Document of  The World Bank  FOR OFFICIAL USE ONLY      Report No: PAD2230        INTERNATIONAL BANK FOR RECONSTRUCTION AND DEVELOPMENT     PROJECT APPRAISAL DOCUMENT  ON A  PROPOSED LOAN    IN THE AMOUNT OF   US$80 MILLION    TO THE    REPUBLIC OF CHILE    FOR A  CHILE ‐ HEALTH SECTOR SUPPORT PROJECT    May 12, 2017        Health, Nutrition & Population Global Practice  Latin American and the Caribbean Region            This document has a restricted distribution and may be used by recipients only in the performance of  their official duties.  Its contents may not otherwise be disclosed without World Bank authorization.          CURRENCY EQUIVALENTS     Exchange Rate Effective May 11, 2017    Currency Unit  =    Chilean Peso  CLP$679.07 =  US$1        FISCAL YEAR  January 1 ‐ December 31      ABBREVIATIONS AND ACRONYMS      AUGE  Universal Access with Explicit Guarantees ‐ Acceso Universal de Garantías Explícitas  BOD  Burden of Disease  CENABAST  National Supply Center ‐ Centro Nacional de Abastecimiento  CORFO  Production Development Corporation – Corporación de Fomento  CPS  Country Partnership Strategy  CMUs  Case Management Units  DEIS  Department  of  Statistics  and  Information  on  Health  Care  ‐  Departamento  de  Estadísticas e Información de Salud  DIGERA  Health Care Network Division ‐ División General de Redes Asistenciales  DIPLAS  Division of Health Planning ‐ División de Planificación Sanitaria  DIPRECE  Division for Prevention and Disease Control ‐  División de Prevención y Control de  Enfermedades  DIPRES  Budget  Directorate – Dirección de Presupuestos  DIVAP  Primary Health Care Division ‐ División de Atención Primaria  DLI  Disbursement ‐ Linked Indicators  DM II  Diabetes Mellitus Type II  DRGs  Diagnosis‐related groups  EEP  Eligible Expenditure Programs  EMP  Environmental Management Plan  FM  Financial Management  FONASA  National Public Health Insurance Fund ‐ Fondo Nacional de Salud  GDP  Gross Domestic Product  GOC  Government of Chile  HCDs  Health Care Districts  HNP  Health, Nutrition and Population  HTA  Hypertension  ICTs  Information and Communication Technologies  IPF  Investment Project Financing  IPP  Indigenous Peoples Plan  ISAPRES  Health Insurance Institutions ‐ Instituciones de Salud Previsional  LAC  Latin America and the Caribbean   MLE  Free Choice Modality – Modalidad de Libre Elección  MOH  Ministry of Health  MOF  Ministry of Finance  NCDs  Non‐communicable Diseases  OECD  Organization for Economic Co‐operation and Development  OOP  Out‐of‐pocket  PER  Public Expenditure Review  PHC  Primary Health Care  PHCPI  Primary Health Care Performance Initiative  OM  Operational Manual  PPSD  Project Procurement Strategy Development  PRAPS  Primary Health Care Reinforcement Programs –  Programas de Reforzamiento de  Atención Primaria  PCMU  Project Coordination and Monitoring Unit  PSCV  Cardiovascular Health Program ‐ Programa de Salud Cardiovascular  RBF  Results‐based Financing  SEREMI  Regional Ministerial Secretariats ‐ Secretarias Regionales Ministeriales  SIGFE  Information  System  for  Public  Financial  Management‐  Sistema  de  Información  para la Gestión Financiera del Estado   SHI  Social Health Insurance  TA  Technical Assistance    TIC  Division of Information Technologies ‐ División de Tecnologías de Información  UHC  Universal Health Coverage  WB  World Bank                              Regional Vice President: Jorge Familiar   Country Director: Alberto Rodriguez  Senior Global Practice Director: Timothy Grant Evans  Practice Manager: Daniel Dulitzky  Task Team Leader: Luis Orlando Perez    The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018)          BASIC INFORMATION       Is this a regionally tagged project?  Country(ies)  Financing Instrument  No    Investment Project Financing    [  ]  Situations of Urgent Need of Assistance or Capacity Constraints  [  ]  Financial Intermediaries  [  ]  Series of Projects    Approval Date  Closing Date  Environmental Assessment Category  08‐Jun‐2017  31‐Dec‐2022  B ‐ Partial Assessment  Bank/IFC Collaboration         No  Proposed Development Objective(s)    The objectives of the Project are to: (i) improve the efficiency of the public health care sector; and (ii) improve the  quality of Non‐Communicable Diseases‐related health care services.      Components      Component Name   Cost (US$, millions)    Improving the efficiency of public health service delivery networks with a focus on its    61.90  better integration     Optimizing the procurement and logistics of drugs and medical supplies in the public    12.90  sector     Technical Assistance, Coordination and Monitoring      5.00    Organizations      Borrower :   Ministry of Finance      Implementing Agency :  Ministry of Health    Page 1 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) Safeguards Deferral OPSTABLE    Will the review of safeguards be deferred?  [   ] Yes      [   ] No        PROJECT FINANCING DATA (IN USD MILLION)      [    ]  [ ✔ ] IBRD  [    ] IDA Credit  [    ] IDA Grant  [    ] Trust  [    ]  Counterpart      Funds  Parallel  Funding  [    ] Crisis Response  [    ] Crisis Response  Financing  Window  Window      [    ] Regional Projects  [    ] Regional Projects  Window  Window  FIN COST OLD      Total Project Cost:  Total Financing:  Financing Gap:    80.00    80.00     0.00    Of Which Bank Financing (IBRD/IDA):        80.00    Financing (in US$, millions)    FIN SUMM OLD  Financing Source  Amount    International Bank for Reconstruction and Development    80.00    Total    80.00                  Expected Disbursements (in US$, millions)      Fiscal Year    2017  2018  2019  2020  2021  2022  2023  Annual     0.00    16.00     8.70    14.60    13.60    13.60    13.50  Cumulative     0.00    16.00    24.70    39.30    52.90    66.50    80.00      Page 2 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018)    INSTITUTIONAL DATA     Practice Area (Lead)  Health, Nutrition & Population    Contributing Practice Areas      Gender Tag    Does the project plan to undertake any of the following?    a. Analysis to identify Project‐relevant gaps between males and females, especially in light of country gaps identified  through SCD and CPF    Yes    b. Specific action(s) to address the gender gaps identified in (a) and/or to improve women or men's empowerment    Yes    c. Include Indicators in results framework to monitor outcomes from actions identified in (b)    Yes      SYSTEMATIC OPERATIONS RISK‐RATING TOOL (SORT)     Risk Category  Rating  1. Political and Governance   Substantial  2. Macroeconomic   Low  3. Sector Strategies and Policies   Moderate  4. Technical Design of Project or Program   Moderate  5. Institutional Capacity for Implementation and Sustainability   Substantial  6. Fiduciary   Moderate  7. Environment and Social   Moderate  8. Stakeholders   Moderate  9. Other   Moderate  10. Overall   Substantial  Page 3 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018)     COMPLIANCE     Policy  Does the project depart from the CPF in content or in other significant respects?  [  ] Yes      [✔] No    Does the project require any waivers of Bank policies?   [  ] Yes      [✔] No      Safeguard Policies Triggered by the Project  Yes  No    Environmental Assessment OP/BP 4.01  ✔    Natural Habitats OP/BP 4.04    ✔  Forests OP/BP 4.36    ✔  Pest Management OP 4.09    ✔  Physical Cultural Resources OP/BP 4.11    ✔  Indigenous Peoples OP/BP 4.10  ✔    Involuntary Resettlement OP/BP 4.12    ✔  Safety of Dams OP/BP 4.37    ✔  Projects on International Waterways OP/BP 7.50    ✔  Projects in Disputed Areas OP/BP 7.60    ✔    Legal Covenants        Sections and Description  Section I.A.1.(a) of Schedule 2 to the Loan Agreement  The Borrower, through MOH shall: (i) maintain within the MOH (in particular within the following units: DIGERA,  DIPLAS, DIPRECE, DIVAP, DEIS and TIC); and (ii) cause CENABAST, FONASA and the Health Care Districts to  maintain at all times during the implementation of the Project, staff in adequate numbers and with experience  and qualifications, all satisfactory to the Bank, for purposes of assisting the MOH in the overall coordination and  implementation of the Project, including fiduciary responsibilities.        Sections and Description  Section I.A.1.(b) of Schedule 2 to the Loan Agreement  Page 4 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) The Borrower, through MOH, shall create and thereafter operate and maintain at all times during Project  implementation, a unit – PCMU – with functions and responsibilities acceptable to the Bank, including the  responsibility to coordinate and monitor the implementation of the Project; and (ii) ensure at all times during  Project implementation that the PCMU is staffed with health specialist, monitoring and evaluation and fiduciary  specialists and other personnel in number and with qualifications and experience acceptable to the Bank, as  further detailed in the Operational Manual.        Conditions      Type  Description  Effectiveness  Article IV 4.01 (a)  The Operational Manual has been adopted by the Borrower, through MOH, in  form and substance satisfactory to the Bank.       Type  Description  Effectiveness  Article IV 4.01 (b)  The PCMU has been created in form and substance satisfactory to the Bank.       Type  Description  Disbursement  Schedule 2, Section IV, B1(a)  For payments made prior to the date of this Agreement, except that withdrawals  up to an aggregate amount not to exceed $15,000,000 may be made for payments  made prior to this date, but in no case more than 12 months before the date of  this Agreement, for Eligible Expenditures under Category (1) provided that the DLIs  0.R1, 0R2 and 0.R3 (as set forth in Schedule 4 to this Agreement) have been  satisfactorily met within the timeline for each said DLI (as set forth in said  Schedule), as provided in paragraph (c) below and in accordance with the  applicable provisions of this Agreement.       Type  Description  Disbursement  Schedule 2, Section IV, B1(b)  For payments made under Category (1) – Eligible Expenditures Programs ‐ no  withdrawal shall be made, unless: (i) the Borrower, through MOH, has furnished  evidence to the Bank, in form and substance satisfactory to the Bank,  of EEPs  incurred, as presented in the corresponding EEPs Spending Report; and (ii) the  Bank has determined, on the basis of the evidence furnished by the Borrower,  through MOH, and the Bank's own review of the supporting documentation, that  the DLIs have been satisfactorily met within the timeline for each DLI (as set forth  in Schedule 4 to the Agreement), in form and substance satisfactory to the Bank,  as further elaborated in the Operational Manual and in the Additional Instructions.         Page 5 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018)   PROJECT TEAM     Bank Staff  Name  Role  Specialization  Unit  Team Leader(ADM  Luis Orlando Perez  Health  GHN04  Responsible)  Procurement Specialist(ADM  Selene del Rocio La Vera  Procurement  GGO04  Responsible)  Financial Management  Lucas Carrer  Financial  GGO22  Specialist  Catarina Isabel Portelo  Counsel  Counsel  LEGLE  Daniela Paula Romero  Team Member  Health  GHN04  German Nicolas Freire  Safeguards Specialist  Social  GSU04  Jeremy Henri Maurice  Team Member  Health  GHNGE  Veillard  Maria Gabriela Moreno  Team Member  Program Asistant  GHN04  Zevallos  Maria Virginia Hormazabal  Team Member  Financial ‐ Dibursement  WFALA  Marvin Ploetz  Team Member  Health  GHN04  Patricia De la Fuente Hoyes  Team Member  Financial  OPSPF  Raul Tolmos  Environmental Specialist  Environment  GEN04  Rory Narvaez  Safeguards Specialist  Environment  GSU04    Extended Team  Name  Title  Organization  Location  Buenos  Jorge Gosis  Sr. Health specialist    Aires,Argentina  Buenos  Oscar Lopez  IT health specialist       Aires,Argentina          Page 6 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018)   CHILE  CHILE ‐ HEALTH SECTOR SUPPORT PROJECT      TABLE OF CONTENTS    ABBREVIATIONS AND ACRONYMS ........................................................................................................ 2  I.  STRATEGIC CONTEXT ............................................................................................................... 9  A. Country Context .................................................................................................................. 9  B. Sectoral and Institutional Context .................................................................................... 10  C. Higher Level Objectives to which the Project Contributes ............................................... 13  II.  PROJECT DEVELOPMENT OBJECTIVES ................................................................................... 14  .................................................................................................................................... 14  A. PDO  B. Project Beneficiaries .......................................................................................................... 14  ............................................................................................. 14  C. PDO‐Level Results Indicators  III.  PROJECT DESCRIPTION .......................................................................................................... 14  .......................................................................................................... 14  A. Project Components  B. Project Cost and Financing ................................................................................................ 18  C. Lessons Learned and Reflected in the Project Design ...................................................... 19  IV.  IMPLEMENTATION ................................................................................................................. 20  A. Institutional and Implementation Arrangements ............................................................. 20  B. Results Monitoring and Evaluation ................................................................................... 21  C. Sustainability ..................................................................................................................... 21  ................................................................................................................. 21  D. Role of Partners  V.  KEY RISKS ............................................................................................................................... 22  .............................................................. 22  A. Overall Risk Rating and Explanation of Key Risks  VI.  APPRAISAL SUMMARY ........................................................................................................... 23  A. Economic and Financial (if applicable) Analysis ................................................................ 23  B. Technical ............................................................................................................................ 24  C. Financial Management ...................................................................................................... 25  D. Procurement ..................................................................................................................... 25  E. Social (including Safeguards) ............................................................................................. 26  F. Environment (including Safeguards) ................................................................................. 27  Page 7 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) G. Other Safeguard Policies (if applicable) ............................................................................ 27  H. World Bank Grievance Redress ......................................................................................... 27  ............................................................................ 29  VII. RESULTS FRAMEWORK AND MONITORING  ANNEX 1: DETAILED PROJECT DESCRIPTION ................................................................................ 38  ANNEX 2: IMPLEMENTATION ARRANGEMENTS ........................................................................... 48  ANNEX 3: IMPLEMENTATION SUPPORT PLAN .............................................................................. 71  ANNEX 4:  ECONOMIC ANALYSIS .................................................................................................. 74  ANNEX 5:  MAP ............................................................................................................................. 82            Page 8 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) I. STRATEGIC CONTEXT    A. Country Context  1. Since the 1990s, Chile has exhibited high levels of economic growth and has been able to reduce poverty  substantially.  In  2010,  it  became  a  full  member  of  the  Organization  for  Economic  Co‐operation  and  Development (OECD). Chile is an upper middle‐income country (MIC), with the highest Gross Domestic  Product  (GDP)  per  capita  in  Latin  America.  The  average  household  net‐adjusted  per‐capita  income  is  US$11,039 per year (compared to an OECD average of US$23,047 per year). Chile has seen a substantial  reduction in moderate poverty and an increase in shared prosperity over the last decade. In 2013, only  6.8%  of  the  population  lived  with  US$4  or  less  per  day,  a  third  of  the  rate  observed  a  decade  ago.  Inequalities‐ as measured by the Gini index ‐ have also decreased: from 0.55 in 2000 to 0.50 in 2015,  which is still above LAC’s already high Gini average rate of 0.48 and OECD’s rate of 0.32 in 2014.     2. Chile was able to reach high economic growth after the international crisis of 2009. During this period,  economic  growth  was  mainly  driven  by  domestic  demand  and  capital  investment.  Nonetheless,  economic  growth  started  slowing  down  in  2014,  owing  to  the  less  favorable  external  context  (i.e.  decreasing prices for copper, the end of a mining investment project cycle) and uncertainty surrounding  the timing of the reform agenda of the Government of Chile (GOC). GDP growth decreased from 5.5% in  2012 to 1.9% in 2014. These reforms are part of a broad agenda of the GOC to improve the quality of  public services and reduce inequalities. The agenda includes: a tax reform, approved in 2014, in part to  finance an education reform; a labor reform already enacted; changes in the pension system; and an  announced constitutional reform. Chile and its economy are highly vulnerable to climate change (e.g.  through wildfires during hot spells) and in 2015 the country entered the top 10 of the countries most  affected by climate change according to the Global Climate Risk Index1.    3. Chile has now reached the advanced stages of demographic transition and is quickly becoming an aging  society. Chile has the highest life expectancy and the second highest median age in Latin America by  20152. The share of the population over age 65 has increased from 6% in 1990 to 11% in 2015. The decline  in  the  proportion  of  the  working‐age  population  has  implications  for  public  finances.  International  experience  from  comparable  OECD  countries  shows  the  increased  demand  for  health  services  as  the  population  ages.  Such  a  pattern  could  threaten  the  fiscal  sustainability  of  the  health  sector  unless  changes are made to improve the efficiency and effectiveness of services delivered to patients with non‐ communicable diseases (NCDs), who now constitute the bulk of the burden of disease.    4. Public spending in the health sector as a percentage of GDP increased from 3.3 to 4.6% during the period  2000‐2015 (which represents an average annual 2.4% increase in the percentage itself) mainly due to the  introduction and expansion of a guaranteed health benefit package3. Health was the third fastest growing  budget category during that period and accounted for 18.3% of total public spending in 2015. Yet, public  1 Kreft, S./ Eckstein, D./ Melchior, I. (2017): Global Climate Risk Index 2017. Available at:  https://germanwatch.org/en/download/16411.pdf  2 UN World Population Prospects 2012 Revision.  3The “Universal Access with Explicit Guarantees” (AUGE) benefit package guarantees the coverage of 80 diseases by FONASA  and sets upper limits on: (i) waiting times and (ii) out‐of‐pocket payments for treatment. Coverage for other services is not  guaranteed, but FONASA devotes more than 50% of its budget to finance non‐AUGE services.  Page 9 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) (as well as total) health expenditure in Chile are lower than the OECD average. OECD governments spend  about 7% of their GDP on health, compared to 4.6% in Chile. In view of increasing health expenditure  and an overall aging population, the objective for the health sector is to both improve the efficiency of  public spending while minimizing the impact of budget constraints on the most vulnerable part of the  population.    B. Sectoral and Institutional Context    5. Chile relies on social health insurance (SHI) to provide nearly Universal Health Coverage (UHC) to its 17.4  million inhabitants. The MOH defines the policies and exercises stewardship of the health sector. The  National Public Health Insurance Fund (FONASA) covers 78% of the population, including the poorest  segment of the population. It mostly provides health services through public health care providers: the  public hospital network and municipal primary care facilities. The group of for‐profit private insurers, so‐ called Health Insurance Institutions (ISAPREs), cover about 17% of the population, mainly the middle and  high  income  population,  and  provide  services  almost  exclusively  through  private  providers.  Approximately 4% of the population are insured through other welfare systems (e.g. police or armed  forces) and a small number of Chileans does not have any health insurance, but can receive emergency  care from public providers.    6. The  public  provision  of  health  services  is  highly  decentralized.  The  MOH’s  health  services  network  is  composed of 29 decentralized Health Care Districts4 (HCDs), to whom all public hospitals5 and municipal  primary health care facilities report. Health Care Districts are responsible for the coordination, planning,  management and development of the corresponding geographical health care network6. Each of the 346  Municipalities7  owns  its  own  primary  health  care  network  providing  health  care  for  NCDs  and  other  conditions.   7. Chile has enjoyed substantial improvements in main health outcomes over the last decades (see Table  1). However, the burden of disease in Chile has evolved from being dominated by maternal, child health  and  communicable  diseases  to  being  dominated  by  chronic  conditions  and  NCDs.  Diseases  of  the  circulatory system and malignant tumors (cancer) alone accounted for 54% of female deaths and 51% of  male deaths in 2012.                4Health  Care  Districts  are  state  entities  endowed  with  legal  personality  and  their  own  property  for  the  fulfillment  of  their  purposes. The official legal denomination in Spanish is ”Servicios de Salud”.  5Several of the largest hospitals are also decentralized.  6Law 19.937 on Health Authority and Health Services Regulations (Decree 140 of 2004)  7Chilean municipalities are constitutionally autonomous authorities responsible for local administration. As a consequence, PHC  staff do not fall under the same civil servant regime as MOH, but they are municipal civil servants.  Page 10 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) Table 1. Health Outcome Indicators8  Indicator  Result  Indicator  Result  Infant Mortality Rate x 1,000  7.41  %  of  births  attended  by  a  skilled  health  99.83  professional  Under 5 Mortality Rate x 1,000  8.64  HIV  Mortality Rate  x100,000  2.62  Maternal  Mortality  Rate  x  22.14  TB Mortality Rate x100,000  0.8  100,000    8. Chile’s outcomes still lag behind the average OECD ones. Life expectancy (79.1 years at birth) is lower  than the OECD average of 80.0 years at birth. Chile has low health care utilization levels as indicated by  a low rate of doctor consultations and low screening and survival rates for certain cancers such as breast,  cervical and colorectal cancer. Waiting times for select types of surgery are long compared to other OECD  countries. The proportion of adults who smoke daily (29.8%) is higher than the OECD average of 21.1%,  and the obesity rate among adults (25.1%) is higher than the OECD average of 17.8%. The combination  of current low utilization rates, yet long waiting times and a high prevalence of risk factors is challenging  for a health care system requiring better care integration9 in the face of the growing burden of NCDs.  9. The challenge of addressing the burden of disease related to NCDs is prioritized by the GOC in its 2011‐ 20 National Health Strategy (Government program), where three of nine strategic objectives are related  to NCDs (objectives 2, 3 and 4)10. This priority is also recognized in the Government Program 2014‐201811.  Since  2011,  Chile  has  implemented  long‐term  public  health  policies  aimed  at  reducing  the  burden  of  disease from NCDs, by promoting active lifestyles and the consumption of healthier foods (e.g. through  better food labeling and regulations enforcing reduced salt and trans fat contents in processed foods).    10. The MOH is also implementing targeted interventions at the primary health care level and to provide  secondary  prevention  and  appropriate  treatment  to  NCD  patients  for  a  better  management  of  their  conditions. One MOH program provides metabolic patients (i.e. hyperlipidemia) with statins12, but many  metabolic patients are not in the MOH databases and are hence left out. The percentage of patients  having  their  condition  under  control  varies  largely  among  HCDs  (from  22.3%  to  51.8%)13.  For  NCD  patients with complex health needs (i.e. patients with Advanced Disease, Complex Co‐morbid Conditions,  Complex Psychosocial Issues ‐little social and family support and/or low income‐, Frail Elderly) and those  patients at the risk of becoming frail and complex, neither primary health care centers nor hospitals offer  yet  an  adequate  model  of  care  meeting  the  evolving  patient  needs.  Few  HCDs  have  achieved  an  integrated care model that allows for a better coordination of health care services.      8Basic Health Indicators, IBS, DEIS, MINSAL, Chile 2014 and Basic Health Indicators, IBS, DEIS, MINSAL, Chile 2014  9Care integration: While there is no universally accepted definition, care integration refers to the i) delivery of care in the  appropriate care setting and ii) coordination and continuity of care across care settings, in particular for NCD patients (World  Bank, 2015: The State of Health Care Integration in Estonia.  Summary Report, World Bank). Care integration initiatives usually  have multiple components, with disease and case management interventions being key common elements.  10 Ministry of Health. National Health Strategy for the Decade 2010‐2020. Santiago, Chile; 2011.  11 Government Program Michelle Bachelet 2014‐2018, page 87.  12 Statins are the preferred treatment drug for hyperlipidemia.  13Basic Health Indicators, Chilean MOH, 2014 with data from 2013.  Page 11 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) 11. The rise in public spending on health care during the last five years has been mainly driven by an increase  in drug expenditures and payments to physicians engaged in dual practice. Drug expenditures have been  growing substantially for the last ten years due to decentralized purchases of drug and medical supplies  by public hospitals and municipalities. Based on a panel of drugs studied by the national pharmaceutical  procurement  agency  (CENABAST)14,  drugs  purchased  directly  by  providers  were  substantially  more  expensive  than  comparable  ones  procured  by  CENABAST  (50%  more  for  hospitals  and  33%  more  for  Primary Health Care (PHC) facilities).     12. A  recent  Public  Expenditure  Review  (PER)  commissioned  by  the  GOC  to  the  World  Bank15  found  a  relatively  high level of efficiency in Chile’s publicly funded  health system ‐ with substantial variations  across the 29 Health Care Districts ‐ and identified: (i) drugs and medical supply; (ii) productivity and  efficiency in hospital care; and (iii) PHC as focus areas for short‐ to mid‐term efficiency gains. On average,  Chile’s health care system would reduce premature mortality from treatable causes by 8‐13%, if all HCDs  operated at the level of efficiency of the best performing HCDs. Efficiency scores at the district level are  positively associated with greater investments in primary health care and negatively associated with both  longer than expected lengths of hospital stays and a higher proportion of spending on private services  by FONASA beneficiaries through the free choice modality16.    13. The  existence  of  efficiency  gaps  reveals  that  the  managerial  capability  at  the  HCDs,  hospital  and  municipal levels is not yet homogeneous. For the public system to achieve the marginal efficiency gains  identified by the PER, such capabilities need to be improved and decision makers at all three levels need  to be trained in and supported with  the use of data and  both performance  management and  clinical  management instruments. Management instruments are also essential to promote changes in the NCD  care model, aimed at improving care integration and avoiding the unnecessary use of hospital services.  In  2015,  52.34  %  of  inpatients  in  the  public  hospital  network  were  suffering  from  NCDs  and  related  medical  complications.  Among  NCDs  patients,  those  with  diabetes,  hypertension  and  chronic  kidney  failure (and their complications) caused almost 30 % of all inpatient stays17.    14. A World Bank (WB) study of the incentive mechanisms in the health system18 had identified fragmented  information systems and related governance issues also as sources of remaining inefficiencies. The high  level of fragmentation of the information system and the limited availability of granular information for  planning  and  performance  management  limit  the  capacity  of  the  MOH  to  strategically  manage  the  decentralized health care system. The different ownership of health care providers poses a challenge to  the governance of the health system and exacerbates the lack of scale in the centralized procurement of  drugs and medical supplies. Figure 1 in Annex 1 provides greater detail about the root causes of health  system inefficiencies.    15. In order to achieve efficiency gains in the short to mid‐term and improve the fiscal sustainability of the  health sector, the proposed Project will focus on the main factors amenable to change and identified in  the studies mentioned above. More specifically, it will target the development and implementation of  14CENABAST is a decentralized MOH entity.  15 Report No: 106334‐CL  16This modality allows FONASA insurees to use private providers by paying a higher coinsurance rate.  17 Sample of hospital admission data from the biggest 62 hospitals analyzed by the WB team during Project preparation.  18WB. Optimización del Sistema de salud de Chile. Análisis de los Sistemas de Incentivos y Opciones de Política, June 2011. Page 12 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) new models of care better integrating care levels (particularly required to reduce avoidable admissions  related to NCDs) and aim at achieving efficiency gains in the pharmaceutical and hospital sectors. The  proposed Project will also promote better sector governance by strengthening the capacity of the MOH  to design, plan and deliver more integrated care focused on improving the efficiency and quality of health  services for NCD patients that are high users of health services. The proposed Project will focus on a  subset  of  related  priorities  included  in  the  2011‐20  National  Health  Strategy  and  the  Government  Program 2014‐2018, which will serve as the policy and operational framework for the proposed Project.  C. Higher Level Objectives to which the Project Contributes    16. The  proposed  Project  is  fully  aligned  with  the  World  Bank  Group’s  CPS19, discussed  by  the  Executive  Directors on January 11, 2011, the Program and Learning Review20 for the period FY11 – FY16, and the  Systematic Country Diagnostic, scheduled to be delivered to the Board in FY17, that will inform the new  Country  Partnership  Framework  (CPF)  for  FY18‐FY23. The  CPS  focuses  on:  (i)  Public  Sector  Modernization; (ii) Job Creation and Equity Improvement; and (iii) Promoting Sustainable Investment.  The  proposed  Project  will  directly  contribute  to  the  CPS  result  area  of  “boosting  the  efficiency  of  resources in the public sector, especially in the health sector” by improving the quality of public health  spending. To this aim, the proposed Project will set the groundwork for the public provision of quality  services for highly prevalent NCDs linked to the progressive population aging. The proposed Project will  also  improve  the  efficiency  of  pharmaceutical  procurement  and  the  public  service  delivery  system  at  large, through better management, organization and control functions. The SCD identifies priority areas  that  enhance  both  equity  and  productivity  and  one  of  its  priorities  is  to  improve  health  financing  to  ensure equitable access to affordable health insurance and improve efficiency in health outcomes.  In  addition, the proposed Project will contribute to the WBG goals of ending extreme poverty and boosting  shared prosperity by improving the efficiency and hence increasing the sustainability of the public health  sector, on which the poorest and most vulnerable population groups (insured by FONASA) rely for their  health care. As a result, the proposed Project will contribute to the WB Health, Nutrition and Population  (HNP) Global Practice goal of ending preventable deaths and reducing disabilities among the poorest 40%  of the population.     17. The proposed Project will contribute to the following four Higher Level Objectives: (i) improving MOH  governance mechanisms and the relationship with other public actors, including the MOF; (ii) redirecting  MOH investments to areas where efficiency gains can be reached in a relatively short period of time,  boosting  health  sector  transformation  across  different  policy  cycles;  (iii)  ensuring  a  higher  level  of  accountability and transparency needed for health sector transformation; and (iv) improving the health  of NCD patients and particularly of those with complex needs. Lastly, the proposed Project is expected  to have climate co‐benefits by reducing the demand for more intensive therapies through better disease  prevention and management. Primary health care and disease prevention can be seen as forms of climate  mitigation21, as they reduce the need for energy‐intensive health care services and hence the climate  footprint of the health sector. Based on these findings, climate co‐benefits are estimated to equal 20%  of the proposed Project amount. See Annex 4 for a detailed description of co‐benefit estimation.  19 Report No: 57989‐CL.  20 Report No. 94271‐CL.  21WHO 2008.  Healthy Hospitals Healthy Planet Healthy People: Addressing climate change in health care settings. A discussion  draft paper published by the World Health Organization and Health Care without Harm.  Page 13 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018)   II. PROJECT DEVELOPMENT OBJECTIVES A. PDO 18. The project objectives are to:  (i) improve the efficiency of the public health care sector; and (ii)  improve the quality of Non Communicable Diseases‐related health care services.    B. Project Beneficiaries  19. The primary Project beneficiaries will be FONASA insurees suffering from select NCDs:  hypertension,  diabetes, asthma, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and those at risk of the most prevalent  cancers (cervix, breast and colonic cancer). The entire Chilean population covered by FONASA including  individuals  from  low  income  groups  will  benefit  from  improved  health  risk  stratification  instruments  developed by the MOH, which will allow for better health care services to be provided to those at risk.  Several sub‐population groups will in particular benefit  from better integrated health care services: (i)  chronic NCDs patients with complex health needs, because the Project will boost the creation of targeted  care units to better meet their care needs in an integrated way; (ii) women, because  they are typically  over‐represented in the category of patients with complex needs and because they are most affected by  the highly prevalent cancers targeted by the program; and (iii) rural and remote populations including  indigenous  people,  because  the  promotion  of  telemedicine  as  part  of  enhanced  care  integration  will  improve the access to specialized care and care management programs for isolated populations.     C. PDO‐Level Results Indicators   PDO (i)   Percentage of public hospitals reporting inpatient services based on Diagnosis‐Related Groups  (DRGs) 22   Accumulated savings through the central procurement of medicines and medical supplies as a  percentage of the amount of all centrally procured items     PDO (ii)   Percentage of population diagnosed with hypercholesterolemia under follow up and treatment   Cervical cancer screening rate    III. PROJECT DESCRIPTION    A. Project Components  20. The Project will have three components:     21. Component 1. Improving the efficiency of public health service delivery networks with a focus on its  better integration. (US$61.9 million total cost; US$61.9 million of IBRD financing). This component will  22Diagnosis‐Related Groups (DRGs) are a classification system that assigns any inpatient stay to said diagnosis‐related groups for  the purposes of analyzing and paying for hospital production.  Page 14 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) support  implementation  of  activities  for  the  achievement  of  Strategic  Objectives  2,  4  and  5  linked  to  NCDs;  Strategic  Objective  7,  Strengthening  the  health  sector;  and  Strategic  Objective  8,  referring  specifically to Access and Quality of Health Care of the National Health Strategy (see detailed description  in  Annex  1).  The  activities  under  the  component  support  the  achievement  of  PDOs  (i)  and  (ii).  The  component  will  have  two  subcomponents.  The  first  will  focus  on  improving  the  integration  between  levels of health care services working on NCDs, while the second will focus on managerial measures that  need  to  be  implemented  at  the  hospital  level  to  close  current  performance  gaps  and  improve  the  efficiency of hospital care delivery. Better integrated and more efficient service delivery networks reduce  the  health  sector’s  reliance  on  resource‐intensive  yet  unnecessary  hospital  care  (as  measured  by  the  intermediate  results  indicators  on  avoidable  hospital  (re)admissions  or  the  DLI  on  the  use  of  telemedicine). As a positive side effect, these interventions hence lower greenhouse gas emissions and  mitigate the sector’s climate impact. See Annex 4 for a detailed description of co‐benefit estimation.    22. Subcomponent 1.A.  Improving the integration of public health care services for patients with non‐ communicable  diseases  and  chronic  conditions.  (US$43.3  million  total  cost;  US$43.3  million  of  IBRD  financing). This subcomponent will include activities to: (a) develop and implement the strategy for a  health risk stratification of patients with NCDs to identify high users at both hospital and PHC facilities  levels; (b) establish Case Management Units23 (CMUs) in hospitals and/or PHC centers according to risk  stratification outcomes and train health care staff to better manage the care of chronic fragile patients  identified  through  risk  stratification  analytics;  (c)  at  the  PHC  level,  the  subcomponent  will  support  activities  to:  (c.i.)  use  patient  health  risk  stratification  analytics  to  ensure  the  continuity  of  care  and  treatment adherence, preventing the disease progression of NCDs patients and reducing or postponing  future use of health care services; (c.ii.) introduce IT innovations and education measures for proactive  population health management to improve NCD patient self‐management at the early stages of their  condition; and (c.iii.) foster screening activities for early cancer detection, with a special focus on highly  prevalent cancers among women (cervix, breast, and colon)24; (d) expand the use of new processes and  instruments to improve the integration of services for NCDs by better coordinating care across different  levels,  including  (d.i.)  third  level  outreach  activities;  (d.ii.)  the  strengthening  of  referral  and  counter‐ referrals mechanisms; (d.iii.) the use of telemedicine for virtual specialist consultations; (d.iv.) the use of  ICT to monitor and follow up on outpatient care for chronic patients; (d.v.) training activities for medical  staff  in  primary  and  secondary  care;  and  (d.vi.)  building  capacity  to  use  information  for  clinical  improvement by benchmarking.      23. This subcomponent will promote synergies with the Primary Health Care Performance Initiative (PHCPI),  currently  being  implemented  by  the  MOH  with  the  support  of  the  WB  and  PHCPI  partners25.  PHCPI  proposes a sharp focus on the measurement of the performance of primary care frontline service delivery  and on working with countries to put new knowledge and innovation in practice to strengthen frontline  23 Case Management Units: Units situated at a Health Care District that are in charge of managing and coordinating the care of  NCD patients with complex needs admitted to the hospital, in particular with respect to but not limited to hospital admissions.  24This last intervention will ensure better compliance with access to treatment for priority cancers accompanied with wait times  guarantees. Treatment to cancer is assured through GES (Explicit Guaranteed of Health)  25PHCPI partners are: World Bank, World Health Organization, the Bill and Melinda Gates Foundation with technical support from  Ariadne  Labs  and  R4D.  The  PHCPI  brings  together  country  policymakers,  health  system  managers,  practitioners,  advocates,  development partners, researchers and communities to catalyze and accelerate PHC improvement in low‐ and middle‐income  countries through better measurement, knowledge‐sharing, improvement, and advocacy in order to achieve UHC more quickly,  efficiently, and equitably.  Page 15 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) service delivery. Performance measurement and improvement activities focus on areas of performance  often neglected (such as the organization and management of primary health care services, or population  health outreach approaches to improve the health of target populations) both on the supply and on the  demand  side.  The  PHCPI  will  work  with  the  MOH  and  national  experts  to  improve  the  international  comparability of Chile’s performance indicators. This focus on international comparisons, benchmarking  and performance improvement will contribute  to  enhancing the governance of the services network,  which is key to creating greater value for the public health sector.     24. Subcomponent 1.B. Improving managerial capacity at the public hospital level. (US$18.6 million total  cost; US$18.6 million of IBRD financing). This subcomponent will support the introduction of managerial  tools aimed at solving current problems in the efficiency of inpatient care at the level of public hospital  networks. The 2016 World Bank Public Expenditure Review26  identified US$236.5 M of annual excess  costs  related  to  hospital  care,  including  US$128.6  M  for  avoidable  hospitalizations,  US$42.8  M  for  extended hospital stays, US$55.9 M for readmissions and US$9.2 M for cesarean sections. Activities will  include: (a) further expansion of the implementation of a Diagnosis Related Groups (DRG) system for  clinical management at public hospitals; and (b) the development of guidelines and training activities  aimed at: (b.i.) reducing the average length of stay in acute care and reducing waiting lists for selected  procedures;  (b.ii.)  preventing  over‐treatment  of  NCDs  in  hospitals  and  reducing  low  value  and  inappropriate care; (b.iii.) expanding the use of day surgery, (b.iv.) reducing avoidable hospitalizations  and readmission rates for NCD patients and others; (b.v.) improving clinical governance mechanisms to  audit  high  cost  medicine  prescriptions;  and  (b.vi.)  strengthening    the  financial  monitoring  of  public  hospitals.     25. Component 2. Optimizing the procurement and logistics of drugs and medical supplies in the public  sector  (US$12.9  million  total  cost;  US$12.9  million  of  IBRD  financing).  This  component  will  support  Strategic Objective 7, strengthening the Health Sector, (specifically its financing) of the National Health  Strategy.  The  activities  under  the  component  support  the  achievement  of  PDO  (i).  It  will  support  efficiency gains through the implementation of activities aimed at fostering a better structured and more  centralized procurement of drugs for public sector health services. Activities will include: (a) supporting  CENABAST  in    the  implementation  of  advanced  procurement  mechanisms,  including  the  design  and  implementation  of    multi‐year  framework  agreements  and  other  methods  that  could  increase  the  effectiveness  of  centralized  procurement;  (b)  the  introduction  of  a  standardized  nomenclature  of  medicines;  (c)  the  development  and  implementation  of  a  real‐time  stock  management  information  system for public hospitals and PHC facilities; (d) the carrying out of regular audits of logistical processes  in the provision of medicines to public health care providers; and (e) the reinforcement of quality controls  for medical supplies.     26. Components  1  and  2  will  finance  payments  under  Eligible  Expenditure  Programs  (EEPs)  of  the  MOH  triggered by the achievement of agreed specific results (“Disbursement‐Linked Indicators” or DLIs), which  will reimburse a portion of the EEPs. The expenditures included in the EEPs are personnel salaries of the  MOHs.  Table  1  in  Annex  2  shows  the  link  between  EEPs,  Project  activities  and  DLIs.  Funds  under  Component 1 and 2 will disburse as follows:  80% based on accomplishment of ten regular DLIs and 20%  will disburse against three DLI that measure the accomplishment of three key prior actions eligible for  retroactive financing (retroactive DLIs) and described in Table 3, Annex 2. The regular DLIs that will be  26 Report No: 106334‐CL  Page 16 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) measured on an annual basis according to the schedule are shown in Table 2 in Annex 2. Disbursements  for all regular DLIs will be proportional to the progress made toward achieving the DLIs’ targets following  the procedure described in the Disbursement Letter. The list of DLIs and the funds allocated to each of  them are shown in Table 2 below.       Table 2. List of Disbursement Linked Indicators for Components 1 and 2  % of  US$ in  Indicators  total  millions  funds  Retroactive DLIs  14.80  20%  DLI 0.R1: Inventory of relevant databases and electronic records for the   5.15    stratification of beneficiaries has been carried out  DLI 0.R2: Adoption of  a formal definition by MOH  of the concept of  5.15    chronic NCD patients with complex needs   DLI 0.R3: Adoption  by CENABAST of a work plan to implement a multi‐ 4.50    annual procurement framework and optimize logistic procedures  Regular DLIs  60.00  80%  DLI 1. Development of an electronic database of chronic NCD patients with  complex needs   6.00    DLI 2. Number of Health Care Districts that have conducted a patient risk  stratification for NCDs   6.00    DLI 3. Number of CMUs established for chronic NCD patients with complex  needs   6.60    DLI 4. Percentage of chronic NCD patients with complex needs enrolled in  a Case Management Program  4.80    DLI 5. Percentage of NCD patients in MOH’s electronic database being  assisted by Virtual Consultations  4.80    DLI 6. Cervical cancer screening rate  4.80    DLI 7. Number of public hospitals using DRG for clinical management  6.60    DLI 8. Cumulative number of public health sector staff trained in the  proactive management of cases of chronic NCD patients with complex  needs.  6.00    DLI 9. Percentage of selected elective surgeries performed as day surgery  in public hospitals  6.00    DLI 10. Percentage of spending on medicines and medical supplies  procured centrally through CENABAST  8.40         27. Component 3. Technical Assistance, Coordination and Monitoring (US$5 million total cost; US$5 million  of IBRD financing). This component will provide Technical Assistance (TA) activities to generate missing  information needed to risk‐stratify patients insured by FONASA, develop management tools and provide  training to health managers and staff that are key to support the implementation of Components 1 and  2. It will finance consulting and non‐consulting services, operating costs and training. A detailed list of  studies considered for the first 18 months of the Project is presented in Annex 1. This component will  Page 17 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) also support the Project Coordination and Monitoring Unit (PCMU) responsible for the overall Project  coordination  and  monitoring  activities  under  the  direct  command  of  the  Minister  of  Health  and  its  Cabinet.      B. Project Cost and Financing    28. The  proposed  Investment  Project  Financing  (IPF)  will  be  financed  and  implemented  over  a  five‐year  period. The IBRD loan amount is US$80 million. US$75 million of Project funds will support the MOH  through  the  use  of  RBF  mechanisms  to  better  allocate  its  own  resources  for  programs  and  activities  within the MOH annual implementation plan. In addition, there will be a US$5 million component for  Technical Assistance.  IBRD or IDA  Counterpart  Project Components  Project cost  Trust Funds  Financing  Funding  1‐ Component 1.  Improving the  efficiency of public  health service delivery  61.9  61.9      networks with a focus  on its better  integration  2‐ Component 2.  Optimizing the  procurement and  12.9  12.9      logistics of drugs and  medical supplies in the  public sector  3‐ Component 3.  Technical Assistance,  5  5      Coordination and  Monitoring  Total Costs          Total Project Costs  79.8  79.8      Front End Fees  0.2  0.2      Total Financing Required  80  80        Page 18 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) C. Lessons Learned and Reflected in the Project Design  29. The  existing  experience  from  previous  NCD  projects27  shows  that  population‐based  preventive  interventions,  the  reorientation  of  public  facilities  to  provide  quality  NCD‐related  care,  and  patient  adherence to control treatments involve important cultural and behavioral changes that require several  years  to  materialize.  However,  the  cycle  of  World  Bank–financed  projects  provides  a  relatively  short  timeframe for the implementation of this type of reform. The proposed Project provides the foundations  required to build greater capacity to plan, deliver and manage health care services for NCD‐patients with  and without complex needs. The rich existing literature on interventions and policies aimed at changing  habits of health care professionals shows that education, training, and enablement of providers in the  context of team‐based approaches are key for successful interventions (the creation of case management  units and of  a nationwide training  program address these aspects). Likewise,  the early involvement of  providers, frequent updates of providers on the reform process and a careful design & piloting of teaching  materials increase the success rate of changing provider incentives (all of which inspire the design of the  training and education activities under the Project – see DLI 8). Financial incentives to family physicians  by themselves do not appear to influence long‐term practice changes28.    30. Care integration initiatives (see footnote 9 for a definition) have proven their potential to reduce costs  and  reduce  avoidable  hospital  care.  A  meta‐analysis  incorporating  34  systematic  reviews  and  nine  additional studies of integrated care interventions concluded that these interventions were associated  with a reduction of 19% of avoidable hospital admissions, compared to usual care delivery29. An evidence  synthesis by the Commonwealth Fund found cost reductions through shorter hospital lengths of stay and  fewer avoidable hospital admissions for 15 out of 18 care management programs reviewed30. Given that  care  integration  interventions  can  take  many  forms  and  can  have  various  components,  certain  key  elements have been identified to drive successful interventions: care coordination before and after acute  care episodes, multidisciplinary care teams (both of which are addressed through the creation of case  management units under this Project) patient education and empowerment, and individual care plans  (which are being taken care off through the enrollment of patients in Case Management31 Programs – see  DLI 4).      27Uruguay NCD Prevention Project (P050716), among others.   28 Chauhan, B.F. et al. (2017): Behavior change interventions and policies influencing primary health care professionals’  practice—an overview of reviews ‐ Available at: https://implementationscience.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13012‐ 016‐0538‐8 and AHRQ (2014): Designing and Implementing Medicaid Disease and Care Management Programs ‐ Section 4:  Selecting Care Management Interventions – Available at: https://www.ahrq.gov/professionals/systems/long‐term‐ care/resources/hcbs/medicaidmgmt/medicaidmgmt4.html  29 McKinsey (2015): The evidence for integrated care. Available at:   http://www.mckinsey.com/~/media/McKinsey/Industries/Healthcare%20Systems%20and%20Services/Our%20Insights/The%20 evidence%20for%20integrated%20care/The%20evidence%20for%20integrated%20care.ashx  30 Commonwealth Fund (2015): Caring for High‐Need, High‐Cost Patients: What Makes for a Successful Care Management  Program? Available at: http://www.commonwealthfund.org/~/media/files/publications/issue‐  brief/2015/oct/1843_mccarthy_models_care_high_need_high_cost_patients_ib.pdf  31 Case management is a collaborative process that assesses, plans, implements, coordinates, monitors, and evaluates the  options and services required to meet the client's health and human service needs. It is characterized by advocacy,  communication, and resource management and promotes quality and cost‐effective interventions and outcomes.  https://ccmcertification.org/about‐us/about‐case‐management/definition‐and‐philosophy‐case‐management.  Page 19 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) 31. Targets  for  indicators  tracking  behavioral  and  institutional  changes  should  be  relatively  conservative  considering  the  time  needed  to  implement  these  changes.  In  addition,  changes  in  government  administrations  usually  slowdown  project  implementation.  Thus  the  expected  progress  and  results  of  activities  supported  by  the  Project  should  take  these  issues  under  consideration  and  the  Project  will  include realistic targets.     32. Project  implementation  via  an  implementing  agency’s  internal  administrative  structure  may  imply  a  longer  execution  period  given  that  strategic  decisions  are  often  taken  by  authorities  that  are  not  exclusively dedicated to the Project, therefore contributing to potential delays. Hence, a Coordinating and  Monitoring  Unit  with  sufficient  political  influence  will  be  established.  The  Project  Coordinating  and  Monitoring  Unit  will  include  sufficient  personal  with  exclusive  dedication  and  an  adequate  political,  management and technical profile.    IV. IMPLEMENTATION    A. Institutional and Implementation Arrangements  33. The implementing agency for the proposed Project will be the MOH. Project activities will be implemented  by the MOH Undersecretaries of Health Care Networks and Public Health through their technical divisions,  in particular the Health Care Network Division (DIGERA), the Primary Health Care Division (DIVAP), the  Division of Heath Planning (DIPLAS), the Department of Statistics and Information on Health Care (DEIS)  and Division of Prevention and Control (DIPRECE) at the MOH. FONASA, the public buyer of health services  to the public health network, and CENABAST, the centralized public purchaser of medicines and medical  supplies for the public health network, will work closely in the Project implementation (see Figure 1 of the  Annex 2).    34. The DIGERA, DIVAP, DIPLAS, TIC, DEIS, DIPRECE, CENABAST and FONASA will serve as the Technical Units  of  the  Project  and  will  use  their  own  administrative  structure  and  staff.  There  will  be  a  Project  Coordination & Monitoring Unit (PCMU) responsible for overall Project technical assistance, coordination  and monitoring, under the direct command of the Minister of Health and its Cabinet. The responsibilities  of  the  PCMU  involve  the  coordination  of  Project  activities  and  fiduciary  aspects  related  to  Project  implementation, including those linked to the carrying out of the TA activities, the relationship with the  PHCPI, the monitoring of the Results framework and the follow up on DLIs.     35. The PCMU decision making body will be the Coordination Cabinet of the Project comprised by the MOH  Chief  of  Cabinet  Advisor,  the  Health  Care  Network  General  Division  Advisor,  the  Public  Health  Undersecretary  Advisor,  the  Chief  of  Health  Planning  of  the  Public  Health  Undersecretary  and  a  Permanent Secretary with full time dedication to the Project who will act as the PCMU coordinator. The  PCMU will be a small unit staffed with Monitoring and Evaluation specialists, a Health System specialist  and  a  Fiduciary  Monitoring  specialist,  fully  assigned  to  the  Project.  The  PCMU  will  coordinate  Project  activities  through  the  Heads  of  the  Technical  Units  who  will  be  in  charge  of  implementing  the  Project  components. The Project Coordination Cabinet and the Heads of the Technical Units will hold monthly  regular meetings to ensure an adequate strategic and operational conduction of the project.      Page 20 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) 36. Financial  Management  and  procurement  arrangements  will  be  led  by  the  Finance  and  Internal  Administration Division of the MOH.   37. All the activities under Component 3 of the proposed Project will be implemented in accordance with the  World Bank Procurement Regulations for IPF Borrowers for Goods, Works, Non‐Consulting and Consulting  Services, issued in July 2016. Retroactive financing will be included for selected project initiation activities  developed according to WBG procedures.    B. Results Monitoring and Evaluation  38. Measurement and verification of the progress toward achievement of the Program’s objectives will be  based on the country’s existing monitoring and evaluation systems, which during Project appraisal had  been evaluated as of a good quality, especially the MOH’s statistical system. The MOH, through the PCMU,  will  have  the  primary  responsibility  for  tracking  progress  related  to  Project  activities,  outcomes  and  results. The PCMU will prepare Project reports including the following information: (i) the compliance with  the DLIs; (ii) the updated Procurement Plan; and (iii) progress on the achievement of indicators as defined  in  the  Result  Framework.  The  Project  reports  will  be  submitted  to  the  Bank  twice  a  year  prior  to  the  respective disbursement requests, but not later than 60 days after the end of the period covered by such  report.    39. The  proposed  Project  will  strengthen  the  MOH’s  capacity  to  monitor  the  public  health  sector  performance,  program  execution  and  health  status  of  the  population.  The  population  stratification  strategy will be especially relevant, since it will permit the collection of nominalized health information of  each citizen receiving care for NCDs in the public health care network. This strategy will use NCD program  indicators for program management and policy decision making.  Additionally, the Project will support  MOH and FONASA efforts to implement the DRG system to track the performance and production of the  public hospital network through a standardized regular reporting mechanism with core indicators.    C. Sustainability    40. The activities to be financed will be sustainable as: (i) their funding is already included in the annual health  budget, except for the TA component; (ii)  they represent a marginal expenditure for the MOH (less than  0.2% of the MOH annual budget) and the reimbursement of the eligible EEPs for activities in Components  1 and 2 represent on average about 10% of the EEPs’ actual budgets; (iii) the focus of health authorities  on NCDs at all levels of government will continue to be a priority due to the country’s aging and high NCD  incidence; and; (iv) these activities are needed to ensure the efficiency and effectiveness of the entire  health  system.  Once  the  behavioral  &  organizational  changes  needed  for  a  successful  Project  implementation have started (see Risks section below), the inherent organizational inertia of the MOH  and its subordinate agencies involved increase the likelihood that the initiated changes persist beyond  Project completion.    D. Role of Partners    41. The Primary Health Care Performance Initiative (PHCPI) is a partnership of the World Bank, the World  Health Organization and the Bill and Melinda Gates Foundation to catalyze global improvement in primary  Page 21 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) health care through better performance measurement and knowledge sharing. As part of this Project, the  PHCPI will be providing technical assistance to the MOH to support the development of a national yet  internationally comparable scorecard assessing the performance of the primary health care system. This  scorecard will be updated every two years and results will be made publicly available on the website of  the Initiative. Technical assistance will be supported financially by PHCPI.    42. The  Organization  for  Economic  Cooperation  and  Development  (OECD)  is  an  international  organization  comprising 34 member countries, which works on economic and social issues from macroeconomics to  trade, health, social affairs, development and science and innovation. Chile is a full member of the OECD  and already engages in several activities, including a forthcoming review of its public health system. In the  context of this project, the OECD will provide technical assistance to the GOC by carrying out an external  review of the primary health care system, with a focus on three themes: (i) overall performance of the  primary health care system from an international standpoint; (ii) efficiency of primary health care delivery  at municipality level; and (iii) innovation in new service delivery models to meet the needs of an ageing  population. This activity will be coordinated with the Project.     V. KEY RISKS    A. Overall Risk Rating and Explanation of Key Risks    43. The Overall Risk is assessed as Substantial.  Although an operation in Chile could be considered as low  risk based on the overall country context, the risk of the Project has been rated as substantial because:    (a) the proposed Project will be implemented across two government administrations, among which the  vision on policy implementation might differ, (b) interventions to improve efficiency in the health sector  are in general hard to implement, and (c) the proposed Project interventions require cultural changes of  health care providers that are hard to achieve. The proposed strategic actions supported by the Project  are necessary to improve the sectoral efficiency and financial sustainability and close the performance  gap with respect to health sectors in other OECD countries.    44. Political and Governance risks. The imminent government tranisiton and the Project focus on efficiency  issues in the health care sector create a substantial political and governance risk. As a major mitigation  measure  for  this  risk,  the  2011‐20  National  Health  Strategy  ‐  designed  and  passed  before  the  current  administration came into power ‐ serves as the policy and operational framework of the Project. Current  MOH activities that serve as preparation for the proposed Project (and are hence eligible for retroactive  financing) help to ensure that interventions will be in implementation mode at the time of the government  transition. Frequent/extended technical missions during the administration transition will keep up this  momentum. The strong international evidence for the effectiveness of the supported changes to achieve  the PDO and the necessity to achieve efficiency gains to mitigate a rapid ageing of the population might  make continued support for the Project compelling for the new administration as well.    45. Institutional Capacity for Implementation and Sustainability risks. A major challenge is that both hospitals  and PHC facilities need to change their service delivery model. This task involves a difficult cultural change,  which requires new capabilities of clinicians and managers. Acute conditions are potentially curable within  a short period, whereas chronic conditions are incurable or require prolonged treatment and care. Both  Page 22 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) the literature32 and WB experience show that the kind of cultural transformation needed to reorient the  model  of  care  towards  the  management  of  NCD  patients  is  complex  and  difficult  to  implement.  This  experience is the basis for the substantial rating of the institutional capacity risk and the moderate rating  of the technical design risk. Lastly, as Chile’s geography is frequently affected by natural disasters, such as  earthquakes,  tsunamis,  volcanic  eruptions,  landslides,  and  forest  fires,  the  normal  functioning  of  the  health  system,  and  thereby  Project  implementation,  may  get  interrupted.  Mitigation  measures  for  implementation‐related risks have already been adopted, including the support from the PHCPI to provide  technical assistance for the implementation of the Project. In addition (i) other sectors (e.g. the Budget  Directorate of the MOF – DIPRES, the Production Development Corporation ‐‐ CORFO,  and universities)  have been involved to support Project execution in order to effectively hedge the implementation risk;  (ii) a detailed implementation plan has been developed; and (iii) the implementation of the Project within  the  MOH  administrative  structure  will  increase  the  ownership  and  sustainability  of  the  activities  supported by the Project beyond completion.     VI. APPRAISAL SUMMARY    A. Economic and Financial Analysis    46. The economic analysis (see Annex 3) has been conducted in light of the following questions: (i) what is  the Project’s likely development impact; (ii) is public sector provision or financing the appropriate vehicle  to achieve the proposed Project objectives; and (iii) what is the added value of the World Bank?    47. Expected Development Impact. On a macro level, the Project includes interventions that help the Chilean  health sector to adapt its service delivery model to the new epidemiological and demographic profile of  the country. The Project finances interventions that promote a paradigm change in the service delivery  model  towards  a  more  patient‐centered  approach  and  a  care  provision  tailored  to  the  needs  of  multimorbid, complex and elderly frail patients. The Project will yield three concrete economic benefits:  (i) improved  health outcomes in the form of reduced  cancer mortality rates and reduced NCD‐related  morbidity rates; (ii) cost savings at the hospital level from reduced avoidable short‐term readmissions as  well  as  admissions;  and  (iii)  lower  prices  paid  by  the  public  sector  for  pharmaceuticals  and  medical  technology (e.g. through joint purchasing, therapeutic reference pricing or international benchmarking  via CENABAST).    48. The  cost‐benefit  analysis  finds  a  largely  positive  net  present  value,  independently  of  the  different  scenarios  considered.  The  difference  between  benefits  and  costs,  the  Net  Present  Value  (NPV)  of  the  interventions is largely positive (at least US$18.00 million) and the estimated internal rate of return (IRR)  ranges between 17.17% and 32.23% percent, depending on the discount factor used, which clearly shows  the positive development impact of the considered Project interventions.    49. The Rationale for Public Sector Involvement.  In Chile, 78% of the population is currently insured by the  national health insurer FONASA and receives health care services from public providers. The proposed  Project does not support the introduction of new Government programs, but instead aims at improving  the efficiency and quality of existing government programs (i.e. the provision of health care services by  32Holman & Lorig, BMJ. 2000 Feb 26; 320(7234): 526–527  Page 23 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) public health care providers). The proposed Project will support interventions to help CENABAST act as a  strategic  purchaser  of  pharmaceuticals  as  there  is  a  strong  economic  rationale  for  centralized  procurement  of  drugs  for  public  providers.  Project  activities  will  also  include  the  promotion  of  collaborations between the MOH and the budget department at the MOF on budget control and analyses  of productive efficiency.    50. World Bank’s Value Added. Beyond the direct contribution of the proposed health sector investments to  Chile’s socioeconomic development (i.e. ensuring the efficient use of resources in the public health sector  and preparing the country for the continuing epidemiological transition), the added value of the World  Bank  Group’s  support  consists  of  its  implementation  experience  and  technical  expertise  in  related  initiatives  as  well  as  it’s  convening  power  to  bring  international  experts  to  the  country.  The  Bank  will  provide  technical  support  to  –  among  others  ‐  conduct  a  first  patient  risk  stratification,  analyze  requirements  for  a  better  health  information  system  and  review  public  procurement  procedures  for  pharmaceuticals.    The World Bank will also  continue  to  help  develop  the  client’s institutional capacity  during Project implementation via trainings and the sharing of project experiences.    B. Technical    51. Although  there  have  been  substantial  improvements  in  health  outcomes  in  recent  decades,  Chile’s  outcomes still lag behind the average OECD outcomes in several dimensions, especially related to NCDs  and chronic conditions. In addition, the functioning of the health public system shows some degrees of  inefficiency and current health results will be difficult to sustain in a fiscally constrained environment. At  the same time, an aging population, shifts in the burden of disease toward chronic and non‐communicable  conditions where quality interventions  can increase  secondary prevention  (and reduce  complications),  and the inevitable upward pressure on health care costs from technological advances imply that ceteris  paribus health expenditures will continue to increase in the future.     52. The  MOH  program  echoes  this  diagnosis  and  identifies  increased  efficiency  of  service  delivery  and  improved health sector quality (understood as the appropriateness and effectiveness of health services)  as  priority  concerns.  As  the  steward  of  the  decentralized  public  health  sector,  the  MOH  is  uniquely  positioned to design and implement the changes needed to improve quality and efficiency and, therefore,  improve the financial sustainability of the health sector.     53. The proposed Project has many of the critical building blocks required for delivering results. These include:  (i) a strong political commitment, which is bolstered by the Result Based Financing mechanism included  in  the  Project  design;  (ii)  good  harmonization  between  the  proposed  Project  and  the  larger  policy  framework  for  health  sector  reform  in  Chile,  since  the  Project  contributes  to  the  main  challenges  identified in the National Health Strategy for the Decade 2011‐2020; (iii) a technically sound MOH program  oriented to addressing the strategic change priorities facing the Chilean health sector, that is, rationalizing  the  health  facility  network,  improving  quality  of  health  care  services,  and  promoting  the  financial  sustainability  of  the  public  health  sector;  (iv)  clearly  defined  interventions  which  are  technically  appropriate  to  improve  efficiency  and  quality  in  the  Chilean  context  and  are  supported  by  emerging  international experience in the area; and (v) an agreed set of SMART (Specific, Measurable, Attainable,  Relevant, and Time‐bound) results indicators to assess and reward Program performance.     Page 24 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) C. Financial Management    54. A FM capacity assessment was carried out to determine the capacity of the MOH to properly manage and  account for all Project financial proceeds and to produce timely, accurate and reliable financial statements  for  Bank  special  purposes.  On  the  basis  of  the  assessment  performed,  Financial  Management  arrangements are considered acceptable.      55. Financial Management arrangements will be led by the MOH under its administrative structure, Finance  and Internal Administration Division. The proposed Project will benefit from the use of country systems  and  it  will  be  monitored  through  the  use  of  Disbursement  Linked  Indicators  (DLIs).  It  will  finance  the  reimbursement of related eligible expenditure programs (EEPs) under Components 1 and 2 based on the  MOH´s payroll expenditures. Loan proceeds will be disbursed in an account held by the General Treasury  of the MOF at the Central Bank conditional on: (i) the execution of the EEP; and (ii) the accomplishment  of DLI targets.     56. In  addition,  the  MOH  will  implement  component  3  for  Technical  Assistance  (TA)  that  will  comprise  consulting and non‐consulting services, operating costs and training activities. For this component, the  Bank will disburse loan proceeds using the disbursement methods of reimbursement, advance and direct  payment. Partial advances may be made to a Designated Account (in US Dollars) at the Central Bank and  funds will be converted into local currency (Chilean pesos) and transferred to an Operative Account to be  opened  by  the  MOH  in  the  Banco  Estado  to  exclusively  manage  loan  funds  and  process  payments  for  eligible expenses.  Project transactions will be mainstreamed in the MOH budget process and chart of  accounts. Additionally, project transactions will be subject to the internal control and payment procedures  applicable to financed projects which are considered adequate.    57. The MOH follows the Accounting procedures manual for the Public Sector (Manual de Procedimientos  Contables)  issued  by  the  Supreme  Audit  Institution  (Contraloría  General  de  la  República),  as  well  as  regulations and instructions of the National Accounting System (Normativa del Sistema de Contabilidad  General  de  la  Nación),  which  describes  the  financial  management  operational  procedures  for  public  entities.    58. Based on the information gathered during the FM assessment, the proposed Project’s FM inherent risk  and the control risk will be rated Moderate, and the overall FM risk will also be rated Moderate. The risk  will be rated Moderate mainly because (i) the MOH has no prior experience of working with the Bank; (ii)  financial  information  will  be  based  on  SIGFE,  but  also  excel  spread  sheets  will  complement  this  information that would require regular reconciliation and; (iii) the MOH´s FM staff will require training on  Bank policies and procedures. Annex 2 describes relevant risk mitigation measures.    D. Procurement    59. The implementing agency for the proposed Project will be the MOH.  The PCMU will be responsible for  overall Project coordination and monitoring, including the coordination of procurement aspects of the  Project. A capacity assessment was carried out of the MOH, in order to address the possible procurement  risks that the Project could face, and in order to propose mitigation measures for these risks. The overall  procurement risk was assessed as Moderate. The key issues and risks identified as potentially affecting  Page 25 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) Project  implementation  include:  (i)  the  lack  of  clarity  of  the  functions  between  the  technical  and  administrative  areas  of  the  MOH  and  the  PCMU;  (ii)  the  lack  of  experience  in  Bank’s  procedures.  The  results of the assessment are detailed in Annex 2.    60. As  part  of  the  preparation  of  the  proposed  Project,  the  MOH  has  prepared:  (i)  a  PPSD  (Project  Procurement Strategy Development); (ii) a detailed procurement plan dated April 26, 2017 covering the  first 18 months of the implementation of the Project; and (iii) a detailed Operational Manual acceptable  to the Bank.    E. Social (including Safeguards)    61. The proposed Project triggers the World Bank’s Policy on Indigenous Peoples (OP 4.10) because Chile has  a large indigenous population, scattered across several regions, which will be a potential beneficiary of  the Project interventions and fulfill the OP 4.10 criteria. Chilean indigenous peoples have a higher‐than‐ average incidence of NCDs (including indigenous people living in urban areas), and if the Project does not  include specific actions targeted at addressing the current gaps, there is a risk that the current gaps in  access and quality of services could increase as a result of Project implementation. An Indigenous People  Plan (IPP) was prepared by the Borrower and disclosed prior to appraisal.    62. Based on the IPP and the consultation process, the Project proposes key interventions aimed at closing  these gaps, including studies to fill‐in knowledge gaps; training for health staff on intercultural adequacy;  proposals to improve the cost‐effectiveness of Primary Health Care and Chronic Diseases adapted to the  needs of indigenous people; and proposals to improve the governance, transparency and management of  the public health network facilities in regions with high indigenous concentration.     63. The prevalence of NCDs in the indigenous population is growing, as in the rest of the Chilean population,  but several studies suggest that the effects of this process are being felt more strongly among indigenous  ‐peoples. Men belonging to indigenous peoples have the highest risk of dying from cardiovascular disease  (i.e. 40% higher than non‐indigenous men based on a study in 11 health services in Chile33).  Hypertension  (HTA) and Diabetes Mellitus Type II (DM II) have a significant prevalence in indigenous peoples. These  pathologies are associated with changes in cultural patterns and lifestyles, as a result of the process of  urbanization and other social determinants. In addition, the epidemiological transition of the indigenous  population is accompanied by the persistence of communicable diseases such as tuberculosis (TB).    64. The Department of Health and Indigenous Peoples and Interculturality of the MOH considers the Project  as an opportunity to progressively implement an adequate approach to NCDs, with a special focus on HTA  and DM II, through the strategic reorientation of the Cardiovascular Health Program (Programa de Salud  Cardiovascular ‐ PSCV), based on updated evidence. In this regard, the IPP was prepared with the aim of  improving the socio‐cultural relevance and quality of the health care of the indigenous people enrolled in  the  PSCV,  which  promotes  cost‐effective  actions  at  the  local  level  to  improve  the  management  and  adherence to the treatment of cardiovascular disease. The IPP responds to needs identified by indigenous  peoples through a nationwide consultation process carried out by the MOH between 2016 and 2017. This  lengthy  consultation  process  involved  over  9,000  indigenous  persons  and  over  1,300  representative  33 Ministerio de Salud Chile (MINSAL) (2016) “Estudio comparado de la situación de salud de los pueblos indígenas en Chile” (En  Prensa). Santiago: MINSAL  Page 26 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) organizations. The IPP was widely discussed with selected indigenous leaders related to the health sector,  and with health care specialists in January 2017, and was disclosed on March 15, 2017, both on the Bank  and MOH websites.    65. The proposed Project also contributes to addressing  the  main gender gaps in Chile. Women are over‐ represented among patients with complex needs because they are more affected by the highly prevalent  cancers  targeted  by  the  Project  interventions.  The  proposed  Project  supports  a  stratification  of  the  population according to their health risks, which in turn will help identifying women at risk of suffering  from  breast,  cervical  and  colorectal  cancers  and  implementing  actions  for  an  early  diagnosis.  The  proposed  Project  also  supports  the  strengthening  of  the  health  information  system  which  will  allow  tracking results disaggregated by gender.    F. Environment (including Safeguards)    66. According to OP/BP 4.01 Environmental Assessment, this Project is classified as Category B because some  of the Project activities might generate adverse social, environmental, health and safety impacts if not  properly and timely assessed and mitigated. The ‘Category B’ is justified by the fact that the operation and  maintenance  of  existing  health  centers  might  generate  preventable  and  manageable  environmental,  health and safety impacts and risks. OP/BP 4.01 on Environmental Assessment is the only environmental  safeguards policy triggered for this Project. Given the well‐established national system for environmental,  health and safety impact assessment in Chile’s health centers, the Project is not expected to generate  significant adverse environmental, health and safety impacts.     67. The  MOH  has  prepared  a  concise  Environmental  Management  Plan  (EMP)  describing  environmental,  occupational health and safety regulations applicable to health centers during construction and operation,  the Environmental Impact Assessment System (SEIA) and how it applies to health center projects, and the  institutional  responsibilities  and  institutional  capacities  for  environmental  management  in  the  health  sector of the MOH and the Regional Ministerial Secretariats (SEREMI).  The EMP was disclosed on March  15, 2017, both on the Bank and MOH websites.    68. Given  that  technical  assistance  is  part  of  Component  3,  the  Interim  Guidelines  on  the  Application  of  Safeguard  Policies  to  Technical  Assistance  (TA)  Activities  in  Bank‐Financed  Projects  and  Trust  Funds  administered by the Bank will be taken into account by the Client. Therefore, terms of reference for the  aforementioned activities will have to include, if needed, screening and mitigation of potential adverse  environmental and social impacts and risks.    G. Other Safeguard Policies (if applicable)    N/A    H. World Bank Grievance Redress    69. Communities  and  individuals  who  believe  that  they  are  adversely  affected  by  a  World  Bank  (WB)  supported project may submit complaints to existing project‐level grievance redress mechanisms or the  Page 27 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) WB’s Grievance Redress Service (GRS). The GRS ensures that complaints received are promptly reviewed  in order to address project‐related concerns. Project affected communities and individuals may submit  their complaint to the WB’s independent Inspection Panel which determines whether harm occurred, or  could  occur,  as  a  result  of  WB  non‐compliance  with  its  policies  and  procedures.  Complaints  may  be  submitted at any time after concerns have been brought directly to the World Bank's attention, and Bank  Management has been given an opportunity to respond.  For information on how to submit complaints  to  the  World  Bank’s  corporate  Grievance  Redress  Service  (GRS),  please  visit  http://www.worldbank.org/en/projects‐operations/products‐and‐services/grievance‐redress‐service.  For  information  on  how  to  submit  complaints  to  the  World  Bank  Inspection  Panel,  please  visit  www.inspectionpanel.org.           .  Page 28 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) VII. RESULTS FRAMEWORK AND MONITORING           Results Framework  COUNTRY : Chile   Chile ‐ Public Health Sector Support Project    Project Development Objectives    The objectives of the Project are to: (i) improve the efficiency of the public health care sector; and (ii) improve the quality of Non‐Communicable Diseases‐ related health care services.    Project Development Objective Indicators    Unit of  Responsibility for  Indicator Name  Core  Baseline  End Target  Frequency  Data Source/Methodology  Measure  Data Collection      Name: Percentage of public      Percentage  34.00  67.00  Annual  DRG System/ DEIS  FONASA/ DIGERA  hospitals reporting inpatient        services based on DRGs.  Description: Inpatient services include inpatient stays related to elective surgeries, emergency admissions, major ambulatory surgeries and day cases, excluding stays due  to psychiatric and geriatric reasons. Public hospitals refers to all hospitals (of high, medium, and low complexity) that report to Health Care Districts.  Numerator: Number of public hospitals that report inpatient hospitalizations using DRGs.  Denominator: Number of public hospitals that report to Health Care Districts.        Name: Accumulated savings      Percentage  32.00  57.00  Annual  CENABAST and MOH  MOH  through the central        procurement of medicines  Page 29 of 82 The World Bank Chile - Health Sector Support Project (P161018) Unit of  Responsibility for  Indicator Name  Core  Baseline  End Target  Frequency  Data Source/Methodology  Measure  Data Collection    and medical supplies as a  percentage of the amount of  all centrally procured items.  Description: The indicator will measure the savings through the central procurement of medicines and medical supplies. These savings will be calculated as follows: The  difference in the value of all centrally procured items at the actual prices under central procurement compared to the same basket of items valued at the average  weighted prices of the public market (Mercado Público) for the products procured in a decentralized manner The items considered include medical consumables,  medicines, and devices health care (inpatient and outpatient) services from Health Care Districts, Hospitals and Special Programs executed by the MOH and hospitals The  savings will be reported on an annual accumulated basis since Project start. The indicator will be reported as a percentage in terms of the overall value of centrally  procured items.    Numerator: Savings in the central procurement of medicines and medical supplies in a given year according to the above description.    Denominator: Value of all medicines and medical supplies procured centrally valued at the weighted average prices from the public market (Mercado Público) for the  products procured in a decentralized manner in a given year.          Name: Percentage of      Percentage  6.70  45.00  Annual  DIVAP/ DEIS  MOH  population diagnosed with        hypercholesterolemia under  follow up and treatment.  Description: Follow up and treatment of an hypercholesterolemia patients is defined to consist of at least two annual medical consultations and the regular  administration of statins.  This indicator will be measured disaggregated by gender  Numerator: Population insured by FONASA enrolled in Primary Health Care with hypercholesterolemia and under follow up and treatment.  Denominator:  Population insured by FONASA enrolled in Primary Health Care with hypercholesterolemia.        Page 30 of 82 The World Bank Chile - Health Sector Support Project (P161018) Unit of  Responsibility for  Indicator Name  Core  Baseline  End Target  Frequency  Data Source/Methodology  Measure  Data Collection    Name: Cervical cancer      Percentage  57.40  70.00  Annual  Citoexpert /  MOH  screening rate.    REVICAN/FONASA MLE      Description: A current MOH protocol foresees a relevant cervical cancer screening test for all women aged 25 – 64 at least once every three years.  Numerator: Number of women insured by FONASA between age 25 and 64 with at least one PAP smear or at least one Human Papillovirus (HPV) test during the  measuring period of three years.  Denominator: Number of women between age 25 and 64 insured on average during the measuring period of three years.        Intermediate Results Indicators    Unit of  Responsibility for  Indicator Name  Core  Baseline  End Target  Frequency  Data Source/Methodology  Measure  Data Collection      Name: Avoidable hospital      Number  244.50  200.00  Annual  DIGERA  MOH  admissions.        Description: Tracer conditions to measure avoidable hospital admissions for this indicator are chronic lower respiratory diseases (ICD10 codes J40‐J47), hypertension  (ICD10 codes I10‐I11, I12.9, I13.0, and I13.9), diabetes mellitus (ICD 10 codes E10.2‐E10.6, E11.2‐E11.6, E13.2‐E13.6, E14.2‐E14.6) and other forms of heart disease (ICD10  codes I32.0 and I50).    The indicator considers all non‐maternal/non‐neonatal hospital admissions with one of the tracer conditions as the principal diagnosis code according to ICD‐10 and for a  patient of age 15 or older in a specified year as avoidable admissions. Admissions to psychiatry departments of hospitals, psychiatric hospitals, and geriatric hospitals are  excluded, but admissions to social beds are included (for reporting reasons).    Unit of measure: rate per 100,000 population.  Page 31 of 82 The World Bank Chile - Health Sector Support Project (P161018) Unit of  Responsibility for  Indicator Name  Core  Baseline  End Target  Frequency  Data Source/Methodology  Measure  Data Collection           Name: Waiting time for      Days  393.00  365.00  Annual  DIGERA  MOH  selected surgeries.        Description: The indicator is calculated as the median waiting time for any elective surgery not included in AUGE conducted in the establishments of the 29 Health Care  Districts and published in the National Repository of Waiting Lists managed by the MOH. The indicator compares the median waiting time at baseline with the median  waiting time at each year of Project effectiveness.       Name: Average length of      Days  6.41  5.00  Annual  DEIS  MOH  stay in acute hospital care.        Description: The average length of stay refers to the average number of days spent by patients in hospital that can be measured by dividing the total number of days  stayed by all inpa‐tients in acute care at public hospitals during a year by the number of all admissions to acute care excluding day cases (at public hospitals).       Name: Development of  a      Yes/No  N  Y  Annual  DEIS  MOH  master patient index.        Description: The master patient index states an identifier for all individuals that have the right to social health insurance. The identifier is that is unique, anonymous,  permanent, ubiquitous, canonical and invariable and is assigned based on an algorithm applied to a Minimum Data Set including basic and permanent characteristics of  each individual (name, gender, national ID, etc.). The indicator measures the existence of the master patient index with the basic information about all individuals (i.e. the  unique identifier and the Minimum Data Set) and additional information such as their risk profile (in terms of chronic conditions).       Name: Development of an      Yes/No  N  Y  One time measurement  DEIS  MOH  algorithm to stratify chronic        patients according to their  Page 32 of 82 The World Bank Chile - Health Sector Support Project (P161018) Unit of  Responsibility for  Indicator Name  Core  Baseline  End Target  Frequency  Data Source/Methodology  Measure  Data Collection    risks.  Description: This indicator measures the development of an algorithm making use of the available clinical information from databases at the individual patient level in  order to classify chronic patients according to their risk of developing complex needs. The ability of the algorithm to predict the likelihood of a patient developing  complex needs is evaluated using standard statistical measures and/or makes use of established indices measuring patient complexity. The algorithm allows the creation  of patient lists and their risk profile by assigned health care provider (health center/hospital).       Name: Avoidable hospital      Text  TBD once  Baseline  Annual  DEIS  MOH  readmissions of chronic  the  TBD.        patients with complex needs  definition  enrolled in case  of a chronic  management program.  patient  with  complex  needs has  been  established .  Description: An avoidable readmission refers to a readmission to a public hospital within 30 days from a prior hospital. For chronic patients with complex needs enrolled  in a case man‐agement program, any hospital admission excluding those related to cancer and injuries (identifiable through a primary diagnosis code from ICD‐10 from  groups C00‐C96 (cancer) or S00‐T98 (injuries) is being considered. A chronic patient with complex needs is considered to be enrolled in a Case Management Program  when a customized care plan has been developed for him.  This indicator will start being measured in Y3 of Project implementation, once the Case Management Program is effective.         Name: Public advertising of      Yes/No  N  Y  Annual  CENABAST  MOH  purchases made by        CENABAST.  Page 33 of 82 The World Bank Chile - Health Sector Support Project (P161018) Unit of  Responsibility for  Indicator Name  Core  Baseline  End Target  Frequency  Data Source/Methodology  Measure  Data Collection    Description: Public disclosure on the MOH webpage of the prices for medicines and medical supplies obtained through centralized procurement by CENABAST compared  to the ones obtained through direct procurement by hospitals and municipalities.       Name: Review of the vertical      Yes/No  N  Y  One time measurement  DIVAP  MOH  programs under the DIVAP        to strenghten centralized  drug procurement.  Description: A study of the vertical programs under the DIVAP (PRAPS) will be conducted with the aim of analyzing the programs’ advantages and disadvantages with a  special focus on which mechanisms can most effectively increase centralized drug procurement.       Name: User Satisfaction      Yes/No  Y  Y  Annual  DIGEDEP  MOH  Survey carried out annually        and publicly disclosed.  Description: Annual FONASA user satisfaction survey measuring user perceptions of the reorientation of the care model toward the needs of chronic patients with and  without complex needs.       Name: Strategy to train      Yes/No  N  Y  Annual  DIGEDEP  MOH  health care staff regarding        the counseling and  management of chronic  patients with complex  needs.  Description: The development of a strategy by the MOH to train health care staff regarding the management of chronic patients with complex needs.   The target for Y1 is the development of the training strategy and the content for e‐learning modules on obesity, chronic obstructive pulmonary disease, smoking ces‐ Page 34 of 82 The World Bank Chile - Health Sector Support Project (P161018) Unit of  Responsibility for  Indicator Name  Core  Baseline  End Target  Frequency  Data Source/Methodology  Measure  Data Collection    sation and kidney disease as well as the update of the currently available modules related to hypertension and diabetes.  The target for Y2 is the development of the strategy and the content for e‐learning modules about the Case Management for chronic patients with complex needs.  The target for Y3‐Y5 is the implementation of the entire strategy (i.e. all the e‐learning modules will be available on the MOH e‐learning platform).            Page 35 of 82 The World Bank Chile - Health Sector Support Project (P161018) Target Values    Project Development Objective Indicators FY    Indicator Name  Baseline  End Target  Percentage of public hospitals reporting inpatient services based on DRGs.  34.00  67.00  Accumulated savings through the central procurement of medicines and medical supplies as  32.00  57.00  a percentage of the amount of all centrally procured items.  Percentage of population diagnosed with hypercholesterolemia under follow up and  6.70  45.00  treatment.  Cervical cancer screening rate.  57.40  70.00    Intermediate Results Indicators FY    Indicator Name  Baseline  End Target  Avoidable hospital admissions.  244.50  200.00  Waiting time for selected surgeries.  393.00  365.00  Average length of stay in acute hospital care.  6.41  5.00  Development of  a master patient index.  N  Y  Development of an algorithm to stratify chronic patients according to their risks.  N  Y  Page 36 of 82 The World Bank Chile - Health Sector Support Project (P161018) Indicator Name  Baseline  End Target  TBD once the definition of a chronic  Avoidable hospital readmissions of chronic patients with complex needs enrolled in case  patient with complex needs has  Baseline TBD.  management program.  been established.  Public advertising of purchases made by CENABAST.  N  Y  Review of the vertical programs under the DIVAP to strenghten centralized drug  N  Y  procurement.  User Satisfaction Survey carried out annually and publicly disclosed.  Y  Y  Strategy to train health care staff regarding the counseling and management of chronic  N  Y  patients with complex needs.            Page 37 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018)   ANNEX 1: DETAILED PROJECT DESCRIPTION    COUNTRY: Chile   Chile ‐ Health Sector Support Project    1. A recent Public Expenditure Review of the health sector in Chile34 carried out by the World Bank found  that major savings can be derived from improvements in the clinical efficiency and effectiveness as  well as in the management of hospital care services.  Rising public spending on health care has been  mainly driven by an increase in drug expenditures and hospital payments for contracting of physicians  engaged in dual practice.  Drug expenditures have grown substantially in the last ten years, with the three  highest shares of total public drug expenditures being observed in urban areas. The proportion of total  spending  on  labor  has  slightly  decreased  in  the  last  10  years,  but  the  share  of  labor  expenditures  on  contracts for private physician services has increased considerably, as well as the share of honoraria paid  to physicians. Across the 29 regional health networks, there is a relatively high level of efficiency in Chile’s  publicly funded health system, but results are unequal: The Public Expenditure Review found that, on  average, Chile’s health care system could reduce premature mortality from treatable causes of death by  8‐13% if all health regions operated efficiently.    2. Key recommendations proposed by the Public Expenditure Review report include implementing a DRG‐ based  system  for  sixty‐two  acute  care  hospitals;  reducing  low  value  and  inappropriate  care;  strictly  monitoring  the  finances  of  public  hospitals;  achieving  efficiencies  through  better  procurement  of  medicines  and  medical  equipment;  and  better  managing  care  for  fragile  patients  with  multiple  morbidities. In the realm of primary health care, the remuneration of primary health care workers should  be revised to incentivize productivity gains; the amount of directly procured drugs should be reduced by  defining  targets,  to  be  enforced  through  contracts  between  the  Ministry  and  municipalities;  and  innovations  in  population  health  management  should  be  incentivized  to  reduce  avoidable  hospital  admissions. Finally, the primary recommendation on health human resources is to work with the medical  college of physicians of Chile to avoid the excessive dual practice by physicians, which has been one of the  key drivers of hospital debts since 2013. While many of this proposed lines of action will be developed by  the project, others, like primary health care workers’ remuneration or policy dialogue with the medical  college of physicians of Chile, will remain in the scope of action of the MOH and the Government of Chile.     3. With an accelerated ageing of the population, concerns about the fiscal sustainability of the current  organization  and  management  of  the  health  sector  are  justified.  Chile  is  in  the  advanced  stages  of  demographic transition and is becoming an ageing society ‐ with fertility rates below replacement level,  low  mortality  rates,  and  a  lower  life  expectancy  compared  with  most  other  OECD  countries.  Life  expectancy at birth in Chile grew to 79.1 years, one year less than the OECD average of 80 years. Life  expectancy  for  women  is  82.2  years,  compared  with  76.1  for  men35.  Concerning  the  Chilean  epidemiological profile, as defined by population mortality statistics, Chile is in the beginning of a post  transition stage, with mortality being predominantly linked to Non Communicable Diseases (NCDs), mainly  cardio‐vascular diseases and cancer.    34 Report No: 106334‐CL.  35 Mortality in Chile, 2002 and 2012. National Institute of Statistics.  Page 38 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) 4. NCDs represent a heavy burden of disease for Chile: latest available data show that deaths linked to  non‐communicable diseases represented 52.1% of the total number of deaths in one year. Deaths from  diseases of the circulatory system together with malignant tumors account for most of the deaths. In 2012  they caused 51% of the deaths for women and 51% of the deaths for men36.    Table 1. Five highest frequencies of causes of death, 2012, by decreasing order37    Cause of 76% total  Mortality rate x  Cause of 80% of the  Mortality rate x  female deaths  100000 inhabitants  total male deaths  100000 inhabitants  Circulatory system  151,9  Circulatory system  159,8  Malignant tumors  133,3  Malignant tumors  146,2  Respiratory system  58,8  External causes  67,2  Digestive system  32,4  Respiratory system  57,2  Endocrine system  29,3  Digestive system  49,6      5. The current fragmentation of the health care delivery public system and current limitations of information  systems to support better care integration across primary health care, specialist and inpatient care make  it difficult to meet the needs of an increasingly large share of the population with multiple morbidities  from  NCDs.  The  main  deficit  of  the  health  information  system  is  that  currently,  information  is  not  nominalized, and thereby it is not possible to actively trace the health status of a person, which is a critical  need for the case management model of care for NCDs.      6. Efficiency improvements of the public health care network hinge on a more case‐oriented management‐ oriented care model, because of the great number of NCD patients using the health care services. In 2015,  52.34%  of  inpatients  in  the  public  hospital  network  were  suffering  from  NCDs  and  related  medical  complications. Among NCDs patients, those with diabetes, hypertension and chronic kidney failure (and  their complications) caused almost 30% of the all inpatient stays38.                            36 Mortality in Chile, 2002 and 2012. National Institute of Statistics.  37 Mortality in Chile, 2002 and 2012. National Institute of Statistics.  38 Sample of hospital admission data from the biggest 62 hospitals analyzed by the WB team during Project preparation.  Page 39 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) Figure 1.  Main causes of health public sector inefficiencies      Country context                Sectoral Context                 Fiscal &      Public Networks for       Permanent  Transient    factor      budgetary  health services provision  (Institutional) factor  constraints  highly decentralized      Permanent  Aging  Weakness in  Population  Control and     factor  Regulations  Modifiable factors  `    Gaps in    Information            Slow  Systems  Growing BOD from NCDs  implementation    and chronic conditions                 of an adequate                        model care for    NCDs and chronic     conditions             Inefficiency in   Efficiency Gaps in Services production  Services  delivery   Diseconomies of scale in purchases of  model for NCDs   medicines and medical supplies    Gaps in health quality    Gaps in health results      7. While one of the major challenges for the public health sector is to increase its capacity to face the  disease burden from NCDs, many of which progress into chronic conditions, the health sector continues  to  be  oriented  toward  the  treatment  of  acute  illnesses.    Health  care  providers  (hospitals  and  PHC  facilities) have not yet changed the way in which they deliver services. However, the high prevalence of  NCDs requires new capabilities from clinicians and managers because of the different nature of acute and  chronic  conditions  as  well  as  of  their  respective  treatments.  While  the  former  are  potentially  curable  within a short period, the later are incurable or require prolonged treatment and care. There also is a  chance  that  patients  go  through  recurrent  episodes  or  develop  acute  illnesses  associated  with  their  chronic condition.    8. The Project is fully aligned with the National Health Strategy. The proposed Project is focused on a subset  of priorities from the 2011‐20 National Health Strategy39 (Government program), which will serve as the  policy  and  operational  framework  for  the  proposed  operation.  The  Project  is  also  aligned  with  the  Government Program Priorities for 2014‐201840 which propose the establishment of medical teams to  38  National Health Strategy for the decade 2010‐2020. Ministry of Health 2011.  40 Government Program President Michelle Bachelet 2014‐2018, page 87.  Page 40 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) avoid consequences of chronic. Specifically, the Project will support Strategic Objectives number 2, 4, 5,  7, 8 and 9. Hence, the proposed Investment Project Financing with Results based financing will contribute  to the Government Health Sector program and, therefore, health sector reform as a whole, by disbursing  funds  against  the  achievement  of  a  subset  of  its  key  results.    The  areas  supported  by  the  Project  are  described in Table 2 below:    Table 2. National Health Strategy for the Decade 2010‐2020  Specific areas supported by the project  Strategic Objective 1. Communicable diseases  Strategic Objective 2. Chronic diseases  Increase the survival of people with cardiovascular diseases Increase the proportion of people with controlled hypertension Increase the proportion of people with controlled diabetes Reduce the progression of chronic kidney disease Reduce cancer mortality rate Decrease mortality due to chronic respiratory disease Decrease disability Strategic Objective 3. Risk Factors  Strategic Objective 4. Life Course  Improve the functional health status of the elderly Strategic Objective 5. Social Determinants  Decrease the inequity in health outcomes related to social status and by  geographical area  Strategic Objective 6. Environment, Food and Work  Strategic Objective 7. Strengthening the Health Sector Improve health information systems Increase and improve human resources Strengthen the financing of the sector Improve referral mechanism within the health services network Maintain participation and international cooperation in health Strategic Objective 8. Access and Quality of Health Care  Shorten waiting lists Improve the quality of medicines and health technologies Decrease user dissatisfaction Strategic Objective 9. Emergencies and Disasters  Maintain approved and updated plans in Comprehensive Risk  Management and safe health facilities   9. The general objectives of the IPF will be to: (i) improve the efficiency of the public health care sector; and  (ii) improve the quality of non‐communicable diseases related health care services.    10. This operation will support an integrated set of interventions, in specific intervention areas, linked to  the National Health Strategy, to maximize synergies and optimize health sector performance. The figure  below presents the Project results chain.  Page 41 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) Figure 2. Project: Results Chain    Inputs  Project Activities  Outputs  Outcomes  Long‐ Term Goals   TA, training, changes to  Conditions for  Improved efficiency,  Actions included in the Project, linked to National Strategic  Government control  performance‐based payment  medium & long‐ quality & governance of  Objectives  of deliverables  term impact  the health sector  Strategic Objective 2. Chronic diseases and 4. Life Course  Increase in  Better management of  ∙ Develop a strategy for pro‐active case management for NCD chronic patients with complex health  the  complex patients  needs, across different levels of care  percentage  reduces burden on  ∙ Develop and implement proactive NCD case and disease management units at hospital and primary  of  system and improves  health care levels  population  sustainability of the  ∙ Train clinical staff in primary health care and hospitals to better manage cases of chronic NCD  diagnosed  sector  patients with complex health needs  with a    ∙ Develop and implement new processes and instruments for better coordination between levels of  hypercholest   care including better processes for referrals and counter referrals, especially for NCDs  erolemia  Efficiency gains and  Strategic Objective 5 Social Determinants  under follow  quality improvement  ∙ Expand the use of telemedicine and other technology to deliver integrated care to monitor NCD  up and  achieved through  patients in order to better reach rural and indigenous populations  treatment  better purchasing of  Strategic Objective 7 Strengthening the Health Sector    hospital and primary  ∙ Develop MOH Information system to create nominalized registry of chronic NCD patients with    health care services  complex health needs      ∙ Develop MOH Information system to apply methodology of health risk stratification for NCD  Percentage    Program intermediate indicators  population on a regular basis  of public  Regional inequalities in  ∙ Monitor and report on improvement in quality of care, health outcomes and efficiency gains for  hospitals  health outcomes  National Health Strategy  NCD target population  reporting  reduced   ∙ Complete an external assessment of the performance of the PHC system  inpatient    ∙ Revise payment systems and incentives in primary health care to improve efficiency and quality of  services  Greater transparency  care   based on  about performance of  ∙ Improve performance management at national and district levels for primary health care with  DRGs  hospitals, primary  greater focus on population health outcomes and patient experience  Increase in  health care and care  ∙ Support CENABAST in development and implementation of multi‐year framework agreements  percentage  integration enables  ∙ Develop and implement strategy to reduce the volume of direct procurement of drugs and medical  of annual  sector to reduce  supplies by hospitals and municipalities  savings  unwarranted variation  ∙ Introduce a standardized nomenclature of medicines  based on  in performance  ∙ Develop and implement a real‐time stock management information system for hospitals and  central    primary health care  procurement    ∙ Implement process to carry out regular audits of logistics processes in the provision of medicines to  of medicines  Better national  health care providers  and medical  procurement function  ∙ Strengthen quality controls for medical supplies  supplies   reduces inefficiencies  Strategic Objective 8 Access and Quality of Health Care  and allows for better  ∙ Expand screening for early detection of breast, cervical and colon cancer  Increase in  control of cost  ∙ Carry out pre‐feasibility study for implementation of digital network for breast cancer diagnosis  cervical  pressures  ∙ Carry out cost‐effectiveness study for scaling up HPV vaccine for cervical cancer  cancer    ∙ Carry out cost‐effectiveness study for scaling up colon cancer early detection pilot  screening    ∙ Introduce clinical governance mechanisms to assess prescriptions of high cost/risk medicines at  rate  Better health sectoral  hospitals  governance and  ∙ Expand strategies to reduce the average length of stay in acute care, to reduce waiting lists for  budget accountability  selected procedures and to reduce avoidable hospital admissions  ∙ Report publicly on hospital performance  ∙ Train hospital managers in strategic use of performance information and evidence for performance  improvement  Investments Results         Page 42 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) 11. The Project will have three components:    12. Component 1. Improving the efficiency of public health service delivery networks with a focus on its  better integration. (US$61.9 million total cost; US$61.9 million of IBRD financing). Major efficiency gains  can be derived from improvements in the clinical management, quality and effectiveness of health care  services,  as  well  as  improvements  in  the  use  of  managerial  tools  focused  on  better  case  and  disease  management  for  NCDs  and  chronic  conditions.  The  processes  governing  the  coordination  across  the  different levels of care are equally critical in order to improve health sector efficiency. This dimension is  particularly important in the Chilean public health system given the governance problems stemming from  the different ownership of PHC providers and hospitals.    13. This component will support Strategic Objectives 2, 4, 5 and 7 linked to NCDs and Strategic Objective 8  referring to Access and Quality of Health Care of the National Health Strategy. The component will have  two subcomponents, the first one will focus on setting the ground to improve the coordination between  levels of care working on NCDs; while the second one will focus on other managerial measures that need  to be implemented at the hospital level to improve the efficiency of the management of inpatient services,  closing performance gaps at hospitals.    14. Subcomponent  1.A.    Improving  the  integration  of  public  health  care  services  for  patients  with  non‐ communicable  diseases  and  chronic  conditions.  (US$43.3  million  total  cost;  US$43.3  million  of  IBRD  financing).This subcomponent will include activities to develop and apply the strategy for a health risk  stratification for patients with NCDs to identify high users of health care services at both the hospital and  PHC levels; to deliver better case management and care coordination between levels of care for NCD multi  morbid chronic patients with complex health needs41; and to enhance the early detection of cancer, with  a special focus on cancers highly prevalent in females (cervix, breast, and colorectal).     15. The  subcomponent  will  develop  CMUs  with  staff  trained  to  better  manage  the  care  of  patients  with  complex health needs identified through a case management strategy for patients suffering from chronic  conditions. CMUs will coordinate care for these patients across the different levels of care, and will mainly  provide  secondary  prevention  services,  supporting  the  shift  in  the  care  paradigm  from  reactive  to  proactive and personalized case management.  This approach is  supported  by increasing  evidence that  such units form part of a more efficient care model and lead to better health care quality.42,43,44    16. At the PHC level, supported activities will include the design and implementation of a new model of care  for  NCD  chronic  patients,  based  on  health  risk  stratification  to  ensure  better  continuity  of  care  and  treatment  adherence,  prevent  disease  progression  and  introduce  innovations  in  proactive  population  41Patients with complex health needs are people with NCD multi‐morbidities, subject to frailty factors such as older age,  unfavorable social conditions (low level of social and family support or low income)  42Wagner, Edward H., Brian T. Austin, and Michael Von Korff. "Organizing care for patients with chronic illness." The Milbank  Quarterly (1996): 511‐544.  43Ham, C., and D. Singh. "Improving care for people with long term conditions." A review of UK and international frameworks.  Birmingham: University of Birmingham Health Services Management Centre & NHS (2006).  44Papanicolas, I. 2014.  “Scoping Review of High Users of Healthcare”; Wodchis, W.P. 2012.  “High Cost Users:  Driving Value with  a Patient‐Centered Health System”.  Presented at MOHLTH High User Discussion Day, Toronto, ON. In Angus and Greenberg.   2014.  “Can Better Care for Complex Patients Transform the Health System”. Health Care Papers; Osakidetza ‐ Eusko Jaurlaritza  (Gobierno Vasco). “Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi”.  Julio, 2010.  Page 43 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) health  management  and  improve  self‐management  of  NCDs  patients  in  the  early  stages  of  disease  progression. Additionally, other activities will target the improvement of early cancer detection, with a  special focus on cancers with a high prevalence in females (breast, cervical and colorectal cancers).    17. To improve the integration of services for NCD and chronic conditions, the Project will expand the use of  new care coordination processes and instruments between levels of care (third level outreach, referral  and counter referral mechanisms, use of telemedicine for virtual specialist consultations, use of ICT to  monitor and follow up on ambulatory care of chronic patients); to support training activities for clinical  staff; and to build capacity in the use of information for performance comparisons, benchmarking and  learning.      18. This subcomponent will create synergies with the PHCPI, currently implemented by the MOH with the  support of the WB and PHCPI partners45. PHCPI proposes a sharp focus on the performance measurement  of  primary  care  frontline  service  delivery  and  on  working  with  countries  to  put  new  knowledge  and  innovation  strengthening  frontline  service  delivery  in  practice.  Performance  measurement  and  improvement  activities  focus  on  areas  of  performance  often  neglected  (such  as  the  organization  and  management of primary health care services, or population health outreach approaches to improve the  health status of target populations) both on the supply and on the demand side. The PHCPI will work with  the  MOH  and  national  experts  to  improve  the  international  comparability  of  Chile’s  performance  indicators. This focus on international comparisons, benchmarking and performance improvement will  contribute  to  improved  governance  of  the  services  network,  which  is  key  to  sustainable  greater  value  creation for the public health sector.     Table 3. Subcomponent 1.A’s DLIs    DLI 0.R1  Inventory of relevant databases and electronic records for  the stratification of beneficiaries has been carried out  DLI 0.R2  Adoption  of  a  formal  definition  by  MOH  of  the  concept  of  chronic NCD patients with complex needs  DLI 1  Development  of  an  electronic  database  of  chronic  NCD  patients with complex needs  DLI 2  Number  of  Health  Care  Districts  that  have  conducted  a  patient risk stratification for NCDs  DLI 3  Number of CMUs established for chronic NCD patients with  complex needs   DLI 4  Percentage  of  chronic  NCD  patients  with  complex  needs  enrolled in a Case Management Program  DLI 5  Percentage  of  NCD  patients  in  MOH’s  electronic  database  being assisted by Virtual Consultations  DLI 6  Cervical cancer screening rate  45PHCPI partners are: World Bank, World Health Organization, the Bill and Melinda Gates Foundation with technical support from  Ariadne  Labs  and  R4D.  The  PHCPI  brings  together  country  policymakers,  health  system  managers,  practitioners,  advocates,  development partners, researchers and communities to catalyze and accelerate PHC improvement in low‐ and middle‐income  countries through better measurement, knowledge‐sharing, improvement, and advocacy in order to achieve UHC more quickly,  efficiently, and equitably.  Page 44 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) 19. Subcomponent 1.B. Improving managerial capacity at the public hospital level.  (US$18.6 million total  cost; US$18.6 million of IBRD financing). This subcomponent will support the introduction of managerial  tools  aiming  at  solving  current  problems  in  the  management  of  inpatient  care  at  the  level  of  hospital  networks.  Activities  will  include  expanding  the  implementation  of  a  Diagnosis  Related  Groups  (DRG)‐ based  system  for  hospitals  for  clinical  management.  A  DRG  classification  system  divides  possible  diagnoses into major body systems and subdivides them into groups (usually there are several hundreds  of  groups,  with  the  exact  number  depending  on  the  specific  population  grouper)  for  the  purpose  of  analyzing the production function of hospitals, which encompasses thousands of medical procedures for  thousands  of  different  medical  conditions  and  reimbursing  providers  for  health  care.  The  Project  will  support the implementation of DRGs at public hospitals as an analytical tool. An implemented DRG system  will  allow  hospitals  to  evaluate  the  services  that  they  produce  and  to  start  using  their  resources  strategically  in  order  to  optimize  their  supply  of  services.  The  subcomponent  will  also  include  the  development of guidelines and training activities aimed at: (i) reducing the average length of stay in acute  care and reducing waiting lists for selected procedures; (ii)  preventing over‐treatment in hospitals and  reducing low value and inappropriate care; (iii) expanding the use of day surgeries, (iv)  reducing avoidable  hospitalizations and readmission rates; (v) improving clinical governance mechanisms to audit high cost  medicine prescriptions; and (vi) strengthening the strict financial monitoring of public hospitals. All these  measures exist to some extent in some hospitals, but they are not implemented on a full scale, which  creates  inefficiencies.  Performance  gaps  across  facilities  are  widespread  and  a  substantial  gap  exists  between  low‐performing  health  service  delivery  providers  and  their  high  performing  peers.  To  gain  marginal efficiency in the public system, it will be important to apply these managerial tools throughout  the whole network in order to monitor both the implementation and performance in a systematic manner  and reduce efficiency and performance gaps over time. As part of the Project, hospital managers will be  trained  in  both  the  use  of  managerial  tools  and  the  strategic  use  of  information  for  performance  assessment and improvement.    Table 4. Subcomponent 1.B’s DLIs    DLI 7  Number of public hospitals using DRG for clinical management   DLI 8  Cumulative number of public health sector staff trained in the proactive management  of cases of chronic NCD patients with complex needs.  DLI 9  Percentage of selected elective surgeries performed as day surgery in public hospitals    20. Component  2.  Optimizing  the  procurement  and  logistics  of  drugs  and  medical  supplies  in  the  public  sector.  (US$12.9  million  total  cost;  US$12.9  million  of  IBRD  financing).  Significant  efficiency  gains  and  savings can be obtained through a better structured and more centralized procurement of drugs for public  sector health services. This component will support the implementation of more advanced procurement  mechanisms  such  as  multi‐year  framework  agreements  and  other  methods  that  could  increase  the  effectiveness of centralized procurement carried out by CENABAST and further drive down drug prices. A  key goal will be to reduce the volume of direct procurement of drugs and medical supplies carried out  directly by hospitals and municipalities, which will eventually lead to reductions in average prices for drugs  purchased  with  public  funds.  In  addition,  the  component  will  support  activities  to  improve  logistical  processes,  like  the  introduction  of  a  standardized  nomenclature  of  medicines;  the  development  and  implementation  of  a  real‐time  stock  management  information  system  for  hospitals  and  PHC;  regular  audits of logistics processes in the provision of medicines to health care providers and the reinforcement  Page 45 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) of  quality  controls  for  medical  supplies.  Details  of  the  planned  activities  under  this  component  are  described below:    (a) Support CENABAST in the design and implementation of multi‐year framework agreements  (b) Develop  and  implement  a  strategy  to  reduce  the  volume  of  direct  procurement  of  drugs  and  medical supplies by hospitals and municipalities  (c) Introduce a standardized nomenclature of medicines  (d) Develop  and  implement  a  real‐time  stock  management  information  system  for  hospitals  and  primary health care  (e) Carry  out  regular  audits  of  logistics  processes  in  the  provision  of  medicines  to  health  care  providers  (f) Strengthen quality controls for medical supplies    Table 5.  Component 2’s DLI  DLI 0.R3  Adoption  by  CENABAST  of  a  work  plan  to  implement  a  multi‐annual  procurement  framework and optimize logistic procedures  DLI 10  Percentage  of  spending  on  medicines  and  medical  supplies  procured  centrally  through  CENABAST    21. Components  1  and  2  will  finance  payments  under  Eligible  Expenditure  Programs  (EEPs)  of  the  MOH  triggered  by  the  achievement  of  agreed  specific  results  (“Disbursement‐Linked  Indicators”  or  DLIs),  reimbursing a portion of the EEPs. The expenditures included in the EEPs are personnel salaries of the  MOH. Table 1 in Annex 2 shows the link between EEPs, Project activities and DLIs.  The annual targets of  the funds allocated to each DLI are given in Annex 3.    22. Component 3. Technical Assistance, Coordination and Monitoring Unit.  (US$5 million total cost; US$5  million of IBRD financing). This component will provide Technical Assistance (TA) activities to generate  missing information needed to risk‐stratify patients insured by FONASA, develop management tools and  provide training to health managers and staff that are key to support the implementation of Components  1 and 2. It will finance consulting and non‐consulting services, operating costs and training. For component  1 of the project, TA activities will include, among others: (i) a review of primary health care strategies to  better meet the needs of NCD chronic patients with complex needs and associated factors of frailty; (ii) a  training workshop on the performance and efficiency of the primary health care sector; (iii) studies of  governance and financing of primary health care including a review of the PRAPS; (iv) studies related to  the  National  Cancer  Plan;  (v)  an  adaptation  and  validation  study  of  the  survey  instrument  for  Patient  Reported Outcomes Measures; (vi) an evaluation of the effects of proactive case management units for  NCD  chronic  patients  with  complex  needs;  (vii)  an  adaptation  of  curriculum  and  design  of  training  for   management and clinical training in regional health services, hospitals and PHC; (viii) analytical activities  related to the introduction of DRGs for analysis and payment of hospital inpatient services; and (ix) studies  on payment mechanisms using DRGs. For component 2 of the project, TA activities will include, among  others: (i) a review of the provision processes for medicines and medical supplies; (ii) a study on cause of  variation  in  prices  for  similar  drugs  procured  through  CENABAST  or  directly  by  hospitals  and  municipalities; (iii) a study on how to improve the use of multi‐annual frameworks for procurement of  drugs and medical devices; and (iv) a review of the alignment between clinical practice guidelines and  pharmaceutical formularies. This component will also support the Project Coordination and Monitoring  Page 46 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) Unit (PCMU) responsible for the overall Project coordination and monitoring activities under the direct  command of the Minister of Health and its Cabinet.    Page 47 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) ANNEX 2: IMPLEMENTATION ARRANGEMENTS  COUNTRY: Chile  Chile ‐ Health Sector Support Project    Project Institutional and Implementation Arrangements    1. The Project will be financed through an Investment Project Financing (IPF) with Results based financing  to support the GOC over a five‐year period. The IBRD financing will be US$80 million. The Project will  optimize the execution of programs and activities already being undertaken by the MOH, allowing the  MOH to strategically reallocate its own current budget resources. Loan funds will support the MOH to  better allocate its own resources through the use of RBF mechanisms. In addition, there will be a US$5  million component for Technical Assistance, coordination and Monitoring. The Project will be monitored  through the use of Disbursement Linked Indicators (DLIs), and it will be taken into consideration that  some percentage of the expenditures under the different programs will already have been executed by  the beginning of the Project.     2. Since  Project  activities  need  to  be  carried  out  by  MOH  and  District  Health  Services  personnel,  and  supported by logistic services, the Project will finance the reimbursement of related eligible expenditure  programs (EEPs). The MOH has preliminarily identified the following EEP: (i) “Program for efficiency and  quality  Improvement”,  based  on  the  MOH  payroll.  Table  1  shows  the  link  between  the  EEP,  Project  activities and DLIs.    Table 1. EEP, Project activities and DLIs    EEP  Component  Project activities  DLI  Personnel  Component 1  ‐Develop and apply the strategy of  DLI 0.R1: Inventory of relevant  Payroll:  “Improving  health risk stratification of patients  databases and electronic    efficiency of  with NCDs  records for the  stratification of  Permanent  public health  ‐ Improve activities in the health care  beneficiaries has been carried  personnel  service delivery  network to enhance the early detection  out    networks with a  of cancer, with a special focus cancer  DLI 0.R2: Adoption of a formal  Temporary  focus on its  types highly prevalent among women  definition by MOH of the  personnel  better  (i.e. breast, cervix and colon),  concept of chronic NCD    integration”  supporting the development of the  patients with complex needs    National Cancer Plan.   DLI 1: Development of an    ‐ Establish Case Management Units  electronic database of chronic  Subcomponent  with staff trained to better manage the  NCD patients with complex  1.A.  Improving  care of chronic NCD patients with  needs  the integration  complex needs   DLI 2: Number of Health Care  of public health   ‐ Promote the use of the patient health  Districts that have conducted a  care services for  risk stratification to ensure the  patient risk stratification for  patients with  continuity of care and treatment  NCDs  non‐ adherence at PHC facilities.   communicable  ‐ Introduce innovations in proactive  Page 48 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) EEP  Component  Project activities  DLI  diseases and  population health management, to  DLI 3: Number of CMUs  chronic  improve self‐management of NCD  established for chronic NCD  conditions.  patients in the early stages;   patients with complex needs   ‐ Improve the network functioning and  DLI 4: Percentage of chronic  integration of services for NCDs and  NCD patients with complex  chronic conditions,  needs enrolled in a Case  ‐Promote: third level outreach; referral  Management Program  and counter referral mechanisms; use  DLI 5: Percentage of NCD  of telemedicine for virtual specialist  patients in MOH’S electronic  consultations; use of ICT to monitor  database being assisted by  and follow up on ambulatory care of  Virtual Consultations  chronic patients.  DLI 6: Cervical cancer screening  rate    Component 1,  ‐Expand the implementation of a  DLI 7: Number of public  “Subcomponent  Diagnosis Related Groups (DRG)‐based  hospitals using  DRG for clinical  1.B.  Improving  system for acute care hospitals for  management   managerial  clinical management,   DLI 8: Cumulative number of  capacity  at  the  ‐Expand strategies to reduce the  public health sector staff  public  hospital  average length of stay in acute care and  trained in the proactive  level”  to reduce waiting lists for selected  management of cases of  procedures;   chronic NCD patients with  ‐Promote the development of  complex needs.  guidelines to prevent over‐treatment in  DLI 9: Percentage of selected  hospitals,   elective surgeries performed   ‐Reduce low value and inappropriate  as day surgery in public  care,   hospitals  ‐Increase the use of day surgeries,     ‐Reduce avoidable hospitalizations and  readmission rates,   ‐Reintroduce clinical governance  mechanisms to audit high cost  medicine prescriptions   ‐ Support training activities for medical  staff and build capacity to use  information for performance  benchmarking    ‐Ensure the strict financial monitoring  of public hospitals.  Component 2:  ‐Support CENABAST in the  DLI 0.R3 : Adoption by  “Optimizing the  development and implementation of  CENABAST of a work plan to  procurement  multi‐year framework agreements  implement a multi‐annual  and logistics of  ‐ design and implement a strategy to  procurement framework and  drugs and  reduce the volume of direct  optimize logistic procedures  Page 49 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) EEP  Component  Project activities  DLI  medical supplies  procurement of drugs and medical  DLI 10. Percentage of spending  in the public  supplies by hospitals and municipalities  on medicines and medical  sector”  ‐ Introduce a standardized  supplies procured centrally  nomenclature of medicines  through CENABAST  ‐ Develop and implement a real‐time  stock management information system  for hospitals and primary health care  ‐ Implement processes to carry out  regular audits of logistics processes in  the provision of medicines to health  care providers  ‐ Strengthen quality controls for  medical supplies      3. The use of the RBF mechanism ‐ that links disbursements to the achievement of key results ‐ will help to  keep  the  focus  on  the  key  interventions  required  to  accomplish  the  Project  Development  Objectives,  while  making  the  level  of  disbursements  easily  traceable.  Table  2  shows  the  maximum  amount  of  resources  allocated  to  each  regular  DLI  conditional  on  achieving  its  yearly  target,  jointly  with  the  expected baseline values and targets. There will be a total of ten regular DLIs measured on an annual  basis according to the schedule shown in the table. The maximum amount of resources allocated to each  DLI is distributed equally in each year, considering only those in which the indicator is expected to be  measured. If one or more of the DLIs (other than DLIs 0.R1, 0.R2 and 0.R3) have not been met by the  timeline; or the Bank has received evidence of partial compliance of any said DLIs, then the Bank may, in  agreement with the Borrower, through the MOH, reduce the maximum amount of the corresponding  withdrawal in proportion to the percentage of non‐compliance of said DLI, in which case the Borrower  shall prepare and furnish to the Bank a satisfactory time‐bound action plan to meet such DLI or DLIs. The  portion of the allocated amount not disbursed due to non‐compliance or partial achievement of any DLI,  may be disbursed if the Bank is satisfied that said action plan has been implemented and the respective  DLI has been fully achieved, all in form and substance satisfactory to the Bank.                                Page 50 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) Table 2. Funds allocated to regular DLIs and Targets    As % of  Indicative Timeline for DLI  Total  DLI  Accumulative Target Achievement  Total  Financing  Bas End of Calendar Year (starting in the  Financing  Amount   elin calendar year immediately after the  Disbursement Linked Indicators  Allocated to  (excluding  e  calendar year in which Effective  DLI   retroactive  (201 Date falls)    financing)  5)  1  2  3  4  5    Subcomponent 1.A.  Improving the integration of public health care services network for patients with  non‐communicable diseases and chronic conditions.  DLI 1: Development of an  electronic database of chronic  US$6 million  10  ‐‐‐‐  Y1*  Y2*  Y3*  ‐‐‐‐  ‐‐‐‐  NCD patients with complex  needs   Definition/Description of Achievement: The database of NCD patients with complex needs is functional and  can be accessed. It will consolidate basic information (the unique identifier of a patient, the number/type of  chronic conditions, the utilization of health care services by the patient etc.) for each patient.  Chronic NCDs patients with complex health needs are people with multimorbidities, subject to frailty factors  such as older age or unfavorable social conditions (low level of social and family support or low income). For  the proposal, at least patients suffering from the following diseases are being considered: Diabetes,  hypertension, chronic obstructive pulmonary disease, kidney disease and complications thereof.  *Operational Definition:  Y1: Analysis of the databases and electronic records of the MOH, FONASA and the MIDESO that contain  nominalized information about FONASA’s beneficiaries regarding previously defined chronic diseases and  medical and social conditions.  Y2: The development and testing of an algorithm to identify chronic patients with complex needs through a  patient health risk stratification.  Y3: The electronic data base is operational and accessible at the local level by HCDs and/or public health  facilities.  Data Source: TIC/DEIS  Frequency of Measurement: Annual   DLI 2: Number of Health Care  Districts that have conducted a  US$6 million  10  0  ‐‐  ‐‐‐  4  6  8  patient risk stratification for  NCDs  Definition/Description of Achievement: Health Care Districts that have access and uses the algorithm to  stratify chronic patients according to their risk (see intermediator indicator above) within their jurisdiction  in order to identify complex patients as well as those at the risk of becoming complex and target them  through changes in the model of care.  Operational Definition  The number of Health Care Districts that have access and use an electronic database of chronic patients  with complex needs and produce a regularly updated nominalized roster of this type of patients under care  in the Health Care District.  Page 51 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) As % of  Indicative Timeline for DLI  Total  DLI  Accumulative Target Achievement  Total  Financing  Bas End of Calendar Year (starting in the  Financing  Amount   elin calendar year immediately after the  Disbursement Linked Indicators  Allocated to  (excluding  e  calendar year in which Effective  DLI   retroactive  (201 Date falls)    financing)  5)  1  2  3  4  5    Data Source: DIGERA  Frequency of Measurement: Annual    DLI 3: Number of CMUs  US$6.6  established for chronic NCD  11  0  ‐‐  6  10  14  18  million  patients with complex needs   Definition/Description of Achievement:  A case management program has entered into effectiveness based on administrative norm and appropriate  resources (both trained labor and equipment) have been made available.  Operational Definition  The hospital, the Primary Health Care center or the Health Care District have a Case Management Unit for  chronic patients with complex needs, which is in charge of providing customized care (personalized pathway  of care) to each one of the patients and coordinating care between hospital and ambulatory care. A case  management unit shall be considered to have been established if that unit has been created through an  administrative norm, staffed and equipped. The establishment of a Case Management Unit is a basic  condition for enrolling patients in Case Management Programs.   Data Source: DIGERA  Frequency of Measurement: Annual    DLI 4: Percentage of chronic  NCD patients with complex  US$4.8  8  0  ‐‐‐  ‐‐‐‐  20 %  30%  40%  needs enrolled in a Case  million  Management Program  Definition/Description of Achievement: A chronic patient with complex needs is considered to be enrolled  in a Case Management Program when a customized care plan has been developed for him.  Operational Definition  The existence of a care plan for each patient in the roster of chronic patients with complex needs attests to  the quality of the work done. Patients being enrolled in Case Management Programs reflect the Case  Management Units’ functioning.  Numerator: Number of chronic patients with complex needs in the electronic database enrolled in a Case  Management Program from Case Management Units established / Denominator: Number of chronic  patients with complex needs in the electronic database from Case Management Units established.    Data Source: DIGERA  Frequency of Measurement: Annual    DLI 5: Percentage  of NCD  US$4.8  8  0  ‐‐‐  ‐‐‐‐  10%  15%  20%  patients in MOH’s electronic  million  Page 52 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) As % of  Indicative Timeline for DLI  Total  DLI  Accumulative Target Achievement  Total  Financing  Bas End of Calendar Year (starting in the  Financing  Amount   elin calendar year immediately after the  Disbursement Linked Indicators  Allocated to  (excluding  e  calendar year in which Effective  DLI   retroactive  (201 Date falls)    financing)  5)  1  2  3  4  5    database being assisted by  Virtual Consultations  Definition/Description of Achievement: The database of NCD patients referenced under DLI 1 is being  actively used to identify patients that receive virtual specialist consultations.  Operational Definition  For the proposal, NCD patients are those suffering from the following diseases: diabetes, hypertension,  cardiovascular disease, chronic obstructive pulmonary disease, kidney disease and its complications, and  included in the electronic databases for each type of said diseases. Being assisted is defined as patients  under follow up with at least one annual virtual consultation. Virtual consultations comprise patient‐ specialist consultations and specialist‐ general physician inter‐consultations that are carried out through a  virtual environment on the web or the phone, rather than meeting in a physical location.  Numerator: Number of NCD patients in the electronic database being assisted by Virtual Consultations /  Denominator: Number of NCD’s patients in the electronic database.  Data Source: DIGERA/DEIS  Frequency of Measurement: Annual    DLI 6: Cervical cancer screening  US$4.8  57.4 8  59%  61%  63%  67%  70%  rate  million  %  Definition/Description of Achievement:  A current MOH protocol foresees a relevant cervical cancer screening test for all women aged 25 – 64 that  are insured through FONASA at least once every three years.  Operational Definition  Numerator: Number of women insured by FONASA between age 25 and 64 with at least one PAP smear  (carried out in public as well as private health care facilities) test during the measuring period of three years.   Denominator: Average number of women between age 25 and 64 insured by FONASA during the three  years measuring period.  Data Source: Citoexpert / REVICAN/ FONASA MLE database  Frequency of Measurement: Annual    Subcomponent 1.B. Improving managerial capacity at the public hospital level  DLI 7:Number of public hospitals  US$6.6  using  DRG for clinical  11  62  66  70  81  91  121  million  management   Definition/Description of Achievement:  DRGs are a classification system that assigns any inpatient stay to groups for the purposes of analysis and  payment. All hospitals (of high, medium, and low complexity) that report to Health Care Districts are being  considered. DRGs will not be used as a payment mechanism (at least during Project cycle) but as a tool to  Page 53 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) As % of  Indicative Timeline for DLI  Total  DLI  Accumulative Target Achievement  Total  Financing  Bas End of Calendar Year (starting in the  Financing  Amount   elin calendar year immediately after the  Disbursement Linked Indicators  Allocated to  (excluding  e  calendar year in which Effective  DLI   retroactive  (201 Date falls)    financing)  5)  1  2  3  4  5    improve clinical management.  Operational Definition  Number of MOH hospitals that have introduced DRGs and whose production is evaluated using DRGs by  MOH and /or FONASA.   Data Source: FONASA/MOH‐DIGERA  Frequency of Measurement: Annual    DLI 8: Cumulative number of  public health sector staff trained  in the proactive management of  US$6 million  10  0  600  1200  1800  2400  3000  cases of chronic NCD patients  with complex needs.  Definition/Description of Achievement: The indicator counts the cumulative number of public health staff  involved in the case management of chronic patients that have been trained in instruments useful for the  proactive management of patient cases for at least 10 hours.  Operational Definition  Y1: Cumulative number of public health staff trained in project development areas (NCDs ‐Diabetes,  Hypertension, Kidney Chronic Disease, Obesity, Chronic Obstructive Pulmonary Disease and smoking cessation‐  IT, Mobile health, telemedicine, case management, health care performance measurement, as well as  hospital and/or PHC management) related to the proactive management of cases of chronic NCD patients  with complex needs.  Data Source: DIGEDEP‐MOH  Frequency of Measurement: Annual    DLI 9: Percentage of selected  48.3 elective surgeries performed as  US$6 million  10  51%  54%  57%  60%  64%  %  day surgery in public hospitals  Definition/Description of Achievement: The indicator measures the proportion of selected elective  surgeries in patients of age 15 and older that are performed as a day surgery in public hospitals.   Operational Definition  Numerator: Elective surgeries are planned surgeries that require general anesthesia and after which the  patient is discharged on the day of the surgery. The selected surgeries are hernia repairs (umbilical, inguinal,  crural and white line) and laparoscopic cholecystectomies.  Denominator: Total of hernia repairs (umbilical, inguinal, crural and white line) and cholecystectomies.  Data Source: Databases from the DRG system and hospital discharges (in the case of hospitals without DRG  implemenation)  ‐ DIGERA  Frequency of Measurement: Annual  Page 54 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) As % of  Indicative Timeline for DLI  Total  DLI  Accumulative Target Achievement  Total  Financing  Bas End of Calendar Year (starting in the  Financing  Amount   elin calendar year immediately after the  Disbursement Linked Indicators  Allocated to  (excluding  e  calendar year in which Effective  DLI   retroactive  (201 Date falls)    financing)  5)  1  2  3  4  5    Component 2: “Optimizing the procurement and logistics of medicines and medical supplies in the public  sector”  DLI 10: Percentage of spending  on medicines and medical  US$8.4  14  43%  46%  49%  52%  55%  58%  supplies procured centrally  million  through CENABAST  Definition/Description of Achievement: The indicator measures the percentage of spending on medicines  and medical supplies procured by HCDs through CENABAST in a given year. The average price of  medicines/medical supplies serves as a weighting factor.  Operational Definition  Percentage of total public spending on medical consumables, medicines, and devices for hospital (inpatient  and outpatient) services from Health Care Districts in the preceding fiscal year that was carried out through  centralized procurement/framework contracts and disclosed on the MOH website in a simplified and  standard format. The spending procured by CENABAST considers all items procured by CENABAST with the  exception of items under the National Complementary Alimentary Program for children and the elderly  (PAC) as well as the Support Program for Newborns (PARN). Given that the average prices of items procured  by CENABAST are lower than the prices paid by HCDs under direct procurement and the CENABAST‐ procured spending will hence be underestimated, all goods procured through CENABAST are reevaluated at  the average price level under non‐CENABAST procurement in order to derive total spending. Total spending  considers all purchases made by HCDs and registered in the SIGFE of FONASA under budget sub‐categories  22‐04‐004‐001, 002 and 003 as well as 22‐ 04‐005‐001.  Data Source: CENABAST/SIGFE system at FONASA.  Frequency of Measurement: Annual      4. There  will  be  one  retroactive  disbursement  against  EEPs  incurred  up  to  12  months  prior  to  the  signature of the Loan Agreement. This retroactive disbursement—up to 20% of the total amount for  Components 1 and 2, US$ 15 million—rewards MOH activities carried out in preparation of this loan. To  process  this  reimbursement,  the  MOH  will  need  to  provide  evidence  of  having  accomplished  the  retroactive  DLIs    showed  in  Table  3  below  related  to  the  following  activities:  (i)  development  of  an  Inventory of relevant databases and electronic records for the  stratification of beneficiaries according  to their health risk; (ii) development of an institutional definition of chronic NCD patients with complex  needs, detailing chronic pathologies, medical and social conditions and services that define such patients  as well as the main points of control for the defined lines of care; and (iii) a CENABAST work plan to  implement a multi‐annual procurement framework and optimize logistic procedures. Table 3 shows the  retroactive DLIs, the indicative timeline for DLI target achievement and the allocated amounts to be paid  retroactively.  Page 55 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) Table 3. Retroactive DLIs and Total Amounts for Retroactive Financing    Indicative Timeline for DLI  Amount  Indicator  Target Achievement  (in US$ million)  DLI 0.R1: Inventory of relevant  databases and electronic records  Prior to the signature of  5.15  for the  stratification of  the Loan Agreement  beneficiaries has been carried  out  DLI 0.R2: Adoption of a formal  definition by MOH of the  Prior to the signature of  5.15  concept of chronic NCD patients  the Loan Agreement  with complex needs  DLI 0.R3: Adoption by CENABAST  of a work plan to implement a  Prior to the signature of  4.50  multi‐annual procurement  the Loan Agreement  framework and optimize logistic  procedures      Table 4.  Operational Definition and supporting documentation for retroactive financing indicators    Indicator  Operational Definition  Supporting documentation  DLI 0.R1: Inventory of relevant  List of databases and electronic  Report prepared by the MOH  databases and electronic  records from the MOH, FONASA  including the list of databases  and the MIDESO that contain  records for the  stratification of  and electronic records for the  beneficiaries has been carried  nominalized information about  stratification of beneficiaries,  out  FONASA’s beneficiaries on  satisfactory to the Bank    predefined chronic diseases and  medical and social conditions.   This list shall include the formal  name of the database, the  dataset dictionary and a  description of its structure.   DLI 0.R2:  Adoption of a formal  Formal adoption by the MOH of  Report prepared by the MOH  definition by MOH of the  the definition of chronic  describing the institutional  concept of chronic NCD patients  patients with complex needs  definition of the concept of  with complex needs.  which shall include the  chronic patients with complex  following initial parameters:  needs and main points of  (i) Chronic diseases  control for the defined lines of  (ii) Medical conditions  care, satisfactory to the Bank  (i.e. number of    hospitalizations per  Administrative norm issued by  year, drugs  the MOH on the adoption of the  Page 56 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) Indicator  Operational Definition  Supporting documentation  consumption, etc.);  above mentioned definitions.  and    (iii) Social conditions  (i.e.: age, housing,  familiar support,  income, etc.)  For each line of care previously  defined a detailed description  of optimal care and its points of  control shall also be provided.   DLI 0.R3 :  Adoption by  The work plan shall detail the  Report prepared by CENABAST  CENABAST of a work plan to  activities that CENABAST will  and the MOH including  implement multi‐annual  carry out each year and key  CENABAST work plan to  procurement framework and  milestones to accomplish the  implement multi‐annual  optimize logistic procedures  implementation of multi‐annual  procurement framework and  procurement framework and  optimize logistic procedures,  optimize logistic procedure,  satisfactory to the Bank.  including procurement process,    by the end of the Project.   Administrative norm issued by  the CENABAST on the adoption  of the above mentioned work  plan.      5. In  case  that  some  of  these  retroactive  DLIs  are  not  achieved  prior  to  the  signature  of  the  Loan  Agreement,    the  allocated  amount  not  disbursed  due  to  non‐compliance  of  any  said  DLI,  may:  (i)  be  disbursed at the end of the calendar year immediately after the calendar year in which Effective Date  falls,  if  the  Bank  is  satisfied  that  the  respective  DLI  has  been  fully  meet,  and  the  MOH  has  furnished  evidence to the Bank, in form and substance satisfactory to the Bank, of EEPs incurred on or after the  date of the signature of the Loan Agreement; or (ii) in agreement with the MOH, be reallocated to other  DLIs.    6. In the event that the Bank has not approved a full withdrawal by the MOH of the Loan proceeds under  Category (1) (as referred to in the Disbursement Letter), the Bank may, by notice to the MOH, cancel the  corresponding  amount  of  the  Loan  at  the  time  of  the  Closing  Date,  as  further  elaborated  in  the  Operational Manual and in the Disbursement Letter.    7. DLI  verification  mechanism.  Some  DLIs  rely  on  information  which  is  publicly  disclosed  and  which  is  generated following sound validation procedures by the MOH. These procedures were reviewed during  the appraisal and were found acceptable to the Bank.  In the case of the other DLIs, a first verification  will be carried out by the PSCU through the review of administrative data and field visits, which will be  later  complemented  through  a  review  carried  out  by  the  WB  implementation  support  team.  The  verification protocols will be detailed in the Disbursement Letter and the Operational Manual.     Page 57 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) 8. The  implementing  agency  for  the  proposed  Project  will  be  the  MOH.  Project  activities  will  be  implemented  by  the  MOH  Undersecretaries  of  Health  Care  Networks  and  Public  Health  through  his  technical divisions. The main activities of the project will be developed through the Health Care Network  Division (DIGERA), the Primary Health Care Division (DIVAP), the Division of Heath Planning (DIPLAS) and  Division  of  Prevention  and  Control  (DIPRECE)  at  the  MOH.  FONASA  and  CENABAST  who  act  as  autonomous institution to the MOH will work closely in the project implementation (see Figure 1 of this  Annex).    9. The DIGERA, DIVAP, DIPLAS, TIC, DEIS, DIPRECE, CENABAST and FONASA will serve as the Technical Units  of  the  Project  and  will  use  their  own  administrative  structure  and  staff.  There  will  be  a  Project  Coordination & Monitoring Unit (PCMU) responsible for overall Project technical assistance, coordination  and monitoring, including fiduciary coordination aspects under the direct command of the Minister of  Health and its cabinet. The responsibilities of the PCMU involve the coordination of both Project activities  and fiduciary aspects related to Project implementation, including those linked to the carrying out of the  TA activities, the relationship with the PHCPI, the monitoring of the Results framework and the follow up  on DLIs.    10. The PCMU decision making body will be the Coordination Cabinet of the Project comprised by the MOH  Chief  of  Cabinet  Advisor,  the  Health  Care  Network  General  Division  Advisor,  the  Public  Health  Undersecretary  Advisor,  the  Chief  of  Health  Planning  of  the  Public  Health  Undersecretary  and  a  Permanent Secretary with full time dedication to the Project who will act as the PCMU coordinator. The  PCMU will be a small unit staffed with Monitoring and Evaluation specialists, a Health System Specialists  and a Fiduciary Monitoring specialist, fully assigned to the Project. The PCMU will coordinate Project  activities through the Heads of the Technical Units which will be in charge of implementing the Project  components. The Project Coordination Cabinet and the Heads of the Technical Units will develop regular  meeting, at less monthly for ensure an adequate strategic and operational conduction of the project.    11. Financial  Management  and  procurement  arrangements  will  be  executed  by  the  Finance  and  Internal  Administration Division of the MOH in coordination with the Fiduciary Monitoring Specialist of the PCMU.  Procurement under the MOH is carried out through the electronic portal “Chile Compra”, which has been  evaluated positively by the World Bank for ensuring transparency in procurement processes. During the  preparation  stage,  a  formal  procurement  and  financial  management  assessment  was  conducted  to  ensure that Chilean processes align with WB procedures.                          Page 58 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) Figure 1. Project Institutional Arrangements      12. All the activities under Component 3 of the Project will be implemented using traditional transaction‐ based  procedures.  The  disbursement  of  this  component  will  follow  the  World  Bank  Disbursement  Guidelines  for  Investment  Projects  Financing,  dated  February,  2017,  and  further  described  in  the  disbursement letter.    Financial Management    13. A  FM  capacity  assessment  was  carried  out  to  determine  the  MOH  capacity  to  properly  manage  and  account  for  all  Project  proceeds  and  to  produce  timely  accurate  and  reliable  financial  statements  for  Bank special purposes. On the basis of the assessment performed, Financial Management arrangements  will  be  led  by  the  MOH  under  its  administrative  structure,  the  Finance  and  Internal  Administration  Division.    14. The Project will benefit from the use of country systems and it will be monitored through the use of  Disbursement Linked Indicators (DLIs). It will finance the reimbursement of related eligible expenditure  programs (EEPs) under Components 1 and 2 based on MOH payrolls. Loan proceeds will be disbursed in  an account held by the General Treasury of the MOF at the Central Bank conditional on: (i) the execution  of the EEP and (ii) the accomplishment of DLI targets.     Page 59 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018)   15. In  addition,  under  component  3  the  MOH  will  implement  activities  for  Technical  Assistance  that  will  involve  consultant  and  non‐consultant  services,  operating  costs  and  training.  For  this  component  the  Bank will disburse loan proceeds using the disbursement methods of reimbursement, advance and direct  payment. Partial advances may be made to a Designated Account (in US Dollars) at the Central Bank and  funds will be converted into local currency (pesos) and transferred to an Operative Account to be opened  by the MOH at the Banco del Estado to exclusively manage Loan funds and process payments for eligible  expenses.     16. Project  transactions  will  be  mainstreamed  in  the  MOH  budget  process  and  chart  of  accounts.  Additionally,  project  transactions  will  be  subject  to  the  internal  control  and  payment  procedures  applicable to financed projects which are considered adequate.    17. The MOH follows the accounting procedures manual for the Public Sector (Manual de Procedimientos  Contables)  issued  by  the  Supreme  Audit  Institution  (Contraloría  General  de  la  República),  as  well  as  regulations and instructions of the National Accounting System (Normativa del Sistema de Contabilidad  General  de  la  Nación),  which  describes  the  financial  management  operational  procedures  for  public  entities.    18. Based on the information gathered during the FM assessment process, the inherent FM risk of the Project  and the control risk are rated Moderate, and the overall FM risk is also rated Moderate. The risk is rated  Moderate mainly because (i) the MOH has no prior experience working with the Bank and was necessary  to agree in some specific  arrangements, that were  described in the Operational  Manual; (ii) financial  information will be based on SIGFE, but also excel spread sheets will complement this information that  would require regular reconciliation; and (iii) the MOH FM staff will require training on Bank policies and  procedures.    19. On  the  basis  of  the  review  performed,  the  Bank´s  FM  team  concludes  that  the  proposed  financial  management  arrangements  are  acceptable  to  the  Bank.  In  order  to  manage  the  fiduciary  risk,  the  implementation of the following mitigating measures had been agreed: (i) an Operational Manual that  includes  financial  management  and  disbursement  arrangements  specific  to  this  Project  including  content, timing, periodicity, reconciliation and format of the financial information and reports by project  negotiation stage; and (ii) training for the FM staff from the MOH on Bank policies and procedures at an  early stage of Project execution.    20. Organization  and  staffing.  The  Finance  and  Internal  Administration  Division  of  the  MOH  will  be  responsible  for  the  daily  implementation,  follow‐up  on  budgetary  issues,  accounting  information,  funding flows and disbursement activities. This Division counts with a Finance and Budget Department  that includes offices of accounting, budgeting and treasury. Based on existing capacities, there is no need  for additional FM staff at this stage. However, additional training may be required for FM staff assigned  to this Project due to a lack of experience with Bank policies and procedures.    21. Programming  and  budgeting.  The  preparation  of  the  annual  program  and  budget  will  follow  the  regulations and budgetary framework submitted by DIPRES. The MOH will be responsible for the Project  budget preparation. The Budget is being operated under the National Integrated Financial Management  Page 60 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) System  (SIGFE).  Once  the  Project  budget  has  been  approved  by  DIPRES,  the  commitment  and  implementation of activities will take place.    22. Accounting and information systems. For purposes of this operation, the MOH will use the governmental  financial management integrated system ‐ SIGFE and will produce Project reports in excel spreadsheets  on the basis of the information provided by the system. Project transactions will be recorded in SIGFE  using current chart accounts (classified by cost categories). Excel spreadsheets will be used to record  Project information by main activities and to transform financial information from pesos to U.S dollars.      23. Processes  and  procedures.  The  regulatory  FM  framework  in  Chile  includes:  (i)  the  Ley  Organica  de  la  Administración Financiera del Estado, Decreto ley No 1263 de 1975; (ii) Accounting procedures manual  for  the  Public  Sector  (Manual  de  Procedimientos  Contables)  issued  by  the  Supreme  Audit  Institution  (CGR); (iii) the annual Law of the General Budget of the State; and (iv) the MOF regulations and manuals.  However,  for  Project  purposes,  specific  arrangements,  including  a  detailed  description  of  financial  reporting, disbursements and flow of funds, will be reflected in the Operational Manual.    24.  Financial reporting. Taking into account considerations made in the accounting and information systems  section, Interim unaudited Financial Reports (IFRs) will have to be prepared manually on the basis of the  information recorded in SIGFE. IFRs will be issued on a semi‐annual basis 45 days after the end of each  calendar semester. The core content of IFRs has been agreed on with MOH and further details will be  described in the Operational Manual. On an annual basis, the MOH will also prepare Project financial  statements and include cumulative figures for the year and as of the end of the year. These financial  statements  will  include  explanatory  notes  in  accordance  with  the  requirement  to  explain  important  variances and other relevant information not evident in a single transaction.    25. Audit arrangements. The Project’s annually audited financial statements are required to be submitted  for Bank review, six months after the end of each Recipient’s fiscal year. The audit will be based on Terms  of Reference (ToRs) acceptable to the Bank in accordance with International Standards on Auditing (ISAs)  issued by the International Federation of Accountants (IFAC). The audit will comprise an opinion: i) on  the Project’s financial statements, and ii) management letter on internal control. The proposed scope  comprises all funding and expenditures reported in the Project’s annual financial statements, including  the Eligible Expenditure Programs (EEPs) under Components 1 and 2, disbursed upon the achievement  of each indicator in accordance with the criteria established. This financial audit will provide reasonable  assurance that the proceeds of the loan are used for the purposes for which they are granted. Auditors  shall  certify  that  the  Project’s  financial  statements  provide  a  true  and  fair  view  of  the  activities  undertaken.     26. It is expected that the audit will be conducted by the Contraloría General de la República (CGR), which is  acceptable to the Bank. Nonetheless, this arrangement could be revised from time to time depending on  the auditor’s performance and the Project needs.    Supervision strategy    27. On a preliminary basis, the WB plans to perform at least two supervision missions per year to the extent  possible while also reviewing the annual audit reports and the semester IFRs.  Page 61 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) Disbursements    28. For  the  specified  DLIs  under  Component  1  and  2,  loan  proceeds  will  be  disbursed  based  on  the  achievement of each indicator in accordance with the criteria established following the reimbursement  method of disbursement. However, the amount disbursed for the cumulative achievement of the DLIs  for the selected period cannot exceed the amount of eligible expenditures executed, based on budget  execution reports of preselected budget line items, as reflected in the reports generated by SIGFE. The  budget line selected is the salaries budget line. All reimbursements will be deposited at the bank account  of the General Treasury of MEF maintained in the Central Bank of Chile. Disbursement arrangements for  loan proceeds will be further described in the disbursement letter.    29. For  the  Technical  Assistance  under  component  3,  the  Bank  will  disburse  loan  proceeds  using  the  disbursement methods of reimbursement, advance and direct payment. For the advance method, loan  funds will be deposited in a Designated Account (in US Dollars) held by the MOH at the Central Bank.  Funds will be converted into the local currency (pesos) and transferred to an Operative Account to be  opened by the MoH in the Banco del Estado to exclusively manage loan funds and process payments for  eligible expenses.     30. Partial advances may be made to the DA as long as the aggregate amount advanced does not exceed the  ceiling  of  US$500,000;  however,  this  amount  could  be  revised  and  modified  during  Project  implementation. Funds deposited into the DA as advances will follow the Bank disbursement policies and  procedures, as described in the Legal Agreement and the Disbursement Letter.    Procurement    31. Procurement  activities  for  this  Project  will  be  conducted  according  to  the  World  Bank  Procurement  Regulations for IPF Borrowers, for Goods, Works, Non‐Consulting and Consulting Services (“Procurement  Regulations”), issued in July 1, 2016, for the activities to be carried out under Component 3 of the Project.    32. The proposed Project will be for a total amount of US$ 80 million, out of which US$ 75 million will be  disbursed against a list of eligible expenditures. This list includes only non‐procurable items: only salaries  of  MOH  personnel.  The  remaining  US$  5  million  will  be  part  of  a  technical  assistance  component  (Component 3), which will comprise the selection and employment of consultants, firms and individuals.  The proposed Project will not finance the procurement of goods or works.    Procurement Assessment    33. The  implementing  agency  for  the  proposed  Project  will  be  the  MOH.    A  Project  Coordination  &  Monitoring Unit (PCMU) will be created within the MOH. This PCMU will be responsible for overall Project  coordination  and  monitoring,  including  the  coordination  of  procurement  aspects  of  the  Project.  A  procurement  assessment  was  carried  out  to  the  MOH.  The  assessment  reviewed  the  MOH’s:  (i)  organizational  structure;  (ii)  facilities  and  support  capacity;  (iii)  qualifications  and  experience  requirements  of  the  staff  that  will  work  in  procurement;  (iv)  record‐keeping  and  filing  systems;  (v)  procurement  planning  and  monitoring/control  systems  used;  and  (v)  capacity  to  meet  the  Bank’s  procurement contract reporting requirements.  Page 62 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018)   34. The Finance and Internal Administration Division of the MOH will be responsible for implementation of  the procurement activities of the Project. During the appraisal, it was found that this Unit is adequately  staffed and it is composed of four professionals, including the Chief of Purchase Division (Jefe de Unidad  de Compras).    35. The  MOH  has  no  previous  experience  working  with  Bank’s  procedures.  However,  the  majority  of  the  contracts for consulting firms are expected to be under US$ 500,000 and expected to follow national  procurement procedures. Based on the information available at the time of the procurement capacity  assessment,  the  procurement  team  has  assessed  the  preliminary  overall  risk  as  Moderate.  The  keys  issues and risks identified as potentially affecting Project implementation include: (i) the lack of clarity of  the functions between the technical and administrative areas of the MOH and the PCMU; (ii) the lack of  experience in Bank’s procedures.  36. The corrective mitigating measures proposed are:     MITIGATING MEASURES  TIMEFRAME  Finalize the Project Procurement Strategy Development (PPSD)  Completed  Finalize the Procurement Plan for the first 18 months of the  Completed  Implementation  Adopt the Operational Manual, in form and substance  By Effectiveness   satisfactory to the Bank  Procurement Training for PIU conducted by the Bank  At Project Launch      Procurement Arrangements    37. Procurement of Consulting Firms. Consulting services will include Technical Assistance (TA) activities to  generate missing information, develop management tools and provide training to health managers and  staff that are key to support the implementation of Components 1 and 2 of the Project.     38. National Procurement Arrangements. In accordance with paragraph 5.3 of the Procurement Regulations,  when  approaching  the  national  market  (as  specified  in  the  Procurement  Plan),  the  country’s  own  procurement  procedures  (ChileCompra)  may  be  used,  in  accordance  with  clauses  5.3  to  5.6  of  the  Regulations for Borrowers, provided that the bidding documents include Bank’s Fraud and Corruption  clauses and the provisions of Bank’s right to sanction and the Bank’s inspection and audit rights.     39. The  Bank’s  Standard  Procurement  Documents  (SPD)  shall  be  used  for  all  contracts  subject  to  international competitive procurement and for contracts larger than US$500,000, and those contracts as  specified in the Procurement Plan. For those contracts, the following methods could be used, depending  on  the  nature  and  complexity  on  assignments:  Quality  and  Cost  Based  Section  (QCBS),  Quality  Based  Selection  (QBS),  Least  Cost  Selection  (LCS),  Selection  under  a  Fixed  Budget  (SFB),  Selected  Based  on  Consultant’s Qualifications (SBCQ) and Single‐Source Selection (SSS).    Page 63 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) 40. Individual  Consultants.  The  process  for  hiring  individual  consultants,  will  be  carried  out  according  paragraphs 7.34 – 7.39 of the Procurement Regulations.    41. Training.    The  project  will  finance  reasonable  costs  associated  with  training  and  workshops  for  the  implementation of the project, including travel and subsistence costs for training participants, rental of  training facilities, preparation and reproduction of training materials, and other costs directly related to  training course preparation and implementation (but excluding goods and consultants ‘services).       42. Operating Costs.  The Project will finance reasonable costs associated with recurrent expenditures that  will not have been incurred by the implementing agency in the absence of the Project, such as: office  supplies, communication and advertising costs, computers and equipment maintenance, per diems for  staff, among others.    43. Project  Procurement  Strategy  Development  (PPSD)  and  Procurement  Plan.  A  PPSD  prepared  by  the  Borrower, describes how procurement in this operation will support the PDO and deliver value for money  under  a  risk‐based  approach.  Procurement  services  will  be  implemented  based  on  the  mandatory  Procurement  Prior  Review  thresholds  detailed  in  Annex  I  of  the  WB’s  Procurement  Procedures.  Also,  during  the  preparation  of  the  Project,  the  Borrower,  prepared  a  detailed  and  comprehensive  procurement  plan  for  component  3,  based  on  the  PPSD,  which  provides  adequate  support  market  analysis for the selection methods detailed in the procurement plan. The procurement plan includes all  contracts for which bid invitations and invitations for proposals are to be issued for the first 18 months  of  Project  implementation.  For  each  contract  to  be  financed  by  the  Loan,  the  different  procurement  methods or consultant selection methods, cost estimate, prior review requirements, and time frame will  be  agreed  between  the  Borrower  and  the  Bank  in  the  Procurement  Plan.  It  will  be  updated  at  least  annually  or  as  required  to  reflect  the  actual  project  implementation  needs  and  improvements  in  institutional capacity.    44. In accordance with paragraph 5.9 of the “World Bank Procurement Regulations for IPF Borrowers” (July  2016),  the  Bank  Systematic  Tracking  and  Exchanges  in  Procurement  (STEP)  system  will  be  used  to  prepare, clear and update Procurement Plans and conduct all procurement transactions for the Project.    Table 4. Summary of Contracts included in the PPSD    Cost estimated  Bank’s  Activity  Market approach  Procurement method  (US$)  review  CONSULTING FIRMS  PHC study on NCDs status  Competitive Bidding  140,000  Post  National Open  (Chile Compra)  Studies of governance and  National  Competitive Bidding  financing of PHC including  100,000  Post  Open  (Chile Compra)  review of PRAPS  Studies pertaining to the  National  Competitive Bidding  100,000  Post  National Cancer Plan  Open  (Chile Compra)  Page 64 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) Cost estimated  Bank’s  Activity  Market approach  Procurement method  (US$)  review  Adaptation and validation  National  Competitive Bidding  study of survey instrument  50,000  Post  Open  (Chile Compra)  for PROMs  Cost‐effectiveness analysis  for interventions for high  National  Competitive Bidding  100,000  Post  needs high cost patients in  Open  (Chile Compra)  context of Chile  Evaluation of effects of  proactive care management  National  Competitive Bidding  100,000  Post  units for patients with  Open  (Chile Compra)  complex needs  Adaptation of curriculum and  design of training for   Competitive Bidding  National  management and clinical  50,000  Post  (Chile Compra)/  Open/Direct  training in regional health  Direct Contracting  services, hospitals and PHC  Assessment of main  interventions supported  National  Competitive Bidding  200,000  Post  under the project  Open  (Chile Compra)  Analytical activities related to  the introduction of DRGs for  National  Competitive Bidding  200,000  Post  analysis and payment of  Open  (Chile Compra)  hospital inpatient services  Studies on payment  National   Competitive Bidding  100,000  Post  mechanisms using DRGs  Open  (Chile Compra)  Review of the provision  National  Competitive Bidding  processes for medicines and  100,000  Post  Open  (Chile Compra)  medical supplies  Study on variation in prices  National   Competitive Bidding  for similar drugs procured  25,000  Post  Open  (Chile Compra)  through different processes  Study on how to improve the  Competitive Bidding  use of multi‐annual  National  50,000  Post  (Chile Compra)/  frameworks for procurement  Open/Direct  Direct Contracting  of drugs and medical devices            INDIVIDUAL CONSULTANTS  Project Technical Coordinator  200,000  Prior  Direct  Direct Contracting  Technical Support and M&E  200,000  Prior  Direct  Direct Contracting  Specialist  Health Services Management  200,000  Prior  Direct  Direct Contracting  Specialist  Page 65 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) Cost estimated  Bank’s  Activity  Market approach  Procurement method  (US$)  review  Fiduciary Specialist  200,000  Prior  Direct  Direct Contracting  Health Services Management  200,000  Prior  Direct  Direct Contracting  Specialist    45. Operational  Manual.  The  Borrower  has  prepared  an  Operational  Manual  which  provide  detailed  procurement  information  for  project’s  implementation,  including:  (i)  the  particular  methods  for  the  procurement; (ii) a clear definition of responsibilities that will apply to each kind of procurement; (iii)  filing procedures; (iv) management of the Procurement Plan.    46. Frequency of Procurement Supervision. In addition to prior review supervision to be carried out by the  WB office, annual supervision missions will be carried out to visit the field and conduct post review.    Environmental and Social (including safeguards)    Environmental.     47. According to OP/BP 4.01, this Project is classified as Category B because some of the Project activities  might  generate  adverse  social,  environmental,  health  and  safety  impacts  if  not  properly  and  timely  assessed  and  mitigated.  The  ‘Category  B’  is  justified  by  the  fact  that  operation  and  maintenance  of  existing health centers might generate preventable and manageable environmental, health and safety  impacts and risks. OP/BP 4.01 on Environmental Assessment is the only environmental safeguards policy  triggered for this Project.    48. Given the well‐established national system for environmental, health and safety impact assessments in  Chile’s  health  centers,  it  is  not  foreseen  that  this  Project  might  generate  significant  adverse  environmental,  health  and  safety  impacts.  Increase  in  efficiency  of  hospital  and  health  centers  management may, or may not, favor effective management of environmental, safety and health risks.    49. Health  care  centers  in  Chile  are  subject  to  maximum  permissible  limits  for  emissions  of  several  air  pollutants that may affect air quality during incineration and co‐incineration of wastes. Also, health care  centers  are  subject  to  regulations  on  storage  of  hazardous  chemical  substances.  Standards  for  the  management  of  solid  waste  generated  in  health  centers  are  described  in  the  “Waste  Management  Regulation  for  Health  Care  Facilities”  (“Reglamento  sobre  Manejo  de  Residuos  de  Establecimiento  de  Atención de la Salud”) which classifies wastes into 4 categories: (1) hazardous wastes, (2) radioactive and  low intensity wastes, (3) special wastes and (4) solid wastes that can be considered as domestic wastes.  These four types of wastes have to be disposed of in authorized facilities. Occupational health regulations  applicable to health care centers regulate concentrations of chemical agents in the air, ionizing radiation  and non‐ionizing radiation. According to the Act 19.300 and its by‐laws, a health care center should go  through the Environmental Impact Assessment System (SEIA) if it can cause environmental impacts. Once  a health care center Project is registered within the SEIA, environmental impacts will be assessed. In the  case of health care centers, typical environmental impacts are the generation of atmospheric emissions,  noise,  solid  waste  and  effluents,  impact  on  traffic,  among  others.  This  assessment  considers  impacts  during stages of construction and operation of the health care center. The corresponding Health Regional  Page 66 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) Ministerial Secretariats (SEREMI) participate in the environmental impact assessments of a given health  care  center  project  by  reviewing  the  information  presented  and  verifying  that  the  project  will  not  generate adverse impacts on population health due to deteriorating sanitary and environmental factors.    50. The  MOH  prepared  a  concise  Environmental  Management  Plan  (EMP)  describing  environmental,  occupational health and safety regulations applicable to health care centers during both construction  and operation, the Environmental Impact Assessment System (SEIA) and how it applies to health care  center  projects,  institutional  responsibilities  of  the  MOH  and  SEREMI  and  institutional  capacities  for  environmental  management  in  the  health  sector.    Given  the  technical  assistance  nature  of  Project  activities under component 3, the Interim Guidelines on the Application of Safeguard Policies to Technical  Assistance (TA) Activities in Bank‐Financed Projects and Trust Funds Administered by the Bank will be  taken into account by the Client. Therefore, terms of reference for the aforementioned activities will  have  to  include,  if  needed,  screening  and  mitigation  of  potential  adverse  environmental  and  social  impacts and risks. The EMP was disclosed on the March 15, 2017, both on the Bank and MOH websites.     Social.    51. The proposed Project triggers the World Bank’s Policy on Indigenous Peoples (OP 4.10) because Chile has  a large indigenous population, scattered across several regions, which will be a potential beneficiary of  the Project interventions and fulfill the OP 4.10 criteria. Chilean indigenous peoples have a higher‐than‐ average incidence of NCDs (including indigenous people living in urban areas), and there is a risk that the  current gaps in access may increase as a result of Project implementation, should the Project not include  specific actions targeted at them. An Indigenous People Plan (IPP) has been prepared and disclosed prior  to appraisal.    52. Proposed key interventions aimed at remediating these gaps include studies to fill‐in knowledge gaps;  training for health staff on intercultural adequacy; proposals to improve the cost‐effectiveness of Primary  Health Care and Chronic Diseases adapted to the needs of indigenous people; and proposals to improve  the governance, transparency and management of the public health network facilities in regions with  high indigenous concentration.     53. The prevalence of NCDs in the indigenous population is growing, as in the rest of the Chilean population,  but several studies suggest that the effects of this process are being felt more strongly among indigenous  people. Men belonging to indigenous peoples have the highest risk of dying from cardiovascular disease.  A study in 11 health services in Chile46 shows that men from IPs have a 40% higher risk of dying from this  disease  than  non‐indigenous  men.    Hypertension  (HTA)  and  Diabetes  Mellitus  Type  II  (DM  II)  have  a  significant prevalence in indigenous peoples. These pathologies are associated with changes in cultural  patterns  and  lifestyles,  as  a  result  of  the  process  of  urbanization  and  other  social  determinants.  In  addition, the epidemiological transition of the indigenous population is accompanied by the persistence  of communicable diseases such as tuberculosis (TB).    54. Several factors are identified as contributing to the pervasive incidence of NCD’s in indigenous contexts,  including social, economic, and environmental determinants; lack of—or deficient development of—a  46 Ministerio de Salud Chile (MINSAL) (2016) “Estudio comparado de la situación de salud de los pueblos indígenas en Chile” (En  Prensa). Santiago: MINSAL  Page 67 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) strategic approach at national level for health care provision in culturally specific contexts; and lack of  effective strategies of prevention in indigenous contexts, especially in fast changing scenarios (e.g. urban  IP).    55. The Department of Health and Indigenous Peoples and Interculturality of the MOH considers the Project  an opportunity to progressively implement an adequate approach to NCDs, with a special focus on HTA  and DM II, through the strategic reorientation of the Cardiovascular Health Program (Programa de Salud  Cardiovascular ‐ PSCV), based on updated evidence. In this regard, the IPP was prepared with the aim of  improving the socio‐cultural relevance and quality of the health care of the indigenous people enrolled  in the PSCV, which promotes cost‐effective actions at the local level to improve the management and  adherence  to  the  treatment  of  cardiovascular  disease.  The  IPP  responds  to  needs  identified  by  indigenous peoples through a nationwide consultation process carried out by the MOH between 2016  and  2017,  which  is  the  umbrella  program  within  which  the  IPP  will  work.  This  lengthy  consultation  process  involved  over  9  thousand  indigenous  persons  and  over  1,300  representative  organizations.  However, the IPP was widely discussed with selected indigenous leaders related to the health sector, and  with health care specialists in January 2017, and was disclosed on the March 15, 2017, both on the Bank  and MOH websites.     56. The IPP will be implemented under the supervision of an Executive Secretariat in charge of the MOH  Department of Health, Indigenous Peoples and Interculturality.    57. The Project also contributes to addressing the main gender gaps in Chile. Women are over‐represented  among  patients  with  complex  needs  because  they  are  more  affected  by  the  highly  prevalent  cancers  targeted by the Project interventions. The Project supports a stratification of the population according  to their health risks, which in turn will help identifying women at risk of suffering from breast, cervical  and colorectal cancers and implementing actions for an early diagnosis. The Project also supports the  strengthening  of  the  health  information  system  which  will  allow  tracking  results  disaggregated  by  gender.    Monitoring and Evaluation    58. In order to monitor progress toward achieving the PDO, the Program Results Framework will use the  PDO‐level Results Indicators. One out of the ten DLIs will serve as PDO‐level indicators, while the other  DLIs along with other indicators will be Intermediate Results Indicators. The full Results Framework is  included in Section VII of this document.    59. The  measurement  and  verification  of  the  progress  toward  achieving  the  Program’s  objectives  will  be  based  on  the  country’s  existing  monitoring  and  evaluation  systems,  largely  because  the  proposed  operation will contribute to the MOH program by disbursing against the achievement of a subset of its  key results. The MOH, through the PCMU, will have the primary responsibility for tracking the progress  related to Project activities, outcomes and results. The PCMU will prepare Project reports including the  following  information:  (a)  the  compliance  with  the  DLIs;  (b)  the  updated  Procurement  Plan;  (c)  the  advances in the Results Framework. The Project reports will be submitted to the Bank twice a year prior  to the respective disbursement requests, but not later than 60 days after the end of the period covered  by such report.  Page 68 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018)   60. The  proposed  Project  will  strengthen  the  MOH  capacity  of  monitoring  the  public  health  sector  performance, program execution and health status of the population. Especially relevant in that sense  will  be  the  Population  stratification  strategy,  which  will  permit  the  analysis  of  nominalized  health  information of each citizen receiving care for NCDs in the public health care network. This strategy will  allow authorities to have access to NCD program indicators for program management and policy decision  making.  Additionally, the project will support MOH and FONASA efforts to implement the DRG system  to track public hospital networks performance and production through standardized regular reporting  mechanisms  with  core  indicators  for  performance  monitoring.  Likewise,  the  annual  FONASA  user  satisfaction survey, which measures citizen perceptions of the reorientation of the health care model  toward the needs of chronic patients with and without complex needs, will contribute to improving the  care model.    61. The  Bank  will  provide  implementation  support  based  on  the  detailed  Implementation  Support  Plan  (Annex  3),  whose  focus  will  be  on  the  timely  implementation  of  the  agreed  Program  Action  Plan,  provision of necessary technical support, conducting of fiduciary reviews, and monitoring and evaluation  activities. These will be done as part of regular implementation support visits and through reviews of  data and documents, discussions with MOH counterparts and relevant implementation actors (hospitals,  PHC facilities, municipalities, CENABAST, CORFO and DIPRES), and visits to hospitals and PHC facilities  implementing Project activities, as needed. With regard to monitoring and evaluation, the Bank will pay  particular  attention  to  reviewing  the  monitoring  data  and  verification  documentation  for  the  Project  results and DLIs submitted by the MOH, retaining the right to make the final decision, for disbursement  purposes, on whether the agreed DLIs have been achieved.     Role of Partners     62. The Primary Health Care Performance Initiative is a partnership of the World Bank, the World Health  Organization  and  the  Bill  and  Melinda  Gates  Foundation  that  brings  together  policy‐makers,  health  system managers, practitioners, advocates and other partners to catalyze global improvement in primary  health care through better performance measurement and knowledge sharing. As part of this Project,  the  Primary  Health  Care  Performance  Initiative  will  be  providing  technical  assistance  to  the  GOC  to  support the development of a national scorecard assessing the performance of the primary health care  system in a way that is internationally comparable. This scorecard will be updated every two years and  results  will  be  made  publicly  available  on  the  website  of  the  Initiative.  Technical  assistance  will  be  supported financially by the PHCPI and provided to the GOC for up to US$25,000 a year, including expert  time and coverage of travels to Chile for PHCPI international experts and consultants.    63. The Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) is an international organization  comprising 34 member countries, which works on economic and social issues from macroeconomics to  trade, health, social affairs, development, science and innovation. The OECD engages in collaborative  activities with member countries and non‐members to undertake research and policy analyses, develop  data and statistics and establish guidelines and standards to assist in policy formulation in these areas.  Chile  is  a  full  member  of  the  OECD  and  already  engages  in  several  activities,  including  a  forthcoming  review  of  its  public  health  system.  In  the  context  of  this  project,  the  OECD  will  provide  technical  assistance to the GOC by carrying out together with the World Bank an external review of the primary  Page 69 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) health care system, with a focus on three themes: overall performance of the primary health care system  from an international standpoint; efficiency of primary health care delivery at the municipality level; and  innovation  in  new  service  delivery  models  to  meet  the  needs  of  an  ageing  population.  The  external  review will be released during a launch event organized in Chile by the MOH, the OECD and the World  Bank and gathering national and international experts. It is anticipated that the external review will be  carried out and launched during the first year of Project implementation.        Page 70 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) ANNEX 3: IMPLEMENTATION SUPPORT PLAN    COUNTRY: Chile  Chile ‐ Health Sector Support Project    Strategy and Approach for Implementation Support    1. Supporting the MOH of Chile in the implementation of the Project is a core element of the proposed  Project.  The  Project  will  support  key  aspects  of  the  Government  Heath  Strategy  2011‐2020,  and  the  borrower  is  responsible  for  the  Program‘s  overall  implementation,  including  its  technical  aspects.  However, the results‐based financing approach in particular will require strong support from the World  Bank during Project implementation to ensure the achievement of results and mitigate risks related to  implementation.    2. The  implementation  support  under  the  proposed  Project  includes  technical  and  fiduciary  support,  including safeguards.  The World Bank  will provide  continuous  technical support to the  Government’s  implementation of the components one and two of this proposed Project. Technical assistance will be  provided  to  the  central  authorities  and  HCDs  and  supervised  by  the  World  Bank  team  through  Component 3 of the proposed Project, as is explained in the Main Text, combined with resources from  other donors, through the PHCPI.    3. The World Bank team will also maintain a sector‐level dialogue about the MOH program related to NCDs  in  other  areas  not  supported  specifically  by  the  Project,  especially  in  Public  Health,  drawing  on  international expertise, as needed. The Bank implementation support will focus on:     (a) Review implementation progress and achievement of Project results and DLIs;   (b) Provide  technical  support  to  the  client  for  implementation  of  the  Program  Action  Plan,  the  achievement of DLIs and other results;   (c) Monitor  systems  performance  to  ensure  their  continuing  adequacy  including  the  review  of  monitoring reports, audit reports, and field visits;   (d) Provide support for resolving emerging Project implementation issues;   (e) Monitor changes in risks and compliance with legal agreements.       4. The WB task team will be primarily responsible for:     (a) Monitoring and evaluation: Providing technical support to build capacities for DLI monitoring and  verification  protocols.  The  Bank  task  team  will  routinely  monitor  progress  towards  DLI  achievement based on the agreed monitoring and reporting arrangements, including the Program  progress reports and the DLI Verification Protocols. Upon achievement or partial achievement of  a DLI, the MOH will provide the Bank task team with evidence as per the Verification Protocol.  Following the Bank’s review of the complete documentation, including any additional information  considered necessary and requested from the MOH or other agencies to verify achievement of  the DLI, the Bank will send an official communication to the MOH and MOF as to the achievement  Page 71 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) of the DLI(s) and the level of Program financing proceeds available for disbursement against each  particular DLI.   (b) Social:  In  relation  to  social  aspects,  the  team  will  focus  on  three  main  areas:  a)  internal  and  external resistances to changes foreseen by the Program; b) social inclusion and equity in access  to  health  care  services,  with  a  focus  on  indigenous  and  rural  population;  and  c)  social  accountability of the health care system.   (c) Environmental:  In  relation  to  environment,  the  team  will  focus  on  monitoring  the  use  of  the  “Waste Management Regulation for Health Care Facilities” in those hospitals and PHC facilities  implementing Project activities and ensuring that technical assistance activities under the Project  take into account recommendations of the Interim Guidelines on the Application of Safeguard  Policies  to  Technical  Assistance  (TA)  Activities  in  Bank‐Financed  Projects  and  Trust  Funds  Administered by the Bank.  (d) Procurement  support  will  be  provided  regarding  the  procurement  aspects  of  the  technical  assistance under Component 3 of the proposed Project, but, additionally the WB procurement  experts, as part of the technical staff of the Project, will provide support to CENABAST activities,  through  a  close  supervision  of  the  processes  to  improve  the  procurement  of  medicines  and  medical supply.   (e) The World Bank team will carry out supervision missions at least twice a year, complemented by  more  frequent  and/or  extended  technical  missions  by  individual  staff,  as  needed,  especially  during the beginning of implementation and during Government administration transition. During  implementation  support  missions,  the  task  team  will  review  overall  implementation  progress,  covering  sectoral  (technical),  financial  management  and  procurement  aspects,  as  well  as  reporting on results monitoring and verification of the achievement of DLIs. They will also monitor  risks, updating the risk assessment as needed.  (f) A mid‐term review will be conducted to take stock of the performance under the Project. It will  be carried out approximately half‐way through implementation of the proposed Project. The mid‐ term  review  will  assess  progress  towards  achieving  the  individual  DLIs,  as  well  as  towards  the  Project Development Indicators and Project Development Objective. Based on the assessment of  progress at the mid‐point of the program, recommendations for amendments to the Project will  be considered by both the Government counterparts and the World Bank management team. The  mid‐term  review  will  also  review  overall  Project  implementation  arrangements,  making  adjustments as necessary.  (g) As  the  Bank  implementation  support  team  members  (technical,  fiduciary,  environmental  and  social  systems,  and  fraud  and  anticorruption),  are  not  based  in  the  Chile  Country  Office,  but  elsewhere  in  the  LAC  region,  an  adequate  budgeting  for  the  implementation  support  will  be  necessary.  This will contribute to ensuring timely and effective implementation support to the  MOH and the HCDs.                 Page 72 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) Implementation Support Plan and Resource Requirements      Time  Focus  Skills Needed  Resource Estimate  Partner Role  Support capacity of the  MOH for DLIs monitoring  M&E, Technical, IT,  First twelve months  and verification  42 staff weeks    fiduciary  Timely implementation  of Program Action Plan   Implementation of  Technical, IT, M&E  12‐48 months  Program Action Plan  Fiduciary, social  36 staff weeks      and environmental   Capacity building toward  Technical, IT, M&E  Other  14 staff weeks    sustainability  Fiduciary and social       Skills Mix Required  Skills Needed  Number of Staff Weeks  Number of Trips  Comments            Partners  Name  Institution/Country  Role              Page 73 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) ANNEX 4: ECONOMIC ANALYSIS  CHILE:  Public Health Sector Support Project (P161018)    Economic Analysis of the Project  The Development Impact of the Project  1. The single biggest challenge for the service delivery side of the Chilean public health system is adapting  to the increased disease burden related to chronic conditions. The health sector is currently still oriented  towards  managing  acute  care  episodes.  Health  care  providers  (hospitals  and  PHC  facilities)  need  to  change the way in which they deliver services. In particular, care integration across different care levels  is weak. At the same time, current practices drug and medical equipment procurement practices of public  providers and municipalities offer room for great efficiency savings.    2. These are two crucial areas for improvement as identified in the recently conducted (June 2016) Public  Expenditure Review (PER) of the public Chilean health system. Apart from identifying these two areas for  improvement,  the  PER  made  a  set  of  related  short‐term  policy  recommendations.  The  interventions  supported  by  the  proposed  Project  are  in  line  with  these  recommendations  that  hold  the  highest  potential for short‐term efficiency gains yet have positive long‐term effects. As part of the process, the  analysis and methodological approach to estimating cost savings used in the PER were vetted by both  the MOH and MOF. This economic analysis builds on some of the analytics done as part of the PER, given  the close thematic links with the Project. In particular, the PER analyzed the cost effectiveness of available  interventions (also of those included under the proposed Project). Hence this economic analysis focuses  on the cost benefit analysis of the Project and does not include a major cost‐effectiveness discussion.    3. There is need for a structural reform of the health care system in Chile. Due to the accelerated ageing of  the population, concerns about the fiscal sustainability of the current organization and management of  the health sector are justified. Chile is in the advanced stages of demographic transition and is becoming  an  aging  society,  with  mortality  predominantly  linked  to  Non  Communicable  Diseases  (NCDs),  mainly  cardio‐vascular diseases and cancer.    4. On  a  macro  level,  the  Project  includes  interventions  that  help  the  Chilean  health  sector  to  adapt  its  service delivery model to the new epidemiological and demographic profile of the country. The Project  finances interventions that promote a paradigm change in the service delivery model towards a more  patient‐centered approach. Modern health systems allow for a care provision tailored to the needs of  multimorbid,  complex  and  elderly  frail  patients.  By  supporting  a  patient  risk  stratification  and  the  establishment of CMUs for complex and frail patients at some hospitals, the Project will contribute to  preparing  the  Chilean  health  system  for  the  future  as  the  country  is  undergoing  its  epidemiological  transition.  Tailoring the service delivery system to the different existing patient profiles will also result  in  major  social  benefits,  as  there  is  strong  evidence  from  the  international  literature  on  how  such  interventions improve patient experience and the quality of public health care provision as perceived by  patients.    5. Apart  from  its  broader  impact  on  the  service  delivery  model,  the  Project  will  yield  three  concrete  economic benefits: First of all, improved health outcomes in the form of reduced cancer mortality rates  Page 74 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) as well as reduced NCD‐related morbidity rates47. The second benefit comes in the form of cost savings  at the hospital level from reduced avoidable short‐term readmissions as well as admissions. Both the  incidence  of  avoidable  admissions  and  readmissions  can  be  considered  as  a  measure  of  poor  care  integration. In a well‐integrated system, patients receive the necessary care for many conditions in the  ambulatory care sector (mainly in primary health care) such that they do not get admitted to a hospital  in  the  first  place.  Likewise,  readmissions  can  be  prevented  through  better  and  timelier  follow‐up  consultations in ambulatory care. Thirdly, a major benefit from the Project will be lower prices paid by  the public sector for pharmaceuticals and medical technology (e.g. through joint purchasing, therapeutic  reference pricing or international benchmarking via CENABAST).     6. The  primary  beneficiaries  of  the  Project  will  be  (fragile  elderly)  multi‐morbid  chronic  publicly  insured  patients due to the creation of special units for these patients. Likewise, patients at risk of breast, cervix  and colon cancer and covered by the public insurer FONASA are major beneficiaries of the Project thanks  to increased cancer screening rates. To some extent, all chronic patients covered by FONASA will benefit  from improved health risk identification tools developed by the MoH, because these tools are the basis  for a better provision of health care services to those at risk. The overall international evidence is that  case management interventions – independently of their exact design and the diseases mainly targeted  ‐ improve health outcomes successfully.    7. Climate Change Co‐Benefits. Following the recommended methodology, the climate change co‐benefits  assessment  was  conducted  by  determining  which  DLIs  directly  reward  achievements  that  directly  contribute to the mitigation of climate change in Chile. While in particular DLIs 3 and 6 (and to a lesser  extent  DLIs  1  and  2)  finance  outcomes  that  will  lead  to  less  reliance  of  the  Chilean  health  sector  on  resource‐intensive  hospitals  and  hence  to  fewer  greenhouse  gas  emissions,  the  assessment  only  considers DLIs 4, 5 and 9 as having substantial climate change co‐benefits. As a result, the co‐benefits are  estimated to equal 20% of the Project amount.  Costs and Benefits Considered in the Analysis  8. For the purpose of the cost‐benefit analysis at hand, only the first two benefits mentioned: i) reduced  cancer‐mortality and ii) cost savings from better care integration will be monetized. The expected lower  prices for drugs through the increased use of centralized procurement are not modeled as an explicit  benefit  in  the  analysis.  It  is  assumed  that  the  achieved  savings  will  be  used  for  a  better  and  more  comprehensive provision of medicines to chronic patients. Proper medication management of chronic  patients as well as comprehensive discharge planning in the case of an acute episode are key components  of the successful management of chronic diseases. For instance, one of the Project indicators measures  the aspired increase in the percentage of population diagnosed with a metabolic disease under statin  treatment. The analysis also abstracts from benefits of the decreased morbidity burden from NCDs due  to better care integration and the initiation of some case management programs.    47The interventions targeted at reducing cancer mortality through increased screening rates will also reduce cancer‐related  morbidity, just as improved quality of care in NCD treatment in general will not only reduce NCD‐related morbidity but also  lower mortality. For the ease of exposition here, increased cancer screening will be considered as a means of reducing  mortality, while Project activities focused at improving the quality of care for NCDs will be reflected as measures to primarily  decrease morbidity.  Page 75 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) 9. The benefits of the Project interventions are proxied assuming that the targets of key PDIs/Intermediate  Results Indicators will be met as a result of the Project. Namely, i) increases in colon/cervix/breast cancer  screening rates will be achieved which translate into lower mortality rates; ii) reductions of avoidable  readmissions  due  to  high  utilization  multi‐morbid  chronic  patients  enrolled  in  case  management  programs; and iii) reductions of avoidable hospital admissions for stroke, HTN, and Ketoacidosis.    10. The  estimation  of  potential  savings  from  reduced  avoidable  admissions  and  readmissions  related  to  specific medical diagnoses builds on the work done for the PER which in turn builds on established OECD  protocols  to  identify  avoidable  hospital  admissions  and  readmissions.  The  monetary  value  of  an  admission  for  a  given  condition  can  be  approximated  by  considering  the  average  DRG  rate  for  each  condition48. The excess costs from avoidable admissions can be calculated from the number of hospital  discharges due to health problems that, according to the literature, should be addressed at the primary  care level and, if well managed, should not lead to hospital admissions. The conditions used in the context  of the cost‐benefit analysis of this Project are: Diabetic ketoacidosis and hypertension49. The discharges  can be monetized using the average DRG rate for each condition. The PER estimated that approximately  40% of these costs could be reduced by strengthening the primary care level.  Specification and assumptions of the cost‐benefit analysis  11. As revealed by OECD studies and reiterated by the PER, Chile has low screening and survival rates for  certain cancers such as breast, cervical and colorectal (cervical cancer only affects women, breast cancer  almost exclusively affects women and colorectal cancer is frequent for both sexes). Table 1 states the  number  of  deaths  due  to  the  mentioned  cancer  types  for  Chile.  In  this  context,  saving  lives  through  extended cancer screening practices is one of the major contributions of the Project. Valuating the lives  saved is not straightforward. Quantitative measures of the value of life and health are controversial and  empirical research that sheds light on valuation principles based on what individuals are willing to pay  for health comes up with differing estimates for the value of a life year (VLY) and the value of a statistical  life (VSL). In particular, there is an economic as well as an intrinsic or social value of any year of life. As  Table 1 shows, improved cancer screening will mainly save the lives of older persons. Taking into account  that the economic value of any VLY may be limited, the monetary value of a life saved is considered to  be worth 2 years of the average GDP per capita. This valuation is very conservative and is in line with the  lowest valuation measures from the literature.           48 DRG data is available from pilot hospitals in the country (that already use DRGs). The cost from readmission rates can be  generated from the costs of hospital readmissions observed in the fourteen pilot hospitals and then projected to the set of 62  more important FONASA hospitals.  49 Cost data for stroke admissions – the other tracer condition considered for the Project Indicator – was not available.  Page 76 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) Table 1.  Number of Deaths by Types of Cancer and the Average Age at Death – Chilean National Data  from 2013  Number of Deaths in  Female  Avg. Age at  Avg. Female Age at  Type of Cancer  2013  Deaths  Death  Death  Colon Cancer  1,631  876  70.0  71.4  Rectal Cancer  467  219  68.6  68.7  Breast Cancer  1,403  1,389  64.8  64.7  Cervical Cancer  560  560  61.9  61.9  Source: MOH of Chile, Department of Statistics and Health Information.  12. Table 2 states the detailed assumptions that are used to estimate the economic benefits expected from  Project implementation, considering (i) the monetary value of premature cancer deaths being prevented  and; (ii) cost savings in the health system as a result of fewer hospitalizations. As discussed, the assumed  obtained targets for the Project indicators are in line with the Results Framework. Table 2 also states the  way in which (i) the increased screening rates will translate into reduced mortality; and (ii) improved care  integration  will  reduce  avoidable  admissions  and  readmissions  both  for  the  baseline  and  the  low  effectiveness scenario.    Table 2.  Assumptions to Estimate the Benefits from Improved Care Integration/Increased Cancer  Screening Rates  Improved  5‐Year  Increase  in  Cervical/Breast  44.4%  (From  55  to  75%  coverage,  and  Cancer  Cancer Screening Rates  from 64 to 80% coverage)  Screening  5‐Year Increase in Colorectal Cancer  15% (From 0 to 15% coverage)  Screening Rates  5‐Year Reduction in Cervical/Breast  22.2%  (Baseline)  /  14.8%  (Low  Cancer Mortality  Effectiveness)  5‐Year  Reduction  in  Colorectal  7.5%  (Baseline)  /  5.0%  (Low  Cancer Mortality  Effectiveness)  Improved  Care  5‐Year  Reduction  in  Tracer‐Related  20%  (Baseline)  /  15%  (Low  Integration  Avoidable Admissions  Effectiveness)  5‐Year  Reduction  in  Readmissions  20%  (Baseline)  /  15%  (Low  for  Multi‐Morbid  Patients  in  CM  Effectiveness)  program  Percentage  of  Readmissions  that  25%  CM  Target  Group  of  Multi‐Morbid  Patients Accounts for  Page 77 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) (a) Period of time considered.  The costs of the Project occur from 2017 to 2021. Due to the delay with  which  benefits  start  materializing,  benefits  accruing  until  2026  (so  over  a  period  of  10  years)  are  considered in the analysis. At the same time, these benefits are expected to persist for even longer.  However, benefits accruing after the reference period of 10 years for the analysis are not considered  in the analysis due to the increasing uncertainty about the counterfactual scenario in the absence of  the Project. Benefits from reduced mortality will start accruing in the first Project year, hospital care  cost savings will start accruing towards the end of the second Project year.  (b) Basic discount rate.  In order to make the costs and benefits occurring at very different points in time  during  (and  after)  the  Project  comparable,  they  need  to  be  discounted  taking  into  account  both  inflation and the time value of money (TVM). The TVM reflects the fact that money that is available  today can be invested to yield a positive return and is therefore more valuable than the same amount  of  money  received  in  the  future.  Nevertheless,  the  choice  of  the  TVM  discount  rate  (especially  in  longer‐term  and  public  investment  contexts)  is  to  some  extent  subjective.  A  higher  rate  implies  a  higher  relative  valuation  of  the  Project  costs,  given  that  benefits  that  do  not  start  accruing  immediately are discounted more heavily, whereas a lower rate implies a lower relative valuation of  the costs. Therefore, costs and benefits are discounted at 7% to account for inflation (2%) and the  time  value  of  money  (TVM)  (5%).  A  higher  discount  rate  of  12%  (reflecting  a  10%  discount  rate  accounting for the TVM) is also applied to verify the sensitivity50 of the results to this assumption.  A  sensitivity analysis with respect to inflation is not conducted, given that the expected benefits are real  cost  savings/monetized  benefits  of  premature  deaths  prevented  measured  in  real  terms,  being  unaffected by inflation anyways.  (c) Beneficiary  population.  The  most  immediate  beneficiaries  are  multi‐morbid  chronic  and  elderly  fragile patients as well as those at an elevated risk of the considered cancers. However, in principle  all chronic patients constitute the main target population.  (d) Expected  disbursements  of  investments.  When  discounting  the  financial  costs  of  the  Project,  it  is  assumed that the funds provided by the Bank are disbursed according to the planned disbursement  schedule (see Project Financing Data).    13. Table  3  shows  for  the  baseline  scenario  and  the  high  TVM  (the  logics  is  the  same  for  the  other  scenario/TVM combinations considered), the net benefits of the Project start out being negative at the  beginning  of  the  Project,  steadily  increase  and  turn  positive  after  year  3.  The  majority  of  economic  benefits is due to saved lives from better cancer treatment.                    50 The estimated benefits are sensitive to a higher TVM, since it decreases the present value of the more distant benefits from  gains in human capital.  The related reforms are long‐term oriented, and it takes some time until benefits materialize.  Page 78 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018) Table 3.  Annual Project Costs and Benefits (in million USD) throughout the Reference Period of the  Analysis ‐ Baseline Scenario and a High TVM  Benefits /  Year  Total Costs  2017  2018  2019  2020  2021  2022  2023  2024  2025  2026    Savings in  Health Care  0.0  1.3  4.0  6.6  8.8  8.8  8.8  8.8  8.8  8.8  65.0  Provision  Premature  Deaths  3.2  6.6  10.3  14.3  18.5  18.7  19.0  19.3  19.6  9.9  139.4  Prevented  (A) Economic  3.2  7.9  14.3  21.0  27.3  27.6  27.9  28.1  28.4  18.7  204.4  Benefits  PV of  Economic  2.9  6.6  10.7  14.3  16.9  15.6  14.3  13.1  12.1  7.2  113.7  Benefits  (B) Project  23.9  20.0  16.0  12.0  8.0  0.0  0.0  0.0  0.0  0.0  79.8  Costs  PV of Project  21.4  15.9  11.4  7.6  4.5  0.0  0.0  0.0  0.0  0.0  60.8  Costs  Net Present  ‐18.5  ‐9.3  ‐0.6  6.7  12.4  15.6  14.3  13.1  12.1  7.2  53.0  Value   Source: Based on authors’ calculations.  Financial Summary Measures for the Expected Benefits from Better Care Integration and Cancer Screening  14. Table 4 presents the NPV and the estimated IRR of the considered interventions.  The sum of costs and  benefits  (i.e.  the  NPV  of  the  interventions)  is  largely  positive  (at  least  $18.0  million  USD)  and  the  estimated  IRR  ranges  between  17.17  and  32.23  percent,  depending  on  the  effectiveness  scenario  employed, which clearly shows the positive development impact of the considered Project interventions.  Table 4.  Net Present Value (in million USD) and Internal Rate of Return of the Project for Different  Effectiveness Scenarios  TVM  Baseline Effectiveness   Low Effectiveness  Discount  Factor  NPV  IRR*  NPV  IRR*  5%  82.8  36.6  32.23%  17.17 %  10%  53.0  18.0      Source: Based on authors’ calculations. *Net of inflation     A Remark on the Fiscal Sustainability of the Project and the MOH Budget Impact  Page 79 of 82 The World Bank Chile – Public Health Sector Support Project (P161018)   15. Given that the Project will optimize the execution of programs and activities already being part of the  MOH budget and only strategically reallocate current budget resources, the funds from the Loan will not  be additional to the MOH budget, except for the Technical Assistance worth $5 Million USD. Hence, the  funds represent a “marginal” expenditure for the MOH, namely less than 0.2% of the annual budget.                Page 80 of 82 The World Bank Chile - Health Sector Support Project (P161018) References for the Economic Analysis:    Abelson, Peter, 2008. “Establishing a Monetary Value for Lives Saved: Issues and Controversies”. WP 2008‐ 02, Applied Economics and Department of Economics, Sydney University.  Bossert, Thomas J., Leisewitz, Thomas. 2016. Innovation and Change in the Chilean Health System.  New  England Journal of Medicine. 374(1):1‐5.  Colla, Carrie H. 2014. “Swimming against the Current – What Might Work to Reduce Low‐Value Care?”  New England Journal of Medicine: 371(14): 1280‐83.  Joumard I, André C, Nicq C. 2010. Health Care Systems: Efficiency and Institutions. Report No.: 769. OECD.  Reducing Avoidable Readmissions Effectively (RARE) Campaign – 5 Key Areas Known to Reduce Avoidable  Readmissions. Retrieved from: http://www.rarereadmissions.org/areas/index.html  Section 8: The Care Management Evidence Base. Content last reviewed October 2014. Agency for Health  care  Research  and  Quality,  Rockville,  MD.  http://www.ahrq.gov/professionals/systems/long‐ termcare/resources/hcbs/medicaidmgmt/medicaidmgmt8.html        Page 81 of 82 The World Bank Chile - Health Sector Support Project (P161018) ANNEX 5: MAP  CHILE:  Public Health Sector Support Project (P161018)    Page 82 of 82