Ministère de I'Econoâte et des Finaess â-id t:uL I1lA y * . L . Of I Ar Eo. A* EQX inspection Générale des aaj inn -a Finances f . C USt t . t. f . S f I :QK 25 JIiL 20C 1 L.7779 A MADAME LA DIRECTRICE DES OPERATIONS DEPARTEMENT MAGHREB BUREAU REGIONAL MOYEN-ORIENT ET AFRIQUE DU NORD BANQUE MONDIALE - RABAT - Obje : Audit du programme amélioration de la santé primaire dans les zones rurales (Prêt BIRD 8507-MA), exercice 2017. P. J :Rapport définitif IGF n0 5979. Madame la Directrice, J'ai l'honneur de vous transmettre, ci-joint, le rapport définitif établi par l'Inspection Générale des Finances suite à l'audit des comptes du programme « amélioration de la santé primaire dans les zones rurales», au titre de l'exercice 2017. Je vous prie d'agréer, Madame la Directrice, l'expression de ma haute considération. e ocoro ng Lettersa Linspe neral cies Date TTL s!gn+é: dufla EL BERRIA CC ........ ...... 2. 4. ActIon: .. .....d .......... SOMMAIRE LISTE DES ABREVIATIONS NOTE DE SYNTHESE OPINION DE L'AUDITEUR 1. Appréciation du dispositif de contrôle interne............................................................. 1.1 Environnem ent de contrôle ....................................................................................2 1.2 Evaluation des risques.......................................................................... ............... 4 1.3 A ctivités de contrôle ................. .... ......................................- -................... ..5 1.4 Information et comm unicationmm..................................u.o.....................................5 1.5 Pilotage............................................... ._ .................- -. .7 II. Examen de la comptabilité -...mptabité................................_._._ _..... .. - .7 III. Examen de la régularité des dépenses...... ........................ .... _ .....................7 IV. Appréciation des indicateurs de performance du programme .........................................13 V. Décaissem ent sur le donon.................................................... ..........................-........20 CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS ................................._.....................-21 LISTE DES ANNEXES INTRODUCTION Le programme pour résultats d'amélioration de la santé primaire dans les zones rurales, objet du prêt BIRD n°8507-MA est doté d'un montant de 100 Millions USD. Il vise à traiter le problème des disparités en termes de santé. Les domaines qu'il couvre s'articulent autour des trois piliers suivants : 1. renforcer l'accès équitable aux soins primaires en milieu rural, à travers la réduction de la mortalité néonatale et des moins de cinq ans, renforcer la détection et la prise en charge des maladies non transmissibles et renforcer la couverture sanitaire mobile ; 2. améliorer la gouvernance du système de santé à l'échelon primaire, à travers l'élaboration d'un système d'incitation pour améliorer la performance des ressources humaines en santé ; 3. améliorer les mécanismes de recevabilités (contrôle de qualité, mise en place d'un mécanisme de traitement de doléances) et développer un système d'information sanitaire intégré. informatisé et accessible. La durée de mise en oeuvre du programme s'étale de mars 2015 à décembre 2019. Tenant compte du nouveau découpage régional du Royaume, des modifications ont été apportées à l'accord pour tenir compte de ce changement. Sept régions sont désormais ciblées au lieu de neuf. Ces régions sont Tableau 1 : Régions cibles par le PPR Les régions ciblées après Population rurale (2014) amendement Tanger-Tetouan-Al Hoceima 1 425 004 Oriental 800 435 Fès-Meknès 1 672 672 Béni Mellal-Khénifra 1 282 037 Marrakech-Safi 2 582 553 Drâa-Tafilalet 1 074 270 Souss-Massa 1 170951 Total Population Rurale 10 007 922 Source : accord de préi La supervision et la réalisation du programme est assurée par le Secrétariat Général du Ministère de la Santé (SG). La Direction de la Planification et des Ressources Financières (DPRF) assure, pour sa part, la fonction de secrétariat du programme en fournissant les données nécessaires et les rapports à la Banque Mondiale. Deux comités sont prévus pour assurer la gouvernance du projet, à savoir un comité de pilotage présidé par le SG et un comité technique présidé par le DPRF. Au niveau du suivi, de la vérification et de l'évaluation du programme, la DPRF est chargée de réunir l'ensemble des données et des documents nécessaires à cette opération. Elle est chargée également de la présentation des documents de vérification tarit à la Banque mondiale qu'au Ministère de l'Economie et des Finances. Le programme est soumis à un double audit, technique et financier. Le premier est assuré par l'Inspection Générale du Ministère de la Santé (TOM), il concerne la vérification des progrès réalisés pour l'atteinte des objectifs. L'audit technique se base sur un examen de la documentation disponible à léchelon central et la vérification sur le terrain dans le cadre d'un échantillon représentatif des zones ciblées par le programme. Le second audit est réalisé par l'Inspection Générale des Finances (IGF), il concerne les états financiers du programme et comporte, également, une évaluation de quatre indicateurs de performance. Le présent rapport définitif se propose de présenter les résultats et les conclusions de la Mission ei tenant compte des réponses formulées par le Ministère de la santé. Il s'articule autour des axes suivants : - l'appréciation du dispositif de contrôle interne; - l'examen de la comptabilité et des décaissements - l'examen de la régularité des dépenses ; - l'évaluation des indicateurs de performances liées aux aspects fiduciaires. 1. Appréciation du dispositif de contrôle interne L'évaluation du contrôle interne portera sur les cinq composantes qui en forment l'ossature en l-occurrence l'environnement de contrôle, l'évaluation des risques, les activités de contrôle, l'infon-nation et la communication et enfin le pilotage. 1.1 Environnement de contrôle Cette composante est appréhendée par l'examen du fonctionnement des organes de gouvernance tel que décrit dans le manuel des procédures visé à l'annexe 2-section I-C de l'accord de don. Les principaux intervenants et leurs responsabilités ont été arrêtés comme suit : Le comité de pilotage : présidé par le SG du ministère, il est composé de l'inspecteur Général. les directeurs de chacune des directions centrales concernées par le Programme et un représentant du Ministère de l'Économie et des Finances (MEF), Le Comité a pour mission d'assurer le pilotage et la supervision du Programme notamment l'examen des rapports d'audits financiers et d'audits techniques ainsi que tout rapport de suivi ou d'évaluation de la performance, étudier les rapports périodiques et les recommandations qui lui sont soumis par le comité technique et propose, le cas échéant. les corrections nécessaires à apporter ou des recommandations pour l'amélioration du niveau d'exécution du Programme. Ce comité doit également assurer le suivi de la mise en ouvre des recommandations retenues. Le Comité technique : présidé par le Directeur de la DPRF. Il comprend les représentants de l'inspection générale du Ministère et des directions membres du Comité de Pilotage. Il est chargé d'assurer la coordination technique entre les différentes structures concernées par la mise en oeuvre du Programme. D'autre part, les structures impliquées dans l'exécution des dépenses du Programme pour l'exercice sous revue sont la DI SA et la division de l'approvisionnement (DA). L'analyse de la mise en place et du fonctionnement de ce cadre institutionnel et de l'environnement de contrôle, en général, appelle les observations suivantes (1) Comités non encore opérationnels Le comité de pilotage est l'organe d'orientation stratégique du projet mais aussi lespace permettant d'assurer le monitoring global (technique et financier) de la mise en œuvre du programme. Le comité technique a la responsabilité de coordination technique en matière d'exécution du Programme. A la date de l'intervention de la mission, aucun des comités prévus n'est opérationnel. De même, il a été relevé l'absence de décisions ou notes qui désignent nommément les membres et la fréquence de fonctionnement de ces instances. D'après les explications fournies à la mission, la vacance de plusieurs postes clés au sein du Ministère, durant la période sous revue est à l'origine de cette situation. Réponse du MS Le comité de pilotage et le comité technique dudit programme ont été instaurés par le Ministère de la Santé en mois de mai 2018. La Décision de création de ces deux instances, voir annexe 1, a été diffusée à toutes les structures membres dans les deux organes. Les réunions des deux comités seront tenues incessamment. Commentaire de l'IGF La mission prend acte des mesures prises par le Ministère de la Santé à partir de 2018. (2) La centralisation de la fonction d'achat de médicaments est incompatible avec les objectifs du programme Selon [organigramme du département, la Division d'Approvisionnement rattachée directement au SG est chargée : - d'assurer l'exécution des dépenses communes des différentes directions - d'assurer l'acquisition. le stockage et la distribution des produits pharmaceutiques, des médicaments et des produits d'intendance. Le rattachement de la DA au SG présente l'inconvénient d'éliminer un niveau de contrôle hiérarchique indispensable qui doit normalement être exercé par une des directions du Ministère. De même, en matière de gestion courante de ses activités, la DA n'est pas placée au même niveau hiérarchique que les autres structures érigées en directions et qui interviennent dans certaines étapes du processus d'approvisionnement et de distribution des médicaments. Par ailleurs, la DA centralise l'achat, le stockage et la distribution des produits pharmaceutiques, des médicaments et des produits d'intendance pour tous le Maroc. Cette démarche présente des inconvénients majeurs qui ont une incidence directe sur la qualité d'offre de médicaments et essentiellement sur [offre de soin en milieu rural. En effet, les visites de terrain effectuées par la mission ont permis de constater : - de très importants retards, qui dépassent Vannée, pour répondre aux besoins exprimés en médicaments par les régions ; - les difficultés de répondre dans des délais convenables aux ruptures de stock déclarés par certaines délégations et hôpitaux; - l*impossibilité de répondre à travers l'organisation actuelle à toute demande, spécifique ou ayant un caractère d'urgence. Réponse du MS La centralisation de la fonction d'achat de médicaments n'est pas incompatible avec les objectifs du programme PPR, et ce pour les arguments suivants : - D'abord le programme PPR n'est pas configuré dans la morasse budgétaire du Ministère de la Santé en tant que composante identifiée de financement pour qu'il puisse être confié en matière de gestion et d'exécution à un niveau déterminé. - Le rattachement de la DA au SG n'est pas un inconvénient, au contraire c'est un meilleur positionnement pour un bon pilotage d'une structure centrale (DA). qui collabore avec plusieurs directions centrales intervenant dans le processus d'approvisionnement en médicament (planification, expression des besoins). notamment la DELM et la DP, sans oublier le rôle de la DMP. De ce Fait. le rattachement de la DA au SG répond au besoin de coordination et de rationalisation, Q 4 ~ - 'i i i 11.1 Qi r ic- - Aussi, la centralisation de l'achat des médicaments, le stockage et la distribution par la DA n'est pas un inconvénient, dans la mesure où le gain économique de cette centralisation est prouvé, - Enfin, le Ministère de la Santé est conscient de la nécessité d'améliorer le processus d'approvisionnement en médicament pour le rendre plus efficace et efficient, une réflexion est en cours au sujet de l'adoption d'un système amélioré dans ce sens. Commentaire de l'IGF Les services du Ministère n'ont pas apporté de justifications concernant les constats soulevés par la mission à savoir les retards, qui dépassent l'année, pour répondre aux besoins exprimés en médicaments par les régions. les difficultés rencontrées en cas de ruptures de stock et l'impossibilité de répondre à travers l'organisation actuelle à toute demande, spécifique ou ayant un caractère d'urgence. Par ailleurs, la mission de l'IGF prend note de la volonté exprimée pour améliorer le processus d'approvisionnement en médicament. 1.2 Evaluation des risques Le processus d'évaluation des risques constitue une composante essentielle du contrôle interne et vise à identifier et à répondre aux risques pouvant compromettre l'atteinte des objectifs escomptés. (3) La mission note la non-élaboration par le Ministère de santé de documents sur les risques afférents au programme. Le programme est exposé à un certain nombre de facteurs de risques significatifs qui devaient faire l'objet d'une vigilance accrue pour atténuer leur impact sur les objectifs définis. Il s'agit principalement de : - l'absence de pilotage et de supervision du programme puisqu'à la date d'intervention de la mission, aucun des comités prévus par le programme à savoir le comité de pilotage et le comité technique ne s'est réuni Réponse du MS Le comité de pilotage et le comité technique dudit programme ont été instaurés par le Ministère de la Santé. Voir annexe n° . Commentaire de l'IGF La mission de IGF prend note de la décision de création des deux instances. - indisponibilité de médicaments à prescrire aux patients suite aux retards enregistrés dans le processus d'approvisionnement et de livraison aux véritables utilisateurs qui sont les médecins des centres de santé et des hôpitaux. Réponse du MS Certes que dans certains cas. quelques ruptures de médicaments sont enregistrées. Cependant, il faut noter l'effort du Ministère de la Santé pour assurer la disponibilité régulière des médicaments dans les différents établissements de soins, en fonction des moyens disponibles. Dans ce cadre, il faut signaler que le MS garantit la dispensation régulière et gratuite de médicaments et produits pharmaceutiques dans différents domaines et différentes pathologies, notamment la prise en charge gratuite de la vaccination au profit de toute la population cible du programme national de vaccination, la dispensation gratuite des médicaments pour tous les malades diabétiques et tous les hypertendus, la prise en charge de la grossesse et de l'accouchement. la disponibilité des médicaments essentiels dans les urgences et les blocs opératoires, ainsi que l'achat de services de dialyse au profit des insuffisants rénaux y compris l'érythropoïétine. Commentaire de l'IGF La disponibilité régulière du médicament est aussi importante que la dispensation régulière et gratuite de médicaments et produits. Par ailleurs, il s'agit dans cette partie d'inviter le Département à adopter une démarche permettent de prévenir les risques liées au PPR. - non implication de l'ensemble des intervenants et absence de suivi et de communication autour du programme : Réponse du MS Voir réponse au point i.4 Commentaire de PIGF Voir commentaire correspondant - absence de procédures écrites relatives au contrôle de la qualité des données produites à chaque niveau du système d'infornation, ce qui risque d'influencer l'exactitude des données pour le suivi des ILD. Réponse du MS Au sujet de la remarque portant sur l'absence de procédure de contrôle de la qualité des données, un procédurier détaillé du SMIPF et CS est disponible sur les modalités de collecte et vérifications des données en vue de produire des indicateurs fiables et mis à la disposition de tous les niveaux. Un guide sur les indicateurs du SI est également disponible. L'application informatique de gestion du système contient un module de vérification et de contrôle de qualité des données. Commentaire de PIGF Les vérifications de la mission ont permis de relever l'absence de procédures écrites permettant la maîtrise du processus de gestion de l'information, le cas de la surveillance du diabète peut être cité à titre d'exemple. Par ailleurs, la pénurie des ressources humaines au niveau des centres se répercute négativement sur la qualité du reporting des données, ainsi souvent un seul professionnel doit assurer la prise en charge des données sur une multitude de supports papiers et informatique présentant souvent des données redondantes. 1.3 Activités de contrôle La gestion des opérations financières et comptables du projet est globalement sécurisée par le dispositif de contrôle interne régissant la gestion de la dépense publique au Maroc. Ce dispositif est fondé sur la séparation entre les fonctions d'ordonnateur, qui prennent en charge les phases administratives d'engagement, de liquidation et d'ordonnancement de la dépense et les phases de contrôle des actes d'engagement et de paiement assurées par les services de la Trésorerie Ministérielle (TM). 1.4 Information et communication En matière de gestion financière et comptable, il n'est pas prévu que le programme dispose d'un système d'information propre. Ainsi, la gestion de [information financière repose principalement sur le système de gestion intégré de la dépense (GID). I. " I.4 •s, , L i.. • À noter que l'évaluation, menée par la Banque, des systèmes de gestion financière du département sur les aspects relatifs à la planification, la budgétisation, la comptabilité. les contrôles internes, les mécanismes de flux des fonds. le reporting financier et l'organisation des audits a donné une assurance raisonnable sur l'utilisation appropriée des fonds du Programme et la sauvegarde de ses actifs. [I convient de souligner que le MS a mis en place depuis 2017 une solution WEB pour collecter l'information sur la santé maternelle, infantile, la planification familiale et les soins curatifs (SMIPF-SC). Toutefois, certaines faiblesses ont été relevées à ce niveau (cf rapport d'audit technique de mai 2017) liées notamment à l'absence de procédures écrites relatives au contrôle de la qualité des données produites à chaque niveau du système d'information particulièrement au niveau opérationnel (ESSP et hôpital) et intermédiaire (DMS). Réponse du MS Voir réponse apportée au point 3 relatif au contrôle de la qualité des données. Commentaire de l'IGF Voir commentaire correspondant de la mission. En outre, il importe de rappeler que l'indicateur sur le système d'information (ILD7) accuse des retards pour sa mise en oeuvre dans une région. Il y a lieu de rappeler l'importance du développement d'un système d'information sanitaire intégré dans la mesure où cet outil permettra d'améliorer l'efficacité du ministère en ternies de prestations de soins. de performance et de prise de décision. Réponse du MS Il est important de noter que le Ministère de la Santé a fixé parmi ses priorités l'amélioration de son SL dans ce sens la dernière réunion du comité de pilotage, en présence des différents acteurs dont les représentants du MEF, a été consacrée à la discussion des orientations et solutions pouvant accélérer la mise en place d'un SI sanitaire performant. parmi les recommandations retenues figure F option de recruter un bureau d'étude qualifié capable de soutenir le MS dans cette démarche. Commentaire de IGF La mission de l'IGF prend note que des mesures ont été prises pour accélérer la mise en place d'un SI sanitaire performant. En matière de gestion des doléances, un centre d'écoute et de gestion des réclamations (CEGR) a été mis en place pour la collecte, le suivi et le traitement des réclamations. Le système mis en place inclut un numéro économique et une application web pour recevoir les plaintes et les réclamations des usagers des structures publiques de la santé. Quant aux aspects relatifs à la communication, si les échanges de renseignements et d'informations entre les différentes directions centrales impliquées dans le projet ne semblent pas poser de difficultés, les échanges avec le niveau territorial notamment les Directions Régionales, les Délégations, et les centres de santé ruraux méritent d'être renforcés et fluidifiés. A ce propos, il est important de signaler que le département n'a pas encore mis en place un plan de communication qui cible le niveau territorial. Réponse du MS Depuis le démarrage du programme. des missions de suivi sont organisées deux fois par an afin de faire le suivi du programme et constater les efforts fournis par le Ministère de la Santé pour l'atteinte des indicateurs. Lors de ces missions, des visites de terrains sont programmées à une des sept régions cibles du programme. La Direction Régionale concernée par cette visite est informée sur le programme avant le commencement de la mission par le moyen d'une fiche technique détaillée du progriamme, et qui est mise à jour avant et après chaque mission de suivi. Par ailleurs, la Direction de la Planification et des Ressources Financières a organisé une session de formation destinée aux Directions Régionales de la Santé (DRS) concernées ainsi que les structures centrales du Ministère de la Santé le Jeudi 10 mai 2018, voir annexe 2 : compte rendu de la formation. Cette formation a eu pour objet de sensibiliser les DRS et leur donner un aperçu sur le programme en question. Voir annexe n° 3 : ordre du jour de la formation et la présentation du programme de formation. Commentaire de l'IGF La mission considère que des missions ponctuelles de suivi au niveau des DRS ne sauraient remplacer un plan de communication dédié au PPR et qui cible principalement les centres de santé. 1.5 Pilotage Le suivi et le pilotage du contrôle interne doivent comprendre des actions et des procédures garantissant que les recommandations des audits soient mises en oeuvre de la manière la plus appropriée et dans les délais les plus brefs. A rappeler que cette fonction relève du comité du pilotage qui, à la date de l'intervention de la mission, n'a pas été tenu. Par ailleurs, le rapport d'audit au titre de [exercice 2016 a donné lieu à un certain nombre de recommandations pour améliorer la gestion du programme. Un plan d'action pour leur suivi a été élaboré. Toutes les actions prévues dans ce cadre ont été programmées pour [exercice 2018. La mise en place des recommandations fait l'objet des indicateurs 3 et 4 et sera examinée dans le cadre de l'évaluation des indicateurs de performance développé dans le paragraphe IV ci-dessous. II. Examen de la comptabilité La gestion financière du programme est effectuée à travers le budget du Ministère de la Santé, en utilisant le système de gestion intégrée des dépenses (GID) mis en place par la Trésorerie Générale du Royaume (TGR) au profit de l'ensemble des ordonnateurs et sous-ordonnateurs. Par ailleurs, les fonds du programme sont virés au compte courant du Trésor à Bank AI-Maghrib géré par la TGR via un compte dédié audit programme. Il s'agit du compte, en dollars américain, ouvert à Bank AI-Maghrib sous le n°: 001 810 0004 000 513 3013 21 49 et sous [intitulé : « Prêt BIRD pour l'amélioration de la santé primaire dans les zones rurales ». III. Examen de la régularité des dépenses L'examen des modalités de passation des commandes et des conditions de leur exécution a porté sur les dépenses imputées sur le programme, objet des états financiers des deux entités concernées par le programme (cf. annexe 2): • la Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires (DHSA); la Division de l'Approvisionnements (DA). La situation des dépenses réalisées par la DA pour l'achat des médicaments pour le traitement du diabète et Hyper Tension Artérielle (lITA), au titre de 2017, fait état de deux appels d'offres n°9/2016 et n°l1/2016 avec un nombre total de 772 lots, et d'un montant total de 315.320.517.45 DH dont 133.894.138.77 DH pour les lots HITA et Diabètes. Les résultats de ces deux appels d'offres se présentent comme suit : Tableau 2 : Résultats des appels d'offres passés en 2017 Désignation Nombre de lots A09/2016 AOl/2016 Marchés 47 38 Lois 251 521 Lois Notifiés 175 357 Lois ifructueux 76 164 Lots à ofre unique - 180 Source : dossiers d'appel d'offres Ce tableau appelle les commentaires sui ants * 432 lots ont été notifiés parmi 772 lots ayant fait l'objet d'un appel à la concurrence soit un taux de 69%. Les lots déclarés infructueux ont atteint 3 1% du nombre total des lots lancés ce qui affecte directement l'offre de médicaments puisque ces lots doivent être relancés ; Une insuffisance au niveau de la concurrence est constatée. En effet, pour l'AO n° 1/20 16, sur 180 lots sur 521 lots ayant fait l'objet d'appel à la concurrence. un seul concurrent a déposé une offre et a été retenu, soit 35%. Réponse du MS Il importe de rappeler, que le mode centralisé d'approvisionnement en médicament permet une économie d'échelle importante, cependant ce mode a besoin d'être amélioré, la réflexion menée actuellement sur l'amélioration de ce mode prendra en considération l'adoption de mesures permettant de dépasser les difficultés de l'annualité des marchés et aller vers une périodicité plus sécurisante, ainsi que résoudre les problèmes des cas des A/O déclarés infructueux. Commentaire de lIGF Le faible taux de participations des sociétés aux AO lancés par le MS (35% de lots pour VAO n° 1/2016 par exemple, ont connu la participation d'un seul concurrent et 164 lots ont été déclarés infructueux) doit inciter le maître d'ouvrage à mener une réflexion sur la procédure d'achat actuelle notamment afin de détecter les raisons ayant conduit à cette situation. Par ailleurs, l'examen d'un échantillon de dépenses réalisées en 2017 a permis de relever ce qui suit : ( ) prédominance des représentants de la division d'approvisionnement dans les sous commissions techniques puisque la plupart des membres appartiennent généralement à cette entité. A rappeler que selon l'organigramme du Ministère, cinq directions centrales sont chargées des aspects métiers et doivent normalement être impliquées dans le processus d'approvisionnement à côté de la DA et de la DPRF. Le tableau suivant récapitule la composition de ces sous commissions nommées dans le cadre de la passation des AO n°09 et n°] 1/20[6 Tableau 3: Composition des sous commissions techniques Sous DA* DMP DELM DHSA DP DEM DRPF Autres Total commissions/Directions AO n°l1/2016 (pour 3 1 0 0 0 0 0 0 4 l'ensemble des lots) AO 09/2016: -Produits soins bucco- 4 0 1 0 0 0 0 1 dentiste 6 dentaires -Réactifs laboratoires 2 1 1 0 0 0 0 0 4 Soue: Pi'des AO *DA est une division, les autres structures sont des directions En plus, il apparaît, d'après ce tableau, que la plupart des Directions ne sont pas impliquées dans les travaux des sous commissions techniques des AO relatifs à l'achat de médicaments. Réponse du MS Concernant ['implication des Directions techniques dans les commissions d'appel d'offres, il est à préciser que les représentants des directions concernées par les achats ainsi que les représentants des autres Directions techniques sont désignés dans les décisions de nomination des membres des commissions et sont dûment convoqués aux séances des appels d'offres. Par ailleurs, il faut préciser que la répétition de certains membres de la Division de l'Approvisionnement dans les sous-commissions techniques est due au fait que ces personnes sont affectées aux unités concernées par les appels d'offres et qu'ils assurent le secrétariat des sous commissions (rédaction des PV et coordination avec les autres membres). D'autres part, la DPRF et la DEM ne sont pas convoquées aux sous-commissions techniques vu ['absence de lien avec les produits objet des achats ; voir annexe n°3 bis. Commentaire de l'IGF La réponse du Ministère n'apporte pas d'éclaircissement concernant les raisons d'absence des membres représentant les Directions techniques pourtant convoqués pour participer aux commissions. Par ailleurs, les responsables du Ministère doivent veiller à assurer la représentativité des directions techniques à côté des représentants de la DA. (2) les retards fréquents dans la notification des approbations. Le tableau suivant récapitule les délais de notification d'approbation des marchés examinés par la mission : Tableau 4 : Cas des retards dans la notification d'approbation des marchés Référence marché Délai de notification Observation 16/2017 530 jours Une lettre de maintien de [offre du 16/01/2017 pour une durée de 30 jours est jointe au dossier du marché, toutefois la date de notification d'approbation est le 20/03/2018 9/2017 469jours Une lettre de maintien de loffre reçue par la division de l'approvisionnement le 17/01/2017 pour une durée de 30 jours est jointe au dossier du marché. toutefois la date de notification d'approbation est le 03/01/2018 90/2017 407 - 18/2017 390jours Une lettre de maintien de l'offre du 16/01/2017 pour une durée de 30 jours est jointe au dossier du marché, toutefois la date de notification d'approbation est le 16/10/2017. 25/2017 377jours Une lettre de maintien de l'offre du 16/01/2017 pour une durée de 30 jours est jointe au dossier du marché, toutefois la date de notification d'approbation est le 03/10/2017. 21/2017 372 jours Une lettre de maintien de l'offre reçue par la division de l'approvisionnement le 17/01/2017 pour une durée de 30 jours est jointe au dossier du marché, toutefois la date de notification d'approbation est le 28/09/2017 Source : dossiers des marchés Ces délais longs pour la notification d'approbation des marchés entraînent des retards importants dans la réalisation des projets. La demande de prorogation de la durée de validité de l'offre doit être une procédure exceptionnelle. La mission recommande une plus grande célérité dans la notification de J'approbation des marchés. Réponse du MS En réponse, il faut noter que la Division de l'Approvisionnement fournit des efforts pour aboutir at visa et à J'approbation des marchés de médicaments dans les délais impartis, en fonction des crédits alloués et notifiés. Cependant il faut souligner que le retard enregistré. dans l'approbation de certains marchés, est dû essentiellement au retard de mobilisation des dotations budgétaires dans le Compte d'Affectation Spéciale. Ce Compte n'est pas systématiquement alimenté bien que les budgets sont fixés au début de l'année budgétaire, les versements à ce Compte obéissent aux efforts de mobilisation du financement dans le cadre du Budget Général et du fond de Cohésion Sociale. Il est également important de noter que l'estimation des besoins en médicaments par les ESSP et le la programmation des achats se font sur la base des budgets fixés aur début de l'année budgétaire, or ces crédits ne sont pas concrétisés systématiquement, ce qui affecte également la disponibilité des produits au niveau des établissements de soins de santé primaires. Commentaire de lIGF La mission considère que ces contraintes sont aggravées par le mode d'approvisionnement centralisé adopté par le département et que des solutions peuvent être envisagées pour les dépasser. Observation maintenue. (3) absence des polices d'assurance qui doivent couvrir les risques inhérents à l'exécution des marchés, et ce conformément aux dispositions de l'article 25 du CCAG-T. Interrogés sur la question, les services du sous-ordonnateur affirment qu'ils ne sont plus exigés et donc non produits par les fournisseurs Réponse du MS Concernant les polices d'assurance. ces documents ne figurent pas dans lArrêté n0 3 155-14 dut 30-09-2014 fixant la nomenclature des pièces justificatives des propositions d'engagement et de paiement des dépenses de l'Etat. Cependant, afin de se conformer aux dispositions de l'article 25 du CCAGT, ces documents seront dorénavant exigés au moment du paiement et leur exigence sera mentionnée au niveau des dossiers d'appel d'offres. Commentaire de PIGF La mission prend acte de l'engagement du Ministère pour exiger pour les futurs AO les polices d'assurances. Observation maintenue (4) la non désignation d'une commission de réception des médicaments comme prévu dans les contrats des marchés (articles 19 ou 20 relatifs aux réceptions provisoire et définitive). Les paiements des décomptes se font sur la base de PV de réception signés seulement par le sous- ordonnateur. contrairement aux dispositions de l'article précité qui dispose que les PV de réception provisoire ou définitive sont signés par les membres de la commission de réception désignée à cet effet; Réponse du MS Concernant les PV de réception, ces derniers sont signés par le maitre d'ouvrage sur la base des bons de livraison et les PV de réception et de conformités dressés par les membres des commissions de réception qui sont tenues au niveau des services utilisateurs situés à Berrechid, Casablanca et les centres d'oncologie du Royaume. Par conséquent, vu cet éloignement géographique et pour éviter les retards de paiement et les intérêts moratoires qui en découlent, le maitre d'ouvrage dresse un PV sur la base des documents précités qui restent intégrés au dossier principal de paiement détenu par le maitre d'ouvrage. Par ailleurs, dans les paiements qui ont été effectués au titre de l'année 2018. les PV dressés par le maitre d'ouvrage font référence et mentionnent et les noms des signataires des PV de réception et le nom de la personne ayant certifié les factures au niveau des services utilisateurs ; Aussi, concernant la nomination des personnes devant assurer les commissions de réception. une décision dans ce sens a été établie. Commentaire de lIGF La mission réitère son observation puisqu'il s'agit d'une disposition contractuelle qu'il convient de respecter et prend note des nouvelles mesures prises à partir de 2018. (5) la désignation du bénéficiaire par l'expression « division d'approvisionnement ». au niveau de certaines cautions définitives, prêtent à conFusion et ne précisent pas que le bénéficiaire cité relève du ministère de la santé : Réponse du MS Les cautions définitives sont constituées en références aux marchés de médicaments qui sont conclus avec le maître d'ouvrage, et il est mentionné dans ces marchés que le maître d'ouvrage est le Ministère de la Santé représenté par le chef de « la Division de l'Approvisionnement », ce qui ne peut prétendre à confusion. Commentaire de l'IGF Effectivement les cautions définitives sont constituées en références aux marchés conclus avec le maître d'ouvrage, toutefois la non précision ou le défaut de mention du bénéficiaire risque d'engendrer des problèmes juridiques en cas de litige avec le fournisseur. (6) les délais standards de livraison des médicaments (50% dans 4 mois et 50% dans 6 mois) ne sont pas justifiés pour les marchés à lot unique (marchés n°25/201 7 et n° 18/2017); Réponse du MS Les délais de livraisons des médicaments, aussi bien pour les marchés à lot unique que pour les marchés portant sur plusieurs lots, sont déterminés en rapport avec les capacités de stockage du maitre d'ouvrage, et en adaptation des flux de livraison avec les besoins des utilisateurs, tout ça pour assurer un approvisionnement régulier des services et en même temps éviter toute perte (péremption) ou rupture des stocks. Commentaire de lIGF Ces contraintes résultent en partie du mode d'approvisionnement choisi par le département et peuvent être dépassées en adoptant autres modes. Observation maintenue. (7) l'option d'approvisionnement centralisé et de livraison indirecte des médicaments aux services utilisateurs (stockage des médicaments à Berrechid et à Casablanca avant leur acheminement aux directions territoriales) présente l'inconvénient majeur de retards excessifs enregistrés pour rendre le médicament disponible. En outre, l'économie d'échelle qu'elle suppose offrir n'est pas certaine. s'il on prend en compte les coûts de la logistique et surtout le coût des médicaments non utilisés ou périmés. Par conséquent, il est souhaitable de revoir le mode d'approvisionnement et de livraison afin de permettre une meilleure adaptation de l'offre de médicaments aux besoins régionaux et la livraison directe aux utilisateurs. sachant que ce mode opératoire permettra de : - réduire les délais de livraison ; - réduire les coûts d'acquisition ; - permet au niveau territorial de répondre à toute demande spécifique ou urgente; - rentabiliser la durée de validité des produits ; - responsabiliser directement les services utilisateurs. Réponse du MS Il est à rappeler que le mode des achats groupés de médicaments donne bien lieu à un gain économique prouvé, ce mode demeure une force du système d'approvisionnement actuel. Comme a été présenté lors de la réponse au premier rapport de l'IGF relatif au programme PPR, et à titre de comparaison. le Ministère de la Santé économise (par rapport au prix hospitalier) 149 M DH par an sur l'achat des insulines. 80 M Dl-I par an sur l'achat des anticancéreux.... Sachant que le Ministère achète pour près de 1000 produits par an. En revanche, le MS ne consacre que 12 M DH pour acheter les services des sociétés de transport. Mieux encore, un projet portant sur l'externalisation de toutes les activités de stockage et de distribution est en cours de validation suite à une étude de faisabilité financée par le Fonds Mondial. Commentaire de l'IGF La mission prend note de la réflexion menée actuellement pour améliorer le mode d'approvisionnement en médicaments. (8) une fiche de suivi de l'exécution des marchés passés a été prévue par la division de l'approvisionnement. Cette fiche récapitule par marché les dates des différentes étapes de la procédure de passation depuis le dépôt du dossier de F'AO au paiement du décompte définitif, en passant par la signature, le visa et l'approbation. L"examen des dossiers de marchés a permis de constater que ces fiches ne sont pas tenues à jour. En effet, elles ne sont servies que deux fois, à l'occasion de la passation du marché et après établissement du décompte définitif. Cette pratique ne permet pas de faciliter le suivi permanent des marchés exécutés ; Réponse du MS Un suivi régulier est assuré au niveau de toutes les étapes de gestion des marchés de médicaments, à savoir au niveau de la phase passation, la phase d'exécution et contrôle des livraisons, puis la phase de paiement, la fiche de suivi reprend toutes les informations relatives aux différentes phases. Commentaire de P'IGF Le suivi n'est pas toutefois matérialisé sur un document mis à jour durant toutes les phases du marché. (9) discordance relevée au niveau des dates de réception du bon de livraison n°C17FA01051. concernant le marché n°25/2017 attribué à la société Servier Maroc pour un montant de 10.584.000 DH. En effet, la date inscrite sur ledit bon de livraison est le 29 et 30/08/2017 servi par le titulaire du marché. La date de réception servie par l'administration annote le 23/10/2017. Réponse du MS La date de réception, figurant sur le bon de livraison n° C17FA01051. qui est apposée par les agents du Service de Gestion des Produits Pharmaceutiques au moment de la livraison, est bien le 23/10/2017 conformément à la date figurant sur le PV dressé par l'administration et signé conjointement avec le titulaire, et qui figure également sur le PV de réception dressé par les agents ayant assuré la commission de réception au niveau du SGPP de Berrechid. La date du 29-30/08/2017 apposée par le titulaire et figurant en haut du bon de livraison est probablement une erreur d'impression commise par le titulaire. Voir annexe n°4 Commentaire de l'JGF Note est prise pour cet aspect. (10) l'enregistrement de la convention n°1/DHSA est intervenu après le commencement d'exécution. L'administration doit veiller à l'accomplissement de cette formalité avant la notification de Fordre de service de commencement d'exécution des prestations. IV. Appréciation des indicateurs de performance du programme Selon l'annexe 2 (Matrice des résultats) du document d'évaluation du projet, la mission d'audit comporte un volet relatif à l'évaluation des indicateurs clés de perfornance (aspects fiduciaires). A ce titre, les quatre indicateurs suivants ont été retenus : - Indicateur n°1: pourcentage de régions ayant mis cri place une cellule d'audit avec budget et termes de référence bien définis. - Indicateur n'2: pourcentage du personnel (directions régionales et provinciales) ayant reçu une formation d'au moins deux jours en passation des marchés et gestion financière. - Indicateur n03: pourcentage de provinces couvertes par le programme ayant défini un plan d'action pour donner suite aux recommandations de l'audit de l'IGF. - Indicateur n°4: pourcentage des recommandations des audits de l'IGF faisant partie du plan d'action effectivement mises en œuvre. Les valeurs de référence et les objectifs à réaliser suivant les exercices sont identiques pour les 4 indicateurs et peuvent être représentés comme suit : Tableau 5 : matrice de suivi des indicateurs de performance Indicateurs Valeur de référence 2015 2016 2017 2018 1-2-3 et 4 0 50% 75% 85% 100% Source : document d'évalualion du projet t i .. .M.y mr- x Pour [évaluation de ces indicateurs. des visites ont été effectuées par la mission d'audit aux directions régionales Tanger-Tétouan-Al Hoceima et de Fès-Meknès et des entretiens ont été menés avec certains responsables centraux du Ministère, notamment le DPRF et l'1G et ont abouti aux évaluations ci-dessous : Evaluation de l'indicateur n°1 relatif à la mise en place d'une cellule d'audit avec budget et termes de référence bien définis En date du 02/10/2017. une décision ministérielle a été prise (décision n° 12657) pour la création de coordinations régionales chargées des activités d'inspection et d'audit. Cette décision a été suivie par la nomination de neuf coordonnateurs régionaux chargés des activités d'inspection. Les visites effectuées par la mission d'audit aux directions régionales Tanger-Tétouan-Al Hoceima et de Fès-Meknès ont permis de s'assurer de la nomination des coordonnateurs. Cependant, les termes de référence de ces structures et les moyens à mettre à leur disposition, par les régions. i ont pas encore été mis en place. Réponse du MS En réponse aux observations relatives à l'indicateur n°i dans le cadre du programme PPR. il est à noter que le Ministère de la Santé a procédé à l'implantation des Coordinations Régionales chargées des activités d'inspection, ces Coordinations sont chargées, comme décrit dans la décision de leur création, de l'exécution au niveau régional des missions attribuées à l'inspection Générale par le Décret n°2-11-112 relatif aux Inspections Générales des Ministères, notamment la mission d'audit. Il est à préciser qu'il est bien mentionné dans la décision de création des Coordinations Régionales chargées des activités d'inspection, que les directeurs régionaux sont appelés à mettre à la disposition de ces coordinations les moyens logistiques et humains pour l'accomplissement de leur mission. A rappeler également qu'un cycle de formation a été établi au profit des coordonnateurs régionaux des activités d'inspection, ainsi que pour les cadres exerçant à l'Inspection Générale du Ministère de la Santé, le premier atelier dans le cadre de ce cycle s'est déroulé du 25 au 27 décembre 2017. avec [encadrement de plusieurs organes de contrôle. notamment la Direction du Budget du MEF. la TGR, la Cour des Comptes, F1GF, lIGAT, le Médiateur et le collège des IGM. Aussi, à côté des coordinations régionales des activités d'inspection, et en conformité avec les principes fondamentaux de la Loi Organique 130-13 relative à la Loi de Finances et avec les règles régissant le contrôle modulé de la dépense. le Ministère de la Santé a diffusé une note circulaire n°727 du 30 mai 20 18, dans laquelle il est stipulé la mise en place des unités du contrôle et de l'audit interne en matière de gestion budgétaire et comptable et de gestion des projets d'investissement, ces unités sont à mettre en place dans un premier lieu au niveau des directions centrales et des directions régionales, [élargissement progressif de cette implantation au niveau des autres sous-ordonnateurs (DMS, CHP-CHUR. ISPITS) suivra. (En annexe n°5 copie de la décision n°727 du 30 mai 2018) Commentaire de PIGF La mission prend acte des mesures prises par le Département. (11) Au stade actuel. le département demeure en retard par rapport aux engagements pris dans le cadre du programme, objet du présent rapport d'audit. Le tableau ci-dessous retrace les valeurs réalisées au niveau de l*indicateur n°1 pour l'exercice 2017 : Tableau 6 : Calcul de l'indicateur 1 en 2017 Indicateurl 2017 Cellules d'audit 1 Termes de référence 0 Budget 0 Valeur (en%) 33% Source : investigalions de la mission Evaluation de l'indicateur n°2 relatif au pourcentage du personnel des directions régionales et provinciales ayant reçu une formation en matière de marchés publiques et en gestion financière. La mission réitère l'observation soulevée par le rapport d'audit de l'exercice 2016 concernant le mode de calcul de cet indicateur ainsi que son résultat. En effet. le mode de calcul du nombre total du personnel exerçant au niveau des DRS n'a pas été clarifié. S'agit-il du nombre total du personnel exerçant au niveau des directions régionales de la santé (DRS) y compris le corps médical et paramédical, du personnel administratif et technique ou uniquement du personnel travaillant au niveau des services des ressources financières, de logistique et de partenariat, au niveau des DRS ? D'autre part, vu que les actions de formations prévues dans le cadre du plan d'action du MS pour le suivi des recommandations sont programmées à partir de 2018, que les données concernant les formations en passation de marchés et en gestion financière présentées dans le rapport d'audit précédent ont inclus les actions de formation de l'exercice 2017 et que les données fournies par la DPRF pour la mission en cours ne sont pas complètes, la situation de lindicateur n°2 relatif au pourcentage de personnel des DR et Provinces ayant reçu des formations en passation des marchés et en gestion financière pour l'exercice sous revue, est calculée comme suit Tableau 7 : % du personnel administratif et technique ayant suivi une formation en gestion financière et en marchés publics Nombre de personnes ayant Total du personnel bénéficié de formations % (Par rapport au administratif et Marchés Gestion personnel administratif) Régions technique publiques (C) financière (D) C+D/A de la région (A) Oriental 747 2 13 2% Fès-Meknès 1319 17 16 2.5% Tanger- 686 78 17 13.8% Tétouan-Al Hoceima Beni Mellal- 521 21 10 6% Khénifra Marrakech- 775 13 17 3,8% Safi Souss-Massa 563 2 16 3.2% Daraa- 277 18 13 7,6% Tafilelt L - 1 Source : DPRF et DRH P Q4 . x - 1' "I L L :t ý, r -: ' .:':- Il- - .ýý. (1 2) Ainsi, les scores réalisés au niveau des directions régionales pour cet indicateur demeurent très faibles, entre 2% et [3.8%. par rapport à l'objectif de 85% fixé par le document d'évaluation du projet. Réponse du MS Concernant l'organisation de session de formation en matière de marchés publics et de la gestion financière, il est à rappeler que des journées de formation relatives aux marchés publics ont été organisées par la CCM. et d'autre en matière de la dématérialisation de la commande publique et sur les collectifs d'achats par la DPRF, Il en est de même pour la gestion financière. des journées d'accompagnement en matière de gestion budgétaire et comptable ont été organisées au titre du mois de mai 2016 au profit de toutes les régions du MS. Ainsi que des ateliers de formation ont été organisés en avril 2015 au profit des gestionnaires de l'ex Direction Régionale de Chaouia Ourdigha. Par ailleurs, et comme a été signalé dans ce rapport. le calcul de cet indicateur par rapport à l'ensemble du personnel administratif et technique pénalise les efforts établis par le Ministère de la santé pour l'atteinte de cet objectif. En effet, le recalcui de cet indicateur, en fixant comme dénominateur le personnel affecté au service de gestion financière et comptable au niveau de la DRS et des DMS, hôpitaux et ISPITS de la région de Marrakech Safi ( 80 au lieu de 775 ) a permis d'atteindre un taux de 37% au lieu de 3,8%. De même pour la région Fes Meknès où ce taux a atteint 14% au lieu de 02%, après révision du dénominateur (247 au lieu de 1319). Egalement pour la région de Tanger-Tétouan-Al Hoceima (230 au lieu de 686) soit un taux de 41%. Ainsi, et sur la base de ce constat. il est nécessaire de revoir cet indicateur, notamment son dénominateur, pour plus de précision et d'objectivité. Commentaire de l'IGF Note est prise des explications apportées par le Ministère. Evaluation de l'indicateur n03 «pourcentage de provinces couvertes par le programme ayant défini un plan d'action pour donner suite aux recommandations de l'audit de l'IGF » et de l'indicateur n°4 « pourcentage des recommandations des audits de 'IGF faisant partie du plan d'action effectivement mises en œuvre » : L'évaluation de ces deux indicateurs pour l'exercice 2017 suppose que les différents intervenants au niveau central et au niveau territorial, notamment les DRS et les Délégations aient été informées et saisies apriori pour élaborer des plans d'actions, donnant suite aux recommandations de la mission d'audit de l'exercice 2016. A ce titre, il convient de noter, d'une part, que le rapport d'audit définitif de l'exercice 2016 n'a été reçu par le département qu'en date du 25 décembre 2017 ce qui ne laisse pas le temps nécessaire pour prévoir et mettre en œuvre des actions au cours de l'exercice, d'autre part, les directions centrales et ['IGM n'ont été saisies par le service de coopération pour préparer des plans d'actions qu'à partir de février 2018. Ainsi, toutes les actions prévues dans le cadre du plan d'action préparé pour le suivi des recommandations du précédent rapport d'audit ont été programmées pour être exécutées à partir de l'exercice 201 8. (13) Par conséquent, les résultats des deux indicateurs pour l'exercice 2017 sont nuls. (14) Par ailleurs, les visites de terrain effectuées ont permis de soulever, d'une manière générale, un manque de communication autour du programme. En effet, le personnel des deux DRS, des délégations provinciales et des CSR visitées, n'étaient pas au courant de l'existence du programme objet de cet audit. Cette lacune au niveau de la communication entre les services centraux et les directions régionales et provinciales ne facilite pas l'adhésion de ces derniers aux objectifs du programme. D'autres remarques soulevées, par région, sont ainsi présentées: Réponse du MS Voir réponse apportée au point 1.4 Commentaire de I'IGF La mission considère que des missions de suivi ponctuelles au niveau des DRS ne sauraient remplacer un plan de communication dédié au PPR et qui cible principalement les centres de santé. Au niveau de la région de Fès-Meknès La visite a concerné la direction régionale de la santé à Fès, le CSR de niveau 1 de AIN KARMA à Meknès. le dépôt régional de médicaments à Meknès, le CSR de niveau 2 de TAINASTE à Taza et le dépôt provincial de médicaments à TAZA. Les principales observations formulées sont : (15)absence de visibilité quant à la gestion des médicaments. En effet, il a été relevé le retard excessif dans les délais de livraison des médicaments depuis le dépôt central. Des reliquats au titre des exercices 2014. 2015, 2016 et 2017. au niveau de la délégation de Taza, par exemple, n'ont pas encore été réceptionnés, comme retracé dans le tableau suivant. Cette situation impacte notamment la gestion optimale des flux de médicaments vers les CSR. Tableau 8 : suivi des réceptions des médicaments à la délégation de Taza (crédits de fonctionnement) Budgets Crédit accordé Réception en Réception en % Reste à livrer n_ valeur 2014 5.000.000,00 4.535.842,25 90,72 464.157,75 2015 5.300.000,00 3.000.606,40 56,62 2.299.393.60 2016 5.510.000,00 1.860.356,43 33.76 3.649.643,57 2017 5.400.000,00 547.090,00 10,13 4.852.910,00 Source Délégation provinciale de Tara (16)non-confornité avec le cadre normatif des dépôts de produits pharmaceutiques du dépôt régional Fès-Meknès. La mission note à cet effet que - les dimensions du portail principal ne sont pas suffisantes pour l'accès des grands moyens de transport ; - les quais ne sont pas accessibles et difficulté de chargement et déchargement des médicaments ; absence de rayonnage; - l'organisation du stockage ne permet pas une bonne gestion des sorties des médicaments avec prise en charge des dates de péremption - existence d'un matériel médico-technique en vrac, récupéré de l'Université AI Akhawayne, qui se détériore et gêne l'organisation spatiale des différentes zones du dépôt ainsi que son exploitation d'une façon optimale; Réponse du MS I s -Llv . -'1w f'' ÈflJu L- .' '.k-JL'0 '1 . Pour le matériel ayant fait l'objet du don de l'université al Akhawayne, des réunions de mise au point ont été tenues avec les responsables de la Direction Régionale et la Direction des Equipements et de la Maintenance pour solutionner le problème de ce matériel et procéder à son affectation selon le besoin. Voir annexe n°6. Commentaire de PIGF La mission de 1'IGF prend note des mesures prises pour résoudre ce problème. - absence de matériel de sécurité (extincteurs, signalisation, vidéosurveillance... ; - absence d'une application informatique de gestion du stock des produits pharmaceutiques Réponse du MS Une application informatique au niveau de la pharmacie, est en cours de déploiement dans un site pilote, en attendant sa généralisation à Fensemble des pharmacies. Commentaire de lIGF La mission de 11GF prend note de la nouvelle application infonnatique qui est en cours de déploiement au niveau de la pharmacie. - sol du dépôt non revêtu et traces d'humidité expliquées par l'absence de caniveaux pour le drainage des eaux pluviales au niveau de la terrasse du dépôt. Il y a lieu de souligner qu'un plan d'amélioration de la pharnacie régionale a été conçu en 2011 sans être mis en œuvre. Réponse du MS Concernant le dépôt régional de médicament et afin de renforcer les activités de Funité régionale de médicament et améliorer la logistique au niveau du dépôt régional, un CPS a été élaboré par le SABEM de MEKNES TAFILALET. avec une estimation pour la mise à niveau et la mise en conformité du dépôt régional de médicaments de Meknès. Voir annexe n°7. Commentaire de PIGF La mission de l'1GF a été informée de l'élaboration du CPS précité, toutefois. c'est F exécution des travaux qui tarde. Au niveau de la région-de Tanger-Tétouan-Al Hoceima Les visites ont concerné la direction régionale de la santé à Tanger, le CSR de niveau I à Briech relevant de la délégation de Tanger-Assilah, le CSR de niveau 1 Mellaliyne relevant de la délégation de Tétouan et le dépôt régional de médicaments à Tétouan. Les principales observations soulevées sont : (17) à l'instar de la délégation de Taza. il a été relevé un retard excessif dans la livraison des médicaments. Les reliquats de médicaments non reçus par exercice pour la délégation de Tanger par exemple sont récapitulés comme suit : Tableau 9: restes à livrer à la Délégation de Tanger-Assilah (au 3011/V2017) Restes à livrer Exercice Montant des médicaments demandés En DH En % 2015 3300000.00 2543 048,68 77.06% 2016 3550000,00 3347699.62 94,30% Total 6850000.00 5890748,30 8600% Source : direction régionale Tanger- Tefouan-Al loceima Ainsi. 86% du montant relatif à la demande de médicaments de la délégation de Tanger-Assilah au titre des exercices 2015 et 2016 n'a pas encore été livré à la date du 30/11/2017. (18) La visite de la mission d'audit au CSR Briech, d'une population bénéficiaire ne dépassant pas 2000 habitants, a permis de constater la présence de deux médecins et d'une seule infirmière, alors que la norme exige l'affectation d'un seul médecin et de 3 infirmiers. La consultation des registres et situations tenues au niveau du centre a révélé l'absence de tenue d'une main courante et de fiches pour les médicaments. Une situation des médicaments établie mensuellement est adressée à la délégation. d'où Fabsence de situation actualisée. Les médicaments sont stockés dans différents placards non sécurisés. D'autre part, aucun des patients présents au centre n'est muni d'un carnet de santé : Réponse du MS Vu que ce dispensaire est situé au milieu rural, les patients ne ramènent pas leurs carnets de santé avec eux au moment de la consultation. Commentaire de 1IGF Les services du Ministère n'ont apporté aucune explication concernant le nombre de personnel inadapté affecté au centre, l'absence de tenue de main courante et l'absence de situation actualisée des médicaments. (19) La visite du stock régional relevant de la délégation de Tétouan a permis de constater une défaillance au niveau de la tenue de la comptabilité des médicaments. En effet. aucun des trois principaux supports utilisés, à savoir l'application informatique, la main courante et les fiches par produit ne concordent. L'examen d'un échantillon de trois médicaments a permis de relever des écarts entre les informations contenues dans ces 3 supports et le stock réel. Le tableau suivant illustre cette situation : Tableau 10 : Ecart relevé entre la comptabilité et le stock réel Ecart Situation (situatlion Médicament/unité .i .atiqn Main courante Fiche médicament Stock réel .ino atiqe informatique informatique - stock réel) MENCEVAX ACWY 6940 6840 Inexistante 6500 -440 SPIRAMYCINE 1.5 MUL 68 NON PRIS EN Inexistante 0 -68 CHARGE DIXYCYCLINE 200 MG 322 322 107 115 -207 Source : travaux de la mission Par ailleurs, le dépôt est géré par une seule personne puisque le bureau du chef de service auquel est rattaché le dépôt est situé dans la ville de Tanger, ce qui ne facilite pas les opérations de contrôle de l'activité du dépôt. Réponse du MS Pour les écarts observés, entre le stock physique et théorique, concernant les produits cités dans ce rapport, il s'est avéré que cette discordance est due uniquement au fait que les supports de gestion n'ont pas été actualisés et mis à jour, vu que la personie responsable était en congé administratif pendant un mois. -Pour le vaccin Mencevax acwy, après vérification des BL du mouvement du produit, il a été constaté que le stock physique est totalement conforme au stock théorique qui était de 6500. -Pour les produits « Spiramicine 1.5MUl cps et doxycycline 200 mg cps » l'écart constaté était livré à la DMS de Tanger Assilah, hors le BL de livraison accusé n'est pas retourné au dépôt au bon moment. Voir annexe n°5. -Quant à l'application utilisée pour la gestion des médicaments au dépôt, il ne s'agit pas d'une application officielle mais plutôt d'une application sur access élaborée localement par un effort personnel. Les données y afférentes sont approximatives et à titre d'orientation et donc à ne pas prendre en considération de manière exacte. -Quant à l'éloignement du dépôt régional du lieu d'exercice du chef de l'URAPP, ceci est une contrainte dont nous sommes conscients et pour laquelle nous projetons le déplacement de ce local vers Tanger une fois les locaux du nouveau siège de la DRS accordé. Annexe n°8 Commentaire de l'IGF La mission prend note des explications apportées et s'interroge sur la qualité des informations recueillies au niveau central puisqu'il s'avère que ni les supports papiers ni les données informatisées ne sont fiables. Par ailleurs, le Département est invité à prendre les mesures qui s'imposent pour assurer une information fiable. V. Décaissement sur le don En vertu des termes de l'accord de prêt, les décaissements sur le programme s'effectuent suite à la réalisation des résultats de sept ILD (indicateurs liés au décaissement) et c'est inspection Générale Ministérielle (IGM) du Ministère de la Santé qui est chargée de la vérification et de la formulation d'un avis favorable sur la satisfaction des résultats de ces indicateurs. Le tableau suivant reprend les ILD et les totaux des montants alloués : Tableau 11 : [LD et totaux des montants alloués ILD Total montant alloué (en dollar US) ILDI : augmentation du nombre de femmes enceintes bénéficiant de consultation prénatale lors d'une visite dans ESSP rural dans les régions 14 millions cibles du programme ILD2 : augmentation du nombre d'accouchements de femmes issues du milieu rural dans les structures publiques de santé dans les régions cibles du 14 millions programme ILD3 : augmentation du nombre de nouvelles consultations d'enfants âgés de moins de 5 ans pour les soins curatifs dans un ESSP rural dans les régions 10 millions cibles du programme ILD4 : augmentation du nombre de patients diabétiques suivis (prise en charge diagnostique et thérapeutique) dans les ESSP ruraux dans les régions 20 millions cibles du programme ILD 5 : augmentation du nombre de visites dans les ESSP ruraux (nouveaux 10 millions cas) dans les régions cibles du programme ILD 6: pourcentage de centres de santé avec module d'accouchement (CSCA) dans les régions cibles du programme qui participent à (concours 8 millions qualité) ]LD 7 : Etablissement d'un SIS dans une des régions cibles du programme 24 millions Total financement du PPR 100 millions Source Accord de prél .L Le montant global des décaissements au 27/03/2018, s'est élevé à 51 493 652 USD, soit 5 1.5 % du montant total du prêt. Le détail des demandes de décaissement est porté au tableau suivant Tableau 12 : Demandes de décaissement Numéro de Nom du Montant payé de la Montant en Date de demande de Bénéficiaire demande en USD MAD l'opération retra it 3-DLIP-1 TGR 15.360.182,00 143.861.757,20 04/12/2017 2-AV-2 TGR 10.883.470.00 101.526.279,18 29/08/2017 1 AV I TGR 25.000.000,00 245.764.82010 04/02/2016 Régularisation commission TGR 250.000,00 2.396.400,00 18/01/2016 d'ouverture Total décaissé TGR 51.493.652,00 493.549.256,48 Source': TGR el DB L'examen de l*éligibilité des dépenses de l'exercice 2017 inscrites parmi ces RDD n'a pas soulevé de remarques particulières de la part de la mission. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS Au terme de cette mission d'audit des opérations du PPR amélioration de la santé primaire dans les zones rurales, au titre de l'exercice 2017, il est permis à la mission, à la lumière des investigations menées, de formuler les observations et les recommandations suivantes : - les comités de gouvernance prévus par le contrat de prêt ne sont pas opérationnels; la communication autour du programme reste très limitée notamment au niveau des entités territoriales ; - de très importants retards, qui dépassent lannée, pour répondre aux besoins exprimés en médicaments par les régions ; prédominance des représentants de la DA dans les sous commissions techniques de passation de marchés de médicaments ; - retard dans la notification de [approbation des marchés ; - absence des polices d'assurance dans les dossiers des marchés qui doivent couvrir les risques inhérents à l'exécution des marchés et ce conformément aux dispositions de l'article 25 du CCAG-T ; - non-désignation de la commission de réception des médicaments - non-conformité du cadre normatif des dépôts de produits pharmaceutiques concernant le dépôt régional Fès-Meknès et défaillance au niveau de la tenue de la comptabilité au niveau du dépôt de Tétouan : - faibles réalisations au niveau des indicateurs de performance prévus dans le cadre du programme. Sur la base des points de fragilités et risques identifiés par la mission, des recommandations prioritaires ont été partagées avec les services audités lors de la réunion de restitution tenue le 18/05/2018 (cf. matrice des recommandations prioritaires en annexe 5). Ces derniers ont été invités à communiquer, dans le cadre de leur réponse au rapport provisoire, un plan d'action indiquant les entités et l'échéancier de mise en oeuvre de ces recommandations. Les réponses formulées n'ont toutefois pas présentées le plan d'action demandé. Recommandations prioritaires 1. rendre opérationnels le comité de pilotage et le comité technique; 2. mettre en place un plan de communication dédié au PPR et qui cible principalement le niveau territorial ; 3. revoir le mode d'approvisionnement et de livraison des centres de santé en médicament et prendre en considération le facteur de sa disponibilité comme critère prioritaire. Autres recommandations 4. activer la mise en oeuvre du plan d'action des recommandations émises au titre de la mission d'audit précédente ; 5. veiller à une plus grande célérité dans la notification de l'approbation des marchés; 6. impliquer toutes les directions métiers du département dans les sous commissions techniques des AO d'achat de médicaments ; 7. exiger les polices d'assurance qui doivent couvrir les risques inhérents à l'exécution des marchés et ce conformément aux dispositions de l'article 25 du CCAG-T ; 8. désigner les commissions de réception des médicaments comme prévu dans les contrats des marchés y afférents et veiller à ce que les PV de réception sont signés par ses membres ; 9. assurer le suivi et la centralisation des données concernant la formation sur la passation des marchés, la gestion financière et la mise en place des recommandations au niveau des régions ; 10. prendre les mesures nécessaires pour améliorer les indicateurs fiduciaires prévus dans le cadre du programme ; 11. se conformer au cadre normatif des dépôts de produits pharmaceutiques concernant le dépôt régional Fès-Meknès et améliorer la tenue de la comptabilité au dépôt régional de Tétouan. Rabat le 06/07/2018 Mohammed EL YASSENASNI Hicham SENOUSSI Inspecteur des Fi s Inspecteur des Finances LISTE DES TABLEAUX Tableau I Régions cibles par le PPR .......................................................R.............. .... . ý 1 Tableau 2 Résultats des appels d'offres passés en 2017......... ... . ............................8 Tableau 3 : Composition des sous commissions techniques..................hni..... .........9 Tableau 4: Cas des retards dans la notification d'approbation des marchésa...----........9 Tableau 5 matrice de suivi des indicateurs de perforance 3............ ...............................- ... 13 Tableau 6 : Calcul de l'indicateur 1 en 2017 ...................0175. .. - - ---. ........_. 15 Tableau 7 : % du personnel administratif et technique ayant suivi une formation en gestion financière et en m archés publics ..... .................. --. .. -... - - - .-.........b_s............... 15 Tableau 8 : suivi des réceptions des médicaments à la délégation de Taza (ci-édits de fonctionenent) ......I7....................... ................................. ......... . ......... . ... _ 7 Tableau 9 : restes à livrer à la Délégation de Tanger-Assilah (au 30/11/2017).......-.............../28 Tableau 10 : Ecart relevé entre la comptabilité et le stock réel ........................é......... ._ .. 19 Tableau 11 : [LD et totaux des montants alloués................................................... .-20 Tableau 12 : Demandes de décaissement . .....s...ent.. -.. .... ....... ............ .......I....-2 LISTE DES ANNEXES Annexe 1 Lettres de mission Annexe 2 Situation budgétaire des dépenses réalisées dans le cadre du programme Annexe 3 Etat du compte de dépôt relatif au programme ouvert à Bank AL Maghrib Annexe 4 Situation des marchés examinés Annexe 5 Matrice des recommandations prioritaires Annexe 1 miistêre de VEconoMIe et des Finarces -IL q V t.L U Ut tAC1Q Inspection Générale des aJi 1 a.1 Finances 4 xZuOf . C *.%+ I X0ON Code mission 2018_050 LETTRE DE MISSION L' Inspecteur Général des Finances ; Vu le Dahir du 17 chaoual 1379 (14 Avril 1960) relatif à l'Inspection Générale des Finances; donne mission à M. Mohammed EL YASSENASNI, Inspecteur des Finances Chef de Mission pour procéder, à partir du 26/03/2018, à : l'audit du Projet d'amélioration de la santé primaire dans les zones rurales Nous vous informons qu'en vertu des dispositions du Dahir susvisé, les services compétents sont invités à mettre à la disposition de la mission tous les documents et informations nécessaires à l'accomplissement de la présente mission. L'Inspecto à roi des Signé: At4 L E. ERIA 05 37.67.72.46 www.financeov.ma 05 37-67.75.29 igf@finences.gov.ma rMnsIEtee iE Ecnoml& Et ds FinancEs _J _1 14 La;h 1 1 inspection Générale des ;çg wi t ij Finances *.rxnuo ê.c.ê. 1i i Codc mission :2018 050 LETTRE DE MISSION L' inspecteur Général des Finances ; Vu le Dahir du 17 cliaoual 1379 (14 Avril 1960) relatif à l'Inspection Générale des Finances: donne mission à M. Hicham SENOUSS1, inspecteur des Finances Chef de Mission pour procéder. à partir du 26/03/2018, à : l'audit du Projet d'amélioration de la santé primaire dans les zones rurales Nous vous informons qu'en vertu des dispositions du Dahir susvisé, les services compétents sont invités à mettre à la disposition de la mission tous les documents et informations nécessaires à l'accomplissement de la présente mission. L'Inspecter wr-n rhi des signé: A ali EL iERRIA U5 37.57 72 46 ..jq 4J . I na MJ www.fmancesgnv ma 05 37 67..75.29 ..d LU ) igf@finances.gov.ma :Js' . 4: Annexe 2 с с'.. � с с с с. с. с с с �д сд s7 о����. о ❑ о а о о о г� о С ���. U V V • V V W у ��,, 'г.�.1 � � L�J у.. 4 ,т �т аь •т ,т •ш �т .ы �, -т юо ы -т -т Х К К sf М К ч[ К'. К К К К К��� т ы ы ы т т т т ы� ы т т т т���. �рΡ� ' °t+ io °v 'в °v в io � ' � � s 'v 'v а ' .{ � S 7 7 7 � } � j 7 � 7 3 о $ $ й °и ....... й й й � ° °и S S й ,-� с с ш с'' с с шс с с шс � с е .1 : д О� О 6 Се О 6 и] 6 д Сз [5 ® гл `� '� о О. тВ vo � [а Ф Q О 4 о О �! w у Q G'. О Гг! О д О n [] С]' 4 ti б ri � Й й О rv м �Q1 � р� М б м � W7 г�i ry R О �g v и� и й й о � ... •� ё2 �° N .. � °о � ., °о_ .. v .. � °и_ � � �i .^о т т у g 'н 'а ' м prv �Р б 5� n Sб b бч' �. oD у_ ,v •w �L° � w ., � о`�i S+ м й � S � � г`� v '' °�" � °' о с а�°о ar � о ш а°а+ а° п � � й �G1 � ю л и ьо а r ц w ц С7 со ��. иD � с'1° '� с м ьл о м и rv� и аrч ш ...... N'.� н ау ��."i'=. г" _4 С � .Фа � "�и ь�а g н � н й�. ё w п �'.. п ;у р�, �тi й �g 5� g н' r�i' о т•i' ...-i N7 е: о Бо' � � п ё w S 2S 25 г�`i м с�^т � S о n �'' "+� .=.ь � С � й м й � �и c�i �о rv � ю n n... � � �_ ¢уΡ� и�rt . м б н rv � и и т• .' rr3 � Т гI б J] �д ••.• M1f � 3 �°с3 ц д+ о ® О ц гм Ф �д д rv 4 л' и ,а rn ® Г+ 4 г. V1 й3 N G 'ьD N б б с � т ьхS €i ьд м � а� н` +д гл гй тп ti ,._-"� � го н $ со � ги n w rv т t-. � и м '� �� .-. а а м п? n �.г т и�� п rv и �-L. � w г� rv .i т гч т т и и r- ta Ф а0 рΡ б � ю. Т vs v� м А дмп М - � L о W М и и гн� � ьD тг 1f1 д 4' s. rn fг1 � _ С ' f' `, � � н ё м н' о � и � и �+ и гЧ е�о � � п' L.� ai '� �.� _ О � - � t1 � � ' ' __ _ �,1, .'". Е � '7 . � � р . г , �i �п. ы � т �г � � О � � д � и 2 Q а 4 `т и а � ,� ,�, -� _ :Т � � гс ❑ 4г 4 `,г ес - . _ ¢ ш а 2 � х q и с и � sz � � 'rг ю с:7 � '� ... � � а�г �'д , ох. ов ,.- td '� - ал г ¢ ц о у � а . �� е -Ф х х rc ш � Q °' °} = s ш � о _ , t7 а а а И б l7 �'�� � а а и С7 F �..� _- Ф Z и ro т � � 4. '� С W у 4 � $ fY т F.... А M1 iв f* �Ть А А А Л� г^1 в•н•1 Б � +•'q О О� О 6 О О С д О О грV [р.1 . � С гw N гV +'V г'*1 гgЧ� Nк� f+! f`V ГЧ '�-- �,,,. �и � ��.. tT �, ю � ги�! t�+ �, F. W Ф т Т н ¢.. .' О � S1 _Q т � н . � н ,-ь н .в н � + .ч п с о й �} ы �о. � j� т G О о О О� о 6 D 4 г3 ,�,�.. О о С � � . g � а а � с ы а •� ... �3 й' [} о С] 0 [3 С7 д � � Сь Сч о С7 .,. t° ;� 'rJ ,� , О О ® О О д � I Со} Cfj] О СС37 .,. г i q т м м м�. м м б с а'��.. v v а а• '� ���. w Ф � 2 � ® g � � в о о о v�� v �_ ...$ � g g �'...... и ~ ¢ ] а н � ,'�ц н н.+ ы .. .н .� :.=и ,� `•`м н .�м г '� ц о ci с s,и ш s а t g S � � п о. v � � � Fл � 4и +Q '� � ",р у N i'л1 N tц tV М l'М ГV N N ГУ � п� �. м м м м м м м . м м� м м � � � ы Q ш б � р Ф � � ш 4`� ё 4 � n м r. п л� n n w л л п � п � � (д,.1 о � = о О о G о о о q б б 4 С7 Ф Т�-� '3 � N Н N N Н' N f4 N N гЧ N N гV о � ? '° „ е[ � и га ш 'й � �i � � � а г � ' к ,г i i � ,. у � � I � _ � I , ,� Г� � �_ � � � � � � i ,_ , i - � г �� � . � { ! � � �, :. i � � w i rp � � ' п� � v й х ii ` � С v * Ф � р: �" у ! � � � II _ . р�: � � � С? ! 3 Р� � �е ti � у , п � � S L" �ьнi ' � � � � I .� � 1. д � 3 _ О G = ° рΡG � � С7 й q � � � � .а ^ � с�г � .9 � � нЕ �' � � � _ �ь.. +д: Я ,П 4 � � G_ � � Е � `� �b � � r{ ^ � .�. � �+ г� . ,а �, � '� 3 .�. :; � �_рΡ у � � Н � �л 1. � � 6 � - � е � � й - � � g a � . ы - _ .� � V = о � х _ 3 � � - � � г i а к � � � � � С в jjt 0. ',� � ! � $ � в. и, Т й � у � Э I � � I � Е v 'Я г4 i z � r в .� г � � - � � � � � � с - � У � i г� I r ����'�. F3 й у �� � у i ��� ч. �. . 4 ' а � У�. . � � -! . . . I ?� Annexe 3 Eerw ca 0ULLFE EXIEEI C ERT IF I i E C ETTE EPE Du0 P i 2rT ,L 3 vesnt hAt Ide I Operaton et refernces UONTI{ tP L -----1 21 U [,, : i>t Direcion du TrésoF et des Finances Extérieures -j 0T4/GDFSOMTrésorerie GénsératWdOkyaCane DU4/IDGESM Bureau d'Ordre central A' 6 18 JAN. 2016 - Trésorerie Générale du Royaume Direction des Finances Publiques - DDP/SGDP- - Rabat - Obilet: Régularisation de la commission d'ouverture Prét BIRD n° 85070 J'ai 'honneur de vous demander de bien vouloir verser au Budgel Général de FEtat; ligne « recettes d'empruni. contre-valeur des emprunts extérieurs » ; un montant de 2,396,400 Dl-I équivaleni å la commission d"ouverture de 250,000 USD prélevée å la source par la BIRD le 21 septeibre 2015 sur le montant nominal du prêt en objet. Cette contre-valeur, estimée sur la base du cours de change achat j-1 Euro/dh de Bank Al Maghrib, doit être imputée au chapitre 1.2.3.10.13.000 paragraphe 15 ligne 62 de la loi de finances 2016. i *~ ftct<~.1 %du -cr Annexe 4 Situation des marchés examinés Référence marché Objet Montant en DH 9/2017 Achat de médicaments 11.086.239,16 16/2017 Achat de médicaments 44.800.426,99 18/2017 Achat de médicaments 39.312.000,00 21/2017 Achat de médicaments 5.541.486,70 25/2017 Achat de médicaments 10.584.000,00 71/2017 Achat de médicaments 13.388.323,74 84/2017 Achat de médicaments 61.998.789,80 90/2017 Achat de médicaments 79.435.996,00 108/2017 Achat de médicaments 28.991.233,47 Convention 1/DHSA Organisation d'un séminaire relatif à l'échange d'information dans le domaine d'assurance 249.370,00 qualité BC n 10/2017 DHSA Conception et impression des affiches relatives à l'hygiène des mains et de guide 99.000,00 d'accréditation des établissements de santé Annexe 5 Minlstr de l'Ec0n0mIe et de fiances -iJLJq tLgeI àjl 3 InspectIon Générale des LI.,ji FInances *.cxE X Ut . :t ox Matrice des recommandations prioritaires relatives à l'audit programme pour résultats: AMELIORATION DE LA SANTE PRIMAIRE DANS LES ZONES RURALES PRET BIRD 8507-MA. Points de fragilité N de Responsable de Echéance de Risques recommandation Intitulé de recommandation Res e de mise en ou code lamscneur uvre - Les comités de gouvernance prévus par - Absence de pilotage et de ·· Rendre opérationnel le comité (le pilotage laccord de prt nle sont pac opérationnels. supern isioin du programmnîe et le comité leiiiiquie. - 1La Collnunication autour du programme - 0n implication de Ious les - mieltre ci placc un plan de Cotdmmicaton reste très limie notamment au ni[veau des intervcnans, dédié au PPR et qui cible principalement entités ternitoriales. le ni eau territorial. r- t - - I De tiès impnints retards. qui dhpisnt lndisponibililés de nédicanents a - Resoir le mode d'approvisinnemnent et de l"annc poilu lépondre aux besinb s c\prims prescrire aux patients lisraison des centres de unie en cdim t par r n médiament et prendre cn cuisdérîion - les dilïicîltés de répondre dans des i ( ds dispuibilité coiie critèr délaî coitenlables a\ ruptuies de stock déclarés par ceurailies délogationis limpossibilité de répondre à travers l'organisation actuelle à toute demande. spécilicqie ou ayant un caractère d'urgence. Rдi�гггтj�гс� ди �'�1ai•ос � �лигиг л.' г rм.иn ct гыs rг.,-. п --'- - -�g - -, . .. � �. .