2 МДИ Медико-демографическое исследование ОФГ Обсуждение в фокус-группах ВВП Валовый внутренний продукт НИЗ Неинфекционные заболевания ПМСП Первичная медико-санитарная помощь РЦМСИ Республиканский центр медицинской статистики и информации СЦЗ Сельский центр здоровья ВОЗ Всемирная организация здравоохранения i ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН Предисловие Министерство здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан является государственным органом, ответственным за разработку, реализацию и мониторинг охраны здоровья населения. Министерству здравоохранения и социальной защиты поручено охранять здоровье и благополучие всех граждан Республики Таджикистан. Сегодня, с повышением распространенности неинфекционных заболеваний, Таджикистан также, как и другие страны с низким, средним и высоким уровнем дохода, сталкивается с вызовом контроля гипертензии и других факторов риска неинфекционных заболеваний. За последние два десятилетия распространенность артериальной гипертензии среди населения увеличилась, что является одной из основных причин сердечно-сосудистых заболеваний. В 2017 году смертность от неинфекционных заболеваний достигла 760,8 случаев на 100000 человек, 77% которых были связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями. За аналогичный период времени первичная заболеваемость артериальной гипертензией выросла до 586,1 случаев на 100000 человек. Глобальные данные свидетельствуют о том, что высокое бремя неинфекционных заболеваний, еще более остро проявляющееся на фоне стареющего населения, может препятствовать экономическому росту и даже обратить вспять колоссальные достижения в области здравоохранения и прогресс в развитии, достигнутый за последние десятилетия. Стоит отметить, что Национальная стратегия здоровья Республики Таджикистан на период 2010-2020 гг. направлена на снижение бремени неинфекционных и хронических заболеваний, в связи с чем, система первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) становится крайне важным звеном для оказания медицинских услуг в соответствующей передовой мировой практике. Министерство здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан в сотрудничестве со Всемирным банком провела систематическую оценку оказания медицинских услуг по лечению артериальной гипертензии, которая охватила Согдийскую и Хатлонскую области. Исследование было проведено с целью выявления путей оказания качественных медицинских услуг ii ПРЕДИСЛОВИЕ на уровне ПМСП для граждан Республики Таджикистан. Рекомендуемые в этом отчете меры по преодолению выявленных барьеров целесообразны и доказали свою эффективность в других странах, сталкивающихся с растущим бременем неинфекционных заболеваний. Эти рекомендации внесут значительный вклад в дальнейшую реализацию Национальной стратегии по профилактике и борьбе с неинфекционными заболеваниями, и в укреплении системы ПМСП в Республике Таджикистан в целом. Надеюсь, что данные, приведенные в этой публикации, будут интересны как организаторам здравоохранения в Таджикистане, так и партнёрам по развитию, сотрудничающим с нами в сфере профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями. Я выражаю признательность Координационной группе "Проекта улучшения медицинских услуг в Республике Таджикистан (P126130)" за сотрудничество с командой здравоохранения Всемирного банка в целях своевременной публикации этого всеобъемлющего доклада. Я также благодарю сотрудников Всемирного банка, в частности Таню Дмитряченко, Руководителя глобальной практики Всемирного банка в области здравоохранения, питания и народонаселения, Вэйвэй Вонг, Старшего экономиста, и Кейт Мандевиль, Специалиста по здравоохранению, за их организацию и содействие в данном исследовании, которое внесет свой существенный вклад в развитие сектора здравоохранения Республики Таджикистан. Доктор Насим Ходжа Олимзода Министр здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан iii ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН Всемирный банк iv Всемирный банк ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ Выражение признательности Этот доклад был подготовлен Глобальной практикой в области здравоохранения, питания и народонаселения Всемирного банка при содействии Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан. Данное исследование было проведено под руководством доктора Олимзода Насим Ходжа (Министр здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан) и Тани Дмитряченко (Руководитель практики, Глобальная практика в области здравоохранения, питания и народонаселения, регион Европа и Центральной Азии). Авторами доклада выступили Чуквума Аданна, Фрейзер-Херт Николь, Гонг Эстель, Мандевиль Кейт, Латыпова Мутриба, Мирсабурова Саодат, Назаров Умед и Абдуллаева Фируза. Концепция исследования была разработана Чуквума Аданной, Масудом Муссави и Фрейзер-Херт Николь. Норова Шахло и Азарян Арпине оказали содействие в проведении данного исследования и в разработке данного отчета. Руководители данного исследования, Кейт Мандевиль и Вэйвэй Вонг, предоставили отличные комментарии к отчету и провели политический диалог, включая мероприятия по распространению результатов исследования. Команда выражает благодарность Садыковой Дилором, Cоветнику министра здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан и Нарзуллаевой Адолат, Заведующему кафедрой кардиологии Государственного медицинского университета Таджикистана за рассмотрение первоначальной версии данного отчета. Особая благодарность также выражается сотрудникам Министерства здравоохранения и социальной защиты и Координационной группы "Проекта улучшения медицинских услуг в Республике Таджикистан (P126130)" за их помощь в сборе данных. Также, благодарны организаторам Конгресса кардиологов и терапевтов Азии и Содружества независимых государств за приглашение принять участие в работе конгресса и представить первоначальные результаты данного исследования. В заключении, авторы выражают глубокую признательность Глобальной группе «Решения и научные исследования» Глобальной практики в области здравоохранения, питания и народонаселения Всемирного Банка за щедрое финансирование данного исследования и за полезные комментарии, которые помогли улучшить содержание и представление окончательной версии данного отчета. v ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН Краткое резюме «Исследование внедрения» как инструмент улучшения системы предоставления медицинских услуг по лечению артериальной гипертензии По мере роста ожидаемой продолжительности жизни в Республике Таджикистан наблюдается и рост бремени неинфекционных заболеваний (НИЗ). Растущее бремя НИЗ создает значительные экономические издержки в виде снижения производительности труда и увеличения расходов на здравоохранение. Артериальная гипертензия, или высокое артериальное давление – важный фактор риска для неинфекционных заболеваний. В Республике Таджикистан доля артериальной гипертензии в общем бремени заболеваний достигла 41,4% в период c 2007 по 2017 год. Существует острая необходимость в улучшении систем предоставления медицинских услуг в ответ на растущее бремя артериальной гипертензии, посредством раннего выявления (скрининга), диагностирования, соблюдения режима лечения и достижения контроля артериального давления. Поэтому Министерство здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистана и Всемирный банк выполнили «исследование внедрения» для определения соответствующих подходов к решению проблем в системе предоставления медицинских услуг по лечению артериальной гипертензии в Таджикистане. Выявление причин «выпадения» пациентов с артериальной гипертензией из системы предоставления медицинской помощи в Республике Таджикистан Предоставление медицинских услуг при хронических заболевания часто происходит посредством нескольких последовательных контактов между поставщиками медицинских услуг и пациентами. Выпадения пациентов с артериальной гипертензией из системы предоставления медицинской помощи связано с ростом частоты осложнений и ухудшением состояния здоровья пациента. Метод каскадного предоставления медицинских услуг обеспечивает систематический способ определения этапов, когда происходит выпадение пациента с артериальной гипертензией из системы предоставления услуг. Исследование, проведенное в Согдийской и Хатлонской областях, показало, что если артериальная гипертензия была диагностирована, назначено vi КРАТКОЕ РЕЗЮМЕ соответствующее лечение, пациент находится под наблюдением и придерживается соответствующего лечения, то контроль над артериальным давлением будет достигнут. Приблизительно каждый третий взрослый или полмиллиона взрослого населения страдают от артериальной гипертензии в каждой из областей, охваченных данным исследованием. Однако только 10% взрослого населения с артериальной гипертензией имеют поставленный диагноз и зарегистрированы в медицинских организациях в Хатлонской области, и менее 5% - в Согдийской области. В обеих областях от 5% до 10% людей, имеющие диагноз «артериальная гипертензия» не лечатся. Существуют и значительные пробелы в дисциплинированном подходе к лечению и в последующем наблюдении. До 70% людей с артериальной гипертензией, зарегистрированных в медицинских организациях (в обеих областях), не имеют подтверждения в медицинских картах о регулярном измерении артериального давления, и более 50% не регулярно принимают назначенные лекарственные препараты. Как можно предположить при рассмотрении всей популяции больных, страдающих от артериальной гипертензии вероятность успешного контроля артериального давления, составляет 1,8% в Согдийской области и 0,7% в Хатлонской области. Причины выпадения пациентов с артериальной гипертензией из системы предоставления медицинской помощи в Таджикистане Обсуждения в фокус-группах полезны для изучения различных общественных феноменов и для оценки коллективных мнений относительно этих феноменов. В ходе 18-ти обсуждений с фокус-группами, на которых присутствовали 208 пациентов страдающих от артериальной гипертензии, медицинские работники и руководители Областных управлений здравоохранения Хатлонской и Согдийской областей, мы определили восприятие критических барьеров и факторов, способствующих своевременной диагностике артериальной гипертензии, в начале лечения, в последующем наблюдении, а также достижении контроля артериального давления. Непрерывность лечения артериальной гипертензии в Таджикистане затруднена неправильным пониманием этого заболевания и методов его лечения людьми, страдающими артериальной гипертензией. Кроме того, лечение артериальной гипертензии затруднено в связи длительным периодом лечения и финансовыми затратами на получение медицинской помощи. Другими барьерами являются двусмысленные и некачественные клинические протоколы, нехватка кадровых vii ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН ресурсов и оборудования для контроля артериального давления. Также, наблюдается отсутствие поддержки пациентов со стороны других пациентов с аналогичным диагнозом, членов семьи, поставщиков услуг и сообщества для начала лечения и соблюдения курса лечения. Обеспечение эффективного лечения артериальной гипертензии в Республике Таджикистан Для повышения эффективности лечения артериальной гипертензии в Таджикистане, важно осуществлять мероприятия, направленные на решение наиболее острых проблем, включая диагностику случаев артериальной гипертензии на уровне сообществ и достижение контроля артериального давления, путем устранения барьеров и включения "посредников, способствующих удержанию пациентов". Устранение сдерживающих факторов в оказании медицинской помощи по лечению артериальной гипертензии в Таджикистане поможет людям, страдающим артериальной гипертензией, понять что представляет из себя эта болезнь и как ее лечить, а также стимулировать регулярный мониторинг артериального давления. Необходимо обеспечить наличие обученных и квалифицированных медицинских работников, а также поддержку со стороны пациентов с аналогичным диагнозом, семей и сообщества. Очень важно сократить временные и денежные затраты на медицинское обслуживание и улучшить простоту понимания и актуальность клинических протоколов. Усилия по усовершенствованию системы предоставления медицинских услуг при артериальной гипертензии должны также учитывать и другие факторы риска неинфекционных заболеваний, включая неправильное питание, отсутствие физической активности и потребление табачных изделий. Таджикистан способен усилить текущие программы и политику, приняв к действию целесообразные и экономически эффективные рекомендации, приводимые в данном докладе для усовершенствования системы предоставления медицинских услуг при артериальной гипертензии, повышения показателей здоровья населения и обеспечения экономического роста в настоящем и будущем. viii КРАТКОЕ РЕЗЮМЕ Всемирный банк ix ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН x Всемирный банк ГЛАВА 1: КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ СЛОЖИВШЕЙСЯ СИТУАЦИИ Глава 1: Краткое описание сложившейся ситуации РЕАГИРОВАНИЕ НА РАСТУЩЕЕ БРЕМЯ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ТАДЖИКИСТАНЕ Несмотря на то, что ожидаемая продолжительность жизни в Республике Таджикистан выросла, главным образом, благодаря улучшению показателей материнской и детской смертности, в то же время наблюдается и рост бремени неинфекционных заболеваний (НИЗ). В период с 1990 года по 2017 год ожидаемая продолжительность жизни при рождении возросла с 64,7 лет до 67,7 лет у мужчин, и с 69 лет до 73,3 лет у женщин.1 В то же время уровень смертности среди детей в возрасте до пяти лет снизился с 65,3 до 46,9 смертей на 1000 живорожденных детей. Однако в период с 1999 года по 2011 год, по данным Республиканского центра медицинской статистики и информации (РЦМСИ), смертность от сердечно-сосудистых заболеваний возросла от 184 случаев до 213 случаев на 100000 человек.2 К 2017 году ишемическая болезнь сердца стала основной причиной смертности в Таджикистане с увеличением доли преждевременной смертности на 44,4% в сравнении с 2007 годом.3 За тот же период возросла и относительная доля других неинфекционных заболеваний, включая инсульт и диабет, ведущих к преждевременной смертности. (Рисунок 1). Тогда как бремя неинфекционных заболеваний необходимо сокращать для улучшения состояния здоровья населения, экономические последствия игнорирования подобных заболеваний также шокируют Преждевременная смертность, инвалидность, больничные в связи с неинфекционными заболеваниями снижают уровень производительности труда. Кроме того, пожизненная необходимость в медицинской помощи при неинфекционных заболеваниях увеличивает расходы домохозяйств. Неинфекционные заболевания увеличивают риск обнищания лиц, поскольку оплата на лечение из своего кармана сильнее всего влияет на экономическое состояние тех семьей, которые едва могут себе это позволить. Нередко неинфекционными заболеваниями страдают (и умирают) основные добытчики в семье, 1 ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН ИЛЛЮСТРАЦИЯ 1: ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ СМЕРТИ В ТАДЖИКИСТАНЕ, 2007-2017 Источник: Институт измерения показателей и оценки здоровья (ИПОЗ) что также может привести к обнищанию оставшейся семьи. Совокупные экономические затраты на неинфекционные заболевания с точки зрения потери производительности труда и расходов на здравоохранение велики в Таджикистане. Например, в Республике Беларусь и Республике Кыргызстан, где показатели преждевременной смертности от неинфекционных заболеваний аналогичны показателям Республики Таджикистан, эти совокупные затраты в 2015 году, по оценкам, составили 5,4% и 3,9% от валового внутреннего продукта (ВВП), соответственно.4 Бремя неинфекционных заболеваний и связанные с ними экономические издержки в Таджикистане будут возрастать. ООН прогнозирует, что в период между 2017 и 2050 годами, доля населения в возрасте 60 лет и старше, в Таджикистане возрастет с 5,8% до 13,6%.5 Если факторы риска неинфекционных заболеваний не будут устранены, старение населения будет сопровождаться ростом неинфекционных заболеваний, что отрицательно повлияет как на состояние здоровья населения, так и на экономический рост страны в целом. В Таджикистане артериальная гипертензия или «высокое артериальное давление» является основным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Артериальная гипертензия является третьей (по величине) причиной смертности и инвалидности в Таджикистане. В период между 2007 и 2017 годами доля артериальной гипертензии в бремени заболеваний во всех возрастных группах выросла до 41,4%.6 В 2017 году первичная заболеваемость артериальной гипертензией среди населения Таджикистана составила 586,1 случаев на 100000 человек.7 По крайней мере, 80% случаев сердечно-сосудистых заболеваний можно предотвратить, если учесть их 2 ГЛАВА 1: КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ СЛОЖИВШЕЙСЯ СИТУАЦИИ основные факторы риска, включая артериальную гипертензию. Раннее выявление артериальной гипертензии с помощью скрининга артериального давления приводит к раннему инициированию долгосрочного процесса управления этим заболеванием и снижает вероятность осложнений. Координация действий между несколькими поставщиками медицинских услуг имеет решающее значение для устранения осложнений, в случае их возникновения. После купирования осложнений, наблюдение за пациентом в амбулаторных условиях снижает вероятность дальнейших осложнений и улучшает качество жизни пациентов с артериальной гипертензией.8 Таким образом, решающее значение в лечении артериальной гипертензии играет эффективная система предоставления медицинской помощи. Исследование по оценке медицинских услуг в Таджикистане, проведенное в 2013 году, обнаружило пробелы в отношении предоставляемых медицинских услуг пациентам с артериальной гипертензией. В 2013 году из каждых 100 человек с артериальной гипертензией только 10 были диагностированы.9 Высокий уровень не диагностированного населения с артериальной гипертензией частично можно объяснить охватом скрининга - артериальное давление замерялось только у 42 человек из 100 человек.10 Исследование обнаружило, что после постановки диагноза есть проблемы с дальнейшим лечением. На каждые 100 диагностированных больных только 31 пациент получал какое-либо лечение, и только 10 пациентов достигли контроля артериального давления.11 Исследование показало, что из 100 взрослых с артериальной гипертензией до 99 человек не достигают контроля над артериальным давлением и подвергаются риску серьезных осложнений, что, в результате, ухудшает качество их жизни и снижает производительность, и имеет негативные последствия для системы здравоохранения и экономики страны. Медико-демографическое исследование (МДИ) 2017 года, показывает, что система предоставления услуг больным с артериальной гипертензией требует усовершенствования. Из 100 женщин в возрасте от 15 до 49 лет, страдающих артериальной гипертензией, только 17 знают о своем диагнозе и активно контролируют свое артериальное давление, тогда как 60 женщин не знают о своем заболевании артериальной гипертензией.12 Эти результаты подчеркивают необходимость укрепления систем предоставления услуг в ответ на растущее бремя высокого артериального давления в Республике Таджикистан посредством раннего выявления, диагностирования, поддержания действия лекарственных препаратов и достижения контроля над артериальным давлением. ИССЛЕДОВАНИЕ ВНЕДРЕНИЯ КАК ИНСТРУМЕНТ УЛУЧШЕНИЯ СИСТЕМ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. Правительство Республики Таджикистан осуществило ряд мер, политик и программ, признавая необходимость укрепления систем предоставления услуг для лечения 3 ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН неинфекционных заболеваний и артериальной гипертензии. Снижение бремени неинфекционных заболеваний является одним из четырех целевых направлений Национальной стратегии здравоохранения Таджикистана на период 2010-2020 гг., призывающих семейные врачебные амбулатории сосредоточиться на профилактике и управлении хроническими заболеваниями.13 Стратегия НИЗ на 2013-2023 период гг. предусматривает снижение распространенности артериальной гипертензии на 3%–5%. Существуют также национальные стратегии по пропаганде здорового питания и физической активности, необходимые как для первичной, так и вторичной профилактики гипертензии, а также национальные программы, ориентированные на ишемическую болезнь сердца и другие осложнения гипертензии. Кроме того, Министерство здравоохранения и социальной защиты населения РТ разработало клинические протоколы для ведения доказательного подхода к управлению артериальной гипертензией на уровне первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), а также на других уровнях системы здравоохранения (Текстовая вставка №1)14, 15 С 2013 года в рамках Проекта “Предоставление улучшенных медицинских услуг» финансируемого Всемирным банком, Министерство здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан реализует механизм финансирования, основанного на результатах деятельности (ФРД), направленный на улучшение системы предоставления медицинских услуг при артериальной гипертензии. Мероприятия проекта охватывают около 400 объектов ПМСП и реализуются в восьми районах Хатлонской и Согдийской области. Проект предусматривает финансовые стимулы для медицинских работников на уровне ПМСП за предоставление медицинских услуг пациентам с артериальной гипертензией в соответствии с утвержденными клиническими протоколами, а также осуществляет мероприятия по совместному улучшению качества (СУК), т.е. систематический процесс на уровне организаций ПМСП для обеспечения диагностирования и устранения узких мест в системе предоставления медицинских услуг. Эти мероприятия привели к внедрению специальных схем для облегчения диагностирования артериальной гипертензии, к использованию электронных паспортов здоровья для мониторинга медицинской помощи, ежемесячных обзоров клинического ведения заболеваний и возможностей для улучшения, а также инструментов для консолидации данных обслуживаемого населения для принятия решений. Однако, как отмечалось выше, МДИ 2017 года показало, что в Таджикистане все еще есть потребность в усовершенствовании системы предоставления услуг, направленных на артериальную гипертензию. Исследование внедрения включает в себя систематические методы оценки узких мест в системе предоставления медицинских услуг в рамках существующих программ и мер политики. Систематическая оценка системы предоставления услуг дает возможность понять и решить проблемы, возникающие в этих программах и мерах политики. Исследование внедрения также важно для обеспечения того, чтобы уроки успешных программ и мер политики плановым образом документировались и 4 ГЛАВА 1: КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ СЛОЖИВШЕЙСЯ СИТУАЦИИ учитывались при разработке последующих стратегий. Поскольку в исследованиях внедрения участвуют местные специалисты, это позволяет нам задавать правильные вопросы о системе предоставления услуг, выяснять причины успеха и неудач и поддерживать процесс цикличного усовершенствования программ и политик для обеспечения успешного внедрения. Решения для устранения узких мест в существующей системе предоставления услуг разрабатываются совместно с местными специалистами, поэтому исследования по внедрению также помогают ключевым заинтересованным сторонам в системе здравоохранения повысить потенциал в области решения проблем, которые могут возникнуть в будущем.16 В этом докладе обобщены результаты исследования внедрения, проведенного Министерством здравоохранения и социальной защиты населения РТ совместно со Всемирным банком, и направленного на поиск решений для устранения узких мест в системе предоставления услуг для артериальной гипертензии в Таджикистане. Заинтересованные стороны, находящиеся в аналогичных контекстах, могут также извлечь из доклада уроки о пользе проведения исследования внедрения с целью диагностики и решения проблем в реализуемых программах. Доклад структурирован следующим образом. В Главе 2 мы представляем каскадную рамочную структуру, в которой указаны подходы по выявлению проблем в системе предоставления услуг для артериальной гипертензии. В Главе 3, опираясь на обсуждения в фокус- группах с людьми, страдающими гипертензией, поставщиками медицинских услуг и администраторами здравоохранения, мы изучаем коллективные мнения о причинах проблем в системе предоставления услуг. В Главе 4 мы подводим итоги, делая выводы о срочной необходимости внедрения целесообразных и эффективных мер для улучшения системы предоставления услуг в отношении артериальной гипертензии, стимулирования улучшения состояния здоровья населения и усиления темпов экономического роста в Таджикистане. ТЕКСТОВАЯ ВСТАВКА 1: КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РУКОВОДСТВ ПО УПРАВЛЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ТАДЖИКИСТАНЕ Выявление артериальной гипертензии Артериальная гипертензия должна быть обнаружена как можно раньше с помощью скрининга артериального давления. Лица с систолическим артериальным давлением 140 мм ртутного столба и/или диастолическим артериальным давлением 90 мм рт.ст. или выше попадают под «положительный скрининг». Они должны проходить последующий скрининг артериального давления, чтобы оценить наличие гипертензии. 5 ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН Диагноз «артериальная гипертензия» ставится как минимум через два измерения артериального давления во время двух или более посещений врача. Измерения должны быть выполнены в правильном положении с использованием надлежаще откалиброванного оборудования. Артериальная гипертензия присутствует, если систолическое артериальное давление стабильно выше 140 мм рт.ст. и/или диастолическое артериальное давление выше 90 мм рт. ст. (140/90 мм рт. ст.). Во время постановки диагноза необходимо оценить другие факторы риска, в частности курение, ожирение, дислипидемия с использованием тестов на холестерин и наследственность (история сердечно-сосудистых заболеваний в раннем возрасте у других членов семьи). Степень Систолическое Диастолическое (категория) кровяное давление артериальное давление I (лёгкая) 140-159 мм и/или 90-99 мм если >220/120 мм: лечить II (умеренная) 160-179 мм и/или 100-109 мм незамедлительно! III (тяжелая) ≥ 180 мм и/или ≥ 110 мм Начало лечения от гипертензии Целью лечения является снижение артериального давления до уровня ниже 140/90 мм ртутного столба. При назначении лекарств необходимо учитывать показания и противопоказания к применению препаратов. С учетом экономической доступности стоимости препаратов, когда это возможно, следует назначать непатентованные лекарства (дженерики), поскольку фирменные препараты стоят дороже. Мероприятия, связанные со здоровым образом жизни должны быть рекомендованы всем людям, живущим с гипертензией, так как это уменьшает потребность в лекарствах и повышает их эффективность. В эти мероприятия входит: ограничение потребления поваренной соли, насыщенных жирных кислот и алкоголя, отказ от курения, снижение массы тела и увеличение физической активности и потребления фруктов / овощей. Ведение пациентов с артериальной гипертензией Пациенты (люди) с высокими показателями артериального давления должны быть повторно обследованы в течение 4 недель для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также для мониторинга реализации рекомендованных изменений в образе жизни. Достижение и поддержание целевого уровня артериального давления требует регулярного мониторинга соблюдения рекомендаций по изменениям образа жизни и соблюдения назначенных препаратов, а также коррекции терапии в зависимости от эффективности, безопасности и переносимости. Если целевое артериальное давление достигнуто, следует запланировать последующие посещения с интервалом в 3 месяца для лиц с высоким риском и 6 месяцев для лиц со средним и низким уровнем риска. Если 6 ГЛАВА 1: КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ СЛОЖИВШЕЙСЯ СИТУАЦИИ антигипертензивная терапия недостаточно эффективна, следует пересмотреть режим приема лекарств и изменить его после контрольного осмотра через один месяц. Если артериальное давление очень нестабильно, повторное обследование должно быть сделано через 3 дня, а в случае ухудшения состояния требуется немедленное обследование. Контроль артериального давления Целевое артериальное давление является оптимальным уровнем, который обеспечивает самую высокую выживаемость для людей с гипертензией. В целом, цель составляет <140/90 мм ртутного столба. Однако, целевое значение может быть ниже для некоторых более сложных случаев: при гипертонии с диабетом без протеинурии: <130/85 мм., при гипертонии и диабете с протеинурией: <125/75 мм., и при артериальной гипертензии с хронической почечной недостаточностью: <125/75 мм. Направление Большинство людей с гипертензией можно обследовать, лечить и контролировать ход лечения на уровне ПМСП. Некоторым пользователям услуг потребуется направление на вторичный уровень для дополнительных обследований или стационарного лечения при осложнениях. Если пациент вновь может быть перенаправлен на уровень организации ПМСП, узкий специалист из стационара должен предоставить информацию врачу ПМСП (семейному врачу) о том, как ему следует вести такого пациента в последующем. Источник: Клинические руководства по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии у взрослых на уровне первичной медико-санитарной помощи. 7 ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН 8 Всемирный банк ГЛАВА 2: ВЫЯВЛЕНИЕ СЛУЧАЕВ "ВЫПАДЕНИЯ" ИЗ СИСТЕМЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ Глава 2: Выявление случаев "выпадения" из системы предоставления услуг по лечению артериальной гипертензии в Таджикистане ВНЕДРЕНИЕ КАСКАДНОЙ СТРУКТУРЫ ЛЕЧЕНИЯ Система предоставления медицинских услуг при хронических заболеваниях часто происходит посредством нескольких контактов между поставщиками услуг и пациентами. Когда посредством таких контактов налаживается преемственность, также улучшается состояние здоровья и повышается удовлетворенность пациентов качеством медицинских услуг. Однако прерывание лечения хронических заболеваний связано с увеличением частоты осложнений и ухудшением состояния здоровья. Таким образом, выявление случаев прерывания лечения или «выпадения» из системы предоставления услуг, рекомендованных для доказательного управления хроническими заболеваниями, является важным шагом в направлении улучшения системы предоставления услуг. Каскадная структура обеспечивает системный подход для выявления этапов выпадения пациентов из цикла медицинской помощи. Применительно к гипертензии, каскадная структура начинается с выявления не диагностированных лиц в сообществе, как показано на Рисунке 2. Через призму каскадной структуры можно понять была ли диагностирована гипертензия, начато ли соответствующее лечение, проводится 9 ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН ли наблюдение за пациентом и насколько пациент выполняет назначения, а также достигнут ли желаемый контроль АД. РИСУНОК 2 КАСКАДНЫЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ НЕПРЕРЫВНОГО ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ: С помощью каскадной рамочной структуры мы стремились ответить на следующие вопросы: 1. Сколько человек из общего числа людей, страдающих гипертензией уже диагностировано? 2. Из тех, кому поставлен диагноз, сколько человек начали лечение? 3. Какое количество людей из тех, кто начал лечение, охвачены мониторингом и выполняют назначения? 4. Какое количество людей из тех, кто охвачен мониторингом, достигают контроля АД? СКОЛЬКО ЧЕЛОВЕК ИЗ ОБЩЕГО ЧИСЛА ЛЮДЕЙ, СТРАДАЮЩИХ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ УЖЕ ДИАГНОСТИРОВАНО? Постановка диагноза после измерения артериального давления (или скрининга) и регистрации лиц, страдающих гипертензией в медицинской организации, является первой стадией каскадной схемы для гипертензии и важным шагом для начала лечения. 10 ГЛАВА 2: ВЫЯВЛЕНИЕ СЛУЧАЕВ "ВЫПАДЕНИЯ" ИЗ СИСТЕМЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ Каждый третий взрослый в Хатлонской и Согдийской области страдает гипертензией. В связи с этим можно заявить о значительном бремени гипертензии в Хатлонской и Согдийской области. В каждой области насчитывается около полумиллиона человек, страдающих гипертензией. Гипертензия чаще встречается у взрослых старше 65 лет, с распространенностью 62% в Хатлонской и 68% в Согдийской области, соответственно (для этой возрастной группы). Также, среди пожилых жителей обеих областей более распространена умеренная или тяжелая гипертензия. Например, в Согдийской области, в то время как у 36% взрослых старше 65 лет наблюдается гипертензия умеренной или тяжелой формы, этот показатель распространенности снижается до 1% для лиц младше 40 лет. Кроме того, во всех возрастных группах среди людей, страдающих с гипертензией в Хатлонской области, чаще наблюдается умеренная или тяжелая форма гипертензии в сравнении с Согдийской областью (Рисунок 3). Эти различия в степени тяжести заболевания гипертензией по областям статистически значимы на уровне 5% (р <0,001). Также в обеих областях гипертензия немного более распространена среди мужского населения. В Хатлонской области 35% взрослых мужчин страдают ИЛЛЮСТРАЦИЯ 3: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ГИПЕРТОНИИ ПО ГРУППАМ НАСЕЛЕНИЯ И СТАДИЯМ Источник: Всемирный банк 2018, Обследование домохозяйств. Примечание. Процентные метки показывают общую распространенность артериальной гипертонии по возрасту / полу. 11 ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН гипертензией в сравнении с 30% женщин, в то время как в Согдийской области 36% взрослых мужчин страдают гипертензией в сравнении с 30% женщин. Такая разница по половому признаку также статистически значима при уровне 5% (р <0,001). Распространенность гипертензии также выше среди лиц с ожирением. Женщины с ожирением в возрасте от 15 до 49 лет в пять раз чаще страдают гипертензией, чем женщины с нормальным индексом массы тела (ИМТ). Из примерно полумиллиона человек, страдающих гипертензией в каждой области, только 10% были диагностированы и зарегистрированы в Хатлонской области, в то время как для Согдийской области этот показатель составляет 5%. Согласно руководству, случаи были диагностированы и зарегистрированы после двух измерений артериального давления в ходе двух отдельных посещений. Показатели степени диагностирования и регистрации артериальной гипертензии являются низкими во всех подгруппах, с разбивкой по возрасту и полу (Таблица 1). В зонах обслуживания медицинскими организациями, реализующими принцип СУК, которые были отобраны из районов страны, недостаточно охваченных услугами здравоохранения, показатели степени диагностирования еще ниже: 6% от общего прогнозного количества случаев гипертензии в Хатлонской области и 4% случаев в Согдийской области были диагностированы и зарегистрированы в медицинской организации17. В Хатлонской области люди с 2-й и 3-й стадиями гипертензии с большей вероятностью будут диагностированы и зарегистрированы, чем люди с 1-й стадией гипертензии. Однако в Согдийской области тяжесть гипертензии, по-видимому, не влияет на степень диагностирования и регистрации у женщин, тогда как этот фактор имеет значение для мужчин. Более высокий охват скринингом в Хатлонской области способствовал росту показателей степени диагностики гипертензии. Положительный скрининг требует, по меньшей мере, еще одного измерения артериального давления для подтверждения диагноза гипертензии, что является необходимым шагом для назначения лечения. В то время как 52% мужчин прошли скрининг на гипертензию в Хатлонской области в 2018 году, аналогичный показатель в Согдийской области составил 43 %. Кроме того, в то время как 75% не беременных женщин прошли скрининг на гипертензию в Хатлонской области, аналогичный показатель в Согдийской области составил 65 %. Соответственно, степень диагностирования гипертензии в Хатлонской области возросла в сравнении с Согдийской областью. В период с 2016 по 2017 год число новых случаев с диагностированной артериальной гипертензией в Хатлонской области увеличилось на 43% в сравнении с 5% увеличением в Согдийской области, где количество поставленных диагнозов снизились среди людей в возрасте 65 лет и старше. Степень выявления сопутствующих заболеваний (СОП) также в среднем возросла после скрининга. Охват скринингом на выявление гипертензии среди женщин с ожирением в возрасте от 15 до 49 лет на 16 % был выше, чем среди женщин с нормальным Индексом массы тела. 12 ГЛАВА 2: ВЫЯВЛЕНИЕ СЛУЧАЕВ "ВЫПАДЕНИЯ" ИЗ СИСТЕМЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ ТАБЛИЦА 1: ОЦЕНОЧНОЕ КОЛИЧЕСТВО ЛЮДЕЙ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ И СЛУЧАИ ГИПЕРТОНИИ, ДИАГНОСТИРОВАННЫЕ В ОБЛАСТЯХ И РАЙОНАХ, ОХВАЧЕННЫХ СУК Источник: Обследование домохозяйств, проведенное Всемирным банком в 2018 году (распространенность гипертонии), ИСЗР-2 для численности населения области, база данных СУК для учреждений, охваченные подходом СУК Примечания: Гипертония = повышенное артериальное давление (САД ≥140 мм ртутного столба или ДАД ≥90 мм ртутного столба). * Для области, данные регистрации в ИСЗР-2 в 2017 году; для СУК, данные введенные в базу данных СУК ИЗ ТЕХ, КОМУ ПОСТАВЛЕН ДИАГНОЗ "ГИПЕРТЕНЗИЯ", СКОЛЬКО ЧЕЛОВЕК НАЧАЛИ ЛЕЧЕНИЕ? Второй этап в каскадной рамочной структуре исследует долю лиц, которым был поставлен диагноз «гипертензия» и которые начали клиническое лечение. Были проанализированы медицинские карты с целью выяснить, содержат ли они информацию о том, что пациенту с диагнозом артериальная гипертензия было назначено лечение и проводилось ли, по крайней мере, одно измерение артериального давления. Как в Согдийской, так и в Хатлонской области, в медицинских картах более 90% пациентов с диагнозом гипертензии зафиксирован факт назначения лечения и имеется как минимум одна запись измерения артериального давления. Среди не беременных женщин с диагнозом артериальной гипертензии - 92% были назначены лекарства в Хатлонской области и 96% в Согдийской области. Мужчинам с диагнозом артериальной гипертензии в обеих областях реже назначали лекарства, чем женщинам (Таблица 2). Это применимо для обеих областей, где от 5 до 10% людей с диагнозом гипертензии не было назначено никакого лечения. Более высокие показатели назначения лечения после постановки диагноза артериальной гипертензии 13 ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН наблюдаются в Согдийской области в сравнении с Хатлонской областью. Различия были статистически значимыми на уровне 5% (р = 0,003). Наблюдаются различия в показателях начала лечения по половозрастным группам. Если человеку с артериальной гипертензией было меньше 50 лет, ему с меньшей вероятностью назначали лекарства, что в особенности характерно для Хатлонской области. Сопутствующие заболевания также приводят к более высоким показателям назначения лечения. В то время как женщинам с нормальным индексом массы тела и с артериальной гипертензией (в возрасте от 15 до 49 лет) лекарства назначались в 63,1% случаев, этот показатель достиг 84,5% среди женщин с ожирением для той же возрастной группы. ТАБЛИЦА 2: ЛЕЧЕНИЕ, НАЗНАЧЕННОЕ ЛИЦАМ С ГИПЕРТОНИЕЙ Источник: База данных СУК КАКОЕ КОЛИЧЕСТВО ЛЮДЕЙ ИЗ ТЕХ, КТО НАЧАЛ ЛЕЧЕНИЕ, ОХВАЧЕНЫ МОНИТОРИНГОМ И ВЫПОЛНЯЮТ НАЗНАЧЕНИЯ? Клинический диагноз артериальной гипертензии требует соблюдения пожизненной терапии гипотензивными препаратами и регулярного мониторинга артериального давления. Различные типы гипотензивных препаратов назначаются либо по отдельности, либо в комбинации с другими препаратами, в зависимости от потребностей человека. Тем не менее, значительная доля людей с гипертензией в Хатлонской и Согдийской областях сообщают, что не способны регулярно принимать назначенные им лекарства. Среди женщин в возрасте от 15 до 49 лет с диагнозом гипертензия и назначенным лечением, 43% в Хатлонской области и 48% в Согдийской области не принимали регулярно свои лекарства. Среднее количество типов препаратов от гипертензии, которые были назначены пациентам, составило 2,9 в Хатлонской области и 2,2 в Согдийской области для всех пациентов. Однако список назначенных от гипертензии препаратов был более длинным для пожилых людей. В то время как в Согдийской области, лица в возрасте от 20 до 49 лет принимали в среднем 1,9 14 ГЛАВА 2: ВЫЯВЛЕНИЕ СЛУЧАЕВ "ВЫПАДЕНИЯ" ИЗ СИСТЕМЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ различных типов препаратов, лица в возрасте 65 лет и старше принимали в среднем 2,3 типов препаратов. Только 0,6% пациентам было прописано принимать 5 или более типов лекарственных средств от гипертензии. В обеих областях до 70 % процентов людей, зарегистрированных в медицинских организациях как пациенты с артериальной гипертензией, не имели сведений в своих медицинских картах о регулярных измерениях артериального давления. В Хатлонской области только 26–27% лицам с артериальной гипертензией, зарегистрированных в медицинской организации, проводился мониторинг артериального давления в течение последних трех месяцев, в то время как в Согдийской области этот показатель составил 25–28%. Различия по полу и областям в показателях мониторинга артериального давления не были статистически значимыми на уровне 5% (р = 0,36). В мониторинге артериального давления по возрастным группам наблюдались существенная разница. В то время как в Хатлонской области 73% людей с артериальной гипертензией в возрасте 65 лет и старше имели, по крайней мере, одно измерение артериального давления за последний год, для лиц младше 50 лет этот показатель составил 54 %. Аналогичная картина наблюдалась в Согдийской области, где процент лиц с диагнозом "артериальная гипертензия", у которых проводились измерения артериального давления за последний год, составил 68% среди лиц в возрасте 65 лет и старше в сравнении с 41% среди лиц моложе 50 лет. КАКОЕ КОЛИЧЕСТВО ЛЮДЕЙ ИЗ ТЕХ, КТО ОХВАЧЕН МОНИТОРИНГОМ, ДОСТИГАЮТ КОНТРОЛЯ АД? Контроль артериального давления, последняя стадия каскадной структуры лечения артериальной гипертензии, является совокупным результатом предыдущих этапов диагностики, назначения лечения и соблюдения назначений Достижение контроля артериального давления снижает вероятность осложнений, включая ишемическую болезнь сердца, инсульт, хронические заболевания почек и ретинопатию. Только 12% людей, получавших лечение в Хатлонской области, достигли контроля артериального давления. Аналогичный показатель для Согдийской области составил 50%. Вероятность достижения контроля артериального давления была выше среди мужчин (17%), чем среди женщин (10%) в Хатлонской области (р <0,001). В Согдийской области женщины (52%) с большей вероятностью достигали контроля артериального давления, чем мужчины (48%) - разница в уровнях контроля артериального давления была незначительной на уровне 5% (р = 0,31). Тем не менее, ключевым населением, которое следует учитывать, являются все люди с гипертензией, так как при отсутствии контроля артериального давления эти люди сталкиваются с риском вышеуказанных осложнений. При рассмотрении всего населения, страдающего гипертензией, вероятность контроля артериального давления падает до 1,8% в Согдийской области и до 0,7% в Хатлонской области. 15 ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН ВЫЯВЛЕНИЕ СЛУЧАЕВ "ВЫПАДЕНИЯ" ИЗ СИСТЕМЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ДЛЯ ПРИОРИТИЗАЦИИ РЕШЕНИЙ. Таким образом, значительная часть из одного миллиона случаев в обеих областях не была диагностирована, что особенно характерно для Согдийской области. Основной причиной “выпадения” пациентов из системы лечения гипертензии является низкий уровень диагностирования людей, страдающих гипертензией, среди сообществ, что является важным фактором при принятии решений, направленных на повышение уровня “удержания” в системе лечения. В то время как большинству людей с диагнозом артериальной гипертензии назначают лекарства, значительная часть не способна продолжать лечение, не получает регулярного наблюдения и в конечном итоге не может достичь контроля артериального давления (независимо от пола или возраста, Рисунки 4 и 5). В то время как наш анализ предоставляет полезную информацию об удержании пациентов на лечении, ограниченность данных не дала возможности более подробного описания каскада. Например, на областном уровне не было данных о назначениях курса лечения и соблюдении изменения образа жизни с целью лечения гипертензии; показателях риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая липидные профили и функциональные почечные пробы; или само-мониторинг контроля артериального давления. В то время как МДИ Таджикистана предоставляет репрезентативные в масштабе страны данные в отношении женщин репродуктивного возраста, результаты других исследований могут относиться к конкретным домохозяйствам на уровне областей. Например, может случиться так, что сельские домохозяйства, где есть члены семьи старше 40 лет, или одна из женщин семьи была беременна в течение последних двух лет, или если это домохозяйство, прикреплено к организации, охваченной подходом СУК для лечения гипертензии, будут отличаться от среднестатистического домохозяйства в Хатлонской и Согдийской областях. Тем не менее, сходство показателей распространенности артериальной гипертензии между источниками данных предполагает, что эти три группы сопоставимы между собой (Таблица 1). Существуют важные последствия таких "выпадений" из системы лечения гипертензии, выявленные посредством каскадной рамочный структуры. Как в Хатлонской, так и в Согдийской области может продолжиться рост заболеваемости и смертности, связанных с не контролируемой гипертензией, если не будут предприняты соответствующие меры, основанные на фактических данных и направленные на решение проблемы неохвата системой медицинских услуг больных гипертензией. В Главе 3 мы обсуждаем восприятие основных заинтересованных сторон причин возникновения сдерживающих факторов в системе предоставлении услуг для гипертензии. 16 ГЛАВА 2: ВЫЯВЛЕНИЕ СЛУЧАЕВ "ВЫПАДЕНИЯ" ИЗ СИСТЕМЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ ИЛЛЮСТРАЦИЯ 4: КАСКАД ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИИ В ХАТЛОНСКОЙ И СОГДИЙСКОЙ (УЧРЕЖДЕНИЯ, ОХВАЧЕННЫЕ ПОДХОДОМ СУК), С РАЗБИВКОЙ ПО ПОЛУ Источники: Обследование Всемирного банка от 2018 года, ИСЗР-2 и база данных СУК. 17 ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН ИЛЛЮСТРАЦИЯ 5: КАСКАД ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИИ В ХАТЛОНСКОЙ И СОГДИЙСКОЙ (УЧРЕЖДЕНИЯ, ОХВАЧЕННЫЕ ПОДХОДОМ СУК), С РАЗБИВКОЙ ПО ВОЗРАСТНЫМ ГРУППАМ Источники: Обследование Всемирного банка от 2018 года, ИСЗР-2 и база данных СУК. 18 ГЛАВА 2: ВЫЯВЛЕНИЕ СЛУЧАЕВ "ВЫПАДЕНИЯ" ИЗ СИСТЕМЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ 19 Всемирный банк ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН 20 Всемирный банк ГЛАВА 3: ПОНИМАНИЕ ПРИЧИН "ВЫПАДЕНИЯ" ИЗ СИСТЕМЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ Глава 3: Понимание причин "выпадения" из системы предоставления услуг по лечению артериальной гипертензии в Таджикистане СБОР ИНФОРМАЦИИ ОБ ОПЫТЕ И ВОСПРИЯТИИ ЗАИНТЕРЕСОВАННЫХ СТОРОН ПОСРЕДСТВОМ ОБСУЖДЕНИЯ В ФОКУС-ГРУППАХ Обсуждения в фокус-группах полезны для изучения солидарного опыта в отношении определенных естественных явлений в сообществе и для оценки коллективного мнения об этих явлениях. Эти обсуждения могут также помочь определить возможные меры для решения проблем общественного здравоохранения. Мы провели 18 обсуждений в фокус-группах с 208 людьми, живущими с гипертензией, поставщиками медицинских услуг и главами областных отделов здравоохранения Хатлонской и Согдийской области. (Таблица 3). Ниже представлен краткий обзор основных тем этих обсуждений относительно факторов, влияющих на удержание в системе лечения гипертензии, а также на «выпадение» из нее в Согдийской и Хатлонской областях. ДИАГНОСТИКА СЛУЧАЕВ ГИПЕРТЕНЗИИ Как обсуждалось в Главе 2, в Согдийской и Хатлонской области остаются не выявленными приблизительно 90–95% случаев гипертензии. Устранение сдерживающих факторов, связанных с ранним выявлением артериальной гипертензии, является важной частью последовательного реагирования системы 21 ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН ТАБЛИЦА 3:СОСТАВ УЧАСТНИКОВ ОБСУЖДЕНИЙ В ФОКУС-ГРУППАХ И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ здравоохранения Республики Таджикистан. Дискуссии показали, что на показатели скрининга и диагностирования негативно влияет общее непонимание сути заболевания гипертензией среди населения в целом, а также двусмысленные клинические протоколы, низкая приоритетность скрининга на выявление гипертензии, и ограниченные возможности системы предоставления услуг для охвата сельских и удаленных сообществ. Пренатальное наблюдение и скрининг на уровне сообществ были определены в качестве успешных подходов, позволяющих выявлять не диагностированные случаи. Более подробно эти вопросы обсуждаются ниже. 22 ГЛАВА 3: ПОНИМАНИЕ ПРИЧИН "ВЫПАДЕНИЯ" ИЗ СИСТЕМЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ Поставщики и пользователи услуг обсудили отсутствие понимания сути заболевания гипертензией среди населения в целом, в особенности ее бессимптомной природы. Обычно люди, страдающие гипертензией, не знают о своем состоянии, и первое столкновение с медицинским учреждением происходит после осложнений хронической гипертензии. Кроме того, люди с артериальной гипертензией не совсем понимают взаимосвязь таких осложнений, как сердечно-сосудистые заболевания, с высоким артериальным давлением. Поскольку большинство больных узнают о последствиях и лечении артериальной гипертензии после постановки диагноза, отсутствие информации продолжает создавать барьер для первоначального охвата не диагностированных лиц системой здравоохранения. «Пациенты не приходят на скрининг, потому что они не знают о рисках и отрицательных последствиях гипертензии» (Участник 5, Администратор здравоохранения, Хатлонская область). Недостаток понимания гипертензии чреват появлением опасных мифов и отношения. Среди молодых женщин гипертензия не считается социально приемлемым состоянием и является предметом высмеивания, создавая социальное клеймо. Молодые женщины, у которых диагностирована гипертензия и другие хронические заболевания, часто являются объектами насмешек и не могут выйти замуж. В результате чего, высокая цена, которую социум и сами люди платят за гипертензию, включая страх осложнений, которые могут возникнуть от высокого АД, и частая госпитализация, снижают социальную привлекательность скрининга. Лица моложе 40 лет, за исключением беременных женщин, обычно не считают себя подверженными риску развития гипертензии, что, в свою очередь, делает показатели скрининга низкими в этой возрастной группе. Молодые люди, особенно девушки, с высоким артериальным давлением сталкиваются с проблемой социального клейма. Вероятнее всего они попытаются скрыть этот факт, так как им будет сложно найти партнера для брака. (Участник 7, поставщик медицинских услуг, Хатлонская область) Даже в отсутствие информационных барьеров, сообщества сталкиваются с денежными и временными затратами на скрининг гипертензии в медицинской организации или на дому. Домохозяйства в удаленных районах зачастую расположены далеко от ближайшего медицинского центра, и могут считать, что туда 23 ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН не просто добраться. Такие домохозяйства также труднее охватить скринингом на уровне сообществ. Среди сельского населения, которое проживает не в удаленных районах, работа в поле или дехканском хозяйстве в течение дня может препятствовать поведению скрининга медицинскими работниками, даже на дому. После скрининга работниками здравоохранения в домах здоровья, диагноз гипертензии, как правило, подтверждается путем направления в сельский центр здоровья (СЦЗ). Эти направления для подтверждения диагнозов гипертензии потенциально означают для пациента дополнительные расходы на транспортировку и консультации, и в некоторых случаях могут оказаться непомерно высоки. Недостаточная оснащенность оборудованием и кадрами ограничивает способность поставщиков медицинских услуг по проведению скрининга прикрепленного населения на предмет гипертензии, как на дому, так и в учреждениях здравоохранения. Сфигмоманометры регулярно не обновляются и не калибруются, что снижает их точность при измерении артериального давления. Высокие нормы по количеству пациентов на одного врача при ограниченной численности медицинских работников означает, что рутинный скрининг на дому и в медицинских организациях не является приоритетной задачей. Следовательно, поставщики услуг здравоохранения скорее будут реагировать на осложнения хронической гипертензии вместо того, чтобы активно выявлять новые случаи до появления клинических проявлений заболевания. Ограничения в кадровых ресурсах особенно серьезны в удаленных районах, что еще больше уменьшает охват скринингом в этих местах.18 «Многие требования, упомянутые в национальных протоколах, невозможно выполнить на уровне ПМСП из-за нехватки оборудования и человеческих ресурсов» (Участник 2, Администратор здравоохранения, Хатлонская область). Даже при наличии достаточных кадров и соответствующего оборудования, двусмысленность существующих клинических протоколов для гипертензии негативно влияет на усилия по диагностированию заболевания. Поставщики услуг отметили, что несмотря на пройденные курсы обучения национальным клиническим протоколам по гипертензии, существующие протоколы могут быть сложными для применения на практике. Действующие протоколы не дают четкого разграничения функций и объема работ для каждого уровня системы здравоохранения, не предоставляют четкого руководства для предоставления услуг в удаленных и сельских районах, не содержат достаточной информации по выявлению случаев заболевания и соблюдению режима лечения и не учитывают особенности для поставщиков и пользователей медицинских услуг. Также нет доступных методических пособий, к которым поставщики услуг могли бы обращаться при необходимости. В дополнение к 24 ГЛАВА 3: ПОНИМАНИЕ ПРИЧИН "ВЫПАДЕНИЯ" ИЗ СИСТЕМЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ семейным врачам, парамедики и обученные добровольцы из числа сообществ могут также первично обследовать людей на наличие признаков гипертензии. Тем не менее, уровень понимания самого заболевания гипертензии и толкование клинических протоколов варьируется в зависимости от типа поставщика медицинских услуг. “Клинические протоколы доступны для медицинских работников, но язык в протоколах нелегок для понимания и не адаптирован к существующим условиям. Когда разрабатываются национальные протоколы, они должны учитывать реальные условия в сельской местности и разных географических ландшафтах” (Участник 4, поставщик медицинских услуг, Согдийская область). Более высокий приоритет необходимо уделить клиническому ведению и контролю артериальной гипертензии для устранения пробелов в системе предоставления услуг скрининга. Администраторы здравоохранения не были осведомлены о высоком бремени гипертензии и недостаточной степени диагностики заболевания. Поскольку анализ, связанный с бременем гипертензии, диагностированием и управлением случаями заболевания не проводился на регулярной основе, эти статистические данные не могли быть использованы при разработке стратегических планов развития сектора здравоохранения. В целом, здравоохранению не уделяется приоритетного внимания в государственных расходах в Таджикистане. Расходы на здравоохранение составляют 6% от государственного бюджета, 86% бюджета здравоохранения расходуется на заработную плату работников здравоохранения, что еще больше ограничивает бюджет для системы предоставления услуг. Действующая стратегия по борьбе с неинфекционными заболеваниями содержит показатели распространенности гипертензии и ставит программные цели, но не включает в себя конкретные рекомендации по улучшению системы предоставления услуг. «Главный кардиолог собирает данные о гипертензии из районов. Однако мы тщательно не анализируем данные о гипертензии. Я думаю, нам бы следовало это делать". (Участник 7, Администратор здравоохранения, Согдийская область). Антенатальная медицинская помощь и скрининг на уровне сообществ являются эффективными инструментами для раннего выявления гипертензии. Большинство случаев гипертензии выявляется при измерении артериального давления у 25 ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН пользователей услуг старше 40 лет, которые посещают медицинские организации. Тем не менее, все беременные женщины в настоящее время проходят скрининг артериального давления в период наблюдения за беременностью, независимо от возраста. Это позволяет выявить случаи артериальной гипертензии на ранних стадиях и принимать профилактические меры во время беременности. В рамках мероприятия «Караван здоровья» Министерство здравоохранения и социальной защиты населения РТ и руководители областных отделов здравоохранения проводят просветительскую кампанию, в рамках которой медицинские работники посещают удаленные районы для одноразовых консультаций по вопросам здоровья и проведения скрининга на гипертензию. Однако эти информационно-пропагандистские кампании не носят регулярный характер и не всегда ориентированы на удаленные районы, недостаточно охваченные услугами медицинских организаций. НАЧАЛО ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТЕНЗИИ Как в Хатлонской, так и в Согдийской области, 5-10% лицам - с диагностированной гипертензией - не назначают никакого лечения, особенно мужчинам и лицам моложе 40 лет. Начало клинического лечения гипертензии задерживается из-за времени, необходимого для завершения диагностических тестов, стоимости назначенных лекарств и анализов, а также из-за отсутствия понимания среди пользователей услуг необходимости лечения в бессимптомных случаях. Скорее всего, начало лечения было бы успешным, если бы люди с гипертензией получали социальную помощь, а во время беременности, услуги по ведению беременности и диагностические тесты предлагались бы бесплатно. Мы обсуждаем эти темы ниже. После постановки диагноза артериальной гипертензии существует приблизительно двухнедельный период, необходимый для проведения тестов на исследование функций внутренних органов. Во время этого периода человек с диагнозом гипертензии вправе осуществлять нефармакологическое лечение, которое включает в себя диету, физическую активность и консультации по прекращению курения. Тем не менее, фармакологическая терапия должна назначаться, как только будут завершены диагностические тесты. Стоимость лекарств для лечения артериальной гипертензии является основным препятствием для начала лечения среди всех групп пользователей услуг. Аптеки часто рекомендуют к покупке по рецепту фирменные (патентованные) лекарства, а не дженерики, что увеличивает затраты. Поскольку пользователи услуг не всегда могут нести такие расходы, они прибегают к общему бюджету домохозяйства или пенсионным накоплениям. 26 ГЛАВА 3: ПОНИМАНИЕ ПРИЧИН "ВЫПАДЕНИЯ" ИЗ СИСТЕМЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ «Я должен покрывать расходы на лечение из семейного бюджета. У меня небольшая пенсия, всего 250 сомони, и я в отчаянии» (Участник 5, Администратор здравоохранения, Хатлонская область). Если нет временных и финансовых ограничений, отсутствие понимания назначенной терапии также не позволяет начать лечение. Пользователи услуг объясняют задержки в начале лечения отсутствием понимания целей лечения и наличием побочных эффектов прописанного лекарства. Беременные женщины, в основном, опасались, что лекарства могут нанести вред их плоду. Их семьи часто оказывали давление, чтобы они отказались от лечения. Во многих случаях было непонятно, как изменить свой образ жизни в соответствии с рекомендациями поставщика услуг, такими как сокращение потребления соли (на сколько и в какой пище), увеличение физической активности (какие виды упражнений и как долго), и мониторинга таких показателей, как ИМТ (как измерять и почему это важно). «У меня недостаточно информации о моем лечении, о том или ином лекарстве и о том, почему оно назначается, о его совместимости с другими лекарствами и о том, как долго я должен их принимать. Иногда в аптеке они предлагают другие лекарства вместо того, что прописал врач, я не знаю, что делать… » (Пациент 5, женщина, Согдийская область) «Родственники беременных женщин, страдающих гипертензией, предостерегают беременных об опасности принятия лекарств ... Они считают, что это может повредить ребенку» (Участник 8, Поставщик медицинских услуг, Согдийская область). Предписанное лечение от гипертензии с большей вероятностью выполнялось там, где человек с гипертензией получал поддержку от своей семьи и родственников, и где не было расходов на диагностические тесты. В частности, для беременных женщин благоприятное отношение матери и свекрови к лекарствам от гипертензии побудило их начать лечение. Беременные женщины, которые становятся на учет по беременности на сроке до 12 недель, не платят за лабораторные анализы. Бесплатность создает 27 ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН стимулы для беременных женщин по прохождению необходимых диагностических тестов и побуждают их начать лечение. СОБЛЮДЕНИЕ РЕЖИМА КЛИНИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ В Хатлонской и Согдийской областях почти каждый второй человек, живущий с гипертензией, не принимает лекарства регулярно, и только менее 30% регулярно измеряют свое артериальное давление. Соблюдение режима лечения затруднено отсутствием понимания у людей с гипертензией необходимости долгосрочного лечения, совокупностью затрат на лечение и отсутствием преемственности между уровнями системы оказания медицинской помощи или наблюдения после родов. Также, как и для начала лечения, социальная поддержка и поддержка со стороны поставщика медицинских услуг увеличивали вероятность соблюдения режима клинического лечения заболевания. Недостаточное понимание необходимости лечения гипертензии и наличие побочных эффектов у лекарств являются общими причинами прекращения терапии. Люди с гипертензией сообщили, что чувствовали временное облегчение после начала приема лекарств в случае неотложных состояний, связанных с гипертензией, однако не стали получать дальнейших назначений после улучшения состояния. Таким образом, большинство людей с гипертензией не понимали опасности бессимптомного повышения артериального давления. Даже когда люди, страдающие гипертензией, осознают необходимость постоянного приема лекарств, они считают утомительным принимать таблетки каждый день и постоянно пополнять запас своих лекарств. Воспринимаемое отсутствие ощутимой пользы лечения стало причиной отказа от его продолжения. Ситуацию усугубляло также ложное убеждение, что регулярный прием лекарств приведет к зависимости. «Я принимала лекарства в течение месяца, и когда я почувствовала себя лучше, я прекратила лечение и снова давление поднялось. Теперь я принимаю таблетки каждый день» (Участник 5, Пациентка с артериальной гипертензией, Хатлонская область). Опасения, которыми поделились люди с гипертензией по поводу неспособности оплатить покупку лекарств для начала лечения, еще более актуальны для продолжения лечения. Люди с гипертензией, у которых могли быть средства, чтобы начать лечение, могут не иметь возможности позволить себе постоянно пополнять запасы лекарств. Затраты на лекарства и поездки в аптеки и медицинские организации 28 ГЛАВА 3: ПОНИМАНИЕ ПРИЧИН "ВЫПАДЕНИЯ" ИЗ СИСТЕМЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ накапливаются, не давая людям с гипертензией продолжать лечения. Назначение нескольких типов препаратов или фирменных (патентованных) лекарств еще больше увеличивает стоимость лечения и усложняет график приема лекарств, снижая вероятность соблюдения режима лечения. Кроме того, ранее бесплатные услуги для беременных женщин, ставших на учет до 12 недель, становятся платными после родов. Возникновение дополнительных расходов также привело к прекращению лечения от гипертензии женщинами после родов. Беременные женщины, находящиеся под постоянным наблюдением во время беременности, не всегда переходят в систему медицинских услуг для взрослого населения после родов. Поставщики услуг знали о необходимости продолжать клиническое ведение заболевания после родов. Тем не менее, люди с гипертензией часто были озабочены уходом за ребенком и не обращались больше за продолжением лечения в соответствующую медицинскую организацию. В случаях гестационной артериальной гипертензии, врачи редко продолжали отслеживать АД после родов. Уменьшение охвата на стадии последующего наблюдения также наблюдается между уровнями системы оказания медицинской помощи. В тех случаях, когда люди начинали лечение гипертензии в районном центре здоровья (РЦЗ), информация не была передана на уровень ПМСП для последующего наблюдения, что снижало шансы на соблюдение режима лечения. Также, как и для начала лечения, социальная поддержка способствует соблюдению режима лечения от гипертензии. Вызовы врачей и медсестер на дом позволили людям с гипертензией и их семьям задавать вопросы о заболевании и его лечении, увеличивая поддержку внутри своего круга. И наоборот, там, где человеку, страдающему гипертензией, не хватало поддержки семьи, шансы на соблюдение режима лечения от гипертензии уменьшались. Родственники более старшего возраста, которые были не информированы, как правило, рассматривали артериальную гипертензию у молодых беременных женщин как признак слабости, что приводило к более высоким показателям "выпадения из системы наблюдения и лечения", в основном, когда человек с артериальной гипертензией был вынужден поддерживать связи с поставщиком медицинских услуг через своих родственников. «У меня нет мобильного телефона. Мой муж уехал в Россию на заработки. Я обычно связываюсь со своим врачом, используя мобильные телефоны родственников моего мужа. Чаще всего я использую мобильный телефон моей свекрови, чтобы позвонить своему врачу. Это очень неудобно» (Участница 3, беременная женщина, Согдийская область). 29 ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН ДОСТИЖЕНИЕ КОНТРОЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ Менее 2% всех людей, живущих с гипертензией в Хатлонской и Согдийской области, достигают контроля артериального давления. Контроль артериального давления, может быть, достигнут только в том случае, если диагностирована артериальная гипертензия, начата терапия и соблюдается режим клинического лечения данного заболевания. Таким образом, факторы, определенные как влияющие на "выпадения из системы медицинской помощи" на каждом этапе каскадной структуры, также являются важными факторами, способствующими низкому уровню контроля артериального давления в Хатлонской и Согдийской области. Неудивительно, что критические детерминанты контроля артериального давления были связаны со способностью человека соблюдать режим лечения и регулярно контролировать артериальное давление. Поскольку определяющие факторы для соблюдения режима лечения были обсуждены выше, далее мы кратко расскажем о роли мониторинга артериального давления. Люди с гипертензией понимали, что они должны измерять свое артериальное давление ежедневно, но им часто недоставало необходимых для этого приборов. Визиты на дом для контроля артериального давления врачами и медсестрами имеют место, но в среднем один или два раза в месяц. Тем не менее, национальный протокол предусматривает, что посещения на дом для мониторинга артериального давления должны проводиться один раз в неделю для беременных женщин и людей с хроническими заболеваниями, включая гипертензию. В отсутствие объективной оценки уровня контроля артериального давления и рекомендаций со стороны медицинского работника, человек не будет способен соответствующим образом скорректировать изменения своего образа жизни и прием лекарств. Таким образом, люди с гипертензией, у которых не было приборов для измерения артериального давления, которых нечасто посещали на дому, и которые не могли посещать медицинские организации, с меньшей вероятностью достигнут контроля артериального давления «Недостаточно, когда медсестра посещает нас раз в месяц, чтобы измерить артериальное давление» (Участник 11, пациентка с гипертензией, Хатлонская область). Далее в Таблице 4 мы суммируем воспринимаемые препятствия и факторы (катализаторы), способствующие диагностированию гипертензии, началу лечения и последующему наблюдению, а также достижению контроля артериального давления в Хатлонской и Согдийской областях.. 30 ГЛАВА 3: ПОНИМАНИЕ ПРИЧИН "ВЫПАДЕНИЯ" ИЗ СИСТЕМЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ ТАБЛИЦА 4. ОБЗОР ПРЕДПОЛАГАЕМЫХ ПРЕПЯТСТВИЙ И ФАКТОРОВ, СПОСОБСТВУЮЩИХ УДЕРЖАНИЮ В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИИ УЧЕТ ИНФОРМАЦИИ О ВОСПРИНИМАЕМЫХ ПРИЧИНАХ "ВЫПАДЕНИЯ ИЗ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ" ПРИ РАЗРАБОТКЕ РЕШЕНИЙ ДЛЯ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ Посредством целенаправленных обсуждений с заинтересованными сторонами, которые участвовали в предоставлении услуг в Таджикистане, мы определили предполагаемые барьеры, факторы, способствующие началу лечения и удержанию пациентов в системе лечения гипертензии. Есть мнение, что лечение гипертензии затруднено неправильным пониманием сути заболевания и его лечения людьми, страдающими от гипертензии. Другими барьерами являются такие аспекты как высокие временные и финансовые издержки, связанные с обращением за медицинской помощью. Следует также учесть неоднозначные и неприемлемые клинические руководства (протоколы), нехватку кадровых ресурсов в секторе здравоохранения и оборудования для мониторинга артериального давления. Немаловажным барьером 31 ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН РИСУНОК 6: РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ "ВЫПАДЕНИЯ ИЗ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ" В ЦИКЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ОТ ГИПЕРТЕНЗИИ является отсутствие поддержки со стороны пациентов с аналогичным диагнозом, семьи, поставщиков услуг и сообщества для начала лечения от гипертензии и соблюдения его режима. Соответствующие решения по усовершенствованию системы предоставления услуг будут способствовать устранению препятствий и включению благоприятствующих факторов (катализаторов) на протяжении всех этапов каскадной структуры лечения гипертензии в Таджикистане. Решения для устранения сдерживающих факторов в системе предоставления услуг по гипертензии в Таджикистане включают: обеспечить понимание сути заболевания и его лечения среди людей с гипертензией; стимулировать регулярный мониторинг АД; увеличение количества обученного и оснащенного приборами медицинского персонала; вовлечение пациентов с аналогичным диагнозом, членов семей и сообществ; сокращение временных и финансовых издержек лечения; обеспечить правильность понимания клинических руководств и внедрение пересмотренных версий для приведения в соответствие с контекстом (Рисунок 6). Глава 4 содержит решения для предотвращения выпадений из системы лечения гипертензии по каждому из пяти направлений, отраженных на Рисунке 6. 32 ГЛАВА 3: ПОНИМАНИЕ ПРИЧИН "ВЫПАДЕНИЯ" ИЗ СИСТЕМЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ Всемирный банк 33 Всемирный банк ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН 34 Всемирный банк ГЛАВА 4: ЦЕЛЕВЫЕ РЕШЕНИЯ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ПРОБЛЕМ В СИСТЕМЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТЕНЗИИ Глава 4: Целевые решения для устранения проблем в системе предоставления услуг для лечения гипертензии Для повышения эффективности предоставления услуг по гипертензии в Таджикистане важно осуществлять меры, направленные на решение наиболее острых проблем, в том числе диагностику случаев гипертензии на уровне сообщества и достижение контроля артериального давления. На достижение контроля артериального давления также влияет начало и непрерывность лечения. Целевые решения должны быть эффективными в устранении барьеров для удержания пациентов вдоль всего каскада лечения гипертензии, определенных пользователями услуг, поставщиками и администраторами здравоохранения, и должны быть реализуемыми в контексте Таджикистана. В обзоре литературы мы определили более 150 публикаций о различных мерах, которые могут помочь в устранении барьеров для диагностирования гипертензии, начала и соблюдения гипотензивной терапии или достижения контроля артериального давления. Учитывая глобальные данные, указывающие на центральную роль семейной медицины в эффективных ответных действиях на неинфекционные заболевания, мы сосредоточились на мерах, которые могли бы быть реализованы на уровне первичной медико-санитарной помощи. Большинство выявленных мер были направлены на обеспечение соблюдения режима лечения на уровне первичной медико-санитарной помощи, как это видно из Таблицы 5. 35 ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН ТАБЛИЦА 5: ОБЗОР РЕЗУЛЬТАТОВ ОБЗОРА ЛИТЕРАТУРЫ Посредством обсуждений с людьми, страдающими от гипертензии, поставщиками и администраторами здравоохранения, мы сузили первоначальный список решений на основе воспринимаемой целесообразности внедрения каждой меры в условиях ПМСП и в контексте Таджикистана. Хотя некоторые из выявленных решений были успешно внедрены в других странах и могут быть включены в существующие программы, мы также включили новые и многообещающие меры, которые можно апробировать в небольшом масштабе перед тиражированием по всей стране. (Таблица 6). Мы обсудим каждую группу решений ниже. ТАБЛИЦА 5: ВЫПОЛНИМЫЕ И ЭФФЕКТИВНЫЕ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГ ГИПЕРТОНИИ 36 ГЛАВА 4: ЦЕЛЕВЫЕ РЕШЕНИЯ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ПРОБЛЕМ В СИСТЕМЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТЕНЗИИ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОНИМАНИЯ СУТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, И ЕЁ ЛЕЧЕНИЯ СРЕДИ ЛЮДЕЙ С ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Гипертензия, сродни другим хроническим заболеваниям, требует значительной самодисциплины и вовлечения людей, живущих с гипертензией. Это может включать в себя наблюдение за заболеванием, соблюдение режима лечения и разработку стратегий для поддержания удовлетворительного качества жизни. Люди с гипертензией, которые лучше осведомлены о заболевании, имеют лучшие результаты лечения, более эффективно пользуются услугами здравоохранения и более активно обращаются за дальнейшей помощью. Например, мобильное приложение по обмену сообщениями в Соединенных Штатах для стимулирования соблюдения режима лечения и обучения пациентов с гипертензией, привела к снижению артериального давления и росту шансов контроля артериального давления.19 Информация, ориентированная на пользователя, должна быть простой для понимания и практичной, ориентированной на темы, относящиеся к самодисциплине. Чтобы информация приводила к изменениям в поведении, она должна способствовать формированию намерения действовать. Существуют убедительные доказательства того, что намерение действовать формируется, когда доступная информация направлена на формирование позитивного отношения и убеждений относительно целевого поведения, что является предпосылками для развития самодисциплины в этом случае.20 Ключевыми элементами, которые следует учитывать при разработке информационных сообщений для продвижения позитивных установок и убеждений, являются содержание, служба сообщений, способ доставки, местоположение, частота и продолжительность.21 Чтобы определить характеристики этих элементов, необходимые для того, чтобы информация была эффективной при изменении поведения, их следует совместно разрабатывать и предварительно тестировать вместе с людьми, живущими с гипертензией. ВОВЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АНАЛОГИЧНЫМ ДИАГНОЗОМ, РОДСТВЕННИКОВ И СООБЩЕСТВА Пациенты с аналогичным диагнозом, члены семьи и сообщества являются важным источником поддержки людей, живущих с хроническими заболеваниями. Пациенты с аналогичным диагнозом и семьи способны оказывать эмоциональную поддержку и давать возможность людям, живущим с гипертензией, пользоваться ресурсами медицинских организаций и сообществ. Поддержка пациентов с аналогичным диагнозом подразумевает участие других людей, живущих с гипертензией, которые делятся историями, связанными с состоянием здоровья, и другими советами по лечению заболевания. Систематический анализ мер поддержки со стороны пациентов с аналогичным диагнозом (диабет и/или гипертензия) показал улучшение показателей факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в странах с низким и 37 ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН высоким уровнем дохода.22, 23 Групповая образовательная программа по вопросам диабета в Южной Африке, осуществляемая пропагандистами здоровья, показала устойчивое снижение артериального давления через год.24 Сообщества также могут играть активную роль в повышении осведомленности для повышения спроса на услуги, оказания социальной поддержки и мобилизации ресурсов здравоохранения с целью поддержки устойчивости программ. Встречи с пациентами с аналогичным диагнозом за пределами медицинских организаций могут объединять людей с похожими состояниями, поддерживать друг друга и обмениваться опытом. Встреча за пределами медицинской организации может повысить долю участия тех людей, которые не чувствуют себя комфортно в условиях клиники. Встречи могут быть организованы инструктором из числа равных, и сосредоточены на проблемах, с которыми сталкиваются люди, страдающие гипертензией, таких как соблюдение режима лечения, и на консультациях о том, как сдерживать расходы на лечение. Встречи в чайхане или доме культуре, посвященные гипертензии, могут использовать существующий социальную площадку для определенных групп, особенно для мужчин. Также могут быть изучены возможности встреч для женщин. Навигаторы по услугам здравоохранения сопровождают пациентов с гипертензией в клиниках, и было доказано, что они эффективны в налаживании общения с поставщиками медицинских услуг. Систематические обзоры показывают, что навигаторы пациентов способны повысить степень соблюдения режима лечения и посещаемость врачей.25 При хронических заболеваниях навигаторы помогают пользователю медицинских услуг понять и сделать критические шаги для клинического ведения своего заболевания и могут улучшить процесс оказания медицинской помощи.26 Учитывая дезинформацию о рисках, связанных с гипертензией, в целевой группе населения и опасениями по поводу обращения за медицинской помощью, навигаторы медицинских услуг являются экономически эффективной мерой для обеспечения соблюдения режима лечения и достижения контроля артериального давления. Религиозные организации оказывают специфическое влияние на население, а религиозные лидеры могут являться инициаторами самых разных социальных последствий. Это влияние может быть использовано для повышения осведомленности о гипертензии и для облегчения ранней диагностики, например, путем проведения скрининговых мероприятий вокруг мечетей и в период религиозных праздников. Подобные меры доказали свою эффективность в других контекстах. Мероприятия, проводимые религиозными организациями в Соединенных Штатах, были связаны с увеличением физической активности среди присутствующих.27 В Болгарии, Румынии и Турции ранняя диагностика тениидоза была частично облегчена скринингом в мечетях.28 Выявление случаев туберкулеза в Азии также проводилось путем скрининга людей в мечети.29 Местные эксперты в Таджикистане выразили поддержку идее 38 ГЛАВА 4: ЦЕЛЕВЫЕ РЕШЕНИЯ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ПРОБЛЕМ В СИСТЕМЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТЕНЗИИ использования существующих религиозных учреждений для вовлечения населения в борьбу с хроническими заболеваниями. СОКРАЩЕНИЕ ВРЕМЕННЫХ И ДЕНЕЖНЫХ ЗАТРАТ НА ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТЕНЗИИ Стоимость лечения гипертензии в Таджикистане, в основном, определяется лекарственными препаратами и географическим доступом к медицинским учреждениям. Модели оказания помощи, которые приближают систему предоставления услуг к человеку и сообществу, могут снизить финансовые барьеры для доступа к медицинской помощи. Эти вмешательства особенно актуальны для людей, занятых в неформальной секторе, например, в сельском хозяйстве, рабочее время которых совпадает со временем работы медицинских организаций. Кроме того, меры, направленные на сокращение расходов на приобретение лекарств, возможно, путем пересмотра ГОБМП и разделения затрат, являются неотъемлемой частью системного подхода к повышению степени соблюдения режима лечения гипертензии в Таджикистане. «Май - месяц измерения артериального давления», посвященный Всемирному дню гипертензии, объединяет заинтересованные стороны вокруг общей цели скрининга для стимулирования ранней диагностики гипертензии. Инициатива "Май-месяц измерения артериального давления" реализуется в более чем 90 странах, охватывая исследованиями более миллиона человек в год, и повышая осведомленность о важности мониторинга артериального давления и терапии при гипертензии.30 Кампании по скринингу продемонстрировали свою эффективность в контексте нескольких исследований. Скрининг на дому, на уровне сообщества и посредством групп самопомощи на наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний привел к увеличению направлений пациентов к специалистам с экстренными и не экстренными случаями гипертензии в Бангладеш, Гватемале, Мексике и Южной Африке.31 Скрининг на дому, информационные кампании в печатных изданиях и распространение брошюр в Непале позволили достичь уровня диагностирования в 39,6%, 26% из которых продолжили движение вдоль каскада (начали лечение).32 Наконец, в Индонезии скрининг обученными волонтерами из числе сообщества привел к росту числа направлений в медицинские организации для постановки диагноза и начала терапии. Программа была эффективной с точки зрения затрат.33 "Караваны здоровья" используются в Таджикистане с 2009 года для улучшения доступа к медицинской помощи в сельских и удаленных районах.34 В то время как караваны здоровья периодически использовались для информационно- просветительской деятельности, систематический подход к их использованию мог бы способствовать более широкой осведомленности о гипертензии, скрининге для ранней диагностики и последующему медицинскому наблюдению среди членов 39 ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН сообщества. В мире есть несколько примеров использования мобильных клиник для расширения доступа к медицинским услугам. В Соединенных Штатах мобильные клиники расширили доступ к медицинской помощи среди уязвимых групп населения, обеспечивая связь между клиникой и сообществом.35 В Южной Африке мобильные диагностические комплексы использовались для скрининга людей на наличие НИЗ в таксопарках, бизнес-центрах, общественных местах и на рабочих местах, что привело к тому, что 50% людей с диагнозом гипертензии начали терапию в течение месяца.36, 37 Расширение объема гарантированной медицинской помощи путем включения лекарственных препаратов от распространенных хронических заболеваний, таких как гипертензия, или изменение механизмов разделения затрат может облегчить финансовое бремя, связанное с лечением на протяжении всей жизни. Существуют убедительные доказательства того, что сокращение расходов, понесенных отдельным лицом, путем страхования или расширения гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) повышает степень соблюдения режима лечения и снижает вероятность осложнений из-за отсутствия контроля артериального давления.38 В обзорной статье подсчитано, что когда доля финансирования лекарств за счет пациентов увеличивается на 10%, это приводит к 2-6% снижению приема назначенных препаратов.39 В большинстве исследований, оценивающих влияние разделения затрат на основные лекарственные средства, такие как гипотензивные средства, сообщается о сокращении приёма на 4-28% после увеличения бремени расходов пациента.40 Стоимость приема лекарств в долгосрочной перспективе является ключевым фактором, определяющим несоблюдение режима лечения гипертензии в Таджикистане. Необходимо срочно решить эту проблему с помощью мер политики, которые сократят личные расходы граждан и домохозяйств для начала и продолжения лечения, в том числе увеличивая государственное финансирование расходов на медицинскую помощь. УЛУЧШЕНИЕ ПОНИМАНИЯ СО СТОРОНЫ ПОСТАВЩИКОВ И ВНЕДРЕНИЕ РУКОВОДСТВ Клинические руководства по гипертензии должны быть максимально простыми и обеспечивающими баланс между тем, что желательно, и тем, что возможно и выполнимо. Это позволяет более широкому кругу поставщиков услуг участвовать в предоставлении услуг, одновременно снижая риски для пользователей услуг. Упрощение руководств потребует стандартизации технических терминов для диагностических процедур, назначения лекарств и мониторинга лечения. В случае Таджикистана может возникнуть необходимость внесения изменений и дополнений в клинические руководства, чтобы разграничить те области в стране, в которых работники здравоохранения являются более квалифицированными, от других 40 ГЛАВА 4: ЦЕЛЕВЫЕ РЕШЕНИЯ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ПРОБЛЕМ В СИСТЕМЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТЕНЗИИ областей, в которых этого нет, с точки зрения распределения ответственности по каскаду лечения гипертензии. Простое в использовании «методическое пособие» может предоставить практические и основанные на фактических данных руководства для работников здравоохранения в отношении выявления случаев, начала лечения, поддержки соблюдения режима лечения и информации, ориентированной на пользователя. Методическое пособие может быть представлено в ходе ускоренного курса обучения для медперсонала ПМСП. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) внедрила аналогичные меры для управления сердечно-сосудистыми заболеваниями и усовершенствования системы контроля артериального давления, включая Пакет основных мер ВОЗ по борьбе с НИЗ для ПМСП в условиях ограниченных ресурсов.41, 42 Контрольные списки могут также позволить поставщикам систематически оценивать прогресс в выполнении клинических руководств. Включение контрольного списка для облегчения использования клинических руководств поставщиками услуг, в дополнение к скринингу и информированию по вопросам здоровья, привело к значительному снижению артериального давления в Азии.43 Аналогичный метод контрольного списка, позволяющий поставщикам придерживаться клинических руководств, был успешно использован для лечения диабета в странах с низким и высоким уровнем доходов.44 УВЕЛИЧЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ОБУЧЕННОГО И ОСНАЩЕННОГО ПРИБОРАМИ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В условиях нехватки или неравномерного распределения высококвалифицированного медицинского персонала, стратегии делегирования функций могут быть незаменимыми при заполнении пробелов в системе предоставлении услуг. Делегирование функций относится к перераспределению должностных обязанностей между одним сотрудником и другим, менее специализированным, там, где это уместно. Отдавая должное важности мер по повышению уровня найма высококвалифицированного персонала и расширению возможностей для обучения, ожидание выпуска новых медицинских работников традиционными системами медицинского образования приведет к задержкам в предоставлении услуг острой необходимости. Альтернативные и упрощенные модели обучения для делегирования простых задач, связанных с ведением гипертензии, могут очень быстро нарастить кадровый потенциал в краткосрочной перспективе.45 При необходимости увеличения количества медицинских работников для удовлетворения потребностей в предоставлении услуг, медицинские работники, не являющиеся практикующими врачами, могут быть мобилизованы в качестве временного решения. Практикующие медсестры, медсестры, вышедшие на пенсию, студенты-медики и медсестры на стадии обучения могут выполнять некоторые задачи по управлению гипертензией. В Кении ведение стабилизированных пациентов с НИЗ 41 ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН было передано медсестрам, которые получили протоколы поддержки клинических решений, которые они успешно применяли.46 В Сингапуре студенты медицинских ВУЗов на добровольной основе обследовали домохозяйства с низким доходом, давали направления для лиц с гипертензией и проводили последующее наблюдение. Более половины людей, страдающих гипертензией и ранее не охваченных лечением, обратились за лечением.47 В Соединенных Штатах Америки, благодаря программе, задействовавшей медсестер в обходе домохозяйств, повысился уровень самостоятельного лечения гипертензии, что привело к повышению соблюдения режима приема препаратов.48 Модели медсестринского ухода за неосложненными случаями заболевания являются основной стратегией сокращения временных и денежных затрат. Если законодательство позволяет медсестрам участвовать в выдаче лекарств, визиты медсестёр на дом смогут облегчить доступ к недорогим дженерикам в Таджикистане. Предложение дорогих фирменных лекарств в аптеках является одним из основных факторов низкой степени соблюдения режима лечения.49 Имеются данные из других стран об эффективности медицинской помощи под руководством медсестёр. В Гане переход на "модель оказания помощи с вовлечением медсестёр" для контроля гипертензии, наряду с обеспечением медицинского страхования, улучшил контроль артериального давления, продемонстрировавший устойчивость на протяжении 24 месяцев.50 В Соединенных Штатах Америки, в сравнении с обычной моделью лечения, модель привлечения медсестёр привела к улучшению сердечно-сосудистых факторов риска через 12 месяцев.51 В сельской местности медсестры могут помогать врачам и выполнять некоторые функции врачей при посещении на дому для скрининга и последующего наблюдения. В условиях стационара медсестёр можно обучить и передать большую часть обязанностей по управлению артериальной гипертензией, особенно при большом объеме пользователей услуг. Посредством сотрудничества с врачами и медицинскими организациями, фармацевты могут служить важными контактными лицами для управления оказания помощи людям, страдающим гипертензией. В более крупных аптеках есть приборы для измерения артериального давления (как часть обязательной аптечки для оказания первой медицинской помощи), но эти приборы зачастую не используются. В соответствии с глобальными данными, если существуют четкие алгоритмы движения пациентов и протоколы клинического лечения, аптеки могут быть использованы для выявления случаев и мониторинга гипертензии. В Гане и Иране фармацевты набирали людей для добровольного скрининга артериальной гипертензии, которых впоследствии направляли в клиники.52, 53 В Бразилии, Канаде и Соединенных Штатах фармацевты тщательно наблюдали за людьми с артериальной гипертензией на предмет соблюдения приёма лекарств и контроля артериального давления.54, 55, 56 В Соединенных Штатах в ходе реализации пилотного проекта по укреплению здоровья "под руководством парикмахеров и фармацевтов, в парикмахерских для чернокожих 42 ГЛАВА 4: ЦЕЛЕВЫЕ РЕШЕНИЯ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ПРОБЛЕМ В СИСТЕМЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТЕНЗИИ мужчин" в течение 6 месяцев наблюдалось снижение артериального давления.57 НАСТОЯТЕЛЬНЫЙ ПРИЗЫВ К УСИЛЕНИЮ СИСТЕМЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТЕНЗИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ До 90% людей, живущих с гипертензией в Хатлонской и Согдинской областях, не были диагностированы. Этот и другие пробелы в обеспечении непрерывности оказания медицинской помощи представляют собой упущенные возможности для борьбы с гипертензией и способствуют росту распространенности НИЗ. Чтобы справиться с бременем гипертензии, необходимо усовершенствовать систему предоставление услуг для повышения степени охвата диагнозами, стимулирования начала лечения и соблюдения режима лечения, а также контроля заболевания. Поэтому в нашем докладе предлагаются целевые решения, направленные на устранение этих пробелов в диагностике и лечении гипертензии. По мере реализации этих мер было бы важно тщательно отслеживать прогресс в повышении доли удержания пациентов в системе лечения гипертензии путем мониторинга каскада медицинских услуг. Как и в этом исследовании, усилия по мониторингу будут подкрепляться периодическими систематическими оценками детерминантов “выпадения из системы медицинской помощи” на каждом этапе каскадной структуры помощи для постепенного улучшения системы предоставления услуг и адаптации к новым вызовам. Дальнейшие исследования могут также опираться на базу данных СУК для разработки алгоритмов, которые прогнозируют долю удержания пациентов в каскаде медицинских услуг. Гипертензия, являясь важным фактором риска возникновения неинфекционных заболеваний, не должна рассматриваться изолированно. Необходимы согласованные усилия по профилактике первичной заболеваемости НИЗ путем устранения других основных модифицируемых факторов риска, включая потребление табачных изделий, высокий уровень холестерина в крови и диабет. Необходимо помнить о вторичной профилактике повторяющихся состояний и осложнений у людей, живущих с неинфекционными заболеваниями. Немаловажным фактором остаётся раннее выявление острых проявлений или осложнений неинфекционных заболеваний с быстрым направлением на соответствующий уровень медицинской помощи. С этой целью Таджикистан может обратиться к основанным на фактических данных практическим мероприятиям по усилению управления факторами риска НИЗ в рамках Пакета основных мер ВОЗ по борьбе с НИЗ на уровне ПМСП в условиях ограниченных ресурсов.58 Цена бездействия в отношении артериальной гипертензии может быть очень высокой. Помимо отрицательного воздействия на показатели заболеваемости и смертности, высокая распространенность неинфекционных заболеваний может также 43 ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН привести к значительным потерям производительности труда и, следовательно, к замедлению темпов экономического роста. Таджикистан может усилить текущие программы и меры политики, приняв к действию целесообразные и экономически эффективные рекомендации, приведенные в этом докладе, для усовершенствования системы оказания услуг по гипертензии, улучшения состояния здоровья населения и обеспечения экономического роста в настоящем и будущем. 44 ГЛАВА 4: ЦЕЛЕВЫЕ РЕШЕНИЯ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ПРОБЛЕМ В СИСТЕМЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТЕНЗИИ Всемирный банк 45 ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН Всемирный банк 46 СНОСКИ СНОСКИ 1. Институт показателей и оценки здоровья. Таджикистан. http://www.healthdata.org/ tajikistan. по состоянию на 1 февраля 2019 года. 2. Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения. Как добиться улучшения индикаторов неинфекционных заболеваний: проблемы и возможности для систем здравоохранения. Том 53. Копенгаген; 2013. doi:10.1017/ CBO9781107415324.004. 3. Институт показателей и оценки здоровья. Таджикистан. 4. Якаб M, Фаррингтон Дж., Боргерманс Л., Мантинг Ф., редакторы (2018). Системы здравоохранения реагируют на неинфекционные заболевания: время для амбиций. Копенгаген: Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения. 5. Организация Объединенных Наций, Департамент по экономическим и социальным вопросам, Отдел народонаселения (2017 год). Старение населения мира 2017 - Основные моменты (ST/ESA/SER.A/397). 6. Институт показателей и оценки здоровья. Таджикистан. 7. Рахимов З.А., Агентство по статистике при Президенте Республики Таджикистан, 2017. 8. Якаб, Фаррингтон, Боргерманс, Мантинг. Реакция Системы здравоохранения на неинфекционные заболевания. 9. Смит О., Нгуен С.Н. Выздоровление: улучшение результатов систем здравоохранения в Европе и Центральной Азии. Всемирный Банк; 2013. doi:10.1596/978-0-8213-9883-8. 10. Смит и Нгуен. Выздоровление. 11. Смит и Нгуен. Выздоровление. 12. Программа Медико-демографическое исследование. Медико-демографическое исследование в Таджикистане 2017 - Основные результаты.; 2018. https://www.dh- sprogram.com/publications/publication-SR250-Summary-Reports-Key-Findings.cfm. По состоянию на 11 февраля 2019 года. 47 ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН 13. Министерство здравоохранения и социальной защиты Республики Таджикистан. Национальная стратегия здравоохранения Республики Таджикистан на период 2010-2020 гг.; 2010. По состоянию на 5 февраля 2019 года. 14. Министерство здравоохранения и социальной защиты Республики Таджикистан. Стратегия профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями и травматизмом в Республике Таджикистан на период 2013-2023 гг. По состоянию на 10 марта, 2019. 15. Ходжамуродов Г., Cадыкова Д., Акказиева Б., Речел Б. Системы здравоохранения в переходный период: Таджикистан (том 18, № 1, 2016 г.). Том 18.; 2016. http://www. euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/308833/HiT-Tajikistan.pdf. По состоянию на 5 февраля 2019 года. 16. Дэвид Х. Петерс, Нхан Т. Тран, Тагрид Адам. Исследования внедрения в области здравоохранения: практическое руководство. Альянс исследования мер политики и систем здравоохранения, Всемирная организация здравоохранения, 2013. 17. Всемирный банк. Проект по улучшению медицинских услуг в Таджикистане. Документ оценки проекта; 2013. 18. По данным Республиканского центра медицинской статистики и информации, в 2017 году на каждые 10 000 человек были доступны только 21,2 медицинских специалиста, на каждые 10 000 человек - только 2,8 семейных врачей, на каждые 10 000 человек населения - только 58,6 медицинского персонала, которые имеют высшее образование (медсестры, акушерки, фельдшеры) на всех уровнях системы здравоохранения (Источник: Отчет о состоянии здоровья и медицинской деятельности, 2018). 19. Бобров К., Фармер А.Дж., Спрингер Д. и др. Текстовые сообщения на мобильный телефон для поддержки приверженности к лечению у взрослых с высоким кровяным давлением (StAR): Одноразовое рандомизированное слепое исследование. Пособие.2016;133(6):592-600. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.017530. 20. Годин Г. & Кок Г. (1995). Теория запланированного поведения: обзор ее применения к поведению, связанному со здоровьем. Американский журнал укрепления здоровья, 11, 87–98. 21. Маккуллох, Аманда Р. и соавторы. «Теория изменений поведения, содержание и проведение мероприятий по улучшению приверженности при хронических респираторных заболеваниях: систематический обзор». Респираторная медицина 116 (2016): 78-84. 22. Патил С.Дж., Руппар Т., Купман Р.Дж. и др. Влияние мер поддержки пациентов с аналогичным диагнозом на факторы риска сердечнососудистых заболеваний у 48 СНОСКИ взрослых с диабетом: систематический обзор и мета анализ. BMC Public Health. 2018;18(1):398. doi:10.1186/s12889-018-5326-8. 23. Кришнамурты Й., Сактивел М., Сарвесваран Г., Элияс СК. Эффективность вмешательств со стороны пациентов с аналогичным диагнозом в улучшении клинических исходов у больных сахарным диабетом и гипертонией - систематический обзор и метаанализ. Prim Care Diabetes. По состоянию на декабрь 2018 года. doi:10.1016/j.pcd.2018.11.007. 24. Мэш Р., Крукамп Р., Гациано T., Левитт Н. Экономическая эффективность образовательной программы для группы диабетиков, проводимой пропагандистами здоровья с руководящим стилем в обездоленных общинах в Кейптауне, Южная Африка. Совет образования пациентов. 2015;98(5):622-626. doi:10.1016/j. pec.2015.01.005. 25. Али-Фальсал СФ., Колелла ТДЖФ., Медина-Джаудес Н., Бенц-Скотт Л. Эффективность координации пациентов для улучшения результатов использования здравоохранения: мета анализ рандомизированных контролируемых исследований. Совет образования пациентов.2017;100(3):436-448. doi:10.1016/j.pec.2016.10.014. 26. Макбрайн КА., Иверс Н., Барнье Л., и др. Терпеливые координаторы для людей с хроническим заболеванием: систематический обзор. ВанВауДж. П., ред.. PLoS One. 2018;13(2):e0191980. doi:10.1371/journal.pone.0191980. 27. Тристао Парра М., Порфирио ГДЖМ., Арредондо ЭМ., Аталлах АН. Мероприятия по физической активности в религиозных организациях: систематический обзор. Американский журнал пропаганды здорового образа жизни. 2018;32(3):677-690. doi:10.1177/0890117116688107. 28. Тамароцци Ф., Акхан О., Крету ЦМ., и другие. Распространенность абдоминального кистозного эхинококкоза в сельской местности Болгарии, Румынии и Турции: перекрестное исследование на основе ультразвука, популяционное исследование проекта ГЕРКУЛЕС. Лансет инфекционные болезни. 2018;18(7):769-778. doi:10.1016/ S1473-3099(18)30221-4. 29. Рифат М., Русен И.Д., Махмуд М.Х., Найер И., Ислам А., Ахмед Ф. От мечетей к классным комнатам: мобилизация сообщества для повышения эффективности выявления случаев туберкулеза. Американский журнал общественного здравоохранения. 2008;98(9):1550-1552. doi:10.2105/AJPH.2007.117333. 30. Бини, Томас и др. «Май-месяц измерения артериального давления 2017: анализ результатов скрининга артериального давления во всем мире».The Lancet Global Health 6.7 (2018): e736-e743. 31. Левитт НС., Пуан Т., Денман ЦА., и другие. Результаты перенаправления лиц, которые 49 ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН были идентифицированы с высоким риском сердечнососудистых заболеваний работниками общественного здравоохранения в Бангладеш, Гватемале, Мексике и Южной Африке. Glob Health Action. 2015;8. doi:10.3402/gha.v8.26318. 32. Шарма СК, Дхакал С., Тапа Л., и соавторы. Скрининг на предмет выявления хронических заболеваний почек, гипертонии и диабета в Даране. JNMA J Nepal Med Assoc. 2013;52(189):205-212. http://files/2811/Sharma et al. - 2013 - Community- based screening for chronic kidney disea.pdf 33. Раттанавипапонг и другие, 2016. Один шаг назад, два шага вперед: экономическая оценка программы "Пакет ВОЗ основных неинфекционных заболеваний" в Индонезии. Системы здравоохранения и реформы, 2(1):84–98. 34. Всемирная организация здравоохранения. Экономический кризис, системы здравоохранения и здоровье в Европе; 2015 35. Ю СВУ, Хилл К., Рикс МЛ., Беннет Дж., Ориол НЕ. Масштабы и влияние мобильных медицинских клиник в США: обзор литературы. Int J Equity Health. 2017;16(1):178. doi:10.1186/s12939-017-0671-2. 36. Говиндасами Д., Кранзер К., Ван Шаик Н., и другие. Связь с лечением ВИЧ-инфекции, туберкулеза и неинфекционных заболеваний в мобильном исследовательском центре в Кейптауне, Южная Африка. PLoSOne. 2013;8(11). doi:10.1371/journal. pone.0080017. 37. Бассет И.В., Говиндасами Д., Эрлвангер АС., и другие. Мобильный скрининг на ВИЧ в Кейптауне, Южная Африка: клиническое воздействие, стоимость и экономическая эффективность. PLoSOne. 2014;9(1). doi:10.1371/journal.pone.0085197. 38. Лурье Н., У. Н. Уорд, М. Ф. Шапиро и Р. Х. Брук. 1984. Прекращение медицинской страховки - как это влияет на здоровье? Медицинский журнал Новой Англии 311(7):480-484. 39. Голдман, Д.П., Г.Ф. ДжойсиЙ. Женг: 2007. Распределение стоимости рецептурных лекарств: Связь с медикаментами и медицинским использованием, расходами и здоровьем. Журнал Американской Медицинской Ассоциации 298(1):61-69. 40. Институт медицины (США) Комитет по приоритетам общественного здравоохранения для снижения и контроля гипертонии. Основанный на населении подход к изменению политики и систем для профилактики и контроля гипертонии. Вашингтон (округ Колумбия): National Academies Press (US); 2010. 41. Вангчук Д., Вирди Н., Гарг Р. и др. Пакет вмешательств по основным неинфекционным заболеваниям в учреждениях первичной медико-санитарной помощи Бутана: исследование оценки эффективности. ВОЗ в Юго-Восточной Азии - Журнал общественного здравоохранения. 2014;3(2):154. doi:10.4103/2224-3151.206731. 50 СНОСКИ 42. Чжан XH., Лишенг Л., Кэмпбелл НРЦ., Нибыльски М.Л., Нильссон П., Лакленд Д.Т. Внедрение пакета основных вмешательств Всемирной организации здравоохранения по основным неинфекционным заболеваниям (WHOPEN) для первичной медико-санитарной помощи в условиях ограниченных ресурсов: Заявление о мерах политики Всемирной лиги гипертонии. JClinHypertens. 2016;18(1):5- 6. doi:10.1111/jch.12749. 43. Джафар ТХ., Сильва А де, Нахид А., и другие. Контроль артериального давления и снижение риска: мероприятия общественного здравоохранения в сельских районах Бангладеш, Пакистана и Шри-Ланки: результаты технико-экономического обоснования. JHypertens. 2016;34(9):1872-1881. doi:10.1097/HJH.0000000000001014. 44. Ли Джей Ди - Алфавитная стратегия по лечению диабета: многопрофильный, основанный на фактических данных, ориентированный на результат подход к управлению.. World J Diabetes. 2015;6(6):874. doi:10.4239/wjd.v6.i6.874. 45. Всемирная организация здравоохранения. Подведение итогов: нехватка работников здравоохранения и ответные меры на СПИД; 2006 46. Сам Д., Эдвардс ДжК., Рейд Т., Ван дер Берг Р., Косгей РДж., Уилкинсон Э., и другие. Передач задач медсестрам для управления неинфекционными заболеваниями в Кибере, Кения: насколько это работает? PloS one. 2016;11(1):e0145634 47. Ви Л.Е., Вонг Дж., Чин Р.Т. и др. Управление гипертонией и изменения образа жизни после скрининга артериальной гипертензии в азиатском сообществе с низким социально-экономическим статусом: перспективное исследование. Ann Acad Med Singapore. 2013;42(9):451-465. http://files/2820/Ви и со-авторы. - 2013 - Управление гипертензией и изменение образа жизни.pdf. 48. Парк Э., Ким Дж. Влияние программы посещения на дому медсестрой на самоконтроль от гипертонии у пожилых корейцев, проживающих в сообществе. PublicHealthNurs. 2016;33(1):42-52. doi:10.1111/phn.12220. 49. Донадель М, Каримова Г, Набиев Р, Вис К. Схемы назначения лекарств на уровне первичной медико-санитарной помощи и связанные с этим личные расходы в Таджикистане. BMC Health Services Research (2016) 16:556. DOI 10.1186/s12913-016- 1799-2. 50. Огедегбе Г., Пландж-Руле Дж., Гьямфи Дж., и другие. Медицинская страховка со стратегией (или без неё) смены задач под руководством медсестры для контроля гипертонии: прагматическое кластерное рандомизированное исследование в Гане. PLoSMed. 2018;15(5). doi:10.1371/journal.pmed.1002561. 51. COACH Trial: Рандомизированное контролируемое испытание практикующей 51 ВЫЯВЛЕНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН медсестры / общественного работника здравоохранения. Снижение риска сердечнососудистых заболеваний в городских общинных медицинских центрах. Октябрь 2018. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3218795/. 52. Марфо АФА, Овусу - Дааку ФТ. Оценка службы профилактики и выявления гипертонии под руководством фармацевта в местной аптеке Ганы: предварительное исследование. Int J Pharm Pract. 2016;24(5):341-348. doi:10.1111/ijpp.12263. 53. Кулчайтанарой П., Брукс ДжМ., Чайякунапрук Н., Гоедкен АМ., Крисчилл ЭА., Картер БЛ. Анализ затрат и полезности совместного вмешательства врача и фармацевта для лечения гипертонии в сравнении с обычным лечением. J Hypertens. 2017;35(1):178- 187. doi:10.1097/HJH.0000000000001126. 54. Обрели-Нето ПР., Гуидони ЦМ., де Оливьера Балдони А., и другие. Влияние 36-месячной программы фармацевтической помощи на приверженность к фармакотерапии у пожилых пациентов с диабетом и гипертонией. IntJClinPharm. 2011;33(4):642-649. doi:10.1007/s11096-011-9518-x. 55. Цуюки РТ., Аль-Хамарнэх ЙН., Джонс КА., Хеммельгарн БР. Эффективность вмешательств фармацевта в отношении сердечнососудистого риска: анализ подгрупп рандомизированного контролируемого исследования. JAmCollCardiol. 2016;67(24):2846-2854. doi:10.1016/j.jacc.2016.03.528. 56. Мур Дж. М., Шартл Д., Фаудскар Л., Матлин О. С., Бреннан Т. А. Влияние ориентированной на пациента аптечной программы и вмешательства в группе высокого риска. J Manag care Pharm JMCP. 2013;19(3):228-236. doi:10.18553/ jmcp.2013.19.3.228. 57. Виктор Р.Г., Линч К., Ли Н. и др. Кластер-рандомизированное исследование снижения артериального давления в "черных цирюльнах". N Engl J Med. 2018;378(14):1291-1301. doi:10.1056/NEJMoa171725. 58. Всемирная организация здоровья. Сердце: технический пакет для управления сердечнососудистыми заболеваниями в первичном звене здравоохранения; 2016. 52 СНОСКИ 53