WPS8489 Policy Research Working Paper 8489 Improving Mental Well-Being and Productivity of Small-Medium Entrepreneurs in Fragile, Conflict and Violence Affected Areas Can Cognitive Behavioral Therapy Trainings Help? Priyam Saraf Tasmia Rahman Miguel Gallardo Julian Jamison Charles Lor Finance, Competitiveness and Innovation Global Practice & Mind, Behavior, and Development June 2018 Policy Research Working Paper 8489 Abstract This literature review summarizes the link between psy- of regular business-related entrepreneurial stressors with chological well-being and entrepreneurial outcomes for the uncertainties of a fragile, conflict, and violence–spe- small and medium-size enterprises in fragile, conflict, cific environment—natural disasters, conflict, migration, and violence–affected contexts. It identifies potentially and/or exposure to trauma—can amplify poorer psy- promising, scalable psychosocial training interventions, chological outcomes and hamper business performance. based on cognitive-behavioral therapy approaches, that   Utilization of cognitive-behavioral therapy approaches can be adapted and implemented to improve psy- to mitigate stress and build psychological capital appears chological health at the individual level, that could promising. Although such curricula have been tried and lead to better business performance at the firm level. tested for other target groups at scale, such an intervention   The findings from the literature of cognitive psychol- has not yet been applied for at-risk entrepreneurs. Given that ogy and small business economics suggest that small and small and medium-size enterprises are important drivers of medium-size enterprise entrepreneurs, without diversified income in fragile, conflict, and violence–affected contexts, capital, stable sources of income, or delegation opportuni- future research might benefit from evaluating whether the ties, tend to suffer from more stress and anxiety compared effects of cognitive-behavioral therapy–based training inter- with their peers in salaried jobs or in larger firms. Chronic ventions can be replicated for these new target groups and, stress is found to deplete their psychological resources, importantly, whether the interventions can lead to better erode their motivating role within the firm, and result behavioral outcomes and business performance over time. in counterproductive work behavior. The combination This paper is a product of the Finance, Competitiveness and Innovation Global Practice in collaboration with the Mind, Behavior, and Development Unit. It is part of a larger effort by the World Bank to provide open access to its research and make a contribution to development policy discussions around the world. Policy Research Working Papers are also posted on the Web at http://www.worldbank.org/research. The authors may be contacted at psaraf@worldbank.org. The Policy Research Working Paper Series disseminates the findings of work in progress to encourage the exchange of ideas about development issues. An objective of the series is to get the findings out quickly, even if the presentations are less than fully polished. The papers carry the names of the authors and should be cited accordingly. The findings, interpretations, and conclusions expressed in this paper are entirely those of the authors. They do not necessarily represent the views of the International Bank for Reconstruction and Development/World Bank and its affiliated organizations, or those of the Executive Directors of the World Bank or the governments they represent. Produced by the Research Support Team . Improving Mental Well-Being and Productivity of Small-Medium Entrepreneurs in Fragile, Conflict and Violence Affected Areas: Can Cognitive Behavioral Therapy Trainings Help?1 Priyam Saraf Tasmia Rahman Miguel Gallardo Julian Jamison Charles Lor JEL: D8, D9, I31, J17, J24, L25, L26, O15 Keywords: entrepreneurship, productivity, fragility, conflict, violence, uncertainty, mental health, well-being, stress, cognitive behavioral therapy, psychological capital, human capital, human development, small medium enterprises, risk 1  ACKNOWLEDGEMENTS: The authors are grateful to John Speakman, Tara Beteille, Andrew Myburgh and Patricio  Marquez who provided excellent peer review comments that helped to improve the paper. Valuable inputs were  received from Deeksha Kokas, Elvira Van Daele, Keiko Nagai, Kiran Afzal, Natalia Agapitova, Suhail Kassim, Victoria  Levin  and  Vincent  Palmade  (in  alphabetical  order)  at  different  stages.  The  authors  are  grateful  to  the  Human  Development Research Foundation team for helpful comments on the original draft. Prof. Catherine Panter‐Brick  from Yale University’s Department of Anthropology provided valuable inputs during a seminar at the World Bank  Group in January, 2018. The paper is funded by the joint WBG‐IFC SME Launchpad Fund, the State and Peacebuilding  Fund (SPF) and a research grant from the Development Economic Group (DEC), and was done in collaboration with  the  Mind,  Behavior,  and  Development  (eMBeD)  Unit  within  the  World  Bank  Group.  The  interpretations  of  the  literature, and any errors associated with it, remain the authors’ responsibility.    Corresponding author: Priyam Saraf, Economist, World Bank Group (psaraf@worldbank.org)  1        Table of Contents  Executive Summary ....................................................................................................................................... 4  1.  Objective of the Review ........................................................................................................................ 7  2. Prevalence of Stress and Its Effects among SME Entrepreneurs ............................................................ 10  .............................................................................. 10  2.1 Prevalence of Stress among SME Entrepreneurs  2.2 Effects of Stress on Individuals and Business Performance (and Pathways) .................................... 12  ..................................................................... 12  2.2.1 Pathway 1: Depletion of Psychological Resources  2.2.2 Pathway 2: Erosion of the Entrepreneurial Influencing and Motivating Role ........................... 13  2.2.3 Pathway 3: Counterproductive Work Behavior ......................................................................... 13  2.3 Common Stressors ............................................................................................................................ 14  3.   Strategies to (Re‐)Build Psychological Capital for Stress Mitigation ..................................................... 19  4.   Psychosocial Interventions (Based on CBT) to Grow Psychological Capital .......................................... 23  4.1 Psychosocial Curricula ....................................................................................................................... 24  4.1.1 Cognitive Behavior Therapy (CBT) ............................................................................................. 24  4.1.2 Mindfulness‐Based Cognitive Therapy (MBCT) ......................................................................... 25  4.1.3 Rational Emotive Behavior Therapy (REBT) ............................................................................... 26  4.1.4 Problem Management Plus (PM+) ............................................................................................. 26  4.1.5 Other Trainings .......................................................................................................................... 28  4.2 Summary of Themes, Structure, Delivery, and Cost of Psychosocial Support Curricula .................. 29  4.3. Contextual Adaptation of CBT‐Based Psychosocial Support Curricula ............................................ 31  5. Concluding Remarks ................................................................................................................................ 31  Bibliography ................................................................................................................................................ 33  Annex 1:  External Environment Stressors in KP/FATA in Pakistan ............................................................ 49                    2        Figures, Boxes and Tables   Figure 1: The Problem‐Solution Framework for the Review ........................................................................ 8  Figure 2: Framework for Psychosocial Curricula Design: Psychological Capital or “HERO” ....................... 21  Box 1: Key Questions Guiding the Review .................................................................................................... 9  Box 2: Snapshots of the Environmental Stressors in Pakistan’s KP/FATA Region ...................................... 18  Box 3: Key Themes in Designing Psychosocial Curricula for Entrepreneurs ............................................... 28  Table 1: Overview of Stressors from the Entrepreneurship Literature ...................................................... 14  Table 2: Aggregate Costs of Conflict for Rural Households in Northern Uganda, 2004 ............................. 17  Table 3: Comparison of Common Psycho‐social Support Curricula (Theme, Structure, Cost) ................... 29  3      Executive Summary  Small  and  Medium  Enterprises  (SMEs)  play  a  pivotal  role  in  the  economy  of  many  countries,  particularly in developing economies. Indeed, in emerging economies, they contribute up to 60  percent of employment and up to 40 percent of gross domestic product (GDP). As such, there is  a wide array of programs focused on improving the capacities of SMEs. These programs typically  focus  on  improving  skills,  as  well  as  in  providing  financial  support  for  infrastructure  and  management  with  the  objective  of  integrating  SMEs  into  global  markets.  Nonetheless,  these  programs  often  overlook  an  important  aspect  that  tends  to  influence  firm  performance:  the  mental  health  status  of  entrepreneurs  who  lead  these  companies  and  the  attendant  consequences  on  their  business  performance.  Findings  from  the  literature  of  small  business  economics and cognitive psychology suggest that SME entrepreneurs tend to suffer from high  levels of stress. Literature on small business development in Fragile, Conflict and Violent (FCV)  areas reveals that entrepreneurs face far more uncertainty and risk in such environments than in  a typical developing country context — with the psychological price being even higher.   The first objective of this review is to collect and synthesize some of the evidence between stress  and  SME  performance  in  FCV  environments.  The  second  objective  is  to  identify  promising,  scalable psychosocial support interventions, based on cognitive‐behavioral approaches, that can  be adapted and implemented to improve the mental health status of SME entrepreneurs in such  high stress environments.     The  prevalence  of  chronic  levels  of  stress  and  anxiety  among  entrepreneurs  has  been  widely  documented in the literature. This is particularly the case for SME entrepreneurs who possess  less diversified physical, financial, psychological and intellectual resources, and whose only asset  is the firm (Ang 1991).   In addition, SMEs are often family‐run businesses, and entrepreneurs  often take on multiple responsibilities, working long hours, not disengaging from work and not  delegating responsibilities. This results in continuous cognitive engagement and stress for the  entrepreneurs managing these firms. Whereas low to moderate levels of stress can be a positive  trigger for the performance of entrepreneurs, chronic stress could potentially be harmful for both  well‐being  and  performance  in  the  long  run.  Chronic  stress  can  deplete  the  psychological  resources of entrepreneurs. Specifically, it can erode their influencing and motivating role, and  result in counterproductive work behavior, thereby negatively impacting firm performance.   The  factors,  called  stressors,  that  contribute  to  stress  in  entrepreneurs  can  be  wide‐ranging,  including  direct  business  activities,  professional  and  personal  relationships,  career  prospects,  organizational  roles,  non‐work  factors,  and  the  external  environment  (Cartwright  and  Cooper  1997; Quick and Quick 1984; and Schuler 1982). In FCV countries, the combination of the regular,  business‐driven  entrepreneurial  stressors  with  the  FCV‐specific  external  environment  uncertainties — including factors such as natural disasters, conflict, migration, and/or exposure  to trauma — can amplify poorer psychological outcomes and hamper business performance. In  a  rapid  needs  assessment  study  from  the  Khyber  Pakhtunkhwa/Federally‐Administered  Tribal  4      Areas (KP/FATA) region of Pakistan, SME entrepreneurs described various adverse symptoms,  such as “agitated mood, disturbances in diet and sleep, nervousness, loss of interest and inability  to concentrate on work” due to conflict‐related stressors.   One  potential  response  to  the  high  entrepreneurial  stress  levels  observed  in  FCVs  is  greater  investment in the development of the psychological capital of entrepreneurs to help them build  resilience and mitigate stress. Psychological capital is a higher‐order core concept that includes  building  self‐efficacy,  hope,  optimism,  and  resilience  characteristics.  It  is  also  positively  associated with mindfulness2 (Luthan, Youssef and Avolio 2009; Roche and others 2014). It can  play  a  mediating  role  in  stress  mitigation  by  promoting  positive  psychological  responses  to  stressful situations, lowering counterproductive work behavior(s), improving desirable attitudes  and  behaviors  among  leaders,  and  increasing  employee  trust  levels,  as  well  as  perceived  performance and self‐efficacy3 (Avey and others 2010; Hmieleski and Carr 2007;  Norman and  others 2010; and Story and others 2013).   The  fields  of  behavioral  economics  and  cognitive  psychology  provide  a  range  of  psychosocial  training curricula that can help build psychological capital and resilience among entrepreneurs.  Psychosocial  curricula  based  on  cognitive‐behavioral  therapy  approaches  appear  promising:  examples  include  Cognitive  Behavior  Therapy  (CBT),  Mindfulness‐based  Cognitive  Therapy  (MBCT),  Rational  Emotive  Behavior  Therapy  (REBT),  and  Problem  Management+  (PM+).  They  focus on recognizing and countering negative thought patterns, emotions or actions either by  cultivating  acceptance;  ameliorating  their  effects;  or  by  modifying  behavior  in  a  positive  way  across target groups, including entrepreneurs. Personal Initiative Training is also explored as it is  targeted  toward  the  growing  proactiveness  among  entrepreneurs,  although  not  through  the  application of CBT, per se. These interventions vary with respect to the type of groups they target,  the contexts where they have relevance, their reliance on local capacity for training‐the‐trainer  activities, and finally, their costs.  Despite the availability of these curricula, a stock taking of impact evaluations indicates that most  of these experiments have been tested in mental health settings. However, very few have been  tested  with  the  entrepreneur  or  adult  breadwinner  target  populations.  In  mental  health  experimental work, these interventions have shown promising results with significant reduction  in depression and anxiety (Kessler and others 2009; Ma and Teasdale 2004; Mataix and others  2015; Mohr and others  2005; Spector and others 2014; Piet and Hourgaard 2011; and Teasdale  and others 2000).  Though limited, evidence about the impact of psychological interventions in  occupational contexts suggests that they could  be effective in  increasing profits (Campos and  others 2017), reducing the number of sick days taken (Blonk and others 2006) and mitigating                                                               2  Mindfulness can be defined as a mental state achieved by focusing one's awareness on the present moment,  while calmly acknowledging and accepting one's feelings, thoughts, and bodily sensations, used as a therapeutic  technique (pieced from multiple sources).   3  Self‐efficacy refers to an individual's belief in his or her capacity to execute behaviors necessary to produce  specific performance attainments (Bandura, 1977, 1986, 1997; American Psychological Association).  5      occupational stress (Ogbuanya and others 2017) — although some of them work with healthier  populations, on average, than those at‐risk.  Due  to  the  significant  role  that  SMEs  play  in  employment  generation  and  GDP  growth  in  developing countries, it would be important to evaluate whether such CBT‐based psychological  interventions can be replicated in FCV contexts, and whether they can lead to better behavioral  outcomes and improved business performance over time. For the case of SME entrepreneurs in  FCV environments, the adaptation of such training curricula to build psychological capital and  improve mental well‐being seems to be a potential solution in the reduction of stress levels.  As  such, it should be explored further in the upgrading of FCV SME programming.         6      1. Objective of the Review  It is widely recognized that small and medium enterprises (SMEs) are a lifeline for job creation  and economic growth in developing countries, including those affected by fragility, conflict and  violence  (FCV).  For  example,  60  percent  of  employment  and  40  percent  of  gross  domestic  product (GDP) are attributable to SMEs in developing countries. It is no surprise then that public  policy programs and donor resources in these countries are aimed at increasing the capacities of  SMEs to achieve higher economic growth and job creation. These interventions typically include  providing infrastructural and financial support, grants to build workforce technical and soft skills,  and facilitating connections for SMEs to global markets to expand their product and customer  reach. In a meta review of the impact of capacity building programs for businesses in developing  countries, McKenzie and Woodruff (2014) find only a few studies that show any significant impact  of these trainings on business profits and revenues. Of those that find a significant impact, the  effects are relatively modest in the short run, and often disappear in the long run. The cost of  implementing these trainings ranged from $21 per firm to $400 per firm.  What is studied less often in developing SME capacities is the relationship between the mental  well‐being of entrepreneurs who lead these SMEs and its impact on firm performance. Literature  from the fields of small business economics and cognitive psychology points to unusually high  levels of stress among these entrepreneurs, particularly in FCV contexts where they routinely  work with significant levels of uncertainty and risk. They face a breadth and depth of problems  on a daily basis, especially when compared to salaried employees. For example, they deal with  high  levels  of  stress  and  make  cognitively  costly  decisions.  Indeed,  their  choices  can  deplete  working memory.4 Compared to large firms, SME owner‐managers are much less diversified and  more prone to depression, anxiety, and other health issues.5 However, little has been done to  study the effects of stress on individual entrepreneurs, and through the entrepreneur, on the  firm.    Little  literature  exists  in  identifying  what  kinds  of  training  curricula  might  increase  the  cognitive and adaptive abilities of entrepreneurs to more ably function in FCV contexts.   This  review  summarizes  the  evidence  regarding  links  between  stress  and  performance  of  entrepreneurs leading  SMEs in high risk environments, such as areas  affected by fragility and  conflict,  among  others.  The  goal  of  this  review  is  to  identify  promising,  scalable  psychosocial  support  interventions  based  on  cognitive‐behavioral  approaches  that  can  be  adapted  and  implemented to build resilience among SME entrepreneurs in FCV environments.6                                                                4  Working memory is the part of short‐term memory concerned with immediate conscious perceptual and  linguistic processing.  5  Warr (1996) defined anxiety as being in a state of low pleasure but high mental arousal, but depression is a state  of low pleasure and low arousal.  6   Cognitive  Behavioral  Therapy  (CBT)  is  a  tested  approach  among  psychosocial  interventions  (Journal  of  Clinical  Psychiatry,  2008  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2409267/).  CBT  refers  to  “the  class  of  interventions that are based on the basic premise that emotional disorders are maintained by cognitive factors, and  that  psychological  treatment  leads  to  changes  in  these  factors  through  cognitive  (cognitive  restructuring)  and  7      The methodology involves reviewing more than 200 peer‐reviewed papers that deal with these  topics.  Given  the  multidisciplinary  nature  of  this  topic  (including  issues  such  as  stress,  small  business economics, entrepreneurship, occupational health, cognitive psychology, private sector  development in FCVs, and firm productivity), a broad range of topics are covered, including those  that are relevant to understanding the prevalence, sources, and impact of stress in the context  of  entrepreneurship,  as  well  as  topics  exploring  various  psychological  means  of  overcoming  stress.  As  an  example,  keywords  (and  variations  on  them)  such  as  small  and  medium  entrepreneurs,  entrepreneurial  stress,  stressors,  performance,  psychological  capital,  mental  well‐being, cognitive resources, psychosocial support, and psychological training were used.     Although not exhaustive, a breadth of scholarly articles was surveyed (including evaluations and  meta  reviews),  books,  and  other  sources  (such  as  dissertations,  reports,  and  web  articles)  to  provide a synopsis and synthesis of relevant literature on this topic. Within these papers, papers  that  are  rich  in  spelling  out  the  “why”  driving  the  empirical  phenomenon  were  prioritized.  Specifically,  what  are  the  mechanisms  through  which  stress  affects  individual  and  firm  performance? Papers that examined the process through which an entrepreneur’s stress spills  over to the firm were selected. The literature search was conducted using the Google Scholar  database,  and  a  snowball  method  was  used  to  identify  additional  studies  from  relevant  publications.    The  framework  involves  understanding  the  nature  of  the  problem  and  the  potential  solution.  Regarding the problem, the prevalence and impact of stress on SME entrepreneurs’ mental well‐ being  and  business  performance  is  explored.  Regarding  the  solution,  before  conducting  a  curriculum  stock‐taking  of  different  psychological  curricula,  an  investigation  of  the  role  of  building psychological capital is undertaken (see Figure 1).   Figure 1: The Problem‐Solution Framework for the Review    Source: Authors’ schematic.                                                               behavioral (for example, exposure, behavioral experiments, relaxation training, social skills training) techniques.” In  the paper, the terminology “psychosocial support” implies CBT‐based psychosocial support.  8      Aligned with the framework, there are three key questions that guide the review (see Box 1).  Box 1: Key Questions Guiding the Review  1. To  what  extent  does  stress  affect  the  mental  well‐being  of  SME  entrepreneurs  and  their  functioning and business performance? What are the common stressors?    2. To  what  extent  does  building  the  psychological  capital  of  such  entrepreneurs  lead  to  improved well‐being and better business outcomes?    3. How can such psychological capital among entrepreneurs be built? What are the different  types of training curricula worth exploring for this purpose? Has their impact been measured?     The contribution of this paper is to connect the dots in the literature between the fields of mental  health/well‐being, entrepreneurship, and increasing psychological capital, including resilience, in  difficult operating environments. The focus will be to identify mechanisms through which the  personal experiences of the entrepreneur start to affect firm performance. This is important to  know because where these personal experiences occur due to systemic environment issues (for  example, high incidence of violence, or external shocks such as disasters), there might be a role  to play to address these as a pathway to improving business performance.   This  approach  also  builds  on  the  World  Health  Organization’s  focus  on  mental  health  in  the  workplace  through  analysis  of  one  group  of  working  people:  the  self‐employed  or  adult  breadwinners.  SME  entrepreneurs  are  a  unique  target  group  not  only  because  of  their  importance to the creation of economic opportunities in FCVs (and, thus, prevention of conflict),  but also because they are found to be particularly at‐risk as a high achievement group. As such,  in an organic sense, they do not usually demand mental health support.  Further, the supply of  existing  programs  on  mental  well‐being  in  FCV  contexts  is  most  often  targeted  to  clinically  ill  populations by hospitals and community health centers. Such institutions do not usually target  this group, either because of several other pressing issues in the health system or because they  are not “perceived” as at‐risk given their status as entrepreneurs.   Thus,  cultural  norms,  expectations  of  stereotypical  behavior  from  high‐achieving  groups  and  breadwinners,  and  information  asymmetries  in  the  health  system  simultaneously  reduce  the  demand  and  the  supply  of  such  services.  The  evidence  in  this  paper  can  inform  future  programming in SME upgrading activities, including mental health support for adult breadwinner  populations in low income country contexts including in FCV countries.   The remaining review is structured as follows. In the next section, the empirical links between  stress prevalence and sources and its impact on SME entrepreneurs is explored. The following  section  contains  a  review  about  the  extent  to  which  building  psychological  capital  helps  to  improve  the  well‐being  and  performance  among  entrepreneurs,  focusing  on  the  pathways/mediating roles of such capital. Finally, the review summarizes leading psychological  curricula that have shown empirical results that could be considered for adaptation in the future.  9      2. Prevalence of Stress and Its Effects among SME Entrepreneurs  2.1 Prevalence of Stress among SME Entrepreneurs  Entrepreneurs are individuals with leadership tendencies and independent work arrangements.  As such, they can be susceptible to a higher risk of stress. According to Rokach (2014), individuals  in leadership positions (in the fields of education, government, business, and organizations) may  be more vulnerable to stress, alienation, loneliness, and emotional turmoil. The author points  out  that  “these  may  lead  to  health  problems  and  negatively  affect  social  and  familial  relationships”, which could ultimately have negative impacts on their productivity. Akiskal and  others  (2005)  studied  263  professionals  affiliated  with  an  outpatient  psychiatric  practice  and  found  that  out  of  the  seven  job  classifications  studied  (physicians,  lawyers,  managers,  industrialists, architects, journalists, and artists), self‐made industrialists had the highest rates of  hyperthymic  and  bi‐polar  traits.7  Health  literature  broadly  highlights  that  individuals  with  entrepreneurial career intentions are prone to Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)‐ like disorders, as compared to individuals without entrepreneurial intentions (Dimic and Orlov  2014; Verheul and others 2013).     Empirical evidence is consistent in showing the problem of ongoing stress and anxiety symptoms  in entrepreneurs. Boyd and Gumpert (1983) provided the first empirical evidence, which showed  that  up  to  65  percent  of  entrepreneurs  (out  of  a  sample  of  450)  experienced  physical  stress  symptoms at least once a week. They found that entrepreneurs encounter a ‘depth and range’  of problems daily. As such, entrepreneurs are likely to report chronic or ongoing stress. Grant  and Ferris (2012) provide a comprehensive description of the stress‐related problems faced by  entrepreneurs  summarized  here.  Business  owners  typically  operate  in  highly  competitive  environments facing a substantial degree of risk and variability (Kariv 2008). In addition, unlike  salaried employees, entrepreneurs are accountable for the performance and continuance of their  firms (Parasuraman and Simmers 2001). This often results in a stronger identification with their  work, a sense of being indispensable, and a heavier workload than that of salaried employees,  with  many  working  more  than  60  hours  per  week  (Bradley  and  Roberts  2004;  Dolinksy  and  Caputo 2003; Eden, 1975; Prottas and Thompson 2006)  Furthermore, stress can often impact  other aspects of the lives of entrepreneurs, with fatigue, irritability, and other stress symptoms  spilling over into the non‐work domain or negatively impacting health (Buttner 1992; Jamal 1997;  Jamal  and  Badawi  1995;  Lewin‐Epstein  and  Yuchtman‐Yaar  1991;  Parasuraman  and  Simmers  2001; and Westerlund and others 2004).    Greater mental health problems appear to co‐exist with higher life satisfaction for entrepreneurs,  highlighting the non‐linear nature of the “well‐being” problem. There is considerable evidence  that a turbulent work environment takes its toll on organizational leaders and workers’ mental  well‐being (Andrea and others 2009; Melchior and others 2007; and Nielsen and Daniels 2012).                                                               7  Hyperthymic temperament, or hyperthymia is a proposed personality type characterized by an exceptionally  positive mood and disposition. Bipolarity is a personality type characterized by both manic and depressive  episodes, or manic ones only.  10      At the same time, the work by Andersson (2008) sheds light on the complex compositional nature  of  well‐being  among  entrepreneurs.  The  author  uses  data  from  the  Swedish  Level‐of‐Living  Survey for the years 1991 and 2000 and six indicators of well‐being to investigate issues of well‐ being and satisfaction among the self‐employed.8 These indicators include: (1) job satisfaction,  (2)  life  satisfaction,  (3)  job  being  stressful,  (4)  job  being  mentally  straining,  (5)  mental  health  problems,  and  (6)  poor  general  health.  .The  author  finds  that  self‐employment  leads  to  an  increase in job satisfaction, while also leading to more mental health problems.   Chronic stress and anxiety affect not just the new, but also seasoned entrepreneurs. According  to Robertson (2004), seasoned entrepreneurs (those with more than 20 years of experience in  managing  their  own  business)  suffer  from  more  stress  when  compared  with  other  job  occupations.  Furthermore,  according  to  the  study,  nearly  70  percent  of  business  owners  and  managers felt that managing their own business was more stressful than working for someone.  This contrasts with the 19 percent who believed that working for someone was more stressful,  and with the 11 percent who feel that the levels of stress are the same in both cases.     Among  entrepreneurs,  those  leading  SMEs  are  at  a  higher  risk  of  stress  than  those  in  large  enterprises. Compared to managers of large enterprises, Ang (1991) proposed, that SME owner‐ managers not only had less diversified physical, financial, and intellectual capital, but also tended  to invest in a single asset: the firm. Torres (2012) highlighted that, among SME owner‐managers,  only 60 percent took three weeks of vacation or less per year, and 10 percent took no vacation  at all. Structural issues regarding how SMEs are managed also mean that there are fewer avenues  to diversify  risk and attendant stress. Due to the prevalence of family‐run businesses in large  parts  of  South  Asia  and  Africa,  SMEs  are  prone  to  being  single  owner‐manager  driven  firms  (Bloom  and  others  2012).  As  a  result,  SME  entrepreneurs  take  on  multiple  roles,  including  responsibilities for finances, products, accounting, sales and marketing, human resources [HR],  and so on. Hence, they keep long hours, and do not delegate their burden of responsibilities to  managers. This results in a lower span of control with one manager responsible for several staff  in SMEs than in larger enterprises. While a large enterprise has a greater breadth and depth of  activities, it is run with more layers of management, including resources to hire trained managers.     Summary (Section 2.1):  All this points to the prevalence of chronic levels of stress and anxiety  among  entrepreneurs  who  encounter  a  greater  depth  and  breadth  of  problems  compared  to  salaried  employees.  Entrepreneurs  who  are  more  seasoned  and  those  managing  SMEs  are  at  higher  risk  of  elevated  stress  levels.  Co‐morbidity  of  symptoms  such  as  ADHD,  alienation,  depression — and more serious ones such as bi‐polarity and hyperthymic traits — can be found  among this group. Studies show that self‐employment leads to an increase in job satisfaction,  while  also  leading  to  more  mental  health  problems  indicating  that  well‐being  is  a  complex  concept.                                                               8  To handle the possible selection of more satisfied individuals and individuals more able to handle stress into self‐ employment, conditional fixed‐effects logit models are estimated for each of the outcomes.  11        2.2 Effects of Stress on Individuals and Business Performance (and Pathways)  Whereas  low  to  moderate  levels  of  stress  can  be  a  positive  trigger  for  the  performance  of  entrepreneurs, chronic stress can potentially be harmful for both well‐being and performance in  the  long  run.  In  the  short  term,  positive  stress,  also  known  as  “eustress”,  may  catalyze  performance  by  mobilizing  personal  resources  and  increasing  “efficiency  of  information  processing and task completion” through positive arousal (Ganster 2005; Lazarus 1966; and Selye  1974).  Up to a certain level, stress hormones — such as cortisol — improve learning, memory,  and  performance  (Goodman  2008;  Kim  and  Diamond  2002).  However,  intense,  frequent,  or  prolonged stress, that is, negative arousal or ‘distress’, can and does eventually lead to ‘strain’ or  burnout. This can  negatively impact health, well‐being, job performance, job satisfaction, and  lead  to  counterproductive  work  behavior  (Bakker,  Demerouti,  and  Verbeke  2004;  Gilboa  and  others 2008; Jex 1998; Maslach 1982; Maslach and Jackson 1981; and Quick 1998).     When levels of stress are high, most of the energy of individuals is directed at coping with stress  rather than being focused on enhancing their performance (Sullivan and Bhagat 1992). This, not  surprisingly, has direct implications for business performance. In a study conducted with male  and  female  entrepreneurs  in  Israel,  Kariv  (2008)  finds  that,  though  appraisal  of  stress  varies  between genders, for both, positive stress is positively associated with sales turnover of their  businesses, whereas negative stress appears to impede it.    The  literature  points  to  the  following  mechanisms  through  which  stress  affects  business  performance  of  entrepreneurs:  (a)  depletion  of  psychological  resources;  (b)  erosion  of  their  influencing and motivating role; and (c) counterproductive work behavior(s).     2.2.1 Pathway 1: Depletion of Psychological Resources    High  levels  of  stress  can  deplete  the  psychological  resources  and  capacity  of  entrepreneurs,  thereby lowering their performance. In a meta‐analysis of the relationship between stress and  leadership,  Harms  and  others  (2017)  note  that  as  stress  builds,  individuals  start  diverting  increasingly  more  psychological  resources  toward  coping  with  its  negative  effects  such  as  distraction, lack of sleep, confusion, and so on. This eventually exhausts available psychological  resources and leaves them feeling overwhelmed and unable to cope with work. This finding is  consistent with earlier theories. Building on Yerkes and Dodson’s (1908) theory of the curvilinear  (inverted U‐shaped) relationship between stress levels and human performance, Meglino (1977)  posited that stress causes individuals to concentrate on fewer factors when performing tasks.  Although this narrow focus can enhance performance on routine, simple tasks, performance on  more complex tasks — requiring initiative and discretion — suffers in consequence. The effect of  stress and stressors may be particularly acute for SME entrepreneurs, who deal with unusually  high levels of uncertainty and stress. Indeed, it may make for cognitively costly decisions and  choices that can deplete working memory and reduce personal performance (Fernet and others  2016; McGuire and Botvinick 2010; Spears 2011; and Vohs and others 2008).      12      2.2.2 Pathway 2: Erosion of the Entrepreneurial Influencing and Motivating Role   Leaders facing chronic stress can experience anxiety and depression over time, which can impact  their  influencing  role  within  the  organization,  as  well  as  their  relationships  with  employees.  Leaders  have  the  capacity  to  either  act  as  a  buffer  against  or  an  amplifier  of  stress  for  their  employees.  Stressed  leaders  may  engage  in  poor  leadership  practices  as  stress  drains  their  cognitive and emotional resources, thereby impeding  their ability to function effectively in their  role  (Harms  and  others  2017).  This,  in  turn,  has  a  crossover  effect  (also  known  as  affective  crossover) on employees through transfer of negative emotions (Brummelhuis and others 2014).  Sy,  Côté,  and  Saavedra  (2005)  point  to  a  mood  contagion  effect,  which  indicates  that  when  leaders are in a positive mood, individual group members exhibit more positive moods and have  more positive affective tones9 as well. Stress can also reduce a leader’s ability to communicate  clearly with employees, making them more prone to disagreements and conflicts — all of which  can contribute to higher rates of staff absenteeism and turnover, and lower team performance  (Johnson 2008).     2.2.3 Pathway 3: Counterproductive Work Behavior   Cognitive Resource Theory posits that job stressors can induce counterproductive work behavior  (CWB) in workers by undermining their self‐regulation capacity, as well as by weakening cognitive  controls that act as a buffer against CWB (Boye and Jones 1997; and Tucker and others 2009).   According to the Stressor‐Emotion model, (Spector and Fox 2008), environmental stressors, that  is, objective features of the workplace that can act as stressors, can lead to negative emotional  reactions,  in  particular  anger  and  frustration.  This  can,  in  turn,  translate  into  undesirable  behavior(s) at work. Other types of stressors that are common in entrepreneurs, such as role  ambiguity, role conflict, and workload, have all been linked with increased incidence of CWB in  workplaces (Fox and Spector 1999; Fox, Spector, and Miles 2001; Miles, Borman, Spector, and  Fox 2002). Empirical evidence confirms this phenomenon. Indeed, studies show that overworked  and strained individuals tend to respond negatively to stressors resulting in confrontations with  coworkers and/or displays of disrespect (Roberts, Scherer and Bowyers 2011).      Such associations between the role of stressors (that is, role overload, ambiguity, conflict) and  low personal performance have been determined across a number of studies (Ben Tahar 2014;  Tetrick and others 2000; and Wincent and Örtqvist 2009). In a study in New Zealand, Shepherd  and others (2010) find a positive relationship between stress and burnout, which subsequently,  results in reduced levels of organizational commitment and satisfaction, as well as perceived firm  performance.  Firm‐level  decisions  around  hiring  workers,  signing  new  business  contracts,  the  adoption of productivity‐improving processes, and private investment levels can also be affected  due  to  the  diminished  capacity  of  the  entrepreneur  (Demerouti,  Bakker,  and  Leiter  2014).                                                                    9  Affective tone refers to the state of mind or sense corresponding with a particular encounter or stimulant.  13      Summary  (Section  2.2):  The  effects  of  stress  on  individuals  through  a  high  incidence  of  depression,  anxiety  and  co‐morbid  symptoms,  as  well  as  on  firm  performance  —  through  the  three pathways of depletion of psychological resources, erosion of a leader’s motivational role,  and counterproductive work behavior(s) —make the prevalence of stress a mental health and a  firm performance priority. That the prevalence, and hence the effects, are pronounced for SMEs  is problematic because SMEs comprise a large percentage of enterprises worldwide, particularly  in FCV contexts. Importantly, SMEs act as a driving force for economic growth, innovation, and  job creation.    2.3 Common Stressors  Factors  that  contribute  to  stress  in  entrepreneurs  (stressors)  can  arise  from  various  sources,  including direct operational activities, professional and personal relationships, career prospects,  organizational  roles,  non‐work  factors,  and  the  external  environment  (Cartwright  and  Cooper  1997; Quick and Quick 1984; and Schuler 1982). In a meta‐review of types of stressors, Grant and  Ferris (2017) categorized the common sources of stress into six broad categories: (i) financial; (ii)  interpersonal; (iii) internal/self‐induced; (iv) the job itself; (v) unpredictability/risks; and (vi) work‐ life balance (see Table 1 below).     Table 1: Overview of Stressors from the Entrepreneurship Literature  BROAD CATEGORY  SUB‐CATEGORY AND TYPES  PAPERS  Maintenance  Competition,  Innovation,  business  Feldman  and  Bolino  2000;  financing,  sales/turnover,  business  Gumpert and Boyd 1984.  and operational  growth,  maintaining  a  client  base,  and  stressors  cash flow.   a) Isolation,  for  example,  a  lack  of  Akande  1994;  Boyd  and  social support and loneliness;   Gumpert 1983; Buttner 1992;  Chay  1993;  Eden  1975;  b) Team/staff  problems,  for  example,  Feldman  and  Bolino  2000;  conflict  with  business  partners,  Fernet  and  others  2016;  customers/clients, or subordinates;  Gumpert  and  Boyd  1984;  and  Interpersonal  Lewin‐Epstein  and  stressors  c) Management/supervision  issues,  Yuchtman‐Yaar 1991; Tetrick  for  example,  recruiting/developing  and  others  2000;  Naughton  employees, doing work that should  1987;  Parasuraman  and  be  delegated,  getting  others  to  Simmers  2001;  Parasuraman  ‘make it happen’, and ‘weak links’.   and others 1996; Prottas and  Thompson  2006;  and  Stoner  e and others 1990.    14      a) Concern  for  quality,  grief  over  Akande  1994;  Boyd  and  business  loss/failure,  job  Gumpert 1983; Buttner 1992;  involvement/immersion  in  the  Gumpert  and  Boyd  1984;  business, need for achievement and  Kets  de  Vries  1985;  control,  desire  for  applause,  sense  Parasuraman  and  Simmers  Internal and work‐ of  distrust,  and  projecting  a  strong  2001;  Parasuraman  and  life balance  self‐image.  others  1996;  and  Shepherd  stressors  2003.   b) Working  long  hours;  work‐life  conflict,  for  example,  difficulty  relaxing and no ‘real’ time off; and  trade‐off  decisions  between  family  and work.   Geography and expansion, paper work  Buttner  1992;  Feldman  and  and taxation issues, responsibility, role  Bolino  2000;  Gumpert  and  stress,  stakeholder  expectations,  time  Boyd 1984; Harris and others  commitment, and workload.   1999;  Ortqvist  and  others  2007;  Parasuraman  and  Stressors related to  Simmers  2001;  Parasuraman  the job or role itself  and  others  1996;  Rahim  1996;  Shepherd  and  others  2010;  Vasumathi  and  others  2003;  and  Wincent  and  Ortqvist 2009.   Ambiguity, insecurity, uncertainty; and  Buttner  1992;  Feldman  and  financial,  career,  family,  social    and  Bolino  2000;  Good  and  environmental  risks;  exposure  to  others 2006; Liles 1974 (cited  Unpredictability/risk  trauma.  in  Vasumathi  and  others  category  2003);  Mazurana  and  others  2014;  and  Savoca  and  Rosenheck 2000.  Source: Authors’ notes based on Grant and Ferris (2017)    All businesses face some common kinds of stressors.  There are stressors related to the business  environment,  such  as  increased  competition,  insufficient  time  or  space,  technological  development, conflicting demands from stakeholders, and so on.  In addition, there are some  typical  operational  stressors,  such  as  cash  flow  management,  recruiting  and  retaining  staff,  meeting targets, coping with red tape, work‐life‐balance, and so on. All of these stressors have  been shown to increase job stress and anxiety (Ahmad and Salim 2009; Edwards 1992; Hall and  Savery 1986; Robertson 2004; and Rythonen and Strandvik 2005).  15      The  entrepreneurial  role  comes  with  its  own  set  of  stressors  as  well.  Broadly  speaking,  entrepreneurs suffer from three key role‐related stressors: role conflict, role ambiguity, and role  overload  (Tahir  2016).  Role  conflict  arises  when  there  is  a  discrepancy  in  role  expectations  between the entrepreneur and others (Kahn and others 1964). Role ambiguity stems from a lack  of clarity regarding desired expectations, and is intensified by a lack of skills, experience, and  information  (Tahir  2016).  Finally,  role  overload  occurs  when  entrepreneurs  lack  sufficient  resources to meet the expected commitments and obligations associated with their role (Latack  1981). The third stressor, role overload, can be serious in the case of SME entrepreneurs. High  levels of role stress have been frequently linked to withdrawal because of low job satisfaction  (Tahir 2016; and Wincent and Örtqvist 2009).   It should be noted that not all stressors stem from business or personal factors. Among these,  some are within the entrepreneur’s locus of control, while others are outside. Uncertainties in  the external environment — which may also be perceived by entrepreneurs to be outside of their  control  —  can  also  create  stressors  that  impact  their  ability  to  function  within  their  business  environment.  This  includes,  among  others,  factors  such  as  natural  disasters,  large‐scale  migration, and violent conflict. Across studies, these have been linked to higher stress and anxiety  (although not specifically tested with entrepreneurs),  as well as general unpredictability and risk  that affect functionality and the work of the entrepreneurs (Grant and Ferris 2017; and Tahir  2016).   An  additional  stressor  that  may  be  particularly  relevant  for  entrepreneurs  operating  in  FCV  contexts is exposure to traumatic experiences, such as conflict, recurring violence, gender‐based  violence,  sexual  assault,  and  so  in.    Such  experiences  can  result  in  psychological  trauma.  Traumatic  experiences  can  be  extremely  stressful,  and  can  lead  to  traumatic  stress,  which  manifests itself in a range of psycho‐emotional and psychopathological outcomes, including Post  Traumatic Stress Disorder (PTSD) (Iribarren and others 2005; McFarlane 2010; Steel and others  2009; and Strohmeier and Scholte 2015). Tol  and others’ (2014) meta‐analysis of epidemiological  surveys  shows  the  prevalence  of  PTSD  in  conflict‐affected  populations  to  be  as  high  as  15.4  percent (relative to 7.6 percent in the general population).   Studies have shown that war‐affected households and individuals tend to have less diversified  livelihood sources, assets, wealth, and wages (Good and others 2006; Mazurana and others 2014;  and Savoca and Rosenheck 2000). Furthermore, not only does direct exposure to violence harm  the well‐being of households in FCVs, but also the perceived risks from living in those settings. In  Uganda, the total losses for households directly exposed to violence amounted to 10 percent,  whereas the total losses from perceived risk amounted to 37 percent (Rockmore 2016). Although  the literature is scant when it comes to the impact of trauma on entrepreneurs and business  performance,  the  link  between  trauma  and  stress,  and  its  subsequent  effect  on  livelihoods  is  well‐established. As such, it is likely to hold true for entrepreneurs in FCV contexts as well.        16      Table 2: Aggregate Costs of Conflict for Rural Households in Northern Uganda, 2004    Preferred model  Full controls  Conservative  estimates  Location of losses (% of total)  Never‐attacked  30.0  35.4  17.5  households  Attacked households  70.0  64.6  82.5  Disaggregation of costs (% of total)  Exposure to violence  37.1  28.3  43.7  Exposure to risk  62.9  71.7  56.3  Cost as % of GDP  Overall  0.9  0.7  1.0  From risk  0.5  0.5  0.6  Source: Rockmore 2016  Note: GDP= gross domestic product.    Most of the evidence on understanding the factors that contribute to stress exist for developed  countries,  such  as  Germany,  the  United  Kingdom,  and  the  United  States,  but  there  is  limited  information available from developing countries (Johnson 1995;  Kirkcaldy and Furnham 1999;  Kivimaki and Lindstrom 1995). Only a few studies have focused on the experience of stress, as  well  as  coping  mechanisms  among  entrepreneurs,  in  developing  countries  and  FCV‐affected  areas  —  places  in  which  ordinary  stressors  are  compounded  by  extraordinary  conditions.    As  such, this is an area ripe for future empirical investigation.    In a forthcoming rapid needs assessment report for the conflict‐affected northern territories of  Pakistan called the Khyber Pakhtunkhwa/Federally‐Administered Tribal Areas (KP/FATA), there is  evidence of the unacknowledged mental well‐being issues experienced by SME entrepreneurs  and  their  common  causes  (World  Bank  2018).  Based  on  in‐depth  interviews  with  17  entrepreneurs in KP/FATA, the study explores the nature of the problem, perceived causes and  effects, as well as current practices to deal with the impact of these challenges. According to the  report, SME entrepreneurs described many depressive‐type symptoms such as “agitated mood,  disturbances in diet and sleep, nervousness, loss of interest and inability to concentrate on work”.  They recognized the impacts of these symptoms on their productivity and sense of well‐being,  which in turn lead to a vicious cycle of more stress. Box 2 describes the experiences of these  entrepreneurs and perceived stressors in their own words.       17      Box 2: Snapshots of the Environmental Stressors in Pakistan’s KP/FATA Region  Among other issues, the participants of the needs assessment in KP/FATA (World Bank 2018)  described security issues as the primary, root cause of all their problems. Due to conflict in the  region, people report being in a state of fear for their safety. These circumstances have led to  decreased business activities. Since most of the businesses of SME entrepreneurs were either  destroyed or faced a high drop in sales due to the security crisis, they attributed their financial  difficulties to the ongoing security situation in KP/FATA.   Security issues have also resulted in unfavorable economic conditions for doing business, thereby  impeding  the  chances  of  success  in  any  business,  including  the  ability  to  repay  loans.  Work‐ related stressors spill over into their personal spaces, affecting the tranquility of family life.   In their words:  “Due to the fear (of bomb blasts/terrorism) people do not want to invest in the expansion of  their businesses…if the situation worsens, all of their investments will be in loss". (IDI‐005)  “Stress disturbs your daily routine; diet, sleep pattern and you stay awake [the] whole night and  go to [the] office in late hours, this disturbs the whole business cycle.”(IDI‐018)  “(In challenging times) one becomes agitated. When the (work) pressure increases (challenges  and stakes are high), the person gives up saying that I cannot do business any more. He feels  that he has an ill fate.”  “You cannot enjoy your work, you do not get required output. Your customers, your boss, and  your staff remain unhappy.” (IDI‐004)  “Whenever I am reminded of the Army Public School incident, for an hour or two, I am unable to  concentrate on work. My attention gets diverted from my main work. It affects my productivity  and creativity. I am unable to do the innovation that I am trying to do.” (IDI‐003)]]  “Due to security issues, trainers from outside the city do not come to train people here.” (IDI‐ 009)  “If someone has made an investment and the market rate of the product drops, we have to bear  losses.” (IDI‐005)   “Due to constant stress, there are frequent issues with the family, such as issues with [my] wife,  with parents and siblings, etc.” (IDI‐005)  Source: World Bank Group Rapid Needs Assessment in KP/FATA (2018). Forthcoming.        18      Summary  (Section  2.3):  Despite  limited  empirical  studies  about  the  stressors  experienced  by  entrepreneurs  in  developing  and  FCV‐affected  countries,  the  literature  suggests  that  the  combination  of  entrepreneurial  stressors  (role  conflict,  ambiguity  and  overload)  and  external  environment  uncertainties  due  to  factors  such  as  natural  disasters,  conflict  or  migration,  can  negatively  affect  the  functioning  of  the  entrepreneur  at  various  levels.  This  requires  a  better  understanding  of  how  to  increase  the  psychological  (cognitive  and  behavioral)  capacities  of  entrepreneurs  working  in  these  regions  so  that  they  can  deal  with  the  increasing  number  of  challenges while persisting in growing their businesses.   Since  stress  depletes  psychological  resources,  the  next  section  will  examine  strategies  to  (re‐)build psychological capital to mitigate such stress. As part of this effort, the study will identify  and evaluate the various interventions and training curricula that have been tried and tested in  the field of psychology through rigorous impact evaluations. The goal is to identify approaches  that might be useful for SME entrepreneurs who must find an effective means of functioning in  high risk environments.   3.   Strategies to (Re‐)Build Psychological Capital for Stress Mitigation    Psychologically healthy, thriving entrepreneurs not only benefit themselves. They are critical to  employee well‐being and business outcomes. As stress depletes psychological resources, a key  question becomes how to rebuild these capabilities. One way to think about it is to view it from  the  lens  of  an  entrepreneur,  that  is,  through  different  “types  of  capital”.    A  successful  entrepreneur  would  possess  four  sources  of  capital:  financial,  technical,  relational  and  psychological. Since stress depletes psychological resources and through that, the other forms of  capital, the role of psychological capital (and mindfulness) should be examined as a means of  mitigating the effects of stress.   The literature shows that psychological capital can play a mediating role in stress mitigation by  promoting positive psychological responses to stressful situations (Luthan, Youssef, and Avolio  2009). The development of the psychological capital of entrepreneurs may help them to build  resistance  against  a  wide  range  of  psychological  stressors  as  they  seek  to  lead  new  ventures  and/or  further  develop  well‐established  ventures.  In  this  context,  Hmieleski  and  Carr  (2007)  investigated  the  relationship  between  the  psychological  capital  and  work  tension  of  entrepreneurs regarding their level of job satisfaction. They used a national random sample of  144  founders in the United States who were the top management team leaders of their new  ventures and found it to be significantly negative. The study found that psychological capital can  reduce the negative effects of work tension on job satisfaction.   Using a meta‐analysis of 51 independent samples, psychological capital is shown to have a strong  positive  relationship  with  desirable  attitudes  and  behaviors  (Avey  and  others  2010).  Other  studies  have  found  that  increasing/strengthening  the  psychological  capital  of  the  owner/manager  positively  impacts  the  psychological  capital  of  employees  (Story  and  other  2013),  as  well  as  levels  of  trust  and  perceived  performance  among  employees  (Norman  and  19      others 2010). It also lowers counterproductive work behavior(s) and thoughts of quitting among  the leaders (Avey and others 2010).    This begs a deeper enquiry into what constitutes “psychological capital”. The literature defines  psychological capital as a higher‐order core construct comprised of the following elements: hope  (Snyder, Cheavens, and Sympson, 1997), (self‐)efficacy (Bandura 1997), resiliency (Masten 2001)  and optimism (Carver and Sheier 2003). In short, the acronym would be formulated as “HERO”.   Hope reduces the perception of feelings of uncontrollability, unpredictability, and vulnerability  in  people  (Snyder  2000).  Related,  self‐efficacy  relates  to  the  general  belief  in  one’s  ability  to  produce  high  levels  of  performance.  It  also  has  profound  implications  for  people’s  ability  to  manage their own stress (Bandura 2008). Resilience refers to the ability of individuals to recover  from undesirable experiences, as well as their ability to provide their best response to changing  and stressful life demands (Tugade and Fredrickson 2004). Optimism is negatively related with  stress, as more optimistic individuals tend to exhibit lower levels of workplace stress (Totterdell,  Wood, and Wall 2006).   When applied to the context of entrepreneurs in FCVs, hope and optimism have implications for  both the performance of entrepreneurs, as well as their ability to cope with psychological distress  and uncertainties (Carver and Scheier 2003; Horton and Wallander 2001; and Ong, Edwards, and  Bergeman  2006).    The  positive  link  between  optimism  and  well‐being  is  established  in  the  literature,  but  it  is  particularly  important  in  the  context  of  entrepreneurship.  Studies  find  optimists to be more open to experiencing (and enjoying) different forms of adversity, with a  tendency to rise to the challenge. Moreover, optimists persist in the pursuit of their goals in the  face of adversity (Carver and Scheier 2003; Scheier, Carver, and Bridges 2001).  Similarly, hope is  positively  linked  with  the  performance  and  satisfaction  of  workers,  as  well  as  with  the  dispositional  hope  of  managers.  In  this  context,  it  has  been  shown  to  increase  their  sense  of  responsibility toward employees and societal issues (Andersson, Giacalone, and Jurkiewicz 2007;  Luthans and Youssef 2004). Hope can also act as a buffer against psychological distress, and it  can  enhance  one’s  capacity  to  respond  to  unexpected  shocks  or  losses  (Ong,  Edwards,  and  Bergeman 2006; Lopez, Snyder, and Pedrotti 2003).  Self‐efficacy is another important asset for entrepreneurs to retain and build.  Recent studies  have  begun  to  consider  the  relationship  of  entrepreneurial‐specific  measures  of  these  psychological capital factors with the job satisfaction of entrepreneurs. For example, studies by  Bradley  and  Roberts  (2004),  and  Hmieleski  and  Corbett  (2006),  have  each  identified  a  robust  positive relationship between the degree to which individuals perceive themselves as having the  ability to successfully perform the various roles and tasks of entrepreneurship (self‐efficacy) and  their  actual  satisfaction  with  their  jobs  as  entrepreneurs.  Self‐efficacy  is  closely  related  to  a  frequently used indicator in psychological studies, namely, an individual’s locus of control.  Resilience has long been thought to be a key characteristic of entrepreneurial performance and  well‐being, although research on the psychological resilience of entrepreneurs is relatively scant.  Resilience is the capacity to bounce back from negative experiences and adapt to a new situation.  20      In this context, it is critical for entrepreneurs as they need to show endurance when confronted  with high risk and resource‐constrained conditions (Hmieleski and Carr 2008; Markman, Baron,  and  Balkin  2005).    A  longitudinal  study  conducted  with  small  entrepreneurs  in  Spain  showed  resilience to be an important predictor of entrepreneurial success, with resourcefulness being  one of the driving factors (Ayala and Manzano, 2014).   Resilient  individuals  tend  to  be  more  adaptable  to  changes  in  the  workplace,  and  more  emotionally stable in dealing with adversity. In addition, they are able to thrive and learn in the  face of adversity (Frederickson 2004; Masten 2001). However, resilience is not a fixed attribute;  rather, it can be both a trait and a process (Cicchetti 2010; Jacelon 1997;). Rutter (2012) posits  that exposure to stress or adversity can alter resilience toward future stressors in either direction.   Specifically,  it  can  lower  one’s  vulnerability  through  a  steeling  or  strengthening  effect  —  or  increase it through a sensitization effect.      Figure 2: Framework for Psychosocial Curricula Design: Psychological Capital or “HERO”   Hope Psychological (self) Optimism Capital Efficacy "HERO" Resilience   Source: Authors’ schematic based on self‐efficacy (Bandura 1997), optimism (Carver and Sheier 2003),  hope (Snyder, Cheavens, and Sympson 1997), and resiliency (Masten 2001).  To conclude the discussion of psychological capital and its constituents, research from positive  psychology  and  organizational  behavior  shows  that  when  the  four  “HERO"  psychological  resources  —  hope,  self‐efficacy,  resilience,  optimism  —  are  combined,  they  assume  a  higher  order function.  Specifically, they are a “stronger predictor of attitudes and performance” than  any one of the four components by itself (Luthans and others 2007).  In addition, building this  21      type of capital can have a positive effect on the pathways through which stress tends to affect  individual and firm performance.  A concept that is closely connected to psychological capital is mindfulness. The research shows  that  the  two  interact  to  yield  higher  benefits.  Despite  its  popularity  in  clinical  psychology  literature, mindfulness has only been recently being identified as an important construct in the  fields  of  management  and  firm  productivity  (Altizer  2017;  Brown  and  Ryan  2003;  and  Brown,  Ryan,  and  Creswell  2007).    A  mindful  person  is  defined  as  someone  who  has  heightened  awareness of the present reality and is able to view situations “for what they really are” without  worrying about the past or the future (Andrea and others 2009).   The  recent  surge  of  clinical  research  shows  the  beneficial  psychological  properties  on  mindfulness,  specifically  providing  evidence  of  its  positive  relationship  with  one’s  well‐being  (Brown and Ryan 2003; Weinstein, Brown, and Ryan 2009; and Weinstein and Ryan 2011). When  one practices mindfulness, one is able to achieve a sense of separation between the self and  events  that  facilitates  the  working  of  the  elements  of  psychological  capital.  Altizer  (2017)  reviewed the current literature on mindfulness to find that it improved overall health and stress  management for individuals. It was also positively correlated with productivity and performance  of individuals, teams, as well as leaders.  In another study conducted with four groups of Chief  Executive  Officers  (CEOs)/presidents/top,  middle,  and  junior  managers,  and  entrepreneurs,  Roche and others (2014) tested the effect of levels of mindfulness and psychological capital on  mental well‐being. Across all groups, mindfulness was negatively associated with dysfunctional  outcomes such as anxiety, depression, and negative effect of the managerial leaders and burnout  of  entrepreneurs.  Mindfulness  and  psychological  capital  appear  to  enhance  each  other’s  functioning  in  achieving  positive  emotions.  Similarly,  psychological  capital  was  found  to  be  positively  associated  with  mindfulness,  whereas  for  measures  of  dysfunctional  mental  well‐ being, this association moves in different directions (Roche and others 2014).   Summary (Section 3): Overall, these factors highlight two key aspects of psychological capital.  First,  “HERO”  psychological  resources  —  hope,  self‐efficacy,  resilience  and  optimism  —  can  improve performance vis‐à‐vis stress mitigation. It can also build well‐being and coping capacity.  Second, these resources can be actively cultivated. Building psychological capital with mindfulness  is linked to significant improvements in well‐being at both the individual and organizational levels.  Indeed, it is particularly promising in the context of entrepreneurship.   The next section will explore various existing training curricula utilized in the field of psychology  to cultivate and grow psychological capital. Training types will be defined, and results from  impact evaluations or rigorous evidence will be summarized with a view to their relevance to  the target group of SME entrepreneurs.              22      4.   Psychosocial Interventions (Based on CBT) to Grow Psychological  Capital     Behavioral  economics  and  cognitive  psychology  provide  a  set  of  tools  to  address  cognitive  resource depletion, restoration of psychological well‐being, and the cultivation of psychological  capital.  Although  the  field  of  psychology  has  developed  various  outcome  measurement  assessments,  these  have  been  traditionally  used  for  mental  health  assessments.10  Thus,  the  literature is relatively scant when it comes to interventions that provide CBT‐based psychosocial  support for entrepreneurs. Typical entrepreneurship training curricula focus on developing hard  skills,  such  as  financial  literacy,  marketing,  and  accounting  —  or  soft  skills,  such  a  teamwork,  punctuality, and so on. Limited work has been done within the field of entrepreneurship to build  the psychological capital of entrepreneurs, although this is changing.   A promising method  that addresses depression, anxiety and stress‐related symptoms in building  psychological capital seems to be based on cognitive‐behavioral therapy (CBT) approaches in a  range of settings, including FCV contexts (Blattman and others 2017; Kessler and others  2009;  Ma and Teasdale 2004; Mataix and others 2015; Mohr and others 2005; Piet and Hourgaard 2011;  Spector and others 2014; and Teasdale and others 2000).  Most of these have been tested with  a variety of populations (for example, at‐risk youth, refugee populations, pregnant mothers, and  others). However very few studies have dealt with entrepreneurs as a target group.   Given the limited data on CBT‐based psychosocial support interventions for entrepreneurs, it is  important to identify the key CBT‐based psychosocial support interventions that have been most  commonly  used  to  build  psychological  capital  among  a  variety  of  populations  in  both  mental  health and non‐mental health contexts. These interventions would contain the most data and  coverage thus far. A review of their purpose is then provided, including mechanisms in which  psychological capital is built.   A summary of the impact of such interventions  on any population  and entrepreneurs will be provided.  If there are some recent studies that focus on developing  soft skills or that use behavioral interventions for entrepreneurs, these will also be captured as  they can be just as effective when it comes to improving business performance. Such stock‐taking                                                               10  A common quantitative measure of the burden of diseases or mental disorders is Disability‐Adjusted Life Year  (DALY).  It is calculated as the sum of the Years of Life Lost (YLL) due to premature mortality in the population, and  the Years Lost due to Disability (YLD) for people living with the health condition or its consequences. Low‐intensity  psychosocial support interventions have proven to be extremely cost effective in lowering DALY. A recent study on  the cost  effectiveness  of 44  low‐intensity  psychological  interventions  in Sub‐Saharan  Africa  shows  that  the  most  cost‐effective  interventions  to  treat  mental  disorders  (in  this  case,  schizophrenia,  bipolar  disorder,  depression,  epilepsy, and heavy alcohol use) cost as low as $3.25‐$3.80 per capita per DALY averted (Chisholm and Saxena 2012).  Another study reviews the cost effectiveness of CBT‐based interventions in high‐income countries. It finds that cost  per capita per DALY averted using CBT ranges from $3,500‐$9000 when delivered through public psychologists (Myhr  and Payne 2006). This is quite cost effective when considering that the Commission for Macroeconomics and Health  (2001) determined interventions to be very cost effective if the cost of each DALY averted is lower than one year of  average per capita income.  23      would contribute to creating a repository of psychosocial support curricula and approaches that  practitioners could consider adapting to entrepreneurs.   The next section summarizes a range of CBT‐based psychosocial support training curricula that  are  aimed  at  reducing  psychological  distress,  including  Cognitive  Behavior  Therapy  (CBT),  Mindfulness‐based Cognitive Therapy (MBCT), Rational Emotive Behavior Therapy (REBT), and  Problem Management+ (PM+). Other curricula not based on CBT are also summarized. Each of  these  curricula  has  been  tried  across  various  contexts  with  distinct  target  groups.  They  have  shown varying degrees of success in reducing psychological distress. (See Table 3 for a summary  of relevant themes, structure, and delivery of each curricula.)   4.1 Psychosocial Curricula    4.1.1 Cognitive Behavior Therapy (CBT)  CBT is both an approach and a curriculum type. Several others have emerged with CBT as a basis  that will be covered later. As an approach, CBT focuses on developing a set of strategies that  individuals can use to cope with problematic situations, including changing different patterns of  thinking  (for  example,  thoughts,  beliefs,  and  attitudes),  behaviors,  and  emotional  regulation  (Field and others 2015). The simple idea behind CBT is that an individual’s unique patterns of  thinking (cognition) are significant factors in how they experience their surroundings (emotions  and feelings) and the type of actions they take (behavior). As these patterns of thinking have an  impact on behavior, it follows that addressing them — where they have become maladaptive —  can change one’s experience and hence, performance (Martin 2016).   At a behavioral level, CBT interventions help people slow their automatic thinking processes that  rely  on  heuristic  shortcuts.  Instead,  they  are  taught  to  engage  in  slower,  more  deliberative  thinking that can potentially lead to better decision‐making (and pro‐social behavior). As such,  CBT  can  promote  greater  situational  awareness,  better  recognition  of  high‐stakes  situations  where  automatic  thinking  could  lead  to  bad  decisions,  and    more  reflective  thinking  in  such  situations (CBT 2.0 User’s Manual, ideas 42 and UChicago Crime Lab).   Almost  all  CBT  curricula  are  delivered  through  repeated,  longer‐term  sessions,  often  utilizing  feedback and “homework” to help participants understand their progress and/or learn from their  mistakes.  It  can  be  administered  individually  or  in  group  sessions.  Studies  show  the  latter  approach tends to be both cost effective and therapeutically equivalent to the former in terms  of impact (Oei and Dingle 2008; Tucker and Oei 2007). CBT has also been administered through  pre‐recorded videos, phone calls, and therapist‐delivered internet sessions to make them easier  to administer, access, and scale up.   Traditionally,  CBT  has  been  used  in  the  context  of  mental  health,  for  example,  to  reduce  depression, anxiety, and so on in various populations (Kessler and others 2009; Mataix and others  2015;  Mohr  and  others  2005;  and  Spector  and  others  2014).  However,  its  application  in  non‐ mental  health  areas  and  situations  is  growing.  One  example  of  this  is  the  “Becoming  a  Man”  24      (BAM)  program  administered  with  at‐risk  adolescents  in  Chicago.  The  program  succeeded  in  significantly reducing violent crime arrests, and in improving school engagement and graduation  rates among participants through a reduction of automatic thinking (Heller and others 2017). A  similar study in Liberia used a CBT module to foster self‐regulation, patience, and a non‐criminal  identity and lifestyle for at‐risk youth. It succeeded in dramatically decreasing crime and violence  (especially when followed by a cash grant). The cost of delivering the CBT training was $189 per  person, and receiving the therapy alone was sufficient in reducing antisocial behavior by 0.25  standard deviation (Blattman and others 2017).    The use of CBT is less common, though not altogether absent, in the context of entrepreneurship.  In a study of  self‐employed people in the Netherlands, the efficacy of two types of CBT‐based  curricula  was  compared:  (i)  a  combined  curriculum  individually‐delivered  by  labor  experts  comprised of psycho‐education on work stress, relaxation, REBT, and so on; and (ii) a group CBT  curriculum delivered by psychotherapists focused on cognitive restructuring, time management,  conflict handling, and so on.  The combined intervention successfully reduced the number of sick  days taken due to psychological complaints (for example, anxiety, depression, burnout) relative  to both the CBT intervention and control groups.  Moreover, it improved psychological outcomes  as well. This study suggests that interventions with entrepreneurs do not necessarily need to be  overly complex to be successful (Blonk and others 2006).   4.1.2 Mindfulness‐Based Cognitive Therapy (MBCT)  MBCT  is  an  eight‐week  meditation  program  that  relies  on  combined  elements  of  CBT  and  mindfulness‐based  stress  reduction  (MBSR).  Kabat‐Zinn  (1991)  originally  developed  it  to  treat  recurrent  depression  (Segal,  Williams  and  Teasdale  2013).  Specifically,  it  builds  on  CBT  by  including  mindfulness  exercises,  such  as  the  body  scan,  simple  yoga  exercises,  and  sitting  meditation. The goal of MBCT is to develop present moment awareness. However, unlike CBT, it  focuses on developing acceptance of thoughts and emotions without judgment, thereby allowing  thoughts to drift in an out rather than getting caught up in negative mental loops or dwelling on  negative emotions when they arise (Harley Therapy 2014; Piet and Hougaard 2011).   MBCT is a mental health treatment that relies on evidence‐based practices and is administered  in a group format (Segal and others 2012). The sessions utilize various mindfulness‐based tools,  which  are  taught  through  direct  experience  and  practice,  and  guided  by  an  instructor.  Earlier  sessions focus on teaching basic mindfulness practices such as a body scan (focused on observing  tension and sensations in the body), walking meditation, breath meditation (focusing attention  on one’s breathing), and gentle yoga stretching, as well as practices such as short breathing space  and mindful eating. The latter sessions focus specifically on depression‐related practices, such as  “responding  effectively  to  difficult  internal  experiences,  decreasing  reactivity  to  thoughts  previously associated with depression, cultivating an understanding of one’s ‘own warning signs  of depression’, and developing a specific action plan to implement” (Metcalf and Dimidjian 2014).   A review of research findings demonstrates that MBCT is quite effective in preventing a relapse  in  individuals  who  have  experienced  three  or  more  episodes  of  depression  (Ma  and  Teasdale  2004;  Piet  and  Hourgaard,  2011;  and  Teasdale  and  others  2000).    Indeed,  it  can  be  just  as  25      effective  as  antidepressants  if  not  more  so  (Freeman  and  Freeman  2015).    Patients  also  demonstrate a significant increase in mindfulness and a reduction in rumination and cognitive  reactivity  (Winnebeck  and  others  2017).  There  was  relatively  little  literature  regarding  the  application of MBCT to non‐mental health populations, including entrepreneurs. However, in the  one study that comes closest, as it studies health care professionals and students, MBCT has been  shown  to  be  effective  in  increasing  mindfulness  and  self‐compassion,  as  well  as  in  reducing  rumination and stress (Metcalf and Dimidjian 2014).   4.1.3 Rational Emotive Behavior Therapy (REBT)  REBT is a cognitive‐experiential‐behavioral system of psychotherapy that helps people identify  negative,  irrational  or  dysfunctional  thoughts  and  feelings  that  are  self‐defeating  or  socially  sabotaging.  People  can  then  rationalize  to  dispute  and  replace  them  with  healthier,  more  productive  beliefs  (Ellis  2002;  Psychology  Today  n.d.).  The  goal  of  REBT  is  to  help  people  understand  that  negative  thoughts  and  emotions  that  arise  from  faulty  and  irrational  belief  systems  can  cause  psychological  distress,  thereby  resulting  in  self‐destructive  actions  or  behaviors  in  important  relationships  and  situations.  Once  identified  and  understood,  these  irrational beliefs can be challenged and replaced with positive beliefs that instill better emotional  well‐being. and the positive beliefs can then be used to help build more successful personal and  professional relationships.   REBT  can  be  administered  to  individuals,  couples,  families  or  groups.  It  is  adapted  to  fit  the  requirements of the target population by applying the basic “ABCDE” model: (A) activating event;  (B) beliefs (rational and irrational); (C) consequences (emotional, behavioral, and cognitive); (D)  disputing irrational thoughts and beliefs; and (E) more efficient, adaptive ways to think, feel, and  behave (David and others 2005). The first three steps identify and diagnose the negative thoughts  and feelings experienced by people; the latter two focus on challenging and replacing them with  more  positive  and  effective  ones.  REBT  is  equally  effective  when  administered  in  groups  as  compared to individual therapy. It is also efficient for clinical and non‐clinical populations across  both gender groups and for a large age‐range. Interestingly, structure and delivery also seem to  matter, with highly trained therapists and a higher number of REBT sessions producing better  outcomes (David and others 2005).  Since its introduction in 1955, REBT has been used across various target groups to successfully  treat a range of psychological disorders and reduce occupational stress. Meta‐analysis of REBT  shows it to be effective for a wide range of clinical diagnoses and outcomes. In the occupational  space, a study using REBT in Nigeria shows significant and sustained reductions in occupational  stress,  as  well  as  scores  for  occupation‐related  irrational  beliefs  and  work  ability  when  administered with electronic workshop instructors (Ogbuanya  and others 2017).   4.1.4 Problem Management Plus (PM+)  PM+ is a short, low‐intensity, transdiagnostic CBT‐based psychosocial support intervention for  adults impaired by distress in communities exposed to adversity or suffering.  It helps to alleviate  a range of psychological and practical problems that participants identify as relevant to their lives,  including  common  mental  health  problems  (Dawson  and  others  2015;  WHO  2016).  It  is  26      transdiagnostic  in  the  sense  that  it  applies  “the  same  underlying  principles  across  mental  disorders, without tailoring the protocol to specific diagnoses” (McEnvoy, Nathan, and Norton  2009). The focus of PM+ is on problem management, not problem solving, as people in adverse  situations may be faced with problems that are beyond their scope to solve. Thus, PM+ integrates  a  therapeutic  approach  to  introducing  problem  management  and  evidence‐based  behavioral  strategies. As such it enhances people’s ability to adapt to and manage the problems they face  — and find respite from them (Dawson and others 2015; WHO 2016).   Some  aspects  of  CBT  are  modified  and  simplified  in  the  PM+  module  to  make  it  simpler  to  implement,  and  more  feasible  for  communities  that  may  not  have  many  specialists  who  can  deliver more complex psychological interventions (Dawson and others 2015). PM+ was originally  developed as an individual five‐week curriculum, where participants meet once a week for 90  minutes  with  trained  “helpers”.  The  four  core  strategies  of  PM+  are:  (1)  managing  stress  (to  better manage anxiety and stress); (2) managing problems (strategies to address problems); (3)  get  going,  keep  doing  (improving  levels  of  activity);  and  (4)  strengthening  social  support  (improving  the  capacity  to  engage  and  seek  support  from  family,  friends,  community  organizations,  and  so  on).  PM+  also  incorporates  a  psychoeducation  component  by  which  participants  can  learn  about  common  reactions  to  adversity  (Dawson  and  others  2015;  WHO  2016). More recently, the original design has been adapted to be administered in group settings  (using longer, three‐hour sessions and group activities), and across various geographic and socio‐ cultural contexts (Dawson and others 2015).  The effectiveness of individual and group‐based adaption of PM+ has been established in the  context  of  Nairobi,  Kenya,  and  Peshawar,  Pakistan.  In  Kenya,  the  effectiveness  of  PM+  was  compared to that of facility‐based Enhanced Usual Care (EUC) to treat common mental disorders  among victims of gender‐based violence in urban areas. Results show a 3.33‐point difference in  the GHQ‐12 score (which measures psychological distress) of patients in favor of PM+, as well as  statistically  significant  improvements  in  impaired  functioning  and  post‐traumatic  stress  when  compared to EUC (Bryant and others 2017).   In the KP province of Pakistan, both versions of PM+  have been shown to be effective in reducing  symptoms of anxiety, depression and post‐traumatic stress in both men and women (Hamdani  and others 2017; Khan and others 2017).  Results from the group‐based PM+ module, delivered  by lay‐helpers with no mental health specialization, show statistically significant improvements  in  depression,  anxiety,  general  psychological  profile  and  functioning  among  women  with  common mental disorders (Khan and others 2017). The fact that PM+ can be delivered with short‐ term training to non‐specialized health care professionals gives it a comparative advantage in  FCV settings where per capita health care support is very low.  Taken  together,  CBT,  MBCT,  REBT  and  PM+  capture  the  majority  of  CBT‐based  approaches  in  psychosocial training that have been measured for impact. There are some others ‐ not explicitly  based on CBT approaches ‐ useful for this review as they have rigorous measurement approaches.    27      4.1.5 Other Trainings  Although it is not based on CBT approaches per se, Personal Initiative Training (PIT) is positive  psychology‐based training. As such, it focuses on developing a mindset of self‐starting behavior,  innovation,  identifying and exploiting new opportunities, goal‐setting, planning and feed‐back  cycles,  and  overcoming  obstacles.  A  personal  initiative  mindset  focuses  particularly  on  entrepreneurial behaviors. In this regard, it involves a willingness and readiness to “act as a result  of cognitive, affective, and motivational orientation and organization that is in tune with solving  entrepreneurial challenges” (Campos and others 2017). It teaches entrepreneurs to look for ways  to make their businesses stand out (relative to others), overcome adversities and/or setbacks,  and plan effectively for opportunities and the future of the business.  It is based on the three  themes of self‐activity, persistence and proactivity.  PIT is a four‐week program, which includes 36 hours of classroom instruction across 12 half‐day  sessions.  Classroom  instruction  is  completed  with  in‐person  mentoring  and  business  visits  by  trainers to ensure that the skills acquired in the classroom are being adequately incorporated  into  practice.  In  addition  to  providing  four  months  of  personalized,  in‐house  mentoring  to  entrepreneurs,  trainers  also  conduct  visits  to  businesses  (for  3  hours  each  month)  to  answer  entrepreneurs’ questions and help them transfer their newly‐learned skills into practice.   Though a relatively new concept, PIT has already proved to be an effective means of improving  business performance across various contexts. A small experiment in Uganda using PIT improved  personal initiative behavior of entrepreneurs and increased sales by 27 percent and the number  of employees (which is a proxy for the size of the business) by 35 percent (Frese and others 2016).  A more recent study in Togo provided the same training to female business owners. As a result,  firm profits increased by 30 percent (relative to an 11 percent increase with traditional business  training), or around $60/month on average (Campos and others 2017). The total cost of delivering  the  training  was  approximately  $750  per  person  (the  same  as  the  traditional  Business  Edge  training  cost),  indicating  that  with  profits  increasing  by  $60  on  average  per  month  among  participants, PIT can pay for itself within one year.  Box 3: Key Themes in Designing Psychosocial Curricula for Entrepreneurs  Based on a review of the literature, a few key themes emerge as relevant to the training and  building  of  psychological  capital  in  entrepreneurs:  (a)  enhancing  the  level  of  'psychological  capital',  such  as  self‐efficacy,  locus  of  control,  hope,  resilience  and  optimism;  (b)  coping  with  stress  or  anger  management  (requires  a  mindfulness  approach  to  understanding  triggers);  (c)  building closer relationships and social support, which involves developing emotional intelligence  and communications skills; (d) creating an effective work‐life balance and reducing a substance  disorder (if applicable); and (e) error‐learning or rewiring concepts around “failures” and treating  them as outcomes for learning. These approaches also highlight the importance of a mutually‐ respectful relationship between the trainer and the adult student, whereby the trainer is learning  while teaching to build trusting relationships during the course of the training (Freire 1968).    Source: Authors’ notes.  28      4.2 Summary of Themes, Structure, Delivery, and Cost of Psychosocial Support Curricula  All five curricula outlined in the previous sections can be applied to treat psychological distress  in various population groups. Broadly speaking, the first four focus on recognizing and dealing  with  negative  thought  patterns,  emotions  or  actions,  either  by  cultivating  acceptance,  ameliorating their effects, or modifying behavior in a more positive way.  In this context, then,  they are relevant to FCV contexts. In terms of their structure, most psychosocial support curricula  (especially in non‐mental health contexts) utilize face‐to‐face interactions. Face‐to‐face sessions  can be both group or one‐on‐one in nature, with the latter being more commonly used for mental  health‐related illnesses. However, almost all can and have been adapted to be administered in  group settings. PIT, while not CBT‐based, has been used exclusively for entrepreneurs. The cost  of implementation of these interventions ranged from $189 per person for CBT in Liberia to $750  per  person  for  PIT  in  Togo.  Table  3  (below)  summarizes  the  standard  modules,  themes,  structures, and delivery of each of these curricula in more detail.      Table 3: Comparison of Common Psycho‐social Support Curricula (Theme, Structure, Cost)  Intervention  Standards themes  Structure & Delivery  Cost  Traditional  1. Social connectedness  Group or individual;  $189/person  Cognitive  (community connections,  repeated long‐term  in Liberia  Behavior  how actions affect others;  sessions (3‐4 months), also  (Blattman  Therapy  decision‐making scenarios).  utilizing feedback and  and others  (CBT)  2. Recognizing automatic  homework; delivered in‐ 2017)  thoughts (understanding  person, in groups, over the  and identifying thoughts/  phone, internet, videos,  beliefs and subsequent  and so on; mostly  reactions etc.).  delivered by trained  3. Thinking of new ways to  facilitators of varying  respond (slowing down  levels of expertise.  automatic thoughts, devising  alternative responses,  responding to conflict  rational self‐analysis).   (CBT 2.0 Curriculum, Ideas42  and Crime Lab)  Mindfulness‐ 1. Awareness and automatic  8 weekly group sessions of  $297/person  based  pilot  approximately 2 hours  in UK  Cognitive  2. Living in our heads  each, plus 6‐hour practice  (Kuyken  and  Therapy  3. Gathering the scattered  sessions; individual daily  others 2008)  (MBCT)  mind  homework in between  4. Recognizing aversion   sessions; can be delivered  29      5. Allowing/letting be  online or through trained  6. Thoughts are not facts  facilitators.  7. Taking care of self  8. Maintaining and extending  new learning.  (Segal, Williams and Teasdale  2013)  Rational  1. Activating event  Adaptable: individuals,  $518.55/  Emotive  2. Beliefs (rational and  couples, families or  person in  Behavior  irrational)  groups; facilitated by  Romania  Therapy  3. Consequences   trained therapists; higher  (Sava  and  (REBT)   4. Disputing irrational  number of sessions is  others 2009)  thoughts/feelings  better.  5. Effective adaptation.  (David and others 2005)  Problem  1. Managing stress  5 weekly group or  $90/person ‐  Management  2. Managing problems   individual sessions of 90  $300/person  Plus (PM+)  3. Get going, keep doing   minutes and 3 hours each,  (from  4. Strengthening social  respectively; can be  ongoing PM+  support.  adapted for groups;  in Pakistan  delivered by trained, lay‐ (WHO 2016)  impact  person, that is, non‐mental  evaluation.  health specialists.  World Bank  2018)  Personal  1. Self‐starting behavior  12 half‐day group sessions  $750/person  Initiative  2. Innovation, identification  across four weeks; 36  in Togo  Training (PIT)  and exploitation of  hours of instruction; group   (Campos   opportunities  and individual  and others  3. Goal‐setting  components; individual  2017)  4. Access to finance  component includes  5. Planning  personalized in‐person   6. Feedback  support for four months;  7. Overcoming obstacles  and three‐hour long  8. Individual project.  business visits by trainers.     Source: Authors’ notes  30      4.3. Contextual Adaptation of CBT‐Based Psychosocial Support Curricula  Several curricula were identified that could be relevant to the objective of building psychological  capital  among  entrepreneurs.  However,  the  absence  of  a  relevant,  off‐the‐shelf  psychosocial  support intervention for entrepreneurs in developing countries means that any intervention for  this specific population needs to be locally adapted to ensure suitability to the local context, and  especially  to  the  needs  of  the  target  population  (Bernal  2006;  Castro,  Barrera,  and  Holleran  Steiker  2010).  The  literature  suggests  that  one  way  to  do  this  would  be  to  employ  the  Rapid  Research  Methods  developed  through  the  DIME  Methodology  (Design,  Implementation,  Monitoring,  and  Evaluation)  to  adapt  interventions  (Applied  Mental  Health  Research  Group  2013).  The  DIME  model  uses  a  series  of  activities  that  combine  evidence‐based  programming  with rigorous monitoring and impact evaluation. The objective is to provide a rational basis and  approach for local programming, while also generating information and lessons learned that can  inform future services.  5. Concluding Remarks    The  primary  purpose  of  this  literature  review  was  to  summarize  the  evidence  about  links  between stress and the performance of entrepreneurs leading SMEs in high‐risk, FCV affected  environments.  The  review  then  identified  promising  psychosocial  support  interventions  that  could be adapted and implemented to build resilience of SME entrepreneurs in FCV contexts.     According to the literature, entrepreneurship is arguably one of the most stressful occupational  choices because entrepreneurs typically operate in competitive environments with high levels of  risk  and  uncertainty.  In other  words,  the  psychological  price  of  being  an  entrepreneur  is  high  compared to other professions. Persistent stress can lead to ‘strain’ or burnout that negatively  impacts health, well‐being, job performance, and job satisfaction at the individual level. In turn,  the  low  functioning  of  the  entrepreneur  affects  business  performance  through  three  key  mechanisms:  (a)  depletion  of  psychological  resources;  (b)  erosion  of  the  entrepreneur’s  influencing and motivating role; and (c) counterproductive work behavior(s). These effects are  found  to  be  more  prominent  for  SMEs  (over  large  firms), seasoned  entrepreneurs,  and  those  working in FCV‐affected environments.    The problem is more acute for SMEs in FCV‐affected environments. This is cause for concern  in  terms of economic development  because SMEs are the lifeline of job creation, innovation and  firm  growth  in  FCV  contexts.  Across  the  five  categories  of  stressors  —  maintenance,  interpersonal,  internal  stressors,  job‐/role‐related,  and  the  external  environment  —  stress  periods  are  likely  to  be  longer  and  persistent,  and  the  intensity  higher  in  FCV  contexts.  Since  persistently high levels of stress can lead to health problems and negatively affect productivity,  it is important to focus on the psychological well‐being of SME entrepreneurs in FCVs to improve  their overall performance and resilience.     31      In  order  to  reduce  stress  in  entrepreneurs,  the  literature  points  to  increasing  “psychological  capital”,  comprised  of  traits  such  as  hope,  self‐efficacy,  resilience  and  optimism  (HERO).  Mindfulness is another positive psychological resource that can significantly contribute to well‐ being and stress management in entrepreneurs. Psycho‐social support interventions based on  CBT, such as traditional CBT, MBCT, REBT, PM+ and others, have emerged as options to improve  mental well‐being and psychological capital across a broad spectrum of target groups, as well as  in  addressing  issues  beyond  core  mental  health  disorders.  Although  the  evidence  of  their  effectiveness with entrepreneurs is relatively scant, there are some promising results both with  CBT‐based curricula, as well as with curricula focused on building soft and socio‐emotional skills.     In conclusion, based on this review of the literature, there seems to be promise, ex‐ante, in FCV  environments in adapting CBT‐based curricula to improve the psychological capital and mental  well‐being of SME entrepreneurs who face persistently high levels of stress. However, to date,  no evidence exists about what the impact of such an intervention would be in FCV environments  or in low‐ and middle‐income countries (LMICs). Given that SMEs comprise a large percentage of  enterprises worldwide — and that they are important drivers of income and growth (especially  in LMIC and FCV contexts) — it would be important to evaluate whether the effectiveness of CBT‐ based  psychosocial  support  interventions  can  be  replicated  in  these  new  settings,  and,  importantly,  whether  they  can  lead  to  better  behavioral  outcomes  and  improved  business  performance over time.             32      Bibliography    Afridi, M. I. 2008. “Mental health: Priorities in Pakistan.” Journal of Pakistan Medical Association  58(5): 225–226.    Ahmad, S.Z. and F.A.A. Salim. 2009. “Sources of stress and the coping mechanism for Malaysian  entrepreneurs.” African Journal of Business Management 3(6): 311–316.    Akande, A. 1994. “Coping with entrepreneurial stress: evidence from Nigeria.” Journal of Small  Business Management 32: 83–87.    Akiskal, K., M. Savino, and H. Akiskal. 2005. “Temperament profiles in physicians, lawyers,  managers, industrialists, architects, journalists, and artists: A study in psychiatric  outpatients”. Journal of Affective Disorders 85(1‐2): 201‐206.    Allen, K. R. 2006. Launching New Ventures: An Entrepreneurial Approach. New York: Houghton  Mifflin.    Allison, D.G. 1997. “Coping with stress in the principalship”. Journal of Educational Administration  35(1): 39–55.     Altizer, C. 2017. “Mindfulness: performance, wellness or fad?” Strategic HR Review 16(1): 24–31.    Andersson, L. M., R. A. Giacalone, and C. L. Jurkiewicz. 2007. “On the relationship of hope and  gratitude to corporate social responsibility”. Journal of Business Ethics, 70: 401–409.    Andersson, P. 2008. “Happiness and health: Well‐being among the self‐employed.” Journal of  Socio‐Economics 37(1): 213–236.    Andrea, H., U., Bültmann, L., Van Amelsvoort, and Y., Kant. 2009. “The incidence of anxiety and  depression among employees –the role of psychosocial work characteristics.” Depression  and Anxiety 26: 1040–1048.    Andrews, G, and T. Slade. 2001. “Interpreting scores on the Kessler Psychological Distress Scale  (K10).” Australian and New Zealand Journal of Public Health 25: 494–497.      Ang, J.S. 1991. “Small business uniqueness and the theory of financial management.” Journal of  Small Business Finance 7(1): 1–13.    Applied Mental Health Research Group. 2013. Design, implementation, monitoring, and evaluation  of mental health and psychosocial assistance programs for trauma survivors in low  resource countries: A user's manual for researchers and program implementers. John  Hopkins University, Bloomberg School of Public Health, Baltimore, MD.     33      Asian Development Bank; European Union; United Nations; World Bank. 2010. Khyber  Pakhtunkhwa and Federally Administered Tribal Areas: Post‐crisis Needs Assessment.  World Bank, Washington, DC. Retrieved from  https://openknowledge.worldbank.org/handle/10986/12705     Australian Psychology Society. 2010. “Evidence‐based Psychological Interventions in the  Treatment of Mental Disorders: A Literature Review.” Retrieved from  https://www.psychology.org.au/Assets/Files/Evidence‐Based‐Psychological‐ Interventions.pdf    Ayala, J.C. and G. Manzano. 2014. “The resilience of the entrepreneur. Influence on the success of  the business. A longitudinal analysis.” Journal of Economic Psychology 42: 126–135.      Bakker, A.B., E. Demerouti, and W. Verbeke. 2004. “Using the job demands‐resources model to  predict burnout and performance.” Human Resource Management 43(1): 83–104.    Bakker, A. B., M. Westman, and I. J. H. Van Emmerik. 2009. “Advancements in crossover theory.”  Journal of Managerial Psychology 24: 206–219.     Bandura, A. 1977. “Self‐efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change.” Psychological  Review 84(2): 191–215.    Bandura, A. 1997. Self‐Efficacy: The Exercise of Control. New York: W. H. Freeman.    Bandura, A. 2008. “An agentic perspective on positive psychology.” In Positive psychology:  Exploring the best in people, edited by S.J. Lopez, 167‐196. Westport, CT: Greenwood.    Ben Tahar, Y. 2014. “Analyse du burnout en entrepreneuriat: une étude empirique surles  dirigeants de PME.” Doctoral thesis, Université Montpellier I, France. Retrieved from  https://tel.archives‐ouvertes.fr/tel‐01202577/document     Bernal, G., E. Saez‐Santiago. 2006. “Culturally centered psychological interventions.” Journal of  Community Psychology 34(2): 121–132.    Blattman, C., J.C. Jamison, and M. Sheridan. 2017. “Reducing Crime and Violence: Experimental  Evidence from Cognitive Behavioral Therapy in Liberia.” American Economic Review,  107(4): 1165–1206.     Blonk, R.W.B., V. Brenninkmeijer, S. E. Lagerveld, and I. L.D. Houtman. 2006. “Return to work: A  comparison of two cognitive behavioural interventions in cases of work‐related  psychological complaints among the self‐employed.” Work & Stress 20(2): 129–144.    Bloom, N., B. Eifert,  A. Mahajan, D.  McKenzie,  and J. Roberts. 2012. “Does Management Matter?  Evidence from India.” The Quarterly Journal of Economics 128(1): 1–51.  http://doi.org/10.1093/qje/qjs044  34        Boyd, D.P. and D.E. Gumpert.  1983. “Coping with entrepreneurial stress.” Harvard Business  Review 61: 44–64.    Boye, M. W., and J.W. Jones. 1997. “Organizational culture and employee counterproductivity.” In  Antisocial Behavior in Organizations, edited by R.A. Giacalone and J. Greenberg, 172–184.  Thousand Oaks, CA: Sage.     Bradley, D. E. and J.A. Roberts, 2004. “Self‐employment and job satisfaction: Investigating the role  of self‐efficacy, depression, and seniority.” Journal of Small Business Management 42(1):  37–58.    Brown, K. W. and R. M. Ryan. 2003. “The benefits of being present: Mindfulness and its role in  psychological well‐being.” Journal of Personality and Social Psychology 84: 822–848.    Brown, K. W., R. M. Ryan, J.D. Creswell, and C. Niemiec. (in press). “Beyond Me: Mindful responses  to social threat.” In The quiet ego: Research and theory on the benefits of transcending  egoistic self‐interest, edited by H.A. Waymant and J.J. Bauer. Washington, DC: American  Psychological Association.    Bruck, T., P. Justino, P. Verwimp, A. Avdeenko, and A. Tedesco. 2016. “Measuring violent conflict  in micro‐level surveys: Current practices and methodological challenges.” Policy Research  Working Paper 7585, World Bank Group, Washington, DC.     Brummelhuis, L., J. M. Haar, and M.A. Roche. 2014. “Does family life help to be a better leader? A  closer look at crossover processes from leaders to followers.” Personnel Psychology 67 (4),  917–949.     Bryant, R.A., A. Schafer, K.S. Dawson, D. Anjuri, C. Mulili, L. Ndogoni, P. Koyiet, M. Sijbrandij, J.  Ulate, M. Harper, D. Hadzi‐Pavlovic, M. van Ommeren. 2017. “Effectiveness of a brief  behavioural intervention on psychological distress among women with a history of gender‐ based violence in urban Kenya: A randomised clinical trial.” PLoS Med 14(8).      Butler, A.C., J.E. Chapman, E.M. Forman, and A.T. Beck. 2006. “The empirical status of cognitive‐ behavioral therapy: A review of meta‐analyses.” Clinical Psychology Review 26(1): 17–31.    Buttner, E.H. 1992.  “Entrepreneurial stress: is it hazardous to your health?” Managerial Issues 4:  223–240.    Campos, F., M. Frese, M. Goldstein, L. Iacovone, H. Johnson, D. McKenzie, and M. Mensmann.  2017. “Teaching personal initiative beats traditional training in boosting small business in  West Africa.” Science, 357:1287–1290.    Carpena, F., S. A. Cole, J. Shapiro, B.H. Zia. 2017. “The ABCs of Financial Education: Experimental  Evidence on Attitudes, Behavior, and Cognitive Biases.” Policy Research working paper; no.  WPS 7413; Impact Evaluation series, World Bank Group, Washington, DC.  35        Cartwright S. and C. L. Cooper. 1997. Managing workplace stress. Thousand Oaks, California.: Sage  Publications.    Carver, C. S.  and M. Scheier. 2003. “Optimism.” In Positive Psychological Assessment: A Handbook  of Models and Measures, edited by S.J. Lopez and C.R. Snyder. Washington D. C.: American  Psychological Association.    Castro, F. G., M. Barrera, Jr., and L. K. Holleran Steiker. 2010. “Issues and challenges in the design  of culturally adapted evidence‐based interventions.” Annual Review of Clinical Psychology,  6: 213‐239.    Chay, Y.W. 1993. “Social support, individual differences and well being: A study of small business  entrepreneurs and employees.” Journal of Occupational and Organizational Psychology  66(4): 285–302.     Chisholm, D., and S. Saxena. 2012. “Cost effectiveness of strategies to combat neuropsychiatric  conditions in sub‐Saharan Africa and South East Asia: Mathematical modeling study.” BMJ  344.    Cicchetti, D. 2010. “Resilience under conditions of extreme stress: A multilevel perspective.”  World Psychiatry   9(3): 145–154.    Cocker, F., A. Martin, J. Scott, A. Venn, and K. Sanderson. 2013. “Psychological distress and related  work attendance among small‐to‐medium enterprise owner/managers: Literature review  and research agenda.” International Journal of Mental Health Promotion 10: 5062–5082.     Commission on Macroeconomics and Health. 2001. Macroeconomics and Health: Investing in  Health for Economic Development. Geneva: World Health Organization (WHO).    Cooper, A. C., C. Y. Woo, and W.C. Dunkelberg. 1988. “Entrepreneurs' perceived chances for  success.” Journal of Business Venturing 3: 97–108.    Craigie, M. A., and P. Nathan. 2009. “A nonrandomized effectiveness comparison of broad‐ spectrum group CBT to individual CBT for depressed outpatients in a community mental  health setting.” Behavior Therapy 40, 302–314.    David, D., A. Szentagotai, E. Kallay, and B. Macavei. 2005. “A Synopsis of Rational‐Emotive  Behavior Therapy (REBT): Fundamental and Applied Research.” Journal of Rational‐ Emotive & Cognitive‐Behavior Therapy 23(3): 175‐221.    Dawson, K.S., R. A. Bryant, M. Harper, A. K. Tay, A. Rahman, A. Schafer, and M. van Ommeren.  2015. “Problem Management Plus (PM+): A WHO transdiagnostic psychological intervention for  common mental health problems.” World Psychiatry 14(3): 354–357.    36      Demerouti, E., A. Bakker, and M. Leiter. 2014. “Burnout and Job Performance: The Moderating Role of  Selection, Optimization, and Compensation Strategies.” Journal of Occupational Health  Psychology 19: 96–107.     Dewe P.J. and D.E. Guest. 1990. “Methods of coping with stress at work: a conceptual analysis and  empirical study of measurement issues.” Journal of Organizational Behavior 11(2): 135–150.    Dijkhuizen, J., M. van Veldhoven, and R. Schalk. 2016. “Four Types of Well‐being among Entrepreneurs  and Their Relationships with Business Performance.” Journal of Entrepreneurship 25(2): 184‐210.    Dimic, N. and V. Orlov. 2014. “Entrepreneurial tendencies among people with ADHD.” International  Review of Entrepreneurship 13(3): 187‐204.     Dolinksy, A.L. and R. K. Caputo. 2003 “Health and female self‐employment.” Journal of Small Business  Management 41(3):233–241.    Eden, D. 1975. “Organizational membership vs. self‐employment: Another blow to the American  dream.” Organizational Behavior and Human Performance 13(1): 79–94.    Edwards J.R. 1992. “A cybernetic theory of stress, coping and wellbeing in organisations.” Academy of  Management Review 17(2):238–274.    Egana del Sol, P.A. 2017. “Affective Neuroscience meets Entrepreneurship: Assessing the Role of  Emotional Regulation on Late Stage Intervention to Foster Entrepreneurship.” Retrieved from  http://pabloeganadelsol.com/research‐2/.     Ellis, A. 2002. “Rational Emotive Behavior Therapy.” Encyclopedia of Psychotherapy 2: 483–487.     Fava, G. A., C. Ruini, C. Rafanelli, L. Finos, S. Conti, and S. Grandi. 2004. “Six‐year outcome of cognitive  behavior therapy for prevention of recurrent depression.” American Journal of Psychiatry 161:  1872 –1876.    Feldman, D.C. and M.C. Bolino. 2000. “Career patterns of the self‐employed: career motivations and  career outcomes.” Journal of Small Business Management 38(3): 53–67.    Fernet, C., O. Torres, S. Austin, and J. St‐Pierre. 2016. “The psychological costs of owning and managing  an SME: Linking job stressors, occupational loneliness, entrepreneurial orientation, and  burnout.” Burnout Research 3: 45–53.     Field, T. A., E.T. Beeson, and L.K. Jones. 2015. “The new ABCs: A counselor’s guide to neuroscience‐ informed cognitive‐behavior therapy.” Journal of Mental Health Counseling 37: 206–220.     Fox, S., and P.E. Spector. 1999. “A model of work frustration—aggression.” Journal of Organizational  Behavior 20: 915–931.    37      Fox, S., P.E. Spector, and D. Miles. 2001. “Counterproductive work behavior (CWB) in response to  job stressors and organizational justice: Some mediator and moderator tests for autonomy and  emotions.” Journal of Vocational Behavior 59: 291–309.    Freeman, D. and J. Freeman. 2015. “New study shows mindfulness therapy can be as effective as  antidepressants.” The Guardian. April 21.     Freire, P. 1968. Pedagogy of the Oppressed. New York: Herder and Herder.     Frese, M., M. M. Gielnik, and M. Mensmann. 2016. “Psychological Training for Entrepreneurs to  Take Action: Contributing to Poverty Reduction in Developing Countries.” Current  Directions in Psychological Science, 25(3): 196–202.    Gadit, A. A. M. 2007. “Mental health model: Comparison between a developed and a developing  country.” Journal of Medicine 1(1): 1‐7.    Ganster, D.C. 2005. “Response: Executive job demands: Suggestions from a stress and decision‐ making perspective.” Academy of Management Review 30(3), 492–502.    Gilboa, S., A. Shirom, Y. Fried, and C. Cooper. 2008. “A meta‐analysis of work demand stressors  and job performance: Examining main and moderating effects.” Personnel Psychology  61(2): 227–271.    Global Burden of Disease Study. 2015. The Lancet. Retrieved at  http://www.thelancet.com/gbd/2015.     Good, B., M. DelVecchio Good, J.  Grayman, and M. Lakoma. 2006. Psychosocial Needs Assessment  of Communities Affected by the Conflict in the Districts of Pidie, Bireuen and Aceh Utara.  Jakarta, Indonesia: International Organization for Migration (IOM).    Goodman, R.N. 2008. “Performance under pressure: Examination of relevant neurobiological and  genetic influence”. Doctoral dissertation. University of Maryland, College Park.    Grant, S. and K. Ferris. 2012. “Identifying sources of occupational stress in entrepreneurs for  measurement.” International Journal of Entrepreneurial Venturing 4: 351–373.     Gumpert, D.E. and D. P. Boyd.  1984. “The loneliness of the small business owner.” Harvard  Business Review 62: 18–24.    Hall, K. and L.K. Savery.  1986. “Tight rein, more stress.” Harvard Business Review 23(10): 1162– 1164.    Hamdani, S.U., A. Zainab, M. Sijbrandij, H. Nazir, A. Masood, P. Akhtar, H. Amin, R. A. Bryant, K.  Dawson, M. van Ommeren, A. Rahman, and F. A. Minhas. 2017. “Problem Management  Plus (PM+) in the management of common mental disorders in a specialized mental  38      healthcare facility in Pakistan: Study protocol for a randomized controlled trial”.  International Journal of Mental Health Systems 11(40).    Harley Therapy. 2014. “CBT vs MBCT‐ What is the Difference?” Harley Therapy Counselling Blog.  January 16. Retrieved December 4, 2017 from:  https://www.harleytherapy.co.uk/counselling/cbt‐mbct‐difference.htm     Harms, P.D., M. Crede, M. Tynan, M. Leon, and W. Jeung. 2017. “Leadership and stress: A meta‐ analytic review.” The Leadership Quarterly 28 (1): 178–194.    Harris, J.A., R. Saltstone, and M. Fraboni. 1999. “An Evaluation of the job stress questionnaire with  a sample of entrepreneurs.” Journal of Business Psychology 13(3): 447–455.    Heller, S. B., A. K. Shah, J. Guryan, J. Ludwig, S. Mullainathan, H. A. Pollack. 2017. “Thinking, Fast  and Slow? Some Field Experiments to Reduce Crime and Dropout in Chicago.” Quarterly  Journal of Economics 132(1): 1–54.     Hmieleski, K. M. and J. C. Carr. 2007. "The Relationship Between Entrepreneur Psychological  Capital and Well‐Being. Frontiers of Entrepreneurship Research 27(5): insert page numbers.     Hobfoll, S. E. 2001. “The influence of culture, community: and the nested self in the stress process:  Advancing   conservation of resources theory.” Applied Psychology: An International Review 50: 337–370.    Horton, T. V., and J. L. Wallander. 2001. “Hope and social support as resilience factors against  psychological distress of mothers who care for children with chronic physical conditions.”  Rehabilitation Psychology 46(4): 382–399.    Ideas 42 & UChicago Crime Lab. CBT 2.0 User’s Manual. Retrieved December 4, 2017, from  http://www.ideas42.org/wp‐content/uploads/2017/01/CBTUsersManual.pdf    _______.  CBT 2.0 Curriculum. Retrieved December 4, 2017, from http://www.ideas42.org/wp‐ content/uploads/2017/01/CBTCurriculum.pdf    Iribarren, J., P. Prolo, N. Neagos, and F. Chiappelli. 2005. “Post‐Traumatic Stress Disorder:  Evidence‐Based Research for the Third Millennium.” Evidence‐Based Complementary and  Alternative Medicine 2 (4): 503–512.    Jacelon, C.S. 1997. “The trait and process of resilience.” Journal of Advanced Nursing 25(1):123– 129.     Jamal, M. 1997. “Job Stress, Satisfaction, and Mental Health: An Empirical Examination of Self‐ Employed and Non‐Self‐Employed Canadians.” Journal of Small Business Management 35  (4): 48‐57    39      Jamal, M. and J. Badawi. 1995. “Job Stress and Quality of Working Life of Self‐Employed  Immigrants: A Study in Workforce Diversity.” Journal of Small Business & Entrepreneurship  12: 55–63.     Jex, S.M. 1998. Stress and Job Performance: Theory, Research and Implications for Managerial  Practice. Thousand Oaks: Sage.    Johnson D. 1999. “Stress among graduates working in the SME sector.” Journal of Management  Psychology 6(5): 17–21.     ______. 1995. “Stress and stress management among owner‐managers of small and medium‐sized  enterprises”. Employee Counselling Today 7:14–20.    Johnson, S. K. 2008. “I second that emotion: Effects of emotional contagion and affect at work on  leader and follower outcomes.” The Leadership Quarterly 19: 1–19.     Kabat‐Zinn J. 1991. Full catastrophe living: Using the wisdom of your body and mind to face stress,  pain and illness. New York, NY: Delta.    Kahn, R., L. Wolfe, A.  Quinn, J.D. Snoek, and R. Rosenthal. 1964. Organizational stress: studies in  role conflict and role ambiguity. New York: Wiley.    Kangas, M. 2014. “The Evolution of Mindfulness‐based Cognitive Therapy.” Australian Psychologist  49(5): 280–282.     Kariv, D. 2008. “The Relationship between Stress and Business Performance among Men and  Women Entrepreneurs.” Journal of Small Business & Entrepreneurship 21(4): 449–476.    Kessler, D., G. Lewis, S. Kaur, N. Wiles, M. King, S. Weich, D. J. Sharp, R. Araya, S. Hollinghurst, and  T.K. Peters. 2009. “Therapist‐delivered internet psychotherapy for depression in primary  care: A randomised controlled trial”. The Lancet 374: 628–634.     Kets de Vries, M.R.F. 1985. “The dark side of entrepreneurship.” Harvard Business Review 63(6):  160–167.    Khalily, M. T. 2011. “Mental health problems in Pakistani society as a consequence of violence and  trauma: A case for better integration of care.” International Journal of Integrated Care 11:  1    Khan, M., S.U. Hamdani, A. Chiumento, K. Dawson, R. A. Bryant, M. Sijbrandij, H. Nazir, P. Akhtar,  A. Masood, D. Wang, E. Wang, I. Uddin, M. V. Ommeren, and A. Rahman. 2017.  “Evaluating feasibility and acceptability of a group WHO trans‐diagnostic intervention for  women with common mental disorders in rural Pakistan: A cluster randomised controlled  feasibility trial.” Epidemiology and Psychiatric Sciences:1–11.     40      Kim, J.J., and D. M. Diamond. 2002. “The stressed hippocampus, synaptic plasticity and lost  memories.” Nature Reviews Neuroscience 3(6): 453–462.    Kirkcaldy, B. and A. Furnham. 1999. “Stress coping styles among German managers.” Journal of  Workplace Learning 11(1): 22–26.    Kivimaki M, K. Lindstrom. 1995. “Effects of private self‐consciousness and control on the  occupational stress‐strain relationship.” Stress Medicine 11(1): 7–16.    Kuyken W., S. Byford, R.S. Taylor, E. Watkins, E. Holden, K. White, B. Barrett, R. Byng, A. Evans, E.  Mullan, J.D. Teasdale. 2008. “Mindfulness‐based cognitive therapy to prevent relapse in  recurrent depression.” Journal of Consulting and Clinical Psychology 76: 966–78.     Langer, E. 1989. Mindfulness A Merloyd Lawrence Book. Da Capo Press.    Latack, J. C. 1981. “Person/role conflict: Holland’s model extended to role‐stress research, stress  management, and career development.” Academy of Management Review 6: 89–103.    Lazarus, R.S. 1966. Psychological Stress and the Coping Process. New York: McGraw‐Hill.    Lewin‐Epstein, N. and E.  Yuchtman‐Yaar. 1991. “Health risks of self‐employment.” Work and  Occupations 18: 291–312.    Lopez, S., C. Snyder, and J. Pedrotti. 2003. “Hope: Many definitions, many measures.” In Positive  psychological assessment: A handbook of models and measures, edited by S. Lopez and C.  Snyder, 91‐ 106. Washington DC: American Psychological Association.    Luthans, F. and C. M. Youssef. 2004. “Human, social, and now positive psychological capital  management: Investing in people for competitive advantage.” Organizational Dynamics  33(2): 143–160.    Luthans, F., C. M. Youssef, and B. J. Avolio. 2007. Psychological Capital: Developing the Human  Competitive Edge. Oxford, England: Oxford University Press.    Ma, H., Teasdale, J. 2004. “Mindfulness‐based cognitive therapy for depression: Replication and  exploration of differential relapse prevention effects.” Journal of Consulting and Clinical  Psychology 72: 31–40.    Markman, G. D., R. A. Baron, and D.B. Balkin. 2005. “Are perseverance and self‐efficacy costless?  Assessing entrepreneurs' regretful thinking.” Journal of Organizational Behavior 26(1): 1– 19.    Martin, B. In‐Depth: Cognitive Behavioral Therapy. Psych Central. Retrieved December 4, 2017,  from https://psychcentral.com/lib/in‐depth‐cognitive‐behavioral‐therapy/.     41      Masten, A. S. 2001. “Ordinary magic: Resilience processes in development.” American Psychologist  56: 227–238.     Mataix, D., L. Fernandez de la Cruz, K. Isomura, M. Anson, C. Turner, B. Monzani, J. Cadman, L.  Bowyer, I. Heyman, D. Veale, G. Krebs. 2015. “A Pilot Randomized Controlled Trial of  Cognitive‐Behavioral Therapy for Adolescents with Body Dysmorphic Disorder.” Journal of  the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 54(11): 895–904.    Mazurana, D., A. MArshak, J. Hilton, R. Gordon, T. Atim. 2014. “Surveying livelihoods, service  delivery and governance: baseline evidence from Uganda.” Secure Livelihoods Research  Consortium. Working Paper 12.     McEnvoy P.M., P. Nathan and P.J. Norton.  2009. “Efficacy of transdiagnostic treatments: a review  of published outcome studies and future research directions.” Journal of Cognitive  Psychotherapy 23: 20–33.    McFarlane, A. C. 2010. “The long‐term costs of traumatic stress:  intertwined physical and  psychological consequences.” World Psychiatry 9(1): 3–10.    McGuire, J.T. and M. M. Botvinick. 2010 “Prefrontal cortex, cognitive control, and the registration  of decision costs.” PNAS, 107(17): 7922–7926.    McKenzie, D. and C. Woodruff. 2012. “What are we learning for business training and  entrepreneurship evaluations around the Developing World?” Policy Research Working  Paper 6202, World Bank, Washington, DC.    Meglino, B.M. 1977. “The Stress‐Performance Controversy.” MSU Business Topics 25(4): 53–59.    Melchior, M., A. Caspi, B. J. Milne, A. Danese. R. Poulton, and T. E. Moffitt. 2007. “Work stress  precipitates depression and anxiety in young, working women and men.” Psychological  Medicine 37: 1119–1129.    Metcalf, C.A. and S. Dimidjian. 2014. “Extensions and Mechanisms of Mindfulness‐based Cognitive  Therapy: A Review of the Evidence.” Australian Psychologist 49: 271–279.    Miles, D. E., W.C. Borman, P.E. Spector, and S. Fox. 2002. “Building an integrative model of extra  role work behaviors: A comparison of counterproductive work behavior with  organizational citizenship behavior.” International Journal of Selection and Assessment  10(1/2): 51–57.    Mohr, D. C., S. L. Hart, L. Julian, C. Catledge, L. Honos‐Webb, L. Vella, and E. T. Tasch. 2005.  “Telephone‐administered psychotherapy for depression.” Archives of General Psychiatry  62:1007–1014.    Monsell, S. 2003. “Task switching.” Trends in Cognitive Sciences 7(3):134–140.    42      Murray T.J. and D. Forbes.  1986. “Where have all the middle managers gone?” Dun's Business  Month 31–34.     Myhr, G. and K. Payne. 2006. “Cost‐Effectiveness of Cognitive‐Behavioural Therapy for Mental  Disorders: Implications for Public Health Care Funding Policy in Canada.” Canadian Journal  of Psychiatry 51(10): 662‐670.    Nielsen, K., and K. Daniels. 2012. “Enhancing team leaders’ wellbeing states and challenge  experiences during organizational change: A randomized, controlled study.” Human  Relations 65: 1207–1231.     Naughton, T.J. 1987. “Quality of working life and the self‐employed manager.” American Journal  of Small Business 12(2): 33–40.    Oei, T.P.S. and G. Dingle. 2008. “The effectiveness of group cognitive behavior therapy for unipolar  depressive disorders”. Journal of Affective Disorder 107: 5–21.    Ogbuanya, T.C., C. Eseadi, C.T. Orji, M.O. Ede, I.B. Ohanu, J. Bakare.  2017. “Effects of rational  emotive occupational health therapy intervention on the perceptions of organizational  climate and occupational risk management practices among electronics technology  employees in Nigeria.” Medicine (Baltimore) 96 (18).    Ong, A.D., L. Edwards, and C.S. Bergeman. 2006. “Hope as a source of resilience in later  adulthood.” Personality and Individual Differences 41(7): 1263–1273.    Ortqvist, D., M. Drnovsek, and J. Wincent. 2007. “Entrepreneurs coping with challenging role  expectations.” Baltic Journal of Management 2(3): 288–304.    Parasuraman, S., Y. S. Purohit, V. M. Godshalk, N. J. Beutell. 1996. “Work and family variables,  entrepreneurial career success and psychological well being.” Journal of Vocational  Behavior 48(3): 275–300.    Parasuraman, S., and C.A. Simmers. 2001. “Type of employment, work‐family conflict and  wellbeing: A comparative study.” Journal of Organizational Behavior 22(5): 551–568.    Phillips, J. M. and S.M. Gully. 1997. “Role of goal orientation, ability, need for achievement, and  locus of control in the self‐efficacy and goal‐setting process.” Journal of Applied  Psychology 82(5): 792–802.    Piet, J., and E. Hougaard.  2011. “The effect of mindfulness‐based cognitive therapy for prevention  of relapse in recurrent major depressive disorder: A systematic review and meta‐analysis.”  Clinical Psychology Review, 31(6): 1032–1040.    Prottas, D.J. and C. A. Thompson. 2006. “Stress, satisfaction, and the work‐family inter‐face: a  comparison of self‐employed business owners, independents, and organizational  employees.” Journal of Occupational Health Psychology 11(4): 366–378.  43      Psychology Today. Rational Emotive Behavior Therapy. Retrieved December 4, 2017, from  https://www.psychologytoday.com/therapy‐types/rational‐emotive‐behavior‐therapy     Quick, J. C. 1998. “Introduction to the measurement of stress at work.” Journal of Occupational  Health Psychology 3(4): 291–293.    Quick J.C. and J.D. Quick.  1984. Organizational stress and preventive management. New York:  McGraw‐Hill.    Rahim, A. 1996. “Stress, strain, and their moderators: an empirical comparison of entrepreneurs  and managers.” Journal of Small Business Management 34(1): 46–58.    Rahman, A., A. Malik, S. Sikanders, C. Roberts, F. Creed. 2008. “Cognitive behaviour therapy‐based  intervention by community health workers for mothers with depression and their infants  in rural Pakistan: A cluster‐randomised controlled trial”. The Lancet 372(9642), 902–909.    Rauch, A. and M. Frese. 2007. “Born to be an entrepreneur? Revisiting the personality approach to  entrepreneurship.” In The Psychology of Entrepreneurship, edited by J.R. Baum, M. Frese,  and R.A. Baron, 41–66. Mahwah, NJ: Erlbaum.    Roberts, S.J., L. L. Scherer, and C.J. Bowyer. 2011. “Job Stress and Incivility: What Role Does  Psychological Capital Play?” Journal of Leadership and Organizational Studies XX(X) 1–10.    Robertson, D. 2004. “Stress and the entrepreneur.” Bibby Financial Services.    Robinson, S., N. Lockett, A. Bicknell, J. Francis‐Smythe, and J. Arthur. 2010. “Knowledge transfer:  De‐constructing the entrepreneurial academic.” International Journal of Entrepreneurial  Behavior and Research 16: 485–501.    Roche, Maree; Jarrod M. Haar, and Fred Luthans. 2014. "The Role of Mindfulness and  Psychological Capital on the Well‐Being of Leaders" Management Department Faculty  Publications No. 126.     Rockmore, M. 2016. “The Cost of Fear: The Welfare Effect of the Risk of Violence in Northern  Uganda.” Policy Research Working Paper 7642, World Bank, Washington DC.     Rokach, A. 2014. “Leadership and Loneliness.” International Journal of Leadership and Change  2(1): 46‐59    Rosenberg, M. 1965. Society and the Adolescent Self‐image. Princeton, NJ: Princeton University  Press.    Rutter, M. 2012. “Resilience as a dynamic concept.” Development and Psychopathology 24(2):  335–344.    44      Rythonen, M.H. and T. Strandvik. 2005. “Stress in business relationships.” Journal of Business and  Industrial Marketing 20(1): 12–22.    Saeed, F. and F. A. Minhas. 2001. “Community psychiatry in developing countries – A misnomer?”  The Psychiatrist 25:226–227.     Sava, F.A., B. T. Yates, A. Szentagotai, and D. David. 2009. “Cost‐effectiveness and cost‐utility of  cognitive therapy, rational emotive behavioral therapy, and fluoxetine (Prozac) in treating  depression: A randomized clinical trial.” Journal of Clinical Psychology 65(1): 36–52.    Savoca, E., and R. Rosenheck. 2000. “The civilian labor market experiences of Vietnam‐era  veterans: The influence of psychiatric disorders.” Journal of Mental Health Policy  Economics 3(4):199–207.    Schuler R.S. 1982. “An integrative transactional process model of stress in organizations.” Journal  of Occupational Behavior 3(1): 5–19.    Segal, Z.V., J. M. G. Williams, and J.D. Teasdale. 2012. Mindfulness‐Based Cognitive Therapy for  Depression, Second Edition. New York, NY: The Guilford Press.    Selye, H. 1974. Stress Without Distress. Philadelphia: J.B. Lippincott Company.    Shepherd, D. 2003. “Learning from business failure: propositions of grief recovery for the self‐ employed.” Academy of Management 28(2):318–328.    Shepherd, C. D., G. Marchisio, S. C. Morrish, J. H. Deacon, M. P. Miles. 2010. “Entrepreneurial  burnout: exploring antecedents: dimensions and outcomes.” Journal of Research in  Marketing and Entrepreneurship 12:71–79.    Snyder, C. R. 2000. Handbook of Hope. San Diego, CA: Academic Press.    Snyder, C. R., J. Cheavens, and S.C. Sympson. 1997. “Hope: An individual motive for social  commerce.” Group Dynamics: Theory, Research, and Practice, 1:107–118.    Speakman, J, and A. Rysova. 2015. The Small Entrepreneur in Fragile and Conflict‐Affected  Situations. Directions in Development‐‐Private Sector Development. World Bank,  Washington, DC. © World Bank.     Spears, D. 2011. “Economic Decision‐Making in Poverty Depletes Behavioral Control.” The B.E.  Journal of Economic Analysis and Policy 11(1):1–44.    Spector, A., G. Charlesworth, M. King, M. Lattimer, S. Sadek, L. Marston, A. Rehill, J. Hoe, A. Qazi,  M. Knapp, M. Orrell. 2014. “Cognitive Behavioural therapy (CBT) for anxiety in dementia: A  pilot randomized controlled trial.” British Journal of Psychiatry volume and issue numbers?  :1–27.    45      Stoner, C.R., R. I. Hartman, and R. Arora. 1990. “Work‐home conflict in female owners of small  businesses: An exploratory study.” Journal of Small Business Management 28(1), 30–38.    Strauss C., K. Cavanagh, A. Oliver A. and D. Pettman. 2014. “Mindfulness‐based interventions for  people diagnosed with a current episode of an anxiety or depressive disorder: A meta‐ analysis of randomised controlled trials.” PLoS ONE 9(4).    Steel, Z., T. Chet, D. Silove, C. Marnane, R.A. Bryant, and M. van Ommeren. 2009. Association of  torture and other potentially traumatic events with mental health outcomes among  populations exposed to mass conflict and displacement: a systematic review and meta‐ analysis. JAMA 302(4):537–549.     Strohmeier, H. and W.F. Scholte. 2015. “Trauma‐related mental health problems among national  humanitarian staff: A systematic review of the literature.” European Journal of  Psychotraumatology 6:1.    Sullivan, S.E. and R.S. Bhagat. 1992. “Organizational stress, job satisfaction and job performance:  Where do we go from here?” Journal of Management 18(2): 353–374.    Sy, T., S. Côté, and R. Saavedra. 2005. “The contagious leader: Impact of the leader’s mood on the  mood of group members, group affective tone, and group processes.” Journal of Applied  Psychology 90:295–305.     Tahar, Y.B. (Unpublished). Entrepreneurial Stressors. University Montpellier.    Tahir, U. 2016. “Entrepreneurial Stress in SMEs.” Journal of Resource Development and  Management, 18:54‐61     Teasdale, J., Z.V. Segal, J. M. Williams, V.A. Ridgeway, J. M. Soulsby, and M. A. Lau. 2000.  “Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness‐based cognitive  therapy”. Journal of Consulting and Clinical Psychology 68:615–623.    Tetrick, L.E., K.J. Slack, N. Da Silva, R. R. Sinclair. 2000. “A comparison of the stress‐strain process  for business owners and nonowners: differences in job demands, emotional exhaustion,  satisfaction, and social support.” Journal of Occupational Health Psychology 5:464–476.    Thomas A., E. T. Beeson, and L. K. Jonez. 2015. “The New ABCs: A Practitioner's Guide to  Neuroscience‐Informed Cognitive‐Behavior Therapy.” Journal of Mental Health Counseling  37(3): 206–220.    Tol, W.A., I. H. Komproe, M. J. Jordans, A. Vallipuram, H. Sipsma, S. Sivayokan, R. D. Macy, and J. T.  De Jong. 2012. “Outcomes and moderators of a preventive school‐based mental health  intervention for children affected by war in Sri Lanka: A cluster randomized trial.” World  Psychiatry 11(2): 114–122.    46      Tol, W. A., C. Barbui, A. Galappatti, D. Silove, T. S. Betancourt, R. Souza, A. Golaz, M. van  Ommeren. 2014. “Mental health and psychosocial support in humanitarian settings:  Linking practice and research.” The Lancet 378(9802): 1581–1591.    Torres, O. 2012. “Premiers résultats d’une étude épidémiologique sur la santé desdirigeants de  PME.” [First results of an epidemiological study on health of SME managers]. In La santé  du dirigeant: De la souffrance patronale àl’entrepreneuriat salutaire, edited by O. Torres,  191–209. Bruxelle: De Boeck.    Totterdell, P., S. Wood, and T. Wall. 2006. “An intra‐individual test of the demands‐control model:  A weekly diary study of psychological strain in portfolio workers.” Journal of Occupational  and Organizational Psychology 79: 63–85.    Tucker, M. and T.P.S. Oei. 2007. “Is group more cost effective than individual cognitive behaviour  therapy? The evidence is not solid yet.” Behavior and Cognitive Psychotherapy 35:77–91.    Tucker, J.S., R. R. Sinclair, C. D. Mohr, J. L. Thomas, A. D. Salvi, and A. B. Adler. 2009. “Stress and  counterproductive work behavior: Multiple relationships between demands, control, and  soldier indiscipline over time.” Journal of Occupational Health Psychology 14 (3): 257–271.    Tugade, M. M. and B. L. Fredrickson. 2004. “Resilient individuals use positive emotions to bounce  back from negative emotional experiences.” Journal of Personality and Social Psychology,  86(2): 320–333.    Uy, M.A., M.D. Foo, and Z. Song. 2013. “Joint effects of prior start‐up experience and coping  strategies on entrepreneurs’ psychological well‐being.” Journal of Business Venturing  28(5): 583–597.    Vasumathi, A., S. Govindarajalu, E. K. Anuratha and R. Amudha. 2003. “Stress and coping styles of  an entrepreneur: an empirical study.” Journal of Management Research 3(1): 43–51.    Verheul, I., J. Block, K. Burmeister‐Lamp, R. Thurik, H. Tiemeier, R. Turturea. 2013. “ADHD‐like  behavior and entrepreneurial intentions.” Small Business Economics 45(1): 1–49.    Vohs, K. D., R. F. Baumeister, B. J. Schmeichel, J. M. Twenge, N. M. Nelson, and D. M. Tice. 2008.  “Making choices impairs subsequent self‐control: A limited resource account of decision  making, self‐regulation, and active initiative.” Journal of Personality and Social Psychology  94: 883– 898.     Wang, L., L. Prieto, and K. Hinrichs. 2010. “Direct and indirect effects of individual and  environmental factors on motivation for self‐employment.” Journal of Developmental  Entrepreneurship 15(4):481–502.    Weinstein, N., K.W. Brown, and R.M. Ryan. 2009. “A multi‐method examination of the effects of  mindfulness on stress attribution, coping, and emotional well‐being.” Journal of Research  in Personality 43: 374–385.  47      Weinstein, N. and R.M. Ryan. 2011. “A motivational approach to stress response and adaptation.”  Stress and Health 1:4–17    Westerlund, H., T. Theorell, and L. Alfredsson. 2004. “Organizational instability and cardiovascular  risk factors in white collar employees.” European Journal of Public Health 14(1):37–42.    Wincent, J. and D. Örtqvist. 2009. “A comprehensive model of entrepreneur role stress  antecedents and consequences.” Journal of Business and Psychology 24: 225–243.    Winnebeck, E, M. Fissler, M. Gärtner, P. Chadwick, and T. Barnhofer. 2017. “Brief training in  mindfulness meditation reduces symptoms in patients with a chronic or recurrent lifetime  history of depression: A randomized controlled study.” Behaviour Research and Therapy,  99:124–130.    The World Bank. 2018. Problem Management Plus (PM+) for SME Entrepreneures in KPK and  FATA. Training Needs Assessment Report [forthcoming]. Washington, DC: World Bank.    _______. 2017. Impact Evaluation of a Large‐Scale Female Entrepreneurship Pilot in Mexico.  Washington, DC: The World Bank.    ______. 2017. “Project Appraisal Document: Economic Revitalization of Khyber Pakhtunkhwa and  Federally Administered Tribal Areas Project (ERKF).” Washington, DC: World Bank Group.  Retrieved from  http://documents.worldbank.org/curated/en/127831493738956790/pdf/PAD2047‐PAD‐ OUO‐9‐Project‐Appraisal‐Document‐P160445‐2017‐03‐28‐13‐32.pdf     ______. 2014. “Pakistan ‐ Country Partnership Strategy for the Period FY2015‐19.” Washington,  DC: World Bank Group. Retrieved from:  http://documents.worldbank.org/curated/en/886791468083329310/Pakistan‐Country‐ partnership‐strategy‐for‐the‐period‐FY2015‐19     ______. 2011. World Development Report 2011: Conflict, Security and Development. Washington,  DC: The World Bank.    ______. “Small and Medium Enterprises (SMEs) Finance. Improving SME’s access to finance and  finding innovative solutions to unlock sources of capital.” Washington, DC: World Bank.    World Health Organization. 2016. “Problem Management Plus (PM+): Individual psychological  help for adults impaired by distress in communities exposed to adversity.” (Generic field‐ trial version 1.0). Geneva: WHO.    ______. 2004. “Quality of Life (WHOQOL)‐BREF.” Geneva: WHO. Retrieved at  http://www.who.int/substance_abuse/research_tools/en/english_whoqol.pdf.     Yerkes, R.M. and J.D. Dodson. 1908. “The Relation of Strength of Stimulus to Rapidity of Habit  Formation.” Journal of Comparative Neurology and Psychology 18:459–482.  48      Annex 1:  External Environment Stressors in KP/FATA in Pakistan    As  a  mostly  stable  country,  Pakistan  has  a  few  pockets  where  entrepreneurs  have  faced  significant challenges due to conflict and violence. The provinces of KP and the FATA region are  located  in  the  country’s  North‐West,  and  are  home  to  an  estimated  30  million  people,  or  16  percent of Pakistan’s total population (World Bank 2017).    This  area  faced  severe  crises  due  to  the  activities  of  militants,  particularly  in  2007‐2009,  and  mostly  along  the  border  with  Afghanistan  (Khalily  2011).  The  conflict  has  exacerbated  the  vulnerability of the region, which is already one of the poorest regions of Pakistan. KP and FATA  lag other provinces across a wide range of social and economic indicators, and the gap is even  more pronounced when viewed through a gender lens.11 The militants destroyed the livelihoods  of locals, caused large‐scale displacement, damaged infrastructure, and worsened the region’s  business  connectivity  with  the  rest  of  the  country.  During  this  time,  600,000  people  were  displaced from FATA.   Violent  conflict  has  had  a  devastating  effect  on  the  economic  activity  and  social  cohesion  of  KP/FATA.12 Conflict implies smaller markets, fewer opportunities for profitable investments and  arbitrage, more uncertainty, lower trust in business relations and higher transaction costs (Bruck  and  others  2016).  Almost  245,246  temporarily  displaced  families—or  72  percent  of  the  total  number  of  families  (338,270)—have  recently  returned  to  their  agencies/towns  in  FATA.13  Entrepreneurship  among  SMEs  is  expected  to  be  the  major  channel  through  which  the  restoration of livelihoods will occur, including firms that provide basic services, such as electricity,  education,  and  health  services.  Due  to  the  crisis,  firms  have  faced  an  unprecedented  loss  of  buildings, machinery, equipment, and stocks that have been damaged.   Sources:  World  Bank  Group  Rapid  Needs  Assessment  in  KP/FATA  (2018).  Forthcoming;  World  Bank Group Country Partnership Strategy for Pakistan (2015‐2019); Field interviews (2018).                                                                 11  Illiteracy levels are as high as 97 percent for women in FATA, compared to 71 percent for men; the comparative  figures for KP are 68 percent for women and 33 percent for men.  12  See Naude (2007, 2008, 2009).  13  Website of FATA Disaster Management Authority http://www.fdma.gov.pk/tdps‐statistics‐as‐of‐22‐03‐2016.  49