Document of The World Bank    Report No: PAD2355     INTERNATIONAL DEVELOPMENT ASSOCIATION    PROJECT APPRAISAL DOCUMENT  ON A  PROPOSED CREDIT    IN THE AMOUNT OF SDR361.2 MILLION  (US$500 MILLION EQUIVALENT)    AND A     GRANT    IN THE AMOUNT OF US$15 MILLION    TO THE    PEOPLE'S REPUBLIC OF BANGLADESH    FOR A  BANGLADESH HEALTH SECTOR SUPPORT PROJECT    July 7, 2017      Health, Nutrition and Population Global Practice  South Asia Region        This document has a restricted distribution and may be used by recipients only in the performance of    their official duties. After consideration of the operation by World Bank’s Board of Executive Directors,    this document may be updated and made publicly available in accordance with the Bank’s policy on  Access to Information.      CURRENCY EQUIVALENTS     (Exchange Rate Effective May 31, 2017)    Currency Unit =   Bangladesh Taka (BDT)  BDT 80.78 =  US$ 1.00  BDT 100 =  US$ 1.23  SDR 1.38 =  US$ 1.00  SDR 1.00 =  US$ 0.72      FISCAL YEAR  July 1 – June 30                                  Regional Vice President: Annette Dixon  Country Director: Qimiao Fan  Senior Global Practice Director: Timothy Grant Evans  Practice Manager: E. Gail Richardson  Task Team Leaders: Patrick M. Mullen and Kari L. Hurt      i ABBREVIATIONS AND ACRONYMS    AMS  Asset Management System  CAG  Comptroller and Auditor General  CEmONC  Comprehensive Emergency Obstetric and Newborn Care  CMSD  Central Medical Stores Depot  CPF  Country Partnership Framework  CY  Calendar Year  DALY  Disability‐adjusted Life Year  DGFP  Directorate General of Family Planning  DGHS  Directorate General of Health Services  DH  District Hospital  DHIS2  District Health Information System, Version 2  DLI  Disbursement‐Linked Indicator  DLR  Disbursement‐Linked Result  DP  Development Partner  e‐GP  Electronic Government Procurement  EMF  Environment Management Framework  FAP  Fiduciary Action Plan  FMAU  Financial Management and Audit Unit  FTPP  Framework for Tribal People’s Plan  FY  Fiscal Year  GDP  Gross Domestic Product  GFF  Global Financing Facility  GRS  Grievance Redress System  HED  Health Engineering Department  HIES  Household Income and Expenditure Survey  HNP  Health, Nutrition and Population  HS  Health Services   HSDP  Health Sector Development Program  HSSP  Health Sector Support Project  IDA  International Development Association  IFA  Integrated Fiduciary Assessment  IMED  Implementation Monitoring and Evaluation Division  IPF  Investment Project Financing  IUFR  Interim Unaudited Financial Report  MCWC  Maternal and Child Welfare Center  MDG  Millennium Development Goal  ME&FW  Medical Education and Family Welfare   MIS  Management Information System  ii MOF  Ministry of Finance  MOHFW  Ministry of Health and Family Welfare  MOPA  Ministry of Public Administration  MWM  Medical Waste Management  NCD  Non‐communicable Disease  NCT  National Competitive Tender  NNS  National Nutrition Services  NHA  National Health Accounts  NGO  Nongovernmental Organization  OOP  Out of Pocket Expenses  OP  Operational Plans  PDO  Project Development Objective  PIP  Program Implementation Plan  PMMU  Program Management and Monitoring Unit  PPFP  Postpartum Family Planning  SDG  Sustainable Development Goal  SIP  Strategic Investment Plan  SMF  Social Management Framework  SWAp  Sector‐wide Approach  TPP  Tribal People’s Plan  UHC  Upazila Health Complex  UHFWC  Union Health and Family Welfare Center  UNICEF  United Nations Children’s Fund  WB  World Bank  WHO  World Health Organization         iii  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)         BASIC INFORMATION       Is this a regionally tagged project?  Country(ies)  Financing Instrument  No    Investment Project Financing    [  ]  Situations of Urgent Need of Assistance or Capacity Constraints  [  ]  Financial Intermediaries  [  ]  Series of Projects    Approval Date  Closing Date  Environmental Assessment Category  28‐Jul‐2017  31‐Dec‐2022  B ‐ Partial Assessment  Bank/IFC Collaboration         No  Proposed Development Objective(s)    The Project Development Objective (PDO) is to strengthen the health, nutrition and population (HNP) sector's core  management systems and delivery of essential HNP services with a focus on selected geographical areas.      Components      Component Name   Cost (US$, millions)    Component 1. Governance and Stewardship    175.00    Component 2. Health, Nutrition and Population Systems Strengthening    369.50    Component 3. Provision of Quality Health, Nutrition and Population Services    555.50    Organizations      Borrower :   People's Republic of Bangladesh      Implementing Agency :  Ministry of Health and Family Welfare    iv  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)      PROJECT FINANCING DATA (US$, Millions)      [ ✔ ]  [    ] IBRD  [ ✔ ] IDA Credit  [    ] IDA Grant  [ ✔ ] Trust  [    ]  Counterpart      Funds  Parallel  Funding      Financing  FIN COST OLD      Total Project Cost:  Total Financing:  Financing Gap:  1,100.00   900.00   200.00    Of Which Bank Financing (IBRD/IDA):       500.00    Financing (in US$, millions)    FIN SUMM OLD  Financing Source  Amount    Borrowing Agency   385.00    Global Financing Facility    15.00    IDA‐61270   500.00    Total   900.00                  Expected Disbursements (in US$, millions)      Fiscal Year            2018  2019  2020  2021  2022  2023  Annual            50.00    75.00    73.00   100.00   100.00   102.00  Cumulative            50.00   125.00   198.00   298.00   398.00   500.00         INSTITUTIONAL DATA     Practice Area (Lead)  Health, Nutrition & Population    v  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Contributing Practice Areas  Governance    Climate Change and Disaster Screening  This operation has been screened for short and long‐term climate change and disaster risks    Gender Tag    Does the project plan to undertake any of the following?    a. Analysis to identify Project‐relevant gaps between males and females, especially in light of country gaps identified  through SCD and CPF    Yes    b. Specific action(s) to address the gender gaps identified in (a) and/or to improve women or men's empowerment    Yes    c. Include Indicators in results framework to monitor outcomes from actions identified in (b)    Yes      SYSTEMATIC OPERATIONS RISK‐RATING TOOL (SORT)     Risk Category  Rating  1. Political and Governance   Substantial  2. Macroeconomic   Moderate  3. Sector Strategies and Policies   Moderate  4. Technical Design of Project or Program   Moderate  5. Institutional Capacity for Implementation and Sustainability   Moderate  6. Fiduciary   High  7. Environment and Social   Moderate  8. Stakeholders   Substantial  9. Other     10. Overall   Substantial      vi  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  COMPLIANCE     Policy  Does the project depart from the CPF in content or in other significant respects?  [  ] Yes      [✔] No    Does the project require any waivers of Bank policies?   [  ] Yes      [✔] No      Safeguard Policies Triggered by the Project  Yes  No    Environmental Assessment OP/BP 4.01  ✔    Natural Habitats OP/BP 4.04    ✔  Forests OP/BP 4.36    ✔  Pest Management OP 4.09    ✔  Physical Cultural Resources OP/BP 4.11    ✔  Indigenous Peoples OP/BP 4.10  ✔    Involuntary Resettlement OP/BP 4.12    ✔  Safety of Dams OP/BP 4.37    ✔  Projects on International Waterways OP/BP 7.50    ✔  Projects in Disputed Areas OP/BP 7.60    ✔    Legal Covenants        Sections and Description  Schedule 2, Section I.A:  The Recipient shall maintain throughout the period of Project implementation a DLI  Monitoring Committee: (i) coordinated by the Planning Wing of the Health Services Division of MOHFW and the  Planning Branch of the Medical Education and Family Welfare Division of MOHFW, (ii) comprised of  representatives from, inter alia, other departments of the aforementioned divisions, development partners and  relevant  Recipient’s entities; and (iii) responsible for, inter alia, monitoring progress towards achievement of the  DLIs, supporting line directors in implementation, and producing internal reports on DLI achievement to be  submitted for verification in accordance with the Verification Protocols.        Sections and Description  Schedule 2, Section 1.C:  The Recipient shall carry out the Project in accordance with its respective obligations  under the Fiduciary Action Plan.  vii  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)        Sections and Description  Schedule 2, Section II.A:  The Recipient shall monitor and evaluate the progress of the Project and prepare Project  Reports on the basis of indicators acceptable to the Association.  The Report shall cover the period of one fiscal  year and shall be furnished to the Association not later than 90 days after the end the period covered by the  report.        Sections and Description  Schedule 2, Section II.B.2: The Recipient shall prepare and furnish to the Association not later than 45 days after  the end of each calendar quarter, interim unaudited financial reports for the Project covering the quarter, in form  and substance satisfactory to the Association.        Sections and Description  Schedule 2, Section II.B.3:  The Recipient shall have its Financial Statements audited.  Each audit of the Financial  Statements shall cover the period of one fiscal year of the Recipient. The audited Financial Statements for each  such period shall be furnished to the Association not later than 9 months after the end of such period.        Conditions        PROJECT TEAM     Bank Staff  Name  Role  Specialization  Unit  Team Leader(ADM  Patrick M. Mullen  Team Lead  GHN06  Responsible)  Kari L. Hurt  Team Leader  Team Lead  GHN19  Procurement Specialist(ADM  Ishtiak Siddique  Procurement  GGO06  Responsible)  Financial Management  Suraiya Zannath  Financial Management  GGO24  Specialist  Ajay Ram Dass  Team Member  Administrative Support  GHN19  Bushra Binte Alam  Team Member  Public Health  GHN19  Dinesh M. Nair  Team Member  Public Health  GHNGF  Ferdous Jahan  Team Member  Social Safeguards  GSU06  Hasib Ehsan Chowdhury  Team Member  Operations  GGO24  viii  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Iffat Mahmud  Team Member  Operations  GHN19  Iqbal Ahmed  Environmental Specialist  Environmental Safeguards  GEN06  Juan Carlos Alvarez  Counsel  Legal  LEGES  Naoko Ohno  Team Member  Adolescent Health  GHN19  Nkosinathi Vusizihlobo  Team Member  Nutrition  GHN02  Mbuya  Owen K. Smith  Team Member  Health Financing  GHN06  S M Asib Nasim  Team Member  Public Health  GHNDR  Sabah Moyeen  Safeguards Specialist  Social Safeguards  GSU06  Satish Kumar Shivakumar  Team Member  Disbursements  WFALA  Shabnam Sharmin  Team Member  Administrative Support  GHNDR  Shahadat Hossain  Team Member  Administrative Support  SACBD  Chowdhury  Shakil Ahmed  Team Member  Health Financing  GHN19  Son Nam Nguyen  Team Member  Public Health  GHN01  Tahmina Begum  Team Member  Health Economics  GHNDR  Tanvir Ahmed  Team Member  Environmental Safeguards  GEN06    Extended Team  Name  Title  Organization  Location           ix  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)    BANGLADESH  BANGLADESH HEALTH SECTOR SUPPORT PROJECT      TABLE OF CONTENTS    I.  STRATEGIC CONTEXT ........................................................................................................ 1  A. Country Context .................................................................................................................. 1  B. Sectoral and Institutional Context ...................................................................................... 1  C. Higher Level Objectives to which the Project Contributes ................................................. 5  II.  PROJECT DEVELOPMENT OBJECTIVES ............................................................................... 6  ...................................................................................................................................... 6  A. PDO  B. Project Beneficiaries ............................................................................................................ 6  ............................................................................................... 6  C. PDO‐Level Results Indicators  III.  PROJECT DESCRIPTION ..................................................................................................... 7  ............................................................................................................ 7  A. Project Components  B. Project Cost and Financing ................................................................................................ 11  C. Lessons Learned and Reflected in the Project Design ...................................................... 12  IV.  IMPLEMENTATION ......................................................................................................... 13  A. Institutional and Implementation Arrangements ............................................................. 13  B. Results Monitoring and Evaluation ................................................................................... 14  C. Sustainability ..................................................................................................................... 15  ................................................................................................................. 15  D. Role of Partners  V.  KEY RISKS ....................................................................................................................... 16  VI.  APPRAISAL SUMMARY ................................................................................................... 17  A. Economic and Financial Analysis ....................................................................................... 17  B. Technical ............................................................................................................................ 18  C. Financial Management ...................................................................................................... 19  D. Procurement ..................................................................................................................... 21  E. Social (including Safeguards) ............................................................................................. 22  F. Environment (including Safeguards) ................................................................................. 23  G. World Bank Grievance Redress ......................................................................................... 24  VII. RESULTS FRAMEWORK AND MONITORING ..................................................................... 25  x  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  ............................................................................................................ 36  ANNEX 1: DLI MATRIX  IDA FINANCING ..................................................................................................................... 36  GFF FINANCING ..................................................................................................................... 41  ANNEX 2: DLI VERIFICATION PROTOCOLS .............................................................................. 43  ANNEX 3: DETAILED PROJECT DESCRIPTION .......................................................................... 53  ANNEX 4: IMPLEMENTATION ARRANGEMENTS ..................................................................... 75  ANNEX 5: FIDUCIARY ACTION PLAN ....................................................................................... 82  ANNEX 6: REFERENCES .......................................................................................................... 86  ANNEX 7: MAP ...................................................................................................................... 88            xi  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  I. STRATEGIC CONTEXT    A. Country Context    1. Bangladesh is one of the world’s most populous countries with an estimated 160 million people  living in a geographical area of about 144,415 sq.‐km. With per capita income of US$1,409 in 2016, it is  well above the lower middle income country category threshold which it crossed in FY2014. During recent  years, economic conditions improved in the country with headline inflation declining to 5.9 percent in  FY16 from 7.3 percent in FY2014, while the fiscal deficit was contained at around 3.1 percent of gross  domestic product (GDP) in FY2016. The FY2017 budget targets 5 percent deficit with 28.7 percent growth  in expenditures. The current account surplus rose to 1.7 percent of GDP in FY2016. The GDP grew well  above the average for developing countries in recent years, averaging 6.5 percent since 2010, with an  officially reported growth of 7.1 percent in in FY2016, driven by manufacturing and services. Progress on  reducing extreme poverty and boosting shared prosperity through human development and employment  generation has continued with the poverty incidence based on the international US$1.90 per capita per  day poverty line (measured on the basis of the Purchasing Power Parity exchange rate) declining from  44.2 percent in 1991 to a 18.5 percent in 2010 (latest available poverty data) and a projected 14.9 percent  in  2016.  Bangladesh’s  performance  against  the  Millennium  Development  Goals  (MDGs)  is  impressive.  Between 2000 and 2014, the under‐five mortality rate declined from 94 to 46 per 1,000 live births, while  the maternal mortality ratio decreased from 399 to 176 per 100,000 live births. Child undernutrition also  declined but at a slower rate, as 36 percent of under‐five children were stunted in 2014, compared to 51  percent in 2000. Inequalities persist, as for example, 49 percent of under‐five children were found stunted  among the lowest quintile of socioeconomic status (NIPORT, Mitra and Associates, and ICF International  2016; WHO  et al. 2015). Such progress notwithstanding, the country needs more effort in improving its  growth rate to meet its goal of achieving upper middle income status by 2021. For accelerating private  sector‐led  growth  with  improved  investment  climate,  the  key  challenges  are  the  need  for  increased  infrastructure and power, with much improved quality in spending public resources, better regulations  and enhanced skills of its vast and rapidly increasing labor force.    2. Bangladesh has embraced the Sustainable Development Goals (SDGs) for 2030, including SDG 3,  which  focuses  on  ensuring  health  and  promoting  well‐being.  A  specific  SDG  objective  is  to  achieve  universal health coverage, which encompasses assuring access to HNP services without causing financial  hardship (Government of Bangladesh 2015b).    B. Sectoral and Institutional Context    3. The HNP service delivery system in Bangladesh is composed of community‐level and facility‐based  services  delivered  by  the  government,  non‐governmental  organizations  (NGOs),  and  private  for‐profit  providers.  This  pluralism  is  thought  to  have  contributed  to  Bangladesh’s  successes  in  improving  HNP  outcomes (Ahmed  et al. 2013). Each part of the system has largely distinct sources of financing: private  providers are mostly financed by household out‐of‐pocket payments (OOP), NGO providers are supported  by international funding as well as OOP, and government services depend on the government budget,  including  on‐budget  international  financing.  The  government  retains  its  overall  stewardship  role,  particularly through monitoring and evaluation of outcomes and service delivery indicators.  1  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  4. At the same time, government financing and attention are largely focused on the government  service delivery system, encompassing around 225,000 staff, 18,000 primary health  care facilities, 430  local‐level (Upazila) facilities offering inpatient care, and 130 secondary and tertiary hospitals across the  country.  The  Directorate  General  of  Health  Services  (DGHS)  and  the  Directorate  General  of  Family  Planning  (DGFP)  under  the  Ministry  of  Health  and  Family  Welfare  (MOHFW)  are  each  responsible  for  different types of services and facilities, sometimes leading to fragmented management of the system.  While the MOHFW is primarily responsible for HNP services in rural areas, government services in urban  areas are coordinated by the Ministry of Local Government, Rural Development, and Cooperatives along  with the MOHFW.    5. The  government  and  development  partners,  including  the  World  Bank,  have  supported  the  government’s  health  sector  through  a  sector‐wide  approach  (SWAp)  since  1998,  adopting  a  series  of  multiyear strategies, programs, and budgets (1998–2003, 2003–2011, and 2011–2016) for management  and development of the sector, supported by both domestic and international financing. In fact, the World  Bank has been a partner to the Government of Bangladesh in support of the health sector since 1975 and  has supported the Bangladesh SWAp since 1998 through three investment financing operations. The most  recent,  the  Health  Sector  Development  Program  (HSDP)  (P118708),  with  a  total  International  Development Association (IDA) commitment of US$508 million, supported the government’s third sector  program (2011–2016). These operations have also provided platforms for significant pooled co‐financing  by other development partners; under the HSDP, this totaled US$365 million. During the implementation  of the HSDP, several fiduciary governance risks such as poor application of procurement procedures and  insufficient financial management controls were documented.  In response to this, with the support of  the MOHFW in 2015, the World Bank undertook an Integrated Fiduciary Assessment (IFA) of the sector  program in close coordination with the other development parnters contributing to the pooled funds. The  result was an agreed Action Plan to strengthen fiduciary oversight and systems, with steps through the  end of 2017. Implementation of the IFA Action Plan was supported by additional financing to the HSDP,  approved in June 2016 in the amount of US$150 million, which linked disbursement to achievement of  the  agreed  actions.  The  HSDP,  which  will  successfully  close  in  June  2017,  has  supported  substantial  achievement  of  the  IFA  Action  Plan.  The  government’s  next  sector  program  and  the  World  Bank’s  proposed support builds on this momentum by incentivizing the completion of institutional reforms and  the roll out of systems that will strengthen internal controls and continue to support strengthening of  fiduciary management systems.     6. The government’s Fourth Health, Population and Nutrition Sector Program  is a national program  that covers the 5.5 years between January 2017 and June 2022 and is estimated to cost US$14.7 billion.  The program’s objectives, results framework, and approach are described in a Strategic Investment Plan  (SIP) that was developed on the basis of wide consultation of stakeholders and approved in April 2016  (Government of Bangladesh 2016a). The SIP is operationalized by a Program Implementation Plan (PIP),  approved in March 2017 by the Executive Committee of the National Economic Council chaired by the  Prime Minister. The PIP is further detailed by 29 Operational Plans, each of which focuses on a specific  technical area and describe the activities, budgets and intermediate indicators necessary to achieve the  higher‐level  objectives  of  the  program.  The  overall  objective  of  the  government’s  Fourth  Health,  Population, and Nutrition Sector Program is “to ensure that all citizens of Bangladesh enjoy health and  well‐being  by  expanding  access  to  quality  and  equitable  health  care  in  a  healthy  and  safe  living  environment.” The MOHFW considers it as a first, foundational, program toward the achievement of the  SDGs by 2030.  2  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  7. The  government’s  Fourth  Health,  Population  and  Nutrition  Sector  Program  will  build  on  a  successful  history  of  the  previous  sector  programs,  with  well‐established  planning  and  consultation  processes as well as monitoring and coordination mechanisms. The government’s program encompasses  three components: (a) Governance and Stewardship, (b) HNP Systems Strengthening, and (c) Provision of  Quality HNP Services.    8. As Bangladesh builds on significant progress in the HNP sector and pursues progress towards the  SDGs, including the target of universal health coverage, it will face significant challenges. These can be  characterized  in  three  ways:  (a)  foundational  financing  and  system  development  priorities,  (b)  the  unfinished MDG agenda, and (c) emerging challenges.    Foundational Priorities    9. As Bangladesh transitions to a middle‐income economy, international experience indicates that  domestic public spending on health will grow while international support will diminish in importance at  the same time as  external financing will increasingly rely on government systems for implementation.  There  are  a  number  of  financing,  governance,  and  system  management  challenges  that  need  to  be  addressed to set the foundation for this transition and future progress towards the SDGs, including the  target of universal health coverage.    10. A  key  foundational  priority  is  to  improve  governance  and  accountability  systems.  Improving  governance of the HNP sector is a priority for the government's Fourth Health, Population and Nutrition  Sector Program, and includes increasing accountability through strengthening the role of citizens in the  oversight of HNP services. The MOHFW currently maintains a website that captures citizens' feedback  sent either by text messages or by phone. However, the sytem is not fully institutionalized nor are the  feedback and the actions taken to address the feedback sufficiently analyzed or communicated back to  the public.    11. Government health spending as a proportion of GDP has remained under 1 percent over the past  decade. International financing accounts for about 23 percent of government health spending, but this  proportion is expected to decline (Vargas  et al. 2016). At the same time, between fiscal years 2014—15  and 2016—17, the government's allocation to the MOHFW increased from 4.3 percent to 5.1 percent of  a growing national budget, leading to an increase of 37.7 percent in absolute terms. This was due in large  part  to  a  government‐wide  increase  in  public  employee  salaries.  The  2016—17  HNP  budget  of  about  US$2.24 billion is equivalent to US$14 per capita. There is a need to improve the efficiency and allocation  of government HNP spending through improvements to the planning and budgeting process, as well as  funds flow and budget execution. In addition, there is considerable scope for increasing budget delegation  to the service delivery level.    12. Crucial to effective utilization of public resources allocated to the sector are the core systems for  management of the government service delivery system (Ahmed et al. 2015). These include systems and  capacity  for  financial  management,  procurement,  supply  chain  and  asset  management.  Policy  and  procedural  reforms,  institutional  restructuring,  staffing,  training,  and  use  of  information  systems  are  necessary measures to improve each of these systems. Similarly, human resource management is critical  to effective service delivery; challenges include poor retention in rural areas, absenteeism, and limits to  accountability  (El‐Saharty  et  al.  2015).  The  government  expanded  its  health  workforce  during  its  third  3  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  sector program, but important gaps remain, including shortages of qualified staff in hard‐to‐reach areas  and insufficient numbers of qualified midwives and nurses. Finally, a critical oversight and management  tool is the health management information system. Although there is a well‐designed electronic national  health information system implemented across the country, there are gaps in reporting completeness and  timeliness and a need to improve the analysis and use of data.    Unfinished Agenda    13. The  HNP‐related  MDGs  were  focused  on  maternal  and  child  health  and  nutrition,  as  well  as  communicable  disease  control.  These  have  long  been  areas  of  focus  for  the  government's  HNP  sector  programs. Strategies for reproductive health services, including family planning, as well as maternal and  child health services, are well developed, and implementation can be characterized at the scale‐up and  consolidation  stages.  Publicly  financed  services  are  provided  by  a  mix  of  government,  NGO,  and  sometimes  private  sector  providers  (especially  in  the  case  of  family‐planning  services),  funded  from  domestic sources as well as on‐ and off‐budget international support. The government's Fourth Health,  Population  and  Nutrition  Sector  Program  is  grounded  on  the  implementation  of  an  Essential  Service  Package that encompasses high‐impact interventions and specifies service standards for different levels  of health services.    14. A number of service utilization indicators have reached high levels; for example, the proportion  of one‐year‐old children covered with all recommended vaccinations rose from 73 percent in 2004 to 84  percent in 2014. There is a need to maintain these gains, achieve still higher levels, improve quality, and  reduce  inequalities.    This  immunization  levels  were  only  61  percent  in  Sylhet  division  and  69  percent  among the lowest socio‐economic quintile countrywide. Similarly, the proportion of married women (ages  15—49 years) who currently used modern contraceptive methods increased from 47 percent in 2004 to  54 percent in 2014. Importantly, there was no difference in utilization levels between the poor and the  better‐off; however, regional disparities were evident, as the proportions were 47 percent in Chittagong  division and 41 percent in Sylhet division (NIPORT, Mitra and Associates, and ICF International 2016).    15. At  the  same  time,  there  are  gaps  in  overall  coverage  of  some  basic  services.  With  regard  to  maternal health care, the proportion of deliveries cared for in health facilities rose from 12 percent in  2004 to 37 percent in 2014, but this level is an insufficient basis to assure continuity of care from delivery  to emergency obstetric care to prevent maternal mortality. Indeed, along with facility‐based delivery care,  referral and transport systems need to be put in place, as well as capacity for emergency obstetric care,  including necessary staff. At the same time, a disturbingly large proportion (61 percent) of deliveries in  health facilities (public and private) involve caesarian sections. Inequalities are also evident, as only 22.6  percent of deliveries in Sylhet division were in a health facility in 2014 (NIPORT, Mitra and Associates, and  ICF International 2016).    16. Although the prevalence of child undernutrition has been declining, improvement over time has  been slow (with an average annual decline of one percentage point since 2000), so that over one‐third of  children under the age of five (or over 6 million children) were found stunted in 2014. This proportion was  49  percent  among  the  lowest  quintile  of  socio‐economic  status  and  a  still  high  19  percent  among  the  highest quintile (NIPORT, Mitra and Associates, and ICF International 2016).    4  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  17. Women and girls in Bangladesh face various barriers and impediments that make it difficult if not  impossible for sexual and reproductive health rights to be realized. The basic issue of awareness regarding  sexuality and reproductive health is considered a taboo subject for young girls. Violence against women   is another major concern and a key determinant of the status of women.  There is no single policy or  strategy document issued by the government on sexual and reproductive health rights. The main aim of  the National Population Policy 2012 is population control, with the objective of empowering women and  eliminating gender discrimination and removing barriers to family planning and maternal and child health  care.     Emerging Challenges    18. Preparing the ground for achieving progress toward the SDGs will include addressing a variety of  challenges in the HNP sector that, if not always new, are emerging in the sense that their importance will  only grow over time.    19. The  health  and  nutrition  of  adolescents  have  not  been  adequately  addressed  to  date,  with  a  variety  of  repercussions  for  young  women  in  particular,  as  well  as  for  their  children.  Although  the  incidence of marriage at young ages is slowly decreasing, in 2014, the median age at first marriage was 16  years. This has led to high fertility in the 15—19 year age group (113 births per 1,000 women), which also  contributes  to  higher  risk  of  maternal  mortality.  Compared  to  overall  averages,  young  women  also  experience  higher  infant  mortality  and  are  more  likely  to  be  under‐nourished  (NIPORT,  Mitra  and  Associates, and ICF International 2016).    20. Bangladesh has experienced a rapid demographic transition through large drops over the past  two  decades  in  child  mortality  and  fertility  combined  with  increased  life  expectancy.  This  has  been  accompanied  by  an  epidemiological  transition  whereby  non‐communicable  diseases  (NCDs)  such  as  cardio‐vascular disease, hypertension, diabetes and cancer, represent a growing proportion of the causes  of death and disability (El‐Saharty  et al. 2013). In 2013, non‐communicable diseases were estimated to  cause  70  percent  of  deaths  (IHME  2015).  Primary‐level  services  for  prevention,  diagnosis,  and  management of non‐communicable diseases are currently limited.    21. At  the  same  time,  the  population  of  Bangladesh  is  becoming  increasingly  urbanized.  In  2011,  although average under‐five mortality was lower among the urban population than the rural population,  rates among the urban poor were worse than among the rural poor (Ellis and Roberts 2016).  Insufficient  government or government‐financed primary health care service delivery and high dependence on private  sector services result in financial barriers to access for the poor.     C. Higher Level Objectives to which the Project Contributes    22. The  primary  focus  of  the  World  Bank’s  2016–2020  Country  Partnership  Framework  (CPF)  for  Bangladesh (Report No. 103723‐BD) is to remove constraints to growth and competitiveness to accelerate  poverty reduction. Social inclusion is one of three focus areas, because human development provides a  foundation  for  economic  growth  while  protection  of  the  poor  is  necessary  for  inclusive  growth.  The  strategy  aims  to  consolidate  HNP  gains  while  continuing  to  improve  equity  and  addressing  the  next  generation  of  challenges.  The  CPF  also  emphasizes  support  to  policy  dialogue  and  reform,  including  strengthening governance and fiduciary systems. Results‐based financing is specified as a mechanism to  5  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  support such next‐generation work on policy and system reform, particularly in the social sectors (World  Bank, 2016a). In contributing to the CPF by supporting human development and reducing inequalities, the  proposed  project  will  advance  the  World  Bank’s  twin  goals  of  ending  extreme  poverty  by  2030  and  boosting  shared  prosperity.  Similarly,  by  supporting  improved  delivery  and  coverage  of  public  HNP  services, offered free of charge to the population of Bangladesh, the proposed project will contribute to  the objective of universal health coverage, including the HNP Global Practice goals of ensuring access to  health services and financial protection for everyone by 2030 and ensuring that, by the same year, no one  is pushed into or kept in poverty by paying for health care.    23. The CPF sets out selectivity criteria for World Bank support: (a) consistency with the government’s  Seventh  Five  Year  Plan,  (b)  support  to  priorities  identified  by  the  World  Bank’s  Systematic  Country  Diagnostic, and (c) alignment with the World Bank’s comparative advantage. First, the Government of  Bangladesh’s  Seventh  Five  Year  Plan  (2016‐2020)  asserts,  “The  healthy  population  is  an  engine  for  economic growth.” It aims to achieve progress towards the SDGs, including the target of universal health  coverage, and sets out a number of more immediate objectives, including improving supply and utilization  of  a  range  of  HNP  services  (Government  of  Bangladesh,  2015b).  Second,  human  development  figures  among  the  ‘foundational’  priorities  identified  by  the  World  Bank’s  Systematic  Country  Diagnostic,  particularly focussed on reducing inequities in access to quality health services to improve the health of  women  and  children.  Third,  the  project’s  alignment  with  the  World  Bank’s  comparative  advantage  is  discussed in the economic analysis in section VI  below.     II. PROJECT DEVELOPMENT OBJECTIVES   A. PDO 24. The Project Development Objective (PDO) is to strengthen the health nutrition and population  (HNP) sector's core management systems and delivery of essential HNP services with a focus on selected  geographical areas.    B. Project Beneficiaries   25. In supporting part of the government’s Fourth Health, Population and Nutrition Sector Program,  including improved governance and management systems for the government health system as a whole,  the proposed project will benefit, directly and indirectly, the entire 160 million population of Bangladesh.  Targeted support to improved service delivery will particularly benefit the 50 million people in Sylhet and  Chittagong divisions, which will contribute to reducing inequalities in HNP service delivery.    C. PDO‐Level Results Indicators   26. Indicators of progress towards the two parts of the PDO are described in Table 1:  6  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Table 1. PDO Indicators  Elements of the PDO  PDO Indicators  Strengthening of the  1. Increase in the number of Community Clinics providing complete essential  HNP sector’s core  data on service delivery, including gender‐disaggregated (DLI 8)  management systems  2. Increase in the number of Upazila Health Complexes with at least 2 accredited  diploma midwives (DLI 7)  Strengthening of  3. Increase in the number of normal deliveries in public health facilities in Sylhet  delivery of essential HNP  and Chittagong divisions (DLI 10)  services, with a focus on  4. Increase in the number of District Hospitals with improved capacity to provide  selected geographical  comprehensive emergency obstetric and neonatal care (CEmONC) services in  areas  Sylhet and Chittagong divisions (DLI 11)  5. Increase in the percentage of registered children aged under 2 years receiving  specified nutrition services in Sylhet and Chittagong divisions (DLI 14)    III. PROJECT DESCRIPTION    A. Project Components    27. The  project’s components are aligned  with  the three components of the government’s Fourth  Health, Population and Nutrition Sector Program, as described above. The results that will be supported  by the project under each project component were selectively chosen through an extensive consultation  process. They are designed to address  key challenges, as described above,  that Bangladesh faces as it  pursues the SDGs: (a) foundational priorities; (b) unfinished agenda; and (c) emerging challenges.    28. The total project cost of US$1.1 billion is part of the government’s sector program that will most  directly  contribute  to  the  results  to  be  supported  by  the  project.  The  total  project  cost  encompasses  expenditures supported by the IDA credit, a grant from the Global Financing Facility (GFF), and anticipated  pooled grant co‐financing from other development partners, as well as activities to be financed entirely  by the government that will contribute to the results supported by the project. A number of development  partners  have  agreed  in  principle  to  co‐finance  the  project,  hence,  the  total  project  cost  includes  a  financing gap to absorb these resources once formally approved.  Should not all of the anticipated funds  materialize, the government financing from its sector program would be mobilized given the priority of  the results supported by the project. The project results are defined by disbursement‐linked indicators  (DLIs), achievement of which will determine disbursement of the proposed IDA credit, GFF grant, and any  pooled  grant  co‐financing.  The  DLIs  are  detailed  in  Annexes  1  (DLI  Matrix)  and  2  (DLI  Verification  Protocols).    Further  information  on  the  project  description  including  anticipated  activities,  inputs,  and  expenditure items comprising the total project cost is included in Annex 3.      Component 1. Governance and Stewardship  29. Foundational  priorities.  As  Bangladesh  transitions  to  a  middle‐income  economy,  there  are  a  number of challenges that need to be addressed to set the foundation for progress toward the SDGs. This  component  focuses  on  such  foundational  priorities,  specifically  in  the  areas  of  governance  and  accountability, as well as on health sector financing. DLIs to be achieved under this component are listed  in Table 3. A key foundational priority is to improve governance and accountability systems, including for  7  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  citizen engagement. To this end, the project will support further development of the MOHFW’s system  for patients and their families to communicate complaints and grievances (DLI 1). This will help ensure  that  the  feedback  loop  is  completed  and  citizens  are  informed  of  actions  taken  in  response  to  their  feedback.  Activities  will  include  developing  guidelines  and  systems,  training  of  health  sector  staff  to  contribute to the system, raising public awareness of the system, reporting back to the public on their  feedback, and analyzing and adjusting the performance of the system. Actions will also include publicly  disclosing information on the system, the grievances received, actions taken, and overall performance of  the health system in responding.    30. In addition, as part of setting the foundation for increased government health spending in the  medium  term  to  achieve  progress  toward  the  SDGs,  the  project  will  support  improvements  in  budget  planning and allocation. The MOHFW budget comprises a number of Operational Plans that are focused  on different functional areas. The Operational Plans translate the PIP into detailed activities and budgets.  The  proposed  project  will  support  improved  budget  planning  to  achieve  project  results  through  the  Operational  Plans. In addition, the project will support an increase in budget  allocation and execution  toward repair and maintenance to support basic service delivery as a step toward increasing delegation  of budget authority to the service delivery level (DLI 2).    31. To achieve the results supported under Component 1, activities will include communication and  awareness‐raising, staff engagement in development and  management of the citizen feedback system  and executing the maintenance budget, training in budget planning and contracting, and working‐level  meetings between the national‐ and local‐level authorities, particularly on the execution of repair and  maintenance budgets.    Table 2. Results under Component 1 (Governance and Stewardship)    IDA Allocations (US$, millions)  Foundational Priorities    DLI 1. Citizen feedback system is strengthened  25.0  DLI 2. Budget planning and allocation are improved  56.0  Component 1 Total  81.0  Component 2. Health, Nutrition and Population Systems Strengthening    32. Foundational priorities. This component will focus on foundational priorities that relate to further  development of core sector management systems; the DLIs to be achieved are listed in Table 3. Under  this component, a major area of focus for the project will be system reform and development, including  financial management, procurement, supply chain management, and asset management.    33. The project will support further development of the MOHFW’s financial management capacity,  specifically  through  improving  the  capacity  of  the  Financial  Management  and  Audit  Unit  (FMAU),  in  particular so that it can implement the internal audit function (DLI 3). Asset management will be improved  through the expansion of an asset management system (AMS) at the district hospital (DH) level that is  currently  being  piloted  (DLI  4).  The  project  will  contribute  to  reform  of  the  MOHFW’s  procurement  processes  through  three  DLIs.  These  will  support  implementation  in  the  HNP  sector  of  Bangladesh’s  government‐wide electronic procurement system (DLI 5). Procurement capacity will also be developed  8  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  through advancing the restructuring of the Central Medical Stores Depot (CMSD), which manages a large  proportion of the supply of essential medicines for government health services (DLI 6). In addition to being  aligned with government priorities, strengthening of these systems addresses weaknesses identified by  the 2015 IFA. The actions agreed as part of the DLIs represent the next steps needed to make further  progress on the previous actions agreed and implemented as part of the IFA Action Plan. Further details  on these links can be found in Annex 5.    34. In addition, the project will help address a critical human resource gap affecting the delivery of  maternal  and  female‐friendly  HNP  services.  The  project  will  support  increases  in  the  availability  of  qualified midwives to improve maternal care at the primary care level, specifically focusing on the posting  and retention of qualified midwives at Upazila Health Complexes (UHCs) (DLI 7).     35. Finally,  under  this  component,  the  project  will  support  further  development  of  the  health  management information system, specifically the MOHFW’s District Health Information System, version  2 (DHIS2). This will include improvements in data completeness and quality. In addition, recognizing that  adequate data are a prerequisite to addressing gender disparities, the project will support collection and  analysis of gender‐disaggregated data on HNP service delivery (DLI 8).    36. Toward the results to be achieved under Component 2, activities will include staff engagement in  the development of policy and guidelines, the implementation of information systems building on the  infrastructure  that  already  exists  at  the  facility  level  including  staff  effort  toward  ensuring  the  completeness and accuracy of the data, communications and awareness‐raising, staff recruitment and  retention in reorganized departments, training, operations, monitoring, and reporting.    Table 3. Results under Component 2 (Health, Nutrition and Population Systems Strengthening)     IDA Allocations (US$, millions)  Foundational Priorities    DLI 3. Financial management system is strengthened  51.0  DLI 4. Asset management is improved  18.2  DLI 5. Procurement process is improved using information technology  19.8  DLI 6. Institutional capacity is developed for procurement and supply  16.0  management  DLI 7. Availability of midwives for maternal care is increased  45.5  DLI 8. Information system is strengthened, including gender‐disaggregated data  20.0  Component 2 Total   170.5    Component 3. Provision of Quality Health, Nutrition and Population Services    37. Unfinished agenda. Bangladesh has made significant progress on the MDG agenda, but important  priorities  pose  ongoing  challenges.  This  component  will  support  the  government  to  address  major  elements of this unfinished agenda, with results focused on maintaining gains, achieving still higher levels,  improving  quality,  and  reducing  inequalities.  Relevant  DLIs  are  listed  in  Table  4.  Support  will  focus  on  essential  services  at  the  primary  and  first‐referral  levels  for  reproductive  (including  family  planning),  maternal, neonatal, child, and adolescent health and nutrition. The service delivery will follow a ‘women‐ friendly’ approach that focuses on the rights of women to have access to quality care for themselves as  9  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  individuals, and as mothers, and for their infants. The project will support improved coverage of these  services,  including  through  reducing  geographic  inequalities  by  focusing  on  results  in  Sylhet  and  Chittagong divisions for which key indicators are below national averages.    Table 4. Results under Component 3 (Provision of Quality Health, Nutrition and Population Services)1    IDA Allocations (US$, millions)  Unfinished agenda    DLI 9. Post‐partum family planning services are improved*  32.7  DLI 10. Utilization of maternal health care services is increased*  20.6  DLI 11. Emergency obstetric care services are improved*  39.2  DLI 12. Immunization coverage and equity are enhanced*  50.0  DLI 13. Maternal nutrition services are expanded*  28.0  DLI 14. Infant and child nutrition services are expanded*  28.0  Emerging challenges    DLI 15. School‐based adolescent HNP program is developed and implemented*  25.0  DLI 16. Emerging challenges are addressed  25.0  Component 3 Total  248.5  Note:  * Focused on Sylhet and Chittagong divisions.    38. In  conjunction  with  system  development  results  supported  under  Component  2,  notably  increased availability of midwives, several DLIs supported by Component 3 will reflect improvements in  maternal health care, contributing to reducing the risk of maternal mortality. Specifically, Component 3  will  support  increased  utilization  of  public  health  facilities  for  normal  deliveries  (DLI  10)  as  well  as  improved capacity of DHs to provide emergency obstetric care services (DLI 11). This component will also  support improving the readiness of health facilities to provide family‐planning services to married couples  immediately  after  their  child's  birth  (DLI  9).  These  DLIs  will  focus  on  service  delivery  improvements  in  Sylhet and Chittagong divisions.     39. Under  this  component,  the  project  will  also  support  maintaining  high  levels  of  immunization  coverage in Sylhet and Chittagong divisions, where coverage levels fluctuate and are often below national  averages (DLI 12).     40. Maternal and child nutrition has long been an area of focus for the government and partners, with  the current strategy focused on developing cross‐sectoral coordination while mainstreaming nutrition‐ related services in the routine HNP service delivery system. However, this approach has been hampered  by capacity issues, including health staff workload constraints, while impact on household behaviors has  been  limited.  This  component  will  support  improvements  in  nutrition  services  delivered  through  the  government  system,  focusing  on  maternal  nutrition  interventions  provided  through  antenatal  care  services  (DLI  13),  and  on  expansion  of  infant  and  child  nutrition  interventions  through  primary  care  services (DLI 14). The project will support effective implementation of individualized monitoring and case  management  through  a  system  of  individual  records  for  registered  pregnant  mothers,  infants,  and  children.  1  In addition, US$15 million will be allocated from the GFF to results to be achieved under Component 3 (see Annex  1).    10  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)    41. Emerging challenges. Component 3 also includes support to address several challenges that are  emerging  and  for  which  government  responses  are  currently  at  the  stage  of  policy  and  program  development. The policy basis for interventions to improve adolescent health and nutrition is currently in  the  initial  stages  of  development.  A  strategy  has  been  drafted,  while  implementation  of  relevant  interventions (specifically a school‐focused health program) is nascent. The project will support further  program development and implementation (DLI 15). This will be coordinated with planned World Bank  support to adolescent health and nutrition interventions delivered through secondary education services.  The government's Fourth Health, Population and Nutrition Sector Program envisions the development  and implementation of a strategy to address the growing challenge of non‐communicable diseases. This  would  include  behavior‐change  communication,  surveillance,  screening,  diagnosis,  treatment,  and  management. The project will support initial work in this area, with a focus on hypertension diagnosis and  referral (DLI 16). Finally, the government's sector program includes work on urban health as an emerging  challenge, emphasizing the need to expand access to basic health services in urban areas, both through  government services and through partnerships with the NGO and private sectors. The project will support  improved coordination in this area (DLI 16).    42. Toward the results to be supported under Component 3, activities will include facility‐level staff  recruitment and retention; staff‐level engagement in development; implementation and monitoring of  needs assessments; micro‐plans and policy guidelines; training, supervision and support particularly from  the  district  health  office;  community  outreach  and  mobilization;  awareness‐raising  communications;  facility‐level  monitoring  and  reporting;  technical  support  towards  evaluation;  and  vaccines  as  well  as  investments in medical equipment, supplies, and consumables where needed.    B. Project Cost and Financing    43. The  proposed  operation  uses  the  Investment  Project  Financing  (IPF)  instrument,  with  all  disbursements under the project linked to verified achievement of results (disbursement‐linked results or  DLRs) under each of the DLIs. The World Bank will reimburse the government for expenditures incurred  under the Fourth Health, Population and Nutrition Sector Program that are linked to the achievement of  the PDO. In turn, the government will earmark the additional resources mobilized under this operation to  finance its sector program through the budgets of the MOHFW’s different Operational Plans. The choice  to  use  the  DLI  mechanism  is  appropriate  because  the  project  will  support  the  achievement  of  the  government’s priorities using a results‐based approach. The Program‐for‐Results instrument was explored  as an alternative; in the context of the government’s system for budgeting external financing, the use of  this  instrument  would  have  made  the  resources  from  this  operation  indistinguishable  from  other  government  revenues.  In  discussion  with  the  government,  it  was  determined  that  the  transition  from  input‐based to results‐based financing in the HNP sector would have greater prospects for success if the  MOHFW could specifically identify through its Operational Plans the IDA and pooled grant financing being  provided on‐budget through this operation. The use of the IPF instrument will allow this to be done, as  the resources will be shown as ‘Reimbursable Project Aid’ in accordance  with the government budget  system.  This  greater  visibility  will  enhance  ownership  and  commitment  by  the  MOHFW  to  the  achievement of the results to be supported by the project.    44. The government’s Fourth Health, Population and Nutrition Sector Program, covering the period  2017—22, is estimated to cost US$14.7 billion in total. The part of the government’s program to which  11  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  the project will most directly contribute is estimated to cost a minimum of US$1.1 billion (the total project  cost) based on an analysis of related expenditures under the previous sector program (including relevant  expenditures  from  the  government’s  development  budget  as  well  the  recurrent  cost  of  operating  government health services to achieve the objectives). World Bank financing will be composed of an IDA  credit of US$500 million equivalent and a grant of US$15 million from the GFF (TF070955). In addition, an  estimated US$200 million in grant co‐financing is anticipated to be contributed to the project by other  development  partners  (Table  5).  The  project  will  reimburse  up  to  US$515  million  (or  US$715  million  depending  on  pooled  co‐financing  from  other  development  partners)  of  certain  defined  expenditures  under the total project cost (the contribution of eligible expenditures to the project cost), based on the  verified  achievement  of  the  DLIs.  Government  funding  will  contribute  to  project  results,  financing  expenditures necessary to achieve project results. Further details on the activities and inputs determined  to  estimate  the  total  project  and  the  breakdown  of  the  cost  by  the  Eligible  Expenditure  Program  and  government financing are available in Annex 3.      45. Like previous World Bank financed operations supporting Bangladesh’s health sector programs,  the proposed project includes likely pooled co‐financing by other development partners, anticipated to  total US$200 million. Such co‐financing, to be finalized during the first year of implementation, will be  linked  to  the  DLIs  and  results  that  are  described  in  Annex  1.  The  specific  allocation  and  price  per  DLI  achieved will largely follow the same relative allocation and pricing defined under the IDA credit, although  there  may  be  a  small  scope  for  modifications  depending  on  final  agreements  with  the  relevant  development partners.  Table 5. Project Cost and Financing (US$, millions)  Anticipated Co‐ GFF  Project  Total Project  Government  IDA  financing from Other  (Pooled  Components  Cost  Financing  Financing  Development Partners  with IDA)  (Pooled with IDA)  Component 1  175.0  62.0  81.0  0.0  32.0  Component 2  369.5  131.0  170.5  0.0  68.0  Component 3  555.5  192.0  248.5  15.0  100.0    Total  1,100.0  385.0  500.0  15.0  200.0    C. Lessons Learned and Reflected in the Project Design    46. The government's Fourth Health, Population and Nutrition Sector Program is built on a successful  history of previous sector programs as well as on a thorough analysis of sector issues. There is general  recognition that the SWAp as a modality has worked well in the  Bangladesh context, particularly with  regard  to  progress  toward  the  MDGs  (Adams  et  al.  2013),  although  there  are  a  number  of  remaining  challenges as described earlier. While support from the World Bank and other development partners has  largely  financed  inputs,  there  has  been  positive  recent  experience  with  results‐based  elements  of  the  previous financing operation. The World Bank financed operation (HSDP) supporting the government’s  third sector program included several results‐based financing components that have been successfully  implemented  and  that  have  shifted  the  main  focus  of  attention  and  dialogue  toward  service  delivery  results, system development, and policy change. In particular, the final phase of the HSDP, supported by  12  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  additional financing, linked disbursement to specified results. Specifically, the additional financing phase  supported 15 DLIs, of which 11 DLIs were related to fiduciary and system development — including 6 from  the 2015 IFA Action Plan — and 4 reflected service delivery improvements.     47. The  proposed project will build on this experience,  continuing  the shift toward a results focus  while strengthening governance and fiduciary management systems. As under the additional financing  phase of the HSDP, the proposed project will focus on support to a mix of actions, processes, outputs, and  service delivery results. Service delivery output and outcome‐oriented DLIs reflect the fact that technical  strategies and required inputs to deliver essential services are, for the most part, well defined and costed,  not the least through the Essential Service Package to be supported by the government’s sector program.  The  more  process‐oriented  DLIs,  particularly  under  Components  1  and  2,  reflect  both  the  fact  that  a  continued focus on system reforms is needed and that a step‐by‐step approach is required to achieve  them.  Finally,  several  DLIs,  addressing  emerging  challenges,  encompass  initial  policy  development,  planning,  and  piloting  that  are  intended  to  provide  the  basis  for  the  government  to  take  decisions  on  further concrete action in those areas in the future.    48. The  proposed  project  also  builds  on  earlier  lessons  through  wide  stakeholder  consultation  on  defining the specific areas of the sector program to be supported by the operation as well as the specifics  of  the  DLIs  and  the  measurement  and  verification  process.  It  also  reflects  lessons  learned  from  the  additional phase of the HSDP and good international experience through the building of national capacity  to monitoring and verification of the results, ensuring that the process is credible with reasonable level of  effort and cost.  Additional information on the lessons learned reflected in the project design is available  in Annex 3.    IV. IMPLEMENTATION    A. Institutional and Implementation Arrangements    49. The project will rely on existing institutional and implementation arrangements that are in place  to manage the sector and to implement the government’s Fourth Health, Nutrition and Population Sector  Program. The MOHFW is responsible for the implementation of the sector program as a whole, including  the  achievement  of  the  results  to  be  supported  by  the  proposed  project.  Following  a  recent  policy  decision, the MOHFW now has two divisions:  Health Services (HS) Division and Medical Education and  Family Welfare (ME&FW) Division.  These divisions will encompass current entities, including the DGHS,  DGFP, Directorate General of Health Economics Unit, and Directorate General of Nursing and Midwifery.  Line  Directors  are  responsible  for  the  development  and  implementation  of  the  29  Operational  Plans,  including budgets that together constitute the PIP.    50. The existing SWAp arrangements will be maintained to ensure sector‐wide coordination and aid  effectiveness. These include a local consultative subgroup for health that meets every six months, jointly  chaired by the MOHFW leadership and the Chair of the HNP Development Partner Consortium. The HNP  Development Partner Consortium is the forum for the coordination of development partners in the sector,  with  a  Chair  and  Co‐chair  elected  every  two  years.  The  MOHFW,  in  collaboration  with  development  partners, leads an annual program review in the third quarter of every calendar year (CY). Thematic task  13  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  groups, with membership from the MOHFW and development partners, review implementation progress  of the sector program in various technical areas.     51. The  Planning  Wing  of  the  HS  Division  and  the  Planning  Branch  of  the  ME&FW  Division  —  supported  by  a  Program  Management  and  Monitoring  Unit  (PMMU)  —  are  responsible  for  planning,  monitoring, and reporting on the progress of the sector program.  These entities will serve as the primary  points  of  contact  for  monitoring  and  communicating  to  the  World  Bank  on  routine  project‐related  matters.  A  DLI  Monitoring  Committee,  coordinated  by  the  Planning  Wing  of  the  HS  Division  and  the  Planning  Branch  of  the  ME&FW  Division,  including  other  relevant  officials  of  the  two  divisions  of  the  MOHFW, pooled funding development partners, and other parts of the government, will be responsible  for  monitoring  progress  toward  the  achievement  of  the  DLIs.  It  will  also  support  Line  Directors  in  implementation,  assist  in  producing  the  internal  reports  on  DLI  achievement  to  be  submitted  for  verification, and coordinate with the independent verification agent.  Greater detail on the institutional  and implementation arrangements is available in Annex 4.    B. Results Monitoring and Evaluation    52. Monitoring of the DLIs will rely on government administrative reporting and information systems,  including the DHIS2. Details on the measurement and verification of the DLIs are provided in Annex 2. The  Planning  Wing  of  the  HS  Division  and  the  Planning  Brach  of  the  ME&FW  will  be  instrumental  for  management,  coordination,  monitoring,  and  evaluation  to  track  progress  of  the  government’s  sector  program,  including  the  results  supported  by  the  project.  The  Planning  Wing  and  Planning  Branch  supported  by  the  PMMU  will  be  equipped  with  adequately  skilled  professionals  and  other  necessary  capacity to undertake these tasks.    53. Verification. Of the total of 16 DLIs, 7 reflect actions or processes, 7 are outputs, and 2 measure  intermediate  outcomes.  Actions  and  processes  are  the  easiest  to  measure  and  verify,  relying  on  administrative  reports.  DLIs  reflecting  outputs  are  related  to  service  delivery  capacity  and  supply,  requiring data to be reported at the facility level. Measurement and verification of outcome‐oriented DLIs,  measuring numbers of services delivered and utilized, similarly require data reported at the facility level  through the government’s health management information systems. Verification of output‐ and outcome‐ oriented DLIs at the facility level will involve the application of standard health management information  system data quality audit methods (MEASURE Evaluation 2008). Thus, verification will involve two tasks  at two levels: (a) reviewing evidence at the MOHFW level that certain actions and processes have taken  place and (b) applying the standard data quality audit methodology at the health facility level for DLIs  dependent on reporting through management information systems (MIS) (Table 6).  14  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Table 6. DLI Types, Reporting Systems, and Verification Methods  Level of Reporting  Reporting  Verification  Types  Number  Characteristics  and Verification  Systems  Methods  Technical  guidelines,  Evidence that the  Actions and  Government  7  assessments,  MOHFW  actions/processes  processes  reports  policy, resources,  have taken place  and staffing  Capacity to  Outputs  7  manage and  Health  deliver services  management  Health facilities  Data quality audit  information  Intermediate  Number of  systems  2  outcomes  services delivered    54. The Implementation Monitoring and Evaluation Division (IMED) of the Ministry of Planning, which  is  functionally  and  financially  independent  from  the  MOHFW,  will  carry  out  the  verification  of  achievement  of  DLIs.  In  line  with  its  mandate,  IMED  has  experience  with  monitoring  social  sector  programs, including the health sector. The Seventh Five Year Plan affirms a leading role for IMED in results‐ based monitoring of government programs while recognizing the need for the development of its capacity  and  experience  in  this  area  (Government  of  Bangladesh  2015b).  IMED’s  capacity  to  undertake  the  verification process will be strengthened through support to the development of verification protocols  and their implementation, training, and other necessary technical assistance.  The verification process will  be  reviewed  from  time  to  time  by  the  existing  governance  structure  of  the  SWAp,  involving  both  the  government and development partners. The MOHFW will agree with IMED on the arrangements, terms  of  reference,  logistics,  and  other  support  as  well  as  the  need  for  supplemental  technical  assistance.  Verification arrangements will be regularly reviewed and revised as necessary.    C. Sustainability    55. The government’s sector program has a broad ownership base, which the project will support. No  parallel arrangements will be needed because the project will be implemented through the government’s  existing structures. The DLIs for the proposed project were selected through extensive consultation and  discussions among the government, development partners, and other stakeholders active in the sector.  The proposed project will support the strengthening of government systems to foster the sustainability  of the results achieved.    D. Role of Partners    56. As described above, development partners supporting the sector, including the World Bank, will  continue  to  work  in  partnership  with  the  MOHFW  through  the  existing  SWAp  consultation  and  coordination  mechanisms.  The  government’s  third  sector  program  was  supported  by  a  number  of  development  partners  through  co‐financing  of  the  World  Bank  operation  as  well  as  through  directly  provided or financed technical assistance.  These arrangements are expected to continue. There will be a  coherent multi‐year consolidated technical assistance plan to support the MOHFW in strengthening its  institutional capacity at different levels and in achieving the results of its sector program. This plan will be  15  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  supported, in parallel, by development partners. A coordination cell will be established in the DGHS to  coordinate, monitor, and provide supportive supervision to the implementation of the Operational Plans  and health organizations for facilitating the improvement and strengthening of overall health systems and  health care delivery. Development partners will provide technical support to this coordination cell.    57. The objectives of the GFF are closely aligned with those of the government's sector program. The  GFF  will  support  these  objectives  within  the  SWAp  framework,  emphasizing  partnership,  government  leadership, and prioritization. The government’s SIP and PIP form a sound basis for an investment case.  These clearly describe the government's strategies and resource allocation to accelerate progress, while  the process of their development included extensive consultation of stakeholders across the country. The  GFF  support  will  focus  on  the  strengthening  of  service  delivery  for  reproductive  (including  family  planning),  maternal,  newborn,  child,  and  adolescent  health  and  nutrition;  collaborating  with  the  education sector to address the needs of adolescents; and implementing Bangladesh's health financing  strategy.    58. The MOHFW and development partners, including the World Bank, want to ensure that there is  a  continued  robust  effort  to  further  strengthen  MOHFW's  fiduciary  management  systems,  including  anticorruption  mechanisms.  To  inform  the  strengthening  of  institutional  capacity  for  financial  management and procurement, an IFA was undertaken by the World Bank with the active support from  development  partners.  Based  on  this,  an  IFA  Action  Plan  was  endorsed  by  the  MOHFW  as  well  as  development partners, many of whom have supported the implementation of the IFA Action Plan. The  agenda of the IFA was incorporated in the government’s Fourth HNP sector program and will be supported  by the proposed project.  Development partners will continue to be essential in monitoring the progress  of  this  agenda,  providing  technical  support  to  address  gaps  that  are  identified  during  the  project  implementation, and highlighting this in the broader sector policy dialogue.      V. KEY RISKS    59. There are a few project risks that are rated as High or Substantial by the Systematic Operations  Risks‐Rating Tool related to (a) political and governance, (b) fiduciary, and (c) stakeholders. Political and  governance  risks  are  rated  as  Substantial  due  to  the  possibility  of  events  with  potential  adverse  consequences on the achievement of the results supported by the project. Fiduciary‐related risks of the  sector  are  rated  as  High  and  are  well  recognized  as  discussed  in  the  sector  context  and  financial  management and procurement sections below. These will be mitigated to the extent possible through the  DLIs  that  focus  on  the  strengthening  of  the  fiduciary  management  systems  as  well  as  through  a  complementary Fiduciary Action Plan (FAP) that will be monitored and supported during implementation  (see  Annex  5).  Substantial  stakeholder  risks  reflect  the  wide  and  diverse  range  of  stakeholders  and  development partners active in the sector. The SWAp coordination and monitoring arrangements will be  continued, which will largely mitigate stakeholder risks. It is noted though that Bangladesh, as an emerging  middle‐income country, is going through a natural evolution in its development partner assistance with  more bilateral support with countries in the region, private sector investments, and a reduction in grant‐ based financing from traditional partners.  While the government is taking the lead on ensuring coherence  across the changing development partner landscape, the World Bank recognizes the changes and will be  open to collaborating with the new partners investing in the health sector.  Certain development partners  have agreed in principle to co‐finance the operation, and hence, the total project costs include a financing  16  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  gap to absorb these resources once formally approved.  Should not all of the anticipated funds materialize,  the risk is mitigated by the government financing of its sector program and priority of the projects results.  On the basis of the above risk assessment, and given the relative importance of these risks relative to  other risks rated as Moderate, the overall risk of the proposed operation is therefore rated Substantial.    VI. APPRAISAL SUMMARY    A. Economic and Financial Analysis    60. Development  impact.  In  general  terms,  improving  access  to  primary  health  care  can  boost  economic growth by promoting human capital formation and increasing labor supply and productivity.  Primary health care interventions and health systems strengthening to support these interventions have  been  shown  to  produce  health  benefits  as  well  as  to  reduce  the  costs  of  poor  health.  Better  health  outcomes also have a high intrinsic value, which highlights the economic significance of improved health  in addition to its potential to raise household and national income levels. The research literature estimates  high rates of return in this regard. In addition to the high intrinsic value of better health and favorable  rates of return to investing in early childhood, the economic impact of the project may derive from (a)  prevented  health  care  costs  incurred  by  patients/households;  (b)  prevented  individual  income  loss,  through labor lost due to morbidity; and (c) prevented costs to the health system for care of patients.  Healthier  people  can  work  more  productively  and  thus  earn  a  higher  return  in  the  labor  market.  The  proposed  project  will  contribute  to  human  capital  development  and  increase  productivity  directly  by  reducing incapacity. The project will, therefore, contribute to inclusive and sustainable economic growth  in Bangladesh.    61. The proposed project is expected to contribute to reduced morbidity and mortality in Bangladesh  through the delivery of cost‐effective basic HNP interventions at the primary level and equitably increased  access  to  health  care  services.  The  Global  Investment  Framework  for  Women’s  and  Children’s  Health  demonstrates  how  investment  in  women’s  and  children’s  health  will  secure  high  health,  social,  and  economic  returns.  This  initiative  estimated  that  investments  in  reproductive,  maternal,  newborn,  and  child health in lower‐middle‐income countries such as Bangladesh yield high rates of return, producing  economic  and  social  benefits  up  to  11  times  greater  than  their  cost.  These  returns  include  greater  economic growth through improved productivity and prevention of deaths (Stenberg et al. 2014).    62. The cost‐effectiveness of HNP interventions has been established in the research literature, using  as a standard measure cost per Disability‐adjusted Life Year (DALY) averted. An intervention is considered  cost‐effective if the cost per DALY averted is less than three times the national annual per capita income  and highly cost‐effective if it is less than the annual per capita income (WHO 2001). Given Bangladesh’s  per capita income of US$1,409 in 2016, the government’s fourth sector program prioritizes services that  are  highly  cost‐effective  in  terms  of  their  estimated  cost  per  DALY  averted.    For  example,  the  cost‐ effectiveness  of  a  standard  maternal  and  child  health  service  package  is  estimated  to  range  between  US$24  and  US$585  per  DALY  averted,  while  that  of  a  standard  package  of  prenatal  and  delivery  care  ranges from US$92 to US$148 per DALY averted. Immunization is highly cost‐effective, at US$8 per DALY  averted (Laxminarayan et al. 2006).    17  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  63. A recent costing of Bangladesh’s Essential Service Package at the Upazila level estimated current  per capita expenditure at US$2.90, while the requirement for the delivery of a revised service package  under  the  government’s  fourth  sector  program  is  projected  at  US$8.50  per  capita  (Government  of  Bangladesh 2016b). This figure is modest compared to international estimates of US$44–US$80 per capita  required to deliver a basic package of health services (WHO 2001).    64. A cost‐benefit analysis of the proposed project, with a total estimated cost of US$1.1 billion over  5.5 years, models the benefits of anticipated improvements in service delivery and HNP outcomes, with  assumptions based on the literature on the economic impact of such improved outcomes. Conservative  estimates  of  direct  benefits  are  confined  to  anticipated  reduced  household  OOP  expenditures  on  medicines, while indirect benefits are estimated as increased labor productivity due to fewer days lost  from illness, premature death, and caring for the sick. With benefits accruing over a 20‐year period, the  model estimates a net  present value  of the proposed project of US$2.0 billion and an internal rate of  return of 22 percent.  More information on the economic and financial analysis can be found in Annex 3.      B. Technical    65. The elements of the government’s sector program (SIP, PIP, and Operational Plans) have been  developed  in  a  highly  consultative  manner  with  the  participation  of  all  key  stakeholders,  including  development  partners.  Under  the  SWAp  coordination  mechanisms,  development  partners’  collective  appraisal  of  the  SIP,  as  well  as  of  the  Essential  Service  Package  to  be  delivered  by  the  program,  has  confirmed  that  the  technical  interventions  are  evidence‐based,  cost‐effective,  and  relevant  to  Bangladesh's  context.  Although  public  expenditure  in  the  HNP  sector  remains  low,  there  have  been  encouraging increases in the government budget allocation to the MOHFW during the last two years. The  government has endorsed the PIP and its estimated cost, and the financing plan for its program is credible.    66. As described earlier, the results to be supported by the project have been selectively chosen to  focus  on  critical  issues  that  need  to  be  addressed  to  lay  the  foundations  for  Bangladesh  to  achieve  progress toward the SDGs, including the objective of universal health coverage. A number of such areas  to be supported are not yet fully developed with regard to strategies and programs. This is the case in  particular with regard to adolescent health and nutrition, management of non‐communicable diseases,  and urban health services. In such areas, DLIs focus on strategy development and initial implementation  steps; this work would then form the basis for future decisions and actions by the government.    67. Several important areas that receive prominence in the government's SIP have not been included,  notably oversight, regulation, and partnership with the private sector, as well as the related question of  pharmaceutical  quality.  Strategies,  and  especially  concrete  plans  and  resource  allocation,  are  not  very  well developed in these areas at this point. Issues related to private sector health service provision and  the  pharmaceutical  sector  are  subject  to  analytical  and  technical  work  supported  by  development  partners outside of the scope of the project. Given the importance of hospital services to the government  health  system,  hospital  functioning  and  efficiency  could  also  potentially  have  been  addressed  by  the  project, but this would have considerably expanded the technical scope of the operation.    68. The transition to a fully results‐based disbursement strategy is well founded but presents certain  risks,  including  challenges  related  to  appropriate  definition  of  DLIs  to  balance  between  predictable  disbursements and ambitious objectives. Technical risks will be mitigated by the strategic importance of  18  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  the proposed operation to the sector, its technical soundness, the MOHFW’s record of implementation,  and  the  technical  support  from  development  partners  that  is  available.  Despite  the  fact  that  the  government’s sector program is well established, the technical design of the project poses moderate risks  due to the transition to a results‐based modality. In addition, the MOHFW has been recently bifurcated  into  two  divisions,  each  headed  by  a  Secretary.  While  it  is  anticipated  that  this  will  not  affect  the  achievement of project results, this may have some implications on coordination at the national and at  the service delivery levels.  The technical risk is assessed as Moderate.      C. Financial Management    69. Fiduciary scope, risks, and mitigation measures.  The proposed project will apply procedures and  fiduciary requirements acceptable to the World Bank, in accordance with the World Bank’s Operational  Policy 10.00. A fiduciary assessment for the entirety of the project was conducted and was informed by  the  World  Bank's  current  work  with  the  government's  public  financial  management  and  procurement  systems, particularly the experience of supporting the HSDP. The assessment further drew upon the IFA  that was conducted in 2015 and the implementation of the resulting IFA Action Plan that was supported  by the additional financing phase of the HSDP.    70. Following several cases resulting in complaints and investigations, the World Bank undertook an  IFA  in  2015,  which  resulted  in  an  Action  Plan  agreed  with  the  MOHFW  and  with  other  co‐financing  development partners.  Certain initial actions were taken that provided the basis for the World Bank to  consider an additional financing phase of the HSDP.  These included taking disciplinary actions against  officials involved in financial irregularities, developing a procurement and supply chain portal to follow  the  procurement  process  from  planning  through  delivery,  expanding  the  logistics  management  information  system  for  the  Family  Planning  Directorate  to  track  delivery  and  provide  more  accurate  forecasting, and improving needs planning through the adoption of equipment plan standards by facility  type. After having taken these actions, the MOHFW made progress against the agreed IFA Action Plan and  the  DLIs  under  the  additional  financing  phase  of  the  HSDP.  The  IFA  Action  Plan  had  seven  areas  of  improvement, and the additional Financing included seven DLIs to mark short‐term progress against that  Action Plan. Progress against each of the seven areas has been made and five of the seven DLIs have been  achieved and verified. The proposed Health Sector Support Project (HSSP) will support further progress  on this agenda through both DLIs focused on institutional reforms and rollout of systems that would help  with management  and  control.  These  DLIs  include  completing  the  restructuring  of  important  fiduciary  units that include the appropriate staffing with relevant professional qualifications and experience.  They  also include the rolling out of an electronic government procurement (e‐GP) system which will increase  transparency  and  systematization  of  the  procurement  process.  Together  with  the  grievance  redressal  system, the e‐GP system will also provide a clear channel for feedback and complaints on procurement.  Finally, as a DLI, the project supports the roll out of systems that will support the service provider level for  better management and control of physical assets. Further, there is a set of complementary measures —  carrying  forward  the  IFA  Action  Plan  into  realization  over  the  next  sector  program  —  that  have  been  agreed as a FAP. The MOHFW has committed to make progress against this plan during the course of  project  implementation  and  for  which  technical  partners,  including  the  World  Bank,  would  provide  19  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  technical support. The details of the progress of the IFA Action Plan and its linkages with the design of the  HSSP through the DLIs and FAP are included in Annex 5.      71. The types of financial management risks that these sets of actions are designed to mitigate include  delays  in  detailed  budget  preparation;  the  pending  restructuring  of  the  FMAUs  of  the  ministry,  which  delays strengthening of the internal audit and control functions of the MOHFW; the absence of qualified  financial management staff across the line directorates; delays in resolving audit observations; and the  need to strengthen internal controls through greater automation of the financial management system.   Until such time as there is further progress in these areas, the financial management risk profile of the  project remains high.      72. Financial  management  arrangement.  Disbursement  under  the  operation  will  be  based  on  fulfilment by the MOHFW of the following requirements: (a) furnishing evidence satisfactory to the World  Bank that it has achieved the respective DLIs, including third‐party verification; and (b) furnishing to the  World  Bank  interim  unaudited  financial  reports  (IUFRs)  on  a  quarterly  basis  documenting  eligible  expenditures against which withdrawal is requested for reimbursement. The DLIs as shown in Annex 1 are  indicated as scalable and non‐scalable results.  The disbursement amount on the scalable results will be  determined  on  a  pro‐rata  basis.    Although  there  are  targets,  these  are  for  monitoring  purposes.    The  results  can  be  financed,  according  to  the  formula,  up  to  the  allocated  amounts.    Although  there  is  a  planned timeline, the results are also not affixed to a particular timeline.  They can be achieved earlier or  later  and  disbursement  will  be  made  accordingly.    The  IUFRs  will  indicate  the  total  of  the  eligible  expenditures  during  the  reporting  period  and  will  apportion  the  eligible  expenditures  to  the  different  financing  agreements  (Credit,  GFF  Grant  Agreement,  and  other,  if  applicable),  sufficient  to  justify  the  disbursement for that agreement.  If the eligible expenditures are lower than the total value of the DLIs  achieved, disbursement will be adjusted accordingly—a situation that is not expected to occur.  The World  Bank will indicate the final value of the eligible expenditures reimbursed by the Financing Agreement in  its disbursement decision.  Any eligible expenditures not reimbursed can be carried over to subsequent  periods.  Retroactive financing of US$80 million equivalent (16 percent of the IDA Credit) is available under  the IDA Credit to finance payments made for eligible expenditures during the period between January 1,  2017, and the date of the signed Financing Agreement. Retroactive financing is required given that the  government program will have already started on January 1, 2017 and it will be disbursed against the  achievement of key results that are necessary for later project implementation.    73. The Comptroller and Auditor General (CAG) of Bangladesh is accepted as the independent auditor  to carry out the audit of the annual financial statements. The government has audit arrangements in place  for the entire sector program.  The audit of the project, covering all project costs regardless of financing  source, will be carried out following these overall country systems with a particular agreed statement of  audit needs. The CAG will audit the annual financial statements, prepared by the Chief Accounts Officer  of  MOHFW  for  both  development  and  non‐development  expenditure  under  the  government’s  sector  program. Due to the size and complexity of the audit, the audits will be due nine months after the end of  the fiscal year.  The World Bank will review the audit for material observations related to the project, and  the MOHFW will be responsible for following up on and resolving audit observations. Further information  on the audit and the other financial management arrangements can be found in Annex 4.    20  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  D. Procurement    74. As  mentioned  above,  the  proposed  project  will  apply  procedures  and  fiduciary  requirements  acceptable to the World Bank and an assessment of the project was conducted based on the World Bank’s  experience with the public financial management reforms in the country, implementation experience in  the  sector,  and  the  2015  IFA.    Annex  5  also  demonstrates  the  progress  of  the  procurement  system  strengthening  under  the  IFA,  the  HSDP  additional  financing  phase,  and  the  future  work  under  the  proposed project.     75. Procurement risks and mitigation measures. The sector risks that these agreements are designed  to mitigate can be characterized in two broad areas. First, there is the upstream process; there are issues  in the transparency and efficiency of procurement processes, raising concerns about the integrity of the  process and about value for money. Improvements should include needs‐based planning, strengthening  the internal control of procurement processes as well as expenditure management, and restructuring of  the  CMSD  in  line  with  its  functions  as  a  procuring  organization.  There  is  also  a  need  to  standardize  technical specifications and regularly update market information on suppliers and manufacturers in order  to  encourage  wider  competition.  Transparency  can  be  increased  through  implementation  of  the  government's  policy  on  e‐procurement.  Second,  there  are  a  number  of  risks  to  be  addressed  on  the  downstream process. The CMSD and the DGFP require strengthening to improve contract monitoring and  management. An asset and inventory management system needs to be institutionalized, rolled out and  made mandatory for use by health facilities.    76. Procurement  arrangements:  The  details  of  the  activities  to  achieve  project  design  and  the  definition of the total project costs is included in Annex 3. In short, it involves two parts: (a) government  financing  of  its  expenditures  towards  the  project  objectives,  which  will  be  procured  following  country  systems; and (b) an Eligible Expenditure Program that will be reimbursed by the operation, consisting of  salaries  of  government  officers  and  other  employees  of  those  institutions  responsible  for  the  results.  Therefore, there will be no procurement required to follow the World Bank procurement guidelines. This  arrangement  will  ensure  that  implementing  institutions  are  clear  about  the  country  procurement  procedures that are to be followed and maintain the focus of the results‐based financing. Based on the  project design (detailed in Annex 3), the total project cost itself does not involve significant procurement,  with  the  exception  of  the  procurement  of  vaccines  which  is  done  by  the  Extended  Program  of  Immunization under the Maternal, Neonatal, and Child Health Operational Plan. This will be funded under  the government financing portion of the project.  The government has a positive track record on procuring  vaccines  through  the  United  Nations  Children’s  Fund  (UNICEF)  and  has  expressed  its  commitment  to  continuing this arrangement. The transition process toward procuring vaccines entirely using government  systems and procedures needs to be supported to ensure sufficient advance planning, ability to make  advance payments, and stock management.  Should the government change its procurement procedure  for  vaccines  during  implementation,  the  fiduciary  assessment  will  be  updated.  The  government’s  procurement rules and regulations to procure the other types of inputs necessary to achieve the project  objectives (such as minor consultant services, training, workshops, and supplies) are generally appropriate  to achieve the necessary diligence, efficiency, quality, and timeliness for the intended purposes.   At the  21  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  same  time,  the  project  design  includes  measures  that  go  toward  the  strengthening  of  the  MOHFW’s  institutional arrangements and capacities to implement these rules and procedures.       77. Given the above issues, the need for additional progress under the operation and FAP, as well as  the scope of the proposed project, the procurement management risk is assessed as Substantial.  Further  information on the procurement arrangements can be found in Annex 4.      E. Social (including Safeguards)    78. The project will likely have positive social impacts through its support to citizen feedback, and  increasing voice and accountability, as part of the proposed Component 1. It will also strengthen the focus  on improving equity by linking disbursement with improved results in the poorest performing areas of the  country, some of which are also home to Bangladesh's small ethnic and vulnerable communities (tribal  groups). Gender will be addressed through the collection and analysis of gender‐disaggregated data on  service  delivery,  as  well  as  gender‐specific  interventions,  such  as  improving  the  coverage  of  midwife  services and nutrition counseling for mothers and children. Certain areas of the government’s program  supported  by  the  project  require  attention  to  ensure  the  greatest  potential  social  development  and  beneficiary impact. For instance, there is a need to further develop consensus and strategies for greater  local management autonomy and budget delegation and other means of increasing local responsiveness  to  the  feedback  of  different  groups  (gender,  ethnic  minorities,  disabled  groups,  and  other  marginalized/vulnerable groups). There are currently functioning mechanisms at the community level, but  applying these models to higher and more complex facilities may require experimentation such as with  citizen  reporting  cards  and  other  stakeholder  feedback  mechanisms.  Improving  maternal  health  and  adolescent nutrition, especially for girls, and preventing communicable diseases particularly in hard‐to‐ reach areas require sustained awareness‐raising campaigns and systems of community consultation to  understand both the needs and barriers to access. The results focus of the operation mitigates against  some of the risk that these issues will not receive the necessary attention, as beneficiary outreach and  communication will be necessary to achieve the results identified. As a result, the overall social risk is  determined to be Moderate.    79. Safeguards.  An assessment of the safeguards triggered by the project was undertaken for the  entirety of the project.  The project triggers World Bank’s Operational Policy 4.10 because of its proposed  activities in the Chittagong Hill Tracts and other areas populated by indigenous/tribal people. The project  will not support any civil works requiring land acquisition, displacement of people, or adverse livelihood  impacts for people with or without title on public or private lands. Hence, the World Bank’s Operational  Policy 4.12 (Involuntary Resettlement) is not triggered.    80. The MOHFW has developed a Social Management Framework (SMF) and a Framework for Tribal  People’s Plan (FTPP) to provide guidance on issues of gender, equity, voice, and accountability as well as  tribal peoples.  The SMF and FTPP will apply to the project and provide the basis to prepare and implement  the site‐specific plans including Tribal People’s Plans (TPPs), as and when required, once sites are selected  and screened. These must be approved, disclosed, and implemented before interventions can occur. The  FTPP documents the improvements and lessons learned from the implementation of a TPP prepared in  2011 and also identifies existing gaps and mitigation measures required to be implemented under the  project. The World Bank has reviewed the compliance of the SMF and FTPP to its safeguard policies. Both  frameworks  have  been  publicly  disclosed  on  the  MOHFW  website  as  well  as  by  the  World  Bank’s  22  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  InfoShop. The  Planning  Wing  of  the  HS  Division  and  the  Planning  Branch  of  ME&FW  Division  of  the  MOHFW will monitor adherence to the SMF and FTPP with the concerned line directorates. The Health  Economics Unit will take a lead on issues relating to gender, equity, voice, and accountability.  Further  information on the safeguard arrangements can be found under Annex 4.      81. Citizen engagement. The proposed project will support the MOHFW to develop guidelines for its  grievance redressal system to ensure greater responsiveness and transparency to the public. The MOHFW  uses  a  web‐based,  text  message‐based  and  phone‐based  platforms  for  citizen  engagement.  Under  Component 1, DLI 1 focuses on further enhancement of the system to improve the handling of complaints,  both  with  regard  to  time  and  process,  according  to  clearly  established  guidelines.  Progress  in  the  implementation of the grievance redressal system will be measured by an indicator included in the project  Results Framework (Annex 1). There is a citizen charter of the MOHFW available on its website, which  identifies services to be provided by the MOHFW along with contact details of responsible officials. There  is also a citizen charter for facilities that is usually on display at the service delivery points.     82. Gender.  The  proposed  project  will  support  gender  inclusiveness.  This  will  contribute  to  the    government’s  Gender  Equity  Strategy  and  Action  Plan  (2014–2024)  that  has  strategic  objectives  to  strengthen the gender aspects of the sector program, including the health sector response to victims of  gender‐based  violence.  The  strategy  aims  to  introduce  gender‐sensitive  policies,  plans,  and  evidence‐ based approaches; ensure equitable access to and utilization of services using a lifecycle approach aiming  to protect the health of young girls, adolescents, and elderly women within a rights‐based perspective;  and mainstream gender in the MOHFW programs with a focus on gender‐sensitive planning and ensuring  gender‐balanced human resources. The proposed project will support a number of results that are in line  with this strategy and will improve access to HNP services for women and girls. The project will encourage  the  collection  and  analysis  of  gender‐disaggregated  data  on  HNP  service  delivery  and  utilization,  ultimately influencing gender‐related discussions and policy decisions. In addition, the project will support  the  deployment  of  female  midwives,  which  will  contribute  to  making  services  more  woman‐friendly.  Further  it  will  support  increased  coverage  of  facility‐based  deliveries  as  well  as  improved  capacity  to  provide  emergency  obstetric  care,  reducing  the  risk  of  maternal  mortality.  The  project  will  support  improved delivery of family planning services. It will also aim to develop a school‐based adolescent health  program,  including  both  boys  and  girls,  and  will  improve  nutrition  services  for  mothers  and  pregnant  women.    F. Environment (including Safeguards)    83. Health  care  interventions  supported  under  Component  3  are  likely  to  generate  medical  waste  which,  if  not  managed  properly,  can  degrade  the  environment  and  affect  public  health  directly  or  indirectly. Because the project targets service delivery in primary health care facilities in Chittagong and  Sylhet Divisions and not in tertiary and secondary hospitals, the amount of medical waste generation will  be low. However, contracted medical waste management (MWM) services are generally absent in these  regions, due to which there is a risk of degradation of human health and the surrounding environment if  it is not properly managed. The World Bank’s Operational Policy 4.01 is triggered, and an Environmental  Management  Framework  (EMF)  is  designed  as  a  safeguard  instrument  to  mitigate  probable  negative  impacts. Overall, the quality of policy and regulatory documents related to health care waste management  is adequate, especially those approved in recent years. However, based on previous experience in the  HNP sector, there remain concerns about the capacity for implementing environmental policies, funding  23  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  adequacy, and monitoring and enforcement capacity of the responsible government entities. Considering  all these factors, the environmental risk is Moderate.     84. A monitoring cell will be constituted at the DGHS to ensure proper monitoring and supervision of  MWM  related  activities.  The  EMF  has  been  publicly  disclosed  in  English  and  Bangla  on  the  MOHFW  website as well as by the World Bank’s InfoShop. Activities planned under the proposed project will not  include  any  physical  interventions  such  as  construction,  rehabilitation,  or  renovation  works.  Hence,  negative  environmental  effects,  including  loss  or  conversion  of  natural  habitats,  or  changes  in  land  or  resource  use,  are  not  anticipated.  No  civil  works  will  be  supported  by  the  proposed  project.    Further  information on the safeguard arrangements can be found in Annex 4.      85. Climate  and  disaster  risk.  Due  to  its  geographic  location,  population  density,  and  system  and  resource constraints, Bangladesh is among the countries most vulnerable to climate change, including its  health impacts (Mani and Wang 2014). The proposed project was screened for climate and disaster risk  on October 18, 2016. The potential impact on the project due to exposure to climate‐ and disaster‐related  risks was assessed as low to moderate with the exception of sea‐level rise and storm surge where the risk  is high. Direct health impacts of climate and disaster risks could include the spread of water‐ and insect  vector‐borne  diseases  as  well  as  increased  risks  of  drowning  and  injuries  associated  with  storms  and  flooding. There is also evidence of increased risks of maternal and neonatal mortality due to high levels  of  salinity  in  drinking  water  associated  with  sea‐level  rise  (Dasgupta,  Huq  and  Wheeler  2015).  Results  areas  relating  to  improving  maternal  and  child  health  as  well  as  emerging  areas  like  strengthening  hypertension screening and treatment, will off‐set some of the risks associated with climate change. The  EMF of the proposed project will also help mitigate risks through measures to promote environmental  health.    G. World Bank Grievance Redress    86. Communities and individuals who believe that they are adversely affected by a World Bank (WB)  supported project may submit complaints to existing project level grievance redress mechanisms or the  WB’s Grievance Redress Service (GRS). The GRS ensures that complaints received are promptly reviewed  in order to address project‐related concerns. Project‐affected communities and individuals may submit  their complaint to the WB’s independent Inspection Panel which determines whether harm occurred, or  could  occur,  as  a  result  of  WB  noncompliance  with  its  policies  and  procedures.  Complaints  may  be  submitted at any time after concerns have been brought directly to the World Bank's attention, and Bank  Management has been given an opportunity to respond.  For information on how to submit complaints  to  the  World  Bank’s  corporate  Grievance  Redress  Service  (GRS),  please  visit  http://www.worldbank.org/en/projects‐operations/products‐and‐services/grievance‐redress‐service.  For  information  on  how  to  submit  complaints  to  the  World  Bank  Inspection  Panel,  please  visit  www.inspectionpanel.org.    .  24  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  VII. RESULTS FRAMEWORK AND MONITORING          Results Framework  COUNTRY : Bangladesh   Health Sector Support Project    Project Development Objectives    The Project Development Objective (PDO) is to strengthen the health, nutrition and population (HNP) sector's core management systems and delivery of  essential HNP services with a focus on selected geographical areas.    Project Development Objective Indicators    Unit of  Responsibility for  Indicator Name  Core  Baseline  End Target  Frequency  Data Source/Methodology  Measure  Data Collection      Name: Increase in the      Number  0.00  7000.00  Annual  DGHS records  DGHS  number of Community        Clinics providing complete  essential data on service  delivery, including gender‐ disaggregated (DLI 8)  Description: Indicative indicator for progress towards part 1 of the development objective.      Name: Increase in the      Number  0.00  150.00  Annual  MOHFW records  MOHFW  number of Upazila Health        Complexes with at least 2  accredited diploma midwives  (DLI 7)  25  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Unit of  Responsibility for  Indicator Name  Core  Baseline  End Target  Frequency  Data Source/Methodology  Measure  Data Collection    Description: Indicative indicator for progress towards part 1 of the development objective.      Name: Increase in the      Number  128805.00  146000.00  Annual  DGHS records  DGHS  number of normal deliveries        in public health facilities in  Sylhet and Chittagong  divisions (DLI 10)  Description: Indicative indicator for progress towards part 2 of the development objective.      Name: Increase in the      Number  0.00  10.00  Annual  DGHS records  DGHS  number of District Hospitals        with improved capacity to  provide comprehensive  emergency obstetric and  neonatal care (CEmONC)  services in Sylhet and  Chittagong divisions (DLI 11)  Description: Indicative indicator for progress towards part 2 of the development objective.      Name: Increase in the      Percentage  0.00  35.00  Annual  DGHS records  MOHFW  percentage of registered        children aged under 2 years  receiving specified nutrition  services in Sylhet and  Chittagong divisions (DLI 14)  26  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Unit of  Responsibility for  Indicator Name  Core  Baseline  End Target  Frequency  Data Source/Methodology  Measure  Data Collection    Description: Indicative indicator for progress towards part 2 of the development objective.      Intermediate Results Indicators    Unit of  Responsibility for  Indicator Name  Core  Baseline  End Target  Frequency  Data Source/Methodology  Measure  Data Collection      Name: Annual GRS      Yes/No  N  Y  One‐off  DGHS records  DGHS  performance report for        previous CY is published (DLI  1)  Description: To measure implementation progress of component 1.       Name: Increase in      Percentage  0.00  100.00  Annual  MOHFW records  MOHFW  percentage from FY16        baseline in repair and  maintenance expenditure at  the levels of Upazila and  below (DLI 2)  Description: To measure implementation progress of component 1.       Name: MOHFW FMAU      Yes/No  N  Y  One‐off  MOHFW records  MOHFW  completes internal audit for        the previous fiscal year (DLI  27  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Unit of  Responsibility for  Indicator Name  Core  Baseline  End Target  Frequency  Data Source/Methodology  Measure  Data Collection    3)  Description: To measure implementation progress of component 2.       Name: Increase in the      Number  1.00  15.00  Annual  MOHFW records  MOHFW  number of district‐level        referral facilities in which  AMS is implemented (DLI 4)  Description: To measure implementation progress of component 2.       Name: Increase in      Percentage  0.00  75.00  Annual  MOHFW records  MOHFW  percentage of NCTs using e‐       GP issued by MOHFW (DLI 5)  Description: To measure implementation progress of component 2. The indicator is defined as the National Competitive Tenders (NCTs) using e‐GP system as a  percentage of all specified NCT issued by the MOHFW.       Name: MOPA approves      Yes/No  N  Y  One‐off  MOHFW records  MOHFW  CMSD restructuring proposal        (DLI 6)  Description: To measure implementation progress of component 2.       Name: Increase in      Percentage  0.00  35.00  Annual  MOHFW records  MOHFW  percentage of targeted        public health facilities  28  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Unit of  Responsibility for  Indicator Name  Core  Baseline  End Target  Frequency  Data Source/Methodology  Measure  Data Collection    meeting readiness criteria  for delivery of PPFP services  in Sylhet and Chittagong  divisions, reported for the  previous CY (DLI 9)  Description: To measure implementation progress of component 3.       Name: Increase in the      Number  14.00  15.00  Annual  Coverage Evaluation Survey  Expanded Program  number of districts reaching      on Immunization  at least 85% coverage of  (EPI), DGHS  measles‐rubella vaccination    among children ages 0‐12  months in Sylhet and  Chittagong divisions (DLI 12)  Description: To measure implementation progress of component 3.       Name: Increase in the      Percentage  0.00  25.00  Annual  DGHS records  DGHS  percentage of registered        pregnant women receiving  specified maternal nutrition  services in Sylhet and  Chittagong divisions,  reported for the previous CY   (DLI 13)  Description: To measure implementation progress of component 3.       29  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Unit of  Responsibility for  Indicator Name  Core  Baseline  End Target  Frequency  Data Source/Methodology  Measure  Data Collection    Name: Increase in      Percentage  0.00  35.00  Annual  DGHS records  DGHS  percentage of registered        infants and children aged  under 2 years receiving  specified nutrition services  in Sylhet and Chittagong  divisions, reported for the  previous CY (DLI 14)  Description: To measure implementation progress of component 3.       Name: Orientation of      Yes/No  N  Y  One‐off  DGHS records  DGHS  teachers and peer girl        students is completed in at  least 30% of public  secondary schools in each  targeted district in Sylhet  and Chittagong divisions   (DLI 15)  Description: To measure implementation progress of component 3.       Name: Assessment is      Yes/No  N  Y  One‐off  DGHS records  DGHS  completed of hypertension        diagnosis and referral  services at the primary level  in at least 2 Upazilas (DLI 16)  30  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Unit of  Responsibility for  Indicator Name  Core  Baseline  End Target  Frequency  Data Source/Methodology  Measure  Data Collection    Description: To measure implementation progress of component 3.       Name: People who have  ✔  Number  0.00  5777000.0 Annual  DHIS  MOHFW  received essential health,  0        nutrition, and population  (HNP) services    People who have received  ✔  Number  0.00  3242000.0 Annual  DGHS  DGHS  essential health, nutrition,  0        and population (HNP)  services ‐ Female (RMS  requirement)      Number of children  ✔  Number  0.00  4720000.0 Annual  DGHS  DGHS  immunized  0            Number of women and  ✔  Number  0.00  234000.00  Annual  DGHS  DGHS  children who have received        basic nutrition services      Number of deliveries  ✔  Number  0.00  823000.00  Annual  MOHFW  MOHFW  attended by skilled health        personnel    Description:           31  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Target Values    Project Development Objective Indicators FY    Indicator Name  Baseline  YR1  YR2  YR3  YR4  YR5  End Target  Increase in the number of Community  Clinics providing complete essential data  0.00    1000.00  2000.00  4000.00  6000.00  7000.00  on service delivery, including gender‐ disaggregated (DLI 8)  Increase in the number of Upazila Health  Complexes with at least 2 accredited  0.00    150.00  150.00  150.00  150.00  150.00  diploma midwives (DLI 7)  Increase in the number of normal  deliveries in public health facilities in  128805.00  130000.00  132000.00  135000.00  138000.00  142000.00  146000.00  Sylhet and Chittagong divisions (DLI 10)  Increase in the number of District  Hospitals with improved capacity to  provide comprehensive emergency  0.00  5.00  6.00  7.00  8.00  9.00  10.00  obstetric and neonatal care (CEmONC)  services in Sylhet and Chittagong divisions  (DLI 11)  Increase in the percentage of registered  children aged under 2 years receiving  0.00  10.00  15.00  20.00  25.00  30.00  35.00  specified nutrition services in Sylhet and  Chittagong divisions (DLI 14)    32  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Intermediate Results Indicators FY    Indicator Name  Baseline  YR1  YR2  YR3  YR4  YR5  End Target  Annual GRS performance report for  N  N  N  N  Y  Y  Y  previous CY is published (DLI 1)  Increase in percentage from FY16 baseline  in repair and maintenance expenditure at  0.00  0.00  20.00  40.00  60.00  80.00  100.00  the levels of Upazila and below (DLI 2)  MOHFW FMAU completes internal audit  N  N  N  N  Y  Y  Y  for the previous fiscal year (DLI 3)  Increase in the number of district‐level  referral facilities in which AMS is  1.00  1.00  3.00  6.00  9.00  12.00  15.00  implemented (DLI 4)  Increase in percentage of NCTs using e‐GP  0.00  0.00  0.00  25.00  35.00  50.00  75.00  issued by MOHFW (DLI 5)  MOPA approves CMSD restructuring  N  N  N  Y  Y  Y  Y  proposal (DLI 6)  Increase in percentage of targeted public  health facilities meeting readiness criteria  for delivery of PPFP services in Sylhet and  0.00  0.00  0.00  5.00  15.00  25.00  35.00  Chittagong divisions, reported for the  previous CY (DLI 9)  Increase in the number of districts  reaching at least 85% coverage of  14.00  15.00  15.00  15.00  15.00  15.00  15.00  measles‐rubella vaccination among  33  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Indicator Name  Baseline  YR1  YR2  YR3  YR4  YR5  End Target  children ages 0‐12 months in Sylhet and  Chittagong divisions (DLI 12)  Increase in the percentage of registered  pregnant women receiving specified  maternal nutrition services in Sylhet and  0.00  0.00  5.00  10.00  15.00  20.00  25.00  Chittagong divisions, reported for the  previous CY  (DLI 13)  Increase in percentage of registered  infants and children aged under 2 years  receiving specified nutrition services in  0.00  10.00  15.00  20.00  25.00  30.00  35.00  Sylhet and Chittagong divisions, reported  for the previous CY (DLI 14)  Orientation of teachers and peer girl  students is completed in at least 30% of  public secondary schools in each targeted  N  N  N  N  N  N  Y  district in Sylhet and Chittagong divisions   (DLI 15)  Assessment is completed of hypertension  diagnosis and referral services at the  N  N  N  N  N  N  Y  primary level in at least 2 Upazilas (DLI 16)  People who have received essential  health, nutrition, and population (HNP)  0.00  904000.00  1834000.00  2781000.00  3756000.00  4759000.00  5777000.00  services  People who have received essential  health, nutrition, and population (HNP)  0.00  515000.00  1049000.00  1586000.00  2130000.00  2684000.00  3242000.00  services ‐ Female (RMS requirement)  34  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Indicator Name  Baseline  YR1  YR2  YR3  YR4  YR5  End Target  Number of children immunized  0.00  770000.00  1550000.00  2330000.00  3120000.00  3920000.00  4720000.00  Number of women and children who have  0.00  4000.00  22000.00  54000.00  101000.00  162000.00  234000.00  received basic nutrition services  Number of deliveries attended by skilled  0.00  130000.00  262000.00  397000.00  535000.00  677000.00  823000.00  health personnel          35  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)    ANNEX 1: DLI MATRIX    IDA Financing2    Disbursement‐Linked Indicators, Disbursement‐Linked Results and Allocated Amounts Applicable to the Project  DLR Period  FY2017  FY2018  FY2019  FY2020  FY2021  FY2022  Component 1. Governance and Stewardship  DLI 1. Citizen feedback system is strengthened ‐ US$25 million  DLRs    DLR 1.1 Assessment of  DLR 1.2 GRS  DLR 1.3 An annual GRS performance report for previous CY is published (2)  current GRS is  guidelines are  completed (1)  approved (1)  Targets         1 annual report  1 annual report  1 annual report  Allocated    DLR 1.1 US$5 million  DLR 1.2 US$5 million  DLR 1.3 US$15 million (US$5 million per annual report)  Amounts  DLI 2. Budget planning and allocation are improved ‐ US$56 million  DLRs   DLR 2.1 OPs approved  DLR 2.2 Increase in the percentage (%) from FY2016 baseline in repair and maintenance expenditure at the levels of Upazila  including activities and  and below (2)  budgets for  achievement of DLIs  (1)  Targets   13 OPs  20% increase  40% increase  60% increase  80% increase  100% increase  Allocated  DLR 2.1 US$26 million  DLR 2.2 US$30 million (US$0.1 million per 1% increase from FY 2016 baseline)  Amounts  (US$2.0 million per  OP)  2  The stated amounts are stated in the US$ equivalent of their SDR value.  The values may not be exact due to rounding.    36  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Component 2. Health, Nutrition and Population Systems Strengthening  DLI 3. Financial management system is strengthened ‐ US$51 million  DLRs   DLR 3.1 MOHFW  DLR 3.2 MOPA  DLR 3.3 MOF concurs  DLR 3.4 MOPA  DLR 3.5 At least 50%    submits FMAU  endorses FMAU  to FMAU recruitment  approves FMAU  of required FMAU  recruitment rules to  recruitment rules (1)  rules (1)  recruitment rules (1)  staff are recruited (1)  MOPA (1)            DLR 3.6 An internal audit for the previous FY is  completed by FMAU (2)  Targets          1 internal audit  1 internal audit  Allocated  DLR 3.1 US$3 million  DLR 3.2 US$3 million  DLR 3.3 US$10 million  DLR 3.4 US$5 million  DLR 3.5 US$10 million    Amounts   DLR 3.6 US$20 million (US$10 million per audit)  DLI 4. Asset management is improved ‐ US$18.2 million  DLRs   DLR 4.1 Assessment    and plan are approved  for AMS scale‐up (1)  DLR 4.2 Number of District Hospitals in which AMS is implemented (2)  Targets   1 District Hospitals  3 District Hospitals  6 District Hospitals  9 District Hospitals  12 District Hospitals  14 District Hospitals  Allocated  DLR 4.1 US$4.7 million    Amounts  DLR 4.2 US$13.5 million (US$0.3 million per District Hospital)  DLI 5. Procurement process is improved using information technology ‐ US$19.8 million  DLRs     DLR 5.1 e‐GP is  DLR 5.2 NCTs using e‐GP as percentage (%) of all specified NCTs issued by MOHFW (2)  initiated for  procurement by  MOHFW (1)  Targets       25% of NCTs  35% of NCTs  50% of NCTs  75% of NCTs  Allocated    DLR 5.1 US$5 million  DLR 5.2 US$14.8 million (US$0.08 million per 1% of NCTs)  Amounts  DLI 6. Institutional capacity is developed for procurement and supply management ‐ US$16 million  DLRs     DLR 6.1 CMSD  DLR 6.2 MOF concurs  DLR. 6.3 MOPA      restructuring proposal  to CMSD restructuring  approves CMSD  is endorsed by MOPA  proposal (1)  restructuring proposal  and submitted to MOF  (1)  (1)  Allocated    DLR 6.1 US$3 million  DLR 6.2 US$3 million  DLR 6.3 US$10 million      37  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Amounts  DLI 7. Availability of midwives for maternal care is increased ‐ US$45.5 million  DLRs   DLR 7.1 At least 2,500  DLR 7.2 Number of Upazila Health Complexes with at least 2 accredited diploma midwives (2)  midwife posts are  created by MOHFW  and recruitment of  midwives is underway  (1)  Targets     150 Upazila Health  Maintain 150 Upazila  Maintain 150 Upazila  Maintain 150 Upazila  Maintain 150 Upazila  Complexes  Health Complexes  Health Complexes  Health Complexes  Health Complexes  Allocated  DLR 7.1 US$20 million  DLR 7.2 US$25.5 million (US$0.034 million per Upazila Health Complex)  Amounts  DLI 8. Information system is strengthened, including gender‐disaggregated data ‐ US$20 million  DLRs    DLR 8.1 Number of Community Clinics providing complete essential data to DHIS2, including gender‐disaggregated, reported  for the previous CY (2)  Targets    1,000 Community  2,000 Community  4,000 Community  6,000 Community  7,000 Community  Clinics  Clinics  Clinics  Clinics  Clinics  Allocated    DLR 8.1 US$20 million (US$0.1 million per 100 Community Clinics)  Amounts  Component 3. Provision of Quality Health, Nutrition and Population Services  DLI 9. Post‐partum family planning services are improved ‐ US$32.725 million  DLRs  DLR 9.1 Facility  DLR 9.2 Reporting and  DLR 9.3 Assessment    readiness criteria and  training guidelines for  and action plan are  assessment  PPFP services are  completed for  instrument for PPFP  approved (1)  expansion of PPFP  services are approved  services in targeted  (1)  health facilities in    Sylhet and Chittagong  divisions (1)  DLR 9.4 Percentage (%) of targeted Public Health Facilities meeting readiness criteria for delivery of  PPFP services in Sylhet and Chittagong divisions, reported for the previous CY (2)  Targets      5%  15%  25%  35%  Allocated  DLR 9.1 US$5 million  DLR 9.2 US$3 million  DLR 9.3 US$5.205    Amounts  million  DLR 9.4 US$19.52 million (US$0.244 million per 1% of targeted facilities)  38  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  DLI 10. Utilization of maternal health care services is increased ‐ US$20.575 million  DLRs  DLR 10.1 Number of normal deliveries in Public Health Facilities in Sylhet and Chittagong divisions (2)  Targets  130,000  132,000  135,000  138,000  142,000  146,000  Allocated  DLR 10.1 US$20.575 million (US$0.25 million per 10,000 deliveries)  Amounts  DLI 11. Emergency obstetric care services are improved ‐ US$39.2 million  DLRs  DLR 11.1 Facility  DLR 11.2 Assessment    assessment  and action plans are    instrument for  approved for    CEmONC is approved  development of    (1)  CEmONC services in    targeted District    Hospitals in Sylhet and  Chittagong divisions (1)  DLR 11.3. Number of District Hospitals with capacity to provide CEmONC services in Sylhet and Chittagong divisions, reported for the previous CY (2)  Targets  5 District Hospitals  6 District Hospitals  7 District Hospitals  8 District Hospitals  9 District Hospitals  10 District Hospitals  Allocated  DLR 11.1 US$3 million  DLR 11.2 US$4.7    Amounts  million    DLR 11.3 US$31.5 million (US$0.7 million per District Hospital)  DLI 12. Immunization coverage and equity are enhanced ‐ US$50 million  DLRs  DLR 12.1    Immunization micro‐ plans for CY17 are  approved for each  district in Sylhet and  Chittagong divisions  (1)    DLR 12.2 Number of districts reaching at least 85% coverage of measles‐rubella vaccination among children ages 0‐12 months in Sylhet and Chittagong  divisions, reported for the previous CY (2)  Targets  All 15 districts  All 15 districts  All 15 districts  All 15 districts  All 15 districts  All 15 districts  Allocated  DLR 12.1 US$5 million    Amounts  DLR 12.2 US$45 million (US$0.5 million per district)  DLI 13. Maternal nutrition services are expanded ‐ US$28 million  DLRs  DLR 13.1 Technical  DLR 13.2 Reporting and  DLR 13.3 Assessment    standards for maternal  quality assessment  is completed of  39  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  nutrition services are  guidelines for maternal  maternal nutrition  approved (1)  nutrition services are  service quality in  approved (1)  Sylhet and Chittagong  divisions (1)    DLR 13.4 Percentage (%) of registered pregnant mothers receiving specified maternal nutrition services in Sylhet and  Chittagong divisions, reported for the previous CY (2)  Targets  5%  10%  15%  20%  25%  Allocated  DLR 13.1 US$3 million  DLR 13.2 US$3 million  DLR 13.3 US$7 million    Amounts    DLR 13.4 US$15 million (US$0.2 million per 1% of registered pregnant mothers)  DLI 14. Infant and child nutrition services are expanded ‐ US$28 million  DLRs  DLR 14.1 Technical  DLR 14.2 Reporting and  DLR 14.3 Assessment      standards for infant  quality assessment  is completed of infant    and child nutrition  guidelines for infant  and child nutrition    services are approved  and child nutrition  service quality in  (1)  services are approved  Sylhet and Chittagong  (1)  divisions (1)  DLR 14.4 Percentage (%) of registered infants and children aged under 2 years receiving specified nutrition services in Sylhet and Chittagong divisions,  reported for the previous CY (2)  Targets  10%  15%  20%  25%  30%  35%  Allocated  DLR 14.1 US$3 million  DLR 14.2 US$3 million  DLR 14.3 US$7.15    Amounts  million  DLR 14.4 US$14.85 million (US$0.11 million per 1% of registered infants and children aged under 2 years)  DLI 15. School‐based adolescent HNP program is developed and implemented ‐ US$25 million  DLRs    DLR 15.1 Revised  DLR 15.2 Assessment  DLR 15.3 Training‐of‐ DLR 15.4 Orientation    teacher training  of current school‐ trainers is completed  of teachers and peer  manual is approved (1)  based services in  for school‐based  girl students is  Sylhet and Chittagong  adolescent HNP  completed in at least  divisions is jointly  program in Sylhet and  30% of public  completed with the  Chittagong divisions (1)  secondary schools in  education sector (1)  each targeted district  in Sylhet and  Chittagong divisions  (1)  Allocated    DLR 15.1 US$3 million  DLR 15.2 US$5 million  DLR 15.3 US$7 million  DLR 15.4 US$10    Amounts  million  40  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  DLI 16. Emerging challenges are addressed ‐ US$25 million  DLRs    DLR 16.1 Urban Health  DLR 16.2 Guidelines  DLR 16.3 Plan and  DLR 16.4  DLR 16.5 Assessment  Coordination  for screening, referral  technical materials are  Hypertension  is completed of  Committee meets and  and treatment of  approved for  diagnosis and referral  hypertension  agrees on actions to  hypertension are  implementation of  services are  diagnosis and referral  improve coordination  approved (1)  hypertension diagnosis  implemented at the  services at the primary  on urban health (1)  and referral services (1)  primary level in at  level in at least 2  least 2 Upazilas (1)  Upazilas (1)  Allocated    DLR 16.1 US$5 million  DLR 16.2 US$3 million  DLR 16.3 US$3 million  DLR 16.4 US$11  DLR 16.5 US$3 million  Amounts  million    Notes:  1. This DLR is non‐scalable and shall be achieved once only. The timeframe for achievement of this DLR is indicative, but no later than June 30, 2022.  2. This DLR is scalable and may be achieved once annually in each FY, but not later than June 30, 2022.    GFF Financing      Disbursement‐Linked Indicators, Disbursement‐Linked Results and Allocated Amounts Applicable to the Project  DLR Period  FY2017  FY2018  FY2019  FY2020  FY2021  FY2022*  DLI 1. Post‐partum family planning services are improved ‐ US$4.5 million  DLRs      DLR 1 Percentage (%) of targeted Public Health Facilities meeting readiness    criteria for delivery of PPFP services in Sylhet and Chittagong divisions,  reported for the previous CY (2)  Targets      5%  15%   25%    Allocated      DLR 1 US$4.5 million (US$0.1 million per 1% of targeted facilities)  Amounts  DLI 2. Infant and child nutrition services are expanded ‐ US$5 million  DLRs  DLR 2 Percentage (%) of registered infants and children aged under 2 years receiving specified nutrition services in Sylhet and Chittagong divisions,  reported for the previous CY (2)  Targets  10%  15%  20%  25%  30%    Allocated  DLR 2 US$5 million (US$0.05 million per 1% of registered infants and children aged under 2 years)  Amounts  41  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  DLI 3. School‐based adolescent HNP program is developed and implemented ‐ US$5.5 million  DLRs      DLR 3.1 Assessment of  DLR 3.2 Training‐of‐ DLR 3.3 Orientation of    current school‐based  trainers is completed  teachers and peer girl  services in Sylhet and  for school‐based  students is completed  Chittagong divisions is  adolescent HNP  in at least 30% of  jointly completed with  program in Sylhet and  public secondary  the education sector  Chittagong divisions (1)  schools in each  (1)  targeted district in  Sylhet and Chittagong  divisions (1)  Allocated      DLR 3.1 US$2 million  DLR 3.2 US$2 million  DLR 3.3 US$1.5    Amounts  million    Notes:  1. This DLR is non‐scalable and shall be achieved once only. The timeframe for achievement of this DLR is indicative, but must be achieved no later than  December 31, 2021.  2. This DLR is scalable and may be achieved once annually in any given FY, but must be achieved no later than December 31, 2021.  *  FY2022 goes from July 1, 2021 to December 31, 2021.        42  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  ANNEX 2: DLI VERIFICATION PROTOCOLS    Protocol to Evaluate Achievement of the DLI and  Scalability of  Data/Result Verification  DLI  Definition/Description of Results  Disbursements  (Yes/No)  Verificati Data Source/Agency  Procedure  on Entity  DLI 1. Citizen  This DLI reflects further development of MOHFW’s GRS (MOHFW Web‐ No  GRS documentation  IMED Verification of  feedback system  based Complaint and Suggestion Box developed and operated by MIS  and reports  government  is strengthened  DGHS: http://app.dghs.gov.bd/complaintbox/?actn=adsrch) so that it  (MOHFW)  adoption and  can track each grievance, its corresponding response(s), and time taken  content of relevant  for response(s). Results will include an assessment of the current  documents, as well  system, approval of response guidelines by the DGHS, and annual  as of public release  report on grievances and responses published on the DGHS website.  of relevant reports  The annual reports will include data on the number of grievances and  responses.  43  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Protocol to Evaluate Achievement of the DLI and  Scalability of  Data/Result Verification  DLI  Definition/Description of Results  Disbursements  (Yes/No)  Verificati Data Source/Agency  Procedure  on Entity  DLI 2. Budget  This DLI reflects improved budget planning and allocation. One result is  Yes  The Controller  IMED Verification of  planning and  effective planning in the form of approved Operational Plans that  General of Accounts  existing government  allocation are  include activities and budgets necessary to achievement of the DLIS.  for non‐development  controls of the  improved  Other results reflect increased expenditure on repair and maintenance  expenditure through  accuracy of  of physical facilities under the DGHS and DGFP at the level of Upazila  the Chief Accounts  expenditure  and below.   Officer Health  statements    (MOHFW) and also  The definition of this annual expenditure (both non‐development and  HED (2717).  For  development) includes the specific economic codes for repair and  development  maintenance. Here, the broad economic code for repair and  expenditure Line  maintenance is 4900. For non‐development expenditure relevant  Director of relevant  functional codes include 2714 (Upazila Health Offices), 2744 (UHC and  Operational Plans  Rural Health Centers), 7487 (Upazila Family Planning Offices) and  (CBHC, MNCAH,  expenditure incurred at the level of Upazila and below by the Health  FPFSD, and PFD).  Engineering Department (HED) (2717) and the National Electro‐Medical  Equipment Maintenance Workshop / NEMEW (2775 operation code  0060).     For development expenditure incurred at the level of Upazila and  below. By relevant Operational Plans that include Community‐Based  Health Care (CBHC) (operation code 5028 under function code 2711),  Maternal, Neonatal, Child and Adolescent Health (MNCAH) (operation  code 5018 under function code 2711), Family Planning Field Services  Delivery (FPFSD) (operation code 5006 under function code 7481), and  Physical Facilities Development (PFD) (operation code 5005 under  function code 2701).     For DLR 2.2, for each FY, annual expenditure on repair and  maintenance at the Upazila level and below (as defined above) will be  adjusted for inflation and compared to the FY2016 baseline of BDT902  million (US$11.57 million). The source for inflation adjustment will be  the Consumer Price Index estimated by the Government of Bangladesh  44  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Protocol to Evaluate Achievement of the DLI and  Scalability of  Data/Result Verification  DLI  Definition/Description of Results  Disbursements  (Yes/No)  Verificati Data Source/Agency  Procedure  on Entity  DLI 3. Financial  This DLI aims to strengthen the FMAU of the HS Division of the  No  Documentation  IMED  Verification of  management  MOHFW, which is responsible for providing fiduciary oversight.  (MOHFW, MOPA)  government  system is  Completion of the restructuring will enable the FMAU to competently  adoption and  strengthened  carry out the internal audit function and thus ensure operation of an  content of relevant  effective internal control system. Currently, the internal audit function  documents, as well  is carried out annually by outsourced private auditors. Following the  as the FMAU staffing  restructuring, the FMAU will take up the function and carry out internal  and implementation  audit as a continuous process throughout the year and provide  of internal audits  recommendations to the management to improve internal control  functions. Results will include government clearances of recruitment  rules, the FMAU staffing and implementation of internal audits.  DLI 4. Asset  This DLI reflects implementation of an AMS in district‐level referral  DLR 4.1: No  Documentation   IMED  Verification of  management is  facilities. The system will contribute to improved planning, purchasing,  DLR 4.2:  Yes  (MOHFW)  government  improved  repair, and maintenance of assets procured by MOHFW. Results include  adoption and  adoption of a scale‐up plan and the annual number of district‐level  content of relevant  facility (DH, medical college hospital or general hospital at the district  documents;  level) in which the AMS is being implemented.  DHs reported to be  implementing the  AMS to be included  in data quality audit  DLI 5.  This DLI reflects improvement to the MOHFW procurement process  DLR 5.1: No  Documentation  IMED  Verification that e‐ Procurement  through implementation of the government’s e‐GP system. e‐GP is a    (MOHFW)  GP has been initiated  process is  business‐to‐government requisitioning, ordering and purchasing of  and of data on NCTs  DLR 5.2: Yes  improved using  goods and services over the internet. Results are initiation of e‐GP for  from e‐GP database  information  procurement under the Fourth Sector Program as well as the annual  technology  proportion of NCTs issued by MOHFW that use the e‐GP system. This  DLI refers only to NCTs issued by the CMSD, HED of the DGHS and  Logistics & Supply Unit of DGFP. NCT is a method of competitive  tendering process in which local bidders usually participate and foreign  bidders are not expected to be interested. “NCTs issued” indicate  invitation for tenders/bids published through the e‐GP in the previous  FY.  45  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Protocol to Evaluate Achievement of the DLI and  Scalability of  Data/Result Verification  DLI  Definition/Description of Results  Disbursements  (Yes/No)  Verificati Data Source/Agency  Procedure  on Entity  DLI 6.  This DLI reflects development of institutional capacity for medicine  No  Documentation   IMED  Verification of  Institutional  supply through restructuring of the CMSD, which is a department under  (CMSD, MOHFW)  government  capacity is  MOHFW. The CMSD restructuring will involve revision of its  adoption and  developed for  organogram and staffing approved in line with the MOHFW proposal  contents of relevant  procurement and  (completed at baseline). Results are steps in government clearances of  documents  supply  the restructuring.  management  DLI 7. Availability  This DLI reflects improved availability of skilled human resources for  DLR 7.1: No  Records of  IMED  UHCs reported to  of midwives for  maternal care, specifically trained midwives. Results are steps in    Administration/  have 2 midwives on  maternal care is  midwife recruitment as well as the annual number of UHCs with at least  Human Resource  staff to be included  DLR 7.2:  increased  2 diploma‐accredited midwives on staff for at least 6 months in the last  Management Unit,  in data quality audit  CY.  Yes  MOHFW, Directorate  For DLR 7.1, “recruitment of midwives is underway” means that that  General of Nursing  vacancy announcement posted in the public domain, short‐listing done  and Midwifery and  and written tests completed for at least 300 midwives.  DGHS MIS/  Administration  (MOHFW)  DLI 8.  This DLI reflects improved data completeness at the Community Clinic  Yes  Documentation and  IMED  Community Clinics  Information  level. Data completeness, including gender‐disaggregated data will be  information system  reported to be part  system is  defined by MOHFW through a committee tasked with identifying the  reports   of the information  strengthened,  critical data that needs to be reported by Community Clinics.  (MOHFW)  system to be  including gender‐ included in data  disaggregated  quality audit  data  46  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Protocol to Evaluate Achievement of the DLI and  Scalability of  Data/Result Verification  DLI  Definition/Description of Results  Disbursements  (Yes/No)  Verificati Data Source/Agency  Procedure  on Entity  DLI 9. Post‐ This DLI reflects improved capacity to deliver PPFP services by 617  DLR 9.1, 9.2,  Reports  IMED  Verification of  partum family  targeted public health facilities in Sylhet and Chittagong divisions,  9.3: No  Line Directors‐DGFP  government  planning services  specifically DHs, UHCs, Maternal and Child Welfare Centers (MCWCs)    (Clinical  adoption and  are improved  and Union Health and Family Welfare Centers (UHFWCs). Readiness to  Contraceptive  contents of relevant  DLR 9.4: Yes  deliver PPFP services reflects availability of trained human resources,  Service Delivery  documents; facilities  equipment and contraceptives and supplies. Results are technical  Program, Maternal  reported to meet  criteria, assessment and plans, as well as the annual proportion of  Neonatal Child  readiness criteria to  targeted public health facilities meeting readiness criteria for delivery  Reproductive and  be included in data  of PPFP services in Sylhet and Chittagong divisions.  Adolescent Health)  quality audit  For DLR 9.1, facility readiness criteria include availability of trained  and Line Directors‐ human resources, equipment and contraceptives and logistics supplies.  DGHS (Maternal  Assessment instrument includes a checklist to verify the readiness  Neonatal Child and  criteria in the facilities. This will be approved by DGFP.   Adolescent Health,  For DLR 9.3 Assessment completed means draft reports submitted to  Hospital Services  DGFP. The facility assessment would be conducted in at least 30  Management)  facilities by the Family Planning Clinical Supervision and Quality  (MOHFW) Improvement Team and local managers. The report will include details  of current situation and an action plan to respond to the findings.  DLI 10. Utilization  This DLI reflects improvements in maternal health care provided by  Yes  Information system  IMED  Verification of  of maternal  public health facilities in Sylhet and Chittagong divisions. Public health  MIS‐DGHS, MIS‐DGFP  government  health care  facilities include DHs, MCWCs, UHCs, and UHFWCs. Normal deliveries  adoption and  services is  exclude Caesarian sections and assisted deliveries. Results are adopted  contents of relevant  increased  plans, as well as annual increases from the CY2016 baseline of 128,805  documents and data  in the number of normal deliveries in public health facilities in Sylhet  quality audit at the  and Chittagong divisions.  facility level  47  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Protocol to Evaluate Achievement of the DLI and  Scalability of  Data/Result Verification  DLI  Definition/Description of Results  Disbursements  (Yes/No)  Verificati Data Source/Agency  Procedure  on Entity  DLI 11.  This DLI reflects increased capacity of DHs in Sylhet and Chittagong  DLR 11.1, 11.2:  Reports  IMED  Verification of  Emergency  divisions to deliver CEmONC services. Such capacity is measured by  No  (DGHS, Hospital  government  obstetric care  ability to maintain the 9 signal functions:    Services, MOHFW) adoption and  services are  (a) Administer parenteral antibiotics   contents of relevant  DLR 11.3: Yes  improved  (b) Administer uterotonic drugs (that is, parenteral oxytocin)   documents; DHs  (c) Administer parenteral anticonvulsants for preeclampsia and  reported to have  eclampsia (that is, magnesium sulfate).   capacity to provide  (d) Manually remove the placenta   CEmONC services to  (e) Remove retained products (for example, manual vacuum extraction,  be included in data  and dilation and curettage)   quality audit  (f) Perform assisted vaginal delivery (for example, vacuum extraction  and forceps delivery)   (g) Perform basic neonatal resuscitation (for example, with bag and  mask)   (i) Perform surgery (for example, caesarean section)  (j) Perform blood transfusion  Results are assessment and plans, as well as the annual number of DHs  with improved capacity to provide CEmONC services in Sylhet and  Chittagong divisions.   For DLR 11.1, the facility assessment instrument will be approved by  DGHS.  For DLR 11.2, the facility assessment will be done in the DHs in the 15  districts of Sylhet and Chittagong divisions by the Line Director of  Hospital Services Management of DGHS to assess the ability to deliver  CEmONC services. The assessment report and action plans will be  approved by DGHS.  48  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Protocol to Evaluate Achievement of the DLI and  Scalability of  Data/Result Verification  DLI  Definition/Description of Results  Disbursements  (Yes/No)  Verificati Data Source/Agency  Procedure  on Entity  DLI 12.  This DLI reflects maintenance of high levels of coverage and equity of  DLR 12.1: No  Coverage Evaluation  IMED  Verification of  Immunization  coverage of immunization, focusing on Sylhet and Chittagong divisions.    Survey  government  coverage and  Coverage of measles‐rubella vaccination among children (ages 0–12  (DGHS, MOHFW)   adoption and  DLR 12.2: Yes  equity are  months) is chosen as an indicator of the performance of routine  contents of relevant  enhanced  immunization services.  Result are plans, as well as the annual number  documents; existing  of districts reaching the specified target for measles‐rubella vaccination  Coverage Evaluation  coverage in Sylhet and Chittagong divisions.  Survey data quality  For DLR 12.1, micro‐plans will include details of locations of all under‐5  assurance measures  children to be immunized, deployment mapping of vaccinators as well  as mechanism to trace children who missed a scheduled immunization.  These will be approved by the Program Manager for the Expanded  Program on Immunization.  DLI 13. Maternal  This DLI reflects improvements in maternal nutrition services delivered  DLR 13.1, 13.2,  Reports  IMED  Verification of  nutrition services  by public health facilities, with a focus on Sylhet and Chittagong  13.3: No  DGHS‐Institute of  government  are expanded  divisions. Results are technical standards, guidelines and quality    Public Health and  adoption and  assessment, as well as the proportion of registered pregnant women  Nutrition (IPHN)  contents of relevant  DLR 13.4: Yes  receiving specified maternal nutrition services in Sylhet and Chittagong  (MOHFW)  documents;  divisions. Specified maternal nutrition services are: (a) iron and folic  Facilities reported to  acid supplements, (b) weight measurement, and (c) counseling.  be delivering  Delivery of specified services will be recorded and reported through a  maternal nutrition  system of individual records for registered pregnant mothers. Targeted  services to be  health facilities are 3,179 Community Clinics in the two divisions, while  included in data  other types of facilities may be added in the future by agreement.   quality audit  For DLR 13.1 Technical standards will include guidelines for service  providers on counselling elements, iron folic acid requirement, weight  measurement and needed referral services. This will be approved by  the Institute of Public Health and Nutrition.  49  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Protocol to Evaluate Achievement of the DLI and  Scalability of  Data/Result Verification  DLI  Definition/Description of Results  Disbursements  (Yes/No)  Verificati Data Source/Agency  Procedure  on Entity  DLI 14. Infant and  This DLI reflects improvements in infant and child nutrition services  DLR 14.1, 14.2,  Reports  IMED  Verification of  child nutrition  delivered by public health facilities, with a focus on Sylhet and  14.3: No  DGHS‐IPHN  government  services are  Chittagong divisions. Results are technical standards, guidelines and    (MOHFW)  adoption and  expanded  quality assessment, as well as the proportion of registered infants and  contents of relevant  DLR 14.4: Yes  children aged under 2 years receiving specified nutrition services in  documents;  Sylhet and Chittagong divisions. Specified infant and child nutrition  Facilities reported to  services are age‐appropriate counselling for mothers, specifically (a) for  be delivering infant  children aged under 6 months, counselling on breastfeeding, and (b) for  and child nutrition  children ages 6 to 23 months, counselling on complementary feeding.  services to be  Delivery of specified services will be recorded and reported through a  included in data  system of individual records for registered infants and children.  quality audit  Targeted health facilities are 3,179 Community Clinics in the two  divisions, while other types of facilities may be added in the future by  agreement.  For DLR 14.1, technical standards will include guidelines for service  providers on growth monitoring, using a growth monitoring chart,  counselling and needed referral services. This will be approved by the  Institute of Public Health and Nutrition.  50  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Protocol to Evaluate Achievement of the DLI and  Scalability of  Data/Result Verification  DLI  Definition/Description of Results  Disbursements  (Yes/No)  Verificati Data Source/Agency  Procedure  on Entity  DLI 15. School‐ This DLI reflects development of school‐based adolescent health and  No  Reports of  IMED  Verification of  based adolescent  nutrition services in coordination with the education sector, with a  DGHS‐Maternal  government  HNP program is  focus on Sylhet and Chittagong divisions. Results include plans, training,  Neonatal Child and  adoption and  developed and  and orientation of teachers and peer girl students in public secondary  Adolescent Health ‐ contents of relevant  implemented  schools in Sylhet and Chittagong divisions.  School Health  documents;  For DLR 15.1, the revised teacher training manual will be approved by  Program  Secondary schools  the DGHS. The key content of the revised training manual will include  (MOHFW)  where orientation is  thematic areas like physical and mental changes, nutrition, menstrual  reported completed  hygiene, drug addiction, gender, sexually transmitted infection, early  to be included in  marriage, family planning, abortion, antenatal care etc.  data quality audit  For DLR 15.2, the assessment will be a situation analysis done on a  sample of public secondary schools to understand the current status of  school health programs and services in Sylhet and Chittagong divisions.  The sample will be determined by the respective District Health  Manager and District Education Officer. Completion of the assessment  will mean draft report submitted to the Line Director of DGHS‐Maternal  Neonatal Child and Adolescent Health.  For DLR 15.3, training‐of‐trainers means at least 2 teachers of each  selected school are trained by the Line Director of DGHS‐Maternal  Neonatal Child and Adolescent Health on the revised manual. Trained  teachers will then train other teachers and peer support groups.   For DLR 15.4, orientation will include at least a half‐day training of  teachers and peer girl students to make them aware of adolescent  health and nutrition issues. Five districts are targeted in Sylhet and  Chittagong divisions.  51  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Protocol to Evaluate Achievement of the DLI and  Scalability of  Data/Result Verification  DLI  Definition/Description of Results  Disbursements  (Yes/No)  Verificati Data Source/Agency  Procedure  on Entity  DLI 16. Emerging  This DLI reflects groundwork for responding to emerging challenges,  No  Reports  IMED  Verification of  challenges are  specifically in the areas of urban health and non‐communicable disease  Urban Health  government  addressed  services.   Coordination  adoption and  DLR 16.1 reflects improved coordination on urban health services  Committee;  contents of relevant  between MOHFW, Ministry of Local Government Rural Development  DGHS, MOHFW  documents;  and Cooperatives, and urban local governments. Results include an  Facilities reported to  assessment and draft actions agreed for improving coordination in  be implementing  urban areas.  hypertension  DLRs 16.2 to 16.5 reflect development and implementation of pilot  diagnosis and  non‐communicable disease services, focusing on diagnosis and referral  referral services to  of hypertension. Guidelines, plan and technical materials are to be  be included in data  approved by DGHS. Hypertension diagnosis and referral services mean  quality audit  screening for hypertension by Community Clinic service providers and  referral to UHCs for further follow‐up and treatment if required.  Assessment of the pilot to document lessons learned will be done by a  team of technical experts. The assessment report will be submitted to  the DGHS.            52  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  ANNEX 3: DETAILED PROJECT DESCRIPTION    A. Strategic Relevance    The Government’s Program    1. The government and development partners have pursued a sector wide approach (SWAp) since  1998,  adopting  a  series  of  multiyear  strategies,  programs,  and  budgets  (1998–2003,  2003–2011,  and  2011–2016) for management and development of the sector, with both government and development  partner  financing.  The  Ministry  of  Health  and  Family  Welfare  (MOHFW)  has  prepared  a  Strategic  Investment Plan (SIP) for its Fourth Health, Population, and Nutrition Sector Program (January 1, 2017, to  June 30, 2022), which is consistent with the government’s emerging priorities reflecting the Sustainable  Development Goals (SDGs) and aligned with its Seventh Five‐Year Plan. The SIP “calls for a substantive  change  in  the  way  the  sector  is  organized  and  managed”  with  emphasis  on  quality  of  care  and  strengthening stewardship and governance. The proposed Health Sector Support Project (HSSP) includes  a set of results that will assist the MOHFW in realizing these goals. The SIP includes a results framework  and a budget envelope that has been operationalized through preparation of a Program Implementation  Plan (PIP) and numerous detailed Operational Plans (OPs). The PIP was approved by the government in  March 2017 and the OPs in May 2017 with a retroactive start date of January 1, 2017.    2. The government’s Fourth Health, Population and Nutrition Sector Program objective is “to ensure  that all citizens of Bangladesh enjoy health and well‐being by expanding access to quality and equitable  healthcare in a healthy and safe living environment.” The MOHFW considers it as a first, foundational,  program towards the achievement of the SDGs by 2030. It builds on a successful history of the previous  sector  programs,  with  well‐established  planning  and  consultation  processes  as  well  as  monitoring  and  coordination mechanisms. The government’s fourth sector program encompasses three components: (a)  Governance and Stewardship, (b) HNP Systems Strengthening, and (c) Provision of Quality HNP Services.    3. The approved PIP is costed at US$14.7 billion, of which US$6.9 billion will be allocated through  the  revenue,  non‐development  budget  towards  the  health  sector  and  US$5.5  billion  will  be  allocated  through the development budget towards 29 different OPs. These costs are largely expected to be raised  from general revenue (US$12.3 billion or 83.7 percent) and to a lesser extent from development partner  external financing (US$2.4 billion or 19.5 percent), including concessional credit and grant sources.     4. The government’s Fourth Health, Population and Nutrition Sector Program is built on a successful  history  of  the  previous  sector  programs  and  thorough  analysis  of  sector  issues.  Its  contents  were  developed in a highly consultative manner with the participation of all key stakeholders, including the  DPs. Under the SWAp coordination, the DPs’ collective appraisal of the SIP as well as the Essential Service  Page 53 The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Package to be delivered by the program, have confirmed that the technical interventions are evidence‐ based, cost‐effective and relevant to Bangladesh’s context.    Lessons Learned    5. There is general recognition that the SWAp as a modality has worked well in the Bangladesh HNP  sector.  Impressive  gains  in  health  outcomes  are  associated  with  the  three  phases  of  sector‐wide  programming in Bangladesh. According to one analysis, “SWAps facilitated the alignment of funding and  technical support around national priorities, and improved the government’s role in program design as  well as in implementation and DP coordination. Notable systemic improvements have taken place in the  country systems with regards to monitoring and evaluation, procurement and service provision, which  have improved functionality of health facilities to provide essential care. Implementation of the SWAp  has, therefore, contributed to an accelerated improvement in key health outcomes in Bangladesh over  the last 18 years. The HNP SWAp in Bangladesh offers an example of a successful adaptation of such an  approach  in  a  complex  administrative  structure.”  (Ahsan  et  al.  2015)  The  HSSP  will  support  the  governments' own agenda with specific attention to systems strengthening and service delivery in lagging  areas,  consistent  with  the  assertion  that  “a  post‐Millennium  Development  Goals  agenda  for  health  in  Bangladesh should be defined to encourage a second generation of health‐system innovations under the  clarion call of universal health coverage” (Adams et al. 2013).   6. “Much of Bangladesh’s success has centered on progress towards the Millennium Development  Goals. However, less successful have been improvements in maternal and child malnutrition and access  to primary care” (Adams  et al. 2013). Service delivery is continued by the parallel structures at different  tiers of the health system (union,  upazila, district), as the Directorate General of Health Services (DGHS)  and Directorate General of Family Planning (DGFP) are both implementing agencies under the MOHFW,  leading  to  duplication  and  inefficient  use  of  resources.  Although  there  have  been  substantial  improvements in key HNP indicators, still a majority of deliveries remain home‐based (62 percent) without  skilled attendance at delivery (42 percent). Some increase in post‐partum family planning (PPFP) has been  observed, but this service remains limited in coverage. Referral linkages in the health system remain weak,  leading to a large percentage of women with obstetric complications failing to get the care they need in  time.  Bangladesh  still  has  a  high  prevalence  of  chronic  undernutrition  with  36  percent  of  under‐five  children being stunted. The large burden of non‐communicable diseases (NCDs) is an emerging challenge.  The country is experiencing an epidemiological transition from communicable diseases to NCDs.  7. Increasing  urbanization  affects  population  demand  for  HNP  services  delivered  at  the  primary  level.  There  is  collaboration  between  government,  non‐governmental  organizations  (NGOs)  and  the  private  sector,  such  as  in  the  areas  of  family  planning  and  immunization.  However,  there  is  confusion  about  where  responsibility  lies  for  HNP  service  delivery  in  urban  areas  with  very  little  involvement  of  urban local government bodies.  8. Improving  key  maternal  and  child  health  outcomes  will  require  extra  effort.  Quality  service  delivery  with  effective  referral,  efficient  health  service  delivery  mechanisms,  and  availability  of  skilled  health  service  providers  are  some  areas  that  will  require  further  attention.  The  HSSP  includes  Page 54 The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  disbursement‐linked indicators (DLIs) targeting the lagging regions of Sylhet and Chittagong as outcomes  in the 15 districts of these regions lag behind national averages.  9. System reforms supported by the World Bank’s support to the first two SWAps have had mixed  results.  “Reforms  like  integration  of  health  and  [family  planning]  services,  diversification  of  service  delivery and modernization of the health sector through decentralization and local level planning were  not seriously pursued” (Ahsan et al. 2015). Reforms related to systems strengthening progressed, as “the  past  decade  can  point  to  how  budget  systems  have  changed  from  being  entirely  projects  to  a  pooled  component managed in parallel (under the first SWAp), to the pool being a part of the government budget  system (under the second and third SWAps).” (White 2007) The performance‐based financing mechanism  under the recently completed World Bank project that supports the SWAp has provided an opportunity  for program implementers to set realistic annual targets and thereby ensured ownership and achievement  of  the  intended  results.  The  use  of  DLIs  under  the  additional  financing  of  the  ongoing  project  has  motivated the government in taking forward some of the otherwise difficult reforms like restructuring of  the Financial Management and Audit Unit (FMAU). This was further applied to a broad fiduciary systems  strengthening in the health sector agenda following a 2015 Integrated Fiduciary Assessment.  This lead to  a set of fiduciary related actions and agreements which were initially supported under a results‐based  financing additional financing phase of the Bank’s support to the last sector program. After 18 years of  input financing, the HSSP provides an opportunity to continue this shift toward policies and sector results,  moving away from the focus on specific inputs seen with more traditionally designed sector investment  operations. Building on these gains, the HSSP will provide a unique opportunity for the implementers to  find locally relevant and sustainable solutions to overcome operational bottlenecks to the achievement  of key results.  10. The  proposed  project  also  builds  on  earlier  lessons  through  wide  stakeholder  consultation  on  defining the specific areas of the sector program to be supported by the operation as well as the specifics  of  the  DLIs,  the  measurement  and  verification  process.  Finally,  it  reflects  lessons  learned  from  the  additional financing phase of the HSDP and good international experience through the building of national  capacity  for  monitoring  and  verification  of  the  results,  ensuring  that  the  process  is  credible  but  also  reasonable level of effort and cost.  In country contexts similar to Bangladesh, the bidding and contracting  out of verification can be a cause of delayed implementation and verification – resulting in disillusionment  of the government with a results‐based financing modality.    B. Detailed Project Description  11. The overall thrust of the proposed HSSP is to support the government in addressing areas where  there are existing gaps and where there are emerging challenges. The results to be supported by the HSSP  will focus on important issues that need to be addressed to lay the foundations for Bangladesh to achieve  progress towards the SDGs, including the objective of universal health coverage. The proposed operation  will further strengthen the momentum to achieve results by aligning incentives to support results within  the government’s own program and by aligning the incentives of the MOHFW and Ministry of Finance  (MOF) to achieve defined results. Several important areas that receive prominence in the government’s  SIP have not been included, notably oversight, regulation and partnership with the private sector, as well  as the related question of pharmaceutical quality. Strategies, and especially concrete plans and resource  allocation,  are  not  very  well  developed  in  these  areas.  The  process  of  translating  the  government’s  Page 55 The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  program  into  the  areas  of  focus  of  this  operation  was  based  on  a  series  on  consultations  with  the  government and DPs, taking into consideration that which was already being addressed through other  means, appropriateness for this instrument, level of readiness and priority. This process of defining the  technical areas of focus and boundaries of the HSSP can be summarized as shown in Table 7.  Table 7. Defining the HSSP Areas of Focus within the Broader Government Program    Components of the  Broad Strategic Objective Areas of  Specific Focus Areas of the Government  Government Program  the Government Program  Program Supported by the HSSP  and HSSP  Governance and  Regulation of the private sector    Stewardship  General institutional development at  Focus on institutional development in support  all levels, including new areas of  of enhancing accountability to the public   quality assurance and    pharmaceutical quality  Sustainable and equitable health  Focus on ensuring budget planning and  financing (broad ranging)  allocation to demonstrate effective budget  processes to achieve defined results as well as  to increase lower level service delivery funding  necessary to complement the service delivery  objectives and establish a stepping stone to  greater budget delegation  HNP Systems  To strengthen the capacity of the  Focus on core fiduciary systems of financial  Strengthening  MOHFW’s core health systems  management and procurement  (financial management,  procurement, infrastructure  development)  Establish a high quality health  Focus on deployment and retention of  workforce available to all through  midwives that would complement the service  public and private health service  delivery for maternal care  providers  To strengthen the evidence base for  Focus on the completeness of information and  health sector decision‐making  on monitoring the supply chain,  complementing the service delivery priorities  as well as using the reporting and verification  process to support the improvement of data  quality  Provision of Quality  To improve equitable access to and  Focus on addressing equity through targeting  HNP Services  utilization of quality health, nutrition  of the remaining MDG agenda in the poorest  and family planning services  performing areas and through targeting of  (includes all levels from primary to  specific referral capacity at the DH and basic  tertiary)  service delivery at the Upazila level and below      To promote healthy lifestyle choices  Focus also on building necessary approaches  within a heathy environment  to address emerging health needs in  adolescent health, NCDs and urban health  Page 56 The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  12. The HSSP will build on implementation of the ongoing World Bank‐financed investment project,  entitled  HSDP,  which  finances  a  slice  of  the  government’s  Third  HNP  Sector  Program.  The  project  resources,  commonly  referred  to  as  the  “pooled  funds”,  include  an  International  Development  Association (IDA) credit of US$358.05 million along with additional financing of US$150 million which is  allocated to DLIs. Eight DPs provided grant funds of approximately US$365 million, administered by the  World Bank.   13. The transition to a new results‐based disbursement modality is well‐founded but presents certain  risks, including challenges related to adequate definition of DLIs to balance predictable level of external  financing  with  stretch  objectives.  On  the  other  hand,  technical  risks  are  mitigated  by  the  strategic  importance  of  the  proposed  operation  to  the  sector,  its  technical  soundness,  the  MOHFW’s  record  of  implementation, and the technical support of the DPs that is available. The initial technical risk assessment  is moderate.   14. The HSSP is synchronized with the implementation of the government’s Fourth Health, Population  and Nutrition Sector Program and mirrors the program priorities. Table 8 shows the clear line of sight  connecting the government’s program to the DLIs supported by the HSSP and its development objective:  Page 57 The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)    Table 8. Line of Sight between the Government’s Program, the Project DLIs, and Objectives  Government’s Operational Plans  Actions/Processes  Outputs  Outcomes  PDO Elements  Component 1. Governance and Stewardship  OP 5‐2711‐5009. Health Information System and  Citizen feedback  Citizen grievances  eHealth  system is improved  receive responses (DLI  1)  Improved  Strengthening of the  OP 5‐2701‐5002. Sector‐Wide Program  Planning and budget  Spending on repair  accountability and  HNP sector’s core  Management and Monitoring  allocation   and maintenance at  responsiveness of HNP  management systems  OP 5‐2701‐5005. Physical Facilities Development  the service delivery  services  level is increased (DLI  2)  Component 2. Health, Nutrition and Population Systems Strengthening  OP 5‐2701‐5006. Improved Financial  Financial management  Improved  Management  system is strengthened  implementation of  Financing of services is  (DLI 3)  financial management  more efficient, timely  functions, specifically  and accountable  internal audit (DLI 3)  OP 5‐2701‐5005. Physical Facilities Development   Asset management  Improved efficiency in  Assets such as medical  OP 5‐2711‐5029. Hospital Services Management  system is implemented  the purchase, use and  equipment are    (DLI 4)  maintenance of assets  available and  Strengthening of the  functioning to support  HNP sector’s core  service delivery  management systems  OP 5‐2711‐5014. Procurement, Storage and  Procurement process  Procurement is more  Supplies Management – Health Services  is improved using  efficient, transparent  Improved availability at  OP 5‐7481‐5003. Procurement, Storage and  information  and timely  the service delivery  Supplies Management – Family Planning  technology (DLI 5)  level of medicines,  OP 5‐2701‐5005. Physical Facilities Development  family planning  commodities and other  OP 5‐2711‐5014. Procurement, Storage and  Institutional capacity is  Improved procurement  supplies  Supplies Management – Health Services  Page 58 The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Government’s Operational Plans  Actions/Processes  Outputs  Outcomes  PDO Elements    developed for  and supply  procurement and  supply management  (DLI 6)    Training, recruitment  Availability of  Skilled human  OP 5‐7401‐5001. Nursing and Midwifery  and posting of qualified  midwives for maternal  resources are in place  midwives  care is increased (DLI    Education and Services  and providing quality    7)  health care services  OP 5‐2711‐5009. Health Information System and  Information systems  Gender‐disaggregated  Gender‐informed  eHealth  are strengthened,  data from Community  information is  including gender‐ Clinics are collected  effectively used to    disaggregated data  and analyzed  inform planning and  (DLI 8)  policy  Component 3. Provision of Quality Health, Nutrition and Population Services  OP 5‐7481‐5005. Clinical Contraception Services  Resources, inputs and  PPFP services are  Delivery Program  actions are applied to  improved, particularly  Utilization of family    improve PPFP services,  in target areas (DLI 9)  planning services is  particularly in target  increased  areas  OP 5‐2711‐5018. Maternal, Neonatal, Child and  Resources, inputs and  Delivery of maternal  Strengthening of  Adolescent Health  actions are applied to  health care services is  delivery of essential  OP 5‐7481‐5004. Maternal, Child, Reproductive  improve maternal  improved, particularly  HNP services, with a  and Adolescent Health  health care service  in target areas  Utilization of maternal  focus on selected    delivery, particularly in  health care services is  geographical areas  target areas  increased, particularly  OP 5‐2711‐5029. Hospital Services Management  Resources, inputs and  Emergency obstetric  in target areas (DLI 10)    actions are applied to  care services are  improve emergency  improved, particularly  obstetric care,  in target areas (DLI 11)  particularly in target  Page 59 The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Government’s Operational Plans  Actions/Processes  Outputs  Outcomes  PDO Elements  areas  OP 5‐2711‐5018. Maternal, Neonatal, Child and  Resources, inputs and  Immunization services  Coverage of measles‐ Adolescent Health  actions are applied to  are improved across  rubella immunization    improve immunization  districts, particularly in  increases, particularly  services, particularly in  target areas  in target areas (DLI 12)  target areas  OP 5‐2711‐5019. National Nutrition Services  Resources, inputs and  Maternal nutrition  Utilization of maternal,    actions are applied to  services are expanded  infant and child  improve maternal,  (DLI 13)  nutrition services is  OP 5‐2711‐5019. National Nutrition Services  infant and child  Infant and child  increased and  nutrition services  nutrition services are  household knowledge    expanded (DLI 14)  and behaviors improve  OP 5‐2711‐5018. Maternal, Neonatal, Child and  An integrated and  School‐based  Utilization of  Adolescent Health  sustainable strategy  adolescent health and  adolescent health and    for adolescent health  nutrition services are  nutrition services  within schools is  delivered  increases and  demonstrated (DLI 15)  knowledge and  behaviors improve  OP 5‐2711‐5026. Non‐communicable Diseases  NCD (hypertension)  NCD services are  Utilization of NCD    Control  services are developed  delivered  services increases  OP 5‐2701‐5002. Sector‐Wide Program  (DLI 16)  Management and Monitoring    Coordination on urban  health services is  improved (DLI 16)  Page 60 The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Component 1. Governance and Stewardship (Estimated Cost is US$175 million or 16 Percent of Total  Project Cost)  15. The overall focus of this component is to support the government’s core systems to improve its  capacity  to  efficiently  allocate  and  manage  domestic  and  external  resources  applied  to  the  sector.  Improvements in these systems will leverage the effectiveness of domestic funding, which accounts for  the bulk of financing for the sector.  16. Improving  governance  of  the  HNP  sector  is  a  priority  for  the  government’s  Fourth  Health,  Population and Nutrition Sector Program, and includes increasing accountability through strengthening  the  role  of  citizens  and  their  representatives  in  oversight  of  HNP  services.  DLI  1  will  support  further  enhancement of the DGHS grievance redressal mechanism. The DGHS maintains a website which captures  citizens’ concerns/feedback sent either by text messages or by phone. As part of the additional financing  of the HSDP, the website has been maintained. Under the proposed HSSP, efforts will be made to ensure  that  the  feedback  loop  is  completed  and  citizens  are  informed  of  the  actions/initiatives  taken  by  the  government. There will also be efforts to improve efficiency of the system by reducing the average time  taken to respond to complaints.   17. The budget for the MOHFW is developed through a number of OPs that are focused on different  functional  areas.  The  OPs  translate  the  PIP  into  detailed  activities  and  budgets.  The  HSSP  will  support  improved  results‐based  budget  planning  and  will  also  support  a  step  towards  greater  devolution  of  resources  to  the  service  delivery  level  through  increased  allocation  of  discretionary  funding  for  minor  repair and maintenance of health facilities through DLI 2 which will also complement the improvements  in service delivery by providing necessary resources for capital maintenance and repair.  18. Table 9 provides an analysis of the activities and the expenditures to be incurred to achieve the  expected results under this component.  Table 9. Activities Needed for Achieving Results under Component 1  DLI  Activities Needed for Achieving the Results  Inputs Required  DLI 1. Citizen feedback system is   Develop guidelines for GRS  Revenue Budget  strengthened   Maintain the DGHS phone‐, SMS‐ and   Staff salaries  web‐based GRS  Development Budget   Re‐coding of the automated system   Staff salaries  where needed based on the guidelines   Technical assistance   Train staff  (off‐budget)   Establish baseline for addressing the   Operating costs  grievances in accordance with the   Training  guidelines   Monitor regularly to reduce average time  taken to resolve grievances  DLI 2. Budget planning and allocation   Effectively plan and budget for  Revenue Budget  are improved  achievement of results under the OPs   Staff salaries   Allocate more budget for repair and  Development Budget  maintenance   Staff salaries and   Devote staff effort at the central and  allowances  local level in the activities necessary to   Budget for repair  execute the resources  and maintenance  61  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  DLI  Activities Needed for Achieving the Results  Inputs Required   Raise awareness among necessary central   Staff travel to local  and local level officials on planning and  level  executing repair and maintenance    budgets   Monitor regularly to ensure utilization of  allocated funds    Component  2.  Health,  Nutrition  and  Population  Systems  Strengthening  (Estimated  Cost  is  US$369.5  million or 34 Percent of Total Project Cost)  19. Bangladesh has experienced high governance‐related risks in health sector activities. Recognizing  this,  the  World  Bank  undertook  an  IFA  in  2015  as  mentioned  earlier.  The  IFA  identified  a  number  of  systemic  fiduciary  challenges,  including  (a)  lack  of  contract  management  guidelines,  which  weakens  monitoring; (b) suboptimal competition, irregularities, and inefficient use of project and program funds;  (c) weak capacity of the FMAU, which limits compliance with financial procedures and control; and (d)  absence of an AMS, which results in misuse of assets and waste. Key actions of the IFA Action Plan that  have been implemented include use of independent consultants as part of bid evaluation committees,  approval of restructuring  framework of the FMAU  by the  MOHFW, and exclusion of local agents from  eligibility to bid on the HSDP‐related procurement.   20. Additionally, the MOHFW has taken a number of initiatives to improve overall governance in the  HNP  sector.  These  include  (a)  disciplinary  actions  against  officials  involved  in  financial  irregularities  identified in external audit reports; (b) development of a procurement and supply chain portal to process  approval of procurement plans, monitor processing of procurement packages, track distribution of assets,  and monitor status of installed equipment; (c) development of a standard table of equipment for various  tiers of facilities, identifying the medical equipment needed to deliver services at the facilities; and (d)  expansion  of  the  DGFP’s  logistics  management  information  system  to  service  delivery  points  to  track  uptake of family planning commodities and forecast future requirements based on consumption.  21. Building on the progress made thus far, a major area of focus for the HSSP will be reform and  development of financial management, procurement, supply chain management, and AMS (DLIs 3, 4, 5,  and 6). The FMAU restructuring proposal that was finalized by the MOHFW and approved by the MOPA,  which represent key achievements under the HSDP additional financing, will be implemented with the  support  of  the  HSSP,  including  recruitment  of  necessary  staff  (DLI  3).  This  will  strengthen  the  internal  control mechanism of the MOHFW. Until the time the FMAU is fully staffed and able to undertake internal  financial  audit  itself,  this  task  will  be  outsourced  to  a  private  audit  firm  as  has  been  done  under  the  government’s third sector program. Along with this, an automated system for asset management (DLI 4)  would ensure safeguarding of assets.  22. To ensure greater transparency and accountability in the procurement process, e‐GP will be rolled  out with the support of the HSSP (DLI 5). E‐GP is a national priority of the government and all its procuring  entities are being enrolled into the system. With the support of HSSP, staff will be trained and all national  tenders will be processed using e‐GP. Health sector procurement is highly technical, complex, and diverse  involving  a  large  volume  of  procurement.  This  requires  a  sustainable  team  of  procurement  managers,  procurement experts, pharmacologists, biomedical engineers, supply chain management experts, and so  62  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  on, to effectively manage the procurement. However, the staff working in the CMSD are doctors, health  technicians,  and  administrative  persons  who  generally  have  no  specific  knowledge  and  experience  in  procurement. This has adversely affected the credibility of the procurement system of the CMSD resulting  in low or no participation in bidding, high bid prices, rebidding, no interest from potential bidders, and  other irregularities in the bidding process. The CMSD is responsible for procuring all medical equipment,  medicines,  and  vaccines  required  by  the  health  facilities  across  the  country.  There  is  currently  no  mechanism to ensure that a specialized team of experts will be available on a continuous basis. Under the  HSDP additional financing, an assessment of the CMSD has been completed and a restructuring proposal  finalized.  With  the  support  of  the  HSSP,  the  restructuring  proposal  will  be  approved  by  the  relevant  government agencies so that the additional positions and the required budgets are made available (DLI  6).   23. In the area of human resources, DLI 7 will support improvements in maternal health care through  increased  availability  of  qualified  midwives.  The  DLI  will  support  not  only  the  initial  staffing,  but  also  incentives for retention by rewarding maintenance by the government of the midwives in the facilities  over time.  24. With regard to the information system, the DGHS has put in place a comprehensive electronic  system, the District Health Information System version 2 (DHIS2), and DLI 9 will focus on improving the  quality  of  the  information  reported,  starting  with  the  completeness  of  the  data  reported  by  primary  service delivery points. In addition, as it is recognized that adequate data are necessary for addressing  gender disparities, DLI 9 will improve the collection and analysis of gender‐disaggregated data on HNP  service delivery.  25. Table 10 provides an analysis of the activities and the expenditures that will be incurred to achieve  the expected results under this component.  Table 10. Activities Needed for Achieving Results under Component 2  DLI  Activities Needed for Achieving the  Inputs Required  Results  DLI 3. Financial management system   The FMAU management recruits  Revenue Budget  is strengthened  contract staff to perform internal audit   Staff salaries  functions  Development Budget   The FMAU management develops   Staff salaries  Recruitment Rules   Operating costs   The MOHFW follows‐up with the MOPA   Contract staff services  to expedite the approval of the  Recruitment Rules   After the MOPA approval, the MOHFW  submits the Recruitment Rules to MOF  for their approval   The FMAU initiates recruitment process  following the MOF approval of the Rules   Staff are contracted   Firms/individuals are contracted to  provide internal audit function as well  as capacity building of newly appointed  staff  63  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  DLI  Activities Needed for Achieving the  Inputs Required  Results   Staff time and contractors undertake  internal audits and monitoring of  findings  DLI 4. Asset management is   Readiness assessment of facilities to use  Revenue Budget  improved  AMS are conducted.   Staff salaries   The MOHFW installs the AMS software  Development Budget  in the DHs.   Staff salaries   With technical assistance, the MOHFW   Technical assistance (off‐ trains staff on the AMS  budget)   Hospital staff are involved in the   Training  inventory of major capital equipment,  the input and the update of the AMS at  the facility level   The MOHFW monitors use of the AMS  DLI 5. Procurement process is   MOHFW coordinates with the central  Revenue Budget  improved using information  procurement authorities on the roll out   Staff salaries  technology  of the e‐GP system.  Development Budget   The procuring entities train their staff   Staff salaries  on e‐GP   Operating costs   The procuring entities arrange bidders’   Training  orientation session   Communication costs   The procuring entities invite bid  through e‐GP   The change to e‐GP are communicated  to all parties, including Ministry staff,  contractors and others  DLI 6. Institutional capacity is   The MOHFW follows‐up with the MOPA  Revenue Budget  developed for procurement and   Staff salaries  to expedite the approval process of the  supply management  CMSD restructuring.  Development Budget   After the MOPA approval, the MOHFW   Staff salaries  processes approval from the MOF.    DLI 7. Availability of midwives for   Recruit midwives  Revenue Budget  maternal care is increased   Train midwives   Staff salaries   Deploy and employ midwives  Development Budget   Monitor the retention and replace   Staff salaries  midwives if necessary   Operating costs   Training  DLI 8. Information system is   The DGHS trains staff at the Community  Revenue Budget  strengthened, including gender‐ Clinics on the reporting requirements   Staff salaries  disaggregated data   Staff routinely populate the DHIS2 with  Development Budget  data   Staff salaries   The DGHS monitors staff   Operating costs   Completeness and quality of data are   Training  measured for improvement    (Community Clinics are  already equipped with  hardware)  64  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Component  3.  Provision  of  Quality  Health,  Nutrition  and  Population  Services  (Estimated  Cost  is  US$555.5 million or 50 Percent of Total Project Cost)  26. The  overall  focus  of  this  component  is  to  selectively  support  the  government  in  addressing  important unfinished elements of its MDG agenda focusing on reproductive, maternal, neonatal, child,  and adolescent health and nutrition. These have long been areas of focus for the government’s HNP sector  programs. Strategies for reproductive health services, including family planning, as well as maternal and  child health services, are well‐developed and implementation can be characterized at the scale‐up and  consolidation stages. Services are provided and supported by a mix of government, NGOs, and sometimes  private sector providers (especially in the case of family planning services), funded from domestic sources  as well as on‐ and off‐budget international support. The  government’s Fourth Health, Population, and  Nutrition Sector Program is grounded in development and implementation of an Essential HNP Service  Package that encompasses all of the necessary interventions and specifies service standards for different  levels of health services.  27. To address equity gaps, DLIs 9 to 15 aim at supporting improvements in HNP service provision and  utilization in the divisions of Sylhet and Chittagong, two of the low‐performing areas of Bangladesh (Table  11 provides an overview of the status of key HNP indicator in these areas).   Table 11. Status of Key HNP Indicators in Sylhet and Chittagong in 2014  Indicator  National average  Sylhet  Chittagong  Total fertility rate (women ages 15‐49)  2.3  2.9  2.5  Proportion of under‐5 children who are underweight  32.6%  39.8%  36%  Under‐5 child mortality rate (per 1,000)  46  67  50  Proportion of mothers who delivered at a health facility  37.4%  22.6%  35.2%  Proportion of children ages 11‐23 months who are fully immunized  83.8%  61.1%  83.3%  Source: NIPORT, Mitra and Associates, and ICF International 2016.  28. In  the  MOHFW,  there  are  two  separate  directorates,  the  DGHS  and  the  DGFP,  that  deal  with  health and family planning services, respectively. DLIs 9 to 14 focus on improvements in service delivery  in these areas in Sylhet and Chittagong divisions, reflecting maintenance of high levels of immunization  coverage, increased numbers of normal deliveries in government health facilities, improved capacity for  comprehensive emergency obstetric care, increased availability  of PPFP services, improved adolescent  health through involvement of schools, and strengthened maternal and child nutrition services.   29. Maternal and child nutrition has long been an area of focus for the government and partners, with  the  current  strategy  focused  on  developing  cross‐sectoral  coordination  while  mainstreaming  nutrition  services in the government health and family planning service delivery system. However, this approach  has been hampered by capacity constraints, including health worker workload limitations, while impact  on household behaviors has been limited by a lack of community‐based interventions. Hence, DLIs 13 and  14  will  support  improving  the  effectiveness  of  nutrition  services  delivered  through  the  government  system,  with  a  focus  on  effective  implementation  of  individualized  monitoring  and  case  management  through a system of individual records for registered pregnant mothers, infants and children.  30. The policy basis for interventions to improve adolescent health and nutrition is in the initial stages  of  development.  A  strategy  has  been  drafted,  while  implementation  of  relevant  interventions  (that  is,  65  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  school‐focused health programs) is nascent. Therefore, DLI 15 will focus on further work, emphasizing  coordination with the education sector.  31. The HSSP will also support the government in starting to address selected emerging challenges in  the  HNP  sector  like  increased  prevalence  of  NCDs  and  urbanization.  In  all  South  Asian  countries,  the  burden of diseases is shifting—NCDs now account for a larger proportion of forgone disability‐adjusted  life  years  (DALYs)  than  communicable  diseases,  maternal  and  child  health  issues,  and  nutrition  causes  combined. The government needs to tackle NCDs through its service delivery system, particularly at the  primary  level.  The  government’s  Fourth  Health,  Population  and  Nutrition  Sector  Program  envisions  development and implementation of a strategy, including behavior change communication, surveillance,  diagnosis, treatment and management. DLI 16 would support the start of work in this area, specifically by  improving services for diagnosis and referral of hypertension at the primary level.  32. Increasing urbanization of the population will lead to greater demand for government services,  including HNP services delivered at the primary level. Urban local governments affiliated with the Ministry  of  Local  Government,  Development,  and  Cooperatives  are  considered  responsible  for  HNP  services  in  urban areas although the MOHFW provides some technical and other support. The government’s Fourth  Health,  Population  and  Nutrition  Sector  Program  emphasizes  the  need  to  expand  access  to  basic  HNP  services in urban areas, both through government services and through partnerships with the NGO and  the private sector. DLI 16 will support improved coordination on urban health with the aim of setting the  foundation for action in the medium term.  33. Table 12 provides an analysis of the activities and the expenditures that will be incurred to achieve  the expected results under this component.  Table 12. Activities Needed for Achieving Results under Component 3  DLI  Activities Needed for Achieving the Results  Inputs Required  DLI 9. Post‐partum family   Training guidelines developed, training‐of‐trainers  Revenue Budget  planning services are  implemented and training of providers done    Staff salaries  improved   Joint/individual instructive guidelines in the form  Development Budget  of circulars sent out    Staff salaries   Social and behavioral change communication   Trainings  conducted and micro plans at each district level   Social and Behavioral  prepared, with appropriate culturally sensitive  Change communication  messaging and communication channels  campaign  Improve the logistics coordination of ensuring the  supply of contraceptives   Focus on Sylhet and Chittagong divisions  DLI 10. Utilization of   Train staff  Revenue Budget  maternal health care   Deploy trained medical staff    Staff salaries  services is increased   Undertake effective communication campaign,  Development Budget  outreach   Staff salaries   Procure the necessary medicines and equipment   Communication activities   Focus on Sylhet and Chittagong divisions     DLI 11. Emergency   Rapid assessment done to determine the baseline  Revenue Budget  obstetric care services are  values for CEmONC capacities at the DHs   Staff salaries  improved  Development Budget   Staff salaries  66  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  DLI  Activities Needed for Achieving the Results  Inputs Required   MOHFW disseminates minimum standards and   Medical supplies  criteria to all 15 DHs in Sylhet and Chittagong   Surgical instruments  divisions   Equipment   Develop quality Improvement action plan in DHs   Training  for compliance with national standards   Consultant services to   Train staff on the standards  prepare the baseline   Minor investments to address gaps  assessment   Monitor the progress towards the improvement,  particularly involving the district health officers  and representatives from the targeted facilities   Focus on Sylhet and Chittagong divisions  DLI 12. Immunization   Develop district‐specific measles‐rubella (MR)  Revenue Budget  coverage and equity are  vaccination micro‐plans for access to hard to   Staff salaries  enhanced  reach and urban areas  Development Budget   Through the routine Expanded Program on   Staff salaries  Immunization, children under 12 months will be   Operating costs  immunized against MR    Vaccines procured   Procure MR vaccines  through UNICEF   Create awareness through Intensive  communication campaign   Outreach to remote areas   Focus on Sylhet and Chittagong divisions  DLI 13. Maternal nutrition   Develop manual, training guideline, reporting  Revenue Budget  services are expanded  tools and training materials   Staff salaries   Orientation completed  Development Budget   Undertake quality survey    Staff salaries   Undertake awareness‐raising campaigns   Technical assistance (off‐  Monitor and measure improvements in delivery  budget)   Implement individual records and case   Workshops/training  management for registered pregnant mothers   Communication activities   Focus on Sylhet and Chittagong divisions  DLI 14. Infant and child   National Nutrition Services (NNS) develops  Revenue Budget  nutrition services are  guidelines on growth monitoring and infant and   Staff salaries  expanded  young child feeding practices  Development Budget   Implement individual records and case   Staff salaries  management for registered infants and children   Operating costs   NNS develops quality assessment methodology   Technical assistance (off‐  Train staff  budget)   Collect baseline data   Training   Undertake quality assessment   Communication materials   Undertake awareness‐raising campaigns   Consultant services for   Focus on Sylhet and Chittagong divisions  quality assessment      DLI 15. School‐based   Plan on school‐focused adolescent health program  Revenue Budget  adolescent HNP program   The DGHS develops a monitoring and evaluation   Staff salaries  is developed and  framework with support from DGFP, partner  Development Budget  implemented  NGOs and secondary education sector   Staff salaries   Train trainers   Operating costs  67  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  DLI  Activities Needed for Achieving the Results  Inputs Required   Develop district‐specific action plans   Workshops/training   Orient teachers and peer girl students   Coordination with the education sector at the  national and local level   Focus on Sylhet and Chittagong divisions  DLI 16. Emerging   Undertake the Coordination Meetings on urban  Revenue Budget  challenges are addressed  health, including national and local city   Staff salaries  corporation stakeholders  Development Budget   Develop detailed guidelines/manuals/reporting   Staff salaries  tool and training materials for screening and   Operating costs  referral of hypertension   Workshops/training   Train staff   Communication materials   Undertake awareness‐raising campaign   Consultant services   Screen patients for hypertension   Assess hypertension screening and management  services for further roll‐out  C. Project Expenditure   34. The government’s Fourth Health, Population, and Nutrition Sector Program, covering 2017‐2022,  is  estimated  to  cost  US$14.7  billion.  The  slice  of  the  government’s  program  defined  as  the  project  as  described in the tables above, is estimated to cost US$1.1 billion at a minimum based on an analysis of  related  expenditures  under  the  previous  sector  program  (including  relevant  expenditures  from  the  development budget of the relevant  OPs and  the recurrent cost of operating the  MOHFW facilities  to  achieve the objectives). The project will reimburse defined eligible expenditures totaling US$515 million  (or US$715 million depending on pooled co‐financing from DPs), subject to the achievement of the DLIs.   35. Following the precedent of the World Bank’s additional financing to the previous project (HSDP)  supporting the third sector program, and in accordance with the costs defined for the project, the defined  Eligible Expenditure Program consists of MOHFW expenditures for the economic classification of Pay of  Officers  (4500)  and  Pay  of  Establishment  (non‐gazetted  staff)  (4600)  under  the  non‐development  or  revenue budget for the MOHFW and its units as well as the service delivery units at the district level and  below (functional codes of those units defined in Table 14).    36. Toward  the  achievement  of  the  project  objective,  the  government  will  support  investments,  operating costs, information and education activities such as media production; repair and maintenance;  research and surveys; salaries and allowances; technical assistance; training, seminars, and conferences;  vaccines and medicines specific to the Maternal, Neonatal, and Child and Adolescent Health Operational  Plan. These refer to economic classifications of 4500, 4600 and some selected investments under 4800  for  13  out  of  the  29  OPs.    More  specifically,  the  translation  of  the  above  expenditures  into  specific  economic classifications is shown in Table 13.   Table 13. Expenditure Type Defined by Economic Codes  Expenditure Type  Economic Codes Included in Definition  Staff salaries  4500 and 4600  Contractual staff or Consultant Services  4874, 4886  Operating Cost  4801‐4819, 4821‐6, 4828, 4831, 4833, 4836, 4845‐4851, 4857,  68  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  4869, 4871, 4874, 4875, 4881‐82, 4884‐87, 4890‐91, 4893, 4895‐98  Workshops/training  4840‐44  Communication materials  4827, 4833  Logistics and Supplies  4868  Vaccines  4862 (specific to 5‐2711‐5018)  37. Based on the above information, Table 14 provides the detailed definition the total project cost  broken  down  by  the  two  components:  (a)  the  Eligible  Expenditure  Program;  and  (b)  the  expenditures  entirely financed by the MOHFW.     Table 14. Summary of the Total Project Cost by Functional and Economic Code    Functional  Codes  for  Economic  Codes  for  Estimated  Value  (US$,  Institutions  and  Inputs  linked  to  Tables  9,  millions)  Operational  Plans  linked  10, and 12  to  achieving  Project  Objective  Eligible Expenditure  Institutions:    2701,  2711,  4500 and 4600  780  Program to be  2712,  2713,  2714,  2716,  reimbursed by Bank and  2742,  2743,  2744,  2771,  other co‐financiers from  2772,  7481,  7483,  and  the revenue budget  7485  Expenditures by the  Operational Plans:  5‐ 4500,  4600,  4801–4819,  320  MOHFW from the  2711‐5009, 5‐2711‐5014, 4821–4828,  4833,  4836,  development budget  5‐2711‐5018, 5‐2711‐ 4840–4851,  4857,  4868,  5019, 5‐2711‐5026, 5‐ 4869,  4871,  4874,  4875,  2711‐5029, 5‐2701‐5002, 4878,  4881–4887,  4890– 5‐2701‐5005, 5‐2701‐ 4891,  4893,  4895–4898,  and  4862  (specific  to  5‐ 5006, 5‐7481‐5003, 5‐ 2711‐5018)  7481‐5004, 5‐7481‐5005, 5‐7401‐5001  Total  1,100    38. These expenditures reflect a similar pattern under the third HNP sector program where recurrent  expenditures  constituted  about  82  percent  of  the  total  health  sector  expenditures.  The  Eligible  Expenditure Program with an estimated cost of US$780 million exceeds the estimated World Bank and  development partner pooled co‐financing (up to US$715 million, subject to the achievement of the DLIs  and subject to the final agreement with development partners on co‐financing). The government budget  is expected to finance the difference between the actual expenditures and that which is reimbursed by  the World Bank. The US$320 million estimated project costs from the government’s development budget  will be entirely financed by the government.   69  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  D. Economic Analysis   39. Bangladesh  is  a  lower‐middle‐income  country  with  a  per  capita  income  of  US$1,466.  The  population living below the poverty line has been estimated at about 25 percent and a large share (73  percent) of the population continues to live in rural areas. The macroeconomic environment in recent  years has been strong. GDP growth in FY2016, estimated at 7.1 percent, has been healthy despite slowing  private  investment  and  remittances.  The  overall  fiscal  framework  underpinning  the  FY2017  budget  is  prudent, with sustainable deficit and debt levels and an improved composition of spending. However, the  revenue targets are aspirational, while the size of its annual development program is large in relation to  the government's ability to spend and implement. The inflation rate (5.9 percent in FY2016) has slowed,  but it remains high relative to comparators. While Bangladesh has already achieved its ambition to reach  middle‐income status by 2021, the 50th anniversary of its independence, the challenge will be to further  accelerate growth.  Budgetary Implications  40. The percentage contribution of GDP to health is still very low. Public health spending is 0.8 percent  of GDP (or US$6.20 per capita in 2012) and total health expenditure is 3.5 percent of GDP. Increasing the  budget  share  allocated  to  health  will  be  challenging,  given  the  many  other  competing  claims  on  Bangladesh's relatively small government budget. The total estimated cost of the government's Fourth  Health, Population, and Nutrition Sector Program is US$14.7 billion, which covers the sector budget over  a  5.5‐year  period  (or  about  US$2.7  billion  per  year).  The  budget  for  the  government  program  comes  through two channels: (a) the revenue (non‐development) budget that covers recurrent costs and some  capital costs allocated directly to different institutions and (b) the development budget that largely covers  capital costs and some recurrent costs allocated to different OPs, each implemented by a Line Director  (LD) in the MOHFW. The government expects to mobilize US$12.3 billion from general revenue and up to  US$2.4 billion from international sources of financing. In brief, the budgetary implications of recurrent  costs are relatively large given the small government resource envelope for health. However, it is also  expected that Bangladesh's robust economic growth outlook will provide a conductive environment for  sustaining  the  program's  investments.  Like  previous  programs  under  the  SWAp,  it  is  expected  that  a  significant proportion of DP support will be channeled through on‐budget financing, including through co‐ financing of World Bank operation.   Development Impact  41. The  government's  fourth  sector  program,  covering  the  period  January  2017  to  June  2022,  is  described by its approved SIP (Government of Bangladesh 2016a). It builds on a successful history of the  previous  sector  programs,  with  well‐established  planning  and  consultation  processes  as  well  as  monitoring and coordination mechanisms. The government's fourth sector program encompasses three  components:  (a)  Governance  and  Stewardship,  (b)  HNP  Systems  Strengthening,  and  (c)  Provision  of  Quality HNP Services.  42. In  general  terms,  improving  access  to  primary  health  care  can  boost  economic  growth  by  promoting human capital formation as well as increasing labor supply and productivity. Primary health  care interventions and health systems strengthening to support these interventions have been shown to  produce health benefits as well as reduced costs of poor health. Better health outcomes also have a very  high  intrinsic  value,  which  highlights  the  economic  significance  of  improved  health  in  addition  to  its  70  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  potential to raise household and national income levels. The research literature estimates very high rates  of return in this regard.  43. The program is expected to reduce morbidity and mortality in Bangladesh through utilization of  cost‐effective basic health interventions at the primary level and equitably increase access to health care  services.  The  Global  Investment  Framework  for  Women's  and  Children's  Health  demonstrates  how  investment in women's and children's health will secure high health, social, and economic returns. Health  systems  strengthening  and  six  investment  packages  (for  maternal  and  newborn  health,  child  health,  immunization, family planning, HIV/AIDS, and malaria) were costed. Nutrition is a cross‐cutting theme.  The framework estimates that investments in reproductive, maternal, newborn, and child health in lower‐ middle‐income countries like Bangladesh would yield high rates of return, producing up to 11.3 times the  economic and social benefit. These returns include greater GDP growth through improved productivity  and prevention of deaths. (Stenberg et al. 2014)  44. Based  on  analysis  by  the  Institute  for  Health  Metrics  and  Evaluation,  the  health  conditions  addressed by program interventions account for about 35.1 percent of the disease burden in Bangladesh.  Neonatal  encephalopathy,  neonatal  preterm  birth,  lower  respiratory  infections,  and  iron  deficiency  anemia are four of the ten leading causes of DALYs lost in 2013 in Bangladesh. (IHME 2015)  45. The  cost‐effectiveness  of  interventions  has  been  established  in  the  research  literature.  The  program  prioritizes  services  that  are  highly  cost‐effective  with  regard  to  the  estimated  cost  per  DALY  averted.  Table  15  presents  cost  per  DALY  averted  by  interventions  supported  by  the  program.  Given  Bangladesh's GDP per capita, targeted interventions were cost‐effective. An intervention is considered  cost‐effective if the cost per DALY averted is less than three times the annual GDP per capita and highly  cost‐effective if it is less than the annual GDP per capita (WHO 2001).  46. A  recent  costing  of  the  Essential  Service  Package  (ESP)  at  the  Upazila  level  in  Bangladesh  estimated current per capita expenditure at US$2.90, while needs based on revised ESP are projected at  US$8.50  per  capita.  The  figure  is  quite  modest  compared  to  international  estimates  of  US$44–80  per  capita to deliver a basic package of health services (Government of Bangladesh 2016b).  Table 15. Cost‐Effectiveness of HNP Interventions Delivered under the Government’s Fourth Sector Program  HNP Interventions  US$ per DALY Averted  Standard maternal and child health package  24–585  Package of prenatal and delivery care  92–148  Expanded program on immunization  8  Tetanus toxoid vaccine  14  Treatment of acute respiratory infections (facility based)  24–424  Treatment of diarrhea (oral rehydration therapy)   132  Integrated management of childhood illness   9–218  Breastfeeding support program  3–11  Growth monitoring and counseling  8–11  Vitamin A supplementation  6–12  Prevention of unwanted pregnancy (family‐planning program)  117  Source: Laxminarayan et al. 2006.  71  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  47. In addition to the high intrinsic value of better health and favorable rates of return to investing in  early  childhood,  the  economic  impact  of  the  project  may  derive  from  (a)  prevented  health  care  costs  incurred by patients/households; (b) prevented individual income loss, through lost labor resulting from  morbidity; and (c) prevented costs to the health system for care/treatment of patients. Healthier people  have the energy to work more productively and thus earn a higher return in the labor market. The project  will contribute to human capital and increase productivity directly by reducing incapacity.   48.  A cost‐benefit analysis of the proposed project, with a total estimated cost of US$1.1 billion over  5.5 years, models the benefits of anticipated improvements in service delivery and HNP outcomes, with  assumptions based on the literature on the economic impact of such improved outcomes. Cost of the  project  accounts  for  7.5  percent  of  the  total  cost  of  Fourth  Health,  Population  and  Nutrition  Sector  Program (US$14.7 billion). Conservative estimates of direct benefits are confined to anticipated reduced  household  out‐of‐pocket  (OOP)  expenditures  on  medicines,  while  indirect  benefits  are  estimated  as  increased labor productivity due to fewer days lost from illness, premature death, and caring for the sick.  With benefits accruing over a 20‐year period, the model estimates a net present value of the proposed  project of US$2.0 billion and an internal rate of return of 22 percent.  49. Direct benefit. This was computed as reduced OOP expenditure on medicines. Per capita OOP  expenditure data from the Bangladesh National Health Accounts (NHA) 1997–2012 were used. The savings  in expenditures were calculated as the total number of cases of treatment averted multiplied by the cost  of treatment. Unit cost was taken from the Millennium Development Goals Needs Assessment and Costing  2009–2015 Bangladesh (Government of Bangladesh 2009).  50. Indirect benefit. This benefit was calculated as the increase in productivity due to fewer days lost  from illness, premature death, and caring for the sick. The gains were calculated as the reduction in the  total days of morbidity and/or mortality multiplied by the average daily per capita GDP.  Table 16. Parameters of Cost‐Benefit Analysis  Key Parameters  Value  Source  and Assumptions  Discount rate for  3%  WHO Guide to Cost‐Effectiveness Analysis  life  http://www.who.int/choice/publications/p_2003_generalised_cea.pdf  Discount rate for  3%    monetary value  World Bank Disease Control Priorities Study and the Global Burden of  Diseases Project both used a 3% discount rate. World Development  Report 1993 also used a 3% discount rate.  GDP per capita  5.28% (2015)  GDP and GDP per capita were taken from World Development  growth (annual  increased to  Indicators for earlier years. GDP was projected based on the assumed  %)  6.76% (2037)  7.2% growth rate. Per capita GDP was estimated dividing the projected  GDP by the projected population figure taken from world population  estimates. Per capita GDP growth was calculated based on that.  Annual GDP  7.20%  GDP growth rate was taken from World Development Indicators 2015  growth over 20  for available years and then assumed to be 7.2% based on the current  years  trends.  Value of  US$65,000  Consultancy Services for “Technical Feasibility Studies and Detailed  Statistical Life in  Design for Coastal Embankment Improvement Programme (CEIP)”  US$  Contract Package No. BWDB/D2.2/S‐3 (IDA CR. No. 4507). Final Report  Volume I.  72  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Key Parameters  Value  Source  and Assumptions  June 2013  Coastal Embankment Improvement Project, Phase‐I (CEIP‐I) Bangladesh  Water Development Board, Ministry of Water Resources, Government  of the People’s Republic of Bangladesh  MOHFW Budget  5% (2016)  Assumption  Growth  increased to 10%  (2037)  Efficiency gain  0.50%  Assumption  from DLIa  Average length of  4 days to reduce  Health Bulletin DGHS for actual admission figures. Projected admission  stay in hospitals  by 1 day  figures are based on assumed annual growth rate at 2%.  at the district    level and belowb  Increased  0.5 day  Assumption  productivity from    each outpatient  visit  Public sector  80%  Assumption  contribution to    infants’ lives  saved  Public sector  60%  Assumption  contribution to    reduced  maternal  mortality  GDP per capita  1,031 (2016)  Per capita GDP was estimated by dividing the projected GDP by  (2016–2037)  increased to  projected population figure taken from World Population estimates.  3,766 (2037)  Per capita GDP growth was calculated based on that.  Of people ill, %  90.30% (2016)  Based on trends from Household Income and Expenditure Survey  seeking  increased to 92%  (HIES) 2000, 2005, and 2010  treatment   (2037)  Of people  12.1% (2016)  Based on HIES 2010 and assumed  seeking  increased to 45%  treatment, %  (2037)  going to public  facilities   Per capita OOP  US$17 (2012)  Bangladesh NHA figures up to 2012 and WHO (2013–2014); estimated  spending on  based on past trends  health  Per capita OOP  US$11 (2012)  Bangladesh NHA up to 2012, estimated keeping OOP spending on  spending on  medicine as constant at 65%  medicine  Morbidity  30%  Assumption  reduction among    children due to  vaccination  Percentage of  10%  Chandrasiri, J., C. Anuranga, R. Wickramasinghe, R. P. Rannan‐Eliya.  73  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Key Parameters  Value  Source  and Assumptions  OOP spending for  2012. The Impact of Out‐of‐pocket Expenditures on Poverty and  children   Inequalities in Use of Maternal and Child Health Services in Bangladesh:  Evidence from the Household Income and Expenditure Surveys 2000– 2010. Country Brief. Mandaluyong City, Philippines: Asian  Development Bank.  Maternal  176 (2015)  Bangladesh Maternal Mortality and Health Care Survey 2010 and  mortality ratio  reduced to 121  Maternal Mortality Estimation Inter‐Agency Group for actual figures.  per 100,000 live  by 2021(fourth    births  sector program  target) and then  to 70 by 2030  (SDG target) and  then 50 by 2037  Infant mortality  38 (2014)  Figures are based on Bangladesh Demographic and Health Survey 2014  rate per 1,000  reduced to 15  (figures between the years are interpolated) and projections taken  live births  (2037)  from United Nations 2015 estimates.      Notes: a. Government health budget that is assumed to be US$2.7 billion per year and 5 percent growth rate for  budget. Efficiency gain 0.5 percent for first five years from 2017, then 1 percent for the next five years, and then  1.5 percent till 2032 and 2 percent for the remaining years.   b. Saved productivity loss through reducing hospital stay by one day for the patient and for one attendant.  c. 95 percent reduction over the next 20 years (2017–2037).      74  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  ANNEX 4: IMPLEMENTATION ARRANGEMENTS      Project Institutional and Implementation Arrangements    1. As  part  of  the  government’s  Fourth  Health,  Population,  and  Nutrition  Sector  Program,  the  proposed HSSP will be implemented by the MOHFW through existing institutional structures similar to  the  previous  sector  programs.  There  are  29  Line  Directors,  responsible  for  detailing  activities,  their  implementation, and disbursements under the Operational Plans (OPs). Each Line Director is responsible  for carrying out certain actions under the government’s sector program. A summary of OPs and budgets  is prepared for a period of five years, and these OPs along with the budgets, taken together, constitute  the five‐year PIP. In March 2017, the PIP was approved by the Executive Committee of National Economic  Council, the highest approval authority of the government for development projects, chaired by the Prime  Minister.  Following  approval  of  the  PIP,  the  Line  Directors  prepared  detailed  OPs  for  five  years  with  detailed budgets for the first three years and block allocations for the last two years. The OPs have been  approved by a Steering Committee in each division, which comprises inter‐ministerial representatives and  is headed by the Secretary of each division of the Minister of Health and Family Welfare.  2. The MOF allocates the annual budget to the health sector according to the approved national  budget.  The  MOF  is  responsible  for  channeling  funds  to  the  MOHFW  on  time  for  the  smooth  implementation of activities.   3. The MOHFW is responsible for the overall implementation of the government’s sector program  and  development  partner  coordination.  Key  entities  within  the  MOHFW  involved  in  implementation  include the Health Services Division, the Medical Education and Family Welfare Division, National Institute  of Population Research and Training, Directorate General of Drug Administration, Directorate General of  Health  Economics  Unit,  and  the  Directorate  of  Nursing.  Most  of  the  OPs  of  the  government’s  sector  program are implemented by these six entities. Additionally, there are five regulatory bodies under the  MOHFW. These existing structures will be used for implementing the project activities.  4. The MOHFW, in collaboration with the DPs, will jointly review the implementation progress of the  government’s sector program in the third quarter of every CY. This Annual Program Review will be led by  the MOHFW and guided by the Annual Program Review Steering Committee as has been the practice in  the last three sector programs. Thematic task groups, comprising representatives of the government and  development partners, will meet every periodically to review implementation progress and decide on the  way  forward.  In  addition,  a  DLI  Monitoring  Committee  will  monitor  the  achievement  of  the  DLIs  and  provide  supervisory  support  to  the  Line  Directors  in  consultation  with  the  DPs  and  other  MOHFW  agencies.   5. There  will  be  a  multiyear  consolidated  technical  assistance  plan  for  the  government’s  sector  program to support the MOHFW in strengthening its institutional capacity at different levels and focus on  achieving results. This consolidated technical assistance will be supported, in parallel, by the development  partners.    75  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Financial Management    6. An  IFA  was  carried  out  for  the  proposed  health  sector  program  with  a  view  to  determine  the  strengths and weaknesses of the government’s public financial management and procurement systems  and identify appropriate arrangements for the next sector program. The assessment further drew from  the IFA that was conducted in 2015 for the additional financing of the ongoing HSDP and the lessons from  the implementation of the IFA Action Plan that was agreed to by all key stakeholders.  7. Fund flow and treasury management. The World Bank‐administered resources (IDA Credit and  trust  funds)  will  directly  flow  to  the  government’s  Treasury  Account,  through  a  designated  ‘window’,  which will be created by the  MOF,  to receive disbursement based on the achievement of agreed DLIs  (Figure 1).  This will not be a specific sub‐account, but a device to measure and track the deposits into the  treasury  from  the  multiple  financing  agreements  for  the  purposes  of  the  project  to  facilitate  the  transparency to the MOHFW and the co‐financing partners.  The currency of the Treasury Account will be  Bangladesh Taka (BDT).  Either the Minister, the Secretaries, or the Planning Wing of the HS Division or  the  Planning  Branch  of  the  ME&FW  Branch  of  the  MOHFW  will  be  responsible  for  communication  of  information on achievement of DLIs to the World Bank along with necessary supporting documents. The  FMAU of the HS Division and the FMAU of the ME&FW Division will coordinate to prepare and submit the  joint interim unaudited financial report (IUFR) to the World Bank, reporting eligible expenditures, under  the economic codes 4500 and 4600 equal to or more than the allocations to achieved DLIs. The IUFR would  include separate columns for IDA and GFF expenditures (and any other grant agreement which may be  signed  subsequently),  following  a  pre‐determined  ratio,  which  would  document  sufficient  eligible  expenditures to cover the expenditures per agreement.  The IUFR will be submitted to the World Bank  within  45  days  after  the  end  of  each  quarter.    The  MOHFW  will  obtain  the  relevant  Treasury  Account  details from the MOF and will provide these to the World Bank.  Figure 1. Fund Flow Arrangements for the Program      8. Internal control.  The existing policies and procedures as laid out in the General Financial Rules,  Treasury Rules, Delegation of Financial Authority, will be followed. The Secretaries of the HS Division and  the ME&FW of the MOHFW, who are the principal accounting officers of their respective divisions, will be  76  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  responsible for ensuring overall accountability in expenditure management is duly adhered to. To prevent  fraud  and  error  and  ensure  checks  and  balances,  proper  segregation  of  duties  across  the  LDs  will  be  ensured. Segregation of duties refer to assigning different levels of authority to the staff members, in an  organization,  to  complete  one  particular  task.   The  shared  responsibility  of  the  staff  to  complete  a  particular task ensures necessary controls to deter errors and fraud in the performance of their respective  obligations.   9. AMS. The computerized AMS, which has been piloted in Moulvibazar DH, will be rolled out to the  health facilities (DLI 5) to ensure safeguarding of assets as well as to provide optimum services to the  beneficiaries. A comprehensive training manual will be developed to impart training on the use of the  AMS. The internal audit will review the effectiveness of the AMS and physical verification according to  system specification.   10. Internal  audit.  The outsourcing of a private audit firm  to  conduct annual  internal audit of the  sector program will continue until the in‐house capacity to carry out internal audit is developed. The terms  of reference of the internal audit will be periodically revisited for revision, if deemed necessary. Action  plans will be prepared, based on the recommendations of the internal audit report, by the FMAUs of the  respective  divisions.  Implementation  of  the  audit  action  plan  will  be  followed  up,  and  progress  in  implementation  will  be  communicated  to  the  World  Bank  periodically.    With  the  bifurcation  of  the  MOHFW into two divisions, a new FMAU has been established under the ME&FW Division.  An assessment  may be conducted to determine if any further strengthening of the unit is required, similar to that of the  HSD FMAU, to enable it to provide adequate fiduciary oversight.     11. External audit. The MOHFW is current on its external audit obligations under the closing HSDP.3   The Comptroller and Auditor General (CAG) of Bangladesh is accepted as the independent auditor and it  will carry out audit of the annual financial statements of the government’s sector program. The audit of  the project, covering all costs regardless of financing source, will be carried out following these overall  country systems with a particular agreed statement of audit needs. The definition of the project costs is  defined in Annex 3, Table 14 and will not be repeated here. As per recent agreement, the Office of the  CAG will authorize the respective audit directorate to conduct the audit of the entire program. There will  be  one  audit  certification  of  the  program  financial  statement,  including  the  project,  which  will  be  submitted to the Bank within 9 months after the end of each FY. The audit report will be monitored by  the  World  Bank’s  internal  system  (PRIMA)  periodically.  It  was  agreed  that  the  Bank  will  share  the  statement  of  audit  needs  specifying  the  audit  coverage  within  three  months  of  project  effectiveness.  Following usual practice, the statement of audit needs will be discussed during an entry meeting between  the  CAG,  MOHFW  and  the  World  Bank  to  ensure  that  the  specific  audit  needs  of  the  project  are  understood. Also following usual practice, the audit report finalization process will include a discussion of  the draft audit report at an exit meeting which the concerned audit directorate about 5 days prior to final  submission.  Once  received,  the  World  Bank  will  review  the  final  audit  report  and  communicate  its  comments  to  Office  of  the  CAG  and  MOHFW.   MOHFW  will  take  corrective  measures  to  address  any  material  issues  within  an  agreed  time  frame.  In  case  of  serious  audit  findings  requiring  further  investigation,  MOHFW  as  per  country  practice  will  set  up  an  enquiry  committee  to  substantiate  the  3  During the life of the HSDP from FY2012 to FY2016, 153 material audit observations, equivalent to US$49.3 million were identified by IDA. Out  of these, 78 audit observations, amounting to US$26.52 million has been resolved.  There are 75 audit observations, equivalent to US$22.7  million which remain unsettled. It may be noted that out these 75 audit observations, 34 observations, equivalent to US$4.07 million are  related to the last year (FY2016) and were recently communicated to the MOHFW and the remaining unsettled observations are not older than  FY2014.  Active discussions are underway to address those remaining observations.    77  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  allegations and take necessary actions. It was agreed that MOHFW will communicate with the World Bank  the findings of the enquiry and actions taken. The MOHFW, including both the FMAU of the HS Division  and  the  FMAU  of  the  ME&FW  Division,  will  be  responsible  for  following  up  of  audit  observations  and  resolution of World Bank‐identified audit findings as soon as feasible with the majority of observations to  be resolved before the receipt of the subsequent year’s audit report. The legal remedial measures of the  Bank  with  respect  to  the  audit  observations  will  be  applicable  to  the  Eligible  Expenditure  Program,  although all the observations relating to the boundary of the total project costs would be monitored by  the Bank and followed up with the government for resolution.  Table 17. Audit Reports, Type, and Due Dates  Responsible Agency  Audit Type  Auditor  Deadline for Receipt  MOHFW  Certification of program financial statements  Government  Nine months after  including Management Letter containing  audit by the  the end of each FY  observation on program expenditure  CAG    Disbursements    12. The  FMAU  of  the  HS  Division  of  the  MOHFW  will  prepare  the  Withdrawal  Applications  in  coordination  with  the  ME&FW  Division  which  will  be  electronically  signed  by  the  single  authorized  signatory and submitted to the World Bank through Client Connection for requesting disbursements. The  Withdrawal Application will accompany a set of the IUFRs, the preparation of which will be coordinated  by both the HS Division and the ME&FW Division, along with a copy of the World Bank’s ‘Confirmation of  Results  Achievement  Notification  ‐  Authorization  to  Disburse’,  signed  by  the  Country  Director  or  a  representative designated by the Country Director.  Procurement    13. The  project  will  not  finance  any  procurable  items  as  the  eligible  expenditures  include  non‐ procurable categories. Any goods, works, non‐consulting services, and consulting services, if required to  be financed out of the project proceeds, shall be procured in accordance with the requirements set forth  or  referred  to  in  the  World  Bank’s  ‘Procurement  Regulations  for  Borrowers  under  Investment  Project  Financing’, dated July 1, 2016 (Procurement Regulations).  Fraud and Corruption     14. The  World  Bank  “Guidelines  on  Preventing  and  Combating  Fraud  and  Corruption  in  Projects  Financed by IBRD Loans and IDA Credits and Grants, Dated October 15, 2006 and Revised in January 2011  and as of July 1, 2016” will be applied to the Eligible Expenditure Program reimbursed by the World Bank  Credit, GFF Grant and any other co‐financing.    Environmental and Social (including safeguards)    15. Environment.  Consistent  with  the  World  Bank’s  Operational  Policy  4.01,  the  MOHFW  has  prepared an Environment Management Framework (EMF) to control risks to the environment posed by  medical waste generated at the health facilities. At the Upazila level, the low amount of waste generated  by health services does not necessitate the need for outsourced waste management infrastructure to be  developed because it is not financially viable. Activities needed to achieve the service delivery‐related DLIs  78  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  are likely to increase sharp wastes, recyclable wastes, and infectious wastes, as well as increase the risk  of  infection  and  contamination.  In  general,  there  is  weak  monitoring  of  MWM  related  activities  and  enforcement  of  policies  and  regulations  due  to  weak  capacity  in  the  MOHFW.  Through  effective  implementation of MWM activities as highlighted in the EMF and keeping in line with the government’s  MWM Act 2008, the risks can be adequately mitigated. Specific activities will include capacity building of  relevant personnel, proper segregation of waste, disposal of sharps, and introducing of deep burial pits  for sharps and infectious wastes/body parts.  16. An  MWM  monitoring  cell  will  be  constituted  at  the  DGHS  to  ensure  proper  monitoring  and  supervision  of  MWM‐related  activities.  The  MOHFW  will  appoint  national  consultants  for  developing  required documentation, assisting in inter‐ministerial coordination and cooperation, and supervising and  monitoring the actions.  17. Safeguards. Consistent with the World Bank’s Operational Policy 4.10, the MOHFW has developed  a  Social  Management  Framework  (SMF)  and  a  Framework  for  Tribal  People’s  Plan  (FTPP)  to  deal  with  issues that may concern tribal peoples and social and gender‐related issues. The SMF and FTPP contain  principles, policies, guidelines, and procedure to identify and address impact issues and preparation and  implementation arrangements for Tribal People’s Plans (TPPs). If any safeguards policy is triggered, the  MOHFW will prepare site‐specific plans (as applicable), which will be approved by the World Bank, and  implemented  before  commencement  of  the  activity.  The  SMF  and  FTPP  provide  the  social  screening  formats  to  determine  the  requirement  of  developing  TPPs.  Furthermore,  the  FTPP  documents  the  improvements and lessons learnt from the implementation of previous tribal health plans prepared in  2011 and also identifies existing gaps and mitigation measures required to be implemented under the  project.  18. Contents of Social Safeguard Frameworks. The two frameworks, SMF and FTPP, include social  screening formats for the subcomponents; consultation; communication, information dissemination, and  feedback framework; grievance redress mechanisms; gender considerations; institutional arrangement  and capacity building; and framework for monitoring and mitigation of adverse impacts. The FTPP is a  stand‐alone document that includes guidance on consultation strategies and participatory processes to  gather feedback effectively and efficiently in a culturally appropriate and gender‐sensitive manner so that  appropriate mitigation measures can be designed. The FTPP also provides the social screening format to  be administered by Upazila health officials to decide if a TPP needs to be developed. Grievance mechanism  and  institutional  arrangements  are  also  discussed.  Based  on  the  FTPP  and  the  screening  procedure  as  discussed above, site‐specific TPPs have to be prepared, approved, disclosed, and implemented before  interventions can occur. The World Bank has reviewed the SMF and FTPP and ensured compliance with  the safeguard policies.   19. The SMF and FTPP prepared for the project address the potential social risks and concerns. The  Planning Wing of HS Division and Planning Branch of ME&FW Division will monitor and follow up on the  SMF as well as FTPP with the concerned line directorates. The Health Economics Unit of the MOHFW will  take a lead on issues relating to gender, equity, voice, and accountability.  20. Disclosure. The SMF, FTPP, and EMF have been publicly disclosed at the MOHFW website as well  as on the World Bank’s website. Hard copies of the documents are available in the MOHFW. The disclosure  notification was published in one Bangla and one English daily newspaper.  79  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Monitoring and Evaluation    21.  Data for tracking progress of the project’s outcome and intermediate results indicators will be  generated  from  the  MOHFW’s  routine  MISs.  In  addition,  Bangladesh  regularly  carries  out  a  variety  of  surveys  in  the  HNP  sector,  at  the  household,  facility,  and  community  levels,  which  will  provide  supplementary information on quality of care, service utilization and coverage, and system functioning.  22. Progress  of  the  project  will  be  reported  through  the  Annual  Program  Implementation  Review  report prepared within 90 days following the conclusion of each FY. The report will cover the larger sector  program including the project and will be valid for the IDA credit, GFF grant and any other trust fund that  may be established for the development partners.  A mid‐term review of the sector program, including  the project, will be conducted around the first semester of the FY2020.  23. The PMMU of the MOHFW will be equipped with adequate skilled professionals and logistics. The  PMMU will be instrumental for management, coordination, monitoring, and evaluation to track progress  of the government’s sector program.  Role of Partners     24. The HNP DP Consortium will provide for inter‐DP coordination and strategic agreements among  DPs active in the sector. The Chair and the Co‐chair of the DP Consortium are elected every two years. To  facilitate coordination between the MOHFW and the DPs during implementation, the Local Consultative  Sub‐Group for Health meets every six months. These meetings had been jointly chaired by the Secretary  of the MOHFW and Chair of the DP Consortium.  The arrangement following the bifurcation of the Ministry  into two divisions is still to be determined.  25. A number of DPs are expected to pool their financial contributions through a Multi‐Donor Trust  Fund, administered by the World Bank. The pooled funds will be  channeled through the same foreign  exchange account at the Treasury. An Administration Agreement between the World Bank and each of  these  DPs  will  outline  the  terms  and  conditions  of  co‐financing  arrangements.  There  will  be  Grant  Agreements between the government and World Bank outlining the terms and conditions applicable to  resources under the co‐financing arrangement.  26. For the purposes of the project, the co‐financiers of the project are defined as the World Bank  and those DPs that channel at least part of their financial support to the same designated foreign exchange  account in the Central Bank for the purpose of financing defined eligible expenditures under the project.  All  other  funding  mechanisms  used  by  DPs,  whether  through  an  agency‐specific  account  held  by  the  Central Bank or by MOHFW, or through commodity support, will be considered outside of the remit of  the project.   27. Significant efforts are being undertaken to provide a harmonized and comprehensive package of  consolidated  technical  cooperation  and  technical  assistance,  to  support  the  implementation  of  the  government’s sector program and further the policy dialogue for the HNP sector. Both co‐financing DPs  and  those  that  provide  other  support  are  engaged  in  developing  such  a  coherent  and  consolidated  technical  support  program,  focusing  on  areas  that  include,  but  are  not  necessarily  limited  to  financial  management; procurement and logistics management; monitoring and evaluation; health care financing;  human resource management; and governance and stewardship. These focus areas are in line with the  80  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  intention to increasingly rely on government systems and put in place a concerted effort to strengthen  these systems.  81  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  ANNEX 5: FIDUCIARY ACTION PLAN    1. The HSSP provides a continuation in the priority focus and effort on strengthening the fiduciary  systems and control functions of the MOHFW.  The critical agreement, laying out the agenda in this area,  was the 2015 Integrated Fiduciary Assessment and the related action plan, agreed by the MOHFW, the  Bank and the other co‐financing partners.  The additional financing phase of the HSDP provides the first  initial steps towards the realization on this action plan. The HSSP provides the next phase, carrying forward  the earlier agreements to what should be achieved until June 2022 or the completion of the fourth sector  program.  Table 18 below shows this link, identifying the fiduciary issues highlighted by the assessment,  the immediate steps supported by the HSDP and the follow‐up actions to be supported by the HSSP. The  HSSP will not be the only avenue of support. Additionally, areas of policy and technical engagement to be  undertaken in the Bank’s analytical and advisory work and collaboration with other development partners  are noted.  Table 18. IFA Action Plan linked with the HSDP and HSSP  Fiduciary Issue  Short‐Term Actions  Follow‐Up Actions to be  Other (TA, Working other  Supported by the HSDP  supported by the HSSP  DPs)  (through June 2017)  (through June 2022)  1. Strengthen system for  ‐ Bank has undertaken  ‐ Support the  ‐ Have policy and  identifying, investigating  integrated Fiduciary  strengthening and roll out  technical dialogue with  and reporting fraud and  Review for Project‐ of e‐GP (DLI) and public  the Office of the CAG on  corruption.  supported expenditures.  GRS (DLI).  strengthening the  capacity of the audit  directorate, including  possible investigative  audit techniques.    ‐ Have policy and  technical dialogue with  the CMSD and central  procurement authorities  on identification of  integrity risk flags.    2. Improve contract  ‐ Contract Management  ‐ Adopt and train on    management through  Guidelines drafted, but  guidelines for contract  guidelines and technical  not yet adopted (linked  management in the  skills.    to the HSDP AF DLI)  health sector. (FAP)  3. Reduce the risk of  ‐ Implement project‐ ‐ Support the completion  ‐ In preparation of  collusion resulting in  specific remedial actions  of the CMSD  restructuring,  unfair competition, fraud  such as appointing  restructuring (DLI).  benchmark of  and waste.  independent consultants  ‐ Support the evidence  performance of the  to be part of bid  on the availability of  CMSD and plan for areas  evaluation committees  essential drugs through  of improvement.    and excluding local  expansion of information    agents from eligibility.   measuring stock‐outs at  (linked to HSDP AF DLI)  Community Clinic level.   82  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  ‐ Proposal for CMSD  (DLI)  restructuring prepared.  ‐ Support the  (linked to the HSDP AF  development, adoption  DLI)  and transparency of  ‐ Bank reviewed  standard technical  Bangladesh  specifications for the  pharmaceutical market  common medical  and the competitiveness  equipment at DH level.   of national Essential Drug  (FAP)  Company.    4. Increase the capacity at  ‐ A restructuring proposal  ‐ Support the completion  ‐ Support the  the FMAU to comply with  of the FMAU to improve  of the FMAU  performance reviews of  applicable financial  its fiduciary oversight  restructuring and its  specific programs or sub‐ procedures and controls.  capacity approved by the  undertaking of internal  programs, including cost‐ MOPA. (linked to the  audit function for the  effectiveness in  HSDP AF DLI)  DGHS (DLI).  collaboration with the  ‐ Strengthened FM  ‐ Continue to outsource  FMAU.    capacity of the Line  internal audit reviews  Directors through training  with external audit firm  ‐ Validated expenditure  until the FMAU capacity  data prior to submission  for internal audit  of IUFR.   established (FAP).  ‐ Continued to outsource  internal audit reviews  with external audit firm.  (linked to the HSDP AF  DLI)  5. Strengthen the AMS to  Accounting needs  ‐ Support the MOF to roll‐ ‐ TA support for the roll‐ reduce misuse of assets,  assessment completed to  out of iBAS++ to all cost  out of the AMS.  underutilization, and  pilot an Financial  centers under the  waste of funds.  Management Information  MOHFW. (FAP)  System ‐ Piloted an AMS  ‐ Support the  (linked to the HSDP AF  institutionalization and  DLI)  roll‐out of the AMS to  selected DHs. (DLI)  6. Improve the timeliness  ‐ Bank identified material  ‐ Bank will continue to    and effectiveness in  audit findings for  identify material audit  resolving external audit  response by the MOHFW.  findings that need to be  findings to improve  ‐ Progress against audit  responded pertaining to  accountability.  findings regularly  the Project. (FAP)  reported.   No  ‐ Progress against the  outstanding audit  audit findings will be  observations greater than  regularly followed up and  3 FYs.    reported.  (FAP)  7. Strengthening of an  ‐ Maintained a web and  Support the  ‐ Have policy and  effective complaint  SMS‐based GRS. (linked  institutionalization,  technical dialogue with  handling system.  to the HSDP AF DLI)  strengthening and  the DGHS.    transparency of the GRS  system.  (DLI)    83  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  2. Given  the  priority  of  strengthening  the  country  systems  and  to  address  some  of  the  issues  identified as part of the World Bank’s fiduciary systems assessment, a FAP has been agreed that would  further  complement  the  DLIs  on  systems  strengthening  under  the  HSSP  Component  2.    Besides  highlighting these priority actions, the purpose of the Action Plan is to make measurable progress, in the  areas  agreed  upon,  over  the  project  implementation  period  through  monitoring  and  reporting  on  the  progress. The World Bank, as well as other development partners, will also contribute to the progress of  the actions through technical and other support. The FAP may need to be revised from time to time.  Any  changes will be mutually agreed between the MOHFW, the World Bank and any co‐financing partners. As  of now, the FAP including indicative timeline, responsibility and measurement is as follows:   Table 19. The HSSP FAP  Action Description  Target Dates  Responsibility  Measurement  1. Preparation of detailed (code wise)  July 22 each year starting  Line Directors,  Detailed budgets/  Annual Development Plan (ADP)  from July 22, 2017  Planning Wing and  Implementation  budgets for submission to the Planning  Planning Branch  progress report  Wing, HS Division, and Planning Branch,  submitted to the  ME&FW Division  Bank annually  2. Capacity building of MOHFW financial  Module developed by   FMAU  Implementation  management staff and Line Directorates  June 2018; training    progress report  (LDs) based on the financial  throughout the    submitted to the  management course module prepared  implementation period  World Bank   by the FMAU  starting from July 2018 as  per the new module  3. Develop an Asset Management  June 2018  Hospital Wing of the  Asset management  Guideline   HSD in collaboration  guideline/  with LDs of IFM,  Implementation  HSM, PSSM‐HS,  progress report  PSSM‐FP  submitted to the  World Bank   4. Training manual developed for asset  Manual developed by  Hospital Wing,  Implementation  management and training implemented  December 2017; training  MOHFW in  progress report  throughout the  collaboration with  submitted to the  implementation period  LD‐ HSM.  World Bank   starting from January    2018     5. Outsource annual internal audit to an  Auditor(s) hired by June  FMAU   Implementation  external audit firm until such time as  2018 and continued    progress report  the FMAU is able to conduct internal  annually; training of  submitted to the    audit and roll‐out of internal audit  MOHFW staff in 2018 and  World Bank annually  manual of the MOF and train the  continually  MOHFW staff   6. Develop and follow‐up on  Action Plan developed  FMAU  Implementation  implementation of an action plan based  based on Internal Audit    progress report  on the recommendations of the annual  report for FY2019 and  submitted to the  internal audit report  implementation  World Bank annually  followed‐up   84  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  Action Description  Target Dates  Responsibility  Measurement  7. Follow‐up resolution of material audit  Annually, with majority of  FMAU and all Line  Implementation  observations from the external audit  audit observations  Directors  progress report  report  resolved on the previous    submitted to the  year’s audit before the  World Bank annually  next audit report is due  8. Work with the MOF to roll out iBAS++  By December 2019   FMA Wing, HSD of  Implementation  to the required cost‐centers of the  the MOHFW  progress report  MOHFW   submitted to the  World Bank annually  9. Contract management guidelines are  Guidelines adopted by  Dev. & ME Wing,  Implementation  adopted and the CMSD and DGFP staff  December 2018; training  MOHFW in  progress report  are trained  will be throughout the  collaboration with  submitted to the  implementation period  LDs of PSSM‐HS,  World Bank annually  PSSM‐FP  10. Develop generic technical  Starting by June 2018,  Dev. & ME Wing,  Implementation  specifications, targeted for major  expanded and updated  MOHFW in  progress report  medical equipment required at the DH  through the  collaboration with  submitted to the  according to the list of equipment at the  implementation period  LD‐HSM, PSSM‐HS  Bank annually  health facility    Note: Dev. & ME = Development and Medical Education; FMA = Financial Management and Audit; IFM = Improved  Financial Management; HSM = Hospital Services Management; LD = Line Director; PSSM‐FP = Procurement,  Storage, and Supply Management ‐ Family Planning; and PSSM = Procurement, Storage, and Supply Management ‐  Health Services      85  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  ANNEX 6: REFERENCES  Adams, Alayne M., Tanvir Ahmed, Shams El Arifeen, Timothy G. Evans, Tanvir Huda, and Laura Reichenbach, for The Lancet Bangladesh  Team. 2013. “Innovation for Universal Health Coverage in Bangladesh: A Call to Action.” Lancet 382: 2104–2111.  Ahmed, Syed Masud, Bushra Binte Alam, Iqbal Anwar, Tahmina Begum, Rumana Huque, Jahangir AM Khan, Herfina Nababan, and Ferdaus  Arfina Osman. 2015. “Bangladesh Health System Review.”  Health Systems in Transition 5(3). Manila: Asia Pacific Observatory on  Public Health Systems and Policies, WHO.  Ahmed,  Syed  Masud,  Timothy  G.  Evans,  Hilary  Standing,  and  Simeen  Mahmud.  2013.  “Harnessing  Pluralism  for  Better  Health  in  Bangladesh.” Lancet 382: 1746–1755.  Dasgupta, Susmita, Mainul Huq and David Wheeler. 2015. “Drinking Water Salinity and Infant Mortality in Coastal Bangladesh.” Policy  Research Working Paper 7200. Washington: World Bank.  Ellis, Peter, and Mark Roberts. 2016. Leveraging Urbanization in South Asia: Managing Spatial Transformation for Prosperity and Livability.  South Asia Development Matters. Washington: World Bank.  El‐Saharty, Sameh, Susan Powers Sparkes, Helene Barroy, Karar Zunaid Ahsan, and Syed Masud Ahmed. 2015. The Path to Universal Health  Coverage in Bangladesh: Bridging the Gap of Human Resources for Health. Washington, DC: World Bank.  El‐Saharty, Sameh, Karar Zunaid Ahsan, Tracey L. P. Koehlmoos, and Michael M. Engelgau. 2013. “Tackling Noncommunicable Diseases in  Bangladesh: Now Is the Time.” Directions in Development. Washington, DC: World Bank.  Government  of  Bangladesh.  2015a.  Millennium  Development  Goals:  Bangladesh  Progress  Report  2015.  Dhaka:  General  Economics  Division, Planning Commission, Government of Bangladesh.  ———. 2015b.  Seventh Five Year Plan FY2016–FY2020: Accelerating Growth, Empowering Citizens. Dhaka: General Economics Division,  Planning Commission, Government of Bangladesh.  ———.  2016a.  “Health,  Nutrition  and  Population  Strategic  Investment  Plan  (HNPSIP),  2016–21.”  Dhaka:  Planning  Wing,  MOHFW,  Government of Bangladesh.  ———. 2016b. “Estimating Costs of Providing the ESP in Bangladesh.” Dhaka: MOHFW, Government of Bangladesh.  IHME  (Institute  for  Health  Metrics  and  Evaluation).  2015.  “GBD  Profile:  Bangladesh.”  Seattle:  IHME,  University  of  Washington.  https://www.healthdata.org/sites/default/files/files/country_profiles/GBD/ihme_gbd_country_report_bangladesh.pdf.  Laxminarayan, Ramanan, Anne J. Mills, Joel G. Breman, Anthony R. Measham, George Alleyne, Mariam Claeson, Prabhat Jha et al. 2006.  “Advancement of Global Health: Key Messages from the Disease Control Priorities Project.” The Lancet 367 (9517): 1193–1208.  Mani, Muthukumara and Limin Wang. 2014.  Climate Change and Health Impacts: How Vulnerable is Bangladesh and What Needs to be  Done? Washington: World Bank.  MEASURE  Evaluation.  2008.  “Data  Quality  Audit  Tool:  Guidelines  for  Implementation.”  September.  https://www.measureevaluation.org/resources/tools/health‐information‐systems/data‐quality‐assurance‐tools/dqa‐auditing‐ tool‐implentation‐guidelines.pdf.  Musgrove, Philip. 1999. “Public Spending on Health Care: How Are Different Criteria Related?” Health Policy 47 (3): 207–223.  NIPORT  (National  Institute  of  Population  Research  and  Training),  Mitra  and  Associates,  and  ICF  International.  2016.  Bangladesh  Demographic and Health Survey 2014. Dhaka and Rockville, Maryland.  Stenberg, Karin, Henrik Axelson, Peter Sheehan, Ian Anderson, A. Metin Gülmezoglu, Marleen Temmerman, Elizabeth Mason, et al. 2014.  “Advancing  Social  and  Economic  Development  by  Investing  in  Women's  and  Children's  Health:  A  New  Global  Investment  Framework.” The Lancet 383 (9925): 1333–1354.  Vargas,  Veronica,  Tahmina  Begum,  Sayem  Ahmed,  and  Owen  Smith.  2016.  “Fiscal  Space  for  Health  in  Bangladesh:  Towards  Universal  Health Coverage.” Washington, DC: World Bank.  WHO (World Health Organization). 2001. Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic Development. Geneva: WHO.  ———. 2015. Global Tuberculosis Report 2015. Geneva: WHO.  WHO, UNICEF (United Nations Children’s Fund), UNFPA (United Nations Population Fund), World Bank Group, and the United Nations  Population Division. 2015. Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2015. Geneva: WHO.  86  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  World  Bank.  2016a.  “International  Development  Association,  International  Finance  Corporation,  Multilateral  Investment  Guarantee  Agency Country Partnership Framework for Bangladesh for the Period FY16–FY20.” Report No. 103723‐BD. Washington, DC: World  Bank.  ———.2016b. “World Development Indicators (database).” Washington, DC: World Bank. Available from: http://databank.worldbank.org.      87  The World Bank Bangladesh Health Sector Support Project (P160846)  ANNEX 7: MAP      88