Guías sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIÓN SANITARIA GRUPO DEL BANCO MUNDIAL Guías sobre medio ambiente, salud y seguridad para instalaciones de atención sanitaria Introducción Las guías sobre medio ambiente, salud y seguridad contienen los niveles y los indicadores de desempeño que generalmente Las guías sobre medio ambiente, salud y seguridad son pueden lograrse en instalaciones nuevas, con la tecnología documentos de referencia técnica que contienen ejemplos existente y a costos razonables. En lo que respecta a la generales y específicos de la práctica internacional posibilidad de aplicar estas guías a instalaciones ya existentes, recomendada para la industria en cuestión 1 . Cuando uno o más podría ser necesario establecer metas específicas del lugar así miembros del Grupo del Banco Mundial participan en un como un calendario adecuado para alcanzarlas. La aplicación proyecto, estas guías sobre medio ambiente, salud y seguridad de las guías debe adaptarse a los peligros y riesgos se aplican de acuerdo con los requisitos de sus respectivas establecidos para cada proyecto sobre la base de los resultados políticas y normas. Las presentes guías sobre medio ambiente, de una evaluación ambiental en la que se tengan en cuenta las salud y seguridad para este sector de la industria deben usarse variables específicas del emplazamiento, tales como las junto con el documento que contiene las guías generales circunstancias del país receptor, la capacidad de asimilación del sobre medio ambiente, salud y seguridad, en el que se medio ambiente y otros factores relativos al proyecto. La ofrece orientación a los usuarios respecto de cuestiones decisión de aplicar recomendaciones técnicas específicas debe generales sobre la materia que pueden aplicarse basarse en la opinión profesional de personas idóneas y con potencialmente a todos los sectores industriales. En el caso de experiencia. En los casos en que el país receptor tiene proyectos complejos, es probable que deban usarse las guías reglamentaciones diferentes a los niveles e indicadores aplicables a varios sectores industriales, cuya lista completa se presentados en las guías, los proyectos deben alcanzar los que publica en el siguiente sitio web: sean más rigurosos. Si corresponde utilizar niveles o http://www.ifc.org/ifcext/sustainability.nsf/Content/Environmental indicadores menos rigurosos en vista de las circunstancias Guidelines específicas del proyecto, debe incluirse como parte de la evaluación ambiental del emplazamiento en cuestión una justificación completa y detallada de cualquier alternativa propuesta, en la que se ha de demostrar que el nivel de desempeño alternativo protege la salud humana y el medio ambiente. 1 Definida como el ejercicio de la aptitud profesional, la diligencia, la prudencia y la previsión que podrían esperarse razonablemente de profesionales idóneos y con experiencia que realizan el mismo tipo de actividades en circunstancias Aplicabilidad iguales o semejantes en el ámbito mundial. Las circunstancias que los profesionales idóneos y con experiencia pueden encontrar al evaluar el amplio Las guías sobre medio ambiente, salud y seguridad para espectro de técnicas de prevención y control de la contaminación a disposición de un proyecto pueden incluir, sin que la mención sea limitativa, diversos instalaciones de atención sanitaria incluyen información relativa grados de degradación ambiental y de capacidad de asimilación del medio ambiente así como diversos niveles de factibilidad financiera y técnica. 30 DE ABRIL DE 2007 1 Guías sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIÓN SANITARIA GRUPO DEL BANCO MUNDIAL al manejo de cuestiones de medio ambiente, salud y seguridad relacionadas con las instalaciones de atención sanitaria (IAS), que incluyen una variedad de instalaciones y actividades en las que están involucrados centros hospitalarios y pequeños centros de atención primaria con servicio de hospitalización, además de instalaciones ambulatorias, viviendas asistidas y servicios de cuidados paliativos. Entre las instalaciones auxiliares pueden incluirse los laboratorios médicos y los centros de investigación, morgues, bancos de sangre y servicios de extracción de sangre. El Anexo A contiene una descripción de las actividades de este sector. Este documento está dividido en las siguientes secciones: Sección 1.0: Manejo e impactos específicos de la industria Sección 2.0: Indicadores y seguimiento del desempeño Sección 3.0: Referencias Anexo A — Descripción general de las actividades de la industria 30 DE ABRIL DE 2007 2 Guías sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIÓN SANITARIA GRUPO DEL BANCO MUNDIAL 1.0 Manejo e impactos microbiológico, sean antideslizantes, no tóxicos e hipoalergénicos, y no contengan pinturas ni materiales de específicos de la industria 2 sellado emisores de compuestos orgánicos volátiles. La siguiente sección contiene una síntesis de las cuestiones relativas al medio ambiente, la salud y la seguridad asociadas a Entre las guías admitidas internacionalmente para el diseño y las instalaciones de atención sanitaria (IAS) que tienen lugar construcción de hospitales e IAS se incluyen las del American durante la fase operacional, así como recomendaciones para su Institute of Architects (AIA) y el Facility Guidelines Institute manejo. Por otra parte, en las guías generales sobre medio (FGI), la American Society for Healthcare Engineering (ASHE) ambiente, salud y seguridad se ofrecen recomendaciones de la American Hospital Association (AHA), y la Green Guide for para el manejo de los impactos de este tipo que son comunes a Health Care (www.gghc.org). Estas guías deberían usarse para la mayoría de las grandes actividades industriales durante las comprobar si los proyectos de planificación de nuevas IAS o de etapas de construcción y de desmantelamiento. renovación de instalaciones existentes son adecuados. Generalidades acerca del diseño de IAS 1.1 Medio ambiente El diseño y trazado funcional de una IAS debe garantizar lo siguiente: separación de flujos de personas y materiales Entre las cuestiones ambientales relativas a IAS se incluyen las contaminados / sucios de los materiales limpios y esterilizados; siguientes: desarrollo e inclusión de instalaciones y procedimientos  Gestión de residuos adecuados de desinfección / esterilización; espacio adecuado  Emisiones al aire para el almacenamiento de materiales reciclables (por ejemplo,  Vertidos de aguas residuales cartón y plástico) para su recolección; selección de sistemas de calefacción, ventilación y aire acondicionado que ofrezcan aislamiento y protección de infecciones transmitidas por el aire; Gestión de residuos diseño de sistemas para el agua capaces de proporcionar un Los residuos de las instalaciones de atención sanitaria (IAS) suministro adecuado de agua potable para reducir los riesgos pueden dividirse en dos grupos distintos. El primero consiste en de exposición a la Legionella y a otros agentes patógenos residuos generales, de composición similar a los residuos transmitidos a través del agua; suministro de espacios de domésticos, generados durante las funciones administrativas, almacenamiento y manipulación de residuos y materiales de limpieza y de mantenimiento. El segundo grupo está peligrosos; sistemas de tratamiento y extracción de agentes compuesto por categorías específicas de residuos peligrosos infecciosos y peligrosos y selección de materiales de procedentes de las actividades de atención sanitaria, tal como construcción fáciles de limpiar, que no toleren el crecimiento se detallan más adelante en la Tabla 1. Las instalaciones de atención sanitaria deben definir, aplicar y 2 La información de estas guías sobre medio ambiente, salud y seguridad ha mantener un sistema de manejo de residuos de sido extraída en su mayoría de Safe management of wastes from health-care instalaciones de atención sanitaria adecuado para la activities, Pruss et al. (1999), Organización Mundial de la Salud (OMS). Este documento está siendo examinado actualmente por la OMS, y en las versiones magnitud y el tipo de actividades y riesgos identificados. Los posteriores de estas guías sobre medio ambiente, salud y seguridad se incorporarán prácticas actualizadas, según sea necesario. 30 DE ABRIL DE 2007 3 Guías sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIÓN SANITARIA GRUPO DEL BANCO MUNDIAL operarios de las instalaciones deben evaluar de forma periódica  Medidas para la reducción de la toxicidad de los residuos 5 : las cantidades y categorías de residuos generados para facilitar o Plantearse opciones para la sustitución de productos / la planificación del manejo de los mismos, e investigar las materiales de equipos que contengan mercurio u posibilidades de reducir al mínimo dichos residuos de forma otros productos químicos peligrosos; productos que continuada. Además de las orientaciones contenidas en las puedan convertirse en residuos peligrosos al ser guías generales sobre medio ambiente, salud y seguridad eliminados; productos a base de policloruro de vinilo sobre el manejo de residuos sólidos y peligrosos, el sistema de (PVC 6 ); compuestos halogenados 7 ; productos que manejo de residuos de instalaciones de atención sanitaria debe emitan compuestos orgánicos volátiles o productos incluir los siguientes componentes: que contengan compuestos persistentes, bioacumulables y tóxicos (PBT); productos que Minimización, reutilización y reciclaje de residuos contengan sustancias carcinogénicas, mutagénicas y Las instalaciones deben plantearse el uso de prácticas y tóxicas para la reproducción (CMR) procedimientos para reducir al mínimo la generación de  Emplear prácticas y controles para un manejo eficaz de residuos, sin renunciar a la higiene y seguridad de los existencias (por ejemplo, de productos químicos y pacientes, incluyendo: farmacéuticos), incluyendo: o Pedidos reducidos / frecuentes de productos que se  Medidas para la reducción de fuentes: deterioren con rapidez, y control estricto de las fechas o Plantearse opciones para la sustitución de productos / de caducidad materiales con el fin de evitar productos que o Uso completo de productos antiguos antes de contengan materiales peligrosos y deban ser emplear nuevas existencias eliminados como residuos peligrosos o especiales  Maximización de prácticas para una reutilización segura de (por ejemplo, mercurio 3 o aerosoles), y optar por equipos, incluyendo: productos con menos embalajes o que pesen menos o Reutilización de equipos tras su esterilización y que productos comparables con la misma función desinfección (por ejemplo, contenedores de objetos o Utilizar prácticas de limpieza física en lugar de punzocortantes) química (por ejemplo, paños y mopas de microfibras), cuando tales prácticas no afecten a la desinfección y 5 Para más información acerca de las opciones de sustitución de materiales y cumplan las normas pertinentes de higiene y productos en las instalaciones de atención sanitaria, véase Health Care Without Harm, http://www.noharm.org/globalsoutheng/ seguridad de los pacientes 4 6 Los productos fabricados a base de PVC pueden ser las bolsas intravenosas, bolsas y tubos para sangre, depósitos, equipos de hemodiálisis, pulseras para la identificación de pacientes, cuñas, férulas inflables, productos para terapias respiratorias, material de oficina, catéteres, equipos de laboratorio, goteros, guantes médicos, mantas térmicas, dispositivos internos de alimentación y embalajes. Al arder a determinadas temperaturas, el PVC puede liberar dioxinas y furanos, así como otros contaminantes orgánicos persistentes. 3 Debería sustituirse o evitarse el uso de dispositivos médicos a base de 7 Por ejemplo, reducir al mínimo el uso de compuestos halogenados a través de mercurio (por ejemplo, termómetros y dispositivos para la presión sanguínea) y la introducción de modificaciones en las prácticas de trabajo, incluido el uso de optar por alternativas digitales y aneroides. La información adicional está disolventes cítricos en lugar de alternativas de xileno (sin poner en peligro la disponible en Mercury in Health Care, OMS (2005), en: calidad del servicio médico prestado); realizar las primeras limpiezas con un www.who.int/water_sanitation_health/medicalwaste/mercurypolpaper.pdf disolvente usado y emplear los no usados sólo para la limpieza final; adoptar 4 Para más información, véase Hospitals for a Healthy Environment, disponible distribuidores calibrados de disolventes y kits de prueba unitarios; y reducir la en: www.h2e-online.org/docs/h2emicrofibermops.pdf variedad de disolventes empleados para reducir las corrientes de residuos. 30 DE ABRIL DE 2007 4 Guías sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIÓN SANITARIA GRUPO DEL BANCO MUNDIAL Estrategias de segregación de residuos y otros residuos procedentes de pacientes tratados con En el momento de su generación, se deben identificar y fármacos genotóxicos. Dichos residuos son peligrosos y segregar los residuos. Los residuos no peligrosos, como papel y deberán tratarse como corresponda (véase la Tabla 1); cartón, vidrio, aluminio y plástico, se deberán recoger por  Los envases de aerosoles y otros recipientes con gas separado y reciclarse. Los residuos de alimentos se deben deberán segregarse para evitar su eliminación por segregar y convertir en compost. Los residuos infecciosos o incineración y los riesgos derivados de explosión; peligrosos se deberán identificar y segregar en función de su  Segregar los productos procedentes de los servicios de categoría utilizando un sistema codificado por colores, tal como atención sanitaria que contengan PVC 9 para evitar su se detalla en la Tabla 1 más adelante. En caso de que se eliminación por incineración (véase el apartado Emisiones mezclen distintos tipos de residuos de forma accidental, los al Aire, más adelante) o en vertederos. residuos deberán tratarse como peligrosos. 8 Entre las consideraciones para la segregación de residuos se incluyen, Manipulación, recolección, transporte y además, las siguientes: almacenamiento in situ  Los contenedores y bolsas de residuos deberán sellarse y  Evitar mezclar residuos generales procedentes de los sustituirse cuando sus tres cuartas partes estén llenas. Las servicios de atención sanitaria con residuos peligrosos del bolsas y contenedores llenos deberán reemplazarse mismo origen para evitar los costes de eliminación; inmediatamente;  Segregar los residuos que contengan mercurio para  Las bolsas y contenedores de residuos deberán eliminarlos mediante procedimientos especiales. El manejo identificarse y etiquetarse adecuadamente antes de su de productos que contengan mercurio y residuos retirada (véase la Tabla 1); asociados deberá realizarse como parte de un plan que  Los residuos deberán transportarse a zonas de contemple una formación especializada del personal en almacenamiento en carros / carretillas destinados al materia de procedimientos de segregación y limpieza; efecto, que deberán limpiarse y desinfectarse con  Segregar residuos con alto contenido de metales pesados frecuencia; (por ejemplo, cadmio, talio, arsénico, plomo) para evitar su  Las zonas de almacenamiento de residuos deberán llegada a la corriente de aguas residuales; situarse en las propias instalaciones y contar con un  Retirar los productos químicos residuales de los tamaño acorde con las cantidades de residuos generadas, contenedores e introducirlos en contenedores adecuados teniendo en cuenta las siguientes consideraciones de de eliminación para reducir la generación de aguas diseño: residuales contaminadas. Los distintos tipos de productos o Suelos duros e impermeables con desagües, químicos peligrosos no deberán mezclarse; diseñados para su limpieza / desinfección con el  Establecer procedimientos y mecanismos para la suministro de agua disponible recolección por separado de orina, heces, sangre, vómitos o Protegidas con cerraduras para restringir el acceso 8 El personal no deberá intentar subsanar errores de segregación retirando el contenido de receptáculos de eliminación o colocando un receptáculo dentro de otro. 9 Ejemplos de productos que contengan PVC en la nota al pie nº 6. 30 DE ABRIL DE 2007 5 Guías sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIÓN SANITARIA GRUPO DEL BANCO MUNDIAL o Diseñadas para permitir el acceso y limpieza habitual  Los embalajes de transporte de residuos infecciosos por parte de vehículos y personal de limpieza deberán incluir una capa interna hermética de metal o autorizados plástico y un cierre a prueba de fugas. Los embalajes o Protegidas del sol e inaccesibles para animales y exteriores deberán tener una capacidad y resistencia roedores adecuadas para el tipo y volumen concreto del residuo; o Equipadas con sistemas de ventilación e iluminación  Los embalajes de los contenedores de objetos adecuados punzocortantes deberán ser a prueba de pinchazos; o Separadas de las zonas de provisiones y preparación  Los residuos deberán etiquetarse convenientemente de alimentos anotando el tipo de sustancia, símbolo de embalaje (por o Equipadas con ropa protectora y bolsas / ejemplo, residuo infeccioso, radiactivo), categoría del contenedores de repuesto residuo, masa / volumen, lugar de origen dentro del  A menos que sea posible almacenar con refrigeración, los hospital y destino final; tiempos de almacenamiento entre la generación y el  Los vehículos de transporte deberán estar exclusivamente tratamiento de los residuos no deberán ser superiores a dedicados a los residuos y sus compartimentos, cerrados los siguientes: herméticamente. o Clima templado: 72 horas en invierno, 48 horas en verano Opciones de tratamiento y eliminación o Clima cálido: 48 horas durante la temporada más Las instalaciones receptoras de residuos peligrosos fresca, 24 horas durante la temporada de calor procedentes de instalaciones de atención sanitaria deberán  El mercurio deberá almacenarse por separado, en contar con todos los permisos correspondientes y con contenedores sellados e impermeables, en un lugar capacidad para manipular tipos concretos de residuos de seguro; instalaciones de atención sanitaria. Los residuos de cada  Los residuos citotóxicos deberán almacenarse categoría deberán manejarse de acuerdo con los métodos y separadamente de los demás residuos en un lugar seguro; tecnologías de tratamiento descritos en la Tabla 1. A la hora de  Los residuos radiactivos se almacenarán en contenedores seleccionar una tecnología de eliminación de residuos, los que limiten su dispersión y se protegerán tras blindajes de operarios deberán valorar otras posibles consecuencias para la plomo. salud y el medio ambiente que puedan derivarse del tratamiento. A continuación se describen los principales tipos de Transporte a instalaciones externas técnicas y tecnologías de tratamiento y eliminación disponibles  Los residuos que deban dirigirse a instalaciones externas para los residuos de instalaciones de atención sanitaria. 10 deberán transportarse de acuerdo con las guías para el transporte de productos y residuos peligrosos contenidas en las guías generales sobre medio ambiente, salud y 10 Más información acerca de los métodos y tecnologías de manejo y seguridad; eliminación de residuos en Pruess (1999), Agencia Estadounidense de Protección Ambiental (2005b) Sector Notebook on Health Care Facilities; y Health Care Without Harm (2007), For Proper Disposal: A Global Inventory of Alternative Medical Waste Technologies. 30 DE ABRIL DE 2007 6 Guías sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIÓN SANITARIA GRUPO DEL BANCO MUNDIAL La incineración es un proceso de oxidación seca a alta temperatura que reduce los residuos orgánicos y combustibles La irradiación por microondas destruye los microorganismos a cantidades notablemente menores de materia inorgánica a través de la acción de calentamiento por microondas del agua incombustible. La incineración puede producir emisiones de gas contenida en los residuos. Tras la irradiación, los residuos se al aire, residuos de ceniza y aguas residuales. Dependiendo de compactan y eliminan como parte de la corriente de residuos la cantidad de residuos generados y los demás factores, las IAS municipales. También podrían generarse aguas residuales pueden utilizar incineradores dentro de sus propias contaminadas. dependencias, o transportar los residuos a instalaciones externas de incineración 11 . Los incineradores deberán contar La eliminación en tierra consiste en la eliminación de residuos con permisos para aceptar residuos de instalaciones de de instalaciones de atención sanitaria en instalaciones de atención sanitaria y ser debidamente operados y mantenidos. 12 relleno sanitario. Los rellenos sanitarios debidamente diseñados La sección «Emisiones al aire» que aparece más adelante y operados protegen contra la contaminación del aire y de las contiene orientación adicional sobre el proceso de incineración. aguas subterráneas. La eliminación de residuos en vertederos abiertos no se considera apropiada y debería evitarse. El La desinfección química implica la adición de productos tratamiento previo de los residuos antes de su eliminación en químicos para acabar con los agentes patógenos de los tierra puede suponer su encapsulación (llenar los contenedores residuos de instalaciones de atención sanitaria. Los residuos con los residuos y con un material inmovilizante y sellar los deberán triturarse mecánicamente antes de su tratamiento. Este contenedores). tratamiento conlleva el uso y manipulación de productos químicos peligrosos, además de la eliminación de residuos La inertización consiste en mezclar los residuos con peligrosos tras el tratamiento. sustancias (por ejemplo, cemento) para reducir al mínimo la filtración de residuos tóxicos en las aguas subterráneas o El tratamiento térmico húmedo desinfecta los residuos superficiales. exponiendo los residuos triturados a altas temperaturas / vapor a presión en el interior de un tanque de exposición. Pueden Emisiones al aire producirse olores y vertidos de aguas residuales. El autoclave Entre las fuentes de emisiones al aire de las IAS pueden es un tipo de proceso térmico húmedo de desinfección usado incluirse el aire expulsado de los sistemas de calefacción, habitualmente para esterilizar equipos médicos reutilizables. La ventilación y aire acondicionado, la ventilación de gases desinfección térmica seca requiere triturar, calentar y compactar médicos y las emisiones fugitivas liberadas de fuentes como los residuos en un tornillo sinfín. Pueden generarse emisiones zonas de almacenamiento de residuos médicos, zonas de al aire y aguas residuales, y los residuos deberán eliminarse. tecnologías médicas y salas de aislamiento. Las emisiones 11 Más orientación acerca del uso de incineradores municipales para la pueden incluir los escapes procedentes de la incineración de eliminación de residuos de instalaciones de atención sanitaria en Pruss (1999), residuos médicos en caso de que las instalaciones recurran a página 84. 12 Los residuos de instalaciones sanitarias deberán eliminarse utilizando incineradores pirolíticos o con hornos rotatorios. Los incineradores de una única cámara sólo deberán usarse en situaciones de emergencia (por ejemplo, brotes agudos de enfermedades transmisibles) cuando las demás opciones de incineración de residuos infecciosos no estén disponibles. 30 DE ABRIL DE 2007 7 Guías sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIÓN SANITARIA GRUPO DEL BANCO MUNDIAL esta opción de manejo de sus residuos 13 . Asimismo, pueden analizarse cuidadosamente la necesidad de contar con un producirse emisiones al aire de la generación relacionada con la incinerador de residuos hospitalarios frente a otras tecnologías generación de energía. Las guías generales sobre medio y técnicas de manejo y eliminación de residuos comentadas ambiente, salud y seguridad contienen medidas de anteriormente 15 . Entre los contaminantes que podrían liberarse prevención y control recomendadas para las emisiones de la incineración de residuos hospitalarios se incluyen: procedentes de fuentes de combustión para generar energía.  Metales pesados;  Materiales orgánicos de los gases de combustión, que El aire expulsado (por ejemplo, en las zonas de tecnologías pueden estar presentes en la fase de vapor o ser médicas, incluidas salas de aislamiento, laboratorios e condensados o absorbidos en partículas finas; instalaciones de tratamiento y almacenamiento de residuos)  Diversos compuestos orgánicos (por ejemplo, dibenzo-p- podría contaminarse con agentes biológicos, patógenos u otros dioxinas policloradas y furanos [PCDD/F], clorobencenos, materiales tóxicos, y debería tratarse transmitiendo el mismo al cloroetilenos e hidrocarburos aromáticos policíclicos aire de combustión para convertirlo en no tóxico y no [PAH]), generalmente presentes en los residuos contagioso antes de su eliminación. Los líquidos condensados y hospitalarios o que pueden generarse durante la de purga deberán clasificarse como aguas residuales de combustión y en los procesos posteriores a la combustión; instalaciones sanitarias y tratarse en consecuencia (véase más  Cloruro de hidrógeno (HCl) y fluoruros, y potencialmente adelante el apartado «Aguas residuales»). Deberá usarse un otros hidruros halógenos (por ejemplo, bromo y yodo); conducto con suficiente altura para eliminar los olores molestos  Productos típicos de la combustión como los óxidos de y optimizar la dispersión. Las alturas de los conductos de todas azufre (SOX), óxidos de nitrógeno (NOX), compuestos las instalaciones de tratamiento de residuos deberán orgánicos volátiles (incluidos los COV no metánicos) y determinarse de conformidad con las orientaciones de las guías metano (CH4), monóxido de carbono (CO), dióxido de generales sobre medio ambiente, salud y seguridad. carbono (CO2) y óxido nitroso (N2O). Incineración Entre las medidas de prevención y control de la contaminación Los grandes centros hospitalarios pueden contar con sus se incluyen: propias plantas de incineración, que constituyen fuentes importantes de emisiones al aire y aguas residuales.  Aplicación de procesos de segregación y selección de Normalmente, sólo deberá incinerarse una proporción residuos, incluida la retirada de los siguientes elementos relativamente reducida de residuos médicos 14 , y deberá de los residuos destinados a su incineración: plásticos halogenados (por ejemplo, PVC), contenedores de gas presurizado, grandes cantidades de residuos químicos 13 La incineración aérea controlada (también denominada incineración pirolítica sin aire en dos fases o combustión modular) es la tecnología más usada para la activos, sales de plata y residuos fotográficos / incineración de residuos de hospitales. Los incineradores de una sola cámara y de tambor / ladrillo sólo deberán usarse como último recurso. radiográficos, residuos con alto contenido de metales 14 Los residuos infecciosos y patológicos, determinados fármacos (cuya inflamabilidad se determinará gracias a las especificaciones del fabricante) y productos químicos, así como objetos punzocortantes podrán quemarse en una prendas de ropa, papel y celulosa; plásticos, PVC y jeringuillas; objetos instalación de incineración pirolítica diseñada al efecto. Los tipos de residuos incinerados suelen incluir una mezcla heterogénea de todos o algunos de los punzocortantes y agujas; fluidos y desechos. siguientes: residuos humanos y animales anatómicos infectados; absorbentes; 15 Non-incineration Medical Waste Treatment Technologies in Europe, Health alcohol, desinfectantes; vidrio; materias fecales; gasas, compresas, hisopos, Care Without Harm (2004). 30 DE ABRIL DE 2007 8 Guías sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIÓN SANITARIA GRUPO DEL BANCO MUNDIAL pesados (por ejemplo, termómetros rotos, baterías), y ampollas selladas o ampollas que contengan metales pesados; 30 DE ABRIL DE 2007 9 Guías sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIÓN SANITARIA GRUPO DEL BANCO MUNDIAL Tabla 1. Métodos de tratamiento y eliminación de las distintas categorías de residuos de instalaciones de atención sanitaria Tipo de residuos Resumen de las opciones de tratamiento y eliminación / notas Estrategia de segregación de residuos: Recipientes / bolsas amarillas o rojas, rotulados como “infeccioso” con el símbolo internacional Residuos infecciosos: Incluyen residuos sospechosos de contener correspondiente. Bolsa de plástico resistente y a prueba de fugas o recipiente que pueda esterilizarse en el autoclave. patógenos (por ejemplo, bacterias, virus, parásitos u hongos) en una cantidad o concentración suficiente para provocar enfermedades en Tratamiento: Desinfección química; tratamiento térmico húmedo; irradiación por microondas; enterramiento seguro en las instalaciones del hospital; sujetos susceptibles. Incluye materiales patológicos y anatómicos (por ejemplo, tejidos, órganos, partes del cuerpo, fetos humanos, cuerpos de relleno sanitario; incineración (horno rotatorio; incinerador pirolítico; incinerador de una sola cámara; incinerador de tambor o de ladrillo)e animales muertos, sangre y otros fluidos corporales), ropa, apósitos,  Los residuos muy infecciosos, como los cultivos de laboratorio, se esterilizarán por medio de un tratamiento térmico húmedo como el autoclave. equipos / instrumentos, y otros elementos que hayan podido estar en  Los residuos anatómicos se tratarán por medio de la incineración (horno rotatorio; incinerador pirolítico; incinerador de una sola cámara; contacto con materiales infecciosos. incinerador de tambor o de ladrilloe). Estrategia de segregación de residuos: Código de color: amarillo o rojo, con un rótulo que indique “punzocortante”. Recipientes rígidos, impermeables Objetos punzocortantes: Incluyen agujas, bisturís, cuchillas, cuchillos, y a prueba de pinchazos (por ejemplo, de acero o plástico duro) con tapa. Los recipientes de objetos punzocortantes deberán situarse en bolsas equipos de infusión, sierras, cristales rotos, clavos, etc. amarillas herméticas marcadas como “residuos infecciosos”. Tratamiento: Desinfección química; tratamiento térmico húmedo; irradiación por microondas; encapsulación; enterramiento seguro en las instalaciones del hospital; incineración (horno rotatorio; incinerador pirolítico; incinerador de una única cámara; incinerador de tambor o de ladrillo)e  Tras la incineración, los residuos se llevarán a un relleno sanitario.  Los objetos punzocortantes desinfectados con soluciones cloradas no deberán incinerarse debido al riesgo de que se generen contaminantes orgánicos persistentes.  Las agujas y jeringuillas deberán trocearse mecánicamente (por ejemplo, molerse o machacarse) antes de su tratamiento térmico húmedo. Estrategia de segregación de residuos: Recipiente / bolsa marrón. Recipiente o bolsa de plástico a prueba de fugas. Residuos farmacéuticos: Incluyen productos farmacéuticos caducados, sin usar, deteriorados y contaminados, fármacos, vacunas y sueros que ya no se necesiten, incluidos recipientes y otros materiales potencialmente Tratamiento: Relleno sanitarioª; encapsulaciónª; vertido al alcantarilladoª; devolución de los fármacos caducados al proveedor; incineración (horno contaminados (por ejemplo, viales, tubos, etc.). rotatorio; incinerador pirolíticoª); enterramiento seguro en las instalaciones del hospitalª como último recurso.  Pequeñas cantidades: Se acepta la eliminación por relleno, aunque los fármacos citotóxicos y narcóticos no deberán desecharse en un relleno. El vertido al alcantarillado está limitado a los fármacos suaves y líquidos, no a los antibióticos o fármacos citotóxicos, y en grandes flujos de agua. La incineración podrá realizarse en incineradores pirolíticos u hornos rotatorios siempre que los fármacos no excedan el 1% de los residuos totales para evitar emisiones peligrosas al aire. Los fluidos intravenosos (por ejemplo, sales o aminoácidos) se desecharán en un relleno o vertido al alcantarillado. Las ampollas se machacarán y se desecharán junto con los objetos punzocortantes.  Grandes cantidades: Incineración a temperaturas superiores a 1.200 C. Encapsulación en tambores metálicos. El relleno no se recomienda a menos que los residuos vayan encapsulados en tambores metálicos y el riesgo de contaminación de las aguas subterráneas sea mínimo. 30 DE ABRIL DE 2007 10 Guías sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIÓN SANITARIA GRUPO DEL BANCO MUNDIAL Tabla 1. Métodos de tratamiento y eliminación de las distintas categorías de residuos de instalaciones de atención sanitaria Tipo de residuos Resumen de las opciones de tratamiento y eliminación / notas Estrategia de segregación de residuos: Consúltese el apartado anterior “residuos infecciosos”. Los residuos citotóxicos deben rotularse como tales, Residuos genotóxicos / citotóxicos: Los residuos genotóxicos pueden como “residuos citotóxicos”. tener propiedades mutagénicas, teratogénicas o carcinogénicas, y suelen proceder de heces, orina y vómitos de pacientes que reciben fármacos citostáticos o de tratamientos con químicos y materiales radiactivos. Los Tratamiento: Devolución de los fármacos caducados al proveedor; degradación química; encapsulaciónª; inertización; incineración (incinerador fármacos citotóxicos suelen usarse en los departamentos de oncología y pirolítico, horno rotatorio); radiología, como parte de los tratamientos para combatir el cáncer.  Los residuos citotóxicos no deben eliminarse en un relleno ni verterse a los sistemas de alcantarillado.  La incineración es la opción de eliminación preferida. Cuando no sea una opción, los residuos deberán devolverse al proveedor. La incineración deberá realizarse conforme a especificaciones en cuanto a temperaturas y tiempo establecidas para cada fármaco. La mayoría de los incineradores de una sola cámara o municipales no son adecuados para eliminar residuos citotóxicos. No deberán quemarse los residuos en lugares abiertos.  Determinados fármacos citotóxicos podrán ser sometidos al procedimiento de degradación química – Véase Pruss et al. (1999) Anexo 2 para obtener más detalles.  La encapsulación y la inertización serán la última opción para la eliminación de estos residuos. Estrategia de segregación de residuos: Recipiente / bolsa marrón. Bolsas de plástico a prueba de fugas o recipientes resistentes a los efectos de la Residuos químicos: Los residuos podrán ser peligrosos en función de corrosión química. sus propiedades tóxicas, corrosivas, inflamables, reactivas y genotóxicas. Los residuos químicos pueden ser sólidos, líquidos o gaseosos, y se generan a través del uso de productos químicos durante las actividades Tratamiento: Devolución de los fármacos caducados al proveedor; encapsulaciónª; enterramiento seguro en las instalaciones del hospitalª; incineración de diagnóstico / experimentación, limpieza, mantenimiento y desinfección. (incinerador pirolíticoª); Los productos químicos suelen incluir formaldehído, productos químicos  Las instalaciones deben contar con permisos para la eliminación de residuos químicos generales (por ejemplo, azúcares, aminoácidos o sales) a fotográficos, disolventes halogenados y no halogenadosd, productos los sistemas de alcantarillado. químicos orgánicos de limpieza / desinfección, y diversos productos químicos inorgánicos (por ejemplo, ácidos y álcalis).  Pequeñas cantidades peligrosas: Incineración pirolítica, encapsulación o relleno.  Grandes cantidades peligrosas: Transportadas a instalaciones adecuadas para su eliminación, o devueltas al proveedor original por medio de un método de transporte acorde con el Convenio de Basilea. No se deberá encapsular ni desechar en un relleno grandes cantidades de residuos químicos. Residuos radioactivos: Incluyen materiales sólidos, líquidos y gaseosos Estrategia de segregación de residuos: Caja de plomo rotulada con el símbolo radioactivo. contaminados con radionucleidos. Los residuos radiactivos proceden de actividades tales como la creación de imágenes, localización de tumores, Tratamiento: Los residuos radiactivos deberán manejarse de conformidad con las exigencias nacionales y las guías en vigor del Organismo radioterapia y procedimientos clínicos o de laboratorios clínicos / de Internacional de Energía Atómica. OIEA (2003). Management of Waste from the Use of Radioactive Materials in Medicine, Industry and Research. OIEA investigación, y pueden incluir elementos de vidrio, jeringuillas, soluciones Draft Safety Guide DS 160, 7 de febrero de 2003. y excrementos de los pacientes en tratamiento. Estrategia de segregación de residuos: Los residuos que contengan metales pesados deberán separarse de los residuos generales de instalaciones Residuos con alto contenido de metales pesados: Baterías, de atención sanitaria. termómetros usados, hemodinamómetros (por ejemplo, con mercurio o cadmio). Tratamiento: Lugar de almacenamiento seguro diseñado para la eliminación definitiva de residuos peligrosos.  Los residuos no deberán quemarse, incinerarse ni enviarse a un relleno. Transporte a instalaciones especializadas para la recuperación de metales. 30 DE ABRIL DE 2007 11 Guías sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIÓN SANITARIA GRUPO DEL BANCO MUNDIAL Tabla 1. Métodos de tratamiento y eliminación de las distintas categorías de residuos de instalaciones de atención sanitaria Tipo de residuos Resumen de las opciones de tratamiento y eliminación / notas Estrategia de segregación de residuos: Los recipientes presurizados deberán separarse de los residuos generales de instalaciones de atención Recipientes presurizados: Incluyen recipientes / cartuchos / cilindros de sanitaria. óxido nitroso, óxido etileno, oxígeno, nitrógeno, dióxido de carbono, aire comprimido y otros gases. Tratamiento: Reciclaje y reutilización; machacarse y después enviarse a relleno  La incineración no es una opción debido a los riesgos de explosión.  Los agentes halogenados en forma líquida deberán eliminarse del mismo modo que los residuos químicos, tal como se ha explicado anteriormente. Estrategia de segregación de residuos: Recipiente / bolsa negra. Los plásticos halogenados como el PVC deberán separarse de los residuos Residuos generales de instalaciones de atención sanitaria (incluidos generales de instalaciones de atención sanitaria para evitar su eliminación por incineración y las emisiones al aire peligrosas asociadas que puedan restos de alimentos y papel, plásticos y cartón). derivarse de los gases de escape (por ejemplo, ácidos clorhídricos y dioxinas). Tratamiento: Eliminación como parte de los residuos domésticos. Los residuos de alimentos deberán segregarse y convertirse en compost. Los residuos de componentes (por ejemplo, papel, cartón, plásticos reciclables [PET, PE, PP], vidrio) deberán segregarse y enviarse para su reciclaje. Fuente: Safe Management of Wastes from Health-Care Activities. Organización Internacional del Trabajo (OIT), Eds. Pruss, A. Giroult y P. Rushbrook (1999) Notas: a. Sólo pequeñas cantidades b. Sólo residuos infecciosos de baja intensidad b. Sólo residuos líquidos de baja intensidad d. Los disolventes halogenados y los no halogenados (por ejemplo, cloroformo, tricloroetileno, acetona, metanol) suelen ser residuos generados en los laboratorios para la fijación y preservación de muestras en histología / patología y para extracciones en laboratorios. e. Nota acerca de los incineradores. Deberán usarse incineradores pirolíticos y con hornos rotatorios. El uso de incineradores de una sola cámara y de tambor o de ladrillo no suele ser recomendable, salvo en situaciones de emergencia y como última alternativa. 30 DE ABRIL DE 2007 12 Guías sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIÓN SANITARIA GRUPO DEL BANCO MUNDIAL  Los incineradores deberán contar con permisos de las menos eficientes que los filtros de manga a la hora de agencias reguladoras autorizadas y ser operados y controlar las partículas finas y los metales de los mantenidos por empleados calificados para garantizar incineradores de residuos hospitalarios; unas especificaciones adecuadas de temperatura, tiempo  El control de los metales pesados volátiles depende de la y turbulencia de combustión necesarias para la correcta temperatura a la que funcione el dispositivo de control. Los combustión de los residuos. 16 Esto incluye la implantación filtros de tejido y los dispositivos de precipitación de controles operativos, aplicados incluso a las electrostática suelen funcionar a temperaturas temperaturas de combustión y de la salida del gas de relativamente elevadas y pueden ser menos efectivos que combustión (las temperaturas de combustión deberían ser los que lo hacen a temperaturas inferiores. Los enfriadores superiores a los 850 C, mientras que los gases de de tipo Venturi y los lavadores Venturi también se usan combustión deben enfriarse rápidamente para evitar la para controlar las emisiones de metales pesados. Los formación y reformación de contaminantes orgánicos metales pesados volátiles suelen condensarse y formar persistentes), así como el uso de dispositivos de limpieza gases (menos de 2 µm) que sólo recogen parcialmente los del gas de combustión que cumplan las normas equipos de control de la contaminación; internacionales. 17  Los residuos procedentes de la incineración, como las cenizas volantes y de fondo, así como los efluentes Entre las medidas secundarias aplicables a los incineradores de líquidos de la limpieza de gases de combustión deben residuos hospitalarios para el control de la contaminación del manejarse como residuos peligrosos (consúltense las aire se incluyen las siguientes: guías generales sobre medio ambiente, salud y seguridad), pues pueden contener grandes  Lavadores de gas húmedos para controlar las emisiones concentraciones de contaminantes orgánicos persistentes. de gas ácido (por ejemplo, ácido clorhídrico [HCl)], dióxido de azufre [SO2, y compuestos de fluoruro]). Mediante una solución de lavado cáustico se aumentará la eficacia del Aguas residuales control de SO2; Aguas residuales de procesos industriales  El control de las partículas sólidas puede lograrse El agua residual de las IAS suele ser de calidad similar a las mediante el uso de ciclones, filtros de tejido o dispositivos aguas residuales urbanas. Las aguas residuales contaminadas de precipitación electrostática. La eficacia dependerá de la pueden derivarse de vertidos de unidades médicas y quirófanos distribución granulométrica de las partículas de la cámara (por ejemplo, excrementos y fluidos corporales, residuos de combustión. Las partículas de los incineradores de anatómicos), laboratorios (por ejemplo, cultivos microbiológicos, hospital suelen medir entre 1,0 y 10 micrómetros (µm). Los cultivos de agentes infecciosos), depósitos de productos dispositivos de precipitación electrostática suelen ser químicos y farmacéuticos; actividades de limpieza (por ejemplo, salas de almacenamiento de residuos) e instalaciones de 16 Puede obtenerse información técnica sobre la debida operación y mantenimiento de incineradores de residuos de hospital en OMS (1999) impresión de rayos X. Asimismo, pueden obtenerse aguas Capítulo 8 y Handbook on the Operation and Maintenance of Medical Waste Incinerators (2002) de la Agencia estadounidense de Protección Ambiental. 17 Consúltense las Guías BAT y BEP relativas al Artículo 5 y el Anexo C del Convenio de Estocolmo sobre contaminantes orgánicos persistentes, Sección V. 30 DE ABRIL DE 2007 13 DOCUMENTO FINAL Guías sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIÓN SANITARIA GRUPO DEL BANCO MUNDIAL residuales de las técnicas y tecnologías de tratamiento y Tratamiento de aguas residuales municipales 18 eliminación, incluidos sistemas de autoclave, irradiación por En caso de que las aguas residuales se vertieran a los sistemas microondas, desinfección química e incineración (por ejemplo, sanitarios de tratamiento de aguas negras, las IAS deberán tratamiento del gas de combustión mediante el uso de sistemas asegurarse de que las características de las aguas residuales de lavado en húmedo que pueden contener sólidos en cumplan con todas las normativas aplicables y que las suspensión, mercurio, otros metales pesados, cloruros y instalaciones municipales tengan capacidad para manipular el sulfatos). tipo de efluente vertido, tal como se analiza en las guías generales sobre medio ambiente, salud y seguridad. Dependiendo de la eficacia de las prácticas de manejo de residuos peligrosos (en concreto las estrategias de segregación Tratamiento de aguas residuales in situ de residuos anteriormente descritas), los residuos peligrosos de En aquellos casos en que las aguas residuales no se viertan a instalaciones de atención sanitaria pueden entrar en la corriente los sistemas de alcantarillado, los operarios de las instalaciones de aguas residuales, incluidos agentes patógenos de atención sanitaria deberán asegurarse de que las aguas microbiológicos (aguas residuales con un alto contenido de residuales reciban tratamiento primario y secundario in situ, patógenos entéricos, incluidas bacterias, virus y helmintos / además de desinfectarse con cloro. gusanos parasitarios), fármacos y productos químicos peligrosos, e isótopos radioactivos. Entre las medidas de Las técnicas de tratamiento de aguas residuales en este sector prevención de la contaminación para reducir al mínimo la incluyen la segregación de las fuentes y el tratamiento previo generación de aguas residuales se incluyen las siguientes: para la eliminación / recuperación de contaminantes específicos como los radioisótopos, mercurio, etc.; los colectores de  Deben emplearse medidas de segregación de residuos flotación o los separadores de agua / aceite para separar los para reducir al mínimo la entrada de residuos sólidos en la sólidos flotantes; la filtración para la separación de sólidos corriente de aguas residuales, incluyendo: filtrables; la compensación de flujo y carga; la sedimentación o Procedimientos y mecanismos para recoger por para la reducción de sólidos en suspensión utilizando separado la orina, heces, sangre y vómitos de clarificadores; el tratamiento biológico, generalmente pacientes tratados con fármacos genotóxicos para tratamiento aeróbico, para la reducción de materia orgánica evitar su entrada en la corriente de aguas residuales soluble (DBO); la eliminación de nutrientes biológicos o (tal como se ha descrito anteriormente en la químicos para la reducción de nitrógeno y fósforo; la cloración segregación de residuos peligrosos y de otra índole); de efluente cuando se requiere la desinfección; la desecación y o Recolección de grandes cantidades de fármacos para eliminación de residuos como residuos infecciosos / médicos su tratamiento por separado o devolución al fabricante peligrosos. Se pueden requerir controles técnicos adicionales (véase la Tabla 1). Las pequeñas cantidades de para (i) retirar ingredientes activos (antibióticos y productos fármacos líquidos suaves, excluyendo antibióticos o farmacéuticos varios, entre otros componentes peligrosos), y (ii) fármacos citotóxicos, pueden verterse a los sistemas contención y tratamiento de componentes volátiles y aerosoles de alcantarillado con grandes flujos de agua. 18La OMS (1999) proporciona criterios adicionales para la eliminación a los sistemas municipales. 30 DE ABRIL DE 2007 14 DOCUMENTO FINAL Guías sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIÓN SANITARIA GRUPO DEL BANCO MUNDIAL desechados en el sistema de tratamiento de aguas residuales esguinces y torceduras causadas al levantar y transportar a procedentes de distintas operaciones unitarias. pacientes; caídas, tropezones y resbalones; lesiones provocadas al mover objetos y estrés mental. Estos y otros Las aguas residuales generadas a partir del uso de lavadores riesgos físicos comunes se analizan en las guías generales húmedos deberán tratar las emisiones de aire mediante sobre medio ambiente, salud y seguridad. neutralización química, floculación y sedimentación de lodos. Los lodos deberán considerarse peligrosos y podrán tratarse en Los riesgos para la salud y la seguridad provocados en las IAS instalaciones externas de residuos peligrosos o encapsularse pueden afectar a los profesionales de instalaciones de atención en cámaras con argamasa y enterrarse. El tratamiento de lodos sanitaria, al personal de limpieza y mantenimiento y a los deberá incluir un proceso de digestión anaeróbica para trabajadores dedicados a la manipulación, tratamiento y garantizar la destrucción de helmintos y agentes patógenos. De eliminación de residuos. Entre los riesgos específicos de la forma alternativa, podrán secarse en lechos de secado antes de industria se incluyen los siguientes: su incineración con residuos sólidos infecciosos.  Exposición a infecciones y enfermedades  Exposición a residuos y materiales peligrosos Consumo de agua y otras corrientes de aguas residuales  Exposición a la radiación En las guías generales sobre medio ambiente, salud y  Seguridad contra incendios seguridad se proporciona orientación sobre el manejo de aguas residuales no contaminadas procedentes de operaciones Exposición a infecciones / enfermedades de servicios públicos, aguas pluviales no contaminadas y aguas El personal y los profesionales de atención sanitaria pueden de alcantarillado. Las corrientes contaminadas deberán verse expuestos a infecciones generales, agentes patógenos de desviarse hacia el sistema de tratamiento de aguas residuales transmisión sanguínea y otros materiales potencialmente de procesos industriales. Las guías generales sobre medio infecciosos (OPIM por su sigla en inglés) 19 durante los ambiente, salud y seguridad contienen recomendaciones para tratamientos y cuidados, así como durante la recolección, reducir el consumo de agua, especialmente en aquellos casos manipulación, tratamiento y eliminación de residuos de en que pudiera ser un recurso natural limitado. instalaciones de atención sanitaria. 1.2 Higiene y seguridad ocupacional 19 Según la Occupational Safety and Health Administration of the United States, Los peligros en materia de higiene y seguridad ocupacional que los agentes patógenos de transmisión sanguínea son microorganismos pueden surgir durante la construcción y desmantelamiento de patógenos presentes en la sangre humana que pueden provocar enfermedades en los humanos, incluido el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), el virus instalaciones de atención sanitaria (IAS) son comunes a la de la hepatitis B (HIB) y el de la hepatitis C (HCV). Por «otros materiales potencialmente infecciosos» (OPIM) se entiende (1) los siguientes fluidos mayoría de las instalaciones de construcción civil, y su corporales humanos: semen, secreciones vaginales, fluido cerebroespinal, fluido sinovial, fluido pleural, fluido pericárdico, fluido peritoneal, líquido prevención y control se analiza en las guías generales sobre amniótico, saliva de los procedimientos dentales y cualesquiera fluidos corporales visiblemente contaminados con sangre, así como todos los fluidos medio ambiente, salud y seguridad. Entre los riesgos corporales siempre que sea difícil o imposible distinguir los fluidos corporales; (2) cualquier tejido u órgano no tratado (salvo piel intacta) de un humano (vivo o generales para la salud y la seguridad presentes en las IAS se muerto); y (3) cultivos de tejidos o células con VIH, cultivos de órganos y medios de cultivo u otras soluciones con HIV o hepatitis B; y sangre, órganos u incluyen lesiones debidas a la manipulación manual, como otros tejidos de animales experimentales infectados con VIH o hepatitis B. 30 DE ABRIL DE 2007 15 DOCUMENTO FINAL Guías sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIÓN SANITARIA GRUPO DEL BANCO MUNDIAL Se recomienda adoptar siguientes medidas para reducir los deberán lavarse las manos antes y después de los riesgos de transferencia de enfermedades infecciosas a los turnos de trabajo y antes y después de comer, fumar, profesionales de atención sanitaria: usar equipos de protección personal y utilizar los servicios sanitarios. Ante la imposibilidad de lavarse  Formular un plan de control para la exposición a agentes las manos, deberán suministrarse productos patógenos de transmisión sanguínea; 20 limpiadores antisépticos adecuados, así como paños  Ofrecer al personal y a los visitantes información sobre limpios / toallitas antisépticas. Posteriormente, las políticas y procedimientos de control de infecciones; 21 manos deberán lavarse con jabón y agua corriente  Establecer Precauciones Universales / Estándar 22 para tan pronto como sea factible tratar la sangre y los demás materiales potencialmente o Procedimientos e instalaciones para la manipulación peligrosos con las precauciones adecuadas, incluyendo: de ropa sucia y prendas contaminadas y para la o Inmunización del personal en la medida necesaria preparación y manipulación de alimentos (por ejemplo, vacuna contra el virus de la hepatitis B) o Prácticas adecuadas de limpieza y eliminación de o Uso de guantes , mascarillas y batas 23 residuos para los lugares de trabajo de instalaciones o Instalaciones adecuadas para lavarse las manos 24 . de atención sanitaria Lavarse las manos es el procedimiento individual más  Deberán implantarse las siguientes recomendaciones a la importante para la prevención de infecciones (por hora de usar y manipular agujas / objetos punzocortantes: ejemplo, nosocomiales y comunitarias). Dicho acto o Utilizar dispositivos de aguja más seguros y debe consistir en aplicar jabón / detergente, frotar dispositivos sin aguja para reducir las heridas por para causar fricción y por ultimo colocar las manos pinchazos de agujas y otro tipo de exposiciones a bajo agua corriente. Las manos deberán lavarse objetos punzocortantes 25 antes y después de mantener contacto directo con los o No torcer, volver a introducir o retirar agujas pacientes y con su sangre, fluidos corporales, contaminadas u otros objetos punzantes a menos que secreciones, excreciones o contacto con equipos o así lo requiera un procedimiento concreto y no exista artículos contaminados por los pacientes. Asimismo, una alternativa viable o No romper objetos punzocortantes contaminados 20 Departamento estadounidense del Trabajo, Occupational Health and Safety Administration (OSHA). Reglamento (Normas - 29 CFR) Patógenos transmitidos por la sangre. - 1910.1030 para instalaciones de atención sanitaria. 25 La OSHA recomienda los siguientes dispositivos de seguridad: sistemas 21 U.S. Centers for Disease Control (CDC), Guideline for infection control in conectores sin aguja: conectores sin aguja para sistemas de goteo intravenoso health care personnel (1998), disponible en: (por ejemplo, cánulas sin punta para su uso en puertos previamente perforados http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/InfectControl98.pdf y conectores con válvula que admitan tubos intravenosos de extremos cónicos 22 Entre las precauciones para evitar la transmisión se incluyen precauciones o tipo luer). Sistema de seguridad auto-revestido: deslizamiento de protectores de agujas incluidos en las agujas desechables y portatubos de vacío (por contra las infecciones contraídas por transmisión por el aire, por gotitas o por ejemplo, bisturís desechables con elementos de seguridad como protectores contacto, disponibles a través de la Occupational Health and Safety deslizantes de cuchillas). Tecnología retráctil: agujas u objetos punzantes que Administration (OSHA) estadounidense, en se retraigan en una jeringuilla, portatubo de vacío o de nuevo en el propio http://www.osha.gov/SLTC/etools/hospital/hazards/univprec/univ.html dispositivo (por ejemplo jeringuilla con aguja retráctil, dedo retráctil / lancetas 23 Los trabajadores de instalaciones de atención sanitaria pueden tener para punciones en el talón). Tecnología autodespuntable: flebotomía sensibilidad al látex, lo que puede provocarles graves reacciones alérgicas. autodespuntable y agujas de acero de tipo «mariposa» (una cánula de punta Dichos trabajadores alérgicos deberán tener a su disposición guantes roma colocada dentro de la aguja de flebotomía avanza más allá de la punta de hipoalergénicos, forros para los guantes, guantes sin polvos de talco u otras la aguja antes de retirar esta última de la vena). Elemento de seguridad alternativas similares. accesorio: cubiertas deslizantes o con bisagras unidas a agujas de flebotomía, 24 US CDC Guideline for Hand-Washing in Health Care Facilities (2002): agujas de alas de acero y agujas para toma de muestras de gases en la sangre. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5116a1.htm 30 DE ABRIL DE 2007 16 DOCUMENTO FINAL Guías sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIÓN SANITARIA GRUPO DEL BANCO MUNDIAL o Colocar los recipientes para agujas cerca de aquellos ocasionada por termómetros rotos), productos químicos de lugares en que suelan encontrarse las agujas quimioterapia y antineoplástica, disolventes y productos o Desechar los objetos punzocortantes contaminados químicos fotográficos, entre otros. Además de la anterior tan pronto como sea viable en contenedores orientación, los residuos y materiales peligrosos deben apropiados manipularse de conformidad con las directrices sobre higiene y o Las cuchillas desechables usadas se considerarán seguridad ocupacional incluidas en las guías generales sobre residuos contaminados y se desecharán en medio ambiente, salud y seguridad. recipientes adecuados para objetos punzocortantes  Establecer políticas para no permitir la entrada de Exposición al gas anestésico residual animales en las instalaciones. Los trabajadores de instalaciones de atención sanitaria pueden correr el riesgo de verse expuestos a la toxicidad del óxido Además de las anteriores recomendaciones, las siguientes nitroso; a agentes halogenados como el halotano (fluotano), medidas son aplicables al personal dedicado al manejo de enflurano (etrano), isoflurano (forano); y otras sustancias residuos para reducir el riesgo de transferencia de utilizadas normalmente como anestésicos de inhalación. enfermedades infecciosas: Entre las medidas recomendadas para controlar la exposición al  Implantar un programa de inmunización del personal en la gas anestésico residual (aquél usado en los quirófanos, por medida necesaria (por ejemplo, vacuna contra el virus de ejemplo) se incluyen el uso de una unidad de recuperación de la hepatitis B o contra el tétano); gases adjunta a la unidad de la anestesia. Dicha unidad de  Suministrar suministros adecuados de equipo de recuperación de gases podrá tener un filtro de carbón que protección personal a aquellos dedicados al manejo de absorba los gases anestésicos halogenados, pero no el óxido residuos, incluyendo monos / delantales industriales, nitroso. Los filtros de carbón usados deberán desecharse como protectores para piernas, botas, guantes de trabajo, residuos peligrosos. A falta de dicha unidad de recuperación de cascos, viseras / máscaras y protecciones para los ojos gases, o en caso de que ésta no posea un filtro, se usarán (especialmente para la limpieza de derrames peligrosos) y tuberías de vacío para recoger los gases anestésicos respiradores (para derrames o residuos con polvo tóxico o residuales, que posteriormente se descargarán en el exterior y residuos de incineradores) en la medida necesaria; se dispersarán.  Suministrar instalaciones de lavado para el aseo personal, especialmente en los puntos de almacenamiento de Radiación residuos. La exposición ocupacional a la radiación puede derivarse de equipos que emitan rayos X y gamma (por ejemplo, TAC), Exposición a residuos y materiales peligrosos máquinas de radioterapia y equipos empleados en actividades Los trabajadores de las IAS pueden estar expuestos a residuos de medicina nuclear. Los operarios de las IAS deberán y materiales peligrosos, incluyendo glutaraldehído (producto desarrollar un plan exhaustivo para controlar la exposición a la químico tóxico empleado para esterilizar equipos médicos radiación en consulta con los trabajadores afectados. Este plan sensibles al calor), gas óxido de etileno (esterilizante de deberá perfeccionarse y revisarse tan pronto como sea viable equipos médicos), formaldehído, mercurio (exposición 30 DE ABRIL DE 2007 17 DOCUMENTO FINAL Guías sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIÓN SANITARIA GRUPO DEL BANCO MUNDIAL sobre la base de la valoración de las condiciones reales de información deberá mostrarse en lugares lógicos y exposición a la radiación, y en virtud de las mismas deberán escribirse claramente en los idiomas relevantes). diseñarse e implantarse medidas para el control de las radiaciones. En las guías generales sobre medio ambiente, 1.3 Higiene y seguridad en la salud y seguridad se analizan las recomendaciones para comunidad prevenir y controlar la radiación. Los impactos en la higiene y seguridad de la comunidad durante la construcción, puesta en funcionamiento y Seguridad contra incendios desmantelamiento de las IAS son comunes por norma general a El riesgo de que se produzca un incendio en las instalaciones los de la mayoría de las instalaciones industriales, y se analizan de atención sanitaria es muy elevado debido al en las guías generales sobre medio ambiente, salud y almacenamiento, manipulación y presencia de productos seguridad. Los riesgos para la comunidad asociados con los químicos, gases presurizados, cartones, plásticos y otros entornos de las instalaciones de atención sanitaria, sustratos inflamables. Las recomendaciones para la seguridad especialmente relacionados con los residuos peligrosos, hacen contra incendios aplicables a las zonas profesionales se preciso que los miembros del público reciban información presentan en la sección de higiene y seguridad ocupacional de adecuada sobre posibles riesgos de infección en las las guías generales sobre medio ambiente, salud y instalaciones y en las zonas asociadas de eliminación de seguridad. Las recomendaciones aplicables a los edificios residuos (por ejemplo, rellenos). En las guías generales sobre accesibles al público, incluidas las instalaciones de atención medio ambiente, salud y seguridad aparecen orientación sanitaria, se presentan en la sección de seguridad vital ante sobre la transmisión de enfermedades a la comunidad. incendios de las guías generales sobre medio ambiente, salud y seguridad. Entre las recomendaciones adicionales para la seguridad contra incendios se incluyen: 2.0 Indicadores del desempeño y valores de referencia de la  Instalación de alarmas detectoras de humo y sistemas de industria aspersión;  Mantenimiento de todos los sistemas de prevención de 2.1 Desempeño medio ambiental incendios en perfecto estado de funcionamiento, incluidas puertas de cierre automático en las rutas de escape y Guías sobre emisiones y efluentes conductos de ventilación con tapas de seguridad contra En las tablas 2 y 3 figuran las guías sobre efluentes y emisiones incendios; para este sector. Los valores de las guías para las emisiones y  Formación del personal en materia de funcionamiento de efluentes del proceso industrial en este sector son indicativos extintores y procedimientos de evacuación; de la práctica internacional recomendada para la industria  Desarrollo de planes de prevención de incendios, reflejada en las normas correspondientes de los países con respuesta ante situaciones de emergencia y evacuación marcos normativos reconocidos. Estas orientaciones pueden con información adecuada para visitantes (esta alcanzarse en condiciones operativas normales en instalaciones debidamente diseñadas y operadas, por medio de la aplicación de las técnicas de prevención y control de la contaminación que 30 DE ABRIL DE 2007 18 DOCUMENTO FINAL Guías sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIÓN SANITARIA GRUPO DEL BANCO MUNDIAL se analizan en las secciones anteriores de este documento. Las guías sobre emisiones se aplican a las emisiones del proceso industrial. Las guías sobre emisiones procedentes de la Tabla 2. Niveles de efluentes para las combustión, relacionadas con centrales de generación de vapor instalaciones de atención sanitaria y energía a partir de fuentes con una capacidad igual o inferior Contaminantes Unidades Valor de las guías a la 50 megavatios térmicos (MWth), se analizan en las guías pH S.U 6-9 generales sobre medio ambiente, salud y seguridad y las Demanda bioquímica de mg/l 50 guías sobre emisiones procedentes de centrales de mayor oxígeno (DBO5) Demanda química de capacidad se analizan en las guías sobre medio ambiente, mg/l 250 oxígeno (DQO) salud y seguridad para centrales térmicas. En las guías Aceites y grasas mg/l 10 generales sobre medio ambiente, salud y seguridad se Sólidos en suspensión mg/l 50 totales (SST) proporciona orientación sobre consideraciones ambientales Cadmio (Cd) mg/l 0.05 basadas en la carga total de emisiones. Cromo (Cr) mg/l 0.5 Las guías sobre efluentes son aplicables a los vertidos directos Plomo (Pb) mg/l 0.1 o de efluentes tratados a aguas superficiales para el uso Mercurio (Hg) mg/l 0.01 general. Los niveles de vertido específicos del emplazamiento Cloro, total residual mg/l 0.2 pueden establecerse basándose en la disponibilidad y Fenoles mg/l 0.5 condiciones de los sistemas de tratamiento y recolección de Bacterias coliformes totales MPNa / 100 ml 400 aguas de alcantarillado público o, si se vierten directamente a Policlorodibenzodioxinas y las aguas superficiales, basándose en la clasificación del uso Ng/L 0.1 dibenzofurano (PCDD/F) del agua receptora que se describe en las guías generales Aumento de temperatura C <3b sobre medio ambiente, salud y seguridad. Estos niveles Notas: a NMP = Número Más Probable deberán alcanzarse, sin dilución, al menos el 95% del tiempo en b Allímite de una zona de mezcla científicamente demostrada que tiene en que la planta o la unidad están en funcionamiento, calculado en cuenta la calidad del agua ambiental o el uso del agua receptora, los posibles receptores y la capacidad asimilativa proporción a las horas de funcionamiento anuales. La desviación de estos niveles debido a las condiciones específicas del proyecto local deberá justificarse en la evaluación ambiental. 30 DE ABRIL DE 2007 19 DOCUMENTO FINAL Guías sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIÓN SANITARIA GRUPO DEL BANCO MUNDIAL por personas idóneas, que han de seguir los procedimientos indicados de seguimiento y mantenimiento de registros y Tabla 3. Niveles de emisiones al aire de las utilizarán equipos calibrados y mantenidos adecuadamente. La instalaciones de incineración de residuos información obtenida debe ser analizada y examinada a hospitalarios b intervalos periódicos y comparada con las normas operativas Valor de las con el fin de adoptar las medidas correctoras que sean Contaminantes Unidades guías Partículas en suspensión necesarias. Las guías generales sobre medio ambiente, mg/Nm3 10 totales (PM) salud y seguridad contienen orientación adicional sobre los Carbono orgánico total (TOC) mg/Nm3 10 métodos analíticos y de muestreo que pueden aplicarse en el Cloruro de hidrógeno (HCl) mg/Nm3 10 caso de las emisiones y efluentes. Fluoruros de hidrógeno (HF) mg/Nm3 1 Dióxido de azufre (SO2) mg/Nm3 50 Consumo de recursos, uso de energía y generación de residuos Monóxido de carbono (CO) mg/Nm3 50 El desempeño en materia de medio ambiente de las NOX mg/Nm3 200-400(a) instalaciones hospitalarias también debe evaluarse teniendo en Mercurio (Hg) mg/Nm3 0.05 cuenta los valores de referencia que se publican en el ámbito Cadmio + talio internacional en relación con el consumo de recursos, uso de mg/Nm3 0.05 (Cd + Tl) energía y generación de residuos. En caso de detectarse Sb, As, Pb, Cr, Co, Cu, Mn, Ni mg/Nm3 0.5 yV deficiencias, la comparación con los valores de referencia Policlorodibenzodioxinas y ng/Nm3TEQ 0.1 publicados deberá ir seguida de una auditoría o sondeo dibenzofurano (PCDD/F) Notas: detallados para identificar oportunidades potenciales de mejora a. 200 mg/m3 para nuevas plantas o para incineradores existentes con una capacidad nominal superior a 6 toneladas por hora; 400 mg/m3 para sin hacer peligrar el objetivo de ofrecer una asistencia sanitaria incineradores existentes con una capacidad nominal de 6 toneladas por hora o menos segura y de calidad. 26 b. El nivel de oxígeno de los incineradores es del 7%. 2.2 Higiene y seguridad ocupacional Seguimiento ambiental Guías sobre higiene y seguridad ocupacional En los programas de seguimiento ambiental implementados Para evaluar el desempeño en materia de higiene y seguridad para este sector deben abordarse todas las actividades ocupacional deben utilizarse las guías sobre exposición que se identificadas que podrían tener impactos importantes en el publican en el ámbito internacional, entre ellas: las guías sobre medio ambiente durante las operaciones normales y en el valor umbral límite (TLV®) de exposición ocupacional y los condiciones irregulares. Las actividades de seguimiento índices biológicos de exposición (BEIs®) publicados por la ambiental deben basarse en indicadores directos o indirectos American Conference of Governmental Industrial Hygienists de las emisiones, efluentes y uso de los recursos aplicables al proyecto concreto. Las actividades de seguimiento deben ser 26Entre los ejemplos de fuentes de referencia se incluyen: Consumo de suficientes para proporcionar datos representativos sobre el energía: Departamento estadounidense de energía, Energy Information Administration (http://www.eia.doe.gov/); Natural Resource Canada, Office of parámetro en cuestión. Estas actividades deben ser realizadas Energy Efficiency (http://oee.nrcan.gc.ca); Uso de agua: Healthcare 30 DE ABRIL DE 2007 20 DOCUMENTO FINAL Guías sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIÓN SANITARIA GRUPO DEL BANCO MUNDIAL (ACGIH), 27 la Pocket Guide to Chemical Hazards publicada por registro de los accidentes y enfermedades laborales así como el el Instituto Nacional de Higiene y Seguridad Ocupacional de de los sucesos y accidentes peligrosos. Las guías generales los Estados Unidos (NIOSH), 28 los límites permisibles de sobre medio ambiente, salud y seguridad contienen exposición publicados por la Administración de Seguridad e orientación adicional sobre los programas de seguimiento de la Higiene Ocupacional de los Estados Unidos (OSHA), 29 los higiene y seguridad ocupacional. valores límite de exposición ocupacional indicativos publicados por los Estados miembros de la Unión Europea, 30 u otras fuentes similares. Tasas de accidentes y mortalidad Deben adoptarse medidas para reducir a cero el número de accidentes entre los trabajadores del proyecto (sean empleados directos o personal subcontratado), especialmente los accidentes que pueden causar una pérdida de horas de trabajo, diversos niveles de discapacidad o, inclusive, muertes. Como punto de referencia para evaluar las tasas del proyecto puede utilizarse el desempeño de instalaciones en este sector en países desarrollados, que se obtiene consultando las fuentes publicadas (por ejemplo, a través de la Oficina de Estadísticas Laborales de los Estados Unidos y el Comité Ejecutivo de Salud y Seguridad del Reino Unido) 31 . Seguimiento de la higiene y seguridad ocupacional Es preciso realizar un seguimiento de los riesgos que pueden correr los trabajadores en el entorno laboral del proyecto concreto. Las actividades de seguimiento deben ser diseñadas y aplicadas por profesionales acreditados 32 como parte de un programa de seguimiento de la higiene y seguridad ocupacional. En las instalaciones, además, debe llevarse un Environmental Resource Center (http://www.hercenter.org/); Generación de residuos: Hospitals for a Health Environment (http://www.h2e-online.org/) 27 http://www.acgih.org/TLV/ y http://www.acgih.org/store/ 28 http://www.cdc.gov/niosh/npg/ 29http://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_table=STANDA RDS&p_id=9992 30 http://europe.osha.eu.int/good_practice/risks/ds/oel/ 31 http://www.bls.gov/iif/ and http://www.hse.gov.uk/statistics/index.htm 32Los profesionales acreditados incluyen: higienistas industriales certificados, higienistas ocupacionales diplomados o profesionales de la seguridad certificados o su equivalente. 30 DE ABRIL DE 2007 21 DOCUMENTO FINAL Guías sobre medio ambiente, salud y seguridad INSTALACIONES DE ATENCIÓN SANITARIA GRUPO DEL BANCO MUNDIAL 3.0 Referencias y fuentes adicionales American Institute of Architects (AIA). 2001. Guidelines for Design and US CDC/NIOSH. 2002. 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Entre las instalaciones auxiliares pueden cama en los países desarrollados, y en los países en desarrollo incluirse los laboratorios médicos y los centros de investigación, pueden oscilar entre los 175.000 y los 200.000 por cama. morgues, bancos de sangre y servicios de extracción de Como parte de su funcionamiento diario, las IAS generan una sangre. gran variedad de residuos, incluyendo emisiones al aire, El sector de las IAS entraña un contacto directo entre pacientes, efluentes de aguas residuales, residuos de instalaciones de profesionales de atención sanitaria y personal de apoyo; un uso atención (por ejemplo, residuos infecciosos, patológicos y extenso de instrumentos y objetos punzocortantes diseñados químicos) y residuos sólidos municipales. El consumo medio de para procedimientos de diagnóstico y curación (invasivos y no electricidad de las IAS depende de sus criterios de diseño, invasivos); y utilización de agentes farmacéuticos, químicos, especialmente de la disponibilidad o necesidad de radiológicos y de otra índole para diagnóstico, tratamiento, determinados servicios. Estos pueden incluir una planta limpieza y desinfección. especializada de calefacción o servicios internos como cocinas y lavanderías, que podrían tener que subcontratarse en caso de Las actividades / elementos básicos de infraestructura de las no existir en las IAS. El consumo de energía de un centro IAS tienen por objeto mejorar la salud de los pacientes, prevenir hospitalario es casi el doble que el de otros tipos de edificios, la transmisión de infecciones entre pacientes y personal, y principalmente debido a las necesidades energéticas de las controlar los impactos al medio ambiente, salud y seguridad, zonas de tecnologías médicas. incluyendo el mantenimiento de las condiciones sanitarias; utilización de técnicas de desinfección y esterilización Figura A.1: Diagrama esquemático de una adecuadas; suministro de agua potable y aire limpio para todas instalación de atención sanitaria las operaciones; y control de infecciones nosocomiales. Zonas dedicadas a pacientes y servicios Incluyen principalmente: instalaciones ambulatorias, Las zonas de tecnologías médicas son el centro de los salas de pacientes hospitalizados, administración y almacén hospitales / clínicas. Normalmente, no existen en las instalaciones ambulatorias, en viviendas asistidas para Zona de tecnologías médicas Incluye principalmente: cirugía y cuidados ancianos o personas discapacitadas ni en los centros de intensivos, enfermería, diagnóstico y creación cuidados paliativos. Las zonas dedicadas a pacientes y de imágenes para tratamientos servicios son especialmente importantes en los hospitales y clínicas, así como en las viviendas asistidas para ancianos y en los centros de cuidados paliativos. 30 DE ABRIL DE 2007 23 DOCUMENTO FINAL