61783 v4 Perú en el umbral de una nueva era I © 2012, Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento / Banco Mundial 1818 H Street N.W. Teléfono: (202)473 1000 Página web: www.worldbank.org En español: www.bancomundial.org Correo electrónico: feedback@worldbank.org Derechos reservados Este volumen es producto del Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento / Banco Mundial. Los resultados, interpretaciones y conclusiones expresados en esta publicación no necesariamente reflejan la opinión de los directores ejecutivos del Banco Mundial o de los gobiernos que representan. El Banco Mundial no garantiza la exactitud de los datos incluidos en esta publicación. Las fronteras, los colores, denominaciones y otra información expuesta en cualquier mapa de este volumen no denotan, por parte del grupo del Banco Mundial, juicio alguno sobre la condición jurídica de ninguno de los territorios, ni aprobación o aceptación de tales fronteras. Derechos y permisos El Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento / Banco Mundial fomenta la difusión de su trabajo y permite reproducir partes de este libro siempre y cuando se cite la fuente. Para la edición en español © Banco Mundial, Oficina Lima, Perú Ã?lvarez Calderón 185, piso 7, San Isidro Teléfono: (511) 615 0660 Página web: www.bancomundial.org.pe Primera edición: enero 2012 Tiraje: 1 500 ejemplares Concepto y diseño de carátula Ideo Comunicadores Diseño y diagramación interior Ediciones Nova Print S.A.C Impresión y encuadernación Tarea Asociación Gráfica Educativa. Pasaje Maria Auxiliadora 156, Breña Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú 2012-04162 ISBN: 978-9972-2739-8-8 Perú en el umbral de una nueva era Lecciones y desafíos para consolidar el crecimiento económico y un desarrollo más incluyente Notas de política Volumen II Susan G. Goldmark, C. Felipe Jaramillo, Carlos Silva-Jáuregui editores Contenido Prefacio ............................................................................................................. xvii Reconocimientos.......................................................................................... xviii Acrónimos y siglas ..................................................................................... xx Introducción ..................................................................................................... xxxi Parte I Crecimiento y competitividad (1-8) Capítulo 1. La importancia del crecimiento sostenido para el desarrollo y la reducción de la pobreza .............................................................................................................. 3 I. Introducción .................................................................................................... 3 II. Contexto .......................................................................................................... 5 III. Desafíos .......................................................................................................... 10 IV. Opciones de política ....................................................................................... 14 V. Conclusiones ................................................................................................... 17 VI. Bibliografía ..................................................................................................... 18 Capítulo 2. Reglas fiscales y estabilidad macroeconómica ........................................................... 19 I. Introducción .................................................................................................... 19 II. Implementación de las reglas fiscales ............................................................. 24 III. Alternativas ..................................................................................................... 34 IV. Ejercicio de simulación .................................................................................. 36 V. Recomendaciones ........................................................................................... 37 VI. Bibliografía ..................................................................................................... 39 Capítulo 3. Sugerencias para la mejora de la política tributaria .................................................... 40 I. Introducción .................................................................................................... 40 II. Coyuntura y temas tributarios recientes ......................................................... 45 III. Recomendaciones ........................................................................................... 63 IV. Conclusiones ................................................................................................... 65 V. Bibliografía ..................................................................................................... 66 Capítulo 4. Agenda para un sólido desarrollo del sector financiero .............................................. 67 I. Introducción .................................................................................................... 67 II. Contexto ......................................................................................................... 71 III. Desafíos .......................................................................................................... 73 IV. Recomendaciones de políticas ........................................................................ 74 V. Bibliografía ..................................................................................................... 83 Anexo ................................................................................................................... 84 Contenido V Capítulo 5. Desarrollo del mercado de capitales: una oportunidad para sostener el crecimiento productivo ............................................................................................... 90 I. Situación actual del mercado ............................................................................. 90 II. Cambios recientes en las normas ..................................................................... 101 III. Reforma del mercado de capitales .................................................................. 102 IV. Bibliografía ..................................................................................................... 106 Capítulo 6. Diagnóstico del mercado de remesas sobre la base de los Principios Generales para la Provisión de Servicios de Remesas Internacionales ...................... 107 I. Introducción ...................................................................................................... 108 II. Contexto ........................................................................................................... 109 III. Desafíos .......................................................................................................... 111 IV. Opciones de política ....................................................................................... 112 V. Conclusiones .................................................................................................... 117 Capítulo 7. La agenda pendiente en política de comercio exterior................................................ 118 I. Introducción ...................................................................................................... 118 II. Contexto ........................................................................................................... 119 III. Desafíos .......................................................................................................... 130 IV. Opciones de política ....................................................................................... 132 V. Conclusiones .................................................................................................... 134 VI. Bibliografía ..................................................................................................... 134 Capítulo 8. Innovación y conocimiento ......................................................................................... 136 I. Contexto ............................................................................................................ 136 II. Innovación y transferencia de conocimiento ................................................... 138 III. Soluciones para promover la innovación y la transferencia de conocimiento 144 IV. Sistemas de calidad ......................................................................................... 152 V. Soluciones para sistemas de calidad ................................................................ 154 VI. Integrar a las PyME en la cadena productiva y de exportación y aumentar su productividad .................................................................................................. 156 VII. Soluciones para integrar a las PyME en la cadena productiva y de exportación .............................................................................................. 157 VIII. Bibliografía .................................................................................................. 158 Equidad e inclusión Capítulo 9. Más allá del crecimiento: abordar los cuellos de botella del mercado laboral ........... 161 I. Introducción .................................................................................................... 161 II. Contexto .......................................................................................................... 162 VI Perú en el umbral de una nueva era III. Desafíos .......................................................................................................... 168 IV. Opciones de Políticas ...................................................................................... 172 V. Conclusiones ................................................................................................... 176 VI. Bibliografía ..................................................................................................... 177 Capítulo 10. Hacia una economía más formal ¿Qué nos enseñan los micro y pequeños empresarios peruanos? ................................................................................................ 178 I. Introducción .................................................................................................... 179 II. Contexto .......................................................................................................... 179 III. Desafío ............................................................................................................ 183 IV. Opciones de política ....................................................................................... 190 V. Conclusión ...................................................................................................... 191 VI. Bibliografía ..................................................................................................... 192 Capítulo 11. Una década de reducción de la pobreza y de ampliación de oportunidades ............... 193 I. Introducción .................................................................................................... 193 II. Entendiendo las tendencias ............................................................................. 196 III. Los retos del futuro ......................................................................................... 202 IV. Reforma de las políticas públicas ................................................................... 205 V. Conclusiones ................................................................................................... 209 VI. Bibliografía ..................................................................................................... 210 Capítulo 12. La administración de justicia en el Perú ..................................................................... 211 I. Introducción .................................................................................................... 212 II. Contexto .......................................................................................................... 214 III. Desafíos .......................................................................................................... 216 IV. Propuestas de políticas para el sector justicia ................................................. 223 V. Conclusiones ................................................................................................... 225 VI. Bibliografía ..................................................................................................... 226 Anexo .................................................................................................................. 228 Capítulo 13. Más allá de la formalización: del catastro registral a la gestión territorial ................. 230 I. Introducción .................................................................................................... 230 II. Contexto: proliferación de iniciativas sobre catastro e información territorial ..................................................................................... 232 III. Desafíos: integración de las diversas iniciativas sobre catastro e información territorial en un sistema coherente .............................................. 237 IV. Opciones de política: transformación gradual del sistema catastral en un sistema de gestión territorial ...................................................................... 239 V. Conclusiones ................................................................................................... 248 VI. Bibliografía ..................................................................................................... 250 Anexo ................................................................................................................... 251 Contenido VII Capítulo 14. El proceso de descentralización .................................................................................. 255 I. Introducción ...................................................................................................... 255 II. Contexto ........................................................................................................... 256 III. Desafíos .......................................................................................................... 260 IV. Opciones de política y conclusiones ............................................................... 266 V. Bibliografía ...................................................................................................... 267 Parte II Gobernabilidad, transparencia y rendición de cuentas Capítulo 15. Inversión pública......................................................................................................... 269 I. Introducción .................................................................................................... 269 II. Contexto .......................................................................................................... 271 III. Desafíos ........................................................................................................... 273 IV. Opciones de política ....................................................................................... 280 V. Conclusiones ................................................................................................... 283 VI. Bibliografía ..................................................................................................... 283 Capítulo 16. Gestión por resultados................................................................................................. 285 I. Introducción .................................................................................................... 285 II. Contexto .......................................................................................................... 286 III. Desafíos .......................................................................................................... 290 IV. Opciones de política ....................................................................................... 294 V. Conclusiones ................................................................................................... 296 VI. Bibliografía ..................................................................................................... 297 Capítulo 17. Políticas salariales y de gestión de recursos humanos ................................................ 298 I. Introducción .................................................................................................... 298 II. Contexto .......................................................................................................... 299 III. Desafíos .......................................................................................................... 300 IV. Opciones de política ....................................................................................... 304 V. Conclusión ...................................................................................................... 309 VI. Bibliografía ..................................................................................................... 309 VII.Anexos ........................................................................................................... 310 Capítulo 18. Gestión de las finanzas públicas ................................................................................. 314 I. Introducción .................................................................................................... 314 II. Contexto .......................................................................................................... 315 III. Desafíos .......................................................................................................... 317 VIII Perú en el umbral de una nueva era IV. Alternativas de política y conclusiones .......................................................... 319 V. Conclusiones ................................................................................................... 320 VI. Bibliografía ..................................................................................................... 320 Capítulo 19. Adquisiciones.............................................................................................................. 322 I. Introducción .................................................................................................... 322 II. Contexto .......................................................................................................... 323 III. Opciones de política ....................................................................................... 332 IV. Conclusión ...................................................................................................... 334 V. Bibliografía ..................................................................................................... 334 Capítulo 20. Voz y participación en el proceso de descentralización .............................................. 336 I. Introducción .................................................................................................... 336 II. Contexto .......................................................................................................... 337 III. Principales desafíos que enfrentan los canales de voz en el Perú .................. 343 IV. Principales conclusiones ................................................................................. 351 V. Opciones de política ....................................................................................... 352 VI. Bibliografía ..................................................................................................... 354 Parte III Desarrollo humano Capítulo 21. Estándares y rendición de cuentas para resultados en los sectores sociales ............... 357 I. Introducción ...................................................................................................... 360 II. Antecedentes .................................................................................................... 360 III. Desafíos .......................................................................................................... 362 IV. Opciones de política ....................................................................................... 377 V. Conclusión ....................................................................................................... 380 VI. Bibliografía ..................................................................................................... 381 Capítulo 22. Avanzando hacia la educación que queremos para todos los niños y niñas del Perú ........................................................................................................... 382 I. Introducción ...................................................................................................... 382 II. Avances y desafíos para el logro de los objetivos educativos ......................... 383 III. Recomendaciones de política educativa nacional .......................................... 394 IV. Conclusiones ................................................................................................... 405 Bibliografía ........................................................................................................... 406 Anexos ................................................................................................................. 411 Perú en el umbral de una nueva era IX Capítulo 23. Hacia una educación superior para la competitividad ................................................ 414 I. Introducción ...................................................................................................... 414 II. Diagnóstico ...................................................................................................... 417 III. Recomendaciones ........................................................................................... 428 VI. Bibliografía ..................................................................................................... 432 Capítulo 24. Hacia un Perú más saludable: desafíos y oportunidades del sistema de salud ........... 434 I. Introducción ...................................................................................................... 436 II. Contexto: ¿mejoró en este período la salud de los peruanos? ......................... 437 III. Desafios .......................................................................................................... 445 IV. Conclusiones ................................................................................................... 452 V. Recomendaciones ............................................................................................ 460 VI. Bibliografía ..................................................................................................... 464 Capítulo 25. Hacia una red de protección social más efectiva y coherente en el Perú .................... 466 I. Introducción ...................................................................................................... 467 II. Contexto ........................................................................................................... 469 III. Retos .............................................................................................................. 476 IV. Conclusiones ................................................................................................... 483 V. Bibliografía ...................................................................................................... 486 Parte IV Infraestructura Capítulo 26. Banda ancha: plataforma para el crecimiento inclusivo ............................................. 489 I. Introducción ...................................................................................................... 489 II. Contexto: la oportunidad que brinda la banda ancha y la situación en el Perú .................................................................................. 490 III. Retos para una mayor adopción de banda ancha ............................................ 498 IV. Opciones de política ....................................................................................... 502 V. Conclusiones .................................................................................................... 504 VI. Bibliografía ..................................................................................................... 505 Capítulo 27. El desarrollo hidroeléctrico ......................................................................................... 507 I. Introducción ...................................................................................................... 507 II. Contexto ........................................................................................................... 508 III. Desafíos para el desarrollo de proyectos hidroeléctricos ............................... 509 IV. Opciones de política para apoyar el desarrollo hidroeléctrico ....................... 511 V. Conclusiones ................................................................................................... 516 VI. Bibliografía ..................................................................................................... 517 X Perú en el umbral de una nueva era Capítulo 28. Riego ........................................................................................................................ 519 I. Introducción ...................................................................................................... 519 II. La situación del riego en el Perú .................................................................... 520 III. Gestión del riego ............................................................................................. 521 IV. Marco institucional ......................................................................................... 522 V. Opciones de política ....................................................................................... 524 VI. Conclusión ...................................................................................................... 527 VII. Bibliografía ................................................................................................... 528 Capítulo 29. Una visión integral del transporte multimodal............................................................ 529 I. Introducción ...................................................................................................... 529 II. Contexto ........................................................................................................... 531 III. Desafíos .......................................................................................................... 536 IV. Opciones de políticas ...................................................................................... 539 V. Conclusiones .................................................................................................... 542 VI. Bibliografía .................................................................................................... 543 Capítulo 30. El sector de agua y saneamiento ................................................................................. 545 I. Introducción y contexto .................................................................................... 545 II. Desafíos ........................................................................................................... 547 III. Enfoques estratégicos ..................................................................................... 552 IV. Conclusiones ................................................................................................... 553 V. Bibliografía ...................................................................................................... 554 Capítulo 31. Transporte urbano ....................................................................................................... 555 I. Introducción ...................................................................................................... 555 II. Contexto ........................................................................................................... 556 III. Aspectos institucionales ................................................................................. 564 IV. Retos .............................................................................................................. 565 V. Opciones de política ......................................................................................... 566 VI. El papel del gobierno central ......................................................................... 569 VII. Conclusiones ................................................................................................. 573 VIII. Bibliografía .................................................................................................. 574 IX. Anexos ............................................................................................................ 576 Capítulo 32. Descentralización del sector público agrario .............................................................. 579 I. Introducción ...................................................................................................... 579 II. Contexto ........................................................................................................... 580 III. Desafíos de la descentralización en el sector público agrario ........................ 582 IV. Opciones de política ....................................................................................... 588 V. Conclusiones .................................................................................................... 592 VI. Bibliografía .................................................................................................... 593 Anexos .................................................................................................................. 595 Perú en el umbral de una nueva era XI Capítulo 33. Gestión del riesgo de desastres ................................................................................... 597 I. Introducción: perfil de riesgo del país ............................................................... 597 II. Conclusiones .................................................................................................... 609 III. Bibliografía ..................................................................................................... 610 Recursos naturales Capítulo 34. El sector del gas natural .............................................................................................. 613 I. Introducción .................................................................................................... 613 II. Desafíos .......................................................................................................... 617 III. Opciones de política ....................................................................................... 619 IV. Conclusiones ................................................................................................... 620 V. Bibliografía ..................................................................................................... 623 Capítulo 35. Sostenibilidad ambiental para el crecimiento económico y el bienestar social ..................................................................................................... 625 I. Introducción ...................................................................................................... 625 II. Contexto ........................................................................................................... 626 III. Desafíos .......................................................................................................... 630 IV. Opciones de políticas ...................................................................................... 637 V. Conclusiones .................................................................................................... 642 VI. Bibliografía ..................................................................................................... 642 Anexo .................................................................................................................. 644 Capítulo 36. Recursos hídricos ........................................................................................................ 645 I. Introducción ...................................................................................................... 646 II. Situación de los recursos hídricos ................................................................... 646 III. Gestión de los recursos hídricos ..................................................................... 649 IV. Marco legal e institucional ............................................................................. 649 V. Desafíos de la GRH ......................................................................................... 651 VI. Opciones de política ....................................................................................... 651 VII. Conclusiones ................................................................................................. 654 VIII. Bibliografía .................................................................................................. 655 Capítulo 37. Hacia una minería más sostenible ............................................................................... 656 I. Introducción ...................................................................................................... 656 II. Contexto ........................................................................................................... 658 III. Desafíos, opciones políticas y recomendaciones ........................................... 666 IV. Conclusiones ................................................................................................... 671 V. Bibliografía ...................................................................................................... 672 XII Perú en el umbral de una nueva era Lista de gráficos Capítulo 1. Gráfico 1 Crecimiento del PBI per cápita 1960-2000 .......................................... 6 Gráfico 2 Inversión privada 1980-2010 ............................................................... 8 Gráfico 3 PBI real per cápita 1960-2010.............................................................. 8 Gráfico 4 Ã?ndice del PBI per cápita 1980-2009 .................................................... 9 Gráfico 5 Crecimiento del PBI per cápita real en el Perú menos crecimiento promedio en la OCDE (1960-2009) ..................................................... 10 Gráfico 6 Escenarios de crecimiento del PBI per cápita 2010-50 ........................ 14 Capítulo 2. Gráfico 1 Volatilidad y crecimiento en el Perú..................................................... 23 Gráfico 2 Resultado económico del SPNF ........................................................... 25 Gráfico 3 Deuda bruta del SPNF .......................................................................... 25 Gráfico 4 Política fiscal en los últimos años ........................................................ 34 Gráfico 5 Política fiscal 2005-2010 ...................................................................... 34 Gráfico 6 Incremento de los precios de los minerales.......................................... 38 Capítulo 3. Gráfico 1 Ingresos totales Gobierno Central ........................................................ 41 Gráfico 2 Ingresos tributarios Gobierno Central .................................................. 41 Gráfico 3 Presión tributaria vs. precios minerales................................................ 42 Gráfico 4 Ingresos totales Gobierno Central ........................................................ 42 Gráfico 5 Ingresos tributarios Gobierno Central .................................................. 43 Gráfico 6 Evolución de los ingresos tributarios del Gobierno Central y precios de los minerales: (1979-2010) ............................................................. 43 Gráfico 7 Tasa del impuesto a la renta empresarial ............................................. 44 Gráfico 8 Tasa del Impuesto al Valor Agregado / Impuesto General a las Ventas 44 Gráfico 9 Ingresos tributarios 2000-2005-2010 ................................................... 45 Gráfico 10 Tasa IVA (%) y productividad por países ............................................. 48 Gráfico 11 IGV y sistemas de pago adelantado ..................................................... 49 Gráfico 12 ISC combustibles.................................................................................. 54 Gráfico 13 Estructura de precios de la gasolina regular ......................................... 56 Gráfico 14 Estructura de precios del diesel ............................................................ 56 Gráfico 15 Tasa arancelaria (%) ............................................................................. 60 Capítulo 4. Gráfico 1 Desarrollo del sistema financiero poscrisis.......................................... 68 Capítulo 5. Gráfico 1 Curva de referencia de bonos del Tesoro Público ................................ 91 Gráfico 2 Plazo de vencimiento máximo de bonos soberanos en moneda local en América Latina ................................................................................ 92 Gráfico 3 Coeficiente fondo de pensiones/PBI y número de afiliados ................. 93 Gráfico 4 Composición de la cartera de los fondos de pensiones ........................ 93 Perú en el umbral de una nueva era XIII Gráfico 5 Emisiones corporativas y crédito del sistema financiero ..................... 94 Gráfico 6 Saldo de emisiones del sector privado, 2009-2010 .............................. 94 Gráfico 7 Negociación de acciones en mercados domésticos, 2009-2010 ........... 95 Gráfico 8 Concentración en el mercado de acciones............................................ 96 Capítulo 7. Gráfico 1 Coeficiente de apertura en bienes y servicios 1990-2008 .................... 120 Gráfico 2 Exportaciones de bienes y servicios, 1990-2009 ................................. 121 Gráfico 3 Composición de las exportaciones totales............................................ 122 Gráfico 4 Ã?ndices de precio y volumen de exportaciones de bienes, 1993-2010 . 122 Gráfico 5 Exportaciones no tradicionales, 1990-2010 ......................................... 123 Gráfico 6 Exportaciones de servicios, 2010 ......................................................... 124 Gráfico 7 Países y bloques de exportaciones de bienes, 1990 y 2010 ................. 124 Gráfico 8 Arancel nominal y efectivo, 1980-2011 ............................................... 126 Gráfico 9 Estructura arancelaria, 2011 ................................................................. 126 Gráfico 10 Tiempos de despacho de importaciones en canal rojo sin incidencia 2000-2010............................................................................................. 129 Capítulo 8. Gráfico 1 Gasto en I&D como porcentaje del PBI-2008 ..................................... 142 Gráfico 2 I&D proyectado y observado sobre la base del PBI per cápita ............ 142 Gráfico 3 Investigadores en I&D por millón de personas-2008........................... 143 Gráfico 4 Certificaciones ISO 9001:2000 por cada mil millones de dólares estadounidenses de valor sagregado, 2006........................................... 153 Capítulo 9. Gráfico 1 Crecimiento del PBI y crecimiento del empleo urbano ....................... 164 Gráfico 2 Productividad laboral y empleo por sector........................................... 168 Gráfico 3 Informalidad y crecimiento económico................................................ 169 Gráfico 4 Requisitos de empleo proyectados para mantener una tasa de desempleo sin cambios ......................................................................... 170 Gráfico 5 Productividad laboral e ingreso real 1997-2009 .................................. 171 Gráfico 6 Distribuciones Kernel para trabajadores asalariados privados Lima Metropolitana .............................................................................. 173 Capítulo 10. Gráfico 1 Informalidad en el Perú y en otros países de América Latina y el Caribe ............................................................................................... 180 Gráfico 2 Informalidad y crecimiento económico en el Perú............................... 182 Gráfico 3 Evolución del número y porcentaje de contribuyentes según régimen tributario ................................................................................. 187 Capítulo 11. Gráfico 1 Tasa de crecimiento anual del PBI entre el 2000 y el 2010 ................. 194 Gráfico 2 Evolución de la pobreza moderada y extrema ..................................... 194 Gráfico 3 Evolución de la desigualdad................................................................. 195 XIV Perú en el umbral de una nueva era Gráfico 4 Ã?ndice de Oportunidades Humanas en el Perú ..................................... 196 Gráfico 5 Curvas de incidencia del crecimiento................................................... 197 Gráfico 6 Crecimiento anual del PBI por sector entre el 2000 y el 2009 ............. 198 Gráfico 7 Crecimiento anual del PBI por componente entre el 2000 y el 2009 ... 199 Gráfico 8 Evolución del gasto social en el Perú entre 1998 y el 2008 ................. 200 Gráfico 9 Crecimiento anual del IOH y el programa Juntos en el Perú ............... 201 Gráfico 10 Cambios en el IOH en materia de acceso a electricidad, 2004-2009 ... 202 Gráfico 11 Crecimiento del consumo per cápita .................................................... 203 Gráfico 12 El crecimiento no es suficiente. La elasticidad pobreza-crecimiento por regiones entre el 2004 y el 2009 .................................................... 204 Gráfico 13 Focalización de programas sociales. Ã?ndice de concentración, 2009 ... 206 Capítulo 12. Gráfico 1 Población penitenciaria sin condena .................................................... 219 Gráfico 2 Percepción de la corrupción en entidades del Estado, mayo 2010....... 222 Capítulo 14. Gráfico 1 Gasto público per cápita y pobreza en todos los departamentos .......... 263 Gráfico 2 Inversión pública de los tres niveles de gobierno ................................ 265 Capítulo 15. Gráfico 1 Inversión bruta fija pública y privada, 2000-2009 ............................... 271 Gráfico 2. Distribución del presupuesto público de inversión entre los tres niveles de gobierno, 2005-2009 ........................................................... 272 Gráfico 3 Proyectos declarados viables por sector, 2004-2010 ........................... 275 Gráfico 4 Inequidades en el gasto subnacional en inversión (per cápita), 2009 .. 278 Gráfico 5 Evolución del presupuesto y la ejecución de inversiones, 2005-2010 . 279 Gráfico 6 Proyectos aprobados, rechazados y observados, 2001-2008................ 280 Gráfico 7 Estrategias para el fortalecimiento de la inversión pública .................. 281 Gráfico 8 Capacidades desiguales en un contexto descentralizado...................... 282 Capítulo 16. Gráfico 1 Redistribución presupuestaria en el Programa de Nutrición ................ 289 Gráfico 2 Plan gradual de implementación de programas estratégicos ................ 296 Capítulo 17. Gráfico 1 Transición hacia un nuevo arreglo de recursos humanos ..................... 308 Capítulo 19. Gráfico 1 Estándares de duración de los procesos ............................................... 324 Gráfico 2 Relación entre los planes anuales de contrataciones y los contratos adjudicados durante 2006-2008 ........................................................... 325 Gráfico 3 Número de versiones de los planes anuales de contrataciones (PAC), 2009 .......................................................................................... 326 Gráfico 4 Evolución de las exoneraciones 2006-2009 ......................................... 327 Gráfico 5 Baja participación de postores en las licitaciones ................................ 328 Gráfico 6 Evolución de procesos de licitación desiertos por modalidad.............. 329 Perú en el umbral de una nueva era XV Capítulo 20. Gráfico 1 Nivel de cumplimiento, información de portales de gobiernos regionales y gobiernos provinciales, 2do. semestre 2010 .................... 340 Gráfico 3 Voz y eficacia de la acción pública....................................................... 342 Gráfico 4 Comparación entre las variables eficacia del gobierno y voz y rendición de cuentas .......................................................................... 342 Gráfico 5 Número de mesas de concertación locales activas, 2007-2010 ........... 347 Gráfico 6 Número de conflictos sociales por el manejo de recursos en los gobiernos locales por regiones, 2004 y 2008............................. 348 Gráfico 7 Relación entre priorización del PP y necesidades de acceso a infraestructura básica (agua, electricidad y saneamiento), 2007 .......... 350 Gráfico 8 Relación entre ejecución de proyectos del PP y necesidades en el acceso a infraestructura básica (agua, electricidad y saneamiento), 2007............................................................................ 350 Gráfico 9 Estructura de gasto ejecutado, grupo de tratamiento y grupo de comparación .................................................................................... 351 Capítulo 21. Gráfico 1 El triángulo de rendición de cuentas .................................................... 362 Capítulo 22. Gráfico 1 Pirámide de objetivos estratégicos ....................................................... 384 Gráfico 2 Logros de aprendizaje: indicadores de avance y porcentaje pendiente .. 385 Gráfico 3 Oportunidades educativas según lengua materna y discapacidad: indicadores de avance y porcentaje pendiente ..................................... 387 Gráfico 4 Gasto público por alumno y contexto educativo, por provincia .......... 392 Gráfico 5 Desempeño del sector público en educación y contexto educativo por provincia según nivel de gasto por alumno.................................... 392 Gráfico 6 Organización de programas estratégicos prioritarios por nivel educativo ..................................................................................... 397 Capítulo 23. Gráfico 1 Acceso a educación terciaria (CINDA 2007) ....................................... 416 Gráfico 2 Inversiones en educación superior ....................................................... 418 Gráfico 3 Distribución por ingresos de los matriculados en educación superior . 420 Gráfico 4 Tasa de graduación (1994-2003) .......................................................... 426 Gráfico 5 Tasa de graduación (1994-2003) .......................................................... 428 Capítulo 24. Gráfico 1 Evolución de la mortalidad infantil en América Latina y el Perú ........ 437 Gráfico 2 Evolución de la mortalidad materna en el Perú.................................... 438 Gráfico 3 Cambio en la mortalidad infantil en el Perú por quintil de riqueza (1996-2009) ........................................................................ 439 Gráfico 4 Partos en el Perú según establecimiento de salud y quintil de riqueza (2009).................................................................................. 439 Gráfico 5 Partos institucionales según el idioma con el que aprendió a hablar ...... 440 XVI Perú en el umbral de una nueva era Gráfico 6 Población que no cuenta con ningún seguro de salud, según el idioma con el que aprendió a hablar ...................................... 441 Gráfico 7 La carga de muerte y enfermedad (AVISA) en el Perú ........................ 443 Gráfico 8 Prevalencia de consumo de alcohol y tabaco en el Perú ...................... 444 Gráfico 9 Forma en que la población desarrolla su trabajo u ocupación (2006) .... 444 Gráfico 10 Nivel de descentralización en regiones del Perú .................................. 450 Gráfico 11 Nivel de ejercicio por área funcional, según el grado de desempeño ..... 450 Gráfico 12 Evolución del gasto en salud como proporción del PBI (1995-2008) .... 451 Gráfico 13 Gasto en salud comparado con el promedio en Latinoamérica (2007)... 452 Gráfico 14 Médicos por 10 000 habitantes............................................................. 454 Gráfico 15 Brecha de recursos humanos en el sector salud, 2009 ......................... 455 Gráfico 16 Indicadores institucionales en el Perú (en 3D) ..................................... 457 Gráfico 17 Indicadores nutricionales en el Perú (en 3D) ....................................... 457 Gráfico 18 Población que buscó atención en salud ................................................ 459 Gráfico 19 Población que buscó atención en salud ................................................ 459 Capítulo 25. Gráfico 1 Juntos es el programa mejor focalizado hacia los pobres en el Perú ... 475 Gráfico 2 Perú: Gasto en protección social como % del PBI, con comparadores regionales y globales, al año más reciente ............. 476 Gráfico 3 Impacto de programas de transferencias condicionadas sobre brechas de pobreza (%)............................................................... 479 Gráfico 4 Participación en Juntos y mejor utilización de servicios de salud (niños menores de 5 años) .................................................................... 479 Capítulo 26. Gráfico 1 Impacto de las tecnologías de información y comunicación (TIC) en la tasa de crecimiento económico .................................................... 491 Gráfico 2 Brecha de acceso a banda ancha: el Perú en comparación con Latinoamérica ................................................................................ 492 Gráfico 3 Penetración de banda ancha por departamento .................................... 492 Gráfico 4 Cadena de producción de servicios de banda ancha ............................ 493 Gráfico 5 Tendido de fibra óptica a nivel nacional............................................... 495 Gráfico 6 Patrón de consumo y opciones de política ........................................... 497 Capítulo 29. Gráfico 1 Evolución de la demanda de transporte................................................ 531 Gráfico 2 Inversión Público y Privada en Transporte en porcentaje del PBI ....... 534 Gráfico 3 Ejecución del gasto público en caminos en porcentaje del PBI ........... 535 Grafico 4 Evolución de las inversiones privadas en transporte ............................ 535 Capítulo 31. Gráfico 1 Accidentes fatales por cada 10 000 vehículos en ciudades latinoamericanas (2007) ....................................................................... 557 Gráfico 2 Automóviles por kilómetro de vía urbana y por 1000 habitantes para ciudades latinoamericanas (2007) ................................................ 558 Perú en el umbral de una nueva era XVII Gráfico 3 Evolución de la flota de transporte público para Trujillo (1990-2001) 562 Gráfico 4 Carros nuevos en Lima y el Perú, evolución y proyección .................. 563 Gráfico 5 Flota de vehículos y emisiones por día por vehículo para transporte privado y público en ciudades latinoamericanas (2007) ...................... 564 Capítulo 32. Gráfico 1 Función agropecuaria por fuentes de financiamiento (2009) ............... 585 Gráfico 2 Porcentaje de variación entre el costo de proyectos declarados viables y los costos en el expediente técnico, en la etapa de adjudicación y en el presupuesto vigente en Cajamarca y Junín ............................... 587 Gráfico 3 Implementación de las inversiones del gobierno de Cajamarca (2007-2010) (S/.) .................................................................................. 589 Capítulo 34. Gráfico 1 Evolución de la matriz energética del Perú .......................................... 614 Gráfico 2 Comparación de precios del gas natural............................................... 615 Gráfico 3 Proyección de demanda del gas natural de Camisea en millones de pies cúbicos por día ......................................................................... 623 Capítulo 35. Gráfico 1 Ahorro bruto, ahorro neto y ahorro neto ajustado en el Perú ............... 632 Capítulo 37. Gráfico 1 Participación de las regalías mineras y el impuesto a la renta (IR) minero en los tributos recaudados en le última década en el Perú ....... 657 Gráfico 2 Evolución de la participación del sector extractivo en el PBI.............. 658 Gráfico 3 Evolución de la participación del sector extractivo en las exportaciones........................................................................................ 659 Gráfico 4 Evolución del valor de las exportaciones de los productos mineros más importantes en los últimos 20 años ............................................... 659 Gráfico 5 Transferencias canon minero per cápita a varios departamentos (millones S/.) ........................................................................................ 663 Gráfico 6 Transferencias regalías mineras per cápita a varios departamentos (millones S/.) ........................................................................................ 663 Gráfico 7 Evolución de los conflictos socioambientales en el Perú 2006-2010 (porcentaje de conflictos socioambientales entre todos los conflictos identificados por la Defensoría del Pueblo) ......................................... 665 Lista de cuadros Capítulo 1. Cuadro 1 Crecimiento del PBI per cápita en perspectiva comparada .................. 11 Cuadro 2 Efecto de la capitalización sobre el PBI per cápita 1960-2010 ............ 12 Capítulo 2. Cuadro 1 Reglas fiscales que deben cumplir los gobiernos regionales y locales 22 Cuadro 2 Condiciones económicas ...................................................................... 26 XVIII Perú en el umbral de una nueva era Cuadro 3 Saldo de la deuda pública ..................................................................... 27 Cuadro 4 Reglas macrofiscales de la Ley de Responsabilidad y Transparencia Fiscal ............................................................................. 29 Cuadro 5 Cumplimiento de las reglas fiscales por los gobiernos locales ............ 31 Capítulo 3. Cuadro 1 Tasa IVA (%) y Productividad por países ............................................. 47 Cuadro 2 Tasas de evasión (o incumplimiento) en el IVA ................................... 50 Cuadro 3 Causas de la informalidad en el Perú .................................................. 50 Cuadro 4 Impuesto a la renta tercera categoría .................................................... 51 Cuadro 5 Impuesto a la renta personas naturales ................................................. 52 Cuadro 6 Estructura del Impuesto a la Renta de personas naturales 2009 .......... 53 Cuadro 7 Impuesto selectivo al consumo ............................................................ 54 Cuadro 8 ISC Combustibles................................................................................. 55 Cuadro 9 Impuesto selectivo al consumo ............................................................ 57 Cuadro 10 Perú: Tasas de carga tributaria sobre utilidad ....................................... 58 Cuadro 11 Estructura arancelaria (2011) ............................................................... 60 Cuadro 12 Gastos tributarios por sectores beneficiarios ........................................ 61 Capítulo 5. Cuadro 1 Tenencia de bonos soberanos de tasa fija según plazo de vencimiento al 31 de diciembre del 2010 ................................................................. 92 Cuadro 2 Problemática del mercado de capitales peruano .................................. 96 Cuadro 3 Matriz de reformas en el mercado de capitales .................................... 103 Capítulo 6. Cuadro 1 Envío de U$200 al Perú desde varios países ........................................ 110 Capítulo 7. Cuadro 1 Tratados de libre comercio ................................................................... 127 Capítulo 8. Cuadro 1 Instituciones que componen el Sistema Nacional de Ciencia y Tecnología del Perú ........................................................................... 140 Cuadro 2 Recomendaciones para un Sistema de Calidad Integrado .................... 155 Capítulo 9. Cuadro 1 Indicadores claves sobre el mercado laboral en el Perú ....................... 165 Capítulo 10. Cuadro 1 Las diferentes dimensiones de la informalidad en las MyPE............... 184 Cuadro 2 Resumen de los costos y los beneficios de la formalización según los conductores de MyPE........................................................... 186 Cuadro 3 El uso de los diferentes regímenes tributarios por las MyPE ............... 188 Cuadro 4 Comparación entre los salarios que perciben los trabajadores de MyPE y la remune- ración mínima vital, según estimados de los conductores de la MyPE ............................................................ 189 Perú en el umbral de una nueva era XIX Capítulo 11. Cuadro 1 Descomposición de los cambios en la pobreza por sector laboral ....... 198 Cuadro 2 Movilidad del bienestar: entrar a y salir de la pobreza moderada entre el 2004 y el 2009 ......................................................................... 204 Cuadro 3 Gasto público en sectores sociales, 2000-2007 .................................... 205 Capítulo 12. Cuadro 1 Presupuesto institucional modificado 2005-2010 ................................ 213 Cuadro 2 Personal jurisdiccional 2005-2010 ....................................................... 213 Cuadro 3 Dependencias judiciales 2005-2010 ..................................................... 213 Cuadro 4 Procesos y agentes del Sistema de Administración de Justicia ............ 216 Cuadro 5 Calendario de implementación del nuevo Código Procesal Penal ....... 217 Cuadro 6 Principales indicadores de desempeño en el Portal de Transparencia del Poder Judicial ................................................................................. 222 Cuadro 7 Tiempo promedio bajo el nuevo Código Procesal Penal ..................... 224 Capítulo 14. Cuadro 1 Marco normativo de la descentralización desde el 2002...................... 258 Cuadro 2 Gasto público por nivel de gobierno, 2004-2010 ................................. 259 Capítulo 16. Cuadro 1 Principales instrumentos del Presupuesto por Resultados ................... 287 Cuadro 2 Plan gradual de implementación de programas estratégicos ................ 288 Cuadro 3 Número de indicadores del Presupuesto por Resultados (programas estratégicos) ...................................................................... 293 Capítulo 17. Cuadro 1 Pago básico como porcentaje del pago total en la administración pública de una selección de países de la OCDE................................... 301 Capítulo 19. Cuadro 1 Comparación de las propuestas económicas de postores que participaron en procesos que se rigen por ambos regímenes, 2007-2008............................................................................................. 331 Capítulo 20. Cuadro 1 Principales canales subnacionales de voz ............................................ 338 Capítulo 21. Cuadro 1 Programas estratégicos de presupuestos por resultados ....................... 365 Capítulo 23. Cuadro 1 Datos institucionales sobre la educación superior en el Perú, 2003..... 417 Cuadro 2 Situación laboral un año después de haber terminado la educación superior ................................................................................................. 423 XX Perú en el umbral de una nueva era Capítulo 24. Cuadro 1 Ritmo de progreso en la tasa de mortalidad en menores de 5 años por períodos.......................................................................... 438 Capítulo 25. Cuadro 1 Perú: Evolución de la pobreza (2004-2009)......................................... 468 Cuadro 2 Perú: Coeficiente de Gini del ingreso y proporción de ingreso del quintil más pobre (1987-2009) ....................................................... 468 Cuadro 3 Tendencias recientes en desnutrición crónica infantil en el Perú ......... 469 Cuadro 4 Gasto de la RPS (2007-2009) ............................................................... 471 Cuadro 5 Tendencia temporal en gasto en protección social (% PBI) ................. 477 Cuadro 6 Beneficios entregados por los programas de protección social ............ 478 Cuadro 7 Simulaciones sobre expansión del programa Gratitud (miles de Nuevos Soles) ....................................................................... 481 Capítulo 26. Cuadro 1 Brecha de servicios de banda ancha por centro poblado a nivel nacional (2009)............................................................................ 496 Cuadro 2 Costo de atender las localidades sin servicio de banda ancha.............. 503 Capítulo 28. Cuadro 1 Metas y resultados de los Proyectos Especiales en la costa ................. 523 Capítulo 29. Cuadro 1 Distribución de la red de caminos por tipo y condición ....................... 532 Cuadro 2 Longitud y densidad de caminos .......................................................... 532 Cuadro 3 Percepción sobre la calidad de los servicios de infraestructura ........... 533 Cuadro 4 Percepción sobre la eficiencia de los servicios logísticos en América Latina y el Caribe .................................................................. 537 Cuadro 5 Algunas recomendaciones en materia de PPPs .................................... 542 Capítulo 30. Cuadro 1 Acceso a servicios de infraestructura en el Perú y países vecinos ....... 546 Cuadro 2 Modelos de intervención y de financiamiento de los programas de agua.................................................................................................. 551 Capítulo 31. Cuadro 1 Distribución de la flota de transporte público por tipo de vehículo para Lima, Arequipa, Trujillo y Chiclayo ............................................ 562 Cuadro 2 Concentración de contaminantes en Lima y límites máximos permitidos ............................................................................. 564 Cuadro 3 Comparación de mecanismos de apoyo nacional a proyectos de transporte urbano ............................................................................. 572 Capítulo 32. Cuadro 1 Asignación y ejecución presupuestal 2009 de los tres niveles de gobierno por genérica de gasto para función agropecuaria .................. 586 Perú en el umbral de una nueva era XXI Capítulo 35. Cuadro 1 La importancia de reducir el azufre en los combustibles ..................... 640 Capítulo 37. Cuadro 1 Tributos del sector minero al nivel nacional ........................................ 660 Cuadro 2 Redistribución del impuesto a la renta al nivel subnacional por el Canon Minero ............................................................................ 662 Cuadro 3 Redistribución las regalías mineras al nivel subnacional ..................... 662 Lista de recuadros Capítulo 2. Recuadro 1 Ley de Responsabilidad y Transparencia Fiscal (LRTF) ..................... 20 Capítulo 12. Recuadro 1 Percepciones de la Justicia de Paz........................................................ 220 Capítulo 15. Recuadro 1 Recursos no ejecutados en los gobiernos subnacionales ...................... 279 Capítulo 17. Recuadro 1 Diferentes modelos institucionales para la gestión de recursos humanos ................................................................................. 306 Recuadro 2 Experiencia internacional en reformas de recursos humanos y lecciones para el Perú ........................................................ 308 Capítulo 20. Recuadro 1 Costos de la participación en el Presupuesto Participativo .................. 346 Capítulo 23. Recuadro 1 El financiamiento basado en el desempeño en América Latina ..................................................................................... 419 Recuadro 2 Asistencia financiera a estudiantes en Colombia, México y Chile ...... 421 Recuadro 3 Aseguramiento de la calidad en América Latina .................................. 422 Recuadro 4 Recopilación de información sobre los resultados del mercado laboral de graduados de educación superior ........................................ 424 Recuadro 5 El sistema de transferencia de créditos académicos de la Comunidad Europea y el Proceso de Bolonia ...................................... 427 Capítulo 25. Recuadro 1 ¿Cuál es el impacto potencial de los programas alimentarios en la lucha contra la pobreza y la desnutrición?................................... 472 Recuadro 2 Hitos del proceso de reforma del programa Juntos .............................. 475 Capítulo 26. Recuadro 1 Experiencia internacional ..................................................................... 501 XXII Perú en el umbral de una nueva era Capítulo 31. Recuadro 1 El Metropolitano de Lima .................................................................... 570 Capítulo 32. Recuadro 1 Experiencia del gobierno regional de Pasco con las direcciones regionales .......................................................................... 582 Mapas Capítulo 10. Mapa 1 Mapa de la informalidad por departamento ......................................... 181 Capítulo 33. Mapa 1 Peligro sísmico en el Perú .................................................................... 598 Mapa 2 Mapa preliminar de peligro volcánico en el sur del Perú ..................... 599 Mapa 3 Peligro potencial de inundación en el Perú .......................................... 601 Perú en el umbral de una nueva era XXIII XXIV Perú en el umbral de una nueva era Prefacio El Perú se ha desarrollado notablemente en los últimos años gracias a una combinación de buenas políticas macroeconómicas y un entorno internacional favorable de altos precios para los productos mineros. Los avances se evidencian tanto en las estadísticas como en mejoras concretas en algunos aspectos de la calidad de vida de los peruanos. El auge económico registrado desde principios de la década del 2000, que tuvo mayor ímpetu en los últimos años, fue interrumpido por la grave crisis financiera internacional. Esta se reflejó en una desaceleración marcada de la actividad económica desde fines del 2008 hasta el segundo semestre del 2009, cuando se dio inicio a una recuperación vertigi- nosa. Hacia el 2010, la economía peruana ya había reconquistado las elevadas tasas de cre- cimiento alcanzadas antes de la crisis global. Este comportamiento contrasta con el de las crisis de las décadas de 1970, 1980 y 1990, de muy prolongados impactos negativos sobre la economía peruana. Todo parece indicar que el Perú vulnerable y de políticas inestables de épocas pasadas ha quedado atrás y ha nacido un nuevo Perú más sólido, más próspero y de notorio dinamismo. No obstante lo logrado, este nuevo Perú todavía enfrenta serios desafíos en lo que respecta a la reducción de la pobreza, la desigualdad y la sostenibilidad ambiental. Perú en el umbral de una nueva era: lecciones y desafíos para consolidar el creci- miento económico y un desarrollo más incluyente constituye una nueva entrega de notas de política preparadas por funcionarios del Banco Mundial y consultores externos. En esta oportunidad, las notas han sido agrupadas en dos volúmenes: un volumen I compuesto de cuatro capítulos que examinan los avances y desafíos del Perú en cuatro grandes áreas clave para el desarrollo económico y social, y este volumen II que incluye 37 notas breves de política que abordan en profundidad diagnósticos sectoriales y reformas de políticas en una amplia gama de temas. Estas notas son el resultado de un aprendizaje construido en un intenso diálogo entre las autoridades peruanas y los equipos técnicos del Banco Mundial durante los pasados cinco años, enriquecido con lecciones de la experiencia internacional. Al igual que con las notas de política preparadas en el año 2006, esperamos que sean de interés para el lector peruano y extranjero, y que contribuyan a una discusión abierta y pro- ductiva entre los diversos sectores que conforman la sociedad peruana. El Perú se encuentra en el umbral de una nueva era marchando a gran velocidad, y tiene la oportunidad histórica de consolidar el crecimiento y lograr que sus frutos beneficien a todos los peruanos. Está en manos del nuevo gobierno y la sociedad peruana en general el aprovechar esta oportunidad para que el Perú avance a paso ligero con estabilidad, inclusión y desarrollo para todos. Susan G. Goldmark Directora del Banco Mundial para Bolivia, Chile, Ecuador, Perú y Venezuela, Región de América Latina y el Caribe C. Felipe Jaramillo Director del Banco Mundial para Centro América Ex Director del Banco Mundial para la Región Andina Prefacio XXV Reconocimientos El reporte Perú en el umbral de una nueva era: lecciones y desafíos para consolidar el crecimiento económico y un desarrollo más incluyente es el resultado del trabajo en equipo de un gran número de funcionarios del Banco Mundial y especialistas externos en el Perú y otros países, bajo la dirección de Carlos Silva-Jáuregui y la guía de Carlos Felipe Jaramillo. Los volúmenes I y II han contado con múltiples contribuciones valiosas. Queremos agradecer en primer lugar a los autores principales de los cuatro capítulos que compo- nen el volumen I: Omar Arias, Daniel Alberto Benítez, Óscar Calvo-González, Ousmane Dione, Jonas Frank, Javier Illescas, Diana Alexandra Ortiz Sosa, Fernando Rojas, Carlos Silva-Jáuregui y Emmy Yokoyama. En segundo lugar, a los autores de las notas breves de política que forman este volumen II, que enriquecen y complementan los capítulos del volumen I: Arturo Ardila, Cinthya Arguedas, Corina Arteche, Mark Austin, Daniel Barco, Bruno Barletti, Juan Car- los Belausteguigoitia, Daniel A. Benítez, Lisa Bhansali, Susan V. Bogach, Óscar Calvo- González, Caroline Charpentier, Lara Chinarro, Michael F. Crawford, Guillermo Ferrei- ros, Jonas Frank, José L. Guasch, Gustavo Gutiérrez, Jane C. Hwang, Jorge Ibérico, Javier Illescas, Óscar Ishizawa, Lizmara Kirchner, Mirco Kreibich, Inés Kudó, Marie Laure Lajaunie, Fernando Lavadenz, Rubén Lema, Alejandra Leytón, Lourdes C. Linares, Leo Lucchetti, Alessandra Marini, Iris Marmanillo, Andrés Medina, Lars Christian Moller, Eduardo Moreno, Arturo Muente Kunigami, Glenn Pearce-Oroz, Elizaveta Perova, Fer- nando Pizarro, Miguel Prialé, Fernando Ramírez Cortés, Rekha Reddy, David Reins- tein, William Reuben, José Carlos Rodríguez, Julie Ruel Bergeron, Elisa Seguín, Carlos Silva-Jáuregui, Kristian Thorn, Raúl Tolmos, Joaquín Toro, Mayen Ugarte, Renos Vakis, David F. Varela, Miguel Vargas-Ramírez, David Vera Tudela, Jean-Jacques Verdeaux, Ian Walker y Melissa Zumaeta Aurazo. Agradecemos también la colaboración del Banco Central de Reserva del Perú en la preparación de algunas de las notas de política económica del volumen II. La participa- ción de sus funcionarios fue esencial en la elaboración de estas. Igualmente, damos las gracias a Ulrich Lacher, José Humberto López y Jaime Saave- dra, quienes comentaron las notas de política y enriquecieron su contenido; y a Verónica Zavala Lombardi y José L. Guasch por sus comentarios y aportes en los capítulos dos y cuatro, respectivamente, del volumen I. Agradecemos asimismo a los funcionarios del Banco Mundial y otras instituciones que con sus contribuciones, opiniones, comentarios, sugerencias y críticas han mejorado esta entrega. Entre ellos destacan los siguientes: Javier Aguilar, Craig B. Andrews, Fede- rico Arnillas Gómez, María Dolores Arribas Baños, Óscar Avalle, Eduardo Ballón, Livia Benavides, José Luis Bonifaz, Myriam Caro Cátedra, Juan Francisco Castro, Juan M. XXVI Perú en el umbral de una nueva era Cayo, Lorenzo Chang, Louise J. Cord, Enrique Crousillat, Santiago Cueto, Juan Car- los Dextre, Augusta Dianderas, Juan José Díaz, Alexis Dueñas, Javier Escobal, Enrique Fanta Ivanovic, Patricia Fernández-Dávila, Pedro Ferradas, Elsa Galarza, César Gamboa, Carlos García, Carlos Giesecke, María González de Asís, Félix Grández, Eva M. Gutié- rrez, Todd M. Johnson, Michel Kerf, Alejandra Leytón, Javier Luque, Iris Marmanillo, Eleodoro O. Mayorga Alba, Celia Mejía, Eduardo Morón, Sergi Pérez Serrano, María Remy, Eddie Rosazza, Fernando Ruiz Mier, Carlos Salazar, Roger Salhuana, Rodrigo Serrano-Berthet, César Tapia, Juan Tapia, Cornelia M. Tesliuc, Alfonso Tolmos, Raúl Torres, Samuel Torres, Carolina Trivelli, Milton Von Hesse, Henry Zaira y Jorge Zúñiga. De igual manera, agradecemos los aportes y sugerencias del grupo gerencial de la región de América Latina y el Caribe del Banco Mundial, en particular de Elizabeth Otu- bea Adu, Augusto de la Torre, Laura Frigenti, Marcelo Giugale, Keith E. Hansen, y Laura Tuck; y de los gerentes regionales Philippe C. Benoit, Rodrigo Chaves, Guang Z. Chen, Lily L. Chu, Louise J. Cord, Maninder S. Gill, Joana Godinho, Karin E. Kemper, Enzo de Laurentiis, Chingboon Lee, Aurelio Menéndez, Helena Ribe, Denis Robitaille, Ethel Sennhauser y Verónica Zavala Lombardi. También expresamos nuestra gratitud al equipo de comunicaciones de la oficina del Banco Mundial en el Perú, conformado por Sandra Arzubiaga y Sofía Nalda, responsa- bles de la edición de este volumen, así como el valioso apoyo de Myriam Caro Cátedra, Ana Karina Rozas, Sergi Pérez Serrano y Emmy Yokoyama para mejorar esta edición, y la apreciable colaboración de la oficina del Banco Mundial en Washington D. C., espe- cialmente de José Francisco Irías y Rosalía Rushton, quienes acompañaron la producción de este libro en sus diferentes etapas. Reconocemos asimismo el gran apoyo del equipo de la oficina del Banco Mundial en el Perú, en particular de Sara Burga, Milagro Mayurí, Mara La Rosa, Lucía Silva Aranguri y Carol Yagui, sin cuya ayuda este libro no hubiese sido producido en el tiempo requerido; así como de Sofie Van Renterghem por las traducciones de algunos capítulos del volumen I y varias notas breves del volumen II; a Rosario Rey de Castro y Fortunata Barrios, quienes editaron este volumen; y la oficina del Banco Mundial en Bolivia, que ayudó coordinando las traducciones. Finalmente, manifestamos nuestro reconocimiento especial a los funcionarios del Gobierno del Perú que han interactuado con el Banco Mundial durante todos estos años y aportado su valioso tiempo, información y conocimientos, sin los cuales estas notas no hubiesen podido ser escritas. Resulta imposible nombrarlos a todos, pero les estamos enormemente agradecidos por su ayuda y su amistad. Banco Mundial Reconocimientos XXVII Acrónimos y siglas 3D Tres Dimensiones AAA Actividades Analíticas y de Asesoría del Banco Mundial AFP Administradora de Fondos de Pensiones A/H1N1 Virus de Influenza A, Subtipo H1N1 ALC América Latina y el Caribe ALEGRA Asistencia Legal Gratuita AMAG Academia de la Magistratura ANA Autoridad Nacional del Agua ANGR Asociación Nacional de Gobiernos Regionales ANP Administración Nacional de Puertos ANP Ã?rea Natural Protegida APAFA Asociación de Padres de Familia APC Acuerdo de Promoción Comercial APP Asociación Público-Privada APQ Accordo di Programma Quadro APS Agua potable y saneamiento ASBANC Asociación de Bancos del Perú ATDR Administrador Técnico del Distrito de Riego AUS Aseguramiento Universal en Salud AVD Años Perdidos por Discapacidad AVISA Años de Vida Saludable AVP Años Perdidos por Muerte Prematura BCG Vacuna de Bacillus Calmette-Guérin BCRP Banco Central de Reserva del Perú BDC Base de Datos Catastrales BHC Bono Hipotecario Cubierto BID Banco Interamericano de Desarrollo BIS Bank for International Settlements / Banco de Pagos Internacionales BT British Telecom BVL Bolsa de Valores de Lima CAD Ciudadanos al Día CAF Corporación Andina de Fomento CAM Comisión Ambiental Municipal CAP Cuadro para Asignación de Personal CAPRA Central American Probabilistic Risk Assessment CAR Comisión Ambiental Regional CAR Convenio de Administración de Resultados CAS Contrato Administrativo de Servicios CAT Coordinación de Asistencia Técnica CATT Customs Assessment Trade Toolkit XXVIII Perú en el umbral de una nueva era CCE Cámara de Compensación Electrónica CCI Cámara de Comercio Internacional CCIDEP Comité Coordinador de la Infraestructura de Datos Espaciales del Perú CCR Consejo de Coordinación Regional CDL Comités de Desarrollo Local CDR Comité de Desarrollo Regional CEDLAS Centro de Estudios Distributivos Laborales y Sociales CEJA Centro de Estudios de Justicia de las Américas CELADE Centro Latinoamericano de Demografía CEMLA Centro de Estudios Monetarios Latinoamericanos CENAN Centro Nacional de Alimentación y Nutrición CEPEJ Comisión Europea para la Eficacia de la Justicia CEPLAN Centro Nacional de Planeamiento Estratégico CEPLAR Centro de Planeamiento Estratégico Regional CFAA Country Financial Accountability Assessment CGR Contraloría General de la República CIAS Comisión Interministerial de Asuntos Sociales CIAT Centro Interamericano de Administraciones Tributarias CIDE-PUCP Centro de Innovación y Desarrollo de la Pontificia Universidad Católica del Perú CISMID Centro Peruano Japonés de Investigaciones Sísmicas y Mitigación de Desastres CITE Centro de Innovación Tecnológica CLAS Comité Local de Administración de Salud CMAC Caja Municipal de Ahorro y Crédito CME Carga de Muerte y Enfermedad CMRRD Comisión Multisectorial de Reducción de Riesgos en el Desarrollo CNC Consejo Nacional de Catastro CNM Consejo Nacional de la Magistratura CNR Centro Nacional de Registros CNSV Comisión Nacional de Seguridad Vial CNUDMI Comisión de las Naciones Unidas para el Derecho Mercantil Internacional COE Condiciones Obstétricas Esenciales COFIDE Corporación Financiera de Desarrollo COFOPRI Comisión de Formalización de la Propiedad Informal, hoy Organismo de Formalización de la Propiedad Informal CONACYT Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología CONAM Consejo Nacional del Ambiente CONASEV Comisión Nacional Supervisora de Empresas y Valores del Perú CONCYTEC Consejo Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación Tecnológica CONEACES Consejo de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Calidad de Educación Superior no Universitaria CONEAU Comisión Nacional de Evaluación y Acreditación Universitaria CONEI Consejo Educativo Institucional CONID Consejo Consultivo Nacional de Investigación y Desarrollo para la Ciencia, Tecnología e Innovación Tecnológica CONIDA Comisión Nacional de Investigación y Desarrollo Aeroespacial CONSUCODE Consejo Superior de Contrataciones y Adquisiciones del Estado COPANT Comisión Panamericana de Normas Técnicas Acrónimos y siglas XXIX COSAC Corredor Segregado de Alta Capacidad COSUDE Agencia Suiza para el Desarrollo y la Cooperación CPER Contrats de Plan Etat-Région CPP Código Procesal Penal CPSS Committee on Payment and Settlement Systems / Comité de Sistemas de Pago y Liquidación CRAC Caja Rural de Ahorro y Crédito CRECER Estrategia Nacional de Nutrición CRED Programa de Crecimiento y Desarrollo CREMA Contrato de Rehabilitación y Mantenimiento CST Comparador del Sector Público CTI Ciencia, Tecnología e Innovación CTS Compensación por tiempo de Servicios CUC Código Único Catastral CUI Código Único de Identificación DGAES Dirección General de Asuntos Económicos y Sociales DGIH Dirección General de Infraestructura Hidráulica DGPM Dirección General de Programación Multianual del Sector Público DGPP Dirección General de Presupuesto Público DGTT Dirección General de Transporte Terrestre DHN Dirección de Hidrografía y Navegación de la Marina de Guerra del Perú DIGESA Dirección General de Salud Ambiental DIRESA Dirección Regional de Salud DNCP Dirección Nacional de Contabilidad Pública DNI Documento Nacional de Identidad DNPP Dirección Nacional de Presupuesto Público DNS Dirección Nacional de Saneamiento DOT Directly Observed Therapy / Protocolo de Tratamiento Supervisado DPI Derechos de Propiedad Intelectual DRA Dirección Regional Agraria EAE Evaluación Ambiental Estratégica EAT Equipo de Asistencia Técnica EBI Educación Intercultural Bilingüe ECA Estándar de Calidad Ambiental EDEP Evaluación de Diseño y Ejecución de Intervenciones Públicas EDPYME Entidad de Desarrollo de la Pequeña y Microempresa EFTA European Free Trade Association / Asociación Europea de Libre Comercio EI Evaluación de Impacto EIA Evaluación de Impacto Ambiental EIU Economist Intelligence Unit EMBRAPA Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuária ENAA Engineering Advancement Association of Japan ENAHO Encuesta Nacional de Hogares ENAPU Empresa Nacional de Puertos ENDES Encuesta Demográfica y de Salud Familiar EPS Empresa Prestadora de Servicios de Saneamiento EsSalud Seguro Social del Perú ETE Entidad de Tratamiento Empresarial ETF Empresa de Transferencia de Fondos XXX Perú en el umbral de una nueva era FEF Fondo de Estabilización Fiscal FEM Foro Económico Mundial FGD Fondo de Garantía de Depósitos FIDE Fondo Intergubernamental para la Descentralización FIDECOM Fondo de Investigación y Desarrollo para la Competitividad FIDIC Fédération Internationale Des Ingénieurs-Conseils FINCyT Financiamiento para la Innovación, la Ciencia y la Tecnología / Programa de Ciencia y Tecnología FISSAL Fondo Intangible Solidario de Salud FITEL Fondo de Inversión en Telecomunicaciones FMI Fondo Monetario Internacional FOMIN Fondo Multilateral de Inversiones FONAFE Fondo Nacional de Financiamiento de la Actividad Empresarial del Estado FONAVI Fondo Nacional de Vivienda FONCODES Fondo de Cooperación para el Desarrollo Social, antes Fondo Nacional de Cooperación para el Desarrollo FONCOMUN Fondo de Compensación Municipal FONCOR Fondo de Compensación Regional FONDECYT Fondo Nacional de Desarrollo de la Ciencia, Tecnología e Innovación Tecnológica FONIPREL Fondo de Promoción a la Inversión Pública Regional y Local FORSUR Fondo de Reconstrucción del Sur FOSE Fondo de Compensación Social Eléctrica FR Factores de Riesgo FSAP Financial Sector Assessment Program / Programa de Evaluación del Sector Financiero GAP Good Agricultural Practices / Buenas Prácticas Agrícolas GLP Gas Licuado de Petróleo GMP Good Manufacturing Practices / Buenas Prácticas Manufactureras GoP Gobierno del Perú HFA Hyogo Framework for Action / Marco de Acción de Hyogo IAAC InterAmerican Accreditation Cooperation / Cooperación Interamericana de Acreditación IDEP Infraestructura de Datos Espaciales del Perú IDF Institutional Development Fund IDH Ã?ndice de Desarrollo Humano IDL Instituto de Defensa Legal IDM Indicadores del Desarrollo Mundial IEA International Energy Agency / Agencia Internacional de Energía IES Impuesto Extraordinario de Solidaridad IFC International Finance Corporation IFI Institución Financiera Internacional IGAC Instituto Geográfico Agustín Codazzi IGN Instituto Geográfico Nacional IGP Instituto Geofísico del Perú IGV Impuesto General a las Ventas IIAP Instituto de Investigaciones de la Amazonía Peruana IIRSA Iniciativa para la Integración de la Infraestructura Regional Suramericana ILD Instituto Libertad y Democracia Acrónimos y siglas XXXI IMARPE Instituto del Mar del Perú INABIF Programa Integral Nacional para el Bienestar Familiar INACC Instituto Nacional de Concesiones y Catastro Minero INB Ingreso Nacional Bruto INCAGRO Innovación y Competitividad para el Agro Peruano INDECI Instituto Nacional de Defensa Civil INDECOPI Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la Protección de la Propiedad Intelectual INEI Instituto Nacional de Estadística e Informática INGEMMET Instituto Geológico Minero y Metalúrgico INIA Instituto Nacional de Innovación Agraria INPE Instituto Nacional Penitenciario INRENA Instituto Nacional de Recursos Naturales INS Instituto Nacional de Salud INTERCyT Red Internacional de Ciencia y Tecnología IOH Ã?ndice de Oportunidades Humanas IPC Ã?ndice de Precios al Consumidor IPE Instituto Peruano de Economía IPEA Instituto de Pesquisa Económica Aplicada IPEBA Instituto Peruano de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Calidad de la Educación Básica IPEN Instituto Peruano de Energía Nuclear IPPN Instituto Peruano de Productos Naturales IR Impuesto a la Renta IRAP International Road Assessment Programme / Programa Internacional de Valoración de Carreteras IRCN Inscripción Registral con Competencia Nacional ISC Impuesto Selectivo al Consumo ISO International Organization for Standarization ITAN Impuesto Temporal a los Activos Netos ITF Impuesto a las Transacciones Financieras ITP Instituto Tecnológico Pesquero IVA Impuesto al Valor Agregado IVP Instituto Vial Provincial I&D Investigación y Desarrollo JASS Junta Administradora de Servicios de Saneamiento JICA Agencia Japonesa para la Cooperación Internacional JU Junta de Usuarios LBTR Liquidación Bruta en Tiempo Real LCE Ley de Contrataciones del Estado LMP Límite Máximo Permisible LPI Logistics Performance Index / Ã?ndice de Desempeño Logístico LPIS Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias LRTF Ley de Responsabilidad y Transparencia Fiscal MCLCP Mesa de Concertación para la Lucha Contra la Pobreza MDM/ODM Metas de Desarrollo del Milenio / Objetivos de Desarrollo del Milenio MEF Ministerio de Economía y Finanzas MEM Ministerio de Energía y Minas MI Mortalidad Infantil XXXII Perú en el umbral de una nueva era MILA Mercado Integrado Latinoamericano MIMDES Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social MINAG Ministerio de Agricultura MINAM Ministerio del Ambiente MINCETUR Ministerio de Comercio Exterior y Turismo MINEDU Ministerio de Educación MININTER Ministerio del Interior MINJUS Ministerio de Justicia MINSA Ministerio de Salud MIPRE Ministerio de la Presidencia MM5 Mortalidad de Menores de 5 años/de la Niñez MML Municipalidad Metropolitana de Lima MMM Marco Macroeconómico Multianual MOF Manual de Organización y Funciones MONIN Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales MP Ministerio Público MP Monitoreo Participativo MPyME Micro, Pequeña y Mediana Empresa MTC Ministerio de Transportes y Comunicaciones MTO Money Transfer Operator MVCS Ministerio de Vivienda, Construcción y Saneamiento M&E Monitoreo y Evaluación MyPE Micro y Pequeña Empresa NAFIN Nacional Financiera NV Nacido Vivo OCDE Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico OCMA Oficina de Control de la Magistratura ODEL Oficina de Desarrollo Económico Local ODICMA Oficina Distrital de Control de la Magistratura OEFA Oficina de Evaluación y Fiscalización Ambiental OIT Organización Internacional del Trabajo OMS Organización Mundial de la Salud ONG Organización no Gubernamental ONGEI Oficina Nacional de Gobierno Electrónico e Informática OPD Organismo Público Descentralizado OPI Oficina de Programación de Inversiones OR Organización de Regantes OREC Oficina de Registro del Estado Civil OSCE Organismo Supervisor de las Contrataciones del Estado OSINERGMIN Organismo Supervisor de la Inversión en Energía y Minería OSINFOR Organismo de Supervisión de los Recursos Forestales y de Fauna Silvestre OSIPTEL Organismo Supervisor de Inversión Privada en Telecomunicaciones OSITRAN Organismo Supervisor de la Inversión en Infraestructura de Transporte de Uso Público OTT Oficina de Transferencia Tecnológica PAC Plan Anual de Contrataciones PACFO Programa de Alimentación Complementaria para Grupos en Mayor Riesgo PAMA Programa de Adecuación y Manejo Ambiental PAN Programa Articulado Nutricional Acrónimos y siglas XXXIII PANFAR Programa de Alimentación y Nutrición de la Familia en Alto Riesgo PANTBC Programa de Alimentación y Nutrición para el Paciente Ambulatorio con Tuberculosis y Familia PAP Presupuesto Analítico de Personal PARSALUD Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud PART Program Assessment Rating Tool PBI Producto Bruto Interno PC Personal Computer / Computadora Personal PCDPI Proyecto de Consolidación de Derechos de Propiedad Inmueble PCM Presidencia del Consejo de Ministros PDC Plan de Desarrollo Concertado PDPU Proyecto de Derechos de Propiedad Urbana PE Programa Estratégico PEAS Plan Esencial de Aseguramiento en Salud PEFA Public Expenditure and Financial Accountability PELA Programa Estratégico de Logros de Aprendizaje PERCAN Proyecto de Reforma del Sector de Recursos Minerales del Perú PERSA Plan Estratégico Regional del Sector Agrario PES Pequeña Empresa de Saneamiento PETT Programa Especial de Titulación de Tierras PEU Prueba Estandarizada Universal PGT Programa de Gestión Territorial PI Parto Institucional PI Programa de Incentivos PI Propiedad Intelectual PIA Presupuesto Institucional de Apertura PIEP Plan de Infraestructura Económica Provincial PIM Plan de Incentivos Municipales PIM Presupuesto Inicial Modificado PIM Presupuesto Institucional Modificado PIMUS Plan Integral de Movilidad Urbana Sustentable PIN Programa Integral de Nutrición PISA Programme for International Student Assessment / Programa para la Evaluación Internacional de Alumnos PJ Poder Judicial PLANAA Plan Nacional de Acción Ambiental PMIP Plan Multianual de Inversión Pública PMM Programa de Modernización Municipal PMO Plan Maestro Optimizado PMP Programa de Mantenimiento Preventivo PMRI Programa de Medidas de Rápido Impacto PNCVFS Programa Nacional contra la Violencia Familiar y Sexual PNUD Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo PP Presupuesto Participativo PPA Paridad del Poder Adquisitivo PPA Power Purchase Agreement / Acuerdos de Compra de Energía PPIAF Public-Private Infrastructure Advisory Facility / Fondo de Asesoría para Infraestructura Público-Privada ppm Partes por millón XXXIV Perú en el umbral de una nueva era PPP Participación Pública Privada / Public Private Partnership – Asociación Público-Privada PpR Presupuesto por Resultados PRAES Programa de Apoyo a la Reforma de Salud PRICO Principales Contribuyentes PROAPA Proyecto de Apoyo a la Planificación Agraria PROCOES Programa de Cooperación Española PRODUCE Ministerio de la Producción ProInversión Agencia de Promoción de la Inversión Privada PROMPYME Centro de Promoción de la Pequeña y Micro Empresa PRONAA Programa Nacional de Asistencia Alimentaria PRONAMA Programa Nacional de Movilización para la Alfabetización PRONAMACHCS Programa Nacional de Manejo de Cuencas Hidrográficas y Conservación de Suelos PRONASAR Programa Nacional de Agua y Saneamiento Básico Rural PRONELIS Programa Nacional de Educación Legal para la Inclusión Social PROSAAMER Programa de Servicios de Apoyo para Acceder a los Mercados Rurales PROTRAM Programa Federal de Apoyo al Transporte Masivo PSI Proyecto Subsectorial de Irrigación PTF Productividad Total de los Factores PUCP Pontificia Universidad Católica del Perú PVL Programa Vaso de Leche PyME Pequeñas y Medianas Empresas REACT Resultados y Rendición de Cuentas RECURSO Rendición de Cuentas para la Reforma Social REDD Reducción de Emisiones de la Deforestación y Degradación de Bosques Red-ID Red de Investigación, Desarrollo e Innovación RENAT Registro Nacional de Antecedentes de Tránsito RENIEC Registro Nacional de Identificación y Estado Civil REPIP Registro de Especialistas en Proyectos de Inversión Pública RER Régimen Especial del Impuesto a la Renta RLCE Reglamento de la Ley de Contrataciones del Estado RNP Registro Nacional de Proveedores ROF Reglamento de Organización y Funciones RP Registro de Predios RPS Red de Protección Social RPU Registro Predial Urbano RSP Remittance Service Provider / Proveedor de Servicio de Remesas RUB Registro Único de Beneficiarios RUC Registro Único de Contribuyentes RUS Régimen Único Simplificado SA Sociedad Anónima SAC Sociedad Anónima Cerrada SAFI Sociedad Administradora de Fondos de Inversión SAJ Sistema de Administración de Justicia SBN Superintendencia Nacional de Bienes Estatales SBS Superintendencia de Banca, Seguros y AFP SEACE Sistema Electrónico de Contrataciones del Estado SEDAPAL Servicio de Agua Potable y Alcantarillado de Lima Acrónimos y siglas XXXV SEDLAC Socio-Economic Database for Latin America and the Caribbean / Base de Datos Socio-económicos para América Latina y el Caribe SEG Seguro Escolar Gratuito SEIA Sistema Nacional de Evaluación de Impacto Ambiental SENAMHI Servicio Nacional de Meteorología e Hidrología del Perú SENASA Servicio Nacional de Sanidad Agraria SEPR Sección Especial de Predios Urbanos SERNANP Servicio Nacional de Ã?reas Naturales Protegidas SERUMS Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud SIAF Sistema Integrado de Administración Financiera SIAF-SP Sistema Integrado de Administración Financiera del Sector Público SIC Sistema de Información Catastral SIEN Sistema de Información del Estado Nutricional SIG Sistema de Información Geográfica SIG Sistema de Información Gerencial SIGA Sistema Integrado de Gestión Administrativa SINACYT Sistema Nacional de Ciencia y Tecnología SINADECI Sistema Nacional de Defensa Civil SINAGERD Sistema Nacional de Gestión del Riesgo de Desastres SINAMOS Sistema Nacional de Movilización Social SINANPE Sistema Nacional de Ã?reas Naturales Protegidas SINEACE Sistema Nacional de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Calidad Educativa SINPAD Sistema Nacional de Información para la Prevención y Atención de Desastres SIP-PpR Sistema de Gestión de Insumos y Productos – Presupuesto por Resultados SIREDECI Sistema Regional de Defensa Civil SIS Seguro Integral de Salud SISFOH Sistema de Focalización de Hogares SISOL Sistema Metropolitano de la Solidaridad SITP Sistema Integrado de Transporte Público SMI Seguro Materno Infantil SMV Superintendencia del Mercado de Valores SNCP Sistema Nacional Integrado de Información Catastral Predial SNIP Sistema Nacional de Inversión Pública SNP Servicios No Personales SOSEM Sistema Operativo de Seguimiento y Monitoreo SPA Sector Público Agrario SPNF Sector Público No Financiero SPOT Sistema de Pago de Obligaciones Tributarias SRL Sociedad de Responsabilidad Limitada SUNARP Superintendencia Nacional de los Registros Públicos SUNASA Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud SUNASS Superintendencia Nacional de Servicios de Saneamiento SUNAT Superintendencia Nacional de Administración Tributaria SUTRAN Superintendencia de Transporte Terrestre de Personas, Carga y Mercancías TAP Technical Assistance Program / Proyecto de Asistencia Técnica TBC Tuberculosis TC Tribunal Constitucional XXXVI Perú en el umbral de una nueva era TCE Transferencia Condicionada en Efectivo Tcf Trillion cubic feet / Trillones de pies cúbicos TIC Tecnologías de la Información y la Comunicación TUPA Texto Único de Procedimientos Administrativos UE Unidad Ejecutora UF Unidad Formuladora UGEL Unidad de Gestión Educativa Local UIT Unidad Impositiva Tributaria UMC Unidad de Medición de la Calidad Educativa UNI Universidad Nacional de Ingeniería UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia UNSGAB United Nations Secretary General Advisory Board USAID United States Agency for International Development / Agencia de los Estados Unidos de América para el Desarrollo Internacional VAC Valor Adquisitivo Constante VIH/SIDA Virus de Inmunodeficiencia Humana/ Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirido VUCE Ventanilla Única de Comercio Exterior WDI World Development Indicators / Indicadores del Desarrollo Mundial WDR World Development Report / Informe sobre el Desarrollo Mundial ZEE Zonificación Ecológica Económica Acrónimos y siglas XXXVII Introducción Hace unos años, el Banco Mundial decidió preparar notas de políticas para ser discu- tidas con los distintos grupos contendientes y, en su momento, con los ganadores de las elecciones presidenciales en América Latina y el Caribe, así como con la sociedad en general. Así ha ocurrido en Bolivia, Colombia, Ecuador, México, Perú y República Dominicana, entre otros países. Las notas han resultado de probada utilidad, a la vez que han enriquecido el diálogo sobre políticas entre distintos miembros de la sociedad en cada país. También han servido para el diagnóstico general de los desafíos y opor- tunidades de desarrollo en esos países. En octubre del 2006 el Perú vio la primera edición de las notas —bajo el título Perú. La oportunidad de un país diferente. Próspero, equitativo y gobernable—, las cuales fueron entregadas al equipo del presidente Alan García y sirvieron para ampliar y profundizar la discusión sobre políticas de desarrollo de los últimos años. Un lustro más tarde, el Banco Mundial entrega un nuevo paquete de notas de políticas para el Perú. Durante los últimos cinco años, el Perú ha logrado grandes avances en su desa- rrollo, con tasas de crecimiento altas, baja inflación, estabilidad macroeconómica, gran acumulación de reservas internacionales, reducción de la deuda externa, obten- ción del grado de inversión, superávits fiscales, reducción de la pobreza, avances importantes en indicadores sociales y de desarrollo, por mencionar algunos de los logros obtenidos. Esta etapa de auge económico solo fue frenada temporalmente por la crisis económica global que afectó al Perú al igual que a prácticamente todas las economías del mundo. Sin embargo, la recuperación del Perú ha sido sobresaliente y la economía creció en el 2010 a tasas tan altas como las obtenidas antes de la desace- leración global. A pesar de estos logros, quedan muchos desafíos por delante, sobre todo la necesidad de que los grandes avances sean compartidos de manera más equitativa con todos los miembros de la sociedad. En otras palabras: que el desarrollo sea más incluyente. El libro producido en el 2006 contenía 36 notas breves de políticas en temas puntuales. Esta vez, las notas se presentan en dos volúmenes: un primer volumen enfocado en identificar e integrar las grandes áreas de reforma a futuro, y el presente segundo volumen, más tradicional, con notas de política más breves en torno a un gran número de temas concretos. Bajo el título Perú en el umbral de una nueva era: lecciones y desafíos para consolidar el crecimiento económico y un desarrollo más incluyente, el primer volumen presenta en cuatro capítulos más extensos un análisis XXXVIII Perú en el umbral de una nueva era económico sobre la evolución del país en los últimos cincuenta años e identifica los grandes desafíos que el equipo del Banco Mundial visualiza para el Perú en materia de desarrollo hacia el futuro, con miras a lograr un crecimiento alto, sostenido e incluyente. El volumen II está compuesto de 37 notas breves de política que abarcan múlti- ples temas, organizadas en los cuatro grandes rubros que formaron la columna verte- bral de los capítulos que integran el volumen I: Parte I Crecimiento y competitividad (capítulos 1-8) Equidad e inclusión (capítulos 9-14) Parte II Gobernabilidad, transparencia y rendición de cuentas (capítulos 15-20) Parte III Desarrollo humano (capítulos 21-25) Parte IV Infraestructura (capítulos 26-33) Recursos naturales (capítulos 34-37) Esta introducción no va a profundizar en el contenido de los cuatro capítulos que forman el volumen I (para ello véase la síntesis del volumen I) o de las 37 notas que componen el volumen II, sino solo busca abrir el apetito del lector y que este se sumerja de lleno tanto en las páginas que desarrollan los grandes desafíos como en aquellas que tratan los temas específicos. Como en el pasado reciente, pragmatismo y priorización van a ser herramientas fundamentales para la administración del presidente Ollanta Humala que tomó las riendas del Perú a mediados del 2011. La gran diferencia hoy es que el Perú está en el umbral de una nueva era, marchando a gran velocidad, alcanzando metas que parecían imposibles hace apenas unos cuantos años, mostrando que sí se puede. El Perú tiene la oportunidad histórica de consolidar su crecimiento económico y lograr que los frutos de este crecimiento beneficien a todos los peruanos. El futuro del país se ve alentador si todos seguimos empujando hacia adelante. Perú en el umbral de una nueva era XXXIX El Perú todavía debe enfrentar muchos desafíos en su camino hacia un mayor desarrollo y bienestar de todos. Algunos desafíos son de carácter interno, otros serán externos. Está en manos de todos los peruanos alcanzar las metas que se propongan y superar los desafíos que se enfrenten. Como dice el clamor popular, y el Perú lo ha demostrado recientemente, sí se puede. Carlos silva-Jáuregui Líder Sectorial PREM y Economista en Jefe del Banco Mundial para Bolivia, Chile, Ecuador, Perú y Venezuela XL Perú en el umbral de una nueva era Parte III Desarrollo humano 356 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano 21. Estándares y rendición de cuentas para resultados en los sectores sociales Ian Walker1 Resumen En esta nota, se describen los desafíos que enfrenta el Perú para seguir fortaleciendo la rendición de cuentas en los sectores de la educación, la salud y la protección social, a fin de mejorar los resultados en temas de desarrollo, como las tasas de mortalidad, la nutrición y los logros en aprendizaje de los niños. Cada vez hay más estudios en el Perú y en el mundo que evidencian que cuando los ciudadanos y los clientes de los servicios públicos tienen más información sobre los resultados que deberían esperar para sus familias, estos empiezan a mejorar. La promoción de estándares más claros y de relaciones de rendición de cuentas más fuertes es una dimensión transversal de la agenda de reformas de las políticas para los sectores sociales en el Perú, que involucra una amplia gama de actores como: el Minis- terio de Finanzas (MEF) y el Ministerio de la Presidencia (MP), que son los encargados de supervisar la agenda de resultados; actores subnacionales como los gobiernos regio- nales y los municipios, que vienen asumiendo un papel cada vez mayor en la provisión de servicios y en el financiamiento y la regulación de los mismos, en cuestiones de salud, educación, nutrición e identidad; y las agencias de línea en los sectores sociales (Minis- terio de Salud - MINSA, Ministerio de Educación - MINEDU y Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social - MIMDES), que también retienen funciones claves. En esta nota se analizan los avances logrados en el Perú desde el 2005, de acuerdo con tres dimensiones críticas de la rendición de cuentas: el poder del cliente; la voz del ciudadano; y la eficacia del pacto entre las autoridades y los proveedores de servicios. Es complementaria a las Notas de Política sectoriales de esta sección. Los gobiernos recientes han puesto cada vez más énfasis en la agenda de los resultados y de la rendi- ción de cuentas, con muchos efectos positivos, que incluyen la definición y promoción de normas y estándares para los resultados relacionados con el desarrollo en temas como: la mortalidad materna y perinatal; los ratios de estatura por edad en los niños menores de 5 años; y los puntajes logrados en comprensión de lectura y matemáticas al terminar el segundo grado. El marco regulatorio de la educación ha sido fortalecido mediante la 1 Esta nota ha sido preparada por Ian Walker (LCSHS), con insumos de William Reuben y Melissa Zumaeta (consultores). Los autores están agradecidos por los comentarios y sugerencias resultantes de la revisión de Daniel Cotlear (HDNHE) y Dena Ringold (HDNCE). Nota 21. Estándares y rendición de cuentas para resultados en los sectores sociales 357 creación del Sistema Nacional de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Calidad Educativa (SINEACE). El Perú ha desarrollado sistemas de monitoreo y evaluación más sólidos, incluyendo la prueba estándar universal (PEU) para los niños de segundo de primaria y el fortalecimiento del sistema de monitoreo y asesoría de nutrición (Programa de Crecimiento y Desarrollo - CRED), bajo la tutela de la estrategia CRECER. En ciertos casos, los proveedores de servicios han recibido más financiamiento del gobierno central, combinado con requisitos de rendición de cuentas más exigentes. Algu- nos ejemplos son: un mayor financiamiento para acompañantes pedagógicos; un nuevo estatuto de carrera que impone evaluaciones regulares de los profesores; una expansión considerable en la cobertura del sistema del seguro de salud (Sistema Integral de Salud, SIS), que ha mejorado el acceso a partos institucionalizados y servicios perinatales; y un fuerte aumento del financiamiento para consultas nutricionales (CRED) en regiones de alto riesgo. El proceso de descentralización política y el compromiso continuo del gobierno con enfoques participativos para la elaboración de políticas y el monitoreo de presupuestos (como el sistema de la Consulta Amigable para datos presupuestarios) también han contribuido al proceso, al fortalecer la voz de los ciudadanos en la elaboración de las políticas. Hay señales de que estos esfuerzos ya están empezando a modificar los resultados. Algunos ejemplos positivos incluyen la mejora de los puntajes de los estudiantes en la prueba estándar universal en segundo de primaria, una mayor cobertura de los partos ins- titucionales en el área rural, un aumento de las consultas nutricionales y una disminución significativa de la proporción de los niños menores de 5 años que sufren de desnutrición crónica. En esta nota, se describen estos avances y se identifican los desafíos futuros para avanzar con esta agenda de transformación. El primer desafío consiste en fortalecer los sistemas de datos para el registro y la identificación de los ciudadanos. Los gobiernos municipales y el Registro Nacional de Identificación y Estado Civil (RENIEC) tienen que mejorar la cobertura de la certificación de nacimientos y el oportuno procesamiento de datos en una base de datos central con detalles sobre niños, incorporando el código único de identificación (CUI) en los certi- ficados de nacimiento. Esto es necesario para asegurar que los servicios y programas sociales tengan rápidamente a su disposición datos sobre la cohorte emergente, lo que, a su vez, ayudará a reducir la exclusión de los hogares pobres. El nuevo Plan de Incentivos Municipales (PIM) puede jugar un papel importante en la estimulación de este proceso. Los datos administrativos de los principales programas deberían luego vincularse con los datos de registro de los ciudadanos, usando el CUI. El segundo desafío consiste en reforzar el monitoreo de los resultados en temas de salud, nutrición y educación. Los sistemas de salud y educación deberían suministrar datos actualizados a los padres sobre sus hijos, de una forma comprensible y con un asesoramiento relevante. Estos datos deberían incluir: puntajes en la prueba estandarizada universal para niños de segundo de primaria y datos nutricionales en el sistema de datos (Sistema de Información de Estado Nutricional, SIEN), del Centro Nacional de Alimentación y Nutri- ción (CENAN). Las autoridades del sector salud (CENAN y MINSA) y del sector educación (MINEDU, SINEACE) deberían fortalecer la oportunidad, la calidad y la disponibilidad de sus datos. El desarrollo inminente del sistema SIEN en la Web es un paso importante en esta dirección. La modernización del sistema de datos del SIS es otro paso crítico pendiente. En el tema de educación, la expansión de las evaluaciones de aprendizajes hasta sexto de primaria será un avance importante. Un desafío significativo en este contexto es la necesidad 358 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano de desarrollar un sistema de gestión de información para la educación, que pueda ser efectivo al descentralizar el sector. Esta línea de trabajo le permitirá al Perú seguir avanzando en su sorprendente historial en temas de gobierno electrónico (e-gobierno) y transparencia, como se ha visto, por ejemplo, en el sistema Consulta Amigable para datos presupuestarios y en la promoción de la elaboración participativa de presupuestos. El tercer desafío consiste en reforzar los regímenes de rendición de cuentas en temas de salud, nutrición y educación. Esto tiene varias dimensiones. Debería promoverse una cultura de derechos, en que se aliente a los padres a esperar y exigir servicios sociales bási- cos de mayor calidad y mejores resultados para sus hijos. El fortalecimiento del SIS en el contexto del Aseguramiento Universal de Salud (AUS) es una medida crítica para fortalecer los derechos. De manera similar, el programa de transferencias condicionadas de efectivo (TCE) y Programa Nacional de Apoyo Directo a los más Pobres (Juntos), deberían reforzar la demanda de mejores servicios de salud y nutrición básicos en los hogares más pobres. Se debe intensificar la participación de los padres de familia en la gestión de las escuelas y los sistemas de salud. En el Perú y en otros países, hay evidencias convincentes de que probablemente les va mejor a los niños cuyos padres se involucran con los provee- dores de servicios. Por esto, los sistemas de gestión local que involucran a los usuarios (como los consejos educativos institucionales - CONEI o las asociaciones de padres de familiares - APAFA) y las asociaciones de comités locales de administración de salud - CLAS) deben ser fortalecidos. El sistema de la elaboración de presupuestos por resultados del Perú tiene que desa- rrollar regímenes de rendición de cuentas más sólidos entre las instancias financiadoras (autoridades nacionales y subnacionales), grupos de proveedores (Dirección Regional de Salud - DIRESA y unidades de gestión educativa - UGEL) y los proveedores de servicios de primera línea (escuelas, hospitales y postas de salud). De ser posible, los acuerdos sobre el desempeño deben usar datos administrativos sobre los resultados en el desarrollo y la calidad de los servicios como referencias para los proveedores. También deben usarse como base para decisiones sobre asignaciones presupuestarias incrementales. El sistema de la elaboración de presupuestos por resultados podría elaborar planes de negocios para cada subsector (salud, nutrición, educación), donde las metas sean claras y los recursos adecuados, los incentivos para los proveedores y los usuarios estén alineados y se especifiquen claramente los arreglos de rendición de cuentas de los agentes. En los sectores de salud y educación se tendrán que solucionar los retos respecto a la dotación adecuada del personal y a su gestión. El sistema de presupuestos por resultados también se podría fortalecer al reducir su dependencia de los datos de encuestas (como la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar - ENDES en salud y el Programa de Evaluación Internacional de Estudiantes - PISA en educación) y recurrir más a datos administrativos. Eventualmente, se deberían usar los datos de encuestas sobre todo para hacer el seguimiento de los resultados de desarrollo de alto nivel y para la triangulación y control de calidad de los datos administrativos que contienen información actualizada para toda la población meta. Un tema central de esta nota de política es la necesidad de cristalizar roles y respon- sabilidades claros para las agencias nacionales, sectoriales y subnacionales. Al avanzar la descentralización, un desafío transversal para la nueva administración en todas las áreas de la política social consistirá en definir las responsabilidades de rendición de cuentas entre el MEF, la Presidencia, los ministerios de línea del sector social como el MINEDU, el MIMDES y el MINSA, las agencias desconcentradas como el SIS, los gobiernos regionales Nota 21. Estándares y rendición de cuentas para resultados en los sectores sociales 359 y municipales y las comunidades locales. Estos regímenes tendrán que referirse tanto a la calidad esperada de los servicios y resultados como a la suficiencia del financiamiento. I. Introducción En esta nota, se describen los desafíos que enfrenta el Perú para seguir fortaleciendo la rendición de cuentas en educación, salud y protección social, a fin de mejorar los resultados en temas de desarrollo, como las tasas de mortalidad, la nutrición y los logros de apren- dizaje de los niños. Estudios realizados en el Perú y a nivel internacional evidencian que cuando los clientes de los servicios públicos tienen más información sobre los resultados que deberían esperar para sus familias, estos empiezan a mejorar. En años recientes, el Perú ha puesto mucho énfasis en esta agenda, con muchos efectos positivos. En la sección Antecedentes de este artículo se destaca la lenta mejoría de los resultados en la década de 1990 y primeros años del 2000. Luego, se resume el marco del triángulo de la rendición de cuentas, descrito en el Informe sobre el Desarrollo Mundial 2004 del Banco Mundial, que ha tenido mucha influencia como guía de políticas para mejorar los resultados en todo el mundo en vías de desarrollo. Al compartir con los proveedores de servicios una noción clara de lo que necesitan lograr, este marco pone de relieve el papel de estándares transparentes a fin de alcanzar los resultados esperados y movilizar a los encargados de elaborar políticas y a los usuarios de los servicios para que exijan mejores resultados. En ausencia de dicho marco, hay una tendencia hacia un equilibrio de baja calidad en el que los resultados se estancan porque nadie se concentra en mejorarlos. En la siguiente sección se identifican los principales desafíos futuros para que el Perú refuerce la rendición de cuentas por medio de políticas relacionadas con la identificación de los ciudadanos, la educación, la salud y la nutrición, tomando en cuenta los avances importantes logrados desde el 2005. En la sección final se resumen las opciones de política que el gobierno entrante podría querer considerar. Se centra en dos amplios conjuntos de desafíos transversales. El primero está relacionado con opciones para fortalecer la identificación de ciudadanos; y, el segundo, con el fortalecimiento de sistemas de datos administrativos, elementos críticos de cualquier sistema que funcione adecuadamente para monitorear el desempeño. El tercer conjunto de opciones está relacionado con oportunidades para fortalecer los regímenes de rendición de cuentas. Apunta a los mecanismos para reforzar los derechos de los usuarios y promover su poder frente a los proveedores de servicios, y a opciones para fortalecer arreglos de gestión en la administración pública peruana cada vez más descentralizada. II. Antecedentes Mala calidad: el desafío clave para los servicios y programas sociales de Perú Desde el año 1990, el Perú ha venido ampliando la cobertura de los programas sociales básicos, pero la calidad de muchos servicios ha seguido siendo mala. El indicador más revelador de los problemas de calidad ha sido el resultado insatisfactorio en el desarrollo de muchos niños, a pesar de estar cubiertos por los servicios de educación y salud. Por ejemplo, 360 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano aunque el Perú había logrado una cobertura casi universal de la educación primaria, en el 2005 solo el 15% de los alumnos de segundo de primaria lograron una competencia plena en lectura y escritura, y casi la mitad no sabía leer. En salud, el 25% de los nacimientos a nivel nacional todavía no recibía apoyo institucional —y este porcentaje alcanzaba un 45% en los diez departamentos más pobres— lo cual obstaculizaba los esfuerzos por reducir la mortalidad materna y perinatal. El 30% de los niños de 5 años en el Perú sufría de desnutrición crónica (retrasos en el crecimiento). En cada caso, los resultados eran especialmente preocupantes en las áreas rurales y comunidades indígenas. La formación inadecuada de capital humano resultante —reflejada en la situación de salud, nutrición y educación de los niños— se ha convertido en un obstáculo para la competitividad, que socava los esfuerzos de diversificación hacia actividades con más valor agregado local y que requieren una mano de obra más calificada. El papel de la rendición de cuentas para abordar problemas de calidad Aunque eran muchas las causas de la mala calidad, el gobierno identificó la ausencia de estándares y marcos de resultados claramente definidos como un factor crítico que impedía los cambios. La estrategia adoptada fue influenciada por un marco conceptual elaborado en el Informe sobre el Desarrollo Mundial 2004 (WDR 2004), en lo que concierne a las formas para mejorar los resultados. Este enfoque se centra en las reglas, incentivos y arre- glos de rendición de cuentas y en las diferentes formas de exigirles a los proveedores la rendición de cuentas respecto de la provisión de servicios con calidad y eficiencia (gráfico 1). Destaca las relaciones de rendición de cuentas entre tres grupos de actores: políticos y los encargados de elaborar políticas; proveedores de servicios; y ciudadanos y usuarios de servicios. Lo hace de la siguiente manera: • La interacción entre los ciudadanos y los encargados de elaborar políticas tiene lugar mediante los canales para expresar su voz, que incluyen la votación, la representación política, los mecanismos consultivos en el proceso de elaboración de políticas y las normas relacionadas con el acceso a información (por ejemplo, transparencia fiscal). • La eficacia del pacto entre los encargados de elaborar políticas y los proveedores de servicios depende de varios elementos: las instituciones, las reglas, los reglamentos y los regímenes de incentivos integrados en las relaciones intergubernamentales (entre las autoridades nacionales, regionales y distritales); las reglas sobre la administración pública y las políticas de gestión de los recursos humanos; la planificación y ejecución de presupuestos; la gestión de las finanzas públicas; los mecanismos de transparencia e información; los sistemas regulatorios; el monitoreo y la evaluación; y los controles formales como, por ejemplo, las auditorías externas. • El poder del cliente se refiere a la influencia directa de los usuarios de los servicios y los ciudadanos sobre los proveedores, por medio de la creación de derechos a servicios de cierto tipo y calidad, al ofrecer la posibilidad de elegir entre diferentes proveedores de servicios. También se refiere a la participación directa de los usuarios en la operación y la supervisión de los servicios, incluidos los mecanismos sociales de rendición de cuentas como las tarjetas de puntajes, las encuestas de satisfacción entre usuarios, y el monitoreo y la evaluación participativos (M&E). Nota 21. Estándares y rendición de cuentas para resultados en los sectores sociales 361 Gráfico 1 El triángulo de rendición de cuentas Políticos y gestores de políticas Po ob as a lít iern C y a pr ic an g ic O as o y lít ad M cu ove ia Z: PA er ed po d nc VO s ciu C do or TO s : ent s ue la fl en In re e Ciudadanos / Proveedores DERECHOS: Clientes de servicios Potestad de los clientes ante proveedores Fuente: Banco Mundial (2004). Por lo tanto, este triángulo de la rendición de cuentas destaca la importancia com- plementaria de dos “rutasâ€? hacia la rendición de cuentas en el marco de gestión general para la provisión de servicios. La ruta larga se refiere a la manera en que las agencias públicas tienen que rendir cuentas a la población por medio de sistemas electorales y consultivos, incluyendo que entidades de la sociedad civil realicen seguimiento de los gastos y el monitoreo social de los procesos presupuestarios. También alude a la forma en que los proveedores tienen que rendir cuentas a las agencias públicas que los financian, a través de normas contractuales y regulatorias. La ruta corta del poder del cliente destaca el nexo directo entre los usuarios y los proveedores por medio de la creación de derechos, al involucrar directamente a los usuarios en la supervisión y operación de los servicios. III. Desafíos Desde el año 2005, la calidad, los resultados y la rendición de cuentas en lo que se refiere a los servicios han ocupado un lugar central en la estrategia peruana de desarrollo econó- mico y reducción de la pobreza. El gobierno ha desarrollado una agenda de políticas en educación primaria, salud y nutrición para definir estándares y fijar objetivos con respecto a los resultados que las familias deberían esperar para sus hijos.2 Ha subrayado metas a 2 El Banco Mundial ha apoyado este proceso por medio de la serie de Préstamos para Políticas de Desarro- llo REACT (tres préstamos para apoyo presupuestario procesados en 2007-2010 por un importe total de US$530 millones), el segundo préstamo al proyecto PAR Salud, el programa Recurso para trabajo analíti- co y de asesoría (cinco fases en 2005-11) y por medio de asistencia técnica no reembolsable en educación, 362 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano fin de mejorar los resultados en la lectura/escritura en segundo de primaria (sobre todo en escuelas rurales), el acceso al parto institucional y la cobertura de servicios individuali- zados de monitoreo del crecimiento y asesoramiento para niños menores de 24 meses en áreas con alta incidencia de desnutrición crónica (retrasos en el crecimiento). Esto ha ido de la mano de un esfuerzo por fortalecer sistemas de monitoreo capaces de suministrar información actualizada sobre el desempeño de las postas de salud y las escuelas, ade- más de datos individualizados para los padres sobre la situación de la salud, nutrición y aprendizaje de sus hijos. Se han implementado acciones complementarias para reducir la exclusión, racionalizar los programas y mejorar la focalización. Los avances en la participación de las comunidades pobres en los procesos presupues- tarios y el monitoreo de los programas han sido menores. En parte, esto se debe al cambio de énfasis hacia la estrategia de presupuestos por resultados, que inicialmente adoptó un enfoque relativamente centralizado. Sin embargo, ahora se está prestando creciente aten- ción a la agenda de monitoreo participativo. En esta sección, se documentan los avances logrados a la fecha en la identificación ciudadana, la educación, la salud y la nutrición. Además, se identifican los próximos desafíos para seguir reforzando la rendición de cuentas y mejorar la calidad de los servicios y los resultados para los ciudadanos. Identidad ciudadana El punto de partida para una cultura más fuerte de derechos a programas sociales de buena calidad es la reducción de los errores de exclusión que afectan a los hogares pobres, lo que requiere un registro integral de los ciudadanos. En el 2005, casi el 10% de la población adulta carecía de documentos de identidad. Se estima que 1,5 millones de adultos, sobre todo residentes de las áreas rurales y urbanas marginales, no tenían un Documento Nacio- nal de Identidad (DNI). Por esto, el gobierno ha dado gran prioridad a los documentos de identidad para los ciudadanos. La identidad fue incluida como uno de los programas estratégicos monitoreados bajo los presupuestos por resultados de los años 2008 y 2009 y, por primera vez, se han asignado fondos al RENIEC para financiar la documentación de los ciudadanos. Se vienen monitoreando algunas metas relacionadas con la identidad: el número de certificados de nacimiento emitidos a los niveles nacional y regional; y el número de DNI emitidos para adultos y niños en los ámbitos nacional y regional. Desde el 2006, todos los certificados de nacimiento emitidos por el RENIEC o por las Oficinas de Registro del Estado Civil (OREC) municipales han incluido un CUI que seguirá siendo el mismo para las personas por el resto de su vida y que se incorporará en su DNI. El RENIEC ha modificado los libros de registro para que todos los nuevos certificados de nacimiento incluyan un CUI y el código de barras asociado, y ha estable- cido un registro electrónico nacional de todos los certificados de nacimiento emitidos, incluyendo el CUI.3 Así se abre la posibilidad de que la base de datos suministre infor- salud y nutrición. Suministrará mayor apoyo por medio de un nuevo préstamo de inversión SWAP que se está procesando en nutrición en el 2011. 3 RENIEC también ha avanzado en la emisión de DNI para niños. Sin embargo, será muy difícil ampliar la emisión de DNI a niños jóvenes como para lograr una cobertura universal, ya que solo el 8% de los niños menores de 2 años tiene un DNI (según datos del censo del 2007 y datos administrativos de RENIEC de Nota 21. Estándares y rendición de cuentas para resultados en los sectores sociales 363 mación detallada a las agencias del sector social sobre la cohorte emergente de niños que necesitan servicios, incluyendo sus nombres, lugar de nacimiento y un código único de identificación. Ahora, el desafío consiste en asegurar que los datos sean procesados rápidamente. Para el año 2011, el PIM prevé incentivos para la provisión oportuna de información de los registros municipales al RENIEC.4 El siguiente paso será asegurar que todos los programas sociales tengan acceso a la base de datos electrónica para fines de planificación y focalización. El Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH), operado por el MEF, podría convertirse en la interfaz entre el registro electrónico en el RENIEC y los programas sociales. Transparencia en el proceso presupuestario La transparencia es crítica en los presupuestos en cada uno de los tres ejes del triángulo de rendición de cuentas. Facilita la efectiva participación ciudadana en la elaboración de polí- ticas mediante el voto informado y consultas significativas (voz). Es fundamental pedir que los proveedores rindan cuentas mediante arreglos de presupuestos por resultados (pacto). Y también lo es permitir que los usuarios se involucren en el monitoreo participativo de la provisión de servicios (poder del cliente). El gobierno del Perú ha fortalecido progresivamente los marcos legislativo e institu- cional para que el gasto social sea más transparente. Bajo la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública del 2002, el MEF ha establecido el portal de transparencia que provee un vínculo a la ventana de la Consulta Amigable del Sistema Integrado de Admi- nistración Financiera (SIAF), uno de los más avanzados en la región de América Latina y el Caribe (http://ofi.mef.gob.pe/transparencia/default.aspx). Desde el 2008, Consulta Amigable ha publicado el Presupuesto Inicial Modificado (PIM) que se usa durante la ejecución presupuestaria. Esto les permite a las agencias de la sociedad civil comparar el gasto ejecutado con las asignaciones presupuestarias finales. El portal de transparen- cia también suministra información sobre los indicadores económicos, las proyecciones macroeconómicas, los planes estratégicos de los sectores, los presupuestos y gastos de los gobiernos a niveles central, regional y local, las adquisiciones, los estados financieros de las agencias públicas y la deuda pública. Incluye un enlace directo al subsistema de presupuestos por resultados (véase siguiente sección). Los temas pendientes incluyen la necesidad de publicar oportunamente la información de monitoreo sobre las metas del sistema de presupuestos por resultados y de crear un manual amigable para el usuario sobre cómo acceder a la información en Consulta Amigable y cómo usarla. 2007-09). Al contrario, la cobertura de los certificados de nacimiento en los niños de 5 años es alta (un 98% según el censo del 2007). En vista de que los certificados de nacimiento (a diferencia de los DNI) son gratuitos, no hay un factor de exclusión económica. 4 Bajo el PIM, a partir del 2011, parte de las transferencias del MEF a los gobiernos municipales estarán condicionadas al cumplimiento de las metas predefinidas para los resultados en políticas. Otras políticas apoyadas por esta iniciativa incluyen un mayor registro en el SIS y las consultas CRED para los niños menores de 5 años. El MEF espera que estos incentivos ayuden a involucrar a las autoridades municipales en una mayor insistencia en las mejoras locales. Véanse mayores detalles en la nota 8. 364 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano Presupuestos por resultados Los vínculos entre el proceso presupuestario y las evaluaciones del desempeño pueden fortalecer la calidad del pacto entre el gobierno y las agencias productoras de servicios. El MEF ha negociado con las agencias de línea y los gobiernos regionales para definir los resultados esperados y las asignaciones presupuestarias para programas estratégicos, incluyendo, en algunos casos, los recursos incrementales considerados necesarios para alcanzar las metas acordadas. En AF2011, la elaboración de presupuestos por resultados cubrirá el 21% del presupuesto total y 44 titulares de presupuestos (cuadro 1). Los pro- gramas estratégicos relacionados con los sectores sociales son: nutrición, salud materna y neonatal, logro educativo e identidad. Cuadro 1 Programas estratégicos de presupuestos por resultados 2009 2010 2011 No. de programas estratégicos (PE) 9 15 24 No. de titulares de presupuestos bajo los PE 33 40 44 % del presupuesto total en EP* 8,3% 13,2% 21,0% * No incluye gobiernos locales, pensiones ni gastos financieros. Fuente: Ley de Presupuesto 2010, p. 81. El gobierno ha intensificado el monitoreo del avance para estos programas estratégicos. Se ha establecido una línea base para los resultados de alto nivel de cada programa y se han fijado metas de productos a los niveles nacional, regional y local. Los avances en el gasto y los productos físicos intermedios se monitorean trimestralmente para cada agencia ejecutora.5 Un desafío para el sistema de presupuestos por resultados es la creciente comple- jidad de los flujos de financiamiento para los programas sociales, debido al proceso de descentralización y otras reformas institucionales, como la creación del SIS (véase más abajo). El presupuesto ha sido analizado para determinar las fuentes de financiamiento y los proveedores de servicios para cada programa estratégico, incluyendo el MINSA, el SIS, el MINEDU, la Presidencia del Consejo de Ministros (PCM), el MIMDES, el Instituto Nacional de Salud (INS), el RENIEC, MVCS, el MTC y los gobiernos regionales. El sistema de presupuestos por resultados ha promovido el uso de la herramienta de planificación SIGA para analizar la cadena de provisión entre las unidades ejecutoras del presupuesto y las redes de salud. En el año 2010, hubo grandes incrementos presupuesta- rios para el Programa de Alimentación y Nutrición (PAN), para las consultas en nutrición CRED y para vacunas (hasta un 331% y un 150%, respectivamente) con incrementos más significativos para las regiones con tasas más altas de desnutrición crónica. En educación, un análisis de costos detallado dio lugar a un incremento del presupuesto para el programa de los acompañantes pedagógicos Programa Especial de Logros de Aprendizaje (PELA). En el 2010, los gobiernos regionales recibieron casi S/.111 millones 5 Véase http://www.mef.gob.pe/DNPP/PpR/seguimiento.php y http://www.mef.gob.pe/DNPP/PpR/ seguimiento.php Nota 21. Estándares y rendición de cuentas para resultados en los sectores sociales 365 para financiar este programa, cinco veces más que en el 2009. Esto se justificó al evidenciarse la eficacia de los acompañantes pedagógicos para mejorar el desempeño de los estudiantes (como consta en proyectos apoyados por agencias internacionales e implementados por medio de ONG, como Aprendes en San Martín). La intención de la ampliación de este presupuesto era financiar a acompañantes pedagógicos para aproximadamente 26 700 profesores en 6327 instituciones educativas (más o menos la mitad en el nivel preescolar y la mitad en escuelas primarias), además de los suministros y el presupuesto necesarios para que sean efectivos. La Dirección General de Presupuesto Público (DGPP) está planificando la incorpora- ción de los gobiernos locales en el sistema de los presupuestos por resultados en el 2011. Esto se ha reflejado en la preparación del Programa de Incentivos Municipales (PIM) y en el Plan de Modernización Municipal (PMM). También está trabajando en mejorar el SIGA, para informar las asignaciones presupuestarias al fortalecer las metas de produc- tos físicos para nacimientos institucionales y servicios de salud neonatal, y al tomar en cuenta los requisitos sobre tiempos del personal en los cálculos de costos y asignaciones presupuestarias. Las áreas prioritarias para el desarrollo futuro y la mejora de la elaboración de presu- puestos por resultados en los sectores sociales del Perú incluyen: (i) fortalecer el proceso de planificación estratégica de alto nivel y reforzar los vínculos del mismo con las decisiones sobre asignaciones presupuestarias para financiar las metas estratégicas, asegurando que el Gabinete de Ministros esté plenamente involucrado en una discusión informada sobre las principales ventajas y desventajas, incluido el papel potencial de la mejora del desempeño en el logro de los resultados deseados; (ii) promover el diálogo con los sectores y las regio- nes para mejorar la alineación de los actores con las prioridades nacionales y sectoriales, mediante un ciclo más largo de planificación presupuestaria entre el MEF, las agencias de línea y las autoridades regionales; y fomentar el desarrollo de acuerdos de desempeño para documentar los acuerdos alcanzados y hacer el seguimiento de los resultados; (iii) avanzar progresivamente hacia un sistema de gestión del desempeño más descentralizado que genere “espacio presupuestarioâ€? más allá de las partidas pre-comprometidas, para permitirles una mayor discreción a los titulares de presupuestos (ministerios de línea y gobiernos regionales) en la asignación de los recursos, con el fin de alcanzar los resultados proyectados sobre la base de la información sobre el desempeño. Esto implicaría la asig- nación de fondos para lograr metas estratégicas que no estén necesariamente vinculadas a partidas de gasto en el presupuesto, y trasladar la rendición de cuentas por esos fondos a la auditoría ex post en vez del control ex ante; también implicaría una menor dependencia de arreglos que vincularía fuentes de financiamiento a partidas específicas de gasto; (iv) mejorar la calidad y la relevancia del análisis de costos al seguir reduciendo el énfasis en una fijación de los costos excesivamente detallada que no puede reflejar la realidad de las variaciones locales; y (v) alinear mejor los incentivos de las unidades productoras de servicios como las escuelas y los centros de salud (debajo del nivel de las unidades ejecu- toras de presupuestos) con las metas de alto nivel del sistema, al acordar claras metas de desempeño y permitir flexibilidad local en el uso de los recursos para alcanzarlas.6 6 Para un análisis detenido de los presupuestos por resultados en el sector salud, véase Walker, Alvarado, Mark, Muñoz y Seguín 2011. Este informe fue elaborado por el programa AA RECURSO del Banco Mundial. 366 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano Monitoreo participativo del presupuesto (MPB) En el contexto de la descentralización de las regiones y los municipios, el gobierno ha promovido la elaboración de presupuestos y el monitoreo participativo a los niveles dis- trital y regional. El objetivo es lograr una mayor rendición de cuentas con relación a los servicios a los ciudadanos y usuarios, por medio de la publicación de información presu- puestaria oportuna y confiable. Los foros del gobierno-sociedad civil, así como la mesa de concertación para la lucha contra la pobreza al lado de ONG, centros de investigación y organizaciones de la iglesia y sociales han participado en este proceso. Se espera que los presupuestos y el monitoreo participativos den lugar a una asignación más equitativa de los recursos, generen una mayor conciencia pública sobre el uso de los fondos y ayuden a limitar la corrupción al mejorar la transparencia en todo el proceso presupuestario. La elaboración participativa de presupuestos fue iniciada en el Perú en el año 2002. La Ley de Presupuesto del 2003 ordenó que fuera aplicada por todos los gobiernos regionales y por los municipios provinciales y distritales.7 Después de cinco años de implementación, la elaboración participativa de presupuestos en el Perú ha implicado la participación de aproximadamente 180 000 representantes acreditados de la sociedad civil y las bases de los gobiernos locales y regionales. En respuesta a una solicitud del MEF, el Banco Mundial hizo una evaluación de la elaboración participativa de presupuestos en el año 2009. El estudio encontró que la elaboración participativa de presupuestos se ha convertido en un espacio importante para armonizar las demandas locales. En el 2007, el 36% del gasto de capital de los distritos municipales (aproximadamente S/. 1174 millones o US$ 391 millones) se priorizó por medio de la elaboración participativa de presupuestos. El estudio ofrece evidencia que la elaboración participativa de presupuestos incrementa la inversión en infraestructura social a favor de los más pobres y empodera a grupos de base en la toma de decisiones sobre presupuestos. No obstante, es necesario fortalecer la participación de los sectores más pobres; además, la priorización de inversiones por los ciudadanos tiene que estar mejor informada por una visión más estratégica y a largo plazo. La agenda del gobierno se ha ido centrando cada vez más en promover el monitoreo par- ticipativo de la implementación y de los resultados. La intención del monitoreo participativo es asegurar que los fondos se usen cuándo y cómo supuestamente deben utilizarse y que las asignaciones generen los resultados esperados. Este es un desafío crítico para la dimensión de transparencia y de rendición de cuentas de la estrategia de gestión por resultados. El MEF ha ampliado el alcance de la estrategia de monitoreo participativo local de los presupuestos más allá de los programas municipales y la ha convertido en una parte intrínseca del sistema de presupuestos por resultados. En el 2009, se emitió un formato nuevo de las pautas para presupuestos participativos, llamado “presupuestos participativos por resultadosâ€?. Las directrices nuevas se centran en los resultados definidos en los planes estratégicos con presupuestos por resultados. Promueven un papel más importante para los municipios y la sociedad civil en el seguimiento de la ejecución presupuestaria de los programas de gobiernos nacionales y regionales en su jurisdicción. Se han planificado pilotos de monitoreo participativo (MP) para el programa de nutrición en Amazonas, Apurímac, 7 Véase Reuben y Belsky 2006. Nota 21. Estándares y rendición de cuentas para resultados en los sectores sociales 367 Ayacucho, Cajamarca, Huancavelica y Huánuco. Los grupos de actores pertinentes llamados monitores sociales —dirigidos por los gobiernos locales con la participación de organizaciones de la sociedad civil, los medios, los usuarios y los proveedores de servicios— supervisarán los resultados en nutrición y la calidad de los servicios de salud primaria y a nivel distrital. Los resultados del monitoreo serán vinculados a incentivos no monetarios como el reconocimiento público o la asignación de una “marcaâ€? al Municipio.8 Fortalecer la rendición de cuentas y los resultados en educación El Perú tiene una cobertura casi universal de la educación primaria, muy por encima de los promedios regionales de América Latina y el Caribe (ALC) en lo que se refiere a la cobertura de la educación secundaria y terciaria. La calidad de la educación, sin embargo, es menor que en países comparables en la región y el mundo, sobre la base del PISA 2009 (programa de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico - OCDE, para la evaluación internacional de la calidad educativa basado en la medición del logro entre estudiantes de 15 años de edad inscritos en la escuela) y otras evaluaciones simila- res. A pesar que el Perú ha mejorado su desempeño en la prueba PISA desde el año 2000 (última vez que participó en PISA), los puntajes del Perú en el 2009 —370 en lectura, 365 en matemáticas y 369 en ciencias— son decepcionantes frente a los promedios para la OCDE de 493, 496 y 501, respectivamente. Solo hubo dos países con peores resultados que el Perú entre los 64 países del mundo entero que participaron. Al Perú solo le fue mejor que a Azerbaiyán y Kirguistán en lectura y ciencias, y solo le fue mejor que a Panamá y Kirguistán en matemáticas. El Perú se encuentra en el último lugar entre los nueve países participantes de América Latina y el Caribe en lectura y ciencias, y en el penúltimo lugar en matemáticas (solo le va mejor que a Panamá). En el 2005, un video impactante producido con el apoyo del proyecto Recurso del Banco Mundial sugirió que el desempeño bajo de los estudiantes podría estar relacionado con deficiencias en los primeros cursos. La hipótesis era que el sistema educativo del Perú había caído en un “equilibro de baja calidadâ€?, en el que el aprendizaje logrado no era parte del pacto entre el gobierno y los sistemas escolares, y en el que los padres (como clientes) no tenían ninguna base para evaluar los logros de sus hijos o de las escuelas. El vídeo se centró en una prueba sencilla de fluidez de lectura para los niños de segundo de primaria, de quienes se espera que lean unas 60 palabras por minuto. Mostró que muchos de ellos no podían leer frases sencillas o ni siquiera palabras, mientras que en otras escuelas cer- canas los niños de la misma edad y de un mismo entorno estaban leyendo fluidamente, en o por encima del nivel estándar esperado. El vídeo buscaba motivar a los encargados de la elaboración de políticas y a los padres a que exijan mejores resultados del aprendizaje de los niños en las escuelas y mostrar que los cambios grandes son factibles. El desafío 8 Además, el gobierno está creando incentivos monetarios en el Plan de Incentivos Municipales (PIM). En el 2011, el Presupuesto Nacional asignará un monto adicional de S/.1300 millones (más o menos US$ 400 millones) que será transferido a los municipios más vulnerables contra resultados verificables relacionados con nutrición y mejoras en el cobro de impuestos. Esta iniciativa es un incentivo adicional para que los gobiernos locales exijan que los proveedores locales de salud primaria rindan cuentas sobre su desempeño. 368 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano consistía en dinamizar el sistema educativo para mejorar el logro al fijarse metas claras y proveer información transparente sobre el desempeño. Esto tendría que hacerse en el contexto de un proceso rápido de descentralización en que los gobiernos regionales llegaran a ser actores importantes en el sistema educativo peruano. Desde el año 2005, el gobierno tiene un compromiso sólido con el fortalecimiento de la rendición de cuentas para resultados de aprendizaje en el sistema escolar peruano. Las políticas implementadas en los últimos cinco años han incluido: la creación de un marco regulatorio nacional para todos los niveles de la educación (SINEACE y sus entidades, el Instituto Peruano de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Calidad de la Educa- ción Básica - IPEBA, para la educación básica; el Consejo de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Calidad de la Educación Superior Universitaria – CONEAU, para la educación universitaria, y el Consejo de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Calidad de la Educación Superior no Universitaria – CONEACES, para la educación terciaria no universitaria). Estos constituyen esfuerzos por definir los estándares de logro en la comprensión de lectura y en matemáticas para la educación básica (a través de IPEBA), el monitoreo del logro a través de una prueba estandarizada universal en segundo de pri- maria llevada a cabo por la Unidad de Medición de Calidad (UMC), la definición de metas agresivas por el MINEDU para mejorar los resultados, la divulgación de los resultados a nivel de niños y escuelas individuales para involucrar a los padres y las comunidades escolares en el proceso de mejora de los resultados, y la implementación de un nuevo estatuto de carrera que imponga evaluaciones regulares de los profesores. Estas iniciativas han sido complementadas con estrategias de apoyo para mejorar la calidad de los servicios educativos como la asignación de fondos de mantenimiento directamente controlados por las escuelas, el desarrollo de mejores materiales pedagógicos para fomentar la lectura en los primeros cursos y el fortalecimiento del sistema de acompañantes pedagógicos. Estas iniciativas se resumen brevemente en los siguientes párrafos.9 Monitoreo de la calidad educativa con una prueba estándar universal. En el 2006, el gobierno fijó un sistema de pruebas estándares universales (PEU) para estudiantes de segundo de primaria.10 Esto generó una serie de datos administrativos con indicadores sobre el aprendizaje logrado por todos los niños y escuelas en el Perú, potencialmente relevante para las tres dimensiones del triángulo de rendición de cuentas. Empodera a los usuarios al informarlos sobre los resultados que deberían esperar para sus hijos y sobre el desempeño de niños y escuelas individuales (poder del cliente); ofrece una base para discusiones mejor informadas entre los ciudadanos y los encargados de elaborar políticas sobre el desempeño del sistema en su conjunto (voz); y es una base para incorporar criterios de desempeño en los acuerdos regulatorios entre el gobierno y los proveedores de servicios (compacto). La primera evaluación se llevó a cabo en diciembre del 2006, y en ella se llegó a un 55% de las escuelas y a un 44% de los estudiantes. En el 2007, la evaluación llegó al 91% 9 En la Nota de Política 22 “Avanzando hacia la educación que queremos para todos las niñas y los niños del Perúâ€? se encuentra mayores detalles sobre los desafíos en este sector. 10 Desde el año 1996, la UMC del MINEDU viene llevando a cabo evaluaciones basadas en encuestas en varias asignaturas y cursos de las escuelas primarias y secundarias. Estas evaluaciones han suministrado datos valiosos sobre las asignaturas más débiles y los tipos de poblaciones estudiantiles en mayor riesgo, pero no había datos a nivel de escuela. Por esto, fue difícil para las escuelas y los profesores saber cómo les estaba yendo y cómo focalizar las mejoras. Nota 21. Estándares y rendición de cuentas para resultados en los sectores sociales 369 de las escuelas y al 80% de los niños. Fue ampliada para cubrir escuelas bilingües y, ade- más, se añadió una prueba de matemáticas. En los años 2008 y 2009, se mantuvo el mismo alto nivel de cobertura. Se perfeccionó el diseño de las preguntas (“ítemsâ€?) para mejorar la continuidad en el nivel de dificultad y la UMC incluyó una submuestra rigurosamente controlada para facilitar el control de calidad y una estimación precisa de los resultados a los niveles nacional y regional.11 La prueba clasifica a los estudiantes de segundo de primaria en tres grupos sobre la base de dos niveles de logro. Un niño en el Nivel 2 está en el nivel de segundo de primaria. Un niño en el Nivel 1 tiene algunas habilidades básicas, pero se está quedando atrás. Un niño debajo del Nivel 1 no ha desarrollado habilidades básicas y está en serio riesgo. En el 2007, se encontró que en comprensión de lectura, el 30% de los estudiantes de segundo de primaria, en el país entero, estaban debajo del Nivel 1; el 54% en el Nivel 1 y solo el 17% había llegado al estándar esperado del Nivel 2. En matemáticas, los resultados eran todavía peores: solo el 9,4% había llegado al Nivel 2, y el 55% estaba debajo del Nivel 1. Esos resultados tienen implicaciones serias para los resultados de aprendizaje en el resto del ciclo primario. Como respuesta a estos hallazgos alarmantes, emergió un consenso nacional sobre la necesidad de transformar los resultados educativos en los primeros cursos. El gobierno fijó metas agresivas para mejorar la proporción de estudiantes de segundo de primaria que llegan al Nivel 2 en comprensión de lectura al 35% hasta el 2011, y para mejorar el rendimiento de los estudiantes en el Nivel 2 en matemáticas a un 30%. Los resultados a la fecha sugieren que el Perú está en camino de alcanzar estas metas ambiciosas. Entre los años 2007 y 2009, la proporción de estudiantes de segundo de primaria que llega al Nivel 2 en comprensión de lectura aumentó de un 17% a un 23%, y en matemáticas aumentó de un 9,4 a un 13,5%. En el mismo intervalo, la proporción de estudiantes debajo del Nivel 1 en comprensión de lectura bajó del 30% al 23% y en matemáticas del 55% al 49%. Hasta ahora, las pruebas se han concentrado en los estudiantes de segundo de primaria para subrayar la importancia de empezar bien. Pero hay un consenso en que el desarrollo futuro del sistema de pruebas universales debería ampliarse hasta sexto básico y también hasta la educación secundaria. La UMC ha elaborado planes para esta expansión; la imple- mentación de las pruebas debería ser una prioridad para la administración entrante. Divulgación de los resultados a nivel de la escuela. Las pruebas estándares universales no se llevan a cabo simplemente para hacer un seguimiento de los resultados. La idea fundamental es establecer un sistema de rendición de cuentas a nivel escolar, que apoyará una transformación de los resultados al promover el poder del cliente. Los resultados de las pruebas se publican para cada región, cada escuela y cada niño. Los resultados del 2007 fueron enviados a las unidades de gestión educativa local (UGEL), pero debido a dificultades logísticas no fueron trasmitidos a las escuelas y los padres. En 2009 y 2010, los resultados fueron distribuidos directamente a las escuelas, pero la entrega oportuna de los resultados a nivel de la escuela sigue siendo un desafío. Se organizó una campaña en 11 Cuando las pruebas estándares universales no logran una cobertura del 100% y la exclusión es sistemá- tica (por ejemplo, cuando los profesores insisten en que los alumnos más débiles se queden en casa en el día de la prueba) o si hay errores no aleatorios debido a la aplicación incorrecta o fraude, los resultados pueden no representar a las poblaciones nacionales o regionales. La submuestra controlada permite a la UMC medir esos efectos y diseñar estrategias para enfrentarlos. 370 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano los medios para aconsejar a los padres que soliciten los puntajes de sus hijos y alentar a las comunidades escolares a discutir sus resultados y focalizar las mejoras futuras. El diseño de los informes fue mejorado y el MINEDU produjo un vídeo de mercadeo social con apoyo del Banco Mundial. El MINEDU encargó una campaña nacional en la televisión y la radio. Además, contrató a un consultor para que estudie formas de promover discusiones a nivel escolar con profesores, padres y comunidades sobre cómo mejorar los resultados futuros. SINEACE. El gobierno también está trabajando para establecer un marco de rendición de cuentas nacional más fuerte para la educación, a fin de reforzar la dimensión pacto del triángulo de rendición de cuentas. En el 2006, se promulgó la Ley del Sistema Nacional para la Evaluación, Acreditación y Certificación de la Calidad Educativa (SINEACE). El SINEACE es una entidad independiente que evaluará y acreditará las instituciones educativas a todos los niveles por medio de agencias especialistas en educación básica, universidades y educación superior no universitaria.12 La ley requiere que SINEACE fije normas mínimas, criterios y pautas de evaluación y suministre información pública sobre la calidad del aprendizaje. El énfasis inicial del SINEACE está puesto en la certificación de instituciones terciarias, lo que es estratégicamente importante para transformar la calidad en todo el sistema. Uno de los principales objetivos es mejorar la formación de los profe- sores, una de las dos áreas terciarias que tendrán una acreditación obligatoria (además de las escuelas médicas). A la vez, esta será una contribución importante para la calidad de la educación en los primeros cursos. Durante los años 2009-10, CONEAU y CONEACES (instancias que son parte del sistema SINEACE) publicaron documentos sobre normas, criterios de evaluación y pautas de acreditación para empresas de evaluación externa. Cincuenta y ocho escuelas han comenzado con procesos de autoevaluación y doce han solicitado una evaluación externa para concluir la acreditación. El SINEACE también ha iniciado un proceso de certificación en línea para evaluaciones entre pares, y el CONEAU ha empezado a capacitarlos. En este momento, el gobierno está preparando un proyecto (programado para apoyo del Banco Mundial) para fortalecer las agencias del SINEACE en la implementación de sus mandatos. Descentralización: un nuevo impulso para la rendición de cuentas en educación. El sistema educativo del Perú ha avanzado recientemente hacia una estructura más descentralizada. La emergencia de un papel importante para los gobiernos regionales en la administración de los servicios de educación ha cambiado el mapa del triángulo de la rendición de cuentas al acortar la distancia entre los ciudadanos y las autoridades políticas relevantes (voz de facilitación) y, al mismo tiempo, al acercar las autoridades a los proveedores de servicios (compacto). Como parte del proceso de descentralización, se han creado las UGEL a nivel provin- cial bajo los auspicios de los gobiernos locales. El papel de las UGEL consiste en actuar como unidades de ejecución presupuestaria, canalizar recursos hasta el nivel escolar, super- visar el desempeño de los profesores y dar apoyo a las escuelas y profesores en prácticas pedagógicas. No obstante, faltan recursos, están lejos de la mayoría de las escuelas y no 12 El Instituto Peruano de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Calidad de la Educación Básica (IPEBA), el Consejo de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Calidad de la Educación Superior no Universitaria (CONEACES) y el Consejo de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Calidad de la Educación Superior Universitaria (CONEAU). Nota 21. Estándares y rendición de cuentas para resultados en los sectores sociales 371 han distribuido los recursos equitativamente. El desafío consiste en institucionalizar la entrega de más recursos al nivel escolar y en fortalecer considerablemente el sistema de acompañantes pedagógicos para ayudar a los profesores a mejorar su eficacia en el aula. Al mismo tiempo, se debe abordar otras debilidades del sistema educativo, como la necesidad de identificar y racionalizar funciones que se traslapan y se encuentran fragmentadas, y la de aclarar las políticas sobre la descentralización, que se han confundido con esfuerzos paralelos hacia la regionalización y la municipalización.13 Tal como se ha mencionado arriba (véase la sección sobre los presupuestos por resul- tados), el MINEDU, los gobiernos regionales y el equipo de presupuestos por resultados del MEF han acordado una estrategia para mejorar los resultados de aprendizaje enfoca- dos en mejorar el sistema de los acompañantes pedagógicos. En el 2010, el MEF asignó recursos adicionales (US$30 millones) a los gobiernos regionales para implementar este programa estratégico, lo que le otorga un gran potencial a los gobiernos regionales para tomar acciones destinadas a mejorar la calidad de la educación. En el 2010, más de 6000 escuelas primarias o escuelas del nivel preescolar fueron seleccionadas para recibir apoyo, por medio de visitas de los acompañantes, actividades de aprendizaje entre pares y talleres de capacitación a los profesores. Además, el MEF ha apoyado el empoderamiento de las escuelas con transferencias presupuestarias directas. En el 2008, se transfirió un monto de S/.270 millones directamente a las escuelas para mantenimiento, con lo que se llegó al 84% de todas las escuelas (35 434 escuelas) con un promedio de S/.8000 por escuela. Se trató de una experiencia piloto para explorar la viabilidad de asignar recursos a un nivel por debajo de las unidades ejecutoras que normalmente administran los fondos públicos en el Perú. Las transferencias a nivel de las escuelas ahora se han institucionalizado, con S/.290 millones en el 2009 y S/.250 millones transferidos en el 2010, específicamente para costos relacionados con saneamiento y seguridad. Resultados a la fecha. La evidencia sugiere que esta estrategia ya está produciendo mejoras significativas en los resultados en la educación. Como ya se ha señalado, entre los años 2007 y 2009, la proporción de estudiantes de segundo de primaria que llega al Nivel 2 en comprensión de lectura ha mejorado de un 17% a un 23% y, en matemáticas, de un 9,4 a un 13,5%. En el mismo intervalo de tiempo, la proporción de estudiantes que permanece debajo del Nivel 1 bajó del 30 al 23% en lectura, y del 55 al 49% en matemá- ticas. La evidencia internacional sugiere que parte de estas mejoras en los resultados de las pruebas probablemente esté relacionada con la introducción de las pruebas mismas y que no es el resultado de “enseñar para pasar la pruebaâ€?; más bien, se debería al efecto de motivar a los profesores y a los administradores para que se concentren más en el apren- dizaje y cambien sus prácticas de enseñanza a fin de ayudar a los niños a obtener mejores notas.14 Actualmente, el MINEDU planea desarrollar el sistema para monitorear el logro de los estudiantes en cursos más altos. 13 En la Nota de Política 22 sobre educación se pueden encontrar mayores detalles sobre estos desafíos. 14 La evidencia internacional sugiere que las pruebas centralizadas pueden tener un efecto en el logro es- tudiantil debido al incentivo a los profesores y estudiantes (Effinger Mattias y Polborn, 1999). Esta pre- dicción es respaldada ampliamente por la literatura empírica, a pesar de que los efectos estimados varían dependiendo de los datos y la estrategia de identificación . Un estudio de la muestra alemana del PISA 2003 encontró que los exámenes de salud centrales solo mejoran el conocimiento basado en el currículo pero que no afectan el conocimiento de matemáticas. Además, los profesores en los Estados alemanes con exámenes de salida centrales son más activos y tienden a tener un mayor enfoque en el desempeño. Véase Jürges, H., J. Schneider, M. Senkbeil y C.H. Carstensen (2009). 372 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano Fortalecer la rendición de cuentas y los resultados en salud y nutrición El fortalecimiento de la rendición de cuentas es un aspecto importante de la estrategia del gobierno para promover mejores resultados en salud y nutrición, ya que en estos sectores la ausencia de metas de desarrollo claramente definidas para los niños y la falta de criterios de desempeño para las agencias de provisión de servicios han generado resultados decepcionantes. Al igual que en la educación, el enfoque básico ha impli- cado la definición de los resultados esperados en la salud y nutrición para las mujeres y los niños, la definición de metas ambiciosas y cambios en políticas en los tres ejes del triángulo de la rendición de cuentas para promover el poder del cliente, fortalecer la voz de los ciudadanos y mejorar la eficacia del pacto entre el gobierno y los proveedores. Estos esfuerzos reciben apoyo del proyecto PARSALUD del Banco Mundial y de un préstamo nuevo del Banco Mundial aprobado en el 2011, que apoya la implementación de un enfoque sectorial (Swap) en nutrición. Definir resultados y fijar metas. La estrategia de rendición de cuentas del gobierno se ha concentrado en mejorar la cobertura de partos institucionales de buena calidad y en reducir la incidencia de la desnutrición crónica. La cobertura de los partos institucionales alcanzó el 72% en el 2005, pero la tasa de crecimiento estaba bajando y había una creciente preocupa- ción por la calidad de los servicios. La cobertura rural alcanzaba solo el 42%, exponiendo a miles de mujeres y niños a un alto riesgo de mortalidad en el periodo perinatal. En el 2006, el MINSA fijó una meta para incrementar la calidad de los servicios de nacimien- tos institucionales y lograr una cobertura de al menos un 70% hasta el 2011 en las áreas rurales. La tasa de desnutrición crónica (retrasos en el crecimiento) se estancó en los años noventa y a principios de la década del 2000. En el 2005, alcanzó un 28%, bastante por encima del nivel esperado para un país de ingreso medio. En el 2007, el gobierno lanzó la estrategia de nutrición infantil CRECER bajo el liderazgo de la Comisión Interministerial de Asuntos Sociales (CIAS). Con CRECER, se quiere beneficiar a un millón de niños en los 880 distritos más pobres del Perú, con un énfasis en la participación de los gobiernos subnacionales. El gobierno se fijó la meta de reducir la tasa de crecimiento retrasado en cinco puntos porcentuales, a un 23%, en 5 años (2007-11). En un taller nacional en Lima en el 2007, los presidentes regionales se comprometieron a reducir las tasas de desnutrición de acuerdo con la meta nacional. Promover el poder del cliente. Se han seguido tres líneas de acción para promover el poder del cliente y fortalecer la demanda efectiva de servicios de nacimiento y nutrición de buena calidad. En primer lugar, se han desarrollado herramientas de comunicación para popularizar las normas nutricionales, mejorar la comprensión de los padres acerca de la índole y de las consecuencias de las enfermedades nutricionales y estimular la demanda de servicios nutricionales. No obstante, incluso si hay conciencia sobre la importancia de los servicios, es posible que los obstáculos económicos impidan una demanda efectiva. Este problema se ha abordado a través de una segunda política: la expansión del SIS para reforzar los derechos de acceso gratuito a estos servicios. En tercer lugar, el programa de transferencias condicionadas en efectivo, Juntos ha suministrado incentivos económicos para que lleven a sus hijos a las postas de salud para fines de monitoreo nutricional y sesiones de asesoramiento. Nota 21. Estándares y rendición de cuentas para resultados en los sectores sociales 373 Herramientas de comunicación para popularizar los estándares nutricionales. El gobierno ha identificado la necesidad de cambiar las expectativas de los padres con relación al crecimiento de sus hijos como una acción clave para mejorar los resultados en nutrición. Esto es coherente con los hallazgos del trabajo analítico del Banco Mundial en la región andina, que ha mostrado un vínculo entre los conocimientos limitados sobre nutrición y el crecimiento normal y los resultados deficientes en los niños.15 Solo se observan retrasos en el crecimiento con mediciones cuidadosas de la estatura para la edad. Los niños con un crecimiento retrasado en los Andes no son esqueléticos ni tienen barrigas hinchadas grotescamente; simplemente son demasiado pequeños para su edad. En el marco de esta epidemia invisible, la falta de conciencia de muchas madres sobre el déficit nutricional de sus hijos, debido a la falta de estándares de crecimiento que se entiendan fácilmente, es un obstáculo importante para cambiar los resultados. Probablemente, un padre que no entiende que su hijo no está creciendo como debería no hará nada al respecto. Como parte de la estrategia para ayudar a los padres a visualizar cómo deberían crecer sus hijos, el MINSA introdujo nuevas normas técnicas sobre la situación nutricional del niño, basadas en el aumento medio esperado de la estatura del niño de acuerdo con las curvas de la Organización Mundial de la Salud (OMS): 24 cm y 12 cm, el primer año y el segundo año de vida, respectivamente.16 La idea es concientizar a los padres sobre el desempeño nutricional de sus hijos como un proceso dinámico que puede ser mejorado. El programa CRECER ha empezado a promover herramientas de comunicación para ser usadas en las postas de salud, a través de la divulgación del vídeo Mi futuro en mis primeros cen- tímetros, desarrollado en colaboración con el Banco Mundial. Avisos en la televisión y la radio han reforzado el mismo mensaje. El MEF ha usado mil copias del vídeo en un programa de capacitación sobre presupuestos por resultados para profesionales del sector salud en mayo del 2010. Fortalecer el seguro de salud. La estrategia central del gobierno peruano en el aspecto de la demanda de servicios de salud consiste en desarrollar el seguro universal de salud, por medio de la ampliación del SIS17 y la promulgación de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud (AUS) en el 2009. La cobertura del seguro de salud crea derechos que promue- ven el poder del cliente, al dar a los usuarios el derecho de exigir servicios adecuados a los centros de salud y a los hospitales. Los principales aseguradores son el SIS (37% de la población) y el asegurador en salud por ley del sector formal, EsSalud (20%). En el 2009, la cobertura del seguro de salud en el Perú alcanzó un 61%, mientras que el 39% de la población no tenía seguro (público ni privado), de acuerdo con datos de la encuesta ENAHO. En los últimos 5 años, se ha visto una reducción importante en la proporción de hogares pobres sin cobertura de seguro de salud. 15 Véase Marini y Walker 2006. 16 Ministerio de Salud, 2008, Norma Técnica de Salud para la Implementación del Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias Garantizadas para la Reducción de la Desnutrición Crónica Infantil y Salud Materno Neonatal, Lima, Perú. 17 El SIS fue creado en el 2001 por medio de la Ley 27657 como una agencia pública descentralizada del MINSA, para proteger a los peruanos que no tienen otro seguro de salud. En el 2006, su mandato fue ampliado para incluir en el seguro de salud a todas las personas que viven en pobreza y extrema pobreza y a otros ciudadanos, incluyendo sus padres e hijos, sin límites de edad. Se encuentra informes anuales disponibles en español en www.sis.gob.pe 374 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano Hoy, la cobertura del SIS llega a más de 10 millones de personas, y el financiamiento del SIS para las consultas CRED en los 10 departamentos más pobres aumentó en un 4,9% en el 2008 y en un 23,4% en el 2009, llegando a un total de 1,39 millones de consultas. En el 2010, el incremento del presupuesto proyectado es del 16,9%. No obstante, la rápida expansión ha amenazado con socavar la focalización del SIS, sobre todo en áreas urbanas, y el gobierno está promoviendo el uso del instrumento de focalización SISFOH para corre- gir esto. En un esfuerzo por limitar la cobertura del beneficio completamente subvencio- nado, se ha lanzado una ventana SIS semi subvencionada en el 2007. Cubre alrededor de 62 000 personas con un ingreso menor a S/. 700.18 Un problema apremiante para el SIS es que el reembolso a las redes de salud sobre la base de la producción de servicios genera un enorme volumen de transacciones, que va más allá de la capacidad de sus sistemas de computación desactualizados. El papel de Juntos en estimular la demanda de servicios de salud y nutrición. El programa de transferencias condicionadas de efectivo, Juntos, es un pilar central de la estrategia de CRECER. Está basado en una filosofía de responsabilidad compartida, con el fin de mejorar la asimilación de la educación, y de los servicios de salud y nutrición. En la actualidad el programa está focalizando los 638 distritos más pobres de Perú y ha llegado a 450 110 hogares beneficiarios a diciembre del 2009. Una evaluación cuasi experimental ha encon- trado un impacto general positivo en la asimilación de los servicios de salud. Entre los participantes en el programa, la participación en los controles de salud en los niños menores de cinco años ha aumentado en 37 puntos porcentuales; la probabilidad de que busquen atención médica profesional cuando están enfermos mejoró en 22 puntos porcentuales; y la cobertura de las vacunas aumentó en siete puntos porcentuales. No obstante, no se encontró ningún impacto de programa en los resultados en nutri- ción. Las evaluaciones de proceso correspondientes concluyeron que una provisión de los servicios de salud y nutrición y las deficiencias en el diseño del programa (relacionadas con el sistema de las transferencias, la verificación del cumplimiento con corresponsabi- lidades y el proceso de afiliación) eran factores limitantes para los efectos de demanda del programa para que genere mejores resultados. Otro desafío importante para Juntos es la persistencia de los errores de exclusión. Una evaluación social de Juntos realizada como parte de la preparación del SWAP para el sector nutrición apoyado por el Banco Mundial concluyó que (sobre la base de los datos de la Encuesta Nacional de Hogares - ENAHO) el 33% de los hogares indígenas elegibles y el 42% de los hogares rurales no indígenas fueron excluidos de Juntos en el 2008. Este desafío ha sido eclipsado por la tasa relativamente baja de errores de inclusión de Juntos, comparado con otros programas focalizados en el Perú, como el Vaso de Leche. En respuesta a estas preocupaciones, el programa está pasando por un proceso de reestructuración. El Consejo Directivo ha aprobado un nuevo manual operativo en febrero del 2010. Hay un piloto con un programa Juntos de transición (de Juntos 1 a Juntos 2) en las primeras cuatro regiones donde comenzó el programa (Ayacucho, Huancavelica, Huá- nuco y Apurímac). Algunos de los temas abordados por el programa reestructurado son: 18 La Remuneración Mínima Vital según el Decreto Supremo Nº 011-2010-TR era S/.600 para junio de 2011. Nota 21. Estándares y rendición de cuentas para resultados en los sectores sociales 375 la reforma del cálculo de beneficios para crear incentivos para cada niño, más que para la familia en su conjunto; el fortalecimiento de la coordinación institucional de Juntos con los sectores sociales (incluyendo la verificación de la cobertura de servicios antes de la expansión hacia áreas nuevas); y el fortalecimiento del sistema de monitoreo y evaluación. Se espera que las mejoras en Juntos y su coordinación con el SIS y el MINSA aumentarán la intensidad del monitoreo del crecimiento y los resultados en nutrición. Fortalecer la gestión basada en un Pacto para la provisión de servicios de salud y nutrición. El sistema de presupuestos por resultados del MEF ha creado el Programa Articulado Nutri- cional o PAN, con apoyo del Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, CENAN, para la salud materno-infantil. Se ha desarrollado una estrategia nueva de promoción nutricional. Se han fijado metas para aumentar las consultas CRED. En un inicio, el monitoreo ha dependido sobre todo de una encuesta nacional de hogares mejorada ENDES (en la que se incrementó el tamaño de la muestra para que tenga validez regional) pero ahora el gobierno está traba- jando para fortalecer el monitoreo de los resultados a nivel local, usando sistemas de datos administrativos como ser el sistema SIEN del centro de nutrición CENAN y el SIG del SIS. Mejorar la calidad y la intensidad de las consultas CRED. El monitoreo del crecimiento y las consultas nutricionales bajo el programa CRED han sido identificados como una intervención clave en vista de que aseguran contactos regulares entre las madres y los profesionales en salud y así se ayuda a las madres a entender el crecimiento de sus hijos y a identificar prácticas para mejorarlo. El gobierno ha fijado metas regionales para mejorar la intensidad de las consultas CRED, para así mejorar el promedio nacional de cuatro consultas en el primer año de vida y dos en el segundo año de vida. Estrategia de promoción nutricional. El MINSA está desarrollando una estrategia nueva de promoción de la salud, enfocada a conductas posibles de cambiar y de las que se sabe que tienen un impacto nutricional. En coordinación con ST-CIAS y el programa Juntos, la unidad de promoción de la salud en el MINSA ha elaborado un manual nuevo para capaci- tar a agentes comunitarios en nutrición. Ya se ha capacitado a más de 36 000 agentes. Ha comenzado la segunda fase de capacitación detenida sobre el uso del nuevo manual para promoción nutricional. Algunos desafíos futuros para que la estrategia sea efectiva con- sisten en asegurar coordinación entre los agentes comunitarios, el personal de los centros de salud y otros programas sociales. Mejorar los sistemas de información administrativa. La intención del sistema de presu- puestos por resultados es maximizar el uso de los datos administrativos para que cada proveedor de servicios rinda cuentas. Pero todavía se tiene que hacer mucho trabajo para establecer un sistema de datos administrativos unificado para el monitoreo nutricional que permitiría al personal del MINSA monitorear la situación nutricional de los individuos a lo largo del tiempo y asegurar una retroalimentación inmediata sobre los niños que no están creciendo bien. Hay dos sistemas en el sector salud que procesan datos relevantes. El sistema de monitoreo nutricional SIEN, operado por el CENAN, tradicionalmente ha sido el sistema principal de datos administrativos para hacer seguimiento a los resultados nutricionales, pero enfrenta desafíos respecto de la calidad de los datos de identificación (a veces se registra a los niños como dos personas diferentes en dos visitas diferentes) y 376 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano respecto de la oportunidad del procesamiento de los datos. El sistema de información del SIS – que es transaccional y que por tanto procesa los datos relativamente rápido19 – ahora puede hacer seguimiento a los datos sobre peso y estatura además de otros datos sobre salud (p.ej., sobre vacunas y morbilidad). No obstante, el sistema de información del SIS ha pasado por dificultades tecnológicas y financieras. El resultado es que el gobierno sigue teniendo poca capacidad para monitorear el trayecto de crecimiento de los niños en las áreas más pobres del país usando datos administrativos, y que depende grandemente en hacer seguimiento a resultados en nutrición por medio de encuestas como ser la ENDES y MONIN. Una iniciativa para mejorar la integración de un sistema de información de salud, que en la actualidad es sujeto a un piloto bajo el proyecto PAR Salud en las regiones de Ayacucho, Apurímac y Ucayali, propone el uso de un sistema único de información para el historial clínico de las mujeres embarazadas y los niños menores de cinco años.20 Voz: mejorar el involucramiento ciudadano en la elaboración de políticas para el sector salud. La descentralización ha trasladado parte de las responsabilidades gubernamentales en salud y nutrición hacia los presidentes regionales, creando un papel importante para las direcciones regionales de salud (DIRESA). Esto posiblemente acorte la distancia entre los ciudadanos y las autoridades y fomente el papel de la Voz de los ciudadanos en el proceso de las políticas. El creciente papel de los municipios distritales en el monitoreo y la pro- moción de mejores resultados en nutrición (fomentados por la estrategia CRECER y por el Nuevo Plan de Incentivos Municipales) seguirá promoviendo la calidad del diálogo político sobre problemas relativos a la política de salud. Sin embargo, estas reformas también han incrementado la complejidad del sistema y han generado una mayor complejidad del Pacto entre las autoridades y los proveedores. Resultados a la fecha. Hay una evidencia creciente que esta estrategia está empezando a funcionar. La cobertura de los nacimientos institucionales rurales ha incrementado de un 49,4% en el 2007 a un 55% en el 2009. El objetivo es llegar a un 70% en el 2011. La frecuencia promedia del monitoreo nutricional de los niños era de 4,2 controles CRED por año en el primer año de vida en el 2009, comparado con 3,3 en el 2005, o sea por encima de la meta de 4,0 para el 2009 que fue fijada al empezar el programa REACT. Por último, y lo que es más importante, las tasas de retrasos en el desarrollo en los niños menores de 5 años han bajado de la línea base del 28,5% en el 2007 a un 24,2% en el 2009, y están en buen camino para alcanzar la meta del 23% hasta el 2011. IV. Opciones de política En esta sección se resumen algunas de las opciones de políticas que el gobierno entrante pudiera querer considerar para seguir avanzando con la agenda de rendición de cuentas 19 Muchos de los datos en el sistema SIS generan transacciones presupuestarias vinculadas con el pago por la producción de servicios, para que así las postas de salud tengan un interés en mantener el sistema actualizado. Pero el inconveniente es que la vinculación de datos a pagos puede distorsionar los registros, por el efecto de manipulación. 20 La iniciativa es parte del MAIS (Modelo de atención integral en salud). Nota 21. Estándares y rendición de cuentas para resultados en los sectores sociales 377 en Perú. Se enfoca a tres conjuntos amplios de desafíos transversales. El primero está relacionado con opciones para fortalecer una efectiva identificación ciudadana para los niños y vincular eso con la eliminación de errores de exclusión en los principales programas y servicios sociales. El segundo enfatiza el alcance para un mayor fortalecimiento de los sistemas de datos administrativos, que son elementos críticos de cualquier sistema que funciona bien para el monitoreo del desempeño. El tercero está relacionado con una variedad de posibles formas para seguir fortaleciendo los sistemas de rendición de cuentas en las tres dimensiones de poder del cliente, la voz del ciudadano y el pacto entre el gobierno y los proveedores de servicios. Se incluyen formas para reforzar los derechos de los usuarios y mejorar su poder frente a los proveedores de servicios y opciones para fortalecer arreglos de gestión en la administración pública peruana cada vez más descentralizada. El registro ciudadano para niños: dar prioridad a la documentación de códigos únicos de identificación en los certificados de nacimiento. El registro es crítico para crear dere- chos efectivos y eliminar la exclusión de los servicios para la primera niñez. Los datos administrativos deben anclarse con datos sobre el registro ciudadano usando un identifi- cador personal único. Perú ha trabajado en políticas paralelas con traslapos en esta área. Una política ha dado pasos importantes hacia adelante con la incorporación de un código único de identificación en los certificados de nacimiento y la creación de una base de datos nacional con información de los CUI, que los programas sociales pueden usar para identificar a posibles beneficiarios. La segunda política es la emisión de DNI para los niños, financiados con subsidios del MEF al RENIEC; esta política ha sido reforzada con recursos adicionales en el 2010. Se podría argumentar que la primera estrategia ofrecer mejores posibilidades de lograr la meta de cobertura universal, en vista de que el 98% de los niños ya reciben certificados de nacimiento. Los principales desafíos consisten en evitar el registro tardío del nacimiento (el 8% de los niños no son registrados hasta inscribirse en la escuela primaria) y asegurar que las oficinas de registro municipales remitan los datos oportunamente al RENIEC para ser procesados. Los obstáculos por los que los padres no pueden registrar a tiempo a sus hijos incluyen: el acceso dificultoso a las oficinas de registro; obstáculos burocráticos como ser cargos por el registro tardío que generan un desincentivo para el registro una vez que la ventana estipulada haya pasado, y barreras del idioma y culturales. Algunas medidas posibles para mejorar el registro oportuno son: la apertura de ventanillas de registro en los días en que hay ferias, la simplificación de los requisitos de registro tardío y la reducción de los costos. El Plan de Incentivos Municipales puede jugar un papel importante en el proceso para mejorar las tasas de registro y asegurar la transmisión oportuna de los datos de registro a la base de datos central en el RENIEC. También es importante asegurar que los datos luego se suministren a las agencias de salud, nutrición y protección social para asegurar que los niños sean incorporados a tiempo en sus programas. La oficina del Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH) en el MEF está en una posición adecuada para cumplir este papel. Parece difícil lograr el desafío de emitir DNI para todos los niños a corto plazo, en vista de que el punto de partida es la cobertura de solo el 8%, y el costo unitario de los docu- mentos es relativamente alto. También se puede debatir si es necesaria la identificación fotográfica para niños pequeños para evitar su exclusión de los servicios. Por ello, se debe dar prioridad a operativizar el registro nacional de datos CUI en certificados de nacimiento 378 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano (que se guardan en el RENIEC) y asegurar que los datos sean suministrados a tiempo a las agencias del sector social Fortalecer sistemas de datos administrativos y de monitoreo. Una condición previa fun- damental para el empoderamiento de los clientes es proporcionar a los padres datos actua- lizados sobre sus hijos de una forma comprensible, con asesoramiento relevante. El Perú ha dado pasos importantes hacia adelante en esta agenda. El sistema educativo tiene ahora los puntajes de las pruebas estandarizadas universales para todos los niños de segundo de primaria. El sistema de salud posee datos nutricionales para niños individuales, recopilados en el sistema de datos SIEN operado por CENAN, y el sistema de datos SIS también reco- pila datos antropométricos individualizados. Esta línea de trabajo permitirá a Perú seguir avanzado en sus resultados impresionantes en cuanto a e-gobierno y transparencia (como se ha visto, por ejemplo, en el sistema de la Consulta Amigable para datos presupuestarios y en la promoción de la elaboración participativa de los presupuestos). No obstante, las autoridades en salud (Centro Nacional de Alimentación y Nutri- ción - CENAN y MINSA) y en educación (MINEDU) aún tienen mucho por hacer para fortalecer la oportunidad, la calidad y la disponibilidad de sus datos. En educación, hay una necesidad de desarrollar y establecer un sistema de datos que funcione efectivamente en la nueva estructura descentralizada que está emergiendo en el sector21. La expansión prevista del sistema de las pruebas universales hasta el sexto curso de primaria será un avance importante, pero es necesario seguir fortaleciendo la UMC del MINEDU para que pueda hacer frente a la rápida expansión de su papel. En salud y nutrición, el desarrollo inminente del sistema Web-SIEN es un paso importante hacia delante. La modernización del sistema de datos del SIS es otro paso pendiente crítico, que requerirá un compromiso presupuestario. Asimismo, es necesario aclarar la división de roles en el monitoreo nutri- cional entre los sistemas SIEN y SIS. Reforzar los sistemas de rendición de cuentas para servicios de salud básica, nutrición y educación. Ya se ha logrado mucho, pero todavía se puede hacer más en cada área del marco de rendición de cuentas para los servicios de salud, nutrición y educación del Perú. En primer lugar, el nuevo gobierno debería considerar maneras de seguir promoviendo el poder del cliente en los programas sociales por medio de una cultura de derechos, en la que se aliente a los padres a esperar y exigir mejores resultados para sus hijos, y en la que se promueva la participación de los usuarios en los servicios a nivel local. El fortaleci- miento del SIS en el contexto del AUS es una medida crítica para fortalecer los derechos. De manera similar, el programa Juntos debería reforzar la demanda de mejores servicios de salud y nutrición básicos entre los hogares más pobres. Ello comprende la necesidad de tomar decisiones firmes sobre los límites del seguro gratuito y la búsqueda de maneras para desarrollar la venta semicontributiva del SIS. Si esto no se hace, el Perú está en peligro de crear un conjunto de derechos en salud que va más allá de su capacidad presupuestaria, que no va a poder financiarse y que va a generar una pérdida de credibilidad y eficacia. De manera similar, el programa Juntos debería seguir fortaleciéndose para reforzar la demanda de mejores servicios de salud y nutrición básicos entre los hogares más pobres. 21 Esta idea se desarrolla más detenidamente en la Nota de Política 22 sobre educación. Nota 21. Estándares y rendición de cuentas para resultados en los sectores sociales 379 El programa también tiene que avanzar con la agenda de reforma definida en los últimos dos años. La participación directa de los padres y los usuarios en la gestión de las escuelas y los sistemas de salud tiene que intensificarse. Hay evidencias convincentes en el Perú y otros países22 que muestran que probablemente les va mejor a los niños cuyos padres se involucran con los proveedores de servicios. Por esto, los sistemas de gestión local que involucran a los usuarios (como los CONEI en educación y las asociaciones de CLAS en salud) deben ser fortalecidos. En segundo lugar, queda mucho por hacer para mejorar la eficacia del pacto entre las autoridades y los proveedores de servicios. El sistema de presupuestos por resultados del Perú debe ser reforzado con sistemas de rendición de cuentas más fuertes entre las instancias financiadoras (autoridades nacionales y subnacionales), grupos de proveedo- res (DIRESA, UGEL) y proveedores de servicios de primera línea (escuelas, hospitales y postas de salud). De ser posible, los acuerdos sobre el desempeño deben usar datos administrativos sobre los resultados en el desarrollo y la calidad de los servicios como referencias para los proveedores, y estos datos deben usarse como base para decisiones sobre asignaciones presupuestarias incrementales. La idea debería ser la elaboración de un conjunto creíble de planes de negocios para cada subsector (salud, nutrición, educa- ción) en el que las metas sean claras y los recursos adecuados, en el que los incentivos para los proveedores y usuarios estén alineados, y en el que se especifiquen claramente los arreglos de rendición de cuentas de los agentes. Como parte de este desafío en los sectores de salud y educación, se tendrán que superar los desafíos relacionados con la dotación adecuada de personal y con su gestión. En lo que concierne a la administración presupuestaria, debe haber un avance progresivo hacia el uso de sistemas de capitación transparentes, con el peso suficiente como para corregir los niveles de pobreza y las densidades de población, a fin de asegurar una distribución equitativa de los recursos entre las agencias descentralizadas encargadas de la provisión de servicios. El sistema de presupuestos por resultados también debería reducir progresivamente su dependencia de datos de encuestas de hogares y en muestras como ENDES en salud y el ejercicio PISA en educación. Eventualmente, deberían usarse datos de encuestas, sobre todo para hacer el seguimiento de los resultados de desarrollo de alto nivel y para la triangulación y el control de calidad de los datos administrativos. Finalmente, la dimensión de la voz de los ciudadanos en la elaboración y el monitoreo de políticas públicas también se debe seguir reforzando, por medio de reformas presupues- tarias participativas, avances en la transparencia fiscal y la participación de la sociedad civil y las agencias de los gobiernos subnacionales en el monitoreo del desempeño de los sistemas de educación y salud. V. Conclusión El Perú ha obtenido muchos logros en la última década en los ámbitos de la transparencia fiscal, la participación y la rendición de cuentas en los sectores sociales. En muchas áreas, 22 Un resumen útil de la evidencia mundial para educación al vincular los conocimientos de los padres a los resultados se puede encontrar en Bruns, Barbara, D. Filmer y H. Patrinos (2011). Para el Perú, se presenta evidencia similar en Alcázar, Marini, Osorio y Walker (2011). 380 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano ha sido un pionero en reformas de políticas en la región de ALC. Las recientes tendencias de mejora en los resultados en educación, salud y nutrición —después de un largo periodo de desempeño decepcionante— sugieren que este esfuerzo está empezando a dar frutos. Sin embargo, como se observa en los puntajes decepcionantes del PISA 2009 para el logro en la educación secundaria, todavía queda mucho por hacer. En vista de que el Perú se está convirtiendo rápidamente en un país de ingreso medio alto, tendrá que seguir fortaleciendo la calidad y la gestión de sus programas sociales de acuerdo a normas de la OCDE. Esto también es necesario teniendo en cuenta el incremento de su capacidad fiscal. Para man- tener el impresionante ímpetu de desarrollo reciente del Perú, el país requerirá una fuerza laboral cada vez más productiva y una sociedad cada vez más equitativa. Por estas razones, la interacción de la agenda de la rendición de cuentas con el proceso de descentralización será probablemente un tema central de la política pública en los siguientes 5 años. VI. Bibliografía Alcázar, Lorena, Alessandra Marini, Carmen Osorio, Elisa Seguin e Ian Walker (2011). How better parental knowledge can improve children’s development outcomes in education and nutrition: empirical evidence from Peru. Washington, D.C.: Banco Mundial. Bruns, Barbara, Deon P. Filmer y Harry A. Patrinos (2011). Making Schools Work: New Evidence on Accountability Reforms. Washington, D.C.: Banco Mundial. Effinger, Matthias y Mattias Polborn (1999). “A model of vertically differentiated educationâ€?. Journal of Economics 69(1): 53-69. Springer (febrero). Jürges, H., J. Schneider, M. Senkbeil y C.H. Carstensen (2009). “Assessment Drives Learning: The Effect of Central Exit Exams on Curricular Knowledge and Mathe- matical Literacyâ€?. Documento de Trabajo CESIFO 2666/Categoría 5: Economics of Education (junio). Marini, Alessandra y Ian Walker (2006). Nutritional Failure in Ecuador. Washington, D.C.: Banco Mundial. Reuben, William y Leah Belsky (2006). “Voice in the Accountability of Social Policyâ€?. En: A New Social Contract for Peru. Washington, D.C.: Banco Mundial. Walker, Ian con Betty Alvarado, Katie Mark, Ana María Muñoz y Elisa Seguin (2011). Peru: Improving health outcomes by strengthening users’ entitlements and reinforcing public sector management. Washington, D.C.: Banco Mundial. Nota 21. Estándares y rendición de cuentas para resultados en los sectores sociales 381 22. Avanzando hacia la educación que queremos para todos los niños y niñas del Perú Inés Kudó y David Vera Tudela Resumen El objetivo de esta nota es realizar un balance de los avances logrados en la dirección trazada por el Proyecto Educativo Nacional (PEN) y ofrecer recomendaciones de polí- tica al gobierno entrante para lograr la educación que el Perú quiere tener, tomando en cuenta el escenario que hoy plantea la descentralización. Sobre la base de un diagnóstico de la situación de la educación básica en el Perú y en el marco de la visión de mediano y largo plazo que plantea el PEN, esta nota presenta cinco recomendaciones de política para el próximo quinquenio. Primero, impulsar programas estratégicos nacionales que, en el corto plazo, tengan un impacto medible en los logros de aprendizaje y desarrollo integral de los estudiantes desde la primera infancia hasta el fin de la secundaria. Se- gundo, consolidar políticas nacionales de desarrollo profesional docente con incentivos al desempeño en el marco de la Carrera Pública Magisterial (CPM). Tercero, profesio- nalizar y modernizar la gestión educativa con un enfoque de resultados, fortaleciendo el rol de los gobiernos regionales en educación y limitando la municipalización a los casos en que esta tenga altas posibilidades de tener un impacto en la calidad educativa. Cuarto, asociar el gasto educativo con los estudiantes y los resultados para una mayor eficiencia y equidad, mediante fórmulas transparentes que reflejen los costos y condicio- nes de provisión de servicios por estudiante y la expansión del modelo de presupuesto por resultados. Y, por último, poner en marcha un sistema integrado de información que, haciendo uso de las mejores herramientas tecnológicas, vincule de manera oportuna y precisa los logros de aprendizaje con la calidad de los servicios educativos, el desempeño docente, las decisiones de gestión en cada nivel de la administración educativa pública y la asignación presupuestal. I. Introducción En noviembre del 2006 se publicó el Proyecto Educativo Nacional al 2021: La educa- ción que queremos para el Perú. El documento, producto de un importante esfuerzo de consulta nacional, plantea cuatro cambios necesarios para lograr una educación básica de calidad en el Perú. Primero, sustituir una educación que reproduce desigualdades por otra que brinde resultados y oportunidades educativas de igual calidad para todos, ajena a 382 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano cualquier forma de discriminación. Segundo, convertir cada centro educativo en un espa- cio de aprendizaje auténtico y pertinente, de creatividad, innovación e integración social. Tercero, pasar de un ejercicio docente poco profesional a una docencia con aspiraciones de excelencia y conducida mediante un reconocimiento objetivo de méritos y resultados. Y cuarto, organizar una gestión ética y descentralizada, participativa y con más recursos ejecutados eficientemente. Para producir estos cambios, el PEN plantea objetivos estraté- gicos, políticas y medidas específicas a tomar. El propósito de esta nota es ofrecer recomendaciones de política para avanzar en el logro de los objetivos de mejora de la educación básica en los próximos cinco años. Las recomendaciones de política que aquí se plantean se sustentan en un balance de los avances en el logro de los objetivos trazados y en la implementación de las políticas recomendadas en el PEN, tomando en cuenta también los avances respecto a las recomendaciones ofrecidas por el Banco Mundial cinco años atrás en una nota similar a esta. El documento se divide en cuatro secciones: introducción, diagnóstico, recomendaciones y conclusiones. II. Avances y desafíos para el logro de los objetivos educativos Esta sección presenta un diagnóstico de la situación actual de la educación básica pe- ruana, así como los avances y desafíos para el logro de los objetivos trazados. El PEN plantea un conjunto de objetivos estratégicos para la mejora de la educación básica que se pueden conceptualizar como si se tratara de los pisos de una pirámide (gráfico 1). Así, la cúspide corresponde al fin principal de la educación básica: estudiantes que lo- gran aprendizajes pertinentes y de calidad. Esto solo se alcanza si se logra el objetivo de brindar oportunidades educativas de igual calidad para todos, lo que supone mejorar los resultados de acceso y progreso educativo para los grupos más vulnerables y mejorar las condiciones esenciales para el aprendizaje en las escuelas. No es posible ofrecer a los estudiantes oportunidades educativas de calidad sin contar con maestros bien preparados que ejerzan profesionalmente la docencia; y todo lo anterior se sostiene sobre una gestión descentralizada, eficaz y participativa, que opera con un financiamiento equitativo, sufi- ciente y eficiente de la educación. Transversales a todos estos objetivos, se encuentran la definición de estándares y metas, la evaluación de resultados y la rendición de cuentas a la población, que fueron los ejes de la nota de política preparada por el Banco Mundial para el período 2006-11. Estudiantes logran aprendizajes pertinentes y de calidad Las habilidades cognitivas de la población en edad escolar son un determinante crucial del crecimiento económico a largo plazo, incluso más importante que los niveles de es- colaridad. El progreso educativo de los países en vías de desarrollo, evidenciado por ma- yores niveles de cobertura escolar y por el nivel educativo alcanzado por la población, no se ha traducido en un crecimiento económico acelerado. Estudios recientes muestran que esto es porque la calidad (mejores aprendizajes), más que la cantidad (número de años en la escuela), de la educación es lo que importa para el crecimiento económico (Hanushek y Nota 22. Avanzando hacia la educación que queremos para todos los niños y niñas del Perú 383 Gráfico 1 Pirámide de objetivos estratégicos Estudiantes logran aprendizajes pertinentes y de calidad s nta e cu Oportunidades educativas de de igual calidad para todos ión dic en yr Maestros bien preparados que ejercen ión profesionalmente la docencia ac alu ev Una gestión descentralizada, eï¬?caz y participativa s, re da Un ï¬?nanciamiento equitativo, suï¬?ciente y eï¬?ciente tán Es de la educación Fuente: Elaboración propia, sobre la base del PEN (CNE, 2006). Woessmann, 2009). Las habilidades cognitivas de los estudiantes se miden, más común- mente, a través de pruebas estandarizadas. Los resultados obtenidos por los estudiantes peruanos en las pruebas nacionales e internacionales han mejorado significativamente en la última década. A nivel nacional, la ECE del 2009 muestra que el porcentaje de estudiantes que alcanzó el nivel de aprendi- zaje esperado en segundo grado se incrementó, en solo un año, del 17% al 23% en com- prensión de lectura, y del 9% al 13,5% en matemáticas. En el ámbito internacional, los resultados de la última evaluación PISA,1 que se aplica a estudiantes de 15 años de edad, revelan que, entre los años 2000 y 2009, el Perú fue el país que logró el mayor incremen- to promedio en el desempeño en comprensión de lectura entre los países participantes a nivel mundial (OECD, 2010). En ese mismo período, Perú también ha logrado reducir significativamente el porcentaje de estudiantes que se mantiene en los niveles más bajos de comprensión de lectura (de 80% al 65%). A pesar de estas mejoras, los estudiantes peruanos aún no logran los aprendizajes que requieren y están entre los que obtienen peor desempeño. El Perú obtiene los resultados más bajos del grupo regional en las pruebas internacionales de evaluación de aprendizajes para primaria, y la brecha es aún mayor en secundaria.2 Esta evolución implica que la dife- 1 Programa Internacional para la Evaluación de Estudiantes, llevado a cabo por la OECD cada 3 años. 2 En las pruebas del Segundo Estudio Regional Comparativo y Explicativo (SERCE), desarrollado por la UNESCO, y PISA, organizado por la OCDE, el Perú se ubica 0,3 desviaciones estándar por debajo del promedio regional en los primeros grados de primaria y 0,6 desviaciones estándar cuando los alumnos están cercanos a abandonar la educación secundaria. 384 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano Gráfico 2 Logros de aprendizaje: indicadores de avance y porcentaje pendiente 2do prim. Comunicación 77 Matemáticas 87 6to prim. Comunicación 88 Matemáticas 90 3ro sec. Comunicación 85 Matemáticas 94 5to sec. Comunicación 90 Matemáticas 97 Punto de partida (2006) Avance (2009) Pendiente Fuente: Datos de segundo de primaria provienen de la ECE 2007 y 2009. Datos de sexto de primaria, tercero y quinto de secundaria provienen de la Encuesta Nacional 2004. Elaboración propia. rencia con los países del grupo se incrementa a lo largo de la educación básica. En la última evaluación PISA, el Perú se ubica entre los últimos puestos del ranking internacional en las tres materias evaluadas (puesto 63, de 65, en matemáticas y lectura, y puesto 64 en ciencias). Todavía dos tercios de estos jóvenes leen con mucha dificultad y comprenden muy poco. Además, los promedios nacionales esconden profundas desigualdades entre es- tudiantes de diferentes condiciones socioeconómicas. Según los últimos resultados de PISA, el Perú es el país donde las características socioeconómicas de los estudiantes tienen el mayor efecto en las brechas de aprendizajes entre los estudiantes, aun cuando asisten a las mismas escuelas.3 El Perú también tiene una de las brechas más altas en el lo- gro de los aprendizajes entre los estudiantes de zonas urbanas y rurales, la cual equivale a más de un año de educación en un país de la OECD. Las evaluaciones nacionales también demuestran que los estudiantes que viven en zonas rurales, los que son de origen indíge- na o los que asisten a escuelas públicas son los que enfrentan las mayores desventajas. Menos del 5% de estudiantes indígenas que asiste a escuelas con enseñanza intercultural bilingüe sabe leer en su lengua materna en cuarto grado, según la Evaluación Censal de Estudiantes en Lenguas Originarias (ECELO) 2008. Asimismo, por cada 10 estudiantes de lengua materna hispana que aprenden a leer, solo 3 estudiantes indígenas lo hacen; por cada 10 estudiantes de escuelas privadas que aprenden a leer, solo 5 de escuelas públicas 3 En el Perú, el 27% de la dispersión de los puntajes en la prueba de comprensión lectora está asociado a los factores socioeconómicos, mientras que en Chile es del 18,7%, en Brasil del 13% y en México del 14,5% (OECD, 2010). Nota 22. Avanzando hacia la educación que queremos para todos los niños y niñas del Perú 385 lo hacen; y por cada 10 estudiantes de zonas urbanas, solo 5 de zonas rurales pueden leer. Las brechas en matemática son aún más drásticas, y se han profundizado en el último año. En contraste, las brechas de género se han cerrado: las niñas logran un desempeño ligeramente mejor que los niños en comprensión lectora, mientras que lo opuesto ocurre en matemáticas. Oportunidades educativas de igual calidad para todos El acceso a la educación primaria es universal y la cobertura de educación inicial se ha triplicado, pero aún persisten brechas en este nivel, así como en secundaria. En solo dos años (2007-09), se ha triplicado la tasa de cobertura neta de educación inicial formal (jar- dines) para niños y niñas de 4 y 5 años (del 21% al 67%), así como para los de 3 años (del 12% al 39%). Los avances han sido más notables en las zonas rurales, lo que ha impli- cado una ligera reducción de la brecha urbano-rural (Banco Mundial, 2010a). A pesar de estos avances, el Ministerio de Educación (MINEDU) estima que hay un déficit de 2232 centros educativos de inicial y 318 de secundaria en zonas rurales (MINEDU, 2009b). De otro lado, los programas y servicios públicos para niños y niñas de 0 a 2 años tienen una cobertura todavía muy baja (5.9%), aun cuando no se busca su universalización. Estos programas, que deberían focalizar la atención en los grupos más vulnerables, tienen una cobertura casi inexistente (0.56%) en los distritos y familias más pobres (focalizados por el programa Juntos). En el nivel de educación secundaria se ha avanzado poco en los últimos años, y todavía 1 de cada 4 jóvenes está fuera de la escuela. La tasa de acceso a la secundaria es más limitada en zonas rurales (66%) y entre los pobres extremos (57%) (véase gráfico 3). El abandono y el atraso escolar son más serios entre los estudiantes pobres, indí- genas o con discapacidad. El 30% de los estudiantes en pobreza extrema se atrasa en la escuela primaria y el 13% se retira antes de concluir la secundaria, comparado con el 7% y el 5% de los estudiantes no pobres, respectivamente (MINEDU, 2009a). Solo un tercio de los niños y niñas indígenas accede a educación inicial, más de la mitad se atrasa en sus estudios y apenas el 42% concluye la secundaria antes de los 20 años. Solo 1 de cada 3 estudiantes indígenas asiste a una institución de Educación Intercultural Bilingüe (EIB), pero la mitad de los docentes de escuelas EIB no domina la lengua de la comunidad y apenas el 2,3% tiene título de especialidad en EIB (Benavides, Mena y Ponce, 2010). El 16% de los niños y jóvenes con discapacidad está fuera del sistema educativo, y las escuelas que reciben estudiantes con discapacidad por lo general care- cen de la preparación, infraestructura y recursos para atenderlos adecuadamente (véase el anexo 1). Las condiciones esenciales para el aprendizaje en las escuelas han mejorado, en especial con respecto a la gestión escolar de recursos para el mantenimiento y reparación de la infraestructura. Desde el 2008, el Programa de Mantenimiento Preventivo (PMP) transfiere recursos directamente a las instituciones educativas para realizar obras de man- tenimiento preventivo y correctivo. El PMP tiene un alto nivel de ejecución y ha sido eva- luado positivamente (Ugarte, Ricardo y Piazza, 2010), pero todavía no existe información relativa al impacto del programa sobre la infraestructura escolar. Actualmente, dos tercios de los locales escolares públicos tienen su infraestructura en mal estado, y menos de la 386 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano Gráfico 3 Oportunidades educativas según lengua materna y discapacidad: indicadores de avance y porcentaje pendiente Cobertura neta de cunas y programas para niños de 0 a 2 años 94 Cobertura neta de cunas y programas para niños de 0 a 2 años en zonas focalizadas1/ 99 Cobertura neta de jardines para niños y niñas de 3 años 61 Cobertura neta de jardines para niños y niñas de 4 y 5 años 33 Cobertura bruta de inicial (jardines y PRONOEI) 2/ para población indígena 68 Cobertura neta de la educación secundaria 24 Cobertura de secundaria para población indígena 19 Punto de partida (2006) Avance (2009) Pendiente Fuente: Censo de Población, Censo Escolar (ESCALE-MED). Elaboración propia. 1/ Se considera como población objetivo en las edades de 0 a 2 años a la focalizada por el programa Juntos, que son 333 960 a nivel nacional. 2/ Programa no Escolarizado de Educación Inicial. mitad tiene servicio de agua o desagüe. El 27% no cuenta con suficientes carpetas y el 35% no tiene suficientes pizarras (MINEDU, 2009a). También se ha promovido el uso de las Tecnologías de la Información y Comuni- cación (TIC), aunque su impacto en los procesos pedagógicos es todavía limitado. En el 2007, se lanzó la iniciativa Una Laptop por Niño (OLPC, por sus siglas en inglés), que a la fecha ha entregado 253 704 laptops en 8479 escuelas primarias (MINEDU, 2010a). Los primeros resultados de la evaluación de impacto del programa OLPC en el Perú (Cristia et al., 2010) encontraron, por un lado, mejores actitudes y expectativas de maestros y padres de familias, alumnos más críticos del trabajo escolar y de su propio desempeño, y un mayor desarrollo de habilidades tecnológicas en niñas y niños. Por otro, también se observó una baja en la intensidad de uso de las computadoras en las aulas con el paso del tiempo y dificultades en la implementación del proyecto. Considerando el bajo tiempo de exposición del programa, la revisión de los resultados en las pruebas nacionales no en- contró impacto en los resultados de aprendizaje. Entre las principales lecciones que deben considerarse en la implementación, el estudio señala la demanda de mayor preparación de los docentes; el bajo porcentaje de alumnos que puede llevar la laptop al hogar; la baja conectividad a Internet y a la red local; y la falta de soporte técnico y pedagógico en las escuelas y localidades. Otras evaluaciones también plantean la necesidad de una mayor capacitación de los docentes en el uso de las TIC para fines pedagógicos (Laura y Bolívar, 2009). Con respecto a las políticas de apoyo pedagógico a las escuelas, el avance más des- tacado está asociado al desarrollo de modelos de acompañamiento en aula. Programas pioneros como el proyecto AprenDes y el Proyecto de Mejoramiento de la Educación Bá- Nota 22. Avanzando hacia la educación que queremos para todos los niños y niñas del Perú 387 sica (PROMEB) buscan, por un lado, lograr aprendizajes de calidad en los niños y niñas de la primaria rural y, por otro, fortalecer la descentralización desde una gestión educativa autónoma, democrática y centrada en los aprendizajes.4 Incluso algunos gobiernos regio- nales han buscado dar continuidad a estas experiencias a través de proyectos de inversión pública (PIP).5 Desde el 2008, la experiencia de acompañamiento pedagógico para el mejoramiento de los aprendizajes ha escalado a nivel nacional en el marco del Programa Estratégico de Logros de Aprendizaje (PELA). La estrategia integra actividades de ac- tualización docente (talleres regionales o provinciales), grupos de interaprendizaje entre docentes de una red o distrito, visitas de asesoría por parte de profesores acompañantes seleccionados competitivamente e implementación de centros de recursos para uso de docentes y estudiantes, entre otras. Todo esto ha supuesto, por primera vez, la asigna- ción a los gobiernos regionales de recursos corrientes adicionales para gastos de bienes y servicios sobre la base de un costeo detallado de actividades, pero aún la cobertura del programa es limitada. Sin embargo, las estrategias e intervenciones para la mejora de las prácticas pe- dagógicas aún no están adecuadamente articuladas entre sí. El mismo PELA tiene dos componentes de capacitación docente, que incluyen visitas de asesoría en aula: uno es el de acompañamiento pedagógico y el otro es el Programa Nacional de Formación y Capacitación Permanente (PRONAFCAP). Estos programas son implementados por ins- tancias diferentes, en ocasiones compiten entre sí y, no hay una estrategia definida para potenciar su sinergia. Por otro lado, el programa de OLPC tampoco ha sido articulado con el PELA. Lo mismo ocurre con el Programa de Mantenimiento Preventivo (PMP) y todo esto acontece al margen de iniciativas descentralizadoras como la municipalización de la educación. Maestros bien preparados que ejercen profesionalmente la docencia En enero del 2007, el MINEDU implementó una evaluación nacional obligatoria de docentes, a partir de la cual se diseñó un programa nacional de formación docente. Los resultados de esta evaluación evidenciaron graves problemas de calidad, pues un alto porcentaje de docentes (Orihuela y Díaz, 2008)6 no podían leer textos sencillos o realizar operaciones matemáticas básicas. A partir de los resultados obtenidos, el MINEDU creó el PRONAFCAP con el objetivo de mejorar las competencias profesionales en los docentes de educación básica con relación al dominio de conocimientos en las áreas de comprensión lectora y matemáticas, así como en el dominio de estrategias pedagógicas y conocimiento curricular. Hasta el 2010, 160 000 docentes completaron la primera etapa de la capacitación y cerca de 20 000 han iniciado la segunda, que consiste en cursos de 4 El proyecto AprenDes, originalmente implementado en San Martín con el apoyo de Agencia de los Es- tados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), y el PROMEB, originalmente implementado en Piura con apoyo de la Agencia Canadiense para el Desarrollo Internacional (ACDI). 5 San Martín, Amazonas, Cajamarca, Apurímac, Ucayali y Madre de Dios han formulado PIP de de mejo- ramiento de calidad educativa, que entre los años 2007 y 2009 sumaron S/.71,3 millones. 6 Más de la mitad de docentes se ubica en el nivel 0 en los departamentos de Loreto, Puno, Apurímac, Aya- cucho, Pasco, Ã?ncash, Huánuco, Madre de Dios, Ucayali, Tumbes y Cusco. El departamento con mejores resultados, Arequipa, tiene un tercio de sus docentes en el nivel 0. 388 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano especialización (EDUCARED, 2010). Un estudio cualitativo señaló que la calidad de la oferta de capacitación del PRONAFCAP es muy heterogénea (Orihuela y Díaz, 2008), pero no existen evaluaciones del impacto del programa en el desempeño docente o en los aprendizajes de los estudiantes. Además, en julio del 2007 se aprueba la Ley de Carrera Pública Magisterial (CPM), que constituye un avance crucial para el ejercicio profesional de la docencia. La CPM tiene entre sus principales novedades la asociación de incrementos salariales y estímulos profesionales al desempeño de los docentes, superando criterios que privilegiaban la an- tigüedad en el cargo. Asimismo, establece la evaluación de los docentes para el ingreso y permanencia en la CPM en dos etapas, aunque han surgido algunos problemas debido a la ausencia de capacitación, apoyo y supervisión a las instituciones educativas durante la segunda fase de la evaluación. En este sentido, la CPM permite identificar a los docentes de bajo desempeño y tomar medidas correctivas, incluyendo cursos de capacitación, un año sabático para capacitación y el retiro de la carrera si es que aun así no hay mejora. En el 2010, alrededor de 36 000 docentes estaban inscritos en la CPM, pero la meta es incorporar a 95 000 hacia julio del 2011 (MINEDU, 2010b). La nueva CPM permite que los docentes puedan alcanzar sueldos más altos que en el régimen anterior. Por otro lado, también se han tomado medidas importantes para asegurar la ca- lidad de la formación inicial de docentes. En el año 2007, el MINEDU estableció (D.S. 006-2007-ED) requisitos más estrictos (nota aprobatoria mínima de 14) para el ingreso a institutos superiores pedagógicos. La medida permite seleccionar con mayor nivel de exigencia a los potenciales docentes y atacar el grave problema de la sobre-oferta (y los consecuentes subempleo o desempleo) docente. No obstante, algunos especialis- tas han señalado efectos negativos, principalmente en el cierre de los ISP públicos y la discriminación contra postulantes indígenas. La oferta de formación de docentes EIB es muy limitada,7 y con el requisito de la nota 14 se ha restringido casi totalmente.8 A fines del 2008, el SINEACE publicó los estándares y criterios de evaluación y acreditación de las carreras de educación en ISP y facultades de educación, dando un año de plazo para la acreditación. A la fecha, 58 facultades de educación han iniciado la fase de autoeva- luación, y 12 han requerido evaluación externa para la acreditación. Sin embargo, queda pendiente completar el proceso de acreditación, lo que requiere suficientes entidades ca- lificadas para realizar la acreditación externa. Una gestión descentralizada, eficaz y participativa En el año 2002 el Perú inició un ambicioso proceso de descentralización política, administrativa y del gasto público, que incluyó la descentralización de los servicios educativos a nivel regional. La transferencia de competencias financieras y administrativas de gestión educativa a los gobiernos regionales no ha generado reformas sustantivas en esta materia. Diferentes estudios han evidenciado que las direcciones regionales de educación (DRE) y Unidad de Gestión Educativa Local tienen poco espacio para la iniciativa y la 7 En el año 2006, de acuerdo a Trapnell y Neira (2006), solo 9 de los 116 ISP ofrecían la formación en EIB. 8 El número de ingresantes a la especialidad EIB en ISP a nivel nacional fue de 4 en el 2007, 8 en el 2008 y 4 en 2009. Nota 22. Avanzando hacia la educación que queremos para todos los niños y niñas del Perú 389 eficiencia en la gestión (Banco Mundial, 2008; Guerra-García, Bazán e Iguiñiz, 2009; Díaz y Valdivia, 2008), pero a pesar de estas restricciones, hay evidencias que sugieren que la regionalización no ha ampliado las brechas ni repercutido negativamente en la calidad de los servicios educativos. Durante el período de regionalización se ha reducido la desigualdad de los logros de aprendizaje, y una menor proporción de dicha desigualdad se debe a diferencias entre regiones (Banco Mundial, 2010a). Además, la desigualdad entre regiones en las tasas de cobertura de educación inicial, primaria y secundaria se redujo en el período posterior (2003-08). Por otro lado, las tasas de conclusión oportuna de la primaria y la secundaria han mejorado en casi todas las regiones, aunque las brechas interregionales no se han reducido significativamente (Banco Mundial, 2010a). En este contexto, no se ha prestado suficiente atención a la redefinición del rol del gobierno central. El MINEDU ha asumido el liderazgo en la implementación de políticas nacionales e iniciado la evaluación de resultados de aprendizaje y esfuerzos importantes de rendición de cuentas a las familias y la sociedad en general. Sin embargo, debido al retraso en la formulación y aprobación de la LOF del sector, siguen existiendo graves duplicidades y vacíos en la distribución de funciones, en especial en lo que respecta a las competencias transferidas a los gobiernos regionales. Paralelamente al proceso de “regionalizaciónâ€? de la educación, el gobierno nacional inicia el Plan Piloto de Municipalización (PPM) de la gestión educativa. Este plan se estableció como una alternativa para mejorar la calidad de la educación y fortalecer la capacidad de decisión y autonomía de las instituciones educativas (IIEE), pero no fue una iniciativa del sector (DS- 078-2006-PCM). Se inició en 46 distritos en el 2006, pero los recursos recién se empezaron a transferirse hacia finales del 2009 y, a la fecha, solo 35 municipios han logrado acreditarse (de los 500 originalmente planificados). Valdivia y Arregui (2009) sugieren que las diferencias encontradas hasta el momento entre las municipalidades (por ejemplo, para lograr la acreditación) se relacionan tanto con sus capacidades, recursos y experiencia institucional en educación, como con las necesida- des sociales y educativas existentes en cada jurisdicción. En este sentido, preocupan los posibles efectos negativos en la calidad, equidad o eficiencia de los servicios educativos (Defensoría del Pueblo, 2009). Por último, los avances hacia el fortalecimiento de la autonomía escolar son relati- vamente recientes y circunscritos. El Programa de Mantenimiento Preventivo (PMP) de la infraestructura escolar y el Programa de Fondos Concursables del Fondo Nacional de Desarrollo de la Educación Peruana (FONDEP) plantean alternativas para fortalecer la gestión escolar participativa. Ambos programas transfieren recursos para ser adminis- trados directamente por la escuela, con mecanismos de participación de la comunidad y rendición de cuentas. Lo destacable de estos programas es que ha logrado responder a necesidades prioritarias de las IIEE que el sistema no había logrado atender por otros me- dios. Sin embargo, los mecanismos que el PMP y el FONDEP han encontrado para trans- ferir los fondos a las escuelas (por ejemplo, cheques o depósitos a nombre de su director o de un representante) no son sostenibles ni están adecuadamente institucionalizados. El sistema público de administración financiera no cuenta con mecanismos de transferencia directa de recursos a las escuelas y, por tanto, estas no pueden administrar sus presupues- tos. Tampoco tienen, de facto, poder para decidir sobre la administración del personal docente y directivo, la selección y adquisición de libros de texto o la implementación de proyectos de innovación, que según la ley son funciones de las IIEE. En el ámbito rural, 390 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano se tienen reportes de avances en la constitución de redes escolares,9 pero estas no tienen una institucionalidad clara y, por lo tanto, no existe información precisa de cuántas redes existen y a cuántas IIEE incluyen. Un financiamiento equitativo y eficiente de la educación En la última década, el gasto educativo en el Perú se ha incrementado en un 85%, pero sigue estando entre los más bajos de la región. Entre los años 2000 y 2009, el presupuesto de educación creció de S/.5157 millones a S/.9525 millones (en precios del 2000). El in- cremento se concentró en salarios durante la primera mitad de la década y en inversiones durante la segunda. El 83% del incremento en el gasto educativo fue destinado a sueldos y salarios principalmente durante la primera mitad de la década, pero el aumento salarial no estuvo asociado a incentivos al desempeño. En los años siguientes, el presupuesto en inversión educativa se triplicó, mientras se aplicaba una política decidida de austeridad fiscal para restringir el gasto corriente en bienes y servicios. Aun así, el Perú es uno de los países con menor gasto educativo por alumno en toda la región. Ajustando por poder adquisitivo equivalente (PPP)10, el Perú gasta al año US$476 por alumno en primaria, en comparación con US$1293 en Colombia, US$1414 en Chile y US$1321 en Brasil (UNESCO, 2008). Por otro lado, persisten desafíos con respecto a la calidad de la asignación del gasto. Actualmente, existe una grave fragmentación del gasto educativo, pues mientras el go- bierno nacional es responsable del 82% del presupuesto de bienes y servicios, los gobier- nos regionales tienen a su cargo el 70% del presupuesto salarial y los gobiernos locales manejan el 46% del gasto en inversión educativa. Además, las DRE y UGEL solo cuentan con el 3,5% de su presupuesto para bienes y servicios, lo cual no restringe sustancialmen- te su capacidad de incidir en la mejora de los servicios y escuelas que administran (Banco Mundial, 2010a). Finalmente, existen evidencias de que el gasto público en educación no es admi- nistrado de manera eficaz. Si bien ha habido importantes avances en indicadores de cobertura, atraso escolar y, recientemente, en el logro de aprendizajes, estos no son equivalentes a lo que se esperaría para el nivel de incremento del gasto. Por un lado, la asignación actual del gasto no toma en cuenta los costos diferenciados de provisión de servicios educativos en contextos socioeconómicos y geográficos más o menos fa- vorables (véase el gráfico 4), lo cual limita la provisión adecuada en zonas donde los costos son más altos. Por otro lado, cuanto más desfavorable es el contexto, pareciera necesario un gasto mayor para obtener resultados educativos positivos, mientras que en contextos más favorables, la mayor asignación del gasto puede resultar más ineficiente. El gráfico 5 presenta la relación entre el contexto educativo y los logros de aprendi- zaje, evidenciando que cuanto más favorable el contexto (más urbano, menos pobre, 9 Véanse entrevistas de campo en Junín, Huánuco y Apurímac (Banco Mundial, 2008; Pain, Diez-Canseco, Pancorbo, Rosales y Vigil, 2009). 10 US$ PPP (Purchasing Power Parity) hace referencia a dólares americanos ajustados según su poder adquisitivo en cada contexto nacional de manera que sean equivalentes para la comparación internacional. Nota 22. Avanzando hacia la educación que queremos para todos los niños y niñas del Perú 391 Gráfico 4 Gasto público por alumno y contexto educativo, por provincia 4000 3000 Gasto por alumno 2000 1000 0 0 .2 .4 .6 .8 1 11 Ã?ndice contexto favorable (ICF) Gasto por alumno Tendencia Fuente: elaboración propia. Gráfico 5 Desempeño del sector público en educación y contexto educativo por provincia según nivel de gasto por alumno12 Medida de desempeño (puntaje z) 2 1 0 -1 -2 0 .2 .4 .6 .8 1 Ã?ndice contexto favorable (ICF) Percentil 25 gasto Percentil 75 gasto Fuente: elaboración propia. 11 El índice de contexto favorable representa una medida del entorno socioeconómico de cada provincia que considera: tasa de pobreza, tasa de desnutrición crónica, altitud, densidad poblacional, porcentaje de población con lengua materna indígena, tasa de analfabetismo adulto, cobertura de servicios básicos, ruralidad y oferta de recursos profesionales de la salud. Está acotado entre 0 (contexto menos favorable para el desarrollo educativo) y 1 (contexto más favorable). 12 Indicador que mide los resultados educativos en escuelas públicas, compuesto por: tasa de estudiantes que logran los aprendizajes, tasa de ingreso con edad oficial a primaria y secundaria y tasa de repitencia en ambos niveles (complemento). 392 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano menos disperso, niños mejor nutridos, etc.), los resultados educativos son mejores; pero también se evidencian problemas de eficiencia del gasto, pues existen provincias de contextos y niveles de gasto similares que obtienen resultados diferentes. Estándares, evaluación y rendición de cuentas Los estándares, la evaluación y la rendición de cuentas son los elementos que sientan las bases para salir del “equilibrio de baja calidadâ€? y son transversales a los objetivos del PEN. Hace unos años, el Banco Mundial (2006b) planteaba que el sistema educativo debía proponerse estándares y metas cuantificables de logro educacional, que permitie- ran ver si se estaba avanzando en el ámbito cognoscitivo, sobre todo entre la población escolar más pobre. Además, había que establecer sistemas de rendición de cuentas, para que el logro (o el no logro) de las metas tuvieran consecuencias (Crouch, 2006). Estas recomendaciones coincidieron con las políticas propuestas en el PEN. Ya se ha iniciado el proceso de definición de estándares nacionales de aprendizaje y se han planteado las primeras metas de aprendizaje. La instancia responsable de liderar este proceso es el Instituto Peruano de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Educación Básica (IPEBA).13 Sin embargo, para poder cumplir con esta y otras funciones de prioridad nacional, el IPEBA requiere el fortalecimiento de sus equipos técnicos, el financiamiento adecuado de sus actividades y el apoyo político del gobierno nacional. Además, el gobierno del Perú se planteó metas de aprendizaje en el marco del PELA: para el año 2011, se espera que el 35% de los estudiantes de segundo grado obtenga los logros de aprendizaje correspondientes a su grado en comprensión lectora y que el 30% lo haga en matemáticas. El punto de partida, cuando se trazaron las metas, era de 16% y 9%, respectivamente. Uno de los logros más significativos de la década es la implementación de la ECE para medir el avance hacia la consecución de estas metas. La ECE se aplica todos los años y ha ido mejorando visiblemente en su diseño y nivel de cobertura. Actualmente, se aplica anualmente en segundo grado de primaria para las áreas de comunicación y matemáticas, y cada dos años en cuarto grado en escuelas EIB, para la comprensión de textos escritos en lengua materna originaria y en castellano como segunda lengua. Queda pendiente evaluar otros grados y niveles educativos, así como otras áreas relevantes. También se han producido avances sin precedentes en cuanto a la rendición de cuentas con la difusión de los resultados de las evaluaciones y la entrega de reportes a padres de fami- lia y profesores. Los reportes de resultados de la ECE 2009 fueron entregados directamente a todas las escuelas para que se repartieran a los padres de familia. Estos reportes se acompa- ñaron de un vídeo explicativo en español, quechua y aimara, así como de campañas radiales y televisivas a nivel nacional. A pesar de esto, dado que la ECE solamente se realiza en segundo grado, los padres de familia reciben información sobre el rendimiento de sus hijos solo una vez en toda su vida escolar. Mientras que en el Perú apenas el 18% de los estudiantes recibe reportes dirigidos a los padres de familia sobre el aprendizaje de sus hijos, en México dicho 13 El IPEBA es el órgano responsable de asegurar la calidad de la educación básica, y forma parte del SINEACE. Nota 22. Avanzando hacia la educación que queremos para todos los niños y niñas del Perú 393 porcentaje es 57%, en Chile 79% y en Suecia 88% (OECD, 2010). Asimismo, la rendición de cuentas sobre el uso de recursos, la gestión educativa, el desempeño docente o los logros en la mejora de las oportunidades educativas es todavía muy limitada y no llega directamente a las familias. El mayor nivel de información y de exigencia por parte de los padres posiblemente ha roto el “equilibrio de baja calidadâ€? que caracterizaba al sistema educativo peruano hace solo unos años. Según los reportes de PISA (OECD, 2010), el Perú es uno de los países en el que los padres presionan más a las escuelas para exigir estándares más altos de ense- ñanza. En el 36% de las escuelas peruanas, los directores reportaron que muchos padres de familia presionan a la escuela para alcanzar altos estándares académicos. Esta es la quinta tasa más alta del mundo, lo que puede explicarse por la baja calidad de la educación, pues en países con mejores resultados educativos, la presión de los padres es menor. Asimis- mo, existe evidencia estadística de un reciente estudio del Banco Mundial en el Perú que demuestra que el rendimiento escolar de los niños está estrechamente relacionado con el conocimiento que tienen sus padres al respecto (Alcázar, 2010). Ante mejor información, el padre o la madre del estudiante utilizan mejor los canales existentes de rendición de cuentas y comunicación con la escuela para tratar de mejorar el rendimiento de su niño o niña. III. Recomendaciones de política educativa nacional Se proponen cinco estrategias de política nacional para el logro de los objetivos trazados en el PEN. Primero, impulsar programas estratégicos nacionales que, en el corto plazo, tengan un impacto medible en los logros de aprendizaje y desarrollo integral de los estudiantes desde la primera infancia hasta el fin de la secundaria. Segundo, consolidar políticas nacionales de desarrollo profesional docente con incentivos al desempeño en el marco de la CPM. Tercero, profesionalizar y modernizar la gestión educativa con un enfoque de resultados, fortalecien- do el rol de los gobiernos regionales en educación y limitando la municipalización solo a los casos en que esta tenga altas posibilidades de tener un impacto en la calidad educativa. Cuarto, asociar el gasto educativo con los estudiantes y los resultados para mayor eficiencia y equidad, mediante fórmulas transparentes que reflejen los costos y condiciones de provi- sión de servicios por estudiante y la expansión del modelo de presupuesto por resultados. Y quinto, poner en marcha un sistema integrado de información que, haciendo uso de las mejores herramientas tecnológicas, vincule de manera oportuna y precisa los logros de aprendizaje con la calidad de los servicios educativos, el desempeño docente, las de- cisiones de gestión en cada nivel de la administración educativa pública y la asignación presupuestal. En este esfuerzo, no se puede perder de vista el desarrollo integral de los niños, las niñas y jóvenes. Es indispensable, como parte de estas reformas, asegurar que los currículos, los estándares de aprendizaje educativo, la formación docente y las prácticas pedagógicas en la educación básica presten adecuada atención al desarrollo de las habi- lidades, tanto cognitivas como socioemocionales, de una forma culturalmente sensible. Esto debe hacerse asimilando lecciones de enfoques que han demostrado ser efectivos mediante intervenciones focalizadas y universales, (véase el capítulo 3: “Desarrollo de las habilidades humanas para un Perú más próspero y más equitativoâ€?, en el volumen I de Perú en el umbral de una nueva era, pp. 74-115). 394 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano Impulsar programas estratégicos para mejorar los aprendizajes Ampliar las oportunidades educativas para todos implica mejorar el acceso a la calidad de los servicios educativos. Esto supone, en primer lugar, incorporar a los grupos de población hoy desatendidos; y, en segundo término, generar condiciones adecuadas para el logro de aprendizajes a lo largo de la vida escolar. Actualmente, el único Pro- grama Estratégico para mejorar los logros de aprendizaje (el PELA), solo abarca los ciclos II (3-5 años de inicial) y III (primer y segundo grado) de la educación básica. Si bien esto ha permitido focalizar esfuerzos en los estudiantes desde los primeros grados, en la práctica está generando problemas de gestión a nivel de la escuela y puede crear incentivos perversos para desatender a los estudiantes de grados superiores. Por ello, se propone: (a) mejorar y expandir el PELA; (b) implementar cuatro nuevos programas estratégicos bajo el modelo de PpR; (c) definir arreglos institucionales adecuados a los niveles nacional y regional; y (d) establecer estándares de aprendizaje y evaluar los aprendizajes en diferentes grados y niveles. Mejorar y expandir el PELA Primero, es necesario evaluar el diseño y la implementación del PELA y, en coordinación con los gobiernos regionales, realizar un ajuste del diseño para articular mejor las actividades y delimitar con mayor claridad las responsabilidades de cada nivel de gobierno. Esto requiere desarrollar modelos diversificados de intervención según las características de las escuelas. Por ejemplo, en el ámbito rural, dada la alta dispersión poblacional, es crucial articular la intervención con el desarrollo de redes educativas y la implementación de centros de recursos. El PELA debería articularse también con estrategias de introducción de las TIC en educación, incluyendo OLPC, para que exista una estrategia pedagógica coordinada. Una vez ajustado el diseño, se sugiere expandir el programa a toda la primaria, con una evaluación adicional de aprendizajes en sexto grado. Implementar cuatro nuevos programas estratégicos en educación bajo el modelo de PpR Los nuevos programas estratégicos estarían focalizados en cuatro poblaciones objetivo es- pecíficas: primera infancia (0-2 años), jóvenes y adolescentes (12-17 años), comunidades indígenas y menores de edad con necesidades educativas especiales. Cada programa deberá contar con un diagnóstico y una sólida cadena causal a partir de la cual se definirá la estruc- tura programática y el costeo de las actividades. Algunos elementos o ejes comunes a estos programas son: (1) sistema de apoyo pedagógico a docentes de aula a través de actividades como visitas de aula, reuniones de interaprendizaje, pasantías, talleres de capacitación, etc.; (2) sistema de fortalecimiento de la gestión escolar participativa mediante la conformación y capacitación del CONEI, programas de apoyo y capacitación para directores, etc.; (3) mejoramiento de la infraes- tructura, equipamiento y dotación de insumos pedagógicos esenciales para favorecer el aprendizaje; y (4) mecanismos de comunicación, sensibilización y rendición de cuentas a la comunidad y a los padres de familia. Si bien el diseño de los programas específicos de- penderá de un análisis más exhaustivo, a continuación se presenta una descripción tentativa de los alcances de cada programa. Nota 22. Avanzando hacia la educación que queremos para todos los niños y niñas del Perú 395 • El Programa Estratégico de Educación la Primera Infancia buscaría ampliar la cobertura de atención educativa integral a la población de 0 a 2 años en situación de riesgo. Esto se lograría mediante el fortalecimiento y articulación de los programas de atención no escolarizada y programas de crianza, y la promoción de prácticas de crianza cultural- mente pertinentes para promover el desarrollo socioemocional, cognitivo y psicomotriz desde temprana edad. El programa debería estar vinculado con los programas del sector salud para la primera infancia, los Wawa Wasi y el programa Juntos. • El Programa Estratégico de Educación Secundaria estaría orientado a incrementar el acceso y permanencia de los jóvenes a la educación secundaria, así como a mejorar la calidad de los servicios para el logro de mejores aprendizajes y el desarrollo de habili- dades que permitan a los jóvenes continuar sus estudios y acceder a mejores oportuni- dades laborales. Estaría articulado con el programa Juntos, que ahora establece como condición la permanencia de los jóvenes en la escuela para que acaben la secundaria hasta los 19 años. En el ámbito rural, debería explorarse la implementación de moda- lidades alternativas, como la secundaria de alternancia e internados. En zonas urbanas, es necesario establecer medidas de prevención del abuso de drogas, la delincuencia, el embarazo adolescente y otras conductas de riesgo que afectan negativamente el desarrollo de los jóvenes y su educación. • El Programa Estratégico de Educación Bilingüe Intercultural estaría dirigido a for- talecer y ampliar los servicios educativos para las poblaciones indígenas, principal- mente en áreas rurales, pero también en zonas urbanas con alta migración. El pro- grama debería estar diseñado para generar sinergias con el PELA, de manera que se cuente con modelos de intervención, materiales y oferta formativa EIB, sin generar duplicidades ni propuestas inconsistentes. • El Programa Estratégico de Inclusión Educativa buscaría generar las condiciones ade- cuadas para la atención de los niños, niñas y jóvenes con discapacidad en las institucio- nes educativas públicas, como por ejemplo: el acondicionamiento de la infraestructura y el equipamiento escolar para asegurar ambientes educativos inclusivos; la formación y asesoría de docentes en escuelas que reciban alumnos con discapacidad; la asignación de docentes auxiliares especializados para el apoyo a estudiantes con discapacidad en el aula; el uso de las TIC con fines pedagógicos; la elaboración de materiales educativos especiales; y el desarrollo de campañas de sensibilización social. Definir arreglos institucionales adecuados a los niveles nacional y regional El éxito conjunto de estos programas estratégicos dependerá de una adecuada definición de los arreglos institucionales a los niveles nacional y regional. Para ello, se recomienda en el nivel central: (1) identificar y fortalecer a las instancias rectoras de los nuevos programas estratégicos (por ejemplo, la Dirección General de Educación Básica Regular (DIGEBR), la Dirección General de Educación Rural e Intercultural Bilingüe (DIGERIB) y la Di- rección General de Educación Especial (DIGEE); (2) fortalecer el Comité Ejecutivo del PELA para que coordine y monitoree todos estos programas; y (3) conformar un Comité Directivo para el desarrollo de cada programa. Estos comités directivos, en coordinación con los gobiernos regionales, serán los encargados de definir las metas nacionales y los lineamientos de cada programa. Por su parte, el Comité Ejecutivo será la instancia res- ponsable de articular todos los esfuerzos y asegurar que no existan vacíos ni duplicidades. 396 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano Gráfico 6 Organización de programas estratégicos prioritarios por nivel educativo Primera Inicial Primaria Secundaria Infancia (3-5) (6-11) (12-17) (0-2) Desarrollo Desarrollo Aprendizajes Aprendizajes infantil cognitivo y básicos para el futuro temprano socio-emocional PE PE Primera Programa Estratégico Logros Secundaria Infancia de Aprendizaje de Calidad PE de Educación Bilingüe Intercultural Programa Estratégico de Inclusión Educativa Fuente: elaboración propia. A nivel regional, se sugiere: (1) fortalecer los comités ejecutivos regionales (CER) para que asuman un rol de supervisión y liderazgo del conjunto de programas estratégicos; (2) conformar equipos técnicos regionales (ETR) con personal especializado dedicado a tiempo completo; y (3) promover la firma de convenios de gestión por resultados como requisito para la asignación de recursos adicionales. Por otro lado, desde el ámbito local y en la escuela se deberá impulsar la participación de los padres de familia en las acti- vidades que se desarrollarán en cada programa, para asegurar el cumplimiento de los objetivos planteados y generar mecanismos de rendición de cuentas en cada uno de ellos. Establecer estándares de aprendizaje y evaluar los aprendizajes en diferentes grados y niveles El PEN plantea el desarrollo prioritario de estándares de aprendizaje en las áreas de comu- nicación, matemáticas, ciudadanía y desarrollo personal y, en el caso de los niños de 4 y 5 años, priorizar habilidades cognitivas, socioemocionales y psicomotrices. Dada la urgencia e importancia de esta tarea, se recomienda reforzar los equipos técnicos del IPEBA con el personal y los recursos necesarios para liderar este proceso en un plazo no mayor de dos años. Una segunda etapa es la elaboración de estándares de calidad de los servicios edu- cativos, para lo cual se requiere contar con un sistema integrado y preciso de información (que se discutirá más adelante). Además, al ampliar el alcance de los programas estratégicos, resulta necesario medir el avance de los logros de aprendizajes también en secundaria y en el área de ciencias. Esto supone reforzar el equipo técnico de la Unidad de Medición de la Calidad Educativa (UMC) con el personal y los recursos adicionales necesarios para cumplir Nota 22. Avanzando hacia la educación que queremos para todos los niños y niñas del Perú 397 con esta tarea. Finalmente, se requiere simplificar los reportes de las evaluaciones en- tregados a los padres de familia, y mejorar los mecanismos de comunicación y rendi- ción de cuentas para asegurar que la información entregada sea comprendida y utilizada a favor de los estudiantes. Consolidar políticas nacionales para mejorar el desempeño docente La mejora de la calidad de la enseñanza depende del liderazgo del MINEDU en asegurar la calidad de la formación docente y generar un marco adecuado para el desarrollo profe- sional de los maestros. Si bien la contratación, retención, promoción y remuneración de docentes se administra a nivel regional, el gobierno nacional tiene un rol fundamental en asegurar la calidad docente. Para mejorarla y sostenerla a nivel de todo el sistema edu- cativo, son necesarias al menos tres condiciones: (a) evaluar, ajustar e impulsar la CPM; (b) mejorar los mecanismos para seleccionar y atraer jóvenes talentosos a la enseñanza; y (c) asegurar la calidad y diversidad de la formación docente mediante la acreditación de programas. Evaluar, ajustar e impulsar la CPM La Carrera Pública Magisterial (CPM) requiere algunos ajustes para asegurar su impacto efectivo en el desempeño docente y el logro de aprendizajes de los estudiantes. Primero, ele- var la jornada laboral completa (40 horas semanales) que reconozca y remunere, además de las horas pedagógicas, el trabajo preparatorio y organizativo que realiza el docente fuera del aula. Segundo, fortalecer el proceso de evaluación para el ingreso y perma- nencia de la CPM, mediante el reforzamiento de las capacidades evaluadoras en todos los niveles, empezando por la escuela. Además, se debería sistematizar la información sobre las evaluaciones de los docentes, como mecanismo de rendición de cuentas y como insumo para el diseño de los contenidos de formación docente en servicio. Tercero, esta- blecer el período de inserción como fase previa al nombramiento de profesores, como lo recomienda el CNE (CNE, 2010). Mejorar los mecanismos para seleccionar y atraer a jóvenes talentosos a la enseñanza Los mejores sistemas educativos del mundo (como los de Corea, Singapur y Finlandia) reclutan a sus nuevos maestros entre el tercio superior de los graduados universitarios. En el Perú, los aumentos en la escala remunerativa en la CPM es un primer paso para lograr este objetivo. Además, es necesario evaluar el impacto de la nota mínima de 14 para el ingreso a ISP y complementarla con otros mecanismos de selección. Crear espacios para docentes jóvenes y talentosos que se incorporen a la CPM requiere un programa de retiro voluntario para los docentes con bajo desempeño y que no han pasado a la CPM. Esto supone un paquete de incentivos económicos razonables y atractivos, que incluya una compensación monetaria y la opción de un programa de reconversión laboral como el que plantean Yamada y Castro (2010). Otro mecanismo, además de la CPM, para atraer jóvenes talentosos a la docencia es la experiencia de Enseña Perú que, siguiendo el mo- delo de Teach For America, selecciona competitivamente a graduados universitarios de 398 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano alto rendimiento, los capacita en un enfoque pedagógico probado y validado por varias décadas, y los destaca a escuelas públicas por un período mínimo de dos años, en el cual les ofrece apoyo y capacitación continuos. En otros países donde se ha aplicado este mo- delo, un porcentaje alto de participantes decide continuar en la docencia. Sin embargo, esto último puede estar condicionado con niveles salariales adecuados. Asegurar la calidad y diversidad de la formación docente mediante la acreditación de programas La gran heterogeneidad de los centros de formación docente ha sido resultado, en parte, de la ausencia de una política nacional de aseguramiento de la calidad. Si bien se ha iniciado la evaluación y acreditación de las carreras de educación e institutos pedagógicos, el pro- ceso se encuentra detenido por la insuficiente oferta de Entidades Evaluadoras con Fines de Acreditación (EEFA). Por ello, se hace necesario generar mecanismos que incentiven y faciliten la inscripción de las EEFA para completar el proceso de acreditación de ISP y Facultades de Educación. Además, se sugiere transferir progresivamente la función de formación docente en servicio a los gobiernos regionales y concentrar los esfuerzos nacionales en el asegura- miento de la calidad. La formación docente en servicio debe ser ejecutada en el marco de los programas estratégicos, para asegurar su articulación con los resultados priorita- rios (específicamente la mejora de los aprendizajes). Para ello, los gobiernos regionales deben formular planes que contribuyan a los objetivos de los programas estratégicos e integren estrategias de formación presencial, a distancia y de acompañamiento en aula, de acuerdo a su realidad regional. En este contexto, se recomienda concentrar los esfuerzos del MINEDU en el aseguramiento de la calidad de la formación en servicio: establecer lineamientos nacionales, acreditar programas públicos y privados, y moni- torear y evaluar resultados. Además, sería responsabilidad del MINEDU asegurar que exista una oferta adecuada de formación en servicio en todas las regiones, para lo cual será importante su colaboración a través de equipos técnicos de apoyo para las regiones que más lo requieran. Para atender el grave déficit de formación de docentes con especialidad EIB, se recomienda brindar apoyo técnico y financiero a los ISP. Esto se haría mediante fondos concursables e incentivos financieros para ISP que ofrecen la especialidad EIB en len- guas pertinentes a su región. Los fondos serían utilizados para incentivar el desarrollo e implementación de planes de mejora de los programas de especialización EIB. Se sugiere también aplicar una política especial para el ingreso a los institutos de formación docente EIB, que asegure un período de nivelación y reforzamiento de candidatos que no alcancen la nota 14. Profesionalizar y modernizar la gestión educativa con un enfoque de resultados Se sugiere fortalecer el rol de los gobiernos regionales en educación, aplicando la opción de la municipalización solo en los casos en que esta tenga posibilidades de tener un im- pacto en la calidad educativa. La regionalización es consistente con el marco legal actual Nota 22. Avanzando hacia la educación que queremos para todos los niños y niñas del Perú 399 y el modelo de gestión planteado en el PEN y, además, facilita la coordinación intergu- bernamental en comparación con lo que sería la interlocución con más de 1800 instancias distritales. Sin un adecuado desarrollo de las capacidades en los distritos más pobres, la mu- nicipalización puede incluso generar mayores desigualdades sociales y educativas, como sucedió en Argentina, Chile y Brasil. En algunos casos, sin embargo, la municipalización puede contribuir a la mejora de la gestión y la calidad: cuando el municipio tiene recursos y capacidades, la municipalización libera de carga a la UGEL para que esta se concentre en los distritos más pobres, canalice recursos municipales y establezca una relación más cercana con las escuelas. La experiencia del programa piloto de municipalización indica que existen algunos municipios distritales con capacidades para asumir la gestión educativa y generar mejoras. Por tanto, se propone mantener el modelo de la municipalización en esos casos y evaluar su aplicación en otros distritos con similares condiciones. Además, la decisión de dónde y cuándo descentralizar el municipio debe ser tomada por el gobierno regional correspondiente, en coordinación con el gobierno municipal “receptorâ€?. En este contexto, la formulación y aprobación de la Ley de Organización y Funciones (LOF) del sector y su matriz de responsabilidades puede contribuir a definir con mayor claridad el rol de cada nivel de gobierno. La tarea clave del gobierno nacional es profesionalizar y modernizar la gestión educa- tiva pública en todos sus niveles. La evidencia internacional ha mostrado que lo que tiene impacto en la calidad de los servicios es el ejercicio eficaz de nuevas responsabilidades y que esto depende de la formación, capacidad e incentivos de los proveedores de servicios, así como de los recursos disponibles para implementar su mandato (Winkler, 2006). Para ello, se proponen tres líneas de acción: (a) facilitar y apoyar los procesos de reforma institucional a nivel de las regiones para fortalecer la gestión descentralizada; (b) desarrollar una carrera de administración educativa asociada al desempeño; y (c) fortalecer la autonomía escolar y apoyar la conformación y el registro de redes educativas. Facilitar y apoyar los procesos de reforma institucional a nivel de las regiones Para que la regionalización tenga impactos visibles en la calidad educativa y se mejore la eficiencia del gasto, es necesario resolver los problemas que hoy enfrentan las DRE y las UGEL. Sus actuales limitaciones no pueden ser ignoradas. Es necesario implemen- tar una política sistemática de fortalecimiento institucional y técnico de las DRE y las UGEL, empezando por revisar las estructuras organizativas y operativas de estas ins- tancias, y completar sus cuadros de asignación de personal para que puedan finalmente cumplir con todas sus responsabilidades a cabalidad. Además, es necesario modernizar los sistemas de gestión y agilizar los procesos administrativos para reducir la carga bu- rocrática de las UGEL. Esto pasa por una reingeniería de los procesos administrativos, que incluya un mayor uso de tecnologías más eficientes y una menor acumulación de acervo documentario. Sin embargo, ajustes institucionales parciales y únicamente focalizados en las DRE y en las UGEL no serán necesariamente sostenibles. En este sentido, es fundamental reforzar la institucionalidad regional que da soporte a las instancias sectoriales, principalmente las gerencias regionales de desarrollo social, infraestructura, y planificación y presupuesto. La redefinición de competencias entre la Gerencia de Desarrollo Social y la DRE, la revi- sión de las escalas remunerativas del personal clave y la definición de los procedimientos 400 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano de las instancias regionales serán los elementos indispensables para sostener una adecua- da gestión educativa en el largo plazo. Desarrollar una carrera de administración educativa asociada al desempeño Es importante que los funcionarios educativos sean seleccionados competitivamente, eva- luados en su desempeño y promovidos a través de una línea de carrera especializada. Ac- tualmente, los funcionarios de las DRE y las UGEL son docentes asignados a cargos de confianza, contratados sin concurso ni perfil, y que luego de dejar el aula carecen de alter- nativas formales para su desarrollo profesional. En este sentido, hace falta revisar el marco legal, crear una línea de carrera administrativa en educación, ya sea como parte de la CPM (dado que la mayoría de los funcionarios del sector son docentes) o dentro de una carrera de administración pública. Fortalecer la autonomía escolar y apoyar la conformación y el registro de redes educativas Cualquier esquema de gestión descentralizada debe prestar atención al rol y capacidad de decisión de la escuela. Varios estudios internacionales encuentran impactos positi- vos de la descentralización de funciones a nivel de la escuela (Gershberg y Winkler, 2003; Vegas y Petrow, 2008). En línea con las mejores prácticas internacionales, la Ley General de Educación (LGE) y el PEN plantean las instituciones educativas deben cumplir un rol más activo en los procesos de planificación, financiamiento y gestión de los servicios educativos, pero estas funciones no son ejercidas regularmente por las IIEE debido a la ausencia de un marco institucional adecuado. En este sentido, se sugie- re, primero, el reconocimiento legal de las instituciones educativas mediante personería jurídica, de manera que puedan recibir y administrar recursos. Segundo, se recomienda la formalización de redes educativas equivalentes a las actuales Unidades de Costeo (UC), que tienen un alcance por lo general subdistrital. Estas redes podrían constituirse como Comités Locales de Administración de la Educación (CLADE), equivalentes a los CLAS del sector salud, que aseguren una participación directa de la comunidad y los padres de familia, y puedan acreditarse para que más adelante asuman la formu- lación y ejecución presupuestal sobre gastos operativos de la provisión de servicios educativos. Las IIEE polidocentes completas urbanas que incluyan los tres niveles edu- cativos podrían acreditarse de manera independiente de una red. Asociar el gasto educativo con los estudiantes y los resultados para mayor eficiencia y equidad Para que las estrategias señaladas anteriormente produzcan resultados, se torna necesario revisar y mejorar los mecanismos de financiamiento. La experiencia internacional pro- porciona evidencia de las ventajas de avanzar hacia un sistema de financiamiento basado en una fórmula con criterios objetivos y explícitos, para asignar el gasto de educación en- tre regiones e instituciones educativas. Esto permite mejorar la transparencia, evitar focos de corrupción y pérdidas de recursos, e incrementar el nivel de rendición de cuentas del Nota 22. Avanzando hacia la educación que queremos para todos los niños y niñas del Perú 401 sistema educativo (Ross y LevaÄ?ić, 1999; Levitas y Paunovic, 2009; Kataoka, 2008). En Perú, el presupuesto de educación se asigna fundamentalmente bajo criterios históricos, con limitada flexibilidad y sin vínculo con el costo real de la provisión de servicios educa- tivos. La asignación presupuestal por resultados es incipiente y todavía muy restringida. En este contexto, las líneas de acción propuestas son: (a) incrementar el gasto educativo de manera que refleje los costos reales de la provisión de servicios; (b) establecer fórmu- las transparentes para la asignación de recursos por estudiante; y (c) fortalecer, expandir y descentralizar el proceso PpR. Incrementar el gasto educativo de manera que refleje los costos reales de los servicios Los recursos asignados deberían llegar a cubrir los costos básicos de la provisión del servicio educativo. Actualmente, no se cuenta con un costeo preciso de tales servicios, que varíe según nivel educativo, tipo de servicio y área de intervención. Estimar el costo de ofrecer educación de calidad implica una predicción respecto a qué sucedería con el desempeño de un estudiante si se entregara una determinada cantidad de recursos al establecimiento (o región) en cuestión. Por tanto, el costeo de la provisión de servicios debe armonizarse con los estándares de calidad establecidos. Sin embargo, la investigación internacional sugiere que, por sí solo, el mayor gasto de una institución educativa no necesariamente redunda en un mejor resultado (Hanushek, 2003; 2005).14 Es necesario asegurar la efi- ciencia, la equidad y la calidad del gasto. Establecer fórmulas transparentes para la asignación de recursos por estudiante Para asegurar una mayor eficiencia y equidad del gasto, se recomienda adoptar mecanismos de financiamiento de la educación sobre la base de fórmulas por estudiante. Desde hace va- rios años, gran parte de los países de Europa y Asia han avanzado hacia el diseño de “fór- mulas de financiamientoâ€? que definen criterios objetivos para la asignación de recursos en función de las necesidades. El sistema de fórmulas per cápita (FPC) entrega a las escuelas o instancias intermedias un monto de recursos basado en el número de alumnos atendi- dos, y cada vez más países introducen en las fórmulas algunos factores de compensación para asegurar mayor equidad. El uso de FPC incrementa los niveles de rendición de cuen- tas, pues facilita auditorías y permite que los fondos sean rastreados desde el nivel central hasta la propia escuela. Al mismo tiempo, ofrece mayores márgenes de discrecionalidad a los gobiernos subnacionales y sus unidades ejecutoras, pues al ser el estudiante la unidad de costo, se eliminan (o limitan) las categorías fijas de gasto, con lo cual se incentiva el ahorro de recursos y la eficiencia (Kataoka, 2008). Para el caso del Perú, se propone que la fórmula considere todos los rubros aso- ciados a la provisión de servicios educativos y combine un monto base con factores de ajuste por categorías.15 La fórmula por alumno incluiría todos los gastos que realizan las instituciones educativas anualmente, con excepción de inversiones significativas 14 Eric A. Hanushek ha sido uno de los autores más influyentes en este tópico. Además de sus trabajos, se sugiere revisar los de Pritchett y Filmer (1997), Ludwig y Bassi (1999) y Krueger (2002). 15 Propuesta elaborada sobre el análisis realizado por Lorena Alcázar y Pilar Romaguera, por encargo del Banco Mundial para la preparación de esta nota (Romaguera y Alcázar, 2010). 402 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano en obras de infraestructura (por encima de un cierto monto por definir) y los gastos de administración y planificación de las UGEL y DRE. Asimismo, se propone que los gastos más relacionados con la diversidad de la población sean manejados a nivel re- gional (a pesar de que presentan fuertes economías de escala y actualmente se proveen desde el gobierno central), de forma que no se estandarice la educación cuando existen diferencias importantes (especialmente en el caso de algunos libros de texto, materiales educativos y programas de capacitación). Los factores que habría que considerar serían la ubicación geográfica (urbana, rural), el tamaño de la escuela, el nivel y modalidad de educación, la lengua materna de los estudiantes y las necesidades educativas especiales (inclusión de niños con discapacidades). También se pueden contemplar factores adi- cionales de ajustes, como la baja matrícula en escuelas rurales y el nivel de pobreza o vulnerabilidad de los alumnos. Este proceso de revisión de los mecanismos de financiamiento de la educación debe ser progresivo. En el corto plazo, debido a las dificultades para la reasignación del perso- nal y a la ausencia de información precisa, la alternativa más viable es que la fórmula para el gasto de personal sea aplicada únicamente sobre el crecimiento anual del presupuesto en este rubro (con el ingreso a la CPM). En el largo plazo, los docentes, que representan un elemento central del proceso educativo, deberían ser también reasignados de acuerdo a alguna fórmula que permita superar las inequidades en su distribución actual entre las regiones. Una vez se cuente con información precisa sobre el número y distribución real de los alumnos (véase siguiente subsección), se podrá calcular las plazas que requieren cada región y escuela. Con plazos e incentivos para la reasignación de personal, se puede ir ajustando la asignación de recursos en función del número de alumnos y de las necesi- dades reales. Fortalecer, expandir y descentralizar el proceso de presupuesto por resultados El financiamiento por resultados es un buen complemento para las FPC. Estas pueden incorporar un sistema de incentivos y sanciones para que los gobiernos o escuelas (según sea el caso) logren resultados o cumplan con las políticas establecidas (Abu- Ghaida, 2010). El PpR en Perú ya comprende un componente de diseño y aplicación de instrumentos de incentivos a la gestión con el objetivo de alinear los intereses de los funcionarios públicos con el logro de los objetivos priorizados, pero aún no está siendo utilizado de manera generalizada. A pesar de ser un enfoque nuevo de programación presupuestal, el PpR opera den- tro de las estructuras institucionales existentes. La ventaja principal es que, al no crear instancias paralelas, tiene el potencial de generar cambios al interior de los aparatos de administración pública de la educación. La principal desventaja es que las estructuras existentes imponen limitaciones para generar estos cambios, lo que reduce el impacto de los programas estratégicos. Por eso, es fundamental expandir el enfoque de PpR, de manera que tenga mayor peso en el financiamiento educativo. La ampliación del PELA a todo primaria y la creación de nuevos programas estratégicos como los sugeridos supo- nen la asignación presupuestal por resultados para la provisión de servicios educativos en todos los ciclos de la EBR. La asignación de recursos corrientes adicionales para financiar estos programas estratégicos podría reforzarse con la firma de convenios de gestión por resultados. El diseño y la aplicación de incentivos a la gestión para las instituciones que Nota 22. Avanzando hacia la educación que queremos para todos los niños y niñas del Perú 403 ejecutan los programas estratégicos permitirían alinear los intereses de los funcionarios públicos con el logro de los objetivos priorizados por el sector. Implementar un sistema integrado de información para una gestión más eficiente y con mejores resultados Un factor importante de éxito de la gestión educativa, en especial en un contexto descen- tralizado, es el desarrollo de un sólido sistema integrado de información. El MINEDU cuenta con sistemas esenciales para calcular los pagos de remuneraciones, administrar la información de plazas, personal y estudiantes, así como para controlar e identificar las características de la infraestructura y su mantenimiento. Sin embargo, varios de estos sistemas tienen más de 10 años de antigüedad y no están preparados para enfrentar los requerimientos informativos actuales ni enlazarlos eficazmente con tecnologías vigentes. Tampoco existe una conexión fluida entre los datos de los diferentes sistemas, e incluso hay inconsistencias entre ellos. Tampoco se han desarrollado interfaces adecuadas con los sistemas del Banco de la Nación para el pago de planillas, con la administración financiera para la asignación presupuestal, con el Registro Nacional de Identificación y Estado Civil (RENIEC) para la identificación de personal, ni con el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) para la identificación de la demanda educativa. Aunque ha habido avances importantes en materia de manejo de información, aún hace falta desarrollar un sistema integrado para la gestión educativa. El objetivo es me- jorar el soporte para la toma de decisiones y la provisión de los servicios a través de la automatización de las operaciones, esencialmente las actividades pedagógicas fundamen- tales (asistencia, matrícula y administración de las evaluaciones), la administración de la infraestructura, así como los mecanismos de control y pago de docentes. Este sistema, es respetando la normativa vigente, debería articular las diferentes bases de datos existentes y sistematizar los registros manuales, identificando estudiantes, docentes y funcionarios de manera individualizada y asociándolos automáticamente a los procesos administrati- vos y pedagógicos que les competen. Además, el uso de las mejores herramientas tecno- lógicas para el registro, archivo y procesamiento de información no solo permitirá ahorrar tiempo y recursos, sino también brindar información oportuna para el diseño y aplicación de las políticas educativas. Un sistema integrado produciría oportunamente información sobre las instituciones educativas, información académica, datos de personal, análisis de oferta pública y pun- tos de comparación con otros países. La información de la institución educativa permi- tiría conocer el número y tamaño de la oferta, pero fundamentalmente la calidad de tal oferta (ubicación, modalidad, nivel, secciones, infraestructura, directores y docentes). La información académica serviría para organizar y sistematizar los registros de asistencia, actas de notas, contenidos y aprendizajes esperados, secciones, uso de materiales, entre otros. La información de personal organizaría los datos de los docentes de manera que se faciliten los procesos de evaluación, nombramiento, beneficios, méritos y deméritos, ascensos, promociones y distinciones, seguimiento, historial remunerativo y programas de incorporación. La información sobre la oferta pública permite el conocimiento cabal de los servicios educativos que el Estado brinda, identificando y asociando dicha oferta con las necesidades y demandas de la población y las necesidades y requerimientos del mundo 404 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano laboral. La oferta y demanda deberían estar asociadas a una identificación espacial. Final- mente, la información comparativa permite conocer experiencias y tendencias de otros países y hacer comparaciones y evoluciones. Además, es conveniente que dicho sistema de benchmarking permita comparaciones entre jurisdicciones locales y regionales. Con un sistema de este tipo, el MINEDU tendría la posibilidad de mejorar notable- mente su capacidad de respuesta y afinar el diseño de su oferta educativa. Un sistema in- tegrado de información permitiría una organización más eficaz y articulada de la gestión educativa y un mejor control en línea de las operaciones, lo que facilitaría el seguimiento de variables clave del sector, con tiempos más cortos para la toma de decisiones. Así, el MINEDU y, evidentemente, el Poder Ejecutivo, podrán mantener la adecuada supervi- sión del servicio educativo en el marco de la descentralización y contrastar la oferta edu- cativa pública con la demanda para dar respuestas oportunas. Ya existen avances hacia el diseño de este sistema, y se estima que su costo de desarrollo e implementación a nivel nacional será cubierto rápidamente por los ahorros que generará al reducir las ineficien- cias y filtraciones (Shiguiyama, 2010). IV. Conclusiones Hay avances importantes en materia educativa, pero los desafíos pendientes requieren una política educativa orientada a producir resultados en el marco de la visión de media- no y largo plazo que plantea el PEN. En particular, se han planteado cinco estrategias de política nacional. Para producir mejoras visibles en el corto plazo, se sugiere impulsar programas estra- tégicos nacionales que tengan un impacto medible en los logros de aprendizaje y desarrollo integral de los estudiantes desde la primera infancia hasta el fin de la secundaria. Estos pro- gramas buscarán lograr metas concretas, lo que supone establecer estándares de desarrollo infantil y aprendizaje, realizar evaluaciones nacionales periódicas en todos los niveles educativos y rendir cuentas todos los años sobre los logros obtenidos. Para sostener y potenciar estos impactos en el mediano y largo plazo, se recomienda consolidar políticas nacionales de desarrollo profesional docente, lo que incluye el asegura- miento de la calidad de las instituciones de formación docente, la revisión y mejora de la Ca- rrera Pública Magisterial, y la implementación de un sistema de evaluación del desempeño. Para que los funcionarios cumplan sus funciones a cabalidad, se plantea profesio- nalizar y modernizar la gestión educativa con un enfoque de resultados, que simplifique los procesos administrativos, seleccione competitivamente a los funcionarios e introduzca incentivos al desempeño. Para ello, se sugiere fortalecer el rol de los gobiernos regionales en la educación y limitar la municipalización a los casos en los que esta tenga altas posi- bilidades de tener un impacto en la calidad educativa. Para asegurar un financiamiento equitativo, suficiente y eficiente que permita generar impactos en la calidad educativa y sostenerlos, se propone asociar el gasto educativo con los estudiantes y los resultados mediante la aplicación de fórmulas transparentes que re- flejen los costos y condiciones de provisión de servicios por estudiante, y la expansión del modelo de presupuesto por resultados. Para que todas las estrategias señaladas sean posibles, se sugiere poner en marcha un sistema integrado de información que, haciendo uso de las mejores herramientas tecnoló- Nota 22. Avanzando hacia la educación que queremos para todos los niños y niñas del Perú 405 gicas, vincule de manera oportuna y precisa los logros de aprendizaje con la calidad de los servicios educativos, el desempeño docente, las decisiones de gestión en cada nivel de la administración educativa pública y la asignación presupuestal. Bibliografía Abu-Ghaida, D. (2010). 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Ampliar el acceso a la educación básica Cobertura neta de jardines para niños y niñas de 4 y 5 años* 21,1 c 67,4 32,6 Cobertura neta de la educación secundaria 72,6 76,5 23,5 Alfabetización de personas mayores de 15 años 9,4 8,9 8,9 3. Asegurar condiciones esenciales para el aprendizaje Insumos y servicios básicos Locales escolares públicos con suficientes carpetas 64,8 73,4 26,6 Locales escolares públicos con suficientes pizarras 75,9 64,7 35,3 Locales escolares públicos con conexión a internet 8,1 7,4 92,6 Aulas que cuentan con material fungible para la enseñanza ND ND ND Distritos que cuentan con centro de recursos 0 9,4 90,6 IIEE públicas donde los textos escolares llegaron a tiempo ND 49,8 d 50,2 (sexto de primaria) IIEE públicas donde los textos escolares llegaron a tiempo ND 68,8 d 31,2 (quinto de secundaria) Infraestructura, servicios y condiciones de salubridad Locales escolares públicos en buen estado 27,0 33,1 67,9 Locales escolares públicos conectados a red de agua potable 45,1 46,4 53,6 Locales escolares públicos conectados a red de desagüe 49,6 41,7 58,3 Locales escolares públicos con SSHH en buen estado ND 67,5 32,5 4. Prevenir el fracaso escolar Logros de aprendizaje (de estudiantes que alcanza el nivel esperado) Segundo grado de primaria (ECE 2007-2009) Comunicación 15,9 c 23,1 76,9 Matemáticas 7,2 c 13,5 86,5 Sexto grado de primaria (Evaluación Nacional 2004) Comunicación 12,1a ND 87,9 Matemáticas 9,6a ND 91,4 Tercer grado de secundaria (Evaluación Nacional 2004) Comunicación 15,1 a ND 84,9 Matemáticas 6,0 a ND 94,0 Quinto grado de secundaria (Evaluación Nacional 2004) Comunicación 9,8 a ND 90,2 Matemáticas 2,9a ND 97,1 Deserción y la repetición en primaria Repetición entre pobres extremos 17,3 14,3 d 14,3 Estudiantes pobres extremos que se retiran durante el año 10,3 8,0 d 8 Estudiantes que abandona por un año o más sus estudios 2,6 b 2,4 d 2,4 Estudiantes con atraso escolar 32,5 30,1 d 30,1 Nota 22. Avanzando hacia la educación que queremos para todos los niños y niñas del Perú 411 Punto de Hoy en Distancia Políticas y medidas partida día hacia la (2006) (2009) meta Oportunidades educativas para poblaciones indígenas Cobertura de educación inicial 32 c ND 68 Estudiantes con atraso escolar (primaria) 51,9 c ND 51,9 Estudiantes con atraso escolar (secundaria) 59,1 c ND 59,1 Estudiantes que terminan oportunamente la primaria 72,2 c ND 27,8 Estudiantes que terminan oportunamente la secundaria 42,1 c ND 57,9 Logros de aprendizaje en comprensión de lectura (segundo grado) 4,5 d 7,8 92,2 Logros de aprendizaje en matemáticas (segundo grado) 4,9 d 5,5 94,5 5. Superar discriminaciones por género y discapacidad Paridad de Género (PG) en cobertura educativa (3-16 años) 98,4 99,6 0,4 PG en logros de aprendizaje en comprensión de lectura 113,4 120,0 0,0 PG en logros de aprendizaje en matemáticas 92,0 86,2 14,8 Cobertura de educación inicial para estudiantes con discapacidad 55,5 c ND 44,5 Cobertura de educación secundaria para estudiantes con discapacidad 87,2 c ND 12,8 Cobertura del SAANEE en IIEE de primaria con estudiantes con ND 7,6 d 100,0 discapacidad a Año 2004. Evaluación Nacional 2004 (Nivel Suficiente). Fuente: UMC (MINEDU). b Año 2005 c Año 2007 d Año 2008 * Cálculo propio a partir de datos poblacionales (INEI) y de matrícula (MINEDU). ND = Dato no disponible Cuadro 2 Indicadores para el logro del objetivo estratégico 2 (%) Punto de Hoy en Distancia Políticas y medidas partida día hacia la (2006) (2009) meta 6. Establecer un marco curricular Diseño curricular nacional que integre todos los ciclos de la EBR 100 100 0 Diseños curriculares regionales publicados 0 20 80 7. Definir estándares de aprendizajes y evaluarlos Ã?reas curriculares con estándares de aprendizaje definidos 0 0 100 Estudiantes evaluados en segundo grado de primaria 55 91 9 Estudiantes evaluados en sexto grado de primaria 0 0 100 Estudiantes evaluados en quinto de secundaria 0 0 100 8. Transformar las prácticas pedagógicas Estudiantes de II y III ciclo cuyos maestros reciben apoyo 0 25,7 pedagógico por el PELA Metas por Estudiantes de EBR cuyos maestros reciben apoyo definir 0 8,2 pedagógico por el PELA Estudiantes de primaria beneficiarios por programa OLPC 0 8,5 87,0 IIEE de primaria beneficiarias por programa OLPC 0 29,4 76,8 9. Impulsar procesos de cambio institucional IIEE que pertenecen a una red escolar ND ND ND IIEE con jornada escolar completa 0 0 100 10. Articular la educación básica con la educación superior Estudiantes de quinto de secundaria evaluados nacionalmente 0 0 100 para el ingreso a la educación superior IIEE beneficiadas por programa de orientación vocacional Meta por 0 0 con oferta de becas definir Academias preuniversitarias acreditadas 0 0 100 412 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano Cuadro 3 Indicadores para el logro del objetivo estratégico 3 (%) Punto de Hoy en Distancia Políticas y medidas partida día hacia la (2006) (2009) meta 11. Mejorar y reestructurar los sistemas de formación docente Estándares de formación docente 0 100 0 ISP acreditados 0 0 100 Docentes con competencias suficientes en comprensión de textos 24,3 c ND 75,7 Docentes con competencias suficientes en razonamiento lógico 1,5 c ND 98,5 matemático Facultades de Educación acreditadas 0 0 100 12. Implementar una nueva Carrera Pública Magisterial Docentes incorporados a la CPM (meta 2011: 95 000) 0 38,6 61,4 Docentes de la CPM promovidos por evaluación ND ND ND Cuadro 4 Indicadores para el logro del objetivo estratégico 4 (%) Punto de Hoy en Distancia Políticas y medidas partida día hacia la (2006) (2009) meta 13. Cambiar el actual modelo de gestión Redefinición del rol del MINEDU 0 0 100 Transferencia de competencias a las regiones educativas 100 100 0 Funcionarios certificados a partir de estándares nacionales 0 0 100 de gestión educativa pública Funcionarios que ingresan a la carrera de gestión educativa pública 0 0 100 Funcionarios que progresan en la carrera sobre la base de procesos 0 0 100 rigurosos de evaluación IIEE públicas de EBR que han conformado su CONEI* 44,5 ND 55,5 14. Financiar y administrar la educación con equidad y eficiencia Participación del gasto en educación como proporción del PBI 2,6 2,6 3,4 Participación del gasto en educación como proporción del 17,1 15.0 ND presupuesto público Ejecución del presupuesto público de educación 91,2 84,8 15,2 Coeficiente de desigualdad interregional del gasto educativo por ND 0,033 ND estudiante (índice de Theil) Coeficiente de desigualdad intrarregional del gasto educativo por ND 0,053 ND estudiante (índice de Theil) * Fuente: el PEN (p. 97) indica que al 30 de junio del 2006, se registraron 21 119 CONEI y que existen 47 454 locales escolares de IIEE públicas de EBR. Hay que revisar esta cifra porque para IIEE unidocentes el CONEI se forma en red, y algunas IIEE tienen más de un local pero deben tener un solo CONEI. Nota 22. Avanzando hacia la educación que queremos para todos los niños y niñas del Perú 413 23. Hacia una educación superior para la competitividad Michael Crawford y Kristian Thorn Resumen En los últimos años, el Perú ha tenido un éxito relativo en la expansión de la cobertura de la educación superior. Sin embargo, existe una necesidad imperiosa de mejorar la calidad, relevancia, eficiencia y equidad del sistema. La búsqueda de nuevas formas para mejorar la calidad y la pertinencia de la educación superior que promuevan una mayor articulación con las demandas del mercado laboral es un desafío emblemático de la exigencia actual de formar una masa crítica de profesionales capaces de adaptarse a los requerimientos de una economía global en constante cambio. Asimismo, persiste la necesidad de abordar y solucionar la alta heterogeneidad en las universidades y fortalecer la rendición de cuentas en materia del uso de recursos. Un posible enfoque es la creación de un vínculo más estrecho entre el financiamiento de la educación superior y el desempeño institucional a través de un fondo competitivo. Para superar los problemas de baja calidad y relevancia, resulta indispensable la consolidación del marco de acreditación y evalua- ción de la calidad _—sustentado en la Ley que crea el Sistema Nacional de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Calidad Educativa (SINEACE) y sus agencias— y su implementación a través de un sistema robusto. Este sistema debería basarse, inter alia, en procesos coherentes de autoevaluación y revisión externa por pares que puedan promover la actualización de los planes de estudios y el cierre de las brechas de información sobre resultados de aprendizaje, calidad del servicio educativo y desempeño de los egresados en el mercado laboral. I. Introducción La educación superior peruana ha experimentado cambios significativos en los últimos años. El sector público se ha expandido y diversificado, mientras que el número de proveedores privados se ha incrementado radicalmente. Según los estándares regionales, el Perú ha tenido un éxito relativo en la expansión de cobertura. La legislación promulgada en los últimos años ha creado agencias para el aseguramiento de la calidad. Sin embargo, el pro- greso concreto en materia de equidad, eficiencia, calidad y relevancia es todavía modesto. A diferencia de otros países de América Latina que han implementado procesos de reforma, las medidas adoptadas en el Perú no se traducen aún en resultados positivos similares. 414 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano Desafíos para el sistema de gobernanza E posible observar, a nivel global, una fuerte tendencia en la gobernanza de instituciones de educación superior hacia mecanismos que promueven la calidad, la relevancia, el mejoramiento continuo de la misión educativa y la generación de conocimiento. La innovación como motor de crecimiento económico ha impuesto desafíos a las instituciones de educación superior (IES): cambian o pierden. Existe una creciente tendencia a la comparación internacional y, con ella, una mayor competencia entre instituciones. La revisión casi constante de la misión de las IES, de la calidad del cuerpo académico, de la investigación, de los vínculos con los mercados laborales, de las fuentes de financiamiento y de la eficiencia del uso de los recursos, entre otros aspectos, se ha vuelto una necesidad ineludible. Además, es cada vez más notoria la preocupación de los gobiernos por producir, de una manera eficiente, a través de sus IES nacionales, el capital humano y el conocimiento que requiere actualmente economía global. A pesar del dinamismo económico experimentado en los últimos años que está deman- dando y seguirá demandando cada vez más capital humano de mejor calidad, el Perú se encuentra un poco al margen de estas tendencias. Si bien es notorio el éxito en la expansión de la cobertura, gracias a la aprobación del funcionamiento de nuevas IES privadas y al interés en el desarrollo de iniciativas orientadas a mejorar la calidad, como lo demuestra la promulgación de la ley para la creación del SINEACE y sus agencias, todavía no se ha dado toda la atención necesaria al sector de educación superior. La formulación de políticas universitarias no es lo suficientemente independiente de las IES, representadas por la Asamblea Nacional de Rectores (ANR). Esta tiene una doble función de representación y regulación, que plantea debilidades de gobernanza y es poco compatible con una separación de funciones en el subsector de la educación superior. Frecuentemente se observan en todo el mundo, en la región y en el Perú, casos de insti- tuciones de calidad marginal que cuentan con una gran población de estudiantes, a pesar de poseer una oferta académica deficiente. En este sentido, es importante llevar a cabo reformas en el proceso de formulación de políticas y regulación del sector, especialmente en lo relacionado con el aseguramiento de la calidad y/o autorización para las IES de existir o expandirse, a fin de evitar conflictos de intereses que afecten la calidad del sistema. El Ministerio de Educación (MINEDU) no posee una masa crítica de capacidad para el análisis ni para la formulación de políticas que abarcan el subsector como un todo. La creación de la Comisión Nacional de Evaluación y Acreditación Universitaria (CONEAU) así como la del Consejo de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Calidad de Edu- cación Superior no Universitaria (CONEACES) son una excelente señal del compromiso del gobierno para enfrentar los desafíos pendientes. Se observa ahora una fuerte necesidad de consolidar la capacidad y efectividad de estas dos instituciones como primer paso hacia una política de educación superior más compresiva y adecuada. Expansión y diversificación Rápido crecimiento de la cobertura. Como en el caso de la educación primaria y secun- daria, el número de alumnos matriculados en la educación superior ha aumentado con- siderablemente en el Perú en las últimas décadas. En la actualidad, el Perú se encuen- tra clasificado, junto con Colombia y la República Dominicana, como un país con un Nota 23. Hacia una educación superior para la competitividad 415 nivel de masificación “media bajaâ€? (entre el 26 y el 35%). En los últimos años, la tasa anual de crecimiento de la matrícula ha sido del 4%. Esta cifra supera aquella lograda por Ecuador, Brasil y México, pero es inferior a la de Uruguay, Bolivia, Costa Rica, Chile, Venezuela, Panamá y Argentina. El promedio de jóvenes entre 25-34 años de edad con educación superior es del 20%, cifra que está por encima del promedio regional. En términos de cobertura, el Perú está a la par de países de la región como Colombia, México y Brasil. No obstante, aparece muy rezagado con relación a las principales econo- mías. Entre los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), la tasa promedio de matrícula en la educación superior hoy es del 56% (véase el gráfico 1). Gráfico 1 Acceso a educación terciaria (CINDA 2007) 60 50 Perú 40 América 30 Latina Países de 20 ingresos medio y alto 10 0 2004 2007 El Péru ha perdido la ventaja regional en el acceso a educación terciaria y aún se mantiene por debajo de los niveles de países de ingreso medio y alto. Un sistema de educación superior muy diversificado. El sistema peruano de educación superior está compuesto por universidades públicas y privadas, institutos superiores tecno- lógicos (IST) e institutos superiores pedagógicos (ISP). Las universidades ofrecen títulos de pregrado y posgrado, y los IST e ISP, títulos profesionales luego de completar una carrera que puede durar entre 2 y 5 años. La mayoría de instituciones creadas en los últimos años son privadas. Especialmente la adopción en el 1996 de una ley que autorizaba la creación de instituciones con fines de lucro ha estimulado el crecimiento de la provisión privada. Entre los años 1996 y 2004 se crearon dieciocho nuevas universidades privadas, lo que permitió el aumento de la proporción de matrículas universitarias del sector privado al 45% (véase el cuadro 1). Gran demanda de educación superior. La expansión de la educación superior se ha visto impulsada por una gran demanda de este tipo de educación entre los graduados de secun- daria. Se ve una tendencia hacia una situación en la que las universidades públicas tienen mucho más postulantes que plazas disponibles. Entre los años 1970 y 2005, la población creció 2,2 veces, pero el número de postulantes por puesto en las universidades públicas 416 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano Cuadro 1 Datos institucionales sobre la educación superior en el Perú, 2003 Universidades Universidades públicas 33 Universidades privadas 45 Matrículas universitarias 468.842 Admisión universitaria anual 117.312 Graduación universitaria anual 55.798 Profesores universiarios 39.461 Educación superior no universitarias Institutos superiores tecnológicos (IST) 673 Institutos superiores pedagógicos (ISP) 354 Matrículas en IST 262.832 Matrículas en ISP 117.523 Fuentes: ANR 2005; Chirinos y Zegarra 2004. Nota: corresponde a 2003 o el último disponible. creció 6,4 veces. Por cada 6 estudiantes que se presentan al examen de admisión de una universidad pública, solo se acepta finalmente a 1. En universidades públicas de prestigio como San Marcos y la Universidad de Ingeniería, esta proporción es muy superior. La admisión en una universidad privada promedio es menos exigente, al punto que llegan a matricularse 7 de cada 10 postulantes (ANR 2005), aunque este no es el caso en las uni- versidades privadas de mayor prestigio. II. Diagnóstico Financiamiento de la educación superior Una inversión equilibrada en la educación superior. El Perú invierte alrededor de 1,3% del producto bruto interno (PBI) en la educación superior, del cual el sector público aporta 0,7% (OCDE 2002). Un análisis de regresión que compara al Perú con otros paí- ses de la región muestra que el nivel de inversión pública y privada en educación supe- rior al año 2007 está por debajo del previsto a partir del nivel de ingresos per cápita del Perú y al nivel agregado. En el 2006, el gasto por alumno en educación superior como porcentaje del PBI per cápita fue del 14,9%, mientras que las cifras correspon- dientes para educación primaria y secundaria fueron 6,4% y 8,7%, respectivamente. El financiamiento público promedio para la educación superior se encuentra al año 2002 cerca del 20% de los fondos anuales asignados a la educación (aproximadamente el pro- medio de América Latina y el Caribe), lo que supone un descenso, pues en el año 1995 esta proporción era del 41% (véase el gráfico 2). Esta proporción público/privado se ha mantenido en años subsecuentes. Nota 23. Hacia una educación superior para la competitividad 417 Gráfico 2 Inversiones en educación superior (porcentaje del PBI) 2,5% 2,0% % del PIB 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% Chile Colombia Brasil Paraguay Perú* Argentina México Subsidios públicos Fuentes privadas Total Fuente: OCDE 2002. * Excluye la educación superior no universitaria y subsidios públicos a hogares incluidos en el gasto privado. Una educación universitaria pública gratuita. Según la Ley de Educación de 1983, las universidades públicas tienen derecho a financiamiento público. La Constitución de 1993 establece que la educación universitaria pública es gratuita para “[…] los alumnos que mantengan un rendimiento satisfactorio y no cuenten con los recursos económicos nece- sarios para cubrir los costos de educaciónâ€?. En la práctica, esta disposición se ha interpre- tado como un derecho a la educación gratuita para todos los estudiantes admitidos en una universidad pública. Este derecho no se extiende a instituciones públicas de educación superior no universitaria, donde se cobran cuotas anuales de matrícula para complementar los reducidos subsidios públicos. Por su parte, las instituciones privadas de educación supe- rior no reciben financiamiento público y obtienen sus ingresos del pago de las matrículas y otros cobros y derechos. Los gastos corrientes reducen los recursos disponibles para la inversión. El aumento del número de alumnos matriculados en la educación superior no ha ido acompañado de un incremento equivalente de los subsidios públicos. Entre los años 1995 y 2003, los subsidios públicos por estudiante cayeron en casi 6% en términos reales. Las presiones presupuesta- rias también están aumentando debido al incremento de los pagos de pensiones al personal jubilado. En el 2003, el 19% de los subsidios públicos para la educación universitaria fue a parar directamente a las pensiones, un incremento de 10 puntos frente al 9% en 1995. Obligadas a priorizar, las universidades públicas han optado por mantener los presupuestos corrientes. Como resultado, el gasto en inversión se ha reducido del 28% del presupuesto en el año 1995 a 12% en el 2002. Medidos de una forma más comprehensiva, los gastos corrientes (de personal y otros gastos) consumen el 96,6% del presupuesto, dejando sola- mente un 3,4% para inversión. Este promedio —que incluye los gastos en investigación y desarrollo realizados por las instituciones de educación superior— coloca al Perú en los rangos más bajos de países en términos de presupuesto disponible para inversión en las 418 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano IES.1 La falta de inversión ha producido un deterioro gradual de la infraestructura univer- sitaria y una escasez de material y equipos de enseñanza. Mayor dependencia de los ingresos autogenerados. La reducción de los subsidios públicos, unida a la gran demanda de educación superior, ha llevado a las universidades públicas a generar sus propios recursos. En el año 1995, los ingresos autogenerados representaron el 16% del presupuesto total. En el 2003, esta cifra se incrementó a 38%. Los ingresos autogenerados provienen de fuentes tan diversas como tasas o cobros asociados a exámenes de ingreso a la universidad, servicios de consultoría y pago de matrículas en la educación de posgrado. Débil rendición de cuentas en el proceso de asignación presupuestaria. El presupuesto anual de las universidades se asigna mediante un proceso de prioridad histórica y de negociación política. La ya citada ley de 1983 concede importantes poderes a la ANR para influir en este proceso. El sistema de financiamiento, en su forma actual, no se basa en la eficiencia, la calidad y la relevancia de los programas de educación superior ni en otros factores que podrían inducir a las universidades a mejorar su desempeño (véase el recuadro 1). La ausencia de rendición de cuentas sobre los resultados ha perpetuado importantes diferencias en los subsidios recibidos por cada universidad pública. Por ejem- plo, el financiamiento público por estudiante asciende a US$2600 en la Universidad de Ingeniería, mientras que a la Universidad de Huancavelica, que se encuentra en una de las zonas más pobres del país, se asignan apenas US$580 por año. La consolidación del SINEACE y los mecanismos del sistema de aseguramiento de la calidad pueden proveer las bases para abordar más comprensivamente la vinculación del financiamiento con la rendición de cuentas, especialmente cuando estos se basen en metas articuladas por las propias instituciones de educación superior. Recuadro 1 El financiamiento basado en el desempeño en América Latina Varios países de América Latina vienen ensayando mecanismos de financiamiento sobre la base de los resultados de la educación superior. El objetivo es aumentar la rendición de cuentas de los resul- tados dejando en manos de las instituciones la decisión de cómo lograr estos resultados. Como tal, el financiamiento sustentado en el desempeño puede vincular la misión de la universidad a las prioridades nacionales sin reducir la autonomía institucional. Chile está trabajando acuerdos de desempeño negociados entre las universidades públicas y el Ministerio de Educación. Los acuerdos estarán en vigor durante tres años e incluyen compromisos de financiamiento, metas acordadas e indicadores para supervisar los avances. Colombia está desarro- llando un sistema de múltiples criterios sobre la base de indicadores de enseñanza e investigación. Una vez que esté implementado en su totalidad, se prevé que el sistema cubrirá el 12% del financiamiento periódico público de la educación superior. Fuente: elaboración del autor. 1 Ibíd. Nota 23. Hacia una educación superior para la competitividad 419 Un acceso equitativo a la educación superior Aumento de las desigualdades. La expansión de la educación superior en el Perú ha pre- parado el terreno para proporcionar un mejor acceso a la formación avanzada a grupos desfavorecidos, especialmente en las regiones más ricas del país. Sin embargo, a medida que han ido aumentando las matrículas de estudiantes procedentes de familias de bajos ingresos, también lo han hecho las matrículas de grupos ya representados mayoritariamente en el sis- tema. Como se ve en muchos países, inicialmente el aumento de matrículas tenía su origen desproporcionadamente en nuevos alumnos de familias de los quintiles de ingresos más altos. El efecto neto es que entre los años 1997 y 2001 las desigualdades han empeorado. Las personas del 20% más rico de la población constituyen en la actualidad alrededor del 44% de los estudiantes matriculados, mientras que el 40% más pobre representa apenas al 11% del cuerpo estudiantil (véase el gráfico 2). Sin embargo, las cifras más recientes muestran que este fenómeno ha ido cambiado y, ahora, una mayor proporción —aunque aún demasiado baja— proviene de familias de los quintiles más bajos. En el año 2009, el 24% de alumnos proveniente del quintil más bajo y con educación secundaria completa se matriculó en edu- cación superior, comparado con casi el 48% del grupo correspondiente del quintil más alto. Escasa disponibilidad de asistencia financiera a estudiantes. El Instituto Nacional de Becas y Crédito Educativo (INABEC) es responsable de la gestión de los fondos públicos para la asistencia financiera a estudiantes, dirigida a estudiantes pobres y sobresalientes. Sin embargo, solo se asigna una pequeña parte de dichos recursos a este fin, y la disponibilidad de asistencia financiera queda lejos de satisfacer la demanda (véase el recuadro 2). En el 2003, el INABEC solamente disponía de US$4,6 millones para créditos y becas, esto es, Gráfico 3 Distribución por ingresos de los matriculados en educación superior % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Brasil México Perú Colombia Perú Argentina Chile 2001 1997 Q1-2 (bajos ingresos) Q3 Q4 Q5 (altos ingresos) Fuentes: De Wit et al. 2005; Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) y Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) 1997 y 2001. 420 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano Recuadro 2 Asistencia financiera a estudiantes en Colombia, México y Chile Para aumentar la disponibilidad de créditos educativos, se requieren recursos públicos y privados. El apoyo público es necesario para subsanar la doble falla de mercado de asimetrías de información entre el prestamista y el prestatario, y la incapacidad del prestamista para asegurar la educación con un colateral. Sin embargo, la participación del sector público en los programas de créditos educativos puede contribuir en gran medida a generar presiones fiscales, al menos por dos razones. La primera es que las tasas de interés suelen subsidiarse; y, la segunda, que los reembolsos son con frecuencia reducidos. Aunque la experiencia general con los programas de créditos educativos en América Latina no ha sido un éxito, hay excepciones. La Sociedad de Fomento a la Educación Superior (SOFES) de México constituye un caso pro- metedor. Creado en 1998, el programa proporciona créditos a unos 25 000 estudiantes al año. En él, las universidades privadas compran acciones de la compañía de créditos educativos, que es capita- lizada por el gobierno. Las universidades participantes vuelven a prestar los fondos de SOFES a los estudiantes en condiciones subsidiadas. Las universidades son responsables de toda la interacción con los estudiantes. Hasta la fecha, las tasas de impago de SOFES no han subido un solo dígito. Chile ha financiado una importante expansión de las matrículas en la educación superior en los últimos años, cobrando matrícula a los estudiantes a través del Programa del Crédito con Aval del Estado, animando a las instituciones de educación superior a diversificar sus fuentes de finan- ciamiento y adoptando enfoques innovadores hacia la asignación de subsidios públicos. Aportes estudiantiles significativos al financiamiento de la educación superior en ese país han proporcionado el espacio fiscal para reorientar estratégicamente los subsidios estatales hacia responsabilidades básicas del sector público. Una prioridad clave ha sido aumentar el acceso a créditos educativos en función de los ingresos a estudiantes imposibilitados de financiar sus estudios y de su mérito acadé- mico. El apoyo financiero se determina por el perfil socioeconómico del estudiante y una matrícula de referencia establecida según la eficiencia en cuanto a enseñanza e investigación de la institución a la que asiste. Así, el sistema ofrece a las instituciones un incentivo para mejorar su eficiencia interna, aumentando al mismo tiempo el acceso de los grupos menos favorecidos. menos del 2% del gasto público en educación superior. En comparación, Chile gasta cerca del 31% del gasto público en educación superior con el mismo fin. Calidad y relevancia La calidad varía considerablemente. El aumento de los proveedores de educación superior ha producido también una gran heterogeneidad en lo referente a la calidad de los servicios educativos prestados. Como en la educación básica, una rápida expansión de la cobertura generalmente provoca una caída de la calidad si no existen políticas sólidas que lo prevean. Entre los problemas figuran el deterioro de las instalaciones físicas, la falta de equipos, un material de enseñanza obsoleto y planes de estudios anticuados. Un asunto que preocupa bastante es la calificación insuficiente del personal docente. Solo el 7% de los profesores uni- versitarios tiene un doctorado, y apenas 4 de cada 10 docentes han seguido alguna maestría. Garantía de la calidad en la primera fase de desarrollo. El Perú podría beneficiarse de las lecciones de las iniciativas surgidas en otros lugares de América Latina para establecer mecanismos de garantía de la calidad (véase el recuadro 3). Solo a las carreras de educación y salud se les ha exigido someterse a un proceso de acreditación, como parte de la implementación de la ley que creó el SINEACE y que promueve la creación de Nota 23. Hacia una educación superior para la competitividad 421 Recuadro 3 Aseguramiento de la calidad en América Latina En los últimos años, se han establecido organismos de garantía de calidad para programas de pre- grado y posgrado en casi todos los países de la región. Los métodos empleados para la evaluación de la calidad varían entre países, pero incluyen en general una combinación de autoevaluación, revi- sión por pares externos, indicadores cuantitativos de desempeño y evaluaciones de los estudiantes. Aunque el arreglo institucional más común es un solo organismo nacional, países como Colombia y México han adoptado un enfoque más pluralista creando organismos independientes para las dife- rentes regiones, objetivos y tipos de programas. El fin último del aseguramiento de la calidad es crear la capacidad institucional para gestionar y supervisar la calidad de forma continua. La primera generación de gestión de calidad tiende a centrarse, sobre todo, en los insumos y los aspectos procesales de la educación. Con el tiempo, se ha visto una evolución hacia un mayor hincapié en los resultados de aprendizaje y las competencias adquiridas, formuladas en colaboración con los empleadores. Abajo, se presenta una muestra de diferentes abordajes al tema, tomada por diferentes países de la región. SISTEMA DE ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD País Organismos Procedimientos Argentina CONEAU Evaluación externa voluntaria de universidades Acreditación obligatoria de carreras reguladas Acreditación de programas de posgrado Consejo Nacional de Evaluación y Pronunciamiento sobre proyectos Acreditación institucionales de nuevas universidades nacionales y provinciales Acreditación de agencias evaluadoras privadas Fija estándares para la acreditación de Consejo de Universidades programas SINAES Evaluación externa de instituciones (aún no se Sistema Nacional de Evaluación de la implementaría) Educación Superior y su órgano rector Evaluación voluntaria de programas Brasil - CONAES Evaluación del desempeño alumnos mediante Comisión Nacional de Evaluación de la el Exame Nacional do Desempenho dos Educación Superior Estudantes (ENADE) CAPES Evaluación de programas de posgrado SACES Sistema de Aseguramiento de la Calidad Acreditación voluntaria de programas de alta de la Educación Superior calidad CNA Acreditación institucional voluntaria Consejo Nacional de Acreditación Colombia CONACES Otorga el registro calificado luego de evaluar Comisión Nacional Intersectorial para el cumplimiento de las condiciones mínimas de el Aseguramiento de la Calidad de la instituciones y programas Educación Superior ICFES Administra el examen de Estado de la calidad Instituto Colombiano de Fomento de la de la educación superior a los alumnos de los Educación Superior últimos semestres de la formación de pregrado SINAES Sistema Nacional de Acreditación de la Educación Superior Acreditación voluntaria de programas CNA Costa Consejo Nacional de Acreditación Rica SUPRICORI Sistema de Acreditación de la Acredita instituciones privadas, sin perjuicio de Enseñanza Superior Universitaria que varias de estas participan en el SINAES Privada de Costa Rica Fuente: CINDA. 422 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano modelos de calidad en educación superior. La implementación de estos modelos, tanto como la plena penetración de culturas de mejoramiento continuo en las IES, representa tal vez el mayor desafío para la política de educación superior. Además del SINEACE, el ingreso de nuevas instituciones privadas está siendo regulado desde el año 1995 por el Consejo Nacional para la Autorización de Funcionamiento de Universidades (CONAFU). A pesar de una creciente institucionalidad para el aseguramiento de la calidad, la falta de información fiable sobre la calidad de programas e instituciones implica que el mercado todavía no discrimine tanto como debiera entre instituciones de mediana o baja calidad. Solamente las instituciones excelentes, públicas y privadas, suelen recibir tal reconocimiento. Se espera que —como parte de la implementación de las reformas de acreditación y evaluación— la creación de normas, estándares, planes de mejoramiento institucionales e información sobre resultados resulte en una dinámica que ayude a identificar aquellas instituciones cuyos certificados tengan valor para sus graduados. Una respuesta inadecuada a las necesidades de los estudiantes y del mercado laboral. La educación superior peruana no se basa en una estrategia clara para responder a las nece- sidades de los estudiantes y satisfacer la demanda de capital humano muy capacitado del sector industrial o de los servicios. Los procesos de aprendizaje son impulsados en gran medida por los profesores, y los estudiantes cuentan con pocas oportunidades de practicar o completar el trabajo de sus tesis en circunstancias reales. Como resultado, las institucio- nes de educación superior no han tenido suficiente éxito en la provisión de graduados con conocimientos que puedan satisfacer los requerimientos del mercado laboral. Por ejemplo, solo dos tercios de los egresados de la educación superior (ES) se encuentran trabajando un año después de titularse (véase el cuadro 2). Además, parece que los jóvenes no ponen mucha atención en el futuro empleo para escoger una carrera de estudios. Solo el 13% de un grupo de entrevistado nombró la probabilidad de buen empleo como primera razón para sus elecciones de carrera académicas, mientras que el 77% indicó la vocación como el factor clave.2 El cierre de las brechas de información sobre los resultados del mercado laboral supondría una base sólida para la creación de un vínculo más fuerte entre las instituciones de educación superior y los empleadores en el Perú (véase el recuadro 4). Cuadro 2 Situación laboral un año después de haber terminado la educación superior3 Buscando Total Trabajando Otros trabajo Porcentajes Pedagogía 61,2% 30,4% 8,3% 100% Ingeniería y ciencias físicas 51,4% 35,3% 13,4% 100% Economía y negocios 53,1% 32,9% 14,1% 100% Otras carreras relacionadas con la salud 64,8% 18,9% 16,3% 100% Humanidades y ciencias sociales 60,6% 23,6% 15,8% 100% Derecho 59,6% 25,1% 15,4% 100% Medicina 64,4% 33,4% 2,2% 100% 2 Véase Yamada, Castro, Arias, op. cit. p.10 3 Ibíd. Nota 23. Hacia una educación superior para la competitividad 423 Recuadro 4 Recopilación de información sobre los resultados del mercado laboral de graduados de educación superior Varios países cuentan con observatorios del mercado laboral para fortalecer el vínculo entre las instituciones de educación superior y el mercado laboral, y mejorar la información a estudiantes y padres sobre la calidad y relevancia de los programas de educación superior. Abajo, se presenta una muestra de algunos de los programas más destacados. Chile Futuro Laboral http://www.futurolaboral.cl/FuturoLaboral/index.html Futuro Laboral entrega información sobre ingresos, actividad económica y campo ocupacional para más de 100 diferentes carreras ofrecidas por las instituciones de educación superior, tanto profesionales como técnicas. Permite comparar distintas carreras, ver sus campos ocupacionales y conocer en qué sector de actividades trabajan preferentemente los titulados. Asimismo, presenta la información sobre el número total de graduados en dichas carreras, su estructura de edades y flujo de nuevos graduados que se incorporan al mercado laboral. La información, que se renueva anualmente, es producida por un equipo conformado por investi- gadores de la Escuela de Gobierno de la Universidad Adolfo Ibáñez, del Departamento de Ingeniería Industrial de la Facultad de Ciencias Físicas y Matemáticas de la Universidad de Chile y de la Divi- sión de Educación Superior del Ministerio de Educación. Colombia: Graduados Colombia Observatorio Laboral para la Educación http://graduadoscolombia.edu.co/index.htm Es un sistema de información de seguimiento a los graduados de la educación superior, que entrega información acerca de su probabilidad de emplearse y sobre la demanda de estos profesio- nales por el mercado laboral. Su objetivo es dar información oportuna a los bachilleres, a los padres de familia, a las institucio- nes de educación y al gobierno, para tomar las decisiones sobre qué carrera escoger, en el caso de bachilleres y padres, o formular las políticas educativas en el caso del gobierno y las instituciones. Esta información está relacionada con cómo les va a los graduados de cada carrera en el traba- jo, dónde y cómo se puede estudiar, cuántos profesionales hay y cuántos se gradúan cada año. En particular, entrega información sobre condiciones de trabajo de una amplia selección de carreras profesionales y técnicas, la remuneración promedio por carrera, la movilidad social de los graduados, su opinión respecto del trabajo que realizan y si está relacionado con su profesión, el lugar del país donde se graduaron, cuántos cotizan al régimen general de seguridad social y qué programas del sistema de educación superior ofrece la carrera. El Observatorio es un esfuerzo conjunto de las instituciones de educación superior, el Ministerio de Educación Nacional y los egresados. México: Observatorio Laboral Http://www.observatorio.gob.mx/inicio.asp El Observatorio Laboral se constituye como un servicio público de información en línea sobre el mercado laboral, que la Secretaría del Trabajo y Previsión Social pone a disposición de los ciu- dadanos, de manera gratuita y permanente para brindar información del mundo del trabajo y las ocupaciones en el país. Esta información se actualiza trimestralmente, conforme a los resultados de la Encuesta Nacional de Ocupaciones y Empleo (ENE-ENOE) y, en forma anual, sobre la base de los registros administrativos de la Bolsa de Trabajo del Servicio Nacional de Empleo (SNE). Ofrece información estadística de las 53 principales carreras y de las casi 600 ocupaciones más importantes, a nivel nacional y estatal. Respecto de cada una de ellas, busca responder las siguien- tes preguntas: ¿Cuántos están ocupados? ¿Cuál es su ocupación? ¿Cuánto ganan? ¿Cuál ha sido su tendencia? ¿En qué actividad económica se ocupan? ¿Cuál es su jornada laboral? ¿Qué edad tienen? 424 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano ¿Cuántas son mujeres? ¿En qué región trabajan? ¿Cuántos estudian esta carrera? Número de egresados España: Observatorio de Inserción Laboral de ANECA http://www.ANECA.es/actividades/ilaboral_present.html La Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación de España (ANECA) ha creado este observatorio cuyos objetivos son: • Proporcionar información sobre la inserción y situación laboral de los egresados. • Obtener información de egresados y empleadores sobre la adecuación de los perfiles de egreso a las demandas del sector productivo. • Facilitar a las universidades instrumentos y datos de referencia que permitan el contraste nacio- nal e internacional. • Colaborar con las universidades en el diseño de dichos instrumentos. Para ello, puso en marcha durante el año 2005 dos actividades específicas: la Encuesta de Inserción Laboral (REFLEX) y un proyecto para analizar la inserción laboral de los titulados a partir de las bases de datos de las unidades de empleo de las universidades españolas. La primera actividad se enmarca dentro del proyecto financiado por la Unión Europea, The Flexible Professional in the Knowledge Society. New Demands on Higher Education in Europe (RE- FLEX), en el que participan 12 países europeos, y cuyo objetivo principal es conocer con detalle las competencias demandadas por el mercado laboral y las adquiridas en el sistema educativo. El objetivo final del proyecto es poder informar al sistema educativo de cuáles son los aspectos que deben desarrollarse y aquellos que deben dejar de ser prioritarios. La segunda actividad se canaliza a través de un proyecto que tiene como objetivos: • Conocer los factores (con especial atención a la identificación y conceptualización de las com- petencias que se demandan en la inserción laboral de los titulados universitarios) que facilitan la incorporación de los titulados al mercado laboral, en el contexto de los servicios de empleo de las universidades. • Conocer la situación y utilización de las bases de datos de los servicios de empleo, sin que ello implique la transferencia de datos personales entre instituciones. • Establecer modelos de buenas prácticas en el diseño y gestión de bases de datos de los servi- cios de empleo de las universidades. • Establecer un marco estable de cooperación entre los servicios de empleo y el Observatorio de Inserción Laboral de ANECA para el intercambio de información. Además, se ha creado la página web del Observatorio Universitario de Inserción Laboral, en colabo- ración con la Agencia para la Calidad del Sistema Universitario de Castilla y León, la Agència per la Qualitat del Sistema Universitari de Catalunya, la Axencia para a Calidade do Sistema Universitario de Galicia, el Centro Andaluz de Prospectiva y el Centro de Estudios en Gestión de la Educación Superior. Esta página web pretende ser una herramienta para profesionales o especialistas en el campo de los estudios sobre la inserción laboral y el mercado de trabajo de los titulados universitarios. Su objetivo es ofrecer información contrastada y fiable sobre la inserción laboral de los titulados universitarios. Para ello, un equipo de técnicos de las entidades organizadoras evalúa la pertinencia de cada elemento que se propone en la página, catalogándolo y preparando un resumen para facili- tar el acceso de los usuarios. Vínculo a observatorios fuera del espacio iberoamericano Australia: Graduate Opportunities http://www.graduteopportunities.com/ Canada: Job Futures http://jobfutures.ca/en/home.shtml Gran Bretaña: Prospects.ak.uk http://www.prospects.ac.uk/cms/ShowPage/Home_page/pleLaXi The Higher Education Careers Service Unit (HECSU) http://www.hecsu.ac.uk/cms/ShowPage/Home_page/pleeXLbLc Nota 23. Hacia una educación superior para la competitividad 425 La eficiencia Posibilidad de mejorar la eficiencia interna. Debido a las limitaciones fiscales y a la necesidad de mejorar la calidad en la educación primaria y secundaria, no existe ninguna razón para creer que el financiamiento para la educación superior aumentará de forma significativa en el futuro inmediato. Así, pues, la principal tarea pendiente para mejorar la equidad y la calidad de la educación superior es focalizar el gasto y aumentar la eficiencia interna del sistema. La evidencia sugiere que se podría incrementar la eficiencia centrándose en factores como la proporción entre estudiantes y personal, la proporción de personal no docente, los períodos de finalización de estudios y las tasas de graduación. Por ejemplo, existen grandes diferencias sin explicar en la proporción entre estudiantes y personal en las distintas instituciones. Además, en las universidades públicas y en las privadas el personal no docente constituye más de un tercio de los empleados. De esta manera, se gastan importantes recursos en actividades que no están directamente relacionadas con la enseñanza y la investigación (véase el gráfico 4). Una tasa de graduación baja pero en aumento. Si se compara la admisión de estudiantes en universidades con las cifras de graduación, suponiendo un período promedio de gradua- ción de 5 años, se obtiene una tasa promedio de graduación de aproximadamente 62% en el 2003. Aunque aún baja, esta tasa ha seguido una tendencia alcista en los últimos años como consecuencia de las mejoras en la tasa de finalización de estudios en las universi- dades públicas. La elevada tasa de deserción sigue siendo una grave preocupación para las universidades privadas. Gráfico 4 Tasa de graduación (1994-2003) % 80 70 60 50 40 30 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Tasa pública Tasa privada Promedio ponderado Fuente: ANR 2005. Nota: en el gráfico, se supone un período promedio de graduación de 5 años. En cada año, la tasa pro- medio de graduación se pondera sobre la base de las matrículas en universidades públicas y privadas. 426 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano Recuadro 5 El sistema de transferencia de créditos académicos de la Comunidad Europea y el Proceso de Bolonia El Sistema Europeo de Transferencia de Créditos (ECTS por sus siglas en inglés) se introdujo en el marco del programa Erasmus de la Unión Europea en 1989. Se trata de un sistema enfocado en los estudiantes, que se basa en los estudios necesarios para lograr los objetivos de un programa determinado. El ECTS se fundamenta en el principio de que sesenta créditos miden los estudios de un alumno a tiempo completo durante un año académico. Los créditos solamente se pueden obtener y transferir tras completar con éxito el trabajo necesario y evaluar adecuadamente los resultados de aprendizaje obtenidos. La implementación del ECTS ha recibido ayuda del denomi- nado Proceso de Bolonia, iniciado en 1999. Este proceso facilita la movilidad y el reconocimiento académico, promoviendo títulos con valores conocidos, y un sistema de tres ciclos principales en la educación superior. Fuente: elaboración de autor. Vínculos y articulación Como reflejo de esta insuficiente coordinación, el Perú aún debe desarrollar un sistema para la transferencia de créditos académicos (véase el recuadro 5). Los estudiantes que desean cambiar de institución no suelen recibir créditos por los estudios completados anteriormente, y con frecuencia se ven obligados a realizar cursos complementarios aun- que se cambien a un programa de la misma titulación. Dentro de la misma institución, las transferencias de una escuela o departamento a otro también son por lo general bastante complicadas. Esta inflexibilidad surge de una estructura de títulos que no responde a módu- los, y de la falta de mecanismos para garantizar que todas las instituciones de educación superior cumplan los estándares mínimos de calidad. La investigación universitaria Una débil base para la innovación científica. La base de innovación científica del Perú se encuentra rezagada frente a otros países de comparación en la región. En el 2003, el Perú invirtió 0,1% de su PBI en Investigación y Desarrollo (I&D), aproximadamente un tercio de la cual fue ejecutado por las universidades. A pesar de su importante papel en la investiga- ción, las universidades se ven muy limitadas por la escasa disponibilidad de facultades con una educación avanzada y por la falta de equipos y laboratorios de investigación. Además, la mitad de los profesores de las universidades públicas y privadas trabaja a tiempo parcial, y muchos de ellos tienen más de un empleo. Esto perjudica los intentos de establecer una masa crítica de investigadores y las iniciativas de crear un entorno de aprendizaje en el que investigadores y estudiantes tengan tiempo de interactuar. La falta de financiamiento, competencia e infraestructura de investigación conlleva una producción muy escasa de conocimientos. En el 2002, el Perú solo publicó dieciséis artículos científicos internaciona- les por millón de personas de la población económicamente activa, mientras que la misma cifra en Venezuela y Chile fue de 49 y 197 artículos, respectivamente (véase el gráfico 5). Una investigación universitaria dirigida inadecuadamente hacia el ciclo del negocio Las Nota 23. Hacia una educación superior para la competitividad 427 Gráfico 5 Tasa de graduación (1994-2003) 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 Bolivia Perú Venezuela Argentina Colombia México Chile Brasil Fuente: World Economic Forum, Global Competitiveness Report 2001-20002. Nota: los datos reflejan hasta qué punto en la actividad de I&D es intensiva y constante la colaboración empresarial con las universidades locales. Los datos se han normalizado en una escala del 1 al 10. universidades peruanas no han tenido éxito en la transmisión de los hallazgos de inves- tigación al sector privado ni en la comercialización de la investigación. En cuanto a la colaboración entre universidad e industria, el Perú está por detrás de casi todos los países de la región. El deficiente desempeño del Perú en esta área refleja inversiones insuficientes y un gran enfoque en la investigación básica por parte de las universidades, pero también una escasa capacidad del sector privado para absorber conocimientos. Además, los inves- tigadores universitarios cuentan con pocos incentivos para enfrentar las necesidades del sector privado. Las estructuras de recompensas no suelen reconocer el valor de la colabo- ración no académica, y las rigideces burocráticas convierten la movilidad intersectorial y la creación de alianzas público-privadas en complejas y costosas. Finalmente, los derechos de propiedad intelectual ambiguos para los investigadores empleados por el sector público reducen el beneficio y los incentivos para transferir las innovaciones a la industria. III. Recomendaciones El desafío de los responsables de la formulación de políticas en el Perú consiste en aumen- tar la calidad y relevancia mientras se continúa trabajando en mejorar la cobertura de la educación superior con equidad, y en aumentar la eficiencia. Al gobierno le corresponde consolidar la capacidad de las instituciones de acreditación recientemente creadas y el aseguramiento de la calidad, dentro de un marco que provea adecuados incentivos que permitan que las instituciones puedan desarrollarse en la dirección que deseen de acuerdo con su misión institucional. Las siguientes sugerencias pretenden ser un aporte al desa- rrollo de políticas convenientes y de un marco de política coherente para lamentarios aunque tambilasilas educación superior peruana. La creación de este marco resulta de 428 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano suma importancia, teniendo en cuenta el elevado grado de autonomía del que disfrutan las universidades públicas. Más atención sobre la formulación de políticas para la educación superior y la reforma de gobernanza El papel tradicional de la ANR dificulta en cierta medida la modernización, tanto de la política del subsector, como cualquier reforma de la gobernanza. Hoy en día no es común que una asociación de representantes de las IES juegue un papel principal en la formulación y ejecución de políticas para la educación superior. Las tendencias más destacadas en este campo son caracterizadas por un órgano del gobierno central que define los resultados esperados del sector —teniendo en cuenta la gran diversidad de fines implícitos en los mandatos de las IES— y promulga políticas que incentivan e impulsan las políticas hacia estos fines. La rendición de cuentas del financiado al financiador así como el financiamiento basado en resultados son considerados entre las mejores formas de organizar un sector. En el Perú, son bienvenidos los pasos hacia el mejoramiento del sistema de aseguramiento de la calidad, pero no constituyen en sí mismo un abordaje integral hacia el sector. Se requiere el fortalecimiento de las áreas del MINEDU con responsabilidad para las IES. Un primer paso hacia adelante será la recopilación de datos sobre el sector. Actualmente, la carencia de datos perjudica la calidad de los diálogos sobre la dirección de la educación superior. Como parte de un dialogo más robusto, se requiere llevar a cabo un debate sobre sistemas de gobernanza de las IES. El Perú se encuentra fuera de una ola de reformas a nivel mundial, en la que la gobernanza institucional se vuelve cada vez más profesional y pragmática. Los sistemas que han dejando atrás la dependencia excesiva de procesos com- plicados de consultas y uso exclusivo de mecanismos colectivos para la toma de decisiones han tenido resultados muy satisfactorios. Vale la pena que se estudien opciones similares en el Perú. Consolidación del sistema de aseguramiento de la calidad. La consolidación de las agen- cias del SINEACE y la implementación efectiva de los mecanismos de aseguramiento de la calidad —tanto para los programas cuya acreditación es obligatoria (educación, carreras de la salud) como para programas de acreditación voluntaria— resultarían esen- ciales para enfrentar eficazmente las deficiencias de calidad en el sistema de la educación superior. El Perú, en búsqueda de una implementación robusta de su sistema, podría seguir aprovechando las lecciones aprendidas de otros países de América Latina, donde se han empleado con éxito procesos de autoevaluación institucional para promover la apropiación y enfoques innovadores hacia la mejora de la calidad. Será oportuno que la CONEAU y el CONEACES continúen la formulación de estándares y metas de calidad explícitas y transparentes, de una manera que equilibre adecuadamente la necesidad de control con el reconocimiento del interés y de la autonomía de las IES, para crear pro- gramas excelentes de acuerdo a su misión institucional. Además, se debería consolidar los grupos de evaluadores externos capacitados para empezar la validación de procesos de autoevaluación institucional. El fin será la aceptación de los roles de la CONEAU y el CONEACES en el establecimiento de un paso consecuencial hacia una educación terciaria de más alta calidad y relevancia. Nota 23. Hacia una educación superior para la competitividad 429 Mejorar la equidad mediante el financiamiento de la demanda vinculado con los procesos de acreditación institucional. Es preciso aumentar la disponibilidad de créditos educativos para estudiantes sobresalientes pero con necesidades financieras, promoviendo al mismo tiempo un mejor desempeño en materia de recuperación de costos y eficiencia adminis- trativa. Esto último representa un paso importante para reducir la naturaleza regresiva de la educación superior peruana. El Perú puede extraer importantes lecciones de las expe- riencias de otros países de la región que han logrado usar con éxito programas de créditos focalizados, con pruebas de ingresos para ayudar a las familias con poco dinero a superar la falta de garantías y el miedo al no pago de la deuda de créditos educativos tradicionales al estilo de las hipotecas. Sería prioritario aumentar la focalización del gasto existente en créditos y becas, mejorando la determinación del perfil socioeconómico de los estudiantes y su mérito académico. Además, se deberían poner en práctica iniciativas para aumentar la capacidad del INABEC para supervisar su cartera y garantizar tasas de reembolso más elevadas. En el mediano plazo, es preciso introducir iniciativas para asignar una mayor proporción del gasto público a créditos y becas en la educación superior. Creación de un vínculo más estrecho entre financiamiento y desempeño. La vinculación de los subsidios públicos a metas subsectoriales y prioridades políticas para la educación superior podría suponer un impulso eficaz para enfrentar cuestiones clave del sector. Como primer paso, se podría ensayar el financiamiento basado en el desempeño (es decir, el financiamiento según una fórmula de múltiples criterios o acuerdos de desempeño nego- ciados) en un reducido número de instituciones de educación superior con estadísticas fiables. Esto permitiría ir refinando y mejorando nuevos mecanismos de financiamiento. Las lecciones aprendidas representan un importante aporte a la formulación de una estrategia en el largo plazo para el desarrollo de un financiamiento basado en el desempeño de todas las instituciones de educación superior que reciban financiamiento periódico del Estado. Establecimiento de un fondo competitivo de inversión pública vinculado con la acredita- ción. Una forma eficaz de centrarse en la mejora de la calidad y en el nuevo diseño de los planes de estudios, así como de detener la reducción del gasto de inversión, sería asignar una parte del financiamiento público mediante un fondo competitivo de inversión pública para la educación superior. Esto sería más efectivo si sus inversiones estuvieran vinculadas a los planes de mejora —tanto institucionales como a nivel de programa— que surgieran de los procesos de autoevaluación dentro del marco del sistema de aseguramiento de la calidad. Las mismas instituciones de educación superior podrían desarrollar los proyectos en respuesta a las prioridades formuladas en el nivel central y seleccionadas por comités de pares independientes, sobre la base de criterios de reevaluación transparentes. Como primer paso, se podría realizar un requerimiento de propuestas centradas en unas cuantas líneas de acción —por ejemplo, capacitación de profesores en el servicio y nuevo diseño de planes de estudios— para poner a prueba el instrumento y establecer las estructuras administrativas necesarias para gestionar el proceso de selección y supervisar la imple- mentación, siempre que estos fines formen parte de los planes de mejoramiento. Ensayar fuentes alternativas de financiamiento. Con el propósito de financiar las mejoras necesarias en la educación superior, sería aconsejable considerar cómo fortalecer aún más las iniciativas de las universidades públicas para generar sus propios ingresos. Un enfoque 430 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano consistiría en experimentar con las matrículas selectivas en proporción a los ingresos fami- liares. Esto brindaría recursos adicionales para ayudar a estudiantes pobres sobresalientes y para mejorar la infraestructura de enseñanza e investigación. Fortalecer los vínculos entre las instituciones de aprendizaje. El desarrollo de un marco para la transferencia de créditos académicos entre instituciones y dentro de instituciones peruanas de educación superior, estableciendo al mismo tiempo disposiciones para mante- ner estándares de la mejor calidad, tiene el potencial de mejorar la eficiencia interna, reducir la fragmentación y aumentar la movilidad estudiantil. Además, facilitaría la readmisión de estudiantes que hayan abandonado el sistema de educación superior y reduciría el riesgo de callejones sin salida,4 especialmente para los estudiantes que completen una educación superior no universitaria. Sería prioritario trabajar con institutos tecnológicos y pedagógi- cos y con las universidades a fin de clarificar los ciclos principales de educación superior y definir las calificaciones que se prevé que los estudiantes deberían lograr en cada nivel. Los títulos más comparables sentarían las bases para el diseño posterior de un sistema de transferencia de créditos académicos en la educación superior peruana. Establecer mecanismos para la retroalimentación. La retroalimentación a los formu- ladores de políticas sobre el desempeño institucional y la experiencia de los gradua- dos al principio de su carrera profesional resulta indispensable para la supervisión del sector y para adaptar los planes de estudios y los programas de forma que satisfagan las necesidades de la sociedad peruana. Sería aconsejable, pues, establecer estructuras institucionales que pudieran garantizar un flujo de datos institucionales e información sobre los resultados del mercado laboral de forma coherente y oportuna. Una opción sería crear y dotar de personal a un observatorio de la educación superior en el MINEDU y conferirle la responsabilidad de compilar información, realizar encuestas y organizar estudios sobre la educación superior. Definir las políticas de las universidades para la transferencia de tecnología. El hecho de hacer hincapié en una investigación de calidad y orientada hacia los resultados, las oportunidades para los investigadores jóvenes y la I&D del sector privado constituiría un primer paso importante para fortalecer el sistema de innovación nacional del Perú. Como parte de esta iniciativa, las universidades tendrían que esclarecer sus políticas internas para la gestión de la propiedad intelectual, la transferencia de tecnología, las cesiones y la movilidad de los investigadores. Un financiamiento público podría proporcionar a las instituciones los recursos para completar esta tarea. Además, se podría volver a diseñar el financiamiento de la investigación ofreciendo un incentivo a los investigadores universi- tarios para trabajar con socios externos. 4 Sin salida, al no poder avanzar de la educación superior no universitaria a la universitaria. Nota 23. Hacia una educación superior para la competitividad 431 V. Conclusiones El sistema peruano de educación superior viene mostrando una evolución favorable con relación a la expansión de la cobertura y la implementación de un sistema de mejoramiento de la calidad. No obstante, al mismo tiempo, muestra muchas carencias en diferentes áreas relacionadas con la calidad, que, a la vez, limitan el cumplimiento de su rol potencial frente a las necesidades de un país con una economía en período de crecimiento notable. Un paso inicial importante hacia políticas y acciones más adecuadas para el sector será la recopila- ción y diseminación de información confiable y comprensiva sobre las características del sector y sus instituciones. Esto será útil tanto para la formulación de políticas como para el mejoramiento de la toma de decisiones entre alumnos y alumnos prospectivos, y seña- lará un compromiso aún más completo con la tarea de promover una educación superior peruana de alta calidad y relevancia para todos los peruanos. VI. Bibliografía Asamblea Nacional de Rectores (ANR) (2005). Estadísticas universitarias. Lima: ANR. Banco Mundial (2007). Informe Global del Desarrollo 2007 (World Development Report). Washington, D.C.: Banco Mundial. Chirinos, Andrés y Martha Zegarra (2004). Educación indígena en el Perú. Ciudad: Instituto Internacional para la Educación Superior en América Latina y el Caribe, 2005. CINDA (2007). Informe Educación Superior en Iberoamérica: Informe 2007. Centro Interuniversitario de Desarrollo (CINDA). Santiago: Editores Alférez Real. Cotlear, Daniel, editor (2006). Un nuevo contrato social para el Perú. ¿Cómo lograr un país más educado, saludable y solidario? Lima: Banco Mundial. De Wit, Hans et al. (2005). Higher Education in Latin America: The International Dimension. Directions in Development. Washington, D. C.: Banco Mundial/OCDE. Delgado de la Flor, Francisco y Marcia Alcázar (2004). Informe sobre educación superior universitaria. Lima: ANR. González de la Cuba, José Raúl (2004). Financiamiento de la educación superior en el Perú. Lima: Editorial. Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) (varios años). Encuesta Nacional de Hogares 1997, 2001. Lima: INEI. Nava, Hugo L. (2003). Evaluación y acreditación de la educación superior: Caso del Perú. Buenos Aires: Instituto Internacional para la Educación Superior en América Latina y el Caribe. 432 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) (2002). Education at a Glance: OECD Indicators 2002. París: OCDE. Ramos Llaque, Luis José (2004). Estudio de internacionalización de nuevos proveedores en la educación superior en el Perú. Lima: Instituto Internacional para la Educación Superior en América Latina y el Caribe. Saavedra, Jaime y Pablo Suárez (2001). Equidad en el gasto social: El caso de la educación pública y privada. Lima: Grade/Apoyo. Sota Nadal, Javier (2002). El sentido de la II reforma universitaria en el Perú. Lima: Comisión Nacional por la Segunda Reforma Universitaria. Thorn, Kristian, Lauritz Holm-Nielsen y Jette Jeppesen (2004). Approaches to Results- Based. Financing Terciary Education. Documento de trabajo de investigación de política nº 3436. Washington, D. C.: Banco Mundial. UNESCO (2006). Global Education Digest. París: UNESCO. Yamada, Gustavo, J. F. Castro y Omar Arias (2010). “Analysis of Skills, School Trajectories, Career Choice, and Insertion in Peruvian Labor Marketâ€?. Manuscrito en proceso de publicación. Nota 23. Hacia una educación superior para la competitividad 433 24. Hacia un Perú más saludable: desafíos y oportunidades del sistema de salud Fernando Lavadenz, Julie Ruel-Bergeron y Alejandra Leytón Resumen La presente nota tiene el propósito de analizar, desde nuestra perspectiva, los tres desafíos principales del sector salud que el nuevo gobierno del Perú deberá enfrentar para mejorar la calidad de vida de su población: (i) desde el ámbito institucional, pro- fundizar las dos principales políticas de Estado que ha venido desarrollando durante la década pasada, para producir mejores resultados en salud (el aseguramiento universal y la descentralización del sistema); (ii) incluir una nueva dimensión como la promo- ción de la salud, en respuesta a la carga de muerte y enfermedad por enfermedades crónicas; y (iii) desde la perspectiva sanitaria, desarrollar una agenda estratégica y regionalizada en tres dimensiones. La primera, que priorice la reducción de las inequi- dades existentes en el acceso a los servicios de salud de la población pobre, del área rural e indígena; la segunda, que fortalezca el sistema de salud para que responda con eficiencia a las epidemias como el dengue, el cambio climático, la migración y la desforestación, así como los desafíos generados por otras enfermedades trasmisibles como la tuberculosis, con prioridad en el área urbana; y finalmente, la tercera agenda, orientada a prevenir y controlar, en particular en Lima Metropolitana, la epidemia silenciosa de las enfermedades crónicas que golpean al Perú de manera creciente como resultado de los cambios colectivos en el estilo de vida de su población. Con este propósito, la nota revisa los avances del sector y las mejoras y desafíos en la salud de los peruanos durante la última década. En relación con los éxitos, se discute la reducción de la mortalidad infantil y materna, que ha permitido que el Perú se encuentre alrededor del promedio latinoame- ricano en estos indicadores clave. Además, se revisan sus esfuerzos –quizá sin parangón entre los países de la región– para lograr una acelerada reducción de la mortalidad de los menores de 5 años en la última década. En relación con los desafíos, la nota analiza cómo, a pesar de estas mejoras prome- dio en los indicadores, todavía existen importantes inequidades en el acceso y calidad de atención de salud para los pobladores pobres en general y del área rural e indígenas en particular, que se traducen en resultados desiguales en todos los indicadores de salud, incluso en aquellos con mejor desempeño. Asimismo, se revisa cómo las enfermedades que atañen a la salud pública como la malaria, la tuberculosis (TB), el dengue y el Virus de Inmunodeficiencia Humana/Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirido (VIH/SIDA) 434 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano no han seguido la misma tendencia optimista y presentan mayor incidencia y emergencia ahora que en los años noventa. Finalmente, la nota analiza cómo la transición epidemiológica del Perú, el enveje- cimiento de su población y sus cambios en el estilo de vida incrementaron los factores de riesgo, en particular de la población de las grandes ciudades, llevando al país a vivir uno de sus más peligrosos desafíos: el de una epidemia silenciosa de enfermedades crónicas y degenerativas, que constituyen una seria amenaza para la salud y la economía del país por su alto costo en vidas, en calidad de vida y en el aspecto monetario. Por otra parte, la nota analiza cómo los éxitos del Perú en ciertos indicadores estuvieron guiados por las dos políticas de Estado que continuaron profundizándose y potenciándose en forma conjunta: la descentralización de la salud y la ampliación del aseguramiento mediante el SIS. También examina cómo, frente a los nuevos desafíos, los instrumentos generados por estas políticas no serán suficientes y los retos a futuro requieren su modernización, ampliación e innovación. Con el fin de encontrar opciones, esta nota analiza en detalle ambas políticas. En relación con el aseguramiento, se discuten la importancia del SIS y sus desafíos, así como la estrategia lanzada por el gobierno para el Aseguramiento Universal en Salud (AUS). Al respecto, se menciona el notable esfuerzo del gobierno por promulgar la Ley de Aseguramiento Universal, pero lo poco que se avanzó en su implementación. La ley del AUS prevé un complejo grupo de acciones y consensos en muchas áreas. El próximo gobierno, incluyendo el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF), tendrá la oportuni- dad de convertir al AUS en política de Estado y de lograr, mediante su implementación, una mejora efectiva de los indicadores de salud. En relación con la descentralización de la salud, la nota discute el proceso seguido en las regiones y como este todavía requiere un importante esfuerzo para consolidarse, fortaleciendo tanto la rectoría nacional del Ministerio de Salud (MINSA), como la rec- toría de las regiones al asumir sus nuevas funciones. Finalmente, de manera breve, se discute cómo los principales financiadores de la atención en salud son los hogares, y cómo, comparativamente, el Perú es el país de la región que destina la menor proporción de su PBI a la salud. La nota concluye que el nuevo gobierno debería mantener sus esfuerzos por gene- rar consensos con la sociedad civil sobre el sistema de salud y su gobernabilidad, en un contexto de mayores oportunidades de financiamiento del sector, que permita superar la falta de inversión crónica para su sistema sanitario. Hay que recordar que, para este momento de desarrollo del Perú, la salud de sus habitantes es vital y un objetivo en sí misma, como lo confirmara en el año 2002 la Comisión de Macroeconomía y Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Esta mencionaba, además, que los vínculos entre el estado de salud de una población y su influencia en el crecimiento económico están históricamente bien establecidos. Luego del análisis de estos temas, se elaboran propuestas para afrontar los proble- mas sanitarios del país, tomando en cuenta una agenda única nacional y tres agendas diferenciadas, dependiendo de la población: una agenda para el Perú rural; otra para el Perú urbano; y, finalmente, una para el Perú híper urbano de Lima y Callao, que en la nota será considerada como otra categoría de análisis. La agenda de Lima Metropo- litana mostrará cómo, al separar a Lima y Callao del promedio urbano, salen a la luz problemas ocultos y de dimensiones diferentes al promedio, así como soluciones relacio- Nota 24.Hacia un Perú más saludable: desafíos y oportunidades del sistema de salud 435 nadas con el buen uso de los recursos intra e intersectoriales, y con la articulación de los subsistemas fragmentados de aseguramiento y provisión de servicios de salud, para hacer frente al desafío de las enfermedades crónicas. En los últimos años, la economía peruana ha presentado un crecimiento notable y es seguro que, en el próximo período, el Perú podrá producir avances tan notables como los económicos, en la mejora de la salud y la calidad de vida de su población. I. Introducción El crecimiento económico del Perú es notable y ha generado grandes oportunidades para lograr un crecimiento similar en lo social que permitiría alcanzar mejoras importantes en la calidad de vida de sus habitantes. La salud es un eje central de la calidad de vida, y el sistema de salud es una herramienta fundamental para aumentar años de vida a sus ciu- dadanos y mejorar su calidad de vida durante esos años. Por otra parte, tener una buena salud es un objetivo en sí mismo y el sistema de salud es determinante para alcanzar este objetivo, así como para lograr una fuerza laboral fuerte y saludable, que haga sostenible el crecimiento del país. Esta nota de política busca explorar los futuros desafíos y oportunidades del sis- tema de salud peruano, respondiendo a tres preguntas centrales: (i) ¿mejoró la salud de sus ciudadanos en los últimos años?; (ii) ¿cuáles fueron los principales esfuerzos que realizó el país en sus políticas y programas de salud para alcanzar estos resultados? ¿Son suficientes?; y (iii) ¿cuál es la agenda que el Perú debería priorizar para continuar mejorando la salud de sus habitantes? Con este fin, se analizará un grupo seleccionado de indicadores clave y sus resultados, y se discutirán dos estrategias lanzadas por el gobierno para aumentar el acceso, la calidad, la equidad, el desempeño y la protección financiera del sistema de salud: las estrategias de descentralización y el aseguramiento en salud. Además de responder estas preguntas, esta nota propone avanzar en un análisis epidemiológico del Perú en tres dimensiones y sugerir propuestas de política para cada una de ellas. Se propone examinar oportunidades y desafíos de su sistema sanitario, que permitan mejorar la organización del sistema, de sus servicios y sus indicadores de salud desde las tres dimensiones geográfico-poblacionales: (i) la dimensión rural; (ii) la del Perú urbano sin Lima y Callao; y (iii) la del Perú híper urbano (Lima Metropolitana) que, por sus características, ya no encaja en las dos categorías previas. Esta nueva pers- pectiva nos permitirá mostrar en cada dimensión agendas diferenciadas que, además de incluir posibles acciones para los problemas prioritarios de salud, proponga mejoras en la organización de los servicios e identifique esfuerzos comunes para proteger a sus ciudadanos, en particular a los pobres, de riesgos de salud evitables y del impacto nega- tivo de los gastos catastróficos producidos por enfermedades prevenibles. Finalmente, la nota realiza una revisión de las barreras de acceso al sistema de salud con la finalidad de buscar opciones para mejorar la equidad y el acceso en todas las dimensiones men- cionadas. 436 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano II. Contexto: ¿mejoró en este período la salud de los peruanos? La salud de los peruanos ha mejorado en los últimos años, en particular la atención materno-infantil. En efecto, la esperanza de vida de sus habitantes ha aumentado y la mortalidad infantil ha descendido por debajo del promedio latinoamericano. Asimismo, la reducción de la mortalidad de la niñez (menores de 5 años) se aceleró de manera extraor- dinaria, y uno de los indicadores “banderaâ€? de la atención materno-infantil, la atención de partos institucionales, continúa progresando. La esperanza de vida ha aumentado en 23 años, desde 1970 hasta el año 2008. Sin embargo, las diferencias por regiones son importantes. La esperanza de vida proyectada para Lima del 2010 al 2015 es de 77,9 años, mientras que para otras regiones, como Huancavelica, es de solo 69,8 años. La mortalidad infantil (MI) continúa en acelerada caída por debajo del promedio latinoamericano (véase el gráfico 1), debido a la extensión del saneamiento básico, la educación de las madres, el mayor acceso al agua potable y los éxitos en la atención de la salud infantil, incluyendo el mejor control y manejo de las enfermedades diarreicas agudas y la vacunación masiva de la niñez. Sin embargo, todavía se requieren esfuerzos muy importantes para que el Perú ingrese al grupo selecto de países de América Latina con un dígito de mortalidad infantil, como Cuba, Costa Rica, Chile y Uruguay. La mortalidad materna ha descendido y los partos institucionales han crecido de manera sostenida. La mortalidad materna ha descendido desde los 318 por cien mil naci- dos vivos (N.V.) en 1980, a poco menos de 98 por cien mil N.V. en el año 2010 (véase el gráfico 2). Este descenso ha venido acompañado de un crecimiento del porcentaje de partos atendidos institucionalmente,1 que subieron del 45% en 1991 al 82% en el 2009. Por otra parte, la disminución de la mortalidad de la niñez en el Perú se aceleró de manera extraordinaria en los últimos años. Entre los años 2000 y 2008, el Perú Gráfico 1 Evolución de la mortalidad infantil en América Latina y el Perú Tasa por 1000 nacidos vivos 140 120 115 100 89 80 60 58 46 40 40 28 20 20 0 1970 1980 1990 1995 2000 2004 2010 América Latina y el Caribe Perú Fuente: Banco Mundial y ENDES 1996-2010. 1 Partos atendidos en algún establecimiento de salud público o privado. Nota 24.Hacia un Perú más saludable: desafíos y oportunidades del sistema de salud 437 Gráfico 2 Evolución de la mortalidad materna en el Perú Por cada cien mil nacidos vivos (1980-2010) 350 318 303 300 298 250 261 265 200 203 185 150 103 100 98 50 0 1980 1985 1990 1993 1996 2000 2004-2008 2009 2010 Fuente: UNFPA, ENDES 1996-2010. tuvo un notable desempeño en este indicador de salud en comparación con 19 países de Latinoamérica, solo superado por El Salvador (véase el cuadro 1). Sin embargo, debido a sus retrasos históricos, el Perú ocupa el lugar 96 en mortalidad de los menores de 5 Cuadro 1 Ritmo de progreso en la tasa de mortalidad en menores de 5 años por períodos, en países seleccionados (1960-2008) Número anual de muertes de Ranking de países Mortalidad en menores de 5 años Tasa anual de reducción menores de 5 Países por mortalidad de años (miles) menores de 5 años 1960- 1990- 1999- 1960 1990 1999 2008 2008 1990 1999 2008 Argentina 116 72 29 22 16 11 3,1 2,7 3,4 Bolivia 58 255 122 83 54 14 2,5 4,3 4,4 Chile 147 138 22 12 9 2 6,4 5,7 3,1 Colombia 105 122 35 31 20 18 4,2 1,3 4,4 Costa Rica 140 112 22 14 11 1 6,5 1,5 2,7 Cuba 158 54 14 8 6 1 4,7 5,4 3,1 Ecuador 95 178 53 35 25 7 3,8 5,4 3,6 El Salvador 109 191 62 42 18 2 3,9 4 7,1 Guatemala 77 202 77 60 35 15 3 3,5 5,2 Haiti 48 253 151 129 72 19 1,7 1,7 5,5 Honduras 83 204 55 42 31 6 4 4,1 3,3 Mexico 112 134 45 33 17 36 3,6 3,7 6 Nicaragua 91 193 68 47 27 4 3,6 3,8 5,3 Panama 97 88 31 27 23 2 3,2 2,6 1,8 Paraguay 89 90 42 32 28 4 3 1,6 1,5 Perú 96 234 81 52 24 15 3,8 4,1 6,7 Republica 79 149 65 49 33 7 2,8 3,1 4 Dominicana Uruguay 125 56 24 17 14 1 2,8 3,8 2,2 Venezuela 109 75 32 23 18 11 3,4 1,8 2,7 Latino America 52 23 247 3,2 3,2 y el Caribe Fuentes: UNICEF estadística y vigilancia; INEI (Instituto Nacional de Estadística e Informática) y Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO), 1997 y 2001. 438 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano años (MM5) entre 188 países, con una tasa de 24 por mil N.V. para el 2008,2 debajo del promedio latinoamericano de 23 por mil N.V. y solo mayor a 8 de los 19 países de América Latina. Cabe destacar la mejora en el desempeño comparativo del Perú en los tres períodos analizados, que, podría decirse, fue pobre entre los años 1960 y 1990, regular en la década entre 1990 y el 2000, y extraordinario en la década del 2000 al 2010. Sin embargo, a pesar de las mejoras en los indicadores materno-infantiles, todavía existen diferencias entre quintiles de riqueza. El gráfico 3 permite observar cómo, a pesar del importante descenso en la MI en todos los quintiles, debido a su atraso histórico, se mantienen todavía diferencias muy marcadas entre el quintil inferior y el quintil superior de riqueza. Del mismo modo, en el gráfico 4 se observa cómo el 70,2% de los partos del quintil inferior fueron todavía en domicilio, en comparación al 2% de los partos atentidos en domicilio del quintil superior. Gráfico 3 Cambio en la mortalidad infantil en el Perú por quintil de riqueza (1996-2009) Tasa por mil nacidos vivos 90 80 78 70 60 59 51 50 40 40 33 33 30 24 24 20 20 9 10 0 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 1996 2009 Fuente: ENDES 1996, 2009. Gráfico 4 Partos en el Perú según establecimiento de salud y quintil de riqueza (2009) Porcentajes 4,6 2 13,9 6,8 35,4 3,9 18,6 70,2 1,9 79,7 84,6 75,6 0,1 62 28,4 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Establecimiento salud público Establecimiento salud privado Casa Fuente: ENDES 2009. 2 Fondo Internacional de las Naciones Unidas por la Infancia (UNICEF), Estado Mundial de la Infancia 2010. Nota 24.Hacia un Perú más saludable: desafíos y oportunidades del sistema de salud 439 Las diferencias también persisten entre regiones y áreas geográficas. Las regiones más pobres del Perú tienen en la actualidad la MI de Lima en los años ochenta (1985), lo que muestra una diferencia de 20 a 25 años de atraso entre regiones del mismo país. Respecto a la salud materna, en Lima Metropolitana cerca del 98% de los partos fueron atendidos institucionalmente, en comparación con el 59% en áreas rurales. Por otra parte, con la caída de la MI general, uno de sus componentes, la mortalidad neonatal temprana (que depende fundamentalmente de la oportunidad y calidad de la atención), representa ahora el 69% de la MI total, generando un nuevo desafío aún más difícil de solucionar. Por otra parte, la barrera cultural es una limitante: el Perú es el tercer país con las más altas concentraciones de población indígena en Latinoamérica, detrás de Bolivia y Guatemala. Las inequidades raciales y étnicas tienen una larga historia en el continente y, en particular, en el Perú. En salud (gráfico 5), el mayor porcentaje de población que no cuenta con ningún seguro de salud es aquella que tiene como lengua materna algún idioma originario como quechua o aimara (61% y 80%, respectivamente). De manera similar, los porcentajes de partos no institucionales más altos se encuentran en estos gru- Gráfico 5 Partos institucionales según el idioma con el que aprendió a hablar Porcentajes % 100 21,6 80 32,3 60,3 60 89,9 40 78,4 67,7 20 39,7 10,1 0 Español Quechua Aimara Otras lenguas indígenas Parto institucional Parto no institucional Fuente: ENDES 2009a. pos sociales (gráfico 6) y es notorio cómo la población de la selva (otras lenguas), se encuentra en franca exclusión en relación con el parto. Será imposible avanzar en mejorar la cobertura del parto institucional en el área rural sin serios esfuerzos de adecuación cul- tural de los servicios. Experiencias del propio Perú (Cusco y Apurímac), pueden ser útiles para extenderlas al resto del país. La calidad de atención sigue siendo una barrera para el acceso a los servicios de salud. La calidad de atención, un indicador “trazadorâ€? de servicios de salud, permite observar el retraso del área rural: la atención prenatal que varía según el ingreso. Según la ENDES 2009, 9 de cada 10 mujeres (92%) tuvieron al menos algún control prenatal por personal de salud. Sin embargo, su calidad por quintiles de ingreso era muy diferente; solo a la mitad de las mujeres del primer quintil que recibió atención prenatal (50,2%) se 440 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano Gráfico 6 Población que no cuenta con ningún seguro de salud, según el idioma con el que aprendió a hablar Porcentaje 90 80 80,2 70 61,7 60 58,3 50 45,6 40 30 20 10 0 Quechua Aimara Castellano Idioma extranjero Fuente: ENDES 2009a. les tomó una muestra de sangre, comparando con el 93,1% de las mujeres embarazadas del quintil superior a quienes se les realizó la prueba. Para mejorar la calidad de atención en el área rural, se requiere mejorar la asignación de recursos, incluidos los recursos humanos de salud y el aseguramiento en salud. El Pro- grama de Apoyo a la Reforma del Sector Salud II (PARSALUD II) con financiamiento nacional e internacional es una de las opciones para mejorar la infraestructura de salud en el área rural, pero esta podría ser insuficiente dado el desafío existente y debería comple- mentarse con: (i) el aumento de recursos humanos y la modernización de su gestión, como se mencionó antes; (ii) la mejor organización de las redes de servicios de atención primaria, con múltiples experiencias; (iii) innovaciones en la extensión de cobertura con casas mater- nas (Nicaragua), el Programa de salud de la Familia (Brasil) que incluye agentes sanitarios remunerados, o sistemas de aseguramiento en salud con adecuación cultural para población indígena como el Seguro Básico Indígena de Bolivia, o modernos sistemas de comunica- ción en salud para población dispersa como en el Acre y Amazonas, Brasil. Además de las inequidades persistentes en salud, existen otras enfermedades que siguen representando un problema para el país. Estas responden a problemas estructura- les del sistema peruano y a una reciente emergencia en América Latina de enfermedades epidémicas infecto-contagiosas a consecuencia del cambio climático, la migración, la desforestación y la insuficiente vigilancia y control epidemiológicos. Entre estas enfer- medades, tenemos las que se presentan a continuación. Las enfermedades de la salud pública (SLP). A diferencia de los indicadores de salud materno-infantil, no han mejorado, con excepción del indicador de TB, el cual, a pesar de su mejora relativa, todavía requiere un extraordinario esfuerzo para que el Perú salga de la lista de los países con más alta incidencia de la OMS. El Perú es el tercer país, después de Haití y Bolivia, con mayor incidencia de TB de la región.3 En el 2007, 29 393 nuevos casos fueron registrados en el Perú: el 60% de ellos se localizaron en Lima y fue repor- 3 PAHO, Plan Regional de Tuberculosis 2006-2015. Nota 24.Hacia un Perú más saludable: desafíos y oportunidades del sistema de salud 441 tado un total de 916 muertes por TB.4 Además, desde el 2004, la prevalencia de co-mor- bilidad de TB-HIV ha crecido. La principal falla de la política e implementación del programa de TB es que este sigue siendo “verticalâ€? y su descentralización requiere de un proceso de asimilación por las regiones, que avanza lento y no ha concluido. La prevención de la TB requiere de vacunación con la vacuna de Bacillus Calmette-Guérin (BCG) en porcentajes muy altos, su control epidemiológico con un agresivo sistema de reporte y tamizaje diagnóstico y su tratamiento exitoso con una aplicación rigurosa de protocolos de tratamiento super- visados (DOT). Esto implica la participación de múltiples actores que, después de la descentralización, ya no obedecen a un mando único. Recientemente, el Fondo Global ha establecido un apoyo al programa de malaria, HIV/SIDA y TB. Sin embargo, el mayor desafío se concentra en su gestión descentralizada y, al mismo tiempo, en su moderniza- ción, incorporando incentivos para producir resultados medibles y trazables. Lo mismo puede decirse de la malaria y otras enfermedades de salud pública. Por ejemplo, el programa de enfermedades metaxénicas del MINSA ha pasado de ser un pro- grama vertical a una estrategia dentro de un proceso de descentralización. Ahora, el rol del MINSA es conductor, regulador de la estrategia y de la vigilancia del cumplimiento de normas. Sin embargo, la actual distribución de funciones parceladas entre los diferentes niveles de gobierno sobre la vigilancia, el diagnóstico, el control vectorial, la prevención y promoción, y la regulación y supervisión evitan que se pueda ejercitar una propuesta articulada de gestión de enfermedades de salud pública. Recientemente, el dengue se ha constituido en un grave desafío para el Perú y Lati- noamérica. Produce daños importantes que movilizan por completo al sistema en fase epidémica, evita que este actúe adecuadamente en otras áreas de la vigilancia y distrae la epidemiologia de largo plazo. La desnutrición crónica es alarmantemente alta en el área rural, pero no lo es en el área híper urbana. El Perú tiene mayor desnutrición crónica que países andinos con similar o menor ingreso económico como Ecuador y Bolivia y, al interior del país, la diferencia por quintiles de ingreso es muy importante, casi 8 o 9 veces mayor la desnutrición crónica en el quintil 1 en comparación con el quintil 5 de riqueza. Esto pone en evidencia una vez más la alta relación de los quintiles de mayor pobreza con el área rural.5 Las enfermedades crónicas son una epidemia silenciosa y un desafío creciente y costoso. Estas enfermedades son la mayor carga de muerte y enfermedad del Perú, según el estudio de la Carga de Muerte y Enfermedad (CME) del Perú, concluido hace algunos años por Velásquez y colaboradores, utilizando un programa financiado por la Agencia Internacional para el Desarrollo de los Estados Unidos (USAID). (PRAES).6 La CME ayudó a conocer el peso de las diferentes enfermedades en el Perú. Se estimaron los años de vida saludable (AVISA) de 135 subcategorías de causas de enfermedad y lesiones, ya sea por años de vida perdidos por muerte prematura (AVP) o años de vida perdidos por discapacidad (AVD), que agrupan toda la patología que se produce en el país. En el 2004, las enfermedades no trasmisibles representaron la mayor CME en el Perú 4 Véase MINSA (2006). Construyendo alianzas estratégicas para detener la tuberculosis: la experiencia peruana. Dirección General de Salud de las Personas. 5 Banco Mundial, Resúmenes de nutrición, 2010. 6 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud (PRAES). 442 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano Gráfico 7 La carga de muerte y enfermedad (AVISA) en el Perú Accidentes de tránsito Neumonía Abuso de alcohol y dependencia Bajo peso/prematuridad Depresión unipolar Malnutrición proteíno-calórica Artrosis (osteoartritis) Anoxia, asfixia, trauma al nacimiento Diabetes Mellitus Enfermedad CVC cerebrovascular Enfermedad CVC hipertensiva Esquizofrenia Caries Caídas Cirrosis Glomerulonefritis e insuficiencia renal crónica TBC Epilepsia Asma Artritis reumatoide AVP AVD Violencia 0 50 000 100 000 150 000 200 000 250 000 300 000 Fuente: Velásquez, 2008. (causando la pérdida de 107 AVD por 1000 personas), seguidas por las enfermedades trasmisibles (49 AVD) y lesiones.7 El gráfico 7 detalla los hallazgos principales del estudio. Por otra parte, la tendencia al crecimiento epidémico de las enfermedades no tras- misibles (crónicas) es inminente. En base a estos datos y a las proyecciones demográficas del Perú, se analizaron las tendencias futuras de la CME,8 mostrando que existe una muy alta probabilidad de un cambio radical en el patrón de la demanda de servicios de salud en el país. Esta tendencia tendrá un costo adicional para el sistema, que podría llegar a producir gastos catastróficos. En el Perú, así como en otros países, la prevalencia de enfermedades crónicas no trasmisibles tiende a ser mucho más alta entre los adultos mayores. Entre los años 2004 y 2025, debido al envejecimiento de la población, se prevé que la contribución de las per- sonas de edad avanzada (mayores de 60 años) a la CME en el Perú aumente en un 112%, que la CME de las personas entre 45 a 59 años lo haga en un 83%, mientras que la CME de las personas entre 15 a 44 años se habrá duplicado de 144 000 a 284 000. Mientras tanto, se proyecta que la contribución de los niños menores de 4 años a la CME descen- derá de 1,3 millones de AVD en 2004 a 1,2 millones en 2025. Para el año 2015, las enfermedades de la vejez superarán a las enfermedades de niños menores de cinco años9 y estas serán fundamentalmente enfermedades crónicas que, a su vez, estarán influenciadas por los factores de riesgo que las provocan. En efecto, 7 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud (PRAES). 8 Véase Banco Mundial (2010). Op. cit. 9 Charpentier (2010). Improving Health Outcomes in Peru, by strengthening users entitlements and rein- forcing public sector management. Banco Mundial. Nota 24.Hacia un Perú más saludable: desafíos y oportunidades del sistema de salud 443 Gráfico 8 Prevalencia de consumo de alcohol y tabaco en el Perú Porcentajes 60 47,2 49,4 50 43,7 40 33,5 34,9 31,8 30 26,0 28,3 20 10 0 2003 2005 2003 2005 Alcohol Tabaco Perú Lima Meropolitana Fuente: Castro de la Matta, R y Zavaleta, A. (2003); CEDRO (2005). Gráfico 9 Forma en que la población desarrolla su trabajo u ocupación (2006) Porcentajes Usualmente sentado o de pie durante el día y 40 camina poco Camina muchas veces al día pero no carga 38 objetos muy frecuentemente Una parte del día realiza poca actividad físicas y 8 otra parte trabajos fuertes Hace trabajos fuertes 7 Usualmente carga y coloca objetos ligeros o sube 7 escaleras frecuentemente 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Fuente: DEVIDA, III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en Población General del Perú. el crecimiento de los factores de riesgo es el principal contribuyente para el incremento de los problemas crónicos y degenerativos de la CME. En base a las categorías de la CME, se podría concluir que los principales factores de riesgo en el Perú son la obesidad, el sedentarismo, el tabaquismo, el alcoholismo, la malnutrición, la violencia y los acciden- tes de tránsito. Lima Metropolitana, por otra parte, será la región más perjudicada. Sin embargo, no existe ninguna evaluación integral y detallada de factores de riesgo en el Perú. El país no ha realizado encuestas de factores de riesgo recomendadas por la OMS y solo es posible obtener información parcial sobre sedentarismo, obesidad y alcoholismo. La obesidad, después de la desnutrición crónica, es el segundo mayor desafío del Perú en materia de nutrición. La ENDES 2009 muestra que las mujeres en todos los quin- tiles de ingreso tienen sobrepeso u obesidad, superando el 50% en todos los quintiles de ingreso, con la única excepción del quintil 1, donde llegan al 40%. Otros factores de riesgo clave son el consumo de alcohol y tabaco y el seden- tarismo. En el Perú, y en especial en el área híper urbana, el consumo de alcohol ha 444 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano aumentado. En solo 2 años (gráfico 8), subió del 33% en el 2003, al 50% en el 2005.10 Por otra parte, el 40% de la población realiza sus actividades diarias sentado o de pie, pero con poca actividad física (gráfico 9). Desde el año 2000, el Perú ha asumido los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) que, entre sus principales metas en salud, incluyen la reducción del hambre, la mortalidad materna y la mortalidad infantil. Hasta ahora, tres ODM se han cumplido a nivel nacional, pero la MI y materna, la desnutrición crónica y la incidencia de TB siguen siendo grandes desafíos por las brechas históricas entre regiones y niveles de riqueza. Otras metas de los ODM de enfermedades trasmisibles como la malaria, VIH/SIDA y dengue también siguen representando una preocupación para el país, mayor aún que los ODM materno-infantiles, porque la incidencia de todas ellas ha aumentado desde la década de 1990 en lugar de disminuir. III. Desafios ¿Cuáles fueron los principales esfuerzos que realizó el Perú en sus políticas de salud para alcanzar estos resultados? ¿Son suficientes? Además del evidente crecimiento económico del país, diferentes estudios11 señalan que dos políticas clave han contribuido a lograr avances en la atención materno infantil. La primera fue la ampliación del aseguramiento en salud a través del SIS, el cual se expandió en la década pasada, permitiendo el acceso de la población pobre, sin costo, a un conjunto básico de servicios de salud. La segunda fue el esfuerzo por superar las barreras de calidad y eficiencia del sistema mediante la descentralización de los servicios de salud a través de los comités locales de administración de salud (CLAS) que, a pesar de algunas limitaciones, permitieron gestionar los servicios de salud con participación de la población y alta flexibilidad en su gestión. Pero en apariencia, el agotamiento de ambas políticas nos permite inferir que, para continuar produciendo impacto, estas requieren su ampliación, modernización, innovación, expansión y fortalecimiento. El SIS en el año 2010 En el año 2006, el SIS ampliaba su mandato para incluir a todas las personas en pobreza y otros ciudadanos sin seguro de salud, incluyendo padres y niños, sin límite de edad. La cobertura del SIS llegaba a superar los 10 millones de personas, mejorando significativamente entre el 2003 y el 2008, subiendo en el quintil I del 29 al 37% y en el quintil II del 36 al 55%. Sin embargo, su ampliación a diversos grupos de población, un tanto desordenada, ha amenazado la efectividad de la focalización del programa. El gobierno (MEF) está ahora promoviendo el uso del Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH), instrumento para fortalecer la focalización del SIS, pero su implementación tiene tropiezos12. Por otra parte, llama la atención la existencia de un pequeño número de asegurados del SIS que proviene del quintil más rico. 10 Cifras para Lima Metropolitana de población de mayores de 18 años. 11 Entre ellos: Banco Mundial (2006); UNICEF, International IDEA y Transparencia (2006); Valdivia y Díaz (2007); y Francke (2007). 12 Véase Banco Mundial (2010). Op. cit. Nota 24.Hacia un Perú más saludable: desafíos y oportunidades del sistema de salud 445 El SIS, además de ampliar la población asegurada, ha reformulado su plan de pres- taciones extendiendo su Listado Priorizado de Intervenciones en Salud (LPIS).13 Con la finalidad de limitar la cobertura del beneficio plenamente subsidiado, el SIS creó una categoría semisubsidiada en el 2007, abierta a cualquier persona sin seguro de salud que tuviera un ingreso menor de S/.700 (con un mayor margen de salida, establecido en S/.1000)14. Este cubre actualmente a cerca de 62 000 personas. Su lento crecimiento en casi dos años parece irrelevante en la proporción del total de asegurados (0,62%) y es posible que, para seguir adelante, deba evaluarse tanto la opción de hacerlo más atractivo como el costo transaccional de tener esta categoría abierta. Un problema apremiante para el SIS son sus mecanismos de pago. El modelo de reem- bolso de servicios individuales genera un enorme volumen de transacciones, que supera la capacidad de sus anticuados sistemas informáticos. Para mejorarlo, en el año 2008, el SIS experimentó un método de financiamiento per cápita a través de un piloto en las redes de Lima Este y tres departamentos de la sierra.15 Lamentablemente, este no fue implemen- tado y, por tanto, el SIS no ha innovado en mecanismos de pago a prestadores de salud.16 Por otra parte, el SIS podría no comprenderse como un verdadero seguro de salud, debido a que su financiamiento no recibe asignación capitada del MEF sino histórica y, en consecuencia, no genera ahorros anuales para contingencias previsionales como cualquier seguro. A su vez, las negociaciones anuales retrasan los pagos del SIS a proveedores de manera crónica y el financiamiento parcial del costo de las prestaciones no permite ejer- cer plenamente la función de “compraâ€? de servicios, dejando a los proveedores en gran libertad sobre los recursos y la producción, con incentivos muy pequeños para producir resultados. Por otra parte, en un buen número de casos, el financiamiento del SIS no llega a los proveedores y es administrado por unidades intermedias del sistema que podrían o no reembolsar a los prestadores, generando incentivos perversos al dejar de pagar más a quien más produce. En relación con sus desafíos, el SIS ha comenzado a recibir numero- sas quejas del público, de gestores y prestadores de servicios, pero no todas ellas se origi- nan o corresponden a desafíos generados por el SIS, como la intermediación en el pago de prestaciones, que era una responsabilidad del MINSA y ahora lo es de todas las regiones. Aseguramiento (Ley AUS) Con el propósito de ampliar la protección en salud y la protección financiera de la pobla- ción, el gobierno del Perú ha decidido desarrollar la estrategia de aseguramiento universal de salud, mediante la ampliación del SIS y la implementación de la Ley AUS. Según datos de la ENAHO, en el 2009, la cobertura de seguros de salud en el Perú alcanzó el 61%. El 37% correspondía al SIS, el 20% al EsSalud (sector formal) y el resto a otros prestadores. Solo la población asegurada en el Seguro Social del Perú (EsSalud) recibe cobertura integral (la totalidad de prestaciones). El objetivo del AUS es estandarizar los planes de aseguramiento entre proveedores y asegurar una mayor igualdad financiera en el acceso a la salud. En el 2009, se aprobó 13 Véanse Decreto Supremo 004-2007-SA, marzo 17, 2007, y Resolución Ministerial 316-2007/MINSA que aprue- ba los estándares técnicos para la implementación de LPIS, en el marco del aseguramiento universal de salud. 14 El salario mínimo en Perú es S/.550. 15 Financiado por el Fondo Belga de Cooperación en Ayacucho, Apurímac y Cajamarca. 16 Banco Mundial (2010). Op. cit. 446 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano la nueva ley del AUS, que podría tener impacto positivo. El AUS sostiene que toda la población debe gozar del derecho a un mínimo conjunto garantizado de prestaciones de salud, otorgado con calidad y oportunidad.17 Las características clave del AUS son: (i) se aplica a todos los aseguradores de salud en el sector público y privado,18 e incluye explícitamente al SIS; (ii) establece un conjunto garantizado de servicios de salud común para la población (Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS), que debe ser cubierto por todos los agentes de financiamiento y asegura- miento en salud.19 En el caso del SIS, el PEAS sustituirá al LPIS; (iii) se dispone de un orga- nismo regulador, la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud, que será forta- lecida para garantizar que todos los aseguradores ofrezcan el PEAS; (iv) El SIS mantiene su régimen subsidiado y semicontributivo; (v) el Estado debe aumentar progresivamente el financiamiento del régimen subsidiado y semicontributivo; y (vi) crea un fondo espe- cial para cubrir las enfermedades costosas para el régimen subsidiado y semicontributivo. La reforma de aseguramiento propuesta por el AUS tendrá importantes consecuencias presupuestarias. En efecto, las inquietudes del MEF acerca de las implicaciones presupues- tarias retrasaron el despliegue del PEAS. Sin embargo, se hicieron adelantos importantes en el 2010, a consecuencia de una clara decisión política sobre el AUS, incluyendo la ejecución de un par de pilotos del PEAS en la zona de Lima Metropolitana. Mediante un Decreto Supremo promulgado el 11 de julio del 2010, el presupuesto del SIS de ese año se incre- mentó en S/.44 millones para cubrir el costo de este ejercicio, aunque existen retrasos en los desembolsos. Durante los años 2009 y 2010, la estrategia del gobierno se ha centrado en implemen- tar la ley del AUS y este proceso ha generado desafíos. Uno de estos desafíos es la poca coincidencia del PEAS del AUS con el LPIS del SIS. En este caso, para asumir el PEAS, el SIS debería reducir sus prestaciones a los asegurados, quitándoles derechos adquiridos, o el AUS debería hacer crecer su paquete de beneficios, para equipararse al del SIS. A su vez, diferentes actores han señalado que el AUS enfrenta numerosos desafíos: (i) la ausencia de financiamiento que permita la implantación del AUS de manera gradual y sostenible; (ii) la necesidad de compatibilizar el PEAS y el LPIS del SIS; (iii) moder- nizar el SIS para que pueda afrontar la implementación del AUS; (iv) adecuar y mejorar la oferta de servicios de salud existente, para prestar adecuados servicios al AUS; (v) aumentar el consenso sobre el AUS y establecer un mapa de navegación que permita defi- nir con cierta certidumbre los pasos que deberían seguirse para su implementación en un plazo razonable; (vi) aumentar la credibilidad del sistema en el seguro semi-subsidiado, enfrentando sus dificultades operacionales o eliminarlo; (vii) establecer mecanismos de pago confiables que permitan que el seguro se perciba como un incentivo a nivel de los establecimientos; y (viii) el AUS tropieza con las incertidumbres y desafíos que plantea el proceso de descentralización del sistema de salud. Además, cinco desafíos estratégicos parecen ser muy relevantes: La segmentación del aseguramiento. La segmentación socioeconómica del asegu- ramiento concentra al SIS en los quintiles de bajos ingresos (I, y II), a EsSalud en los 17 Banco Mundial (2010). Op. cit. 18 SIS, EsSalud, las Fuerzas Armadas, la Fuerza de Policía Nacional, empresas prestadoras de servicios de saneamiento (EPS), seguros privados, el seguro individual, el fondo de salud y otras modalidades de aseguramiento. 19 ftp://ftp2.minsa.gob.pe/aus/archivos/PEAS.pdf Nota 24.Hacia un Perú más saludable: desafíos y oportunidades del sistema de salud 447 quintiles medios y superiores (III, IV y V) y al seguro privado en el quintil más alto (V). Esta segmentación, de continuarse con el AUS, podría consagrar al SIS en los quintiles de pobres, con un efecto importante a largo plazo para la calidad. En el pasado, ante la ausencia de un sistema de protección de la salud para los pobres, un SIS concentrado en pobres y “comprandoâ€? servicios en forma parcial, podría evaluarse como positivo, pero no a largo plazo, en la perspectiva de un sistema universal de salud. La experiencia de sistemas universales que evitan el descreme o comparten beneficios de calidad entre pobres y clase media es necesaria (Brasil, Costa Rica, Uruguay), por la mayor capacidad de influencia de esta sobre los proveedores con baja “respondabilidadâ€? (accountability). Por tanto, reducir la segmentación es clave y puede hacerse de manera gradual, como por ejemplo, generando sistemas de compra cruzados (el SIS comprando servicios de alta complejidad al EsSalud o este comprando atención primaria al SIS, regulados por la Super- intendencia Nacional de Aseguramiento en Salud - SUNASA). Otra opción es avanzar de manera gradual hacia un sistema mayor de “compra de serviciosâ€? por el SIS, que incluya otras áreas, además de las actualmente contenidas en su LPIS. Por otra parte, el desafío del Perú es enorme: parece ser complejo asegurar eficiencia en un contexto de alta demanda de enfermedades crónicas, en un sistema fragmentado en oferta y desarticulado en asegura- miento. Algunas Autonomías de España (País Vasco, Cataluña) o ciertos Estados en Brasil (Bahía, Minas Gerais, Curitiba) tienen experiencias recientes de articulación de servicios en contextos de aseguramiento universal, con perfiles de demanda de enfermedades crónicas. Las enfermedades catastróficas. En su implementación gradual, el AUS debería con- siderar daños de mayor complejidad (enfermedades catastróficas) como una prioridad en el PEAS. Actualmente, estas son responsabilidad de un fondo casi inexistente, el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL). Las enfermedades catastróficas son las que ver- daderamente empobrecen, y su cobertura puede ayudar a reducir costos, mejorar eficiencia y aumentar equidad de una manera importante. (La experiencia de países como Argentina, que tiene en la actualidad un seguro público de enfermedades catastróficas denominado PROFE, con un paquete de prestaciones de alto costo y baja incidencia - PACBI, puede ser útil). Es importante recordar que un estudio del Banco Mundial realizado en Lima (Nar- váez, Gordillo 2010) muestra que una sola enfermedad, la diabetes, produce un elevado gasto de salud, superior al 10%, en la atención médica en esta capital. Al respecto, podría ser muy eficiente contar con un componente del AUS como un “seguro catastróficoâ€? que, asegurando tres o cuatro enfermedades trazadoras en impacto epidemiológico, como la dia- betes, la hipertensión y ciertos tipos de cáncer, inicien un aseguramiento universal gradual y mejoren la articulación de la oferta y aseguramiento entre diferentes prestadores. La insuficiente oferta de servicios de calidad para el AUS obliga a pensar que no nece- sariamente un mayor aseguramiento supone un mayor acceso a los servicios de salud. La oferta y calidad de estos servicios debe mejorarse simultáneamente con la expansión del aseguramiento, así como la articulación de los sistemas de servicios, para aprovechar mejor la infraestructura y los recursos humanos y económicos disponibles. Preocupan, por ejem- plo, el reciente crecimiento de la oferta de EsSalud en el primer nivel de atención, que duplicará la oferta existente del MINSA en pequeñas poblaciones, cuando por eficiencia esta podría articularse, así como la necesidad de un cambio urgente en el modelo de aten- ción de Lima Metropolitana para atender enfermedades crónicas de una manera articulada. La necesidad de un fondo previsional. El AUS debería contar con un fondo previsional que evite que situaciones coyunturales y contingencias fiscales determinen su funciona- miento. Los desafíos planteados por restricciones financieras del MEF al SIS y sus negocia- 448 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano ciones anuales por presupuestos, basados en informes de demanda elaborados de acuerdo a procesos y no a resultados, podrían evitarse generando un sistema previsional originado en un sistema capitado basado en resultados, que permita garantizar la sostenibilidad financiera. Descentralización: El modelo de los CLAS y la regionalización Recientemente, dos iniciativas separadas han buscado transferir poder y control a niveles de gestión menores del sistema sanitario: el CLAS y el proceso de regionalización. Los CLAS En la década de 1990, se creó el modelo que buscaba la participación activa de los usuarios en la gestión de los servicios de salud de atención primaria, dando poder a las comunidades locales para gestionar los recursos y contratar y supervisar personal del establecimiento. El CLAS jugó un rol clave en el desempeño de los servicios hasta el 2004, fecha en la que fue afectado por la “institucionalizaciónâ€? de los contratos de su personal médico. Actualmente, el CLAS comprende 2155 centros de salud, que corresponden al 35% de los servicios de salud del Perú, administrados por 746 asociaciones del CLAS.20 El eclipse del CLAS se hizo muy notorio con el proceso de descentralización denomi- nado regionalización, que transfirió en el 2004 el control de las direcciones regionales de salud (DIRESA) y su personal (sin Lima y Callao) a los gobiernos regionales. Desde enton- ces, ha existido una tensión entre los actores del sistema que intentan definir mejor sus roles en el nuevo marco creado. Sin embargo, el CLAS, todavía constituye un elemento clave para el funcionamiento eficiente de los servicios y amerita discutir su rol en el futuro próximo. La regionalización Como parte del proceso de descentralización del país,21 en el 2004 se comenzó con un proceso de transferencia de una porción importante de recursos financieros en salud a las regiones, incluyendo personal. La transferencia se completó en diciembre del 2008. La mayor parte del sistema nacional de salud fue transferida (sin Lima y Callao) del MINSA a las DIRESA. La reforma establece el flujo de fondos directos del MEF a las regiones, proceso que ha cambiado el rol del MINSA en la gestión del presupuesto de salud. Aunque el rol de los gobiernos regionales fue inicialmente limitado a la administración de las planillas de funcionarios (con poca discrecionalidad), la asignación formal de roles y funciones descentralizados les dio un creciente rol en el liderazgo y rectoría sectorial. Ahora, las regiones son el mayor actor presupuestario del sistema de salud del Perú, aunque no hayan asumido completamente las funciones transferidas. 20 Banco Mundial (2010). Op. cit. 21 La Ley de Bases de Descentralización promulgada en julio del 2002 creó 25 regiones que reemplazaban los 24 departamentos existentes y la provincia del Callao, transfiriéndoles funciones y atribuciones na- cionales y fortaleciendo la autoridad subnacional intermedia, con el propósito de fortalecer el dialogo del Estado con las más de 1800 municipalidades existentes. Nota 24.Hacia un Perú más saludable: desafíos y oportunidades del sistema de salud 449 Entre los años 2009 y 2010, se realizó una completa evaluación del proceso de descen- tralización a nivel de las 25 regiones,22 con amplia participación del MINSA y las regiones, elaborando una línea de base basada en “verificadoresâ€?, “estándaresâ€? y “trazadorasâ€? para tres tipos de funciones: (i) funciones esenciales de salud transferidas; (ii) funciones de conduc- ción y gerencia, que sustentan el direccionamiento del sistema; y (iii) funciones de apoyo, que constituyen el soporte administrativo, tanto del sistema público como de la autoridad sanitaria. Las evaluaciones permiten observar desafíos en el proceso de descentralización, el análisis global indica que existe un promedio muy bajo de las regiones en el ejercicio de las funciones descentralizadas, con un porcentaje promedio de 35% (gráfico 10), hallazgo que permite concluir que la Rectoría Sectorial está atrapada entre un nivel nacional que Gráfico 10 Nivel de descentralización en regiones del Perú Huancavélica Lima Huánuco La Libertad Piura Lambayeque Puno Callao Amazonas Ayacucho Ucayali Tacna Promedio Tumbes Ica Loreto Ã?ncash Ã?ncash Tumbes Apurímac Ayacucho Ica Lambayeque Madre de Dios Lima 0 10 20 30 40 50 60 70 % Fuente: PARSALUD II Cosavalente Vidarte. Gráfico 11 Nivel de ejercicio por área funcional, según el grado de desempeño % 70 60 50 40 30 20 10 0 GI PS EP GRS-ED PES R-MI OI S-MI INF GRF GA DGSS-SP GRRFF R-SAO R-SP RRHH R-RRHH INVEST Fuente: PARSALUD II Cosavalente Vidarte. 22 Esta evaluación parte de un ejercicio realizado en el 2008, donde el MINSA probó en Lambayeque, La Libertad, San Martín y Cajamarca un instrumento que analiza: (i) las competencias y capacidades institucionales de los gobiernos regionales para ejercer las funciones y atribuciones transferidas; (ii) el grado de ejercicio de las funciones descentralizadas; y (iii) los aspectos críticos que estarían limitando el ejercicio de las funciones. La evaluación posterior fue dirigida por la Oficina de Descentralización del MINSA, con apoyo de USAID-PRAES y de PARSALUD II. 450 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano ya ha transferido sus competencias y las regiones que no han terminado de asumirlas. A su vez, la mayoría de las funciones descentralizadas muestran un frágil desempeño en su ejercicio regional, llegando a extremos en algunas funciones, como la gestión de recursos humanos y de investigación en salud (véase el gráfico 11). La transferencia de funciones a las 1832 municipalidades se encuentra en proceso de discusión. La Ley Orgánica de Municipalidades (Ley Nº 27972) del año 2003 define com- petencias en materia de saneamiento ambiental, salubridad y salud, tanto para las municipa- lidades provinciales como para las distritales. La municipalización podría beneficiarse de la experiencia de países como Colombia, Chile, Bolivia y Brasil, donde la descentralización municipal ha tomado caminos diversos en su ejercicio y práctica. En Brasil, se transfirieron todas las funciones, incluidos la gestión de los servicios de salud y los programas a las municipalidades; en Chile, solo la gestión de la atención primaria; en Colombia, la trans- ferencia incluyó los programas; y, en Bolivia, se transfirió la gestión de la infraestructura, pero no la gestión de los servicios de atención primaria. Los resultados fueron diversos, así como las lecciones aprendidas, muchas de ellas positivas y otras muchas negativas. A pesar de que el SIS, la ley AUS y los procesos de descentralización han sido esfuer- zos centrales del Perú en los últimos años y siguen perfeccionándose, no serán suficientes para afrontar los gastos en salud en circunstancias de elevada prevalencia de enfermedades crónicas y en respuesta al acelerado cambio de demanda de los servicios de salud. Por esta razón, para responder a nuevos esfuerzos de política y ampliar el acceso a la salud, una de las primeras prioridades nacionales es incrementar el financiamiento al sistema de salud. El gasto del PBI destinado a la salud en el Perú es el más bajo de la región. El grá- fico 12 presenta la evolución del gasto como proporción del PBI durante los últimos 15 años, cifra que ha oscilado en un 4,5%. El porcentaje que se destina es insuficiente y, en Latinoamérica, el Perú es el país con menor proporción de gasto en salud (gráfico 13). Gráfico 12 Evolución del gasto en salud como proporción del PBI (1995-2008) 5 4,9 4,9 4,8 4,8 4,7 4,7 4,7 4,6 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 4,4 4,3 4,4 4,3 4,3 4,3 4,2 4,1 4 3,9 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 20 20 Fuente: Base de datos del Banco Mundial, 2009. Nota 24.Hacia un Perú más saludable: desafíos y oportunidades del sistema de salud 451 Gráfico 13 Gasto en salud comparado con el promedio en Latinoamérica (2007) 11.00 10.50 Argentina Gasto en Salud (% del PIB), 2007 10.50 9.50 9.00 Brasil Costa Nicaragua 8.50 Rica 8.00 7.50 Guatemala 7.00 6.50 6.00 Chile El Salvador 5.50 Colombia Ecuador Paraguay 5.00 República Haití 4.50 Bolivia Dominicana Perú 4.00 Gasto en Salud 2007 Promedio Gasto en Salud Regional 2007 Fuente: Base de datos del Banco Mundial, 2009. Por otra parte, es importante que se discuta y defina la inversión estratégica. A la fecha, la menor inversión se da en prevención y promoción de la salud, que ya es una necesidad imperiosa en Lima y Callao. En estas provincias, es absolutamente recomenda- ble realizar regularmente estudios quinquenales de factores de riesgo, que brinden infor- mación adecuada para una correcta prevención de las enfermedades y estimación de las implicaciones sobre la evolución del gasto público en salud. IV. Conclusiones ¿Cuál es la agenda que el Perú debería priorizar para continuar mejorando la salud de sus habitantes? El Perú ha avanzado en salud y, particularmente, en salud materno-infantil, pero a futuro, requiere una nueva agenda para responder mejor a los retos pendientes y a los desafíos futuros. Por su complejidad, el Perú requiere de una mirada estratégica general para distinguir procesos trazadores de la problemática nacional de salud y miradas especí- ficas para observar las tres dimensiones de esta realidad: rural, urbana e híper urbana. En este marco, se presentan la agenda nacional y las agendas de salud desde tres dimensiones (3D), observadas en función del acceso a la salud y las barreras culturales, de calidad de atención, económicas y geográficas. La agenda nacional La agenda nacional debería incluir al menos los grandes macro-procesos sobre los cuales el Perú ha avanzado y podría seguir avanzando, que son: 452 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano Objetivos sanitarios, metas y estándares en salud: para medir la evaluación de des- empeño de cualquier sistema de salud y monitorear sus avances, se requieren objetivos sanitarios, metas, estándares, sistemas de información y/o herramientas específicas. El Perú ha avanzado en todos estos aspectos, inspirado en su compromiso con los ODM y cuenta con objetivos sanitarios. Por ejemplo, usa indicadores “banderaâ€? en salud materno-infantil (cobertura de parto institucional igual o superior al 85% o cobertura de vacunación superior al 90%). Asimismo, ha avanzado en la definición de estándares o condiciones mínimas para la atención de partos (Condiciones Obstétricas Esenciales - COE) y en estándares de práctica clínica de ciertos programas, como el de crecimiento y desarrollo (CRED). También avanzó en el desarrollo de sistemas de información y evaluación que permiten revisiones en detalle. Sin embargo, se podría mejorar generando estándares nacionales clave para los desafios del sistema, como la equidad, calidad, des- empeño y eficiencia de los servicios, asi como estándares por grupos poblacionales en 3D. Asimismo, se podría contar con reportes específicos sobre temas vitales como, por ejemplo, la salud de la población indígena o la mejora de la rendición de cuentas en todos sus niveles (véase la sección dedicada a las recomendaciones). Resultados en salud: como se mencionó antes, el Perú avanzó en temas de salud y, especialmente, en salud materno-infantil. En el 2015, el país será evaluado en los compro- misos asumidos en el 2000 de alcanzar los ODM, que tienen como principales metas inter- nacionales de salud la reducción del hambre, la mortalidad materna y la mortalidad infantil, entre otras. Hasta ahora, el Perú ha cumplido tres ODM, pero la MI y materna, la desnutri- ción crónica y la incidencia de TB quedan como grandes desafíos debido a las brechas entre regiones y niveles de riqueza. Otros ODM de enfermedades trasmisibles como la malaria, el VIH/SIDA y el dengue representan una preocupación mayor para el país, pues la incidencia de estas tres enfermedades aumenta desde la década de 1990 en lugar de disminuir. Para lograr cumplir los ODM, el Perú debería: (a) mantener sus esfuerzos en salud materno-infantil, especialmente en el área rural, focalizando la extensión de cobertura del parto institucional en esta región y concentrándose en la reducción de la mortalidad neonatal en el área urbana y de la mortalidad perinatal en la híper urbana; (b) priorizar y redoblar esfuerzos en salud pública, en particular en las enfermedades de control vecto- rial (malaria, dengue, fiebre amarilla) y VIH/SIDA, que son materias pendientes en todas las regiones, y concentrar sus esfuerzos en la reducción de la TB en Lima Metropolitana. Por otro lado, (c) el Perú debería iniciar un esfuerzo sostenido por reducir los factores de riesgo (FR) y las enfermedades crónicas. Con tal objetivo, sería recomendable realizar a la brevedad, un diagnóstico completo de FR, fortaleciendo el diálogo intersectorial a los niveles nacional y municipal para abordar localmente el trabajo de prevención y promoción, y reforzando la institucionalidad nacional y regional sobre la promoción de la salud. El aseguramiento en salud: el Perú ha avanzado en el aseguramiento en salud. El SIS abrió una ruta clave al ejercer la separación del financiamiento y la producción de servi- cios, y al financiar parcialmente al mismo tiempo la producción de un conjunto garanti- zado de prestaciones. En resumen, el SIS ha sido el gran vehículo de cambio positivo en la expansión del acceso a la salud en el Perú. Sin embargo, ahora el Perú debería asumir tres estrategias para corregir sus desafíos: (i) repensar su diseño, que ha llegado a un nivel que precisa pasar de un sistema de “sub- sidio públicoâ€? a uno más parecido al “aseguramiento públicoâ€?; (ii) aumentar la eficiencia Nota 24.Hacia un Perú más saludable: desafíos y oportunidades del sistema de salud 453 del sistema de financiamiento del SIS y de sus mecanismos de pago que, para su moderni- zación, requieren que tanto el MEF como el MINSA discutan y acuerden los beneficios de un cambio; y (iii) reducir las continuas quejas de los usuarios, prestadores de servicios y gestores sobre el SIS, que lo han llevado a un círculo de “baja credibilidad reputacionalâ€?. Esto puede afectar también el “riesgo reputacionalâ€? de la gestión del MINSA. Para ello, la mejor opción es mejorar sustancialmente su diseño y gestión a fin de afrontar los nuevos desafíos del AUS. En relación con el AUS, es muy importante que, antes de su implementación a nivel nacional: consolide su diseño en base a la evaluación de los pilotos y a un análisis de las observaciones que ha recibido y genere un diálogo de consenso para su implementación con los diferentes actores del gobierno (incluyendo el MEF) y la sociedad civil, mediante un mapa de navegación consensuado. Asimismo, es recomendable discutir si el aumento del aseguramiento garantiza el acceso al sistema de salud y priorizar la discusión finan- ciera sobre el aseguramiento con la sociedad civil y el gobierno. El financiamiento de la salud. Como se mencionó anteriormente, el Perú es el país con menor proporción de gasto del PBI en salud de la región. Al respecto, una muestra de compromiso político real con la salud del país debería ser la mejora financiera del sector. Podrían existir muchas opciones para incrementar el gasto en salud, sin aumentar la inefi- ciencia (un elemento legítimamente discutido por el MEF). En la sección dedicada a las recomendaciones, se tratarán cinco de ellas. La provisión de servicios de salud, que incluye la eficiencia en la asignación de recursos del sector, tiene varios desafíos: La asignación de recursos humanos, en particular médicos, al área rural es un asunto que podría mejorar. Un indicador trazador: la asignación de médicos por 10 mil habitan- tes nos muestra la inequidad en la distribución al área rural (gráfico 12). En Lima Metropolitana, existen aproximadamente 15 médicos por cada 10 000 habi- tantes, en el resto urbano 8,4 y en el área rural solamente 2,4. Esta diferencia se hace aún más notable en los datos presentados por el Observatorio de Recursos Humanos en Salud, que analiza la brecha de recursos humanos (diferencia entre los médicos existentes en cada región y los que se requieren). Estos resultados revelan que en Lima y Callao existe un exceso de cerca de 5000 médicos y un déficit en la mayoría de los departamentos del área rural (gráfico 14). Gráfico 14 Médicos por 10 000 habitantes Lima Metropolitana = 15,2 Resto urbano = 8,4 Rural = 2,4 Fuente: Elaboración propia en base a Partners for Health Reformplus, Estudio de oferta de los servicios de salud en el Perú y el análisis de brechas 2003-2020, septiembre de 2003 454 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano Por otra parte, la eficiencia cuenta. En el área rural los médicos son más productivos que en otras regiones. En el trabajo de PHRplus (2003), se midió la productividad parcial simple de los recursos humanos en el Perú, usando como parámetro de eficiencia el número de atenciones diarias que un médico debería brindar23. Los resultados indican que, en Lima, la productividad de los médicos es del 19%, mientras que en el área rural es del 58%. Esto significa que en el área rural la productividad de los médicos triplica la de Lima Metropolitana. Las respuestas están en la organización de los servicios y en la reducción de la duplicación. El primer reto en recursos humanos es abordar la considerable brecha de dotación de personal en comparación con lo que se requiere para asegurar servicios adecuados. Se han logrado buenos avances, pero es necesario un compromiso presupuestal considera- blemente mayor en esta área (gráfico 15). Gráfico 15 Brecha de recursos humanos en el sector salud, 2009 6000 4950 4000 2000 0 -2000 -4000 -6000 Pasco Ica Junín La Libertad Lima y Callao Loreto Madre De Dios Moquegua Piura Puno San Martín Tacna Tumbes Ucayali Amazonas Ã?ncash Apurímac Arequipa Ayacucho Cajamarca Cusco Huancavelica Huánuco Lambayaque Fuente: elaboración propia tomada de la Base de Datos Nacional de Recursos Humanos 2009 - ONRHUS - DGGDRH - MINSA. Información Remitida por la Gerencia Central de Recursos Humanos ESSALUD - 2009 (no incluye CAS); por la División de Desarrollo Humanos DIREJASS. 2009 y por la FFAA 2009.Población 2009 según OGEI-MINSA según CPV 2007-INEI. Recientes esfuerzos como el crecimiento del Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS) muestran un camino posible para el área rural, pero insuficiente para garantizar recursos humanos adecuados en número, calidad y sostenibilidad. En la sec- ción dedicada a las recomedaciones, se sugieren opciones posibles. El desafío de asignación de recursos humanos al área rural deberia pasar, a su vez, por una nueva modalidad de contratación y gestión. El Perú también requiere desa- rrollar un sistema más uniforme de contratos e incentivos laborales para facilitar a los 23 El número óptimo de atenciones que un médico debe brindar al día es 32. Nota 24.Hacia un Perú más saludable: desafíos y oportunidades del sistema de salud 455 encargados de la gestión el control del desempeño del personal y su asignación a secto- res prioritarios y, a la vez, para proveer derechos aceptables para la motivación de los empleados. Como en muchos países, en respuesta a contratos laborales excesivamente proteccionistas e inflexibles en el sector público, el Perú ha experimentado arreglos de contratación (contratos de servicios no personales) que efectivamente eliminan los derechos y la protección social de los empleados. Esto ha creado inequidad horizontal, pérdida de motivación e inestabilidad. No está claro si este problema ha sido total- mente resuelto por la nueva variante intermedia, el contrato administrativo de servicios (CAS). Mientras tanto, muchos trabajadores de la salud en el sistema CLAS aún perci- ben sueldos muy bajos. Asimismo, el desafío del área híper urbana para enfrentar las enfermedades crónicas requiere un serio esfuerzo de reorganización y articulación de los servicios. En el área híper urbana se requieren esfuerzos de dos tipos: desarrollar acciones intersectoriales para reducir los factores de riesgo y reorganizar los servicios de salud para enfrentar el desafío de las enfermedades crónicas. Se han descrito cuatro modelos de atención de referencia internacional con esta finalidad: (i) el “modelo de atención de crónicosâ€? del Mac Coll Ins- titute de Seatle; (ii) el modelo de atención innovadora a condiciones crónicas de la OMS (ICCC); (iii) el modelo de la pirámide de Kaiser de USA; y, (iv) el modelo de la pirámide del King’s Fund del Reino Unido. Todos ellos buscan reorganizar los servicios con base poblacional e insisten en la eficiencia de la organización de los recursos (véase la sección dediacada a las recomendaciones). El sistema de aseguramiento no podría avanzar sin un profundo cambio del modelo de atención en Lima Metropolitana. Puede incluso discutirse si esta no es la primera prioridad del area híper urbana. En Lima Metropolitana, se viene desarrollando un modelo que podría mejorar el acceso a los servicios y su eficiencia. Se trata de los hospitales de la solidaridad, que forman parte del SISOL, un organismo público descentralizado de la Municipalidad de Lima, que funciona generando una articulación público-privada de los servicios de aten- ción a grupos médicos o empresas médicas que ponen sus propios equipos. El Sistema Metropolitano de la Solidaridad (SISOL) se encarga de proveer la infraestructura (locales fijos o móviles) y de la determinación de estándares de atención y tarifas. Estos hospitales son autofinanciados a partir de los servicios que prestan y constituyen un modelo alter- nativo en respuesta a las dificultades de acceso que caracterizan a las entidades prestado- ras de salud y a la creciente demanda de servicios por los sectores más pobres de Lima Metropolitana. Actualmente, existen 15 hospitales de la solidaridad y 13 centros médicos en Lima, 8 hospitales en provincias y un hospital itinerante. En el 2010, se realizaron más de 10 millones de atenciones médicas. A pesar de la innovadora iniciativa, son varios los desafíos para consolidar el sistema de hospitales de la solidaridad, entre los que se destacan: (i) la necesidad de articular su oferta con la del sector público y Essalud; (ii) convertir la iniciativa público-privada de un modelo de pago por servicio en un modelo de aseguramiento que permita reducir el gasto de bolsillo de la poblacion pobre; (iii) mejorar la eficiencia, atendiendo a un mayor número de personas y reduciendo colas de espera; (iv) incrementar su transparencia, los procesos de gestion, licitación, sistematizacion y convenios con grupos de profesionales e instituciones que deberían ser de conocimiento público; y (v) mejorar la calidad de la atención, como la sistematización de las historias clínicas en red de estos establecimien- tos o la estandarización de sus procedimientos. 456 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano La agenda rural Está marcada por la atención materna e infantil con dos objetivos sanitarios princi- pales: (i) aumentar el parto institucional, como se observa en el gráfico 16 en 3D; y (ii) reducir la desnutrición crónica, como puede observarse en el gráfico 17 en 3D. Gráfico 16 Indicadores institucionales en el Perú (en 3D) Porcentaje a. Lugar de parto: b. Lugar de parto: establecimiento de salud su domicilio Perú en 2 dimensiones Urbano 92,72 5,88 41,55 Rural 56,54 Perú en 3 dimensiones Lima metropolitana 97,57 1,13 Resto urbano 89,69 8,85 41,55 Rural 56,54 00 20 40 60 80 100 120 00 05 10 15 20 25 30 35 40 45 Fuente: ENDES 2009. Gráfico 17 Indicadores nutricionales en el Perú (en 3D) Porcentaje a. Porcentaje de niños con b. Porcentaje de niños con desnutrición crónica bajo peso al nacer (<2,5 kg) Perú en 2 dimensiones Urbano 14,18 6,34 Rural 6,52 41,00 Perú en 3 dimensiones Lima Metropolitana 7,49 4,83 Resto urbano 17,99 41,00 7,28 Rural 6,52 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Fuente: ENDES 2009. Nota 24.Hacia un Perú más saludable: desafíos y oportunidades del sistema de salud 457 La agenda urbana Aunque no está concentrada en ninguna necesidad de mejora específica, tiene desafíos menores que el área rural en la atención materno infantil y desnutrición crónica, y desa- fíos menores que el área híper urbana en enfermedades crónicas, pero desafíos iguales o mayores que ambas en el área de la salud pública y en el control de accidentes. Posiblemente, la salud pública en el área urbana pueda tener mayores oportuni- dades de organizarse en un ambiente descentralizado y de estructurarse mejor para el beneficio de las tres dimensiones. Dos podrían ser sus objetivos principales: (i) reducir el impacto de las enfermedades vectoriales, en particular aquellas vinculadas con mos- quitos (dengue, fiebre amarilla); y (ii) fortalecer las funciones esenciales de salud, en particular la vigilancia sanitaria y la promoción de la salud, aprovechando la presencia en sus territorios de municipios de tamaño ideal para desarrollar en forma articulada, los “municipios saludablesâ€?, “escuelas saludablesâ€?, “hospitales segurosâ€? y “redes de servicios articuladasâ€?.24 Las experiencias de Argentina por su característica de federalización y trabajo en salud pública (funciones esenciales de salud) así como las de Colombia y Chile en descentralización, hacia la municipalización de la salud, podrían ser ejemplos útiles para fortalecer las funciones esenciales de salud en las regiones del Perú (en la actua- lidad el Banco Mundial apoya con dos programas a Argentina en esta materia). Asi- mismo, las experiencias de los tres países pueden ser útiles para analizar el programa de municipios y ciudades saludables. El énfasis debe ponerse, en este caso, en frenar el crecimiento de los factores de riesgo ya existentes en Lima Metropolitana y evitar la explosión de enfermedades crónicas en el área urbana del Perú. La agenda híper urbana La población híper urbana de Lima y Callao ya no puede asimilarse al denominador de “área urbanaâ€?. En materia de salud, Lima es una mega-metrópoli con características y problemas diferentes a las otras dos dimensiones. Está marcada por las enfermedades crónicas no trasmisibles y factores de riesgo específicos, que requieren atención diferen- ciada al diseñar o impulsar políticas sanitarias. La agenda de la dimensión híper urbana está marcada por dos objetivos sanitarios: (i) la promoción de la salud para la reducción de los factores de riesgos; y (ii) la adecuada prevención y el tratamiento oportuno de las enfermedades crónicas. Para reducir los factores de riesgo, Lima Metropolitana requiere un accionar inter- sectorial, de gestión local y poblacional: esto implica un trabajo específico intersectorial y con el Municipio de Lima para reducir y lograr un impacto en la reducción de los factores de riesgo. Lima Metropolitana requiere reducir la obesidad, el alcoholismo, el tabaquismo y la violencia como los principales desafíos en sus factores de riesgo. Estos conducen a un sinnúmero de enfermedades y conductas no saludables, que provocan enfermedades crónicas y degenerativas (CME). 24 OMS, Banco Mundial. 458 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano Como consecuencia de no haber limitado los factores de riesgo, los ciudadanos de Lima Metropolitana vienen incrementando significativamente desde el año 2006 su gasto en el cuidado de la salud. Esto obedece al aumento de las enfermedades crónicas (grá- fico 19), que tienen tratamientos largos y costosos. La población de Lima y Callao es el conglomerado poblacional que demanda la mayor cantidad de servicios de salud (gráfico 18). Como se mostró antes, las enfermedades crónicas son el principal desafío del área híper urbana, que genera la necesidad de organizar mejor la red de servicios y mejorar la equidad horizontal (más atención a mayores necesidades de salud). La prevención y pro- moción de la salud se han convertido en una verdadera urgencia para Lima Metropolitana. Gráfico 18 Población que buscó atención en salud 70 60 50 40 30 20 10 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Lima Metropolitana Resto urbano Rural Fuente: ENAHO 2004-2010. Gráfico 19 Población que buscó atención en salud 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 I-2010 II-2010 Lima Metropolitana Resto urbano Rural Fuente: ENAHO 2004-2010. Nota 24.Hacia un Perú más saludable: desafíos y oportunidades del sistema de salud 459 La barrera que Lima Metropolitana debe superar es la económica porque en el Perú, y particularmente en Lima Metropolitana, los principales financiadores de la atención en salud son los hogares, a pesar de que esta tendencia ha disminuido desde 1996, redu- ciéndose desde un 40% a un 34% hasta el 2005. En comparación con otros países de Latinoamérica, el sistema peruano es uno de los financiados en mayor proporción por el bolsillo de los hogares. El Perú es uno de los países con la proporción “gasto de bolsillo/ gasto total en saludâ€? más alta de Latinoamérica. El principal insumo para que aumente el gasto de bolsillo son las enfermedades catastróficas. V. Recomendaciones El cuadro siguiente, resume las principales recomendaciones de esta nota de política. Ã?rea principal Conclusiones Recomendaciones 1. Objetivos El Perú avanzó i. Introducir objetivo(s) sanitario(s) de resultados finales nacionales sanitarios, metas en establecer como: disminuir a un dígito la mortalidad infantil del país. y estándares en objetivos ii. Introducir objetivos sanitarios en cada una de las 3D del Perú, como salud sanitarios, metas una meta del parto institucional en población indígena (rural). y estándares, iii. Incluir metas de proceso sobre salud pública en los estándares na- pero podría cionales para el área urbana y sobre enfermedades crónicas en Lima avanzar más. Se Metropolitana. sugiere: iv. Modificar usando evidencia, estándares de programas como el CRED. v. Igualmente, modificar evaluaciones de resultado para hacerlas de proceso, como las condiciones obstétricas neonatales. vi. Avanzar en la medición de áreas que no han sido medidas, como la promoción de la salud, con el uso de las encuestas de factores de riesgo. vii. Publicar un reporte de salud anual sobre equidad, calidad, etc., para diseminar problemática clave y generar diálogo y acciones de política desde el gobierno o desde la sociedad civil, mejorando la rendición de cuentas del sistema. viii. Implementar un “pacto de infraestructuraâ€? entre el MINSA y EsSalud, para reducir la duplicación de servicios de salud a nivel de atención primaria y generar sistemas de articulación de compra de servicios o de fortalecimiento de los existentes en atención básica. ix. Definir y abordar la considerable brecha de dotación de personal del sector público, a través de un compromiso presupuestal considera- blemente mayor en esta área. x. Desarrollar un sistema más uniforme de contratos e incentivos labo- rales para facilitar el control del desempeño del personal y la asigna- ción del mismo a sectores prioritarios y, a la vez, para proveer dere- chos aceptables para la motivación de los empleados. xi. Apoyar el sistema de contratación con la nueva variante intermedia, el contrato CAS. xii. Para mejorar la calidad de atención de los establecimientos, mejorar la gestión de los mismos, con énfasis en la evaluación externa. Po- drían utilizarse modelos de “certificación de establecimientosâ€? o de acreditación de redes de servicios, evaluados por un tercero. xiii. Continuar evaluando la oferta obstétrica existente, mediante la en- cuesta bi-anual de las condiciones obstétricas esenciales en la to- talidad de los establecimientos de salud del área rural. Se sugiere hacerlo con énfasis en la evaluación de procesos y su situación pros- pectiva y no solo de resultados finales. 460 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano Ã?rea principal Conclusiones Recomendaciones 2. Resultados en 2a. Ã?rea rural: i. Concentrar los esfuerzos en el área rural, sobre el “paradigma de los salud mejorar la primeros mil días de vidaâ€? de los nuevos nacimientos, asegurando cobertura de igualdad de oportunidades a los nacidos en el área rural. Esto puede parto institucional hacerse mediante la promoción de un embarazo saludable, un parto y reducir la asistido y lactancia materna exclusiva seguida por alimentación com- desnutrición plementaria adecuada para los niños hasta los 24 meses. crónica. Se ii. Masificar las experiencias de adecuación cultural propias (Apurímac, sugiere: Cusco) sobre parto institucional en poblaciones indígenas y reforzar la adecuación cultural de los servicios a población indígena en los 1000 días. iii. Continuar apoyando y reforzando el programa Juntos para disminuir la desnutrición crónica en el área rural. Esto puede incluir la intro- ducción masiva de complementación nutricional con micronutrientes, como “chispitasâ€?. iv. En el área rural, cambiar el modelo de atención primaria. Puede se- guirse modelos de salud familiar. El desafío de asignación de recur- sos humanos al área rural y urbana debería pasar, a su vez, por una nueva modalidad de contratación y gestión de los mismos. 2b. Ã?rea urbana: i. Profundizar el diálogo sobre la gestión de los “bienes públicosâ€? entre mejorar los el MINSA y las regiones, identificando los programas de salud que programas de podrían ser asumidos y fortalecidos por ambos, utilizando el “para- salud pública digmaâ€? de las funciones esenciales de salud. y disminuir los ii. Poner en práctica un pacto “intergubernamentalâ€? operacional y presu- factores de riesgo puestario (nacional y regional), para el control de las enfermedades y accidentes. vectoriales. Se sugiere: iii. Elaborar un plan estratégico común y acciones supervisadas conjun- tas para el dengue y otras enfermedades vectoriales. iv. Iniciar un proceso de diálogo intersectorial en las áreas urbanas, in- volucrando a los principales municipios urbanos, sobre los factores de riesgo, en particular sobre el alcoholismo y la obesidad. v. Realizar estudios quinquenales sobre factores de riesgo en el área urbana, siguiendo la metodología de la OMS para poder efectuar comparaciones. vi. Transicionar la gestión tradicional de la salud pública del Perú a la gestión por resultados. vii. Mejorar la calidad de atención de los hospitales y su modernización en áreas urbanas. 2c. Ã?rea híper i. Concentrar los esfuerzos en el desarrollo del “paradigmaâ€? de la pro- urbana: reducir moción de la salud, para la reducción de los factores de riesgo y en las enfermedades la adecuada prevención y tratamiento oportuno de las enfermedades crónicas, crónicas y colectivas. enfermedades ii. Reducir los factores de riesgo en Lima Metropolitana en base a un colectivas y accionar intersectorial, de gestión local y poblacional, y a un accionar factores de intersectorial para la medición y vigilancia epidemiológica del alcoho- riesgo. Se lismo, uno de los factores de riesgo centrales en Lima. sugiere: iii. Utilizar evidencia de acciones efectivas en la reducción de los facto- res de riesgo identificados en Lima Metropolitana. iv. Desarrollar capacidad institucional, humana y financiera para la promo- ción de la salud y para enfrentar problemas intersectoriales comunes. v. Focalizar en Lima un sistema de gestión integral de la TB, en alianza estratégica con sus municipios y con los prestadores. vi. Cambiar el modelo de organización de los servicios en Lima Metropo- litana para enfrentar enfermedades crónicas (modelo articulado). vii. Desarrollar un modelo integrado de los hospitales de la solidaridad con la red pública y de EsSalud, así como mejorar su gestión, eficien- cia y calidad de atención. viii. Fortalecer el modelo público-privado generado por los hospitales de la solidaridad, en línea con el AUS, generando un sistema de asegu- ramiento y/o creando un sistema de “compra de serviciosâ€? eficiente, en línea con el desafío de unidades crónicas. Nota 24.Hacia un Perú más saludable: desafíos y oportunidades del sistema de salud 461 Ã?rea principal Conclusiones Recomendaciones 3. Rectoría y La i. Fortalecer el rol rector del MINSA utilizando el modelo de las funcio- descentralización descentralización nes esenciales de salud pública. a las regiones ii. Construcción de una nueva “inteligencia sanitariaâ€? nacional para de- requiere sarrollar las funciones de un Ministerio descentralizado fortaleciendo simultáneamente la vigilancia sanitaria nacional. un fortalecimiento iii. Fortalecer la regulación del sector incluyendo a la SUNASA, como del MINSA en regulador financiero del sistema, o a quien se elija como regulador de sus nuevas la calidad de atención o de la vigilancia de la articulación del sistema funciones. Se de salud. sugiere: iv. Las transferencias financieras directas del MEF a las regiones pue- den preocupar si no pasan, en su gestión y/o asignación, por el MIN- SA. Este elemento podría reducir la rectoría sectorial del MINSA y dejar una función propia del sector como una función concurrente con el MEF. Esta situación puede ser controversial. v. Utilizar la línea de base realizada sobre descentralización como un instrumento de monitoreo y fortalecimiento del proceso y reevaluar la situación en forma bi-anual. vi. Fortalecer la descentralización en las regiones, con capacitación ma- siva en gestión. vii. Aclarar el papel de las municipalidades en la salud: revisar las expe- riencias internacionales, plagadas de contradicciones sobre su rol y eficiencia, antes de avanzar en el proceso de descentralización hacia este nivel. 4. Aseguramiento El SIS ha sido el i. Construir y generar consenso sobre el aseguramiento universal. Fo- en salud gran vehículo de ros sociales son una opción. cambio positivo ii. Es clave promover la reflexión sobre si aumentar el aseguramiento en la expansión garantiza el aumento de acceso al sistema de salud. El aseguramien- del acceso a la to solo supera la barrera económica. salud en el Perú, iii. Priorizar la discusión financiera sobre aseguramiento (AUS) con la y el AUS es la sociedad civil y el gobierno. Un mapa de navegación de consenso garantía de su puede ayudar. crecimiento. Se sugiere: i. El MINSA podría iniciar una re-ingeniería del SIS para convertirlo 4a. El SIS en un sistema de aseguramiento ‘públicoâ€? en salud a través de las acciones siguientes: (a) mejorar y/o cambiar la forma de recolectar anualmente las transferencias del MEF al SIS para su funcionamien- to; y (b) mejorar los mecanismos de pago de prestaciones existentes, reduciendo el “costo transaccionalâ€? actual, a consecuencia del único mecanismo existente de pago por prestación. ii. El MINSA y el SIS deben cuidar su “riesgo reputacionalâ€?, debido a las quejas de los usuarios, prestadores de servicios y gestores. Un siste- ma de mejora continua del diseño y gestión del SIS podría reducir el riesgo. iii. Asumir el uso del instrumento SISFOH que el MEF está promoviendo para fortalecer la focalización del SIS, mejorando su implementación. iv. Evitar demoras de pagos en “cascadaâ€? MEF-SIS-proveedores a tra- vés de mejores negociaciones de financiamiento entre el MEF y el SIS. v. El SIS debería avanzar en la negociación con las regiones y el MIN- SA para asegurar que los recursos lleguen a los proveedores y sean administrados por los servicios y no por las unidades intermedias del sistema (unidades financieras). vi. Aumentar la credibilidad del sistema en el seguro semi-subsidiado enfrentando sus dificultades operacionales o eliminarlo. 462 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano Ã?rea principal Conclusiones Recomendaciones 4b. El AUS i. Ajustar el diseño del PEAS con las prestaciones del LPIS del SIS, creando un PEAS-Plus. ii. El MINSA debería: (a) aumentar el consenso sobre el AUS y estable- cer un mapa de navegación que permita definir con cierta certidum- bre los pasos que deben seguirse para su implementación por los diferentes actores en un plazo razonable; (b) evaluar los resultados de los pilotos del AUS para permitir ajustes al diseño original o al proceso masivo de implementación; y (c) evaluar las incertidumbres y desafíos que plantea el proceso de descentralización del sistema de salud al AUS. iii. El AUS debería establecer mecanismos de pago confiables que per- mitan que el seguro se perciba como un incentivo con beneficios con- cretos a nivel de los establecimientos. iv. El establecimiento de un fondo previsional en el diseño del AUS de- bería discutirse. Esto evitaría que situaciones coyunturales y contin- gencias fiscales determinen su funcionamiento. v. Reducir la segmentación del aseguramiento mediante la articulación de aseguradores y la desfragmentación gradual de la oferta. La “com- pra de serviciosâ€? es útil. vi. En su implementación gradual, el AUS debería considerar daños de mayor complejidad (enfermedades catastróficas) como una prioridad. Al respecto, podría ser muy eficiente contar con un componente del AUS como un “seguro catastróficoâ€? que, asegurando dos o tres en- fermedades trazadoras, produzca un impacto epidemiológico y un menor gasto de bolsillo en pobres. 4c. Aumentar el i.El MINSA debería apoyar el crecimiento de la red de aseguramiento aseguramiento del sistema privado de salud, reforzando la idea de un sistema de de la población múltiples prestadores, incluyendo al sector público. en el sector privado. 5. El El Perú tiene el i. Aumentar gradualmente el gasto de salud y situarse al menos cerca financiamiento gasto más bajo del promedio latinoamericano, pero focalizado en: (a) políticas públi- de la salud en salud de la cas de probada evidencia en resultados; (b) expansión del sistema región. Por otra de aseguramiento en salud optimizando su diseño; y (c) eliminación parte, el nivel de restricciones para aumentar la eficiencia a través de “cadenas o de gasto del líneas de cuidado productivasâ€? en el marco de las redes descentrali- bolsillo de la zadas de servicios. población está ii. Aumentar el financiamiento a través de una de las opciones sugeri- aumentando, en das: (a) la mejora de la oferta de servicios de salud en el área rural; perjuicio de los (b) el aumento gradual del financiamiento para el AUS; (c) modificar más pobres. Se el sistema de asignación financiera del SIS y aumentar el gasto indivi- sugiere: dual per cápita de su población asegurada; (d) asignar financiamiento específico para enfermedades catastróficas en el marco del AUS; y (e) una reforma estructural del financiamiento del sistema, con una asignación de aseguramiento universal capitada y un sustantivo au- mento de financiamiento en función de escenarios de aseguramiento posibles y de un claro proceso de implementación. iii. Reducir el gasto de bolsillo de la población más pobre en el Perú, aumentando la afiliación al SIS en áreas rurales y áreas pobres urba- nas. iv. En el marco del AUS, pensar en un modelo de financiamiento selec- tivo de las enfermedades catastróficas. Nota 24.Hacia un Perú más saludable: desafíos y oportunidades del sistema de salud 463 VI. Bibliografía Altobelli, Laura C. y Carlos Acosta-Saal (2011). “Local Health Administration Commit- tees (CLAS): opportunity and empowerment for equity in health in Peruâ€?. En: Erik Blas, Johannes Sommerfeld y Anand Sivasankara Kurup (eds.). Social determinants approaches to public health: from concept to practice. Ginebra: OMS. Banco Mundial (2006). A new social contract for Peru, an agenda for improving Edu- cation, Health Care, and the Social Safety Net. Washington D.C.: Banco Mundial. Banco Mundial (2010). Improving Health Outcomes in Peru, by strengthening users entitlements and reinforcing public sector management. Washington D.C.: Banco Mundial. Castro de la Matta, R y Zavaleta, A. (2003). Epidemiología de las drogas en la población urbana peruana. Monografía de Investigación 23. Lima: CEDRO. CEDRO (2005). Epidemiología de drogas en la población urbana peruana (encuesta de hogares). Congreso de la República del Perú (2009). Ley N.º 29344: Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. Lima: Congreso de la República. Cosavalente Vidarte, Oscar (2010). Monitoreo y evaluación del proceso de descentrali- zación en salud. Programa de Apoyo a la Reforma en Salud PARSALUD II, con- sultoría elaborada por Cosavalente Vidarte, Oscar. Sistematización del proceso de implementación del monitoreo y evaluación de la descentralización en salud en el nivel regional orientado a mejorar el desempeño de la función Salud. Mayo, Lima. DEVIDA (2006). III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en Población General del Perú. Lima, Perú Francke, Pedro (2007). “Retos de ayer y hoy para la política en saludâ€?. Economía y Socie- dad 66. Lima. CIES-PUCP. Instituto Nacional de Estadística e Informática (2010). Condiciones de vida en el Perú. (abril-mayo-junio). Instituto Nacional de Estadística e Informática (2009). Encuesta Nacional de Demografía y Salud Familiar 2009. Lima. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuesta Nacional de Hogares ENAHO 2004-2008. Ministerio de Salud (2008). Cuentas nacionales de salud Perú 1995-2005. Lima: MINSA. 464 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano Ministerio de Salud (2008). La carga de enfermedad y lesiones en el Perú. Lima: MINSA. Ministerio de Salud (2009). Plan esencial de aseguramiento en salud (PEAS). Plan de beneficios del PEAS. Lima: MINSA. Naciones Unidas (2008). Informe de cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio Perú. Narváez, Gordillo (2010). El costo de las enfermedades que ameritan respuesta inmediata del Sistema de Salud: en Lima, Perú. Organización Mundial de la Salud (2010). Informe sobre la salud en el mundo 2010: Financiación para la cobertura universal. Ginebra: OMS. Partners for Health Reformplus (2003). Estudio de oferta de los servicios de salud en el Perú y el análisis de brechas 2003-2020. Quevedo y Salas (2009) Construyendo alianzas estratégicas para detener la tuberculo- sis: la experiencia peruana/ Ministerio de Salud. 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De otro lado, se está pasando de programas basados en la transferencia de subsidios en especie a programas que complementan el ingreso de los hogares a través de transferencias monetarias. El desarrollo reciente de la estrategia nacional de nutrición CRECER, del Seguro Integral de Salud (SIS), de la estrategia Presu- puesto por Resultados (PpR) y del programa Juntos –programa focalizado y anti pobreza– ha contribuido a mejorar la coherencia interna de la red de protección social del Perú (RPS). El programa Juntos ha contribuido a disminuir la exclusión de los hogares pobres y vulnerables de la provisión de programas de protección social y ha promovido el acceso a los servicios de salud y educación, propiciando la acumulación de capital humano. La ampliación de la cobertura del SIS ha permitido extender la protección en temas de salud a la población más pobre.2 Finalmente, la estrategia nacional CRECER y la estrategia PpR promovida desde el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) están contribuyendo a una mejor articulación de los programas sociales orientados a objetivos comunes, como la reducción de la pobreza monetaria y no monetaria, y la reducción de la desnutrición infantil. No obstante, si bien hay avances, aún existen retos muy importantes para que la RPS del país logre una mayor coherencia y efectividad. En primer lugar, a pesar del incremento moderado, el nivel de gasto en la RPS y la cobertura están aún por debajo de los niveles de otros países de la región. Dado que actualmente el país cuenta con instrumentos eficientes, resulta estratégico incrementar el nivel de gasto para lograr un mayor impacto: aumentando la cobertura para minimizar la exclusión y, posiblemente, aumentando el monto de las transferencias dirigidas a hogares pobres. El impacto de la RPS en los indicadores de pobreza monetaria 1 Los autores están agradecidos por los comentarios y sugerencias de la revisión de pares de Renos Vakis y Concepción Steta y por los comentarios de Pablo Acosta, Omar Arias, Nelson Gutiérrez, Edmundo Murrugarra e Ian Walker. 2 Para mayor detalle, véase la nota de política 24. Hacia un Perú más saludable: desafíos y oportunidades del sistema de Salud 466 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano y no monetaria aún es limitado debido a la coexistencia de numerosos programas de bajos beneficios y a la subcobertura de la población vulnerable: aún es necesario focalizar el gasto en los programas sociales que logran mayores resultados y, por tanto, tienen mayor impacto en la RPS. Finalmente, es estratégico reajustar la lógica de los programas de asistencia alimentaria, entre otros, revisando los criterios de focalización y analizando el efecto real en la reducción de la desnutrición infantil. En segundo lugar, la débil coordinación que existe entre el programa de transferencias condicionadas –Juntos– y los sectores de salud y educación limita el potencial que este tipo de programas tiene para incidir en indicadores clave de generación de capital humano. Modificar esta situación requiere una estrecha coordinación con la oferta de servicios y reajustes en los procesos operativos de Juntos, algunos de los cuales ya están siendo modificados.3 Además, requiere una fuerte voluntad política por parte del gobierno respecto del cierre de las brechas de servicios por medio de la mayor asignación de recursos y la mejora de los sistemas de información. En tercer lugar, es necesario fortalecer la articulación de los programas sociales en una red coherente e integrada. El importante esfuerzo de articulación iniciado con CRECER y PpR todavía necesita consolidarse en una red integrada que se base en la articulación de objetivos, la información y la provisión de servicios. La iniciativa reciente de la estrategia Igualdad de la Municipalidad de Lima, que busca la articulación territorial de los servicios sociales para la población vulnerable, ofrece innovaciones interesantes en la dirección de una red integrada y un ejemplo para el país. Finalmente, se requiere diseñar y desarrollar una RPS que atienda las particularidades del área urbana, que alberga una gran proporción del número de pobres y que, debido a las complejidades del funcionamiento de las ciudades, configura un tipo de pobreza y una problemática distintos de la del área rural. Por un lado, la dependencia directa del mercado de trabajo del ciclo económico requiere una estrategia con un fuerte énfasis en programas de empleo temporal y capacitación para el trabajo, que faciliten la inserción laboral dirigida a empleos de mejor calidad. Por otro lado, la exclusión de la población más vulnerable de los programas sociales demanda el desarro- llo de estrategias que fortalezcan la integración de dicha población a la red de servicios públicos existentes. Un desafío importante será el fortalecimiento de las oficinas locales de focalización, lo que permitiría una adecuada identificación de los hogares excluidos. Otro será el desarrollo de estrategias de vinculación de la población vulnerable a servicios sociales, fortalecidas por un estrecho acompañamiento familiar, al estilo de la estrategia Igualdad que se está desarrollando en la Municipalidad de Lima. I. Introducción La RPS juega un papel importante en la lucha contra la pobreza y la inequidad. En la última década, el gobierno del Perú inició importantes reformas en sus programas sociales. Estas han permitido, entre otras cosas, desarrollar un modelo de la RPS más coherente, que cuenta con programas nacionales de apoyo al ingreso de los hogares, focalizados en la población más vulnerable. Dichos programas –como Juntos– se han convertido en el eje central de 3 En el año 2008, el programa Juntos emprendió un reajuste de sus reglas de operación con la finalidad de mejorar sus procesos y su articulación con la oferta de servicios. Dichas reglas son hoy parte de las directivas del programa. Nota 25. Hacia una red de protección social más efectiva y coherente en el Perú 467 la RPS. Hay evidencia de que este programa está jugando un papel muy importante en la reducción de la pobreza y las grandes inequidades del país. En los últimos 5 años, la tasa de pobreza ha mostrado una sistemática reducción del 48,7% en el 2005 al 34,8% en el 2009 (véase el cuadro 1). No obstante, las mejoras en la equidad de los niveles de ingreso de la población aún son marginales. Así, el coeficiente de Gini muestra una reducción modesta a partir del 2008, mientras la proporción de ingreso del quintil más pobre de la población se ha incrementado muy ligeramente hasta alcanzar solo el 4,2% (véase el cuadro 2).4 Cuadro 1 Perú: Evolución de la pobreza (2004-2009) Pobreza 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Nacional 48,6 48,7 44,5 39,3 36,2 34,8 Urbano 37,1 36,8 31,2 25,7 23,5 21,1 Rural 69,8 70,9 69,3 64,6 59,8 60,3 Pobreza extrema 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Nacional 17,1 17,4 16,1 13,7 12,6 11,5 Urbano 6,5 6,3 4,9 3,5 3,4 2,8 Rural 36,8 37,9 37,1 32,9 29,7 27,8 Fuente: INEI, 2004-2009. Cuadro 2 Perú: Coeficiente de Gini del ingreso y proporción de ingreso del quintil más pobre (1987-2009) Indicador 1987-1993 1994-2000 2001-2005 2006 2007 2008 2009 Coeficiente de Gini 43,9 47,0 53,2 50,0 51,0 48,0 48,0 Proporción del ingreso 5,6 4,1 3,4 4,0 3,9 4,1 4,2 del primer quintil Fuente: Banco Mundial, 2008, ENAHO 2006-2009. La RPS también puede incidir de modo importante en los indicadores de pobreza no monetaria (por ejemplo, desnutrición crónica infantil). La desnutrición crónica (esto es, baja talla para la edad) continúa siendo un grave problema de salud pública en el Perú. Esta afecta a la cuarta parte de niñas y niños peruanos menores de 5 años. El ritmo de la reducción de la desnutrición crónica ha sido lento y desigual. Los esfuerzos de reforma, realizados a partir del 2007 a favor de políticas concertadas en materia de nutrición comienzan a dar frutos. Luego de un estancamiento de más de 10 años, la proporción de niños peruanos menores de 5 años que sufren de desnutrición crónica 4 Para mayor detalles, véase la nota de política 11 “Una década de reducción de pobreza y ampliación de las oportunidadesâ€? . 468 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano ha iniciado su descenso en los últimos 2 años. Este esfuerzo se inició con el compromiso de las altas autoridades del gobierno respecto de la nutrición. En sus inicios, el gobierno expresó el objetivo de reducir la tasa de desnutrición crónica de “cinco puntos porcentuales en cinco añosâ€? a fin de alcanzar el 23% en el año 2011. Si la tendencia actual se mantiene, el país logrará superar esa meta (véase el cuadro 3). Cuadro 3 Tendencias recientes en desnutrición crónica infantil en el Perú 2005 2007 2008 2009 % 28,0 28,5 27,5 23,8 Total n 682 885 671 694 640 293 % 13,5 15,6 16,2 14,2 Urbano n 168 051 200 555 209 178 % 47,1 45,7 44,3 40,3 Rural n 514 833 471 139 431 115 Lima % 6,7 10,5 8,4 7,5 Costa % 17,1 14,5 21,3 13,0 Sierra % 41,7 42,4 39,8 37,5 Selva % 32,0 34,1 27,2 28,1 Q1 % 55,2 53,5 54,6 45,3 Q2 % 41,1 44,9 41,9 29,7 Q3 % 20,6 24,7 24,8 14,1 Q4 % 7,5 14,3 11,3 10,1 Q5 % 4,7 5,9 8,1 4,2 Fuente: ENDES usando estándares de la Organización Mundial de la Salud (OMS). A pesar de los avances y teniendo en cuenta el ingreso per cápita del Perú, los niveles de desnutrición infantil están aún por encima de lo esperado. La tasa de desnutrición crónica del Perú es similar a la de Nicaragua, país que tiene un ingreso per cápita casi cuatro veces inferior al del Perú. Este país debe considerar que, a pesar de los avances, será muy difícil reducir la desigualdad económica de la población mientras que una cuarta parte de los niños inicien su vida con una desventaja como esta. Las tasas de retraso en el crecimiento son particularmente elevadas en las zonas rurales de la sierra y selva del país. En dichas zonas, las tasas alcanzaron el 38% y el 28%, respectivamente, en el año 2009. Por esta razón, es fundamental que se continúe vigilando el avance en el cumplimiento de las metas trazadas y se promuevan acciones que han demostrado ser socialmente rentables. II. Contexto Principales componentes de la RPS peruana Históricamente, la RPS peruana ha girado en torno a tres tipos de programas sociales concentrados en zonas geográficas específicas. En esa línea, es posible identificar: (a) un conjunto grande y dispar de programas alimentarios con beneficiarios diversos y objetivos Nota 25. Hacia una red de protección social más efectiva y coherente en el Perú 469 variables principalmente concentrados en zonas urbanas; (b) un fondo social –el Fondo de Cooperación para el Desarrollo Social (FONCODES)– que financia infraestructura social básica y proyectos generadores de ingreso en comunidades rurales pobres; y (c) programas de empleo temporal que ofrecen empleo por períodos cortos y que han estado dirigidos, fundamentalmente, a zonas urbanas. En el año 2005, se lanzó por primera vez un programa de transferencias monetarias condicionadas en el Perú. Así, el programa Juntos se dirigió a los distritos más pobres de la sierra rural con el objetivo de ofrecer transferencias monetarias a los hogares pobres con niños, a cambio del cumplimiento de una serie de condiciones de salud y educación. Este esfuerzo fue parte de la apuesta del gobierno por modernizar y corregir la exclusión de esta población de la RPS. En los últimos años, el programa Juntos ha ganado considerable importancia dentro de la RPS. Luego de la fusión de los programas sociales iniciada en el 2006, la red mantuvo su estructura básica y continuó poniendo énfasis en los programas alimentarios. En este contexto, el programa Juntos ha ido ganando importancia relativa a pesar de que en los últimos dos años su expansión ha sido frenada por razones presupuestarias. Un indicador de ello es que, en el año 2009, su presupuesto asignado se ubicó en el tercer lugar después de los programas alimentarios y los fondos sociales. En el año 2009, el gasto total en la RPS fue de S/.2427 millones, lo que representó el 0,77% del producto bruto interno (PBI). Del gasto total, el 43,8% (0,34% del PBI) se destinó a programas alimentarios; el 24,2% (0,19% del PBI) a fondos sociales; el 23,6% (0,18% del PBI) al programa de transferencias monetarias condicionadas - Juntos y el 4,3% (0,03% del PBI) a empleo temporal. El cuadro 4 resume el gasto de los principa- les programas en el 2009. Es importante notar que la razón principal por la cual Juntos ha ganado importancia en la RPS no es solo presupuestaria. Como revisaremos en las secciones siguientes, el establecimiento de un programa como Juntos, bien focalizado y con evidencia de resultados, ha incrementado la presión política hacia la consolidación de los programas sociales. Descripción de los programas de la RPS peruana Los programas sociales que existen en el Perú son altamente heterogéneos: entregan apoyo en efectivo o en especie, sus objetivos de desarrollo son abundantes y diversos, y la magnitud de sus beneficios varía. En general, los programas utilizan distintos criterios de focalización y selección de beneficiarios y tienen distintos niveles de cobertura. Esta sección presenta una revisión de los programas sociales que históricamente han conformado la RPS y describe el surgimiento y evolución del programa de transferencias condicionadas (Juntos), que se ha convertido en el eje central de la red debido a su potencial para reducir la vulnerabilidad y la exclusión de los más pobres. Entre los programas que históricamente han conformado la RPS, se distinguen tres: programas alimentarios, fondos sociales y empleo temporal. • Programas alimentarios. En el Perú, una gran proporción de la protección social ha sido canalizada a través de programas de asistencia alimentaria. En el 2006, existían 27 programas alimentarios que representaban el 40% del gasto total de la asistencia social (0,3% del PBI). En el 2009, como resultado de la fusión de los programas 470 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano Cuadro 4 Gasto de la RPS (2007-2009) Total % de PBI % de RPS (millones) 2007 2008 2009 2007 2008 2009 2007 2008 2009 Total RPS 2178,23 2360,36 2427,51 0,69 0,75 0,77 100,00 100,00 100,00 Programas alimentarios 916,23 1018,84 1063,69 0,29 0,32 0,34 42,06 43,06 43,82 Vaso de Leche 363,00 363,00 363,00 0,12 0,12 0,12 16,66 15,38 14,95 Wawa Wasi1/ 54,62 43,38 54,72 0,02 0,01 0,02 2,51 1,84 2,25 PIN2/ 380,93 473,95 507,46 0,12 0,15 0,16 17,49 20,08 20,90 Comedores Populares 104,61 128,04 128,04 0,03 0,04 0,04 4,80 5,42 5,27 PANTBC3/ 13,08 10,48 10,48 0,00 0,00 0,00 0,60 0,44 0,43 Otros4/ Programas de empleo temporal 198,84 193,73 104,16 0,06 0,06 0,03 9,13 8,21 4,29 Construyendo Perú (ex-A Trabajar Urbano) 198,84 193,73 104,16 0,06 0,06 0,03 9,13 8,21 4,29 Fondos sociales 481,24 526,19 587,14 0,15 0,17 0,19 22,09 22,29 24,19 FONCODES 316,89 316,89 316,89 0,10 0,10 0,10 14,55 13,43 13,05 AGRORURAL 164,34 209,30 270,25 0,05 0,07 0,09 7,54 8,87 11,13 Otros 84,83 87,06 100,78 0,03 0,03 0,03 3,89 3,69 4,15 INABIF 74,75 75,74 83,76 0,02 0,02 0,03 3,43 3,21 3,45 PNCVFS5/ 10,08 11,32 17,02 0,00 0,00 0,01 0,46 0,48 0,70 Transferencias condicionadas 497,34 534,54 571,74 0,16 0,17 0,18 22,83 22,65 23,55 JUNTOS 497,34 534,54 571,74 0,16 0,17 0,18 22,83 22,65 23,55 Fuente: DGAES, MEF. 1 / Programa Nacional Wawa Wasi. 2 / Programa Integral de Nutrición (PIN). 3/ Programa de Alimentación y Nutrición para el Paciente Ambulatorio con Tuberculosis y Familiar. 4/ Programa Integral Nacional para el Bienestar Familiar. 5/ Programa Nacional contra la Violencia Familiar y Sexual. Nota 25. Hacia una red de protección social más efectiva y coherente en el Perú 471 Recuadro 1 ¿Cuál es el impacto potencial de los programas alimentarios en la lucha contra la pobreza y la desnutrición? • Los programas alimentarios tienen un impacto modesto sobre la pobreza y la desigualdad. En el 2006, se estimaba que –en ausencia de programas alimentarios– la incidencia de la pobreza incrementaría de 54,7 % a 55,2 % y la extrema pobreza lo haría en un 4% (véase el gráfico A). Asimismo, los programas alimentarios tienen impacto limitado en la reducción de la desigualdad (es decir, reducen el coeficiente de Gini de consumo en apenas 0,5%)*. Una de las causas que explicarían este resultado marginal es que los principales programas distribuyen escasos benefi- cios, que tienen un efecto limitado sobre el déficit de consumo de los beneficiarios. Como ya se indicó, el Vaso de Leche –el programa de mayor cobertura del país– transfiere menos de US$4 al mes por beneficiario (lo que equivale al 7% del valor que determina la línea de extrema pobreza). Gráfico A Brecha de pobreza, con y sin programas de alimentos Porcentajes 40 35 30,5 30 29,0 25 19,5 20,2 20 15 11,0 12,4 10 6,4 7,0 5 0 Toda la población Beneficiarios Toda la población Beneficiarios Brecha de la pobreza Brecha de la pobreza extrema Brecha de la pobreza en 2003 Brecha de la pobreza simulada sin programas alimentarios Fuente: Banco Mundial, 2007. • La evidencia de que los programas alimentarios estén logrando un alto impacto en la reduc- ción de la pobreza no monetaria en el Perú aún no está disponible. Solo un número reducido de estos programas está focalizado en la población de niños menores de 2 años (período que es la “ventana de oportunidadâ€? para combatir efectivamente la desnutrición). Los programas alimentarios escolares intervienen demasiado tarde en el ciclo vital. Además, el Perú dedica un desproporciona- do monto del presupuesto de estos programas a la compra y distribución, en vez de apoyar estrate- gias focalizadas en la prevención y promoción de soluciones sostenibles para modificar los compor- tamientos de la población. Hay evidencia que indica que es poco probable que las transferencias de alimentos tengan un impacto significativo sobre la nutrición si no se presta suficiente atención a las prácticas de alimentación y cuidado de la salud, a las deficiencias de micro-nutrientes y al monitoreo del crecimiento de cada individuo. Un caso muy estudiado en este aspecto es el del PVL, sobre el cual la evidencia señala que el programa no ha tenido impactos nutricionales en niños menores –la población objetivo del programa–, a pesar de tener una focalización razonablemente buena: entre el 60% y el 75% del presupuesto es destinado a los pobres. En consecuencia, la falta de impacto no estaría causada por una inadecuada focalización y resulta improbable que la mejora en la foca- lización por sí sola tenga algún impacto sobre resultados nutricionales (Stifel y Alderman, 2006). • La efectividad sigue siendo un gran reto para los programas a gran escala como el PVL. En el 2009, este contó con un presupuesto de aproximadamente S/.363 millones (0,33% del gasto total en programas alimentarios y 0,10% del PBI). En términos de cobertura, el PVL llega aproximadamente a 3 millones de beneficiarios (11% de la población), a quienes otorga un beneficio de S/.10 por per- sona al mes (menos del 2% del consumo promedio del hogar). Dado que los beneficios del PVL se encuentran en niveles muy bajos, no se recomienda reducirlos más. Una alternativa sería redefinir su población objetivo y focalizarlo en el grupo de edad de mayor riesgo: niños de 0-6 años (esto es, el 69% de los beneficiarios del PVL)** y reduciendo la cobertura de los demás grupos: niños de 7-13 años, adultos mayores y enfermos de tuberculosis. Una focalización poco eficiente pone en riesgo el cumplimiento del objetivo de reducción de la pobreza (Vásquez 2005; Alcázar 2003). Recientemen- te, el gobierno y los comités del PVL han llegado a un acuerdo para asegurar que el PVL cumpla sus metas a través del uso del SISFOH y la mejora del proceso de adquisiciones, ya que mejorar su eficiencia es un factor clave para aumentar el costo-efectividad del PVL (Banco Mundial, 2010). En la última licitación realizada en el 2010, ya es posible vislumbrar algunas mejoras en la operación del programa, como la reducción de sus costos unitarios en alrededor del 35%. * Banco Mundial (2007). ** En el año 2001, cuando el PVL se inició a nivel nacional, este grupo de edad representaba el 81% de la población beneficiaria. 472 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano sociales, la protección social se concentró en cinco programas principales, lo que representó el 0,3% del PBI (véase el cuadro 4).5 Entre los programas más importantes en términos de presupuesto asignado y número de beneficiarios, destacan: (i) programa municipal del Vaso de Leche - PVL (0,12% del PBI); (ii) PIN (0,06 % del PBI); y (iii) los comedores populares para niños y adultos (0,04 % del PBI). La cobertura de estos tres programas es considerable: el más grande de ellos llega a 3 millones de beneficiarios, lo que representa, aproximadamente, el 11% de la población total del país.. Sin embargo, el subsidio promedio por beneficiario es de apenas US$4 mensuales.6 En cuanto a la focalización de estos programas, alrededor del 70% de los recursos de los programas alimentarios llegan a la población pobre y el 40% a la población en extrema pobreza. Si bien ha habido esfuerzos por mejorar la focalización de estos programas a nivel municipal por medio de la promoción del Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH), aún subsisten retos para garantizar que los beneficios alcancen única y efectivamente a la población objetivo. Por otro lado, se cree que estos programas inciden en la reducción de la desnutrición infantil (véase el recuadro 1). No obstante, estos suelen intervenir tarde en el ciclo vital de los niños (0-2 años), por lo que su eficacia con respecto al objetivo no es clara. • Fondo social. El FONCODES fue creado en 1991 para financiar pequeños proyectos de inversión local. En general, sus objetivos son generar empleo, ayudar a aliviar la pobreza y mejorar el acceso a los servicios sociales. Los proyectos financiados por FONCODES están impulsados por la demanda e involucran a la comunidad en su ejecución y supervisión. Entre los rubros priorizados por los proyectos financiados por FONCODES, destacan la construcción o rehabilitación de centros educativos, puestos de salud, sistemas de agua y alcantarillado, caminos rurales, redes secundarias de electricidad y obras de riego a pequeña escala. En general, este fondo social ha sido utilizado para benefi- ciar a las comunidades rurales más pobres sobre la base de la información del mapa de pobreza. Hasta hace unos años, FONCODES contaba con una mayor asignación presupuestal, dado que canalizaba las transferencias directas a los hogares de algunos programas (alimentos en el caso de los programas alimentarios y salarios en el caso de los programas de empleo temporal). • Programas de empleo temporal. Hace varios años opera en el país un programa de empleo temporal llamado Construyendo Perú (antes A Trabajar Urbano). En general, los programas de empleo temporal proveen un modelo alternativo para transferir recursos a los pobres. De manera similar a lo que ocurre con otros programas análogos en la región, Construyendo Perú brinda oportunidades de empleo temporal para trabajadores no calificados, a quienes se contrata a cambio de un salario relativamente bajo. Los beneficiarios de estos programas se “autoseleccionanâ€?, debido a que son ellos quienes 5 DGAES, 2010. 6 Una excepción a esta tendencia es el Programa Nacional Wawa Wasi, cuyo beneficio promedio es mucho más alto ($24 al mes), pero tiene una cobertura reducida (40 000 niños a nivel nacional) en comparación al resto de programas (véase el cuadro 6). Nota 25. Hacia una red de protección social más efectiva y coherente en el Perú 473 deciden trabajar por el salario establecido. Ello supone que el monto recibido es mayor o equivalente al costo de oportunidad de su acceso real al mercado de trabajo. Construyendo Perú ofrece trabajo hasta por 6 meses en proyectos temporales de obras públicas (por ejemplo, mantenimiento y/o rehabilitación de infraestructura social, trabajo comunal). En el 2009, el programa tuvo un presupuesto de S/.104 millones, lo que representa el 4,3% del gasto en la RPS y alrededor del 0,03% del PBI. Su cober- tura es de 281 mil beneficiarios (alrededor del 1% de la población). Los participantes de Construyendo Perú obtienen un pago mensual de aproximadamente S/.352.7 Este monto se encuentra por debajo del salario mínimo (S/.600 mensuales),8 con el fin de desalentar el abandono masivo de otros empleos. No obstante, a pesar de que el monto de la transferencia fijada para este programa es bajo, es el paquete de beneficios más alto que ofrece un programa de la RPS y es todavía más alto que el salario promedio de los trabajadores informales (Acosta y Arias 2009). A la fecha, el programa Juntos representa una innovación en la RPS peruana. Entre los hechos que sustentan esta afirmación, se encuentran: • El programa Juntos, que se inició en el 2005, brinda un beneficio bimensual de S/.200 a los hogares pobres con hijos menores de 19 años.9 La entrega de la transferencia se realiza siempre y cuando el beneficiario cumpla con las corresponsabilidades estable- cidas por el programa: realizar visitas de cuidado preventivo de la salud y asistencia escolar. El programa se inició en los 110 distritos rurales más pobres de los depar- tamentos de Huánuco, Huancavelica, Apurímac y Ayacucho. En ese momento, este benefició alrededor de 70 000 hogares. En el 2009, la cobertura del programa fue ampliada a los 638 distritos más pobres y se logró beneficiar a un total de 420 000 hogares. En el 2009, el presupuesto asignado al programa fue de S/.571 millones, lo que representó el 23,6% del gasto en la RPS y el 0,2% del PBI. El gráfico 1 muestra que Juntos es el programa mejor focalizado hacia los pobres en el país, y tiene un nivel de focalización comparable con programas como Oportunidades en México, pero el nivel de cobertura de Juntos sigue siendo muy bajo y su expansión en los últimos años ha sido frenada por limitaciones presupuestarias. • Actualmente, el modelo predominante de apoyo monetario en América Latina se basa en programas similares a Juntos. A la fecha, se han establecido 33 programas semejantes en la región. Estos benefician, aproximadamente, a más de 100 millones de personas. Una de las principales fortalezas de estos programas es que incentivan la demanda de servicios (a diferencia de innumerables experiencias previas de corte asistencialista y/o centrados en la oferta). Asimismo, estos programas están focaliza- dos en la población rural en situación de pobreza y extrema pobreza, y cuentan con mecanismos de focalización objetivos y transparentes establecidos por instituciones externas. Otra fortaleza de estos programas es haber desarrollado herramientas de gestión, focalización y evaluación que constituyen la base de una RPS sólida. En el caso de Juntos, este delega la focalización al SISFOH, que es parte del MEF. Como 7 El pago se realiza en base a un jornal diario de S/.16. 8 En el 2010, se aprobó el incremento del salario mínimo a S/.600. Esto entró en vigencia en enero del 2011. 9 Este criterio está vigente a partir de la aprobación de las nuevas directivas del programa, aprobadas en mayo del 2011. Anteriormente, Juntos entregaba beneficios a hogares con hijos menores de 15 años. 474 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano Gráfico 1 Juntos es el programa mejor focalizado hacia los pobres en el Perú Focalización de programas públicos y pobreza-nivel nacional (2006) % PBI 0,43 Oportunidades-México 0,06 Juntos 0,02 PACFO / Papilla 0,01 Almuerzo escolar 0,06 Desayuno escolar 0,00 PANFAR / Canasta 0,13 Vaso de Leche A Trabajar1/ 0,07 Comedor Popular 0,04 n/a Microempresa 2/ n/a Programas laborales -0,8 -0,7 -0,6 -0,5 -0,4 -0,3 -0,2 -0,1 0,0 0,1 0,2 Más focalizado Menos focalizado Fuente: Perova, E. y R. Vakis, 2009. 1/ Programa de Alimentación Complementaria para Grupos en Mayor Riesgo. 2/ Programa de Alimentación y Nutrición de la Familia en Alto Riesgo. resultado de la reforma del programa iniciada en el año 2009 (véase el recuadro 2), se replanteó su proceso de focalización y recertificación, y se reajustó el resto de sus procesos operativos: afiliación de hogares, corresponsabilidades en los servicios de salud-nutrición y educación, evaluación de la oferta de servicios de salud-nutrición y educación, y transferencia de incentivos monetarios. Recuadro 2 Hitos del proceso de reforma del programa Juntos Más allá de su impacto inmediato en la capacidad de proteger el consumo de los hogares, los progra- mas de transferencias monetarias condicionadas (TMC) tienen el potencial de aumentar la capacidad de generación de ingresos de los beneficiarios en el largo plazo. Esto es cierto en la medida en que invierten en la acumulación de capital humano, especialmente en el de las nuevas generaciones, e incrementan su capacidad para enfrentar riesgos. El débil impacto del programa de TMC en resultados finales (esto es, desnutrición y logro edu- cativo) han evidenciado la necesidad de mejorar la operación del programa, fortalecer la calidad de los servicios y cerrar las brechas que aún existen. En este sentido, Juntos ha permitido identificar las brechas existentes y ha cumplido un rol coordinador con los sectores. Una de las iniciativas que favoreció el proceso de articulación intersectorial fue la creación del Grupo Apurímac en el 2008. Este grupo estuvo integrado por funcionarios de las diversas instancias de la estrategia nacional CRECER (el programa Juntos, la Comisión Interministerial de Asuntos Sociales - CIAS, el SIS, el Ministerio de Salud - MINSA) y PpR-MEF y contó con la asistencia técnica del Banco Mundial. La creación de este Grupo Intersectorial de apoyo técnico al Programa Juntos tuvo como fin último articular la entrega de transferencias de incentivos a la demanda de servicios de hogares pobres, con la provisión de un paquete de intervenciones en salud y nutrición. El diagnóstico y recomenda- ciones de esta experiencia han servido como insumo para el proceso de reforma que Juntos inició en el 2009 (Vargas, 2011). En el 2010, el programa aprobó un nuevo manual de operaciones con el objetivo de mejorar aspectos relacionados con los procesos de afiliación, pago y verificación de corresponsabilidades. Se espera que la implementación de la reforma contribuya a mejorar su impacto sobre los indicadores finales y su capacidad de romper el círculo intergeneracional de la pobreza. Nota 25. Hacia una red de protección social más efectiva y coherente en el Perú 475 III. Retos En esta sección, planteamos las cuatros líneas de acción que consideramos importantes para lograr una mayor efectividad y coherencia de la RPS: (1) expandir el gasto y la cobertura de la RPS; (2) consolidar la efectividad del programa Juntos en relación con la reducción de la desnutrición; (3) fortalecer la articulación de los programas sociales en una red coherente e integrada; y (4) desarrollar una estrategia que atienda las necesidades del área urbana y mejorar la efectividad de sus programas. Expandir el gasto público en la RPS: gastar más y mejor El gasto en la RPS en el Perú es uno de los más bajos de América Latina y se encuentra muy por debajo de otras regiones. A la fecha, el Perú apenas gasta la mitad del valor promedio de la región (1,3% del PBI) y alrededor de un tercio del valor registrado por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OECD) o Europa y la región del Asia Central (2,2% del PBI) (véase el gráfico 2). El relativo bajo nivel de gasto en la RPS del Perú reflejaría, por un lado, el bajo nivel del gasto público global y, por otro, la baja prioridad asignada a los programas de la RPS. El reducido gasto en el sector social se debe, en parte, al bajo nivel tributario y al aún débil proceso de recaudación de impuestos. En el 2009, la renta corriente del gobierno central peruano solo representó el 18,6% del PBI. Si bien existe un incremento paulatino con respecto al nivel observado en el 2002 (14%), el esfuerzo tributario peruano se encuentra por debajo de países más desarrollados e, incluso, de otros menos desarrollados. En consecuencia, el espacio fiscal es limitado. La situación es aún más crítica cuando se observa que dentro del limitado espacio disponible, la prioridad asignada a los programas de la RPS es también relativamente baja. Adicionalmente, es probable que esta situación refleje el débil desempeño mostrado por los programas sociales en la reducción de la pobreza en el pasado. Gráfico 2 Perú: Gasto en protección social como % del PBI, con comparadores regionales y globales, al año más reciente 2.5 2.0 % de PBI 1.5 1.0 0.5 - OECD Europa y Asia Oriente Medio y América Latina Asia Meridional Perú (2006) Central Ã?frica del Norte y el Caribe Fuente: Banco Mundial, 2007. 476 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano Aparte de que el nivel de gasto en la RPS en el Perú es bajo, este no ha mostrado incrementos importantes en la última década (ha representado, en promedio, alrededor del 0,7% del PBI). Mientras que, en la última década, la mayoría de los países de la región ha aumentado su nivel de gasto en la RPS como proporción del PBI (Argentina, Brasil, Costa Rica, República Dominicana y Paraguay), el Perú ha mantenido el gasto a niveles mucho más bajos (véase el cuadro 5). Un mayor gasto en la RPS se justifica, entre otras cosas, para cerrar las brechas de cobertura en salud y educación y mejorar los beneficios de los programas existentes en términos de generación de capital humano. Por ejemplo, en el 2009, el programa Juntos beneficia solo a 1 de cada 4 pobres extremos (la población objetivo del programa) y el presupuesto del programa es muy inferior al presupuesto de programas similares en la región (0,11% del PBI comparado con un promedio regional de 0,25). Finalmente, la transferencia monetaria entregada por el programa (S/.200 bimestrales) representa menos del 15% del consumo mensual del hogar, muy por debajo de la transferencia entregada por otros programas en la región (Perova y Vakis, 2009). Cuadro 5 Tendencia temporal en gasto en protección social (% PBI) 1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Tendencia/1 AG 0,9 1,0 1,3 1,3 1,2 1,4 1,5 1,7 1,9 ++ BO/2 1,3 1,4 1,4 1,4 1,2 1,1 - BR 1,0 1,0 1,2 1,2 1,4 1,5 ++ CH 1,4 1,6 1,7 1,8 1,7 1,7 1,5 1,6 1,5 NT CR 0,9 0,7 1,7 1,6 1,6 1,5 1,5 2,8 ++ DR 0,4 1,1 1,0 0,3 0,5 1,7 1,3 ++ JM 0,8 0,8 0,8 0,6 0,8 0,8 0,7 NT MX/3 0,1 0,4 0,2 0,2 0,2 0,3 0,3 0,3 0,4 + NI 1,0 1,2 0,8 - PAR 0,2 0,4 1,5 1,3 1,0 1,0 ++ PE 0,8 0,8 0,8 0,7 0,8 0,7 0,7 NT VE 0,98 1,41 0,78 0,87 0,82 1,04 1,17 NT Fuente: Ribe, Robalino y Walker (2010). 1/ “NTâ€?=No hay tendencia; “++â€?: Tendencia positiva fuerte; “+â€?; Tendencia positivaâ€?; “-â€?; Tendencia negativa. 2/ La data en la columna de 1995 para Bolivia es de 1997. 3/ La data para México es solo para Progresa / Oportunidades. Beneficios diluidos. No obstante, si bien el Perú gasta menos, los programas sociales “históricosâ€? de la RPS tienen una cobertura poblacional mayor que la de otros países de la región (véase el cuadro 6). Esto implica que los fondos asignados a estos programas se diluyen entre un número mayor de beneficiarios, por lo que, en promedio, las trans- ferencias únicamente cubren una mínima fracción del déficit de consumo de los hogares pobres. Además del bajo presupuesto asignado, otro problema es que la mayoría de los programas de la RPS no cuenta con un proceso de focalización eficiente ni cubren una población amplia. En ese sentido, Juntos representa un cambio, ya que está cuidado- samente focalizado en hogares de extrema pobreza, a quienes busca otorgar beneficios sustanciales. Nota 25. Hacia una red de protección social más efectiva y coherente en el Perú 477 Cuadro 6 Beneficios entregados por los programas de protección social Número de Beneficio Beneficio % de beneficiarios entregado/ entregado/ población (miles) mes (S/.) mes (US$) Total RPS Programas alimentarios Vaso de Leche1 3,215 10,9 9 3 Wawa Wasi2 53 0,2 69 24 PIN 3,959 13,4 10 4 Comedores populares - - - PANTBC3 64 0,2 14 5 Programas de empleo temporal Construyendo Perú (ex-A Trabajar Urbano)4 281 1,0 57 20 Fondos sociales FONCODES - - - AGRORURAL5 968 0,0 18 6 Transferencias condicionadas JUNTOS6 500 - 100 35 1/ Informe macro del PVL 2008 - Contraloría General de la República. 2/ Beneficiarios atendidos en el 2008. La meta de beneficiarios al 2010 es 58 052. Fuente: PNWW. 3/ Dato del año 2008. 4/ Promedio mensual de población atendida en el 2010. 5/ Casos atendidos en los Centros de Emergencia Mujer de enero-noviembre del 2010. Fuente: PNCVFS. 6/ Número de hogares beneficiarios (aproximadamente 2,2 millones de personas). Consolidar la efectividad del programa Juntos en torno a la reducción de la desnutrición En los últimos años, el gobierno del Perú ha realizado importantes esfuerzos para mejorar la efectividad y coherencia de sus programas sociales como parte del compromiso asumido de reducir la pobreza y la desnutrición infantil. En ese sentido, ha buscado establecer los mecanismos de responsabilidad y rendición de cuentas de los principales programas socia- les a fin de generar mejores resultados. Asimismo, las autoridades nacionales, regionales y locales reconocen la importancia de racionalizar los recursos y acciones en torno a la desnutrición, a fin de producir resultados medibles y fortalecer las capacidades operativas e institucionales en todos los niveles. El establecimiento del programa Juntos ha incremen- tado la presión política a fin de consolidar los programas sociales y, como resultado, una proporción importante del gasto en asistencia social ha sido canalizado a través de este. Al mismo tiempo, el país enfatiza el logro de resultados y la rendición de cuentas a través de dos nuevas políticas: la estrategia nacional CRECER y el PpR. La consolidación de Juntos ha permitido mejorar algunos indicadores de bienestar de sus beneficiarios, lo cual lo ha posicionado como eje central de la RPS. Específicamente, ha tenido un impacto moderado en la reducción de la pobreza y el incremento de los niveles de ingreso y consumo. Juntos incluso ha tenido un mejor desempeño que otros países de la región (véase el gráfico 3). 478 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano Gráfico 3 Impacto de programas de transferencias condicionadas sobre brechas de pobreza (puntos porcentuales) México Honduras Juntos Colombia Nicaragua 0 -2 -4 -6 -8 -10 Fuente: Vakis, R. y E. Perova, 2009. Además, el programa ha incrementado la utilización de servicios de salud por parte de niños y mujeres en edad fértil y la calidad de la dieta de los hogares del programa (véase el gráfico 4). En relación con los indicadores de educación, el análisis muestra que el impacto no ha sido tan fuerte. Adicionalmente, el análisis sugiere que el programa no está creando comportamientos no deseados (por ejemplo, consumo de alcohol, embarazos no deseados, violencia). Sin embargo, a pesar de los efectos positivos, no se ha encontrado impacto en los indicadores finales de resultado (por ejemplo, desnutrición). Ello es consistente con la experiencia internacional y sugiere que, para que un programa de transferencias condicionadas sea exitoso, debe estar acompañado de una oferta de servicios que sea oportuna, pertinente Gráfico 4 Participación en Juntos y mejor utilización de servicios de salud (niños menores de 5 años) 100 90 80 70 60 50 40 83 30 65 20 43 43 46 36 10 0 Buscó atención médica Vacunas Controles de salud (en caso de enfermedad) (últimos 3 meses) (últimos 3 meses) Control Juntos Fuente: E. Perova y Vakis, R., 2009. Nota 25. Hacia una red de protección social más efectiva y coherente en el Perú 479 y de calidad. En este sentido, el programa tiene la posibilidad de incrementar su impacto si se realiza una mayor inversión en la oferta, focalizada en los beneficiarios de Juntos, apro- vechando la demanda que se genera para el uso de los servicios. Queda también pendiente una agenda de expansión del programa para que pueda atender a toda su población objetivo. Fortalecer la articulación de los programas sociales en una red coherente e integrada Desde el 2007, el Perú cuenta con la estrategia nacional CRECER. Esta estrategia es una pla- taforma de coordinación interinstitucional entre los principales programas sociales vinculados –directa o indirectamente– con la reducción de la desnutrición infantil en el país. CRECER es liderada desde la Presidencia del Consejo de Ministros (PCM), a través de la CIAS. Los programas que coordina CRECER son: el programa Juntos, el Programa Nacional de Asis- tencia Alimentaria (PRONAA), el Programa Nacional de Movilización para la Alfabetización (PRONAMA), el Programa Nacional de Manejo de Cuencas Hidrográficas (PRONAMACHS), el Proyecto Nacional de Agua y Saneamiento Rural (PRONASAR), el Registro Nacional de Identificación y Estado Civil (RENIEC) y el SIS. Se espera que la estrategia permita mejorar la efectividad de los programas que la integran, beneficiando a un millón de niños a nivel nacional. La clave de CRECER es la combinación de dos tipos de articulación: horizontal (esto es, intervención multisectorial) y vertical (esto es, gobiernos locales y regionales). En paralelo a CRECER, el MEF viene impulsando el PpR. El PpR es una herramienta de planificación y programación presupuestal orientada a aumentar la eficiencia y la mejora de la calidad del gasto público. El objetivo final del PpR es que las intervenciones finan- ciadas con recursos públicos se diseñen, ejecuten y evalúen en función de los cambios logrados a favor de la población más vulnerable, evidenciados a través de indicadores precisos y monitoreables. La nutrición es la prioridad de uno de los programas estratégicos (Programa Articulado Nutricional - PAN), para el cual se han definido metas específicas a fin de mejorar la intervención de los servicios de nutrición básica. El Perú ha venido desarrollando esfuerzos para mejorar el sistema de focalización de programas sociales. A la fecha, se han creado 237 unidades locales de focalización en los distritos de todas las regiones del país. Estos esfuerzos están siendo complementados por el desarrollo de instrumentos como el plan de incentivos municipales, que busca incenti- var a las municipalidades en el uso del SISFOH para la focalización de los beneficiarios de dos de los principales programas sociales –comedores populares y PVL–, así como el empadronamiento de dichos beneficiarios en el Registro Único de Beneficiarios (RUB). Es ese sentido, es necesario fortalecer aún más las unidades locales de focalización a fin de acelerar la construcción de un adecuado sistema de información y registro que permita mejorar la focalización y efectividad de los programas sociales. El importante esfuerzo de articulación aún necesita consolidarse en una red coherente e integrada. La red debería fundamentarse en la articulación de objetivos, información y provisión de servicios. A este respecto, es importante destacar la experiencia de Ecuador y Colombia, donde los programas de transferencias monetarias condicionadas –el Bono de Desarrollo Humano y Familias en Acción– se han constituido en el eje central de una RPS integrada y coherente, inspirada en el modelo de Chile Solidario. Los esfuerzos recientes del programa Gratitud, que construye sobre el sistema de Juntos un bono para los adultos 480 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano mayores, o del programa Igualdad de la Municipalidad de Lima, que busca la articulación territorial de los servicios sociales para la población vulnerable, ofrecen innovaciones interesantes en la dirección de una red integrada. Las pensiones no contributivas o pensiones sociales son otra pieza importante de un sistema de protección social, en tanto provee protección al ingreso para adultos mayores en condición de vulnerabilidad (pobreza/extrema pobreza). En el 2010, el Perú introdujo el programa Gratitud en forma de piloto con el objetivo de transferir de manera directa subvenciones económicas a los adultos en condición de extrema pobreza a partir de los 75 años de edad. Actualmente, el programa se encuentra aún en su fase piloto y solo funciona en Lima, Callao, Huancavelica, Apurímac y Ayacucho. Sin embargo, el gobierno ya dispuso su ampliación a 14 departamentos del país a partir de mayo del 2011. En otros países existen programas de este tipo: más de ochenta países en el mundo han puesto en marcha pensiones sociales (o no contributivas). En Brasil, por ejemplo, el Benefício de Prestação Continuada y la pensión rural constituyen dos ejemplos de estas intervenciones y cubren alrededor de 3 millones y 800 000 personas, respectiva- mente. En México, la pensión social se inició del mismo modo que Gratitud, a través del componente Adulto Mayor en el programa de transferencias Oportunidades, cubriendo inicialmente a 800 000 personas, para luego transferir a la mayoría de estos beneficiarios a un programa independiente llamado “70 y másâ€?, que cubre a más de 2 millones de personas (Palacios y Sluchynsky 2006; Rofman, Lucchetti y Ourens 2009; Murruga- rra 2011). El diseño de estos programas puede variar: algunos entregan transferencias universales y otras más focalizadas a población mayor en estado de pobreza o pobreza extrema. En el Perú, la expansión de un programa como Gratitud a escala nacional podría significar un aumento presupuestario de un mínimo de S/.344 millones (equivalente al 0,1% del PBI o al 32% del gasto anual en programas alimentarios) si la transferencia se destinara a hogares con adultos mayores de 75 años en extrema pobreza en el área rural. El aumento presupuestario podría llegar a un máximo de S/.5372 millones (o 1,4% del PBI, equivalente a 5 veces el gasto anual en programas alimentarios) si se entregara una transferencia individual a todos los adultos mayores de 65 años en situación de pobreza extrema y no extrema a nivel nacional. Cuadro 7 Simulaciones sobre expansión del programa Gratitud (miles de Nuevos Soles) 65 A MÃ?S 75 A MÃ?S Nacional Nacional Pobreza Pobreza Pobreza Pobreza extrema extrema Hogares 971 086 2 669 834 Hogar 419 318 1 133 178 individuos 1 891 169 5 372 287 Individuos 1 189 774 3 406 771 Solo rural Solo rural Pobreza Pobreza Pobreza Pobreza extrema extrema Hogares 812 336 1 629 341 Hogar 343 942 692 641 individuos 1 626 519 3 375 034 Individuos 1 045 192 2 185 307 Fuente: Elaboraciones de los autores en base a ENAHO 2009. Nota 25. Hacia una red de protección social más efectiva y coherente en el Perú 481 A pesar de que los beneficios no sean muy altos, estos pueden hacer diferencias enormes en el ingreso de familias pobres, sobre todo porque la presencia de personas de edad erosiona los ingresos de familias pobres cuando el adulto mayor requiere apoyo en salud y alimentación y no genera ingresos. Estos mayores ingresos familiares, sin embargo, pueden traer desincentivos a la participación laboral de los trabajadores mayo- res y otros miembros del hogar, como se ha encontrado en México, Brasil o Sudáfrica. Esto sugiere que la implementación de pensiones sociales requiere un diseño cuidadoso que pondere los objetivos de asistencia social (alivio de pobreza) con el espacio fiscal y otras necesidades de inversión social, así como los posibles desincentivos laborales si los beneficios son muy elevados (por ejemplo, con relación al salario mínimo o la remuneración promedio en la economía). Diseñar una estrategia diferenciada para el área urbana Es necesario desarrollar una estrategia diferenciada que responda a la problemática del área urbana. Si bien el nivel de pobreza del área urbana ha mostrado un claro descenso, el crecimiento acelerado de la población urbana, su rápido envejecimiento, su bajo nivel de aseguramiento en salud y su dependencia directa del ciclo económico configuran una situación de alta vulnerabilidad, especialmente de aquellos excluidos del sistema de pro- tección social en el área urbana. El desarrollo de una estrategia que contribuya a la inclusión de la población vulnerable a la RPS y a la red de servicios existentes puede contribuir a reducir la vulnerabilidad de la población pobre en la zona urbana. Programas de este tipo en la región, como Chile Solidario, han probado ser estrategias efectivas para enfrentar la problemática urbana. En este sentido, resulta apremiante fortalecer los sistemas de información a nivel local y las unidades locales de focalización, elementos necesarios para identificar a aquella población vulnerable aún excluida, como se mencionó anteriormente. Esto es aún más factible en municipalidades grandes que cuenten con capacidades técnicas y de gestión mayor. De esta forma, las muni- cipalidades del área urbana podrían jugar un rol más importante dentro de la RPS, tanto en la focalización como en el financiamiento y la provisión de programas, debido a su mayor cercanía a la comunidad. Este nuevo rol demandará a las municipalidades una revisión de su estructura y el reordenamiento de su oferta local de servicios y programas sociales en torno a una estrategia más coherente y coordinada con la oferta de servicios fuera de su competencia. Por esto, el nuevo rol deberá ser coordinado con el gobierno nacional y estar alineado con estrategias nacionales. La estrategia Igualdad, planteada por la Municipalidad de Lima, camina en esta dirección y ofrece una interesante innovación.10 El Perú cuenta con una experiencia considerable en programas de empleo temporal que brindan asistencia de corto plazo y desarrollan activos físicos para los pobres. Los programas A 10 Igualdad es una nueva estrategia de la Municipalidad Metropolitana de Lima, que busca reducir la pobreza y lograr la inclusión social de los más vulnerables a los servicios de la sociedad desde una perspectiva integral, participativa y con equidad de género, fortaleciendo y facilitando el acceso a oportunidades de desarrollo de las familias en zonas de pobreza. La estrategia facilita el acceso a los diversos programas sociales del Municipio y del gobierno nacional, sumando a ello un acompañamiento a las familias más vulnerables. En una primera etapa, la estrategia Igualdad se realizará dentro del Cercado de Lima en la zona de Barrios Altos y Margen Izquierda, beneficiando a una población de 133 000 personas, es decir, cerca del 50% de toda la población del Cercado de Lima, donde el 95% vive hoy en situación de pobreza. 482 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano Trabajar Urbano y A Trabajar Rural se iniciaron en los primeros días del gobierno de Alejandro Toledo en respuesta a la recesión económica del período 1998-2001 que elevó la incidencia de la pobreza del 48% al 55%. De estos programas, a la fecha, solo continúa Construyendo Perú (antes A Trabajar Urbano), que ofrece empleo temporal a trabajadores no calificados con un salario relativamente bajo. El presupuesto de estos programas ha disminuido con el tiempo.11 Esto refleja que la economía peruana se ha recuperado de la crisis económica anterior y de la subsecuente recesión.12 Sin embargo, sería recomendable que el programa mantenga una mínima capacidad operativa a fin de facilitar una respuesta rápida en caso de una futura crisis económica o desastre natural. La experiencia internacional sugiere que es difícil iniciar el diseño de programas de este tipo en situaciones de crisis. Construyendo Perú cuenta con un diseño adecuado que concuerda con las mejores prácticas internacionales. Un buen programa de este tipo debe tener por principios ser contra-cíclico, autofocalizado y evitar distorsionar el mercado laboral. Construyendo Perú cumple con estas pruebas al estar caracterizado por: (i) una intensidad laboral razonable (esto es, la participación del costo laboral en el costo total de los proyectos es de alrededor del 60%); (ii) buenos mecanismos de focalización que combinen los mapas de pobreza con la autoselección, debido a que se paga menos que el salario mínimo; (iii) selección competitiva de los proyectos a nivel comunal; (iv) énfasis en proyectos que mejoren la calidad de vida de la población extremadamente pobre, como caminos, centros educativos y postas de salud; y (v) participación de la comunidad en la supervisión de los proyectos. El nivel salarial de S/.352 mensuales utilizado por el programa Construyendo Perú podría ser considerado ligeramente elevado. Aunque este nivel equivale aproximadamente al 60% del salario mínimo, es el máximo beneficio que otorga un programa de la RPS en el Perú y representa más de lo que ganan los trabajadores en el quintil más pobre de Lima. Esto crea incentivos para intentar permanecer en el programa después de pasada la crisis y hay evidencias de que muchos trabajadores del programa ya estaban empleados con antelación en actividades del sector. Para mejorar el programa de empleo temporal, se sugieren algunos ajustes: (a) fijar el nivel de la tasa salarial por debajo del salario de mercado predominante para mano de obra no calificada y, así, promover la autoselección; (b) alinear los programas de empleo temporal en el marco de las inversiones descentralizadas en infraestructura social básica para asegurar la calidad y el mantenimiento de los activos creados; y (c) financiar empleo en los servicios sociales (auxiliares, promotores de salud) para incrementar la participación de las mujeres. IV. Conclusiones El proceso de reforma de la RPS requiere estar anclado en una estrategia nacional coherente de protección social y reducción de la pobreza que ponga énfasis en los programas que son más efectivos. Dicha reforma debería regirse por objetivos claros y estándares de calidad, así como por metas claras, orientadas al logro de resultados y al incremento del impacto. De otro lado, la rendición de cuentas de los programas requiere 11 Entre enero del 2002 y abril del 2004, A Trabajar Urbano creó 169 000 empleos de una duración de 4 meses. 12 A Trabajar Urbano cubrió el 0,5 % de la población urbana en el 2003. Nota 25. Hacia una red de protección social más efectiva y coherente en el Perú 483 ser fortalecida a través de sistemas nacionales robustos de monitoreo y evaluación. Actualmente, esta línea de acción está siendo implementada a través del PpR del MEF y del proceso de optimización de los programas sociales. En resumen, la evidencia que respalda la efectividad de algunos programas sociales debería tomarse en cuenta al momento de diseñar políticas y plantear su fusión. El proceso de optimización de los programas sociales debe focalizarse en los gran- des programas. Estos programas incluyen al Vaso de Leche, FONCODES y al programa Juntos, que no solo son los que tienen mayor cobertura, sino que dan cuenta de la mitad de los recursos utilizados en el sector de la RPS. La RPS debe promover una estrategia de intervención diferenciada para las áreas urbanas y rurales del Perú. Debido a las marcadas diferencias que existen en las capa- cidades de los gobiernos municipales de las grandes ciudades y el resto del país, así como a la problemática que afecta a la población más vulnerable, la implementación de la estrategia de la RPS debe ser diferenciada para las áreas rurales y urbanas. Por ejemplo, los programas de empleo temporal que enfrentan el desempleo cíclico solo son pertinentes para la realidad de las áreas urbanas; un programa de infraestructura a pequeña escala (como FONCODES) solamente tiene sentido en las áreas rurales. En el área urbana, las municipalidades, cuyas capacidades de gestión y técnicas son mayores que las del área rural, pueden jugar un rol más importante dentro de la RPS, tanto en la focalización como en la provisión de los servicios y acompañamiento a las familias. De este modo, se aseguran una mejor respuesta a las necesidades locales y una mayor transparencia en el uso de los recursos y desempeño. En el resto del país se requieren, en el corto plazo, instituciones nacionales fortalecidas y con capacidad de gestión para asegurar que los programas de la RPS sean efectivos y eficaces. Para ello, deberán tra- bajar con los gobiernos locales. Un objetivo central de las intervenciones de la RPS debe ser erradicar la desnutrición infantil. Este sigue siendo uno de los retos más importantes para la protección social en el Perú. La desnutrición crónica afecta a una cuarta parte de la población menor de 5 años a nivel nacional (esto es, alrededor de 750 000 niños). Este es un valor bastante alto, tomando en cuenta que el Perú es considerado un país de ingreso medio. Como se sabe, la desnutrición conlleva efectos irreversibles a lo largo del ciclo de vida (discapacidad física, déficit cognitivo) y en la acumulación de capital humano. Asimismo, genera un peligroso círculo vicioso de reproducción intergeneracional de la pobreza, vulnerabilidad y exclusión. La erradicación de la desnutrición crónica tendría enormes beneficios para el país, incidiría en la reducción de la pobreza y vulnerabilidad y mejoraría la equidad en la distribución. A largo plazo, el país se vería beneficiado con mano de obra más calificada. En las áreas rurales, la focalización estratégica de la RPS también debe priorizar a la población menor de 5 años que padece desnutrición crónica. La estrategia rural requiere contar con un fuerte liderazgo nacional que mantenga una estrecha coordinación con las autoridades regionales. • Programa Juntos. Este programa tiene un gran potencial para promover la reducción de la desnutrición crónica, lo que lo convierte en el programa central de la RPS a nivel rural. Por un lado, Juntos sensibiliza a los padres y mejora su comprensión de la importancia de una nutrición adecuada a través de mejores prácticas alimenticias. Por otro lado, ofrece beneficios monetarios importantes (S/.200 bimensuales) a los 484 Perú en el umbral de una nueva era / Parte III: Desarrollo humano hogares beneficiarios, lo que mejora sustancialmente su capacidad de consumo. A cambio, el programa exige que los beneficiarios participen en sesiones de control y asesoría nutricional. Adicionalmente, como se mencionó anteriormente, Juntos está adecuadamente focalizado en comunidades con graves problemas de desnu- trición (por ejemplo, en el 2009 atendía a 638 distritos que representaban al 10% de la población nacional y casi el 40% de niños con desnutrición crónica). A pesar de su rápida expansión, el programa deja afuera una proporción importante de los hogares extremadamente pobres. Finalmente, podría articular a los jóvenes en extrema pobreza que finalizan su educación con un programa de fomento al primer empleo. • FONCODES debe seguir apoyando el desarrollo municipal a través del financia- miento para la construcción de infraestructura a pequeña escala. Dado que es pro- bable que una alta proporción de municipalidades rurales continúe necesitando este respaldo, la existencia de una institución de este tipo garantiza que la inversión del gobierno no deje de lado las áreas con baja capacidad de implementación. Descentralizar los programas alimentarios de la RPS que aún no han sido descen- tralizados en las zonas donde la capacidad de gestión municipal es mayor (esto es, los centros urbanos más grandes del país). El financiamiento de la descentralización de estos programas debe ser promovido a través de transferencias fiscales según criterios transparentes y equitativos. El gobierno debe fomentar la toma transparente de decisiones por parte de las municipalidades. Algunos instrumentos que facilitarían este proceso son la consulta presupuestaria, el monitoreo participativo de la ejecución del presupuesto y la consolidación de los mapas locales de pobreza. Paralelamente a la gestión descentralizada, un marco adecuado de rendición de cuentas favorecerá la reforma de los programas sociales existentes (por ejemplo, el Vaso de Leche). Una vez que los gobiernos locales más comprometidos focalicen mejor sus programas y muestren resultados, el efecto demostrativo generará una presión creciente sobre otros gobiernos municipales que harán lo mismo. A nivel local, la credibilidad de los gobiernos municipales compensará la oposición que los grupos de poder tienen respecto de la reforma. Los programas alimentarios a nivel urbano deberían ser racionalizados. El Registro Único de Beneficiarios (RUB) se puede utilizar para eliminar la duplicación y/o filtración de beneficiarios y facilitar el camino para una efectiva fusión de programas. Estos deben aplicar estrictamente las reglas de focalización para garantizar que sus beneficiarios cumplan con los criterios de elegibilidad (por ejemplo, limitando el reparto de leche a niños menores de 6 años según se especifica en la ley que rige al programa). Desarrollar una RPS integrada que atienda las particularidades del área urbana demanda fortalecer la integración de dicha población a la red de servicios públicos existentes. Un desafío importante será fortalecer las oficinas locales de focalización para permitir una adecuada identificación de los hogares excluidos. Otro desafío será el desarrollo de estrategias de vinculación a servicios sociales junto con programas de acompañamiento familiar, al estilo de la estrategia Igualdad de la Municipalidad de Lima. Expandir las pensiones no contributivas o pensiones sociales es otra pieza importante de un sistema de protección social para garantizar protección al ingreso para adultos mayores en condición de vulnerabilidad, siempre y cuando se implementen cuidando el diseño con el fin de ponderar los posibles desincentivos y el espacio fiscal. Nota 25. Hacia una red de protección social más efectiva y coherente en el Perú 485 Mantener Construyendo Perú como un programa de empleo temporal contra-cíclico para proteger los hogares del desempleo durante las crisis cíclicas. En épocas favorables para el empleo, este programa debería tener un nivel mínimo de operación. No obstante, debe conservar su capacidad para ampliarse oportunamente durante las épocas de recesión y/o frente a desastres naturales. En suma, estas orientaciones estratégicas sirven de base para fortalecer los objetivos de la RPS con énfasis en el establecimiento de estándares de calidad, en la definición de metas para cada programa y en la rendición de cuentas a través de sistemas rigurosos de monitoreo y evaluación. V. Bibliografía Acosta, P. y O. Arias (2009). Programas de empleo público temporal: El caso de Cons- truyendo Lima, Perú. Alcázar, L. (2003). “Monitoring Social Outcomes and Policies in Peru: The Challenges of Decentralizationâ€?. Background Paper for the Forthcoming Poverty Assessment of the World Bank. Banco Mundial (2007). Protección social en el Perú. Washington, D.C.: Banco Mundial. Banco Mundial (2008). Una mirada a la evolución reciente de la pobreza: Avances y desafíos. Lima: Banco Mundial Banco Mundial (2010). El programa de Vaso de Leche en el Perú: ¿Cómo mejorar el proceso de adquisiciones y suministros para fortalecer su eficacia nutricional? Lima: Banco Mundial. Murrugarra, E. 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