Informe No. 59218 - PE PERÚ RECURSO Programático AAA – Fase IV Mejorando los resultados de Salud mediante el fortalecimiento de los derechos de los usuarios y de la gestión del sector público ++ Febrero 4, 2011 Unidad de Gestión del Sector de Desarrollo Humano Unidad de Gestión de Países Andinos Región de América Latina y el Caribe Documento del Banco Mundial SIGLAS Y ACRÓNIMOS AETA Asignaciones Extraordinarias por Trabajo Asistencial AG Acuerdos de Gestión ALC América Latina y el Caribe ASIS Análisis de Situación de Salud AUS Aseguramiento Universal de Salud AVAD Años de Vida Ajustada por Discapacidad BCRP Banco Central de Reserva del Perú CAR Convenios de Administración por Resultados CAS Contrato Administrativo de Servicios CdE Carga de Enfermedad CDI Centro de Desarrollo Industrial CELADE Centro Latinoamericano de Demografía CENAN Centro Nacional de Alimentación y Nutrición CIES Consorcio de Investigación Económica y Social CLAD Centro Latinoamericano de Demografía CLAS Comités Locales de Administración de Salud CNS Cuentas Nacionales de Salud CRED Control de Crecimiento y Desarrollo DGSP Dirección General de Salud de las Personas DIREMID Dirección de Supervisión y Control de Productos Farmacéuticos y Afines DIRESA Dirección Regional de Salud DNPP Dirección Nacional de Presupuesto Público ENAHO Encuesta Nacional de Hogares ENDES Encuesta Nacional de Demografía y Salud Familiar EPS Entidad Prestadora de Salud EPSL Ejercicios de Planeamiento de Salud Local ESGP Encuesta de Seguimiento del Gasto Público EsSalud Seguro Social de Salud FESE Ficha de Evaluación Socioeconómica FON Funciones Obstétricas y Neonatales GdP Gobierno del Perú IDM Informe sobre el Desarrollo Mundial INEI Instituto Nacional de Estadística e Informática IPC �ndice de Precios al Consumidor Juntos Programa Nacional de Apoyo Directo a los más Pobres LPIS Listado Priorizado de Intervenciones en Salud MCS Municipios y Comunidades Saludables MEF Ministerio de Economía y Finanzas MINSA Ministerio de Salud OGE Oficina General de Epidemiología (MINSA) OGEI Oficina General de Estadística e Informática (MINSA) OMS Organización Mundial de la Salud PAC Programa de Administración Compartida PBI Producto Bruto Interno PEAS Plan Esencial de Aseguramiento en Salud PI Parto Institucional i PIM Presupuesto Inicial Modificado PIT Programa Institucional PpR Presupuesto por Resultados PRAES Promoviendo Alianzas Estratégicas (proyecto USAID) PRODEM Proyecciones Demográficas PRONAA Programa Nacional de Asistencia Alimentaria PTCE Programa de Transferencia Condicionada en Efectivo RECURSO Rendimiento de Cuentas por Resultados en el Sector Social SBPT Salud Básica Para Todos SEPS Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud SERUMS Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud SIAF Sistema Integrado de Administración Financiera SIGA Sistema Integral de Gestión Administrativa SIS Seguro Integral de Salud SISFOH Sistema de Focalización de Hogares SISMED Sistema Integrado de Suministros de Medicamentos e Insumos Médicos SMI Seguro Materno-Infantil SNIP Sistema Nacional de Inversión Pública SNS Sistema Nacional de Salud TBC Tuberculosis TMM Tasa de Mortalidad Materna UE Unidad Ejecutora USAID United States Agency for International Development Vicepresidente: Pamela Cox Director de País: Carlos Felipe Jaramillo Director de Sector: Keith Hansen Gerente de Sector: Helena Ribe Líder de Sector: Omar Arias Líder de Equipo de Ian Walker Trabajo: ii �NDICE 1 PANORAMA GENERAL ....................................................................................................................................1 2 RETOS DEMOGR�FICOS Y EPIDEMIOLÓGICOS PARA LA SALUD EN EL PERÚ ...........................8 2.1 LA TRANSICIÓN DEMOGR�FICA Y LA URBANIZACIÓN ................................................................................... 9 2.2 MORTALIDAD, MORBILIDAD Y TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA .................................................................... 10 2.2.1 Mortalidad ......................................................................................................................................... 11 2.2.2 La transición epidemiológica............................................................................................................. 12 2.2.3 TBC .................................................................................................................................................... 14 3 LA REFORMA DE LAS INSTITUCIONES Y EL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN EL PERÚ: AVANCES RECIENTES Y RETOS PENDIENTES ............................................................................................. 19 3.1 ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA ..................................................................................................................... 19 3.2 FINANCIAMIENTO DE LA SALUD .................................................................................................................. 21 3.3 LA RUTA CORTA A LA RENDICIÓN DE CUENTAS: FORTALECIENDO LOS DERECHOS EFECTIVOS DE LOS USUARIOS A TRAVÉS DEL ASEGURAMIENTO DE SALUD Y LOS INCENTIVOS POR EL LADO DE LA DEMANDA ............ 24 3.3.1 Visión general de la cobertura del seguro de salud........................................................................... 25 3.3.2 Plan de seguro integral de salud (Seguro Integral de Salud, SIS) ..................................................... 27 3.3.3 Ley de Aseguramiento Universal en Salud ........................................................................................ 33 3.3.4 Juntos: refuerzo de la demanda de salud básica y nutrición mediante transferencias condicionadas en efectivo...................................................................................................................................................... 36 3.4 LA RUTA LARGA A LA RENDICIÓN DE CUENTAS: MEJORAS DE LA GESTIÓN DEL SECTOR PÚBLICO Y LOS SISTEMAS DE RENDICIÓN DE CUENTAS ................................................................................................................... 37 3.4.1 Descentralización .............................................................................................................................. 38 3.4.2 Presupuesto por resultados................................................................................................................ 44 3.4.3 Personal y gestión de recursos humanos ........................................................................................... 58 4 EL RETO DE INCREMENTAR LA COBERTURA Y CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE PARTOS INSTITUCIONALES EN EL PERÚ ....................................................................................................................... 69 4.1 INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................... 69 4.2 TENDENCIAS EN LA COBERTURA DE PARTOS INSTITUCIONALES .................................................................. 70 4.3 FACTORES POR EL LADO DE LA DEMANDA QUE LIMITAN LA COBERTURA DE PARTO INSTITUCIONAL EN EL PERÚ 74 4.4 LA OFERTA ................................................................................................................................................. 80 4.4.1 Casas de espera materna ................................................................................................................... 81 4.4.2 Estándares y objetivos ....................................................................................................................... 82 4.4.3 Conclusión ......................................................................................................................................... 88 5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES................................................................................................ 88 5.1 DERECHOS Y GARANT�AS............................................................................................................................ 88 5.2 EL SECTOR PÚBLICO Y LA REFORMA DE LA ADMINISTRACIÓN ..................................................................... 90 ANEXO, FIGURAS Y TABLAS .............................................................................................................................. 92 BIBLIOGRAF�A .........................................................................................................................................................4 iii Lista de figuras Figura 1. Pirámide de población del Perú a partir de los censos de 1993 y 2007 ......................................... 9 Figura 2. Crecimiento demográfico urbano y rural, 1940-2015 ................................................................. 10 Figura 3. Tasa total de mortalidad por edad y género, 2005 ....................................................................... 11 Figura 4. Fallecimientos por 100 000 habitantes en ALC causados por enfermedades transmisibles, tipos de cáncer y tuberculosis, 2003-2005 .............................................................................................. 13 Figura 5. Principales causas de muerte entre las mujeres de edad reproductiva, 15 a 49 años, 2005 ......... 13 Figura 6. Causas de morbilidad por segmentos de pobreza, 2005 .............................................................. 14 Figura 7. Situación epidemiológica de la tuberculosis en el Perú, 1987-2006 ........................................... 15 Figura 8. Presupuesto nacional del Perú por categorías principales, como porcentaje del PBI .................. 23 Figura 9. Presupuestos de salud de SIS, MINSA y regionales, en miles de millones de soles constantes (Año base 2001) ............................................................................................................................. 23 Figura 10. Gasto público de Salud como porcentaje del PBI en el Perú y América Latina, 2007 .............. 24 Figura 11. Cobertura de seguro de salud a nivel de hogares por tipo de seguro, 2009 ............................... 26 Figura 12. Estructura de seguro por quintiles, 2003 y 2008 ....................................................................... 26 Figura 13. Beneficiarios de seguro de salud por quintil 2008..................................................................... 27 Figura 14. Profesionales médicos por 10 000 habitantes en el sector público, 2006, ................................. 60 Figura 15. Profesionales por 10 000 habitantes cubiertos por servicios del SNS, 2007 ............................. 61 Figura 16. Distribución de médicos por nivel de pobreza del distrito. Tasa de profesionales médicos por 10 000 habitantes. .......................................................................................................................... 62 Figura 17. Médicos SERUMS por profesión y quintil de pobreza distrital, 2007 ...................................... 66 Figura 18. Cobertura de partos institucionales a niveles nacional, rural y urbano ..................................... 71 Figura 19. Estimado de la cobertura rural del parto institucional con intervalos de confianza .................. 71 Figura 20. Cobertura de parto institucional rural por región, 2000, 2007, 2009......................................... 73 Figura 21. Tipo de parto de las mujeres afiliadas al SIS ............................................................................. 76 Figura 22. Número de casas de espera materna por tasa regional de parto institucional ............................ 82 Figura 23. Relación entre cobertura de partos institucionales, obstetras y mortalidad neonatal ................ 86 Lista de tablas Tabla 1. Establecimientos de salud por nivel, sector y subsector ............................................................... 21 Tabla 2. SIS: cobertura, producción, costos unitarios y transferencias presupuestales, 2003-2008 ........... 29 Tabla 3. Comparación de intervenciones de tratamiento de la Lista de Priorizada de Intervenciones en Salud y el Plan Esencial de Aseguramiento de Salud, mayo 2009 ................................................ 35 Tabla 4. Informe sobre asignación presupuestal por objetivo de producto y agente presupuestal de salud en el sistema PpR ........................................................................................................................... 53 Tabla 5. Distribución de recursos humanos, 2007 ...................................................................................... 59 Tabla 6. Distribución de profesionales médicos por niveles de atención en el SNS, 2007 ........................ 61 Tabla 7. Distribución del personal médico total y brechas en el SNS para llegar a 25 profesionales por 10 000 habitantes ................................................................................................................................ 63 Tabla 8. Distribución de médicos y brecha en el sistema SNS para lograr la meta de 10 profesionales por 10 000 habitantes, 2007-2009 ........................................................................................................ 64 Tabla 9. Déficit estimado de especialistas médicos en establecimientos de salud, niveles I-4, atención primaria, 2008 ................................................................................................................................ 65 Tabla 10. Cobertura de partos institucionales por quintil de ingresos ........................................................ 72 Tabla 11. Partos por lugar de nacimiento y de residencia........................................................................... 73 iv Tabla 12. Tipo de parto por proveedor de atención, 2009 .......................................................................... 74 Tabla 13. Tipo de parto por mayor nivel de educación y ubicación, 2009 ................................................. 74 Tabla 14. Tipo de parto por nivel de ingreso (%) ....................................................................................... 75 Tabla 15. Cobertura SIS de partos por región, diez regiones más pobres, 2008......................................... 77 Tabla 16. Tipo de parto por idioma y residencia de la madre, 2009 ........................................................... 77 Tabla 17. Resultados de la evaluación FON, 2007-2008 ............................................................................ 83 Tabla 18. Relación entre los partos institucionales programados presupuestalmente y los partos institucionales basados en datos administrativos e indicadores demograficos, 2008 .................... 87 Lista de recuadros Recuadro 1. Envejecimiento de la población y carga de enfermedades en el Perú .................................... 16 Recuadro 2. Programa piloto de pagos per cápita del SIS .......................................................................... 33 Recuadro 3. Características de los convenios de gestión por resultados suscritos con la Dirección Nacional de Presupuesto Público, 2006 ......................................................................................... 46 Recuadro 4. Factores críticos del éxito de los sistemas presupuestales por rendimiento ........................... 48 Recuadro 5. La mecánica de los presupuestos por resultados en el Perú.................................................... 50 Recuadro 6. Tasas de mortalidad materna en el Perú ................................................................................. 72 Recuadro 7. Evidencia cualitativa de la demanda de partos institucionales entre las mujeres indígenas ... 79 Recuadro 8. El caso de Apurímac: reforzando los servicios para ampliar la cobertura .............................. 85 v Agradecimientos El equipo que preparó este documento estuvo liderado por Ian Walker (TTL, LCSHS), e integrado por Elisa Seguin (JPA), y los consultores Betty Alvarado (epidemiología, organización del sector, finanzas y seguros de salud, recursos humanos), Bruno Barletti (gestión de presupuesto y planeamiento), Caroline Charpentier (envejecimiento y carga de enfermedad), Ricardo Díaz (comités locales de salud), Katie Mark (presupuesto por desempeño) y Ana María Muñoz (partos institucionales). Lerick Kebeck editó y preparó el documento para su publicación. Sara Burga brindó apoyo administrativo. Los revisores profesionales fueron Midori de Habich, Mukesh Chawla y Oscar CalvoGonzalez. El equipo agradece los comentarios a versiones previas realizados por Omar Arias, Amparo Gordillo-Tobar, Alessandra Marini, Fernando Lavadenz, Fernando Rojas, y el Gobierno del Perú. Como es usual, la responsabilidad por cualquier error u omisión subsistente es exclusivamente del equipo encargado del estudio. vi 1 PANORAMA GENERAL El presente documento —que es producto del programa RECURSO del Banco Mundial1— reseña los avances recientes en el Perú en materia de políticas y desempeño del sector Salud, y discute los desafíos futuros. Usando el enfoque del ―triángulo de rendición de cuentas‖ desarrollado en el Informe sobre el Desarrollo Mundial 2004 – IDM 2004 (Banco Mundial 2004), el trabajo se concentra en el fortalecimiento de la rendición de cuentas de los proveedores de salud respecto de los usuarios con el fin de mejorar la calidad de los servicios y resultados. Además, actualiza el análisis del capítulo sobre salud del informe inicial de RECURSO, tomando en consideración los cambios de política y el desempeño del sector Salud en el Perú en el período 2005-2010 (Lenz y Alvarado 2006: 107-152). El estudio se centra en dos grandes conjuntos de reformas implementadas en años recientes, que son relevantes para esta agenda: aquellas que apuntan a fortalecer los derechos y garantías de los usuarios para la obtención de servicios de buena calidad con el fin de estimular la demanda; y aquellas orientadas a fortalecer la gestión del sector público para lograr mejores resultados en el sector Salud (planificación presupuestal, rendición de cuentas e incentivos). También evalúa si los arreglos e incentivos institucionales son adecuados para lograr los niveles deseados de cobertura y calidad para todos los peruanos. Asimismo, el trabajo analiza las interacciones entre las dimensiones de fortalecimiento de los derechos a la salud, los aumentos en el financiamiento y las mejoras en la entrega de servicios en las regiones más pobres del Perú; identifica cuellos de botella y políticas en conflicto; y recomienda opciones para mejorar las sinergias entre los componentes del sistema. El análisis utiliza el marco conceptual desarrollado en el estudio regional para América Latina y el Caribe (ALC), ― Hacia una protección social eficaz para todos en América Latina y el Caribe - De los derechos a la realidad‖ (Ribe, Robalino y Walker (2010), que destaca la fragmentación y desigualdad organizativa en la asignación de subsidios de muchos sistemas de salud en la región de ALC. El Perú es un ejemplo claro de estos problemas. El mencionado estudio recomienda tres grandes áreas de reforma para enfrentar estos problemas: primero, sugiere desarrollar derechos similares (paquetes de servicios de un cierto nivel de calidad) en todos los subsistemas de salud; segundo, aboga por el fortalecimiento de la transparencia y las mejoras en la focalización de los subsidios como medio para lograr una cobertura universal a un costo fiscal asequible y sin distorsionar los incentivos de proveedores de servicios, hogares y empleadores; y, tercero, propone separar el financiamiento de la salud de la producción de los servicios y reducir la dependencia vertical entre los agentes de financiamiento y sus redes proveedoras, con el fin de fortalecer los incentivos a la calidad y la eficiencia. El mejoramiento de los resultados de salud es una meta central de la administración del presidente García, quien asumió el cargo en 2006. El objetivo de reducir las tasas de mortalidad 1 RECURSO (Rendimiento de Cuentas para la Reforma Social) es un programa multianual de análisis y asesoría del Banco Mundial dirigido al fortalecimiento de la rendición de cuentas y los resultados en los sectores sociales. Se inició en 2005 y la fase IV, dedicada a la salud, fue realizada entre septiembre de 2008 y junio de 2010. 1 perinatal y materna ocupa un lugar importante entre las prioridades estratégicas del gobierno. Al respecto, los indicadores mejoraron en la primera mitad de la década de 2000, pero luego se estabilizaron en un nivel bastante por encima de las tasas reportadas por países comparables de ALC.2 La estrategia para renovar el impulso en este campo se basa en incrementar la cobertura de partos institucionales (PI) de buena calidad. Los PI son un determinante crítico de la mortalidad y morbilidad materna y perinatal, y constituyen un indicador para rastrear la calidad de los servicios de salud para madres y niños en general. Por esta razón, el gobierno ha elegido la cobertura de PI como un estándar operativo clave para el sistema de salud primario y secundario. La cobertura de PI a nivel nacional aumentó en la primera mitad de la década de 2000, pero la tendencia se desaceleró después de 2005. La cobertura rural se mantuvo por debajo del 50%, la urbana se ubicó alrededor del 90% y la cobertura total fue de 70%. El gobierno apunta a incrementar la cobertura rural de PI a 70% y la cobertura total a alrededor de 85% hacia 2011. Se ha buscado cumplir con tal meta en el contexto de un conjunto complejo de cambios de política y legislación orientados a mejorar el funcionamiento y efectividad del sector Salud en el Perú. Algunos son específicamente para el sector y otros forman parte de un conjunto más amplio de iniciativas de reforma del Estado peruano. Como se mencionó anteriormente, las reformas pueden dividirse en dos grandes grupos. El primer grupo busca mejorar los resultados mediante el fortalecimiento de los derechos y garantías de los usuarios. Esto corresponde a la llamada ―ruta corta hacia la rendición de cuentas‖ en el marco del ―triángulo de rendición de cuentas‖, donde destaca la importancia de proporcionar a los usuarios de los servicios públicos una influencia directa en el trato con los proveedores de servicios. En el caso del sector Salud del Perú, esto incluye el desarrollo de nuevos enfoques del aseguramiento y financiamiento de la salud, por ejemplo mediante contratos de seguro, para garantizar el contenido y calidad de los derechos de los usuarios a los servicios de salud, y otras iniciativas para fortalecer la demanda efectiva de salud. El segundo grupo de reformas ha buscado mejorar los resultados modificando los arreglos de gestión y rendición de cuentas del sector público. Esto corresponde a la ―ruta larga‖ en la rendición de cuentas (IDM 2004). La ―ruta larga‖ pone de relieve las acciones para mejorar la calidad de la relación política entre los usuarios y las autoridades presupuestales mediante un mejor proceso electoral, una voz más fuerte de la sociedad civil y la institucionalización de los procesos de participación en el proceso presupuestal. También propone fortalecer la relación regulatoria o contractual entre las autoridades presupuestales y los proveedores de servicios. La creación del Seguro Integral de Salud (SIS) en 2002 dio un ímpetu importante al fortalecimiento de los derechos y garantías de los usuarios. El SIS es un sistema focalizado de financiamiento común (financiado con tributación general) para los usuarios del Sistema Nacional de Salud (SNS) operado por el gobierno. La pertenencia al SIS proporciona a los hogares pobres calificados una dispensa de pago directo por el uso del servicio. Las reglas del programa codifican los derechos a los servicios de manera contingente a los estados de salud, algo que faltaba antes. La cobertura del SIS eliminó los copagos directos para los usuarios 2 En 2004, la tasa de mortalidad infantil en el Perú (23 por cada 1000 nacimientos vivos) fue exactamente la misma que el promedio regional para ALC. Sin embargo, la mortalidad perinatal fue de 16 por cada 1000 nacimientos vivos, en comparación con un promedio regional de 34.4 para ALC; y la mortalidad materna fue estimada en 164 por cada 10 000 nacimientos vivos, contra un promedio de 85 para ALC (Lenz y Alvarado 2006: 118, tabla 4.4). 2 pobres, y por lo tanto mejoró sus derechos efectivos a los servicios del SNS. La reforma del SIS también buscó resolver los problemas de productividad del sistema público, vinculando las transferencias presupuestales a la producción de servicios. Funciona como un canal presupuestal separado que dirige fondos hacia los costos variables del SNS. La cobertura y el gasto del SIS han experimentado una rápida expansión en los últimos tres años, con una duplicación del presupuesto a NS/.440 millones y una cobertura que alcanza a más de diez millones de personas (alrededor del 36% de la población). El SIS también ha desarrollado una pequeña ventanilla semicontributiva, la cual potencialmente puede convertirse en una opción semisubsidiada de financiamiento para trabajadores del sector informal que no son lo suficientemente pobres para justificar que acceden a un subsidio completo. Al mismo tiempo, EsSalud, el programa contributivo de seguro social de salud establecido por ley, ha aumentado su cobertura de manera constante y llega actualmente a alrededor del 20% de la población. Como resultado de estas dos tendencias, la proporción de la población peruana sin seguro de salud se ha reducido significativamente.3 Los derechos y el financiamiento de la salud en los sectores público y de la seguridad social serán afectados adicionalmente por la Ley del Aseguramiento Universal en Salud (AUS), aprobada en 2009, norma que busca establecer un conjunto común de condiciones que deben ser garantizadas por todos los agentes de financiamiento y aseguramiento de salud. Esta lista se denomina Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). El AUS ha tenido consecuencias presupuestales importantes, puesto que los costos proyectados del PEAS se estiman en más de tres veces el nivel actual de financiamiento del SNS canalizado a través del SIS. Otra iniciativa que apunta a fortalecer el ejercicio de los derechos a servicios de salud es el programa de transferencias monetarias condicionadas Juntos, establecido en 2005. Juntos busca estimular el uso habitual de servicios básicos de salud en alrededor de 440 000 hogares en los 638 distritos rurales más pobres. Para tal efecto, ha convertido la atención en centros de salud en una condición para recibir una transferencia monetaria de NS/.100 mensuales; es una especie de tarifa negativa. También es probable que tenga un efecto-ingreso sobre la demanda de salud.4 El segundo gran grupo de reformas de los sistemas de salud en el Perú se ha concentrado en mejorar los arreglos de gestión y de rendición de cuentas del sector público, con el fin de fortalecer la oferta y calidad de los servicios. Estas reformas han incluido acciones para descentralizar los sistemas de salud en el ámbito regional o local, así como para mejorar la gestión del sector público mediante la creación de incentivos individuales o grupales y mediante 3 Las personas no aseguradas pueden acudir a un puesto de salud o un hospital, pero el costo total no es prepagado o compartido, de tal manera que el hogar tiene protección limitada contra el impacto financiero ocasionado por un problema de salud. Por ley, todos los peruanos tienen derecho al uso del SNS, pero los que no están afiliados al SIS deben pagar directamente la tarifa establecida por el hospital o la Dirección Regional de Salud (DIRESA) cuyos servicios usen, y algunas veces deben adquirir las medicinas necesarias. Las tarifas del SNS están subsidiadas y normalmente reflejan solo los costos variables, y el cliente puede ser dispensado de los cargos teniendo en cuenta su condición económica, incluso cuando no está afiliado al SIS, pero este es un arreglo ad hoc que no garantiza el acceso. 4 Inicialmente, Juntos también canalizó recursos adicionales al Ministerio de Salud y a las DIRESA, con el afán de reforzar el lado de la oferta. Para un resumen del diseño original del programa Juntos, véase Tesliuc y Walker 2007: 43-44. Entre los estudios recientes sobre el programa, véase Aramburú 2009; Vakis y Perova 2009, y Arróspide 2009. 3 protocolos mejorados para planificar, presupuestar y monitorear resultados y para llevar a cabo la gestión de personal. Dos iniciativas separadas han buscado desplazar el control hacia un nivel inferior del sistema. En la década de 1990 se estableció el modelo de los Comités Locales de Administración de Salud (CLAS), para poner bajo control comunitario las instalaciones de salud ubicadas en áreas remotas. El modelo CLAS dio a las comunidades locales el control directo sobre la contratación y supervisión de personal y de otros recursos. Los CLAS fueron constituidos como agencias privadas sin fines de lucro, las cuales recibirían transferencias presupuestales y contratarían personal fuera de las normas del sector público. Sin embargo, la iniciativa CLAS fue debilitada por un decreto legislativo emitido en 2005 que ―oficializó‖ los contratos laborales de los médicos de los CLAS, convirtiéndolos en ―nombrados‖, es decir, empleados públicos no sujetos a la autoridad del administrador del puesto de salud (Lenz y Alvarado 2006: 127).5 No obstante, en 2007 se aprobó una nueva ley para institucionalizar el modelo CLAS, y más del 30% de las instalaciones primarias de salud aún son administradas por un CLAS. El eclipse del modelo CLAS estuvo asociado a la implementación de una visión alternativa de descentralización del sector, ligada al proceso político de regionalización en el Perú. A pesar de que este último proceso perdió impulso tras el fracaso en la celebración de referendos para la creación de ―súper regiones‖, no obstante las elecciones directas de presidentes regionales han resultado en un incremento gradual de su autoridad política. A mediados de la década de 2000 se transfirió una gran proporción del gasto de los sectores Salud y Educación a las regiones. La mayor parte del SNS (exceptuando Lima Metropolitana y el Callao) pasó del control directo del Ministerio de Salud (MINSA) a ser controlado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA). La reforma permite que el financiamiento fluya directamente del Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) a las regiones, lo que ha debilitado aún más el rol del MINSA en la administración del presupuesto de salud. En la actualidad, las regiones absorben la mayor parte del presupuesto de salud del sector público. Esto ha ido acompañado de esfuerzos para establecer un marco de rendición de cuentas entre los niveles nacional y regional de gobierno, a través de Acuerdos de Gestión (AG). La claridad institucional de la relación política entre las autoridades regionales y los usuarios es una ventaja de este modelo, en comparación con el modelo CLAS, que depende de un conjunto ad hoc de normas de gobernanza y puede enfrentar dificultades en la renovación del mandato de los comités locales. La desventaja es que las regiones son relativamente grandes, y por lo tanto es difícil que las comunidades locales tengan fuerza en el proceso de toma de decisiones. A pesar de que en un inicio el rol de los gobiernos regionales estuvo restringido a la administración de la planilla, sobre la cual tenían poca o ninguna discrecionalidad, la asignación formal de la responsabilidad sectorial ha dado lugar a un rol de facto de las regiones —cada vez más importante— en el liderazgo del sector Salud. Otro conjunto de iniciativas ha buscado mejorar el desempeño del sector público mediante el desarrollo de un sistema presupuestal basado en resultados. Esto comenzó en 2002 con los Convenios de Administración por Resultados (CAR), seguidos en 2007 por la implementación de un nuevo sistema de Presupuesto por Resultados (PpR). La Administración García ha 5 Para información más reciente de los CLAS, véase Díaz, R., ―Estado de situación y perspectivas de la cogestión en salud en el Perú‖ (2010), preparado como documento de base para este estudio. 4 intensificado los trabajos relacionados con el desempeño del sector público mediante el sistema PpR, con el objetivo de mejorar los resultados en salud y otros sectores. El sistema PpR ha establecido un conjunto de modelos lógicos que vinculan los resultados estratégicos de desarrollo de alto nivel (como la mortalidad materna y perinatal, el estado nutricional de los niños y el aprendizaje temprano) con los productos relevantes de los programas públicos, y los programas han sido agrupados de acuerdo con los objetivos estratégicos a los cuales contribuyen. El proceso presupuestal ha sido reformado y exige la estipulación de productos físicos que sean relevantes para las metas de desarrollo, ligados a cada partida presupuestal. Se han establecido metas para mejorar la producción y calidad de dichos servicios. Entre los productos más importantes identificados en el sector Salud están los PI y las sesiones de monitoreo y asesoría nutricional (Control de Crecimiento y Desarrollo, CRED). Se han realizado estudios y evaluaciones para determinar la efectividad de los programas claves y para identificar cuellos de botella que puedan dificultar el avance, así como iniciado la apropiación de recursos adicionales para intervenciones críticas. Finalmente, otro conjunto de reformas se ha aplicado con el propósito de mejorar la dotación y gestión de personal en el sistema de salud. El presente documento ofrece un resumen de la evidencia, la cual sugiere que la escasez de personal es un elemento crítico que limita el desempeño del sector Salud, especialmente en las zonas rurales. Una de las causas de la insuficiencia de la dotación de personal ha sido la dificultad de encontrar un modelo contractual que logre un equilibrio adecuado entre los derechos de los empleados y las necesidades razonables del sistema en materia de gestión y flexibilidad. Como se sabe, la forma tradicional de la relación laboral en el sector público —en el Perú y en toda la región de ALC— tiende a favorecer los derechos del empleado y ha sido relativamente laxa en cuanto a la regulación efectiva del desempeño del personal. Entre las anteriores respuestas de política ante este problema podemos mencionar el modelo CLAS (discutido previamente), que trasladó el control del personal hacia el nivel local. Otra respuesta relacionada han sido los intentos del MEF para proteger parte de los recursos presupuestales para gastos no laborales. Sin embargo, este tipo de arreglos tiende a distorsionar la asignación de recursos y puede generar ineficiencia, manipulación o pérdida de transparencia en la gestión presupuestal. Por ejemplo, si bien existía la presunción de que las DIRESA no debían presupuestar los fondos recibidos del SIS para los gastos de personal, el uso de facto de los recursos del SIS para contratar personal —bajo la forma de contratos de servicios no personales— se generalizó. Recientemente el Perú ha creado un nuevo régimen de contratación llamado Contrato Administrativo de Servicios (CAS), el cual confiere derechos laborales básicos y protección social al personal contratado, aunque sin otorgarles estatus completo de servidores públicos y sin atar a las DIRESA a un compromiso presupuestal abierto. Esta estrategia ha permitido a las regiones de salud alejarse de la contratación no transparente de personal bajo contratos de ―servicios no personales‖, los cuales implicaban la falta total de protección social y de derechos laborales. Esto ha venido acompañado de un esfuerzo por diagnosticar los déficit de personal y fortalecer las asignaciones de profesionales en aquellos centros de salud estratégicos calificados para asumir las Funciones Obstétricas y Neonatales (FON). Al mismo tiempo, el MINSA está trabajando para expandir el programa de servicio social para graduados y jóvenes profesionales médicos (Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud, SERUMS) mediante la creación de mayores incentivos financieros y profesionales. Muchos sistemas de salud alejados dependen en 5 gran medida del SERUMS. Sin embargo, a pesar de estos avances, aún persiste una enorme inequidad horizontal entre los diferentes tipos de arreglos de contratación laboral al interior del sector Salud, inequidad que seguirá impactando en forma negativa en la efectividad de la gestión del personal, hasta que sea resuelta. El propósito del presente informe es dar cuenta de los avances logrados hasta la fecha en este complejo proceso de reforma, presentar evidencias de los resultados e identificar opciones para futuras iniciativas de política. Para tal efecto, tras haber mostrado el panorama general en este primer capítulo, el capítulo 2 presenta una reseña de las tendencias demográficas y epidemiológicas y del impacto proyectado del cambio demográfico en el patrón de carga de enfermedad y en la demanda del sector Salud, el cual sirve como trasfondo para el análisis de retos de la política de salud en el Perú. A continuación, el capítulo 3 describe la organización institucional, del financiamiento y de la producción de servicios en el sistema peruano de salud. A partir de ello, traza el avance de las iniciativas de reforma implementadas a lo largo de la última década, discutiendo los éxitos y fracasos de cada una y reflexionando sobre la coherencia general de la estrategia de reforma. La discusión de las reformas se divide en dos grandes bloques: aquellas que buscan realzar los derechos y garantías de los usuarios (el lado de la demanda) y aquellas que se orientan a mejorar la eficiencia y la efectividad de la producción de servicios de salud (el lado de la oferta). El capítulo 4 discute un estudio de caso sobre la interacción de estas iniciativas de reforma con uno de los objetivos estratégicos del sector Salud anunciados por el Gobierno: aumentar la cobertura de los partos institucionales de buena calidad. El capítulo se basa en un análisis de datos de encuestas de hogares, especialmente la Encuesta Nacional de Demografía y Salud Familiar (ENDES); en los hallazgos de una nueva encuesta del Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) sobre centros de salud y hospitales FON que proveen servicios de obstetricia; y en los hallazgos de investigaciones cualitativas realizadas con el apoyo del Banco Mundial. El capítulo 5 cierra el informe con una síntesis de las recomendaciones del estudio, organizada en torno a los dos ejes temáticos identificados anteriormente, a saber: (a) Derechos y garantías. Esta sección aboga por seguir fortaleciendo los derechos de los usuarios individuales a un servicio de calidad adecuada —la llamada ―ruta corta a la rendición de cuentas‖— mediante contratos de seguro y la diseminación de estándares más claros sobre los derechos de los usuarios. Discute posibles estrategias para enfrentar el costo fiscal del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) creado bajo la ley del AUS. Sugiere que este problema podría ser abordado, en parte, mediante la expansión de la ventanilla semi-contributiva del SIS; y en parte mediante una estrategia de implementación que calibraría la introducción de las garantías explícitas con la disponibilidad de financiamiento. También aboga por una mayor focalización de la cobertura no-contributiva del SIS en las áreas urbanas, lo cual puede ser logrado con el apoyo del Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH). En el caso de los hogares que no resulten elegibles o no califiquen para recibir una cobertura totalmente subsidiada, la opción de la cobertura semi-contributiva del SIS sería viable para asegurar el acceso y la protección financiera. Al mismo tiempo, ayudaría a movilizar los aportes de los usuarios para aliviar la presión al gasto público que resultaría de la unificación de los mandatos mínimos de los sistemas de aseguramiento de salud en torno al PEAS si este fuese financiado en su totalidad mediante transferencias fiscales. Finalmente, el informe aboga por la introducción de un elemento de capitación en la fórmula del financiamiento de los puestos de salud por parte del 6 SIS, con el fin de proveer incentivos para la gestión efectiva de las prioridades epidemiológicas de las redes de salud. (b) Reforma de la gestión del sector público. Esta sección discute los siguientes pasos para el desarrollo de una ―ruta larga a la rendición de cuentas‖. Versa sobre las maneras de mejorar la calidad del nexo político entre votantes/usuarios, comunidades y autoridades políticas/presupuestales; los controles contractuales y regulatorios sobre los operadores de servicios; y los incentivos para los operadores de servicios y otros usuarios de fondos públicos. Cubre tres conjuntos de temas, a saber: (i) Descentralización: los retos futuros del proceso de descentralización incluyen la necesidad de fortalecer el rol del MINSA como rector del sistema; de reforzar la planificación regional y la capacidad gerencial; de desarrollar un rol de mayor peso para las redes de salud mediante la desconcentración de las DIRESA; y de reforzar la participación local en los sistemas de salud, a nivel de las microrredes. Esto revela la importancia de definir un modus vivendi entre las autoridades regionales de salud (DIRESA) y las agencias de salud comunitarias (CLAS) sobre la base de un modelo de gestión bien definido. También es necesario aclarar el papel de las municipalidades en la salud, en su calidad de portavoces de la comunidad local y como proveedores de servicios en algunas áreas del país. (ii) Dotación de personal y gestión laboral: el primer reto en este campo es definir y abordar la considerable brecha de dotación de personal del SNS en comparación con lo que se requiere para asegurar servicios adecuados. Se han logrado buenos avances al respecto, pero es indispensable un compromiso presupuestal considerablemente mayor. El Perú también necesita desarrollar un sistema más uniforme de contratos e incentivos laborales, para facilitar a los encargados de la gestión el control del desempeño del personal y su asignación a sectores prioritarios y, a la vez, para proveer derechos básicos para la motivación de los empleados. Como muchos países, en respuesta a la existencia de contratos laborales excesivamente proteccionistas e inflexibles en el sector público, el Perú ha experimentado con regímenes de contratación (contratos de servicios no personales) que efectivamente eliminan los derechos y la protección social de los empleados, lo que ha creado inequidad horizontal, pérdida de motivación e inestabilidad. No está claro si este problema ha sido totalmente resuelto por la nueva variante intermedia, el contrato CAS. Mientras tanto, muchos trabajadores de la salud en el sistema comunal (CLAS) aún perciben sueldos muy bajos. Finalmente, es posible hacer más con el sistema SERUMS, programa que envía graduados de salud a trabajar a áreas pobres y remotas. (iii) Presupuesto por resultados: aún es amplio el espacio para fortalecer el manejo presupuestal por resultados en el sistema de salud peruano. El sistema ha establecido un conjunto coherente de objetivos estratégicos y también comenzado a movilizar financiamiento hacia intervenciones claves que apoyarán dichos objetivos (como los CRED y los PI). Esta reforma ha mejorado la disponibilidad de información relativa al desempeño para los planificadores y encargados de política, pero la calidad de la información todavía es irregular y se requiere fortalecer adicionalmente su uso para fines de planificación y gestión presupuestales. También existe una creciente tensión entre el 7 sistema presupuestal peruano, el cual está relativamente centralizado, y la dinámica de descentralización del proceso de reforma del sector público, el cual está dando a los gobiernos regionales un rol progresivamente más importante en la provisión de servicios. En este contexto, la protección de partidas prioritarias de salud es una alternativa subóptima (second best – check translation) en comparación con la opción de fortalecer la discrecionalidad administrativa del MINSA y las regiones, pues puede llevar a la manipulación del proceso presupuestal y a minar la eficiencia en la asignación de recursos. Una opción posible es que el sistema de financiamiento evolucione hacia pagos capitados a las regiones o redes de salud, desembolsables contra indicadores de desempeño adecuadamente seleccionados. Esto podría ligarse a indicadores estratégicos de rastreo, como la cobertura de indicadores de desempeño y CRED (en las áreas rurales). En las áreas urbanas, se podría añadir indicadores de rastreo relacionados con el manejo de las enfermedades crónicas y problemas de salud pública, tales como el alcoholismo. El reto es asegurar presupuestos y flujos financieros adecuados para financiar toda la función de producción de salud (personal, instalaciones físicas, equipos y medicinas) y que a la vez provean incentivos a la efectividad y ayuden a los encargados del sistema a usar información sobre desempeño para mejorar el funcionamiento del sistema. Al abordar esta agenda, será crítico evolucionar hacia un modelo de ―descentralización fiscal con rendición de cuentas‖. El Perú necesita alcanzar un equilibrio apropiado entre la delegación de autoridad para ejercer discrecionalidad fiscal en la búsqueda de los objetivos del sistema, y la rendición de cuentas de los encargados por los resultados que generen. También requiere fortalecer progresivamente el uso de herramientas de planificación y gestión presupuestal, tales como el Sistema Integral d Gestión Administrativa (SIGA), a un nivel inferior del sistema. 2 RETOS DEMOGR�FICOS Y EPIDEMIOLÓGICOS PARA LA SALUD EN EL PERÚ6 Este capítulo analiza las principales tendencias demográficas y retos epidemiológicos que enfrenta el Perú y sirve de escenario para el resto del estudio. A partir de datos demográficos, estadísticas epidemiológicas y los resultados de un reciente estudio de carga de enfermedad, se muestra cómo la urbanización y la transición demográfica están interactuando y modificando el perfil epidemiológico del Perú, a la vez que plantean nuevos retos para el sistema de salud. También pone de relieve el hecho de que los retos anteriores relativos al fortalecimiento de los servicios básicos para las madres y los niños todavía no han sido resueltos. Entonces, el sistema de salud tiene que mirar al mismo tiempo hacia el futuro y hacia el pasado. Esto implica reforzar las estrategias que se concentran en el embarazo, el parto y la salud perinatal, y los resultados nutricionales durante los primeros dos años de vida, y simultáneamente desarrollar estrategias económicas para contener y tratar las enfermedades crónicas como los tumores, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes, y para abordar las epidemias conductuales como el alcoholismo, los accidentes de tránsito y la violencia, por ejemplo. 6 Este capítulo se basa en un informe de base preparado por Betty Alvarado. 8 2.1 La transición demográfica y la urbanización Al igual que otros países de ALC, el Perú está atravesando una transición demográfica. De acuerdo con el censo de 2007, la población está ligeramente por encima de los veintiocho millones de habitantes. Durante el período intercensal 1993-2007 aumentó a una tasa de 1,6% al año, menor al 2,0% del período intercensal anterior (1981-1993) y al 2,8% registrado entre 1961- 1972. En primer lugar, la transformación demográfica se refleja en un cambio en la estructura de edad de la población. La Figura 1 compara la estructura poblacional de 1993 y 2007. En 1981 (que no se muestra), la pirámide de población tenía una base ancha que se angostaba rápidamente, lo que reflejaba las elevadas tasas de natalidad y de mortalidad infantil, y presentaba también un ápice estrecho, lo que mostraba la corta esperanza de vida de la mayor parte de los ciudadanos peruanos. Hacia 1993, la reducción de la mortalidad infantil había creado una sección vertical inferior al lado de la pirámide. En 2007, la cohorte de base de niños de menos de 10 años de edad era más angosta que la creciente cohorte de niños de 10 a 14, lo que significaba un descenso en las tasas de natalidad, unida a una mayor disminución de la mortalidad infantil. El ápice era más ancho, lo que revelaba una población superior de adultos de mayor edad debido al aumento de la esperanza de vida. En términos generales, la población de más de 65 años de edad aumentó de 5% en 1993 a 6,5% del total en 2007, mientras que la proporción de menores de 15 años disminuyó de 42% en 1981 a 31% en 2007. En los años venideros será inevitable un incremento mayor del peso relativo de los adultos mayores, a medida que el abultamiento actual en el número de adultos en edad de trabajar alimente el creciente número de adultos mayores, hecho que tendrá como consecuencia un cambio en la proporción de la población dependiente constituida por los adultos mayores, en contraposición a la población infantil Figura 1. Pirámide de población del Perú a partir de los censos de 1993 y 2007 Esta pirámide representa el promedio de la población; la población pobre sigue presentando mayores tasas de fecundidad, mayores niveles de mortalidad infantil y adulta y una menor esperanza de vida para toda edad específica, así como una pirámide de población que se asemeja más a los promedios nacionales del pasado. La tasa de natalidad promedio del Perú es de 20,7 por 1000; sin embargo, el crecimiento de la población es mayor en las regiones pobres. El 50% más pobre de la población concentra el 60% de los nacimientos (MINSA, OGE 2009). Huancavelica, la región más pobre, presenta un promedio de treinta nacimientos, el doble del 9 Callao o Moquegua. Las agudas diferencias entre las pirámides poblacionales rural y urbana reflejan este contraste (figura 1 en el anexo). La distribución espacial de la población también ha sufrido una transformación, situación que plantea nuevos desafíos y oportunidades a los formuladores de políticas sociales. La población no solo se incrementa más lentamente sino que también es cada vez más urbana. El crecimiento de las ciudades fue impulsado por la migración interna hacia zonas como Lima/Callao y las ciudades intermedias, donde la población podría tener mayor acceso a servicios públicos y de vivienda, y oportunidades económicas. La tasa de la población urbana frente a la rural es ahora de 3:1 (75% urbana y 25% rural). La totalidad del crecimiento poblacional se concentra en las áreas urbanas. El crecimiento neto de la población rural es igual a cero debido a la emigración para compensar el mayor crecimiento vegetativo, que aún persiste en las áreas rurales. La población urbana está creciendo a una tasa de 2% anual, lo que se debe principalmente a la migración. La urbanización ha contribuido a reducir la tasa global de crecimiento poblacional porque las mujeres de las ciudades cuentan con mayores oportunidades económicas y educativas. Esto incrementa el costo de oportunidad de su tiempo y disminuye el tamaño deseado de la familia. En consecuencia, la fecundidad urbana es mucho menor que la rural. Desde una perspectiva regional, sigue creciendo la importancia relativa de la costa (que alcanzó el 55% del total en 2007 en comparación con el 28% de 1940 y el 46% en 1972) y de la Amazonía (ahora 14%), mientras que la región andina (sierra) ha disminuido hasta constituir el 32% del total (frente a 65% en 1940 y 44% en 1972). La importancia de Lima sigue en aumento. El área metropolitana ahora alberga más de 30% de la población nacional. Figura 2. Crecimiento demográfico urbano y rural, 1940-2015 25000 20000 Población en Miles de habitantes 15000 10000 5000 0 1940 1961 1972 1981 1993 2000 2005 2010 2015 Urbano Rural Source: INEI, population censuses. Taken from MINSA-OGE, ASIS 2008. Fuente: INEI, censos de población; MINSA-OGE, ASIS 2008. 2.2 Mortalidad, morbilidad y transición epidemiológica En el Perú, como en otros lugares de ALC, los cambios en la estructura de la población conducen inevitablemente a modificaciones en el patrón de demanda de servicios de salud y protección social. Aunque la transformación aún se encuentra en una etapa incipiente, es importante planificar ahora teniendo en cuenta estas necesidades futuras, para evitar fracasos innecesarios en la satisfacción de la demanda emergente. Las áreas clave que es preciso abordar incluyen los 10 cambios en los patrones epidemiológicos relacionados con la urbanización y las necesidades de atención de la salud de una población que va envejeciendo. 2.2.1 Mortalidad La tasa de mortalidad disminuyó de 21,6 por 1000 en 1950-1955 a 6,2 por 1000 en 2000-2005. Existen grandes brechas entre los ricos y los pobres, que se reflejan en las enormes diferencias en materia de acceso a la atención de salud que dividen a la sociedad peruana. La tasa de mortalidad del quintil I (el más pobre) es el doble que la del quintil V (el más rico). El 60% de la totalidad de fallecimientos durante el quinquenio 2000-2005 ocurrieron dentro de la mitad más pobre de la población. La mortalidad se concentra principalmente entre los adultos mayores y los niños pequeños (Figura 3). Existen grandes disparidades geográficas, lo que refleja la distribución espacial de la pobreza. En 2005, la edad promedio de muerte en el Perú era 56 años; pero en Lima era 63 años, mientras que en Madre de Dios la mitad de la población moría antes de llegar a los 40 años de edad (figura 2 en el anexo). Un logro reciente ha sido la rápida reducción de la mortalidad infantil de 43 muertes por 1000 nacidos vivos el año 2000 a 27 muertes por 1000 nacidos vivos en 2004-2006 (cuadro 1 en el anexo). Sin embargo, la mortalidad perinatal ha disminuido más lentamente (de 23 en 2000 a 19 en 2008), lo que refleja la incidencia aún importante de los partos no institucionales y la mala calidad de los servicios de atención de partos en la mayoría de los centros de salud. Una vez más, subsisten marcadas disparidades regionales y socioeconómicas. En 2000-2005, el 50% más pobre de la población daba cuenta de prácticamente el 70% de muertes infantiles. Puno, Huancavelica, Apurímac, Cusco, Ucayali y Ayacucho registraron las tasas más elevadas (MINSA-DGE 2009). La mortalidad materna relacionada con complicaciones del embarazo, el nacimiento o el posparto también sigue siendo un gran desafío. La tasa de mortalidad maternal (TMM) sigue en 164 muertes por cada 100 000 nacidos vivos. Los departamentos con mayores TMM son Puno, Ayacucho, Huánuco, Cajamarca, Cusco, Amazonas y Apurímac (MINSA-DGE 2009). Figura 3. Tasa total de mortalidad por edad y género, 2005 50.0 Masculino 45.0 Femenino Total 40.0 35.0 Tasa x 1000 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 Periodo Neonatal Infantil Pre escolar Adolescente Adulto Adulto Mayor Escolar Perú 5-9 Reproductivo (0-28d) (<1a) (1-4a) (10-19a) (20-59a) (60-+a) (5-17a) (15-49a) Masculino 6.1 17.7 32.6 1.5 0.7 0.8 3.4 45.7 0.7 Femenino 5.3 14.2 27.2 1.4 0.4 0.7 2.4 39.5 0.5 1.3 Total 5.7 16.0 30.0 1.5 0.6 0.8 2.9 42.5 0.6 1.3 Etapas de Vida Source: Vital Statistics System. Death certificates, 2005 - OGE, MINSA. Prepared by DIS, DGE and MINSA. Fuente: MINSA-OGE, Sistema de Estadísticas Vitales, Certificados de Defunción, 2005. Elaboración: DIS, DGE y MINSA 11 La mortalidad materna y perinatal está estrechamente relacionada con la cobertura de los PI y la capacidad de los establecimientos de salud para atender adecuadamente los nacimientos. Hacia 2005, 70% de los nacimientos eran PI (es decir, ocurrían en un puesto de salud oficial, a manos de un profesional de salud calificado). Sin embargo, tal situación fluctuaba entre más del 90% en las áreas urbanas y menos del 50% en las áreas rurales, y llegaba hasta apenas 25% en algunas regiones. La calidad del servicio de los PI rurales tiende a ser menor que en los centros de salud urbanos, donde la probabilidad de ser atendido por un médico es tres veces mayor (61% frente a 20%). También existen fuertes correlaciones entre la calidad del servicio y las características socioeconómicas de las mujeres. Una mujer muy educada tiene ocho veces más probabilidades de ser atendida por un médico que una mujer sin educación (INEI, ENDES Continua 2004- 2006). También causa preocupación que el incremento de la cobertura de PI no se haya sostenido desde 2008 (MEF 2009b: 71). El capítulo 3 examina este tema con mayor detalle. 2.2.2 La transición epidemiológica Como en el caso del dios Jano, el Perú se encuentra en un punto intermedio de la transición epidemiológica, con un pie en el pasado y otro en el futuro. Los cambios demográficos y el crecimiento económico han ido acompañados de un cambio en las causas de la morbilidad y la mortalidad, y el país se encuentra en el tránsito entre las enfermedades transmisibles prevenibles asociadas a la pobreza y las enfermedades crónicas asociadas a estilos de vida urbanos, mayores niveles de ingreso y una mayor longevidad. Pero esta transición es aún incompleta, pues tanto las enfermedades transmisibles evitables como las condiciones crónicas aparecen entre las principales causas de enfermedad o muerte. La Figura 4 destaca que, en comparación con los países de ALC, el Perú presenta una tasa de mortalidad relativamente alta en las enfermedades transmisibles, los diferentes tipos de cáncer y la tuberculosis, y solamente es superado por las muy elevadas tasas de cáncer que presentan Chile y la Argentina. El Perú todavía enfrenta una considerable carga de enfermedades evitables entre los niños pequeños: infecciones del sistema respiratorio, infecciones intestinales, malnutrición y crecimiento retardado, septicemia y enfermedades de la piel (tabla 2 en el anexo). Las causas principales de muerte entre las mujeres en edad reproductiva (15 a 49 años) son las infecciones respiratorias, el embarazo y el período posparto, la tuberculosis, los accidentes y diferentes tipos de cáncer (Figura 5). La contribución de enfermedades conductuales como el alcoholismo, los accidentes y la violencia también ha aumentado significativamente. Todo ello se relaciona con la urbanización, un mayor nivel de ingreso relativo y el crecimiento de la densidad vehicular. Los accidentes de tránsito (a menudo relacionados con el consumo de alcohol y el uso irrestricto de vehículos no seguros) son ahora una causa corriente de muertes. Este emergente patrón de mortalidad (y de las morbilidades asociadas) plantea desafíos a las diferentes ramas del sistema de salud. Por un lado, existe una necesidad continua de fortalecer la salud materna e infantil y los servicios de nutrición y abordar la epidemia de tuberculosis mediante estrategias de gestión efectivas. Por otro lado, es preciso que el sistema de salud desarrolle estrategias económicas para prevenir, identificar y tratar enfermedades crónicas como el cáncer y la diabetes, y que también aborde las dimensiones de salud pública relativas al tráfico vehicular el alcoholismo y la violencia. 12 Figura 4. Fallecimientos por 100 000 habitantes en ALC causadas por enfermedades transmisibles, cáncer y tuberculosis, 2003-2005 Fuente: a partir de información de la OMS 2009. Nota: la primera barra para cada país se refiere a las enfermedades transmisibles, la segunda al cáncer y la tercera a la tuberculosis. Figura 5. Principales causas de muerte entre las mujeres de edad reproductiva, 15 a 49 años, 2005 Tasa x 100 Mil 0.00 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00 7.00 8.00 Infecciones respiratorias agudas Eventos de intención no determinada Embarazo, parto y puerperio Tuberculosis Enfermedades cerebrovasculares Resto de enfermedades del sistema nervioso, excepto meningitis Resto de enfermedades Accidentes de transporte terrestre Tumor maligno del cuello del útero Enfermedad por el VIH (SIDA) Insuficiencia renal, incluye la aguda, cronica y la no especificas Tumor maligno de estómago Septicemia, excepto neonatal Leucemia Enfermedades isquémicas del corazón Fuente: basado en información de MINSA-OGE, ASIS 2008. Al igual que la distribución de la mortalidad, la distribución de la morbilidad refleja las divisiones socioeconómicas imperantes en el Perú. Los pobres sufren más enfermedades infecciosas y parasitarias debido al mal saneamiento y salud ambientales, mientras que las enfermedades circulatorias y los tumores tienen mayor prevalencia entre los menos pobres. La mayor carga de complicaciones durante el embarazo entre los moderadamente pobres, en comparación con los extremadamente pobres, probablemente refleja un mejor registro debido al mayor uso de establecimientos de salud ( 13 Figura 6; la tabla 3 del anexo muestra más información). Figura 6. Causas de morbilidad por segmentos de pobreza, 2005 Fuente: MINSA, OGEI, HIS 2005. Elaboración: MINSA, DEIS, DGE,. 2.2.3 Tuberculosis El Perú forma parte de la lista de países de la Organización Mundial de la Salud (OMS) incidencia de tuberculosis (TBC). La TBC es una enfermedad crónica contagiosa cuya transmisión se relaciona con la salud ambiental urbana y problemas de conducta, y se menudo asociada con otros tipos de morbilidad como el VIH y las enfermedades prevención de la TBC requiere una vacunación eficaz, mientras que su control demanda un esfuerzo de despistaje diagnóstico muy audaz. El éxito de su tratamiento aplicación muy rigurosa de protocolos de medicina. En 2007 se registraron 29 393 nuevos el 60% de ellos en Lima. Se informó de 916 muertes por TBC (Quevedo y Salas 2009). departamentos (regiones) presentan tasas de TBC por encima del promedio nacional: Callao, Madre de Dios, Tacna, Loreto, Ucayali e Ica. Entre 1992 y 2003 se lograron considerables avances en la reducción de la incidencia de TBC, pero posteriormente la fue menos pronunciada (f Figura 7). Ello es reflejo de una política que ha fracasado. Los casos no diagnosticados de tuberculosis multidrogorresistente se duplicaron entre 2001 y 2003 por la disminución de las actividades de despistaje y diagnósticos realizados como parte del programa ―vertical‖ de TBC del MINSA. Además, un gran porcentaje de casos identificados no recibió tratamiento. Desde 2004, además, ha aumentado la prevalencia de la comorbilidad TBC-VIH. Hasta 2005, solo un laboratorio podía diagnosticar casos de resistencia extrema. Ahora, con el respaldo del Fondo 14 Mundial de Lucha Contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, se ha abierto nuevos laboratorios en Lima y en provincias, (Correa, Ruiz y Solís 2009). Figura 7. Situación epidemiológica de la tuberculosis en el Perú, 1987-2006 Fuente: MINSA, Programa de Control de Tuberculosis. DGSP, OGEI. 15 Recuadro 1. Envejecimiento de la población y carga de enfermedades en el Perú7 Las proyecciones demográficas pueden combinarse con datos del patrón de carga de enfermedad (CdE) específico por edades para proyectar tendencias a futuro. Los resultados del análisis subrayan la probabilidad de un cambio radical del patrón de demanda de servicios en el Perú.8 En 2004, las enfermedades no transmisibles ya soportaban la mayor CdE en el Perú (dando como resultado la pérdida de 107 años de vida ajustados por discapacidad - AVAD por 1000 personas), seguidos de las enfermedades transmisibles (49 AVAD) y las lesiones (27 AVAD) (Velásquez y otros 2008: 47). En términos de diagnósticos, las enfermedades neurosiquiátricas fueron el principal factor que aportó a la CdE, seguidas de los accidentes, las enfermedades perinatales, las enfermedades cardiovasculares y los tumores (figura a). La CdE varía considerablemente en tamaño y estructura al pasar de un grupo de edad a otro. Los niños de menos de 5 años y las personas mayores de 60 años perdieron individualmente más de 400 AVAD por 1000 personas. En contraste, el grupo de 5 a 14 años perdió solo 50 AVAD por 1000 (figura b). En el Perú, como en otros países, la prevalencia de las enfermedades crónicas no transmisibles tiende a ser mucho mayor entre los adultos de más edad (figura c). DALYS of the 21 first disease categories, 2004 Figura a. Carga de enfermedades en el Perú en 2004 por diagnósticos (21 primeras categorías de Neuropsychiatric diseases Unintentional accidents Perinatal diseases Cardiovascular diseases Malignant Tumors Musculoskeletal Diseases Nutritional deficiencies Respiratory infections Infectious and parasitic diseases Respiratory diseases Diseases of the digestive system Diabetes Genitourinary diseases Congenital abnormalities Oral diseases Maternal diseases Intentional accidents Blood and endocrine diseases Diseases of the sense organs Other tumors Skin diseases enfermedades) 0 100000 200000 300000 400000 500000 600000 700000 800000 900000 Fuente: Velásquez y otros 2008. Enfermedades neuropsiquiátricas Accidentes no intencionales Enfermedades prenatales Enfermedades cardiovasculares Tumores malignos Enfermedades musculoesqueléticas Deficiencias nutricionales Infecciones respiratorias 7 Este recuadro se basa en un informe redactado por Caroline Charpentier. 8 Calculamos la carga de enfermedad por persona para el 2004 y la multiplicamos por la población total esperada por grupo de edad para los años siguientes. El análisis asume que la CdE específica por edad se mantendrá estable con el paso del tiempo. Estas cifras se basan en un estudio de CdE preparado por PRAES y publicado por el MINSA (Velásquez y otros 2008).. El estudio estandariza la CdE utilizando los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD). Empleamos proyecciones demográficas para 2002 del informe del INEI, basadas en proyecciones elaboradas por el Centro Latinoamericano de Demografía (CELADE), con el apoyo del software PRODEM (Proyecciones Demográficas) preparado por CELADE. 16 Enfermedades infecciosas y parasitarias Enfermedades respiratorias Enfermedades del sistema digestivo Diabetes Enfermedades genitourinarias Anomalías congénitas Enfermedades bucales Enfermedades maternas Accidentes intencionales Enfermedades de la sangre y endocrinas Enfermedades de los órganos de los sentidos Otros tumores Enfermedades de la piel Figura b. AVAD perdidos por grupo de género y edad, 2004 DALYs per 1000 people - - - - - Men ……Women AVAD por 1000 personas Hombres Mujeres Fuente: Velásquez 2008 Burden of disease by disease groups and by age groups, 2004 (Percentage) Figura c. Carga de enfermedad por grupo de enfermedad y de edad (%), 2004 100% 90% Group 3: Accidents and Injuries 80% 70% 60% Group 2: Noncommunicable 50% diseases 40% 30% Group 1: Communicable 20% diseases, maternal and 10% perinatal 0% 0-4 5-14 15-44 45-59 60+ Grupo 3: Accidentes y heridas Grupo 2: Enfermedades no transmisibles Grupo 1: Enfermedades transmisibles, maternas y perinatales Fuente: Velásquez y otros 2008: 52. 17 Entre 2004 y 2025, debido al envejecimiento de la población, la contribución de la población de adultos mayores (más de 60 años) a la CdE del Perú se incrementaría en 112% (860 000 a 1,8 millones de AVAD perdidos por año). La CdE del grupo de 45 a 59 años aumentará en 83% (de 830 000 a 1,5 millones). La CdE para el grupo de 15 a 44 años se duplicaría de 144 000 a 284 000. Por otro lado, la contribución de los niños de menos de 4 años a la CdE se reduciría de 1,3 millones AVAD en 2004 a 1,2 millones en 2025. La figura d muestra la CdE proyectada por grupo de edad para el período 2004-2025. El aumento de las enfermedades de las personas de más de 60 años es la característica más saltante del gráfico. En 2015, las enfermedades de la vejez superarán las enfermedades de la niñez menor de 5 años.9 Por último, la figura e ilustra la contribución prevista de la diabetes a este proceso. La CdE por diabetes se incrementaría en dos tercios, y este incremento se concentraría totalmente en el grupo de personas de 45 años o más. Figura d. Pérdida proyectada de AVAD por grupo de edad, 2004-2025 0-4 años 5-14 años 15-44 años 45-59 años 60 + años Fuentes: preparado por los autores a partir de Velásquez y otros 2008 e INEI 2002. Figura e. Pérdida proyectada de AVAD por diabetes en el Perú, 2004-2025 Fuente: preparado por los autores a partir de Velásquez y otros 2008. 9 Este gráfico presenta la carga de enfermedades en términos absolutos y no por 1000 personas. Por tanto, la carga de enfermedad del grupo de 15 a 44 años parece ser la mayor debido a que este grupo constituye la mayoría de la población. 18 3 LA REFORMA DE LAS INSTITUCIONES Y EL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN EL PERÚ: AVANCES RECIENTES Y RETOS PENDIENTES10 Este capítulo revisa los progresos alcanzados por las iniciativas de reforma de la salud en el Perú. Comienza con una revisión de la organización y el financiamiento del sistema de salud y las tendencias recientes del gasto público, y más adelante discute las lecciones aprendidas en dos áreas generales de las reformas llevadas a cabo durante la última década. La primera área de reforma importante se relaciona con los esfuerzos para fortalecer y racionalizar los derechos y garantías de los usuarios de los servicios de salud. Esto corresponde a la llamada ―ruta corta de rendición de cuentas‖ en el marco de ―triángulo de rendición de cuentas‖ (IDM 2004), que se concentra en la importancia de dar a los usuarios capacidad de acción directa en sus relaciones con los proveedores de servicio. El Perú implementó esta agenda a través del fortalecimiento dentro del sector público (SNS), con el propósito de garantizar el contenido y la calidad de los derechos de los usuarios a recibir servicios de salud mediante el sistema del SIS, creado en 2001. En las comunidades rurales pobres, la demanda efectiva de los servicios de salud y nutrición fue reforzada en mayor medida mediante el programa Juntos de transferencias condicionadas en efectivo. Más allá del sector público, también se ha fortalecido la seguridad ampliando el sistema de seguro social de salud contributivo (EsSalud) y mediante una ambiciosa reforma para armonizar las obligaciones de todos los sistemas de seguro comprendidos en la ley de Aseguramiento Universal de Salud (AUS). La segunda área de reforma importante está vinculada a los arreglos para la gestión y rendición de cuentas del sector público en lo que toca a los productores de servicios de salud. Esto corresponde a la denominada ―ruta larga de rendición de cuentas‖ (IDM 2004), y comprende acciones para mejorar la calidad de la relación política entre los usuarios y las autoridades presupuestales mediante mejoras en los procesos electorales, una mayor capacidad de la sociedad civil para expresar su punto de vista y la institucionalización de los procesos participativos en el ciclo presupuestal. También abarca los esfuerzos para fortalecer la relación normativa o contractual entre las autoridades presupuestales y los proveedores de servicio. Las acciones recientes para fortalecer ―la ruta larga‖ del sector Salud del Perú incluyen la descentralización de la provisión de servicios (hacia los gobiernos regionales o entidades comunitarias), con lo que se ―acorta‖ la distancia entre los usuarios y las autoridades. Asimismo, iniciativas para reforzar la relación contractual o normativa entre las autoridades presupuestales y los proveedores de servicio, como por ejemplo la introducción de incentivos, el sistema de presupuesto por desempeño y los esfuerzos para mejorar la administración del personal. 3.1 Organización del sistema El sistema de salud del Perú comprende proveedores de servicio públicos y privados, cada uno de los cuales incorpora un conjunto de mecanismos de financiamiento y suministro de servicios integrados verticalmente. En el sector público existen tres sistemas principales:11 10 Este capítulo se fundamenta en un documento de base preparado por Betty Alvarado, en artículos sobre presupuesto por resultados elaborados por Katie Mark y un artículo sobre el modelo CLAS producido por Ricardo Díaz. 19  El sistema del Servicio Nacional de Salud (SNS) del Ministerio de Salud (MINSA) y las direcciones regionales de salud (DIRESA) de los gobiernos regionales. En las provincias de Lima y Callao, los gobiernos regionales operan los servicios directamente (sin presencia de una DIRESA). En Lima Metropolitana, el MINSA todavía opera directamente los servicios de salud. El sistema es regulado por el MINSA y financiado por el MEF con fondos fiscales. El SNS está a disposición de todos los peruanos, pero sirve principalmente a quienes carecen de acceso a otros sistemas.  El sistema contributivo de seguridad social (EsSalud) para los trabajadores del sector formal, financiado por un aporte del 9% deducido directamente de las planillas por los empleadores. EsSalud opera su propia red de hospitales y centros de salud. Los afiliados de EsSalud pueden recurrir a un proveedor privado (Entidad Prestadora de Salud, EPS) para los servicios básicos, en cuyo caso la EPS recibe el 25% de sus contribuciones.  Los sistemas de aseguramiento de salud de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional del Perú. El sector privado de servicios de salud está compuesto por empresas de seguros y proveedores de atención médica, así como instituciones sin fines de lucro, profesionales médicos y de la salud y proveedores de medicina tradicional. En algunas áreas del país, principalmente en Lima Metropolitana, los municipios también están empezando a ofrecer servicios de salud directamente a través de los ―hospitales de la solidaridad‖, pero aún no se cuenta con suficiente documentación sistemática sobre su papel. Como muchos sistemas de salud de ALC, el sistema peruano también se caracteriza por su fragmentación y segmentación (Ribe, Robalino y Walker 2010; Londoño y Frenk 1997). A pesar de algunos intentos para coordinar las compras agrupadas de medicamentos, los sistemas siguen operando de manera autónoma y sin coordinación. Existe poca integración horizontal entre los subsistemas, ya sea para la definición de sus obligaciones (el conjunto de condiciones o servicios de salud asegurados) o para la producción de servicios. Cada sistema opera independientemente, con sus propias reglas y redes de proveedores, y atiende a una población diferente. Este documento se concentra en el SNS, que cubre a la mayor parte de los usuarios de los quintiles I y II (los más pobres), y también examina algunos aspectos del sistema de EsSalud. El MINSA es la autoridad normativa nacional en el ámbito de la salud y opera directamente los servicios del SNS (que incluye todos los hospitales de nivel tres, la totalidad del sistema de las regiones de salud de Lima y Callao y los programas verticales nacionales).12 El SIS es una ventana de financiamiento focalizado del SNS que se creó en 2001. Reembolsa a los hospitales y regiones de salud por el costo variable de los servicios proporcionados a los individuos que están bajo la cobertura del SIS. Sus beneficiarios no tienen que pagar por la atención en los establecimientos del MINSA. El presupuesto del SIS es independiente del presupuesto del MINSA, pero el SIS se encuentra bajo la autoridad del MINSA. Como consecuencia del proceso de descentralización, desde 2004 los gobiernos regionales vienen asumiendo un papel creciente en el suministro de servicios de salud. Las DIRESA operan 11 El organigrama del modelo se presenta en el anexo, figuras 3 y 4. 12 Los sistemas de Lima y Callao se estaban municipalizando en 2010. 20 redes nacionales de salud básica (con excepción de Lima y Callao), lo que incluye la responsabilidad por la gestión de personal, la administración de bienes y servicios y las inversiones descentralizadas. EsSalud maneja su propia red de hospitales y centros de salud, pero también recurre a empresas proveedoras de salud privadas (EPS), que son supervisadas por la Superintendencia de Empresas Proveedoras de Salud (SEPS). De igual manera, la Policía Nacional del Perú y las Fuerzas Armadas cuentan con sus propias instalaciones. La t Tabla 1 presenta en detalle el número de establecimientos por subsector. Destaca el predominio del MINSA y de las regiones como principales proveedores de servicios básicos de atención de la salud en la nación. Sin embargo, también son importantes EsSalud y los proveedores privados del sector hospitalario. 3.2 Financiamiento de la salud Las Cuentas Nacionales de Salud (CNS) de 2005 muestran que aproximadamente un tercio del gasto en salud (31%) se financia con fondos generales provenientes del erario (presupuesto nacional), mientras que los empleadores aportan el 34% del total (principalmente a través de una deducción obligatoria de planilla de 09% para el financiamiento de EsSalud).13 Los hogares dan cuenta del 34% del gasto. Otras cantidades adicionales más pequeñas provienen de donantes externos e internos. Por el lado de la oferta, independientemente de la preponderancia del SNS señalada anteriormente en términos del número de establecimientos de salud, el costo de los servicios que proporciona cada uno de los tres diferentes tipos de proveedores es similar. Los establecimientos del MINSA dan cuenta del 28% del valor de los servicios, EsSalud del 27% y de servicios privados comerciales aportan el 24% (incluyendo el 3% de proveedores privados de EsSalud). Otro 14% del gasto en salud en el Perú se paga directamente a las farmacias y proveedores de medicamentos. Tabla 1. Establecimientos de salud por nivel, sector y subsector Establecimiento Hospital/ Instituto Centro de Puesto de Total Porcentaje Salud Salud SNS (Ministerio de Salud / 129 1339 5829 7297 85,5 Regiones) EsSalud 78 252 0 330 3,9 Policía Nacional del Perú 5 77 198 280 3,3 Fuerzas Armadas 16 44 0 60 0,7 Sector Privado 208 356 0 564 6,6 Total 436 2068 6027 8531 100 Fuentes: Observatorio de Recursos Humanos de Salud a partir de información de la Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos del MINSA, 2009; EsSalud, diciembre 2008, Sanidad de la PNP/FFAA/Clínicas privadas, Boletín de la Oficina General de Estadística e Informática, vol. 5, 2005. 13 Las CNS se basan en datos de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO), la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) y fuentes administrativas. 21 Las CNS muestran que entre 1995 y 2005 el Perú logró reducir significativamente el gasto de bolsillo e incrementó correspondientemente el financiamiento compartido y prepagados para la salud14 En 1995, los gastos de bolsillo constituían el 46% del total, mientras que el financiamiento pooled alcanzaba el 54%. En 2005, la proporción de gastos pooled aumentó a 68%, mientras que los gastos de bolsillo cayeron a 32%. El peso creciente del financiamiento pooled refleja el mayor financiamiento público del SNS (a través de los presupuestos del MINSA, el SIS, y las regiones de salud) y la mayor actividad de EsSalud y las EPS (tabla 4 en el anexo). El informe de las CNS subraya que incluso los peruanos asegurados pueden enfrentar gastos de bolsillo significativos cuando tienen un problema de salud: ―….más de dos terceras partes de la población con seguros de salud realizan (algún) gasto de bolsillo por consulta médica y medicamentos‖ (CNS: 46). El 95% del gasto en salud financiado directamente por los hogares es a través de pagos de bolsillo. Esta cifra se divide en 40% para medicamentos, 43% para el pago a proveedores privados de atención de la salud y 12% por pago de atención del usuario al SNS. Solo el 5% del gasto de los hogares se destina al pago del seguro. La cobertura a través de recursos mancomunados prepagados generalmente es mayor para las familias más acomodadas que para los pobres, debido a que EsSalud concentra su cobertura en los quintiles de ingresos superiores. Sin embargo, es probable que la ampliación del SIS desde 2005 haya reducido los gastos de bolsillo de las familias más pobres. Desde la elaboración de las CNS de 2005, el Perú ha redoblado esfuerzos para obtener financiamiento e incrementar la agrupación de los costos de salud mediante el sistema tributario. Tras haber permanecido estable alrededor del 1,5% del PBI durante varios años, entre 2006 y 2008 el gasto público en salud aumentó significativamente hasta el 2,4% del PBI y luego se mantuvo a dicho nivel a lo largo de 2009. En este período, el gasto en salud fue el componente de más rápido crecimiento del presupuesto nacional, aparte del rubro ―otros‖ (Figura 8). El mayor financiamiento para las regiones, el MINSA y el SIS ha desempeñado un rol significativo en esta tendencia (Figura 9). Tras la transferencia de muchas funciones del MINSA a las regiones, e incluso la transferencia de una gran proporción del personal del sistema, el presupuesto de las regiones ha sido el componente de más rápido crecimiento del gasto en salud en el Perú.15 Desde 2003, el presupuesto de las regiones se ha más que triplicado en términos reales, el presupuesto de SIS se ha duplicado y el del MINSA ha aumentado en aproximadamente 50%. Actualmente, las regiones son el principal componente presupuestal de salud en el sector público. Un factor importante de la expansión fue el gasto en inversión realizado por los gobiernos regionales, particularmente en hospitales nuevos, que a menudo se financia con transferencias fiscales derivadas de la explotación de recursos naturales (el canon minero). Sin embargo, no se ha hecho mayor análisis sobre las implicancias que estas inversiones tendrán de manera sostenida en el presupuesto del sistema de salud. En la actualidad, se necesita 14 El financiamiento mancomunado prepagado está conformado por la sumatoria del financiamiento presupuestal del SNS, las contribuciones de los empleadores a EsSalud y las contribuciones de los hogares a los sistemas de seguro privado. 15 El MINSA sigue siendo responsable del funcionamiento del sistema de salud de Lima y Callao, de todos los hospitales de nivel tres, de la compra de medicamentos y de programas verticales como el control de tuberculosis y la distribución de vacunas, además de ejercer funciones normativas. 22 programar los gastos corrientes resultantes para el financiamiento de personal, bienes y servicios. El significativo incremento del gasto de salud en 2009 y 2010 (que se produjo en un contexto de expansión fiscal para compensar el impacto de la crisis económica global sobre el PBI) merece especial atención. No obstante, el gasto público de salud en el Perú sigue siendo relativamente bajo en comparación con otros países de América Latina (Figura 10). Figura 8. Presupuesto nacional del Perú por categorías principales, como porcentaje del PBI 6.00% 5.00% 5.14% 5.20% 4.99% 4.88% 4.90% 4.68% 4.73% 4.52% 4.28% 4.24% 4.20% 4.23% 4.00% 4.07% 3.91% 4.08% 3.84% 3.54% 3.18% 3.35% 3.00% 3.04% 3.13% 3.09% 3.16% 3.05% 3.14% 2.95% 2.26% 2.29% 2.40% 2.38% 2.00% 2.12% 2.17% 2.15% 2.00% 1.57% 1.50% 1.60% 1.56% 1.67% 1.00% 0.00% 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Adm. y planeamiento Asist. y previ. social Defensa y seguridad nac. Otros Educación y cultura Salud y saneamiento Fuente: elaborado con información del MEF, SIAF (varios años) y el BCRP (varios años). Nota: el gasto en salud y saneamiento de esta cifra no incluye el seguro social (EsSalud). Figura 9. Presupuestos de salud del SIS, el MINSA y los gobiernos regionales, en miles de millones de soles constantes (Año base: 2001) Fuente: basado en información del MEF, SIAF (varios años), deflactada utilizando el �ndice de Precio al Consumidor (IPC).. * Datos de 2010 para el gasto programado (Presupuesto Inicial Modificado, PIM) mientras que para los otros años se trata del gasto ejecutado. Véase detalles en la tabla 5 del anexo. 23 Figura 10. Gasto público de Salud como porcentaje del PBI en el Perú y países de América Latina, 2007 Fuente: Indicadores de Desarrollo del Mundo 2009. 3.3 La ruta corta a la rendición de cuentas: fortaleciendo los derechos efectivos de los usuarios a través del aseguramiento de salud y los incentivos por el lado de la demanda Como en muchos otros países de ALC, el sistema de salud peruano históricamente ha limitado los derechos de usuarios para los miembros de los programas contributivos de seguro de salud, como EsSalud y los esquemas de seguro privado. La población no asegurada recurría a un sistema nacional de salud de segunda clase que permitía acceso universal a través de una red separada de proveedores, pero que no especificaba los derechos y garantías de los usuarios. El nivel de calidad del servicio, generalmente inferior, de la red del SNS determinaba que los usuarios que tenían acceso a los sistemas contributivos prefiriesen utilizar estos ultimos. Sin embargo, este sistema diferenciado generó un régimen de dos clases, que proporcionaba niveles muy diferentes de garantías y calidad de servicio para los pobladores no pobres (principalmente de las ciudades) y los pobres (principalmente en las zonas rurales). Para complementar los limitados recursos presupuestales, se introdujo un sistema de pago por servicio en el SNS.16 En consecuencia, el SNS proporcionaba protección financiera limitada ante los impactos de los problemas de salud. Incluso cuando se eliminó los pagos por consultas, a menudo los pobres no podían comprar las medicinas que el sistema no tenía la capacidad de proporcionarles. Este conjunto diferenciado de derechos de servicio se reflejó en la diferenciación paralela de resultados en la salud, como se señaló en el capítulo 1. Surgieron otros problemas cuando el rápido crecimiento de la población urbana propició la aparición de una capa extensa de trabajadores en el sector informal no cubiertos por EsSalud, pero que no eran extremadamente pobres, y que, por tanto, tenían mayores expectativas sobre la calidad y alcance de los servicios que les debía ofrecer el SNS. Esto trajo mayores presiones para mejorar la calidad de los servicios del SNS en las zonas urbanas, haciendo peligrar la disponibilidad de presupuestos para ofrecer servicios en las zonas rurales. En respuesta a dichas presiones, durante la última década el Perú se ha esforzado por mejorar la calidad del SNS definiendo mejor los derechos y garantías de los usuarios y estableciendo 16 En algunos casos, se utilizó señales de precio para racionalizar el patrón de demanda dentro de la res del SNS (por ejemplo, cobrando más por las consultas ambulatorias de los hospitales). 24 mecanismos para garantizar el financiamiento necesario. En 2001 se creó el SIS, que garantiza el acceso al SNS a determinados tipos de hogares pobres. Los usuarios de los hogares comprendidos en el SIS no pagan por los servicios. El proveedor de salud recibe un pago según la tarifa del SIS, que se calibra para que cubra el costo variable del servicio. Este sistema es un significativo estímulo a los derechos efectivos de los usuarios pobres del SNS. También constituye un mecanismo para impulsar una mayor producción de los sistemas de salud que a menudo estaban subutilizados, en parte debido a la falta de financiamiento para el componente de costo variable del servicio. El sistema de focalización del SIS trata de limitar el programa a los hogares pobres; los demás deberán seguir pagando por los servicios médicos y los medicamentos. En la actualidad, el SIS es el mayor programa social del Perú y cubre a más de un tercio de la población. La reforma del SIS ha sido complementada con la creación del programa Juntos de transferencias condicionadas en efectivo, que introduce un elemento de condicionalidad para promover una mayor utilización de los servicios de salud y nutrición entre los pobres del campo. Juntos y el SIS se coordinan dentro del programa nutricional de bandera del gobierno denominado CRECER. Paralelamente, EsSalud ha reformado sus reglas de financiamiento, concentrándose en los pagos de contribuciones de planilla de los empleadores. El impuesto de planilla de 9% que financia el programa ahora debe de ser pagado completamente por los empleadores. Con ello se espera fortalecer el incentivo de los trabajadores para que pidan a sus empleadores que los pongan en planilla.17 Según datos de la ENAHO, en la última década la cobertura de EsSalud ha aumentado significativamente de 15% a 20% de la población. Por último, en un esfuerzo por abordar el problema de diferenciación de mandatos (es decir, de los paquetes de servicios a los que tienen derecho los asegurados dependiendo de su estado de salud), el Perú aprobó la Ley de Aseguramiento Universal de Salud, que exige que todos los aseguradores garanticen el mismo paquete mínimo de beneficios (denominado PEAS). La ley también dispone el desarrollo de opciones semisubsidiadas para los hogares intermedios que tienen cierta capacidad para contribuir pero que razonablemente no podrían pagar el costo total de su seguro de salud. En los siguientes párrafos se examinan en detalle estos desarrollos. 3.3.1 Visión general de la cobertura del seguro de salud Según información de la ENAHO, en 2009 la cobertura de seguro de salud llegó a 61% en el Perú, mientras que el 39% de la población carecía de seguro (público o privado) (Figura 11). Los principales aseguradores eran el SIS (37% de la población) y EsSalud (20%). En los últimos cinco años se ha reducido significativamente la proporción de hogares pobres sin cobertura de un seguro de salud.Fuente: ENAHO 2009. 17 La incidencia de los impuestos de planilla sobre la remuneración de los trabajadores depende como son transmitidos a los salarios, lo que a su vez depende de las condiciones del mercado laboral. En general, se puede esperar que los trabajores tomen en cuenta el costo de dichos impuestos al tomar decisiones de contratación, de manera que un aumento del impuesto a las planillas reduciría el salario nominal ofrecido (si los salarios nominales son inelásticos a la baja debido a la normatividad laboral) o reduciría la demanda de trabajadores. En la medida en que el ajuste se produzca a través de la demanda de empleo, los trabajadores no asumirán el costo total del impuesto. Para los trabajadores que ya están contratados a un salario nominal establecido pero cuyo empleador todavía no los ha inscrito en EsSalud, este cambio de la norma creará un claro incentivo para que lo presionen a que lo haga, pero también podría aumentar la probabilidad de que se despida a los trabajadores cuyos salarios están cerca del producto de sus ingresos marginales. 25 La Figura 12 compara la estructura de la cobertura por quintil en 2003 y 2008. La cobertura del quintil I aumentó de 29% en 2003 a 37% en 2008 y la del quintil II de 36% a 55% en los mismos años. Ello refleja la expansión del SIS. Mientras en 2003 solo el 27% del quintil I estaba cubierto por el SIS, en 2008 la cobertura había aumentado a 53%. Se puede observar una tendencia similar en el quintil II. La misma figura también muestra la manera en que la reciente expansión del SIS ha debilitado su focalización por el aumento de los errores de inclusión. En 2008, el 20% de los hogares del quintil IV estaba cubierto por el SIS frente a 16% cinco años antes. En el mismo período, la cobertura del SIS para el quintil III aumentó de 24% a 34%. No obstante, la sostenida segmentación socioeconómica del sector salud resulta evidente, ya que el SIS se concentra en la base de distribución de ingresos (quintiles I, II y III), EsSalud en los sectores intermedio y alto de la distribución (quintiles III, IV y V), y los seguros privados completamente en el quintil superior ( Figura 13). Como se tratará a continuación, la ley de AUS busca establecer parámetros para estandarizar los planes de los diferentes proveedores y asegurar una mayor igualdad en el acceso a la salud. Figura 11. Cobertura de seguro de salud a nivel de hogares por tipo de seguro, 2009 Fuente: ENAHO 2009. Figura 12. Estructura de seguro por quintiles, 2003 y 2008 26 Fuente: preparado a partir de información de INEI, ENAHO 2003 y 2008. Figura 13. Beneficiarios de seguro de salud por quintil, 2008 Fuente: basado en información de INEI, ENAHO 2008. 3.3.2 Plan de seguro integral de salud (SIS) En 2001 se creó el SIS18 como organismo público descentralizado del MINSA, para brindar cobertura a los peruanos que no cuentan con otro tipo de seguro de salud. Fue creado fusionando los programas de seguro de salud existentes para madres y niños (Seguro Materno Infantil, SMI) y para escolares (Seguro Escuela). Inicalmente, énfasis el énfasis se puso en los servicios de protección materno-infantil (cuadro 1 en el anexo). El SIS permite que los hogares aptos utilicen sin costo el SNS. Están exonerados del pago de la atención y se les proporciona medicamentos. El costo se financia a partir del presupuesto general. Luego de 2006 se amplió la política de focalización del SIS, de manera de incluir a toda la población pobre y en extrema pobreza y otros ciudadanos sin cobertura de seguro de salud, incluso padres e hijos. No se fijan límites de edad. La lógica es que el sistema de seguro de salud debe cubrir a todos los ciudadanos. Por ello, la cobertura del SIS actualmente alcanza a más de diez millones de personas (Tabla 2). Sin embargo, como se señaló antes, este proceso ha puesto en peligro la focalización del programa. El SIS todavía utiliza sus propios instrumentos con propósitos de focalización (FESE) y no ha adoptado el instrumento SISFOH que promueve el MEF. Ambos instrumentos adoptan un enfoque similar para medir la pobreza estructural y utilizan activos como herramientas indirectas, pero el SIS sostiene que el SISFOH (que se creó en 2007) tiene que ser actualizado y revisado antes de reemplazar el FESE. El Congreso del Perú 18 El SIS fue creado por Ley 27657. En www.sis.gob.pe se puede encontrar los informes anuales en español. 27 ha promulgado leyes para determinar las obligaciones específicas del SIS e incorporar categorías de beneficiarios, tales como todos los trabajadores de la pequeña o microempresa, donde se podría incluir muchos hogares no pobres (Decreto Supremo 024-2009-PRODUCE).19 El SIS no solo ha ampliado el número de personas aseguradas sino que también ha reformulado su plan de beneficios, al incrementar el Listado Priorizado de Intervenciones en Salud (LPIS).20 Las intervenciones se dividen en prevención, tratamiento y rehabilitación (cuadro 1 en el anexo). El LPIS será sustituido por el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) cuando entre en vigencia el AUS.21 El AUS se presenta a continuación. En un esfuerzo por limitar la cobertura de los beneficios plenamente subsidiados, en 2007 se abrió una ventanilla del SIS semi subsidiado. Está disponible para todos los que carecen de seguro de salud y tienen ingresos inferiores a S/.700 (con un límite de corte superior de salida del sistema que se fijó en S/.1000).22 No se establecen límites de edad.23 La cotización individual asciende a S/.10 y la cotización familiar es de S/.30 al mes. Estos montos son relativamente reducidos si se comparan con el aporte mínimo a EsSalud (que se ha fijado en 9% del salario mínimo, aproximadamente S/.50 al mes por persona), pero son relativamente elevados cuando se comparan con la asignación presupuestaria promedio para los usuarios de SIS que reciben subsidio total, que actualmente se encuentra en S/.50 al año. Por consiguiente, la ventana semi subsidiada constituye una alternativa del SIS (ya que genera más del doble de ingreso por asegurado que el proporcionado por el MEF) y también es una opción conveniente para los trabajadores del sector informal (ya que cuesta menos de la mitad que el aporte mínimo a EsSalud). Sin embargo, hasta el momento solo 62 000 personas aproximadamente se han inscrito en la opción semi subsidiada, es decir alrededor del 0,5% del total de beneficiarios del SIS, habiéndose además registrado una disminución de 10% entre 2007 y 2008. Muy probablemente ello se deba al escaso éxito de los esfuerzos del SIS para limitar el acceso de las familias no pobres a la opción completamente subsidiada. En la medida en que las reglas de focalización poco estrictas sigan facilitando el acceso libre, será difícil promover la alternativa semi subsidiada. Los datos administrativos del SIS confirman que se ha producido un aumento sostenido del número de personas que reciben servicios del SNS con financiamiento del SIS de 5 millones en 2004 a 7 millones en 2008, y también confirman que se ha ampliado el alcance de la cobertura que ahora incluye a los adolescentes y todos los adultos (y no exclusivamente a las mujeres embarazadas). El número total de consultas se duplicó entre 2004 y 2008. También hay indicios 19 Otro ejemplo de inclusión es la incorporación de los miembros de ―los grupos de implementadores‖, es decir, asociaciones civiles de cien miembros de una comunidad que llevan a cabo proyectos de inversión comunitaria. El proceso para generar, desarrollar, evaluar y monitorizar la inversión generada no se había definido aún en agosto de 2009. Sin embargo, la incorporación sin costo alguno de los miembros ejecutores de los grupos al SIS fue aprobada por Decreto Supremo 014-2009-SA del 20 de agosto de 2009. 20 Decreto Supremo 004-2007-SA, del 17 de marzo de 2007. La Resolución Ministerial 316-2007/MINSA aprueba los estándares técnicos de salud para la implementación del LPIS, en el marco de la cobertura universal de salud. 21 La lista del PEAS se publicó para su consulta en la página web de MINSA por ocho días a partir del 17 de junio de 2009. A raíz de nuestras entrevistas con funcionarios del SIS el 12 de octubre, ahora se cuenta con nuevas versiones del PEAS. 22 El salario mínimo actual en el Perú es S/.550. 23 Véase http://www.sis.gob.pe/a_produ_gratu.html. 28 de que ha mejorado la calidad del servicio. El número promedio de consultas por persona se incrementó de 2,6 en 2004 a 4,0 en 2008, y el costo del programa por persona atendida subió a más del doble en términos reales entre esos mismos años (Tabla 2). Tabla 2. SIS: cobertura, producción, costos unitarios y transferencias presupuestales, 2003 a 2008 2003/1 2004/2 2005/2 2006/2 2007 2008 Asegurados/beneficiar 7 571 302 9 188 828 11 026 607 10 389,190 6 983 157 10 358 793 ios /3 Usuarios atendidos - 5 057 546 4 293 420 4 620 552 5 486 731 6 960 358 Total 0-4 años de edad 2 293,998 1 823 644 1 925 079 1 947 284 2 010 253 5-9 1 906 175 1 751 622 1 950 753 982 689 1 003 515 10-19 1 343 482 1 480 736 >19 857 373 718 154 744 720 1 213 276 2 465 854 Mujeres embarazadas 828 165 714 538 710 487 711 175 785 856 Total de consultas 18 603 827 13 068 769 14 915 217 17 430-217 21 537 406 27 615 099 Consultas por usuario 2,58 3,47 3,77 3,93 3,97 Valor de producción 275 709 570 147 065 739 220 283 187 266 458 536 300 254 743 411 255 050 (S. nom.) Valor de producción 265 010 444 136 603 462 201 599 730 241 116 094 261 429 871 335 749 111 (S. real)/3 Costo/consulta, (S. 14,2 10,5 13,5 13,8 12,1 12,2 real) Costo/ beneficiario, 35,0 14,9 18,3 23,2 37,4 32,4 (S. real) Presupuesto total (S. 207 294 102 280 366 257 251 053 416 266 481 036 283 ,366 532 419 586 451 nominal) 1. No se dispone de información sobre usuarios para 2003. 2. Para estos años, se agrupa a los niños de 5 a 9 años y 10 a 19 años. 3. La caída de la serie de 2007 se debe a un cambio estadístico. Hasta 2006 se usaba el concepto de ―afiliados‖ divididos en planes por grupos de edad o prioridades de salud, como ―mujeres embarazadas‖. A partir de 2007 se emplea el concepto de ―beneficiario‖ y se eliminó los diferentes planes. Además, se actualizó la base de datos y se eliminó las duplicaciones por registro en dos planes, lo que causó una caída estadística de aproximadamente 30% de los usuarios entre 2006 y 2007. 4. Se usa el CPI como deflactor. Año base: 2001. Fuente: elaborado a partir de información de las Memorias SIS, varios años. Entre 2007 y 2008 aumentó considerablemente —casi 50%— el número de beneficiarios del SIS, coincidiendo con los esfuerzos de la estrategia nutricional CRECER —de la cual forma parte el SIS— para promover los servicios de salud y nutrición en las comunidades pobres. CRECER se concentra en proporcionar servicios de asesoría y promoción nutricional para la niñez menor de 5 años. Juntos, el programa de transferencias condicionadas en efectivo —que también es parte de CRECER—, exige como condición para recibir una transferencia en efectivo de S/.100 al mes la asistencia a sesiones de crecimiento y asesoría nutricional. Al mismo tiempo que generó incentivos por el lado de la demanda, en 2006, 2007 y 2008 Juntos canalizó recursos presupuestales adicionales al SIS (de S/.7,3 millones, S/.15,4 millones y S/.7,1 millones, respectivamente). Flujos presupuestales e incentivos para los proveedores en el SIS El SIS funciona como un asegurador para los hogares cubiertos por el programa, suministrando financiamiento y ayudando a garantizar el acceso a los servicios. Sin embargo, presenta características diferentes a las de un programa estándar de seguro, por la manera en que se ejerce 29 el control presupuestal y su ubicación en el sector público. El primer punto a señalar es que el SIS no asume el costo total del servicio. La tarifa se calcula para que cubra el costo variable. Las transferencias presupuestales directas de MEF al MINSA y a las regiones de salud sirven para pagar los otros componentes del costo de los servicios. En segundo lugar, el SIS no es un fondo de seguro en el sentido clásico. Más bien, es un canal presupuestal del financiamiento del SNS. El MEF no lo trata como un asegurador, ya que el monto de transferencias presupuestales al SIS no se calcula con una base actuarial, tomando en cuenta el tamaño y características de la población asegurada, ni la probabilidad y costo de los eventos asegurados. Antes bien, anualmente se fija un presupuesto ad-hoc y (como se ve en la Tabla 2 más arriba), el monto de la transferencia por asegurado ha variado considerablemente. Ya que no se trata de un fondo en el sentido financiero, el SIS no puede absorber el riesgo actuarial que surge de la varianza entre los costos proyectados y reales. El presupuesto del SIS para un año dado es fijo. Si el flujo de recursos del sistema de salud al SIS sobrepasa el presupuesto (como normalmente sucede), la diferencia debe manejarse rechazando cuentas y/o acumulando cuentas impagas. Ya que el sistema está regulado por la demora o rechazo de pagos a las DIRESA, es difícil no llegar a la conclusión que son las DIRESA las que soportan el peso actuarial y, por tanto, actúan como aseguradoras. Las reglas que rigen el uso de fondos del SIS por las DIRESA (o, cuando sea el caso, por los comités locales de administración de salud, CLAS) destacan el punto de que el SIS no es un asegurador en el sentido clásico. En un mecanismo normal de seguro de salud, el proveedor de salud que recibe un pago por los servicios asegurados puede utilizar los fondos como le parezca (puesto que el servicio ya ha sido otorgado). Pero las DIRESA deben presentar una propuesta para la utilización de los fondos del SIS, que está sujeta a la aprobación de las autoridades presupuestales. En consecuencia, los fondos del SIS se presupuestan dos veces: primero, con transferencia del MEF al SIS y, en segundo lugar como una fuente de fondos dentro del presupuesto de cada DIRESA. Esto da lugar a un complejo conjunto de controles presupuestarios que genera costos de transacción en detrimento del impacto del programa. Esto es el producto de tratar de lograr objetivos de política múltiple con un solo instrumento. El SIS inicialmente era motivado, por lo menos parcialmente, por el deseo de incrementar el financiamiento para los gastos que no fueran de personal, debido a la percepción de que el presupuesto estaba ineficientemente sesgado hacia los costos de personal. En consecuencia, existe un supuesto implícito en contra de la utilización de los fondos del SIS para gastos de personal.24 Los reembolsos del SIS a las DIRESA incluyen componentes tanto de reemplazo como de gestión.25 Predomina el componente de reemplazo, que generalmente se utiliza para la adquisición de medicamentos, pago de procedimientos médicos y suministros. Estos fondos generalmente se envían a la DIREMID (la oficina de DIRESA encargada de la compra de medicamentos). El componente de gestión debe utilizarse para ―mejorar la infraestructura y/o la 24 Sin embargo, no hemos podido ubicar ninguna norma específica que impida la contratación de personal con fondos del SIS. Lo más parecido fue el Art. 14, de la Resolución Ministerial 422-2007/MINSA que especifica que ―se prohibe la utilización de recursos transferidos del SIS para alimentos, uniformes u otros gastos en beneficio del personal que proporcione servicios en la institución.‖ 25 Resolución Ministerial 422-2007/MINSA. 30 adquisición de equipo médico … y otros bienes y servicios que garanticen la atención y un servicio de salud de calidad.‖26 Un resultado predecible de dichos mecanismos son las largas demoras en los pagos que efectúa el SIS a las DIRESA y a las redes de salud. Este escenario se complica particularmente fuera de Lima Metropolitana debido a la participación de las regiones. Se producen demoras para obtener las autorizaciones del MEF en la toma de decisiones presupuestales que conciernen a las DIRESA. Los gobiernos regionales también deben aprobar la manera en que las DIRESA emplean los fondos del SIS, y los fondos depositados en las cuentas de las DIRESA no se pueden utilizar hasta que se otorga la aprobación final. Luego, se producen demoras adicionales antes que las DIRESA transfieran los recursos a las redes. Como consecuencia, las redes de salud generalmente enfrentan largas demoras (de tres o más meses) para obtener los reembolsos.27 Otro resultado predecible del complejo conjunto de restricciones es un grupo de esfuerzos paralelos para evadir las limitaciones existentes, lo que a su vez incrementa los costos de 26 Los fondos para las instalaciones de atención de la salud se asignan a dos areas: para medicinas, que se dirigen directamente a la administración de la red SISMED; y para gastos administrativos menores asociados al SIS, que también son muy limitados y se reciben en efectivo. 27 Según información de funcionarios de la Dirección de Planeamiento y Presupuesto de MINSA, se está considerando la creación de una cuenta especial en las agencias implementadoras para que los depósitos de los reembolsos lleguen más rápidamente, sin necesidad de recibir la autorización de las regiones para su uso. 30 Por primera vez en 2009 se publicó los datos de ejecución presupuestal de manera que permitiese visualizar este hecho. 31 transacción. Las evaluaciones de los proyectos de salud por parte del sistema nacional de planificación de la inversión del sector público (SNIP) revelaron que a menudo se paga al personal con fondos del SIS. De igual manera, los datos de ejecución presupuestal del SIAF para el período de 9 meses que concluyó en setiembre de 2009, revelan que 18% de los fondos del SIS se gastó en personal contratado mediante Contratos de Administración de Servicios (CAS), mientras que 38% se gastó en vacunas, materiales, suministros médicos y otros costos operativos y de servicio.30 Otro problema ampliamente comentado es que las DIRESA utilizan los fondos del SIS para afrontar gastos en sus sedes regionales, en lugar de canalizarlos a las redes de salud cuya producción se paga. Un problema urgente del SIS es que el modelo de reembolso de los servicios individuales genera un enorme volumen de transacciones, que desborda la capacidad de sus anticuados sistemas administrativos y de cómputo.31 El resultado ha sido colapsos pasajeros en el procesamiento de transacciones que, en 2009, hicieron que el SIS debiese utilizar estimados a partir de períodos previos en lugar de cálculos en tiempo real. Ello fue particularmente preocupante dado el importante papel que juegan los datos del SIS en el monitoreo del desempeño del sector salud utilizando el sistema de presupuesto para resultados (PpR). Los problemas que se abordan en los párrafos precedentes son bien comprendidos por los especialistas en salud del sector público peruano y se ha empezado ya a discutir alternativas de reforma. Una alternativa, que se ha utilizado en otras zonas de ALC, es abandonar el reembolso por servicios individual en favor de un sistema de pagos per cápita entre el MEF y SIS, y entre el SIS y las DIRESA. En 2008, con apoyo del gobierno de Bélgica, el SIS experimentó con este enfoque per cápita mediante un piloto en las redes de Lima Este y tres departamentos de andinos.32 Las redes tenían que lograr objetivos de desempeño establecidos por contrato a cambio de recibir las transferencias. Este modelo es similar al del Plan Nacer, apoyado por un proyecto del Banco Mundial en la Argentina. Una clara ventaja de este enfoque es que facilita el cambio de énfasis, ya que se abandona el tratamiento ―individual‖ de las morbilidades y se adopta una gestión estratégica de la condición epidemiológica de las comunidades. Desafortunadamente, el piloto fue interrumpido por largas demoras en la disponibilidad de fondos, aunque la evaluación ex post realizada por la cooperación belga fue positiva (recuadro 2). 31 El SIS solamente cuenta con 13 servidores (muchos de ellos anticuados) y 17 personas (9 permanentes y 7 contratados) para manejar un sistema que procesa 30 millones de transacciones anualmente y cubre más de 12 millones de asegurados. En 2009 se llevó a cabo una auditoria de sistemas que dio un puntaje de 16% o menos para cada una de las 11 funciones críticas evaluadas. 32 Financiado por fondos de la cooperación belga. 32 Recuadro 2. Programa piloto de pagos per cápita del SIS En 2008 el gobierno belga financió un piloto de transferencias per cápita de fondos del SIS en tres regiones. La transferencia se fijó en S/.50 por persona/año, igual al promedio del presupuesto nacional del SIS. Se suscribió contratos de financiamiento con las DIRESA de Andahuaylas, Abancay, Ayacucho y Cajamarca. Los contratos especificaban una lista de servicios garantizados e indicadores de monitoreo de la cobertura, focalización y partos institucionales, que coincidían con los del sistema de presupuestos para resultados (PpR). El modelo contempló un pago adelantado inicial y pagos subsiguientes a partir del rendimiento monitoreado. Las DIRESA de Andahuaylas y Abancay recibieron el adelanto, pero, desafortunadamente, retrasos presupuestales relacionados con la exigencia de contar con fondos nacionales de contrapartida impidieron los pagos posteriores. Una debilidad del piloto fue la falta de especificación de la manera en que se harían las transferencias de fondos de las DIRESA a las redes de salud, lo cual socavó el sistema de incentivos. Además, el proceso de autorización de los gobiernos regionales para el uso de los fondos estaba mal definido. En vista de las demoras en el flujo de fondos y la falta de un grupo de control rigurosamente definido, se hace difícil evaluar el impacto. No obstante, la evaluación realizada por la agencia de cooperación belga* fue positiva en términos generales, sugiriendo que en el futuro este tipo de financiamiento podría ser un enfoque viable para el SIS. * Informe anual de mentoría, 2008. Ampliación del programa sectorial de apoyo financiero, 2009. 3.3.3 Ley de Aseguramiento Universal en Salud Como respuesta a la fragmentación y segmentación del sector de salud y con fuerte respaldo de MINSA, en 2009 el Congreso aprobó una nueva ley de Aseguramiento Universal en Salud (AUS). Esta ley tendrá importantes efectos en las garantías y financiamiento de la salud en los sectores públicos y de la seguridad social. El AUS trata de establecer un conjunto común de condiciones que deben ser cubiertas por todos los agentes financieros y aseguradores de la salud. Esta lista se denomina el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). 33 La filosofía que subyace el AUS es que toda la población debe contar con el derecho a un paquete mínimo de atención a la salud de buena calidad y oportuno durante toda su vida, independientemente de su condición económica.34 Ello implica establecer un mandato mínimo común para el SNS, EsSalud y los sistemas privados. Sin embargo, ello no significa que todos los sistemas deben ser idénticos: EsSalud y los aseguradores privados deben de superar esta exigencia mínima. También implica prepararse para financiar el acceso al paquete mínimo para los hogares que no pueden pagarlo, mediante un subsidio público. Las características clave del AUS son las siguientes:  El AUS se aplica a todos los aseguradores de los sectores públicos y privados35 e incluye explícitamente el SIS.  El PEAS cubre el tratamiento preventivo-promocional, curativo y rehabilitativo.  Se crea un ente regulador para asegurar que todos los aseguradores ofrezcan el PEAS.  El SIS mantiene sus mecanismos subsidiados y semi-contributivos.  La ley estipula que el estado debe incrementar progresivamente el financiamiento de los sistemas subsidiados y semi contributivos. 33 ftp://ftp2.minsa.gob.pe/aus/archivos/PEAS.pdf. 34 Ley 29344, ftp://ftp2.minsa.gob.pe/aus/archivos/normatividad/Ley29344.pdf. 35 SIS, EsSalud, Fuerzas Armadas, Policía Nacional del Perú, EPS, seguros privados, autoseguro, fondo de salud y otras modalidades de aseguramiento. 33  La ley crea un fondo especial para cubrir las enfermedades de alto costo dentro de los sistemas subsidiados y semi-contributivos. El PEAS especifica una lista de condiciones asegurables que deben ser cubiertas por todos los aseguradores de salud, ya sean públicos, privados o mixtos. En el caso del SIS, el PEAS sustituirá el plan LPIS. El PEAS fue diseñado a partir de un estudio de carga de enfermedades tomando en cuenta consideraciones económicas para identificar los diagnósticos que deberían incluirse.36 Como consecuencia, el PEAS está más focalizado que el LPIS, cuya lista de terapias permitidas podía abarcar hasta el 33% del catálogo de diagnósticos posibles, en comparación con solo 10% en el caso del PEAS. Ya que la base técnica del PEAS es diferente del LPIS, es difícil determinar con certidumbre las implicaciones precisas del costo para el SIS.37 No obstante, los análisis disponibles sugieren que el PEAS será más oneroso. Un estudio encargado por el SIS subraya la inclusión en el PEAS de diagnósticos de tumores, enfermedades sanguíneas, desórdenes endocrinos y condiciones mentales, todos los cuales implican altos costos, atención especializada y carecen de equivalente con cualquier tratamiento del LPIS ( Tabla 3). 36 La tabla 2 del anexo presenta un análisis detallado de los resultados del estudio de carga de enfermedades para 2004. 37 El plan PEAS se define en términos de condiciones asegurables diagnosticadas (condiciones de salud) que requieren tratamiento o intervenciones, mientras que el LPIS se organiza por tratamientos. Ello dificulta la comparación entre el LPIS y el PEAS. 34 Tabla 3. Comparación de intervenciones de tratamiento de la Lista de Priorizada de Intervenciones en Salud y el Plan Esencial de Aseguramiento de Salud , mayo 2009 Capít Subcategoría Códig LPIS PEAS Nº de ulo o tratamiento Nº % Nº % s coincidentes I Enfermedades infecciosas y parasitarias específicas (a00-b99) 776 741 95,5 246 31,7 246 II Tumores (cáncer) (c00-d48) 452 0 0,0 31 6,9 0 III Enfermedades de la sangre y órganos hematopoyéticos (d50-d89) 164 0 0,0 1 0,6 0 IV Desórdenes endocrinos, nutricionales y metabólicos (e00-e90) 359 0 0,0 8 2,2 0 V Desórdenes mentales y de la conducta (f00-f09) 299 0 0,0 23 7,7 0 VI Enfermedades del sistema nervioso (g00-g99) 331 15 5 10 3 0 VII Enfermedades de los ojos y sistemas asociados (h00-h59) 212 16 8 9 4 7 VIII Enfermedades del oído y procesos mastoideos (h60- h95) 163 8 4,9 4 2,5 0 IX Enfermedades del sistema circulatorio (i00-i99) 384 0 0,0 16 4,2 0 X Enfermedades del sistema respiratorio (j10-j99) 231 71 30,7 26 11,3 4 XI Enfermedades del sistema digestivo (k00-k93) 378 145 38,4 18 4,8 8 XII Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo (l00-l99) 338 29 8,6 12 3,6 12 XIII Enfermedades del sistema osteomuscular y tejido conectivos (m00- 544 13 2,4 48 8,8 0 m99) XIV Enfermedades del sistema genitourinario (n00-n99) 442 49 11,1 41 9,3 14 XV Embarazo, parto y período posparto (o 00-o 99) 427 427 100,0 92 21,5 92 XVI Infecciones específicas durante el período perinatal (p00-p96) 335 335 100,0 66 19,7 66 XVII Malformaciones congénitas, deformidades y desórdenes 624 556 89,1 35 5,6 35 cromosomáticos (q00-q99) XVIII Síntomas, signos y resultados anómalos, clínicos y de laboratorio, no 276 0 0,0 6 2,2 0 incluidos en otras secciones, (r00-r99) XIX Trauma, envenenamiento y otros debido a causas externas (s00-t98) 1278 208 16,3 90 7,0 15 Total 8013 2613 32,6 782 9,8 499 Fuente: SIS, 2009. En consecuencia, es probable que la reforma del AUS tenga importantes consecuencias en el presupuesto. Se estima que los costos proyectados del PEAS, enunciados en los considerandos de la ley de AUS, serían 140% superiores al nivel actual de financiamiento del SIS (S/.120 per cápita contra S/.50, PRAES 2007). Para cubrir este costo al 100% de la población objetivo estimada en 12,6 millones de personas38 se debería triplicar el presupuesto del SIS desde su nivel actual (2010) de S/.464 millones a S/.1500 millones. Sin embargo, el PEAS no afectará los costos variables del SNS que se financian a través del SIS. También tendrá implicaciones importantes en las exigencias de capacidad del SNS en términos de personal y equipamiento que se financia a través de las regiones de salud y MINSA. Si se incluye estos elementos, el costo total estimado de PEAS llega a S/.340 per cápita. Si el elemento subsidiado de PEAS tiene como objetivo cubrir a todos los pobres (alrededor de 45% de la población), el costo anual sería de alrededor de S/.4.300 millones, es decir aproximadamente el 53% del financiamiento total del SNS canalizado a través de MINSA, las regiones de salud y el SIS en 2010. La preocupación expresada por el MEF acerca de las consecuencias presupuestales de un gasto tan grande ha demorado la implementación del PEAS. Se había previsto un programa piloto a 38 La población beneficiaria proyectada que se menciona en los considerandos de la ley de AUS constituye el 45% de la población y en términos generales corresponde a la población pobre y extremadamente pobre. 35 partir de 2009 en Apurímac, Huancavelica, Ayacucho y partes de La Libertad, Lambayeque, Piura (bajo Piura) y San Martín, a un costo de S/.140 millones. Sin embargo, el piloto se retrasó. MINSA ha estimado que se requeriría 572 médicos39 y 324 enfermeras adicionales en las zonas de intervención del piloto para cumplir con el PEAS (Nuñez, 2009). Sin embargo, en 2010 se dieron pasos importantes para cubrir el costo de implementar el AUS. En agosto de ese año, se promulgó un decreto ejecutivo para incrementar el presupuesto del SIS en S/. 44 millones y así ayudar a cubrir el costo del AUS (Decreto de Urgencia No 048-2010). Al mismo tiempo, se está discutiendo en MINSA la posibilidad de restringir la implementación inicial del PEAS para que abarque un grupo más limitado de garantías explícitas para las regiones y poblaciones prioritarias. 3.3.4 Juntos: refuerzo de la demanda de salud básica y nutrición mediante transferencias condicionadas en efectivo El Perú no solamente ha reforzado los derechos efectivos de los ciudadanos a recibir servicios de salud mediante reformas del SIS y al AUS en el aseguramiento de salud, sino que también se ha esforzado para promocionar la utilización de servicios de salud a través de estímulos por el lado de la demanda. Ello se ha llevado a cabo principalmente a través del programa de transferencias condicionadas en efectivo denominado Juntos, que se lanzó en 2005. Juntos paga S/.100 al mes a las madres de los hogares en extrema pobreza con niños de menos de 14 años y/o a las mujeres embarazadas, que asumen las responsabilidades que impone el programa. El programa trata de crear incentivos para que la población demande servicios públicos de buena calidad en el ámbito de la salud, como salud preventiva y atención integral de mujeres embarazadas; y en nutrición, como controles para los niños desde el nacimiento hasta los 5 años, para asegurar su atención integral de salud y nutrición. También pone condiciones relacionadas con la demanda de nutrición básica. Juntos se concentra en los 638 distritos más pobres del Perú y, dentro de esos distritos, se escoge los hogares aptos mediante herramientas indirectas como una encuesta administrada por el INEI. A diciembre de 2009, se beneficiaban 450.110 hogares. Juntos opera coordinadamente con la estrategia de nutrición CRECER y con el programa de seguro de salud SIS. Entre los temas que aborda el programa en 2010 se encuentra la necesidad de actualizar el registro de beneficiarios para mejorar el flujo de entrada y salida de los beneficiarios del programa; la necesidad de reformar el modo de cálculo de beneficios, para crear incentivos para cada niño en lugar de la familia en conjunto; y la necesidad de fortalecer la integración institucional de Juntos con otros programas relevantes como el SIS, las regiones de salud y servicios educativos. A falta de una evaluación de impacto rigurosa, existe evidencia parcial y combinada de los impactos de Juntos. Una evaluación cuasi-experimental llevada a cabo por el Banco Mundial, con datos disponibles de la encuesta de hogares (Perova y Vakis, 2009) determinó un impacto global positivo en la utilización de servicios de atención de la salud. Entre los participantes del programa, la participación en los controles de salud de la niñez menor de cinco años aumentó en 37 puntos porcentuales; la probabilidad de que se busque atención médica profesional en caso de enfermedad aumentó en 22 puntos porcentuales; y la cobertura de la inmunización aumentó en 7 39 Todas las especialidades y niveles de atención. 36 puntos porcentuales. Las mujeres en edad reproductiva incrementaron su utilización de los servicios de atención de la salud en caso de enfermedad, vacunaciones, acceso a anticonceptivos y participación en la planificación familiar. Asimismo, adquirieron más alimentos ricos en nutrientes. En general, los impactos son más fuertes entre las mujeres que han participado durante más tiempo en el programa. Un estudio del Consorcio de Investigaciones Económicas y Sociales (CIES) en Apurímac, Huancavelica y Huánuco encontró un aumento de los exámenes pre y posnatales y los partos institucionales entre los beneficiarios de Juntos (Díaz et al. 2009). Ello sugiere que el efecto ingreso del programa y el mayor contacto de las mujeres con el sistema de salud se han combinado para mejorar la demanda por partos institucionales, aunque estos últimos no constituyen una condición explícita del programa.40 Este estudio subraya el papel positivo que desempeña el SIS al cubrir los costos de la atención médica para los beneficiarios de Juntos. Pero no determinó que el programa haya tenido impacto en la participación en sesiones de monitoreo nutricional y solo dio resultados combinados para los resultados nutricionales. Llega a la conclusión de que la deficiente oferta de servicios médicos y nutricionales constituye un factor limitante del efecto de demanda del programa para lograr mejores resultados. Las limitaciones de la oferta del sector salud, particularmente la falta de recursos humanos con capacitación adecuada, también saltan a la luz como factor limitante de impacto de Juntos, según señala Alcázar (2009). 3.4 La ruta larga a la rendición de cuentas: mejoras de la gestión del sector público y los sistemas de rendición de cuentas El desigual impacto que ha tenido hasta la fecha el programa Juntos sobre los resultados en salud y nutrición en los distritos más pobres sirve para subrayar el argumento de que mejorar los resultados en salud en el Perú requiere actuar tanto sobre el lado de la oferta como por el lado de la demanda. Así, las políticas de mayor financiamiento, fortalecimiento de los derechos de los usuarios y mayores estímulos a la demanda, que se analizaron en la sección anterior, servirán de poco si el sistema de salud no logra utilizar adecuadamente sus recursos y la oferta de servicios continua siendo deficiente. En esta sección, se examinan los progresos realizados en la ―agenda por el lado de la oferta‖. Se concentra en las reformas en la gestión del sector público y los mecanismos de rendición de cuentas que tienen como objetivo mejorar la eficiencia y la eficacia con la cual los recursos son transformados en servicios. Esto corresponde a ―la ruta larga hacia la rendición de cuentas‖, en el marco esbozado en IDM 2004. El sector salud en el Perú tiene una larga historia de fallas en su regulación debido a la ―captura‖ de recursos por diferentes actores (como los trabajadores o grupos de usuarios relativamente privilegiados)41; los débiles incentivos y controles regulatorios inadecuados en los puestos de salud, hospitales, etc.; y la mala asignación presupuestal (que crea escases relativa de personal, medicamentos o inversiones). Con una mayor eficiencia se puede mejorar el resultado para un 40 Perova y Vakis (2009) no encuentra evidencia del impacto del programa Juntos en la difusión de los partos institucionalizados. 41 Los problemas de la ―captura‖ por los proveedores a expensas de los interéses de los clients se subrayan en el primer estudio realizado por RECURSO AAA (Cotlear, 2005). 37 monto presupuestal dado pero, a menos que se resuelvan las ineficiencias, se diluirá cualquier impacto de un mayor financiamiento. Esta sección se concentra en tres conjuntos de iniciativas de reforma que han tratado de abordar los problemas de eficiencia y eficacia del sistema peruano de salud en años recientes: (a) Descentralización: la iniciativa CLAS para poner las redes locales bajo el control de la comunidad, y la subsiguiente descentralización de los sistemas de salud hacia los gobiernos regionales; (b) Presupuestos por resultado: las reformas llevadas a cabo por el MEF para crear incentivos para lograr mejores resultados y para introducir criterios de desempeño en el ciclo presupuestal mediante protocolos de planeamiento, presupuesto y monitoreo de resultados; y, (c) Recursos humanos: es decir esfuerzos para mejorar la gestión de los recursos humanos y asignar personal suficiente para alcanzar los objetivos de calidad del servicio. 3.4.1 Descentralización En el sector salud, como en otros sectores, la centralización del estado peruano ha constituido un obstáculo para asegurar que los programas públicos respondan a los retos y oportunidades a nivel local. En años recientes, dos iniciativas independientes han tratado de transferir el control a un nivel más bajo en el sistema de salud. En los años 90, se creó el modelo de Comité Local de Administración de Salud (CLAS) para que los establecimientos de salud en las áreas más remotas estuviesen bajo el control de la comunidad. El modelo CLAS dio a las comunidades locales el control directo de la contratación y supervisión del personal y de otros recursos. El modelo CLAS desempeñó un rol central en las estrategias para mejorar el desempeño en salud primaria hasta 2004, cuando fue debilitado por la oficialización de los contratos CLAS de los médicos (su ―nombramiento‖). Sin embargo, el sistema CLAS sigue manejando un tercio de los establecimientos de salud básica del Perú. Su papel ha sido normado por una nueva ley sobre la co-administración y participación ciudadana en el sector salud que se aprobó en 2007. El eclipse del modelo CLAS se relaciona con la implementación de una visión alternativa de la descentralización del sector ligada al proceso político de regionalización que, en 2004, transfirió el control de las regiones de salud (DIRESA) y su personal (con excepción de Lima y Callao) a los gobiernos regionales. Desde entonces, se ha producido una incómoda tensión entre el MEF, las DIRESA y CLAS, ya que los tres actores han tratado de aclarar sus respectivas funciones y han maniobrado para ubicarse en el nuevo marco institucional. En el contexto de las reformas a la seguridad social dentro de la ley AUS, que se describió en la sección anterior, ahora existe la posibilidad de crear sinergias positivas entre las autoridades regionales y los Comités Locales de Salud, en tanto agentes de un proceso que se concentra en la transformación de los derechos y resultados de salud para los peruanos más pobres. En las siguientes secciones se examina con mayor detalle los retos y oportunidades que se relacionan con estas dos dimensiones de la descentralización. 3.4.1.1CLAS42 El 1994 se creó el sistema CLAS a través del Programa de Administración Compartida (PAC) como manera de mejorar los resultados en salud mediante la participación de las comunidades en 42 Esta sección se basa en un estudio general para RECURSO 4 elaborado por Ricardo Díaz Romero. 38 la gestión de la atención primaria. Ello se relacionaba con la expansión de la red de salud, sustentada en el proyecto Salud Básica para Todos (SBPT). Los CLAS se crearon en tanto entes sin fines de lucro que contratarían personal bajo normas del sector privado. Los CLAS eran dirigidos por un comité de seis miembros elegidos de la comunidad junto con el jefe del puesto de salud. Los CLAS eran financiados mediante transferencias presupuestales a cuentas bancarias y podían administrar libremente todos los ingresos generados localmente (a partir de los co- pagos). El modelo CLAS otorgó a las comunidades locales control directo sobre la contratación y supervisión del personal y otros recursos, como alternativa a la contratación de personal médico mediante contratos permanentes con el gobierno, experiencia que sugería que era muy probable que ―migren‖ a otros lugares. Hacia 2005, el modelo CLAS abarcaba ya 2.155 puestos de salud, aproximadamente un tercio de los establecimientos primarios de salud de MINSA. En 2004, trabajaban en CLAS 6000 personas, de los cuales 941 eran médicos. Ciertos estudios dieron cuenta de los resultados positivos del modelo CLAS en el desempeño de los puestos de salud. Por ejemplo, Altobelli y Sovero (2006) mostraban que los CLAS eran más económicos que los otros puestos de salud. Atribuyeron dicho resultado, en parte, al papel de los Planes de Salud Local (PSL), que elaboraban los CLAS todos los años para orientar las decisiones sobre asignación de recursos. Como ha sucedido a veces con iniciativas similares en los sistemas de salud y educación básicos en toda la región ALC, para disminuir los gastos, en lugar de concentrarse en el aumento de la eficiencia, el programa ahorraba cada vez más en la remuneración de personal y en los derechos de protección social. Aunque ello contribuía a disminuir el costo fiscal, también generaba una reacción predecible del personal, que ejercía presiones para que se modifique su situación. Como consecuencia, en 2004 se promulgó una ley para ―oficializar‖ los puestos de los médicos del CLAS, es decir, convertirlos en empleados del gobierno con contratos permanentes. En 2005, solo había 151 médicos contratados directamente por un CLAS; pero todavía quedaban 2.400 enfermeras(os) y 2700 técnicos contratados por algún CLAS. Otro signo de la pérdida de interés de MINSA en el modelo CLAS fue que en 2003 se suprimió la unidad de asistencia técnica de apoyo a los CLAS. Otro problema, señalado por Altobelli y Sovero, fue que los mecanismos de gobernabilidad de los CLAS eran específicos sin que hubiese una manera clara de renovar el mandato de los comités. Ello, en algunos casos, dio lugar a denuncias de corrupción. Después de 2004, los esfuerzos de reforma se dirigieron a la descentralización de las regiones de salud de MINSA hacia los gobiernos regionales, cuyos presidentes ahora eran elegidos directamente por votación popular (ver siguiente sección). En algunos casos, fue evidente la tensión entre las nuevas autoridades regionales de salud y los CLAS, debido a la competencia por recursos y las disputas acerca del nivel de autoridad de las DIRESA frente a los CLAS. En San Martin, la DIRESA asumió control administrativo directo de los puestos de salud que antes operaban los CLAS. En Lambayeque, la DIRESA ha declarado su intención de desarrollar un ―modelo alternativo‖ al CLAS. El modelo CLAS ya no ocupa el lugar central de las reformas del sector salud pero sigue siendo un componente importante del sistema de salud primario del Perú y tiene la posibilidad de desempeñar un rol igualmente importante en futuras reformas. Aunque no se ha creado ningún 39 CLAS nuevo desde 2002, todavía existen 2.152 centros de salud, el 33% de los establecimientos primarios de salud en el Perú, que son administradas por 765 asociaciones CLAS.43 En tres regiones (Tacna, Arequipa, y Moquegua) todas los establecimientos primarios de salud son dirigidos por un CLAS, y en otras 7 regiones (Loreto, Lambayeque, Tumbes, Cajamarca II, Piura I, Madre de Dios y Jaen) más de la mitad de los establecimientos primarios de salud se encuentran bajo un CLAS. No existe evidencia estadística comparativa rigurosa acerca del desempeño del modelo CLAS en años recientes. A falta de una unidad de asistencia técnica especial, desde 2004 el flujo de información sobre desempeño se ha ido agotando. Sin embargo, hay evidencia de que muchos CLAS siguen funcionando bien. Los ejercicios de Planes de Salud Local (PSL) que llevan a cabo los CLAS siguen siendo mejores que cualquier otro equivalente del sistema tradicional. En 2009, con apoyo del Banco Mundial, se llevó a cabo una evaluación cualitativa de una pequeña muestra de establecimientos de salud administrados por CLAS en Lima, Arequipa, Piura y San Martin. La evaluación determinó que los CLAS tenían información bien organizada acerca de los resultados de salud y la cobertura de los programas de vacunación y asesoría nutricional, y que presentaban tendencias positivas y confiables de mejor rendimiento en el período 2005-2009. Algunos CLAS han alcanzado un alto nivel de sofisticación. Por ejemplo, el CLAS Laura Caller de Lima utiliza programas de cómputo de monitoreo de calidad muy avanzada para hacer el seguimiento de las opiniones de los usuarios sobre sus tratamientos médicos, el tiempo que requirió su tratamiento, y la limpieza y condiciones generales del establecimiento. Una evaluación de tres centros de salud CLAS en el distrito de Los Olivos en Lima mostró una tendencia positiva de la producción de servicios entre 2008 y 2009, mucho más fuerte que las de otros puestos de salud de la zona. Los indicadores de control y monitoreo de embarazo también parecían mejores que los de otros puestos de salud cercanos que no eran operados por un CLAS. Mayor evidencia de que el modelo sigue ―en muy buena salud‖ se obtiene del persistente éxito de los puestos de salud administrados por CLAS en los concursos anuales de calidad que 43 MINSA, 2008. Co-gestion y Participación Ciudadana para el primer nivel de atención en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud y de las Regiones. 40 organiza el Centro de Desarrollo Industrial (CDI).44 Los centros CLAS se encuentran entre los ganadores todos los años entre 2005-2008, a menudo gracias a iniciativas para reducir la exclusión de las familias indígenas. En 2005, el CLAS Jepelacio de San Martin ganó el premio con un proyecto de servicios de parto con sensibilidad intercultural; en 2006, el CLAS Nazarenas de Ayacucho ganó un premio gracias a un proyecto sobre comunicación en lenguas indígenas; en 2007, el CLAS Pueblo Libre en Ancash se hizo merecedor de un premio gracias a un proyecto para promover los partos institucionales para la reducción de la mortalidad materna (con el cual se había reducido la tasa de mortalidad materna de 72 a 17 decesos por cada 1000 nacidos vivos en 2 años); y, en 2008, el CLAS Acomayo de Huánuco se hizo acreedor al premio por un proyecto para mejorar los servicios para los ancianos. Asimismo, se ha producido recientemente cambios importantes en la normatividad legal y administrativa que rige los CLAS. En 2007, el Congreso aprobó la Ley de Cogestión y Participación Ciudadana (Ley 29124) para institucionalizar el modelo. Con esta nueva ley, se incrementaban las posibilidades de que los CLAS desempeñen un mayor rol en la gestión de los recursos del sector salud. En el sistema de administración tributaria del Perú, las transferencias presupuestales del sector público deben destinarse a autoridades gubernamentales autorizadas por el MEF en tanto Unidades Ejecutoras (UE). En el sector salud, en la mayoria de regiones, las DIRESA se ubican en el escalón más bajo de las UE. Sin embargo, existen grandes posibilidades de que el tamaño relativamente significativo de la mayoría de las DIRESA, limite la eficacia de los arreglos de de financiamiento por resultados a dichos nivel. La nueva ley AUS propone un modelo en que las garantías de calidad y servicio oportuno son indicadores críticos. Ello se podría reforzar con un modelo de financiamiento de las redes de salud según su rendimiento respecto de ciertas garantías de calidad, como el Plan Nacer de Argentina. Los CLAS también tendrían posibilidades legales de recibir dichos fondos, y existe una densidad relativamente alta de CLAS en las regiones de salud donde se realizaría el piloto de AUS. Ya existen precedentes en el Perú de flujos de fondos de financiamiento directamente a los CLAS. En Ancash, a solicitud de la DIRESA y con aprobación del MEF, el SIS transfiere sus reembolsos directamente al CLAS, en un esfuerzo de incrementar la velocidad del flujo de recursos a los establecimientos. Los ejercicios de Planes de Salud Local (PSL) de los CLAS serían una buena base para acuerdos basados en resultados entre los CLAS y las DIRESA, de manera que ambas entidades compartan responsabilidades. Sin duda, cualquier estrategia para redefinir el papel de los CLAS tendrá que aclarar su relación con las DIRESA, bajo cuyo ámbito operan actualmente. Otro desafío consiste en terminar de redactar la nueva ley de co-administracion. Un tema que sigue siendo controvertido es que la nueva ley limita a cinco el número de establecimientos de salud que pueden ser administrados por un solo CLAS. La idea es asegurar una escala de operaciones consistente con las reales posibilidades de control por parte de la comunidad. Sin embargo, algunos CLAS administran más de cinco puestos y podría ser ineficiente disgregarlos. Otro tema es que los CLAS requerirán mayor asistencia técnica para mejorar su papel en el nuevo modelo de gestión por desempeño en el ámbito de la salud primaria. También es importante mejorar la gobernanza para hacer que los comités locales se renueven frecuentemente y operen de manera transparente. 44 El CDI está asociado con la Sociedad Nacional de Industria (SNI). 41 Por último, si el modelo CLAS va a convertirse en un componente permanente de la administración de la salud en el Perú, existe la necesidad urgente de abordar el tema de la remuneración del personal. El presupuesto para financiar el pago del personal de los CLAS ha estado congelado durante más de diez años. En 2009, un médico contratado por CLAS en promedio ganaba S/.1374, frente a S/.2600 de un médico nombrado; una enfermera de CLAS ganaba S/.568 en comparación con S/.1112 de un enfermero(a) nombrado, y los técnicos de los CLAS ganaban S/.500, frente a los S/.700 que ganaba un técnico nombrado. Dichos diferenciales son difíciles de justificar e inevitablemente tienen como consecuencia una alta rotación del personal, reduciendo la calidad del servicio, y por tanto no son sostenibles. La escala de estas brechas sugiere que el Perú ha permitido que el modelo de CLAS degenere, convirtiéndose en una herramienta para obtener mano de obra barata para los servicios de salud. El desafío consiste en refocalizar el modelo para aprovechar su potencial de comprometer a las autoridades regionales de salud junto con las redes locales de salud y su personal, y las comunidades, de manera que pongan en marcha estrategias bien financiadas que permitan mejorar la eficiencia, eficacia y resultados de salud mediante el planeamiento participativo, los mecanismos bien diseñados de rendición de cuentas y mejores incentivos presupuestales. 3.4.1.2 Regionalización y acuerdos en base a desempeño El proceso de regionalización perdió impulso en el Perú después del 2003, debido al fracaso de los referendos para la creación de ―macro-regiones‖. No obstante, el inicio de elecciones directas de presidentes regionales ha incrementado su autoridad política. En 2004 se inició un proceso de transferencia a las regiones de una gran proporción de los gastos de los sectores de salud y educación, inclusive de personal. La transferencia de funciones de salud culminó en diciembre de 2008.45 La mayor parte del SNS (excepto en Lima Metropolitana y Callao) ha sido transferido del control directo del Ministerio de Salud (MINSA) a las direcciones regionales de salud (DIRESA). La reforma implica un flujo directo de financiamiento del MEF a las regiones, lo que ha disminuido el papel que juega MINSA en la administración del presupuesto de salud. Aunque inicialmente se limitó el rol de los gobiernos regionales a la administración de la planilla, en la cual tenían poca o ninguna capacidad discrecional, y MINSA retuvo un papel determinante en la gestión de la DIRESA, la asignación formal de las responsabilidades ha dado lugar a un creciente papel de facto de las regiones en el liderazgo del sector. A mediados de 2010, se estaba reorganizando las DIRESA para fortalecer el papel de las autoridades de salud de los gobiernos regionales. Ahora, estas regiones son el principal agente presupuestario de salud en el sector público. La claridad institucional de la relación política entre las autoridades regionales y los usuarios es una ventaja de este modelo, en comparación con el modelo de control comunitario.46 La desventaja es que las regiones son relativamente grandes, lo que dificulta que las comunidades locales tengan mucha influencia en el proceso de toma de decisiones. Para corregirnesten problema, la actual reorganización de las DIRESA también desconcentraría el 45 Se ha transferido 16 funciones y 125 autorizaciones. 46 Como se mencionó anteriormente, el modelo CLAS (hasta que se implemente la ley de co-administración de 2007) incluye un conjunto específico de normas de gobernanza y podría enfrentar dificultades para la renovación de los mandatos de los comités locales, para asegurar la transparencia y evitar la corrupción. 42 papel de suministro de atención a la salud hacia las redes de salud, lo que creará una oportunidad para incorporar a los CLAS en el sistema reformado. El proceso de regionalización ha venido aunado con esfuerzos para crear un marco de rendición de cuentas entre los niveles nacional y regional de gobierno. Antes de la descentralización, a partir de 1999, MINSA suscribía acuerdos de gestión con las regiones y hospitales, como parte de un esfuerzo para ―desconcentrar‖ el control administrativo de MINSA. Se suscribió dichos acuerdos con 34 DIRESA en 2002, pero no se incluyó ni incentivos, ni sanciones, y no hay evidencia de su efecto. En el marco de la descentralización, el mecanismo de los acuerdos de gestión entre los diferentes niveles de gobierno fue una propuesta de la Secretaría de Descentralización. La idea consistía en apoyar la consolidación del rol de gestión del sector subnacional de gobierno y crear un marco para la asistencia técnica y las actividades de capacitación. En el sector salud, ello se concretó en la idea de los acuerdos de gestión (AG) entre MINSA y las DIRESA, que se suscribieron en 2004 y 2005. Sin embargo, ha sido difícil darles fuerza, y entre 2006 y 2009 se hizo pocos avances con este modelo. Los acuerdos de gestión son suscritos por MINSA y el respectivo gobierno regional. Incluyen indicadores de desempeño vinculados a los programas estratégicos del sector salud del sistema del presupuesto para resultados (PpR) (en lo tocante a los programas de nutrición y maternidad- recién nacidos). Además, cada región escoge una tercera área de desempeño, dependiendo de sus prioridades epidemiológicas. Los objetivos para los tres años subsiguientes eran negociados entre la Dirección General de Salud de MINSA y la DIRESA respectiva. Partiendo de la premisa de que se podía alcanzar los indicadores objetivo de los programas estratégicos utilizando las asignaciones presupuestales existentes, no se asignó recursos frescos, política que está de acuerdo con el enfoque general de la primera fase de la metodología PpR (ver a continuación). En resumen, los AG son acuerdos de asistencia técnica sin incentivos económicos. En ausencia de incentivos económicos o presupuestales, la negociación de los AG ha resultado ser un proceso prolongado. Las regiones estaban en general convencidas, y no sin razón, de que era imposible lograr los objetivos de los PpR con las asignaciones de recursos existentes. Incluso cuando existía disposición para reasignar recursos,47 las DIRESA habían heredado presupuestos inflexibles que abarcaban compromisos vigentes (principalmente con el personal) que debían ser respetados. Había poco margen de maniobra presupuestal para hacer asignaciones discrecionales. Este tema se discute en mayor profundidad en la siguiente sección sobre presupuestos para resultados ( Convenios de Administración por Resultados (CAR)). A principios del 2010 prácticamente todos los AG estaban listos para su firma por el Ministro de Salud. Al momento de escribir este informe, en junio de 2010, solamente se había firmado los acuerdos de 9 regiones incluidos en el programa de inversión de salud de bandera del gobierno denominado ―PAAR Salud�. No es coincidencia que las regiones que recibían recursos frescos del PAAR Salud eran las que estaban 47 Cuando se le entrevistó durante la preparación de este informe, el director de salud de Arequipa comentó que la única manera en que la región podría haber alcanzado los objetivos propuestos en las prioridades estratégicas del sistema PpR habría sido recortando otras actividades que son igualmente importantes para la región. 43 más dispuestas a firmar. Sin embargo, mientras tanto, se habían realizado importantes progresos para mejorar la coherencia entre los AG y el proceso de negociación presupuestal. Además, se había creado un comité intergubernamental de gestión de salud como parte del esfuerzo para mejorar la coordinación entre los agentes. 3.4.2 Presupuesto para resultados48 Paralelamente al proceso de descentralización, el Perú ha tratado de mejorar el desempeño del sector público mediante mejores sistemas de incentivos presupuestales. Dicho esfuerzo se inició con los Convenios de Administración por Resultados (CAR) y siguió con el desarrollo del sistema de Presupuesto para Resultados (PpR). Esta sección examina la manera en que tales desarrollos en la administración presupuestal y la gestión por resultados se han manifestado en el sector salud del Perú. Resume los logros hasta la fecha, identifica las limitaciones y llama la atención sobre los futuros desafíos para el crecimiento del PBI en el Perú. En una iniciativa piloto a principio de los años 2000, el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) promocionó los CAR. A partir del 2006, el gobierno de García intensificó su atención a la administración para desempeño en el sector público mediante un nuevo sistema de PpR que buscaba mejorar los resultados en los sectores salud y otros.49 El sistema PpR ha introducido un conjunto de modelos lógicos que establecen una relación de alto nivel entre los resultados estratégicos de desarrollo (como por ejemplo, la mortalidad materna y perinatal, la condición nutricional de los niños y los resultados del aprendizaje inicial) con productos relevantes del presupuesto público. Los productos han sido agrupados según los resultados de desarrollo y los objetivos estratégicos a los que contribuyen. El ciclo presupuestal se reformó como parte del esfuerzo para exigir que se estipulen resultados físicos relevantes para el logro de los objetivos de desarrollo y se los relacione con cada rubro presupuestal. Se han fijado objetivos para mejorar la producción y calidad de los resultados de estos servicios y los productos de nivel más elevado en el ámbito del desarrollo. Entre los productos más importantes identificados en el sector salud se encuentran los partos institucionales y las sesiones de controles de crecimiento y desarrollo (CRED). Se ha llevado a cabo estudios y evaluaciones para determinar la efectividad de programas clave e identificar cuellos de botella que podrían estar obstaculizando el progreso. Asimismo, se está asignando recursos adicionales para realizar intervenciones de carácter crítico. 3.4.2.1 Convenios de Administración por Resultados (CAR) y Convenios de Apoyo Presupuestal (CAP) Desde 2002, el MEF se ha abocado a lograr Convenios de Administración por Resultados (CAR) entre la Dirección Nacional de Presupuesto Público (DNPP) y las ―entidades públicas‖50 de los gobiernos nacionales y regionales. En el sector salud, MEF suscribió acuerdos con los proveedores de atención médica a nivel de Unidades Ejecutoras. Se negoció los indicadores y 48 Esta sección se basa en los artículos de base preparados por Katie Mark y Betty Alvarado. 49 Resolución Directoral 052-2008-EF/76.01; Directiva 008-2008- EF/76.01en www.mef.gob.pe/PPR. 50 No se menciona la ―sección presupuestal‖ o unidad ejecutora. 44 objetivos directamente con los proveedores, con limitada participación de MINSA.51 La primera generación de dichos convenios introdujo incentivos monetarios (bonificaciones) para el personal cuyas unidades de trabajo lograsen las metas incluidas en los acuerdos de gestión. Hacia 2006, el piloto de CAR abarcaba 129 establecimientos de salud a nivel nacional.52 Sin embargo, el modelo fue debilitado por la erosión de los incentivos al personal (de 1/6 de los salarios en 2002 a 1/48 en 2006). Tal situación refleja el escepticismo del MEF acerca de las asimetrías de información que llevan a la manipulación de las reglas del juego para la determinación de los objetivos, de tal manera que fuesen fáciles de alcanzar. Entonces, se llevó a cabo un esfuerzo para desarrollar incentivos para las organizaciones en lugar de los individuos. El Recuadro 3 resume las principales características de los acuerdos suscritos en 2006. Por último, se planteó convenios que no estipulaban ningún incentivo. No se firmó ninguno más de estos acuerdos después de 2006. En 2007-2009, el MEF se abocó a la incorporación del sistema de acuerdos por resultados al nuevo sistema de Presupuesto para Resultados (PpR) que se introdujo en 2008 (ver siguiente sección). Inicialmente se sugirió que los ―Acuerdos de Gestión por Resultados‖ de los programas estratégicos del sistema de PpR no estaban relacionados con el mayor financiamiento o incentivos específicos. Luego, en 2010, la Dirección de Presupuesto empezó a suscribir los Convenios de Apoyo Presupuestario (CAP), por Directiva 002-2010-EF/76.01. En estos convenios, las unidades ejecutoras se comprometen a mejorar su gestión operativa y a alcanzar metas específicas a cambio de un incremento del presupuesto para la provisión de servicios. Hasta el momento se han suscrito estos convenios con los gobiernos regionales de Ayacucho, Apurímac y Huancavelica, cada uno de los cuales se relaciona con un programa estratégico nutricional del sistema PAN (Programa Articulado Nutricional). 51 Como se discutió anteriormente, desde 1999 MINSA suscribía acuerdos de gestión con las regiones y hospitales; estos son diferentes de los que promueve el MEF y que se trata en esta sección. 52 Véase una discusión del modelo CAR y sus resultados en el sector salud, en Arguedas, C. et al: ―Gestión por resultados: ¿por qué es importante contar con un buen sistema de incentivos?‖ Goberna. Informe de consultoría elaborada para el MEF y el Banco Mundial, noviembre 2007. 45 Recuadro 3. Características de los convenios de gestión por resultados suscritos con la Dirección Nacional de Presupuesto Público, 2006 Propósito y objetivo Suscrito con hospitales e institutos de salud para mejorar el rendimiento específico Suscriptores Suscrito por MINSA, el director del Endosado por el presidente del gobierno hospital o institución y el director de la regional y el director regional de planeamiento, DNPP de MEF. preparación y acondicionamiento territorial; el director de salud, el director de la unidad ejecutora y el director del hospital. Cobertura Hospitales, nivel central: Hospitales, nivel regional: Chancay; Antonio Caldas Dominguez - Pomabamba, Daniel Alcides Carrión; Huarmey, Eleazar Guzmán Barrón - Nuevo Huaura Oyón; Chimbote, La Caleta - Chimbote, Regional de Nacional Cayetano Heredia; Rezola de Ica, San Ignacio de Casma, San José de Cañete; Chincha, San Juan de Dios-Caraz, Santa María San José del Callao; del Socorro - Ica, Santo Domingo de Huari, Instituto Nacional de Oftalmología. Víctor Ramos Guardia – Huaraz. Indicadores de cumplimiento Porcentaje de nuevos beneficiarios Tiempo de espera (consultas, obstetricia, inscritos emergencia, etc.). Porcentaje de quejas atendidas Porcentaje de usuarios satisfechos (consultas, Porcentaje de cumplimiento con las obstetricia, emergencia, etc.). operaciones programadas Porcentaje de intervenciones quirúrgicas Porcentaje de personal capacitado canceladas. Desarrollo de manuales de procedimiento Acreditación de promotores escolares de salud. Preparación de tarifarios hospitalarios a Aseguramiento de la salud de la población partir de costos excluida mediante campañas de salud. Tiempo de espera (consultas, obstetricia, Adaptación e implementación de auditorías emergencia, etc.) internas y mejora de la calidad. Porcentaje de usuarios satisfechos Examines médicos de infantes de menos de un (consultas, obstetricia, emergencia, etc.) años. Aumento de las pruebas de laboratorio. Reducción de los gastos administrativos. Disminución de las infecciones intra- hospitalarias. Recetas de medicinas genéricas. Porcentaje de personal capacitado. Vínculo principal-agente El MEF (DNPP) actúa como principal y las entidades públicas como agentes. Rol limitado de MINSA Incentivos Los convenios para los hospitales introdujeron un bono de productividad en tanto un incentive. El monto del bono de productividad no debería exceder el 25% de la planilla de enero. Las bonificaciones se financiaban mediante los ahorros de los costos operativos en 2006. Los convenios en los hospitales nacionales incluyeron un incentivo en forma de bono de productividad más una donación (S/. 500.000) para la adquisición de bienes y equipo. Además, asignaban S/. 50.000 para la Dirección General de Salud y la Oficina General de Planeamiento y Presupuesto, que se debía utilizar para el seguimiento de los indicadores acordados. Evaluación La Contraloría General de la República, a través de la Oficina de Gestión y Control de Riesgos, recibe informes trimestrales de avances. Sanciones No hay sanciones establecidas. Avances En 2007 el convenio fue reemplazado por la estrategia presupuestal basada en resultados. Fuente: Alvarado y Morón, 2008. 3.4.2.2 El sistema de Presupuesto para Resultados (PpR) 46 En 2008, el MEF introdujo el Presupuesto para Resultados (PpR) en cinco programas piloto estratégicos,53 que expandió a nueve en 2009 y 15 en 2010. El sistema emplea varios instrumentos: programación estratégica, evaluaciones rápidas, indicadores de monitoreo, evaluaciones de impacto y sistemas de gestión integrados. El objetivo inicial principal del modelo fue mejorar la programación presupuestal para generar mejores resultados a partir de los flujos de recursos existentes y desarrollar instrumentos para programas de evaluación rápida. Más recientemente, las asignaciones presupuestales han empezado a responder gradualmente al análisis del sistema PpR (por ejemplo, mediante acuerdos CAP, que se trató en la sección anterior). Esta sección examina el desarrollo del sistema y plantea recomendaciones para su futuro reforzamiento. El sistema PpR en el Perú se basa en un modelo causal de relacionamiento del gasto público y los resultados de desarrollo.54 La metodología identifica variables de resultados que se ubican en un marco lógico. Ello facilita la elaboración de presupuestos en áreas de corte transversal. En el sector salud, los objetivos de alto nivel son reducir la mortalidad materno-infantil y mejorar el crecimiento infantil, por lo que se priorizan las intervenciones en las madres, los recién nacidos y la nutrición. Se ha realizado un esfuerzo considerable para generar datos confiables sobre dichos resultados a nivel regional, ampliando el tamaño de la muestra y mejorando el contenido de las encuestas de hogares ENDES. Con el propósito de alinear los esfuerzos de las entidades relevantes que reciben presupuestos para mejorar los resultados objetivo, el sistema PpR ha creado una estructura presupuestal para cada uno de los programas estratégicos que aplica a todas las instituciones participantes en la producción de servicios (incluyendo entidades a nivel nacional, regional y distrital). El recuadro 4 esboza el marco de análisis de los objetivos y factores de éxito de los sistemas presupuestales para resultados. En los siguientes párrafos se emplea el marco para evaluar el progreso del sector salud en el Perú. El análisis llega a la conclusión de que el Perú ha hecho progresos significativos en la definición y monitoreo de resultados de desarrollo estratégico de alto nivel (como por ejemplo la situación nutricional de los niños y las tasas de mortalidad materna y peri-natal) y para relacionarlas con los resultados de los servicios del sector público (como por ejemplo, los las sesiones de crecimiento y asesoría nutricional y la provisión de servicios de calidad para los partos institucionales) y está empezando a reasignar los presupuestos para que sean factibles los cambios planeadosen los productos . Mirando al futuro, los próximos desafíos incluyen la necesidad de una mejor definición de las responsabilidades y rendición de cuentas de los actores e instituciones que proveen los servicios como parte de un complejo sistema de salud pública. Aunque se han dado avances positivos, sigue siendo poco claro quién asume la responsabilidad por los resultados que son financiados entre múltiples entidades, y hay una cierta doble contabilidad de resultados. Otro problema es que siguen siendo débiles los sistemas de datos administrativos que se emplean para rastrear los productos. Se depende demasiado del sistema de cómputo del programa de seguro de salud SIS que está bajo fuerte presión y solo tiene cobertura parcial, y de los datos de la encuesta de hogares, que no se pueden vincular con las unidades administrativas y que, por tanto, son de 53 Salud, nutrición, educación, identidad e infraestructura. 54 http://www.mef.gob.pe/DNPP/PpR/instructivos_formatos_MPFP.php. 47 utilidad limitada para propósitos de rendición de cuentas. También se encuentra en una etapa incipiente el análisis de los factores que impiden contar con más y mejores resultados en los programas públicos. Queda por comprender las relaciones funcionales entre los productos y los resultados y hay amplio margen para aprovechar mejor la información que se genera a nivel local acerca de las oportunidades y limitaciones de los sistemas de salud. Por último, en el contexto del proceso de descentralización, se necesita reformar el sistema presupuestal en conjunto, transfiriendo el punto de toma de decisiones sobre la manera de mejorar los productos y resultados a un nivel más bajo. El modelo de PpR (en el sector salud y otros) ha sido implantado en la cúspide de un sistema presupuestal tradicional relativamente centralizado. El presupuesto del sector salud está colmado de protecciones y parches que se han ido acumulando con el paso del tiempo como consecuencia de los esfuerzos para canalizar la financiación hacia objetivos de prioridad nacional pero que crean inflexibilidades e ineficiencias y, ocasionalmente, incentivos para manipular las reglas del juego. El sistema presupuestal en conjunto ahora tiene que evolucionar y transferir progresivamente la rendición de cuentas y el juicio discrecional a los niveles inferiores del sistema, relacionándolos con sistemas apropiados de incentivos y asegurando que los fondos fluyan en montos suficientes para lograr los objetivos acordados. El sistema PpR puede contribuir a dicho proceso sacando a la luz las ineficiencias y malos resultados que han sido consecuencia de las prácticas previas en materia de elaboración presupuestal, al tiempo que crea una base clara para un proceso de negociación presupuestal que vincule el suministro de financiamiento adicional con el desempeño. Recuadro 4. Factores críticos del éxito de los sistemas presupuestales para resultados 48 Un sistema presupuestal para resultados que sea eficaz tiene que operar en el contexto de un proceso de planificación inter-sectorial de alto nivel (generalmente controlado por el Consejo de Ministros o el Ministerio de la Presidencia) que:  Identifique los resultados de alto nivel que busca el sector público para rastrear y exponer las respectivas tendencias.  Fije y difunda objetivos para los productos de los programas del sector público, en consistencia con los objetivos de alto nivel, a partir de información disponible sobre cadenas causales y puntos de partida.  En este contexto, el sistema presupuestal necesita:  Asignar presupuestos que sean plausiblemente suficientes para alcanzar los objetivos de productos enunciados, tomando en cuenta el potencial de incrementos de la eficiencia y la reasignación de recursos hacia productos prioritarios.  Establecer una clara rendición de cuenta para los administradores del sector público en cuanto a los productos bajo su responsabilidad (incluyendo, cuando sea conveniente, incentivos y penalidades) y que permita el ejercicio de los juicios discrecionales en la utilización de recursos necesarios para alcanzarlos.  Mida e informe acerca del desempeño de las entidades de línea y unidades operativas en el logro de los objetivos de productos acordados, y ponga dicha información sobre desempeño al alcance del público.  Utilice información sobre desempeño para dar forma a las decisiones gerenciales que permitan mejorar los resultados del servicio.  Continúe asignando/reasignando recursos en los períodos futuros a partir de información sobre costos y resultados. La experiencia a nivel internacional sugiere que los factores críticos para la efectividad de los presupuestos por resultado incluyen:  La implementación de los entes ejecutores, como por ejemplo los ministerios, regiones y administradores de programas de línea para identificar los resultados y elegir indicadores.  La calidad de los datos de resultados y productos.  Determinar si los objetivos son realistas.  La flexibilidad de las entidades de línea para ajustar los recursos utilizando información que permita optimizar los resultados.  La capacidad de los administradores para utilizar información sobre desempeño.  La existencia de incentivos apropiados para los actores en el sistema, especialmente, la probabilidad de que las futuras asignaciones presupuestales sean sensibles a criterios de desempeño. Fuente: K. Mark. Review of advances and challenges in implementing budgeting for results in the social sectors in Peru [Revisión de los advances y desafíos en la implementación de los presupuestos para resultados en los sectores sociales en el Perú]. The Urban Institute, 2010. (Documento general encargado para este informe). Revisión general del sistema PpR en el sector salud Para comprender la efectividad del PpR es importante analizar la manera en que la información sobre resultados se utiliza en el ciclo presupuestal, es decir, de qué manera los resultados previos o las metas proyectadas se incorporan a las decisiones al preparar el presupuesto. ¿En qué punto del proceso presupuestal se toman en consideración? ¿Los datos sobre los rendimientos previos y los objetivos futuros se emplean en la asignación inicial de fondos para cada programa estratégico? ¿O hay un monto de financiamiento pre-fijado que se utiliza en el cálculo de los montos objetivo? La elaboración del presupuesto para los programas estratégicos PpR del Perú se lleva a cabo como parte integral del ciclo presupuestal pero se diseña a partir de información más detallada que la que normalmente está a disposición de los tomadores de decisiones y negociadores de presupuesto. El ciclo presupuestal se inicia con el análisis macro-económico que realiza el MEF para determinar el paquete presupuestal total. Luego, se fijan techos presupuestales para cada unidad receptora principal de presupuesto (como los ministerios) (los denominados ―pliegos‖), a 49 partir de un nivel estimado de gastos comprometidos (inerciales) para todo el sistema. En el siguiente paso, el MEF asigna los recursos incrementales disponibles (―margen presupuestal‖, es decir la diferencia entre el techo de gasto y el gasto inercial), a partir de las prioridades nacionales. En el pasado, había poca información de los resultados y costos que pudiesen orientar estas decisiones. El desarrollo del sistema PpR gradualmente ha mejorado la calidad de dicha información de los sectores estratégicos y por tanto ha facilitado la incorporación de criterios en base a resultados para la asignación de incrementos presupuestales. La Lógica Presupuestal que sustenta la ley de presupuesto explica los montos presupuestales que se asignan a cada programa estratégico e incluyen líneas de base e indicadores clave para objetivos. El Recuadro 5 presenta al detalle la manera en que el sistema de PpR está incrustado en el proceso presupuestal. Recuadro 5. La mecánica del Presupuesto por Resultados en el Perú El Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) inicia la preparación del presupuesto determinando el paquete presupuestal total, lo que incluye los montos disponibles para los presupuestos corrientes y de capital. La Dirección Nacional de Presupuesto Público (DNPP) determina los montos sectoriales para cada unidad presupuestal. La oficina de presupuestos luego prepara paquetes para cada unidad presupuestal (o pliego) solicitando que se prepare un presupuesto en un plazo de aproximadamente 6 semanas. La notificación formal a cada unidad presupuestal incluye montos presupuestales, como rubros para personal, pensiones, bienes y servicios (en el presupuesto corriente), y transferencias y asignaciones (en el rubro de presupuesto de capital). El formato del presupuesto requiere que se presenten indicadores y objetivos físicos como parte de la solicitud de presupuesto. Las solicitudes de presupuesto se preparan independientemente en cada unidad presupuestal. Por ejemplo, los paquetes que se envían a MINSA, las regiones de salud y SIS son enviados por diferentes departamentos del MEF. Desafortunadamente, el plazo no es suficiente para permitir que las unidades presupuestales consulten entre sí durante la preparación de la solicitud presupuestal, aunque trabajen en el mismo programa estratégico. Los programas estratégicos de PpR proporcionan información adicional detallada que se puede encontrar en la página web del MEF. En el formulario C401 se requiere metas físicas para cada indicador de resultado y producto, inclusive valores reales (en números y porcentajes) de los tres últimos años, y valores estimado y objetivo para los años presente y siguiente. Los valores proyectados deben ser desagregados por sector urbano y rural y cuartil de ingresos. El C409 solicita fondos desagregados por fuente para cada uno de los Productos. Por ejemplo, una solicitud presupuestal para la finalidad 043724, (―Niñas y niños con competencias básicas al concluir el II ciclo‖) deben incluir cifras de asignación desagregadas para cada producto de una serie de productos como materiales educativos, estudios individuales y capacitación docente. En conjunto, se cuenta con una cantidad impresionante de información sobre desempeño, tanto de información real como de objetivos futuros, vinculados a las solicitudes de financiamiento. El MEF compila los presupuestos y prepara una justificación para el congreso. Cada uno de los ministros se presenta ante el congreso para justificar su solicitud presupuestal formal, pero la información sobre resultados no se presenta en estas audiencias. El congreso está autorizado a cambiar la asignación pero generalmente no lo hace. Fuente: K. Mark, The Urban Institute. Review of advances and challenges for implementing budgeting for results in the social sectors in Peru. [Revisión de los avances y desafíos en la implementación de los presupuestos por resultados en los sectores sociales en el Perú]. Documento general encargado para este informe, 2010. El papel de los actores nacionales y locales en el PpR En lugar de fortalecer las capacidades de planeamiento, análisis y evaluación en otros puntos del sistema, el sistema de PpR del Perú trata de coordinar las acciones de los entes que se ubican en diferentes secciones del presupuesto y que aportan diferentes elementos para el logro de los resultados que se busca. En este sentido, se lo puede considerar como un esfuerzo para crear una mayor coherencia en un sistema presupuestal fragmentado verticalmente que ha surgido del proceso de descentralización. Por ejemplo, MINSA, las regiones y el SIS cofinancian los 50 esfuerzos para reducir la mortalidad materna mediante la promoción de los partos institucionales. MINSA financia la adquisición de medicamentos básicos. Las regiones compran los insumos y medicamentos complementarios, financian los recursos humanos y las inversiones y el SIS reembolsa los costos variables. Existe también la posibilidad del financiamiento municipal de los costos operativos y de capital. Evidentemente, este complejo conjunto de roles complementarios requiere coordinación. El objetivo es que las decisiones acerca del financiamiento adicional se basen en información acerca de resultados, productos y suministro de servicios o brechas de resultados a niveles regional y nacional con el propósito de lograr mayor equidad en la asignación de recursos, según las necesidades. Sin embargo, se trata de una tarea en curso. Hasta 2010, diferentes oficinas de la dirección de presupuesto del MEF manejaban las asignaciones presupuestales de MINSA y SIS (presupuesto nacional) y de las regiones de salud (presupuesto subnacional) con poca coordinación entre sí. Ello daba como resultado, por ejemplo, inconsistencias y doble contabilización de los partos institucionales entre los diferentes agentes. Sin embargo, el MEF ha progresado en la identificación y eliminación de este tipo de duplicidades y ha mejorado la coordinación del proceso presupuestal. En 2010 se reformó la estructura de la dirección de presupuesto. Se crearon dos nuevas direcciones, denominadas Presupuesto Temático y Presupuesto Territorial, para mejorar la coordinación de la formulación del presupuesto entre diferentes pliegos con diferentes responsabilidades relacionadas entre si. En la primera fase del sistema de PpR muchos actores del sector salud consideraban que el MEF estaba asumiendo las funciones de planeamiento del sector, dando lugar a problemas de ―propiedad‖ en las unidades ejecutoras a niveles sectorial y regional. Esta impresión se relacionaba en parte con la debilidad del marco de planificación regional del Perú28 y, además, con el debilitamiento del sector del MINSA en tanto líder del sector salud debido a la descentralización y creación de unidades presupuestales desconcentradas como el SIS. Algunos críticos consideraban que el sistema de PpR era un esfuerzo para limitar la transferencia del control fiscal a las autoridades regionales (USAID, 2009: 43, 51 y 71). El hecho de que el sector salud fuese el ¨conejillo de indias¨ del desarrollo del sistema de PpR reforzaba la impresión de que se estaba fortaleciendo el papel del MEF en el sector. Sin embargo, en 2009-2010, el MEF se ha dedicado a reforzar la participación de las regiones en el proceso de negociación presupuestal del sector salud. Ha manifestado su intención de dejar el contenido temático de las decisiones presupuestales al sector y a las regiones de salud, concentrándose más bien en crear un marco de metodologías presupuestales para sistematizar el proceso y en estipular criterios de alto nivel (de común acuerdo con el sector) acerca de las prioridades que debe abordarse a nivel nacional (como la mortalidad perinatal y materna, y la nutrición). En este marco, los funcionarios del MEF informaron que los establecimientos de salud están jugando un rol creciente en el proceso presupuestal que tradicionalmente no llegaba más abajo de las unidades ejecutoras presupuestales (como las regiones de salud o los hospitales). Sin duda, existe un gran potencial para explotar mejor la gran cantidad de información local generada por los CLAS con propósitos presupuestales. 28 El CEPLAN, de reciente creación, es un esfuerzo para superar este problema, pero aún es incipiente. 51 Una restricción de la gestión por resultados del sector salud es la preponderancia de las responsabilidades agregadas compartidas entre entidades para alcanzar resultados que dependen de insumos complejos. El sistema de PpR está abocado a aclarar qué entidades específicas son responsables por cuáles elementos, para poder fortalecer la rendición de cuentas por resultados de dichas entidades y sus administradores. Pero la debilidad de las entidades de gestión de nivel intermedio del sector salud es un obstáculo para establecer una gestión eficaz basada en resultados. Una reciente encuesta de seguimiento del gasto público (Alvarado 2008) realizada en Lima subraya la limitada autoridad de los directores de los establecimientos de salud quienes son, en último término, responsables del logro de muchos de los resultados. Uso de la información de rendimiento en el proceso presupuestal La Lógica Presupuestal de 2010 establece los datos de línea de base, objetivos, tendencias, datos reales por resultado, y resultados intermedios y productos. Los documentos presupuestales no siempre logran presentar los montos que se están utilizando para propósitos determinados y el formato dificulta el seguimiento de la lógica del uso de una revisión del desempeño en la asignación de recursos. La presentación está desagregada en tres partes independientes que atraviesan todos los programas estratégicos, antes de proceder al siguiente paso. Por tanto, para entender el desempeño y las asignaciones presupuestales asociadas de un programa dado, se necesita ―pegar‖ datos y análisis provenientes de diferentes secciones inconexas.29 En principio, a pesar de los exigentes ejercicios programáticos,30 los techos presupuestales dejaban poco o ningún margen para asignar recursos adicionales a gastos de importancia estratégica. Los ejercicios de programación habrían demostrado que se necesitaba más recursos para lograr mejores resultados; sin embargo, no se podía ajustar el presupuesto para cubrir el costo necesario. Ello ocasionó frustración y cuestionamientos entre muchos actores del sector salud sobre el sentido de dicho ejercicio. No obstante, parece que actualmente las asignaciones presupuestales están comenzando a responder a la información sobre resultados que genera el sistema de PpR, sin bien de manera limitada. La Lógica Presupuestal del presupuesto de 201031 incluye evidencia de por lo menos un caso en el que las asignaciones presupuestales regionales están relacionadas con el desempeño. Específicamente, el presupuesto de 2010 aumenta las asignaciones del programa estratégico de nutrición para el logro del producto ―niños y niñas protegidos mediante el programa de vacunación completa‖ y para ―niños y niñas con CRED completo‖ en 150% y 331%, respectivamente, como respuesta al mal desempeño manifiesto en dichas áreas. En 2010, el desarrollo de Convenios de Apoyo Presupuestal, asociados con el logro de objetivos presupuestales en tres regiones (que se trató anteriormente), proporciona evidencia adicional de que el sistema de PpR está avanzando hacia la asignación de recursos a partir de la información generada por el proceso presupuestal, lo que incrementaría la posibilidad de que los 29 Por ejemplo para comprender plenamente la asignación presupuestal del Programa Estratégico de Nutrición, que parece recibir el análisis más detallado, sería necesario revisar las páginas 70, 72, 74-77 (datos de desempeño), 80, 84-85, 98-99 (asignaciones presupuestales), y 102-104 (metas físicas y financiamiento por producto). 30 El sistema de PpR exige información adicional durante el proceso presupuestal. El MEF ha limitado el número de cadenas de gasto que se necesita para el proceso de PpR trasladando el énfasis desde el rubro de gasto a los productos de dicho gasto. Sin embargo, los requisitos del proceso presupuestario tradicional no se han modificado. 31 Lógica Presupuestal, 2010, p. 104. 52 funcionarios que necesitan proporcionar dichos datos empiecen a aceptar que tal esfuerzo podría valer la pena. Sin embargo, dicha vinculación todavía no queda clara en el programa de nutrición . La asignación presupuestal vincula el mayor financiamiento a ―objetivos físicos‖ específicos (es decir, el número de niños y niñas), pero no relaciona el financiamiento o los objetivos físicos con el resultado real para el año en curso o años anteriores, según los indicadores oficiales de desempeño. De hecho, no es posible establecer el vínculo entre las cifras de resultados y los objetivos, es decir, de qué manera el porcentaje de niños con vacunaciones completas en 2009 (56,3%) está relacionado con el objetivo fijado en dicho año en aproximadamente 5 millones de niños y niñas. ¿Se logró dicho objetivo? No hay manera de contestar esta pregunta a partir de la información que se presenta. Relación entre costo y producto En la metodología PpR que se ha instaurado en el Perú se ha hecho un esfuerzo considerable para relacionar el gasto presupuestal con productos específicos que contribuyan a los resultados clave que se trata de lograr. El MEF emplea la herramienta de análisis presupuestal SIGA para sustentar su análisis. En cada caso, como se informa en la Lógica Presupuestal, el indicador objetivo y la asignación se presentan para cada unidad presupuestal (por ejemplo, ministerio, región o SIS). La Tabla 4 presenta un ejemplo de la formulación del presupuesto para las sesiones de control de crecimiento y asesoría nutricional. Tabla 4. Informe sobre asignación presupuestal por objetivo de producto y agente presupuestal de salud en el sistema PpR MINSA SIS Gobiernos Regionales Niños con CRED completo, según edad Objetivo físico 218.339 2.665.424 953.455 (Niños con CRED completo según edad) Millones de 4,3 5,2 11,1 soles Fuente: MEF Propuesta de presupuesto, 2010. Como puede deducirse de la tabla, la metodología escogida por el MEF se concentra en los resultados a nivel de población, como la proporción de niños de la población con un protocolo CRED completo de consultas nutricionales. Ellos refleja un comprensible deseo de concentrar la atención de los administradores del sistema en los resultados que presuntamente deben alcanzar. Sin embargo, este enfoque también tiene desventajas. El problema más importante es que la relación entre el servicio real producido (una consulta CRED) y el resultado (una proporción demográfica) no es transparente, y podría también ser inestable (si se modifica la distribución de consultas por niño). De hecho, desde que se introdujo el sistema PpR, el Perú ha modificado la norma de ―CRED completo‖, incrementándolo de 7 a 13 consultas en el primer año de vida. En consecuencia, la proporción de niños clasificados como ―completos‖ ha disminuido, a alrededor de 10% de la población. Una dificultad relacionada es que se concentrarse en la proporción de niños en el extremo superior de la distribución da una señal equivocada. Alienta a que los administradores se concentren en los niños con 10, 11 o 12 consultas, para llegar al nivel de suficiencia de ―13‖ y no se concentran en los niños con un número muy bajo de consultas, lo que les dificultaría 53 enormemente atravesar la valla de suficiencia, aunque probablemente obtendrían un beneficio marginal mucho mayor del servicio. Todos los esfuerzos para aumentar la producción y calidad de los servicios CRED que no tengan como resultado una mayor cobertura de niños, no son reconocidos por el sistema. El segundo problema es de transparencia. Los datos administrativos no pueden informar plausiblemente sobre la credibilidad del indicador rastreado. Solamente podrían informar acerca del número de consultas por niño que visita el centro de salud e, incluso en ese caso, se requeriría una identificación confiable individual de los niños que están incluidos en la base de datos. Teóricamente, dicha información está disponible en la base de datos del SIS, pero el SIS cubre solamente una parte de la población. Presuntamente también está disponible en la base de datos del SIEN que opera el instituto de nutrición CENAN, pero hay dudas acerca de la calidad de los datos de identificación en dicho sistema (los niños podrían quedar registrados como dos personas diferentes en dos visitas diferentes). Más bien, el MEF utiliza un algoritmo que combina el número de servicios CRED producidos y datos de la encuesta de hogares para estimar la proporción de niños que reciben cobertura adecuada. El algoritmo no ha sido publicado. El tercer problema con este enfoque es que la relación entre el costo de los servicios producidos (que debiera ser una función lineal del número de consultas) y el resultado reportado (niños plenamente cubiertos) será inestable a menos que la distribución de consultas por niño sea siempre la misma. Además, los estimados de costo que se emplea en el proceso presupuestal no siempre están completos. A veces reflejan el costo marginal de los consumibles (excluyendo el costo de personal), pero no el costo marginal total o el costo promedio. El resultado es una vaga relación entre el costo de producción de servicio y el resultado publicado. El problema de la estimación del costo unitario es complejo, incluso si el sistema se concentra en la producción del servicio y no en el resultado a nivel de la población, debido a la complejidad de las funciones de producción de los servicios de salud como las consultas CRED y los partos institucionales. Inicialmente, el sistema PpR ofrecía instrucciones para preparar un presupuesto basado en resultados32 que requería la determinación de costos unitarios para cada producto, calculando tanto los costos directos como indirectos, y utilizando costos prorateados de los insumos compartidos (como el personal). Sin embargo, determinar el costo unitario de cada producto o resultado puede ser muy difícil. La mayor parte de los sistemas presupuestales de los países de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE) (incluyendo a Chile) han abandonado estos intentos. Dichos cálculos de costo exigen una contabilidad detallada que probablemente escape a la capacidad de los administradores de los sistemas de salud del Perú. Para ser exacto, el cálculo debe incluir los costos fijos y variables, y el costo no necesariamente será una función suavizada de la producción del servicio; por el contrario, puede presentar agudas discontinuidades. También existe el problema de la estandarización de costos para unidades tales como las vacunas, que no son necesariamente homogéneas en diferentes lugares. Para calcular el costo de personal dedicado a diferentes actividades, se necesita un controlcuidadoso que permita asignar las horas trabajadas para diferentes productos. Estas consideraciones llevaron a que los observadores en el Perú comentaran queen el caso de sistemas que combinan vectores de insumos para producir vectores de producto, es difícil relacionar los 32 Guía Metodológica para la Programación Presupuestaria Estratégica, pp. 74-82. 54 costos con indicadores de productos individuales.33 Dicha tarea se complica por la falta de sistematización de los datos presupuestales. Si las regiones emplean diferentes códigos de costo para los gastos relacionados con el mismo programa, es difícil que el MEF pueda consolidarlos. También existe el peligro de que si inicialmente el sistema de contabilidad de costos se construye por pedazos, podría existir la tentación de simplificar la relación costo- producto omitiendo insumos o sub-contabilizando productos o resultados. Ello puede dar lugar a problemas en una etapa posterior cuando se universalice el enfoque. Como resultado de dichas consideraciones, el sistema PpR ha cambiado de rumbo y ahora imputa los costos directos e indirectos a cada centro de costos. El problema con este enfoque alternativo es que se basa inevitablemente en parámetros que pueden variar por los costos reales que se enfrenta en la realidad en cada lugar específico. Asimismo, significa que existe otro elemento del sistema que se basa en algoritmos generados por personal técnico. Evaluaciones independientes Como parte del sistema PpR, el MEF encarga evaluaciones independientes de los programas.34 Estos estudios, que emplean el diseño de marco lógico del sistema PpR,35 evalúan el diseño, implementación y resultados de cualquier actividad, proyecto o grupo. Los programas que hasta la fecha cuentan con información disponible son Juntos, el Programa de Nutrición Integral de PRONAA y el Programa de Mantenimiento de Carreteras.36 El MEF también alienta las evaluaciones institucionales. Los resultados de las evaluaciones identifican las debilidades y fortalezas de diferentes áreas, incluyendo la organización, procesos y logística así como las áreas temáticas del diseño del programa. En los programas de PRONAA y Juntos, se ha identificado los cuellos de botellas asociados al sector salud. Inicialmente, el MEF tuvo dificultades para asegurar la asignación de los resultados a las agencias del sector pero ahora se han suscrito tres ―matrices de compromisos‖. No obstante, sigue siendo un desafío fundamental asegurar la adecuada utilización de los resultados de la evaluación para tomar decisiones presupuestales y durante el resto del ciclo presupuestal. Sistemas de información y monitoreo La elaboración de presupuestos para resultados implica el uso de información para el monitoreo que permita rastrear los objetivos establecidos durante la etapa de planeamiento. El Perú aún enfrenta grandes retos para mejorar el uso de la información administrativa generada en el sector salud37 y fortalecer la consistencia entre los registros administrativos y las encuestas de hogares, 33 Comunicación personal, Federico Arnilla, Mesa de Concertación para la Reducción de Pobreza, ONG participante del sistema de monitorización del PpR. 34 Conocidas como evaluaciones rápidas. Las evaluaciones incluyen evaluaciones de los impactos esperados. http://www.mef.gob.pe/DNPP/results-based budget/evaluacion.php. 35 . Similares a las usadas en Chile con preguntas como las de la Herramienta de Evaluación Rápida del Desempeño del gobierno de los Estados Unidos. http://www.whitehouse.gov/omb/expectmore/partquestions.html. También es similar al modelo de Seúl, Corea del Sur, inspirado por el modelo de los Estados Unidos. Presentación de John M. Kim. Semnario de gestión por resultados organizado por el BID y la Municipalidad de Lima Metropolitana el 20 y 21 de agosto de 2009 en Lima. . La estrategia de Seúl desarrolla un sistema de resultados mediante planeamiento estratégico de cada organización. Los programas que no tienen buen desempeño sufren recortes presupuestales. 36 http://www.mef.gob.pe/DNPP/results-based budget/evaluacion.php. 37 Denominada ―administrativa.‖ 55 así como en lo que respecta a la estandarización de indicadores. El MEF ha tendido a concentrarse en el sistema de datos de SIS, combinándolo con los datos de encuesta de hogares ENDES. Esto resulta comprensible porque los sistemas de información de MINSA y las regiones son inadecuados. Una reciente evaluación38 (de marzo de 2009) menciona que las definiciones de indicadores y producción de información eran satisfactorias, pero que la administración del uso de datos o de información para la toma de decisiones se encontraban por debajo del estándar y que no existían bases de datos de respaldo. Sin embargo, existen problemas similares en el sistema de información de SIS que se utiliza ampliamente en el sistema PpR. Por estas razones, se depende mucho de las encuestas ENDES, que consisten en un ejercicio de alta calidad llevado a cabo por el Instituto Nacional de Estadística INEI. Sin embargo, es necesario hacer más esfuerzos de triangulación39 de los resultados con los registros administrativos, que son fundamentales para que la rendición de cuentas funcione a nivel de los establecimientos específicos de salud. También hay campo para combinar los registros administrativos de las diferentes entidades para monitorear el desempeño. Por ejemplo, Arróspide (2009:9) combina información del programa Juntos de transferencias condicionadas en San Jerónimo, Andahuaylas, con datos administrativos y demuestra que solo 1 de cada 6 beneficiarios de Juntos había cumplido con la condición de realizar los controles de crecimiento y desarrollo de los niños de menos de 3 años. Conclusión Después de apenas tres años, una gran proporción del presupuesto nacional, y del presupuesto del sector salud, se encuentra en alguna etapa del ―presupuesto para resultados‖. Gran parte del personal y funcionarios de los ministerios de línea y de las regiones están familiarizados con el PpR y muchos manifiestan optimismo acerca de su potencial. Sin duda, se trata de logros importantes. No obstante, las solicitudes de presupuesto en el marco de PpR todavía no se utilizan para la nueva asignación de recursos, con la consecuente frustración de los participantes. Los programas atraviesan diferentes entidades a nivel regional y nacional pero el tiempo no basta para colaborar en la planificación entre diferentes unidades presupuestales abocadas a la consecución de productos relacionados. La capacitación se ha concentrado en el uso de los formularios presupuestales y no en analizar o usar la información de desempeño, y se ha limitado principalmente al personal que ubica funciones presupuestales, sin abarcar a los gerentes o líderes de programa. Muchos de los entrevistados para este documento lamentaron no tener suficiente flexibilidad administrativa para utilizar los datos de rendimiento y mejorar los servicios. Algunos aspectos de dicha inflexibilidad son:  Las rígidas divisiones entre financiamiento del gasto operativo y la inversión.  Limitaciones de personal debido a las rígidas normas de la función pública.  La asignación de fondos dedicados que dificulta el ajuste de los niveles de servicio. 38 La Measure Company, un contratista de USAID realizó la evaluación. En 2009, se llevó a cabo un taller de evaluación con informantes clave, como usuarios del sistema y administradores del sistema de información. Se utilizó un instrumento para clasificar una serie de atributos del sistema de información. 39 La triangulación es un método para determinar la calidad de la información. Emplea dos herramientas de medida que pueden producir resultados o tendencias diferentes para la misma variable. 56 En consecuencia, todavía no se utiliza la información sobre desempeño en todo su potencial en la asignación de recursos para mejorar la rendición de cuentas, para aumentar la transparencia, ni para mejorar los servicios. En conjunto, el esfuerzo de PpR en los primeros años tuvo mayor éxito en mejorar la comprensión de sus principios básicos y establecer relaciones causales a través de modelos lógicos y la identificación de indicadores. Las áreas que necesitan mayor fortalecimiento son el aumento de la transparencia y el empleo de las medidas de desempeño para mejorar los servicios. 2. En cuanto al futuro, existen muchas oportunidades para reforzar el sistema. Primero, hay que ―vender‖ el PpR a los ministerios de línea, regiones y otras unidades ejecutoras como herramienta que ayude a que cada nivel de gobierno asigne mejor los recursos y mejore los servicios, y no como instrumento de control que les complica la vida. Ello significa determinar los roles que deberían cumplir los diferentes niveles de gobierno y asegurarse de que cuenten con la información adecuada para desempeñarlos. Por ejemplo, significa que las decisiones de planificación y asignación de recursos de alto nivel deben ubicarse en el nivel apropiado de gobierno. Una vez que hayan sido definidas, el sistema de presupuesto para resultados del MEF debería concentrarse en los indicadores clave de resultados que se necesita para tomar las decisiones de alto nivel para la asignación de presupuestos. En la actualidad, la atención a los detalles impide ver el panorama. A un nivel más bajo del sistema, las unidades ejecutoras deberían utilizar una amplia gama de datos sobre desempeño. Gran parte de los mismos podrían recabarse y utilizarse sin participación del MEF. Este esfuerzo puede apoyarse mediante la capacitación de los administradores y encargados de los presupuestos locales para que utilicen la herramienta de planificación presupuestal SIGA que está disponible a nivel subnacional pero que se usa de manera todavía limitada fuera del MEF. Se ha logrado cierto avance al respecto en 2010. El MEF está piloteando un Sistema de Gestión de Insumos y Productos (SIP-PpR), que aprovecha el Sistema Integrado de Gestión Administrativa para aplicar metodologías de programación a nivel de las unidades ejecutoras presupuestales y a niveles aún inferiores. El objetivo es mejorar la información acerca de los insumos necesarios en relación con el análisis funcional de la producción y reforzar la planificación operativa para la provisión de servicios. En la primera etapa se está implementando el SIP-PpR en los programas estratégicos de nutrición y salud materna y neonatal en 150 unidades ejecutoras del sector de salud que tienen a su cargo 6.652 establecimientos de salud. En medio de tan sofisticados esfuerzos para mejorar la planificación local, sería aconsejable organizar sesiones periódicas tipo ―¿Cómo nos va?‖, en la que los administradores debaten sobre los informes de desempeño e identifican los cambios de política necesarios. Los formularios para la presentación de datos y metas de resultados deben ser fáciles de usar, y establecer una clara conexión entre el desempeño y las necesidades de asignación de presupuesto. Algunas posibles ideas para reforzar la motivación de los administradores del sector salud para que participen en el sistema son los incentivos no monetarios, como los premios de reconocimiento por superar las metas de desempeño y mayor flexibilidad para ajustar los presupuestos y la implementación en respuesta a los resultados que se esté midiendo. Por último, también es importante seguir mejorando la colaboración entre unidades presupuestales abocadas a la consecución de resultados comunes. Un enfoque podría ser llevar a cabo un proceso de planificación conjunto mucho antes del ciclo presupuestal para el año fiscal siguiente. 57 3.4.3 Personal y gestión de recursos humanos Esta sección examina las reformas por el lado de la oferta para mejorar el personal y la gestión de los recursos humanos del sistema de salud. En la primera parte se analizan los esfuerzos para mejorar la disponibilidad de personal y la distribución del mismo en el sistema de salud. La segunda parte analiza los esfuerzos para reformar los modelos de contratación que permitan facilitar la gestión y desempeño del personal. En el capítulo 3 se revisa la disponibilidad de personal en los centros FON como parte del análisis de las limitaciones al mejoramiento del desempeño en el tema de los marcos institucionales. Los enfoques iniciales para la reforma del sector salud en el Perú adoptaron un enfoque de ―equilibrio parcial‖ que implícitamente asumía que el nivel de disponibilidad de personal no era una restricción insoluble. Se esperaba que mediante la combinación de financiamiento adicional para los medicamentos y mejores incentivos para el personal se lograría producir resultados diferentes a un costo fiscal modesto. Este enfoque asumía que el personal y equipo disponibles eran suficientes, pero estaban subutilizados debido a problemas presupuestales y de incentivos. Específicamente, faltaba presupuesto para medicamentos e incentivos para que el personal trabajara más arduamente. Ello condujo a las reformas que crearon los CLAS y el SIS y los CAR, que ya se trataron anteriormente. Sin embargo, ahora la situación ha cambiado. Después de un largo período de restricciones impuestas a las nuevas contrataciones junto con la emergencia de estándares de personal más exigentes, la escasez de personal se ha convertido en una restricción constrictiva en muchos sistemas de salud, especialmente en las áreas rurales. A su vez ello hace imperativo asignar más recursos para mejorar el nivel de personal del sistema de salud y para enfrentar temas de recursos humanos, como parte de la agenda del ―lado de la oferta‖ en el sector salud. Pero el énfasis ha pasado de los esfuerzos para crear regímenes especiales, que a menudo se caracterizan por la desigualdad horizontal, a enfrentar los problemas de sostenibilidad. Más bien, el Perú se concentra en resolver problemas de transparencia, remuneraciones justas y de cargas de trabajo. No obstante, se trata de una tarea en marcha en la que queda mucho por hacer. La primera prioridad consiste en generar información sobre la distribución y productividad del personal que permita a los planificadores identificar los superávits y déficit, y destacar las oportunidades para mejorar la eficiencia y eficacia. El equipo de desempeño presupuestal del MEF está colaborando con las DIRESA para analizar dichos déficits mediante el sistema SIGA, aunado a un esfuerzo para diagnosticar los déficit y reforzar la asignación de personal en los centros de salud y hospitales encargados de los servicios de parto (Funciones Obstétricas y Neonatales, FON). Los resultados que surgen de este análisis confirman que el Perú necesita simultáneamente incrementar el personal disponible, especialmente para salud básica, y mejorar la distribución y desempeño del personal. Sin embargo, también es claro que la parte del león de la solución también debe provenir de la contratación de más profesionales, ya que en la práctica hay poco margen para resolver los problemas de suficiencia en algunas regiones mediante la redistribución del personal proveniente de otras zonas. 3.4.3.1 Asegurar la suficiencia de los recursos humanos en el SNS Esta sección se concentra en la disponibilidad de personal del Sistema Nacional de Salud (SNS, es decir MINSA y las DIRESA), que emplean más de la mitad de todos los profesionales del 58 sistema de salud del Perú. El SNS emplea el 62% de los médicos y el 58% de las enfermeras, lo que da un total de 60% de los recursos humanos disponibles en el sector salud (Tabla 5). Las cifras de referencia de disponibilidad de personal en el Perú indican que debería existir 10 médicos, 5 obstetrices y 10 enfermeras (es decir, un total de 25 profesionales) por cada 10.000 habitantes.40 Sin embargo, el número total de personal en el SNS del Perú está muy por debajo de dichas metas y su desigual distribución significa que algunos segmentos de la población (población rural en las regiones pobres) reciben mucho peor atención que lo que sugieren las cifras promedio. En 2006 había un promedio nacional de 9,4 profesionales por cada 10.000 habitantes bajo la atención del SNS,41 observándose también importantes diferencias regionales que fluctuaban desde 16,8 en Lima hasta 3,3 en Cajamarca. Incluso cuando se excluye Lima (donde se concentran los hospitales especializados), las cinco regiones con la mayor proporción de profesionales tenían tres veces más personal que las cinco con la menor proporción (Figura 14). A nivel nacional, había 3,9 obstetrices, 7,9 enfermeros(as) y 8,6 médicos por 10.000 habitantes atendidos por SNS (que constituirían el 60% de la población total) (Figura 15). Tabla 5: Distribución de recursos humanos, 2007 SNS1/ EsSalud 2 Policía Fuerzas Total Nacional del armadas Perú Médicos 14 689 7125 552 1187 23 553 Enfermeros(as) 13 696 7615 832 1267 23 410 Enfermeros(as) 6832 928 157 76 7993 obstétricos Total 35 217 15 668 1541 2530 54 956 3 Población, 2007 28 220 764 4 Densidad de recursos humanos 19,5 Fuente: Observatorio de recursos humanos en salud, DGGDRH. Notas: 1/ MINSA y Regiones – Información Censal de DISAS y DIRESAS 2007. 2/ EsSalud – Oficina de Desarrollo de Personal - Dic 2007. 3/ CPV 2007 – Censo de Población y Vivienda. 4/ Profesionales/10.000 habitantes. 40 Ver el sexto lineamiento de los Lineamientos de Política de Salud 2007 – 2020. Un análisis detallado de las tendencias de personal hasta 2006 aparece en la página web del Observatorio de Recursos Humanos en Salud (en Español). http://www.minsa.gob.pe/portal/Especiales/2007/observatorio/default.htm. 41 Que se estima en 60% de la población total. 59 Figura 14. Profesionales médicos por 10 000 habitantes, 2006, sector público Fuente: Extraído de Nuñez et al. 2009. Los médicos se concentran en los niveles secundario y terciario de atención, como lo muestra la Tabla 6 (Distribución de profesionales médicos por niveles de atención, 2007, SNS). Solo el 39% a nivel nacional trabaja en los establecimientos primarios. Aunque Lima cuenta con una proporción relativamente elevada de médicos, el número de médicos disponibles en los establecimientos primarios de Lima es relativamente bajo ya que los médicos se concentran en los niveles secundario y terciario de atención. En las dos últimas décadas, el Perú ha realizado esfuerzos considerables para mejorar la cobertura de médicos en las comunidades pobres. No obstante, la brecha entre los quintiles inferiores y el quintil 5 (el menos pobre) sigue siendo considerable (MINSA Observatorio de Recursos Humanos, 2007). El número de médicos por 10.000 habitantes que vive en los distritos más pobres (quintil I) aumentó de 0,8 en 1992 a 4,2 en 2006; en el quintil II aumentó de 2,6 a 4,9 en el mismo intervalo. ( Figura 16) También se han producido incrementos notables en el número de médicos en el quintil III (que aumentaron de 3,9 a 7,4 y quintil IV (de 7,9 a 13,1). simultáneamente, el número de médicos en el quintil V aumentó solo marginalmente (de 14,3 a 15,8). En consecuencia, se ha producido una mejora sostenida del patrón de distribución de médicos, en relación a las características de pobreza de los distritos donde trabajan. En 2006, los distritos del quintil V tenían 3,6 más médicos por persona que los del quintil I, es decir, bastante menos que los ratios de 17,9 para 1992 y 5,5 para 1996. 60 Tabla 6. Distribución de profesionales médicos por niveles de atención, 2007, SNS Nivel de atención N° de médicos porcentaje Atención primaria 5432 38,8 Atención secundaria 3100 22,2 Atención terciaria 5452 39,0 Total 13 984 100 Fuente. Observatorio de Recursos Humanos, Programa Sectorial III - MINSA, 2007. Nota: El número de médicos que aparece en la tabla no coincide con los datos de la Tabla 5 que muestran que el 2007 trabajaban 14.689 médicos en el SNS, una diferencia de 705 médicos. Figura 15. Profesionales por 10 000 habitantes cubiertos por servicios del SNS, 2007 Fuente:http://www.minsa.gob.pe/dggdrh/observatorio/estadisticas/pdf/densidad_of_recursos_humanos_per u_2007.pdf. Nota: Incluye el personal del SERUMS. 61 Figura 16. Distribución de médicos por nivel de pobreza del distrito. Tasa de profesionales médicos por 10 000 habitantes. Fuente: Extraído de Nuñez et al. 2009. La reciente expansión del personal ha disminuido el déficit de enfermeros(as) y obstetras pero subsiste una brecha significativa global de 13 por ciento. Para los médicos la brecha es 14 % y para los obstetras, es de 15%. La menor brecha es para enfermeros(as), con 11 por ciento (Tabla 7). El lento crecimiento del número de médicos contratados permanentemente y las sostenidas desigualdades regionales de su distribución se aprecian en la Tabla 8. Entre 2007 y 2009 el número total de médicos de SNS aumentó solo de 14.689 a 15.054. En general, en 2009 se tenía un déficit de 13,9% a nivel nacional (2230 médicos), y trece regiones tenían un déficit superior al 20% mientras que cinco regiones (Lima, Arequipa, Tacna, Madre de Dios y Moquegua) tenían un superávit. El déficit total de las regiones con déficit es 3.700 médicos, mientras que las regiones superavitarias tienen un exceso agregado de aproximadamente 1500 médicos. Los déficit superan los 300 médicos en Cajamarca, Junín, Piura y Puno. Sin embargo, las brechas calculadas en las Tabla 8 y Tabla 9 deben considerarse solo como indicativas. El número de profesionales por número de habitantes tiene que tomar en cuenta las características epidemiológicas y geográficas, las densidades demográficas y los factores de escala. También existirán variaciones regionales en la proporción de la población que depende del SNS. Un estudio de MINSA de 200842 estimó el déficit de personal, tomando en cuenta factores como la morbilidad, la clasificación y cartera de servicio de los establecimientos de atención de salud, y la demanda de niveles de atención primaria, con énfasis en los niveles I-IV. 42 Equipo multidisciplinario de la Dirección de Recursos Humanos, Dirección de Epidemiología y Oficina de Estadística e Informática, liderado por el Observatorio de Recursos Humanos. 62 Se encontró un déficit total de 5.200 recursos. Se identificó 3 especialidades prioritarias: medicina familiar y comunitaria (déficit de 1482 médicos), ginecólogos y enfermeros(as) obstétricos (841 profesionales) y pediatras (824 médicos) (Moscoso 2009). La Tabla 9 presenta los déficit estimados por región. Aplicando la misma metodología en 118 hospitales a nivel nacional, se estimó los siguientes déficit: 449 ginecólogos/obstetras, 442 pediatras, 225 especialistas neonatales y 330 internistas. Estos resultados refuerzan la conclusión de que se necesitará un mayor presupuesto de personal para mejorar los resultados en atención materno-infantil. En 2010, todavía existían aproximadamente 7.000 establecimientos de salud de primer nivel atendidos por técnicos de enfermería.43 La importancia de enfrentar el déficit de personal del SNS en áreas rurales queda subrayada por la creciente evidencia proporcionada por una nueva encuesta que llevó a cabo el INEI en 2009 en los centros de salud con certificación FON, y según la cual existe clara evidencia de que una mayor dotación de personal puede contribuir decisivamente a mejorar los resultados de salud, como se discutiera en el capítulo 4. Tabla 7. Distribución del personal médico total y brechas en el SNS para llegar a 25 profesionales por 10.000 habitantes Brecha (%) en comparación con Personal médico total la norma/1 2007 2008 2009 2007 2008 2009 Médicos 14.689 14.814 15.054 14 14 14 Enfermeras 13.696 13.623 15.483 20 21 11 Obstetras 6.832 6.735 7.390 20 22 15 Total 35.217 35.172 37.927 18 19 13 Fuente: Elaborado en base a información del Observatorio de Recursos Humanos de MINSA-. 1/ Nota de metodología: La brecha de calcula utilizando el estándar de 10 médicos, 10 enfermeras y 5 obstetras por 10.000 habitantes como referencia. http://www.minsa.gob.pe/portal/Especiales/2007/observatorio/default.htm. 43 Comunicación personal, Dr. Manuel Leon Nuñez Vergara Director de Recursos Humanos, MINSA, abril 2010. 63 Tabla 8. Distribución de médicos y brecha en el sistema SNS para lograr la meta de 10 profesionales por 10.000 habitantes, 2007-2009 Médicos actuales Brecha N° REGIÓN 2007 2008 2009 2007 2008 2009 1 Amazonas 181 203 168 -25,7% -19,4% -31,9% 2 �ncash 459 471 482 -30,3% -30,1% -27,6% 3 Apurímac 262 258 261 -0,5% -4,0% -2,1% 4 Arequipa 903 920 784 27,5% 27,6% 8,4% 5 Ayacucho 283 258 302 -24,8% -35,6% -21,7% 6 Cajamarca 457 451 423 -48,4% -49,4% -52,8% 7 Cusco 505 505 520 -32,5% -32,2% -31,5% 8 Huancavelica 225 230 172 -19,1% -21,3% -39,2% 9 Huánuco 286 293 272 -40,7% -39,9% -44,7% 10 Ica 475 494 445 9.6% 10.8% 0,3% 11 Junín 396 405 432 -48,2% -48,1% -44,3% 12 La Libertad 755 765 804 -25,2% -24,9% -22,3% 13 Lambayeque 402 418 408 -43,0% -40,3% -43,2% 14 Lima 6710 6721 7143 16,2% 16,1% 20,2% 15 Loreto 309 305 291 -45,5% -46,0% -50,0% 16 Madre de Dios 81 81 79 21,0% 17,2% 11,6% 17 Moquegua 130 134 141 30,6% 32,2% 38,8% 18 Pasco 116 139 119 -32,2% -21,8% -31,7% 19 Piura 520 523 594 -49,8% -50,5% -43,6% 20 Puno 525 498 484 -33,6% -38,4% -39,8% 21 San Martín 244 261 242 -45,5% -43,4% -47,7% 22 Tacna 192 195 194 4,4% 7,9% 2,5% 23 Tumbes 99 107 113 -21,7% -14,6% -13,6% 24 Ucayali 174 179 181 -34,7% -34,3% -34,2% Total 14689 14814 15054 -14% -14,3% -13,9% Fuente: Elaborado en base a información del Observatorio de Recursos Humanos de MINSA. Nota: Una brecha negativa significa que existe un superávit en la región 1/ Nota de metodología: La brecha se calcula utilizando un estándar de 10 médicos por 10.000 habitantes asumiendo que el SNS debería cubrir cel 60 % de la población. http://www.minsa.gob.pe/portal/Especiales/2007/observatorio/default.htm. 64 Tabla 9. Déficit estimado de especialistas médicos en establecimientos de salud, niveles I-4, atención primaria, 2008 Medicina Ginecología Pediatría Anestesiol Cirugía Medicina Otras Total familiar y y obstetricia ogía interna especialida comunitari des a 1 Amazonas 33 5 5 1 1 2 2 49 1 Bagua 7 4 3 1 1 0 16 2 Ancash 75 173 180 55 45 51 172 751 3 Apurímac I 30 13 13 13 13 1 83 Abancay 3 Apurímac II 13 20 20 4 19 76 Andahuaylas 4 Arequipa 61 16 16 9 9 2 2 115 5 Ayacucho 57 42 42 7 7 1 6 162 6 Cajamarca 87 27 24 24 30 192 6 Cutervo 8 8 10 5 5 10 21 67 8 Cusco 206 206 206 103 103 206 234 1264 9 Huancavelica 110 22 22 14 14 0 182 10 Huanuco 160 90 90 90 90 90 0 610 11 Ica 23 23 23 2 1 0 72 12 Junin 28 30 25 10 9 10 99 211 13 La Libertad 20 14 5 7 46 92 14 Tumbes 12 6 6 2 2 6 44 78 14 Lambayeque 40 17 16 1 2 7 83 15 Lima 153 19 31 19 19 15 256 16 Loreto 72 8 8 8 8 8 0 112 17 Madre de Dios 15 10 10 5 1 33 74 18 Moquegua 30 12 12 8 13 75 19 Pasco 28 34 34 34 6 6 58 200 20 Piura 76 36 36 24 24 36 4 236 21 Puno 60 60 60 60 60 3 303 22 San Martín 1 36 36 23 25 12 54 187 23 Tacna 15 4 4 0 23 25 Ucayali 5 5 5 3 3 3 6 30 28 Callao 40 18 22 12 10 7 109 29 Lima Sur 70 50 30 10 10 0 170 30 Lima Este 62 15 18 16 13 14 0 138 31 Lima 0 0 Total 1482 841 824 441 393 517 702 5200 Fuente: Observatorio de Recursos Humanos de MINSA, 2008. http://www.minsa.gob.pe/dggdrh/observatorio/estadisticas/pdf/densidad_de_recursos_humanos_peru_2007.pdf Nota de metodología: la información proviene de una encuesta de todas las DIRESA que tomó en cuenta los servicios disponibles en los establecimientos de salud así como los perfiles epidemiológicos. Se empleó tres factores: FACTOR 1: morbilidad (los 100 diagnósticos más frecuentes, cargas de enfermedades, provenientes del estudio de la Sociedad General de Epidemiología y PRAES). FACTOR 2: Demanda hospitalaria. FACTOR 3: Demanda de servicios primarios por nivel de establecimiento. El estudio fue llevado a cabo por un comité ad hoc (ver Moscoso 2009). Nota: Las estadísticas de Cusco, Ancash y Huánuco son atípicas (―outliers‖). 3.4.3.2 Gestión de personal: la búsqueda de un contrato laboral viable 65 El restringido crecimiento del personal se ha debido en parte a la dificultad de encontrar un modelo contractual que logre equilibrar los derechos de los trabajadores y las necesidades razonables del sistema de poder dotarse de controles y flexibilidad administrativos. Se sabe bien que la manera tradicional de relación laboral del sector público en el Perú, así como en otros lugares de ALC, está sesgada en favor de los derechos del trabajador y no presta tanta importancia a la regulación efectiva del desempeño del personal. Las respuestas iniciales a este problema en general fueron insostenibles. Un ejemplo es el modelo CLAS que trató de poner al personal bajo el control de la comunidad (como se discutió anteriormente). Después de un período de cabildeo, en 2004 se nombró a los médicos CLAS, pero el sector CLAS todavía abarca un gran número de otros profesionales de salud que laboran bajo contratos del sector privado. Sin embargo (como también se mencionó anteriormente), la erosión de las remuneraciones del personal CLAS es insostenible. Otra alternativa insostenible fue el empleo de contratos de ―servicios no personales‖. Esta práctica surgió como respuesta a los esfuerzos para contener el crecimiento de los presupuestos de gastos de ―no personal‖. Aunque el MEF trató de impedir que las DIRESA empleasen fondos del CIS para gastos de personal, el empleo de facto de los recursos del SIS para el personal, disfrazado como contratos de servicios no personal se convirtió en una práctica muy difundida. (A mediano plazo, tener regímenes de empleados de segunda clase puede costar más debido a la pérdida de motivación y la inestabilidad del suministro de servicios, aunados a la rotación de personal, en comparación con los presuntos ahorros presupuestales.) Un enfoque más prometedor ha sido recurrir a profesionales médicos jóvenes recién graduados que dan su servicio en áreas aisladas. El programa SERUMS contrata a los profesionales jóvenes de la salud para que trabajen durante 1 año en los establecimientos de salud de atención primaria y secundaria del MINSA44 Desde el 2006 MINSA ha estado ampliando el presupuesto para la contratación de médicos SERUMS y está trabajando para reforzar el programa fortaleciendo los incentivos financieros y profesionales para participar en este programa. Para solicitar un puesto permanente en el SNS, es requisito haber culminado un período de trabajo en el SERUMS. En el 2007, MINSA se puso de acuerdo con las regiones de salud para llevar a cabo una serie de reformas en el programa SERUMS, incluyendo el refuerzo de los incentivos no monetarios (otorgando puntajes de calificación) y vinculando el trabajo en el SERUMS con un puesto permanente posterior. En 2010, había más de 5.000 puestos de SERUMS disponibles comparado con aproximadamente 2.336 cuatro años antes. El programa se concentra en mejorar la dotación de personal en los distritos más pobres. (Figura 17). Figura 17: Médicos SERUMS por profesión y quintil de pobreza distrital, 2007 44 Pueden participar en el programa SERUMS los cirujanos, dentistas, enfermeros, obstetras, biólogos, nutricionistas, psicólogos, técnicos, ingenieros sanitarios, veterinarios y farmacéuticos. En la siguiente dirección de correo electrónico se puede encontrar más información sobre el programa: http://www.minsa.gob.pe/portada/servicios/serums/default.asp. 66 Fuente: Extraído de Nuñez et al. 2009. Muchos sistemas de salud aislados dependen fuertemente del SERUMS. Se trata de un buen modelo porque es equitativo horizontalmente. Todos los profesionales graduados que desean trabajar en el SNS en el futuro deben aportar un período de trabajo en el sistema SERUMS. Esto tiene el beneficio adicional consistente en la ―externalidad‖ de exponer a los profesionales jóvenes de las ciudades a la realidad de la pobreza rural del Perú, lo que en muchos casos da como resultado una sensibilidad hacia dichos problemas para toda la vida. Existe margen disponible para aumentar estas exigencias de manera que se mejore la disponibilidad de personal bien capacitado en áreas remotas. Otro paso positivo fue la creación en 2009 de un nuevo modelo de contrato para el sector público, el Contrato de Administración de Servicios - CAS, que otorga derechos laborales y protecciones básicos al personal contratado del sistema de salud sin otorgarles categoría plena de empleados públicos y sin comprometer a la DIRESA a un presupuesto irrestricto. El Decreto Legislativo 1057 creó los CAS como régimen especial para la contratación de servicios administrativos que se podía aplicar a todos los entes públicos. Los contratos de CAS son a plazo fijo y renovables pero están exonerados de las normas que rigen las profesiones administrativas de las leyes laborales del sector privado y de otras normas que rigen las carreras administrativas especiales. Estipulan un máximo de 48 horas de trabajo por semana con dos días libres y por lo menos 15 días calendario continuos de vacaciones anuales. Los empleados CAS reciben cobertura de salud de EsSalud, y están obligatoriamente incluidos en un sistema de pensiones. En general, los contratos CAS no se emplean en los CLAS, que son de naturaleza privada; sin embargo, algunos CLAS del Cuzco también los utilizan y algunas DIRESA emplean contratos CAS para el personal que asignan al CLAS. La idea es que los CAS deberían reemplazar la contratación no transparente de personal utilizando contratos de ―servicios no personales‖, que no proporcionan protección social ni garantizan derechos laborales. De esta manera se debería mejorar la transparencia presupuestal y contribuir a reducir la desigualdad horizontal. En 2009, había 32.529 empleados con contratos CAS en el sistema de salud del Perú, es decir 30% del personal total de los establecimientos de salud MINSA (el número de personal aumenta a 38.601 y el porcentaje a 31% si consideramos el personal fuera de los establecimientos de salud de MINSA).45 Inevitablemente, sin embargo, el otorgamiento de derechos sociales adicionales al personal previamente contratado mediante contratos de servicios no personales ha introducido 45 http://www.minsa.gob.pe/dggdrh/observatorio/estadisticas.html. 67 presiones no presupuestales. En algunos casos se ha reducido el salario nominal para incrementar el costo de los beneficios sociales; en otros casos, se ha reajustado el presupuesto en otras áreas como mecanismo de compensación. Sin embargo, ninguno de estos enfoques resuelve el problema de la necesidad de regular apropiadamente y motivar al personal nombrado del sistema de salud para mejorar su desempeño. Este personal nombrado representa el 56% del total de recursos humanos que laboraba en el SNC del Perú en 2009. Las DIRESA regionales, que empleaban el 57% de la totalidad del personal del sistema en 2009, deberían otorgar una amplia prioridad a este tema. En cualquier organización, independientemente de los derechos contractuales de los trabajadores, la transparencia y la justicia en las remuneraciones, y la carga de trabajo son factores críticos para una gestión eficaz del personal y su motivación. Cuando el sistema está plagado de injusticias y el personal carece de recursos adecuados o no recibe una remuneración equitativa, los posibles resultados sean el cinismo, el incumplimiento con el trabajo y una amplia rotación del personal. El sector de la salud pública del Perú pierde un gran número de médicos. Po ejemplo, en el período de 12 meses que culminó en julio de 2008, renunciaron a MINSA 389 médicos especializados entre los que se encuentran 66 pediatras y 39 gineco-obstetras (Moscoso 2009). La racionalización de los modelos de contratación y de las estructuras salariales sigue siendo un desafío importante para el sector de salud del Perú. Existe una gama de contratos para los profesionales que realizan las mismas funciones: contrataciones permanentes en el sistema público, contratos en el sistema público, contratos CAS (que han reemplazado la contratación de personal disfrazada de ―servicios no personales‖) y contratos laborales privados con los CLAS. La estructura de salarios y bonificaciones sigue diferenciando claramente entre dichas modalidades de contratación. Los nombrados y algún personal contratado reciben bonificaciones de escolaridad, almuerzo y alimentación. También reciben los pagos extraordinarios denominados AETAS. Los médicos, obstetras y enfermeras reciben diferentes montos por concepto de AETA. Los médicos de Lima reciben AETA superiores a las de sus colegas del resto del país.46 En resumen, el aumento de personal para asegurar servicios de calidad y mejorar la gestión de personal para reforzar la motivación y sostenibilidad son tareas pendientes en el sistema peruano de salud. El SNS todavía presenta una gran brecha en la dotación de médicos y otro personal de salud, en comparación con niveles razonables, especialmente para los servicios básicos en las áreas rurales. Solo 6 de las 24 regiones del Perú presentan un equilibrio global aceptable. Pero incluso en esos casos, los servicios básicos no están suficientemente dotados de personal debido a la concentración en el nivel terciario. Los diseñadores de las políticas de MINSA y MEF han avanzado en la medición de los déficit de personal. Las negociaciones presupuestales entre MEF, MINSA y las DIRESA están poniendo cada vez más prioridad en la corrección de los déficit en los establecimientos prioritarios (como los centros FON). También se ha logrado progreso en la gestión de personal y los sistemas contractuales, por ejemplo, mediante el modelo CAS en 46 En Lima las AETA se financian en parte con pagos de los pacientes. La expansión de la cobertura de aseguramiento universal probablemente reduzca los ingresos por cobros a usuarios, debilitando así el sistema. Véase una discusión de este tema en Alvarado y Morón (2008). Este estudio encontró una serie de incentivos perversos para el personal como consecuencia de los sistemas de gestión. 68 reemplazo de los servicios no personales. No obstante, el sector todavía presenta un sistema de múltiples contratos que incluye muy bajas remuneraciones en algunos casos (como el de los empleados de CLAS) y, en general, se caracteriza por un tratamiento desigual del personal con niveles similares de responsabilidad, lo que crea un entorno que difícilmente va a permitir la motivación del personal o reforzar la gestión basada en resultados. 4 EL RETO DE INCREMENTAR LA COBERTURA Y CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE PARTOS INSTITUCIONALES EN EL PERÚ47 4.1 Introducción Este capítulo analiza la forma en que las iniciativas de reforma que se abordó en el capítulo 3 han evolucionado con relación al objetivo estratégico del gobierno peruano de incrementar la cobertura y calidad de los servicios de parto institucional en el Perú. La reducción de la mortalidad perinatal y materna ha sido una prioridad estratégica y el sistema de PpR ha identificado que la expansión de la cobertura de los partos institucionales (PI), especialmente en las áreas rurales, constituye un indicador del producto.48 Los PI se refieren a los nacimientos que se producen en un establecimiento de salud atendidos por profesionales de la salud (médicos, obstetras y/o enfermeros(as)). La cobertura de PI es un buen indicador de rastreo de la calidad general de los servicios de salud y sirve como estándar operativo para el sistema de salud primaria y secundaria. En 2005, la cobertura rural de PI fue 43%, y la cobertura urbana 92%. La cobertura total fue 72%. El gobierno se ha fijado como objetivo incrementar la cobertura rural a 70% y la cobertura global a aproximadamente 85% para 2011. Lograr este objetivo requiere acciones de política relacionadas con (a) la demanda, que se relacionan con los costos y su financiamiento, así como las actitudes femeninas hacia los servicios; y, (b) la oferta, para mejorar la calidad y accesibilidad de servicio, en los términos siguientes: a) Factores por el lado de la demanda. El SIS cubre los pagos por utilización del servicio de las mujeres pobres que dan a luz en un establecimiento en el Sistema Nacional de Salud (SNS) y Juntos da asistencia para aumentar los ingresos disponibles y reforzar la vinculación con el sistema de salud, aumentando la probabilidad de que las mujeres decidan recurrir a los servicios disponibles. Con varias otras iniciativas se ha tratado de mejorar la respuesta de los servicios a los patrones de demanda. Dichos esfuerzos incluyen una mayor sensibilidad ante las preferencias culturales de las mujeres sobre la manera en que prefieren dar a luz (por ejemplo, permitir compañía durante el parto, contar con personal que pueda comunicarse en los idiomas indígenas, facilitar los partos en posición vertical, y aceptar las preferencias personales con respecto a la eliminación de la placenta). 47 Este capítulo se basa en un documento general preparado por Ana María Muñoz con aportes de Janice Seinfeld. 48 MINSA define los partos institucionalizados como partos asistidos por profesionales capacitados de la atención a la salud que se producen en un establecimiento de salud que cuenta con condiciones apropiadas para atender eventuales complicaciones en el parto. 69 b) Factores por el lado de la oferta. El sistema de PpR ha fijado objetivos para la producción de partos institucionales y MINSA se ha esforzado por mejorar la calidad de los servicios de parto mediante la denominación de centros de salud FON (que cumplen funciones obstétricas y neonatales), a tres niveles: básico, especializado e intensivo. MINSA monitorea la calidad del servicio en estos centros (cumplimiento con las normas FON), y se ha preparado planes para corregir las deficiencias de capacidad (de personal, equipo e instalaciones) con respecto de la norma. También se ha creado hogares de espera para madres que permiten que las mujeres se encuentren a una distancia física que les permita llegar a un hospital o centro o puesto de salud adecuados cuando empieza la labor de parto. Este capítulo examina los progresos realizados para alcanzar el objetivo de PI. Evalúa la contribución de estas políticas al logro del objetivo previsto y trata de identificar los obstáculos subsistentes. Se basa en un extenso análisis de los datos disponibles (encuestas de hogares, registros administrativos, evaluaciones institucionales) y la investigación cualitativa llevada a cabo con el apoyo del Banco Mundial en zonas indígenas. 4.2 Tendencias en la cobertura de partos institucionales Según ENDES49, la cobertura nacional de PI aumentó en 30 puntos porcentuales entre 2000 y 2009 (Figura 18). Entre 2000 y 2005, la cobertura rural se duplicó hasta 42% y la cobertura urbana aumentó casi 30%, hasta alcanzar 92%. Desde 2005, la cobertura urbana ha permanecido estable, mientras que la cobertura rural sigue incrementándose, habiendo llegado a alrededor de 55% en 2008 y 2009 (Figura 19). Existen importantes diferencias por región natural y nivel de ingreso. Mientras que en Lima la cobertura es prácticamente universal, en la sierra y selva, la cobertura alcanza 67 y 62%, respectivamente. En el quintil 1, la cobertura está por debajo de 50% (Tabla 10). 49 La encuesta ENDES trata de medir las características demográficas y sociales de las mujeres en edad de procrear y de los niños de 5 años de edad y menos. Proporciona información detallada sobre las características de embarazo, parto y pos-parto para cada nacimiento. Fue utilizada por primera vez en 1986. Entre 2004 y 2007, se aplicó en formato continuo, y recopiló información cada 9 meses en aproximadamente 6.500 hogares de una muestra total de 33.000 hogares acumulados. Aunque es representativa a los niveles nacional, regional y por área de residencia (urbano/rural), la modalidad continua redujo el tamaño de la muestra para cada uno de estos niveles. En 2008, se regresó a la encuesta anual con una muestra suficientemente grande que permite alcanzar validez regional para ciertos resultados clave. La encuesta registra los nacimientos que se produjeron tres años antes de la recopilación de datos. ENDES proporciona un estimado de la cobertura de PI con un intervalo de confianza de 95%. 70 Figura 18. Cobertura de partos institucionales a niveles nacional, rural y urbano Fuente: ENDES 2000, 2005, 2007, 2008 y 2009.50 Figura 19. Estimado de la cobertura rural de PI con intervalos de confianza PI Rural anual (95% de intervalo de confianza). Fuente: Estimado del Banco Mundial a partir de ENDES 2005, 2007, 2008 y 2009. 50 Las observaciones para cada año son 2000: 10.487; 2005: 2.097; 2007: 2.149; 2008: 4.920; 2009: 9.305. 71 Recuadro 6: Tasas de mortalidad materna en el Perú La mayor parte de las muertes de madres se producen en el hogar de la mujer debido a la falta de asistencia médica calificada. La mortalidad materna en el Perú fue 185 por 100.00 nacimientos vivos en la década de 1991 a 2000, bastante por encima de la tasa promedio de mortalidad materna para América latina y el Caribe, que se situó en 130 por 100.00 nacidos vivos. El Plan Nacional Concertado de Salud de 2007 51 busca reducir la TMM a 120 por 100.000 nacidos vivos en 2011, y disminuirla hasta 76 por 100.00 nacidos vivos en 2020. Sin embargo, se presentan varias dificultades al medir la TMM y la línea de base podría estar subvaluada. Las cifras ajustadas de las Naciones Unidas mencionan una tasa que es el doble de la difundida por el Ministerio de Salud. La TMM del Perú según NU, OMS y FNUAP fue de 240 en 2005. Solo Bolivia (290) y Haití (670) presentan cifras superiores en ALC. La TMM ajustada de 2005 para el Ecuador fue 110 y para Paraguay fue 150. Esto hace que la TMM del Perú sea un dato atípico ya que estos dos últimos países presentan �ndices de Desarrollo Humano menores que el Perú. A fines de 2010 se contará con un nuevo estimado de la TMM del Perú, para la década 2001-2010. Tabla 10: Cobertura de partos institucionales por quintil de ingresos 2005 2007 2008 2009 Quintil 1 31,7 34,4 39,7 47,9 Quintil 2 50,5 50,3 62,9 75,7 Quintil 3 88,2 87,5 85,3 93,2 Quintil 4 94,3 94,5 96,0 96,8 Quintil 5 97,4 98,4 97,5 97,2 Fuente: INEI-Encuesta Demográfica y de Salud Familiar ENDES 2000, 2005, 2007, 2008 y 2009. Los datos institucionales sobre PI no permiten establecer una distinción entre PI rural y urbano. Por consiguiente, el gobierno también ha fijado objetivos para la producción y cobertura total de PI en los 10 departamentos más pobres, que son principalmente (aunque no completamente) rurales. Se trata de Amazonas, Apurímac, Ayacucho, Cajamarca, Huancavelica, Huánuco, Loreto, Piura, Puno y Tacna.52 No hay una tendencia clara sobre los PI en estos departamentos. De un lado, Apurímac y Ayacucho se encuentran entre los departamentos que tienen las mayores tasas de cobertura a nivel nacional para los partos rurales, mientras que Loreto y Amazonas (ambos departamentos de selva) tienen coberturas inferiores al 45% (Figura 20). El sostenido incremento de la cobertura de PI se refleja en el incremento del rol que cumplen los hospitales y centros de salud y la significativa disminución del porcentaje de nacimientos en el hogar (Tabla 11). En las áreas rurales, los centros de salud y los puestos de salud desempeñan un papel cada vez más importante. A pesar de las limitaciones de la mayor parte de puestos de salud, su participación en los nacimientos aumento de 9% a 13,5% entre 2007 y 2009. Ello probablemente es resultado de su cercanía a los hogares de las mujeres. 51 Resolución Ministerial No. 589 – 2007/ MINSA. 52 Es importante señalar que dado el número limitado de casos en algunos departamentos, las tasas para el área rural de algunos departamentos presentan variaciones superiores al 15%. Por tanto, las cifras sólo se pueden considerar como referencia. Esta situación se aplica a Loreto, Ucayali, La Libertad, Junín, Piura, Lambayeque, Arequipa, Tacna y Moquegua. 72 Figura 20: Cobertura de PI rural por región, 2000, 2007, 2009 Fuente: INEI-Encuesta Demográfica y de Salud Familiar ENDES 2000, 2005, 2007, 2008, 2009. Tabla 11: Partos por lugar de nacimiento y de residencia 2004-2007 2009 Total Urbano Rural Total Urbano Rural Hospital MINSA 35,0 46,3 20,2 39,4 48,4 23,2 Hospital Essalud 9,8 14,8 3,3 10,3 14,9 2,1 Hospital FFAA/PNP 0,8 1,5 0,0 0,4 0,6 0,0 Centro de salud MINSA 13,8 13,9 13,7 14,7 13,7 16,5 Puesto de salud MINSA 5,6 3,1 8,9 6,1 2,0 13,5 Centro/puesto CLAS - - - - - - Centro/puesto EsSalud 1,4 2,3 0,3 1,2 1,7 0,1 Privado 7,0 10,7 2,2 7,9 11,5 1,3 Hogar del encuestado o 25.7 7,0 50,2 18,8 6,0 41,8 comadrona Otros 0,9 0,6 1,3 1,4 1,2 1,6 Fuente: ENDES Continua 2004-2007, 2009. 73 Un PI debe ser atendido por un médico, obstetra o enfermero(a) y debe ocurrir en una institución adecuada. Sin embargo, es notable que una proporción significativa de los partos no institucionales también sean atendidos por profesionales de la salud, prácticamente 15% en 2009. Ello parecería ser indicio de problemas de acceso de las mujeres a los puestos de salud, más que una resistencia al empleo de servicios profesionales modernos ( Tabla 12). Para los PI, las mujeres del campo probablemente recurran en menor medida a un médico para que las asista en un parto y más probablemente sean atendidas por un(a) obstetra o enfermero(a). Tabla 12: Tipo de parto por proveedor de atención, 2009 Enfermero Especialista en Comadrona Doctor Obstetra Otro Ninguno Total (a) salud tradicional Total 3,8 7,7 4,5 0,6 36,6 45,5 1,3 100,0 Urbano 12,2 10,4 2,4 1,3 36,5 36,0 1,3 100,0 No PI Rural 1,3 6,8 5,2 0,4 36,6 48,4 1,3 100,0 Total 61,5 36,0 2,6 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0 Urbano 67,4 31,6 1,0 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0 PI Rural 43,3 49,3 7,4 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0 Fuente: ENDES Continua 2009. 4.3 Factores por el lado de la demanda que limitan la cobertura de PI en el Perú El nivel educativo y el ingreso están fuertemente correlacionados con los PI. El 72% del total de partos no institucionales (no PI) eran mujeres jóvenes con educación primaria o menos ( Tabla 13). Sin embargo, casi un cuarto de todos los casos de no PI eran de madres con educación secundaria o superior, que presentan menos probabilidad de sentirse incómodas con un PI, lo que sugiere que los problemas de acceso (físico o financiero) pueden ser un factor que influye en esos casos. Tabla 13: Tipo de parto por mayor nivel de educación y ubicación (2009) Parto no institucional Parto institucional Total Urbano Rural Total Urbano Rural Sin educación, preescolar 9,1% 3,7% 10,7% 2,4% 0,9% 6,9% Primaria 62,6% 51,3% 66,1% 22,8% 14,1% 49,4% Secundaria 24,0% 31,1% 21,8% 47,5% 50,9% 37,1% Superior 4,3% 13,9% 1,4% 27,2% 34,0% 6,6% Fuente: ENDES 20009. 74 Tabla 14: Tipo de parto por nivel de ingreso (%) ENDES 2004-2007 ENDES 2009 Parto no Parto no institucional Parto institucional Parto institucional institucional Urban Urban Urban Total Urbano Rural Total Rural Total Rural Total Rural o o o Quintil 1 66,1 45,4 67,9 33,9 54,6 32,1 52,1 31,6 54,5 47,9 68,4 45,5 Quintil 2 46,2 28,4 50,8 53,8 71,6 49,2 24,3 16,5 33,5 75,7 83,5 66,5 Quintil 3 12 8,6 21,5 88 91,4 78,5 6,8 5,3 17,6 93,2 94,7 82,4 Quintil 4 4 3 15,3 96 97 84,7 3,2 3,3 0,2 96,8 96,7 99,8 Quintil 5 1,6 1,6 8,4 98,4 98,5 91,6 2,8 2,8 0,0 97,2 97,2 100,0 Fuente: ENDES Continua 2004-2007, 2009. Los quintiles están basados en un índice de riqueza. 4.3.1.1 Como superar las barreras financieras: el papel del SIS Las grandes brechas entre los quintiles más pobre y más rico (Tabla 14) sugieren que podría haber barreras por el lado de la demanda relacionados con el costo financiero de un PI, lo que reflejaría una limitada disponibilidad a pagar y/o acceso limitado al crédito. El SIS se creó como política de respuesta para eliminar la carga de los costos de la atención médica para los pobres. En 2008, el 70% de las consultas en el SIS se dirigieron a los dos quintiles más pobres, la mayor parte en la sierra y selva, y más del 90% de las consultas se realizó en puestos de salud o centros de salud. Entre 2005 y 2008, según su propio sistema de información, el SIS financió aproximadamente 1,2 millones de PI, es decir más del 60% de todos los partos del Perú. Ello parece probablemente una exageración de la cifra real financiada por el SIS, a partir del hecho de que su cobertura es mucho menor que el 60% de la población. No obstante, no todas las mujeres del campo con cobertura del SIS pasan por un PI. De hecho, el 45% de las afiliadas rurales al SIS dan a luz en su hogar. Alrededor del 76% de los partos financiados por SIS se producen en las áreas urbanas. En general, un tercio de las mujeres afiliadas al SIS dan a luz en su hogar (Figura 21).53 53 ENDES 2008 y 2009. 75 Figura 21: Tipo de parto de las mujeres afiliadas al SIS Fuente: ENDES 2008-2009 Parto no institucional Parto institucional Rural Urbano Total La Tabla 15 muestra la cobertura de SIS en 2008 con relación a los nacimientos proyectados por región. En conjunto, el SIS cubrió el 63% de los nacimientos, y el 69% de los nacimientos de los dos quintiles más pobres. En Ayacucho, el SIS financió el 72% de todos los nacimientos y el 74% de los quintiles más pobres, pero en Huancavelica solo llegó al 47% y en Tacna apenas el 36% de los pobres tuvieron partos cubiertos por el SIS.54 El SIS también cubrió muchos nacimientos del quintil 3 (71% para el total nacional y entre 51% y 89% para las 10 regiones más pobres). Ello refleja el hecho de que en las zonas urbanas la cobertura del SIS se combina con una provisión de servicios relativamente buena de manera que la eliminación de la restricción por el lado de la demanda al proporcionar seguro y financiamiento probablemente tendrá un gran efecto. Por el contrario, en las áreas rurales aisladas donde hay poca oferta de servicios, es improbable que la restricción financiera sea un obstáculo insalvable. 54 Lima tiene la menor cobertura de SIS debido a la concentración de la población no-pobre en esta ciudad. Los detalles aparecen en el Apéndice 2. 76 Tabla 15. Cobertura SIS de partos por región, diez regiones más pobres (2008) TOTAL Porcentaje de partos Nacimientos Porcentaje de partos estimados para los REGIÓN PI cubiertos quintiles 1 y 2 cubiertos estimados cubiertos por SIS por SIS por SIS Nacional 355.030 561.178 63,3% 68,6% Amazonas 5.933 11.195 53,0% 53,4% Apurímac 7.711 11.062 69,7% 69,3% Ayacucho 11.096 15.272 72,7% 73,7% Cajamarca 20.957 31.104 67,4% 67,3% Huancavelica 6.804 14.607 46,6% 46,6% Huánuco 13.770 19.623 70,2% 71,0% Loreto 16.741 23.641 70,8% 67,3% Piura 20.187 35.116 57,5% 60,0% Puno 16.487 29.841 55,2% 55,4% Tacna 3.771 5.286 71,3% 35,7% Fuente: Base de datos de SIS y estimados demográficos 2008 de MINSA-INEI. Quintiles de pobreza: FONCODES. Nota: las regiones y los quintiles de pobreza se basan en el lugar de residencia de la madre. 4.3.1.2 Cómo superar las barreras culturales al PI Pueden posiblemente existir barreras no monetarias por el lado de la demanda, como por ejemplo los factores culturales. No hay clara evidencia al respecto en los datos descriptivos de hogares. En las áreas rurales, la cobertura PI no parece ser influida por la raza, excepto por el hecho de que los quechua-hablantes presentan una mayor incidencia de PI rural que cualquier otro grupo (Tabla 16). Sin embargo, existe evidencia cualitativa en el sentido de que algunas mujeres indígenas consideran que los PI son ―inapropiados‖ y no respetan sus preferencias y normas culturales (Recuadro 7). Tabla 16: Tipo de parto por idioma y residencia de la madre (2009) Total Urbano Rural ENDES 2009 PI NPI PI NPI PI NPI Español 83,1% 16,9% 93,3% 6,7% 53,9% 46,1% Quechua 70,8% 29,2% 88,6% 11,4% 61,5% 38,5% Aymara 64,3% 35,7% 79,4% 20,6% 51,9% 48,1% Otras lenguas indígenas 15,8% 84,2% 43,0% 57,0% 13,7% 86,3% Fuente: ENDES 2009. MINSA fomenta las prácticas interculturales en el proceso de parto, como por ejemplo permitir los partos en posición vertical, empleo de vestimentas externas, presencia de miembros de la familia, presencia de varones que no son familiares o relacionados, tipos de alimentos, iluminación y otros elementos específicos, así como la eliminación de la placenta por la misma madre. 77 En 2005, el Perú adoptó la Norma Técnica para Atención de Parto Vertical con Adecuación Intercultural para la zona de selva y sierra, las dos regiones con menor cobertura PI, y según la cual se debe permitir los partos verticales, proporcionando las instalaciones y equipo necesarios para que sean viables en la práctica. La norma fue reforzada en 2006 por la Norma Técnica de Salud para la Transversalización de los Enfoques de Derechos Humanos, Equidad de Género e Interculturidad en Salud que promueven el respeto a la diversidad cultural por parte de los trabajadores de la salud. 78 Recuadro 7. Evidencia cualitativa de la demanda de partos institucionales entre las mujeres indígenas Para comprender el papel de las creencias culturales cuando se busca atención para el parto, como parte de este estudio se llevó a cabo en 2008 una evaluación cualitativa en cuatro distritos rurales de pobreza extrema en la sierra, dos distritos en áreas principalmente quechua-hablantes, y dos en zonas aymara-hablantes.55 En cada uno de los casos, se realizó entrevistas con mujeres que habían tenido un PI y mujeres que daban a luz en casa. Todas las mujeres entrevistadas habían tenido partos vivos sin complicaciones durante el embarazo ni el parto y no habían cursado educación secundaria. Todas pertenecían a comunidades con acceso a un centro de salud y no estaban aisladas (tenían acceso al transporte público cotidiano). A las entrevistadas que habían dado a luz en sus casas se les preguntó en sesiones individuales y de grupo acerca de sus razones para no tener un PI. A las mujeres que habían tenido un PI se les preguntó que había algo que no les gustaba en el PI (que les impedía regresar al establecimiento de salud para su próximo parto). Algunas de las respuestas más saltantes fueron las siguientes:  La atención la prestan personas desconocidas que no hablan el idioma indígena.  Falta explicación adecuada acerca de los procedimientos y se menosprecia las prácticas tradicionales.  No se permite que los miembros de la familia estén presentes y no se permite que los esposos ayuden en el parto.  El recato no les permite desvestirse completamente como exige el personal de salud.  Los exámenes vaginales y otros procedimientos intrusivos son muy frecuentes y junto con las habitaciones frías, el exceso de luz y las puertas abiertas, pueden perjudicar al bebé.  Se da a las mujeres comidas “inadecuadas� que rompe el equilibrio entre los “humores calientes y fríos�. No hay “soga� para los partos verticales y no se permite envolver la cabeza del bebé ni utilizar hierbas medicinales tradicionales. No se elimina las placentas según su propia práctica, ni se les permite guardarlas.  Se limita el tiempo de descanso después del parto, y las mujeres y sus bebés deben partir antes de un período que se considera seguro. La mayor parte de estas condiciones, como por ejemplo contar con equipo para el parto vertical, salas de parto con iluminación tenue, temperatura controlada y colores adecuados son temas que aparecen en la norma para el parto vertical, pero que no han sido implementados de manera universal y están poco documentados. Otros factores que restringen la demanda de PI entre dichas mujeres son los siguientes: Acceso a la información: la incertidumbre sobre lo que podría sucederles en el establecimiento de salud las inhibe de buscar atención. Pueden haber recibido información inadecuada, errónea o acerca de las malas experiencias de otras mujeres. Parte de este problema es la dificultad de una comunicación eficaz entre el proveedor de atención de salud y el paciente. Las experiencias previas negativas también podrían ser una barrera. Tiempo: ir a la casa de espera materna implica el costo de ausentarse del hogar propio durante varias semanas, y no poder cumplir con sus responsabilidades familiares normales. En varios casos, el costo también es económico, cuando las mujeres tienen que dejar de trabajar en el campo u ocuparse de los animales, o cuando los maridos tienen que dejar de trabajar para asumir ciertas responsabilidades familiares o acompañar a las mujeres a dar a luz. 55 Los distritos son Seclla, Huancavelica (quechua), Vinchos, Ayacucho (quechua), Rosaspata, Puno (aymara), Vilquechico, Puno (aymara). 79 Distancia y acceso al establecimiento de salud: en algunos casos, los medios de transporte para llegar al centro de salud no funcionan más allá de ciertas horas regulares, o no existen en absoluto. Estos costos de transporte no son asumidos por el SIS ni por otros programas sociales. El SIS solamente cubre las referencias de emergencia (las mujeres a menudo prefieren quedarse en casa antes que caminar o pasar largas horas esperando el transporte o durante el viaje). Otros costos adicionales: estos costos incluyen la alimentación y alojamiento de sus compañeros u otros miembros de la familia que acompañan a las mujeres en el establecimiento de salud durante el parto, así como la adquisición de artículos de tocador y otros que el establecimiento de salud exige, como por ejemplo pañales, detergente, etc. Estos costos adicionales pueden fluctuar entre S/. 35 y S/. 10. No se considera que estos costos sean necesarios en los partos en el hogar. Cuando se cuenta con la asistencia de miembros de la familia, no hay costos involucrados y las comadronas tradicionales no siempre reciben un pago y/o se les paga en especie, con productos agrícolas. La norma también incluye estipulaciones sobre el personal, servicios y atención, equipo y referidos. Requiere capacitación profesional en temas interculturales y de género, dominio de las lenguas indígenas, diagnósticos participativos, participación de hombres y mujeres en los servicios para que estos sean apropiados desde el punto de vista cultural y lingüístico, e incentivos para mejorar la calidad (Cotler, 2006, MINSA, 2006-A). Por último, en 2008 la estrategia sanitaria de salud de los pueblos indígenas modificó los servicios y establecimientos de salud para que se adecuasen mejor a las diferencias interculturales, cuestión particularmente relevante en el caso del parto, y para aumentar el acceso a servicios y establecimientos que fuesen apropiados desde el punto de vista intercultural. También estipula que la capacitación en el servicio sea adecuada desde el punto de vista intercultural, inclusive para el caso de la atención de partos (MINSA, 2008). Un factor contraproducente que podría afectar este enfoque intercultural es la norma de categorización de establecimientos de salud que promueve los PI en centros de salud y hospitales relativamente bien equipados, pero que limita la atención de PI en los puestos de salud solo a los casos de emergencia. Sin embargo, es a nivel de los puestos de salud donde se ha llevado a cabo la mayor parte de los esfuerzos de adaptación intercultural. Con ello se crea una posible tensión entre la mejora de la calidad de la atención médica y una mejor adaptación intercultural. Para la mayor parte de las mujeres indígenas del campo, hay poca duda de que la mayor calidad gracias a normas más exigentes probablemente sea un factor importante para fomentar la demanda de PI. Sin embargo, también es posible que algunas mujeres sean disuadidas de escoger un PI como consecuencia de un menor nivel de sensibilidad intercultural en los centros mejor equipados. No contamos con evidencia acerca de las dimensiones empíricas de esta posible compensación entre ambos factores. 4.4 La oferta La evidencia presentada en la sección anterior sugiere que los factores de demanda son una consideración importante, pero que las políticas para abordar las restricciones de la demanda encuentran limitaciones también por dificultades de acceso o por la calidad de los servicios. En esta sección examinamos las iniciativas para reforzar la oferta de servicios de parto en las áreas donde se manifiestan las principales brechas de cobertura. Estas políticas incluyen intervenciones para reforzar la red de servicios y facilitar el acceso de las mujeres a las mismas gracias a los casas de espera maternas. 80 4.4.1 Casas de espera materna Las casas de espera materna, donde las mujeres embarazadas y sus parientes pueden vivir durante las semanas previas al parto, existen desde 1997 y son un esfuerzo por brindar atención materna a las mujeres que enfrentan barreras de acceso. En la mayor parte de los casos también ofrecen atención prenatal y están equipadas para responder a emergencias y complicaciones.56 A fines de 2008, había 401 casas de espera en todo el país. Han sido diseñadas para crear un puente entre el hogar y la comunidad (donde podría no haber servicios obstétricos capaces de salvar vidas) y asegurar un nivel apropiado de atención. También permiten mejorar el acceso y uso de los hospitales y otros entornos institucionales para los partos. Estos esfuerzos permiten abordar dos de las tres posibles demoras con resultados fatales en el suministro de atención obstétrica adecuada cuando surgen complicaciones: colocan a las mujeres en una situación en la que existe una mayor probabilidad de reconocer posibles complicaciones con mayor prontitud (primera barrera) y en un lugar desde donde pueden llegar más rápidamente a un centro de salud (segunda barrera).57 La Figura 22 muestra la correlación generalmente positiva entre la densidad regional de albergues para madres y la cobertura de los partos institucionales en el sector rural. Aunque dichos datos no ponen en evidencia la dirección de la causalidad, parece plausible que la cobertura de los PI rurales sea afectada positivamente por la existencia de albergues para madres. En la sierra, Cusco cuenta con la mayor cantidad de casas de espera maternal (140) y también una elevada proporción de PI (más del 60% en las áreas rurales); mientras que Puno y Cajamarca presentan bajas tasas de cobertura y pocos hogares maternos. Loreto, en la selva, tiene la menor proporción de partos institucionales (15% de las mujeres del campo y 50% de las mujeres de la ciudad) y solo dos casas de espera materna. 56 De hecho, varios se encuentran cerca o en la misma zona que el hospital regional. 57 Las tres demoras son: (i) el reconocimiento de la necesidad y la decisión de obtener atención apropiada para una emergencia obstétrica; (ii) llegar a un establecimiento obstétrico apropiado a tiempo; y (iii) recibir atención oportuna y adecuada una vez que se ha llegado al establecimiento (Barnes-Josiah, Myntti, y Augustin, 1998). 81 Figura 22. Número de casas de espera maternal por tasa regional de parto institucional 100 100 90 Regional Institutional Delivery Regional Institutional Delivery 90 80 coverage in Rural areas Apurimac 70 80 60 coverage Cusco 70 50 40 60 Regional ID coverage 30 20 50 Regional coverage of Rural ID 10 40 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Number of expecting houses in the region by 1000 newborns Puno Fuente: MINSA y ENDES Continua 2004-2007. Cobertura regional de partos institucionales Número de casas de espera materna en la región por 1000 recién nacidos Cobertura regional de partos institucionales Cobertura regional de partos institucionales rurales Cobertura regional de partos institucionales en áreas rurales Las casas de espera materna presentan problemas de sostenibilidad a largo plazo. Aunque MINSA apoya su creación, no se cubre su operación regular y costos concurrentes. La nota técnica para que guía su implementación reconoce esta necesidad y sugiere la creación de modelos comunitarios locales de gestión. 58 Las principales fuentes de financiamiento son la cooperación internacional (Fondo de las Naciones Unidas para Actividades en Materia de Población, USAID, UNICEF); los comités locales de salud; los gobiernos locales o regionales; y ONGs como CARE. Sin embargo, la estrategia de salud sexual y reproductiva de MINSA ha fomentado asignaciones presupuestales para las casas de espera maternal con fondos provenientes de SIS y los presupuestos regionales bajo el rubro presupuestal de ‗comunidades saludables‘ y ‗municipalidades saludables‘. Aunque este modelo ha dado resultados, todavía no ha sido reconocido como parte del programa de presupuesto estratégico por resultados para la salud materna. 4.4.2 Estándares y objetivos El gobierno peruano cuenta con dos mecanismos para fijar estándares y metas en relación a los PI, junto con sistemas de monitoreo para supervisar su cumplimiento. MINSA ha desarrollado el Plan Nacional Concertado de Salud y la Norma para la Función Obstétrica y Neonatal (FON) apoyados en el proyecto Parsalud. El PpR del MEF también fijas metas físicas alineadas con las 58 MINSA (2006) Documento Técnico. Casas de Espera Materna, Modelo para la Implementacion. Direccion de Promocion de la Salud http://bvs.minsa.gob.pe/local/PROMOCION/204_PROM32.pdf. Se estima costos operativos deaproximadamente US$1.000 al mes para una tasa de espera material promedio, en alimentos y otros gastos relacionados. Las mamawasi y las colaboraciones de la comunidad pueden cubrir los costos durante la espera, pero el costo llegada y regreso a sus comunidades no se cubre. Los costos de las instalaciones ocasionalmente son cubiertos por programas como Parsalud o el Plan Concertado Local. 82 asignaciones presupuestales para los PI y las monitorea utilizando datos de encuestas y administrativos. 4.4.2.1 El estándar FON El Plan Nacional Concertado de Salud de 2007 incluye estrategias para promover los PI, tales como servicios interculturales, mayor cobertura de las redes para reducir las barreras geográficas y mejorar la capacidad de los profesionales y servicios de salud para responder a las emergencias obstétricas y perinatales. Se puede sostener que la estrategia más importante es la mejora de la capacidad de resolución de los centros de salud. La norma de Funciones Obstétricas y Neonatales (FON), que ha sido introducida con el apoyo del programa Parsalud, permite que MINSA evalúe la capacidad de respuesta de las redes de salud para proporcionar atención a los PI. La norma FON clasifica los establecimientos de salud según su capacidad de desempeñar funciones obstétricas y neonatales primarias, básicas, esenciales e intensivas (FONP, FONB, FONE y FONI).59 Las funciones P, que son las de menor nivel, se concentran en la atención primaria, mientras que las instituciones de nivel E deberían contar con instalaciones y recursos humanos capaces de abordar procedimientos quirúrgicos y otras complicaciones60. Desde 2007, MINSA ha evaluado la capacidad de resolución de los establecimientos FON. La Tabla 17 muestra los resultados de las evaluaciones de 2007 y 2008 de los establecimientos de salud que fueron evaluados en cada uno de dichos años (aproximadamente el 65% de los 6.486 establecimientos de salud de MINSA a nivel nacional Tabla 17. Resultados de la evaluación FON (2007-2008) 2007 2008 Número de Número de establecimientos establecimientos Número de con CR mayor a Número de con CR mayor a NIVEL FON establecimientos 80% % establecimientos 80% % FONP 3611 852 24% 3773 955 25% FONB 455 164 36% 472 187 40% FONE 72 38 53% 85 49 58% FONI 1 1 100% 1 1 100% TOTAL 4139 1055 25% 4331 1192 28% Fuente: INE. Nota: Las direcciones de salud de Tumbes, Lima Norte y Ayacucho no contaban con información disponible. La capacidad global de resolución por FON de 2008 estaba por debajo del 30%, lo que implica que casi uno de cada cuatro establecimientos de salud que debía poder llevar a cabo funciones obstétricas y neonatales no estaba equipado para hacerlo. Un nuevo censo del personal y producción de servicios de los establecimientos de parto certificados para realizar FON en 13 regiones de salud del Perú que llevo a cabo el INEI (ENESA 2009), evaluó con todo rigor los niveles de resolución FON. Determinó que de los 276 establecimientos FONB analizados en 13 59 MINSA ―Directiva para la Evaluación de las Funciones Obstétricas y Neonatales en los Establecimientos de Salud‖, December 2005 (Resolución Ministerial 1001-2005/MINSA). Ver niveles FON detallados en el Anexo 3. 60 Según esta clasificación, no se permite a ningun puesto de salud que realice ninguna función estratégica, sino solamente examines antenatales. 83 regiones, solo uno mostró una capacidad de resolución superior al 80%. Por consiguiente, cumplía con el nivel de resolución esperado. Ninguno de los 54 establecimientos FONE evaluados cumplió con el 80% de las normas. 61 Sin embargo, el estándar completo es bastante exigente. Los datos no se reportan de manera que se pueda observar las brechas específicas existentes o cuánto le falta a los centros para poder obtener un calificativo satisfactorio. Esto es un ejemplo del problema de no utilizar la información disponible a cabalidad, tema que se discutió en anteriormente la sección sobre PpR en el capítulo 3. Sería recomendable presentar los datos de manera que permitiese identificar las brechas y rastrear la transición hasta alcanzar el nivel de suficiencia. El proyecto Parsalud (que recibe apoyo del Banco Mundial y el BID) ayuda a los establecimientos de salud para que mejoren su infraestructura y equipo y para que capaciten su personal de manera que puedan alcanzar su norma FON. Un estudio realizado por GRADE62 determinó que la capacitación de personal en el programa tenía un impacto significativo en el número de partos institucionales y en el número de partos por cesárea. La intervención más efectiva es la capacitación en tecnología perinatal para médicos y obstetras, que se vincula a una mayor asistencia para los partos con complicaciones en los establecimientos objetivo. 61 Amazonas, Ancash, Apurimac, Ayacucho, Cajamarca, Cusco, Huancavelica, Huanuco, Junin, La Libertad, Pasco, Puno, Ucayali. 62 Díaz, J. y Miguel Jaramillo (2008). 84 Recuadro 8. El caso de Apurímac: reforzando los servicios para ampliar la cobertura Apurímac es una de las diez regiones más pobres del Perú pero ha logrado uno de los mayores índices de cobertura de PI, con casi 90% incluso para las áreas rurales. La cobertura rural aumentó más de 50% entre 2000 y 2007. Indudablemente, dicho incremento se debe a un esfuerzo sostenido para fortalecer la oferta y calidad de los servicios de parto. La red de salud de Apurímac ahora cuenta con por lo menos un obstetra para cada establecimiento FON y 24 de los puestos de salud cuentan por lo menos 1 obstetra. La distribución del personal está de acuerdo con la distribución prevista de nacimientos a nivel distrital (Figura a). Una diferencia clave en el caso de Apurímac reside en la capacidad de resolución FON de sus establecimientos de salud. La mayor parte de los 266 establecimientos evaluados en 2007 cumplía con el estándar FONB. En la evaluación de 2009 del INEI, Apurímac estaba entre las regiones con las mayores capacidades de resolución. Sin embargo, aun así, el alto nivel de cobertura PI solo se ha podido lograr ofreciendo también servicios en los puestos de salud. Ello es inevitable ya que 38 de los distritos de Apurímac no cuentan con un centro de salud u hospital. Los distritos pobres dependen particularmente de los puestos de salud. Según datos del SIS, en los distritos del quintil 1, el 33% de todos los nacimientos financiados en 2007 ocurrieron en un puesto de salud, cifra que disminuye al 7% para el quintil 2. Esto significa que, en sus esfuerzos por tratar de replicar el éxito de Apurímac en otras regiones, MINSA y las DIRESA tendrán que encontrar un equilibrio entre la política para transferir tantos nacimientos como sea posible hacia los establecimientos con mayor capacidad de resolución (para mejorar la capacidad y reducir las muertes neonatales), por un lado, y la importancia de suministrar servicios de PI a las mujeres que todavía no pueden acceder fácilmente a dichos establecimientos. Figura a – Relación entre obstetras y nacidos vivos por distrito en Apurímac Número de obstetras Obstetras Lineal (obstetras) Nacidos vivos Nota: Excluye Abancay y Andahuaylas, las dos ciudades principales La encuesta FON del INEI también proporciona clara evidencia de que el aumento de personal puede ser un factor decisivo para mejorar los resultados de salud. Permite analizar la correlación entre la oferta de obstetras y la cobertura de partos institucionales (utilizando datos de cobertura PI de ENDES). Como se puede ver en la Figura 23, existe una fuerte correlación entre las dos variables. Apurímac, que cuenta con 2.5 obstetras por 10.000 habitantes, logra una cobertura superior al 90% del PI. Por otro lado, Cajamarca, que solo cuenta con el quinto del número de 85 obstetras de Apurímac (0,5 por 10 000) solo logra 58% de cobertura PI. El r2 para la correlación es 0,64. Los datos del mismo estudio también refuerzan el mensaje de que la cobertura del PI es un factor crítico para reducir la mortalidad prenatal, que ha disminuido a 10 en Ayacucho y Apurímac, en comparación con 15 o más en 6 regiones con menor cobertura PI (r2 = 0,39). Figura 23. Relación entre cobertura de PI, obstetras y mortalidad neonatal Relacion de cobertura de PI y número de obstetras por 10.000 Relación de cobertura de partos insittucionales y mortalidad habitantes – FONB neonatal Obstetras por 10.000 habitantes Mortalidad neonatal Cobertura de partos institucionales Cobertura de partos institucionales Fuente: Elaborado por los autores con base en la encuesta FON INEI. 4.4.2.2 Presupuesto para resultados: Financiamiento de los PI Uno de los programas estratégicos del PpR del MEF, el Programa Materno-Neonatal, busca incrementar la cobertura del PI rural al 70%. Este objetivo se monitorea mediante un doble sistema. La línea de base y la evaluación de progreso se basaN en datos de la encuesta ENDES, que genera datos coherentes (como se vio anteriormente) y muestra que el Perú está haciendo un buen progreso en esta área. Sin embargo, los esfuerzos para programar y rastrear los objetivos físicos y financieros que contribuyen a dichos cambios a través del sistema presupuestal todavía no han alcanzado gran éxito, lo que probablemente da como consecuencia la pérdida de oportunidades para mejorar la asignación de recursos que permita acelerar los avances. El sistema PpR asigna los mismos productos físicos a dos unidades financieras prespuestales independientes: SIS/MINSA y las DIRESA de los gobiernos regionales (que son las unidades ejecutoras en todas las regiones, excepto Lima y Callao). La distribución de costos y productos entre las mismas no es clara, así como tampoco el número total de PI por región. La Tabla 18 muestra el número objetivo de PI que se reporta en el sistema presupuestal en comparación con los estimados demográficos del número de nacimientos y el número de PI registrados por los registros administrativos de MINSA. 86 Tabla 18. Relación entre los PI programados presupuestalmente y PI basados en datos administrativos e indicadores demograficos, 2008 PI provistos por SIS y PI planeados por DIRESA PI planeados por Gobiernos DIRESA como Región como porcentaje de Regionales como % de PI porcentaje de nacimientos2 reportados por MINSA3 nacimientos1 Amazonas 80% 25% 36% �ncash 208% 163% 173% Apurímac 179% 117% 113% Arequipa 137% 105% 124% Ayacucho 199% 147% 144% Cajamarca 161% 102% 128% Cusco 174% 124% 119% Huancavelica 201% 122% 154% Huánuco 161% 97% 102% Ica 67% 47% 54% Junín 119% 79% 96% La Libertad 112% 78% 110% Lambayeque 119% 84% 126% Loreto 222% 158% 239% Madre de Dios 224% 137% 115% Moquegua 147% 119% 155% Pasco 101% 55% 72% Piura 156% 110% 209% Puno 188% 120% 161% San Martín 132% 90% 105% Tacna 65% 44% 56% Tumbes 62% 44% 39% Ucayali 136% 97% 98% Fuente: MEF Base de Datos Metas Físicas 2008; Censo 2007; ENDES 2008; MINSA 2009. Notas: 1. Incluye partos normales, partos con complicaciones no-quirurgicas y cesáreas en tanto productos físicos ajustados para 2008 para los gobiernos regionales y SIS. 2. Incluye solo productos físicos para los estimados de 2008 de las unidades ejecutoras, gobiernos regionales, para cada región. 3. MINSA Dirección General de Salud de las Personas, Partos Institucionales 2005-2009 (registros administrativos). En la mayor parte de los casos, las cifras de PI programados por SIS y las DIRESA son muy diferentes. En algunas regiones, los PI planeados son menos del 70% de los nacimientos de la región para dicho año, mientras que en otras, superan el 200%. En general, debido a la doble contabilidad entre reparticiones estatales que co-financian el servicio, hay muchos más PI registrados en el sistema presupuestal de los que posiblemente hayan ocurrido efectivamente en la región. No queda claro cómo se fijan los objetivos presupuestales ni si la mayor prioridad otorgada a algunas intervenciones tenga más que ver con la necesidad de recursos, independientemente de su asignación, que con la necesidad insatisfecha de PI. El reto inmediato es desarrollar un conjunto de proyecciones presupuestales que sea congruente con los datos de ENDES, que permita aclarar las funciones especificas de las DIRESA y SIS en cuanto al financiamiento y que permita rastrear el necesario aumento en la producción de PI en cada región para alcanzar el objetivo global de cobertura de 70% en las áreas rurales. 87 4.4.3 Conclusión Los datos proporcionan evidencia de un fuerte crecimiento de la cobertura de PI en el Perú. Una revisión de la evidencia sugiere que las políticas de oferta y demanda del gobierno han desempeñado un papel importante en dicho proceso. El fuerte incremento de la cobertura en las áreas urbanas y rurales hasta el 2005 coincidió con la ampliación de la cobertura del SIS que abordaba el problema de los obstáculos financieros para lograr un mejor acceso. Desde entonces, las restricciones por el lado de la oferta han jugado un papel creciente. Estas restricciones pueden dividirse en problemas de acceso físico (que han sido tratados con éxito mediante los albergues maternales y la expansión de la red gracias a una mejor dotación de personal en muchas regiones de salud) y las limitaciones cualitativas, que están siendo abordadas mediante la implementación del estándar FON. Un problema pendiente es la tensión entre la transferencia hacia centros FON de mayor capacidad de resolución para mejorar la calidad de la atención y reducir la mortalidad perinatal de los niños nacidos en medios institucionales, y la posibilidad de que dicha transformación reduzca la adaptación intercultural de los servicios y refuerce los problemas de acceso en las comunidades aisladas que dependen de los servicios de los puestos de salud. Otro reto pendiente es la necesidad de reforzar la calidad de la programación presupuestal y la información para el monitoreo. 5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Este informe ha examinado los desafíos epidemiológicos que enfrenta el sistema de salud del Perú (Capítulo 2), ha analizado la amplia gama de iniciativas de política llevadas a cabo para abordar dichos desafíos en la última décida (Capítulo 3) e ilustrado algunos de los principales temas relacionados al desafío estratégico de mejorar la cobertura y calidad de los servicios de partos institucionales (Capítulo 4). Esta sección concluye con una síntesis de las principales recomendaciones del estudio que se organiza a lo largo de los ejes temáticos identificados anteriormente: (a) las políticas para fortalecer derechos y garantías de los usuarios y superar las restricciones de demanda para mejorar los resultados de salud; y (b) las políticas de reforma de la administración del sector público que mejoren el desempeño del sistema de salud y refuercen la oferta de servicios. 5.1 Derechos y garantías El Perú ha logrado grandes avances en relación del fortalecimiento de los derechos de los usuarios a recibir servicios de calidad adecuada, la denominada ‗ruta corta a la rendición de cuentas‘, mediante contratos de aseguramiento y diseminación de normas más claras respecto de los derechos de los usuarios. El desarrollo del programa de aseguramiento SIS durante la última década ha incorporado a la gran mayoría de los peruanos pobres al sistema de cobertura, que actualmente abarca un tercio de todos los peruanos, dando como consecuencia significativas mejoras de los indicadores clave, tales como la cobertura de los partos institucionales. Sin embargo, el SIS enfrenta desafios importantes de reforzar sus sistemas de información. Asimismo, necesita adoptar mecanismos de pago más eficaces, dejando atrás los pagos por atención de casos de morbilidad. Podría obtener mejores resultados y reducir los costos de transacción adoptando un sistema de incentivos que se concentre en el financiamiento de una gestión epidemiológica eficaz en las redes de salud y que proporcione suficiente estabilidad 88 presupuestal para permitir un trabajo eficaz de los planificadores a nivel local. El experimento realizado en 2008 con la introducción de un componente per cápita de financiamiento a los puestos de salud del SIS, con el apoyo del gobierno de Bélgica, fue frustrado por un impasse fiscal, pero constituye una interesante alternativa a desarrollar en el futuro como parte del sistema. Con la aprobación de la ley de Aseguramiento Universal de Salud de 2009 y el subsiguiente establecimiento de las condiciones asegurables mínimas obligatorias para los aseguradores de salud, el Plan Esencial de Aseguramiento de Salud (PEAS), el Perú ha dado otro paso importante hacia la democratización y unificación de la atención en salud. Ello abre la vía para crear un sistema coherente de subsidios públicos para la salud. El Perú razonablemente podría seguir aumentando el gasto público en salud de su nivel actual del 2,5% del PBI por lo menos en un punto porcentual más, para acercarlo a los niveles de otros países de la región ALC de niveles similares de ingreso. Pero es fundamental planificar dicha expansión de manera cuidadosa para asegurarse de que los subsidios llegarán a la población adecuada para los fines convenientes. Las tareas técnicas llevadas a cabo para definir el PEAS han avanzado en gran medida hacia la solución del segundo de dichos problemas (que se financie las tareas adecuadas), pero una focalización eficaz y transparente para asegurar que sean los ciudadanos apropiados los beneficiarios de los subsidios todavía es una ‗tarea en curso‘. La ampliación del financiamiento subsidiado también tiene que llevarse a cabo sin crear una gama de iniciativas perversas que puedan socavar el papel que juega el sistema de aseguramiento de EsSalud, que cubre al 20% de la población y que debe seguir ampliándose. Para que sea posible la universalización del PEAS, desde una perspectiva presupuestal será fundamental desarrollar una ventana ‗semi-subsidiada‘ de acceso al aseguramiento de salud. Para evitar la caída que experimentó Colombia, donde la reforma de 1994 originó un sistema de ‗dos clases‘ que ofrecía servicios de inferior calidad para los pobres, el Perú tiene que aportar una posición clara, firme y justa para limitar la ventana subsidiada solo a los pobres. Si no fuese factible reforzar suficientemente el SIS para que desempeñe un papel más complejo en tanto asegurador público objetivo, una alternativa podría ser recurrir a EsSalud para que administre los fondos subsidiados. Las reformas en curso para independizar las funciones de financiamiento y provisión dentro de EsSalud facilitarían dicha transformación. Independientemente de la solución institucional que se encuentre, los no-pobres deben tener acceso al aseguramiento de salud que cubra las obligaciones establecidas por el PEAS (que se refieren a los riesgos financieros que dichos ciudadanos se enfrentan cuando se enferman). Pero normalmente debería esperarse que realicen un pago por tales servicios. La ventana semi- subsidiada del SIS ha sido bien calibrada para desempeñar esta tarea. El costo mensual de NS/. 10 por persona es solo el 20% del costo del aseguramiento para el sector formal de EsSalud. Se trata de un monto que evidentemente puede pagar la gran mayoría de la población urbana del Perú y que basta para cubrir el costo estimado de la porción variable del PEAS que debería pagarse a través del SIS (y que se estima en aproximadamente NS/. 120 al año). Por estas razones, la ventana semi-subsidada debería ser la ventana elegida para financiar el aseguramiento de salud de la población urbana informal (que carece de EsSalud). Sin embargo, ello solo será posible si las reglas de focalización de acceso a la ventana completamente subsidiada son fijas y transparentes. El sistema de focalización SISFOH desarrollado por el MEF, si se lo actualiza, es una posible herramienta importante para lograr dicho objetivo. 89 Simultáneamente, el Gobierno tiene que asegurar que las DIRESA reciban suficiente presupuesto para cubrir el costo de personal y los costos fijos que les permitan responder a la explosión de demanda latente que posiblemente sería consecuencia de la eliminación de las restricciones financieras del acceso a los servicios de salud para la gran masa de peruanos pobres. Esta parte del costo no provendrá de los pagos de los usuarios en el sistema semi-subsidiado sino que tendrá que ser cubierta con fondos de los ingresos generales. Un riesgo importante es que una expansión excesivamente ambiciosa de los ‗derechos‘ garantizados, que vaya más rápido que la movilización de recursos (ya sea presupuestales o por contribuciones de los usuarios), pueda dar lugar a una pérdida de credibildiad debido a la incapacidad del sistema de cumplir con lo prometido, debilitando así la reforma. Por tal razón, el suministro gradual de garantías mínimas ofrecidas por el PEAS debe calibrarse frente a la disponibilidad de recursos fiscales y contribuciones de los usuarios. 5.2 El sector público y la reforma de la administración El Perú ha dado importantes pasos en la ―ruta larga hacia la rendición de cuentas‖, es decir políticas para mejorar la calidad del nexo político entre los votantes/usuarios, las comunidades y las autoridades políticas y presupuestales; para reforzar los controles contractuales y normativos que pesan sobre los operadores del servicio; y para establecer incentivos viables para los operadores del servicio y otros usuarios de fondos públicos. Las reformas se han llevado a cabo en tres áreas generales: (i) Decentralización: La mayor parte del sistema de salud ahora ha sido transferida a la administración de las autoridades de salud regionales, las DIRESA. Los retos futuros del proceso de decentralización incluyen la necesidad de reforzar el papel de MINSA en tanto ente rector del sistema; fortalecer la planificación, presupuestos y capacidad gerencial a nivel regional; reforzar el papel de las redes de salud mediante la desconcentración de las DIRESA; y reforzar la participación de los sistemas de salud a nivel de las micro-redes. Todo ello suscita la necesidad de definir un modus vivendi entre las DIRESA y los Comités Locales de Salud (CLAS), a partir de un claro modelo de gestión. Las reformas en curso del modelo de DIRESA, que promueven la desconcentración de la gestión de las redes de salud, facilitarán dicho proceso. Se ha permitido el deterioro de los CLAS debido a la falta de apoyo técnico a lo largo de los últimos años, pero su papel futuro está mejor definido en las nuevas leyes. También es necesario aclarar el papel que jugarán los municipios en la salud, como voceros de la comunidad local y como proveedores de servicios en algunas áreas. (ii) Dotación de personal y gestión laboral: El primer reto en esta área consiste en abordar la considerable brecha de dotación de personal del Sistema Nacional de Salud, frente a las necesidades de asegurar servicios adecuados. Se ha realizado buenos progresos pero se requiere un considerable compromiso presupuestal adicional. El Perú también tiene que desarrollar un sistema más uniforme de contratos e incentivos laborales que permitan a los administradores supervisar el rendimiento del personal y facilitar la asignación de personal a los sectores prioritarios, al tiempo que se garantiza derechos y motivación aceptables para los trabajadores. Como en muchos países, como respuesta a los contratos laborales del sector público que introducen estándares extremadamente proteccionistas e inflexibles, el Perú ha experimentado con mecanismos de contratación del sector público (los contratos de servicios no personales) que tuvieron como efecto la eliminación real de los derechos y la protección social de los 90 trabajadores, creando desigualdades horizontales, pérdida de motivación e inestabilidad. No queda claro si este problema quedará plenamente resuelto mediante una variante intermedia, es decir los contratos CAS, pero se trata definitivamente de un paso correcto. También se necesita todavía abordar la estructura de bonificaciones y remuneraciones para los empleados nombrados del sector pùblico. De otro lado, en el régimen comunitario CLAS, que se encarga de aproximadamente la tercera parte de los puestos de salud, la mayor parte del personal sigue recibiendo remuneraciones sumamente bajas. Es necesario rectificar esta situación si el país desea que este subsistema desempeñe un papel importante en el futuro de la red (lo que, como se sostiene más arriba, debería ser el caso). Por último, hay margen para seguir ampliando la utilización del sistema SERUMS mediante el cual los profesionales de salud recién graduados laboran en las áreas pobres y más aisladas. (iii) Presupuesto para resultados: Por último, queda amplio margen para reforzar los presupuestos para resultados en el sistema de salud del Perú. Se ha logrado bastante progreso en la definición de objetivos estratégicos de alto nivel en el sector salud y para canalizar los recursos hacia intervenciones claves que plausiblemente puedan introducir diferencias significativas (como las sesiones de monitoreo y asesoría nutricional CRED y los partos institucionales PI). Una opción para financiar el sistema es pasar a pagos per cápita para las regiones o redes de salud, como contrapartida de un nivel de desempeño medido utilizando indicadores bien seleccionados. Ello podría vincularse a rastreadores estratégicos como la cobertura de PI y CRED (en áreas rurales). En las áreas urbanas, se puede utilizar indicadores trazadores adicionales relacionados con la gestión de las enfermedades crónicas y los problemas de salud pública, como el alcoholismo. El reto consiste en asegurar niveles adecuados de presupuesto y flujos financieros para la función de producción de salud (personal, instalaciones físicas, equipo y medicamentos) al mismo tiempo que se otorga incentivos por eficacia y se apoya a los administradores del sistema para que se concentren en el logro de los objetivos estratégicos del sistema y utilicen información sobre desempeño para mejorar el funcionamiento del mismo. Al hacerlo, será fundamental pasar a un modelo de ―descentralizaicón fiscal con rendición de cuentas‖. El Perú tiene que encontrar un equilibrio adecuado entre la delegación de la autoridad para el ejercicio del juicio discrecional en el ámbito fiscal en la búsqueda del logro de los objetivos del sistema y la rendición de cuentas de los administradores por los resultados que generan. Para apoyar dicho proceso, es también necesario seguir restituyendo gradualmente las herramientas de planificación y gestión, como el SIGA, a los niveles inferiores del sistema. 91 ANEXO, FIGURAS Y TABLAS Figura 1. Edad promedio de fallecimiento por departamento, 2005 URBANO RURAL Fuente: INEI. Figura 2. Perú: Pirámide poblacional, Censos 1993 y 2007, áreas rurales y urbanas Edad promedio de fallecimiento según regiones. Perú 2005 70 63.1 60 56.1 Edad promedio de fallecimiento 50 Brecha : 7 años Entre Lima & Perú 39.5 40 Brecha : 16.6 años Entre Perú & Madre de Dios 30 Brecha : 23.6 años Entre Lima & Madre de Dios 20 Promedio Lim. Inferior 10 Lim. Superior 0 Huancavelica Ica Tacna Junin Tumbes Lima Piura Perú Puno Callao Cusco Moquegua Ancash Loreto Pasco Arequipa Huanuco Ayacucho Cajamarca San Martin Lambayeque La Libertad Ucayali Apurimac Amazonas Madre de Dios Fuente: Sistema de estadísticas vitales-OGE, MINSA. Preparado por DIS, DGE, MINSA. 92 Tabla 1. Tasas de mortalidad de infantes y niños durante los diez años previos a la encuesta por cada 1000 nacidos vivos 1996 2000 2004/2006 Mortalidad de infantes 50 43 27 �rea de residencia Urbana 35 28 21 Rural 71 60 36 Mortalidad de niños 68 60 37 �rea de residencia Urbana 46 39 26 Rural 100 85 50 Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas (INEI). Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES), 1996 y 2000; (ENDES Continua), 2004/2006. 93 Tabla 2. Carga de enfermedad en el Perú por grupo de edad, grupos de enfermedades y tipos de enfermedades, 2004 GRUPO I TOTAL 0-4 5-14 15-44 45-59 60+ Infectious and parasitic diseases Pneumonia 246,174 115,180 12,362 36,457 19,634 62,541 Tuberculosis 72,770 3,987 47,089 16,385 2,545 2,764 Other infections 59,967 Diarrhea 43,177 28,300 2,950 4,727 1,000 6,200 Bartonellosis 17,639 5,102 7,882 4,139 364 152 AIDS 15,946 151 28 13,527 1,940 300 Chagas Disease 14,905 389 864 11,941 1,147 564 Leptospirosis 10,087 273 519 7,820 938 537 Hepatitis B and C 6,772 511 681 4,110 869 602 Syphilis 5,965 11 51 5,546 269 88 Pertussis 1,748 829 782 63 0 73 Yellow fever 1,730 36 226 1,458 0 11 Malaria P. vivax 1,171 52 370 644 81 24 Malaria P. falciparum 835 82 309 386 50 7 Leishmaniasis 449 22 124 257 31 15 Chlamydia 392 20 47 277 30 19 Meningitis 220 142 76 2 0 0 Dengue 174 2 31 117 18 5 Herpes 59 0.3 2 48 6 3 Gonorrhea 51 2 5 36 5 3 Rubella 23 2 19 2 0 0 Brucellosis 11 1 1 6 2 1 Upper respiratory tract infections 19,068 4,298 8,017 5,615 656 482 Otitis media 241 26 109 84 13 8 TOTAL 519,573 155,092 74,421 107,948 28,928 73,907 Maternal diseases TOTAL 0-4 5-14 15-44 45-59 60+ Obstructed delivery 24,029 0 0 24,029 0 0 Maternal bleeding 19,873 0 0 19,808 65 0 Abortion 19,272 0 0 18,957 315 0 Maternal sepsis 7,210 0 0 7,210 0 0 Pregnancy hypertension 5,606 0 114 5,473 19 0 Other obstetric problems 3,670 TOTAL: 79,661 0 114 75,478 400 0 Perinatal diseases TOTAL 0-4 5-14 15-44 45-59 60+ Low birth weight/prematurity 202,222 202,222 0 0 0 0 Anoxia, asphyxia, birth trauma 165,114 165,114 0 0 0 0 Other perinatal 103346 Neonatal sepsis 20,655 20,655 0 0 0 0 Sudden Infant Death 0 0 0 0 0 0 TOTAL 491,337 387,991 0 0 0 0 Nutritional disorders TOTAL 0-4 5-14 15-44 45-59 60+ Protein-calorie malnutrition 172,011 154,770 3,136 5,738 2,214 6,152 Iron deficiency anemia 57,402 56,456 149 366 166 265 Other nutrition disorders 23675 Vitamin A Deficiency 11,875 11,860 0 0 0 16 Iodine Deficiency 1,089 1,021 0 25 41 3 TOTAL 266,052 224,107 3,285 6,129 2,420 6,435 94 Grupo II TOTAL 0-4 5-14 15-44 45-59 60+ Malignant Tumors Stomach Malignant neoplasm 48,981 0 0 11,830 14,594 22,557 Colorectal malignant neoplasm 15,756 0 0 3,532 4,629 7,595 Malignant liver tumor 24,050 997 1,350 7,111 5,566 9,026 Malignant Pancreatic malignancy 7,382 0 0 1,002 2,450 3,930 Larynx malignant neoplasm 1,381 0 0 125 428 828 Malignant lung tumor (excepting Trachea and bronchi) 18,431 0 0 3,115 5,617 9,700 Melanoma (excepting other skin neoplasms) 1,923 0 0 392 604 927 Breast cancer 30,862 0 0 11,880 13,769 5,213 Cervical cancer 44,924 0 0 18,133 18,711 8,080 Ovarian cancer 7,611 0 43 2,299 3,222 2,047 Prostate cancer 12,975 0 0 52 1,605 11,318 Lymphoma 14,603 329 899 6,587 3,334 3,454 Multiple myeloma 2,397 0 0 395 916 1,086 Leukemia 30,414 3,621 6,981 13,907 3,254 2,651 Malignant brain tumor 17,574 856 2,960 8,190 3,084 2,484 Malignant kidney tumor 4,178 11 158 948 1,369 1,690 Gallbladder (bile ducts) malignant neoplasm 7,449 0 0 708 2,493 4,248 Bone and cartilage malignant neoplasm 5,428 179 369 3,261 839 781 Other malignant neoplasms 65,218 Malignant tumors of non-melanoma skin 3,384 0 19 1,209 912 1,245 Thyroid malignancy 3,046 0 10 1,018 907 1,111 Mouth, oropharynx malignant neoplasm 2,994 0 4 818 1,072 1,100 Esophageal malignant neoplasm 2,553 0 0 366 777 1,410 Malignant bladder tumor 2,340 0 0 90 735 1,515 Body of uterus malignant neoplasm 2,197 0 0 517 1,032 647 Total 378,050 5,993 12,793 97,485 91,917 104,644 Blood diseases TOTAL 0-4 5-14 15-44 45-59 60+ Diabetes Mellitus 152,589 0 0 47,121 74,770 30,698 Other blood diseases 50,803 Hypothyroidism and hyperthyroidism 2,128 21 274 1,148 355 331 TOTAL 205,520 21 274 48,269 75,125 31,029 Neuropsychiatric diseases TOTAL 0-4 5-14 15-44 45-59 60+ Unipolar depression 193,391 0 0 62,416 114,273 16,701 Bipolar disorder 4,010 0 71 3,407 459 72 Squizofrenia 95,252 0 0 95,126 57 68 Epilepsia 64,406 1,658 15,266 41,986 4,429 1,066 Alcoholism 231,820 0 0 185,208 23,874 22,737 Cerebral degeneration, dementia 29,277 0 0 0 42 29,235 Parkinson disease 16,823 0 0 3,253 4,142 9,428 Esclerosis múltiple 11,401 0 0 8,513 2,297 591 Druggs addiction 45,130 0 4,458 37,941 2,279 451 Post-traumatic stress disorder 25,976 182 14,040 7,665 2,235 1,855 Obsessive-Compulsive Disorder 9,088 0 0 7,816 879 393 Panic attacks 24,724 0 0 22,032 2,328 363 Motor neuron disease 916 0 0 492 369 55 Other neuropsychiatric diseases 74,042 TOTAL 826,254 1,841 33,835 475,856 157,664 83,016 Congenital abnormalities TOTAL 0-4 5-14 15-44 45-59 60+ Other congenital diseases 40,690 Congenital cardiac anomalies 40,265 36,881 1,008 2,030 231 114 Spina bifida 13,358 13,358 0 0 0 0 Down Syndrome 8,596 7,982 374 190 37 13 Anencephaly 4,751 4,751 0 0 0 0 Cleft lip 1,912 1,818 0 94 0 0 Cleft Palate 1,462 1,462 0 0 0 0 Esophageal atresia 1,441 1,329 112 0 0 0 Renal agenesis 346 271 0 0 75 1 Anorectal atresia 235 235 0 0 0 0 TOTAL 113,057 68,088 1,494 2,314 342 129 Cardiovascular diseases TOTAL 0-4 5-14 15-44 45-59 60+ CVC Rheumatic Disease 4,800 266 303 2,525 770 936 CVC ischemic disease 49,866 0 0 $ 13,354 24,340 Cerebrovascular Disease CVC 116,385 0 0 37,477 35,229 43,679 CVC Inflammatory heart disease 13,436 853 796 8,976 1,978 833 CVC hypertensive disease 105,389 0 0 23,333 38,354 43,702 Other cardiovascular diseases 100,245 TOTAL 390,121 1,119 1,099 72,311 89,685 113,490 Respiratory diseases TOTAL 0-4 5-14 15-44 45-59 60+ 28,329 Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) 0 0 2,842 10,752 14,735 Asthma 63,443 3,339 10,705 39,139 7,117 3,142 Pneumoconiosis / pneumonitis 4,738 0 0 1,074 1,866 1,798 Other Respiratory Diseases 142,388 TOTAL 238,898 3,339 10,705 43,055 19,735 19,675 Genitourinary diseases TOTAL 0-4 5-14 15-44 45-59 60+ Prostatic hypertrophy 40,527 0 0 0 14,954 25,572 Other genito-urinary diseases. 451 77,587 Glomerulonefritis e insuficiencia renal cronica Total 118,565 0 0 0 14954 25572 Skin diseases TOTAL 0-4 5-14 15-44 45-59 60+ Dermatitis 5,241 Musculoskeletal and connective tissue diseases TOTAL 0-4 5-14 15-44 45-59 60+ Artritis reumatoide 61,500 0 0 42,609 13,680 5,211 Osteoarthritis 165,636 Osteoporosis and pathologic fractures 31,917 0 0 1,587 15,986 14,344 Other musculoskeletal diseases 49,330 TOTAL 308,383 0 0 44,196 29,666 19,555 Oral diseases TOTAL 0-4 5-14 15-44 45-59 60+ Caries 84,603 3,636 18,163 54,838 5,497 2,469 Periodontal disease 2,155 0 0 765 981 410 Other oral diseases 10,691 TOTAL 97,449 3636 18163 55,602 6,478 2,879 Diseases of the sense organs TOTAL 0-4 5-14 15-44 45-59 60+ Glaucoma 1,997 0 0 103 1,116 779 Cataract eye disease 11,353 0 0 652 2,780 7,921 Other sense organs diseases 26,681 Hioacusia 8,703 TOTAL 48,735 95 0 0 755 3,896 8,700 Grupo III TOTAL 0-4 5-14 15-44 45-59 60+ Accidents and Injuries Traffic accidents 256,807 6,962 28,061 190,082 24,508 7,194 Other accidents 237,702 Falls 83,296 2,024 3,821 7,503 2,488 67,461 Violence 58,693 512 7,929 45,823 3,655 774 Drowning 32,996 7,757 5,182 16,233 2,571 1,255 Burning 30,909 6,798 4,732 17,716 1,299 365 Poisoning 25,419 1,709 2,081 17,169 3,332 1,128 Suicide 15,495 0 953 12,492 1,520 530 War 0 0 0 0 0 0 TOTAL 741,318 25,761 52,758 307,017 39,373 78,706 Grupo I Enfermedades infecciosas y parasitarias Neumonía Tuberculosis Otras Infecciones Diarrea Bartonelosis Sida Enfermedad de Chagas Leptospirosis Hepatitis B y C Sífilis Tos convulsiva Fiebre Amarilla Malaria P. Vivax Malaria P. Falciparum Leishmaniosis Clamidia Meningitis Dengue Herpes Gonorrea Rubeola Brucelosis Infecciones del tracto respiratorio superior Otitis media 96 TOTAL Enfermedades maternas Parto obstruido Hemorragia materna Aborto Sepsis materna Hipertensión del embarazo Otros problemas obstétricos TOTAL Enfermedades perinatales Bajo peso al nacer/prematuros Anoxia, asfixia, trauma de parto Otros perinatales Sepsis neonatal Muerte súbita del infante TOTAL Desórdenes nutricionales Malnutrición proteínico-calórica Anemia por deficiencia de hierro Otros desórdenes nutricionales Deficiencia de vitamina A Deficiencia de yodo TOTAL Tumores malignos Neoplasma maligno estomacal Neoplasma maligno colorrectal Tumor maligno del hígado Malignidad pancreática maligna Neoplasma maligno de la laringe Tumor pulmonar maligno (excepto tráquea y bronquios) Melanoma (excepto otros neoplasmas de la piel) 97 Cáncer del seno Cáncer cervical Cáncer ovárico Cáncer prostático Linfoma Mieloma múltiple Leucemia Tumor cerebral maligno Tumor renal maligno Neoplasma maligno de la vesícula (conductos biliares) Neoplasma maligno de hueso y cartílago Otros neoplasmas malignos Tumores malignos de piel no melanoma Malignidad tiroidea Neoplasma maligno de la boca, oro faringe Neoplasma maligno esofágico Tumor maligno de la vejiga Cuerpo de neoplasma maligno del útero TOTAL Enfermedades sanguíneas Diabetes melitus Otras enfermedades sanguíneas Hipotiroidismo e hipertiroidismo TOTAL Enfermedades neuropsiquiátricas Depresión unipolar Desorden bipolar Esquizofrénica Epilepsia Alcoholismo Degeneración cerebral, demencia 98 Enfermedad de Parkinson Esclerosis múltiple Adicción a las drogas Desorden de estrés post-traumático Desorden obsesivo-compulsivo Ataques de pánico Desórdenes motores neurológicos Otras enfermedades neuropsiquiátricas TOTAL Anomalías congénitas Otras enfermedades congénitas Anomalías cardiacas congénitas Spina bífida Síndrome de down Anencefalia Labio leporino Paladar leporino Atresia esofágica Agenesis renal Atresia anorectal TOTAL Enfermedades cardiovasculares Enfermedad reumática cardiovascular Enfermedad isquémica cardiovascular Enfermedad cerebro vascular cardiovascular Enfermedad cardiaca inflamatoria cardiovascular Enfermedad hipertensiva cardiovascular Otras enfermedades cardiovasculares TOTAL Enfermedades respiratorias Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 99 Asma Neuomoconiosis/neumonitis Otras enfermedades respiratorias TOTAL Enfermedades génito-urinarias Hipertrofia prostática Otras enfermedades génito-urinarias Glomerulonefritis e insuficiencia renal crónica TOTAL Enfermedades de la piel Dermatitis Enfermedades musculo-esqueléticas del tejido conectivo Artrosis reumatoide Osteoartritis Osteoporosis y facturas patológicas Otras enfermedades musculo-esqueléticas TOTAL Enfermedades bucales Caries Enfermedad periodontal Otras enfermedades bucales TOTAL Enfermedades de los órganos de los sentidos Glaucoma Enfermedad de catarata ocular Otras enfermedades de los órganos de los sentidos GRUPO III Accidentes y heridas Accidentes de tráfico Otros accidentes 100 Caídas Violencia Ahogamientos Quemaduras Envenenamientos Suicidio Guerra TOTAL Fuente: Charpentier, C. (2009). Tabla 3. Causas de morbilidad por segmentos de pobreza, 2005 Extremadamente Muy Pobres Intermedios Aceptables pobres pobres Enfermedades infecciosas y parasitarias 54,66 52,80 47,48 35,88 29,63 Tumores 0,06 0,08 0,32 0,92 1,59 Enfermedades del sistema circulatorio 0,37 0,49 0,88 1,93 3,48 Complicaciones del parto, nacimiento y período 1,02 1,37 2,44 2,87 1,46 posparto Trauma y envenenamiento 6,12 6,03 6,62 5,87 4,99 Otras enfermedades 37,78 39,23 42,25 52,52 58,86 Fuentes: OGEI, MINSA. HIS 2005. Preparado por DEIS, DGE,MINSA. 101 Figura 3. Organigrama del sector de salud publico y privado, Cuentas Nacionales de Salud, 2005 Fuente: MINSA, Cuentas Nacionales de Salud -2005 (2008). 102 Figura 4. Flujos: Financieros, intermediarios y proveedores, 2005 Fuente: MINSA, Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 (2008). 103 Tabla 4. Estructura del financiamiento de la salud, 1995-2005 Agentes 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2002 2003 2004 2005 Gobierno 25,2 26 23,1 24,3 24,3 24,1 28,1 28,7 28,9 30,7 Cooperantes externos 1,4 1,1 1,2 1,2 1,3 1,1 0,9 2,1 2,8 2,6 Donaciones internas 0,7 0,7 0,6 0,7 0,8 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 Hogares 45,8 39,9 40,1 37,7 38,5 37,9 38,4 35,9 35,5 34,2 Empleadores 25,60 29,7 32,4 31,8 32,4 35 30,9 31,8 30,9 30,5 Otros 1,3 2,6 2,6 4,3 2,9 1,9 0,9 0,8 1,1 1,3 Total 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Total millones de nuevos 5917 6799 7803 8444 8851 10 122 10 332 11 243 12 195 12 195 soles Total millones de nuevos 5917 5992 6096 6070 5800 5720 5619 5973 6371 6371 soles de 1995 Total millones de dólares 2627 2776 2933 2886 2618 2885 2977 3301 3708 3708 estadounidense Fuente: MINSA, Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 (2008). 104 Tabla 5. Niveles y tendencias presupuestales de los agentes públicos de atención de la salud. SIS, MINSA y regiones, valores constantes. Año Base 2001 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010* SIS 5-1: PERSONAL Y OBLIGACIONES SOCIALES 5,829,392.04 11,243,100.86 13,282,931.99 14,621,397.92 12,241,936.66 10,861,918.16 11,202,217.05 15,211,650.00 5-3: BIENES Y SERVICIOS 5,216,356.79 2,268,880.46 2,644,101.27 7,208,045.34 19,635,283.01 4,829,609.81 4,892,894.44 7,350,673.07 5-4: OTROS GASTOS CORRIENTES 150,984,869.87 260,872,128.63 230,030,927.74 241,156,613.27 246,803,943.41 342,682,997.84 356,690,262.62 435,905,642.88 6-5: INVERSIONES 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 595,482.75 1,015,150.95 6-7: OTROS GASTOS DE CAPITAL 428,466.74 650.14 527,664.19 35,407.50 48,834.59 282,362.96 0.00 0.00 Total SIS 162,459,085.45 274,384,760.09 246,485,625.20 263,021,464.04 278,729,997.67 358,656,888.77 373,380,856.86 459,483,116.90 Total SIS (miles de millones) 162,459 274,385 246,486 263,021 278,730 358,657 373,381 459,483 Tasa de crecimiento 1.69 0.90 1.07 1.06 1.29 1.04 1.23 MINSA 5-1: PERSONAL Y OBLIGACIONES SOCIALES 707,394,601.67 720,990,560.86 814,961,093.68 871,731,782.38 871,418,728.98 845,952,571.11 795,891,777.46 995,805,925.96 5-2: OBLIGACIONES PREVISIONALES 163,172,332.89 156,828,253.64 164,195,073.38 163,239,081.42 160,880,921.60 141,320,080.55 166,232,628.79 190,909,879.24 5-3: BIENES Y SERVICIOS 710,146,891.91 667,979,808.85 704,415,062.65 731,123,185.94 784,814,822.20 678,013,453.12 859,413,117.51 1,068,758,935.96 5-4: OTROS GASTOS CORRIENTES 105,455,613.41 168,184,520.28 68,556,699.33 67,841,437.98 10,089,291.37 34,945,063.30 137,422,282.20 57,656,275.36 6-5: INVERSIONES 50,263,092.79 74,080,315.19 103,222,828.18 51,443,133.36 72,650,375.53 54,526,889.06 227,224,081.93 638,393,304.96 6-7: OTROS GASTOS DE CAPITAL 20,386,400.65 25,362,518.44 29,869,586.23 55,802,175.42 102,935,264.72 97,357,644.08 31,914,826.80 0.00 Total MINSA 1,756,818,933.32 1,813,425,977.26 1,885,220,343.45 1,941,180,796.50 2,002,789,404.39 1,852,115,701.23 2,218,098,714.69 2,951,524,321.49 Total MINSA (miles de millones) 1,756,819 1,813,426 1,885,220 1,941,181 2,002,789 1,852,116 2,218,099 2,951,524 Tasa de crecimiento 1.03 1.04 1.03 1.03 0.92 1.20 1.33 REGIONS 5-1: PERSONAL Y OBLIGACIONES SOCIALES 573,143,403.15 691,185,327.08 806,546,020.96 865,780,200.76 851,205,231.44 895,309,159.62 1,096,857,609.31 1,399,221,942.99 5-2: OBLIGACIONES PREVISIONALES 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 914,217.41 836,279.32 5-3: BIENES Y SERVICIOS 346,332,303.47 333,994,960.21 356,208,408.53 381,442,612.23 387,256,789.39 537,757,901.75 681,889,452.03 973,738,318.32 5-4: OTROS GASTOS CORRIENTES 25,994,973.70 33,236,922.32 43,542,501.16 45,094,013.85 103,047,640.78 104,976,453.44 123,161,336.48 99,054,445.21 6-5: INVERSIONES 39,770,229.60 62,809,606.76 86,159,865.32 187,969,742.02 353,406,701.75 470,496,947.81 401,728,985.58 916,752,495.30 6-7: OTROS GASTOS DE CAPITAL 14,241,342.81 25,464,517.47 28,224,081.06 29,599,478.78 46,917,810.97 88,261,079.19 1,711,415.65 51,172,918.93 Total Regiones 999,482,252.74 1,146,691,333.84 1,320,680,877.04 1,509,886,047.63 1,741,834,174.32 2,096,801,541.80 2,306,263,016.46 3,440,776,400.08 Total Regiones (miles de millones) 999,482 1,146,691 1,320,681 1,509,886 1,741,834 2,096,802 2,306,263 3,440,776 Tasa de crecimiento 1.15 1.15 1.14 1.15 1.20 1.10 1.49 TOTAL 2,918,760,271.50 3,234,502,071.19 3,452,386,845.69 3,714,088,308.17 4,023,353,576.38 4,307,574,131.80 4,897,742,588.01 6,851,783,838.46 TOTAL (miles de millones) 2,918,760.00 3,234,502.00 3,452,387.00 3,714,088.00 4,023,353.00 4,307,575.00 4,897,743.00 6,851,783.00 Fuente: MEF, SIAF, varios años. Preparado por el autor. *PIM: Presupuesto Inicial Modificado. 105 Cuadro 6. Comparaciones de la lista de prioridades de intervención del SIS (LPIS) y Plan Esencial de Aseguramiento de Salud a junio de 2009 Planes de Aseguramiento de SIS antes de su Plan Esencial de Aseguramiento de Salud, sustitución por LPIS PEAS SIS ofrecía cinco planes: Toda la población que vive en el territorio 1) Plan A para niños de 0 a 4 años nacional 2) Plan B para niños y adolescentes de 5 a 17 años (Recibe atención) de la lista priorizada de condiciones e intervenciones asegurables que como mínimo cubre a 3) Plan C para mujeres encinta y pueriperales todos los que están asegurados por los administradores 4) Plan D para adultos en situaciones de emergencia de fondos de aseguramiento de salud, ya sean públicos, privados o mixtos, a través de un plan de beneficio que 5) Plan E para adultos focalizados, según ley incluye garantías explicitas de acceso de calidad para 6) Plan contributivo en implementación todos los usuarios.‖… y permite el acceso a un conjunto de intervenciones de atención de la salud… Lista Priorizada de Intervenciones de Salud preventivas, promocionales, de tratamiento y de 63 (LPIS) en marcha rehabilitación…‖ (PEAS junio 2009). Subsidiados: 100% de cobertura para la poblacón Condiciones en pobreza y extrema pobreza de todas las edades. Población saludable Semisubsidiado: hasta los 65 años. Recién nacidos, niños, adolescentes, adultos, adultos La principal diferencia en la clasificación de los mayors saludables planes y beneficios respecto del SIS anterior es que estaban organizados por grupos de población mientras que actualmente todas las personas que viven en pobreza y extrema pobreza están cubiertas. Preventivo II Condiciones obstétricas y ginecológicas 1. Vacunaciones de niños y adultos según Pérdias incompleetas y complicaciones, pérdias alineamientos de MINSA complicadas incompletas, embarazo, parto y período 2. Atención integral de la salud infantile post-parto normales, enfermedad trofoblástica, (crecimiento y desarrollo, nutrición, lactancia), hipermeresis gravidarum, embarazo hectópico, de acuerdo con lineamientos de MINSA enfermedad del feto obital, hermorragia durante la 3. Despistaje de problemas oculares y ceguera de segunda mitad del embarazo, diabetes gestacional, niños embarazo complicado por polidramnios, desproporcion 4. Prevención de caries (examen, tratamiento y feto-pélvica, embarazos múltiple, embarazo aplicación de fluor) prolongado, embarazo después de los 35 años de edad, 5. Salud reproductiva (asesoría y planificación infecciones maternas: VIH, hipertensión gestacional, familiar), de acuerdo con lineamientos de embarazo complicado por isoimmunización Rh (-), MINSA crecimiento/oligoidramnios intrauterina retrasada, 6. Atención pre-natal embarazo complicado por riesgo de hipoxia fetal, 7. Despistaje, asesoría y prevención de embarazo complicado por émbolos, amenaza de parto enfermedades transmitidas sexualmente y antes de término, parto antes de término, embarazo VIH/SIDA, de acuerdo con lineamientos de complicado por imposibilidad de inducir parto/parto MINSA prolongado, parto de nalgas, cordón prolapsado, 8. Despistaje de problemas de salud mental rasgamiento del perineo, rasgamiento cervical niveles 3 9. Despistaje de cáncer (seno, útero, próstata) ó 4, hermorragia posparto, retención de membranas, 10. Suplementos de micronutrientes opera niños de sepsis puerperal/infección posparto, infección del 63 En http://www.minsa.gob.pe/portada/aseguramiento/default.html, consulta al June 23, 2009. 1 menos de 5 años y mujeres en cinta, de acuerdo tracto urinario durante el embarazo, parto y período con lineamientos de MINSA posparto, período post-parto complicado por herida quirurjica, distopia genital, vulvovaginits, enfermedad Tratamiento inflamatoria pélvica, enfermedades benignas del seno, 1. Atención del recién nacido (normal y con menopausia. complicaciones) y antes de término. III Condiciones pediátricas 2. Tratamiento de desórdenes oculares de niños (solo estrabismo y catarata)  Condiciones que afectan al recién nacido 3. Parto normal y atención postparto Recién nacido afectado por el parto, recién nacido 4. Parto con comnplicaciones y atención postparto afectado por condiciones de la madre, bajo peso al 5. Diagnóstico y tratamiento de infecciones nacer, sepsis neonatal, desordenes metabólicos: respiratorias agodas hipoglicemia, hipocalcemia e hipomagnesemia 6. Diagnóstico y tratamiento de enfermedades neonatales. Hictericia neonatal no-fisiológica, asfixia diarréicas agudas y parasitosis de recién nacido, problemas respiratorios de recién 7. Diagnóstico y tratamiento de enfermedades nacido, ataques neonatales, hipotiroidismo congénito, infecciosas y transmisibles incompatabilidad Rh/ABO del r recién nacido. 8. Diagnóstico y manejo de heridas de tejidos blandos (tratamiento y puntos)  Condiciones que afectan a los niños de 9. Diagnóstico y tratamiento de luxaciones, menos de 10 años dislocaciones y fracturas de las extremidades Infección respiratoria aguda, ataques, desordenes de 10. Diagnóstico y tratamiento de emergencias ataques, hidrocefalitis congénita, enfermedades médicas y quirúrjicas para estabilicación de inmunoprevisibles, fiebre de origen desconocido en paciente y/o por un período de 30 días niños de menos 36 meses, paladar partido, displacia 11. Condiciones médicas agufas del tracto congénita de la cadera, enfermedad diarréica, digestivo (no cancerosas) parasitosis, malnutrición, anemia nutricional. 12. Atención quirúrgica al nivel primario de atención IV Cáncer (tumores) 13. Uterino, fibroideo, del seno, hipertrofia prostática, colon, estómago, próstata Rehabilitación V Enfermedades transmisibles Neumonía extra-hospitalaria, tuberculosidad pulmonar, 1. Terapia de rehabilitación por fracturas o tuberculosidad extra-pulmonar, tuberculosis con luxaciones a nivel de atención primaria. complicaciones, tuberculosis resistente a múltiples medicamentos, infecciones del tracto urinario inferior, infecciones del tracto urinario superior, VIH, ETS, Se aplican algunas exclusiones. SIDA, malaria, bartomelosis, dengue clásico, dengue hemorrágico, tripanosomiasis, leichmaniasis, peste bubónica, fiebre amarilla, rabia (hidrocefalia), quiste hidático, lepra, infecciones bacteriales de la piel, infecciones de la piel y otras relacionadas, micosis cutánea, absesos cutáneos, brucelosis, varicela, hepatitis, conjuntivitis, lefaritis, orzuelos, chalazo, caries, pulpitis, gingivitis. VI Enfermedades no transmisibles Esquizofrenia, ansiedad, depresión, alcoholismo VII Condiciones crónicas y degenerativas Asma bronquial, diabetes mellitus sin complicaciones, hipertiroidismo e hipotiroidismo, hiperlipidemia/dislipidemia, obesidad, cataratas, desórdenes de refracción, glaucoma, osteoporosis, osteoartritis, artritis reumatoidea, enfermedad de los 2 discos intervertebrales, enfermedad de Parkinson, epilepsia. VIII Condiciones agudas Apendicitis aguda, gastritis aguda, úlcera péptica sin complicaciones, hemorragia del tracto digestive superior, colelitiasis, objeto extraño en el tracto digestive, obstrucción intestinal, dolor en la espalda, contusión superficial y heridas traumáticas, lesión de los tejidos blandos de los brazos/piernas, fractura de la columna vertebral y pelvis, fractura de las extremidades, trauma severo múltiple, trauma intracraneal, esquemia cerebral, hemorragia cerebral, lesiones asociadas con violencia doméstica, litiasis urinaria, fosfatos venenosos para el organismo, objeto extraño en el tracto respiratorio, insuficiencia respiratoria, quemaduras de primer, segundo y tercer grado, isquemia cardiaca,. Tipos de atención cubiertos: diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Fuente: Alvarado 2009. 3 BIBLIOGRAF�A Alvarado, B. (2009). ―Perú: En Busca de Mejores Resultados en la Atención Primaria de la Salud‖. Mimeo. Alvarado, B. and E. 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