MADAGASCAR Etat malgache REVUE DES DEPENSES PUBLIQUES 2014 Banque mondiale EDUCATION ET SANTE UNICEF EDUCATION SITUATION DU SECTEUR DE L’EDUCATION – PRINCIPAUX CONSTATS Le système éducatif malgache présente de graves faiblesses qui font qu’un grand nombre d’enfants n’acquièrent pas les compéte nces de base requises pour réussir sur le marché du travail. Faiblesses structurelles Un nombre croissant d’enfants non Déclin des résultats d’apprentissage scolarisés depuis 1998  Les résultats en matière d’éducation ont connu une forte baisse au 35 2005 2012 70 cours des 20 dernières années comme en témoignent les mauvais 30 Français Mathématiques Malagasy 60 résultats d’évaluation de l’apprentissage. 25 50 20  L’absence d’un système permanent et de qualité pour la formation des 40 15 enseignants et pour mesurer leur performance a eu un impact négatif 30 10 20 sur la qualité de l’enseignement. 5 10  Le nombre croissant d’enfants non scolarisés exerce une pression 0 0 importante sur le système qui doit encore s’élargir et adopter des 6 7 8 9 10 11 12 13 14 PASEC 1998 PASEC 2005 MEN 2012 stratégies pour pouvoir attirer les enfants non scolarisés. Pourcentage d’enfants jamais scolarisés, par Scores d’apprentissage, PASEC âge Faiblesses conjoncturelles  Depuis le début de la crise politique et économique de 2009, les Distribution inégale des enseignants communautaires sur l’ensemble du pays inscriptions au primaire ont stagné et ont même baissé certaines années. L’augmentation des coûts d’éducation à payer par les ménages a été un facteur clé des abandons scolaires. ANDROY  Les appuis au secteur ont été très fortement réduites et la disponibilité MELAKY de supports d’apprentissage s’est nettement détériorée. BETSIBOKA  Le nombre d’enseignants fonctionnaires a considérablement baissé, HAUTE MATSIATRA entraînant une augmentation rapide du nombre d’enseignants engagés par la communauté (enseignants FRAM), qui constituent à ce jour 80 AMORON'I MANIA pour cent des enseignants au primaire. ANALAMANGA  Les enseignants communautaires, peu qualifiés et peu formés, sont 0% 20% 40% 60% 80% 100% répartis de manière inégale, ce qui entraîne de fortes variations en termes de qualité de l’éducation sur l’ensemble du pays. Composition de l’effectif des enseignants Pourcentage d’enseignants FRAM par au primaire rapport au total des effectifs, par région SITUATION DU SECTEUR DE L’ ÉDUCATION- IMPLICATIONS EN MATIÈRE DE POLITIQUES Madagascar doit urgemment améliorer la qualité de son système éducatif tout en répondant aux besoins spécifiques des enfants hors du système. Investir dans la qualité  Stabiliser les effectifs d’enseignants et améliorer la gestion des enseignants - Créer une source durable d’enseignants formés et qualifiés par la mise en œuvre judicieuse d’une nouvelle stratégie pragmatique en matière de ressources humaines dans le secteur de l’éducation - Veiller à une distribution équitable des enseignants sur l’ensemble du pays, en cherchant à mettre des enseignants qualifiés dans les zones qui en ont le plus besoin - Rétablir un soutien administratif et pédagogique suffisant au niveau local et au niveau des écoles.  Créer les conditions nécessaires pour l’apprentissage - Remettre à niveau les enseignants en termes de compétences par la réintroduction de la formation initiale et des mécanismes solides de formation continue - Améliorer la fourniture de manuels et d’autres supports d’apprentissage ainsi que leur qualité Répondre aux besoins des enfants non scolarisés  Envisager d’élargir le programme de subvention scolaire d’une manière sélective et ciblée  Etendre les interventions efficaces, ciblant les plus vulnérables, y compris les transferts monétaires conditionnels et les programmes de cantine scolaire  Piloter des interventions d’école de la seconde chance FINANCEMENT ET GOUVERNANCE DU SECTEUR DE L’ ÉDUCATION – PRINCIPAUX CONSTATS Le système éducatif malgache semble largement sous-financé. Les processus budgétaires en place ne vont pas dans le sens des buts stratégiques du secteur. Niveau de dépenses publiques pour l’éducation Baisse des dépenses de l’Etat sur Faible proportion du PIB investie dans  Les ressources publiques disponibles pour financer l’éducation ont l’éducation depuis 2008 l’éducation à Madagascar par rapport à baissé depuis 2010. Actuellement, Madagascar alloue seulement 2,75 d’autres pays d’Afrique pour cent de son PIB à l’éducation, le pourcentage le plus faible 855 Madagascar 2.75 parmi les pays de comparaison. 745 720 681 Cameroon 3.33  Cependant, l’éducation figure toujours parmi les grandes priorités du 606 637 614 598 Burkina Faso 3.63 budget de l’Etat, représentant en moyenne 21% des dépenses de l’Etat entre 2010 et 2013. Niger 3.97 Rwanda 4.92  Ainsi, les faibles niveaux de dépenses d’éducation résultent principalement du faible de niveau de dépense publique en général, Senegal 5.6 plutôt que de la non priorisation du secteur. Kenya 6.67  La forte baisse des financements extérieurs suite à la crise a contribué 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 à la baisse des financements du secteur. En 2013, plus de 80 pour cent du financement du secteur public provenaient de ressources Total des dépenses de l’Etat sur l’éducation de Dépenses de l’Etat sur l’éducation en tant que 2006 à 2013, en milliards d’ariary de 2013 proportion du PIB, moyenne pour 2010-2012 nationales contre 65 pour cent en 2010. Exécution des dépenses publiques Part du budget décentralisé faible et en Exécution du budget limitée par baisse les taux de régulation, en  Les taux d’exécution sont relativement élevés mais le grand nombre Transfers to public particulier aux T1 et T2 de réaffectations budgétaires réduisent la crédibilité du budget. 100% entities Etablissements Q1 Q2 Q3 Q4  Des taux de régulation stricts semblent poser problème pour le 80% (CEG, Lycee) secteur, en particulier au troisième trimestre au démarrage de la 2010 12.5 32.5 58 100 Communes (ZAPs) préparation de la nouvelle année scolaire. 60% 2011 12.8 43.1 69.4 100  Le secteur reste fortement centralisé en termes d’exécution budgétaire Districts (CISCOs) 40% 2012 11.3 41.6 68 100 malgré un cadre de gestion des écoles bien établi. Regional (DRENs) 2013 8.8 52.1 67.2 100 20%  Des lacunes sérieuses dans le traitement de l’exécution budgétaire 2014 4.3 42.2 71.4 100 dans le SIGFP limitent la capacité du MinEd à mener une analyse 0% Central (excl. transfers to public budgétaire et à utiliser le budget comme outil stratégique. 2006 2008 2010 2013 entities) FINANCEMENT ET GOUVERNANCE DU SECTEUR DE L’EDUCATION – IMPLICATIONS EN TERMES DE POLITIQUES Dans une situation de déclin rapide des résultats d’apprentissage, il est nécessaire d’accroître les dépenses publiques ciblant des interventions qui visent directement à améliorer la qualité. Dépenser plus  Madagascar investit une trop petite part de son PIB dans l’éducation. Etant donné les graves carences du système, il est urgent d’accroître le montant global de dépenses publiques dans le secteur de l’éducation.  Vu la part déjà élevée de l’éducation dans le budget total, une telle augmentation ne peut provenir que d’une augmentation de l’enveloppe globale de dépenses publiques ou d’une augmentation des contributions du financement extérieur (public ou privé).  Par rapport à d’autres pays, il est encore possible d’accroître le montant d’aide extérieure en appui au secteur de l’éducation. La préparation d’une nouvelle Stratégie sectorielle de l’éducation contribuerait à attirer des fonds supplémentaires de tous les partenaires. Mieux exécuter  Les outils budgétaires existants doivent être mieux utilisés, en particulier le SIGFP. Les informations essentielles devraient être entrées dans le système, y compris les fonds externes sur budget.  Il semble possible de pousser plus loin la déconcentration de l’exécution des dépenses et éventuellement des fonds supplémentaires vers les écoles.  Les taux de régulation pourraient être ajustés pour tenir compte des besoins spécifiques du secteur de l’éducation afin d’assouplir les pressions qui s’exercent lors de la préparation de la nouvelle année scolaire. EFFICACITÉ DE L’ALLOCATION DES RESSOURCES – PRINCIPAUX CONSTATS Les dépenses publiques d'éducation à Madagascar sont canalisées essentiellement vers les salaires – un poste en croissance rapide, laissant peu de possibilités pour financer le programme d’amélioration de la qualité. Distribution des dépenses par niveau du système éducatif  La part du niveau primaire dans les dépenses totales de l’éducation est similaire à celle de pays comparables.  Les dépenses publiques d’éducation primaire par tête semblent être dans la tranche inférieure par rapport aux pays comparables alors que la baisse rapide des coûts unitaires au niveau secondaire est préoccupante, vu l’importance du secondaire pour l’acquisition de compétences ainsi que la promotion de l’achèvement du primaire. Dépenses actuelles par niveau dans le système Dépenses publiques courantes par étudiant en éducatif, moyenne 2011-2013 milliers d’Ar constant 2013 Distribution des dépenses par catégorie économique Les salaires évincent les investissements dans l’amélioration de la qualité  Si l’on prend ensemble les fonctionnaires et les enseignants FRAM, les coûts salariaux représentent 90 pour Capital expenditure Other recurrent expenditure cent du total des dépenses publiques d'éducation, contre 70 pour cent en 2006. Total labor expenditure  Les enseignants FRAM qui représentent 78 pour cent des effectifs des enseignants absorbent moins de 15 100% pour cent des coûts salariaux. 80%  L’intégration progressive des enseignants FRAM dans la fonction publique pourrait évincer les autres 60% catégories de dépenses et pourrait devenir non viable. 40%  Les dépenses d’investissements ont été réduites de manière drastique à cause d’un ensemble de facteurs, 20% notamment la chute de l’aide externe qui finançait la plupart des investissements avant la crise. 0%  Dans l’ensemble, les dépenses publiques d'éducation sont fortement concentrées dans les salaires, laissant 2006 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Dépenses publiques d'éducation par catégorie peu de possibilités pour financer les intrants qui ont un impact sur la qualité de l’éducation. La économique régularisation en cours des enseignants FRAM (dans la fonction publique) pourrait aggraver cette situation à court terme. EFFICACITÉ DE L’ALLOCATION DES RESSOURCES – IMPLICATIONS EN MATIÈRE DE POLITIQUES Il faudrait réorienter progressivement les dépenses vers les intrants qui ont un impact direct sur la qualité, tout en améliorant la capacité du Ministère à utiliser le budget en tant qu’outil stratégique en appui à la mise en œuvre de la Stratégie sectorielle. Appuyer le programme d’amélioration de la qualité par des investissements publics mieux ciblés  A moins d’accroître substantiellement les dépenses totales, il sera nécessaire de maîtriser la masse salariale afin de pouvoir financer les autres catégories de dépense (telles que la formation des enseignants, les programmes et les supports pédagogiques). A cette fin, il faudrait peut-être ralentir la régularisation des enseignants FRAM.  Madagascar devrait affiner son cadre pour les enseignants contractuels de sorte que les améliorations à apporter au statut des enseignants FRAM restent viables.  La régularisation en cours offre une occasion pour améliorer la distribution des enseignants qualifiés sur l’ensemble du pays. Il faudrait en tirer meilleur avantage en veillant à ce que les enseignants qualifiés sont alloués en priorité aux régions qui en ont le plus besoin.  La crise de l’apprentissage au primaire ne devrait pas détourner entièrement l’attention de l’enseignement secondaire qui reste essentiel pour la croissance et le développement à l’avenir. Mieux utiliser le budget en tant qu’outil stratégique pour le secteur  Un effort renouvelé de budgétisation par programme aiderait le Ministère dans la préparation et l’analyse budgétaires.  Divers ajustements pourraient être effectués pour faciliter l’analyse budgétaire, notamment une meilleure catégorisation des coûts salariaux des enseignants non réguliers et une systématisation de la répartition des coûts administratifs et salariaux par niveau du système éducatif.  La reclassification des subventions aux enseignants FRAM en tant que dépenses de type salarial donnerait au Gouvernement et à ses partenaires une vue plus précise des priorités et des défis actuels. ANALYSE DISTRIBUTIONNELLE DES DÉPENSES PUBLIQUES D'ÉDUCATION – PRINCIPAUX CONSTATS Même si la distribution des dépenses publiques semble être équitable de manière globale, la forte augmentation des dépenses d ’éducation payées par les ménages au cours des cinq dernières années pourrait avoir des conséquences considérables en termes de scolarisation et encore plus en termes de qualité et de résultats d’apprentissage. Distribution des dépenses publiques Les inégalités selon le revenu augmentent à Les dépenses publiques courantes par tête sont mesure du cycle d’enseignement négativement corrélés aux niveau de pauvreté  Si l’on se réfère à l’accès, les dépenses publiques régionaux d’enseignement primaire semblent pro-pauvres; les dépenses Atsimo Atsinanana 100 100 publiques d’enseignement secondaire sont égalitaires et les Androy 90 dépenses publiques d’enseignement supérieur n’ont aucun 80 80 Amoron’i Mania impact direct pour les pauvres. Cependant, les inégalités Poverty ratio 2010 70 60 60 tendent à se creuser au niveau du secondaire. 50 Analamanga  La distribution des dépenses salariales reflète la distribution 40 40 30 fortement inéquitable des fonctionnaires entre les régions. 20 10 20 Certaines régions, parmi les plus vulnérables, semblent être R² = 0.0953 0 nettement désavantagées. 0 Lowest Second Third Fourth Richest 0 quintile 0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0  La distribution des dépenses publiques entre régions présentent des signes de régressivité, malgré une certaine égalisation Primary Junior secondary Dépenses publiques moyennes par tête (2009-2013) récente due à l’augmentation générale de la pauvreté dans Senior secondary Higher education toutes les régions. Dépenses des ménages La part du budget du ménage dépense sur Les ménages financent une part l’éducation a augmenté plus pour les plus croissante des coûts totaux de  Les 7 dernières années ont vu une augmentation rapide de la riches l’éducation part des coûts d’éducation financés par les ménages.  Les plus pauvres ont dépensé en moyenne 3,5 pourcent de 5 100% leur budget sur l’éducation en 2012 contre 2 pour cent en 4 80% 2005. La part du budget du ménage consacré à l’éducation a 3 60% augmenté plus fortement chez les plus riches, ce qui indique probablement un transfert des enfants vers des institutions 2 40% privées. 1 20%  La distribution des enseignants réguliers a un impact direct sur 0% les dépenses des ménages: moins il y a de fonctionnaires en 0 2005 2010 Lowest Second Third Fourth Richest termes de proportion, plus la contribution des ménages aux quintile Avg. household exp. per child dépenses d’éducation par enfant scolarisé augmente. % of budget 2005 % of budget 2012 Avg. current public exp. per child  Dans l’ensemble, le financement du secteur de l’éducation dépend de plus en plus des contributions des ménages. ANALYSE DISTRIBUTIONNELLE DES DÉPENSES PUBLIQUES D'ÉDUCATION – IMPLICATIONS EN MATIÈRE DE POLITIQUES Pour une meilleure équité de la distribution des dépenses, les enseignants fonctionnaires devront être plus équitablement répartis sur l’ensemble du pays, ce qui réduirait la pression sur les dépenses des ménages et promouvrait un accès équitable à une éducation de qualité. Une répartition plus équitable des ressources  Dans la situation actuelle où l’allocation des ressources humaines détermine la distribution des dépenses, il est essentiel de veiller à ce que les recrutements en cours et à venir servent en priorité les zones qui souffrent de pénuries graves d’enseignants.  Au-delà de la réduction des inégalités dans la distribution des dépenses, il faut aussi rechercher une distribution égale de la qualité, ce qui dépend fortement de la présence d’enseignants qualifiés et formés à court terme.  Ceci renvoie une fois encore à l’importance de la régularisation en cours des enseignants FRAM en tant qu’outil stratégique pour une distribution plus équitable des ressources et pour la qualité. Réduire davantage la charge financière pour les plus pauvres  L’appui de l’Etat aux écoles et aux familles en termes de supports d’apprentissage et de fourniture scolaire pourrait être élargi s’il est mieux ciblé.  L’appui aux enfants et aux familles avec un coût d’opportunité élevé pour la scolarisation pourrait être réalisé à travers diverses interventions telles que les transferts monétaires conditionnels.  Une utilisation stratégique des fonds externes pour financer de telles mesures pourrait aider à surmonter le problème de la marge budgétaire limitée tout en appuyant l’émergence d’une base de connaissance sur les interventions qui marchent et qui peuvent être transposées à grande échelle. SANTE SITUATION DU SECTEUR DE LA SANTE- PRINCIPAUX CONSTATS Depuis le début de la crise politique et économique en 2009, il y a une stagnation ou une régression sur les indicateurs clés de santé et Madagascar n’est pas en voie de réaliser les OMD. La prévalence de la malnutrition chronique figure parmi les plus élevées au monde. Les taux de mortalité maternelle sont restés relativement élevés et ont stagné au cours de la dernière décennie. Taux de mortalité maternelle élevés à Faiblesses contextuelles Madagascar (par 100 000 naissances 800 vivantes)  Le profil épidémiologique de Madagascar ne diffère pas de celui de nombreux pays à faible revenu avec une 700 forte charge de maladies transmissibles. Près de 30% des décès à Madagascar sont imputables à des maladies 600 500 469 480 que l’on peut prévenir, infectieuses ou parasitaires. 50% des enfants de moins de cinq ans souffrent de retard 500 de croissance, un taux parmi les plus élevés au monde, un résultat qui est inextricablement lié aux autres 400 résultats en matière de développement. 300 200  Les taux de mortalité maternelle sont restés relativement élevés et ont stagné au cours de la dernière décennie, passant de 469 pour 100 000 naissances vivantes en 2003 à 480 en 2012. En 2010, les femmes enceintes et 100 les enfants de moins de cinq ans supportaient près de 40 pour cent du fardeau total de la maladie dans le 0 pays. 2003 2009 2013  Le système de santé souffre d’une prestation inéquitable des services de santé. Les deux dimensions critiques sont:  Abordabilité: i) Les pauvres sont plus vulnérables et ont plus de risque de tomber et de rester dans la pauvreté lorsqu’ils doivent payer pour des services de santé et ii) moins de gens cherchent à obtenir des services de santé à cause de leur incapacité à payer.  Accessibilité: De nombreuses communautés sont isolées plusieurs mois d’affilé en certaines saisons, ce qui fait que des populations entières – et pas seulement les pauvres – ont peu accès à des formations sanitaires.  Il y a de fortes inégalités en ce qui concerne la distribution des ressources humaines, l’impact négatif étant le plus grand pour les pauvres qui recherchent les soins dans les formations sanitaires de base. De plus, près de 50% du personnel de santé du secteur public ont plus de 50 ans et prendront la retraite dans moins de 10 ans. Les politiques de ressources humaines actuelles du secteur de la santé ne prennent pas en compte cette future contrainte à la prestation de services. Faiblesses structurelles  La qualité des services de santé est mauvaise, en particulier dans les zones rurales. Les principaux problème sont (a) la faible conformité aux procédures de diagnostic par les prestataires; (b) le faible encadrement et suivi; et (c) le faible disponibilité des principaux intrants du côté de l’offre.  Les pauvres ont du mal à avoir accès aux soins à cause des paiements directs élevés qu’ils doivent débourser et la rareté des mécanismes de mutualisation des risques. SITUATION DU SECTEUR DE LA SANTE - IMPLICATIONS EN MATIÈRE DE POLITIQUES Madagascar devrait envisager de mettre en œuvre un certain nombre de recommandations à court et moyen termes à titre de priorités. Promouvoir un accès équitable aux services de santé  Se concentrer sur l’offre d’un paquet d’interventions porteuses de santé et de nutrition de la mère et de l’enfant qui ont un impact élevé dans les zones rurales  S’attaquer aux obstacles financiers à l’accès  Eliminer les paiements directs à débourser par les ménages pour les services au niveau des formations sanitaires  Renforcer les mécanismes de mutualisation des risques et de filet de sécurité tel que le Fonds d’équité, les programmes d’exe mption de paiement pour les services/médicaments, les transferts monétaires conditionnels et les mutuelles de santé.  S’attaquer aux obstacles géographiques à l’accès:  Financer les activités et approches de proximité existantes, en particulier dans les zones rurales, en élargissant les initiatives telle que la stratégie avancée et les agents communautaires, qui rapprocheront les services des communautés.  Prioriser et investir dans la fonctionnalité des formations sanitaires de base en zones rurales. Améliorer la qualité des services de soin de santé  Garantir la disponibilité des produits et des médicaments essentiels au niveau de base et investir dans l’entretien et la mai ntenance des formations sanitaires, en particulier dans les zones rurales.  Investir dans la supervision et le suivi aux niveaux inférieurs, notamment dans la formation et le renforcement des capacités à une meilleure gestion.  Renforcer les plans pour éclairer les actions prioritaires en vue d’améliorer la qualité:  Mettre à jour le Plan national de développement des ressources humaines (actions à court, moyen et long termes)  Développer et mettre en œuvre des Normes et standards harmonisés pour tous les types de formation sanitaire à tous les niveau x FINANCEMENT ET GOUVERNANCE DU SECTEUR DE LA SANTE - PRINCIPAUX CONSTATS Le secteur de la santé à Madagascar n’est pas suffisamment financé et a une enveloppe budgétaire très limitée. Le financement du secteur public de la santé est largement assuré par les financements externes, la part nationale étant très faible et instable. Niveau de dépenses publiques sur la santé La part du PIB allouée à la santé a  Madagascar consacre actuellement moins sur la santé que trois quarts des diminué depuis 2007 autres pays d'Afrique subsaharienne. Depuis 1995, le pourcentage des dépenses totales de santé (DTS) par rapport au PIB a été de 4-5 pour cent, avec une tendance à la baisse ces dernières années.  En termes réels, les dépenses par tête n'ont pas changé depuis 1995. Durant la période allant de 1995 à 1999, les dépenses par tête étaient de 21 USD contre 20 USD entre 2010 et 2014.  Entre 2009 et 2013, 80 pour cent du financement public dans le secteur de la santé provenaient de fonds externes.  La part extrêmement faible du financement national pour le secteur (20%) est très faible par rapport à d'autres secteurs du pays. Cela pose de graves préoccupations en termes de durabilité, d'appropriation et d'efficience des ressources existantes.  La part des dépenses du MinSanP dans les dépenses publiques totales a stagné autour des 6 à 8% depuis 2006, pour toutes les catégories budgétaires sauf pour les salaires de ses fonctionnaires qui ont augmenté de 8 à 10 pour cent du total de la masse salariale de la fonction publique entre 2006 et 2010. Exécution du budget  Il y a un manque de clarté entre les crédits et les dépenses budgétaires en raison des différences de comptabilisation des dépenses d'investissement financées sur ressources extérieures dans le budget de l'Etat sous le SIGFP et au niveau de la plate-forme de gestion de l'aide.  Les règles d’exécution du budget peuvent empêcher une exécution complète, en particulier pour les dépenses non salariales; c’est notamment le cas avec les taux de régulation imposés par le Ministère des Finances. Les réductions finales annuelles des taux de régulation ont eu plus d’impact négatif sur les taux d'exécution de certains programmes par rapport à d'autres, à savoir les services de santé primaires et les programmes portant spécifiquement sur des maladies.  Malgré certaines améliorations variables au cours des quatre dernières années, les taux d’exécution du budget du Ministère de la Santé restent faibles pour les dépenses non salariales. Manque de déconcentration des ressources  L'exécution du budget est très centralisée. Entre 2006 et 2013, le niveau central géré entre 50 et 70 pour cent des dépenses non salariales courantes, sans qu’il apparaisse une tendance claire à la déconcentration même si le système de gestion et de prestation et de service est organisé en plusieurs niveaux jusqu'au niveau des soins primaires.  Depuis 2011, il y a eu une réduction de la part des dépenses courantes non salariales gérées au niveau du district. En outre, la part des dépenses qui pourraient être déconcentrées a fortement baissé, passant de plus de 20 pour cent à 13 pour cent en 2013. FINANCEMENT ET GOUVERNANCE DU SECTEUR DE LA SANTE - IMPLICATIONS EN MATIÈRE DE POLITIQUES Dans un contexte de stagnation et de recul en rapport à plusieurs indicateurs clés de santé, il est nécessaire d’accroître le s dépenses publiques pour élargir l'accès et l'utilisation des interventions de santé de qualité. Dépenser plus  Le Gouvernement doit accorder une plus grande priorité au secteur de la santé dans son budget général et augmenter le financement public de l'ensemble du secteur. Les ressources supplémentaires peuvent provenir à la fois d’une augmentation de ressources provenant du budget total (étant donné la faible part actuelle de la santé) et d’une augmentation du financement extérieur à partir de sources publiques et/ou privées. Mieux exécuter  Les outils de budgétisation existants devraient être renforcés, en particulier le SIGFP. Il s’agira notamment d’avoir des données plus complètes sur l'aide extérieure, de faire un meilleur suivi des investissements et d’analyser précisément l'évolution des taux d'exécution sur l’ensemble des différents programmes.  Il faudrait envisager de déconcentrer les ressources aux niveaux inférieurs de la gestion et de la prestation de services et notamment accorder plus d'autonomie pour l'exécution d'au moins une partie du budget non salarial au niveau des districts et des soins primaires  L’exécution des taux de régulation devrait être revue en cherchant en particulier à avoir un impact plus égal entre les programmes, ce qui serait en conformité avec une stratégie d'exécution du budget par priorité par le Ministère de la Santé.  La validation imminente de la nouvelle Stratégie du secteur de la santé devrait être considérée comme une occasion cruciale par le Gouvernement pour mieux harmoniser le financement du secteur dans le cadre d’un plan national unique.  Des mécanismes de budgétisation mieux harmonisés et plus dynamiques devraient être mis en place, y compris la budgétisation participative avec tous les acteurs et le calage des processus de planification budgétaire par rapport au calendrier du Ministère des Finances et du Budget. EFFICACITÉ DE L’ALLOCATION DES RESSOURCES – PRINCIPAUX CONSTATS Les dépenses sur la masse salariale ont augmenté à la fois en termes réels et en termes de part du total des dépenses, tandis que les autres dépenses de fonctionnement et les dépenses d’investissements financées sur le ressources internes ont diminué. Ceci montre que Madagascar est clairement entré dans une situation de déséquilibre qui est préoccupant en termes d'efficacité et de durabilité de la prestation à la population d’un v olume suffisant de services de santé de qualité. Analyse économique des dépenses publiques  Les dépenses salariales régulières à Madagascar ont atteint 84% du financement intérieur en 2013, un niveau qui est nettement plus élevé que ceux généralement observés dans d'autres pays à faible revenu. Les dépenses en biens et en services liés à la fourniture de soins de santé constituent une très petite part du budget, et le coût de la plupart des consommables médicaux sont supportés par le patient dans le cadre du recouvrement des coûts.  Le total des salaires aux niveaux de prestation de services est resté faible et constant depuis 2006 alors que les salaires administratifs centraux et régionaux ont augmenté de façon exponentielle au cours de la même période. De même, l'administration et la coordination absorbent la plus grande part des dépenses non salariales récurrentes, plus que les soins de santé préventifs, la santé de la mère et de l’enfant et la santé publique combinés.  Le biais très prononcé en faveur des salaires dans le financement national est quelque peu compensé par des entrées substantielles d'aide extérieure ciblant d'autres aspects du système, notamment les biens et les services. Toutefois, les investissements financés par l'aide extérieure ont considérablement diminué, ce qui fait qu’il est très difficile de maintenir l'amélioration de la qualité et la quantité des services de santé offerts. Affectation fonctionnelle des dépenses totales de santé Madagascar ne présente pas cette tendance commune à l’ASS qui est de dépenser en excès sur les soins en milieu hospitalier et dépenser insuffisamment sur les soins préventifs et publics  La part des soins hospitaliers a diminué tandis que la part des dépenses consacrées aux programmes de prévention et de santé publique a augmenté au cours de la période de 2003 -2010.  La part des dépenses qui vont à l'hospitalisation est inférieure à 7 pour cent, ce qui est moins d'un tiers de la moyenne des pays à faible revenu.  Les coûts des produits pharmaceutiques sont également restés stables, à moins de 20 pour cent des dépenses totales, et ces coûts ont même diminué en 2013. Ces indicateurs pourraient être un signal de défaillance du système : la majorité de la population pourrait tout simplement ne pas rechercher de soins. L'Enquête auprès des ménages de 2010 indique que près de 70 pour cent des personnes à Madagascar ne se sont pas fait soigner en cas de maladie. EFFICACITÉ DE L’ALLOCATION DES RESSOURCES – PRINCIPAUX CONSTATS (suite) Les dépenses sur la masse salariale ont augmenté à la fois en termes réels et en termes de part du total des dépenses tandis les autres dépenses de fonctionnement et les dépenses d’investissement financées sur le ressources internes ont diminué. Ceci montre que Madagascar est clairement entré dans une situation de déséquilibre qui est préoccupante en termes d'efficacité et de durabilité de la prestation à la population d’un volume suffisant de services de santé de qualité. Allocation fonctionnelle des dépenses totales de santé  Les résultats des Comptes Nationaux de Santé (CNS) 2010 montrent une répartition des dépenses publiques qui priorise fortement les activités préventives (près des deux tiers de toutes les activités) comme on s’attendrait d’un système de santé publique.  Les formations de soins de santé primaires absorbent seulement 27 pour cent des salaires alors que 50 pour cent de la population se font soigner au niveau de ces formations  A Madagascar, comme dans d'autres pays à faible revenu, une grande partie des soins de santé primaires est dispensée hors des formations de soins de santé de base, en particulier dans les hôpitaux tertiaires. Faiblesse des dépenses publique sur la vaccination Analyse préliminaire de l’aide extérieure Government GAVI Other Technical and Financial Partners  Il existe des preuves substantielles indiquant un soutien important et continu des partenaires extérieurs à la fourniture d'intrants de santé, tels que les vaccins et d'autres matériels de 16% 17% 30% 28% santé, au cours des dernières années. Toutefois, ce soutien passe généralement hors du canal du Ministère de la Santé.  En 2010, le pays a dépensé au total environ 11,5 millions USD sur la vaccination. Sur ce montant, le Gouvernement a fourni 17%, soit environ 2,2 millions USD. Entre 2010 et 2013, la part de financement du Gouvernement a chuté de 17% à 7%, soit une baisse de 10 72% 76% 52% 61% points de pourcentage en 4 ans.  Compte tenu de la part importante de l'aide extérieure dans le financement total du secteur de la santé, l'absence d'une stratégie nationale mise à jour et ainsi que de mécanismes de coordination et d'alignement pleinement opérationnels pourrait entraver des synergies 17% 12% importantes entre les différentes sources de financement. 11% 7% 2010 2011 2012 2013 EFFICACITÉ DE L’ALLOCATION DES RESSOURCES – IMPLICATIONS EN MATIÈRE DE POLITIQUES Au fil du temps, il est nécessaire de réorienter les dépenses sur les activités et les interventions qui améliorent la prestation des services de santé de qualité. Meilleure utilisation des ressources afin d'améliorer la prestation d'interventions de qualité en matière de santé, nutrition, population Meilleure utilisation des ressources afin d'améliorer la prestation d'interventions de qualité en matière de santé, nutrition, population  Dans l'enveloppe budgétaire actuelle, le Gouvernement devrait urgemment s’attaquer à la problématique des dépenses salariales vs. dépenses non salariales pour améliorer l'efficacité et renforcer la pérennité de la prestation des services de santé dans le temps. Toutes les augmentations de budget disponibles devraient aller au budget de fonctionnement et aux investissements.  L'une des questions essentielles qui devraient être abordées est l'expansion exponentielle des salaires administratifs aux niveaux central et régional au cours de la dernière décennie alors que les salaires pour le niveau de prestation de services n’ont pas changé au cours de la même période.  Le Gouvernement cherche à améliorer la capacité et la prestation de services au niveau primaire, ce qui exigera une redistribution de la masse salariale pour qu’elle soit au niveau où les services sont utilisés.  La répartition des dépenses non salariales devrait être rééquilibrée pour soutenir l’exécution des programmes de santé publique critiques. Il faudrait envisager l’application d'approches basées sur les résultats plutôt que les méthodes actuelles de financement largement basées sur les intrants Budgétisation plus éclairée Budgétisation plus éclairée  Le Gouvernement pourrait envisager d'institutionnaliser les exercices de Comptes Nationaux de Santé (CNS) tous les deux ans. L'outil devrait être adapté au système et aux besoins spécifiques de Madagascar.  Il est urgemment nécessaire d’avoir une analyse plus robuste du financement provenant de l'aide extérieure afin de pouvoir faire une analyse plus exacte du budget. Pour faciliter ceci, les données de l’aide externe devraient être cohérentes entre les diverses plateformes de données et entre les différents niveaux du système. ANALYSE DISTRIBUTIONNELLE DES DÉPENSES DE SANTÉ PUBLIQUE – PRINCIPAUX CONSTATS Globalement, la répartition des dépenses publiques est très inéquitable, les dépenses totales de santé par tête étant en corrélation négative avec les taux de pauvreté. Ceci a des implications importantes pour la santé globale de la population, en particulier dans la situation actuelle où plus de 80% de la population malgache vit dans la pauvreté absolue. Distribution des dépenses publiques Distribution régressive des avantages tires des  Les dépenses du Ministère de la Santé sont caractérisées par une répartition régionale fortement dépenses salariales du MinSan sur le personnel des formations sanitaires régressive. Les régions où les taux de pauvreté sont plus faibles reçoivent plus par tête alors que 30.0 les régions avec des taux de pauvreté plus élevés reçoivent moins. 25.0  Les avantages tirées des dépenses salariales du Ministère de la Santé sur le personnel des Billion 2013 Ar. formations sanitaires (à l'exclusion du personnel dans toutes les unités administratives) présentent 20.0 clairement une distribution régressive. Le quintile le plus riche bénéficie 3,6 fois plus que le quintile le plus pauvre, et au moins deux fois plus que les ménages dans tout autre quintile. 15.0 29.6  L'inégalité devient évidente au niveau de l'hôpital de district (CHD) et augmente clairement à 10.0 mesure que l’on monte vers les niveaux supérieurs de soins, notamment les centres hospitaliers 13.5 13.2 5.0 8.9 universitaires (CHU), qui sont utilisés par les riches. Les ménages les plus pauvres dans les deux 8.2 quintiles inférieurs utilisent rarement les hôpitaux secondaires et tertiaires. 0.0 Lowest Second Third quintile Fouth quintile Richest  En ce qui concerne les dépenses non salariales, les avantages moyens allant aux individus dans quintile quintile le quintile le plus riche sont deux à quatre fois plus élevés que ceux qui vont aux individus dans les deux quintiles les plus pauvres. Les deux quintiles les plus pauvres sont ceux qui tirent le moins d’avantages dans la plupart des cas.  Les parts de dépenses non-salariales récurrentes par type de résidence sont restés relativement stables, avec seulement 13 pour cent pour les zones semi-rurales ou périurbaines, et moins de 5 pour cent pour les communes rurales. Vu que les deux tiers de la population environ vivent dans les zones rurales, ceci constitue une distribution très inégale des parts de dépenses. Dépenses des ménages et utilisation par quintile  La rareté des mécanismes de prépaiement à Madagascar, combiné au système de recouvrement des coûts, fait que les soins de santé publics sont coûteux pour les pauvres.  Les très faibles pourcentages de ménages ayant des dépenses dites « catastrophiques » dans les quintiles les plus pauvres sont généralement indicatifs d’une défaillance du système, c’est-à-dire que les pauvres ne cherchent tout simplement pas à se faire soigner. La faible utilisation (plutôt que le coût élevé) est donc une explication plausible de la faible incidence des dépenses catastrophiques. ANALYSE DISTRIBUTIONNELLE – IMPLICATIONS EN MATIÈRE DE POLITIQUES Compte tenu de la forte relation inverse entre pauvreté et santé, les populations les plus pauvres ont plus besoin de soins de santé publics. Pour une plus grande équité dans la répartition des dépenses dans le secteur de la santé, il faudra envisager d’améliorer l’allocation des ressources, le ciblage de la population et l'accès aux soins de santé, notamment dans les zones rurales et de réduire le fardeau financier des ménages. Une distribution plus équitable des ressources  Dans le contexte actuel, Madagascar devrait de toute urgence convenir de stratégies en faveur des pauvres et les mettre en œu vre pour assurer une meilleure équité des dépenses de santé et des services de santé parmi la population. Ceci comprend :  Une redistribution des dépenses de santé en fonction de la distribution géographique de la population pour faire bénéficier également les pauvres  Une meilleure allocation des ressources humaines existantes pour être plus équitable envers les pauvres. Il faudrait envisager un diagnostic du système actuel de ressources humaines.  Une augmentation des dépenses sur les formations sanitaires de première ligne (CSB1s), qui sont plus utilisées par les plus pauvres, et sur le maintien des dépenses sur les formations sanitaires deuxième ligne (CSB2s), qui profitent à tous les quintiles à peu près également. De plus, il faut envisager la réaffectation des CSB2 afin qu'ils soient plus accessibles aux ménages.  Réaffectation du temps du personnel des hôpitaux régionaux vers les CSB1 et CSB2.  Dans ce contexte, il serait nécessaire de mener un recensement actualisé, une cartographie de la pauvreté et une Enquête démographique et de santé pour éclairer les décisions sur la répartition des ressources. Adapter les interventions aux quintiles les plus pauvres  Cette analyse rappelle la nécessité de mettre en œuvre des interventions visant à améliorer les comportements de santé adapté s spécifiquement aux pauvres avec des mécanismes tels que les bons, les transferts monétaires conditionnels/non-conditionnels, les régimes d'exemption, les incitations non monétaires (par exemple, des kits d'accouchement) et le soutien à l'élargissement de la couverture de la communauté par les praticiens de la santé et les agents de santé.  Repenser les mécanismes existants tels que le Fonds d’équité et les régimes d’assurance de santé sociale pour plus d’efficacité.