Program pentru rezultate în domeniul sănătății în România

                       (P169927)


      EVALUAREA SISTEMULUI SOCIAL ȘI DE MEDIU




                        Iunie 2019

                Elaborat de Banca Mondială
                 ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


CUPRINS


CUPRINS                                                                                    2
LISTA TABELELOR ȘI FIGURILOR                                                               4
ABREVIERI                                                                                  5
SUMAR EXECUTIV                                                                             7
1   CADRUL DE REFERINȚĂ AL PROGRAMULUI                                                    11
1.1 Context                                                                               11
1.2 Descrierea Programului pentru Rezultate (PpR) în domeniul sănătății din România       14
1.2.1 Principalele agenții de implementare și partenerii principali                       18
1.2.2 Descrierea experienței anterioare a MS în relație cu Banca Mondială                 19
1.3 Sinteza evaluării sistemelor sociale și de mediu și principalele concluzii            20
1.3.1. Context                                                                            20
1.3.2. Riscuri și aspecte sociale asociate Programului                                    22
1.3.3 Riscuri și aspecte de mediu asociate cu Programul                                   24
2   ANALIZA PÄ‚RÈšILOR INTERESATE                                                           30
2.1 Părțile interesate din sistemul de sănătate                                           30
2.1.1 Entități la nivel național                                                          31
2.1.2 Asociațiile profesionale la nivel național                                          32
2.1.3 Entități la nivel județean                                                          32
2.1.4 Asistența medicală primară                                                          33
2.1.5 Asistența medicală comunitară                                                       34
2.1.6 ONG-urile și organizațiile pacienților                                              37
2.2 Părți interesate pentru incluziunea romilor                                           37
2.2.1 Entități guvernamentale                                                             37
2.2.2 ONG-uri și grupuri de lucru                                                         38
2.3 Părți interesate pentru gestionarea problemelor de gen                                38
2.3.1 Entități guvernamentale                                                             38
2.3.2 ONG-uri                                                                             39
2.4 Părți interesate în domeniul protecției mediului                                      39
3. DESCRIEREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT SOCIAL AL PROGRAMULUI                              44
3.1 Sănătate                                                                              44

                                                       2
                  ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


3.1.1 Cadrul legislativ                                                                    44
3.1.2 Strategie                                                                            47
3.1.3 Resurse umane                                                                        48
3.1.4 Cadru instituțional pentru asistența medicală comunitară                             48
3.1.5 Calificări și formare pentru asistenți medicali și mediatorii sanitari               49
3.1.6 Analiza comparativă și monitorizare                                                  49
3.1.7 Gestionarea informațiilor                                                            50
3.1.8 Transparență și mecanisme de feedback                                                51
3.1.9 Abordare holistică și trans-sectorială a sănătății                                   53
3.2 Incluziunea socială                                                                    53
3.2.1 Cadrul legislativ                                                                    53
3.2.2 Strategii                                                                            54
3.2.3 Cadul instituțional                                                                  56
3.3 Caracterul intersectorial                                                              58
4 DESCRIEREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL PROTECÈšIEI MEDIULUI DIN CADRUL PROGRAMULUI 59
4.1 Cadrul legislativ și de reglementare privind managementul mediului                     59
4.2 Responsabilități instituționale pentru implementarea managementului de mediu aferent
Programului                                                                                59
4.3 Strategii                                                                              59
4.4 Gestionarea deșeurilor medicale                                                        60
4.5 Adaptarea la schimbările climatice și la evenimentele meteorologice extreme            61
4.6 Asistența medicală primară asociată cu efectele schimbărilor climatice                 63
5 EVALUAREA CAPACITĂȚII ȘI PERFORMANȚEI PROGRAMULUI                                        65
5.1 Evaluarea capacității și performanței sistemului social                                65
5.1.1 Puncte forte și oportunități                                                         65
5.1.2 Amenințări și puncte slabe                                                           66
5.2 Evaluarea capacității și performanței sistemului de mediu                              67
5.2.1 Organizare și personal                                                               67
6 EVALUAREA SISTEMULUI DE GESTIONARE A IMPACTULUI SOCIAL ȘI DE MEDIU LA NIVELUL
PROGRAMULUI                                                                                71
7 CONTRIBUÈšII LA PLANUL DE ACÈšIUNE AL PROGRAMULUI                                          76
8 SCORURI DE RISC SOCIAL ȘI DE MEDIU                                                       82
Anexa A. Bibliografie                                                                      86
Anexa B: Legislație de mediu                                                               87

                                                       3
                     ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


Anexa C: Legislația privind incluziunea socială în cadrul serviciilor de sănătate                                                             93




LISTA TABELELOR ȘI FIGURILOR
Tabel 1: Poziționarea PpR la nivelul programului de guvernare (subliniat cu gri) ...................................... 15

Tabel 2: Principiile de bază ale ESSM ......................................................................................................... 20

Tabel 3: Părți interesate implicate în coordonarea asistenței comunitare ................................................ 35

Tabel 4: Tipuri de informații disponibile pentru pacienți ........................................................................... 45

Tabel 5: Evaluarea sistemului de gestionare a impactului social................................................................ 71

Tabel 6: Contribuții la Planul de Acțiune al Programului ............................................................................ 79



Figura 1: Organizarea sistemului de sănătate în România ......................................................................... 30

Figura 2: Viziunea schimbării în Strategia pentru sănătate 2014-2020 ...................................................... 47




                                                                        4
           ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


ABREVIERI


   AJSP                Autoritatea Județeană de Sănătate Publică
   ALPM                Agenție locală pentru protecția mediului
   AM                  Autorizație de mediu
   AMP                 Asistență medicală primară
   ANM                 Administrația Națională de Metrologie
   ANMF                Asociația Națională a Medicilor de Familie
   ANR                 Agenția Națională a Romilor
   APM                 Agenția pentru Protecția Mediului
   BJR                 Biroul județean pentru romi
   BM                  Banca Mondială
   BNT                 Boli netransmisibile
   CE                  Comisia Europeană
   CJAS                Casa Județeană de Asigurări de Sănătate
   CNAS                Casa Națională de Asigurări de Sănătate
   CNSMF               Centrul Național pentru Studii în Medicina de
                       Familie
   CPSS                Centrul de politici și servicii de sănătate
   DLI                 Indicator de tragere
   EAC                 Europa și Asia Centrală
   EIM                 Evaluarea impactului asupra mediului
   EISM                Evaluarea impactului social și de mediu
   EM                  Evaluare de mediu
   EMC                 Educație medicală continuă
   ESM                 Evaluare strategică de mediu
   ESSM                Evaluarea sistemului social și de mediu
   ETS                 Evaluarea tehnologiilor de sănătate
   FNAS                Fondul Național de Asigurări Sănătate
   GLL                 Grup de lucru local
   GNM                 Garda Națională de Mediu
   GR                  Guvernul României
   HG                  Hotărâre de guvern
   HPV                 Virusul papilom uman
   IGSU                Inspectoratul General pentru Situații de Urgență
   INSP                Institutul Național de Sănătate Publică
   IT                  Tehnologia informației
   MAP                 Ministerul Apelor și Pădurilor
   MDRAP               Ministerul Dezvoltării și Administrației Publice
   MEN                 Ministerul Educației Naționale
   MF                  Medic de familie
   MFP                 Ministerul Finanțelor Publice
   MG                  Medic generalist
   MM                  Ministerul Mediului


                                             5
        ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


MMJS                Ministerul Muncii și Justiției Sociale
MO                  Monitorul Oficial al României
MOP                 Manual de operare al Proiectului
MP                  Metri pătrați
MS                  Ministerul Sănătății
MSR                 Mediator de sănătate pentru romi
OG                  Ordonanță de guvern
OM                  Ordin al Ministrului
OMS                 Organizația Mondială a Sănătății
ONAC                Oficiul Național pentru Achiziții Centralizate
ONG                 Organizație neguvernamentală
OUG                 Ordonanță de urgență a Guvernului
PAP                 Plan de acțiune al programului
PGM                 Plan de gestionare de mediu
PIB                 Produs intern brut
PNAM                Plan național de acțiuni de mediu
PO                  Politică operațională
PP                  Program sau Plan
PpR                 Program pentru rezultate
RFI                 Raport de finalizare a implementării
RM                  Raport de mediu
S&M                 Social și de mediu
SAS                 Serviciu de asistență socială
SMD                 Studiu despre minorități și discriminare
SNIR                Strategia Guvernului României de incluziune a
                    cetățenilor români aparținând minorității rome 2015-
                    2020
SNMF                Societatea Națională de Medicina Familiei
SNSPMPDS            Școala Națională de Sănătate Publică, Management
                    și Perfecționare în Domeniul Sanitar
SRC                 Servicii rambursabile de consultanță
SSR                 Serviciul de soluționare a reclamațiilor
SUEMD               Studiul Uniunii Europene privind minoritățile și
                    discriminarea
TR                  Termeni de referință
UE                  Uniunea Europeană
UIP                 Unitate de implementare a proiectului
USD                 Dolari SUA




                                           6
                 ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


SUMAR EXECUTIV
Constatările Evaluării Sistemului Social și de Mediu (ESSM) au confirmat prezența unor sisteme și
mecanisme curente la nivelul Guvernului României, care au scopul de a evita și reduce riscurile asociate
Programului, de a promova un proces decizional informat și de a acorda atenția corespunzătoare accesului
echitabil la beneficiile Programului, în special pentru grupurile vulnerabile. Aceste puncte forte includ: un
cadru legal cuprinzător pentru asigurarea accesului echitabil, inclusiv la serviciile de asistență medicală
primară (AMP); existența unor mecanisme instituționale pentru diferite părți interesate, în vederea
includerii perspectivelor acestora în configurarea Programului, inclusiv procedurile de petiționare la nivel
național și local și comisiile interministeriale; un Program privind mediatorii sanitari preocupați de
problemele de sănătate ale persoanelor de etnie Romă ce a demonstrat deja succese semnificative și un
potențial ridicat de extindere la o scară mai largă.

Programul pentru Rezultate în domeniul sănătății din România (denumit în continuare Program) își propune
să genereze beneficii sociale substanțiale, în special prin eforturile de a îmbunătăți gradul de acoperire al
serviciilor de asistență medicală primară (AMP) pentru populațiile subdeservite, incluzând aici persoanele
neacoperite de asigurare și cele aflate în sărăcie, și persoanele care locuiesc în așezări care nu dispun de
serviciile unui medic de familie sau au o densitate redusă a medicilor de familie raportată la populația
rezidentă. Cu toate acestea, riscul social asociat Programului este ridicat datorită potențialelor obstacole
care ar putea limita accesul persoanelor subdeservite la servicii de AMP. În primul rând, o mare parte a
grupurilor vulnerabile, precum persoanele de etnie Romă (dar fără a se limita la acestea) întâmpină
dificultăți în utilizareea medicinei de familie, ca urmare a lipsei actelor de identitate și a certificatelor de
naștere necesare înscrierii pe listele medicilor. În al doilea rând, accesarea serviciilor de AMP de către
aceste persoane poate fi descurajată de anumite percepții privind tratamentul la care sunt supuse de către
furnizorii de servicii medicale, percepții legate de lipsa de respect sau toleranța și înțelegerea diferențelor
culturale. În al treilea rând, accesul persoanelor vârstnice sau a celor cu dizabilități la serviciile medicilor
de familie, în special în zonele îndepărtate și cele rurale, poate fi afectat negativ ca urmare a creșterii
volumului de muncă pentru medicii de familie, generate de măsurile aferente Programului. În ultimul rând,
persoanele care sunt slab acoperite de servicii medicale, în special persoanele cu un grad de alfabetizare
redus sau care locuiesc în zone rurale și izolate, prezintă riscul de a rămâne neinformate cu privire la
extinderea sistemului de asigurare medicală și îmbunătățirea serviciilor din pachetul de bază , evitând în
continuare accesarea serviciilor de AMP. Aceași problemă se aplică și sistemelor de petiționare și colectare
a feedback-ului, care ar putea furniza informații cu privire la îmbunătățirea accesului la servicii de AMP
pentru aceste persoane.

Programul este conceput pentru a atenua mai multe dintre aceste riscuri. Extinderea serviciului de asistență
medicală comunitară (AMC) în cadrul Programului și consolidarea colaborării cu AMP va contribui la
îmbunătățirea accesului la serviciile medicale primare și comunitare pentru grupurile insuficient deservite.
Ministerul Sănătății va angaja asistenți medicali comunitari și mediatori sanitari romi și îi va trimite în
comunități pentru a oferi intervenții comunitare. Protocoalele și liniile directoare vor fi elaborate pentru a-
și ghida munca de zi cu zi și colaborarea cu medicii de familie, iar instruirile vor fi asigurate pentru a asigura
conformitatea acestora cu protocoalele. Aceste măsuri vor face CHC mai accesibilă și / sau atractivă pentru
grupurile vulnerabile, inclusiv pentru romi, prin: i) creșterea raportului dintre asistenții medicali comunitari
și mediatorii sanitari romi pentru membrii comunității, astfel încât aceștia să poată oferi îngrijiri medicale
comunitare mai rapid și mai regulat și ii) îmbunătățind calitatea și eficacitatea muncii efectuate de lucrătorii
din domeniul sănătății comunitare, deoarece acestea se vor baza acum pe standarde și protocoale
formalizate. Ca parte a efortului său de a îmbunătăți colaborarea dintre CHC și AMP și pentru a facilita
accesul la AMP, comunitățile vizate vor beneficia de educație și asistență medicală din partea asistenților
medicali comunitari și a mediatorilor sanitari romi în navigarea în sistemul de sănătate, în special AMP.


                                                        7
                ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


În ceea ce privește descurajarea accesului la AMP, datorată practicilor percepute ca fiind lipsite de respect
și de sensibilitate la diversitatea culturală, Programul propune participarea furnizorilor de asistență medicală
primară și comunitară la sesiuni de instruire privind abordarea diferitelor culturi și minorități etnice, acolo
unde este cazul. Planificarea strategică de eliminare a acestor limitări în ceea ce privește furnizarea
serviciilor de AMP, realizată în baza evaluării nevoilor de la nivelul comunității, împreună cu mobilizarea
unor resurse umane suplimentare în cadrul AMC, vor contribui, totodată, la reducerea riscurilor de
diminuare a accesului la AMP pentru persoanele vârstnice sau cele cu dizabilități, ca urmare a creșterii
volumului de lucru pentru medicii de familie. În cele din urmă, pentru a spori gradul de conștientizare
privind acoperirea extinsă a asigurării de sănătate și a serviciilor AMC la care au acces, programul va
include campanii de informare publică și va monitoriza gradul de conștientizare a populației în această
privință.

Pentru a maximiza beneficiile Programului, ESSM recomandă 1) adaptarea eforturilor de informare publică
la nevoile de informare și comunicare ale publicului țintă pentru a spori gradul de conștientizare a populației
cu privire la beneficiile de care dispun și la mecanismele de feedback pe care le pot utiliza; 2) asigurarea
unui sistem prin care informațiile ce privesc asistența medicală primară să fie puse la dispoziția publicului
în formate accesibile, pentru a spori gradul de conștientizare cu privire la acoperirea și domeniul de aplicare
a serviciilor incluse în pachetul de bază, într-un mod continuu și dincolo de eforturile inițiale de informare
publică; 3) instituirea unei sistem de monitorizare periodică a utilizării serviciilor de AMP și a percepțiilor
beneficiarilor legate de aceste serciii, pentru a identifica schimbări în numărul de beneficiari înregistrați la
furnizorii de AMP, precum și orice alte provocări cu privire la accesibilitatea acestora la serviciile de AMP;
și 4) monitorizarea numărului de potențiali pacienți pe care asistenții sociali i-au îndrumat înspre obținerea
cărților de identitate, necesare înregistrării la medicii de familie.

Concluziile ESSM confirmă faptul că sistemul de protecție a mediului, instituit la nivelul Guvernului
României și aplicabil Programului pentru Rezultate, este cuprinzător în ceea ce privește cadrul de
reglementare aferent gestionării deșeurilor medicale. Rezultatele evaluării au identificat un nivel general
satisfăcător de punere în practică și de aplicare corectă a normelor actuale privind gestionarea deșeurilor
medicale, inclusiv la nivelul AMP.

Riscurile Programului în ceea ce privește mediul sunt considerate moderate, întrucât extinderea serviciilor
de AMP nu implică o creștere considerabilă a deșeurilor medicale, în comparație cu valorile actuale.

Gestionarea deșeurilor medicale

Extinderea facilităților de AMP în zonele rurale și izolate, ca parte a Programului, nu va produce un impact
negativ semnificativ, atâta timp cât unitățile de AMP vor continua să aibă acces regulat la sistemele
funcționale de gestionare a deșeurilor medicale. În acest sens, România are un cadru de reglementare
funcțional, instituit în baza normei tehnice privind gestionarea deșeurilor medicale rezultate din serviciile
medicale, emisă de Ministerul Sănătății (MS) la data de 12.03.2012 și publicată în Monitorul Oficial la
01.01.2013. Această normă face referire la gestionarea deșeurilor rezultate din activitățile medicale pentru
toate serviciile medicale și reglementează modul în care se efectuează colectarea separată pe categorii,
ambalaje, depozitare temporară, transport, tratare și eliminare a deșeurilor medicale, acordând o atenție
deosebită deșeurilor periculoase, pentru a preveni contaminarea mediului și deteriorarea sănătății publice.
Entitatea care generează deșeurile medicale este responsabilă cu gestionarea corespunzătoare a acestora.
Unitățile de AMP generează în medie, ca urmare a activităților medicale, mai puțin de 300 de kg de deșeuri
periculoase în fiecare an, o cantitate cu potențial redus de producere a unui impact negativ asupra mediului.
Totodată, această cantitate este integral gestionabilă în baza cadrului normativ existent.




                                                       8
                ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


De asemenea, catalogarea riscului ca fiind moderat se datorează și existenței unui sistem integrat de
gestionare a deșeurilor la nivelul României, care implică obligativitatea furnizorilor de servicii medicale
de a contracta operatori sanitari autorizați pentru fiecare categorie de deșeuri. Cantitatea medie de deșeuri
medicale raportată la zi/lună nu va crește semnificativ ca parte a Programului; ca urmare, nu se așteaptă
modificări majore la nivelul contractelor existente pentru gestiunea deșeurilor medicale. Cu toate acestea,
pentru noile facilități de AMC din zonele rurale sau izolate, create în cadrul Programului, ar trebui să se
confirme existența contractelor de colectare a deșeurilor medicale, semnate cu operatori sanitari
specializați.

Una dintre prioritățile esențiale în ceea ce privește protecția mediului în cadrul sectorului sănătății, inclusiv
asistența primară și comunitară, este legată de aplicarea constantă a cadrului de regelemntare aferent
gestionării deșeurilor medicale. Riscul principal, în cadrul acestui Program, este legat de o aplicare
insuficientă a cadrului de reglementare existent, descris în anexele ESSM, cu accent pe aplicarea normei
tehnice emise de MS, menționate în paragraful anterior. În vederea respectării corespunzătoare a
reglementărilor din domeniul gestionării deșeurilor medicale, există câteva aspecte care trebuie adresate:

    •   Nevoia creșterii nivelului de conștientizare privind aspectele ce țin de prevenirea sau atenuarea
        riscurilor asociaten cu generarea de deșeuri medicale la nivelul asistenței medicale primare și
        comunitare;
    •   Dezvoltarea sistemelor de gestionare a deșeurilor medicale la nivelul AMP în zonele rurale, care
        fac obiectul principal al Progamului, necesare atenuării riscurilor ce țin de eliminarea neadecvată a
        deșeurilor periculoase și nepericuloase;
    •   Actualizarea contractelor cu operatori sanitari autorizați pentru colectarea și eliminarea
        corespunzătoare a fiecărei categorii de deșeuri medicale, la nivelul unităților de AMP din zonele
        rurale asupra cărora Programul se concetrează.

În zonele rurale și îndepărtate, unde Programul își concentrează mare parte a eforturilor, serviciile AMP
trebuie să ia în considerare aplicarea constantă a reglementărilor legale privind gestionarea deșeurilor
medicale, pentru a evita potențialele riscurile de eliminare necorespunzătoare în cadrul depozitelor
neautorizate.

Adaptarea sistemului de sănătate la schimbările climatice și la evenimentele meteorologice extreme

România este expusă efectelor schimbărilor climatice și unui număr crescut de evenimente meteorologice
extreme (valuri de căldură, secetă, inundații, furtuni etc.), iar nivelul conștientizării, educației de bază și a
măsurilor de protecție furnizate la nivelul facilităților de asistență medicală primară sunt insuficiente și
ineficiente. Amenințările generate de evenimente extreme pot afecta și agrava problemele de sănătate; în
consecință, sistemul de sănătate trebuie să fie pregătit pentru a explica posibilele consecințe la nivelul
populației, în special în ceea ce privește grupurile vulnerabile. Acesta este un aspect care trebuie luat în
considerare și în zonele rurale și îndepărtate/izolate. O abordare proactivă va crea la nivelul populației
capacitatea de a preveni și de a se adapta unor astfel de situații.

Programul va susține creșterea accesului la servicii medicale, acces esențial în cazul dezastrelor naturale și
a riscurilor de epidemii la nivelul populației, generate de schimbările climatice. Această componentă a
Programului va contribui astfel la creșterea gradului de reziliență la efectele schimbărilor climatice la
nivelul populației, care va avea acces la servicii de asistență medicală și informații necesare combaterii
acestor efecte.

Deși în România există politici publice bine stabilite pentru promovarea sănătății umane, țara încă nu este
suficient de pregătită pentru a face față gamei de probleme asociate cu consecințele schimbării climatice.

                                                       9
                 ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


Schimbările climatice și numărul crescut de incidente datorate evenimentelor meteorologice extreme (valuri
de căldură, secetă, inundații, furtuni etc.) necesită o decizie clară privind adaptarea sistemelor, în acest caz
fiind vorba de sănătatea umană în general și de grupurile vulnerabile în special. În ciuda unui risc
semnificativ de expunere la astfel de evenimente naturale, în principal în rândurile grupurilor vulnerabile,
dar și în rândul comunităților afectate, nivelurile de conștientizare, educație elementară și măsuri de
protecție furnizate de serviciile de asistență medicală primară încă nu sunt suficiente. Problemele esențiale
identificate prin Evaluarea Sistemului de Mediu, inclusiv atenuarea riscurilor și dezvoltarea de capacitate,
ar putea fi abordate prin implementarea de acțiuni de mediu, așa cum sunt definite în PAP sau/și în unele
DLI-uri.

Unul din obiectivele comune în ceea ce privește sănătatea și mediul, în cadrul Strategiei naționale Privind
Schimbările Climatice și Creșterea Economică Bazată pe Emisii Reduse de Carbon (HG 739/2016) este să
protejeze sănătatea cetățenilor de impactul evenimentelor meteorologice extreme. În conformitate cu
această prevedere, au fost propuse acțiuni preventive pentru gestionarea acestor evenimente extreme, cum
ar fi dezvoltarea unui sistem național de prevenire, monitorizare și răspuns pentru evenimentele și riscurile
asociate asupra sănătății publice, asigurarea stocurilor critice, instruirea personalului și mecanisme
instuționale de coordonare și conlucrare între actorii publici și privați cu responsabilități în cazul unor astfel
de evenimente.




                                                       10
                ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


1 CADRUL DE REFERINȚĂ AL PROGRAMULUI

1.1 Context

Contextul național

România este încadrată în categoria țărilor cu venit mediu-ridicat, având un nivel al venitului
național brut pe cap de locuitor de 9.970 USD și o populație de aproximativ 19,7 milioane în 2017 .
Populația este în scădere, cu o rată medie anuală de 0,6% începând cu 1990, datorită fertilității scăzute și a
ratei ridicate de mortalitate prematură, precum și din cauza nivelului ridicat de migrație. Aceste cauze au
dus la o structură demografică relativ îmbătrânită a populației. Procentul de populație vârstnică dependentă
– sau numărul de persoane cu vârsta peste 65 de ani ca procent din populația de vârstă activă – este de 27
%.

Aderarea României la Uniunea Europeană (UE) a contribuit la transformări socioeconomice și
politice semnificative. De la momentul aderării în 2007, România a beneficiat considerabil de libera
circulație a capitalului și a forței de muncă și de accesul la fonduri europene, asociate cu statutul de membru.
Aderarea la UE a creat premisele unor schimbări fundamentale în societate și a permis modernizarea
asociată cu piețele și instituțiile UE. Uniunea Europeană a devenit o ancoră pentru prosperitatea României
și a stimulat procesul de convergență a veniturilor cu celelalte state membre. Produsul intern brut (PIB) al
țării pe cap de locuitor (raportat la puterea de cumpărare) a crescut de la 30 la sută din media UE-28 în 1995
la aproximativ 61 la sută în 2017. Peste 70 la sută din exporturile românești merg în UE, care este și
principala sursă de investiții în țară. Progresul social și politic a însoțit aceste transformări.

În ciuda progreselor din plan economic, România se confruntă în continuare cu o provocare
semnificativă în ceea ce privește obiectivele de dezvoltare, ca urmare a disparităților sociale și spațiale
mari în ceea ce privește incluziuninea socială. Creșterea economică a României din ultimii ani (7% în
2017 și 4,1 % în 2018), determinată de consum, investiții și exporturi, a determinat o scădere a nivelului de
sărăcie din zonele rurale și urbane începând cu anul 2014. În același timp, în anul 2016, rata sărăciei în
zonele rurale a rămas de șase ori mai ridicată decât în orașele mari și de peste două ori mai mare decât în
orașele mai mici și în suburbii. Discrepanța dintre urban și rural, în ceea ce privește venitul net mediu
echivalat, este a doua cea mai mare din UE, venitul mediu în urban fiind cu aproape 50% mai mare decât
venitul mediu în rural. Rata sărăciei variază și ea semnificativ de la regiune la regiune, nivelul sărăciei în
unele județe din regiunea de nord-est fiind de mai mult de zece ori mai ridicată decât în București.

Contextul sectorului de sănătate

Evoluția stării de sănătate la nivelul populației

În ciuda progresului considerabil de la momentul aderării la UE, România se situează pe poziții
inferioare în comparație cu alte state membre în ceea ce privește starea de sănătate la nivelul
populației. Deși indicatorii privind starea de sănătate au înregistrat progrese în ultimele două decenii,
aceștia se situează mult sub media UE, existând disparități geografice semnificative. Speranța de viață în
condiții bune de sănătate în România se situează la 57,9 ani în cazul femeilor și la 58,6 de ani în cazul
bărbaților, având un nivel mai scăzut decât media UE, respectiv de 61,5 de ani pentru femei și 61,4 de ani
pentru bărbați. În plus, statisticile la nivel național ascund decalaje semnificative în ceea ce privește starea
sănătății: de exemplu, rata mortalității în zonele rurale este de 15,4 decese la 1.000 de locuitori, comparativ



                                                      11
                 ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


cu 11,7 decese în zonele urbane.1 În ceea ce privește rata mortalității evitabile prin asistență medicală,
România înregistrează cel mai ridicat nivel din UE în ceea ce privește femeile, și ocupă locul al treilea la
nivelul bărbaților. Aceste cifre semnalează oportunitățile de îmbunătățire a stării de sănătate a populației,
prin asigurarea serviciilor medicale de bază și a intervențiilor în domeniul sănătății publice.

Rata mortalității materne a înregistrat în 2014 un nivel de 31 de decese la 100.000 de nașteri vii, situându-
se printre cele mai ridicate valori în rândul statelor membre UE. Mortalitatea maternă în România este de
15 ori mai mare în rândul femeilor de etnie romă comparativ cu femeile non-rome.2 Ratele de vaccinare au
scăzut și sunt semnificativ sub mediile UE. În 2017, 87% din copii din România au beneficiat de
administrarea unei de doze de vaccin împotriva rujeolei înainte de a împlini vârsta de un an, comparativ cu
media UE de 94 %.

În plus, un studiu realizat în 2010, având la bază un eșantion reprezentativ, a determinat faptul că mai mult
de jumătate din adulții de etnie romă cu vârste de peste 45 de ani au dizabilități sau suferă de boli cronice;
peste 60% din bărbați și femei suferă de carii, iar aproximativ jumătate din adulți sunt supraponderali sau
obezi3.

Femeile din România se confruntă cu un risc ridicat în ceea ce privește cancerul de col uterin, având cea
mai mare incidență și rată de mortalitate a acestui tip de cancer în UE. În 2012, incidența cancerului de col
uterin a ajuns la 34,9%, iar rata mortalității în urma cancerului a atins 14,2%, în comparație cu ratele din
UE, de 11,3% și, respectiv, 3,7% (Observatorul European de Cancer, 2012). Cancerul de col uterin este
considerat ca fiind principala cauză a deceselor la femeile cu vârste cuprinse între 15 și 44 de ani la nivel
național. Printre motivele care pot explica aceste procente ridicate se numără diagnosticarea târzie, datorată
unor factori precum oportunitățile limitate de screening, și rate scăzute de vaccinare. În 2014, aproximativ
jumătate din femeile din România, cu vârste cuprinse între 20 și 69 de ani și având domiciliul în orașele
mari, au relatat că nu au făcut niciodată un test Papanicolau. Această proporție era încă și mai ridicată în
cazul femeilor din orașe mici și suburbii (62,5 la sută) și din zonele rurale (73,3 la sută). În 2008, guvernul
a introdus o campanie de vaccinare HPV, vizând fetele cu vârste cuprinse între 10 și 11 ani, însă doar 2,5
la sută din cele 110.000 de fete eligibile au fost vaccinate. Printre motivele care au stat la baza acestei rate
scăzute s-au numărat temerile de riscurile asociate cu vaccinul și percepția negativă a mamelor în legătură
cu acest vaccin4.

Femeile din zonele rurale, fie aparținând minorităților sau înregistrând venituri mici, au un grad crescut de
vulnerabilitate în ceea ce privește cancerul de col uterin. Un studiu calitativ a determinat faptul că
participarea femeilor rome la programul național de screening pentru cancerul de col uterin în 2012 a fost
mai redusă în zonele rurale decât în zonele urbane (Andreassen et al. 2017)5. Studiul a constatat și că
principalul obstacol a fost însuși sistemul de screening, care, conform studiului, nu a fost adaptat la publicul
țintă, subliniind și îndoielile în rândul femeilor rome cu privire la includerea lor în acest program,
concepțiile eronate privind necesitatea asigurării medicale pentru a participa la programul de screening și
temerile privind discriminarea și respingerea în cadrul procesului. Un alt studiu asupra programului național
de screening a descoperit diferențe semnificative între femeile din zonele rurale și cele din zonele urbane
în ceea ce privește cunoștințele și gradul de acceptare în legătură cu testul Papanicolau (Grigore et al. 2017).


1InstitutulNațional de Statistică. România. 2015.
2Romania  Gender Assessment. 2018. World Bank Group
3 ‘Roma health mediation in Romania’. Case study. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2013. Roma Health Case

Study Series, No. 1.
4 Romania Gender Assessment. 2018. World Bank Group
5 Andreassen et al. 2017. Controversies about cervical cancer screening: A qualitative study ofRoma women's

(non)participation in cervical cancer screening in Romania’. Social Science & Medicine 183 48e55.

                                                        12
                   ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


Principalul motiv invocat de femeile din mediul urban pentru neparticiparea la program a fost lipsa de timp
(38,1%), în timp ce motivul principal în zonele rurale a fost lipsa resurselor financiare (49,2%)6.

Accesul la servicii medicale

România alocă mai puțin de 5% din PIB domeniului sănătății comparativ cu o medie de aproximativ 10%
în restul țărilor membre UE. Alocarea bugetară este principala sursă de finanțare, reprezentând 78% din
cheltuielile curente cu sănătatea și este compusă în mare parte din contribuții la sistemul de asigurare de
sănătate și transferuri guvernamentale. În timp ce cheltuielile guvernamentale cu sănătatea au crescut în
România în perioada 2013- 2017, cheltuiala per cap de locuitor, de 983 EUR, a fost mult sub media UE28
de 2.773 EUR în 2017, și de cinci ori mai mică decât cheltuiala ponderată per cap de locuitor în statele
UE157. Practica de plăți informale pentru asistența medicală spitalicească este larg răspândită și contribuie
la povara financiară a pacienților8.

Deși asigurarea de sănătate este obligatorie, în principiu, doar aproximativ 86% din populație este asigurată,
14% din populație nefiind acoperită de asigurarea de sănătate. Sunt excluse în mod notabil grupurile
vulnerabile (în special persoanele care nu dețin documente de identitate, fapt care le îngreunează procesul
de înscriere pe listele medicilor de familie9), persoanele care lucrează în agricultură10, populația de etnie
romă, persoanele angajate �neoficial� în sectorul privat, șomerii sau liber profesioniștii care nu sunt
înregistrați pentru a beneficia de ajutor de șomaj sau ajutor social. Disparitățile în ceea ce privește acce sul
la servicii de sănătate înregistrează un nivel ridicat. În 2016, doar 66% din populația din mediul rural era
asigurată comparativ cu 86% în zonele urbane. În plus, Studiul privind minoritățile și discriminarea în UE
(MIDIS II, 2016) a evidențiat faptul că doar 54% din populația romă era asigurată în sistemul de asigurări
de sănătate de bază sau alte tipuri de asigurare. Acest procent nu s-a îmbunătățit comparativ cu studiul
anterior din 201111. Totodată, 13,2% din populația încadrată în chintila de venit inferioară a raportat nevoi
de sănătate nesatisfăcute, comparativ cu doar 4,8% pentru populația din chintila de venit superioară12 .

Există două tipuri de probleme ce contribuie la disparități în ceea ce privește accesul la asistența medicală:
1) numărul limitat de medici de familie și 2) barierele socio-culturale în ceea ce privește accesul și utilizarea
serviciilor de sănătate.

Zonele subpopulate și cele rurale au un număr mai mic de medici de familie comparativ cu zonele urbane,
contribuind la disparitățile geografice în ceea ce privește accesul la asistența medicală. Două sute




6 Romania Gender Assessment. 2018. World Bank Group
7 UE15 face referire la cele 15 state membre ale UE înaintea aderării a zece țări candidate la 1 mai 2004; UE13 sunt țările care
au aderat la UE începând cu 2004; și UE28 sunt toate statele membre ale UE.
8 State of Health in the EU. Romania Country Health Profile 2017.
9 Conform unui sondaj realizat de Punctul Național de Contact pentru Romi în 2016, la nivelul Prefecturilor din România, peste

5600 de persoane nu dețineau un certificat de naștere, iar aproape 160 000 de persoane nu dețineau un act de identitate,
situație care reprezintă un obstacol în calea accesării serviciilor sociale, inclusiv a celor de sănătate. Sursa: www.fonduri-
ue.ro/pncr/1804-anunt-23-03-2016, accesat la 15 aprilie 2019
10 Această categorie include lucrătorii agricoli care desfășoară activități independente și lucrătorii zilieri, care sunt angajați

zilnic, și care nu contribuie la sistemul de asigurări de sănătate, ca urmare a realizării veniturilor.
11 Romania Gender Assessment. 2018. World Bank Group
12 Serviciile medicale de urgență tind să fie ineficiente atunci când utilizatorii apelează la acestea ca la o alternativă pentr u

asistența medicală primară, deoarece în cadrul acestor servicii nu primesc o examinare completă, sfaturi privind prevenirea și
promovarea sănătății, sau consulturi pentru verficarea ulterioară a stării de sănătate

                                                                13
                   ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


unsprezece autorități ale administrației publice locale13, peste 90% dintre fiind în zone rurale, nu au un
medic de familie la momentul elaborării acestui raport.

Populația romă se confruntă cu o serie de obstacole în privința accesării serviciilor de asistență medicală,
cum ar fi lipsa documentelor de identitate (care împiedică oamenii să se înscrie oficial la un medic de
familie), lipsa asigurării medicale, costurile ridicate ale procedurilor medicale, plățile informale, libertatea
pe care o au medicii de familie în a accepta sau a refuza înscrierea unui pacient și existența practicilor
discriminatorii în sistemul medical, precum segregarea în saloanele de maternitate, redirecționarea
pacienților către alte cadre medicale, perioade de timp separate pentru primirea pacienților romi, de obicei
spre sfârșitul orelor de program și utilizarea unui limbaj peiorativ.14

Pe lângă accesul în sine, persoanele rome au menționat nemulțumirea legată de calitatea vizitelor la medicii
de familie din cauza contactului fizic limitat în timpul consultului medical, a lipsei de implicare a
pacientului în deciderea tratamentului, a utilizării de proceduri medicale agresive, a furnizării de informații
insuficiente privind tratamentele prescrise și a necesității de a aștepta mult mai mult timp decât persoanele
non-rome pentru a primi asistență medicală, uneori până la o zi întreagă. Calitatea percepută ca scăzută a
interacțiunii cu cadrele medicale reprezintă un factor descurajator major în privința solicitării ajutorului
medical, mai ales în cazul problemelor minore15.

În sfârșit, constatările unui studiu din 2014 asupra medicilor de familie a u dezvăluit că numai 20% dintre
medicii de familie implementează activități de educare și promovare a sănătății îndreptate către persoanele
cu vârsta de 70 de ani și peste. Numai 5,5 la sută dintre medicii de familie consultă pacienții din centrele
pentru bătrâni în timpul unei săptămâni normale de lucru.16.

1.2 Descrierea Programului pentru Rezultate (PpR) în domeniul sănătății din România

Pentru a facilita convergența economică și socială cu UE, România și -a luat angajamentul de a realiza
reformele structurale și instituționale necesare pentru a avea o societate mai sănătoasă, inclusivă, productivă
și rezistentă. Aceste recomandări au identificat acțiuni cheie pentru a adresa barierele instituționale ale
asigurării de sănătate universale, inclusiv finanțarea scăzută, utilizarea ineficientă a resurselor în sectorul
de sănătate și furnizarea serviciilor orientate către îngrijirea spitalicească și reducerea obstacolelor de natură
socio-economică întâmpinate de grupurile vulnerabile (inclusiv comunitățile Roma) în accesarea serviciilor
medicale17.

Strategia Națională de Sănătate 2014-2020 are șapte Obiective Generale (OG), fiecare dintre acestea
identificând acțiunile prioritare specifice fiecărui obiectiv. Primele trei OG-uri vizează inițiativele în
domeniul sănătății dedicate populației, în vederea îmbunătățirii sănătății materne și a copiilor, reducerii
poverii bolilor transmisibile și reducerii poverii bolilor netransmisibile. Cel de-al patrulea OG se axează pe

13  Cel puțin 90% dintre aceste autorități sunt în zonele rurale, iar numărul APL -urilor care nu dispun de serviciile unui medic de
familie, se pot situa oriunde între 211 și 300.
14 ‘Roma health mediation in Romania’. Case study. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2013. Roma Health Case

Study Series, No. 1.
15 Roma health mediation in Romania’. Case study. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2013. Roma Health Case

Study Series, No. 1.
16 Evaluarea structurii și furnizării de asistență medicală primară în România’.2012. Biroul Regional al OMS pentru Europa
17 European Commission. Council recommendation on the 2018 National Reform Programme of Romania and delivering a

Council opinion on the 2018 Convergence Programme of Romania. 2018.
Angajarea asistenților medicali comunitari a contribuit la rezolvarea acestor obstacole, oferind sfaturi și orientări mai precise la
nivelul comunităților locale. Programul de mediere sanitară pentru comunitățile Roma este, de asemenea, conceput pentru a
aborda aceste obstacole socio-culturale.

                                                                14
                   ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


asigurarea accesului la servicii de sănătate eficace și de calitate, inclusiv în rândul populațiilor defavorizate.
Ultimele trei OG implică măsuri transversale pentru un sistem de sănătate mai durabil, inclusiv politica în
domeniul farmaceutic, soluțiile eSănătate și dezvoltarea infrastructurii de sănătate (Tabelul 2).

Limita PpR la nivelul programului de guvernare are trei dimensiuni. În primul rând, PpR se va axa pe
asistența medicală primară la nivelul serviciilor de sănătate și pe politica în domeniul farmaceutic, cât și pe
procesul decizional bazat pe date în cadrul măsurilor transversale. Orientarea resurselor Programului către
aceste domenii va contribui la extinderea acoperirii AMP și la îmbunătățirea eficienței sistemului de
sănătate – aspecte ce sunt esențiale pentru reducerea mortalității cauzate de boli în România. În al doilea
rând, PpR va avea acoperire la nivel național în conformitate cu programul de guvernare. Totuși, eforturile
în cadrul PpR în ceea ce privește nivelul de acoperire al AMP vor fi intensificate în rândul populațiilor
subdeservite, având în vedere barierele de accesare a serviciilor de asistență medicală. În final, conform
angajamentului de a continua punerea în aplicare a programului de guvernare până în 2030, PpR va sprijini
în următorii patru ani implementarea Strategiei naționale în domeniul sănătății.

Tabel 1: Poziționarea PpR la nivelul programului de guvernare (subliniat cu gri)

                                        OG 1: Îmbunătățirea sănătății mamei și a copilului
                                        OF2: Reducerea morbidității și mortalității cauzate de bolile
 Inițiativele din domeniul              transmisibile
 sănătății dedicate populației
                                        OG 3: Reducerea morbidității și mortalității cauzate de bolile
                                                   netransmisibile
                                        OG 4: Asigurarea accesului egal la servicii de sănătate de calitate, în mod
 Servicii de sănătate                   special în rândul populațiilor defavorizate, inclusiv asistență medicală
                                        primară și comunitară
                                        OG 5: Îmbunătățirea durabilității și predictibilității sistemului de
                                        sănătate, inclusiv prin intermediul politicii în domeniul farmaceutic
                                        OG 6: Accelerarea utilizării tehnologiei informației și de comunicare
 Măsuri transversale                               moderne sau a eSănătate
                                        OG 7: Dezvoltarea infrastructurii de sănătate, inclusiv a rețelelor de
                                                   spitale



Pe baza Strategiei naţionale în domeniul sănătăţii (2014-2020), Programul propus se axează pe
următorele trei domenii, pentru care Guvernul a solicitat sprijinul Băncii, iar implicarea Băncii va
avea cel mai probabil un impact semnificativ: (i) o acoperire mai bună a AMP pentru populațiile
subdeservite; (ii) reorientarea sistemului de sănătate bazat pe asistență spitalicească înspre o asistență
medicală primară eficientă; și (iii) îmbunătățirea eficienței fiscale prin adresarea factorilor determinanți de
cost critici.

Sfera de rezultate 1: O acoperire mai bună a AMP pentru populațiile subdeservite

Această arie de rezultate vizează îmbunătățirea nivelului de acoperire al AMP pentru populațiile
subdeservite, prin adresarea barierelor fizice, financiare și sociale cu care se confruntă aceste comunități.

    •    Pentru a adresa barierele fizice ce împiedică accesul la AMP, Programul va susține extinderea
         asistenței medicală comunitară și va consolida coordonarea acesteia cu AMP. Strategia Națională
         de Sănătate a identificat asistența medicală comunitară ca fiind o modalitate cost-eficace de a


                                                              15
                 ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


         asigura acces la servicii de bază în zonele rurale și pentru populațiile subdeservite . Ministerul
         Sănătății va angaja asistenți medicali comunitari și mediatori sanitari pentru comunitățile Roma și
         îi va mobiliza la nivelul comunității pentru a oferi intervenții adaptate contextului local. În acest
         sens, vor fi elaborate protocoale și ghiduri necesare organizării acestui tip de intervenție și
         colaborării cu medicii de familie, iar sesiunile de instruire vor asigura conformitatea cu a ceste
         protocoale. Pentru a îmbunătăți guvernanța asistenței medicale comunitare și a AMP, MS va
         constitui o unitate pentru a asigura integrarea la nivel instituțional a unei planificări strategice
         pentru serviciile de asistență medicală primară și comunitară, și pentru a îmbunătăți supervizarea
         implementării în parteneriat cu autoritățile locale.
     •   Pentru a adresa barierele sociale cu care se confruntă grupurile vulnerabile, comunitățile vizate
         (inclusiv comunitățile marginalizate) vor beneficia de educație sanitară și de suport pentru a utiliza
         sistemul de sănătate, în mod special AMP. Desfășurându-și munca în centrul comunități, asistentele
         medicale comunitare și mediatorii sanitari pentru comunitățile de Romi vor identifica barierele
         sociale specifice și vor contribui la soluționarea acestora. Furnizorii de servicii de asistență
         medicală primară și comunitară din aceste comunități vor fi de-asemenea instruiți și monitorizați
         cu privire la modul în care aceștia pot interacționa mai eficient cu diferite minorități etnice sau
         culturale, acolo unde este cazul. Ghidurile aferente acestor instruiri vor fi dezvoltate, în funcție de
         necesități, ca parte a unor protocoale de promovare a sănătății la nivelul asistenței medicale
         comunitare și a unor linii directoare în ceea ce privește colaborarea dintre AMC, AMP și autoritățile
         publice locale.
     •   Pentru a adresa barierele financiare asociate AMP, Guvernul a anunțat recent inițiativa de a extinde
         pachetul de bază la nivelul persoanelor neasigurate din România. Acest aspect va implica
         modificarea cadrului legal în domeniul sănătății, pentru a putea furniza acest beneficiu persoanelor
         neasigurate. În plus, bugetul de stat și contractul cadru încheiat de medicii de familie cu CNAS 18
         vor fi revizuite în consecință pe baza costului estimat, permițând materializarea acestui beneficiu.
         De asemenea, sunt propuse campanii de informare privind drepturile și beneficiile care derivă din
         aceste măsuri. Efectele acestor informări și accesul la AMP va fi monitorizat în cadrul Programului,
         iar mecanismele de petiționare/feedback vor fi de-asemenea îmbunătățite pentru a asigura accesul
         populației la serviciile de asistență medicală primară.

Aceste măsuri vor crea premisele pentru o AMC mai accesibilă și/sau mai apropiată pentru grupurile
vulnerabile, inclusiv pentru persoanele de etnie Romă, prin: i) creșterea raportului dintre asistenții medicali
comunitari și mediatorii sanitari romi pentru membrii comunitățiilor locale, astfel încât aceștia să poată
oferi îngrijiri medicale comunitare mai rapid și mai regulat și ii) îmbunătățirea calității și eficacității muncii
efectuate de lucrătorii din domeniul AMC, ca urmare a instituționalizării unor standarde și protocoale la
nivelul ramurii.

Sfera de rezultate 2: Reorientarea sistemului de sănătate bazat pe asistență spitalicească înspre o
asistență medicală primară eficientă


18 Contractul-cadru este guvernat de Legea 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății și definește
tipurile de servicii acoperite asigurarea medicală și mecanismele de plată care se aplică diferiților furnizori
pentru un anumit grup de beneficiari. Introducerea de noi grupuri de beneficiari (de exemplu, pachetul de
bază al AMP pentru cei neasigurați) va necesita o modificare a legii. Cu toate acestea, modificările aduse
conținutului specific al serviciilor și anumitor parametri ai mecanismelor de plată ale furnizorilor (de
exemplu, nivelul taxelor și plafoanelor pentru volumul de daune rambursate) pot avea loc prin procesul său
anual de actualizare. Contractul-cadru este actualizat și semnat anual.

                                                       16
                ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


Această sferă de rezultat vizează reorientarea sistemului de sănătatea bazat pe asistență spitalicească înspre
o asistență medicală primară eficientă, prin adresarea constrângerilor instituționale care stau la baza
funcționării actuale: investiții insuficiente în AMP, nealinierea stimulentelor în cadrul mecanismului actual
de plată al furnizorilor de către CNAS, restricțiile de reglementare privind domeniul de aplicare a serviciilor
din AMP. Pentru a reorienta sistemul de sănătate înspre o asistență medicală primară eficientă, Guvernul
se angajează să realizeze o serie de inițiative pentru ca AMP să fie cuprinzătoare, accesibilă pe scară largă
și eficace.

Una dintre inițiative presupune revizuirea pachetului de servicii oferite în cadrul AMP, mai exact,
extinderea numărului de servicii din cadrul pachetulului de bază, pentru a include, printre altele, prescrierea
de analize și medicamente pentru controlul celor mai prevalente boli netransmisibile, extinderea accesului
pentru persoanele neasigurate și alte populații defavorizate la AMP, sau îmbunătățirea serviciilor de
prevenție pentru adulți și copii prin vizite periodice. Ghidurile clinice vor fi modificate de către MS, în baza
unui proces de consultare cu asociațiile medicilor, pentru a extinde domeniul de aplicare al serviciilor în
AMP, astfel încât să includă inițierea și coordonarea de îngrijiri pentru diabetul zaharat, astm, boli
pulmonare obstructive cronice, boli psihiatrice și dureri cronice, inclusiv prescrierea tratamentului aferent
și a analizelor de diagnostic necesare. Aceste modificări normative se vor regăsi în pachetul serviciilor de
bază de la nivelul AMP, disponibil atât persoanelor asigurate cât și celor neasigurate.

Pentru a crește cererea de servicii de AMP, CNAS își propune, de-asemenea, să revizuiască mecanismele
de plată a furnizorilor, pentru a stimula medicii de familie să îmbunătăţească calitatea serviciilor furnizate.
În practică, CNAS va plăti medicii de familie pentru furnizarea serviciilor din cadrul noului pachet de
servicii pentru AMP, de exemplu, inițierea tratamentului pentru diabetul zaharat. Totodată, CNAS va utiliza
mixul de mecanisme precum plata per capita (ajustată în funcție de vârstă și sex), plata per serviciu și plata
în funcție de performanță (plata efectuată atunci când sunt atinse criteriile de performanță prestabilite), și
va ajusta condițiile de plată specifice (de ex.: plata per capita, limita pentru volumul plății per serviciu) în
baza bunelor practici internaționale și adaptarea acestora la contextul național.

Lipsa acută de investiții în AMP va fi adresată în cadrul Programului prin intermediul unei abordări cu două
componente. În primul rând, alocarea din bugetul CNAS pentru AMP va fi semnificativ majorată în
următorii patru ani, în concordanță cu creșterea utilizării AMP ca urmare a extinderii domeniului de aplicare
și a accesului. Acest lucru va îmbunătăți în mod semnificativ fluxurile de fonduri pentru cabinetele de
medicină de familie. În al doilea rând, va fi constituită o schemă de ajutor de stat, pentru a asigura sprijin
financiar care să susțină înființarea cabinetelor de medicină de familie în zonele care nu sunt deservite de
AMC în prezent. Totodată, aceasta va pune la dispoziția cabinetelor de medicină de familie împrumuturi
fără dobândă pentru a îmbunătăți calitatea îngrijirii, incluzând aici achiziționarea echipamentelor necesare,
formare, transport și realizarea unor îmbunătățiri minore la nivelul cabinetelor. Schema de ajutor de stat va
fi mai întâi implementată sub forma unui proiect pilot, urmând ca aceasta să fie ulterior extinsă la
aproximativ 20% din cabinetele de medicină de familie din România.

Sfera de rezultate 3: Eficientizarea cheltuielilor în domeniul sănătății prin adresarea determinanților
critici în materie de costuri

Această sferă de rezultate vizează îmbunătățirea eficienței cheltuirii în domeniul sănătății prin adresarea
factorilor de cost critici, incluzând aici cheltuielile ridicate cu produsele farmaceutice și consumabilele
medicale, și cheltuielile ineficiente ce pot fi identificate prin utilizarea eficientă a informației.


                                                      17
                 ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


Pentru a controla mai bine cheltuielile cu produsele farmaceutice și consumabilele medicale, Programul se
va axa pe aplicarea efectivă a achizițiilor centralizate și a politicilor în domeniul farmaceutic. Acest lu cru
va permite rafinarea practicilor și politicilor curente (instituite prin intermediul Ordonanței de Urgență nr.
71/2012; politici care s-au dovedit eficiente în reducerea costurilor în alte state europene, cu valori ale
economiilor situate între 10% și 30%) și prin consolidarea capacității instituționale de a pune în aplicare
aceste politici. Alte direcții propuse includ modificarea metodologiilor de calcul a costurilor, stabilirea
costurilor cu asistența medicale în funcție de categoria de furnizori de servicii, îmbunătățirea transparenței
cheltuielilor publice prin utilizarea rapoartelor anuale elaborate de către CNAS și MS, utilizarea
mecanismelor de partajare a riscurilor și reglementări cost -volum pentru toate medicamentele noi având
costuri ridicate și revizuirea listei pozitive de medicamente pentru a asigura cost-eficacitatea.

Programul prevede un sistem informatic național avansat în domeniul sănătății care va asigura integrarea,
standardizarea și interoperabilitatea sub-sistemelor existente, pentru a facilita accesul la informații și pentru
a permite un proces decizional bazat pe dovezi, incluzând aici monitorizarea respectării angajamentelor.
Prin aplicarea analizei de date de ultimă generație, vor putea fi identificate și prevenite cheltuielil e
ineficiente din mai multe domenii, ca de exemplu, asistența medicală ce nu este necesară (trimiteri, vizite,
analize de laborator etc.), nerespectarea bunelor practici, dublarea serviciilor, rețete de medicamente
neoptimizate (de ex.: utilizarea unui volum mai mic de medicamente generice comparativ cu estimarea
inițială), utilizarea ineficientă a infrastructurii și a echipamentelor medicale, productivitatea scăzută a forței
de muncă, centre de cost ridicate detectabile (de ex.: populația cu un număr mare de reinternări, centre care
supra-prescriu), erori (de ex.: codificare, servicii necesare ce nu pot fi corelate cu condițiile medicale) și
fraude.

Bugetul Programului pentru următorii patru ani are o valoare estimată de 4,8 miliare USD, din care
finanţarea BIRD va avea o valoare de 570 de milioane USD, reprezentând 11,9% din bugetul Programului.
Categoriile de cheltuieli specifice incluse în Program sunt cele reprezentând bunuri şi servicii, costurile cu
salariile și cheltuielile de capital. Activitățile din cadrul Programului vor fi finanțate din bugetele CNAS,
MS și MFP. În ceea ce privește CNAS, Programul va include cheltuieli pentru serviciile de medicină de
familie și administrarea CNAS. În cazul MS, Programul va face referire la categorii de cheltuieli aferente
asistenței medicale comunitare, AMP și administrării activităţilor respective. În plus, Programul va include
o cotă din bugetul MFP aferent ONAC.

1.2.1 Principalele agenții de implementare și partenerii principali

Implementarea programului va fi coordonată la nivel național, utilizând instituțiile și practicile de
monitorizare existente. La nivel național, MS va asigura supravegherea generală a Programului, va facilita
luarea deciziilor strategice și va asigura coordonarea între diferiții actori implicați în timpul implementării
Programului. Ministerul Finanțelor Publice, Ministerul Sănătății și CNAS vor fi responsabili în comun
pentru coordonarea și monitorizarea activităților de zi cu zi la nivel național, îndrumarea tehnică și
implementarea efectivă a Programului. În plus, pentru a susține asumarea Programului la nivelul MS,
grupuri tehnice de lucru (TWG) vor fi stabilite pentru a oferi sprijin în ceea ce privește aspectele tehnice.

La nivel local, autoritățile publice locale, sub coordonarea Ministerului Dezvoltării Regionale și a
Administrației Publice, și Direcțiile de Sănătate Publică (DSP), aflate sub coordonarea Ministerului
Sănătății, vor fi implicate în implementarea programului de asistență medicală comunitară și a schemei de
ajutor de stat. În baza Ordonanței de Urgență nr. 18/2017, DSP-urile vor supraveghea implementarea
asistenței medicale comunitare la nivel local, inclusiv colaborarea cu medici de familie.


                                                       18
                 ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


1.2.2 Descrierea experienței anterioare a MS în relație cu Banca Mondială

Din 1991, Banca Mondială este un partener cheie în România în furnizarea de sprijin pentru reformele țării
în sectorul sănătății. Sprijinul său pentru investiții prin finanțarea de proiecte în sectorul de sănătate a
cuprins: Proiectul de reabilitare a serviciilor de sănătate (1991); Proiectul de reformă a sectorului de sănătate
(2000) și al Doilea proiect de reformă în sectorul de sănătate (2004); Reforma sectorului de sănătate –
Proiectul de îmbunătățire a calității și eficienței sistemului de sănătate (2014). Ca urmare, între 2007 și
2013, Guvernul României (GR) a modernizat serviciile de maternitate și a implementat cu succes o reformă
esențială în serviciul de urgențe medicale. Această reformă a cuprins dezvoltarea secțiilor de urgență din
spitale, implementarea telemedicinei în serviciile de urgență și dezvoltarea Serviciului Mobil pentru
Urgență, Reanimare și Descarcerare. De asemenea, GR a elaborat un plan de raționalizare a spitalelor și s-
a implementat un instrument intermediar de evaluare a tehnologiilor medicale pentru a implementa accesul
bazat pe dovezi la tehnologii esențiale. Din 2014, GR s-a bazat pe colaborarea sa cu Banca Mondială pentru
raționalizarea rețelei de spitale, consolidarea asistenței în ambulator și îmbunătățirea guvernanței și
administrării în sectorul de sănătate19.

De asemenea, Banca Mondială s-a implicat într-un dialog de politici continuu pe tema reformelor în sectorul
de sănătate din România, prin Împrumutul pentru Politici de Dezvoltare cu Opțiune de Amânare a Tragerii
(DPL-DDO), care a cuprins măsuri semnificative în domeniul sănătății. Banca a mai fost implicată activ și
în dialoguri pe politici de sănătate cu GR ca parte a programelor Fondului Monetar Internațional și ale
Comisiei Europene. Aceste dialoguri s-au concentrat pe domenii precum: domeniul de cuprindere al
pachetului de bază de servicii medicale, revizuirea listei de medicamente rambursabile, implementarea
Evaluărilor Tehnologiilor de Sănătate, introducerea de asigurări suplimentare private de sănătate și
îmbunătățirea colectării de venituri pentru sistemul public de asigurări de sănătate20.

Unitatea de Management de Proiect a Ministerului Sănătății (MS) a dezvoltat experiență în implementarea
de activități realizate prin finanțarea de proiecte de investiții a Băncii Mondiale. Raportul de Finalizare a
Implementării (RFI) pentru al Doilea Proiect de Reformă în Sectorul de Sănătate atestă că proiectul a avut
un impact substanțial în ceea ce privește dezvoltarea instituțională, atât la nivel local, cât și la nivel național.
Proiectul a mărit semnificativ capacitatea MS de a planifica și de a gestiona sistemul de sănătate. O atenție
deosebită s-a acordat raționalizării serviciilor de sănătate și formării de capacitate de evaluare a
tehnologiilor de sănătate. De asemenea, proiectul a consolidat capacitatea națională de a gestiona două
dintre principalele zone ale sistemului de sănătate: serviciile de urgență și serviciile pentru mamă și copil,
adică obstetrică și neonatologie. De asemenea, GR a elaborat și/sau a adoptat mai multe documente
fundamentale, inclusiv strategia privind asistența medicală primară, care a fost aprobată în cadrul Strategiei
de Reformă a Sectorului de Sănătate pentru exercițiul de finanțare 2014-2020 al UE. RFI mai indică și că
proiectul a consolidat capacitatea administrației locale de a implementa reforme în sectorul de sănătate21.




19 REFORMA SECTORULUI DE SĂNĂTATE ÎN ROMÂNIA – PROIECTUL DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII ȘI EFICIENȚEI SISTEMULUI
DE SĂNĂTATE (P145174). Document de evaluare a Proiectului. 2014. Banca Mondială
20 RAPORT DE EVALUARE A PERFORMANȚEI PROIECTULUI. ÎMPRUMUTUL PENTRU DEZVOLTARE DE POL ITICI ÎN ROMÂNIA CU

OPȚIUNE DE TRAGERE ÎNTÂRZIATĂ (BIRD-81760) 20 iunie 2017. Grup independent de evaluare.
21 RAPORT DE FINALIZARE A IMPLEMENTĂRII ȘI REZULTATE. PROIECTUL DE REFORMĂ ÎN SECTORUL SĂNĂTĂȚII ÎN SPRIJINUL

CELEI DE A DOUA FAZE A PROGRAMULUI DE REFORMĂ ÎN SECTORUL DE SĂNĂTATE. 19 iunie 2014. Banca Mondială

                                                        19
                    ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


1.3 Sinteza evaluării sistemelor sociale și de mediu și principalele concluzii

1.3.1. Context

Acest Raport privind evaluarea sistemelor sociale și de mediu (ESSM) a fost elaborat pentru Programul
pentru rezultate în sănătate din România (PpR)22. Raportul este o evaluare cuprinzătoare a: 1) sistemelor
existente în România pentru gestionarea efectelor de mediu și sociale (definite ca beneficii, impact uri și
riscuri) care sunt asociate cu setul propus de investiții din cadrul Programului pentru rezultate în sănătate
din România și 2) capacitatea instituțională a guvernului de a planifica, monitoriza și raporta cu privire la
măsurile de gestionare a efectelor asupra mediului și a asupra factorilor sociali.

Constatările raportului sunt menite să asigure că programele susținute prin finanțarea PpR sunt
implementate într-un mod care maximizează potențialele beneficii de mediu și sociale și evită, reduce la
minim sau atenuează impactul și riscurile sociale și de mediu. Concluziile acestui raport furnizează
informații necesare elaborării Planului de Acțiune al Programului (PAP), plan care îți propune susținerea
Guvernului în acoperirea lacunelor semnificative din sistemele existente de gestionare a efectelor sociale
și de mediu, în conformitate cu principiile de sustenabilitate ale PpR (a se vedea Tabelul 2).

Tabel 2: Principiile de bază ale ESSM




22 PpR este unul din instrumentele de finanțare ale Băncii Mondiale. Printre caracteristicile sale unice se numără: 1) conectarea
tragerii de fonduri cu realizarea anumitor rezultate de program, 2) sprijinirea clienților în îmbunătățirea eficienței și eficacității
programelor lor de dezvoltare pentru a obține rezultate tangibile și sustenabile, 3) consolidarea capacității instituționale și a
proceselor și procedurilor necesare pentru ca programele să atingă rezultatele dorite și 4) asigurarea utilizării corespunzăt oare
a finanțării Băncii Mondiale și a abordării aspectelor sociale și de mediu ale Programului.



                                                                 20
                       ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


     Principiul de bază 1: Principiul general privind gestionarea socială și de mediu. Scopul acestui principiu esențial este
     să promoveze sustenabilitatea socială și de mediu în conceptul Programului, să evite, să reducă la minim sau să
     atenueze impactul advers și să promoveze un proces decizional bazat pe informații în legătură cu impactul social și de
     mediu al Programului.

     Principiul de bază 2: Habitate naturale și resurse culturale fizice. Acest principiu esențial intenționează să evite, să
     reducă la minim sau să atenueze impactul advers al Programului asupra habitatelor naturale și asupra resurselor
     culturale fizice.

     Principiul de bază 3: Siguranța publică și siguranța lucrătorilor. Acest principiu este menit să protejeze siguranța
     publică și siguranța lucrătorului împotriva potențialelor riscuri asociate cu: (i) construirea și/sau explo atarea de
     facilități sau alte practici operaționale în cadrul Programului; (ii) expunerea la substanțe chimice toxice, deșeuri
     periculoase și alte materiale periculoase în cadrul Programului și (iii) reconstrucția sau reabilitarea infrastructurii
     amplasate în zone expuse la pericole naturale.

     Principiul de bază 4: Achiziția de terenuri. Acest principiu esențial intenționează să gestioneze achizițiile de terenuri și
     pierderea accesului la resursele naturale într-un mod care să evite sau să reducă la minim dislocarea și să asigure
     asistență persoanelor afectate pentru îmbunătățirea, sau cel puțin pentru refacerea mijloacelor lor de trai și a
     standardelor de viață.

     Principiul de bază 5: Comunitățile indigene și grupurile vulnerabile. Acest principiu esențial intenționează să acorde
     considerația cuvenită adecvării culturale a beneficiilor Programului și accesului echitabil la acestea, acordând o atenție
     specială drepturilor și intereselor comunităților indigene și nevoilor sau îngrijorărilor grupurilor vulnerabile.

     Principiul de bază 6: Conflictul social. Acest principiu esențial intenționează să evite exacerbarea conflictelor sociale,
     mai ales în statele fragile, în zonele post-conflict sau în zonele care fac obiectul unor dispute teritoriale.



Metodologie

Metodologia pentru elaborarea acestui Raport de ESSM a presupus: 1) o revizuire a documentelor,
informațiilor și surselor de date existente și 2) consultări cu diferite părți interesate.

A.Analiza documentelor și informațiilor disponibile. Această componentă a inclus o analiză detaliată a
politicilor naționale și a cadrului legal în domeniul sănătății, asistenței sociale, incluziunii sociale a
grupurilor vulnerabile și mediului. De asemenea, s-a concentrat pe rapoarte elaborate de instituțiile
naționale și locale și de organismele europene și internaționale, care au informat echipa proiectului despre
progresul înregistrat în reformele anterioare, neajunsurile și acțiunile pentru îmbunătățirea cadrului existent
în care este implementat Programul.

Analiza cadrului legal a cuprins o serie largă de legi din domeniul gestionării deșeurilor, schimbărilor
climatice, gestionării riscului de dezastre, sănătate și securitate, sănătate publică, mecanisme de reclamare,
egalitatea între genuri, anti-discriminare, politici sociale etc. În ceea ce privește analiza instituțională,
rolurile și responsabilitățile instituțiilor asociate au fost identificate pe baza unei analize a actelor juridice
și a documentelor strategice actuale care au propus dezvoltarea cooperării inter-instituționale23. Rapoartele
instituțiilor publice relevante, ale Comisiei Europene, ale organizațiilor financiare internaționale și ale altor




23Incluzând Strategia națională de sănătate 2014-2020, Strategia națională privind incluziunea socială și reducerea sărăciei
2015-2020, Strategia de incluziune a cetățenilor români aparținând minorități rome

                                                                    21
                ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


organizații au furnizat și ele informații echipei, cu privire la performanța cadrului instituțional actual în
gestionarea efectelor sociale și de mediu ale Programului24.

B. Consultări și diseminare: Au fost derulate consultări cu principalele agenții de implementare a
Programului, Ministerul Sănătății, Ministerul Finanțelor și Casa Națională de Asigurări de Sănătate. Alte
instituții care au fost consultate în acest proces au fost Institutul Național pentru Sănătate Publică, Școala
Națională de Sănătate Publică de la Universitatea Babeș Bolyai, Școala Națională pentru Sănătate Publică,
Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar, Ministerul Justiției Sociale, Colegiul Medicilor din
România, Societatea Națională a Medicilor de Familie, Direcțiile Județene de Sănătate Publică, Asociația
Națională pentru Protecția Pacienților, Coaliția Asociațiilor Pacienților cu boli cronice – COPAC (19
organizații), Fundația Renașterea pentru Sănătatea Femeii, Asociația E-Romja pentru drepturile femeilor
Rome și alte ONG-uri care reprezintă interesele persoanelor de etnie Romă. Municipalitățile, cabinetele
medicilor de familie, asistenții comunitari și mediatorii sanitari au fost de asemenea consultați în timpul
vizitelor în teren în următoarele comunități rurale și urbane în zonele dezavantajate și insuficient deservite
din sud-estul României: Țăndărei, Bărbulești, Ceamurila, Jurilovca, Kogălniceanu, Crișan, Mila 23,
Caraorman, Sfântu Gheorghe. De asemenea, echipa de ESSM a convocat o consultare cu Grupul de Dialog
și Cooperare pentru Incluziunea Romilor în legătură cu rezultatele Programului, la 28 martie 2019 (la
întâlnire au fost prezente nouă organizații ale romilor: Fondul de Educație pentru Romi, Danrom, CRIS,
Centrul Romilor pentru Politici de Sănătate - Sastipen, Centrul de Resurse pentru Comunitățile de Romi,
Romani CRISS, Nevo Parudimos, Asociația Romilor Marginalizați din Botoșani).

1.3.2. Riscuri și aspecte sociale asociate Programului

Această secțiune prezintă o imagine de ansamblu asupra riscurilor sociale asociate cu acest Program, care
sunt susținute de principiul de bază 1 al ESSM, Principiul de bază privind gestionarea efectelor sociale și
de mediu și principiul de bază 5, privind Populațiile indigene și grupurile vulnerabile. Cel dintâi îțipropune
să promoveze sustenabilitatea socială și de mediu în conceptul Programului, să evite, să reducă la minim
sau să atenueze impacturile adverse și să promoveze un proces decizional bazat pe informații în privința
impactului social și de mediu al Programului. Cel din urmă intenționează să acorde considerația
corespunzătoare adecvării culturale a beneficiilor Programului și accesului echitabil la acestea, acordând o
atenție specială drepturilor și intereselor Populațiilor Indigene și nevoilor sau preocupărilor grupurilor
vulnerabile. Principiul esențial 4, Achiziția de terenuri, nu este relevant în acest context, deoarece
Programul va susține doar renovarea minoră a facilităților existente din sistemul AMP, cum ar fi zugărvit,
amenajarea pardoselilor, izolarea ferestrelor și a ușilor. Ca urmare, nu se preconizează un impact asupra
bunurilor private sau asupra mijloacelor de trai. Aceste lucrări de construcție au ca scop renovarea și
repararea spațiilor existente care desercesc unitățile de AMP, iar efectele de mediu asociate cu acestea sunt
limitate și includ, de regulă: praf, zgomot, sănătatea și securitatea persoanelor responsabile cu lucrările și
evacuarea deșeurilor rezultate.

Constatările ESSM au confirmat faptul că Guvernul României (GR) dispune de sisteme și mecanisme
pentru a evita și reduce riscurile sociale asociate Programului, incluzând aici: un cadru legal cuprinzător
pentru asigurarea accesului echitabil, inclusiv la serviciile AMP; existența unor mecanisme instituționale
pentru diferite părți interesate, în vederea includerii perspectivelor acestora în designul Programu lui,
inclusiv procedurile de petiționare la nivel național și local; și un Program privind mediatorii sanitari
preocupați de problemele de sănătate ale persoanelor de etnie romă ce a demonstrat deja succese
semnificative și un potențial ridicat de a fi extins la o scară mai largă.



24Cum ar fi: Raportul de implementare a Strategiei Nationale de Sănătate 2014 -2020, Raportul de activitate al
CNAS 2017, Raportul de activitate al MS 2017, Raportul de activitate al MMJS 2017.

                                                     22
                   ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


Programul își propune să genereze beneficii sociale substanțiale, în special prin eforturile de a
îmbunătăți gradul de acoperire al serviciilor de asistență medicală primară (AMP) pentru
populațiile subdeservite, incluzând aici persoanele neacoperite de asigurare și cele aflate în
sărăcie, și persoanele care locuiesc în așezări care nu dispun de serviciile unui medic de familie
sau au o densitate redusă a medicilor de familie raportată la populația rezidentă. Pentru a adresa
barierele fizice ce împiedică accesul la AMP, Programul va susține extinderea asistenței medicală
comunitară și va consolida coordonarea acesteia cu AMP. Strategia Națională de Sănătate a identificat
asistența medicală comunitară ca fiind o modalitate cost-eficace de a asigura acces la servicii de bază în
zonele rurale și pentru populațiile defavorizate . Pentru a adresa barierele sociale cu care se confruntă
grupurile vulnerabile, comunitățile vizate (inclusiv comunitățile marginalizate) vor beneficia de educație
sanitară și de suport pentru a utiliza sistemul de sănătate, în mod special AMP. Desfășurându-și munca în
centrul comunități, asistentele medicale comunitare și mediatorii sanitari pentru comunitățile de Romi vor
identifica barierele sociale specifice și vor contribui la soluționarea acestora. Pentru a adresa barierele
financiare asociate AMP, Guvernul a anunțat recent inițiativa de a extinde pachetul de bază la nivelul
persoanelor neasigurate din România. Acest aspect va implica modificarea cadrului legal în domeniul
sănătății, pentru a putea furniza acest beneficiu persoanelor neasigurate. În plus, bugetul de stat și
contractul cadru încheiat de medicii de familie cu CNAS25 vor fi revizuite în consecință pe baza costului
estimat.

Cu toate acestea, riscul social asociat Programului este ridicat datorită potențialelor obstacole care ar putea
limita accesul persoanelor subdeservite la servicii de AMP. În primul rând, o mare parte a grupurilor
vulnerabile, precum persoanele de etnie Romă (dar fără a se limita la acestea) întâmpină dificultăți în
utilizareea medicinei de familie, ca urmare a lipsei actelor de identitate și a certificatelor de naștere necesare
înscrierii pe listele medicilor. În al doilea rând, accesarea serviciilor de AMP de către aceste persoane poate
fi descurajată de i) concepțiile, credințele și atitudinile persoanelor de etnie Romă în ceea ce privește
sănătatea, comportamentul sănătos și bolile (de exemplu, anumite valori, precum noțiunile de puritate și
impuritate sunt larg răspândite în rândul persoanelor de etnie Romă, și pot explica evitarea contactului
cu anumite materiale sau persoane26), și ii) practicile discriminatorii din partea doctorilor și a altor
specialiști în domeniul medical în ceea ce privește populația de etnie Romă, inclusiv faptul că timpul de
așteaptare este mai mare decât în cazul populației non-Roma pentru a beneficia de servicii medicale și
disponibilitatea redusă de a furniza informații cu privire la tratament. Aceste acțiuni sunt raportate ca
fiind un impediment major în accesarea serviciilor de asistență medicală, în special în ceea ce privește
problemele de sănătate minore27. În al treilea rând, accesul persoanelor vârstnice sau a celor cu dizabilități
la serviciile medicilor de familie, în special în zonele îndepărtate și cele rurale, poate fi afectat negativ ca
urmare a creșterii volumului de muncă pentru medicii de familie, generate de măsurile aferente
Programului. În ultimul rând, persoanele care sunt slab acoperite de servicii medicale, în special persoanele
cu un grad de alfabetizare redus sau care locuiesc în zone rurale și izolate, prezintă riscul de a rămâne
neinformate cu privire la extinderea sistemului de asigurare medicală și îmbunătățirea serviciilor din

25 Contractul-cadru este guvernat de Legea 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății și definește
tipurile de servicii acoperite asigurarea medicală și mecanismele de plată care se aplică diferiților furnizori
pentru un anumit grup de beneficiari. Introducerea de noi grupuri de beneficiari (de exemplu, pachetul de
bază al AMP pentru cei neasigurați) va necesita o modificare a legii. Cu toate acestea, modificările aduse
conținutului specific al serviciilor și anumitor parametri ai mecanismelor de plată ale furnizorilor (de
exemplu, nivelul taxelor și plafoanelor pentru volumul de daune rambursate) pot avea loc prin procesul său
anual de actualizare. Contractul-cadru este actualizat și semnat anual.
26 Pim de Graaf, Danica RotarPavliÄ?, Erika Zelko, MargaVintges, Sara Willems, and LiseHanssens. ‘Primary care for the Roma in
Europe: Position paper of the European forum for primary care’. 2016.
27 Roma health mediation in Romania’. Case study. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2013. Roma Health Case

Study Series, No. 1.

                                                              23
                 ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


pachetul de bază, evitând în continuare accesarea serviciilor de AMP. Aceași problemă se aplică și
sistemelor de petiționare și colectare a feedback-ului, care ar putea furniza informații cu privire la
îmbunătățirea accesului la servicii de AMP pentru aceste persoane.

Programul este conceput pentru a atenua mai multe dintre aceste riscuri. Extinderea serviciului de asistență
medicală comunitară (AMC) în cadrul Programului și consolidarea colaborării cu AMP va contribui la
îmbunătățirea accesului la serviciile medicale primare și comunitare pentru grupurile insuficient deservite.
Ministerul Sănătății va angaja asistenți medicali comunitari și mediatori sanitari romi și îi va trimite în
comunități pentru a oferi intervenții comunitare. Protocoalele și liniile directoare vor fi elaborate pentru a-
și ghida munca de zi cu zi și colaborarea cu medicii de familie, iar instruirile vor fi asigurate pentru a asigura
conformitatea acestora cu protocoalele. Aceste măsuri vor face CHC mai accesibilă și / sau atractivă pentru
grupurile vulnerabile, inclusiv pentru romi, prin: i) creșterea raportului dintre asistenții medicali comunitari
și mediatorii sanitari romi pentru membrii comunității, astfel încât aceștia să poată oferi îngrijiri medicale
comunitare mai rapid și mai regulat și ii) îmbunătățind calitatea și eficacitatea muncii efectuate de lucrătorii
din domeniul sănătății comunitare, deoarece acestea se vor baza acum pe standarde și protocoale
formalizate. Ca parte a efortului său de a îmbunătăți colaborarea dintre CHC și AMP și p entru a facilita
accesul la AMP, comunitățile vizate vor beneficia de educație și asistență medicală din partea asistenților
medicali comunitari și a mediatorilor sanitari romi în navigarea în sistemul de sănătate, în special AMP.

În ceea ce privește descurajarea accesului la AMP, datorată practicilor percepute ca fiind lipsite de respect
și de sensibilitate la diversitatea culturală, Programul propune participarea furnizorilor de asistență medicală
primară și comunitară la sesiuni de instruire privind abordarea diferitelor culturi și minorități etnice, acolo
unde este cazul. Ghidurile aferente acestor instruiri vor fi dezvoltate, în funcție de necesități, ca parte a
unor protocoale de promovare a sănătății la nivelul asistenței medicale comunitare și a unor linii
directoare în ceea ce privește colaborarea dintre AMC, AMP și autoritățile publice locale. Planificarea
strategică de eliminare a acestor limitări în ceea ce privește furnizarea serviciilor de AMP, realizată în baza
evaluării nevoilor de la nivelul comunității, împreună cu mobilizarea unor resurse umane suplimentare în
cadrul AMC, vor contribui, totodată, la reducerea riscurilor de diminuare a accesului la AMP pentru
persoanele vârstnice sau cele cu dizabilități, ca urmare a creșterii volumului de lu cru pentru medicii de
familie. În cele din urmă, pentru a spori gradul de conștientizare privind acoperirea extinsă a asigurării de
sănătate și a serviciilor AMC la care au acces, programul va include campanii de informare publică și va
monitoriza gradul de conștientizare a populației în această privință.

1.3.3 Riscuri și aspecte de mediu asociate cu Programul

Prgramul nu include obiective explicite în ceea ce privește protecția mediului. Rezultatele acestui
raport indică existența unui set de legi și a unui sistem de reglementare de mediu, relevante pentru acțiunile
Programului, în conformitate cu prevederile și directivele Băncii Mondiale în ceea ce privește finanțarea
programelor orientate către rezultate. Programul are potențialul de a avea un impact pozitiv asupra
sectorului de sănătate în ceea ce privește protecția mediului. Printre beneficii se numără un acces mai bun,
în general, la servicii de asistență primară de calitate și eficiente, inclusiv în zonele insuficient deservite.
Cu toate acestea, ar putea exista un potențial impact negativ asociat cu Programul, din cauza unei generări
crescute de deșeuri medicale și de poluare la sursă, datorită numărului potențial mai mare de unități de
asistență primară care furnizează servicii medicale.

România are o legislație cuprinzătoare privind protecția mediului, care este pe deplin aliniată la legislația
UE și, prin urmare, sistemele existente pot face față activităților propuse în primele două sfere ale
rezultatelor programului. Sferele de rezultate identificate în cadrul Programului și DLI-urile asociate nu
recomandă activități/acțiuni care ar putea avea un impact advers semnificativ asupra mediului, sensibile,
diverse sau fără precedent. Întrucât Programul va susține lucrări minore de reabilitare a facilităților de

                                                       24
                ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


AMP (schimbarea pardoselilor, izolarea ferestrelor, lucrări de reparații, zugravire), nu există impacturi
legate de afectarea proprietăților private sau a mijloacelor de trai ale populației.

Lucrările de construcţii interioare la scară mică pentru renovarea unităţilor AMP existente şi impacturile de
mediu conexe vor fi limitate şi vor include în mod normal: praf, zgomot, siguranţa pe şantier şi gestionarea
deşeurilor. Vor fi generate în principal deșeuri rezultate din înlocuiri (de ex.: ferestre, pardoseli) și/sau
demolare rezultate în urma renovării unităților AMP. În această etapă, cantitatea de deșeuri ce va fi generată
nu poate fi estimată deoarece schema de ajutor de stat este un mecanism de finanțare bazat pe cerere; în
schimb, având în vedere scara foarte mică a acestor intervenții, cantitatea estimată de deșeuri rezultate în
urma renovării poate fi gestionată în mod corespunzător în conformitate cu practicile și normele în domeniu.
Deșeurile ce conțin azbest, dacă este cazul, vor fi gestionate conform REACH (Regulamentul privind
înregistrarea, evaluarea, restricționarea și autorizarea substanțelor chimice), normelor privind prevenirea și
reducerea poluării mediului cu azbest.

Toate impacturile mai sus menţionate trebuie să fie atenuate cu succes prin aplicarea bunelor practici în
domeniul ingineriei şi construcţiilor, iar măsurile de atenuare şi monitorizare vor fi prevăzute în contractele
de lucrări încheiate de către Beneficiari.

Proiectul nu va furniza sprijin pentru construirea de clădiri noi, ci doar pentru îmbunătăţirea celor existente,
pe aceeaşi amprentă.

Contractele și devizul estimativ includ prevederi privind depozitarea corespunzătoare a deșeurilor de
construcții (moloz), inclusiv a materialelor periculoase ce pot rezulta. În plus, administrația municipală va
trebui să stabilească locațiile pentru transportarea și tratarea ulterioară a acestora și va trebui să definească
o rută de transport. Reglementările existente impun, iar documentele de achiziție vor specifica, faptul că
nici un material inacceptabil din punct de vedere al mediului nu poate fi utilizat (de ex.: este eligibilă doar
vopseaua pe bază de latex, acrilic, epoxid pe bază de apă, din uretan pe bază de apă). Legislația în vigoare
prevedere faptul că toate deșeurile rezultate din renovarea unităţilor vor fi gestionate de către operatori
autorizați de deșeuri și vor fi recuperate sau depozitate într-o manieră ecologică și astfel de deșeuri vor fi
depuse în depozite de deșeuri autorizate.

Normele privind calitatea aerului, managementul corespunzător al deșeurilor și prevenirea poluării fonice
a mediului, cât și legislația în domeniul sănătății și siguranței la locul de muncă trebuie să fie respectate.
Toate aceste activități pot face obiectului controlului realizat de către administrația municipală, autoritățile
de mediu, sau alte autorități cu atribuții în domeniul sănătății și siguranței.

Având în vedere acoperirea geografică și natura activităților Programului, nu vor fi declanșate OP 7.50
privind Apele Internaționale sau OP 7.60 privind Teritoriile Disputate.

Adecvarea generală a sistemelor de mediu, a cadrului instituțional și legal privind gestionarea deșeurilor
medicale la nivelul asistenței primare a fost confirmată în cadrul evaluării. Sistemul de clasificare a
deșeurilor medicale, planurile de gestionare a deșeurilor medicale și programele de formare ad -hoc sunt
practicate la scară largă și există o supraveghere regulată a eficienței și performanței gestionării interne a
deșeurilor medicale din partea instituțiilor abilitate (mediu, sănătate, Curtea Conturilor, etc.). Creșterea
numărului de facilități de AMP, ca urmare a acțiunilor Programului, în special în zonele rurale și slab
acoperite, poate prezenta o serie de impacturi negative, dacă aceste facilități nu dispun de acces regulat și
performant la serviciile de gestionare a deșeurilor medicale.

    •   Deși România are politici publice pentru promovarea sănătății umane, aceasta nu este suficient de
        bine pregătită pentru a face față gamei de probleme asociate cu consecințele schimbărilor climatice.

                                                       25
                ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


        Schimbările climatice și incidența evenimentelor extreme (valuri de căldură, secetă, inundații,
        furtuni etc.) impun o determinare clară pentru a adapta sistemele, în acest caz sănătatea umană în
        general, și în mod special grupurile vulnerabile. În ciuda unui risc semnificativ de expunere la astfel
        de evenimente în principal în cazul grupurilor vulnerabile, cât și în rândul comunităților afectate,
        nivelurile de conștientizare, educație și măsurile de protecție furnizate de către serviciile AMP sunt
        în continuare insuficiente și ineficiente. Prin intermediul DLI 1, DLI 2, DLI 3 și DLI 6, Programul
        va îmbunătăți accesul populației la serviciile de sănătate, care sunt critice în cazul dezastrelor
        naturale cauzate de schimbările climate sau epidemiilor de boli exacerbate de schimbările climatice.
        Acest aspect va aduce beneficii în mod special grupurilor vulnerabile din comunități precum
        persoanele în vârstă, persoanele cu dizabilități, copii, femei, minorități etnice și persoanele cu
        venituri reduse: DLI 1 va asigura stimulentul pentru a atinge un nivel de acoperire de 100% al
        serviciilor ATM în toate comunitățile și va îmbunătăți eficacitatea furnizării serviciilor AMP, va
        îmbunătăți nivelul de răspuns în cazul condițiilor meteorologice extreme și va preveni impactul
        nociv prin prevenirea deceselor cauzate de valuri de căldură și agravarea afecțiunilor cronice
        (precum afecțiuni cardiovasculare și boli respiratorii). Drept urmare, va consolida capaci tatea de
        adaptare prin accesul comunității la servicii ATM și va crește nivelul de utilizare al asistenței
        medicale.
    •   DLI 2 va îmbunătăți și mai mult accesul la servicii ATM, în special la nivelul comunităților
        defavorizate, prin extinderea domeniului de aplicare al serviciilor, inclusiv servicii integrate.
        Sprijinind acest tip de asistență medicală integrată, angajații din sectorul sănătății publice vor educa
        populația cu privire la aspectele de mediu. În plus, Programul va furniza prim ajutor imediat
        populației în cazul evenimentelor meteorologice extreme (precum inundații și cutremure) în zonele
        subdeservite. În plus, asistentele comunitare și medicii de familie vor contacta grupurile vulnerabile
        care nu pot avea acces la asistență medicală în unitățile specializate pe durata fenomenelor
        meteorologice extreme.
    •   DLI 3 va extinde domeniul de aplicare și serviciile AMP prin creșterea bugetului alocat acesteia.
        Acesta va contribui la sprijinul acordat pentru îmbunătățirea nivelului de adaptare la schimbările
        climatice al întregii populații, care va avea un nivel de acces mai ridicat la informații adecvate și
        asistență medicală, inclusiv pe durata fenomenelor meteorologice.
    •   DLI 6 va sprijini constituirea unui sistem de date interoperabil care conectează datele de la toate
        tipurile de furnizori (asistente comunitare, medici de familie, spitale), institute de sănătate publică,
        și MS. Acest lucru va asigura posibilitatea ca țara să realizeze studii epidemiologice privind
        influența efectelor schimbărilor climate asupra sănătății și dezvoltarea metodologiilor pentru a
        prognoza problemele de sănătate majore corelate cu efectele schimbărilor climatice.

Prin intermediul DLI 4 și 7, Programul va sprijini măsurile de atenuare pentru a crea un mediu adaptabil la
schimbările climatice:

    •   DLI 4 va asigura un stimulent pentru ca medicii de familie din România să îmbunătățească
        infrastructurile orientate către evenimentele climatice și să integreze măsurile de eficiență
        energetică în activitatea de renovare a unităților medicale. Acest stimulent va sprijini cheltuielile
        cu renovarea unităților și echipamentele, conform standardelor UE privind Acordul de la Paris din
        2015 și cerințele aplicabile unităților și serviciilor medicale, în special conform actualizărilor în
        domeniul eficienței energetice și gestionării corespunzătoare a deșeurilor. Drept urmare, Programul
        va contribui la reducerea emisiilor de dioxid de carbon (CO 2) generate de către sector și va
        îmbunătăți eficiența energetică, în conformitate cu strategia Programului European privind
        Schimbările Climatice.
    •   DLI 7 va sprijini achiziționarea centralizată de produse și dispozitivelor medicale, utilizând o
        abordare inteligentă pentru mediu în vederea reducerii amprentei de carbon a proceselor de
        producție.

                                                      26
                    ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


Aspectele cheie identificate de către Evaluarea Sistemului de Mediu, inclusiv atenuarea
riscurilor/dezvoltarea capacității, pot fi adresate prin implementarea acțiunilor, în maniera definită în PAP.

Prezentare generală a efectelor deșeurilor medicale

Principalul punct sensibil din punct de vedere al mediului în sectorul de sănătate și în special în domeniul
asistenței medicale primare și comunitare este legat de gestionarea deșeurilor medicale. Printre riscurile
asociate cu aceasta și nevoile de diminuare a acestor riscuri se numără:

    •      Nivelul limitat de cunoștințe privind prevenirea și/sau atenuarea efectelor în ceea ce privește
           generarea de deșeuri medicale la nivelul asistenței medicale primare și comunitare;
    •      Punerea în practică și respectarea reglementărilor din domeniul gestionării deșeurilor medicale, la
           nivelul AMP în zonele rurale, nu este pe deplin eficace;
    •      Riscurile potențiale legate de eliminarea necorespunzătoare a deșeurilor periculoase și
           nepericuloase în locații neautorizate, în special în zonele rurale și izolate;

Unitățile spitalicești de stat și private generează anual aproximativ 20.000 tone de deșeuri medicale,
reprezentând aproximativ 3% din toate deșeurile periculoase colectate în România28. Din această cantitate,
unitățile de AMP generează, în medie, 300 kg de deșeuri periculoase pe an, ca urmare a activităților
medicale. Deșeurile medicale sunt definite în legislația română (Ordinul MS nr. 1226 din 3 decembrie
2012), incluzând deșeurile periculoase și nepericuloase generate de activitățile medicale. Sunt în vigoare
norme speciale pentru deșeurile medicale periculoase, pentru a preveni contaminarea mediului și pentru a
nu dăuna sănătății umane. Separarea deșeurilor este obligatorie în toate unitățile medicale (mari, medii și
mici), iar procedurile de monitorizare sunt deja elaborate.

Deșeurile medicale periculoase sunt clasificate după cum urmează:

    •      deșeuri anatomopatologice – includ țesut uman, bucăți umane generate de laboratoarele de
           autopsie, cadavre, fetuși și placentă;
    •      deșeuri infecțioase – includ toate deșeurile ce conțin sau au intrat în contact cu sânge sau viruși
           (seringi, ace, lame de bisturiu, lame de ras, mânuși, linii perfuzii)
    •      deșeuri ascuțite – includ acele și seringile hipodermice, lame de bisturiu, lame de ras etc;
    •      deșeuri chimice și farmaceutice – includ vaccinurile expirate, medicamentele, substanțele utilizate
           produse de laboratoare, ambalaje ale substanțelor chimice periculoase, medicamente etc,
    •      surse de radiații ce sunt schimbate periodic.

Deșeurile nepericuloase sunt deșeurile asimilate cu deșeuri menajere.

Colectarea selectivă, transportul și tratamentul specializate și neutralizarea sistemelor complexe sunt
implementate și funcționale. Riscurile Programului aferente gestionării deșeurilor medicale sunt acoperite
în mod rezonabil de sistemele existente, însă vor necesita eforturi pentru a adresa provocările suplimentare
ce rezultă din extinderea serviciilor AMP. Creșterea numărului de unități de asistență primară, de centre
integrate de asistență comunitară și de lucrători comunitari, precum și procedurile suplimentare care sunt
propuse în cadrul acestui Program poate duce la creșterea cantității de deșeuri medicale produse la nivelul
acestor unități. Asistenții medicali comunitari efectuează proceduri medicale limitate (de ex. injecții) și,
astfel, generează cantități limitate de deșeuri medicale. Însă în prezent nu există un serviciu dedicat anume



28NIPH,   2015, menționat la http://www.ecologic.rec.ro/articol/read/reciclare-recuperare/15057/

                                                              27
                ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


pentru asistența medicală comunitară, iar deșeurile medicale de la asistenți sunt transferate în sistemele de
colectare ale cabinetelor de medicină de familie.

Pot apărea riscuri de eliminare inadecvată în cazurile în care nu există cabinete de medicină de familie la
nivelul comunității unde își desfășoară activitatea asistentul (peste 200 unități administrative nu au
acoperire cu cabinete de medicină de familie în prezent, conform MS) sau acolo unde relația dintre medicii
de familie și asistenții comunitari nu este funcțională.

Colectarea selectivă a deșeurilor medicale este obligatorie și este responsabilitatea fiecărei unități sanitare.
Această colectare este standardizată și include containere dedicate, etichetate cu deșeul medical anume care
se gestionează. Transportarea deșeurilor medicale este realizată de o companie autorizată de transport, care
efectuează transportul în condițiile cerințelor stricte privind siguranța și ambalarea, impuse de
Reglementările privind transportul de deșeuri periculoase pe drumurile publice, în concordanță cu A.D.R.
(Acordul European privind transportul internațional de deșeuri periculoase pe cale rutieră). Eliminarea de
la unitățile medicale trebuie să se facă periodic, de către operatori de salubritate speciali, autorizați.
Ridicarea deșeurilor medicale trebuie să se facă la intervale mai scurte decât în prezent. Trebuie impuse
măsurile preventive.

Tratarea deșeurilor medicale cu dezinfectanți chimici poate să ducă la eliberarea de substanțe chimice în
mediu, dacă acele substanțe nu sunt manipulate, depozitate și eliminate într-un mod corespunzător din punct
de vedere al mediului. Metodele de eliminare a deșeurilor medicale trebuie să asigure distrugerea rapidă și
completă a factorilor cu un impact potențial dăunător pentru mediu și sănătate. Conform legii, eliminarea
deșeurilor este abordată prin două proceduri: incinerare și sterilizare. Incinerarea deșeurilor este practicată
pe larg, însă incinerarea necorespunzătoare sau incinerarea unor materiale nepotrivite duce la eliberarea de
agenți de poluare în aer și la generarea de reziduuri sub formă de cenușă. Materialele incinerate care conțin
sau care sunt tratate cu clor pot să genereze dioxine și furani, care sunt carcinogeni pentru om și au fost
asociați cu o serie de efecte adverse asupra sănătății. Incinerarea metalelor grele sau a materialelor cu
conținut ridicat de metal (în special plumb, mercur și cadmiu) poate duce la răspândirea de metale toxice
în mediu. Măsurile pentru asigurarea gestionării în siguranță și adecvat din punct de vedere al mediului
pentru deșeurile medicale pot împiedica impactul advers asupra sănătății și a mediului, pe care îl pot avea
astfel de deșeuri, inclusiv emisia neintenționată în mediu a unor pericole chimice sau biologice, inclusiv
microorganisme rezistente la medicamente, astfel protejând sănătatea pacienților, a cadrelor medicale și a
publicului general.

Măsurile de consolidare instituțională au potențialul de a crește capacitatea actorilor implicați în cee a ce
privește reducerea riscurilor și provocărilor ce țin de protecția mediului.

Adaptarea sistemului de sănătate la schimbările climatice și la evenimentele meteorologice extreme

Deși România are politici publice bine stabilite pentru promovarea sănătății umane, încă nu este suficient
de pregătită să facă față unei serii de probleme asociate cu consecințele schimbărilor climatice. Principalele
probleme identificate de Evaluarea Sistemului de Mediu, inclusiv atenuarea riscurilor și formarea de
capacitate, pot fi abordate prin implementarea unor aspecte de mediu, așa cum se definește în PAP și/sau
prin unele DLI-uri.

Unul dintre obiectivele comune în ceea ce privește sănătatea și mediul în cadrul Strategiei naționale privind
schimbările climatice și creșterea economică bazată pe emisii reduse de carbon este protejarea sănătății
cetățenilor de impactul evenimentelor meteorologice extreme. În conformitate cu această prevedere, au fost
propuse acțiuni preventive pentru gestionarea acestor evenimente extreme, cum ar fi dezvoltarea unui
sistem național de prevenire, monitorizare și răspuns pentru evenimentele și riscurile asociate asupra

                                                      28
                ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


sănătății publice, asigurarea stocurilor critice, instruirea personalului și mecanisme instuționale de
coordonare și conlucrare între actorii publici și privați cu responsabilități în cazul unor astfel de evenimente.

Evenimentele meteorologice extreme, precum inundațiile, furtunile, valurile de căldură și seceta pot avea
consecințe severe pentru populație și în special pentru grupurile cele mai vulnerabile, care sunt mult mai
expuse din cauza condițiilor proaste de locuit și a interacțiunii reduse cu sistemele de alertare. În plus,
amenințările generate de evenimentele extreme pot fi agravate de sistemul de sănătate, care poate avea
puncte slabe nu numai în ceea ce privește avertizarea timpurie și vigilența, ci și capacitatea de răspuns.
Consecințele dezastrelor necesită o reacție rapidă și bine coordonată pentru a proteja sănătatea comunităților
afectate.

Raportul ESSM, în variantele în limba Română și Engleză, a fost diseminat către public prin site-ul Băncii
Mondiale la data de 14 iunie 2019. Raportul va fi finalizat după analizarea comentariilor furnizate în timpul
consultării publice, planificată pentru data de 21 iunie 2019 și va fi făcut public pe paginile de internet ale
Ministerului Sănătății și Băncii Mondiale.

Structura raportului în secțiunile de mai jos este următoarea: Capitolul 2 prezintă principalele părți
interesate din sectorul de sănătate și alte părți interesate în legătură cu aspectele sociale și de mediu ale
Programului; Capitolele 3 și 4 descriu sistemele de gestionare a efectelor sociale și de mediu ale
Programului. Capitolul 5 se ocupă de evaluările de capacitate și performanță instituțională ale Programului
privind aspectele sociale și de mediu. Capitolul 6 furnizează o evaluare a sistemului Programului, Capitolul
7 enumeră recomandările și contribuțiile aferente Planului de Acțiune al Programului, iar Capitolul 8 se
referă la Evaluarea de Risc Social și de Mediu ale Programului.




                                                       29
                       ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


2 ANALIZA PÄ‚RÈšILOR INTERESATE
Printre părțile interesate relevante pentru implementarea Programului pentru Rezultate în domeniul
sănătății se numără entități care sunt asociate cu sistemul de sănătate al României, cu asigurarea incluziunii
sociale (femei și populația Roma) și monitorizarea și managementul aspectelor de mediu.

2.1 Părțile interesate din sistemul de sănătate

Sistemul de sănătate din România este organizat pe două niveluri: nivel național și nivel județean. Nivelul
național răspunde de stabilirea și realizarea obiectivelor generale și de asigurarea principiilor fundamentale
ale politicii guvernului în domeniul sănătății. Nivelul județean răspunde de asigurarea furnizării serviciilor
conform regulilor stabilite la nivelul central (a se vedea figura 2).



Figura 1: Organizarea sistemului de sănătate în România

                                                                                    Parlament



                                                                                     Guvern



                                                                              Curtea de conturi


   Organizații            Autoritatea       Casa Națională            Ministerul                Ministerul   Alte ministere și
  profesionale         Națională pentru     de Asigurări de           Sănătății                 Finanțelor       agenții*
   naționale            Managementul           Sănătate                                           Publice
                           Calității în
                      Asistența Medicală




     Filiale                               Casele Județene           Autoritățile               Consiliile
  județene ale                             de Asigurări de          Județene de                 Județene
  organizațiilor                             Sănătate**               Sănătate
                                                                       Publică
  profesionale




                                                                      Asistență primară


                                                              Asistență specializată în ambulator
              Colaborare
              Subordonare
              Contracte
                                                                    Asistență spitalicească
              Control



Sursa: Analiza sistemului de sănătate din România 2016




                                                                                       30
                  ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


2.1.1 Entități la nivel național

Principalele instituții la nivel național sunt: Ministerul Sănătății, Casa Națională de Asigurări de Sănătate
(CNAS), Institutul Național de Sănătate Publică și organizațiile profesionale. Parlamentul are o poziție
cheie în procesul de politici publice, reprezintând puterea legislativă și exercitând controlul asupra
activitățiilor guvernului. Ministerul Finanțelor Publice supraveghează resursele financiare colectate și
cheltuite pentru serviciile de sănătate și joacă un rol cheie în reformele sectorului de sănătate, atunci când
acestea implică schimbări la nivelul finanțărilor publice. Curtea de Conturi controlează formarea,
administrarea și utilizarea resurselor financiare ale statului în sectorul public. Ministerul Transporturilor,
Ministerul Apărării Naționale, Ministerul de Interne și Ministerul Justiției și Serviciul Român de Informații
joacă și ele un rol în sistemul de sănătate, prin operarea propriilor lor sisteme de sănătate, paralele, precum
și prin cooperarea inter-sectorială.

Ministerul Sănătății. Ministerul Sănătății este autoritatea administrativă centrală în sectorul de sănătate.
Răspunde de administrarea sistemului și de cadrul de reglementare al acestuia, inclusiv reglementarea
sectorului farmaceutic, precum și politicile și serviciile de sănătate publică, inspecție sanitară și Contractul
Cadru, care reglementează achiziția de servicii de sănătate. De asemenea, Ministerul are sarcina
monitorizării și evaluării sănătății populației, furnizării de educație pentru sănătatea publică și promovarea
sănătății, politica de resurse umane și anumite investiții în infrastructură. Din 2010, autoritățile locale au
preluat de la Ministerul Sănătății unele funcții și competențe în domeniul sănătății (a se vedea mai jos)29.

Casa Națională de Asigurări de Sănătate. CNAS este o instituție publică autonomă care administrează și
reglementează sistemul de asigurări sociale de sănătate. Constituită în 1999, aceasta decide cu privire la
alocarea resurselor din FNAS către CJAS-uri, stabilește obiectivele anuale pentru propriile sale activități și
pentru activitățile CJAS-uri, supraveghează și coordonează activitatea CJAS-uri (are puterea să emită
norme de implementare obligatorii pentru toate CJAS-urile) și decide cu privire la alocarea resurselor între
diferitele tipuri de asistență. De asemenea, împreună cu MS, elaborează Contractul Cadru, care, împreună
cu normele aferente, definește pachetul de beneficii la care au dreptul asigurații, precum și mecanismele
pentru plata furnizorilor.

Autoritatea Națională pentru Managementul Calității în Sănătate. Autoritatea Națională pentru
Managementul Calității în Sănătate a fost creată în anul 2015. Printre sarcinile acesteia se numără:
elaborarea, în colaborare cu Ministerul Sănătății, a Strategiei Naționale pentru Asigurarea Calității în
Sistemul de Sănătate, elaborarea de propuneri legislative pentru a asigura armonizarea cu reglementările
internaționale, acreditarea furnizorilor de formare și de consultanță tehnică în domeniul managementului
calității în sănătate, evaluarea, reevaluarea și acreditarea furnizorilor de servicii de sănătate, monitorizarea
existenței unor standarde de calitate corespunzătoare la nivelul unităților de asistență la toate nivelurile de
asistență și efectuarea de activități de cercetare în domeniul calității serviciilor de sănătate.

Institutul Național pentru Sănătate Publică. Institutul Național pentru Sănătate Publică are mandat pentru:30
prevenirea, supravegherea și controlul bolilor netransmisibile, monitorizarea stării de sănătate, promovarea
sănătății și educația pentru sănătate, efectuarea de evaluări privind sănătatea profesională, monitorizarea
sănătății în raport cu mediul, elaborarea de reglementări de sănătate publică, gestionarea sănătății publice
și dezvoltarea unor anumite servicii de sănătate publică31.


29 Vlãdescu C, Scîntee SG, Olsavszky V, Hernández-Quevedo C, Sagan A. Romania: Health system review. Health Systems in
Transition, 2016; 18(4):1–170.
30 https://www.insp.gov.ro/organizare_insp/hg1414.pdf
31 Vlãdescu C, Scîntee SG, Olsavszky V, Hernández-Quevedo C, Sagan A. Romania: Health system review. Health Systems in

Transition, 2016; 18(4):1–170.

                                                            31
                  ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


2.1.2 Asociațiile profesionale la nivel național

Colegiul Medicilor joacă un rol important în înregistrarea obligatorie a medicilor și un rol consultativ în
politicile de sănătate. Colegiul este responsabil cu autorizarea medicilor, programele de educație medicală
continuă (EMC) și calitatea asistenței (în principal prin intermediul reclamațiilor de malpraxis).

Societatea Națională de Medicina Familiei (SNMF) este asociația profesională națională a medicilor de
familie, cu filiale în aproape toate județele țării. Este implicată în proiecte de dezvoltare profesională și este
principala organizație de sprijin (advocacy) în asistența primară. Lucrează în strânsă cooperare cu Asociația
Națională Patronală în Medicina de Familie și cu Colegiul Medicilor în negocierea contractelor pentru
medicii primari.

Federația Națională a Patronatelor/Antreprenorilor în Medicina de Familie (FNPAMF), care reunește
Asociațiile Patronale în Medicina de Familie din România, are ca țintă dezvoltarea serviciilor de medicină
de familie, sprijinirea formării în gestionarea cabinetelor și reprezentarea profesiei în relația cu autoritățile,
sindicatele și organizațiile internaționale.

Ordinul Asistenților Medicali și Moașelor are un rol similar cu cel al Colegiului Medicilor din România.
Prin lege, asistentele medicale și moașele sunt obligate să se înscrie în Ordin pentru a își putea practica
profesia. Ordinul are două roluri principale: să monitorizeze modul în care se practică meseria de asistent
medical și de moașă și să contribuie la elaborarea de politici privind aceste două profesii. Ordinul reprezintă
și asistenții medicali comunitari.

Centrul Național de Studii pentru Medicina de Familie (CNSMF) a fost înființat în 2001, ca organizație
relativ mică (54 de formatori în medicina de familie), cu scopul de a cultiva profesionalismul în asistența
primară. S-a implicat în chestiuni profesionale, deoarece medicii de familie/medicii generaliști au simțit că
dezvoltarea profesională în medicina de familie nu este abordată suficient de alte entități, de obicei dominate
de medici cu alte specializări. Lucrând îndeaproape cu alte organizații internaționale, Fundația CNSMF a
furnizat medicilor de familie/medicilor generaliști o viziune coerentă și proiecte pilot care au contribuit la
îmbunătățirea calității asistenței și la consolidarea statutului asistenței primare și al medicinei de familie32.

2.1.3 Entități la nivel județean

Reprezentanții autorităților de sănătate la nivel județean sunt: autoritățile județene de sănătate publică
(AJSP), Casele Județene de Asigurări de Sănătate (CJAS), consiliile județene și filialele județene ale
asociațiilor profesionale.

Autoritățile județene de sănătate publică. Există 42 de AJSP, câte una în fiecare dintre cele 41 de județe
plus una în municipiul București. În principal, acestea răspund de îndeplinirea funcțiilor Ministerului
Sănătății în legătură cu sănătatea populației la nivel local, inclusiv: monitorizarea stării de sănătate a
populației, dezvoltarea, implementarea și evaluarea de programe de sănătate publică, organizarea de
activități de promovare a sănătății și prevenție, precum și controlarea și evaluarea ofertei de servicii de
asistență și funcționarea și organizarea furnizorilor de servicii de sănătate33. AJSP-urile asigură îndrumarea




32 Vlãdescu C, Scîntee SG, Olsavszky V, Hernández-Quevedo C, Sagan A. Romania: Health system review. Health Systems in
Transition, 2016; 18(4):1–170.
33 Vlãdescu C, Scîntee SG, Olsavszky V, Hernández-Quevedo C, Sagan A. Romania: Health system review. Health Systems in

Transition, 2016; 18(4):1–170.

                                                            32
                   ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


tehnică și metodologică pentru lucrătorii comunitari la nivel local și sprijină administrațiile locale în
planificarea serviciilor comunitare de sănătate și promovarea campaniilor de sănătate publică.

Casele județene de asigurări de sănătate. Există 43 de CJAS-uri, inclusiv Casa de Asigurări de Sănătate a
municipiului București și o casă de asigurări pentru angajații Ministerului Apărării, Ministerului Afacerilor
Interne și Ministerului Justiției și ai agențiilor din domeniul securității naționale. CJAS -urile răspund în
principal de încheierea contractelor cu furnizorii de servicii de sănătate la nivel local și monitorizarea
acestor contracte și a anumitor aspecte legate de calitatea furnizării serviciilor.

Consiliile județene. Consiliile județene sunt organismele alese ale administrației locale. Din 2010,
autoritățile locale (administrația locală și consiliile județene) au preluat de la Ministerul Sănătății unele
responsabilități în domeniul sănătății, inclusiv gestionarea și administrarea majorității spitalelor publice,
precum și funcții de reglementare în domenii care au impact asupra sănătății, precum salubritatea și
gestionarea deșeurilor34.

Institutul Național de Sănătate Publică își implementează activitățile prin patru centre naționale35 și șase
centre regionale de sănătate publică36. Institutul este o agenție specializată a Ministerului Sănătății, care
furnizează sprijin științific, tehnic și metodologic pentru elaborarea de politici în sănătate. Acesta dezvoltă
și desfășoară studii de sănătate publică, elaborează norme și metodologii, produce rapoarte și coordonează
diferite programe de sănătate publică.

2.1.4 Asistența medicală primară

Asistența medicală primară face obiectul specializării de medicină de familie (doctori de familie și asistente
asociate cabinetelor de medicină a familiei).

Medicii de familie/Medicii generaliști. Ca o condiție generală pentru a practica, toți furnizorii de asistență
medicală primară din România trebuie să fie organizați într-una din următoarele patru structuri juridice:
cabinet individual, cabinet de grup, birou medical asociat sau societate comercială medicală cu răspundere
limitată (Ordonanța Nr.124 /1998 publicată în Monitorul Oficial Nr. 568; august 2002).

Norma oficială recomandată în contractul cadru cu privire la numărul de pacienți pe medic de familie/medic
generalist este de 1800 (din aprilie 2010). Însă în unele zone, lista cabinetului poate fi mai lungă, dacă nu
există medici de familie/medici generaliști noi care să deschidă un cabinet. După cum s -a menționat mai
sus, numărul minim de pacienți pentru medicii de familie/medicii generaliști care au contract cu CNAS este
1000 (deși este posibil ca temporar să fie mai scăzut, în special în zonele defavorizate unde sunt stabilite
limite particulare). Un număr de peste 2200 de pacienți a fost descurajat prin aplicarea de puncte regresive
peste acest număr. Normele privind alte cadre de asistență medicală primară nu au fost disponibile.

Cu excepția urgențelor, în mod oficial, pacienții trebuie să viziteze medicul de familie/medicul generalist
la care sunt înscriși înainte de a putea fi tratați de un medic specialist sau de orice doctor care lucrează în
sistemul public. Pacienții pot să meargă la medici din sectorul privat fără trimitere și cu plata pe loc. Rolul

34
   ‘Analiza sistemului de sănătate din România’. Sisteme de sănătate în tranziție. Observatorul european de sisteme și politici
de sănătate. Vol. 18 nr. 4 2016
35 Acestea sunt: a) Centrul Național pentru Controlul Bolilor Transmisibile (CNSCBT); b) Centrul Național pentru Monitorizarea

Riscurilor în Mediul Comunitar (CNMRMC); c) Centrul Național pentru Evaluarea și Promovarea Sănătății (CNEPSS). d) Centrul
Național pentru Statistică și Informatică în Sănătatea Publică (CNSISP)
36 Acestea sunt: a) Centrul Regional de Sănătate Publică București (CRSPB); b) Centrul Național de Sănătate Publică Cluj (CRSPC);

c) Centrul Regional de Sănătate Publică Iași (CRSPI); d) Centrul Regional de Sănătate Publică Timișoara (CRSPT); e) Centrul
Regional de Sănătate Publică Târgu Mureș (CRSPM); f) Centrul Regional de Sănătate Publică Sibiu (CRSPS).

                                                               33
                      ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


de filtru al medicului de familie/medicului generalist a fost consolidat în 1999, prin introducerea plăților pe
loc pentru internarea în spital fără trimitere de la medicul de familie/medicul generalist. Medicii, atât cei
din spitale, cât și cei din ambulator, sunt obligați în mod oficial să trimită medicului de familie/medi cului
generalist care a trimis pacientul un rezumat al procedurilor medicale, diagnosticul și recomandările de
tratament (o „scrisoare medicală�)37.

Asistenții medicali comunitari. Asistenții medicali comunitari sunt prezenți în sistemul medical românesc
încă din perioada interbelică. În perioada socialistă, aceștia se concentrau în principal pe sănătatea mamei
și copilului. În urma reformelor din perioada de tranziție, rețeaua a fost desființată, apoi readusă în 2002,
printr-un program al MS, care țintea grupurile cele mai vulnerabile cu intenția de a asigura accesul la
asistența medicală elementară. Asistenții medicali comunitari furnizează servicii medicale preventive și
curative la nivel de individ, pentru persoanele vulnerabile, asigurate sau neasigurate, precum și servicii de
sănătate comunitară. Persoanele din rețeaua existentă de 1556 asistenți sunt formate ca asistenți medicali
generali și lucrează în cadrul unităților de asistență socială din administrațiile publice urbane și rurale.
Munca lor implică și coordonarea cu asistenții sociali, mediatorii sanitari (acolo unde există comunități de
romi) și medicii de familie la nivel local. Printre sarcinile asociate cu această funcție, cele mai importante
sunt:

       •    cartografierea populației la nivelul comunității locale în ceea ce privește factorii determinanți ai
            sănătății și identificarea gospodăriilor cu risc de vulnerabilitate și/sau risc medical -social
            comunitar, fiind acordată prioritate copiilor, femeilor însărcinate;

       •    identificarea persoanelor care nu sunt înregistrate pe listele medicilor de familie și sprijin pentru
            includerea acestora pe listele medicilor de familie;
       •    raportarea, la medicul de familie, a persoanelor vulnerabile din punct de vedere fizic și social care
            necesită acces la servicii medicale de prevenție sau curative
       •    participarea la implementarea programelor și acțiunilor de sănătate naționale, județene și locale în
            comunitatea locală, cu adresare îndeosebi pentru persoanele vulnerabile din punct de vedere
            medical, social sau economic;
       •    furnizarea de servicii medicale de prevenție și promovarea comportamentelor pro-sănătate la copii,
            femei însărcinate și mame (măsurarea tensiunii arteriale, greutății, etc.)
       •    furnizarea de servicii de profilaxie primară, secundară și terțiară pentru membrii comunității
            (recomandări privind igiena personală, dieta, vaccinările disponibile);
       •    informarea, educarea și sensibilizarea membrilor comunității în privința unui stil de viață sănătos
       •    administrarea de tratamente medicale în limitele competențelor profesionale, conform rețetelor
            prescrise de medicul de familie sau de medicul specialist.




2.1.5 Asistența medicală comunitară

Asistența medicală comunitară este asigurată la nivelul comunităților de către asistente medicale
comunitare, mediatori sanitari pentru comunitățile Roma și moașe.




37   Evaluarea structurii și furnizării asistenței primare în România’.2012. Biroul Regional al OMS pentru Europa

                                                                  34
                  ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


Asistentele medicale comunitare sunt specializate ca asistente medicale generaliste. Sistemul educațional
actual nu presupune o specializare separată pentru această poziție.

Mediatorii sanitari pentru comunitățile Roma. Mediatorii sunt angajați ca parte a programului național de
mediere sanitară și sarcinile acestora includ:

     •    realizarea legăturii dintre membri comunităților Roma și furnizorii de servicii medicale;
     •    colectarea de date privind starea sănătății la nivelul comunităților Roma;
     •    creșterea accesului persoanelor de etnie Romă la sistemul public de servicii medicale;
     •    asigurarea educației sanitare la nivelul comunității;
     •    participarea în campaniile de sănătate publică.

Mediatorii sanitari sunt responsabili cu stabilirea unui climat al încrederii reciproce și îmbunătățirea
comunicării între membrii comunitățiilor Roma și personalul medical. Mediatorii colectează, de asemenea,
date privind femeile însărcinate, lăuze și copii și date privind imunizarea și vizitele medicale ale copiilor
cu vârste între 0 și 7 ani. Pentru a spori accesul la serviciile de asistență medicală, mediatorii ajută la
înscrierea nou-născuților pe listele medicilor de familie și promovează avantajele asigurării medicale și
mijloacele de obținere a calității de asigurat. Mediatorii sunt însărcinați cu sensibilizarea cu privire la
planificarea familială, îngrijirea sănătății copilului, nutriția, alăptarea și igiena. De asemenea, mediatorii
contribuie la mobilizarea membrilor comunității în vederea participării în cadrul campaniilor de sănătate
publică (de exemplu, cele cu privire la vaccinare sau boli cronice), identificarea cazurilor de tuberculoză și
a bolilor transmisibile și informarea medicilor despre apariția unor focare de boli transmisibile sau
intoxicații în cadrul comunității38. Dovezile calitative sugerează că implicarea mediatorilor sanitari a avut
un impact pozitiv asupra accesului populației Roma la asistența medicală. Cu toate acestea, dovezile
cantitative pentru a susține această afirmație nu sunt disponibile în absența unor statistici în acest domeniu.

Moașele. Evoluția moașitului în România a înregistrat un declin considerabil de la 50,5 moașe la 100 000
de persoane în 1990 la doar 16,3 în 2013. Moașele sunt angajate în sistemul medical ca asistente medicale
în cadrul departamentelor de ginecologie și obstetrică. România are trei facultăți care oferă educație
moașelor, iar începând cu anul 2014, moașele își pot deschide propriul cabinet. La începutul programului
de asistență medicală comunitară, când accentul era pus pe sănătatea mamei și copilului, primele asistente
comunitare au fost persoane care ocupaseră poziții de moașe înaintea reformelor din anii 90 . În cadrul
sistemului național de asistență medicală comunitară, o singură persoană este încadrată cu funțita de
moașă39.

Tabelul de mai jos indică principalii actori implicați în asigurarea și coordonarea serviciului de asistență
medicală comunitară, incluzând Unitatea de Incluziune Socială din cadrul Ministerului Sănătății, Ministerul
Muncii și Justiției Sociale (MMJS), Ministerul Educației Naționale, Direcțiile de Sănătate Publică și
Autoritățile Publice Locale (APL).

Tabel 3: Părți interesate implicate în coordonarea asistenței comunitare

 Nivel                Autorități principale   Principalele responsabilități în managementul social
 administrativ




38 Roma health mediation in Romania’. Case study. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2013. Roma Health Case
Study Series, No. 1.
39 http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0017/317240/Hit-Romania.pdf?ua=1, Romania Health System Review,

WHO, 2016, accessed 8 May 2019

                                                             35
           ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


Central      Ministerul Sănătății –       - - Reglementează domeniul de activitate al asistenței comunitare;
             Unitatea de                  - Asigură coordonarea tehnică și metodologică, monitorizarea și evaluarea
             Incluziune Socială             rețelei;
                                          - Stabilește obiectivele strategice la nivel național și extinderea treptată a
                                            rețelei
                                          - Consultă și stabilește nevoile de formare în asistența comunitară;
                                          - Elaborează standarde de costuri pentru sector, împreună cu Ministerul
                                            Dezvoltării Regionale și Administrației Publice, Ministerul Muncii și Justiției
                                            Sociale și Ministerul Educației;
                                          - Elaborează îndrumări și standarde de practică în domeniul asistenței
                                            comunitare
                                          - Elaborează instrumente pentru planificarea, monitorizarea, raportarea și
                                            evaluarea în domeniul asistenței comunitare
                                          - Susține înființarea de centre comunitare integrate (cu servicii de asistență
                                            medicală comunitară, mediere sanitară și educațională, asistență socială, în
                                            conformitate cu prevederile OG nr. 18/2017)
                                          - Participă la elaborarea de mecanisme și prevederi inter-instituționale pentru
                                            furnizarea de servicii integrate medicale și social-educaționale
                                          - Colaborează cu alte instituții și ONG-uri care implementează proiecte în
                                            domeniul asistenței comunitare;
                                          - Susține utilizarea datelor culese la nivel local pentru a furniza informații în
                                            procesul decizional, în privința riscului social în legătură cu asistența socială,
                                            asociat cu accesibilitatea persoanelor vulnerabile;

             Ministerul Muncii și -           Cartografierea furnizorilor existenți de servicii comunitare (sociale,
             Justiției Sociale                medicale, educaționale și de ocupare a forței de muncă);
                                  -           Participarea la un grup de lucru care stabilește cadrul instituțional pentru
                                              serviciile comunitare integrate, împreună cu MS și cu Ministerul Educației;
                                      -       Elaborarea de modele sustenabile pentru serviciile comunitare integrate;
                                      -       Plan de formare pentru asistenții sociali pentru a pregăti furnizarea
                                              integrată a serviciilor;
                                      -       Reglementarea rolului asistenților sociali în cadrul echipelor integrate;
                                      -       Elaborarea și coordonarea planului național pentru angajarea de asistenți
                                              sociali la autoritățile locale;
                                      -       Participarea la grupul de lucru care stabilește cadrul instituțional pentru
                                              serviciile comunitare integrate, împreună cu MS și cu MMJS;
             Ministerul Educației     -       Sprijinirea dezvoltării la nivel național a consilierilor educaționali și a
                                              mediatorilor educaționali pentru populația romă;
                                      -       Asigurarea coordonării metodologice, formării, monitorizării și evaluării
                                              personalului educațional din echipele integrate;
Județean     Autoritățile Județene -          Asigură îndrumarea tehnică și metodologică a furnizorilor comunitari la
             de Sănătate Publică              nivel de județ
                                   -          Asigură sprijinul tehnic (de ex. evaluarea nevoilor, prioritizare etc.)
                                   -          Sprijină administrațiile locale în planificarea serviciilor medicale comunitare
                                   -          Promovează campanii de sănătate publică pentru grupurile vulnerabile;
Local        Administrațiile       -          Planifică activitatea de servicii de asistență comunitară la nivel local,
             publice locale                   inclusiv evaluarea nevoilor, integrarea cu serviciile sociale, angajarea
                                              asistenților și a mediatorilor
                                      -       Identifică problemele medicale și sociale ale membrilor comunității, în
                                              special a celor din grupurile vulnerabile
                                      -       Monitorizează și evaluează activitatea furnizorilor de servicii medicale
                                              comunitare
                                      -       Facilitează colaborarea între personalul de asistență medicală comunitară
                                              și personalul de servicii sociale, centrele de sănătate mintală, medicii de
                                              familie, spitalele, CDPH



                                                          36
                  ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


                                            -   Asigură sprijin logistic pentru serviciile de asistență comunitară de sănătate
                                                (birouri, echipamente, transport, acces la internet, calculatoare, telefon);
                                            -   Sprijină nevoile de transport ale beneficiarilor de asistență medicală
                                                comunitară;
                                            -   ÃŽncheie un contract cadru cu medicii de familie din unitatea lor
                                                administrativă



Alți actori interesați care ar putea fi angajați în procesul de dezvoltare, coordonare și evaluare a serviciului
de asistență medicală comunitară includȘcoala Națională de Sănătate Publică (de ex. elaborarea de
îndrumări, formare, instrumente de monitorizare, definirea indicatorilor de rezultat etc.), Institutul Național
de Sănătate Publică (de ex. colectarea de date la nivel de comunitate), asociațiile profesionale și
organizațiile Romilor.

2.1.6 ONG-urile și organizațiile pacienților

ONG-urile se concentrează de obicei pe furnizarea de servicii punctuale de sănătate și servicii sociale, de
exemplu în domenii precum promovarea sănătății, sănătate reproductivă, planificare familială, HIV/SIDA
și asistență comunitară. O serie de ONG-uri sunt implicate în asistența la domiciliu și asistența paliativă, în
cadrul unor contracte cu CJAS. Centrul Romilor pentru Politici de Sănătate se concentrează pe promovarea
politicilor de sănătate și a acțiunilor în comunitățile de romi din toată țara.

Asociațiile de pacienți au și ele influență, prin dreptul lor oficial de a participa la ședințele comisiilor
consultative speciale ale Ministerului Sănătății. De asemenea, Ministerul poartă consultări cu principalele
organizații-umbrelă ale pacienților precum Colegiul Pacienților, Asociația pentru Protejarea Pacienților,
Uniunea Națională a Organizațiilor Persoanelor Afectate de HIV (UNOPA), Federația Asociațiilor pentru
Cancer, Federația Asociațiilor pentru Diabet și Alianța Națională a Asociațiilor pentru Boli Rare. În 2015
s-a constituit Comunitatea Asociațiilor de Pacienți40, care cuprinde în prezent 235 de organizații din
România. Sunt în curs de elaborare protocoale pentru monitorizarea de către Organizațiile de Pacienți a
implementării Contractelor Cadru între CNAS și furnizorii de servicii medicale.

Reprezentarea pacienților în procesele decizionale are loc prin consiliile administrative ale CNAS și CJAS.
Pacienții sunt reprezentați în Consiliul Administrativ al FNAS de către reprezentanți de la sindicate,
patronate și Consiliul Național al Vârstnicilor. Dar având în vedere că numai 33% din salariații din România
sunt membri de sindicate41, aceștia fiind în cea mai mare parte angajați din sectorul public, reprezentarea
nu reflectă neapărat o distribuție uniformă la nivelul tuturor salariaților din România, cu atât mai puțin a
persoanelor care nu sunt angajate.



2.2 Părți interesate pentru incluziunea romilor

2.2.1 Entități guvernamentale

Principalele instituții responsabile cu implementarea Strategiei de Incluziune a Romilor la nivel central
sunt: Ministerul Fondurilor Europene, Ministerul Educației Naționale, Ministerul Muncii și Justiției
Sociale, Ministerul Sănătății, Ministerul Dezvoltării Regionale, Ministerul Culturii, Ministerul Finanțelor

40http://caspa.ro/home/, vizitat la 5 aprilie 2019
41Vlãdescu C, Scîntee SG, Olsavszky V, Hernández-Quevedo C, Sagan A. Romania: Health system review. Health Systems in
Transition, 2016; 18(4):1–170.

                                                            37
                   ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


Publice, Secretariatul General al Guvernului, Agenția Națională a Romilor, Departamentul pentru Relații
Interetnice și Consiliul Național pentru Combaterea Discriminării. La nivel local, instituții le responsabile
sunt: Prefecturile prin Birourile Județene pentru Romi, autoritățile publice locale și serviciile publice
descentralizate.

Printre aceste instituții, Ministerul Sănătății, Ministerul Muncii și Justiției Sociale și Agenția Națională a
Romilor, Birourile Județene pentru Romi, APL sau alte servicii publice descentralizate, sunt sau ar putea fi
relevante pentru acest Program.

Ministerul Muncii și Justiției Sociale. Acest minister coordonează, monitorizează și evaluează
implementarea politicilor sociale care au legătură cu drepturile copiilor, problemele familiilor, persoanele
cu dizabilități, vârstnici, victimele violenței domestice, grupurile vulnerabile, persoanele cu risc de sărăcie
și excluziune socială. La nivel local, autoritățile județene și municipale au responsabilități comune și
individuale în legătură cu diferite categorii de grupuri vulnerabile și cu furnizarea de asistență primară și
asistență socială specializată.

Agenția Națională a Romilor. Mandatul acestei Agenții este să supravegheze politicile și strategia GR
privind protecția drepturilor minorității rome. În plus, pe lângă celelalte funcții pe care le are, Agenția
Națională a Romilor (ANR) colaborează cu alte organisme ale administrației publice, cu ONG -uri ale
romilor și cu reprezentanți ai minorității rome pentru a evalua nevoile comunităților rome și a coordona
implementarea programelor de sprijin ale acestora, implementează activități de partajare de informații,
formare de capacitate și implicare, accesibile pentru comunitatea romă și evaluează impactul programelor
cu finanțare externă pentru promovarea incluziunii romilor42.

2.2.2 ONG-uri și grupuri de lucru

Unele dintre cele mai proeminente coaliții de ONG-uri sunt: 1) Federația Democrată a Romilor, formată
din cinci cele mai active ONG-uri ale romilor (Agenția Împreună, Romano Butiq, Sastipen, Partida Romilor
Pro Europa, Amare Romentza) și 2) Consiliul Consultativ al Agenției Naționale a Romilor, format din mai
multe ONG-uri ale romilor și pro-romi active la nivel național; 3) Coaliția pentru Nediscriminare – o
structură neguvernamentală informală pentru lobby și reprezentare (advocacy), care cuprinde 10 organizații
active în domeniul drepturilor omului în România și 4) Coaliția de Fonduri Structurale ONG.

Grupurile de lucru care reprezintă interesele romilor cuprind grupurile care au fost constituite în cadrul
ministerelor, de exemplu Grupul de Lucru pentru Desegregare și grupurile de lucru de la Președinția
Română (de exemplu, România Educată)43.

2.3 Părți interesate pentru gestionarea problemelor de gen

2.3.1 Entități guvernamentale

În România, egalitatea de gen este responsabilitatea a două instituții principale: Direcția pentru Șanse Egale
între Bărbați și Femei de la Ministerul Muncii, Familiei, Protecției Sociale și Vârstnicilor și Consiliul
Național Anti-discriminare. Departamentul pentru Șanse Egale între Femei și Bărbați „răspunde de



42http://www.anr.gov.ro/
43‚Raport de monitorizare al societății civile privind implementarea Strategiei Naționale pentru Integrarea Romilor în România’ .
2018. Directoratul General pentru Directoratul General pentru Justiție și Consumatori

                                                               38
                   ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


elaborarea, coordonarea și aplicarea strategiilor și politicilor guvernamentale în domeniul șanselor egale
între bărbați și femei și exercitarea competențelor de stat în strategie și reglementare în acest domeniu .

2.3.2 ONG-uri

Anumite probleme de sănătate specifice femeilor au dus la crearea de asociații specializate concentrate pe
promovarea sănătății femeii în domenii legate de cancerul la sân, cancerul ovarian și cancerul cervical.
Activitatea acestora cuprinde campanii educaționale și de promovare, precum și reprezentarea pacienților
femei în consultările cu autoritățile din domeniul sănătății din România. Câteva exemple de ONG-uri de
acest fel sunt:

     •   Fundația Renașterea pentru Sănătatea Femeilor44 – care lucrează prin campanii de sensibilizare,
         educație pentru sănătate și parteneriate pentru promovarea sănătății; fundația a fost creditată de
         Parlament cu titlul de organizație de utilitate publică și a fost implicată activ în campanii pentru
         prevenirea cancerului la sân;
     •   Coaliția pentru Sănătatea Femeilor45, inițiată de Fundația Renașterea, reunește 10 organizații de
         pacienți și lucrează la promovarea programelor de screening național și susținerea campaniilor de
         media în scopuri educaționale pe teme de sănătatea femeilor;
     •   Asociația Donna pentru Sănătatea Femeilor46 promovează acțiunile de prevenție în domeniul
         cancerului la sân;
     •   Asociația Primul Pas47 - furnizează servicii femeilor însărcinate, mamelor singure, consiliere post-
         avort.

Alte organizații, precum Centrul Romilor pentru Politici de Sănătate – Sastipen au elaborat și ele proiecte
specifice concentrate pe sănătatea femeilor rome.

2.4 Părți interesate în domeniul protecției mediului

Această secțiune furnizează o prezentare a părților interesate care sunt implicate în managementul de mediu
în România și care sunt relevante pentru cele două dimensiuni legate de mediu ale acestui Program:
gestionarea deșeurilor medicale și adaptarea la schimbările climatice.

Ministerul Sănătății proiectează strategii, politici, planuri și reglementări specifice ca răspuns la nevoile de
mediu (de ex. ca răspuns la indicatorul de sănătate din Planul Național de Gestionare a Deșeurilor, sau
Articolul 52 din Legea nr. 211 / 2011 privind regimul deșeurilor). MS coordonează activitățile în cadrul
responsabilităților sale privind sănătatea, inclusiv cele din domeniul mediului și al priorităților asociate
precum: deșeurile medicale, apă potabilă de calitate, măsuri de adaptare ca reacție la evenimente naturale
extreme etc. Ministerul Sănătății asigură coordonarea tehnică și medicală în privința monitorizării,
raportării și evaluării informațiilor colectate despre mediu. MS cooperează cu asociații profesionale și cu
ONG-uri pentru o implementare transparentă în cadrul responsabilităților sale inter -instituționale comune
privind sănătatea și mediul, precum: deșeuri medicale, apă potabilă de calitate, măsuri de adaptare ca reacție
la evenimente naturale extreme etc.

Ministerul Mediului proiectează și promovează reglementări care se ocupă de gestionarea deșeurilor,
inclusiv cele relevante pentru sectorul de sănătate, precum deșeurile medicale; acest lucru este stipulat în

44 http://fundatiarenasterea.ro, accesat la 15 aprilie 2019
45 https://www.coalitiapentrusanatateafemeii.ro, accesat la 15 aprilie 2019
46 http://www.asociatiadonna.ro/, accesat la 15 aprilie 2019
47 http://www.primulpas.org/



                                                              39
                ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


reglementările de mediu, unde sunt trasate acțiuni specifice pentru MS. Ministerul proiectează și
promovează reglementări care se ocupă de gestionarea deșeurilor, inclusiv deșeurile medicale, pentru care
măsurile sunt definite în responsabilitatea MS și a altor ministere și instituții la nivel central. De asemenea,
pregătește Strategiile Naționale de Gestionare a Deșeurilor, precum și Planurile Naționale de Gestionare a
Deșeurilor și este implicat în principal în elaborarea de legislație privind gestionarea deșeurilor pentru toate
sectoarele. Planurile Regionale de Gestionarea Deșeurilor sunt elaborate de ALPM-uri, în cooperare cu
autoritățile locale ale fiecăruia din cele 41 de județe și ale Bucureștiului.

În plus, MM răspunde de coordonarea gestionării deșeurilor la nivel național, aplicarea fiind asigurată la
nivel local de Agențiile Locale de Protecția Mediului (ALPM) în cooperare cu autoritățile locale, direcțiile
locale de sănătate publică și operatorii de salubritate. Garda Națională de Mediu a României (GNM) și
Agenția Națională de Protecția Mediului (ANPM) își asumă responsabilitatea pentr u a asigura gestionarea
deșeurilor în conformitate cu normele privind protecția mediului.

MM și ALPM-urile au sarcina să reglementeze autorizațiile de mediu, să avizeze și să supravegheze
gestionarea deșeurilor, precum și să înregistreze și să colecteze informații și date. La nivel local,
autorizațiile de mediu pentru toate activitățile care generează deșeuri și pentru toți operatorii care asigură
servicii municipale privind deșeurile sunt emise de ALPM-uri.

Pe baza acestui cadru, alte autorități elaborează și promovează propria lor legislație asociată cu sănătatea și
mediul. Pentru aceste reglementări, organismele respective cer avizul Ministerului Mediului și/sau al
subordonaților teritoriali ai acestuia. MM asigură și coordonarea tehnică și metodologică, în sensul
monitorizării, raportării și evaluării, și transmite anual un raport către Guvernul Român, privind starea
gestionării deșeurilor și conformarea cu reglementările europene și naționale în domeniul gestionării
deșeurilor.

Ministerul Apelor și Pădurii coordonează activitatea integrării cerințelor privind planificarea strategică,
managementul apelor și hidrologia, hidrogeologia în alte politici sectoriale, în conformitate cu cerințele și
standardele europene și internaționale. Principalele direcții de activitate relevante pentru obiectivul acestei
analize sunt: gestionarea riscului de inundații, siguranța barajelor, siguranța digurilor și planificarea
bazinelor hidrografice.

Agenția Națională de Protecția Mediului (ANPM) planifică, monitorizează și autorizează activitățile din
toate sectoarele, din punctul de vedere al aspectelor de mediu. Această Agenție își implementează
strategiile, politicile și reglementările la nivel național, regional și local. La nivel local, activitate a este
efectuată prin Agențiile locale de Protecția Mediului (APM), care asigură asistență și efectuează procedurile
legale asociate cu autorizațiile de mediu, inclusiv pentru gestionarea deșeurilor la nivelul serviciilor și
facilităților medicale.

Institutul Național de Sănătate Publică (INSP) are sarcina de a monitoriza și de a supraveghea starea de
sănătate în legătură cu factorii poluanți din mediu necesitatea de o aplicare mai bună și necesitatea de a ține
seama de caracterizarea riscurilor și de modalitățile de a comunica potențialele riscuri de mediu către
populație. Aceasta este o responsabilitate în cadrul sferei de responsabilități a Institutului Național de
Sănătate Publică, în strânsă colaborare cu autoritățile centrale și locale care răspund de sănătate și de starea
mediului la nivel național și sub-național. Este necesară intensificarea abordării preventive, a gradului de
pregătire și a capacității de răspuns la problemele și amenințările de mediu, inclusiv cele asociate cu
schimbările climatice care apar, pentru a răspunde corespunzător la nevoile identificate.

Centrele regionale de sănătate publică, care asigură coordonarea regională și execuția la nivel profesional
a Institutului, sunt: a) Centrul Regional de Sănătate Publică București (CRSPB); b) Centrul Regional de

                                                       40
                 ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


Sănătate Publică Cluj (CRSPC); c) Centrul Regional de Sănătate Publică Iași (CRSPI); d) Centrul Regional
de Sănătate Publică Timișoara (CRSPT); e) Centrul Regional de Sănătate Publică Târgu Mureș (CRSPM);
f) Centrul Regional de Sănătate Publică Sibiu (CRSPS).

Garda Națională de Mediu (GNM) și inspectoratele teritoriale subordonate acesteia reprezintă organismul
specializat al administrației publice centrale, cu personalitate juridică, finanțat integral din bugetul de stat,
subordonat Ministerului Mediului și însărcinat cu controlul conformării unităților cu autorizațiile de
reglementare și cu controlul poluărilor accidentale. Garda Națională de Mediu este un organism de control
care poate lua măsura de a sancționa, suspenda sau închide orice activitate dacă pot apărea poluări și/sau
daune din punct de vedere al mediului. Acest organism și inspectoratele sale teritoriale răspund de
asigurarea controlului implementării profesioniste, uniforme și integrate a politicii Guvernului de aplicare
a legislației naționale armonizate cu legislația comunitară în domeniul protecției mediului.

Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS) și organismele sale teritoriale, Casele Județene de
Sănătate, reprezintă principalul sistem de finanțare a asigurărilor de sănătate ale cetățenilor, care asigură
accesul la un pachet de bază de servicii, fiind obligatoriu și funcționând ca un sistem unitar. CNAS participă
la stabilirea obiectivelor programelor de sănătate publică, în colaborare cu Ministerul Sănătății Publice,
Colegiul Medicilor din România, reprezentanți ai factorilor de elaborare a politicilor, spitale și clinici
universitare, unități de cercetare, organizații neguvernamentale, sindicate și patronate, ministere și instituții
centrale cu propria lor rețea sanitară. CNAS elaborează norme metodologice pentru implementarea
contractului cadru, în consultare cu Colegiul Medicilor din România, Colegiul Farmaciștilor din România,
Colegiul Stomatologilor din România, Ordinul Asistenților Medicali, Ordinul Biochimiștilor, Biologilor și
Chimiștilor din România, precum și cu organizații reprezentative și organizații patronale în domeniul
medical, până la 15 decembrie al anului curent pentru anul următor, aprobate de MO. CNAS elaborează
previziuni, strategii, studii și analize privind dezvoltarea, exploatarea, eficiența și performanța Sistemului
de Asigurări de Sănătate în România în vederea îmbunătățirii acestuia.

Direcțiile Județene de Sănătate Publică (DJSP) furnizează în principal îndrumări tehnice și metodologice
pentru furnizorii de servicii comunitare de sănătate la nivel local. Aceste direcții asigură și sprijinul tehnic
(de ex. evaluarea nevoilor, prioritizare etc.) și sprijină administrațiile locale în planificarea serviciilor
medicale comunitare. Promovează campanii de sănătate publică pentru grupurile vulnerabile.

La nivel regional și local, toate organismele centrale menționate au reprezentanți, precum APM -urile locale,
pentru a furniza asistență și a desfășura proceduri în legătură cu autorizarea de mediu, inclusiv pentru
gestionarea deșeurilor la nivelul serviciilor medicale sau al cabinetelor de medicină de familie. Procesul de
documentare pentru elaborarea ESSM a presupus vizite în teren în două localități în regiunea de sud a
României, Bărbulești și Țăndărei. Ca urmare a acestor vizite și interviuri cu personalul medical, s -a
constatat prezența contractelor cu operatori autorizați în ceea ce privește gestionarea deșeurilor medicale.
Totodată, a fost constatată periodicitatea cu care se ridică deșeurile colectate selectiv, existând o relativitate
legată de perioadele de colectare, existând cazuri în care colectarea se realizează la perioade mari (cinci -
șase luni).

Pe baza structurii instituționale guvernamentale, există comitete și comisii speciale, stabilite prin lege,
operaționale în cazul în care se produc catastrofe naturale, evenimente extreme sau evenimente adverse. Un
exemplu este Sistemul Național de Gestionare a Situațiilor de Urgență, care funcționează în baza Ordinului
Ministerial nr. 1422/192 din 6 mai 2012 pentru aprobarea Reglementării pentru gestionarea situațiilor de
urgență generate de inundații, fenomene meteorologice periculoase, accidente la construcțiile hidrotehnice,
poluare accidentală a cursurilor de apă și poluare marină în zonele de coastă.

Administrația Publică Locală are responsabilități concrete în ceea ce privește mediul și sănătatea, activități

                                                       41
                   ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


de planificare pentru situațiile de urgență asociate cu evenimente extreme de mediu, popularizarea
măsurilor de adaptare ca urmare a schimbărilor climatice etc. Se ocupă de activități pentru sănătatea
comunitară la nivel local, inclusiv evaluarea nevoilor, integrarea cu serviciile sociale, angajarea asistenților
și a mediatorilor, identificarea problemelor medicale și sociale ale membrilor comunității, mai ales a celor
din grupurile vulnerabile, monitorizarea și evaluarea activității furnizorilor de servicii comunitare de
sănătate, facilitarea colaborării între personalul din serviciile comunitare de sănătate și personalul serviciilor
sociale, centrele de sănătate mintală, medicii de familie, spitale etc.

Comitetele Speciale Naționale de Urgență au fost înființate în conformitate cu Ordinul Ministerial comun
nr. 1422 / 192/2012 pentru aprobarea Reglementării privind gestionarea situațiilor de urgență în caz de
inundații, fenomene meteorologice periculoase, accidente la construcțiile hidrotehnice și poluarea
accidentală a cursurilor de apă și poluarea marină în zone de coastă. Anexa conține „REGLEMENTĂRILE
privind gestionarea situațiilor de urgență în caz de inundații, fenomene meteorologice periculoase,
accidente la construcțiile hidrotehnice, poluarea accidentală a cursurilor de apă și poluarea marină în zonele
de coastă�.

Administrația Națională de Meteorologie este autoritatea națională în domeniul meteorologic din România,
funcționând continuu din anul 1884. România este membru fondator al Organizației Meteorologice
Internaționale și, începând cu anul 1947, membru al Convenției pentru înființarea Organizației
Meteorologice Internaționale. Principalele responsabilități ale ANM sunt protejarea meteorologică a vieții
și bunurilor, dezvoltarea sustenabilă și îmbunătățirea calității vieții și domenii precum meteorologia,
cercetarea fundamentală, monitorizarea sistematică și completă a vremii, schimbul internațional de date și
integrarea cu Monitorizarea Meteorologică Globală. România are o vastă experiență în monitorizarea și
controlul evenimentelor extreme la nivel național, cu o istorie de 120 de ani de observare, previziuni și
studii de caz efectuate de Serviciul Meteorologic Național. Savanții de la Administrația Națională de
Meteorologie sunt implicați activ în prevenirea și atenuarea tuturor riscurilor naturale care afectează mediul
și agricultura, precum și în diseminarea de previziuni specializate și de consultare pentru factorii decizionali
și alți utilizatori finali (fermieri, cetățeni).48 Un obiectiv general este dezvoltarea unui sistem de avertizare
și a instrumentelor pentru evaluarea evenimentelor extreme (inundații și secetă) pentru a îmbunătăți
gestionarea resurselor de apă și a împiedica riscul de dezastre.

Un alt rol important este atribut Ministerului Afacerilor Interne, cu Departamentul pentru Situații de
Urgență din cadrul acestuia, care răspunde de coordonarea națională a acțiunilor de prevenire și gestionare
a situațiilor de urgență, asigurarea și coordonarea resurselor umane, materiale, financiare și de altă natură
necesare pentru reinstaurarea normalității, inclusiv primul ajutor specializat și asistență medicală de urgență
în Unitățile și Centrele de Asistență de Urgență. DSU coordonează Inspectoratul General pentru Situații de
Urgență (IGSU) și Inspectoratul General pentru Aviație (cu privire la misiu nile medicale); de asemenea,
asigură coordonarea operațională a serviciilor de ambulanță în județe și în București pentru UPU/CPU și
pentru serviciile publice de salvamont.

În general există o abordare comună și convergentă între ministere și alte autorități guvernamentale de la
nivel central în raport cu sectorul de sănătate și cu sectorul de mediu, începând cu strategiile și politicile
elaborate de fiecare dintre Ministerele Guvernului României. În prezent, Ministerul Mediului conduce
pregătirea reglementărilor de mediu în sector și analizează alocarea de responsabilități specifice către
celelalte autorități. În cadrul guvernamental actual, Ministerul Apelor și Pădurilor își are propriul său rol și
propriile responsabilități în legătură cu gestionarea cursurilor de apă. Aceasta creează un cadru între MS și




48   http://www.inmh.ro/

                                                       42
                 ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


cele două ministere în ceea ce privește rolurile și inter-cooperarea, acest cadru incluzând și alte entități la
nivel local.

Organizațiile neguvernamentale (ONG-uri) relevante pentru Program ar putea fi selectate pe baza
programelor pe care le-au efectuat deja în domeniul mediului și sănătății49.

Alianța Pacienților cu Boli Cronice din România https://aliantapacientilor.ro/50; Misiunea imediată a
Alianței Pacienților cu Boli Cronice din România este să determine autoritățile să consulte permanent
pacienții, în termeni reali, cu privire la modificările pe care intenționează să le facă la sistemul de asistență
medicală și să facă drepturile pacienților cunoscute și respectate în România. Printre membrii acestei
Alianțe se numără următoarele organizații51: Federația Asociațiilor de Cancer, Asociația Pacienților cu Boli
Hepatice din România, Asociația pacienților cu boli autoimune din România, Asociația Națională a
pacienților cu hemofilie din România etc.

Organizația pentru Protecția Mediului52 este o platformă de mobilizare socială și voluntariat pentru
protecția mediului. Este un instrument de comunicare atât cu autoritățile, cât și cu părțile interesate, pentru
găsirea de soluții la problemele de mediu. Dezvoltarea acestei platforme are în vedere trei direcții principale:
(i) facilitarea comunicării între ONG-uri și voluntari, prin promovarea acțiunilor, ideilor și inițiativelor
asociațiilor locale; (ii) organizarea voluntarilor în grupuri de acțiune pentru cauzele pe care le susțin aceștia
și (iii) promovarea soluțiilor de mediu identificate, pentru ca acestea să devină măsuri legislative.




49 http://www.cdep.ro/informatii_publice/ong2015.pe_com
50 https://aliantapacientilor.ro/
51 https://aliantapacientilor.ro/organizatii/
52 https://www.protectiamediului.org/



                                                          43
                ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


3. DESCRIEREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT SOCIAL AL
    PROGRAMULUI
Nu există un cadru sau un sistem social general care să se aplice în mod particular sectorului medical din
România, cadru care ar permite analizarea instituțiilor și reglementărilor în ceea ce privește asigurarea unui
acces echitabil și incluziv la serviciile de AMP. Prin urmare, descrierea "sistemului de gestionare a efectelor
sociale" pentru acest Program se bazează pe o analiză a cadrului legislativ și instituțional aferent sectorului
sănătății, care este coroborată cu prioritățile GR în ceea ce privește incluziunea socială a grupurilor
vulnerabile.

3.1 Sănătate

3.1.1 Cadrul legislativ

Printre principalele elemente de legislație cu relevanță pentru Program se numără Legea nr. 46/2003 cu
privire la drepturile pacienților, Legea nr. 506/2004 privind prelucrarea datelor cu caracter personal, Legea
nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății și OG nr. 18/2017 privind asistența medicală primară.
Anexa 2 conține o listă cu alte acte normative cu relevanță pentru domeniul sănătății și incluziunii sociale
din România.

Cadrul legislativ

• Legea nr. 145/1997 privind asigurările sociale de sănătate a instituit contractul cadru care definește
  drepturile populației asigurate și condițiile de furnizare a asistenței medicale în cadrul sistemului de
  asigurări sociale de sănătate aplicabile pentru toți furnizorii, inclusiv medicii de familie/medicii de
  medicină generală, precum și sistemul de plată și stimulente aferente acestor servicii.

• Legea privind drepturile pacienților, din 2003 și Legea privind prelucrarea datelor cu caracter personal,
  din 2004. Ambele legi conțin prevederi care obligă furnizorii să afișeze în unitățile medicale declarații
  privind drepturile pacienților și stabilesc obligația autorităților din domeniul sănătății de a emite rapoarte
  anuale de conformitate. Ambele legi stabilesc următoarele drepturi ale pacienților.

    •   Dreptul de a fi informat. Pacienții au dreptul să fie informați cu privire la serviciile de sănătate
        disponibile, la calificările furnizorilor de asistență medicală și la reglementările privind
        funcționarea unităților medicale. De asemenea, pacienții trebuie să fie informați cu privire la starea
        lor de sănătate, în mod politicos și într-un limbaj fără termeni tehnici.
    •   Dreptul la consimțământ informat. Pacienții au dreptul să își dea consimțământul informat pentru
        serviciile medicale pe care le primesc și trebuie să li se explice consecințele refuzului tratamentului.
        De asemenea, trebuie obținut consimțământul pacientului pentru ca acesta să fie includ în cercetări
        sau cursuri medicale. Dacă pacientul nu are capacitatea să fie implicat în procesul decizional,
        trebuie să se obțină consimțământul de la reprezentantul său legal.
    •   Dreptul la confidențialitate. Pacienții au dreptul la protecția confidențialității informațiilor privind
        starea lor de sănătate, tratamentul primit și informațiile personale. De asemenea, pacienții au
        dreptul la confidențialitate privind viața lor de familie sau viața personală, în afară de cazul în care
        acest lucru interferează cu tratamentul sau le pune în pericol viața – a lor sau a altor persoane.




                                                      44
                   ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


    •    Dreptul la asistență medicală. Pacienții au dreptul la asistență medicală, inclusiv asistență paliativă.
         Serviciile trebuie furnizate de personal acreditat sau de unități medicale, cât mai aproape posibil de
         mediul pacientului. Raționalizarea resurselor insuficiente trebuie făcută pe criterii medicale.

Tabelul 4 prezintă tipurile de informații care trebuie furnizate pacienților.

Tabel 4: Tipuri de informații disponibile pentru pacienți

 Tip de informații                Unde sunt furnizate?             Ce tip de informații sunt        Există obligația legală de a
                                                                   furnizate?                       furniza aceste informații?
 Informații privind beneficiile   Paginile de internet ale         Gama de servicii incluse,        Legea 95/2006
 legale                           CNAS și ale CJAS-urilor          inclusiv serviciile furnizate
                                                                   în străinătate
 Informații comparative           Pagini de internet               Gama de servicii incluse și      Nu
 privind calitatea furnizorilor   independente care furnizează     informații de contact
 (de ex. doctori)                 informații privind serviciile
                                  de sănătate și furnizorii de
                                  servicii (de ex.
                                  www.doctorbun.ro )

                                  Pagini de internet
                                  independente dedicate
                                  diferitelor teme de sănătate

                                  (de ex. www.desprecopii.ro,
                                  www.kudika.ro )                  ÃŽn principal opinii subiective
                                                                   ale pacienților


                                                                                                    Nu
 Informații comparative           n/aa                             n/a                              Nu
 privind spitalele
 Informații comparative           n/ab                             n/a                              Nu
 privind calitatea spitalelor
 Informații privind rezultatele   n/a                              n/a                              Nu
 clinice ale spitalelor
 Informații privind timpul de     n/ab                             n/a                              Nu
 așteptare la spital
 Accesul pacienților la           La nivel de furnizor             Informații despre diagnostic,    Legea 95/2006, Legea
 propria fișă medicală                                             tratament și costuri (la         46/2003 privind drepturile
                                                                   cerere)                          pacienților
 Informații interactive pe        Linia telefonică a Coaliției     Drepturile pacienților,          Nu
 internet sau telefonice 24/7     Organizațiilor Pacienților cu    importanța consultațiilor
                                  Boli Cronice din România         preventive, problemele
                                  (http://www.copac.ro )           pacienților privind accesul la
                                                                   servicii de sănătate
 Informații privind satisfacția   Chestionare utilizate de         Opinii privind calitatea         Ordinul Ministerului
 pacienților colectate            diferite spitale (nu există      serviciilor; reclamații          Sănătății 146/2015 privind
 (sistematic sau ocazional)       studiu la nivel național);                                        implementarea
                                                                                                    mecanismelor de feedback
                                  Formulare online                                                  de la pacienți
 Informații privind erorile       n/ac                             n/a                              Legea 95/2006
 medicale
Sursa: Analiza sistemului de sănătate din România, 2016




                                                                  45
                     ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


Principala evoluție din ultimii ani în ceea ce privește drepturile pacienților a fost transpunerea în legislația
națională a legislației UE, inclusiv a Directivei 2011/24/UE a Parlamentului European și a Consiliului
privind aplicarea drepturilor pacienților în asistența medicală transfrontalieră. Drepturile prevăzute în Carta
Europeană a Drepturilor Pacientului sunt incluse și în legislația națională, inclusiv: dreptul la măsuri de
prevenție, alegerea liberă, respect pentru timpul pacientului, respectarea standardelor de calitate, siguranță,
inovare, evitarea suferinței și durerii nenecesare, tratament personalizat, reclamații și despăgubiri.

• Legea 95/2006 privind Reforma în domeniul sănătății. Această lege stabilește rolurile, responsabilitățile
  și cadrul instituțional pentru cabinetele de asistență medicală primară – serviciile pe care le furnizează,
  mecanismele de contractare și plată cu CNAS și cu CJAS-urile, cerințele profesionale pentru medicii de
  familie etc.
• Ordonanța de urgență 18/2017 privind asistența medicală comunitară. Această Ordonanță reglementează
  în mod detaliat rețeaua de asistență medicală comunitară, formată din asistenți comunitari, mediatori
  sanitari pentru romi și moașe. De asemenea, stabilește bazele pentru centrele comunitare integrate,
  căutând să stimuleze o mai bună integrare a diferiților furnizori medicali și sociali la nivel local 53. De
  asemenea, legea este mult mai detaliată în comparație cu reglementările anterioare privind asistența
  comunitară și asigură baza pentru formare, monitorizare, îndrumări, protocoale de colaborare cu medicii
  de familie și cu alți furnizori etc.

Guvernanță

Contractul cadru este principalul instrument legislativ care reglementează achiziția de servicii de sănătate.
Acesta este elaborat de CNAS, în consultare cu reprezentanții furnizorilor de servicii, cu pacienții și cu
societatea civilă. Este aprobat de Ministerul Sănătății și adoptat prin Hotărâre de Guvern. Contractul cadru
conține o definiție a pachetului legal de beneficii și informații privind condițiile în care pacienții pot să
obțină servicii, mecanismele de plată pentru furnizor, relația dintre furnizori și CJAS -uri, termenii
contractuali (de ex. criteriile de calitate pentru furnizori), drepturile și obligațiile furnizorilor și transpunerea
reglementărilor UE cu relevanță pentru furnizarea de servicii de sănătate.

Contractul cadru și normele acestuia formează baza pentru încheierea de contracte indivi duale între CJAS-
uri și furnizorii de servicii de sănătate. Contractele trebuie să țină seama de următoarele criterii: numărul
de rezidenți înscriși la medicii de familie, numărul de paturi de spital, durata medie a spitalizării (DMS),
numărul de consultații etc. Aceste criterii sunt asociate cu nevoile populațiilor locale, dar și cu infrastructura
și cadrele medicale existente. CJAS-urile monitorizează îndeplinirea contractelor. Toată activitatea CJAS-
urilor este monitorizată și controlată de CNAS conform unui plan de control și monitorizare.

Planificarea resurselor umane

Principalul act legislativ care reglementează organizarea și funcționarea furnizorilor de servicii de sănătate
este Legea 95/2006. Ministerul Sănătății elaborează legislația secundară privind normele tehnice necesare
pentru emiterea autorizațiilor pentru înființarea și funcționarea furnizorilor de servicii de sănătate și,
împreună cu CNAS, legislația secundară privind furnizarea de servicii, inclusiv normele de calitate.

Ministerul Sănătății controlează, atât direct, cât și indirect, numărul de cadre de sănătate din sistem.
Controlul direct este exercitat prin aprobarea numărului de posturi și a tipurilor de specialități medicale în
unitățile medicale de stat. Controlul indirect este exercitat prin emiterea de reglementări în cooperare cu
asociațiile profesionale, pentru a asigura o distribuție geografică mai bună a resurselor umane.


53   https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/state/docs/chp_romania_english.pdf

                                                               46
                   ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


Guvernul României a făcut eforturi succesive în reforma asistenței medicale primare. Un pas intermediar
în profesionalizarea medicinei de familie și a asistenței primare a fost Legea reformei în domeniul sănătății
din 2006, care a acoperit toate domeniile din sectorul sănătății și a inclus toată legislația anterioară adaptată
ca parte a conformării cu acquis-ul comunitar. În același an, Comisia Prezidențială pentru Analiza și
Elaborarea de Politici în Domeniul Sănătății Publice a publicat raportul intitulat Un sistem de sănătate
orientat pe nevoile cetățeanului, descriind viziunea unei integrări orizontale a furnizorilor de servicii de
sănătate, cu asistența primară ca element principal54.

3.1.2 Strategie

Figura 2: Viziunea schimbării în Strategia pentru sănătate 2014-2020




Sursa: Strategia Națională de Sănătate 2014-2020

În februarie 2012, MS a elaborat și a aprobat o strategie cuprinzătoare pentru dezvoltarea asistenței medicale
primare în România55 și un plan de acțiune aferent. Această strategie s-a concentrat pe rolul asistenței
primară ca fiind cuprinzătoare, disponibilă, și responsabilă cu asigurarea continuității asistenței cu alți
furnizori. Strategia națională pentru sănătate 2014-2020 continuă în aceași linie, oferind o viziune națională
integrată privind furnizarea de servicii medicale, care se concentrează pe restructurarea piramidei de
servicii, actualmente ineficientă, și asigurarea treptată a unei cuprinderi mai vaste a nevoilor de sănătate ale
populației prin servicii de sănătate furnizate la baza sistemului (servicii comunitare, servicii de asistență
medicală furnizate de medicul de familie și asistență specializată în ambulator).

Ca parte din prioritatea acestei Strategii, de a asigura accesul la servicii de sănătate de calitate și eficiente
din punct de vedere al costurilor, asistența medicală comunitară integrată și cuprinzătoare este identificată

54 ‘Analiza sistemului de sănătate din România’. Sisteme de sănătate în tranziție. Observatorul european de sisteme și politici de
sănătate. Vol. 18 nr. 4 2016
55 Cu sprijinul Proiectului de Reformă în sectorul de sănătate II (Împrumut BIRD 47600)



                                                               47
                   ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


ca fiind un mijloc eficient din punct de vedere al costurilor pentru a asigura acces la serviciile medicale de
bază. Acest model de asistență comunitară va implica integrarea cu asistența primară, asistența medicală
specializată, asistența școlară și serviciile sociale.

3.1.3 Resurse umane

În ciuda tendințelor de creștere, în 2013, numărul de medici și asistenți medicali la 100.000 locuitori era
relativ scăzut în România: 248 doctori la 100 000 de persoane, în comparație cu 347 în UE și 581 asistenți
medicali la 100 000 persoane în comparație cu 850 în UE. În 2013, 23,5% dintre medici erau specializați
pe medicina de familie, ceea ce înseamnă mai puțin decât în 2010 (29%) și în neconcordanță cu eforturile
de a consolida rolul asistenței primare56.

Rețeaua de asistenți medicali comunitari și mediatori sanitari pentru comunitățile Roma variază
considerabil de la un județ la altul. Deși mediatoarele sanitare sunt prevăzute legal să deservească o
comunitate de 700 de persoane, o evaluare independentă realizată pentru MS în 2012 arăta că numărul
mediu de persoane raportat la o mediatoare sanitară în zonele analizate era de 110857.

Similar, un asistent medical comunitar ar trebui să deservească 500 de persoane, conform normelor de
standard de cost curente. Dat fiind că normele de aplicare aferente legislației asistenței medicale comunitare
nu sunt aprobate (la momentul elaborării acestui raport), și, în consecință, planificarea resurselor umane pe
plan local nu este reglementată, iar eforturile de a evalua nevoile la nivelul populației cât și sistemul de
monitorizare al AMC sunt în stadii incipiente, numărul de persoane deservite de asistentele medicale
comunitare nu este cunoscut. Întrucât aria de intervenție a acestor asistente ține de asigurarea serviciilor de
bază pentru persoanele vulnerabile și cele cu boli cronice, prioritizarea muncii lor pe plan local trebuie
realizată în baza unei analize socio-medicale. Un proiect pilot de monitorizare și raportare la nivelul
asistenței comunitare este implementat de MS, poate constitui baza unei evaluări a gradului de încărcare
curentă a resurselor umane disponibile și a unei planificări la nivelul APL-urilor, odată cu aprobarea
normelor metodologice.

3.1.4 Cadru instituțional pentru asistența medicală comunitară

Prin Strategia Națională de Sănătate 2014-2020, Ministerul Sănătății a definit un obiectiv privind
dezvoltarea de servicii de asistență medicală comunitară integrate și cuprinzătoare, în principal pentru
populația din mediul rural și pentru grupurile vulnerabile, inclusiv populația romă. Centrele comunitare
trebuie să integreze servicii medicale, sociale și educaționale la nivel local, creând echipe formate din
asistent medical comunitar, asistent social, mediator educațional și mediator sanitar pentru comunitățile
Roma. Principalele zone-țintă pentru centrele integrate sunt localitățile marginalizate, așa cum sunt definite
în atlasele de marginalizare urbană și rurală58, cu scopul de a aborda reducerea sărăciei și incluziunea socială
într-un mod integrat în aceste comunități.

Conceptul de centre comunitare integrate a fost modelat de schimbări ale cadrului legislativ privind
asistența medicală comunitară, de strategii naționale în domeniile sănătății, incluziunii sociale și reducerii



56 ‘Analiza sistemului de sănătate din România’. Sisteme de sănătate în tranziție. Observatorul european de sisteme și politici de
sănătate. Vol. 18 nr. 4 2016
57 ‘Medierea de sănătate pentru romi în România’. Studiu de caz. Copenhaga, Biroul Regional al OMS pentru Europa, 2013.

Seria Studii de caz privind sănătatea romilor, nr. 1.
58 Atlasul zonelor rurale marginalizate și al dezvoltării umane locale în România, Banca Mondială, 2016 și Atlasul zonelor
urbane marginalizate, Banca Mondială, 2014

                                                               48
                   ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


sărăciei, educației, precum și de aprobarea protocolului comun59 al celor trei ministere de a dezvolta și a
coordona implementarea acestor echipe. Cadrul instituțional la nivel central nu este încă prezent, însă un
proiect recent, finanțat de UE, „Dezvoltarea și implementarea de servicii comunitare integrate pentru
reducerea sărăciei și incluziune socială�60, desfășurat în perioada 2018-2022, va testa conceptul în 139 de
așezări rurale și așezări urbane mici (administrații publice locale care au un grad de marginalizare peste
medie și chiar sever).

Un alt proiect recent, „Consolidarea rețelei naționale de mediatori sanitari pentru populația romă�61,
implementat în perioada 2014-2016, a avut ca rezultat crearea de 45 de centre medicale comunitare, formate
din asistenți medicali comunitari și mediatori sanitari pentru comunitățile Roma în 45 de așezări rurale,
concentrându-se pe sănătatea mamei și copilului, sănătatea reproductivă și tuberculoza rezistentă la
medicamente multiple.

3.1.5 Calificări și formare pentru asistenți medicali și mediatorii sanitari

Formarea pentru asistenți durează trei ani în școlile sanitare (școli profesionale) după finalizarea liceului
sau patru ani în colegiile universitare. Asistenții se pot specializa în mai multe discipline: laborator, sănătate
publică și igienă, balneo-fizioterapie, radiologie, nutriție. Specializarea durează un an. Dezvoltarea
profesională continuă a asistenților este validată la fiecare cinci ani, prin acumularea unui număr suficient
de puncte de educație continuă. Dacă nu a fost obținut numărul minim de puncte, asistent ul trebuie să dea
examene de revalidare62.

Majoritatea mediatorilor sanitari sunt femei de etnie; acestea trebuie să fie absolvente de școală secundară.
Cursurile de formare în medierea sanitară cuprind două module: 1) Formare teoretică: Modulul „Noțiuni
de mediere sanitară�, furnizat de formatori de la Romani CRISS și 2) Formare practică și permanentă:
Modulul „Educație pentru sănătate�, furnizat de coordonatorul de mediatori sanitari de la Autoritatea de
Sănătate Publică. Însă cei mai mulți mediatori sanitari nu beneficiază de formare continuă. Conform unui
studiu efectuat de Programul de Sănătate Publică al fundației Open Society, mediatorii sanitari pentru romi
ar dori formare suplimentară în domenii precum sănătatea reproductivă, îngrijirea nou -născutului, cancer,
legislația anti-discriminare și teme de management, precum cursuri de calculator sau scrierea de proiecte.
De asemenea, nu există un sistem centralizat pentru a ține evidența programelor de formare și a cursurilor
furnizate mediatorilor respectivi63.

3.1.6 Analiza comparativă și monitorizare

MS măsoară în mod regulat rezultatele în domeniul asistenței medicale pentru mamă și copil cu ajutorul a
șase indicatori, derivați din Programele Naționale de Sănătate, respectiv numărul de: femei însărcinate
înregistrate pentru monitorizare, copii care primesc profilaxie cu fier, copii care primesc profilaxie cu
vitamina D, femei însărcinate cu risc de malformații și risc genetic testate pentru identificarea anemiei,
femei însărcinate care primesc sprijin informațional și vaccinuri administrate64.


59 http://www.mmuncii.ro/j33/images/Documente/Legislatie/Assistenta-sociala-2018/Ordin_393_2017_la_18-01-2018.pdf,
accesat la 20 martie 2019
60 http://www.ms.ro/2018/11/26/demararea-proiectului-pocu-122607-crearea-si-implementarea-serviciilor-comunitare-

integrate-pentru-combaterea-saraciei-si-a-excluziunii-sociale/, accesat la 10 aprilie 2019
61 https://insp.gov.ro/sites/2/
62 ‘Analiza sistemului de sănătate din România’. Sisteme de sănătate în tranziție. Observatorul european de sisteme și politici de

sănătate. Vol. 18 nr. 4 2016
63 Proiectul pentru sănătatea romilor Program de sănătate publică al Open Society. 2011. Fundația pentru o Societate Deschisă
64 ‘Evaluarea structurii și furnizării de asistență primară în România’.2012. Biroul Regional al OMS pentru Europa



                                                               49
                  ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


CNAS colectează date lunare în format electronic privind rețetele de medicamente, serviciile furnizate și
utilizarea resurselor, aferente fiecărui medic de medicină generală în parte. Datele privind consumul de
medicamente în asistența primară sunt discutate de Colegiul Medicilor și companiile farmaceutice și sunt
evaluate în fiecare an la negocierile privind contractul cadru, datele influențând nivelul de plată a
medicamentelor.65.

O dată la doi ani, Centrul Român pentru Politici de Sănătate (CRPS) măsoară satisfacția pacienților și/sau
opiniile medicilor privind sistemul de asistență medicală. Rezultatele sunt discutate de obicei în ședințe
deschise cu reprezentanții părților interesate precum Colegiul Medicilor, Ministerul Sănătății, CNAS și
asociațiile pacienților66.

În ceea ce privește medierea sanitară comunitară, monitorizarea și evaluarea activităților mediatorilor
sanitari sunt delegate direcțiilor județene de sănătate publică, organizațiile romilor fiind responsabile cu
monitorizarea eficienței și condițiilor de lucru ale mediatorilor. Monitorizarea constă în principal în
analizarea rapoartelor de activitate elaborate de mediatori și contra-semnate de medicii cu care colaborează
aceștia.

Totuși, în mod obișnuit, medicii și reprezentanții direcților județene de sănătate publică nu fac o verificare
empirică a datelor furnizate de mediatori. De asemenea, rapoartele de activitate sunt în general formale și
cantitative, folosind modele care nu permit o înregistrare precisă a tuturor activităților implementate în
comunitate. Evaluarea activităților nu este comparativă și, de obicei, mediatorii sanitari nu primesc
feedback. Ca urmare, abordarea actuală în ceea ce privește monitorizarea nu contribuie la standardizarea
practicilor de mediere, ci oferă mediatorilor foarte mult spațiu de manevră în îndeplinirea sarcinilor67.

3.1.7 Gestionarea informațiilor

Principalul și cel mai vechi sistem de informații în domeniul sănătății este gestionat de Ministerul Sănătății
prin Centrul Național de Statistică și Informatică în Sănătate Publică de la INSP. Sistemul colectează un
volum foarte mare de date, în principal privind serviciile de sănătate și gradul de utilizare (ex. numărul de
consultații medicale, zile de internare, durata medie a internării sau gradul de ocupare a paturilor) și date
privind morbiditatea. Datele sunt publicate anual în rapoarte statistice și în buletine specifice (de ex. există
un buletin privind cauzele deceselor), care sunt restricționate la nivelul unităților de asistență medicală și
nu sunt disponibile public. Totuși, ele pot fi puse la dispoziția publicului în baza unei cereri. Datele sunt
agregate la nivel de județ, iar agregarea reflectă diferite niveluri de asistență și grupuri de populație.

Accesul la datele dezagregate sau individuale este dificil la nivel național; de exemplu, nu se pot obține
date privind activitatea și costurile furnizorilor individuali. Accesul la date dezagregate este dificil și la
nivel județean, deoarece nu toate datele sunt disponibile public. De asemenea, furnizorii de servici i de
sănătate care furnizează date nu primesc feedback și, ca urmare, furnizorii nu se pot compara cu ușurință
cu alți furnizori și nu pot lua decizii pe baza acestor date.

CNAS gestionează SIUI (sistemul informatic unic integrat). Acesta colectează informații despre peste
26.000 furnizori de servicii de sănătate care au contracte cu CJAS-urile și despre 21 milioane de persoane
asigurate. Datele cuprind informații medicale despre pacienți, precum date despre serviciile medicale
primite, informații economice privind furnizorii și administrarea FNAS (de ex. costurile curente ale CJAS-

65 Evaluarea structurii și furnizării de asistență primară în România’.2012. Biroul Regional al OMS pentru Europa
66 Evaluarea structurii și furnizării de asistență primară în România’.2012. Biroul Regional al OMS pentru Europa
67
   ‘Medierea de sănătate pentru romi în România’. Studiu de caz. Copenhaga, Biroul Regional al OMS pentru Europa, 2013.
Seria Studii de caz privind sănătatea romilor, nr. 1.

                                                            50
                   ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


urilor). Datele sunt colectate și analizate de CJAS-uri și agregate și administrate la nivel central. În plus,
există numeroase baze de date de informații, mai mici. Acestea au legătură cu programele naționale de
sănătate sau cu diferite activități clinice și sunt independente unele de altele; de exemplu, Școala Națională
de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în domeniul Sanitar colectează date clinice la nivel de
pacient de la spitale. Aceste informații sunt folosite de CNAS pentru a face rambursările la spitale.

Nu există o politică coerentă în domeniul informațiilor din sănătate și, în ciuda unor investiții semnificative
în tehnologii informatice și de comunicare moderne, nivelul de fragmentare a datelor și de duplicare a
colectării de date este ridicat68.

3.1.8 Transparență și mecanisme de feedback

Transparență

MS are o secțiune dedicată pe pagina sa69 pentru informarea populației privind drepturile pe care le are în
cadrul sistemului de sănătate din România. Secțiunea cuprinde informații privind sistemul de asigurări,
politici legate de medicamente, legislație, tratamente în alte țări, transparență decizională și alte informații
utile.

Proceduri de reclamații

Deși legea privind drepturile pacienților și Ordinul Ministerului Sănătății nr. 386 descriu dreptul la
tratament și informație, acestea nu stipulează aspectele procedurale privind organizarea sistemului de
petiționare. Principalele canale prin care pacienții își pot exercita drepturile sunt departamentele de relații
publice ale CJAS-urilor și Departamentele de Jurisdicție Profesională ale Colegiilor Județene ale Medicilor.
Departamentele de relații publice ale CJAS-urilor prelucrează reclamațiile pacienților și comunică
pacientului rezultatele. Acestea emit rapoarte lunare privind cererile de informații și reclamațiile depuse.

Departamentul de Jurisdicție Profesională al Colegiului Județean al Medicilor analizează reclamațiile în
conformitate cu Codul Deontologic al Colegiului70. În 2016, Colegiul Medicilor a raportat un număr de 684
de plângeri înaintate de pacienți în relație cu actul medical. Reclamațiile sunt analizate și investigate de
filiala locală a Colegiului, iar cazurile complexe sunt înaintate Comisiei Superioare de Disciplină de la nivel
național. În 2016, un număr de 160 de petiții au ajuns la această Comisie, fiind aplicate 23 de sancțiuni,
incluzând 3 cazuri de excludere din sistemul medical. Chirurgia a fost specializarea cu cele mai multe cazuri
de petiții.

Pacienții pot să depună reclamații și direct la Ministerul Sănătății sau la DJSP-ul local, unde există
departamente speciale care prelucrează reclamațiile. Atenția este concentrată în special pe măsura în care
s-au respectat regulile și procedurile administrative. În sfârșit, pacienții pot să apeleze și la remedii juridice,
prin instanțele civile (a se vedea Tabelul 4)71.

Tabelul 5. Rezumatul căilor de reclamații și mecanismele de răspundere/despăgubire



68 ‘Analiza sistemului de sănătate din România’. Sisteme de sănătate în tranziție. Observatorul european de sisteme și politici de
sănătate. Vol. 18 nr. 4 2016
69 http://www.ms.ro/pacienti/, accesat la 5 aprilie 2019
70 Codul Deontologic al Medicilor, aprobat de Adunarea Națională a Colegiului Medicilor din România, în 4 noiembrie 2016
71 ‘Analiza sistemului de sănătate din România’. Sisteme de sănătate în tranziție. Observatorul european de sisteme și politici de

sănătate. Vol. 18 nr. 4 2016

                                                               51
                   ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


 Spitalele sunt obligate să aibă un birou special responsabil cu   Nu sunt obligate, dar în cele mai multe instituții publice de
 colectarea și soluționarea reclamațiilor pacienților?             asistență medicală și la CJAS-uri există departamente de relații
                                                                   publice care se ocupă de drepturile pacienților și de accesul la
                                                                   drepturi.
 Există un Avocat al Poporului special pentru domeniul             Nu
 sănătății, responsabil cu investigarea și soluționarea
 reclamațiilor pacienților privind serviciile de sănătate?
 Medicii și/sau alte cadre medicale sunt obligați să aibă o        Da, obligatorie pentru toți furnizorii (publici și privați)
 asigurare de răspundere?                                          (conform Legii 95/2006); despăgubirea include costul cu
                                                                   procesul juridic (a se vedea mai jos), care este împărțit între
                                                                   pacient și furnizor
 Se poate apela la remedii juridice prin intermediul instanțelor   Da (a se vedea secțiunea 2.8.2), dar procesul este dificil, iar
 în cazul erorilor medicale?                                       acest lucru poate să descurajeze pacienții în utilizarea lui;
                                                                   limitele superioare de despăgubire sunt stabilite de CNAS în
                                                                   consultare cu reprezentanții asociațiilor profesionale ale
                                                                   asigurătorilor și ale furnizorilor de servicii de sănătate; vina
                                                                   furnizorului este stabilită de o comisie pentru monitorizarea
                                                                   cazurilor de malpraxis, care este compusă din reprezentanți ai
                                                                   AJSP-urilor, CJAS-urilor, filialelor județene ale asociațiilor
                                                                   profesionale ale furnizorilor de servicii de sănătate și un expert
                                                                   medical juridic
 Există o bază pentru despăgubirea fără vină (când un pacient      Da, instanța decide privind despăgubirea în cazul în care nu
 suferă o vătămare medicală care nu a fost cauzată din vina        există vină
 medicului)?
 Dacă există un sistem de prejudicii, pot pacienții să obțină      Da, instanța decide valoarea despăgubirilor pentru pierderile
 daune pentru pierderi economice și non-economice?                 economice și pentru cele non-economice
 Se pot iniția procese în masă împotriva furnizorilor de           Da
 asistență medicală, companiilor farmaceutice etc.?
Sursa: Analiza sistemului românesc de sănătate, 2016

La nivelul Ministerului este constituit un sistem de preluare și procesare a petițiilor, cu o platformă online
care se poate folosi pentru a transmite o petiție și a urmări evoluția acesteia. În 2017 s-au înregistrat 6.700
petiții la nivelul Ministerului72, 4.854 dintre acestea fiind abordate în cadrul instituției, 1.572 transmise către
alte organisme competente și 274 înregistrate ca neconforme. Petițiile includ: plângeri, cereri și sugestii și
recomandări.

Sondarea opiniei publice

Conform Ordinului MS nr. 146/2015, spitalele de stat trebuie să evalueze sistematic satisfacția pacienților
privind serviciile de asistență medicală73. Sondajele aplicate la nivelul populației sunt o caracteristică
obligatorie la nivelul fiecărei CJAS. În fiecare an, CJAS-urile aplică un sondaj74 pe un eșantion de populație,
pentru a evalua nivelul de satisfacție cu furnizorii de servicii medicale și pentru a evalua măsura în care
beneficiarii își cunosc drepturile și cunosc serviciile care li s-au pus la dispoziție.




72 Raportul anual de activitate al MS, http://www.ms.ro/wp-content/uploads/2018/08/Raport-de-activitate-MS-2017-.pdf,
accesat la 5 aprilie 2019
73 ‘Analiza sistemului de sănătate din România’. Sisteme de sănătate în tranziție. Observatorul european de sisteme și politici de

sănătate. Vol. 18 nr. 4 2016
74 Au fost analizate mai multe rapoarte anuale de la diferite CJAS-uri. Rezultatele sunt prezentate în ceea ce privește satisfacția

cu furnizorii medicali și informațiile privind serviciile furnizate în baza Contractului Cadru.

                                                                52
                   ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


Interviurile neoficiale cu directorii de spitale despre rezultatele chestionarelor privind satisfacția pacienților
arată că pacienții par să fie mulțumiți de serviciile de asistență medicală furnizate, dar nu și de atitudinea
asistentelor medicale și a altor cadre, sau de cazare și hrană75.

3.1.9 Abordare holistică și trans-sectorială a sănătății

O abordare trans-sectorială a sănătății este inclusă în documentele strategice cheie: Planul Național de
Dezvoltare 2014-2020, care abordează indirect cei mai importanți determinanți ai sănătății, inclusiv
dezvoltarea economică, infrastructura de transport, mediul, incluziunea socială și standardele de viață; și
Strategia Națională de Dezvoltare Durabilă 2013-2020-2030 (Guvernul României, 2008), care include o
serie de activități care urmăresc reducerea pericolelor pentru mediu și îmbunătățirea sănătății umane și a
bunăstării la nivelul societății.

În practică, la nivel național, principalele mecanisme de abordare și integrare a sănătății în cadrul politicilor
naționale sunt: mandatul guvernului de a efectua o evaluare a impactului, inclusiv evaluarea impactului
asupra sănătății, asociat propunerilor legislative și de a publica proiecte de propuneri legislative pentru
consultarea societății civile; utilizarea consiliilor interministeriale, a comisiilor și a grupurilor de lucru ale
experților care colaborează în probleme care implică mai multe ministere; și colaborarea dintre Ministerul
Sănătății și CNAS și organizațiile profesionale.

Consiliile interministeriale asigură comunicarea și coordonarea între ministere și implementarea coerentă a
politicilor intersectoriale. Există 13 consilii interministeriale permanente (stabilite prin Hotărârea
Guvernului 750/2005), inclusiv Consiliul Interministerial pentru Sănătate, Protecția Consumatorului și
Afaceri Sociale. Consiliile pot forma comisii interministeriale și grupuri de lucru care pot include
reprezentanți ai altor instituții publice în calitate de membri și pot invita alți membri, inclusiv din mediul
academic și din societatea civilă, atunci când este necesară o expertiză specifică.

La nivelul județean, intervențiile intersectoriale sunt asigurate prin colaborarea reprezentanților
Ministerului Sănătății în teritoriu (DSP) cu consiliile județene, filialele județene ale asociațiilor profesionale
și reprezentanții teritoriali ai altor ministere76.

3.2 Incluziunea socială

3.2.1 Cadrul legislativ

Tabelul 5 indică legile și instrumentele de reglementare care au legătură cu diferite aspecte ale incluziunii
sociale și egalității de șanse în România și care au relevanță în contextul acestui Program.

Tabelul 6. Legislația privind incluziunea socială în România




75‘Analiza sistemului de sănătate din România’. Sisteme de sănătate în tranziție. Observatorul european de sisteme și politici de
sănătate. Vol. 18 nr. 4 2016

76Romania Health System Review 2016’. Health Systems in Transition. The European Observatory on Health Systems and
Policies. Vol. 18 No. 4 2016

                                                               53
                  ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


 Legea nr. 202/2002 privind egalitatea de      Asigură baza legală pentru promovarea șanselor egale și a
 șanse și de tratament între femei și          tratamentului egal între bărbați și femei și pentru eliminarea
 bărbați                                       tuturor formelor de discriminare bazată pe gen în toate sferele
                                               vieții publice din România.
 Legea nr. 448/2006 privind protejarea și      Reglementează drepturile și obligațiile persoanelor cu handicap
 promovarea drepturilor persoanelor cu         acordate în scopul integrării și includerii sociale a acestora.
 handicap (republicată în 2008)
 Legea nr. 292/2011 privind asistența          Stabilește sistemul de incluziune și protecție socială din România.
 socială                                       Definește rolurile și responsabilitățile la nivel central, județean și
                                               local și stabilește categoriile de persoane vulnerabile,
                                               mecanismele de monitorizare și tipurile de servicii care trebuie
                                               furnizate.
 OUG 18/2017 privind asistența medicală        Definește cadrul legal și instituțional pentru asistența medicală
 comunitară, aprobată prin Legea nr.           comunitară, definește categoriile vulnerabile pe care le
 180/2017                                      abordează Programul, responsabilitățile furnizorilor de servicii
                                               (asistenți medicali comunitari, mediatori sanitari pentru romi,
                                               moașe), centrele comunitare integrate. Normele metodologice
                                               pentru implementarea acestei legi nu existau la momentul la care
                                               s-a făcut această evaluare.
                                               Definește implicarea instituțională și responsabilitățile
 Ordonanța de urgență nr. 162/2008
                                               autorităților publice locale în privința furnizării de servicii de
 privind transferul ansamblului de
                                               asistență medicală la nivel local. Obiectivele privind asistența
 atribuții și competențe exercitate de
                                               medicală la nivel de comunitate sunt în responsabilitatea
 Ministerul Sănătății Publice către
                                               autorităților locale, sub coordonarea Ministerului Sănătății și a
 autoritățile administrației publice locale,
                                               Direcțiilor Județene de Sănătate Publică.
 cu     modificările    și    completările
 ulterioare;



 Ordinul Ministerului Sănătății și Familiei    Trasează cadrul pentru activitățile comunitare ale mediatorilor
 nr. 619/2002 pentru aprobarea                 sanitari în comunitățile de romi.
 ocupației de mediator sanitar si a
 Normelor tehnice privind organizarea,
 funcționarea si finanțarea activității
 mediatorilor sanitari, cu modificările și
 completările ulterioare.



3.2.2 Strategii

Strategia națională privind incluziunea socială și reducerea sărăciei pentru 2015-2020. Această Strategie
prezintă un set structurat de măsuri de politici publice, necesare realizării obiectivelor stabilite prin strategia
Europa 2020 pentru România. Documentul identifică următoarele grupuri vulnerabile principale: (1)
Persoanele sărace, (2) Copiii și tinerii lipsiți de grija și sprijinul părintesc, (3) Vârstnicii singuri sau




                                                           54
                   ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


dependenți, (4) Persoanele rome, (5) Persoanele cu dizabilități, (6) Alte grupuri vulnerabile77, (7)
Persoanele care locuiesc în comunități marginalizate.

De asemenea, Strategia identifică și principalele probleme în raport cu incluziunea socială:

     •    Proporția mare de persoane ale căror venituri sunt scăzute și insuficiente pentru un trai decent, în
          comparație cu media din alte State Membre ale UE, inclusiv un mare număr de săraci activi în
          câmpul muncii;
     •    Diferențe majore între locuitorii din mediul rural și cei din mediul urban în ceea ce privește accesul
          la servicii sociale, ocuparea forței de muncă, asistență medicală, educație și locuințe
          corespunzătoare;
     •    Dificultăți în realizarea integrării sociale depline pentru anumite grupuri sociale din cauza
          apartenenței etnice, stării de sănătate, vârstei, mediului social sau familial.
     •
Prioritățile strategiei în domeniile specifice sunt rezumate după cum urmează:

Sănătate. Prioritizarea extinderii gradului de cuprindere al furnizorilor de servicii de asistență medicală de
bază (medici de familie, asistenți medicali comunitari și mediatori sanitari pentru romi) la nivel local în
toată țara și instituirea de programe de screening pentru principalele patologii (de ex. cancer, diabet,
HIV/SIDA etc.).

Servicii sociale. Sublinierea dezvoltării de echipe comunitare integrate de intervenție care să furnizeze
servicii sociale (în educație, ocuparea forței de muncă, asistență medicală, protecție socială și alte servicii
publice) și programe de intermediere și facilitare socială la nivel local, în special în zonele sărace și
marginalizate, rurale și urbane, populație romă și non-romă, prin: (i) elaborarea de metodologii, protocoale
și proceduri de lucru clare pentru asistenții comunitari și (ii) dezvoltarea, în zonele marginalizate mai mari,
a unor centre comunitare multifuncționale care să furnizeze servicii integrate (în principal, dar nu exclusiv)
pentru familiile aflate în sărăcie extremă.

Participare socială. Asigurarea existenței unor mecanisme deschise și funcționale de reclamații și plângeri
în cadrul instituțional al serviciilor sociale și promovarea de campanii de sensibilizare și reprezentare
(advocacy) bazate pe date, privind diversitatea (includerea diverselor categorii de grupuri marginalizate sau
discriminate), complementar cu alte acțiuni, pentru a aborda stigmatizarea și discriminarea.

Consolidarea capacității de a promova reducerea sărăciei și incluziunea socială. Stabilirea unor
politici de coordonare inter-sectoriale funcționale – MMJS, Ministerul Dezvoltării Regionale și
Administrației Publice (MDRAP), MEN, MS – și amplificarea cooperării între autoritățile centrale și locale,
pentru susținerea abordării integrate împotriva sărăciei și promovarea politicilor de incluziune socială.

Strategia Guvernului României de incluziune a cetățenilor români aparținând minorității Roma pentru


77 În conformitate cu Strategia privind incluziunea socială și reducerea sărăciei, alte grupuri vulnerabile includ: persoanele c are
suferă de dependență de alcool, droguri și alte substanțe toxice, persoane p rivate de libertate, persoane aflate sub
supravegherea serviciilor de probațiune, cu măsuri non-privative de libertate sau condamnări (persoane cărora li sa acordat
amânarea pedepsei, suspendarea pedepsei sub supraveghere, eliberarea cu eliberare condiționată - în cazul în care durata
restrânsă a pedepsei este de cel puțin doi ani și persoanele au impus executarea unei pedepse cu amendă prin executarea
serviciului în folosul comunității), minorii aflați sub supravegherea serviciilor de probațiune (condamnate la o măsură educativă
fără custodie, acordarea înlocuirii măsurii educaționale de libertate sau eliberarea din detenție), persoanele fără adăpost,
victimele violenței domestice, victimele traficului de ființe umane, refugiații și imigranții.

                                                                55
                    ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


2015-2020.

Această Strategie (SNIR) prezintă direcții de acțiune detaliate în diverse domenii în vederea îmbunătățirii
incluziunii populației rome, inclusiv în domeniul sănătății. Unele dintre direcțiile cu relevanță mai mare
pentru acest Program sunt:

(1) Îmbunătățirea accesului populației rome la servicii de asistență medicală de bază, preventive și curative,
integrate și de calitate

     •    Dezvoltarea capacității instituționale a furnizorilor de servicii de asistență medicală la nivel
          comunitar prin educație și formare și dezvoltarea unor instrumente de lucru în sistem integrat,
          ghiduri și protocoale de practică.
     •    Angajarea cu prioritate a unor asistenți medicali de origine romă în comunitățile rurale cu cetățeni
          români care aparțin acestei minorități.
     •    Creșterea numărului de persoane rome incluse în sistemul de asigurări de sănătate prin: (i)
          informarea cetățenilor români care aparțin minorității rome cu privire la dreptul lor de a beneficia
          de pachetul minim de servicii de sănătate pentru persoanele care nu sunt incluse în sistemul de
          asigurări de sănătate; (ii) creșterea numărului de persoane rome care beneficiază de servicii de
          asistență medicală primară și (iii) monitorizarea accesului persoanelor rome care nu sunt asigurate
          la pachetul minim de servicii de asistență medicală.

(2) Creșterea capacității instituționale a autorităților publice locale în procesul de identificare a nevoilor de
sănătate, dezvoltarea și implementarea de programe/intervenții de sănătate proiectate pentru comunitățile
rome și monitorizarea și evaluarea acestora:

     •    Identificarea și cartografierea nevoilor medicale și sociale ale populației expuse la risc, atât în
          zonele urbane, cât și în zonele rurale.
     •    Elaborarea de instrumente standardizate pentru analiză, colectarea datelor, planificare și
          comunicare între autoritățile publice centrale și locale implicate în furnizarea de asistență medicală
          comunitară.

(3) Prevenirea discriminării cetățenilor români care aparțin minorității Rome care acced la serviciile de
asistență medicală prin: (i) Educare în spiritul nediscriminării grupurilor vulnerabile în cadrul școlilor de
medicină la nivel de învățământ secundar, universitar și post-universitar și (ii) Înființarea de către consiliile
județene a unui număr de telefon fără taxă pentru denunțarea incidentelor de discriminare a pacienților
Romi care accesează serviciile de asistență medicală78.

3.2.3 Cadul instituțional

Servicii sociale

MMJS este autoritatea specializată din administrația publică centrală care duce la îndeplinire politicile
guvernamentale în domeniul protecției sociale. Asistența socială primară pentru persoanele cu dizabilități,
protecția copiilor și vârstnicilor și a victimelor violenței domestice sunt responsabilitatea autorităților
locale. Autoritățile sociale la nivel de județ sunt organizate pentru a furniza asistență specializată tuturor

78 Strategia a fost elaborată la nivelul Guvernului României și ca urmare a strategiilor de incluziune și cerințelor anterioare ale
CE. Implementarea este distribuită între mai multe autorități centrale și locale, Comisiile Ministeriale pentru Romi fiind
constituite la nivelul fiecărui Minister implicat. Funcțiile de evaluare și monitorizare sunt asociate cu o comisie inter-ministerială
și un Secretariat Tehnic, coordonat de Agenția Națională pentru Romi.

                                                                 56
                   ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


acestor grupuri.

Asistența medicală și asistența socială pentru persoanele aflate în dificultate sau pentru persoanele cu
probleme sociale este organizată în principal în cadrul autorităților locale.

Asistenții sociali79 sunt responsabili cu identificarea comunităților sau a persoanelor vulnerabile și
evaluarea riscurilor de excluziune socială, urmată de câțiva pași întreprinși pentru a sprijini persoanele
nevoiașe:

    •    Elaborarea de planuri de acțiune, programe, măsuri și servicii specializate de sprijin
    •    Stabilirea mijloacelor pentru accesarea sprijinului de ajutor social și a serviciilor specializate pentru
         persoanele nevoiașe
    •    Crearea bazei de toleranță pentru persoanele nevoiașe la nivelul comunității.

Legea 292/2011 privind asistența socială cere ca fiecare autoritate locală să înființeze servicii publice de
asistență socială (SPAS), însă implementarea acestei legi a fost întârziată, mai ales în localitățile rurale mai
mici. Deși s-au înregistrat oarecare progrese în anii recenți, recensământul SPAS efectuat de Banca
Mondială pentru această Strategie în mai 2014 a arătat că peste o treime (34 la sută) dintre administrațiile
locale din zonele rurale și 8 la sută în orașele foarte mici nu au înființat serviciile respective, ci, în schimb,
au suplimentat responsabilitățile personalului existent.80

Dezvoltarea serviciilor sociale primare a fost întârziată de o lipsă de resurse financiare la nivel local, de
înghețarea angajărilor și de limitele salariilor în sectorul public (ca parte din politicile de austeritate
implementate în perioada 2008 – 2010), de neutilizarea formelor flexibile de angajare (personal cu normă
parțială) și de lipsa de formare eficientă a personalului.

Serviciile publice de asistență socială suferă de o severă lipsă de personal în zonele rurale și în zonele
urbane mici. În cele mai multe comunități rurale există doar unul sau doi angajați care au îndatoriri la nivel
de asistență socială (și foarte puțini asistenți sociali profesioniști) pentru a îndeplini nevoile unei populații
de obicei răspândită pe 2 până la 40 de sate, adesea amplasate la mai mulți kilometri distanță.

Incluziunea persoanelor de etnie Romă

SNIR a specificat modalitățile de implementare a acțiunilor pentru incluziunea romilor la nivel central,
județean și local. La nivel central, fiecare Minister trebuie să aibă o Comisie Ministerială pentru romi, cu
responsabilități privind implementarea planului de acțiune, colectarea datelor și pregătirea rapoartelor de
monitorizare și a rapoartelor de evaluare privind propria lor activitate instituțională.

Fiecare județ trebuie să aibă un plan de măsuri pentru incluziunea socială a romilor. Biroul județean pentru
romi (BJR) trebuie să elaboreze planul, ținând seama de informațiile la nivel local; să armonizeze
principalele nevoi ale comunităților rome cu măsurile oferite de SNIR. Membrii BJR „fac vizite regulate
pentru evaluarea și monitorizarea situației comunităților de cetățeni români care aparțin minorității rome,
obțin date și informații de la nivel local, pe care le centralizează la nivel județean.

Fiecare municipalitate trebuie să aibă planul local de acțiune care trebuie să fie elaborat de grupul de lucru
local (GLL). Membrii grupului de lucru local GLL răspund de implementarea măsurilor care corespund
domeniului lor specific de activitate, așa cum este inclus în planul local de acțiune. În plus, răspund de

79 Rolul profesional al asistenților sociali este definit de Legea 466/2004
80 Strategia Națională pentru incluziune socială și reducerea sărăciei 2014-2020

                                                              57
                  ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


monitorizarea și implementarea măsurilor trasate în planul local de acțiune și de elaborarea de rapoarte la
fiecare semestru, privind implementarea planului local de acțiune, care vor fi transmise primarului, BRJ și
ANR.

3.3 Caracterul intersectorial

În principalele documente strategice este inclusă o abordare intersectorială a sănătății: Planul Național de
Dezvoltare 2014–2020, care abordează în mod indirect cei mai importanți factori determinanți în sănătate,
inclusiv dezvoltarea economică, infrastructura de transport, mediul, incluziunea socială și standardele de
viață; Strategia Națională de Dezvoltare Sustenabilă 2013–2020–2030 (Guvernul României, 2008), care
include o serie de activități care caută să reducă pericolele de mediu și să îmbunătățească sănătatea și starea
de bine a oamenilor.

În practică, la nivel național, principalele mecanisme pentru abordarea și integrarea sănătății în politicile
naționale sunt: obligația legală a guvernului de a efectua o analiză de impact, inclusiv evaluări de impact
asupra sănătății, pentru legile propuse și de a publica proiectele legilor propuse pentru a fi supuse consultării
publice, utilizarea de consilii interministeriale, comisii și grupuri de lucru de experți care lucrează împreună
pe chestiuni care implică domeniul mai multor ministere și colaborarea între Ministerul Sănătății și CNAS
și organizațiile profesionale.

Consiliile interministeriale asigură comunicarea și coordonarea între ministere și implementarea coerentă a
politicilor intersectoriale. Există 13 consilii interministeriale permanente (înființate prin Decizia
Guvernamentală 750/2005), printre care Consiliul Interministerial pentru Sănătate, Protecția
Consumatorului și Probleme Sociale. Consiliile pot să formeze comisii interministeriale și grupuri de lucru,
care pot să cuprindă reprezentanții altor instituții publice ca membri și pot să aibă membri invitați, inclusiv
din mediul academic și din societatea civilă, atunci când este necesară o anumită specialitate la nivel de
expert.

La nivel județean, intervențiile intersectoriale sunt asigurate prin colaborarea reprezentanților Ministerului
Sănătății (adică AJSP-urile) cu CJAS-urile, consiliile județene, filialele județene ale asociațiilor
profesionale și reprezentanții județeni al altor ministere81.




81
  ‘Analiza sistemului de sănătate în România 2016’. Sisteme de sănătate în tranziție. Observatorul european de sisteme și
politici de sănătate. Vol. 18 Nr. 4 2016

                                                             58
                ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


4 DESCRIEREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL PROTECÈšIEI
  MEDIULUI DIN CADRUL PROGRAMULUI
Sistemul național de protecția mediului se bazează pe standardele și Directivele UE care au fost transpuse
de România în legislația națională în urma aderării la UE în anul 2007. Sistemul din România stabilește
principiile generale ale politicii de mediu: principiul „poluatorul plătește�, monitorizare integrată,
dezvoltare sustenabilă și participare publică, cooperare internațională și reabilitarea zonelor degradate. De
asemenea, trasează mijloacele generale de realizare a aplicării acestor principii, precu m: armonizarea
politicilor de mediu și a programelor de dezvoltare, corelarea între dezvoltarea socială și dezvoltarea
mediului, utilizarea obligatorie a procedurii de autorizare de mediu pentru anumite activități economice și
sociale cu impact semnificativ de mediu și utilizarea de stimulente economice.

4.1 Cadrul legislativ și de reglementare privind managementul mediului

O analiză a cadrului legislativ actual privind managementul mediului furnizează informații privind gradul
parțial de pregătire pentru implementarea programului. Această secțiune descrie pe scurt principalele
reglementări și standarde de mediu și sociale care există și care au relevanță pentru Program și se referă la
instituțiile la nivel local și național care sunt responsabile cu emiterea autorizațiilor și licențelor și cu
aplicarea legii privind conformarea cu standardele sociale și de mediu.

Pentru această evaluare au fost analizate o serie de reglementări strategice și politici sectoriale în sectorul
mediului, inclusiv atenuarea schimbărilor climatice și adaptarea la schimbările climatice.

Gestionarea deșeurilor se bazează pe principiile și regulile generale stipulate în Legea nr. 211/2011
menționată în capitolul anterior.

O listă completă a actelor legislative privind managementul mediului, care au relevanță pentru acest
document se găsește în Anexa 1.

4.2 Responsabilități instituționale pentru implementarea managementului de mediu aferent
    Programului

MS este responsabil cu managementul aspectelor de mediu din acest Program, cu sprijinul mai multor
instituții și autorități centrale și locale. Cele mai importante roluri de sprijin aparțin Ministerului Mediului
(MM), Ministerul Apelor și Pădurilor (MAP), Agenției Naționale de Protecția Mediului (ANPM) și APM-
urilor sale locale, autorităților locale și direcțiilor de sănătate publică și altor organisme și organizații,
prezentate mai jos și în anexa menționată.

4.3 Strategii

Responsabilitățile și rolurile pentru desfășurarea managementului de mediu în raport cu Programul sunt
definite în strategiile naționale de mediu și sănătate și în cadrul altor politici și reglementări asociate în
legătură cu cele două sectoare. Această evaluare analizează capacitatea instituțională, de reglementare și de
resurse umane a Ministerului Sănătății de a se ocupa de responsabilitățile existente , pentru o aplicare
corespunzătoare a prevederilor de mediu, așa cum sunt acestea stipulate în legislația de mediu și în cadrul
de reglementare privind sectorul de sănătate.



                                                      59
                ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


Strategia națională privind schimbările climatice și o creștere economică verde, cu emisii reduse de carbon
oferă o abordare sistemică pentru acțiunile ulterioare în sectorul de sănătate. Este considerată ca fiind
dezvoltarea capacității de a monitoriza mai bine diferiți factori care ar putea avea un impact asupra sănătății
publice. Evenimentele meteorologice și dezastrele fără consecințe semnificative, care doar împiedică
anumite activități umane ca urmare a schimbării climatice, pot să ducă la evenimente de sănătate publică.
De exemplu, precipitațiile intense, în principal în zonele rurale, pot duce la boli sau pot crește
susceptibilitatea la boli. Aceasta este baza pentru întărirea activităților de supraveghere a bolilor, iar
sistemele de avertizare timpurie, indiferent de originea bolii, pot și ele să contribuie în beneficiul
comunității.

Actualul Sistem Național de Gestionare a Situațiilor de Urgență este adecvat și se dezvoltă continuu. A fost
implementat un sistem integrat de alertare a populației în situații de risc major. Elemente de hardware,
aplicații software și serviciile aferente de instalare și punere în funcție necesare pentru implementarea
sistemului „RO-ALERT� vor fi desfășurate de Inspectoratul General pentru Situații de Urgență (IGSU) în
regim de urgență, conform prevederilor Art.104 paragraf 1 litera c din Legea nr. 98 din 2016 privind
achizițiile publice, cu modificările și completările ulterioare.

Strategia națională în domeniul securității și sănătății în muncă pentru 2018 – 2020 a fost promovată în HG
nr. 191 din 4 aprilie 2018, iar în cadrul acesteia sunt finanțate obiectivele prevăzute în Anexa Hotărârii,
pentru implementarea obiectivelor specifice de sănătate și siguranță.

Există două domenii de mediu principale, care au relevanță pentru această evaluare și în cadrul Programului
propus: (i) gestionarea deșeurilor medicale și (ii) serviciile de sănătate publică și de asistență medicală
primară în contextul adaptării la efectele schimbării climatice.

4.4 Gestionarea deșeurilor medicale

MS a promovat OM nr. 1226 din 3 decembrie 2012 privind aprobarea normelor tehnice pentru gestionarea
deșeurilor medicale periculoase și metodologia pentru colectarea separată pe categorii, ambalare, depozitare
temporară, transport, tratare și eliminare a deșeurilor medicale. În acest document se acordă o atenție
deosebită deșeurilor medicale periculoase și nevoii de a împiedica contaminarea mediului și afectarea
potențială a sănătății publice. În par. 1 din Capitolul 1 al documentului se stipulează: „Aceste norme tehnice
sunt aplicate de toate unitățile sanitare, indiferent de forma de organizare în care se desfășoară activitățile
medicale ca urmare a cărora sunt produse deșeurile, denumite în continuare deșeuri medicale�. În par. (2)
din același capitol se stipulează că „Producătorul de deșeuri medicale răspunde de gestionarea deșeurilor
medicale care rezultă din activitatea sa�. Orice entitate generatoare de deșeuri medicale „elaborează și
aplică planuri, strategii de management și proceduri medicale pentru a împiedica producerea de deșeuri
medicale periculoase sau pentru a reduce pe cât posibil cantitățile produse.� La par. (4) se prezintă forma
pre-marcată necesară a deșeurilor: „Unitățile vor elabora și vor aplica propriul lor plan de gestionare a
deșeurilor rezultate din activitățile medicale, în conformitate cu reglementările interne și cu codurile de
procedură, pe baza reglementărilor în vigoare și cu respectarea conținutului cadru prezentat în anexa 4 a
OM�.

Conform definițiilor conținute în acest OM, o activitate medicală este orice activitate de diagnostic,
prevenire, tratament, cercetare, precum și monitorizare a sănătății și recuperare, indiferent dacă implică sau
nu utilizarea de instrumente, echipamente, substanțe sau dispozitive medicale. Deșeurile din activitatea
medicală sunt toate deșeurile periculoase și nepericuloase generate de activitățile medicale și sunt clasificate
conform HG nr. 856/2002 privind gestionarea deșeurilor și aprobarea gestionării deșeurilor pentru liste de
deșeuri, inclusiv deșeuri periculoase, cu adăugirile ulterioare. Echipamentele pentru tratamentul termic de
decontaminare a deșeurilor rezultate din activitatea medicală sunt toate echipamentele fixe pentru tratarea

                                                      60
                ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


termică la temperaturi scăzute (105 ° C - 177 ° C) a deșeurilor medicale periculoase, în care acțiunea
generală este de îndepărtare prin reducere a microorganismelor (patogene sau saprofite) conținute în
deșeuri.

Gestionarea deșeurilor înseamnă colectarea, depozitarea temporară, transportul, tratarea, recuperarea și
eliminarea deșeurilor, inclusiv supravegherea acestor operațiuni și întreținerea ulterioară a locațiilor
folosite. Producătorii de deșeuri medicale, așa cum sunt definiți în regulament, au următoarele
responsabilități principale:

a) Prevenirea sau atenuarea producerii/generării de deșeuri medicale;

b) Colectarea separată a diferitelor tipuri de deșeuri de la locul de producere/generare;

c) Tratarea și eliminarea corespunzătoare a tuturor tipurilor de deșeuri medicale (contracte cu operatori de
salubritate autorizați).

Gestionarea deșeurilor medicale este integrată în întregul ciclu al sistemului de gestionare la nivel local și
național. Această viziune holistică trebuie privită într-o abordare de jos în sus, ceea ce înseamnă integrarea
facilităților medicale locale și a serviciilor furnizate pentru grupurile vulnerabile și marginalizate în
sistemele județene de gestionare a deșeurilor. Este necesar ca în contractele cadru pe care medicii privați le
semnează pentru a își desfășura serviciile medicale să se stipuleze clar responsabilitățile în legătură cu
deșeurile medicale și municipale. Aceste mențiuni trebuie să se refere la colectarea separată și eliminarea
temporară a deșeurilor, la existența de contracte obligatorii semnate cu operatori de salubritate specializați
pentru fiecare categorie de deșeuri și la o periodicitate a colectării deșeurilor care să nu depășească o lună
pentru deșeurile colectate în containere speciale și o săptămână pentru alte categorii de deșeuri, inclusiv
deșeurile municipale solide. În prezent, în discuțiile din timpul vizitelor în zona rurală, medicii locali au
menționat o periodicitate de șase luni și chiar mai mult la colectarea de către operatorii autorizați a
recipienților de deșeuri medicale. Chiar și acolo unde există containere speciale pentru deșeurile medicale,
în conformitate cu normele tehnice, este necesară existența contractelor cu operatori sanitari autorizați, care
să asigure colectarea frecventă a deșeurilor medicale din locațiile care furnizează servicii medicale primare
și comunitare. Unitățile de AMP generează în medie, ca urmare a activităților medicale, mai puțin de 300
de kg de deșeuri periculoase în fiecare an, o cantitate cu potențial redus de producere a unui impact negativ
asupra mediului. Totodată, această cantitate este integral gestionabilă în baza cadrului normativ existent.

4.5 Adaptarea la schimbările climatice și la evenimentele meteorologice extreme

Unul dintre obiectivele comune în materie de sănătate și mediu, în cadrul Strategiei naționale privind
schimbările climatice și creșterea economică redusă a carbonului, este de a proteja sănătatea cetățenilor
împotriva efectelor evenimentelor meteorologice extreme asupra vieții umane. În a cest sens, se propun
acțiuni preventive prin consolidarea sistemului național de gestionare a situațiilor de urgență. Evenimentele
meteorologice extreme, cum ar fi inundațiile, furtunile, valurile de căldură și seceta, pot duce la consecințe
grave pentru viața oamenilor, iar cele mai vulnerabile grupuri sunt cele mai sensibile. În plus, amenințările
generate de evenimentele extreme pot fi agravate de sistemele de asistență medicală, care pot avea puncte
slabe nu numai în ceea ce privește avertizarea timpurie și vigilența, ci și capacitatea de a răspunde.
Consecințele dezastrelor necesită un răspuns rapid și bine coordonat pentru a proteja sănătatea cetățenilor.
Așa cum este menționat mai sus, România are un sistem de alertă a populației, care poate fi activat în cadrul
unor situații de urgență, inclusiv a fenomenelor meteorologice extreme. Acest sistem însă, poate fi
îmbunătățit în zonele rurale și în cadrul comunităților marginale.



                                                      61
                ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


Evenimentele meteorologice extreme au cunoscut o creștere semnificativă în ultimii ani. De exemplu, în
septembrie 2017, în București a fost o alertă de furtună. Chiar dacă avertizarea nu s -a manifestat la scara
prevăzută inițial, s-a putut observa că populația urbană se conformează prompt și într -o măsură mai mare
procedurilor, în comparație cu persoanele care locuiesc în zone rurale sau izolate, unde oamenii nu
reacționează în aceeași măsură și nu sunt informați cu promptitudine. Ca o primă evaluare, comunicarea
între instituțiile responsabile cu reacția la nivel local a fost deficitară în zonele rurale, în comparație cu
comunicarea dinspre autorități către cetățeni prin canale media, prin internet sau prin canale directe în
zonele urbane. Astfel, practica la zi a dovedit că cetățenii pot fi informați foarte rapid și sunt gata să ia
măsurile necesare pentru protejarea lor, a familiilor și a bunurilor lor.

În conformitate cu acestea, un indicator comun pentru mediu și sănătate ar putea fi numărul de persoane
care își pierd viața sau care sunt afectate grav de evenimentele climatice extreme în decursul unui an.
Scăderea acestui indicator într-un an față de anul precedent ar putea fi considerată un barometru pentru
succesul educației cetățenilor în privința acțiunilor de prevenție.

Programul, care este un sub-set al Strategiei Naționale de Sănătate, are domenii în care sunt disponibile
date de referință și există instrumente de monitorizare (de ex. numărul de medici de familie care semnează
înregistrarea de cabinete în zonele insuficient deservite), dar și acțiuni care implică, într-o primă fază,
colectarea de date pentru a furniza informații pentru procesul decizional și a stabili o referință în scopuri de
monitorizare (nevoile de sănătate la nivelul asistenței comunitare, având în vedere că populația deservită
este mai mare decât pragurile calculate de 500 de pacienți la un asistent comunitar).

Politica de mediu pentru adaptarea la schimbările climatice include măsurile de reacție și măsurile de
prevenție. În ultimii ani, măsurile de prevenție și gradul de pregătire pentru acest tip de evenimente au
devenit o prioritate. Există două exemple, selectate ca fiind reprezentative și relevante pentru Program: (i)
Comitetele speciale de urgență națională. (ii) Sistemul RO-ALERT.

Comitetele speciale de urgență națională au fost înființate prin OM nr. 1422 / 192/2012 pentru aprobarea
Regulamentului privind gestionarea situațiilor de urgență în inundații, fenomene meteorologice periculoase,
accidente la construcții hidrotehnice și poluare accidentală a cursurilor de apă și poluare marină în zona de
coastă. Anexa la acest OM conține �Reglementările privind gestionarea situațiilor de urgență în inundații,
fenomene meteorologice periculoase, accidente la construcții hidrotehnice, poluare accidentală a cursurilor
de apă și poluarea marină în zonele de coastă�.

Sistemul „RO-ALERT" a fost testat în septembrie 2018, iar percepția populației privind nevoia de a
reacționa rapid în caz de situații de urgență este bună. Acest sistem este administrat de Inspectoratul General
pentru Situații de Urgență (IGSU) conform prevederilor Art. 104 paragraf 1 litera c din Legea nr. 98 din
2016 privind achizițiile publice, cu completările și modificările ulterioare.

Sistemul "RO-ALERT" are o serie de avantaje, printre care:

    •   Transmiterea de mesaje de avertizare adaptate la evenimentul iminent prin rețelele operatorilor de
        telefonie mobilă;
    •   Transmiterea rapidă de mesaje la toți utilizatorii din zona amenințată, chiar și în condiții de
        congestionare, pe rețelele operatorilor de telefonie mobilă;
    •   Afișarea instantanee a mesajelor pe ecranul terminalului mobil, fără a fi necesară intervenția
        utilizatorului;
    •   Repetarea ciclică a mesajelor de alertă la intervale configurabile;
    •   Primirea de alerte pe terminalele în roaming;
    •   Acuratețea mesajelor de avertizare bazată exclusiv pe informații furnizate din surse autori zate.

                                                      62
                 ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


4.6 Asistența medicală primară asociată cu efectele schimbărilor climatice

Efectele schimbărilor climatice nu produc multe riscuri noi sau necunoscute pentru sănătatea publică, dar
vor spori anumite interacțiuni între mediu și sănătatea umană, cu efecte mai drastice în fiecare an, care vor
necesita măsuri de adaptare mai mari la situații noi și nevoi noi.

Printre acestea se numără stresul de temperatură provocat de valurile de căldură, vătămări asociate cu
evenimentele climatice extreme precum furtuni, incendii și inundații, epidemii de boli infecțioase din cauza
tiparelor modificate ale bolilor transmise de țânțari și bolilor transmise prin intermediul apei, nutriția proastă
din cauza disponibilității și accesibilității reduse a hranei, impactul psihosocial al secetei și dislocarea
comunităților. Asistența medicală primară are un rol important în pregătirea pentru aceste amenințări pe
care schimbările climatice le ridică pentru sănătatea umană și în reacția la acestea.

Bolile infecțioase formează un grup de probleme de sănătate foarte susceptibile la influențele climatice.
Adaptarea pentru a proteja sănătatea populației umane de modificările în epidemiologia bolilor infecțioase
care pot apărea ca o consecință a schimbărilor climatice presupune acțiuni la nivelul sistemului de sănătate,
precum și în alte sisteme, din afara sectorului de sănătate.

Măsurile în alte sectoare precum meteorologia, apărarea civilă și salubrizarea mediului vor contribui și ele
la reducerea riscului de infecții în contextul schimbărilor climatice. Schimbările condițiilor climatice de
referință, precum temperaturile zilnice medii sau precipitațiile de sezon, pot afecta biologia de dezvoltare a
diferitelor boli infecțioase.

Alte evenimente extreme precum seceta, care poate avea efecte severe și de durată în zonele afectate de
sărăcie, facilitează adesea o creștere a incidenței infecțiilor din cauza standardelor scăzute de igienă în urma
lipsei de apă.

Deși România are politici publice bine stabilite pentru promovarea sănătății umane, încă nu este suficient
de pregătită să facă față gamei de probleme asociate cu consecințele schimbării climatice.

România încă mai trebuie să își îmbunătățească capacitatea de a formula și implementa strategii de adaptare
pentru protejarea sănătății. Aceasta ar implica reducerea multor factori care determină vulnerabilitatea l a
impactul climei, în special în județele sărace/cu venituri reduse. Reducerea sărăciei și îmbunătățirea calității
educației, controlul eficient al bolilor sensibile la schimbările climatice potențial cauzate de schimbările
climatice și îmbunătățirea accesului la serviciile de sănătate și de salubritate sunt esențiale. Măsurile de
adaptare vor depinde de caracteristicile locale sau regionale, cum ar fi disponibilitatea resurselor, profilurile
de vulnerabilitate, modelele de expunere la riscuri, capacitatea factorilor de decizie de a utiliza informațiile
disponibile și percepția publică a problemei.

Dezvoltarea de sisteme de avertizare timpurie la epidemii, mai ales după evenimentele hidro-meteorologice
extreme precum furtuni și inundații. De obicei, după astfel de evenimente sunt raportate epidemii de infecții
asociate cu apa, transmise prin apă și transmise de țânțari.

Al 7-lea Program General pentru Mediu al UE până în 2020, Planul de Acțiune de Mediu (EAP) se referă,
în a treia prioritate tematică, la sănătatea și starea de bine a omului, luând în calcul reducerea efectelor
schimbărilor climatice, a poluării aerului și apei, reducerea zgomotului și a substanțelor toxice.

MS a promovat OM nr. 119 din februarie 2014 privind aprobarea normelor igienice și de sănătate publică
privind mediul de viață și sănătatea populației, publicate în Monitorul Oficial Nr. 127 din 21 februarie 2014.
Acest OM stabilește standardele de igienă și sănătate publică pentru mediul de viață al populației, pentru

                                                       63
                ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


sursele subterane de apă folosite pentru alimentarea cu apă potabilă a localităților și a operatorilor
economici, definițiile pentru „zona de protecție sanitară severă�, „zona de protecție sanitară cu regim de
restricție� și „perimetrul de protecție hidro-geologică� sunt aplicate conform Hotărârii Guvernamentale
930/2005 privind aprobarea Normelor Speciale privind caracterul și dimensiunea zonelor de protecție
sanitară și de protecție hidro-geologică și conform OM nr. 1278/2011 pentru aprobarea Instrucțiunilor
privind delimitarea zonelor de protecție sanitară și a perimetrului de protecție hidro -geologică. Acest OM
stabilește și regulile de igienă în zonele de locuit: Locuințele se vor construi în zone sigure, pe teren
salubrizat, pentru a asigura: (i) Protejarea populației împotriva apariției unor fenomene naturale precum
alunecări de teren, inundații, avalanșe; (ii) Reducerea emisiilor sau infiltrațiilor de substanțe toxice,
inflamabile sau explozive rezultate din poluarea mediului; (iii) Sistemul de alimentare cu apă potabilă în
conformitate cu normele legale în vigoare; (iv) Sisteme de canalizare pentru colectarea, îndepărtarea și
neutralizarea apelor menajere, apelor meteorice; (v) Sistem de colectare selectivă a deșeurilor; (vi)
Sănătatea populației versus poluarea antropogenă cu compuși chimici, radiații și/sau substanțe
contaminante biologice.

Pentru a se asigura că facilitățile de asistență medicală și comunitățile sunt pregătite pentru impactul
schimbărilor climatice, inclusiv catastrofe naturale și inundații, asistenții medicali pot să lucreze cu
departamentele de sănătate la nivel local și de stat și cu facilitățile de asistență medicală pentru a asigura
planuri de pregătire pentru dezastre și formare în cazul unor perturbări la nivelul infrastructurii sau a
serviciilor de sănătate din comunitate. De asemenea, asistenții medicali pot să faciliteze elaborarea de
planuri de adaptare la schimbările climatice și planuri de acțiune pentru evenimente de temperatură extremă,
pentru a asigura accesul persoanelor la asistența necesară.

Pentru a transmite mesajul despre cum afectează schimbările climatice sănătatea și despre necesitatea de a
acționa acum pentru a preveni un impact mai grav, asistenții medicali trebuie să înțeleagă cum să comunice
eficient cu pacienții, cu colegii, cu strategii și cu publicul.




                                                     64
                  ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


5 EVALUAREA CAPACITĂȚII ȘI PERFORMANȚEI PROGRAMULUI
5.1 Evaluarea capacității și performanței sistemului social

Această secțiune descrie constatările unei analize SWOT ce vizează aspectele relevante ale sistemului de
management social al Programului.

5.1.1 Puncte forte și oportunități

Cadrul legal și de reglementare al României în domeniul sănătății este robust și susține câteva aspecte
care au relevanță pentru acest Program. Printre acestea se numără prevederi privind: responsabilitățile
și cadrul instituțional al cabinetelor de asistență medicală primară (Legea privind reforma în sectorul de
sănătate); alegerea pacientului și accesul la informații privind sănătatea sa, tratamentele disponibile și gama
de servicii disponibile (Legea privind drepturile pacienților) și organizarea asistenței comunitare și
integrarea cu alți furnizori de servicii de sănătate și sociale (Ordonanța de urgență privind asistența medicală
comunitară).

Suprapunerile conținute în abordarea strategică a GR privind asistența medicală primară integrată
și planurile sale pentru integrarea incluziunii sociale ar putea servi drept oportunități de colaborare
cu alte entități guvernamentale și ONG-uri. De exemplu, una dintre prioritățile Strategiei naționale
privind incluziunea socială și reducerea sărăciei pe 2015-2020 este creșterea gradului de acoperire al
furnizorilor de servicii de asistență medicală primară din toată țara la nivel local și instituirea de programe
de screening pentru principalele patologii. În aceeași ordine de idei, Strategia Guvernului României privind
incluziunea cetățenilor români aparținând minorității rome pe 2015-2020 subliniază creșterea procentului
de populație Romă inclusă în sistemul de asigurări de sănătate.

Se întreprind eforturi pentru operaționalizarea actualei Strategii Naționale în domeniul sănătății.
Actuala Strategie națională în domeniul sănătății este prima care are alocat un buget. În anul 2016 s -au
elaborat opt planuri regionale pentru reorganizarea sistemului de sănătate în conformitate cu obiectivele
strategice naționale, precum și planuri specifice pentru prioritățile privind prevenția, cancerul, diabetul,
bolile cardiovasculare și bolile rare82.

GR face eforturi concertate pentru îmbunătățirea capacității de forță de muncă. GR a luat măsuri, în
anii recenți, să stimuleze furnizarea de mai multe servicii de asistență primară în zonele rurale, precum
revizuirea coșului de beneficii și a proporției de cheltuieli cu asistența primară și cu serviciile în ambulator
(2014–15). Primele eforturi au presupus mărirea proporției taxei pentru servicii din salariul furnizorilor de
servicii de asistență primară de la 30% la 50% (2011) și rambursarea telemedicinei în zonele îndepărtate
(2013). Mai mult, a fost înființat un nou Centru Național de Resurse Umane, care va avea sarcina să
evalueze necesarul de resurse umane, să coordoneze formarea și să asigure îndrumare pentru evoluția în
carieră. MS a anunțat și sprijinirea medicilor români care, în prezent, practică în străinătate și care doresc
să revină în România dacă se schimbă anumite condiții, inclusiv nivelul de remunerare83.

Programul privind Mediatorii sanitari pentru romi (MSR) din România a dovedit deja un succes
substanțial și un potențial ridicat de extindere. Programul MSR este caracterizat de un istoric al unui
proiect de succes a Romani Criss – un ONG al romilor, care în cooperare continuă cu GR, a permis


82 Starea de sănătate în UE Profil de țară pe sănătate pentru România 2017
(https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/state/docs/chp_romania_english.pdf, acesat în 10 aprilie 2019)
83 Starea de sănătate în UE Profil de țară pe sănătate pentru România 2017



                                                             65
                  ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


instituționalizarea programului MSR. Cu excepția ultimilor câțiva ani, programul a crescut constant, cu un
număr din ce în ce mai mare de MSR formați și angajați84.

Precedentul pentru aplicarea de sondaje periodice în sectorul de sănătate susține dezvoltarea unei
abordări standardizate de monitorizare în asistența primară integrată. De exemplu, constatările
studiului din 2016 privind Calitatea și Costurile Asistenței Primare în Europa pentru România a confirmat
disponibilitatea medicilor de medicină generală să își lărgească domeniul de activități, precum și
disponibilitatea acestora de a îmbunătăți modul în care contribuie la obiectivele sistemului românesc de
asistență medicală85. În plus, sondajele aplicate la nivelul populației sunt o caracteristică obligatorie la
nivelul fiecărei CJAS. În fiecare an, CJAS-urile aplică un sondaj86 pe un eșantion de populație, pentru a
evalua nivelul de satisfacție cu furnizorii de servicii medicale și a evalua măsura în care beneficiarii își
cunosc drepturile și serviciile care le sunt puse la dispoziție.

Există puncte de intrare legislative și instituționale pentru îmbunătățirea transparenței și a
accesibilității sistemelor de feedback de la beneficiari în sectorul de asistență medicală primară. În
această privință, legea privind drepturile pacienților stipulează dreptul acestora la informații privind gama
de servicii disponibile și anumite informații privind furnizorii. De asemenea, există prevederi pentru
transmiterea de către pacienți a feedbackului lor privind furnizarea serviciilor de asistență căt re MS, DSP-
uri și CJAS-uri87.

5.1.2 Amenințări și puncte slabe

Eforturi limitate de a face accesibile informațiile disponibile grupurilor vulnerabile și subdeservite
(de ex. sub formă de broșuri sau postere). În absența unor astfel de eforturi, pot exista provocări pentru :
persoanele care nu cunosc termenii tehnici sau legali necesari înțelegerii drepturilor de care dispun în ceea
ce privește accesul la serviciile AMP, persoanele care nu au acces la internet în zone izolate sau pentru
persoanele nevăzătoare care ar dori să caute informații despre asistența medicală primară în braille. Mai
mult, nivelul de conștientizare al diferitelor mecanisme de petiționare în sectorul sănătății pare să fie limitat,
în special în rândul comunităților mai izolate și al grupurilor vulnerabile.

Descurajarea înregistrării la medicii de familie pentru grupuri subdeservite (altele decât cele
financiare). Acestea includ percepția comportamentului discriminatoriu (cum ar fi perioadele de așteptare
mai lungi) și aprecierea limitată de către furnizorii de servicii medicale a unor concepte, credințe și atitudini
culturale care influențează stimularea accesării de servicii primare de asistență medicală.

Lipsa accesului la cardurile de identitate pentru unii membri ai comunităților insuficient deservite și
vulnerabile. În absența cardurilor de identitate, persoanele care ar dori să acceseze serviciile de AMP ar fi
în imposibilitatea de a se înscrie la medicii de familie și de a beneficia de servicii medicale. În zonele rurale
și cele izolate specifice, unde există deja un deficit de medici de familie, volumul sporit de muncă poate
servi ca un factor de descurajare a vizitelor pe teren, ceea ce ar putea avea un efect asupra capacității
pacienților vârstnici/cu dizabilități cu mobilitate limitată de a accesa serviciile de AMP.



84 ‘Medierea sanitară pentru romi în România’. Studiu de caz. Copenhaga, Biroul Regional al OMS pentru Europa, 2013. Seria de
studii de caz privind sănătatea romilor, nr. 1.
85 Butu et. al. 2014. ‘Are Romanian Family Doctors Ready for Health 2020?’ Management in Health XVIII/2/2014; pp. 17-20.
86 Au fost analizate mai multe rapoarte anuale de la diferite CJAS-uri. Rezultatele sunt prezentate în legătură cu satisfacția

privind furnizorii medicali și informațiile privind serviciile furnizate în baza Contractului Cadru.
87 ‘Analiza sistemului de sănătate din România 2016’. Sisteme de sănătate în tranziție. Observatorul european de sisteme și

politici de sănătate. Vol. 18 nr. 4 2016

                                                             66
                 ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


5.2 Evaluarea capacității și performanței sistemului de mediu

5.2.1 Organizare și personal

Structura și organizarea Programului depind de măsura activităților/intervențiilor propuse. Există două
domenii de activitate în care trebuie cerute aprobări și autorizații de mediu. În cazul promovării unui
program național, acesta trebuie notificat autorității de mediu competente (MM) și, dacă este necesar, se va
decide o procedură de Evaluare Strategică de Mediu (ESM). În situația unor intervenții concrete/lucrări de
construcție la facilitățile medicale din diferite zone, fiecare beneficiar al lucrărilor va depune notificări
separate la autoritatea de mediu competentă (APM locală) și se va decide cu privire la o procedură care va
trebui urmată.

Implementarea programului din punct de vedere al mediului va fi elaborată în conformitate cu
reglementările și normele aplicabile. Lucrările concrete vor fi analizate de la caz la caz de APM-urile locale
competente.

Ocuparea cu personal și capacitățile la nivelul agențiilor de implementare. La nivelul Ministerului
Sanatatii există încă o abordare insuficientă în gestionarea activităților de mediu în raport cu sănătatea
publică și, prin urmare, funcțiile corespunzătoare și personalul ministerului din acest domeniu reprezintă o
provocare.

În cadrul discuțiilor cu reprezentanții Ministerului Sănătății, evaluarea de mediu a identificat necesitatea
unui personal mai mare pentru a aborda aspectele de mediu legate de programele de sănătate publică. În
prezent, există doar un expert cu responsabilități legate de aspectele de mediu. În plus, instruirea specifică
privind mediul și activitățile legate de sănătatea publică ar putea fi planificată mai sistematic în cadrul
programelor anuale de formare ale ministerului.

Colaborarea între agenții. Cooperarea între agenții guvernamentale în privința mediului și sănătății se
stabilește la nivel central, în strategiile și planurile naționale și este aplicată la nivel local, în cooperarea
dintre subordonații autorităților centrale. Rolurile și responsabilitățile sunt prevăzute în următoarele
documente strategice principale: Strategia Națională pentru Sănătate 2014-202088 , Strategia Națională
privind schimbările climatice și creșterea pe baza unor emisii reduse de carbon89, Planul național de
gestionare a deșeurilor90.

Mecanismul de reclamații. Cadrul juridic și instituțional în România privind depunerea de petiții/plângeri
este stabilit clar la nivelul fiecărei autorități publice, cu obligația de răspuns și soluționare în decurs de 30
de zile de la înregistrarea plângerii. Se țin evidențe ale tuturor plângerilor și, de obicei, rapoartele sunt
făcute publicela nivelul fiecărei instituții.




88 http://www.ms.ro/strategia-nationala-de-sanatate-2014-2020/
89 http://www.mmediu.ro/app/webroot/uploads/files/2015-12-04_Strategia_CRESC.pdf
90 http://mmediu.ro/categorie/planul-national-de-gestionare-a-deseurilor-pngd/239



                                                         67
6 EVALUAREA SISTEMULUI DE GESTIONARE A IMPACTULUI SOCIAL ȘI
DE MEDIU LA NIVELUL PROGRAMULUI
6.1 Evaluarea sistemului Programului pentru gestionarea impactului social

Pe baza analizei detaliate a documentelor existente și a unei evaluări a efectelor sociale ale Programului și
în urma discuțiilor cu părțile interesate, analiza prezentată în cadrul acestei secțiuni se concentrează pe cele
șase Principii de Bază ale ESSM (a se vedea Tabelul 1) și sintetizează principalele constatări folosind
abordarea SWOT, adaptată și aplicată la contextul PpR în modul următor:

    •    Punctele forte ale sistemului și în ce măsură acesta este conform cu principiile esențiale ale ESSM;
    •    Inconsecvențe și lacune („puncte slabe�) între principii și sistemul de gestionare a impactului
         social;
    •    Acțiuni („oportunități�) pentru consolidarea sistemului existent;
    •    Riscuri („amenințări�) pentru acțiunile propuse, concepute pentru a consolida sistemul actual;

Tabel 5: Evaluarea sistemului de gestionare a impactului social

 Principiul de bază 1: Principiul general al gestionării sociale și de mediu

 Procedurile și procesele de gestionare socială și de mediu sunt concepute pentru (a) a promova
 sustenabilitatea socială și de mediu în conceptul Programului; (b) a evita, a reduce la minim sau a atenua
 impactul advers și (c) a promova un proces decizional informat în legătură cu efectele sociale și de mediu ale
 programului
 Aplicabilitate

 Principiul de bază 1 are o relevanță considerabilă pentru acest Program, având în vedere importanța
 asistenței medicale primare accesibile și implicațiile acesteia asupra mortalității, calității vieții și capitalului
 uman, în toate grupurile de populație din România.
 Rezumatul constatărilor

 Sistemul de gestionare socială al Programului are potențialul de a asigura că intervențiile sale se bazează pe
 un proces decizional informat, respectiv că există căi precum comisii inter-ministeriale, asociații ale pacienților
 şi cadrul legal şi instituţional pentru mecanisme de reclamații la nivel național și local și o implicare activă a
 ONG-urilor pe chestiuni de sănătate și alte chestiuni de incluziune socială, pentru a facilita transmiterea
 punctelor de vedere ale beneficiarilor Programului și ale altor părți implicate, puncte de vedere care pot
 informa procesul decizional privind conceptul Programului. Există și un cadru legal și strategic cuprinzător,
 care servește drept bază pentru servicii accesibile de asistență primară și pentru incluziunea socială a
 grupurilor vulnerabile. Totuși, având în vedere că sistemul de gestionare a efectelor sociale are și puncte slabe
 asociate cu intervențiile planificate în Program, ce ar putea creşte riscul asimetriei de informaţii privind
 accesul la AMP. Aceste puncte slabe includ eforturile limitate de a pune la dispoziţia grupurilor vulnerabile şi
 defavorizate informaţii în formate accesibile. Acestea vor face referire la aspecte precum drepturile
 pacienţilor, accesul la pachetul de servicii de bază AMP pentru grupurile neasigurate şi tipurile de mecanisme
 de soluţionare a reaclamaţiilor şi de exprimare a punctului de vedere (feedback), prin intermediul cărora
 aceştia îşi pot exprima îngrijorările, sugestiile, etc. Drept urmare, vor fi necesare măsuri suplimentare pentru a
               ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


adopta instrumentele de comunicare ce sunt adaptate nevoilor de informare ale grupurilor defavorizate ÅŸi
vulnerabile.
Puncte forte:                                     Puncte slabe:

    •   Există un cadru legislativ solid pentru                •      Sunt întreprinse eforturi limitate pentru a furniza
        îmbunătățirea accesului echitabil la                          informaţiile grupurilor vulnerabile şi
        servicii de asistență medicală primară                        subdeservite în formate accesibile, de exemplu
    •   Există mecanisme instituționale care                          sub forma broşurilor sau posterelor dedicate
        facilitează primirea punctelor de vedere                      persoanele care nu au acces la interent în zone
        de la diferitele părți interesate, privind                    izolate, sau în braille pentru persoanele
        conceptul de Program, inclusiv proceduri                      nevăzătoare care caută informaţii privind
        de reclamații la nivel național și local,                     asistenţa medicală primară
        comisii inter-ministeriale, o implicare                •      Nivelul de conştientizare privind aspectele
        activă a ONG-urilor în sectorul de sănătate                   procedurale şi lanţurile valorice ale diferitelor
        etc.                                                          mecanisme de petiționare/feedback din sectorul
    •   Există legături solide între reforma                          de sănătate par să fie limitate, în special în
        asistenței medicale primare și viziunea GR                    rândul comunităţilor izolate şi a grupurilor
        privind o incluziune socială mai bună                         vulnerabile


Acțiuni și oportunități:                                   Riscuri:

    •   Elaborarea şi implementearea unei                      •      Există riscul ca beneficiarii Programului,
        strategii de comunicare ÅŸi informare a                        provenind din grupuri vulnerabile sau zone
        publicului, care să fie adaptată la nevoile                   subdeservite, inclusiv persoanele de etnie Romă
        publicului ţintă                                              sau cele cu un grad redus de alfabetizare, să nu
    •   AT pentru elaborarea unei Carte a                             cunoască beneficiile Programului și să nu se
        Drepturilor Pacienţilor în diferite formate                   înscrie la medicii de familie;
        accesibile (de ex. imagini, braille)



Principiul de bază 5: Populațiile indigene și grupurile vulnerabile

Existența consultațiilor libere, premergătoare și informate dacă Populațiile Indigene sunt potențial afectate
(pozitiv sau negativ), pentru a determina dacă există un sprijin larg pentru program din partea comunității.
Astfel, se asigură că Populațiile Indigene pot să participe la trasarea de oportunități pentru a beneficia de
exploatarea resurselor uzuale sau a cunoașterii indigene, această cunoaștere indigenă incluzând și
consimțământul populațiilor Indigene (ii) Acordă atenție grupurilor vulnerabile la dificultăți sau dezavantaje,
inclusiv, după caz, persoanelor sărace, persoanelor cu dizabilități, femeilor și copiilor, vârstnicilor sau
grupurilor etnice marginalizate. Dacă este necesar, se iau măsuri speciale pentru a promova accesul echitabil
la beneficiile programului.
Aplicabilitate

Acest principiu are o relevanță foarte mare pentru obiectivele și intervențiile planificate ale Programului, mai
ales pe fundalul provocărilor în privința accesului la asistență medicală în rândul grupurilor vulnerabile și
marginalizate. De exemplu, dovezile din sondaje atestă că, în 2016, numai 66% din populația rurală era

                                                      72
                ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


asigurată, în comparație cu 86% în zonele urbane și că numai 54% dintre romi sunt cuprinși în schema
națională de bază de asigurări de sănătate sau în alte asigurări.
Rezumatul constatărilor

Din punct de vedere strategic, rezultatele Programului sunt orientate să abordeze inechitatea existentă în
ceea ce privește accesul la servicii de asistență medicală primară. Cu toate acestea, există probleme pe parte
de „ofertă� din punctul de vedere al furnizorilor de asistență medicală primară, iar aceste probleme sunt de
natură operațională, dar și de natură culturală. Există și probleme pe partea de „cerere�, în ceea ce privește
informarea și stimularea beneficiarilor pentru a se asigura că grupurile vulnerabile pot să se folosească de
beneficiile Programului, precum și obstacolul foarte tangibil reprezentat de absența unui certificat de naștere
sau a unei cărți de identitate, care restricționează accesul a aproximativ 160.000 de cetățeni romi la toate
serviciile, inclusiv asistența medicală primară.


Puncte forte:                                            Puncte slabe:

    •   Programul privind mediatorii sanitari                •     Membrii comunităţilor subdeservite şi
        pentru romi din România a demonstrat un                    vulnerabile nu au acces la cărţi de identitate care
        potențial ridicat de extindere a inițiativei;              să le permită să se înregistreze pe lista unui
                                                                   medic de familie
                                                             •

Acțiuni și oportunități:                                 Riscuri

    •   AT pentru incorporarea formării pe teme              •     Este posibil ca membrii comunităţilor
        de nediscriminare și introducere în cultura                subdeservite şi vulnerabile, inclusiv persoanele
        minorităților etnic,e în cadrul modulelor                  de etnie Romă, să cunoască beneficiile
        educaționale existente pentru medicii de                   Programului, dar să nu se înscrie la medicii de
        familie și asistenții medicali                             familie deoarece nu au cărți de identitate și/sau
                                                                   certificate de naștere
                                                             •     Membrii comunităţilor defavorizate şi
                                                                   vulnerabile, inclusiv roma, nu sunt motivaţi să
                                                                   apeleze la serviciile AMP din cauza percepţiilor
                                                                   prevalente de lipsă de respect, insensibilitte
                                                                   culturală, etc, din partea furnizorilor de serviicii
                                                             •     În anumite zone rurale şi izolate, unde există
                                                                   deja un deficit de medici de familie., volumul
                                                                   crescut de muncă pentru medicii de familie ar
                                                                   putea să acționeze în detrimentul vizitelor în
                                                                   teren, ceea ce ar putea să aibă un impact
                                                                   defavorabil asupra pacienților vârstnici/cu
                                                                   dizabilități, care au o mobilitate limitată și asupra
                                                                   capacității de a accesa cabinetele medicilor de
                                                                   familie;




                                                    73
                 ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


6.2 Evaluarea sistemului prin care Programul gestionează impactul de mediu

Principiul de bază 1: Principiul general al gestionării efectelor sociale și de mediu. Acest principiu de bază
intenționează să promoveze sustenabilitatea socială și de mediu în conceptul Programului, să evite, să
reducă la minim sau să atenueze impactul advers și să promoveze un proces decizional informat în legătură
cu impactul social și de mediu al Programului.

Sustenabilitatea ecologică în proiectarea programului vizează evitarea și atenuarea impactului negativ bazat
pe promovarea măsurilor preventive și abordarea vulnerabilității și adaptarea sistemului de sănătate la
aspectele sensibile la mediu. Aceasta are în vedere îmbunătățirea gestionării deșeurilor medicale și
adaptabilitatea sistemului de sănătate la efectele schimbărilor climatice și la evenimente meteorologice
extreme și alte situații de urgență naturale. Sustenabilitatea mediului trebuie luată în considerare în mod
continuu în procesul de luare a deciziilor pentru orice alt proiect sau intervenție propusă în cadrul acestui
program. Pentru orice proiect, atenuarea și reducerea aspectelor sensibile la mediul înconjurător reprezintă
o condiție de bază. Sustenabilitatea în ceea ce privește gestionarea deșeurilor medicale este asigurată printr-
o îmbunătățire a colectării segregate a diferitelor tipuri de deșeuri, prin reducerea perioadei de colectare a
deșeurilor medicale din instalații și prin asigurarea unor condiții de transport mai sigure. Cadrul juridic
pentru managementul mediului în România vizează promovarea sustenabilității sociale și sociale în baza
unei legislații, regulamente, orientări și aranjamente instituționale cuprinzătoare. Procesul decizional în
sectorul sănătății trebuie să ia în considerare în mod constant sustenabilitatea mediului.

În ultimele decenii, procedurile EIA și SEA au evoluat într-un sistem cuprinzător, care transpune pe deplin
regulamentele UE și se află într-o continuă dezvoltare din punct de vedere al implementării și al
aplicării.Conceptul Programului promovează sustenabilitatea din punct de vedere al mediului și evită,
reduce la minim și atenuează impactul advers. Acest principiu esențial este respectat, iar Programul
promovează un proces decizional informat privind impactul de mediu al Programului.

Principiul de bază 2: Habitate naturale și resurse culturale fizice. Acest principiu esențial intenționează să
evite, să reducă la minim sau să atenueze impactul advers al Programului asupra habitatelor naturale și
asupra resurselor culturale fizice.

Conceptul programului ia în considerare și se conformează cu cerințele de mediu pentru a evita, a reduce
la minim și a atenua impactul advers asupra habitatelor naturale și asupra resurselor culturale fizice.
Implementarea în continuare a Programului va ține seama de fiecare locație în care vor avea loc
intervențiile, iar autorizațiile de mediu necesare vor fi solicitate corespunzător.

Principiul de bază 3: Siguranța publică și siguranța lucrătorilor. Acest principiu esențial intenționează să
protejeze siguranța publicului și a lucrătorilor de potențialele riscuri asociate cu: (i) construcția și/sau
exploatarea facilităților sau alte practici operaționale din cadrul Programului; (ii) expunerea la substanțe
chimice toxice, deșeuri periculoase și alte materiale periculoase în cadrul Programului și (iii) reconstruirea
sau reabilitarea infrastructurii amplasate în zone expuse la pericole naturale.

Acest principiu fundamental se aplică fazei de construcție, care trebuie luată în considerare de la începutul
proiectării programului. Siguranța publicului și a lucrătorilor este reglementată pe plan intern și obligatorie
pentru a fi respectată pe toată faza de construcție. Pentru fiecare lucrări de intervenție / construcție sunt
solicitate autorizații legale, în care locațiile și tipul de lucrări determină procedurile de protecție a mediului,
a publicului și a lucrătorilor care trebuie respectate. Se emite un set de măsuri specifice împreună cu
aprobarea de construcție.



                                                        74
               ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


Intervențiile programului în ceea ce privește siguranța pubiană și a lucrătorilor sunt mici și nu implică o
cantitate semnificativă de forță de muncă, deoarece programul vizează numai renovarea clădirilor existente
în AMP. Majoritatea forței de muncă va fi angajată la nivel local.




                                                    75
                  ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


7 CONTRIBUÈšII LA PLANUL DE ACÈšIUNE AL PROGRAMULUI
Acest capitol oferă o perspectivă generală a recomandărilor privind atenuarea riscurilor sociale și de mediu
ale Programului și îmbunătățirea eficienței implementării.

Ca o recomandare generală importantă, cu implicații directe atât în gestionarea riscurilor sociale, cât și a
celor de mediu este actualizarea Strategiei Naționale de Sănătate pentru o nouă perioadă, după 2020, care
să includă cele mai recente considerații și cerințe privind protecția socială, protecția mediului, adaptarea la
schimbările climatice și atenuarea acestora, precum și gradul de pregătire și adaptarea la evenimente
meteorologice extreme.

7.1 Recomandări privind atenuarea riscurilor sociale

a) Măsuri necesare

     •   Campanie de informare și comunicare la scară largă privind acoperirea extinsă a pachetului
         de asistență medicală de bază și redefinirea scopului serviciilor medicale. Aceste acţiuni de
         informare trebuie să fie adaptate la nevoile și canalele de informare ale grupurilor marginalizate
         vizate. Se va pune, în mare măsură, accent pe capacitatea asistenților comunitari și a mediatorilor
         sanitari pentru comunitățile Roma în a face cunoscute informațiile aferente Programului, însă
         aceasta ar trebui să exploreze, de asemenea, o serie de alte canale și metode de comunicare.
     •   Creșterea gradului de conștientizare privind mecanismele de petiționare disponibile, aferente
         sectorului de asistență medicală primară. Aceasta măsură ar putea fi parte integrantă a campaniei
         de informare a publicului, cu scopul sporirii gradului de conștientizare la nivelul publicului.
     •   Monitorizarea numărului de persoane indrumate de asistenții medicali comunitari și
         mediatorii sanitari, în vederea obținerii de cărți de identitate, fapt ce ar permite acestor
         persoane să se înregistreze la medicii de familie91;

b) Măsuri utile

     •   Instituirea accesului la informaţii privind sectorul de asistenţă medicală primară în formate
         accesibile, prin elaborarea şi afişarea Cartei Drepturilor Pacienţilor în cadrul cabinetelor
         medicale și la nivelul autorităților care activează în domeniul sănătății. Acest lucru ar contribui
         la creșterea gradului de conștientizare cu privire la acoperirea asigurării medicale și domeniul de
         aplicare a serviciilor incluse în pachetul de bază, în mod continuu, dincolo de efortul inițial al
         campaniei de comunicare. De asemenea, este recomandată adoptarea și instituționalizarea unei
         abordare proactive în ceea ce privește difuzarea informațiilor privind drepturile pacienților,
         sarcinile și responsabilitățile medicilor de familie, asistenților medicali comunitari și mediatorilor
         sanitari pentru comunitățile Roma, precum și a standardelor și procedurilor aferente mecanismelor
         de petiționare pentru AMP.
     •   Evaluarea nevoilor la nivelul comunității și monitorizarea furnizării serviciilor în cadrul
         AMP. Instituirea unor evaluări periodice ale nevoilor comunității ar contribui la identificarea
         lacunelor în furnizarea serviciilor de AMP pe o bază continuă, mai degrabă decât pe o bază ad-hoc.
         Aceasta ar facilita alocarea și planificarea resurselor pentru această activitate, prin stabilirea de
         legături cu planurile elaborate de administrațiile locale și DSP. Această abordare va fi, de asemenea,
         necesară pentru procesul de consolidare a capacităților autorităților teritoriale cu funcții în AMP,

91Raportul de monitorizare a societății civile privind implementărea strategiei naționale de incluziune a
cetățenilor români de etnie Roma, , Roma Civil Monitor, 2018

                                                      76
                  ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


       sau a altor părți interesate în acest sens. În aceași direcție, instituirea unei monitorizări periodice a
       utilizării serviciilor în cadrul AMP și a percepțiilor beneficiarilor cu privire la aceste servicii, ar fi
       utilă pentru a identifica posibile adaptări ale numărului de beneficiari înregistrați la furnizorii de
       AMP, precum și orice alte provocări cu privire la accesul acestora la serviciile furnizate în cadrul
       AMP.

7.2 Recomandări pentru atenuarea riscurilor de mediu

a) Măsuri necesare

   �   Dezvoltarea cooperării între agenții la nivel central și local pentru a aborda adaptarea la
       schimbările climatice și la evenimentele meteorologice extreme adiacente.
   �   Elaborarea unor proceduri și orientări reactive și preventive pentru sistemul AMP în ceea ce
       privește responsabilitățile comune și partajate pentru mediul înconjurător și sănătatea publică, în
       raport cu termenii celor două priorități identificate: adaptarea la efectele schimbărilor climatice și
       gestionarea deșeurilor medicale.
   �   Continuarea dezvoltării programelor de informare și formare privind gestionarea deșeurilor
       medicale pentru personalul medical și paramedical. Evaluarea necesităților de formare
       suplimentară și dezvoltarea continuă a Resurselor Umane care se ocupă de responsabilitățile legate
       de aspectele de mediu, în special pentru gestionarea deșeurilor medicale și pentru prevenirea
       riscului de sănătate umană al evenimentelor meteorologice extreme. Revizuirea și îmbunătățirea
       procedurilor pentru serviciile sanitare de a raporta indicatorii de mediu, cum ar fi: cantitatea
       de deșeuri medicale colectate din activitatea lor, tipul de deșeuri, periodicitatea colectării, datele
       privind statutul operatorului sanitar (aprobat pentru tipul de deșeuri colectate).

b) Măsuri utile

   �   Creșterea numărului de angajați care se ocupă de mediul înconjurător la nivel central și local
       al structurii Ministerului Sănătății și alocarea unor responsabilități clare în funcție de activitățile
       necesare pentru a fi realizate în termeni de monitorizare și raportare.
   �   Creșterea bugetului alocat măsurilor preventive, cum ar fi: educația generală și grupurile
       vulnerabile (copii în școli și bătrâni sau persoane din zonele rurale izolate), campanii de sănătate
       cu componentă de mediu, programe de difuzare a informațiilor cu privire la preventiv acți uni de
       creștere a calității vieții și a mediului etc.




                                                      77
7.3 Contribuții privind planul de acțiune al Programului

Tabel 6: Contribuții la Planul de Acțiune al Programului

                                                                        *Acțiuni sociale
                   Acțiune                                 Termen             Agenția responsabilă                 Măsurarea atingerii obiectivelor

                                                                                                              Prezența Legii Drepturilor Pacienților și a
    1. Dezvoltarea și implementarea                                                                           altor norme legislative în formate
       unor instrumente de comunicare                                                                         accesibile (ex. Servicii furnizate, tarife,
       menite să crească conștientizarea                                                                      drepturi și responsabilități)
       populației cu privire la inițiativele
       din cadrul Programului, în baza                                                                        Rezultatele privind gradul de
       consultării cu Banca Mondială                                                                          conștientizare cu privire la accesul la
                                                                      MS , INSP, societatea civilă            servicile de bază pentru persoanele
                                                                                                              neasigurate și la sistemele de petiționare și
                                                     Anul 2 și 3 al                                           colectare a feedback-ului, rezultate
                                                     implementării                                            obținute prin instrumente de colectare de
                                                                                                              date la nivelul beneficiarilor



                                                                      CNAS, MS, MMJS                          Raportări ale asistenților sociali cu privire
                                                                                                              la numărul de persoane asistate pentru
    2. Colectarea și monitorizarea                                                                            obținerea ID-urilor în vederea înregistrării
       numărul potențialilor beneficiari                                                                      la medicii de familie
       care sunt ajutați de asistenții               Anul 1
       sociali în vederea obținerii de
       cărți de identitate pentru
       înregistrarea la medicul de
       familie

                                                     Ajustarea        MS, Institutul Național de Sănătate     - Dezvoltarea metodologiei ajustate și a
                                                     metodologiei     Publică, Autoritatea Națională pentru     instrumentului de colectare de
                                                     curente de                                                 date[bazat pe triangularea observațiilor
                                   ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


  3. Monitorizarea gradului de            colectare de date   Managementul Calității în Asistența      directe și a datelor din sondajul
     conștientizare la nivelul            și colectarea de    Medicală                                 cantitativ] pentru măsurarea gradului de
     beneficiarilor și al punctelor de    date la nivelul                                              conștientizare privind: pachetul de
     vedere (feedback) în baza unei       asistenței                                                   servicii de bază, existența mecanismelor
     metodologii ajustate                 medicale                                                     de reclamație și a percepțiilor privind
                                          comunitare în                                                livrarea serviciilor AMC
                                          anul 1
                                                                                                     - Analiza rezultatelor colectării datelor în
                                                                                                       format de raport

                                          Implementarea                                              - Convocarea unor consultăril publice /
                                          instrumentului                                               întâlniri privind rezultatele analizei
                                          ajustat de                                                   comparative a datelor inițiale și finale
                                          colectare de date
                                          în anul 2
                                                               Acțiuni de mediu
Acțiune                                   Termen              Agenție responsabilă                   Măsurarea finalizării




                                                                    80
                                    ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


1. Consolidarea punerii în aplicare a                            MS
reglementărilor existente privind                                                                       Ordonanțele / normele interne revizuite
gestionarea deșeurilor medicale pentru      Primele 6 luni - 1                                          ale MS pentru implementarea
gestionarea, colectarea, înregistrarea,     an de                                                       procedurilor pentru prioritățile reactive
depozitarea, decontaminarea,                implementare                                                și preventive identificate pentru
transportul și eliminarea deșeurilor                                                                    gestionarea deșeurilor medicale.
medicale prin elaborarea / actualizarea /                                                               Procedurile și orientările vor include:
revizuirea procedurilor interne și a                                                                    manipularea, colectarea, înregistrarea,
orientărilor la nivelul AMP.                                                                            depozitarea, decontaminarea,
                                                                                                        transportul și eliminarea deșeurilor
                                                                                                        medicale la nivelul AMP.

                                                                                                        Pachete de proceduri și ghiduri specifice
                                                                                                        vor fi dezolvtate la nivelul facilităților de
                                                                                                        AMP în zonele rurale și izolate.


2. Consolidarea capacității de adaptare,                         MS
prevenire și reacție la schimbările                                                                     Normele / normele interne revizuite de
climatice și evenimente meteorologice       Primul an de                                                MS pentru implementarea procedurilor
extreme prin dezvoltarea / actualizarea /   implementare                                                pentru prioritățile identificate reactiv și
revizuirea procedurilor interne și a                                                                    preventiv pentru adaptarea la efectele
orientărilor la nivelul AMP.                                                                            schimbărilor climatice.




                                                                      81
8 SCORURI DE RISC SOCIAL ȘI DE MEDIU
8.1 Scorul de risc social

Riscul social general al acestui Program poate fi considerat ca fiind unul semnificativ din cauza
potenţialelor obstacole ce ar putea împiedica accesul populaţiilor defavorizate la AMP. Unul dintre aceste
riscuri este acela al asimetriei informaţiei, şi anume faptul că grupurile subdeservite şi vulnerabile nu vor
apela la serviciile AMP dacă acestea nu ştiu că din acel moment grupurile neasigurate au access la pachetul
de beneficii de bază AMP, sau în cazul în care există o confuzie sau o percepţie greşită ca urmare a
comunicării ineficiente sau a lipsei de înţelegere. O altă provocare este reprezentată de nivelul limitat de
conştientizare privind mecanismele de reclamaţii şi furnizarea a opiniilor pentru sectorul de asistenţă
medicală primară din România, şi drept urmare, beneficiarii nu vor utiliza aceste mecaisme pentru a-şi
transmite nemulţumirile sau sugestiile cu privire la implementarea şi rezultatele Programului. Cel de -al
doilea risc este acela că sustenabilitatea socială a Programului poate fi afectată de provocările privind
stimularea cererii de AMP, şi anume, dacă extinderea nivelului de acoperire al asigurării ar fi suficient
pentru a reduce contra-stimulentele non-monetare pentru grupurile vulnerabile, pentru ca populaţia Romă
să utilizeze serviciile AMP (de ex.: lipsa accesului la cărţile de identitate, care le-ar permite acestora să se
înregistreze pe lista unui medic de familie).

8.2 Scorul de risc de mediu

Riscul de mediu este moderat în raport cu cele două dimensiuni principale de mediu identificate în ESSM,
care sunt: gestionarea deșeurilor medicale și adaptarea sistemului de sănătate la efectele schimbărilor
climatice, luând în considerare și evenimentele meteorologice extreme.

S-ar putea să existe impacturi potențiale negative asociate cu Programul, datorită creșterii generării de
deșeuri medicale și a poluării cauzate de surse punctuale, ca urmare a creșterii numărului de facilități AMP
care furnizează servicii de îngrijire primară. Numărul crescut de facilități AMP din zonele rurale și
îndepărtate ar putea genera impacturi negative asociate dacă aceste servicii AMP nu vor avea acces adecvat
și regulat la sistemele existente de gestionare a deșeurilor medicale.

În plus, România este expusă efectelor schimbărilor climatice și unei incidențe sporite a evenimentelor
naturale extreme (valuri de căldură, secetă, inundații, furtuni etc.) în special pentru grupurile vulnerabile,
dar și pentru comunitățile afectate, iar educația și măsurile de protecție oferite de serviciile AMP sunt încă
insuficiente și ineficiente. Amenințările generate de evenimentele extreme pot fi agravate de sistemul de
sănătate, care poate avea deficiențe nu numai în ceea ce privește avertizarea timpurie și vigilența, ci și
capacitatea sa de a răspunde.

Cu toate acestea, programul va spori accesul populației României la serviciile de sănătate, ceea ce este
esențial în cazul dezastrelor naturale induse de schimbările climatice sau a epidemiilor de boli exacerbate
de schimbările climatice. Acest lucru va contribui la imbunatatirea rezistenței la fenomenul schimbărilor
climatice al populației care va avea un acces mai mare la informații și îngrijiri adecvate, inclusiv la condițiile
legate de climă.

Gestionarea deșeurilor medicale
                ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


Extinderea facilităților de AMP în zonele rurale și izolate, ca parte a Programului, nu va produce un impact
negativ semnificativ, atâta timp cât unitățile de AMP vor continua să aibă acces regulat la sistemele
funcționale de gestionare a deșeurilor medicale. În acest sens, România are un cadru de reglementare
funcțional, instituit în baza normei tehnice privind gestionarea deșeurilor medicale rezultate din serviciile
medicale, emisă de Ministerul Sănătății (MS) la data de 12.03.2012 și publicată în Monitorul Oficial la
01.01.2013. Această normă face referire la gestionarea deșeurilor rezultate din activitățile medicale pentru
toate serviciile medicale și reglementează modul în care se efectuează colectarea separată pe categorii,
ambalaje, depozitare temporară, transport, tratare și eliminare a deșeurilor medicale, acordând o atenție
deosebită deșeurilor periculoase, pentru a preveni contaminarea mediului și deteriorarea sănătății publice.
Entitatea care generează deșeurile medicale este responsabilă cu gestionarea corespunzătoare a acestora.
Unitățile de AMP generează în medie, ca urmare a activităților medicale, mai puțin de 300 de kg de deșeuri
periculoase în fiecare an, o cantitate cu potențial redus de producere a unui impact negativ asupra mediului.
Totodată, această cantitate este integral gestionabilă în baza cadrului normativ existent.

De asemenea, catalogarea riscului ca fiind moderat se datorează și existenței unui sistem integrat de
gestionare a deșeurilor la nivelul României, care implică obligativitatea furnizorilor de servicii medicale
de a contracta operatori sanitari autorizați pentru fiecare categorie de deșeuri. Cantitatea medie de deșeuri
medicale raportată la zi/lună nu va crește semnificativ ca parte a Programului; ca urmare, nu se așteaptă
modificări majore la nivelul contractelor existente pentru gestiunea deșeurilor medicale. Cu toate acestea,
pentru noile facilități de AMC din zonele rurale sau izolate, create în cadrul Programului, ar trebui să se
confirme existența contractelor de colectare a deșeurilor medicale, semnate cu operatori sanitari
specializați.

Riscuri asociate cu gestionarea deșeurilor medicale

Una dintre prioritățile esențiale în ceea ce privește protecția mediului în cadrul sectorului sănătății, inclusiv
asistența primară și comunitară, este legată de aplicarea constantă a cadrului de regelemntare aferent
gestionării deșeurilor medicale. Riscul principal, în cadrul acestui Program, este legat de o aplicare
insuficientă a cadrului de reglementare existent, descris în anexele ESSM, cu accent pe aplicarea normei
tehnice emise de MS, menționate în paragraful anterior. În vederea respectării corespunzătoare a
reglementărilor din domeniul gestionării deșeurilor medicale, există câteva aspecte care trebuie adresate:

    •   Nevoia creșterii nivelului de conștientizare privind aspectele ce țin de prevenirea sau atenuarea
        riscurilor asociaten cu generarea de deșeuri medicale la nivelul asistenței medicale primare și
        comunitare;
    •   Dezvoltarea sistemelor de gestionare a deșeurilor medicale la nivelul AMP în zonele rurale, care
        fac obiectul principal al Progamului, necesare atenuării riscurilor ce țin de eliminarea neadecvată a
        deșeurilor periculoase și nepericuloase;
    •   Actualizarea contractelor cu operatori sanitari autorizați pentru colectarea și eliminarea
        corespunzătoare a fiecărei categorii de deșeuri medicale, la nivelul unităților de AMP din zonele
        rurale asupra cărora Programul se concetrează.

Adaptarea sistemului de sănătate la efectele schimbării climatice

Conform informațiilor furnizate de Administrația Națională de Meteorologie, temperatura medie anuală a
aerului înregistrată în România în 2018 a fost de 11,57 ° C, cea de-a treia cea mai înaltă din 1901.
Temperatura medie a aerului înregistrată în 2018 a depășit cu 1,35 °C normele actuale climatice media
multianuală din 1981 până în 2010. Schimbările climatice înseamnă nu numai creșterea temperaturii, ci și



                                                       83
                 ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


creșterea incidenței evenimentelor extreme, cum ar fi valurile de căldură din timpul verii și ploile înghețate
în timpul iernii sau multe alte fenomene naturale.

 Aceasta creștere a numărului de evenimente naturale extreme necesită o hotărâre clară de a adapta
sistemele, în acest caz privind sănătatea umană în general și grupurile vulnerabile în special. În același timp,
este necesar un echilibru între nevoile comunităților și nevoia de a trăi într -un mediu sănătos. Aceasta
înseamnă implementarea de măsuri concrete și de eforturi egale în ambele direcții: atât reducerea emisiilor
de gaze de seră, cât și adaptarea la efectele schimbărilor climatice.

Este necesar să se stabilească indicatori de supraveghere a sănătății în raport cu mediul în general și cu
adaptarea la efectele schimbărilor climatice în special. Indicatorii ar putea să se refere la calitatea aerului,
calitatea apei potabile, numărul de boli cauzate de factorii poluatori din mediu etc. Indicatorii pot fi factori
determinanți pozitivi și/sau negativi pentru sănătate, în vederea identificării zonelor de intervenție,
prevenție și evaluarea rezultatelor politicilor și programelor specifice orientate pe îmbunătățirea sănătății
publice. Incidentele de sănătate în perioadele cu temperaturi extreme par să fie cele mai comune manifestări
ale efectelor schimbărilor climatice asupra sănătății publice. Incidența bolilor cardiovasculare și a infecțiilor
respiratorii a crescut în contextul unei clime mai calde.

Ministerul Sănătății a promovat OM nr.119 din 4 februarie 2014 privind aprobarea normelor de igienă și
sănătate publică pentru sănătatea mediului și a populației, publicat în Monitorul Oficial nr.127 din 21
februarie 2014. Această OM stabilește standarde de igienă și sănătate publica pentru mediul de viață
al populației, sursele de apă subterană utilizate pentru alimentarea cu apă potabilă a localităților și
operatorilor economici. Acest act aplică definițiile pentru "zona de protecție sanitară severă", "zonă de
protecție sanitară cu regim de restricție" și "perimetru de protecție hidrogeologică", așa cum sunt definite
în HG nr. 930/2005 privind aprobarea Normelor speciale privind caracterul și mărimea ariile de protecție
sanitară și hidrogeologică și OM 1278/2011 pentru aprobarea Instrucțiunilor privind delimitarea zonelor
de protecție sanitară și perimetrul de protecție hidrogeologică. Această OM 119 din 2014 stabilește și
norme de igienă privind zonele de locuit. În concordanță cu aceasta, locuințele si apartamente ar trebui să
fie făcute în zone sigure pe terenuri sanitare, pentru a se asigura: (i) protecția populației împotriva
fenomenelor naturale cum ar fi alunecările de teren, inundațiile, avalanțele; (ii) reducerea eliberării sau
infiltrației substanțelor toxice, inflamabile sau explozive rezultate din poluarea mediului; (iii) sistemul de
alimentare cu apă potabilă în conformitate cu normele legale în vigoare; (iv) sistemul de canalizare pentru
colectarea, îndepărtarea și neutralizarea apelor uzate menajere, ape meteorice; (v) sistemul selectiv de
colectare a deșeurilor; (vi) sănătatea populației față de poluarea antropogenă cu compuși chimici, radiații
și / sau contaminanți biologici.

Politica de mediu pentru adaptarea la efectele schimbărilor climatice cuprinde măsuri reactive și
măsuri de prevenție. S-a înființat un Comitet Național Special pentru Situații de Urgență , prin OM
nr. 1422/192/2012 pentru aprobarea Regulamentului privind gestionarea situațiilor de urgență din inundații,
fenomene meteorologice periculoase, accidente la construcțiile hidrotehnice și poluarea accidentală a
cursurilor de apă și poluarea marină în zonele de coastă. Anexa la OM nr. 1422/192/2012 conține
„Regulamentul privind gestionarea situațiilor de urgență din inundații, fenomene meteorologice
periculoase, accidente la construcțiile hidrotehnice, poluare accidentală pe cursurile de apă și poluare
marină în zona de coastă�.

Managementul de urgență al inundațiilor, al fenomenelor meteorologice periculoase, al accidentelor la
construcțiile hidrotehnice și al poluării accidentale se realizează prin măsuri preventive, intervenție
operativă și reabilitare, constând în identificarea, înregistrarea și evaluarea tipurilor de risc și determinanții
lor, notificarea părților interesate, avertizarea, alertarea , evacuarea și adăpostirea populației și animalelor,

                                                       84
                   ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


limitarea, eliminarea sau contracararea efectelor negative cauzate de factorii de risc. Măsurile de limitare,
eliminare sau combatere a efectelor tipurilor de risc menționate mai sus constituie o obligație pentru
organele administrației publice centrale și locale cu atribuții în acest domeniu. În cazul secetei, atunci când
debitele de apă nu pot fi furnizate tuturor utilizatorilor autorizați, se aplică restricții temporare privind
utilizarea resurselor de apă pe baza planurilor de restricții și a utilizării apei în perioade scurte. Situatiile de
apărare generate de inundații, fenomene meteorologice periculoase, accidente la construcțiile hidrotehnice
și poluarea accidentală sunt declanșate atunci când se constată apariția fenomenului periculos (depășirea
pragurilor de apărare) sau când probabilitatea apariției este stabilită prin prognoză. Metodele caracteristice
de aparare la inundații sunt:

     a) zone de avertizare stabilite la stațiile hidrometrice și stațiile de măsurare a precipitatiilor, în amonte
        de zonele expuse, după caz la precipitații, nivele sau debite;
     b) mărimea zonei de apărare locala stabilită în apropierea obiectivelor, sub formă de nivele sau debite.

Stațiile hidrometrice și stațiile de avertizare a precipitatiilor fac parte din reteaua nationala de hidrologie și
meteorologie și trebuie amplasate la o distanță suficientă de avertizare, astfel încât măsurile pre-stabilite
necesare să poată fi luate prin planurile de apărare. În cazul inundațiilor, există niveluri de apărare, cum ar
fi: pentru prima fază Codul Galben, a doua fază de apărare Codul Portocaliu și a treia fază a apărării Codul
Roșu. În anexa 3 la MO nr. 1422/192/2012 se stabilește structura Planului județean pentru apărarea
împotriva inundațiilor, fenomenele meteorologice periculoase, accidentele la construcțiile hidrotehnice și
poluarea accidentală pentru comitetul județean de urgență. În anexa 8 este prezentat conținutul rapoartelor
operative privind efectele fenomenelor hidro-meteorologice periculoase pregătite și prezentate în
timpul fenomenelor care au loc.

S-a înființat sistemul RO-ALERT pentru a fi utilizat în situațiile importante în care sunt puse în pericol
viața și starea de sănătate a cetățenilor, precum condiții meteorologice extreme, inundații preconizate,
atacuri teroriste și alte situații care reprezintă amenințări grave pentru comunități.92Acest sistem este
gestionat de Inspectoratul General pentru Situații de Urgență (IGSU) conform prevederilor Art. 104 par. 1
litera c din Legea nr. 98 din 2016 privind achizițiile publice, cu modificările și completările ulterioare.

Sistemul "RO-ALERT" are o serie de avantaje, printre care:

• Transmiterea mesajelor de avertizare adaptate la evenimentul iminent prin rețelele operatorilor de
telefonie mobilă;
• Transmiterea rapidă a mesajelor către toți utilizatorii din zonă amenințați chiar și în condiții de
congestionare de către rețelele operatorilor de telefonie mobilă;
• Afișarea rapidă a mesajelor pe ecranul terminalului mobil fără a fi necesară intervenția utilizatorului;
• Repetarea ciclică a mesajelor de alertă la intervale configurabile;
• Primirea alertelor și a terminalelor de roaming;
• Precizia mesajelor de avertizare bazată exclusiv pe informațiile furnizate de surse autorizate.
• Sistemul "RO-ALERT" a fost testat în septembrie 2018, iar percepția populației este bună în ceea ce
privește nevoia de reacție rapidă în situații de urgență.




92https://ro-alert.ro/en/about-ro-alert-2/




                                                        85
               ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


Anexa A. Bibliografie
    �   Raportul privind incluziunea romilor în copilăria timpurie, 2012
    �   Studiu regional privind populația romă, 2011
    �   Diagnostic și sfaturi de politici ale Băncii Mondiale pentru sprijinirea incluziunii populației
        rome în România, 2014
    �   Atlasul zonelor rurale marginalizate și al dezvoltării umane locale în România, Banca Mondială,
        2016
    �   Atlasul zonelor urbane marginalizate, Banca Mondială, 2014
    â—?   Re-thinking performance assessment for primary care: Opinion of the expert panel on effective
        ways of investing in health (articol științific, European Journal of General Practice, 2018)
    �   Sistemele de sănătate în tranziție – România – Analiza sistemului de sănătate (2016)
    �   Starea de sănătate în UE, Profilul de sănătate al României, 2017
    �   Acordarea accesului la asistență medicală comunitară în județul Sibiu, Direcția de Sănătate Publică
        Sibiu, 2017
    �   Evaluarea asistenței medicale comunitare în România, UNICEF, 2006
    �   Studiul și evaluarea mediatorilor pentru sănătate în comunitățile rome în România, USAID, 2006
    �   Rapoarte de activitate de la Școala Națională de Sănătate Publică, Direcțiile Județene de Sănătate
        Publică din Satu Mare, Cluj, Sibiu, Institutul Național de Sănătate Publică pe anul 2017.
    �   Raport municipal privind activitatea mediatorilor sanitari în Timișoara, Municipalitatea din
        Timișoara, 2009
    �   Raport privind nevoile de asistență medicală primară în zonele rurale, Oxford Policy Management,
        2011

Strategii și planuri naționale

    �   Strategia națională de sănătate 2014-2020
    �   Strategia națională privind incluziune socială și reducerea sărăciei 2015-2020
    �   Strategia națională de incluziune a cetățenilor români aparținând minorității rome 2014-2020
    �   Planul național de acțiune pentru gestionarea deșeurilor
    �   Strategia națională pentru adaptarea la schimbările climatice

Proiecte

    �   POCU EU Asistență comunitară integrată
    �   Servicii comunitare integrate de sănătate și sociale, Programul de cooperare elvețiano -român,
        2014
    �   Socio-Map – Studiu privind mediatorii romi, Granturi norvegiene, 2017
    �   Inițiative în sănătatea publică, RO 19.03, Extinderea mediatorilor sanitari pentru romi în
        România pentru creșterea stării generale de sănătate a populației rome, Granturi norvegiene,
        Institutul Național de Sănătate Publică, 2014-2016




                                                    86
               ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


Anexa B: Legislație de mediu


Lege                              Scop
Legea nr. 211 / 2011 privind      - ÃŽn Articolul 7 (b) se face referire la Decizia Comisiei 2000/532 / EC din 3
regimul deșeurilor, republicată   mai 2000 care înlocuiește Decizia 94/3 / EC care stabilește o listă de
(responsabilitățile MS în         deșeuri conform Articolului 1 1 lit. (a) din Directiva Consiliului 75/442 /
Art.52).                          EEC privind deșeurile și Directiva Consiliului 94/904 / EC care stabilește o
                                  listă de deșeuri periculoase;

                                  - În Capitolul 12 – Protejarea sănătății populației și protejarea mediului,
                                  Articolul 20: „Gestionarea deșeurilor trebuie să se facă fără a pune în
                                  pericol sănătatea umană și fără a deteriora mediul înconjurător�.

                                  - În Capitolul 32 „Înregistrarea și păstrarea datelor�, Articolul 49: (4).
                                  Raportarea datelor și informațiilor privind gestionarea deșeurilor se va
                                  face la autoritatea teritorială de protecția mediului, până la 31 martie din
                                  anul care urmează anului de raportare, atât pe suport de hârtie, cât și în
                                  format electronic. (5) Agenția de Protecția Mediului păstrează, în scopuri
                                  statistice, înregistrările prevăzute la paragraful (1) timp de cel puțin 5 ani.

                                  În Articolul 52 – Ministerul Sănătății are următoarele sarcini:

                                  (a) să evalueze, prin structuri competente, impactul potențial asupra
                                  sănătății populației, cauzat de funcționarea entităților generatoare de
                                  deșeuri și/sau a obiectivelor de tratare a deșeurilor; (b), (c) ; (d); (e) (f);
                                  (g); (h) sunt descrise în textul principal
Legea nr. 249 din 28 octombrie    La Articolul 1 se prevede:
2015 privind modalitatea de
gestionare a ambalajelor și       (1) Această lege reglementează gestionarea ambalajelor și a deșeurilor de
deșeurilor de ambalaje.           ambalaje pentru a preveni sau a reduce impactul asupra mediului.

                                  (2) Prevederile acestei Legi se vor aplica în conformitate cu cerințele
                                  specifice de calitate privind ambalarea pentru siguranță, sănătate și igienă
HG nr. 1061 din 10 septembrie     La Capitolul V: Transportarea deșeurilor rezultate din activitatea
2008 privind transportul          medicală
deșeurilor periculoase și
nepericuloase pe teritoriul       Articolul 24
României (doar despre
transportul deșeurilor).          (1) Gestionarea deșeurilor rezultate din activități medicale se va face în
                                  conformitate cu Normele Tehnice privind gestionarea deșeurilor rezultate
                                  din activități medicale și cu Metodologia de colectare a datelor pentru
                                  banca națională de date privind deșeurile rezultate din activități medicale,
                                  aprobată prin Ordinul Ministrului Sănătății și Familiei nr. 219/2002, cu
                                  modificările și completările ulterioare.

                                  (2) Ambalajele de deșeuri cu ambalaje neetichetate cu următoarele
                                  informații nu vor fi acceptate: date de identificare ale unității sanitare,
                                  secția/laboratorul, cantitatea și data completării.

                                                        87
               ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


HG nr. 349 din 21 aprilie 2005    La Articolul 5 – Deșeurile care nu sunt acceptabile pentru depozitare într -
privind depozitarea deșeurilor    un depozit sunt:

                                  c) mic – deșeuri medicale periculoase sau alte deșeuri clinice periculoase
                                  de la unități medicale sau veterinare cu proprietatea H9, așa cum sunt
                                  definite în Anexa nr. I E și având categoria la care se face referire în A
                                  punctul 14 din anexa nr. I C la Ordonanța de urgență a Guvernului nr.
                                  78/2000, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 426 / 2001;
HG nr. 856 din 16 august 2002     Anexa nr. 2: Lista de deșeuri, inclusiv deșeurile periculoase
privind evidența gestiunii
deșeurilor și aprobarea listei    18 – Deșeuri rezultate din activitățile unităților sanitare și activități
cuprinzând deșeurile, inclusiv    veterinare și/sau cercetare asociată (fără deșeuri din activitatea
deșeurile periculoase             alimentară în restaurante sau bucătării, care nu au legătură directă cu
                                  sănătatea);

                                  18 01 – deșeuri rezultate din activități de prevenție, diagnostic și
                                  tratament în facilitățile sanitare;
HG nr. 942/20.12.2017 privind     La secțiunea VI.5 dedicată indicatorilor de monitorizare, Tabelul VI.19 –
aprobarea Planului Național de    Indicatori de monitorizare pentru prevenirea generării de fluxuri de
gestionare a deșeurilor,          deșeuri prioritare există Partea 6 dedicată măsurilor din Secțiunea VI.5
publicat în Monitorul Oficial     dedicată indicatorilor de monitorizare în Tabelul VI.19 – Indicatori de
Partea I, nr. 11 bis.             monitorizare pentru prevenirea generării de fluxuri prioritare de deșeuri
                                  este Partea 6 dedicată măsurilor privind prevenirea deșeurilor medicale (
HG nr. 1028 din 18 noiembrie      SN este ghidată de următoarele principii:
2014 privind aprobarea
Strategiei Naționale de           1. Accesul la serviciile de sănătate este un drept fundamental;
sănătate 2014 - 2020 și a
Planurilor de Acțiune pentru      2. Populația trebuie să aibă acces la personal medical și de încredere;
2014-2020 pentru
implementarea SN, promovată
                                  3. Planificarea resurselor umane în sănătate trebuie să țină seama de
de Guvernul României,
                                  nevoile și de solicitările înregistrate în sistemul de sănătate și comunitar;
publicată în Monitorul Oficial
nr. 891 din 8 decembrie 2014;
                                  4. Distribuirea echitabilă a resurselor umane pentru a evita sau a remedia
                                  dezechilibrele între zonele rurale și cele urbane;

                                  5. Gestionarea eficientă pentru a crește la maxim potențialul forței de
                                  muncă de a furniza servicii de calitate;

                                  6. Asigurarea unei finanțări corespunzătoare pentru a sprijini
                                  implementarea cu succes a Planului Multianual pentru dezvoltarea
                                  strategică a resurselor umane în sănătate 2017-2020;

                                  7. Motivarea personalului medical din punct de vedere financiar,
                                  profesional și educațional.
OM nr. 1149 din 28 septembrie     În conformitate cu Art. 2 lit. d) și art. 3 lit. a) din Hotărârea de Guvern nr.
2017 pentru modificarea și        1.414 / 2009 privind înființarea, organizarea și funcționarea Institutului
completarea OM al Ministrului     Național de Sănătate Publică, cu modificările și completările ulterioare,
Sănătății nr. 1093/2004 privind   precum și în conformitate cu 29 lit. v) din Ordinul Ministrului Sănătății nr.
abilitarea laboratoarelor de      261/2010 privind aprobarea organigramei și a Regulamentului de
toxicologie pentru efectuarea     organizare și funcționare al Institutului Național de Sănătate Publică
determinărilor de noxe            București, cu modificările și completările ulterioare, conform prevederilor

                                                        88
                ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


profesionale, emis de MS,           art. 7 par. (4) din Hotărârea de Guvern nr. 144/2010 privind organizarea și
publicat în Monitorul Oficial nr.   funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificări și completări, Ministrul
801 din 10 octombrie 2017           Sănătății emite următorul ordin: Articolul I din OM al Ministrului Sănătății
                                    nr. 1.093 / 2004 privind abilitarea laboratoarelor de toxicologie pentru
                                    efectuarea determinărilor de noxe profesionale, publicat în Monitorul
                                    Oficial al României, Partea I, nr. 840 din 14 septembrie 2004, cu
                                    modificările și completările ulterioare, se va modifica și completa.
OM nr. 1279 din 14 decembrie        La Art.2 sunt prevăzute categoriile de deșeuri periculoase rezultate din
2012 al Ministrului Sănătății       activitatea medicală, conform Ordinului Ministrului Sănătății nr. 1226 /
privind aprobarea Criteriilor de    2012 și listei de deșeuri din Anexa 2 la Hotărârea de Guvern nr. 856/2002
Evaluare, a condițiilor de          privind evidența gestionării deșeurilor și aprobarea listei de deșeuri,
funcționare și monitorizare a       inclusiv deșeuri periculoase, cu adăugirile ulterioare, care pot fi supuse
echipamentelor de tratare prin      tratamentului de decontaminare termică la temperaturi scăzute, sunt,
decontaminare termică la            fără excepție, numai următoarele categorii:
temperaturi scăzute a
deșeurilor medicale                 a) deșeuri infecțioase cu codul 18 01 03 *;
periculoase.
                                    b) deșeuri ascuțite conform codului 18 01 01.
OM nr. 1226 din 03 decembrie        Acest OM reglementează modul în care se efectuează colectarea separată
2012 privind pentru aprobarea       pe categorii, ambalarea, depozitarea temporară, transportul, tratarea și
Normelor tehnice privind            eliminarea deșeurilor medicale, acordând o atenție deosebită deșeurilor
gestionarea deșeurilor              periculoase pentru a împiedica contaminarea mediului și afectarea
rezultate din activități medicale   sănătății în Capitolul 1, paragraf 1. În Art. 2. (1) menționează că „Aceste
și Metodologiei de culegere         norme tehnice sunt aplicate de toate unitățile sanitare, indiferent de
datelor, aplicat la 17 ianuarie     forma de organizare în care se efectuează activitățile ca urmare a cărora
2013, publicat în Monitorul         se produc deșeuri, denumite în continuare deșeuri medicale� și la (2)
Oficial Partea I, nr. 855 din 18    „Producătorul de deșeuri medicale răspunde de gestionarea deșeurilor
decembrie 2012, modificat           medicale rezultate din activitatea sa�.
până la 5 iulie 2016.
OM Nr. 119 din 4 februarie          OM stabilește standarde de igienă și sănătate publică privind mediul de
2014 privind aprobarea              viață al populației, pentru sursele subterane de apă utilizate pentru
normelor de igienă și sănătate      alimentarea cu apă potabilă a localităților și a operatorilor economic,
publică privind mediul de viață     definește „zona de protecție sanitară severă�, �zona de protecție sanitară
al populației, publicat în          cu regim de restricție� și „perimetrul de protecție hidrogeologică� sunt
Monitorul Oficial nr. 127 din 21    aplicate conform Hotărârilor de Guvern 930/2005 privind aprobarea
februarie 2014.                     Normelor Speciale privind caracterul și dimensiunea zonelor de protecție
                                    sanitară și hidrogeologică și Ordinului Ministrului Mediului și Pădurilor
                                    1.278 / 2011 pentru aprobarea instrucțiunilor privind delimitarea zonelor
                                    de protecție sanitară și a perimetrului de protecție hidrogeologică;

                                    OM mai prevede și regulile de igienă aferente zonelor de locuit:
                                    Locuințele trebuie construite în zone sigure, pe teren salubrizat, pentru a
                                    asigura:

                                    a) protejarea populației împotriva apariției de fenomene naturale precum
                                    alunecări de teren, inundații, avalanșe;

                                    (b) Reducerea eliberării sau infiltrării de substanțe toxice, inflamabile sau
                                    explozive rezultate din poluarea mediului;




                                                         89
              ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


                              c) sistemul de alimentare cu apă potabilă în conformitate cu normele
                              legale în vigoare;

                              d) sistemul de canalizare pentru colectarea, îndepărtarea și neutralizarea
                              apelor uzate menajere, apelor meteorice;

                              e) Sistemul de colectare selectivă a deșeurilor;

                              f) Sănătatea populației versus poluarea antropogenă cu compuși chimici,
                              radiații și/sau factori de contaminare biologică.

                              (2) Se va lua în considerare zonarea funcțională a localităților: separarea
                              funcțiilor, relația de interdependență între diferitele zone funcționale,
                              evitarea incompatibilităților funcționale în zonele de locuit și funcțiile
                              complementare.

                              (3) Se vor asigura zonele de protecție sanitară conform prevederilor
                              legale în vigoare, pe baza aprobărilor aferente facilităților tehnice
                              municipale ale zonelor rezidențiale.

                              (4) Zonele cu risc natural sau antropogen se vor desemna ca zone cu
                              interdicție de construire a clădirilor rezidențiale sau socioculturale, pe
                              baza studiilor geologice efectuate de instituții competente, până la
                              eliminarea riscului.
OM nr. 756 din 26 noiembrie   Procesele de tratare termică a deșeurilor sunt o opțiune fezabilă după
2004 pentru aprobarea         recuperare (colectare, sortare, reciclare) și înainte de eliminarea
Normativului tehnic privind   controlată.
incinerarea deșeurilor
                              Scopul general al incinerării deșeurilor este:

                              - reducerea la minim a potențialului de risc și poluare;

                              - reducerea cantității și volumului de deșeuri;

                              - transformarea substanțelor rămase într-o formă care permite
                              recuperarea sau depozitarea acestora;

                              - transformarea și valorificarea energiei produse.

                              ÃŽn Anexa nr. 1 a prezentului act normativ, sistemul integrat de gestionare
                              a deșeurilor este prezentat în două moduri:

                              Echilibru material – energie - poluare

                              - intrări – deșeuri, energie etc.;

                              - emisii în atmosferă, apă, materiale inerte reciclabile;

                              - produse finale – materiale secundare, compost, energie reutilizabilă;



                                                    90
                ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


                                   Costuri și venituri.

                                   Oxidarea la temperaturi înalte transformă componentele organice în oxizi
                                   gazoși specifici, care sunt în principal dioxid de carbon și apă. Compușii
                                   anorganici sunt mineralizați și transformați în cenușă.
HG 242/2013 privind cerințele      Această HG a aprobat normele tehnice pentru incineratoare.
minime de securitate și
sănătate în muncă pentru
prevenirea rănirilor provocate
de obiecte ascuțite în
activitățile din sectorul
spitalicesc și cel al asistenței
medicale.
Legea drepturilor pacienților      Pacientul are dreptul să fie informat cu privire la starea sa de sănătate,
2003 – Legea nr. 46/2003           intervențiile medicale propuse, potențialele riscuri ale fiecărei proceduri,
privind drepturile pacienților,    alternativele la procedurile propuse, inclusiv refuzarea tratamentului și
publicată în Monitorul Oficial     neconformarea cu recomandările medicale, precum și date privind
nr. 51 din 29 ianuarie 2003.       diagnosticul și prognosticul (Art.6).

                                   Informațiile sunt aduse în atenția pacientului într-un limbaj respectuos și
                                   clar, cu reducerea la minim a terminologiei specializate; dacă pacientul n u
                                   cunoaște limba română, informațiile i se aduc la cunoștință în limba sa
                                   maternă sau în limba pe care o cunoaște sau, dacă este necesar, se va
                                   căuta o altă formă de comunicare (Art.8).
OM al Ministrului Sănătății nr.    Acest OM introduce prevederi privind coordonarea determinării
1093/ 2004 privind abilitarea      poluanților profesionali de către specialiști experimentați, necesitatea
laboratoarelor de toxicologie      reevaluării periodice a laboratorului pentru a permite verificarea
pentru efectuarea                  competenței de a determina noxele profesionale și posibilitatea
determinărilor de noxe             soluționării acestora situații în care apar schimbări în activitatea acestor
profesionale, publicat în          laboratoare.
Monitorul Oficial al României,
Partea I, nr. 840 din 14
septembrie 2004.
Ordonanța de urgență a             În Articolul 1, la Ministerul Afacerilor Interne este înființat Departamentul
Guvernului nr. 1/2014 privind      pentru Situații de Urgență, denumit în continuare Departamentul,
unele măsuri în domeniul           structură operațională fără personalitate juridică, cu puteri de coordonare
managementul situațiilor de        permanentă, la nivel național, a activităților pentru prevenirea și
urgență, precum și pentru          gestionarea situațiilor de urgență, prevederea și coordonarea resurselor
modificarea și completarea         umane, materiale, financiare și altor resurse necesare pentru a restaura
Ordonanței de urgență nr.          normalitatea, inclusiv primul ajutor și asistență de urgență în unități și
21/2004 privind Sistemul           compartimente de urgență, denumite în continuare UPU, până la
Național de Management al          internarea în spital.
Situațiilor de Urgență
Hotărârea de guvern 94/2014        La Articolul 2 prevede: la (2) Comisia Națională va asigura:
privind organizarea,
funcționarea și componența         a) îndeplinirea atribuțiilor specifice privind realizarea în România a
Comitetului Național pentru        obiectivelor strategiilor europene și internaționale de reducere a
Situații Speciale de Urgență       dezastrelor;

                                   b) adoptarea politicilor și strategiilor pentru cunoașterea, prevenirea și
                                   gestionarea urgențelor, precum și pentru atenuare;


                                                          91
                ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


                                   c) coordonarea gestionării situațiilor de urgență determinate de
                                   principalele tipuri de riscuri prevăzute la Anexa nr. 2;

                                   d) monitorizarea și evaluarea permanentă a riscurilor, amenințărilor și
                                   vulnerabilităților în domeniul de competență;
OM comun nr. 1422 /                La Articolul 2 prevede: #Structurile administrației centrale și locale
192/2012 pentru aprobarea          implicate în gestionarea urgențelor de inundații, fenomene meteorologice
Regulamentului privind             periculoase, accidente la construcții hidraulice, poluarea accidentală a
gestionarea situațiilor de         cursurilor de apă și poluarea marină în zone de coastă vor asigura
urgență generate de inundații,     îndeplinirea prevederilor acestui ordin (?).
fenomene meteorologice
periculoase, accidente la
construcții hidrotehnice și
poluări accidentale pe cursurile   Anexa conține „REGLEMENTĂRILE privind gestionarea situațiilor de
de apă și poluări marine în        urgență din inundații, fenomenelor meteorologice periculoase,
zona costieră;                     accidentelor la construcții hidrotehnice, poluării accidentale a cursurilor
                                   de apă și poluarea marină în zona de coastă�.

                                   În acest regulament sunt definite următoarele tipuri de riscuri care
                                   generează urgențe:

                                    a) inundațiile ca urmare a revărsărilor naturale ale cursurilor de apă,
                                   cauzate de precipitații crescute și/sau de topirea bruscă a zăpezii sau
                                   blocaje cauzate de dimensiunea neadecvată a podurilor și a scurgerilor de
                                   poduri, blocaje produse de gheață sau resturi care plutesc (deșeuri și
                                   cherestea), alunecări de teren, alunecări și avalanșe de zăpadă, precum și
                                   scurgeri de pe pante;

                                    b) inundații cauzate de incidente, accidente sau deteriorări ale
                                   construcțiilor hidrotehnice;

                                   c) inundații cauzate de ridicarea maselor de apă de la sol;

                                    d) Fenomene meteorologice periculoase: ploi torențiale, ninsori
                                   abundente, furtuni și viscol, depuneri de gheață, chiciură, pluguri (??),
                                   îngheț timpuriu sau târziu, căldură, grindină și secetă;

                                   e) inundații cauzate de furtuni pe mare;

                                   f) secetă hidrologică (lipsă de apă la sursă din cauza secetei prelungite);

                                    g) poluarea accidentală a cursurilor de apă și poluarea marină în zona de
                                   coastă.




                                                        92
                ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


Anexa C: Legislația privind incluziunea socială în cadrul serviciilor de
sănătate


Lege                                                      Scop
Legea nr. 95/2006 Legea privind reforma în domeniul       Reforma stabilește rolul asistenței medicale
sănătății                                                 comunitare și al asistenței medicale primare în
                                                          furnizarea generală a serviciilor de sănătate publică.
Legea asistenței sociale (292/2011)                       Actul legislativ definește obiectivele, rolurile și
                                                          responsabilitățile în legătură cu asigurarea protecției
                                                          sociale pentru categoriile vulnerabile. Stabilește
                                                          principalele beneficii de protecție socială și servicii
                                                          sociale aplicabile grupurilor vulnerabile în România.
OUG 18/2017 privind asistența medicală comunitară,        Definește cadrul legal și instituțional pentru asistența
aprobată prin Legea nr. 180/2017                          medicală      comunitară,       definește    categoriile
                                                          vulnerabile pe care le abordează Programul,
                                                          responsabilitățile furnizorilor de servicii (asistenții
                                                          medicali comunitari, mediatorii sanitari pentru romi,
                                                          moașe), centrele comunitare integrate. Normele
                                                          metodologice de aplicare pentru această Lege nu
                                                          existau la data acestei evaluări.
Ordonanța de urgență nr. 162/2008 privind                 Privit și ca reforma descentralizării în serviciile de
transferul ansamblului de atribuții și competente         sănătate, actul definește implicarea instituțională și
exercitate de Ministerul Sănătății Publice către          responsabilitățile autorităților publice locale în
autoritățile administrației publice locale;               raport cu furnizarea serviciilor de sănătate la nivel
                                                          local. Obiectivele privind asistența medicală
                                                          comunitară sunt responsabilitatea autorităților
                                                          locale, sub coordonarea Ministerului Sănătății și a
                                                          Direcțiilor Județene de Sănătate Publică.
Ordin al Ministrului Sănătății și Familiei nr. 619/2002   Cadrul pentru activitățile comunitare ale
pentru aprobarea funcționării ocupației de mediator       mediatorilor sanitari în comunitățile rome.
sanitar și a Normelor tehnice privind organizarea,
funcționarea și finanțarea activității mediatorilor
sanitari, cu modificările și completările ulterioare.
Legea nr. 53/2003 – Codul muncii                          Actul legislativ reglementează relațiile de muncă
                                                          individuale și colective, aplicarea reglementărilor
                                                          privind angajarea și jurisdicția muncii.
Legea nr. 319/2006 – Sănătatea și securitatea la locul    Legea prevede cadrul general pentru sănătatea și
de muncă                                                  securitatea la locul de muncă, rolurile și
                                                          responsabilitățile, organismele de monitorizare.
Legea nr. 448/2006 privind protecția și promovarea        Reglementează drepturile și obligațiile persoanelor
drepturilor persoanelor cu handicap (republicată în       cu dizabilități, acordate în scopul integrării și
2008)                                                     incluziunii sociale a acestora.
Legea nr. 202/2002 privind egalitatea de șanse și de      Cadrul legal pentru promovarea șanselor și
                                                          tratamentului egal pentru bărbați și femei și
tratament între femei și bărbați                          eliminarea tuturor formelor de discriminare pe bază
                                                          de gen în toate sferele vieții publice din România.
Legea nr. 544/2001 privind liberul acces la               Legea prevede principiile de transparență pentru
informațiile de interes public                            administrația publică, asigurarea accesului liber și


                                                          93
               ESSM – Program pentru Rezultate în domeniul sănătății în România, 2019


                                                        nerestricționat al cetățenilor la informații de interes
                                                        public, definite ca atare de această lege; constituie
                                                        unul din principiile fundamentale ale relației dintre
                                                        persoane și autoritățile publice, în conformitate cu
                                                        Constituția României și cu tratatele internaționale
                                                        ratificate de Parlamentul și de Guvernul României.
Legea nr. 350/2001 privind amenajarea teritoriului și   Legea definește rolurile și responsabilitățile în
urbanismul                                              planificarea urbană în România.
Legea nr. 287/2009 – Noul Cod civil                     Noul Cod civil din România prevede indicarea și
                                                        reglementarea accesului la proprietățile învecinate,
                                                        drepturi privind despăgubirile, principiile vecinătății
                                                        de bună credință.
Legea nr. 263/2004 privind asigurarea continuității     Legea guvernează furnizarea asistenței medicale
asistenței medicale primare prin centrele de            printr-o instituție suplimentară (pe lângă cabinetele
permanență                                              de medicină de familie și spitale), centrele
                                                        permanente.       Legea     guvernează      înființarea,
                                                        organizarea și funcționarea acestor centre.




                                                        94