88263 Polska Poprawa finansowej stabilności szpitali: w kierunku podejścia systemowego RAPORT STRATEGICZNY Kwiecień 2014 © 2014 International Bank for Reconstruction and Development / International Development Association lub The World Bank 1818 H Street NW Washington DC 20433 Telefon: 202-473-1000 Internet: www.worldbank.org Standardowa klauzula zrzeczenia się odpowiedzialności: Niniejszy dokument jest efektem prac personelu Międzynarodowego Banku Odbudowy i Rozwoju/Banku Światowego. Ustalenia, interpretacje i wnioski przedstawione w tym dokumencie nie muszą odzwierciedlać poglądów Dyrektorów Wykonawczych Banku Światowego ani reprezentowanych przez nich Rządów. Bank Światowy nie gwarantuje ścisłości danych zawartych w niniejszym dokumencie. Granice, barwy, określenia i inne informacje przedstawione na mapach zawartych w tym dokumencie nie oznaczają jakiegokolwiek osądu ze strony Banku Światowego co do stanu prawnego jakiegokolwiek terytorium, poparcia dla przedstawionych granic ani ich akceptacji. Klauzula praw autorskich: Materiał przedstawiony w niniejszej publikacji jest objęty prawem autorskim. Kopiowanie i / lub przekazywanie części lub całości tej publikacji bez zezwolenia może stanowić naruszenie obowiązującego prawa. Międzynarodowy Bank Odbudowy i Rozwoju/Bank Światowy zachęca do rozpowszechniania swoich prac i zazwyczaj udziela niezwłocznie zgody na reprodukowanie fragmentów swoich prac. Aby uzyskać zgodę na wykonanie kserokopii lub przedruku fragmentu prezentowanej pracy należy przesłać wniosek z pełnym zestawem informacji na adres: Copyright Clearance Center, Inc., 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, USA, nr tel. 978-750-8400, faks 978-750-4470, http://www.copyright.com/. Wszelkie inne pytania dotyczące praw i licencji, w tym praw zależnych, należy kierować pod adresem: Office of the Publisher, The World Bank, 1818 H Street NW, Washington, DC 20433, USA, fax 202-522-2422, e-mail pubrights@worldbank.org. Spis treści Krótkie streszczenie……………………………………………………………………………………………………………………………….4 Podsumowanie i główne rekomendacje ……………………………………………………………………………………………….6 Akronimy i skróty………………………………………………………………………………………………………………………………...11 1 Wprowadzenie .................................................................................................................................... 13 2 Zadłużenie szpitali w Polsce: skala problemu i próby rozwiązań........................................................ 14 2.1 Anatomia „problemu zadłużenia”............................................................................................... 14 2.2 Wysiłki regulacyjne zmierzające do rozwiązania „problemu zadłużenia” .................................. 16 3 Czynniki niesprzyjające zdrowej kondycji finansowej: spojrzenie systemowe ................................... 21 3.1 Propozycja ram analitycznych ..................................................................................................... 21 3.2 System opieki zdrowotnej i realizacja świadczeń ....................................................................... 23 3.3 Zarządzanie szpitalami ................................................................................................................ 27 3.4 Regulacje ..................................................................................................................................... 28 3.5 Nabywanie świadczeń ................................................................................................................. 30 3.6 Strategie szpitali .......................................................................................................................... 32 4 Droga do równowagi finansowej ........................................................................................................ 36 4.1 Zmiany na poziomie całego kraju................................................................................................ 36 4.2 Zmiany na poziomie regionalnym/lokalnym lub pojedynczych placówek ................................. 39 4.3 Szeroko zakrojona reforma zarządzania ..................................................................................... 40 Załącznik. Dodatkowe dane na temat zadłużenia szpitali: zróżnicowanie w zależności od województwa i struktury właścicielskiej .............................................................................................................................. 43 Regionalne rozbieżności i trendy ........................................................................................................ 43 Różnice w zależności od struktury właścicielskiej............................................................................... 46 1 Lista rysunków: Rysunek 1: Zadłużenie ogółem i zobowiązania wymagalne jako % PKB w okresie 2004 -2012 ................. 15 Rysunek 2: Zmiana w poziomie zadłużenia ogółem i zobowiązań wymagalnych w ujęciu realnym (ceny z 2005 roku, w milionach złotych) ................................................................................................................. 15 Rysunek 3: Czynniki mające wpływ na zachowanie szpitali: ramy i ich zastosowanie w przypadku Polski 22 Rysunek 4: Trendy w zakresie liczby łóżek szpitalnych dla ostrych przypadków na 100.000 mieszkańców w wybranych krajach Europy, lata 2000 - 2011 .......................................................................................... 25 Rysunek 5: Zadłużenie ogółem w przeliczeniu na jedno łóżko w szpitalach publicznych w poszczególnych województwach w roku 2006 i 2012 (PLN)................................................................................................. 44 Rysunek 6: Zmiana liczby łóżek i wielkości zadłużenia w ujęciu realnym w poszczególnych województwach w okresie 2006 – 2012 ..................................................................................................... 45 Rysunek 7: Udział poszczególnych kategorii właścicieli w dochodach, deficycie, zadłużeniu i zobowiązaniach wymagalnych sektora szpitali publicznych (2010 r.) ....................................................... 47 Lista tabel: Tabela 1: Decyzje organów założycielskich odnośnie deficytu za 2012 rok (według stanu na sierpień 2013 roku) ............................................................................................................................................................ 18 Tabela 2: Orientacyjny podział szpitali w Polsce według struktury właścicielskiej..................................... 27 2 Akronimy i skróty BGK Bank Gospodarstwa Krajowego NFZ Narodowy Fundusz Zdrowia JGP Jednorodne grupy pacjentów OECD Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju PLN Złoty polski PKB Produkt krajowy brutto POZ Podstawowa opieka zdrowotna SPZOZ Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej (tradycyjna forma prawna placówek publicznych, które nie zostały skomercjalizowane) UE27 27 Państw Członkowskich Unii Europejskiej 3 Poprawa finansowej stabilności szpitali: w kierunku podejścia systemowego Raport strategiczny 1 Kwiecień 2014 Krótkie streszczenie Jest coraz bardziej oczywiste, że rola szpitali na całym świecie musi się zmienić, aby maksymalnie wykorzystać korzyści wynikające z postępu w medycynie i technologii, a także lepiej zaspokajać potrzeby starzejących się społeczeństw w dziedzinie skoordynowanej i zintegrowanej opieki medycznej, utrzymując jednocześnie wydatki na służbę zdrowia na poziomie akceptowalnym dla społeczeństwa. Aby to osiągnąć, trzeba między innymi wprowadzić jasno określoną hierarchię szpitali, dzięki której pacjenci będą kierowani na odpowiedni poziom opieki zdrowotnej; doprowadzić do koncentracji świadczenia wysokospecjalistycznych usług z myślą o poprawie jakości i bezpieczeństwa pacjentów; zwiększyć ilość usług świadczonych na zasadach ambulatoryjnych, unikając tym samym hospitalizacji w przypadkach, w których jest to możliwe; a także skoordynować działania na styku z POZ i opieką społeczną po to, aby pacjent otrzymywał pomoc we właściwym otoczeniu. Polska od dawna ma problemy z deficytem i zadłużeniem szpitali publicznych – kwestii tej nie udało się jak dotąd rozwiązać przy pomocy kolejnych programów oddłużania. Niektórzy twierdzą, że źródłem problemu jest chroniczne niedofinansowanie sektora bądź też rola funduszu ubezpieczeń zdrowotnych. Jednak z przedstawionej w raporcie analizy wynika, że poszczególne szpitale bardzo różnią się między sobą pod względem sytuacji finansowej. W niektórych województwach udało się znacząco zmniejszyć wysokość zadłużenia szpitali, podczas gdy w innych sytuacja nadal się pogarsza. Nie ma systematycznej korelacji między poziomem ubóstwa w danym województwie lub dużą liczbą znajdujących się w nim szpitali z jednej strony, a poziomem zadłużenia placówek z drugiej. Jak z tego wynika, problemu nie da się wyjaśnić w prosty ani jednoznaczny sposób, a szpitale są w stanie osiągać dobre wyniki przy obecnie dostępnym poziomie środków. W prezentowanym raporcie autorki starają się zidentyfikować rzeczywiste przyczyny problemu i dochodzą do wniosku, że jego rozwiązanie będzie wymagać kompleksowego zestawu reform. Z uwagi na uwarunkowania historyczne oraz bodźce występujące we współcześnie obowiązującym modelu, polski system szpitali jest nadmiernie rozbudowany; pojedyncze szpitale raczej ze sobą konkurują niż koordynują swoją działalność; a decyzje o inwestowaniu w nowe usługi są podejmowane 1 Autorkami raportu są: Agnès Couffinhal, Starsza Ekonomistka Banku Światowego, oraz Kate Mandeville, Specjalistka ds. Zdrowia Publicznego. Autorki pragną podziękować Annie Kozieł za zebranie ważnych danych oraz uwagi. Podziękowania kierują także pod adresem Antonio Durana i zespołu z Tecsalud, który prowadził prace badawcze w regionach uwzględnione w niniejszym opracowaniu. Zespół kieruje również podziękowania wobec następujących osób: Marcelo Bortman, Christophe Lemiere, April Harding oraz Daniel Dulitzky, w uznaniu wnikliwych uwag i sugestii do wcześniejszej wersji dokumentu. Autorem okładki jest Boris Balabanov. Autorki pragną podziękować za cenne uwagi polskiemu Ministerstwu Zdrowia. 4 w oparciu o rachunek zysków w sposób, który w statecznym rozrachunku nie jest korzystny ani dla pacjenta, ani dla podatnika. Jako przykład można podać sytuację, w której konkurują ze sobą trzy szpitale wykonujące operacje na otwartym sercu, chociaż do zaspokojenia potrzeb zdrowotnych mieszkańców regionu w tym zakresie wystarczyłby jeden oddział. W efekcie potencjał każdego z istniejących oddziałów nie jest w pełni wykorzystywany, co może prowadzić do pogorszenia jakości i marnotrawstwa zasobów, które można by lepiej wykorzystać w celu usunięcia innych „wąskich gardeł” w systemie, np. kolejek pacjentów oczekujących na usługę. Podejmowane w ostatnim czasie wysiłki regulacyjne zwiększyły presję na organy założycielskie szpitali w aspekcie właściwego zarządzania, zmuszając je do pokrycia deficytu należących do nich szpitali, co ma docelowo zracjonalizować system i doprowadzić do tego, że szpitale, które nie są potrzebne, zostaną zlikwidowane. Jest to działanie pożądane, ponieważ jak wynika z kilku opracowanych w Polsce studiów przypadku kompetentne i zaangażowane kierownictwo szpitala jest w stanie wyprowadzić sytuację finansową placówki na prostą, podczas gdy na skutek słabego zarządzania dług potrafi narastać w niekontrolowanym tempie. Pozostaje jednak faktem, że szereg „toksycznych” szpitali nadal funkcjonuje w systemie i będzie go osłabiać dopóty, dopóki problem nie zostanie skutecznie rozwiązany. Poza tym, doświadczenia innych krajów rozwiniętych wskazują, że wypracowanie wyżej wspomnianego, optymalnego modelu wymaga zdecydowanych, konsekwentnych i kompleksowych interwencji regulacyjnych. W raporcie przedstawiono tezę, iż wzrost odpowiedzialności organów założycielskich szpitali stanowi jedynie część całego wachlarza reform, bez których nie da się sprowadzić systemu na właściwy kurs. Ważnym elementem całego obrazu jest wprowadzenie tzw. „map potrzeb zdrowotnych” lokalnych społeczności, w oparciu o które można zaplanować najbardziej efektywny zestaw świadczeń i odpowiednio dostosować strukturę świadczeniodawców, w tym również szpitali. Obecnie nie obowiązują żadne przepisy regulujące kwestię liczby szpitali w relacji do właściwego zestawu świadczeń. Mapa potrzeb zdrowotnych może na przykład pokazać, że w danym województwie potrzebny jest tylko jeden oddział kardiochirurgii, na którym wykonuje się operacje na otwartym sercu. Już choćby z tego przykładu jasno wynika, że aby wprowadzić reformę w życie trzeba będzie zadecydować, który z trzech oddziałów należy wzmocnić, a które zamknąć. Zastosowanie wiedzy płynącej z map potrzeb zdrowotnych w praktyce będzie zatem wymagać podejmowania złożonych, kontrowersyjnych i trudnych politycznie decyzji we wszystkich województwach, nawet jeśli dysponujemy dowodami wystarczającymi na potwierdzenie tezy, że w ostatecznym rozrachunku przyniesie to społeczeństwu korzyści. Mapy potrzeb zdrowotnych, choć bardzo istotne, stanowią zaledwie jeden z wielu bodźców i regulacji, które trzeba będzie zmodyfikować, aby wszyscy liczni dostawcy świadczeń szpitalnych dążyli w tym samym kierunku, a efekty zdrowotne uległy poprawie. Będzie to wymagać śmiałej wizji oraz silnego i konsekwentnego przywództwa na szczeblu krajowym. 5 Podsumowanie i główne rekomendacje 1. Mimo że Polska poczyniła znaczące postępy na drodze do racjonalizacji opieki szpitalnej, plan modernizacji nie został ukończony, czego dowodem jest systematyczne narastanie zobowiązań szpitali publicznych. Zadłużenie i zobowiązania wymagalne placówek ochrony zdrowia w SPZOZ (w tym głównie szpitali) stanowią poważny problem od ponad dwóch dekad. Według stanu na koniec 2012 roku, łączne zadłużenie szpitali publicznych w Polsce wyniosło 10,6 miliardów złotych (0,7% PKB), z czego 23% stanowiły zobowiązania wymagalne 2. Dług ten jest jednym z głównych wyzwań, z jakim zmagają się kolejne ekipy rządzące, a rozmaite plany oddłużania szpitali zaproponowane dotychczas rozwiązywały ten problem jedynie tymczasowo. 2. Niniejszy dokument zawiera opis działań mających na celu poprawę równowagi finansowej szpitali w Polsce. Dokonano w nim metodycznej analizy najważniejszych przeszkód stojących na drodze do zdrowia finansowego szpitali w kontekście bieżących i przeszłych reform ochrony zdrowia. Główne przyczyny tego stanu rzeczy przeanalizowano z perspektywy zarządczej oraz systemowej, uwzględniając rolę ograniczeń regulacyjnych i finansowych. Systemy opieki zdrowotnej znajdują się pod ogromną presją adaptacji do zmian demograficznych i technologicznych, który to proces prawdopodobnie przedefiniuje rolę szpitali w przyszłości. Na pierwszy plan wysuwają się wstępne zalecenia, które można podzielić na: (i) zmiany na szczeblu systemowym, wymagające interwencji z poziomu polityki państwa, oraz (ii) szanse na lepszą współpracę w ramach obecnego systemu oraz poprawę możliwości wyboru korzystnych inwestycji, przed którymi stoją samorządy i menedżerowie placówek. 3. Analiza problemu zadłużenia wskazuje, że w kategoriach realnych poziom zadłużenia zmalał o 17% od szczytowej wartości w 2005 roku, a zobowiązania wymagalne zostały zredukowane o dwie trzecie. Mimo że ogólna kondycja finansowa szpitali publicznych pozostaje niepokojąca, od 2004 roku sytuacja uległa pewnej poprawie. W latach 2004 - 2005 zobowiązania ogólne SPZOZ stanowiły ponad 1% PKB, z czego 60% stanowiły zobowiązania wymagalne. Po skorygowaniu tej kwoty o wskaźnik inflacji okaże się, że poziom długu zmalał o 17% od szczytowej wartości w 2005 roku, a zobowiązania wymagalne ogółem zredukowano o dwie trzecie. 4. Nie istnieje proste wytłumaczenie różnic między województwami. Niektóre województwa dokonały znacznych postępów w ograniczaniu poziomu zadłużenia, podczas gdy w innych sytuacja nadal ulega pogorszeniu. Nie ma korelacji między wielkością zadłużenia szpitali w danym województwie a jego dochodami. Analogicznie, nie można zaobserwować relacji między liczbą łóżek szpitalnych lub liczbą łóżek zajętych a poziomem zadłużenia województwa. Innymi słowy, różnice te nie znajdują jednego prostego wytłumaczenia. Ten obraz stawia pod znakiem zapytania tezę, że wzrost zadłużenia szpitali ma jedno proste wyjaśnienie, takie jak np. niedofinansowanie sektora opieki zdrowotnej czy też rola 2 Ściśle mówiąc, wskaźnik ten dotyczy poziomu zadłużenia placówek SPZOZ (samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej). SPZOZ to tradycyjna forma prawna szpitali publicznych. Nie wszystkie SPZOZ są szpitalami, a niektóre szpital należące do podmiotów publicznych mają obecnie formę prawną spółek handlowych. Ich dług nie jest wliczany do powyższego wskaźnika. 6 Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ). Niektóre województwa radzą sobie z tym problemem wyraźnie lepiej niż inne, w tym również te regiony, które startowały z dużo gorszej pozycji. 5. Pakiet refom zapoczątkowanych w 2009 roku wspierał ideę komercjalizacji szpitali jako trwałego sposobu wyjścia z kryzysu zadłużenia. Szpitale publiczne skorzystały z szeregu programów pomocy w redukcji zadłużenia, które jednak nie przyniosły trwałych rezultatów. W 2009 roku rząd przyjął nową strategię zmierzającą do przekształcenia szpitali w spółki prawa handlowego. Uzasadnieniem tej propozycji było przekonanie, że dzięki komercjalizacji zobowiązania wymagalne i dług placówek zostaną potraktowane tak samo jak w przypadku każdego innego podmiotu gospodarczego stojącego przed groźbą upadłości w wyniku trudności ze spłatą własnych zobowiązań. Oczekiwano, że nałożenie na placówki większej odpowiedzialności przyczyni się do powstania silnych zachęt do restrukturyzacji, poprawy kompetencji zarządczych i przekształcenia szpitali celem zapewnienia tym podmiotom stabilności finansowej. Jednak program komercjalizacji zainicjowany w 2009 roku jest wykorzystywany w stopniu niższym niż zakładano. Jak dotąd istnieje niewiele dowodów na potwierdzenie tego, że komercjalizacja sama w sobie jest receptą na poprawę kondycji finansowej placówki. Ponadto, szpitale mające największe zadłużenie na ogół nie korzystają z rozwiązań tej reformy. 6. Niemniej jednak trzeba przyznać, że wspomniane reformy spowodowały wzrost odpowiedzialności większości właścicieli szpitali publicznych, co należy powitać z zadowoleniem. Ustawa o działalności leczniczej z 2011 roku, będąca częścią programu komercjalizacji, zasadniczo nałożyła na wszystkich właścicieli szpitali obowiązek pokrycia deficytu placówki. Obecnie właściciele szpitali muszą stawić czoła finansowym konsekwencjom wynikającym z przyzwolenia na chroniczny deficyt szpitali. Może się to okazać potężną i trwałą zachętą do bardziej proaktywnej postawy, jeżeli chodzi o nadzór i zarządzanie szpitalami. Jednak ustawa w swoim obecnym kształcie nie obejmuje wszystkich placówek publicznych, w tym szpitali uniwersyteckich i instytutów, które po części należą do najbardziej zadłużonych placówek w Polsce. Ministerstwo powinno jak najszybciej podjąć niezbędne kroki w kierunku pełnego i długofalowego skorelowania odpowiedzialności za zainicjowanie i sfinansowanie reorganizacji tych placówek i uprawnień do tego typu decyzji z odpowiedzialnością za zaniechanie niezbędnych działań. 7. Choć reforma w zakresie formy prawnej funkcjonowania szpitali jest jednym z możliwych sposobów rozwiązania problemu zadłużenia szpitali, w niniejszym dokumencie argumentujemy, że w Polsce nadal istnieje szereg czynników zewnętrznych zaburzających stabilność finansową szpitali, oraz że niezbędne będą szerzej zakrojone reformy w celu wprowadzenia trwałych zmian w tym obszarze. 8. Ministerstwo Zdrowia oraz poszczególni interesariusze mają świadomość skali problemu i możliwych rozwiązań. W niniejszym dokumencie czynniki wpływające na zachowanie danego szpitala przedstawiono w podziale na cztery obszary, a mianowicie: zarządzanie, regulacje, zakup świadczeń, oraz współdziałanie z innymi dostawcami usług zdrowotnych. W każdym z tych obszarów proponuje się reformy, które wspierałyby tworzenie otoczenia sprzyjającego poprawie stabilności finansowej całego systemu. Najważniejsze reformy to: 7  Opracowanie i wdrożenie mechanizmów planowania świadczeń zdrowotnych. Pomimo dotychczasowych niepowodzeń we wdrażaniu tych regulacji, samorządy lokalne coraz częściej oczekują, że resort zdrowia określi ramy, które umożliwiłyby, a nawet zachęciły do lepszej koordynacji planowania świadczeń zdrowotnych na szczeblu krajowym lub wojewódzkim, a także do tworzenia sieci szpitali na poziomie województwa bez względu na status właścicielski. Nowe mechanizmy planowania powinny skutkować dostosowaniem świadczenia usług w taki sposób, aby zaspokajały one obecne i przyszłe potrzeby zdrowotne obywateli w najbardziej efektywny sposób. Powinny również promować nowoczesne zasady organizacji świadczeń, w tym zdefiniowanie dobrze określonych poziomów opieki oraz koncentrację usług specjalistycznych, która przyczyni się do zapewnienia należytej jakości świadczeń oraz bezpieczeństwa pacjentów. Plany te, najczęściej określane w Polsce jako „mapy”, powinny również uwzględniać wytyczne i priorytety w zakresie niezbędnych inwestycji infrastrukturalnych w sektorze oraz zakupów sprzętu na rzecz uzyskania lepszych, bardziej efektywnych, a co za tym idzie także bardziej zrównoważonych inwestycji. Planowanie wymaga najpierw wyznaczenia strategicznych kierunków oraz ambitnych, a jednocześnie osiągalnych celów związanych z obecnymi i przyszłymi potrzebami ludności. Po drugie - być może ważniejsze - trzeba wypracować takie ramy i narzędzia, które pozwolą stworzyć lokalne rozwiązania prowadzące do realizacji założonych celów. W mocno pluralistycznym systemie proces negocjowania i wprowadzania rozwiązań w życie stanowi niezwykle skomplikowane zadanie. Mówiąc wprost, dla przykładu: gdyby ustalono – rzetelnie i ponad wszelką wątpliwość – że w danej stolicy województwa tylko jeden szpital powinien prowadzić operacje serca i klatki piersiowej, a obecnie kontrakt z NFZ na tego rodzaju świadczenia mają tam trzy oddziały zlokalizowane w trzech różnych placówkach mających trzech różnych właścicieli, jak można ten plan wprowadzić w życie? Kto zostanie pociągnięty do odpowiedzialności za realizację celu? I w jakim terminie? Na jakiej podstawie zostanie podjęta decyzja, który z trzech oddziałów ma nadal funkcjonować? W 2013 roku Ministerstwo Zdrowia rozpoczęło prace nad regionalnymi mapami potrzeb zdrowotnych, co wygląda bardzo obiecująco i niewątpliwie stanowi krok we właściwym kierunku, ale wciąż czeka nas debata nad tym, w jaki sposób mapy zostaną wprowadzone w życie.  Urealniona wycena świadczeń w ramach JGP. Długookresowa stabilność finansowa sektora wymaga opracowania solidnego i stabilnego systemu wyceny świadczeń. W Polsce szpitale są opłacane w oparciu o metodologię JGP, co zasadniczo oznacza stałe kwoty za hospitalizację pacjentów, w przypadku których diagnoza i inne cechy charakterystyczne wskazują na konieczność udzielenia podobnych świadczeń. W teorii metodologia JGP ma zachęcać do efektywności w świadczeniu usług i eliminowania niepotrzebnych procedur, lecz w praktyce może dojść do wypaczeń, jeśli relatywne wagi przypisane do poszczególnych JGP nie odzwierciedlają zasobów niezbędnych do realizacji odpowiedniej opieki. Zmiany we względnych cenach poszczególnych JGP wprowadza się obecnie na doraźnych zasadach, a z powodu 8 wypaczeń szpitale mają zachęty do „inwestowania” w niektóre opłacalne JGP oraz do wyboru warunków udzielania świadczeń (leczenie szpitalne kontra leczenie ambulatoryjne) w zależności od wyceny, a nie w oparciu o zasady dobrej praktyki medycznej w połączeniu efektywnością ekonomiczną. W ogólnym rozrachunku, system opłacania świadczeniodawców powinien w lepszym stopniu (i) gwarantować, że szpitale nie tracą na podejmowaniu leczenia bardziej złożonych przypadków, (ii) promować efektywne wzorce leczenia, oraz (iii) upowszechniać standardy jakości. W 2010 roku powstał projekt przepisów zakładających utworzenie podmiotu odpowiedzialnego za „wycenę świadczeń”, ale został on przez resort zdrowia chwilowo odłożony na bok z myślą o wprowadzeniu tych przepisów razem z szerszym pakietem reform, będących nadal przedmiotem dyskusji.  Model zakupu świadczeń powinien sprzyjać nawiązywaniu długotrwałej relacji oraz tworzeniu zintegrowanego procesu decyzyjnego między świadczeniodawcami a NFZ, przy zachowaniu zasady rozdziału między nabywcą a dostawcą. Wraz z wprowadzeniem bardziej rygorystycznych mechanizmów planowania konieczne stanie się zmodyfikowanie dotychczasowych praktyk zakupu świadczeń tak, aby zapewnić ich zgodność z reorganizacją systemu, a nawet wsparcie tego procesu. Być może będzie się to wiązało z ograniczeniem liczby placówek świadczących usługi specjalistyczne w danym obszarze lub z zawężeniem zakresu usług, o jakie mogą ubiegać się pewne kategorie placówek. Usługodawcy muszą być pewni kierunków strategicznych realizowanych w okresie średnioterminowym, aby móc podejmować racjonalne decyzje inwestycyjne. Ograniczenie niepewności – wyobrażonej lub rzeczywistej – co do strumienia przychodów szpitala powinno ułatwić pozyskiwanie środków na finansowanie inwestycji.  W zakresie kompetencji NFZ bardziej widoczną rolę powinno odgrywać promowanie świadczenia nowoczesnych usług wysokiej jakości. NFZ powinien być uprawniony do wykorzystywania narzędzi wyceny i kontraktowania świadczeń na rzecz realizacji celów systemowych, takich jak promowanie zabiegów chirurgicznych w warunkach ambulatoryjnych czy koordynacja opieki. Ogólnie rzecz biorąc, NFZ będzie musiał stać się zdecydowanie bardziej selektywnym i pro-aktywnym nabywcą świadczeń. Rząd rozważa obecnie projekt ustawy decentralizującej Fundusz. Jeśli ta koncepcja zostanie wprowadzona w życie, trzeba będzie wyraźnie określić, w jaki sposób nowy system przyczyni się do rozwiązania przedstawionych wyżej problemów i pomoże umocnić proces strategicznego nabywania świadczeń zgodnie z wyżej wymienionymi wytycznymi.  Równocześnie, niezbędna jest modernizacja systemu zapewniania jakości. Należy zredukować lub nawet, o ile to możliwe, wyeliminować niektóre szczegółowe przepisy dotyczące nakładów, a położyć większy nacisk na procesy, produkty i rezultaty. Nowy model zarządzania będzie wymagał – między innymi – opracowania wytycznych i protokołów (powiązanych z opłacaniem świadczeniodawców) oraz intensyfikacji procesów zbierania i analizy danych. W ostatecznym rozrachunku płatnik (NFZ) powinien mieć możliwość powiązania płatności z jakością świadczeń. 9 W 2010 roku opracowano projekt ustawy usprawniającej zarządzanie szpitalami, ale nie został on przedstawiony w Sejmie. Ministerstwo obecnie rozważa zainicjowanie tego procesu w onkologii. 9. Nawet bez zmian systemowych i regulacyjnych szpitale i samorządy mogą wykorzystywać pewne istniejące możliwości, i faktycznie po części tak się dzieje. Jak już wspomniano, wyniki uzyskiwane przez poszczególne województwa są znacząco różne pomimo tego, że wszystkie one funkcjonują w tak samo skomplikowanym i złożonym otoczeniu. Oznacza to, że przynajmniej niektóre organy założycielskie i szpitale radzą sobie lepiej z pokonywaniem istniejących ograniczeń. W wyniku przeglądu sytuacji i analizy najbardziej efektywnych placówek sformułowano szereg rekomendacji, które samorządy lokalne mogą wziąć pod uwagę nawet w przypadku braku znaczących reform systemowych:  Opracowanie i prowadzenie tabel kluczowych wskaźników wydajności szpitali (dashboard). Minimalny poziom sprawozdawczości obowiązuje wszystkie placówki w kraju. Większość podmiotów będących właścicielami szpitali otrzymuje szereg różnych danych, lecz nie prowadzi ich systematycznej analizy ani porównań z wynikami innych placówek. Samorządy wojewódzkie, które na ogół są właścicielami dużej liczby szpitali, z racji swojej pozycji mogłyby wprowadzić wyższe standardy gromadzenia danych i porównywać placówki między sobą, lecz zdecydowana większość władz wojewódzkich nie ma odpowiednich narzędzi, czasu i / lub kompetencji w tym zakresie. Z perspektywy biznesowej, właściciele i /lub szpitale powinny samodzielnie lub wspólnie zainwestować w opracowanie i prowadzenie tabel wyników osiąganych przez szpitale, dzięki którym mogłyby monitorować koszty, jakość, efektywność i wpływ świadczonych usług. Systematyczna dokumentacja i publikacja danych porównawczych na temat wyników mogłaby stać się bodźcem do wprowadzenia politycznie trudniejszych zmian.  Wzmocnienie kompetencji zarządczych oraz nadzoru. Szereg badań oraz dialog na temat kierunków polityki prowadzony w Polsce pomiędzy rokiem 2012 i 2014 wyraźnie wskazują, że sprawne zarządzanie ma istotny wpływ na wyniki szpitali. Wiele placówek jest niewłaściwie zarządzanych – rozwiązanie tego problemu leży w gestii ich właścicieli. Presja polityczna na utrzymanie status quo skutecznie ich do tego zniechęca. Pozytywne przykłady restrukturyzacji są z reguły realizowane przez innowacyjnych menedżerów (pracujących w szpitalu lub samorządzie) przy silnym i stabilnym wsparciu politycznym.  Wprowadzenie systematycznych ocen i wymiany doświadczeń. Pozytywne przykłady innowacyjnego podejścia do zarządzania nie są systematycznie dokumentowane ani popularyzowane w ramach wymiany doświadczeń. Samorządy wojewódzkie i inne bez wątpienia skorzystałyby na gromadzeniu i wymianie doświadczeń oraz ocenie wpływu innowacyjnych rozwiązań na poszczególne kryteria wyników.  Opracowanie średnio- i długoterminowych ram strategicznych oraz współpraca z innymi właścicielami szpitali. Nawet kiedy wprowadzone zostaną mapy potrzeb zdrowotnych oraz narzędzia planowania, ich wykorzystanie będzie ostatecznie zależeć od rozwiązań i kompromisów wynegocjowanych i wypracowanych na szczeblu lokalnym. Ujmując rzecz inaczej, 10 plany reorganizacji muszą być opracowanie i wynegocjowane w ramach województw, a czasem na szczeblu międzyregionalnym. Jak dotąd, wiele decyzji strukturalnych i inwestycyjnych podejmowanych na szczeblu lokalnych było z założenia decyzjami o charakterze taktycznym. W przeważającej mierze koncentrowały się one na krótkoterminowych szansach i zagrożeniach finansowych, nie biorąc pod uwagę wiedzy płynącej z najlepszych praktyk ani twardych danych na temat zmieniających się wzorców opieki medycznej, stanu zdrowia ludności, itp. Dla przykładu, samorządy wojewódzkie - pomimo tego, że posiadają wiele placówek na danym obszarze - nadal postrzegają je jako odrębne (i konkurencyjne) podmioty. Z posiadanych informacji wynika, że żaden samorząd wojewódzki nie pokusił się jak dotąd o opracowanie planów reorganizacji strategicznej na poziomie „sieci szpitali”. Ustawa z 2011 roku umożliwia łączenie placówek, których właścicielami jest jeden lub kilka samorządów lokalnych, lecz jak dotąd ta opcja nie została wykorzystana 3 . Po części można to uzasadnić niestabilnym otoczeniem regulacyjnym oraz brakiem jasno wytyczonego kierunku zmian; nie zmienia to jednak faktu, że obecne przepisy dają wiele możliwości podjęcia zdecydowanych kroków. Samorządy lokalne mogą znacząco poprawić swój potencjał w zakresie planowania strategicznego. Najlepiej byłoby, gdyby planowanie strategiczne na szczeblu wojewódzkim nie ograniczało się wyłącznie do opieki zdrowotnej, lecz obejmowało również sektor społeczny, który przyczynia się do zaspokajania potrzeb starzejącego się społeczeństwa. 10. Wyniki analizy sugerują, że Polska nadal stoi przed wyzwaniem przeprowadzenia solidnej reformy szpitali. Na gruncie eksperckim i merytorycznym istnieje dość powszechna zgoda co do problemów wymagających rozwiązania oraz „cegiełek”, z których należy zbudować trwałe i skuteczne rozwiązanie. 11. Kończąc i podsumowując, doświadczenia innych państw wskazują na potrzebę wzmocnienia w Polsce przywództwa na poziomie systemowym 4. 12. Sprawne i pluralistyczne systemy zorientowane na rynek opierają się na kompleksowych przepisach i silnych instytucjach. Systemy opieki zdrowotnej na całym świecie w mniejszym lub większym stopniu polegają na siłach rynkowych i konkurencji w osiąganiu celów takich jak dostęp do wysokiej jakości usług i wydajne wydatkowanie funduszy publicznych. Kraje mające sprawne i pluralistyczne systemy opieki zdrowotnej, które kładą większy nacisk na zachęty o rynkowym charakterze, takie jak Holandia, Niemcy czy Estonia, z czasem wypracowały również silne regulacje, mechanizmy kontrolne oraz instytucje, które na ogół dążą do wspierania rozwiązań opartych na współpracy, aby cały system mógł realizować stawiane przed nim cele. 13. Te narzędzia i instytucje są w Polsce rozwinięte w niedostatecznym stopniu. Polska posiada silnie pluralistyczny system opieki szpitalnej i generalnie stara się tworzyć przestrzeń dla sił rynkowych, które mają zmieniać oblicze sektora – świadczy o tym na przykład niedawna reforma komercjalizacyjna. Jednak, jak już podkreślono w niniejszym opracowaniu, obecna forma współzawodnictwa między 3 Grupa szpitali w woj. dolnośląskim aktualnie rozważa ewentualność przeprowadzenia takiej fuzji. 4 Termin „przywództwo’ jest tutaj rozumiany jako całościowe zarządzanie systemem (szpitali) w celu osiągania lepszych rezultatów systemowych. 11 szpitalami w Polsce wywiera prawdopodobnie negatywny wpływ na celowość inwestycji, rozdrobnienie systemu, a nawet na jakość świadczeń. W Polsce brakuje wyraźnie określonej strategii działania dla systemu szpitali (a szerzej, dla systemu świadczenia usług). Brakuje wspólnych ram analizowania wyników poszczególnych szpitali lub ich sieci wojewódzkich i przekazywania tych danych decydentom lub opinii publicznej. Brakuje formalnych, uporządkowanych dyskusji między właścicielami szpitali na szczeblu krajowym lub wojewódzkim. Mówiąc szerzej: tam, gdzie fundamentalne trendy w postępach medycyny, zdrowiu i oczekiwaniach ludności oraz ograniczenia finansowe wymagają lepszej koordynacji i organizacji świadczeniodawców, żadna instytucja nie wzięła na siebie odpowiedzialności za odpowiednie ukierunkowanie systemu. 14. Wzmocnienie przywództwa będzie wymagać wysiłków na rzecz budowania konsensusu, silnej woli politycznej i pewnej dozy inwestycji. Przekształcenie i modernizacja systemu na rzecz poprawy potencjału w zakresie zaspokajania potrzeb zdrowotnych obywateli może wymagać wypracowania konsensusu na temat szeroko zakrojonej diagnozy przyczyn problemów i celów inicjatyw reformatorskich. Rozważania na temat kondycji finansowej poszczególnych szpitali, choć ważne, nie mogą stanowić jedynego tematu dyskusji, zwłaszcza biorąc pod uwagę potencjalne konflikty między krótkoterminowymi decyzjami podejmowanymi na szczeblu szpitali a długofalowymi celami całego systemu. Oprócz szerokiej zgody co do tego, że poprawa stabilności sytemu szpitalnego będzie wymagać złożonych i zgodnych działań w dłuższym okresie, potrzebne będzie również silne polityczne zaangażowanie na rzecz zreformowania systemu. Zmiany te będą wymagały przeznaczenia większej ilości środków na prowadzenie systemu szpitali, jego organizację, oraz na zarządzanie systemem, a także na monitorowanie udziału opieki szpitalnej w całościowych rezultatach systemu ochrony zdrowia. 15. Szeroko zakrojona reforma powinna się prawdopodobnie rozpocząć od opracowania strategii świadczenia usług zdrowotnych. Kiedy określone zostaną kluczowe parametry oraz główne możliwości działania, należy zaprojektować na poziomie krajowym budowę instytucji i mechanizmów potrzebnych do zarządzania polskim pluralistycznym systemem, biorąc pod uwagę czynniki instytucjonalne, merytoryczne i polityczne. Rozwiązania powinny być opracowywane wspólnie w ramach platformy dialogu, tak aby zaangażować liczne podmioty, na które reforma będzie miała wpływ, a tym samym wzmocnić zarządzanie systemem. 12 1 Wprowadzenie 1. W ciągu ostatnich dwudziestu lat polski system ochrony zdrowia przeszedł kilka głębokich przemian systemowych. Pod wieloma względami, a także na tle krajów, które wstąpiły do UE na przestrzeni ostatniej dekady, system ochrony zdrowia w Polsce działa dość skutecznie i świadczy usługi przy zachowaniu kosztów na rozsądnym poziomie. Efekty zdrowotne, takie jak długość życia, ulegają systematycznej poprawie. Jednocześnie, w dziedzinie alokacji zasobów oraz realizacji świadczeń pozostaje jeszcze wiele do zrobienia. 2. W Polsce wydatki budżetu ochrony zdrowia przeznaczone na stacjonarną opiekę szpitalną są wyższe niż w krajach o porównywalnej charakterystyce, co wskazuje na obszar niewystarczającej efektywności wymagający reform wyprzedzających trendy demograficzne. Poziom wydatków na stacjonarną opiekę szpitalną wyrażony jako odsetek łącznych wydatków na opiekę zdrowotną plasuje Polskę na piątym miejscu wśród krajów OECD, za Australią, Austrią, Holandią i Japonią 5. Obserwuje się wysokie wskaźniki hospitalizacji w przypadku schorzeń i zabiegów chirurgicznych, które równie dobrze nadają się do terapii poza opieką stacjonarną. W świetle trendów demograficznych jest mało prawdopodobne, aby to nadmierne wykorzystanie opieki szpitalnej dało się utrzymać na przyszłość: Polska ma wskaźnik dzietności należący do najniższych w UE27, a efektywny współczynnik obciążenia demograficznego w 2060 roku będzie w Polsce najwyższy w Europie i wyniesie ponad 100%. 6 3. Struktura właścicielska publicznych placówek szpitalnych7 jest rozdrobniona i podzielona między poszczególne szczeble władzy rządowej i samorządowej, co prowadzi do sytuacji, w której mamy do czynienia z mnogością interesariuszy i rozmyciem się odpowiedzialności. Podobnie jak w wielu innych krajach wschodnioeuropejskich, tworząc organy samorządu terytorialnego przekazano im na własność szpitale obsługujące mieszkańców na danym obszarze. W Polsce 8 władze wojewódzkie i powiatowe zarządzają, odpowiednio, szpitalami wojewódzkimi i powiatowymi, natomiast wyższe uczelnie i wiele innych podmiotów publicznych zarządza dodatkowymi placówkami. W związku z tym, w jednym województwie współistnieją szpitale wojewódzkie, powiatowe, uniwersyteckie i inne szpitale publiczne. Jak zostanie szczegółowo omówione w dalszej części dokumentu, sposób organizacji systemu prowadzi do konkurencji pomiędzy różnymi szczeblami władzy rządowej i samorządowej i skutkuje brakiem koordynacji niezbędnej do uzyskania korzyści płynących z efektywności i jakości. Dodatkowo, znacząca większość organów będących właścicielami szpitali publicznych tylko w ograniczonym stopniu 5 Boulhol, H., i inni (2012), ‘Improving the Health-Care System in Poland’ („Usprawnianie systemu opieki zdrowotnej w Polsce”), dokumenty robocze Departamentu Gospodarki OECD, nr 957, OECD Publishing. 6 Unia Europejska, 2009 r. 7 Waga rozróżnienia między szpitalami prywatnymi i publicznymi znacząco wzrosła po uchwaleniu w 2011 roku ustawy o działalności leczniczej. Termin „placówka publiczna” jest w niniejszym dokumencie używany na określenie szpitala, którego organ założycielski – albo główny właściciel – jest podmiotem publicznym. Sama placówka służby zdrowia może natomiast być spółką prawa handlowego. 8 W Polsce funkcjonują trzy szczeble władzy samorządowej: województwa – w liczbie 16 od reformy administracyjnej kraju przeprowadzonej w 1999 roku, liczące od 1 do 5 milionów mieszkańców; powiaty, oraz gminy. Osoby stojące na czele władz samorządowych są wyłaniane w wyborach i zarządzają niezależnymi budżetami, finansowanymi po części z poziomu centralnego, a po części ze środków własnych. W Polsce dokonano dość szybkiej decentralizacji wielu sektorów, w tym zdrowia. Samorządy lokalne są właścicielami zdecydowanej większości szpitali publicznych (świadczenia są finansowane za pośrednictwem systemu ubezpieczeń zdrowotnych, co opisano w dalszej części opracowania). 13 angażowała się w monitorowanie funkcjonowania szpitali i kadry zarządzającej szpitalami z racji tego, że do niedawna organy właścicielskie nie ponosiły bezpośredniej odpowiedzialności za równowagę finansową placówek. 4. Polska poczyniła znaczne postępy na drodze do racjonalizacji systemu opieki szpitalnej i zmniejszenia liczby łóżek, lecz program reform nie został jeszcze ukończony, o czym świadczy powtarzający się problem zadłużenia. Jednym z głównych przejawów tego problemu jest systematyczne i nadmierne zaciąganie zobowiązań przez szpitale publiczne. Dług ten 9 jest wyzwaniem, z jakim zmagają się kolejne ekipy rządzące, a rozmaite plany oddłużania szpitali przyniosły jak dotąd jedynie tymczasową poprawę sytuacji. 5. Z biegiem czasu rząd, zmagając się z problem zadłużenia szpitali, inicjował reformy mające na celu wprowadzenie większej odpowiedzialności po stronie właścicieli placówek, ale potrzebne są dodatkowe działania, tak aby oprócz objawów negatywnego zjawiska usunąć także jego przyczyny. 6. Prezentowany dokument wskazuje kierunki działań prowadzące do poprawy równowagi finansowej systemu szpitali w Polsce. Przeanalizowano w nim „anatomię” problemu zadłużenia i omówiono najważniejsze przeszkody stojące na drodze do zdrowia finansowego szpitali. Przyczyny leżące u podstaw istniejących barier przeanalizowano z perspektywy zarządczej oraz systemowej, uwzględniając rolę ograniczeń regulacyjnych i finansowych. Argumentując za potrzebą zmian, w raporcie poświęcono również uwagę czynnikom takim jak trendy w zakresie zdrowia populacji czy realizacji usług, które należy uwzględnić przy tworzeniu planów przebudowy systemu szpitali. Podając wstępne zalecenia, wyróżnia się: (i) zmiany na poziomie systemowym, wymagające interwencji z poziomu polityki państwa; oraz (ii) możliwości lepszej współpracy pomiędzy władzami wojewódzkimi i kierownictwem placówek w ramach istniejącego systemu, m.in. w celu zwiększenia prawdopodobieństwa podejmowania trafnych decyzji inwestycyjnych. 2 Zadłużenie szpitali w Polsce: skala problemu i próby rozwiązań 2.1 Anatomia „problemu zadłużenia” 7. Zadłużenie i zobowiązania wymagalne placówek ochrony zdrowia w Polsce stanowią poważny problem od ponad dwóch dekad. Według stanu na koniec 2012 roku zadłużenie ogółem szpitali publicznych w Polsce wyniosło 10,6 miliardów złotych (0,7% PKB), z czego 23% stanowiły zobowiązania wymagalne. Pomimo tego, że ogólna kondycja finansowa szpitali publicznych pozostaje niepokojąca, od 2004 roku sytuacja ulega pewnej poprawie (Rys. 1 i Rys. 2). W roku 2004 i 2005 zadłużenie sektora szpitali stanowiło ponad 1% PKB, z czego 60% stanowiły zobowiązania wymagalne. Z czasem, w kategoriach realnych, poziom długu zmalał o 17% od szczytowej wartości w 2005 roku, a zobowiązania wymagalne ogółem zredukowano o dwie trzecie. Rządowy program oddłużania realizowany w latach 2005-2006 mógł tutaj odegrać pewną rolę, choć niektórzy twierdzą, że doprowadził on jedynie do restrukturyzacji zadłużenia. 9 „Zadłużenie” opisuje się przy pomocy rozmaitych terminów w j. angielskim i ich odpowiedników w j. polskim. W prezentowanym dokumencie przyjęto konwencję, iż mówiąc o zadłużeniu mamy na myśli wszystkie zobowiązania szpitali. „Zobowiązania wymagalne” to wszelkie zobowiązania zaległe, będące częścią zadłużenia. Przez deficyt rozumiemy nadwyżkę wydatków szpitala nad jego przychodami w danym roku finansowym, tj. wzrost zadłużenia zanotowany w tym okresie. 14 Rysunek 1: Zadłużenie ogółem i zobowiązania Rysunek 2: Zmiana w poziomie zadłużenia ogółem i wymagalne jako % PKB w okresie 2004 -2012 zobowiązań wymagalnych w ujęciu realnym (ceny z 2005 roku, w milionach złotych) 1.2% Arrears as % GDP 1.0% Debt as % GDP Percentage of gross domestic product 0.8% 0.6% 0.4% 0.2% 0.0% 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Year Źródło: Ministerstwo Zdrowia Legenda: Percentage of gross domestic product Odsetek produktu krajowego brutto Arrears as % GDP Zobowiązania wymagalne jako odsetek PKB Debt as % GDP Zadłużenie jako odsetek PKB Total debt adjusted for inflation Zadłużenie ogółem skorygowane o inflację Arrears adjusted for inflation Zobowiązania wymagalne skorygowane o inflację 8. Wyniki analizy publicznie dostępnych danych na temat zadłużenia i zobowiązań wymagalnych wydają się przeczyć tezie, że zadłużenie szpitali da się wytłumaczyć jednym, prostym wyjaśnieniem. Powszechnie uważa się, iż zadłużenie szpitali jest konsekwencją chronicznego niedofinansowania sektora ochrony zdrowia bądź też wynika z roli Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) – polskiego narodowego funduszu ubezpieczeń zdrowotnych. Aby zbadać to zagadnienie przeprowadzono analizę informacji - na poziomie zagregowanym – dotyczących zadłużenia i zobowiązań wymagalnych szpitali w podziale na poszczególne województwa, publikowanych przez polskie Ministerstwo Zdrowia. Dane są co prawda niewystarczające, aby umożliwić analizę czynników determinujących powstawanie długu w szpitalach, niemniej jednak pozwalają na wyciągnięcie następujących wniosków (bardziej szczegółowe informacje na ten temat mnożna znaleźć w Załączniku):  Wielkość zadłużenia różni się w znacznym stopniu w zależności od województwa. Średnia wielkość zadłużenia w przeliczeniu na jedno łóżko szpitalne wyniosła w 2012 roku około 68.000 złotych, ale na poziomie pojedynczych województw wartość ta może się różnić nawet trzykrotnie. Kwota zadłużenia w przeliczeniu na jedno łóżko wynosi ponad 85.000 złotych w woj. mazowieckim i pomorskim oraz ponad 100.000 w woj. kujawsko-pomorskim i lubuskim. Po drugiej stronie skali plasują się woj. opolskie, zachodniopomorskie oraz warmińsko-mazurskie, gdzie kwota zadłużenia w przeliczeniu na jedno łóżko wynosi mniej niż 40.000 złotych.  Tempo postępów w eliminowaniu zadłużenia jest bardzo nierówne. Na przykład woj. dolnośląskie, które miało drugi najwyższy poziom zadłużenia w przeliczeniu na jedno łóżko w roku 2006, w roku 2012 mieściło się na poziomie średniej dla całego kraju. W woj. łódzkim, pomorskim i lubuskim także zredukowano zadłużenia o ponad 45% w ujęciu realnym. Natomiast w woj. lubelskim, kujawsko- pomorskim i mazowieckim sytuacja wciąż się pogarsza.  Nie ma prostego uzasadnienia dla rozbieżności między poszczególnymi województwami. Po pierwsze, już sam fakt występowania takich rozbieżności stawia pod znakiem zapytania powszechne 15 przekonanie, iż zadłużenia szpitali wynika z chronicznego niedofinansowania lub z roli NFZ. Co więcej, zadłużenie nie jest wcale większe w województwach biedniejszych (w porównaniu do bogatszych), ani w województwach dysponujących większą infrastrukturą. Jednak z analizy wynika, że województwa, którym udało się znacznie zmniejszyć wielkość zadłużenia to jednocześnie te regiony, w których liczba łóżek szpitalnych maleje szybciej niż gdzie indziej.  Na podobnej zasadzie nie da się wyróżnić jednej kategorii właścicieli placówek, której przedstawiciele osiągaliby regularnie wyniki gorsze od pozostałych. Jak podaje Ministerstwo Zdrowia, około 67% wszystkich SPZOZ-ów 10 jest niezadłużonych, a 10% tych podmiotów odpowiada za 80% zadłużenia. Innymi słowy, nie wszystkie szpitale w Polsce znajdują się w trudnej sytuacji finansowej lub mają poważne długi, a większość szpitali znajduje się w dość dobrej kondycji finansowej. 2.2 Wysiłki regulacyjne zmierzające do rozwiązania „problemu zadłużenia” 9. Wielokrotnie podejmowano próby rozwiązania kwestii zadłużenia szpitali. Po kilku programach oddłużania przeprowadzonych przez rząd centralny w latach 2005 - 2006 zadłużenie szpitali ponownie zaczęło się powiększać w gwałtownym tempie, w związku z czym nowo wybrany rząd w 2007 roku zaczął poszukiwać alternatywnego planu poprawy równowagi finansowej szpitali. 10. Najnowsze inicjatywy obracają się wokół korporatyzacji jako sposobu na zapewnienie równowagi finansowej. W 2008 roku rząd zaproponował rozwiązanie polegające na obowiązkowym przekształceniu wszystkich szpitali publicznych w spółki prawa handlowego. Tok rozumowania był taki, że dzięki komercjalizacji zobowiązania wymagalne placówek zostaną potraktowane tak samo jak w przypadku każdego innego podmiotu gospodarczego, który musi wypełniać obowiązki sprawozdawczości finansowej dla podmiotów komercyjnych i w związku z tym może stanąć przed groźbą upadłości w wyniku trudności ze spłatą własnych zobowiązań. Oczekiwano, że w ostatecznym rozrachunku nałożenie na właścicieli szpitali większej odpowiedzialności przyczyni się do powstania silnych zachęt do restrukturyzacji, poprawy kompetencji zarządczych i przekształcenia szpitali w podmioty stabilne pod względem finansowym. 11. Do korporatyzacji (w rozumieniu prawnym) zachęcano w ramach reformatorskiego „Planu B” z 2009 roku. Podczas gdy początkowa propozycja przekształcenia wszystkich placówek szpitalnych w spółki prawa handlowego została zawetowana przez ówczesnego prezydenta kraju, w 2009 roku opracowano kolejną propozycję znaną jako „Plan B”. Obejmowała ona pomoc państwa dla samorządów, które zdecydują się przekształcić swoje szpitale w spółki prawa handlowego. Niezwykle istotne jest to, iż przekształcenie było dobrowolne – innymi słowy, organy będące właścicielami szpitali same zgłaszały się do programu. Generalnie zainteresowanie Planem B było ograniczone: do jego zamknięcia w grudniu 2011 roku, w ramach programu w spółki prawa handlowego przekształcono 24 szpitale (źródło: Ministerstwo Zdrowia) 11. 12. Ustawa o działalności leczniczej z 2011 roku opiera się na zasadach „Planu B”, lecz – co niezwykle istotne – nakłada na właścicieli odpowiedzialność za deficyt podległych im placówek. Zgodnie z ustawą, wszyscy właściciele muszą pokryć wygenerowany deficyt w przeciągu trzech miesięcy od zakończenia roku obrachunkowego (rozpoczynając od roku 2013 w odniesieniu do wyników finansowych za rok 2012). Organy założycielskie, które nie zdecydują się rozwiązać problemów z płynnością, muszą na mocy wspomnianej ustawy zainicjować i zakończyć w terminie 12 miesięcy proces korporatyzacji lub 10 SPZOZ („samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej”) to forma prawna „automatycznie” nadawana publicznym placówkom ochrony zdrowia. 11 W tym samym okresie swoją formę organizacyjną zmieniło dodatkowo 30 szpitali, ale nie w ramach „Planu B”. 16 likwidacji placówki, podczas którego istniejące zadłużenie szpitala zostanie przejęte i/lub zrestrukturyzowane. Uściślając, jeżeli placówka ma być przekształcona w spółkę prawa handlowego, zadłużenie początkowe nowopowstałego podmiotu nie może przekraczać 50% oczekiwanych przychodów placówki. Aby zachęcić do szybkiego wdrażania nowych przepisów, w ustawie przewidziano kwotę w wysokości 1,7 miliarda złotych na program likwidacji zadłużenia, do którego szpitale miały zgłaszać akces przed zakończeniem 2013 roku - w przeciwnym razie zadłużenie placówki nie mogło zostać przejęte przez rząd 12. 13. Wpływ ustawy o działalności Ramka 1. Wpływ restrukturyzacji szpitala na finanse powiatu: konkretny leczniczej z 2011 roku na finanse przykład samorządów będzie prawdopodobnie znaczący. Przy W 2003 roku Rada Powiatu Kluczborskiego (woj. opolskie) podjęła decyzję o wykorzystaniu informacji przekształceniu miejscowego szpitala w spółkę prawa handlowego. W tamtym publicznych za 2010 rok na temat okresie zadłużenie szpitala stanowiło równowartość 45% ogółu dochodów powiatu, a zadłużenie własne powiatu stanowiło równowartość 25% dochodów. Nowy szpital samorządowych finansów oraz rozpoczął działalność bez żadnego zadłużenia, ale ponosił odpowiedzialność za danych dotyczących finansów finansowanie własnych inwestycji. W opisie przypadku z 2008 roku przedstawiono szpitali, uzyskanych z Ministerstwa szczegółowy opis podjętych decyzji zarządczych oraz proces przekształcenia Zdrowia, przeprowadzono placówki, która od 2005 roku była w stanie podejmować inwestycje kapitałowe, a od odpowiednie symulacje. Dostępne 2008 roku wypłaca powiatowi dywidendę. Dla powiatu koszt związany z były tylko dane zagregowane, w restrukturyzacją szpitala był bardzo wysoki: w 2005 deficyt operacyjny powiatu podziale na poszczególne osiągnął poziom 16% dochodów, a w 2007 roku wskaźnik zobowiązań do dochodów województwa i rodzaje władzy był na poziomie 57%. W 2011 roku wskaźnik zadłużenia do dochodów powiatu samorządowej. Z danych wynika, iż wyniósł niemal 70%. W 2012 roku deficyt operacyjny powiatu nadal stanowił 4% średnio deficyt województwa dochodów. Wskaźnik zadłużenia do dochodów formalnie zmniejszył się do 56%, stanowi około 8% jego dochodów. częściowo dlatego, że powiat sprzedał szpitalowi budynek, w którym funkcjonuje Gdyby do tego wyniku dodano szpital. Jednak na koniec 2012 roku powiat zaciągnął pożyczkę w celu sfinansowania deficyt szpitali należących do inwestycji w szkołach, przez co wspomniany wyżej wskaźnik wzrósł do poziomu województw z 2010 roku, deficyt na niemal 80%. Jest oczywiste, że po sześciu latach od restrukturyzacji szpitala finansom szczeblu województwa wzrósłby powiatu daleko jest do równowagi, a „uratowanie” szpitala poważnie ograniczyło średnio o 3 punkty procentowe (i o możliwości powiatu, jeżeli chodzi o podejmowanie innych inwestycji. ponad 5 punktów procentowych w Źródło: Malinowska-Misiag E, Misiag W, Tomalak M (2008 r.) „Wykorzystanie 6 województwach) 13 . Dzięki tej środków publicznych w szpitalach. Studium przypadku”, Instytut Badań nad analizie możemy spojrzeć na Gospodarką Rynkową w Gdańsku, oraz dane publiczne. zadłużenie samorządów i należących do nich szpitali z pewnej perspektywy. Zadłużenie samorządów, nie wliczając w to szpitali, stanowiło w 2010 roku około 3,9% PKB. Gdyby w wyliczeniu uwzględnić zadłużenie szpitali 12 Nie każdy rodzaj zadłużenia kwalifikował się do programu, poza tym wymagano spełnienia dodatkowych kryteriów. 13 Wartość ta jest niedoszacowana. Dane udostępnione przez Ministerstwo Zdrowia uwzględniają tylko sumę (w podziale na poszczególne szczeble władzy rządowej i samorządowej) wszystkich dochodów i wszystkich wydatków szpitali, a nie faktyczny wynik finansowy każdego szpitala. Wynika z tego, na przykład, że jeśli dane województwo jest organem właścicielskim dwóch szpitali z deficytem na poziomie 50 i jednego z nadwyżką na poziomie 100, wynik łączny jest wykazywany jak zero i można dojść do wniosku, iż omawiana ustawa nie będzie miała żadnego wpływu na deficyt województwa, podczas gdy w rzeczywistości na koniec roku województwo będzie zmuszone pokryć deficyt dwóch szpitali (100). Podobna symulacja wykazała, że w przypadku powiatów deficyt wzrośnie o jeden punkt procentowy. Jednak wynik ten nie jest w pełni miarodajny, ponieważ w tym przypadku deficyt „netto” szpitali został rozdzielony na wszystkie powiaty, a więc również te, które nie są właścicielami szpitali, co prowadzi do dodatkowego niedoszacowania wyniku. 17 samorządowych wartość ta wzrosłaby do wysokości 4,4% PKB. Gdybyśmy zadłużenie szpitali należących do województwa dodali do zadłużenia samorządu wojewódzkiego, wskaźnik zadłużenia do dochodów województwa zostałyby praktycznie podwojony: z 30 do 58 procent 14. Analogiczny wzrost wydaje się mniejszy w przypadku powiatów (11 punktów procentowych) oraz gmin (jeden punkt procentowy), ale przytoczone średnie wartości są zniekształcone przez fakt, iż wiele samorządów nie posiada placówek szpitalnych 15 . Podsumowując, zadłużenie szpitali nie jest co prawda formalnie częścią zadłużenia samorządów, ale dla tych ostatnich stawka jest dość wysoka i wydaje się prawdopodobne, że ustawa będzie dla władz samorządowych silnym bodźcem do tego, aby ze znacznie większą troską i starannością podejść do tematu zarządzania placówkami szpitalnymi. Tabela 1: Decyzje organów założycielskich odnośnie deficytu za 2012 rok (według stanu na sierpień 2013 roku) Decyzja organu założycielskiego Deficyt Placówka (liczba Deficyt Organu Województwo pokrywa SPZOZ- (ogółem) założycielski Likwidacja Brak deficyt z Przekształcenie ów) pokrywa placówki decyzji własnych deficyt środków Dolnośląskie 32 15.651.637 5 7 2 3 4 Kujawsko-Pomorskie 14 6.806.480 0 9 2 0 1 Lubelskie 4 9.741.817 4 0 0 0 0 Lubuskie 2 458.655 1 0 1 0 0 Łódzkie 25 14.563.481 5 6 8 0 0 Małopolskie 10 3.088.954 8 0 1 1 0 Mazowieckie 40 101.802.751 3 5 4 2 0 Opolskie 4 1.655.007 1 2 1 0 0 Podkarpackie 12 7.054.050 11 0 0 1 0 Podlaskie 5 1.959.237 0 1 0 0 4 Pomorskie 5 4.993.922 1 0 1 2 1 Śląskie 25 56.716.100 11 0 3 0 11 Świętokrzyskie 13 10.666.882 3 10 0 0 0 Warmińsko-Mazurskie 10 3.927.080 1 4 1 1 3 Wielkopolskie 5 13.129.452 2 0 1 0 2 Zachodniopomorskie 6 3.124.464 2 0 2 0 2 RAZEM: 212 255.339.969 58 44 27 10 28 14 Do 2014 roku obowiązywał uniwersalny pułap poziomu zadłużenia samorządów na poziomie 60 procent dochodów. Pułap ten został teraz zastąpiony przez nową regułę fiskalną dla władz samorządowych, której celem również jest zapewnienie równowagi zadłużenia na szczeblu lokalnym. 15 W Polsce znajduje się 314 powiatów i 65 miast na prawach powiatu. Do tych dwóch kategorii jednostek samorządowych należy łącznie 230 szpitali. Innymi słowy, 60% powiatów i powiatów grodzkich lub mniej jest właścicielem szpitala (niektóre miasta na prawach powiatu, np. Warszawa, są właścicielem więcej niż jednego szpitala). 18 14. W 2012 roku deficyt zdecydowanej większości zadłużonych placówek SPZOZ został ostatecznie pokryty – czy to ze środków własnych placówek, czy też przez ich organy założycielskie. Wdrażanie ustawy z 2011 roku faktycznie rozpoczęło się w roku 2013, kiedy to organy założycielskie szpitali musiały podjąć decyzję dotyczącą deficytu za 2012 rok. Jak pokazano w Tabeli 1, w 2012 roku 212 szpitali publicznych wygenerowało deficyt (około jedna czwarta placówek publicznych). Wysokość deficytu zanotowanego w tych placówkach to 255 milionów złotych 16. Według stanu na sierpień 2013 roku, w przypadku 27 z tych szpitali ich organy założycielskie podjęły decyzję o przekształceniu, ubiegając się o wsparcie w łącznej wysokości około 100 milionów złotych (mniej niż 10% maksymalnej sumy przewidzianej przez ustawę) 17. W przypadku dziesięciu placówek podjęto decyzję o likwidacji. W przypadku około połowy szpitali z deficytem podjęto decyzję o pokryciu deficytu - albo przez organ założycielski, albo ze środków samego szpitala. 15. Niedawno przeprowadzony program reform doprowadził z czasem do przekształcenia około 20% placówek SPZOZ w spółki prawa handlowego. Obecnie łączna liczba szpitali publicznych działających zgodnie z przepisami kodeksu spółek handlowych wynosi 168 (około 20% wszystkich szpitali publicznych). Z tej grupy, 71 placówek (mniej niż połowa) zostało przekształconych w okresie od 1999 do 2008 roku, czyli przed wprowadzeniem przez rząd zachęt. W latach 2009-2011 przekształcono kolejne 54 szpitale, z czego 24 placówki zostały przekształcone w ramach „Planu B”. Na wsparcie w ramach tego programu zarezerwowano kwotę 1,38 miliarda złotych, a wykorzystano około 55% tej kwoty, głównie na spłatę wymagalnych zobowiązań w zakresie długu publicznego w przekształcanych szpitalach. Średnio, samorządy korzystające z „Planu B” mogły liczyć na dotację w wysokości mniej więcej połowy zadłużenia przekształcanej placówki, jakie były zobowiązane pokryć. Generalnie zainteresowanie procesem korporatyzacji było mniejsze od oczekiwań autorów reformy, a poziom wykorzystania dostępnych dotacji dość niski. 16. Kolejne pytanie dotyczy tego, czy program reform zainicjowany w 2009 roku przyczynił się do rozwiązania problemu zadłużenia. Jak podaje Ministerstwo, w ciągu minionych 14 lat z budżetu państwa na oddłużenie i korporatyzację wydano około 3 miliardów złotych. Oprócz tego, Bank Gospodarstwa Krajowego udzielił samorządom pożyczki na cele związane z sektorem zdrowia w wysokości 2 miliardów złotych, z czego 70% zostało umorzone. Pomimo tego, jak zaznaczono wcześniej, wysokość zadłużenia szpitali publicznych, licząc w ujęciu nominalnym, utrzymuje się na przestrzeni ostatnich kilku lat na mniej więcej stabilnym poziomie. W porównaniu do sytuacji obserwowanej w poprzednich okresach taka stabilizacja zadłużenia niewątpliwie stanowi pozytywne zjawisko. Pozostaje jednak pytanie: czy program reform jest w stanie zmniejszyć wysokość zadłużenia? Z pewnością można się spodziewać stopniowej redukcji, w miarę jak będą następować przekształcenia i likwidacje, które z reguły wiążą się z renegocjowaniem i przynajmniej częściową spłatą zadłużenia. Jednak z rozmów z interesariuszami wynika, iż szpitale znajdujące się w gorszej kondycji (pod względem wskaźnika zadłużenia) w większości przypadków nie mogą skorzystać z programów oddłużeniowych nowej generacji, ponieważ ich organy założycielskie nie są w stanie wziąć na siebie przypadającej na nie części zadłużenie do spłaty. Innymi słowy, nawet gdyby te organy założycielskie chciały przekształcić swoje szpitale, aby wykorzystać dotację albo ograniczyć swoją ekspozycję na odpowiedzialność za kondycję finansową placówki w dłuższym okresie, po prostu nie są w stanie skorzystać z tej możliwości. Zważywszy na fakt, iż zadłużenie koncentruje się w niewielkiej liczbie szpitali może się okazać, że 16 Wspomniane wcześniej dane za 2010 rok wskazują na deficyt szpitali publicznych w wysokości jednego miliarda złotych za ten rok. Jest jeszcze zbyt wcześnie, aby określać taki czy inny przebieg trendu, ale należy z ciekawością oczekiwać na wyniki pokazujące, czy to znaczące obniżenie deficytu i obiecujące oznaki zwiększonej dyscypliny finansowej zostaną na dłuższą metę utrzymane. 17 Do grudnia 2013 roku do przekształcenia przewidziano 43 szpitale, a wnioski objęły 25% funduszy. 19 najbardziej zadłużone placówki będą potrzebować specjalnego wsparcia w celu umorzenia swojego zadłużenia. 17. Warto przeprowadzić systematyczną ocenę wpływu procesu przekształcenia na wyniki szpitali. Ministerstwo Zdrowia informuje, że monitoruje sytuację finansową przekształconych szpitali, ale nie można uzyskać systemowej oceny wpływu tych przekształceń. W raporcie Najwyższej Izby Kontroli z 2013 roku zbadano 15 przypadków korporatyzacji i przeanalizowano adekwatność wykorzystania środków publicznych, a także wpływ procesu na przekształcone jednostki. W przypadku 12 z 15 placówek decyzja o przekształceniu była motywowana bardzo złą kondycją finansową placówki. W raporcie NIK zaznaczono, że jest jeszcze za wcześnie na to, aby wyciągać ostateczne wnioski, niemniej jednak podkreślono, iż:  W czterech placówkach sytuacja finansowa uległa radykalnej poprawie dzięki usprawnieniu zarządzania, reorganizacji usług w kierunku zaspokojenia potrzeb mieszkańców, oraz dostosowaniu potencjału do faktycznej wielkości kontraktu z NFZ, co skutkowało poważną redukcją liczby pracowników;  W większości pozostałych przypadków szpitale po przekształceniu nadal generowały straty. Uogólniając, w placówkach tych nie podjęto wysiłków mających na celu usprawnienie zarządzania i restrukturyzację działalności, a liczba pracowników pozostała na podobnym poziomie;  Wiele samorządów nie przywiązywało wielkiej wagi do zasad obowiązujących w procesie przekształcenia, wykryto szereg nieprawidłowości w tym zakresie. 18. Dla powodzenia całej operacji czynnikiem o kluczowym znaczeniu wydaje się być nie tyle sama korporatyzacja, ile wysoka jakość zarządzania. W raporcie NIK oraz w opisach przypadków z 2008 roku 18 przytoczono wiele przykładów, w których porównywano pomyślny i niepomyślny przebieg procesu. W tym pierwszym przypadku powtarzającym się motywem było pro-aktywne, strategiczne zarządzanie, a w drugim brak zdecydowanych działań nakręcający spiralę prowadzącą do porażki. W cytowanych opracowaniach zaznaczono, że brakuje dowodów świadczących o tym, iż korporatyzacja w systematyczny sposób zachęca do dobrego zarządzania, albo że dobre zarządzanie czy też restrukturyzacja placówki nie są możliwe w warunkach SPZOZ. Opisy przypadków udanych i nieudanych przekształceń jednoznacznie wskazują na duże znaczenie ograniczenia liczby personelu jako głównego czynnika redukcji kosztów, który niekoniecznie musi się wiązać z ograniczeniem działalności placówki. Innymi słowy, wzrost wydajności. Do innych czynników decydujących o sukcesie zaliczono także ścisłą koordynację działań między władzami samorządowymi a kierownictwem szpitala. 19. Na przestrzeni kilku ostatnich lat istotnie zwiększyła się odpowiedzialność organów założycielskich szpitali. Wielokrotnie stosowane w przeszłości przez rząd „programy ratunkowe” dla szpitali znajdujących się w trudnej sytuacji finansowej osłabiły podejście oparte na zasadzie „płyń albo toń”. Nowa fala reform może się przyczynić do odbudowania tego nastawienia. Część szpitali zrestrukturyzowano, niektóre bez korzystania z oficjalnych programów oddłużania. Niektóre samorządy opracowują innowacyjne rozwiązania, np. oddają szpitale w leasing prywatnym firmom zarządzającym; generalnie można odnieść wrażenie, że zwracają baczniejszą uwagę na kwestię zarządzania szpitalami. Istnieje szansa, że dzięki zachętom wprowadzonym na mocy ustawy z 2011 roku wielkość zadłużenia szpitali uda się utrzymać w ryzach, zapobiegając nadmiernemu narastaniu długu. Warto przy tym zaznaczyć, że przekształcenie szpitali w spółki prawa handlowego samo w sobie nie zmniejsza presji na 18 Malinowska-Misiag E, Misiag W, Tomalak M (2008 r.) „Wykorzystanie środków publicznych w szpitalach. Studium przypadku dotyczące Polski”, Instytut Badań nad Gospodarką Rynkową w Gdańsku. 20 samorządy, jeżeli chodzi o kontynuację działalności placówki. Zamknięcie szpitala, niezależnie od tego, czy będzie to placówka niedawno sprywatyzowana, czy publiczna, nadal wywoła pór społeczny i polityczny. Poza tym dotychczasowe doświadczenia pokazują, iż wiele najbardziej zadłużonych szpitali pozostaje poza nurtem reformy. Wiarygodność całego programu zależy do tego, czy rząd poradzi sobie z pojawiającymi się naciskami politycznymi. 20. Czy to wystarczy? Reformy w zakresie odpowiedzialności prawnej dotyczą jednego aspektu problemu zadłużenia szpitali, lecz na drodze do osiągnięcia równowagi finansowej przez szpitale w Polsce stoi jeszcze szereg przeszkód natury zewnętrznej. Poświęcono im kolejny rozdział raportu, dodając także zalecenia w zakresie bardziej wszechstronnych działań reformatorskich w celu wywołania długotrwałych zmian. 3 Czynniki niesprzyjające zdrowej kondycji finansowej: spojrzenie systemowe 3.1 Propozycja ram analitycznych 21. Żaden szpital nie działa w próżni. Każda placówka stanowi element złożonego systemu ochrony zdrowia, wchodząc w interakcje z wieloma innymi podmiotami i aktorami na różnych szczeblach systemu ochrony zdrowia podczas swojej codziennej działalności polegającej na świadczeniu usług zdrowotnych. Każdy z tych podmiotów i aktorów wywiera wpływ na funkcjonowanie szpitala w kontekście szerszych trendów krajowych i międzynarodowych 19. Na poniższym diagramie przedstawiono ramy porządkujące czynniki mające wpływ na zachowanie szpitali. Ramy te dotyczą Polski. 19 Hospitals in a Changing Europe („Szpitale w zmieniającej się Europie”), red. Martin McKee i Judith Healy, Obserwatorium Europejskie 2002 r. 21 Rysunek 3: Czynniki mające wpływ na zachowanie szpitali: ramy i ich zastosowanie w przypadku Polski OCZEKIWANIA GOSPODARKA LICZNI I RÓŻNORODNI PACJENTÓW ZAŁOŻYCIELE - WŁAŚCICIELE SZPITALI MINISTERSTWO NFZ SZPITAL ZDROWIA PODSTAWOWA I INNE SPECJALISTYCZNA SZPITALE OPIEKA ZDROWOTNA, DZIEDZICTWO SYSTEMU OPIEKA SPOŁECZNA SIEMASZKI TRENDY LUDNOŚCIOWE I ZDROWOTNE INNOWACJE 20 Źródło: na podstawie Jakab i in. (2002 r.) 22. Na Rys. 3 pogrupowano czynniki wpływające na zachowanie danego szpitala w czterech aspektach. Aspekt pierwszy to nadzór, w tym przypadku rozumiane jako aktywne wypełnianie zadań właścicielskich, obejmujące m.in. zarządanie i odpowiedzialność zarówno za procesy korporacyjne, jak i kliniczne. Jak zaznaczono w poprzednim rozdziale, w Polsce w grupie właścicieli szpitali znajdziemy bardzo różnorodnych założycieli/właścicieli. Aspekt drugi to regulacje, które w przypadku Polski są tworzone i egzekwowane przede wszystkim przez Ministerstwo Zdrowia, a aspekt trzeci to zakup usług, prowadzony przez NFZ. Czwarty zestaw czynników mających wpływ na zachowanie szpitala to punkt styczności z innymi świadczeniodawcami: inne (sąsiadujące) szpitale, a także świadczeniodawcy POZ, opieka środowiskowa i potencjalnie opieka społeczna. 23. Ramy koncentrują się na zarządzaniu na poziomie „mezo”. Prezentowane wyżej ramy oparte na czterech aspektach koncentrują się na analizie na poziomie „mezo”, trzeba jednak uwzględnić także zagadnienia na poziomie „makro” oraz „mikro”. Po pierwsze, na poziomie „makro” cechy charakterystyczne każdego z aspektów są kształtowane w znacznej mierze przez rząd (lub Ministerstwo 20 Jakab, M. Preker, A. Harding, A., Hawkins, L. (2002 r.). ‘The introduction of market forces in the public hospital sector: from new public sector management to organizational reform’ („Wprowadzenie sił rynkowych w sektorze szpitali publicznych: od nowego zarządzania sektorem publicznym do reformy organizacyjnej”) 22 Zdrowia). W rzeczy samej, to rząd odpowiedzialny za zmiany organizacyjne w systemie ochrony zdrowia oraz za poprawę ogólnego funkcjonowania systemu wybiera przepisy, które określają granice oraz „reguły gry” w zakresie zarządzania, zakupów, regulacji. Rząd może również wpływać na sposób organizacji realizacji usług. Innymi słowy, Ministerstwo Zdrowia - czy też, szerzej, rząd – ma sprawować zarząd strategiczny nad szpitalami, niezależnie od struktury właścicielskiej placówek. 24. Na poziomie „mikro” trzeba zauważyć, że szpitale – będące osią prezentowanych ram i zlokalizowane w centrum diagramu – są w pośredni sposób utożsamiane z własną kadrą zarządzającą/kierownictwem. Kierując placówką, osoby zarządzające muszą się kontaktować z innymi świadczeniodawcami, przestrzegać przepisów, ponosić odpowiedzialność przed swoimi organami nadrzędnymi, a także reagować na bodźce ustalane przez podmioty zajmujące się nabywaniem usług. W rzeczywistości, oprócz wyżej opisanych wpływów instytucjonalnych i zewnętrznych kierownictwo szpitali musi się także borykać z innymi formami bezpośrednich nacisków wewnętrznych, na przykład ze strony pracowników. Ponad połowę dochodów szpitala przeznacza się na wynagrodzenia dla pracowników, którzy mają sporo do powiedzenia jeżeli chodzi o funkcjonowanie placówki. Zwłaszcza lekarze stanowią wyjątkowo potężne lobby wywierające znaczący wpływ na decyzje dotyczące realizacji świadczeń, zatrudnienia i wyposażenia. 25. W następnych rozdziałach przyjrzymy się bliżej tym czterem aspektom, zaczynając od krótkiego opisu systemu realizacji usług. Celem autorów raportu jest nie tyle przedstawienie wyczerpującego obrazu, ile naświetlenie problemów i najważniejszych „wąskich gardeł” na każdym z wybranych obszarów, a tym samym przybliżenie sytuacji panującej w systemie szpitali w Polsce. 3.2 System opieki zdrowotnej i realizacja świadczeń 26. Europejskie systemy opieki zdrowotnej są pod gigantyczną presją przystosowawczą w obliczu dobrze znanych wyzwań – proces ten najprawdopodobniej przedefiniuje sposób świadczenia usług i rolę samych szpitali. Pierwszym z tych ograniczeń jest sytuacja ekonomiczna wywierająca nacisk na dostępne środki publiczne i prywatne w związku z finansowaniem opieki zdrowotnej i wymuszająca poprawę efektywności. Kolejny czynnik to starzenie się społeczeństwa: według prognoz dla Polski odsetek osób w wieku powyżej 65 lat podwoi się do roku 2035, a starsze osoby mogą mieć większe potrzeby w zakresie opieki zdrowotnej i społecznej 21. Jednocześnie mamy do czynienia z innowacjami w opiece zdrowotnej i rozwoju technologii, które mogą całkowicie zmienić obraz opieki szpitalnej. Dzięki rozwojowi chirurgii nisko-inwazyjnej i anestezji coraz więcej zabiegów operacyjnych odbywa się w trybie chirurgii jednego dnia, redukując długie pobyty przed- i po-operacyjne w szpitalu. Wiele chorób jest obecnie leczonych tylko w trybie POZ i ambulatoryjnie, dzięki czemu pacjenci nie muszą przechodzić dezorganizującej życie hospitalizacji. Obserwuje się również potrzebę koncentracji usług specjalistycznych w celu zapewnienia najwyższej jakości usług i skomplikowanych terapii w placówkach, które będą w stanie leczyć rosnącą liczbę pacjentów cierpiących jednocześnie na wiele schorzeń. Wspomniane trendy po stronie technologii i innowacji wywierają dodatkową presję na szpitale, 21 Wraz ze starzeniem się społeczeństw problemy zdrowotne nabierają bardziej złożonego charakteru, ponieważ więcej osób cierpi na choroby współistniejące oraz schorzenia przewlekłe i przechodzi jednocześnie wiele terapii, które mogą potencjalnie wchodzić ze sobą w interakcje. Aby się do tego stanu rzeczy przystosować należy położyć szczególny nacisk na: i) zdrowie i dobrostan oraz programy profilaktyczne nakierowane na główne przyczyny zachorowalności i przedwczesnej śmiertelności, ii) koordynację opieki na styku świadczeń zdrowotnych i socjalnych, a także różnych poziomów systemu opieki zdrowotnej; oraz iii) znaczenie roli świadczeniodawców z POZ, którzy powinni służyć pacjentom pomocą w optymalizacji opieki medycznej. 23 zmuszając je do zmiany pełnionej roli i wypracowania optymalnej reakcji na potrzeby zdrowotne ludności w świetle trendów demograficznych 22. 27. Taka adaptacja jest być może trudniejsza do przeprowadzenia w systemach opieki zdrowotnej opartych na tzw. modelu Siemaszki, którego przykładem jest m.in. polski system ochrony zdrowia. Systemy ochrony zdrowia w Europie Wschodniej kształtowano na wzór sowieckiego modelu Siemaszki, z centralnym planowaniem i znaczącymi inwestycjami w zasoby materialne i ludzkie. W tym modelu opiekę stacjonarną postrzegano jako złoty standard, a głównym zadaniem podstawowej opieki zdrowotnej było identyfikowanie przypadków chorobowych i kierowanie ich do opieki specjalistycznej. Utworzono wiele szpitali jedno-profilowych, które miały się skupiać na świadczeniu usług w wąskiej specjalizacji, lecz obecnie mają coraz większe trudności z zaspokajaniem potrzeb zdrowotnych populacji pacjentów z wieloma chorobami współistniejącymi. W rezultacie mamy do czynienia ze spuścizną nadpodaży szpitali i sentymentalnym przywiązaniem mieszkańców do lokalnych szpitali oraz bardzo silnym oporem przeciwko zamykaniu placówek. Jednocześnie, podstawowa i ambulatoryjna opieka zdrowotna są z reguły niewystarczająco rozwinięte. 28. Istnieją dowody wskazujące na to, że świadczenie usług jest nadmiernie skoncentrowane w opiece stacjonarnej. W porównaniu do innych krajów OECD, Polska ma wysokie wskaźniki hospitalizacji w przypadku chorób takich jak np. cukrzyca czy astma, w których przy zachowaniu odpowiedniego podejścia terapia może być prowadzona ambulatoryjnie, pozwalając na uniknięcie kosztownych hospitalizacji. Ponadto procedury chirurgiczne są kontraktowane w taki sposób, że szpitale otrzymują większą refundację za przyjęcie pacjenta do szpitala, co zniechęca do rozwoju placówek świadczących zabiegi chirurgiczne ambulatoryjnie. Dla przykładu, operacje usunięcia zaćmy wykonywane bez hospitalizacji w Szwecji, Finlandii i Holandii stanowią 97% wszystkich przypadków usunięcia katarakty, natomiast w Polsce mniej niż 35%. 23 Wskazuje to na nadmierne wykorzystanie opieki stacjonarnej ze szkodą dla POZ i opieki ambulatoryjnej. 22 Wpływ trendów demograficznych, sytuacji gospodarczej i innowacji wykracza poza aspekt „realizacji świadczeń” i dotyczy całego systemu ochrony zdrowia – dlatego też elementy te umieszczono w zewnętrznej części diagramu. 23 Boulhol, H., i inni (2012), ‘Improving the Health-Care System in Poland’ („Usprawniając system opieki zdrowotnej w Polsce”), dokumenty robocze Departamentu Gospodarki OECD, nr 957, OECD Publishing. 24 Rysunek 4: Trendy w zakresie liczby łóżek szpitalnych dla ostrych przypadków na 100.000 mieszkańców w wybranych krajach Europy, lata 2000 - 2011 Number of acute care hospital beds per 100.000 Liczba łóżek szpitalnych dla ostrych przypadków w przeliczeniu na 100.000 mieszkańców Bulgaria Bułgaria Croatia Chorwacja Cyprus Cypr Czech Republic Czechy Estonia Estonia EU15 UE15 Hungary Węgry Latvia Łotwa Lithuania Litwa Poland Polska Romania Rumunia Slovakia Słowacja Slovenia Słowenia United Kingdom Wielka Brytania 25 29. Polska poczyniła znaczne postępy w dziedzinie reorganizacji systemu opieki szpitalnej, lecz niektóre problemy wciąż oczekują na rozwiązanie. W 2009 roku w Polsce było 754 szpitali ogólnych, z czego 70% stanowiły szpitale publiczne, oraz 52 szpitale psychiatryczne. Odsetek szpitali prywatnych wzrósł z 5% w 2000 roku do 30% w roku 2009. Jak wynika z analizy ogólnej:  Nadal występuje nadpodaż w porównaniu do innych Państw Członkowskich UE (Rysunek 4). Liczba 429 łóżek szpitalnych dla ostrych przypadków w przeleczeniu na 100.000 mieszkańców w 2011 roku jest znacznie wyższa od średniej dla krajów UE15, wynoszącej 343 łóżka na 100.000 mieszkańców.  Rozkład geograficzny liczby łóżek szpitalnych na obszarze Polski charakteryzuje się znaczącymi różnicami między województwami; przy czym różnice te mają charakter historyczny i nie odzwierciedlają obecnych ani przyszłych potrzeb zdrowotnych mieszkańców (np. liczba łóżek w woj. lubelskim jest o 60% większa niż w woj. pomorskim).  Liczba placówek jedno-profilowych znacznie się zmniejszyła.  Duża liczba szpitali w Polsce to placówki niewielkich rozmiarów. Pięćdziesiąt procent wszystkich szpitali w Polsce dysponuje mniej niż 150 łóżkami 24, a placówki prywatne generalnie są mniejszych rozmiarów. Co prawda powyżej pewnego rozmiaru placówki dowody wskazujące na możliwość osiągnięcia korzyści skali są ograniczone, jednak wykazano, że w przypadku wielu specjalności chirurgicznych i niektórych specjalności medycznych jakość opieki poprawia się wraz ze wzrostem wielkości placówki. Poza tym optymalny poziom zatrudnienia byłby prawdopodobnie łatwiejszy do uzyskania w przypadku szpitali o większych rozmiarach, lecz występujących w mniejszej liczbie. W świetle tych dwóch czynników dalsza konsolidacja infrastruktury z pewnością byłaby w przypadku Polski uzasadniona. 30. Infrastruktura szpitalna jest coraz starsza i wymaga daleko idących inwestycji. Jedną z konsekwencji utrzymywania trwałej nadpodaży w sytuacji ograniczonych zasobów publicznych było chroniczne niedoinwestowanie i słaba konserwacja infrastruktury szpitalnej: problem ten obecnie wybija się na pierwszy plan. Jak wynika z ankiety przeprowadzonej przez Ministerstwo Zdrowia w 2006 roku, średni wiek budynku szpitalnego w Polsce to 42 lata. Niektóre szpitale publiczne korzystają z budynków powstałych przed II wojną światową, podczas gdy większość placówek prywatnych powstała po 1999 roku i z reguły dysponuje lepszą infrastrukturą. Chociaż finansowanie świadczeń zdrowotnych z NFZ powinno wystarczyć szpitalom również na pokrycie kosztów konserwacji i remontów, po zaspokojeniu wydatków bieżących rzadko zostają środki na utrzymanie infrastruktury 25. Z kolei inwestycje kapitałowe są finansowane przez właścicieli szpitali. Chcąc zachować obecny tryb świadczenia usług wiele placówek trzeba będzie w ciągu kilku najbliższych lat poważnie unowocześnić. 31. W ramach obecnego Programu Operacyjnego na lata 2007-2013 Polska otrzymała od Unii Europejskiej duże środki na inwestycje w infrastrukturę szpitalną12. O ile w ramach kolejnego Programu 24 „… Łóżko szpitalne to nie element umeblowania, lecz skrót myślowy na opisanie złożonego pakietu usług w zakresie opieki pielęgnacyjnej, personelu pomocniczego oraz sprzętu do monitorowania stanu pacjenta. Termin ten może się odnosić zarówno do jednego z 20 łóżek długiego pobytu na oddziale rehabilitacyjnym z jedną pielęgniarką, jak i do zaawansowanego technologicznie łóżka z dedykowaną opieką indywidualną na oddziale intensywnej terapii. Zważywszy na to zróżnicowanie wskaźnik w postaci liczby łóżek szpitalnych coraz mniej mówi nam o potencjale czy kosztach funkcjonowania placówki i trudno na jego podstawie dokonywać wiarygodnych porównań” (‘Hospitals in a Changing Europe’/„Szpitale w zmieniającej się Europie”, red. Martin McKee i Judith Healy, Obserwatorium Europejskie 2002 r.) Poza tym, kryteria stosowane w Polsce do klasyfikacji łóżek szpitalnych są często niejasne, a nawet niejednoznaczne, dlatego podane wartości należy interpretować z pewnym dystansem. 25 ‘Poland: Health System in Review. Health Systems in Transition series’ („Polska: przegląd systemów ochrony zdrowia. Seria: systemy ochrony zdrowia w czasie transformacji”), 2011 r., Obserwatorium Europejskie 26 Operacyjnego może być przewidziane dalsze finansowanie infrastruktury i modernizacji, nie można mieć na razie pewności, że w nadchodzącym Programie Operacyjnym uda się utrzymać strumienie finansowania na cele systemu opieki zdrowotnej. Jeżeli dodamy do tego niepewny wzrost gospodarczy w kontekście trwającego międzynarodowego kryzysu finansowego, który może skutkować zmniejszeniem wydatków rządowych na zdrowie oraz obniżeniem dochodów będących w dyspozycji gospodarstw domowych, niepewność po stronie finansowania sprawia, że ekonomia staje się głównym czynnikiem kształtującym warunki funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej, wpływającym na działania wszystkich kluczowych agencji mających związek ze szpitalami. 3.3 Zarządzanie szpitalami 32. Struktura właścicielska szpitali publicznych jest podzielona między różne szczeble władzy rządowej i samorządowej. Jak to często ma miejsce w przypadku gospodarki przechodzącej transformację, istniejące szpitale powierzano różnym szczeblom administracji w zależności od tego, jak skomplikowana była działalność danej placówki. Kiedy w Polsce utworzono organy samorządu terytorialnego, przekazano im na własność szpitale obsługujące mieszkańców na danym terenie; przy czym samorząd na szczeblu regionalnym zarządza szpitalami wojewódzkimi, natomiast organy samorządowe niższego szczebla – powiatowe i gminne – zarządzają z reguły szpitalami lokalnymi. W przypadku Polski struktura właścicielska jest szczególnie rozdrobniona: szpitale mogą także należeć do rządu centralnego, czy to w sposób bezpośredni (Ministerstwo Zdrowia, ale również Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Ministerstwo Obrony Narodowej), czy pośredni (szpitale kliniczne tworzone są między innymi przez wyższe uczelnie medyczne, które są nadzorowane przez Ministra Zdrowia). Jak z tego wynika, w jednym województwie współistnieją szpitale powiatowe, wojewódzkie, kliniczne, oraz inne szpitale publiczne. W Tabeli 2 prezentujemy krótki opis roli pełnionej przez poszczególne kategorie organów założycielskich szpitali. Tabela 2: Orientacyjny podział szpitali w Polsce według struktury właścicielskiej Liczba Łączna liczba szpitali łóżek Szpitale uniwersyteckie 40 21.290 Szpitale wojewódzkie 175 69.231 Szpitale powiatowe 186 47.172 Szpitale należące do gmin oraz powiatów grodzkich 43 11.933 Szpitale podlegające Ministerstwu Zdrowia (w tym instytuty badawcze) i innym 48 14.507 resortom Szpitale prywatne 605 43.923 Razem 1.097 208.056 Źródło: Ministerstwo Zdrowia Uwaga: Istnieje szereg oficjalnych rejestrów placówek szpitalnych, a prezentowane w nich dane nie zawsze się pokrywają; brakuje też jednolitej definicji mówiącej, jaką placówkę klasyfikujemy jako szpital. W tabeli uwzględniono wszystkie typy placówek, w tym szpitale specjalistyczne oraz placówki, które nie kwalifikowałyby się jako szpital (np. poniżej 5 łóżek – spora część tego typu placówek działa w sektorze prywatnym). Resort zdrowia szacuje, że w Polsce funkcjonuje około 800 szpitali, z czego około 500 to szpitale ogólne. 33. W tym kontekście województwa odgrywają bardzo ważną rolę, ale postawiono przed nimi skomplikowane zadania. W każdym z województw samorząd województwa jest z reguły największym pojedynczym właścicielem szpitali. Władze województwa są także odpowiedzialne na mocy prawa za zapewnienie dostępu do wysokiej jakości usług zdrowotnych dla mieszkańców regionu. Mówiąc ściśle, tak zdefiniowanego mandatu nie należy interpretować jako obowiązku zapewnienia przez władze 27 województwa wszystkich usług zdrowotnych potrzebnych mieszkańcom we własnych (tj. wojewódzkich) placówkach, lecz w wielu przypadkach to rozróżnienie sprawia pewne problemy. Z drugiej strony, pomimo braku ram prawnych dających władzom województwa mandat do prowadzenia działań koordynujących, wspomniany obowiązek niejako uprawnia władze województwa do przejęcia wiodącej roli w tworzeniu i wdrażaniu planów działań na szczeblu regionalnym. 34. Jak wspomniano wcześniej, do 2011 roku organy założycielskie szpitali nie miały zbyt wielu bodźców zachęcających do efektywnego zarządzania szpitalami i dbania o ich równowagę finansową. Wybieralni funkcjonariusze samorządowi zazwyczaj są pod silną presją utrzymania lub nawet rozbudowy szpitali, zatrudniających przecież dużą liczbę personelu. Szpitale są także cenione przez mieszkańców, którzy dostęp do usług utożsamiają z utrzymaniem lokalnej placówki. W związku z tym restrukturyzacja usług szpitalnych i likwidacja placówek to decyzje niezwykle trudne politycznie, których raczej nie należy się spodziewać po wybieralnych funkcjonariuszach samorządowych w sytuacji, gdy nie zapewniono odpowiednich bodźców. W Polsce władze samorządowe i inne organy założycielskie szpitali nie finansują bezpośrednio realizacji usług, a do niedawna nie były także odpowiedzialne za wyniki szpitali. W większości przypadków samorządy ograniczały swoje działania w tym zakresie do pozyskiwania środków na inwestycje i remonty – niezależnie od kwestii równowagi finansowej. Celem ustawy z 2011 roku było doprowadzenie do zmiany tego stanu rzeczy poprzez nałożenie na organy założycielskie odpowiedzialności za deficyt szpitali oraz (w pewnym stopniu) za ich zadłużenie. 35. Wiele organów założycielskich będzie potrzebować czasu, aby rozwinąć potencjał i wypracować kompetencje potrzebne do aktywnego zarządzania posiadanymi szpitalami. Kompetencje i gotowość do zarządzania placówkami są różne w zależności od województwa i samorządu. Z pracy analitycznej i pogłębionych wywiadów w ponad sześciu województwach można wnioskować, że samorządy lokalne nie są generalnie wystarczająco przygotowane i wyposażone do wypełniania postawionych przed nimi zadań. Na przykład analiza szeregu dokumentów strategicznych opracowanych przez samorządy lokalne w dziedzinie zdrowia ujawniła ograniczone możliwości samorządów, jeżeli chodzi o przełożenie oceny potrzeb zdrowotnych mieszkańców na strategie realizacji usług oraz wykorzystanie innowacyjnych trendów w tym zakresie. Z szybkiej oceny bazy danych, jaką dysponują decydenci w dwóch województwach wynika, iż ograniczono się do gromadzenia danych obowiązkowych i przeprowadzono niewiele analiz i porównań. Niektóre województwa rzeczywiście podejmują bardziej nowatorskie działania, ale ich doświadczenia nie są szeroko dokumentowane, a proces dzielenia się wiedzą z innymi jest słabo rozwinięty. 3.4 Regulacje 36. Regulacje dotyczące szpitali koncentrują się generalnie na dwóch obszarach, takich jak: i) bezpieczeństwo i jakość opieki, oraz ii) troska o to, aby „rynek” zaspokajał potrzeby zdrowotne ludności, czyli planowanie. W Polsce regulacje dotyczące jakości mają ograniczony zakres, a strategiczne planowanie właściwie nie występuje. 37. Regulacje dotyczące jakości koncentrują się przede wszystkim na nakładach. Punkt ciężkości położono na przestrzeganie minimalnych wymaganych standardów po stronie nakładów. Pierwszy zestaw standardów dotyczy wydawania licencji na prowadzenie działalności. Obejmuje on generalnie charakterystykę budynków, w których świadczone są usługi. Wymogi te zostały po raz pierwszy opublikowane w 1991, a następnie zaktualizowane w 2012 roku, ale do tej pory nie udało się wyegzekwować pełnej zgodności z postanowieniami standardu. Wiele placówek zlokalizowanych w starych budynkach po prostu nie jest w stanie spełnić wymaganych kryteriów, ale w wielu przypadkach problemem jest brak środków na realizację niezbędnych inwestycji w celu dostosowania warunków do wymagań. Chociaż w niektórych przypadkach najlepszym wyjściem wydaje się zamknięcie istniejącej 28 placówki i budowa nowoczesnego szpitala, rzadko do tego dochodzi. Według obowiązujących przepisów, do 2016 roku każdy szpital powinien zacząć działać zgodnie z ww. wymaganiami. Drugi zestaw standardów dotyczy „koszyka usług” objętego kontraktem z NFZ. Te standardy również są niezwykle szczegółowe i dotyczą innego rodzaju nakładów, takich jak personel i wyposażenie w sprzęt medyczny. Co prawda minimalne standardy przyczyniają się do poprawy bezpieczeństwa pacjentów, lecz z rozmów z wieloma ekspertami w dziedzinie opieki szpitalnej wynika, iż w przypadku Polski te „minimalne standardy” są zbyt drobiazgowe 26. Minimalne wymogi w zakresie personelu i wyposażenia narzucają szereg ograniczeń przy próbach stosowania przez szpitale rozwiązań efektywnych kosztowo, zwłaszcza jeżeli chodzi o możliwość wspólnego wykorzystania zasobów przez różne oddziały i efektywnego zarządzania zasobami. 38. Podczas rozmów w szpitalach padały przykłady regulacji skutkujących brakiem efektywności i podejmowaniem niepotrzebnych inwestycji albo inwestycji o niskim priorytecie. Oto kilka przykładów: • konieczność zakupu takiego samego sprzętu dla każdego z oddziałów nawet wtedy, gdy wspólne korzystanie z danego aparatu byłoby całkowicie wystarczające z punktu widzenia potrzeb wszystkich pacjentów; • wymóg przygotowania lądowiska dla helikopterów (gdy dane wskazują na niską efektywność i słaby stosunek kosztów do korzyści w odniesieniu do usług lotniczego ratownictwa medycznego 27); • wymóg, iż lekarz anestezjolog nie może w tym samym czasie asystować przy więcej niż jednym zabiegu (np. przy podaniu znieczulenia porodowego), podczas gdy gdzie indziej jest to powszechną praktyką; • wymóg, iż w każdej placówce przyjmującej porody przez cały czas musi być na dyżurze co najmniej jeden lekarz położnik, jedna położna oraz jeden anestezjolog (zamiast np. dyżuru na telefon, m.in. w placówkach przyjmujących bardzo mało porodów). 39. Z obserwacji i rozmów w placówkach wynika również, że kluczowy personale medyczny i kadra zarządzająca rzadko posiadają efektywną wiedzę na temat szczegółowych reguł, a ich interpretacja i zastosowanie nie są jednolite i różnią w zależności od szpitala, a nawet oddziału. Ponadto sugerowano, iż wspomniane regulacje można stosować wybiórczo lub nimi manipulować w celu wymuszenia decyzji korzystnych dla osób mających w tym swój interes (np. zamknięcie oddziału, przyznanie priorytetu transakcji zakupu określonego sprzętu) albo zaspokojenia oczekiwań określonych grup interesów (np. pracownicy lub związki zawodowe). Wzbudza to oczywiste wątpliwości co do możliwości egzekwowania takich standardów i kontroli ich przestrzegania. Ujmując temat bardziej ogólnie, uwaga kierowana na nakłady jest nieproporcjonalnie duża ze szkodą dla oceny jakości procesów, produktów i rezultatów. 40. Strategiczne planowanie realizacji usług na szczeblu regionalnym praktycznie nie występuje – ta luka regulacyjna do dzisiaj wydaje się być nie do usunięcia. W Polsce wejście na rynek jest bezpłatne (o ile spełnione zostały wymagania licencyjne), a każda placówka może sama decydować o rodzaju świadczonych usług. Nie ma certyfikacji potrzeb - ani przy powstawaniu nowych placówek, ani przy 26 Kwestia ta została także podkreślona w raporcie PWC z czerwca 2013 roku zat. „Ustawa o działalności leczniczej - podsumowanie dwóch lat funkcjonowania.” 27 Galvagno, i in. (2013 r.) ‘Helicopter emergency medical services for adults with major trauma’ („Lotnicze ratownictwo medyczne w przypadku dorosłych pacjentów po poważnym urazie”), Cochrane database of systematic reviews. Taylor, C. B., M. Stevenson, i in. (2010). ‘A systematic review of the costs and benefits of helicopter emergency medical services’ („Systematyczny przegląd kosztów i korzyści lotniczego ratownictwa medycznego”), Injury 41(1): 10-20. 29 zakupie sprzętu. Pomimo powszechnej zgody ekspertów co do tego, iż konieczny jest nadrzędny plan usług szpitalnych lub inny silny mechanizm koordynujący, każda z kilku podjętych do tej pory prób wprowadzenia takich regulacji kończyła się porażką (ostatnia próba została zawetowana przez ówczesnego prezydenta kraju). Ramy regulacyjne w tym obszarze sprzyjałyby konsolidacji usług i budowaniu sieci, ograniczeniu powielania tych samych usług, a także priorytetyzacji i koncentracji inwestycji o charakterze strategicznym. Jednak w tym celu wielu interesariuszy (w tym samorządy i szpitale) musiałoby się formalnie zrzec części swoich prerogatyw w kwestii decydowania o rodzaju świadczonych usług, a to wydaje się poważną przeszkodą dla wybieralnych samorządów i dla świadczeniodawców. 41. W obliczu braku strategicznego planowania realizacji świadczeń mamy do czynienia ze słabo skoordynowaną opieką i ryzykiem opieki niskiej jakości. W wielu systemach ochrony zdrowia opieka w przypadkach stosunkowo rzadko występujących i jednocześnie bardzo skomplikowanych (np. traumatologia lub neurochirurgia) skoncentrowana jest w kilku ośrodkach położonych w różnych częściach kraju, z myślą o zachowaniu doskonałości klinicznej i zapewnieniu dostępu do świadczeń wszystkim mieszkańcom. Co więcej, w przypadku wielu rutynowych zabiegów, takich jak np. angiografia lub poród, dla zachowania umiejętności klinicznych niezbędny jest pewien minimalny „strumień” pacjentów w trakcie roku. Dzięki konsolidacji szpitali w formie sieci można te usługi świadczyć w jednej z placówek sieci zamiast je powielać w kilku sąsiadujących ze sobą szpitalach. 42. Resort zdrowia pracuje obecnie nad przepisami i narzędziami pomocnymi w bardziej systematycznym planowaniu w systemie opieki zdrowotnej. Projekt z 2012 roku, będący nadal w opracowaniu, ma obok wielu innych reform wprowadzić pewne narzędzia planistyczne, a Ministerstwo Zdrowia pracuje obecnie nad rozwojem map potrzeb zdrowotnych. 3.5 Zakup świadczeń 43. W Polsce w okresie transformacji ustrojowej wprowadzono rozdział na linii nabywca- świadczeniodawca. W wielu krajach Europy Wschodniej podczas transformacji wprowadzono taki rozdział, aby zwiększyć odpowiedzialność świadczeniodawców poprzez wbudowanie w relację umowną pewnych bodźców mających na celu usprawnienie realizacji świadczeń, ograniczenie kosztów, a także zwiększenie efektywności, elastyczności organizacyjnej, jakości usług oraz ich dopasowania do potrzeb pacjentów. Bodźce miały zostać dodatkowo wzmocnione dzięki pewnej dozie konkurencji między świadczeniodawcami. Jednak cele te okazały się trudne do osiągnięcia, a Polska nie jest w tym zakresie wyjątkiem. Strategiczne nabywanie świadczeń wymaga interwencji w wielu aspektach funkcji nabywcy, takich jak m.in.: wybór świadczeń objętych zakupem w oparciu o ocenę potrzeb ludności, definicja postanowień umownych i metod płatności, oraz decyzje dotyczące roli i skali konkurencji między świadczeniodawcami 28. Ocena strategicznego procesu nabywania świadczeń zdrowotnych w Polsce wykracza poza ramy niniejszego opracowania, ale w tym rozdziale autorki omawiają kilka kwestii o kluczowym znaczeniu z punktu widzenia zakupu usług szpitalnych. 44. NFZ powstał w 2003 roku po połączeniu 16 wojewódzkich kas ubezpieczenia zdrowotnego. NFZ odpowiada za nabywanie świadczeń w celu zaspokojenia potrzeb ludności z ramach dostępnych środków. Szesnaście oddziałów wojewódzkich zawiera kontrakty z wybranymi świadczeniodawcami i dysponuje pewną autonomią w reagowaniu na lokalną ocenę potrzeb. Środki publiczne dostępne dla szpitali w ostatecznym rozrachunku zależą od podejmowanych przez NFZ decyzji dotyczących wyceny 28 Figueras, J., E. Jakubowski i R. Robinson, red. 2005 r. ‘Purchasing to Improve Health Systems Performance’ („Nabywanie świadczeń z myślą o poprawie funkcjonowanie systemu opieki zdrowotnej”). Maidenhead: Open University Press. 30 oraz ilości świadczeń, a szpitale konkurują między sobą ubiegając się o kontrakty, a tym samym o finansowanie. W większości przypadków relacje między oddziałami NFZ a szpitalami są napięte: NFZ argumentuje, że jest na mocy prawa zobowiązany przestrzegać zasad i musi działać w ramach ściśle określonych parametrów finansowych, a świadczeniodawcy krytykują NFZ za, ich zdaniem, arbitralnie podejmowane decyzje. Niewątpliwie potrzebne jest usprawnienie ram nabywania świadczeń, uwzględniające najbardziej palące kwestie, wymienione poniżej.  Rozdrobnienie kontraktów. Oddziały NFZ organizują przetargi i wszyscy świadczeniodawcy spełniający kryteria świadczenia usług mają prawo uczestniczyć w przetargu, konkurując w zakresie danego typu świadczeń. Po identyfikacji ważnych ofert rozpoczynają się zamknięte negocjacje z oferentem (lub oferentami), który złożył najlepszą ofertę pod względem ceny i innych kryteriów. Podczas tego procesu z każdym świadczeniodawcą negocjowana jest ilość świadczeń oraz ich wycena. W praktyce, jak się wydaje, kończy się to rozdysponowaniem dostępnej ilości świadczeń pomiędzy wszystkich kwalifikujących się świadczeniodawców. W przypadku procedur bardzo kosztownych i jednocześnie rzadkich tego rodzaju rozdrobnienie wiąże się z ryzykiem, że pacjent będzie korzystać ze skomplikowanych świadczeń oferowanych przez specjalistów, którym brakuje odpowiednich umiejętności i/lub wystarczająco częstej praktyki w zakresie specjalistycznych usług, aby te umiejętności zachować. Z uwagi na brak informacji i nacisku na efekty wysokiej jakości, trudno byłoby w adekwatny sposób oszacować konsekwencje takiego stanu rzeczy. Jednak podczas wizyt w terenie i wywiadów pojawiały się przykłady dużych szpitali, które stosunkowo rzadko wykonują skomplikowane operacje, wbrew zasadzie mówiącej, że rzadko spotykane i skomplikowane usługi powinny trafiać do dużego ośrodka w trosce o utrzymanie doskonałości klinicznej. Na drugim końcu skali częste i stosunkowo proste procedury są niejednokrotnie kontraktowane w dużym stopniu przez świadczeniodawców prywatnych, co kończy się „spijaniem śmietanki”, czyli przechwytywaniem mniej skomplikowanych przypadków przez sektor prywatny i jednocześnie pozbawianiem lekarzy w sektorze publicznym okazji do zdobywania doświadczenia.  Ograniczony okres kontraktu. Maksymalny czas trwania kontraktu między świadczeniodawcą i NFZ wynosi 3 lata i nawet w tym przypadku maksymalną kwotę, jaką NFZ zapłaci za dany rodzaj świadczeń określa się wyłącznie w skali jednego roku obrachunkowego. Takie rozwiązanie znacznie ogranicza możliwości planowania po stronie placówek (a także ich dostęp do finansowania, por. kolejny rozdział).  Przeważnie pasywna strategia nabywania świadczeń. Istnieje bardzo mało dowodów wskazujących na to, iż NFZ lub wojewódzkie oddziały funduszu wykazują się pro-aktywnym i długofalowym podejściem do kształtowania rynku czy też dostosowywania kontraktów do potrzeb mieszkańców. Ilość kontraktowanych świadczeń generalnie opiera się na trendach historycznych; wydaje się również, że nie istnieje ogólnokrajowa strategia ani wojewódzkie plany wieloletnie w obszarze kształtowania realizacji świadczeń. Kiedy dochodzi do zmian w zakresie rodzaju i ilości objętych kontraktem usług, zmiany te są często postrzegane przez świadczeniodawców jako arbitralne, a niekiedy niekonsekwentne w świetle dotychczasowych doświadczeń. Nie widać też wysiłków zmierzających do wykorzystania zawieranych kontraktów jako zachęty do unowocześnienia stosowanych przez placówki praktyk lub poprawy efektywności. Na przykład bardzo mało inwazyjne procedury chirurgiczne kwalifikujące się do leczenia ambulatoryjnego (np. operacja usunięcia zaćmy lub przepukliny) są kontraktowane w taki sposób, że szpital dostaje większą refundację w przypadku hospitalizacji pacjenta, co zniechęca do rozwoju placówek oferujących nisko-inwazyjne zabiegi chirurgiczne w trybie 31 ambulatoryjnym. Podsumowując, wzmocnienia i lepszej koordynacji wymaga zarówno proces zawierania kontraktów, jak i planowania świadczeń.  Wycena świadczeń. W 2008 roku w Polsce wprowadzono płatności w oparciu o tzw. „jednorodne grupy pacjentów” (JGP) w odniesieniu do finansowania opieki zdrowotnej drugiego i trzeciego poziomu referencyjnego 29. JGP, o ile tylko są faktycznie jednorodne pod względem ekonomicznym i sprawiedliwie zdefiniowane, stanowią dla świadczeniodawców potężną zachętę do efektywnego korzystania z zasobów. Jednak jak dotąd nie ma w Polsce wysokiej jakości danych na temat kosztów, które umożliwiałyby skalibrowanie płatności i faktycznych kosztów wykorzystanych zasobów. Może to prowadzić do zniekształceń i tworzyć zachęty do wybierania między świadczeniami opłacanymi nadmiernie a tymi opłacanymi w niedostatecznym stopniu. Zjawisko to nie zostało co prawda w systematyczny sposób udokumentowane, lecz panuje szeroko rozpowszechnione przekonanie, że prywatni świadczeniodawcy „weszli” w rentowne segmenty rynku, wybierając przede wszystkim pacjentów o mało skomplikowanych schorzeniach, przez co dodatkowo zmniejszyli ilość świadczeń dostępnych w ramach kontraktów dla placówek publicznych i ograniczyli ich zdolność do subsydiowania krzyżowego w puli prostych i skomplikowanych przypadków. 3.6 Strategie szpitali 45. Biorąc pod uwagę wszystkie czynniki opisane w poprzednich rozdziałach, jakie strategie stosują szpitale publiczne i ich organy założycielskie w radzeniu sobie z codziennymi wyzwaniami? Poniżej przedstawiamy podsumowanie typowych reakcji, które pomogą objaśnić obecną sytuację sektora szpitali w Polsce. 46. W Polsce menedżerowie zarządzający szpitalami publicznymi cieszą się dość dużą niezależnością. W minionej dekadzie w wielu krajach zapewniono osobom zarządzającym szpitalami publicznymi większą niezależność, umożliwiając im reagowanie na bodźce wbudowane w system. W krajach, które przeszły transformację rynkową proces ten często przebiegał powoli, a niejednokrotnie również chaotycznie. W wielu przypadkach reguły (np. dotyczące zatrudnienia, wynagrodzeń, standardów po stronie nakładów, realokacji budżetowych, itp.) są ustawione w taki sposób, że menedżerowie w rzeczywistości nie są w stanie wykonywać nałożonych na nich obowiązków. Problem ten raczej nie dotyczy Polski. Szpitale są niezależnymi podmiotami. Ich organy założycielskie mogą podjąć decyzję o zmianie formy prawnej swoich placówek, mogą je także łączyć, likwidować lub reorganizować. Mogą decydować, jakie świadczenia chcą oferować w swojej placówce, a jakich nie (pod warunkiem spełnienia wymogów po stronie nakładów, omówionych we wcześniejszej części opracowania). Organy założycielskie zazwyczaj są właścicielami budynków szpitalnych, a więc zarządzają nieruchomościami (w przypadku spółek prawa handlowego organy samorządowe z reguły oddają budynki placówce w dzierżawę). Same podejmują decyzje inwestycyjne. Pracownicy są zatrudniani przez placówki: albo na etacie, albo na zasadzie indywidualnej działalności gospodarczej (ta forma jest korzystna dla personelu o wyższych dochodach). Około 40% lekarzy to osoby samo-zatrudnione, pozostali lekarze oraz większość pielęgniarek to pracownicy etatowi. Pensje nie są regulowane. Podsumowując, menedżerowie mają duży margines swobody w podejmowaniu decyzji strategicznych i zarządczych. 29 JGP to metoda opłacania świadczeniodawców odnosząca poszczególne rodzaje pacjentów leczonych w szpitalu do wykorzystanych przez nich zasobów. Szpital otrzymuje środki w oparciu o „średni” przypadek opieki nad daną grupą pacjentów, z uwzględnieniem zmiennych demograficznych i klinicznych. 32 47. W praktyce szpitale publiczne nie zawsze są zarządzane w skuteczny i efektywny sposób, co wynika z trzech głównych przyczyn. Po pierwsze, brakuje silnych zachęt i mechanizmów pociągania do odpowiedzialności, o czym była mowa wyżej. Do niedawna organy założycielskie nie były zaangażowane w dbanie o finansową kondycję własnych placówek ani nie miały żadnego interesu oraz kompetencji, aby nimi zarządzać. Sytuacja uległa zmianie dopiero od niedawna, zatem jest jeszcze zbyt wcześnie, aby dokonywać oceny wpływu zmian. Po drugie, ordynatorzy 30 tradycyjnie dysponują dość dużą władzą i menedżerowie stoją wobec nich na słabszej pozycji. Dotyczy to zwłaszcza szpitali uniwersyteckich, a w wielu opracowaniach (Boulhol i in. 2012 r., op. cit.) fakt ten jest przedstawiany jako bariera dla zarządzania szpitalami i racjonalizacji 31. Wreszcie, udoskonalenia wymagają umiejętności w obszarze zarządzania szpitalami. 48. Niepotwierdzone doniesienia pochodzące ze szpitali wskazują na co najmniej dwa obszary, na których słabe zarządzanie ma wpływ na efektywność. Jednym z tych obszarów są przerosty zatrudnienia. Być może są one po części skutkiem przepisów i standardów zatrudnienia, o których była mowa we wcześniejszej części opracowania, jednak opisy przypadków sugerują, iż struktura zatrudnienia nie jest w sposób systematyczny dostosowywana do skutecznej realizacji świadczeń. Dla przykładu, w trzech opisach przypadków udanych restrukturyzacji przedstawionych w Malinowska-Misiag i in. (2008 r.) jest mowa o redukcji zatrudnienia o 36% w szpitalu wojewódzkim w Opolu, o 40% w szpitalu powiatowym w Kluczborku, oraz o 37% w szpitalu powiatowym w Zakopanem – bez istotnego zmniejszenia liczby świadczonych usług 32. Drugim obszarem jest zarządzanie finansami, a zwłaszcza pożyczki zaciągnięte na warunkach komercyjnych w celu obsługi zadłużenia. Wiele szpitali borykających się z problemem niedostatecznej płynności z czasem zaczęło się zwracać do pośredników finansowych oferujących bardzo drogie pożyczki zawierające klauzulę natychmiastowej spłaty zobowiązań przed przystąpieniem do restrukturyzacji zadłużenia. Z biegiem czasu wydatki szpitali na obsługę zadłużenia dramatycznie wzrosły, dodatkowo pogarszając kondycję finansową placówek. Raport przygotowany na zlecenie rządu w 2013 roku, po głośnych medialnych doniesieniach o bliskiej bankructwa sytuacji finansowej prestiżowego warszawskiego szpitala Centrum Zdrowia Dziecka, zawiera jaskrawą ilustrację tego, w jaki sposób dwa wyżej opisane czynniki przyczyniły się do zadłużenia szpitali. W przypadku CZD ponad połowa zadłużenia to dług wobec pośredników finansowych (patrz Ramka 2). 30 Osoby stojące na czele poszczególnych oddziałów. 31 OECD, op.cit. 32 Podczas rozmów z organami założycielskimi szpitali podobne rozwiązania uznano za kluczowe z punktu widzenia restrukturyzacji. 33 Ramka 2: Najważniejsze wątki z raportu zawierającego diagnozę sytuacji i rekomendacje dotyczące Instytutu „Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka” (2013 r.) W styczniu 2013 roku Ministerstwo Zdrowia zwróciło się do niezależnych ekspertów z prośbą o przygotowanie raportu poświęconego analizie sytuacji Centrum Zdrowia Dziecka (CZD) - największego specjalistycznego szpitala pediatrycznego w Polsce, który pełni także funkcję instytutu badawczego. W skład CZD wchodzą 23 oddziały szpitalne czynne 24 godziny na dobę, 4 oddziały opieki dziennej, 33 przychodnie oraz 8 oddziałów diagnostycznych. Oddziały CZD liczą ogółem 554 łóżka, a w 2012 roku obłożenie łóżek było na poziomie 74%. W 2012 roku kondycja finansowa CZD była tak słaba, że Instytut stał się praktycznie bankrutem, co zostało szeroko opisane w środkach masowego przekazu i wywołało powszechne oburzenie opinii publicznej. Instytut był zadłużony na około 240 milionów złotych (tj. około 433.000 złotych w przeliczeniu na jedno łóżko, czyli ponad siedem razy więcej niż średni wskaźnik dla Polski i więcej niż przychody placówki w tymże roku), a kwota wygenerowanego deficytu (do września) wyniosła 42 miliony złotych. W raporcie opracowanym przez ekspertów wymieniono kilka problemów na poziomie systemowym wspomnianych w niniejszym dokumencie, które zostały uznane za czynniki mające wpływ na sytuację, w jakiej znalazł się Instytut, w tym między innymi: stosowane przez NFZ praktyki w zakresie kontraktowania świadczeń, niedoszacowane ceny świadczeń specjalistycznych oraz fakt, że Ministerstwo Zdrowia najprawdopodobniej nie śledziło sytuacji z wystarczającą uwagą i nie podjęło działań naprawczych mieszczących się w ramach uprawnień tego resortu. Jednak najważniejsze przesłanie ekspertów było aż nazbyt oczywiste: CZD było zarządzane w rażąco zły sposób. Autorzy raportu przedstawili liczne przykłady nieefektywności, takie jak: • Przerosty zatrudnienia, szczególnie wśród personelu niemedycznego. W CZD wskaźnik liczby takich pracowników w stosunku do potencjału szpitala był na poziomie 3,62, podczas gdy w dwóch innych porównywalnych szpitalach wskaźnik ten wynosił około 1,8 – i to pomimo faktu, iż usługi osób sprzątających i salowych oraz usługi laboratoryjne były zlecane na zewnątrz. Oprócz tego częstą praktyką były nadgodziny, w tym także wśród personelu niemedycznego. Licząc rok do roku, koszty pracy były coraz wyższe (jako odsetek kontraktu z NFZ), a w 2012 roku były na poziomie 78% środków przekazanych z NFZ; • Tylko 5 z 27 oddziałów oraz 7 z 33 przychodni nie generowało deficytu operacyjnego. Na wielu oddziałach koszty personelu od lat przekraczały wartość kontraktu z NFZ, a w przypadku oddziału ambulatoryjnego kierowanego przez dyrektora Instytutu koszty personelu stanowiły 170% przychodów pochodzących z kontaktu z NFZ; • Część sprzętu i niektóre obiekty były wykorzystywane w jednej trzeciej potencjału; • Koszty wyżywienia były na poziomie około 31 złotych dziennie (w porównaniu do niespełna 13 złotych w dwóch porównywalnych szpitalach), przy czym jedną trzecią tej kwoty stanowiły odsetki za remont kuchni; • Wydatki IT były na poziomie 34 milionów złotych, podczas gdy w porównywalnym szpitalu dysponującym lepszym systemem informatycznym zamknęły się kwotą 9 milionów, a 70% oprzyrządowania IT było przestarzałe; • Instytut nie podejmował prób negocjacji z wierzycielami i z czasem wierzytelności zostały przejęte przez tzw. wierzycieli wtórnych, w rękach których znalazła się połowa zadłużenia szpitala. W raporcie podkreślono również, że najwyraźniej nie podjęto prób zmierzenia się z tymi problemami, oraz przedstawiono szereg zaleceń z zastrzeżeniem, że restrukturyzacja zadłużenia będzie prawdopodobnie wymagać dotacji publicznej. Źródło: Opinia zespołu roboczego powołanego dla przeprowadzenia postępowania przygotowawczego mającego na celu ocenę ewentualnej konieczności oraz warunków reorganizacji Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, autorzy: P. Pobrotyn, K. Warzocha i M. Ilnicka-Mądry, 2013 r. 49. Z systemowego punktu widzenia nacisk na konkurencję o kontrakty z NFZ doprowadził z biegiem lat do dość powszechnie występującej „niezdrowej konkurencji”, co zostało zauważone między innymi w niedawnym raporcie przygotowanym przez firmę Price Waterhouse Cooper. „Szpitale powiatowe, które od wielu lat koncentrowały się na czterech podstawowych obszarach medycyny (interna, pediatria, ginekologia i położnictwo, oraz chirurgia ogólna), w obliczu stosunkowo niskiej wyceny tych 34 świadczeń przez Narodowy Fundusz Zdrowia zaczęły szukać nowych możliwości rozwoju w bardziej rentownych specjalnościach, takich jak np. kardiologia inwazyjna lub ortopedia. To samo można powiedzieć o szpitalach wojewódzkich, które coraz częściej oferują świadczenia na najwyższym poziomie referencyjnym, w tym usługi wysokospecjalistyczne, które przez lata pozostawały domeną szpitali klinicznych. Co więcej, znane są przypadki, gdy placówki medyczne mające ten sam organ założycielski, np. szpitale wojewódzkie lub kliniczne, konkurują z innymi placówkami należącymi do tego samego organu, np. otwierając oddziały szpitalne o identycznym profilu lub konkurując o wykwalifikowany personel bądź inwestycje o podobnym profilu ze źródeł zewnętrznych”. 50. Wiele placówek ochrony zdrowia zbyt dużo zainwestowało w nowe technologie i potencjał w nadziei na pozyskanie większego udziału w rynku, niezależnie od tego, czy były to działania możliwe do utrzymania w dłuższej perspektywie. Decyzje inwestycyjne rzadko odzwierciedlają fakt, że takie inwestycje często stanowią zobowiązania warunkowe, a analiza ekonomiczna efektywności inwestycji w danej placówce – jeśli nie na szczeblu systemowym - powinna być jednym z elementów procesu decyzyjnego. Ramka 3: Sektor opieki stacjonarnej w typowym województwie 51. Temu ”wyścigowi zbrojeń” w pewnym Podajemy przykład tego województwa, aby zilustrować występujące w całym systemie opieki stacjonarnej w Polsce zjawisko nadpodaży i powielania świadczeń z niewielką atencją dla potrzeb stopniu sprzyjała ludności czy jakości usług. dostępność finansowania W omawianym województwie 39 placówek zaspokaja potrzeby 1,2 miliona mieszkańców. Dwadzieścia kapitałowego oraz brak jeden szpitali z tej grupy zlokalizowanych jest w stolicy województwa, a pozostałe znajdują się na koordynacji inwestycji. obszarach wiejskich. W regionie działają trzy szpitale „wojewódzkie”, 15 „ogólnych”, dwa szpitale Inwestycje są finansowane „kliniczne”, cztery placówki „psychiatryczne i terapii uzależnień” (w tym szpital psychiatryczny przez bardzo wielu dysponujący 900 łóżkami), a także 15 szpitali „specjalistycznych”. Wielkość placówek jest bardzo różna, aktorów, w tym m.in. przy czym tylko osiem liczy ponad 250 łóżek, a w siedmiu liczba łóżek waha się od 11 do 40. Ministerstwo Zdrowia, W wielu przypadkach sąsiadujące ze sobą szpitale oferują niemal identyczny koszyk świadczeń (np. budżety samorządowe czy chirurgia ogólna, kardiologia, położnictwo i ginekologia, ortopedia, pediatria, neonatologia, itd.) Poniżej przedstawiamy kilka konkretnych przykładów świadczących o nieoptymalnej organizacji opieki też fundusze strukturalne z szpitalnej: Unii Europejskiej. W związku z rozdrobnieniem • Świadczenia w zakresie ginekologii i położnictwa, które są dostępne w 19 placówkach. Wszystkie podmioty z wyjątkiem szpitali psychiatrycznych i jedno-profilowych przyjmują finansowania i brakiem porody. Jednak w związku z tym, że w 2011 roku w województwie odbyło się 11.199 skoordynowanej strategii porodów, w wielu placówkach przyjęto mniej niż 300 porodów w trakcie roku – czyli inwestycyjnej niektóre statystycznie mniej niż jeden poród dziennie, i to bez uwzględnienia skomplikowanych świadczenia są powielane, przypadków z definicji kierowanych do instytucji wyższego poziomu referencyjnego. Zgodnie z międzynarodowymi standardami (Maier, 1977 r. w Niemczech; MSPS Ministerio de Sanidad innych brakuje, a wszystko y Política Social, 2009 r. w Hiszpanii), dla optymalnego wykorzystania personelu i sprzętu na to odbywa się kosztem oddziałach położniczych wymagane jest co najmniej 600 porodów rocznie (a najlepiej od dbałości o potrzeby 1.000 do 2.000 porodów na rok). zdrowotne ludności i • W dwóch położonych bardzo blisko siebie szpitalach znajdują się supernowoczesne sale do przyszłe koszty operacyjne. kardiologii interwencyjnej przeznaczone do wykonywania angiografii i wszczepiania rozruszników serca. Według standardów brytyjskiego narodowego funduszu zdrowia NHS To samo można powiedzieć (Hackett D, 2003 r.), jedno laboratorium do diagnostycznego cewnikowania serca i angiografii o wysokospecjalistycznym powinno obsługiwać populację co najmniej 450.000 - 600.000 osób, natomiast w przypadku sprzęcie, takim jak aparaty specjalistycznego laboratorium służącego do wszczepiania rozruszników serca i skanujące, który jest defibrylatorów minimalna wielkość populacji liczy od 1,3 do 1,5 miliona ludzi. W obydwu finansowany głównie przez szpitalach znajdują się w pełni wyposażone oddziały intensywnej terapii. • We wspomnianych dwóch szpitalach znajdują się bardzo nowoczesne oddziały medycyny resort zdrowia ze środków urazowej i ratunkowej, łącznie ze specjalnym lądowiskiem dla helikopterów. Jednak oddziały unijnych na wniosek władz te funkcjonują na zmianę – co drugi dzień. Innymi słowy, każdy z nich jest wykorzystywany samorządowych (por. jedynie w 50%, a zatem ogromne inwestycje nie są właściwie amortyzowane, podczas gdy w Ramka 3 z przykładami). tych samych szpitalach występują obszary wymagające napraw i remontów. 35 52. Niestety, w wielu przypadkach inwestycje nie są uzgadniane z NFZ, a mówiąc bardziej konkretnie nie ma pewności, że placówka podpisze kontrakt z NFZ, ani że wielkość kontraktu będzie wystarczająca, aby zapewnić pozytywny zwrot z inwestycji. Jak wynika z niepotwierdzonych doniesień, iż część sprzętu jest niewykorzystywana lub wykorzystywana w niewielkim stopniu, ponieważ często mamy do czynienia z ograniczonymi możliwościami NFZ w zakresie kontraktowania świadczeń wymagających wspomnianego sprzętu 33. Podczas wizyt w terenie zaobserwowano, czasem w ramach tego samego szpitala, palące potrzeby i nie w pełni wykorzystywane inwestycje, które nie były dostosowane do zakresu usług mieszczących się w ofercie szpitala, a także powielanie tych samych inwestycji w sąsiadujących ze sobą placówkach, których to inwestycji nie da się uzasadnić koniecznością zapewnienia dostępu do świadczeń na danym obszarze. Wreszcie, zważywszy na wcześniej wspomniane rozdrobnienie w aspekcie finansowania, nawet te oddziały, które świadczą usługi wysokiej jakości i są potrzebne na gruncie potrzeb zdrowotnych okolicznych mieszkańców nie zawsze są w stanie pozyskać wystarczająco duży udział kontraktu z NFZ, aby wyjść na swoje. 4 Droga do równowagi finansowej 53. W poprzednich rozdziałach kolejno omówiono przyczyny, z racji których w sektorze opieki stacjonarnej wciąż obserwujemy generowanie deficytu, nieefektywność i niezadowolenia pacjentów. Charakter, skala i poziom skomplikowania problemów i wyzwań stojących przed polskim systemem opieki zdrowotnej są oczywiście zróżnicowane, lecz występują głównie w obszarze produkcji świadczeń; pozostałe problemy (związane z finansowaniem i zarządzaniem) mają bardziej systemowy charakter i odnoszą się do otoczenia, w jakim funkcjonują świadczeniodawcy. Ogranicza to możliwości systemu w zakresie zaspokajania potrzeb zdrowotnych populacji w nowych warunkach demograficznych i epidemiologicznych, a także w obliczu oczekiwań pacjentów i całego społeczeństwa. 54. Ministerstwo Zdrowia i liczni interesariusze zdają sobie generalnie sprawę z występujących problemów i możliwych rozwiązań, jednak nie widać szybkich, zdecydowanych i skoordynowanych działań. W kolejnych rozdziałach jest mowa o tym, w jaki sposób Ministerstwo Zdrowia i inne instytucje na szczeblu centralnym mogłyby stworzyć środowisko bardziej sprzyjające większemu zrównoważeniu finansów systemu oraz unowocześnieniu realizacji świadczeń. Jednak jak zaznaczono wcześniej, pomimo skomplikowanej sytuacji w otoczeniu ochrony zdrowia, wyniki poszczególnych szpitali bardzo się do siebie różnią. Oznacza to, że przynajmniej niektóre organy założycielskie i placówki potrafią skuteczniej pokonywać istniejące ograniczenia. W ostatnim rozdziale opracowania autorki przedstawiają wybrane rozwiązania, które mogą być przydatne dla pozostałych organów założycielskich i szpitali w poprawie kondycji finansowej placówek. 4.1 Zmiany na poziomie całego kraju 55. Pierwsza grupa zaleceń dotyczy reform wymagających działań ze strony Ministerstwa Zdrowia. 56. Kontynuowanie działań wspierających uporządkowane i systematyczne rozwiązywanie problemu istniejącego zadłużenia oraz wzmocnienie mechanizmów wymuszających większą odpowiedzialność. Jak zostało powiedziane, część najbardziej zadłużonych szpitali znajduje się w takiej sytuacji, że rozwiązania przewidziane przepisami ustawy o działalności leczniczej z 2011 roku mogą być dla nich niedostępne. W niektórych przypadkach z tej kategorii – odsuwając na bok względy polityczne, które niewątpliwie odgrywają swoją rolę – likwidacja placówki byłaby nierozsądna z systemowego punktu 33 ‘Poland: Health System in Review. Health Systems in Transition series’ („Polska: przegląd systemów ochrony zdrowia. Seria: systemy ochrony zdrowia w czasie transformacji”), 2011 r., Obserwatorium Europejskie 36 widzenia. W związku z tym należy przyjąć, że do rozwiązania problemu niezbędna będzie interwencja rządu, gdyż część organów założycielskich, np. wyższe uczelnie w przypadku szpitali uniwersyteckich, nie będą w stanie spłacić zadłużenia tych placówek, które nieraz należą do najbardziej zadłużonych szpitali w Polsce. Trzeba przy tym bardzo uważać, aby nie wdrożyć systemu stwarzającego pokusę nadużyć, jak to miało miejsce w przeszłości. Trzeba koniecznie wyznaczyć jasny podział uprawnień i odpowiedzialności, tak aby te dwa aspekty szły ze sobą w parze w kontekście inicjowania i finansowania reorganizacji placówek bądź też ponoszenia konsekwencji zaniechania niezbędnych działań. 57. Opracowanie i wdrożenie mechanizmów planowania świadczeń. Co prawda podejmowane dotychczas próby wprowadzenia tego typu regulacji nie zakończyły się sukcesem, ale władze samorządowe z coraz większą niecierpliwością oczekują od Ministerstwa Zdrowia określenia ram pozwalających na/ułatwiających krajową lub regionalną koordynację planowania świadczeń, a nawet do niej zachęcających. Oczekują także utworzenia sieci szpitali na szczeblu regionalnym, niezależnie od statusu właścicielskiego placówek. Ten kierunek reformy od lat popierają eksperci zajmujący się sektorem opieki zdrowotnej. Nowe mechanizmy planowania powinny przede wszystkim jak najefektywniej dopasowywać realizację świadczeń do obecnych i przyszłych potrzeb zdrowotnych mieszkańców. Ponadto powinny promować nowoczesne zasady organizacji procesu świadczenia usług, włącznie z definicją starannie wytyczonych poziomów opieki oraz koncentracją świadczeń specjalistycznych z myślą o zapewnieniu wysokiej jakości usług oraz bezpieczeństwie pacjentów. Mechanizmy planowania powinny również wspierać spójną strategię w zakresie tak bardzo potrzebnych inwestycji infrastrukturalnych w sektorze opieki zdrowotnej oraz wyznaczać kierunki zakupu sprzętu medycznego, co powinno w ostatecznym rozrachunku prowadzić do lepszych, bardziej efektywnych i zrównoważonych inwestycji. Planowanie będzie zatem wymagać, po pierwsze, wyznaczenia pewnych kierunków strategicznych, a także ambitnych lecz osiągalnych celów powiązanych z obecnymi i przyszłymi potrzebami ludności. 58. Wprowadzając system planowania oprócz standardów trzeba będzie także określić bodźce i regulacje stanowiące o tym, że interesariusze – a w szczególności organy założycielskie – będą współpracować na rzecz osiągnięcia wyznaczonych celów. W mocno pluralistycznym systemie proces negocjowania i wprowadzania tych rozwiązań w życie stanowi niezwykle skomplikowane zadanie. Mówiąc wprost, dla przykładu: gdyby ustalono – rzetelnie i ponad wszelką wątpliwość – że w danej stolicy województwa tylko jeden szpital powinien prowadzić operacje w zakresie kardiochirurgii inwazyjnej, a obecnie kontrakt z NFZ na tego rodzaju świadczenia mają tam trzy oddziały zlokalizowane w trzech różnych placówkach mających trzech różnych właścicieli, jak można ten plan wprowadzić w życie? Kto zostanie pociągnięty do odpowiedzialności za realizację celu? W jakim terminie? W jaki sposób zostanie podjęta decyzja? 59. Ministerstwo Zdrowia podjęło działania w celu opracowania „map potrzeb zdrowotnych”. Mapy będą wyznaczać niektóre normy w zakresie dostępu do usług, ale ostatecznie kwestia przystosowania istniejącej infrastruktury będzie musiała zostać rozwiązana na szczeblu lokalnym z uwzględnieniem całego wachlarza ograniczeń, w tym obecnych trendów korzystania ze świadczeń i ich realizacji, a także niedawno przeprowadzonych inwestycji. Na poziomie lokalnym trzeba będzie wynegocjować przebieg kierunków działań prowadzących do wypełnienia tych „normatywnych” założeń. 60. Poprawa wyceny świadczeń w oparciu o JGP. Z myślą o długofalowej równowadze finansowej sektora trzeba opracować solidny i stabilny system wyceny świadczeń. Zmiany w relatywnych cenach różnych JGP są obecnie dokonywane doraźnie, a na skutek zniekształceń szpitale są „zachęcane” do inwestowania w wybrane, rentowne JGP i preferowania określonego typu opieki (stacjonarnej lub ambulatoryjnej) w oparciu o czynnik ceny, a nie o zasady dobrej praktyki medycznej w połączeniu z efektywnością ekonomiczną. Ustawa wprowadzająca do systemu agencję odpowiedzialną za wycenę 37 świadczeń została po raz pierwszy przygotowana w 2010 roku, a następnie zmodyfikowana, ale jak dotąd nie trafiła pod obrady parlamentu. Podsumowując, system płatności powinien w większym stopniu (i) dbać o to, aby szpitale zajmujące się bardziej skomplikowanymi przypadkami nie były traktowane po macoszemu, (ii) promować bardziej efektywne modele opieki oraz (iii) standardy jakości. 61. Jednocześnie potrzebne jest unowocześnienie systemu zapewniania jakości. Należy zminimalizować, a właściwie wyeliminować część szczegółowych regulacji po stronie nakładów, przenosząc punkt ciężkości na produkty i rezultaty prowadzonych procesów. Nowy model zarządzania klinicznego będzie między innymi wymagać opracowania wytycznych i protokołów (powiązanych z płatnościami dla świadczeniodawców) oraz wzmocnienia procesów gromadzenia i analizy danych. Chodzi o to, aby płatnik (NFZ) mógł skorelować płatności z jakością opieki. W 2010 roku powstała ustawa dotycząca poprawy standardów opieki, ale nie została przedstawiona na forum parlamentu. 62. Druga grupa interwencji dotyczy zadań związanych z nabywaniem świadczeń, aktualnie realizowanych przez NFZ za pośrednictwem wojewódzkich oddziałów funduszu.  Wraz z wprowadzeniem bardziej restrykcyjnych mechanizmów planowania trzeba będzie zmodyfikować praktyki w dziedzinie nabywania świadczeń. Dla przykładu: jeżeli za cel uznamy koncentrację usług specjalistycznych, praktyka kontraktowania świadczeń będzie musiała promować i wspierać wymagane zmiany, a także włączyć uzgodnione normy w model kontraktowania. Może się na przykład okazać, że będzie trzeba ograniczyć liczbę placówek dopuszczonych do świadczenia specjalistycznych usług na danym obszarze, albo ograniczyć zakres usług, o świadczenie których mogą się ubiegać określone rodzaje placówek.  Przy zachowaniu rozdziału nabywcy od dostawcy, model zakupu świadczeń powinien zachęcać do budowania długotrwałych relacji i zintegrowanego podejmowania decyzji przez NFZ i świadczeniodawców. Ci ostatni powinni mieć pewność co do strategicznych kierunków działań przyjętych w średnim okresie, aby móc podejmować racjonalne decyzje inwestycyjne. Ograniczenie niepewności – postrzeganej lub rzeczywistej – w zakresie strumienia przychodów szpitala powinno ułatwić pozyskiwanie środków na finansowanie inwestycji.  Zadanie polegające na promowaniu nowoczesnej realizacji świadczeń powinno otrzymać wyższy priorytet wśród prerogatyw NFZ. Narodowy Fundusz Zdrowia powinien móc wykorzystywać wycenę i kontraktowanie świadczeń w celu osiągania celów systemowych, takich jak większe zastosowania chirurgii jednego dnia czy koordynacja opieki. W tym kontekście Ministerstwo Zdrowia i NFZ rozważają uruchomienie pilotażowego projektu, który - integrując finansowanie na wszystkich szczeblach – byłby dla sieci placówek okazją do reorganizacji i usprawnienia realizacji usług.  Jak zaznaczono wcześniej, decyzje NFZ o nabywaniu świadczeń powinny w większym stopniu uwzględniać kwestię jakości. 63. W ujęciu ogólnym, NFZ będzie musiał nabywać świadczenia w sposób znacznie bardziej selektywny i pro-aktywny. Rząd zastanawia się nad projektem ustawy decentralizującej NFZ. Jeśli tak się stanie, warto określić, w jaki sposób nowy system przyczyni się do rozwiązania omawianych problemów i pomoże wzmocnić strategiczne nabywanie świadczeń zgodne z wyżej zarysowanymi zasadami. 64. W ostatecznym rozrachunku reforma opieki szpitalnej to tylko jedna część szerszego zestawu reform w zakresie realizacji usług. Brak koordynacji na styku podstawowej opieki medycznej, specjalistycznej opieki ambulatoryjnej oraz opieki stacjonarnej skutkuje nieefektywnością systemu, w którym nacisk kładzie się na szpitalną opiekę leczniczą. Prowadzi to między innymi do wysokich wskaźników hospitalizacji w przypadku chorób nadających się do leczenia ambulatoryjnego. Temat POZ i opieki ambulatoryjnej nie mieści się w zakresie prezentowanego opracowania, lecz trzeba zauważyć, że 38 działania na rzecz promowania efektywności i jakości w opiece zdrowotnej muszą być prowadzone jednocześnie na wszystkich poziomach systemu. Potrzebne będzie wzmocnienie potencjału, bodźców i odpowiedzialności świadczeniodawców opieki ambulatoryjnej, a także być może koordynacja z sektorem pomocy społecznej. Punktem wyjścia do dyskusji może być analiza kierunków opieki nad pacjentami, którzy generują bardzo duże koszty dla systemu i/lub stanowią znaczny udział w strukturze zachorowalności, oraz audyt jakości opieki świadczonej wobec tych kategorii pacjentów. 4.2 Zmiany na poziomie regionalnym/lokalnym lub pojedynczych placówek 65. Generalnie organy założycielskie i szpitale publiczne powinny unowocześnić swój styl zarządzania. Analizując sytuację i biorąc przykład z „prymusów” można zaproponować następujące priorytety. W większości przypadków zmiany te można wdrożyć nawet bez przeprowadzania istotnych zmian na poziomie krajowym. 66. Gromadzenie i wykorzystywanie informacji. Podczas wizyt w sześciu różnych województwach okazało się, że bardzo niewiele jednostek samorządowych zbiera i analizuje dane dotyczące funkcjonowania należących do nich placówek. Wszystkie placówki w Polsce obowiązuje sprawozdawczość w pewnym minimalnym wymaganym zakresie. Większość organów założycielskich rzeczywiście otrzymuje te dane, ale rzadko poddaje je systematycznej analizie lub wykorzystuje do sporządzania porównań z innymi placówkami. W najlepszym przypadku organy założycielskie monitorują dane finansowe, informacje dotyczące nakładów oraz podstawowe dane o produktach na poziomie pojedynczego szpitala (dni, wypisy, itp.), ale nie mają zwyczaju regularnego korzystania z tych danych w celu bardziej zawansowanych pomiarów wyników (np. koszt w przeliczeniu na jedno łóżko, dzień, oddział, pomiar rezultatów w przeliczeniu na jednostkę nakładów….) lub sporządzania porównań do innych placówek. 67. Wśród godnych naśladowania inicjatyw zespół zidentyfikował następujące przykłady:  Kilka województw wprowadziło wymóg jednolitych standardów rachunkowości we wszystkich swoich placówkach. W połączeniu z danymi na temat produktów mogą dzięki temu wyselekcjonować szpitale lub oddziały szpitalne działające bardziej lub mniej efektywnie, a następnie podjąć decyzję co do ewentualnej restrukturyzacji;  Prywatna firma oferuje w Polsce dwa produkty, które dają szpitalom/organom założycielskim, odpowiednio: (i) informacje na temat otoczenia oraz rynku, na którym działają placówki, oraz (ii) informacje przydatne do benchmarkingu (szpitale nabywające świadczenia i przekazujące dane są porównywane ze swoimi odpowiednikami). 68. Władze odpowiedzialne za system ochrony zdrowia oraz kadra zarządzająca szpitalami dysponują generalnie bardzo małym potencjałem w zakresie wiedzy na temat tego, jakie dane należy zbierać i regularnie wykorzystywać do monitorowania uzyskiwanych wyników i pociągania świadczeniodawców do odpowiedzialności za wyniki. Władze wojewódzkie, które z reguły są właścicielami dużej liczby placówek, już choćby z tego względu powinny narzucić wysokie standardy gromadzenia danych i porównywać placówki między sobą, ale w większości przypadków brakuje im narzędzi, czasu i/lub kompetencji. Z biznesowego punktu widzenia organy założycielskie i/lub szpitale powinny zainwestować w opracowanie i prowadzenie tabel wyników (dashboards) monitorujących kluczowe wskaźniki działalności szpitali, takich jak koszty, jakość, efektywność czy efekty zrealizowanych świadczeń. 69. Inwestowanie w potencjał i kompetencje zarządcze. Pomimo stosunkowo wysokiego poziomu autonomii wydaje się, że na poziomie pojedynczych szpitali stopień wykorzystania władzy menedżerskiej jest z reguły niewystarczający w obliczu ograniczonej odpowiedzialności i tradycyjnych uwarunkowań (np. rola i znaczenie ordynatorów), potencjału, a także – w pewnym stopniu – otoczenia regulacyjnego. 39 W poprzednich rozdziałach pokazano, w jaki sposób zmiana reguł gry już doprowadziła do wzrostu odpowiedzialności, a dalej idące zmiany mogłyby potencjalnie ułatwić reorganizację szpitali w kierunku bardziej zrównoważonych modeli działalności. Różne doświadczenia poszczególnych województw dowodzą, że postępy są realne, nawet przy braku zmian na szczeblu systemowym. Przykłady zebrane na przestrzeni ostatniego roku wskazują na kilka interesujących strategii:  Szereg organów samorządowych, przede wszystkim na szczeblu powiatu, „zakontraktowało” usługę zarządzania posiadanymi przez nie szpitalami na zewnątrz. Jest to ciekawy przykład partnerstwa publiczno-prywatnego. Wiele samorządów powinno dla własnej korzyści (i) dokonać oceny wpływu tych transakcji na sytuację finansową samorządu, a także (ii) oszacować skuteczność postanowień umownych pod względem poprawy rezultatów, na których zależy samorządom.  Pewnemu województwu udało się wykorzystać inwestycję o charakterze infrastrukturalnym do wynegocjowania znaczących zmian organizacyjnych, a konkretnie połączenia trzech szpitali w jedną placówkę zlokalizowaną w nowopowstałym budynku;  W większości przypadków można wywnioskować, że udane transformacje są owocem negocjacji prowadzonych indywidualnie dla każdego przypadku, w odróżnieniu od podejścia typu „rewolucja tu i teraz”. Z przeprowadzonych rozmów wynika, iż kluczową rolę w pomyślnym przebiegu procesu odgrywało stałe wsparcie ze strony „organu założycielskiego” – a w szczególności, w przypadku samorządów, poparcie Marszałka i Zarządu Województwa. 70. Garść przytoczonych przykładów jest oczywiście zachęcająca, ale przypadki te nie zostały w systematyczny sposób udokumentowane ani poddane ocenie. Wojewódzkie i inne jednostki samorządowe na pewno odniosłyby korzyści z gromadzenia i rozpowszechniania doświadczeń oraz oceny wpływu nowatorskich decyzji na różne wskaźniki wyników. 71. Rozwój średnio- i długookresowych ram strategicznych. Podsumowując, nawet najlepiej działające szpitale i samorządy analizowane w kontekście prezentowanego dokumentu będą musiały skorygować swoje praktyki. Bardzo wiele decyzji dotyczących struktur oraz inwestycji ma wciąż charakter taktyczny, z naciskiem na krótkoterminowe możliwości i ograniczenia finansowe. Organy wojewódzkie, będące właścicielami wielu placówek w poszczególnych regionach, nie podjęły reorganizacji o charakterze „sieciowym” i nadal traktują swoje szpitale jak oddzielne (i konkurujące ze sobą) placówki. Na mocy ustawy z 2011 roku możliwe są fuzje placówek należących do jednego lub kilku samorządów, lecz wydaje się, że jak dotąd możliwości te nie zostały wykorzystane. Po części można to wytłumaczyć niestabilnym otoczeniem regulacyjnym i brakiem jasno wytyczonych kierunków, ale w ostatecznym rozrachunku modernizacja systemu opieki szpitalnej będzie wymagać głębszego i powszechnego zrozumienia kierunków, w jakich ewoluuje system ochrony zdrowia, aby móc zaspokoić potrzeby starzejącego się społeczeństwa. 4.3 Szeroko zakrojona reforma zarządzania strategicznego 72. Z wyżej przedstawionej analizy wynika, że Polska musi jeszcze zrealizować solidny program reform w sektorze opieki szpitalnej. Generalnie wśród ekspertów panuje duża zgodność co do merytorycznego zakresu problemów oraz „cegiełek”, przy pomocy których można zbudować trwałe rozwiązanie. Patrząc z szerszej perspektywy, a także porównując Polskę do innych krajów regionu, jako końcową hipotezę tego raportu stawiamy twierdzenie, że obecny stan rzeczy, przebieg ostatnich reform, a także powolne postępy w dodawaniu nowych „cegiełek” do systemu wskazują na deficyt po stronie zarządzania w sektorze opieki szpitalnej. Innymi słowy, brakuje dowodów świadczących o zgodnie podejmowanych wysiłkach na rzecz lepszej organizacji zarządzania, regulacji, nabywania świadczeń i 40 ogólnej koordynacji między świadczeniodawcami w sektorze zdrowotnym i socjalnym w trosce o realizację globalnych celów zdrowotnych w kontekście dostępnych zasobów. W Polsce mamy do czynienia z luką po stronie zarządzania na szczeblu systemowym. 73. Dobrze funkcjonujące, pluralistyczne systemy rynkowe wymagają skomplikowanych regulacji i bardzo zaawansowanych instytucji. Na całym świecie systemy ochrony zdrowia odwołują się w większym lub mniejszym stopniu do sił rynkowych i konkurencji w celu osiągnięcia założonych rezultatów. Kraje o dobrze funkcjonujących systemach pluralistycznych i wielu bodźcach rynkowych, takie jak Holandia, Niemcy czy Estonia, z czasem wypracowały także silne regulacje, mechanizmy monitorujące oraz instytucje, które generalnie kładą nacisk na rozwiązania oparte na współpracy w drodze do realizacji celów systemowych w zakresie dostępu do wysokiej jakości świadczeń i efektywnego wykorzystania środków publicznych. 74. Te instrumenty i instytucje są w Polsce niewystarczająco rozwinięte. Polska ma silnie pluralistyczny system opieki stacjonarnej i trzeba powiedzieć, że generalnie preferuje się otwarcie systemu na siły rynkowe (czego dowodzą np. ostatnio podejmowane reformy na rzecz przekształcenia szpitali w spółki prawa handlowego), które mogą zmienić oblicze sektora. Jednak jak już wspomniano w prezentowanym dokumencie konkurencja między szpitalami w obecnym kształcie w Polsce najprawdopodobniej wywiera niekorzystny wpływ na celowość inwestycji, stopień rozdrobnienia systemu, a nawet jakość. W Polsce nie ma jasno określonej strategii dla systemu szpitali (czy też, generalnie, dla systemu realizacji świadczeń). Nie ma wspólnych ram analizy wyników pojedynczych szpitali lub sieci na szczeblu wojewódzkim, z przekazywaniem informacji decydentom albo opinii publicznej. Nie toczą się sformalizowane, systematyczne i zorganizowane dyskusje pomiędzy organami założycielskimi, czy to na szczeblu ogólnokrajowym, czy wojewódzkim. Ujmując sprawę z szerszej perspektywy: w sytuacji, gdy z racji podstawowych trendów w postępach medycyny, zdrowiu i oczekiwaniach społeczeństwa, a także w obliczu ograniczeń finansowych, potrzebna jest lepsza organizacja i koordynacja świadczeniodawców, żadnemu podmiotowi nie przekazano władzy, prerogatyw ani odpowiedzialności za skierowanie systemu na te tory. 75. Wzmocnienie przywództwa będzie wymagać wysiłków na rzecz budowania konsensusu, silnej woli politycznej i pewnej dozy inwestycji. Przekształcenie i modernizacja systemu na rzecz poprawy potencjału w zakresie zaspokajania potrzeb zdrowotnych obywateli może wymagać wypracowania konsensusu na temat wszechstronnej diagnozy przyczyn problemów i celów inicjatyw reformatorskich. Rozważania na temat kondycji finansowej poszczególnych szpitali, choć ważne, nie mogą stanowić jedynego tematu dyskusji, zwłaszcza biorąc pod uwagę potencjalne konflikty między krótkoterminowymi decyzjami podejmowanymi na szczeblu szpitali a długofalowymi celami całego systemu. Oprócz szerokiej zgody co do tego, że poprawa stabilności sytemu szpitalnego będzie wymagać złożonych i zgodnych działań w dłuższym okresie, potrzebne będzie również silne polityczne zaangażowanie na rzecz zreformowania systemu. 76. Nie ma gotowego zestawu recept opisujących proces tworzenia zestawu narzędzi i instytucji dla zarządzania opieką szpitalną w danym kraju. W jednym ze scenariuszy na początek można zorganizować regionalne obserwatoria opieki stacjonarnej lub realizacji świadczeń, finansowane i prowadzone wspólnie przez Ministerstwo Zdrowia, NFZ i organy założycielskie placówek. Obserwatoria mogłyby zbierać, analizować i rozpowszechniać dane o charakterze klinicznym, menedżerskim i finansowym oraz prowadzić benchmarking szpitali. Alternatywnie, zadania te można powierzyć istniejącym wojewódzkim ośrodkom zdrowia publicznego. Jednak w tym przypadku trzeba ze szczególną uwagą zadbać o kolegialny przebieg procesu i wspólne uznanie wyników. Na kolejnym etapie obserwatoria można przekształcić w wojewódzkie agencje zdrowia (zajmujące się zarówno planowaniem, jak i nabywaniem świadczeń). We Francji, która weszła na tę ścieżkę 15 lat temu, obecnie 41 funkcjonują „Regionalne Agencje Zdrowia” odpowiedzialne za kierowanie całą siecią usług socjalnych i zdrowotnych w danym regionie. We Francji nie istnieją już regionalne oddziały Funduszu Ubezpieczeń Zdrowotnych. „Regionalne Agencje Zdrowia” prowadzą także demokratyczne fora konsultacyjne, na których prezentowane są interesy wszystkich interesariuszy, w tym również pacjentów. Przebieg procesu prowadzącego do utworzenia w Polsce instytucji i mechanizmów odpowiedzialności niezbędnych do zarządzania pluralistycznym systemem musi być zaprojektowany na szczeblu centralnym, z uwzględnieniem czynników instytucjonalnych, merytorycznych i politycznych. 77. Kompleksowa reforma, jaka naszym zdaniem jest w Polsce potrzebna, powinna się prawdopodobnie rozpocząć od opracowania strategii realizacji świadczeń. Kiedy już zostaną ustalone kluczowe parametry i wiodące warianty, należy stworzyć platformę dialogu przeznaczoną dla szerokiego grona interesariuszy w celu zaangażowania ich w proces tworzenia rozwiązania właściwego dla Polski. 42 Załącznik. Dodatkowe dane na temat zadłużenia szpitali: zróżnicowanie w zależności od województwa i struktury właścicielskiej Regionalne rozbieżności i trendy Poziom zadłużenia znacznie się różni w zależności od regionu geograficznego. Tak jak należało się spodziewać, wielkość zadłużenia każdego województwa jest proporcjonalna do rozmiarów sektora opieki stacjonarnej w tym województwie. Aby skorygować wyniki o zmienną skali, na Rys. 3 pokazano poziom zadłużenia w przeliczeniu na jedno łóżko w szpitalu publicznym w Polsce w roku 2006 i 2012 34. Średnia wielkość zadłużenia w przeliczeniu na jedno łóżko szpitalne wyniosła w 2012 roku około 68.000 złotych, ale na szczeblu pojedynczych województw wartość ta waha się nawet trzykrotnie. Kwota zadłużenia w przeliczeniu na jedno łóżko wynosi ponad 85.000 złotych w woj. mazowieckim i pomorskim oraz ponad 100.000 w woj. kujawsko-pomorskim i lubuskim. Na drugim biegunie plasuje się woj. opolskie, zachodniopomorskie oraz warmińsko-mazurskie, gdzie kwota zadłużenia w przeliczeniu na jedno łóżko wynosi mniej niż 40.000 złotych. Odsetek zobowiązań wymagalnych (zaległych) waha się od 9 procent w woj. opolskim do niemal 36 procent w woj. mazowieckim, przy czym im wyższa kwota zadłużenia w przeliczeniu na jedno łóżko w województwie, tym z reguły wyższy odsetek zobowiązań wymagalnych (nie pokazano). 34 Zadłużenie według stanu w 2012 roku, liczba łóżek w szpitalach publicznych według najbardziej aktualnych dostępnych danych (2011 rok). 43 Rysunek 5: Zadłużenie ogółem w przeliczeniu na jedno łóżko w szpitalach publicznych w poszczególnych województwach w roku 2006 i 2012 (PLN) Województwa wykazują także różną zdolność do kontrolowania poziomu swojego zadłużenia. Na Rys. 3 pokazano znaczne rozbieżności w trendach zadłużenia w przeliczeniu na jedno łóżko w poszczególnych województwach: w niektórych regionach szpitale generalnie znacznie zredukowały swoje zadłużenie (np. woj. lubuskie), podczas gdy w innych zobowiązania nadal narastały w szybkim tempie (np. woj. mazowieckie). Na Rys. 4 znajdujemy potwierdzenie obserwacji, że choć zadłużenie szpitali ogółem zmniejszyło się w Polsce w latach 2006-2012 o 17% w ujęciu realnym, stopień redukcji zadłużenia nie był bynajmniej jednolity w każdym z województw. Pozycja województwa na osi poziomej ilustruje zmianę w poziomie zadłużenia danego województwa, a pięć województw wybitych tłustym drukiem miało w 2012 roku największe zadłużenie w przeliczeniu na jedno łóżko szpitalne (pozycja na osi pionowej pokazuje, czy liczba łóżek w województwie spadła czy wzrosła – por. kolejny akapit z omówieniem tematu). Patrząc na oś poziomą widzimy, że w dziesięciu województwach realne zadłużenie uległo zmniejszeniu (dwa kwadranty po lewej stronie wykresu), natomiast w sześciu województwach wzrosło (prawa strona). Cztery województwa zanotowały szczególnie imponujące postępy w redukcji zadłużenia szpitali. Na przykład woj. dolnośląskie, które w 2006 roku było na drugim miejscu pod względem wysokości zadłużenia w przeliczeniu na jedno łóżko szpitalne, obecnie plasuje się na średnim poziomie dla całego kraju (jak pokazano na Rys. 3). W woj. łódzkim, pomorskim i lubuskim także zredukowano zadłużenia o ponad 45% w ujęciu realnym, lecz w przypadku dwóch ostatnich województw zadłużenie w przeliczeniu na jedno łóżko nadal należy do najwyższych w Polsce (punkty wybite tłustym drukiem). Niektóre województwa notujące realny wzrost zadłużenia mieszczą się poniżej średniej krajowej w przeliczeniu na jedno łóżko, ale sytuacja w woj. lubelskim, kujawsko-pomorskim i mazowieckim gwałtownie się pogarsza: te województwa plasują się, odpowiednio, na pierwszym, drugim oraz czwartym miejscu pod względem wskaźnika zadłużenia w przeliczeniu na jedno łóżko szpitalne na tle kraju (por. Rys. 3). 44 Nie ma jednego ani prostego wyjaśnienia dla różnic między województwami, po uwzględnieniu wielkości sektora opieki stacjonarnej w każdym regionie35. W szczególności nie występuje korelacja między zadłużeniem szpitali w danym województwie a jego dochodami. Innymi słowy, szpitale w województwach o gorszych wskaźnikach społeczno-gospodarczych nie mają gorszych wyników, jeżeli chodzi o zarządzanie zadłużeniem szpitali. Analogicznie, nie obserwuje się związku między liczbą łóżek szpitalnych albo liczbą łóżek zajętych a poziomem zadłużenia w województwie, co oznacza, że województwa dysponujące znaczną infrastrukturą lub te, w których potencjał łóżek szpitalnych nie jest w pełni wykorzystywany nie zadłużają się bardziej od pozostałych. Mówiąc jeszcze inaczej, zróżnicowania nie da się wyjaśnić w prosty sposób. Rysunek 6: Zmiana liczby łóżek i wielkości zadłużenia w ujęciu realnym w poszczególnych województwach w okresie 2006 – 2012 Uwaga: Pięć najbardziej zadłużonych województw w 2012 roku (mierząc według wskaźnika zadłużenia w przeliczeniu na jedno łóżko szpitalne) wybito tłustym drukiem. Variation in the number of beds between 2006 and 2012 Zmiana liczby łóżek w okresie 2006-2012 Variation in debt between 2006 and 2012 Zmiana zadłużenia w okresie 2006-2012 78. Warto zadać pytanie, czy województwa bardziej aktywne w sprowadzaniu sektora opieki stacjonarnej do właściwych rozmiarów osiągają także większe sukcesy w zarządzaniu długiem (i vice versa). Na Rys. 6 nie przedstawiono twardych dowodów na potwierdzenie tej tezy, ale wynika z niego, że 35 W wartościach bezwzględnych województwa o większej liczbie mieszkańców mają niemal z definicji więcej szpitali i łóżek szpitalnych, a zatem także większe zadłużenie. Aby porównanie było rzetelne trzeba analizować dane standaryzowane, uwzględniające ten czynnik skali. 45 może ona być prawdziwa. Na osi pionowej na Rys. 6 województwa zostały uszeregowane odpowiednio do zmiany liczby łóżek w czasie (liczba łóżek jako przybliżona miara rozmiarów infrastruktury szpitalnej województwa). Osiem województw powyżej osi poziomej zanotowało wzrost liczby łóżek, natomiast województwa umieszczone poniżej zanotowały spadek liczby łóżek. Generalnie liczba łóżek w Polsce zmniejszyła się o około sześć procent w okresie między 2006 i 2012 rokiem. Osie oznaczone linią przerywaną dzielą województwa na cztery grupy w stosunku do średniej dla całego kraju. Kwadrant w prawym górnym rogu oznacza te województwa, w których liczba łóżek zmniejszała się w tempie niższym od średniej (lub nawet rosła) i jednocześnie zadłużenie zmniejszało się w tempie niższym niż średnia dla całego kraju (bądź rosło). Kwadrant w lewym dolnym rogu to województwa, które znacznie zredukowały zarówno swoje zadłużenie, jak i liczbę łóżek - powyżej średniej. W tym kwadrancie mieszczą się cztery województwa, które zredukowały zadłużenie bardziej od innych. I odwrotnie, województwa, które nie zredukowały znacząco swojego zadłużenia to jednocześnie województwa, w których liczba łóżek nie została w istotny sposób ograniczona (ważnym wyjątkiem od tej reguły jest woj. mazowieckie, które zanotowało wzrost zadłużenia pomimo dużych postępów w ograniczaniu liczby łóżek). W ujęciu ogólnym wydaje się, że w ostatnich latach spadek zadłużenia towarzyszył redukcji liczby łóżek (a wzrost zadłużenia szedł ręka w rękę ze wzrostem liczby łóżek). 79. Podsumowując, wyniki przeprowadzonej analizy poddają w wątpliwość twierdzenie, jakoby zadłużenie w sektorze opieki stacjonarnej dało się wyjaśnić w prosty i jednoznaczny sposób, na przykład na gruncie chronicznego niedofinansowania sektora opieki zdrowotnej czy też roli Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ). Przeciwnie: analiza pokazuje, że niektóre województwa radzą sobie z problemem zadłużenia zdecydowanie lepiej niż inne, a w ich gronie znajdziemy także te regiony, które „startowały” z gorszej pozycji. Różnice w zależności od struktury właścicielskiej 80. Struktura udziału zadłużenia szpitali publicznych w podziale na poszczególne kategorie właścicieli jest proporcjonalna do udziału tych właścicieli w obrotach szpitali, przy czym największy udział w zadłużeniu szpitali publicznych mają województwa. Na Rys. 7 zaprezentowano udział poszczególnych kategorii właścicieli w przychodach szpitali ogółem w 2010 roku. Biorąc pod uwagę, że szpitale oferujące opiekę w ostrych przypadkach są opłacane w głównej mierze w oparciu o aktywność według metodologii jednorodnych grup pacjentów (JGP), podział przychodów daje pewien obraz „wielkości” udziału poszczególnych aktorów w polskim rynku usług szpitalnych 36. Do największych operatorów na rynku należą województwa (40%), następnie powiaty (24%), oraz uniwersytety (17%) 37. Udział poszczególnych kategorii organów założycielskich w deficycie szpitali publicznych jest mniej więcej proporcjonalny do udziału każdej z kategorii w obrotach. Innymi słowy, w ujęciu zagregowanym, każda z kategorii właścicieli generowała średnio podobny poziom deficytu w roku 2010 (z wyjątkiem szpitali klinicznych, gdzie deficyt był niższy). Udział poszczególnych kategorii świadczeniodawców w poziomie zadłużenia także odpowiada w przybliżeniu ich udziałowi w przychodach szpitali. Różnicę obserwuje się jedynie w 36 Przychody w oparciu o JGP są skorelowane z wolumenem i zakresem opieki (np. szpital specjalistyczny dysponujący taką samą liczbą łóżek i przyjmujący taką samą liczbę pacjentów co szpital niespecjalistyczny będzie miał większe przychody z tego względu, że zajmuje się bardziej skomplikowanymi przypadkami). Biorąc pod uwagę, że lwia część przychodów szpitali pochodzi właśnie z NFZ z zastosowaniem metodologii JGP, i przyjmując rozsądny poziom korelacji między stopniem skomplikowania przypadku a ceną, podział przychodów w zależności od kategorii właściciela daje pewne pojęcie o „udziale” poszczególnych właścicieli w rynku usług szpitalnych. Trzeba jednak zastrzec, że dane dotyczą wyłącznie szpitali publicznych. Placówki prywatne stanowią około 10% liczby łóżek i z reguły nie oferują skomplikowanych świadczeń, a ich udział w całym rynku wynosi prawdopodobnie mniej niż 10%. 37 Por. Tabela 2 z prezentacją danych na temat szpitali. 46 odniesieniu do zobowiązań wymagalnych, które stanowią większy odsetek zadłużenia szpitali klinicznych (34%) oraz placówek należących do Ministerstwa Zdrowia (33%) w porównaniu do innych kategorii organów właścicielskich (nie pokazano). 81. Na podstawie danych można wnioskować, że pomiędzy szpitalami istnieją ogromne różnice i rozbieżności. Podjęto wysiłki w celu uzyskania (anonimowych) danych na szczeblu placówek i zdobycia bliższych informacji na temat różnic w kondycji finansowej poszczególnych placówek, lecz próby te nie zakończyły się sukcesem. Jak podaje Ministerstwo Zdrowia, około 67% z ogółu SPZOZ-ów 38 nie ma żadnego zadłużenia, a 10% SPZOZ-ów odpowiada za 80% zadłużenia. Innymi słowy, nie wszystkie szpitale w Polsce mają problemy finansowe lub są poważnie zadłużone, a większość placówek znajduje się w dość dobrej kondycji finansowej. Rysunek 7: Udział poszczególnych kategorii właścicieli w dochodach, deficycie, zadłużeniu i zobowiązaniach wymagalnych sektora szpitali publicznych (2010 r.) Revenue Przychody Deficit Deficyt Debt Zadłużenie Arrears Zobowiązania wymagalne Ministry of Health Ministerstwo Zdrowia Universities Wyższe uczelnie Gminas and Powiat cities Gminy i miasta na prawach powiatu Powiats Powiaty Voivodships Województwa 38 SPZOZ („samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej”) to forma prawna „automatycznie” nadawana publicznym placówkom ochrony zdrowia. 47