世界银行集团 世界卫生组织 深化中国医药卫生体制改革： 建设基于价值的优质服务提供体系 世 界 银 行 著 世界卫生组织　 为世界银行出版 Healthy China: Deepening Health Reform in China. Building High-Quality and Value-Based Service Delivery Copyright © 2018 by International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank and World Health Organization 　　This work was originally co-published by The World Bank and WHO in English as Healthy China: Deepening Health Reform in China. Building High-Quality and Value-Based Service Delivery in 2018. In case of any discrepancies, the original language will govern. 　　The findings, interpretations, and conclusions expressed in this work do not necessarily reflect the views of The World Bank, its Board of Executive Directors, or the governments they represent, or those of WHO. 　　The World Bank and WHO do not guarantee the accuracy of the data included in this work. The boundaries, colors, denominations, and other information shown on any map in this work do not imply any judgment on the part of The World Bank and/or WHO concerning the legal status of any territory or the endorsement or acceptance of such boundaries. © 2018 年，版权所有，国际复兴开发银行 / 世界银行、世界卫生组织 本书原版由世界银行和世界卫生组织于 2018 年以英文出版，书名为《Healthy China: Deepening Health Reform in China. Building High-Quality and Value-Based Service Delivery》 。中文版与英文版在内容上如有差异， 以英文版为准。 本书所阐述的任何研究成果、诠释和结论未必反映世界银行和世界卫生组织及其执行董事会和所代表 的政府的观点。 世界银行和世界卫生组织不保证本书所包含的数据的准确性。本书所附地图的疆界、颜色、名称及其 他信息均不表示世界银行和 / 或世界卫生组织对任何领土的法律地位的判断，也不意味着对这些疆界的认可 或接受。 　图书在版编目（CIP）数据 　深化中国医药卫生体制改革∶建设基于价值的优质服务提供体系 / 世界银行，世界卫生组织著 . -- 北京∶ 中国财政经济出版社，2019.9 　书名原文：Deepening Health Reform In China: Building High-Quality And Value-Based Service Delivery 　ISBN 978-7-5095-9180-2 　Ⅰ. ①深…　Ⅱ . ①世… ②世…　Ⅲ . ①医疗保健制度—体制改革—研究—中国　Ⅳ . ① R199.2 　中国版本图书馆 CIP 数据核字（2019）第 180841 号 　责任编辑：吴　敏　续　磊 责任校对：李　丽 URL：http：//www.cfeph.cn E-mail：cfeph @cfemg.cn （版权所有　翻印必究） 社址：北京市海淀区阜成路甲 28 号　邮政编码：100142 营销中心电话：010-88191537 北京财经印刷厂印装　各地新华书店经销 880×1230 毫米  16 开　22.5 印张　500 000 字 2019 年 10 月第 1 版　2019 年 10 月北京第 1 次印刷 定价：120 .00 元 ISBN 978-7-5095-9180-2 （图书出现印装问题，本社负责调换） 本社质量投诉电话：010-88190744 打击盗版举报热线：010-88191661　QQ：2242791300 前  言 过去 30 多年来，中国经历了深刻的经济 为，以及空气污染等环境因素给中国居民的 发展模式转变和社会转型，使六亿多人口摆 健康带来日益严重的危害。同时，中国经济 脱了贫困。与此同时，中国的卫生事业同样 发展水平和居民收入不断提高，消费结构转 取得了令人瞩目的成就。自 2009 年启动新一 型升级加快，人民群众医疗卫生需求的数量 轮医改以来，中国对卫生基础设施进行了大 和质量不断提升。多种因素拉动了卫生费用 量投资，基本实现了医疗保险全覆盖，推进 的持续增长。随着经济增长的放缓，保持当 了基本公共卫生服务均等化，建立了基本药 前卫生支出水平的持续增长将面临更大的挑 物制度。这些措施提升了医疗卫生服务的可 战。中国的卫生体系需要通过改革来应对新 及性和公平性，大幅降低了儿童和孕产妇的 的挑战，中国政府也充分认识到推进卫生体 死亡率以及传染病发病率，显著提高了中国 系战略实现转变的必要性。 居民的健康水平和预期寿命：2015 年，中国 中国国家主席习近平、国务院总理李克 居民人均预期寿命达到 76.34 岁，比 2010 年 强高度重视医改工作。习近平主席指出，没 提高 1.51 岁。居民健康水平总体上达到中等 有全民健康，就没有全面小康，要推动医疗 收入国家或高收入国家的平均水平，用较少 卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，为 的投入取得了较大的健康绩效，赢得了国际 群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基 社会的广泛赞誉。 本医疗服务。李克强总理多次召开国务院常 目前，中国已经来到一个转折点，开始 务会议部署医改重点工作，要求着力建设覆 面临很多高收入国家曾经历过的挑战和压力。 盖城乡居民的基本医疗卫生制度。国务院成 中国 65 岁以上的人口约有 1.4 亿人，预计到 立了深化医药卫生体制改革领导小组，加强 2030 年将增加至 2.3 亿人。在医疗卫生领域， 统筹协调，为改革提供了有力的组织保障。 慢性非传染性疾病已成为最主要的健康威胁， 2014 年 7 月，中国政府与世界银行、世界卫 在每年 1030 万死亡病例中占比超过 80 %。吸 生组织决定共同开展一项医改联合研究，以 烟、久坐不动等生活方式、饮酒等高风险行 进一步完善政策规划，深化医改工作。《 深化 III IV 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 中国医药卫生体制改革》便是这项联合研究 本书提出了包括八项相互关联的改革建议， 的成果。本书沿用了此前《 2030 年的中国： 为重塑中国的卫生服务体系、应对其所面临 建设现代、和谐、有创造力的社会》和《 中 的人口和健康挑战提供参考。 国推进高效、包容、可持续的城镇化》等旗 本书立足于改革的顶层设计，同时也关 舰报告的成功模式，将为中国卫生事业的发 注改革的具体实施这一长期而重要的问题。 展绘制一份蓝图。 2016 年 7 月，时任财政部 联合研究进行了大量的文献分析和案例研究， 部长楼继伟先生、国家卫计委主任李斌女士 借鉴了其他高收入和中等收入国家的经验以 和人力资源与社会保障部副部长游均先生与 及中国自身在推动改革方面的创新性做法； 时任世界银行行长金镛先生和时任世界卫生 采用了交付科学的前沿思路，以推动卫生改 组织代表施贺德先生共同在北京钓鱼台国宾 革的深化和推广——从县、市到省，并最终 馆发布了联合研究的《 政策总论报告》。《政 扩展至全国。 策总论报告》一经发布，获得了媒体和学术 希望本书能够为中央和地方政府在新的 界的广泛赞誉，全国各省级卫生政策制定者 五年发展规划期间谋划和推进卫生服务提供 也广泛阅读，成为各地制定卫生政策的重要 体系改革提供借鉴。做好这项改革对中国未 参考。 来几十年社会经济发展至关重要。放眼世界， 本书的主旨是：中国的卫生服务体系需 其他许多中等收入国家也处于和中国一样的 要向建立以强大的基层卫生服务为基础、以 人口和经济转型阶段，我们相信，中国的医 人为本和注重质量的一体化服务提供体系转 药卫生改革经验可以为其他国家提供诸多借 型。该体系不仅将为公民提供更好的医疗服 鉴，同时也希望这份研究报告可以为全球医 务，而且可以从经济角度提高服务的价值。 改知识积累作出贡献。 致  谢 本研究由中华人民共和国财政部、国家 生组织驻华代表 Bernhard Schwartländer、世 卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保 界卫生组织西太平洋地区卫生体系发展司司 障部、世界银行集团与世界卫生组织共同组 长 Vivian Lin ；世界银行东亚和太平洋地区 织实施；由中国国务院总理李克强提议，时 副行长 Axel van Trotsenburg，世界银行卫生、 任国务院副总理刘延东、财政部部长楼继伟、 营养与人口全球实践发展局高级局长 Timothy 国家卫生和计划生育委员会主任李斌、人力 Grant Evans，世界银行卫生、营养与人口全 资源和社会保障部部长尹蔚民，以及时任世 球实践发展局局长 Olusoji Adeyi ，世界银行 界银行行长金墉和世界卫生组织总干事陈冯 中国、韩国和蒙古局局长 Bert Hofman ，世 富珍亲自领导，并在研究的关键阶段给予重 界银行中国局副局长 Mara Warwick 和世界银 要的指导。特别需要指出的是，刘延东副总 行卫生、营养与人口全球实践发展局副局长 理密切关注研究进展，分别于 2015 年 3 月、 Toomas Palu。 2016 年 3 月两次专程会见研究团队，听取研 特聘专家组对研究提供了极有价值的 究进展汇报并作出重要指示。 建议，特聘专家组成员包括：美国哈佛大学 时任财政部部长楼继伟与世界银行常 商学院战略与竞争力研究所 Bishop William 务副行长、首席运营官 Sri Mulyani Indrawati Lawrence University 教授 Michael Porter；健康 对联合研究给予了全面指导。联合研究三方 医疗改善研究所名誉主席及高级研究员、美 五家机构的领 导 也 亲 自 给 予 指 导 和 大 力 支 国联邦卫生与人类服务部医疗照护和医疗救 持，包括财政部史耀斌副部长、余蔚平副部 助服务中心前总监 Donald Berwick；英国牛津 长；国家卫生和计划生育委员会孙志刚副主 大学 Blavatnik 政府管理学院卫生政策与经济 任、马晓伟副主任；人力资源和社会保障部 学教授 Winnie Yip；伦敦政治经济学院、伦敦 游钧副部长、原副部长胡晓义；世界卫生组 卫生与热带医学院 European Observatory 负责 织西太平洋区域主任 Shin Young-soo、世界卫 人 Ellen Nolte；国务院发展研究中心社会发展 V VI 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 研究部部长葛延风，以及中国财政科学研究 Ratcliffe 、 Todd Lewis 、 Lisa Hirschhorn 、 院院长刘尚希。 Gerard La Forgia（ 第 2 章）；徐晔、Gerard La 本联合研究成立了技术工作组，由政府 Forgia、Todd Lewis、Hannah Ratcliffe、Asaf 相关部委、世界银行集团和世界卫生组织的 Bitton （ 第 3 章）； Rabia Ali 、 Todd Lewis 、 技术带头人组成。技术工作组负责研究内容 Hannah Ratcliffe 、 Asaf Bitton 、 Gerard La 的技术沟通，为研究进展提供反馈意见，以 Forgia（ 第 4 章）；Gerard La Forgia、Antonio 及为研究团队协调提供所需的研究数据。技 Duran、马进、李卫平、Stephen Wright（ 第 术工作组的成员包括：姚里程、彭翔、王蕾、 5 章）；Mukesh Chawla、Mingshan Lu（ 第 6 王敏（ 财政部）；焦雅辉、赵树理、庄宁、刘 章）；张硕、 Edson Araújo （ 第 7 章）； Karen 岳、秦坤、陈凯（ 国家卫生和计划生育委员 Eggleston、Barbara O’Hanlon、Mirja 会）；王国栋、赵志宏、宋程锦（ 人力资源和 Sjoblom（ 第 8 章）；James Cercone、Mukesh 社会保障部）； Gerard La Forgia 、张硕、刘 Chawla （ 第 9 章）； Kedar S. Mate 、 Derek 锐（ 世界银行集团）；Martin Taylor、温春梅、 Feeley、Donald M. Berwick、Gerard La Forgia Stephanie Dunn （世界卫生组织）。 （ 第 10 章）。Mukesh Chawla、刘锐、Joy De 世界银行集团的 Gerard La Forgia 和 Beyer、Aakanksha Pande、Rachel Weaver 和 Mukesh Chawla 为研究项目的技术总负责人， Ramesh Govindaraj 共同负责并完成了对最终 世界银行驻华代表处的张硕提供了主要支持， 报告英文版的润色和编辑工作，世界银行刘 Elena Glinskaya、李岱昕和刘锐对项目给予了 锐和中国财政经济出版社吴敏负责对最终报 全力配合。世界卫生组织的研究技术负责人 告中文版的润色和编辑工作。 是 Martin Taylor，Clive Tan、王丁、张拓红给 联合研究在全国 21 个省、自治区、直 予了技术支持。此外，研究获得了来自世界 辖市、计划单列市开展了基础研究和案例研 银行集团国际金融公司 Edward Hsu 和于家娣 究，包括北京、上海、天津、重庆、四川、 的一贯支持和建议。Mickey Chopra、Jeremy 云南、贵州、宁夏、青海、安徽、山东、广 Veillard、Enis Baris 和 Patrick Lumumba 担任 东、江苏、江西、河南、浙江、湖北、湖南、 世界银行集团内部技术评审人。国际金融公 福建，厦门和深圳；为了提供更为翔实的国 司的 Simon Andrews 和比尔及梅林达·盖茨 际经验，联合研究还专门针对很多国家开展 基金的汪宏对联合研究提供了非常宝贵的意 了案例研究，包括新西兰、丹麦、挪威、英 见和建议。联合研究团队特别感谢世界银行 国、德国、美国、荷兰、葡萄牙、新加坡、 李莉组织协调媒体，张硕 、 刘 锐 、 陈 天 舒 巴西和土耳其等国。联合研究课题组衷心感 所做的翻译 及 校 对 工 作 ， 刘 锐 、 苏 涛 对 最 谢众多国内、国际专家对基础研究作出卓有 终文本进行的编辑和校对工作，以及苏涛、 成效的贡献，包括： Hui Sin Teo 、刘锐、李 Sabrina Terry 、彭煊、沈莉丹、陈姝诺和冯 岱昕、张毓辉、翟铁民、 Jingjing Li 、柴培 欣夜以继日 的 辛 勤 工 作 和 给 予 的 大 量 行 政 培、徐玲、张耀光、 David Morgan 、 Luca 支持。 Lorenzoni、Yuki Murakami、Chris James、江 世界银行 Gerard La Forgia 负责领导、协 芹、马谢民、 Karen Eggleston 、 John Goss 调报告的撰写工作。各章节的作者包括： （ 第 1 章）；Zlatan Sabic、李榕、刘锐、孟庆 Tania Dmytraczenko、Magnus Lindelow、徐 跃、马进、严非、Sema Safir Sumer、Robert 晔、 Hui Sin Teo （ 第 1 章）； Asaf Bitton 、 Murray、舒婷、Dimitrious Kalageropoulous、 Madeline Pesec 、 Emily Benotti 、 Hannah Helmut Hildebrandt 、 Hubertus Vrijhoef （ 第 致  谢 VII 2 章）；毕晓路、 Agnes Couffinhal 、 Layla 荣、庄宁、蒋长兴、刘利群、丁一磊、刘岳、 McCay、Ekinadose Uhunmwangho（ 第 3 章）； 徐玲、秦坤、甘戈、章志红、朱永峰、陈凯、 Rabia Ali 、 Todd Lewis 、 Hannah Ratcliffe 、 王毅、韩健丽、陈岩、姬小荣、金玉军、任 Asaf Bitton 和 Gerard La Forgia（ 第 4 章）；刘 琛、赵锐、叶靓、陈小可、张美丽、汝宇龙 国恩、简伟研、于保荣（ 第 5 章）；Christoph （ 国家卫生和计划生育委员会）；颜清辉、李 Kurowski 、 Cheryl Cashin 、陈文、 Soonman 淑春、宋程锦、常军、刘宇彤、王国栋、段 Kwon、胡敏、王丽洁、Alex Leung（第 6 章） ； 政明、傅永生、幸凯红、张蔚、刘嘉月、李 张光鹏、 Barbara McPake 、刘晓云、 Gilles 朝（ 人力资源和社会保障部）；葛延风、贡 Dussalt、James Buchan（第 7 章） ；蔡江南、陈 森（ 国务院发展研究中心）；刘尚希（ 中国财 英耀、陈秋霖、Ian Jones、陈怡（第 8 章） ；刘 政科学研究院）；杨洪伟、张振忠、李卫平 丹 ；Aviva Chengcheng Liu （第 9 章） （第 10 章） 。 （ 国家卫生计生委卫生发展研究中心）；于德 财政部的姚里程、彭翔、任研和国家卫生和计 志、高俊文、崔礼军、夏北海（ 安徽省卫生 划生育委员会的庄宁、秦坤、赵锐、任琛以及 和计划生育委员会）；钟东波、雷海潮（ 北京 各省、市财政、卫计和人社等部门的官员为 市卫生和计划生育委员会）；陈晓春、曾武 协调现场调研、获得研究数据等工作提供了 祈、林旭（ 福建省卫生和计划生育委员会）； 重要的协助。 周学山、谢双保（ 河南省卫生和计划生育委 在研究报告的撰写过程中，联合研究课 员会）；Patrick Leahy、Henrik Pederson（ 国 题组举办了六场技术研讨会和多次政策圆桌 际金融公司）；韩晓芳、孟庆跃、刘国恩、 会议。来自财政部、国家卫生和计划生育委 蔡江南、 Asaf Bitton 、马进、陈文、 James 员会、人力资源和社会保障部和各地方政府 Cercone、Ian Forde、Barbara O’Hanlon、Karen 的领导及官员参加了会议，并给予了大力支 Eggleston、严非、张光鹏、刘晓云、陈秋霖、 持。这些会议作为双向政策对话和交流的平 胡敏、王丽洁、Antonio Duran、刘丹（ 世界 台，为联合研究的初步成果提供了及时的反 银行顾问）；陈邦、谢俊明、Roberta Lipson、 馈意见，也为国家政策制定提供了宝贵的参 陈美兰、邢立萍、张颖、Alex Ng、刘远 考依据。联合研究课题组衷心感谢各位领导、 立、高建民、于保荣、Mario Dal Poz、James 官员、专家对于研讨交流作出的重要贡献， Buchan、Ducksun Ahn 和 Stephen Duckett。 他们是：杨少林、林桂凤、陈诗新、杨英明、 此外，联合研究课题组要特别感谢比 宋其超、吴海军、童爱萍、刘伟华、姚里程、 尔及梅林达·盖茨基金会（ 通过 Results for 杨元杰、姜宇、王文君、王蕾、孙绪华、谢 Development）以及世界银行集团国际金融公 飞、彭翔、张磊、王敏、蒋义、周绍雯、张 司提供的额外资金支持，并对其他给予联合 琦、叶辰宸（ 财政部）；侯岩、梁万年、任 研究巨大帮助的个人和组织一并表示由衷的 明辉、聂春雷、王玉洵、傅卫、何锦国、张 感谢。 锋、金生国、齐剑锋、诸宏明、张扬、胡瑞 缩略语 ABCS 阿司匹林、血压、胆固醇、中风 ACTION 养老服务转型项目（新加坡） AEC 门诊急诊服务 AEHG 爱尔眼科医院集团 AHRQ 卫生服务研究与质量局 AMI 急性心肌梗死 ANC 产前护理 ARCH 儿童健康自动病历 ARS 区域卫生管理局 BHRSS 人力资源和社会保障厅 BoG 基金董事会 BRIICS 巴西、俄罗斯、印度、印度尼西亚、中国和南非 BSC 平衡记分卡 CAPEX 资本支出 CATCM 中国中药协会 CCG 临床委员会 CDC 疾病控制部门 CDM 国家，地区和都市 CDSS 计算机辅助临床决策系统 CEC 临床卓越委员会 CHA 北京朝阳医院医联体 CHC 社区卫生服务中心 IX X 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 CHS 社区卫生服务站 CHW 社区卫生服务人员 CIF 资本投资基金 CIHI 加拿大卫生信息研究所 CIP 资本投资规划 CMA 中华医学会 CMDA 中华医师协会 CME 医学继续教育 CMS 社会医疗保险服务中心 CNA 中华护理协会 CoG 医院董事会（英国） CON 需要认证 CONU 需要认证工作组 COPD 慢性阻塞性肺病 CPAS 医生预约中心系统 CPMA 中华预防医学会 CQI 持续质量改进 CT 计算机断层扫描 DMC 地区医疗中心 DMSM 医疗服务管理局 DRC 发展与改革委员会 DRG 诊断相关分组 DRL 药品报销目录 DTC 马斯特里赫特糖尿病医疗服务项目 ECG 卫生支出超额增长率 ED 急诊科 e-Health 电子医疗 EHR 电子健康档案系统 ESF 家庭卫生战略 FACS 家庭和消费者服务规划框架 FCH 佛山禅城医院 FDA 国家食品药品管理局 FDS 家庭医生制度 FFS 按项目付费 FHS 家庭卫生战略 FT 基金会信托（英格兰） GDP 国内生产总值 GH 大卫生 GK 金齐格塔尔 缩略语 XI GP 全科医生 HAS 法国高等保健管理局 HASU 超急性中风医疗单位 HCA 医联体 HHS 美国卫生与公众服务部 HIRA 卫生医疗保险审核和评估服务署 HMC 医院管理中心 / 委员会 HMIS 卫生管理信息系统 HR 人力资源 HRH 卫生人力资源 HRSSD 人力资源和社会保障部 HSP 卫生服务计划 HSR 卫生服务研究 HTP 卫生转型规划 IC 整合型医疗卫生服务 ICT 信息技术 IHI 医疗服务改进机构 IMAI 青少年和成人疾病的综合管理指南 IMF 国际货币组织 IOM 医学研究院 IPCD 大病保险 IT 信息技术 JCUH 詹姆斯·库克大学医院 KACC Abdulaziz 国王心脏病中心 LG 领导小组 LLG 地方领导小组 M&E 监测和评估 MBS Medicare 报销目录 MDT 跨学科团队 MFA 医疗救助 MHC 妇幼保健机构 mHealth 移动医疗 MOE 教育部 MOF 财政部 MOH 卫生部 MOHRSS 人力资源和社会保障部 MOLSS 劳动与社会保障部 MQCC 医疗服务质量控制委员会 MSA 医保个人账户 XII 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 MSAC 医疗服务顾问委员会 MSMGC 医疗服务管理指导中心 MTEF 中期支出框架 NCD 慢性非传染性疾病（慢病） NCMS 新型农村合作医疗制度（新农合） NCQA 国家质量保障委员会 NDP 国家卫生服务质量改善示范项目 NDRC 国家发改委 NDRL 国家药物报销目录 NFO 非营利机构 NHCP 国家卫生和计划生育委员会 NHCQC 国家医疗卫生服务质量委员会 NHDRC 国家卫生发展研究中心 NHFPC 国家卫生和计划生育委员会 NHIA 台湾健康保险管理局 NHIS 国家卫生医疗保险服务署 NHS 英国国民保健制度 NICE 英国国家卫生与临床优化研究所 NPA 国家 PACE 协会 NPDT 全国初级医疗发展团队 NPO 非营利机构 NQF 美国国家质量论坛 NRCMS 新型农村合作医疗 NSW 新南威尔士 OECD 经济合作发展组织（经合组织） OOP 自付费用 OSS 社会健康组织（巴西） P4Q 按质量付费 PACE 全方位老人照护方案 PACS 图像存储与传输系统 PACT 病人协同照料团队 PCG 初级医疗集团 PCIC 以人为本的一体化卫生服务模式 PCMH 以患者为中心的医疗之家 PCP 基层卫生服务提供方 PCT 初级医疗托拉斯 PDCA 计划 - 执行 - 检查 - 改进循环 PDSA 计划 - 实践 - 研究 - 行动循环 PE 私募 缩略语 XIII PEO 政府机构编制委员会办公室 PNFP 民营非营利性 PFP 民营营利性 PHC 基层卫生服务 PHIFMC 医疗保障基金管理中心 PIH 健康伙伴组织 PKU IDS 北京大学人民医院一体化服务体系 PLG 省级领导小组 PPP 购买力平价 PPP 公私合作 PRC 中华人民共和国 PREM 病人自报服务体验指标 PROM 病人自报服务结果指标 PSU 事业单位 QoC 卫生服务质量 QOF 质量效果准则 QI 质量改进 RHS 区域医疗体系 RLG 上海瑞金 - 卢湾医院集团 RMB 人民币（元） SATCM 国家中医药管理局 SCHRO 国务院医改办 SPHCC 加强基层卫生服务能力 SES 圣保罗州政府卫生局（巴西） SFDA 国家食品药品管理局 SHI 社会医疗保险 SHINe 新加坡医疗服务改进网络 SIKS 对慢病患者的一体化服务 SMS 手机短信服务 SOE 国有企业 SPF 社会筹集资金 SPSP 苏格兰患者安全计划 SRE 严重应报告事件 SORS 区域战略卫生规划（法国） SU 中风科 TCM 中医药 TFY “ 十二五”医改 THC 乡镇卫生院 THE 医疗总支出 XIV 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 TLC 转型学习协作联盟 TQM 全面质量管理 UAE 阿拉伯联合酋长国 UEBMI 城镇职工基本医疗保险制度 UFH 和睦家医院 UK 英国 URBMI 城镇居民基本医疗保险制度 US 美国 VAT 增值税 VBP 价值为基础的购买服务 VC 村卫生室 VC 风险投资 VHA 美国退伍军人健康管理局 VTE 静脉血栓 WAHH 武汉亚洲心脏病医院 WHO 世界卫生组织 WMS 加权管理评分表 WOFI 外商独资 ZKG 江苏镇江康复医疗集团 注：本书所有金额的单位均为美元，除非另有说明。 目　录 概要…………………………………………………………………………………………………1 引言……………………………………………………………………………………………… 13 第 1 章　中国在改善健康结果方面成绩斐然，但仍然面临诸多挑战………………………… 19 1.1  引言… ……………………………………………………………………………………………… 19 1.2  中国的卫生服务需求不断变化… ………………………………………………………………… 20 1.3  中国的医疗卫生体制改革：综述………………………………………………………………………… 24 1.4  满足中国的卫生服务需求：主要挑战… ………………………………………………………… 28 1.5  关于卫生总费用方面几种政策安排的影响… …………………………………………………… 37 1.6  结论… ……………………………………………………………………………………………… 39 注释… …………………………………………………………………………………………………… 40 参考文献… ……………………………………………………………………………………………… 41 第 2 章　推手 1：根据以人为本的一体化服务模式打造“分级诊疗” 　　　　卫生服务提供体系……………………………………………………………………… 49 2.1  以人为本的一体化服务（PCIC）模式… ………………………………………………………… 49 2.2  实施 PCIC 模式的好处… ………………………………………………………………………… 50 2.3  中国实施PCIC模式面临的挑战… …………………………………………………………………… 51 2.4  核心行动领域及相应的实施策略… ……………………………………………………………… 54 2.5  PCIC 核心行动领域的未来发展…………………………………………………………………… 72 附件 2.1  研究对于 PCIC 措施的影响频次（研究数量）……………………………………………… 72 附件 2.2  22 个 PCIC 绩效改进举措的方法与概述，分别在 19 个案例研究中阐述………………… 73 附件 2.3  医院参与的服务整合模式的特点… ………………………………………………………… 76 注释… …………………………………………………………………………………………………… 77 XV XVI 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 参考文献… ……………………………………………………………………………………………… 78 第 3 章　推手 2：提高卫生服务质量，实现以人为本的一体化服务… ……………………… 85 3.1  引言… ……………………………………………………………………………………………… 85 3.2  卫生服务质量的概念、评估和改善… …………………………………………………………… 86 3.3  中国在卫生服务质量方面面临的挑战… ………………………………………………………… 89 3.4  中国的监管和政策环境… ………………………………………………………………………… 91 3.5  提高卫生系统质量的国际经验… ………………………………………………………………… 93 3.6  对中国提高卫生服务质量的建议… ……………………………………………………………… 99 3.7  结论… ………………………………………………………………………………………………107 注释… ……………………………………………………………………………………………………107 参考文献… ………………………………………………………………………………………………108 第 4 章　推手 3：加强公众对以人为本的一体化服务模式的参与… …………………………115 4.1  引言… ………………………………………………………………………………………………115 4.2  加强公众参与所面临的挑战… ……………………………………………………………………117 4.3  促进居民参与健康维护和重建公众信任的两个途径… …………………………………………118 4.4  建议：加强医患关系中的患者参与… ……………………………………………………………122 注释… ……………………………………………………………………………………………………136 参考文献… ………………………………………………………………………………………………136 第 5 章　推手 4：推进公立医院治理与管理改革… ……………………………………………145 5.1  引言… ………………………………………………………………………………………………145 5.2  概况和趋势… ………………………………………………………………………………………146 5.3  公立医院治理：国际社会和中国医疗卫生改革面临的挑战和教训… …………………………148 5.4  医院管理实践：国内外经验与挑战… ……………………………………………………………160 5.5  推进公立医院改革的建议… ………………………………………………………………………164 注释… ……………………………………………………………………………………………………172 参考文献… ………………………………………………………………………………………………173 第 6 章　推手 5：理顺服务购买与供方支付激励机制… ………………………………………179 6.1  引言… ………………………………………………………………………………………………179 6.2  卫生体系激励措施的发展演变… …………………………………………………………………180 6.3  来自特定案例的挑战和经验… ……………………………………………………………………183 6.4  中国服务供方支付改革：从近期试点中获得的经验… …………………………………………186 6.5  通过理顺激励机制来深化改革的核心行动和执行战略… ………………………………………190 注释… ……………………………………………………………………………………………………203 参考文献… ………………………………………………………………………………………………203 第 7 章　推手 6：加强卫生人力建设，实现以人为本的一体化卫生服务… …………………209 7.1  引言… ………………………………………………………………………………………………209 7.2  中国卫生人力市场：趋势和挑战… ………………………………………………………………210 7.3  人力资源改革的政策建议… ………………………………………………………………………219 目　录 XVII 7.4  实施路线图… ………………………………………………………………………………………231 附件 7.1  补充表格… ……………………………………………………………………………………233 注释… ……………………………………………………………………………………………………240 参考文献… ………………………………………………………………………………………………240 第 8 章　推手 7：促进社会力量参与卫生服务… ………………………………………………243 8.1  引言… ………………………………………………………………………………………………243 8.2  中国社会办医政策的演变… ………………………………………………………………………244 8.3  中国社会办医的规模和发展状况… ………………………………………………………………246 8.4  主要挑战… …………………………………………………………………………………………252 8.5  关于促进社会力量参与医疗服务的建议：中外经验启示 ………………………………………257 附件 8.1  补充表格… ……………………………………………………………………………………269 注释… ……………………………………………………………………………………………………273 参考文献… ………………………………………………………………………………………………273 第 9 章　推手 8：实现卫生服务规划现代化，引导卫生领域资本投入… ……………………283 9.1  引言… ………………………………………………………………………………………………283 9.2  中国卫生领域资本投资面临的挑战… ……………………………………………………………284 9.3  关于推进服务规划改革的建议：国内外的经验启示… …………………………………………290 注释… ……………………………………………………………………………………………………302 参考文献… ………………………………………………………………………………………………302 第 10 章　加强卫生服务改革的实施… …………………………………………………………305 10.1  引言… ……………………………………………………………………………………………305 10.2  改革实施面临的挑战… …………………………………………………………………………305 10.3  一种包含四部分内容的可操作实施框架… ……………………………………………………307 10.4  推进改革：以有效和可持续的方式在地方层面实施改革… …………………………………309 10.5  全面推开改革的循序实施计划… ………………………………………………………………319 附件 10.1  转型学习联盟（TLC）案例… ……………………………………………………………322 附件 10.2  推动变革的“计划 - 执行 - 研究 - 行动”周期……………………………………………325 附件 10.3  详细实施路径示例… ………………………………………………………………………326 注释… ……………………………………………………………………………………………………331 参考文献… ………………………………………………………………………………………………332 附录　补充表格…………………………………………………………………………………337 附录表 1  改革推手与核心行动建议 … ………………………………………………………………337 附录表 2  与八个推手相关的政府改革政策……………………………………………………………338 附录表 3  分级诊疗服务的新政策与核心行动建议……………………………………………………341 概　要 改革措施及好处 中国医药卫生体制改革 中国已经采取了一系列重大改革措施， 经过几十年经济两位数的增长，中国已 以提高卫生领域的绩效，满足人民群众的预 使六亿人摆脱了贫困。但近年来经济增速趋 期。2009 年，中国启动了新一轮的国家医药 缓，经济结构向服务业倾斜，人口结构和疾 卫生体制改革，大幅增加卫生支出，提出要 病负担也发生变化，这些因素使中国更加迫 在 2020 年实现人人享有公平、有效、价廉的 切地需要加强人力资本投入、保障人民群众 医疗卫生服务。中国政府在本轮改革之初就 的健康和生产力。在这样的大背景下，特别 投入资金 8500 亿元人民币，并在前一轮改革 需要关注医疗 卫 生 领 域 ， 这 对 于 改 善 公 平 的基础上重申了政府在卫生筹资和公共产品 性、确保人们 在 长 寿 的 同 时 保 持 健 康 至 关 提供方面的责任。医改实施六年多来，成效 重要。 显著，以几乎前所未有的速度实现了医疗保 此外，经济增长速度的放缓促使卫生体 险的全覆盖。医保范围逐步扩大，卫生服务 制改革考虑不同的改革路径，过去几年卫生 利用水平提高，造成低收入人群因病致贫的 总费用 快 速 增 长 的 态 势 已 经 很 难 持 续 ： 如 主要原因——自付费用的比例下降。如与 50 果不采取有效的成本控制措施，到 2060 年， 年前出生的那一代人相比，今天的居民预期 中 国 政 府 的 卫 生 支 出（ 含 社 会 医 疗 保 险 支 寿命增加了 30 多岁。中国只用了富裕国家一 出 ）将 会 上 升 至 目 前 的 3 倍 ， 达 到 G D P 的 半的时间就取得了这样的显著成绩。 10 %。中国正面临着重新调整医疗卫生服务 卫生服务提供面临的挑战 体系的重大历 史 机 遇 ， 可 以 以 此 为 契 机 走 上一条高效、 可 负 担 的 优 质 卫 生 服 务 体 系 快速老龄化以及慢性非传染性疾病（慢 之路。 病）负担加重，使中国在满足国民医疗卫生 1 2 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 需求方面面临新的挑战。死亡率和生育率的 风险。中国需要将其当前以医院为中心、注 下降导致了快速的老龄化，而社会经济转型 重服务数量的服务体系向能够为各个层级提 促进了城镇化，同时也改变了生活方式，肥 供高质量、可负担的医疗服务的体系转变， 胖、久坐不动、压力、吸烟、酒精及其他物 以满足居民对卫生体系的需求和期望。由于 质的滥用、污染等风险因素随之显现。慢病 利润驱动和管理不善，很多公立医院出现政 已经成为中国的头号健康威胁，在每年 1030 府和市场失灵的情况。卫生筹资依然是分散 万例死亡中占 80 % 以上。2010 年慢病造成的 的，医疗保险还没有更加主动地购买卫生服 健康生命年损失（DALY）占总量的 77 %，与 务。医疗质量方面的信息相对较少，但是有 经合组织国家的 83 % 相差无几。更重要的 限的证据显示临床医疗质量仍然有较大的改 是，中国因慢病死亡的居民中约 39.7 %（ 男 进空间。基层缺乏合格的医务人员进一步削 性）和 31.9 %（ 女性）死于 70 岁之前，而日 弱了基层卫生系统发挥疾病预防、早诊断、 本的这一比例为 27.2 ％（ 男性）和 14.7 ％（女 早治疗、服务一体化和守门人等核心职能的 性），美国为 37.2 ％（男性）和 25.1 ％（女性）。 能力。中国的卫生服务和资本投资规划都是 在中国，年龄在 30—70 岁之间的人中死于心 投入导向型的，正在从以往的按照床位数、 血管疾病、癌症、糖尿病或慢性呼吸道疾病 不同级别医疗机构规模等参数来配置资源向 的概率为 19 . 5 ％，而日本为 9 . 3 ％，美国为 服务人口数转变。中国政府已经允许社会资 14.3 ％。上述趋势进一步加剧了中国所面临 本投资医疗服务产业，但是在市场管治和公 的挑战的复杂性。卫生体系必须应对这些挑 共保险购买能力较弱的情况下，它们还难以 战，通过减少慢病的主要风险因素、降低对 在改善医疗质量、扩大服务可及性方面发挥 环境污染等风险因素的暴露程度来预防疾病 足够的作用。 的发生，并确保提供满足慢病患者需求的医 卫生支出展望 疗服务。 2009 年以来的新一轮医改在扩大医保 个别经合组织国家虽然卫生支出迅速上 覆盖范围、改善卫生基础设施方面取得了实 升，但健康收益只是小幅增加。中国的卫生 质性的进展和重大的阶段性成果，但还需着 支出仍处于较低水平，但要注意避免重蹈这 力改革卫生服务提供体系。2005 年以来，中 些经合组织国家的覆辙。高成本路径的人均 国的卫生总费用每年以高于 GDP5 — 10 个百 卫生费用可能是低成本路径的两倍或三倍， 分点的速度增长。可负担性仍然是政府和人 但不一定带来更好的显著的结果。尽管除卫 民群众关心的问题。虽然近年来自付费用大 生服务和支出水平外，还有其他因素影响健 幅下降，但个人卫生支出仍占卫生总费用的 康结果，但如图 ES1 所示，美国的卫生体系 29 . 9 %，而高收入国家的平均水平为 21 %。 是相对 低价值 的，按购买力平价计算的人均 社会保险基金超支的压力增大。尽管卫生支 卫生支出接近 9000 美元；而新加坡则的卫生 出的基数较低，但由于支出压力持续加大， 体系是一个 高价值 的体系，人均卫生费用不 医疗费用快速上升的趋势在短期内难以扭转。 足 4000 美元，但健康结果和预期寿命都优于 例如，中国有几百万人罹患糖尿病、高血压 美国。这并不是说中国应该效仿某个国家。 等慢性疾病，却尚未被诊断或接受治疗，扩 各国的起点和国情大相径庭。诚然，中国的 展对他们的服务意味着大幅增加支出。中国 卫生支出会随着经济发展而进一步上升。但 需要进一步深化医疗卫生体制改革，从而避 是，审慎选择卫生服务的组织方式和提供模 免走向低价值高成本的医疗卫生服务体系的 式并高效利用资金及人力资源可以有助于控    概　要 3 制卫生支出的增速。 图 ES1 21 世纪初所选国家的预期寿命与人均卫生支出 我们需要行动起来。世界银行与中国 74 日本、 平均预期寿命（岁），2010年 研究人员共同开展的一项研究得出结论： 新加坡、 72 西班牙 2015—2020 年中国实际卫生费用年增长率将 70 达到 9 . 4 %，而同期的 GDP 年均增长预计为 68 6.5 %。 12030 — 2035 年预计 GDP 的年增长率 66 中国 荷兰、 将进一步放缓（ 本研究使用年均 4.6 % 作为预 64 卢森堡、 美国 测值），而卫生费用年增长率将达到 7 . 5 %。 62 也就是说，如果不进行深化改革，中国的卫 60 0 2000 4000 6000 8000 （美元） 生费用（ 以 2014 年价格为基准）将从 2015 年 人均卫生支出（PPP），2012年 的 3.531 万亿元上升至 2035 年的 15.805 万亿 注：PPP= 购买力平价。 元，年均增长 8.4 %。卫生支出占 GDP 的比重 来源：经济学人智库，2014；国际卫生组织（多个年份） 。 将从 2015 年的 5.3 % 上升至 2035 年的 9.1 %。 如果继续目前的服务提供模式，预计卫 卫生法》。这项法律将涵盖医疗卫生领域的各 生支出 60 % 以上的增量将用于住院服务。住 个要素，包括筹资、服务提供、药品、社会 院费用将增加 7.915 万亿元，而门诊费用将增 力量办医。目前，该项工作已经列入全国人 加 3.328 万亿元，药品支出将增加 1.256 万亿 大立法计划，正由人大起草。 元，其他卫生支出将增加 1550 亿元。 各项政策文件涵盖了服务提供体系改革 中国如果能够控制驱动成本上涨的主要 的核心内容，强调要建立分级诊疗制度，包 因素，就可以节省大量开支，其规模相当于 括加强基层和社区卫生服务，进行人事制度 GDP 的 3 %（ 见图 ES2 ）。为此，需要把住院 改革，更好地发挥社会保险的作用，鼓励社 服务的增速降下来，提高门诊服务的利用水 会力量参与办医。各项政策也体现了“ 以人 平。这意味着要加强基层医疗服务体系，使 为本”的原则，如构建和谐的医患关系；通 人民群众信任医院以外的其他医疗机构，各 过分级诊疗、跨学科团队和医疗服务联合体 级医疗机构应相互联动，以提供以人为本的 促进医院与基层医疗机构之间的协同服务； 优质服务，并丰富人们的就医体验。节省下 让资源下沉到基层；防治结合；改革公立医 来的支出可以用来构建“ 以人为本的一体化 院治理模式；完善区域卫生服务规划。虽然 卫生服务”体系，而节省的资金远多于构建 各项工作已经取得了重大进展，但大都限于 新体系所需的资金。 试点项目范围内，需要加大实施力度，强调 试点的推广。 医药卫生体系改革展望 中国已经形成了政府和社会力量共同 中国的领导人已经认识到这些挑战，并 参与的混合型医疗卫生服务提供体系，这个 制定了影响深远的政策来改革中国的卫生服 体系需要强有力的政府治理以实现公共目 务提供体系。 2015 年 10 月 29 日，中国共产 标。在此背景下，中央和省级政府不能再沿 党十八届五中全会提出了“ 健康中国”国 用“ 传统体制”下对服务提供体系行政命令 家战略，将改善全民健康作为卫生系统的主 式的管理，而是要转变为间接治理，引导公 要战略目标。该战略将指导“ 十三五”期间 立及民营医疗机构提供适当服务，促进政府 （ 2016 — 2020 年）医改的规划和实施。此外， 目标的实现。目前，尽管政策要求卫生领域 政府还启动了立法工作，即制定《 基本医疗 要管办分开，但政府仍然涉及多个方面，包 4 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 图 ES2 2015—2035 年中国卫生支出上涨的主要驱动因素 10 9.4 8.7 8.4 8 8 7.5 4.9 卫生支出增长（%） 4.8 4.3 6 4.2 3.8 4 2.5 2.4 2.4 2.4 2.4 2 1.5 1.2 1.3 1.4 1.4 0.6 0.3 0.04 –0.01 0.2 0 –0.01 –0.01 –0.01 –0.1 –0.01 –2 2015—2020年a 2020—2025年a 2025—2030年a 2030—2035年 2015—2035年a 疾病流行率 单位成本 老龄化 人口增长 每种疾病的就诊次数b 年增长率 注：a. 增长率为 -0.01% 适用于人口负增长的情况。 　　b.“每种疾病的就诊次数”指的是在 19 类疾病中每种疾病发作所涉及的门诊次数或住院次数。 来源：世界银行的估算。 括监督、筹资、监管和服务提供。许多经合 径。但是，国际经验表明，这些工具要足够 组织国家正在转向一种卫生服务提供模式， 强大、透明，政府需要具备足够的政策执行 即政府主要负责筹资、监督和监管，在直接 和数据监测能力来捍卫公众利益，避免强大 管理和服务提供方面的作用相对有限。这里 的民营（和公立）机构左右政策和监管。 重要的是要运用政策工具和问责机制，把医 报告的背景及结构 院目标与公共目标相统一。具体的政策工具 包括补助、签约、规范、信息公开和披露规 本报告为李克强总理于 2014 年 7 月会见 则、独立审计以及税收政策等，其中有些工 世界银行行长和世卫组织总干事时提议，由 具已在中国使用。在混合型服务提供体系中， 中国国家财政部、国家卫生和计划生育委员 政府的其他核心职能包括建立卫生服务购买 会、国家人力资源和社会保障部、世界银行 机制，引导卫生服务和资本投资规划，制定 集团以及世界卫生组织五家机构共同编写完 和实施质量标准并开展监测，规范公立和民 成。报告有两个目标：就核心措施与实施战 营医院，管理卫生专业人员和医疗机构准入， 略提出建议，以支持中国医改的政策及愿景 以及建立医疗纠纷解决机制等。运用这些工 目标的实现；为编制“ 十三五”规划提供技 具，政府可以明确公立和民营机构各自的角 术支持。该联合研究委托开展了 20 个背景研 色，为公立、民营医疗机构创造公平的竞争 究，梳理了 30 多个来自中国、中等收入国家 环境，并为政府与社会资本合作（PPP）确立 和经合组织国家不同专题领域的案例研究， 更加规范、透明且符合公益性目标的合作路 走访了中国 21 个省，召开了六次技术讨论    概　要 5 会，并建立了由政策制定者、医务人员、学 相应策略，以期促进政策的有效实施和全面 术代表、研究人员、感兴趣的利益相关方组 推广。 成的研究团队，在两年的时间内共同对医改 建议 的主要领域进行解析、分析、讨论和研究。 本报告共计 10 章。第 1 章总结了中国面 本研究报告提出八大战略改革方向，在 临的主要健康威胁和卫生体系面临的重大挑 文中称为“ 推手”，构成了深化医药卫生体制 战，说明了报告中各项建议的背景和原由。 改革的一套综合性干预措施。每个推手都包 接下来的八章是报告的主体部分，分别是： 含一系列核心措施和相应的实施战略，即深 根据以人为本的一体化服务模式打造“ 分级 化卫生服务提供体系改革要“ 做什么、怎么 诊疗”卫生服务提供体系（ 推手 1 ）；提高卫 做”，意在为各级政府提供政策实施指南。各 生服务质量，改善服务体验（ 推手 2 ）；促进 项“ 推手”之间相互关联，不能割裂开来单 公众参与，推动以人为本的一体化服务模式 独实施（ 见图 ES3）。例如，一线卫生服务供 落地（ 推手 3 ）；推进公立医院治理与管理改 方开展的改革行动需要强有力的制度支持， 革（ 推手 4 ）；理顺服务购买与供方支付的激 还需要与筹资制度和人事制度改革相结合， 励机制（ 推手 5 ）；加强各级卫生机构人才队 以期实现改革目标。 伍建设，打造一支素质过硬、工作积极性高 服务提供推手 的卫生队伍（ 推手 6 ）；促进社会力量参与卫 生服务提供（ 推手 7 ）；调整对卫生服务及资 第一，上述建议的核心是全面采用新的 本投资规划的定位，并完善管理（ 推手 8 ）。 服务提供模式，即“ 以人为本的一体化服务” 最后一章“ 加强卫生服务改革的实施”的重 模式（ PCIC ），促进中国尽快实现卫生服务 点是实施和推广。研究团队对实施策略进行 提供体系改革的愿景目标，使投入的资金产 了大量分析，以此为基础，阐述了适合中国 生更大的价值。 以人为本的一体化服务模式 国情、具有可操作性的实施“ 体系”框架及 （ PCIC ）是一种围绕居民及其家庭的健康需 图 ES3 相互联系的八个推手 服务提供体系 以人为本一体化卫生服务模式 （PCIC） 平衡的、基于价值的 卫生服务提供体系 改革公立医院，加 鼓励市民参与 改善服务质量和 强和服务提供体系 自我健康管理和 个人体验 的关联 卫生服务 “八合一” 改革措施 重新理顺购买服务和 建立合格的、有积极 身体更健康 供方支付的激励机制 性的专业队伍 服务更优质、就医更 满意 重新定位服务和资本 服务价格更经济合理 加强民营部门参与 投资规划，加强管理 体制和筹资环境 6 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 要组织服务的提供模式。PCIC 模式有效运行 医疗之家）以及新西兰坎特伯雷模式（ 卫生服 的基础是强有力的基层卫生服务体系。在该 务计划）的主要特点，这种服务提供模式规 模式下，通过正式的安排、优质数据、供方 模不大，但很成功。上述国外案例与上海一 之间以及医患之间的信息共享、患者在就医 样，签约服务是自愿的，病人可以随时选择 过程中的积极参与，基层医疗机构与二、三 退出。 级机构实现了服务一体化。PCIC 模式需要组 在 PCIC 模式中，通过服务网络或医联 建跨学科服务团队，运用电子医疗工具跟踪 体，将各级供方在不同时间、不同地点提供 患者的状况，在提供持续性服务的过程中不 的医疗服务有机结合，并实现信息整合。负 断监测健康结果，并不懈关注医疗质量的持 责实施 PCIC 的服务网络均应遵循“ 三合一” 续改进。PCIC 将治疗和预防服务相结合，为 原则：一个系统、一个人群、统一资源。在 患者提供综合全面的服务体验，也为医疗机 农村地区，“ 三合一”适用于包括县医院、乡 构确立可测量的绩效目标。大型二、三级医 镇卫生院和村卫生室在内的分级服务网络， 院将扮演新的角色，主要负责治疗疑难复杂 而在城市，该网络则涵盖区医院、社区卫生 病例，并牵头开展卫生人才队伍建设。对医 服务中心和社区卫生服务站。市、县一级均 患双方行为、医疗服务及其结果的测量、监 可同时设立多个网络，让患者有更多的选择 督和反馈应基于可获得的、经过核实的最新 空间；在地广人稀的地方，可以通过虚拟方 数据。 式或合同安排建立服务网络。中国当前的分 基层医疗服务是实现卫生体系主要功能 级诊疗制度的设计初衷是建立一体化的网络， 的核心。国际经验表明，没有强有力的基层 但组织管理分散、各级服务供方的职能界定 服务体系就不可能提供质优价廉、以人为本 宽泛，资金的划拨和治理的安排都限制了服 的服务。中国需要继续加强村级、乡镇级和 务的一体化以及连续性服务的提供。尽管如 区级医疗机构建设并完善人员配备，建立有 此，江苏镇江、安徽肥西和青海湟中已经出 吸引力的 PCIC 模式。基层医疗机构的改善将 现了一些组织有序的分级诊疗一体化网络， 使其为医院和专科服务发挥守门人作用，另 应考虑进一步推广这些做法。 外也能为刚出院的患者提供更好的后续服务。 每个供方服务网络都需要清晰界定各级 可采用签约服务模式来确定供方团队负责的 供方的功能责任。将常见病的治疗从医院下 人群（ 如糖尿病患者），由该团队登记患者信 沉到基层。网络至少在建立之初应考虑避免 2 息，积极开展基于这类人群的健康管理。 某 只由三级医院牵头组织或运行。医院可能会 些地方的基层医疗机构有能力完成这些职能， 利用在服务网络中的主导地位获得更多的基 但是有些地方的基层医疗机构还需要区、县 层病人，而不是将常见病从医院下沉至基层。 级医院提供一定的支持，在基层服务机构的 避免医院利用服务网络来“ 跑马圈地”，对 能力得到强化后，逐步将这些职能移交到基 于加强基层卫生服务、促进服务整合尤为重 层服务机构。上海和中国其他城市的家庭医 要。但是，二级医院将是服务网络的重要成 生制度已经在试点签约服务模式，对慢性病 员，为服务网络提供技术支持和培训。中国 患者进行登记，初显守门人的功能。签约的 很多地方的区、县级医院已经与基层医疗机 家庭被分配给一名全科医生，每位全科医生 构建立了良好的工作关系，这些医院在服务 带领的团队负责管理 800 — 1000 个家庭。签 网络的运营和 PCIC 模式的实施中将发挥重要 约服务模式是德国模式（Gesundes Kinzigtal 一 的技术支持作用。服务网络需要一个管理部 体化服务系统）、美国模式（ 以患者为中心的 门，负责以最有效率的方式对网络内的医疗    概　要 7 资源进行选择、分配和监控。理想的情况是， 以避免的漏洞，服务没有满足需要，但又偏 这一管理部门是供方网络治理结构中的执行 离病人偏好，久而久之，效率也会下降。 部门，独立于政府行政管理机构之外。 报告建议患者要积极参与诊疗过程并进 第二， PCIC 需要政府实行强有力的领 行自我管理，这有助于患者管理自己的疾病。 导，加强能力建设，提高医疗卫生服务的质 患者自我管理是指患者积极参与自己的治 量，这是报告提出的第二个建议。 报告建议 疗，同时卫生服务供方充分考虑患者自己的 设立一个重要的监管部门，就卫生服务质量 治疗偏好。这是一种更具协作性的方式：医 进行高水平的技术监督。该机构将制定标准 务人员与患者共同找出问题，确定重点，制 化的临床路径，并监督其在临床中的执行情 定目标，形成治疗计划，解决问题。患者的 况，从而推动循证医学的发展。该机构还将 自我管理包括对患者进行系统性教育，帮助 是临床从业人员获得各类临床、公共卫生和 患者及其家人了解其健康状况，学会监测病 社会服务信息的重要渠道，包括安全执业指 情，并采取健康的生活方式；还包括对医师 南、技术评估和指导、质量标准以及实施工 进行培训，帮助他们更好地与患者进行沟通。 具。质量改进需要坚持不懈的努力，因此要 促进患者自我管理，有助于减少医疗服务的 对服务的提供进行监督，依据基准评定卫生 使用，并使他们在充分了解有关信息的基础 服务提供质量，建立绩效评价信息系统，以 上做出看病、用药和治疗决定。例如，上海 便监测质量改进的进展。 家庭医生制度鼓励患者及其家属同医务人员 许多国家已经建立起了统一的制度框架， 一起设定治疗目标，并通过每月患者满意 专门致力于改善卫生服务质量并协调提高服 度评分来跟踪进展。同样，德国的 Gesundes 务质量的相关工作。例如，美国国家质量论 Kinzigtal 体系也特别强调该制度的核心是由 坛（ NQF ）和英国国家健康服务评估研究院 患者与医生共同设定并实现治疗目标。在这 （NICE）。中国考虑建立类似机构，向中央政 个过程中，可以使用一些共同决策工具，另 府报告，负责协调关于质量保证和质量改进 外还有病例管理员根据患者的病情和行为变 的一切工作，并积极与所有利益相关者沟通 化向其提供支持。美国退伍军人健康管理局 合作，确保质量保证和改进策略得以贯彻实 （VHA）鼓励患者进行自我管理，向其提供针 施。该机构将开发标准化临床路径并监督其 对具体疾病的行动规划，进行大量的健康教 临床应用；制定质量标准，对公立和民营医 育，特别是有关用药管理方面的内容。丹麦 疗机构进行认证；衡量、跟踪医疗机构的绩 的 SIKS 项目非常重视通过共同保健计划让患 效；开展关于改善卫生服务质量的研究并推 者参与制定自己的治疗方案和治疗目标，此 动相关能力建设。该机构将由有关部委、主 外还希望患者可以就说明是否通过与服务团 要专业机构和科研机构的代表组成，同时还 队合作实现了治疗目标给出反馈意见。 包括社区代表等其他利益相关者。 第四，报告建议深化公立医院改革，提 第三，鉴于患者的信任对于 PCIC 模式 升公立医院在费用控制、服务质量和患者满 的成功至关重要，报告建议要让患者熟悉、 意度方面的绩效。 公立医院改革是改革卫生 了解医疗卫生体制并积极参与就医过程。 要 服务提供体系、建立 PCIC 模式的重要组成部 想最大限度地利用稀缺资源，就要根据患者 分。医院仍将发挥重要作用，但医院支出不 的偏好来进行投资决策，这需要跨学科临床 应继续在卫生费用中占主导地位，医院应侧 团队与患者进行双向交流。没有这样的沟通， 重提供病人需要的专科服务。随着基层卫生 一线服务供方做出的决策就可能出现本来可 服务能力的加强，PCIC 模式得以落实，很多 8 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 服务就会从医院转到日间服务机构（ 如手术、 编制的问题和医保定点机构的准入问题。评 化疗）和基层卫生服务机构。医院将成为治 估显示，完全拥有决策权的公立医院绩效水 疗疑难杂症的临床服务中心，但同时也有足 平往往高于政府机构层级式管理的公立医院。 够的服务量以保证提供业务娴熟的优质服务。 关于增加公立医院自主权的实施路线图，国 医院将在培训和人才建设方面发挥重要作用， 内外经验提供了很多范例。比如，浙江省东 还可以更多地投入生物医药研究，并为基层 阳市人民医院就体现出上述很多特征。镇江、 服务提供方提供临床支持。这些功能正在中 上海和其他城市也出现了新的医院治理模式， 国逐步推广。中国当前的“ 医联体”实践已 但自主程度低于东阳医院。 经显现出这些组织形式的潜在优势；应考虑 制度和经济环境推手 如何充分利用、进一步发展这些模式。在安 徽省肥西县，县医院与乡镇卫生院共享医疗 第五，鉴于激励机制的重要作用，本报 资源和人员，并协调本地乡镇卫生院及其所 告提出需要重新理顺医疗卫生体制的激励机 属村卫生室的服务。同样，青海湟中县也组 制，从而促进 PCIC 模式的建立，加强基层服 建了“ 医联体”，利用县医院的资源强化整合 务提供，实现服务一体化。 有效运用战略购 乡镇卫生院。镇江市运用主要县级医院和专 买、合约和供方付费方式，有助于增加中国 科医院的资源，打造了贯通各级医疗卫生机 政府在医疗卫生领域巨额投入所产生的价值。 构的一体化康复服务。与此同时，支付制度 近年来，中国采取了很多重要措施，强化卫 也需要做出相应调整，以支持这些功能。 生服务购买机构的作用，提升这些机构的能 报告建议通过全面的治理安排，改善公 力，试点创新性的合同谈判及供方付费方式 立医院绩效，促进它们融入 PCIC 体系。英 改革。因此，中国可在国内外诸多成功试点 国、巴西、荷兰、西班牙、挪威等国家历史 经验基础之上进一步发挥战略购买的作用， 上也是由政府直接管理公立医院，但近年纷 建立一整套能够激励各级服务供方的激励机 纷采取措施赋予医院更大的独立性。改革的 制。建议的核心措施包括采取控制服务量、 具体内容包括：（ 1 ）赋予医院自主管理所有 提高价值的付费手段来有效地控制费用上涨， 资产和人事的权力，包括公务员或“ 编制” 确保整个系统中采用的连贯一致的激励机制， 人员在内（ 如聘任、解雇和确定薪酬水平）； 使各级各类机构的服务利用更加合理，以及 （2）成立由政府和非政府人员组成的独立董事 强化卫生服务购买机构的能力。 （3） 会或理事会来监督医院的管理和绩效； 根 报告建议，统一设计，理顺整个卫生服 据能力选择任命专业的医院管理人员（ 不过， 务网络的激励机制，以促进人民健康水平的 有时人选的确定需要与政府磋商）；（4）颁布 提高、改进卫生服务质量并控制费用。与按 法律来界定医院的自主权，规定董事会或理 项目付费相比，预付制（Prospective Payment 事会的选择方法、成员资格和职能；规定医 System，PPS）在提高效率、提升质量、促进 院的社会功能和义务，确立董事会或理事会 建立 PCIC 模式方面更加有效。为使这些机制 与管理层的分工；规定财务安排、报告要求 发挥作用，提供完整持续性服务（ 既包括基 和其他问责要求（如年度独立审计）。 本卫生服务，也包括三级医院服务）的所有 中国可能想在更广泛的法律框架下考虑 供方（ 包括医院、医生及卫生服务中心）面临 公立医院监管的问题，通过立法界定营利及 的激励机制必须协调一致。转变激励机制有 非营利医疗卫生机构的性质、责任（ 见下文） 多种方案，其中的一些中国已经进行了尝试。 和对它们的要求。这类立法也许还可以解决 为了使公立医院回归公益性，报告建议改变    概　要 9 医院医生的收入分配方式，把医生薪酬与体 包括提供周转住房，为配偶提供工作机会， 现公益性的指标挂钩，如质量、病人满意度、 为医务人员本人提供深造机会，如提供去大 是否服务于弱势群体。这些措施与政府 2015 学学习的奖学金、在职培训等。利用通信技 年 5 月出台的政策文件一致。该文件要求强 术促进服务供方之间的知识共享，可以避免 化公立医院的公益性，破除逐利机制，提供 在基层及偏远地区工作存在的职业发展闭塞 公平、可及、高效的卫生服务。 的问题。 第六，报告就加强医疗卫生人才队伍建 第七，报告认为，尽管中国政府已出台 设、支撑 PCIC 模式的实施提出了多项建议。 多项政策鼓励社会力量参与办医，但还需要 核心行动涵盖人才培养、聘用、薪酬、人事 开展大量工作，让民营机构真正融入国家卫 管理、监管、绩效评估等各个方面，包括提 生服务体系，鼓励它们提供优质医疗服务， 高基层医务人员的地位，提供优厚的收入， 进而改善居民生活和健康水平。 建议的措施 优化队伍结构、提升队伍能力，建立有效的 包括：明确民营机构在实现国家卫生体系发 卫生人力治理监管框架。建立强大的基层卫 展目标过程中的作用并达成共识；制定相应 生服务队伍，为建立 PCIC 模式创造有利环 的法规，使民营机构提供的服务与社会总体 境。要提高基层卫生服务的地位，必须把全 目标相一致；为公立及民营医疗机构创造公 科医疗作为与其他医疗专业具有同等地位的 平的竞争环境，以更好地促进民营机构的积 专业，有相应的执业标准，严格监管。这就 极参与，改善整个医疗卫生行业的激励机制 要求政府、卫生服务机构和公众对基层卫生 和运行环境。通过这些措施，推动中国建成 服务的重要地位形成共识。基层医疗机构与 世界一流的一体化医疗卫生体系，从而确保 医院一起，共同为居民提供连续性服务。中 国家的卫生投入产生更好的健康结果，为居 国可以考虑引入专门面向基层的职业发展路 民提供更大的经济保障。 径，以培养基层卫生服务队伍，并为基层卫 社会力量在卫生服务提供方面可以扮演 生服务工作人员提供激励，包括建立全科医 很多重要角色，中国对此要有明确的愿景， 生（GP）、护士、中级医务人员和社区卫生工 以规范引导民营部门的参与。如果引导得当， 作者各自的职业路径，为从事基层卫生服务 民营机构可以通过商业模式创新、关注服务 的人员提供职业发展空间。在这方面，当前 质量和增加服务透明度更好地发挥其作用。 关于农村助理医师的单独认证和基层卫生服 民营机构可以在公立机构的比较薄弱的地方 务人员职称晋级体系的试点都是良好的范例。 以及市场力量主导的领域更有效地发挥作用， 报告建议改革薪酬制度，提供有力的绩 例如，在患者可以做出知情选择的领域，诸 效激励。中国需要改变当前的薪酬制度，降 如长期护理和家庭护理领域。在患者很难选 低与服务收入挂钩的奖金，提高基础工资和 择的领域，民营部门的扩张应该循序渐进、 艰苦岗位补贴。尽管固定工资与绩效工资相 保持谨慎，并取决于是否能够建立起强大的 结合的薪酬制度是可取的，但绩效工资应当 购买服务的能力。也就是说，中国应该充分 与服务质量挂钩，如采用按服务质量付费的 利用社会办医带来的潜在效益，但是要注意 方式。此外，还应当使用非经济激励手段， 避免出现难以扭转的负向效果。 为农村和偏远地区吸引和留住医务人员。国 中国应当通过政策和监管措施指导社会 际经验表明，单凭经济激励不能产生充分的 办医，控制劣质民营机构增多的风险。国内 激励，非经济激励在满足医务人员的特殊需 外都有民营医疗机构以低成本提供优质服务 要方面发挥着重要作用。常用的非经济激励 的例子，同时也不乏依靠过度服务、虚假广 10 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 告和选择病人来营利，从而损害公众利益的 人口与流行病学状况规划资本投资。 预计到 情况 。 中 国 的 服 务 提 供 体 系 逐 渐 从 完 全公 2020 年，中国卫生领域年度资本投资总额将 有变为混 合 性 体 制 ， 需 要 建 立 适 当 的 监 管 达到 500 亿美元。由以宏观标准为基础的投 和补偿机 制 ， 激 励 包 括 公 立 和 民 营 机 构 在 资策略转变为按照居民实际需要进行投资决 内的所有 医 疗 服 务 供 方 提 供 符 合 医 学 规 律 策，有助于中国更好地规划如此巨大的资本 和公众利 益 的 服 务 。 中 国 民 营 医 疗 机 构 的 投资，使其能够创造出相应的价值，满足公 发展正处 在 一 个 关 键 时 期 ， 可 以 通 过 借 鉴 平、可负担的医疗卫生体制的需求。 其他国家 的 经 验 教 训 ， 避 免 出 现 一 些 国 家 从资本投资规划转变为以人为本的服务 在开放医 疗 行 业 过 程 中 遇 到 的 问 题 。 中 国 规划，根据疾病负担、人口分布状况及日常 需要考虑 采 用 全 方 位 的 监 管 手 段 ， 包 括 法 卫生服务需求确定公共投资的优先次序。可 律禁止、 信 息 披 露 规 则 、 行 业 自 律 和 审 计 以以制定服务规划为契机，重建卫生服务网 等，促进 民 营 机 构 在 可 以 最 好 地 服 务 社 会 络，包括服务网络的设计、组织文化和实践， 利益的领 域 充 分 参 与 ； 同 时 还 要 阻 止 既 得 以更好地满足患者及其家属的需求和服务供 利益企业影响医院（ 和医生）的行为，不论 方的愿望。使用这种服务规划方式，资本投 这些医院 是 属 于 营 利 性 、 非 营 利 性 或 是 公 资规划作为优化资金（ 如保险报销和政府补 立的。通 过 适 当 的 监 管 和 监 督 ， 中 国 可 以 助资金）使用的必要工具，可以指导未来服 加快民营 医 疗 机 构 从 低 质 量 供 方 转 变 为 高 务设施的建设，改变当前现状，同时确保不 质量服务供方的步伐。 会造成能力过剩，避免效率下降和资本错配。 对公立机构和民营医疗机构应该采用统 根据人民群众的实际需要制定服务和资本投 一的规则和监管要求。与公立机构相比，民 资规划，能够修正当前以投入为基础的体系， 营医疗机构获得经营许可仍然手续烦琐、成 引导卫生服务提供向以人为本的模式转变。 本较高且结果不可预见，并且在很大程度上 英国、法国等有较强规划传统的国家会基于 取决于地方政府官员的意愿。关于民营医疗 卫生服务需要，针对某些具体的健康问题制 机构的规划、准入、盈余使用和提供公益服 定规划。这些国家在制订服务计划时充分考 务的要求，中央需要给省级政府明确的指引 虑人口变化趋势和流行病学因素，还会考虑 并严格监督这些政策的实施状况。同时，还 民营医疗机构可以提供的服务，以实现卫生 应确保民营医疗机构在人力资本、土地使用、 服务的供需平衡。运用这种方式，可以建立 设备采购、医保定点资格和职称评审等方面 服务的一体化网络，为所覆盖的社区人群提 与公立机构享受同等待遇。患者自行选择医 供服务，还可以向各省合理分配资金，用于 疗机构之后医保是否可以支付，这是营造公 实物资产（ 如不动产和设备）的购买和升级， 平竞争环境的一个关键因素。随着保险经办 并根据所涉及人群的贫困脆弱程度，公平地 机构服务购买职能的不断增强，政府可以考 分配资金。 虑对公立和民营医疗机构采取统一的合同标 保证将现有资产用于最具成本效益的解 准和支付原则（“ 为质量而非数量付费”）。 决方案，需要制定监管框架，引导资本投资 这将鼓励良性竞争，使公立机构和民营医疗 从现在的注重规模扩张转向充分利用现有的 机构相互促进，以实现更高的价值。 服务能力，更好地满足人们的卫生需求。这 第八，报告建议对中国卫生领域资本 一监管框架应当鼓励卫生服务的各个领域共 投资的决策方式进行重大改革，从以投入为 同对资本投资进行统一的规划和分配，实现 基础的传统规划模式转变为根据各区域实际 可能由此产生的成本优势和质量优势。此外，    概　要 11 需要将资本投资规划纳入中期卫生支出计划， 排序，搭建上述平台是第一步，非常关键。 以便将规划与预算相结合，通过制定多年度 这些平台需要中央政府长期给予有力支持， 筹资计划来保障资本的投入，并在资金需求 使其充分发挥作用。 预测中纳入项目的运营维护成本。与此同时， 明确中央和地方政府的职能，制定政策 还要完善投资规划标准，弥补现有法规中的 实施框架，对于深化医改，建立以价值为基 漏洞，减少卫生服务提供网络中能力过剩、 础的服务提供体系至关重要。中央政府需要 重复建设的现象。另一个可以考虑的做法是， 对改革的实施（ 包括八个推手）进行全面的 定期发布关于投资标准和投资项目评估的指 指导和监督。中国可以考虑由国务院医改领 导细则。一些具有现代资本规划程序的经合 导小组制定统一的政策实施框架，指导地方 组织国家就是这样做的，如澳大利亚和英国 政府规划和实施改革。这个框架并不是一个 定期发布“ 绿皮书”，向地方政府阐述相关政 “ 一刀切”的蓝图，而是具有实操性的，分门 策。最后，中国还应考虑对省级资本支出或 别类地明确要做的事，以及不能做的事。地 各级卫生服务的专项资金设置上限，推动医 方政府需要有足够的自主权，决定“ 如何” 疗机构开展日间服务，提供无须住院的手术、 去实施，在与国务院的框架保持一致的前提 化疗、透析、影像等服务。这样做既减少了 下，根据地方实际情况制定改革规划、选择 对医院病床数和高成本基础设施的需求，又 改革实施步骤、推进改革实施。 可以使服务更接近百姓。 强化问责机制是有效实施改革的另一要 素，尤其是加强对省级和地方一级的问责。 实施医改 治理结构应有能力充分协调不同部门和机构 报告的最后一章讨论了实施八个推手所 的立场，在处理服务供方或既得利益的相关 面临的主要挑战，提出了可以运用哪些工具 问题时代表政府利益。一种解决办法是，在 来执行建议的核心措施和实施策略，并设计 省级和地市级成立具有充分授权的领导小组 了一个改革实施框架，重点围绕四个“ 实施” 或医改委员会，由政府领导（ 省长和市长） 体系：（ 1 ）宏观实施与影响；（ 2 ）协调与支 牵头。中国一些地区已经成立了这样的委员 持；（3）服务提供与学习；（4）监测与评估。 会。各级委员会都需要强有力的领导，并充 鉴于高质量地落实这些改革措施与改革效果 分授予他们推动本辖区医改实施的权力（和 密切相关，报告还建议要营造有利的组织环 责任）。这类委员会应当包括与医疗卫生行业 境，以此作为扎实推进改革的前提条件。没 有关的各政府部门代表，还应该有卫生服务 有这些，改革将很难取得进展。 机构、民营机构和社区的代表。委员会应与 通过八项改革推手实现中央深化医改的 中央政府签订绩效协议或任务书，明确衡量 承诺，需要明确政府责任，建立适当的治理、 改革实施进展的标准、预期结果以及人群健 组织和学习分享平台。中国已经制定了足够 康指标，以此对委员会问责。省级和地方领 完备的改革政策，目前的挑战是如何使这些 导人的晋升考核体系中也应该包含这些指标。 政策广泛落地。由于制度碎片化和既得利益 重要的是，委员会可以要求人事、规划财务 的问题，即便是试点中非常成功的做法都很 等有关部门颁布相关政策，为改革创造良好 难保持或推广。建立适当的治理平台、组织 的制度环境。 平台和学习分享平台是有效推进改革的先决 中国可能希望在卫生服务网络和机构层 条件。把建立 21 世纪现代卫生服务体系必须 面建立“ 转型学习协作联盟”（ TLC ），作为 要采取的干预措施按重要性和时间顺序进行 在一线实施、维持和扩大改革的基石。将医 12 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 疗机构的组织目标从重治疗变为重结果，需 论会之间的空挡就是“ 行动阶段”，各团队在 要组织文化方面有根本性的变化。医疗卫生 本地试点、实施干预行动，并收集和报告监 机构——无论是卫生服务网络、医院、社区 测数据，评价这些改革措施的影响。各团队 卫生服务中心，还是乡镇卫生院——都必须 每月提交进展报告，供整个 TLC 审核；同时， 不断学习和解决问题，鼓励创新，形成一种 还有专家通过实地考察、电话会议和其他网 新的卫生服务文化。与此同时，要对中央和 上讨论等方式提供支持。做得最好的卫生室 省级的政策指南因地制宜地加以调整，使之 和医疗机构可以指导、帮助有困难的机构。 符合一线卫生服务的需要。如“推手 1”部分 采用会议和网上交流相结合的方式，参与机 所述，实现未来的卫生服务提供模式需要在 构可以通过互相帮助克服困难，加快改革进 卫生服务机构层面开展若干重大改革。尽管 程。这种学习联盟的做法已成功地应用于瑞 这些改革可以并且应该由中央、省级和地方 典、苏格兰、英格兰、美国和新加坡。 政府推动，但在实施过程中仍需要为医疗机 适当的改革路径的有序实施可以改变中 构提供一定的帮助，促进它们不断学习、解 国的卫生体系，向以人为本的一体化服务模 决问题、适当调整。 TLC 概念背后的指导思 式转变。如果能够通过有效的学习总结、不 想是，协助和指导地方医疗机构（ 如村卫生 断的评估测量及建立反馈循环来严格实施这 室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、县区 些改革，那么这些建议的实施路径可以提高 医院）实施并扩大新的服务提供模式，消除 整 个 卫 生 服 务 体 系 提 供 核 心 服 务 的 质 量和 “ 知道与执行”之间的鸿沟。TLC 这种组织可 效率。 以迅速向一个县、市卫生服务网络的所有机 构传播比较好的做法、推动变革。每个 TLC 注释 都可以成为一个短期（ 12 — 15 个月）学习系 统，将所有参与机构的团队汇集在一起—— 1. 根据世界银行 2018 年 6 月发布的最新增 最好是属于同一网络的机构。例如，在开展 长预测，2017 年中国经济增长 6.9 %，预计 2018 协作之前，县级服务网络人员应该就即将要 年增长 6.5 %，2019 年增长 6.3 %，2020 年增长 实施的干预措施以及衡量参与机构实施进展 6.2 %。 的指标达成共识。医疗机构层面的团队每 4— 2. 签约服务模式是将某一特定机构或地理 6 个月举办一次面对面的“ 学习讨论会”，讨 区域内的所有患者分配到基层医疗服务提供者 论实施过程中取得的成就、遇到的障碍和挑 或团队的过程。 战，分享好的做法并分析经验教训。两次讨 引  言 水平提高，低收入人群因病致贫的主要原 中国的医改之路 因——自付费用在卫生总费用中所占比例下 深化医药卫生领域改革是中国社会发展 降。服务可及性更加均衡，服务可负担性得 的重要工程。2009 年，中国启动了雄心勃勃 到改善。例如，2014 年三项主要的社会医疗 的国家医药卫生体制改革，承诺显著增加卫 保险计划（ 城镇职工、城镇居民和新农合）住 生领域的投入，让全体国民到 2020 年都能享 院补偿比增加，三个保险之间的差距进一步 受到可负担、公平、有效的医药卫生服务。 缩小，分别达到 80 %、 70 % 和 75 %。包括慢 国家医疗保障制度在前一轮的改革中得以建 性病在内的 12 大类基本公共卫生服务已实现 立；在此基础上，2009 年国家投入了 1.38 万 免费覆盖。基本药物制度减少了不合理用药， 亿元，重申了政府在医疗卫生筹资和公共产 增加了有效药物的可及性。政府对基层投入 品提供方面的主导作用。经过近六年的实施， 大量资金，开展基层卫生基础设施建设，基 医改已经取得多项显著成绩，以前所未有的 层医疗卫生服务体系得到强化，服务能力进 速度建立了全民医保体系，保险保障范围也 一步提升。县级公立医院改革全面推开，城 逐步扩大。例如，主要面向农村居民的新型 市公立医院综合试点不断扩大。改革（ 包括 农村合作医疗（ 新农合）的保障范围日益扩 后续的相应监管机制）鼓励民营部门参与社 大，在将各种大病包括在内的同时，逐步增 会办医，在一定程度上减轻了公立医院的过 加了门诊报销额度。许多疾病都不再是导致 度拥挤。最后，改革还带动了地方在卫生筹 农村居民因病致贫的诱因。 资和服务提供方面的许多创新试点，并为下 通过对基层卫生服务设施的大规模投入 一阶段的改革打下了坚实的基础（ 本报告将 和人力资源的改革，基本公共卫生服务覆盖 对其中一些创新试点进行研究）。中国在实现 面显著扩大，基本实现了医保全民覆盖，覆 全民健康覆盖方面迅速迈进，改革成就举世 盖率始终稳固在 95 % 以上，卫生服务利用 瞩目。 13 14 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 前方的挑战 注重服务数量。医疗卫生体系的主要缺陷是 存在诱导服务供方抬高成本的机制和对服务 伴随着人口的快速老龄化，慢性非传染 质量关注不足。卫生服务提供体系倾向于疾 性疾病（ 慢病）负担加重和各种影响健康的危 病治疗，而不是注重保障人民的健康，倾向 险因素日益增长，中国在满足居民医疗卫生 于入院治疗，而不是注重基层医疗机构的服 服务需求方面面临着新的挑战。死亡率和出 务。医疗服务提供者在各层级间（ 如三级、 生率逐步下降加速了社会老龄化，而社会和 二级和基层医疗服务之间）缺乏服务整合（或 经济转型推动了城镇化进程，同时也改变了 协调），医防分离。在慢病高发的情况下，这 人们的生活方式，滋生出诸如肥胖、久坐生 意味着不能带来最优的治疗效果。此外，卫 活方式、压力、吸烟、酗酒和其他药物滥用 生筹资体制碎片化，保险经办机构被动地购 以及污染、交通事故等越来越多的有害健康 买卫生服务。社会力量的有效参与还处于初 的危险因素。慢病已经成为中国的头号健康 级阶段，现行的卫生服务规划方法也没有与 威胁。这些趋势进一步加剧了中国所面临问 时俱进。基层缺乏合格的医务人员，限制了 题的复杂性。为了防止这些疾病的发生，医 疾病预防、病例发现、及早诊断和服务一体 疗卫生体系需要积极应对，主要体现在要减 化等核心功能的发挥。 少慢病的主要危险因素及控制对危险因素的 暴露（ 如环境污染）来预防疾病的发生，保 下一阶段：“健康中国” 证卫生服务的提供，以满足慢病患者的需求。 中国领导人已经认识到这些挑战，并制 此外，收入和受教育水平的提升也使得民众 定了影响深远的政策，以改革和完善卫生服 对医疗卫生服务有了更多更高的要求。能否 务提供体系。2015 年 10 月 29 日，十八届五中 积极应对这些新的挑战将被用来衡量中国医 全会提出了“ 健康中国”国家战略，将改善 疗卫生服务体系的改革成效。 全民健康作为卫生系统的主要战略目标。这 中国的卫生服务体系需要避免走向高成 一战略将指导“ 十三五”（2016—2020 年）期 本低价值的风险（ 见专栏１）。现有的医疗卫 间卫生改革的规划和实施（ 国务院， 2016 ） 生体系更多地是以医院为中心，服务碎片化， （ 见专栏 2 ）。政府还启动了立法程序。《中 专栏 1  什么是卫生服务的价值？ 价值被定义为实现健康所投入的资金 低价值的医疗服务是指对健康结果有很少 （Porter，2010）。更广义的定义是：以较低的成 或根本没有益处的服务，临床意义上无效甚至 本获得更好的健康结果、服务质量和病人安全 有害的服务，以及（ 与替代方案相比）成本效 （Yong，Olsen and McGinnis，2010）。从提高卫 果低的服务。这个词包括多重概念，主要是指 生服务能力的改革和转变策略的角度来看，价 导致成本超支、低质的服务和不良的健康结果， 值是指“ 从以服务量和营利为目标，即门诊量、 包括不当的治疗、不安全的治疗、不必要的治 住院病人数、治疗和（ 诊断）检查，转到以患者 疗、滥用、过度治疗、过度诊断、错过最佳预 健康结果为目标”（ Porter ， 2010 ， 3 ）。这就涉 防时机和浪费。 及在医疗服务和健康结果上奖励有效的联系。    引  言 15 专栏 2　中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划及建设健 康中国的建议 推进健康中国建设。深化医药卫生体制改 农村流动，推进全科医生、家庭医生、急需领 革，实行医疗、医保、医药联动，推进医药分 域医疗服务能力提高、电子健康档案等工作。 开，实行分级诊疗，建立覆盖城乡的基本医疗 鼓励社会力量兴办健康服务业，推进非营 卫生制度和现代医院管理制度。 利性民营医院和公立医院同等待遇。加强医疗 优化医疗卫生机构布局，健全上下联动、 质量监管，完善纠纷调解机制，构建和谐医患 衔接互补的医疗服务体系，完善基层医疗服务 关系。 模式，发展远程医疗。促进医疗资源向基层、 来源：《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划及建设健康中国的建议》。 华人民共和国基本医疗保健卫生与健康促进 民的需要和期望。中国已经认识到现行的模 法》已被列入全国人民代表大会的立法规划， 式需要改变：在现有卫生服务提供模式下， 由全国人民代 表 大 会 起 草 。 中 共 中 央 有 关 继续提供高质量的医疗卫生服务必然会导致 “ 十三五”规划的建议和最近发布的医改政策 卫生费用的快速增长，财政或家庭的负担将 （ 国卫基层〔2015〕93 号）中都包含了服务提 会加重或二者兼而有之。实际上，由于任何 供体系改革的核心内容。例如，政策强调要 改革都需要时间在现有的复杂的医疗卫生体 建立分级诊疗制度，包括强调基层卫生服务和 系中实施，因此应该立即开始实施改革和扩 社区卫生服务，推进人事制度改革，更好地发 大改革覆盖面，以免为时过晚或成本过高。 挥医疗保险作用以及鼓励社会力量参与办医。 在推动卫生服务提供体系的改革方面， 政策还提出“ 以人为本”的原则，如构 中国应继续将重点放在提高国民健康水平而 建和谐医患关系；通过建立分级诊疗，使用 非提供更多的治疗方面。这就意味着中国卫 多学科服务团队和服务联合体来促进防治结 生系统的重点应从通过服务量和收入来补偿 合；让资源下沉到基层；改革公立医院治理 转向注重医疗服务的结果，让投入资金发挥 模式；完善区域卫生服务规划。 更大的价值。此外，还要特别重视为全体国 虽然已取得重要的进展，但主要限于试 民提供可负担、公平的医疗卫生服务，让贫 点项目。这就显示出推进改革实施，强化改革 弱人群不再面临因病致贫或因为付不起医药 扩面推广的必要性。当然，这些改革措施的实 费而放弃治疗的风险。将医疗服务体系从关 施有难度，广泛推广也需要假以时日，因此大 注疾病转变成为关注价值和健康，这就需要 。 家都认为改革进入了“深水区” 有一个集合所有利益相关方，共同朝着以下 中国目前还面临着一个难以避免的难题， 三个目标努力的战略规划：（ 1 ）改善整个人 那就是经济增速放缓，而医疗卫生支出却持 群的健康状况；（ 2 ）为个人和家庭提供更优 续增长。实际上，随着人口老龄化和新技术 质的医疗服务和服务体验；（ 3 ）实现医疗费 的更多应用，医疗费用支出的上行压力进一 用的可负担性。 步加大。为了应对这些不利的趋势，中国需 目标和受众 要尽快提出一个基于经济发展新常态的卫生 服务生产、筹资和供给的新模式，以满足国 这份报告的目标是为中国卫生改革，尤 16 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 其是卫生服务提供体系改革的愿景目标和政 卫生服务体系所面临的挑战，提供了本研究 策提出核心措施和实施战略建议。报告的近 报告所提建议的背景和原由。后续章节按主 期目标是为编制“ 十三五”规划提供技术支 题对具体的挑战加以详细分析。第 2—9 章是 持。为了成功规划和实施卫生服务提供体系 报告的主体部分（ 见表 1 ）：每一章关注一个 改革，可以借鉴很多国内和国际的创新和经 改革“ 推手”或战略方向，以支持政府对卫 验。例如，中国有很多成功的试点经验还没 生服务提供体系改革的规划和实施。这些推 有得到推广，其中一些为中国进一步深化改 手着力于为各级政府提供政策实施指南。每 革提供了机遇，可以加以推广以形成世界领 个推手都包含一系列核心措施领域和相应的 先的服务提供体系。与此同时，中国可以借 实施战略，指导“ 从哪些方面”和“ 如何” 鉴一些经合组织国家的经验，完善其卫生服 深化卫生服务提供体系改革。这些推手紧密 务提供体系，以应对慢性病、人口老龄化和 相连，不能只单独考虑或执行单一的推手。 相关费用增长带来的各种挑战。根据本项联 可以肯定的是，一线卫生服务提供者进行服 合研究所开展的大量案例研究分析，报告总 务模式的改变需要强有力支持，并结合筹资 结了从国内和国际案例中可以汲取的经验和 和人事制度的机制体制改革，才能实现上文 教训，提出了支持政策落实的行动建议。 所提到的三个目标（ 改善人口的健康状况、 本报告的受众为中央和省级政策制定者 更优质的医疗服务、实现医疗费用的可负担 和监管者、地方层面的规划者和执行者，包 性）。简言之，八个改革推手代表了深化医 括保险经办机构和医疗服务提供机构。政策 药卫生体制改革的一套综合干预措施。 制定者们可能会特别关注研究报告建议的改 表1 本报告各章节内容 革推手和 相 应 的 核 心 措 施 领 域 。 最 后 一 章 章节 （ 第 10 章）中描述的中央和省级政府的改革实 章节名称 序号 施策略模型也是政策制定者关注的内容。同 1 中国在改善健康结果方面成绩斐然，但仍 时，规划者和执行者可以将关注点集中在核 然面临诸多挑战 心行动领域和相应的具体实施策略，改革实 2 推手 1：根据以人为本的一体化服务模式打 施模型中有关如何调动最前沿的改革实施者 造“分级诊疗”卫生服务提供体系 的内容也对改革规划者和执行者非常有用。 3 推手 2：提高卫生服务质量，实现以人为本 在继续下文之前，需要做一些说明。本 的一体化服务 研究主要关注如何在中国开展卫生服务提供体 4 推手 3：加强公众对以人为本的一体化服务 系改革，并建立相应的筹资和制度环境。受限 模式的参与 于篇幅和时间，没有涉及其他重要改革内容， 5 推手 4：推进公立医院治理与管理改革 可留待以后进行研究。这些未涉及的改革包 括：药品领域、烟草产业、卫生专业人员的教 6 推手 5：理顺服务购买与供方支付激励机制 育和执业资格认定、中医药 、 （与西药的结合） 7 推手 6：加强卫生人力建设，实现以人为本 医学技术的传播和应用。一些内容，如医养结 的一体化卫生服务 合、医疗保健和社会养老服务之间的联系等将 8 推手 7：促进社会力量参与卫生服务 在世界银行集团的另一个研究中进行探讨。 9 推手 8：实现卫生服务规划现代化，引导卫 生领域资本投入 报告结构 10 加强卫生服务改革的实施 第 1 章总结了中国所面临的健康威胁和    引  言 17 服务提供推手 监测和反馈应基于实时的、易获得的和经过 核实的数据。 如何组织和提供卫生服务，服务供方之 放眼全球，许多国家正在实施 PCIC 模 间及供方与患者之间的关联非常重要。所谓 式，以应对与中国所面临的相似的挑战，如 以人为本的一体化服务模式（ PCIC ）是一种 服务成本快速增长、医疗质量令人质疑、健 围绕个人和家庭的健康需求来提供医疗服务 康成效增长停滞等。德国、丹麦、澳大利亚、 的模式。 PCIC 是还是世界卫生组织（ WHO ） 新西兰、美国、英国、巴西、新加坡和加拿 近期提出的以人为本和整合卫生服务全球战 大都尝试进行服务提供模式改革。在这些国 略的缩写（WHO，2015a，2015b）。PCIC 模 家，虽然 PCIC 模式推广迅速，但大部分都只 式包含有一系列的要素，致力于在可负担的 是在部分地区试点了 PCIC 模式。初步结果显 范围内改善健康和提高服务质量。换句话说， 示，健康成果得以提高、服务质量得到改善、 让投入的资金产生更大的价值。在实践中具 成本增长得到控制，但各国内部和各国之间 体如何落实 PCIC 模式，取决于当地的实际 的差异较大。大规模的推广 PCIC 改革将会使 情况。 中国成为卫生服务提供体系改革的世界领袖 基于上面提到的 WHO 的全球服务战略和 和卫生体系创新发展的前锋，中国的改革经 更广泛的文献研究，PCIC 包含一系列的战略 验也将给其他国家提供借鉴。 发展方向，在本研究报告里称为“ 推手”。在 卫生服务提供层面这些推手包括（ 见第 2 — 5 筹资和制度环境 章）：（1）重新定位服务模式，特别是要加强 建立有利的制度环境、加强激励和问责 基层卫生服务，转变医院角色，整合不同层 机制，是国际上普遍认可的推动 PCIC 模式成 级和不同职能的卫生服务提供者；（ 2 ）持续 功实施和改善服务提供的基本动力（ WHO ， 提高卫生服务质量；（ 3 ）使国民参与到管理 2015b ），中国也不例外。中国卫生服务提供 其健康的决策当中，并寻求更健康的生活方 体系改革的实施和可持续发展需要激励机制、 式；（4）提高医院的治理和管理水平。 能力建设和问责机制方面进行根本性转变， 总体而言，PCIC 模式有效运行的基础是 尤其是购买服务的方式、对供方的支付方式 一个强有力的基层医疗卫生服务体系，该体 和需方报销模式，此外供方应报告其绩效表 系通过正式连接、在供方之间以及医患之间 现，为更优质医疗服务的提供及体现公益性 的数据和信息共享，以及患者对服务的积极 负责。这就需要强有力的治理机制和上级政 参与，与二级和三级医院相结合。该模式需 府持续的支持。例如，PCIC 模式的成功还取 要组建跨领域的服务团队，运用信息技术跟 决于基层卫生机构的卫生人力资源的建设、 踪患者的状况，在提供连续服务的过程中监 提高基层卫生人员的待遇和业务水平，以及 测健康结果，并坚持不懈地改进服务质量。 改革人事管理制度等方面的措施。通过探索 评价和反馈能够确保持续地学习和质量改进。 更有效的政府与社会力量合作形式，也可以 PCIC 模式将治疗和预防服务相结合，为患者 促进 PCIC 模式的实施。最后，还要建立新的 提供综合全面的服务体验，并为医疗机构确 服务和资本投资规划，让投资规划符合新的 立可测量的绩效目标。医院将扮演新的角色， 服务提供模式的需要。重新理顺激励机制， 承担疑难杂症的治疗及引领卫生领域人才队 建立一支合格的、有积极性的医疗卫生队伍， 伍的发展。医院也要采用更好的治理结构和 促进社会力量参与，改进投资和服务规划等 管理手段。对卫生服务、成效和医患行为的 内容在第六到第九章中进行了探讨。 18 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 中国已经形成政府和社会力量共同参与 文献分析上，本章阐述了一个适用于中国的 的混合型医疗卫生服务提供体系，这个体系 可操作的实施“ 体系”框架和相应策略，以 需要强有力的政府治理以实现公共目标。在 促进政策的有效实施和全面推广。同时，本 此背景下，中央和省级政府要摆脱对服务提 章还对实施改革并全面推广的步骤和时间表 供体系行政命令式的管理（“ 传统体制”的 提出了建议。 延续），将自上而下的行政管理转变为间接治 案例研究和附录 理，即政府引导公立和民营医疗机构提供能 够实现政府目标的卫生服务。目前，尽管政 最后，本报告通篇引用了联合研究开展 策要求卫生部门要管办分开，但政府仍然涉 的许多具体的案例分析。第 2 章附录 2B 列出 及多个方面，包括监督、筹资、管治和服务 了这些具体案例。此外，在报告的最后，附 提供。 录部分提供了一些补充表格。 相比之下，许多经合组织国家正在转向 一种卫生服务提供模式，即政府主要负责筹 参考文献 资、监督和监管，在直接管理和服务提供方 面的作用相对有限。这里最重要的是要运用 《 关于进一步规范社区卫生服务管理和提 政策工具和问责机制，使医院目标与公共目 升服务质量的指导意见》，国卫基层发〔 2015 〕 标相统一。具体的政策工具包括补助、招标、 93 号。 签约、规范、信息公开和披露规则、独立审 《 中华人民共和国国民经济和社会发展第 计以及税收政策等，其中一部分已经在中国 十三个五年（2016—2020）规划纲要》，国务院， 开始使用。在混合型服务提供体系中，政府 2016 年。英文由中共中央编译局翻译。 http:// 的其他核心职能包括建立卫生服务购买机制， en.ndrc.gov.cn/ policyrelease /201612/P020161 引导卫生服务和资本投资规划，制定和实施 207645766966662.pdf. 质量标准和监测，规范公立和民营医院，管 Porter, Michael E.2010.“What Is Value in 理卫生专业人员和医疗机构准入，以及建立 Health Care?”New England Journal of Medicine 医疗纠纷解决机制等。运用这些工具，政府 363 (26): 2477–81. 可以界定公立和民营机构的角色，为公立和 “People- WHO (World Health Organization). 2015a. 民营医疗机构创造公平的竞争环境，并为公 Centered and Integrated Health Services: An Overview 私合作确立更加规范、透明且符合公益性目 of the Evidence. Interim Report.”Report WHO/HIS/ 标的合作路径。但是，国际经验表明，这些 SDS/2015.7,WHO, Geneva. 工具要足够强大和透明，政府要具备足够的 ——. 2015b.“WHO Global Strategy on People- 政策执行和数据监测能力来捍卫公众利益， Centered and Integrated Health Services:Interim 避免强大的私营（ 和公立）机构控制政策和 Report.”Report WHO/HIS/SDS/2015.6, WHO, 监管。 Geneva. Yong, P.L.,L.A.Olsen, and J.M.McGinnis, 推进改革实施 eds.2010.Value in Health Care: Accounting for Cost, 报告最后一章提出了有关实施战略、协 Quality, Safety, Outcomes, and Innovation.Washington, 作安排和组织构架的建议，以促进改革的持 DC: National Academies Press. 续实施和全面推广。建立在广泛的实施策略 第1章 中国在改善健康结果方面成绩 斐然，但仍然面临诸多挑战 增长，政府投入了 8500 亿元为卫生服务提供 1.1  引言 资金。随后，中国以近乎前所未有的速度基 本实现了全民医保， 2011 年以来城镇和农村 中国曾是初级卫生保健和公共卫生的先 医保覆盖率始终保持在 95 % 以上。同时，政 驱，近年来在实现全民医保方面更是成绩斐 府增加了对社会保障制度的补助，提高了卫 然。赤脚医生制度 1 、居民医保、职工医保 生服务利用水平，降低了个人自付比例。政 以及轰轰烈烈的公共卫生运动，加之收入增 府对基层投入大量资金开展基层卫生基础设 加、贫困率下降和生活水平提高（ 卫生状况、 施建设，基层医疗卫生服务体系得到强化， 水质、教育水平、营养状况、住房条件），居 服务能力进一步提升。县级公立医院改革全 民的健康水平显著提高，死亡率大幅下降， 面推开，城市公立医院综合试点不断扩大。 预期寿命有了前所未有的增长（ Caldwell ， 尽管取得了一些成绩，但中国的医疗卫 1986 ； Yang 等， 2008 ）。与 50 年前出生的那 生体制仍面临着诸多挑战，导致费用上涨， 一代人相比，今天出生的中国人预期可以多 造成居民不满意度上升，威胁着未来的健康 活 30 多年；而且中国只用了富裕国家一半的 收益。第一大挑战是人口结构和流行病趋势 时间就取得了这样的成绩（Deaton，2013）。 的变化，包括快速老龄化、慢性非传染性疾 中国的卫生部门推行了一系列涉及各个 病（ 慢病）来袭及其致病危险因素广泛流行。 领域的改革措施，旨在为国民提供可负担、 第二个挑战是对监测和提高医疗服务质量重 公平、有效的卫生服务。国家于 1998 年起分 视不够。第三个挑战则是服务体系内部的一 阶段建立了社会医疗保障制度，首先面向正 些因素，包括头重脚轻的服务提供体系以及 规部门职工， 2003 年扩面后覆盖农村居民， 不合理的供方激励机制，这些因素都推动了 2007 年进一步覆盖城镇地区非正规部门职工、 卫生费用的上涨。本章首先评述了这三大挑 儿童和老人。2009 年，卫生方面的投入显著 战，随后分析了其对体系效率及卫生费用造 19 20 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 成的影响。 政策产生深远影响，也对卫生体系提出了新 的需求，即要提供相应的服务，确保民众更 1.2  中国的卫生服务需求不断变化 加健康长寿。 2013 年中国 60 岁以上人口有 2.02 亿人，占总人口的 15 %。2 预计 2030 年这 得益于疾病防控工作的改进、医疗服务 一数字将翻一番，到 2050 年老年人口占比将 可及性的提高，以及收入增加、贫困率下降 超过 1/3（（UN DESA，2015，2013）。与经 和生活水平提高（ 卫生状况、水质、教育水 合组织国家相比，中国调整现有政策应对人 平、营养状况、住房条件得到改善），中国 口老龄化挑战的窗口期要短得多（ 见图 1.1）； 的居民死亡率大幅下降，预期寿命有了前所 以目前的速度推算，中国将在 26 年内完成 未有的增长（Caldwell，1986；Blumenthal 和 法国经历了 115 年的老龄化进程（ Kinsella 和 Hsiao，2005；Yang 等，2008）。与 50 年前出 Phillips，2005）。 生的那一代人相比，今天出生的中国人预期 中国的劳动年龄人口占比于 2010 年达到 可以多活 30 多年；而且，中国只用了富裕 74 % 的峰值，现在已经开始下降。 2015 年， 国家一半的时间就取得这样的成绩（Deaton， 按目前 60 岁的退休年龄计算，每位退休人 2013 ）。此外，生育率大幅下降，育龄妇女 员由 4.1 位在职职工支撑，这一比率到 2050 人均生育数量从 1950 年的 6 个减少到 1979 年 年将下降到 1 . 4 。一些测算结果表明，如中 的 2.9 个（Hesketh，Lu 和 Xing，2005；Smith， 国不延迟退休年龄，这种抚养比的变化将需 Strauss 和 Zhao，2014） 。1979 年中国实行独生 要把税率翻倍，才能支撑老年人的收入福利 子女政策之后，生育率持续下降，但降速有所 （Smith，Strauss 和 Zhao，2014）。 放缓并稳定在 1.7 左右，远低于 2.1 的替代率。 中国的人口老龄化也会对死亡率和患病 率产生深远影响。仅仅在 25 年前，受伤、传 1.2.1  人口老龄化 染病、新生儿、营养和孕产妇疾病占中国疾 死亡率和生育率下降反映了社会的进步， 病负担的 41 %，与今天普通发展中国家的水 但也造成人口快速老龄化。这会对社会经济 平相当（ 见图 1.2 ）。而现在，慢病占中国健 图 1.1 1950—2050 年中国和部分国家的老龄化情况 40.0 36.5 35.0 32.8 60岁以上人口的比例（%） 30.0 29.3 25.0 20.0 19.4 15.0 10.0 5.0 0.0 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 00 05 10 15 20 25 30 35 40 45 50 （年） 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 更发达地区 中国 印度 巴西 注：按世卫组织标准划分国家组别。 来源：UN DESA，2015。 第 1 章  中国在改善健康结果方面成绩斐然，但仍然面临诸多挑战 21 图 1.2 慢病在疾病负担和死因中占据重要位置 a.慢病占总疾病负担的份额 b.在中国造成死亡的原因 90 83 受伤，8% 81 慢性呼吸道疾病， 80 慢病占总疾病负担的份额（%） 5% 77 70 其他非传染性 疾病，6% 59 60 糖尿病，2% 50 49 心血管疾病， 45% 40 传染病、孕产妇 36 疾病和营养，11% 30 20 癌症，23% 1990年 1995年 2000年 2005年 2010年 发达国家 中国 发展中国家 注：按世卫组织的标准划分国家组别。 来源：IHME，2010；WHO，2014。 康生命损失的 77 % 和死亡诱因的 85 %，与多 男性占比达到了需要警惕的水平（49 %），是 数经合组织国家的情况相近（IHME，2010）。 经合组织平均水平的两倍多（ 见图 1 . 3 的图 仅心血管疾病和癌症就占中国总死亡率的 2/3 a）。2000—2010 年人均饮酒量（5.8 升 / 人）几 （WHO，2014）。中风、缺血性心脏病、慢性 乎翻了一番，增速高于巴西和印度，并正在 阻塞性肺炎、肺癌是过早死亡的首要原因， 快速向经合组织人均 9 升的平均水平靠拢（见 糖尿病、肌肉骨骼障碍和抑郁症成为失能的 图 1.3 的图 b）。 主要原因（IHME，2010；Yang 等，2013）。 这些危险因素与中国患病率和死亡率的 主因相关性极强。吸烟与肺癌、肝癌、胃癌、 1.2.2  慢病和危险因素的改变 食道癌和结直肠癌的因果关系已经得到证实， 预计慢病流行率还会继续上升。据估 这些病例加在一起占中国居民过早死亡的近 计，未来 20 年 40 岁以上的中国人中慢病 1/5（美国卫生和公众服务部 2014；健康测量 病例数量将翻 一 番 ， 甚 至 会 增 至 现 在 的 三 与评价中心 2012 ）。位列中国居民死因首位 倍；糖尿病将是患病率最高的疾病，而肺癌 的心血管疾病也与吸烟有关，其他致病因素 病例数可能会增加五倍（ Wang ， Marquez 和 还包括空气污染、饮食结构不合理以及高血 Langenbrunner，2011）。 压。据 He 等（2009）的测算，2005 年 40 岁以 除人口老龄化之外，中国慢病增长的其 上成人心血管死亡病例中有 233 万例与高血 他主要因素是一些高危险行为，如吸烟、饮 压有关。 食结构不合理 、 久 坐 不 动 、 饮 酒 以 及 空 气 这一问题正在恶化。中国健康与营养 污染等环境因素（ Yang 等， 2008 ； Batis 等， 调查结果表明， 15 岁以上人群中高血压粗 2014 ； Ng 等， 2014 ； Gordon-Larsen ， Wang 患病率已由 1959 年的 5.1 % 上升到 2002 年的 和 Popkin，2014）。2009 年成人超重的比率为 18.8 %。截至 2012 年，测算得出的中年人高 29.2 %，是 1991 年（11.8 %）的近三倍。超重 血压患病率高达 40 %（Feng，Pang 和 Beard， 在男性中的增幅尤为突出。每天吸烟的中国 2014；Chow 等，2013），即超过 2 亿人患有高 22 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 图 1.3 吸烟和饮酒的国际比较 a. 每日吸烟的男性比率 60.0 15岁以上男性成年人吸烟率（%） 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 爱尔 均 亚 利亚 伐克 尼亚 兰 大 墨西堡 哥 以色时 列 兰 斯洛 利 奥地牙 西班利 牙 利 其 瑞典 澳大 岛 挪威 新西国 丹麦 芬兰 比利兰 文尼国 瑞士 意大国 捷克 法国 匈牙兰 日本 爱沙 利 韩国 希腊 中国 平 加拿 卢森 葡萄 土耳 冰 美 荷 斯洛 英 德 波 智 组织 经合 b. 2000—2010 年人均酒精摄入量 15岁以上人群的人均酒精摄入量（PPP.15）（升/人） 12.0 10.0 9.1 8.0 7.4 6.0 5.8 4.0 2.5 2.0 0.0 2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 经合组织 巴西 中国 印度 注：吸烟数据为 2013 年或最近年份的数据。 来源：OECD，2015。 血压，这一比例高于很多中等收入国家和高 将达到 13 %（Yang 等，2010；Xu 等，2013； 收入国家（ 见图 1.4 的图 a）。同样，糖尿病患 Guariguata 等，2014）。具有全国代表性的中 病率也很高，并不断攀升——糖尿病是过早 国国家糖尿病和代谢紊乱研究（ 2007 — 2008 死亡的病因之一，也是心血管疾病的诱因之 年）以及 Yang 等（ 2011 ）的研究数据表明， 一（见图 1.4 的图 b）。20 年间成人糖尿病患病 30 % 的研究样本面临三种或更多心血管病风 率由 20 世纪 90 年代初的 2.5 % 蹿升到 9.7 %— 险因素；如果按中国人口总数计算，那么有 11 . 6 %（ 取决于测算方法），预计到 2035 年 超过 3 亿人（ 几乎相当于美国全国人口总和） 第 1 章  中国在改善健康结果方面成绩斐然，但仍然面临诸多挑战 23 图 1.4 21 世纪早期中国和部分国家的高血压和糖尿病患病率 a. 高血压 50.0 45.0 40.0 高血压患病率（%） 35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 泰国 墨西哥 英国 日本 南非 美国 约旦 土耳其 中国 俄罗斯 德国 b. 糖尿病 16.0 14.0 12.0 糖尿病患病率（%） 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 0.0 泰国 英国 日本 南非 中国 俄罗斯 美国 墨西哥 德国 土耳其 注：图中数据代表了特定年龄组人群中被诊断患有高血压或糖尿病的人口比重。高血压年龄组为 35—84 岁，中 国和德国例外，这两个国家的年龄上限分别为 70 岁和 74 岁。糖尿病年龄组为 20—79 岁。 来源：Chow 等，2013；Guariguata 等，2014；Ikeda 等，2014。 属于心血管疾病高风险人群。 要长期照护，因此会也会威胁家庭的经济状 慢病可能对个人和社会产生巨大的破坏 况。2009 年，由于慢病入院的次均自付住院 作用。如果不加以有效控制，糖尿病、高血 费用已经达到城镇居民年均可支配收入（人 压和其他慢病还会导致并发症，最终造成失 均每年 750 美元）的 50 %，是农村居民年均收 能、疼痛或过早死亡。慢病的经济成本巨大， 入（ 人均每年 291 美元）的 1.3 倍。冠状动脉 包括治疗相关的成本以及劳动力丧失、护理 搭桥术的费用是城镇居民年均可支配收入的 及健康生命损失造成的经济成本。从系统层 1.2 倍，是农村居民年均收入的 6.4 倍（ Chen 面来看，2005 年中国慢病的直接医疗成本为 和 Zhao ， 2012 ）。 2011 年进行的一项研究发 2100 亿美元，预计到 2015 年会超过 5000 亿 现， 37.6 ％的低收入患者需要住院治疗但却 美元（Bloom 等，2013）。再加上慢病对于劳 没有住院，其中大多数患者（89.1 ％）面临经 动力供给和资本积累的影响，预计 2012 — 济困难的局面。一项研究表明，被转诊到医 2030 年五大慢病造成的经济影响总量将高达 院进行治疗的农村低收入慢病患者中，超过 27.8 万亿美元。慢病的治疗费用高，患者需 1/3 的人因为经济原因无法得到治疗（Wang、 24 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 Marquez 和 Langenbrunner，2011）。 差距迅速拉开，过度服务和浪费导致医疗费 慢病负担及相关成本不断增长给中国的 用快速上涨（ Chen ， 2009 ； Ma ， Lu 和 Qan ， 医疗卫生体制带来了巨大挑战。应对慢病并 2008）。 无捷径，但医疗卫生体制可采取多种措施来 1.3.1  医疗保险扩面 加以改善，降低费用：从源头预防疾病；通 过定期监测，实行早期诊断和有效控制；支 20 世纪 90 年代末，出于对医疗服务可 持在行为方面的改变；鼓励药品和其他疗法 负担性的考虑，国家开始大力推行医保扩面。 的适度使用。与急性病症不同，有效控制慢 最初是重新建立面向正规部门就业人员的保 性病需要连贯的协作式服务，慢病常常需要 障体系，于 1998 年建立了城镇职工基本医疗 各类供方提供长期干预。过去十年中，很多 保险（ 职工医保）。随后，2003 年建立了为农 经合组织国家推行了改革，旨在加强公共卫 村居民提供政府补助医疗保障的新型农村合 生和基层卫生服务，改进服务协作。越来越 作医疗制度（ 新农合），2007 年建立了面向城 多的证据表明，此类改革会产生显著效果， 镇贫困人口和非正规部门就业人员的城镇居 不但会改善健康结果，也有助于控制相关费 民基本医疗保险（ 居民医保）。医保的覆盖面 用的上涨。 迅速扩大，到 2013 年已覆盖了超过 90 % 的城 镇居民和 97 % 的农村居民（ 见图 1.5 ） 3。从 1.3  中国的医疗卫生体制改革：综述 设计上看，保障水平逐步提升。在最初建立 之时，新农合与居民医保只覆盖住院。之后， 20 世纪 80 年代计划经济解体以及 90 年 增加了门诊报销，并对住院分娩及慢性疾病 代国有企业改革造成大量人员下岗失业，导 的发现和治疗等重点公共卫生活动降低共付 致城乡医疗保障水平急剧下降；截至 2001 比例（Yip 等，2012）。这些改革措施有助于缩 年，居民自付医疗卫生费用占卫生总费用的 小不同保险制度之间的差距，但职工医保的 60 %（Feng，Lou 和 Yu，2015）。20 世纪 70 年 筹资盘子仍然最大，保障水平也高于另外两 代以来，随着经济体制从计划经济向市场经 个制度（Liang 和 Langenbrunner，2013；Yip 等， 济转轨，中国政府提出对医疗机构进行改革 2012；Meng 和 Tang，2010）。 的新措施，核心是“ 放权让利，扩大医院自 中国在实现基本医保全覆盖的同时，部 主权；放开搞活，提高医院的效率和效益”。 分 医 疗 卫 生 服 务 的 使 用 量 急 剧 增 长（ 见 图 医院虽然仍然依附于卫生行政部门，但在经 1.6）。例如，2013 年医院住院病例数比 2003 济管理上走向独立自主经营。医院管理人员 年增加了两倍多（Meng 等，2012）。医保极大 和医务人员的积极性大幅提高，使 30 年来中 拉动了住院服务的使用（Yu 等，2010；Liu 和 国城市的医院面貌有了翻天覆地的变化，缓 Zhao ， 2014 ； Babiarz 等， 2012 ； Zhang 、 Yi 解了看病难、手术难、住院难的问题。但在 和 Rozelle，2010）。医保扩面也推动了其他服 放权让利的同时，政府在市场监管方面“ 缺 务的利用，如年度体检以及免费或几乎免费 位”，对医疗服务行为缺乏严格的监管，导致 的其他重点公共卫生服务（Lei 和 Lin，2009； 市场的无序竞争，医院的趋利性问题凸显。 Meng 等，2012；Yip 等，2012）。 医疗机构被授予充分的经济自主权，可通过 1.3.2  改革以应对覆盖面不足 对药品和部分服务加价销售进行创收。这一 制度刺激了大处方和过度服务，这是当前医 很多研究指出，医保制度的设计缺陷导 疗卫生体制的特点之一。城乡和区域之间的 致很难实现更好的结果。供方面临创收压力， 第 1 章  中国在改善健康结果方面成绩斐然，但仍然面临诸多挑战 25 图 1.5 2003—2013 年中国社会医疗保险的覆盖面 a.城镇 b.农村 100 100 90 90 80 80 医保覆盖面（%） 医保覆盖面（%） 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 0 2003年 2008年 2011年 2013年 2003年 2008年 2011年 2013年 URBMI UEBMI 其他 NCMS 其他 注：NCMS= 新型农村合作医疗制度（2003 年数据包括原合作医疗制度数据）；URBMI= 城镇居民基本医疗保 险；UEBMI= 城镇职工基本医疗保险。“其他”保险包括公费医疗、劳保医疗，以及其他商业和非商业保险 安排。 来源：国家卫生计生委统计信息中心；Meng 等，2012。 图 1.6 2003—2013 年中国卫生服务利用趋势 100 20 90 18 80 16 70 14 使用率（%） 使用率（%） 60 12 50 10 40 8 30 6 20 4 10 2 0 0 2003 2008 2011 2013 2003 2008 2011 2013 2003 2008 2011 2013 2003 2008 2011 2013 5次或更多次 产前护理服务 住院分娩 门诊服务 住院服务 农村 城镇 来源：国家卫生计生委统计信息中心；Meng 等，2012。 需要补偿运营成本，而奖金制度将个人收入 务总费用不断上涨（ Meng 等， 2012 ； Li 等， 与单位收入挂钩。这些因素都刺激医疗机构 2012 ； Liu ， Wu 和 Liu ， 2014 ； Yang 和 Wu ， 拉长病人的平均住院时间，增加服务量，特 2014）。 别是药品和高科技服务等价格成本差较大的 政府认识到这些缺陷，并已出台了一系 服务。当然，病人也面临更高的收费（ 在某 列国家政策试图解决这些问题，如降低重点 些情况下，报销后的费用也在攀升），卫生服 慢病的门诊共付水平，基层医疗卫生机构和 26 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 部分医院（ 近期）实行零差率药品销售，以及 动了大病医疗保险，为面临因病致贫、因病 对基层医疗卫生机构实行收支两条线的管理 返贫风险的家庭提供经济保护。 4 模式（ 见表 1.1） 。另外，2015 年 7 月政府启 表 1.1 2009—2015 年扩大经济保护范围和控制费用上涨相关的主要改革措施 年份 改革文件 发文单位（文号） 主要内容 2009 《 关于建立国家基本药物制 卫生部 制定基本药物目录，建议社区卫生服务中心和县级医院 度的实施意见》 （卫药政发〔2009〕78 号） 配备使用的基本药物试点实行零差率销售 2009 《 关于完善政府卫生投入政 财 政 部 ； 国 家 发 展 改 革 建议地方政府试行医疗卫生机构收入全额上缴，包括药 策的意见》 委；民政部；人力资源和 品销售收入（不允许医疗卫生机构留存收入） 社会保障部；卫生部 （财社〔2009〕66 号） 2011 《 关于进一步推进医疗保险 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 结合基本医疗保险制度推进付费方式改革（ 如诊断相关 付费方式改革的意见》 （人社部发〔2011〕63 号） 组、按人头付费、总额预算），控制医疗费用过快增长 2012 《 关 于 印 发 卫 生 事 业 发 展 国务院（国发〔2012〕57 号） 针对新农合及城镇居民基本医保： “ 十二五”规划的通知》 ●　逐步提高政府补助标准，到 2015 年达到每人每年 360 元以上 ●　提高最高支付限额 ●　住院支付比例提高到 75 %；门诊支付比例提高到 50 % 以上；部分慢性非传染性疾病（ 如糖尿病、癌症、精神 病、帕金森症）的具体治疗支付比例达到 100 % ●　到 2015 年实现普通门诊统筹全覆盖 2012 《 关于加快推进农村居民重大 卫生部 （ 卫政法发〔2012〕 重点做好 20 种重大疾病的医疗保障工作（ 如儿童白血病、 疾病医疗保障工作的意见》 74 号） 先天性心脏病、尿毒症、肺癌） ，补充保障范围 2012 《 关于开展城乡居民大病保 国 家 发 展 改 革 委 ； 卫 生 从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额 险工作的指导意见》 部；财政部；民政部；中 度作为大病保险资金 （具体比例或额度由地方政府决定） 国 保 监 会（ 国 医 改 办 发 〔2012〕2605 号） 2012 《 关于开展基本医疗保险付 人 力 资 源 和 社 会保障部； 建议在全部保障制度中推行付费方式改革（ 如诊断相关 费总额控制的意见》 财政部；卫生部（ 人社部 组、按人头付费、总额预算） ，控制医疗费用过快增长 发〔2012〕70 号） 2012 《 关于推进新型农村合作医 卫 生 部 ； 财 政 部 ； 国 家 推进支付方式改革（ 如诊断相关组、按人头付费、总额 疗支付方式改革工作的指导 发 展 改 革 委（ 卫 农 卫 发 预算），控制医疗费用过快增长 意见》 〔2012〕28 号） 2013 《 关于巩固完善基本药物制度 国 务 院 办 公 厅（ 国 办 发 制定基层医疗卫生机构药品零差率销售政策 和基层运行新机制的意见》 〔2013〕14 号） 2013 《 关于建立疾病应急救助制 国 务 院 办 公 厅（ 国 办 发 针对紧急救治无力支付病人发生的医疗费用提供补助 度的指导意见》 〔2013〕15 号） 2014 《 关于进一步做好基本医疗 人 力 资 源 和 社 会保障部； 建议地方政府试行异地就医结算 保险异地就医医疗费用结算 财政部；国家卫生计生委 工作的指导意见》 （人社部发〔2014〕93 号） 第 1 章  中国在改善健康结果方面成绩斐然，但仍然面临诸多挑战 27 续表　　 年份 改革文件 发文单位（文号） 主要内容 2015 《 关于全面推开县级公立医院 国 务 院 办 公 厅（ 国 办 发 所有县级公立医院取消药品加成 综合改革的实施意见》 〔2015〕33 号） 2015 《 关于印发深化医药卫生体 国 务 院 办 公 厅（ 国 办 发 ●　城镇 居 民 医 保 和 新 农 合 人 均 政 府 补 助 标 准 提 高 到 制改革 2014 年工作总结和 〔2015〕34 号） 380 元 2015 年重点工作任务的通 ●　门诊和住院费用支付比例分别提高到 50 % 和 75 % 知》* 2015 《 关于城市公立医院综合改 国 务 院 办 公 厅（ 国 办 发 所有试点城市公立医院取消药品加成 革试点的指导意见》 〔2015〕38 号） 2015 《 关于全面实施城乡居民大 国 务 院 办 公 厅（ 国 办 发 ●　大病保险覆盖 7 亿人的高额医疗费用（ 利用商业公司提 病保险的意见》 〔2015〕57 号） 供再保险） ●　符合资格参保人员的补偿比例提高 10 %—15 % 2015 《 关于印发国家基本药物目 国家卫生计生委（ 国卫药 建立各个制度的基本药物定价数据库 录管理办法的通知》 政发〔2015〕52 号） 2015 《 关于推进分级诊疗制度建 国 务 院 办 公 厅（ 国 办 发 推进医保支付制度改革，健全医疗服务价格形成机制， 设的指导意见》 〔2015〕70 号） 支持分级诊疗 2015 《 关于控制公立医院医疗费 国家卫生计生委；国家发 8 项费用控制措施，21 个主要监测指标，包括： 用不合理增长的若干意见》 展改革委；财政部；人力 ●　试点公立医院力争到 2017 年将药品收入占医疗收入 资源和社会保障部；国家 （ 不包括中医） 比重降到 30 % 以下，百元医疗收入（不 中医药管理局（ 国卫体改 含药品收入） 中消耗的卫生材料降到 20 元以下 发〔2015〕89 号） ●　推进供方支付方式改革，确保实施临床路径管理的病 例数达到出院病例数的 30 %，实行按病种付费的病种 不少于 100 个 注：* 代表顶层设计改革方案，需通过更加具体的政策文件实施落实。 来源：作者整理。 这些政策可能正在产生预期效果 5，但如 2009 年出台的《 关于深化医药卫生体制 果不能改变筹资和服务提供方面的结构性缺 改革的意见》进一步强调了基层卫生的重要 陷，中国仍然难以建立世界一流的卫生体制。 性，鼓励制定区域卫生规划，要求各级政府 建立协调统一的医药卫生管理体制。2009 年 1.3.3  旨在加强预防与基层卫生服务 之后，政府推出了更为具体的改革方案，旨 整合的改革 在加强基层卫生，推进服务整合。改革方案 中国的政策制定者越来越认识到以医院 包括建议提高社区层面机构的工资水平、实 为中心和服务碎片化给医疗卫生体制带来了不 行绩效工资，具体情况将在第 2 章中讨论 8 ； 利影响。 21 世纪初启动的农村卫生体制改革 引入了“ 全科服务”的理念，将基层医疗卫 提出，乡镇卫生院和村卫生室要发挥重要作 生机构作为首诊机构，强调全科医生和居民 用，并且各级医疗机构要开展有效的协作与合 长期保持联系 9。另外，改革政策还建议大力 作。6 随后几年，基层卫生和社区卫生服务的 投资建设并装备社区层面的医疗卫生机构， 重要性不断提升。政府越来越重视发展社区卫 以及为乡村两级卫生工作人员提供培训。10 生服务以及相应的人才队伍建设，调整新农合 政府于 2013 年和 2014 年进一步承诺深度 与居民医保的覆盖范围和报销水平，以期推动 整合医院与基层机构 11， 2015 年提出让资源 社区层面的服务利用。7 下沉到基层。2013 年，中央政府出资实施基 28 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 层中医药服务能力提升工程，旨在进一步加 （2012—2015 年）》提出了雄心勃勃的目标，包 强基层服务能力。2015 年，中央政府出台一 括重点干预措施的覆盖范围以及降低慢性病患 系列政策，支持投资建设以病人为中心的分 病率和死亡率。14 同时，中央政府制定了慢性 级诊疗制度。12 病管理规范，要求地方政府制定推广疾病管理 社区卫生服务扶持性政策一直得到资 计划。部分地区在实施此类政策承诺方面取得 金方面的保障。2009—2012 年中央政府投资 了重要进展。 190 亿元用于建设、翻新和装备数千家村卫 生室、社区卫生服务中心和乡镇卫生院。面 1.4  满足中国的卫生服务需求：主 向基层医疗卫生机构的新培训项目遍及全国， 要挑战 数千名新入职的工作人员接受了关于提供一 线基层医疗卫生服务的培训。医院和村卫生 中国的人口结构和疾病特点正在发生变 室建立了多种技术合作关系，旨在提升一线 化，而医疗卫生费用上涨，经济增速放缓。 卫生队伍的技术能力，鼓励各级医疗卫生机 在此背景下，改革医疗卫生体制已迫在眉睫， 构开展协作。中国还大力投资建设社区层面 随之而来的压力也与日俱增。快速变化的需 医疗卫生机构的信息系统，试点全科医学模 要给政策制定者建立高效、公平制度，创造 式、乡村一体化管理，以及“ 守门人制度” 优质健康结果的努力带来严峻挑战。这些挑 和转诊安排。 战包括过度使用医院服务，而相关服务本可 尽管卫生机构的推广和完善在社区层面 由基层机构更为经济有效地提供；服务质量 取得了长足的进步，但改革对推进基层卫生 优劣不一且往往无法满足需求；供方激励机 及服务整合的总体影响仍十分有限。这方面 制鼓励提供非临床必要的服务；费用上涨， 的一个突出问题是 社区层面很难吸引并留住 投入产出不对等；以及健康卫生方面的成果 合格的卫生人才。尽管政策提出要改善现状， 有待进一步提高。 但社区层面的工资水平和激励机制仍不尽如 人意，考虑到更高级别医疗机构提供的专业 1.4.1  以医院为中心，初级保健薄弱 和收入机会，情况更是如此。另一个问题是 中国的卫生体系仍然以医院为中心，服 政策相互掣肘 ，政府的人事和预算政策限制 务提供呈碎片化。1980—2000 年中国的医院 了提高卫生部门薪酬水平以及壮大卫生人力 床位数翻了一番（ 从 120 万张增至 217 万张）， 队伍的空间。第三个重要制约是 地方政府和 随后的短短 13 年里又翻了一番（2013 年达到 服务供方没有动力重塑医疗卫生体制，推动 458 万张）。每千人口床位数从 2000 年到 2015 服务整合。 实际上，当前的筹资制度非但不 年翻了一番还多（ 见图 1.7 ）。诚然，起初的 能推动协调与合作，反而还制约了服务数量和 基数较低，但中国医院能力的扩张与国际趋 复杂性的扩大，抑制了供方之间形成竞争 。 势相悖。在过去 10 多年里，除韩国外，多数 除较为宽泛的筹资和服务提供改革外，政 经合组织国家大幅减少医院床位数，有的国 府还实施了旨在改善慢性病服务的各类措施。 家的降幅高达 30 %（OECD，2015）。中国目 在 21 世纪头几年，部分地方政府开始试行社 前的千人床位数高于加拿大、英国、美国和 区疾病管理。基于这些经验，中央政府于 2009 西班牙。中国的住院率从 2003 年的 4.7 % 迅 年提出将慢性病管理确定为公共卫生服务重点 速升至 2013 年的 14 . 1 %，年均增长 11 . 5 %。 13 领域，并强调了社区层面供方的重要作用。 同期，二级、三级医院的住院量提高了三倍 国家卫生计生委《 中国慢性病防治工作规划 （Xu 和 Meng，2015）。 第 1 章  中国在改善健康结果方面成绩斐然，但仍然面临诸多挑战 29 图 1.7 2000—2013 年中国与部分经合组织国家的医院床位数变化情况 16 -9% 14 每千人口床位数（张/千人） 12 136% 10 -9% -36% -21% 8 -29% -26% 6 95% -33% -27% 4 -28% -29% -16% -20% -7% -20% 33% 2 0 典 国 国 国 士 兰 国 国 国 本 利 其 大 牙 利 亚 亚 瑞 英 美 中 瑞 芬 法 德 韩 日 智 耳 拿 班 大 利 尼 土 加 西 意 大 沙 澳 爱 2000年 2013年 来源：OECD，2015。 中国医院的能力扩张和服务利用也趋向 力度而出现的收入缺口，因此中国医院不断 于上级医疗机构。2002—2013 年二级、三级 配置高科技设备，而这些设备也主要集中 医院的数量分别上升了 29 % 和 82 %，而基层 在医院（ 见图 1.8 ）。乡镇卫生院及更基层卫 卫生机构的数量却出现 6 % 的小幅下降（ 见图 生机构与医院的高值耗材差距扩大了三倍， 1.8 ）。医疗卫生人员，特别是受过正规医学 从 1570 亿元扩大至 4730 亿元（ Xu 和 Meng ， 教育的医务人员（ 衡量医疗质量的一个标准） 2015 ）。从发达国家的经验来看，技术是医 不断向上级机 构 流 动 ， 尤 其 是 向 医 院 集 中 疗费用上涨的主要驱动因素之一，因此这 （Xu 和 Meng，2015；Meng 等，2009）。 种趋势需要引起重视（ de la Maisonneuve 和 另外，医院越来越依赖为患者进行检 Oliveira Martins，2013；Smith、Newhouse 和 查来创收，以弥补因政府加大以药养医控制 Freeland， 2009）。技术的适当使用有助于提 图 1.8 中国的医院数量迅速增加，服务使用趋向上级医疗机构 200 90.0 医疗机构数量（2002=100） 180 提供住院服务的比例（%） 80.0 160 70.0 140 120 60.0 100 50.0 80 40.0 60 30.0 40 20.0 20 10.0 0 2000年2002年2004年2006年2008年2010年2012年2014年 0.0 年 年 年 年 年 年 年 81 86 91 96 01 06 11 三级医院 二级医院 19 19 19 19 20 20 20 一级医疗机构 县级以上医院 乡镇卫生院 注：基层卫生机构包括农村地区的乡镇卫生院和村卫生室，以及城镇地区的社区卫生服务中心和社区卫生站。 来源：Xu 和 Meng，2015。 30 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 高医疗质量，但若缺乏恰当的供方激励机制， 医院是服务性单位，不愿意把病人“ 拱 高科技设备的存在就会诱导过度服务。 手让人”，因为这意味着收入的损失。医院基 虽然二级医院提供的住院服务量最大， 础设施更加完备，人力资源能力更强，自然 但三级医院的住院量年均增长了 18.3 %，高 会吸引病人，因此也具有较大的话语权。建立 于二级医院 14 . 1 % 的增长率（ Xu 和 Meng ， 综合有效的分级诊疗制度需要在医院和基层卫 2015）。县医院逐步取代乡镇卫生院，成为农 生层面推行根本性的变革。目前，无论是从主 村住院服务的主要供方。 观角度还是实际情况来说，医疗卫生服务体系 此外，医院在门诊服务方面也发挥着更 的质量都有待提高。 大的作用。2004 年以来，各类医疗卫生机构 1.4.2  服务质量：激励机制需改进 的门诊量迅速增加，2010—2014 年各类医院 诊疗人次数占全部医疗卫生机构诊疗总人次 卫生服务质量通常被理解为服务在多大 数的比重从 34.9 % 上升到 39.1 %，而同期基 程度上能够增加预期健康结果的可能性，以 层医疗卫生机构诊疗人次数的比重由 61.9 % 及 是 否 依 循 了 现 有 的 专 业 知 识 。 服 务 质量 降至 57.4 %。 受到一些基本要素（ 充足的设备、药品和人 如上所述，加强分级诊疗的举措包括基 员），以及服务提供过程的影响。服务质量评 层医疗卫生机构资本投资和能力建设；推动 估过程中经常会问到的一些根本性问题包括： 建立“ 守门人制度”、双向转诊制度以及垂 医生或护士是否问对了问题，是否安排了适 直整合网络（ 如医疗集团）；以及旨在改进基 当的检验和检查，是否做出了正确的诊断， 层医疗卫生筹资和供方激励机制的付费方式 是否跟病人进行了有效沟通，是否提供了适 改革。 当的治疗，以及是否安抚了病人。这些问题 关于如何评价这些举措的成效，目前尚 从个体病患和系统层面来看都是根本性的： 无很多系统性的信息。就各类医疗卫生机构 药品与操作的普遍使用不足、使用过度和使 服务协作来看，迄今为止本地化试验的结果 用不当都会导致资源浪费，影响健康结果。 有限且良莠不齐（Meng， 2015）。 McCollum 尽管很难提供系统性的证据，但众所周 等（2014）的研究表明，福州各级医疗卫生机 知，服务质量是中国医疗卫生体制面临的一 构之间的协作效果不尽人意。在青岛，关于 个重要问题。正是由于病人担忧服务质量问 社区卫生服务中心守门人试点的案例研究显 题，中国政府才很难将病人引导至基层医疗 示已经取得一些成功经验：从社区卫生服务 卫生机构，因为病人认为不同层级的医疗卫 中心转诊到医院的住院病人占全部住院病人 生机构的服务质量差异巨大（Yang 等，2014； 的比重快速提高，从 2007 年的 2.7 % 提高至 Bhattacharyya 等，2011；Jing 等，2015）。现 2010 年的 57 %，并且此类病人的次均住院费 有证据表明，很多医疗卫生专业人员都缺乏 用比直接前往医院就诊的病人低 6 %。同样， 有效诊治普通病症的基本技能。医生的素质 深圳的试点也有一些经验值得借鉴，其首诊 与技术质量关系密切，但城乡地区在医生培 在社区的参保人口比例提高了 40 %。相反， 训与认证标准等方面都存在较大差异。在一 重庆的研究结果表明，双向转诊制度在改革 项模拟病人的研究（Sylvia 等，2015）中，村 实施后未有改进；急诊病人中转诊过来的不 医问的问题仅占做出适当诊断建议应提出问 到 1/4 ，并且大部分都是从社区转诊到医院。 题的 18 %，并且在所问问题中必要的问题仅 同样，在北京的垂直整合网络中，向上转诊 占 1/3 多。例如，面对不稳定型心绞痛病例， 也多于向下转诊。 村医仅能开展 15 % 的推荐检查，只有 26 % 的 第 1 章  中国在改善健康结果方面成绩斐然，但仍然面临诸多挑战 31 临床诊断为正确诊断。总体来看，仅有一半 平。为了解中国大处方问题的背后动机，研究 左右的问诊做出了正确或部分正确的治疗。 人员开展了一系列试验。这些研究一致认为， 另外，村医在问诊中开药的比例高达 75 %， 经济激励是主要动机（Currie、 Lin 和 Zhang， 其中 64 % 被审核医生认定为非必要甚至是有 2011；Currie、Lin 和 Meng，2014） 。 害的药品。政府对此采取了一系列措施，包 1.4.3  费用增长，效率需提高 括扩大培训范围，使用临床路径和指南，但 这些措施的成效还有待提高。 中国的卫生支出增长一直快于收入的提 可以说，中国目前最突出的服务质量问 高。过去 20 多年间，卫生总费用增长至原 题就是过度服务。大处方、大检查不但会增 来的 14 倍，由 1985 年的 2200 亿元升至 2013 加病人的医疗风险，削弱病人对医疗卫生体 年的 3.17 万亿元（ 扣除物价因素）。152015 年 制的信任，而且还会浪费稀缺的资源；而这 中国卫生总费用占 GDP 的比重为 5.98 %，接 些资源若得以适当利用，可以改进人口健康 近中等收入国家和高收入国家的平均水平 结果，减缓卫生不平等问题。 （6.1 %）。公共支出的增长包括政府投入大笔 中国医疗卫生机构的收入很大一部分来 资金补助社会医疗保险筹资，使得中国和其 自药品销售和部分服务费用。经过多年的发 他国家的差距正在缩小。 展，这一特点已经转变成各个医疗机构开药、 2001—2013 年中国政府财政直接投入的卫 开检查以及提供其他操作的经济动机，同时 生预算占国家卫生总费用的比重近乎翻了一番， 也影响着病人对于“ 优质”卫生服务的预期。 从 16%提高至 30 %。大部分预算增长用于加大 很多研究表明，大处方在中国是个非常普遍 国家对社会医疗保险的补助力度 16。2001 年以 的问题。一项针对山东村卫生室的处方点评 来，社会医疗保险负担的卫生总费用比例从 1/4 研究（ Yin 等， 2015 ）发现，村卫生室在每张 上升至 1/3 多，而居民自付费用比例从 60 % 下 处方开药数量（3 种） 、使用抗生素（60 %） 、静 降至 1/3 以下（见图 1.9）。 脉注射药物（53 %）和激素（20 %）等各项指标 政府卫生支出并无唯一的正确或最佳水 上均超出世卫组织合理用药指数系统的参考水 平，但快速上涨的趋势引发了对于财政可负 图 1.9 1997—2013 年中国卫生支出的构成 （万亿元） 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 1997年 1998年 1999年 2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 家庭自付 社会医疗保险 政府财政投入（不包括保险补助） 来源：全球卫生支出数据库，世界卫生组织，http：//apps.who.int/nha/database。 32 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 担性的关切，尤其是考虑到中国政府收入基 费用的 20 %到 40%，主要原因包括人力资源管 数相对较小（ 占 GDP 的 11.3 %），低于中高收 理相关的技术低效、不合理用药、医疗失误和 入国家甚至是低收入国家的平均水平（ 分别 质量低下，以及欺诈和腐败。中国关于这些问 为 14.4 % 和 13.4 %）。即便在 GDP 飞速增长、 题的系统性数据有限，但在通过减少非必要药 中央政府因推行改革政策而不断增加补助的 品和操作以期控制费用、改进结果方面仍有 时期，不发达地区的地方政府仍觉得依靠本 很大的提升空间。 级财力很难实现中央层面要求的社会制度（包 例如，过去 10 年间人均药品支出增长 17 括医疗保险）筹资水平（ Long 等， 2013 ） 。 了 3 倍多（ 见图 1.10）。药品支出占卫生总费 对于财政可负担性的关切导致政府越来越重 用的比重有所下滑，但仍高达 40 %（ 见图 视费用控制，采取的措施包括：直接价格管 1.10）。相对于东亚和太平洋地区其他国家以 制或预算限制（ 通过供方措施控制服务量和 及经合组织 16 % 的平均水平，这一比例可谓 单位服务价格），提高费用分担比例，以及旨 很高了 18 。如上所述，在中国对于不合理用 在影响使用模式的需方措施。国际经验表明， 药的关切日益凸显，抗生素滥用的问题尤为 费用控制措施的效果不一，有时候会对实现 突出（Yin 等，2013；Yin 等，2015；Currie、 总体卫生制度目标产生不利影响，如质量和 Lin 和 Zhang ， 2011 ）。这种行为的一个重要 响应性。因此，很多经合组织国家不再单纯 动因是开具抗生素的经济激励（Currie、Lin 和 地依赖费用控制手段，而是把医疗卫生体制 Meng 2014） ，这导致抗生素滥用、非必要的卫 改革的重点更多地放在创造价值方面。 生支出，以及出现抗生素耐药性的公共健康威 中国的医疗卫生体制也有很多机会可以 胁。Yip 等（2014）指出，供方付费方式改革， 创造出高价值，其中最直接的方法是遏制浪 特别是实施按人头付费结合按绩效付费，对于 费，减少低效。据 Chisholm 和 Evans（2010） 控制大处方和不当的处方行为，乃至降低中国 测算，在全球范围内卫生资源浪费占卫生总 部分地区的次均诊疗费用都具有显著的成效。 图 1.10 中国的药品支出以及与其他国家的比较 a. 1999—2012年中国的支出及占卫生总费用的比例 b. 1990—2012年亚洲国家的支出占卫生总费用的 比例，以及经合组织的平均水平 1200 60 60 人均支出，定值人民币，万亿元 占卫生总费用的百分比（%） 占卫生总费用的百分比（%） 1000 50 50 44% 800 40 40 600 30 30 400 20 20 16% 200 10 10 0 0 0 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 马来 西兰 新加 古 巴基 国 斯坦 拉国 尔 亚 澳大组织 坡 泰国 菲律寨 亚新 斐济 兰卡 孟加越南 印度 经合 亚 文莱 西亚 宾 利亚 印度 老挝 中国 缅甸 斯里 本 （年） 蒙 韩 尼泊 尼西 柬埔 几内 日 新 人均药品支出 药品支出占卫生总费用的比例 巴布 注：不同来源的数据略有差异：中国国家卫生发展研究中心表示，2012 年中国药品支出占 GDP 的比重为 42%， 而经合组织 / 世卫组织的测算结果为 44%。 来源：2014 China National Health Accounts Report data，中国国家卫生发展研究中心；OECD/WHO，2014。 第 1 章  中国在改善健康结果方面成绩斐然，但仍然面临诸多挑战 33 卫生支出的另一个效率指标是发生在医 图 1.12 2013 年中国和部分国家的医院门诊服务量的比重 院的卫生支出比重。医院服务会消耗大量资 70 源，包括先进的医疗技术和操作，导致次均 占所有医院服务量的百分比（%） 60 治疗费用高涨。目前，医院支出占中国卫生 50 总费用的 54 %（ 见图 1.11），而经合组织的平 均水平为 38 %（OECD，2015）。另外，中国 40 的平均住院时间（ 9.8 天）也高于经合组织国 30 家（ 7.3 天），而住院时间增加也是费用上涨 20 的主要驱动因素。 10 图 1.11 1990 年和 2013 年中国的卫生费用支 0 亚 出构成（按服务提供方划分） 其 大 牙 国 威 克 国 本 典 国 兰 尼 拿 班 耳 法 挪 捷 韩 日 瑞 中 芬 沙 加 西 土 爱 100 90 注：西班牙的数据为 2011 年的数据。 来源：2014 China National Health Accounts Report data，中国国家卫 80 生发展研究中心；OECD，2015。 占总卫生费用的百分比（%） 70 21% 10% 60 供系统的具体特点，如依赖按服务付费模式， 50 缺少有效的转诊或分级共付安排，定价制度扭 40 曲（相比于其他卫生服务，定价更有利于药品 30 和高科技操作），卫生工作人员和其他资源集 54% 44% 中在城市，医务人员薪酬与服务量和创收额度 20 挂钩（Li 等，2012；Liu、Wu 和 Liu，2014） 。 10 中国需要执行更加综合全面的改革方案， 0 1990年 2013年 纠正各级医疗卫生机构的失灵问题，这样才 其他 零售药店 日间服务机构 能引导病人树立恰当的就医行为，增加对于 乡镇卫生院 医院 可负担的高质量基层卫生服务的利用（ He 和 来源：2014 China National Health Accounts Report data， Meng，2015）。 中国国家卫生发展研究中心。 目前，效率低下的问题不仅增加了卫生 优质的三级服务在卫生系统中不可或 系统的成本，也加重了病人的负担，大医院 缺，但在很多情况下由社区机构或门诊提供 人满为患，不必要的诊疗行为也造成了额外 相关服务更为适当，费用也更低。中国很大 的支出。尽管不同的医疗保险类别之间有所 比例（ 近 40 %）的门诊咨询发生在医院（ 见 区别，但总的来说患者的实际自付费用有所 图 1.12）。很过研究表示，病人往往会绕过基 增多（ 见图 1.13）。这也在意料之中：随着收 层机构直接去医院就诊，特别是设备和人员 入的提高，家庭对商品和服务的支付能力增 配置更好的三级医院，这导致系统低效；而 强，医疗卫生服务也不例外。但重要问题是， 供方诱导病人过度使用利润较高的医疗技术 居民是否必须承担大病费用或是因为医疗费 和操作的行为也有记录可查（ Sun 、 Wang 和 用而陷入贫困。 Barnes，2015；He和 Meng，2015；Eggleston等， 如本章之前所述，有证据显示，在加大 2008）。此类系统低效可归因于筹资和服务提 经济保护方面，改革的影响喜忧参半。部分 34 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 图 1.13 2003—2013 年中国医保参保人员的自付费用逐 水平仍然较低，还有一些卫生服务没有覆盖 年上升 到。一项使用报销数据进行分析的研究表明， （元） 虽然城镇居民医保与新农合的名义补偿比达 14000 12000 到 70 %— 75 %，但在将起付线和不在医保补 10000 偿范围内的项目纳入考虑后，实际报销比例 8000 不到 50 %（ Liang 和 Langenbrunner ， 2013 ）。 6000 出现缺口在很大程度上是因为资金不足，特 4000 别 是 在 新 农 合 制 度 中 。 实 际 上 ， 参 保 人员 2000 仍需负担较高的自付费用，尽管享有医疗保 0 2003 2008 2013 2003 2008 2013 2003 2008 2013 障，也还是会有大病支出；对于农村居民、 城镇职工医保 城镇居民医保 新农合 贫困人群以及患有慢性病成员的家庭来说尤 自付费用开销 报销 为 如 此 ， 这 也 是 公 众 不 满 的 一 个 重 要 原因 来源：Tang，2014。 （Yang，2015；Zhang，Yi 和 Rozelle，2010）。 研究测算表明，在公共投入增长受限的情况 另外，部分研究表明参保与报销前费用呈正 下，自付费用占可支配收入的比重仍在上升 相关，因为与未参保人员相比，参保人员可 （Zhang 和 Liu，2014）。家庭层面的数据表明 能会获得更多种类的治疗、去更高层次机构 医保产生了积极影响，2003 年以来由于经济 就 诊 、 住 院 时 间 更 长 ， 这 些 都 会 推 高 费用 原因而选择自行出院的比例下降了（Meng 等， （Liu，Wu 和 Liu，2014；Yang 和 Wu，2014； 2012）；但是大病支出发生率没有变化。Liu、 Wang ， Liu 和 Liu ， 2014 ）。因此形成的趋势 Wu 和 Liu （ 2014 ）发现，医保报销的费用不 是：除职工医保外，参保其他制度会增加报 足以抵消由于去大医院就诊、住院时间延长、 销前费用，而对自付费用或报销后费用没有 使用更昂贵的治疗手段而增加的费用。 显著影响。 中国自付费用在卫生总费用中的比重已 提高补偿水平、缩小城乡差距是重要的 大幅下降，在十几年的时间里从 60 % 下降到 政策目标，但也需要巨大的财政投入。另外， 30 %，但仍高于经合组织 21 %的平均水平。而 如本章之后的具体分析一样，数百万糖尿病、 且，城乡居民的受益程度存在差异。农村居 高血压和其他慢性病患者尚未就诊，没有得 民的自付费用依旧占人均卫生总费用的 50 %， 到所需的服务。提高补偿水平、改进服务质 仍是家庭收入不小的一笔支出。用不同测算 量、缩小不同医保制度之间的待遇差距都需 方法计算医疗费用在农村家庭年收入中的比 要政府大幅增加投入。 重，虽然得出的具体结果略有差异，但大致 1.4.4  健康结果仍有改善的空间 为 8.4 %到 10 %不等（Long 等，2013；Liang 和 Langenbrunner，2013） 。 预期寿命：经过一段时期的快速发展， 未来几十年，中国卫生领域的成本压力 中国在降低孕产妇死亡率和儿童死亡率方面 可能会增大。与很多其他国家一样，人口老龄 取得了举世瞩目的成就，但近年来中国卫生 化、慢性病患病率上升，以及新的药物、诊疗 投入的明显增加并没有体现为健康水平的显 手段、医学技术的出现和推广都会使支出面临 著改善（ 见图 1.14）。与收入和卫生支出水平 上行压力。此外，解决卫生体系内的缺口和差 相近的国家相比，中国的预期寿命较高，超 距问题也会加大支出压力。 过了许多国家的水平，但在全球的相对优势 中国已经基本实现了全民医保，但保障 地位却有所下降（见图 1.15）。 第 1 章  中国在改善健康结果方面成绩斐然，但仍然面临诸多挑战 35 图 1.14 1995—2015 年中国预期寿命与卫生总费用的变化趋势 6 80.00 5 卫生支出占GDP的百分比（%） 4 75.00 预期寿命（岁） 3 2 70.00 1 0 65.00 1995年 1997年 1999年 2001年 2003年 2005年 2007年 2009年 2011年 2013年 2015年 卫生总费用占GDP的比重 出生时的预期寿命 来源：世界银行，2015；中国卫生统计年鉴。 图 1.15 卫生支出与收入相关绩效（预期寿命）的国际比较 a. 1995 b. 2013 越南 斯里兰卡 高于平均水平 高于平均水平 中国 越南 老挝 斯里兰卡 印度尼西亚 柬埔寨 印度尼西亚 泰国 印度 中国 菲律宾 印度 所罗门群岛 菲律宾 老挝 卫生支出相关的绩效 卫生支出相关的绩效 泰国 马来西亚 马来西亚 柬埔寨 加纳 巴布亚新几内亚 巴西 所罗门群岛 俄罗斯联邦 俄罗斯联邦 巴布亚新几内亚 巴西 加纳 南非 低于平均水平 低于平均水平 尼日利亚 尼日利亚 南非 低于平均水平 高于平均水平 低于平均水平 高于平均水平 收入相关绩效 收入相关绩效 注：以出生时的预期寿命作为指标衡量绩效。纵轴和横轴均为对数标尺。 来源：Global Health Expenditure Database，世界卫生组织，http：//apps.who.int/nha/database；世界银行，2015。 36 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 高血压：慢性病是造成健康生命损失 要并发症）死亡率高于城市。在知晓自身病 的主要原 因 。 尽 管 诊 断 率 、 知 晓 率 和 治 疗 症的高血压患者中，有 3000 万名患者未接 率稳步提 高 ， 但 在 卫 生 服 务 覆 盖 面 方 面 仍 受治疗（43 %），而接受治疗的患者中有 75 % 存在较大 缺 口 。 高 血 压 的 统 计 数 据 可 兹 为 未能有效控制血压。在 2011—2012 年中国健 证。 1991 — 2002 年中国的高血压知晓率从 康和退休纵向研究对于 45 岁以上人群的分析 26.3 % 提高至 30.2 %，治疗率从 12.1 % 提高 中， Feng 、 Pang 和 Beard （ 2014 ）发现诊断 至 24.7 %，控制率从 2.8 % 提高至 6.1 %。换 率、治疗率和控制率都得到了进一步提高（样 言之，过去 20 年间约有 3000 万名高血压患者 本人群的这三个指标分别为 56 . 2 %、 48 . 5 % 接受了治疗，约有 600 万名患者的症状得到 和 19.2 %）。但 33 % 的随机抽样人群表示高血 控制（Liu，2011）；但仍有 1.3 亿名高血压患 压症状未能得到有效控制（ 见图 1.16）。换言 者（ 65 %）不清楚自身的病症。这些人主要 之，高血压预防和管理领域仍有很大的提升 生活在农村，农村的中风（ 高血压的一个主 空间。 图 1.16 2010 年中国的高血压和糖尿病管理 高血压 糖尿病 所调查的年龄为45岁及以上人群（%） 50 45 所调查的年龄为45岁及以上人群（%） 3.1 40 19.8 35 30 25 33.0 20 17.9 15 3.0 0.5 8.1 7.0 10 5 4.6 7.9 0 -5 未得到诊断 已诊断，并 已诊断，但 得到控制 未得到诊断 已诊断，并 已诊断，但 得到控制 的高血压 得到治疗 未得治疗 的糖尿病 得到治疗 未得治疗 注：高血压的数据为 2011—2012 年的数据。糖尿病的数据为 2007 年和 2010 年的数据，采用了 Xu 等（2013）和 Yang 等（2010）研究中的中段测算结果。 来源：Feng、Pang 和 Beard，2014；Xu 等，2013；Yang 等，2010。 中国高血压患者的知晓率、治疗率和 和血糖控制的一个主要障碍，中国有 60 %— 控制率低于中等收入国家的平均水平，而中 70 % 的糖尿病患者不清楚自身病症（ Xu 等， 等收入国 家 的 高 血 压 管 理 弱 于 高 收 入 国 家 2013 ； Yang 等， 2010 ）。 1979 — 2012 年糖尿 （ 见表 1.2 ）。美国 35 岁以上高血压患者中有 病知晓率没有有明显提高。而知晓自身病症 85.3 % 知晓自身的健康状况， 80.5 % 的患者 的 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 率 和 控 制 率 都 有 所上 服用药物，59.1 % 的患者控制血压（Chow 等， 升。但只有 25 %— 40 % 的糖尿病接受了治 2013；Ikeda 等，2014）。 疗，其中只有 20 %— 40 % 实现了适当的血糖 糖尿 病 ： 改 进 糖 尿 病 的 预 防 和 管 理 是 控制（ HbA 1 c< 7 %）（ Li 等， 2013 ； Xu 等， 中国未来几十年公共卫生政策面临的另外一 2013 ），而美国这一比例为 50 %（ Selvin 等， 个巨大机遇和挑战。知晓率低是糖尿病治疗 2014）。 第 1 章  中国在改善健康结果方面成绩斐然，但仍然面临诸多挑战 37 表 1.2 2013 年部分国家 35 — 84 岁成人的高 数据作为推断依据（ 分析和分解方法请参见 血压诊断、治疗和控制 Zhai 等，2015），192015—2035 年中国的卫生 诊断率 治疗率 控制率 支出将从 3.591 万亿元增长至 18.039 万亿元， 国家 （%） （%） （%） 相当于年均增长 8 . 4 %。卫生费用占 GDP 的 中国 41.6 34.4 8.2 比重将由 2016 年的 6 %增长至 2035 年 9.1 %。20 泰国 46.0 38.4 17.7 卫生费用增长最重要的驱动因素是每位病人 土耳其 49.7 29.0 6.5 对卫生医疗服务利用数量的增长，这可以解 南非 52.8 37.6 21.0 释大概 55 % 的卫生费用增长。 21 卫生服务价 德国 53.1 39.2 7.4 格的增长（ 即卫生产品和服务的价格增长超 墨西哥 55.8 49.5 28.0 出其他商品和服务的价格增长的部分）的贡 英国 62.5 53.5 32.3 献率为 26 %。另外，人口因素（ 如人口老龄 孟加拉国 62.7 54.6 30.2 化和人口增长）的贡献率为 19 %，如图 1.17 约旦 73.9 71.0 38.2 所示。 俄罗斯联邦 74.9 59.9 14.2 目前需要探讨的一个重要问题是，中国 美国 85.3 80.5 59.1 还需要增加多少门诊和住院服务量以到达世 日本 NA 48.9 22.9 注：NA 表示数据不详。 界先进水平。要回答此问题，可以参考发达 来源：Chow 等，2013；Ikeda 等，2014。 经济体的出院率（ 见图 1.18）。2013 年，法国 的出院率为每千人 166 人次，澳大利亚为每 千人 179 人次。经合组织国家出院率的中位数为 1.5  关于卫生总费用方面几种政策 每千人 162 人次。东亚地区的出院率，日本为每 安排的影响 千人 111 人次（2011 年） ，中国台湾地区为每千人 138 人次，而韩国是每千人 147 人次（2011 年） 如前文所述，中国卫生支出在 GDP 中的 （Zhai 等，2015）。 占比低于经合组织国家，但医疗支出的增长 2003—2013 年经合组织国家出院率的中 率，尤其是卫生方面的公共财政支出的增长 位数从每千人 159 人次上升至每千人 162 人 率比所有经合组织国家都高。经合组织的一 次；同期，中国的出院率从每千人 47 人次上 项研究表明，按此增长率，到 2060 年中国的 升至每千人 134 人次，而中国的出院率也在 卫生领域公共支出将翻三番，高达 GDP 总额 短短的 10 年间从经合组织国家中位数的 30 % 的 8 %（de la Maisonneuve 和 Oliveira Martins， 增加至 83 %。以此增长速度，出院率到 2020 2013）。毫无疑问，随着中国逐渐摆脱贫困和 年将达到每千人 201 人次， 2030 年达到每千 财富日益积累，对卫生服务的需求将进一步 人 241 人次。与此同时，中国台湾地区的出院 增加。然而，并不是一定需要增长三倍。此 率到 2020 年将达到每千人 152 人次，2030 年达 项经合组织研究也得出结论表明，如果实施 到每千人 182 人次。同样，中国大陆的门诊服 合理的改革，中国可能将卫生费用控制在合 务年增长率为 5.2 %，到 2035 年将达到中国台 理的范围内（ GDP 的 5 %）。这些改革的成效 湾地区水平的 62%。 与做法正是本书关注的内容。 世行研究表明，如果中国大陆降低住院 世界银行委托中国（ 中国卫生发展研究 率的增长水 平 ， 并 将 其 保 持 和 中 国 台 湾 地 中心）和澳大利亚（ 堪培拉大学）的一项联 区相当的水平，到 2035 年医院支出将减少 合研究表明，若以 1993—2012 年卫生支出的 3 . 566 万亿元（ GDP 的 1 . 8 %）。如不降低住 38 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 图 1.17 2015—2035 年中国卫生费用增长的主要因素 10 9.45 8.73 8.40 7.95 8 7.50 卫生总费用增长率（%） 6 4 2 0 -2 2015—2020年 2020—2025年 2025—2030年 2030—2035年 2015—2035年 患病率 * 人口增长 人口老龄化 超额卫生价格上涨 每病例服务量增长 年均经济增长 注：* 指 19 个疾病类别中，每个疾病发作的门诊就诊次数，或住院服务的出院次数。 来源：世界银行的估算。 图 1.18 2000—2014 年部分国家和地区的出院率 200 180 160 140 120 出院率/千人 100 80 60 40 20 0 2000年 2002年 2004年 2006年 2008年 2010年 2012年 2014年 澳大利亚 加拿大 中国 法国 日本 韩国 经合组织中位数 中国台湾 来源：Zhai 等，2015。 院率，医院支出将高达 9 . 562 万亿元（ GDP 得到中国医疗改革试点地区的经验的支持， 的 4 . 8 %）。换句话说，通过卫生体系改革 这 些 改 革 在 保 证 医 疗 质 量 的 同 时 ， 成 功减 而减少住 院 服 务 使 用 率 将 极 大 节 省 医 疗 费 少 了 医 疗 卫 生 资 金 投 入 ， 控 制 了 卫 生 费用 用，其规模相当于 GDP 中 3 %，到 2035 年 和个人支出（Cheng，2013；Gao，Xu 和 Liu， 卫生支出将降至 GDP 的 6 %。此发现已经 2014；Yip 等，2014）。最重要的是，此项结 第 1 章  中国在改善健康结果方面成绩斐然，但仍然面临诸多挑战 39 论强调了卫生体系改革对于卫生支出具有中 以及服务质量与协作的改进，这样才能既改 期和长期影响。 善健康结果，又提高投资效率。推行这些措 通过卫生政策决策可以显著影响卫生支 施的好处是基层和二级卫生服务的能力增强， 出和卫生费用增长，同时反映医疗技术革新、 疾病并发症和医院住院服务使用量减少，老 收入增长、人口和流行病等因素。社会资本 年人生活受失能和疾病困扰的时间也将减少。 对医疗领域进行广泛投资是因为这些投资有 短期内，资金节约可能抵不上为干预措施扩 产生巨大价值的潜力，如延长寿命、摆脱伤 面和质量改进的成本，但长期回报却不可小 残，这些虽然不能通过 GDP 反映出来，但是 觑，卫生支出增速将放缓，不良健康相关经 可以提高个人的生活品质，产生巨大的社会 济成本将降低。 效益。这些价值还体现在减少由于疾病导致 诚然，中国的卫生费用会随国家经济的 的直接经济损失方面，包括卫生服务使用、 发展而进一步增长。但是，审慎地选择卫生 劳动力和生产力下降，以疾病和过早死亡相 服务提供的组织方式和生产模式并高效利用资 关的储蓄和投资可能受到的影响（Bloom 等， 源却可以控制卫生费用的增速。高成本路径的 2013）。当然，卫生费用节约的程度也取决于 人均卫生费用可能是低成本路径的二倍或三 22 卫生体系如何促进健康结果的改善。 倍，但产生的健康结果却不一定高出很多。 除卫生服务和支出水平外，还有其他因 1.6  结论 素也影响着健康结果。美国的体系是一个低 价值的体系，按 2013 年购买力平价计算的人 基层卫生服务薄弱、以医院为中心、缺 均卫生支出为 9146 美元；而新加坡和日本则 乏整合、服务质量良莠不齐，这些都会阻碍 是一个高价值体系，其人均卫生支出仅略高 健康结果的改善，难以提高卫生投入的回报。 于 3500 美元（ 2013 年），但健康结果和预期 政府应将投入重点由医院转向基层卫生机构 寿命都优于美国（ 见图 1 . 19 ）。日本在创造 图 1.19 21 世纪头几年部分国家的预期寿命和人均卫生支出 78 新加坡 76 日本 74 平均健康预期寿命（岁） 72 卢森堡 挪威 70 美国 68 中国 66 64 62 60 0 2000 4000 6000 8000 （美元） 人均卫生支出（PPP） 注：PPP= 购买力平价。 来源：世界卫生组织全球卫生观察站数据集（http：//apps.who.int/gho/data）。 40 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 资金价值方面取得成功的很大一部分原因在 务的指导意见》（ 国务院， 2006 ），《 国务院关 于通过鼓励使用更加经济有效的服务对支出 于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》 进行管理，如在保障内容里强调基层卫生保 （国务院，2007），《 关于完善新型农村合作医疗 健，对于提供重点服务的机构优先安排投资 统筹补偿方案的指导意见》（ 卫生部、财政部、 （Maeda 等，2014）。 国家中医药管理局，2007）。 中国需要探索建立一个新的卫生服务生 8.《 关于印发公共卫生与基层医疗卫生事 产、筹资和服务提供的模式，既要能够满足 业单位实施绩效工资的指导意见的通知》（ 人力 居民的需求和预期，同时又能扎根于当前的 资源和社会保障部，2009）。 经济现实。听之任之并非上策：否则沿用当 9 .《 关于建立全科医生制度的指导意见》 前的服务提供模式继续提供卫生服务将会推 （国务院，2011）。 高卫生费用，给政府和居民都将造成更加沉 10. 《 “十二五”医改规划实施方案》（国务 重的负担。 院，2012）。 《 关于印发 2013 年全国卫生工作会议文 11. 注释 件的通知》（ 卫生部， 2013 ）；《 关于做好新型 农村合作医疗几项重点工作的通知》（ 卫生部， 1. 赤脚医生是指“ 接受过短期医疗和辅助 2014）。 医疗培训的农民，他们在农村提供基本医疗服 12 . 2015 年国务院出台的文件包括：国 务”（Yang 和 Wang，2017）。 办发〔 2015 〕 38 号《 国务院办公厅关于城市 2. 按年龄组划分的人口数据来自《 中国统 公立医院综合改革试点的指导意见》、国办发 计年鉴 2014》，国家统计局。北京：中国统计出 〔 2015 〕 33 号《 国务院办公厅关于全面推开 版社。 县级公立医院综合改革的实施意见》、国办发 3. 城市 / 农村按户口划分。农民工为农村 〔 2015 〕 70 号《 国务院办公厅关于推进分级诊 户籍，主要参加新农合。由于新农合制度中异 疗制度建设的指导意见》、国办发〔2015〕93 号 地就医的共付水平更高，而他们大部分时间居 《 国务院办公厅关于推进农村一二三产业融合发 住在城市，无法享受医保，因此阻碍了医疗卫 展的指导意见》。 生服务的获得（Yip 等，2012；Peng 等，2010）。 13.《 关于促进基本公共卫生服务逐步均等 4. 此外，部分地方政府试行供方付费方式 化的意见》（卫生部和财政部，2009）。 改革，包括按人头付费和预付制安排，旨在弱 14. 具体目标包括：确保 40 % 的高血压和 化刺激提供服务的动机。 糖尿病病人获得标准化的疾病管理干预，将中 5. 本报告编写时，《 2013 年中国健康与营 风发病率增幅和中风死亡率控制在 5 % 以内，将 养调查的分析》尚未公开，预计分析结果会更 慢阻肺患病率控制在 8 % 以下。这一政策要求地 加清晰地反映这些政策对卫生服务利用和自付 方政府制定进一步的细化目标。 费用产生的影响。 15 . 卫生支出主句来自《 中国卫生总费 6. 农村卫生体制改革政策的资料来源包括 用核算报告 2014 》，国家卫生发展研究中心， 《 关于进一步加强农村卫生工作的决定》（ 中共 北京。 中央委员会、国务院， 2002 ）和《 关于农村卫 16. 在国家卫生总费用系统（ 2011 版）中， 生机构改革与管理的意见》（卫生部，2002）。 社会医疗保险被划归为一般性政府卫生支出的 7. 政府对基层卫生服务和社区卫生服务发 一部分，该类别包括通过税收筹资对社会医疗 展的指导意见包括《 关于发展城市社区卫生服 保险提供的补助。为确保国际可比性，我们按 第 1 章  中国在改善健康结果方面成绩斐然，但仍然面临诸多挑战 41 报告中图表分类展示了数据。税收筹资保险补 生费用上涨的手段（Wanless 等，2007） 助的细分数据由中国国家卫生发展研究中心 提供。 参考文献 17 . 公共补助主要投向最不发达的西部 省份。 孟庆跃，“ 中国初级卫生保健从业人员的 18. 不同来源的数据略有差异。中国国家卫 流动性”，《中国卫生人才》2009 ，7 （ 24 ）：5 。 生发展研究中心的《2014 年国民健康报告》显 《抗菌药物临床应用管理办法》 国家卫计委， 示 2012 年中国药品支出占 GDP 比重为 42 %，而 ［2012］84 号。 经合组织 / 世卫组织的估算结果为 44 %。据中国 国办发［2015］33 号《 国务院办公厅关于 国家卫生发展研究中心估算，2013 年这一比例 全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》， 为 40 %。 国务院，2015a。 19. Zhai 等人（2015）发现 1993—2012 年卫 ——— 国办发［ 2015 ］ 38 号《 国务院办 生总费用的增长主要由于平均每例实际费用的 公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意 快速增长。卫生总费用共增长了 11.6 个百分点， 见》，国务院，2015b。 其中 8.6 个百分点是由于平均每例实际费用的 ———国办发［2015］70 号《 国务院办公 增长造成，而其中 1 . 3 个百分点和 1 . 2 个百分 厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，国 点则分别是由于卫生价格通胀率和老年化造成 务院，2015c。 的。疾病流行率的降低节省了少量资金。人口 尹文强，陈钟鸣，管晖，崔雪丹，于倩倩， 增长也是总费用增长的一个因素，但贡献比例 范海平，马欣，魏艳，2015.“ 基于熵权 RSR 法 不大。 的山东省村卫生室处方用药评价”，《 现代预防 20. 这里报告的预测结果和之前中国卫生 医学》，42（3）：2。 总费用数据得出的结果稍有不同。考虑到未来 Babiarz, Kimberly S., Grant Miller, Hongmei 的资本形成变数较大很难预测，这里的预测仅 “China’ Yi, Linxiu Zhang, and Scott Rozelle. 2012. s 仅基于当前费用，不包括资本形成。预测方法 New Cooperative Medical Scheme Improved 也不同于为经合发组织国家和金砖国家 ( 巴西、 Finances of Township Health Centers but Not the 俄罗斯联邦、印度、印度尼西亚、中国和南非 ) Number of Patients Served.”Health Affairs 31 (5): 所作做的预测（ de la Maisionneuve 和 Martins ， 1065-1074. doi: 10.1377/hlthaff.2010.1311. 2 0 1 3 ) 和 为 中 国 所 做 得 的 预 测（ L o r e n z o n i 、 Batis, Carolina, Daniela Sotres-Alvarez, Morgan、Murakami 和 James，2015) 以上两个预 Penny Gordon-Larsen, Michelle A. Mendez, Linda 测基于要素分析模型，考虑到人群年龄和性别 Adair, and Barry Popkin. 2014.“ Longitudinal 结构、人口增长和老龄化（ 调节预期寿命以把 Analysis of Dietary Patterns in Chinese Adults 由于健康而节省的卫生成本考虑在内）、收入、 from 1991 to 2009.”British Journal of Nutrition 卫生相关价格和其他无法解释的要素的影响。 111 (08): 1441-1451. doi: doi: 10.1017/S000711 21. 每个病例的服务数量是指 19 个疾病类 4513003917. 别和 17 个年龄组中，每个疾病发作的门诊就诊 Bhattacharyya, Onil, Yin Delu, Sabrina T. 次数 ( 或住院服务的出院次数 )。 Wong, and Chen Bowen. 2011.“ Evolution of 22. 正是出于这种考虑，英国财政部委任 Primary Care in China 1997 – 2009 . ”Health 的万利斯（ Wanless ）委员会才建议政府增加卫 Policy 100 (2–3): 174-180. doi: http: //dx.doi. 生投入，以此作为改善健康状况和控制未来卫 org/10.1016/j.healthpol.2010.11.005. 42 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 Bloom, David E., Elizabeth T. Cafiero, in Rural and Urban Communities in High-, Mark E. McGovern, Klaus Prettner, Anderson Middle-, and Low-Income Countries.”Journal of Stanciole, Jonathan Weiss, Samuel Bakkila, and the American Medical Association 310 (9): 959- Larry Rosenberg. 2013.“The Economic Impact 968. of Noncommunicable Disease in China and India: China National Health Development Research Estimates, Projections, and Comparisons.”NBER Center (CNHDRC). 2014. China National Health Working Paper No. 19335 . Cambridge, MA: Accounts Report. Beijing, China. National Bureau of Economic Research. Currie, Janet, Wanchuan Lin, and Juanjuan Blumenthal, David, and William Hsiao. 2005. Meng. 2014.“ Addressing Antibiotic Abuse in “Privatization and its Discontents—the Evolving China: An Experimental Audit Study.”Journal of Chinese Health Care System. ”New England Development Economics 110: 39-51. doi: http: // Journal of Medicine 353 (11): 1165-1170. dx.doi.org/10.1016/j.jdeveco.2014.05.006. “Routes to Low Mortality Caldwell, John C. 1986. Currie, Janet, Wanchuan Lin, and Wei Zhang. in Poor Countries.”Population and Development 2011.“Patient Knowledge and antibiotic abuse: Review 12 (2): 171-220. doi: 10.2307/1973108. Evidence from an Audit Study in China.”Journal Chen, Junshi, and Wenhua Zhao. 2012 . of Health Economics 30 (5): 933-949. doi: http: // “Diet, Nutrition, and Chronic Disease in Mainland dx.doi.org/10.1016/j.jhealeco.2011.05.009. China.”Journal of Food and Drug Analysis 20: de la Maisonneuve, Christine, and Joaquim 222-225. Oliveira Martins. 2013.“A Projection Method for “Launch of the Health-Care Chen, Zhu. 2009. Public Health and Long-Term Care Expenditures.” Reform Plan in China.”The Lancet 373 (9672): OECD Economics Department Working Paper 1322-1324. No. 1048. Paris: Organisation for Economic Co- Cheng, Tsung-Mei. 2013.“A Pilot Project operation and Development. Using Evidence-Based Clinical Pathways and Deaton, Angus. 2013. The Great Escape: Payment Reform in China ’s Rural Hospitals Health, Wealth, and the Origins of Inequality. Shows Early Success.”Health Affairs 32 (5): 963- Princeton, NJ: Princeton University Press. 973. doi: 10.1377/hlthaff.2012.0640. Department of Health and Human Services China National Bureau of Statistics. 2014. (HHS). 2014 . The Health Consequences of China Statistical Yearbook. Smoking—50 Years of Progress: A Report of the Chisholm, Dan, and David B. Evans. 2010. Surgeon General. Atlanta, GA: Centers for Disease “Improving Health System Efficiency as a Means Control and Prevention. of Moving towards Universal Coverage.”World Eggleston, Karen, Li Ling, Meng Qingyue, Health Report (2010) Background Paper. Geneva, Magnus Lindelow, and Adam Wagstaff. 2008. Switzerland: World Health Organization. “Health Service Delivery in China: a Literature Chow, Clara K., Koon K. Teo, Sumathy Review.”Health Economics 17 (2): 149-165. doi: Rangarajan, Shofiqul Islam, Rajeev Gupta, Alvaro 10.1002/hec.1306. Avezum, Ahmad Bahonar, Jephat Chifamba, Gilles Feng, Jin, Pingyi Lou, and Yangyang Yu. 2015. Dagenais, and Rafael Diaz. 2013.“ Prevalence, “Health Care Expenditure over Life Cycle in the Awareness, Treatment, and Control of Hypertension People’s Republic of China.”Asian Development 第 1 章  中国在改善健康结果方面成绩斐然，但仍然面临诸多挑战 43 Review 32 (1): 167-195. Study.”The Lancet 374 (9703): 1765-1772. Feng, Xing Lin, Mingfan Pang, and John Hesketh, Therese, Li Lu, and Zhu Wei Xing. Beard. 2014.“Health System Strengthening and 2005.“The Effect of China’s One-Child Family Hypertension Awareness, Treatment and Control: Policy after 25 Years. ”New England Journal of Data from the China Health and Retirement Medicine 353 (11): 1171-1176. doi: doi: 10.1056/ Longitudinal Study.”Bulletin of the World Health NEJMhpr051833. Organization 92 (1): 29-41. Institute for Health Metrics and Evaluation Gao, Chen, Fei Xu, and Gordon G. Liu. (IHME). 2010.“Global Burden of Diseases Study: 2014.“Payment Reform and Changes in Health China Profile.” Care in China. ”Social Science and Medicine ———. 2012.“Global Burden of Diseases 111 : 10 - 16 . doi: http: //dx.doi.org/ 10 . 1016 / Study: China Profile.” j.socscimed.2014.03.035. Ikeda, Nayu, David Sapienza, Ramiro Gong, Yanhong, Chen Yang, Xiaoxv Yin, Guerrero, Wichai Aekplakorn, Mohsen Naghavi, Minmin Zhu, Huajie Yang, Yunxia Wang, Yongbin Ali H. Mokdad, Rafael Lozano, Christopher J. L. Li, Liqun Liu, Xiaoxin Dong, Shiyi Cao, and Zuxun Murray, and Stephen S. Lim. 2014.“Control of Lu. 2015.“ The Effect of Essential Medicines Hypertension with Medication: a Comparative Programme on Rational Use of Medicines in Analysis of National Surveys in 20 Countries.” China.”Health Policy and Planning. doi: 10.1093/ Bulletin of the World Health Organization 92 (1): heapol/czv008. 10-19C. Gordon-Larsen, P., H. Wang, and B. M. Jing, Limei, Zhiqun Shu, Xiaoming Sun, Popkin. 2014.“Overweight Dynamics in Chinese John F. Chiu, Jiquan Lou, and Chunyan Xie. Children and Adults.”Obesity Reviews 15: 37-48. 2015.“ Factors Influencing Patients ’Contract doi: 10.1111/obr.12121. Choice With General Practitioners in Shanghai: Guariguata, L., D. R. Whiting, I. Hambleton, A Preliminary Study. ”Asia- Pacific Journal J. Beagley, U. Linnenkamp, and J. E. Shaw. 2014. of Public Health 27 ( 2 suppl): 77 S- 85 S. doi: “Global Estimates of Diabetes Prevalence for 2013 10.1177/1010539514561654. and Projections for 2035.”Diabetes Research and Kinsella, Kevin, and David R. Phillips. 2005. Clinical Practice 103 (2): 137-149. “ Global Ageing: The Challenge of Success. ” He, Alex Jingwei, and Qingyue Meng. Population Bulletin 60 (1): 5-42. 2015.“ An Interim Interdisciplinary Evaluation Lei, Xiaoyan, and Wanchuan Lin. 2009 . of China ’s National Health Care Reform: “The New Cooperative Medical Scheme in Rural Emerging Evidence and New Perspectives. ” China: Does More Coverage Mean More Service Journal of Asian Public Policy 8 (1): 1-18. doi: and Better Health?”Health Economics 18 (S2): 10.1080/17516234.2015.1014299. S25-S46. doi: 10.1002/hec.1501. He, Jiang, Dongfeng Gu, Jing Chen, Xigui Li, Min-zhi, Li Su, Bao-yun Liang, Jin-jing Wu, Tanika N. Kelly, Jian-feng Huang, Ji-chun Chen, Tan, Qing Chen, Jian-xiong Long, Juan-juan Xie, Chung- Shiuan Chen, Lydia A. Bazzano, and Kristi Guang-liang Wu, Yan, and Xiao-jing Guo. 2013. Reynolds. 2009.“Premature Deaths Attributable to “Trends in Prevalence, Awareness, Treatment, and Blood Pressure in China: a Prospective Cohort Control of Diabetes Mellitus in Mainland China 44 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 from 1979 to 2012. ”International Journal of for the Management of Hypertension.”Chinese Endocrinology 2013. Article ID 753150. doi: http: Journal of Cardiology 39 (7): 579-615. //dx.doi.org/10.1155/2013/753150. Long, Qian, Ling Xu, Henk Bekedam, Li, Xin, and Wei Zhang. 2013.“The Impacts and Shenglan Tang. 2013.“ Changes in Health of Health Insurance on Health Care Utilization Expenditures in China in the 2000 s: Has the among the Older People in China.”Social Science Health System Reform Improved Affordability?” and Medicin e 85 : 59 - 65 . doi: http: //dx.doi. International Journal for Equity in Health 12: 8. org/10.1016/j.socscimed.2013.02.037. Lorenzoni, Luca, David Morgan, Yuki Li, Ye, Qunhong Wu, Ling Xu, David Murakami and Chris James. 2015.“The OECD Legge, Yanhua Hao, Lijun Gao, Ning, and Gang Health and Long-term Care Expenditure Projection Wan. 2012 .“ Factors Affecting Catastrophic Model and its Application to China.”Manuscript. Health Expenditure and Impoverishment from Paris: OECD. Medical Expenses in China: Policy Implications of Ma, Jin, Mingshan Lu, and Hude Quan. Universal Health Insurance.”Bulletin of the World 2008.“From a National, Centrally Planned Health Health Organization 90: 664-671. System to a System Based on the Market: Lessons Liang, Lilin, and John C. Langenbrunner. 2013. from China.”Health Affairs 27 (4): 937-948. The Long March to Universal Coverage: Lessons Maeda, Akiko, Edson Araujo, Cheryl Cashin, from China. Universal Health Coverage (UNICO) Joseph Harris, Naoki Ikegami, and Michael Studies, No. 9. Washington, DC: World Bank. R. Reich. 2014 . Universal Health Coverage Liang, Xiaoyun, Hong Guo, Chenggang for Inclusive and Sustainable Development: A Jin, Xiaoxia Peng, and Xiulan Zhang. 2012.“The Synthesis of 11 Country Case Studies. Washington, Effect of New Cooperative Medical Scheme on DC: The World Bank. Health Outcomes and Alleviating Catastrophic McCollum, Rosalind, Lieping Chen, Tang Health Expenditure in China: A Systematic Chen Xiang, Xiaoyun Liu, Barbara Starfield, Zheng Review.”PLoS ONE 7 (8): e40850. doi: 10.1371/ Jinhuan, and Rachel Tolhurst. 2014.“Experiences journal.pone.0040850. with Primary Health Care in Fuzhou, Urban Liu, Hong, and Zhong Zhao. 2014.“Does China, in the Context of Health Sector Reform: a Health Insurance Matter? Evidence from China’s Mixed Methods Study.”The International Journal Urban Resident Basic Medical Insurance.”Journal of Health Planning and Management 29 ( 2 ): of Comparative Economics 42 (4): 1007-1020. doi: e107-e126. doi: 10.1002/hpm.2165. http: //dx.doi.org/10.1016/j.jce.2014.02.003. Meng, Qingyue. 2015. Overview of Efforts Liu, Kai, Qiaobing Wu, and Junqiang Liu. to Improve Primary Health Care and Enhance 2014.“Examining the Association between Social Integration in China. Washington, DC: World Health Insurance Participation and Patients ’ Bank. Meng, Qingyue, and Shenglan Tang. 2010. Out-Of-Pocket Payments in China: The Role “ Universal Coverage of Health Care in China: of Institutional Arrangements. ”Social Science Challenges and Opportunities.”In World Health and Medicine 113: 95-103. doi: http: //dx.doi. Report (2010) Background Paper, edited by World org/10.1016/j.socscimed.2014.05.011. Health Organization. Geneva, Switzerland: World Liu, L. S. 2011.“2010 Chinese Guidelines Health Organization. 第 1 章  中国在改善健康结果方面成绩斐然，但仍然面临诸多挑战 45 Meng, Qun, Ling Xu, Yaoguang Zhang, tiered care service delivery system”, No 93. Juncheng Qian, Min Cai, Ying Xin, Jun Gao, Ke Sun, Zesheng, Shuhong Wang, and Stephen Xu, J. Ties Boerma, and Sarah L. Barber. 2012. R. Barnes. 2015.“Understanding Congestion in “Trends in Access to Health Services and Financial China’s Medical Market: an Incentive Structure Protection in China between 2003 and 2011: a Perspective. ”Health Policy and Planning. doi: Cross-Sectional Study.”The Lancet 379 (9818): 10.1093/heapol/czv062. 805-814. doi: http: //dx.doi.org/10.1016/S0140- Sylvia, Sean, Yaojiang Shi, Hao Xue, Xin 6736(12)60278-5. Tian, Huan Wang, Qingmei Liu, Alexis Medina, Ng, S. W., A. G. Howard, H. J. Wang, C. Su, and Scott Rozelle. 2015.“Survey Using Incognito “The Physical Activity Transition and B. Zhang. 2014. Standardized Patients Shows Poor Quality Care in among Adults in China: 1991–2011. ”Obesity China’s Rural Clinics.”Health Policy and Planning Reviews 15: 27-36. doi: 10.1111/obr.12127. 30 (3): 322-333. doi: 10.1093/heapol/czu014. Organisation for Economic Co-operation Tang, Shenglan. 2014.“ Developing More and Development (OECD). 2015. OECD Health Equitable and Efficient Health Insurance in China.” Statistics 2015. Paris: OECD. Paulson Policy Memorandum. Chicago, IL: The Organisation for Economic Co-operation Paulson Institute. and Development and World Health Organization United Nations, Department of Economic and (OECD/WHO). 2014. Health at a Glance: Asia/ Social Affairs, Population Division. 2013. World Pacific 2014. Paris: OECD. Population Aging 2013. New York: United Nations. Peng, Yingchun, Wenhu Chang, Haiqing ———. 2015. World Population Prospects: The Zhou, Hongpu Hu, and Wannian Liang. 2010. 2015 Revision, Key Findings and Advance Tables. “Factors Associated with Health-Seeking Behavior Working Paper No. ESA/P/WP.241. New York: among Migrant Workers in Beijing, China.”BMC United Nations. Health Services Research 10: 10. Wagstaff, Adam, and Magnus Lindelow. 2008. Selvin, Elizabeth, Christina M. Parrinello, “Can Insurance Increase Financial Risk? The Curious David B. Sacks, and Josef Coresh. 2014.“Trends Case of Health Insurance in China.”Journal of in Prevalence and Control of Diabetes in the United Health Economics 27 (4): 990-1005. doi: http: // States, 1988–1994 and 1999–2010. ”Annals of dx.doi.org/10.1016/j.jhealeco.2008.02.002. Internal Medicine 160 (8): 517-525. Wagstaff, Adam, Magnus Lindelow, Gao Jun, Smith, James P., John Strauss, and Yaohui Xu Ling, and Qian Juncheng. 2009.“Extending Zhao. 2014.“Healthy Aging in China.”Journal Health Insurance to the Rural Population: An of the Economics of Ageing 4: 37-43. doi: http: // Impact Evaluation of China’s New Cooperative dx.doi.org/10.1016/j.jeoa.2014.08.006. Medical Scheme.”Journal of Health Economics Smith, Sheila, Joseph P. Newhouse, and 28 (1): 1-19. doi: http: //dx.doi.org/10.1016/ Mark S. Freeland. 2009.“Income, Insurance, and j.jhealeco.2008.10.007. Technology: Why Does Health Spending Outpace Wang, S., P. Marquez, and J. Langenbrunner. Economic Growth?”Health Affairs 28 (5): 1276- “Toward a Healthy and Harmonious Life in China: 2011. 1284. doi: 10.1377/hlthaff.28.5.1276. Stemming the Rising Tide of Noncommunicable ——— . 2015d.“ Guidance on promoting Diseases.”Human Development Unit, East Asia and 46 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 Pacific Region. Washington, DC: World Bank. 1987-2015. Wang, Shan, Lihua Liu, and Jianchao Liu. Yang, Huajie, Xiang Huang, Zhiheng Zhou, 2014.“ Comparison of Chinese Inpatients with Harry H. X. Wang, Xinyue Tong, Zhihong Wang, Different Types of Medical Insurance before and Jiaji Wang, and Zuxun Lu. 2014.“Determinants after the 2009 Health Reform. ”BMC Health of Initial Utilization of Community Health Services Research 14 (443): 8. Care Services among Patients with Major Wanless, Derek, John Appleby, Anthony Noncommunicable Chronic Diseases in South Harrison, and Darshan Patel. 2007.“Our Future China.”PLoS ONE 9 (12): e116051. doi: 10.1371/ Health Secured? A Review of NHS Funding and journal.pone.0116051. Performance.”London, UK: King’s Fund. Yang, Wei. 2015.“Catastrophic Outpatient World Health Organization (WHO). 2014. Health Payments and Health Payment-Induced “ Noncommunicable Diseases Country Profiles: Poverty under China ’s New Rural Cooperative China.”http: //www.who.int/nmh/countries/chn_ Medical Scheme.”Applied Economic Perspectives en.pdf. and Policy 37 (1): 64- 85. doi: 10.1093/aepp/ ——— . 2015. World Health Expenditure ppu017. Database. Yang, Wei, and Xun Wu. 2014.“Paying for World Bank. 2015 . World Development Outpatient Care in Rural China: Cost Escalation Indicators. Washington, DC: World Bank. under China ’s New Co-operative Medical Xu, Jin, and Qingyue Meng. 2015.“People- Scheme. ”Health Policy and Planning . doi: Centered Health Care: Towards a New Structure 10.1093/heapol/czt111. of Health Service Delivery in China.”Washington, Yang, Wenying, Juming Lu, Jianping Weng, DC: World Bank. Weiping Jia, Linong Ji, Jianzhong Xiao, Zhongyan Xu, Y., L. Wang, J. He, Y. Bi, M. Li, T. Wang, L. Shan, Jie Liu, Haoming Tian, and Qiuhe Ji. 2010. “Prevalence Wang, Y. Jiang, M. Dai, and J. Lu. 2013. “Prevalence of Diabetes among Men and Women and Control of Diabetes in Chinese Adults. ” in China.”New England Journal of Medicine 362 Journal of the American Medical Association 310 (12): 1090-1101. (9): 948. Yang, Zhao-Jun, Jie Liu, Jia-Pu Ge, Li Yang, Gonghuan, Lingzhi Kong, Wenhua Chen, Zhi-Gang Zhao, and Wen-Ying Yang. 2011. Zhao, Xia Wan, Yi Zhai, Lincoln C. Chen, and “ Prevalence of Cardiovascular Disease Risk Jeffrey P. Koplan. 2008.“Emergence of Chronic Factors in the Chinese Population: the 2007–08 Noncommunicable Diseases in China. ”The China National Diabetes and Metabolic Disorders Lancet 372 (9650): 1697-1705. doi: http: //dx.doi. Study.”European Heart Journal 33: 213–220. doi: org/10.1016/S0140-6736(08)61366-5. 10.1093/eurheartj/ehr205. Yang, Gonghuan, Yu Wang, Yixin Zeng, Yi, Hongmei, Grant Miller, Linxiu Zhang, George F. Gao, Xiaofeng Liang, Maigeng Zhou, Shaoping Li, and Scott Rozelle. 2015.“Intended Xia Wan, Shicheng Yu, Yuhong Jiang, and Mohsen and Unintended Consequences of China’s Zero Naghavi. 2013. “Rapid Health Transition in China, Mark-up Drug Policy. ”Health Affairs 34 (8): 1990–2010: Findings from the Global Burden 1391-1398. doi: 10.1377/hlthaff.2014.1114. of Disease Study 2010.”The Lancet 381 (9882): Yi, Hongmei, Linxiu Zhang, Kim Singer, 第 1 章  中国在改善健康结果方面成绩斐然，但仍然面临诸多挑战 47 Scott Rozelle, and Scott Atlas. 2009.“ Health China. ”Health Affairs 33 ( 3 ): 502 - 510 . doi: Insurance and Catastrophic Illness: a Report on the 10.1377/hlthaff.2013.0702. New Cooperative Medical System in Rural China.” Yu, Baorong, Qingyue Meng, Charles Collins, Health Economics 18 (S 2 ): S 119 -S 127 . doi: Rachel Tolhurst, Shenglan Tang, Fei Yan, Lennart 10.1002/hec.1510. “How does the New Bogg, and Xiaoyun Liu. 2010. Yin, Wen-qiang, Zhong-ming Chen, Hui Cooperative Medical Scheme Influence Health Guan, Xue-dan Cui, Qian-qian Yu, Hai-ping Fan, Service Utilization? A Study in Two Provinces in Xin Ma, and Yan Wei. 2015 .“ Using Entropy Rural China.”BMC Health Services Research 10: 9. Weight RSR to Evaluate Village Doctors ’ Zhai, Tiemin, John Goss, Jinjing Li, Rachel Prescription in Shandong Province under the Davey, and Yohannes Kinfu. 2015.“Main drivers Essential Medicine System.”Modern Preventive of recent health expenditure growth in China: Medicine 42 (3): 2. a decomposition analysis. ”The Lancet 386 , Yin, Xiaoxv, Fujian Song, Yanhong Gong, Supplement 1: S46. doi: http: //dx.doi.org/10.1016/ Xiaochen Tu, Yunxia Wang, Shiyi Cao, Junan S0140-6736(15)00627-3. Liu, and Zuxun Lu. 2013.“A Systematic Review Zhai, Tiemen, John Goss, Tania Dmytraczenko, of Antibiotic Utilization in China. ”Journal of Yuhui Zhang, Jinjing Li and Peipei Chai.“Impact Antimicrobial Chemotherapy 68 (11): 2445-2452. of selected policy changes on health expenditure doi: 10.1093/jac/dkt223. growth in China to 2035 and estimates of health Yip, Winnie, Chi-Man Yip, William C. expenditure in China 2015 to 2035 by disease.” Hsiao, Wen Chen, Shanlian Hu, Jin Ma, and Alan Forthcoming. “Early Appraisal of China’ Maynard. 2012. s Huge Zhang, Linxiu, Hongmei Yi, and Scott and Complex Health-Care Reforms.”The Lancet “Good and Bad News from China’ Rozelle. 2010. s 379: 10. doi: 10.1016/S0140-6736(11)61880-1. New Cooperative Medical Scheme.”IDS Bulletin Yip, Winnie, Timothy Powell-Jackson, Wen 41 (4): 10. Chen, Min Hu, Eduardo Fe, Mu Hu, Weiyan Jian, Zhang, Lufa, and Nan Liu. 2014.“ Health Ming Lu, Wei Han, and William C. Hsiao. 2014. Reform and Out-Of-Pocket Payments: Lessons “Capitation Combined With Pay-For-Performance from China.”Health Policy and Planning 29 (2): Improves Antibiotic Prescribing Practices In Rural 217-226. 第2章 推手 1：根据以人为本的一体化服务模式 打造“分级诊疗”卫生服务提供体系 2015 a ）。专栏 2 . 1 根据世卫组织策略来定义 2.1  以人为本的一体化服务（PCIC） PCIC。 模式 PCIC 的最终目标是在合适的时间及合适 的地点提供适当的服务。除满足病人的需要， 一国的卫生服务提供系统应该确保患者 该模式尤为重视整合健康促进、疾病预防、 在最合适的场所得到适当、及时、公平、可 疾病治疗和临终关怀等各种医疗卫生服务， 负担的高质量卫生服务。本报告中的“ 以 减少卫生体系的碎片化和资源浪费。基层卫 人为本的一体化服务（ PCIC ）”是指围绕居 生服务是 PCIC 的基础。只有建立起强有力 民及其家庭的 卫 生 需 求 组 织 服 务 的 灵 活 模 的基层服务体系，才能够以较低的成本提供 式。PCIC 一词是世界卫生组织“ 以人为本和 优质有效、以人为本的一体化服务。有效的 整合型卫生服务全球策略”的简称（ WHO ， PCIC 包括加强基层服务，使其成为患者的首 专栏 2.1  以人为本的一体化服务（PCIC） 以人为本的卫生服务是“ 让病人、家属和 务”。一体化卫生服务（ 也称整合型卫生服务） 所在社区共同参与到诊疗服务中，他们是卫生 是指“ 将包括健康促进、疾病预防、治疗和临 服务的受益人，同时也是参与者。他们对服务 终关怀等在内的各种医疗卫生服务的管理和服 体系充满信任，同时服务体系也能够以人性化、 务提供整合在一起。根据健康需要，协调各级 一体化的方式，根据他们的需求和偏好提供服 各类医疗机构为病患提供终生连贯的服务”。 来源：WHO，2015a：10-11。 49 50 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 诊地，能满足绝大部分医疗卫生需求，并协 主管部门在推动实施 PCIC 模式的过程中做出 调卫生服务体系中包括医院在内的各级各类 实施决策。最后，本章总结了 PCIC 核心行动 供方，协作开展卫生服务以满足各类卫生需 领域在中国的发展前景，讨论的重点是围绕 求。归根结底，PCIC 就是调整卫生服务提供 病人的健康需求组织服务提供系统，推动实 体系，构建由相互联系的各层级供方组成的 现系统内各级各类医疗机构的服务整合。 功能完备、为居民健康负责的医疗服务网络。 如第 1 章所述，从政策的角度来看，中 2.2  实施 PCIC模式的好处 国向 PCIC 卫生服务模式的转变正在发生，特 别是近期国务院发布的指导意见明确提出要 尽管以上很多模式都有具体的背景，而 建立分级诊疗制度，并规定了各级各类医疗 且大多数模式也都是基于高收入国家的经验， 1 机构的功能定位和责任。 指导意见还确立了 但初步研究结果表明该模式可以改善健康结 中国 PCIC 服务提供模式的基本原则和特点， 果，提高服务质量和提升患者体验。附件 2.1 为本章后面提出的核心行动奠定了基础。新 根据 300 多项研究的结论（ 包括为编写本报告 发布的指导意见包含以下重要特征：加强基 而委托开展的 10 个中国案例研究）评估了类 层卫生机构的能力；推动基层首诊；建立双 PCIC 模式对健康结果、服务质量和费用产生 向转诊制度；确定医疗机构功能定位并推进 影响的证据。经验表明，推行 PCIC 模式可产 各级各类医疗机构整合服务；重视旨在治疗 生如下影响： 和管理慢性病的特殊护理安排；培养全科服 ● 　住院量和急诊量下降：总结美国“ 老 务医生（“ 全科医生”），补充基层医疗卫生 人全包护理计划”（ PACE ）和美国退伍军人 机构人力队伍；组织建立医疗卫生机构网络； 健康管理局（VHA）的“ 病人协同照料团队” 以及推进医疗卫生信息化。 （PACT）等各种 PCIC 模式发现，急诊量、未 放眼全球，将重点放在基层卫生上的 预约的再入院量和住院天数均有所下降（Ali， PCIC 模式正在成为医改的核心内容。这些模 2015；Ali 和 Li，2015b）。在很多案例中，可 式普遍具有以下核心特征：强化基层服务、 以在门诊治疗的疾病的住院率也下降了。 关注病人的健康需求、不同层级供方实现服 ● 　 改进了临床诊疗流程： PCIC 干预措 务整合。在美国，“ 以病人为中心的医疗之 施改善了疼痛评估和治疗、药物剂量、病人 家”模式已经成为加强基层卫生服务的重要 的处方依从性、疾病管理计划的使用和患者 方式。澳大利亚、加拿大、丹麦、荷兰和英 健康教育等各方面工作。例如，美国退伍军 国等卫生体系较为先进的国家也在建立类似 人管理局的 PACT 案例研究了 48 个临床过程， PCIC 的模式。甚至巴西、哥斯达黎加、新 其中 41 个是有改善的（Ali 和 Li，2015b）。 加坡、土耳其等中等收入国家也明确要根据 ● 　提高健康结果及患者满意度：PCIC 干 PCIC 模式改革卫生服务提供体系。虽然发展 预措施缓解了疼痛，提高了生活质量，降低 迅速，但目前各种类似 PCIC 模式的实施主要 了抑郁程度。其他效果还包括：控制了血糖 还是地方性或区域性的。 和血脂、提高了生理机能、营养状况和身体 基于对国际经验的评估，包括一系列中 平衡。患者的满意度也大都提升了。 国建立 PCIC 的举措，本章评估了转向 PCIC ● 　对费用的影响不尽相同： 几乎所有的 模式的好处，以及中国在推动医疗卫生体制 研究都着眼于对费用的短期影响，不同国家 转向 PCIC 过程中可能遇到的挑战。随后，讨 之间，乃至同一国家之内的研究结果差异显 论了八个核心领域的行动，这些行动将引导 著。美国和欧洲的一些 PCIC 干预措施节省了 第 2 章  推手 1：根据以人为本的一体化服务模式打造“分级诊疗”卫生服务提供体系 51 费用，但在大部分研究中，关于干预措施对 研究，这些案例研究就中国实施 PCIC 改革 维持费用稳定或减少费用的影响的证据有限 服务提供模式过程中可能遇到的挑战给出了 或不确定；而且在很多案例中，费用甚至增 一些参考。22 个案例研究包括 10 个中国的案 加了（Hebert 等，2014）。还需要进一步开展 例和 12 个其他中等收入和高收入国家的案例 研究，了解质量和健康结果的改善是否会带 （ 见表 2.1 ；详情请参见附件 2.2）。在案例调 来长期的费用节约。在中国，由于人们普遍 查过程中，研究人员对中国和其他国家的规 重专科轻基层，节省费用的空间可能会更大。 划人员以及医院和基层医疗卫生机构的工作 ● 　改善卫生系统资源和需求的平衡： 在 人员的访谈凸显了加强基层卫生与整合各级 卫生系统层面，推行 PCIC 模式将重塑服务平 各类医疗卫生服务方面的一些典型问题。当 衡，让资源配置更加贴合需要。这种转变会 然，如本章与其他几章都重点说明的一样， 减少干预和服务的重复、对医疗卫生机构的 中国目前已经出现了很多应对这些挑战的创 非必要使用，并缩短服务等候时间。PCIC 模 新举措。 式还会减少医疗失误，加强疾病筛查和预防 第一，基层医疗卫生机构要建立病人登 项目，提高诊断准确度，增强转诊的适当性 记或签约系统 3，根据病症或风险进行分层。 和时效性，并提高整个服务系统的公平性， 中国的“ 守门人模式”经验有限，另外还要 从而进一步保障患者安全。 完善转诊制度，支持实现基层首诊，而非医 基于对全球范围内 PCIC 案例文献资料 院首诊。向下转诊制度（ 即从医院转到基层 的全面评估，世卫组织（ 2015 a ， b ）提出了 卫生机构）的运转还不顺畅。尽管各地都明 PCIC 模式对个人、社区、医护人员和医疗卫 确提出要建立跨学科团队，但很多地方的卫 生系统的一系列潜在好处（见专栏 2.2）。 生工作人员都缺乏服务协作所需的知识、技 国际经验表明，要做到以较低的成本实 能和文化。政府鼓励基层卫生机构整合预防 现较好的健康结果，卫生服务体系就一定要 及治疗服务，但全国范围内实现整合的数量 重视发挥基层医疗服务的那些关键职能：可 仍然很少。基层医疗卫生机构工资待遇较低， 及性、满足大部分非急诊临床服务需要、服 因此合格专业人员和卫生工作者不愿在基层 务和信息的持 续 性 以 及 促 进 整 合 服 务 的 提 工作或留在基层。 供（ Macinko 、 Starfield 和 Erinosho ， 2009 ； 第二，由于收入大部分来自按服务付费， Friedberg、Hussey 和 Schneider，2010） 。在卫生 因此中国的很多医院有强烈的经济动机吸引 2 服务提供层面，PCIC 包括至少四项战略目标： 住院和门诊病人，不愿将服务转给基层或推 ● 　重新构建服务模式，特别是转变医院 行服务整合。 医院只愿意将长期住院的老年 的角色，同时加强基层卫生服务能力； 病病人转给下级医疗机构，因为针对此类病 ● 　跨 专 业 、 跨 学 科 整 合 各 级 各 类 医 疗 人的服务往往收不抵支。每个机构都是按照 服务； 各自提供的服务单独付费，除息县（ 河南） ●　持续改善医疗服务质量； 试点外（ Ali 和 Li ， 2015 a ），很少有机构尝 ● 　鼓励病患及家属参与其健康管理及服 试通过加强协作分享收入或资金节约。中 务利用的临床决策。 国正在试点建立一体化服务机构网络（ 称之 为医院联合体，简称“ 医联体”），但有些 2.3  中国实施PCIC模式面临的挑战 联合体往往由大医院把持，成为向上级医疗 机构输送病人的渠道。 世行为编写本报告委托开展了 22 个案例 第三，医疗机构和服务提供者并未得 52 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 专栏 2.2  以人为本一体化服务模式的潜在好处 对个人和家庭： ●　改善医患关系，加强社区参与，以及对卫生 ●　增 加 服 务 满 意 度 ， 与 服 务 供 方 的 关 系 更 加 服务的信任 密切 ●　加强社区在卫生资源利用决策方面的参与和 ●　增加服务的可及性和及时性 代表性 ●　增加健康素养和健康相关的自我决策能力 ●　公民的健康责任和权利更加清晰 ●　更多地参与服务规划制定过程，与医疗专业 ●　医疗服务能够更好地响应社区健康的需要 人员共同决策 ` 对于卫生体系： ●　提高自我管理和管控长期健康状况的能力 ●　促使卫生资源配置更加优化、平衡，反映健 ●　不同的服务供方更好地协调卫生服务 康需要 对于医护人员和社区健康工作者： ●　提高公平性和人人享有卫生服务的可及性 ●　提高工作满意度 ●　降低医疗差错，避免不良反应，改善患者安 ●　改善工作量安排，降低疲劳程度 全水平 ●　增强主人翁意识和业务技能水平，使其能够 ●　增加对疾病筛查和预防项目的使用 担当更为重要的任务 ●　提高诊断准确性以及转诊的及时性 ●　通过教育和培训机会学习新的技能，如团队 ●　增强对基层卫生服务和社区卫生服务的使用， 合作提供医疗服务 提高疾病管理能力和医疗协作，降低住院率 对社区： 和住院天数 ●　改善医疗服务的可及性，特别是边缘人群的 ●　降低不必要的卫生服务利用和等候时间 服务可及性 ●　避免医疗投资重复建设 ●　提高个人和社区的健康水平，包括更好的健 ●　降低人均医疗成本 康行为模式 ●　降低传染病和慢病的死亡率和并发症 ●　增强社区管控传染病、应对危机的能力 来源：WHO，2015a，12。 表 2.1 中国和部分国家的基于 PCIC 的医改案例研究摘要 文内指代称谓 案例研究 地点 中国的案例研究 北京，CHA 北京朝阳医院联合体，4 个案例 北京 北京，PKU IDS 北大人民医院医疗卫生服务共同体（IDS），4 个案例 北京 肥西，SPHCC 提高基层卫生服务能力 安徽肥西 杭州，TFY “ 十二五”卫生事业发展规划 浙江杭州 湟中，HCA 医疗联合体 青海湟中 上海，FDS 家庭医生制度 上海 上海，RLG 上海瑞金 - 卢湾医疗联合体，4 个案例 上海 第 2 章  推手 1：根据以人为本的一体化服务模式打造“分级诊疗”卫生服务提供体系 53 续表　　 文内指代称谓 案例研究 地点 息县，IC 县乡村一体化服务 河南息县 镇江，GH 大卫生（GH） 江苏镇江 镇江，ZKG 江苏镇江康复医院集团，4 个案例 江苏镇江 国际案例研究 坎特伯雷，HSP 健康服务计划（HSP） 新西兰坎特伯雷 丹麦，SIKS 慢性病患者综合服务（SIKS） 丹麦 佛森，DMC 大区医疗中心（DMC） 挪威佛森 詹姆斯库克大学医院，AEC 詹姆斯库克大学医院（JCUH），门急诊服务（AEC） 英国英格兰 金齐希河谷，GK 综合护理服务（GK） 德国金齐希河谷 马里兰州，Carefirst 以病人为中心的医疗之家 美国马里兰州 荷兰，DTC 马斯特里赫特糖尿病服务（DTC） 荷兰 葡萄牙，ULS 本地健康机构（ULS） 葡萄牙 新加坡，RHS 区域卫生系统（RHS） 新加坡 土耳其，HTP 国家卫生转型计划（HTP） 土耳其 美国，PACE 老人全包护理计划（PACE） 美国 退伍军人健康管理局，PACT 退伍军人健康管理局，病人参与的护理团队（PACT） 美国 注：关于每个案例的具体情况请参见附件 2.2。 到补偿，或并未得到充分补偿。 例如，北京 构组成的网络很难协调关于病人流向、重叠 市朝阳区为到社区卫生服务中心坐诊的医生 服务、筹资安排、人力资源和物流等方面的 安排了小额年度津贴，但津贴数额太低，无 决策和行为。健康维护组织的组建也未能克 法补偿医生因为离开医院而“ 损失的收入” 服这一困难。服务协调的两个最佳范例（息 （Jian 和 Yip，2015）。基层医生也很少因为开 县和镇江康复医疗集团）都是单一行政层级 展服务协作的相关活动获得额外收入；另外， 管理的机构（ Ali 和 Li ， 2015 a ； Li 和 Jiang ， 即便基层医疗卫生机构通过改进服务或疾病 2015）。 管理提高了效率，但他们也无法留存因此节 第六，尽管中国在医疗卫生信息化建设 约的资金。 方面引入了很多创新，但这些举措大都没有 第四，病人没有动力依从基层首诊。 政 实现联动。 很多举措都着眼于支持医院，而 府制定的政策允许病人看任何病都可以直接 非基层卫生机构。 去医院。基层医疗卫生机构药品和人员配置 案例研究表明，中国应该考虑建立一套 都弱于医院，无法满足复杂病症患者的需求。 统一的、标准化的系统（ 包括当地和国家层 另外，医院门诊的共付比例仅比基层卫生机 面）来衡量和提高基层医疗服务质量、慢性 构高一点点，自付费用方面的差异并不能阻 病管理质量和患者满意度。这套测量体系需 止病人首选医院。 要和付出的努力相挂钩。 第五，服务整合需要管理部门在现有基 中国并非唯一一个在医改过程中面临挑 础上提供更高水平的协调。 由隶属于不同层 战的国家。很多经合组织国家都开始将 PCIC 级（ 如市级、区级和县级）政府部门医疗机 作为跨领域改革的部分内容，即增加对整个 54 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 医疗卫生系统的投资，而非单个卫生项目或 2 . 4  核心行动领域及相应的实施 机构的投资，满足老龄化人口的需要，应对 策略 慢病发病率高企并不断提高以及费用不断增 长的挑战。他们在推进改革过程中面临的挑 本报告通过开展这些案例研究及大量的 战包括：转变传统服务模式中对急性服务和 文献研究，总结出八个核心行动领域。我们 “ 疾病治疗”的导向；改革头重脚轻、倒金 认为这八个领域是建立有效 PCIC 模式的基础 字塔模式的服务提供系统；以及减少医疗机 （ 见表 2.2）。针对每个行动领域，我们都简述 构和服务层级之间的管理和服务碎片化问题 了中国政府可以采取的策略，以此来引导实 （Cercone 和 O’Brien，2010；Porter，2010； 施行动。 WHO ， 2008 ）。一些经合组织国家的改革措 案例研究中的所有绩效改进举措都运用 施还试图改变现有模式，转变医疗机构与病 多种策略推进 PCIC 模式（ 见图 2.1）。所有这 人之间的传统关系。这些关系往往仅限于医 些举措都包括了加强信息化建设以及纵向整 生问诊的 环 节 ， 干 预 措 施 缺 乏 连 续 性 ， 通 合的内容（核心行动领域 3 和 5），反映出要改 常是某一 个 专 科 医 生 在 问 诊 时 向 病 人 提 供 进协作、加强连续性，确保在正确的地点提 建议，而 病 人 的 责 任 就 仅 仅 是 听 从 医 生 的 供正确的服务。几乎所有的举措都重视加强 建议。 绩效测量、反馈及横向整合（ 核心行动领域 4 表 2.2 PCIC 模式的八个核心行动领域及实施策略 核心行动领域 实施策略 1. 基层首诊制 ●　病人登记签约服务 ●　风险分层 ●　守门人制度 ●　确保可及性 2. 跨学科团队 ●　团队的构成、职能和领导 ●　为患者量身定制个性化服务计划 3. 纵向整合，包括医院职能的转变 ●　在纵向整合的网络中，明确各级各类机构的职责 ●　服务供方间的关系 ●　形成医疗卫生机构网络 4. 横向整合 ●　各级各类医疗之间的整合 ●　围绕用户需求组织服务，推进更加以病人为中心的服务 5. 医疗电子信息化（电子医疗） ●　统一的电子病历系统 ●　沟通和服务管理功能 ●　互连互通 6. 统一的临床路径和双向转诊制度 ●　统一的临床路径促进服务一体化和决策支持 ●　在一体化服务网络中的双向转诊路径 7. 测量与反馈 ●　标准化绩效指标 ●　持续不断的反馈循环，促进质量改进 8. 认证 ●　供地方和国家使用的认证标准 ●　机构要得到认证需达到的指标 第 2 章  推手 1：根据以人为本的一体化服务模式打造“分级诊疗”卫生服务提供体系 55 图 2.1 PCIC 绩效改进举措案例研究中八大核心行动领域的干预频次 100 100 100 100 100 100 95 95 91 90 90 90 86 80 82 80 占研究数量的百分比（%） 70 60 60 50 40 30 23 20 10 0 0 首诊地点 跨学科团队 横向整合 纵向整合 电子医疗 临床路径 测量标准 认证 和双向转诊 与反馈 全球 中国 来源：作者整理。 和 7）。重视程度最低的领域为认证（ 核心行 要的风险和医疗费用。 动领域 8 ），只有约 1/4 的案例涵盖了认证内 案例研究发现，有四条策略可以确保实 容；中国没有任何一项举措将认证作为一个 现基层首诊，满足群众的大部分卫生需求： 绩效改进策略。用于加强服务问责和标准化 一是病人登记签约服务；二是健康风险筛查； （核心行动领域 1 和 2）的其他方法包括将付费 三是守门人制度；四是可及性。 与质量挂钩、实施临床路径和其他服务标准 2.4.1.1  策略 1：登记签约服务，推进居民 （核心行动领域 6），以及测量病人满意度。 健康管理 在每个行动步骤中，PCIC 倡议都综合运 签约是指特定机构和 / 或地区的所有病人 用了多项策略，而策略选择要结合提出的优 由一家基层医疗卫生机构或一个服务团队负 先重点、目标改进领域的范围、当前所面临 责。在 22 个 PCIC 绩效改进案例中，有 10 个 的挑战、医疗卫生体制的优势和结构、之前 认为登记签约是关键要素，其中三个是中国 的改革历史，以及本地传统和文化。 的案例。在众多欧洲国家和地区，包括丹麦、 2.4.1  核心行动领域 1：基层首诊制 英格兰、芬兰、荷兰、苏格兰和土耳其等， 登记签约服务都是卫生服务提供体系的重要 基层卫生服务为居民和社区解决健康问 支柱。在中国，签约服务可以成为改善医患 题，是建立以人为本一体化服务的着力点。 关系、提高信任度的重要步骤，确保基层机 优秀的基层卫生服务体系的一个基本特征是 构为人们的健康负责，并改变患者只到医院 能够作为首诊机构满足大多数患者的需要。 就医的行为。 若患者一直在自己信任的、合格的基层医疗 签约服务主要有两种方式：允许患者进 机构首诊，可以得到具有连续性的、各级医 行选择或者根据地理区域来分配患者。最简 疗机构（ 如医院、基层机构、专科机构）相互 单的方式就是根据地理位置来分配患者，一 协调的服务，从而在适当的地点得到所需的 般是根据现有的社区来划分。例如，上海家 服务，避免不必要的住院和治疗，以及不必 56 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 庭医生制度的成功主要是依靠居民与基层医 保 所 有 患 者 都 能 获 得 常 规 的 初 级 保 健 服务 疗卫生机构签约，在各区按照街道签约登记 （Murray，2015）。公司设计了一套复杂的过 （ Ma ， 2015a ）。上海的试点特别重视将患者 程，将未选定初级保健供方的患者“ 分配” 和基层医疗机构紧密联系起来，增进社区对 给某个供方。公司开发了一套算法，根据患 家庭医生的信任，让家庭医生成为卫生服务 者前一次约见的医生和约见频次，为其安排 体系中的首诊之选。 初级保健供方。需要说明的是， CareFirst 公 另外，中国还运用签约服务来鼓励医疗 司优先考虑患者的选择，并主动找患者确认 机构减少对按服务付费模式的依赖，通过一 和更新他们的签约安排。患者在任何时候都 体化慢性病管理和改进后的远程医疗工具， 可以转到另外一家初级保健供方。尽管这种 实现在基层提供更加可及的高质量卫生服务。 模式耗时耗力，但有助于那些还没有开展患 杭州《“ 十二五”卫生事业发展规划》中提 者签约服务的国家展开此项工作。 出的签约模式是以地区限制患者的选择：居 签约安排的一项核心内容是保持可行的 民可以选择医保指定区域内的社区卫生服务 签约规模（ 分配给某个供方和 / 或团队的患者 中心的任意一个基层卫生供方。每个居民每 数量）。控制签约规模对于实现签约目标至关 次签约一年，一次只能选择一个基层卫生供 重要，这样初级保健供方和团队才能专注于 方（Yan，2015a）。同样，德国金齐希河谷综 满足患者需要，有效提供 PCIC 服务。签约规 合护理服务联盟也是按照区域实行签约，确 模过大会阻碍形成和维持良性的医患关系； 保所有签约患者都有相应的基层保健团队， 由于分配给每个患者的时间有限，也会削弱 但患者在该区域内可以自由选择基层保健供 协调一致、高质量服务的提供。较大签约规 方（Hildebrandt 等，2015；Nolte 等，2015）。 模往往按服务项目计算产出；在这种模式中， 按地理位置登记签约虽然简单，但却限 牵头供方和机构将更加注重诊疗次数和约见 制了患者对医生的选择权，因此降低了患者 患者人数，而不注重干预质量、提供的服务 对该制度的接受程度。也有一些案例是根据 和健康结果。 患者选择进行签约的。土耳其《2003 年国家 2.4.1.2  策略 2：签约人群风险分层 卫生转型规划》（HTP ）的重点是在全国的每 做 PCIC 的规划首先需要对目标人群的 个区域建立家庭医学中心，每家中心都有确 健康需要进行摸底调查。风险分层是指主动 定的参考人群（ Sumer ， 2015 ）。土耳其政府 识别在登记人群中谁的健康风险高，或者谁 起初决定按地理位置将患者分配给家庭医生， 的服务使用率高，特别是住院服务使用率高 设立了“ 患者登记员”；但是，患者也可以要 或者可能会很高，从而针对识别出的个体进 求从登记地迁出，加入区域以外的另一位家 行主动干预，在基层为他们提供更为密集的、 庭医生的患者群。这种方式重视患者的选择， 协调的服务。同时，服务使用率高的人也可 但事实却证明这样做很难实现服务的连续性， 以了解自身的健康需求并加以应对，减少可 特别是有时患者在没有跟医生进行有效沟通 预防的、昂贵的重症服务。 22 个案例研究中 就自行更换，转型过程较为漫长。若中国实 有 10 个案例都包含风险分层内容，但其中只 施基于患者选择的登记签约制度，必须辅以 有一个案例是中国的。 有效的实时信息管理系统，保证患者更换医 风险分层可以患者个体为单位或者根据 疗机构时信息可以实现无缝和高效对接。 疾病负担开展。在个体层面，可基于临床指 美国马里兰州的私营医疗保险公司 南并考虑是否患有某种目标疾病或者近期卫 CareFirst 优先考虑患者偏好，但同时也确 生服务使用情况进行风险分层。临床人员也 第 2 章  推手 1：根据以人为本的一体化服务模式打造“分级诊疗”卫生服务提供体系 57 可以根据临床直觉，列出他们觉得哪些患者 Runz-Jørgensen 和 Frølich，2015；Vrijhoef 和 的风险较高，需要团队密切关注。河南息县 Schulpen，2015）。SIKS 设立了四种疾病的康 的一体化服务就是通过医务人员的临床判断， 复中心，包括慢阻肺、糖尿病、心衰和髋骨 根据风险状况将患者分层，识别出高风险人 折，并明确界定了每种疾病的临床收治标准。 群，然后将其纳入统一的临床路径，为其提供 基于疾病进行风险分层使得 SIKS 住院量减少 适当的服务，改善服务结果（Ali 和 Li，2015a） 。 了 18 %，门诊量减少了 24 %（Runz-Jørgensen 另外，以往的服务使用情况或当前的疾 。基于哥本哈根 SIKS 中心的 和 Frølich，2015） 病负担也可以作为识别高风险患者的依据。 成功经验，丹麦将该方法拓展成为国家疾病管 美国马里兰州 CareFirst 以病人为中心的医疗 理项目，为慢性病患者提供综合一体的服务。 之家模式发现，根据既往服务利用情况进行 2.4.1.3  策略 3：加强守门人制度 风险分层非常有效，不会给服务供方带来过 守门人制度是确保患者能够在合适的时 重的负担（Murray，2015）。该项目使用“ 疾 间、地点得到适当服务的重要机制，但患者 病负担评分表”，根据过去 12 个月的医保报 可能也会认为该制度限制了他们的选择，强 销数据和诊断计算出得分，将患者的风险量 加了不当的限制条件。因此，在设计守门人 化（ 见图 2.2 ）。德国金齐希河谷综合护理服 制度时，必须要考虑如何既给患者留有自主 务联盟（ GK ）的医生在签约过程中针对每个 权，又能在总体上控制服务的使用情况。基 新患者都要填写风险状况问卷，然后运用这 层卫生服务承担守门人职责是限制患者使用 些信息计算出现不良健康结果的风险，并据 专科服务的一种方法，有助于减少不当服务 此设计出个性化的服务计划，以及针对每个 的过度使用。守门人制度必须包括有效的转 患者的目标设定过程（Hildebrandt 等，2015； 诊制度，使患者可以在适当的情况下能够得 Nolte 等， 2015 ）。该过程确保复杂程度较高 到更高级别的服务。 的医疗服务只针对高风险的疑难病症。 守门人制度有严格型与松散型两种模 荷兰的马斯特里赫特糖尿病服务和丹麦 式。在严格型的制度下，患者必须去基层卫 的慢性病病人综合服务（ SIKS ）项目通过识 生机构，即“ 守门人”机构首诊，只有“ 守 别成本高、管理复杂或风险高健康结果差的 门人”同意后才能得到二级或三级医疗服务。 具体疾病来进行风险分层（ Nolte 等， 2015 ； 该机制一般都会对不合规的患者或供方进行 图 2.2 运用疾病负担评分表对患者进行风险分层 人口百分比 费用百分比 医疗成本 疾病负担（5.00及更高） 3% 29% $4436 危重病人 医疗服务使用量特别多， 第一级 并且患有危重疾病 疾病负担（2.00-4.90） 多种慢性病并发 经常使用医疗服务 8% 23% $1160 第二级 患有多种慢性病 疾病负担（1.00-1.99） 高危风险 经常使用医疗服务， 12% 21% $578 第三级 并且处于疾病恶化的风险之中 情况稳定 疾病负担（0.25-0.99） 第四级 总体健康，零星使用医疗服务 27% 20% $218 疾病负担（0-0.24） 健康 健康状况良好， 第五级 基本不使用医疗服务 50% 7% $49 来源：马里兰州 CareFirst 案例研究。 58 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 经济上或管理上的处罚。杭州的《 健康杭州 者到很远的三级医疗中心去接受急诊服务。 “ 十二五”规划》中就包括针对高血压、糖尿 DMC 模式取得成功后，国家政府规定每个 病患者的严格型守门人制度（Yan，2015a） 。患 大区都要设立急诊床位，但各个大区可根据 者必须通过基层医疗机构进入医疗卫生服务体 区 内 基 础 设 施 情 况 和 人 群 的 需 要 ， 自 行选 系，随后可以通过社区卫生服务中心转诊，得 择设立的地点（ Forde 、 Auraasen 和 Moreira ， 到更高级别的服务。 2015）。挪威模式中目标是既定的，但实施过 而松散型的守门人制度鼓励患者在去 程留有灵活性，这种模式的推广实施提高了 看专科医生之前先去基层医疗机构就诊，但 居民对 24 小时急诊服务的可及性。 对此不做硬性要求。松散型的方式也许更加 提高初级保健服务可及性的其他方法还 实用，因为它允许患者对医疗机构保留有更 包括移动门诊和家庭护理。地处中国西北部 大的自主选择。土耳其的 HTP 没有建立正规 的青海省湟中县于 2013 年建立了医疗联合 的守门人制度，而是运用经济手段鼓励患者 体制度，旨在推进县乡村医疗机构垂直整合 去找家庭医生首诊。由家庭医生转诊到医院 （Meng 和 Luyu 等，2015）。针对老年病护理的 的患者可以免除病人对医院服务的共付部分 后续访视，县医院增设移动门诊，补充基层 （Sumer，2015）。该项目实施后，去医院就医 医疗卫生机构的力量。移动门诊可以筛查疾 的患者减少了，但家庭医生感觉有时患者就 病，将重病患者转到较大医院，并负责在基 是为了转诊才来就医的。 层卫生机构和实验室之间运送标本。镇江社 2.4.1.4  策略 4：确保可及性 区卫生服务中心要求 3+X 团队每周要花 3 天 在患者有需要时支持其去就诊或与供方 的时间开展社区家访（Yan，2015b）。其他服 进行沟通，是基层医疗服务的重要功能。跟 务还包括预约就诊以及在线沟通。使用这些 医院相比，基层医疗服务必须更容易获得并 服务的大都是老年人。 更为方便。基层的非工作时间就诊或者当天 土耳其的《 卫生转型规划》要求家庭 就诊等安排能更有效地避免患者不必要地使 医 生 进 行 家 访 ， 并 使 用 移 动 临 床 服 务 为无 用成本更高的上级服务。22 个案例中有 14 个 法在传统诊所就诊的病人提供服务（ Sumer ， （64 %）都采取了提高可及性的措施。 2015）。这些方案对农村尤为重要。提供居家 可运用供方经济激励来提高服务可及性。 护理、移动健康服务和移动药房写入了家庭 在美国马里兰州， CareFirst 保险公司每月支 医生与卫生部签订的合同中。但也有家庭医 付初级保健供方一笔费用，这个费用不与诊 生抱怨，由于他们因家访等工作需要离开办 疗人次挂钩；另外，初级保健供方还会得到 公室，使得某些病人获得服务的连续性出现 质量奖金 ， 而 奖 金 部 分 取 决 于 服 务 可 及 性 了缺口。实施七年后（2010 年开始实施），土 （Murray，2015）。若供方在周末服务可及性、 耳其的《 卫生转型规划》要求家庭医生还要 夜间服务可及性、电话服务可及性以及患者 通过社区走访，为护理院、监狱和儿童中心 可以查询自身病例方面得分较高，就可以拿 提供服务。 到奖金。经济激励会鼓励医生提高服务可及 2.4.2  核心行动领域 2：行之有效的 性，包括在八小时之外的时间让患者获得电 跨学科团队 子健康档案。 可及标准也可通过法律加以规定。在 跨学科团队是多数 PCIC 项目取得成功的 挪威，佛森市推行大区医疗中心（ DMC ）模 重要因素。原则上，跨学科团队是由临床人 式之前，很多大区都没有设立急诊床位。患 员及非临床人员组成的没有级别的服务团队， 第 2 章  推手 1：根据以人为本的一体化服务模式打造“分级诊疗”卫生服务提供体系 59 旨在为患者提供一体化综合服务。该团队由 跨学科团队可以指定一名服务协调员， 不同专业背景的临床及非临床人员组成，能 以减轻团队其他成员的压力，给患者提供保 够提供更为全面的服务。在 22 个案例中有 17 健咨询，并帮助他们更好地利用服务提供体 个案例（77 %）都有这样的安排，人们大都认 系。VHA 的患者中很大一部分是病情复杂的 为跨学科团队是有力的促进因素。不同项目 慢性病病人，需要较好的协调各方以提供服 在保障跨学科团队高效运作方面采用了不同 务。因此，每个团队都指定了一名服务协调 的做法，案例研究中也包括一些成功的方法， 员，管理患者的预约、随访、转诊、体检的 如保证合适的团队构成和领导，为患者提供 数据及出院。VHA 发现，服务协调员是一个 综合性协调的服务。 非常重要的职位，在服务团队中负责协调临 2.4.2.1  策略 1：确定团队目标、构成、职 床人员以及向患者提供的各类服务（Ali 和 Li， 能、文化和领导机制 2015b）。 建立有效团队的首要任务就是明确人群 上海家庭医生制度中的跨学科家庭医生 的健康需求，以及初级卫生保健团队在响应 团队由一名基层医生作为核心领导者，成员 这些需求方面的作用。规划之初的一项重要 包括护士、公卫医生、助理，有时还包括营 工作是确保社区内人群健康目标与团队构成 养师和药剂师等其他专业人员（Ma，2015a）。 和任务相称。 同样，镇江“ 大卫生”战略中的 3+X 团队包 跨学科团队的人员组成可以不同，但 括三名社区卫生服务中心的成员，以及数量 成功的关键是要清晰界定团队成员各自的职 不等的医院志愿者。在通常情况下，团队包 责。一般来说，团队的核心和领导是经验丰 括一名医生、一名护士和一名其他预防保健 富的基层临床医生。例如，在美国退伍军人 人员，医院代表（“ X ”）为其他医生、护士 健康管理局（ VHA ）的病人参与的护理团队 或管理人员（Yan，2015b）。 （ PACT ）项目中，每个服务团队都由一名医 跨学科团队在协作式环境中才能发挥最 生负责，成员包括护士、助理医师、药剂师、 大效用，即供方之间要坦诚沟通，彼此信任， 服务协调人和社区社会工作者。项目要求所 相互平等。团队必须定期会面，并作为一个 有服务团队清晰界定每个成员的职责（ 见图 整体经常参与培训和质量改进活动。挪威和 2.3 ），但每个团队也有一定的灵活性，可根 葡萄牙 PCIC 改进措施的比较可说明一些问 据团队需要和具体情况来调整职责分工。 题。挪威医疗机构之间合作的历史较长，团 图 2.3 美国退伍军人健康管理局 PACT 团队成员的职责分工 医生（组长） 护士 医疗助理 药剂师 服务协调员 社区社工 牵头制定团队 事前准备、事 管理患者数 患者教育、目 根据病历和患 与患者和服务 的工作重点， 中记录、事后 据，跟踪结 标设定、指导 者的健康状况 团队紧密合 患者目标，服 随访，团队各 果，参与随 患者进行自我 调整用药，教 作，促进社区 务计划，批准 顶外展服务， 访，在转诊及 管理、教育患 育患者如何正 外展服务和健 检查要求、服 保持各项物资 出院过程中予 者按医嘱用药 确用药 康促进活动 药方案和转诊 的库存水平 以协助 来源：Stout 等，2015。 60 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 队的思维模式有助于形成跨学科团队。尽管 但顺利执行服务计划的关键是基层服务供方 在开展团队工作方面的要求和职责并不多， 或护士以及患者本人都要参与进来。服务计 但在 PCIC 模式引入后，大区医疗中心的员工 划要经患者同意，患者和供方均可在线查询。 很快就建立起了团队意识（ Forde 、 Auraasen 服务计划还可推动患者赋权。为鼓励供方投 和 Moreira，2015），甚至公共卫生部门和社区 入必要的时间和精力来制定并维护服务计划， 心理门诊也采用了团队模式，而其他国家的 CareFirst 公司还就制定和维护的服务计划向 同行们仍沿用着层级分明的管理模式。葡萄 基层卫生服务机构支付费用（Murray，2015）。 牙的本地健康机构模式也认识到跨学科团队 2.4.3  核心行动领域 3：包括转变医 的重要性。他们的改革明确地要求新成立的 院职能在内的纵向整合 本地健康机构组建跨学科团队，提供基本卫 生服务、住院服务和公共卫生服务。遗憾的 纵向整合是分级诊疗的关键，涉及为患 是，供方并未完全接受团队工作的理念，他 者提供服务时基层、二级和三级医疗机构之 们表示组建行之有效的跨学科团队的过程是 间的沟通和协调。在中国，实现纵向整合需 实现服务整合的主要障碍。尽管他们在文件 要重新定义这些医疗卫生机构（ 特别是医院） 中提出的跨学科团队与很多其他国家的情况 的各自职能及其相互关系。各级医疗机构必 相似，但团队工作与协作的文化却始终没有 须携手实现“ 三合一”原则，即“ 一个系统、 建立起来。本地健康机构模式推出 15 年后， 一个人群、统一的资源”。国务院近期出台的 团队运转仍然困难重重（Forde、Auraasen 和 《 关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》简 Moreira，2015）。 要提出了各级医疗卫生机构的作用和责任 4， 需要说明的是，正如新西兰坎特伯雷健 为下一步工作奠定了良好的基础。 康服务计划所展示的一样，协作文化是可以 案例研究中部分中国项目的经验表明， 培养的。为建立协作文化，健康服务计划明 纵向整合还能够将各级供方联系起来，互相 确提出了目标并加大推广力度，确保每个人 之间提供支持和技术援助，共同提高医疗服 都理解跨学科团队工作模式的重要性，而不 务质量。 是像葡萄牙一样，仅在文件中加以规定。为 22 个案例中有 15 个案例开展了加强纵 从一开始就建立起协作文化，坎特伯雷领导 向整合的工作。主要采取了三个方面的策略： 委员会签署了章程，并描述了他们同意支持 （ 1 ）在纵向整合的服务网络中明确各机构的 的文化（Love，2015）。 作用；（ 2 ）通过技术援助和能力建设，加强 供方间的联系；（3）依据“ 三合一”原则建 2.4.2.2  策略 2：团队与患者共同量身定制 立正式的服务网络。 个性化服务计划 服务计划为服务于某一位患者的所有医 2.4.3.1  策略 1：在纵向整合的服务网络中 疗机构提供了一个路线图。一般用于高风险 重新定义机构，特别是医院的角色 患者，但也可用于所有患者，还可以作为患 纵向整合需要医疗系统中各级卫生机构 者在家自我管理的依据。成功的服务计划是 之间进行合作，确保服务的协调性和连续性， 医护人员与患者之间相互承诺的契约和应急 而这些机构并没有合作的传统。因此，需要 计划。例如，马里兰州 CareFirst 计划为疾病 重新定义各个机构的角色，确保这些机构在 风险及服务使用特别高的患者制定了服务计 纵向整合的服务网络中能够顺畅运转。确定 划。尽管 CareFirst 公司的本地服务协调员在 不同卫生机构的具体服务范围，以及上级机 启动和维护服务计划方面发挥了一定的作用， 构如何通过监督、技术援助及合作向下级机 第 2 章  推手 1：根据以人为本的一体化服务模式打造“分级诊疗”卫生服务提供体系 61 构提供支持。 少数模式设计了旨在激励服务协作的付费制 世界各国的医院的职能都在转变。医院 度。上海瑞金 - 卢湾医疗联合体与镇江康复医 不再是处于服务体系核心位置的孤立机构及 疗集团都推行了横向整合，将一部分诊断服 服务的入口点，也不再提供“ 一站式服务”， 务合并到单一的地点。两个模式中都有一定 而是日益成为各类服务网络的一部分，与基 程度的信息化创新，如供方之间开展远程会 层卫生机构、诊断中心和社会服务机构等供 诊，以及通过电话会议提供培训和临床指导 方协作（Porignon 等，2011）。在各类网络之 （Jian 和 Yip，2015；Li 和 Jiang，2015；Ma， 中，医院将成为专注于技术和专业的临床治 2015b ）。息县和杭州的项目都推出了电子化 疗示范中心，专门提供高度复杂的医疗服务 会诊安排，这样在基层医疗卫生机构就诊的 以及性命攸关的急救服务，并为下级卫生机 患者就可以同医院的专科医生互动（Ali 和 Li， 构提供人员、技术援助和培训。 2015a；Yan，2015a）；而镇江与河南的模式 中国近期的政策改革方案和中央政府 中都建立了电子病历系统，加入医联体的供 的指导意见强 调 实 行 分 级 诊 疗 、 整 合 卫 生 方都可以进行查询。 服务，鼓励医 院 和 基 层 医 疗 卫 生 机 构 建 立 在很多情况下，服务整合会迫使医疗机 5 密切的合作关系（ 国务院， 2012 ； 2015 ）。 构承担他们不熟悉或不擅长的职责。这时， 县医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和 由外部机构明确职责可以提供必要的方向和 村卫生室的整合对中国来说并不是特别新的 指南。息县就是一个典型的例子。 2014 年 6 概念，但却一直难以推进。与其他改革一样， 月，四家县级医院分别与 19 家乡镇卫生院签 政府希望从试点中积累经验。各地实施了很 约，共同提供住院服务。合同中明确规定了 多由医院牵头的小规模举措，旨在协调服务 各级医疗机构的角色和职责。另外，政府规 或至少在医院与其他服务提供方之间建立联 定将付费和报销与绩效挂钩，以此激励医疗 系。多数此类举措同其他改革也有关联，服 机构积极履行自身的职责。 务整合只是改 进 服 务 提 供 多 项 目 标 之 中 的 案例研究显示，这些试点改革取得了一 一个。 些成果。镇江参加慢病管理的人数上升，息 六个中国案例的经验凸显了一些与医院 县高血压病人参加随访和双向转诊的人数也 更密切融入服务提供体系相关的问题（这些举 显著增加。此外，镇江康复医疗集团组建了 措的具体内容见附件 2.3） 。除河南息县外，这 包括医院、社区卫生服务中心和公共卫生人 些举措都发生在大城市，有三级医院的参与， 员在内的跨学科家庭医生团队，旨在支持慢 而且三级医院通常作为牵头机构。其中，四个 病及妇幼保健的一体化管理。四个社区卫生 6 模式是由医院管理集团或联合体（ 医联体） 服务中心的康复病房也针对医院老年科和神 管理，只有一个是由县卫生局管理，还有一个 经科出院的患者建立了类似的安排，并推行 是由一家牵头医院管理。 旨在激励社区卫生服务中心开展慢病管理的 尽管目标各异，这六种模式都试图提高 付费制度。 相关基层卫生机构的能力，即城市的社区卫 服务整合仍然存在一些挑战。一体化系 生服务中心和农村的乡镇卫生院。在这些模 统的主要举措——守门人制度、跨学科团队、 式中，医院轮流派出专科医生去基层提供培 制定由基层卫生机构负责协调的个性化服务 训和技术支持；转诊制度得以完善；另外， 方案、患者跟进以及出院后服务等举措—— 还为网络中附属的下级医疗机构建立了“ 绿 仍有待推进和完善。息县向上转诊的病例数 色通道”，帮助病人从基层上转到医院。只有 仍远远超过向下转诊，绿色通道住院仅占医 62 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 院住院总量的一少部分 7。从医院转到下一级 生服务中心常驻一年，为中心职工提供密集 医疗卫生机构的目标还没有完全实现。 培训。在镇江的“ 大卫生”项目中，一体化 服务团队允许医生多点执业，从而可在提供 2.4.3.2  策略 2：通过技术援助和能力建设， 技术援助方面充分运用医生及其技术能力。 建立供方与供方之间的联系 镇江还安排专项资金，鼓励医疗卫生资源下 医院帮助下级医疗机构提高医疗质量 沉，如用于技术援助；政府通过专项资金出 和服务能 力 ， 可 以 加 强 各 级 供 方 之 间 的 联 资，三级医院派出支持乡镇卫生院的每名医 系。在大部分中国的案例中，通过医院向基 生都可以获得 80000 元的补贴。 层医疗卫生机构提供技术援助的方式，建立 上海市瑞金—卢湾医疗联合体在社区卫 起纵向整合所需的医疗机构之间的联系和沟 生服务中心推出了“ 专科—全科联合门诊” 通。其中的两个例子是安徽肥西的“ 加强基 服务，并针对这些中心基层卫生供方制定了 层卫生服务能力”（SPHCC）项目和青海湟中 培训计划（Jian 和 Yip，2015；Ma，2015b）。 的“ 医联体”项目。这两个县都在村卫生室、 培训内容包括全科医学的基本理论，内科、 乡镇卫生院和县医院之间建立了技术援助制 外科和诊断的基本知识；常见病治疗；以人 度（Meng 和 Luyu 等，2015；Meng 和 Yinzi 等， 为本社区卫生服务的提供；计算机技能；以 2015），上一级机构有责任通过培训、教育和 及社区卫生服务管理。 会诊的方式向下一级机构的医生提供临床技 术援助。这种互动加强了各级医疗机构之间 2.4.3.3  策略 3：建立正式的服务网络 的协调，信息化系统的使用也进一步促进了 很多卫生体系是通过建立供方网络实现 卫生机构之间的沟通。 纵向整合的。完善的网络能够提供全方位的 杭州市在社区建立了 46 个“ 联合中心” 持续性服务，覆盖各级别的服务需求，通过 （Yan，2015a）。联合中心的人员包括医院专 电子健康信息系统实现无缝衔接。这种完全 科医生（ 来自四家市级医院）和基层医生，共 一体化的网络通常还为服务人群的健康结果 同管理糖尿病和高血压患者。联合中心的特 承担经济风险。纵向整合中还会有较为松散 点包括在整个服务提供系统中跟踪并协调服 的服务网络，这些“ 虚拟”网络的形成通常 务，使用统一的服务路径，制定个性化的服 是因为供方之间的距离较近，或是为了和支 务计划，以及鼓励医院专科医生积极参与社 付方谈成更有利的合同，一般缺乏强有力的 区卫生服务中心提供的出院后续服务。联合 治理结构和共享的医疗信息系统工具，比如 中心还设立了同行辅导项目，社区医生与医 统一的病历系统。因而，松散的服务网络在 院心内和心外专家建立帮对关系，以此提升 一体化服务中往往不能有效地控制成本。 社区卫生服务中心的慢性病管理水平。 不管是通过非正规的虚拟机制还是正规 镇江“ 大卫生”项目要求医院专科医生 的治理结构，服务网络的形成似乎都是纵向 每周至少要在社区卫生服务中心工作五个半 整合的。 天，提供门诊服务、住院查房、病例讨论， 息县的县乡村一体化服务模式原是一 有时也会开展讲座（Yan，2015b）。社区卫生 个外部资助项目的目标，旨在提高农村卫生 服务中心还为职工提供在核心医院进修的机 服务的可及性、可负担性以及质量。息县的 会。例如，康复医疗集团下的黎明社区卫生 一体化服务还建立了更为正式的医疗机构网 服务中心每年派出一名医生到镇江市第一人 络，由各供方联合为患者提供服务（Ali 和 Li， 民医院的神经内科进修。另外，医院也会派 2015a ），通过经济激励强化了机构间的一体 出三到四名中医、内科和儿童医生在社区卫 化，促使供方将信息系统充分相连。此外， 第 2 章  推手 1：根据以人为本的一体化服务模式打造“分级诊疗”卫生服务提供体系 63 息县模式非常强调遵循临床指南和统一服务 以是将服务整合到同一个机构。例如，佛森 指南的重要性。指南中明确了某种疾病的患 的大区医疗中心（ DMC ）将公共卫生、基层 者应该由哪一级医疗机构怎样提供服务的建 卫生服务和急诊服务整合到一个机构，人们 议，并针对各级供方的 100 多种疾病详细规 可以在同一个地点获得由公共卫生人员和基 定了转诊和出院服务标准。乡镇卫生院设立 础医疗机构提供的从疫苗接种到急诊等不同 了联络员，负责管理服务协调和转诊，监督 服务（ Forde 、 Auraasen 和 Moreira ， 2015 ）。 村卫生室在后续服务中对定制化服务计划的 《 健康杭州“ 十二五”规划》项目主要是在社 使用情况。项目还开发了统一路径实施情况 区卫生服务中心建立慢病联合服务中心，该 的评估标准，并建立了全县范围都能查询的 中心整合了公共卫生、慢病的专科以及基层 电子健康档案。县医院、乡镇卫生院和村卫 医疗服务，成功地转变了之前碎片化的服务 生室签订的服务协议体现了上述特点。在息 提供。此外，这种联合中心更方便患者，患 县模式中，对不遵守服务协议没有惩罚措施， 者到一线机构单次就诊就能获得多种服务 但建立了县医院和乡镇卫生院共同分享住院 （Yan，2015a）。横向整合能实现更大的规模 服务保险支付的付费机制，鼓励供方将服务 经济。镇江的“ 大卫生”项目将所有医院和 向基层转出，以确保出院后的连续性服务以 社区卫生服务中心的临床诊断及实验室合并 及医院和乡镇卫生院的协调发展。 为单一机构，减少了重复服务，提高了资源 然而，服务网络不应该仅由医院来运行。 使用效率（Yan，2015b）。 在新加坡，通过整合公共卫生服务与二级医 2 . 4 . 4 . 2  策略 2：围绕用户需求组织服务， 院服务，以及与基层卫生机构签订合同的区 推进更加以病人为中心的服务 域卫生系统（RHS），旨在不再以医院作为卫 横向整合融合了预防和治疗服务，关注 生体系的中心，而是以患者的需要为中心。 的不是疾病本身，而是整个人的健康，可为 医院会争夺病人，即将本可以在基层卫生机 患者提供全面连贯的服务。在患者层面，综 构治疗的患者“ 抓住”并上移至医院系统进 合全面的服务模式不仅包括传统意义上的 行治疗。为了避免这种现象的发生， RHS 的 医疗，还涵盖了疾病的心理因素和背景因 管理独立于医院，负责监督整个 RHS 的主席 素。例如，美国老人全包护理计划（ PACE ） 由政府任命。这是从以医院为中心的模式向 既要求提供综合全面的医疗服务，又要求整 PCIC 模式转变的一个重要标志（Teo，2015）。 合各个领域的服务，以提供全面关怀（ Ali ， 2.4.4  核心行动领域 4：横向整合 2015）。PACE 通过居家服务、餐食提供、密 集型社会工作以及对脆弱老年人独自居家生 横向整合旨在提供更加全面、完整的服 活面临困难的细微理解，做到了对老年人的 务，包括保健、预防、治疗、康复和临终关 全面关怀。 怀服务，由一线医疗机构进行协调。这样的 在《 健康杭州“ 十二五”规划》基层 整合是以患者的需要而不是服务提供系统的 卫生服务项目中，医生与本地居民签订服 需要为核心，可以提高医疗服务提供的有效 务合同，服务内容包括居家综合服务、生 性以及服务的协调性。横向整合还可以减少 活支持以及社区日间服务 / 老年人护理中心 重复性服务，提高资源使用效率。 22 项案例 （ Yan ， 2015 a ）。服务基于本地居民的需要 研究中有一半都对服务实行了横向整合。 确定，包括医疗服务、生活支持和护理。 2.4.4.1  策略 1：促进各类服务的横向整合 安徽肥西的“ 加强基层卫生服务能力” 从系统层面看，横向整合的主要形式可 项目强调将一体化医疗服务纳入现代医疗服 64 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 务的重要性（Meng 和 Yinzi 等，2015）。由此， 记、团队服务、服务转诊、个人健康记录、远 肥西中医院紫蓬分院和一家乡镇卫生院建立 程医疗技术和测量（Bates 和 Bitton，2010） 。在 了合作关系，全面整合了包括中西医在内的 这些关键因素顺利发挥作用时，供方和患者都 各级各类医疗卫生机构。由于很多居民对中 能够享受更加协调的服务路径。各级供方可以 医非常认可，中西医结合模式能够更好地契 实时沟通，在一个地方就能便捷地获取患者当 合患者的愿望和习惯，鼓励他们全面参与制 前及最新的健康信息。 定治疗方案。 例如，河南息县研发了一个新的电子健 康临床档案管理系统，包括双向转诊系统运 2.4.5  核心行动领域 5：信息化建设 行状态的关键信息（Ali 和 Li，2015a），并将 （电子医疗） 住院机构和门诊机构联系起来。乡镇卫生院 随着技术不断进步，强大的电子医疗 可以通过该系统监测村卫生室的临床服务。 （ e-Health ）平台是以患者为中心的医疗服务 县医院的医生可以查看预约随访的结果，以 体系实现互联互通的支柱（ Bates 和 Bitton ， 及接收下转病人的医生是否遵守了临床路径 2010 ）。信息技术（ ICT ）的运用不仅为卫生 和上级机构医生制定的个性化服务方案。另 服务机构间的有效沟通打下基础，也为医务 外 ， 该 系 统 还 包 括 患 者 的 转 诊 信 息 。 杭州 人员和患者提供了全面参与服务过程、改善 在“ 十二五规划”期间给本地居民发放了居 服务管理和进行决策的工具。电子医疗可以 民卡，包含居民所有健康信息的“ 智能服 通过连接供方来实现信息的横向整合、纵向 务”数据库，支持供方共享这些信息（ Yan ， 一体化、协调性及连续性，极大地提高基层 2015a）。该数据库包含产前检查和分娩记录， 卫生服务体系的功能性和有效性。事实证明， 儿童保健，健康筛查，慢病管理、诊断和治 这样的协调可以提高服务效率，减少重复检 疗，住院以及实验室化验等信息，实现了生 查及不合理用药产生的不必要支出，以及由 活支持与护理服务的有机整合。 于随访不到位造成的本可避免的并发症。运用 电子健康档案系统支持患者查询自身健 信息技术，患者除了亲自去医疗机构就诊以 康记录，有助于加强患者赋权，参与自身健 外，还可以通过其他方式与供方互动，推动以 康管理。例如，美国退伍军人健康管理局开 病人为中心的一体化卫生服务，如涵盖多方面 发了名为“My HealtheVet”的患者门户网站， 内容的共享型电子健康档案系统，包括挂号、 支持患者对健康需要进行自我管理（Ali 和 Li， 远程或网络会诊以及在线预约挂号系统。 2015b ）。患者在此门户网站可以查询个人健 要达成上述目标，就需要在信息化建 康档案，重新填写处方，查看化验结果，向 设上投入大量的时间、精力和资源。 PCIC 医生发送安全信息以及查看医嘱。该门户网站 改进计划中采用电子医疗策略的比例为 21/22 在协调及整合退伍军人卫生服务方面发挥了重 （95%） ，突显了该行动领域对于加强卫生服务提 要作用。近期的研究表明，该门户网站改善了 供体系的重要性和核心作用。案例研究体现了 患者的服务体验，加强了患者与个人健康团队 （1） 三个主要策略： （2） 采用电子健康档案； 建 的联系。 （3） 立电子沟通和管理功能； 保证互联互通。 2.4.5.2  策略 2：建立沟通和服务管理功能 2.4.5.1  策略 1：建立供方和患者都可及的 信息技术可以通过网上预约挂号、视频 电子健康档案系统（EHR） 会诊以及移动工作站等方式，提高医疗卫生 有效的电子医疗系统的核心是电子健康 服务的可及性。例如，土耳其建立了一个医 档案，事实证明它有利于提高临床决策、登 生预约中央系统（ CPAS ），该系统通过电话 第 2 章  推手 1：根据以人为本的一体化服务模式打造“分级诊疗”卫生服务提供体系 65 及互联网，为基层、二级和三级医疗卫生机 手段控制大处方，提高基层卫生服务能力， 构安排预约（ Sumer ， 2015 ），患者可以要求 对乡镇卫生院和村卫生室的用药进行更为精 预约某位医生、某个地点的机构或某个专科。 准、细致的管理（ Meng 和 Yinzi 等， 2015 ）。 该系统建立后，诊所等候时间长的问题得以 运用临床决策支持工具的医疗信息技术系统 缓解。 储存了 50 多种基层医疗卫生机构门诊疾病的 上海的家庭医生制度和息县的一体化服 推荐用药清单。诊断信息输入系统后，会弹 务使用微信进行服务，以覆盖年青的一代。结 出可选的药品清单，医生只能从清单中进行 果也证明，微信能快速便捷地将健康信息传递 选择。息县电子健康档案系统通过连通各级 给患者，而患者也可以使用微信查看医生信 医疗机构提高患者的治疗安全性，系统规定 息，进行预约，更新患者登记和支付表。 了治疗某种疾病的临床路径和指南（Ali 和 Li， 远程医疗和视频会议在挪威佛森农村地 2015a ）。如果医生偏离了临床路径，出现的 区的大区医疗中心也发挥了极为重要的作用。 偏差就会被记录下来，由一位质量控制官员 电话会议从两个方面提高了医疗服务的可及 监督经批准的偏差情况，服务过程的任何调 性：基层医疗机构可与二级、三级医疗机构 整都要与医院负责人员沟通。 会诊；患者可联系到二级医疗机构（ Forde 、 2.4.5.3  策略 3：保证各级各类机构和服务的 Auraasen 和 Moreira ， 2015 ）。中心刚刚成立 电子医疗系统具有互联互通的操作性 时就采购了六套视频会议设备，连通了二级 电子医疗工具在改善医疗服务的质量 医疗机构 St. Olav ’s （ 距佛森三小时车程）。 和安全性方面有着巨大的潜力，但只有各机 大区医疗中心的基层卫生提供者都参加 St. 构之间最大限度实现互联互通，才能将其潜 Olav ’s 医院每日召开的早间视频会议。医生 力释放出来。当多种电子医疗系统同时存在 在会上讨论大区医疗中心当前收治病人的情 时，一个重大的挑战就是如何让系统“ 互相 况，如有需要，可与专科医生会诊。服务提供 对话”，从而安全有效地共享患者需求的关键 者熟悉视频会议软件并相互认识之后，他们就 信息。 会扩大视频会议范围，让患者参与进来。这种 互联互通的操作性指的是电子医疗工具 方法在患者晚间来急性服务中心就诊的时候尤 和记录被不同机构、不同供方查阅的潜力， 为有用。 确保其发挥作用也常常需要有效的规范化管 湟中医疗联合体中基层卫生提供者使用 理。在电子医疗系统建立之初，就应该考虑 的工作站是通过信息化手段提高服务可及性 互操作性。佛森大区医疗中心与其合作的二 的另外一个例子。这些移动工作站于 2013 年 级医院 St Olav ’s 就实现了病历的互操作性。 在 30 个区进行了试点，村医可以携带工作站 由于中心在建立之时便有志于与 St Olav’s医 为更远地区的患者提供服务（ Meng 和 Luyu 院开展合作，因此采用了和医院相同的系统， 等，2015）。医生可使用工作站开展很多检查， 而没有单独创建自己的系统。中心的医生可 包括老年人体检和健康评估、高血压管理、糖 以与 St. Olav’s 的医生同步随时查看任何患者 尿病管理、心电图监测以及血氧测定，并将数 的病历。 据和结果上传到卫生信息服务系统。有了工作 站，医生随诊时可在更大范围内开展工作，增 2.4.6  核心行动领域 6：统一的临床 加本地居民对高科技检查手段的认可度。 路径及行之有效的双向转诊制度 电子医疗工具的运用还有效地提高了患 统一的临床路径旨在规范两层及两层以 者的安全保障水平。例如，肥西运用信息化 上供方处理某一病情时的治疗和转诊路径， 66 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 同时明确各个供方的关系和责任。在这些临 镇卫生院继续接受住院治疗。此外，路径还 床路径中，最终结果常常是转诊到另一级医 提供了出院指南及村卫生室随访服务指南（见 疗机构。因而，只有在横向和纵向高度一体 图 2.5） 。县医院和乡镇卫生院都安排了专门的 化的情况下，临床路径才最为有效。双向转 联络人员，负责收集病人和医务人员的反馈意 诊不仅包括从基层向二级机构转诊，还包括 见，另外还负责协调双向转诊、预约，并在转 从二级机构转回基层。加强统一的路径和双 诊时移交病人病例。在村卫生室层面，目前已 向转诊制度是实现“ 在恰当的时间提供正确 经确立实施了 21 个疾病路径，以支持村医做 服务”的关键。 出决定，强化村卫生室与乡镇卫生院的双向转 22 个案例研究中有 13 个（ 59 %）采用了 诊制度。 双向转诊制度，15 个（68 %）采用了统一的服 2.4.6.2  策略 2：推进一体化服务网络中的 务路径。这些案例主要运用了以下两个策略： 双向转诊 （ 1 ）设计统一路径，促进服务一体化并为供 中国所有的 PCIC 案例都采用了“ 绿色通 方提供决策支持；（ 2 ）在一体化的医疗机构 道”向上转诊，即患者通过绿色通道在从服务 服务网络中加强双向转诊。 网络的参与机构转出后，在医院得到便捷的服 2.4.6.1  策略 1：设计统一路径，促进服务 务。然而，通道的运行并不顺畅。另外，医院 一体化并为供方提供决策支持 将患者转回社区卫生服务中心的概率更低，一 临床路径能够加强供方之间服务一体化， 些患者也拒绝向下转诊。 并为供方提供重要的决策支持。在新西兰坎 值得注意的是，息县的双向转诊制度有 特伯雷健康服务计划（HSP）中，临床医师建 费用分担和报销方面的激励安排。医保机构 立了一个名为健康路径的项目，创立了 570 给上级卫生机构补偿转诊病例的所有费用， 个转诊的临床路径（ 见图 2.4 ），旨在明确向 上级机构根据事先定好的价格和服务量与下 二级机构转诊的依据，减少转诊模式的变异， 级机构分享这笔补偿资金。然而，医保是否 避免不必要的转诊或重复转诊。加强临床路 补偿要根据两家卫生机构是否都严格遵守了 径效果的措施包括：每两年由医生小组开展 患者服务路径来决定（Ali 和 Li，2015a）。这 一次质量评估，定期开展临床审计，以及通 种机制鼓励医院向下转诊，以节约成本，提 过正式的修改程序进行更新。另外，还应根 高床位利用率。 据国际最佳做法调整临床路径，使其服务于 2.4.7  核心行动领域 7：测量标准与 本地居民的需要和利益。由于在开发和评价 反馈 过程中采用了严格的临床标准，医生对临床 路径非常认可，在实践中也广泛使用（ 80 % 建立测量体系对于保证 PCIC 服务的质量 以上的医生每周访问健康路径网站的次数不 和绩效至关重要。绩效测量指标需要反映国 少于六次）。医生认为，临床路径使他们的转 家标准，而国家标准则应该体现基于 PCIC 的 诊决定更加合理，服务也更加贴合患者需要 服务提供系统的核心功能和目标（ 协调、全 （Love，2015）。 方位、一体化、专业性和体验性质量）。但 息县也强调遵循临床路径的重要性。息 是，仅仅收集绩效数据无法改善绩效，需要 县县医院的临床路径覆盖 188 种疾病，乡镇卫 形成一个反馈的循环，保证绩效结果反馈给 生院住院服务的临床路径覆盖 104 个病种（Ali 各级利益相关者，包括社区、供方、管理层 和 Li，2015a） 。路径明确了医院和乡镇卫生院 和政策制定者。 各自的责任范围，以及患者何时应该转诊到乡 通过测量绩效，还可以尽早发现一些效 第 2 章  推手 1：根据以人为本的一体化服务模式打造“分级诊疗”卫生服务提供体系 67 图 2.4 新西兰坎特伯雷健康服务计划的慢性阻塞性肺病（COPD）健康管理路径 评估 管理 请求 做出慢阻肺诊断 在疾病登记库中记录确 如出现以下情况，则请 对于出现症状的、有吸 诊病例 求呼吸科医生进行评估： 烟史病人，考虑慢阻肺 对所有慢阻肺病人来说， 无法确诊 诊断 非药物干预与药物治疗 病人年龄超过40岁 对于接受过呼吸症状急 同样重要，特别是： 重病组（D组），年龄 诊治疗的有吸烟史病 戒烟：这是最重要的干 超过55岁 人，考虑慢阻肺诊断 预措施，每次见面时都 频繁恶化 对于从未吸烟的患者， 要建议 症状很难控制 考虑慢阻肺之外的其 锻炼：鼓励病人锻炼， 痰中出现罕见致病菌 他诊断 考虑对所有病人实施肺 康复干预（特别是B组和 呼吸导致睡眠障碍 区分哮喘与慢阻肺 D组病人），这种干预 需要在家吸氧 安排使用支气管扩张剂 测肺活量 措施会提高生活质量， 酌情考虑社区呼吸服务 缓解呼吸困难的症状， 病人还可能希望接受私 这是做出准确诊断的 提高运动耐受性 营呼吸协会的评估 强制性要求 识别并管理常见相关的 测最高气流还不够 合并症：B组和D组病人 其他检查 出现心血管合并症的比 胸透：如怀疑是其他症 例较高 状，可只安排做胸透 针对所有病人的重要干 查血：全血细胞计数和 预措施包括： 骨形成蛋白，如可能合 每年接种流感疫苗 并心衰 就职业风险提供建议 测血样饱和度：若复测 急性恶化管埋 时两次低于92%，则安 慢阻肺行动计划 排动脉气血检查 查合并症 保证家里充分供暖， 确定慢阻肺分组（A组、 或补充供暖 B组、C组或D组） 考虑采取其他干预措施， 特别是针对D组病人 具体的管理方案取决于疾 病的严重程度 来源：根据 Love（2015）进行整理得到。 图 2.5 息县村卫生室、乡镇卫生院和县医院在双向转诊制度中的职责举例 村卫生室 乡镇卫生院 县医院 须编制并使用病人转诊表 须编制并使用病人转诊表 须编制并使用病人转诊表 了解乡镇卫生院医生的专 村卫生室转上来的病人 ： 向下转出的病人 ：将病人 业领域和提供服务 建立绿色通道转诊制度； 病例移交给乡镇卫生院； 协助病人选择乡镇卫生院 就转诊征求病人同意；确 如有需要，则安排将病人 的医生 保乡镇卫生院的医生为村 转回县医院；填写病人转 找出需要服务的病人 医提供指导和支持 诊表，具体说明治疗症 县医院转下来的病人 ：了 状、治疗方案和恢复路径 就转诊到乡镇卫生院征求 病人同意 解县医院医生的专业领域 转入的病人 ：对乡镇卫生 和提供服务；协助病人选 院转来的病人进行登记； 在转诊到乡镇卫生院前， 择县医院医生 指定专人，确保转诊病人 完善病人信息 获得适当服务 来源：Ali 和 Li，2015a。©World Bank。 68 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 果较好的做法作为示范，并找出行之有效的 利益相关方，运用评价结果改进质量。重视 措施，便于推广。22 个案例中有 20 个（91 %） 探索、学习、认可并推广有效做法对于系统 8 开展了测量和评价，旨在提升绩效 。推动测 中每个层级的医疗卫生机构都非常重要。这 量和反馈有两种常见策略：（ 1 ）开发使用标 些过程可以加速变革，激励供方和管理人员， 准化绩效测量方法；（ 2 ）建立反馈循环，推 进一步提升绩效测量数据的价值和使用性。 进质量持续改善。 测量结果要反馈给 PCIC 系统的各个层 面——首先是患者和社区；通过公开分享机 2.4.7.1  策略 1：利用标准化绩效测量指标 构绩效和社区健康数据，提高他们理解测量 绩效测量应该使用统一、可验证、有 结果和参与改进与宣传活动的能力，患者和 意义的指标，实现测量的标准化。例如，德 社区可以成为加强基层卫生的积极合作伙伴。 国使用了标准化报告，采用了一整套涉及供 患者和社区的参与能支持社区和供方加强卫 方、管理团队和其他利益相关方的核心指标 生系统的问责，让卫生系统对提供服务的质 （ Hildebrandt 等， 2015 ； Nolte 等， 2015 ）。 量、响应性和结果负起责任。机构和地方的 测量范围涵盖了系统、专业质量和服务体验 服务团队与管理人员也是测量结果的重要使 质量（ 患者体验）等，并使用了包括以下维 用者。他们可能需要支持和鼓励，以通过反 度的指标：（1）结构；（2）过程；（3）结果； 馈信息了解并改进机构、服务网络，乃至整 （4） （5） 质量； （6） 一体化； （7） 患者体验； 效 个服务系统的绩效。 率。使用统一的核心测量指标，可以方便不 将绩效数据转化为行动和改进需要反馈 同机构就取得的进展进行沟通和比较。 信息定期反馈循环，这种方式有利于发现服 被选定作为测量对象的健康结果和过 务中存在的不足，推动不断学习和改进。另 程还应体现卫生系统的工作重点。湟中医疗 外，还要强调将反馈与系统内各层级要采取 联合体的领导者和管理者建立了质量安全评 的行动挂钩。为确保持续不断的学习，要建 价体系，旨在测量除医疗服务外的一整套核 立包含以下主要内容的强有力的系统：绩效 心内容，包括管理（ 财务管理、村卫生室的 测量、数据反馈和分析、找到不足、设计并 管理）、疾病防控、患者满意度以及中医服务 开展干预。以上各项内容都需要对所有改革 （Meng 和 Luyu 等，2015） 。基层卫生测量指标 的参与者进行培训，再把改进的方法运用到 反映了加强基层团队建设的重点目标，这些指 实践当中。循环又再重新开始——再测量， 标侧重于供方可供性、激励机制、绩效和患者 评价不足是否已经改正，找到新的不足。 满意度，而且也包括人员数量和质量（工作热 例如，美国的老人护理全包计划（PACE） 情、技术和能力）指标，以及部分系统指标， 在章程中规定实施数据驱动、社区牵头、往 包括服务网络内进行协调的相关指标。 复循环的质量评估和绩效改进项目，以此实 很多经合组织国家都建立并使用了对于 现持续的信息反馈（ 见图 2.6）（Ali，2015）。 病人结果报告（ PROM ）以及病人感受报告 供方定期收到绩效测量结果的反馈，基于反 （ PREM ）监测系统。这些监测信息也成为衡 馈进行检查并找到实践中存在的问题。很多 量卫生体系绩效的重要组成部分（ Klazinga ， PACE 中心正式确立了每月、每两周，乃至每 2014）。 天的反馈流程，综合了各种规定、自愿和机 2.4.7.2  策略 2：建立持续反馈循环，与行 构自发的绩效测量措施。所有 PACE 中心都接 动计划挂钩，促进质量改善 入了 Medicare 和 Medicaid 中心（CMS）的健康 要将标准化绩效评价结果反馈给适当的 计划管理系统，每个季度必须向 CMS 上报核 第 2 章  推手 1：根据以人为本的一体化服务模式打造“分级诊疗”卫生服务提供体系 69 心绩效测量的基本信息（ 见图 2.7 ）。根据国 图 2.6 美国“老人护理全包计划”的持续反馈环 家 PACE 协会（NPA）的建议，PACE 各机构认 收集数据 设计、实施干预 可了持续质量改进工作的价值，开始收集反 建立、保持收集、整合、报 将改进之处变为服务提供 告数据的卫生信息系统 映地方优先重点的其他测量结果。 的标准行为；跟踪绩效确 保改善效果持续稳定 就数据完整性的理念和做法， 在肥西加强基层卫生能力的案例中，乡 对员工进行培训 镇卫生院使用了九个维度的评价工具来测量 和改进绩效（Meng 和 Yinzi 等，2015）。这个 工具每年使用两次，现已成为预算分配和基 于绩效筹资的基础。乡镇卫生院院长的收入 找差距 反馈及回顾数据 运用收集的数据发现哪些 记录并传播质量评价及绩效改善 与评价结果挂钩；若得到差评，院长会被罚 活动 领域做得好，哪些领域做 款，卫生院获得的政府补贴也会受到影响。 得不好，并确定绩效改善 立刻纠正威胁到参与者健康和安 活动的重点 全的问题 部分医疗机构已经看到评价的价值——评价 可以推动机构提供优质服务，表现突出的机 来源：Ali，2015。©World Bank。 构还会受到政府的奖励和认可。 保护公众健康和安全。认证设定的则是可实 2.4.8  核心行动领域 8：认证 现的最高标准，比许可采用的最低标准更为 认证是指一家独立机构按照预先设定的 严格，且声明其目的是建立持续改进的文化 指标或公布的标准对医疗卫生机构开展外部 （Mate 等，2014）。认证（accredication）和证 评估的正式过程。从根本上说，认证是一种 明（certification）两词常常可以互换，但前者 从外部确保整个卫生服务提供系统达到最低 通常面向机构，后者也适用于个人（ Salmon 标准的机制。认证不同于许可。许可常被认 等，2003）。 为是政府的监管职责，旨在设定最低标准， 2005 年，中国政府改革了医院认证体 图 2.7 PACE 中心收集的数据类型 • 各地开发绩效指标，针对各机构自身的情况，并且以改进为优先出发点 • 例如： 机构 平均每个参与者的基本医疗费用、餐费和交通费 自发 和摔伤相关的信息：摔伤发生的地点、造成的原因、其他目击者、 造成的伤害和治疗地点 • 国家PACE协会要求中心收集的其他数据。数据侧重于PACE的重点领域 • 支持各机构测量各自的改进绩效，并开展机构间比较 自愿 例如： 在疗养院的天数，提供的餐食 • 政府机构“Medicare和Medicaid服务中心”所规定的 • 支持在国家层面开展监测 • 例如： 规定 死亡数、住院数、申诉数 摔伤、烫伤、误服药物 来源：Ali，2015。©World Bank。 70 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 系，认证标准由基础设施和设备配置开始转 人的自我管理，服务可及性和连续性的提高， 向包括“ 科研管理”、患者安全和服务质量在 服务管理以及质量改进（ 见表 2.3 ）。可基于 内的宽领域指标。改革在朝着正确的方向迈 这些标准确定绩效指标，用以评估机构提供 进，但指导意见仍给地方政府留出了很大的 服务的质量，并以标准化的方式比较不同供 系统运行和实施自由度（Wagstaff 等，2009）。 方的绩效。 因此，认证过程并未涵盖很多重要的卫生服 美国国家质量保证委员会等一类组织的 务提供机构，包括乡镇卫生院、村卫生室以 网站上可方便查询到各种科学严谨的服务规 及民营医疗卫生机构。这种缺陷限制了各地 范和指南，中国不妨参考借鉴。设定指标时 之间进行绩效比较。 要考虑报告负担，尽量减少需采取措施的数 近期对 38 个国家 44 个卫生服务认证项 量。例如， Aarogyasri 卫生服务信托基金为 目的评估 表 明 ， 认 证 项 目 有 六 个 主 要 特 点 印度安得拉邦超过 6500 万人提供保险；近 （ Braithwaite 等， 2012 ）：（1）制定或采用一 年来，信托基金制定标准，要求所有为基金 整套医疗卫生服务标准；（ 2 ）与愿意对照这 参保人提供服务的签约医院都要满足这些标 些标准评估自身绩效的机构签约；（3）招募、 准。信托基金正与印度国家医院认证委员会 教育并管理行业调查员队伍；（ 4 ）向医疗卫 以及其他几个邦的保险公司共同制定了一整 生机构派驻调查小组，根据这些标准评估机 套通用标准，鼓励其他医院也通过认证，提 构的进展状况；（ 5 ）评价调查小组的报告； 高服务质量（ Smits 、 Supachutikul 和 Mate ， （6）给予 3—5 年的认证（针对合格机构）。 2014）。 外部组织和临床认证（或认可）标准对于 2.4.8.2  策略 2：设定目标并用于机构认证 确保优质、可靠、安全的服务组织非常重要 一旦确立了标准，下一步就是设定目标 （Greenfield 等，2012）。尽管如此，本报告研 并依据标准遵循透明可靠的机制对机构进行 究的 22 个 PCIC 绩效改进案例中只有五个涵盖 认证。正如在 PACT 案例中所阐述的，基层 了认证内容。这些案例中的认证策略包括制 诊所需要满足一些标准，才能被国家质量保 定标准和设定目标。 证委员会认定为病人为中心的医疗之家。国 2.4.8.1  策略 1：确定国家和本地相关的认 家质量保证委员会使用积分制，将卫生机构 证标准 分为三个等级；此外，还规定卫生机构只有 初级卫生保健机构认证指标要反映 PCIC 在六个“ 必须通过”模块的每个模块得分都 服务提供系统的优先重点和结构。认证指标 高于 50 %，才能通过认证。很多基层卫生机 应确定各 个 领 域 的 模 范 标 准 ， 包 括 基 础 设 构对外公布实现的认可水平，以此吸引患者 施（ 资源、信息技术和人力资源）；系统组织 （Bitton、Martin 和 Landon，2010）。 （ 整合、医院与基层卫生的角色）；服务提供 新的认证项目要基于本地医疗卫生机构 特点（ 以人为本、综合全面、连续性、协调 的现状，设定相对可实现的标准，随后逐步 协作）；以及预期健康结果。 提升标准。马来西亚和泰国都采用了这种方 例如，美国国家质量保证委员会 法。自 1999 年建立认证制度以来，马来西 （NCQA）规定，医疗机构若要被认定为“ 病 亚已经发布了四版医院标准。泰国的逐步变 人为中心的医疗之家（ PCMH ）”（ 美国近年 革包括 2004 年推出的分步骤认可项目，随 来推出的一种 PCIC 模式），必须满足以下标 后于 2006 年提出了患者安全目标（ Smits 、 准：以团队为基础提供服务，协作服务，病 Supachutikul 和 Mate，2014）。 第 2 章  推手 1：根据以人为本的一体化服务模式打造“分级诊疗”卫生服务提供体系 71 表 2.3 美国国家质量保证委员会针对以病人为中心医疗之家的认证指南 标准 内容 可能分值 病人为中心的服务可及 病人为中心的预约服务可及 4.5 全天候 24 小时临床咨询可及 3.5 电子方式可及 2 合计 10 基于团队的服务 连续性 3 医疗之家的职责 2.5 提供符合文化和语言习惯的服务 2.5 服务团队 4 合计 12 人群健康管理 病人信息 3 临床数据 4 全面的健康评估 4 运用数据开展人群健康管理 5 提供循证的决策支持 4 合计 20 服务管理和支持 确认服务管理的对象 4 服务规划与自我护理支持 4 用药管理 4 使用电子处方 3 支持自我护理和参与式决策 5 合计 20 服务协作与服务过渡 跟踪检验状况及后续行动 6 跟踪转诊情况及后续行动 6 协调安排服务过渡 6 合计 18 绩效衡量与质量改进 衡量临床质量绩效 3 衡量资源使用与服务协作 3 衡量病人 / 家属的体验 4 确保持续的质量改进 4 展示持续的质量改进 3 报告绩效 3 运用经过认证的远程医疗记录系统技术 未安排分值 合计 20 总计 100 　　来源：美国国家质量保证委员会（NCQA），2014。 72 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 但其核心都是电子健康档案，特定区域或地 2.5  PCIC核心行动领域的未来发展 区的供方和患者都能查询到电子健康档案。 中国也应建立电子健康系统，不但要推动并 中国已在八个核心行动领域中的部分领 记录医患互动，还要成为双向转诊以及推动 域启动了改革方案，包括建立了几乎全民覆 综合全面团队服务的协调机制。更为重要的 盖的医疗卫生保障制度，降低了药品销售加 是，电子健康系统必须支持网络内各个层级 成，以及强化了包括医疗机构基础设施和卫 的供方和机构相互沟通，确保为患者提供的 生人员培训等投入要素。近期实施的改革措 服务实现无缝衔接。此外，我们需要一个有 施取得了一定的成效，但要建立能够控制费 效的电子健康系统，能够发现需要更进一步 用、增加价值、改善居民健康状况的高质量 服务的患者（ 比如，患者多次入院、慢病控 PCIC 制度，还需要进一步深化改革。 制不佳，或多次在基层医疗机构就诊）。与此 改革措施必须因地制宜，并吸收中国和 同时，我们也需要制定个性化的服务计划并 其他国家绩效改进项目的经验教训。八个行 促进多学科团队的通力合作，以有效地响应 动领域同步推进不大现实；即便在每个行动 这些患者的需求。 领域内，也要制定策略，确定先后顺序。因 案例研究凸显了连贯、稳定管理发挥的 此，中国政府要就改什么、怎么改提出明确 作用。培养干部队伍的技术和能力、使其能 的实施指南或工具，说明地方改革要在什么 够支持绩效改进目标非常重要。重要的管理 地方改、怎样改。实施指南还要辅以测量及 职能包括支持绩效测量查找不足，通过支持 反馈系统，监督改进措施的实施情况，并视 性督导驱动绩效改进，以及确保问责。1/3 的 9 需要解决出现的问题 。 案例研究表示，灵活性和“ 机动”实施是取 中国还需要解决支付制度中存在的问题， 得成功的重要因素。给机构管理者留出一定 确保该制度和为实现 PCIC 而选取的干预措施 灵活性，支持管理者自主应对一些意料之外 相一致，并对其提供积极支持。实现整合需 的挑战和把握本地的创新机遇——并鼓励他 要对医疗成本和服务质量两方面负责，通过 们分享经验教训——对中国而言格外重要， 服务网络、强有力的双转诊制度和医疗信息 不论采取哪种路径均是如此。另外，还要设计 系统，使患者能够享受跨供方和机构的协同 实施有效的测量和反馈循环，在改革措施出台 服务。 及推广的过程中对其进行监督，促进不断完 在几乎所有的研究案例中，善用信息技 善。有效的患者参与在整个变革过程中都不可 术建立电子健康系统都是成功的关键。电子 或缺。 健康系统的建构和实施模式可能有所差别， 附件 2.1  研究对于 PCIC 措施的影响频次（研究数量） 住院和 中间健康 服务 病人 模型 影响 急诊 结果及 费用 引用 过程 体验 使用 死亡率 P C I C 一 般 改进 17 7 21 9 22 Guanais 和 Macinko （ 2009 ）； Hildebrandt 性研究 没有变化或不如从前 5 4 10 1 2 等（ 2015 ）； Macinko 等（ 2011 ）； Nolte 和 （52 个研究） Pitchforth （ 2014 ）； Schulte 等（ 2014 ）； 证据不足 / 不充分， 30 41 21 42 28 Rand（2012）；世界银行（2015） 或未进行测量 第 2 章  推手 1：根据以人为本的一体化服务模式打造“分级诊疗”卫生服务提供体系 73 续表　　 住院和 中间健康 服务 病人 模型 影响 急诊 结果及 费用 引用 过程 体验 使用 死亡率 以病人为中 改进 12 7 4 2 6 Bitton（2015）；DeVries 等（2012）；Fifield 心 的 医 疗 没有变化或不如从前 2 1 1 0 2 等（2013）；Friedberg 等（2014）；Friedberg 之家 等（2015）；Gilfillan 等（2010）；Hebert 等 证据不足 / 不充分， 0 6 9 12 （14 个干预） （2014）；Nelson 等（2014）；Reid 等（2010）； 或未进行测量 Reid 等（ 2013 ）； Rosenthal 等（ 2013 ）； van Hasselt 等（ 2015 ）； Wang 等（ 2014 ）； Werner 等（2014）；世界银行（2015） 老人全包护 改进 9 0 7 1 0 Beauchamp 等（2008）；Chatterji 等（1998）； 理计划 没有变化或不如从前 1 0 1 3 0 卫生服务筹资与政策处（ 2005 ）； Kane 、 （16 项研究） Homyak 和 Bershadsky （ 2002 ）； Kane 等 证据不足 / 不充分， 6 16 8 12 16 （ 2006 a ， 2006 b ）； Mancuso 、 Yamashiro 或未进行测量 和 Felver （ 2005 ）； Meret-Hanke （ 2011 ）； Mukamel 、 Bajorska 和 Temkin-Greener （ 2002 ）； Mukamel 等（ 2006 ）； Mukamel 等（ 2007）； Mukamel，Temkin-Greener 和 Clark（1998）；Temkin-Greener、Bajorska 和 Mukamel （ 2008 ）； Weaver 等（ 2008 ）； Wieland 等（2000）；Wieland 等（2010） 疾病 / 改进 82 22 64 28 34 Fr ø lich 等（ 2015 ）； Elissen 等（ 2012 ）； 病例管理 没有变化或不如从前 29 6 25 8 37 E l i s s e n 等（ 2 0 1 5 ）；Nolte 和 Pitchforth （257项研究） （2014）；Runz-Jørgensen 和 Frølich（2015）； 证据不足 / 不充分 17 0 14 10 9 Struijs 等（2012a，b）；Vadstrup 等（2011） 未进行测量 129 229 154 211 178 中国 改进 1 6 1 1 2 世界银行（2015） （6 项研究） 没有变化或不如从前 0 0 0 0 0 证据不足 / 不充分 5 0 5 5 4 附件2.2  22个PCIC绩效改进举措的方法与概述，分别在19个案例研究中阐述 案例研究调研分为三个阶段。第一阶段， 既有定量的二手资料研究，也有焦点小组讨 各个作者快速绘制一国或几国的绩效改进举 论和主要知情者访谈等定性研究。 措图，了解当前进展状况以及重要的背景因 由于现有文献中没有适用工具，作者自 素（ 政策、制度和经济环境）。第二阶段，进 行开发了一套工具，旨在涵盖案例研究中的 一步分析这些举措，侧重以人为本一体化卫 以下信息：（1）触发 PCIC 绩效改进举措设计 生服务的主要内容、实施准备条件、实施策 和实施的挑战；（2）举措的核心内容；（3）举 略以及初步和中期的产出。第三阶段，分析 措实施策略；（ 4 ）实施的推动和阻碍因素； 影响举措设计的重要背景因素、实施方法以 （5）经验教训；（6）举措对中国医疗卫生体制 及成效和挑战。研究人员综合使用多种方法， 的适应性；（7）潜在可持续性（见下表）。 74 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 22 个 PCIC绩效改进措施的命名和摘要 PCIC绩效改进措施 说　　明 作者 中国案例研究 江苏镇江：大卫生战略 镇江市地处华东，濒临长江。2011 年启动“ 大卫生”战略，为两个主要市 Yan（2015b） 辖区的居民提供健康服务。战略推行后，江苏康复医疗集团和江苏江滨医 疗集团正式成立；两大集团依赖新的 3+X 家庭健康团队实现纵向及横向整 合，对所有签约居民的健康服务进行管理。 上海：家庭医生制度 临江的两个相邻市辖区（ 黄浦区和浦东区）于 2011 年 4 月起开始实施家庭 Ma（2015a） 医生制度；案例研究侧重分析了两个区内的五家社区卫生服务中心。家庭 医生制度的核心是通过改进一线服务提供加强全科医生与签约居民的联 系，建立持续的健康服务关系，特别关注慢性病管理。 青海湟中：医疗联合体 地处中国西北部的青海省湟中县于 2013 年建立了医疗联合体制度，旨在 Meng 和 Luyu 等（2015） 推进县乡村医疗机构垂直整合。医疗联合体的侧重包括统一管理、人员整 合、严格的双向转诊安排、卫生信息系统相关联通，以及共享医疗卫生资 源，从而建立了“ 县乡村”一体化医疗卫生制度。 浙江杭州：“ 十二五规 浙江省省会杭州市常住人口为 800 多万人，长期以来一直纠结于如何为居 Yan（2015） 划” 民提供公平有效的医疗卫生服务。为应对各种挑战，杭州于 2011 年实施了 《 十二五医疗卫生事业发展规划》，主要内容包括一体化远程会诊服务、非 传染性疾病联合中心，以及针对医疗、生活支持及护理提供协作式服务。 安徽肥西：强化基层医 安徽省肥西县地处中国东部，人口约为 85 万人。2009 年，肥西成为政府 Meng 和 Yinzi 等（2015） 疗卫生服务 提出的“ 加强基层卫生服务能力”方案试点地区，着力强化四个领域：人 力资源、网络建设、组织管理和工作条件。 河南息县：卫生服务一 息县县乡村卫生服务一体化改革于 2012 年实施了县医院、乡镇卫生院和村卫 Ali 和 Li（2015a） 体化改革 生室签约安排，着力解决慢病服务质量不高以及卫生机构之间缺乏过渡等问 题。该项举措重点是建立有效转诊机制，为下级医疗机构提供技术援助，以 及改革付费制度支持费用分担，所有这些措施在初期都取得了显著成效。 北京：朝阳医院医联体 朝阳医院医联体于 2012 年末成立，目的是鼓励病人小病进社区，以及加强上 Jian 和 Yip（2015） （4 个案例） 下层级医疗机构之间的协作。朝阳医院医联体包括一家核心医院、一家三级 医院、一家二级医院以及多个社区卫生服务中心，参与单位共同为病人提供 协作式服务。在医联体框架下，参与单位 2012—2013 年均呈加速发展态势。 北京：北大人民医院医 北大人民医院医疗卫生服务共同体于 2007 年成立，旨在运用信息化手段 Jian 和 Yip（2015） 疗卫生服务共同体（ 4 加强医疗机构之间的技术援助，改善相互之间的沟通。在共同体制度中， 个案例） 医疗机构可参与远程会诊以及专家教育和培训，让所有参与单位都能了解 最新科研成果。 上海：上海瑞金 - 卢湾 上海瑞金 - 卢湾医疗联合体于 2011 年成立，以上海交大附属医院为核心医 Ma （ 2015b ）； Jian 和 医疗联合体（4 个案例） 院，另外还有两家二级医院、四家社区卫生服务中心，为周边地区居民提 Yip（2015） 供卫生服务。医疗联合体设立了共享影像和检验中心，以提高居民使用可 及性；另外，还在社区卫生服务中心推出“ 专科 - 全科医生联合门诊”，并 强化了现有的基层卫生机构培训基地。 江苏镇江：江苏康复医 江苏康复医疗集团于 2009 年底成立。医疗集团整合了影像、化学实验室和 Li 和 Jiang（2015） 疗集团（4 个案例） 病理检验科室，要求基层医疗卫生机构在慢性病门诊服务方面承担更多的 责任。另外，医疗集团还建立了 3+X 服务团队，支持更加频繁的信息交流。 第 2 章  推手 1：根据以人为本的一体化服务模式打造“分级诊疗”卫生服务提供体系 75 续表　　 PCIC绩效改进措施 说　　明 作者 国际案例研究 丹麦：慢性病病人综合 丹麦在哥本哈根四家中心（SIKS 康复中心）试点实施了慢性病康复计划。 R u n z - J ø r g e n s e n 和 服务（SIKS） 基于试点的成功经验，丹麦制定了国家疾病管理计划，着重提供综合一体 Frølich（2015）； 的慢性病服务。 Nolte 等（2015） 英格兰：詹姆斯库克大 詹姆斯库克大学医院位于英格兰北部，是一家公立医院，但实行半自治管 F o r d e 、 A u r a a s e n 和 学医院门急诊服务 理。21 世纪初，詹姆斯库克大学医院设立了门急诊服务中心，医生根据具 Moreira（2015） 体症状按照既定的临床指南为病人提供日间服务，无需住院安排。同时， 医院还开发了病人服务路径，有效加强了初级保健医生与医院的联系。 德国金齐希河谷：综合 金齐希河谷综合护理服务联盟于 2005 年成立，地处黑森林地区。该联盟 Hildebrandt 等（2015）； 护理服务联盟（GK） 是由一家医生运营的非营利组织 MQNK 与一家健康科学管理和投资公司 Nolte 等（2015） OptiMedis 成立。联盟采用了一体化组织模式，重点改善人群健康和病人体 验，另外还制定了公平的商业计划，适当鼓励病人和医疗机构加入联盟。 荷兰：马斯特里赫特糖 位于荷兰南部的马斯特里赫特大区建立了糖尿病综合服务框架，保险公司 Hubertus 和 Vrijhoef 尿病服务（DTC） 与初级保健医生谈判，确定特定病种完整服务包的价格。基于该框架取得 （2015） ； Nolte等（2015） （在文本中：荷兰，DTC） 的成功经验，荷兰于 2010 年将此计划在全国范围内推广。 新西兰坎特伯雷：健康 坎特伯雷是新西兰中部的一个大区，该区域 2007 年制定了健康服务计划。 Love（2015） 服务计划 计划包括多项举措，如急性需求管理服务，开发健康路径，建立上百种病 症的标准化服务流程，并建立了社区康复与生活支持团队。同步实施的其 他配套措施包括：电子病历系统、电子转诊系统、临床持续教育计划，以 及医疗卫生机构建立正式联盟，这些都为实现建立以人为本、综合一体卫 生服务的目标提供了支持。 挪 威 佛 森 ： 大 区 医 疗 佛森市位于挪威北部峡湾地区，该市建立了综合全面的大区医疗中心模 F o r d e 、 A u r a a s e n 和 中心 式，为社区居民提供综合一体的急性医疗服务，旨在减少住院。2012 年， Moreira（2015） 挪威根据佛森模式的成功经验制定了国家卫生服务举措。 葡萄牙：本地健康机构 1999 年，葡萄牙西北部一个小省成立了一家本地健康机构，为特定地区 F o r d e 、 A u r a a s e n 和 （ 马托西纽什）提供一体化的基层和二级卫生服务，推行统一管理和协作 Moreira（2015） 服务。2007 年以后，又先后建立了七个本地健康机构，总计服务人群占全 国人口的 10 %。 新加坡：区域卫生系统 新加坡建立了六个区域卫生系统，旨在打造纵向与横向一体化的医疗卫生 Teo（2015） 服务生态系统。区域卫生系统在提供综合一体卫生服务方面各有创新，如 养老过渡、居家养老、急症治疗后家庭护理、社区健康支持计划、家庭用 药中心，以及一体化服务路径。 土耳其：健康转型计划 土耳其 2003 年推出的国家健康转型计划重点是在国家各个大区建立对居 Sumer（2015） 民和人群健康负责的高质量家庭药品中心。另外，同步实施的其他举措也 推动了过渡转型，包括重组医院机构，改革医生付费方式，实施数据管理 和国家健康保险。 美国马里兰州：以病人 该案例研究描述了马里兰州 Carefirst 医疗保险公司创立的以病人为中心的 Murray（2015） 为中心的医疗之家 医疗之家付费模式。有了保险公司的支持，并在实施新的财务激励架构 后，全州一线医疗卫生服务得以改进，因此也带动了医院和专科服务的质 量改善和使用数量的减少。 76 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 续表　　 PCIC绩效改进措施 说　　明 作者 美国：老人全包护理计 全国的老人全包护理计划为可以进入养老院的脆弱老年病人提供综合全 Ali（2015） 划（PACE） 面的居家护理服务。该计划由 Medicare 和 Medicaid 实行按人头付费，每个 PACE 中心照护约 300 个病人。PACE 模式起源于加州，现已拓展到美国 30 个州。 美国退伍军人健康管理 以病人为中心的医疗之家（PCMH）遍布全国，重点是整合并改进初级保 Ali 和 Li（2015b） 局 ： 病 人 参 与 的 护 理 健。退伍军人健康管理局借鉴 PCMH 的成功经验，开发了病人参与的护理 团队 团队（PACT）模式，重组基层卫生提供路径，实现与系统其他环节的纵向 整合。目前，退伍军人健康管理局的基层卫生完全基于跨专业团队模式， 现已初步积累了一些成功经验。 附件 2.3  医院参与的服务整合模式的特点 六个中国医院服务整合模式的特点 北京：人民医 上海：瑞金- 北京：朝阳 镇江：康复医疗 杭州：慢病联合 河南：息县县乡 院医疗卫生服 卢湾医疗 医联体 集团 中心 村一体化服务 务共同体 联合体 基本特点 管理层级 市级和区级 市级，但国家 市级和区级 主要在区级 市级和区级 县、乡和村 参与很多 启动时间 2012 年 2007 年 2011 年 2009 年 2013 年 2012 年 参与机构 三级、二级医 主要为三级、二 三级、二级医 三 级 、 二 级 医 院 三级医院和社区 县医院、乡镇卫 院和社区卫生 级医院和社区 院和社区卫生 和 社 区 卫 生 服 务 卫生服务中心 生院和村卫生室 服务中心 卫生服务中心 服务中心 中心 牵头机构 三级医院 三级医院 三级医院 三级医院 三级医院 县医院 负责监督和管理服 医联体“ 理事 牵头医院 医院集团理事 医院管理理事会 非正式市级“ 领 县卫生局 务协作的牵头机构 会” 会 导小组” 采用支持服务整 针对医院医生 否 否 就慢病管理向社 否 是 合的付费方式 到社区出诊提 区卫生服务中心 供补贴 付费 主要创新 建 立 “ 医 联 学术会议、临 实验室、影像 康复 / 社区卫生服 在社区卫生服务 一 体 化 服 务 路 体”， 改 进 社 床研究交流以 和放疗服务横 务 中 心 设 立 康 复 中心设立糖尿病 径 ， 通 过 签 订 区 层 面 卫 生 及 技 术 培 训 向整合 / 恢复病房；实验 和高血压联合门 “ 服务协议”和 服务 （会诊） 室 、 影 像 及 病 理 诊中心 确定联络人协调 服务横向整合 服务展开 一体化服务的内容 对病人在服务提 仅针对转诊 否 转诊及相关的 转诊及检查 是 是 供系统中的各个 诊断检查 环节加以跟踪 第 2 章  推手 1：根据以人为本的一体化服务模式打造“分级诊疗”卫生服务提供体系 77 续表　　 北京：人民医 上海：瑞金- 北京：朝阳 镇江：康复医疗 杭州：慢病联合 河南：息县县乡 院医疗卫生服 卢湾医疗 医联体 集团 中心 村一体化服务 务共同体 联合体 守门人 否 否 否 针对新农合及居 否 否 民医保 以人为本、各级 否 否 否 否 社区卫生服务中 部分：乡镇卫生 各类医疗机构参 心开展的糖尿病 院医生监督村医 与的服务协作 和高血压管理 提供服务 使用一体化服务 否 否 否 否 高血压和糖尿病 是 路径和 / 或个体服 服务计划 务计划 使用指标衡量服 否 否 仅限于转诊和 仅 限 于 转 诊 和 诊 仅限于转诊和诊 依从统一路径； 务协作情况 诊断检查 断检查 断检查 转诊跟踪 医院相关的活动和角色 运用跨学科服务 否 否 否 是 仅为医院专家 否 团队，医院专家 参与其中 医院参与出院后 否 否 否 向 下 级 医 疗 机 构 糖尿病和高血压 是 后续护理 提供信息 住院病人 双向转诊制度 有限 有限 是 是 是 是 医院“ 绿色”通 是 非常有限 有，但有限 有，但有限 是 是 * 道 服务从医院转向 有限：仅为需 否 部分检查由三 仅 限 于 一 个 医 院 否 否 适当层面的机构 要康复的部分 级医院转到二 科室 病人 级医院 医院为下级机构 是 是 是 是 是 是 提供技术支持、 培训或监督 电子健康系统 影像服务会诊 远程实验室检 培 训 / 技 术 支 不 同 层 级 医 疗 机 同医院专家进行 全国范围内都可 查和影像服务； 持电话会议 构 都 能 查 询 电 子 会诊 查询电子病历； 培训 / 技术支持 病历 同医院专家进行 电话会议 会诊 　　注：* 医院“绿色”通道是指为下级附属机构向上转诊提供便利，以加快对患者的护理。 ( 2008 ); Craig, Eby, and Whittington ( 2011 ); 注释 Curry and Ham (2010); Curtis and Hodin (2009); Ham and Walsh(2013); Hofmarcher, Oxley, and 1. 例如，国办发〔2015〕70 号《 国务院办 Rusticelli(2007); Øvretveit (2011); Shortell and 公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。 others(2014); Wenzel and Rohrer (1994); and 2 . PCIC 的战略目标的来源：Barr and WHO (2007, 2015a, 2015b)。 others (2003); Berwick, Nolan, and Whittington 3. 签约是指特定机构和 / 或地区的所有病 78 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 人由一家基层医疗卫生机构或一个服务团队 29 (4): 614-21. 负责。 Beauchamp, Jody, Valerie Cheh, Robert 4. 国办发〔2015〕70 号《 国务院办公厅关 “The Schmitz, Peter Kemper, and John Hall. 2008. 于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。 Effect of the Program of All-Inclusive Care for the 5. 此外，参见《 国务院办公厅关于全面推 Elderly (PACE) on Quality.”Report submitted to 开县级公立医院综合改革的实施意见》（2015）。 the Centers for Medicare and Medicaid Services. 6. 医院管理集团或联合体的讨论详见第 5 章。 Princeton, NJ: Mathematica Policy Research. 7. 例如，在北京人民医院，绿色通道住院 Berwick, Donald M., Thomas W. Nolan, and 占住院总量的比重还不到 1 %。 John Whittington. 2008.“The Triple Aim: Care, 8. 持续反馈循环改进措施的实施情况在第 Health, and Cost.”Health Affairs 27 (3): 759-769. 10 章中有进一步分析。 Bitton, A. 2015.“Taking the Pulse of PCMH 9 . 第 10 章概述了实施计划，即从各省开 Transformation Nationwide.”Lecture presented at 始，将有效做法推广到预先选定的几个县市。 World Bank Group in Washington DC, May 29. 由于学习提高内容已经纳入了改革进程，因此 Bitton, A., C. Martin, and B.E Landon. 2010. 随着改革铺开，变革速度也将加快。 “A Nationwide Survey of Patient-Centered Medical Home Demonstration Projects.”Journal of General 参考文献 Internal Medicine 25 (6): 584-92. Braithwaite. J., C. D. Shaw, M. Moldovan, Ali, Rabia. 2015.“Programs of All-inclusive D. Greenfield, R. Hinchcliff, V. Mumford, M. B. Care for the Elderly (PACE) in the US: Background Kristensen, J. Westbrook, W. Nicklin, T. Fortune, and Rationale.”Case study commissioned by the and S. Whittaker. 2012.“Comparison of Health World Bank. Washington, DC: World Bank. Service Accreditation Programs in Low- and Ali, Rabia and Rong Li. 2015a.“Integrated Middle-Income Countries with Those in Higher- Care Services in Xi County, Henan Province. ” Income Countries: a Cross-Sectional Study. ” Case study commissioned by the World Bank. International Journal for Quality in Health Care Washington, DC: World Bank. 24 (6): 568-77. 2015b. “Patient-Centered Medical Home (PCMH) Busetto, Loraine, Katrien Ger Luijkx, Model of US Veteran’s Health Administration. ” Josephus Elissen, Arianne Mathilda, Maria Vrijhoef, Case study commissioned by the World Bank. and Hubertus Johannes. 2015 .“ A Systematic Washington, DC: World Bank. Literature Review of the Implementation of Barr, Victoria J., Sylvia Robinson, Brenda Integrated Care for People with Diabetes Mellitus Marin-Link, and Lisa Underhill. 2003 .“ The Type 2: Context, Mechanisms and Outcomes. ” Expanded Chronic Care Model: An Integration of International Journal of Integrated Care (IJIC) 15. Concepts and Strategies from Population Health Cercone, James, and Lisa O’Brien. 2010. Promotion and the Chronic Care Model.”Hospital Benchmarking Hospital Performance in Health. Quarterly 7 (1): 73-82. San Jose, Costa Rica: Sanigest International. Bates, D. W, and A. Bitton. 2010. “The future http: //sanigest.com/download/white_papers/ of health information technology in the patient- Benchmarking % 2520Hospital% 2520Performance centered medical home.”Health Affairs (Millwood) % 2520in% 2520Health.pdf (accessed June 2016). 第 2 章  推手 1：根据以人为本的一体化服务模式打造“分级诊疗”卫生服务提供体系 79 Chatterji, Pinka, Nancy R. Burstein, David 2015 (acting as the host organization for, and Kidder, and Alan White. 1998.“Evaluation of the secretariat of, the European Observatory on Health Program of All-Inclusive Care for the Elder (PACE) Systems and Policies): 99-110. Demonstration: The Impact of PACE on Participant Fifield, Judith, Deborah Dauser Forrest, Outcomes.”Report submitted to the Health Care Melanie Martin-Peele, Joseph A. Burleson, Jeanette Financing Administration. Cambridge, MA: Abt Goyzueta, Marco Fujimoto, and William Gillespie. Associates, Inc. 2013 .“ A Randomized, Controlled Trial of Craig, Catherine, Doug Eby, and John Implementing the Patient-Centered Medical Home Whittington. 2011.“ Care Coordination Model: Model in Solo and Small Practices.”Journal of Better Care at Lower Cost for People with Multiple General Internal Medicine 28 (6): 770-777. Health and Social Needs. ”Cambridge, MA: Forde, Ian, Ane Auraasen, and Liliane Institute for Health Care Improvement. Moreira. 2015 .“ Delivering Person-Centered Curry, Natasha and Chris Ham. 2 0 1 0 . Integrated Care: Three Case Studies from OECD Improving Health Outcomes through Integration. Health Systems.”Case studies commissioned by London, UK: King’s Fund. the World Bank. Paris: Organisation for Economic Curtis, Jessica, and Renée Markus Hodin. Co-operation and Development. 2009.“Special Delivery: How Coordinated Care Friedberg, M.W., P.S. Hussey, and E.C. Programs Can Improve Quality and Save Costs.” “Primary Care: A Critical Review Schneider. 2010. Boston, MA: Community Catalyst. http: //www. of the Evidence on Quality and Costs of Health communitycatalyst.org/doc-store/publications/ Care.”Health Affairs (Millwood) 29 (5): 766-72. special_delivery_care_coordination_ may_2009. Friedberg, Mark W., Meredith B. Rosenthal, pdf (accessed June 2016). Rachel M. Werner, Kevin G. Volpp, and Eric C. DeVries, Andrea, C. H. Li, Gayathri Sridhar, Schneider. 2015.“ Effects of a Medical Home Jill Rubin Hummel, Scott Breidbart, and John J. and Shared Savings Intervention on Quality and Barron. 2012. “Impact of Medical Homes on Quality, Utilization of Care.”JAMA Internal Medicine. http: Health care Utilization, and Costs.”American Journal //mhcc.maryland.gov/pcmh/documents/JAMA_ of Managed Care 18 (9): 534-544. Savings_Intervention_Article.pdf (accessed June Division of Health Care Finance and Policy. 2016). “PACE Evaluation Summary.” 2005. Alexandria, VA. Friedberg, Mark W., Eric C. Schneider, Elissen, A.M., I. G. Duimel-Peeters, C. Meredith B. Rosenthal, Kevin G. Volpp, and Spreeuwenberg, M. Spreeuwenberg, and H. Rachel M. Werner. 2014.“Association between J. Vrijhoef. 2012 .“ Toward Tailored Disease Participation in a Multipayer Medical Home Management for Type 2 Diabetes.”American Journal Intervention and Changes in Quality, Utilization, of Managed Care 18: 619-30. and Costs of Care. ”Journal of the American E l i s s e n A M J , D u i m e l - P e e t e r s I G P, Medical Association 311 (8): 815-825. S p r e e u w e n b e r g C , Vr i j h o e f H J M , N o l t e Fr ø lich, A, R. Jacobsen, C. Knai. 2015 . E. Netherlands. Assessing chronic disease “ Denmark. ”In E. Nolte and C. Knai, eds., management in European health systems. Country Assessing Chronic Disease Management in reports. Copenhagen: World Health Organization European Health Systems. Country Reports. ” 80 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 Copenhagen: World Health Organization (acting as Bershadsky. 2002.“ Consumer Reactions to the host for, and secretariat of, the European Observatory Wisconsin Partnership Program and Its Parent, on Health Systems and Policies): 17-26. the Program for All-Inclusive Care of the Elderly Gilfillan, R. J., J. Tomcavage, and M. B. (PACE).”The Gerontologist 42 (3): 314-320. Rosenthal. 2010.“Geisinger Medical Home Pilot Kane, Robert L., Patricia Homyak, Demonstrates Success.”Managed Care 16: 607-14. Boris Bershadsky, and Shannon Flood. 2006a. Greenfield, D., M. Pawsey, R. Hinchcliff, “Variations on a Theme Called PACE.”Journal of M. Moldovan, and J. Braithwaite. 2012.“ The Gerontology 61a (7): 689-693. Standard of Health Care Accreditation Standards: A Kane, Robert L., Patricia Homyak, Boris Review of Empirical Research Underpinning Their Bershadsky, and Shannon Flood. 2006b.“ The Development and Impact.”BMC Health Services Effects of a Variant of the Program for All-Inclusive Research 12: 329. Care of the Elderly on Hospital Utilization and Guanais, Frederico C., and James Macinko. Outcomes.”Journal of the American Geriatrics 2009. “The Health Effects of Decentralizing Primary Society 54: 276-283. Care in Brazil.”Health Affairs 28 (4): 1127-1135. Jian, Weiyan, and Winnie Yip. 2015 . Ham, Chris, and Nicola Walsh. 2013 . “ Integrated Care in China: Case Study: PKU- “Lessons from Experience: Making Integrated Care Renmin Hospital IDS, Beijing Chaoyang Hospital Happen at Scale and Pace.”London, U.K.: King’s Alliance, Shanghai Ruijin-Luwan Hospital Groups, Fund. Zhenjiang Kangfu Hospital Groups. ”School Hebert, Paul L., Chuan-Fen Liu, Edwin of Public Heath, Peking University. Case study S. Wong, Susan E. Hernandez, Adam Batten, commissioned by the World Bank. Washington, Sophie Lo, Jaclyn M. Lemon. 2014.“ Patient- DC: World Bank. Centered Medical Home Initiative Produced “China’ Li, Weiping and Mengxi Jiang. 2015. s Modest Economic Results for Veterans Health Public Hospital Governance Reform: Case Study of Administration, 2010–12.”Health Affairs 33 (6): Zhenjiang.”China National Health Development 980-987. Research Center, Beijing. Case study commissioned Hildebrandt, Helmut, Alexander Pimperl, by the World Bank. Washington, DC: World Bank. Oliver Gröne, Monika Roth, Christian Melle, Timo Love, Tom. 2015.“People-Centered Health Schulte, Martin Wetzel, and Alf Trojan. 2015. Care in Canterbury, New Zealand.”Sapere Research “ Gesundes Kinzigtal: A Case Study on People Group. Case study commissioned by the World Centered/Integrated Health Care in Germany. ” Bank. Washington, DC: World Bank. Case study commissioned by the World Bank. “Primary Care-Centered Care Ma, Jin. 2015a. Washington, DC: World Bank. in Two Districts in Shanghai.”Shanghai Jiao Tong Hofmarcher, Maria M., Howard Oxley, and University. Case study commissioned by the World Elena Rusticelli. 2007.“Improved Health System Bank. Washington, DC: World Bank. Performance through Better Care Coordination.” ——— . 2015b. China ’s Public Hospital OECD Working Paper. No. 3. Paris: Organisation Governance Reform: Case Study of Shanghai. for Economic Co-operation and Development. Shanghai Jiao Tong University. Case study Kane, Robert L., Patty Homyak, and Boris commissioned by the World Bank. Washington, 第 2 章  推手 1：根据以人为本的一体化服务模式打造“分级诊疗”卫生服务提供体系 81 DC: World Bank. Helena Temkin-Greener. 2002 .“ Health Care Macinko, J., B. Starfield, and T. Erinosho. Services Utilization at the End of Life in a 2009 .“ The Impact of Primary Health care Managed Care Program Integrating Acute and on Population Health in Low- and Middle- Long-Term Care.”Medical Care 40 (12): 1136- Income Countries.”Journal of Ambulatory Care 1148. Management 32 (2): 150-71. Mukamel, Dana B., Derick R. Peterson, Macinko, J., V. B. D. Oliveira, M. A. Turci, Helena Temkin-Greener, Rachel Delavan, Diane F. C. Guanais, P. D. F. Bonolo, and M. F. L. Gross, Stephen J. Kunitz, and T. Franklin Williams. Costa. 2011.“The Influence of Primary Care and 2007.“ Program Characteristics and Enrollees ’ Hospital Supply on Ambulatory Care-Sensitive Outcomes in the Program of All-Inclusive Care for Hospitalizations among Adults in Brazil, 1999- the Elderly (PACE).”The Milbank Quarterly 85 2007.”American Journal of Public Health 101 (3): 499-531. (10): 1963-1970. Mukamel, Dana B., Helena Temkin-Greener, Mancuso, David, Greg Yamashiro, and Rachel Delavan, Derick R. Peterson, Diane Gross, Barbara Felver. 2005.“ PACE: An Evaluation. Stephen Kunitz, and T. Franklin Williams. 2006. 2005. ”Report Number 8.26. Washington State “ Team Performance and Risk-Adjusted Health Department of Social and Health Services Research Outcomes in the Program of All-Inclusive Care for and Data Analysis Division. the Elderly (PACE).”The Gerontologist 46 (2): Mate, K. S., A. L. Rooney, A. Supachutikul, and G. 227-237. Gyani. 2014.“Accreditation as a Path to Achieving M u k a m e l , D a n a B . , H e l e n a Te m k i n - Universal Quality Health Coverage.”Globalization Greener, and Marleen L. Clark. 1998.“Stability and Health. 10: 68. of Disability among PACE Enrollees: Financial Meng, Qingyue, Zhang Luyu, Zhu Weiming, and Programmatic Implications. ”Health Care and Ma Huifen. 2015 a.“ People-Centered Financing Review 19 (3). Health Care: A Case Study from Huangzhong Murray, Robert. 2015.“The CareFirst Blue County, Qinghai Province. ”China Center for Cross–Blue Shield Patient-Centered Medical Health Development Studies, Peking University. Home Model, Maryland, U.S.A. ”Case study Case study commissioned by the World Bank. commissioned by the World Bank. Washington, Washington, DC: World Bank. DC: World Bank. Meng, Qingyue, Jin Yinzi, Yue Dahai, and He National Committee for Quality Assurance. Li. 2015b.“People-Centered Health Care: A Case 2 0 1 4 .“ P C M H 2 0 1 4 C o n t e n t a n d S c o r i n g Study from Feixi County, Anhui Province.”China Summary. ”National Committee for Quality Center for Health Development Studies, Peking Assurance. http: //www.ncqa.org/programs/ University. Case study commissioned by the World recognition/practices/patient-centered-medical- Bank. Washington, DC: World Bank. home-pcmh/pcmh- 2014 -content-and-scoring- Meret-Hanke, Louise. 2011.“Effects of the summary (accessed June 2016). Program of All-Inclusive Care for the Elderly on Nelson, Karin M., Christian Helfrich, Haili Hospital Use.”The Gerontologist 51 (6): 774-785. Sun, Paul L. Hebert, Chuan-Fen Liu, Emily Dolan, Mukamel, Dana B., Alina Bajorska, and Leslie Taylor. 2014 .“ Implementation of the 82 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 Patient-Centered Medical Home in the Veteran’s Care Pilots: Appendices. ”Santa Monica, CA: Health Administration: Associations with Patient RAND Corporation, 2012. http: //www.rand.org/ Satisfaction, Quality of Care, Staff Burnout, and content/dam/rand/pubs/technical_reports/2012/ Hospital and Emergency Department Use.”JAMA RAND_TR1164z2.pdf (accessed June 2016). Internal Medicine 174 (8): 1350-1358. Reid, Robert J., Eric A. Johnson, Clarissa Nolte, Ellen, and Emma Pitchforth. 2014. Hsu, Kelly Ehrlich, Katie Coleman, Claire Trescott, “What is the Evidence on the Economic Impacts of and Michael Erikson. 2013.“Spreading a Medical Integrated Care?”Copenhagen: WHO Europe. Home Redesign: Effects on Emergency Department Nolte, Ellen, Knai C, Saltman R, eds. Use and Hospital Admissions.”Annals of Family 2014. Assessing chronic disease management in Medicine 11 (1): S19-S26. European health systems. Concepts and approaches. Reid, Robert J., Katie Coleman, Eric A. Copenhagen: World Health Organization 2014 Johnson, Paul A. Fishman, Clarissa Hsu, Michael (acting as the host organization for, and secretariat P. Soman, Claire E. Trescott, Michael Erikson, and of, the European Observatory on Health Systems Eric B. Larson. 2010.“The Group Health Medical and Policies). Home at Year Two: Cost Savings, Higher Patient Nolte, Ellen, Anne Frølich, Helmut Satisfaction, and Less Burnout for Providers. ” Hildebrandt, Alexander Pimperl, and Hubertus Health Affairs 29.5: 835-843. J. Vrijhoef. 2015.“Integrating Care: A Synthesis Rosenthal, Meredith B., Mark W. Friedberg, of Experiences in Three European Countries. ” Sara J. Singer, Diana Eastman, Zhonghe Li, and European Observatory. Case studies commissioned Eric C. Schneider. 2013.“Effect of a Multipayer by the World Bank. Washington, DC: World Bank. Patient-Centered Medical Home on Health Care Ø vretveit, John. 2011 . Does Clinical Utilization and Quality: the Rhode Island Chronic Coordination Improve Quality and Save Money? Care Sustainability Initiative Pilot Program.”JAMA Volume 1 : Summary Review of the Evidence. Internal Medicine 173 (20): 1907-1913. London, U. K.: The Health Foundation. http: // Runz-J ø rgensen, Sidsel Marie, and Anne www.health.org.uk/publication/does-clinical- Frølich. 2015.“SIKS - The Integrated Effort for coordination-improve-quality-and-save-money People Living With Chronic Diseases: A Case (accessed June 2016). Study on People Centered/Integrated Health Care Porignon, Denis, Reynaldo Holder, Olga in Denmark. ”The Research Unit for Chronic Maslovskaia, Tephany Griffith, Avril Ogrodnick, Conditions, Bispebjerg Hospital, Denmark. and Wim Van Lerberghe. 2011 .“ The Role of Case study commissioned by the World Bank. Hospitals within the Framework of the Renewed Washington, DC: World Bank. Primary Health Care Strategy. ”World Hospital Salmon, J.W., J. Heavens, C. Lombard, and Health Service 47 (3): 6-9. Paula Tavrow, 2003.“The Impact of Accreditation Porter, Michael E. 2010.“What Is Value in on the Quality of Hospital Care: KwaZulu-Natal Health Care?”New England Journal of Medicine Province, Republic of South Africa.”Operations 363: 2477-2481. Research Results 2 (17). Bethesda, MD: Published RAND, Europe and Ernst & Young LLP. for the U.S. Agency for International Development 2012.“National Evaluation of the DH Integrated (USAID) by the Quality Assurance Project, 第 2 章  推手 1：根据以人为本的一体化服务模式打造“分级诊疗”卫生服务提供体系 83 University Research Co., LLC. Struijs, J. N., S. M. Mohnen, C.C. M. Schulte, T., A. Pimperl, A. Fischer, B. Molema, J. T. de Jong-van Til, and C. Baan. 2012b. Dittmann, P. Wendel, H. Hildebrandt. 2014 . “Effects of Bundled Payment on Curative Health “Ergebnisqualität Gesundes Kinzigtal—quantifiziert Care Costs in the Netherlands: An Analysis for durch Mortalitätskennzahlen: Eine quasi-experimentelle Diabetes Care and Vascular Risk Management Kohortenstudie: Propensity-Score-Matching von based on Nationwide Claim Data, 2007 – 10 . ” Eingeschriebenen vs. Nicht-Eingeschriebenen des Bilthoven, The Netherlands: National Institute for Integrierten Versorgungsmodells auf Basis von Public Health and the Environment. Sekundärdaten der Kinzigtal-Population. ”url: Sumer, Safir. 2015.“Case Study for People- http: //optimedis.de/files/Publikationen/Studien- Centered Health Care in Turkey. ”Case study und-Berichte/ 2014 /Mortalitaetsstudie- 2014 / commissioned by the World Bank. Washington, Mortalitaetsstudie-2014.pdf (accessed July 2015). DC: World Bank. Schulte, Martin Wetzel, and Alf Trojan. 2015. Temkin-Greener, Helena, Alina Bajorska, and “ Gesundes Kinzigtal: A Case Study on People Dana B. Mukamel. 2008.“Variations in Service Centered/Integrated Health Care in Germany. ” Use in the Program of All-Inclusive Care for the Case study commissioned by the World Bank. Elderly (PACE): Is More Better? ”Journal of Washington, DC: World Bank. Gerontology 63A (7): 731-738. Shortell, Stephen, Rachael Addicott, Nicola “Singapore’ Teo, Hui Sin. 2015. s Experience Walsh, and Chris Haim. 2014.“Accountable Care with Care Integration.”Case study commissioned Organizations in the United States and England.” by the World Bank. Washington, DC: World Bank. London, U.K.: King’s Fund. Vadstrup, E., A. Frølich, H. Perrild, E. Borg, Smits, H., A. Supachutikul, and K. S. Mate. and M. R ø der. 2011.“ Effect of a Group-Based 2014.“Hospital Accreditation: Lessons from Low- Rehabilitation Programme on Glycaemic Control and Middle-Income Countries.”Globalization and and Cardiovascular Risk Factors in Type 2 Diabetes Health 10: 65. Patients: The Copenhagen Type 2 Diabetes State Council. 2015 a.“ Guidance of the Rehabilitation Project. ”Patient Education and General Office of the State Council on Promoting Counseling 84: 185–190. Multi-level Diagnosis and Treatment System. ” Van Hasselt, M., McCall, N., Keyes, V., 2015-09-11, No. 70. Wensky, S. G., & Smith, K. W. 2015. Total Cost “Evaluation Report on Urban ———. 2015b. of Care Lower among Medicare Fee-for-Service Public Hospital Reform Pilots.” Beneficiaries Receiving Care from Patient-Centered ———. 2015c. “Supervision of Comprehensive Medical Homes. Health Services Research, 50(1), Reform of County-Level Public Hospitals.” 253–272. Struijs, J., J. de Jong-van Til, L. Lemmens, Vrijhoef, M., J.M. Hubertus and Guy H. W. Drewes, S. de Bruin, and C. Baan. 2012a. Schulpen. 2015.“ Care Group Zio: Integrated “ Three Years Bundled Payment System for Health Care for People with Type 2 Diabetes: A Diabetes Care. Effects on Care Process and Quality Case Study on People Centered/integrated Health of Care.”Bilthoven, The Netherlands: National Care in the Maastricht Region, the Netherlands.” Institute for Public Health and the Environment. Maastricht University Medical Center. Case study 84 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 commissioned by the World Bank. Washington, Wieland, Darryl, Vicki L. Lamb, Shae R. DC: World Bank. Sutton, Rebecca Boland, Marleen Clark, Susan Wagstaff, A., M. Lindelow, S. Wang, and S. Friedman, Kenneth Brummel-Smith, and G. Paul Zhang. 2009.“Reforming China’s Rural Health Eleazer. 2000.“Hospitalization in the Program of System.”Washington, DC: World Bank. All-Inclusive Care for the Elderly (PACE): Rates, Wang, Qiuyan Cindy, Ravi Chawla, Christine Concomitants, and Predictors. ”Journal of the M. Colombo, Richard L. Snyder, and Somesh American Geriatrics Society 48: 1373-1380. Nigam. 2014.“Patient-Centered Medical Home World Health Organization (WHO). 2007. Impact on Health Plan Members with Diabetes.” Peopled-Centered Health Care: A Policy Framework. Journal of Public Health Management and Practice Geneva, Switzerland: WHO. 20 (5): E12-E20. ——— . 2008 . Primary Health Care (now Weaver, Frances M., Elaine C. Hickey, Susan L. more than ever): World Health Report 2008. WHO. Hughes, Vicky Parker, Dawn Fortunato, Julia Rose, Steven 42-60. http: //www.who.int/whr/2008/en/(accessed Cohen, Laurence Robbins, Willie Orr, Beverly Priefer, June 2016). “Providing Darryl Wieland, and Judith Baskins. 2008. ———. 2015a. WHO.“The Framework on All-Inclusive Care for Frail Elderly Veterans: Evaluation Integrated People-Centered Health”. http: //apps. of Three Models of Care.”Journal of the American who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB138/B138_37-en. Geriatrics Society 56: 345-353. pdf (accessed January 2016). Wenzel, Richard P., and James E. Rohrer. ———. 2015b. People-Centered and Integrated 1994.“The Iron Triangle of Health Care Reform.” Health Services: An Overview of the Evidence. WHO/ Clinical Performance and Quality Health Care 2 HIS/SDS/2015.7. Geneva, Switzerland: WHO. (1): 7-9. World Bank. 2015 . World Development Werner, Rachel M., Anne Canamucio, Judy Indicators. Washington, DC: World Bank. A. Shea, and Gala True. 2014 .“ The Medical Yan, Fei. 2015a.“Integrated Health Services Home Transformation in the Veterans Health Reform between Community Health Service Administration: An Evaluation of Early Changes in Centers and Hospitals ”in Hangzhou, Zhejiang Primary Care Delivery.”Health Services Research Province. ”School of Public Health, Fudan 49 (4): 1329-1347. University, Case study commissioned by the World Wieland, Darryl, Rebecca Boland, Judith Bank. Washington, DC: World Bank. Baskins, and Bruce Kinosian. 2010.“Five-Year ———. 2015b.“The Integrated Health Care Survival in a Program of All-Inclusive Care For System Based on Health Care Groups in Zhenjiang, Elderly Compared With Alternative Institutional Jiangsu Province, China.”School of Public Health, and Home- and Community-Based Care.”Journal Fudan University, Case study commissioned by the of Gerontology 65 (7): 721-726. World Bank. Washington, DC: World Bank. 第3章 推手 2：提高卫生服务质量， 实现以人为本的一体化服务 达到尽可能高的标准、循证、统一提供的、 3.1  引言 对资源和服务恰当利用的服务。”结合卫生体 系，“ 卫生服务质量”的概念被赋予了一系列 中国能否成功调整服务提供模式、最终 系统特征，有助于卫生体系整体绩效的发挥。 实现以人为本的一体化服务，将取决于卫生 “ 质量”已经不再仅仅是指某一位具体医生、 系统生产和提供优质服务的能力。这意味着 科室或机构的质量（IOM，2001）。其实，实 要在卫生服务系统的各级提供临床安全、有 现循证的高质量卫生服务原则、恰当使用资 效、及时的医疗服务，尤其是在有效的以人 源和服务以及由训练有素的医生来就诊，将 为本模式下患者首诊的基层医疗层面。努力 会成为中国卫生体系改革的主要推手，以实 提高卫生服务质量、支持以人为本的模式， 现更好的健康结果和患者体验，以及更高效 的确是中国实现增进人民健康、改善患者体 率的卫生体系。 验、提高卫生服务效率的改革目标的重要推 卫生服务质量（ QoC ）很重要，因为它 手之一。 是健康结果的决定因素之一。在经合组织国 卫生服务质量是一个抽象而复杂的 家过去十年所减少的过早死亡中，有 10 %— 概念（ Dayal 和 Hort ， 2015 ； La Forgia 和 30 % 可归因于卫生服务质量的改善（Nolte 和 Couttolenc，2008）。美国医学研究所（IOM） McKee ， 2011 ， 2012 ）。卫生服务质量低下 把卫生服务质量描述成为“ 为个体和人群 可能导致医疗差错，给患者带来伤害，而非 提供的卫生服务能增加实现预期健康结果可 帮助。例如，根据美国医学研究所的文献记 能性的程度以及与当前的专业知识相符的程 录，每年美国的医院有高达 98000 例死亡与 度”（Kohn、Corrigan 和 Donaldson，1990）。 医疗差错有关（IOM，1999）。2008 年，美国 Dlugacz、Restifo 和 Greenwood（ 2004）在某 因基层医疗服务质量不高而导致的、可避免 种程度上根据 IOM 的报告提出了一个更实用 的住院可能占到住院总数的 1 / 10 （ Stranges 的优质服务的定义：“ 具有可测量的安全性、 和 Stocks ， 2010 ）。服务质量低下导致的医 85 86 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 疗差错和不良事件还增加了卫生支出。 2008 诉讼，甚至是“ 医闹”（Hesketh 等，2012）。 年，仅医疗差错本身就给美国造成约 195 有很多文献记载，提供不必要的过度医疗服 亿美元的损失（ Andel ， 2012 ； Stranges 和 务和过度开药会引发质量问题（Li 等，2012； Stocks，2010）。提高卫生服务质量不仅关系 Yin 等，2015；Yin 等，2013）。病人也对过度 到患者有更好的转归和体验，而且由于质量 医疗，以及医生和护士态度冷漠、努力不够、 与成本之间存在密切关系，它对卫生服务系 问诊时间短等表示不满（ 卫生统计信息中心， 统的效率和可持续性而言至关重要。研究显 2010）。 示，高质量服务不一定意味着高成本，但劣 在中国，国家卫生计生委（ NHFPC ）通 质服务的结果往往是更多的住院、更多的监 过促进临床路径的使用、监管市场准入和制 护治疗和用药、住院时间更长和不必要的再 定临床标准等展开改善卫生服务质量的工作 入院，从而导致资源浪费和不良的健康结果 （ 国家卫生计生委，2014）。改革措施的落实 （Baicker 和 Chandra，2004；Berwick、Nolan 还在进一步推进。然而，一些质量改进的重 和 Wittington，2008）。2012 年，美国因药物 要领域尚未得到充分体现，包括开发、验证 使用不当和不必要使用给卫生服务造成的损 和强制使用国家统一标准的质量指标，管理、 失超过 2000 亿美元（ 卫生服务信息研究所， 监测并评估医疗机构的质量，并且协调相关 2013）。英国的情况也相似，各种不必要的治 各方在质量方面的努力。 疗和操作每年给英国国家卫生服务系统造成 在过去的十年中，大多数经合组织国家 的浪费高达 23 亿英镑（ 英国皇家医师学会学 都将持续质量改进作为卫生部门发展的一个 院，2014）。1995—1996 年，如果医疗差错得 中心目标，并实施了系统的改革以提高卫生 以避免，澳大利亚卫生服务系统每年可节约 医疗质量。政府越来越作为公众的代表和卫 30 亿美元（ 澳大利亚卫生部， 1996 ）。总之， 生服务的支付人，引导卫生服务改进，以提 劣质卫生服务危害患者的健康，降低了卫生 高医疗质量。借鉴他们的经验，并结合中国 体系的效率。 的相关经验，本章安排如下：第 3.1 节描述了 中国缺乏关于医疗质量及其对于费用的 分析卫生服务质量的概念框架；第 3.2 节探讨 影响的信息。可以比较有把握地假设，在别 了中国在质量改善方面的机遇和挑战；第 3.3 的国家观察到的质量和成本之间的相关性在 节介绍了经合组织国家在为质量改善创造有 中国也同样存在。然而，需要开展更多研究 利环境方面的经验；最后，第 3.4 节提出了一 来证实这样的假设。由于缺乏可靠的数据以 系列核心行动和实施策略，供中国在系统推 及质量监测与评价的体制和组织结构薄弱， 进质量改善工作时采用。 很难评估卫生服务质量缺陷对患者转归或卫 生服务上涨的影响（ 例如，通过造成医疗差 3.2  卫生服务质量的概念、评估和 错、不良事件和不必要的再次住院）。不过， 改善 人们一致认为需要提高质量，尤其是基层卫 生服务机构的质量（Yip 和 Hsiao，2015）。有 本节首先通过对国际通用的卫生服务质 关临床服务质量差异日益增多的证据凸显了 量的定义及概念进行梳理，探讨了卫生服务 包括医院在内的服务质量仍有待提升（Xu 等， 质量的含义。然后，在更宏观的政策及体制 2015 ）。质量缺陷与基层卫生机构使用率较 背景下，提出了评估质量挑战和改善质量的 低有关（ Zhang 等， 2014 ； Bhattacharyya 等， 框架。之后的各节阐述了如何在中国和经合 2011），医患关系紧张和纠纷常常会引发法律 组织国家运用这些框架。 第 3 章  推手 2：提高卫生服务质量，实现以人为本的一体化服务 87 3.2.1  卫生服务质量的概念 括第 4 章所讨论的患者满意度。简言之，它 指的是卫生服务对患者偏好的响应性：能看 明确卫生服务质量的概念、阐明质量改 想看的医生、服务的连续性、良好的沟通、 善的目的和评估进展不是一项简单的工作。 将心比心、尊重隐私等都被认为是较高卫生 大多数国家按照卫生服务过程及结果在技术、 服务质量的体现。确保达到尽可能高的质量 患者体验和可负担性等方面的理想特征，对 标准意味着所有患者每次都能在正确的时间、 质量进行定义。例如以下的定义： 正确的场所获得正确的卫生服务。 ● 　安全、有效、高效、及时、以患者为 中心、公平（美国医学研究所）。 3.2.2  评估卫生服务质量 ● 　临床有效、安全和患者体验良好（英 有关服务质量最重要的定义当属 国国家卫生服务系统）。 Donabedian 提出的定义（2005）。他提出了一 ● 　在正确的时间以正确的方式为适当的 个包含结构、过程和结果的有用框架，可用 患者做正确的事情，以实现尽可能好的结果 于深入研究中国卫生服务质量相关的问题： （ 美国卫生与公众服务部卫生服务研究与质量 结构质量是对发生医疗服务的环境的相对稳 局；美国国家质量保证委员会的类似定义）。 定的特征进行评价，如基础设施、设备和人 ● 　较好的个人就医体验；较好的人群健 力资源；过程质量是对医患之间的互动进行 康水平；人群的人均医疗费用降低（ 美国卫 评价，以及对医生是否按照临床指南的建议 生服务改善研究所）。 制定正确的诊疗计划、是否熟练地提供了诊 ● 　利用现有的医疗技术、资源和能力， 疗服务进行评价；结果质量评价提供的是患 按照专业伦理 和 临 床 标 准 提 供 给 患 者 的 服 者的健康状况因医疗服务而发生改变的证据。 务水平（ 中国国家卫生和计划生育委员会） 这三个方面共同为评估质量提供了宝贵信息。 （NHFPC，2014）。 不遵守最佳实践或专业标准会导致三种过程 不同的利益相关方可能会强调质量的不 质量问题：（ 例如，实验室检查、操作、处方 同方面。医务人员多强调医疗实践要遵循当 等的）过度使用、使用不足和不当使用。当 前的专业标准和证据（IOM，2001）。患者看 一项卫生干预措施对健康产生的益处足以大 重的是基础设施、与医务人员的沟通和候诊 于预期的风险时，我们认为该干预措施是恰 时间等特定要素（de Silva 和 Bamber，2014）。 当和值得采取的（Brook，1995）。过度使用服 政策制定者和卫生服务管理者往往关注质量、 务是指在没有充分的医学理由的情况下使用 成本和公平之间的平衡。此外，由于新的医 某项干预措施，如用抗生素治疗病毒性感冒 学知识和技术会改变人们对（ 更）高服务质量 患者或一般性感染的儿童。服务使用不足是 的理解，质量往往不是一成不变的目标，需 指未将推荐的或必要的服务（ 如有效的预防 要人们对过程、标准和指标不断进行回顾和 服务）提供给患者。不当使用包括误诊或给 更新。 患者提供了可能危害其健康的不当干预措施。 质量可被认为有两个方面：技术和人。 反过来，劣质的卫生服务过程又会导致患者 本章主要关注质量的技术方面，指的是诊断 的劣质结果。 的正确性、根据最佳证据所采取的干预措施 不当或有害的医疗服务在全球范围内都 的恰当性，以及提供有关干预措施服务的临 存在。例如， RAND 的一项重要研究显示， 床团队的能力，最终会增加以可负担的成本 美国的成人仅接受了 55 % 应获得的预防性服 改善健康结果的可能性。质量的人的方面包 务、急性期服务、慢性病服务、筛查或随访 88 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 服务。这些发现说明，有效的干预措施，尤 提高卫生服务质量的能力对于改善整个系统 其是具有成本效益性的预防性服务远远未得 的卫生服务和患者的健康结果至关重要。医 到采用（ McGlynn 等， 2003 ）。在低收入和 务人员和医疗机构孤军作战，往往准备不足， 中等收入中国家，虽然证据尚有待加强，但 或缺乏解决如此复杂问题的激励机制。他们 已有记录 显 示 存 在 过 度 使 用 抗 生 素 的 现 象 不仅需要业内团体的支持，还需要来自更广 （Laxminarayan 和 Heymann，2012）。 泛的卫生系统的支持，以培养改善质量的文 劣质卫生服务过程往往给患者带来不良 化。要为持续的质量改善工作提供指导，需 的结果。一项对八个国家（ 埃及、约旦、肯 要有正确的政策、法律法规、激励机制和监 尼亚、摩洛哥、南非、苏丹、突尼斯和也门） 测系统。同样重要的是，还需要有组织机构 入院相关病历的回顾性研究显示，平均不良 来对质量进行评估和监督，在提升卫生服务 事件率为 8.2 %（ 从 2.5 % 到 18.4 % 不等）。在 组织能力的同时，为其提供指导并支持对临 这些不良事件中， 83 % 被认为是可预防的， 床实践开展系统研究与评价。 30 % 与患者死亡有关，其中 1 / 3 是由在相对 系统支持和领导体制对确立质量改善的 并不复杂的临床背景下发生的治疗差错引起 高目标和营造有利的政策环境至关重要。在 的（Wilson 等，2012）。一项对已发表的有关 许多国家，卫生服务质量总体愿景的缺乏导 低收入和中等收入国家医源性感染的系统性 致不同医疗机构在质量方面存在巨大差异。 综述也显示，其感染率远高于发达国家，尤 把质量改善的决定权交给具体的医疗机构不 其是成人重症监护病房的医源性感染、手术 会有规模地提高卫生服务质量。相反，这样 部位感染和甲氧西林耐药感染（Allegranzi 等， 做会对那些在物质、资金和知识资源方面颇 2011）。 具优势的医疗机构更为有利，从而加剧不公 通过系统地收集信息来评估卫生服务的 平性。 过程和结果，对发现质量缺陷，从而制定质 国家层面的专业机构发挥强有力的、统 量改善行动计划和监测相应的体制安排发挥 一的领导作用至关重要。机构在保证和提高 着重要作用。世界卫生组织等在开发用于国 质量方面发挥领导力，至少有以下三个基本 1 家层面的质量指标方面做了大量工作。 由于 作用（WHO，2006）： 卫生服务的复杂性和不确定性，这些指标可 ● 　领导卫生服务质量分析工作，包括利 能不尽完善；然而，一旦经过卫生服务各利 益相关方的参与和现况分析，以协助建立统 益相关方的批准和采纳，这些指标就可用于 一的卫生服务质量目标和证明达到了卫生服 明确质量改善工作的优先领域和相应的质量 务质量的目的。 标准，让卫生服务供方按照约定的绩效框架 ● 　在以下方面发挥技术牵头作用：协调 尽职尽责来提供。 和下发质量指标与标准；发现卫生服务质量 不足之处；制定质量改善策略。 3.2.3  提高卫生服务质量：需要整个 ● 　对质量改善工作的实施进行高层次的 系统的支持 监督，对工作进展进行监测。 国际经验表明，任何质量的改善都需要 监测与评价是卫生服务系统的重要组成 政府强有力的领导，通常与非政府利益相关 部分，是连接卫生政策和卫生服务实践的重 方合作，共同对持续质量改善工作提供国家 要环节，并为指导质量改善工作和履行问责 层面的支持。提高卫生服务质量不仅仅是某 制提供最基本的信息。对质量改善工作的进 个医生或医疗机构的责任。一个国家评估和 展情况进行监测与评价是必不可少的工作， 第 3 章  推手 2：提高卫生服务质量，实现以人为本的一体化服务 89 因为只有发生了有利于实现预定目的积极变 此尚缺乏一个各方认同的开展全面质量评估 革，才能说明卫生系统或医疗机构对质量改 的框架。因采用的质量指标和分析方法纷繁 善工作的投入行之有效。如果改善情况未达 复杂，所以很难对结果进行比较。卫生服务 预期，可对现有策略进行评价后及早进行调 质量相关研究的主题包括不当医疗服务的普 整，从而使成功的可能性最大化。表彰进步 遍性和质量与效率之间的关系等（ 例如，Yin 和取得的成绩也有助于在变革过程中鼓舞各 等，2015；Li 等，2012；Yin 等，2013）。 利益相关方。根据对指标的持续监测、评估 3.3.1  卫生服务系统的结构 和比较结果向公众公开报告已日益成为一种 常见的监测系统的补充机制。 中国大多数有关卫生服务质量的研究都 将重点放在卫生服务系统的结构上。经过过 3.3  中国在卫生服务质量方面面临 去 20 年的大规模机构扩张，中国的医疗机构 的挑战 具备了现代的基础设施和先进的设备，即使 在卫生服务系统的较低层面亦是如此。政府 中国在提高质量方面受到来自公众的越 在建设标准（ 例如，规定机构总面积和布局 来越大的压力。中国先进的三级医院与在数 等的最低要求）的监管方面成绩出色，建立 量上占绝大多数的较低级别医疗机构在硬件、 了村卫生室、乡镇卫生院（THC）和社区卫生 人力资源、质量文化和临床实践方面差异巨 服务中心（CHC）等基层医疗机构的基本设备 大。政府希望提升所有卫生服务供方的质量 目录。例如，机构调查结果显示，贵州乡镇 标准并进行投入，以扩大和升级卫生服务基 卫生院拥有价值人民币 10000 元或以上的医 础设施，尤其是基层卫生服务基础设施，但 疗设备平均达 5 件，包括 X 光机、超声波、生 直到最近才开始重视改善卫生服务的过程和 化分析仪、心电图机、呼吸机、血细胞计数 结果。根据第 3.1 节提出的结构 - 过程 - 结果框 仪和尿液检测仪。很多乡镇卫生院拥有多功 架，本节对中国卫生服务体系的重要方面进 能生命监测仪、电动吸引器、电动洗胃机和 行了梳理，对近期与质量相关的政策进行了 麻醉机（Wang 和 Xue，2011）。2009 年开始的 简要研究，并简述了改善卫生服务质量所将 医疗卫生体制改革已将发展城镇社区卫生服 面临的挑战。 务中心网络作为优先工作，让居民能在步行 中国有关卫生服务质量的证据并不充足。 15—20 分钟的范围内就医。这些旨在让群众 大多数人（ 包括各利益相关方）往往根据对医 及时获得卫生服务的措施都值得赞赏。 院声誉、拥有高技术设备的情况、是否有知 卫生服务质量是卫生专业人员的知识、 名专家等进行主观评估后，对医疗机构进行 态度和实践的结果。同许多国家一样，中国 分级。因此，大多数医疗机构缺乏卫生服务 也面临着训练有素的专业医务人员短缺的问 质量的证据，也很少努力对质量进行测量和 题，这种短缺现象在基层医疗机构和农村尤 评估。 为明显。在注册医师（ 和助理医师）中，仅有 卫生服务质量研究的范畴也存在差异。 45 % 的人具备学士或以上学位，其中大多数 大多数质量评 估 是 对 一 所 或 几 所 三 级 医 院 在大医院工作。在基层，乡镇卫生院和社区 进行的描述性研究（ 例如，Nie、Wei 和 Cui， 卫生服务中心的医生中约有 75 % 拥有职高学 2014；Wei 等，2010）。对三级医院住院服务 历或 2 年制的医学大专学历，仅有 10 %—15 % 的质量研究多于对二级医院和基层医疗机构 的人拥有学士学位。大多数乡村医生从前是 的研究。由于对此问题的定义存在差异，因 赤脚医生，后来仅接受过医学职高教育。2 基 90 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 层医疗机构的医生获得医学继续教育（CME） 生的戒烟率也较低，向患者提供戒烟建议也 的机会有限：乡镇卫生院和社区卫生服务中 并非惯常做法（Abdullah 等，2013）。其他研 心的医生每年注册参加 15 天的医学继续教育 究人员发现，对急性心肌梗死患者未能及早 培训。此外，中国的多数护士都未接受过本 使用可使其受益的 ß 受体阻断剂，而对可能 科教育。 因之受害的患者却可能存在过度使用的问题 （Zhang 等，2015）。过度使用和使用不足的情 3.3.2  卫生服务过程 况都说明了医务人员未能按照最佳实践进行 受现有数据缺陷的制约，中国鲜有研究 诊疗。 直接探讨卫生服务提供的机制和程序，但现 慢性病已成为中国的主要疾病负担，但 有证据已经凸显了服务过程的一些问题。过 研究发现基层医生管理常见慢性病的知识和 度开药和过度服务，尤其是过度提供高技术、 经验不足（Wu 等，2009；Liu、Hou 和 Zhou， 高费用的服务，在各类医疗机构中普遍存在。 2013；Xu，2010）。Wu 等（2009）对 651 名乡 Li 等（2012）对 2007—2009 年中国 28 个城市 村医生进行了高血压治疗的知识测试。结果 的 230900 张门诊处方进行研究后发现，半数 发现，能给患者正确测量血压的乡村医生不 处方为抗生素处方，包含两种或两种以上抗 足 40 %，仅有 7 % 的乡村医生在日常工作中会 生素的处方占 10 %。抗生素过度使用的问题 定期测量患者的血压，而知晓推荐使用的高 在较低级别的医疗机构和较贫困地区尤其常 血压治疗方法或知晓高血压是心血管疾病最 见，因为这些机构对药品收入的依赖度更高。 主要危险因素的人则不到 50 %。 一位高级别卫生官员指出，CT 扫描、剖宫产、 有关二级医院和三级医院服务过程是否 冠状动脉支架植入和冠状动脉搭桥的过度使 正确的证据存在矛盾。例如， Wei 等（ 2010 ） 用是中国临床实践中明显存在的问题（Liao， 发现在全国城镇医院的样本中，医生对缺血 2015）（见表 3.1）。 性卒中的二级预防率较高。但 Qian 等（2001） 的研究显示，上海和江苏的四家医院的产科 表 3.1 中国的过度用药和过度干预 服务不符合最佳实践做法，在六项应避免采 过度处方 每张处方的药品平均数量（ 3 ）超过世 用的做法中，有三项做法的日常采用率高达 卫组织的合理用药参考水平（ Yin 等， 2015）；抗生素处方占 50 %，包含两种 70 % 以上。急性冠脉综合征患者的用药情况 或两种以上抗生素的处方占 10 %—25 % 也发现了类似的结果（Bi 等，2009）。 （Li 等，2012；Yin 等，2013） 3.3.3  结果 过度静脉 静脉输液率（ 53 %）超过世卫组织的合 输液 理用药参考水平（Yin 等，2015） 许多国家获取病历不易、病历保留情 过度使用 剖宫产率为 46 %，其中 50 % 并无必要 况 有 差 异 且 缺 乏 可 靠 的 临 床 服 务 数 据 ，给 外科手术 （Liao，2015） 结 果 研 究 带 来 了 挑 战 。 中 国 现 有 的 证 据显 过度使用 CT 的实际阳性率仅为 10 %，而全球平 示，三级公立医院的患者转归差异巨大（ Xu CT 均水平为 50 %（Liao，2015） 等， 2015 ）。医院死亡的下降随时间推移而 中国的另一项令人担心的问题是有效 有所减缓（Li 等，2015）。可预防的不良事件 疗法使用不足。研究发现，未能充分采用有 仍较常见。一项荟萃分析显示， 2001 — 2012 效预防措施导致手术部位可预防感染的发生 年手术部位的感染率平均为 4 . 5 %（ Fan 等， （Fan 等，2014）。此外，戒烟咨询等具有成本 2014 ），而美国 2006 — 2008 年的该比例为 效益性的行为咨询可能使用不足；即使是医 1.9 %（CDC，2016）。 第 3 章  推手 2：提高卫生服务质量，实现以人为本的一体化服务 91 3.4  中国的监管和政策环境 3.4.1  质量改善的制度和政策机制 中国政府历来认为保证质量是卫生行政 部分由于卫生服务的复杂性以及医患 管理部门的核心职责，并在此领域发挥着牵 之间信息的不对称性，卫生服务需要强有力 头作用。表 3.2 总结了实施中的主要监管策略 的监管制度。某些卫生服务可被视为“ 信用 和政策。从 20 世纪 70 年代末期起，确保安全 品”，即使在服务提供完成后，消费者也很难 和质量的基本监管机制已经到位，根据医疗 或无法确定其功效和影响。政府通过制定质 机构类别明确了设备和人员的最低标准，规 量标准并强制供方遵守，可以在保证卫生服 定了卫生专业人员的资质并制定了一般的管 务质量方面发挥重要作用。此外，政府还可 理原则。1989—1998 年中国开展了首轮医院 以出台政治和经济激励机制来促进质量的不 评审活动，根据医院的相对服务质量，对医 断改善。 院进行分类和评级。 表 3.2 中国的卫生服务质量监管 监管策略 主要政策文件/ 行动 目的和实施 监管机构 ●　2015 年 3 月成立医疗管理服务指导中心（MSMGC） ●　 医疗管理服务指导中心开展卫生技术评估并 ●　2009 年成立国家和地方医疗质量管理委员会（MQCC） 为地方质量改善工作提供技术支持 ●　2008 年在卫生部内设立医疗服务管理局 ●　 医疗质量管理委员会制定各医疗专业标准并 实行质量控制 ●　 医疗服务管理局在公立医院管理和质量监管 方面发挥高级别政治领导作用 一般监管 《 临床质量管理条例 ●　 （征求意见稿）》（2014 年） ●　 通常，卫生部仅制定和出台一般性的医院管 《 全面提升县级医院综合能力工作方案》 ●　 （2014 年） 理条例，其中包括有关质量的内容 《 三级医院评审标准》 ●　 （2011 年）；《 二级医院评审标准》 （2012 年） ●　 《 综合医院评价标准 ●　 （修订版）》（2009 年） 《 临床路径管理指导原则》 ●　 （2009 年） 临床实践指 ●　从 2006 年起，中华医学会制定了各专业的临床诊断和治 ●　已制定和下发了 47 个专业指南 南和标准 疗指南以及临床技术及操作标准 ●　然而，对照这些指南对临床实践的监测有限。 ●　省级和地方医学会制定了针对具体临床问题的各类地方 只要求特定的二级医院和三级医院报告临床数据 性的临床指南、规范、专家意见、专家共识、指导意见等 ●　指南不能作为不当医疗服务诉讼的法律依据 ●　 国家卫生计生委出台了针对具体问题的指南，如《 医 源性感染管理》（ 2011 年）；《 抗菌药物临床应用指导原则 （2015 年版）》；《 单病种质量管理评价系统》（2008 年） 医疗机构评 ●　两轮医院评审（2011—2012 年；1989—1998 年） ●　 虽然制定了新的评审标准，国家卫生计生委 价和质量改 ●　进一步改善医疗服务行动计划（2015—2017 年） 仍决定取消 2011—2012 年期间新评审的 240 多家 善行动 ●　从 2009 年起的“ 医疗质量万里行” 三级医院。人们怀疑在认证过程中存在弄虚作假 ●　医院管理年活动（2005—2009 年） 和腐败行为 * “ 百强医院”表彰活动 ●　 ●　实地调查是评价医院的最常见方法 注：* Dajiang Net，2012。 来源：国家卫生计生委网站（2018 年 6 月 27 日），http：//en.nhfpc.gov.cn/。 92 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 部分由于 2009 年的医改将公立医院改革 个政策文件重申要重视质量保证和质量提高。6 作为改革重点之一，当时卫生部（ MOH ）因 2015 年 3 月，国家卫生计生委在加强国 此于当年设立了一个新的医政医管局。该局 家体制机构和领导力以支持质量改善工作方 的职责是制定并实施改善公立医院管理与绩 面采取了另一项重要举措，即成立了国家医 效（ 包括质量保证和提高）的策略。在该局的 疗管理服务指导中心（ MSMGC ），负责一系 领导下，对质量标准进行了重新审核，并通 列工作，其中包括卫生技术评估、对地方质 过更新标准和指南、推动调查和加强监管解 量改善工作提供技术支持等。 3 决一些具体的质量问题。 《 抗生素合理应用 3.4.2  质量改善方面的挑战 指南》经过多次更新，其最新版于 2015 年出 版。4 该局还在借鉴其他国家的大量经验的基 中国卫生服务基础设施的快速扩张和升 础上，起草了一系列具体疾病的质量控制指 级为提高卫生服务质量奠定了基础，而国家 5 南、指标和临床路径 ，在一些公立医院进行 卫生计生委也努力建设改善质量所必需的体 试点。这些工作有助于形成一系列更全面的、 制和政策构架。政策改革的速度惊人，但政 最新的质量相关条例。 策执行的深度及其效果尚有待观察。此外， 此外，卫生部成立了国家和地方医疗质 如下所述，现有做法的一些缺点可能会使其 量管理委员会（MQCC），负责医疗机构层面 改善质量的潜力受到限制。 医疗专业相应标准的制定和质量控制的实施。 首先，卫生服务质量监管与评价强调准 地方医疗质量管理委员会设在当地作为技术 入资质和组织结构的完善（ 例如，是否设立 牵头单位的三级医院和教学医院内，授权其 了内部质量控制委员会）。这些做法需要更加 开展质量评价。例如，浙江省目前有 47 个医 宽泛，将审计、控制和临床过程及结果涵盖 疗质量管理委员会，省级医疗质量控制与评 进来。例如，目前的指标和评估标准更多的 价办公室负责协调质量改善工作和医疗质量 是与结构相关，更重视结构因素，而不是过 外部评价工作（ ZJOL ， 2011 ）。该办公室出 程和结果，即服务是如何提供的，给患者带 台的《 医疗质量持续改进工作计划（ 2009 — 来了哪些益处。落后地区的许多医疗机构可 2012 年）》为其他机构提供了一种模式。根 能仍需加大对基础设施和人力资源的投入， 据该计划，许多医院都设立了临床服务质量 但中国作为一个整体应将质量问题的重点更 管理委员会，一般由医院院长或负责质量的 多地放在监测和改善临床过程及患者的健康 副院长牵头负责，其成员由各科负责人组成。 结果上。 从 2009 年起，国家卫生计生委开展了各 其次，质量改善工作的领导体制尚不明 种医院管理活动，将安全和质量保证作为核 朗。地方的医疗质量管理委员会（MQCC）被 心内容之一。例如，“ 医院管理年”（2005— 认为是一个技术工作组，而非一个具有执行 2009 年）、 “医疗质量万里行”（一项每年开展 能力或行政权力的常设机构。医疗管理服务 的全国性医院实地调查）和“ 百强医院”活 指导中心（MSMGC）当前的重点是卫生技术 动。从 2015 年起开展了“ 进一步提高卫生服 评估，较少关注质量保证、质量改善以及监 务质量”活动，旨在方便患者就医和改善患 测与评价。在规定医疗质量管理委员会和医 者的就医体验（ 例如，实行网上预约和周末 疗管理服务指导中心应执行的职能中，未包 门诊服务，缩短候诊时间，提供查阅病历服 括以下一些重要职能：协调和管理国家质量 务），该活动已取得了一些成功经验。最新的 标准化措施的应用；管理机构层面的质量监 关于城市公立医院改革和县级医院改革的两 测与评价；以及协调各利益相关方的质量改 第 3 章  推手 2：提高卫生服务质量，实现以人为本的一体化服务 93 善工作。此外，作为国家卫生计生委系统的 一部分，其更关注公立医院，而不是向所有 3.5  提高卫生系统质量的国际经验 供方提供机构 支 持 。 卫 计 委 下 的 医 管 局 具 有权力和技术 能 力 ， 但 缺 乏 足 够 的 资 源 进 过去 15 年中，许多经合组织国家都将持 行质量监测与 评 价 ， 而 这 是 持 续 质 量 改 善 续的质量改进作为卫生事业发展的核心目的， 的基础。 并实施了系统性的改革来提高卫生服务质量。 再次，为更好地支持整个卫生服务系统 新一轮质量改进浪潮的到来是在人口不断老 的质量改善，需要进一步加强信息系统、质 龄化、慢性病负担日益增加、卫生支出大幅 量评价和机构层面的改善行动： 上涨的背景下发生的。这些国家政府的角色 ● 　信息系统、电子医疗和信息报告： 中 越来越成为公众健康的管理者和卫生服务的 国临床数据的定期报告工作尚有完善的空间。 支付者，不断推动卫生服务系统向提高卫生 基于医疗机构的信息系统不是用来收集此类 服务质量的方向发生转变。他们对新的卫生 数据的。中国要求数量不明的三级医院和数 干预措施和技术的成本效益性进行评估，开 量更少的二级医院报告临床数据，但范围有 展质量评价并提出新的质量标准，推广现代 限。即使有了数据，也并未进行定期分析， 管理手段和做法，以改善卫生服务质量。这 以为了解质量和结果提供依据。研究人员往 些经验都对中国快速发展的卫生系统具有参 往不得不抽取不易获得的病历资料来取得临 考意义。 床数据，这一过程成本很高。二级医院和基 如上所述，一个国家卫生系统的特征和 层医疗机构提供的数据往往缺乏卫生服务质 体制安排构成了提高质量和持续质量改善所 量方面的内容。 需的支持性基础结构的重要环节。专栏 3.1 总 ● 　质量评价： 政府通过定期检查对规范 结了三个欧洲国家在支持质量改善方面的体 执行情况进行评估。这些检查本身不足以推 制结构。之后，更详细地介绍了美国、英国 动一线服务质量的持续改善。每年一次的实 和澳大利亚构建此类结构的经验。案例部分 地调查因过程和结果的可验证数据的缺乏而 探讨了各国在质量保证与改善、体制领导、 范围有限。同样，评估结果可能具有主观性， 问责制和监管机制、管理创新做法方面的总 检查结果也仅有受评医院和卫生行政部门了 体方法。 解，不提供给公众或其他利益相关方，也未 与经济奖惩挂钩。 3.5.1  美国：公私合作以改善质量 ● 　对机构层面质量改善活动的支持： 中 美国是在现代卫生服务质量改善方面 国针对持续质量改善的激励机制和问责制还 的先进国家。 20 世纪 80 年代，美国卫生系 有待完善。一线医务人员没有针对过程及结 统的卫生支出呈两位数的增长，急需加强监 果质量改善的激励机制。给医疗机构的导向 管，以避免药物滥用。1989 年，美国卫生与 是增加服务数量，从而增加收入和扩大市场 公众服务部（HHS）成立卫生服务政策与研究 份额，而其收入与质量并无直接关系。政府 机构，以促进卫生服务的质量、适宜性和有 并不为质量改善活动提供资金支持或激励机 效性。 HHS 利用最新的临床指南和严格的同 制，（ 即使是在有证据的情况下）也不会因医 行评议，并结合经济激励机制，但卫生专业 院服务质量低下或患者转归不良而对其进行 人员的认同感很低，对卫生服务质量的影响 惩罚。机构缺乏对质量的重视，这意味着鲜 极其有限。美国医学研究所（IOM）对推动美 有医院愿意对质量改善工作进行投入。 国的质量改善工作发挥了重要作用。该机构 94 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 专栏 3.1  法国、德国和荷兰的质量改善体制安排 法国高等保健管理局（ Haute Autorité de 保险目录中剔除。 Santé ， HAS ）是独立的公立权威机构，负责对 在德国，联邦联合委员会是对各种新技术 医疗机构和医生进行认证，总结最佳实施建 和现有技术的适宜性和成本效益性进行评价的 议，对卫生产品与服务、专业实践、医疗服务 法定权威机构；卫生服务质量与效率研究所具 的组织水平和公众健康进行评价（ Chevreul 等， 有科学地评价卫生服务的技术能力。其建议可 2010）。卫生部和 HAS 共同设立了一系列质量指 导致对社会医疗保险支付的服务进行限制。 标，要求公立和私营卫生服务机构每年都要公 荷兰于 2012 年设立了质量研究所，负责提 布其质量绩效。在法国，对药品的评价涉及药 出制定服务标准、临床指南和绩效指标的强制 品的效果，以及针对同一指标，该药品优于其 性框架，包括采用循证的医学原则对现有的医 他药品的优势。价值不高的药品被从社会医疗 学科学和医学实践进行评估。 成立于 1970 年，是一个由优秀专业人员组成 卫生服务质量研究方面的牵头机构。 AHRQ 的独立组织，其人员来自不同的领域，包括 出 资 并 作 为 一 个 证 据 收 集 处 理 中 心 ， 旨在 卫生和医疗、自然科学、社会和行为科学等 让医疗卫生服务更安全、更优质、更可及、 等，承担着向政府提供医疗和卫生政策方面 更 公 平 和 更 可 负 担 。 它 还 与 各 利 益 相 关方 建议的职责。1996 年，IOM 召开了一次全国 合作，确保证据得以理解和应用。例如， 卫生服务质量圆桌会议，对卫生服务进行总 AHRQ 针对大量的且越来越多的疾病制定和 结，以发现卫生服务质量相关问题。在一篇 更 新 临 床 指 南 。 它 还 制 定 门 诊 和 住 院 服务 共识报告（ Chassin 和 Galvin ， 1998 ）中，圆 质量指标，包括预防措施、住院服务质量、 桌会议认为，在全美国医疗服务系统中普遍 患者安全和儿科服务等。 AHRQ 通过实施全 存在严重的质量问题，给为数众多的人造成 国减少医源性感染规划、“ 安全性的科学” 了伤害。会议还认为，可以对卫生服务质量 培 训 规 划 以 及 开 发 和 推 广 患 者 安 全 工 具包 进行精确定义和测量，其科学准确性可与临 等 ， 在 全 国 加 强 患 者 安 全 工 作 中 发 挥 着重 床医学采用的大多数指标相媲美。 IOM 随后 要 作 用 。 其 软 件 免 费 向 任 何 计 算 质 量 指标 发表了两篇重要报告，呼吁对美国医疗卫生 的 医 院 提 供 ， 医 院 进 而 根 据 质 量 监 管 要求 服务进行全面彻查，并提出了以行动为导向 向 Medicare 和 Medicaid 服务中心（ CMS ）进 的质量改善战略框架，确立了在五年后将医 行报告。此外， AHRQ 每年发布《 国家卫 疗差错减少 50 % 的目标（IOM，2001；Kohn、 生服务质量报告》和《 国家卫生服务差异》 Corrigan 和 Donaldson ， 1999 ）。报告中的研 报 告 ， 对 在 改 善 卫 生 服 务 质 量 和 减 少 不同 究结果和提出的改善战略受到了政策制定者、 人 群 所 获 得 服 务 的 差 异 方 面 的 国 家 重 点领 支付方和医务人员的欢迎。 IOM 将质量改善 域的工作进展进行评估。 工作纳入卫生服务议程，树立了质量改善的 参与制定和推广质量指标的其他政府和 愿景，促进开展全国性的活动、深入研究和 非政府组织包括：国家质量论坛、国家质量 质量改善方面的活动。1999 年，卫生服务研 保证委员会联合会、美国医学会的绩效改善 究与质量局（AHRQ）成立，作为美国政府在 医生联盟。国家质量论坛（ NQF ）是一个私 第 3 章  推手 2：提高卫生服务质量，实现以人为本的一体化服务 95 营的非营利性会员组织（ 也是联邦政府的签 供的卫生服务质量由各种组织和规划进行评 约方），其宗旨是协调和批准其他组织及机构 估并公布结果。8 其目的是提供供方质量的信 制定的用于公开报告的质量标准和质量指标。 息将有助于保护消费者权利，帮助他们更好 NQF 有 400 多个成员组织，分别代表消费者、 地选择供方，并让供方对提供服务的安全性 卫生保健计划、医务人员、职工、政府、药 及质量负责。除了公开报告外，政府支付机 品和医疗器械公司和其他质量改善组织等。 构、 Medicare 和 Medicaid 服务中心等主要支 NQF 采用一种“ 多步共识发展过程”来决定 付方已在其支付方案中加入了质量绩效的经 是否批准采用某一措施（ 例如，专栏 3.2 中所 济激励机制。 述的门诊服务项目）。其对高级别技术专家工 私营企业也在探讨如何支持以更低的 作组的召集能力以及其独立性是获得成功的 成本达到更高的质量。例如， 1987 年开展 关键。NQF 最为人所知的是 2002 年首次公开 了名为“ 国家卫生服务质量改善示范项目” 报告的“ 严重应报告事件”（SRE 或“ 绝不应 （ NDP ）的工作，有 21 家卫生服务组织同意 7 发生”事件）。 SRE 指的是绝不应在医疗机 参加为期 8 个月的工业领域常用质量改善方 构中发生的 28 种可预防的、明确的严重不良 法之适用性的研究。这 21 家公司同意在研究 事件。Medicare 规划不会对这 28 种“ 绝不应 期间对上述卫生服务组织提供支持，包括提 发生”事件支付费用，因为它们根本就不应 供免费咨询和资料、帮助参加培训课程和评 发生。 估等。参加此项实验的公司包括 AT&T 、康 尽管医务人员曾经不赞成公开报告的想 宁、福特、惠普、 IBM 、施乐等许多美国知 法，其对卫生服务质量影响的证据也不尽相 名机构。 同，但现在公开报告在美国已成为标准做法。 结果令人印象深刻（Berwick 等，1990）： 具体的医生、医生组织、健康计划和医院提 有 15 家卫生服务组织取得了显著进展，其他 专栏 3.2  全国质量论坛的门诊服务项目 门诊服务涵盖各种疾病、服务和场所，是 指标达成共识。通过指标公开征询活动让大家 患者接受卫生服务的主要场所。人们越来越希 提交标准， NQF 员工也积极通过文献检索、检 望有评价门诊服务方方面面（ 包括各种场所的 索国家质量标准中心、 NQF 成员网站和环境筛 服务）的绩效指标。 查收集标准。利用包括科学性、可用性和可行 优先领域包括确保门诊服务的安全性、适 性在内的标准化评价标准，门诊服务指导委员 宜性和有效性，服务协调，及时沟通，儿科急诊 会对 27 个适宜性指标进行了评价，作为自愿约 服务和医生绩效的质量等。绩效评估的领域包括 定的问责及公开报告的标准。入选的指标重点 治疗及时性、抗生素使用、患者入院和出院，以 关注以下疾病的医疗服务和门诊服务场所的情 及工作人员的正确文书记录等。 况：心脏病、糖尿病、高血压、肥胖、哮喘、 国家质量论坛（NQF）门诊服务项目是一项 预防、抑郁、药品管理、患者的医疗服务体验 分阶段的工作，旨在就门诊服务的标准化绩效 和卫生服务协调。 来源：NQF，2008。 96 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 医院某些疾病治疗的住院时间缩短了近一半， 据，再配合经济激励机制以及患者在充分知 急诊科候诊时间缩短了 70 %，体检所用的时 情的基础上做出选择，来推动质量改善，而 间减少了 67 %。一家机构的术后感染率减少 不是靠上级规定的目标来改善质量。从操作 了一半以上。“ 国家卫生服务质量改善示范 层面上看，该报告提供了更多和更好的有关 项目”延长了 3 年时间，之后成为“ 卫生服 临床绩效和加强质量改善的激励机制的信息 务改善研究所”（IHI）。这是一个非营利性组 （Maybin 和 Thorlby，2008）。 织，在调整卫生服务方面发挥领导作用，以 两年后，卫生部提出了国家卫生服务系 减少医疗差错、浪费、拖延和经费的不可持 统历史上最有影响力的重组计划（ 卫生部， 续性。卫生服务改善研究所采用所谓的“ 改 2010），国民健康不再是卫生大臣的责任，撤 善的科学”的方法，强调在现场对创新措施 销了初级卫生保健联合体（primary care trust） 进行快速循环测试后进行推广，以了解在何 和战略卫生主管部门（ 曾负责在地方和区域 9 种情况下哪些变革可导致什么改善。 层面按照卫生部的规定，颁布政策指令和执 总之，美国的质量改善工作是由政府、 行财政政策），将 600 亿— 800 亿英镑卫生经 非营利组织和私营部门推动的。坚持科学的 费从初级卫生保健联合体转移给由全科医生 绩效评估模式并不断进行完善是取得卫生专 部分运作的 211 个临床委员会（ CCG ）。新计 业人员支持和推广成功经验的关键。政府通 划对卫生服务质量监管有重要影响，因为临 过提供经费、支持质量改善及知识积累示范 床委员会秉承三项基本原则：（ 1 ）将患者作 项目对这些组织提供支持，是其重要的合作 为国家卫生服务系统的中心；（ 2 ）以评估健 伙伴。 康结果和卫生服务质量为重点；（ 3 ）赋予卫 生专业人员权力。 3.5.2  英国：由公立领域和中央推动 英国政府设立了“ 卫生和社会服务信息 的质量改善 中心”，为卫生和社会服务领域委员会专员、 英国卫生领域的质量改善工作主要由政 分析人员和临床医生提供全国性的信息、数 府通过卫生部领导，后者承担着卫生领域信 据和 IT 系统。其网站提供了“ 国家卫生服务 息、服务和政策举措的中央提供者的角色。 系统结果框架”的全面指南（ 见专栏 3.3）。10 过去几年中，卫生服务和质量监管都发 该框架于 2010 年提出，旨在为国家卫生服务 生了巨大变化。2008 年以前，英国国家卫生 系统提供的医疗卫生服务的结果提供一个国 服务系统（NHS）重点关注加强系统能力和缩 家层面的问责机制，并提高整个国家卫生服 短患者候诊时间，以确保人人都能免费获得 务系统的透明度、推动质量改善和结果评估。 所需的卫生服务。英国国家卫生服务系统在 国家卫生服务系统委托委员会的“ 结果指标 报告《 人人享有优质卫生服务：NHS 下阶段 系列”采用同样的五部分结构作为“ 结果框 综述》中提出，从重点关注推进活动和实现 架”（ 国家卫生服务系统委托委员会，2012）。 目标的中央推动的绩效管理体制转变为一种 患者报告的结果指标（PROM）被加入到质量 新的质量改善计划（ 卫生部，2008）。该报告 审查内容中，重点评估髋关节置换术、膝关 提出了解决卫生服务质量差异的建议，支持 节置换术、静脉曲张术及腹股沟疝手术患者 最佳实践，推动以更多的竞争和选择为手段 的健康获益情况。 促进质量改善文化的建设（ Keown 和 Darzi ， 除了收集和保存卫生服务数据（ 如，医 2015 ）。它提出了一个医疗服务愿景，即通 院服务和全科医生服务的统计数字）之外， 过让当地 医 务 人 员 更 好 地 掌 握 工 作 效 果 数 卫生和社会服务信息中心还受托开展临床评 第 3 章  推手 2：提高卫生服务质量，实现以人为本的一体化服务 97 专栏 3.3  2013/2014 年英国国家卫生服务系统的“结果框架”和目标领域 1. 预防早死。 4. 保证患者享受良好的就医体验。 2. 提高长期慢性病患者的生活质量。 5. 在安全的环境内治疗和关怀患者，防范可避 3. 协助急性期或术后患者康复。 免的伤害。 来源：国家卫生服务系统委托委员会，2012 审。例如，“ 全国糖尿病评审”是世界上规模 可提高卫生服务质量。 最大的年度临床评审，根据英格兰和威尔士 3.5.3  澳大利亚：中央政府和州政府 的临床指南及质量标准，对基层和二级医疗 合作改善质量 机构提供的糖尿病服务的效果进行评估，并 将其报告在网上发布。该项评审收集数据并 同英国一样，澳大利亚也建立了有效的 进行分析，供各利益相关方用于推动变革以 体制安排来促进、支持和指导卫生服务质量 及改善糖尿病患者的服务质量和健康结果。 改善工作。这包括联邦卫生部（ 其中包括澳 著名的英国国家卫生医疗质量标准署 大利亚医疗服务顾问委员会）、澳大利亚卫生 （NICE）是另一个相对独立于英国卫生部的机 服务安全与质量委员会、国家医疗卫生研究 构，负责根据最佳证据制定临床指南和服务 委员会和临床卓越委员会。这些机构负责制 标准，对国家卫生服务系统采用的卫生技术 定临床标准和指南，监测与评价卫生服务供 及干预措施的功效和成本效益进行评估。英 方绩效，评估卫生干预措施及技术的价值， 国国家卫生医疗质量标准署在政府做出卫生 向服务供方和公众提供质量相关信息。 服务资源分配决策时发挥着技术领导作用， 3 . 5 . 3 . 1  澳大利亚卫生服务安全与质量委 并支持循证的临床医疗服务。 员会 虽然英国的卫生服务质量改善工作主要 澳大利亚卫生服务安全与质量委员会是 由政府自上而下进行推动，但其基本目的和 在联邦议会 2011 年通过《 国家卫生改革法 策略与美国类似。英国的不少体制和机制在 案》之后成立的一个联邦法人机构。该委员 结构上与美国相似。这些技术机构负责审查 会的资金由各州和领地政府按成本分担的原 证据和制定临床指南，制定全面额质量框架， 则共同提供，其年度工作计划要在咨询了联 实行供方问责制，开展绩效评估和审查，协 邦、州和领地卫生部长之后制定。该委员会 调有利于质量改善的激励机制。此外，两国 牵头制定了《 澳大利亚卫生服务权利宪章》、 均为改善质量而支持开展在组织层面的组织 国家卫生服务安全与质量标准以及国家安全 结构创新试点工作。 与质量框架。 英国近期成功开展的试点工作之一就是 委员会作为一个高级别协调和促进机构， 在伦敦集中提供心脏病和中风医疗服务，此 在推动患者安全与卫生服务质量合作方面有 举减少了死亡人数并缩短了住院时间（ 见专 着独特的作用。澳大利亚“ 卫生服务安全与 栏 3.4 ）。该试点的情况显示，通过打造一大 质量框架”由该委员会制定，2010 年经澳大 批高质量医疗机构，强制推行最佳实践规范， 利亚各位卫生部长批准。该框架为起草战略 以及促进一体化的路径等措施进行服务重组， 98 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 专栏 3.4  英国改善中风患者医疗服务的新模式 获得适当的卫生服务是中风患者预后的最 在伦敦，变革是由地区卫生主管部门牵头， 重要因素。目前，不少国家都采用对急性中风 自上而下进行；而曼彻斯特采取的是由当地医 患者进行集中治疗的方法，以提高患者对急性 疗服务供方和委员牵头、更加自下而上的、基 期治疗（ 包括迅速接受脑部影像检查和抗凝药 于网络的方法。伦敦将最初的 32 个急性中风 物治疗）的可及性，以及提供数量较少但流量更 治疗机构中的 8 个转型为超急性中风医疗单位 大的专科医生服务。不同能力水平的医院共同 （ HASU ），其余的 24 个成为地方中风医疗单位 组成一个中风患者集中治疗体系，由专科治疗 （ SU ），负责提供超急性期后的医疗服务，而 5 中心而不是最近的医院为患者提供治疗。澳大 家医院不再提供中风医疗服务。曼彻斯特则设 利亚、加拿大、丹麦、荷兰和美国的研究显示， 立了 3 家 HASU 和 10 个 SU，而急性中风医疗服 这种方法具有成本效益性。 务并未从任何医院退出。两种模式都实现了住 2010 年，选择中风和严重创伤为例开展了 院时间缩短的效果；伦敦模式还使得死亡人数 旨在改善患者转归的卫生服务新模式的试点工 减少。 作，原因有二：（1 ）有关于如何提高中风治疗质 今后，还将考虑设立罕见病专家中心来加 量的有力证据；（2 ）有愿意改善服务的临床医务 强患者保健服务的协调。作为新医疗服务模式 人员。新的服务模式将中风治疗服务分为不同 的内容之一，将鼓励专科医生在更广泛的领域 类别：超急性、急性、一过性缺血性发作和社 建立服务网络，根据患者需要将不同机构和服 区治疗。 务整合在一起。 来源：Morris 等，2014；Rudd，2011；Turner 等，2016。 性和实用性安全与质量计划提供了一个基础， 于基层和社区卫生服务的指标； 25 个用于医 为优先领域的工作提供了指导，规定了为完 院的指标； 6 个用于专科卫生服务的指标； 5 善安全与质量方面的研究和临床服务所需的 个用于老年居家护理的指标； 11 个用于各类 行动，促进了各利益相关方有关如何加强合 卫生服务的指标。 11 这些指标用于评估安全 作的讨论。该框架明确了三个核心原则：安 性、适宜性、有效性、连续性和响应性。其 全和优质服务应：（ 1 ）以消费者或患者为中 中，大多数都集中在卫生服务的适宜性、是 心（ 患者能够及时便利地获得服务，医疗服 否日益重视循证的卫生服务及最佳实践指南， 务供方能够对患者的选择和需要作出响应）； 其他 25 个则与安全性有关（ AIHW ， 2009 ）。 （2）由信息助推（ 以知识和证据指导医疗服务 大多数指标（ 40/55 ）可以通过现有信息系统 决策）；（3）从安全性着手组织服务（ 让安全 马上进行报告。澳大利亚卫生和福利署公开 与质量成为卫生服务机构运行的核心考量）。 报告这些质量指标，以便（1 ）保持信息透明， 该框架提出了 21 个供各利益相关方考虑的行 并为有关安全与质量改善的总体优先重点和 动领域，以提高所有医疗服务机构卫生服务 全系统层面策略的决策提供信息；（2）协助 的安全与质量。 服务供方的质量改善活动。 委员会由“ 国家指标项目”提供经费， 3.5.3.2  医疗服务顾问委员会 制定了 55 个安全与质量国家级指标：13 个用 医疗服务顾问委员会（ MSAC ）是联邦 第 3 章  推手 2：提高卫生服务质量，实现以人为本的一体化服务 99 卫生部下设的一个独立专家组，其作用类似 以监测并改善卫生服务的安全与质量。例如， 于英国国家卫生医疗质量标准署。该委员会 新南威尔士州在 2004 年成立了临床卓越委员 根据对新的或现有的医疗服务及技术的安全 会（CEC），负责领导该州卫生系统的安全与 性、临床效果和成本效益性进行比较研究后 质量改善工作。临床卓越委员会的主要活动 得出的最新证据，就更适宜、更有价值的卫 包括：通过审计和审查，协调对全系统的问 生服务向卫生部长提出建议；负责向卫生部 题进行分析；与卫生服务各利益相关方展开 长提供澳大利亚公共支付的按项目付费的保 合作；针对发现的问题，执行各种规划、项 险 Medicare Benefits Schedule （ MBS ）所覆 目和活动。临床卓越委员会的“ 临床实践改 盖的医疗服务是否足够安全和具有成本效益 善系列”向临床医生提供培训，采用与美国 性的信息，以确保公共补贴的合理性；还负 卫生服务改善研究所的“ 改善的科学”之模 责制定治疗及诊断服务以及医患沟通的技术 式类似的方法，提高卫生服务质量，改善患 指南。在一项对澳大利亚卫生技术进行的大 者转归。 规模评估中，医疗服务顾问委员会建议政府 3.5.4  结论 建立 MBS 上市后监测系统（ 澳大利亚政府， 2009 ）。该系统可以找出有关适宜性、效果 总之，经合组织国家正在努力解决服务 和成本效益性的技术审查重点。根据审查结 质量差异的问题，以提供更安全、有效、价 果，可以删除 MBS 的覆盖内容，减少付费， 值更高的卫生服务，满足公众不断变化的卫 限制医疗服务的频率和间隔，修改服务描述 生需求。美国、英国和澳大利亚的情况显示， 或技术规格，以更好地锁定最可能受益的患 三国所采用的策略有着惊人的相似之处：对 者群体。医疗服务顾问委员会还牵头对初级 卫生技术进行评估；传播最新临床指南；临 卫生保健和 Medicare 遵从性规则的其他审查 床实践审计和评估；公开报告和披露具体医 工作。 疗机构的绩效信息；针对供方的经济激励机 制；卫生信息和教育。这三个国家都在政府 3.5.3.3  澳大利亚国家医疗卫生研究委员会 内或与私营组织及学术机构联手设立了相应 澳大利亚国家医疗卫生研究委员会是 的体制安排来实现这些功能。 2010 年 3 月成立的一个组织，协助临床人员、 研究人员、政策制定者和消费者通过其在线 门户查阅各种临床指南。该委员会下的国家 3 . 6  对中国提高卫生服务质量的 临床研究所的宗旨是帮助缩小卫生服务知识 建议 与临床实践之间的差 距 。 其 出 版 物 包 括 对 临床实践现况 进 行 统 计 分 析 的 结 果 以 及 如 中国要成功应对在卫生服务质量方面 何进行改善。 根 据 上 述 分 析 结 果 ， 该 机 构 所面临的挑战，可建立统一的领导机制、适 与临床小组和 卫 生 服 务 机 构 合 作 ， 推 动 将 合国情的体制结构、让各利益相关方参与其 证据应用于实践。该机构为卫生专业人员、 中和开发实施工具，从而促进卫生服务系统 研究人员和政 策 制 定 者 提 供 有 关 的 资 料 和 各个层面的质量不断得到改善。中国可考虑 证据。 构建包含以下三个核心行动领域的全面战略 框架： 3.5.3.4  临床卓越委员会 ●　加强体制领导和系统支持。 澳大利亚的各州及领地有卫生政策的独 ●　建立质量评估和反馈机制。 立决策权，因此，不少州成立了自己的机构， ●　改革组织管理，以促进质量不断改善。 100 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 供方技能和患者参与是另外两个核心行 出了本章的核心行动领域，并提出了相应的 动领域，在第 4 章和第 6 章中阐述。表 3.3 列 实施策略（见表 3.3）。 表 3.3 提高卫生服务质量的三个核心行动领域和实施策略 核心行动领域 实施策略 1. 促进设立有利于建立信息库和制定质 ●　探讨培养国家级协调机制，以监测卫生领域系统性的质量改善 量改善策略的组织结构 ●　深入开展全国性的卫生服务质量研究，在卫生系统各级开展质量改善行动 ●　制定国家质量改善战略 2. 系统地评估卫生服务质量，并利用产 ●　将质量评估的重点从结构转向过程和结果 生的数据不断为质量改善工作提供支持 ●　建立并维护反映过程与结果质量差异的地图集 ●　利用质量评估来改善绩效 ●　通过建立参与性模式来支持同行学习，共同提高质量 3. 通过改革管理模式来提高医疗机构的 ●　促进循证的标准化服务将质量文化融入医疗机构的管理理念，促进现代管理技术 卫生服务质量 ●　使用信息技术来支持质量改善 治疗和干预项目；（8）评估和促进临床指南； 3.6.1  核心行动领域 1：促进设立有 （ 9 ）开展推动卫生服务质量持续改善所需的 利于建立信息库和制定质量改善策略 研究和能力建设。 的组织结构 包括国家卫生和计划生育委员会、财政 政府的领导和指引对提高卫生服务质量 部、人力资源和社会保障部、主要专业和科 的能力建设而言至关重要。国际经验显示， 学团体、私营医疗机构和公众在内的各利益 政府可考虑三类活动：（ 1 ）扩展现有机构的 相关方组织可向此机构派驻代表。12 该组织还 职能或成立新的机构来领导、监督和实施质 可作为一个充分利用国际专家、分享改善卫 量改善工作；（2）开展全国性总结评估；（3） 生服务相关知识的平台。从长远来看，可作 采用全国性的提高质量的方法。 为中国医务人员和公众获取所有质量相关科 3.6.1.1  策略 1：探讨培养国家级协调机制， 学信息的重要来源，成为在促进卫生服务质 以监测卫生领域系统性的质量改善 量、确保始终以最高标准提供循证服务方面 该国家级协调机制可负责协调各方的卫 的牵头机构。 生服务质量保证与改善的工作，积极让各利益 如上所述，过去 15 年间许多经合组织国 相关方参与进来，促进为实现上述目的而实施 家都建立了此类机构。比较知名的有：（ 1）英 的质量保证和质量改进的相关战略。其主要职 国国家卫生医疗质量标准署（NICE），负责制 能包括：（1）确保设立国家质量目标；（2）建 定循证临床指南和路径，对临床干预措施进 立质量标准和质量指标；（3）根据上述标准， 行评价； 13（ 2 ）法国国家卫生主管部门“ 高 不断对进展情况进行评估和报告；（4）有标 等保健管理局”，负责评估药品、医疗器械 准化的国家医学课程设置，将现有的最佳科 和 手 术 操 作 ， 发 布 指 南 ， 评 审 医 疗 卫 生机 学知识融入其中；（ 5 ）确保医学专业人员都 构，认证医生（ Chevreul 等， 2010 ）；（3）荷 经过认证，能够按照相应标准提供卫生服务； 兰质量研究所，编写有关制定医疗服务标准、 （ 6 ）对公立和私营的医疗服务供方的认证工 临床指南和绩效指标的强制性框架（ VWS ， 作进行监督；（ 7 ）根据成本效益性分析和伦 2018）；（4）美国卫生服务研究与质量局，负 理考量结果，确定可由社会医疗保险报销的 责支持制定质量指标，发布国家质量报告和 第 3 章  推手 2：提高卫生服务质量，实现以人为本的一体化服务 101 开展质量研究； 14（ 5 ）德国卫生服务质量与 澳大利亚卫生部委托开展的“ 澳大利亚卫生 效率研究所，负责审查有关某些疾病的诊断 服务质量研究”（ Wilson 等， 1995 ）。该研究 与治疗的证据，提供循证报告（ 例如，关于 采用回顾性临床评审方法，对医院的不良事 药物、非药物干预、诊断和筛查检验），以及 件进行了评估。英国发表了《 一流的服务： 15 就疾病管理规划提出建议。 新的国家医疗服务体系的质量》（ 卫生部， 就操作层面而言，中国可以考虑的办 1998），强调了加强问责、绩效评估和卫生服 法之一是扩大“ 医疗管理服务指导中心” 务质量监督的关键机制。 （ MSMGC ）的职能，以便将其他的政府和非 该类研究尚未在中国开展。中国开展了 政府机构纳入进来，提高其执行拟议的各项 收集绩效数据和监测医院质量及患者安全的 职能的能力。“ 医疗管理服务指导中心”具备 试点工作，但尚未发表对这些数据的严谨分 了上述某些职能，但其人手有限（30 人）、各 析结果（Jiang 等，2015）。在拟建的国家卫生 方在其中缺乏代表性以及仅局限于公立医院 服务质量主管机构的领导下，中国可以开展 等特点可能导致其难以承担上述的各项职能。 类似研究，系统地记录与结构、过程和结果 另一种可考虑的办法是成立一个国务院 相关的质量问题。这样做有助于推动全国性 协调机制机构，以最高级别的权威来确保能 的质量改善。为此，可组建由中外卫生服务 调动公立、私营和专业各利益相关方的资源。 质量专家组成的独立专家组，与中国的学术 重要的是，选定的机构要对公立和私营机构 研究机构一起开展拟议的研究。专家组可总 采用相同的质量标准。 结研究成果，提出中国卫生服务质量的全面 报告，并就质量改善的目的与目标以及政策、 3.6.1.2  策略 2：深入开展全国性的卫生服 培训及实践的改革提出建议。 务质量研究，在卫生系统各级开展质量改善 行动 3.6.1.3  策略 3：制定国家质量改善战略 在不少国家，有关质量与绩效的全面循 在上述研究结果的基础上制定出相应战 证报告促进了卫生系统绩效的完善工作。这 略，明确可接受的质量水平，提出质量目标， 些报告有助于收集可靠的绩效信息和对问题 明确各利益相关方的职责，规定各级应开展 领域进行分析，有助于让领导和专业人士重 的活动。 视可避免的质量欠缺，重视抓住完善患者和 例如，美国 2011 年启动了“ 国家卫生服 社区服务的机遇。此类研究可让质量问题成 务质量改进战略”（ 美国卫生与公众服务部， 为政策论证的关注焦点。此外，通过显示政 2011）。该战略阐述了三个国家目标（ 更好的 府对满足真正需求的承诺，还有助于提升公 服务、健康人群 / 健康社区、可负担的卫生服 众对卫生服务系统的信心。 务）和六大重点： 例如，面对大量质量问题的证据、公众 ● 　通过减少医疗服务引起的危害，让医 的需求和不断上涨的费用，多个国家都对国 疗服务更安全。 家质量方法进行了系统性综述和现况分析并 ● 　确保每个患者及其家庭都作为合作伙 提出了建议。如前所述，美国美国医学研究 伴参与医疗服务。 所发布了两个重要报告《 人孰无过》（ 2000 ●　促进有效的服务沟通与协调。 年）和《 跨越质量的鸿沟》（ 2001 年），暴 ● 　针对主要死因，促进最有效的预防及 露了美国质量 问 题 的 广 度 和 深 度 ， 提 出 了 治疗实践。 解决这些问题的战略（ IOM ， 2001 ； Kohn 、 ● 　从心血管疾病入手，与社区合作促进 Corrigan 和 Donaldson，1999）。另一个例子是 最佳实践的广泛应用，让人们生活更健康。 102 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 ● 　通过建立和推广卫生服务新模式，让 亡和医疗并发症等患者结果数据，但指标比 个人、家庭、职工和政府更能负担得起优质 较粗放，难以对不同供方的质量进行比较。 医疗服务。 例如，中国的死亡率分析往往未考虑入院患 该战略的目标与重点将构成设计地方行 者在健康风险上的差异，使得不同医疗机构 动和监测工作进展的基础。战略以现有工作 的数字缺乏可比性。 为基础（ 全国性的总结将为战略提供借鉴）， 许多经合组织国家都在努力让患者参 并不断为 全 国 提 供 指 导 。 可 每 年 进 行 修 订 与质量评估工作，并正在开发从患者角度评 完善。 估 健 康 结 果 的 工 具 。 患 者 报 告 的 结 果 指标 （PROM）和患者报告的体验指标（PREM）是 3.6.2  核心行动领域 2：系统地评估 患者对躯体、精神和社会健康状况以及患者 卫生服务质量，并利用产生的数据不 对自身慢性疾病或健康问题管理有效程度的 断为质量改善工作提供支持 反馈。如第 2 章所述，可将这些指标纳入质 经合组织国家过去十年质量改善工作的 量评估框架中，既可用于对一体化卫生系统 显著特点之一是卫生服务过程和结果定量数 的评估，也可用于对某一卫生服务提供方的 据的广泛使用。得益于数据的丰富和统计方 评估。 法的进步，现在获得可靠的质量指标比过去 3.6.2.2  策略 2：建立并维护反映过程与结 要容易得多。这些指标给政策制定者提供了 果质量差异的地图集 有力的工具，使其能够衡量供方的服务质量， 在包括中国在内的大多数国家里，卫生 确定绩效优秀者和绩效低劣者，制定奖励质 服务质量和结果在不同地区之间，甚至在同 量优异者的激励机制，并随时间对工作进展 一城市的不同医生之间都存在差异。专业人 进行评价。 员在看法、习惯、培训和科学标准应用方面 3.6.2.1  策略 1：将质量评估的重点从结构 的差别造成了这些差异。这种针对特定疾病 转向过程和结果 采用特定临床手段显示出的较大差异被认为 结构质量的评估相对容易。在中国，可 是“ 供方敏感”差异，因为这主要是供方选 以获得有关基础设施、设备和人力资源的可 择（ 供方是否认为有必要收患者入院或进行 靠数据，但如前文所述，结构质量固然十分 手术）造成的，而非科学原因或患者偏好造 必要，但仅靠结构质量并不能保证获得更好 成的。要控制差异，首先要了解差异。例如， 的卫生服务结果或体验。因此，还需有了解 美国和国际文献都有在择期手术（ 如，扁桃 医患之间服务过程的指标。这类指标的制定 体摘除或前列腺切除）和慢性病相关住院方 更加复杂，应建立在最佳科学与临床证据或 面重大差异的记录（Wennberg，2010）。Xu 等 临床指南的基础之上。例如，应比对推荐的 人（2015）发现，在对患者风险差别进行调整 过程对医务人员的临床实践进行评估，使循 后，患者转归在北京不同三级公立医院之间 证医疗服务成为常规做法。 差异巨大。 服务过程质量的变化又会体现在结果的 中国可考虑制定中国版的《 达特茅斯医 变化上。结果指标主要关注生存率和卫生服 疗卫生地图集》，来体现卫生服务地域差别 务导致的健康与功能的恢复情况，可能是对 性，为公众和专业人员提供在重要卫生事项 任何卫生系统的受益者最重要的指标。因此， 方面差异的信息。美国的《 达特茅斯医疗卫 要评估任何以患者为中心的医疗服务模式的 生地图集》16 生动地图示了不同区域在卫生服 绩效，它们显得至关重要。中国虽然收集死 务质量、结果、成本和利用方面的差异；在 第 3 章  推手 2：提高卫生服务质量，实现以人为本的一体化服务 103 英国，《 国家卫生服务系统地图集》17 则提供 生范畴（Scope Santé）网站”上；19 在加拿大， 了类似信息。对区域差异进行评估，可让领 则是由加拿大卫生信息研究所发布相关信息。20 导者发现通过标准化来改善卫生服务的机遇。 “ 医院比较”可让用户一次对三家医院的六 区域数据有助于发现应加以推广的最佳实践， 个质量领域进行比较：患者体验调查；服务 并找出存在不适宜服务、过度服务或服务欠 的及时性和有效性；并发症；再住院和死亡； 缺的地方。在拟成立的质量负责部门的监督 医疗影像的使用；付费和服务价值。患者可 下，可由一个 专 门 团 队 制 定 中 国 的 差 异 地 根据自己的需要和偏好选择最合适的医院。 图集。 ● 　支 付 与 质 量 改 善 挂 钩 ： 按 质 量 支 付 （P4Q）方案提供了改善质量的经济激励机制。 3.6.2.3  策略 3：利用质量评估来改善绩效 虽然其效果不尽相同并取决于激励机制的设 将质量指标用于改善一线服务质量的方 计，但已有多个国家采用了这类方法。 式有三种：评审、公开报告和按绩效支付。将 2004 年，美国 Medicare 和 Medicaid 服务 三者联合起来使用，可建立起提供绩效结果反 中心开始对联合委员会收集绩效数据的、但 馈和绩效激励机制的全方位系统。 未向该中心同时报告数据的医院进行经济惩 ● 　评 审 ： 在 美 国 ， 医 院 评 审 必 须 要 报 罚，并决定不再对 28 种“ 绝不应发生”事 告质量数据和指标情况，而医院评审是医院 件（ 见 前 文 所 述 ）进 行 支 付 。 M e d i c a r e 和 参加公共保险方案 Medicare 和 Medicaid 的前 Medicaid 服务中心还启动了两个 P 4 Q 规划： 提条件。联合委员会是美国负责医疗机构评 （ 1 ）减少再住院规划：将支付与医院在减少 审的独立机构，要求被评审的医院要通过患 某些高成本或高数量的疾病（ 如心脏病、心 者病历或电子病历，报告特定的疾病或过程 衰和肺炎）方面的绩效挂钩；（2 ）基于价值的 （ 如急性心肌梗死、围产期保健、中风、急 医院采购规划： Medicare 根据医院质量评估 诊人次、外科手术改善项目或静脉血栓栓塞） 结果和在质量改善方面的进展情况，对支付 的至少六套核心指标的数据。对申请评审的 给医院的资金进行一定比例的调整。 公立和私营医院来说，中国可考虑要求其报 从 2004 年开始，英国政府针对家庭医疗 告质量方面的数据。 服务质量采用按绩效支付的方式，内容涵盖 ● 　公开披露卫生服务质量信息：公开质 慢性病管理、医疗服务组织和患者的服务体 量信息是营造供方之间的同行压力、通过让 验。按此方式支付的数额最多可占到家庭医 供方知道自己处于监督之下而鼓励其追求质 生收入的 25 %（ Kroneman 等， 2013 ； Doran 量改善的有效方式之一。公开披露质量信息 和 Roland，2010）。有证据显示，公开报告结 还有助于患者在充分掌握信息的基础上，根 合按质量付费的激励机制，可强化对质量改 据供方的安全及质量绩效选择医疗服务供方。 善的效果（Werner 等，2009；Lindenauer 等， 过去十年间，这已在经合组织国家成为常规 2007）。 做法。 按绩效付费近年来在中国日益增多。中 例如，在美国，可在美国卫生服务研究 国虽然可以实行依据医生工作量、服务质量 与质量机构的网站查阅州级的质量地图；具 和患者满意度的支付系统，但缺乏标准化指 体医疗机构和医疗保健计划的质量信息可在 标，而且目前仍盛行的鼓励创收的按项目付 多家网站上查阅，如 Medicare 和 Medicaid 服 费的激励机制也让这一做法的推行面临困难。 务中心管理的“ 医院比较”网站、国家质量 在理想状态下，按质量支付的方案是为了避 保证委员会网站和联合委员会网站。18 法国的 免无意的成本转移。例如，贵州试点去除过 做法类似，将供方服务质量信息发布在“ 卫 104 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 度开药的激励机制时就出现了成本转移的现 村公立医院改革中用于多项试点。其目的是 象。医生的反应是增加注射和不必要的医院 提高医疗服务的标准化程度，限制医院和医 转诊等非药品服务，进而使医疗总费用有所 生随意提供服务和药品。一项初步评价提示， 增加（Wang 等，2013）。但也有好的例子。例 实行临床路径缩短了患者的平均住院时间， 如，宁夏采用按人头付费结合按质量付费的 遏制了不必要的服务（ Cheng ， 2013 ）。患者 激励机制，减少了抗生素处方和门诊总支出， 自费支出减少，医患沟通和医患关系明显改 同时又未对服务的其他方面产生明显的不良 善，双方的满意度都有所提高。但其他研究 影响（Yip 等，2014）。21 显示，管理人员和医务人员不愿意执行临床 路径，因为这样做会导致其收入减少。管理 3.6.2.4  策略 4：通过建立参与性模式来支 人员受创收驱使，并未将临床路径作为有效 持同行学习，共同提高质量 的管理手段（ He 、 Yang 和 Hurst ， 2015 ）。中 除了将医院的质量与同行机构进行比较 国可考虑对经验教训进行分析，为进一步制 之外，还应鼓励医院分享宝贵的经验和相互 定和改编临床路径提供信息。 支持，提高医疗机构服务质量和共同实现既 中国尚无标准的循证系统来确保全国性 定的明确目标。在美国，此类相互支持的例 的标准化服务，也没有不断将中国指南与国 子有“CMS 患者伙伴关系”和医院参与网络。 际临床标准接轨，并在改编后用于中国。重 医生、护士、医院、雇主、患者及其支持者、 要的是，要制定出范围更广的标准化临床路 联邦政府和州政府共同组成“ 患者伙伴关 径，并要求所有医院予以执行。在拟建的国 系”，其共同目标是让医疗卫生服务更安全和 家机构的指导下，在中国名牌医院、专业协 完善医疗服务转型。医院参与网络协助探索 会和临床领导小组的协助下，可参考国际标 减少医源性疾病的成功方法，并将其推广到 准制定出或采纳符合中国卫生系统特点的循 其他医院和医疗服务单位。后述的第 10 章提 证服务指南。标准可将重点集中在以下几个 出了有助于共享信息和经验的供方 - 供方同行 方面：（ 1 ）循证服务规程；（ 2 ）合理用药； 网络。 （3）以人为本的服务；（4）持续质量改进的技 3 . 6 . 3  核心行动领域 3：通过改革 能和方法。 管理模式来提高医疗机构的卫生服务 3.6.3.2  策略 2：将“ 质量文化”融入医疗 质量 机构的管理理念，促进现代管理技术 仅靠单纯的监督检查并不能产生高质量 安全和质量保证离不开有效的组织管理。 卫生服务。确保医疗安全和持续改善质量， 即使是最能干的医务人员也可能在忙乱而拥 需要“ 质量文化”，需要管理者和员工对质量 挤不堪的临床环境中、在开展日益复杂的医 改善的持续关注。质量文化的要素包括：对 疗技术活动中犯错误。管理人员可以利用已 待差错持开放态度，管理上不是等级森严， 知且已经检验的工具，为质量改进工作提供 较好的团队合作精神，学习气氛浓厚，重视 支持。 持续系统改进等。相反，着眼于个人和对犯 3.6.3.1  策略 1：促进循证的标准化服务 错个人进行“ 点名批评”式处分的问责机制 临床指南和临床路径是使医疗服务标准 所营造出的文化氛围对差错回避不报，同时让 化、减少实践差异的有效工具。在英国国家 人们深信服务质量是训练有素和刻苦努力的结 卫生医疗质量标准署（NICE）的技术援助下， 果。有证据表明，“ 点名批评”仍是常用的管 中国卫生部制定了循证的临床路径，并在农 理手段。2013 年对上海六家二级综合公立医院 第 3 章  推手 2：提高卫生服务质量，实现以人为本的一体化服务 105 员工的调查显示，医院员工对工作场所的安全 统（ PACS ）；（ 3 ）计算机辅助临床决策系统 氛围总体反映积极，但“ 害怕批评”和“ 害 （CDSS）；（4）远程患者监控及其他技术。 怕丢脸”是最主要的担心。而在美国，这是人 电子病历（EHR）是电子医疗系统的基 们担心最少的事情（Zhou 等，2015）。 础，包括基本的患者数据，通常含有影像、 我们已掌握了治疗许多疾病的有效科学 病史和相关的非临床数据。电子病历平台可 证据，可以帮助改进服务，而且在某些情况 以捕获、处理和共享数据，因而可能在医疗 下，可以降低成本。但大部分证据尚未完全 机构和卫生系统内以及整体上减少差错和提 用于日常临床实践。所有医疗机构都致力于 高效率。电子病历还能作为信息技术中枢， 持续的质量改进，以发现并缩小知识与实践 供其他电子医疗机制（ 如，计算机化医嘱输 之间的差距。通过能改变医务人员的行为和 入系统）借助其进行运行。电子工作站等平 优化临床服务系统现代管理方法，医疗机构 台既可实现类似目的，又能提高医生的移动 可改善服务质量（ Deming ， 2000 ； Langley 性。在某些情况下，电子病历除了能提高效 等，2009）。例如，持续质量改进（CQI）和全 率外，还有助于完善医生的医疗实践，最终 面质量管理（ TQM ）方法强调全机构成员持 提高服务质量和安全性。 续努力满足客户的需要和期望，管理者和临 美国的一个例子显示，电子病历系统对 床医生共同找出服务过程中的不良做法并加 提高儿科服务质量具有较好的效果（Adams、 以改进；“ 六西格玛”（Six Sigma）法的目标 Mann 和 Bauchner ， 2003 ）。在波士顿医疗中 是将差错率降至过程均值的六个标准差以内， 心儿科初级保健中心一个年门诊量超过 28000 从而确保提供必要的标准化服务；计划 - 实 人的诊所里，医生们采用了“ 儿童健康自动 践 - 研究 - 行动（PDSA）循环是临床团队利用 病历”（ ARCH ）。该系统的“ 即点即选”界 连续监测的可测量的特定目标，在一系列测 面可令医生想起他们十分熟悉的纸质病历。 试“ 循环”中学习如何将重要的改革理念应 每间诊室都放置有这种“ 儿童健康自动病 用于自己机构的机制。 历”，医生可用其记录日常健康状况、问题 可将上述方法与其他管理方法结合后 目录和用药目录，监测患儿生长情况，记录 加以灵活应用，目的是利用它们吸引人们持 产科史、用药史和家族史，查阅部分实验室 续关注管理质 量 的 提 高 。 上 述 有 些 做 法 已 数据，链接到互联网资源，以及打印报告。 经在中国一些 大 医 院 得 到 应 用 。 例 如 ， 安 ARCH 提醒医生询问并记录特定的危险因素， 贞医院已将 PDSA 循环用于医院战略管理 而且随时间进行跟踪，可以提供纸质病历无 （ Nie 、 Wei 和 Cui ， 2014 ）；北京大学人民 法提供的纵向健康发展情况。研究人员发现， 医院将 TQM 与 PDSA 结合，用于提高专科 与使用纸质病历的医生相比，使用 ARCH 的 医生门诊登记的效率（ Chen 等， 2014 ）。应 医生明显更会谈到日常保持健康的话题，如 对上述经验加 以 研 究 ， 并 在 全 国 推 广 类 似 饮食、睡眠、社会心理问题、在家吸烟、暴 22 做法。 力遭遇、行为或社会发育重要标志等。使用 ARCH 的医生报告说，使用该系统提高了卫 3.6.3.3  策略 3：使用信息技术来支持质量 生服务的总体质量，改善了给家庭提供的指 改善 导。有些使用者注意到，使用该系统会减少 许多国家在以下领域进行大规模投 与患者的目光接触，但所有人都建议应继续 入：（ 1 ）电子医疗（ e-health ）和移动医疗 使用。 （ m-health ）工具，以希望通过采用电子病历 2013 年，青海省卫生厅为湟中县的 30 个 （ EHR ）来提高效率；（2）图像存储与传输系 106 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 村卫生室都配备了一个全科医生（ GP ）工作 入某一诊断和相关症状时，计算机系统会提 站。该电子系统可让医生进行医疗检查，开 出处方建议供其参考，而医生必须从系统推 展化验，从当前位置下载数据并向区域卫生 荐的方案中进行选择。肥西县的计算机辅助 系统上传数据。该工作站为便携式，便于医 临床决策支持系统提高了基层医生处方行为 生出门携带，将优质可靠的卫生服务送到患 的标准化程度，以及患者安全和可靠性。 者家中。乡卫生院人员每三个月对该系统进 美国也有通过计算机辅助临床决策支 行常规检查，并根据需要对村级医务人员报 持系统取得类似效果的记录。例如，一所大 告的事项做出回应。该工作站让村级和县级 学 医 院 为 门 诊 医 生 配 备 了 计 算 机 辅 助 临床 之间的信息共享得到了加强。全科医生可利 决 策 支 持 系 统 ， 通 过 其 手 持 个 人 数 字 设备 用该平台获得上级医疗机构专家的支持，而 进 行 连 接 ， 为 开 非 类 固 醇 类 抗 炎 药 处 方的 上级医疗机构的工作人员可浏览全科医生上 医生提供指导（ Berner 等， 2006 ）。其计算 传的数据并提供反馈意见。村级医务人员得 机辅助临床决策支持系统名为“ 医疗决策” 益于与乡镇卫生院医生建立的联系，以及电 （MedDecide），包含一系列根据循证文献制定 子系统提供的标准化处方和医疗服务标准等 的临床预测规则。研究发现，使用该系统的 内容信息，绩效水平得到显著提升。使用者 医生开具的处方比不使用该系统的医生所开 对工作站反应积极，表示由于技术结果的可 具的处方更安全，而且使用该系统的医生对 靠性，患者满意度得到了提高。 患者风险评估的记录更为全面。该试验虽然 计算机辅助临床决策支持系统（CDSS） 是一个狭义的例子，但它凸显了移动技术和 是整合了临床和人口统计数据、以对临床医 计算机辅助临床决策支持系统可以帮助医生 生决策提供支持的电子平台。它有多种用途， 做出更安全的治疗决策，以及医疗场所的移 如使电子处方（有时被认为其本身就是计算机 动医疗规划可改善门诊医生的绩效。 辅助临床决策支持系统的一种形式）更加完善 图像存储与传输系统（PACS）是指能 或提供治疗建议。计算机辅助临床决策支持 够让医疗机构获取、存储、处理和传输数字 系统通常包括主动和 / 或被动的提示来指导临 图像（ 如放射扫描影像），以提高患者服务质 床医务人员的决策，目的是让医疗服务标准 量的临床 IT 系统（ Black 等， 2011 ）。该系统 化，减少差错，从而改善质量与安全（Black 往往与电子病历结合使用，旨在鼓励扩大专 等，2011）。决定计算机辅助临床决策支持系 家服务在机构内和跨机构的使用。借助图像 统是否有用的因素包括：对医务人员提供的培 存储与传输系统，医生可与机构内或机构外 训，以及根据系统的预期目的所进行的定制化 的临床医生分享影像数据，并通过平台听取 服务的质量。在以下案例中，人们成功地利用 专家意见和治疗建议。有些国家已经成功利 计算机辅助临床决策支持系统来提高质量和减 用图像存储与传输系统延展专科医生的服务。 少差错。 以下描述的中国的此类系统就是一个很好的 2014 年，肥西县卫生局采用了标准化处 例子。 方政策，希望对医生的处方行为进行监管， 杭州市从 2013 年开始对市三级医院和社 确保乡镇卫生院和村卫生室的用药安全。乡 区卫生服务中心进行了更好的整合，利用图 镇卫生院和村卫生室医生经常遇到的 50 种门 像存储与传输系统建立起医疗影像和心电图 诊常见病（ 如流感和支气管炎）所推荐的相应 区域电子会诊中心。这一改革的目的是帮助 的药品目录被纳入当地的计算机辅助信息系 社区卫生服务中心的基层医务人员更好地获 统。该系统还包含预设的处方组。当村医键 得市级医院专家的支持；提高社区卫生服务 第 3 章  推手 2：提高卫生服务质量，实现以人为本的一体化服务 107 中心的质量能力；让患者获得更多的影像专 在自动辅助系统的支持下展开互动。参加者 家服务。杭州市将其电子会诊网络分为四个 会收到系统的提醒短信（ 如服药）。他们还可 区合作小组，由市级医院负责组织。每家医 以通过预约或非预约的沟通与系统进行交流， 院提供场地，用于设置一个医疗影像电子会 分享他们对症状、药物或其他哮喘相关活动的 诊中心和一个心电图电子会诊中心，此外还 担心。系统会自动产生应答，由经认证的哮喘 要安排一名负责人和工作人员以及辅助设施， 教育师对应答内容进行评价；教育师也可随时 并对社区卫生服务中心的医生提供培训和技 介入，通过系统进行应答。青少年参加者的家 术支持。 长会收到系统自动发出的电子邮件，告知他们 该规划主要按实施计划进行，由杭州市 孩子哮喘的控制水平、活动水平、急救药物 政府和市卫生局提供技术指导，市卫生局负 （如舒喘宁）和控制药物的使用频率等信息。 责制定电子会诊服务的要求并监管规划的实 研究发现，青少年对系统短信的应答率 施。目前，图像存储与传输系统服务免费向 为 81 %— 97 %，青少年在为期两周的试验期 社区卫生服务中心和患者提供，由卫生局提 内平均向系统发送信息 19 次。试验后专题小 供经费支持。卫生局根据当年的电子会诊数 组阐述了移动医疗方法如何让青少年哮喘患 量，按以下价格向市医院进行回补：每例普 者获益，指出该方法提高了患者对症状和诱 通影像电子会诊 30 元人民币；每例 CT 或核磁 发因素的认识，改善了自我管理和遵医嘱性， 共振电子会诊 50 元人民币；每例心电图电子 提高了患者对哮喘的控制感。总体而言，移 会诊 10 元人民币。截至 2013 年底，杭州市下 动支持平台提高了青少年哮喘的卫生服务质 城区通过图像存储与传输系统向 46 个社区卫 量，显示了针对特定的患者群体，移动医疗 生服务中心提供了电子会诊服务，对 300 多个 是促进卫生服务质量提高的一项有用的手段。 电子会诊病例进行了评价。2014 年，该市江干 区提交了 20755 例以上的心电图申请；通过电 3.7  结论 子会诊中心对 16425 例影像申请进行了评价。 患者远程监测泛指利用各种技术让医生 本章总结了中国在提高卫生服务质量和 对在传统场所之外的患者进行观察，如患者 价值方面所面临的挑战，并根据中国及经合 在家中或患者在一个医生并未到场的医疗场 组织国家的经验提出了一系列建议。我们建 所。患者远程监测可以扩展医生的服务半径， 议政府继续让各利益相关方参与到卫生服务 增加医生用于治疗患者的时间，更主动地让 领域中来，公开明确其质量改善的目的，加 患者参与到其治疗中。一些住院和门诊服务 强对临床服务质量的监测与评价的技术领导， 的患者远程监测的案例显示了这种方法对改 通过支持医疗卫生服务创新和推广成功经验 善服务质量和患者安全的积极作用。 来促进一线工作的改善。本文提出的医疗卫 以门诊为例，美国的一项研究显示，借 生服务改革与中国政府在 2015 年和 2016 年初 助手机进行自我管理给罹患哮喘的青少年带 提出的“ 供给侧改革”相吻合，将是建立以 来了潜在的益处（Rhee 等，2014）。认识到哮 人为本的卫生服务模式的重要推手之一。 喘自我管理带来的潜在益处以及手机的普及， 研究人员对手机技术是否有助于症状监测、 注释 提高治疗依从性和加强青少年 – 家长针对哮喘 进行合作进行了评价。该系统让青少年能够 1 . 美 国 情 况 见 h t t p s : / / w w w. c m s . g o v / 用自然英语以手机短信的形式进行交流，并 Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment - 108 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 Instruments/QualityMeasures/index.html? nice.org.uk/。 redirect=/QUALITYMEASURES ；世卫组织美 14. 更多信息，见 AHRQ 网站 : https://www. 洲区项目（http://www.pathqualityproject.eu）和 ahrq.gov。 Veillard 等（ 2005 ）； OECD HCQI 项目： http:// 15. 更多信息，见 IQWiG 网站 : https://www. www. oecd.org/els/health-systems/health care- iqwig.de/en。 quality-indicators.htm；以及 Arah 等（2003）。 16. 有关达特茅斯的更多信息，参见 http:// 2. 赤脚医生是指“ 接受过短期医疗和辅助 www.dartmouthatlas.org/。 医疗培训的你农民，他们在农村提供基本医疗 17. 有关国家卫生服务系统地图集的更多 服务”（Yang 和 Wang，2017）。 信息，参见 https://www.england.nhs.uk/rightcare/ 3. 例如，《 综合医院评审标准（ 修订版）》 products/atlas/。 （2009）；《 三级综合医院评审标准（2011 年版）》 18 . 有关这些质量方面的数据，参见 （卫医管发〔2011〕33 号）；《二级综合医院评审 “ National Healthcare Quality and Disparities 标准（2012 年版）》。《医疗质量安全事件报告暂 Reports,”AHRQ, http://nhqrnet.ahrq.gov/inhqrdr/ 行规定（2011 年）》（卫医管发〔2011〕4 号）。 state/select? utm_source=AHRQ-E N &ut m _ m 4. 国家卫生和计划生育委员会（ NHFPC ） e d iu m = a r t i c l e &utm_campaign=SS2015； 2012，No.84；NHFPC，2015。 “Hospital Compare,”CMS, https://www.medica 5 . 卫医政发〔 2012 〕 65 号《 卫生部关于 re.gov/hospitalcompa re/search.html；“HEDIS & “十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》 。 Performance Measurement,”National Committee 6. 国办发〔2015〕38 号和国办发〔2015〕33 号。 for Quality Assurance, http://www.ncqa.org/ 7 . 有关 SRE ，参见“ 严重应报告事件”， HEDISQualityMeasurement.aspx; and“Pioneers 国家质量论坛主题（2018 年 6 月 28 日查阅），见 in Quality,”Joint Commission, http://www.joint- http://www.qualityforum.org/topics/sres/serious_ commission .org/accreditation/top_performers.aspx。 reportable_events.aspx。 1 9 . 法 国 卫 生 范 畴 网 站 ： h t t p : / / w w w. 8. 医院指标请见 https://data.medicare.gov/ scopesante.fr/。 data/hospital-compare。这些“ 医院比较数据库” 20. 加拿大卫生信息研究所“ 卫生系统表 可让人们对全美国 4000 多所 Medicare 认证医院 现情况”的来源：https://www.cihi.ca/en/health- 的卫生服务质量进行比较。 system-performance。 9 . 更多信息，参见“ 如何改善”， IHI 网 21. 按人头付费是一种医疗服务供方（ 如， 站（2018 年 6 月 28 日查阅），http://www.ihi.org/ 医生或执业护士）支付方法，对分配给医生的 resources/Pages/HowtoImprove。 每位登记者按照一定数额向医生或医生团队进 10 . 国家卫生服务系统结果框架的网 行支付，不论该人是否就医。 站：https://digital.nhs.uk/data -and-information/ 22. 第 10 章提出了一种推广借助 PDSA 改 publications/ci-hub/nhs-outcomes-framework。 善医疗服务的方法。 11.“ 国家指标项目”由澳大利亚卫生与福 利研究所与委员会和一系列临床及其他利益相 参考文献 关方密切磋商后开展。 12. 第 4 章讨论了如何让患者和公众参与质 卫生统计中心， 2010 ，“ 医患关系全国调 量指标的制定和报告。 查研究”，国家卫生和计划生育委员会。 13. 更多信息，见 NICE 网站 : https://www. 陈明、赵红梅、贾赛军，“ 运用全面质量 第 3 章  推手 2：提高卫生服务质量，实现以人为本的一体化服务 109 管理方法改进专家门诊诊间加号流程”，《 中国 http: //www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/ 医院》18（1）。 sb99.pdf. 马进，“ 中国公立医院管理改革：上海案 Allegranzi, Benedetta, S. B. Nejad, 例研究”，上海交通大学，世界银行委托案例研 C. Combescure, W. Graafmans, H. Attar, L. 究，2015。 Donaldson, and D. Pittet. 2011 .“ Burden of 聂晓敏、魏永祥、崔筱燕，“PDCA 框架下 Endemic Healthcare-Associated Infection in 公立医院战略管理的实施”，《 中国医院管理》， Developing Countries: Systematic Review and 2019，34（3）。 Meta-Analysis.”The Lancet 377 (9761): 228-241. 中发〔 2009 〕 6 号《 中共中央国务院关于 Andel, Charles. 2012.“The Economics of 深化医药卫生体制改革的意见》，国务院 2009。 Health Care Quality and Medical Errors.”Journal 王旭辉、薛花、董华群， “ 贵州省乡镇卫生 of Health Care Finance 39 (1): 39. 院设施设备与卫生人力资源现状分析” ，《中国公 Academy of Medical Royal Colleges 共卫生管理》2011 年第 27 期 ：117—120。 （2） (AoMRC). 2014 .“ NHS Wastes Money on 吴显儒、骆书秀、陈斌、卢运康、甘翠 Unnecessary Treatment.”http: //www.theguardian. 容、杨勇、王卡琳，“ 村卫生室医师高血压防治 com/society/2014/nov/05/nhs-wastes-over-2-bn- 指南知识掌握及实施情况现状”，《 内科》2009 on-unnecessary-treatment. 年第 4 期（6）：910—912。 Arah, O. A., N. Klazinga, N. S. Klazinga, 徐俊， “ 乡镇医师心肺复苏知识和技能培训 D. M. J. Delnoij, A. H. A. Ten Asbroek, and T. ， 的调查分析”《中国医学创新》2010 年第 21 期。 “Conceptual Frameworks for Health Custers. 2003. 徐玲、孟群，“ 第五次国家卫生服务调查 Systems Performance: A Quest for Effectiveness, 结果之一——居民满意度”，《 中国卫生信息管 Quality, and Improvement.”International Journal 理》，2014，11（2）。 for Quality in Health Care 15 (5): 377-398. 尹文强、陈钟鸣、管晖、崔雪丹、于倩 Australian Ministry of Health. 1996.“Final 倩、范海平、马欣、魏艳，“ 基于熵权 RSR 法的 Report to the Australian Health Ministers ’ 山东省村卫生室处方用药评价”，《 现代预防医 Advisory Council of the Taskforce on Quality in 学》2015，42（3）：465—467。 Australian Health Care.”June. Abdullah, A. S., F. Qiming, V. Pun, F. A. Baicker, Katherine, and Amitabh Chandra. Stillman, and J. M. Samet.“A Review of Tobacco 2004 .“ Medicare Spending, the Physician Smoking and Smoking Cessation Practices among Workforce, and Beneficiaries’Quality of Care.” Physicians in China: 1987–2010.”Tobacco Control Health Affairs 23 (3): 291-291. 22 (1): 9-14. Berner, E. S., T. K. Houston, M. N. Ray, J. J. Adams, W. G., A. M. Mann, and H. Bauchner. Allison, G. R. Heudebert, W. W. Chatham, and R. S. 2003 .“ Use of an Electronic Medical Record “Improving Ambulatory Prescribing Maisiak. 2006. Improves the Quality of Urban Pediatric Primary Safety with a Handheld Decision Support System: Care.”Pediatrics 111 (3): 626–632. http: //doi. a Randomized Controlled Trial.”Journal of the org/10.1542/peds.111.3.626. American Medical Informatics Association 13 (2): Agency for Healthcare Research and 171–9. http: //doi.org/10.1197/jamia.M1961. Quality (AHRQ). 2010.“Potentially Preventable Berwick, Donald, M. Godfrey, A. Blanton, Hospitalization for Acute and Chronic Conditions.” and Jane Roessner. 1990. Curing Health Care: New 110 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 Strategies for Quality Improvement. San Francisco: Chevreul, Karine, Isabelle Durand-Zaleski, Jossey-Bass. Stéphane Bahrami, Cristina Hernández-Quevedo, Berwick, Donald, Thomas W. Nolan, and and Philipa Mladovsky. 2010.“ France: Health John Whittington. 2008.“The Triple Aim: Care, System Review.”Health Systems in Transition 12 (6). Health, and Cost.”Health Affairs 27 (3): 759-769. Currie, Janet, Wanchuan Lin, and Juanjuan Bi, Yufang, Runlin Gao, Steve Su, Wei Gao, Meng. 2014.“ Addressing Antibiotic Abuse in Dayi Hu, Dejia Huang, Lingzhi Kong, Wenhang China: An Experimental Audit Study.”Journal of Qi, Yangfeng Wu, Yuejin Yang, and Fiona Turnbull. Development Economics 110: 39-51. 2009.“Evidence-Based Medication Use among Currie, Janet, Wanchuan Lin, and Wei Zhang. Chinese Patients with Acute Coronary Syndromes 2011.“Patient Knowledge and Antibiotic Abuse: at the Time of Hospital Discharge and One Year Evidence from an Audit Study in China.”Journal after Hospitalization: Results from the Clinical of Health Economics 30 (5): 933-949. Pathways for Acute Coronary Syndromes in China Deming, William Edwards. 2000. The New Study.”American Heart Journal 157 (3): 509-516. Economics: For Industry, Government, Education. Bhattacharyya, Onil, Yin Delu, Sabrina T. Cambridge, MA: MIT Press. Wong, and Chen Bowen. 2011.“ Evolution of Department of Health. 1998 . A First- Primary Care in China 1997–2009.”Health Policy Class Service: Quality in the New NHS. http: // 100 (2): 174-80. webarchive.nationalarchives.gov.uk/+/www. Black, A. D., J. Car, C. Pagliari, C. Anandan, dh.gov.uk/en/publicationsandstatistics/publications/ K. Cresswell, T. Bokun, and A. Sheikh. 2011. publicationspolicyandguidance/dh_4006902. “The Impact of e-Health on the Quality and Safety ——— 2008 . High Quality Care for All : of Health Care: A Systematic Overview.”PLoS NHS Next Stage Review. https: //www.gov.uk/ Medicine 8 (1), e1000387. http: //doi.org/10.1371/ government/uploads/system/uploads/attachment_ journal.pmed.1000387. data/file/228836/7432.pdf. Brook, R. H. 1995 .“ The RAND/UCLA ——— . 2010 . Equity and Excellence : Appropriateness Method. ”U.S. Department of Liberating the NHS. https: //www.gov.uk/ Health and Human Services. Reprinted by RAND government/uploads/system/uploads/attachment_ Corporation, Publication No. RP-395. data/file/213823/dh_117794.pdf. Centers for Disease Control (CDC). 2016. Department of Health and Human Services. Need details. 2011.“Report to Congress: National Strategy for Chassin, Mark, Robert Galvin, and National Quality Improvement in Health Care.”March. http: Roundtable on Health Care Quality. 1998.“The //www.ahrq.gov/workingforquality/. Urgent Need to Improve Health Care Quality. ” de Silva, D., and J. Bamber. 2014. Improving Journal of the American Medical Association 280: Quality in General Practice . London, UK: The 1000-1005. Health Foundation. http: //www.health.org.uk/sites/ Cheng, Tsung-Mei. 2013.“A Pilot Project default/files/ImprovingQualityInGeneralPractice. Using Evidence-Based Clinical Pathways and pdf. Payment Reform in China’s Rural Hospitals Shows Dlugacz, Yosef D., Andrea Restifo, and Alice Early Success.”Health Affairs 32 (5): 963-73. Greenwood. 2004. The Quality Handbook for 第 3 章  推手 2：提高卫生服务质量，实现以人为本的一体化服务 111 Health Care Organizations: A Manager’s Guide to King’s Fund. 2008.“Briefing: High Quality Tools and Programs. New York, NY: John Wiley. Care for All. ”http: //www.kingsfund.org.uk/ Donabedian, Avedis. 2005.“Evaluating the sites/files/kf/briefing-high-quality-care-for-all-jo- Quality of Medical Care.”Milbank Quarterly 83 maybin-ruth-thorlby-kings-fund-july-2008.pdf. (4): 691-729. Kroneman, Madelon, Pascal Meeus, Dionne Fan, Yunzhou, Zhaoxia Wei, Weiwei Wang, Li Sofia Kringos, Wim Groot, and Jouke van der Zee. Tan, Hongbo Jiang, Lihong Tian, Yuguang Cao, and 2013.“International Developments in Revenues “The Incidence and Distribution Shaofa Nie. 2014. and Incomes of General Practitioners from 2000 to of Surgical Site Infection in Mainland China: a 2010.”BMC Health Services Research 13. Meta-Analysis of 84 Prospective Observational Langley, Gerald J., R. Moen, K. M. Nolan, Studies”Scientific Reports 4, article no. 6783. T. W. Nolan, and C. L. Norman. 2009 . The He, Jingwei Alex, Wei Yang, and Keith Hurst. Improvement Guide : A Practical Approach to 2015“Clinical Pathways in China: An Evaluation.” Enhancing Organizational Performance . New International Journal of Health Care Quality York, NY: John Wiley & Sons. Assurance 28 (4). Laxminarayan, Ramanan, and David L. Hesketh, Therese, Dan Wu, Linan Mao, Heymann. 2012.“Challenges of Drug Resistance and Nan Ma. 2012.“Violence against Doctors in in the Developing World.”British Medical Journal China.”British Medical Journal 345: e5730. 344. Institute of Medicine (IOM). 1999. To Err Li, Yongbin, Jing Xu, Fang Wang, Bin Wang, Is Human: Building a Safer Health System. Edited Liqun Liu, Wanli Hou, and Hong Fan. 2012 . by Linda T Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. “Overprescribing in China, Driven by Financial Donaldson. Washington, DC: National Academies Incentives, Results in Very High Use of Antibiotics, Press. Injections, and Corticosteroids.”Health Affairs 31 ———. 2001. Crossing the Quality Chasm: (5): 1075-82. A New Health System for the 21st Century. Liao, Xinbo. 2015“ An Ethical Analysis Washington, DC: National Academies Press for the of Over-Treatment. ”Clinical Misdiagnosis and Committee on Quality of Health Care in America. Mistherapy 28 (1): 1-5. Institute for Healthcare Informatics. (2013) Lindenauer, Peter K., Denise Remus, Sheila “Avoidable Costs in U.S. Healthcare.”http: //www. Roman, Michael B. Rothberg, Evan M. Benjamin, quotidianosanita.it/allegati/allegato4982969.pdf. Allen Ma, and Dale W. Bratzler. 2007.“ Public Jiang, Lixin, Harlan Krumholz, Xi Li, Jing Reporting and Pay for Performance in Hospital Li, and Shengshou Hu. 2015.“ Achieving Best Quality Improvement.”New England Journal of Outcomes for Patients with Cardiovascular Disease Medicine 356 (5): 486-96. in China by Enhancing the Quality of Medical Care Liu, Dongying, Qingchun Hou, and Haiyan and Establishing a Learning Healthcare System.” Zhou. 2013“Appropriate Technology for General The Lancet 386 (10002): 1493-1505. Practice in Township Health Centers. ”Chinese Keown, Oliver P., and Ara Darzi. 2015. “The Journal of General Medical Practice 16 (12A): Quality Narrative in Health Care.”The Lancet 385 4027-30. (9976)): 1367-1368. Mantas, J., A. Hasman, and M. S. Househ. 112 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 2015. Enabling Health Informatics Applications. PATH Project.”International Journal for Quality Amsterdam, Netherlands: IOS Press. in Health Care 17 (6): 487-496. McGlynn, E. A., S. M. Asch, J. Adams, J. Wang, Jin-cai, J. Zhen, W. Fan, Q. Zhang, and Keesey, J. Hicks, A. DeCristofaro, and E. A. Kerr. “Investigation and Analysis of Guo-li Zhang. 2013. 2003.“The Quality of Health Care Delivered to the Effects of National Essential Drug System on Adults in the United States.”New England Journal Medical Expenses in Different Levels of Medical of Medicine 348 (26): 2635-2645. Institutions.”China Pharmacy 23: 2982-84. Nolte, Ellen, and Martin McKee. 2011 . Wei, Jade W., Ji-Guang Wang, Yining Huang, “Variations in Amenable Mortality—Trends in 16 Ming Liu, Yangfeng Wu, Lawrence K. S. Wong, High-Income Nations.”Health Policy 103 (1): 47-52. and Yan Cheng 2010.“Secondary Prevention of ——— . 2012.“ In Amenable Mortality — Ischemic Stroke in Urban China.”Stroke 41 (5): D e a t h s Av o i d a b l e t h r o u g h H e a l t h C a r e — 967-74. Progress in the U.S. Lags That of Three European Wennberg, John E. 2010. Tracking Medicine: Countries.”Health Affairs 10: 1377. A Researcher’s Quest to Understand Health Care. OECD Health Statistics (2014). Accessed Oxford University Press. at http: //www.oecd.org/els/health-systems/oecd- Werner, Rachel M., R. Tamara Konetzka, health-statistics-2014-frequently-requested-data. Elizabeth A. Stuart, Edward C. Norton, Daniel htm. Polsky, and Jeongyoung Park. 2009.“Impact of Qian, Xu, Helen Smith, Li Zhou, Ji Liang, Public Reporting on Quality of Post-Acute Care.” and Paul Garner. 2001. “Evidence-Based Obstetrics Health Services Research 44 (4): 1169-87. in Four Hospitals in China: An Observational Study Wilson, R. M., P. Michel, S. Olsen, R. W. s Preferences, to Explore Clinical Practice, Women’ Gibberd, C. Vincent, R. El-Assady, O. Rasslan, and Providers ’Views. ”BMC Pregnancy and S. Qsous, W. M. Macharia, A. Sahel, S. Whittaker, M. Childbirth 1 (1): 1. Abdo-Ali, M. Letaief, N. A. Ahmed, A. Abdellatif, and Rhee, H., J. Allen, J. Mammen, and M. I. Larizgoitia. 2012.“Patient Safety in Developing Swift. 2014.“Mobile Phone-Based Asthma Self- Countries: Retrospective Estimation of Scale and Management Aid for Adolescents (mASMAA): a Nature of Harm to Patients in Hospital.”British Feasibility Study.”Patient Preference and Adherence Medical Journal 344: e832. 8: 63–72. http: //doi.org/10.2147/PPA.S53504. Wilson, R. M., W. B. Runciman, R. W. Sylvia, Sean, Yaojiang Shi, Hao Xue, Xin Gibberd, B. T. Harrison, L. Newby, and J. D. Tian, Huan Wang, Qingmei Liu, Alexis Medina, “The Quality in Australian Health Hamilton. 1995. and Scott Rozelle. 2014.“Survey Using Incognito Care Study.”Medical Journal of Australia 163 (9): Standardized Patients Shows Poor Quality Care 458-71. in China ’s Rural Clinics. ”Health Policy and World Bank Data (2015). Accessed at http: // Planning 2014/014. data.worldbank.org/indicator. Veillard, J., F. Champagne, N. Klazinga, World Health Organization (WHO). 2006. V. Kazandjian, O. A. Arah, and A.-L. Guisset. “Quality of Care: a Process for Making Strategic 2005.“A Performance Assessment Framework for Choices in Health Systems.”http: //apps.who.int/ Hospitals: the WHO Regional Office for Europe iris/handle/10665/43470. 第 3 章  推手 2：提高卫生服务质量，实现以人为本的一体化服务 113 Xu, Y., T. Shu, W. Yang, M. Liang, and Y. Yip, Winnie, and William C. Hsiao. 2015. Liu. 2015.“Variations in Quality of Care at Large “What Drove the Cycles of Chinese Health System Public Hospitals in Beijing, China: A Condition- Reforms?”Health Systems & Reform 1 (1): 52-61. Based Outcome Approach.”PLOS One 2015: 2 Zhang, Peipei, Lianyi Zhao, Jing Liang, Yan (10). Qiao, Quanyan He, Liuyi Zhang, Fang Wang, and Yin, Xiaoxv, Fujian Song, Yanhong Gong, Yuan Liang. 2014.“ Societal Determination of Xiaochen Tu, Yunxia Wang, Shiyi Cao, Junan Usefulness and Utilization Wishes of Community Liu, and Zuxun Lu. 2013.“A Systematic Review Health Services: A Population-Based Survey in of Antibiotic Utilization in China. ”Journal of Wuhan City, China.”Health Policy and Planning: Antimicrobial Chemotherapy 68 (11): 2445-52. czu128. Yip, Winnie, and William C. Hsiao. 2009. Zhang, Lihua, Jing Li, Xi Li, and Lixin Jiang. “ Non-Evidence-Based Policy: How Effective 2015.“National Assessment of Statin Therapy for Is China ’s New Cooperative Medical Scheme Patients with Acute Myocardial Infarction 2001– in Reducing Medical Impoverishment? ”Social 11: Insight from the China PEACE-Retrospective Science & Medicine 68 (2): 201-09. Acute Myocardial Infarction Study.”The Lancet Yip, Winnie, T. Powell-Jackson, W. Chen, M. 386: S42. Hu, E. Fe, M. Hu, W. Jian, M. Lu, W. Han, and W. Zhou, Ping, M. K. Bundorf, Jianjun Gu, C. Hsiao. 2014.“Capitation Combined with Pay- “Survey on Patient Xiaoyan He, and Di Xue. 2015. For-Performance Improves Antibiotic Prescribing Safety Climate in Public Hospitals in China.”BMC Practices in Rural China.”Health Affairs 33 (3): Health Services Research 15 (1): 1. 502-510. 第4章 推手 3：加强公众对以人为本 的一体化服务模式的参与 服务费用报销比例让这些愿望部分得到了满 4.1  引言 足。满足这些预期非常重要。事实上，公众 对卫生服务体系的不满已导致伤医事件的发 以人为本的一体化服务（ PCIC ）模式依 生（ Chen ， 2012 ； Yuan ， 2012 ）。虽然卫生 据中国公民与社区的健康需求，而不仅是依 当局对此的反应是加强医院的安保力量、将 据他们所患的疾病，来组织基层卫生服务。 收受红包认定为非法行为（把红包作为礼物） 这一模式成功的关键在于患者对卫生服务提 和其他权宜之计，但却未能解决医患之间不 供体系的信心，即他们相信卫生服务体系能 信任的实质问题。 够积极、适当并及时地满足他们的需求。与 本章将重点讨论如何通过加强患者与 此同时，卫生服务体系也应充分引导并发挥 公众对卫生服务体系的参与措施来促进民众 公众自身的能量，帮助他们掌握有关的健康 直接参与卫生服务和卫生服务体系以及改善 知识并主动采取促进个人健康的行为；在公 医患关系的核心行动领域。对于任何一项致 众与医疗服务 体 系 的 良 性 持 续 互 动 中 ， 使 力于提高效率，让医疗机构对其所提供的服 他们的健康知 识 和 行 为 得 以 不 断 充 实 和 强 务负责的医疗改革而言，患者赋权和参与都 化。提高公众参与医疗卫生服务的能力和积 至关重要。要优化资源使用，须依据患者偏 极性是世界卫生组织提倡的以人为本的一体 好来决定投资哪些服务，或终止对哪些服务 化卫生服务体系全球战略中的重要战略方向 的投资（ Coulter 、 Roberts 和 Dixon ， 2013 ； （WHO，2015b）。 Mulley 、 Richards 和 Abbasi ， 2015 ）。此外， 收入增长、城镇化进程加快以及对卫生 不同的结果对不同患者的意义亦不相同。当 服务需求的增加，使得中国百姓对医改寄予 临床医师忽略或误解患者的偏好时，其后果 厚望，认为改革会提高卫生服务提供体系的 与误诊对患者造成的损害不相上下（Mulley、 绩效。日益改善的卫生服务的可及性和卫生 Trimble 和 Elwin，2012）。除了医院与急诊服 115 116 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 务之外，大部分的医疗卫生服务，包括疾病 习惯等行为变化实现自身健康管理。基于这 预防与健康促进，都是知识密集型服务产业， 些原则，国家卫生和计划生育委员会发起了 其价值是通过跨学科的临床医师团队与他们 “ 健康中国建设规划（2016—2020 年）”。 所服务的患者之间的双向交流而共同创造的 这些政策与中国所实施的一系列加强患 （ Mulley ， 2009 ）。医疗卫生服务的这种双向 者参与的活动相互呼应。江苏常熟作为世界 本质需要提高健康素养，以及促进知识共享 卫生组织健康城市联盟运动的参与者，在全 的工作方法与流程。如果没有这种交流，在 市推广了糖尿病预防和控制的措施，这一模 提供医疗服务的第一线，所做的决定将不可 式在控制糖尿病发展方面取得了一定的成效 避免地具有片面性，提供的服务将不能满足 （Szmedra 和 Zhenzhong，2013）。国家卫生计 需求，而效率将会随时间的推移而下降。 生委也在 2014 年提出了“ 全民健康素养促 对于中国而言，加强患者参与是一个非 进行动规划（2014—2020 年）”，为公众提供 常重要的目标，这体现在一系列的国家政策 基本健康知识、健康的生活方式和基本医疗 1 上。 这些政策呼吁卫生服务体系及其利益相 技巧方面的信息（ NHFCP ， 2014 ）。卫生部 关方：（ 1 ）加强健康促进、健康教育及医学 与中国新闻工作者协会从 2005 年起联合启动 与健康知识的传播，宣传健康、文明的生活 了“ 中国健康知识传播激励计划”，每年选 方式，鼓励公众保持合理的营养水平，强化 定一个威胁民众健康的主要慢性病，如高血 百姓健康意识及自我保健能力；（ 2 ）构建健 压（ 2005 年）或癌症预防（ 2006 年），制定相 康和谐的医患关系；（ 3 ）通过定期公布医院 关的健康知识宣传策略。在上海，一项根据 的财务、绩效、服务质量与安全、价格及住 高血压防治手册设计的高血压患者自我管理 院费用等信息，促进医院信息透明等。最新 项目在社区预防高血压俱乐部中展开，其效 的国务院办公厅的指导意见明确指出，需要 果初步显示出该项目有助于参与者降低血压 “ 充分发挥公众媒体作用，广泛宣传疾病防治 （Xue、Yao 和 Lewin，2008）。上海市开展的 知识……合理选择就诊医疗机构”，以及加强 慢性病自我管理项目改善了参与者的健康行 宣传，以引导群众提高对基层医疗卫生机构 为、自我管理的有效性、健康水平，并减少 2 和分级诊疗的认知度。 了患者的住院次数（Fu 等，2003）。近期，《健 2015 年，党的第十八届五中全会通过了 康报》刊登的一篇文章讨论了在中国实行医 公报，强调要推进“ 健康中国”建设。“ 健康 患共同决策的必要性（Zhong，2015）。此外， 中国”的目的是通过多种措施提高卫生服务 2013 年 建立的“ 国家临床信息系统”是提供 的产出和全民健康，其概念包括深化卫生体 服务质量控制相关信息的官方平台。 制改革、理顺药品价格、实行综合服务、改 本章依据加强患者参与卫生服务体系的 善覆盖城乡的基本医疗卫生服务、建立现代 国内外经验，阐述引导患者参与的各种措施。 医院管理制度、实施食品安全战略。 本章由以下部分组成：“ 加强公众参与所面 同时，该公报也强调了个人改善自我健 临的挑战”一节介绍了中国医患关系急需改 康状况的责任，指出建设“ 健康中国”人人 善的事实证据及其潜在成因；“ 促进居民参与 有责，每个人都要加强自身健康管理，尽可 健康维护和重建公众信任的两个途径”一节 能避免生病。因此，“ 健康中国”的创新之处 描述了患者和公众参与卫生服务体系的“ 个 不仅包含了卫生服务方面的内容，还包含通 人途径”和“ 公共途径”，并解释了本章专 过教育改变人们对于健康和健康生活方式的 注于后者的原因。随后，在“ 建议：加强医 认识，每个人通过增强体育锻炼、改善饮食 患关系中的患者参与”一节中概述了患者参 第 4 章  推手 3：加强公众对以人为本的一体化服务模式的参与 117 与卫生服务体系的个人途径的概念和核心行 关系有待改善，特别是避免医务人员成为医 动领域：（1）提高健康素养；（2）加强自我管 闹事件攻击的对象。 理；（3）促进医患共同决策；（4）使用信息及 一般认为，患者的失望和愤怒的爆发 3 通信技术加强患者参与。 这些加强患者参与 是由于对服务不满意、错误医疗和超高的药 的做法互为补充，相得益彰。以医患共同决 费引起，但很少有研究分析引起患者不满及 策为例，如果患者不具备最基本的健康素养 随后的医患冲突的根本原因。国家卫计委统 就无法参与决策，而健康素养又与患者对管 计信息中心 2010 年的一份报告指出，只有 理自我健康能力的自信心及这种自信心的培 59 % 的患者对门诊服务满意， 55.8 % 的患者 养相关。这方面的经验在患者与医务工作者 对住院服务满意。病人对医生不满意的主要 讨论共同确定治疗方案时，会直接影响他们 原因包括态度不好（51 %）、问诊时间短和感 能否提供有用信息，从而最终决定他们对此 觉医生没有尽力看病（43 %）、开不必要的药 类决策所产生的结果的影响力的大小。最终 物和检查（23 %）。病人对护士的不满主要是 的核心行动领域自然是“ 公共参与途径”：建 因为觉得护士的态度不好（78 %）、护理技能 立公众参与的支持环境。这个领域的战略目 低下（ 24 . 7 %）和行为不职业（ 23 %）。与此 标是旨在改进患者参与的宏观环境，动员社 相一致，Sylvia 等（2014）的调查发现，在村 会力量保证人们能健康地生活。相关的实例 卫生室患者和医生的平均交流时间为 7 . 2 分 包括世界卫生组织推出的“ 健康城市和乡村” 钟，并且一半的时间都用于开处方。临床医 （ CSDH ， 2008 ）和通过环境设计推进健康行 师平均仅用 1.6 分钟给患者看病，尽管患者的 为等模式。 候诊时间很长。 Liang 和 Bao （ 2012 ）的有关 调查发现，在上海，门诊患者平均要用 13 分 4.2  加强公众参与所面临的挑战 钟挂号，而住院病人平均要用 16 分钟进行登 记；之后，患者还需要再等 30 分钟才能见到 虽然官方的政策立场多次表明政府力图 医生。一方面，患者对社区卫生服务中心便 建立以患者为中心的卫生服务体系，且这个 利、候诊时间短以及与医生的沟通等方面感 方向毋庸置疑，中国仍亟须采取一个全面和 到满意，而另一方面，又对其医疗收费、药 系统的路径来加强公众对卫生服务的参与， 品价格和医疗设施等方面不太满意（Tang 等， 并明确规定患者与服务供方的各自职责。卫 2013）。从积极一面来看，国家卫生计生委第 生服务体系需要更加以人为本。由于收入增 五次卫生服务调查显示， 76.5 % 的门诊患者 加、城市化进 程 加 快 以 及 对 于 医 疗 服 务 的 和 67 % 的住院患者对他们的就医体验表示满 需求增加，公众对于医改能够改善医疗服务 意（NHFPC，2015）。 有很高的期待 。 满 足 公 众 的 这 些 期 待 很 重 Tucker 等（ 2015 ）对广东省七家医院的 要。公众对于卫生服务体系的不满有时会导 医患冲突事件进行的研究表明，患者认为受 致一些伤医事件的发生（Chen，2012；Yuan， 到不公正待遇主要是因为医疗费用（ 见专栏 2012）。 4.1 ）、医疗服务商品化和利益冲突。人们认 近些年，中国的医疗纠纷有上升的趋 为医生治愈病人的愿望受到各种非工资的负 势（ Moore， 2012 ；中国医学论坛报， 2012 、 面激励的影响，包括间接好处和免费旅游及 2013 ； Hesketh 等， 2012 ；中国医师协会， 开会；医院和临床科室的创收压力；制药公 2013），约有三分之一的医疗纠纷事件导致医 司按照所开品牌药物的数量给医生的现金回 护人员受伤（ 广州日报，2014）。当前的医患 扣；病人给医生的各种好处、现金红包和礼 118 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 专栏 4.1  理解公众猜疑：患者与医疗服务提供者的观点 2013 年，一项对广东省七家医院的 25000 得到的信息太少。医生的信息非常系统，而病 起医患冲突事件的研究发现，患者对医生的猜 人的信息却支离破碎。这种信息不对等会带来 忌主要是因为患者强烈认为受到了不公正待遇。 很多矛盾。” 患者感到药费和总医药费用过高，而且临床医 护士认为：“ 卫生职业教育只是按照书本逐 师开的诊断检查和药物处方主要是为了利益最 条讲授，非常死板教条。例如，患者和医生缺 大化，而不是提高治疗效果。患者和医务人员 乏交流。实际上，我们在病床边学会了很多与 的观点如下： 患者的沟通技巧，而我们之前在学校学到的沟 病人认为：“ 现在一切向钱看。医院给医生 通技巧不符合实际工作需要。” 发的工资远远比不上医生收到的回扣和现金奖 医疗体系内的医生也认为不受到了不公平 励。也许医生为了让钱包鼓起来，甘愿违反职 待遇，工作量大（ 例如，门诊上 4 小时班，要看 业道德也要增加自己的收益。” 50 个病人），工资低，面临科室的创收压力，病 医生认为：“ 你会发现，有些病人看病是语 人期望过高和媒体不负责任的报道。医生还指 气带着极端不信任、敌对和否定的情绪。这些 出，医疗培训体系导致有限的各专业专家聚集 病人流露出这样的观点：报纸在谈论暴力事件， 在城市三级医院，在很短时间内要诊断大量的 不能相信医院以及医生很坏。如果你看 100 个病 病人，而大量基层医疗机构的医生只能长期治 人，仅仅有一个病人对你不信任，这也是个问 疗少数病人。另外，医疗教育注重生物医学技 题。因为这会慢慢影响你对病人的看法。” 术能力的培养，忽略了对患者的人文关怀（认 医生认为：“ 最大的问题是病人和医生之间 知、行为、情绪和精神方面的支持）及对患者的 的信息不对称。医生掌握的信息太多，而病人 状况感同身受的能力。 来源：Tucker 等（2015）。 物。而且，人们认为整个医院体系不愿为贫 （Linder-Pelz，1982），政策制定者应该理解并 困患者和因病致穷家庭的病人提供医疗服务， 引导患者和医生在财务、认知和情感方面的 同时基本医疗保险制度和不健全的法律制度 预期。在此背景下，国家卫生计生委第五次 不能给负担不起医疗服务的病人提供多少帮 卫生服务调查结果显示， 76.5 % 的门诊患者 助（Yip 等，2012）。 和 67 % 的住院患者对他们的就医体验表示满 医患之间的相互信任无疑是改进医疗体 意（NHFPC，2015），这一结果令人鼓舞。 系和取得健康结果的基石。医生信任病人和 病人信任医生有内在的固有关系，两者对于 4.3  促进居民参与健康维护和重建 医疗服务的合作伙伴关系都至关重要。为治 公众信任的两个途径 疗疾病建立道德层面的相互信任与生物医学 方面的根治疾病既密切相关又有所不同。患 大量文献指出，加强患者和公众参与卫 者的满意度是基于其期望，患者感知的服务 生服务能够提高医患合作质量，而且通过明 与其之前的期望差别越大，患者就越不满意 确卫生服务提供者和患者在共同维护健康的 第 4 章  推手 3：加强公众对以人为本的一体化服务模式的参与 119 合作中各自所承担的职责，可以提高患者满 医疗费用高、医疗卫生服务商业化、过度服 意度和健康结果。因此，患者不仅仅是卫生 务和服务不足以及临床服务质量等都是造成 服务的消费者，也应该赋予他们能够采取行 对卫生服务体系不满的因素。第 3 章（ 有关 动改变自我健康状况的能力。这种患者赋权 医疗卫生服务的质量）和第 6 章（ 有关医疗 行动有助于改变患者意识中根深蒂固的文化 服务机构的激励机制）给出了解决这些问题 和观念，即认为自己无能为力，缺乏控制。 的方案。可将着手消除过度医疗的负面激励 这种观念导致了各种不良后果，从患者不满 作为改善医患关系的第一步。但是，仍需采 意到在极端情况下使用暴力。专栏 4 . 2 对赋 取更多的措施来修复医患关系并建立长久的 权、参与和合作生产健康等关键概念进行了 信任。 定义。 大致来说，加强患者参与的措施可以在 中国政府领导人意识到医患关系紧张的 两个层面进行组织（ 见专栏 4.3）：（1）患者个 现实，认为公众对卫生服务体系缺乏信任是 人参与的“ 个体途径”；或（2 ）作为公众成员 造成医患关系紧张的原因，并呼吁采取行动 来参与的“ 公共途径”。这两种参与方式也可 解决这一问题（ Hesketh 等， 2012 ； Zhong ， 以说成是“ 患者参与”，即“ 患者为自身健 2015；《 柳叶刀》，2012、2014）。但迄今为止 康做决定”；以及“ 公共参与”，即“ 公众成 采取的应对政策集中于加强医院的安保力量、 员参与制定卫生服务体系的战略决策和地方 将医生收红包认定为非法行为以及其他一些 或国家层面的政策”（Florin 和 Dixon，2004）。 权宜之计。 本节以下部分将阐述上述两种参与方式的不 这些措施治标不治本，未能触及公众对 同之处，并给出所推荐的核心行动领域的基 卫生服务不信任的根本原因。正如前文所述， 本原理。 专栏 4.2  医疗卫生服务的赋权、参与和合作生产健康的定义 “ 赋权”“ 参与”和“ 合作生产”等词语在 哪里使用以及使用到哪些服务方面的战略决策。 描述旨在与实现此类目标的政策或干预措施时 “ 参与”也与社区的自我组织及改变生活环境的 常常交替使用，但实际上它们所代表内容有重 能力紧密相关。 叠，但是策略方面又有不同。 “ 合作生产”是指医疗卫生体系要在临床和 “ 赋权 ” 是指帮助百姓和社区控制其自身的 非临床机构与使用卫生服务的患者、患者家属、 卫生服务需求。譬如说，使得居民实施健康行 看护者以及社区之间平等而互惠的关系之上提 为、具备自我管理疾病的能力和促进生活环境 供服务。因此，“ 合作生产”超越了参与的内 的变化。 涵，意味着患者、卫生服务提供者和医疗卫生 “ 参与 ” 是指患者和社区参与卫生服务的设 体系之间要建立长期关系，共享信息、决策和 计、规划和提供。这样能使患者选择服务和治 服务提供。 疗的方案，或参加做出如何利用卫生资源、在 来源：WHO，2015a，22。 120 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 专栏 4.3  患者参与卫生服务的个人途径和公共途径 人们可以作为个体患者或公众成员来参与 2009）。 卫生服务的提供及政策制定。个人参与和公共 公共参与途径： 公众参与的举措与加强以 参与对参与者的要求截然不同。Jones 等（2004） 公民为中心的卫生服务有许多相似之处，因为 指出，患者参与本质上是私人参与，患者促进 卫生服务的提供努力以患者为中心。公众对卫 并保护自身的偏好和价值取向。公共参与途径 生服务的参与可以是多种形式的，如给参加者 在治疗和公共卫生服务方面要求公众抛开其特 提供有关信息、征求参加者的意见或将他们作 殊偏好，争取共同利益（Tenbensel，2010）。 为政策制定的积极合作伙伴（ Arnstein ， 1969 ； 个人参与途径：在医疗机构，加强患者 Charles 和 DeMaio，1993；Feingold，1977）。有 个人参与其自身健康的努力明显是“ 通过以 些国家采取了一种更全面和更雄心勃勃的方式 人为本或以患者为中心的服务方式来让医疗服 来鼓励公众参与不同层次的决策过程，包括医 务重新聚焦患者观点”的一种措施（ Laine 和 疗卫生服务的规划以及在国家层面参与医疗 Davidoff ， 1996 ）。美国国家医学研究院认为， 卫生政策的制定，如英国（ https ： //www.nice. 以患者为中心的卫生服务是改进卫生服务的六 org.uk）、美国（https：//www.pcori.org）和德国 个领域之一（ IOM ， 2001 ）。美国国家医学研 （https：//www.iqwig.de/en）。澳大利亚消费者健 究院对这种以人为本的服务模式的定义是：尊 康论坛（https：//www.chf.org.au）则成为全国消 重并响应患者的偏好、需求和价值观，确保以 费者的声音和合作伙伴，在倡导、研究、发现 患者的价值取向指导所有的临床决策（ IOM ， 问题，以及在健康素养、以人为本的法律法规 2001）。这一模式的其他定义则更加强调以人为 和政策制定、质量与患者安全、信息获取、新 本的医疗服务的伦理内容，“ 强调患者的自主 技术引进和卫生服务的公平使用等大量主题方 权、知情同意权和赋权”（ Edwards 和 Elwyn ， 面担当消费者代表。 来源：Williamson，2014。 （WHO，2015b，22）。 4.3.1  个人参与途径：让患者参与医 在个人层面，患者参与卫生服务大体上 患关系的微观环境 包含两个关键方面：患者赋权和激发患者的 患者参与卫生服务的第一个途径是更好 主动参与。患者需要掌握必要的知识和信息， 地处理患者与医疗服务提供者个人之间的关 提高科学就医的能力，包括改变不健康行为， 系。世界卫生组织关于以人为本的一体化卫 合理选择就诊医疗机构，甄别手术与非手术 生服务体系战略指出：“ 从根本上说，公众 治疗方案的利与弊，知道如何及时有效地使 个人用在应对和解决自身的健康需求的时间 用投诉机制，并消除生活环境中可能引发健 最多，同时选择自身健康行为，以及自我保 康问题的潜在威胁。一旦拥有这些必要信息， 健和为家人提供保健服务的能力。由于公众 就可以“ 调动”患者参与各种管理自我健康 更了解自己健康行为的动机，要实施以人为 及医疗服务的活动，应对风险行为、保护生 本的医疗服务模式就必须鼓励公众个体参与” 活环境。医疗服务提供者在促进患者参与上 第 4 章  推手 3：加强公众对以人为本的一体化服务模式的参与 121 发挥至关重要的作用，他们需要向患者提供 并受到国家力量和社会力量的影响。患者除 各种治疗方案的信息；解释各方案的潜在利 了是医疗卫生服务的寻求者和消费者，还是 与弊；鼓励患者讨论并表达自己的偏好；帮 国家公民，同样可以参加活动，影响塑造其 助患者制定长期的自我管理规划。因此，患 健康及所生活的社会的福祉的更广泛的政策 者参与医疗服务需要服务方与患者自身的共 环境。这就是公共参与途径。下文将对每个 同努力。 领域进行详细介绍。 卫生服务体系采取各种办法在个人层面 我们不是关注中国的患者作为公众怎样 对患者进行赋权并激发患者的主动参与，包 参与改进卫生服务体系的活动，而是关注如 括：（1）提高健康素养；（2）加强自我管理； 何通过政策和集体行动塑造更好的宏观环境 （3）加强使用技术，促进医患共同决策。这三 以助力个人参与医疗卫生服务的提供。推荐 种办法是推荐的加强患者参与的核心行动领 的两个公共参与途径的核心活动领域从临床 域，后面第 4.4 节对此进行了详细阐述。有大 环境和医患的个人关系扩大到包括个人、家 量证据说明患者参与措施的效果，尤其是在提 庭、社区和组织的全生态系统。第一个核心 高医疗卫生服务质量、适宜的决策和更好的 行动领域指的是诸如“ 世界卫生组织的健康 健康结果方面（见专栏 4.4）。 城市与乡村”等类似举措。这些积极举措秉 承的精神是可动员全社会力量创建让人们健 4.3.2  公共参与途径：地区和国家层 康生活的环境。第二个核心行动领域是受近 面宏观环境的作用 来行为经济学研究成果的启发，需要将提醒 单独以微观层面的医患关系为目标不足 人们采取健康行为的信息嵌入物理和社会 以提高患者信心和对卫生服务体系的信任。 环境中。以下将对详细阐述每个核心行动 这是因为医患关系取决于所处的宏观环境， 领域。 专栏 4.4  患者参与策略的效果 英联邦基金对 11 个经合组织成员国的调查 2011；Coulter和 Collins，2011） ，并有助于使患者 显示，患者参与有助于改善服务质量及患者体 选择使用创面相对较小且费用往往相对较低的治 验，降低医疗错误，提高患者治疗依从性，并 疗方式，而非外科手术治疗（Morgan 等，2000； 最终通过更低的医疗费用带来更好的健康结果 Kennedy 等，2002；Deyo 等，2000；Wennberg， （Osborn 和 Squires，2012）。有效的患者参与策 2010；National Voice，2014） 。 略包括以下内容： ● 　电子医疗（e-healt）和移动医疗（m-health） ● 　加强自我管理的干预措施 不仅增加了患 可以成为加强患者参与的策略的强大工具 者（ 特别是对于老年人来说）的有关知识，提高 （ Bennett 等， 2010 ； Bove 等， 2013 ； Chen 等， 其应对疾病的技能及管理慢性病的信心，还能 2008；Nolan 等，2011；Rhee 等，2014；Wong 等， 有助于立即产生更好的健康结果，在有些情况 2013）。尤其是，这些手段可以通过加强患者的 下甚至降低住院率（Picker，2010）。 相关知识，增加他们参与自己的医疗保健服务 ● 　医患共同决策 在不同情况下都显示出提 的意愿，加强问责性并帮助患者自我监测，促 高患者满意度和医疗服务水平的潜力（Stacey 等， 进患者的参与。 122 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 4.4  建议：加强医患关系中的患者 泛参与的大环境，从而弥补当前公民“ 参与 参与 不足”（WHO，2015a）的战略都很可能是长 期才能实现的目标。但这些议题超越了如本 表 4 . 1 重点描述了支持以人为本的一体 书这样的卫生领域研究报告的范畴。要充分 化卫生服务体系的四个加强公众参与的核心 剖析这些问题，需要深入研究中国治理制度 行动领域及对应的实施战略。核心行动领域 的政治经济学以及政府与社会的关系。 1-4 讲述通过患者赋权和改善医患关系，建立 4 . 4 . 1  核心行动领域 1：提高健康 患者信心和信任。建立健康素养（ 核心领域 素养 1），通过提供改进健康行为的信息和帮助患 者调整对可接受治（ 包括损害）的期望，可以 健康素养是指个人理解和运用健康信 赋予他们更多的掌控权，也可以让患者对与 息的能力，这种能力可以使个体具备更大的 医务工作者的沟通做到心中有数。加强自我 动力和能力来掌控自身健康。这一概念包括 管理和医患共同决策（ 核心领域 2 和 3 ）的措 了理解基本健康知识的认知能力以及运用有 施培育一种患者与卫生服务提供者共同管理 关信息来指导健康相关决策。健康素养对实 健康的文化。这些患者参与措施有助于改善 现 良 好 健 康 必 不 可 少 ， 对 公 共 卫 生 至 关重 医患关系、逐渐建立医患相互信任、给患者 要。如果公众不能获得、理解和运用健康知 赋权，从而突破医患间的紧张关系并防止医 识，就不能有效地照顾自己的健康，在使用 患冲突。电子医疗和移动医疗技术解决方案 卫生服务系统时也会感到困难吃力，还不能 可以促进这些核心行动领域的实施。核心行 针对自己、家人和社区健康做出适当抉择。 动领域 4 关注创建有利于公众和患者参与的 健康素养低的人对自身健康及治疗状况的了 大环境的广泛集体行动。 解相对较少，健康状况较差，对预防保健服 所推荐的措施主要关注个人参与途径。 务理解差、使用少，住院次数更多，看急诊 当然，患者作为医疗卫生的共同参与者，其 的次数也更多（ Berkman 等， 2011 ； Kindig 、 所处的宏观环境也影响着他们的个人体验。 Panzer 和 Nielsen-Bohlman ， 2004 ）。令人出 任何主张界定并强化患者作为公民的职责的 乎意料的是，在美国，一半的成年人对健康 策略，以及创造一个能让中国的百姓持续广 信 息 的 理 解 和 运 用 有 困 难 ， 导 致 无 效 服务 表 4.1 加强公众参与的四个核心行动领域及实施战略 核心行动领域 实施战略 1. 提高健康素养 ●　加强公众对循证医疗服务、健康行为和疾病预防措施的认识 ●　发动公共媒体开展鼓励健康促进和疾病预防活动的宣传 2. 加强自我管理实践 ●　培训医务工作者支持并促进患者的自我管理 ●　教育并支持患者怎样进行自我管理 3. 改进医患共同决策 ●　培育患者参与自身医疗服务决策的期望 ●　医疗机构开发并促进使用决策辅助工具 *a 4 . 创建支持公众和患者参与的宏观环境， ●　改善宏观环境，推动健康促进：开展健康城市（健康乡村）活动 使其参与到健康促进和改善中去 ●　创建有利环境，促进健康选择 ” 　　 注：* WHO，1998。 另 请 参 见“Healthy Cities， Health Promotion Programmes，World Health Organization Western Pacific Region，http：//www.wpro.who.int/health_promotion/about/healthy_cities/en/. 第 4 章  推手 3：加强公众对以人为本的一体化服务模式的参与 123 （Kindig、Panzer 和 Nielsen-Bohlman，2004）。 育的可及性，为健康素养较低的特定人群提 Nutbeam（2008a，2008b）指出，健康素 供成人教育（ CSDH ， 2007 ），同时还应提高 养有两个维度：健康素养作为风险因素以及 健康传播和健康教育的质量，为提升健康素 健康素养作为资产。这两种维度对同一概念 养提供更多的支持，并提供量身定做的信息， 的处理方式有着微妙差别。前者力图寻找方法 通过功能性健康素养的提升来帮助公众理 降低低健康素养对健康相关行为和结果的负面 解并使用信息来管理健康和疾病（ Coulter 和 影响。为此，美国医学研究所将健康素养定义 Ellins，2007）。 为“ 个体获得、处理并理解基本健康信息和 4.4.1.1  策略 1：加强群众对循证医疗服务、 服务的能力，而这些信息和服务都是做出正 健康相关行为及预防保健的重要性的认识 （Kindig、Panzer 确健康选择必不可少的条件” 虽然健康素养是个人、社会和经济发展 和 Nielsen-Bohlman，2004）。与此理论相关的 进程综合作用的结果，但卫生服务体系是改 研究将健康素养和一系列健康行为结果联系起 变健康素养的一个重要切入点。患者希望通 来，包括有效的慢性病管理、对用药和其他健 过医务工作者掌握如何管理疾病或慢性病的 康建议的依从性以及对健康和筛查项目的参 信息和能力。除了通过医患之间一对一的交 与。缺乏健康常识将成为需方服务利用的障 流所获取的信息，许多国家都针对弱势人群 碍。特别是对于穷困人群及少数民族种族而 实施正规的健康教育项目，如为部分群体、 言，低健康素养问题会导致较差的健康状况、 大学和成人教育机构所开设的课程，以及一 更多的住院治疗、更多的用药及治疗失误、 对一的咨询服务。 预防保健服务利用率低，以及更差的治疗依 英国和阿联酋是这方面的成功典范。英 从性（Berkman 等，2011；Kindig、Panzer 和 国卫生部作为实施机构之一的国家“ 健康促 Nielsen-Bohlman，2004）。老年人健康素养低 进技能”项目通过提高目标人群的语言、读 则会导致更高的死亡率（Berman 等，2011）。 写及计算能力来帮助改善他们的健康状况。该 改善健康素养被认为是优化临床服务有效性 项目力图通过提供有用的信息和技能来加强人 和促进健康公平的一项重要内容。 们照顾自我健康的信息。项目主要培养参与者 与此相对，健康素养作为资产的观点则 在健康饮食、吸烟、体育锻炼、饮酒以及关注 强调促进健康教育与传播在培养个人及全人 精神健康方面的知识，为贫困匮乏地区居民举 口开展健康促进活动的能力方面的积极作用。 办系列健康专题讲座，如健康饮食、体育锻炼 世界卫生组织特别建议，“ 健康素养意味着有 及急救（ContinYou，2010）。阿联酋通过大学 相应的知识、技能以及信心采取行动，通过 的学生“宣传大使”开展遗传病筛查宣传，这 改变个人生活方式和生活环境来改善个人及 些“宣传大使”接受过遗传病筛查的基本知识 社区健康”（CSDH，2007）。获得健康素养资 培训，然后鼓励他们向其他同学宣传遗传病筛 产可以从根本上解决狭义的医疗体系之外的 查的重要性（Laurance 等，2014） 。 一些健康社会决定因素。 4 . 4 . 1 . 2  策略 2 ：启动公共媒体宣传项目， 这两种观点有显著的不同，一个是基于 鼓励健康促进及预防保健行为 临床医学视角，另一个是基于公共卫生视角， 其他提高大众健康素养的策略主要关注 但两者都非常重要，并且在指导相关政策制 如何提供高质量的健康信息。一些媒体宣传 定来提高健康素养方面相辅相成。也就是说， 活动既关注医疗服务供给方，也关注需求方。 我们可以有两种较为互补的策略来提高健康 以加拿大的“ 国家健康素养与健康项目”为 素养。卫生系统一方面要提高有效的学校教 124 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 例，其致力于加强医务专业人员与患者对健 选择，采取健康的生活方式或提高科学就医 康素养和健康状况之间的联系的认识。许多 能力，主要针对健康饮食、药物滥用、体育 媒体宣传活动还运用了诸如印刷材料、视频、 锻炼、职场及综合健康状况。例如，社会营 网站、正式与非正式课程等手段。及时提供 销在中国预防和控制乙肝运动中发挥了关键 符合大众需求的、可靠且便于理解的高质量 作用（见专栏 4.5）。 健康信息是任何支持患者自我保健、医患共 在中国，宣传信息不仅要引导公众改变 同决策、慢性病自我管理及健康促进策略的 对吃药、静脉注射和其他诊断治疗手段的期 4 不可或缺的内容。 以下是公共媒体健康教育 望，同样需要让公众意识到过度治疗或者治 宣传的几种典型方式： 疗不当造成的危害。需要安排一系列的信息 ● 　健康 宣 传 材 料 ： 作 为 健 康 教 育 项 目 宣传和公共教育活动来改变公众对于用药、 部分内容 ， 通 过 医 疗 机 构 或 电 子 手 段 向 个 治疗手段和临床服务的认知。这需要连续多 人提供具 有 针 对 性 的 健 康 信 息 ， 并 通 过 临 年通过多渠道开展宣传教育，理想的情况是 床医师的口头宣讲及网络宣传进行强化。 调动医务人员及民间组织的力量共同参与其 ● 　报纸、杂志和广播媒体：世界各国开 中。宣传教育的目标是帮助公众了解基于循 展的健康教育活动都将媒体宣传作为主要内 证的高质量的医疗服务的重要特征。在策划 容，如鼓励戒烟；怀孕女性服用叶酸 ； （荷兰） 宣传活动的时候，最好能够借用已有的科研成 呼吁关注过度的和不断上升的子宫切除率（瑞 果，根据中国老百姓在选择就医时对有关信息 ；消除对抑郁患者的歧视 士） ；鼓励使 （英国） 的认知及使用情况来设计。尤其需要努力降低 用计划免疫和癌症筛查服务；艾滋病风险教育 公众对于某些治疗手段的不科学的过度依赖， 及宣传心肌梗塞疑似患者所需的适当服务。 如当前基于服务量的支付方式所激励的静脉注 ● 　社 会 营 销 ： 为 了 社 会 公 益 ， 政 府 机 射、用药、不必要的门诊和住院治疗。 构和卫生主管部门可以利用社会营销手段实 此外，可以考虑在全国层面呼吁公众集 现具体的行为目标（ French 和 Blair-Stevens ， 体参与改善健康的活动。首先，要进行以实 2007 ）。社会营销借助于经过反复检验与测 证为基础的技术分析，确定公民个体为了改 试的手段，依据商业洞察分析（ 如市场细分、 善未来的健康状况，其个人生活所需改变的 营销理论）及行为改变理论系统开展健康促 三到五个主要方面（ 例如，对于烟民来说就 进。此类宣传方式旨在帮助人们做出健康的 是戒烟，对于饮酒者而言就是减少饮酒量， 专栏 4.5  中国的社会宣传活动：乙肝的预防与控制 中国的抗乙肝公益宣传活动是社会宣传的 中国政府在这个全国性的宣传活动中发挥了重 一个成功典范，由于高度重视社会、文化和监 要作用。该宣传活动由中国肝炎防治基金会与 管政策，其设计和实施达到了最大效果。中国 卫生部信息办联合主办，麦肯健康传播免费提 的电视台在 1986 年首次播放公益广告，此后， 供技术支持，许多媒体免费提供播放时段和广 政府与媒体每年都组织播放全国性的公益广告 告位。 并颁发最佳公益广告奖（Cheng 和 Chan，2009）。 来源：Cheng、Kotler 和 Lee，2011。 第 4 章  推手 3：加强公众对以人为本的一体化服务模式的参与 125 而对于肥胖或糖尿病患者就是每天至少走 1.6 取信息的能力各异，对于低收入、老年、少数 公里）。然后，据此设计全国或省一级的有助 民族群体应额外提供更具针对性的干预措施。 于改善健康的行为的宣传活动，让每个公民 一个值得中国借鉴的例子是美国的 开展一个或多个促进健康的行为。鉴于人们获 “ 百万心脏”的宣传活动（ 见专栏 4.6），这个 专栏 4.6  美国“ 百万心脏”运动 a “ 百万心脏”运动动员社区、医疗卫生专业 林，血压控制，胆固醇管理及戒烟）优化服务， 人士、卫生服务系统、非营利组织、联邦机构 目前已经初见成效。 及民营部门组织为实现一个共同的目标而努力： 该活动还有助于创造健康环境的法律的颁 * 截至 2017 年，预防 100 万例心脏病和脑卒中。 布，如控烟法，减少社区居民钠的摄入量，以 为了实现这一目标，实施了一系列的改革措施 及消除反式脂肪酸。 （ 见专栏图 1 ）。到目前为止，这一宣传活动取 美国“ 百万心脏”运动促进了 ABCS 的 得了如下进展：（ 1 ） 100 多个合作伙伴正式承 临床和人口范围的目标。这里显示的 70 % 的 诺采纳宣传活动的目标并采取相应的具体措 数值是卫生系统涉及人群的临床目标。对于 施；（ 2 ）通过 ABCS 策略（ 必要时服用阿司匹 整个美国来说， ABCS 的目标是 65 %。 专栏图 1 美国“百万心脏”运动的目标 注：ABCS 策略包括必要时服用阿司匹林、血压控制、胆固醇管理及戒烟。 注：*“百万心脏”运动由疾病控制部门（CDC）和 Medicare 和 Medicaid 服务中心（CMS）共同发起。更多的信息， 请见“百万心脏”的网站：https://millionhearts.hhs.gov/about-million-hearts/index.html. “Infographic：Million Hearts Targets， 来源： ” About Million Hearts，https：//millionhearts.hhs.gov/about-million-hearts/targets. （HHS） html. ©U.S. Department of Health and Human Services 。 126 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 全国性的项目制定了到 2017 年预防 100 万例 和 Lorig（2004）所述，患者、医务人员及医 心脏病和脑卒中的宏伟目标，主要通过提高 疗服务现在必须扮演新的角色： 有效医疗服务的可及性，采用 ABCS 策略（即 ● 　患 者 —— 必 须 负 责 日 常 管 理 ， 行 为 服用阿司匹林，控制血压，控制胆固醇和戒 改变，情绪调整，准确报告病情的趋势与进 烟）提高医疗服务质量，将临床服务的重点 展，成为自己最主要的护理服务提供者。用 放在心脏病和脑卒中的预防上，鼓励公众采 经济术语来说，健康是医疗服务产品，而患 取有助于心脏健康的生活方式，改进处方合 者作为主要的服务提供方，是健康的生产者 理性及用药依从性。 （ Hart ， 1995 ）。像任何生产系统一样，生产 另一个相似的公众宣传活动的国际实例 者必须掌握产品知识并具备生产流程所需的 是苏格兰当前正在开展的“ 人之初”早教协 技能。 5 作项目。 该项目要求全地区的父母每晚睡觉 ● 　医务工作者除了担任医疗管理服务设 前给孩子读一个故事。已有证据表明，这有 计的专业顾问及服务的合作伙伴以外，也是 助于提高儿童未来的读写能力及受教育程度。 患者管理技能开发的老师。在当前的卫生服 中国可以参考这些模式设计符合本国国情的 务体系中，医生、护士和公共卫生服务工作 宣传教育活动。 者没有接受过承担此类责任的培训。 ● 　卫生服务体系作为患者和医务工作者 4 . 4 . 2  核心行动领域 2：加强自我 扮演新角色的组织方和资助方，确保服务的 管理 延续性和一体化。 除了短期小病（ 如感冒或其他常见的病 所有自我管理的方法都包括细致地引导 毒感染）的自我护理以外，现在世界各国的 患者阐述自己的健康问题、担忧、价值观和 大部分居民的自我保健都主要是涉及慢性病 偏好；医务人员以照顾患者感受的方式提供 （ 如哮喘、关节炎和糖尿病）的日常管理。严 基于实证的信息并通过讨论与患者达成共识。 格而言，此类慢性病的患者需要时时刻刻进 患者的自我管理需要对患者及其家人就其所 行“ 自我管理”，应对和降低慢性病带来的对 患疾病、如何进行监测及如何把健康行为纳 日常生活的影响，在大部分情况下都不需要 入其生活方式开展系统教育。当慢性病患者 依赖医生。对自我管理的技术定义为“ 个体 在寻求专业建议时，他们需要得到适当的帮 管理慢性病症状、慢性病治疗以及应对由慢 助和支持，以提高自己的自我管理技能。以 性病所带来的生理、社会和生活方式变化的 哮喘患者为例，他们必须知道什么时候使用 能力”（Barlow 等，2002，178）。这同时意味 定量吸入气雾剂，糖尿病患者必须监测他们 着要赋予公众能力，使他们能够“ 做出知情 的血糖水平，而关节炎患者则要学会如何适 选择，用新知识和所获得的技能解决新出现 应疼痛感及如何减轻疼痛，如果可能的话。 的问题，实践新的健康行为及保持或重获情 通过自我管理，慢性阻塞性肺疾病（ COPD ） 感稳定状态”（Lorig，1993，11）。通过促进 患者可以将他们的肺功能最大化并改善其生 患者自我管理，卫生服务体系可以赋予患者 活质量（见专栏 4.7）。 更多的权力，减少他们对服务的使用，并在 4.4.2.1  策略 1：培训医务人员以支持并促 是否就诊、如何选择用药和手术以及采取有 进患者的自我管理 助于控制其病情的行为方面做出知情决策。 培养适当的患者自我管理需要医务人员改 慢性病患病率的增加及其后果范围之广 变其职业文化。要呼吁医务人员改变他们既往 给医疗服务领域带来了巨大变化。如 Holman 的观点，即认为自己的工作目标就是提高患者 第 4 章  推手 3：加强公众对以人为本的一体化服务模式的参与 127 专栏 4.7  美国退伍军人慢性阻塞性肺疾病的自我管理 慢性阻塞性肺疾病（ COPD ）的管理非常 的看法以及自己的最大功能的认识等许多内容。 复杂，因为患者往往同时还患有很多会影响其 这个自我管理模块的设计围绕着多数肺功能康 生活质量的其他慢性疾病。所面临的一个主要 复目标都可以远程实现的原则，而自我管理是 挑战是帮助患者避免急性发作，病情恶化而导 远程实现康复目标的部分内容，可以帮助患者 致住院。譬如，在美国退伍军人健康管理局 保持健康行为并让项目的收益持续下去，这样 （VHA）所服务的军队退伍人员当中，慢性阻塞 还能减少住院治疗。为了设计这一模块，退伍 性肺疾病是导致住院的第四大常见因素。肺部 军人健康管理局分析了有关研究并向美国各地 康复，包括锻炼与教育，能帮助患者管理用药 的肺病专科医师征求建议，为护理团队开发一 及如何调整适应部分能力的损失。有两个主要 个共同的服务包，促进最佳与最重要的策略的 难题：一些患者得长途跋涉去接受康复服务， 沟通。这一模块关注三个重要领域：加强患者 以及即使是在那些使用康复服务比较多的患者 对锻炼的承受程度并改善其健康状况；症状的 当中，有些人也很难把所学到的行为坚持下去。 管理；管理 / 减少病情的恶化。在这些领域中， 为了解决这些问题，美国退伍军人健康管 模块阐述了诸如在用药、锻炼和戒烟等方面的 理局开发了一个慢性阻塞性肺疾病患者自我管 策略。总而言之，这一工具旨在与让患者能够 理的模块，让他们进行“ 自我帮助”。该模块 与医生更密切地合作，使其肺功能最大化并改 的设计考虑了如何改善患者对自己的呼吸困难 善其生活质量。 来源：Ali 和 Li，2015；Basu，2014。 对他们提出的任何建议的依从性；与此相反， 气峰值流速值等； 他们应该提高患者做出知情决策的能力。医务 ● 　为必要的行为改变提供建议：如何调 工作者应该做到以下五点（Glasgow、Emont 和 整现有行为或采取新做法； Miller，2006） ：（1）定期评估患者知识、行为 ● 　质疑不利于患者健康的观念，包括对 （2） 和信心； 依据科学证据和当前掌握的信息 病因的错误认识； 为患者提供建议；（ 3 ）就治疗目标和治疗方 ● 　就情绪管理为患者提供建议，如何应 案与患者达成共识，以改善患者的自我管理； 对疾病对其生活造成的影响及对其情绪的影 （4）帮助患者克服所面临的障碍；（5）安排其 响，如焦虑和抑郁。 他有用的服务。 医学院、对研究生的临床培训及继续医 需要对医务人员展开培训，使他们至少 学教育都应包括有关沟通技巧、团队合作和 能够履行以下职责： 建立牢固医患关系的技能的培训。最为广泛 ● 　帮助患者了解其所患疾病、各种可选 使用的是凯尔加里 - 剑桥（Calgary-Cambridge） 的治疗或管理方案； 沟通过程指南。该指南将一次临床咨询分为 ●　教育患者如何开展有效的自我管理； 五个阶段：咨询开始、信息收集、身体检查、 ● 　培训患者掌握必要的技能，如糖尿病 病情解释与治疗规划，以及咨询结束。每个 患者如何测血糖，哮喘患者如何测量最高呼 阶段都有明确的必须完成的任务清单（ Kurtz 128 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 等，2003）。 式提供电子信息。例如，英国的“ 专家病人” 医务人员与患者进行有效沟通的能力 项 目 是 一 个 具 有 提 醒 邮 件 功 能 的 网 络 模块 应该成为他们获取执业资格的一个条件，我 （Lorig 等，2008）。该项目为慢性病患者（如 们应该关注有关人际交往和沟通技能的研究 哮喘、糖尿病、进食障碍和尿失禁患者）开 结果。人际交往与沟通能力是可以学习和提 发了基于网络的工具包，提供健康信息、决 高的。譬如，可以培训医务人员如何表达对 策支持及行为改变支持。在美国，有通过电 患者处境的感同身受（ Bonvicini 等， 2009 ）， 话为患者提供健康辅导的项目（ 通过电话为 如何帮助医务人员更妥善地传达坏消息 患者提供建议和支持已经成为各类疾病管理 （Makoul 等，2010），以及如何与患者共同决 项目的一个必要组成部分）以及各种远程医 策（Bieber 等，2009）。 疗技术的应用（ 运用一些设备，通过电话线 同样，可以培训医务人员使用临床决策 将信息传送到复杂的医疗设备上，监测患者 6 辅助工具 （ 将在后文进行讨论），提高其解 生命体征）（Rollnick、Miller 和 Butler，2002； 答问题的能力，尤其是如何沟通不确定因素、 审查委员会，2004） 。让患者获得自己的病历， 不同治疗方案的相对风险以及决定风险与结 无论是让患者能够阅读自己的病例，或是鼓励 果的时间因素。 Flinders 是一个循证教育项 他们自己持有一份病例，都能够增强患者自我 目，致力于慢性病管理。该项目力图评估并 管理的信心。 改善医疗提供者与患者之间的关系，目标是 将自我健康管理培训与初级和二级医疗 促使患者主动监督自身病情，同时选择健康 卫生服务结合起来，并由医务人员不断强化 7 的生活方式（Horsburgh 等，2010）。 该项目 培训所学知识，有助于实现此类教育项目的 包括一系列培训模块，以强化医疗服务提供 最佳效果。有效的自我管理项目往往实施时 者的慢性病管理知识，同时强调沟通技能。 间长、力度大且与卫生服务体系有机结合， 医务人员在对患者的定期随访中不断强化患 4.4.2.2  策略 2：教育并支持患者开展自我 者知识。患者教育工作应该着眼于帮助患者 管理 培养实际的自我管理技能，并树立管理自我 需要通过教育，在患者中建立自我管理 健 康 的 自 信 心 。 身 体 力 行 的 参 与 式 学 习方 的文化。一种常见的形式是由同伴领导的患 法比传统的说教式教学法更为有效（ 见专栏 者自我管理短期培训课程（ 通常为六周）。在 4.8）。 培训过程中，患有同样慢性病的人可以相互 学习（Lorig 等，2001）。此类课程往往由志愿 4.4.3  核心行动领域 3：促进医患共 者组织主办。许多国家都实施了此类培训模 同决策 式，包括澳大利亚、巴巴多斯、智力、丹麦、 医患共同决策是医疗服务方与患者协作 日本、秘鲁、韩国、英国和美国。接受培训 工作的过程，双方一起明确问题，确定工作 的学员学习如何设定目标、制定行动计划；解 重点、工作目标，形成治疗方案并解决问题。 决问题；培养沟通能力；管理情绪；控制日常 医患共同决策是以人为本的医疗服务模式之根 活动的节奏；管理与家人、朋友及同事的关 本。这样做不仅可以确保医生依据科学给出正 系；与医务人员及提供社会工作服务人员进行 确的诊断，同样可以使为患者所提供的服务 有效沟通；如何发现所在社区的其他医疗资 “不比他们所需要的少，也不比他们想要的多” 源；了解体育锻炼的重要性；保持健康饮食以 （Coulter 和 Collins，2011， vii）。医患共同决 及管理疲倦、睡眠、疼痛、愤怒和抑郁情绪。 策反映了公民认为自己在多大程度上有权参 一些国家采取了新技术，通过互动的方 第 4 章  推手 3：加强公众对以人为本的一体化服务模式的参与 129 专栏 4.8  鼓励进行自我健康管理：英国和印度的例子 英国的“ 糖尿病关怀年”是一个促进患者 从而有可能避免今后费用更高的医疗服务。成 参与的试点项目，让患者参与共同决定，同意 员可以通过社区所提供的检测和问卷资源评估 并参与自己病情的管理。试点的核心理念是革 自己的精神健康状况，在社区获取指导性的支 新既往进行年度健康检查的传统做法（ 只关注 持服务。个人通过安全的类似 Skype 的网络电话 病人是否完成了一系列常规检查），而采取一种 接受实时治疗，并追踪他们的治疗进展。虽然 真正协作式的就医过程，鼓励患者与为其提供 这一项目以自我管理为重点，所实施的干预措 医疗服务的团队成员沟通自己的顾虑，糖尿病 施也包括提高患者健康素养的内容。 对他们的生活所造成的影响，以及他们可能需 由世界卫生组织开发，在印度实施的“ 七 要的任何服务或支持。患者与服务团队就工作 日母婴健康检查清单”帮助母亲在婴儿出生后 重点或目标达成共识，并据此采取行动。 最为重要的第一周发现危险迹象。在出院时， “ 大白墙”（The Big White Wall）是英国的 医务工作者会向母亲解释如何使用检查清单， 一个精神健康网上社区，其成员可以在该网上 随后通过手机向母亲发送短信和音频信息，询 社区上获得来自临床医师、家人和其他患者有 问婴儿和母亲自身是否有任何危险迹象。这一 关疾病管理方面的帮助，这有助于他们更好地 项目同样包括提高居民健康素养的内容（ 如何 配合临床医生、家人和同伴所提供的医疗护理 谓危险迹象）和提高居民自我管理的能力（ 如什 服务。这一网上社区能让成员及时获得帮助， 么时候需要寻求专业帮助）。 来源：Laurance 等，2014。 与自我的医疗服务。 一项 Cochrane 循证医学研究发现，与 有充足的伦理及现实理由让患者参与关 通常的医疗服务相比，提供决策辅助可以增 乎自身健康的决策。患者对治疗和健康结果 加健康常识，特别是当决策辅助工具可以提 的期望和偏好可能与医务人员有所不同。发 供具体而非简单信息时（ Stacey 等， 2011 ）。 现患者的期待和偏好十分重要，这有助于在 给患者提供讲明各种可能性的决策辅助意 医疗服务中满足并尊重患者的需求。在现实 见，患者就可以更加准确地衡量医疗干预措 中，服务提供者常常会高估自己预测患者偏 施所带来的风险。如果患者能够获得有明确 好的能力。一 项 调 查 研 究 显 示 ， 医 生 认 为 价值分析的决策辅助信息，那么更多的患者 71 % 的乳腺癌患者最看重的是保留自己的乳 就可以做出符合其价值取向的选择。决策辅 腺组织，而实际上仅有 7 % 的患者持这种观点 助信息可以促进患者与服务提供者间的沟 （ Lee 等， 2010 ）。另一项研究关于良性前列 通，提高患者对最终决策和服务过程的满意 腺增生的研究显示，在告知患者手术的利与 度。这样做也减少了由于患者认为不知情或 弊后，选择手术治疗的患者人数减少了 40 % 对他们的价值观不清楚而造成的决策冲突。 （Wagner 等，1995）。虽然切除手术可以减轻 Cochrane 消费者与沟通系统综述工作组持续 该疾病带来的泌尿系症状，但是很多得知手 提供关于最有效的干预措施的最新信息，如 术利弊信息的患者会放弃手术，避免术后出 何改善患者与医疗服务方之间的沟通，以及如 现性功能障碍。 何通过患者参与实现最佳的健康结果。8 华西 130 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 医院中国循证医学中心可以考虑扩大其临床综 策过程带来具有同等重要性的信息。 述研究的范围，包括如何通过决策辅助工具实 国际上有一些如何改善患者在医疗机 现高质量的医疗服务方与患者之间的交流。 构 对 医 疗 服 务 流 程 的 参 与 的 例 子 。 以 美国 正如培养自我管理的做法能让患者感觉 的 PACE 模式为例，患者和医疗服务团队的 对自己的健康有了更多的掌控权，医患共同 成 员 一 起 确 定 并 就 患 者 的 健 康 目 标 达 成共 决策可以促进权力在患者与医疗服务人员之 识（ Ali ， 2015 ）。另一个例子是美国贝斯以 间更好地进行再分配（ Coulter ， 2011 ）。可 色列女执事医院医疗中心所实施的以患者为 以把知情 同 意 的 伦 理 及 法 律 要 求 变 为 一 个 导向的服务模式（ 见专栏 4.9 ）。上海的家庭 更为积极 的 通 行 做 法 ， 即 患 者 的 知 情 选 择 医 生 制 度 鼓 励 患 者 及 其 家 人 与 医 疗 工 作者 （Wennberg，2010）。下文介绍了可以采取的 一起制定治疗目标，并每月通过患者满意度 具体措施。 评估来追踪进展（ Ma ， 2015 ）。同样，德国 4.4.3.1  策略 1：建立患者参与医疗服务决 的 Gesundes Kinzigtal 医疗系统的一个核心 策的预期 特点是医患共同确定并实现治疗目标，通过 有调查表明，3/4 的患者希望临床医生在 医患共同决策的工具来支持双方的合作，患 确定治疗方案时考虑患者自身的偏好和想法 者管理员协助患者改善健康状况与健康行为 （Coulter 和 Magee， 2003）。譬如，一项对英 （Hildebrandt 等，2015；Nolte 等，2015）。丹 国国民健康服务（NHS）的医院患者的调查显 麦的 SIKS 项目强调让患者参与制定自己的治 示，几乎一半患者都希望更多地参与治疗决 疗方案，通过共同制定的医疗保健方案明确 策。医疗人员应该告诉患者，他们期望患者 服务目标，并通过患者反馈确定服务团队的 积极参与自己的医疗服务。患者也应该意识 合作是否实现了这些目标（ Nolte 等， 2015 ； 到虽然他们没有医学专业知识，但也能为决 Runz-Jørgensen 和 Frølich，2015）。 专栏 4.9  美国贝斯以色列女执事医院改善患者参与的案例 在美国贝斯以色列女执事医院，改善患者 成员对患者的健康状况存有严重的疑虑，他们 参与的策略包括患者参与医疗决策，培养患者 可以通过一个“ 触发响应”的系统寻求医疗团 的医学知识素养和患者自我管理。医院建立了一 队的帮助。医院对患者进行检查结果知情权、 个患者服务委员会，其职责在于组织患者和家庭 阅读和理解医生的处方和治疗记录，以及如何 顾问小组。他们的使命是确保患者的声音被医院 和医生进行有效沟通等方面的素养进行培训。 听到，改善医院和患者之间的沟通，以及支持有 所采用的策略包括发放信息和宣传材料，以及 关改善患者就医体验的创新措施。患者和家庭咨 对使用外语的病人提供翻译服务等。 询员参与焦点小组和会议，商讨需要重新设计 最后，从人员招募这一环节就开始对医务 哪些医疗服务过程。 人员进行培养和教育。医务人员通过情境学习 这家医院还开发了网络平台，允许患者察 来了解如何创造一个以患者为中心的医疗环境， 看他们的检查和治疗结果，通过电子邮件和医 以及医院与此相关的各项标准。 生进行沟通，预约门诊和续订处方。如果家庭 来源：Laurance 等，2014。 第 4 章  推手 3：加强公众对以人为本的一体化服务模式的参与 131 4.4.3.2  策略 2：为医疗机构开发决策辅助 ●　在决策过程中得到支持； 工具并促进此类工具的应用 ●　在做决定时完成所有的必要步骤； 很多治疗及疾病筛查决定都受到各种原 ●　参与自己的医疗服务的决策过程。 因的影响。在一些情况下，没有一个所谓的 有几个国家开发了卫生领域的决策辅助 最佳选择，因为人们在其价值取向以及对不 工具，主要分布在北美和欧洲。其发展主要 同治理或筛查方案的利弊的重视程度方面各 受到几个因素的影响：消费主义的兴起，强 不相同。而且，有时对于不同方案的利弊的 调知情选择而不是知情同意；以实证为基础 科学证据也具有不确定因素。一些临床操作 的工作方式不仅仅影响医务工作者，也开始 指南建议患者向医生沟通自己的价值取向，尤 向消费者渗透；通过瞄准消费者的信息宣传 其是对于治理和筛查决定，因为最好的做法取 减少各地区临床工作的地理差异；通过决策 决于患者对各方案的利弊的重视程度（Eddy， 分析技巧来确定那些对于患者价值观高度敏 1992；ACP，1992；Sawka 等，1998） 。 感的治疗决定；关注费用节省，但是对于认 决策支持干预措施的定位是医务人员诊 为治疗利大于弊的人，允许其接受可选的治 疗服务的一个辅助工具（ Bekker 等， 1999 ； 疗；在评价医疗服务质量时，评价标准也包 Estabrooks 等， 2000 ； Molenaar 等， 2000 ； 括患者对医生是否告知其各种方案的满意度。 O ’ Connor 等， 1997 ， 1999 ； RTI ， 1997 ）。 总而言之，决策辅助工具提供了可靠的、平 各种决策辅助工具的具体目标各不相同，所 衡的、以实证为基础的信息，阐述了各种治 支持的决策也各异（ACP，1992；Entwistle、 疗方案、治疗结果以及各治疗方案的不确定 Sowden 和 Watt ， 1998 ），但总体而言，它们 性与风险，旨在与帮助患者与医生讨论自己 的设计宗旨都是为了帮助用户： 的偏好。 ● 　通过提供不同决策的有关信息，让他 患者的决策辅助工具形式多样，简单的 们知晓不同方案可能产生的后果； 只有一页纸，介绍各种治疗方案，也可以是 ● 　通过澄清自己的偏好，考虑个人对各 内容更为翔实的宣传单或计算机软件（ 见专 种方案的利弊的重视程度； 栏 4.10 ）、应用程序或可以互动交流的网站。 专栏 4.10  稳定型冠心病治疗决策辅助工具（由知情医疗决策基金会开发） “ 稳定型冠心病治疗决策辅助工具”是一个 么这名患者可能会选择放弃手术。除了其他的 计算机互动应用，依据患者的具体临床情况提 一些功能外，这一工具还以真实录影的形式提 供个性化的信息。这一辅助工具通过预测模型 供相似患者在选择不同治疗方案后的不同治疗 帮助患者了解自己所做出的选择的短期及长期 效果，提供直观可信的同类经验，这可以帮助 后果。比如，决策辅助工具帮助患者了解手术 那些担忧自己未来健康状况的患者做出决定。 有可能提高长期的生存率，但是潜在的并发症 通过这一互动平台，患者可以直接打印疾病和 可能会降低短期生存率。因此，如果一名患者 治疗相关的资料，在后续的医患交流中这能够 的唯一心愿是在六个月后参加女儿的婚礼，那 帮助患者更明确地表达自己的偏好。 注：更多信息请见：http：//med.dartmouth-hitchcock.org/csdm_toolkits.html. 来源：Mulley、Trimble 和 Elwyn，2012。 132 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 此类工具的一个重要特点是其设计不仅仅是 决策辅助工具和健康教育材料不同。前 为患者提供信息，同样也能帮助患者了解不 者更加详细具体，针对具体情况给出各种选 同的方案对于他们来说意味着什么，并依据 项和结果，以协助患者做决策为目标。相比 科学信息来确定自己的偏好。可以在患者就 之下，健康教育材料较为宽泛，帮助患者整 诊之前就提供给他们处方，这样患者可以做 体了解其诊断、治疗和疾病管理，不一定能 好准备与医生讨论自己的偏好，一起决定如 够帮助患者在各种选项中做出选择。 何治疗或管理自己的疾病。 4.4.4   核心行动领域 4：创建公众参 使用患者决策支持工具所带来的好处可 与的有利环境，推动健康促进和改善 以通过调动患者进一步扩大，如健康辅导以 及患者与医生、药剂师、精神科医师、健康 人们生活的环境对健康行为和健康状况 教育人员及遗传咨询师等专业人员之间一对 有重要的影响。公众知情是促进和改善健康 一的互动交流。这些辅导与互动交流有助于 的先决条件，但是如果没有有利的环境，知 答疑解惑及提供决策支持，同样增强了患者 识难以转化为行动，也无法长时间持续。这 管理自我健康并做出治疗决策的信心。提示 种有利环境不仅仅指临床环境，同时也与个 问题清单能够启发患者在与医务人员交流时 人、家庭、社区、组织以及社会的生态环境 应该问什么样的问题，从而使之受益。大部 有关。可以动员所有社会力量，为使人们生 分健康辅导员都是接受过激发性访谈技巧或 活得更健康创造条件。支持市民参与健康促 具体决策支持技巧培训的护士。激发性访谈 进和健康改善也是世界卫生组织“ 健康环境 技巧主张从一方主导谈话的模式转为医患间 路径”的基础，并写入了 1986 年“ 渥太华健 的对话这些方式避免在培训或提供建议时下 康促进宪章”（ WHO ， 1986 ）。此外，行为 指令的做法，因为可能会引起接受方的抵制 经济学的研究也表明了直接外部环境在人们 或引发其绝望感。就医指导同样对于患者合 行为选择中的重要性（ 如 Thaler 和 Sunstein ， 理选择使用卫生服务而言至关重要，他们可 2008）。一个更有前景的健康促进战略可能是 以依据自 己 的 健 康 需 求 、 偏 好 和 所 掌 握 的 设计嵌入物理和社会环境中的劝诫信息，提 医疗机构的信息主动选择服务机构（ 见专栏 示人们选择更健康的行为。下文对此类战略 4.11）。 进行了阐述。 专栏 4.11  新加坡通过医疗协调员协调医疗护理服务的提供 为了提高服务质量与效率，新加坡为有复 解老年人的健康状况，有效地表达个人偏好， 杂的医疗护理服务需求且获得的社会支持非常 并培养自我管理和制定保健规划的能力。这些 有限的老年人实施了一个名为“ 老年照护服务 服务协调员大部分都是护士和医疗社工，由整 改革”的项目。该项目旨在改善各服务供方之 合服务管理机构（Agency for Integrated Care）聘 间的协调配合与服务的连贯性，减少再住院和 用。项目重点面向 65 岁以上的患者；患有多种 去急诊就诊的次数。接受过培训的专职服务协 疾病与合并症和服用五种以上不同药物的患者； 调员为老年人及其家人提供辅导，帮助他们了 行动不便、有严重的身体功能下降的患者。 来源：Wee 等，2014。 第 4 章  推手 3：加强公众对以人为本的一体化服务模式的参与 133 4 . 4 . 4 . 1   策略 1：创建健康城市（ 和健康 区在健康决策与行动中的作用（CSDH，2008， 乡村） 18） 。 在人们日常活动的物理和社会环境中， 健康城市运动已在全球范围内吸引 环境、组织和个人因素相互交织，影响健康 了很多城市参与其中（ Green 、 Jackisch 和 与福祉。这些有关健康的社会决定因素影响 Zamaro，2015；De Leeuw 等，2008，2015； 了人群中的健康分布，是健康促进的重要目 De Leeuw，2009）。健康城市市长论坛分别在 标。在中国快速的城市化进程中出现了一系 2008 年和 2010 年召开，帮助各城市交流经验 列“ 城市病”，如环境污染、交通拥堵、住房 和教训。中国政府也对健康城市行动做出了 短缺、公共设施短缺、饮用水和食物不安全、 积极的回应。早在 1994 年，一些城市就被选 慢性非传染性疾病、压力增大、事故和外伤。 中与世卫组织合作实施健康城市计划。最近， 这些环境和社会因素严重威胁到人们的健康。 杭州、大连、苏州等 10 个城市参与了中国的 环境退化和中国农村地区社会支持的缺乏同 健康城市试点（ 见专栏 4.12）。中国正在起草 样也是危害人们健康的突出因素。其他国家 一项政策，旨在推广健康城市行动，这一政 也面临相似的复杂挑战。 策将把健康作为地方发展议程的核心内容， 为了应对这些复杂挑战，世界卫生组织 并可能将地方官员的绩效考核与健康城市运 推出全球“ 健康城市”运动的综合战略，旨 动的进展联系起来。 在建立一个对促进健康和解决导致健康问题 伦敦大学学院—《 柳叶刀》健康城市委 的社会决定因素的支持性环境。健康城市运 员会为实现健康城市战略提出了五点重要建 动的发展目标是在促进健康的环境中让人们 议（Rydin 等，2012）： 能够在履行生活各方面的职责时相互支持， ● 　城市政府应当和广大利益相关方合作， 并实现各自最大的潜能（ Hancock 和 Duhl ， 建立城市健康政治联盟。市政规划人员和公 1986）。在城市，影响居民健康的关键因素分 共卫生领域的专业人员尤其应当加强彼此间 为三大类：物理环境、社会环境、卫生和社 的沟通交流。 会服务的可及性（Galea 和 Vlahov，2005） 。地 ● 　规划城市环境时应当着力关注城市内 方政府可以通过持续改善物理与社会环境以 不同人群健康方面的不平等，需要社区参与 及扩大卫生服务的可及性从而提高健康水平 政策制定与规划。 的方式来规划、建设和管理城市，如改变物 ● 　 应当在城市范围内采取行动，通过改 理环境（ 增加城市绿色空间，或者设计更宽 变城市环境创造并为城市规划提供新的着眼 的自行车道），或监管公共卫生（ 如禁止在公 点，实现并保持城市在健康结果方面的优势。 共场所吸烟，或要求司机系安全带）。 ● 　国家和城市的政策制定者将从开展复 建设健康城市从本质上来说是一项跨领 杂的分析中受益，此类分析有助于理解影响 域的工作。例如，地方政府住房政策、住房市 城市健康结果的各种互相交织的错综复杂的 场、市民对住房环境的反应以及当地铅中毒控 关系。政策制定者应当关注所颁布的政策产 制项目都有可能共同影响某个城市的铅中毒率 生的那些始料未及的结果。 （Galea、Freudenberg 和 Vlahov，2005） 。因此， ● 　 通过在地方试行一系列项目，对执 要改变当地的铅中毒率，需要地方政府的政治 行者的行动和决策过程进行评估，可以最好 承诺、制度改变、能力建设、创新和合作。健 地推动促进城市健康方面的进展。这些行动 康城市行动非常关注公民赋权和参与。这种方 应当推动实施者和社区间活跃的对话并相互 法提倡参与式治理，即给个人赋权，并重视社 学习。 134 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 专栏 4.12  常熟：中国健康城市的一个案例 常熟位于中国东南华东地区的江苏省，在 了应用。每家医疗卫生机构在履行患者教育时都 上海西北 100 公里处，坐落于发达的长江三角 要遵守以下做法： 洲，拥有近两百万人口。为实施健康城市项目， 1. 通过实现农村卫生事业和农民医疗卫生 常熟市卫生局着手引进由医务工作者组成的讲 服务现代化，集中力量创建健康城市。 师团，对城乡居民进行教育，并向城乡居民传 2. 印制并发放针对健康问题的宣传资料， 授知识。讲师团由医生、护士和临床研究人员 特别是与生活方式相关的慢性疾病，如糖尿病、 组成，定期举办健康教育讲座和健康筛查，主 心血管疾病和高血压。 办社区活动和其他健康促进活动。这些活动向 3. 向政府机关、企业、事业单位和学校提 居民说明健康是一件必须积极争取的事，而个 供“500 问”小册子，作为人们有关生活方式和 人是控制其未来健康发展轨迹的关键，此外也 慢性病相关信息的主要参考来源。 向其证明身体健康和避免因不良的生活方式致 4. 对患有慢性病的患者进行疾病管理的特 病是每个人自觉行动的结果，而不是听天由命。 殊培训。 健康城市项目促进个人赋权，是迈向内化健康 5. 在政府机关、企事业单位和学校举办活 责任的第一步。健康城市传达的信息是：经济 动，提高人们对慢性病的认识。 增长的所有必要条件都可以落实，但缺乏健康 6. 采用各种方法在各种媒体上进行宣传。 人群，经济增长在起步阶段就会步履阑珊。健 7. 将“ 500 问”小册子的基本学习内容与 康人群是实现可持续经济增长的重要基础。 面向公众的宣传资料结合起来。 常熟市卫生局为负责公共卫生的干部制定 常熟市于 2011 年 12 月举办了“ 促进公共健 了“ 百姓健康素养的基本知识和技能”的标准指 康生活方式的活动”，这是通过各种媒体途径提 南，包含“66 项健康原则”，是公共卫生论坛的 高公共卫生水平以促进健康城市的一个例子。常 主要内容。此外，在公共卫生工作人员走访小区 熟市副市长通过广播媒体提高健康生活方式的公 时，他们还会向居民发放关于疾病管理和治疗以 共意识，他鼓励人们合理饮食、适量运动、戒烟。 及如何通过改变生活方式以避免生病的小册子。 他同样还鼓励大家饮酒适度，强调在生活中保持 为了更好地宣传公共卫生政策，常熟市卫生局开 心态平衡。卫生局对那些遵守承诺保持健康生活 发了评估常熟地区百姓公共卫生知识的问卷。调 方式的“健康家庭”进行奖励。 查显示，该地区居民对十种最严重的慢性病所掌 健康城市活动的参加者也会收到与健康有 握的信息非常少。 关的书籍以及精确测量食物份量的调味瓶和量 在确定了当地人群对慢性病知识掌握情况 匙等小礼物，此外他们还表演了促进健康生活 的基线水平后，常熟市卫生局于 2009 年发布了 方式的戏剧小品。常熟的广播访谈节目邀请市 题为“ 慢性非传染性疾病预防与控制的公共知识 医院的专家谈论高血压、糖尿病和癌症等慢性 测试方案”。该文件要求常熟地区的所有医疗卫 病，并与听众互动。此外，卫生局通过其他措 生机构都应用名为“ 确定慢性非传染性疾病的预 施来提高人们对慢性病的认识，如在每年的 11 防与控制的公共知识 500 问”的宣传资料里的内 月 14 日（ 世界糖尿病日）进行糖尿病免费筛查 容，从而确保那些被认为会增加人们对慢性病的 和咨询。 预防、管理和控制的认识的方法确实在临床得到 来源：世界银行委托开展的案例研究。 第 4 章  推手 3：加强公众对以人为本的一体化服务模式的参与 135 4.4.4.2   策略 2：创建环境“ 提示信息”改 增加一些经济或认知成本（ 如让戒烟者把节 善健康选择 省的钱存到银行，直到身体检不出尼古丁时 多数人都很重视健康问题，但却始终 才能取出）。表 4.2 给出了与监管策略相反的 难以放弃不健康的生活方式。这种价值、认 “ 健康促进教育”的例子。 知和行为之间的不一致是由许多心理因素造 有些策略被证明非常有效。澳大利亚、 成的，如人们的行为可能受到环境和 / 或情绪 法国、波兰和葡萄牙采取了默认捐献器官的 潜意识的诱导，而这些诱导因素又受到默认 方式，也就是除非明确表示不捐献器官以外， 的做法、习惯和社会规范的影响（ Thaler 和 都默认同意捐献。结果全国注册器官捐献者 Sunstein， 2008 ）。这些固有的偏见为非强制 达到总人口的 90 %—100 %，相比较而言，未 性的、鼓励大家改变行为模式、做出健康选 使用这种方法的国家的器官捐献率仅为 5 %— 择的政策干预创造了机会。通过改变物理、 30 %（Johnson 和 Goldstein，2003）。在美国的 社会以及政策环境中看似微妙的提示信息， 某些州，手写医嘱默认药剂师可以给仿制药， 所谓“ 健康促进教育”干预措施可以指导人 除非医师标明“ 按医嘱配药”（ Blumenthal- 们做出更好的健康选择，而不用采取强制手 Barby 和 Burroghs ， 2012 ）。纽约市是另一个 段或物质激励措施。 凸显健康信息从而使公众能够据此采取行动 “ 健康促进教育”可能还包括潜意识层 的例子。该市要求餐馆在菜单上标注食物的 面的暗示（ 如在小便池内画出标靶，可以避 热量，这一做法使得人们选择卡路里更低 免尿液四处横流），或者纠正对于社会规范 的食物，而餐馆也主动降低了食物的热量 的误解（ 如告诉公众大多数人都不会饮酒过 （Rabin，2008）。人们也会对所感知到的社会 度）。这些可以改变所提供的不同选择（ 如在 规范的变化做出反应。蒙大拿州曾在 2000 年 餐厅突出健康食品）或者改变人们的默认选 至 2003 年开展了“ 我们大多数人都系安全 择（ 如人们需要特意申明拒绝器官捐献，而 带”的媒体活动，交通部门告知公众 85 % 的 不是申明同意捐献）。“ 健康促进教育”还能 人都系安全带。这大大提升了安全带的使用 够激励人们做出某些选择，或者为其他选择 率（Linkenbach 和 Perkins，2003）。最后，还 表 4.2 用提示信息和法规改变目标行为的案例分析 行为 健康促进教育宣传 法规 吸烟 ●　提升禁烟的媒体曝光率，向公众传播“ 大多数人不吸烟、大多数 ●　公共场所禁止吸烟 吸烟者希望戒烟”的信息 ●　提高烟草价格 ●　将香烟、打火机、烟灰缸等物品放置在不容易看见的地方，减少 吸烟诱因 酒精 ●　在饮用酒精饮品时，使用小酒杯 ●　通过税收或规定单位最低定价来调控市价 ●　宣传应少饮酒，通过大众媒体宣传大多数人都不会饮酒过量 ●　提高对购买酒精类产品的最低年龄限制 饮食 ●　在超市设置果蔬购物专区 ●　限制大众媒体中针对儿童的食品广告 ●　将沙拉而不是薯条作为默认配菜 ●　禁止使用工业化生产的反式脂肪酸 体育锻炼 ●　在公共建筑中突出楼梯而不是电梯的位置，使楼梯看上去具有吸 ●　逐年提高燃油税（提升燃油价格） 引力 ●　在学校周边设置禁止下车区域 ●　宣传骑单车的交通方式，如通过城市单车租赁系统 　　来源：Marteau 等，2011。 136 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 有一个策略成功地增加了在校学生的水果和蔬 研究”，国家卫生与计划生育委员会。 菜摄入量。具体方法是，将水果和蔬菜摆在餐 陈飞，“ 深圳鹏程医院发生菜刀砍医事件” 厅突出的位置，并且要展示得非常吸引人。这 http：//health.sohu.com/20120904/n352262739. 也体现出提示信息对行为塑造所产生的影响。 shtml。 “ 医殇 2012：盘点年度医院血案 路人三思， 注释 ，http：//www.cmt.com.cn/detail/111139. 闻者足戒” （2013 年 8 月 16 日） html 。 1. 中发〔2009〕6 号《 中共中央　国务院关 广州日报，2014.“ 医患纠纷 10 年增长 10 倍 ；国发〔2012〕 于深化医药卫生体制改革的意见》 ，http：//gd.sina.com. 医生平均 2.4 分钟看 1 病人” 57 号《卫生事业发展“十二五”规划》；国办发 cn/news/m/2014-06-30/0726109553.html。 〔2015〕38 号《国务院办公厅关于城市公立医院 中国政府公共信息在线， 2013 . “ 加强医 综合改革试点的指导意见》；国办发〔2015〕33 院安全指南”，http：//govinfo.nlc.gov.cn/scsfz/ 号《 国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综 xxgk/scswst/201311/t20131122_4286649.shtml? ；国办发〔2015〕14 号《 全 合改革的实施意见》 classid=451。 国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020 年）》。 《 生命时报》，2014 年 1 月 24 日，“ 不信任 2. 国办发〔2015〕70 号《 国务院办公厅关 是医患鸿沟”，http：//paper.people.com.cn/smsb/ 于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。 html/2014-01/24/content_1382292.htm。 3. 有关电子医疗的主题在第 3 章中讨论。 梁颖、鲍勇，“ 上海市居民就医等待时间 4. 公共教育宣传项目应成为促进健康的全 调查分析”，《 上海交通大学学报（ 医学版）》， 面战略的一部分，包括立法和监管，如通过禁 2012-10。 止香烟广告、禁止在公共场所吸烟、对香烟销 全民健康素养促进行动规划，国家卫生和 售征税等立法行动来反对吸烟。对可选措施的 计划生育委员会，2014。 全面处理超出了本报告的范围。 袁泉， 2012 ，“ 哈尔滨患者持刀捅医生致 5. 2016 年，苏格兰“人之初”早教协作项目 1 死 3 伤被抓”， http ： //www.chinanews.com/ 和“提高所有人的成就”项目构成了“儿童与青 fz/2012/03-24/3769439.shtml。 少年改善项目”，更多信息，见 https://beta.gov. 钟南山，2015， “医患共同决策，是人文精神 scot/policies/improving-public-services/children- 的核心体现” ， ，http：//www. 《健康报 · 医学人文》 and-young-people-improvement-collaborative/。 jkb.com.cn/medicalHumanities/2015/0619/372485. 6. 决策辅助是一种干预手段，旨在通过提 html。 供与个人健康状况相关的选项和结果的信息， American College of Physicians (ACP). 帮助人们做出具体和慎重的选择。 “Guidelines for Counselling Postmenopausal 1992. 7. 有关 Flinders 项目的更多信息，见 https:// Women about Preventive Hormone Therapy. ” www.flindersprogram.com.au/。 Annals of Internal Medicine 117 (12): 1038–41. 8. Cochrane 循证研究的更新，参见 http:// Arnstein S. 1969 .“ A Ladder of Citizen cccrg.cochrane.org/our-reviews。 Participation.”Journal of American Institute of Planners 35 (4): 216–224. 参考文献 Audit Commission. 2004 . Implementing Telecare. London: Audit Commission. 卫生统计中心，2010.“ 医患关系全国调查 Barlow, J., C. Wright, J. Sheasby, A. Turner, 第 4 章  推手 3：加强公众对以人为本的一体化服务模式的参与 137 and J. Hainsworth. 2002 .“ Self-Management American Heart Journal 165 (4): 615–21. Approaches for People with Chronic Conditions: a Charles C., and S. DeMaio. 1993 .“ Lay Review.”Patient Education and Counseling 48 (2): Participation in Health Care Decision Making: 177-187. A Conceptual Framework. ”Journal of Health Bekker, H., J. G. Thornton, C. M. Airey, J. Politics, Policy and Law 18 (4): 881–904. B. Connelly, J. Hewison, and M. B. Robinson. Chen, Z.-W., L.-Z. Fang, L.-Y. Chen, and 1999.“Informed Decision Making: An Annotated H.-L. Dai. 2008.“ Comparison of an SMS Text Bibliography and Systematic Review. ”Health Messaging and Phone Reminder To Improve Technology Assessment 3 (1): 1–156. Attendance at a Health Promotion Center: A Bennett, G. G., S. J. Herring, E. Puleo, E. Randomized Controlled Trial.”Journal of Zhejiang K. Stein, K. M Emmons, and M. W. Gillman. University. Science. B 9 (1): 34–8. 2010.“Web-Based Weight Loss in Primary Care: Cheng, H., and K. Chan. 2009 .“ Public A Randomized Controlled Trial.”Obesity 18 (2): Service Advertising in China: A Semiotic Analysis.” 308–13. In H. Cheng and K. Chan, eds., Advertising and Berkman, Nancy D., Stacey L. Sheridan, Chinese Society: Impacts and Issues (pp. 203-221). Katrina E. Donahue, David J. Halpern, and Karen Copenhagen, Denmark: Copenhagen Business Crotty. 2011.“Low Health Literacy and Health School Press. Outcomes: An Updated Systematic Review. ” Cheng, H., P. Kotler, and N. Lee. 2011. Social Annals of Internal Medicine 155 (2): 97-107. Marketing for Public Health: Global Trends and Bieber, Christiane, J. Nicolai, M. Hartmann, Success Stories. Boston, MA: Jones & Bartlett K. Blumenstiel, N. Ringel, A. Schneider, M. Härter, Learning. “Training Physicians in W. Eich, and A. Loh. 2009. ——— . 2013 .“ Violent Events against Shared Decision Making—Who Can Be Reached Doctors in the First Half of 2013.”http: //www. and What Is Achieved?”Patient Education and cmt.com.cn/detail/270013.html (accessed August Counseling 77 (1): 48-54. 16, 2013). Blumenthal-Barby, Jennifer S., and Hadley Chinese Medical Doctors’Association. 2013. Burroughs. 2012.“ Seeking Better Health Care “ Four Doctors Dead within a Week: Who Will Outcomes: The Ethics of Using the‘Nudge.’” Guard the Physicians’Health?”http: //www.cmda. American Journal of Bioethics 12 (2): 1-10. gov.cn/xinwen/redianxinwen/2013-07-14/12299. Bonvicini, Kathleen A., Michael J. Perlin, html (accessed August 16, 2013). Carma L. Bylund, Gregory Carroll, Ruby A. Rouse, “Skilled for Health Has the ContinYou. 2010. and Michael G. Goldstein. 2009 .“ Impact of ‘Heineken’Effect.”Coventry, U.K.: ContinYou. Communication Training on Physician Expression Coulter, Angela. 2011. Engaging Patients of Empathy in Patient Encounters. ”Patient in Health Care. London, U. K.: McGraw-Hill Education and Counseling 75 (1): 3-10. Education. Bove, A. A., C. J. Homko, W. P. Santamore, Coulter, Angela, and Alf Collins, Alf. 2011. M. Kashem, M. Kerper, and D. J. Elliott. 2013. Making Shared Decision-Making a Reality. No “Managing Hypertension in Urban Underserved Decision about Me, Without Me. London, U.K.: Subjects Using Telemedicine: A Clinical Trial.” The King’s Fund. 138 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 Coulter, Angela, and Jo Ellins. 2007 . Involvement in Decision Making: By What Criteria “ Effectiveness of Strategies for Informing, Should Effectiveness Be Judged? ”Journal of Educating, and Involving Patients.”British Medical Health Services Research and Policy 3: 100–7. Journal 335 (7609): 24. Estabrooks, C.A., V. Goel, E. Thiel, S. Coulter, Angela, and H. Magee. 2003. The P. Pinfold, C. Sawka, and J. I. Williams. 2000. European Patient of the Future. Maidenhead, U.K.: Consumer Decision Aids : Where Do We Stand? Open University Press. A Systematic Review of Structured Consumer Coulter, A., S. Roberts, and A. Dixon. 2013. Decision Aids. Technical Report, Institute for Delivering Better Services for People with Long Clinical Evaluative Sciences. March, issue 00-01- Term Conditions. Building the House of Care. TR. London, U.K.: King ’s Fund. www.kingsfund. Feingold, E. 1977.“ Citizen Participation: org.uk/sites/files/kf/field/field_publication_file/ A Review of the Issues.”In H. M. Rosen, J. M. delivering-better-services-for-peoplewith-long- Metsch, and S. Levey, eds., The Consumer and termconditions.pdf. the Health Care System: Social and Managerial De Leeuw, Evelyne. 2009.“ Evidence for Perspectives. New York, NY: Spectrum (pp. 153– Healthy Cities: reflections on practice, method and 160). theory. Health Promotion International. 24: i19-i36. Florin D., and J. Dixon. 2004 .“ Public doi: 10 . 1093 /heapro/dap 052 . https: //heapro. Involvement in Health Ethics.”British Medical oxfordjournals.org/content/24/suppl_1/i19.full. Journal 328: 159–161. De Leeuw, Evelyne, Geoff Green, Mariana French, J., and C. Blair-Stevens. 2007. Big Dyakova, Lucy Spanswick, and Nicola Palmer. Pocket Book: Social Marketing. London: National 2015 .“ European Healthy Cities Evaluation: Social Marketing Center. Conceptual Framework and Methodology.”Health Fu, Dongbo, Fu Hua, Patrick McGowan, Shen Promotion International 30 suppl. 1: i8-i17. Yi-e, Zhu Lizhen., Yang Huiqin, Mao Jianguo, Deyo, R. A., D. C. Cherkin, J. Weinstein, Zhu Shitai, Ding Yongming, and and Wei Zhihua. J. Howe, M. Ciol, and A. G. Mulley Jr. 2000. 2003.“Implementation and quantitative evaluation “Involving Patients in Clinical Decisions: Impact of chronic disease self-management programme in of an Interactive Video Program on Use of Back Shanghai, China: randomized controlled trial”. Surgery.”Medical Care 38: 959-69. Bulletin of the World Health organization, 81(3), Eddy, D.M. 1992. A Manual for Assessing 174 - 182 . http: //www.scielosp.org/pdf/bwho/ Health Practices and Designing Practice Policies: v81n3/v81n3a07.pdf. The Explicit Approach. Philadelphia, PA: American Galea, Sandro, and David Vlahov. 2005. College of Physicians. “ Urban Health: Evidence, Challenges, and Edwards A., and G. Elwyn. 2009. Shared Directions.”Annual Review of Public Health 26: Decision-Making in Health Care : Achieving 341-365. Evidence-Based Patient Choice. 2nd edn. Oxford, Galea, Sandro, Nicholas Freudenberg, and U.K.: Oxford University Press. David Vlahov. 2005 .“ Cities and Population Entwistle, V.A., A. Sowden, and I. Watt. Health.”Social Science & Medicine 60 (5): 1017- “Evaluating Interventions to Promote Patient 1998. 1033. 第 4 章  推手 3：加强公众对以人为本的一体化服务模式的参与 139 Glasgow, R. E., S. Emont, and D. C. Miller. Washington, DC: National Academies Press. 2006.“Assessing Delivery of the Five‘A’s’for Johnson, E. J., and D. Goldstein. 2003.“Do Patient-Centered Counselling.”Health Promotion Defaults Save Lives?”Science 302 (5649): 1338– International 21 (3): 245-255. 1339. Green, G., J. Jackisch, and G. Zamaro. Jones, I. L., M. Berney, M. Kelly, L. Doyal, 2015.“Healthy Cities as Catalysts for Caring and C. Griffiths, G. Feder, S. Hillier, G. Rowlands, and Supportive Environments. ”Health Promotion S. Curtis. 2004.“Is Patient Involvement Possible International 30 (suppl. 1): i99-i107. When Decisions Involve Scarce Resources? A Hancock, T., and L. Duhl. 1986 .“ The Qualitative Study of Decision Making in Primary Healthy City: Its Function and its Future.”Health Care.”Social Science and Medicine 59: 93–102. Promotion 1 (1). http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15087146． Hart, J.T. 1995.“ Clinical and Economic Kennedy, A. D., M. J. Sculpher, A. Coulter, Consequences of Patients as Producers.”Journal of N. Dwyer, M. Rees, and K. R. Abrams. 2002. Public Health Medicine 17: 383-6. “ Effects of Decision Aids for Menorrhagia on Hesketh, T., D. Wu, L. Mao, and N. Ma. Treatment Choices, Health Outcomes, and Costs: “Violence against Doctors in China.” 2012. British A Randomized Controlled Trial. ”Journal of Medical Journal 345: e5730. American Medical Association 288: 2701-8. Hibbard, J. H., J. Greene, and M. Tusler. Kurtz, Suzanne, Jonathan Silverman, John 2009 .“ Improving the Outcomes of Disease Benson, and Juliet Draper. 2003 .“ Marrying Management by Tailoring Care to the Patient’s Content and Process in Clinical Method Teaching: Level of Activation. ”American Journal of Enhancing the Calgary–Cambridge Guides. ” Managed Care 15 (6): 353-60. Academic Medicine 78 (8): 802-809. Holman, Halsted, and Kate Lorig. 2004 . Laine, C., and F. Davidoff. 1996.“Patient- “Patient Self-Management: A Key to Effectiveness Centered Medicine: A Professional Evolution. ” and Efficiency in Care of Chronic Disease.”Public Journal of the American Medical Association Health Reports 119 (3): 239. 275 (2): 152–156. http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/ Horsburgh, M., J. Bycroft, F. Mahony, D. pubmed/8531314． Roy, D. Miller, F. Goodyear-Smith, E. Donnell. Laurance, Jeremy, Sarah Henderson, Peter J. 2010.“The feasibility of assessing the Flinders Howitt, Mariam Matar, Hanan Al Kuwari, Susan Program of patient self-management in New Edgman-Levitan, and Ara Darzi. 2014.“Patient Zealand primary care settings.”Journal of Primary Engagement: Four Case Studies that Highlight Health Care. 2 (4): 294-302. the Potential for Improved Health Outcomes and Institute of Medicine (IOM). 2001. Crossing Reduced Costs.”Health Affairs 33 9: 1627-1634． the Quality Chasm: A New Health System for the Lee, Clara N., Rosalie Dominik, Carrie A. st 21 Century. Washington, DC: National Academy Levin, Michael J. Barry, Carol Cosenza, Annette Press. M. O’Connor, Albert G. Mulley, Jr, and Karen R. ———. 2004. Health Literacy: A Prescription Sepucha. 2010.“Development of Instruments to to End Confusion . Kindig, David A., Allison Measure the Quality of Breast Cancer Treatment M. Panzer, and Lynn Nielsen-Bohlman, eds. Decisions.”Health Expectations 13 (3): 258-272. 140 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 Linder-Pelz, Susie. 1982.“Toward a Theory html. of Patient Satisfaction.”Social Science & Medicine Morgan, M. W., R. B. Deber, H. A. Llewellyn- 16 (5): 577-582. Thomas, P. Gladstone, R. J. Cusimano, and K. O’Rourke. Linkenbach, J., and H. W. Perkins. 2003. “Randomized, Controlled Trial of an Interactive 2000. “ Most of Us Wear Seatbelts: The Process and Videodisc Decision Aid for Patients with Ischemic Heart Outcomes of a 3-Year State Wide Adult Seatbelt Disease.”Journal of General Internal Medicine 15: Campaign in Montana.”Presented at the National 685-93. Conference on the Social Norms Model, Boston, MA, Mulley, A. 2009 .“ Inconvenient Truths July 17. about Supplier Induced Demand and Unwarranted Lorig, K. 1993. Self-management of Chronic Variation in Medical Practice.”British Medical Illness: a model for the future. Generation. 17, 11- Journal 339: b4073. 14. Mulley, Albert, Tessa Richards, and Kamran Lorig, Kate R., Philip Ritter, Anita L. Stewart, Abbasi. 2015.“Delivering health with integrity of David S. Sobel, Byron William Brown, Jr., Albert purpose.”BMJ. 2015: 351: h4448. doi: 10.1136/ Bandura, Virginia M. Gonzalez, Diana D. Laurent, bmj.h4448. http: //www.bmj.com/content/bmj/351/ and Halsted R. Holman. 2001.“Chronic Disease bmj.h4448.full.pdf. Self-Management Program: 2-Year Health Status Mulley, A., Chris Trimble, and Glyn Elwyn. and Health Care Utilization Outcomes.”Medical 2012. Patients’ Preferences Matter: Stop the Silent Care 39 (11): 1217-1223. Misdiagnosis. London, U.K.: The King’s Fund. Lorig, Kate R., Philip L. Ritter, Ayesha National Voices. 2014.“Prioritising Person- Dost, Kathryn Plant, Diana D. Laurent, and Ian Centered Care – the Evidence. ”(Accessed McNeil. 2008.“The Expert Patients Programme September 16, 2015.) http: //www.nationalvoices. Online, a 1-Year Study of an Internet-Based Self- org.uk/evidence) Management Programme for People with Long- Nolan, R. P., R. E. Upshur, H. Lynn, T. Term Conditions.”Chronic Illness 4 (4): 247-256. Crichton, E. Rukholm, D. E. Stewart, and M. H. Marteau, Theresa M., D. Ogilvie, M. Roland, Chen. 2011.“Therapeutic Benefit of Preventive M. Suhrcke, and M. P. Kelly. 2011.“ Judging Telehealth Counseling in the Community Outreach Nudging: Can Nudging Improve Population Heart Health and Risk Reduction Trial.”American Health?”British Medical Journal 342. Journal of Cardiology 107 (5): 690–696. Molenaar, S., M. A. G. Sprangers, F. C. E. Nutbeam, D. 2008a.“The Evolving Concept Postma-Schuit, E. J. Rutgers, J. Noorlander, and of Health Literacy.”Social Science & Medicine 67 J. Hendriks. 2000.“ Feasibility and Effects of (12): 2072-2078. Decision Aids.”Medical Decision Making 20 (1): “Health Literacy: Perspectives ———. 2008b. 112–27. from Australia.”London, U.K.: Society for Academic “Female Doctor Axed to Death in Moore, M. Primary Care-Health Literacy Group. Chinese Hospital.”2012. The Telegraph, November O’Connor. A. M., E. R. Drake, V. J. Fiset, J. 29. Accessed August 16, 2013. http: //www.telegraph. Page, D. Curtin and H. A. Llewellyn-Thomas. 1997. co.uk/news/worldnews/asia/china/ 9711408 / “ Annotated Bibliography of Studies Evaluating femaledoctor-axed-to-death-in-chinese-hospital. Decision Support Interventions for Patients. ” 第 4 章  推手 3：加强公众对以人为本的一体化服务模式的参与 141 Canadian Journal of Nursing Research 29 (3): for Change. New York, NY: Guilford Press. 113–20. Rydin, Yvonne, Ana Bleahu, Michael Connor, A. M., V. Fiset, C. De Grasse, I. D. O’ Davies, Julio D. Dávila, Sharon Friel, Giovanni “Decision Graham, W. Evans, and D. Stacey. 1999. De Grandis, Nora Groce, Pedro C. Hallal, Ian Aids for Patients Considering Options Affecting Hamilton, Philippa Howden-Chapman, Ka-Man Cancer Outcomes: Evidence of Efficacy and Policy Lai, C. J. Lim, Juliana Martins, David Osrin, Ian Implications.”Monograph of the National Cancer Ridley, Ian Scott, Myfanwy Taylor, Paul Wilkinson, Institute 25: 67–80. and James Wilson. 2012 .“ Shaping Cities for Osborn, Robin, and David Squires. 2012. Health: Complexity and the Planning of Urban “International Perspectives on Patient Engagement Environments in the 21st Century.”The Lancet 379 Results from the 2011 Commonwealth Fund (9831): 2079-2108. Survey.”Journal of Ambulatory Care Management Sawka, C. A., V. Goel, C. A. Mahut, G. A. 35 (2): 118–128. Taylor, E. C. Thiel and A. M. O’Connor. 1998. Picker Institute Europe. 2010.“ Invest in “Development of a Patient Decision Aid for Choice Engagement: Self-Management ”. http: //www. of Surgical Treatment for Breast Cancer.”Health invest inengagement.info/SelfManagementtop． Expectations 1 (1): 23–36. What is the proper format for citing the Stacey, Dawn, C.L. Bennett, M. J. Barry, N. F. following state policies: Zhong Fa［2009］No.6； Col, K. B. Eden, M. Holmes-Rovner, H. Llewellyn- Guo Fa［ 2012 ］NO. 57 ； Guo Ban Fa［ 2015 ］ Thomas, A. Lyddiatt, F. Légaré, and R. Thomson. 2011. No.38 ； Guo Ban Fa［ 2015 ］No.33 ； Guo Ban “Decision Aids for People Facing Health Treatment Fa［2015］No.14)；General Office of the State or Screening Decisions. ”Cochrane Database Council 2015. Systematic Reviews 10.10. doi: 10.1002/14651858. Rabin, R.C. 2008 .“ New Yorkers Try to Sylvia, Sean, Yaojiang Shi, Hao Xue, Xin Swallow Calorie Sticker Shock.”MSNBC, July Tian, Huan Wang, Qingmei Liu, Alexis Medina, 16. http: //www.msnbc.msn.com/id/25464987/ns/ and Scott Rozelle. 2015.“Survey Using Incognito health-diet and nutrition. Standardized Patients Shows Poor Quality Care RTI 1997. The Effects of Informatics Tools in China ’s Rural Clinics. ”Health Policy and and Decision Aids to Support Shared Patient Planning 30 (3): 322-333. doi: 10.1093/heapol/ Decision Making about Medical Screening and czu014. Treatment. Report to the Agency for Health Care Szmedra, Philip, and Li Zhenzhong. 2013. Policy Research. RTI (formerly Research Triangle “Implementing a Healthy Citites Plan in China: The Institute) International. Impact of Focused Public Health Education on a Rhee, H., J. Allen, J. Mammen, and M. Diabetes Epidemic.”Southeast Review of Asian Studies Swift. 2014.“Mobile Phone-Based Asthma Self- (SERAS). 35: 230-240. http: //www.uky.edu/Centers/ Management Aid for Adolescents (mASMAA): Asia/SECAAS/Seras/2013/16SzmedraZhenzhong.pdf． a Feasibility Study. ”Patient Preference and Tang, C., Z Luo, P Fang, and F Zhang. 2013. Adherence 8: 63–72. “Do patients choose community health services Rollnick, S., W. R. Miller, and C. C. Butler. (CHS) for first treatment in China? Results from a 2002. Motivational Interviewing: Preparing People community health survey in urban areas”. Journal 142 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 of community health, 38(5), 864-872. Oxford, U.K.: Oxford University Press. Tenbensel, T. 2010. Public Participation in World Health Organization (WHO). 1998. Health Policy in High-Income Countries—Why, “Health Promotion Glossary”. WHO/HPR/98.1. Who, What, Which, and Where? Social Science WHO, Geneva. and Medicine. 71 (9): 1537–1540. http: //www. ——— . 2008 . Healthy Cities : Promoting ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20869799． Health And Equity – Evidence for Local Policy And Thaler, R., and C. Sunstein. 2008. Nudge: Practice. Summary Evaluation of Phase V of the Improving Decisions about Health, Wealth, and WHO European Healthy Cities Network. Evelyne Happiness. New Haven, CT: Yale University Press de Leeuw, Agis D. Tsouros, Mariana Dyakova, and and London, U.K.: Penguin Books. Geoff Green, eds. Copenhagen, Denmark: WHO The Lancet, editorial. 2012. Ending Violence Regional Office for Europe. against Doctors in China. The Lancet: 379: 1764. ——— . 2015a. WHO Global Strategy on ——— . 2014.“Violence against Doctors: People-Centered and Integrated Health Services. Why China? Why Now? What Next?”The Lancet WHO/HIS/SDS/2015.6. Geneva, Switzerland: 383: 1013. WHO. Tucker JD, Yu Cheng, Bonnie Wong, ——— . 2 0 1 5 b . P e o p l e - C e n t e re d a n d Ni Gong, Jing-Bao Nie, Wei Zhu, Megan M Integrated Health Services: An Overview of the McLaughlin, Ruishi Xie, Yinghui Deng, Meijin Evidence. WHO/HIS/SDS/ 2015 . 7 . Geneva, Huang, William C W Wong, Ping Lan, Huanliang Switzerland: WHO. Liu, Wei Miao, Arthur Kleinman, and the Patient- WHO Commission on Social Determinants of Physician Trust Project Team 2015.“ Patient– Health. 2007.“Achieving Health Equity: from Root physician mistrust and violence against physicians Causes to Fair Outcomes: Commission on Social in Guangdong Province, China: a qualitative Determinants of Health, Interim Statement.”Geneva, study. ”BMJ Open. 2015 ； 5 : e 008221 . doi: Switzerland: WHO. 10.1136/bmjopen-2015-00822. ———. 2008. Closing the Gap in a Generation: Wagner, Edward H., Paul Barrett, Michael Health Equity through Action on the Social J. Barry, William Barlow, and Floyd J. Fowler. Determinants of Health. http: //www.who. 1995.“The Effect of a Shared Decision-Making int/social_determinants/final_report/csdh_ Program on Rates of Surgery for Benign Prostatic finalreport_2008.pdf． Hyperplasia: Pilot Results.”Medical Care 33 (8): Williamson, L. 2014.“Patient and Citizen 765-770. Participation in Health: The Need for Improved Wee, Shiou‐Liang, Chok-Koong Loke, Chun Ethical Support.”American Journal of Bioethics 14 Liang, Ganga Ganesau, Loong-Mun Wong, and (6): 4-16. doi: 10.1080/15265161.2014.900139. Jadon Cheah. 2014.“Effectiveness of a National Wong, C. K., C. S. Fung, S. S. Siu, Y. Y. Lo, K. Transitional Care Program in Reducing Acute Care “A Short W. Wong, D. Y. Fong, and C. L. Lam. 2013. Use.”Journal of the American Geriatrics Society Message Service (SMS) Intervention to Prevent Diabetes 62 (4): 747-753. in Chinese Professional Drivers with Pre-Diabetes: Wennberg, John E. 2010. Tracking Medicine: A Pilot Single-Blinded Randomized Controlled a Researcher’s Quest to Understand Health Care. Trial.”Diabetes Research and Clinical Practice 第 4 章  推手 3：加强公众对以人为本的一体化服务模式的参与 143 102 (3): 158-166. and Complex Health-Care Reforms.”The Lancet Xue, F, W Yao, and RJ Lewin. 2008.“ A 379: 10. randomized trial of a 5 week, manual based, self- Zan, S., S. Agboola, S. A. Moore, K. A. management programme for hypertension delivered Parks, J. C. Kvedar, and K. Jethwani. 2015 . in a cardiac patient club in Shanghai. ”BMC “Patient Engagement with a Mobile Web-Based Cardiovascular Discord. 2008 May 6；8: 10. doi: Telemonitoring System for Heart Failure Self- 10.1186/1471-2261-8-10. Management: A Pilot Study.”JMIR mHealth and Yang X. 2014 .“ Medical Disputes and uHealth 3 (2), e33. Medical Mobs in Three Cities. ”Yangcheng Zhang, X., and M. Sleeboom-Faulkner. 2011. Evening News. “ Tensions between Medical Professionals and Yip, Winnie, Chi-Man Yip, William C. Patients in Mainland China.”Cambridge Quarterly Hsiao, Wen Chen, Shanlian Hu, Jin Ma, and Alan of Health care Ethics 20: 458–65. “Early Appraisal of China’ Maynard. 2012. s Huge 第5章 推手 4：推进公立医院治理与 管理改革 府的行政管理和医院管理分离”。中央政府拟 5.1  引言 赋予公立医院独立的法人资格，已颁发一些 政策文件赋予医院在一些主要管理职权（如 医院改革是以人为本的医疗服务改革模 人事聘用、财务管理和医院内部薪酬分配） 式的一部分。医院仍将发挥重要作用，但随着 上更大的自主权，减少上级行政主管部门的 时间的推移，医院在卫生支出中不再占据主导 直接控制。不过，公立医院须保持其“ 公共 地位，而是更加注重提供只有医院才能提供的 机构”的身份，完成政府指定的重点政策目 专科服务。随着基础卫生服务的加强，以人为 标，特别是保持公益性。在放弃对公立医院 本的一体化服务（PCIC）模式得以落实，很多 的直接控制后，政府部门的主要职能转变为 服务就会从医院转到门诊机构（ 如某些手术、 加强监管、卫生规划、制定标准及监测与评 诊断和化疗）和基层卫生服务机构。医院将 估医院绩效。与此同时，政府也发布了一些 成为复杂病例的临床治疗中心，同时保持相 政策文件，旨在改善医院的管理实践：促进 当的服务量以提供高质量的医疗服务。医院 专业化管理，强化成本核算、临床管理、后 还要履行培训和人才队伍建设这一重要职能， 勤与材料管理、就诊流程及护理服务管理等 更加关注生物医学研究，并为基层供方提供 管理职能。 临床治疗上的支持。如第 2 章所述，许多变 我们需要加强医院的治理和管理，以改 化正在发生。 变医院的作用和责任，还要加强医院和整个 2009 年以来国务院颁发的政策文件都强 医疗卫生服务体系之间的联系。治理和管理 调将治理与管理方式的改革作为包含筹资、 在改善医院绩效方面的作用是最难被理解的， 提供者支付方式、定价和服务一体化等内容 也是最难被单独分析的。中国和其他国家新 的医药卫生体系综合改革方案的重要组成内 出现的情况表明，良好的治理包括对支付方 1 容。 公立医院改革的核心目标之一是“ 把政 和政府负责的、具体明确的、切实加强的问 145 146 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 责机制；某种程度上的自主决策权；理顺的 经合组织国家采用不同的计算方法，估计医 激励机制；有效地把政府（ 作为所有人）和 院支出占整个医疗卫生支出的 54 %。4 这两个 医院管理联系起来的组织形式。管理还有如 数据都超出了经合组织国家 38 % 的平均比例。 下重要作用：正如管理良好的公司会有更好 更为引人关注的是中国快速上升的医院 的绩效，医院也是如此。管理者将与更广泛 支出增长率，这反映了医疗卫生服务供应和 的治理和激励环境相一致的组织行为和措施 利用的增长。2005—2013 年医疗卫生支出总 落实到位。 额增长了 2 . 7 倍，医院支出激增三倍（ 见图 本章重点研究公立医院改革议程的两个 5.1 ）。在同一时期，医院的数量增加了约三 2 主要问题：治理和管理， 内容框架如下：“概 分之一（ 从 18703 家增加到 24709 家）；医疗 况和趋势”一节介绍了中国公立医院的概况。 卫生机构的床位数量增加了 83 %（ 从 337 万 依据现有文献和本报告的案例研究以及调查 张增加到 618 万张）；医院的入院人数增长了 结果，“ 公立医院治理”一节考察了中国和世 1.7 倍（ 从 5110 万人增加到 1.401 亿人）。目 界各地在医院治理方面所面临的挑战和经验 前，中国每千人床位的数量超过了某些经合 教训。“ 医院管理实践”一节考察了中国和其 组织国家，包括加拿大、英国和美国（ 见图 他国家的管理措施。“ 推进公立医院改革的建 5.2 ）。多数经合组织国家每千人口床位数呈 议”一节提出了改善治理和管理措施的核心 下降趋势，但中国则呈现出上升趋势。 行动以及相应的改革战略建议。 由于在医疗卫生体系中占据主要地位， 医院是大多数中国人寻求医疗卫生服务的切 5.2  概况和趋势 入点。半数以上患者的首诊是在医院， 40 % 的门诊设在医院。在城市，一半以上的门诊 医院在中国整体医疗卫生支出中所占的 病人在医院就医，在农村这一比例低于 20 %。 比例较高。根据政府的数据，2013 年在整个 在中国的医院和医疗卫生服务体系中， 医疗卫生支出中医院所占比例达到了 70 %。3 公立医院是卫生服务的主要提供者。官方数 图 5.1 2005—2013 年中国医疗卫生支出总额以及医院支出的增长情况 3.5 3.0 2.5 支出，万亿元人民币 2.0 1.5 1.0 0.5 0 2005年 2007年 2009年 2011年 2013年 医院支出总额 医疗卫生支出总额 来源：中国国家卫生计生委，《中国卫生统计年鉴》。 第 5 章  推手 4：推进公立医院治理与管理改革 147 据表明，近年来增加的几乎都是民营医院， 者运用不同的数据包络分析法 6 考察了广东省 而公立医院的数量实际在减少（ 见图 5 . 3 ）。 （ Ng ， 2011 ）、潍坊市（ Audibert 等， 2013 ）、 但是，大多数床位数量的增长出现在公立卫 深圳市（ Yang 和 Zeng ， 2014 ）等地的医院， 生机构（ 见图 5.4 ）。尽管公立医院的数量只 以及 30 个省市的地区医院（ Hu 、 Qi 和 Yang ， 占医院总数的 47 . 37 %，但其拥有的病床数 2012）的效率 。Chu、Zhang 和 Chen（2015） 量却占到了 80.6 %，而民营医院的占比仅为 运用方向性距离函数法衡量技术效率。总的 19.4 %。同样，大多数的住院病人（88 %）选 来说，这些研究发现不同医院在技术效率方 择公立医院， 85 % 的卫生专业人员就职于公 面的差异巨大。7 高等级公立医院、位于大城 立医院。因此，大多数公立医院的规模都相 市的医院（ 北京、上海、广东）和民营医院 当大， 2014 年平均每个公立医院有 310 张床 的效率较高。通常，公立医院的技术效率有 位，而民营医院的规模则要小得多，平均只 待提高，其规模是造成民营医院效率低下的 有 67 张床位。医院规模不断扩大，特别是 以公立医院为主的、位于大都市的三级医院 图 5.2 2000—2013 年中国和部分经合组织国家每千人床 （ 见图 5.5）。这些趋势反映在使用率数据上： 位数的趋势 三级医院的住院病人数量比二级医院的增长 4.5 更快（见图 5.6）。 4.0 美国 公立三级医院规模不断扩大主要有以下 英国 3.5 每千人床位数 几个原因，有些原因将在本报告的其他章节 3.0 讨论：鼓励住院治疗而不是门诊治疗的社会 加拿大 2.5 保险体系；正在兴起的中产阶级要求专业的 和高科技的医疗卫生服务（ KPMG ， 2010 ）， 2.0 中国 这些资源主要集中在三级医院；基层医疗卫 1.5 生网络有待完善，卫生专业人员的技术水平 1.0 20 年 20 年 20 年 20 年 20 年 20 年 20 年 20 年 20 年 20 年 20 年 20 年 20 年 年 有待提高；医院和基层医疗机构之间分工协 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 20 作机制不健全（ 包括转诊体系）；投资规划实 践有利于医院的建设和扩张（Huang，2009）。 来源：中国国家卫生与计划生育委员会，“2014 年卫生和计划生育 事业发展统计公报”。 正如第三章所讨论的那样，现有的关于 中国医院医疗服务质量的信息很少，关于医 图 5.3 2005—2013 年中国按照所有权统计的医院增长情况 院的效率和生产率的信息更少。虽然平均住 18 院天数在下降，但仍比大多数经合组织国家 16 15483 的要长（ 中国二级医院和三级医院的住院天 14 14309 13850 13396 医院数量（千家） 数分别是 10.4 天和 8.9 天，而经合组织国家 12 11313 5 平均为 8.1 天）。 此外，在经合组织跟踪的 34 10 8 7058 个国家中，只有七个国家的住院天数超过了 6 5403 中国。病床使用率通常很高——三级医院超 4 过了百分之百，可见其拥挤程度。二级医院 2 330 和基层医院的病床使用率分别是 88 % 和 60 %。 0 2005年 2008年 2010年 2013年 微观研究运用稳健方法衡量医院的效 公立医院 私立医院 率，所得的结果不具有说服力。例如，研究 来源：中国国家卫生计生委，《中国卫生统计年鉴》。 148 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 图 5.4 2005—2013 年中国按照所有权统计的医院病床数 原因（ 因为它们的规模小）。 8 但是， Yang 和 量增长情况 Zeng （ 2014 ）的报告认为，由规模导致的效 4.5 率低下也是大型公立医院效率低下的主要原 4.0 3.87 因，说明上述医院规模的扩张可能对生产率 医院病床数量（百万张） 3.5 造成负面影响（ 也就是说， U 型成本曲线表 3.01 3.0 2.61 明由规模导致的效率低下在曲线两头都可能 2.30 2.5 发生）。用同样的方法进行衡量，中国医院的 2.0 效率得分比经合组织国家的要低很多。中国 1.5 引入的医疗卫生保险已经对提高效率产生了 0.71 1.0 0.37 0.14 0.27 作用，而预算补贴则伴随着效率低下。改善 0 2005年 2008年 2010年 2013年 效率也和技术变革有关。需要采用更大的数 公立医院 私立医院 据库进行更多的研究，才能得出有说服力的 来源：中国国家卫生计生委，《中国卫生统计年鉴》。 结论。 图 5.5 2008—2014 年中国二级医院和三级医院平均床位 5.3  公立医院治理：国际社会和中 数的发展趋势 国医疗卫生改革面临的挑战和教训 1200 治理的含义多种多样，在不同的语境和 每家医院的平均床位数 1000 935 961 875 905 767 829 800 719 背景中的用法不同。医院治理被定义为“ 一 600 套和决策有关的过程和工具，用于引导制度 400 化 活 动 的 整 体 性 ， 影 响 组 织 行 为 的 主 要内 247 264 278 291 300 210 231 容，识别不同利益相关方之间的复杂关系” 200 （Durán、 Saltman 和 Dubois， 2011，38）。从 0 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 组织角度来说，治理包括可以制定和实施政 二级医院 三级医院 策，代表组织及所有人做出决策并实现其权 来源：中国国家卫生计生委，“2014 年卫生和计划生育事业发展统 威的组织结构和功能。重要的医院治理功能 计公报”。 包括制定和检查任务、职能和目标；提供资 金管理；制定未来战略；任命和评估首席执 图 5.6 2006—2014 年中国三级医院和二级医院住院病人 行官（CEO）；确保临床效率和质量；代表医 数量的增长情况 院的利益相关群体（Coile，1994）。 8000 公立医院治理改革的目标是通过提供 7000 6000 激励措施和问责机制，更好地理顺政府（作 入院病人数 5000 为医院的所有人）的政策、绩效目标与医院 4000 经理人的行为之间的关系，这些激励措施和 3000 问责机制通常由董事会或理事会等组织形式 2000 1000 实施。虽然公立医院改革非常复杂，需要具 0 体环境具体分析，但总体而言已经从政府的 2006年 2008年 2010年 2012年 2014年 三级医院 二级医院 行政部门对医院的集权式命令和控制、直接 来源：中国国家卫生计生委，《中国卫生统计年鉴》。 管理的模式走向保持一定距离，更为间接的 第 5 章  推手 4：推进公立医院治理与管理改革 149 监管，这可以 让 医 院 能 更 加 独 立 地 做 决 定 对医院管理层的行为产生影响存在一些困难， （Huntington 和 Hort，2015；Saltman、Durán 因为他们似乎更多的是对任命他们的上级领 和 Dubois ， 2011 ； La Forgia 和 Couttolenc ， 导负责，而不是对负责改革实施或医院日常 2008；Preker 和 Harding，2003）。赋予医院更 绩效管理的政府部门负责。 多自主权需要改变政府和医院的关系。这需 如果想要提高质量和效率，推进服务整 要实施一套新的问责机制，并且制定激励机 合，服务于公共利益而不是和创收有关的利 制来支持这些问责机制。总体来看，这些问 益（WHO 和世界银行，2015；Allen、Cao 和 责机制和激励机制促进医院的行为和政府的 Wang，2013；He，2011；Tam，2008），中国 目标协调一致，同时尊重医院不断增加的决 的公立医院需要更有力的治理架构。10 本小节 策自主权。 总结了中国公立医院面临的主要治理挑战。 本节运用专为分析公立医院治理设计的 分析框架 9，对公立医院改革的几个重要内容 5.3.1.1  问责机制 展开讨论：（ 1 ）政府建立的问责机制确保医 医院管理层在改善服务效率、质量和履 （2） 院的绩效及医院的行为符合公共目标； 医 行社会职能方面的问责机制还需要加强。由 疗机构所面临 的 激 励 机 制 是 否 能 强 化 问 责 于激励机制鼓励提高收入，管理层更倾向于 机制；（3）授予医院的自治权或决策权的程 增加服务量和扩张基础设施，包括购买高科 度；（ 4 ）治理模式的组织结构和法律地位 ； 技设备。责任划分的分散使得平衡这些激励 （ 5 ）落实决策、回应问责机制和激励机制的 机制变得困难。原则上，医院管理层要接受 管理措施的质量（ 这一点将在“ 建议”那一 地方政府的多个部门的管理。例如，国家卫 节讨论）。 生和计划生育委员会（ NHFPC ）负责和卫生 相关的事务，但是定价和支付机制、分配人 5.3.1  中国医院治理面临的挑战 力资源和资金投资，以及购买服务分属于其 上海、浙江和三明的公立医院改革都是 他部委。政府机构监督医院的主要形式是分 力图通过将医院管理人员的收入与绩效挂钩 级管理，往往是通过向医院发布政府指令 来改变医院的行为。不过，没有充足的证据 （“ 红头文件”），要求医院实施公共政策及遵 来判断这种绩效评估制度的影响，以及其与 守有关人事管理、资金及资产的使用、物品 采购等方面的公共管理规定。在实践中，这 传统的评价院长的做法究竟有何不同。现实 些指令往往含糊不清，有时甚至相互冲突， 证据表明，三明公立医院的改革之所以取得 因为并没有清楚界定公立医院的职能、责任 了较好的成绩，主要是因为院长的职位与其 和问责，并且颁布指令的政府部门自己的政 绩效评估结果挂钩。东阳人民医院董事会建 策和利益关注点也不一致（ Yip 等， 2012 ）。 立了一个全面的医院绩效评估制度，包括财 这些政策也未能得到严格实施，部分原因应 务、效率、质量、患者满意度及服务安全等 该归结于对公立医院的多头监管。虽然对公 内容。与东阳模式不同，上海和浙江的医院 立医院的财务报告要求较高，但在改善服务 管理委员会并不独立评估医院的绩效或医院 安全性、质量、效率及患者满意度方面，政 是否遵守有关规定及标准，而是主要依赖政 府及保险部门对他们的要求较弱，对这些方 府部门的常规监督管理。三明市领导小组对 面进行改进也不是他们的工作重点（ Tam ， 其制定的人事、薪酬和定价改革措施的实施 2008 ）。政府很少监督医院管理人员是否遵 进行认真的监督。然而，一些学者认为，要 守了政府指令，即使他们违反了政府政策或 150 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 没有达到事先约定的目标，也很少为此受到 为他们把医院看作政府行政管理机构的延伸。 处罚（He 和 Qian，2013）。 除了少数试点之外，大部分医院没有成立独 立监督的组织架构（ 如董事会或理事会）来监 5.3.1.2  激励机制 督和管理医院内部和质量、效率有关的日常 医院收入的很大比例来自医保及患者自 工作和绩效，或者监督医院履行社会功能。 付，通常是通过按项目付费的方式支付。收 中央政府主张公立医院应具有运营管理 入盈余是通过不透明的奖金制度，依据科室 的自主权，因此把医院运营管理自主权与政 的业务量和所实现的收入在员工中进行分配。 府出资人权限分离（国务院，2015a，2015b）。 这种情况对医院及临床医生的激励机制就是 重要的是，中央政府还主张通过监督和评估 鼓励他们通过增加服务量，提供不必要的服 医院绩效的不同领域（ 如功能、质量、支出、 务，多收住院病人及延长住院时间来将收入 患者满意度、可及性和效率），设立适当的问 最大化。11 鉴于现有的激励机制是获取更多的 责框架。但是，就之前的改革政策来说，还 患者，医院没有与下级医疗机构开展一体化 不清楚如何设计或者运用这样的框架，也不 服务或向下转诊的动力，也没有动力履行他 清楚谁拥有权力去评估（ 和落实）绩效和遵守 们的社会职能。与此同时，公立医院的创收 监管标准的问题。国际经验可能会提供一些 机制也造成了公众的不信任。 关于改革公立医院治理架构的指导，我们将 5.3.1.3  自主权 在下一节对此进行阐述。 与其他国家相比，中国公立医院的自主 权可谓独具特色。大部分公立医院在财务与 5.3.2  有关医院治理所面临的挑战和 资产管理、保留结余资金、服务的开设与终 教训的国际经验 止、扩大业务面积和采购医疗器械，以及举 在高收入国家和中等收入国家出现了 债和偿债方面都有相当大的自主权。然而， 很 多 种 医 院 治 理 模 式 ， 各 种 模 式 的 法 律规 计划经济的影响仍然存在，高级管理人员的 定 、 融 资 方 案 、 问 责 架 构 和 决 策 权 各 不相 任命、编制内人员较低的固定工资还是由地 同。所有模式都根据具体的激励环境进行运 方政府部门直接决定的。因此，医院管理层 作，不同国家的激励环境也各不相同（ Nolte 对于人员的聘用、解雇和薪酬政策没有完全 和 Pitchforth ， 2014 ）。英国的国民健康服务 的决策权。这可能成为院内管理政策的掣肘。 （ NHS ）基金信托机构（ Foundation Trusts ）、 但是，鉴于前文所讨论的问责机制薄弱、激 荷兰的非营利性私人基金、挪威的地区卫生 励机制扭曲的问题，有些地方官员的观点可 企业、西班牙的公共医疗公司和基金会、巴 能是正确的，即仅仅赋予医院更多自主权或 西的社会健康组织等都反映了公立医院的不 者使医院摆脱上级政府的控制，可能会导致 同方面以及他们采取的不同架构（ Durán 和 混乱（WHO 和世界银行，2015）。 Saltman，2015；Mossialos 等，2015；Preker 5.3.1.4  组织架构安排 和 Harding ， 2002 ； La Forgia 和 Couttolenc ， 中国大部分公立医院都由政府主管部门 2008）。 直接管理。如前所述，监管的实施通过不同 采取这些模式的动力是要避免计划经济 的政府部门下发政策文件来完成。每个政府 所造成的扭曲变形，包括：所有权的利益交 部门都有责任和医院管理层直接接触，评估 叉和矛盾，监管和管理（ 常常由单个政府部 和促进各项政策的落实。有些政府部门可能 门执行的功能）；对医院运作的政治干预，特 不愿处罚公立医院违反监管标准的行为，因 别是人力资源管理；严格或者灵活的适用于 第 5 章  推手 4：推进公立医院治理与管理改革 151 所有投入的行政规章制度；有些服务供应不 家不同时期各不相同。在有些国家，如巴西 足，而有些则供应过剩；低效率和预算超支； 和英国，通过颁布法律框架规定所有参与改 质量低下；患者不满意，跟不上技术进步的 革的医院都建立同样的治理模式。在巴西圣 步伐，或者更笼统地说是不能改变卫生服务 保罗，依据 1998 年国家法颁布的法令条例， 模式；缺乏和整个医疗卫生体系的联系。 进行治理改革的公立医院通过民法被纳入“公 另一个促使医院拥有更多自主权的动力 共利益”的非营利性社会组织，被称为社会健 是一项被称为“ 新式公立医院管理”的改革 康组织 。13 在西班牙，为不同的治理模 （OSS） 运动（Greenwood、 Pyper 和 Wilson， 2002）。 式颁布了不同的法律。巴拿马和印度在少数医 改革者力求将医院的组织文化现代化，通过 院实行改革，通过颁布具体的法律使这些医院 引入市场或者类似市场的环境，促进竞争， 成为独立的公共实体。英国采取两步走的方法 激发创业精神，以此提高效率和改善对患者 在法律上赋予公立医院自主权：20 世纪 90 年 的响应。在有些国家（ 如西班牙和英国），改 代中期的自治信托地位被 21 世纪初的基金信 革赋予公立医院更大的自主权，这在一定程 托所取代。 度上是为了避免私有化而做出的某种政治妥 不同的治理模式有不同的法律形式、组 协。而在有些国家，公立医院改革是更大范 织形式和专门的名称（ 见表 5.1 ），并且在监 围的公共管理改革的一部分（ 如巴西），或 管框架中有详细的说明。在 20 世纪 90 年代和 者是医疗卫生系统改革的组成部分，如将购 21 世纪初期出现了不同的模式，这些不同的 买和提供服务分离，引入替代的提供者支付 治理模式所建立的组织架构（ 以及医院所获 机制。 得的自主权程度）差别很大。它们取代了政 改革公立医院决策权非常复杂。国际 府的层级行政管理模式。 经验表明，成功的改革需要颁布法律或者监 表 5.1 某些国家的医院治理模式 管框架；建立新的组织架构（ 如董事会或理 国家 医院治理模式 事会）；建立政府和医院保持适当距离的关 系；利用问责制度的间接工具（ 如绩效考评、 巴西 ●　社会健康组织（OSS） 监督医院是否遵守监管标准、外部评审、利 捷克 ●　有限责任公司 ●　股份合作公司 用合同、合同管理）以及落实这些问责制度 的条款；建立与公众目标相一致的激励机制 爱沙尼亚 ●　股份合作公司 ●　基金会 （Saltman、Durán 和 Dubois，2011；La Forgia 和 Couttolenc，2008；Deber、Topp 和 Zakus， 挪威 ●　国有企业 2004 ； Preker 和 Harding ， 2003 ）。中国在这 葡萄牙 ●　公立企业实体医院（PEEH） 方面的经验尚不成熟（ Allen 、 Cao 和 Wang ， 西班牙 ●　公共医疗公司 2013；世界银行，2010）。下面的讨论总结了 ●　基金会 组织架构、自主权、问责制度和激励机制的 ●　联合体 ●　行政特许经营（由私企来经营） 国际经验。我们主要讨论三个国家：英国、 西班牙和巴西。12 瑞典 ●　公共股份公司 英国 ●　自治信托机构 5.3.2.1  组织架构 ●　基金信托 几乎所有的改革都是建立在立法或者监 á 来 源：Saltman、Dur n和Dubois，2011；La Forgia和 管的基础之上，至少是通过立法或者监管开 Couttolenc，2008。 始的。立法或者监管的广度和深度在不同国 152 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 大部分国家通过立法建立某种形式的独 会随着政治和财务情况不断变化。有些案例 立的理事会或者委员会，成为医院管理层与 表明，具有良好初衷的改革无法完全实施， 政府所有者之间的责任部门。大致而言，理 因为政府不愿意或者没有能力放弃行政和政 事会的职责是制定医院的总体政策与战略， 治控制（Huntington 和 Hort，2015；Preker 和 批准与监督医院运营计划和财务事务，监测 Harding ， 2003 ； Saltman 、 Durán 和 Dubois ， 业务目标实现进展，任命管理人员及保障公 2011）。 众利益。 英国的基金信托（ FT ）和巴西的社会健 理事会可以承担很多职责，有不同的形 康组织（ OSS ）治理模式在人员聘用、解聘、 式，由不同的成员构成，既可以负责一家医 薪酬政策的制定、投入的管理、采购和财务 院的管理，也可以管理多家医院，甚至是区 管理方面享有很大的自主权，只要它们的财 域医疗机构网络的管理。以英国为例，国民 务状况可控，医疗卫生服务质量和绩效在监 健康服务（ NHS ）基金信托机构（ Foundation 管者看来可以接受（对于 FT 来说），并且遵守 Trusts）的管理理事会成员既有选举产生的代 圣保罗州政府卫生秘书处（SES）所拟定的合 表，也有任命的成员。管理理事会任命医院 同条款（ 对 OSS 来说）。它们可以保留并投资 治理董事会或理事会的成员，既有医院的管 结余资金，并且进行商业举债。在这两个国 理人员，也有代表各种专业人员利益的非管 家，进行改革的公立医院可以以能力为标准 理人员。而在巴西圣保罗，州政府卫生秘书 自由聘任首席执行官。14 首席执行官不是由政 处（ SES ）与非营利机构（ NPO ）签署协议， 府任命的。作为公共卫生医疗机构，公立医 请其代管公立医院。每家签署协议的非政府 院不能选择前来就诊的患者，两个国家都要 组织都需要建立管理委员会，对政府负有法 求医院在政府批准后才能对自己提供的服务 律责任。委员会成员可以是政府官员、民营 进行重大改变。同样，基础设施扩建以及昂 机构代表以及非政府组织选择的公民代表。 贵的医疗器械的采购需要政府审批。 不在具体的医院设立管理委员会。在西班牙， 需要指出的是，英国的基金信托（ FT ） 医院成立了不同类型的治理委员会，其成员 和巴西的社会健康组织（OSS）治理模式之间 由政府任命。根据治理模式，委员会成员可 存在差异。对于 FT 来说，基础设施的扩建通 能是某个地区的高级公共卫生官员，或者是 常需要一个由经济监管部门和英国卫生部制 既有公共卫生官员，也包括个人。在西班牙， 定的多年期规划。英国的 FT 可以建立合资 有一种模式是为区域网络成立委员会，包括 公司或是设立分支机构，但是不能出售土地 医院和获得行政特许经营权的民营门诊服务 和建筑，因为为了避免私有化，资产已被锁 机构。在挪威，医院是独立的信托组织，治 定，不能用于债务担保或清偿债务。而巴西 理委员会由选举出来的被任命的官员和区域 的 OSS 不能出售股份，或寻找投资者。FT 有 卫生权威人士组成。 权对全国统一制定的医疗人员和工会成员的 劳动合同及工资级别进行调整。不过，截至 5.3.2.2  自主权 目前还没有这样做。巴西的 OSS 有权确定所 虽然很多国家的公立医院采用了新的治 有员工的劳动合同以及薪酬标准。在制定医 理模式，获得了相当大的决策权，但很少有 疗服务费用方面，理论上来说 FT 有更多的自 医院获得类似独立的民营医院所享有的完全 由，但在实际中这两类模式都执行政府统一 自主权。在世界范围内，即使是实质上拥有 制定的医疗服务及辅助服务（ 如健康教育收 自主权的公立医院也缺乏私立医院灵活的决 费）的价格政策。巴西的 OSS 没有定价权，不 策权。经验表明，决策权的界定是动态的， 第 5 章  推手 4：推进公立医院治理与管理改革 153 能对“公费”患者收费。然而，最近 OSS 与私 规制医院的行为以改善其绩效，使医院遵循 人保险计划协商，为购买保险的人提供收费 社会赋予公立医院的使命，帮助公立医院实 服务。 现政府的公共政策目标。国际经验表明，任何 在西班牙，获得特许经营权的民营合资 涉及自主权的公立医院改革，其成功的关键取 医疗机构可能在所有投资决策（ 包括资本投 决于所建立的问责机制的有效性，判断的标准 资和扩大服务）等方面比欧洲其他模式都有 是对公共政策目标的实现程度。通常，医院 更多的自主权，不过政府规定此类医疗机构 需要通过具体的“ 制衡”手段（ 如报告要求、 的利润上限为 7.5 %。在人事改革过程中，老 检查、审计、合同和公民的参与）对不同领 员工可以保留公务员身份或选择成为普通雇 域（如资源的使用，绩效，对法规、程序和标 员（ 非公职人员）。所有新员工都是普通雇 准的遵守）的若干个机构（ 如政府所有人、支 员，即他们的薪酬待遇由获得特许经营权的 付者和监管者）负责。需要再次指出的是，制 民营企业来确定。不过，与此相比，西班牙 衡的关键在于切实有效的落实，这需要健全 采用其他治理模式的公立医院并没有这么多 的信息系统的支持，下文会进一步解释。通 的自主权。例如，基金会和医疗联盟有投入 常，董事会或理事会是监管机构和医院之间 和投资决策权，但是要遵守公共项目采购条 的纽带，并且最终对医院的行为和绩效负责。 款。它们有雇佣和解雇员工的权力，但是除了 英国的 FT 模式主要通过三种机制监管董 奖金之外，在员工的收入水平方面只有很小的 事会或理事会的绩效和责任。首先，FT 监理 15 决定权。 西班牙的公立医院只有有限的自主 会（Council of Governors）要求理事会（ 包括 权。它们雇用的员工受公务员法规保护。因为 主席）的非执行董事（NED）在个人和集体层 它们的董事会或理事会成员主要是地方卫生官 面对医院的绩效、财务报告、服务质量以及 员，因此地方卫生部门仍然对其有相当的控 其他方面负责。非执行董事要求医院的管理 制权。 层（ 包括首席执行官）负责。董事会或理事 会主席和首席执行官的角色不同，这是英国 5.3.2.3  问责机制 公立和私营医院治理模式的基本特征。其次， 公立医院改革的一个基本内容是如何建 英国政府设立了两个监督机构。一个是“ 针 立良好的问责机制来规制医院的行为，以改 对基金信托经济”的监管部门，被称为监测 善其绩效，遵循社会赋予公立医院的使命和 部（Monitor），负责为 FT 服务机构颁发许可， 帮助公立医院实现政府的公共政策目标。国 监督这些机构的财务绩效，评估它们实现国 际经验表明，任何涉及自主权的公立医院改 家目标方面的情况（ 如等候时间的目标），有 革，其成功的关键取决于所建立的问责机制 关法律的遵守情况，并分析医院治理的质量。 的有效性。在中国，很多人担心赋予公立医 监测部不监督（ 或者规定）FT 如何达到目标。 院更多自主权，或换而言之，把他们从直接 监测部还有责任促进竞争，制定系统范围内 行政控制中解放出来，会导致“ 混乱”，因为 的价格，保证持续提供医疗卫生服务。另一 “ 公立医院就会自行其是”。然而，中国和国 个监督机构是服务质量管理委员会，负责确 际的经验都证明，如果建立良好的间接问责 保所有公立和民营医疗服务机构都遵守有关 机制有效实施，可以避免这种问题的出现。 服务质量和安全性的监管标准。 16 FT 还对其 建立良好的问责机制是公立医院治理改 他领域（ 如财务管理、医学教育和生育治疗） 革的一个基本内容，是取得良好效果的重要 的监管机构负责。最后，要求 FT 卫生服务机 推动力。当然，赋予公立医院更大的自主权 构编制向公众公开的年报，披露它们的财务 需要实施有力的可落实的问责机制，目的是 154 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 状况、患者参与情况以及一系列质量指标， 准、州政府卫生秘书处（SES）和每个 OSS 签 如不良反应、感染率、死亡率、患者反馈信 订的具有法律效力的“管理合同”所规定的具 息、员工意见以及目标的实施进展等。除了 体规章条例；OSS 董事会或理事会在法律上负 少数医院，英格兰的公立医院特别注重提供 责并且监督医院遵守合同条款。 公共卫生服务，履行社会功能，虽然这种功 ● 　SES 制定专门的服务购买和合同管理 能没有明确指出，而是更为隐性地植入社会 单元，用来审查和分析 OSS 的绩效、遵守规 安排当中。 章条例的情况，并且协商预算。 在西班牙，董事会或理事会和管理层需 ● 　合同管理单元通过经济制裁促使 OSS 要通过审计、检查、报告财务状况及质量和 遵守管理合同，实施绩效测量指标。如果医院 其他信息等方式对地方卫生部门负责。法律 表现不佳就会导致资金被扣留，政府合同被取 规定所有医院需要收集的强制性最小数据集 消 。 （以及重新招标其他合同医院） （ 自主和非自主的）是信息跟踪和报告的主要 ● 　SES 执行内部审计，国家总审计长执 特征，将活动指标、可及性和绩效一体化。 行外部审计，以核实 OSS 提交的绩效数据和 根据地方卫生行政部门颁布的法规和程序， 财务报表。 各个地区对报告的具体要点、周期以及综合 ● 　SES 开发安装了标准的信息系统，把 程度的要求都不一样。拥有最大自主权的模 所有 OSS 和 SES 的管理单元联系起来，为绩效 式是在地方医疗卫生行政机构和医疗卫生服 监督提供帮助；很多信息都在公共领域披露。 务提供机构之间订立服务项目合同，将之作 ● 　SES 建立了独立的审查委员会（Independent 为最好的筹资和问责机制。合同条款对报告 Review Commission），主要由民间社会代表 的内容和其他医院需要向地方医疗卫生服务 组成，对 OSS 的运作进行“ 社会审计”，保 部门提交的文件做出具体要求。 证 医 院 履 行 其 社 会 义 务（ 如 不 向 对 患 者 收 不同的模式有不同的问责安排；对拥有 费，不拒绝提供服务，不对患者推荐不必要 更多自主权的医院设立了更为明确的问责方 的服务），保证医院的行为与公立医院的使命 法。例如，在颁发特许经营权的模式中，私 一致。 立医疗机构和政府之间的合同要求医疗机构 5.3.2.4  激励机制 提供具体的信息，包括关于监管指标的结构 任何医院的行为都受到经济或者非经济 良好的报告、详细的业务和财务记录、基于 因素的影响。激励因素通常体现在如何对医 大量 指 标 的 临 床 报 告 。 公 立 医 疗 卫 生 机 构 院和医务人员进行补偿，但是有些激励因素 和 基 金 会 拥 有 的 自 主 权 较 少 ， 这 种模式对 植根于服务体系的文化当中，如英国的国家 报告的要 求 和 为 了 支 付 进 行 的 绩 效 评 估 有 健康服务（NHS）是以免费医疗和竭诚为公众 关。公立 医 疗 卫 生 机 构 、 基 金 会 、 医 疗 卫 服务作为核心价值。英国要求医疗卫生服务 生联盟运 用 一 些 基 于 收 入 和 支 出 的 中 等 经 人员要严格遵守“ 行为准则”，虽然这些准 济指标， 但 同 时 在 预 算 监 督 方 面 起 着 很 大 则表面上看是自愿的和依靠自我约束的。但 作用。联盟每个月报告病人等候情况、每个季 是，这些自愿遵守的行为准则是建立在很多 度报告财务状况。 强制要求（ 如保证医疗质量）之上的，是有法 巴西圣保罗的社会健康组织（ OSS ）治 律效应的。对临床医疗行为的监管是严格的， 理模式的问责机制包含以下几个互相交织的 并得到强制执行。 FT 承担预算超支的财务 部分： 风险。倘若监测部（ 即经济监管者）发现 FT ● 　绩效衡量方法包括生产目标、质量基 财务难以为继，就会对其进行集中控制。重 第 5 章  推手 4：推进公立医院治理与管理改革 155 要的是，英国有些最有声望的医院没有成为 机构，或者病情更严重者去最近的专科医疗 FT，部分原因是因为它们以往总是支出大于 机构，因此，挑选患者不太可能是激励绩效 收入。所有 FT 根据现行的、对标准程序的定 的重要因素。 价，按照固定价格水平进行支付，同时还有 巴西圣保罗的 OSS 模式促使医院具有强 其他一系列针对专业活动、急诊护理、医学 大的动力完成绩效（ 和生产）目标，改善服 教育以及科研收入的支付机制。标准价格是 务质量并努力满足公众的关注点。更为重要 根据疾病诊断相关组（DRG）全国平均回顾性 的是，如果预算超支或绩效差， OSS 会面临 成本信息计算出来的，是地区综合医院收入 财务风险。首先，90 % 的机构都是按月补贴， 的主要组成部分。 与是否完成管理合同规定的具体服务（ 如住 综合性三级医院的收入更多来源于专业 院、门诊、诊断、外科手术）的生产或者治 服务价格和教学。这类医院还必然会吸引大 疗量目标挂钩。如果医院减少应提供的服务， 量私人或者公共赞助研究资金，还会受益于 会受到经济制裁。例如，如果医院只完成了 其他补贴方式，如位于主要城市的市中心。 生产目标的 70 %，如外科手术，就会减少 在一定程度上，全国标准 DRG 价格是医疗卫 30 % 的资金。相反，医院几乎没有动力超过 生服务价格的基础，昂贵的治疗费对医疗卫 服务目标，因为它们不会因为多提供的服务 生机构而言没有了吸引力，事实上还相反， 而得到经济补偿（ 除非是出现了如流行病这 虽然医疗活动越多收入就越多是实际情况。 样情有可原的情况）。其次，10 % 的预算都放 这就是说，私立基金信托机构和 FT 医院都和 在一个留置基金中，每季度按照其服务质量 地区服务购买机构签有框架合同，规定了总 与效率指标（ 如感染率、死亡率、住院日及 收入的上限（ 因此也造成了一个事实，即很 再住院率等）的达标情况进行拨付。 多英国医院现在都在遭受经济上的损失）。 重要的是，两套指标都得到了执行，如 FT 医院的专业人员，特别是资深专业人员 果 OSS 医院达不到指标，按月或者按季度拨 的薪酬相当高，而且几乎不受业务活动的影响。 付的财政拨款就会减少。州政府率先在每家 通常，在 FT 模式（或者更广泛地说，在 NHS 背 OSS 医院安装标准成本核算系统，该系统和 景下）中几乎没有动力进行额外诊断检查、购 SES 的合同管理部门相连接。成本数据可以 买更多药品，或者进行临床上认为不必要的干 作为医院管理人员监督各科室投入成本的工 预。员工在合同规定的标准外加班可以得到补 具，还可以作为合同管理部门对所有医疗机 贴，可能是适当的奖金，但是通常 NHS 临床医 构及服务成本进行对比，分析效率和生产率， 师大体上收入较低。 并据此与医院谈判总预算额度的工具。获得 医院员工还可以选择在医院里或者医院 成本信息改变了服务购买方设定年度预算的 外治疗自费患者。一项研究发现，来自自费 性质（ 及透明度），从原来或多或少的主观设 患者的收入平均是 FT 总收入的 2 %，这说明 定上限转为依据服务量和成本来进行计算。 17 营利性服务所占比例极小。 同样，员工也 掌握治疗量和成本信息使得 SES 能够监督潜 不分享医院的利润或者盈余。当某个部门改 在的投机行为，如减少成本高的服务。 OSS 变其内部管理或者提高效率从而降低了成本， 不能给管理层发奖金，管理层的薪酬是固定 盈余的大部分会记在医院的总账上。挑选患 的；可以给员工发奖金，但是没有人这么做。 者或者竞争对个体临床医师或者医疗卫生机 没有证据表明， OSS 的薪酬水平高于传统公 构而言也并没有构成很大的吸引力。例如， 立医院。 OSS 管理层青睐招聘非常适应组织 绝大多数的基层转诊病人去了地区医疗卫生 文化的高素质员工，会迅速解雇不能履约的 156 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 人（世界银行，2006）。 医院和公共目标保持一致；正确的激励机制 在西班牙，只有在特许经营权模式下 让医院和员工的行为和预期的绩效以及结果 的医院面 临 严 重 的 财 务 危 机 。 瓦 伦 西 亚 市 保持一致，最重要的是，避免个人寻租等不 （Valencia）的阿尔兹拉区（Alzira region）提供 良行为，如增加临床业务、诊断检查或者售 了一个值得人们注意的例子。这是一个公私 卖药品等。 合作的项目，一家私立企业获得特许权，经 英国的趋势是：促进公立医院更加独立， 营一家有 300 个床位的医院，同时还有 40 个 但是加强了问责制度。巴西的 OSS 和西班牙 公立基层医疗卫生服务中心，为该地区 25 万 的两个模式（ 特许经营权和医疗卫生联盟）的 人提供医疗服务。该特许权获得者必须为该 可持续性可能与和私人合作伙伴建立强有力 地区提供全面的可及性服务，负责几乎所有 的合同关系有关，这种关系牵涉到财务风险的 的卫生服务；地区政府按人头支付固定的费 转移。与此形成对比的是，公立卫生机构和基 用。服务义务和其他责任在合同里有具体的 金通过董事会或理事会成员与政客以及公共行 规定。政府有权审计和检查医疗卫生机构，确 政人员关系密切；随着时间的推移，对这些医 保它们遵守规章制度和合同条款，并对违反者 院管理的政治干预逐渐增加，法律被修改，管 进行处罚。获得特许权者必须用按人头计算的 理自主权下降。 补助费来支付所有开支，包括分期偿还、投 在英国，大量医院陷入财政困难，监测 资、工资以及其他运营费用。医务人员的薪 部门（ 即经济监管者）不再注重把自我治理的 酬由固定部分（ 80 %）和浮动部分（ 20 %）组 基金转为 FT，而是更为注重对陷入财政困难 成。后者根据可及性和质量目标的完成情况支 的医院的支持。监测部和其他政府机构依靠 付。如果患者去该区以外的其他地方就医，由 “ 国家健康服务的医疗机构”，即代表公立和 获得特许权者负责支付所有的符合有关规定 私立医院的 NHS 成员代表单位，该组织在医 的医疗卫生服务费用（ 基于 DRG）。按人头计 院转为 FT 的早期阶段提供积极的支持，帮助 算的补贴方式使得医院有强烈的动机加强基 它们重新设计组织架构，并为董事会或理事 层卫生服务，避免不必要的住院和服务，而 会成员提供培训。 且将医院和基层卫生服务机构一体化，在合适 总的来说，虽然证据尚不明确 ，但 的地方提供高成本的卫生服务。获得特许权者 具 有 上 述 特 征 的 公 立 医 院 改 革 已 经 表 明效 在支付去该区以外的其他地方就医的患者的费 率、质量和患者满意度都得以提高（ Preker 用时面临着财务风险，因此它们特别有动力 和 Harding ， 2003 ； La Forgia 和 Couttolenc ， 加强服务质量，保证患者有良好的就医体验。 2008；McKee 和 Healey，2002；McPake 等， 2003 ）。最近的一项研究考察了美国和英格 5 . 3 . 2 . 5  国际经验：成功的公立医院改革 兰 的 医 院 ， 发 现 医 院 董 事 会 或 理 事 会 治理 内容 模式和质量提高以及评级有密切关系（ Tsai 国际经验表明，公立医院治理改革在以 等， 2015 ）。最近的分析表明，从较低的再 下条件下效果最好：社会对于公立医疗卫生 住院率、更短的等候时间、更高的生产率和 服务达成共识；有强大的法律框架界定治理 更高的患者满意度等方面进行衡量，与对照 的组织形式，包括其作用、功能和问责制度； 医院相比，西班牙阿尔兹拉区的特许经营权 医院管理层完全有权聘用、解雇、提拔员工， 模 式 提 供 了 更 为 有 效 的 、 质 量 更 好 的 服务 制定激励机制（ 通过薪酬、工作时间、奖励、 （NHS European Office，2011）。其他的研究 处罚），管理所有其他的投入；良好的问责机 发现，涉及自主权的治理改革没有产生什么 制和有效的落实措施以保证医院的绩效，确保 第 5 章  推手 4：推进公立医院治理与管理改革 157 效果（Govindaraj 和 Chawla，1996；Allen 等， 目标是改善参与医院的运营和绩效。镇江虽然 2012）；可能这些研究所分析的那些改革只涉 也有这个目标，但是还有另外一个目标，即促 及有限的自主权，而且很少强调问责机制以 进更好的三级、二级、初级医疗卫生机构的纵 改善绩效（Castano、Bitran 和 Giedion，2004； 向融合。 Preker 和 Harding ， 2003 ）。事实上，已经发 东阳的试点是单个医院在政府和非政 现有些欧洲公 立 医 院 的 改 革 在 提 高 效 率 方 府机构的参与下成立独立的董事会或理事 面收效甚微，部分原因是它们只赋予医院部 会，由政府机构、私人公司、地方和外地医 分决策权；在这些案例中，政治干涉仍然存 疗学校的代表组成。医院具有特殊的法律地 在，问责制度涣散（Saltman、Durán 和 Dubois， 位，和民营医院的公司治理模式类似。20 试点 2011）。然而，尽管效果有限，欧洲的改革被 项目的目标是建立公司治理架构，以改善绩 （Saltman、Durán 和 Dubois， 认为“ 相当成功” 效、提升能力和服务质量，同时通过其“ 社 2011，71），这些改革或多或少都被政府、管 会责任”保持医院的公立性质（ Li 和 Wang ， 理层和公众认可。毫无疑问，在很多国家，让 2015）。 医院拥有更大独立性的趋势很难被扭转改变。 三明没有成立新的机构，但是成立了一 个领导小组（LG），赋予其全权领导医疗卫生 5.3.3  中国的医院治理改革模式 改革的实施，初步重点是全市 22 家三级和二 中国通常的做法是采用试点来推动改革 级医院（Ying，2014）。21 的实施。地方公立医院改革经验是制定政策、 5.3.3.2  自主权 广泛推广成功“ 模式”、解决上述问题的基 在上海和镇江，人力资源管理、职工补 础。2010 年，有 17 个城市被确定为公立医院 贴和服务定价等关键决策权仍在政府手中。 改革试点。 医院在很大程度上保留了剩余索取权和管理 通过分析本报告所挑选的案例，本节阐 自己资产的权力。在镇江，医疗实体不愿意 述了中国医院治理所面临的机会和制约因素。 把控制权交给医院管理中心，该机构包括 根据前文提供的分析框架，表 5.2 展示了治理 独立的市级和区级公共行政管理部门（ Li 和 模式的主要组成部分和特征。这些治理模式 Jiang，2015）。结果，区级行政部门保留了对 出现在四个主要地区：上海、镇江（ 康复）、 初级医疗单位和一些二级医院的资产管理的 东阳和三明。 18 我们将按照各组成部分逐一 控制权，而市级行政部门和医院管理层共同 介绍。19 控制大型医院的资产管理。与此相反，东阳 5.3.3.1  组织架构 独立的医院董事会或理事会和三明的领导小 上海和镇江模式是中国医院治理改革试 组拥有更大的自主权。东阳仍然遵守政府的 点的典型模式，以 21 世纪初在无锡、潍坊以 定价政策以及聘用和解雇在编人员的规章条 及其他城市进行的改革为基础（ 世界银行， 例，但是董事会或理事会全权决定对所有职 2010）。这些城市通过立法成立新机构——通 工的补贴方案（Li 和 Wang，2015）。 常称作医院管理中心或者委员会（HMC）—— 三明的领导小组拥有完全的决策权，除 由上一级市级官员领导，包括和医疗卫生部 了招聘和解雇在编人员的权力，它修改了对 门的运营或者监管有关的公立机构的代表。 医院院长和所有医疗专业人员的补贴政策。 HMC 的职员都是公务员，该机构具有法人资 例如，由政府直接发放医院院长的薪水，医 格，但它们的成员医院也保留自己的法人资 生的收入不再和以收入为基础的奖金挂钩。 格。这两个城市的 HMC 的目标不同。上海的 领导小组全权决定所有重大的资产投资、价 158 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 表 5.2 2015 年中国部分公立医院治理模式改革的特征一览表 组成部分 上海（申康） 镇江（康复） 东阳 三明 组织架构 组织单位 / 名称 多个医院管理中心 多机构网络“委员会” 医院董事会或理事会 县医疗卫生改革领导小组 辖区 市级 市级 市级 县级 a 医院数量 24 5 1 22 自主权 聘用 / 解聘医院院长 部分 b 无 有 有 聘用 / 解聘在编员工 无 无 无 无 确定在编员工薪酬的灵活程度 无 无 有 有 定价 无 无 无 有 c c 剩余索取权 无 无 有 部分 d d 资产管理 部分 部分 有 有 问责机制 医院院长绩效评估 e 有 有 有 有 医院绩效评估 无 无 有 无 评估 / 落实安全和质量标准 无 无 有 无 合规性监督 和其他公立机构类似 和其他公立机构类似 有 部分 激励机制 理顺员工激励机制 部分 无 有 有 管理部门：成员的职位风险 无 无 无 无 医院院长的职位风险 无 无 有 有 对违规或者绩效差的处罚 和其他公立机构类似 和其他公立机构类似 有 有 注：a. 网络包括九个门诊。b. 可以向政府推荐。c. 保持在医院层面。d. 与政府机构协商。e. 通常需要治理部门和医院院长 签订“责任书”。 来源：Ma，2015；Ying，2014；Li 和 Wang，2015。 格以及社会保险的报销率（Ying，2014）。 综合的绩效评估体系，包括财政、效率、质 量、患者满意度和安全等领域（ Li 和 Wang ， 5.3.3.3  问责机制 2015）。事实上，东阳的架构是这四个案例中 有三种治理模式旨在通过将医院院长的 唯一能够授权实施持续改善质量项目的治理 收入和绩效挂钩来影响医院的行为。但是， 架构，这要求成立质量管理部门，控制医疗 还不确定已经实施的绩效评估体系是否不同 记录的委员会，以及评估医生和护士的临床 于传统的体系，也不确定该体系是否足够敏 评估体系。上海和镇江的医院管理中心肩负 感和详尽，能够用客观可靠的方式发现得到 着政府机构的监督责任，并不独立评估医院 改善的地方。另一个问题是医院院长似乎更 的绩效或者合规行为（Li 和 Jiang，2015；Ma， 多地是对任命他的上级领导负责，而不是对 2015）。东阳的董事会或理事会和三明的领导 负责改革的实施或者实际绩效的政府机构负 小组都可以全权实施处罚。但是，在实践中， 责（Qian，2015）。 三明的处罚集中于违反领导小组改革的行为。 在本报告研究的四个案例中，只有东 领导小组认真监督自己制定的人力资源、补 阳的董事会或理事会建立了以医院为基础的 第 5 章  推手 4：推进公立医院治理与管理改革 159 贴、价格等改革的实施，但是依赖于政府部 中也很常见（ 世界银行，2010）。实际上，医 门对其他领域进行监督（Ying，2014）。 院管理中心的成员都是现任或者前政府官员， 看起来更像是政府的延伸，而不是独立的机 5.3.3.4  激励机制 构。额外的决策权还没有从政府部门转到医院 东阳和三明实行医生工资制度，将其奖 管理中心。与此同时，医院管理中心管理的医 金收入和医院出售药物、医疗物资、诊断检 院保留了财政独立，在财务上不对医院管理中 查等收入脱钩。工资包括固定和浮动两部分。 心负责。没有建立能够促进问责制度的独立的 后者和医院收入脱钩，但是和诸如生产率、 工具和机制，医院管理中心通常依赖于传统上 成本控制、质 量 、 患 者 满 意 度 等 指 标 挂 钩 由有关政府机构操作的直接的监督管理机制。 （ 三明市政府，2015）。如上文所建议的那样， 医院管理中心也没有健全的业绩记录来理顺 改变医生的补贴方式是一项主要成就，解决 激励机制。 了公立医院广泛存在的成本上涨扭曲问题。 与此相反，东阳医院具有很多国际通行 上海严格控制全体人员开支总额，但是 的公司治理的特征。医院由独立的董事会或 这种方法没有对奖金体系产生显著的影响。 理事会运营，其成员包括政府和非政府机构 盈余收入仍然由医院院长和科室主任自主分 人员，董事会或理事会比医院管理中心享有更 配给医生（Ma，2015）。在上海和镇江，因为 多的决策权。董事会或理事会建立了有力的问 大多数治理部门由政府人员组成，这部分导 责机制和激励机制来控制成本、改善质量和患 致即使成员单位绩效不好或者没有遵守政策， 者就医体验。但是，东阳治理模式的源头涉及 其地位也不会面临风险（ Li 和 Jiang ， 2015 ； 外部合作伙伴提供的财政和技术支持，这在中 Ma ， 2015 ）。相反，在东阳和三明，医院院 国的其他地方可能很难复制。在存在了 20 年 长可以因为绩效差而被解雇（ 由董事会或理 后，这种模式尚有待复制。和巴西的 OSS 模式 事会或者领导小组分别决定）（ Li 和 Wang ， 以及西班牙的特许经营权和联合体模式一样， 2015；Ying，2014）。至于剩余索取权，三明 拥有外部合作伙伴可能有助于捍卫（ 和促进） 的领导小组设定了住院时间和门诊量报销的 改革模式。 上限；如果医院的开支低于上限，节余的资 面对财政危机，三明的高层领导成立了 金将和社会保险制度分享（Ying，2014）。 领导小组，要求进行广泛的改革，虽然其初 5.3.4  各种医院治理模式的局限 衷是解决县级医院成本上涨问题。对领导小 这四个案例表明，中国公立医院治理改 组的描述，最好是把它看作医疗卫生系统治 革已经取得了重要成果，但是没有把医院管 理安排，而不是医院治理模式。领导小组完 理和政府行政管理切实分开。已经出现了一 全有权改变问责机制和激励机制来促进对医 批组织架构，但是多数为试点性质。每种组 院资源更为有效的利用。值得赞扬的是，领 织架构都旨在通过协调负责医疗卫生的不同 导小组着手解决的是复杂且根深蒂固的问题， 政府部门之间的行动和政策来加强单个实体 这些问题扭曲了医院的激励机制。医院本身没 的决策权。因为没有严格评估这些模式，以 有被赋予更多决策权，也没有正式的问责机制 及公立医院改 革 通 常 受 到 干 预 ， 使 得 从 这 平台。领导小组的确加强了跨机构的决策权。 些试点模式中取得的经验教训有限（ 见专栏 该小组缺乏制度化，将来关键岗位官员的轮替 5.1）。 可能会逐步损害其有效性和可持续性。尽管中 在上海和镇江实施的各种医院管理中心 央政府不断推动，三明模式还有待在中国进行 或者委员会“ 模式”在中国的其他试点项目 复制。 160 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 专栏 5.1  中国公立医院改革的影响 考虑以下案例均未经过严格的评估，很难 东阳：在 2012 年实施药品零差率政策之 把公立医院改革的结果和其他医疗卫生改革的 前和之后，东阳的药品销售收入比对照医院低 结果区分开，如药品零差率政策。 10 %—15 %。平均门诊成本和住院成本比同时期 根据有限的现有管理数据，每个案例的重 那些作为样本的对照医院低得多。严格限制抗 要研究结果如下： 生素的使用已经超过了国家标准。医院报告手 上海：与上海同类医院相比，2003—2013 术部位感染率是 1 %，整体医源性感染率是 7 %。 年医院管理委员会的成员医院在服务量（ 住院 这些比例都受到密切监控。 人次）、住院天数或者资产扩张等方面的发展趋 三明：对于门诊量和住院量，政府报告显 势没有不同。 示，2009—2013 年三明医院的支出增长比福建 镇 江 ： 与省级以及国家平均水平相比， 全省和国家平均水平低得多。2011— 2013 年三 2009—2013 年镇江能够控制收费和支出、门诊量 明平均住院时间成本降低了 3.9%，而福建全省增 和住院量。支出增长的降低可能和对所有医院管 长了 11.6%，全国增长了 14.7%。在三明全体医院 理委员会成员加强绝育、病理和后勤服务等有关。 的总收入中，药品收入的比例从 47%下降到 28%。 来源：Li 和 Jiang，2015；Li 和 Wang，2015；Ma，2015；Ying，2014。 5.4  医院管理实践：国内外经验与 高的服务质量和更好的财务状况（ Tsai 等， 挑战 2015 ； Bloom 和 Van Reenen ， 2010 ； Lega 、 Presnestini 和 Spurgeon ， 2013 ； McConnell 医院管理人员如何应对治理和组织框架 等，2013）。通过对文献的系统研究，Parand 环境下的问责和激励机制是决定医院绩效的 等（ 2014 ）发现，管理与提高服务质量和患 关键因素。管理实践可定义为“ 为达成机构 者安全之间呈正相关性，但是对于在实践中 的各项目标而采取的一系列正式或非正式的 如何具体实施，还需展开进一步的研究。例 规则与程序，以便有效实行资源的选择、调 如，管理实践对最终结果的影响或许会受到 配与监督”（Over 和 Watanabe，2003，122— 其他因素的干扰，如医生的管理参与度、领 123）。医院管理涉及多种临床和非临床职能， 导风格、责任心以及组织文化等（Parand 等， 与资源的选择、使用及监督有关。管理的有 2014；Curry 等，2011；Kirkpatrick 等，2009； 效性是决定医院绩效的关键因素。本节首先 Mannion、Davies 和 Marshall，2005）。 简要综述了国际上关于医院管理与绩效相关 一项对英美两国医院的实证研究表明， 性的文献，并对中国公立医院管理实践的已 有效治理会带来更好的管理实践（ Tsai 等， 知研究成果进行了分析，最后简要阐释了中 2015 ）。 20 世纪 80 年代，英国医院引进入了 国一小部分私立医院在管理实践方面的创新。 职业化管理模式。高水平的管理能力促成了 英国基金信托机构（FT）和巴西 OSS 医院的成 5.4.1  管理举措：国际证据与经验 功（Edwards，2011；La Forgia 和 Couttolenc， 对若干国家的医院管理进行的研究表 2008）。相反，低水平的管理能力或许是造成 明，好的 管 理 实 践 会 带 来 更 优 的 结 果 、 更 西班牙公立医疗公司绩效很差的原因之一， 第 5 章  推手 4：推进公立医院治理与管理改革 161 并导致该国地方政府放弃对治理体系的改革 域的 20 项管理实务。研究小组对 291 个科室 （Durán，2015）。 的主任和护士长进行了访谈。依照全球管理 总之，虽然仍没有确切结论，但业内 调查法，对这 20 项管理实务按照 1—5 分的评 普遍认为提升管理能力以及改善医院绩效的 分系统进行打分，分数越高说明表现越好。 管理实践是医 院 和 医 疗 体 系 的 一 项 重 要 目 管理得分的加权平均数为 2.68 ，分数分 标。如何提升管理能力并创建一个高效的组 布非常分散，从 1.85 到 3.35。与采用同一调 织环境已成为高收入国家医疗体系日益关注 查方法（ WMS ）的经合组织成员国相比，中 的重要问题（ Lega 、 Presnestini 和 Spurgeon ， 国的医院处于平均水平，得分低于美国（3.0） 2013 ）。为改善其绩效状况，除传统的管理 和英国（ 2.86 ），但是高于法国（ 2.4 ）和意大 培训外，国际 医 疗 机 构 越 来 越 多 地 借 鉴 其 利（2.48）。24 图 5.7 给出了四个领域各项管理 他行业的管理 测 评 和 组 织 工 具 ， 包 括 全 质 实务的平均分。二级医院的得分（2.66）明显 量管理（ TQM ），计划 - 执行 - 检查 - 改进循 低于三级医院（2.90），并且各省之间差别较 环（PDCA），精益管理，平衡记分卡（BSC ） 大，这也在意料之中。医院在人力资源的使 以及 5 S 循环（ 清除、整理、清理、标准化 用、晋升表现出色的员工、绩效评价和吸引 和规范）等。尽管还不能明确证实这些工具 人才方面得分最高，但在标准化与临床诊疗 的有效性，但医院管理人员均认为它们可以 方案、持续改进、后果管理、奖励表现出色 有效地促进行为改变和组织变革（ La Forgia 的员工和解聘表现差的员工方面得分最低。 和 Couttolenc ， 2008 ； Mazzocato 等， 2012 ； 这个打分结果，再加上通过对有关人员 Naranjo-Gil，2009）。 的访谈获得的信息，凸显了管理方面的不足： ● 　由于医院没有发现并应对潜在问题的 5.4.2  中国公立医院的管理实践 制度或持续改进流程和服务的制度，医院管 关于中国医院管理实践的资料非常有 理在对问题的应对措施上似乎比较被动。 限，已有文献多为质性研究，或数据规模很 ● 　由于缺乏在人员聘用和薪酬制度方面 小（ 大多基于一家医院），或仅关注诸如员工 的自主权，医院管理层几乎没有什么权利来 绩效、患者就诊流程等单个管理职能，或仅 奖励表现出色的员工或解雇表现差的员工； 研究平衡记分卡等管理工具的应用。本节综 人才管理不受重视，员工表现差也很少受到 22 述医院管理方面的调查及案例研究文献， 首 惩罚。 先阐述已有的公立医院管理方式，然后探讨 ● 　医院对绩效数据不做系统分析，也不 成功的私立医院的管理实践。 利用此类数据为进一步改进提供反馈信息。 近期的一项试点研究对 27 个省份的二 ● 　缺乏标准化的服务可能表明临床管理 级（ 35 家）和三级（ 75 家）公立医院进行了 的不足，而这可能对服务质量与结果产生负 23 管理实践抽样调查（ Liu ， 2015 ）。 研究人 面影响。 员采用了“ 全球管理调查”（ WMS ）这一研 ● 　绩效管理主要用于员工的奖金分配， 究方法，该方法最初是为了评估制造业的管 而不是提高个人及医院的绩效。一个有趣的 理和组织实践而开发，随后应用于若干国家 发现是，自主权（ 被定义为在人事、资产和 的医院并得到了验证（Bloom 和 Van Reenen， 财务管理方面的决策权）与更高的管理得分 2010，2007；Bloom 等，2010；McConnell 等， 相关。 2013）。调查问题涉及标准化服务与运营、绩 该研究同时分析了造成得分差异的因素， 效监督、目标管理和人才管理等四大管理领 包括竞争（ 方圆 30 公里内的医院数量）、医院 162 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 图 5.7 2015 年中国医院管理实践的平均得分 5 标准化服务和运营 5 绩效监督 4.5 4.5 4 4 3.5 3.5 得分 得分 3 3 2.5 2.5 2 2 1.5 1.5 1 1 医院布局与 引入标准 标准化与临床 人力资源的 持续改进 绩效跟踪 绩效评价 绩效沟通 结果管理 就诊流程 化程序 诊疗方案 优化配置 5 目标管理 5 人才管理 4.5 4.5 4 4 3.5 3.5 得分 得分 3 3 2.5 2.5 2 2 1.5 1.5 1 目标的平衡 目标的 目标 目标 目标的清晰 1 奖励表 解雇表 晋升表 管理 留住 吸引 一体化 时间表 延伸 及一致性 现出色的 现差的 现出色 人才 人才 人才 员工 员工 的员工 来源：Liu，2015。 特点（ 设施年限和床位数量）、地理位置（不 的医院已开始使用国际认可的管理工具来改 同地区）、经济状况（ 人均国内生产总值）和 善其运营状况和服务质量。例如，广东省的 自治权（ 人事、资产和财务管理方面的决策 省级医院已使用“ 精益管理”技术来提高手 权）。结果显示，床位数量、竞争和自治权与 术室的手术量次和效率（Guo、 Ma 和 Zhang， 更高的管理得分相关，但对竞争如何改善管 2014）。为改善全院的临床和非临床业务，东 理实践未做直接调查。 阳医院应用了全质量管理、品管圈和计划 - 执 对具体管理实践的研究也验证了基于全 行 - 检查 - 改进循环等管理工具（ Li 和 Wang ， 球管理调查法的部分研究结果。例如，有关 2015）。虽然全质量管理和计划 - 执行 - 检 调查显示平衡计分卡（ BSC ）已广泛应用于 查 - 改进循环已应用于中国的专门医疗机构 中国，尤其是附属于医学院的三级公立医院 （Chen 等，2014），但这些工具在其他领域的 （Lin、Yu 和 Zhang，2014）。与国际上的通常 应用状况仍不清楚。 做法一致，中国医院使用平衡计分卡以推广 如前所述，公立医院的高级管理人员由 四维度绩效评价体系：财务、患者满意度、 上级党和政府部门任命，并且选拔任命过程 服务质量以及科研和培训。研究发现，平衡 不是以能力和业绩为基础。即使在医院内部， 计分卡有助于改善组织绩效和员工满意度。 升职往往是依据工作年限，而不是业务竞争 而 Gao 和 Gurd 的一项小规模调查（ 2014 ）则 力。大部分医院管理人员都几乎没有接受过正 发现，中国医院对平衡计分卡的使用多集中 规培训。例如，2004 年曾对 21 个省份的 96 家 于财务方面，而不是质量和患者满意度方面， 医院进行过调查，发现仅仅不足三分之一的管 即主要用该工具来评估医生的表现并依此发 理人员受过短期职业培训，而超过一半的管理 放奖金。 者是通过其工作经验来积累管理技能（世界银 来自个别案例研究的证据表明，中国 行，2010）。公立医院的院长往往要负责所有 第 5 章  推手 4：推进公立医院治理与管理改革 163 的管理、临床和学术工作，并且常常是在他们 管理分为七个主要领域：战略投资、医疗器 的“空闲”时间进行管理，或将管理职能下放 械、市场营销、医疗管理、运营、人事和财 给资历较浅的员工。没有专门针对医院管理人 务。各连锁医院管理团队由董事会或理事会 员的标准或资质制度，而且大部分人认为管 任命，负责策划并实施符合公司目标和政策 理技能的培养应该由政府而不是医院自己来 的经营方案。同时，爱尔眼科实行“ 一体化 投资。 管理框架”，各连锁医院定期向总部提交标准 化报告，包含财务报表、客户分析、服务数 5.4.3  私立医院的管理实践 量和质量。每月都会随机抽取五家连锁医院 中国的一些精英私立医院已采用了先进 进行核查。 的管理方式和服务模式，这使它们不同于国 爱尔眼科管理模式强调优质服务和患者 内的其他公立或私立医院，而更接近于经合 满意度。例如，要求每一家连锁医院必须成 组织成员国的医院。以三家医院为例：爱尔 立六个质量委员会，涵盖医疗质量控制、护 眼科医院集团、佛山禅城医院和武汉亚洲心 理管理质量、医学道德、药物管理、医院内 脏病医院。为了占有并扩大市场，这些医疗 感染控制以及医疗记录管理。这些委员会负 机构创建了有利于持续发展的组织和管理环 责监控并评估相关业务，每月审查一次，每 境，以便提供高效优质的服务。虽然不是中 年进行两次实地视察。各家连锁医院每月均 国私立医院的典型代表，但这几家医疗机构 需向总部的质量领导小组提交医疗质量报告。 却为其他私立医院和公立医院改善临床和非 每一科室成立由主任、副主任和护士长组成 临床管理提供了学习平台。值得关注的管理 的质量控制小组，负责不良事件的审查和报 做法如下所述。 告。爱尔眼科精心制定了标准临床路径和操 尽管概要中未提及，每一个案例都证明 作程序，包括诊断服务核对清单、外科手术 了管理实践会影响医院的服务质量、患者满 前后的护理程序、感染控制、医药处方和医 意度和财政状况，但证据未经独立验证。公 疗记录等。同时，实施了一系列措施以加强 立医院或许也实行了类似的管理实践，但需 与患者的沟通，提高患者满意度，如网上预 进一步的研究来记录这些管理创新。例如， 约、年老体弱者的弹性无预约就诊、微信挂 前文提到东阳公立医院率先实行了持续质量 号、每位医生的日门诊病人接待量不超过 40、 改善方案，许多公立医院采用平衡计分法来 患者候诊时间不超过 20 分钟、24 小时热线服 监测医院绩效。 务、残障人士免费接送服务，以及专门负责 爱尔眼科医院集团 风险告知和提高患者本人治疗与康复参与度 爱尔眼科医院集团（简称爱尔眼科）是一 的患者服务小组。 家医疗机构，截止到 2014 年已在全国范围内 佛山禅城医院 建立了 70 家专业眼科医院，拥有 5000 余名医 2004 年，佛山禅城医院（ 简称禅医）从 疗专业人员（ 包括医生、护士和技术人员）。 公立医院改制为非营利机构，员工与民营投 爱尔眼科采用经合组织成员国私立医院普遍 资者持有股份。虽是一家综合医院，禅医在 实行的公司治理结构，将重大决策和关键职 妇产科、儿科、矫形外科和泌尿科等专科领 能（ 如采购业务、人事管理和资产管理）集中 域尤为有名。到 2013 年，该医院共有 700 张 25 于总部（Chen、Gao 和 Wang，2015）。 董事 床位以及 1300 名员工。 会或理事会监管集团的整体运营，包括四个 禅医实施了一系列“ 以人为本、以患 专门委员会：战略、审计、薪酬和管理监督。 者为中心”的新举措，树立了为患者带来积 164 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 极体验的医院文化。例如，设立了“ 护士长 25 % 以内。 之家”项目，护士长积极主动地为患者和患 爱尔眼科和武汉亚心医院都实行“ 差异 者家属排忧解难，协助他们入院就诊，为患 化管理模式”，临床和科研管理由医院院长 者的诊疗护理及病况提供咨询服务，并在门 负责，非临床管理由总经理负责；而公立医 诊部安排出院后医疗护理。同时，医院还引 院的临床和非临床管理都由院长负责。各科 入了“ 一卡通”系统，将智能卡与手机软件 室也实行分化管理模式，科室主任均配有一 （ 微信）接通，以促进各服务流程，包括一站 名行政经理协助来处理非临床管理事务以及 式支付、预约及提醒服务、诊断结果的访问 与其他科室的协调工作。同时，各科室还设 权限、流动配药机的使用、专家咨询服务等。 有医疗助理一职，通常由护士担任，负责与 禅医的管理人员介绍说，一卡通系统极大地 患者的沟通、出院后的随访以及患者自我管 减少了诊断和其他门诊服务的等候时间。医 理能力的提高。例如，武汉亚心医院设立了 院为年老体弱患者就诊和治疗提供免费班车 患者服务中心，为患者提供预约、医疗咨询、 服务。 分诊和科室就诊引导服务。在出院后的长期服 禅医采用平衡计分卡（BSC）体系来评价 务方面，亚心医院实行了“ 生命线”随访项 员工绩效和科室绩效，该体系包含一系列指 目，60 %的出院患者参与其中。另外，该医院 标，涉及经济效益、患者信任度、服务质量、 还实行了标准运作程序，以方便患者就诊，并 患者安全（ 减少医疗失误）和员工职业发展等 明确门诊、诊断、病房和手术室等各部门的 各个方面。医生和护士的薪酬与其平衡计分 责任划分。 卡得分密切相关。禅医高度重视患者和患者 家属的医疗投诉，建立了根源分析项目，专 5.5  推进公立医院改革的建议 门用来调查医疗投诉、医疗失误、医疗事故 及其原因，并负责整改措施的提出和实施。 在中国，各方都认为有必要深化改革， 武汉亚洲心脏病医院 提高医院在控费、服务质量和患者满意度方 武汉亚洲心脏病医院（简称亚心医院）是 面的绩效。但公立医院改革是件复杂的事， 一家拥有 759 张床位的心血管疾病专科医院。 涉及财务、人事、规划及服务一体化等各方 截止到 2014 年，共有 2000 名员工，包括 450 面的改革，而治理方式和管理体制的改革仅 名医生和 850 名护士。亚心医院实行成本控 是其中的两个方面。上述其他方面的改革在 制措施，部分原因是为了使医疗费用与社会 本报告其他章节中阐述。 医疗保险偿付率持平（ Chen 和 Gao ， 2015 ）， 国内国际经验表明，公立医院改革没有 包括如下措施：（ 1 ）所有药物和医疗耗材以 唯一的路径，但是已出现的改革模式存在一 及患者病例记录均实行统一条形码和跟踪系 些共同要素： 统；（ 2 ）利用标准化成本核算来确定每一诊 ●　建立（并实施）问责机制。 疗流程的费用；（ 3 ）通过跟踪系统识别偏离 ● 　形 成 有 力 的 激 励 机 制 ， 使 医 院 和 医 标准成本 20 % 或更大的偏差，并启动审计程 务人员的行为与绩效目标和公众的关注点相 序（ 旨在将此类偏差控制在患者数量的 5 % 以 一致。 内）；（4）对门诊手术和短期手术实行套餐式 ●　建立良好的医院治理组织架构。 定价；（ 5 ）实行临床路径；（ 6 ）严格药品采 ●　将更多的决策权下放到医院管理层。 购和管理，将住院病人的药物费用控制在总 ●　提升管理能力。 费用的 14 % 以内，门诊病人的药物费控制在 本节依据中国（ 上海申康、镇江康复、 第 5 章  推手 4：推进公立医院治理与管理改革 165 东阳和三明）和国际（ 巴西、英格兰和西班 行了支撑治理模式的问责机制和激励措施。26 牙）的试点经验以及相关文献研究，对这五 虽然这五个核心行动领域相互联系、不 个领域提出了具体的政策建议。对核心行动 可分离，但问责机制和激励措施显然是至关 和相应实施策略的概述见表 5.3。 重要的。核心行动领域 1 和 2 提出建立稳健的 正如本报告所建议的其他方面的改革一 问责机制和强效的激励措施以改善医院的绩 样，公立医院改革也需要全面改革的整体视 效，使公立医院的行为与公益性目标协调一 野。本节介绍的国际模式都是经过长期的实 致。这两个核心措施是支撑另外几个核心行 践逐渐发展而成的。在英国，医院治理改革 动领域的基础：核心行动领域 3 提出建立有 受益于早期的医疗体系改革，包括管理的职 效的组织治理模式，核心行动领域 4 是关于 业化、购买方和供货方的分离以及管制定价 强化公立医院自主权，核心行动领域 5 指出 等；同时还受益于不收取服务项目费和无牟 需提高公立医院管理水平。 利的医院临床医生高薪酬制度以及强有力的 没有强有力（并且切实施行）的问责机制 临床监管和执行措施。在巴西圣保罗， OSS 和合理的激励机制，新的公立医院组织架构 模式最初是作为更广泛的公共行政改革的一 不可能会代表政府和患者的利益。相反，更 部分，其设计借鉴了早期医院治理改革的失 大的医院自主权只会招致更功利的行为，离 败经验，并涉及国家混合型服务体系的加强， 公益性目标越来越远，医院管理的改善根本 包括民营医疗机构的公共购买。即使有这些优 不会受到重视。达到决策自主权和问责性之 势，圣保罗依然花费了五年多的时间才成功实 间的有效平衡实非易事。实际上，无论公立 表 5.3 改善公立医院治理和管理实践的五个核心行动领域及实施策略 核心行动领域 实施策略 1. 为实现自主管理的公立医 ●　明确规则、上报要求和其他机制，以建立政府对公立医院的有力问责制度，包括合同、财 院建立强有力的问责机制以 ●　务管理、审计、患者安全流程、绩效要求等 提高绩效 ●　建立制度安排，促进对医院的监测与监督 ●　确定须向公众披露的信息 ●　建立有效的执行机制 2. 建立与公众目标及问责制 ●　逐渐让医院承担预算超支以及服务质量、效率和患者满意度方面低绩效的财务风险 度相一致的激励机制 ●　开发有利于培养成本意识的支付体系 ●　在医院安装标准化成本核算系统，将收集到的数据用于预算编制 3. 建立合理的公立医院治理 ●　建立支持公立医院治理的组织架构模式 组织架构 ●　建立相应的法律框架 ●　确定诸如董事会或理事会等治理机构的职能、任务和成员构成 4. 逐渐把更多的决策权下放 ●　建立正式申请和审批流程，以便医院实现（更大范围的）自主管理 给医院 ●　 确定时间表，将目前由政府主管部门管理但必须下放的职能分阶段逐步移交给（ 经核准 的）自治医院 ●　创建正式机制，协助医院发展治理方式，并评价效果及提供反馈以进行必要的调整 5. 加强医院职业化管理能力 ●　评估医院管理人员的技能和现行管理做法的质量，以及他们对医院运行和服务质量与效率 的影响 ●　研究主要的公立及私立医院的管理做法，然后因地制宜地实施 ●　为高层管理人员实施管理培训，提高他们的管理能力 ●　鼓励开展应对具体管理挑战的示范项目 166 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 还是私立医院，都不可能不顾其所有者的利 是分配资源、确定绩效要求、评估对政府规 益而行事。改革策划者必须找到一个切实可 则的遵守情况以及要求上下级医疗机构服务 行的方案，在兼顾当地情况和能力的情况下， 整合等方面的工具。合同的整体内容、条款 把这些内容有机结合起来。改革的实施方也 以及签订都可以在规章制度中明确说明。然 必须愿意在实施过程中进行必要的调整。 而，如下文所论述的，好的合同必须具备强 有力的合同管理、监督和执行机制。 5.5.1  核心行动领域 1：强有力的问 责机制 5.5.1.2  策略 2：建立制度安排，促进对医 院的监测与监督 公立医院改革的一个基本内容是如何建 监督机构或现行机构的类似部门对问责 立良好的问责机制来规制医院的行为以改善 机制的加强和法规的执行起着至关重要的作 其绩效，遵循社会赋予公立医院的使命并帮 用。有些国家发现，有必要设置新的公共部 助公立医院实现政府的公共政策目标。国际 门来负责新建的间接的问责工具；还有一些 经验表明，任何涉及自主权的公立医院改革， 国家建立了合同管理部门来负责协商、监督 其成功的关键在于问责机制的有效性。在中 并执行公共基金接收方面的问责要求；而另 国，许多学者担心赋予公立医院更多自主权 外一些国家则建立了专门的部门以支持医院 （ 或换而言之，把他们从直接行政控制中解 董事会或理事会的建立和运转。如前所述， 放出来）会导致其行为更加不受约束。然而， 在英国，监测部（ Monitor ）负责监督医疗机 中国和国际的经验都证明，如果建立良好的 构的财务绩效、相关法律和规章的遵守情况 间接问责机制并有效实施，可以避免这种问 以及国家目标的实现情况，而医疗质量管理 题的出现。重要的是，明确问责机制的规章 制度必须严格可行，保证其实施的措施也必 委员会（Care Quality Council）则负责复核医 须落实到位。 疗机构是否遵守服务质量和患者安全方面的 建议采取加强问责机制的战略措施包括： 政策和标准。在圣保罗，州卫生秘书处下设 建立规则和其他机制，以促进问责制；实施 的购买部门负责管理并监督合同的执行，由 促进监测与监督的制度安排；确定须向公众 公民、专业人士和政府联合组成的独立监察 披露的信息；建立有效的执行机制。 委员会（Independent Review Commission）对 OSS 机构遵循社会功能方面的情况进行社会 5.5.1.1  策略 1：明确规则、上报要求和其 审计。 他机制，以建立政府对公立医院的强有力的 问责制度 5.5.1.3  策略 3：确定须向公众披露的信息 为自主管理的公立医院建立的独立的问 在英国，要求基金信托机构向公众公开 责机制通常包含各项规则和合规性监督，涉 年报，披露它们的财务状况、患者参与情况 及医院理事会的任命和运行、会计和财务报 以及关于不良反应、感染率、死亡率、患者 表、质量和服务标准、患者治疗效果以及社 反馈信息、员工看法、目标的实施进展等方 会功能的履行情况等方面的内审与外审。 面的质量、患者安全和绩效措施。巴西圣保 医院董事会或理事会（作为所有者）和政 罗的社会健康组织（OSS）需要报告单位成本 府（ 作为服务购买方）所签署的法律合同中， 和各科室的业务量，以及质量、患者满意度 报告要求、绩效目标以及其他方面的制约与 和效率等方面的度量指标。州政府在自主管 平衡机制越来越多。如前文介绍的英国、巴 理的公立医院设立信息系统，以核查所报告 西和西班牙等国的案例研究所示，合同往往 的绩效和费用信息，并在圣保罗州政府卫生 第 5 章  推手 4：推进公立医院治理与管理改革 167 秘书处（SES）的网站公布所有相关数据。而 担预算超支以及服务质量、效率和患者满意 西班牙实行特许管理模式的医院则必须向政 度方面绩效低下的财务风险；（ 2 ）开发有利 府提交详细的监督指标和财务报表数据表， 于培养成本意识的支付体系；（ 3 ）赋予政府 并时时更新。 机构监测绩效和实施处罚的权力。 英国的基金信托机构（ FT ）和巴西圣保 5.5.1.4  策略 4：建立有效的执行机制 罗的 OSS 医院都处于预算超支和未达到绩效 问责机制的有效性取决于其是否能有效 目标的财务风险之中，但两国采取的方式不 执行。在圣保罗，如果 OSS 机构未能达到约 同。与许多其他经合组织成员国一样，英国 定的绩效基准，州卫生秘书处每年会拒付其 采用基于诊断相关组（ DRG ）的支付体系为 全部或者部分留置基金（ 医院约定财务总额 各医院以及基金信托机构拨款，该支付体系 的 10 %）。如果连续两年绩效不佳，则会终止 为总开支设有上限。DRG 将患者一次诊断的 代管该 OSS 机构的非营利机构（NFO）与卫生 各项服务打包组合并统一收费，以便提高医 秘书处的合同，并通过公开招标另选一家非 疗服务的利用效率。该体系不鼓励过度治疗、 营利机构。 延长住院时间或者采用昂贵的治疗方案，而 在中国，上述的许多间接问责工具已经 总开支上限的实施则可以阻止医院增加患者 得到应用，但仅限少数医院。以东阳市人民 数量（ 从而增加 DRG 支付量）。27 一些国家将 医院为例，院长与董事会或理事会签定与其 质量和结果标准并入 DRG 体系，根据绩效进 薪酬挂钩的绩效协议。如果持续表现不佳， 行支付。以英国为例，医院年度收入（ 来自 院长可能会失去该职位。董事会或理事会对 DRG 支付）的一定比例会有所调整，调整依 医院财务账簿进行内部审计，东阳市审计局 据是医院与地方管理部门签订的合同所规定 进行外部审计 。 董 事 会 或 理 事 会 依 据 一 系 的质量目标完成情况（Mason、Ward 和 Street， 列指标评估医院绩效，如控费、服务质量与 2011）。如第 6 章所述，中国已实行了类似于 效率。 DRG 体系的激励机制。 5.5.2  核心行动领域 2：建立与公众 巴西圣保罗的 OSS 医院采取了不同的方 目标及问责制度相一致的激励机制 式来调整财务激励机制。州政府实施以绩效 医院的行为会受到激励机制的影响，而 为导向的总额预算制，设定服务量、质量和 激励机制通常体现在如何对医院和医院员工 效率目标。没有任何激励机制鼓励医院多提 进行补偿上。如第 6 章所述，所有支付系统 供服务或减少服务。例如，如果医院减少应 都隐含着一整套激励机制。然而，医院也会 提供的服务，会受到经济制裁。但是，如果 受到非物质激励的影响，即卫生服务机构和 超过服务提供目标，除非是出现了如流行病 更广泛意义上的卫生服务体系的文化和行为。 这样情有可原的情况，他们不会因为多提供 例如，英国国民健康服务（NHS）所体现的激 的服务而得到经济补偿。如上所述， 10 % 的 励机制显然得到了大部分甚至所有医疗工作 预算都放在留存基金，每季度按照其服务质 人员的认可，他们支持公共服务、免费医疗 量与效率指标（ 如感染率、死亡率、住院天 以及一定程度的道德规范。这种文化在其他 数及再住院率等）的达标情况进行拨付。这 体系中可能并不明显。医疗专业人员还会受 些措施都得到了严格执行。 到发展和职业道路方面激励机制的影响。 为加强监督，每家 OSS 医院配备成本 建议采取以下战略措施，以建立与公众 核算系统，并与卫生秘书处的服务购买和合 目标相一致的激励机制：（ 1 ）逐渐让医院承 同管理部门相连接。该部门协助医院管理人 168 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 员监督各科室的投入成本，通过所得数据对 公益企业、非政府组织、合资企业、公共基 所有医疗机构及服务的成本进行比对，分析 金会以及信托机构。在几乎所有的情况中， 效率与生产率并据此与医院协商总额预算额 法律模式内的医院被认为是政府实体，但其 度。获得成本数据改变了年度预算设定的性 治理与政府分离并独立于政府。而政府的参 质（ 及透明度），从原来或多或少的主观设定 与程度差异很大。 上限转为依据服务量和成本来进行计算。采 5.5.3.2  策略 2：建立相应的法律框架 用 DRG 支付体系的国家也加强了他们的成本 英国的立法创立了新的医院治理国家统 核算系统，并实施了标准化，法国和德国采 一模式，即作为一种公益性企业的基金信托。 取财务激励机制以鼓励医院遵从成本核算标 在公共行政改革的国家法律框架背景下，巴 准（Busse 和 Quentin，2011）。 西的圣保罗州立法确定 OSS 为新的治理模式， 5.5.3   核心行动领域 3：建立合理的 将其定性为“ 社会利益”（utilidadpublica）的 公立医院治理组织架构 非营利组织（ 一种公益性组织的形式）。在政 府高度分权的西班牙，出现了多种公立医院 董事会或理事会这样的组织架构或组织 治理模式，并由地方法律框架加以支持。许 形式将政府（ 作为所有者）和医院管理层及员 多国家都通过专门法案或者特定机构法案为 工（ 作为服务提供方）组织连接起来。尽管 授予公立医院独立性。 这些组织架构在成员构成、规模、任务、职 国际上，各种治理改革模式均明确一种 能以及相对政府的独立程度等方面差别很大， 组织形式，同时在形式意义和法律意义上负 但它们构成了公立医院治理问责制框架的关 责医院行为和绩效。几乎所有国家都通过立 键组织要素。任何组织形式的本质都会融入 法建立院级组织或多家医院组织（ 在某些国 治理模式的构造之中，并以立法或规章制度 家）来取代公立医院的直接政府管理。该组 的形式体现。董事会或理事会依法对所有者 织的成员构成、任期和选拔标准（ 及程序）均 或其代表所做各项决策行使最高权力。在中 由法律或相应的规定详细说明。从理事会的 国，非常有必要建立这种组织架构，以达到 成员构成可以看出，所建组织与政府管理机 “ 政府行政管理与医院管理分离”这一改革 构的分离程度各不相同。例如，在西班牙， 目标。 政 府 官 员 在 公 立 医 疗 公 司 和 基 金 会 的 理事 这一核心行动领域的建议战略措施包括： 会 成 员 中 占 绝 对 优 势 ， 表 明 政 府 在 决 策制 （1）建立支持公立医院治理的组织架构模式； 定中的参与度很高。在巴西 OSS 机构的治 （2）建立相应的法律框架；（3）确定诸如董事 理 组 织 和 西 班 牙 的 特 许 权 模 式 中 ， 理 事会 会或理事会等治理机构的职能、任务和成员 成 员 主 要 来 自 民 营 企 业 和 非 政 府 组 织 ，其 构成。 他国家的则由公立、民营和公民代表组成， 5.5.3.1  策略 1：建立支持公立医院治理的 如英国的基金信托机构（ FT ）和中国的东阳 组织架构模式 人民医院。英国基金信托机构是一个特例， 立法法案通常会明确说明公立医院新模 本地公民、医院职员和患者都可以成为 FT 式的主要要素，包括本章概括的四个组成部 成 员 并 当 选 为 理 事 会 成 员 ， 而 其 他 成 员则 分：组织形式、问责机制、激励机制和自主 由政府任命。 28 权。新模式法律架构具有独立于政府的法人 到目前为止，中国所建立的大部分医院 实体这一特点。根据各国的法律，不同国家 理事会（ 如医院管理委员会）的成员都仅仅是 出现了不同的法律形式，包括非营利企业、 政府官员。但是，最新的国务院指导意见指 第 5 章  推手 4：推进公立医院治理与管理改革 169 出治理理事会或委员会的成员范围应该更为 较低。 广泛，包括政府部门、人大代表、中共党员 有些学者把自主权视为公立医院治理 29 代表以及其他利益相关方。 的“ 酸性测试”，分界线的一侧是高层次的政 5.5.3.3  策略 3：确定治理机构的职能、任 策决策，另一侧是一线领域的经营决策，包 务和成员构成 括服务质量、效率和反应能力等，而这些决 最后，医院理事会或委员会的职能和 策必须免除高层次的审查、监督及政策干预 职责必须划分明确。发表于医院和医生相关 （Saltman、 Durán 和 Dubois， 2011）。正如巴 领域期刊的大量文献为确定理事会职能、职 西和英国的情况所示，自主权的实施需要经 责以及运行程序提供了指南和准则（ Gage 、 过长期的协商与调整，同时将问责机制和激 Camper 和 Falk ， 2006 ； Bjork ， 2016 ； Gill 、 励机制落实到位。 Flynn 和 Reissing ， 2005 ； Cuervo-Cazurra 和 赋予医院更多决策自主权的建议战略措 Aguilera ， 2004 ； Holland 、 Ritvo 和 Kovner ， 施包括：（ 1 ）建立正式申请和审批流程，以 1997；Bley 和 Shimko，1987）。理事会的主要 便医院实现（ 更大范围的）自主管理；（2）确 职能包括：（ 1 ）财务管理，如运营计划、预 定时间表，将目前由政府主管部门管理但必 算和资本支出的审批；（ 2 ）制定战略措施； 须下放的职能分阶段逐步移交给（ 经核准的） （3）管理评价；（4）医院绩效监督，如保证高 自治医院；（ 3 ）创建正式机制，协助医院发 效业务量、服务质量以及与社会功能的一致 展治理方式，并评价效果及提供反馈以进行 性；（ 5 ）应对政府、纳税人和患者等利益相 必要的调整。 关方的问责（Edwards，2011；Coile，1994）。 5.5.4.1  策略 1：建立正式申请和审批流程， 重要的是，监管框架以及医院治理法令必须 以便医院实现（更大范围的）自主管理 明确理事会的职责，如确定组织的目标和使 一旦治理模式和相应的法律形式落实到 命、选拔执行总裁及评估其业绩、确保有效 位（ 见核心行动领域 3 ），中国可以考虑建立 规划和充足资源、监督程序和服务、保证道 一套正式化的程序，以便医院根据所采用的 德诚信、保持政府和其他利益相关方的问责 治理模式申请更多的自主权。这一程序明确 制，以及新理 事 会 成 员 的 招 募 、 培 训 和 评 哪些职能将会从公共管理机构移交至（ 经核 价（ Ingram ， 1996 ）。建议治理机构（ 理事 准的）医院、移交时间表以及政府机构和监 会或委员会）基于绩效标准以及条例和医院 管部门的审批流程。需移交的职能包括人员 规章制度明确的程序来招募和选拔医院管理 聘用、解聘、薪酬政策的制定；投入的管理； 人员。 各项服务的开设和关闭；采购和财务管理； 5.5.4  核心行动领域 4：逐渐把更多 投资；借贷等等。 的决策权下放到医院 5.5.4.2  策略 2：确定时间表，将职能从政 国际经验表明，授予公立医院更大的自 府移交给自治医院 主权不是一个从无到有的简单过程，其实施 同等重要的是，政府必须确立自主管理 过程非常复杂。对决策权的界定差异很大， 的先决条件，医院必须满足这些条件才能获 并随着时间不断变化，同时还会受政治和财 得完全自治权。中国或许希望调研其他国家 务情况的影响。与其他国家的自治公立医院 在这方面的做法。例如，英国为想获得 FT 资 相比，中国的公立医院已经实行了高度的财 格的医院设立了申请和审批流程，FT 资格会 务自治，但在 人 力 资 源 方 面 享 有 的 自 主 权 使它们拥有更大的决策自主权。基于已立法 170 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 的 FT 模式，这一流程明确了三个阶段，涉及 强新任命董事会或理事会成员的效能。按照 审批程序以及政府机构和监管部门（Monitor） “ 任命、入职和专业发展方案”，专门小组为 的职责。依据所定标准对申请者进行评估， 国有企业董事会或理事会成员的选拔和入职 评估范围包括服务质量、财务可行性、运营 提供咨询及管理服务（COMU，2011）。 策略、治理结构、服务绩效以及利益相关者 5.5.5  核心行动领域 5：加强医院职 关系等。如果医院符合标准，将签署正式协 业化管理能力 议，明确规定 FT、政府和监控部门各自承担 的职能和职责。中国需要建立选拔和审批程 中国的公立医院面临提高效率和改善质 序，界定自主权的不同阶段和程度，以及制 量的挑战。中国正在推进公立医院治理改革， 定相应的标准。选拔和申请过程透明，这一 探索管办分开的实现形式。没有高质量的医 点至关重要。 院管理（ 和领导力），就不可能实施提高效率 与质量的改革。 5.5.4.3  策略 3：创建正式机制，协助医院 医院管理人员需要有很强的规划能力， 发展治理方式，并评价效果及提供反馈 确定组织发展目标，制定年度及长期规划， 最后，政府可以考虑为医院提供有效的 高效分配资源，监测绩效，建立责任明确的 技术支持，协助它们引入新的治理方式，帮 行政管理系统，确保具有有效机制以履行筹 助它们实现更多的自主决策扫清障碍，使它 资、人力资源、信息和数据流、后勤和物料 们适应更严格的问责机制，尤其在早期阶段。 管理、质量保证等方面的管理职能。可以通 需要更多的支持来协助完成治理机构（ 理事 过许多长短期结合的措施来实现专业化管理， 会或委员会）的成员构成和策划、成员的选 很多措施可以同步推进。32 推进专业化管理并 拔和任期、内部法规（ 符合法律法规框架） 改进管理方式的具体措施如下所述。 的起草准备等工作。政府还需要开发一些项 目，以帮助理事会成员入职并在以后的工作 5.5.5.1  策略 1（ 短期措施）：评估医院管理 中给以持续支持。这些项目关注主要治理领 人员的技能和现行管理做法的质量，及他们 域，包括战略规划和运营计划、绩效监督、 对医院运行和服务质量与效率的影响 财务管理、监管和法律职责的行使，以及与 可以通过上文所述的全球管理调查 管理人员的互动。 （WMS）以及其他可用的工具开展这项工作。 中国可以借鉴经合组织成员国的经验， 此类调查为争取政府对改进管理的支持提供 学习它们如何为公立和非营利组织的治理实 有用信息，并为相应战略和行动的制定奠定 践提供技术支持和培训。在英国，作为国民 基础。 健康服务（NHS）医疗组织的成员机构和行业 5.5.5.2   策略 2（ 短期措施）：研究主要公 协会的 NHS 提供者，为基金信托机构提供技 立及私立医院的管理做法，然后因地制宜地 术和培训支持，包括为 NHS 基金信托理事制 实施 定的培训方案、为申请 FT 资格的医院制定的 例如，为撰写本报告开展的个案研究分 培养方案，以及帮助 FT 理事履行职能职责的 析了高端私立医院为提高服务质量和效率所 课程和活动。 30 在美国，一个名为“ 治理研 实施的管理实践。可以从它们的创新中学到 究所”（Governance Institute）的公司为理事会 很多东西。私立医院实施的许多管理技巧和 成员提供培训、研讨会和“ 如何实施”的资 做法都可以为公立医院所借鉴。表 5.4 列出了 料，以帮助他们在非营利医院成功履行其职 医院管理的一些最佳做法。 责。 31 新西兰的财政部下设专门小组，以加 第 5 章  推手 4：推进公立医院治理与管理改革 171 表 5.4 医院管理的最佳实践 管理领域 具体做法举例 更多信息 培训和发展项目 ●　满足员工的培养需要 ●　Becker’s Hospital Review（2012） ●　不同学习风格的临床训练 ●　基于计算机的培训模块 ●　交互式项目 ●　培养医生领导者 培养领导能力 ●　找出能力差距 ●　HRET（2014） ●　扩大管理团队 ●　尝试不同的组织方式 ●　提高临床医生对改善质量和效率的参与度 人才管理和接班 ●　加强人才管理、候选人评价和接班人计划之间的联系 ●　NCHL（2010） 人计划 ●　领导能力模式的应用 ●“ 延伸”工作分配 　 ●　专业发展计划 ●　依照关键指标，严格评估领导能力，并实行重复评估 医疗排程、预约 ●　减少等候时间 ●　Brandenburg 等（2015） 和患者就诊流程 ●　设计患者就诊路径 ● （2006） 　Willyard ●　医生会诊利用率的最大化 ●　Becker’s Hospital Review（2010） ●　促进与患者的沟通 ● （2011） 　Drazen 和 Rhoads 临床管理 ●　为提高临床服务质量和效率并优化服务的综合方法 ●　Potash（2011） ●　建立目标、制定优先次序 ●　AHRQ（2017） ●　使用数据和策略 ●　Jefferson University Hospitals（n.d.） ●　提高患者满意度 以患者为中心的 ●　提高应对患者需求的反应能力 ●　Aboumatar 等（2015） 医院服务 ●　改善出院后服务 ●　改善疼痛管理 医院的医疗团队 ●　提供基于证据的团队绩效反馈 ●　Salas 等（2008） ●　建立支持性的学习环境 ●　Cocchi（2012） ●　优化医生和护士的关系，培养团队合作能力 ●　Rice（2014） 5.5.5.3  策略 3（ 短期措施）：为高层管理人 临床服务管理和非临床服务管理的医院管 员实施管理培训，提高他们的能力 理人员都需要培养和提高其管理能力和领 高层管理人员需要提高以下几个方面的 导水平。 管理能力 ：（ 1 ）服 务 的 标 准 化（ 如 任 务 清 5.5.5.4  策略 4（ 短期措施）：鼓励开展应对 单、交接流程、出院程序等）；（ 2 ）提高目 具体管理挑战的示范项目 标制定能力（ 如目标范围、相互间的联系、 管理挑战包括服务的标准化、感染控制 实 现 难 度等）；（ 3 ）绩效监督（ 如失误与副 和物料管理。可以借鉴其他行业的管理工具 反应的监督、持续质量改进流程等）；（4）改 来提高效率、质量和患者满意度，如计划 - 执 进人才管理（ 高级管理人员的评估、内部招 行 - 检查 - 改进循环（ PDSA ）、全质量管理和 聘、留住人才、解聘和晋升政策等）。从事 精益管理。 172 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 5.5.5.5  策略 5（ 长期措施）：为医院专业管 5. 不同国家平均住院天数的数据来自经合 理人员制定一个职业发展路径 组织健康统计（ 数据库），OECD，巴黎，http:// 为医院专业管理人员制定一个职业发 www.oecd .org/els / health-systems/health-data. 展路径，将管理与领导能力纳入招聘和升职 htm。 政策。 6. 数据包络分析法是普遍用来评估效率的 方法，涉及根据相关效率使用线性规划对公司 5.5.5.6  策略 6（ 长期措施）：建立一个医院 评级，其理念基础是生产单位——或者决策单 管理基准指标分析体系 位——寻求在定量的投入中把产出最大化，或 医院管理基准指标分析体系定期追踪管 者说，在定量的产出中寻求把投入量最小化。 理指标，并将其与重要的绩效指标相关联。 7. 技术效率和内部因素有关，如生产过程 基准指标分析体系不应该仅被用于评估医院 的管理和控制。技术效率由定量的投入组合生 管理，还应通过此体系来积极发现管理问题， 成——或者说，用较少的投入生产定量的产品， 改进管理做法，从而提高医院的绩效。 效率更高是技术层面的过程。 5.5.5.7  策略 7（ 长期措施）：与学术机构加 8. 规模效应由运作的规模决定。小医院通 强合作并扩大医院管理学历教育项目 常效率低 ，因为小规模导致较高的单位成本。 与学术机构加强合作并扩大医院管理学 9. 改编自 La Forgia 等 2013. 历教育项目，最终建立许多培养管理与领导 10. 此外，参见国办发〔2015〕70 号《 国 人员的卓越教育中心。这可能需要调整及更 务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导 新课程设置，为毕业生建立实习制度和在职 意见》。不当的激励措施的问题将在第六章讨 培训制度，并培养各个管理与领导领域所需 论。虽然公立医院是政府所有，由政府运营， 要的技能。 财政受到直接补贴、社会保险支付和使用者费 用等支持，还是有大规模的把创收决策权到医 注释 院管理层和医生手中的行为，他们倾向于像私 立机构一样把自己的收入最大化。 1. 相关政策文件包括：国办发〔2015〕38 11. 提供者的激励结构是第六章的主题。 号《 国务院办公厅关于城市公立医院综合改革 12 . 该讨论基于 Duran ( 2015 ) ， Wright 试点的指导意见》、国办发〔2015〕33 号《国务 （ 2015 ），Saltman 等（ 2011 ），La Forgia 和 院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革 （2008） Couttolenc 准备的案例。 的实施意见》。 13. 州法律的基础是改革巴西行政管理机 2. 公立医院改革议程的其他组成部分涉及 构的国家框架法律，目的是把完全或者部分由 支付方法、融资和人力资源，将在第 6 章和第 7 州政府资助的社会活动的管理功能转移到私立 章中讨论。 管理，虽然由州立机构直接管理。 3 . 除了注明出处的引用之外，本节的数 14. 英国医院从 1980 年代开始聘用或者解 据来源如下：中国卫生统计年鉴，不同年份； 雇 CEO，FTs 继续这一做法。 2014 卫生和计划生育事业发展统计公报。 15. 管理团队有权决定和绩效有关的占薪 4. 估算的医院支出占整体医疗卫生支出的 酬相当大的比例的激励机制（ 对于医务人员， 份额来自经合组织健康统计（ 数据库），OECD， 在联合团体中平均达到 8 %，在公立医疗卫生公 巴黎， http://www.oecd.org/els/health-systems/ 司中平均达到 15 %，对于行政管理人员，达到 health-data.htm。 其薪酬的 40 %）。 第 5 章  推手 4：推进公立医院治理与管理改革 173 16. 医疗卫生部门（ 以及州秘书处）对策略 部门，以有效分离购买和供给，这是促进 OSS 方向具有全面的政治责任。 改革的一大举措。直接管理非 OSS 医院的医院 17. 医疗卫生部门自己的数据表明医院平 “管理”部门则可以转向“保持距离”的监管。 均 0 . 9 % 的收入来自于自费患者，虽然有些部 27. 采用 DRGs 的国家同时采取措施以消解 门的收入更多（ 癌症治疗、眼科和儿科的四个 DRGs 体系内的两种不正当激励。他们加强审计 单位的收入超过 10 %），来源 :“Private Services 体系以发现医院为增加收入的各种不正当行为。 in Foundation Trusts, ” NHS Privatisation ( 博 另外，为了阻止医院为降低成本而 缩减医疗服 客 ) ， 2015 年 4 月 7 日查阅， https://nhsprivate. 务或者拒绝高成本患者，包括英国和西班牙在 wordpress.com/executive-summary/)。 内的诸多国家都会提供额外款项，以支付高成 18. 正如所指出那样，一些地方政府已经 本患者的医疗费用以及其他服务和活动的费用， 探索实施公立医院的不同治理模式。有些是中 如重症监护、特殊疗法、医学教育等（ Cots 等 央政府批准的官方试点，有些则不是。上海和 2011）。 浙江市的属于官方试点，东阳和三明则属于地 28. 例如，FT 理事会成员包括主席、医院 方自己实施的试点。 总裁、副总裁、护士长、医疗总监、财务总监、 19. 遗憾的是，还没有经过核实的关于试 人力资源总监以及五名选举产生的非行政成员。 点项目的效果的数据。这些案例（ 或者任何官 29. 国办发〔2015〕38 号《 国务院办公厅 方试点项目）中没有一例经过严格或者独立的 关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》。 评估。 30. 详见 https://www.nhsproviders.org (2016 20. 这种安排是城市领导者和一个台湾商 年 1 月 30 日查阅 )。 人签订的特殊协议的一部分，该商人在 1993 年 31 . 更多信息，见“ 治理研究所”网站： 捐助大笔资金重建医院。 http: //www.governanceinstitute.com（2016 年 1 月 21. 县是中国所有省份中最常见的行政单 30 日查阅 )。 位，通常包括城区和农村地区两部分。三明县 32. 增强和专业化管理以及改进管理实践 位于福建省，拥有人口 2700000，包括两个城区 的措施是基于 Frenk and others( 2010 ) ； Lega, 和十个镇。2013 年该县有 166 个医疗卫生机构， Prenestini, and Spurgeon (2013)；MSH (2005)； 其中 22 是二级和三级医院，共有 8000 个床位。 Shaw ( 1998 ) ；以及为本报告专门开展的个案 22. 单点研究无法为分析管理实践的总体 研究。 质量提供充足信息，需谨慎判断该医院体系。 23. 这项调查由世界银行组织开展，本文 参考文献 介绍了初步调查结果。 24. 应谨慎看待各国医院打分的比对结果。 陈明、赵红梅、贾赛军、王力华、赵越， 最初所联络的中国医院 79 % 都拒绝参加调查， “ 运用全面质量管理方法改进专家门诊诊间加号 这可能会导致抽样偏差，即接受调查的可能都 流程”，《中国医院》2014，18（1）。 是管理情况最好的医院。由于无法验证医院的 江蒙喜，《 中国公立医院管理改革：镇江 绩效指标，研究人员没有分析管理得分与医院 案例研究》，中国卫生发展研究中心，北京。世 绩效指标间的关联关系。 界银行委托案例研究。 25 . 80 % 的商品和服务购置由总部负责， 马进，《 中国公立医院管理改革：上海案 其余的由各连锁医院负责。 例研究》，2015，世界银行委托尚未发表的案例 26. 例如，在 SES 内设立购买和合同管理 研究。 174 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 国办发〔2015〕38 号《 国务院办公厅关于 Journal of Economics 122 (4): 1351-1408. 城市公立医院综合改革试点的指导意见》，国务 Bloom, Nicholas, and John Van Reenen. 2010. 院，2015a。 “Why Do Management Practices Differ across Firms ———国办发〔2015〕38 号《 国务院办公 and Countries?”Journal of Economic Perspectives 24 厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》 ， (1): 203-24. 国家卫生和计划生育委员会，2015-05-17。 Bloom, Nicholas, Rebecca Homkes, Raffaella ———国办发〔 2015 〕 70 号《 国务院办 Sadun, John Van Reenen, Stephen Dorgan, and 公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》， Dennis Layton. 2010 . Management in Health 2015-09-11。 care: Why Good Practice Really Matters. London: Allen, P., Keen, J., Wright, J., Dempster, P., McKinsey and Centre for Economic Performance. Townsend, J., Hutchings, A. & Verzulli, R. (2012). http: //cep.lse.ac.uk/_new/events/event.asp?id=114. Investigating the governance of autonomous public Busse, Reinhard, and Wilm Quentin. 2011. hospitals in England: multi-site case study of “ Moving towards Transparency, Efficiency, NHS foundation trusts. Journal of health services and Quality in Hospitals: Conclusions and research & policy, 17(2), 94-100. Recommendations.”In Reinhard Busse, Alexander Allen, Pauline, Qi Cao and Hufeng Wang. Geissler, Wilm Quentin, and Miriam Wiley, eds., 2013.“Public Hospital Autonomy in China in an Diagnostic-Related Groups in Europe. Berkshire: International Context. ”International Journal of Open University Press, WHO, and European Health Planning and Management, doi: 10.1002/ Observatory on Health Systems and Policies hpm.2200. (pp. 149-174). Audibert, Martine, Jacky Mathonnat, Aurore Castano, R., Ricardo Bitrán, and Ursula Pelissier, Xiao Xian Huang, and Anning Ma. Giedion. 2004.“Monitoring and evaluating hospital 2013.“Health Insurance Reform and Efficiency of autonomization and its effects on priority health Township Hospitals in Rural China: An Analysis services. ”Partners for Health Reform plus. from Survey Data.”China Economic Review 27: Bethesda, Maryland. Accessed at: http: //www. 326-338. phrplus.org/Pubs/Tech052_fin.pdf. Bjork, David A. 2006 .“ Collaborative Chu, Kejia, Ning Zhang, and Zhonfei Chen. Leadership: A New Model for Developing Truly 2015.“The Efficiency and its Determinants for Effective Relationships between CEOs and China ’s Medical Care System: Some Policy Trustees. ”Chicago, IL: Center for Health care Implications for Northeast Asia.”Sustainability 7: Governance. http: //www.americangovernance. 14092-14111. com/resources/tools/collaborative-leadership-tool. Coile, R. 1994 . The New Governance : pdf (accessed February 5, 2016). Strategies for an Era of Health Reform. Ann Arbor: Bley, Charles M., and Cynthia T. Shimko. Health Administration Press. 1987.“A guide to the board’s role in hospital.” Cots, Francis, Pietro Chiarello, Xavier Chicago: American Hospital Publications. Salvador, Xavier Castrells and Wilm Quentin. Bloom, Nicholas, and John Van Reenen. 2011.“DRG-Based Hospital Payment: Intended 2007.“ Measuring and Explaining Management and Unintended Consequences. ”In Reinhard Practices across Firms and Countries.”Quarterly Busse, Alexander Geissler, Wilm Quentin and 第 5 章  推手 4：推进公立医院治理与管理改革 175 Miriam Wiley, eds., Diagnostic-Related Groups in Observatory on Health Systems and Policies. Europe. Berkshire: Open University Press, WHO, Frenk, Julio, Lincoln Chen, Zulfiqar A. and European Observatory on Health Systems and Bhutta, Jordan Cohen, Nigel Crisp, Timothy Evans, Policies (pp. 75-92). and Harvey Fineberg. 2010.“Health Professionals Cuervo-Cazurra, Alvaro, and Ruth V. for a New Century: Transforming Education to Aguilera. 2004 .“ Codes of Good Governance Strengthen Health Systems in an Interdependent Worldwide: What is the Trigger?”Organization World.”The Lancet 376 (9756): 1923-1958. Studies 25 (3). Gage, Larry S., Anne B. Camper, and Robert Curry, Leslie A., Erica Spatz, Emily Cherlin, Falk. 2006. Legal Structure and Governance of Jennifer W. Thompson, David Berg, Henry H. Public Hospitals and Health Systems. Washington, Ting, Carole Decker, Harlan M. Krumholz, and DC: National Association of Public Hospitals and Elizabeth H. Bradley. 2011.“What Distinguishes Health Systems. Top-Performing Hospitals in AMI Mortality Rates? Gao, Tian, and Bruce Gurd. 2014.“Meeting A Qualitative Study.”Annals of Internal Medicine the Challenge in Performance Management: the 154: 384-390. Diffusion and Implementation of the Balanced Deber, 2004. Private Delivery and Public Scorecard in Chinese Hospitals.”Health Policy Goals: Mechanisms for Ensuring that Hospitals and Planning. doi: 10.1093/heapol/czu008. Meet Public Objectives. Unpublished background Gill, Mel, Robert J. Flynn, and Elke paper commissioned by the World Bank. “The Governance Self-Assessment Reissing. 2005. Duran, Antonio. 2015 .“ New Roles for Checklist: An Instrument For Assessing Board Hospitals in China ； Lessons from Pu blic Effectiveness. ”Nonprofit Management and Hospital Governance Reforms in OECD: Spain.” Leadership 15 (32). Unpublished case study commissioned by the Greenwood, J., R. Pyper, and D. Wilson. World Bank. 2002 . New Public Administration in Britain. Durán, Antonio, Richard B. Saltman, and London, U. K.: Routledge. Hans FW Dubois.“ A framework for assessing Govindaraj, Ramesh, and Mukesh Chawla. hospital governance.”Governing public hospitals 1996. Recent Experiences with Hospital Autonomy (2011): 35-53. in Developing Countries: What Can We Learn?. Duran, A., and R. B. Saltman. 2015 . Harvard school of public health. Department of “Governing Public Hospitals.”In E. Kuhlmann, population and international health. DDM. R. Blank, I. L. Bourgeault, and C. Wendt, eds., The Guo, Jinshuai, Shijun Ma, and Xun Zhang. Palgrave International Handbook on Health care Three successful improvement projects at a hospital Policy and Governance. London, U.K., and New in Guangzhou are proving that lean healthcare York, NY: Palgrave McMillan (pp. 443-461). in China is an opportunity that the sector cannot Edwards, Nigel. 2011. “England.”In Richard afford to miss. The Lean Global Network Journal. B. Saltman, Antonio Duran, and Hans. F.W. September. Accessed at: http: //planet-lean.com/ Dubois, eds., Governing Public Hospitals: Reform lean-management-to-transform-a-chinese-hospital. Strategies and the Movement towards Institutional He, Jingwei Alex. 2011. “Combating Healthcare Autonomy. Copenhagen: WHO, European cost Inflation with Concerted Administrative Actions 176 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 in a Chinese Province.”Public Administration and Comparative Perspective: the Case of Denmark and Development 31: 214-228. doi: 10.1002/pad.602. England.”Sociology of Health and Illness 31 (5): “An He, Alex Jingwei, and Qingyue Meng. 2015. 642–58. Interim Interdisciplinary Evaluation of China’s National “The Changing Face of Health KPMG. 2010. Health Care Reform: Emerging Evidence and New Care in China: Changing Public Policies and Perspectives.”Journal of Asian Public Policy 8 (1): Resulting Opportunities. ”Hong Kong: KPMG. 1-18. doi: 10.1080/17516234.2015.1014299. https: //www.kpmg.com/CN/en/IssuesAndInsights/ He, Jingwei Alex, Wei Yang, and Keith Hurst. ArticlesPublications/Documents/Health care-in- “Clinical Pathways in China–an Evaluation.” 2015. China-201010.pdf. International Journal of Healthcare Quality La Forgia, Gerard Martin, and Bernard Assurance 28 (4). Couttolenc. 2008 . Hospital Performance in Holland, Thomas P., Robert A. Ritvo, and Brazil: The Search for Excellence. World Bank Anthony R. Kovner. 1997 . Improving Board Publications. Washington, DC. USA. Effectiveness : Practical Lessons for Nonprofit La Forgia, Gerard, April Harding, Loraine Health Care Organizations. Chicago, IL: American Hawkins, and Eric Roodenbeke. 2013 .“ A Hospital Publishing. Framework for Developing and Analyzing Public Hu, Hsin-Hui, Quinghui Qi, and Chih-Hai Hospital reforms in Developing Countries that Yang. 2012 .“ Analysis of Hospital Technical Involve Autonomy.”Working draft, unpublished. Efficiency in China: Effect of Health Insurance Lega, Federico, Anna Prenestini, and Peter Reform.”China Economic Review 23: 865-877. Spurgeon. 2013.“ Is Management Essential to Huang, Yanzhong. 2009“ An Institutional Improving the Performance and Sustainabilty Analysis of China’s Failed Healthcare Reform.” of Health Care Systems and Organizations? A in Guoguang Wu and Helen Landsowne, (eds). Systematic Review and a Roadmap for Future Socialist China, Capitalist China: Social Tension Studies.”Value in Health 16: S46-S51. and Political Adaptation under Economic Liu, Gordon. 2015.“ Quality of Hospital Globalization. New York: Routledge. Management Practices in China”. China Hospital Huntington, Dale, and Krishna Hort, eds. Management Survey ( CHMS )［ Unpublished 2015. Public Hospital Governance in Asia and the Manuscript］. Pacific. Vol. 1, No. 1. Geneva: WHO, Asia Pacific Mannion, R., H.T.O. Davies, and M.N. Observatory on Health Systems and Policies. Marshall. 2005 .“ Cultural Characteristics of Ingram, T.T. 1996. Ten Basic Responsibilities ‘High’and‘Low’Performing Hospitals.”Journal of Nonprofit Boards. Washington, DC: National of Health Organization and Management 19 (6): Center for Nonprofit Boards. 431-439. International Health Summit. 2003. Hospital Mason, Anne, Padraic Ward, and Andres Boards: an International Journal for World-Class Street. 2011.“England: The Health care Resource Governance Effectiveness: Global Trends Survey Group.”In Reinhard Busse, Alexander Geissler, 2003. International Health Summit. Wilm Quentin, and Miriam Wiley, eds., Diagnostic- Kirkpatrick, I., P. K. Jespersen, M. Dent, and Related Groups in Europe . Berkshire: Open I. Neogy. 2009.“Medicine and Management in a University Press, WHO, and European Observatory 第 5 章  推手 4：推进公立医院治理与管理改革 177 on Health Systems and Policies (pp. 197-220). “The Productive Efficiency of Ng, Y.C. 2011. Mazzocato, P., Holden, R. J., Brommels, M., Chinese Hospitals.”China Economic Review 22: Aronsson, H., Bäckman, U., Elg, M., & Thor, J. 428-439. (2012). How does lean work in emergency care? A Nolte, Ellen, and Emma Pitchforth. 2014. case study of a lean-inspired intervention at the Astrid What is the Evidence on the Economic Impacts of Lindgren Children’s hospital, Stockholm, Sweden. Integrated Care. WHO Europe. Copenhagen. BMC Health Services Research, 12, 28. http: //doi. OECD. 2015. Health Statistics 2015. http: // org/10.1186/1472-6963-12-28. www.oecd.org/els/health-systems/health-data.htm McConnell, K. J., R. C. Lindrooth, D. R. accessed 1/28/16. Wholey, T. M. Maddox, and N. Bloom. 2013. O v e r, M . , a n d N . Wa t a n a b e . 2 0 0 3 . “Management Practices and the Quality of Care in “Evaluating the Impact of Organizational Reforms Cardiac Units.”JAMA Internal Medicine 173 (8): in Hospitals. ”In Alex Preker and A. Harding, 684-92. eds., Innovations in Health Service Delivery: The McKee, Martin, and Judith Healy. 2002. Corporization of Public Hospitals. Washington, Hospitals in a changing Europe. European DC: World Bank. Observatory on Health Care Systems Series. WHO. Parand, Anam, Sue Dopson, Anna Renz and Open University Press. Philadelphia, USA. Charles Vincent. 2014.“ The Role of Hospital McPake, Barbara, Francisco Jose Yepes, Sally Managers in Quality and Patient Safety: A Lake, and Luz Helena Sanchez.“Is the Colombian Systematic Review”. BMJ Open doi: 10.1136/ health system reform improving the performance bmjopen-2014-005055. of public hospitals in Bogota?.”Health policy and P r e k e r, A l e x , a n d A . H a r d i n g , e d s . , planning 18, no. 2 (2003): 182-194. Innovations in Health Service Delivery : The Mossialos, Elias, Martin Wenzl, Robin Osborn Corporization of Public Hospitals. Washington, and Chloe Anderson. 2014. International Profiles DC: World Bank. of Health Care Systems. The Commonwealth Fund. Saltman, Richard B., Antonio Duran and Hans United Kingdom. F.W. Dubois. 2011. Governing Public Hospitals: Naranjo-Gil, D. (2009). Strategic performance Reform Strategies and the Movement towards in hospitals: the use of the balanced scorecard by Institutional Autonomy. European Observatory on nurse managers. Health Care Management Review, Health Systems and Policies. Observatory Studies 34(2), 161-170. Series 25. World Health Organization (UK). National Health and Family Planning Shaw, Jane. 1998. Hospital Management : Commission (NHFPC). Various years. China Training and Professional Development. Geneva: Health Statistical Yearbook. Beijing: NHFPC. World Health Organization. ——— . 2015 . 2014 Health and Family Tam, Wai-keung. 2008.“ Failing to Treat: Planning Development Statistics. Beijing: NHFPC. Why Public Hospitals in China Do Not Work. ” National Health Service (NHS) European The China Review 8 (2): 103-130. Office. 2011. The Search for Low-Cost Integrated Tsai, T. C., A. K. Jha, A. A. Gawande, R. Health care: The Alzira Model – from the Region S. Huckman, N. Bloom, and R. Sadun. 2015 . of Valencia.”Brussels: NHS European Office. “Hospital Board and Management Practices are 178 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 Strongly Related to Hospital Performance on Yang, Jinqiu, and Wu Zeng. 2014 .“ The Clinical Quality Metrics.”Health Affairs 34 (8). Trade-Offs between Efficiency and Quality in WHO/World Bank. 2015. Technical Roundtable the Hospital Production: Some Evidence from Discussions. Shenzhen, China.”China Economic Review 31: World Bank. 2006. Brazil Enhancing Performance 166-184. in Brazil’s Health Sector: Lessons from Ying, Yachen. 2014.“Achieve Win-Win-Win Innovations in the State of Sao Paulo and the City Situation by Jointly Reforming the Drug Sector, of Curitiba. World Bank. Report No. 35691-BR. Health Service Sector and Health Insurance Sector: ——— .2010. China Health Policy Notes: Field Study Report on Public hospital reform Fixing the Public Hospital System in China. The in Sanming. ”August. Unpublished case study. World Bank. Washington, DC USA. Beijing: Health Development Research Center Wright, Stephen. 2015 .“ New Roles for (NHFOC). Hospitals in China: Lessons from Public Hospital Yip, Winnie Chi-Man, William C. Hsiao, Wen Governance Reforms in OECD, MICs, and China: Chen, Shanlian Hu, Jin Ma, and Alan Maynard. Analysis of Governance Arrangements in England: 2012 .“ Early Appraisal of China ’s Huge and the Foundation Trust Model. ”Unpublished Complex Health-care Reforms.”The Lancet 379: case study commissioned by the World Bank. 10. doi: 10.1016/S0140-6736(11)61880-1. Washington, DC: World Bank. 第6章 推手 5：理顺服务购买与 供方支付激励机制 职业要求和客户需要，贡献足够多的时间和 6.1  引言 努力。 服务提供方支付方式产生了强大的激励， 以人为本的一体化服务（ PCIC ）模式是 影响提供者的行为和卫生财政改革的效率、 中国建立高质量以价值为基础的卫生体系工 公平性和质量结果。支付给医疗服务从业人 作的核心。 PCIC 有三个重要元素（ 如第 2 章 员和组织的金额和类型将影响消费者获得的 所述）：（1）围绕居民的需要进行卫生体系组 这类产品和服务的金额和类型，并最终影响 织；（ 2 ）促进初级保健成为满足患者大部分 所有支付方的总成本，包括政府、保险公司、 卫生需求的第一接触点，因此要基于强大的 雇主和个人。支付的金额和类型也对医疗服 基层卫生保健基础；（ 3 ）优先整合和协调从 务组织和个人的行为产生了影响，影响他们 健康促进与预防到治疗和姑息治疗各个层级 向消费者提供的服务的质量。与此同时，消费 服务，以减少整个卫生系统碎片和资源浪费。 者为医疗服务所支付的金额和类型也影响他们 重新调整在采购和供方支付的激励，以充实 的健康和寻求预防保健的行为、对医疗服务专 加强 PCIC 的发展和应用，因此必须进行改 业人员的选择以及他们寻求的服务的数量。 变，使供方支付对应、符合并最终实现上述 激励措施最关键的决定性因素是事后支 PCIC 的关键要素所蕴含的三个基本结果。这 付还是事前支付，因为这决定了由谁来承担 是本章的目的。 服务提供成本的风险，反过来也会对治疗方 卫生领域的激励机制是指“ 服务提供方 式的选择产生影响。其他决定性因素包括供 在其工作的组织和经营的机构中设立具体的 方支付方式的范围（ 即提供者的支付是否仅 奖励或惩罚干预措施”（ WHO ， 2000 ， 61 ）。 针对自己提供的服务或打包相关服务，如实 根据这个定义，激励机制是卫生专业人员工 验室检查和其他提供的服务）、支付的慷慨 作环境下的某些条件。这些条件能够促使、 程度（ 即支付费用的低高）。这些因素同时并 激励他们留在岗位，每天来工作，并且出于 且各自影响服务提供方面对的激励机制，并 179 180 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 且因此影响供方行为的很多变量，如包括防 社会主义计划经济结构，并以由政府主导的 治医疗服 务 在 内 的 服 务 数 量 和 强 度 、 控 制 服务提供为特点，公共财政支持城市地区， 成本的努 力 、 对 低 风 险 和 高 风 险 患 者 的 治 社区财政支持农村地区。农村地区的集体和 疗、开出的转诊数量，以及高质量医疗服务 城市地区的单位为职工购买并提供卫生医疗 的提供等等。激励机制同时受支付者的决定 服务。在“ 缺医少药”的环境下，医疗卫生 影响——支付者是指那些不仅支付保费的人 服务体系创新性地利用兼职医生提供预防和 （ 如个人、企业和政府），还有在保费支付给 基础医疗服务（ Manuel ， 2010 ）。公立医院 服务供方之前，对保费进行控制的保险公司 的费用很低，而且因为医院灵活的政府预算 和政府。虽然患者和企业是最终购买方，保 体系受到赤字保护，他们没有动力去提供增 险公司和政府充当了处理或支付者的角色。 加患者经济负担的不必要的医疗服务（ Jing ， 服务购买方也会顾虑财务管理的问题，包括 2004）。在这一阶段，人们的健康水平得到了 预留一定比例的保费为已允诺但未发生的医 大幅改善，支出也保持在很低的水平（ Liu ， 疗服务提供资金，为不确定的情况划拨资源， 2004）。 如超过预期的医院利用水平、转诊的过度使 毋庸置疑，另外两项政策的初衷都很 用、突发事故，以及其他财务负债。类似地， 好，却产生了不理想的结果。一是为提高医 支付方会担心保险福利（ 即医疗保险覆盖的 生的绩效水平，实行医生收入与其创收挂钩 具体范围，如门诊量、住院量等）构成支付 的奖金制度。二是为了提高卫生服务的可及 方宣传的医疗服务范围。所有这些由支付方 性，人为地压低基本医疗服务和基础药物的 （ 涉及保险福利和资源管理的确定）和购买方 价格，可是高价的服务项目和药物却有高利 （ 涉及财务管理、保险福利设计、订立合约和 润 率 加 价 。 这 些 扭 曲 的 激 励 机 制 产 生 了众 监测）日常运行展开的工作都影响着服务供 所 周 知 的 后 果 ： 为 了 实 现 收 入 最 大 化 ，医 方的激励机制和行为。 生往往诱导患者消费，以创造更高的收入； 本章其他部分结构如下：第 6 . 2 节简要 为 了 实 现 利 润 最 大 化 ， 医 院 鼓 励 医 生 多开 讨论了历年来卫生体系激励措施的发展演变； 药 和 昂 贵 的 检 查 。 这 些 行 为 导 致 服 务 提供 第 6.3 节展示了从入选的一些中国案例研究中 普遍低效，并进一步增加了患者的经济负担 学习到的经验教训，从而评估服务购买实践 （Chen，2009；Feng、Lou 和 Yu，2015；Ma、 中的机遇和挑战、制定加强社会保障机构能 Lu 和 Quan ， 2008 ）。这些及其他互不配套的 力的路线；第 6.4 节讨论了近期服务提供者支 激励机制在当前的卫生服务体系中根深蒂固， 付改革试点的挑战和经验；第 6.5 节通过对核 导致医疗费用攀升、因病致贫以及公众满意 心行动领域和相关的执行策略的讨论，对本 度下降。 章进行了总结。 与此同时，为了让医疗卫生机构能够在 经济上存活，政府将一些新的和高科技的手 6.2  卫生体系激励措施的发展演变 段的定价设在成本之上，并且医院获许将药 品加价 15 %。结果可以预料：医生们提供更 多高利润的服务、开具更多药品，以获得更 6.2.1  从计划经济到市场经济：1949— 高的收入；医院开始鼓励医生多开药和过度 2009 年 的昂贵的检查，以获取收入。这使得公共机 在中华人民共和国成立后的第一个十 构 变 成 利 润 追 逐 者 ， 消 极 的 状 态 也 随 之而 年，医疗卫生服务体系的建设和发展顺应了 来，即“ 服务供方［ 不得不］配价值七美元 第 6 章  推手 5：理顺服务购买与供方支付激励机制 181 的药物来赚取一美元的利润”（ Yip 和 Hsiao ， 2009 年的医疗卫生改革确定公立医院 2008 ， 462 ）。这些行为导致服务提供普遍 运营为五项核心变革之一。目标改革的具体 低效，并进一步增加了患者的经济负担。这 领域包括医院治理、医院融资、服务供方 些及其他互不配套的激励机制在当前的卫生 支付方法以及鼓励私营医院的发展。随后， 服务体系中根深蒂固，导致医疗费用攀升、 “ 十二五”医改规划（ 2011 — 2015 年）明确 因病致贫及公众的广泛不满（ Liu 和 Mills ， 指出公立医院的目标是贯彻医疗卫生的公益 1999 ； Blumenthal 和 Hsiao ， 2005 ； Yip 和 性，并介绍了一揽子的政策，旨在理顺公立 Hsiao，2008）。 医院的激励机制，服务公共利益，提高效率 这些政策导致中国卫生筹资和服务提供 （ 国务院， 2011 ）。这些政策包括将药品收入 体系都更加倾向于医院越来越高昂的医疗服 与医院收入和职工薪酬脱钩，改变服务供方 务。省级物价局的定价体系支持医院，致使 支付方式，提倡药物合理使用，测试其他治 高价医疗服务和技术过度使用。这也加剧了 理结构，改革人力资源管理以及采用更加有 服务供方为追求更多利润的普遍趋势，而不 效的内部管理。推行零加成的药品政策，使 是围绕医疗服务需求或者改善健康水平来配 公立医院的收入与药品销售脱钩。然而，该 置资源、投资、升级设施和提供医疗服务。 政策仅适用于主要药品清单列明的药物，医 按项目付费的服务供方支付系统鼓励服务提 院对主要药品清单未涵盖的药物继续征收加 供，并促使医疗卫生支出快速增长。大量的 成费用。为了弥补医院在药品收入上的损 公共投资使国家医疗保险体系快速吸纳参保 失，鼓励当地政府向公立医院增加直接财政 人（Meng 等，2012），同时，按项目付费鼓励 补贴。另外，这项政策修改了医院价格明细 医疗卫生机构为患者提供过度医疗服务。另 表，降低了高科技诊断测试的价格，提高了 外，为降低患者自付（ 共付）的费用、提高报 之前定价过低的劳务密集型医疗服务价格。 销费率也诱导了消费者需求的增多（ Babiarz 人社部分别于 2011 年和 2012 年印发了《 关 等， 2012 ； Lei 和 Lin ， 2009 ； Liu 和 Zhao ， 于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》 2014；Meng 等，2012；Yip 等，2012；Yu 等， （ 人社部发〔 2011 〕 63 号）、《 关于开展基本 2010；Zhang、Yi 和 Rozelle，2010），使得卫 医疗保险付费总额控制的意见》（ 人社部发 生支出以两位数的速度高速增长。 〔2012〕70 号），明确了付费方式改革的目标 路径，确定了总额控制的工作方法。1 各地按 6.2.2  医疗卫生改革：2009 年至今 照人社部门的要求，全面实施了医疗保险付 针对快速上涨的医疗费用以及对高质量、 费总额控制，按病种、按人头、按单元等付 可支付卫生医疗服务日益增长的需求，中国 费方式的应用范围逐步扩大，复合式医保付 政府于 2009 年推出了近年来最大规模的卫生 费方式初步建立。通过医保支付对医疗机构 改革。这项改革针对 13 亿人口，在 2009 年和 的激励与约束作用，规范医疗服务行为，调 2014 年之间投入了超过 3 万亿元人民币，以 动医疗机构和医务人员主动控制医疗成本的 扩大社会保险制度的覆盖范围、建立基本药 积极性，控制医疗费用不合理增长，引导医 物制度、推动公立医院改革、改善基层卫生 疗资源合理配置和患者有序就医。 服务体系、提高公共卫生服务的公平性和可 及性（Chen，2009）。这项投资令政府在卫生 6.2.3  激励机制的弱点 领域的支出翻倍，标志着政府在财政支持医 尽管在很短时间内取得了接近全民医保 疗卫生领域开始扮演越来越重要的角色。 覆盖的显著成绩，但中国仍然需要对卫生系 182 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 统内在的激励机制进行更多的调整，这些激 超过国际平均水平两倍，导致卫生支出增长 励机制支配供方行为并且影响购买医药卫生 （Zhou，无日期）。 产品和服务的性质和范围。2009 年启动的大 同时，服务价目甚至刺激公立医院通过 规模改革正在积极尝试纠正执行了 30 年的激 高额操作获取利润，因此公立医院在新科技 励错位。在这种情况下，医院通过将奖金和 和医疗器械方面进行大量投入并通过大量的 医生绩效与医院收入乡挂钩从而借助医生的 患者数量来抵消固定成本。再加上追求利润 力量。最终的结果就是出现和 PCIC 几乎完全 的驱动，处于资本投资优势地位的高级别医 背离的情况，即卫生部门的资源重新分配给 院持续扩张，吸引越来越多的物质、资金和 医院利润中心、远离以病人为中心的原则、 人力资源，而下级医院无法在技术水平上与 医师陷入创收的困境，而这也影响了他们的 上级医院竞争。最终结果就是资源充裕的三 治疗选择。 级医院与资源贫乏的下一级医院角逐，对下 在服务购买机构广泛使用的收费价目 级医院提供高质量的医疗服务的能力形成负 表中，有些服务的价格低于成本（ 如健康促 面影响，并促使医生谋取收入前景更光明的 进、预防和咨询），而有些则高于成本（ 如昂 三级医院的职位。患者更愿意去高级别医院 贵的诊断）。这促使供方过度提供利润率高 就诊，导致上级医院人满为患而基层医疗机 的服务，而不再优先考虑公共利益。由于服 构资源闲置的低效局面。在这种情况下，中 务购买机构使用的收费价目表使得预防和健 国 全 部 医 疗 卫 生 支 出 中 大 医 院 所 占 份 额从 康促进服务的利润最低，因而这些服务就被 1990 年的 56 % 上升到 2012 年的 63 %，与此同 忽视了，即使是简单的健康问题，医生也更 时，乡镇医院的份额从 11 % 下降至 6 %，而门 愿意开具抗生素和静脉注射的处方从而获得 诊的份额从 21 % 降至 9 %（见图 6.1）。 利润。不出所料，中国 75 ％患普通感冒的患 最终，由于基层医疗机构能力有限且 者和 79 ％的住院患者的处方中包含抗生素， 缺乏有效的转诊制度，患者自己可以选择去 图 6.1 1990—2012 年中国各级医疗机构的卫生总费用占比 100 90 占医疗卫生总支出的份额（%） 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1990年 1995年 2000年 2005年 2010年 2012年 地市级医院 县级医院 乡镇卫生院 社区及其他医疗机构 门诊设施 公共卫生、管理及其他 药房 来源：卫生部，《2013 年中国卫生统计年鉴》。 第 6 章  推手 5：理顺服务购买与供方支付激励机制 183 任何级别的医疗机构就诊。虽然在不同级别 是如何筹资和运行的。职工医保具有强制性， 的机构，患者的自付比有所差别，对于同样 雇主和职工分别缴纳职工工资的 6 % 和 2 %。 的治疗，越基层的医疗机构的报销比例越高 筹资分为两部分：雇主缴纳部分的 2 / 3 用于 （ 如对同样的手术，二级医院的报销比例高 风险统筹（ 社会统筹基金），雇主缴纳部分的 于三级医院），但报销比例的差额不足以阻止 1/3 和职工缴纳的工资的 2 % 部分计入职工个 患者越过基层医疗机构直接去三级医院就诊， 人账户。在某些情况下，个人账户用来支付 因为三级医院的服务质量高于基层机构。最 门诊服务，而统筹基金用来支付住院服务。 后，鉴于级别高的医疗机构往往能吸引更多 在另一些情况下，在使用统筹基金前，可用 的经过规范化培训的医生，并且配备了更多 个人账户里的资金支付门诊和住院费用的低 的高科技设备，因此即使是非常普通的治疗， 于起付线的部分。一般情况下，患者可报销 患者也往往更愿意去级别高的医疗机构。这 总住院费用的 65 %—70 %。 种选择的最终结果是大医院人满为患，患者 居民医保覆盖儿童、学生、老人、残疾 等候时间长，提供服务的边际成本更高，医 人和其他城市无业居民。这一制度主要由受 生为每名患者提供服务的时间越来越短，更 保险人和政府补贴来筹资，政府补贴部分从 多地使用高科技诊断工具，以及因此而产生 2007 年的 40 元增长到 2016 年的 420 元。地方 的低效和费用的增长。 政府有权根据其负担能力和筹资情况来决定 不同人群的保费和收益水平。5 最初，城镇居 6.3  来自特定案例的挑战和经验 民医疗保险只覆盖住院，随着时间的推移， 各地政府已经建立了门诊统筹基金。一般来 说，患者可以报销总住院费用的 45 ％—50 %。 6.3.1  医疗保险制度和医疗救助计划 新农合覆盖农村居民。保费主要由政府 概览 补贴（2016 年是 420 元），个人缴纳的金额很 正如第 1 章提到的，中国的医疗保障体 低（ 120 元）。大部分的新农合模式最初仅覆 系包括三个基本医疗保险制度：城镇职工基 盖住院医疗服务，一些覆盖住院以及主要急 本医疗保险制度（ 职工医保）、城镇居民基本 性病的门诊服务，另有少部分模式是门诊和 医疗保险制度（ 居民医保）和新型农村合作 住院医疗服务都覆盖。中西部地区最广泛使 医疗制度（ 新农合）。此外，还有包括城镇特 用的模式是由覆盖门诊服务的个人账户和起 困人口医疗救助和乡村特困人口医疗救助在 付线很高的、覆盖住院服务的大病保险组成。 内的特困人口医疗救助计划。截止到 2015 年 从 2010 年起，越来越多的地区停止使用个人 底，职工医保、城镇居民医保以及新农合已经 账户，开始基于事先确定的药品和医疗服务 2 分别覆盖了 2.89 亿、3.77 亿以及 6.7 亿居民。 的报销范畴，使用统筹基金报销门诊和住院 另外，重大疾病保险计划为重病患者的高额 服务。一般来说，新农合可以报销 55 % 的住 医疗费用提供财务保护，并且对面临重大医 院费用和 50 % 的门诊费用。 疗支出的家庭，覆盖基本保险上限 50 % 或以 以上三种保险有各自报销的药品和服务 3 上符合条件的支出。 最后，2013 年建立的疾 的范畴。城镇职工保险和城镇居民保险报销 病紧急救助和财务救援体系为没有身份文件 最多，覆盖超过 2000 种药品。新农合报销相 的患者提供紧急医疗费用，为有身份文件但 对少很多。城镇职工保险和城镇居民保险的 是无力支付的患者提供未付部分的紧急费用。4 范畴很接近，但前者报销多。国家基本药品 三个基本医疗保险制度的区别在于它们 目录（2012 年包括 520 种药品）包含在这三种 184 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 保险的报销范畴中，比其他药品的报销比例 揽目标人群参加保险，并且培训乡镇下级部 稍高。基层医疗机构只能够提供基药目录上 门收集保险收入、检查服务提供方的资历、 的药品，制约了在这些机构就诊能享受到的 监督卫生医疗服务、审计费用以及公布财务 实际福利包。 报告。大部分乡镇的新农合办公室人员短缺， 本节将介绍特别委托的在特定省份和 没有足够的能力完成上述所有职能。因此， 乡镇开展的一份研究结果。它以各个医疗保 四分之一的国家新农合办公室聘请商业保险 险制度和国家地理区域为代表，用以评估服 公司完成一些日常任务。当地新农合办公室 务购买中的机会和问题，并明确加强社会医 按照国家和省级卫计委的要求，更多地负责 疗保险机构和当地卫计委能力的路线图。研 战略布局和制定政策的工作。部分省份的研 究的样本包括东部——北京、浙江杭州、成 究表明，在普定、息县、江阴和常熟，当地 都、江苏江阴、上海、天津、广东珠海；西 新农合办公室制定保险金范围、服务供方支 部——重庆九龙坡区、贵州普定、宁夏盐池 付、监测和合同规则等方面的决策。 和青海西宁；中部——河南息县。战略购买 6.3.3  保险收入不容易预测 职责包括战略计划和政策发展、财务管理、 保险金设 计 、 与 服 务 供 方 制 定 合 约 和 绩 效 通常而言，三种制度的财务管理过程类 监测。 似，包括预算、收入、分配和使用基金、处理 大多数的改革都纳入了对服务购买方能 负债和盈余、审计和监督。当一个财年结束 力的投资，尤其是对维持基金收支平衡和提 时，每个服务购买方需要预估下一年的收入 高保险覆盖率和报销比例主要职责。然而， 和支出，并得到财务部门的审批。 服务购买方在运用合约、发展和管理有效的 新农合和居民医保的收入很难预测，因 服务供方支付系统，或者供方绩效监测方面 为加入保险是自愿的，而且政府补贴直到新 的能力仍然有限。很多服务购买和供方支付 一财年开始才公布。保险收入直到年中才能 的创新建立在过去的要求上，依靠外部专家 收到，因为费用的缴纳来自不同的渠道，政 的技术贡献，而不是日常的内部能力，因此 府补贴的划拨也需要时间。相反，由于职工 服务购买方仍旧没有足够的能力去监测病例 医保的保险金缴纳是强制性的，并且自动从 组合和服务质量。 雇主收入和职工工资中扣除，这些保险金通 常能够稳定及时达到基金账户。对职工医保 6.3.2  基本医疗保险机构购买能力弱 收入的预测是基于经济增长的预测、保险覆 中国三种医疗卫生服务制度购买机构的 盖面、员工平均工资和保费贡献率。支出的 职责是收支平衡，同时为受保人维持并提高 预测是基于受保人的年龄结构、疾病种类、 现有财务保护水平。尽管 2009 年和 2012 年的 通货膨胀水平、保险金范围和保险基金的结 改革指南承认需要更好地利用战略医疗服务 余情况。 购买，促进服务供方行为的改变，但社会保 所有机构在年内通常按月分析支出，但 险机构的绩效评估依然主要依据其能否实现 在现代信息系统先进的地区（ 如上海、天津 收支平衡以及能否在提高报销率的基础上确 和常熟），有时也进行实时分析。盈余和负债 保基金安全。 根据中央政府颁布的规定进行管理，指出新 新农合管理办公室的义务和职责是发展 农合结余应至少达到年需求的 15 %，职工医 当地新农合政策，在省级新农合政策的框架 保和城镇居民医保结余要求是累计结余可支 下组织和推动执行政策，计划项目收支，招 付月数为 6—9 个月。通常，定期向服务供方 第 6 章  推手 5：理顺服务购买与供方支付激励机制 185 进行支付，但是如果准备金不足（ 如 2013 年 有慢性和重大疾病的患者不会享受更高报销 贵州普定和北京的案例），或者支付方需要更 比例和封顶线。从 2012 年起，中央政府鼓励 长的时间评估绩效（ 如宁夏盐池的案例），支 各省在居民医保的基础上设立一项新的保险 付也可能会暂停。 制度。由商业保险机构运行的这项制度针对 在城市支付高额自付费用的未就业人群，为 6.3.4  不同保险制度间碎片化的保险 其提供额外最少 50 % 的报销。此外，建议在 金设计 基本新农合的基础上同时采用这项保险制度。 每个新农合统筹基金办公室都可以决定 保险福利、费用分摊和其他安排，因此出现 6.3.5  基本医疗保险制度未有效使用 了很多不同的模式。省级卫生厅通常负责设 选择性合约订立 计疾病范围、医疗服务包、药品清单和每一 理论上，新农合和居民医保都能够选择 级服务供方的报销比例。当地乡镇的办公室 与公共和商业医疗保险服务供方订立年度合 可以调整服务包，并在乡镇政府和卫生局的 约，为受保人群提供指定清单的药品和服务。 领导下设置费用分摊的安排以反映当地人群 然而，实际上城市中所有公共服务供方都订 的需求和偏好。新农合在决定医疗服务保险 立了合约，而且他们基本每年都会续约。这 覆盖范围时需要进一步考虑人们的偏好、疾 就引出了一个新问题：基本医疗保险制度 病负担、成本效益或者服务供方的能力。 是否有效地使用了选择性订立合约的方式， 医疗保险福利包中的服务和药物考虑国 起到激励机制的作用？此外，合约内容对 家政策的优先级和资源的限制。最近几年， 每个服务提供方基本都一样，通常是较为 国家卫计委要求新农合保险覆盖 22 种重大疾 宽泛的原则，它们更像没有具体条款和支 病，包括白血病、耐药及耐多药肺结核和乳 付金额的普通政策。因此，服务供方“ 被 腺癌，并且设定了最低 70 % 的报销比例。中 迫”承担合约内容，而 非 通 过 共 同 协 商 的 央政府也规定了报销药品的数量（ 乡镇卫生 方式来处理。最后，服务购买方、提供方 服务中心是 500 — 800 种，乡镇医院是 800 — 的 法 律 地 位 和 规 章 制 度的依据不明确，削 1200 种），并且为基本药品设定了高出 5 %— 弱了合约的执行效力。 10 % 的报销比例。 直到几年以前，职工医保和城镇居民 相比起新农合，人力资源和社会保障部 医保的服务供方支付大多还是按项目收费。 制定了国家基本医疗保险保险药品目录，省 2012 年，人力资源与社会保障部启动了服务 级和当地人力资源和社会保障厅局确定卫生 供方支付改革，将事后支付改为事前支付， 医疗服务和医药技术和设备的目录。省级厅 引入混合支付方法，以控制项目开销，提高 局还可以根据本地实际情况，按规定对国家 效率，提升质量。支付价格依据不断调整的 医保药品目录中乙类药品进行调整。国家和 历史价格和与服务供方协商后的结果进行设 地方药品目录均在专家评审基础上产生，这 置。允许服务供方保留结余，服务购买方和 些专家来自药学、临床以及药物经济学、医 供方合理共摊超额支付部分。在两年的时间 保管理等领域。药物按通用名称列出，省级 内，超过 80 % 的地区启动了试点，并采用了 卫计委管理的省级竞争性招标和批量采购系 门诊服务按人头或者总额预付制，某些住院 统确定具体的药品种类、数量和供应商。省 服务按具体情况或按日付费的方式进行。然 级和更低级的基本医疗保险制度有权决定疾 而，由于缺乏数量和质量上的分析，很难判 病范围和费用共摊的安排，通常老年人和患 断这些改革是否在控制支出或提高服务质量 186 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 方面达到了预期效果。 处方药的行为 ；抗生素使用的 （北京、九龙坡） 强度、激素使用率，以判断最低必要剂量的激 6.3.6  服务供方绩效监督有待提高 素在最短的需要时间内使用，以及输液率（常 大多数新农合保险服务的购买方扮演了 ；社区卫生服务中心是否只使用了新农合开 熟） 被动第三方支付者的角色。尽管试图引入绩 具的药品 。 （江阴） 效评估，但是考核指标却多与看病次数和提 一些乡镇和省份监测质量和医疗结果指 供的服务数量挂钩，很少评价服务质量。总 标，如诊疗行为是否遵循规则（ 息县），药品 的来说，新农合办公室强调审核报销申请和 测试的阳性率（ 息县、杭州、江阴、常熟）， 资金支付的重要性，但未能在绩效方面定期 诊断和处方的准确性（ 常熟），按说明治疗的 收集数据进行评估。但是，也有一些例外， 情况（ 杭州），按要求住院的情况（ 江阴），剖 如宁夏盐池和海原通过定期对诸如抗生素使 腹产率（ 三级医院小于等于 45 %，社区卫生 用率等系统指标和结果进行评估，并根据相 服务中心小于等于 20 %），死亡率（ 盐池）， 应的绩效表现，扣留 40 % 的人头费。大多数 再入院率（ 杭州、西宁、上海、常熟），以及 基本医疗保险制度有权设立标准，检查标准 转诊率（西宁、常熟）。 遵循情况，并决定质量较低的后果。江阴和 在不同的情况下使用不同的绩效指标。 常熟不仅监督服务供方的绩效，还帮助供方 当结余或超支的比例在预付制中被设为一项 提高绩效。盐池的绩效考核系统注重质量和 绩效考核的指标时（ 息县、杭州、西宁、珠 诊疗结果，并建立了一个由外部专家团队专 海），通常可用来判断当出现结余或赤字时 业管理的按绩效支付的竞争机制。 服务供方能收到多少付费。有一些保险机构 基本医疗保险通过信息系统监测预算执 （ 九龙坡、北京、天津、珠海）使用效率和费 行、患者实际报销、患者每次看病 / 入院的花 用扣留的指标，在下一年初调整预算。其他 费、住院时间、总量、看病次数和总患者数 地方（ 息县、盐池、江阴、常熟）划拨最终预 的比例以及再入院率等指标。同样地，服务 算的一个固定部分与绩效相挂钩，通常是质 供方监测药品和消耗品支出，因为这些项目 量、效率、诊疗结果或者患者满意度这类指 的利润较高。他们还通过监测一些其他效率 标。在北京和常熟，超出报销上线后的报销 指标，如息县的“ 高费用编码”（为医疗过程 比取决于评估结果，保险机构只与在绩效考 或治疗分配一个不准确的费用代码来提高报 核中表现良好的服务供方共享盈余。 销率）、北京的费用消费指数（ 治疗同种疾病 的费用）和基于病种复杂程度的指数来确保 6.4  中国服务供方支付改革：从近 诊断相关分组提供合适的支付（ 组内存在费 期试点中获得的经验 用差别，但是差别不大）。 保险机构也注意开处方的问题，因为 全世界范围内服务支付方都开始从按项 这是医疗成本上升的重要因素。保险机构追 目付费、注重服务数量的医疗卫生服务转向 踪的最普遍的指标是药物花费占总花费的比 价值为基础的支付模式，这样能够激励服务 例。一些乡镇也监测其他的指标，比如：标 供方（ 医院、医生和其他职业医疗卫生服务 准处方率（ 息县）；抗生素使用率以及“ 分开 提供者）注重质量、结果和成本控制。通过 处方”率，以监测单一处方被故意分成两个 提倡患者价值和效率，这些支付方法将一些 或更多单独费用单的情况（ 盐池、常熟）；处 风险转移给服务供方（ 专栏 6.1 介绍了支付分 方量，以观察为个人自用或利润而非法获取 类）。中国很多地方试验都试图利用支付激 第 6 章  推手 5：理顺服务购买与供方支付激励机制 187 专栏 6.1  支付方法分类 支付方法可以总结如下： 保险风险。绩效或使用风险涉及管理特定人群 ● 　按时间付费，即每年支付固定费用，就 使用医疗服务的使用比例。服务供方通常对医 像工资那样。 疗服务，尤其是不必要医疗服务的使用，以及 ● 　按受益人或者按人头付费，服务供方按 他们所提供的服务及其质量有很大的控制权。 受益人（人头）获得固定金额的费用。 在基于风险的契约下，绩效风险全部或部分转 ● 　按接收方付费，同按人头付费一样，但 移给了服务供方。基于风险的模型包括“ 上行 是覆盖患者可能接受的特定服务。 风险”，如果服务供方只分享结余，而不共担损 ● 　按时期付费，比如打包支付或者预付、 失的风险；“ 下行风险”的安排则是指服务供方 诊断相关分组付费。 分享结余，并对任何损失的一部分负责。 ● 　按日付费，服务供方每日获得固定金额 打包支付 的费用，无论提供的是何种服务。 打包支付是一种预付支付。在打包支付下， ● 　按服务付费，即根据服务数量付费。 针对特定范围内的服务，服务供方共享一笔支 ● 　按成本付费或者依据成本报销。 付，而不是每个服务供方单独收到支付的费用。 ● 　按次数付费，即成本与固定利润的加成。 打包支付的目的是促进多个服务供方之间的合 基于风险的支付模式 作，以协调服务，控制成本，减少不必要服务 基于风险的安排是根据治疗特定情况或患 使用并改善患者医疗护理。打包支付在付款人 者人群的预期成本来估计，包括按人头付费、 和服务供方间分享风险，处于按服务付费（即 打包支付和结余共享安排。这些模型将管理服 服务支付方承担风险）和按人头付费（ 即服务供 务使用和治疗费用的责任放在服务供方身上。 方承担风险）的中间地带。服务供方往往对打 基于风险的合同两种固有风险：保险风险和绩 包支付有些担忧，因为报销并不反映出异质性， 效、使用风险。保险风险将疾病、事故或损害 而且在缺乏准确的成本数据情况下可能造成财 的财务费用分散在一部分保险覆盖的人群。保 务风险。 险风险的携带者通常有足够的财务储备来支付 “Alternative Payment Models：Frequently Asked Questions” 来源：Frakt，2016； ，American Academy of Pediatrics（2016 年 1 月 19 日），https：//www.aap.org/en-us/professional-resources/practice-transformation/getting-paid/Pages/Payment-Models.aspx. 励措施来支持 PCIC 的某些方面。有些试验的 付费。 6 几年后， 2004 年卫生部在七家试点 目的是整合城镇和农村卫生服务提供者的服 省份实施了按病种付费。7 但直到 2009 年 务；另外一些则致力于创建使县医院成为有 国务院发布深化医改意见，鼓励各地试点 效“ 守门人”的激励措施。这些试点经验和 按病种、按人头付费及总额预付制度，各 PCIC 的讨论紧密相关。 地才把支付制度创新列入重点工作议程。 8 中国的供方支付方式改革开始于 15 年 2011 年，人力资源与社会保障部发布了《 关 前。 1999 年，劳动与社会保障部在颁发的 于进一步推进医疗保险付费方式改革的意 一项政策文件 中 推 广 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 见》，明确了实现全国改革任务目标的路径 9 ： 险实施总额预 付 制 、 按 项 目 付 费 和 按 床 日 （1）要根据基金收支预算加强付费总额控制； 188 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 （ 2 ）探索总额预付办法，根据不同定点医疗 式在 2003 年从按项目付费调整为总额控制付 机构级别、类别、特点以及承担的服务量等 费方式，并实施了混合支付方式，包括按项目 因素，落实到每一个定点医疗机构；（3）对 付费，精神病医院按床日付费，对部分病种和 于门诊医疗费用的支付，探索实行以按人头 治疗措施采用按病种付费。2009 年，对所有医 付费为主的付费方式；（ 4 ）对于住院及门诊 疗机构全面执行总额预算预付制。类似地，杭 大病医疗费用的支付，探索实行以按病种付 州根据每家医院的总额预算值的历史报销数据 费为主的付费方式，或者在暂不具备实行按 为依据并根据医疗机构的级别和服务特点、通 人头或按病种付费的地方，作为过渡方式， 胀和价格变化进行调整。预付后所产生的结余 可以结合基金预算管理，将现行的按项目付 或损失由城镇职工基本医疗保险和医疗机构共 费方式改为总额控制下的按平均定额付费方 同分担。 式；（ 5 ）医疗保险基金与医疗机构间科学合 6.4.2  按人头付费 理地确定付费标准的谈判机制。 文件建议，新支付方式的付费标准要对 按人头付费也有很多成功的试点。江苏 历史费用数据进行测算，在此基础上，根据 省镇江市在总额预算制下还设定了按人头付 医保基金总体支付能力和现行医保支付政策， 费的标准，主要是依据含药品和检查费的年 确定作为参照的医保基础付费标准。同时， 度治疗费用进行设定。对于基层医疗机构来 综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、 说，只有某个慢性病患者的费用达到了年度 适宜技术服务利用、消费价格指数和医药价 慢性病人头费的 70 % 以上，医疗机构才能得 格变动等因素，建立付费标准动态调整机制。 到人头费的全额支付。类似地，湖南常德市 政府还颁发文件要求对各类医疗机构全面开 甚至对三级医院的住院患者也实施按人头付 展医保支付总额控制。2012 年人保部、卫计 费。城镇居民基本医疗保险 87 % 的基金都是 委和财政部联合颁布了《 关于开展基本医疗 以按人头付费的方式支付给医疗机构的，结 保险付费总额控制的意见》，总额控制目标应 余资金作为储备和风险调剂金。在 2008 年 该考虑基金预算收入、各类支出风险、物价 到 2010 年间开展的评估表明，支付方式改 10 水平和医疗机构历史服务提供情况等因素。 革将住院患者自付费用减少了 19.7 %，患者 同年，国务院指导意见中要求医疗机构推行 自付费用比例减少了 9 . 5 %，住院日缩短了 支付制度改革，包括总额预付、按病种付费 17.7 %。然而，与之前实施按项目付费时相 11 或按床日付费等。 比，在住院患者总费用、药品费用占比、治 在这些近年来颁发的政策文件驱动下， 疗效果和患者满意度方面的差别不大。 各地纷纷开展试点，从按项目付费转向总额 6.4.3  按病种付费 预算支付、按人头付费、按病种付费、按床 日或按绩效付费，财务风险也开始转移给服 尽管推行试验已有十年，按病种付费 务供方。 （ 即按医疗的病种协商付费）的情况仍然比较 少。而且，费用计算主要反映过去按服务付 6.4.1  总额预付制 费体系下病种、服务数量和价格的趋势，按 一些省市和县开始执行支持医疗服务和 服务付费仍旧是设定患者自付的基础。然而， 控制支出上限的总额预算付费制度，这种付 存在一些特例。在北京， 2011 年城镇职工基 费方式对降低医疗服务支出的增速有一定效 本医疗保险在六家医院首次实施了疾病诊断 果。比如，上海城镇职工基本医疗保险支付方 相关分组（ DRG ）制度，包括 108 个诊断组。 第 6 章  推手 5：理顺服务购买与供方支付激励机制 189 对这六家试点医院和八家仍然使用按项目付 宁夏针对基层医疗机构实施了按人头付费和 费的对照医院的出院数据的分析结果显示， 按绩效付费相结合的支付方式。一项评估表 DRG 支付方式使患者每次住院的总费用和自 明，抗生素的使用和总门诊支出都有所下降， 付费用分别下降了 6.2 % 和 10.5 %。然而，对 并且没有对医疗服务的其他方面产生大的负 于年纪较大且有更多并发症的老年患者，医 面影响。 院仍然使用按项目付费。在上海，医保对服 在河南息县，新农合按照诊断和病例 务提供者按固定的病种费用支付，与实际费 混合的诊疗特征，将所有县级公立医院治疗 用无关。对上海做法的评估显示，为了保证 的疾病分为三类（ A 类、 B 类和 C 类）。对于 自己的利润，医院会采取一些投机做法，包 多发和不太严重的病例（ A 类和 B 类），采取 括减少住院时间。医院同样还会采取一些转 包括诊疗指南里规定服务的按病种付费。病 移费用的做法，如提高非参保人员的费用来 例付费收费根据过去三年按服务收费的实际 补偿在参保患者那里的收入损失。在某些情 平均费率，并与服务供方进行协商。对于更 况下，总额预算付费包括按绩效（ 或活动）付 复杂的病例（ C 类），仍按服务付费。新农合 费，如常熟、杭州和重庆九龙坡区施行的那 预先支付总费用的 40 ％给服务供方，剩下 样，但都没有注意可能对医疗服务质量产生 的 60 % 根据绩效表现来支付。息县评估绩效 的负面影响。 的主要指标包括抗生素和类固醇按要求的使 用率（ >95 %），在大型设备上试验的阳性率 6.4.4  按床日付费 （>70 %），是否与入院诊断标准合规（>90 %） 有些市县正在试验按床日付费，如深 以及患者的满意度（ >95 %）。同时，邀请专 圳对于住院患者实施按床日付费。支付总额 家评估服务供方绩效，获得评价分数大于等 的确定是依据每个住院日的付费标准及调整 于 85 分的机构可以 100 % 地拿到他们要求的 后的住院量。调整后的住院量是实际住院量 支付金额。分数在 80 — 85 分的机构能收到 乘以住院与门诊之比。支付标准与实际收费 95 %的支付，75—80 分的能收到 90 %的支付， （ 基于收费表）之间的差额由双方共担。另 依此类推；60—65 分的机构只能收到 75 % 的 外，在江苏常熟，城镇居民基本医疗保险依 支付，并会收到一份警告。那些连续三年不 据疾病严重程度、治疗时间和医疗机构级别 足 60 分的机构，息县新农合将不会再与其签 设定了不同的按床日付费标准。对于手术患 订合约。 者，手术前的住院日、手术日及术后住院日 的支付标准不同，并且如果患者住院日延长， 6.4.6  绩效指标和监测体系 支付标准会随之下降。 西宁居民医保收集一些效率指标的信息， 如再住院率、转诊和转院率、平均住院病床 6.4.5  混合付费方法 使用天数、大型设备成本比例，以及一些患 有些市县在试验混合式支付方式。贵州 者的经济负担指标，如总花费中的药品花费 为村医实施了工资加奖金的支付方式取代了 比例、自付支出比例和患者满意度。如果住 原来的按服务项目收费的做法，并消除了村 院率或者转诊和转院率超过标准的 1 %，年付 医过度开药的激励机制。一项评估表明，门 费就会减少 0.2 %；如果医药成本比例和自付 诊患者费用和药费都出现了下降，但是村医 比例超过标准的 1 %，基金付费将减少 1 %。 增加了非药品服务（ 如注射），而且更愿意把 对其他指标也有类似的处罚。江阴和常熟还 患者转诊到医院，这样做增加了医疗总支出。 设定了门诊和住院服务的绩效指标。除了江 190 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 阴的诊断和检查准确性的指标外，常熟的新 ● 　通过提高年工资绩效奖金来提高医院 农合还使用外部医疗的转诊率作为服务供方 主任和卫生医疗服务专业人员的收入。 能力和质量的一个指标。常熟还注意开处方 通过这些干预措施，卫生医疗服务支出 药的做法，监测抗生素和混合药品、激素、 下降，职工医保（ 在这么多年赤字后）开始出 静脉注射液的使用，以及分开处方的情况。 现盈余，卫生专业人员的收入提高。取得的 杭州、九龙坡、珠海、息县、西宁、北 一些显著成果如下： 京、上海改进了用科技和信息管理监测绩效 ● 　 22 家公立医院的处方药支出下降了 的方法。息县还开发了一项运行良好的服务 18 %，从 2011 年的 680 元降到了 2013 年的 供方绩效评估系统，将 IT 系统生成的日常绩 560 元。患者门诊的平均药品费用低于全省及 效指标与随机诊疗审计相结合。然而，大多 全国的平均水平。 数机构的进展受到碎片化的 IT 系统、职工能 ● 　 2013 年的住院服务支出与 2011 年相 力有限和较差的联通性等问题影响而搁置。 比下降了 6 . 6 %，而之前五年平均每年增长 一些更具创新性的服务购买方称，他们通过 6.2 %。 增强员工培训、提高招聘要求、进行 IT 、数 ● 　门诊服务的支出在 2011—2013 年没有 据分析战略投资以及开展更多对外学习交流 明显的变化，但从全省范围看，三明市的增 项目来加强能力建设。 速是最低的。 ● 　在 经 历 了 几 年 赤 字 后 ， 职 工 医 保 在 6.4.7  案例研究：三明市的激励措施 2012 年盈余 263 万元，2013 年盈余 1168 亿元。 改革 ● 　在三明市的 22 家公立医院中，药品和 三明市位于福建省的西北部，人口 274 消费品的收入从 2011 年占所有收入的 60.1 ％ 万人，是一座老工业城市，人口构成中退休 下降到 2013 年的 38.3 %。 人员的比例较高。三明市 22 所公立医院的 ● 　卫生医疗专业人员的工资增长显著。 医疗卫生服务支出从 2008 年的 856 万元逐渐 医院的工资总账单上升了 42 %，从 2012 年的 增长到 16.9 亿元。因而，三明市的职工医保 4 . 984 亿元增长到 2013 年的 7 . 092 亿元。医 从 2009 年开始就出现赤字（ 到 2011 年已经 生的平均年收入上升了 48 %，达到 99800 元。 积累到 175 万元）。在这样的背景下，三明市 在 2012 年 2 月启动了广泛的改革，主要包括 6.5  通过理顺激励机制来深化改革 （Ying，2014）： 的核心行动和执行战略 ● 　建 立 三 明 医 疗 保 障 基 金 管 理 中 心 （ PHIFMC ），制定包括药品采购、使用率审 即便是对于最发达的经济体，实施卫生 核以及成本监控等决策。 财政改革也是很具有挑战性的。大部分卫生 ● 　三明医疗保障基金管理中心集中负责 体系的共同特点是资金从居民和政府通过各 省级药品的采购，通过由三明医疗保障基金 种各样的机构流向各种不同的卫生产品和服 管理中心而不是医院管理的网上竞标来挑选 务提供者。每一次资金的流转都涉及各种交 药品供应商。 易信任的交换，其中支付人将钱委托给代理 ● 　对处方药和易耗品实施零加成政策， 人以换取期待所得的医疗保健服务。有时候 将医院收入与开处方分离。 交易是瞬时的，比如去药房买非处方药。但 ● 　提高医院费用，22 家公立医院 87 % 的 在很多时候，交易的形式是承诺。家庭把钱 损失是因为处方药零加成造成的。 委托给代理机构就是相信机构会在其有需要 第 6 章  推手 5：理顺服务购买与供方支付激励机制 191 时购买并提供最佳的医疗保健服务。在卫生 提高中国政府大量投入卫生医疗领域的价值。 系统中，资金的每次流转都会引起委托代理 近年来已经采取了重要措施，以确立卫生医 情况，即一方受托做事来获得另外一方的支 疗购买方的职能，发展机构能力，并且检验 付。在这种情况下，很容易出现代理的行事 创新合约订立和服务供方支付方法。如今需 动机是基于自己的最佳利益，而不是委托人 要开展更深层次的改革，以克服过去政策的 的。这和卫生筹资的几个关键要素相关，如 遗留问题，支持 PCIC 模式，并实现物有所 筹集资金，对不同层次的供应商转移资金， 值。中国可以通过学习国内和国际成功经验， 由不同的代理商采购卫生服务等。每个都会 更好地发挥战略购买的作用，并在各个层面 带来真正的危险，卫生体系参与者的利益会 实施激励措施来促进各级供方为群众提供成 受到影响，特别是消费者的利益。 本低质量高的服务。 卫生领域的非正常经济这一特点使情况 所建议的卫生筹资改革分为四个大主题 进一步复杂化（Hsiao，1995）。不确定性、外 类别，每个类别都有自己不同的目标和相关 部性和信息不对称相关问题众所周知。事实 的行动要点（ 见表 6.1）：（1）推行供方支付改 上，医疗保健服务提供的特殊性是如此不同 革，以支持 PCIC 模式；（2）激励机制产生连 寻常，以至于新古典经济学关于合理性的假 贯性和一致性，并加强医疗服务；（3）按机 设、效用最大化的行为和偏好稳定的一般原 构级别理顺服务提供；（ 4 ）加强服务购买方 理并不是很有用。最后，就医行为和卫生产 的能力建设。 品和服务的品类和特质的巨大差异使得市场 将这些战略目标分解到各个运行单元方 体系产生了巨大的交易成本问题，对中央计 案中需要明确其中重要的驱动力，并且需要 划经济造成了具有挑战性的激励规范的问题 将复杂的卫生医疗筹资体系分解到跨单元和 （Hodgson，2008）。 跨时间的具体管理构成中。最终的“ 路线图” 人们普遍认为，更加有效地发挥战略购 将展示不同力量之间的相互作用，有助于将 买、合同签订以及服务供方支付的作用可以 各种过程中出现的需要管理问题聚集起来。 表 6.1 理顺激励机制的四个核心行动领域和实施策略 核心行动领域 实施策略 1. 推行供方支付改革，以 ●　评估进行中的预付支付改革试验，并在所有省份和城市系统性地复制成功做法 支持 PCIC 模式 患者直接负担的医疗费用由按项目付费转为预付制 建立机制，对正在进行中的和新的供方支付改革开展同步评估 2. 激励机制产生连贯性和 ●　分析各省不同医疗保险制度采用的激励机制，发现一致点与不同点 一致性，并加强医疗服务 ●　确定应采取的纵向与横向整合的战略 一体化 ●　在中央和省级成立专门机构，监督执行情况并进行同步评估 3. 按机构级别理顺服务提供 ●　按照医疗机构级别，订立、规范和确定流程清单 ●　重新评估不同级别的共付制度，显著提高由三级医院提供的基本诊疗服务的起付线和自付金额 4. 加强服务购买方的能力 ●　培养员工的专业技能和数据分析能力 建设 ●　为服务购买机构赋权，使其对结果负责 ●　加强成本核算体系 192 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 这一过程非常烦琐，但是对医疗卫生领域的 在全球范围内，供方支付体系也在经历 执行者、政策制定者以及中国政府来说，非 一次范式变革，卫生医疗服务支付方从被动为 常有益且必要，可以帮助他们判断需要对内 供方服务进行报销到开始努力运用多项的政策 外部环境中的哪些方面进行整合以使想法和 提高服务的质量和效率。例如，经合组织国家 行动相一致。卫生医疗筹资改革本质上是复 开始对基本医疗采取混合支付方法，运用按人 杂的，组建框架可以帮助理顺各种行为，并 头付费、预算付费，并增加了一些其他方法 为实现预期目标指引方向。 来提升质量和提高产出。 经合组织国家使用很多方法为基本医疗 6.5.1  核心行动领域 1：推行供方支 服务供方设定服务费用（ 见表 6 . 2 ）。比如， 付改革，以支持PCIC模式 在智利、爱尔兰和荷兰，费用只由中央政府 服务供方支付改革是卫生医疗筹资改革 单方面设定。在希腊、瑞典和瑞士，费用是 的核心部分，主要是因为支付方法能产生巨 由主要服务购买方设定的。在其他国家，如 大的激励作用，影响供方行为，并对卫生医 捷克、德国、韩国和英国，费用则是由中央 疗筹资改革的效率、公平和质量产生直接影 级别的服务购买方和提供方协商而定。智利 响。没有一种单一的最优支付供方的方法： 使用第三方协商，而澳大利亚、奥地利和加 根据市场和机构环境，服务供方支付方法会 拿大在地区层面展开协商。 产生不同的激励作用，正面或者负面地影响 很多经合组织国家的住院医疗服务是根 卫生医疗支出、效率、公平及消费者满意度。 据诊断相关分组和其他一些政策一起支付的， 确定在何种情况下使用何种方法需要深入了 以控制总预算、鼓励竞争、强调服务效率。 解医疗供方服务的市场，需要健全的判断以 在很多国家，支付制度已由按服务付费和按 及监管者拥有强大的管理和监管能力。 预算付费发展到以诊断相关分组的活动为基 6.5.1.1  策略 1：评估进行中的预付支付改 础来为服务提供资金。另外，根据医院的种 革试验，并在所有省份和城市系统性地复制 类（ 公立／私营）的不同，以及根据是社会卫 成功做法 生医疗保险（ 见表 6.3 ）还是税收制度（ 见表 中国的承包和供方支付创新提供了需要 6.4）缴纳费用的不同，支付方法会发生变化。 加以协调和深化的经验基础，从而创建跨医 6.5.1.2  策略 2：患者直接负担的医疗费用 疗水平的有效激励环境（ 见专栏 6.2 ）。根据 由按项目付费转为预付制 正在实施的试点经验，对于住院患者，综合 在执行总额预算支付时，要着重发展病 使用病例组合调整和基于数量的总额预算； 例混合调整的、数量控制的方法，以有效控 对初级保健，使用按人头付费和绩效激励； 制医院费用的增长。医疗保险机构会将节省 对专科门诊服务，使用限制上限的按病例支 的开支运用到基础医疗服务上。一种可能采 付可能是最适当的支付方式。这种支付方式 取的措施是为调整病例混合开发一套简单的 能对成本上升进行有效管理，限制不必要的 诊断相关分组，配以严格的监控和按绩效支 转诊，并能在中期和短期内将基本医疗服务 付的成分，以保证获得服务并取得优质的服 转移到初级医疗卫生机构。 务，最大限度地减少服务供方的精打细算。 在中国各省市系统地复制这些成功的做 该方法可以借鉴北京的经验，北京的诊断相 法不仅有助于鼓励改善初级医疗保健一级的 关分组用于调整所有 263 家卫生医疗服务机 医患接触关系，而且还有助于全面加强初级 构混合病例的总额预算支付。另外，全国各 医疗保健。 地的试点工作也为检测和激励良好供方服务 第 6 章  推手 5：理顺服务购买与供方支付激励机制 193 专栏 6.2  中国支付方式改革实例 总额控制 一些转移费用的做法，如提高非参保人员的费用 ● 　在上海，城镇职工基本医疗保险支付方 来补偿在参保患者那里的收入损失。 式在 2003 年从按项目付费调整为总额控制付费 ●　在北京，2011 年城镇职工基本医疗保险在 方式，并实施了混合支付方式，包括按项目付 六家医院首次实施了疾病诊断相关分组（DRG） 费、精神病医院按床日付费，对部分病种和治 制度，包括 108 个诊断组。对这六家试点医院和 疗措施采用按病种付费。在 2009 年，对所有医 八家仍然使用按项目付费的对照医院的出院数据 疗机构全面执行总额预算预付制。 分析显示，DRG 支付方式使患者每次住院的总费 ● 　在杭州，对每家医院的总额预算值的确 用和自付费用分别下降了 6.2 %和 10.5 %。然而， 定是依据其历史报销数据、医疗机构的级别和 对于年纪较大且有更多并发症的老年患者，医院 服务特点，并考虑通胀和价格因素。预付后所 仍然使用按项目付费。 产生的结余或损失由城镇职工基本医疗保险和 按床日付费 医疗机构共同分担。 ● 　广东深圳对于住院患者实施按床日付费。 按人头付费 总支付额的确定是依据每个住院日的付费标准及 ● 　江苏镇江在总额预算制下还设定了按人 调整后的住院量。调整后的住院量是实际住院量 头付费的标准，主要是依据包括药品和检查费 乘以住院与门诊之比。支付标准与实际收费（基 的年度治疗费用。对于基层医疗机构来说，只 于收费表）之间的差额由双方共担。 有某个慢病患者的费用达到了年度慢病人头费 ● 　在江苏常熟，城镇居民基本医疗保险依 的 70 % 以上，医疗机构才能获得人头费的全额 据疾病严重程度、治疗时间和医疗机构级别设 支付。 定了不同的按床日付费标准。对于手术患者， ● 　湖 南 常 德 甚 至 对 三 级 医 院 的 住 院 患 者 手术前的住院日、手术日及术后住院日的支付 也实施了按人头付费。城镇居民基本医疗保 标准不同，并且如果患者的住院时间延长，支 险 87 % 的基金都是以按人头付费的方式支付给 付标准将下降。 医疗机构的，结余资金作为储备和风险调剂金。 按绩效付费 2008—2010 年开展的评估表明，支付方式改革使 ● 　贵州为村医实施了工资加奖金的支付方 住院患者的自付费用减少了 19.7 %，患者自付费 式，取代了原来的按服务项目收费的做法，并消 用比例下降了 9.5 %，住院时间缩短了 17.7 %。然 除了鼓励村医过度开药的机制。一项评估表明， 而，与以前实施按项目付费时相比，在住院患者 门诊患者费用和药费都出现了下降，但是村医增 总费用、药品费用占比、治理效果和患者满意度 加了非药品服务 ，而且更愿意把患者转 （如打针） 方面的差别不大。 诊到医院，这样做增加了总医疗支出。 按病种付费 ● 　宁夏针对基层医疗机构实施了按人头付 ● 　在上海，医保按固定的病种费用支付服 费和按绩效付费相结合的支付方式。一项评估 务提供者，与实际费用无关。对上海做法的评估 表明，抗生素的使用和门诊总支出都有所下降， 显示，为了保证自己的利润，医院会采取一些投 并且没有对医疗服务的其他方面产生大的负面 机做法，包括减少住院时间。医院同样还会采取 影响。 来 源：Feng 和 Hairong，2014；Gao、Xu 和 Liu，2014；Hong，2011；Hu，2013；Jian 等，2015；Jiang 等，2011；Liang、Wang 和 Jing，2013；Liu 等，2012；Wang，2011；Wang 等，2013；Yip 等，2014；Zhang，2010；Zhang 和 Wu，2013；Zhang 和 Xu，2014；Zhen，2009。 194 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 表 6.2 2014 年经合组织国家基本医疗服务的薪酬体系 基本医疗服务 设定服务供方的薪酬 医生薪酬 国家 的主要模式 按人头 按服务 按绩效 总额预算 其他 工资 按服务 按人头 其他 医生和其他卫 澳大利亚 ○ ● ● ○ ○ ○ ● ○ ● 生医疗专业人 丹麦 ● ● ○ ○ ○ ○ ● ● ○ 员构成的私营 爱尔兰 ● ● ○ ○ ○ ○ ● ● ○ 部门 日本 ○ ● ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 荷兰 ● ● ● ● ○ ○ ● ● ● 新西兰 ● ● ● ○ ○ ● ● ○ ● 挪威 ● ● ○ ○ ○ ○ ● ● ○ 波兰 ● ○ ○ ○ ○ ○ ○ ● ○ 英国 ● ● ● ○ ● ● ● ● ● 美国 ● ● ● ○ ● ● ● ● ● 医生构成的私 加拿大 ● ● ○ ○ ○ ● ● ● ● 营部门 意大利 ● ○ ○ ○ ○ ○ ○ ● ○ 只 有 私 营 的 奥地利 ○ ● ○ ○ ○ ○ ● ○ ○ 情况 比利时 ● ● ○ ○ ○ ○ ● ● ○ 捷克 ● ● ● ○ ○ ○ ● ● ○ 爱沙尼亚 ● ● ● ● ○ ○ ● ● ● 法国 ○ ● ● ○ ● ○ ● ○ ● 德国 ○ ● ○ ○ ○ ○ ● ○ ○ 希腊 ○ ● ○ ○ ○ ○ ● ○ ○ 韩国 ○ ● ● ○ ○ ○ ● ○ ○ 卢森堡 ○ ● ○ ○ ○ ○ ● ○ ○ 斯洛伐克 ● ● ○ ○ ○ ○ ● ● ○ 瑞士 ● ● ○ ○ ○ ○ ● ● ○ 医生和其他人 智利 ● ● ○ ○ ○ ● ○ ○ ○ 构成的公立基 芬兰 ○ ○ ○ ● ○ ● ● ○ ○ 础医疗 匈牙利 ● ○ ● ● ○ ○ ○ ● ○ 冰岛 ○ ○ ○ ● ○ ● ○ ○ ○ 以色列 ● ○ ○ ● ○ ● ○ ○ ○ 墨西哥 ● ○ ○ ● ○ ● ○ ○ ○ 葡萄牙 ● ○ ● ● ○ ● ○ ○ ○ 斯洛文尼亚 ● ● ○ ○ ○ ● ○ ○ ○ 西班牙 ● ○ ● ○ ○ ● ○ ● ○ 瑞典 ● ● ● ○ ○ ● ○ ○ ○ 土耳其 ● ○ ● ○ ○ ● ○ ○ ○ 来源：经合组织国家卫生医疗体系特点调查和秘书处预测，问题 27 和 33（有关数据库和问卷调查，请参见 http：//www.oecd.org/els/health-systems/characteristics-2012-results.htm）。 第 6 章  推手 5：理顺服务购买与供方支付激励机制 195 表 6.3 采用社会卫生医疗保险体制的经合组织国家的医院薪酬体系 国家 公立医院 私立非营利医院 私立营利医院 奥地利 诊断相关分组 诊断相关分组 诊断相关分组 比利时 总额预算预付 总额预算预付 不适用 智利 诊断相关分组 诊断相关分组 项目薪酬 捷克 诊断相关分组 诊断相关分组 诊断相关分组 爱沙尼亚 诊断相关分组 不适用 不适用 法国 诊断相关分组 诊断相关分组 诊断相关分组 德国 诊断相关分组 诊断相关分组 诊断相关分组 希腊 诊断相关分组 诊断相关分组 按项目付费 匈牙利 诊断相关分组 诊断相关分组 按项目付费 以色列 按项目付费 按项目付费 按项目付费 日本 诊断相关分组 诊断相关分组 不适用 韩国 按项目付费 按项目付费 不适用 卢森堡 总额预算预付 总额预算预付 不适用 墨西哥 总额预算预付 按项目付费 按项目付费 荷兰 诊断相关分组 诊断相关分组 不适用 波兰 诊断相关分组 诊断相关分组 诊断相关分组 斯洛伐克 按项目付费 按项目付费 按项目付费 斯洛文尼亚 诊断相关分组 诊断相关分组 诊断相关分组 瑞士 诊断相关分组 诊断相关分组 诊断相关分组 土耳其 总额预算预付 总额预算预付 总额预算预付 美国（Medicare） 诊断相关分组 诊断相关分组 按项目付费 来源：经合组织卫生医疗体系特点调查 2012 和秘书处预测，问题 31（有关数据库和问卷调查，请参见 http： //www.oecd.org/els/health-systems/characteristics-2012-results.htm）。 表 6.4 以税收为基础的经合组织国家的医院薪酬体系 国家 公立医院 私立非营利医院 私立盈利医院 澳大利亚 诊断相关分组 按项目付费 按项目付费 加拿大 总额预算支付 总额预算支付 总额预算支付 丹麦 总额预算支付 不适用 诊断相关分组 芬兰 诊断相关分组 冰岛 总额预算支付 不适用 不适用 爱尔兰 总额预算支付 总额预算支付 意大利 总额预算支付 诊断相关分组 诊断相关分组 新西兰 总额预算支付 不适用 不适用 挪威 总额预算支付 总额预算支付 诊断相关分组 葡萄牙 总额预算支付 按项目付费 按项目付费 西班牙 项目薪酬 总额预算支付 瑞典 总额预算支付 总额预算支付 总额预算支付 英国 诊断相关分组 按项目付费 按项目付费 来源：经合组织国家卫生医疗体系特点调查 2012 和秘书处预测，问题 31（有关数据库和问卷调查，请参见 see http：//www.oecd.org/els/health-systems/characteristics-2012-results.htm）。 196 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 提供了广泛的经验和教训。 的基本和预防性医疗服务。 在订立合约和支付方式时，一方面需要 6.5.1.3  策略 3：建立机制，对正在进行中 提高医疗服务质量、确保患者享有经济保障， 的和新的供方支付改革开展同步评估 另一方面要确保受保人和服务供方经济风险 严密、科学地评估服务供方改革试点， 共担。首先，服务供方支付需要从按服务后 对评价国内其他地方改革的有效性和可复制 报销变为按成本定价。服务供方支付如何定 性至关重要。中国可能会委托开展一项对国 价将影响服务提供效果，所以将支付价格与 内不同地方的各种改革活动的系统评估。这 成本相关联可以导向更有效率的成本结构。 需 要 建 立 一 个 不 受 政 府 干 预 的 、 独 立 、专 比如，将重点服务的支付价格设在成本价之 项 、 资 金 重 组 的 自 主 机 制 ， 确 定 最 终 的指 上，将不重要的服务价设在成本价之下，这 标 清 单 ， 收 集 相 关 数 据 ， 发 展 可 追 踪 和收 样可以提高混合服务的效率。 集 数 据 的 持 续 系 统 ， 在 省 级 和 中 央 层 级继 有越来越多的供方支付方法创新试验， 续 对 指 标 进 行 基 线 评 估 ， 在 省 和 国 家 层面 尤其是针 对 跨 医 疗 服 务 层 级 支 付 体 系 。 中 定 期 审 核 、 监 测 进 程 ， 并 建 立 可 靠 的 外部 国可以考虑的一个选择是打包支付（ 见专栏 核 查 机 制 。 这 项 评 审 和 评 估 活 动 需 要 省级 6.3 ），尤其是因为没有一个单独的方法可以 和 中 央 政 府 不 同 政 府 级 别 的 协 同 合 作 。这 直接提高服务价值。按人头支付，特别是总 个 过 程 对 于 开 展 公 正 、 科 学 的评估以支持 额按人头支付（ 即一次性支付一名患者所有 改革升级而言非常必要。 需求的方法），分离了供方能够直接控制的支 随着试点经验在更大的范围内推广，保 付，奖励供方少支出，而不针对供方提高结 险机构也需要结合供方支付改革的成功经验。 果或价值的情况进行奖励。按服务支付鼓励 例如，已经引入全额预付制以控制医院支出 供方增加服务数量，但这并不一定能提高价 的增加，但还没有显著将大量资源转移到基 值。打包支付或许与价值关联度最大，其涵 层医疗。在很多情况下，按人头付费已经被 盖重病医药情况的全医疗过程，一段时间内 引入门诊服务，但其并不总是与绩效付费相 慢性病的所有医疗服务，或者某一疾病人群 结合，以减轻对服务数量和质量产生的不利影 专栏 6.3  打包支付模式 打包支付模式的普及正在改变医疗服务提 在美国器官移植的医疗服务方面的应用广泛， 供的方式。很多国家的政府、保险人和卫生医 如加州大学洛杉矶分校的肾移植项目。美国的 疗系统都在尝试打包支付的方法。在瑞典，斯 一些雇主也开始采纳打包支付模式，包括沃尔 德歌尔摩省政府在 2009 年对所有髋关节和膝关 玛。沃尔玛引进了一个项目，鼓励对需要进行 节置换手术都采用了打包支付。这一变革使得 心脏、脊椎和其他特定手术的雇员在全国六家 成本降低，患者满意度提高，并且一些成果也 服务提供方中挑选一家进行治疗，这六家服务 得到了改善。德国对医院住院医疗服务采用打 供方有很多成功案例，并且记录良好。医院由 包支付，控制了住院医疗服务支出的上升（不 一项单一的打包支付进行报销，包括所有医生、 再产生同一疾病再入院的额外费用）。打包支付 医院住院和门诊所有手术前后的医疗服务费用。 来源：Porter 和 Lee，2013。 第 6 章  推手 5：理顺服务购买与供方支付激励机制 197 响。此外，在新的机制下，费用设置普遍反映 激励结构促使每一层级的服务供方留住患者， 了过去按照病例数量和服务量计价的趋势。这 而不是基于诊疗需要将他们转诊到合适的医 种历史方法就是为什么全额预付的试验对成 疗服务层级，那么患者接受的服务可能不是 本控制的影响有限的原因。同时，系统缺陷 最好的。如果不同层级支付服务供方的不同 仍然存在：扭曲的支付方式，不论新与旧。 方法导致互相矛盾或者互相加强但是负向的 最重要的是，在缺乏适宜的成本信息情况下， 激励时，内部不一致的激励机制也会出现。 费率继续反映了定价体系仍鼓励过度使用更 比如，按人头付费的基本医疗服务供方可能 昂贵的医疗服务和价格较高的技术，并加剧 会将高成本的患者转诊给其他专家，如果这 服务提供方投资和升级设施的总体趋势。例 些专家以按服务付费的标准获得支付，那么 如，全额预付制的计算是基于过去的费率， 他们会很乐于接受这些患者。因此，保证卫 即对提供相同服务的更专业的卫生人员支付 生体系中存在激励结构的内部一致性很重要。 更高的费用（ 如二级和三级医院）。加上针对 就像 Shortell 写道的，“ 最大的限制因素不是 供方的财政激励措施的改革，相关工作必须 缺少资金、技术、信息或者人员，而是缺乏 着力于转变患者面临的经济激励措施，以引 一种能够将资金、人员、技术和想法连在一 导他们更多寻求基层医疗服务。 个系统中的组织原则，有了这样的组织原 则，才会提供比现在更加具有成本收益（即 6.5.2  核心行动领域 2：激励机制产 更有价值）的医疗服务”（Shortell，2013）。 生连贯性和一致性，并加强医疗服务 一体化 6.5.2.2  策略 2：确定应采取的纵向与横向 整合的战略 卫生体系不同层面卫生筹资的安排方式 横向和纵向的一致性——在机构联盟或 可能也是造成低效的原因，尤其是体系碎片 网络内部或之间——都会增加支付机制实现 化、医患互动不同点互相排斥的激励措施、 预期服务供方行为改变的可能性。只有在整 高昂的管理成本。建立内部一致的连贯的激 个卫生医疗服务从基本医疗服务到三级医院 励环境是让卫生服务支付者和提供者提高效 的服务中的产出和提供都保持一致时，供方 率的必要步骤。 支付机制的效果才最好，而且当包括医院、 6.5.2.1  策略 1：分析各省不同医疗保险制 医生、乡镇、社区和村卫生服务中心在内的 度采用的激励机制，发现一致点和不同点 所有服务供方的激励类型相似时，才能相 中国卫生医疗服务供方的收入来自多种 协调。 渠道：患者自付（ 按项目付费）；医保支付 为了在县或区一级实施以人为本的一体 （ 尽管支付机制在快速发生变化，但其主要也 化服务提供模式（PCIC），可建立医疗机构服 是基于按项目付费）；政府直接财政补助（与 务网络或医联体，可以依据按人头付费标准 提供公共服务产品和投入要素挂钩）。如果将 对服务网络进行总额预算预付，并覆盖所有 前两个来源都统一在同一个预付制方式下付 收入。总额预算意味着硬性的预算约束，并 费，可以大大增加预付制的正向激励作用。 要同时采取措施防止医疗机构把费用转嫁到 如果一个支付方改变对供方的支付方式，因 患者身上。总额预算标准一开始可以依据当 为有很多支付方存在，服务供方可以将费用 前的支出水平来确定，但重点在于控制整个 转嫁到没有被纳入支付改革的其他支付方。 医疗网络未来的支出上涨。总额预算可以 有很多健康问题需要不同层级的服务供 包括一定比例的预留基金，预留部分依据与 方参与治疗过程的不同阶段。如果制度中的 PCIC 模式相关的一些指标的实现情况进行支 198 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 付，如质量改进、一体化服务、减少不必要 就诊。服务网络节省的资金可以由网络内的 服务以及将不应该由医院提供的服务转诊。 医院和基层医疗机构共享。 这需要服务网络重新确定医院和基层医疗机 保险机构也可以通过仔细研究其预算、 构各自的职责，并建立正式的分工协作制度。 保险福利和费用受益，更好地平衡重大疾病 服务网络的内部管理部门需要进一步为网络 进行医院服务、普通疾病进行基本医疗服务 内的医院 和 基 层 医 疗 机 构 建 立 相 应 的 激 励 的比例。还需要一些具体措施来限制对医院 机制，如依据各机构面临的风险设立每个卫 的过度使用，随着基本医疗服务提供能力的 生服务机构各自的总额预算标准。将一定比 发展，将一些资源转移到后者。可以将法规 例的总额预算资金预留，依据服务质量和服 与支付方式激励措施相结合，以推动合适的 务一体化指标的执行情况进行支付（ 见专栏 级别提供合适的医疗服务。 6.4 ）。这对于让医院和基层医疗机构的激励 国际经验表明，只要还允许医院提供基 机制保持协调一致，从而促使其共同提供以 础门诊服务，并且医院也能够从中获利，那 患者为导向的服务而言至关重要。 么将服务提供体系转变成以患者为中心的整 另一个可考虑的方法是在总额预算之外 合服务提供模式几乎是不可能的。可以做出 设立需要通过特别表现才能获得的经费（即 的选择是将法规、行政管理和合约工具相结 额外的资金）。医院的绩效指标可以以患者安 合。法规可以明确服务提供体系的每一层可 全、质量和效率改进为主。此类指标不仅能 以提供（ 以及不可以提供）哪些服务，并且配 促进卫生服务体系内各方的分工协作，还能 备基础医疗服务供方作为守门人；可以预先 鼓励服务网络让患者在适当层级的医疗机构 分配一级、二级和三级的医疗卫生预算，将 专栏 6.4  美国的兼顾质量的总额预付体系 在美国，两家医疗保险提供者都成功地在 有签署新型服务质量合同的服务网络都获得了较 医疗机构服务网络中实施了改进质量、减少浪 高的服务质量奖金。 费和不必要服务的供方支付方式，为中国提供 以患者为本的医疗之家 了有益的经验。 服务优先以患者为本的医疗之家项目 新型服务质量合同 （ CareFirst ’s Patient-Centered Medical Home ） 2009 年 1 月，马萨诸塞州的蓝十字 - 蓝盾医 2011 年开始实施，在三年内项目服务区域（包 疗保险公司实施了一种新的支付方式，被称为新 括北弗吉尼亚州的部分地区、哥伦比亚特区和 型服务质量合同。合同采用了变更后的总额支付 马里兰州）超过 80 % 的初级保健服务机构都参 方式（在特定时间段内，对患者的服务按固定标 加了这一项目。自从该项目实施以来，其成员 。这一新型支付模式与既往采取固定 准进行支付） 单位的医疗支出年度增长率从项目实施之前五 支付标准或按人头付费的做法的不同之处在于， 年的平均 7.5 % 下降到 2013 年的 3.5 %。与此同 其明确地将支付水平与质量目标的实现情况挂钩， 时，用服务质量主要指标进行衡量，接受参与 并且规定了每个签订合同的服务网络在未来五年 该项目的医生所提供服务的患者的情况也不错。 的年度预算增长幅度。在合同实施的第一年，所 来源：Chernew 等，2011；Murray，2015。 第 6 章  推手 5：理顺服务购买与供方支付激励机制 199 服务数量和资源引向较低层的医疗服务；合 供方激励措施是非常重要的。新农合和城镇 约可以明确每 一 供 方 层 级 的 哪 些 服 务 可 以 居民基本医保的合并在部分试点地区已经开 报销。 始试行。和其他地区一样，杭州人社局正管 辖三个医保制度并统一采购做法。我们可以 6.5.2.3  策略 3：在中央和省级成立专门机 进一步研究这些经验，并加快整合和统一医 构监督执行情况并进行同步评估 保制度的新趋势和减少供方补贴。 Kutzin 等（2010）指出，卫生筹资不同分 在中国，保险制度内部和不同保险制度 支职能的有效协调对于改革的成功设计和执 之间保险机构的碎片化限制了其对服务供方 行非常必要。推进中国卫生领域筹资改革成 行为的影响。在每个保险制度内，服务购买 功进行的三项重要分支职能分别是：理顺收 的职能权利下放到了市级和乡镇层级，与医 入收缴和集中资金；理顺收入收缴和购买； 疗卫生服务的供方订立合约进行支付的保险 以及理顺集中资金和购买。前面章节已经对 机构数以千计。比如，在江苏常熟，居民医 这些重要分支职能及其内部协调关系进行了 保按人头支付服务供方普通门诊医疗费用， 评述，此处总结如下，以供参考。 其中 5 % 的费用以满足医疗质量标准为前提， 第一，加强医疗保险机构发挥卫生医疗 而职工医保的受益人用个人医疗存款账户、 服务战略购买方的作用无疑可以极大地提高 按服务支付服务供方。主管保险制度的三家 政府在卫生领域大量投入的收益。中国已经 机构之前如果更好地进行沟通，可以帮助消 做出重要努力，加强卫生医疗保险机构的机 除很多购买过程中的不统一。然而，合并三 构能力，但是需要深化改革以实现物有所值。 项保险制度不一定能解决问题。合并保险制 第二，需要明确主导保险机构的法律职能和 度将导致创建一个庞大部门，这造成了管理 立法框架，保险机构有责任选择性地签订服 和行政方面的困难。事实上，通过加强三个 务供方合约、激励供方绩效。另外，作为当 机构之间服务购买合作，而不建立一个庞大 地政府部门，医疗保险机构和公立医疗服务 的保险垄断方，也能达到同样的效果。 供方属于同一法律主体，会削弱合约关系的 尽管不同地区不同制度之间的筹资、保 法律执行力。在这种情况下，当地保险机构 险金范围、效率和管理结构有着很大差别， 往往会考虑平衡收支，而且为了增加筹资， 政府致力于将这三项医疗保险制度一体化。 与公立服务供方的需求相竞争。第三，需要 居民医保和新农合的筹资渠道（ 受保险人和 努力简化源于不同公共基金的激励，规范服 公共财政）、保险金范围（ 住院和重大疾病门 务供方行为。比如，和其他项目一样，当地 诊服务）以及报销比例类似，但是和职工医 政府通常用大额拨款的方式支付普通职工工 保的区别很大，因而造成与职工医保一体化 资，向公共服务供方提供直接补贴。第四， 非常困难。然而，将居民医保和新农合与职 保险机构需要尽快地、极大地提升监测服务 工医保一体化的工作已经展开，在重庆、广 获取、服务质量和供方回应服务的能力。目 东、宁夏和天津都有试点。居民医保有两种 前，保险机构主要投入处理索赔和发现诈骗 合并形式：保费缴纳、保险金范围、报销比 的能力建设。第五，所有保险机构需要加强 例、保险基金共享、支付方法和管理机构的 监测能力，并在不同主要绩效维度上建立一 全部合并以及部分合并，即两种制度由同一 套核心指标。 机构管理，但是基金共享和保险金的政策不 整合或者至少统一不同的福利、制度管 同。在一些居民医保制度下，受保险人可以 理和采购方法以及通过保险体系引导供方补 选择不同的保费水平。122016 年 1 月，国务院 助对改善基金池、提高公平性和建立合理的 200 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 公布了居民医保和新农合合并的意见，以确 为构建健康保险管理局的坚固基础，包括设 保城市和农村居民享受平等的医疗卫生和报 计保险福利包、开发服务供方支付体系以及 销服务，努力提高医疗保险体系的整体服务 监测供方绩效表现在内战略能力，使得健康 效率。省级和市级政府需要在 2016 年 6 月底 保险管理局能够影响中国台湾卫生医疗服务 前制定医保整合的具体计划方案。 的使用和推进。根据法律规定，健康保险管 中国也可以参考一些此类改革的国际 理局拥有设定费率、起草和实施合约以及监 经验。比如，韩国在 2000 年的 7 月将所有法 测服务供方的买方垄断权利，这使其能在控 定的卫生 医 疗 保 险 基 金 合 并 到 一 家 保 险 公 制成本和提高卫生医疗服务质量的同时管理 司（ Kwon ， 2015 ）。在这之前，保险基金之 分配医疗卫生服务资源。这种单一服务支付 间在招收参保人方面完全没有竞争，每个保 方的方法有统一系统和流程的行政管理优势， 险基金覆盖一个特定人群。除了审核和评估 同时也为所有不同人群和地区的患者提供接 服务供方的要求之外，卫生医疗保险基金并 受优质卫生服务的平等权利。大量资源投入 没有主动发挥其购买作用，没有有选择地与 开发台湾健康保险管理局索赔系统。该系统 服务供方签订合约。2000 年的合并不仅引入 在建立后提高了管理局监测卫生医疗服务使 了一家新的单独保险机构——国家卫生医疗 用和支出的能力，减少了索赔过程的资源要 保险公司（ 之后更名为国家卫生医疗保险服 求，并为其他项目和技术的发展铺平了道路。 务署， NHIS ），而且创建了一家新的保险审 大量科技系统和基础设施的投资增强了行政 核机构——卫生医疗保险审核和评估服务署 管理过程的效率和有效性，提升了服务购买 （HIRA）。国家卫生医疗保险服务负责保险金 方管理保险项目的能力。 收缴、基金集中以及服务供方报销。卫生医 6.5.3  核心行动领域 3：按机构级别 疗保险审核和评估服务署决定购买（ 如索赔 理顺服务提供 评估），以及保险福利包和服务供方支付系统 的设计。在合并之后，国家卫生医疗保险服务 中国卫生医疗服务的产生和提供被认为 署扩大了卫生医疗保险的福利和覆盖范围，开 是一种“ 过度的”服务配送系统，成本费用 始覆盖癌症检查，减少了重病情况共同保险的 高昂，服务价值大打折扣。在 20 世纪最后几 费率，并引进了受保服务自付费用每六个月累 十年里占主导地位的按服务付费的支付体系 进计算的上限等等。在合并后，管理的规模经 鼓励机构提供全套服务。由于缺乏整个网络 济效应节省了行政支出，因而有益于扩大福利 的合理分配，这个体系在其操作过程中重复 （尽管很难确定二者之间的因果关系） 。 提供昂贵服务，过度投入医院能力建设，对 中国台湾也将其碎片化的劳动力保险市 基础医疗服务的配送投入不足。在转为按价 场统一为拥有单一支付方的体系，并设立了 值为基础的体系时，中国需要减少服务的不 台湾健康保险管理局（ NHIA ）来管理大众卫 合理使用，并为患者在合适的时间、合适的 生医疗服务（ Leung ， 2015 ）。随着健康保险 地点提供满足质量、成本和获取目标的合适 管理局的建立，中国台湾开始大量投入开发 服务。 资源和科技，高效的行政管理和有效的政策 6.5.3.1  策略 1：按照医疗机构级别，订立、 制定推动了购买职能和能力的提高。这项改 规范和确定操作清单 革得益于高层政治领导人的努力和强力推崇、 首先，合理提供医疗服务需要确定省、 经济的增长以及一个有知识、有经验的卫生 市、乡镇不同层次卫生医疗可以提供的服务 政策咨询团队。强有力的组织和基础设施成 的范围。这意味着较低水平的卫生医疗不需 第 6 章  推手 5：理顺服务购买与供方支付激励机制 201 要使用复杂的服务线，否则被占用的专家服 裂修和（ 一种泌尿学手术）从其主要部门转 务和基础设施可能会影响高质量医疗的提供。 移到了郊区急救手术医疗服务部门。这一做 对于高级卫生医疗，需要尽可能地减少日常 法降低了成本，将教学医院的手术室和人员 服务，因为他们比社区服务供方提供的服务 释放到更复杂的工作中，估计节省了 30 %— 成本高很多。这样，所有级别的服务供方才 40 %（Porter 和 Lee，2013）。还有其他一些在 会集中提供最佳成本和质量组合的医疗服务。 更少的地方整合服务的案例。2009 年，英国 伦敦 32 家医院的超急性中风部门配备了包括 6.5.3.2  策略 2：重新评估不同级别的共付 神经医学家在内的一些高水平专业团队去照 制度，显著提高由三级医院提供的基本诊疗 理中风患者。为同一项服务配备这么多人员 服务的起付线和自付金额 设施并没有使他们获得大量的业务，享受规 对于基本卫生医疗保险机制所涵盖的服 模化的便利。伦敦城市大学合伙公司（ UCL 务，中国可能会根据商议好的以及指定医疗 Partners）是一个包括六家知名教学医院的服 级别提供服务的成本，设定某些服务的报销 务提供系统，服务范围为伦敦中北部地区。 费率。换言之，如果一项服务被认为在区医 该公司决定整合中风部门，并把它们都搬到 院级别提供是最好的，而且区级医院也有能 城市大学内。之后，他们整合了所有紧急血 力提供这类服务，那么这一级别按病例支付 管手术和复杂主动脉手术，并将其搬到皇家 评估的、病例混合调整的费用可能会在整个 自由医院，一个不同的部门。很快，这些举 医院系统中应用。然而，如果只有最高级的医 措的效果便显现了出来。城市大学治疗的中 院有能力提供某项服务，那么将设定一个预先 风案例从 2008 年的大概 200 例攀升到 2011 年 决定好的病例混合调整费率并支付给那家医 的超过 1400 例，城市大学中风病的死亡率 院，但是需要按总额预算支付确定一个商议的 下降了约 25 %，每位患者的成本下降了 6 % 支付上限。对于医疗卫生保险没有涵盖的服 （Porter 和 Lee，2013）。 务，需要更正支付方法，使其与成本之间的联 资本投资也需要与激励机制更好地结合， 系更加密切。这与政府于 2015 年 5 月颁布的政 降低三级机构提供服务的频率，将更大份额 策规定相一致，这项政策要求卫生医疗保险涵 的服务推向更低级别机构。国际经验表明， 盖大部分的医疗费用，并且为每位患者设立目 将服务提供转移到基础医疗机构时，通常会 标线，即到 2017 年，自付支付比例小于 30%。 伴有对基本医疗机构基础设施和人力资源的 这项安排的一个巨大优势在于，卫生医 大量投入，以建立一个“ 推拉”效应，因此 疗服务可以在价值最高的地方提供。一级、 当激励机制将服务推向基础医疗级别时，更 二级费用更低的卫生医疗服务可以处理相对 好的能力也同时拉动了患者的需求。发展和 不太复杂的病例情况和日常服务，同时收取 加强人力资源的质量是关键：中国在近几年 相应的费用。高强度的服务，如心脏病和肿 已经大量投资基础设施，如果基础设施增加 瘤医疗服务，可以按专家领域，在资源、人 的同时并没有带来人力资源质量的提高，那 员配备良好的机构提供，同时设置合适的收 么这一做法就并不会获得很大的成效。 费标准。 全球范围内有很多将服务复杂性和所需 6.5.4  核心行动领域 4：巩固和加强 技能与机构资源相匹配带来明显价值提升的 保险机构的能力建设 案例。例如，美国的费城儿童医院将日常鼓 加强服务购买机构的机构和人员能力对 膜造孔术（ 将引流管置入儿童耳朵鼓膜，减 于将其从被动的卫生服务支付者转变成为代 少浆液积聚和感染的风险）和简单的尿道下 202 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 表所辖人群的主动的具有战略性的卫生产品 自动化的索赔体系来发展全面自动化的服务 和服务的购买者而言非常关键。 供方监测体系，依照医疗规则、经济保护和 通知服务购买、供方支付战略调整的信息， 6.5.4.1  策略 1：培养员工的专业技能和数 提供有关服务数量、强度和转诊的报告。 据分析能力 中国和全球医疗服务购买机构的经验表 6.5.4.2  策略 2：为服务购买机构赋权，使 明，加强能力建设的四个最有效的步骤包括： 其对结果负责 ● 　培养员工的专业技能。关键是要确保 为了提高中国政府在卫生领域大量投资 服务购买机构雇用的员工了解其岗位职责， 的价值，需要更加有效地发挥医疗卫生服务 懂得卫生筹资和购买政策的理论和实际操作， 购买的作用。服务购买机构需要具备一定的 并在这些方面接受过良好的培训。可以开发 职责、能力和市场力量，以真正影响服务供 一套标准化的培训课程，并在日后当地的培 方行为以及提供服务的数量和质量。中国基 训中继续使用。 本卫生医疗保险机制的首要职责和任务需要 ● 　培养数据分析能力。战略性地投资于 转向战略购买和实现物有所值。尽管过去改 建立管理内部信息和数据的信息技术和数据 革的指导方针已经认识到需要更好地利用战 分析能力有益于制定决策。确实，在信息技 略医疗卫生服务购买、推动服务供方行为转 术基础设施、软件开发和编程上的投入，以 变，服务购买机构应该努力争取取得除确保 及在员工数据分析和研究方面的培训是服务 保险基金的安全、维持或提高医疗保险的参 购买能力发展的一个重要方面。 与度和报销费用的信托义务以外的成果，以 ● 　学习国内外经验。在全球范围内，一 提高服务质量和患者的健康状况。在这样的 些最有效的医疗服务购买机构自己开发或与 背景下，医疗服务购买者应对绩效和质量加 富有经验的研究机构合作，致力于研究卫生 以区分，这一点非常重要。中国有很多按绩 医疗保险机制的运行、影响和改善情况。非 效付费的例子，但鉴于大部分情况下绩效仍 常有必要通过中国和国际的学习交流项目来 旧是“ 活动”，而且和提高服务质量或者改善 了解最先进的做法。中国有许多零散的学习 患者健康情况无关，因此按绩效付费的机制 交流计划的例子，我们需要好好改善这些项 对于提高服务量的激励很强。 目，并用一种更加系统的方式、让更多的医 6.5.4.3  策略 3：加强成本核算体系 疗服务购买方能够获得同样的学习机会。另 预期投资成本会计系统可以获得可观的 外，与当地研究机构和智库合作是加强能力 长期受益。准确的成本信息对于设置现实的 建设的普遍做法。如果有可能的话，应该继 支付费率很重要，非常有益于最大限度地减 续推崇这样的做法，并通过拨款或者其他财 少服务供应方选择回报率最高的方案。事实 务资源进行资助。 上，它将使卫生服务的购买方设定高于或低 ● 　发展评估服务质量的能力。最后，评 于平均成本的价格，从而创造激励机制，以 价服务质量的能力和专业技能对于设计任何 提高服务组合的效率，鼓励在最恰当的服务 基于绩效的支付机制而言都至关重要。医疗 背景下提供医疗服务。成本信息也有助于服 服务供方需要负责在不将费用转移给患者的 务供方提前计划预算，在医疗服务机构内和 同时，高效地提供高质量的服务。服务购买 跨医疗服务机构间按基准检测，并监测服务 机构的监测工作注重碎片化的服务供方绩效， 的提供情况。几乎所有的经合组织国家都有 包括有上限的索赔支出、药品支出以及一些 成本会计系统，提供用于设置支付费率的成 有限的诊疗过程指标。可以更好地利用高度 第 6 章  推手 5：理顺服务购买与供方支付激励机制 203 本信息。通常情况下，成本数据从选定的服 11 . 卫农卫发〔 2012 〕 28 号《 关于推进 务供方处收集和汇集，这些供应方使用可比 新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导 的成本核算系统，符合预定的质量标准。此 意见》。 外，这些国家强制要求成本会计或使用成本 12. 人社部发〔2011〕63 号《 关于进一步 会计准则，以鼓励服务供方考虑其成本，并 推进医疗保险付费方式改革的意见》。 使用这些会计方法或准则进行管理。 参考文献 注释 “ 按人头付费的‘ 常德模 蔡高晨、董朝晖， 1.《 关于进一步推进医疗保险付费方式改 式’”， ：76—79。 ，2014（2） 《中国社会保障》 革的意见》（ 人社部发〔2011〕63 号）推行城镇 胡善联，“ 总额控制探索前行”,《 中国社 职工基本医疗保险的支付改革。《 关于开展基 会保障》2013，2：73。 本医疗保险付费总额控制的意见》（ 人社部发 梁鸿、王峦、荆丽梅、娄继权、崔欣， 〔2012〕70 号）建议在所有保险计划中实施支付 “ 上海市城镇职工基本医疗保险支付方式改革 改革，以控制医疗支出的增加。 的历程及启示”，《 中国卫生资源》， 2013 ， 4 ： 2. 覆盖面的统计数据来自《2016 中国卫生 265—267。 和计划生育统计年鉴》，中国协和医科大学出版 林枫、王海荣，“ 镇江市慢性病管理与 社，北京。 医疗保险支付方式探索”，《 中国卫生资源》， 3. 国办发〔2015〕57 号《 国务院办公厅关 2014，3：211—212。 于全面实施城乡居民大病保险的意见》。 刘石柱、詹长春、周绿林，“ 支付方式对 4. 国办发〔2013〕15 号《 国务院办公厅关 医疗保险费用控制的实证研究——以江苏镇江 于建立疾病应急救助制度的指导意见》。 市为例”，《 中国卫生事业管理》，2012，（12）： 5. 国办发〔2008〕119 号《 国务院办公厅 909—912。 关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点 卫生部，《 中国卫生统计年鉴 2012》，中国 范围的指导意见》；计价格〔2001〕1560 号《医 协和医科大学出版社，2012。 疗服务项目成本分摊测算办法（试行）》。 卫生部，《 中国卫生统计年鉴 2014》，中国 6. 劳社部发〔1999〕23 号《 关于加强城镇 协和医科大学出版社，2014。 职工基本医疗保险费用结算管理的意见》。 人社部发〔2011〕63 号《 关于进一步推进 7.“Notice on Pilots of Cased-Based Service 医疗保险付费方式改革的意见》。 Pricing Management,”Ministry of Health (Peking 人社部发〔 2011 〕 59 号《 关于普遍开展 Union Medical College University Press, 2004). 城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的 8. 中发〔2009〕6 号《 中共中央　国务院 意见》。 关于深化医药卫生体制改革的意见》。 人社部发〔2012〕70 号《 关于开展基本医 9 . 人社部发〔 2011 〕 63 号《 关于进一步 疗保险付费总额控制的意见》。 推进医疗保险付费方式改革的意见》；人社部发 劳社部〔1999〕23 号《 关于加强城镇职工 〔2011〕59 号《 关于普遍开展城镇居民基本医疗 基本医疗保险费用结算管理的意见》。 保险门诊统筹有关问题的意见》。 人社部发〔2012〕70 号《 关于开展基本医 10. 人社部发〔2012〕70 号《 关于开展基 疗保险付费总额控制的意见》。 本医疗保险付费总额控制的意见》。 人社部发〔2011〕63 号《 关于进一步推进 204 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 医疗保险付费方式改革的意见》。 Medicine 355, 375-384. 人社部发〔 2011 〕 59 号《 关于普遍开展 Eggleston, Karen, and Chee-Ruey Hsieh 城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的 ( 2004 ):“ Health care payment incentives: A 意见》。 comparative analysis of reforms in Taiwan, South 计价格〔2001〕1560 号《 医疗服务项目成 Korea and China, ”Applied Health Economics and 本分摊测算办法（试行）》的通知。 Health Policy 3, (1): 47-56. 国发〔 2008 〕 119 号《 国务院关于开展城 Eggleston, Karen, and Winnie Yip. 2004. 镇居民基本医疗保险试点的指导意见》。 Hospital competition under regulated prices: 中发〔 2009 〕 6 号《 中共中央国务院关于 Application to urban health sector reforms in 深化医药卫生体制改革的意见》。 China. International Journal of Health Care 翟建，“ 北京试点新农合支付方式改革”， Finance and Economics 4, (4) (12): 343-68. 《中国农村卫生》2013，3：33。 Eggleston, Karen, Li Ling, Meng Qingyue, 张再生、徐爱好，糖尿病“ 按人头付费” Magnus Lindelow, and Adam Wagstaff (2007): 支付模式效果分析，《 中国农村卫生事业管理》 “ Health service delivery in China: A literature 2014，9：1058—1060。 review, ”Health Economics 17 (2008): 149–165. 郑杰，“ 北京市医疗保险多元化费用支付 Eggleston, Karen, Mingshan Lu, Congdong 方式改革之路”，《 中国医疗保险》 2009 ， 5 ： Li, Jian Wang, Zhe Yang, and Jing Zhang (2008): 34—35。 “Comparing public and private hospitals in China: Blumenthal & Hsiao (2005):“Privatization Evidence from Guangdong, ”BMC Health Serv Res. and Its Discontents—The Evolving Chinese Health 2010；10: 76. doi: 10.1186/1472-6963-10-76. Care System”, N Engl J Med 2005；353: 1165- Eichler, R., Auxila, P., and Pollock, J. (2001) 1170. Promoting preventive health care: Paying for Carrin, G. and Hanvoravongchai, P. (2003). performance in Haiti. In Brook, P.J., and Smith, Provider payments and patient charges as policy S.M. (eds.). Contracting for public services: tools for cost containment: how successful are they Output-based aid and its applications. pp.65-71. in high-income countries? Human Resources for World Bank Publications. Health 1(6), 1-20. Ellis, R.P., and McGuire, T.G. (1986). Provider Chen Gao, Fei Xu, Gordon G. Liu (2014): behavior under prospective reimbursement: cost “Payment reform and changes in health care in sharing and supply. Journal of Health Economics 5, China”. Social Science & Medicine 111 (2014) 129-152. 10e16. Figueras, J., R. Robinson, and E. Jakubowski de Lagasnerie, G. and others ( 2015 ), (2005):“Purchasing to improve health systems “ Tapering payments in hospitals: Experiences performance”, European Observatory on Health in OECD countries ” , OECD Health Working Systems and Policies Series, Open University Papers, No. 78, OECD Publishing. http: //dx.doi. Press. org/10.1787/5js4h5rlkxxr-en. Fuenzalida, H., O’Dougherty, S., Evetovits, Doran, T. and others. ( 2006 ). Pay-for- T., Cashin, C., Kacevicius, G., and McEuen, M. performance programs in family practices in the (2010):“Purchasing of health care services”, in United Kingdom. The New England Journal of “Implementing J. Kutzin, C. Cashin, and M. Jakab: 第 6 章  推手 5：理顺服务购买与供方支付激励机制 205 Health Financing Reform: Lessons from Countries Vol. 34, No. 10, 01.10.2015. in Transition ” , Copenhagen: World Health Jiang Ji-yuan, Sun De-yao, QI qi, and others. Organization, pp. 155-186. (2011):“Research on payment system based on “The capitation model Gao-chen, Cai (2014): diagnosis related groups in Beijing ”, Chinese of Changde”, China social security, 2: 76-79. journal of hospital administration. 2011；27 (11): Guo, Shan-shan ( 2013 ):“ Study on the 587-589. payment reform of Residents Medical Insurance Jing M, Lu M, Quan H. (2008):“ From a System in Jilin Province— based on abroad and national, centrally planned health system to a home research ” , Graduate Student Thesis, system based on the market: lessons from China, ”Health Northeast Normal University. Affairs. 2008 ； 27(4): 937–948. doi: 10.1377/ Han, Qide, Lincoln Chen, Tim G Evans, and hlthaff.27.4.937. William Summerskill (2010):“Recent scientific Jing, F. (2004):“Health sector reform and health developments in China”, The Lancet, 375: reproductive health services in poor rural China”, 9720, pp. 1055-1056. Health Policy and Planning, 19: 1. “An interim He, J and Qingyue Meng (2015): “Removing a constraint Kalman, N.S. (2014), interdisciplinary evaluation of China’s national on hospital utilization: Implications for cost health care reform: Emerging evidence and growth”, Am J Manag Care, vol. 20(6). new perspectives ” , Journal of Asian Public Kwon, S. (2003). Payment system reform for Policy, 2015 Vol. 8, No. 1, 1–18, health care providers in Korea. Health Policy and He, J. and Yang, W., 2015. Clinical pathways Planning 18(1), 84-92. in China: an evaluation. International Journal of Kwon, Soonman ( 2015 ):“ Institutional Health Care Quality Assurance, 28 (3). Capabilities for Health Service Purchasing – Case Study H o d g s o n , G e o f f r e y M . ( 2 0 0 8 ) :“ A n of Korea’s National Health Insurance Service (NHIS) institutional and evolutionary perspective on health and Health Insurance Review and Assessment Service economics”, Cambridge Journal of Economics, (HIRA)”, prepared for the World Bank. 32: 235–256；doi: 10.1093/cje/bem033. Dougherty, Langenbrunner, J., Cashin, C., and O’ “Discussion on case-based Hong, Yao (2011): “Designing and Implementing Health Care S. (2009): payment practice in Shanghai”, Health economic Provider Payment Systems: How-to Manuals ” , research, 4: 30-31. Washington, D.C.: The World Bank. Hsaio, WC (1995):“Abnormal economics in “Health Services Leung, Alexander T. (2015): the health sector”, Health Policy, 32: 1-3. Purchasing: A Review of Taiwan’s Development Jegers M., Kesteloot, K., De Graeve, D., and and Experience”, prepared for the World Bank, Gilles W, (2002) A typology for provider payment May 2015. systems in health care. Health Policy 60 255–273. Liu, X & Anne Mills (1999):“ Evaluating Jian, Weiyan ； Lu, Ming ； Chan, Kit Yee ； payment mechanisms: how can we measure Poon, Adrienne N ； Han, Wei ； Hu, Mu ； Yip, unnecessary care?”Health Policy and Planning； Winnie 2015):“Payment Reform Pilot In Beijing 14(4): 409–413. Hospitals Reduced Expenditures And Out-Of- Liu, Xingzhu, and Anne Mills. 2003. The Pocket Payments Per Admission, ”Health Affairs, influence of bonus payments to doctors on hospital 206 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 revenue: Results of a quasi-experimental study. of American Medical Association 294, 1788-1793. Applied Health Economics and Health Policy 2, Shortell, Sam.M. ( 2013 ):“ Bridging the (2): 91-8. divide between health and health care, ”JAMA, Liu, Y. (2004):“Development of the rural 309(11): 1121-2. health insurance system in China”, Health Policy Wagstaff, Adam, Magnus Lindelow, Gao Jun, and Planning, 14: 4. Xu Ling, and Qian Juncheng. 2007. Extending Liu, Y., W. C. Hsiao, and K. Eggleston. 1999. health insurance to the rural population: An impact Equity in health and health care: The Chinese evaluation of China’s new cooperative medical experience. Social Science & Medicine (1982) 49, scheme. The World Bank, Policy Research Working (10) (Nov): 1349-56. Paper Series: 415. Manuel, Ryan ( 2010 ):“ China ’s health Wang and others (2011b), Journal of Asian System and the next 20 years of reform ” , in Public. Ross Garnaut, Jane Golley and Ligang Song (eds) Wang Kun, Wu Hua-zhang, Du Yu-kai and “China: The Next Twenty Years of Reform and others. Analysis on the Modes of Medical Insurance Development”, ANU Press: Canberra. Payment of Mental Health Institutions. Chinese McGuire, T.G. (2000). Physician Agency journal of social medicine. 2013；(01): 57-59. in A.J. Culyer A.J., and Newhouse, J.P. (eds.) Wang Xiang. The strategy choices of payment Handbook in Health Economics, North Holland. reform: based on 17 years reform in Zhenjiang. pp. 461-536. China health insurance. 2011；(07): 35-36. Ministry of Health (2004):“Notice on Pilots Wang, Kun, Wu Hua-zhang, Du Yu-kai, and of Cased-based Service Pricing Management”, “Analysis on the Modes of Medical others. (2013): China Union Medical University Press, People’s Insurance Payment of Mental Health Institutions”, Republic of China. Chinese journal of social medicine, 1: 57-59. Ministry of Health notice on pilots of cased- Wang, Xiang (2011):“The strategy choices based service pricing management. Aug. 2004. of payment reform: based on 17 years reform in Ministry of Human Resources and Social Zhenjiang. China health insurance”, 7: 35-36. Security notice on pilots of cased-based service Yan Xue-feng, Wang Hai-yang (2012):“An pricing management. Aug. 2004. exploratory discussion on the payment method of Ministry of Labor and Social Security (1999): medical insurance in Wuxi City. Jiangsu health care The opinion on enforcement of payment NHFPC management, ”2012；(02): 1-3. (2012): Wei Nong Wei Fa no.28, 2012. “Discussion on case-based Yao Hong (2011): OECD Health Statistics. 2013.“Health at a payment practice in Shanghai”. Health economic Glance, ”OECD Publishing. research. 2011；(04): 30-31. Rosenthal, M.B. and others. (2006). Pay Yip, W. and Eggleston, K., 2004. Addressing for performance in commercial HMOs. The New government and market failures with payment England Journal of Medicine 355, 1895-1902. incentives: hospital reimbursement reform in Rosenthal, M.B., Frank, R.G., Li, Z., and Hainan, China. Social Science and Medicine, 58, Epstein, A.M. (2005) Early evidence with pay-for- 267–277. doi: 10.1016/S0277-9536(03)00010-8. performance: From concept to practice. The Journal Yip, W. and Hsiao, W., ( 2009 ):“ Non- 第 6 章  推手 5：理顺服务购买与供方支付激励机制 207 evidence-based policy: how effective is China’s Chen, Min Hu, Eduardo Fe, Mu Hu, Weiyan Jian, new cooperative medical scheme in reducing Ming Lu, Wei Han, William C Hsiao ( 2014 ): medical impoverishment? ”Social Science “Capitation Combined With Pay-For-Performance and Medicine, 68 , 201 – 209 . doi: 10 . 1016 / Improves Antibiotic Prescribing Practices In Rural j.socscimed.2008.09.066. China ” , Health Affairs 02/2014 ；33(3). DOI: Yip, W. and Hsiao, W., (2009):“China’s 10.1377/hlthaff.2013.0704. health care reform: a tentative assessment. China Zhang Ying, and Wu Yong-ling ( 2013 ): Economic Review, ”20, 613–619. doi: 10.1016/ “ Changshu URBMI (NCMS) payment reform j.chieco.2009.08.003. practice and exploration”, Business, 22: 238-239. Yip, W., and WC. Hsiao WC (2008):“The “The impact of a diagnosis- Zhang, J. (2010): Chinese health system at a crossroads”, Health related group-based prospective payment experiment: Affairs, 27: 460–68. the experience of Shanghai”, Applied Economics Yip, Winnie and William Hsiao ( 2014 ): Letters, 17: 1797–1803 ； doi: 10.1080/135048 “ Harnessing the privatization of China ’s 50903317347. fragmented health-care delivery. The Lancet, 9: Z h o u , R“ R e s p o n s i b l e U t i l i z a t i o n o f 384(9945), pp.805–818. DOI: 10.1016/S0140- Antibiotics Should Be a Societal Responsibility, ” 6736(14)61120-X. Health Affairs. Volume 27, number 2467. Yip, Winnie, Timothy Powell-Jackson, Wen 第7章 推手 6：加强卫生人力建设，实 现以人为本的一体化卫生服务 式，对临床医生 与病患的沟通能力和人际关 7.1  引言 系能力提出了更高要求。 采用 PCIC 模式也将为中国卫生人力的培 中国的医疗服务转型为以人为本的一体 训、部署、组成和管理带来深刻的变化。为 化卫生服务（ PCIC ）将对卫生人力系统有一 实现卫生人力转型以应对 PCIC 所带来的挑 些启示。第一，在 PCIC 模式下，基层卫生服 战，国际专家建议的措施包括：重新划分不 务处于中心地位，为非传染病患者提供持续 同类型卫生工作者的职责和功能范围，重新 性的服务。目前，中国的基层卫生机构必须 规划卫生团队的构成囊括不同的专科，制定 得到扩大和加强，使其能够为整个卫生系统 新的技能和专业技术组合，注重实现不同层 把关，发挥协调的作用。第二，PCIC 模式改 面卫生服务之间人力分配的平衡，改善管理 变了卫生系统的组织和管理：它依靠以全科 系统，制定良性的激励机制以及重视上岗 医师为主的跨专业团队，与社区和社会关怀 培训和在岗培训。实施这些指导卫生人力 紧密相连，高效协调卫生系统中不同层次的 改革的核心原则将会从制度、财政和管理 服务者，把重点放在预防、风险分层处理和 上彻底改变中国卫生人力系统。 保健上。中国医疗人力的组成明显不平衡， 本章评估了 PCIC 背景下中国卫生人力面 专业人员也相当短缺，这些困难需要中长期 临的主要挑战，并提供了若干政策建议。第 的策略来应对。第三，PCIC 模式强调患者参 7.2 节评估现存的挑战、中国卫生人力市场的 与和自我管理。在这种更强调医患合作的方 体制和政策环境，发掘造成失衡的根源和原 式下，医生和患者共同努力来发现问题，区 因。第 7.3 节提供相应的政策建议。本章在第 分轻重缓急，设定目标，明确治疗方案，最 7.4 节部分进行了总结，提出四个关键行动领 终解决问题。这是一种医患之间新的互动方 域以及实施相关改革的策略。 209 210 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 相当一部分医科大学不是根据卫生人力的需 7 . 2  中国卫生人力市场：趋势和 求决定招生人数，而是根据教师数量，甚至 挑战 是学生宿舍的数量（ Liu ， 2015 ）。医科院校 的师资力量也没有跟上医科学生扩招的步伐 （见图 7.1）。 7.2.1  卫生专业教育系统 招生数量的剧增导致师生比显著下降和 中国的卫生人力市场在近些年里发生了 临床实习岗位的紧缺（ Daermmich ， 2013 ）， 巨大的变化。1998 年，全世界最庞大的中国 从而影响了医学教育的质量。医学培训过于 卫生专业 教 育 系 统 启 动 了 雄 心 勃 勃 的 改 革 关注临床生物医学和医院治疗，而忽视社区、 计划。从 前 卫 生 部 下 属 的 西 医 院 校 被 合 并 基层、农村医疗服务（Hou 等，2014）。 到综合性 大 学 ， 改 由 教 育 部 管 理 。 中 国 逐 截至目前，中国仍没有一个全国性的住 渐建立起 一 个 综 合 性 的 医 学 教 育 系 统 ， 包 院医师规范化培训制度；刚毕业的医科学生 括本科、 研 究 生 教 育 和 专 业 再 教 育 。 学 生 通常直接进入医院或基层卫生机构工作。按 高中毕业后就可直接进入 3 年制的临床医学 照国际通行的标准，医科毕业生在独立行医 专科教育、 5 或 6 年制本科教育、 7 年制硕 之前，必须在医院作为住院医师进行临床实 士教育或 8 年制博士教育。 2013 年，医科毕 践训练（ 通常为 3 年）。这种制度被认为是保 业生总数超出 2003 年两倍，其中高等医科 证临床医疗质量的关键。2013 年 12 月，国家 教育（ 本科及以上）毕业生超出四倍。 2013 卫生计生委员会同六部委印发了《 关于建立 年有约 50 万名护士毕业，其中大部分所持 住院医师规范化培训制度的指导意见》，要求 的是职业文凭（见表 7.1 ）。 医科毕业生（ 5 年制医科大学毕业）在具有资 卫生专业教育的快速扩张也带来了一系 格的卫生机构完成 3 年的规范化住院医师培 列问题，包括医疗教育和卫生人力市场需求 训。培训机构的相关经费和住院医师学员的 之间缺乏协调；学生数量高速增长但教育质 工资补贴由中央和地方政府提供。 量得不到保障；课程设置过分集中在生物医 7.2.2  卫生人力组成失衡 学、医疗技术和住院治疗方面，而忽视了社 区基层医疗和农村医疗卫生。教育部（ 改革 政府着力加强专业医务人员的培训，卫 后负责全国卫生教育）和国家卫生计生委之 生人力队伍明显扩大，其组成也发生了重大改 间需要进行更好的配合。一项相关研究发现， 变。薪酬结构也发生了一定变化，最显著的动 表 7.1 2013 年医科学生入学数量和医科毕业生数量 （单位：人） 入学人数 毕业人数 学生类别 高等教育 中职教育 合计 高等教育 中职教育 合计 临床医学（包括中医学） 124279 108947 233226 107904 108382 216286 公共卫生 9593 - 9593 6793 - 6793 护士和助产士 42646 521159 563805 34145 534502 568647 药学（包括中药学） 38904 27216 66120 31404 24249 55653 医疗检验技术 21167 52353 73520 11091 40568 51659 来源：Liu，2015。 第 7 章  推手 6：加强卫生人力建设，实现以人为本的一体化卫生服务 211 图 7.1 1998—2012 年医科学生和教师数量以及师生比 2500 0.14 0.12 2000 医科学生和教师数量（千人） 0.10 1500 0.08 师生比 0.06 1000 0.04 500 0.02 0 0 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 19 19 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 师生比 学生 教师 来源：Hou 等，2014，823。 因是“处方药零差率”政策的实施。同时，对 术人员数仅为 5 . 3 人，其中包括 2 名执业医 卫生人力监管机制也进行了修改，以增加医务 师（ 及执业助理医师）和 2 名注册护士（ 国家 人员跨地区、跨单位服务的机动性。这些变化 卫生计生委员会，2014），低于经合组织国家 反映了中国卫生人力市场和医疗市场体制改革 每千人口 3.2 名医师和 9.6 名护士的平均水平 的特点：既有高速增长的市场经济的活力，也 （OECD，2014，见图 7.2）。 受国家的干预和调控。 第二，在所有的医务人员中，护士面 然而，中国力争强化公共卫生和初级卫 临着全国性的缺口。虽然执业护士人数翻了 生保健服务，其中一个主要的挑战来自卫生 一番且护理专业的学生数大幅上升，但是中 人力（ Yip 等， 2010 ）。专科医生的数量超过 国的护士医生比率仅为 1 ∶ 1 ，低于国际经合 全科医生，并且在基层卫生机构工作的医生 组织国家平均每名医生配 2 . 8 名护士的比率 数量很少。薪酬水平不具吸引力，潜移默化 （Qin、Li 和 Xie，2013）。尽管如此，护理专 地诱导医生去医院工作。卫生人力治理结构 业的学生数大幅上升还是利好消息。仅 2013 的特点是编制制度，医务人员的编制和医疗 年，护理院校就招收了 56 万名学生，其中 机构挂钩，造成了系统僵化且限制了流动性。 62 % 进入三年制职业学校学习。结果来看， 医疗机构在雇佣医务人员方面的自主权很小， 每千人口护士数量从 2003 年的 0.98 名增加到 导致了人员需求和可用技能之间的不匹配。 2013 年的 2.04 名（见图 7.3）。 我们将在下文中具体讨论这些问题。 第三，中国的一些关键科室存在专业医 虽然卫生人力供给有了显著增长，但是 师严重短缺的问题。例如，儿科医师、精神 卫生人力组成仍然面临着许多挑战。 科医师和全科医师的数量都严重不足。在所 第一，尽管中国医务人员总数从 2011 年 有执业医师中，儿科医师、精神科医师和全 的 620 万人上涨到 2013 年的 721 万人，但是 科医师分别仅占 3.9 %、0.9 % 和 5.2 %。相对 截至 2013 年末，中国每千人口拥有的卫生技 较低的收入和较高的职业风险，使得这些专 212 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 图 7.2 2012 年（或最近年份）世界各国护士医生比 5 4.4 4.3 4.3 4.3 4.3 4.03.9 4 3.8 3.2 3.2 3 3.0 3.0 2.8 2.7 2.7 2.5 2.3 2.2 2.2 2.0 2.0 1.9 1.9 1.9 2 1.7 1.7 1.6 1.6 1.6 1.5 1.5 1.4 1.4 1.1 1.0 1 0 ） 亚 国 匈 国 捷 马 8国 共 亚 马 亚 沙 亚 洛 亚 立 克 奥 斯 意 亚 土 亚 爱 堡 兰 文 时 尔 利 罗 他 浦 宛 脱 利 马 利 葡 顿 西 牙 加 牙 其 士 兰 卢 岛 威 斯 比 兰 国 国 黑 瑞典 共 国 盟 兰 年 尼 和 和 克 尼 维 爱 地 斯 尼 伐 路 维 利 森 尔 洛 利 塞 牙 克 耳 塞 陶 拉 地 大 其 萄 保 班 耳 瑞 芬 冰 挪 荷 英 德 山 法 欧 波 09 罗 2 20 （ 麦 丹 注：奥地利只统计了医院雇佣的护士人数。 来源：2014 年经合组织国家卫生统计数据，欧洲国家统计数据库，世界卫生组织欧洲全民健康数据库。 图 7.3 2003—2013 年中国每千人口拥有的卫生技术人员数量 2.20 2.00 1.80 每千人口拥有的数量 1.60 1.40 1.20 1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 执业医师 执业助理医师 注册护士 药师 检验技师 乡村医生 来源：Liu，2015。 业的岗位缺乏吸引力。5.2 % 的全科医师比例 的全科医师比起专业医师来缺乏职业吸引力。 远远低于 30 %—60 % 的国际标准。 全科医师的社会地位和收入更低，职业发展 2011 年的一项国务院政策提出建立一个 也更加受限，对医科毕业生的选择意愿产生 基于全科医师的基层卫生服务体系，要求每 负面影响。2016 年，政府招收了七万名医学 万人口拥有 2 — 3 名全科医师（ 国际标准为每 毕业生参加三年住院医师培训项目，其中全 1 2000 人口拥有一名全科医师）。 要达到这一 科医师 8637 人。第四，虽然在农村地区工作 目标，中国至少需要 30 万至 40 万名全科医 的医务人员绝对数量有所增加，还是有相当 师，超出目前全科医师人力两倍（ 2014 年全 一大部分的医务人员在城市地区工作。城市 科医师总数为 172597 人）（ 国家卫生计生委 与农村医生的比率从 2005 年的 2 ∶ 1 扩大到 员会，2015）。和很多国家的情况一样，中国 2013 年 2.5 ∶ 1 （ 见图 7.4 和附件 7.1 ）。 2013 第 7 章  推手 6：加强卫生人力建设，实现以人为本的一体化卫生服务 213 图 7.4 2003—2013 年中国城市和农村每千人口拥有的医务人员数量 10 9 8 每千人口拥有的数量 7 6 5 4 3 2 1 0 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 城市 农村 来源：Liu，2015。 年，城市地区每千人口医师数量是农村地区 生机构和城市地区，基层卫生机构和农村地 的 2.3 倍，护士数量是农村地区的 1.8 倍。同 区的医务人员接受的医疗教育也更少。 2012 样，农村地区护士短缺情况也更为严重，尤 年，城市地区的医务人员中 20 % 持有大学本 其在基层卫生 机 构 ， 护 士 医 生 比 率 分 别 为 科及以上学历，而农村地区仅有 6 %。 2 社区 0.82∶1 和 0.55∶1。 卫生站和乡镇卫生院的绝大多数医务人员只 公立和私立卫生机构之间的人力分配这 接受过职高培训或高中教育。基层卫生机构 些年也发生了改变（Liu，2015） 。其趋势是私立 和贫困的农村地区一直难以招聘和留住高资 卫生机构所占人力比例缓慢但稳定地增加，从 质的医务人员。患者们绕过基层卫生服务机 2010 年的 14 % 增长到 2013 年的 15.8 %（ 见图 构，直接去正规医院就诊，最主要的原因就 7.5） 。其中，执业助理医师在私立机构工作者比 是基层卫生机构缺乏合格的医务人员。 例最高（20.1%） ；检验技师比例最低（12.3%） 。 7.2.3  医务人员的薪酬待遇缺乏吸引 中国卫生人力的分配不平衡导致了基层 力，经济激励机制不合理 卫生机构和农村地区严重的人力短缺。在基 层卫生机构中工作的医务人员数量虽有所增 中国基层卫生人力持续短缺的原因之一 长，但总量仍然不足。2013 年，所有医务人 是薪酬待遇缺乏吸引力。医疗行业收入（一般 员中只有 30 %，注册护士中只有 21 % 在基层 包括基本工资、绩效奖金和劳务费）差异很大， 卫生机构（ 包括农村地区的乡镇卫生院和城 且基层医疗机构从业人员收入最低。正规医疗 市地区的社区医院 / 卫生所）工作。尽管卫生 行业的平均收入在各行业中排名第九，比整个 人力规模总体在扩大，基层卫生人员的比例 经济的平均收入仅仅高出 13 %（见图 7.6） ，而 却从 2009 年的高于 40 % 下降到 2013 年的不足 且年增长率相对其他行业较低（Zhang，2015） 。 30 %。国家卫生发展研究中心（ NHDRC ）最 薪酬结构方面也存在问题。 2012 年卫 近进行的一项调查发现，在乡镇卫生院流失 生人员基本工资占总薪酬的 23 %，岗位津贴 的助理医师和护士中，近 50 % 转移到了县级 占 20 %，绩效奖金占 57 %（ 均为全国平均数 或以上医院工作。此外，相对于高级别的卫 字）。 3 这种薪酬结构驱使着医务人员，尤其 214 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 图 7.5 2005—2013 年私立卫生机构卫生人力占比（%） 25.00 20.00 15.00 10.00 5.00 0.00 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 医务人员总人数 执业医师 执业助理医师 注册护士 药师 检验技师 来源：Liu，2015。 图 7.6 2005 年和 2012 年中国城市各行业雇员年平均工资 旅馆餐饮业 家庭服务、修理和其他服务 制造业 公共管理、社会安全和组织 房地产业 中级教育 卫生和社会服务 53067.00 29339.00 租赁和商务服务业 文化、体育和娱乐业 水、电、气、取暖制造供应业 科学研究和技术服务业 金融中介业 0元 20000元 40000元 60000元 80000元 2012年 2005年 来源：国家卫生计生委卫生发展研究中心，2014。 是医师，寻求奖金等额外收入，而这些额外 诱导需求，医生过度让患者进行诊断检查和开 收入又是基于医院的总收入，其中包括医疗服 昂贵的品牌药。 务费用（ 治疗费，住院费），处方药费和检验 不同层次的医疗服务之间薪酬水平有很 费，患者私下的非常规报酬（ 红包）以及私人 大差距。公立医院，尤其是城市公立医院的 行医（院外兼职）等等（Woodhead，2014；Yip等， 薪酬待遇比基层卫生机构和农村地区高（见 2010） 。这些不合理的激励机制带来了医疗服务 图 7.7 ）。城市公立医院的薪酬水平是全行业 第 7 章  推手 6：加强卫生人力建设，实现以人为本的一体化卫生服务 215 图 7.7 2013 年中国各层次医务人员薪酬水平 （元） 120000.00 10000.00 97382.00 80555.00 80000.00 61779.00 62330.00 58334.00 60000.00 47555.00 44657.00 40000.00 20000.00 0.00 公立医院 城市医院 县医院 基层卫 城市社 乡镇 公共卫 生机构 区医院 卫生院 生机构 不同层次的平均薪酬 整个行业的平均薪酬 注：基层卫生机构包括城市社区医院和乡镇卫生院。公共卫生机构包括防疫中心、卫生检查站等。 来源：国家卫计委卫生发展研究中心，2014。 平均水平的 1.6 倍，而基层卫生机构和乡镇卫 药大学计划招生 1807 人，但只收到 485 份报 生院的医务人员薪酬分别是全行业平均数的 考志愿。中国医师协会的常规性调查问卷包 76 % 和 72 %。然而，医务人员的工种之间薪 含如下问题：“ 你是否愿意你的孩子上医科学 酬差别不大，小于其教育水平之间的差别在 校？”否定回答的比例超过 50 %，并且逐年 薪酬上应有的反映。例如，医师的平均薪酬 上升（见表 7.2）。 仅为护士的 1.1 倍至 1.96 倍（Zhang，2015）。 表 7.2 医师对“ 你是否愿意你的孩子上医科 医院和基层卫生机构之间的巨大薪酬差 学校？”调查问卷的问答 距，与政府加强基层卫生服务的改革战略互 相矛盾。低工资和其他因素一起，妨碍着基 年份 是（ %） 否（ %） 层卫生机构招收和留住具备资质、质量过硬 2002 10.9 54.0 的医务人员。 2004 10.4 63.0 此外，医科院校反映很难招收到高考 2009 11.9 62.5 中的高分学生 ， 实 际 招 生 中 也 有 很 大 一 部 分人的第一志愿并非医学（ Hou 等， 2014 ； 2011 6.8 78.0 Waldmeir，2013）。2013 年的一项调查显示， 来源：中国医师协会，全国医师问卷调查，http： 1977 年至 2012 年的高考状元中仅有不到 2 % //www.cmdae.org。 的人选择了卫生或医学专业。与之形成鲜明 同时，医疗行业的公众形象在持续恶化， 对比的是，其中 38 % 的人选择了经济和工商 而最近针对医务人员的暴力行为剧增（ 如第 管理专业。4 2014 年大学医科专业招生出现了 5 章所述，三分之一的医生都曾经历过）更使 显著的下滑。例如，南方医科大学计划招生 医疗职业越来越缺乏吸引力。5 200 人，但只收到 50 份报考志愿。广州中医 216 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 7.2.4  制约性的人事编制制度 次覆盖 10 个省的卫生机构调查，发现在社 区 卫 生 服 务 中 心 、 妇 幼 保 健 院 和 乡 镇 卫生 中国的卫生人力资源管理政策，与中国 院中编制外医务人员分别占 15 %、 11 % 和 所有的事业单位一样，遵循人员编制制度。6 8 %。例如， 2013 年云南省基层卫生机构雇 人员编制制度为每个事业单位（PSU）规定正 员中有 31 %（ 43595 名雇员中有 13502 人）是 式职工总人数，这是一种特殊的，针对公务 编制外人员。 员和公共机关的人力资源管理体制。事业单 卫生机构必须从自身收入中支付他们的 位的人员编制方案由政府机构编制委员会办 工资和福利。这加重了医院创收的压力，而 公室（ PEO ）决定，编制人数由编委办批准。 且制造出一个“ 二等雇员”群体，与编制内 人员编制也是人力资源和社会保障局（ 不是 人员签订不同的合同，使用不同的薪资体系， 卫生机构的主管部门）确认职位的基准。人 同工不同酬。编制外雇员收入更低，福利更 员编制内的雇员享有固定职位、退休金和其 差，比如他们就不能享受退休金。 他社保福利，而且卫生机构管理人员解雇他 们的难度较大。 7.2.5  有限的流动性和市场准入 公立医院的人员编制定额取决于病床数。 医师（ 及助理医师）、护士、药师和乡村 国家编制指标 7 规定的病床数 / 人员数比例是： 医生要进入卫生行业执业，都由两个程序管 病床数少于 300 的医院为 1∶1.30—1.40；介 理：资格认证和执照颁发。10 具备合格条件的 于 300—500 之间的医院：1∶1.40—1.50，多 医务人员可以参加每年举办的全国资格证考 。8 于 500 的医院：1∶1.60—1.70（见附表 7.5） 试，通过考试者就能获得医师资格证、护士 原则上，乡镇卫生院的人员编制定额是所在 资格证或药师资格证（ 没有全国性的乡村医 服务地区总人口的 1 %；具体的人员数，通过 生资格证考试）。获取了资格证的医务人员就 考虑乡镇卫生院的交通便利程度和地方政府 能向当地卫生机关申请从业执照，获得了执 财政能力进行编制。现行的实际编制，经调 照才能执业行医。 查华东、华中和西部的 6 省 12 个县，平均为 重新认证程序存在一定的局限性。现行 每千人口 1.2 名。 9 社区卫生服务中心的编制 资格管理条例要求护士每两年必须更新他们 标准是每万名居民拥有 2 — 3 名全科医师和 1 的从业执照，执业医师每两年必须参加一次 名公共卫生医师，全科医师 / 护士比率要求为 在职培训。现行程序对重新认证并没有规定 1∶1。 具 体 的 要 求 条 件 ， 但 仍 有 一 些 质 量 保 证措 全国各地都报告了人员编制造成的很多 施。比如，中国医师协会创办了医师资格再 问题。人员编制制度跟不上卫生服务改革步 认 证 考 试 ， 并 要 求 执 业 医 师 每 两 年 参 加一 伐、需求增长以及技术进步。例如，很多医 次。负责医务人员在职培训的国家卫生计生 院（ 包括妇幼保健院）的编制总额于 20 世纪 委科学教育司，也发布了政策要求执业医师 80 年代设立，且从未更新过。人员编制已经 参加学分制的在职培训。然而，这些质量保 不再适应卫生机构变革的需求。 障 措 施 与 执 照 更 新 程 序 并 未 挂 钩 ， 所 以医 带来的后果是，无 论 在 哪 个 层 级 和 地 务 人 员 并 不 总 是 遵 守 它 们 ， 也 就 没 有 多少 区，几乎 所 有 的 卫 生 机 构 都 面 临 明 显 的 编 效力。 制定员短 缺 的 问 题 。 他 们 不 得 不 雇 佣 编 制 现行的人力执照管理办法，使人员编制 外医务人员。卫生人力资源发展中心（ 卫生 制度造成的卫生人力市场流动性低下问题更 部下属单位）和山东大学最近联合进行了一 加严峻。根据《 中国执业医师法》，执业医 第 7 章  推手 6：加强卫生人力建设，实现以人为本的一体化卫生服务 217 师的执照必须注明执业的医疗机构，执业种 试点范围扩大，这项政策并未取得预期的效 类（ 临床医疗、中医、牙科或公共卫生）和专 果。截至 2011 年 6 月，只有 166 名医师注册 业。这种执照管理办法使医务人员只能在执 了多点执业。在最初的试点省份广东，约有 照指定的机构执业。由于执业医师大都从业 100 名医师注册。有三个原因来解释这样的低 于公立医院，医师的流动性被严重限制，并 参与率：（1）超负荷工作是公立医院的常态， 使得基层卫生机构和私立医院更难招聘到高 （2） 医师们没有时间到其他卫生机构工作； 这 资质的医务人员。为了解决这种局限， 2009 项政策要求医师们对医疗事故和纠纷自担 年政府颁布了医师“ 多点执业”的试点政 风险；（ 3 ）在现行的人员编制体制下，医师 策（ 见专栏 7.1 ）。这个新政策允许医师在同 们的退休金、员工福利、职称、科研培训 城市三个以内医院 / 诊所同时注册行医，如 机会都与他们所在的医院直接挂钩。他们 果他们满足三个条件：（ 1 ）取得原执业机构 害怕如果参加多点执业，他们在原先所属 的许可；（2）取得当地卫生管理机关的批准； 医院的提升、考核和科研培训机会都会受 （ 3 ）跟所有注册执业的机构签订关于医疗事 到影响。 11 故和诉讼的法律协议。 尽管 2011 年政府把 专栏 7.1  中国医师多点执业政策的历史 中国的医师私人兼职从 20 世纪 90 年代开始 降低到主治医师（中级职称）。 普遍出现，当时没有任何监管或者确保服务质 2014 年 11 月，六部委联合发布了推进多点 量与安全的政策。1999 年，中国颁布了《 中国 执业的指令性政策，向具有中级职称（ 含）以 执业医师法》，规定医师只能在执照上指定的地 上，并在本专业工作五年以上的临床治疗、牙 点或机构执业行医。这项法律控制了医师的私 科和中医医师开放多点执业注册。另外，医师 人兼职，但严重限制了医师的流动性，也造成 不再需要原先所属机构的书面同意和本地卫生 私立医院和基层卫生机构难以招聘具备资格的 管理机关的批准。政策还强调医院不得在职称 医师，因为他们绝大部分受雇于公立医院。 评定和临床研究机会方面歧视多点执业的医师。 政府明确意识到了这种消极影响，并采取 各省在国家政策指导的基础上都制定了地 措施进行补救。第一项“ 医师多点执业”试点 方政策。例如，广东省的多点执业政策不限制医 政策于 2009 年 9 月颁布，在试点地区允许医师在 师执业机构的数量，而是规定执业的地区，比如 多个医院 / 诊所同时注册执业，如果他们满足三 某个县或者城市。医师不再需要原属医院的同 个条件：（ 1 ）取得原执业机构的许可；（ 2 ）取 意，只需在申请执照时向当地卫生局提交申请。 得当地卫生管理机关的批准；（3）跟所有注册执 据报道，在此项优惠政策颁布后，一些公立医院 业的机构签订关于医疗事故和诉讼的法律协议； 医师开始运营独立诊所。 （4）具有副主任医师或以上职称。 在全国范围内，申请多点行医的医师数量 2011 年 7 月，卫生部发布了新政策：《关 只有 少 量 增 长 。 最 主 要 的 障 碍 是 员 工 福 利 由 于扩大医师多点执业试点范围的通知》（ 第 95 人员编制决定，并且被绑定在医师所属的卫 号）。政策要求：（1）试点扩大到更多的地区； 生机构。人员编制制度是医师流动性受限的 （2）把最低职称要求从副主任医师（ 高级职称） 根本原因。 218 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 7.2.6  在雇佣医务人员方面缺乏管理 很难达到每个职位至少三个申请人的要求。 和决策自主权 这种职位管理系统导致卫生人力管理的 僵化。第一，编制短缺并非个别情况，编制 自 2006 年起，卫生机构所有的专业技术 短缺意味着卫生机构正式职位的短缺。这些 人员、管理人员和工勤技能人员（ 即后勤保 短缺对基层医疗机构的影响超过对医院的影 障以及专业技术辅助人员）都通过公开招聘 响。因为基层医疗机构更多地依赖于政府投 录用。 2000 年 3 月颁布了《 关于深化卫生事 入。第二，它限制了基层医疗机构最高级别 业单位人事制度改革的实施意见》，指导公共 职位的设置和职位数量，从而限制了基层医 事业单位改革其人事制度，取消管理人员和 疗机构医务人员的职业发展。第三，医疗机 专业技术人员的铁饭碗，并通过公开招聘填 构缺乏自主权，去界定需要哪些职位及其数 补医务人员职位空缺。12 卫生机构和雇员通过 量以满足本社区的服务需求。任何对于批准 合同建立雇佣关系，明确双方的责任、权力 后的后续实施方案的修改都需要得到人保局 和利益。 批准。 在招聘医务人员方面面临的一个主要问 最近，中国的人事管理改革取得了些新 题是卫生医疗机构缺乏自主权。在公共服务 进展。在 2014 年 2 月，国务院出台了《 事业 领域，政府将医务人员分为三个工种：专业 单位人事管理条例》，正式推行事业单位岗位 技术、管理和工勤技能，且制定所有工种的 管理制度。13 新条例规定事业单位应当按照国 数量、结构和职责。人力资源和社会保障部 家相关规定，根据职责、任务和需求设置岗 （ 人保部）和各地的人力资源和社会保障局 位。每一个职位应该有一个具体的职位名称， （ 人保局）设立和管理事业单位的职位，并负 并明确责任、评价标准和选拔条件。这次改 责相关政策的制定和指导、宏观调控、监督 革的目标之一是从基于身份的（ 人数配额）转 和最终审批。在当地编制办公室和财政局确 向基于岗位的人力资源管理。根据新政策， 定了每个公共机构的编制数量（ 包括每个大 政府确定职位的类别和等级，然后医疗机构 类的数量，比如全科医生和护士）之后，各 负责招聘、考核、薪酬设置和相关的培训。 医疗机构的人力资源管理部门在人保局的指 导下，制定后续实施方案，并提交给当地人 7.2.7  职称评定 保局审批。 评定职称的目的是用来反映卫生技术人 按照现行做法，当地政府设定编制配额， 员的专业技术能力。中国的医师职称有三个 在某些情况下，限制发放新的配额。因此， 等级：初级职称包括医师和医士，中级职称 卫生机构可能无法聘用他们所需要的新员工。 是主治医师，高级职称包括副主任医师和主 此外，“ 公开招聘”是由当地的人力资源和社 任医师。职称的提升是职业发展的一个重要 会保障局，而不是由医疗机构本身负责。标 组成部分，并且与工资、退休金和其他福利 准化的资格考试、招聘程序和评价标准均由 挂钩。 人保局制定，往往和卫生部门的特点不相合。 中国的职称评定制度制定于 1955 年。低 例如，试题及评价标准不能反映基层医疗服 级和中级职称（ 住院医师和主治医师）评定 务工作者和全科医生的功能定位和技能，使 有 全 国 性 的 大 纲 ， 用 每 年 定 期 举 办 的 国家 他们处于不利的地位，有时甚至无法对他们 技 术 资 格 考 试 和 国 家 职 称 评 定 来 衡 量 和授 进行雇用。此外，要求至少达到三年大专学 予 。 高 级 职 称 按 照 国 家 职 称 评 定 标 准 ，省 历，而大多数乡镇卫生院的员工只接受过相 一 级 通 过 考 试 和 评 审 来 评 定 。 省 级 职 称评 当于中学学历的培训。乡镇卫生院的职位也 第 7 章  推手 6：加强卫生人力建设，实现以人为本的一体化卫生服务 219 定委员会由省卫生计生委和人社局组建。 扩张。 职称评定制度有三个主要问题：一是过 表 7 . 3 总结了四个关于加强卫生人才建 于强调论文发文情况；二是不能反映不同岗 设的核心行动领域和相关的执行策略，包 位、专业和不同层次卫生服务者之间的差异； 括：（1）创造有利环境，加强基本医疗服务 三是行业协会参与有限。 的卫生人才建设，推动以人为本的整合医 2015 年，人力资源与社会保障部、国家 疗；（ 2 ）提 高 基 层 医 疗 服 务 的 人 才 层 次 和 卫生计生委联合下发《 关于进一步改革完善 能力；（ 3 ）改革薪酬体系以激励优良绩效； 基层卫生专业技术人员职称评审工作的指导 （ 4 ）改革编制制度，促进更为灵活的卫生人 意见》，该意见旨在探索和完善符合医务人员 才市场和高效的卫生人力资源管理。 14 特点的评价指标体系。 根据卫生医疗机构功 国际经验表明，如果有明确坚定的政策 能定位和分级诊疗的要求，对基层医疗卫生 和充足的投资，大规模和快速扩大的基层卫 机构的专业技术人员，不再将论文、职称外 生服务是完全可行的。首要任务是增加基层 语等作为申报的“ 硬杠杠”，论文和科研可作 卫生服务人力和便利服务途径，但保证医务 为评审的参考条件，引导医生回归临床。各 人员提供优质高效的服务也同样重要。这需 省结合实际制定实施细则，并在职称评审中 要医务人员群体发展一种职业文化，让评价 贯彻落实，这一问题得到改善。 和自我评价成为提高服务质量的有力工具。 这种文化始于专业教育，在整个职业生涯中 7.3  人力资源改革的政策建议 都坚持不懈，保证可持续的职业发展。表 7.4 总结了其中一些国家卫生体系的主要特点。 要实施以人为本的一体化卫生服务模式， 7.3.1  核心行动领域 1：创造有利环 关键在于一支能力胜任、运转良好的卫生人 境，加强基本医疗服务的卫生人才建 才队伍。卫生人力资源是卫生系统的重要组 设，推动以人为本的整合医疗 成部分，在向公众提供可负担且优质的医疗 服务中起核心作用。我们在卫生人才的可得 7.3.1.1  策略 1：建立健全全科医疗，使其 性、分布和绩效方面还面临巨大的挑战，现 与其他医学专业地位等同 存文献提供了丰富的解决这些问题的经验。 要应对基层卫生人力面临的各种挑战， 为此，本节提出了一系列的建议来应对中国 就迫切需要提高基层卫生服务的地位。政府、 卫生人力资源面临的挑战。 卫生服务者和大众之间必须取得共识：基层 这些建议有些是基于国际上建设卫生人 卫生服务和医院同样重要，卫生体系中不同 才、实施（ 或加强）基层卫生服务的经验评 层次的机构只是在公共卫生服务这个整体中 述，有些是基于中国正在进行的卫生人力资 有着不同的角色和功能。 源改革经验。回顾的目的是为了理解这些国 7.3.1.2  策略 2：确保基层卫生服务成为患 家和地区如何让其卫生人才适应基层卫生服 者和卫生系统的第一接触点 务模式的进步，并从中吸取在中国背景下可 关于基层卫生服务重要性的共识意味着 以应用的经验。国际回顾的对象包括澳大利 要改变提供服务的模式，确保基层卫生服务 亚、巴西、英格兰、挪威、土耳其和中国台 成为患者和卫生系统的第一接触点，并起到 湾，这些国家和地区都致力于扩大基层卫生 协调和整合服务的关键作用，以实现 PCIC 模 服务覆盖，并改革了卫生人才的教育、部署、 式。可以引入守门人机制，以确保患者首先 管理和监管方 式 ， 以 支 持 基 层 卫 生 服 务 的 220 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 表 7.3 加强卫生人才建设的四个核心行动领域和实施策略 核心行动领域 实施策略 1. 创造有利环境，加 ●　把全科看作一个专科，和其他专科享有同等地位 强基本医疗服务的卫 ●　引入“ 守门人”机制，引导患者将基层卫生服务机构作为首诊点，在以人为本的整合医疗体系建 生人才建设，推动以 立后，强制执行基层首诊 人为本的整合医疗 ●　引入职业发展规划，培养和激励基层医务人员，包括给予全科医生、护士、中层医务人员、社区 医务人员各自独立的职业发展路径 ●　提高基层医务人员的薪酬使其和其他有声望的专科相当，以促进招聘、留住员工并给予其激励 2. 提高基层医疗服务 ●　推广住院医师和全科医生标准化培训 的人才层次和能力 ●　加快推广现有成功经验，增加全科医生和护士的从业人数 ●　改革课程设置，提升医学培训水平，培养以人为本的整合医疗所需的新技能 ●　改进在职培训项目，支持在岗医务人员能力提升，使初级卫生保健水平达到新高度 ●　建立卫生工作者骨干队伍（ 例如，临床助理、助理医师、临床人员和社区卫生工作者），加强初级 医疗保健服务 3. 改革薪酬体系以激 ●　提高医务人员的基本工资，提高幅度应该和中国劳动力市场的总体趋势相吻合，保持医疗服务行 励优良绩效 业的吸引力 ●　提高医生基本工资（相比于绩效工资）在总收入中的比重 ●　提高农村和偏远地区医务人员的补贴，并引入或增加非经济激励措施 ●　改进激励体系，将收入和绩效评估相挂钩，绩效评估系统由综合性的绩效指标组成而不是和创收相联系 4. 改革编制制度，促 ●　给予管理者在人力资源方面的自主权，包括基于岗位的招聘、薪酬、部署、评估和培训 进更为灵活的卫生人 ●　取消医生行医执照和就职机构的联系 才市场和高效的卫生 ●　取消医务人员来自编制和医疗机构的就业福利 人力资源管理 表 7.4 各个国家卫生体系的主要特点 基层卫生服务的主 专科服务的主要提 是否由全科医师/ 基 全科医师相较于 国家 卫生体系 要提供形式 供形式 层卫生人员把关 专科医师的收入 澳大利亚 税收支持的全民医疗保险，以少 私人集体执业 私人集体执业 / 公 是 较低 量强制性的医疗保险税作为补充 立医院私立医院 需要全科医师的转诊 推荐，专科医师才能 报医疗保险 巴西 基于税收的卫生系统，以私人医 公共卫生服务中心 私立医院 是 较高 疗保险作为补充 地方分权制，地方市政府有提供 服务的自主权 加拿大 全民卫生系统，为所有居民提供 私 人 集 体 执 业 / 私 公立医院 / 私人集 是（按规定） 平均低 20 % 税收支持的医院和医师服务 人单独执业 体执业 高度地方分权制，各省和地区独 立负责规划和提供卫生服务，并 负担卫生经费总额的 3/4 土耳其 社会医疗保险计划 私人集体 / 单独执业 公立医院 / 私立医院 是 接近 英国 高度集中制的，税收支持的国民 私人集体执业 公立医院 是 接近 医疗服务体系（NHS） 第 7 章  推手 6：加强卫生人力建设，实现以人为本的一体化卫生服务 221 接受基层卫生服务提供者的服务，一旦 PCIC 培养出具备必要技能和能力的基层卫生人员。 系统建立，就可以强制执行这种安排。 他们的技能组合和业务范围需要重新规划， 还需要针对性教育项目提升他们的文化和心 7.3.1.3  策略 3：引入基层卫生服务特有的 理能力、沟通技巧、在跨领域团队中工作的 职业发展前景，激励基层卫生人员 能力，以及支持群众自我保健的能力。需要 要为全科医师、护士、中层雇员和社区 实施或加强一系列的质量保证机制，比如教 医护人员引入基层卫生服务特有的职业发展 育机构和培训项目的授权授信，以及卫生技 前景，以明确基层卫生人员的职业前途，激 术人员的资格认证。 励他们的职业发展。全科医学必须拥有和其 他医学专业同等的地位，以及同样完善规范 7.3.2.1  策略 1：建立卫生工作者骨干队伍 的执业标准。中国目前的改革试点，让乡村 以强化初级医疗服务 助理医师单独进行资格认证，以及为基层卫 许多国家建立卫生工作者骨干队伍（比 生服务人员设立独立的职称晋升系统，都是 如，临床助理、助理医师、临床人员和社区 很好的范例， 应 该 进 行 认 真 评 估 并 在 全 国 卫生工作者）以加强初级医疗保健服务，这 推广。 是其中的一个趋势。国际经验表明，尽管该 类卫生人员的教育培训投入有限，但在一个 7.3.1.4  策略 4：提高基层卫生人员的薪酬， 互相支持、管理完善的跨领域团队中提供卫 及使之与其他医务人员薪酬水平相近 生服务，可以和传统的类型一样有效和符合 通过对一系列基本公共卫生服务发放财 成本效益。 政补贴，中国的基层卫生服务经费已经得到 从当地社区中招募的社区卫生员被广泛 显著的增加。然而，要把基层卫生人员的薪 应用于外展服务范围和预防性服务。巴西让 酬提高到其他专业医务人员的水平，还需要 社区卫生员成为他们基层卫生服务模式的关 投入大量经费。中国政府可以考虑将逐年增 键环节（ Johnson ， 2013 ）。巴西的卫生行业 加的卫生财政收入引导到基层卫生服务。大 改革集中致力于扩大基层卫生服务，加快部 多数国家把卫生防疫和基层卫生服务包括在 署家庭卫生战略（FHS）和社区卫生专员计划 医疗保险中，且有很高的赔付率，通常是固 （Programa de Agentes Comunitários de Saude）。 定的自付额度或 80 % 的报销比例。 家庭卫生战略采用多专业的卫生团队，包括 中国的医疗保险政策正在扩大对门诊患 一名医师，一名护士，一名护士助手，四到 者费用和基 层 卫 生 服 务 的 赔 付 ， 以 逐 年 增 六名社区卫生员（ 见专栏 7.3 ）。在卫生服务 加的保险费和政府补贴（ 2015 年，人均补 围绕家庭卫生战略重组之后，社区卫生专员 贴从 320 元提高到 380 元；而个人支出部分 计划变得日益重要。社区卫生专员从他们工 从 90 元提高到 120 元）进行财政支持。这将 作的社区招募，经过三个月培训，由市政区 鼓励在基层卫生层面中用门诊为病人服务， 卫生机关雇佣。他们负责很大一部分基层卫 减少对医院的 依 赖 ， 增 加 基 层 卫 生 机 构 的 生服务：慢性病护理，患者分流，儿童发育 经费。 和公共卫生（ 卫生普查、免疫接种等等）。在 家庭卫生战略没有充分运行的地区，社区卫 7.3.2  核心行动领域 2：提高基层医 生专员计划就成为过渡性的模式。巴西全国 疗服务的人才层次和能力 有 234767 名社区卫生专员在农村和城市周边 在中国实现以人为本的一体化基层卫生 地区工作（Johnson 等，2013）。 服务模式，需要努力实现人力资源的再平衡， 15 年来（ 1998 — 2013 年），巴西的家庭 222 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 卫生团队数量增加了 6 . 9 倍，所服务的人口 7.3.2.2  策略2：加速全科医师和护士的供给 增加了 7.8 倍，达到总人口的 60 % 以上（ 见图 另外一个出现在高收入国家（ 澳大利亚、 7.8）。一个人是否属于某个团队的负责范围， 加拿大、德国、荷兰以及英国）的趋势是， 取决于他（ 她）是否居住在该团队的集流区 提供基于团队的基层卫生服务，并且团队中 域，而非个人选择。在人口密集的地区，一 纳入更多的护理师、注册护士和其他医务人 个卫生机构中可能不止一个团队，每个团队 员以协助医生开展工作（ Freund 等， 2015 ）。 都负责一个特定区域，并有详细的服务家庭 例如，澳大利亚、加拿大和英国在全科医师 列表。巴西全国的家庭卫生战略扩展并不均 的报销机制中加入激励措施，鼓励他们雇佣 衡，在小市政区的覆盖率高于大市政区，但 更多的护士来提供基层卫生服务。大多数高 是目前巴西 5565 个市政区中， 90 % 以上都 收入国家给予家庭医生和护士更高的认可度， 有了家庭卫生团队（Gragnolati、Lindelow 和 许多国家有数量很大的家庭医生。 Cottoulenc，2013）。 在英国，提高基层卫生服务质量和可及 中国可以探索建立和整合卫生工作者骨 性的策略之一是扩展护士的职能范围。 2000 干队伍，尤其是社区卫生工作者的可能性。 年国家医疗服务的一项计划引入了“ 新型工 例如，如果将村医更好地整合到系统中，并 作业务”，作为迈向高级护士执业的关键一 改进培训、提高薪酬和加强监督，村医可以 步。关于扩展护士职能的争论持续了十年以 发挥类似的作用。 上，到 2012 年 4 月，一项新的立法生效，允 图 7.8 1998—2014 年巴西家庭卫生战略（FHS/ESF）和社区卫生专员覆盖情况 70.0 60.0 50.0 占人口的比例（%） 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 19 8年 19 8年 19 9年 20 9年 20 0年 20 0年 20 1年 20 1年 20 1年 20 2年 20 2年 20 3年 20 3年 20 3年 20 4年 20 4年 20 年 20 5年 20 年 20 6年 20 6年 20 年 20 7年 20 年 20 8年 20 8年 20 年 20 9年 20 年 20 0年 20 1年 20 1年 20 1年 20 2年 20 2年 20 年 20 3年 年 05 06 07 08 09 10 13 13 9 9 9 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 19 家庭卫生战略覆盖率 社区卫生专员覆盖率 来源：DATASUS/ 巴西卫生部。 第 7 章  推手 6：加强卫生人力建设，实现以人为本的一体化卫生服务 223 许两万多名通过了专科级别课程，并持有独 护士地理分布不平衡的问题。即使在美国和 立注册认证的护士，在专业能力范围内像医 加拿大这样的高收入国家，要在乡村和贫困 师一样开处方，处方药许可清单也和医师相 地区招募和留住优质医护人员也是一项挑战。 同。2012 年的“ 国家卫生系统卫生与社会护 经济激励（ 包括增加工资和福利）政策取得了 理法案”提倡综合的、个性化的积极护理， 一些成效，但是还不能完全解决农村偏远地 更好地协调医院和社区卫生服务（ 包括基层 （1） 区招聘和留住医务人员的问题。例如： 在 卫生服务和社会护理）配合工作。 巴西，乡村偏远地区缺乏医疗资源的问题仍 此外，英国的全科医师越来越趋向于在 然很严峻，因为医务人员仍然更愿意在城市 多人合伙制的全科诊所工作。一个典型的执 执业。在巴西非常盛行的多点执业只有在城 业团队包括 5—6 名全科医师，1 名护理师，2— 市才有可能实现，因为在城市地区私人医疗 3 名护士，以及 6 — 10 名行政人员（ Roland 、 保险和公共卫生服务计划并存，能提供增加 Guthrei 和 Thomé ， 2012 ）。团队还可能包括 收入的机会。（ 2 ）中国台湾最近制定了一个 乡村巡回护士、卫生访视员、助产士、社区 详细的治理策略，包括流动诊所和相关通信 心理护士，以及其他合作的卫生技术人员和 技术，以为偏远地区提供高质量的卫生服务。 社工。患者的第一接触点通常是独立执业的 （ 3 ） 2005 年，土耳其重新引入了强制性服 全科医师，因为英国国家医疗服务要求每个 务立法，以应对某些地区长期存在的专科医 人都在一位全科医师或全科诊所处注册登记。 师和全科医师短缺问题。这项法律要求公立 全科诊所负责把患者转诊到医院的专科服务 医科学校的新毕业生在公立卫生行业执业一 或者社区的专科医师处。国家医疗服务基于 至两年，医学专科培训的新毕业生服务二到 75 个服务质量指标，向全科医师提供经济激 四年，具体时限取决于具体地区的经济社会 励，指标中很多都与慢性病人的治疗护理有 特点。如果不完成这项强制性服务，可能会 关（Roland、Guthrei 和 Thomé，2012）。英国 导致禁止在土耳其行医执业的处罚（ Aran 和 没有限制医师公私结合的多点执业行为；顾 Rokx，2014）。强制性服务完成之后能够留住 问医师（ 英国专业医师的叫法）必须向雇主报 多少卫生技术人员，效果还不得而知。 告他们的私人执业情况，并取得国民医疗服 7.3.2.3  策略 3：扩大住院医生和全科医生 务的授权，才能在私人执业中使用国民医疗 的标准化培训 服务的设施和人员。 农村出身的医务人员在完成教育之后， 从 2003 年以来，加拿大增加了基层卫 更倾向于在农村地区执业；因此一种策略是把 生服务的公共投资（ 联邦和省两级）。为增加 医科院校分散化，特别是分散到偏远和农村地 提供基层卫生服务的跨领域团队数量，各省 区并招收本地学生。挪威的极北地区就是一 都致力于建设跨领域基层卫生服务团队，目 个例子。中国台湾在离岸岛屿地区发展了类似 标是到 2011 年为至少 50 % 的人口提供全天 项目。中国的很多省实施了专门的定向培训项 候的服务。每个省都设计了自己的模式，目 目，招收和培训医科学生去基层卫生机构和农 前进度较慢，各省之间的成果也不均衡，不 村地区工作。例如，从 2015 年开始，江西省 过护士已经较 好 地 融 入 了 基 层 卫 生 服 务 行 连续三年计划每年招收 200 名高中毕业生参加 业中（ Freund 等， 2015 ）。据估计，目前四 三年制的大专临床医学培训，不收学费。省 分之三的家庭 医 师 在 多 个 专 业 诊 所 中 工 作 政府每年为每个学生提供 5000 元的财务补贴。 （Marchildon，2013）。 这些学生毕业后将作为公共卫生专家在农村的 世界各国采取了很多政策来改善医师和 乡镇卫生院工作。 224 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 从实践角度考虑，政策和解决方案需要 入职培训；在土耳其，在建立家庭医疗和社 根据不同的当地背景进行区别化，并为乡村 区卫生服务中心时，所有员工都必须进行专 贫困地区提供特殊的形式。例如，中国目前 门培训。 规范的 5+3 医师 / 全科医师培训（ 5 年制医科 7.3.3  核心行动领域 3：改革薪酬体 大学本科教育，然后 3 年住院医师培训）对贫 系以激励优良绩效 困地区的乡镇卫生院并不合适，因为拥有这 种学位的医师会迅速向城市流动，在正规医 7.3.3.1  策略 1：提高医生基本工资（ 相对 院工作。而 3+2 培训模式（3 年制医科大学本 于绩效工资）在总收入中的比重 科教育，然后 2 年住院医师培训），对乡镇卫 总体来说，中国卫生工作者的标准薪酬 生院招聘和留住医务人员可能更现实。 不是很有吸引力，特别是在基层和农村地区。 针对乡镇卫生院难以招募正规（助理）医师 根据现有工资结构，卫生工作者的收入在很 的困境，中国的部分省（如陕西）采取一种称为 大 程 度 上 取 决 于 他 们 可 以 为 医 院 带 来 的收 “ 综合人力资源管理”的途径进行招聘。这种 入。基本工资平均占总薪酬的 23 ％，津贴占 管理模式允许县医院招聘医师作为医院雇员， 20 ％，绩效占 57 ％（2012 年全国卫生部门年 并让他们在乡镇卫生院和乡村诊所轮转工作。 度财务报告）。15 城市医院的工资结构更加失 7.3.2.4  策略 4：提高在职培训水平，加强 衡。国家卫计委在二级和三级城市医院进行的 现有基层卫生机构劳动力的能力 全国薪资调查（ 由国家发改委实施）发现，对 卫生专业教育和培训需要进行改革以加 于公立医院的卫生工作者，基本工资只占总薪 强现有人力的能力，建设新工作人员的服务 酬的 13%—14％，津贴和补贴占 14％，基于绩 能力。具体措施包括： 效的薪酬和奖金（与医院收入挂钩）占 74％。 ● 为新的职业类型引入新的教学重点， 虽然薪酬由固定部分和基于绩效的可变 比如门诊助理和社区卫生员。 部分组成是可取的，但中国可以修改其补偿 ● 改革医学和护理课程，增强以人为本 制度，减少对基于服务收入的奖金的依赖， 的卫生服务能力，比如沟通技能和以病人为 并增加基本工资和劳务津贴。就平均水平而 中心的服务方式（Hou 等，2014）。 言，这个百分比低于 30 ％，远低于国际标准 ● 改革门诊实习培训，增加与社区 / 基 （超过 50 ％）。 层卫生服务的接触和了解，鼓励跨领域团队 7.3.3.2  策略 2：提高医务人员的基本工资， 合作。 提高幅度应与劳动力市场趋势相吻合，以保 ● 培养大批能够帮助学员学习新技能的 持医疗卫生服务行业的吸引力 培训医师，同时也加强规范化的医师 / 全科医 把基层卫生人员的薪酬提高到其他受人 师三年住院培训。 尊敬的专业医师水平，会增加基层卫生职业 ● 把在职培训和卫生技术人员的再认证 的吸引力和竞争力。几乎所有重视基层卫生 结合起来。 服务的国家，都显著提高了基层卫生人员的 7.3.2.5  策略 5：改革课程，提高医学培训 薪酬。在基层卫生服务优秀的国家，例如， 水平，培养 PCIC 所需的新技能 英国和加拿大，全科医师大多比专科医师收 所有国家都利用课程改革和继续教育来 入更多（ 反映了他们更加全面的职责）。增加 加强医务人员的基层卫生服务能力。在巴西， 全科医师的相对收入，也会改善中期和长期 卫生行业的新雇员必须在基层卫生机构进行 的全科医师来源。巴西、英国和土耳其等国 第 7 章  推手 6：加强卫生人力建设，实现以人为本的一体化卫生服务 225 家已经消除或者倒转了基层全科医师和医院 均收入分布的前四分之一边缘。 专科医师之间的薪酬差距（ 见图 7.9 ）。然而 7.3.3.3  策略 3：修改激励机制，将收入与综 在中国，这个差距还相当大。 合绩效考核挂钩，而不是与创收挂钩 薪酬究竟需要增加多少，要结合中国总 一些国家（ 例如，澳大利亚、加拿大和 体劳动力市场的趋势来考虑。图 7.10 显示了 英国）将激励机制引入到全科医生的补偿体 各国不同类别的医务人员薪酬水平在各自国 系中，以鼓励他们雇佣护士来提供初级卫生 家的收入分布中处于什么相对水平。在英国， 保健。欧洲许多国家出现的另一个趋势是， 收入最高的 10 % 平均年收入为 111252 美元 和全科医生签订承包合同，通过各种绩效激 （ 以下用收入最高的十分之一人群平均收入代 励机制来支付报酬（ Kringos 等， 2013 ）。这 表“ 高收入”，作为各国相对比较标准），一 导致了按合伙人制度或由私人公司运营的诊 个医院顾问医师平均收入为 164345 美元，大 所数量激增。澳大利亚正在进行类似的试点。 致是标准的 1.5 倍。巴西的家庭医师收入是标 由于全科医生采用按服务付费的支付方式， 准的 4 . 5 倍，在土耳其和英国，医师收入大 而这种支付方式有其固有弱点，政府在 1998 致和标准相当；加拿大医师则是两倍。英国 年推出了“ 诊所激励支付”计划。这种按绩 和加拿大的护士收入大致是标准的一半，相 效付费的支付方式提供了三个领域的激励： 对位于全民平均收入分布的前五分之一边缘。 医疗服务质量、医疗能力建设和对于农村地 当然图中这两者的数据不能直接比较，因为 区的支持。医疗服务质量部分促进糖尿病诊 中国的数据没有依照医务人员的类别细分。 疗、子宫颈筛查、哮喘诊疗和土著居民健康 然而，中国基层卫生机构的收入状况就糟糕 （Cashin 等，2014）。 多了。基层卫 生 人 员 相 对 收 入 不 到 标 准 的 在中国，福建省三明市的综合薪酬改革 30 %，比全民人均收入高一点，处于全民人 提供了一个成功的范例（见专栏 7.2）。 图 7.9 医院员工和基层卫生人员之间的相对收入水平 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 巴西 加拿大 加拿大 中国 中国 土耳其 土耳其 土耳其 英国 英国 2012 2001 2010 2013a 2013b 2008c 2008d 2010 2002e 2010 注：“中国 2013a”的数据是比较公立医院员工的平均水平和基层卫生机构的情况。“中国 2013b”的数据是比较 “专业和技术岗位”的专业医师和基层卫生机构的“在职员工”。“土耳其 2008c”显示 2008 年医院专科医师和 基层全科医师的相对收入（在家庭医疗计划内）。“土耳其 2008d”显示医院专科医师和基层全科医师的相对收入 （在家庭医疗计划外），因此更能体现历史差别（相当于家庭医疗计划实施之前的水平）。“英国 2002e”的数据 来自卫生部（2010），顾问医师净收入以 23 页图估算。 来源：McPake 等，2015。 226 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 图 7.10 中国及其他国家医务人员薪酬水平与收入最高的十分之一人群人均收入的比值 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 基层全科医师（非家庭医疗计划） 家庭医师 家庭护士 护士助手 公立医院医师 私立医院医师 公立医院护士 私立医院护士 医院专科医师 医院全科医师 家庭医疗计划全科医师 医院顾问医师 私人执业全科医师 公立全科医师 医院护士和助产士 家庭医师 所有专科医师 医院护士 公立医院 基层卫生机构 全科医院 专科医院 中医院 巴西 土耳其 英国 加拿大 加拿大 2012 2010 2010 2010 2010 来源：世界银行的数据。 专栏 7.2  三明市公立医院综合薪酬改革 2013 年，福建省三明市推出了综合性公立 （ 2 ）反映不同类型医院创收能力的工资权重； 医院补偿改革，主要包括三个部分： （3）医院院长的工作考核成绩。 新的管理构架： 医院院长由政府直接任命 工资包括基本补贴和绩效激励奖金。 每个 和支付工资。他们享有医院日常管理的自主权。 医院员工的工资组成为： 根据医院对政府制定的年度目标任务指标完成 ● 　由技术等级、资历和管理岗位决定的基 情况，考核院长的工作表现。 本津贴。 结束对医疗检验和体检收入的依赖，并完全 ● 　基于工作量的服务工资：如门诊次数， 停止药品销售收入（基于药品零差价政策的全面实 住院病人的出院人数。工作量指标会根据诊断 。对三明市内的 22 所医院，政府规定每所医院 施） 相关分类定义的复杂度进行调整。 的工资总额。标准有三个：（ 1）医院的医疗服务 ● 　根据患者满意度、医疗事故、加班小时 劳务收入，不包括医疗检验、体检和医疗器材； 数、紧急抢救等等情况进行的奖励或处罚。 来源：Ying，2014。 第 7 章  推手 6：加强卫生人力建设，实现以人为本的一体化卫生服务 227 近年来，在全球范围内，薪酬制度变得 （见专栏 7.3）。 非常复杂，尤其因为各国试图通过创新支付 从传统上来说，加拿大主要用按项目付 方式来寻找激励卫生工作者的新途径。由于 费的方式向医生支付薪酬，但也在过去十年 各项试点的连续开展，各国通常采用多种支 中引入了一些其他支付方式。2013 年，医生 付方式的组合，包括工资、按项目付费、按 薪酬支付方式占比最大的是混合支付，通过 人头付费、绩效奖金等。例如，在主要支付 按项目付费的方式向医生支付薪酬的比例从 方法是按项目付费的国家引入其他支付方式， 2004 年的 51 ％下降到 2013 年的 38 ％。家庭 如工资（ 加拿大），人头费（ 比利时、法国）， 医生的混合支付方式的比率（46 ％）比专家高 绩效（ 法国）和综合费（ 比利时、丹麦）。在 （ 37 ％）。 16 Wranik 和 Durier-Copp （ 2010 ）发 全科医生传统上受薪的国家，引入按人头付 现，加拿大的混合支付方式对疾病预防、协 费和按项目付费（ 瑞典、芬兰）。为了提高 作、招聘和留住卫生人员在人口密度低的省 服务的效率和质量，英国引入了按绩效支付 份工作有积极的影响。但与此同时，该研究 专栏 7.3  英国全科医生的绩效薪酬体制 2004 年，英国进行了全科医师薪酬体制 改革的效果是：2005—2006 年度全科医师 综合改革。原先的合同和工资都是针对独立的 的收入与 2002—2003 年度相比增长了 58 %，更 全科医师个人，改为基于诊所；原先大致是按 接近医院专科医师的标准，尤其是那些非薪金 人头计酬的薪酬体制改为绩效工资占很大一部 制的全科诊所合伙人医师。此外，全科医师 分（Kroneman，2013；Doran 和 Roland 2010）。 （ 特别是薪金制全科医师）的数量和人口保持 改革的目标是提升服务质量，帮助招聘和留住 同步增长，职位空缺率下降（ Doran 和 Roland ， 全科医师，改善全科医师的工作满意度、薪酬 2010）。由于绩效工资激励了慢性疾病护理服务 和工作环境，解决人力分布不平衡问题，以 的积极性，基层卫生机构雇佣的护士数量也有 及提高基层卫生服务的劳动生产率（ Doran 和 所增加（ 慢性疾病护理的质量跟护士人数有直 Roland，2010）。在改革之前，全科医师的合同 接关系）（ Freund 等， 2015 ）。改革后的头三年 包括基本津贴（ 按资历分级）和病人津贴（ 以全 内，“ 质量效果准则”中的各个绩效指标都得 科医师病历上患者的人数和病情为基准）。改革 到了改善（ Doran 和 Roland ， 2010 ）。潜在的负 加入了绩效工资的组成部分，以“ 质量效果准 面激励机制也随之而来：那些没有列入 QOF 激 则”（QOF）提出的要求作为基准。质量效果准 励指标的疾病和按项目可能会遭到忽视；这方 则包含四个方面：临床标准（ 强调癌症、高血 面的证据还得不出明确结论。其他的问题包括： 压等疾病的治疗）、组织标准（ 信息、沟通、教 可量化的服务会优先于不可量化的服务；外在 育等）、附加服务标准（ 宫颈普查、儿童卫生、 的激励会取代内心的动力；物质激励可能会 孕产和避孕服务等）和患者体验标准。据估计， 削弱职业道德（ Doran 和 Roland ， 2010 ）。 2008 基于 QOF 的绩效工资将提高全科诊所的收入约 年，英国试行了一个方案，在全科医师薪酬中 15 %—20 %。改革后新合同的关键组成部分是： 加入基于患者意见调查的成分。这个做法的试 基本服务工资（ 总数）、高级服务，加班和 QOF 行带来了很多问题，于 2011 年取消（ Roland 、 绩效工资（Boyle，2011）。 Guthrie 和 Thomé，2012）。 228 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 也发现新的支付方式提高了成本，对卫生系 很大，有死板的官僚主义程序，也有灵活的 统带来了财政压力。加拿大的医生收入在过 劳资谈判程序。前一种要求行政或者立法措 去十年中大幅增加（是加拿大平均工资水平的 施来改变薪酬方式。后一种取决于雇主需要 4.5 倍） 。在集体谈判模式的帮助下，医生得以 向工会妥协到什么程度，有无仲裁机制来解 给省份不断施压以增加薪酬。多年来加拿大集 决争端，以及员工是否有权利进行罢工，作 体谈判中各方的相对实力受到公众支持的影响 为薪酬设定程序的合法组成部分（Gregory 和 （ 例如，安大略省由于公众支持的转变而得以 Borland，1999）。 暂停医生薪酬上涨），在公众认为医生短缺造 工会和雇主协会的结构会影响薪酬设 成了病人等候时漫长的情况下，医生一般都能 定程序中的集体化程度；这些组织可以按地 够成功地谈判到更高的工资。国际上还有一个 理区域，也可以按员工类型或工作内容（如 趋势，由几位全科医师合伙经营全科诊所或者 护士工会、医师工会等等）划分。工会和职 私立全科诊所。表 7.5 提供了一些国家组织基 业协会被认可为代表卫生工作人员的行为主 层医疗服务和专科医疗服务以及相应的医师 体 ， 它 们 达 成 的 协 议 对 具 体 行 业 或 职 务的 薪酬模式的概览。 全体卫生人员都适用，不管是否有会员资格 （Buchan、Kumar 和 and Schoenstein，2014）。 7 . 3 . 3 . 4  策略 4：提高农村和偏远地区医 Buchan 、 Kumar 和 Schoenstein （ 2014 ） 务人员的补贴，并引入或者增加非经济激励 研究了八个经合组织国家（ 加拿大、法国、 措施 德国、荷兰、新西兰、挪威、葡萄牙和英国） 中国还需要经济以外的激励形式来吸引 医院员工的工资设定机制。这项研究关注工 和稳定基层卫生服务人员，特别是在乡村和 资设定程序的三个特点：集体谈判（ 工资多 偏远地区。国际经验表明，单是经济激励， 大程度上由集体谈判决定，通常由职业协会 不足以提供足够的动力，而一些非经济激励 和工会同意），集中化（ 工资在什么层面设 措施能够更好地满足医务人员的期望和需求。 定，作为工资设定程序集中化或地方化的指 常用的形式包括住房、配偶的工作机会、子 标）和协同性（ 行业和公司之间工资设定的协 女教育问题的解决、教育培训的机会（ 如研 同性，政府的参与程度，工资设定的发生频 究生进修和在职培训）。 率）。表 7.6 总结了这些国家薪酬设定程序的 中国卫生人才的薪酬改革还要求薪酬设 主要特点。 定的方式也相应改变。薪酬设定的程序差异 表 7.5 各国医师薪酬模式和主要服务提供模式 基层卫生服务 门诊患者专科 住院患者专科 基层卫生服务 国家 专科医疗服务主要提供模式 医师薪酬 医师薪酬 医师薪酬 主要提供模式 澳大利亚 按项目计酬 按项目计酬 薪金制 私人集体执业 私人集体执业 / 公立医院 巴西 薪金制 薪金制 薪金制 公共卫生中心 私立医院 加拿大 按项目计酬 按项目计酬 按项目计酬 私人集体执业 / 私人 公立医院 / 私人集体执业 单独执业 土耳其 按人头计酬 绩效工资和薪金制 绩效工资和薪金制 私人集体 / 单独执业 公立医院 英国 薪金制 / 按人头计 薪金制 薪金制 私人集体执业 公立医院 酬 / 按项目计酬 来源：Paris、Devaux 和 Wei，2010；McPake 等，2015。 第 7 章  推手 6：加强卫生人力建设，实现以人为本的一体化卫生服务 229 表 7.6 八个经合组织国家薪酬设定程序的特点 ● 所有国家都认可工会和职业协会代表医院员工 ——不同国家工会的会员率差异很大，但集体协议通常适用于指定行业或专业的所有员工，无论是否工会会员。 集体谈判 ● 在所有国家，雇主都直接参与谈判和达成集体协议 （集体化） ——在加拿大、新西兰、荷兰、挪威和英国，雇主在全国工资设定中由某种雇主协会代表，协会有专业的工 资设定谈判能力。 ● 大多数国家采取全国 / 全行业设定模式 ——在法国、新西兰、荷兰、挪威、葡萄牙和英国，主要焦点是在全国层面上，覆盖整个卫生行业，或者卫 生行业中的分行业或某专业。 工资设定 ● 尽管国家协定是政策的核心，法国、挪威和英国（某种程度上）允许在地方层面上进行补充性工资设定。 的集中化 ——作为从前的分散式工资设定模式的历史残留，新西兰也有某种区域性或当地的集体谈判协议。 ● 在这八个国家中，加拿大在省一级的工资设定具有最重要的意义。 ● 德国的模式是全国方式和地区方式的混合，而且有工资设定分散化的倾向。 ● 所有国家工资设定程序中都有全卫生 / 医院行业某种程度的协同。 ——全国卫生行业（ 或子行业）集体谈判（ 法国、荷兰、挪威、葡萄牙和英国）协同，或省级地区协同（ 加拿 大），或中央和地方政府协同（德国）。 ●　有些国家也进行公共服务业大框架下的跨行业协同（ 如新西兰），而挪威在工资设定中以“ 领先”行业为基 协同性和 准，进行广泛的跨行业协同。 政府参与 ● 大多数国家的政府直接或间接参与工资设定，反映了卫生行业高度的公共服务性质。 ——在葡萄牙和英国，政府是医院工作人员的主要雇主和出资者。 ●　法国、葡萄牙和英国每年都有工资设定周期；挪威是两年一次。其他国家的工资设定周期在 18 个月到 3 年 之间。 来源：Buchan、Kumar 和 Schoenstein，2014。 改革工资设定方式的推动力可以来自一 7.3.4  核心行动领域 4：改革编制制 系列因素。从经合组织国家的经验来看，劳 度，促进更为灵活的卫生人才市场和 动力市场的问题（ 例如，医务人员短缺或地 高效的卫生人力资源管理 区分布不平衡）促动了整体工资的增长，也 编制制度导致中国卫生人力资源管理效 让人开始质疑传统的全国设定方式是否能应 率低下，需要进行改进。新的政策应该与卫 对不同地区、专业和职位的人力短缺。通常 生部门改革总体趋势相一致，包括增加医院 认为生活费用高 昂 的 中 心 城 市 地 区 和 偏 远 自主权，增加卫生劳动力市场流动性和使 乡村地区工资 水 平 应 该 高 于 全 国 平 均 ， 来 用基于绩效 / 结果的融资政策。中国政府已 补偿它们招聘 和 稳 定 性 的 困 难 ； 有 些 相 对 经意识到这一问题，正采取行动进行改革。 难以招聘人员 的 专 业 也 应 该 高 于 标 准 工 资 改革至少需要四个方面的行动。 水平。其他的改革压力包括薪酬公平问题， 特别是关于女 性 员 工 较 多 的 非 医 学 专 业 职 7.3.4.1  策略 1：给予医疗机构管理人员必 位；薪酬体制的结构性变化（ 比如增加薪酬 要的人事自主权 体制灵活性， 或 者 卫 生 行 业 薪 酬 体 制 脱 离 首先，给予医疗机构管理人员必要的人 公共事业的大框架）；改善整个组织生产力 事自主权，允许其基于岗位而不是编制管理 和服务质量的 尝 试 ； 以 及 增 强 工 资 水 平 的 员工。这种方法可以消除编制内和编制外工 国际竞争力等等。 作人员之间的差别。每个医务人员都会和卫 230 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 生机构签订规范的劳务合同，合同中描述岗 工资等级的自主权，也由医院签订招聘合同 位的职责、工作范围和义务。政府继续规定 （Buchan 2015）。表 7.7 提供了五个国家医院 普通岗位的类别和级别，但给予机构管理者 招聘和工资设定情况的概览。 自主权决 定 他 们 需 要 的 人 力 组 成 ， 包 括 岗 7.3.4.2  策略 2：使医生的行医执照与就职 位、级别、技术资质和职称。机构管理者负 机构脱钩 责岗位招聘、岗位部署、岗位考核、岗位工 中国可以考虑将医生的行医执照和就 资设定和岗位培训。他们有权开除不能按合 职机 构 脱 钩 ， 以 增 加 医 务 人 员 的 流 动 性 。 同履行职责的员工。管理者自身的考核将由 2009 年的多点执业政策开启了该转变的道 政府进行，并对他们管理的员工和卫生机构 路 。 例 如 ， 广 东 省 不 再 限 制 一 个 医 师 能在 的表现和绩效负责。 多 少 个 机 构 执 业 ， 只 要 他 和 每 个 机 构 都达 很多经合组织国家都同时采用集中制 成 协 议 。 医 师 只 需 要 在 当 地 卫 生 机 关 登记 的工资设定和分权制的招聘。据 Buchan、 注 册 他 们 在 哪 些 卫 生 机 构 工 作 。 然 而 ，这 Kumar 和 Schoenstein（2014）的研究，14 个 还 未 成 为 全 国 通 行 的 做 法 ， 而 且 在 广 东省 经合组织国家在全国或州 / 省级层面设定医务 也只适用于中级和中级以上的医师。 人员薪酬，但把招聘的职责给予医院管理者。 虽然多点执业可以增加流动性和稳定性， 在另外 5 个国家（ 希腊、爱尔兰、以色列、意 但也可能对公立医疗的质量和服务量产生负 大利和西班牙），中央或州 / 省级政府负责公 面影响。尤其是对于医师来说，私人执业一 立医院的员工招聘。在澳大利亚和葡萄牙， 般 都 有 更 高 的 收 入 和 更 好 的 工 作 条 件（ 如 公立医院负责招聘，但需要中央或州 / 省级政 巴西），使公立机构难以留住员工。很多允 府的批准（Buchan，2015）。在 19 个国家，薪 许 多 点 执 业 的 国 家 都 面 临 一 个 问 题 ： 医师 金制医务人员的合同是同公立医院直接谈判 把去公立机构就诊的患者“ 走私”到自己 达成。这些模式很可能反映了这些国家各自 的私人诊所。 2010 年，土耳其通过一项法 独特的行政模式，并不一定意味着公立医院 律 ， 全 面 禁 止 医 师 多 点 执 业（ 在 大 学 执 业 自己设定了工资标准。然而，值得注意的是 的 医 师 除 外 ， 他 们 只 要 达 到 了 每 天 的 公立 有三个国家（ 美国、波兰和瑞典）的医院既有 医疗工作量要求，就可以进行多点执业）， 表 7.7 五个国家的医院员工招聘和工资设定 其他卫生技术 其他卫生技术人员工资 国家 医务人员的招聘 医务人员工资水平设定 人员招聘 水平设定 澳大利亚 医院管理者有完全自 在州级工资协议范围内医院 医 院 管 理 者 有 完 全 自 在州级工资协议范围内医院管 主权 管理者有自主权 主权 理者有自主权 巴西 分权制，州和市政区 分权制，州和市政区政府有 分 权 制 ， 州 和 市 政 区 分权制，州和市政区政府有自 政府有自主权 自主权 政府有自主权 主权 加拿大 医院必须与当地卫生 全国统一设定或谈判工资等 中央或省级政府决定 全国统一设定或谈判工资等级 机关协商 级范围 范围 土耳其 中央或省级政府决定 全国统一设定或谈判工资等 中央或省级政府决定 全国统一设定或谈判工资等级 级范围 范围 英国 医院管理者有完全自 全国统一设定或谈判工资等 医 院 管 理 者 有 完 全 自 全国统一设定或谈判工资等级 主权 级范围 主权 范围 来源：Paris、Devaux、Wei，2010；McPake 等，2015。 第 7 章  推手 6：加强卫生人力建设，实现以人为本的一体化卫生服务 231 并提高公立卫生行业工资。 职业协会代表会员参与立法和薪酬设定程序， 有些国家禁止双重执业（ 医生同时进行 还能为患者权益进行申诉。 私立医院兼职和公立医院工作），其他一些国 然而，职业协会的这些职能有可能和卫 家以不同的力度或监管办法进行限制。最终， 生系统的整体利益或者社会整体目标相矛盾。 每种方式的成功与否取决于制度背景、资源 例如，在加拿大，职业协会对政府施加压力， 和政府执行监管的能力。 要求提薪幅度超过消费者物价指数的增加幅 度；还有在巴西，医师协会阻碍护士职能扩 7.3.4.3  策略 3：使医务人员的员工福利与 展的改革。目前中国正在探索职业协会怎样 编制和就职机构脱钩 在卫生人力管理架构中发挥更大作用，但同 中国可以将医务人员的员工福利与编制 时也应该警惕其潜在的负面影响。 和所就职的卫生机构脱钩。最近的一项改革 已经将养老金脱钩，标志着该进程的开始。 这能够去除中国卫生行业中对于人员流动性 7.4  实施路线图 的重大约束。如前所述，目前与岗位相关的 员工福利由编制决定，并与工作的卫生机构 关键行动领域和实施策略分别对应卫生 绑定。如果医务人员离开所绑定的机构，他会 人力资源的各个主要因素：生产、招聘、部 失去所有的相关员工福利，包括退休金。废除 署、管理和监管、绩效考核和薪酬。实施这 人员编制制度，福利与所在卫生机构脱钩，变 些政策需要短期和长期的步骤。有些为其他 为随工作移动，能够消除对人员流动的事实惩 政策搭台的策略需要立即执行；而有些则比 罚。政府已启动退休金改革，但是将退休金与 其他政策需要更长的时间才能生效，如提高 事业单位挂钩，编制外人员享受企业养老保险 质量。 计划。 牢记以下几条原则，将对实施人力资源 改革大有裨益： 7.3.4.4  策略 4：努力废除人员编制制度 ● 要克服卫生人力资源挑战规模庞大， 改革和最终废除人员编制制度是实现卫 重要性强的瓶颈，需要改革者高度的重视 生人力资源有效管理的关键步骤，也是把医 和坚定的决心。卫生体制改革的领导者们 生从“ 医院财产”变为独立执业者的关键环 应该把卫生人力资源作为首要任务和卫生 节。为废除人员编制制度，需要一系列互补 改革行动计划中不可缺少的部分。 的改革措施作为前置条件和组成部分——退 ● 卫生人力资源方面的问题是中国卫生 休金改革、岗位管理改革、职称晋升制度和 医疗改革所面临的各种挑战的根源。它们和 政府财政拨款改革，以及改革临床研究和进 其他方面的改革交织在一起，不能当作孤立 修机会的管理方法。尽管已经开始局部试点， 问题去解决。例如，经费和工资制度的改革 但还需要时间才能够成功实施。此外，还需 是卫生技术人员薪酬制度改革的先决条件。 要建立一个平台，来替代公共事业单位行使 要提高工资，就需要先增加人事开销的经费。 某些人力资源管理的职能。 一个综合改革方案中各项政策之间的连贯性 职业协会能够承担很多此类职能。在很 和一致性对于改革的成功至关重要。 多国家，职业协会都承担着重要的管理职能。 ● 没有“ 以不变应万变”的解决方案， 最普遍的功能是通过授权和资格认证确立行 政策的设计和实施必须针对当地环境进行 业标准、保证服务质量。它们在管理职称晋 调整和适应。农村和城市地区可能需要不 升和进修方面也处于有优势。在很多国家， 同的模式和不同的时机，因为它们对卫生 232 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 人才的需 求 不 同 ； 政 策 解 决 方 案 需 要 根 据 的实施路线图，对短期、中期和长期的行动 国内不同情况的需要进行细分和匹配。 计划做好规划。 ● 卫生人才的转型需要时间。行动步骤 表 7 . 8 总结了具体行动、领导实施的部 的良好次序和配合有益于产生成功的改革结 门，以及为支持人力资源改革实施、维持和 果。改革的实施需要长远的眼光，辅以详尽 产生积极效果可能需要的配合措施。 表 7.8 实施路线图 政策建议 短期 中期 主管单位 需要的辅助改革措施 1. 创造有利环 ●　为基层卫生人员（ 特别是全科 ●　全 科 成 为 一 种 真　国务院 ● ●　建 立 基 层 卫 生 服 务 的 把 关 机 境，加强基本 医师）建立独立的职称制度和 正的专业（ 家庭医 ●　财政部 制，确保其成为患者的第一接 医疗服务的卫 职业发展前景 疗），和其他医学 ●　人力资源 触点，从而保证基层卫生服务 生人力建设， ●　引入专门的基层卫生职业发展 专科享有同等地位 和社会保 的全面运行 推动以人为本 路线，以此激励基层卫生人员 ●　相对于其他专科， 障部 ●　将卫生财政经费导向基层卫生 的整合医疗 ●　包括分别针对全科医师、护士、 增加基层卫生人员 ●　国家卫生 服务 中层人员和社区卫生员的职业 的经济和非经济酬 计生委 ●　修改医保政策，扩大对基层卫 发展路线 劳，使基层卫生职 生服务的医保覆盖 业更有吸引力和竞 ●　将政府卫生经费的增量导向基 争力 层卫生服 2 a. 改善基层 　继续增加全科医师和护士的培训 ●　创立和整合新的卫 ● ●　国家卫生 ●　提高基层卫生人员地位（ 政策 卫生人才队伍 ●　进 行 乡 村 医 生 培 训 和 再 培 训 ， 生人员类型，如门 计生委 建议 1）的实际行动 的构成（ 技能 扩展他们的业务范围 诊助理、医师助 ●　人力资源 ●　引入激励跨专业卫生团队服务 组合） ●　颁布专门的农村基层卫生人员 理、门诊管理人和 和社会保 的薪酬机制 资格和提升政策，以改善基层 社区卫生员 障部 ●　医院和基层卫生机构之间形成 卫生人员的招聘和稳定性 ●　为短缺的专业增加 卫生联合体，使医务人员能够 ●　实施调控措施，强制性保障农 工资，如儿科医师 在联合体内部轮转 村和基层卫生服务人力（ 例如， 和精神科医师，以 以毕业后地区性定向服务为条 吸引医科学生 件，提供免费教育或培训） ●　对农村学生进行定向特招，改 善农村和偏远地区的招聘困难 ●　综合招聘：县医院招聘医师作 为医院雇员，并让他们在乡镇 卫生院和乡村诊所轮转工作。 2 b. 提高基层 ●　推广住院医师和全科医师的规 ●　在职业教育学校和 ●　教育部 ●　引入卫生专业教育的质量保证 卫生人力的工 范化培训 医科大学中引入新 ●　国家卫生 机制，比如教育机构和培训项 作能力 ●　进行课程改革，在医科教育中纳 的专业和课程，培 计生委 目的授权授信，以及卫生技术 入以人为本的一体化卫生服务需 养新类型的卫生人 ●　人力资源 人员的资格认证 要的新技术、新能力，如沟通能 力，如门诊助理、 和社会保 ●　卫生专业教育学院的授信 力和跨领域团队执业的教育培训 医师助理、门诊管 障部 ●　加强现有的继续教育和在职培训 理人和社区卫生员 项目，支持在职医务人员提高能 力和学习新型基层卫生服务技能 ●　把在职培训要求和执照 / 资格证 在认证联系起来 第 7 章  推手 6：加强卫生人力建设，实现以人为本的一体化卫生服务 233 续表　　 政策建议 短期 中期 主管单位 需要的辅助改革措施 3. 改革薪酬体 ●　以服务质量为根据，提高卫生 ●　薪 酬 制 度 合 理 化 ●　国 务 院 ●　调整定价体系，提高人力服务 系以激励优良 人员的基本薪酬，改变现行激励 （ 包括提高基本工 （ 包括人 费，如医生门诊费、手术费、 绩效 ●　增加农村和偏远地区卫生人员 资相对绩效奖金的 力资源和 护士服务费，等等 的补贴 比例） 社会保障 ●　增加人事开支占医院总开支的 ●　增加或引入非经济激励（ 如住 部、财政 比例，将中国平均低于 30%的水 房等），以吸引和留住农村和偏 部、国家 平提高到接近国际水平的 50%。 远地区卫生人员 卫生计生 ●　整合现行散碎的卫生经费来源 委和国家 （ 特别是基层卫生经费），提高 发改委） 支付和采购的影响力 ●　改革薪酬制度，将薪酬与服务 质量挂钩，而非创收 ●　改革薪酬制度，鼓励以人为本 的一体化卫生服务形式创新 4. 改革编制制 ●　以岗位管理制度取代编制制度， ●　通过退休金改革， ●　国 务 院 ●　改 变 政 府 补 贴 卫 生 机 构 的 方 度，促进更为 给予卫生机构管理者人事自主 将医务人员的员工 （ 包括人 式—把人员支付改为任务 / 绩 灵活的卫生人 权，包括岗位设置、招聘、部 福利与编制和具体 力资源和 效支付，或者把补贴和需求方 力市场和高效 署和绩效考核 卫生机构脱钩 社会保障 人均经费挂钩 的卫生人力 ●　对农村基层卫生机构实行切合 ●　在市级和县级逐步 部、财政 ●　进行政府退休金改革，把退休 管理 实际的招聘政策 改革编制制度，把 部和国家 金同事业单位脱钩，并将其合 ●　医务人员的执照和具体的医疗 医生从“ 医院财 发改委） 并到社会养老保险计划中 机构脱钩，增加医务人员的流 产”转变为“ 个人 ●　进行其他辅助改革，把编制制 动性 执业者” 度同职称晋升、临床研究和进 ●　建立绩效考核制度，实行卫生 ●　加强职业协会的功 修机会分离。建立一个平台替 机构管理者责任制 能和作用 代公共事业单位行使某些人力 ●　为卫生人员多点执业制定恰当 资源管理的职能 的监管政策 ●　定义私立医院在提供卫生服务 和医疗费用中的角色（从而制定 医务人员多点执业的最佳政策） 附件 7.1  补充表格 附表 7.1 2012 年中国卫生人才：类别、数量及占总数的百分比 一级分类 二级分类 三级分类 指标解释 卫生技术人员 不适用 不适用 包括执业医师、执业助理医师、注册护士、药师（ 士）、检验技师（ 士）、影 6675549 人 像技师（ 士）、卫生监督员和见习医（ 药、护、技）师（ 士）等卫生技术人 73.2 % 员。不包括从事管理工作的卫生技术人员（ 如院长、副院长、党委书记等）。 这一类卫生人员通常接受过更高的医学教育 不适用 医师 不适用 执业医师和执业助理医师 2616064 人 28.7 % 234 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 续表　　 一级分类 二级分类 三级分类 指标解释 不适用 不适用 执业医师 指具有《 医师执业证》及其“ 级别”为“ 执业医师”且实际从事医疗、预 2138836 人 防保健工作的人员，不包括实际从事管理工作的执业医师。具有高等学校 23.5 % 医学专业本科以上学历。执业医师类别分为临床、中医、口腔和公共卫生 四类 不适用 不适用 执业助理医师 指具有《 医师执业证》及其“ 级别”为“ 执业助理医师”且实际从事医疗、 477228 人 预防保健工作的人员，不包括实际从事管理工作的执业助理医师。具有高 5.2 % 等学校医学专科学历或者中等专业学校医学专业学历。执业助理医师类别 分为临床、中医、口腔和公共卫生四类 不适用 注册护士 不适用 经执业注册取得护士执业证书，履行“ 保护生命、减轻痛苦、增进健康职 2496599 人 责”的卫生技术人员 27.4 % 不适用 药剂师（士） 不适用 负责提供药物知识及药事服务的专业人员。包括主任药师、副主任药师、 377398 人 主管药师和药师和药士。不包括药剂员 4.1 % 不适用 检验技师 不适用 医学检验技师和医学影像技师。包括主任检验师、主管检验师和检验师 249255 人 2.7 % 乡村医生 不适用 不适用 最初名字叫“ 赤脚医生”。指在村卫生室工作，持有“ 乡村医生证书”的人 1094419 人 员。在村卫生室工作但不持有证书的被称为“卫生员” 12 % 其他技术人员 不适用 不适用 从事医疗器械修配、卫生宣传、科研、教学等技术工作的非卫生专业人员 319117 人 3.5 % 管理人员 不适用 不适用 指担负领导职责或管理任务的工作人员。包括从事医疗保健、疾病控制、 372997 人 卫生监督、医学科研与教学等业务管理工作的人员 4.1 % 工勤技能人员 不适用 不适用 指承担技能操作和维护、后勤保障服务等职责的工作人员。工勤技能人员 653623 人 分为技术工和普通工。技术工包括护理员（ 工）、药剂员（ 工）、检验员、收 7.2 % 费员、挂号员等，但不包括实验员、技术员、研究实习员（ 计入其他技术人 员），也不包括财务人员、会计员和统计员等（计入管理人员） 附表 7.2 2003 年和 2013 年中国卫生人才的城乡分布情况 2003 年 2013 年 分类 城市 农村 比例 城市 农村 比例 卫生人员总人数 3515780 1759006 2.0 4488500 5291983 0.85 卫生技术人员数 2828419 1478052 1.91 3680276 3520302 1.05 执业（助理）医师数 1216003 651954 1.87 1360118 1434636 0.95 注册护士数 1026607 459422 2.23 1261432 1024362 1.23 第 7 章  推手 6：加强卫生人力建设，实现以人为本的一体化卫生服务 235 续表　　 2003 年 2013 年 分类 城市 农村 比例 城市 农村 比例 928367 337592 2.75 1603913 1179208 1.36 每千人 卫生技术人员数 4.88 2.26 2.16 9.18 3.64 2.52 执业（助理）医师数 2.13 1.04 2.05 3.39 1.48 2.29 注册护士数 1.59 0.50 3.18 4.00 1.22 3.28 来源：《中国卫生统计年鉴》（2004、2014）。 附表 7.3 2005—2012 年不同职业的平均工资 （单位：元）　 职业 2005 年 2006 年 2007 年 2008 年 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年 2012 年排名 农林牧渔业 8207 9269 10847 12560 14356 16717 19469 22687 19 采矿业 20449 24125 28185 34233 38038 44196 52230 56946 5 制造业 15934 18225 21144 24404 26810 30916 36665 41650 14 电力热力燃气及水生产和供应业 24750 28424 33470 38515 41869 47309 52723 58202 4 建筑业 14112 16164 18482 21223 24161 27529 32103 36483 15 交通运输、仓储和邮政业 20911 24111 27903 32041 35315 40466 47078 53391 7 信息传输计算机服务和软件业 38799 43435 47700 54906 58154 64436 70918 80510 2 批发和零售业 15256 1796 21074 25818 29139 33635 40654 46340 12 住宿和餐饮业 13876 15236 17046 19321 20860 23382 27486 31267 18 金融业 29229 35495 44011 53897 60398 70146 81109 89743 1 房地产业 20253 22238 26085 30118 32242 35870 42837 46764 11 租赁和商务服务业 21233 24510 27807 32915 35494 39566 46976 53162 8 科学研究和技术服务业 27155 31644 38432 45512 50143 56376 64252 69254 3 水利环境和公共设施管理业 14322 15630 18383 21103 23159 25544 28868 32343 17 居民服务和其他服务业 15747 18030 20370 22858 25172 28206 33169 35135 16 教育 18259 20918 25908 29831 34543 38968 43194 47734 10 卫生和社会工作 20808 23590 27892 32185 35662 40232 46206 52564 9 文化体育和娱乐业 22670 25847 30430 34158 37755 41428 47878 53558 6 公共管理、社会保障和社会组织 20234 22546 27731 32296 35326 38242 42062 46074 13 总计 18200 20856 24721 28898 32244 36539 41799 46769 — 来源：《中国劳动统计年鉴》（2006—2013）。 236 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 附表 7.4 中国卫生人力资源管理架构 管理主体 主要问题和 主题 任务和领域 法律法规 中央政府 公共事 卫生机构 地方政府 职业协会 挑战 业单位 （医院/诊所） 教育和 大 学 医 科 教 教育部， 教育投资和劳 培训 育 与国家卫 动力市场之间 生计生委 的不匹配 协商 毕业后培训 - 全科医师规范化培训 国 家 卫 生 住院医师 / 全 试行办法 计生委 科 医 师 规 范 国家卫生计生委 1999 化培训 在职培训 全科医师在岗培训指 国家卫生计 编写培训 导方案 生委 大纲和课 国家卫生计生委 1999 程 乡镇卫生院卫生技术人 员培训暂行规定 国家卫生计生委 2004 乡村医生在岗培训基本 要求 国家卫生计生委 2004 准入 确 立 资 格 标 医师：中国执业医师法 国家卫生计 颁 发 执 照 ： 国家医学 标准化的资格 准，组织资格 1999 生委规定考 县和更高级 考试中心 考试是一刀切 考试和认证 试程序 卫生机关 实施全国 政策，没有针 颁发执照 考试 对不同岗位、 专业和水平的 护士管理办法 市场准入： 颁发执照： 卫生服务人员 卫生部 1993 国家卫生计 县和更高级 进行分化 护士条例 生委 卫生机关 由于有不同的 国务院 2008 管理机关，药 执业药师资格制度暂行 人力资源和 颁 发 执 照 ： / / 剂师的市场准 规定和执业药师资格考 社会保障部 市和更高级 入资格认证没 试实施办法 和国家食品 食品药品监 有实现标准化 人力资源和社会保障部 药品监督管 督管理局 和国家食品药品监督管 理局 理局 1999 乡村医生从业管理条例 国家卫生计 县卫生局颁 / / 国务院 2003 生委制定管 发证书 理办法 第 7 章  推手 6：加强卫生人力建设，实现以人为本的一体化卫生服务 237 续表　　 管理主体 主要问题和 主题 任务和领域 法律法规 中央政府 公共事 卫生机构 地方政府 职业协会 挑战 业单位 （医院/诊所） 编制 综 合 医 院 组 织 编 制 原 中 央 编 办 ， 各省、地区 编制标准跟不 则，1978 财政部和国 和县遵从全 上卫生服务需 全国中医医院组织机构 家卫生计生 国标准制定 求和卫生技术 及人员编制标准，1986 委联合制定 当地标准 人员职位和功 城市社区卫生服务机构 人员编制标 能的变化 设置和编制标准指导意 准 编制内和编制 见，2006 外卫生技术人 关于乡镇卫生院机构 员巨大的工资 编制标准的指导意见， 和福利差别 2011 疾病预防控制中心机 构编制标准指导意见， 2014 岗位 关于卫生事业单位岗位 人力资源和 当地人事局 卫 生 机 构 卫生机构没有 管理 设置管理的指导意见 社 会 保 障 和卫生局为 没有岗位 岗位设置自 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部、国家卫 每个卫生机 设 置 自 主 主权 部、卫生部 2007 生计生委为 构规定岗位 权 卫生服务机 的结构和数 基层卫生人员 构制定岗位 量 提升空间有限 设置管理指 导标准 招聘 公 开 竞 争 关于深化卫生事业单 全国统一制 当地人事局 一 部 分 卫 卫生机构没有 招聘 位人事制度改革的实 定指导原则 按要求招聘 生 机 构 参 招聘自主权 施意见 和招聘流程 与招聘过 中共中央组织部、人 程 ， 其 他 僵化的招聘程 事部、财政部和卫生 的不参与 序 部 2000 职称 职称设定和职 关于加强卫生专业技术 人力资源和 省人事局负 在职称评定 职称评定制度 评定 称评定 职务评聘工作的通知 社 会 保 障 责制定高级 和招聘分别 使基层卫生人 人事部、卫生部 2000 部、国家卫 职称评定程 管 理 的 省 ， 员职业发展空 生计生委制 序（ 卫生局 卫生机构有 间有限 定管理程序 实施） 招聘自主 国家卫生计 权。在职称 生委人事司 评定和招聘 组织全国中 一体管理的 级职称考试 省，卫生机 构无招聘自 主权。 238 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 续表　　 管理主体 主要问题和 主题 任务和领域 法律法规 中央政府 公共事 卫生机构 地方政府 职业协会 挑战 业单位 （医院/诊所） 绩效 包括：（ 1 ）政 关 于 卫 生 事 业 单 位 实 国家卫生计 当地卫生局 卫 生 机 构 制 考核指标系统 考核 府对卫生机构 施 绩 效 考 核 的 指 导 意 生委制定绩 制定相应的 定 自 己 的 实 需要改进 的考核 见， 2010 效考核管理 当地方案 施方案 尚未建立第三 （ 2 ）卫生机构 社 区 卫 生 服 务 机 构 的实施方案 方考核制度 对员工的考核 绩效考核指导方案， 尚未采用卫生 2011 管理信息系统 乡镇卫生院和村卫生 （ HMIS ）以支 室绩效考核指导方案， 持监控和考核 2011 需要加强反馈 妇幼健康服务机构 和对考核结果 绩效考核指导方案， 的利用，以激 2010 励绩效。 急诊设施绩效考核指 导方案， 2010 卫生促进结构绩效考 核指导方案， 2011 薪酬 关于卫生事业单位内部 人力资源和 当地人事局 固定的工资级 分 配 制 度 改 革 的 指 导 社会保障部 基于中央指 别无法为增进 意见 为公共机构 导标准制定 绩效提供激励 卫生部 2002 （ 包括公立 实施方案， 手段 医院）制定 为每个卫生 卫生事业单位贯彻《 事 工资标准 机构设定总 目前的薪酬结 业单位工作人员收入分 工资上限 构，很大一 配制度改革方案》的实 部分是于基于 施意见 人事部、财政 营业收入的奖 部和卫生部 2006 金，需要进行 调整 关于公共卫生与基层医 疗卫生事业单位实施绩 不同职位之间 效工资的指导意见 的工资差距太 人事部、财政部和卫生 小，而城乡之 部 2009 间又存在较大 的收入差距 第 7 章  推手 6：加强卫生人力建设，实现以人为本的一体化卫生服务 239 附表 7.5 卫生服务机构人员编制标准 发布 适用范围 政策法规 编制标准 日期 城市综合医 1978 综合医院组织编 国家根据公立医院的病床数确定人员编制。综合医院病床与工作人员之比，根据 院 / 医学院 制原则（ 试行草 各医院的规模和担负的任务，分为三类： 300 床位以下的按 1 ∶ 1.30 — 1.40 计算； 校附属医院 / 案） 300—500 床位的按 1∶1.40—1.50 计算；500 床位以上的按 1∶1.60—1.70 计算。行 县医院 / 县 政管理人员占总编的 8 ％—10 ％；卫生技术人员占总编的 70 ％—72 ％，在卫生技术 专科医院 / 人员中，医师、中医师占 25 ％，护理人员占 50 ％，药剂人员占 8 ％，检验人员占 门诊卫生所 4.6 ％，放射人员占 4.4 ％，其他卫技人员占 8 ％ 中医医院 1986 全国中医医院组 人员编制按病床与工作人员 1∶1.3—1∶1.7 计算。行政管理、其他技术人员和工勤 织机构及人员编 人员占总编的 28 ％～30 ％，其中行政管理人员占总编的 6 %—8 %，其他技术人员占 制标准（试行） 总编的 2 %；卫生技术人员占总编的 70 %—72 %。在医药人员中，中医药人员要逐 步达到 70 % 以上 乡镇卫生院 2011 关于乡镇卫生院 原则上，乡镇卫生院人员编制按照服务人员 1 ‰左右的比例核定，具体由各省、自 机构编制标准的 治区、直辖市根据本地区乡镇卫生院服务人口、交通状况以及财政承受能力等实际 指导意见 情况确定专业技术人员所占编制不得低于编制总额的 90 %，其中公共卫生人员所占 编制不得低于专业技术人员编制数的 25 %。在核定的编制内首先要保证全科医师的 配备；乡镇卫生院管理工作尽可能由医务人员兼职，乡镇卫生院领导职数由各地根 据实际情况核定 社区卫生服 2006 城市社区卫生服 社区卫生服务中心按每万名居民配备 2－3 名全科医师，1 名公共卫生医师。每个社 务中心 务机构设置和编 区卫生服务中心在医师总编制内配备一定比例的中医类别执业医师。全科医师与护 制标准指导意见 士的比例，目前按 1∶1 的标准配备。其他人员不超过社区卫生服务中心编制总数 的 5 %。具体某一社区卫生服务中心的编制，可根据该中心所承担的职责任务、服 务人口、服务半径等因素核定。服务人口在 5 万居民以上的社区卫生服务中心，核 编标准可适当降低 疾病预防控 2014 疾病预防控制中 疾病预防控制中心的人员编制以省、自治区、直辖市为单位，按照总量控制、分级 制中心 心机构编制标准 核定、统筹使用的办法进行配备。原则上按照常住人口万分之 1.75 的比例核定；地 指导意见 域面积在 50 万平方公里且人口密度小于 25 人 / 平方公里的省、自治区，可按照不高 于本地区常住人口万分之 3 的比例核定。疾病预防控制中心以省为单位实行人员编 量总量控制、统筹安排、动态调整。专业技术人员所占编制不得低于编制总额的 85 %，其中卫生技术人员不得低于 70 %。疾病预防控制中心综合管理工作尽可能由 专业技术人员兼任，后勤服务工作应逐步实现社会化 卫 生 监 督 2010 卫生部关于切实 按照“ 权责一致、编随责增、人事相宜、保障履职”的原则，综合考虑辖区人口、 机构 落 实 监 管 职 责 ， 工作量、服务范围和经济水平等因素，参照辖区每万名常住人口配备 1—1.5 名卫生 进一步加强食品 监督员的标准，测算所需卫生监督执法人员编制 安全与卫生监督 工作的意见 妇 幼 保 健 1986 各级妇幼保健机 县以上 （ 含县） 妇幼保健机构的人员编制总额一般按人口的 1∶10000 配备；地广人 机构 构编制标准（试行） 稀、交通不便的地区和大城市按人口的 1∶5000 配备；人口稠密的省按 1∶15000 配 备。妇幼保健院卫生技术人员占总人数的 75 ％－80 ％。妇幼保健所卫生技术人员 占总人数的 80 ％－85 ％各级妇幼保健机构领导职数，可根据实际情况和不同规模 分别确定：市 （州、盟） 以上妇幼保健院为 2 至 4 人，妇幼保健所为 1—3 人 村卫生室 2014 村卫生室管理办 根据辖区服务人口、农村居民医疗卫生服务现状和预期需求以及地理条件等因素， 法（试行） 原则上按照每千服务人口不低于 1 名的比例配备村卫生室人员。具体标准由省级卫 生计生行政部门制订 240 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 14. 薪酬数据来自《 2012 年全国卫生行业 注释 年度财政报告》，卫计委。 15 . 加拿大家庭医师学院、加拿大医学 1. 《 关于建立住院医师规范化培训制度的 会、加拿大皇家外科医师学院“2013 年全国医 指导意见》，国卫科教发〔2013〕56 号。 师调查”( 数据集 )(2018 年 7 月 19 查阅 )，http:// 2.《 国务院关于建立全科医生制度的指导 nationalphysiciansurvey.ca/surveys/2013-survey/。 意见》,2011 年。 3. 这反映了中国卫生人力资源更深层次的 参考文献 问题：只有 28.6 % 的人拥有大学本科及以上学 历（ 五年制以上医学教育），38.8 % 的人只有三 卫生部卫生统计和信息中心、人社部 .《2011 年制大专或以下学历。 ，2011 年。 年中国卫生人力发展报告》 4. 薪酬数据来自《2012 年全国卫生行业年 卫计委发展研究中心，《 研究报告——建 度财政报告》，卫计委。 立公立医院补偿机制》，2014 年。 5. 调查数据来自《2013 中国高考状元调查 《2014 中国卫生和计划生育统计年 卫计委， 报告》，艾瑞深研究院 ( 中国校友会网下属机构 , ，中国协和医科大学出版社，2014 年。 鉴》 cuaa.net)。 Anand, S., V. Y. Fan, J. Zhang, L. Zhang, 6. 2010 年共发生了 17243 起针对医务人员 Y. Ke, and Z. Dong. 2008 .“ China ’s Human 的暴力事件 (Hou 等，2014)。 Resources for Health: Quantity, Quality, and 7 . 人员编制系统创立于 1956 年，国务院 Distribution.”The Lancet 372: 1774–81. 编制工作委员会和卫生部联合颁布了“ 医院和 Aran, Meltem, and Claudia Rokx. 2014 . 诊所编制管理原则”。中国政府以编制制度为基 “Turkey on the Way of Universal Health Coverage 础，建立了一整套公共事业单位的管理系统， Through the Health Transformation Program 规定了各种事业单位（ 包括医院、乡镇卫生院、 (2003-2013).”Health, Nutrition, and Population 社区卫生服务中心、疾病预防控制中心、卫生 Discussion Paper Series 91326. Washington, DC: 检查站等）的人员编制。各省以全国编制标准 World Bank. 为基础，结合当地情况，制定省级编制。 Boyle, Sean. 2011 .“ United Kingdom 8. 卫生部关于发布《 综合医院组织编制原 (England): Health System Review, ”Health Systems 则试行草案》的通知（78）, 卫医字第 1689 号。 in Transition 13 (1). World Health Organization. 9. 人事部，职称制度暂行规定（1995） 。 http: //www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ 1 0 .《 卫 生 部 关 于 医 师 多 点 执 业 关 于 医 file/0004/135148/e94836.pdf. 师多点执业有关问题的通知》( 卫医政发 Buchan, J., A. Kumar, and M. Schoenstein. 〔2009〕86 号 )。 2014 .“ Wage Setting in the Hospital Sector. ” 11 .“ 深化公共医疗服务单位人事制度改 Organisation for Economic Co-operation and 革”(2000)。 Development, Health Working Paper No. 77. Paris: 1 2 . 《 事业单位人事管理条例》，国务院 OECD Publishing. (2014)。 Buchan, J. 2015.“Health Sector Wages in 13.《 关于深化卫生事业单位人事制度改革 Context. ”Unpublished background report for 的实施意见》，人事部和卫生部（ 2000 ），详情 the World Bank Study on China Health System. 参见附表 7.4。 Melbourne, Australia. 第 7 章  推手 6：加强卫生人力建设，实现以人为本的一体化卫生服务 241 Cashin, Cheryl, Y.-Ling Chi, Peter Smith, Chapter 52 in Orley Ashenfelter and David Card, Michael Borowitz, and Sarah Thomson, eds. eds., Handbook of Labor Economics , Vol 3 . 2014. Paying-For-Performance in Health Care: Elsevier. pp. 3573-3630. http: //econpapers.repec. Implications for Health Systems Performance and org/bookchap/eeelabhes/3.htm. Accountability. European Observatory on Health Hou, Jianlin, Catherine Michaud, Li Zhihui, Systems and Policies Series, Open University Zhe Dong, Baozhi Sun, Junhua Zhang, Depin Press. http: //www.euro.who.int/en/publications/ Cao, Xuehong Wan, Cheng Zeng, Bo Wei, Lijian abstracts/paying-for-performance-in-health-care.- Tao, Xiaosong Li, Weimin Wang, Yingqing Lu, implications-for-health-system-performance-and- Xiulong Xia, Guifang Guo, Zhiyong Zhang, Yunfei accountability. Cao, Yuanzhi Guan, Qingyue Meng, Qing Wang, Daermmich, A. 2013.“The Political Economy Yuhong Zhao, Huaping Liu, Huiqing Lin, Yang Ke, of Health Care Reform in China: Negotiating Public and Lincoln Chen. 2014.“Transformation of the and Private.”SpringerPlus 2: 448. Education of Health Professionals in China: Progress Development Research Center, National and Challenges.”The Lancet 384: 819–27. Health and Family Planning Commission. 2014. Johnson, C.D., Noyes, J., Haines, A., Thomas, “ Monitoring and Evaluation Report on Talent K., Stockport, C., Ribas, A.N. 2013. Learning from Planning, 2013-14.”Beijing: NHFPC. the Brazilian community health worker model in Doran, Tim, and Martin Roland. 2010 . North Wales. Globalization and Health. 2013；9: 25. “Lessons from Major Initiatives to Improve Primary Kroneman, Madelon, Pascal Meeus, Dionne Care in the United Kingdom.”Health Affairs 29 (5): Sofia Kringos, Wim Groot, and Jouke van der Zee. 1023-1029. doi: 10.1377/hlthaff.2010.0069. 2013.“International Developments in Revenues Freund, Tobias, Christine Everett, Peter and Incomes of General Practitioners from 2000 to Griffiths, Catherine Hudon, Lucio Naccarella, 2010.”BMC Health Services Research 13. Miranda Laurant, and Lincoln Chen. 2015.“Skill Liu, X. 2015.“Health Worker Labor Market Mix, Roles, and Remuneration in the Primary Care Situation Analysis in China.”Background Report Workforce: Who Are the Health Care Professionals for the World Bank Study on China Health System. in the Primary Care Teams Across The World？” Beijing, China. International Journal of Nursing Studies 52: 727- Marchildon, Gregory. 2013. Canada: Health 743. System Review. Health Systems in Transition, Gragnolati, M., M. Lindelow, and B. European Observatory of Health Systems and Couttolenc. 2013. Twenty Years of Health System Policies, 2013. 15(1): 1-179. Reform in Brazil: An Assessment of the Sistema Único McPake and others［ 2.8 ●　人口超过 80 万人的县成立的医院需要达到三级标准 ●　全科医师：2.5 ●　100 万— 200 万人： 1 — 2 个城市医院（ 二级），每 个医院的服务半径需要达到 50 公里 天津 ●　2000—3000 人：一个社区卫生服务站 （ 村诊所）， 综合医院： — 服务半径为 1.5 公里 ● 　三级医院：1000—1500 ●　1.5 万—2.5 万人：一个社区卫生服务站（城市） ●　二级医院：500—800 ●　5 万人：一个社区卫生服务中心 中医院： ●　30 万—50 万人：一个城市医院 （二级） ●　三级医院：800—1500 ●　二级医院：500—800 基层医疗卫生机构 （每 10 万居民）： ●　社区卫生服务中心 / 镇医院： 15 — 30 （最高不超过 50） 湖北 ●　>3000 人：两个村诊所 每千人口： 综合医院执业医师： ●　5000—10000 人：一个社区卫生服务站 ●　综合医院： （武汉市 7.0—7.5） 1.95—2.15 4.0—4.5 ●　3 万—10 万人：一个社区卫生服务中心 （城区） ●　镇医院：0.6—1.2 ●　>10 万人：两个社区卫生服务中心 ●　基层卫生服务机构：0.3—0.6 ●　>80 万人：1—2 个农村县级医院 把居民数作为县级医院的标准： ●　<10 万人：100—150 ●　10 万——30 万人：200—300 ●　30 万—50 万人：300—500 ●　50 万—80 万人：400—600 ●　80 万—100 万人：500—800 ●　>100 万人：800—1000 来源：改编自 2008—2020 年四川卫生资源配置标准和 2015—2020 年四川医疗卫生服务规划；2014—2020 年天津医疗卫生 机构规划布局；2011—2015 年湖北医疗卫生资源配置标准。 第 9 章  推手 8：实现卫生服务规划现代化，引导卫生领域资本投入 289 表 9.3 2009 年仁寿县医院搬迁和扩建的可行性研究结果 搬迁和扩建的原因 项目规划 融资估算（万元） ● 增长的门诊和住院需求 ● 县级床位需求总数 =2—4 个床位 /1000 人 ×总人口 ● 总投资：16451 （根据利用率估计） ● 床位缺口 = 县级床位需求总数 – 县级现有床位数； ● 基建投资 （3 年）：16451 ● 床位严重缺乏 ● 规 划 医 院 床 位 数 = 现 有 床 位 数（ 4 9 8 ） + 床 位 缺 ● 流动资金：0 ● 各科室分散在不同地方 口 × 30 % ● 资本来源：16451 2 ● 有些建筑容易受到和天气 ● 每床位对应建筑面积： 88 m / 床（ 按照国家指导 ● 灾后重建基金：8111 相关的风险影响 （如地震） 方针） ● 资产置换：4650 2 ● 医院扩建缺乏土地 ● 建筑面积：800（ 床位数）× 88=70400m （ 按照国 （第一年）+2232.36 2417.64 （第二年）+0 ● 科室设置受到有限的空间 家指导方针） ● 贷款 （政府财政贴息） ：3690 限制 ● 选址 （考虑因素：交通便利、安全、环境好） 来源：改编自 2009 年仁寿县人民医院可行性研究报告。 以设施为基础的规划并非仁寿县独有； 也类似。在每个案例中，投资优先考虑的是 区域或地方设施经常偏离国家标准。这表明， 政府政策和可行性报告设定的标准。各省官 中国的卫生资本投资规划往往是由医疗设施 员都说批准新的项目时总是要先仔细考查现 需求驱动的，而非由人口的卫生保健需求所 有的基础设施，但是没有提到怎样进行考查。 驱动。 有意思的是各省都说没有监督、评估和报告 基础设施的有效性、效率和可持续性的方法。 9.2.2.2  缺乏清晰的流程来评估物有所值的 受访者还提到没有设立信息管理系统来支持 投资 监督和评估，在资本投资规划过程中也没有 融资是资本投资规划的重要组成部分。 使用成本核算工具和标准。此外，每个受访 没有适当的财务管理和规划，资本投资项目 者都说在资本投资项目中没有设立风险管理 往往缺乏方向，失败的概率很高。案例研究 程序。上述重要内容的缺乏引人忧虑。 发现，这三个省市都缺乏清晰的管理和经济 即使有管理和评估程序，如果没有使用 准则来评估长期投资的潜在盈利能力和可持 最好的最先进的工具，结论也可能是不可靠 续性，或确定竞争性投资项目哪个更物有所 的。因此，有理由认为如果正确使用管理和 值。虽然政府正着手开展三年财政预算，但 评估工具，中国卫生资本投资的效率问题可 国家发改委投资审批流程尚未用基于预期现 能会有所改善。 金流和运营支出，或者在效率和可负担性方 面的物有所值来评估投资的可持续性。 9.2.2.4  行政上报和规划审批的流程错配 各省的回答表明三级卫生机构都是卫生 在中国，在规划过程中采用行政隶属管 服务资本成本的构成因素，但是没有详细说 理的原则，在行政层面，医院（包括省级、市 明在各省哪一级卫生机构的成本负担更重。 级、社区和县级）与对应级别的政府相关联。 受访的每个官员都说各个卫生机构都承担着 各级政府制定自己的资本投资计划，省级政府 长期成本负担，但没有详细说明这些成本对 对总体规划作出最终决定。例如，天津医科大 卫生机构造成的负担有多大，或者它们是否 学总医院直属教育部，而不是天津市政府；然 会对资本改善项目的投资构成威胁。 而，这家三级医院在天津市发改部门的管理下 制定了资本投资计划。这造成了混乱，尤其当 9.2.2.3  缺乏明确的项目立项与评估程序 不同类型和级别的政府间没有进行共享信息 项目立项与评估是资本投资规划过程中 时，这也对项目识别和评估造成了不利影响。 的重要内容，其调研结果和其他内容的结果 资本对医院过度投资的情况持续发生， 290 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 尤其在城市地区，如在四川、湖北和天津。 求产生了深远的影响（ Rechel 和 Erskine 等， 除非有指导未来机构发展的准则，否则资本 2009）。确保今天建设的医院能够在将来保持 投资规划将会按现状永久化，或更糟糕的是， 其意义和价值是个深刻的挑战。虽然提供卫 会创造过剩的能力，加剧现有的低效率和资 生服务不仅仅是有形资产，但是有形资产是 本错配。规划审查应考虑私营部门的能力和 在合适的地方合适的时间提供可持续和高质 各省的计划投资，以确保达到基于服务规划 量临床服务的切入点。这意味着医院的设计 和人口需求的总体目标。 应该非常灵活，能够满足新的要求。 中国可以借鉴经合组织国家的经验。关 9.3  关于推进服务规划改革的建议： 于上文所述的挑战在不同的环境中是怎样得 国内外的经验启示 到解决的，这些案例研究提供了不同的角度， 展 示 了 各 种 基 于 服 务 的 资 本 投 资 策 略 的方 中国正在努力把资本投资战略的制定和实 法——从基于需求的养老、残疾人和中风患 施从以宏观标准为驱动力转变为以基于人群真 者的规划到地区资本规划等。 正需求的服务规划为驱动力。不仅中国如此， 这些案例虽然各不相同，但是在卫生服 经合组织国家虽然情况各有不同，在卫生领域 务如何满足人群需求方面还是有某些共同点。 资本投资方面也都面临着很多共同的挑战：与 例如，明显倾向于使用系统化的诊疗路径作 老龄化相关的人口结构和流行病学变化，医疗 为提供医疗卫生服务的方法，包括将其与资 和制药技术的发展，公众对医疗服务预期的不 本投资结合起来。诊疗路径的目的是为了明 断提高，始终存在的健康公平性问题等。这些 确某种疾病症状所需的医疗卫生服务，理想 国家和中国一样，都面临着如何在现有资源与 的状态下，应该包括可测量的投入和健康结 人们的健康需求和期望之间进行协调的挑战。 果指标。它们为把人口结构和流行病学趋势转 有些经合组织国家已经实现或正在进行这一转 化为可以用来规划卫生资本投资的概念提供 变，它们的经验可以为中国提供重要借鉴。 了一种基础。此外，它们还提供了一种方式 中国需要牢记的另一个挑战是规划、融 使临床医生参与进来，同时为费用控制提供 资、建设、运营新的医疗卫生机构所需要的 推手。如果将之应用于卫生服务系统而不仅 漫长的时间跨度。从提出建设大型医院的主 仅是医院，并且有合适的资源配置系统支持， 张到投入使用，期间可能有 5 到 10 年的跨度， 诊疗路径可能会对卫生资本投资产生最大的 还需要花费几年的时间建设医院（ Rechel 和 影响（Hindle、Dowdeswell 和 Yasbeck，2004） 。 Erskine 等，2009）。这会影响到医院的可持续 此外，案例研究还强调了需要设立全面 发展和医院对人群的医疗卫生服务需求的反 的能力规划系统，采用新的衡量医院能力的 应。从投入使用到运营的长期跨度可能意味 方式而不仅仅是床位数量。用床位数量来衡 着很多医院在刚刚开始运营时，没有满足其 量医院能力虽然老旧过时，但仍旧在很多国 辐射人口当前（或者未来）的卫生服务需求。 家使用（ 经合组织国家和非经合组织国家都 同时，人群的需求在不断变化。卫生服 存在）。其他国家在寻找源于系统的诊疗服务 务需求对医院服务人群的变化非常敏感，包 路径的衡量方法，或者至少和实际能力而不 括人口结构的变化和移民。动态的变化环境 是床位数量更为密切相关的方法。但是，这 使得预测医疗卫生服务需求变得困难，不管 只是仍然处于初级阶段的方法论，还需要做 是数量还是使用类型。此外， 20 世纪 70 年 更多工作，采取一种可靠得力的方式衡量医 代以来，医疗技术发展迅猛，对临床服务需 院的能力，而不是基于床位数。图 9.5 展示了 第 9 章  推手 8：实现卫生服务规划现代化，引导卫生领域资本投入 291 图 9.5 经合组织国家的医疗服务转换 服务分析 功能分析 面积分析 成本分析 人口结构 服务p.a. 科室数 面积 和政策数据 人口结构 功能基准 面积 基准成本 服务数据 （所有服务/科室） （平方米/科室） （美元/平方米） 服务规划 功能规划 面积规划 成本规划 （服务质量等） （床位、 （平方米） 手术室等） 来源：经合组织的解释，2008；Rechel 和 Erskine 等，2009；Rechel 和 Wright 等，2009。 经合组织国家的最佳做法，即把服务规划和 均状况来进行投资规划，这种方法可以更好 测算的投资成本结合起来。 地满足人口健康目标。具体的行动策略有助 经合组织国家案例研究表明需要把医院 于改变当前卫生规划的思路方法，让人口需 的运营和灵活的融资模式相联系。医疗技术 要决定卫生服务规划。荷兰采用基于需求的 和建筑的更新周期越来越短，都越来越看重 “ 地平线”方法来规划养老资本投资，该模 医院生命周期的有效性和经济的可持续性。 式以满足人口卫生需求为中心，同时认真规 致力于设计适应力更强的建筑与服务的医院 划长期资本投资是资本投资规划模式的一种 同样也力图采用更为灵活的筹资模式。 （见专栏 9.2）。 表 9.4 概括了加强卫生领域资本投资以强 对比基于需求的方法（needs-based）和旧 化“ 以人为本的一体化服务”的五个核心行动 式的基于要求（demand-based）的方法会发现 （1） 领域及相应实施策略，包括： 根据区域流 一些有意思的差别。例如，根据老龄人口的 行病学和人口概况进行资本投资，而不是传 信息情况，基于需求的模式预测 2009 年荷兰 统的投入规划；（ 2 ）让所有利益相关者和社 全国的床位数量需要少量增长。因为考虑到 区参与规划过程；（ 3 ）赋予各地区制定本地 了城市人口的不平衡分布，这种方法比线性 资本投资计划的权利和能力；（4）实现“ 需 的基于要求的方式更为准确。 求认证”制度，对卫生行业的新资本投资项 海牙树立了运用“ 地平线”方法进行资 目进行评估和审批；（ 5 ）以社区卫生项目为 本投资规划的好榜样。2009 年，基于需求的 优先。 模式预测服务类别 4 和类别 5 需要 4.3 个床位 （ 每千人口），而基于要求的模式预测 3.5 个床 9.3.1  核心行动领域 1：根据区域流 位（Nauta、Perenboom 和 Galindo.G，2009）。 行病学和人口概况进行资本投资，而 基于需求的模式考虑了海牙和荷兰人口结构 不是传统的投入规划 的差异，计算出不同服务类别的需求，为海 中国是一个人口结构多元化的大国，应 牙提供了更为准确的养老资本需求信息。 当根据各地区人口的具体需求而不是全国平 基于需求的地平线模式灵活，可以进行 292 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 表 9.4 加强资本投资的核心行动领域与实施策略 核心行动领域 实施策略 1. 根据区域流行病学 ● 制定监管框架，使卫生事业资本投资以改善服务和提升价值为重点 和人口概况进行资 ● 对资本投资采用服务规划的方法，并要求未来所有投资都要以对人群的需求评估为指导 本投资，而不是传 ● 开发一个卫生服务能力规划工具，对全国医院体系的资金和物质资源需求按照省份、专科和等级 统的投入规划 进行评估 ● 编制省级“ 战略规划”，涵盖未来 5—10 年对基础设施、设备、技术和人力资源开发的投资需求 ● 将资本规划纳入中期支出框架，并将资本规划与预算编制相结合，同时也要考虑民营部门的能力 （已有的和计划的） ● 建立必要的法律框架来支持新的规划和治理安排，确保新规划方法得到切实执行和贯彻 2. 让所有利益相关 ● 识别各种利益相关者群体及社区和民营部门领袖，针对每个利益相关者群体制订参与策略 者和社区参与规划 ● 按照参与策略举行咨询磋商 过程 ● 要求对所有资本项目进行严格评估和信息披露，包括以慈善捐款和实物捐赠建设的“自有资金”项目 ● 公布各省按照医院级别和单张病床平均所占面积确定每张病床的基准支出，并确保投资满足标准 3. 赋予各地区制定本 ● 建立省级卫生投资和资本开发委员会 地资本投资计划的 ● 制定省级战略规划（ 或总体规划），其中包括未来 5—10 年在基础设施、设备、技术和人力资源开 权利和能力 发方面的投资需求，以确保投资与不断变化的人口健康需求相协调 ● 制定总体资本支出的区域卫生规划时，将社会资本投资考虑在内 4. 实现“ 需求认证” ● 要求资本投资的可行性研究必须以人口的健康需求为基础 制度，对卫生行业 ● 要求可行性研究说明拟开展的资本投资对满足既定目标需求的必要性，并需考虑到各个区域的公 的新资本投资项目 立和民营服务供给情况 进行评估和审批 ● 要求新资本投资申请的可行性研究必须包含需求认证 5. 以社区卫生项目为 ● 在省、市一级的资本投资预算中划拨一定比例的专项资金用于社区项目 优先 ● 确定重点社区，结合三年预算框架制定多年度社区资本投资计划 更长期预测。例如，基于要求的线性模式认 的规划方式会有助于中国卫生官员规划资本 为 2019 年海牙的床位需求量大约增加到 4.0。 投资时依据其独特的人口结构，而不是泛泛 然而，基于需求的模式预测 2019 年床位需求 的依据整个国家的卫生需求。这将允许设计 量会减少到 3.9。基于需求的模式有利于进行 个性化的卫生资本投资，满足特定的卫生需 未来资本投资规划，而且可以应用于医疗卫 求；结果是，每个地区独特的卫生需求将会 生的其他部门。实践证明，“ 地平线”方法是 更容易被资本满足，这是改善人群健康状况 荷兰根据需要进行养老服务长期投资的良好 的正确方向。 模式。这表明基于需求的规划是可行的，事 9.3.2  核心行动领域 2：让所有利益 实上也可能为资本投资项目提供了更为准确 相关者和社区参与规划过程 的评估。 中国也面临人口老龄化，可以探索采用 让所有利益相关者，尤其是目标服务人 类似的模式，指导资本投资规划向着满足老 群和民营部门参与规划过程，有助于使资本投 龄人口需求的方向前进。像“ 地平线”这样 资决策同时满足人们的健康需要和国家的政策 第 9 章  推手 8：实现卫生服务规划现代化，引导卫生领域资本投入 293 专栏 9.2  荷兰的“ 地平线”方法三步骤 和其他国家一样，荷兰面临着人口老龄化 个渠道收集的，用“ 潜在类别分析”对健康状 的问题。为了更好地规划老年基础设施，荷兰 况进行分类。根据健康状况分类制定不同的服 卫生官员从原来那种线性的按照要求估算转为 务类别，针对老年人当中最普遍的健康问题。 采用“ 地平线”方法，根据更准确的人口健康 然后再进行人口随机调查，检验这个服务类别 状况估算，进行更有效的以人群卫生需求为中 是否对整个人口具有代表性。这项调查每年进 心的投资。 行一次，以便对数据进行更新，确保数据反映 原来荷兰养老资本投资规划采用的是传统 老年人最新的健康需求。利用当前人口信息和 的方法，用 75 岁以上人口比例来计算服务需求。 对未来人口结构的预测，可以估算每个区域属 到 1998 年，荷兰意识到这种方法存在明显不足， 于每种服务类型的人数。 于是转向一种基于具体需要的方式，将其称为 第二步是确定每种服务类别需要哪些服务， “ 地平线”方法，这种方法将实际的生理残疾和 因为每种类别反映了被调查群体的一个基本状 精神残疾信息用于资本投资项目的规划（Nauta、 况。这个步骤耗时较短，因为各种类别事先已 Perenboom 和 Galindo Garre，2009）。这样，荷 经进行了分类。 兰卫生官员就从原来那种线性的按照要求估算 第三步是根据各种服务类别确定最恰当的 转为采用“ 地平线”方法，根据更准确的人口 服务方式。这一步要评估每种类型老人的需要 健康状况估算，进行更有效的投资。 并考察最适宜的服务方式。这一步所进行的分 第一步是发放调查问卷，了解人们的健康 析对资本投资规划十分重要，因为它指导着对 状况、身体能力、生活状况以及处理日常生活 养老服务需求的具体规划。 事务的能力。关于养老服务情况的信息是从多 来源：Nauta、Perenboom 和 Galindo Garre，2009。 （1） 要求。这方面应采取的主要步骤包括： 识 群体。这种新方法的一个主要特点是把当地 别各种利益相关者群体及社区和民营部门领 社区（ 包括残疾人及其家人和护理人员在内） 袖，针对每个利益相关者群体制订参与策略； 置于规划过程的中心，使他们成为制订规划 （2）按照参与策略举行咨询磋商；（3）要求对 的合作伙伴，也使该州能以最适合每个社区 所有资本项目进行严格评估和信息披露，包括 需要的方式兑现其对地方社区的服务承诺。 以慈善捐款和实物捐赠建设的“自有资金”项 这种方法认识到每个社区都有其独特的健康 （4） 目； 公布各省按照医院级别和单张病床平 需求，而要想满足这些需求，资本投资就不 均所占面积确定每张病床的基准支出，并确 能采取“ 一刀切”的方式。 保投资符合标准。 新南威尔士州现在采用了这种新方法 澳大利亚东海岸的新南威尔士州为更好 （ 见图 9.6）。之前，残疾人服务资本规划是一 地满足残疾人的需要，已经开始使用一种新 种基于项目（ Programe-based ）、中心驱动的 的资本投资方法。这种方法被称为“ 部门规 规划方式，根据机构的优先权制定计划，关 划框架”，是一种可根据各个子群体的需求进 注重心是服务产出以及规定的服务模式（新 行修订的灵活方法，因此可以应用于不同的 南威尔士州政府，2011）。 294 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 图 9.6 澳大利亚新南威尔士州采用新的部门规划方法 Consumer Services，FACS）提供帮助，并确保 养老、伤残和居家护理机构（ADHC）愿景，州级 根据当地情况制定的战略在更大范围的家庭和 规划和公司战略 消费者服务规划框架以及新南威尔士州的残疾 目前的做法 未来的做法 人规划中得到反映（新南威尔士政府，2011） 。 基于服务和项目 以人为本的回应/回应 这种方法使得规划过程中各层级可以开 个体需求要 集中控制（自上而下） 以地方/社区重点为导向 展公开、广泛的对话。细致的分析研究和充分 （自下而上） 的社区参与有助于将最适合各类人群健康需要 以资源和资金 关注社会资本投资 配置为中心 的项目纳入投资计划。这种方法也有助于资本 受服务协议支持 共同负责，协同合作 投资瞄准每个社区的独特需求，促进基于服务 的投资决策。新南威尔士州已经认识到这种规 将风险最小化 基于优势 划方法并不局限于残疾人服务，而是可以面向 任何群体加以调整应用。 地方部门规划 新南威尔士州的“ 部门规划框架”为中 来源：新南威尔士州政府，2011。 国提供了很多有吸引力的方案。中国可以采 用这种方法，将规划涉及的各个层级都纳入 这种新方法会在以下方面有助于服务 到投资规划过程中，从而做出兼顾健康需要 体系： 和政策要求的资本投资决策。“ 部门规划框 ● 以人为本，把残疾人及其家人和护理 架”可以加强各级政府、机构、卫生服务提 人员置于决策的中心，让他们就自己所接收 供方和社区之间的协调，以确定优先目标和 的服务、谁提供了支持，以及如何和何时接 建立跨机构合作关系和公私伙伴关系，以便 收支持提供意见。 将来更易于实现服务整合。中国可以考虑采 ● 因为是终生服务，残疾人能够积极地 用这种灵活的方法来满足各种人群的健康需 参与为他们自己提供的卫生服务安排的规划 求，而不必每次都重新创造一种程序。 和设计。 9.3.3  核心行动领域 3：赋予各地区 ● 重点是把残疾人的经验和机会最大化。 制定本地资本投资计划的权利和能力 ● 促进经济参与和就业机会。 ● 积极调动非政府组织以及当地社区的 要让中国地方政府负责制定自己的资本 能力和社会资本。 投资规划，需要采取一系列关键措施。《国 部门规划框架将会统筹安排，重点制定 务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系 5—10 年的长期投资规划。该框架将会根据有 规划纲要（2015—2020 年）的通知》（ 国办发 力的证据、研究和数据进行规划。这将有助 〔 2015 〕 14 号）为这种规划确立了初步框架， 于更好地满足人口需求，同时也把利益的实 确保框架的实施将是朝着正确方向迈出的重要 现置于规划周期之中。框架将整合州、地区 / 一步。5 中国可以深入研究国际上的成功范例 地方和组织不同层级规划。这将会实现对每个 来修订自己的资本投资程序。 社区的规划进行量身定做，同时也会和新南威 其中一个例子是法国的资本投资框架。在 尔士州的整体目标保持良好对接。同时，加强 这个框架下，卫生投资规划是根据人口的服务 组织机构层面的规划，在组织机构的帮助下提 需求，通过“ 战略性区域卫生规划”（SROS） 供工具以支持地区规划。此外，它还会为更大 而做出的。SROS 提出医疗卫生服务的总体战略 范围的家庭和消费者服务规划框架（Family and 目标，明确优先重点、目标和指标，并确定区 第 9 章  推手 8：实现卫生服务规划现代化，引导卫生领域资本投入 295 域内的量化目标和卫生设施布局。SROS 由区域 的服务机构数量，从而确定服务能力。SROS 卫生管理局（ARS）与利益相关者协商制定，利 要根据服务类型计算服务量，并确定各个指 益相关者包括卫生部、医疗保险基金、医院联 标的基准以便横向比较。服务量是用病人数 合会、医疗卫生专业人员和患者代表（EOHSP， 量、地点、天数（ 住院时间）、治疗方法和住 无日期；Ettelt 等，2008） 。法国卫生部起着协调 院人数等单位进行衡量，表述为数量或比率， 作用，同时还会根据国家层面的需求评估和国 或是与以往相比的变化情况。以服务量而不 家重点目标来编写卫生服务目录，各地区的规 是床位人口比例为基础进行投资规划，主要 划中要包含这些服务（Ettelt 等，2008） 。 目的是为了控制供给过剩——这是一些城市 一般来说，区域卫生管理局负责服务规 （ 巴黎）和地区（ 法国南部）长期存在的一个 划，并授权医院提供社会医疗保险覆盖的服 问题（Ettelt 等，2008）。 务；他们还负责监督现有医院基础设施的变 自 2003 年实施国家卫生规划改革以后，法 化，包括医院重组和兼并等。唯一的例外是 国卫生服务体系已呈现效率提高的发展趋势。 新医院（ 包括私立和公立医院）和综合急救 例如，门诊病人的比例已从 2001 年的 48%增至 中心的建设，这必须由卫生部批准。在战略 2006 年的 53.4%，增长主要体现在急症护理（从 规划的制订过程中，区域卫生管理局需要根 30.9%增至 39.2%）及出院后随访和康复部门（从 据本地区卫生服务利用数据和相关人口数据 60.3%增至 67.4%）的日间服务量上。急症护理 （ 如死亡率、发病率等），对卫生服务需求进 的平均住院天数从 2001 年的 5.7 天降低到 2006 年 行评估。每个区域的数据都要与其他区域进 的 5.4 天。但与周边国家相比，急症护理部门的 行比较分析，以确定服务需求与供给状况。 利用率仍然相对较低，2005 年仅为 73.4%，表明 这些评估分析中也会考虑专家对未来卫生服 产能仍旧过剩（EOHSP，无日期） 。 务需求和技术变革趋势的预测——这些预测 法国的经验，尤其是各地区 SROS 的发 的主要依据是流行病学数据和其他国家（主 展历程为中国如何把利益相关者纳入卫生服 要是美国）观察到的趋势（Ettelt 等，2008）。 务的规划过程中提供了启示。然而更为重要 “ 战略性区域卫生规划”（ SROS ）是区 的启示是转变以床位人口比例为依据来确定 域性资本投资 和 卫 生 服 务 规 划 最 重 要 的 工 卫生服务配置的做法。正如中国的个案研究所 具，它主要关注医院规划和医院提供的昂贵 示，在中国资本投资规划仍然主要基于人口预 治疗和技术。自 2003 年实施以来， SROS 已 测和床位数量。法国 2003 年改革前也实行这 经在各地区取代了法国卫生部原来使用的量 一做法，其弊病在于常常导致卫生服务供给过 化规划工具“ 国家医疗地图”。这个地图将每 剩，特别是在法国南部和巴黎这样的城市中心 个区域划分为不同的医疗服务单位，对每个 区。中国可以学习法国的经验，采取服务量 地理区域按主要专科的床位人口比例设定标 方法，即根据服务量（包括服务类型、病人数 准（ EOHSP ，无日期； Ettelt 等， 2008 ）。与 量、地点、住院时间、住院人数和治疗方法） 原来全国性规划的做法相比， SROS 的目的 来计算卫生服务能力和配置。服务量为过去某 是使卫生服务更好地面向当地人口的需求。 一时段的，需要与目前水平进行基准比对。 为了进行资本投资规划， SROS 要明确 9.3.4  核心行动领域 4：实现“ 需求 各地区和分地区每个卫生服务领域（ 包括全 认证”制度，对卫生行业的新资本投 科医疗、外科、妇产科、事故和急诊治疗、 资项目进行评估和审批 新生儿护理、放疗、心血管病重症监护和精 神病护理，以及磁共振扫描仪等昂贵设备） 中国现有的资本投资项目审批制度要求 296 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 所有项目提交可行性报告，但这些可行性报 ● 确保公众在医疗卫生服务中的参与度， 告往往使用根据卫生服务规模和范围等宏观 参与确定服务的组合、分布、数量、质量以 指标确定的标准。 及成本等； 可行性研究对政府评估和审批新资本投 ● 提高医疗卫生服务在全州范围的普 资项目至关重要。前文介绍了关于中国仁寿 及性； 县医院迁址和扩建的可行性研究，值得注意 ● 支持医疗卫生服务的发展和普及，不 的是，新址的选择和医院的建设规划是根据 管消费者的支付能力如何； 机构需要而非人群需求确定的。“ 需求认证” ● 寻求医疗卫生服务竞争和监管之间的 （CON）制度提供了一个可能的解决方案。 最佳平衡点，以实现本法案的目标； 在美国，需求认证制度被广泛用于评估 ● 促进初级和二级预防性卫生服务的 和批准新的资本投资项目。1974 年美国通过 发展。 了《 医疗资源计划和发展法案》，规定所有 需 要 认 证 工 作 组（ C O N U ）由 一 名 组 50 个州在批准任何卫生资本投资项目（ 如扩 长、三名财务分析师和行政助理组成。为平 建设施或购买新的高科技设备）之前必须进 衡全年工作量，工作组错开时间受理不同的 行需求认证评估。这项规定的目的是控制医 投资项目申请。为使投资项目得到受理，申 疗设施投入成本，并对卫生服务及相关建设 请者必须向工作组提交需要认证申请书。收 加强统一规划。许多州都实施了需求认证制 到申请书之后，工作组会安排召开公众信息 度，以便获得联邦政府拨款。尽管《 医疗资 听证会，并发布公告。这一流程对需要认证 源计划和发展法案》及相关资金在 1987 年被 制度的成功实施非常必要，它考虑到受理投 取消，但至今仍有 36 个州保留着某种形式的 资项目的公众反馈，使公民有机会表达他们 需求认证制度，而其余 14 个州虽然没有实施 的 需 要 和 担 忧 。 任 何 缅 因 州 公 民 都 有 机会 这项制度，但也有其他机制来控制服务成本、 对拟议中的卫生资本投资项目提出意见看法 避免服务重复。 （Ashcroft 和缅因州州议会，2011）。 除了公众的看法和意见，需求认证工 9.3.4.1  缅因州需求认证制度 作组同时考虑来自缅因州质量论坛（ Maine 在美国，每个州都制定了自己独特的方 Quality Forum）、缅因州疾病控制中心以及保 法。许多州认识到了解人口的健康需求对资本 险局（Bureau of Insurance）等组织提供的信息。 投资规划的重要性，并应用人口健康需求分析 通过咨询缅因州疾病控制中心，工作组能够根 来指导资本投资项目。如缅因州在 2012 年通过 据人群健康需求做出正确决策。在这一过程 了《 需求认证法案》，以便减少不必要的服务 中，做出需求认证决定需考虑以下重要因素 设施建设和改建以及重复建设，从而降低成本、 （Ashcroft 和缅因州州议会，2011） ： 提供更优质的医疗服务。 ● 申请者有资格、有能力并且有意愿提 缅因州的需求认证制度包括下列核心原 供符合标准的拟议服务项目； 则（Ashcroft 和缅因州州议会，2011）： ● 拟议服务项目的经济可行性； ● 支持有效的卫生规划； ● 公众对拟议服务项目有需求； ● 支持提供高性价比的优质医疗服务； ● 拟议服务项目符合州医疗卫生机构与 ● 支持理性选择医疗服务、避免过度 资源的经济发展及有序发展的要求； 重复； ● 拟议服务项目与州卫生规划相一致； ● 确保联邦基金审慎地用于医疗卫生服 ● 拟议服务项目确保高质量结果，对现 务方面； 第 9 章  推手 8：实现卫生服务规划现代化，引导卫生领域资本投入 297 行医疗服务的质量没有任何不利影响； 图 9.7 美国缅因州需求认证流程图 ● 拟议项目不导致服务利用方面的不当 非正式咨询 增长； 意向书 ● 拟议项目可以得到资本投资基金 （CIF）的资助。 技术援助会议 显然，缅因州实行的需求认证制度要求 申请 在新的资本投资项目开始之前进行公众听证。 申请者必须证明他们提出的投资项目是为了 公告 公开 满足某项公共需求。而且，每一项申请将对 征求 公众信息听证会 缅因公民的卫生服务造成何种影响，需求认 意见 证工作组都会向缅因州质量论坛和疾控中心 无公共听证会 30天 征求意见。图 9.7 详细描绘了缅因州需求认证 制度的流程。 公共听证会要求 30天 缅因州的需求认证制度要求提供有力证 30天 据证明资本投资项目的潜在价值。人口健康 公开期结束 至关重要。因为有了需求认证程序，如果不 需求认证工作组进行分析 经过申请者本人、疾控中心和缅因州质量论 坛对人群健康需求的详细审议，任何资本投 公开 初步分析 征求 资项目都不会得到批准。这样的彻底审查会 意见 10个工作日 减少大医院投资比例过高这一现象，有助于 公开期结束 资本投资分布于各个层级的卫生服务机构， 以便最大限度地满足人口健康需求（Ashcroft 需求认证工作组进行分析 和缅因州州议会，2011）。 简报 中国可以像缅因州那样，建立一个基于 人群健康和公众需求的需求认证制度来审批 理事委员审核 资本投资规划。 决定书 9.3.4.2  肯塔基州需求认证制度 “2010 Report，Certificate of Need Act.”© 缅因州卫生与公共 来源： 肯塔基州也实行了需求认证制度，以激 服务部（Maine DHHS）。经许可，转载自缅因州卫生与公共服务部。 励持续性医疗服务的发展。一些医疗机构致 如需转载，需获得许可。 力于独立或者合作发展稳健型持续性医疗服 务，需求认证制度为他们提供支持。这样做 尤为重要，因为这些社区慢性病很常见，未 的部分原因是美国的支付结构和医疗服务行 投保率也比较高。 业环境一直在不断变化。 美国的医疗服务正从按服务收费模式转 同时，如果达到了稳健质量指标，需求 向基于价值的购买框架，在这一时期，需求 认证制度也会给予激励。这一点尤其重要， 认证制度将更加关注价格透明度。为了促进 因为肯塔基州目前的医疗状况不佳。卫生官 肯塔基州医疗卫生体系的现代化，需求认证 员希望通过各种激励措施，使更多享受医疗 制度赞成使用有利于慢性病预防与治疗的新 补助的成员、新投保者以及未投保的公民得 医疗技术。另外，这一制度对现代医疗服务 到更多的医疗服务——这对贫困的农村社区 发展趋势和人口健康需求进行反思，以进一步 298 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 促进现代化建设的发展。上述各点为需求认证 ● 申请需求认证的医院对社区居民和医 6 现代化的核心原则已于 2014 年 10 月公布。 生的可及性程度； ● 可替代住院治疗的其他医疗服务的充 9.3.4.3  密歇根州需求认证制度 足性和可获得性，例如住院前治疗、门诊治 美国另一个可供中国借鉴的例子来自密 疗和家庭护理等； 歇根州。该州早就认识到，单纯基于成本的 ● 通加强高度专业化服务，共享实验室、 投资计划可能对卫生服务行业造成扭曲，对 放射诊断等中心服务，以便改善经济状况、 服务质量和可及性都会产生不利影响。密歇 提升服务水平； 根州卫生行业实施的需求认证制度多年来逐 ● 通过医院和其他机构之间联营或签订 步发展成熟，促进了服务体系的多样化，不 合约来改善经济状况、提升服务水平； 再以医院为中心。该州还为保证资本项目达 ● 为完成各项服务所需要的医护人员的 到相关标准提出了各种要求，这同样也是中 可用性； 国面临的一个挑战。 ● 证明医院在聘用、房间分配、培训等 最初，密歇根州的需求认证制度完全基 方面没有区别对待行为； 于资本投资项目的成本，结果医院得到了更 证明消费者是公立医院的治理主体； 多关注，因为在全部医疗支出中它们占绝大 ● 证明医院具有经济实力，能够资助 部分。该制度最初仅覆盖医院资本投资项目， 项目建设，并在完成后保证服务机构的正常 然而，负责卫生政策的官员后来认识到单纯 运转； 基于成本的投资计划可能对卫生服务行业造 ● 证明投资项目符合当地的规章制度及 成扭曲，对服务质量和可及性都会产生不利 标准； 影响。例如，在成本最低的地点兴建新服务 ● 其他有助于优质卫生服务的有序发展 项目或许并不会提高可及性，或按照需求配 的因素。 备医疗专业人员。因此，尽管仍然非常注重 1978 年通过的 368 号公法进一步修订需 床位数量，密歇根州的需求认证制度正逐渐 求认证制度，扩大了覆盖面，将养老院等非 向基于需求并以患者为中心的方向发展（密 医院服务机构和某些临床服务机构囊括在内。 歇根公民研究委员会，2005）。 这使密歇根逐渐改变了以医院为中心的资本 密歇根州 1972 年通过的 256 号法案规 投资规划模式，越来越多地考虑人群健康需 定，医院必须首先通过需求认证，证明其拟 求。10 年后，331 号公法和 332 号公法进一步 议项目确实有必要，才能进行服务项目的建 扩大了需求认证制度的覆盖面，囊括了更多 设、改建、增建或者使之更先进。这种需求 的临床服务机构，并通过州法确定了该制度 分析要素已成为需求认证制度的一部分。该 涵盖的 7 类医疗器械。同时，继续根据州法 法案指定卫生局负责需求认证，并建立委员 对地区卫生规划代理机构进行授权。332 号公 会来监督这一制度的执行情况。这就保证了 法允许相关部门要求提交需求认证申请一并 资本投资规划不受任何政治议程的影响。按 附上数据和统计资料，并立法规定一旦批准 照这一法案，资本投资提案必须包含以下内 必须对需求认证项目进行监督，以保证该项 容（ 密歇根公民研究委员会，2005），这些准 目与投资项目保持一致，并符合人口健康需 则为中国设定资本投资项目的要求提供了很 求（密歇根公民研究委员会，2005）。 有价值的参考。 显然，密歇根州的需求认证制度比缅因 ● 直接受益社区和地区现有医疗服务机 州的更为复杂，体现了美国所实施的需求认 构的充足性、可获得性以及使用模式和水平； 第 9 章  推手 8：实现卫生服务规划现代化，引导卫生领域资本投入 299 证项目的多样性。各州实施的需求认证制度 美国各州实施的需求认证制度都为中国 都尽可能地适应该州的独特卫生政策规程、 提供了可借鉴的经验： 政府运作程序以及人口健康需求。在密歇根， 在认识到本州人群健康的可怕状况之后， 拟议计划必须满足以下六项要求（ 密歇根公 肯塔基州力图将其需求认证制度转向发展关注 民研究委员会，2005）： 健康需求的资本投资。中国也可以这样做，发 ● 必须满足一项未满足的需求； 展类似于需求认证的制度来满足人群健康需 ● 必须包括可选方案以及为何认为该方 求。通过关注某一人群的健康需求，资本投资 法最主要的原因（ 如果未提供可选方案，必 项目有助于促使医疗机构提供最优并且最易获 须说明原因）； 得的卫生服务，从而改善人群整体健康状况。 ● 必须说明拟建服务项目成本最低； 在改善人群健康状况方面肯塔基州还任重而 ● 必须符合操作标准和质量保证标准， 道远，但是该州已开始重新定向其资本投资 必须说明拟议计划如何保证适当的可用性， 规划，从正面证明了基于服务的资本投资规 指出如何测评有效性，以及申请者曾经并且 划的重要性。 目前均符合州政府和联邦政府的许可及认证 在缅因州，资本投资项目申请者必须证 要求； 明该投资项目旨在满足某项公众需求。这项 ● 如果拟议计划与某一机构相关，申请 要求很重要，因为会有助于减少服务设施的 者必须证明接受拟建服务项目的机构必须满 重复建设，也有助于将投资引向最需要投资 足这 6 项要求中的一项； 的领域。另外，公开听证是需求认证过程中 ● 非营利申请者所属的董事会或理事会 的一个重要特色，它使公民有机会对拟议中 中消费者必须占绝大多数。 的投资项目表达他们的需求和看法。这种做 这样的要求对中国非常有借鉴意义，尤其 法也增强了卫生官员和公众之间的沟通，进 是还没有全面遵守中央指令的省份。这些要求 一步强化了投资规划中的“ 以人为本”原则。 使资本投资规划基于实际健康需求，并保证资 中国可以像缅因州那样，建立一个根据实际 本投资项目能够促进人口健康的改善。 的人群健康需求数据进行资本投资决策的工 密歇根的需求认证制度说明这样的制度 作程序。 可以逐步发展成熟，并证明只有不以医院为 密歇根州认识到单纯基于成本的投资计 中心的需求认证制度才能成功引导资本投资， 划可能对卫生服务行业的服务质量和可及性 改进整个卫生行业。同时，该州的需求认证 都会产生不利影响，这对中国有着重要启示。 制度也说明了如何精心策划这一制度，如何 需求认证制度多年来逐步发展成熟，促进了 根据现有需求和未满足需求来更好地规划资 服务体系的多样化，不再以医院为中心。该州 本投资结构。 还为保证资本项目达到相关标准提出了各种要 求；而中国正面临遵从的问题，因此这些要求 9.3.4.4  美国需求认证制度对中国的启示 可以使实际操作更好地符合政策要求。密歇根 美国实施的需求认证制度为中国带来了 的需求认证制度说明这样的制度可以逐步发展 很大的希望，因为在中国机构需求对决定医 成熟，并证明不以医院为中心的需求认证制度 院是否扩建至关重要。例如，对四川省眉山市 才能成功引导资本投资，改进整个卫生服务行 的仁寿县医院进行了详细调研，结果表明该医 业。同时，该需求认证制度也说明了应该如何 院的选址和建设规划取决于机构需求，而不是 精心策划这一制度，如何根据现有需求和未满 人口需求。类似于需求认证这样的制度为这一 足需求来更好地规划资本投资结构。 问题提供了解决方案。 300 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 9.3.5  核心行动领域 5：以社区卫生 应能够提供全面的事故和急诊医疗服务。 项目为优先 这种新模式的一个主要目的就是改善优 质、及时的卫生服务的可及性。单个卫生设 同中国一样，北爱尔兰的资本投资曾经 施的具体位置是由若干重要因素所决定，包 也是以医院为中心，而且投资主要集中于急症 括《 区域卫生战略》核心原则、位于城市还 治疗。从 2007 年开始，北爱尔兰开始将投资 是农村、当地人口数量、流行病学因素、出 转向社区层面的卫生机构。新模式试图建立一 行时间和距离、工作人员数量和专业设备的 个由各种服务机构形成的一体化服务体系，从 群聚效应、现有设施的状况和位置、改善可 家庭护理到基层服务、社区服务、亚急性 / 观 察病房和急症治疗设施，而这一切都由结构清 及性、减少等待时间、降低住院率、提高可 晰的医疗服务网络提供支持。 负担性等多方面考虑。 这一模式背后的战略包含两方面的考虑： 此外，北爱尔兰一直试图在新模式中引 增强社区内的卫生服务提供，同时将复杂的 入灵活的设计原则（ 见图 9.8 ）。这些原则包 医疗服务集中起来。就第一项内容而言，北 括：采用分期建设的方法从现有设施过渡到 爱尔兰进行了一次全面的全区域规划，决定 新设施；在提供复杂服务（ 如重症治疗或医 新建 42 个社区卫生服务中心，全部位于人口 学影像）的区域附近留置“ 软性”空间（如较 中心区（见专栏 9.3）。 容易搬迁的办公空间或教学场所），因为这些 第二项内容要求对某些服务加以集 提供复杂服务的设施将来可能需要扩大，而 中——从地方综合性医院集中到急症中心或 它们的搬迁成本很高；推行标准化（Rechel 和 地区级医疗中心。这些复杂的医疗卫生服务对 Erskine 等，2009）。 专业技能和知识有很高要求，地方医院难以轻 该模式鼓励将 1 级机构和 2 级机构设立 易提供，或是很难以可负担的成本提供。在确 在同一位置，尤其是在高人口密度地区，因 定哪个医院为急症治疗医院时，所采用的一个 为在这些地区去看全科医生的路程更有可能 关键指标是，患者从北爱尔兰任何一个地方前 处于可接受范围内。如果 3 级或 4 级机构已经 往急症中心的行程最多不超过一小时，该中心 位于自然人口中心区，将 1 级机构和 2 级机构 专栏 9.3  北爱尔兰卫生体系的重新设计 北爱尔兰卫生体系物理位置的重新设计体 3. 将提供全面急症服务的综合性医院从 18 现了五个特点： 个减少为 10 个； 1. 根据卫生服务的空间需求，将“ 卫生和 4. 将其他 9 家医院中的 7 家重新建设为新的 社会照料信托组织”（ 供方组织）从 17 个减少到 非急症观察治疗机构，以服务本地社区为重点， 5 个，每个组织都面向当地人口提供全面的医疗 增强其提供多种中级医疗服务的能力； 卫生和社会照料服务； 5 . 新建 42 家一站式社区卫生服务中心 2. 指定或建设区域性中心，将其作为那些 （ 无病床），主要目的是避免不必要的住院 适于集中提供的三级医疗服务的唯一供方； 治疗。 来源：Rechel 和 Erskine 等，2009。 第 9 章  推手 8：实现卫生服务规划现代化，引导卫生领域资本投入 301 设立在同一位置更有利，同时又能保持他们 图 9.8 北爱尔兰的一体化服务模式 各自的独立身份和组织结构。如果提议这种 当地 “ 同处一地”，实施后则会被称为“ 卫生村”。 4 医院 表 9.5 概述了各个层级提供的医疗服务范围。 150000—300000 急症 当地 医院 医院 北爱尔兰的例子表明，卫生体系完全有 急症 医院 3 CHC 非卫 可能实现这种实体性的转型，改变原来那种 当地 生机构 地区 医院 以医院为中心的体系。北爱居民现在可以更 170万 级中心 LHC 好地获得社区和急症医疗机构的服务，而这 5 100000+ LHC 2 两类机构的设计都是以改善人群健康为宗旨。 CHC CHC LHC 急症 1 20000—70000 这种以各地区的具体需求为重点的做法 个人家庭 医院 LHC 可以为中国提供重要借鉴，增加对社区卫生 2000—10000 LHC 服务的资本投入、提高优质服务的可及性将 其他社区机构 LHC LHC 使中国大为受益。认识到社区层面具有独特 的健康和资本投资需求，北爱尔兰将其资本 5级地区级中心 4级急症医院 3级当地医院 投资集中于社区卫生服务机构，改变原来那 2级社区卫生服务中心 1级当地卫生中心 种以医院为中心的模式。不仅如此，北爱尔 来 源： 北 爱 尔 兰 贝 尔 法 斯 特 卫 生、 社 会 服 务 和 公 共 安 全 部 兰还将一些资本投资专门用于建设具有灵活 （DHSSPS）。 表 9.5 北爱尔兰一体化模式中各个层级提供的医疗服务 （人口：卫级别生机构） 医疗服务服务 1 级：当地卫生中心 ●　全科诊疗 ●　建设成本范围：100 万—500 万英镑 ●　非复杂诊断检验 ●　1 级卫生机构经常合并至 2 级卫生机构中 ●　基础治疗和护理 ●　治疗方法有限 2 级：社区卫生服务中心 ●　非上班时间全科诊疗服务 ●　建设成本范围：500 万—1500 万英镑 ●　门诊医疗 ●　小手术 ●　非复杂医学影像和诊断 ●　儿童诊疗服务 ●　物理疗法 ●　言语障碍治疗 ●　足病治疗 ●　牙科服务 ●　社会服务 ●　心理健康服务 ●　多领域外展团队 ●　志愿部门 ●　社区卫生机构 ●　药房 302 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 续表　　 （人口：卫级别生机构） 医疗服务服务 3 级：当地医院 ●　急救中心（不同于全面的事故和急诊医疗服务） ●　建设成本范围：4000 万—7000 万英镑 ●　门诊中心 ●　包括放射治疗在内的全面诊断 ●　日间手术部门（可以指定 3 级机构为“保护性备选中心”） ●　过渡性医疗照护、康复和全科床位 ●　心理健康部门 ●　辅助服务 4 级：急症医院 全面的标准医院急症服务，包括： ●　建设成本范围：2 亿—3 亿英镑 ●　由专家指导的事故和急诊服务 ●　危重诊疗科室 ●　急症内科和外科科室 ●　儿科 ●　门诊部 ●　放射科 5 级：地区级中心 例如： ●　不限建设成本 ●　肿瘤治疗 ●　通常与 4 级急诊医院位于同一位置，但也有例外 ●　整形外科 ●　心脏外科 ●　神经外科 来源：改编自 Rechel 和 Erskine 等（2009）。 性设计的设施（ 这些设施可以根据未来需要 识产权产品——研究成果、创新发展。 对功能和用途加以调整），提高了投资的长期 3. 国家卫生和计生委员会于 2013 年组建，不 效率，使卫生系统可以更好地响应未来的人 再保留卫生部和人口计生委。然而，2018 年 3 月， 口健康需求，而无须投入新的资本或从头设 其职能被整合到一个名为国家卫生健康委员会的 计新的设施来满足当初未预见的需求。中国 新机构中（新华网，2018 年 3 月 13 日，http://www. 可以考虑探索这种灵活的设计方式。 xinhuanet.com/english/2018-03/13/c_137035722.htm)。 4 .《 全国医疗卫生服务体系规划纲要 注释 (2015—2020 年 )》，国办发〔2015〕14 号。 5 .《 全国医疗卫生服务体系规划纲要 1. 经合组织卫生支出数据来自 2015 年经合 (2015—2020 年 )》，国办发〔2015〕14 号。 组织统计及健康统计数据库，https://stats.oecd.org/ 6. 关于肯塔基州需求认证制度的更多信息， index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT. 参见肯塔基健康和家庭服务内阁网站， https:// 2. 国民经济核算数据提供了关于资产和资 chfs.ky.gov/agencies/os/oig/dcn/Pages/cn.aspx。 本支出类型的一种观点。尽管资本支出可能年年 浮动，但总体而言，经合组织国家的建设支出 参考文献 （ 如建造医院和其他卫生服务设施）和设备支出 （ 医疗设备、救护车以及 ICT 设备）之间存在差 《 四川统计年鉴 2012 》，中国统计出版社， 距。合计共占资本支出的 85 %。其他的 15 %是知 2013 年。 第 9 章  推手 8：实现卫生服务规划现代化，引导卫生领域资本投入 303 Ashcroft, B. & Broome, A. 2011. Certificate Kirschner, H.S., Biller, J. & Callahan, A.S. of Need: Process Appears Clear, Consistent and (2005). Long-term Therapy to Prevent Stroke. Transparent. Paper 26. Main State Legislature: Stroke Journal of the American Board of Family Office of Program Evaluation and Government Medicine 18(6), 528-540. Accountability. Klungel, O.H., Kaplan, R.C., Heckbert, S.R., Atella, V., Brugiavini, A., & Pace, N. 2015. Smith, N.L, Lemaitre, R.N., Longstreth, W.T., The health care system reform in China: effects Leufkens, H.G., de Boer, A. & Psaty, B.M. (2000). on out-of-pocket expenses and saving. China Control of blood pressure and risk of stroke among Economic Review 34, 182-195. pharmacologically treated hypertensive patients. Citizens Research Council of Michigan. Stroke, 31(2), 420-424. 2005. The Michigan Certificate of Need Program. National Conference of State Legislatures. [Report 338]. (2015). Certificate of Needs: State Health Laws Goldstein, L.B., Adams, R., Alberts, M.J., and Programs. Retrieved from http: //www.ncsl. Appel, L.J., Brass, L.M., Bushnell, C.D. 2006. org/research/health/con-certificate-of-need-state- Primary Prevention of Ischemic Stroke: A Guideline laws.aspx. from the American Heart Association/American Nauta, J., Perenboom, R. & Garre Galindo, Stroke Association Stroke Council. Stroke 113(24), F. (2009). A new horizon for planning services and 873-923. health care infrastructure for the elderly. [Proceedings]. European Observatory on Health Systems and HaCIRIC International Conference. Policies. (n.d.). Health Systems in Transition (HiT) New South Wales Government (2011). Sector Profile of France. Retrieved from http: //hspm. Planning Framework: Policy Statement. [Version 1.0]. org/countries/france25062012/livinghit.aspx ？ O’Donnell, O., Van Doorslaer, E., Rannan- Section=4.2 % 20Planning% 20and% 20health% 20 Eliya, R. P., Somanathan, A., Adhikari, S. R., information% 20management&Type=Section. Harbianto, D., Zhao, Y. (2007). The incidence of Ettelt, S., Nolte, E., Thomson, S., Mays, public spending on health care: comparative evidence N. & the International Health care Comparisons from Asia. The World Bank Economic Review Network. (2008). Policy Brief: Capacity planning in 21(1), 93-123. health care—A review of international experience. OECD (2008). Annual report 2008. Paris: World Health Organization in behalf of the European Organisation for Economic Co-operation and Observatory on Health Systems and Policies. Development. Hindle D, Dowdeswell B, Yasbeck A-M Rechel, B., Wright, S., & Edwards, N. (2004). Report of a survey of clinical pathways ( 2009 a). Investing in hospitals of the future. and strategic asset planning in 17 EU countries. Observatory Studies Series No. 16. World Health Utrecht: Netherlands Board for Hospital Facilities. Organization, on behalf of the European Conservatory Interior Health. ( 2013 ). Interior Capital on Health Systems and Policies: Copenhagen, Health Strategy 2013-2023. Denmark. Kentucky Cabinet for Health and Family Rechel, B., Erskine, J., Dowdeswell, Services. (n.d.). Certificate of Need. Retrieved from B., Wright, S. & McKee, M. (2009b). Capital http: //chfs.ky.gov/ohp/con. Investment for Health: Case studies from Europe. 304 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 Observatory Studies Series No. 18 . World Liu, X., & Li, J. (2003). Organisational reform Health Organization, on behalf of the European in health care in China: impacts on the social Conservatory on Health Systems and Policies: functions of public hospitals. Australian Health Copenhagen, Denmark. Review 26(3), 61-72. Rechel, B., Wright, S., Dowdeswell, B. & Woo, D., Haverbusch, M., Sekar, P., Kissela, McKee, M. (2010). Even in tough times: Investing B., Khoury, J., Schneider, A., Broderick, J. (2004). in hospitals of the future. Euro Observer 12(1), Effect of untreated hypertension on hemorrhagic 1-3. stroke. Stroke 35(7), 1703-1708. Shi, G., O’Rourke, M., Liu, J., Zhong, D., 第 10 章 加强卫生服务改革的实施 持；（3）服务提供与学习；（4）监测与评价。 10.1  引言 第 10.4 节针对每个体系根据中国具体情况提 出了具体策略，其中建立促进一线卫生服务 中国卫生服务体系下个阶段的发展应以 改进和相互学习的组织平台尤为重要。例如， 全面提高体系中各级医疗服务的价值为核心。 如果只靠薪酬激励而没有其他方面的支持， 前面的章节已经就八项改革推手中要做出的 绩效差的机构发生转变的可能不大（ Cutler ， 改变进行了详细讨论，同时根据国内外经验 2014）；促成改进还要有相应的支持系统，以 对每项核心行动的实施提出了具体战略。这 开展能力建设，并建立有助于推动组织（和 一章将着重讨论如何实施这些重要变革；重 个人）做出改变的有利环境。 1 第 10 . 5 节进 点介绍怎样为改革创造有利的组织环境，以 行总结，并就改革实施顺序和全面推广提出 及将前面章节中提出的核心行动和战略付诸 建议。 实施并保持下去的工具。创造有利的组织环 境是有效实施改革的前提，因此是非常关键 10.2  改革实施面临的挑战 的前提条件。如果没有良好的组织环境，改 革将很难取得实际进展。 中国已经制定了很好的医改政策，这一 本章是按照以下逻辑组织的：第 10.2 节 点是各方的共识。但多数观察家认为，这些 分析在中国的制度和组织环境中实施改革面 政策还没有转化为改进卫生服务提供所需要 临的障碍。然后，本章主体部分将讨论前面 的可推广、持续性的行动。和在其他领域的 章节中提出的改革建议付诸推广的一个具体 改革一样，中国也主要是用试点的方式来推 实施模式。第 10.3 节提出一个具有可操作性 动医疗卫生改革。这种先由地方政府开展小 的改革实施框架，重点放在四个“ 实施”体 规模试点的方法虽然对推进经济改革发挥了 系上：（ 1 ）宏观实施与影响；（ 2 ）协调与支 有效作用（Heilmann，2008），但在扩大医疗 305 306 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 改革方面还需继续推进。2 这一点在解决供方 机构的代表分别进行。此外，由于中央政府 激励、社会力量办医、公立医院改革和卫生 部门与地方上的相应机构并不完全脱离，因 服务再平衡等深层、复杂的问题上尤为明显。 此评估的独立性会受到质疑。中国还没有系 原因之一是原来由政府对医疗机构直接 统性地建立一个用于收集信息、评估改革进 进行管理，现在要转为“ 保持距离”的治理 展的独立机制。这些情况表明，中央政府可 方式或间接治理方式，即政府通过激励、监 能需要针对改革的实施提供政策指导，整合 管和其他制衡手段对卫生体系进行引导，这 和强化对实施进程的监督，并建立必要的制 种转变是非常困难的（ Meessen 和 Bloom ， 度，以便从更加“ 全局化”和系统化的角度 2007）。体制的碎片化、领导权的分散和既得 来监测验证改革进展，评估改革实施效果。 利益更是增加了实现转变面临的挑战。在这 10 . 2 . 2  省级和地方政府：缺乏协 种情况下，试点项目即使行之有效，也无法 调，领导分散 继续保持或大规模推广。实施八项改革推手 的改革建议，需要在以下三个层面上认真管 由于卫生改革的职能分散在多个政府部 控实施中的各种问题：中央政府，省和地方 门，而且部分地方层面尚未将其作为一项优 政府，以及一线服务提供方。下面将逐个加 先重点，因此各部门缺乏改革自主意识，领 以讨论。 导分散。在卫生改革的实施方面，尚未建立 对地方政府官员问责的有力机制。与推动经 10.2.1  中央政府：对改革实施情况 济 增 长 相 比 ， 地 方 官 员 在 规 划 和 实 施 卫生 的监督监测较为分散 改 革 方 面 的 动 力 普 遍 较 弱 ， 例 如 ， 促 进经 中国通常的做法是，中央政府的政策指 济增长和发展的激励措施（ Huang ， 2009 ； 令多为一些基本原则或指导意见，以鼓励地 Ramesh、Wu 和 He，2013）。地方官员的政绩 方创新，允许地方政府在将这些原则应用于 和升迁一般不取决于卫生改革的进展。在这 本地情况时保留灵活性。创新通常是经中央 种情况下，地方官员自然不愿意去解决那些 政府批准后先进行试点。正如本报告中一些 复杂的问题——如公立医院的逐利行为等。 案例所反映的那样，试点中的确有成功的创 要建立新的卫生服务模式，就需要加强 新，但能得到广泛推广的创新却较少。创新 卫生体系中各方面的协调，特别是要解决机 和改革的实施往往较为“ 个人化”，反映的 构分割问题——既包括横向分割（ 横跨多个 是地方领导的理念和观点。这可能与缺乏对 政府部门），也包括纵向分割（ 纵贯市、县、 改革进展及问题的实证分析和信息反馈有关。 区各级政府）。在当前情况下，各部门往往只 对创新的严格科学论证不多，特别试点工作 从自身利益出发，因而很难开展可持续、可 都是在地方展开，而各地之间所面临的现实 推广的改革。对复杂问题的决策经常是通过 情况差别很大。 机构间的讨价还价做出的，这就削弱了改革 国务院医改领导小组总体负责制定医改 的整体性（ Huang ， 2009 ； Qian ， 2015 ）。由 政策和监督医改的实施，但对实施的监管责 不同利益的多个政府部门通过谈判协商，针 任分散于中央政府各部门，每个部门根据自 对改革事项采取一些零散的行政措施，这种 己的职能重点负责卫生改革的某个方面（譬 做法短期而言可能有效，但长期来看是不可 如服务定价、保险、药品标准、人力资源、 持续的——除非政府增强自身的协调能力并 医疗服务等）。监管报告往往是基于简短实地 将其制度化，同时做出必要的组织安排使之 考察所收集的信息，而这些考察通常由不同 具有可操作性（He，2011）。总之，要想有效、 第 10 章  加强卫生服务改革的实施 307 规模化和可持续地实施卫生改革，就需要落 实践的一系列活动、程序和干预。高质量的 实推动地方官员和政府部门加强协调、切实 实施有助于改革取得预期效果（ Aarons 等， 推行改革的激励措施和问责机制。 2009 ； Durlak 和 DuPré ， 2008 ； Meyers 等， 2012；Wilson、Lipsey 和 Derzon，2003）。例如， 10.2.3  第一线服务提供：领导组织 Durlak 和 DuPré（2008）通过对五个荟萃分析 机制及卫生服务提供者推动医改的共 包含的 483 项研究和另外 59 项研究的回顾， 同学习机制尚待加强 发现项目结果与实施水平有高度关联。高质 医疗卫生服务的改善发生在服务一线， 量的实施会促使项目取得更好绩效，使项目 即家庭、村卫生室、社区或乡镇卫生院，以 参与者有更高概率获得更大收益。 及医院。转型性的变革单靠某个医生或医疗 全球范围内，人们普遍认为医疗体系当 机构难以实现，而是需要一组服务供方相互 前提供的健康效益与其潜力之间有巨大差距 合作，共同为患者提供服务。政策改革不会 （WHO，2007）。造成这种差距的原因之一就 在卫生机构层面自动得到可靠的实施，而是 是实施和将知识付诸实践的过程中存在的缺 必须制定内容明确、重点清晰的实施计划并 陷。换句话说就是，在很多情况下，循证医 加以贯彻执行。国际经验已经充分说明了这 疗技术和服务模式未能得到可靠实施。正如 一点，如英国的初级医疗协作联盟（ 详见附 《 实施科学》杂志的编辑在其发刊辞中所指出 件 10.1），美国的退伍军人健康管理局（ 详见 的：“ 研究成果得不到到均衡采用，并且由此 第 2 章），以及美国老人医疗保险和穷人医疗 产生的不当服务存在于各种环境、各个专业 保险管理中心最近建立的“ 患者伙伴关系计 和各个国家”（Eccles 和 Mittman，2006，1）。 划”等（详见第 3 章）。 以大量文献为基础，过去二十年里关 国际经验表明，要使医疗机构的组织 于实施的科学已取得了很大进展，出现了 目标从提供治疗转为改善健康结果，需要组 一些具有可操作性的框架，可以帮助规划 织文化的根本性转变。仅靠“ 点名批评”式 者、实施者和社区推动改革实施（ Aarons 、 的谴责来促使卫生服务机构转变做法，无法 Hurlburt 和 Horwitz，2011；Damschroder 等， 形成以价值为导向的卫生服务体系。实证经 2009 ； Durlak 和 DuPré ， 2008 ； Fixsen 等， 验证明，应当采取针对整个医疗卫生体系的 2005；Meyers、Durlak 和 Wandersman，2012； 方法，包括实行绩效报告制度，增强数据透 Meyers 等， 2012 ； Peters 、 Tran 和 Adam ， 明度，以及——可能也是最重要的一点—— 2013 ； Wandersman 、 Chien 和 Katz ， 2012 ； 系统性地运用 那 些 能 够 推 动 卫 生 机 构 做 出 Wandersman 等， 2008 ）。这些框架以实证为 改变并不断从 结 果 中 汲 取 经 验 的 学 习 模 式 基础，就改革的关键阶段、行动步骤和要素 （Garside， 1998；Schouten， 2008；Greene、 提供指导，从而促进改革的有效实施并最终 Ried 和 Larson，2012）。一些有助于同行机构 将成功做法可持续化、制度化。 在宽松环境下相互借鉴成功和失败经验的协 尽管实践证明这些框架可以发挥良好作 作方式，可以迅速推动改革的实施。 用，但使用时仍需保持谨慎。框架中某些要 素已有很强的实证支持，另外一些则可能相 10 . 3  一种包含四部分内容的可操 对欠缺有关证据。而且，改革的实施本质上 作实施框架 离不开改革所处的具体环境：没有什么“ 放 之四海而皆准”的解决方案，因此必须因地 实施包括用来将政策、改革和证据付诸 制宜地进行必要调整。对下面提出的实施步 308 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 骤、组织平台以及实施顺序和时间安排，需 革实施情况的监督和监测。 要根据各地的能力、环境和起始条件的不同 10.3.2  协调与支持体系 而加以调整。 缩小政策与实践之间的差距，需要具备 协调与支持体系的目的是为有效实施一 必要的能力、资源、问责制度，还要对协作、 线改革培养必要能力和构建有利环境。协调 评估和学习做出承诺。本章以关于实施的文 与支持体系的主要功能包括：与关键利益相 献为参考，提出一个简化但可操作的实施框 关者协调，确保他们对改革的承诺；安排培 架。该框架包含了四个适应中国基本国情的 训和技术援助；制定和调整实施方案和时间 体系。需要重点说明的是，这些体系之间存 表；与社区、卫生服务机构和卫生专业人员 在交叉重叠，而且在实施中可能还需要根据 就改革行动和预期结果进行沟通；就实施进 具体情况进行进一步调整。 展和结果对一线服务机构问责；确保改革得 到足够的行政支持；对改革实施活动开展实 10.3.1  宏观实施与影响体系 地监测，包括记录对原始方案与设计的调整 这个体系指的是通过一些外部“ 影响 修改。 因素”来建立推动改革有效和持续实施的有 协调与支持体系的组织结构要靠近一线 利环境（ Fixsen 等， 2005 ， 59 ）。实施不是 的改革实施，这样才能有效行使上述职能， 在真空里进行，而是要有恰当的制度、政治 监督实施进展。有些国家成立了专门的实施 和经济环境，这种环境将确定重点实施工作 工作组，来鼓励关键利益相关者参与和支持 的领导者 和 倡 导 者 ， 确 立 实 施 目 标 和 绩 效 改革的实施，监测和控制机构压力和政治压 指标，并 对 实 施 工 作 的 质 量 和 影 响 进 行 审 力，引导一线服务供方完成复杂的改革过程 查。有利的实施环境对转型性改革的成功实 （ Dewan 等， 2003 ）。如下文所述，中国可以 施至关重要，因为转型性改革意味着需要建 考虑在省级或地方政府层面建立获得全面授 立新的模式，克服固有路线和既得利益。研 权的医改领导小组或指导委员会来行使以上 究表明，有利的宏观环境与更好的改革结果 职能。 和实施“ 忠实度”具有相关性——所谓实 10.3.3  服务提供与学习体系 施“ 忠实度”，是指改革的实施在多大程度 上符合改革的预期、设计和规划（ Fixsen 等， 服务提供与学习体系是改革实施的主要 2005；Meyers、Durlak 和 Wandersman，2012； 环节，很多卫生改革和服务改进的解决方案 Meyers 等，2012）。 都是在这个体系中设计与执行的。这个体系 高层政策制定者和领导人提高对实施工 处于服务提供的第一线，包括卫生服务机构 作的重视并加强相关监督对卫生服务改革的 （ 如医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心）、 顺利进行至关重要。需要考虑的具体事项包 服务供方联合体和社区。该体系不仅涉及个 括：建立衡量改革实施绩效的清晰问责体系； 人的行为改变和广泛的组织变革，而且还要 展示领导层对实施改革的承诺；确立实施过 推动“ 组织文化”的改变（ Garside ， 1998 ， 程中的里程碑和结果；建立监测和反馈体系， S8）。正是在这个体系中，实证经验被付诸实 用来总结实施经验并及时调整政策方针；为 践，实施者一方面从自己的实践中总结学习， 支持改革实施进程动员必要的资源；就如何 另一方面借鉴他人的经验并根据自己的情况 开展独立评估做出安排。建立有利的实施环 加以调整应用。 境（ 见下文），策略之一是加强中央政府对改 从具体操作来说，需要为解决问题、促 第 10 章  加强卫生服务改革的实施 309 进从业人员之间的相互指导和协作、推动经 就需要将数据信息提供给一线，由一线人员 验分享和持续学习做出必要的组织安排。如 对数据加以解读和使用。有些地方可能已经 下文所述，中国可以成立“ 转型学习协作联 建立了整合本地数据、创建分布图表、收集 盟”（Transformation Learning Collaboratives， 参照值的体系，这些内容可以反馈给各个服 TLC），作为服务提供与学习体系的组织 务提供单位，供其研究思考。至于如何提高 基础。 数据提交、整理和反馈的准确性、完整性和 学习体系包括一套观察、实验和反馈 及时性，国外文献可以提供很多指导（ Mate 方法，用来积累知识，实现以病人为中心的 等，2009）。 改革成果。在美国，国家科学基金会多年来 另外，在改革实施过程中，最好同时 支持举办一系列多学科、跨部门研讨会，来 开展有效的卫生服务研究（ Health Services 探讨一种新的“ 学习体系科学”（ Friedman Research，HSR）和影响评价。HSR 和影响评 等， 2014 ； Etheredge ， 2014 ）。研究人员已 价可以对改革的预期效果以及意想不到的结 经提出了多种产生新洞见（ 创新）、开发证据 果进行严谨衡量。 HSR 和影响评价从方法上 （ 研究）以及确保有影响力的研究成果得以可 来说比监测的要求更高，但它们可以为理解 靠实施（ 传播和实施）的技术模型（ Rogers ， 改革的影响提供有价值的信息，同时为包括 2010 ； IHI ， 2003 ）。美国医学研究所认识到 政策制定者在内的主要利益相关者提供实用 医疗卫生体系迅速从服务改善实践中总结学 指导。另一个将监测与影响评价相结合的重 习的必要性和重要性，因此成立了“ 了解美 点环节是分析改革的实施为什么成功或失败 国的医疗卫生体系”委员会（Yong、Olsen 和 （Berwick、Nolan 和 Whittington，2008）。在 3 McGinnis，2010）。 中国，建立一个有力的监测与评价体系来配 合改革实施，需要中央政府高度重视并加强 10.3.4  监测与评价体系 与省级和地方政府的协调。 对改革实施的有效性和改革的影响进行 监测和评价是实施过程中一项十分关键但又 10.4  推进改革：以有效和可持续 常被忽视的内容。中国需要从实施改革的实 的方式在地方层面实施改革 践中积累实证经验，并以实证为基础调整做 法，指导未来的决策。周密的监测体系有助 中国目前正在进行多项试点，以使医改 于了解实施行动是否符合改革的既定目标和 政策具有可操作性。但改革要想取得成功并 路线（ 或是已经偏离轨道），以及实施的改革 得到推广，就需要做到全面、深刻，以审慎、 是否与预期的改革相一致。周密的监测体系 协调的方式实施。在建立更好的卫生服务体 需要有良好的衡量指标，而这些衡量指标又 系的过程中，中国面临的一个重大挑战是怎 必须符合各种利益相关者的信息需求。要做 样做到全面实施，即在每个市、县、乡、村 出准确的衡量，就需要优先建立和加强高质 试验和推广卫生服务改革。 量的全国和地方信息平台。此前中国已经为 根据上一节所提出的框架，本节将讨论 改善医疗卫生服务统一数据报告做了一些努 中国推进改革的实施和推广可以采取的策略 力，因此具备了一定的基础，可以对基层卫 及相应行动。对应前面介绍的四个实施体系， 生服务数据进行收集和分析，以便推动服务 表 10.1 归纳了每个体系的策略和行动。为了 的持续改进。为了使这些数据对一线从业者 建设 21 世纪的医疗卫生服务系统，这些策略 发挥实际作用，帮助他们进行系统性改进， 对规划干预行动、确立行动的优先次序和时 310 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 表 10.1 四个实施体系中各层级的职能、策略 / 职责和行动 可操作的实施体系 行动 体系和负责层级 主要策略和职责 宏观实施与影响体 ●　建立有助于形成持续、有效实施 ●　中央政府围绕国家政策的实施和监测提供有力的监督领导，负 系（中央层面） 环境的外部“ 影响因子” 责开展以下活动： ●　高层决策者和领导人更加重视实 ●　明确实施责任，对实施绩效进行问责，表明领导人对实施过程 施实践，加强对实施工作的审查 的承诺，说明实施的预期里程碑（阶段性成果）和预期结果 ●　建立监测与反馈体系，以总结实施经验，调整有关政策和指南 ●　为支持实施进程动员必要资源 ●　组织安排独立评估 协调与支持体系— ●　克服机构间的职能重叠交叉，为 ●　在省和地方政府层面建立协调和领导机制（ 领导小组或指导委 省和地方层面 有效实施改革培养必要的能力， 员会），培养有效实施改革的能力，加强问责。具体包括： 形成良好的实施环境 ●　对主要利益相关者加以协调，确保他们对改革的支持 ●　组织培训和技术援助 ●　开发和调整实施计划和时间表 ●　就改革活动和预期进行沟通 ●　对实施活动进行实地监测，包括记录对原始改革计划和设计的调整 服务提供与学习体 ●　建立一个活跃的学习体系——即包 ●　开发本地的转型学习协作联盟模式，促进一线的改革实施和服 系—一线服务供方 括观察、实验和反馈的一套方法； 务改进 一线工作人员可使用这个体系来实 ●　为解决问题、加强从业人员之间的相互协作与指导、推动经验 施服务提供方面的改革，设计和执 交流和持续学习建立必要的组织安排 行改进服务的解决方案，从而在实 施过程中积累知识并相互交流 监测与评价体系— ●　对改革实施的有效性及改革影响进 ●　开展有力的独立监测，并向做出医疗服务决策的一线人员提供 中央和省 行监测与评价——这是实施过程中 数据反馈 一项十分关键但常被忽视的内容 ●　开展严密的影响评价，来了解整体医疗卫生改革目标的进展 间顺序是至关重要的。所有这些策略和行动 10.4.1  宏观实施与影响体系：中央 都要求中央政府的不懈支持。每个体系所包 政府围绕国家政策的实施和监测提供 括的主要策略如下： 有力的监督领导 ● 宏观实施与影响体系：中央政府围绕 中央政府可以对改革的实施，包括“ 八 国家政策的实施和监测提供有力的监督领导。 项推手”系列改革，发挥更直接的指导和监 ● 协调与支持体系：在省和地方政府层 督作用。中国可以考虑让国务院承担这项工 面建立有力的协调和领导机制，培养有效实 作，可以考虑充分发挥国务院医改领导小组 施改革的能力，加强问责。 的统筹协调作用，拟订一系列政策执行及监 ● 服务提供与学习体系：地方上，在医 测指南来指导各省及地方政府制订规划及实 疗服务网络和服务机构层面建立转型学习协 施（见图 10.1）。 作联盟，加强一线的改革实施和服务改进。 可以就各项政策制定实施与监测指南， ● 监测与评价体系：确保开展有力、独 指导省和地方政府的改革规划和实施。根据 立的监测和影响评价。 第 二 章 到 第 九 章 提 出 的 核 心 行 动 领 域 ，表 第 10 章  加强卫生服务改革的实施 311 图 10.1 对卫生服务改革实施与扩面的监管、协调与管理的建议 层级 组织安排 任务和责任 ·政策实施框架 中央层面 ·任务协议 国务院医改办 ·监测体系 ·晋升制度 ·循序实施计划 省/地方 省医改领导小组 ·TLC的选择和监督 ·任务协议 地方政府领导小组 ·支持上游改革 一线服务 TLC负责人 ·实施服务提供 供方 改革，改进服务 转型学习协作联盟（TLCs) 10.2 提供了这些指南可包括的相关内容。这 一种方案是由高层领导（ 即党委书记或 些指南可以描 述 与 改 革 实 施 相 关 的 可 核 实 省长）牵头，在省级建立有充分授权的领导 （ 也可衡量）的任务目标或阶段性成果，从而 小组或医改指导委员会。各地也可根据本地 促进改革在各地得以全面落实。这些指南不是 情况，在地方层面（ 县、市、地区）成立领导 具体的实施计划或普遍适用的行动蓝图，但它 小组。中国可以利用现有的这类领导小组来 们应当具有实操性，明确说明“ 要做什么”。 监督医改的实施，支持一线的改革行动。高 省和地方政府应当有充分的自主权决定“怎样 层官员需要向领导小组提供积极有力的领导 做”——根据本地条件制定和执行改革计划， 和广泛的政治支持，还应充分授予他们推动 确定改革的先后顺序。 本辖区医疗改革实施的权力（ 和责任）。这类 卫生领域涉及诸多政府部门，政策的落 领导小组应当包括与医疗卫生行业有关的各 实又要靠地方，而协调各相关部门的立场非 政府部门代表，同时也应该有民营机构代表 常困难。中国可以考虑充分发挥国务院及各 和社区领袖。 地方医改领导小组的职能，更好地协调各利 以上建议的这种领导小组安排所具备的 益相关方，以优化资源配置，并将医改实施 一个优势是，它是一种为大家熟悉的跨机构 情况纳入省市领导的绩效考核（见下文）。 协调机制，在中国当前的机构框架中也得到 了成功应用。它可被视为为了缓解机构碎片 10.4.2  协调与支持体系：建立协调 化可能对改革实施产生的不利影响而做出的 和组织机制，使得省和地方层面对结 一种临时组织安排——但它并不会将跨机构 果负责，支持一线改革的实施 协调制度化。更长期的解决方案将要求进行 加强问责制度，特别是省级和地方层面 机构整合，而这种机构整合将是更广泛的精 的问责制度，是推动改革有效实施的另一项 简政府行政体系和组织结构改革的一个组成 关键要素。所有问责安排都应具备足够的力 部分（见专栏 10.1）。 度来协调各个机构的立场，在处理与卫生服 如第 5 章所提到的，在三明市，由于地 务供方以及与既得利益的关系时服务于政府 区级领导小组的协调行动和政府强有力的政 的优先目标。 治支持，三明得以采取统一协调行动，成功 312 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 表 10.2 以价值为导向的卫生服务体系改革实施监测指南示例 领域 关键要素描述 服务提供体系 根据“ 以人为本” ●　加强基层卫生服务，使其成为病人就医的首诊服务点并发挥守门人作用，同时负责提供连续性的综合 的一体化卫生服 医疗服务 务 模 式（ P C I C ） ——由社区卫生工作人员通过电子医疗系统与全科和专科医生建立联系，将医疗服务延伸到社区、 建立分级诊疗服 社会服务机构和家庭 务提供体系 ●　由独立于医院管理层的转型学习协作联盟领导团队负责建立和管理学习网络 （推手 1） ●　在网络内，由组织良好的跨学科团队（包括临床和非临床人员）为患者提供全面服务 ——居民向医疗服务团队登记，并根据其患病风险和健康状况进行分类管理 ——服务团队在疾病治疗、预防及患者参与方面共同承担责任 ●　在基层卫生服务层面对个人预防性和治疗性服务进行横向整合 ——疾病控制部门（CDC）侧重公共卫生；个人预防性服务转入基层卫生服务 ●　通过成立跨学科团队、一体化循证医疗临床路径和转诊制度（ 如出院后服务）以及对慢病患者的个人 服务方案，实现医院、基层卫生服务和社区的纵向服务整合 ●　利用信息通信技术支持不同服务供方之间的整合并加强一线工作人员的服务能力 卫生服务质量和 ●　由国家相关部门对所有卫生服务机构的服务质量进行评估、监管和监督 患者参与 ●　慢性病患者的自我管理是服务方案的一部分 （推手 2、3） ●　公开披露供方的服务质量信息 ●　开展循证医疗知识宣传，鼓励健康行为 医院改革与服务 ●　赋予公立医院更大的管理自主权，但同时需要建立一个强有力的监管和问责框架，确保医院将推动医 整合 疗服务整合、降低成本和减少不必要的医疗服务，并将常见病治疗下沉到基层 （推手 1、4） ●　三级医院重点提供疑难杂症治疗，并承担为二级医院和基层医疗卫生服务提供技术支持、科学研究和 人才培养的责任 ●　二级医院提供必要的专科医疗服务，与基层医疗卫生机构紧密配合，为其提供技术支持、督导和培 训。通过与基层医疗卫生机构组建跨学科治疗团队，共享专业医务人员 ●　制订专业化医院管理计划 筹资和制度环境 服务购买与供方 ●　基于质量和效率标准对卫生服务进行战略购买 支付 ●　将服务数量与供方收入脱钩 （推手 5） ●　供方支付方式逐渐从向单一供方付费转为向服务网络付费（ 按人头付费），以及按治疗某种疾病病人 的服务包付费（例如，治疗特定的患者群体，捆绑付费） 人力资源 ●　建立对医生、护士和药剂师等所有专业医务人员的科学和标准化的培养和教育制度 （推手 6） ●　确保基层卫生服务人员有专业地位和充足收入 ●　改革医生薪酬制度和以医院为基础的人员编制制度 ●　培养和引入新的不同类别的卫生专业人员 社会办医 ●　制订相关规定，促进优质民营机构在与公立机构公平竞争的情况下，提供高效的医疗服务 （推手 7） ●　社会保险经办机构向有执业许可并达到质量标准的民营机构购买服务 服务 / 投资规划 ●　基于人群健康需求和人口结构的新型服务规划模式 （推手 8） ●　在资本投资规划中整合所有公共筹资来源 ●　将社会办医纳入规划过程 第 10 章  加强卫生服务改革的实施 313 专栏 10.1  政府管理体制改革和国际经验 a 机构重组是多年来中国行政体制改革的重 构（ 和越来越多的）民营机构承担。中国可以 要内容（Saich，2015；Xue 和 Liou，2012）。简 探索建立与以社会医疗保险为主要筹资方式的 政放权政策着重于促进部门间协调和减少职责 医疗卫生体系的相应的治理管理制度，如德国， 的重叠。这些改革被认为是正在进行中的深化 奥地利，荷兰和韩国的模式。 经济、社会和其他领域改革，转变政府职能、 在经合组织国家，所有参与卫生领域管 加强监管和简政放权中的一部分（ Li ， 2015 ）。 理的政府部门一般都在一个机构管辖下，由这 通过简政让政府的机构更加有效，“ 建立一个统 个机构负责制定政策、战略和规则。在过去的 一的监管平台”（Li，2015）也是监管和执行的 二十年里，经合组织国家进行了卫生管理体制 关键。本研究中的这些改革是否会使机构整合 改革，增加了国家级机构（ 即：质量监督、评 或在卫生领域创建一个制度化的部门间协调平 估和改善、绩效和监管），同时整合了不同级 台仍是一个亟待解决的问题。 别政府部门之间重复的功能和职责，包括整 中国可以考虑借鉴经合组织国家的卫生管 合各项社会保险基金（ Jabukowski 和 Saltman ， 理体制，包括组织构架，责任分工，机构间的 2013 ）。这些改革旨在加大中央政府的影响力。 职能协调。经合组织国家卫生部门管理结构大 同样，在解决部门协调，成本控制和公平方面， 都由一系列的机构组成，包括中央层面的各部 国家增强了中央政府和一些主管部门的决策制 委，自治团体和专业协会，附属机构，独立委 定权，包括职能的再集中。值得注意的是，这 * （1） 员会和地区卫生部门。 机构配置取决于： 卫 种职能集中的趋势既包括基于税收的医疗卫生 生体系的类型（ 即：通过税收为国家医疗卫生 系统融资国家（ 英国），又涵盖了社会保险国家 系统融资或社会保险体系；（ 2 ）分权的程度； （德国）。 （3）国家在医疗卫生领域三个核心功能：监管， 但是，对于一些分权制国家，更强的中 筹资和服务提供上的参与程度（ Bohm et al. ， 央级职责并不能保证更好的政策制定和政策执 2013 ； Jabukowski 、 Saltman 和 Duran ， 2013 ； 行的完整性。此外，国际经验表明，增强的政 Mossialos 和 Wenzl，2015）。 府职责不应意味，例如政府对社会保险体系运 在过去的二十年，中国从通过税收为国家 行的干预。政府医疗卫生机构和社会保险机构 医疗卫生系统融资，由国家主导医疗卫生的监 之间明确的职能和权利分工，对社会保险机构 管，筹资和服务提供，转向了社会医疗保险体 与政府医疗卫生政策和重点保持一致至关重要 系为主，国家保留了监管职能，社会保险体系 （Savedoff 和 Gottret，2008）。 承担了主要的筹资功能，服务提供则由公共机 注：* 有关经合组织国家卫生部门机构配置的详情，请参见 Mossialos 等（2015），以及 http：//www.euro.who.int/en/ about-us/partners/observatory/publications/health-system-reviews-hits/。有关亚洲国家的相关情况，请见：http：//www. wpro.who.int/asia_pacific_observatory/hits/series/chn/en/。 地开展了一系列改革。三明经验表明，领导 务。但要想持续实施改革，就需要建立制度 小组这种安排在短期内可以有效地协调多个 化平台来加强利益相关者之间的协调，将问 政府部门的决策，规划和实施复杂的改革任 责机制和激励机制正规化。国际和国内经验 314 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 都表明，实施卫生改革是一项长期任务，在 务，遵守向专科医生和医院转诊的规则，跟 技术上和政治上充满复杂性，而且改革过程 踪和衡量服务结果等。这些变革可以且应该 中还要进行无数次调整。由于存在诸多干扰 由中央和省级领导人来推动，但各地医疗机 因素，改革的预期结果可能需要很长时间才 构在实施过程中还需要在学习交流、解决问 能实现，而且改革还可能导致未预见的负面 题和适应调整等方面得到帮助。 影响。另外，在中国这样一个大国，由于各 要想以更低成本取得更好的健康结果， 地改革起点不同，具体条件也存在巨大差异， 中国的卫生服务机构需要学会提供服务的新 因此改革还需要具有灵活性。 方法。为支持这一学习过程，公立和民营机 可以通过以下方法来强化领导小组这种 构可以联合起来，建立致力于实施以人为本 安排，支持更长期的改革实施。第一，明确 的一体化卫生服务模式的联盟，并推动相关 衡量改革实施进展的标准、预期结果以及最 的筹资和制度改革。如果组织和领导方式恰 终的人口健康指标，中央政府可以据此对省 当，那么联盟成员就不必靠自己单打独斗， 级领导小组问责。对这些协议可以每年进行 而是可以互相学习，互相帮助。城市和农村 一次或两次评估，国务院医改办可以考虑建 都可以组织这种卫生机构联盟或团体，它们 立基于改革绩效的奖惩措施。第二，可将某 将在省领导小组的监督下，按照国务院医改 些改革实施绩效指标纳入省级和地方官员的 领导小组制定的政策实施框架，负责在基层 考核晋升体系。第三，如前文所讨论的，国 实施改革。这种联盟可以推动卫生服务体系 务院医改办应当对改革的实施情况进行严密 更快地发生转变，形成一种相互协调、合作、 监测，并与学术机构合作进行独立验证。可 以结果为导向的卫生服务文化。 以通过组织全国性和地区性的研讨会，对各 根据国际经验，我们建议成立“ 转 省的实施情况进行评估和对比。这有助于发 型学习协作联盟”（ Transformation Learning 现一些表现突出的地方，对他们的做法加以 Collaboratives，TLC） ，即一个由县、区或市的 认真研究 ， 总 结 成 功 经 验 供 其 他 地 方 学 习 卫生服务机构形成的伙伴关系，来实施、管理 复制。 和保持一线的改革。4 TLC 概念背后的指导思 想是协助和指导地方医疗机构（ 如村卫生室、 10.4.3  在医疗服务网络和服务机构 乡镇卫生院、社区卫生服务中心、县区医院） 层面建立转型学习联盟，使其作为基 实施并推广新的服务提供模式，消除“ 知道” 础模块推动一线的改革实施、保持和 与“ 执行”之间的鸿沟。省（和地方）领导小 推广 组可以挑选参加 TLC 的医联体或网络、医院 实现从重视疾病治疗向重视健康结果的 和基层卫生服务机构。 转变，即重视医疗服务的价值而不是医疗手 世界上很多国家都对这种推动同一地区 段，需要在组织文化上发生根本性变化。采 所有机构相互学习的方法进行了尝试，包括 用不断学习和专注于解决问题的做法，可以 巴西、智利、德国、葡萄牙、新加坡、瑞典、 使所有医疗卫生机构，无论是卫生服务网络、 英国和美国。专栏 10.2 总结了它们的做法及 医院、社区卫生服务中心或乡镇卫生院，都 其影响。附件 10.1 介绍了 TLC 方法在苏格兰 从中受益，推动改革的成功实施。前面章节 对改善病人安全以及在整个英国为加强基层 中建议开展的卫生服务改革包括了全国各地 卫生服务所发挥的作用。 服务机构需要发生的变革：使用循证医疗诊 本节下面几个分小节将详细阐述中国可 疗规范，推广电子医疗创新，实行一体化服 （1）TLC 的基 以如何构建和运行 TLC，包括： 第 10 章  加强卫生服务改革的实施 315 “ 转型学习协作联盟”方法的成功应用案例 专栏 10.2  协作联盟这种方法在一些国家的大型医疗 月至 2000 年 8 月期间对 4400 项改变进行了测试， 卫生服务体系取得了令人瞩目的成果，被很多 涉及约 1000 名病人。 65 % 的项目显示病人第 组织采用和完善。下面是上百个此类案例中的 一次治疗的等候时间至少下降 50 %（Griffith 和 几个代表： Turner，2004）。 美国退伍军人健康管理局（ VHA ）用协作 健康伙伴组织（ PIH ）采用了“ 系列突破” 式学习的方法，将初级卫生服务的等候时间从 模式来改进对穷国和发展中国家人口的医疗服 60 天减少到 28 天，下降 53 %。VHA 是美国最大 务。在秘鲁，每十个肺结核患者中九人会死亡， 的一体化医疗服务提供体系，照顾 600 多万名病 而 PIH 的病人却有 80 % 的治愈率。该项目的成 人。VHA 坚持向整个体系推行医疗服务的“ 高 功说服了世界卫生组织（ WHO ）将肺结核药物 度可及性”。从 2002 年 7 月到 2003 年 10 月，等 列入了 WHO 基本药物清单（Shin 等，2004）。 候就医的退伍军人总数从超过 30 万人下降到不 美国北卡罗来纳州的 纳什医疗服务体系 将 到 5 万人（Schall 等，2004；IHI，2004）。 呼吸机病人使用呼吸机的平均天数减少了 34 %， 英国国家医疗服务体系在 2000 年启动了全 将他们的平均住院时间缩短了 25 %。与呼吸机 国医疗服务协作联盟。该联盟可能是当前全球 有关的肺炎病例下降了 50 % 以上。采用新诊疗 最大的医疗服务改进项目。它包括全国各地的 规程的病人与基线对照组相比，住院费用平均 近 2000 个服务机构，涵盖近 1820 万名病人。这 下降 3.5 万美元以上。 个项目使病人预约全科医生的等候时间平均降 新加坡医疗服务改进网络（SHINe）采用协 低了 60 %（Oldham，2004）。 作方法改善了全国所有急症医疗机构（ 包括服 英国的国家卫生服务现代化机构于 1999 年 务于行为健康和长期医疗需求的医院在内）的病 成立了癌症服务协作联盟，以改进癌症病人的 人安全（参见 http：//shine.com.sg/）。 服务可及性和服务质量。项目团队在 1999 年 9 （2）TLC 的分层管 础原则、结构和管理理念； 这样的方式摆脱了那种订立绩效指标、 （3）TLC 用来帮助成员实现改进的程 理体系； 找出绩效不佳的机构并公开批评的做法。这 （4） 序； 对 TLC 内部干预行动顺序的建议。 种做法会造成一种恐惧文化，导致数据不完 整或被扭曲，损害创新精神，破坏人们的改 10.4.3.1  “ 转型学习协作联盟”的原则、结 革意愿。在 TLC 模式下，其目标是所有人都 构和管理理念 不断改进提高，相信每个人都有能力继续改 “ 转型学习协作联盟”（ TLC ）是用来支 进（ 包括那些表现最佳者）。这种模式鼓励各 持多个卫生服务供方或组织共同学习、加快 个卫生机构的团队在不惧失败的环境下，对 改革的一个制度。在这个制度下，联盟的成 新体系进行实验和改进。要对数据进行认真 员不用单打独斗，而是可以相互学习，彼此 分析，但目的不是为了找出表现不佳者，而 交换想法和经验，分享有关改革成果和实施 是为了表彰优秀者并学习他们的经验。对成 监测指标的信息，并进一步激励相互交流。 绩的认可和表彰，而不是对失败的惧怕，是 TLC 不仅体现了“ 二人智慧胜一人”的思路， 推动 TLC 所有成员实现更好绩效的驱动力。 而且强调“集思广益，多多益善”。 316 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 TLC 模式旨在迅速向一个地区内的所有 都应加入 TLC 。大多数省份可能都需要采取 机构推行更好的做法，不管是农村的一个县 几种 TLC 类型相结合的做法。例如，农村地 还是一个城市。在卫生服务改革实施之初， 区的 TLC 可以包括县医院、乡镇卫生院、村 每个参加改革的省可以选择在哪个行政级别 卫生室和民营服务供方；城市的 TLC 则可包 上组织 TLC 最为合适——县、区、市还是地 括三级医院、区医院、社区卫生服务中心、 区。 TLC 应当逐步建立和推广，而且省内所 社区卫生服务站和民营服务供方；其他组合 有卫生服务机构（ 不管是公立还是民营）最终 方式也可以考虑。图 10.2 描绘了关于 TLC 合 图 10.2 转型学习协作联盟（TLC）的三种不同安排 县（农村）TLC 市（城镇）TLC 县医院 三级医院 区医院 乡镇卫生院 社区卫生服务中心 村卫 村卫 社区卫生 社区卫生 生室 生室 服务站 服务站 村卫 村卫 社区卫生 社区卫生 生室 生室 服务站 服务站 社区 社区 超级市 （包含城镇和农村）TLC 市医院 县医院 县医院 乡镇卫生院 乡镇卫生院 乡镇卫生院 乡镇卫生院 乡镇卫生院 村卫 村卫 村卫 村卫 村卫 村卫 村卫 村卫 村卫 村卫 生室 生室 生室 生室 生室 生室 生室 生室 生室 生室 村卫 村卫 村卫 村卫 村卫 村卫 村卫 村卫 村卫 村卫 生室 生室 生室 生室 生室 生室 生室 生室 生室 生室 地方社区 地方社区 地方社区 地方社区 地方社区 来源：©World Bank。 第 10 章  加强卫生服务改革的实施 317 作安排的三个例子：县级（农村）TLC，市级 成员的相关能力和技能，使其知道怎样管理服 （城镇）TLC，地区级（城镇和农村）TLC。 务体系的科学性改进。为获得这些技能，TLC 应当考虑与中国领先的学术机构建立技术合作 10.4.3.2  TLC的管理系统 关系，后者可以提供技术知识，而且它们的声 根据各地的具体情况，可由省医改领导 誉也是对 TLC 的一种支持。如果需要的话，还 小组或地方领导小组来负责 TLC 的组建和监 可以通过国内学术机构获得国外合作伙伴和技 督。省级或地方领导小组将确定参加联盟的 术援助。 机构数量和联盟覆盖的地域范围，指定负责 人，邀请有关机构和团队加入，并主持联盟的 10.4.3.3  TLC怎样运行 活动。领导小组将指定 TLC 的管理团队，它应 每个 TLC 都是一个有明确期限（18—24 当由受到人们信任的本地医院和诊所领导人组 个月）的学习体系。启动 TLC 之前，省级或 成，同时由一名系统改进顾问和来自成员医院 地方领导小组要确定将实施哪些改革以及用 的管理人员提供辅助。 什么指标衡量参与机构取得的进展。例如， 鉴于 TLC 的业务性质，省领导小组应当 一项改革措施是向团队式服务过渡，这将改 考虑将 TLC 的管理与政府的行政领导职能分 善对糖尿病等慢性病的服务。所有参与机构 开。 TLC 和省领导小组之间的良好沟通以及 都可以通过事先各方同意的“ 过程指标”（如 持续的数据交流将有助于加强省领导小组的 参与临床服务团队的一线工作人员的比例； 监督管理作用，同时又给 TLC 留出充足的创 指定了临床服务团队的患者比例；指定了服 新空间。省医改领导小组还应确保各个卫生 务团队的患者每年就诊次数；药品处方量） 服务机构都积极参与 TLC ，避免个别医院把 和“ 结果指标”（如糖尿病人中糖化血红蛋白 持 TLC 的领导。领导小组可与 TLC 领导层签 低于 8 的患者比例）来跟踪进展。 署任务书。 图 10 . 3 阐述了协作联盟的运作方式。 需要指出的是，省级领导小组要跨越多 TLC 的参与机构要派代表本机构的团队参加 个 TLC ，在宏观层面上推动制度和融资环境 TLC 会议。这种机构一级的团队可以是每个 的改革和改进（ 如省级改革），消除阻碍 TLC 机构 3—5 人，包括业务领导和核心临床工作 发展的具体障碍。例如，在 TLC 成员机构为 人员。来自各参与机构的团队每 4—6 个月举 实现以更低成本提供更好的服务而试图推广 办一次面对面的“ 学习讨论会”，讨论在实 改革时，他们将遇到使这些改革难以实施的 施基层卫生服务改革过程中所取得的成功、 障碍。消除这些障碍需要高于 T L C 成员机 遇到的障碍和挑战，分享更好的做法，并分 构的高层领导和领导小组采取行动。例如， 析经验教训。这种学习讨论会的内容和作用 TLC 可能需要省领导小组的支持来处理以下 是多方面的，包括强化改革的共同意愿、就 问题：人力资源政策的调整，供应链问题，激 与卫生改革有关的专门技能和技术问题进行 励机制的转变，资本规划与投资，鼓励社会 培训、由参与团队分享克服具体改革实施障 办医等。国际经验表明，高层领导（这里指省 碍的经验和想法等。 级领导）的一个关键作用是与 TLC 成员保持联 每次学习讨论会结束时，每个团队要提 系，着重解决“ 上游”问题，为 TLC 的运行 出会后行动阶段的实施计划。比如，某个以 创造条件。 改善初级医疗服务可及性为重点的协作联盟 需要培养必要的管理能力来指导、支持 最近的一次学习讨论会上，与会人员用四分 和开展 TLC 的活动，这对任何一个 TLC 的成功 之一的时间以全会的方式学习技术性技巧， 都是至关重要的。这方面的任务包括培养 TLC 四分之一的时间在各自团队里对未来的行动 318 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 图 10.3 转型学习协作联盟的设计 实际操作期 实际操作期 T T T T T T 学习期1 学习期 2 学习期3 T T T T 支持要素: 每月电话会议、现场考察、各点评估、数据共享 T 机构一级团队由三至五人组成，包括运营经理、临床领导者和数据经理。 来源：©World Bank。 进行规划，其余时间用于和其他团队就一些 员查看和审核。 实用技能和工具开展交流。 10.4.3.4  TLC内部的改革顺序和结果衡量 在这些面对面会议之间是“ 行动阶段”， 在选定的改革省份逐步成立 TLC 的过程 各团队在各自的机构尝试和实施干预措施并 中，很重要的一点是要考虑相关的实施顺序。 收集和报告数据，衡量这些措施的影响。各团 附件 10.3 提出了一个实施路径（ 实施指南）的 队将提交月度进展报告，同时还可采用电话会 例子。 TLC 可以在八个改革领域中选择一个 议、同行实地考察和网络讨论等方式分享信 或几个为重点。很难事先预测每个 TLC 会选 息，并向全国各地的专家和其他医疗卫生机构 择哪些改革领域，因为他们所处的具体环境 学习。这些措施的目的是加强协作，向尝试新 将决定 TLC 的负责人会认为哪些改革最重要。 观念、新做法的成员机构提供支持——哪怕是 在 TLC 成立之初就应当向 TLC 负责人提供完 远距离支持。 整的改革事项清单，而 TLC 一旦开始运行，其 各团队将采用一种被称为“ 计划 - 执 负责人首要任务之一就是通过与成员机构代表 行 - 研究 - 行动”（ Plan-Do-Study-Action ， 的协商，设计一个“改革路径”总体规划。 PDSA ）循环的方法，反复测试旨在改进系 统绩效的方案（ 附件 10.2 ）。 5 比如，在行动 10.4.4  监测评价体系：确保实行有 阶段，各 团 队 将 测 试 开 展 团 队 式 服 务 的 各 力和独立的监测和影响评价 种做法。他们可以用不同方法来组织团队； 国务院可以考虑与学术机构合作，建 或是采用 不 同 的 沟 通 策 略 ， 如 每 天 早 上 开 立一个能够对改革实施进展和影响进行独立 会，讨论 团 队 负 责 的 所 有 病 人 情 况 ； 患 者 评估和验证的强有力的监测评价体系。医改 服务的时 间 安 排 也 可 以 采 取 不 同 形 式 。 各 办公室可以在上文提出的实施指南和现有监 团队还可 以 尝 试 某 种 根 据 病 人 特 征 和 状 况 测体系的基础上，制定衡量改革实施情况的 进行分类的新方法，以便发现病情规律。 标杆以及其他用来跟踪实施进展的指标。表 各团队每月通过一个数据收集门户网站， 10 . 3 提供了根据三大改革目标（ 改善服务、 就 事 先 商 定 的 衡 量 指 标 提 交 进 展 报 告 —— 改善健康、降低成本）进行分类的以服务价 比如前面 提 到 的 糖 尿 病 人 中 糖 化 血 红 蛋 白 值为导向的指标示例。 低于 8 的患者比例，以及高血压患者中血压 不管对现有改革重点采取何种具体的实 得到控制的比例。这些数据可供所有 TLC 成 施路径，每项改革都需要一个清晰且普遍适 第 10 章  加强卫生服务改革的实施 319 表 10.3 三大改革目标监测指标示例 行动领域 监测指标 目标 1：改善 　二、三级医院的糖尿病、高血压和慢性肺病并发症住院率，争取两年内降低 20 % ● 个人卫生服务 ●　基层卫生服务机构的首诊病人数量，争取两年内提高 20 % ●　基层卫生服务机构和门诊诊所的抗生素处方量，争取两年内降低 25 % 目标 2：改善 　18—75 岁高血压患者中血压得到良好控制 ● （<140/90）的比例，争取两年内提高 20 % 人群健康水平 ●　糖尿病患者中糖化血红蛋白 A1c <8 % 的比例，争取两年内提高 20 % ●　16—64 岁妇女中增加一次宫颈癌涂片检查的比例，争取两年内提高 20 % 目标 3：使服 ●　千人住院率，争取两年内降低 15 % 务成本可负担 ●　平均住院日，争取两年内二、三级医院平均住院日降低 20 % ●　由社会保险机构发布的人均医疗费用季度报告显示，医疗费用上涨与消费价格指数的涨幅大体相当 用的测量框架，来帮助 TLC 负责人和省领导 10 . 5  全面推开改革的循序实施 小组了解一线改革所取得的进展。如果医疗 计划 机构开展的某项改革已渐趋成熟，通过监测 和了解相关进展， TLC 负责人和省领导小组 今后 5 — 7 年里，建议以省为单位推进 就可以鼓励该 TLC 转入新的改革领域。从具 改革。每个省要为在全省各地推广改革制定 体操作上来说，省领导小组可以对 TLC 的进 详细计划，确保省内所有卫生服务机构参加 展进行跟踪（ 见表 10.4），并与中央政府一起 TLC 并实施改革。这一节介绍在全省推行八 监测服务利用率、成本、质量和结果指标等 项改革可采用的“ 波浪式”过程（ Barker 、 方面的数据。对改革进展的跟踪还要通过影 Reid 和 Schall，2016）。 响评价来加以补充，影响评价应当使用严谨 可以分批逐渐在所有县、区建立 TLC 。 的方法，并能对实施类似改革的不同地区进行 根据当地的具体情况和改革起点，每个行政区 横向比较。 （如比较大的市或县）可以建立不止一个 TLC。 让 TLC 覆盖全省要经历四个阶段：6 表 10.4 转型学习联盟评分体系 （1）筹备：包括省级和地方为改革实施 1. 成立 ● 　成立 TLC。 采取的准备步骤。 ● 　确立实施目标，开始衡量基线数据。 （2）建立可推广的 TLC 单元，即原型设 2. 活动 ● 　TLC 定期举行会议。 计阶段。 ● 　参与团队开始在本地实施改革。 （3）尝试推广，将核心知识扩展应用于 3. 测试 ● 　对新做法进行尝试，但尚未看到改进。 若干不同的环境，这些环境代表着全面推广 时将要面临的各种情况。 ● 　定期报告相关指标数据。 （4）全面推广，迅速在全省铺开，帮助 4. 程序改进 ● 　出现对实现 TLC 目标非常重要的程 更多地方或机构采用 / 复制相关干预措施。 序改进。 图 10.4 展示了这种循序实施过程，除了 5. 结果改进 ● 　出现与 TLC 目标相关的结果改进。 上述四个阶段以外，还描述了推动实施进展 注：对每个 TLC 的进展按照上述描述打分（1— 的采纳机制和支持体系。采纳机制是指在任 5 分）。这些数据可在各个层面上进行汇总平均，供 省级和中央部门开始绩效评估使用。 何系统里推动变化所需要的系统要素。支持 320 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 图 10.4 循序实施计划 筹备 建立可推广的 尝试推广 推广期 全面推广 TLC单元 领导力、沟通交流、社会网络，以及应急和坚持的文化 适应期 学习系统、数据系统、推广扩大的基础设施、推广扩大的 支持系统 人力资源、推广的能力、可持续性 来源：©World Bank。 体系指的是医疗卫生系统为了实施改革而必 省 / 地方领导小组和 TLC 管理团队，开始筹备 须强化的基础要素，包括学习体系、数据体 建立全省的第一个 TLC 。中央、省和地方的 系、基础设施、人力资源和技术能力。 管理团队要就 TLC 的治理安排、绩效衡量框 表 10.5 描述了在一个包括 60 个县区的假 架、任务协议和发展路径达成共识。 想省份全面推广 TLC 的时间顺序。 省级领导部门将研究所有改革内容和实 施事项清单和国务院医改办的实施指南，设 表 10.5 TLC 循序实施计划：分阶段、分地 计适应本省情况的总体改革路径。这个总体 区在全省推开 路径要列出关键的变革理念、目标和核心行 阶段 时间 在县 / 区实施 TLC 动领域，以便设计一系列更具体的改革干预 1. 筹备 第 0 个月 0 个县 措施（ 见专栏 10.3 ）。它本质上是一个指南， 2 . 建 立 可 推 广 第 3 个月 1-2 个“ 先期”县区 指出要采取的改革行动，确定行动顺序，尽 的 TLC 单元 可能地协调各项行动的步调，并根据本地情 3. 尝试推广 第 12 个月 第 1 波：10 个县区 况进行必要调整。这个总体路径将以前面第 4. 全面推广 第 24 个月 第 2 波：增加 10 个县区 二至九章提出的核心行动领域为中心，但更 注重对行动的先后顺序进行认真安排，充分 第 36 个月 第 3 波：增加 10 个县区 考虑所有相关事项，如医院改革、 PCIC 模 第 48 个月 第 4 波：增加 10 个县区 式、质量改进，以及实施临床程序的变化之 第 60 个月 第 5 波：增加 10 个县区 前需要做出的支付机制、采购安排、团队构 第 72 个月 第 6 波：增加 10 个县区 建、人才培养等结构性变化。没有哪个总体 路径会是完美的，因此它的设计应当具有灵 10.5.1  筹备 活性，使省领导部门可以与 TLC 负责人共同 在筹备阶段，省级领导部门开始设计改 不断对它进行修订。这项工作进展较快，可 革具体应当“ 怎样”实施，首先要分析本省 以在三个月内完成。 的行政管理结构，确定在哪个层级成立 TLC。 需要针对总体改革路径所提出的具体 需要决定分别成立多少城镇和农村 TLC ，各 核心行动领域制定更深入的实施路径，详细 个 TLC 将有哪些卫生服务机构参加，哪些 说明在本领域需要做些什么。附件 10.1 提供 TLC 先启动，哪些后启动。这个阶段要成立 了一个详细的实施路径示例，它可被用来对 第 10 章  加强卫生服务改革的实施 321 专栏 10.3  总体改革路径示例 这个总体路径的目的是帮助基层卫生服务 制定招收病人加入服务的程序。 ● 团队重新设计服务方法，以满足有复杂需求的病 采用针对你的重点群体专门制定的病人 ● 人的需要。这是一个演示性的例子，内容包括： 接触战略。 服务团队可进行测试和实施的一些想法；根据世 开发适合重点群体需求和优势的强化服务 界各地专家和基层卫生服务团队的经验总结出来 模式，包括： 的一些提示和指导；有助于支持团队取得进展的 ● 与病人合作制定个性化的服务方案，为 资源；以及具体的服务模式举例。 重新设计服务模式做准备。 专栏图 2 说明了改善有复杂需求的病人的 ● 通过反复测试开发新的服务模式。 健康、降低成本所涉及的关键变革理念。不管 ● 开发恰当的工作程序以确保服务的统一 是已经建立了针对有复杂需求的群体的服务模 性和连续性。 式的团队，还是那些正在开发针对这类人群的 加强本机构内部及机构以外的伙伴关系， 服务模式的团队，都可以通过这个设计程序来 包括： 完善服务干预，突出干预重点。 ● 加强社区伙伴关系，以满足重点群体的 选择你的 BHLC（“ 以更低成本获得更好健 需求，强化他们的优势。 康结果” ）群体，了解其优势和需求，这包括以 ● 在你的强化服务方案中培养一个良好团队。 下任务： 有效地使用数据。如果不能得到良好实施， ● 确定你所服务的整个群体。 最好的模式也会失败。关于执行的一些概念提 ● 识别各个子群体，选择开展干预的重点 供了有效、高效使用数据和扩大工作规模的 群体。 策略： 选择参加你的强化服务方案的理想候选人， ● 数据以及如何使用。 具体任务包括： ● 持续投入，形成可持续的工作规划。 ● 通过各种方法识别这些候选人。 ● 建立学习体系。 ● 使用实时识别。 ● 扩大工作规模。 彻底改变与病人的接触方式，包括： ● 将服务扩大到目标群体的所有个人。 专栏图 2 “以更低成本改善健康”改革路径 选择你的 选择参加你 开发适合重 彻底改变与 加强本机构 BHLC，了 的强化服务 点群体需求 病人的接触 及机构以外 解其优势 方案的理想 和优势的强 方式 的伙伴关系 利需求 候选人 化服务模式 来源：©World Bank。 322 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 PCIC 模式具体内容的实施和行动顺序提供指 会对改革实施有新的洞察，形成可在全省范 导。实施路径要提出清晰的目标、里程碑、 围内全面推广的更恰当和更成熟的战略和思 可衡量的产出和需要采取的具体行动。每个 路。这个阶段将延续一年时间。 省将根据本地情况选择自己的实施路径。 10.5.4  全面推广 10.5.2  建立可推广的 TLC单元 这是改革迅速推开的阶段，每个省已对 在初期阶段，“ 推广单元”是体系内可 有关做法进行了充分试点，并得到可靠的数 全面推广的最小代表性单位。对一个省来说， 据反馈，因此这些做法可向全省的一线人员 县、区或市可能是理想的推广单元。这里是 推广。虽然各地还需根据自身情况对干预措 改革实施行动的发生地，也是将 TLC 付诸实 施加以调整，但这已不是本阶段的关注重点。 施的地方。 在进入全面推广阶段之前，需要已经具备改 第一年里，省内的每个目标地区将至少 革意愿、知识、经验、基础设施和能力等各 建立一个、最好不止一个“ 先期” TLC 。这 方面的条件。 些先期 TLC 的目的是集中测试地方上对最佳 此时，每个选定的改革省份都将波浪式 做法的各种设想。这项工作的一项重要成果 地启动新的 TLC（ 见表 10.5），每一波的推广 是一套有详细文件记录、针对具体环境的改 将以前一波积累的知识为基础，前几波里表 革实施策略，对这些策略可加以进一步测试 现最佳的 TLC 将指导后几波的新 TLC 团队。 7 和完善。 这 种 推 进 步 骤 需 要 在 改 革 前 期 明 确 说 明并 选择哪些机构参加这个阶段的试点至关 提供必要支持，使先期成立的 TLC 可以做 重要。关于变革管理和创新扩散的研究表明， 好对后续 TLC 进行指导的准备。这样，成 好的做法是找出那些有改革意愿和动机的领 功 的 做 法 可 在 全 省 复 制 ， 从 而 大 幅 提 高转 军者，而且国内外的经验显示，领导层必须 型速度。 做出有力的政治承诺，才能打破卫生行业根 表 10.3 提出了一个在全省逐步实施改革 深蒂固的既得利益，做出困难选择，坚持不 的计划。根据这个计划，每年按一波 10 个县 懈地为取得目标成果而努力。这个阶段将延 区推广改革，直到覆盖全省。第一年每个省 续约九个月。 建立 1—2 个先期 TLC 之后，第二年 TLC 将在 下一波县、区、市进行推广试点。一年后再 10.5.3  尝试推广 启动下一波 10 个县区，然后依次铺开，直到 这个阶段要对计划推广的干预行动进行 覆盖全省。 试点。“ 先期”TLC 所采取的成功策略需要在 更大范围内试点，然后才能全面推广。根据 附件 10 . 1  转型学习联盟（TLC） 国际经验，每个选定的改革省份应于改革第 2 案例 年增加 10 个 TLC 进行试点。 在此期间，应当对所有用来支持改革全 案例 1：苏格兰国民健康服务体系的转型学习 面推广的基础设施进行记录、研究和调整， 联盟 包括人才培养（ 如领导能力、管理能力和一 背景 线服务能力）、信息系统管理和供应链等。这 自 1999 年起，苏格兰建立了独立于英 个阶段是让领导人和一线工作人员建立改革 国 其 他 地 区 的 国 民 医 疗 服 务 体 系（ 苏 格 兰 信心和意愿的重要机会。随着工作的推进， NHS ）。苏格兰共有 36 个急症医院，由 14 个 第 10 章  加强卫生服务改革的实施 323 地方卫生局监督管理。苏格兰 NHS 有注重服 地方卫生局也被要求任命一名负责患者 务价值、安全和创新的悠久历史。 2004 年， 安全的项目经理，后来又针对四个临床领域 它参加了英国“ 改进患者安全”倡议。这个 各任命一名执行经理。为 SPSP 项目专门成立 倡议是测试在医院层面改善患者安全方法的 了一个领导团队（ 包括来自苏格兰政府和苏 一个大规模改进计划。通过这一计划，苏格 格兰非政府组织的领导人）。苏格兰政府还 兰的纳维尔斯医院在三年内将患者受伤害的 成立了一个咨询委员会来对该项目进行监督 案例减少了 60 % 以上。在这一成绩的鼓舞下， 指导。咨询委员会由苏格兰首席医疗官任主 苏格兰于 2007 年推出了“ 苏格兰患者安全计 席，成员包括来自 NHS 、政府和患者团体的 划”（SPSP）——一个旨在改善苏格兰所有医 代表。 院患者安全的转型学习协作联盟。这个联盟 为了培养实施和改进能力，36 家医院的 非常成功，相关经验现已在苏格兰 NHS 的初 200 多名临床医生接受了关于实施和改进科 级医疗、长期护理、精神健康和孕产妇保健 学的大量指导。医院董事会或理事会成员和 8 领域得到复制。 领导人也获得了如何有效领导这方面工作的 目标 指导。 SPSP 协作联盟的初级目标是在五年内将 SPSP 协作联盟每年举行两次苏格兰全区 医院死亡率降低 15 %。为实现这个总体目标， 会议（ 学习讨论会），项目领导团队和四个临 联盟领导人又 确 定 了 一 些 具 体 目 标 ， 如 将 床领域的地方卫生局团队在这些会议上见面， “ 抢救”数量减少 30 %、将金黄色葡萄球菌菌 分享在克服困难和解决问题上的经验。很重 血症减少 30 %。SPSP 的另一个目标是在 NHS 要的一点是，苏格兰 NHS 执行总裁等重要领 系统首次对协作联盟这一方法进行实地测试。 导人也会出席这些会议。这种做法传递出一 如果测试成功，就可以把这种方法推广到初 个信息：协作联盟是全区的工作重点，有关 级医疗和急症后护理领域。 团队需要对此尽到责任。此外，协作联盟还 实施 经常举办各类活动，50—300 名医生在一天或 学习协作联盟模式被用于四个临床领域： 两天内聚在一起，培养在结果衡量、变革测 普通临床病房，重症监护病房，围手术期病 试、创新传播等方面的技巧。 房，以及药品管理和使用。为了推广成功的 面对面会议之间的时间是行动阶段，各 新做法，交流有关经验，不同医院的团队聚 团队回到各自医院对变化进行测试和实施。 集在一起，举行面对面的学习讨论会，了解 在此期间，四个临床领域的医生每月召开 试图做出同样变化的同行们取得的成功和遇 电话会，报告取得的进展和遇到的挫折， 到的挑战。 并与其他团队进行讨论。每个地区都有地 在筹备协作联盟的过程中，苏格兰做了 区协调员，他们对区内的医院非常熟悉， 大量工作在领导层面建立激励机制，增加他 经常进行实地考察，向其提供支持。整个 们的相关知识，并建立了实现改进所需的关 协作联盟频繁地进行各种非正式讨论。协 键组织基础。苏格兰地区领导人制定了政策 作联盟的领导人主动与医院总裁、董事长、 框架，地方卫生局制定具有针对性的实施计 医疗主管、护士主管及患者团体交流，与 划并将其传达给医院工作人员。患者安全被 他们讨论相关规划和工作进展。团队之间 视为工作重点，而且整个医疗体系的各级领 也经常相互交流，探讨他们碰到的问题或 导在卫生局会议上以及对医院的患者安全实 挑战。 地考察中对此加以反复强调。 每个临床团队要从 SPSP 协作联盟提供的 324 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 工具包里选择一系列改进做法，但具体实施 等候时间，改进服务效果。为了推广改革， 完全是地方层面的活动。项目鼓励本地团队 该团队使用了本章所描述的协作联盟方法。 根据需要对干预措施进行修改，使之更符合 该项目被称为“ 初级医疗协作联盟”。 2000 他们自己的环境和经验。例如，对某一个检 年 底 ， 政 府 启 动 了 改 革 医 疗 服 务的政策框 查方法，一家医院是用推车将检查用品运到 架——“NHS 计划”，同时推出“ 初级医疗协 病床边，而另一家医院则开发了一个检查包， 作联盟”作为实施改革的手段。政策框架的 里面包含对一个病人进行这项检查所需的所 愿景是以患者为中心重新设计初级医疗，提 有用品。不管具体采用什么方法，最重要的 供“ 无缝”服务，注重患者体验和健康结果 是每个团队确定对自己最恰当有效的方法， （Oldham，2004）。 并予以严格遵守。 当时，英国初级医疗的医生通常是三四 数据管理是另一个关键要素。临床医生 个人联合开办一个诊所。这些小诊所被组织 需要将所 有 的 病 人 医 疗 数 据 输 入 一 个 专 为 成规模较大的初级医疗集团（PCG），后来又 SPSP 开发的网络数据门户。为了尽量减 重组为初级医疗托拉斯（ PCT ）。协作联盟成 少工作量 ， 已 经 通 过 其 他 项 目 收 集 的 数 据 立初期共包含 310 个 PCG 和 PCT ，每个 PCG （ 如感染率），将被自动纳入 SPSP 项目数 或 PCT 包含 20 — 25 个小诊所。这些 PCG 和 据库。 PCT 就是协作联盟的可推广单元。 项目最初以急症医疗为重点，后来逐步 目标 扩大，将精神健康、初级医疗、妇幼保健也 全国初级医疗发展团队的目标是：在初 包括进来。每个临床领域都有自己的协作学 级医疗的可及性方面实现可衡量的改进；改 习构架。2014 年 11 月召开了一个苏格兰全区 善冠心病患者的疾病管理；建立初级和二级 大会，四个临床领域的代表齐聚一堂，共同 医疗之间的能力与需求管理系统。所有参加 学习和交流。 协作联盟的初级医疗服务机构都被要求同时 结果 在这三个方面做出努力。 从 2012 年底至 2013 年初， SPSP 已经实 这个项目还有一个更广泛的目标，即建 现了将医院死亡率降低 15 % 的目标。其他 立一个专注 于 改 进 初 级 医 疗 临 床 实 践 的 团 一些具体成果包括：因使用呼吸机使得得肺 队 。 政 府 领 导 人 致 力 于 实 现 可 持 续 的 长期 炎率下降 66 %；中心导管相关的血流感染率 变革。 降低 70 %； 65 岁及以上患者中艰难梭菌感 实施 染率下降 79 %；抢救率下降 15 %；用药比对 协作联盟最初有 20 个 PCG 和 PCT ，由 （medication reconciliation）增加至少 21 %。 NPDT 密切管理。每个 PCG 或 PCT 要从下属 诊所中选择五个来参加协作联盟。因此，联 案例 2：英国基层卫生服务协作联盟 盟的第一波包含了约 100 个初级医疗诊所。 （与约翰·欧德海姆爵士共同编写） 在诊所一级，每个诊所要选出一个全职项目 背景 经理，他 / 她被诊所雇用，但由协作联盟的全 1997 年英国工党赢得大选，组成新政 国管理团队进行培训并对其问责。项目经理 府。工党 在 竞 选 期 间 做 出 的 一 项 承 诺 是 改 的职责是对诊所核心人员进行辅导，确保有 善公共服务，特别是国民健康服务（ NHS ）。 关数据得到提交，增强本地人员对项目的了 为此，政 府 成 立 了 全 国 初 级 医 疗 发 展 团 队 解，并招募新的 PCG 或 PCT 。他们每个月要 （ NPDT ）。这是一个很小的全国领导小组， 接受两次培训，培训内容包括辅导方法、团 它的任务是改善全国的初级医疗服务，减少 第 10 章  加强卫生服务改革的实施 325 体协作技能、流程和流程的重新设计、数据 案。它创建了一些地区办公室，这些办公室 管理、沟通和传播技巧以及改进科学。他们 是半自治性的行政单位，通常设立在学习协 自己也形成了一个社区，相互分享各种挑战 作联盟中表现最好的机构内，被称为 NPDT 和解决方案。基础医疗协作联盟网站上也有 中心。 NPDT 通过这些中心来在各个地区分 他们的专门平台，为他们的信息分享创造便 波推进学习联盟的扩大，实际上就是在地 利条件。 区层面复制上面提到的全国学习联盟的实施 为了扩大这个全国性学习协作联盟，每 过程。 个 PCG 或 PCT 内最初五个参与联盟的诊所要 结果 对另外 15—20 个诊所的同事进行辅导。这使 这些实施活动取得了什么样的成果？三 好的做法迅速得到推广：这种同行指导和知 年之内，4900 家诊所参加了全国范围的学习 识传播的作用几乎是立竿见影。通过五个初 协作联盟，覆盖 3100 万人。到 2004 年 1 月， 始参与诊所的指导，同一 PCG 或 PCT 下属 协作联盟中初级医疗的可及性改善了 72 % 的另外 15 — 20 个诊所也与协作联盟正式联 （ 即等候时间下降 72 %）；参加联盟的诊所心 系起来。协作 联 盟 一 般 运 行 两 年 。 在 第 一 血管疾病死亡率下降幅度比英国其他诊所相 年，五家诊所 以 自 己 学 习 和 在 自 己 诊 所 实 比高出四倍。最重要的是，通过这个联盟， 施变革为重点 ； 第 二 年 ， 他 们 将 自 己 已 经 英国建立了改进医疗服务和推广改革的强大 学到的方法和 实 施 理 念 传 授 给 其 他 诊 所 的 而可持续的基础设施。 同行。 为了推动学习联盟的进一步扩大， 附件 10 . 2  推动变革的“ 计划 - 执 NPDT 随后进行了四波扩展，每一波包括 20 行 - 研究 - 行动”周期 个 PCG 或 PTS（100 个初级医疗诊所），每一 波都按最初那批的路线推进：第一年的重点是 计划 - 执行 - 研究 - 行动（ PDSA ）周期 参与联盟的五家诊所自身的改变，第二年着 可以引导个人和组织系统性地测试新想法， 重指导其余诊所实施改革。每两波的启动时 并判断变革是否可以带来可持续的改进。 间间隔四到五个月。每一波扩大都由一个知 PDSA 周期来自科研和工业领域长期以来的 识渊博、经验丰富且享有威信的临床医生担 假设检验和变革管理这一传统。最初先是由 任主管。主管的主要作用是主持面对面学习 统计学家沃尔特·史沃特表述为“ 计划 - 执 讨论会和其他会议，并对外作为学习联盟的 行 - 检查 - 行动”周期，后来由 W . 爱德华 代表。 兹·戴明加以完善，形成现在的“ 计划 - 执 在每一波参加学习联盟的两年中，首先 行 - 研究 - 行动”模式（Kiran，2016）。这个 加入的核心诊所和后来加入的诊所每月都要 简单的四步过程被用于医疗和非医疗行业的 按期提交有关数据。截至 2001 年底，共有约 多种环境，通过小规模测试来改进整个系统 1500 家诊所参加了这个全国转型学习协作联 的绩效。 盟，涵盖约 100 万名病人，涌现出强劲的变 PDSA周期 革势头。 一个 PDSA 周期包括四个步骤： 计划 ： 这是很好的进展，但如何将全国其余 详细规划阶段；执行：尝试新做法、观察 的 3000 家诊所（ 涵盖 3000 万病人）也包括进 其效果的阶段；学习：对执行结果进行分 来呢？ 析； 行动 ：根据分析确定后面的步骤（ 对变 这里 NPDT 采取了一种不同的解决方 化是保留、调整，还是彻底放弃并进行新的 326 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 尝试）。 上面的例子，衡量指标可以是糖尿病人中糖 ● 第 1 步：计划：对要进行的测试进行 化血红蛋白小于 8 的比例，或是肺结核患者 规划，包括对数据收集进行规划。 中转为痰液培养阴性的比例。 ◎ 阐述测试目标。 ● 选择变化方案： 新的做法可以来自医 ◎ 阐述你希望通过测试回答的问题，对 疗体系中的工作人员，或者来自新观念或其 测试结果进行预测并说明原因。 他的创造性思维方法，或是借鉴其他机构的 ◎ 制定测试变革的计划。（谁？什么？何 成功改进经验。 时？何地？需收集哪些数据？） ● 对变化进行测试： PDSA 周期就是对 ● 第 2 步：小规模测试。 实 际 工 作 环 境 中 对 改 变 进 行 测 试 的 简 短说 ◎ 进行测试。 法——先进行规划，然后进行尝试，观察结 ◎ 记录出现的问题和未预见的情况。 果，然后根据得到的经验教训采取下一步行 ◎ 开始对数据加以分析。 动。这是开展“ 行动导向型学习”的科学 ● 第 3 步：花时间分析数据，研究测试 方法。 结果。 ● 实施变革： 通过若干个 PDSA 周期在 ◎ 完成数据分析。 小范围对变化进行测试、研究和完善后， ◎ 将数据与你的预想进行比较。 实施团队就可以在更大范围推行该变化—— ◎ 对研究结果进行总结思考。 例如面向整个试点人群或整个单位。 ● 第 4 步：根据测试结果对新做法加以 ● 推广变革： 在面向整个试点人群或整 完善。 个单位成功地实施了变化或一揽子变化之后， ◎ 确定要做出哪些修改。 实施团队可将这些变化向本组织的其他部分 ◎ 制定下一个 PDSA 周期的计划。 或其他组织推广。 PDSA实施方法 任何一个组织和团队都可以使用以下步 附件 10.3  详细实施路径示例 骤来实施 PDSA： ● 组建团队： 由恰当人选组成实施团队 推手 1 ：根据以人为本的一体化卫生服 是成功实现改进的关键。实施团队的规模和 务模式（ PCIC ）建立分级诊疗服务供给体系 人员结构没有一定之规，可以由初级医疗医 ● 案例实施路径所选择的推手 1 中的核 生、专家、护士和其他医务人员共同组成。 心行动领域如下（ 在第 2 章中有进一步的详细 每个机构可以根据自己的需要和当前的改进 说明）：核心行动领域 1：使基层卫生服务成 目标来组建团队。 为病人就医的首诊服务点（ 详见路径 1.1，附 ● 确定改进目标： 改进目标应当有时效 表 10.1），对病人进行分配和风险分级（ 详见 要求并可衡量；应当说明针对的特定患者群 路径 1.2，附表 10.2）。 体或系统。比如，改进目标可以是今后一年所 ● 核心行动领域 2： 建立运行良好的跨 有糖尿病患者都应按照世卫组织指南获得良好 学科团队（详见路径 1.3，附表 10.3）。 照料，或是今后 18 个月内所有肺结核患者都 ● 核心行动领域 7： 衡量、标准与反馈 应按 IMAI 指南得到病情管理。 （ 详见路径 1.4，附表 10.4 以及路径 1.5，附表 ● 确定衡量指标： 实施团队要使用量化 10.5）。 指标来判断某项改变是否带来了改进。沿用 第 10 章  加强卫生服务改革的实施 327 附表 10.1 路径 1.1：提高病人将基层卫生服务作为首诊服务点的使用率 思路：让基层卫生服务承担起守门职能，限制对专科服务的使用，从而减少不当治疗，实现在恰当地点、恰当时间提供恰 当服务 里程碑 产出 活动 里程碑 1：制定符合社 产出 1 ：确定适当的守门 活动 1：考察卫生服务供方对守门功能的想法，包括对限制病人选择的顾虑 区情况的守门规程，鼓 方法 活动 2：与服务供方和保险经办机构协商制定对基层守门职能的激励。听 励人们将基层卫生服 取本地和本省各方面利益机关者的意见，特别要汲取过去在守门职能方面 务机构作为首诊服务 的经验教训 点，同时为病人保留一 活动 3：制定财务激励，鼓励人们使用基层卫生服务，不鼓励病人跳过基 定的选择权，以增强人 层直接获得专科服务 们对卫生体系的信任 产出 2 ：向病人进行基层 活动 1：向医生提供建立与病人长期牢固关系所需的知识 时间：第 1—2 年 卫生服务宣传教育，增强 活动 2 ：向本地患者团体和公众开展宣传，鼓励他们首先使用基层卫生 社区对卫生体系的信任 服务 里程碑 2 ：就各方同 产出 1 ：将里程碑 1 中设 活动 1：根据社区提出的意见建议，设计用来监测产出 2 的衡量指标和衡 意的守门计划开展 计的激励和程序制度化 量体系 试点 产出 2 ：衡量基层卫生服 活动 1：确立衡量指标，如在基层卫生服务机构的就诊率、本可在基层卫 时间：第 1—2 年 务守门职能的履行情况 生服务机构就诊的疾病患者直接寻求专科服务的比例以及患者 / 服务供方 的体验 活动 2：建立监测体系（参见路径 1.5，附表 10.5） 产出 3 ：通过持续学习和 活动 1：为供方和患者建立意见反馈系统，了解他们对守门模式的优点和 供方及客户反馈来指导未 不足的看法 （参见路径 1.5） 来的运作模式 里程碑 3 ：提高基层 产出 1 ：增加基础卫生服 活动 1：对基层卫生服务机构提供周末和晚间服务进行有限试点 卫生服务的可及性 务的工作时间 活动 2：宣传基层卫生服务机构的周末和晚间服务，让患者明白这可以是 时间：第 1—2 年 等待时间长、自付费用高的专科 / 医院就诊的替代方案 活动 3：向基层卫生服务机构提供财务激励，鼓励他们为患者就诊提供更 多时间选择 活动 4：衡量这些可及性政策对基层卫生服务就诊率和相关医疗网络供方 专科服务使用率的影响 产出 2 ：对有急迫需求的 活动 1：与两个县的基层供方合作，每天至少留出 30 % 的就诊名额留给 病人提供当日就诊服务 有急症 / 有急迫需求的未预约病人 活动 2：衡量这一“开放服务”计划对接诊人数和附近医院使用率的影响 附表 10.2 路径 1.2：根据预后风险和对医疗服务的使用率对病人分级，为高风险人群制定服务计划 思路：主动针对那些预后较差、对医疗服务使用率高的病人通过基层机构提供高密度的协调服务 里程碑 产出 活动 里程碑 1 ：根据风险程度 产 出 1 ： 开 发 活动 1：确定风险分级的目的（如改善健康、降低成本） 对分配的病人分级 风险分级算法 活动 2：确定最适合本地需要的风险分级算法，考虑疾病负担、既定目标和可用 时间：第 1—2 年 资源等因素。其他地方使用的算法包括：调整后临床组；病情分级系统；老人 风险评估；慢性病共病计数；察尔森共病指数；明尼苏达卫生服务家庭分层法 活动 3：用历史数据对算法进行试点，确定“高风险”的界定门槛 产 出 2 ： 启 动 活动 1：从已被分配到各个跨学科团队（MDT）的群体开始，使用开发的算法 对 病 人 的 风 险 找出“高风险”病人 分级 活动 2：决定多长时间对“高风险”病人名单进行一次更新（比如 3 个月、6 个月） 活动 3：为高风险病人指定一名 MDT 成员负责其长期医疗管理 328 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 续表　　 里程碑 产出 活动 里程碑 2 ：为高风险病人 产 出 1 ： 制 定 活动 1：选择负担最重和 / 或成本最高的疾病 制定个人化的医疗计划 高 负 担 疾 病 的 活动 2 ：组织来自各级医疗机构（ 基层卫生服务和医院）的多学科专家团队， 时间：第 1—2 年 服务路径 开展磋商 活动 3：回顾相关文献，确定最佳循证医疗方案 活动 4：制定标准化的服务路径，做到：澄清团队成员在每个服务层次上的作 用和责任，建立明确的转诊条件，建立出院后跟踪程序 产 出 2 ： 对 少 活动 1：建立对服务路径的程序及相关健康结果进行评估的监测框架（ 参见路 量 疾 病 的 卫 生 径 1.5） 服 务 路 径 进 行 活动 2：开始对选定的疾病应用制定好的服务路径 试点 活动 3：与各级卫生服务机构的跨学科团队举行定期审评会，评估实施中的瓶 颈问题，提出解决方案，确定新的覆盖范围和完成目标 附表 10.3 路径 1.3：组建跨学科团队，对患者人口进行分配 思路：促使基层卫生服务体系和服务供方对人口健康结果负责；将服务从以医院为中心转为以人为本的一体化服务；改善 病人与服务供方的关系，加强信任；通过跨学科团队扩大服务覆盖面，提高效率，从而缓解卫生服务人力短缺造成的影响 里程碑 产出 活动 里程碑 1 ：将卫生 产出 1 ：确定 活动 1：评估本地的疾病负担、人口结构和群体偏好 服务提供重组为跨 每个地方的跨 活动 2：评估可用的人力资源，包括医生、注册护士、执业护士、社区卫生工作者以 学科团队（MDT） 学科团队最佳 及精神健康专家、药剂师、营养师、社工等其他与健康工作人员（第 7 章就如何将这项 时间：第 1—2 年 组成方式 工作与人力资源改革相协调提出了建议） 活动 3：对基层人员需要获得支持的技术和专业领域进行一个快速调查统计 活动 4：划分团队中每个成员的职能和责任，任命负责人 活动 5：制定适合本地情况、适应基层人员需要的技术援助支持计划。计划中要包括 援助活动的频率、援助事项、各级人员的职能和责任等详细信息。可以开展的援助活 动包括：由较高层级卫生服务机构的工作人员对低级机构人员进行现场指导（ 包括门 诊服务、住院病人巡查、病例讨论、讲座等），或者为基层人员提供到高级机构长期实 习培训的机会 产出 2 ：跨学 活动 1：为卫生服务供方举办各种活动（ 讲座、圆桌讨论等），介绍转向团队式卫生服 科团队成立并 务的原理，回答问题，消除疑虑 提供服务。培 活动 2：按照产出 1 所确立的标准组织服务团队 养合作文化 活动 3：让各团队研究成员的职责分工，根据本地情况和本团队需要进行调整 活动 4：每个团队任命一名服务协调员；不同地区对服务协调员的专业资质以及要接 受何种培训可以有所不同，最重要的一点是他们要履行对高风险病人在各种机构接受 的卫生服务进行跟踪并主动与其接触的标准化职能 活动 5：推出跨学科团队的小范围试点 活动 6：计划和实施定期的团队培训活动，在支持和指导下推动协作文化 第 10 章  加强卫生服务改革的实施 329 续表　　 里程碑 产出 活动 里程碑 2：（ 与里程 产出 1 ：编写 活动 1：根据社区反馈和可用的技术资源，比较各种分配方案的优劣。可使用的方法 碑 1 同时）：将人群 选择和实施患 包括纯粹基于地理位置分配、根据病人选择分配或将两种方式相结合。根据病人选择 分组，分配给跨学 者分配策略的 分配或两种方式结合的方法要求具备对病人进行跟踪的能力，与他们进行实时沟通， 科团队 指南和规程 确保在他们转换服务供方时能尽量减少服务漏洞 时间：第 1—2 年 活动 2：在少量几个情况各异的地理区域测试不同的分配方法 活动 3：进行患者注册，建立保留和使用注册记录所需的 IT 能力和人力资源 活动 4：根据这些规程确定患者分配每组的种类和规模 产出 2 ：培养 活动 1：为多学科供方团队举办培训活动，说明对患者分组分配的原因，澄清新制度 服务供方和社 下服务供方的职能 区对患者分配 活动 2：开展社区宣传，介绍分组的目的；说明这些变化对他们获取卫生服务意味着 的支持。启动 什么 分配分组 活动 3：对居民进行分组登记，为其指定跨学科团队 附表 10.4 路径 1.4：回顾试点情况，进行推广 里程碑 产出 活动 里程碑 1 ：推广 产出 1 ：根据新地点 活动 1：确定新地理区域的风险分级目标（如改善健康、降低成本） 风险分级和服务 的需求和目标开发风 活动 2：确定最适合当地需要的风险分级算法，考虑疾病负担、可用资源等因素 路径 险分级算法 活动 3：用历史数据对算法进行试点，确定“高风险”的界定门槛 时间：第 3—4 年 产出 2 ：对更多病人 活动 1：在新地区内，使用确定的算法找出“高风险”病人 进行风险分级 活动 2：决定多长时间对“高风险”病人名单进行一次更新（比如 3 个月、6 个月） 活动 3：为高风险病人指定一名 MDT 成员负责其长期医疗管理 产出 3 ：将服务路径 活动 1：建立对服务路径的程序及相关健康结果进行评估的监测框架（参见路径 1.5） 应用于进行了风险分 活动 2：开始对选定的疾病应用服务路径 级的各组病人 活动 3：与各级卫生服务机构的跨学科团队举行定期审评会，评估实施中的瓶颈问 题，提出解决方案，确定新的覆盖范围和完成目标 产出 4：根据本地服务 活动 1：召集本地各级卫生服务机构（基础卫生服务和医院）的跨学科团队进行磋商 供方的技术能力和人口 活动 2：根据本地专家的意见反馈修改服务路径 疾病负担修改服务路径 里程碑 2 ：对新 产出 1 ：找出高负担 / 活动 1：组织各级卫生服务机构（基础卫生服务和医院）的跨学科团队专家进行磋商 疾 病 制 定 临 床 高成本但尚未确定临 活动 2：回顾相关文献，确定最佳循证医疗方案 路径 床服务路径的疾病 活动 3：制定标准化的服务路径，做到：澄清团队成员在每个服务层次上的作用和 时间：第 3—4 年 责任，制定明确的转诊条件，建立出院后跟踪程序 里程碑 3 ：建立 产出 1：对每个临床路 活动 1：与本地服务供方举行征求意见会，了解实施中的瓶颈、临床路径存在的技 对服务路径定期 径至少每两年进行一 术问题或其他需要改变的地方 回顾的程序 次评估 活动 2：回顾新的文献，确保针对各项疾病的临床路径符合最新的研究证据 时间：第 3—4 年 活动 3：根据活动 1 和 2 对临床路径进行必要调整更新 活动 4：与各级卫生服务机构的跨学科团队对修订后的路径加以审核 330 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 续表　　 里程碑 产出 活动 里程碑 4 ：通过 产出 1：按照里程碑 1 活动 1：确定本地跨学科团队最佳组成方式 高级与低级卫生 中所描述的程序，将 活动 2：推动跨学科团队的组建，培养合作文化；持续培训至关重要 服务机构之间的 跨学科团队的使用扩 技术援助，扩大 大到试点地区以外 和深化跨学科团 产出 2 ：卫生工作者 活动 1：在分级诊疗体系中找出进行推广的恰当机构，包括县医院、乡镇卫生院 队的能力 和乡镇卫生院获得县 和村卫生室 时间：第 3—4 年 区医院的技术援助 活动 2：对基层人员需要获得支持的技术和专业领域进行一个快速调查统计 活动 3：制定适合本地情况、适应基层人员需要的技术援助支持计划。计划中要 包括援助活动的频率、援助事项、各级人员的职能和责任等详细信息。可以开展 的援助活动包括：由较高层级卫生服务机构的工作人员对低级机构人员进行现场 指导（ 包括门诊服务、住院病人巡查、病例讨论、讲座等），或者为基层人员提供 到高级机构长期实习培训的机会 活动 4：在选定的服务团队内实施技术援助活动 活动 5：持续了解病人的看法、服务供方的看法和知识以及健康结果（参见路径 1.5） 里程碑 5 ：在更 产出 1 ：为新地区编 活动 1：评估分组方案、本地技术能力和社区需求 多地方推广将患 写选择和实施分配策 活动 2：测试不同的分组方法 者分组并分配给 略的指南和规程，或 活动 3：进行病人注册 各个跨学科团队 对已有指南和规程进 的做法 行修订 活动 4：根据规程确定分组的种类和规模 时间：第 3—4 年 活动 5：为各组注册居民指定跨学科团队 产出 2 ：服务供方和 活动 1：为多学科供方团队举办培训活动，说明分组的原因，澄清新制度下服务 社区支持患者分配 供方的职能 活动 2：开展社区宣传，介绍分组的目的；说明这些变化对他们获取卫生服务意 味着什么 附表 10.5 路径 1.5：实施持续监测与评价计划，跟踪改革进展，指导反复改进 思路：从改革伊始就应开展持续的监测与评价，将其作为改革的一个内在组成部分，这对改革的成功极为关键。对相关指 标持续进行衡量有助于确保改革不偏离原定计划；便于收集重要利益相关者（ 服务供方、客户和社区）的反馈；可以尽早发 现和纠正未预见的负面影响；并根据改革结果提供及时数据 里程碑 产出 活动 里程碑 1 ：对跨学 产 出 1 ： 制 定 活动 1：设计一个监测评价框架，确定需要跟踪的关键程序、中期产出和结果，包括 科团队的推广进行 衡量体系 服务连续性和协调性等 PCIC 关键功能、患者反馈和供方观点等 持续监测与评价 活动 2：考察跟踪监测评价计划所确定的关键指标可用的数据来源 时 间（与 路 径 1.1 活动 3：根据需要设计新的数据搜集工具，以跟踪现有数据来源未捕捉的指标 同时持续进行） ： 第 1—4 年 产出 2：开展 活动 1：对确定的指标进行连续监测 持续监测评价 活动 2：在试点地区进行反复改进，解决发现的问题，找出改进机会 和质量改进 活动 3：持续进行衡量与改进的周期循环，为第 3-4 年的扩大推广做准备 第 10 章  加强卫生服务改革的实施 331 续表　　 里程碑 产出 活动 里程碑 2 ：对居民 产出 1：制定衡 活动 1：设计一个监测评价框架，确定需要跟踪的关键程序、中期产出和结果，包括 分组的推广进行持 量体系 服务连续性和协调性等 PCIC 关键功能、患者反馈和供方观点等。需要跟踪的关键指 续监测与评价 标包括：病人分组的规模是否符合相关指南、对跨学科团队来说是否可管理？跨学科 时 间（与 路 径 1.1 团队是否了解他们所负责的病人和社区？ 同时持续进行） ： 活动 2：考察跟踪监测评价计划所确定的关键指标可用的数据来源 第 1—4 年 活动 3：根据需要设计新的数据搜集工具，以跟踪现有数据来源未捕捉的指标 结 果 2 ： 持 续 活动 1：对确定的指标进行连续监测 进 行 监 测 评 价 活动 2：进行反复改进，解决发现的问题，找出改进机会 和质量改进 活动 3：持续进行衡量与改进的周期循环，为第 3-4 年的扩大推广做准备 里程碑 3 ：对风险 产 出 1 ： 确 定 活动 1：根据选择风险分级算法时所使用的标准，确定需要跟踪的关键指标，以判断 分级和临床路径进 恰 当 的 风 险 分 是否对风险最高的患者进行了有效识别。例如，如果在风险分级中采用了心血管病作 行持续监测与评价 级战略 为一个风险评价标准，那么监测跟踪指标就可以包括 CHADS2 评分、ACC-AHA 心血 时 间（与 路 径 1.2 管疾病风险计算器等 同时持续进行） ： 活动 2：在固定的时间间隔，将被识别为高风险的人群与那些不被视为高风险的人群 第 1—4 年 就心肌梗死、中风、慢性阻塞性肺病和外周血管疾病的住院率进行比较 活动 3：如果风险分级算法未能充分识别高风险病人，根据需要进行修改 里程碑 3 ：对风险 产 出 2 ： 制 定 活动 1：设计一个监测评价框架，确定需要跟踪的关键程序、中期产出和结果 分级和临床路径进 衡量体系 活动 2：考察跟踪监测评价计划所确定的关键指标可用的数据来源 行持续监测与评价 活动 3：根据需要设计新的数据搜集工具，以跟踪现有数据来源未捕捉的指标 时 间（与 路 径 1.2 产 出 3 ： 持 续 活动 1：以定期临床服务路径审查会议为基础，对试点进行持续监测评价，包括服务 同时持续进行）： 进 行 监 测 评 价 连续性和协调性等 PCIC 关键功能、患者反馈和供方观点等指标 第 1—4 年 和质量改进 活动 2：在试点地区进行反复改进，解决发现的问题，找出改进机会 注：PCIC= 以人为本的一体化卫生服务模式；PHC= 基层卫生服务；MDT= 跨学科团队。 注释 等，2009；Franco 和 Marquez，2011；Hulscher 和 Schouten，2009；Grol，2009；医疗保健改善研究 1. 这种环境也是实现有效而可持续的改革 所，2003；Jones和 Piterman，2008；Kritchevsky等， 实施和推广所需要的。 2008；Schouten 等，2008。 2. 国办发〔 2015 〕 33 号《 国务院办公厅 5.“ 计划 - 执行 - 研究 - 行动”（ PDSA ）周 关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意 期可以引导个人和组织系统性地测试新想法， 见》、国办发〔2015〕70 号《国务院办公厅关于 并判断变革是否有助于改进服务。 PDSA 周期 推进分级诊疗制度建设的指导意见》。 来自科研和工业领域长期以来的假设检验和变 3. 更多信息，请参见医学研究所关于价值 革管理这一传统。简单来说，这个周期的运作 和科学驱动的医疗卫生圆桌会议网站， http:// 是：由团队首先根据文化和组织特性，制定检 iom.nationalacademies.org/Activities/Quality/ 验变革的全面计划；再将变革融入标准工作流 VSRT.aspx。 程并用量化手段跟踪进展；然后，对变革的结 4. 这部分内容来自以下实证研究： Brush 果加以认真研究，分析如何进一步改进；接下 332 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 来是将成功的做法永久化，或是对需要进一步 Fidelity Monitoring on Staff Turnover: Evidence 完善的做法进行调整。这是一个不断循环的过 for a Protective Effect.”Journal of Consulting and 程，每个循环周期都做出新的完善。关于 PDSA Clinical Psychology 77: 270-280. 周期的更详细介绍，见附件 10.2。 Barker, P. M., A. Reid, and M. W. Schall. 2016. 6 . 例如，英国就通过类似的方式成功地 “A Framework for Scaling Up Health Interventions: 推广改革并取得了巨大成功，在候诊时间、心 Lessons from Large-Scale Improvement Initiatives in 血管病服务和患者满意度等方面都得到了重大 Africa.”Implementation Science 11: 1-11. 改善。 Berwick, Donald M., Thomas W. Nolan, and 7 . 例如，在巴西一个旨在降低剖腹产率 John Whittington. 2008.“The Triple Aim: Care, 的项目中，各个团队测试了多种减少剖腹产财 Health, and Cost.”Health Affairs 27 (3): 759-769. 务激励的方法。结果显示，最成功的做法之一 Brush, John. E. Jr., E. Rensing, F. Song F, and 是向医生支付固定工资，而不是将薪酬与手术 others. 2009. “A statewide collaborative initiative 量挂钩。这个办法对降低剖腹产率产生了立竿 to improve the quality of care for patients with 见影的效果，成为其他机构也努力实施的一项 acute myocardial infarction and heart failure. ” 策略。 Circulation (119): 1609-15. 8 . 关于苏格兰患者安全计划的更多信息， Cutler, David. 2014. The Quality Cure: How 参见 https://ihub.scot/spsp/about-us/。 Focusing on Health Care Quality Can Save Your Life and Lower Spending Too. University of California 参考文献 Press. Damschroder, Laura J., David C. Aron, 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改 Rosalind E. Keith, Susan R. Kirsh, Jeffery A. 革的意见，http：//www.gov.cn/test/2009-04/08/ Alexander, and Julie C. Lowery. 2009.“Fostering content_1280069.htm。 implementation of health services research findings “ 国务院办公厅关于成立国务院深化医药 into practice: a consolidated framework for advancing 卫生体制改革领导小组的通知”，2008 年，http： implementation science.”Implement Sci 4, No. 1: 50. //govinfo.nlc.gov.cn/jlsfz/zfgb/200901/201010/ Dewan, N. A., D. Conley, D. Svendsen, S. P. t20101009_442972.htm？classid=434。 “A Quality Chon, J. R. Staup, and A. L. Miller. 2003. 《 国务院办公厅关于全面推开县级公立医院 Improvement Process for Implementing the Texas ，国办发〔2015〕33 号。 综合改革的实施意见》 Algorithm for Schizophrenia in Ohio.”Psychiatric 《 国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建 Services 54 (12): 1646-1649. 设的指导意见》，国办发〔2015〕70 号。 Durlak, J. A., and E. P. DuPré. 2008 . Aarons, G. A., M. Hurlbut, and S. M. Horwitz. “Implementation Matters: A Review of Research on the 2011. “Advancing a Conceptual Model of Evidence- Influence of Implementation on Program Outcomes Based Practice Implementation in Public Service and the Factors Affecting Implementation. ” Sectors.”Administration and Policy in Mental Health American Journal of Community Psychology 41 (3- and Mental Health Service Research 38: 4-23. 4): 327-50. doi: 10.1007/s10464-008-9165-0. Aarons, G. A., D. Summerfield, D. B. Hecht, J. “Welcome Eccles, M. P., and B. S. Mittman. 2006. F. Silovsky, and M. J. Chaffin. 2009.“The Impact to Implementation Science”Implementation Science 1 of Evidence-Based Practice Implementation and (1). 第 10 章  加强卫生服务改革的实施 333 Etheredge, L. M. 2014.“Rapid Learning: A International Developments ( 43 ): 1 - 26 . doi: Breakthrough Agenda.”Health Affairs (Millwood) 10.1007/s12116-007-9014-4. 33: 1155-62. H u l s c h e r M , S c h o u t en LMT, Grol R. Fixsen, Dean L., Sandra F. Naoom, Karen A. Collaboratives. 2009. The Health Foundation. London. Blasé, Robert M. Friedman, and Frances Wallace. Huang, Yanzhong. 2009.“An Institutional 2005. Implementation Research: A Synthesis of Analysis of China’s Failed Health care Reform.” the Literature. University of South Florida. In Guoguang Wu and Helen Landsowne (eds.), Franco LM, Marquez L. 2011. “Effectiveness Socialist China, Capitalist China: Social Tension of Collaborative Improvement: Evidence from 27 and Political Adaptation under Economic Applications in 12 Less-developed and Middle- Globalization. New York, NY: Routledge. income Countries.”BMJ Quality & Safety (20): Institute for Health care Improvement (IHI). 658-65. 2003. The Breakthrough Series: IHI’s Collaborative Friedman, C., J. Rubin, J. Brown, M. Buntin, Model for Achieving Breakthrough Improvement. M. Corn, L. Etheredge, C. Gunter, M. Musen, R. Cambridge, MA: IHI. Platt, W. Stead, K. Sullivan, and D. Van Houweling. “The Courage of What If: 2004 ———. 2004. 2014.“Toward a Science of Learning Systems: Progress Report.”Cambridge, MA: IHI. http: //www. A Research Agenda for the High-Functioning ihi.org/about/Documents/2004_IHIProgressReport. Learning Health System. ”Journal of American pdf. (Accessed 2/26/16.) Medical Informatics Association. doi: 10.1136/ “Roundtable Institute of Medicine (U.S.). 2015. amiajnl-2014-002977. on Value and Science-Driven Health Care.”http: // Garside, Pam. 1998.“Organisational Context iom.nationalacademies.org/Activities/Quality/ for Quality: Lessons from the Fields of Organisational VSRT.aspx (accessed February 1, 2015). Development and Change Management”. 7 (suppl): Jakubowski, E., & Saltman, R. B. (2013). S8-S15. 29 The Changing National Role in Health System Greene, SM, RJ Reid, and EB Larson. 2012. Governance. “Implementing the learning health system: from J o n e s K, and L. Piterman. 2008 .“ The concept to action.”Ann Intern Med. 2012 Aug 7； Effectiveness of the Breakthrough Series Methodology.” 157(3): 207-10. Doi: 10.7326/0003-4819-157-3- Australian Journal of Primary Health (14): 59-65. 201208070-00012. Kritchevsky SB, Braun BI, Bush AJ, and “United Griffith, Clive, and Jill Turner. 2004. others 2008.“The Effect of a Quality Improvement Kingdom National Health Service: Cancer Services Collaborative to Improve Antimicrobial Prophylaxis Collaborative‘ Improvement Partnership. ’” in Surgical Patients: A Randomized Trial.”Annals of European Journal of Surgical Oncology 30: 1-86. Internal Medicine (149): 472-80. He, Jingwei Alex. 2011.“Combating Healthcare “Streamline Administration, Li Keqiang. 2015. cost Inflation with Concerted Administrative Actions Delegate Power, Strengthen Regulation and Improve in a Chinese Province.”Public Administration and Services to Deepen Administrative Reforms and Development 31: 214-228. doi: 10.1002/pad.602. Transform Government Functions. ”The State Heilmann, S. 2008. Policy Experimentation Council, the People’s Republic of China. http: // in China’s Economic Rise. Studies Comparative english.gov.cn/premier/speeches/ 2015 / 05 / 23 / 334 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 content_281475113213526.htm. A Practical Guide. Geneva: Alliance for Health Mate, K. S., B. Bennett, W. Mphatswe, P. Policy and Systems Research, World Health “Challenges for Routine Barker, and N. Rollins. 2009. Organization. Health System Data Management in a Large Public Qian, Jiwei. 2015.“Reallocating Authority Programme to Prevent Mother-To-Child HIV in the Chinese Health System: An Institutional Transmission in South Africa.”PloS one 4: e5483. . Journal of Asian Public Policy, 8 (1): Perspective” Meessen, Bruno and Gerald Bloom. 2007. 19-35 . http: //dx.doi.org/10.1080/17516234.2014.1 “Economic Transition, Institutional Changes and 003454 . the Health System: Some Lessons from Rural Ramesh, M., Xun Wu and Alex Jingwei He. China.” Journal of Economic Policy Reform 10 2013.“Health Governance and Healthcare Reforms (3): 209-231. in China”. Health Policy and Planning , 1-10. Meng, Qinqyue, Hongwai Yang, Wen Chen, doi.10.1093/heapol/czs109. Qiang Sun, and Xiaoyun Liu. 2015 . People’s Rogers, E. M. 2010. Diffusion of Innovations. Republic of China, Health System Review. Health New York, NY: Simon and Schuster. Systems in Transition Series, Vol. 5, No. 7. Manila: Saich, Tony. 2015. Governance and Politics WHO, Asia Pacific Observatory on Health Systems of China. (Fourth edition.) London, U.K.: Palgrave. and Policies. Savedoff, William D., and Pablo Gottret. Meyers, Duncan C., Joseph A. Durlak and 2008. Governing Mandatory Health Insurance: Abraham Wandersman. 2012 a.“ The Quality Learning from Experience. The World Bank. DOI: Implementation Framework: A Synthesis of Critical 10.1596/978-0-8213-7548-8. Steps in the Implementation Process”. American Schall, Marie W., Terrence Duffy, Anil Journal Community Psychology 50: 462-480. DOI Krishnamurthy, Odette Levesque, Prashant Mehta, 10.1007/s10464-012-9522-x. Mark Murray, Renee Parlier, Robert Petzel, and M e y e r s , D . C . , J . K a t z , V. C h i e n , A . John Sanderson. 2004.“Improving Patient Access Wandersman, J. L. Scaccia, and A. Wright. 2012b. to the Veterans Health Administration’s Primary “Practical Implementation Science: Developing Care and Specialty Clinics.”The Joint Commission and Piloting the Quality Implementation Tool.” Journal on Quality and Patient Safety 30 (8): 415- American Journal of Community Psychology 50 (3- 423. 4): 481-96. Schouten, L. M. T., M. E. J. L. Hulscher, J. J. E. Mossialos, Elias, Martin Wenzl, Robin Osborn van Everdingen, R. Huijsman, R. P. T. M. Grol. 2008. and Dana Sarnak. 2015. International Profiles of “Evidence for the Impact of Quality Improvement Health Care Systems. The Commonwealth Fund. Collaboratives: Systematic Review. ”BMJ 336: United Kingdom. 1491-4. Oldham, John. 2004.“Sic Evenit Ratio Ut Shin, Sonya, Jennifer Furin, Jaime Bayona, Componitur: The Small Book about Large System Kedar Mate, Jim Yong Kim, and Paul Farmer. Change. ”January. Chichester, U.K.: Kingsham “Community-Based Treatment of Multidrug- 2004. Press. Resistant Tuberculosis in Lima, Peru: 7 Years of Peters, David H., Nhan T. Tran, and Taghreed Experience.”Social Science & Medicine 59 (7): Adam. 2013. Implementation Research in Health: 1529-1539. 第 10 章  加强卫生服务改革的实施 335 Wandersman, A., J. Duffy, P. Flaspohler, R. Analysis. ”Journal of Consulting and Clinical Noonan, K. Lubell, L. Stillman, M. Blachman, R. Psychology 71: 136-149. Dunville, and J. Saul. 2008.“Bridging the Gap World Health Organization (WHO). 2007. between Prevention Research and Practice: The Everybody’s Business : Strengthening Health Interactive Systems Framework for Dissemination Systems to Improve Health Outcomes : WHO’s and Implementation. ”American Journal of Framework for Action. Geneva, Switzerland: WHO Community Psychology 41: 171-181. Press. http: //www.who.int/healthsystems/strategy/ Wandersman, Abraham, Victoria H. Chien, everybodys_business.pdf. “Toward an Evidence-Based and Jason Katz. 2012. Xue, Lan and Kuotsai Tom Liou. 2012 . System for Innovation Support: Tools, Training, “Government Reform in China: Concepts and Reform Technical Assistance, Quality Assurance/Quality Cases”. Review of Public Administration 32(2): 115- Improvement for Implementing Innovations with 133. DOI: 10.1177/0734371X12438242. Quality to Achieve Desired Outcomes.”American Yong, P. L., L. Olsen, and J. M. McGinnis. Journal of Community Psychology 50 (3-4): 445-59. 2010 .“ Value in Health Care: Accounting for W h i t e , Ly n n . 2 0 1 4 . “ C o m m e n t o n Cost, Quality, Safety, Outcomes, and Innovation: Decentralization and Central-Local Relations in Reform- Workshop Summary.”Washington, DC: National Era China.”In Kenneth Lieberthal, Chen Li, and Academies Press. Keping Yu, eds., China’s Political Development: Zhou, Tianyong. 2008 .“ Thirty Years Chinese and American Perspectives. Washington, of Chinese Public Administrative Reforms ” DC: Brookings Institution Press. ［ Zhongguo xingzheng tizhi gaige 30 nian ］ . Wilson, S. J., M. W. Lipsey, and J. H. Derzon. Shanghai, China: Gezhi Press and Shanghai 2003.“The Effects of School-Based Intervention People’s Press. Programs on Aggressive Behavior: A Meta- 附 录 补充表格 附录表 1  改革推手与核心行动建议 改革推手 核心行动领域 推手 1 ：根据以人为 1. 基层首诊制 本的一体化服务模式 2. 行之有效的多学科团队 打造“ 分级诊疗”卫 3. 包括转变医院职能在内的纵向整合 生服务提供体系 4. 横向整合 5. 信息化建设（“ 电子健康系统”） 6. 统一的临床路径和行之有效的双向转诊制度 7. 测量标准与反馈 8. 认证 推手 2 ：提高卫生服 1. 促进设立有利于建立信息库和制度质量改善策略的组织结构 务质量，实现以人为 2. 系统地评估卫生服务质量，并利用产生的数据不断对质量改善工作提供支持 本的一体化服务 3. 通过改革管理模式来提高医疗机构的卫生服务质量 推手 3 ：加强公众对 1. 提高健康素养 以人为本的一体化服 2. 加强自我管理 务模式的参与 3. 促进医患共同决策 4. 创建公众参与的有利环境，推动健康促进和改善 推手 4 ：推进公立医 1. 为自主管理的公立医院建立有力的问责机制以提高绩效 院治理与管理改革 2. 建立与公众目标及问责制度相一致的激励机制 3. 建立合理的公立医院治理组织架构 4. 逐渐把更多的决策权下放给医院 5. 加强医院职业化管理能力 337 338 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 续表　　 改革推手 核心行动领域 推手 5 ：理顺服务购 1. 从按项目付费为主的支付方式改为按以按病种付费为主，按人头、按床日为补充的多元复合支付 买与供方支付的激励 方式（包括按诊断相关组付费） 机制 2. 调整和理顺激励机制，该机制具有统一性且覆盖全网范围，以促进人群健康、医疗质量和成本 控制 3. 改变和理顺激励机制，扭转目前各级卫生服务使用分布不合理的现状 4. 巩固和加强保险机构的能力建设，使其成为战略购买者 推手 6 ：加强卫生人 1. 创造有利环境，加强基本医疗服务的卫生人力建设，推动以人为本的整合医疗 力建设，实现以人为 2. 提高基层医疗服务的人力组成和能力 本的一体化卫生服务 3. 改革薪酬体系以激励优良绩效 4：改革编制制度，促进更为灵活的卫生人力市场和高效的卫生人力管理 推手 7 ：促进社会力 1. 就社会力量可为实现医疗体系目标做出何种贡献形成清晰共识 量参与卫生服务 2. 强化关键法规和执法能力，确保医疗服务的生产和提供符合社会总体目标 3. 为公立机构和民营机构建立公平的竞争环境，鼓励社会力量办医 推手 8 ：实现卫生服 1. 根据区域流行病学和人口概况进行资本投资，而不是传统的投入规划 务规划现代化，引导 2. 让所有利益相关者和社区参与规划过程 卫生领域资本投入 3. 赋予各地区和各省制定本地资本投资计划的权力和能力 4. 实现“ 需求认证”制度，对卫生行业的新资本投资项目进行评估和审批 5. 以社区卫生项目为优先 附录表 2  与八个推手相关的政府改革政策 八个推手 政策目录 政策文件 1. 根据以人 ● 坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位。 ●　 《 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意 为本的一体化 ●　坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保 见》（中发〔2009〕6 号） 服务模式打造 障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服 ●　 《 国务院关于印发卫生事业发展“ 十二五”规划的 “ 分级诊疗” 务为根本出发点和落脚点 通知》（国发〔2012〕57 号） 卫生服务提供 ●　注重预防、治疗、康复三者的结合，加强对慢性 ●　中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个 体系 病的预防 五年规划的建议 ●　社区卫生服务承担起“ 守门人”的职责。加强农 ●　 《 国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的 村分级诊疗体系建设，完善以社区卫生服务为基 指导意见》（国办发〔2015〕38 号） 础的医疗服务体系 ●　 《 国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改 ●　推进医疗卫生信息化建设。充分利用信息网络技 革的实施意见》（国办发〔2015〕33 号） 术推进三级医院与社区卫生服务机构的合作 ●　 《 国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规 ●　构建协同发展的服务体系，以基层服务能力建设 划纲要（2015—2020 年）的通知》（ 国办发〔2015〕 为基础，以分工协作机制为支撑，综合运用法律、 14 号 社保、行政和市场手段，提高医疗质量，引导合 ●　 《 关于印发以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍 理就医 建设规划的通知》（发改社会〔2010〕561 号） ●　构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动 ●　 《 国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导 的分级诊疗模式 意见》（国办发〔2015〕70 号） ●　加强以全科医生为重点的人才队伍培养，建立医 ●　关于进一步规范社区卫生服务管理和提升服务质 疗卫生人才培训体系 量的指导意见（国卫基层发〔2015〕93 号） 附录  补充表格 339 续表　　 八个推手 政策目录 政策文件 2 . 提高卫生 ● 　中发〔2009〕6 号 　强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫 ● 服务质量，实 　国发〔2012〕57 号 生服务标准和质量评价体系，规范管理制度和工 ● 现以人为本的 作流程，加快制定统一的疾病诊疗规范，健全医 ●　国办发〔2015〕38 号 一体化服务 疗卫生服务质量监测网络 ●　国办发〔2015〕33 号 ●　加强医疗质量管理与控制，规范临床检查、诊断、 ●　中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个 治疗、使用药物和植入类医疗器械行为 五年规划的建议 3. 加强公众对 ● 　中发〔2009〕6 号 　加强健康促进和教育。实施健康教育，加强医药 ● 自身健康和卫 　国发〔2012〕57 号 卫生知识的传播，倡导健康文明的生活方式，促 ● 生服务的参与 进公众合理营养，提高群众的健康意识和自我保 ●　国办发〔2015〕38 号 健能力 ●　国办发〔2015〕33 号 ●　构建健康和谐的医患关系 ●　国办发〔2015〕14 号 ●　及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和 ●　中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个 检查及重复检查行为 五年规划的建议 ●　加强医院信息公开，建立定期公示制度，运用信 息系统采集数据，重点公开财务状况、绩效考核、 质量安全、价格和医疗费用等信息 4 . 推进公立 ●　转变政府职能，推动公立医院政事分开，管办分开 ●　中发〔2009〕6 号 医院治理与管 ●　完善公立医院治理机制，落实独立 法人地位 ●　国发〔2012〕57 号 理改革 ●　推进现代医院管理服务创新，促进院长队伍的职 ●　国办发〔2015〕38 号 业化、专业化建设，提高公立医院的管理水平 ●　中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个 ●　落实公立医院人事管理、内部分配、运营管理等 五年规划的建议 自主权 ●　国卫基层发〔2015〕93 号 5. 理顺服务购 ●　随着经济社会发展，逐步提高医疗保险筹资水平 　中发〔2009〕6 号 ● 买与供方支付 和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度　国发〔2012〕57 号 ● 的激励机制 框架的基本统一 ●　国办发〔2015〕38 号 ●　探索建立城乡探索建立城乡统筹的居民基本医保 ●　国办发〔2015〕33 号 制度 ●　 《 关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见 》 ●　全面推进医疗保险支付方式改革 （人社部发〔2012〕70 号 ） ●　充分发挥基本医疗保险的基础性作用，强化医保 ●　 《 关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通 基金收支预算，建立以按病种付费为主，按人头 知》（发改价格〔2011〕674 号） 付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步 ●　 《 关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》 减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组 （人社部发〔2011〕63 号） （DRGs）付费方式 　国办发〔2015〕70 号 ● ●　建立各类医疗保险经办机构和定点医疗机构之间有 ●　中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个 效、公开、平等的谈判协商机制和风险分担机制 五年规划的建议 ●　建立对医疗费用增长的控制机制，控制医疗费用 ●　国卫基层发〔2015〕93 号 不合理的增长 ●　推行基本医疗保险费用直接结算，实施成本核算 与控制。充分发挥各类医疗保险对医疗服务行为 和费用的调控引导与监督制约作用，有效控制医 疗成本 340 深化中国医药卫生体制改革：建设基于价值的优质服务提供体系 续表　　 八个推手 政策目录 政策文件 6. 加强卫生人 ● 　中发〔2009〕6 号 　加快实施人才强卫战略，大力推进医药卫生人才 ● 力建设，实现 制度完善和机制创新 　国发〔2012〕57 号 ● 以人为本的一 ●　建立合理的收入分配激励机制，提高医务人员待 ●　国办发〔2015〕38 号 体化卫生服务 遇。建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。医 ●　国办发〔2015〕33 号 务人员工资水平不与医院业务收入挂钩 ●　国办发〔2015〕14 号 ●　实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核 ●　 《 关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的 和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性 通知》（国卫医发〔2014〕86 号） ●　深化编制人事制度改革。在岗位设置、收入分配、 ●　国办发〔2015〕70 号 职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员待遇 ●　中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个 统筹考虑，按照国家规定推进养老保险制度改革 五年规划的建议 ●　实行聘用制度和岗位管理制度，形成灵活的用人 机制。落实公立医院用人自主权 ●　推进注册医师多点执业 7. 促进社会力　鼓励和引导社会力量发展医疗卫生事业 ● 　中发〔2009〕6 号 ● 量参与卫生服 ●　积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主 　国发〔2012〕57 号 ● 务提供 体多元化、投资方式多样化的办医体制。鼓励社 ●　国办发〔2015〕38 号 会力量以出资新建、参与改制等多种形式投资 ●　国办发〔2015〕33 号 医疗 ●　国办发〔2015〕14 号 ●　完善鼓励和促进非公立医疗机构发展的政策措施 ●　 《 国务院办公厅印发关于促进社会办医加快发展若 ●　进一步放宽准入 干政策措施的通知》 （国办发〔2015〕45 号） ●　落实非公立医疗卫生机构的税收政策 ●　 《 国家卫生计生委、商务部关于开展设立外资独资 ●　纳入医保定点范围的非公立医疗机构执行与公立 医院试点工作的通知》 （国卫医函〔2014〕244 号） 医疗机构同等政策 ●　 《 国务院办公厅转发发展改革委卫生部等部门关于 ●　完善医疗机构的分类管理者政策，出台对非营利 进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的 医疗机构监管细则，明确对经营性质、资金结余 通知》（国办发〔2010〕58 号） 使用等的监管办法 ●　中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个 五年规划的建议 ●　国卫基层发〔2015〕93 号 8. 实现卫生 　强化区域卫生规划 ● 　中发〔2009〕6 号 ● 服务规划现代 　优化配置医疗资源 ● 　国发〔2012〕57 号 ● 化，引导卫生 ●　在不同的属地层级实行资源梯度配置。地市级及 ●　国办发〔2015〕38 号 领域资本投入 以下，基本医疗服务和公共卫生资源按照常住人 ●　国办发〔2015〕33 号 口规模和服务半径合理布局；省部级及以上，分 ●　国办发〔2015〕45 号 区域统筹考虑，重点布局 ●　中国中央关于制定国民经济和社会发展第十三个 ●　根据功能定位、医疗技术水平、学科发展和群众 五年规划的建议 健康需求，坚持资源共享和阶梯配置，引导医疗 ●　国办发〔2015〕14 号 机构合理配置适宜设备 ●　国办发〔2015〕70 号 ●　要把区域卫生规划的落实情况作为医院建设、财 政投入、绩效考核、医保支付、人员配置、床位 设置等的依据，增强规划的约束力，定期向社会 公示规划执行情况 附录  补充表格 341 附录表 3  分级诊疗服务的新政策与核心行动建议 政策方针 支持政策方针的推手 支持政策方针的具体核心措施 1. 基层首诊 根据以人为本的一体化服务模式打造“ 分级诊疗” 基层首诊制 卫生服务提供体系（推手 1） 2. 双向转诊 根据以人为本的一体化服务模式打造“ 分级诊疗” 统一的临床路径和行之有效的双向转诊制度 卫生服务提供体系（推手 1） 3. 上下联动 根据以人为本的一体化服务模式打造“ 分级诊疗” 包括转变医院职能在内的纵向整合 卫生服务提供体系（推手 1） 4. 明确各级各类医 根据以人为本的一体化服务模式打造“ 分级诊疗” 包括转变医院职能在内的纵向整合 疗机构诊疗服务功 卫生服务提供体系（推手 1） 能定位 5. 加强基层医疗卫 加强卫生人力建设，实现以人为本的一体化卫生 创造有利环境，加强基本医疗服务的卫生人力建 生人才队伍建设 服务（推手 6） 设，推动以人为本的整合医疗； 改革薪酬体系以激励优良绩效 6. 大力提高基层医 根据以人为本的一体化服务模式打造“ 分级诊疗” 包括转变医院只能在内的纵向整合 疗卫生服务能力 卫生服务提供体系（推手 1）； 调整和理顺激励机制，扭转目前各级服务使用分布 理顺服务购买与供方支付的激励机制（推手 5）； 不合理的现状 促进社会力量参与卫生服务提供（推手 7） 就社会力量可为实现医疗体系目标做出何种贡献形 成清晰共识 7. 整合推进区域医 理顺服务购买与供方支付的激励机制（推手 5） 调整和理顺激励机制，扭转目前各级服务使用分布 疗资源共享 不合理的现状 8. 加快推进医疗卫 根据以人为本的一体化服务模式打造“ 分级诊疗” 信息化建设（“电子健康系统”） 生信息化建设 卫生服务提供体系（推手 1） 9. 完善医疗资源合 根据以人为本的一体化服务模式打造“ 分级诊疗” 包括转变医院职能在内的纵向整合 理配置机制 卫生服务提供体系（推手 1）； 调整和理顺激励机制，扭转目前各级服务使用分布 理顺服务购买与供方支付的激励机制（推手 5） 不合理的现状 10 . 推进医保支付 理顺服务购买与供方支付的激励机制（推手 5） 调整和理顺激励机制，该机制具有统一性且覆盖全 制度改革 网范围，以促进人群健康、医疗质量和成本控制 调整和理顺激励机制，扭转目前各级服务使用分布 不合理的现状 11 . 建立完善利益 理顺服务购买与供方支付的激励机制（推手 5） 巩固和加强保险机构的能力建设，使其成为战略购 分配机制 买者 12 . 构建医疗卫生 根据以人为本的一体化服务模式打造“ 分级诊疗” 包括转变医院职能在内的纵向整合 机构分工协作机制 卫生服务提供体系（推手 1） 注：新政策是指《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发〔2015〕70 号）》。