Document of  The World Bank    FOR OFFICIAL USE ONLY   r Report No: 120958‐MZ  PROGRAM APPRAISAL DOCUMENT  ON A    PROPOSED GRANT FROM THE  INTERNATIONAL DEVELOPMENT ASSOCIATION SDR 57.00M (US$80.00M EQUIVALENT)    AND A PROPOSED GRANT FROM  THE GLOBAL FINANCING FACILITY (US$25.00M)    TO THE    THE REPUBLIC OF MOZAMBIQUE    FOR A    MOZAMBIQUE PRIMARY HEALTH CARE STRENGTHENING PROGRAM     November 28, 2017      Health, Nutrition and Population Global Practice  Africa Region            This document is being made publicly available prior to Board consideration. This does not imply a presumed    outcome. This document may be updated following Board consideration and the updated document will be      made publicly available in accordance with the Bank’s policy on Access to Information.       CURRENCY EQUIVALENTS     (Exchange Rate Effective {October 31, 2017})    Currency Unit  =   Metical  MZN 60.7 =  US$1  US$ 1.40469 =  SDR 1      FISCAL YEAR  January 1 – December 31                                            Regional Vice President: Makhtar Diop  Country Director: Mark Lundell   Senior Global Practice Director: Timothy Grant Evans   Practice Manager: Magnus Lindelow  Task Team Leader(s): Humberto Cossa; Furqan Saleem  The World Bank Primary Health Care Strengtheing Program (P163541)    ABBREVIATIONS AND ACRONYMS  APE  Agentes Polivalentes Elementares‐ Community health workers  BEmONC   Basic Emergency Obstetric and Newborn Care   BETF  Bank‐Executed Trust Fund  CEmONC  Comprehensive Emergency Obstetric and Newborn Care  CPF  Country Partnership Framework  CRVS  Civil Registration and Vital Statistics  TSA  Treasury Single Account  DHIS2‐SISMA   Demographic Health Information System‐ Sistema de Informação de Saúde  para Monitoria e Avaliação ‐ MISAU’s Health Information System for  Monitoring and Evaluation  DLIs  Disbursement‐Linked Indicators  DNAM  National Directorate of Medical Services  DRH    Directorate of Human Resources  DNSP  National Directorate of Public Health  DPC  Directorate of Planning and Cooperation  DPS  Provincial Directorates of Health  e‐SISTAFE  Government’s Electronic Financial Management Information System  ESSA  Environmental and Social Systems Assessment  FM  Financial Management  FSA  Fiduciary Systems Assessment   GDP  Gross Domestic Product  GFF  Global Financing Facility    GRS  Grievance Redress Service    HNP  Health, Nutrition, and Population  HP  Health Partners  HPER  Health Public Expenditure Review  IC  Investment Case  IDA  International Development Association  M&E  Monitoring and Evaluation  MCH  Maternal and Child Health  MDTF  Multi‐Donor Trust Fund  MEF  Ministry of Economy and Finance  MGCSA  Ministry of Gender, Children and Social Action  MINEDH  Ministry of Education and Human Development  MISAU  Ministry of Health  MMR   Maternal Mortality Ratio  NGO  Non‐Governmental Organization  NHS  National Health Service  OE  Orçamento do Estado‐ State Budget  1 The World Bank Primary Health Care Strengtheing Program (P163541) PBA  Performance based allocations  PDO  Program Development Objective  PES  Economic and Social Plan  PESS  Government’s Health Sector Strategic Plan  PFM  Public Financial Management  PforR  Program‐for‐Results  PHC  Primary Health Care  PHCPI  Primary Health Care Performance Initiative   PMU  Project Management Unit  POM  Program Operational Manual  PPA  Program Preparation Advance  PQG  Programa Quinquenal do Governo ‐ Five‐Year Program   PROSAUDE  Health Common Fund  RMNCAH‐N  Reproductive, Maternal, Neonatal, Child and Adolescent Health and  Nutrition  SCD  Systematic Country Diagnostic  SDI  Service Delivery Indicators  SDSGCAS  District Directorates for Health, Gender, Children and Social Action  SDTF  Single‐Donor Trust Fund  SISMA  Sistema de Informação de Saúde para Monitoria e Avaliação ‐ Health  Information System for Monitoring and Evaluation  SMART  Specific, Measurable, Achievable, Relevant and Time‐bound  SWAp  Sector Wide Approach  TA  Technical Assistance  UGB  Unidades Gestoras Beneficiarias ‐ Budget Beneficiary Management Units   UGE  Unidades Gestoras Executoras ‐ Budget Execution Management Units  UHC  Universal Health Coverage   UFSA  Unidade Funcional de Supervisão das Aquisições ‐ Functional Unit for    Procurement Supervision   2 The World Bank Primary Health Care Strengtheing Program (P163541) BASIC INFORMATION             Is this a regionally tagged project?  Country (ies)  Lending Instrument  No  Mozambique  Program‐for‐Results Financing  Is this a PforR with an IPF      component?  [ ] Yes      [X  ] No        [  ]  Situations of Urgent Need or Assistance/or Capacity Constraints  [  ]  Financial Intermediaries  [  ]  Series of Projects    Approval Date  Closing Date      12‐20‐2017  12‐31‐2022  Bank/IFC Collaboration     Joint Level    No    Program Development Objective(s)     The Program Development Objective (PDO) is to improve the utilization and quality of reproductive,  maternal, child, and adolescent health and nutrition services, particularly in underserved areas.    Organizations         Borrower:   The Republic of Mozambique    Implementing Agency:  Ministry of Health (MISAU)      PROGRAM FINANCING DATA (IN USD MILLION)            [ X ]  [    ] IBRD  [    ] IDA Credit  [  X ] IDA Grant  [  X  ] Trust  [    ]  Counterpart      Funds  Parallel  Funding  [    ] Crisis Response  [    ] Crisis Response  Financing  Window  Window      [    ] Regional Projects  [    ] Regional Projects  Window  Window  3 The World Bank Primary Health Care Strengtheing Program (P163541) Government  Total Program Cost:  Total Financing:  Financing Gap:  program  Cost:  963.00  1142   1142     0.00      Of Which Bank    Financing (IBRD/IDA):    80.00  Financing (in USD Million)  Financing Source  Amount    Borrower  963.00    PROSAUDE (Health Common Fund)  16.00    International Development Association (IDA) Grant   80.00    Global Financing Facility (GFF)  25.00    Embassy of the Kingdom of the Netherlands  35.50    United States Agency for International Development (USAID)  22.50    Total  1142.00    Expected Disbursements (in USD Million)     Fiscal Year    2018  2019  2020  2021  2022  Annual  26.2  20.0  15.5  15.0  3.3  Cumulative  26.2  46.2  61.7  76.7  80.0    INSTITUTIONAL DATA       Practice Area (Lead)  Health, Nutrition and Population Global Practice   4 The World Bank Primary Health Care Strengtheing Program (P163541) Contributing Practice Areas  Governance Global Practice Climate Change and Disaster Screening    Private Capital Mobilized    Gender Tag    Does the program plan to undertake any of the following?    a. Analysis to identify Project‐relevant gaps between males and females, especially in light of country gaps  identified through SCD and CPF YES      b. Specific action(s) to address the gender gaps identified in (a) and/or to improve women or men's  empowerment  YES      c. Include Indicators in results framework to monitor outcomes from actions identified in (b) YES      SYSTEMATIC OPERATIONS RISK‐ RATING TOOL (SORT)       Risk Category  Rating  1. Political and Governance  Substantial  2. Macroeconomic  Substantial  3. Sector Strategies and Policies  Moderate  4. Technical Design of Project or Program  Moderate  5. Institutional Capacity for Implementation and Sustainability  Substantial  6. Fiduciary  Substantial  7. Environment and Social  Substantial  8. Stakeholders  Substantial  9. Other    10. Overall  Substantial    COMPLIANCE       Policy  Does the program depart from the CPF in content or in other significant respects?  [  ] Yes      [X ] No  5 The World Bank Primary Health Care Strengtheing Program (P163541)   Does the program require any waivers of Bank policies?   [  ] Yes      [ X] No    Have these been approved by Bank management?   [ ] Yes      [  ] No    Is approval for any policy waiver sought from the Board?  [  ] Yes      [X ] No     Legal Covenants  (i) The Recipient shall maintain a program management unit within Directorate of Planning and  Cooperation (DPC) to provide administrative and logistical support to the Program.  The Recipient  shall appoint not later than ninety (90) days after the Effective Date, and thereafter maintain, at all  times during the implementation of the Program, the following specialists to strengthen the  management capacity of the program management unit: (i) a Program manager, (ii) a senior  procurement specialist, (iii) a financial management specialist, (iv) two (2) procurement assistants; (v two (2) financial management assistants, and (vi) an administrative assistant (Schedule 2, Section I.C  (b)).  (ii) The Recipient shall prepare, in form and substance satisfactory to the Association no later than three (3) months after the Effective Date, an operations manual (Schedule 2, Section I.D).          Conditions  (i) The Additional Condition of Effectiveness consists of the following, namely the GFF Grant Agreement has been  executed and delivered and all conditions precedent to its effectiveness have been fulfilled (Section 5.01).   (ii) No withdrawal shall be made: (a) for purposes of Section 2.03 of the General Conditions, for DLRs achieved  prior to the Signature Date; and (b) for any DLR, until and unless the Recipient has furnished evidence  satisfactory to the Association that said DLR has been achieved and verified, all in accordance with the  Verification Protocol (Schedule 2, Section IV.B.1).           6 The World Bank Primary Health Care Strengtheing Program (P163541)   TEAM       Bank Staff  Name  Role  Specialization  Unit  Humberto Albino Cossa  Team Leader(ADM Responsible)  Senior Health Specialist  GHN01  Furqan Ahmad Saleem  Team Leader  Lead Public Sector Specialist  GGO18  Procurement Specialist(ADM Amos Martinho Malate  Procurement Specialist  GGO07  Responsible)  Elvis Teodoro Bernado Langa  Team Member  Senior Operations Officer  AFCS2  Carolyn J. Shelton Team Member Senior Operations Officer GHN04 Courtney Price Ivins Team Member Consultant GHN01 Miguel Angel San Joaquin Team Member Senior Health Economist GHNGF Polo Angela Lopes Delfino Counsel Senior Counsel LEGAM Mirja Channa Sjoblom Team Member Senior Economist GHNGF Shomikho Raha Team Member Senior Public Sector Specialist GGO13 Dionísio Nombora Team Member Public Sector Specialist GG013 Paulo Jorge Temba Sithoe Safeguards Specialist Environmental Specialist GEN01 Senior Social Development Maria da Cunha Safeguards Specialist GSU07 Specialist Eden Dava Team Member Social Development Specialist GEN01 Alfredo Zunguze Team Member Environmental Specialist GEN01 Salma Chande Team Member Program Assistant AFCS2 Ziauddin Hyder Team Member Senior Nutrition Specialist GHN01 Brendan Michael Hayes Team Member Health Specialist GHNGF Senior Finance Officer Jose Janeiro Finance Officer WFALA Sally Torbert Team Member Consultant GGO13 Sandra Martins Team Member Africa Early Years Fellow GED07 Julie Ruel Bergeron Nutrition Specialist Team Member GHNGF 7 The World Bank Primary Health Care Strengthening Program (P163541)    MOZAMBIQUE  PRIMARY HEALTH CARE STRENGTHENING PROGRAM   TABLE OF CONTENTS    I.  SECTORAL CONTEXT ......................................................................................................... 9  A.  Country and Sector Context ............................................................................................. 9  B.  Relationship to the CAS/CPF and Rationale for Use of Instrument ............................... 12  II.  PROGRAM DESCRIPTION ................................................................................................ 13  C.   Government program ................................................................................................... 13  D.  PforR Program Scope ..................................................................................................... 15  E.  The Role of Development Partners ................................................................................ 19  F.  Program Development Objective(s) (PDO) and PDO Level Results Indicators .............. 21  G.    Disbursement Linked Indicators and Verification Protocols .......................................... 21  III.  PROGRAM IMPLEMENTATION ........................................................................................ 25  A.  Institutional and Implementation Arrangements .......................................................... 25  B.  Results Monitoring and Evaluation ................................................................................ 30  C.  Disbursement and Funds Flow Arrangements ............................................................... 30  D.  Capacity Building ............................................................................................................ 31  IV.  ASSESSMENT SUMMARY ................................................................................................ 31  A.  Technical (including program economic evaluation) ..................................................... 31  B.  Fiduciary ......................................................................................................................... 34  C.  Environmental and Social ............................................................................................... 35  D.  Risk Assessment ............................................................................................................. 37  ANNEX 1. RESULTS FRAMEWORK MATRIX ............................................................................. 39  ANNEX 2: DISBURSEMENT LINKED INDICATORS, DISBURSEMENT ARRANGEMENTS .............. 43  ..................................................................... 52  ANNEX 3:  DLI VERIFICATION PROTOCOL TABLE  ANNEX 4. PROGRAM ACTION PLAN ....................................................................................... 58  ANNEX 5. PRIMARY HEALTH CARE PERFORMANCE SCORECARD: MOZAMBIQUE ................... 63  8 The World Bank Primary Health Care Strengthening Program (P163541) I. Sectoral Context       A. Country and Sector Context    1. Mozambique  has  achieved  significant  improvements  in  both  economic  and  social  indicators since the end of the civil war in 1992, but challenges remain.  From 1993 to 2013,  under‐five  mortality  more  than  halved,  and  the  maternal  mortality  ratio  (MMR)  declined  by  nearly a third.  With economic recovery, from 2002‐2014, Gross Domestic Product (GDP) growth  averaged 7 percent and the nation enjoyed macroeconomic stability. Nonetheless, this growth  was not paralleled by expected poverty reduction, especially in rural areas and low‐income urban  areas. In 2016, Mozambique still ranked 181st out of 188 countries in the Human Development  Index.  Average life expectancy at birth is just 55 years, and the adult literacy rate is 59 percent  (2015).     2. Prevailing fiscal pressures in Mozambique are likely to continue in the short to medium  term, putting advancements in social indicators at risk.  In 2016, low global commodity prices,  climate related events (droughts and floods), and the revelation of previously undisclosed debts  caused significant deterioration of the country’s economy. GDP growth is expected to decrease  to an estimated 3.4 percent in 2017.  Looking four to five years ahead, planned investments in  natural  resource  extraction  are  expected  to  yield  increased  public  revenues.  However,  these  capital‐intensive megaprojects could further accentuate Mozambique’s pattern of non‐inclusive  growth.  Rapid  population  growth  (2.5  percent)  is  higher  than  most  countries  in  the  region,  straining  already  weak  public  service  delivery  systems.  This  context  reinforces  limitations  to  human capital formation, exacerbated by gender and other socio‐economic inequalities.     3. Over  the  past  two  decades,  Mozambique  has  achieved  mixed  progress  in  improving  health outcomes and expenditure efficiency. Advancements have resulted in improvements in  access to health facilities and community‐based interventions, as well as increased demand for  care,  and  improvements  in  other  health  determinants.  However,  results  have  been  uneven,  particularly for those in rural areas and the poorest quintiles, and for women and children.  This  intersection  of  gender  and  poverty  further  reinforces  health  system  inequalities.  Sixty‐two  percent  of  deaths  in  2015  were  associated  with  communicable,  maternal,  neo‐natal  and  nutritional diseases.1 Related health outcome indicators that compare poorly in the region and  show minimal signs of improvement include: the percentage of women whose needs for modern  contraceptives are met; neo‐natal death rates; the percentage of births with skilled attendants;  and stunting prevalence. Malaria still contributes to 35 percent of child mortality, and lack of  access  to  clean  water  and  sanitation  is  widespread.  Mozambique’s  level  of  per  capita  health  expenditure  also  lags  behind  sub‐regional  and  regional  averages.  Country  comparisons  in  the  Health Public Expenditure Review (HPER 2015) highlight that Mozambique could achieve more  with its current spending. In the context of fiscal pressures, increasing efficiency and protecting  pro‐poor spending for human development are critical.     1  Thirty‐one percent were associated with non‐communicable diseases and seven percent with injuries.  9 The World Bank Primary Health Care Strengthening Program (P163541) 4. Targeted  interventions  to  accelerate  the  demographic  transition,  together  with  investments in early childhood development, can bring significant  returns for Mozambique.  Estimates show that a reduction of one child in Mozambique’s fertility rate (5.3 in 2016) by 2050  can lead to a 31 percent increase in real GDP per capita and a 3.3 percentage point decrease in  poverty headcount rates.2 In addition to increasing dependency ratios, the country’s high fertility  rate is associated with poor pregnancy outcomes. High and increasing rates of adolescent fertility  are  correlated  with  increased  risk  of  maternal  death  and  other  lasting  complications  such  as  fistulae. High levels of stunting have remained unchanged over the last 2‐3 decades, affecting on  average 43 percent of children under five, with higher concentrations in the northern and central  regions. Mozambique’s stunting rate remains at one of the highest levels in the world, and is the  ninth highest in Africa. Stunting’s costs include poorer education outcomes, lower productivity  and  incomes,  and  higher  health  care  expenses.  This  context  has  oriented  the  Government’s  strategic  emphasis  on  improving  primary  health  care,  with  a  strong  focus  on  Reproductive,  Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health and Nutrition (RMNCAH‐N) services.     5. Quality  of  and  demand  for  care  remain  a  challenge  at  the  primary  level.  A  recent  assessment  of  the  performance  of  the  primary  health  care  (PHC)  system  in  Mozambique,3  indicated that despite recent improvements in health outcomes, the country is not yet on track  to  reach  the  health  Sustainable  Development  Goals.  Provider  competencies  are  weak,  and  adherence to clinical guidelines is low. High levels of dropout for child immunization (e.g. DPT3)  show little continuity in care delivery over time. Demand for care is negatively affected by both  low perceptions of quality and difficulties in access. Although efforts have been made to expand  coverage and continuity through community health workers (Agentes Polivalentes Elementares ‐  APEs),  effective  mechanisms  to  finance,  train,  monitor,  and  functionally  integrate  them  with  health facilities are still lacking.      6. Critical health systems improvements are required to improve primary care and health  outcomes. Mozambique’s health system’s challenges include low health worker density (linked  to insufficient per capita health expenditure) and absenteeism (estimated at 23.4 percent). This  is  exacerbated  by  inadequate  provider  capacities,  low  motivation/effort/accountability  for  results,4  and  a  top‐heavy  workforce  composition  inefficiently  skewed  towards  more  administrative (non‐medical) staff. Only a dismal 34 percent of facilities meet basic infrastructure  requirements, and only 43 percent have priority drugs in stock and not expired.5 While hospitals  perform better than health centers overall, about 40 percent of maternal deaths occur in district  hospitals, pointing to the critical need to strengthen the first line of referral for core emergency  2  Gragnolati and Cossa, 2016  3  The assessment was conducted by the Primary Health Care Performance Initiative (PHCPI), a partnership  between the World Bank Group, the World Health Organization and Bill and Melinda Gates. Main findings of the  assessment in Mozambique are presented in Annex 4.   4  In a 2015 study, only 58.3 percent of health care providers correctly diagnosed five selected tracer cases; 37.4  percent adhered to clinical guidelines; and 29.9 percent followed the protocol for management of maternal and  neonatal complications (Service Delivery Indicators – SDI 2015)   5  SDI 2015  10 The World Bank Primary Health Care Strengthening Program (P163541) obstetric  and  newborn  services.  Addressing  cumbersome  budget  systems,  and  inequitable,  inefficient distribution of resources (overburdening and under‐resourcing lower tier facilities) can  also improve the value‐for‐money of financing to the sector.    7. In  addition  to  strengthening  effectiveness  and  alignment  of  external  funding,  it  is  imperative  to  mobilize  internal  resources  to  sustainably  finance  the  health  sector.  Mozambique’s per capita health expenditure is low compared to the regional average (US$79  per capita in 2015, as compared to the Sub‐Saharan African average of US$200, and the Southern  African  Development  Community  average  of  US$428).  As  recently  as  2013,  external  sources  financed 71 percent of total health spending, much of which was channeled outside the national  planning, budget, and treasury single account (TSA) systems to disease‐specific programs (mainly  for HIV/AIDS). In 2003, the Ministry of Health (MISAU) and Health Partners (HPs) established the  common fund, PROSAUDE, taking a Sector Wide Approach (SWAp). Notwithstanding its gains for  enabling more flexible responses to arising needs and recurrent costs, challenges with fiduciary  oversight, and with linking spending to results, pushed many HPs away from PROSAUDE towards  parallel financing, particularly after Mozambique’s debt crisis in 2016/17. Starting in 2014, the  proportion  of  external  financing  for  health  began  to  decrease,  compensated  by  increasing  internal resources. While the share of domestic health financing remained relatively constant in  2015‐16, it has been jeopardized by Mozambique’s growing debt service. The maintenance of  domestic expenditures for health must be incentivized to sustain financing for the sector, and to  avoid putting undue burden on households.  To reach Universal Health Coverage (UHC) in the  longer term, this will require strategies such as increasing allocation of general revenue sources,  earmarked taxes, equitably applied user fees, etc.     8. The Government’s five‐year Investment Case (the ‘program’) for enhanced delivery of  RMNCAH‐N services aims to address these challenges by channeling financing to high impact  investments.  While  focusing  on  RMNCAH‐N,  the  Investment  Case6  (IC)  defines  priorities  for  strengthening the National Health Service (NHS). The IC focuses on coverage, quality, and access  to essential primary health care services (delivered through APEs/mobile teams, health centers,  and first line referral hospitals), as well as systems strengthening interventions such as improving  data collection and monitoring through Civil Registration and Vital Statistics (CRVS).7  The IC also  promotes  increases  in  the  volume,  efficiency,  and  equity  of  domestic  and  external  health  financing. It addresses demand‐side constraints as well as gender norms (e.g. family practices,  cultural  norms,  and  related  inequalities)  through  a  multi‐sectoral  approach,  emphasizing  community‐based engagement and interventions.     6  The Investment Case was initiated in 2016 with the aim of prioritizing the national health strategic plan, when  Mozambique began to benefit from the Global Financing Facility for every woman and every child.   7  As a complement to the IC, the Government, with support from various development partners, has also led the  development of a health financing strategy that focuses in detail on how to improve the health financing system  with the intention to increase the volume and efficiency of health financing.   11 The World Bank Primary Health Care Strengthening Program (P163541) B. Relationship to the Country Partnership Framework (CPF) and Rationale for Use of Instrument   9. The  proposed  operation  to  support  the  implementation  of  the  Government’s  IC  is  aligned with the World Bank’s Country Partnership Framework (CPF) for Mozambique for FY17‐ 21, specifically, the CPF’s objective 5 for "Improving Health Service Delivery," within Pillar 2 of  “Investing in Human Capital”. The CPF highlights the critical need to focus on early childhood  development, accelerate the demographic transition, and mainstream governance to improve  service  delivery.  As  reflected  in  the  CPF,  the  Bank  has  a  well‐recognized  value‐added  in  supporting  the  strengthening  of  health  systems,  including  through  broad  international  experience in health financing and a robust Health, Nutrition, and Population (HNP) portfolio in  Mozambique. Opportunities for reforms and results are augmented by both the context of tight  fiscal pressures, and the resources available through the Global Financing Facility (GFF), a multi‐ stakeholder  partnership  housed  at  the  World  Bank  supporting  country‐led  efforts  to  improve  RMNCAH‐N  through  smart,  scaled  and  sustainable  financing.  This  partnership  has  also  strengthened the World Bank’s accumulated knowledge and experience in advancing the early  years agenda.    10. The Program‐for‐Results (PforR) is the most suitable World Bank instrument to advance  key systems reforms and build institutional capacity. The proposed PforR draws from recent  experience  with  results‐based  financing  in  Mozambique.  In  particular,  the  ongoing  Public  Financial  Management  for  Results  Program  (P124615)  has  effectively  contributed  to  strengthening the medicines supply chain. Its design includes components of central coaching  and  provincial  change  management  facilitation,  capacity  development  (including  on  results‐ based financing), and the introduction of subnational performance‐based allocation schemes for  medicines warehouses. Additionally, the proposed Primary Health Care Strengthening Program  will  draw  from  14  years  of  implementation  experience  through  the  ongoing  Education  Sector  Support Fund, known as FASE, through which the World Bank has channeled financing through  disbursement‐linked  indicators  (DLIs),  while  providing  fiduciary  oversight  and  coordination  support for a wide range of other partners.     11. Building  on  these  experiences,  the  observed  advantages  of  the  PforR  instrument  include:  (i)  support  for  building  accountability  chains  at  all  levels  to  develop  both  provider  capacities  and  executive  results  management;  (ii)  flexibility  of  DLIs  to  advance  reforms  at  different levels of the causal chain (from policy, to procedures and implementation); (iii) capacity  of DLIs to promote equity and performance through budget planning and execution, including  through  performance‐based  institutional  incentives;  (iv)  DLIs’  promotion  of  a  focus  shift  from  rule  to  results‐based  management,  stimulating  executive  innovation  and  motivation  to  supersede structural and procedural deficiencies and  promote institutional and multi‐sectoral  collaboration (critical for areas like nutrition and family planning, and for strengthening domestic  sector financing and Public Financial Management (PFM) systems); and (v) the establishment of  a co‐financing platform for multiple partners that creates clearer linkages between financing and  results, which can help improve spending efficiency to achieve  health outcomes as well as to  restore HP’s confidence and financing to the sector. As opposed to Investment Project Financing,  12 The World Bank Primary Health Care Strengthening Program (P163541) the  PforR  also  enables  the  use  of  country  systems  (e.g.  for  financial  management  and  procurement), which include relatively robust regulations, but require critical reinforcement to  enhance systematic application.     II. PROGRAM DESCRIPTION  C.  Government program  Box  1:  Addressing  Key  Bottlenecks  in  Mozambique’s  Primary  Health Care System   12. The  IC’s  costed  implementation  The IC provides a comprehensive and technically sound roadmap  strategy  (2017  to  2022)  provides  a  to  improve  RMNCAH‐N  by  identifying  the  most  critical  health  robust  guiding  framework  and  system  bottlenecks  and  proposing  evidence‐based  interventions  prioritizes  high‐impact  interventions.  to overcome them. The Program will support these interventions,  including:  The  IC  was  developed  through  an    inclusive process led by the Government  Service  availability  and  readiness:  IC  interventions  will  improve  the availability of emergency obstetric and neonatal care, essential  that  included  consultations  with  RMNCAH‐N  medicines/supplies,  and  facility  access  to  water  and  historically  under‐served  groups  like  electricity.  The  IC  also  orients  multi‐sectoral  engagement  for  adolescent girls. This process determined  Sexual  and  Reproductive  Health  (SRH)  services,  in  particular,  through secondary schools to reach adolescents.  key priorities of the Government’s Health    Sector Strategic Plan (PESS) (2014‐2019),  Health Human Resources (HRH):  IC interventions will help retain  and  increase  the  number  of  health  professionals  at  the  primary  which  orients  all  interventions  in  the  level  to  overcome  critical  shortages  (e.g.  through  leave  sector,  and  is  guided  by  the  management,  career  progression,  and  learning,  especially  for  Government’s  Five‐Year  Program  (PQG)  remote  postings).  Through  a  country‐wide  platform  for  and  Poverty  Reduction  Plan.  The  IC  community‐based service delivery, there is a national plan to train  and assign APEs to provide RMNCAH‐N services.  acknowledges  that  improving    RMNCAH‐N will require catalytic changes  Quality  of  care:  There  will  be  systematic  efforts  to  monitor  and  improve  quality  of  care  at  different  levels.  Service  Delivery  and reforms in both the organization and  Indicators  (SDIs)  will  be  collected  to  gauge  national  progress.  operation of the NHS to advance the UHC  Quality  of  care  will  be  assessed  at  health  centers  and  district  agenda,  and  in  the  financing  and  hospitals  using  a  balanced  scorecard  (BSC)  to  hold  facilities  coordination  mechanisms  between  accountable for results, incentivized through performance‐based  payments.  Community  consultations  will  be  part  of  the  BSC  in  MISAU and its partners.  health  centers  to  better  understand  and  respond  to  users’    perspectives and concerns.        13. To  operationalize  this  approach,    Health financing and PFM: Actions will protect and increase the  the  IC  seeks  to:  (i)  define  priorities  to  currently  low  share  of  health  in  domestic  spending.  To  address  optimize  allocation  of  additional  inequitable  resource  allocation,  the  government  will  increase  resources to achieve better RMNCAH‐N  health funding for lagging and under‐resourced districts. A series  of  reforms  will  strengthen  fiduciary  oversight  and  fiscal  results;  and  (ii)  contribute  to  decentralization to facilitate service delivery.  strengthening  resource  management    Information  for  decision‐making  and  accountability:  The  IC  will  capabilities and the provision of quality  improve  birth  and  death  data  in  the  health  information  system  care by the NHS. Drawing from a robust  (DHIS2‐SISMA) and strengthen the interface with CRVS, critical to  evidence  base,  the  IC  identifies  generate routine data for decision making and to guarantee rights.     bottlenecks  hampering  progress  in  Change Management Support  for the above will include a robust  RMNCAH‐N  in  terms  of  both  health  capacity  development  program  for  frontline  workers  and  systems  and  supply  and  demand  for  managers,  with  quality  TA  and  coaches  to  support  incremental  changes.  services,  and  proposes  actions  to  13 The World Bank Primary Health Care Strengthening Program (P163541) overcome these bottlenecks. Implementation of the IC will require engaging a broad range of  stakeholders  (e.g.  the  Ministries  of  Economy  and  Finance,  Education,  and  Justice,  local  government bodies, other health and statistics units of Government, civil society organizations,  and the private sector). The IC also categorized Mozambique’s 142 districts across 11 provinces  according  to:  (i)  needs  (including  scarcity  of  resources,  and  low  coverage  of  services);  and  (ii)  potential for results (including population and existing capacity to produce services). Accordingly,  the IC identifies 42 lagging districts in 10 provinces (with 2,642,759 people, approximately 10  percent  of  the  population),  characterized  by  lower  population  density,  fewer  resources,  and  lower production of services. An initial costing of the IC has been completed, and further support  will be provided to enhance its details and align it with current Government budget processes.     14. On  the  demand  side,  the  IC  highlights  issues  concerning  family  practices  and  cultural  norms that reinforce gender inequality and require a multi‐sectoral approach, identifying diverse  channels to promote behavioral change communication among target groups over the medium  to  long  term.  This  includes,  for  example,  targeting  factors  that  contribute  to  critical  delays  in  women seeking and accessing maternal care, behaviors and inequalities that result in high and  increasing  fertility  rates  and  early  pregnancy  among  girls  aged  15‐19  (up  to  65%  in  some  provinces), and limitations in access to knowledge on adequate feeding practices and preventive  care. To tackle these factors, the IC prioritizes community‐based interventions to address both  practical needs and strategic interests of vulnerable groups, considering inequalities of gender,  geography, education, income, and other vectors. APEs are also key to increase the demand for  services by making them more accessible.    15. On the supply side, for sparsely populated districts, the IC prioritizes greater emphasis on  APEs and mobile teams to deliver population‐based services (e.g. nutrition, family planning, and  management  of  common  illnesses)  closer  to  families  and  individuals,  with  an  emphasis  on  reaching  adolescents,  young  girls,  pregnant  women,  mothers  and  their  children.  For  more  densely  populated  districts,  the  IC  prioritizes  increasing  readiness  and  effectiveness  of  care  providers, particularly at Type I health centers8 and district hospitals. This will require improving  the  training  and  deployment  of  balanced  teams  at  district  and  facility  levels,  and  investing  in  diagnostic  support  services  (maternal  and  child  health  nurses,  surgical  capacities,  neonatal  specialists,  laboratories,  blood  banks,  etc.),  as  well  as  more  effective  human  resource  management.  In  addition,  greater  investments  in  infrastructure  will  be  required,  especially  in  underserved areas (i.e. facility rehabilitation, water, energy, and means of transportation and  communication) as a remedy for historic under‐investment. Investments in CRVS to strengthen  and improve the coverage and capturing of vital event registration in both the national health  information system (Demographic Health Information System‐ Sistema de Informação de Saúde  8   Primary  care  health  facilities  are  classified  by  size/complexity  and  location.  In  rural  areas,  these  include  (in  ascending order), Type I and II health centers, followed by first line referral district/rural hospitals. In urban areas,  these include Type A, B, and C health centers, followed by first line referral general hospitals. More complex tertiary  services are offered at provincial and central hospitals.   14 The World Bank Primary Health Care Strengthening Program (P163541) para Monitoria e Avaliação ‐ DHIS2‐SISMA) and CRVS databases will also be critical to improve  health systems responses.       D. PforR Program Scope  16. The Primary Health Care Strengthening Program‐for‐Results (the ‘Program’)  will only  finance the portion of the IC implemented through the sector’s annual Economic and Social  Plan (PES). The PES is the planning and budgeting instrument of the Government of Mozambique  coordinated by the Ministry of Economy and Finance (MEF) and approved by the Parliament. It  provides the political and legal authority to all public sector entities to carry out activities and  spend  public  funds  in  the  pursuit  of  defined  objectives.  The  PES  determines  the  levels  of  investment  and  recurrent  spending  by  different  levels  of  Government  (District,  Province  and  central level) and by sector. Any activity or expenditure in the health sector must be included in  the PES and budget to be considered eliglible for funding by the State Budget (Orçamento do  Estado, OE).     17. The IC comprises two parts: (i) activities that are in the PES– which includes on‐budget  and  on‐treasury  single  account  (TSA)  health  expenditures  financed  by  government‐own  revenues,  and  external  funds  such  as  PROSAUDE;  and  (ii)  vertical  financing  by  HPs.    The  vast  majority of vertical financing is channeled outside of the TSA (i.e. its execution is not managed or  decided by the Government), and a large portion is also channeled off the Government’s budget  (i.e. not recorded in the Financial Management Information System, e‐SISTAFE). By financing the  expenditure program of the IC through the PES planning and budgeting process, Program funds  may be applied for expenditures covering most of the sector’s budget lines nationwide, except  for  select  ineligible  categories,  namely:  (a)  non‐performance  based  salary  top‐ups9;  (b)  large  contracts  that  either  exceed  25  percent  of  the  total  Program  expenditure,  or  exceed  the  Operations Procurement Review Committee thresholds for Substantive fiduciary risk (whichever  is  lower);  (c)  expenditures  on  construction  of  new  Level  Three  and  Four  health  facilities  and  hospitals (as described in Ministerial Diploma 127/2002, of July 31), or health centers that would  be classified as category A or category A+ under Decree 54/2015, of December 31.10 Continued  technical  assistance  (TA)  will  support  greater  alignment  of  the  IC  with  Government  budget  categories  to  facilitate  planning  and  monitoring  of  expenditures,  and  to  induce  progressive  budgetary shifts towards IC priorities through engagement of budget‐holders at various levels.     18. Specific activities to be carried out under the Program will focus on three thematic areas  of the IC: (i) enhancing coverage, access, and quality of primary health care services, including  high‐impact  supply  and  demand‐side  interventions,  with  a  focus  on  underserved  areas;  (ii)  strengthening the health system for improved stewardship, financial sustainability, expenditure  efficiency  and  equity,  and  gender  responsiveness  of  service  delivery,  together  with  improved  9  This does not include mobility benefits that are built into salary payments for personnel in hardship districts.  10  A screening tool to assess land acquisition will be set out in the Program Operations Manual (POM) to enable  this determination.   15 The World Bank Primary Health Care Strengthening Program (P163541) CRVS systems; and  (iii) enabling MISAU to effectively manage the implementation of the IC,  through  TA,  capacity  development,  monitoring  and  evaluation  (M&E),  and  HP  coordination  activities.  The  Program  will  specifically  support  improvements  in  RMNCAH‐N  outcomes,  in  addition  to  systemic  improvements  to  equitable  distribution  of  health  resources  and  accountability to results at all levels (including wider, more coordinated mobilization of APEs, and  improved M&E capacity through CRVS).       Table 1: Program Expenditures and Financing (US$ Millions)11  Program Components/Annual  2018  2019  2020  2021  2022  Total  Expenditures  Enhancing coverage, access, and    179.0   177.1      177.0     177.0       173.0      883.0   quality of primary health care services  Strengthening the health system      47.0         45.0         44.0    44.0         40.0   219.9  Enabling MISAU to effectively manage  7.4  7.6  8.2  8.7          7.0   39.1  the implementation of the IC  Total Costs  233.4  229.7  229.2  229.7      220.0   1,142.0   Government     186.0        187.0        192.0      196.0        202.0      963.0   IDA/GFF  32.2  25  21.5  20  6.3     105.0   Multi‐Donor Trust Fund (Netherlands)  7.2  7.2  7.7  6.7  6.7       35.5   PROSAUDE  5.5  5.5  3  2  0       16.0   Single‐Donor Trust Fund (USAID)  2.5  5  5  5  5       22.5   Total Available Funding  233.4  229.7  229.2  229.7  220.0  1,142.0  11  Government and PROSAUDE commitments are indicative estimates based on the resource mapping of IC and the  medium‐term expenditure framework. While PROSAUDE funds are channeled through a different sub‐account of  the treasury, they are represented here as part of the program to which the PforR is contributing.   16 The World Bank Primary Health Care Strengthening Program (P163541) 19.  Total  cost  of  the  Program  is  Figure 1. The Investment Case 2018‐2022  estimated  at  US$1,142.0  million.  Of  this,  (the 'program') GFF/IDA will contribute  US$105 million and  US$1,037.0  million  will  come  from  Government  and  other  development  partners,  including  those  in  PROSAUDE,  as  shown in Table 1.  Figure 1 depicts financing  for  the  IC  from  two  channels:  (i)  vertical  funds  (channeled  outside  the  TSA,  and  largely not accounted for in e‐SISTAFE); and  (ii)  financing implemented through the PES  The Program,  1,142.00 (the  ‘Program’  to  which  this  operation  will  contribute). The Program  can be co‐financed  by  the  Government,  IDA/GFF,  Multi‐  and  Single‐Donor  Trust  Funds,  PROSAUDE,  and  other  partners  contributing  using  The Program IC Unfinanced Amount Vertical Funds mechanisms  that  are  implemented  through  the  PES.  The  cost  amounts  represent  the  best  estimate derived from the costing of the IC and its resource mapping carried out in 2016. The  existing unfinanced amount is in respect to the ‘program’ (the IC as a whole). As more funding  becomes available, the gap will be narrowed through expansion of geographical scope and the  addition of other priority interventions, especially those related with health systems and vital  statistics.    20. In its interventions to improve quality, the Program will target empirically measurable  dimensions in the structure and process of health care delivery. Several surveys have identified  problems in the technical quality of health services, as well as limitations in communications with  users  (MISAU,  2012,  MISAU‐MCHIP,  2013,  World  Bank,  2013),  contributing  to  suboptimal  RMNCAH‐N services. These quality challenges, from both clinical and user perspectives, reinforce  impediments  in  service  regularity  and  timeliness  of  responses  to  obstetric  and  newborn  complications  and  emergencies.  While  considering  broader  quality  frameworks,  such  as  the  Primary Health Care Performance Initiative (PHCPI) which provides a comprehensive mapping of  quality  aspects  in  service  delivery  (see  Annex  5),  the  Program  will  focus  on  key  empirically  monitorable  dimensions  of  quality  of  care  that  link  structure  and  process  with  outcomes  (Donabedian,  1980,  1986,  1988),  as  highlighted  in  Figure  2.  These  include  overlapping  interventions which focus on improving access and coverage.       17 The World Bank Primary Health Care Strengthening Program (P163541)   Figure 2. Key Quality of Care Interventions  Structure Process Outcomes     Access/ Patient Interaction  Improved    PFM  ‐Health financing (DLI 5 and 6)  - Expansion of Basic and Comprehensive  RMNCAH‐N    ‐TA for better integration of  Emergency Obstetric and Newborn Care  outcomes (reduced  (BEmONC and CEmONC) (DLI 1, 3, 4)  proportion of    planning, budgeting and  adolescent  monitoring  ‐Expansion of community and outreach based    services (DLI 10)  pregnancies;  Human Resources (HR)    ‐HR distribution (DLI 7, 10),  ‐Improved engagement of adolescents and  increase in C‐ access to FP services (DLI 2, 3)  sections delivered in    motivation (DLI 8, 9, 10),  district hospitals  accountability (DLI 9) and  ‐ Better maximization of patient contacts and    efforts (distances, opportunity costs, women’s  without  knowledge (TA and CD)    Infrastructure & Inputs  decision‐making power) (DLI 1, 2, 3, 4, 8, 9),  complications;  including through 4 or more antenatal visits   reduced proportion    ‐Increased access to services  of maternal deaths  for remote areas (DLI 1, 4, 10)  ices (DLI 4, 10)    ‐Increase in Healthy Child consultations   occurring at district  ‐Management of consumables    and stocks (DLI 8, 9)  ‐Expansion of full immunization for children  hospitals after 48    hours of admission;    M&E  improved patient  ‐Increased M&E capacity (DLI  Clinical Quality     ‐ Diagnostic accuracy (DLI 8, 9)  knowledge and  8, 9, 10, 11)    ‐Adherence to clinical protocols (DLI 8,9)  satisfaction).    21. The Program will include robust elements of TA, capacity development, coordination,   and monitoring to support enhanced service delivery. The implementation approach will seek  to  strengthen  alignment  of  tracking  and  monitoring  instruments,  as  well  as  institutional  collaboration  to  address  multi‐sectoral  challenges,  and  improve  coordination  with  vertical  programs.  As  highlighted  in  the  IC,  achievement  of  results  will  also  require  the  alignment  of  incentives and capacities at central, provincial, district, and facility levels (including the design of  institutional  performance‐based  allocations),  and  improved  integration  of  community‐based  outreach  and  expanded  population  and  facility‐based  service  delivery  modalities.  Strong  Government  commitment  and  TA  will  also  be  required  to  strengthen  PFM  capacities.  In  particular, this includes capacities to better align annual, bottom‐up planning and budgeting with  the  investment  case,  to  strengthen  fiduciary  controls  and  timely  funds  flow  to  decentralized  budget units (provinces, districts, and heatlh facilities). More robust PFM capacity also requires  enabling more timely, granular expenditure monitoring of progressive, prioritized shifts.    22. These aspects will be supported through both recipient and World Bank‐executed TA,  and through coordination with other partner support. To ensure an optimal alignment with the  TA provided by PROSAUDE partners, the mapping of TA demanded by the government for the IC  will be discussed within an inclusive dialogue framework. Such activities will build on the Bank’s  ongoing  analytical  portfolio,  including  work  on  hospital  scorecards,  social  audits  in  health  facilities, functional integration of APEs in the health system, human resource management, and  improving the responsiveness of health service delivery to intersectional inequality. This includes  analysis on gender dimensions of equality, equitable health resource allocation, user fees, and  18 The World Bank Primary Health Care Strengthening Program (P163541) other support to the Government’s Health Financing Strategy. A Program Preparation Advance  (PPA)  of  US$1.2  million  has  also  been  prepared  to  engage  significant  TA  to  ensure  implementation preparedness when the Program becomes effective.12      23. Gender will be a cross‐cutting consideration of the Program, in terms of analysis, target  groups, and specific interventions to address social norms and inequalities. The IC provides an  opportunity to align existing and planned government and HP interventions to improve gender  equality. This will be guided by MISAU’s new Strategy for the Inclusion of Gender in the Health  Sector,  and  through  collaboration  with  the  Ministry  of  Gender,  Children  and  Social  Action  (MGCSA),  the  Ministry  of  Education  and  Human  Development  (MINEDH),  and  HP’s  providing  complementary support. The Program will also draw from prioritized interventions highlighted  in  the  IC  and  in  a  complementary  gender  analysis  to  address  the  socioeconomic  and  gender  inequalities. For example, addressing social determinants of maternal and child health (MCH) will  be critical for reducing adolescent pregnancy and child marriage, promoting healthier practices  for sexual and reproductive health and nutrition, and encouraging health service access and use.  Results of these interventions will be captured in the Program results framework (Annex 1), and  bolstered  through  sector  partnerships  with  non‐governmental  organizations  (NGOs)  and  community  organizations,  schools,  and  private  health  service  providers,  as  well  as  local  and  opinion leaders.    E. The Role of Development Partners  24. HPs,  under  the  leadership  of  MISAU,  have  supported  the  preparation  of  a  joint  Disbursement Linked Indicators (DLIs) matrix to operationalize the IC.  HPs are committed to  align  their  financing  and  support  around  IC  priorities.  The  Program’s  DLI  matrix  provides  a  platform  to  support  this  alignment.  Using  existing  coordination  structures,  task  forces  were  established  around  key  thematic  areas,  led  by  a  government  chair  and  an  HP  vice‐chair  to  produce  technical  notes  for  each  DLI.  The  detailed  technical  notes  document  the  indicator  definitions, proposed activities to reach the DLIs, baselines and targets, implementation and data  collection  responsibilities,  validation  protocols,  underlying  performance‐based  allocations  to  select institutions, and other supporting interventions required for results achievement. These  notes are currently undergoing a  broader consultative process including governmental and non‐ governmental  stakeholders  at  different  levels.  This  collaboration  has  helped  ensure  that  the  Program has buy‐in from a broad coalition of stakeholders, reflects and reinforces IC priorities,  harmonizes  external  financing,    and  reduces  transactions  costs  of  development  assistance,  thereby increasing aid effectiveness.    25. In terms of funds flow, the World  Bank and the GFF aimed to develop a mechanism  through  this  Program  to  maximize  the  volume  of  resources  aligned  with  the  IC  channeled  through  government  systems.  Rounds  of  consultations  were  held  with  HP  and  government  regarding funds flow. In a context where some partners, with large programs in the sector, were  not  prepared  to  join  or  restore  commitments  to  PROSAUDE,  the  PforR  provides  an  aligned  12  Financing will be reduced by the amount of the PPA upon effectiveness of the operation.  19 The World Bank Primary Health Care Strengthening Program (P163541) alternative, establishing a new sub‐account of the Treasury to enable HP co‐financing of the IC  through a: (i)  Multi‐Donor Trust Fund (MDTF) and/or (ii) Single‐Donor Trust Fund (SDTF). These  options  will  remain  open  to  enable  HPs  to  join  at  any  point  during  the  Program’s  lifespan.  Fiduciary oversight of the Program will apply to the entire PES. To the extent that the Program  contributes to increase fiduciary capacity and management for results, it can be merged with  PROSAUDE in the future.     26. Preliminary commitments have been made by HPs to cofinance the PforR. This includes  expressed commitment by the Embassy of the Kingdom of the Netherlands and the United States  Agency  for  International  Development  (USAID)  to  channel  funds  through  an  MDTF  and  SDTF  respectively. The Canadian Department of Foreign Affairs, Trade and Development (DFATD) has  also  expressed  interest  in  co‐financing  the  MDTF.  Other  partners  have  designed  programs  to  provide parallel support to the IC, e.g. the UK Department for International Development (DFID)  is now supporting the implementation of part of the IC through UN agencies (in addition to their  contribution through the GFF global trust fund).13     27. PHCPI and non‐governmental organizations (NGOs) will also support IC implementation  for improved quality and monitoring of services.  TA from PHCPI will support the updating of its  systematic assessment of PHC performance  every two years (see Annex 5), with results made  publicly available. PHCPI’s support will also be targeted to help MISAU strengthen pathways to  improve PHC performance, including TA for the development of a balanced scorecard at facility  level.  Both  national  and  international  NGOs  have  also  commited  to  taking  active  roles  in  implementing the IC, particularly in monitoring at local levels.     28. The Program will continue to use existing dialogue and partner coordination structures  throughout implementation. The main dialogue structure will be based on the existing Health  Compact14,  including  all  HP  signatories,  and  applying  its  codes  of  conduct.  This  will  include  continuing to work with one focal partner as a key channel for harmonized communication, and  participation in the existing working groups in the SWAp arrangement. Using these mechanisms,  regular  meetings  will  be  held  to  track  progress  on  results  indicators  and  implementation  of  interventions of the Program and the broader IC. Going forward, these mechanisms will be critical  to  strengthen  coordination  and  maximize  synergies  in  support  of  the  IC,  especially  with  the  13  DFID’s investment will finance health worker training, mainly for maternal and child health nurses, which is a  critical input to improve coverage and quality of RMNCAH‐N services. DFID will also support the acquisition of  equipment for health facilities and other commodities to improve health facilities’ performance.  14  The main objective of the Health Compact promoted under the International Health Partnership (IHP) sponsored  by the UK government in several countries, was to establish rules and a code of conduct to further improve  external aid. In Mozambique, in the context of a well‐advanced Sector Wide approach, health partner signatories  of the Compact agreed to abide to: (i) One Plan and one single country validation process; (ii) One single results  framework and monitoring process; (iii) One Budget; (iv) Scaled Financing; and (v) One single fiduciary framework.  The compact was signed on September 16, 2008 by most PROSAUDE partners, GAVi, and Global Fund. The World  Bank also signed after making specific statements on certain clauses.  20 The World Bank Primary Health Care Strengthening Program (P163541) remaining partners’ financing the sector through PROSAUDE15 and vertically (outside of country  systems). The main difference between the PROSAUDE common fund and the Primary Health  Care Strengthening PforR is that PROSAUDE provides sector budget support to the entire PES,  while the PforR will finance, through DLIs, the majority of the PES that is directed to implement  the IC. The majority of PROSAUDE and PforR expenditure categories will be complementary, and  fiduciary and dialogue mechanisms will be aligned. The Program will also work through the Health  Partners’ Group (HPG) to strengthen engagement with NGOs supporting IC implementation.   F. Program Development Objective(s) (PDO) and PDO Level Results Indicators   29. The Program Development Objective (PDO) is to improve the utilization and quality of  reproductive,  maternal,  child  and  adolescent  health  and  nutrition  services,  particularly  in  underserved areas.     The PDO level results indicators are as follows:    Percentage of institutional deliveries in 42 lagging districts as defined in the IC   Couple Years of Protection (CYPs)    Percentage  of  children  between  0‐24  months  of  age  receiving  the  Nutrition  Intervention  Package  in  the  6  Provinces  with  the  highest  prevalence  of  chronic  malnutrition  (Cabo  Delgado, Manica, Nampula, Niassa, Tete and Zambézia)   Adherence to clinical diagnostic guidelines for five tracer conditions at health centers and  district hospitals    Adherence to clinical treatment guidelines for maternal and neonatal complications at health  centers and district hospitals       G. Disbursement Linked Indicators and Verification Protocols  30. The proposed PforR operation will disburse based on achievement of pre‐agreed targets  for a set of 11 DLIs established jointly with MISAU and HPs (see Table 2 below). The cross‐cutting  themes  of  the  DLI  design  focus  on  underserved  populations,  institutional  performance,  and  improving  quality  of  services.  Certain  DLIs  also  prioritize  select  geographic  areas  according  to  outcome  indicators  and  analyses  done  through  the  IC  of  underserved  areas.16  To  ensure  predictable  financing  for  enhanced  service  delivery  and  essential  TA/capacity  development,  many DLI disbursements will be scalable based on the extent of target achievement. The detailed  DLI matrix is provided in Annex 2. Figure 3 illustrates how the Program’s focus areas and financing  will  contribute  to  the  broader  theory  of  change  of  the  Investment  Case,  advancing  the  achievement of its intended outcomes and impacts.   15   The  PROSAUDE  common  fund  is  used  by  several  partners  to  provide  general  health  sector  support  through  Government  systems.  It  is  currently  being  used  by  the  Governments  of  Switzerland,  Ireland,  Spain,  Italy,  and  Flanders, as well as the UN Population Fund (UNFPA) and the UN Children's Fund (UNICEF). While the MDTF through  which the PforR financing will be channeled entails a separate sub‐account of the treasury and distinct arrangements  (i.e. disbursement through DLIs and additional fiduciary requirements), both funds will be implemented through the  PES providing support to the IC, and their dialogue structures will be aligned.   16  Calculations of "classifications" were determined using a sum of ratios (in relation to the national average) of a  series of indicators representing each weighted criteria).     21 The World Bank Primary Health Care Strengthening Program (P163541) Figure 3: Program Theory of Change Key Investment Case interventions  Output and  Key sector  Investment  incentivized, mandated or  outcome  challenges  Case impact  monitored by the Program  results  Inadequate  ‐ Improve availability of basic and  Improve  service  comprehensive emergency obstetric  utilization of  availability and  and neonatal care (IR)  RMNCAH‐N   readiness  ‐ Improve availability of essential  ‐ ANC (IR)    RMCAH medicines and supply (IR)  ‐ Immunization  PDO:    Improve   utilization   and   quality   of   RMNCAH   and   Nutrition   services,     ‐ Ensure uninterrupted water supply  (IR)  and electricity for health facilities (IR)  ‐ Nutrition (DLI  Maternal  ‐ Improve availability of sexual and  4 & PDO  Mortality  reproductive health services in  indicator) and  Ratio  secondary schools (IR)  deworming (IR)     ‐ Family    planning (DLI 3,  Neonatal  Shortage of  ‐ Increase the number of health  PDO indicator)  and Infant  skilled HRH,  professionals assigned to PHC level  particularly   in   under‐served   areas  ‐ Institutional  Mortality  lack of    deliveries (DLI 1  Rate  platform for  ‐ Train and assign APEs to provide  & PDO    community‐ community‐based RMNCAH‐N  services (DLI 10)  indicator)    based service    Total  delivery              AND  Fertility Rate  Low quality of  ‐ Incentivize quality care through RBF      care  (DLI 8 and 9)  Improve quality    ‐ Social accountability monitoring  of RMNCAH‐N  Adolescent  (part of DLI 9)  at health  Fertility Rate  ‐ Recognize well‐performing districts  centers and    and facilities (DL1 8 and 9)  districts  Percentage  ‐ Monitor quality of care for decision  hospitals  of Children  making (SDI)  ‐ Adherence to  0‐5 yrs. old  clinical  stunted  diagnostic    Low &  ‐ Protect and improve share of health    guidelines for  inequitable  in GoM’s spending (DLI 5)  Improved  five tracer  government  ‐ Improve health spending in  qualify life  conditions (PDO  spending,  underserved provinces and districts  for women,  indicator)  incomplete  (DLI 6)  children,  ‐ Adherence to  fiduciary  ‐ Strengthen Budgeting, Financial  and  clinical  control, fiscal  Management and Procurement   Adolescents   treatment  decentralization  and fiscal decentralization (PAP)    guidelines for  maternal and  Limited  ‐ Improve cause of death reporting  neonatal  information for  (DLI 11)  complications    decision    ‐ Improve birth registration  (PDO indicator)  making and  accountability  22 The World Bank Primary Health Care Strengthening Program (P163541) 31. The  DLIs  are  structured  through  an  appropriate  mix  of  high  level  and  intermediate  results, balancing ambition and feasibility. Based on the S.M.A.R.T. principle17, select indicators  draw from the IC’s current five‐year monitoring framework, as well as other Government targets  (e.g.  the  health  sector’s  Performance  Evaluation  Framework).  The  DLIs  aim  to  address  the  bottlenecks along the results chain, including a reasonably even distribution of disbursements.  An advance (not exceeding 25 percent of the total grant amount) will be recommended at the  time of this operation’s effectiveness to support activities required to achieve results. For some  DLIs, higher weight is also given to process indicators to initiate results, with subsequent shifts in  emphasis to output and outcome indicators.     32. The pricing of the DLIs was based on the following principles:   Front‐loading: DLIs have higher prices in the first half of the Program cycle (especially in  Year 1 and Year 2) with the aim of jumpstarting the system and helping overcome inertia;     Effort intensity: DLIs which are deemed to be more difficult and require more effort to  achieve have higher total allocations;      Scalable:  From  Year  2  onward,  DLIs  are  formulated  as  “scalable”  whenever  possible  (rather than “all‐or‐nothing”) to reward partial achievement proportionally;   Roll‐over: Wherever applicable, undisbursed amounts of financing for a DLI in a given year  will be rolled‐over for use in the next year (with a cap).    The distribution of financing across HPs for each DLI took into account various factors: (i) HP’s  interests  in  particular  DLIs;  (ii)  available  financing  from  each  HP;  and  (iii)  a  reasonable  disbursement schedule for each HP.    33. Complementary supporting interventions will include: TA and capacity development,  performance‐based  allocation  schemes,  communications  interventions,  coaching  and  facilitation, and support to reinforce M&E and verification protocols. These needs are outlined  in  the  technical  notes  for  each  DLI,  and  where  relevant,  will  be  included  in  the  Program  Operations  Manual  (POM).  As  highlighted  in  Annexes  2  and  3  below,  M&E  and  verification  protocols  seek  to  reinforce  routine  data  collection  systems,  while  relying  on  independent  verification agents (e.g. surveys by qualified third parties or the Government’s supreme audit  institution)  as  the  basis  for  disbursement.  Coordination  structures  will  also  seek  to  ensure  supporting interventions financed by other HPs outside the Program, and complementary TA and  analytical work, are harmonized in support of the IC.      17  The SMART principle ensures that all indicators are Specific, Measurable, Attributable, Realistic, and Timebound.   23 The World Bank Primary Health Care Strengthening Program (P163541) Table 2: Disbursement‐Linked Indicators (DLIs)  DLI 1: Percentage of Institutional Deliveries in 42 priority districts as defined in the IC  DLI 2:  Percentage of secondary schools offering sexual and reproductive health (SRH) services  (information and contraceptive methods), based on visits by health professionals (at least monthly)18  DLI 3: Couple Years of Protection (CYPs) 19    DLI 4: Percentage of children between 0‐24 months of age receiving the Nutrition Intervention  Package in the 6 provinces with the highest prevalence of chronic malnutrition (Cabo Delgado,  Manica, Nampula, Niassa, Tete and Zambézia)  DLI 5:  Domestic health expenditures as a percentage of total domestic government expenditures  DLI 6: Health expenditures made in historically underserved areas (3 provinces and 28 districts  identified)20   DLI 7: Number of technical health personnel (Regime Especial) assigned to the primary health care  network  DLI 8:21 Percentage of district/rural hospitals that received performance‐based allocations (PBA) in  accordance with a minimum of two scorecard assessments in the previous fiscal year  DLI 9: Percentage of rural health centers in priority districts that received PBA in accordance with a  minimum of two scorecard assessments with community consultations in the previous fiscal year  DLI 10: Number of community health workers (APEs) that are trained and active   DLI 11: Percentage of deaths certified in health facilities with data on cause coded per the  International Classification of Diseases version 10 (ICD 10), reported in the Health Information System  for Monitoring and Evaluation (SISMA), and sent to the Civil Registry      18  This is a multi‐sectoral intervention together with the Ministry of Education and Human Development (MINEDH).  Out‐of‐school adolescents will also be targeted through community health workers (DLI 10).  19  Couple Years of Protection (CYP) is a core FP2020 indicator and was selected as a DLI for this program for the  following reasons:  1) CYP presents a way to aggregate all family planning methods into a single output measure  that can be tracked using the health management information system (DHIS2/SISMA); 2) CYP targets can be linked  to forecasted coverage changes of various family planning methods and; 3) unlike modern contraceptive  prevalence rate, CYPs can be measured without a survey methodology at every level within the health system.   20  These underserved areas were identified based on their low relative historical provincial and district per capita  expenditure, together with other health outcome and service delivery factors detailed in the Program Operations  Manual.    21  District and rural hospitals provide the first line of reference for the delivery of core emergency obstetric and  neonatal services, particularly for rural and underserved populations, making them a key focus of systems  strengthening for the IC. See Footnote 8 above.   24 The World Bank Primary Health Care Strengthening Program (P163541) Figure  4  presents  a  schematic  view  of  how  DLIs  focusing  on  health  financing,  health  systems  improvement, and health service delivery outcomes fit within the Program’s theory of change,  supported by various Program interventions.    Figure 4: Conceptual Framework ‐ Disbursement‐Linked Indicators and Program Interventions  Health Financing: DLI 5: Domestic health expenditures as a percentage of total domestic government expenditures DLI 6: Health expenditures made in historically underserved areas Health Systems Improvements: Health Service Delivery DLI 7: Number of clinical staff assigned at Outcomes: primary care level DLI 1: Institutional deliveries DLI 8: Hospital performance DLI 2: Adolescent SRH DLI 9: Health centers’ performance DLI 3: Family planning DLI 10: Community health workers trained DLI 4: Nutrition and active DLI 11: Deaths coded and registered in SISMA and sent to the Civil Registry Examples of Program Interventions: ‐ Provincial facilitators - Performance-based allocations - Behavior change campaigns ‐ Co-Management committees - Facility supervision - Training APEs & care groups ‐ Mobilizing private sector - Independent results validation - PFM and fiduciary safeguards ‐ Expenditure monitoring - TA & policy dialogue - Health Partner coordination ‐ Linkage with vertical progs - Demand side incentives - SDI survey     III. PROGRAM IMPLEMENTATION    A. Institutional and Implementation Arrangements  34. MISAU  leads  the  implementation  of  the  PES,  the  expenditure  program  of  the  sector  encompassing all activities, including those that will be supported by the Program at different  levels. The Provincial Directorates of Health (DPS) are responsible for operationalizing the PES in  each  of  Mozambique’s  11  provinces.  DPS  are  deconcentrated  entities  that  report  to  the  Provincial Governor with technical oversight and central guidance from MISAU. Under each DPS,  the District Directorates for Health, Gender, Children and Social Action (SDSGCAS), accountable  to  District  Administrators,  are  responsible  for  implementing  PES  activities  in  their  respective  territories. The SDSGCAS also manage health centers ‐ type I and II (rural) and type A, B and C  (urban)  ‐  and  in  some  cases,  district/rural  hospitals  and/or  general  hospitals.  Sub‐district  administrative divisions include administrative posts and localities, respectively. Type II Health  25 The World Bank Primary Health Care Strengthening Program (P163541) Center  Managers  are accountable  to  the  head  of  the  Administrative  Posts  and  Localities,  and  participate  in  the  Administrative  Posts’  local  advisory  boards  (Conselho  Consultivos  do  Posto  Administrativo).Type  I  and  II  health  centers  are  the  first  point  of  entry  of  patients  including  mothers,  pregnant  women,  children  and  most  other  users,  particularly  in  rural  areas,  making  them  a  central  focus  of  the  Program  for  expanding  coverage.  APEs  provide  a  range  of  health  promotion and prevention interventions at community and family levels and are attached to the  nearest health center, from which they receive working kits with basic materials and medicines.   35. At a central level, MISAU is also responsible for coordinating with other ministries in  PES  planning  and  execution,  which  must  be  strengthened  through  the  IC.  The  proposed  Program will include activities striving for: (i) improved coordination with the MEF to advance the  health  financing  and  domestic  resource  mobilization  (DRM)  agendas;  (ii)  strengthened  collaboration with the Ministry of Gender, Children and Social Action (MGCSA), the Ministry of  Youth and Sports (MINJUD), and the Ministry of Education and Human Development (MINEDH)  on  activities  to  enhance  access  to  information  on  nutrition  and  comprehensive  sexuality  education, and to empower women and adolescent girls to increase their service utilization and  decision  making  power  (e.g.  through  programs  for  youth  and  adolescent  girls  known  in  Portuguese as  Geração Biz and  Rapariga Biz); and (iii) partnership with the Ministries of Justice  and the Interior on CRVS system strengthening.   36. The  Program  will  strengthen  the  Provincial  Directorates  of  Health  and  SDSGCAS  to  improve their capacity to support the delivery of priority services. This will be done through  capacity  development  activities  and  coaching  to  management/administrative  district  and  provincial level staff responsible for planning and budgeting, procurement, fiduciary oversight,  monitoring and evaluation, and programmatic areas related to key indicators/results.   37. At the central level, the Directorate of Planning and Cooperation (DPC) in MISAU will  provide the overall coordination for the Program. This includes ensuring that the key activities  to meet the DLIs are incorporated in national, provincial, and district plans. The DPC also oversees  the M&E of the PES, and will manage the process of measurement of the DLIs as outlined in the  technical notes for each DLI.  The National Directorate of Public Health (DNSP) will provide the  key strategic and technical guidance to Program implementers, and will ensure implementation  oversight  at  all  levels.  In  addition,  through  the  main  health  programs  (malaria,  reproductive  health, nutrition, HIV and AIDS), the DNSP will ensure quality of frontline interventions and carry  out  operational  research  for  learning  and  service  delivery  improvement.  DNSP  oversees  and  promotes the primary health care approach in the sector including advocacy and the promotion  of  health  in  other  sectors.  The  National  Directorate  of  Medical  Services  (DNAM)  will  be  responsible  for  ensuring  service  delivery  in  health  facilities,  especially  the  district/rural  and  general hospitals targeted through the Program as first lines of reference for primary care users.  DNAM will work to ensure optimal implementation of clinical protocols and defined standards of  care and improve other key hospital functions such as financial and asset management, patient  records,  logistics,  health  care  waste,  etc.  The  Directorate  of  Human  Resources  (DRH)  is  responsible  for  human  resource  policies,  training  of  health  professionals,  and  overall  management of personnel, including recruitment, retention, career progression and promotion.  26 The World Bank Primary Health Care Strengthening Program (P163541) Finally,  the  Directorate  of  Administration  and  Finance  (DAF)  will  support  budget  execution,  internal controls, logistics, and other financial management (FM) and fiduciary responsibilities,  including  at  decentralized  and  facility  levels,  and  the  provision  of  follow‐up  on  audit  recommendations. Procurement is the responsibility of UGEA (MISAU’s procurement unit), which  reports to the Permanent Secretary. The Central Medicines Warehouse (CMAM), responsible for  the supply and distribution of medicines and medical supplies, also has a procurement unit.   38. To address the limited institutional capacity and additional tasks required for successful  Program  implementation,  technical  support  through  coaches  and  facilitators  will  be  made  available  to  the  key  MISAU  Directorates  involved  in  implementing  Program  activities  (as  outlined  in  Figure  5).  At  the  central  level,  the  coaches  will  work  closely  with  health  program  managers and Heads of Departments to promote institutional collaboration, communication, and  problem‐solving,  thereby  improving  overall  management  and  leadership  of  implementation.  Technical  specialists  in  reproductive,  maternal  and  adolescent  health,  health  systems,  health  financing,  public  health,  M&E,  health  information  systems,  planning  and  budgeting,  and  behavioral change communications will also be recruited. An environmental safeguards specialist  will be engaged as required, in addition to a social development specialist to focus on gender and  culturally  appropriate  outreach  and  service  delivery,  non‐discrimination,  and  education  for  better social integration of patients with potentially stigmatizing conditions. These specialists will  work with counterparts in each of the respective units at central level and will provide hands‐on  training to MISAU staff at central and provincial levels. The global PHCPI will also provide TA to  strengthen the development and applications of primary care facility scorecards (DLIs 8 and 9).  At the provincial level, it is anticipated that each DPS will have two facilitators. Facilitators will  work closely with the Provincial Health Directors and Chief‐Medical Officers, responsible for the  implementation  of  health  programs  at  the  Provincial  level.  The  facilitators  will  also  develop  capacity  building  activities  and  TA  for  SDSGCAS  to  improve  district‐level  health  program  management.  This  proposed  coaching  model  builds  on  the  successful  experience  under  the  ongoing PFM for Results PforR.  The PPA being provided to the Government will help lay the  groundwork  for  these  extensive  coaching  and  TA  component  to  increase  implementation  readiness at the time of effectiveness.   39. A complementary World Bank‐Executed Trust Fund (BETF)22 will be an important and  effective  way  of  augmenting  the  results  of  the  Program.  While  implementation  of  most  IC  program activities will be executed by the Government, BETF activities will be an aid to accelerate  the  efforts  of  the  Government  in  achieving  the  program  objectives.  The  BETF  will  ensure  the  provision  of  timely  and  quality  TA  and  advice  as  required  and  include  the  engagement  of  expertise to support the government in niche areas (such as gender strategy implementation,  scorecards, social audits/community consultations, facilitating alignment of annual budgets with  the IC, etc.) as well as several monitoring activities which require a higher level of independence  and  predictability  (such  as  DLI  validation,  procurement  audit,  etc.).  These  and  other  complementary activities will rely on the Bank’s comparative advantage to: (a) rapidly mobilize  suitable  international  expertise;  (b)  facilitate  knowledge  exchanges  and  twinning  between  22  Amount to be determined.   27 The World Bank Primary Health Care Strengthening Program (P163541) Mozambican  authorities  and  counterparts  in  other  countries  considered  exemplary;  and  (c)  foster  dialogue  and  effective  coordination  among  several  country  institutions  for  the  implementation of health systems reforms and delivery of nutrition services, especially where  collective action is needed to achieve key objectives. These features of BETF initiatives will help  overcome  several  reform  challenges  experienced  in  the  past  while  building  on  the  successful  implementation of the BETF model in several other countries.  40. An existing Program Management Unit (PMU) reporting to DPC will be reinforced to  provide  administrative  and  logistical  support  to  the  Program.  The  PMU  in  DPC  currently  manages  Bank‐funded  operations.  This  includes  the  ongoing  Health  Service  Delivery  Project  (P099930),  the  Public  Financial  Management  for  Results  Program  (P124615)  in  the  pharmaceuticals  subsector,  and  the  Regional  Tuberculosis  and  Health  Systems  Strengthening  Project. The existing PMU has been reinforced and expanded as part of Program Preparation,  and  this  will  continue  during  the  first  three  months  of  effectiveness.  Although  the  PMU  has  accumulated experience in managing Bank‐funded operations in the health sector, its capacity  to  manage  both  the  Regional  TB  Project  and  this  Program  is  severely  limited.  The  following  specialists  will  be  recruited  to  strengthen  the  management  capacity  of  the  PMU:  (i)  Program  Manager; (ii) Senior Procurement Specialist; (iii) Financial Management (FM) Specialist; (iv) two  Procurement Assistants; (v) two FM assistants; and (vi) Administrative Assistant. As described in  the previous paragraph, the TA to strengthen institutional capacities at MISAU and decentralized  levels will be embedded within the relevant directorates and administrative bodies, to contribute  to sustainably strengthen country systems. The role of the PMU in DPC will be limited to providing  robust administrative, logistical, and operational support to central level Directorates and the  team of coaches and facilitators throughout implementation. In addition, the PMU will ensure  that the fiduciary requirements of the Program are complied with by all implementing agencies.       28 The World Bank Primary Health Care Strengthening Program (P163541) Figure 5. Implementation Arrangements      41. A Program Operational Manual (POM) will be developed to help guide implementation.  The  POM  will  include  the  technical  notes  for  each  DLI,  verification  protocols,  and  details  pertaining  to  overall  M&E,  reporting,  and  disbursement  procedures,  implementation  arrangements (including the role of coaches, facilitators, the PMU, local governments, and other  actors),  details  on  legal  covenant  compliance,  environmental  and  social  screening  tools  and  compensation requirements for minor economic/livelihood impacts, etc. The POM will refer to  national procurement and FM procedures, which will be applied by the Program.     29 The World Bank Primary Health Care Strengthening Program (P163541) B. Results Monitoring and Evaluation 42. The overall Program Monitoring and Evaluation framework is aligned with the IC, from  which indicators were selected as DLIs. The PDO indicators for the Program are in line with the  results framework of the IC and with the M&E frameworks of the PESS and the Government’s  Five‐Year Program (PQG). Most PDO indicators and DLIs will be measured based on data from  the routine health information system (SISMA), and from select surveys that will be carried out  periodically.  In  addition,  data  from  the  Government’s  electronic  FM  information  system  (e‐ SISTAFE)  will  be  used  to  monitor  specific  DLIs  related  to  sector  financing,  allocations,  and  expenditures.  Independent  verification  will  be  carried  out  by  the  Administrative  Tribunal,  the  Health Inspector General (IGS), professional/academic organizations, and studies, depending on  the  nature  of  each  DLI.  Detailed  descriptions  of  verification  protocols  are  presented  in  the  respective  Technical  Notes  for  each  DLI.  In  addition,  national  surveys  like  the  Mozambique  Demographic and Health Survey will be conducted at regular intervals of 4‐5 years, with the next  expected to take place during 2018, when the implementation of the Program starts. At least one  Service Delivery Indicator survey (SDI) through Bank‐executed TA linked with the Program will  provide additional confirmation on the progress of several Program indicators. A detailed Results  Framework is presented in Annex 1.     C. Disbursement and Funds Flow Arrangements   43. The Program will disburse funds based on achievement of DLIs on a proportionate basis.  The first disbursement will be an advance, which could be up to 25 percent of the total Program  financing to provide sufficient resources during the first year of implementation. For each DLI, a  yearly target is set against which an amount (‘price’) has been determined. This amount will be  disbursed  in  proportion  to  the  achievement  of  the  annual  target,  with  partial  disbursements  made  available  for  select  “scalable”  DLIs.  Full  achievement  of  the  first  year’s  target  will  demonstrate  a  significant  advancement  against  a  DLI;  hence  the  minimum  threshold  (engagement  floor)  for  disbursement  against  that  DLI.  This  should  not  affect  the  funding  requirements  of  the  Program  given  there  is  a  25  percent  initial  advance.  In  all  other  cases,  disbursement may occur in accordance with the established formula as described in the technical  notes anytime the target is achieved in full or partially. The  DLI prices are designed to reflect  strategic  importance  and  difficulty  of  achievement  of  given  targets,  but  they  are  not  direct  reflections or related costs or expenditures.   44. Other HP funds will be channeled to finance parts of the Program. PforR financing from  IDA, the GFF Trust Fund, a Multi‐Donor Trust Fund (MDTF), and a Single Donor Trust Fund will be  channeled through a sub‐account of the Treasury. Funding will be accessed the same way that  state budget funding is accessed, but mechanisms will be put in place to ensure a more efficient,  regular flow of funds to decentralized levels.  The GFF Trust Fund amount (totalling US$25 million)  includes lagged financing of US$10 million that will become available no later than June 30, 2020.  The applicable grant agreement will be amended to increase the financing. The World Bank Board  will be notified when the lagged GFF financing of US$10 million becomes available.    30 The World Bank Primary Health Care Strengthening Program (P163541) 45. MISAU  will  manage  the  budget  appropriations  from  the  Program’s  treasury  sub‐ account.  The Program will disburse funds from IDA, the GFF, and other partners in the Multi‐ Donor  Trust  Fund  (MDTF)  to  a  USD  segregated  account  to  be  opened  within  the  Banco  de  Moçambique to receive funds. These funds will then be transferred into a sub‐account of the  Government’s TSA, designated for this operation. Like the health sector component in the PFM  for Results Program, the budget appropriations from the Program’s treasury sub‐account will be  initiated by MISAU for approval by MEF via the government financial management information  system (e‐SISTAFE). The appropriations will be made as per resource requirements for several  budget‐holders at central, provincial, and district levels as determined by MISAU (DPC). Unspent  appropriations will be available for carry‐forward through budget re‐inscription in the following  fiscal year, especially those pertaining to funds distribution under DLI 6.  Budget holders receiving  funds allocation will utilize these in accordance with the government’s own procurement and  financial management procedures through e‐SISTAFE.   D. Capacity Building  46. Capacity  building  activities  are  foreseen  under  thematic  area  3  of  the  Program  ‐  Enabling MISAU to effectively manage the implementation of the IC (see Paragraph 17). It is  anticipated that a significant number of training activities will be implemented during the life of  the Program to increase availability of skilled resources for service delivery (MCH Nurses, surgical  staff, etc.) and to improve management skills at district and provincial levels. In addition, the  focus  of  some  DLIs  on  health  systems  strengthening  will  further  contribute  to  capacity  development. In particular, there will need to be a focus on training health workers in adolescent  responsive service delivery approaches and to ensure integration of issues like sexual and gender‐ based  violence  for  clinical  and  non‐clinical  staff.  The  Program  will  also  invest  in  coaches  and  facilitators whose key role is to strengthen planning and problem identification/solving, working  closely with managers at central and provincial levels. As shown in the ongoing PFM for Results  PforR,  this  approach  has  helped  improve  local  management  skills  and  change  management  practices.     IV. ASSESSMENT SUMMARY    A. Technical (including program economic evaluation)  Strategic Relevance and Technical Soundness  47. The Investment Case provides a robust evidence base and operational framework to  advance key Government Health Sector Plan (PESS) priorities for improving RMNCAH‐N and  strengthening health systems. The IC was formulated as part of the Government’s response to  a proposal for inclusion in the GFF. The IC was produced through a consultative process led by  MISAU,  involving  its  National  Directorates  and  Departments,  other  governmental  entities  (including  MINEDH  and  the  Ministry  of  Justice),  civil  society,  the  private  sector,  beneficiaries  (such as adolescents), professional associations, and HPs. Based on extensive documentation and  statistical data, the IC was informed by a prioritization process to enable feasible investments  31 The World Bank Primary Health Care Strengthening Program (P163541) and apply an integrated approach across different areas of RMNCAH‐N. Within the framework of  the PESS, the IC is also designed to increase the effectiveness of services provided by the national  health  system,  strengthening  its  pillars  and  advancing  the  UHC  agenda,  while  improving  coordination mechanisms between MISAU and HPs. Complementing MISAU’s Health Financing  Strategy  –  currently  under  development  –  the  IC  will  also  support  measures  to  increase  sustainability and cost effectiveness of health spending, through the promotion of DRM reforms,  private sector engagement, and TA to support all the above.    48. Within the bounds of the IC, the Program focuses on key challenges at each level of the  health  system  and  aims  to  scale‐up  already  tested  interventions.  As  shown  in  Figure  4  (in  Section G), these include interventions to support improvements in both process, financing, and  outcomes. Many of these interventions have been piloted and proven successful with a promise  for  a  progressive  scale‐up.  These  include  social  audits/community  consultations,  and  linkages  between  APEs  and  Care  Groups  for  the  extended  outreach  and  distribution  of  nutrition  and  family  planning  commodities.  Since  these  are  proven  interventions  with  a  high‐level  of  stakeholder ownership, the technical risk is considered low.     Program expenditure framework  49. The estimated costing of the IC, developed with the National Directorates of Human  Resources and Planning and Cooperation of MISAU, followed an incremental cost approach  (i.e. the increase over the current costs of the pool of resources spent on MCH programs). The  costs are based on coverage targets set in the IC’s Monitoring and Evaluation framework. The  annual cost evolution took into account the gradual growth in the volume of activities and the  time to prepare investments in fixed resources (e.g. training, infrastructure).     50. The proposed operation will be implemented over five years  (see Table 1 in Section D  above). MISAU will manage the new sub‐account through which the funds will be channeled, to  support  IC  implementation  through  the  PES.  All  primary  health  care  and  health  systems  expenditures  will  be  eligible  for  financing,  with  the  exception  of:  (i)  non‐performance  based  salary top‐ups; (ii) large contracts that either exceed 25 percent of the total Program expenditure,  or exceed the Operations Procurement Review Committee thresholds for Substantive fiduciary  risk (whichever is lower); (iii) expenditures on construction of new Level Three and Four health  facilities  and  hospitals  (as  described  in  Ministerial  Diploma  127/2002,  of  July  31),  or  health  centers that would be classified as category A or category A+ under Decree 54/2015, of December  31. The Government also may not report as part of their contribution any expenditures that have  been  financed  through  World  Bank  Investment  Project  Financing  or  vertically  by other  health  partners.    Program’s results framework and M&E capacity  51. Indicators in the DLI Matrix and Results Framework will pull largely from existing data  sources (e.g. SISMA, e‐SISTAFE), while some will rely on periodic surveys. A process of broad  consultations and quality assurance has been undertaken to assess existing M&E systems and  32 The World Bank Primary Health Care Strengthening Program (P163541) agree  on  appropriate  arrangements/institutions  for  ensuring  credible  and  timely  data  on  program results including necessary gender and age disaggregation. DLI technical notes elaborate  measures  to  verify  the  quality  and  integrity  of  data  on  which  disbursements  will  be  based,  including  through  the  engagement  of  independent  validation  agents.  The  operation  will  also  support the required updating of the Service Delivery Indicators, as well as MISAU targets set in  the IC for CRVS‐ improving vital event registration formats in health facilities to expedite their  transfer to the civil registration network, and the quality of information they contain through the  training  of  health  professionals.  The  PHCPI  framework  can  be  used  as  a  basis  to  support  the  definition of the balanced scorecard at facility level (see Annex 5 for full framework). Other key  components of TA for M&E are highlighted in Section III.  – Program Implementation.    Economic justification of the Program  52. The Program has the potential to make large contributions to Mozambique’s economic  development by reducing maternal and child mortality, decreasing malnutrition, and kicking  off the demographic transition, while promoting DRM reforms. Program support will contribute  to: (i) reduced rates of unmet needs for family planning; (ii) decreased maternal, newborn, and  child deaths and related morbidity, as well as malnutrition; and (iii) strengthened capacities and  systems to deliver services more efficiently. While it is challenging to establish causality between  the  benefits  of  the  Program  and  economic  development,  in  the  long  term,  the  Program  will  contribute  to  reduce  extreme  poverty  through:  (i)  expected  reductions  in  fertility  rates  and  dependency ratios; and (ii) reductions in the costs of child and maternal morbidity and mortality.  Mozambique  lags  behind  regional  peers  in  kicking  off  a  demographic  transition.  A  one  child  difference in Mozambique’s fertility rates by 2050 can lead to a 31 percent increase in real GDP  per  capita  and  a  two‐percentage  point  decrease  in  poverty  headcount  rates.  These  gains  are  substantive and could be even more significant if the fertility reduction is accompanied by shifts  in gender norms and corresponding improvements in education and employment opportunities.    53. Mozambique  pays  a  significant  price  for  high  malnutrition  and  maternal  and  child  deaths  and  related  morbidity.  For  instance,  estimates  show  that  Mozambique  loses  US$116  million  to  vitamin  and  mineral  deficiencies  alone  annually  (World  Bank,  2010).  Estimates  of  expected productivity losses from child deaths using the cost‐of‐illness method show that the  expected non‐health GDP losses from under‐five deaths in 2013 reached US$2.164 billion (Joses  M. Kirigia et al., 2015), and losses from maternal deaths were in excess of US$50 million in 2010  (Joses Muthuri Kirigia et al., 2014). The non‐health GDP losses from under‐five deaths represents  16.5  percent  of  Mozambique’s  current  GDP.  The  Program  will  reduce  these  costs.  While  it  is  difficult to quantify the benefit of the health system strengthening component of the Program,  it  is  likely  to  be  large  given  that  it  will  improve  the  performance  of  the  entire  sector,  which  according to recent analysis (see e.g. PER 2015), could achieve better outcomes with the current  level of health spending.     54. The  technical  risk  of  PforR  is  rated  as  “Moderate”  considering  the  aforementioned  context.   The expectation is that the Government is likely to continue supporting the approved  33 The World Bank Primary Health Care Strengthening Program (P163541) plans,  the  Program  design  provides  the  institutional  framework  and  incentives  for  continued  focus  and  prioritization  of  primary  health  care,  there  is  a  strong  technical  consistency  of  the  Program  with  the  IC  and  Health  Sector  Strategic  Plan  (PESS),  the  design  and  disbursement  conditions are controllable, and the Government has been closely supported by the Word Bank  and HP.  B. Fiduciary   55. A  Fiduciary  Systems  Assessment  (FSA),  consistent  with  PforR  financing  policies  and  procedures,  was  carried  out  to  evaluate  related  capacities  of  MISAU  to  provide  reasonable  assurance  that  the  financing  proceeds  will  be  used  for  their  intended  purposes,  with  due  attention  to  the  principles  of  economy,  efficiency,  effectiveness,  transparency,  and  accountability. The FSA covers all FM, procurement, and fraud and corruption (F&C) aspects of  the  health  sector  PES  (the  sector’s  annual  work  plan),  from  the  lowest  point  of  spending,  to  provincial and central units. For FM, aspects assessed include planning, budgeting, accounting,  internal  controls,  funds  flow,  financial  reporting  and  auditing  systems.  For  procurement,  they  include planning, bidding processes, contract awards, and contract management arrangements,  with a focus on the procurement units of MISAU (UGEA) and the Central Medicines Warehouse  (CMAM), as well as those of DPS and SDSGCAS.     56. The Program’s Financial Management and Procurement risk rating is Substantial. The  analysis  took  into  consideration  the  recent  Public  Expenditure  and  Financial  Accountability  Assessment (PEFA 2015), evidence on the macroeconomic and political stability of the country,  sector  reports,  the  World  Bank’s  knowledge  of  the  sector  and  experience  from  World  Bank‐ financed  operations,  and  a  review  of  the  audit  reports,  including  those  of  PROSAUDE.  The  assessment also builds on the lessons from the implementation of the ongoing Public Financial  Management for Results PforR. Several FM risks were identified during the review, and these  include but are not limited to: (i) shortages of human resources and limited capacities for key FM  functions; (ii) weak internal controls and auditing, particularly at decentralized levels, and limited  follow‐up on audit issues; (iii) low budget execution rates for external funds; (iv) limited planning  capacities; (v) delayed availability of funds for spending; and (vi) lack of resources allocated to  implement policies for decentralizing sector expenditures.  Procurement risks identified include:  (i) procurement delays due to coordination challenges; (ii) inadequate quality of technical inputs  (terms  of  references,  specifications,  and  technical  evaluations);  (iii)  limited  availability  and  experience  of  the  members  of  evaluation  committees;  (iv)  limited  exposure  to  complex  processes; (v) deficiencies of procurement record keeping; and (vi) poor contract management.     57. The  F&C  risks  identified  are  embedded  as  part  of  the  broader  fiduciary  risks  and  mitigation  measures.  The  F&C  assessment  also  involved  a  review  of  the  complaint  handling  mechanisms  in  the  sector  and  how  they  can  be  strengthened  to  be  used  in  the  PforR.  The  Government  has  committed  to  implementing  the  Program  within  the  Bank’s  Anti‐Corruption  Guidelines, as is currently taking place under the ongoing PforR.  The Bank’s right to investigate  will also apply.  34 The World Bank Primary Health Care Strengthening Program (P163541)   58. The  Program  Action  Plan  (Annex  4)  summarized  fiduciary  risk  mitigation  measures  required  under  the  Program  to  address  these  shortcomings.  These  include:  (i)  design  and  implementation of a medium‐term (4 year) targeted capacity development and staffing plan for  fiduciary  staff  at  all  levels    (including  for  planning  and  budgeting,  accounting  and  financial  reporting,  treasury  management,  internal  controls/auditing,  external  auditing,  and  procurement); (ii) support to strengthen sector capacities, mechanisms, and resources required  to improve funds flow to health facilities (including for performance‐based allocations through  the  Program);  (iii)  support  to  align  IC  costing  with  the  Government’s  planning,  budgeting,  execution, and monitoring processes; and (iv) support to improve the quality of procurement  (including  record  keeping  systems,  planning,  technical  inputs,  and  updated  Standard  Bidding  Documents).      59. Key risk mitigation actions to be supported by the Program in the Program Action Plan  (PAP ‐ Annex 4) will include:      Annual accounts of the health PES audited within 12 months after the end of the fiscal year  by the Administrative Tribunal;   Annual procurement audits conducted within 12 months after the end of the fiscal year by  an  independent  auditing  firm,  including  compliance,  performance,  and  value‐for‐money  components;   Resulting Action Plans for the financial and procurement audits produced, implemented, and  reported on annually;   Clear remedies against ineligible expenditures and mis‐procurement;    Assurance that adequately trained accounting technicians are appointed in SDSGCAS, and at  district hospitals as they become Budget Execution Management Units (UGEs);     Appointment of a qualified Procurement Specialist in the Program Management Unit;   Additional  measures  to  support  capacity  for  implementing  fiduciary  controls  and  strengthening  fiscal  decentralization  and  funds  flow  to  decentralized  budget  units,  as  described in the Program Action Plan.     60. Overall, the FSA concludes that, subject to the adoption of the mitigation measures for  the weaknesses identified, the Program fiduciary systems provide reasonable assurance that the  financing proceeds under the Program will be used for intended purposes.    C. Environmental and Social   61. The Environmental and Social risk is considered Substantial, as there is clear indication  of  a  poor  track  record  of  safeguards  implementation  in  existing  projects,  including  proper  management  of  health  care  waste,  health  and  safety  of  workers  and  management  of  construction  impacts.  These  shortcomings  are  associated  with  the  limited  technical  capacity  within MISAU to implement safeguards regulations. The Program activities seek to improve the  utilization  and  quality  of  reproductive,  maternal,  child  and  adolescent  health  and  nutrition  35 The World Bank Primary Health Care Strengthening Program (P163541) services.  While  Program  activities  are  mostly  expected  to  generate  positive  environmental  impacts, potential adverse impacts can also occur. The scale of anticipated civil works related to  the construction and rehabilitation of health facilities is unlikely to generate high environmental  and  social  risks.  Additionally,  the  Program  is  not  likely  to  have  significant  impacts  on  natural  habitats, or create environmental pollution, apart from temporary and localized impacts during  construction phase and issues related with health care waste management as discussed below.  The Program is also not likely to cause negative changes in land use patterns and/or resource  use. Projects with the potential to require physical resettlement will be excluded through local  processes that classify them as category A and through the environmental screening tools and  process included in the Program Operation Manual.   62. Health care waste management and issues associated with physical interventions are  considered important challenges on which the Program should focus. The challenge in health  care waste management is related to ensuring that the methods, procedures and requirements  for  disposal  employed  by  Program‐supported  facilities  are  consistent  with  international  and  sectoral best practices and Mozambican regulations governing the disposal of biomedical waste.  Despite  the  requirements  in  the  regulations  for  the  development  of  a  bio‐medical  waste  management plan, which must include appropriate methods for separation, storage, transport  and  disposal  of  different  categories  of  bio‐medical  waste,  compliance  is  limited  and  the  risks  associated with poor management of biomedical waste prevail in most health units nationwide.    63. Although the scale of anticipated civil works to be supported by the Program may not  result in high environmental and social risks, past experience in projects involving civil works  demonstrated  challenges.  These  include  poor  construction  waste  management;  inadequate  sanitation  conditions  for  workers,  poor  workers’  health  and  safety  records  and  difficult  relationships between contractors and construction workers have consistently been a challenge  in the course of project implementation. These issues should be adequately considered during  Program  implementation,  to  mitigate  associated  negative  environmental  and  social  impacts.  Land  acquisition,  where  necessary,  must  be  well  documented  to  ensure  that  construction  is  carried  out  only  at  sites  with  previous  clear  ownership  by  the  Government  (MISAU  or  the  concerned  District)  and  no  conflicting  uses,  and  that  compensation  for  any  minor  economic  impacts on land occupants or users is addressed through mitigating measures included in the   Environmental and Social Management Plans (ESMP).    64. National environmental and social laws and regulations (mainly the EIA Decree 54/2015)  are  in  general  considered  robust  and  adequate  for  most  of  the  activities  financed  under  this  Program.  The  regulatory  framework  is  also  consistent  with  international  standards,  including  World  Bank  Group  Safeguards  Policies,  with  some  minor  differences.  Enforcement  of  the  regulations is constrained by inadequate institutional capacity, insufficient human resources and  poor cross‐sectoral coordination at various levels, including coordination within the Ministry of  Health (MISAU), where environmental aspects receive less attention.    36 The World Bank Primary Health Care Strengthening Program (P163541) 65. Overall the social impacts for the Program are expected to be positive. Construction of  large health facilities will be ineligible for financing by the Program. Rehabilitation and/or new  construction will be limited to community health centers and small rural/district hospitals (not in  densely populated areas and not requiring large land areas), therefore the risk of resettlement  (physical relocation) is negligible and will be excluded through categorizations under local law or  application  of  the  screening  form  to  be  applied  in  accordance  with  the  Program  Operations  Manual.  Minor  economic  impacts  will  be  either  screened  out  or  addressed  under  the  project  ESMP.23 Local laws and regulations (particularly Decree 31/2012), in combination with provisions  of the POM in line with World Bank Safeguard Policy OP 4.12   provide the basis for screening and  definition of compensation measures to be included in ESMPs where applicable. Measures to  address gender and vulnerability (language, geography, cultural barriers, stigma) will be built into  the Program Action Plan (PAP) and integrated in specific DLIs as appropriate. The Program will  seek to reinforce existing mechanisms for handling complaints and redressing grievances through  national systems, as analyzed in the Environmental and Social Systems Assessment (ESSA).    66. Communities and individuals who believe they are adversely affected as a result of the  Bank  supported  PforR  operation,  as  defined  by  the  applicable  policy  and  procedures,  may  submit complaints to the existing program grievance redress mechanism or the WB’s Grievance  Redress Service (GRS). The GRS ensures that complaints received are promptly reviewed in order  to address pertinent concerns. Affected communities and individuals may submit their complaint  to the WB’s independent Inspection Panel which determines whether harm occurred, or could  occur, as a result of WB non‐compliance with its policies and procedures. Complaints may be  submitted at any time after concerns have been brought directly to the World Bank's attention,  and Bank Management has been given an opportunity to respond. For information on how to  submit complaints to the World Bank’s corporate Grievance Redress Service (GRS), please visit  http://www.worldbank.org/GRS.  For  information  on  how  to  submit  complaints  to  the  World  Bank Inspection Panel, please visit www.inspectionpanel.org    The ESSA highlights how relevant challenges and risks will be addressed during the Program,  with priority actions highlighted in the PAP (Annex 4).  D. Risk Assessment    67. The  overall  risk  rating  for  the  proposed  operation  is  Substantial.    First,  the  Program  includes fiduciary weaknesses in both the health sector and the broader context of macrofiscal  management.  The  World  Bank  is  working  closely  with  the  Government  and  HPs  to  ensure  fiduciary  systems  in  the  sector  are  strengthened  (e.g.  internal  and  external  controls,  and  reinforced linkages between spending and results). Second, full financing of the Program from  other  development  partners  is  not  yet  secured,  and  some  partners  have  withheld  their  contribution or opted for vertical funding as a result of fiduciary concerns. The World Bank team  23  If construction works result in economic impacts, (for example, small scale losses of crops or trees, non‐dwelling  structures), the POM will provide for compensation in kind or at full replacement with the corresponding measures  included in the ESMP.  37 The World Bank Primary Health Care Strengthening Program (P163541) is working closely with HPs to improve harmonization around Program priorities, and HPs have  been  closely  involved  in  the  preparation  of  the  IC.  Continued  progress  on  broader  policy  responses (e.g. debt restructuring, tightening of monetary policy, and the independent audit of  undisclosed  loans)  is  expected  to  help  normalize  relations  between  the  Government  and  partners.  Third,  the  PforR  approach  significantly  relies  on  existing  implementation  agencies  whose capacities are known to be limited. The government’s commitment and capacity to recruit  and apply adequate resources for TA and M&E will be critical for successful implementation, and  for  achievement  of  the  DLIs.  Through  the  preparation  stage,  the  team  has  worked  with  the  Government  to  identify  the  required  TA  and  to  incorporate  these  needs  into  the  budget  framework, the DLI technical notes, the PAP (see Annex 4) and in legal covenants where deemed  necessary.  The  Bank  team  is  also  coordinating  with  other  HPs  to  mobilize  financing  for  TA,  including other HPs committed to supporting the IC who may prefer to finance through vertical  channels.   38 The World Bank Primary Health Care Strengtheing Program (P163541) ANNEX 1. RESULTS FRAMEWORK MATRIX   MOZAMBIQUE:   Primary Health Care Strengthening Program‐for‐Results     Program Development Objectives    The Program Development Objective (PDO) is to improve the utilization and quality of reproductive, maternal, child, and adolescent health  and nutrition services, particularly in underserved areas.    Program Development Objective Indicators           DLI  Unit of Meas.  Baseline  End Target  Frequency of  Data Source  #  (2017)  (2022)  measurement  PDO/Outcome    PDO Indicator 1  1  Percentage  66.1% (SISMA  74.9%  Annual  SISMA  Indicators  Percentage of institutional  2016)    deliveries in 42 lagging districts    as defined in the IC24  PDO Indicator 2  3  Number  1,722,692  2,800,000  Annual  SISMA and modeling  Number of Couple Years of  Protection (CYPs)  PDO Indicator 3  4  Percentage  0% of children  70% of children  Bi‐annual  Survey (conducted  Percentage of children between  benefiting from  benefiting from  by competitively  0‐24 months of age receiving  Nutrition  Nutrition  selected firm/  the Nutrition Intervention  Intervention  Intervention  organization)  Package in the 6 Provinces with  Package  Package  the highest prevalence of      chronic malnutrition (Cabo  0% of nutrition  90% of nutrition  Delgado, Manica, Nampula,  sites meet the  sites meet the  Niassa, Tete and Zambézia)  minimum  minimum  standard of  standard of  quality  quality  24  While PDO Indicator 1 is focused on 42 lagging districts identified in the IC, the intermediate indicators remain national in scope, to ensure intermediate  steps contribute to both maintain and expand institutional deliveries.   39 The World Bank Primary Health Care Strengtheing Program (P163541)        DLI  Unit of Meas.  Baseline  End Target  Frequency of  Data Source  #  (2017)  (2022)  measurement  PDO Indicator 4    Percentage  37.4 (SDI, 2014)  75  Bi‐Annual  SDI survey  Adherence to clinical diagnostic  guidelines for five tracer  conditions at health centers and  district hospitals  PDO Indicator 5    Percentage  29.9 (SDI, 2014)  80  Bi‐annual  SDI survey  Adherence to clinical treatment  guidelines for maternal and  neonatal complications at health  centers and district hospitals  Intermediate  1. Service delivery  1.1 Percentage of pregnant    Percentage  54.6  66.3  Annual  SISMA  Results  outputs  women who had 4 or more  Indicators  antenatal visits    1.2 Number of children    Number  0  5.10  Annual  SISMA  immunized (millions) (Corporate  Results Indicator ‐ CRI) 25  1.3 Number of deliveries    Number  0  4.94  Annual  SISMA  attended by skilled health  personnel (millions) (CRI)  1.4 Number of women and    Number  0  9.72  Annual  SISMA  children who received basic  nutrition services (million) (CRI)  1.5 Percentage of children    Percentage  65.8  72.6  Annual  SISMA  between 0‐24 receiving  deworming tablets  1. Service readiness  2.1 Number of health facilities    Number  BEmONC: 68  BEmONC: 300  Annual  Reports  and availability   providing Basic (BEmONC) and  CEmONC: 33  CEmONC: 60  DNSP/DNAM  Comprehensive (CEmONC)  Emergency Obstetric and  Newborn Care  2.2 Percentage of district    Percentage  Water: 87  Water: 95  Bi‐annual  SDI Survey  hospitals with uninterrupted  Electricity: 54  Electricity: 85  water supply and electricity   2.3 Availability of essential    Percentage  66(SDI, 2014)  90  Bi‐annual  Survey (SDI)  25  These represent Corporate Core Results Indicators for World Bank financed operations. The expectation is that before the operation starts, there are no  beneficiaries of the present World Bank financing, and for this reason the baseline is by default set to ‘0’.  40 The World Bank Primary Health Care Strengtheing Program (P163541)        DLI  Unit of Meas.  Baseline  End Target  Frequency of  Data Source  #  (2017)  (2022)  measurement  reproductive and maternal  health medicines in district and  rural hospitals  2.4 Percentage of secondary  2  Percentage  47  80  Annual  SISMA  schools offering sexual and      (December        reproductive health (SRH)    2016)    services (information and  contraceptive methods)  2. Health Human  3.1 Number of community  10  Number  3,380  7,623  Annual  SISMA/  Resources (HRH)  health workers (APEs) that are            UPSCALE +  trained and active  Independent    Validation Agent   3.2 (i) Number of technical  7  Number   (i) 11,970  (i) 15,277  Annual  HRH Information  health personnel (Regime  (ii) 3,787  (ii) 5,311  system (SIP)  Especial) assigned to the      primary health care network,    and (ii) to Type II Rural Health    Centers in particular  3. Quality   4.1 Percentage of district/rural  8  Percentage  0  100  Bi‐annual  Scorecard    hospitals that received  (completed by  performance‐based allocations  Integrated  (PBA) in accordance with a  Supervision  minimum of two scorecard  Committees and  assessments in the previous  independently  fiscal year  validated)  4.2 Percentage of rural health  9  Percentage  0  80  Bi‐annual  Scorecard  centers in priority districts26 that  (completed by  received PBA in accordance with  Integrated  a minimum of two scorecard  Supervision  assessments with community  Committees and  consultations in the previous  independently  fiscal year  validated)  26  ‘Priority districts’ refers to two lists in the Investment Case, Annex 3 "Note on the Prioritization of Districts: Population, Health Network, and Services": (i)  Table 5‐ 55 districts which have a high potential for attaining results; and (ii) Table 6/A (Part 3) 42 lagging districts with lower population density, fewer  resources, and less actual production of services.  41 The World Bank Primary Health Care Strengtheing Program (P163541)        DLI  Unit of Meas.  Baseline  End Target  Frequency of  Data Source  #  (2017)  (2022)  measurement    4. Health financing  5.1 Domestic health  5  Percentage  Average for the  FY21 actual  Annual  e‐SISTAFE  expenditures as a percentage of  three‐year  domestic health  (independently  total domestic government  period 2014‐ expenditure as a  validated)  expenditures  2016: 7.9  percentage of    total domestic  government  expenditure at  least 9.5  5.2 Health sub‐account  6  US$  (i) 0  (i)  US$36 million   Annual  e‐SISTAFE  expenditures in historically  (ii) 0  (ii) US$16 million    (independently  underserved areas: (i) three    validated)  provinces (Nampula, Zambezia,    and Tete) and (ii) 28 districts27    5. Information for  6.1 Percentage of deaths  11   Percentage  70% of hospitals  100% of deaths  Annual  SISMA and CR  decision making  certified in health facilities28  and 0% of  certified in  system  with data on cause coded per  health centers  health facilities  ICD 10 reported in SISMA and  using Hospital  with data on  sent to the Civil Registry  Data  cause coded per    Management  ICD 10 reported  Module  in SISMA and  (MGDH) to  sent to the Civil  generate  Registry  information on  causes of death  27  The criteria for selection of the three provinces and 28 districts is detailed in the POM.  28  Health facilities here refers to Type I Rural and Type A Urban Health Centers, and District, General, Provincial, and Central Hospitals  42 The World Bank Primary Health Care Strengtheing Program (P163541) ANNEX 2: Disbursement Linked Indicators, Disbursement Arrangements and Verification Protocols  MOZAMBIQUE:   Primary Health Care Strengthening Program‐for‐Results     Disbursement‐Linked Indicator Matrix   Total    Indicative timeline for DLI achievement  Financing  As % of  Unit of  Y0 or    Allocated  Total    Measurement  Prior  to DLI  Financing  DLI Baseline  (No, %, Y/N,  Results  Year 1  Year 2  Year 3  Year 4  Year 5  (US$ Mil) Amount  text)  29  DLI 1: Percentage of Institutional  66.1% (SISMA  %    66.8%  69.2%  71.2%  73.1%  74.9%  Deliveries in 42 lagging districts as  2016)  defined in the IC              Allocated  16  10%        4.5  4.0  3.5  2.0  2.0  amount (US$    Mil):  Formula  Formula Description: Simple scalability after the DLR 1.1 (DLI  F1 ‐ No  F2 – FY  F3 – FY  F4 – FY  F5 – FY  Engagement Floor) is met = Allocated Amount x [Actual improvement for  scalability   Allocated  Allocated  Allocated  Allocated  the DLR / Targeted improvement] + the undisbursed amount from  Amount x  Amount x  Amount x  Amount x  previous targets met   [Actual  [Actual  [Actual  [Actual    achievement  achievement  achievement  achievement  The first year’s target for any DLI is the “DLI Engagement Floor” for the  up to DLR 1.230  up to DLR 1.3 –  up to DLR 1.4 –  up to DLR 1.5 –  Program. Meeting this target commences disbursement for that DLI.  – DLR 1.1] /  DLR 1.2] / [DLR  DLR 1.3] / [DLR  DLR 1.4] / [DLR  From there onwards the disbursements will be scalable in proportion to  [DLR 1.2 – DLR  1.3 – DLR 1.2]  1.4 – DLR 1.3]  1.5 – DLR 1.4] +  29 Allocated amounts in the DLI Matrix include indicative financial commitments from the Netherlands (MDTF) and USAID (SDTF), in addition to financing from  IDA and GFF, as indicated in Table 1 of the PAD. This reflects the full GFF amount of US$25 million (of which US$10 million  is lagged financing. The grant  agreement will be signed for a grant of US$15 million to be followed by an amendment to increase the grant by US$10 million).  30  In ‘DLR 1.2’ and proceeding references, ‘1’ refers to the DLI number and ‘2’ refers to year corresponding to the targeted Disbursement‐Linked Result (DLR)  43 The World Bank Primary Health Care Strengtheing Program (P163541) DLR achievement.   1.1] +  + undisbursed  + undisbursed  undisbursed  Note: To ensure sustainability, disbursements will be made in accordance  undisbursed  amount from  amount from  amount from  with the calendar. DLRs will only be rewarded if they are validated for the  amount from  previous  previous  previous  year in which corresponding prices are due, or thereafter.   previous  targets met   targets met   targets met   targets met    DLI 2:  Percentage of secondary schools  December 2016:  %    53.5%  60%  66.5%  73%  80%  offering sexual and reproductive health  47% (264    services (information and contraceptive  secondary  methods), based on visits by health  schools)  professionals, at least monthly.      Allocated  15.0  10%      3.5  3.0  3.0  3.0  2.5  amount:            Formula  Formula Description: Same as DLI 1 mutatis mutandis  DLI 3: Couple Years of Protection (CYPs)   December 2016:  Number     Dec 2018:  Dec 2019:  Dec 2020:  Dec 2021:  Dec 2022:  1,722,692  2,135,012  2,370,046  2,582,068  2,740,751  2,800,000        Allocated  12.5  8%      3.5  3.0  2.5  2.0  1.5  amount (US$  Mil):            Formula  Formula Description: Same as DLI 1 mutatis mutandis  DLI 4: Percentage of children between 0‐ DLR4.1.: 0 staff  %     Key staff  30% of  75% of  70% of  90% of  24 months of age receiving the Nutrition  trained, M&E    trained on  children  nutrition sites  children  nutrition sites  Intervention Package (NIP) in the 6  system not in  NIP31 [US$  benefiting  meet the  benefitting  meet the  Provinces with the highest prevalence of  place  2.5million]  from NIP  minimum  from NIP  minimum  chronic malnutrition (Cabo Delgado,      standard of  standard of  Manica, Nampula, Niassa,Tete and  DLR4.2: 0%   M&E system  quality  quality  Zambézia)     finalized [US$    DLR4.3: 0%   1.0 million]            31  Key staff include at least 6 trainers (1 per Province), 100% of District Nutrition Representatives (DNR), and 30% of APE’s and Volunteers   44 The World Bank Primary Health Care Strengtheing Program (P163541) Allocated  17  11%        3.5  3.5  3.5  3.5  3.0  amount (US$  Mil):  Formula  Formula Description: Simple scalability after the DLR 4.1 (DLI  F1 ‐ No  F2 ‐  FY  F3 ‐  FY  F4 ‐ FY  F5 ‐  FY    Engagement Floor) is met = Allocated Amount x [Actual improvement for  scalability  Allocated  Allocated  Allocated  Allocated  the DLR / Targeted improvement] + undisbursed amount from previous  Amount x  Amount x  Amount x  Amount x  targets met   [Actual  [Actual  [Actual  [Actual  achievement  achievement  achievement  achievement  up to DLR 4.2 –  up to DLR 4.3 –  up to DLR 4.4 –  up to DLR 4.5 –  Baseline] /  Baseline] /  DLR 4.2] / [DLR  DLR 4.3] / [DLR  [DLR 4.2 –  [DLR 4.3 –  4.4 – DLR 4.2]  4.5 – DLR 4.3] +  Baseline] +  Baseline] +  + undisbursed  undisbursed  undisbursed  undisbursed  amount from  amount from  amount from  amount from  previous  previous  previous  previous  targets met    targets met    targets met    targets met    DLI 5: Domestic health expenditures as a  Average for the  %    FY18 actual  FY19 actual  FY20 actual  FY21 actual    percentage of total domestic government  three‐year period  domestic  domestic  domestic  domestic  expenditures.  2014‐2016: 7.9%  health  health  health  health    expenditure as  expenditure as  expenditure as  expenditure as    a percentage  a percentage  a percentage  a percentage  of total  of total  of total  of total  domestic  domestic  domestic  domestic  government  government  government  government  expenditure at  expenditure at  expenditure at  expenditure at  least 8.5%  least 8.5%  least 9%  least 9.5%           Allocated  13.5  9%      3.75  3.25  3.25  3.25    amount (US$  Mil):            Formula  Formula Description: Same as DLI 1 mutatis mutandis  DLI 6: Health expenditures made in  6.1.1: 0  US$    6.1.1: Actual  6.2.1:  6.3.1:  6.4.1:    historically underserved areas (3    provincial  Cumulative  Cumulative  Cumulative  provinces and 28 districts)  expenditures  provincial  provincial  provincial    in the three  expenditures  expenditures  expenditures  6.0.1. Sub‐account expenditures in  provinces from  in the three  in the three  in the three  Nampula, Zambezia, and Tete   the sub‐ provinces from  provinces from  provinces from  account  the sub‐ the sub‐ the sub‐ amount to  account  account  account  45 The World Bank Primary Health Care Strengtheing Program (P163541) US$9 million  amount to  amount to  amount to  [US$ 1 million]  US$18 million  US$27 million  US$36 million  [US$ 1 million]  [US$ 1 million]  [US$ 1 million]  6.0.2. Sub‐account expenditures in the 28  6.1.2: 0  US$    6.1.2: Actual  6.2.2:  6.3.2:  6.4.2:    underserved districts   district  Cumulative  Cumulative  Cumulative    expenditures  district  district  district    in the 28  expenditures  expenditures  expenditures  districts from  in the 28  in the 28  in the 28  the sub‐ districts from  districts from  districts from  account  the sub‐ the sub‐ the sub‐ amount to  account  account  account  US$4 million  amount to  amount to  amount to  [US$ 1.25  US$8 million  US$12 million  US$16 million  million]  [US$ 1.25  [US$ 1.25  [US$ 1.25  million]  million]  million]  6.0.3.  Domestic health expenditures  6.1.3‐6.4.3:  %    6.1.3:   6.2.3:  6.3.3:  6.4.3:    (operational and internal investment)  Domestic  health  Domestic  Domestic  Domestic  Domestic  maintained in underserved areas (3  expenditures  health  health  health  health  provinces and 28 districts)  account for 36.6%  expenditures  expenditures  expenditures  expenditures    of  total  provincial  for the three  for the three  for the three  for the three  expenditures  in  provinces and  provinces and  provinces and  provinces and  the  three  28 districts  28 districts  28 districts  28 districts  provinces  and  maintained as  maintained as  maintained as  maintained as  19.5%  of  total  a share of  a share of  a share of  a share of  district  domestic  domestic  domestic  domestic  expenditures  in  provincial and  provincial and  provincial and  provincial and  the  28  districts  district  district  district  district  (2015)  expenditures  expenditures  expenditures  expenditures    [US$ 1 million  [US$ 1 million  [US$ 1 million  [US$ 1 million  non‐scalable]  non‐scalable]  non‐scalable]  non‐scalable]  Total Allocated  13.0  8%        3.25  3.25  3.25  3.25    amount (US$    Mil):    Formula  Formula Description: Simple scalability after the DLR 6.1 (DLI  F1 ‐ No  F2 ‐   F3 ‐   F4 ‐   Engagement Floor) is met = Allocated Amount x [Actual improvement for  scalability  6.2.1:  FY  6.3.1:  FY  6.4.1: FY  the DLR / Targeted improvement] + undisbursed amount from previous  Allocated  Allocated  Allocated  targets met   Amount x  Amount x  Amount x  [Actual  [Actual  [Actual  achievement  achievement  achievement  up to DLR 6.2.1  up to DLR 6.3.1  up to DLR 6.4.1  46 The World Bank Primary Health Care Strengtheing Program (P163541) – DLR 6.1.1] /  – DLR 6.2.1] /  – DLR 6.3.1] /  [DLR 6.2.1 –  [DLR 6.3.1 –  [DLR 6.4.1 –  DLR 6.1.1] +  DLR 6.2.1] +  DLR 6.3.1] +  undisbursed  undisbursed  undisbursed  amount from  amount from  amount from  previous  previous  previous  targets met    targets met  targets met        6.2.2:  FY  6.3.2:  FY  6.4.2: FY  Allocated  Allocated  Allocated  Amount x  Amount x  Amount x  [Actual  [Actual  [Actual  achievement  achievement  achievement  up to DLR 6.2.2  up to DLR 6.3.2  up to DLR 6.4.2  – DLR 6.1.2] /  – DLR 6.2.2] /  – DLR 6.3.2] /  [DLR 6.2.2 –  [DLR 6.3.2 –  [DLR 6.4.2 –  DLR 6.1.2] +  DLR 6.2.2] +  DLR 6.3.2] +  undisbursed  undisbursed  undisbursed  amount from  amount from  amount from  previous  previous  previous  targets met    targets met  targets met        6.2.3: Non‐ 6.3.3: Non‐ 6.4.3: Non‐ scalable  scalable  scalable    DLI 7: Number of technical health   11,970   Number    12,569  13,197  13,857  14,550  15,277  personnel assigned to the primary health            care network        Allocated  13.0  8%        3.5  3.0  2.5  2.5  1.5  amount (US$  Mil):            Formula  Formula Description: Same as DLI 1 mutatis mutandis    DLI 8: Percentage of district/rural  No national  %     Hospital  30% of  70% of  100% of    hospitals that received performance‐ mechanism    performance  district/rural  district/rural  district/rural  based allocations (PBA) in accordance  established to  Financial  scorecards  hospitals  hospitals  hospitals  with a minimum of two scorecard  compare and  transfers  designed and  receive PBA in  receive PBA in  receive PBA in  assessments in the previous fiscal year  reward hospital  piloted in 12%  accordance  accordance  accordance  performance  of district/rural  with a  with a  with a  hospitals,  minimum of  minimum of  minimum of  47 The World Bank Primary Health Care Strengtheing Program (P163541) which receive32  two scorecard  two scorecard  two scorecard  PBA according  assessments in  assessments in  assessments in  to their  the previous  the previous  the previous  performance  fiscal year  fiscal year  fiscal year      Allocated  14.0  9%      4.0  3.5  3.5  3.0    amount (US$    Mil):            Formula  Formula Description: Same as DLI 1 mutatis mutandis  DLI 9: Percentage of rural health centers  No national  %     Health center  20% of rural  30% of rural  40% of rural  50% of rural  in priority districts33 that received PBA in  mechanism    performance  health centers  health centers  health centers  health centers  accordance with a minimum of two  established to  Financial  scorecards  in priority  in priority  in priority  in priority  scorecard assessments with community  systematically  transfers  with  districts  districts  districts  districts  consultations in the previous fiscal year  monitor,  community  receive PBA in  receive PBA in  receive PBA in  receive PBA in  compare, and  consultations  accordance  accordance  accordance  accordance  reward health  designed and  with a  with a  with a  with a  center  piloted in at  minimum of  minimum of  minimum of  minimum of  performance  least 10%  two scorecard  two scorecard  two scorecard  two scorecard  health centers  assessments  assessments  assessments  assessments  in priority  with  with  with  with  districts, with  community  community  community  community  health centers  consultations  consultations  consultations  consultations  receiving34  in the last  in the previous  in the previous  in the previous  financial  previous fiscal  fiscal year  fiscal year  fiscal year  allocations  year    according to    their    performance  32  For hospitals that are Budget Management Units (Beneficiaries or Executors ‐UGBs or UGEs), "receive" means an assignment of budget authority and funds  to the rewarded hospital via e‐SISTAFE. For hospitals that are not UGBs or UGEs, "receive" means: (i) the transfer of grants into the bank accounts of rewarded  hospitals; or (ii) that the funds are received by hospital from SDSGCAS. Other financial management arrangements for PBA will be detailed in the POM.   33  ‘Priority districts’ refers to two lists in the Investment Case, Annex 3 "Note on the Prioritization of Districts: Population, Health Network, and Services": (i)  Table 5‐ 55 districts which have a high potential for attaining results; and (ii) Table 6/A (Part 3) 42 lagging districts with lower population density, fewer  resources, and less actual production of services.  34  For health centers "receiving" means: (i) the transfer of grants into the bank accounts of rewarded health centers; (ii) that the funds are received by health  center from SDSGCAS; or (iii) that SDSGCAS are allocated and spend performance grants according to a procurement plan provided by the awarded health  center. Other financial management arrangements PBA will be detailed in the POM.   48 The World Bank Primary Health Care Strengtheing Program (P163541) Allocated  15.0  10%      4.0  3.5  3.0  2.5  2.0  amount (US$    Mil):            Formula  Formula Description: Same as DLI 1 mutatis mutandis  DLI 10 Number of APEs that are trained  In September  No. of APEs     10.1: Dec.   10.2.1: Dec.  10.3: Dec.  10.4.1: Dec.   10.5: Dec.  and active   2017: 3,380 APEs     2018: 4,723  2019: 6,023  2020: 7,123  2021:  2021:    Percentage of  APEs trained  APEs trained  APEs trained  7,373 trained  7,623 APEs  Baseline of the  APEs that  and active  and active  and active  and active  trained and  quality of service  deliver services    [US$ 1.5    [US$ 1.5  active  provision  according to    million]    million] assumed at 60%  minimum          quality  10.2.2: 70% of    10.4.2: 80% of  standards   APEs deliver  APEs deliver  services  services  according to  according to  minimum  minimum  quality  quality  standards  standards  [US$ 2.0  [US$ 2.0  million] million]     Allocated  16.0  10%        3.5  3.5  3.0  3.5  2.5  amount (US$    Mil):  Formula  Formula Description: Simple scalability after the DLR 10.1 (DLI  F1 –  F2 –   F3 –   F4 –  F5 –     Engagement Floor) is met = Allocated Amount x [Actual improvement for  10.1:  10.2.1:  10.3:   10.4.1:   10.5.1:   the DLR / Targeted improvement] + undisbursed amount from previous  No scalability  Allocated  Allocated  Allocated  Allocated  targets met   Amount x  Amount x  Amount x  Amount x  [Actual  [Actual  [Actual  [Actual  achievement  achievement  achievement  achievement  up to DLR  up to DLR 10.3  up to DLR  up to DLR 10.5  10.2.1 – DLR  – 10.2.1] / [DLR  10.4.1 – DLR  – DLR 10.4.1] /  10.1] / [DLR  10.3 – 10.2.1] +  10.3] / [DLR  [DLR 10.5 –  10.2.1 – 10.1] +  undisbursed  10.4.1 – DLR  DLR 10.4.1] +  undisbursed  amount from  10.3] +  undisbursed  amount from  previous  undisbursed  amount from  previous  targets met    amount from  previous  targets met      previous  targets met      targets met    49 The World Bank Primary Health Care Strengtheing Program (P163541) 10.2.2:    Allocated  10.4.2:   Amount x  Allocated  [Actual  Amount x  achievement  [Actual  up to DLR  achievement  10.2.2 –  up to DLR  Baseline] /  10.4.2 –  [DLR 10.2.2 –  10.2.2] / [DLR  Baseline]  10.4.2 –    10.2.2] +    undisbursed  amount from  previous  targets met    DLI 11 Percentage of deaths certified in  70% of hospitals,  % of hospitals    100% of   100% of the  70% of  85% of  100% of  health facilities35 with data on cause of  0% of health  and health  hospitals  health centers  certified  certified  certified  death, coded per ICD 10, reported in  centers (2017)  centers using  and 50% of  use MGDH to  deaths coded  deaths coded  deaths coded  SISMA and sent to the civil registry  using Hospital  the Hospital  health centers  generate  per ICD‐10,  per ICD‐10,  per ICD‐10,  Data  Data  use MGDH to  information on  reported in  reported in  reported in  Management  Management  generate  the causes of  SISMA, and  SISMA, and  SISMA, and  Module (MGDH)  Module  information on  death  sent to the civil  sent to the civil  sent to the civil  to generate  (MGDH)  causes of    registry  registry   registry  information on  % of certified  death    causes of death  deaths     0% of certified  deaths coded per  ICD‐10, reported  in SISMA, and  sent to the civil  registry   Allocated  10.34  7%      3.0  2.5  2.0  1.5  1.34  amount (US$  Mil):  Formula  Formula Description: Simple scalability after the DLR 11.1 (DLI  F1 ‐ No  F2 – FY  F3 – FY  F4 – FY  F5 – FY    Engagement Floor) is met = Allocated Amount x [Actual improvement for  scalability  Allocated  Allocated  Allocated  Allocated  the DLR / Targeted improvement] + undisbursed amount from previous  Amount x  Amount x  Amount x  Amount x  35  Health facilities here refers to Type I Rural and Type A Urban Health Centers, and District, General, Provincial, and Central Hospitals  50 The World Bank Primary Health Care Strengtheing Program (P163541) targets met   [Actual  [Actual  [Actual  [Actual  achievement  achievement  achievement  achievement  up to DLR 11.2  up to DLR 11.3  up to DLR 11.4  up to DLR 11.5  – DLR 11.1] /  – Baseline] /  – DLR 11.3] /  – DLR 11.4] /  [DLR 11.2 –  [DLR 11.3 –  [DLR 11.4 –  [DLR 11.5 –  11.1] +  Baseline] +  DLR 11.3] +  DLR 11.4] +  undisbursed  undisbursed  undisbursed  undisbursed  amount from  amount from  amount from  amount from  previous  previous  previous  previous  targets met    targets met    targets met  targets met  Total Financing  155.34   100%      40.0  36.0  33.0  30.0  16.34  Allocated:  51 The World Bank Primary Health Care Strengtheing Program (P163541) ANNEX 3:  DLI Verification Protocol Table    #  DLI  Protocol to evaluate achievement of the DLI and data/result verification  DLI Definition and Description  Procedure  1  Percentage of Institutional Deliveries in 42  Numerator: the total number of pregnant women who delivered their  An independent agency will be  lagging districts as defined in the IC  babies in a health facility in all 42 priority districts in a year   competitively selected for the validation of  parts of all of DLIs 1, 2, 3, 4, 8, 9, 10 and  Denominator: the total number of expected childbirths in the same districts  11. Potential candidates include consulting  in a year.  firms, academic and research institutions,  professional associations, colleges of  specialists, etc. The validation will  reinforce the existing Annual Joint  Assessment (ACA) of the health sector.    DLI 1 validation on a sample basis to  include: health facility registration books  and summary forms collected and  aggregated annually by DPC.     2  Percentage of secondary schools offering  Numerator: the total number of public secondary schools that have offered  Independent Verification Agent (same as 1  SRH services (information and contraceptive  SRH services (information and contraceptive methods), based on visits by  above)  methods), based on visits by health  health professionals, at least monthly  professionals, at least monthly.  Denominator: the total number of public secondary schools  3  Couple Years of Protection (CYPs)   CYPs: The estimated protection provided by family planning services during  Independent Verification Agent (same as 1  a one‐year period, based upon the volume of all modern contraceptives  above)  methods sold or distributed free of charge to users during that period. CYP    Validation on a sample basis to include:  conversions are based on USAID (December 2011) factors.   distribution of contraceptives  https://www.usaid.gov/what‐we‐do/global‐health/family‐planning/couple‐ documented through SISMA.  years‐protection‐cyp  52 The World Bank Primary Health Care Strengtheing Program (P163541) #  DLI  Protocol to evaluate achievement of the DLI and data/result verification  DLI Definition and Description  Procedure  4  Percentage of children between 0‐24  Numerator: the number of children aged 0‐24 months who have received  (i) Independent Verification Agent (same  months of age receiving the Nutrition  the NIP package in the last year in the 6 provinces  as 1 above)  Intervention Package (NIP) in the 6    Denominator: all children aged 0‐24 months in the 6 provinces in the same  Validation on a sample basis to include:  provinces with the highest prevalence of  period.   Reports on training, M&E system, and  chronic malnutrition (Cabo Delgado, Manica,  volunteers  Nampula, Niassa, Tete and Zambézia)    The total number of children aged 0‐24 months will be estimated from  (ii) FY19 ‐ FY 21: Annual; survey done by a  demographic projections from the 2017 population census in the provinces  competitively selected firm/organization   of Cabo Delgado, Manica, Nampula, Niassa, Tete, and Zambézia. Similarly,  the number of children who received the NIP will be ascertained in the  same provinces, every year.  5  Domestic health expenditures as a  Numerator: Domestic health expenditures  Data generated by the National  percentage of total domestic government  Directorate of Treasury (DNT) in the  expenditures.  Denominator: Total domestic government expenditures  Ministry of Economy and Finance through  e‐SISTAFE, Budget Execution  Domestic  Health  Expenditures:  the  sum  of  health  expenditures  on  Reports(REO);   operations (funcionamento) and internal investment (investimento interno)    as reported in e‐SISTAFE and the Report on Budget Execution (Relatório de  Financial reports utilized to monitor funds  Execução  Orçamental,  or  REO)  for  each  fiscal  year.  Domestic  health  flow to decentralized level  expenditures  will  exclude  external  investment  (investimento  externo)  and    any  off‐budget  vertical  funding  provided  to  the  health  sector.  Health  Validation will be done by the  expenditures  will  be  calculated  based  on  all  spending,  regardless  of  Administrative Tribunal   functional  classification,  in  health  spending  units.  Health  spending  units  include all spending units within the Ministry of Health (MISAU) at the central  and  provincial  levels,  and  district  expenditures  under  the  Office  of  the  President  under  the  District  Service  Units  for  Health  (District  Services  for  Health, Gender, Children and Social Action, or SDSGCAS) and health facilities    Total  Domestic  Government  Expenditures:  the  sum  of  all  government  expenditures  on  operations  (funcionamento)  and  internal  investment  (investimento  interno)  as  reported  in  e‐SISTAFE  and  the  Report  on  Budget  Execution (Relatório de Execução Orçamental, or REO) for each fiscal year.      6  Health expenditures made in historically  (i) Sub‐account expenditures in Nampula, Zambezia, and Tete:  Cumulative  Data generated by the National  Directorate of Treasury (DNT) in the  53 The World Bank Primary Health Care Strengtheing Program (P163541) #  DLI  Protocol to evaluate achievement of the DLI and data/result verification  DLI Definition and Description  Procedure  underserved areas (3 provinces and 28  provincial health expenditures financed from the TSA sub‐account of the  Ministry of Economy and Finance through  districts identified)   Program (equivalent in USD) in the three underserved provinces (i.e. budget  e‐SISTAFE, Budget Execution  kept at the disposal of provincial‐level spending authorities – DPS and  Reports(REO);      Validation will be done by the  hospitals).   Administrative Tribunal      (ii) Sub‐account expenditures among 28 underserved districts: Cumulative  district health expenditures financed from the TSA sub‐account of the    Program (equivalent in USD) in the 28 underserved districts as defined in  the DLI 6 Technical Note/Program Operations Manual (i.e. budget kept at    the disposal of district‐level spending authorities – SDSGCASs and district    hospitals)  (iii)  Domestic  health  expenditures  (operational  and  internal  investment)  maintained in the three provinces and 28 districts:  health expenditures on  operations (funcionamento) and internal investment (investimento interno)  in the 3 provinces and 28 districts maintained at 2015 baseline levels (36.6%  and  19.5%  respectively)  as  a  share  of  total  provincial  and  district  expenditures     7  Number of technical health personnel  Number of technical health personnel assigned to the primary health care  Data generated from eSip (number of  assigned to the primary health care network  network  Special Health Regime Technicians  assigned to the primary network) and  Technical health personnel: all career health professionals belonging to the  SISMA (health facilities in the primary  health “special regime” or Regime Especial. This includes the following  network)    occupational areas: Nursing, ESMI, Curative Medicine, Preventive Medicine,  Validation will be done by the  Pharmacy, Laboratory, Surgery, Anesthesiology, Instrumentation, Hospital  Administrative Tribunal   Administration, Nutrition, Radiology, Stomatology, Psychiatry and Mental    Health, Physical Medicine of Rehabilitation, Ophthalmology, Health    Statistics and Otorhinolaryngology  Primary health care network refers to the following health facilities: Rural  Health Centers Type I and II and Urban Health Centers  54 The World Bank Primary Health Care Strengtheing Program (P163541) #  DLI  Protocol to evaluate achievement of the DLI and data/result verification  DLI Definition and Description  Procedure  8  Percentage of district/rural hospitals that  Numerator:  Number  of  rural  and  district  hospitals  that  received  PBA  Independent Verification Agent (same as 1  received performance‐based allocations  according to at least two scorecard assessments in the last fiscal year  above) to validate compiled scorecards  (PBA) according to at least two scorecard    filled out by Integrated Supervision  Denominator: Total number of district/rural hospitals  Committees 36, and financial transfers of  assessments in the previous fiscal year    PBA   Scorecard:  a  composite  index  based  on  weighed  priority  indicators  of  hospital performance.    Performance‐based  allocations:  financial  rewards  for  hospitals  based  on  their performance     Rural and district hospital: legal classifications as set forth in Ministerial  Diploma 127/2002.  9  Percentage of rural health centers in priority  Numerator: Number of rural health centers in priority districts that received  Independent Verification Agent (same as 1  districts that received performance‐based  performance‐based  allocations  (PBA)  according  to  at  least  two  scorecard  above) to validate compiled scorecards  allocations (PBA) according to at least two  assessments with community consultations in the last fiscal year  filled out by Integrated Supervision    Committees, and financial transfers of  scorecard assessments with community  Denominator: Total number of rural health centers in priority districts  PBA  consultations in the previous fiscal year      Scorecard: a composite index based on weighed priority indicators of health  center performance.    Community Consultation: an output that simultaneously measures  different aspects contributing to improved quality of services delivered in a  health center, namely: i) ability to organize regular meetings with key actors  (Planning and Management); ii) ability of communities to contribute and  participate in problem identification, and problem solving (Community  Participation); and iii) ability to implement recommendations of community  consultations (Accountability).    Performance‐based allocations: financial rewards for health centers based  36  Integrated Supervision Committees shall consist, at a minimum, of: (i) one government representative (from the central level, from a province or district, or  from the Health Inspector General); (ii) a representative from a different health facility; and (iii) an independent third party (a health partner, a civil society  member). For DLI 9, the Committees should include a representative that participated in the community consultation.   55 The World Bank Primary Health Care Strengtheing Program (P163541) #  DLI  Protocol to evaluate achievement of the DLI and data/result verification  DLI Definition and Description  Procedure  on their performance     Rural health centers: legal classifications as set forth in Ministerial Diploma  127/2002.  10  Number of APEs that are trained and active  Number of APEs: the total number of APEs at the end of each review period  (i) Number of APEs: Independent  that have been trained, certified, and are delivering services  Verification Agent (same as 1 above) to  validate on a sample basis relevant  Percentage of APEs that deliver services according to minimum quality  documentation (reports from trainings,  standards:   APEs, and supervisors, referrals made to  health centers). It is possible that  validation can also be facilitated through  Numerator: Number of active APEs that demonstrate capacities  the UPSCALE tool ‐ an application that is  to deliver services according to the minimum standard of quality  already in use in Inhambane and Cabo  reflected in the APE certification exam   Delgado that will be progressively  extended to the whole country, which will  Denominator: Total number of active APEs (to be determined on  facilitate record keeping on training,  a sample basis)  reporting, and the extent of APEs’  geographic circulation.     (i) Percentage of APEs that deliver services  according to minimum quality standards:  An independent study will be conducted  by a qualified institution (potentially the  same as 4 ii above) to provide this  percentage based on a representative  sample.    11  Percentage of deaths certified in health  Year 1 and 2:   Independent Verification Agent (same as 1  facilities with data on cause coded per ICD  above) to validate on a sample basis data  10 reported in SISMA and sent to the Civil  Numerator: Number of hospitals and health centers with internment (Type  and functionality of MGDH, DHIS2‐SISMA,  I Rural and Type A Urban Health Centers, and District, General, Provincial,  and information sent to Civil Registry   Registry.  and Central Hospitals) using the Hospital Data Management Module  (MGDH)  Denominator: Total Number of hospitals and health centers with  56 The World Bank Primary Health Care Strengtheing Program (P163541) #  DLI  Protocol to evaluate achievement of the DLI and data/result verification  DLI Definition and Description  Procedure  internment   Year 3, 4, and 5:   Numerator: Number of deaths certified in health facilities with internment  in the national health system with causes coded according to ICD‐10 with  data captured in the Health Information System (DHIS2‐SISMA) and sent to  the Civil Registry  Denominator: Total number of deaths certified in health facilities with  internment in the national health system   57 Annex 4. Program Action Plan     Action Description  DLI*  Due Date  Responsible Party  Completion  Measurement**  Technical  1  Program Operations Manual    Within 6 months of  MISAU (DPC)  POM  The Program Operations Manual  Program effectiveness  shall be adopted by the Recipient in  a manner satisfactory to the  Association.  2  Program Management Unit    Within 3 months of  MISAU (DPC)  PMU ToR  The Program Management Unit  Program effectiveness  (PMU) shall be assembled with a  Terms of Reference and composition  satisfactory to the Association  (including experienced fiduciary  personnel).   Fiduciary  3  Financial Audit     Within 12 months after  MISAU (DAF)  (i) Audit Report   Annual accounts of the health  the end of the fiscal year  (ii) Report on  Economic and Social Plan (PES)  Action Plan  audited within 12 months after the  implementation  end of the fiscal year by the  Administrative Tribunal; Resulting  action plan produced, implemented,  and reported on annually.  4  Procurement Audit     Within 12 months after  MISAU (DAF)  (i) Audit Report  Annual procurement under the PES  the end of each fiscal  (N‐1)  audited within 12 months after the  year  (ii) Report on  end of the fiscal year by  Action Plan  independent auditing firm, covering  implementation  procurement regulatory compliance,  (N‐1)  performance, and value‐for‐money;  Resulting action plan produced,  implemented, and reported on  annually; Clear remedies against  ineligible expenditures and mis‐ procurement.   5  Accounting Capacity     Ongoing  MISAU (DAF)  Training Reports  Assurance that adequately trained  accounting technicians are  appointed in District Services for  Health, Gender, the Child, and Social  Action (SDSGCAS), and at district  hospitals as they become UGEs.  6  Fiduciary Capacity Development    Within 6 months of  MISAU/DAF  Plan  Design a medium‐term (4 year)    Program effectiveness  targeted capacity development and    staffing plan for fiduciary staff at all    levels.  7  Performance‐Based Allocations    Within 12 months of  Before funds are  MISAU/DPS/  (PBA) for Health Facilities     Program effectiveness  disbursed to health  SDSGCAS  (i) Develop and document clear    facilities  procedures for planning, disbursing,      and reporting on PBA for health    facilities     58 (ii) Ensure PES/budgets are  formulated in consultation with  health facilities, and include  amounts allocated to each health  facility (including PBA)    (iii) Support district hospitals to open  bank accounts, establish  connectivity to e‐SISTAFE, and hire  required FM personnel    (iv) Establish a Procedures Manual  for health centers to receive and  execute PBA    8  IC/PES Budgetary Alignment    Annual (N‐1)  MISAU (with  (i) IC budgetary  (i) Align IC costing with Government    support from  alignment   budget categories to facilitate    World Bank TA)    planning and monitoring of      expenditures        (ii) Workshop  (ii) Conduct workshops with  reports  Provincial and District‐level budget    holders to mobilize spending shifts    to reflect IC priorities and DLIs, and    to ensure the Program’s list of    ineligible expenditures is    communicated to all relevant budget    holders  (iii) BOOST    analysis  (iii) Utilize e‐SISTAFE data to enable  more granular monitoring and  follow‐up on progressive, prioritized  budgetary shift at different levels  (i.e. through BOOST)  9  Standard Bidding Documents (SBDs)    (i) Within 12 months of  Functional Unit for  (i) Updated SBDs  (i) Update SBDs to reflect new    Program effectiveness   Procurement  (ii) Sample  decree.     Supervision (UFSA)  Bidding          Document  (ii) While waiting for the updated        SBDs, prepare and submit to the  (ii) Within 3 months of    Bank for review and acceptance a  Program effectiveness   MISAU  sample bidding document to be used  for NCB procedure.    Safeguards    10  Environmental Health Department    Within 12 months of  MISAU (DNSP and  Program Action  Training  Program effectiveness  Environmental  Plan  Satisfactory completion of at least  Health Department)  Implementation  one training of Environmental Health  Report (PAP IR)  Department technicians at central  Number of  level and provincial focal points and  people trained  chief medical officers on the EIA  in general and  process, focusing on roles and  per province  responsibilities of sector personnel at  each stage, especially for  Screening forms  activities/projects involving  completed by  construction works, and on project  DHE for (a)  Project sub‐ 59 screening.37  projects; (b)  MISAU projects  11  Health Waste Management (I)    Within 12 months of  MISAU (DNSP and  PAP IR  Program effectiveness  DNAM)  Provide MISAU’s Environmental   Completion of  Specialist with training on health  training by  facility waste management   Environmental  Specialist  12  Health Waste Management (II)    Within 12 months of  MISAU (DNSP and  PAP IR  Preparation and distribution of  Program effectiveness  DNAM)  Informational  informational materials on health  materials  waste management38 and delivery of  available at  at least one training on health waste  health facilities  management at provincial levels for  with in‐patient  chief medical officers and for  care (80%)  managers of health facilities with in‐ patient care   Number of  people trained  in general and  per facility  13  Health Waste Management (III)    Within 12 months of  MISAU (DNSP and  Year 1 DLI  Inclusion of waste management in  Program effectiveness  DNAM)  validation   health facility scorecard  Scorecard     14  Health Waste Management (IV)    Within 12 months of  MISAU (DNSP, DRH,  PAP IR  Ensure that health waste  Program effectiveness  DNAM)  Training  management protocols are included  curricula  in training curricula for health  professionals   Number of  courses  delivered  15  Disaster Contingency     Within 24 months of  MISAU  PAP IR  Conduct at least one training on new  Program effectiveness  (DNSP/Department  Curriculum  disaster contingency protocols for  of Environmental  APEs and SDSGCAS managers in  Health) in  Number of  vulnerable districts as defined by the  coordination with  people trained  National Institute of Calamities  INGC  Management (INGC)  16  Gender and socio‐cultural    Within 12 months of  MISAU (DPC, DNSP,  PAP IR  responsiveness (I)   Program effectiveness  Gender Unit)  (i) ToR  Engagement of a social development  developed and  specialist according to a Terms of  agreed with the  Reference agreed with the Bank to:  Bank  (i)  provide oversight for gender and  (ii) Social  socio‐cultural sensitivity in TA,  Development  service delivery protocols,  Specialist  community awareness campaigns  engaged   and consultation processes at  MISAU  37  See attached project screening form.  38  This can include pamphlets and posters, which should be made easily accessible and/or visible in health facilities  to ensure personnel have access to information on protocols. Information should be clear, concise, and easily  understandable. It should also include management of waste both in the facility and on the facility premises.   60 MISAU,  personnel  structure  (ii) lead the review and enhancement  adjusted to  of existing complaint handling  integrate social  mechanisms  specialist  17  Gender and socio‐cultural    Within 12 months of  MISAU (DRH, DNSP,  PAP IR  responsiveness (II)  Program effectiveness  Gender Unit)  Curriculum   Ensure approaches to gender and  socio‐cultural sensitivity are reflected  Training  in the curriculum and training of  materials  community health workers (APEs)  available at  and health center and district/rural  health centers  hospital staff and supported by  and  appropriate promotional/awareness  district/rural  materials (e.g. checklists, posters,  hospitals  videos)  Number of  trained staff in  general and per  facility  18  Gender and Socio‐cultural    Within 12 months of  MISAU (DNSP)  PAP IR  Responsiveness (III)  Program effectiveness  Number of  Develop community‐based  provinces or  intervention to engage men in family  districts that  planning and sexual and reproductive  have  health activities   community‐ based  interventions to  engage men in  family planning  and sexual and  reproductive  health    19  Gender and Socio‐Cultural    Annual   MISAU (DNSP,  PAP IR  Responsiveness (IV)  DRH/Training  Curriculum  Ensure gender‐based violence is  Directorate ,Gender  reflected in the curriculum of health  Unit)  Number of  professionals, including APEs    health  professionals  trained  20  Gender and Socio‐cultural    Within 24 months of  MISAU (DNSP and  Year 2 DLI  Responsiveness (V)  Program effectiveness  DNAM)  validation  Include prioritized39 gender and   Scorecard   socio‐cultural sensitivity and GRM    access dimensions in health facility  scorecard and community  consultations   21  Enhancement of complaints    Yearly targets at 12, 24  MISAU (DNAM)  PAP IR  handling mechanisms (GRM)  and 36 months  Curricula and  Ensure installation of complaint and  consultation  suggestion boxes in all health  protocols, score  39  As identified in the Program Gender Analysis and the Ministry of Health Strategy for the Integration of Gender  Equality and in the assessments of culturally appropriate service delivery (focused on avoiding bias, discrimination  or stigma, and ensuring language and cultural sensitivity in service access and delivery procedures).   61 facilities, training for health care  card  providers, dissemination through  Complaint  community consultations, inclusion  reception and  in scorecard  closure registry  at facility and  central levels      62 Annex 5. Primary Health Care Performance Scorecard: Mozambique 63 64 65