E1 469 BANQUE MONDIALE GESTION DES DECHETS BIOMEDICAUX AU CAP VERT .13 U -k Uj U - * ,, *- E LE U, CONSULTANT: Djibril DOUCOURE, Ph.D Environnement & Sa. I.A.G.UMars 2002 * .U... U^ U -:= U U- 3 U U -X SOMMAIRE Resume executif Introduction I Presentation pays I-I Situation geographique r6partition administrative 1-2 Donnees demographiques et indicateurs sanitaires 1-2-1 Evolution et repartition de la population 1-2-2 Les indicateurs de sant6 1-3 Ossature politique-l6gal et administratif 1-3-1 Politique sanitaire et environnementale 1-3-2 Analyse de la reglementation 1-3-3 Organisation des systemes sanitaire et de soins 1-3-4 Le parc des structures sanitaires 1-3-4-1 structures publiques de soins 1-3-4-2 structures privees de soins II La gestion des Dechets d'activites de soins (DAS) analyse de la situation 2-1 Les pratiques de gestion des dechets biomedicaux 2-2 Les facteurs limitant d'une bonne gestion 2-3 Estimation de la production de d6chets biomedicaux 2-3-1 Protocole 2-3-2 Evaluation de la production III Plan de gestion des DAS 3-1 Les filieres de gestion 3-1-1 Segment collecte transport interieur et stockage 3-1-2 Segment traitement 3-1-2-1 Les technologies de traitement 3-1-2-2 Comparaison des syst&mes selon les possibilites de destruction des dechets 3-1-2-3 Comparaison suivant les criteres 6conomiques et environnementaux 3-1-2-4 Analyse 3-1-3 Strategie de mise en ceuvre 3-1-3-1 Traitements pr6liminaires-6limination exteme - Polarisation des dechets biomedicaux - Societe de patrimoine et societe de gestion - Intervention des municipalites - Intervention de promoteurs prives 3-1-3-2 Traitement et elimination interne - Gestion inteme dans les structures sanitaires 3-1-3-3 Analyse des scenarios 3-1-3-4 Propositions de strategies et perspectives 3-2 Formation 3-3 Sensibilisation 3-4 Renforcement de la reglementation 3-5 Cadre logique du plan d'action IV Mise en eruvre et Echeancier 4-1 Activites d6taillees du Plan d'action 4-1-1 Activit6s preparatoires 4-1-2 Execution 4-1-3 Suivi Evaluation 4-1-3-1 Suivi de la realisation du plan 2 4-1-3-2 Evaluation du syst&me du plan 4-2 Les acteurs et leurs r6les 4-3 Cadre de partenariat pour la mise en cuvre 4-4 Echeancier V Evaluation des besoins et Budget 5-1 Evaluation des besoins 5-2 Budget Estimatif VI Plan de financement Annexes - Programme de travail - Liste des personnes rencontrees - Documents consultes - Termes de r6ference de 1'etude Tableaux, Figures et Encadres Tableau 1: repartition et densite de la population par municipalite Tableau 2 Evolution de quelques indicateurs de sante au Cap Vert Tableau 3: r6partition des structures sanitaires au Cap Vert et Personnel de Sante Tableau 4 : Systeme de traitement d'6limination des d6chets Tableau 5: resume de l'etat des lieux Tableau 6: Estimation de la production de dechets biomedicaux par structure sanitaire Tableau 7: Objectifs globaux et specifiques Tableau 8: Traitement/elimination selon les categories de dechets biom6dicaux Tableau 9: Filiere d'e1imination selon la technologie Tableau 10: Comparaison suivant les criteres 6conomiques et environnementaux Tableau 11: Recapitulatif des filieres strategiques de gestion des dechets biomedicaux Tableau 12: Aspects financiers des strat6gies Tableau 13: Avantages et inconvenients des differents scenarios Tableau 14: structures sanitaires impliqu6es dans la formation au niveau D6l6gation de Sante Tableau 15 R6le des acteurs Tableau 16: personnel a equiper Tableau 17: fr6quences des messages de sensibilisation Tableau 18: Personnel medical a former Figure 1 : arbres des causes et besoins pour l'amelioration de la gestion des dechets biomedicaux Encadre 1: Gestion des placentas a HAN Abreviations PMI: centre de protection matemelle et infantile HAN: h6pital Agostinho Neto HC: h6pital central HR: h6pital r6gional CS: centre de sante PS: poste de sante USB : unite sanitaire de base IEC : information, education, communication TDR: termes de reference SIDA: syndrome immuno d6ficitaire acquis 3 VIH: virus d'immno deficience ONG: organisation non gouvernementale OCB : organisation communautaire de base SEPA : departement environnement au Ministere de I'Agriculture, Alimentation et Environnement COM: comite de mise en ceuvre AO appel d'offre EIE etude d'impacts sur 1'environnement GTZ: agence de cooperation allemande DGS: direction generale de la sante DS: del6gation de sante PNLS: programme national de lutte contre le SIDA BM: banque mondiale UNICEF : fonds des nations unies pour l'enfance OMS: organisation mondiale de la sante BAD: banque africaine de developpement PNUE: programme des nations unies pour l'environnement SCB : secr6tariat de la convention de Bale 4 Resume executif L'archipel du Cap Vert, avec une population d'environ 500 000 habitants inegalement r6partis dans dix (10) iles, connait une augmentation de l'infection VIH/SIDA avec une incidence de 1,8 pour 10 000 habitants et 75 cas repertori6s en 2000. La s6ropositivite a double entre 1998 et 2000. Parmi les strat6gies de limitation de cette propagation figure la gestion ecologiquement rationnelle des dechets biomedicaux dont les principaux producteurs sont constitues par deux (02) h6pitaux centraux, trois (03) h6pitaux regionaux, dix neuf ( 19) centres de sante, vingt ( 20 ) postes de sante, quatre vingt treize ( 93 ) unites sanitaires de base, cinq (05) centre de PMI. L'estimation de la production minimale de d6chets biom6dicaux constitues principalement de dechets infectieux et de dechets tranchants et piquants ou contondants resulte sur un peu plus de 76 tonnes par an soit environ 208 Kg/jour pour l'ensemble du pays. La gestion actuelle de ces dechets sur tout le territoire Cap Verdien pose un r6el probleme de sante publique et d'environnement. Si l'hygiene generale des structures sanitaires est satisfaisante, ces d6chets subissent rarement un tri s6lectif a la source sinon ce tri n'est pas suivi dans le cadre d'une filiere sp6cifique de gestion ; il conceme principalement les aiguilles de seringue dans des recipients de fortune dans la majorite des cas, les placentas et les deriv6s chirurgicaux de grande taille. Au sein des structures, la collecte est effectuee par du personnel non forme, non sensibilis6 et non specifiquement affecte a cette tache. II ne suit pas de maniere constante les pratiques et attitudes idoines s6curitaire en ce qui concerne la manutention de ce type de dechets. Ainsi, le stockage initial au niveau des services est effectue dans des locaux non adaptes et non destin6s a cet effet (salle d'eau, toilettes) sinon en site accessible et decouvert, le transport interieur est effectue sans equipement de protection complet et en port manuel; le stockage final effectue en local ferme dans les h6pitaux centraux s'avere dans certaines structures tout a fait inadequates ( les dechets biomedicaux sont laisses dans un coin de la cour dans des poubelles non fermees ou a meme le sol et donc sujets a manipulation et a dispersion par le vent). Le transport exterieur est en general assure par le service municipal en meme temps que les ordures menageres. S'agissant du traitement, les dechets sont 6vacues vers les decharges municipales non contr6l6es en pr6sence de recup6rateurs et d'animaux en errance ou specialement orient6s vers ces sites pour alimentation. Les dechets y subissent des fois un bruilage. Certaines petites structures pratiquent le brualage en fosse creuse a proximite parce que se trouvant en zone rurale. Deux unites d'incineration, une fonctionnelle ( un test a e effectue lors de la mission ) et I'autre d6montee et en attente au niveau de 1'hopital de Trindade ont e r6pertoriees. Les dechets anatomiques comme les placentas, les derives chirurgicaux ( grosses pieces) sont achemin6s vers les cimetieres municipaux. Cependant la municipalite de Praia a recemment interdit ce procede. Les dechets liquides sont quant a eux elimines par le biais du r6seau d'egout. 5 La legislation actuelle traite des dechets biomedicaux de facon incomplete, dilue les responsabilit6s entre la municipalite et de maniere moins explicite les structures sanitaires. A cet effet d'ailleurs un projet de loi a et6 elabore depuis 1999 mais n'a pas connu de suite. Comme autres initiatives les structures sanitaires tentent d'effectuer en ordre disperse des actions a l'instar de HAN qui a initie la fabrication de r6ceptacle d'aiguilles en plexiglas, le laboratoire Elisa de la De1lgation de Sante de Mindelo le tri selectif avec des poubelles differenci6es. Le plan d'action resultant de cet etat des lieux est oriente sur quatre aspects: la structuration et 1'equipement de la filiere, le developpement et le renforcement du cadre institutionnel, 1lgislatif et reglementaire, la realisation de campagne d'information et de sensibilisation, la mise en ceuvre d'un programme national de formation avec les objectifs globaux et sp6cifiques rattaches ci-apres: Objectif general : assurer la salubrit6 du cadre de vie et de travail, preserver la sante publique par un systeme durable de collecte, d'evacuation et de traitement des dechets biomedicaux au Cap Vert Objectif global 1: ameliorer tres sensiblement la gestion des dechets biomedicaux dans les structures de sant6 au Cap vert Objectifs specifiques: doter les structures sanitaires d'equipements de collecte et d'elimination des dechets biom6dicaux; elaborer des plans de gestion des dechets biomedicaux dans les structures sanitaires Objectif global 2: developper la conscientisation des acteurs sur la problematique de la gestion des dechets biomedicaux par l'IEC Objectifs specifiques : developpement des connaissances des acteurs directs et indirects 6veil des acteurs directs et indirects sur les dangers d'une mauvaise gestion des dechets biomedicaux et les risques de certaines attitudes et pratiques Objectifs globaux 3 : renforcer et developper les capacites des acteurs par des programmes de formation cibl6e Objectifs specifiques : amelioration des attitudes des acteurs, modification des pratiques renforcement des connaissances sur les d6chets biomedicaux Objectif global 4: renforcer le cadre institutionnel, l6gislatif et reglementaire Objectifs sp6cifiques: doter le Cap vert d'une reglementation specifique sur les d6chets biomedicaux, formation d'un cadre de mise en aeuvre, de concertation et de suivi En ce qui concerne les filieres de gestion, au niveau du segment collecte transport et stockage interieur, il est propose la dotation des structures sanitaires en equipement de collecte pour favoriser l'effectivite du tri a la source, l'amenagement de locaux de stockage tant intermediaire que finaux, la dotation du personnel en equipement de protection, ainsi que l'elaboration par toutes les structures sanitaires de plan de gestion apres une formation bien men6e. Aussi, les buanderies seront equipees pour parer a la recrudescence des infections nosocomiales, des equipements de sterilisation acquis et distribues. S'agissant du segment traitement une analyse sur les technologies de traitement, leur efficacite et largeur de gamme de d'elimination, les critres economiques et environnementaux a permis de porter le choix sur les incinerateurs de petite capacite pour les h6pitaux centraux comme regionaux parce que d'un colat relativement abordable mais aussi du fait de la possibilite de renouvellement, de l'entretien facile. 6 Les centres de sante pourraient etre dot6s d'incin6rateurs type Montfort tandis que les USB et PS isoles seront dotes destructeur d'aiguilles et de fosses am6nagees avec toutes les precautions requises pour 6viter toute pollution, notamment de la nappe phreatique, en particulier la desinfection avant enfouissement. S'agissant des scenarios de mise en euvre de la collecte et du traitement, des propositions ont et faites pour un choix final laisser A l'appr6ciation du Gouvemement du Cap Vert comme stipule dans les TDR. Cinq scenarios ont et6 identifies: -1 Polarisation des dechets biom6dicaux vers les structures sanitaires dotees d'equipement d'elimination avec diff6rentes options de transport et l'application d'une redevance. - 2 L'intervention d'une societe de patrimoine avec la participation des h6pitaux publics, des municipalites, des cliniques et autres structures sanitaires prives pour l'acquisition des unites de traitement, l'exploitation pouvant etre assuree par une societe de gestion privee choisie qui pourrait etre chargee du transport. - 3 Investissement et exploitation de systemes de traitement/elimination des dechets biomedicaux par les municipalit6s avec contrat pour les structures sanitaires productrices de d6chets biomedicaux. - 4 Investissement et exploitation realises par des promoteurs prives dotes d'expertise et de capacites financieres adequates. - 5 Traitement et elimination interne par incineration ou enfouissement apres decontamination Les propositions sont des combinaisons de ces strategies: - La polarisation pourra etre adoptee pour Praia sur une base contractuelle, avec un systeme de transport gere par le prive qui desservira toutes les structures sanitaires en echange d'une redevance transport vers l'incinerateur install6 A l'h6pital de Trindade. Les structures auront aussi A participer A l'exploitation de l'incinerateur patrimoine de l'h6pital. - A Mindelo comme A St Catarina, la societe de patrimoine pourrait etre avec un systeme de redevances transport/elimination. L'incinerateur sera gere par le prive. - La gestion interne interessera toutes les structures isolees. En termes de perspective de traitement, la decharge actuelle de Praia sera dans un proche avenir fermee et un autre site amenage A Pedregal et la municipalite prevoit l'elimination des dechets biomedicaux. I1 est pr6vu aussi l'am6lioration des conditions de mise en d6charge au niveau du site d'Achade de Galego (Assomada) avec la mise en ceuvre d'un plan systematique d'incineration, d'entassement et de compactage des dechets qui pourra aussi integrer les dechets biom6dicaux. Un programme de formation au niveau national est prevu avec des modules axes sur toute la filiere de gestion, les bonnes pratiques l'elaboration des plans de gestion qui devront etre r6alises dans chaque structure, les risques pour la sante notamment le SIDA et l'environnement, 1'exploitation et la maintenance des equipements d'incineration et de sterilisation. Cette formation s'effectuera par district sanitaire avec l'intervention de consultants-formateurs avec des sessions avec 20 A 30 participants de disciplines diverses. Une concertation avec le Ministere de l'Education sera effectuee pour l'introduction de modules dans le cycle academique. 7 Les cibles de la formation sont - le personnel administratif notamment responsable de la mise en ceuvre de la r6glementation ( administrateurs, directeurs d'h6pitaux, chefs de clinique) - les m6decins, les infirmiers et sage-femmes, - les agents affectes a la gestion des dechets biomedicaux dans le cadre du plan de gestion, le personnel municipal affectes a cette meme tache ( techniciens de surface, gestionnaire des decharges), - les organisations impliquees dans le programme de sensibilisation ( ONG, OCB) - des instituteurs, professeurs de college ou lycee. S'agissant de la strategie de formation, les h6pitaux centraux et regionaux vont accueillir les formateurs de maniere individuelle et les modules introduits au niveau de chaque categorie d'acteurs y compris le secteur prive. Ensuite au niveau de chaque Delegation de Sante on procedera au regroupement des acteurs des Centres de Sant6, Poste de Sante, Unite Sanitaire d Base, les PMI et personnel medical prive ainsi que le personnel des ONG et OCB selectionn6es et le personnel municipal pour la formation. Les programmes cibles de sensibilisation seront confectionnes mettant en exergue la relation SIDA/dechets biomedicaux. La sensibilisation sera effectu6e par le biais de tous les medias, ONG et OCB. I1 s'agira d'effectuer des spots a la radio, a la television, des sketchs avec les troupes theatrales, la sensibilisation via des programmes musicaux, la diffusion de film documentaire realise sur la gestion des dechets biomedicaux dans des seances communautaires et a la tel6vision. Aussi des affiches seront confectionn6es, des t-shirts avec un logo qui pourra faire l'objet d'un concours national dans les ecoles. S'agissant de la legislation, I'avant projet de decret legislatif elabore au niveau du SEPA sur la gestion des dechets biomedicaux sera complete par l'intervention d'un groupe de travail juridique appuy6 par un consultant et le Secr6tariat de la Convention de Bale. Pour la mise en ceuvre de ce plan plusieurs acteurs sont interpell6s: le SEPA Ministere de l'Agriculture et de l'Environnement, le Ministere de la sante, les municipalites, les soci6tes privees du Cap Vert, les structures de sant6 tant publiques que privees, la plate-forme des ONG du Cap, les OCB, les medias, les agences de cooperation multilaterale et bilaterale, le Comit6 de mise en ceuvre ( COM ) pour l'ex6cution de certaines activites et le suivi de la mise en ceuvre par les autres acteurs. Les activites concement: - la phase de preparation sur 6 mois: s6minaire de lancement, conference des bailleurs, elaboration de documents de selection ( AO, etc..), constitution de la societ6 de patrimoine et reunions de concertation et de mise au point, etude d'evaluation de demarrage, mise en place d'un comite de mise en aeuvre; - la phase d'ex6cution d'une duree de cinq ans concemera specifiquement la commande, la livraison et la distribution du materiel et des equipements; l'installation des incin6rateurs, la construction d'incinerateurs type Montfort, F'amenagement des fosses, la mise en ceuvre de la strategie de polarisation ainsi que la formation et la sensibilisation. Cette phase concemera la mise en place un groupe de travail juridique pour l'elaboration du texte de loi et la facilitation de son introduction dans le processus d'adoption et de vote. 8 - Le suivi global sera assurer par le Comite de mise en ceuvre et de la Direction Gen6rale de la Sante. II sera organis6 par le biais de visites p6riodiques sur le terrain, de rapport d'activite, de discussions avec les beneficiaires du projet. Les autres acteurs d'execution auront aussi des taches de suivi. - Deux evaluations seront effectuees: une evaluation interne a mi- parcours et une evaluation exteme durant le mois qui suit la fin du projet chacune d'une duree d'un mois. L'6valuation des besoins a abouti a l'estimation d'un budget de us$ 2 569 246 selon le plan de financement ci-apres : us$ 1 012 167 annee 1, us$ 601 281 annee2, us$ 328 987 annee 3, us$ 331 983 ann6e 4, us$ 294 827 annee 5. 9 Introduction A l'instar de beaucoup de pays africains, le Cap Vert est confront6 A une propagation tres rapide de l'infection au VIH/SIDA. Pour repondre A cette crise, la Region Afrique de la Banque Mondiale a adopte une nouvelle strat6gie d'intensification de l'action contre le VIH/SIDA. Aussi elle a initie le Programme Multi-pays VIH/SIDA pour l'Afrique ( MAP) dont le Cap Vert est membre. Le projet VIH/SIDA Cap Vert appuie l'action strategique nationale VIH/SIDA du gouvemement du Cap Vert dont l'objectif majeur est de reduire la propagation de l'infection au VIH dans le pays par: -L'attenuation de l'impact sanitaire et socio-economique du SIDANVIH au niveau individuel, familial et communautaire en soutien a une population economiquement productive; -La construction d'une capacite nationale forte et durable pour une r6ponse efficace A 1'epid6mie Les composantes du projet sont: - le renforcement des capacites - initiatives du secteur public avec les sous composantes initiatives nationales et initiatives municipales - initiatives de la societ6 civile et du secteur prive - coordination du projet La composante renforcement des capacites appuiera le renforcement des capacites du secteur public, de la societe civile et du secteur prive. La composante initiatives du secteur public appuiera les activites VIH/SIDA des lignes minist6rielles et municipales tandis que la composante societe civile/secteur prive appuiera les activit6s des organisations de la soci6t6 civile et du secteur priv6. La composante coordination du projet appuiera les fonctions du Comite National de Lutte conte le SID ( CCS-SIDA) et son secr6tariat en plus de l'Unite de coordination du projet ( PCU). L'int6gration de la gestion des dechets biomedicaux dans le cadre du projet VIH/SIDA est dictee par ce que la manipulation inappropriee des mat6riels infectes de VIH/SIDA est un risque majeur pour les equipes medicales, mais aussi les familles, les enfants de la rue, les recup6rateurs. Cette manipulation possible est du fait d'une mauvaise gestion de ce type de dechets. Ainsi, l'objectif de cette etude est d'analyser les pratiques actuelles de gestion des dechets biom6dicaux au Cap Vert, de sonder le niveau de connaissance des agents de sant6, des autorit6s locales afin d proposer un plan d'action techniquement faisable, economiquement viable et socialement acceptable de gestion de ces dechets permettant une r6duction des risques d'infection au VIH/SIDA. A cet effet, 1'etude ci-apres a ete conduite sur la base d'un parcours methodologique comprenant: - la recherche et l'analyse documentaire : textes legislatifs et reglementaires, documents techniques notamment au niveau des services de l'Etat et des municipalites; 10 interviews et seances de travail avec les acteurs pertinents dans le cadre de la gestion des dechets biom6dicaux identifi6s au prealable ( ministeres, ONG, structures de sante, municipalites) visites environnementales des structures sanitaires notamment les h6pitaux centraux Agostinho Neto a Praia, Dr Batista de Souza a Mindelo, l'h6pital regional d'Assomada, la clinique privee Praiaclinica, les delegation de sante de Praia et St Vicente; visites environnementales des sites de traitement des dechets en particulier la d6charge de Praia et de Mindelo, le site d'incineration de l'h6pital de Trindade tri et pesee des dechets biomedicaux dans le cadre de la determination de la production et la composition des dechets. Cette operation a e effectu6e durant une semaine sur les d6chets de F'h6pital central Agostinho Neto de Praia et a permis de tester l'incin6rateur install aI l'h6pital de Trindade. Le document de plan d'action est articule en six (06) parties: - la partie, presentation pays, dans lequel une description sommaire du Cap Vert est effectuee ainsi que l'analyse de la 1lgislation sur les dechets biom6dicaux et un etat sur l'organisation sanitaire et l'effectif des structures sanitaires - la deuxieme partie constitue un etat des lieux d6taill6 de la gestion actuelle des dechets biom6dicaux au Cap Vert et finit par une estimation de la production - la partie 3 est consacree au plan d'action pour la gestion rationnelle des dechets biomedicaux au Cap vert avec les aspects techniques, organisationnels, de formation et de sensibilisation - la quatrieme partie traite de la mise en ceuvre par la description des actions a mener, les acteurs de mise en ceuvre, le suivi et 1'evaluation, ainsi que les d6lais d'execution - les cinquieme et sixieme parties sont consacrees aux aspects financiers notamment l'evaluation du budget et le plan de financement. 11 I Pr6sentation pays I-I Situation geographique repartition administrative Le Cap Vert, A 500km A l'Ouest du Sen6gal dans l'oc6an Atlantique, est un archipel constitue de 10 principales iles et quelques Uots pour une superficie de 4033 km2. Le pays est situe entre les paralleles 17°12 de latitude Nord et les meridiens 22039 et 25020 de longitude Ouest. Les iles composantes sont: San Antao, St Vicent, Sainte Lucie, St Nicolas, Sal, Boavista, Maio, Santiago, Fogo et Brava. II y regne un climat tropical sec avec une saison humide d'Aout a Octobre. La temperature moyenne annuelle est de 25°C. Sal, Boavista et Maio ont un relief assez plat tandis que les autres lies ont un relief tres accidente avec des vallees profondes et des reliefs montagneux dont les massifs les plus eleves sont: le mont Gordo de 1304 m A St Nicolau, le pic deAntonia A Santiago avec 1392m, le mont de Coroa A Santo Antao de 1979m et le pic de Fogo A 2829m. Les lies constituent des entites administratives distinctes pouvant etre en integralite des municipalites ou etre divises territorialement en plusieurs municipalites. Ainsi, on compte au Cap Vert 17 municipalites. Santo Antao est divise en trois municipalit6s, Santiago en six, Fogo en deux et les autres iles constituent chacune une municipalite. 1-2 Donnees demographiques et indicateurs sanitaires 1-2-1 Evolution et repartition de la population La population du Cap Vert est de 434 812 habitants en 2000 et les previsions portent cette population A 573 226 en 2010. En 1990 la population enregistree 6tait de soit un taux de croissance de 2,4% par an. Selon les statistiques, la population a et6 multipliee par 2,4 de 1940 A 2000. La densite de population est de 109 habitants au km2. La population urbaine est 6valu6e A 53% de la population totale. Les deux lies les plus urbanisees sont Sal et Sao Vicente avec respectivement 93% et 89% de leur population vivant en zone urbaine. S'agissant des taux de croissance, Sal connait le taux le plus eleve avec 6,7%, Santiago enregistre 3%, et Brava, Sao Vicente et Sao Nicolau respectivement 0,2%, 2,8% et 0,1%. Cependant Comparativement aux donnees de 1990, Sao Nicolau a connu la croissance demographique urbaine la plus spectaculaire qui est passee de 14% A 40%. 12 Tableau 1: repartition et densit6 de la population par municipalite lies Superficie Municipalites population Densite km2 2000 2005 2010 hbt/km2 Santo Antao 779 Ribeira Grande 47124 52821 55680 60 Paul Porto Novo Sao Vicente 227 Sao Vicente 67844 86658 102226 299 Sao Nicolau 388 Sao Nicolau 13536 13693 13753 36 Sal 216 Sal 14792 13925 16678 39 Boavista 620 Boavista 4193 3620 3695 68 Maio 269 Maio 6742 7009 7903 7 Santiago 991 Tarrafal 236352 277567 324692 238 Santa Catarina Santa Cruz Praia Sao Domingos Sao Miguel Fogo 476 Mosteiros 37409 40057 42543 79 Sao Filipe Brava 67 Brava 6820 6220 6056 91 Total 4033 17 434812 501569 573226 109 1-2-2 Les indicateurs de sante Le tableau ci-apres donne un apercu de l'evolution de quelques indicateurs de sant6. L'esperance de vie au Cap Vert a etait evaluee en 1995 A 68,5 ans. Si les taux de mortalite generale et infantile 6voluent en baisse, le taux de mortalite maternelle reste 6leve et a quasiment double entre 1999 et 2000. Les principales causes de mortalite au Cap Vert sont les maladies cardiovasculaires et de 1'appareil circulatoire suivi des infections parasitaires. Des differences sont notables au niveau des municipalit6s en ce qui conceme la mortalite. Le taux de mortalite est plus eleve a St Nicolau avec 7,80/oo suivi de Tarrafal 6,9°/oo. Viennent ensuite Brava, Santa Catarina, Porto Novo avec respectivement 6,4-6,1 et 5,90/oo. Le taux le plus bas se trouve A Maio et Paul avec 3,3 et 3,50/oo. S'agissant de la morbidit6 des maladies sexuellement transmissibles A declaration obligatoire, on note une progression du VIHI/SIDA, une tendance stationnaire pour la syphilis et une tendance A la baisse pour les autres affections. Particulierement pour le SIDA, 75 cas ont ete repertori& en 2000 contre 36 cas en 1996 avec une incidence de 1,8 pour 10 000 habitants. La seropositivite au sein de la population tend aussi A la hausse et a double entre 1998 et 2000. II est aussi important de signaler cette identique pour la tuberculose. Le personnel de sant6 a tendance au augmente comme le montre les rapports nombre de medecin et d'infirmier sur la population. 13 Tableau 2: Evolution de quelques indicateurs de sant6 au Cap Vert indicateur 1998 1999 2000 Taux de mortalite general / 1000 6,7 6,6 5,6 Taux de mortalite infantile / 1000 30,6 29,1 23,1 Taux de mortalite maternel /100 000 34,5 34,7 76,1 Taux d'incidence de maladies transmissibles Tuberculose 4,9 6,3 6,8 Sida 1,1 1,5 1,8 Seropositivite HIV 1,2 2,5 2,8 Hepatite B 0,6 0,3 0,6 Donnees de couverture sanitaire Medecin par habitant 1/2542 1/2441 Infirmier par habitant 1/1452 1/1435 Lit par habitant 1/569 1/626 Source: ministere de la sante 1-3 Ossature politique-lgal et administratif 1-3-1 Politique sanitaire et environnementale La politique de sante developpee par le gouvemement du Cap Vert est ex&eut par le Ministere de la Sante a travers ses demembrements. Cette politique peut etre reflet6e par les objectifs de developpement sanitaire du pays, l'objectif majeur etant d'augmenter l'acces aux soins et d'ameliorer la qualite de ces dernires avec neanmoins toute une composante formation, information, 6ducation et communication. A cet effet deux documents cles ont e elabores par le Ministere de la Sante. La carte sanitaire qui retrace: - les principes de l'organisation des services de sante incluant les requis pour une qualit6 des prestations sanitaires - la compartimentation du pays en district ou region sanitaire afin d'ameliorer la polarisation de la population - la hierarchisation des structures de sant6, leur fonctionnement - les perspectives de developpement par municipalit6 Le diagnostic sectoriel de la sante comme etats des lieux et document d'analyse permettant d'asseoir une strat6gie/politique nationale pour l'amelioration de la sante des populations comparativement aux objectifs politiques du plan de d6veloppement 1997-2000: - amelioration de la sante de la mere et de l'enfant - restructuration du systeme de sante - formation, developpement et valorisation des ressources humaines - lutte contre les maladies endemiques et epidemiques avec les sous-composantes de renforcement du systeme d'alerte, de prevention et soins; l'intensification de la lutte contre les maladies diarrheiques, les infections respiratoires aigues, le paludisme, les infections VIHI/SIDA, la tuberculose et la lepre. S'agissant du SIDA la pr6vention de la transmission sexuelle et par voie sanguine et la r6duction de l'impact social et economique sont les deux principales strategies accompagnees du volet information, education et communication. - Animation et information sur la sante afin d'ameliorer la conscientisation et la formation des populations relativement aux facteurs qui interferent sur le niveau de sant. 14 Pour l'atteinte de ces objectifs de sant6 publique le Gouvernement du Cap Vert a aussi developpe toute une strat6gie environnementale dont l'un des el6ments cles est la maitrise des facteurs environnementaux pouvant influer negativement sur la sant6 humaine entre autres. Le Ministere de l'agriculture et de l'environnement est charge de la mise en auvre de la politique environnementale par le biais du Secretariat Executif pour l'environnement qui travaille en etroite collaboration avec le Ministere de la Sante dans les aspects de sante environnementale. 1-3-2 Analyse de la reglementation Le Cap Vert dispose d'une loi cadre concemant l'environnement, le decret-legislatif n°14/97 du Ier juillet ( code de l'environnement), qui integre l'6valuation des impacts sur l'environnement ( EIE), les etablissements dangereux, insalubres et incommodes, les residus urbains, industriels et autres, les ressources geologiques, la pollution atmospherique, le bruit, la protection des espaces naturels, des paysages, des sites monuments et especes protegees. S'agissant de l'EIE, il est assujetti a tout projet qui <. Avant l'attribution d'une autorisation pour ce type de projet, le departement gouvememental charge de 1'environnement notamment le SEPA du Ministere de l'Agriculture et de l'environnement, instruit l'EIE. Un delai de 10 jours est donne pour la realisation de l'EIE et le dep6t. Le SEPA peut l'instruire ou s'en referer dependamment de la nature du projet a deliberation au Conseil des Ministres pour un maximum de 15 jours. Des approbation le projet est remis au departement gouvernemental concerne par le projet. S'agissant de la composante environnementale << air >>, I'article 42 du decret n° 14/97 definit les politiques et mesures politiques de protection de la qualite de l'air. II y fait cas de I'application du principe pollueur- payeur, de la d6livrance d'une autorisation en prealable a l'exercice d'etablissements pollueurs. Cependant il reste a elaborer l'arrete special portant reglementation de cet article avec notamment les normes de rejet dans l'atmosphere comme il en existe pour l'eau. En ce qui conceme les dechets, la loi n° 86/IV/93, du 26 juillet sur laquelle reposent les Bases de la Politique de l'Environnement, et plusieurs autres textes, traitent de leur gestion. Un ensemble de principes sur la gestion des d6chets sont degages: a) le principe de la responsabilite du producteur sur la destination des ordures; b) le principe orientant la r6utilisation des ordures pour les transformer en des fines matieres premieres; c) le principe indiquant que le dep6t, le transport et la destination finale des ordures doivent etre soumis a une autorisation pr6alable; d) le principe sur 1'elimination des ordures de manieres a 6viter tout prejudice sur la sante publique ou sur I'environnement. Le Decret - Lgislatif n° 14/97, du ler juillet, dans son article 19 confie au Gouvemement la tache de reglementer ces mesures en vue de promouvoir obligatoirement l'elimination des dechets. I1 doit en assurer pleinement l'application. 15 Dans les termes de ce decret les particuliers en g6neral, les municipalites, les entreprises et les structures de sant6 sont aussi particulierement interpell6es dans l'obligation d'e1iminer les dechets. Aussi, en vertu de cette loi, le Gouvernement A travers le Ministere de I'Agriculture, I'Alimentation et l'Environnement, a des competences specifiques tres importantes dans le domaine des d6chets. Ce faisant, il lui appartient pr6cisement de: * Definir la politique nationale dans le secteur des dechets solides provenant des milieux urbains * D'etablir des plans nationaux et regionaux et des directives gen6rales pour l'enlevement, le traitement, le groupage, le transport, l'utilisation et la destination finale des dechets solides produits dans les milieux urbains, en evitant cependant d'empieter sur les prerogatives qui reviennent a d'autres instances; * La prise de decision sur les projets qui lui sont soumis par les municipalites. Par ailleurs, le Decret - Loi n° 73/79, du 29 decembre, stipule qu'il incombe au Ministere de 1'Agriculture, de I'Alimentation et de l'Environnement, de << promouvoir et d'appuyer l'adoption de solutions dans le domaine des dechets solides et des emanations liquides, en simulant leur reduction, leur traitement et leur recyclage >>. II appartient egalement au Gouvemement, A travers ses demembrements charges des infrastructures, de l'amenagement du territoire et de l'administration, et apres avoir pris l'avis du departement de tutelle en matiere de sante: * La realisation d'investissements relatifs aux d6charges et d'autres sites de traitement dont l'am6nagement est dejA programm&. * L'appui a l'execution d'investissements relatifs aux decharges et de site de traitement dont l'am6nagement est deja prevu. * L'etablissement de normes et de reglements pour la construction, l'installation et le fonctionnement des infrastructures destinees au regroupement et au traitement des residus solides urbains ( Exemple: voies d'acces, stations de transfert, stations de traitement). Les municipalit6s ont aussi un r6le cle dans la gestion des d6chets comme notifi6 par plusieurs textes de loi. En effet, en vertu de la loi n°134/IV/95 du 3 juillet 1995 elles ont en charge, dans le cadre de l'assainissement de base et de leur responsabilite au niveau de la sante publique, 1'evacuation des dechets en general. Ainsi par extension, les dechets hospitaliers sont pris en charge par ces derniers comme du reste c'est clairement specifie dans le d6cret n°14/97 dans son article 18, 3, a. La loi n°134/IV/95 du 3 juillet 1995 Article 29 ( Assainissement de base) indique que dans le domaine de l'assainissement de base et de salubrite publique, la municipalite est habilitee A intervenir notamment: c) Dans l'etablissement et la gestion du systeme municipal en matiere de collecte, de traitement d'exploitation ou de destruction des dechets et aussi dans l'hygiene publique; Dans le domaine de la sante la municipalite est habilitee, par la loi n°l 34/1IV/95 du 3 juillet 1995 Article 31 (Sante) 16 a) Dans la construction, 1'equipement, la gestion et 1 manutention des structures de sante de base; b) Dans la promotion et contr6le de I'application des normes de sante et d'hygiene publique ordonnee par les autorites sanitaires; c) Dans la promotion d'actions de campagnes et programmes d'education sanitaires; d) Dans I'accompagnement et appui aux activites des organismes du systeme national de sante publique incluant au niveau de la municipalit6; e) Dans la gestion du d6veloppement sanitaire A l'echelle locale; >> Le decret n°14/97 dans son article 18, 3, a stipule: il appartient aux municipalit6s individuellement ou par leurs associations: d) Planifier, organiser et promouvoir la collecte, le magasinage, le transfert et l'elimination ou l'utilisation des residus solides urbains R-S-U dont la gestion releve de leurs competences juridiques; cela est aussi valable pour les d6tritus industriels et hospitaliers soumis au meme processus d'elimination; > Ce decret definit encore d'autres attributions des municipalites dans le domaine de la gestion des dechets: * l'elaboration des systemes municipaux en ce qui concerne l'enlevement, le groupage, le transport, l'utilisation et la destination finale des dechets solides des villes, pour autant que leurs competences le permettent. * L'elaboration de projets relatifs A ces differents systemes municipaux concemant 1'elimination des d6chets et leur soumission A l'avis du departement de l'environnement et du SEPA; * L'implantation des projets approuv&s et la r6alisation des investissements consequents, tout en evitant de porter prejudice A ceux qui sont A la charge du Gouvernement. * L'elaboration et la publication d'arretes municipaux sur la collecte, le traitement, 1'emmagasinage, le transport, l'utilisation et la destination finale des dechets solides des centres urbains, arretes d6finissant les directives generales se referant aux op6rations regulieres d'enlevement. Ainsi au vu de tous ces textes les responsabilites dans la gestion des d6chets biomedicaux sont tres diffuses et les textes qui en font reference ne traitent pas de la filiere en integralite et en detail. Cependant, un avant-projet d'arrete est en instance d'examen qui concerne specifiquement les dechets hospitaliers et qui etablit les responsabilit6s des structures sanitaires pour leur elimination. Ce texte, en preambule fait le point sur les aspects legislatifs et reglementaires en ce qui conceme la gestion des d6chets issus d'activit6s de soins. Cet Avant-Projet est structure autour de cinq chapitres: - le chapitre I traite des dispositions generales notamment quelques regles et principes sur l'elimination des dechets; les entites responsables de la destination finale des dechets; le principe pollueur - payeur. - le chapitre 2 traite de l'6limination des dechets avec notamment les normes d'interdiction et d'autorisation, les structures chargees de delivrer les autorisations ainsi que les elements essentiels du processus d'autorisation - le Chapitre 3 traite de maniere specifique les dechets hospitaliers: classification avec notamment la definition ulterieure par arrete les d6tails de cette classification, les responsabilites des structures, les regles de gestion - Le Chapitre 4 traite de l'inventaire des dechets hospitaliers et de la tenue de registre 17 - le Chapitre 5 traite des infractions et des sanctions relatives, les structures de suivi de cette r6glementation. En annexe il est fait mention des decharges et leurs caracteristiques ainsi que des operations d'elimination des dechets. Tout comme les autres textes, ce demier est incomplet quant a la prise en charge int6grale de la gestion des dechets biomedicaux. Aussi, il faut noter que le Cap Vert est pays Partie de la Convention de Bale sur la gestion ecologiquement rationnelle des d6chets dangereux et de ce fait devrait appliquer toutes les recommandations edictees par ladite convention qui traite des dechets biomedicaux entre autres dechets dangereux notamment la mise en place d'une legislation nationale. 1-3-3 Organisation des systemes sanitaire et de soins Le systeme de soins au Cap Vert est organise suivant une hierarchisation a trois niveaux: le niveau Primaire , le niveau Secondaire et le niveau tertiaire. A l'echelon primaire se retrouvent les structures suivantes organisees en echelle: echelle 1 les centres de sante, echelle 2 les postes de sante et echelle 3 les unites sanitaires de base. Au niveau secondaire sont classes les h6pitaux regionaux ; les h6pitaux centraux occupent le denier niveau. Ces structures se retrouvent dans le d6coupage du pays en districts sanitaires dirige par un comite de district compose du del6gue de sante, du directeur de l'Hopital r6gional ou central, de la structure de sant6 de la municipalite, du representant de la societe civile. Le district sanitaire peut regrouper plusieurs iles; la presidence ou la coordination du Comite de district est assuree par les delegu6s de sante et lorsqu'il s'agit de plusieurs iles cette pr6sidence est assuree par rotation. On distingue cinq districts: Santo Antao, Mindelo, Santiago Nord, Santiago Sud, Fogo et Brava. Cette structuration administrative et de soins est coordonnee au niveau central par le Ministere de la Sante dont la Direction Generale de la Sante a en charge notamment la coordination des activites des delegations de sante installee dans chaque ile qui supervisent les activites des h6pitaux regionaux, des centres de sant6, des postes de sante et des unit6s sanitaires de base. Il est a noter que les h6pitaux centraux sont administrativement directement reli6s au ministere ( cf organigramme du Ministere de la Sante). 18 Organigramme Ministere de la sante Commission nationale des m6dicaments |Centre national de Conseil National de la developpement sante Cabinet du ministre Cabinet d'6tude et de planification H6pitaux centraux Inspection generale de la sant6 Direction des ressources Direction Generale de la Sant6 Direction humaines et de I'administration |6n6rm de la Direction des D6elgations de la Sante Direction de la programmes de sante protection maternelle ni ihIini p infantile et planification familiale Hopitaux Regionaux CS Poste de sante USB 1 9 1-3-4 Le parc des structures sanitaires 1-3-4-1 Structures publiques de soins Le Cap Vert dispose de deux (02) h6pitaux centraux, quatre (04) h6pitaux regionaux, dix neuf ( 19) centres de sante, vingt (20) postes de sante, 93 unites sanitaires de base et 5 centres de protection matemelle et infantile ( PMI). La repartition de ces structures de sante par ile et par municipalite est montree dans les tableaux ci-dessous. S'agissant du personnel de sante, on repertorie 167 medecins et 291 infirmiers. Tableau 3: r6partition des structures sanitaires au Cap Vert et Personnel de Sante Iles Municipalit6s HC HR CS PS USB PMI M6decins Infirmiers Santo Antao Ribeira Grande 1 3 8 1 7 11 Paul 1 2 3 1 5 Porto Novo 1 2 7 2 7 Sous total 1 2 7 18 1 10 23 Sao Vicente Sao Vicente 1 2 1 3 1 49 80 Sao Nicolau Sao Nicolau 2 2 9 3 12 Sal Sal 1 1 2 3 6 Boa Vista Boa Vista 1 1 4 1 4 Maio Maio 1 1 5 1 6 Santiago Tarrafal 1 6 4 9 Santa Catarina 1 1 1 9 1 9 20 Santa Cruz 1 2 9 4 9 Praia 1 3 1 8 1 75 96 Sao Domingos 1 5 1 2 Sao Miguel 1 4 Sous total 1 1 8 4 41 2 93 136 Fogo Mosteiros 1 4 1 3 Sao Filipe 1 2 4 1 5 16 Sous Total 1 1 2 8 1 6 19 Brava Brava 1 1 3 1 5 Total 2 3 19 20 93 5 167 291 Source: ministere de la sante HC: H6pital central ; HR: H6pital Regional ; CS: Centre de Sante; PS: Poste de Sante ; USB: Unite sanitaires de base 1-3-4-2 Structures privees de soins Le secteur prive de sante est beaucoup plus represente a Praia. On distingue 18 6tablissements dans cette ville, 10 etablissements a St Vicente et 1 a Ribeira Grande tout comme a Sal. II s'agit essentiellement de clinique de consultation generale, de pediatrie, gynecologie- obstetrique, sante mental, de laboratoire d'analyses m6dicales, echographie, chirurgie. A ce parc il faut ajouter les pharmacies. 20 II La gestion des Dechets d'activites de soins: analyse de la situation 11- I Les pratiques de gestion des dechets biomedicaux La visite de terrain effectu6 dans les h6pitaux centraux de Praia (H6pital Agosthino N6to) et Mindelo ( H6pital Dr Baptista de Souza), l'h6pital regional de Assomada, dans une clinique priv6e ( Praiaclinica), dans les delegations de sante de Praia et St Vicente montre que la gestion des dechets biomedicaux est tres differenciee selon les structures avec neanmoins une constante: l'evacuation des dechets collectes par la municipalit6 a l 'exception de la clinique qui dispose d'un service autonome de transport et quelque peu de destruction. Organisation de la prise en charge des dechets biomedicaux La pre-collecte et la collecte des dechets (ordures menageres et assimil6es y compris les dechets biomedicaux) s'effectuent par le biais de poubelles en plastique ou a pedale en aluminium munies ou non de couvercle dans les services et par des poubelles accroch6es au mur des structures sanitaires. Il a e vu 1'emploi de petites caisses en carton. Tous ces supports de collecte recoivent sans distinction pour la plupart les restes alimentaires, les emballages de medicaments, les ampoules pour injection, les pansements souilles, les bouteilles de perfusion, bouteilles, seringues, aiguilles, les poches de sang perim6 etc. qui sont ensuite devers6s dans des sachets plastiques de grande contenance pour evacuation. Neanmoins, dans certains cas, l'equipe de soins utilise des chariots de soins munis de poubelle et de receptacle de reception des aiguilles. Les poubelles sont destinees a recevoir les cotons et compresses souilles, seringues, etc. Il a et6 note, cependant, le jet de dechets a meme le sol dans le service ou dans la cour de la structure sanitaire. Les d6chets liquides tels que, le sang, les derives chirurgicaux liquides, les liquides de prelevements, les 6panchements sont deverses dans les lavabos, chaises anglaises, raccord6s au r6seau interne d'assainissement. Poubelle murale chariot de soins 21 poubelle et carton pour les d&chets d&chets biomedicaux d meOme le sol * f if - - - d&chets biomedicaux dans la cour a Assomada Le personnel de nettoiement Dans les etablissements de sante, le personnel de nettoiement est constitue de << filles-gar,on de salle>> charg6s du balayage, de la pre- collecte et collecte des ordures menageres et des d6chets biomedicaux, du nettoiement de toutes les surfaces. Les dechets biomedicaux solides sont transportes et evacues par les filles de salle et des fois a tour de r6le; cette charge n'est pas specifique. Ce personnel travaille des fois sans aucune protection bien qu'ayant ete dot6 de materiel. Ce mat6riel est pourtant remplac6 au besoin sans difficulte La collecte et le transport exterieur sont assure par les manceuvres de la municipalit6 personnel de nettoiement a l'aeuvre Les systenies de tri L'organisation du tri des dechets varie suivant les formations sanitaires et les services qui composent chaque structure et conceme essentiellement les aiguilles et les placentas. En effet, au niveau de la majeure partie des structures sanitaires, les dechets biomedicaux ne font pas 22 l'objet de tri, exception faite pour les aiguilles de seringue qui sont triees et stock6es dans des flacons de perfusion ou des bouteilles en plastique recuperees ou encore stock6es dans des r6ceptacles jaunes en plastique dur (laboratoires Elisa ) contenant ou non de l'eau de javel. Les flacons ou bouteilles pleins seront achemin6s ensuite vers le site de stockage final dans la structure pour evacuation en meme temps que les autres dechets; cependant dans la majorite des cas les aiguilles et seringues par exemple sont ensuite d6verses dans les sachets plastiques au niveau du service concemr pour evacuation vers le site de stockage. Dans les banques de sang, les poches de sang d6clarees positifs au HBS (h6patite B) et au HIV (Sida) sont triees et stockees A part dans un equipement refrigere avant e1imination ( H6pital Mindelo) ou sont neutralis6es A l'eau de javel puis deversees dans 1'evier. Les boites de petri contenant des cultures sont ms A part, sterilise par autoclave avant rejet dans les poubelles. Les derives chirurgicaux moignon d'amputation au bloc operatoire sont conditionnes dans du sachet plastique et ensuite achemines au cimetiere municipal pour enfouissement. Le tri est le plus souvent oper6 en salle d'accouchement. Les d6rives d'accouchement (placentas, et deriv6s liquides) sont mis en sachet puis achemines au congelateur, les cotons et compresses souilles sont mis en sachet et achemine vers le site de stockage interm6diaire ( il a etait not6 un stockage intermediaire amenage dans les salles de bain et toilettes de la maternit6) ; le linge souille est achemin6 A part A la buanderie. En Radiologie, les films qui font l'objet de defaut de tirage et donc non exploitables sont tries et stockes (Mindelo). A HAN il a existe une experience de recuperation qui a cesse depuis. . s ~ receptacle en plastique dur pour le stockage des aiguilles et eventuellement la desinfection 23 equipement de fortune pour le stockage des aiguilles de seringue Systeme de stockage intermediaire La plupart des d6chets pre-collectes dans les differents services ne subissent aucun systeme particulier de stockage. Exception est faite pour: * Les aiguilles de seringue qui sont stock6es dans des bouteilles en plastique ou flacons de liquide de perfusion ou encore dans des boites A aiguilles en plastique dur; * Les derives d'accouchement sont stockes dans un congelateur avant leur evacuation pour enfouissement des le remplissage de cet equipement. * Les organes ou deriv6s d'intervention chirurgicale sont enveloppes dans des compresses, gaze ou linges sterilises utilises en salle operatoire puis conditionnes dans des sachets plastique. Les autres d6chets sont mis dans des poubelles situees dans des locaux non specifiques. Ainsi, le stockage interm6diaire est effectue dans les salles d'eau, salles de bais ou meme les toilettes. .. .. . - . ., .$--fage sl stockage interm6diaire A HAN stockage intermn6diaire des placentas A HAN stockage interm6diaire A HAN stockage interm6diaire A H Dr B de Souza 24 stockage intermrdiaire dans le local de sterilisation H Dr B de Souza Les systemes d't'vacuation des dechets au sein des structures sanitaires Dans la grande majorit6 des etablissements de sante, 1'6vacuation des dechets tri6s ou non se fait par le personnel a tour de r6le et sans chariot. Le personnel porte les sachets et marche vers le site de stockage et on sait que des aiguilles peuvent transpercer ce plastique et provoquer des piqfires surtout que le personnel ne porte pas de bottes hautes et ne porte souvent pas de gants. Le linge souille est quelque fois aussi transporte au moyen de chariot. L'6vacuation des dechets se fait a tout instant et meme au heure d'affluence. Evacuation du linge et d'autres dechets biomedicaux a HAN Systeme de stockage final au sein des structures Dans les h6pitaux centraux visites, tous les d6chets conditionnes dans des sachets plastique la plupart du temps sont achemines dans un local de stockage amenage et ferme accessible aux manwuvres de la municipalite pour l'evacuation; C'est le cas pour HAN et a St Vicente l'h6pital Dr Baptista de Souza de Mindelo. Dans certaines structures comme l'h6pital regional d'Assomada, les dechets non tries ne sont pas stock6s dans un local ni conditionnes. Ainsi ils sont dispers6s par le vent. C'est aussi ce qui a e note a la Delegation de sante de Mindelo. 25 w-- Fi- b Local de stockagefinal a HAN poubelle a l'inteirieur du local stockagefinal Deligation de sante' Mindelo stockage final a F'h6pital regional d'Assomada R&cupe'rationl reutilisation Certains dechets sont recuperes apres tri: la verrerie dans les laboratoires, les flacons vides contenant des produits chimiques en laboratoire, les films en radiologie. Cependant ces derniers ne sont pas valorises par extraction de l'argent contenu Toute la verrerie est r6utilis6e apres rincage a l'eau de javel et sterilisation a I'autoclave et a la poupinelle. Le materiel utilise pendant les interventions chirurgicales (pinces, ciseaux, etc) est sterilise a I'autoclave, trempe a l'eau de javel et reutilises. Les contenants en plastique dur pour les aiguilles qui doivent etre incinere avec ces demiers sont reutilis6s apres desinfection. Certains types d'emballage en carton ou en plastique provenant de la pharmacie sont retrouves dans le site de stockage final temoignant qu'aucune reutilisation valorisation n'est effectuee a ce niveau. 26 Systeme de transport au lieu d'e'limination Dans la majorit6 des cas, le transport est effectue par la municipalite les d6chets hospitaliers empruntent ainsi la filiere des ordures menageres. A St Vicente les dechets de l'h6pital sont collectes a chaque fois en derniere position apres les menages. De maniere generale, la frequence du service assure par les municipalites n'est pas reguli&re du fait de la vetuste des 6quipements de transport et de leur manque de moyen. II faut noter 1'existence d'un service autonome au niveau de la clinique Praiaclinica qui dispose d'un vehicule pour I'acheminement des dechets vers la d6charge. Systeme de traitement, d 'elimination / lieu d 'elimination Les dechets tries a la source principalement les aiguilles rejoignent ensuite le circuit au niveau de la collecte et du stockage intermediaire puis final dans leur receptacle. Cette pratique n'est pas generalisee contrairement a ce qui ressort des entretiens. En effet lors du tri de l'enquete sur la production il a e not6 des aiguilles jetees sans fourreau, sans seringue, des aiguilles toujours accrochees aux seringues sans ou avec fourreau. Ceci est particulierement dangereux pour le personnel medical de collecte ainsi que celui de la municipalite. Ainsi il y a eu une rupture de chaine, un dysfonctionnement de la filiere de collecte selective notamment pour les aiguilles qui ne devraient plus etre d6versees dans un quelconque autre recipient pour eviter tout risque La desinfection par l'eau de javel est utilisee pour les aiguilles triees et le traitement par autoclave est employ6 pour la destruction des germes de milieu de culture. Les dechets provenant des structures de sante sont dans tout le pays transferer vers les decharges municipales existantes avec la presence d'animaux et de recuperateurs. Les sachets sont sortis a l'arrivee a la decharge et brules immediatement dans certains cas relates (St Vicente et Assomada).Pour Assomada, ce serait des tranchees qui sont creuses pour cette operation au niveau de la d6charge d'Achada Galego. II faut noter que seul HAN dispose d'un incinerateur qu'il a deplace vers l'h6pital de Trindade qui dispose aussi, depuis son amenagement, d'un incinerateur. Ce dernier n'a pas fonctionne depuis une dizaine d'annees. Cependant lors de la mission il a et teste et est bon 6tat de marche. L'equipement de HAN est demonte et la mission ne l'a pas vu fonctionner bien qu'assurance ait e donnee sur son etat de fonctionnement. Aussi, ces equipements ne disposent plus de fiche technique et de notice de fonctionnement. Le systeme de bruilage A l'air libre est utilise dans les postes de sante, les Centres de Sante de l'int6rieur et dans les decharges ( Praia, Mindelo). S'agissant des placentas, 1'enfouissement dans les cimetieres municipaux ou dans des excavations creusees A cet effet est le systeme le plus utilise. II a e note, lors du tri pour l'estimation de la production specifique, que les produits pharmaceutiques perimes suivent les memes filieres que les ordures m6nageres avec tous les risques d'emploi par les recuperateurs dans les decharges voire d 'ecoulement au niveau des menages demunis: c'est toute la problematique des pharmacies de trottoirs. 27 Le constat a e fait aussi sur le fait que les infrastructures de sante distribuent des draps de lit dans les services d'hospitalisation. Ces draps sont ensuite d6sinfect6s par lavage. Cependant les buanderies de HAN et Dr B de Souza sont en etat tres defectueux. Ainsi, c'est du personnel qui est implique dans le pr6lavage voire le lavage avec toutes les possibilit6s, au vu de la quantite A traiter, d'une faible qualite de d6sinfection. Ces draps, blouses, etc. remis dans les services peuvent provoquer des contaminations diverses au personnel de sante, aux patients venus se faire traiter qui pourraient ainsi voir la duree de leur sej our augmenter ou revenir plut6t que prevu pour une autre maladie. ---.- incinerateur installei Trindade enfonction incinerateur de HAN dimonte et en souffrance a Trindade decharge de Praia avec les recuperateurs et animaux decharge de Mindelo Brulage de dechets Lavandiere Vieil 6quipement en fonction en en panne Dr B de Souza Encadr6 1: Gestion des placentas A HAN Les placentas ont toujours fait l'objet de gestion particuliere. Ainsi apres les accouchements ils sont transf6r6s dans un cong6lateur en stockage puis achemines au cimetiere municipal pour enfouissement. Nota: -pour 1'HAN un contrat avait 6te signe avec une personne pour l'6vacuation vers le cimetiere; ce contrat arrete, le service a ete effectu6 par le personnel de l'h6pital -recemment le cimetiere n'a plus accepte l'enfouissement des placentas obligeant HAN a effectuer cette operation dans une zone eloignee A Trindade ce qui a occasionne la protestation des populations qui pensaient A une autre activite; -le manque d'information/de consultation peut creer des situations de conflits. Decision a e prise par la Direction de l'h6pital de contacter le delegu6 de sante et la municipalite pour l'autorisation d'enfouissement dans un secteur attribue officiellement A l'h6pital pour l'enfouissement des placentas evitant des actes clandestins. 28 Tableau 4: Systeme de traitement d'6limination des d6chets N° Structure sanitaire buanderie Incinerateur Autres procedes 1 HAN Oui service en etat Non Filiere OM acceptable beneficie d'un (incineration financement pour re- impossible du habilitation fait de la localisation du site) 2 Mindelo Oui service en tres non Filiere OM plus brilage mauvais etat 3 Assomada acceptable non Filiere OM plus bruflage 4 Trindade neuf oui Les d&chets liquides Les d6chets liquides ( sang, urine, selle, etc.) suivent deux filieres selon l'equipement de la structure sanitaire: Ils sont 61imines par le biais des lavabos et eviers dans les reseaux d'egouts, soit sontjetes A la poubelle avec les tubes, soit apres destruction A l'autoclave des gernes pathogenes achemines avec leur contenant dans de grands sachets vers le site de stockage. Dans certaines structures, le sang est mis directement dans les chaises anglaises sans un nettoyage A la suite. 'if sang deverse dans la chaise HAN L'inexistence de pre-traitement posera, notamment pour les h6pitaux centraux et regionaux, un probleme d'evacuation A terme. En effet des discussions avec les techniciens du Ministere des Infrastructures et Transports, il ressort que la politique de gestion des eaux usees s'oriente vers le traitement et la reutilisation par exemple pour l'arrosage des espaces verts publics et d'autres usages. Aussi, la connexion au reseau d'6gouts sera subordonnee A une certaine qualite de rejet que ne respecteront pas les eaux us6es des structures sanitaires si elles ne sont pas traitees avant rejet. Perception - sensibilite des acteurs sur les dechets biomedicaux Au niveau politique, la problematique est apparemment bien integree comme en atteste l'entretien avec le Ministre de la Sante dont les propos se r6sument ainsi qu'il suit en ce qui conceme l'elimination : dans le contexte du Cap Vert, la mise en decharge reste problematique du fait de la structure du sol; la desinfection ne prend pas en charge toute la 29 gamme des dechets; l'incineration pourrait etre la solution des lors que l'unite de traitement est installee dans un site eloigne de la ville dans un environnement bien ventile naturellement pour une dilution facilit6e dans l'air; ainsi nous optons pour la mise en marche et l'exploitation de l'incinerateur de l'h6pital de Trindade pour aussi traiter les dechets de HAN. Au niveau de l'administration central, notamment au ministere de l'environnement, l'inexistence de legislation est bien percue ce qui a suscite l'elaboration d'un avant projet de loi concemant specifiquement les dechets biomedicaux. Au niveau du personnel d'encadrement des h6pitaux ( HAN- Mindelo), le souci est quasi constant d'avoir un systeme performant de gestion des dechets biomedicaux. Les efforts orientes dans ce sens sont souvent annihiles par un manque de moyen. C'est ainsi qu'on a note A HAN des initiatives interessantes en terme d'elaboration de plan de gestion et meme de receptacle pour la collecte des aiguilles. Aussi on peut noter les efforts consentis A l'h6pital Agosthino Neto qui est en train de tester la capacit6 de destruction de l'incinerateur mis en place A l'h6pital de Trindade. En terme de strategies, HAN accepte des A present la destruction des d6chets biomedicaux des autres structures de Praia. Au sein des structures sanitaires les medecins et infirmiers plus aux fins de la probl6matique pratiquent une sensibilisation ponctuelle devant des pratiques A risque. Le personnel municipal est sensibilise sur la dangerosite des d6chets hospitaliers qu'ils sont amenes A manipuler Au niveau municipal, la municipalite d'Assomada projette de creer un service particulier pour la collecte et le transport des d6chets biomedicaux avec l'arrivee de ses nouveaux vehicules Les populations sont conscientes de certains dangers ou gene occasionnes par le traitement des dechets biomedicaux. Ainsi, A Mindelo, les habitants A proximite de la Delegation de Sant6 se sont plaints des degagements de fum6e resultant du bruilage des d6chets biom&dicaux. Ainsi, maintenant tous les dechets sont brfils au niveau de la decharge. Les initiatives de gestion - I'h6pital HAN a initie une esquisse de plan de gestion des dechets biom6dicaux - pour la g6neralisation du tri A la source des aiguilles, un equipement en plexiglas A ete concu par les techniciens de l'h6pital et est cours de fabrication au sein meme de la structure. Cet 6quipement sera reutilise des lors que son contenu est deverse dans les poubelles destinees A l'incineration A l'h6pital de Trindade - I'H6pital de Mindelo est en negociation avec le secteur prive ( station de golf) disposant d'un incinerateur pour l'elimination de ses dechets biom6dicaux - afin de g6rer les contondants, des 6quipements de fortune sont utilises par les infirmiers, les laboratoires - le laboratoire Elisa sis A la Del6gation de Sante de Mindelo a initie une collecte separative des dechets biomedicaux avec la mise en place de deux poubelles de couleurs differentes. 30 fabrication de receptacle pour aiguille en plexiglas HAN Collecte separee de dechets biomedicaux Tableau 5: resume de 1'etat des lieux Hopital A.Neto Praia H6pital Santa Catarina H6pital Dr B de Clinique priv6e Souza St Vicente Praiaclinica Tri a la source Reserve aux aiguilles non Reserve aux non aiguilles Equipement de - poubelles murales - poubelles murales - poubelles murales -poubelle plastique collecte - poubelle plastique - poubelle plastique - poubelle plastique -chariot de soins avec -carton poubelle et receptacle aiguilles Transport Sans chariot ( utilise Sans chariot Sans chariot interieur pour le linge) Stockage Local ferme regroupant Dans l'enceinte de la Local ferme transitoire tous les dechets mis en structure sans regroupant tous les sachets protection d6chets mis en sachets Equipement Non- dechets achemines Non- dechets Non- dechets Evacuation par elimination a la decharge par la achemines a la achemines a la vehicule propre et mairie ( transfere a decharge par la mairie decharge par la brulage a la Trindade) mairie decharge par un manceuvre contracte Activites de Non non Stockage des films recuperation radio Gestion des Banque de sang: equipement de fortune equipement de contondants existence de receptacle ( bouteille de fortune( bouteille de rigide perfusion, d'eau perfusion, d'eau Autres services: minerale) minerale) equipement de fortune Derives de Placenta soumis a enfoui Enfoui au cimetiere reproduction congelation transporte municipal par le vehicule de l'h6pital au cimetiere municipal et enfoui Derives idem idem chirurgicaux Personnel non non non oui specialise 31 2-2 Les facteurs limitant d'une bonne gestion - l'organisation du personnel de collecte et de traitement Ce personnel n'est pas organise dans un organigramme de service de nettoiement avec un responsable designe et sur la base d'un plan de gestion bien defini et approuve par la structure sanitaire -l'inexistence d'equipement de traitement dans la majorite des iles: Seul un incinerateur est fonctionnel dans le pays, l'autre demonte devra etre r6habilit6 ; les d6charges utilis6es ne sont pas contr6lees tant A Praia, Mindelo que Assomada; A Mindelo, la decharge est clotur6e cependant on note que l'entree en principe gardiennee est libre avec la presence de r6cuperateurs -l'insuffisance des supports pour la pre-collecte en l'occurrence les poubelles dont l'augmentation du nombre permettra de rendre plus efficace la pre-collecte mais surtout de faciliter le tri A la source. -le manque de formation et d'information du personnel sur les risques que constituent les dechets biomedicaux et les mesures A prendre quant A leur manipulation (le port de masque, botte, gant, l'utilisation d'une pince pour la saisie de certains objets contamines, etc...). Le personnel n'a subi en general aucune formation particuliere sur la gestion des d6chets qu'il manipule. A part les quelques notions traitees au niveau des formations academiques respectives pour les medecins, les infirmieres principalement en hygiene hospitaliere, aucune formation specifiquement orientee vers la gestion des d6chets biom6dicaux n'a ete suivie par le personnel des structures de sante. L'occasion la plus citee a ete la journee Intemationale des infirmiers, le 12 mai 2001 au cours de laquelle la gestion des dechets des activites de soins a ete abordee. Aussi, on note une formation auto-didactique par la lecture, la visite des autres structures notamment A 1'etranger. En juin 2001 la GTZ a organise un seminaire A Assomada sur differents problemes de sante publique et non sp6cifiquement sur la gestion des dechets ou l'hygiene hospitaliere Une sage femme active au sein de la structure HAN depuis plus de 20 ans n'a en souvenir aucune formation organisee A l'intention des agents sur la gestion des d6chets biomedicaux. 2-3 Estimation de la production de dechets biomedicaux 2-3-1 Protocole Pendant une semaine, la production de dechets par l'h6pital Agosthino Neto de Praia a ete evaluee. Les dechets mis en local de stockage sont recuper6s A 13 h, achemines A l'h6pital de Trindade oui le tri est effectue sur la categorisation suivante: d6chets generaux, dechets infectieux, dechets coupants et tranchants. Cette repartition a ete adoptee du fait de la faible production de dechets anatomiques qui sont integr6s dans les infectieux. 32 Les dechets sont ensuite incineres en ce qui concerne les infectieux et contondants tandis que les dechets assimilables aux OM sont retoumrs a F'h6pital pour 1'6limination par la municipalite. operation de tri et pesee dechets contondants tries 2-3-2 Evaluation de la production Dans la semaine de calcul, la moyenne de production des infectieux est de 62 Kg par jour et les contondants de 4,3 kg par jour soit un total de 66.3 kg/jour. L'h6pital Agosthino Neto ( HAN ) a un total de 298 lits avec un taux d'occupation annuel de 79%. Ainsi le nombre de lit occupe est de 204. La production par lit occupe est donc estim6e a 0.325 kg/lit/jour. C'est cette production qui sera appliquee a toutes les structures. Ainsi par rapport au nombre de lit occupe, F'h6pital Dr B de Souza de Mindelo a la meme production de dechets biomedicaux infectieux et coupants/tranchants que HAN. Ces deux h6pitaux centraux produisent chacun donc 24,2 tonnes de dechets par an. L'analyse appliquee aux h6pitaux regionaux sur la base du taux d'occupation de celui de Santa Catarina donne une production totale annuelle pour ces structures de 8.66 tonnes soit 24 kg/jour. Les centres de sante produiraient 26,7 kg/jour et 9.4 tonnes par an. Dans cette production, il faut inclure les soins a domicile de plus en plus frequents de traitement notamment de sideens. Cette production diffuse de dechets est trks importante a consid6rer d'autant que ce sont les poubelles domestiques a la portee des enfants qui constituent le stockage intermediaire. La production minimale evalu6e s'el&ve a 76 tonnes par an. 33 Tableau 6: Estimation de la production de d6chets biomedicaux par structure sanitaire lies Municipalites H6pital central H6pital regional Centre de sante Nb lit % NO PR Nb lit % NO Pr Nb lit % NO Pr Santo Ribeira Grande 1 49 22 7.15 Antao Paul 1 15 5 1.6 Porto Novo 1 23 33.6 8 2.6 Sous total 48 13 4.225 Sao Sao Vicente 1 252 81 204 66.3 2 Vicente Sao Sao Nicolau 2 41 14 4.55 Nicolau Sal Sal 1 26 9 2.9 Boa Boa Vista 1 9 3 1 Vista Maio Maio 1 13 4 1.3 Santiago Tarrafal 1 38 13 4.225 Santa Catarina 1 62 45.3 28 9.1 1 Santa Cruz 1 21 7 2.3 Praia 1 298 79 204 66.3 3 S Domingos 1 Sao Miguel 1 Sous total 8 59 20 6.5 Fogo Mosteiros 1 3 1 0.325 Sao Filipe 1 51 23 7.5 Sous Total 1 51 23 7.5 1 3 1 0.325 Brava Brava 1 12 4 1.3 Casa Batania 1 33 11 3.575 Total 2 550 133 3 162 73 24 19 244 79 25.7 Nb: nombre %: taux d'occupation NO: nombre de lits occupe PR: production Kg par jour 34 III Plan de gestion des dechets biom6dicaux Le plan de gestion des dechets biomedicaux au Cap Vert est oriente sur plusieurs composantes deriv6es de l'etat des lieux etabli. Ainsi, il s'agira d'assurer la prise en compte effective des dechets biomedicaux et de maniere specifique sur toute la filiere de la collecte a l'e1imination finale et dans tout le pays. Ainsi, dans le souci d'assurer la qualite et l'efficacite du systeme de gestion ainsi que la s6curite du personnel les dispositions suivantes seront integr6es dans l'6laboration du plan: * ameliorer la qualite des prestations en utilisant a bon escient le personnel avec une description des taches plus efficace dans le cadre d'un plan approuve par la structure sanitaire avec une strategie de coordination de l'ensemble des taches integrant toutes les parties concern6es en l'occurrence le service administratif, le service de securite, le poste de securit6 et le service de nettoiement * ameliorer les supports pour la pre-collecte et la collecte des dechets en general et des dechets biomedicaux en particulier, en multipliant le nombre de poubelles et de receptacles adequats allou6s a chaque service permettant ainsi le tri des d6chets biom6dicaux dans le cadre d'une filiere de gestion complete afin d'amoindrir les risques de contamination chez le personnel de sante et la population generale. * doter le personnel de materiel de protection (masque, gant, botte, pince, etc..) * mettre en place un systeme d'elimination adapte et assurer son maintien en bon etat * susciter l'Flaboration d'une reglementation vigoureuse et adaptee au contexte local *: organiser des seances de formation du personnel en general quant aux risques que constituent les dechets biomedicaux, les modes rationnels de gestion. * Sensibiliser les acteurs quant aux respects des regles etablies, l'evitement de la recuperation, etc. Ainsi le plan de gestion va s'articuler autour de quatre axes fondamentaux dictes par les causes de dysfonctionnement, d'inefficacite et d'in efficience detectees par l'analyse situationnelle ( cf figure 1): la structuration et 1'equipement de la filiere, le d6veloppement et le renforcement du cadre institutionnel, legislatif et r6glementaire, la realisation de campagne d'information et de sensibilisation, la mise en ceuvre d'un programme national de formation. Comme stipul6 dans les termes de r6ference, un cadre strategique de mise en ceuvre notamment au niveau institutionnel est propose le gouvemement du Cap Vert devant operer un choix dans cette gamme de proposition. Toutefois les avantages et inconvenient des diff6rents scenarios sont mis en exergue Les objectifs globaux et sp6cifiques du plan d'action sont ainsi resumes: 35 Tableau 7: Objectifs globaux et specifiques Objectif general: assurer la salubrite du cadre de vie et de travail, preserver la sante publique par un systeme durable de collecte, d'evacuation et de traitement des dechets biomedicaux au Cap Vert Objectif global 1: Objectifs sp6cifiques ameliorer tres sensiblement la gestion des - doter les structures sanitaires dechets biomedicaux dans les structures de d'6quipements de collecte et sant6 au Cap vert d'e1imination des dechets biomedicaux - elaborer des plans de gestion des dechets biom6dicaux dans les structures sanitaires Objectif global 2: Objectifs specifiques developper la conscientisation des acteurs sur - developpement des connaissances des la problematique de la gestion des dechets acteurs directs et indirects biomedicaux par l'IEC - eveil des acteurs directs et indirects sur les dangers d'une mauvaise gestion des d6chets biomedicaux et les risques de certaines attitudes et pratiques Objectifs globaux 3: Objectifs specifiques renforcer et developper les capacites des - am6lioration des attitudes des acteurs acteurs par des programmes de formation - modification des pratiques ciblee - renforcement des connaissances sur les dechets biomedicaux Objectif global 4: Objectifs specifiques renforcer le cadre institutionnel, legislatif et - doter le Cap vert d'une reglementation reglementaire specifique sur les dechets biomedicaux - formation d'un cadre de mise en ceuvre, de concertation et de suivi 36 Figure 1 arbres des causes et besoins pour l'am6lioration de la gestion des d6chets biomedicaux Constat cause consequences probl&mes structurels besoins ( /Monnaissances --- Niveau de production - ! (;e It1tC IC; Gestion des risques, \des dchets inconnu tati,thiuc cIts,re el :.-. r moyens linites, \ Xintorm:ITH,11 defaut de prise en P n n ces dec'ie s non charge effective resonnel non 1 ci 3N ema='.C UL N et prise de - responsabilise (adre cal elt conscience / xvcine.nairc t e- Ru.' -ec de a limitee / | Defautdeplan de p r?tS explici et :: . - heLsgestion [- e7 S fe: -g e:-. - . - uiper Ien: F-jc- it 'e PaINs (le forniationi F^c'r-iation Personnel non forme 6 I'u. e contin-\ 'rii -ia joi -I r SI)CCRILV 1II c)ontint-IC Vi - rjrr 'Ie!n..: A Sensibilisation 1- ' (las les r - Sensllllsatlonprograinlc,; d(1-11.(' (lu - inexistante .r e d . . -u Tri non effectue et -O Elimination non .q n In 3te7 37 3-1 Les filieres de gestion 3-1-1 Segment collecte transport et stockage interieur Le tri A la source sera de rigueur. A cet effet, les structures sanitaires devront etre dotees d'equipement de collecte pour les d6chets infectieux, les d6chets contondants. Dans chaque service pour les h6pitaux il sera amenage un endroit adequat pour le stockage intermediaire des d6chets; les centres de sante, les postes de sante et les unites sanitaires de base procederont de la meme facon. Aussi, dans chaque structure, le lieu de stockage final sera bien determine et accessible au seul personnel design6 les dechets 6tant depos6s dans des poubelles A fermeture hermetique. Le transport des dechets conditionn6s se fera A des heures precises avec des chariots ou des brouettes. Un plan de gestion detaill6 sera elabore et discute dans chaque structure pour la materialisation de tous ces aspects. Le personnel sera dote d'equipements de protection pour eviter tout risque de contamination. et incite au port de ces equipements Pour eviter toute recrudescence des infections nosocomiales, les buanderies seront refectionnees et 6quipees afin de proceder A la d6sinfection des draps distribues dans pratiquement tous les h6pitaux. HAN dispose d'un financement pour la r6habilitation de son equipement de buanderie. Ainsi seront sp6cifiquement int6resse l'h6pital Dr Baptista de Souza de Mindelo et les h6pitaux regionaux. 3-1-2 Segment traitement 3-1-2-1 Les technologies de traitement Les technologies disponibles actuellement pour le traitement et l'elimination des dechets biomedicaux sont tres diversifiees. On distingue deux categories d'6quipements: * ceux permettant 1'elimination des pathogenes, la reduction du volume et du poids des dechets et; * ceux dont le r6sultat final du process est la destruction des pathogenes et de leur support. Les techniques suivantes sont succinctement pr6sent6es A la suite: * La sterilisation A la vapeur; * L'incin6ration; * L'enfouissement sanitaire; * La refrigeration et la congelation; * L'inactivation chimique et la neutralisation; * La d6sinfection apres broyage. a) la sterilisation a la vapeur Elle a pour principe la decontamination thermique des dechets biomedicaux. Par ce procede, l'objet contamin6 ne comporte plus de risques infectieux. La sterilisation A la vapeur par autoclave est une methode de decontamination thermique bien eprouvee: augmentation de la 38 temperature et remplacement de l'air de la chambre de sterilisation par de la vapeur satur6e sous pression. L'autoclave est un recipient metallique a fermeture hennrtique est facile a utiliser, peu exigeant en terme d'espace et est utilisable a l'interieur comme a l'exterieur des structures sanitaires. Ainsi, les risques pour la sante et l'environnement sont faibles. Trois types d'autoclave sont utilises: * L'autoclave a gravite; * L'autoclave a pre-mise sous vide; * L'autoclave mixte. Une fois le cycle de traitement termin6, le volume des dechets est reduit de 20 %. Ces d6chets peuvent etre par la suite elimines avec les d6chets gen6raux. Cependant, precaution doit etre prise concemant certains types de d6chets notamment les coupants et tranchants car le procede ne modifie pas la forme des d6chets. b) incin6ration C'est le type d'elimination le plus connu. Elle a pour principe l'elimination des dechets biomedicaux par combustion pour leur reduction en cendre. Par un processus de combustion contr6lee, les agents infectieux sont detruits par au moins 760°C dans la chambre primaire et 870°C dans la chambre secondaire; des temperatures plus 6lev&es sont notees pour la destruction des matieres plastiques et pour prevenir le rejet de micro-organismes viables dans I'atmosphere. Plusieurs types d'incinerateurs pour les dechets biomedicaux sont disponibles: * Incinerateur a chambre multiple; * Incinerateur a modulation d'air ou a air contr6le avec deux variantes: ceux a chambre primaire en exces d'air ou a reduction d'air; * Incinerateur cyclonique, a four rotatif, au plasma. D'autres types d'incin6rateurs existent pour l'elimination de d6chets sp6cifiques (dechets dangereux, d6chets radioactifs) dependant des conditions d'incineration. L'incineration permet la reduction des dechets de 80 % a 95 % du volume et 50 % a 80 % du poids. Les dechets peuvent etre decontamines et elimin6s sur place ou hors site. II permet aussi la r6cuperation d'energie et participe a la baisse du coat d'enlevement des ordures sauf pour les cendres. Cependant, la combustion incomplete donne lieu a la formation de produits de combustion intermediaires: CO, gaz volatils et particules, C02. En l'absence de syst&mes d'6puration adequats, les incinerateurs peuvent degager des odeurs, emettre des particules pouvant contenir des m6taux lourds (mercure, plomb), des organes chlores (dioxines, PCB) et des gaz (acide chlorhydrique, chlore, CO, etc.) des hydrocarbures aromatiques polycliniques, substances radioactives, etc. Les equipements permettant l'elimination des particules en suspension et les gaz polluants sont notamment: * Unite de post combustion; * Epurateurs secs et humides (Hcl, S02, HF, H2S04); 39 * Precipitateur electrostatique (particules); * Systeme de sac fibre (particules). II est developpe aussi des incin6rateurs a une chambre plus simple au niveau artisanal et par l'universit6 De Montfort University de Leicester. c) 1'enfouissement sanitaire C'est l'elimination des dechets biomedicaux par decomposition lente et contr6l6e. II consiste A decharger et etaler des d6chets en couches minces, puis A les compacter avant de les recouvrir par une couche de terre. C'est une methode peu cofiteuse. Cependant, 1'enfouissement doit etre precede d'une decontamination (st6rilisation, incin6ration) et 6ventuellement d'un broyage (d6chets pointus et tranchants). II concerne principalement la decharge simple, contr6lee ou la fosse amenagee. d) refrigeration et congelation Ces systemes permettent le contr6le du developpement des micro-organismes et des emissions d'odeurs par entreposage A basse temperature. Si un d6chet doit etre entrepos6 plus de 24 heures, il doit etre refriger6 ou congele (dechets biomedicaux anatomiques humains et animaux, non anatomiques). Si le temps de stockage depasse 20 jours alors la temperature doit etre inf6rieure au point de congelation. e) I'inactivation chimique ou neutralisation Ce proced6 conceme principalement les dechets chimiques qui peuvent avoir plusieurs propriet6s (inflammabilite, toxicit6, corrosion, r6activit6 et radioactivite). Par la neutralisation, on transforme une solution contenant des substances corrosives (PH < 2 et > 12,5) en une solution neutre (PH 7). Les principaux corrosifs utilises dans les etablissements sanitaires sont des acides (chlorhydrique, sulfurique, phosphorique, nitrique et des bases (hydroxydes de sodium, potassium). Les acides sont neutralises avec une solution diluee de soude ou de carbonate de sodium et les bases avec de l'acide chlorhydrique A 5 %). Les produits inorganiques peuvent etre dilues et elimin6s A l'egout ou etre transformes en produits insolubles. En ce qui concerne les produits organiques toxiques ou reactifs, ils sont d6truits par hydrolyse, oxydation, r6duction, d6composition. Certains dechets avec une teneur 6levee en metaux precieux doivent etre r6cuper6s ex I'argent A partir des solutions us6es de developpement des films photographiques et radiographiques. F) broyage et desinfection Plusieurs appareils sont utilises avec pour principe de modifier l'apparence des d6chets pour notamment augmenter l'efficacite et de reduire la contamination microbienne. La desinfection peut etre assuree, apres broyage, grace A la vapeur et micro-onde, A des agents chimiques bactericides, virucides et fongicides (ex.: eau de javel), A la chaleur. La compaction qui suit 40 1'operation reduit considerablement le volume des dechets acceptes en enfouissement sanitaire. Avec la desinfection par micro-onde, 1'eau contenue dans les dechets est tres rapidement chauffee a tres haute temperature par les micro-ondes. Ainsi, la plupart des agents infectieux sont detruits. La fr6quence des micro-ondes oscille autour de 2450MHz et la longueur d'onde de 12,24 cm. L'unite de traitement par micro-onde necessite un broyage prealable des dechets reduits en petites parties, une humidification avant le transfert vers la chambre d'irradiation equipee d'une serie de generateurs de micro-ondes. En moyenne l'irradiation dure 20 mn. Des tests de bact6riologie et de virologie requis en routine permettent de verifier F'efficacit6 de la desinfection. 3-1-2-2 Comparaison des systemes selon les possibilites de destruction des dechets L'incineration et la st6rilisation a la vapeur sont a l'heure actuelle des deux methodes les plus frequemment utilisees pour le traitement des dechets biomedicaux. La combinaison des deux techniques est dans certains cas souhaitable notamment si l'incin6ration se passe hors de la structure sanitaire. Les tableaux ci-apres definissent les categories de d6chets biomedicaux, leur gestion actuelle et les types de traitement elimination les plus adaptes. On remarque en effet que si l'incineration est la technique la plus radicale, l'enfouissement demeure la technique resultante dans pratiquement toutes les technologies. 41 Tableau 8: Traitement/l6imination selon les categories de d6chets biom6dicaux CATEGORIES TYPE SOURCES MODE DE TRAITEMENT Anatomiques humains Parties detachees du corps humain Autopsie et analyse de pathologie, -cremation infectieux et non Organes, tissus (y compris sang en sachets impropre a la transfusion) chirurgie, Maternite Gynecologie -incineration infectieux Produits de conception -enfouissement Non anatomiques Liquides biologiques(sang serum, plasma, urine, sperme, expectoration) Soins en isolement Incineration infectieux Cotons, compresses, pansements et autres mat&riels absorbant.Accessoires Dialyse; Analyse Rendus non infectieux: de protection individuelles (gants ... ) ;Materiel d'examen et de microbiologique Biochimique, incineration traitement :Mat6riel de laboratoire ;Sondes, Catheters et accessoires pour hematologique, pathologique Egouts sanitaires/ recueillir les liquides biologiques ;Vaccins et cultures d'agents infectieux incineration Materiels infectieux Pointu ou tranchant Aiguilles, seringues, scalpels, pinces et autres Laboratoire/ pathologie Incineration (contenants rigides) instruments tranchants, verrerie, tubes, lamelles Chimiques a risques Solvants organiques halogenes.Solvants organiques non analyse laboratoire. Recyclage recuperation (liquide - halogenes.Solvants inorganiques Reactifs/ colorants/revelateurs et Radiologie et developpement de neutralisation et rejet a l'gout) fixateurs de films/sels d'argent metaux lourds (Hg,Pb) film Pharmaceutiques Medicament et produits chimiques utilises en pharmacie Medicaments Preparation et distribution de Recuperation - Incineration ou perimes, alteres ou residuels- Sels toxiques- Vaccin mort, serum, medicaments enfouissement apres broyage anatoxines Medicament et produits chimiques cytotoxiques :- Medicaments Chimiotherapie Incineration (min 1 000°C) neoplasiques et residus de leur preparation et de leur utilisation Radioactif Dechets contamines;Liquides biologiques: Lingerie-literieQuincaillerie Residus de produits radioactifs Enfouissement contaminees,Materiel de preparation non utilisable ;Solvant Analyses et recherches medicales contamine ;Liquides de scintillation Radiodiagnostique ou traitement Autres incin6ration - enfouissement recuperation et recyclage ; Contenants sous pression: recyclage ou enfouissement. 42 Le tableau ci-apres ressort les filieres types en fonction du mode d'elimination. Tableau 9: Filiere d'elimination selon la technologie TYPE ELIMINATION PREALABLE DECHETS NON FILIERE PRINCIPALE TRAITE RESULTANTE dechets biom6dicaux tri a la sourcc ENFOUISSEMENT Tri a la source anatomiques 1 a v 1 (hopital) No antmqe incin6eration 11 autoclave (Sterifisation) (h6ptal)Non anatomiques contamines radioactifs Enfouissemnent ou dangereux Chimiques |II -ii I r|frig6ration congdlation Radioactifs INCINERATION Contenant sous incinration pression Enfouissernclt DESINFECTION Broyage mecanique EnfouissCmlcllt CHIMIQUE (broyeur a Marteau) | lBroyage II ! . Tableau 10: Comparaison suivant les criteres economiques et environnementaux Technologie (Coui Cofit l)urabiiti( I VManiabilith(2) Impact d'investissement d'exploitation 1 M I" 1 2 3 environnemental D6charge contr6lee Ilev6 Eleve X X Moyen Decharge simple Moycn Faible X N Tres &Iev6 Fosse amenagee faible Faible , X Tr&s 6leve Incineration Double chambre Trcs 6eevc Moyen X X Faible (3) Petit modele moyeln Faible X N Faible (3) Brfileur (4) Faible Tres faible X X Eleve Brfilage a ciel insignitiarit X X Tr&s elev& ouvert Sterilisation par Trfs eleve Moyen N N Tres faible autoclave Sterilisation par Trcs c1cv(c Moyen X X Tr&s faible micro-onde Desinfection moycal moyen X X Eleve chimique 1: renouvellement du mat6riel, pieces de rechange 2: qualification du personnel, degre de sophistication 3: lorsqu'ils sont munis d'epurateur de gaz 4: Bruleur: incin6rateur de type Montfort ou de fabrication artisanale au niveau local Exemple de cou.t d'investissement et d'exploitation - Incinerateur pyrolitic double chambre : 0,4 a 1 tonne par jour 50000 a 100 000 $ exploitation 380 $ par tonne de dechet 43 - Desinfection chimique: virhoplan 50 000 a 100 000 $ et 100 a 12000 $ la tonne - Traitement thermique humide: 50 000 a 200 000 $ et 400 $ la tonne - Micro-onde: 500000 $ pour 250 kg par heure; 3000 tonnes par an 3-1-2-4 Analyse Le choix du systeme d'elimination doit repondre aux criteres d6finis plus haut et surtout tenir compte du contexte local. Aussi: au vu du contexte economique, le systeme d'elimination le plus radical serait le mieux. * par rapport a ce systeme, les structures devraient investir sur une quantit6 raisonnable de materiel a un prix acceptable. * le couit d'exploitation devra etre supportable pour les budgets des structures sanitaires. Le cout d'investissement relativement elev6 et la maintenance et la mise en ceuvre demandant une haute technicite font que le micro-onde n'est pas recommande pour les pays en developpement en gen6ral et donc le Cap vert. La sterilisation par autoclave, demandant moins de technicite, s'avere neanmoins chere et n'est pas radicale. S'agissant de la decharge contr6lee elle pourrait aussi constituer une solution de traitement. Cependant on devra prendre toutes les garanties pour eviter toute pollution de la nappe. Ceci est d'autant important pour le Cap vert que les ressources en eau sont tres limitees. Aussi la geologie fait que le sable de recouvrement est aussi une denree rare. Ceci est aussi valable pour la fosse amenag6e. Le choix se porterait sur les incin6rateurs de petite capacite parce que d'un couit relativement abordable mais aussi du fait de la possibilite de renouvellement apres amortissement et surtout du fait que l'entretien quotidien ne devrait pas poser de problemes majeurs des lors que des agents sont form6s sur cet aspect. Aussi, l'impact sanitaire et environnemental s'avere faible si on dispose d'un equipement epurateur comme un systeme d'aspersion d'eau. Ainsi, au vu de la production des dechets biom6dicaux dans les structures sanitaires, les incinerateurs petits modeles pourraient convenir pour les h6pitaux centraux comme regionaux. Les centres de sante polarisant des postes de sante et des unites sanitaires de base pourraient etre dotes d'incinerateurs type Montfort tandis que les USB et PS isoles seront dotes destructeur d'aiguilles et de fosses am6nagees avec toutes les precautions requises pour 6viter toute pollution, notamment de la nappe phreatique, en particulier la desinfection avant enfouissement. 3-1-3 Strategie de mise en ceuvre 3-1-3-1 Traitements preliminaires-e1imination externe Cette filiere implique que les structures sanitaires organisent un traitement de leurs dechets en leur sein apres notamment un tri a la source. Les dechets seront ensuite mis dans les meilleures conditions pour le transport vers le site d'incineration. Pour le transport vers le site d'incineration, les variantes suivantes sont a analyser: 44 -1 Polarisation des dechets biom6dicaux vers les structures sanitaires dotees d'equipement d'elimination. Le transport est assure par un prive, les structures elles-memes ou encore une entreprise nee de l'organisation collective entre les structures. Ces structures chargees du traitement recevront des redevances de traitement/elimination. - 2 Installation d'unite de traitement sur un site different des structures sanitaires existantes. L'investissement serait realise par une societe de patrimoine a laquelle participeront les h6pitaux publics, les municipalites, les cliniques et autres structures sanitaires prives. L'exploitation de ces unit6s de traitement sera assuree par une societe de gestion priv6e choisie qui pourrait etre chargee du transport. - 3 Du fait de leur exp6rience dans la gestion des dechets solides (ordures menageres) et des decharges d'ordures, les municipalites pourraient assurer l'investissement et l'exploitation de systemes de traitement/elimination des d6chets biomedicaux. A cet effet, elles pourraient beneficier de subventions de la part de partenaires au developpement. Elles auront A contracter avec les structures sanitaires productrices de d6chets biom6dicaux, ce qui lui permettra d'augmenter leurs ressources disponibles dans le cadre de la gestion des d6chets et faire payer par leurs producteurs le traitement/elimination des dechets non assimilables A des ordures menageres. - 4 Investissement et exploitation realises par des promoteurs prives dot6s d'expertise et de capacites financieres adequates. Ainsi, I'elimination est assuree par une entreprise privee qui met en place son incinerateur et qui le gere, les dechets etant foumis par les structures sanitaires. Le transport peut etre assure par cette meme entreprise ou par un des autres moyens sus-mentionn6s. L'entreprise privee retenue aura en charge la collecte-le transport- I'6limination et le transfert des residus d'incin6ration A la decharge publique de meme que tout l'equipement n6cessaire ainsi que les am6nagements pour les accueillir. L'equipement de transport adapte sera aussi A sa charge meme en cas de sous-traitance de ce volet de la filiere avec des conditions bien definies. 3-1-3-2 Traitement et elimination interne Cette cinquieme variante comprend deux grandes phases: 1) La Decontamination des dechets A la source permettant d'e1iminer ou de reduire l'obligation de recourir A des solutions externes. 2) L'incineration au sein de la structure ou l'enfouissement 45 Les tableaux ci-apres synthetisent les strategies developpees ainsi que les aspects financiers. Tableau 11: Recapitulatif des filieres strat6giques de gestion des dechets biom6dicaux STRATEGIE 1 STRATEGIE 2 STRATEGIE 3 Polarisation des dechets Intervention d'une societe de Intervention des biom6dicaux vers des patrimoine et une societe de gestion municipalites structures sanitaires disposant d'equipement de traitement/e1imination TRANSP(R 'I'TRANSPORT'I' TRANSPPORTI' Regie Societe A la charge de la Socite privee Regie Prive: privee de societe de traitement de transport soci6t6 de transport traitement ou de transport GESTION GESTION GESTION R6gie (Equipe des hopitaux) soci6te privee de gestion Regie Prive STRATEGIE 4 STRATEGIE 5 Intervention de promoteurs prives Gestion interne dans les structures sanitaires TRANSPORT TRANSPO( )R'T Regie Societe de Priv6 patrimoine GESTION GESTION Prive Tableau 12: Aspects financiers des strategies STRATEGIE 1 STRATEGIE 2 STRATEGIE 3 Equipements: gouvemement- Equipements :Societe de patrimoine Equipements: municipalites- bailleurs bailleurs Exploitationl: Redevances Exploitation: Redevances Exploitation: Redevances STRATEGIE 4 STRATEGIE 5 Equipements: Promoteurs prives Equipements : gouvemement-bailleurs Exploitationl: Redevances 46 3-1-3-3 Analyse des scenarios VARIANTE 1: Polarisation par les incinerateurs existants - l'incinerateur de l'h6pital Trindade fonctionnel va polariser les dechets de F'h6pital Agosthino Neto ainsi que de toutes les structures sanitaires y compris le prive. II en sera de meme pour les incinerateurs acquis par le biais du projet et destin6s a l'h6pital de Mindelo, les h6pitaux regionaux. Les incin6rateurs de type Montfort install6s dans les centres de sante polarisateurs auront cette meme fonction. Quelques inconvenients decoulent de ce systeme: - les h6pitaux et autres structures sanitaires ont des statuts institutionnels differents; - le montage financier peut etre difficile et long A mettre en ceuvre notamment en ce qui concerne le calcul des redevances. - I'acheminement des dechets biomedicaux des autres structures sanitaires vers les structures polarisatrices peut occasionner des nuisances (bruit, odeur). VARIANTE 2: Mise en place d'une societe de patrimoine. La mise en oeuvre de cette strategie est conditionnee par les prealables ci-apres - la volonte politique de l'Etat qui devra participer a l'investissement et proceder A la s6lection de la soci6te de gestion dans le cadre d'un appel d'offres; - la mise en oeuvre de moyens de contr6le au niveau de l'administration sanitaire pour exiger des structures sanitaires qu'elles convoient leurs d6chets vers les unites de traitement pour le maintien du march. -la dotation des structures sanitaires dependant de la puissance publique de budget d'6limination de leurs d6chets. Ce sch6ma fait intervenir donc l'Etat et les collectivites locales. Un contrat sera sign6 avec les trois types de clients gerant les structures sanitaires: le ministere de la sante, les municipalites, les etablissements prives. VARIANTE 3: Intervention des municipalites Actuellement, les d6charges existantes sont les sites d'accueil de tous les dechets. Les avantages de cette variante ne sont r6els surtout si un systeme de concession A des entreprises privees est adopte par les municipalites qui ont des difficult6s reelles par rapport A l'efficacite et A la regularite de leur service. VARIANTE 4: Gestion entierement priv6e Un ou des promoteurs investissent dans l'acquisition et la mise en place de l'equipement et demarchent les structures pour l'elimination de leurs dechets. VARIANTE 5: Traitement et elimination interne L'adoption de l'6limination inteme est realisable dans le cadre des structures isol6es et tres eloignees des structures polarisatrices de sorte que le cofit de transport devient exorbitant 47 meme si on adopte des frequences de collecte tri hebdomadaire en accord avec les temps de stockage conseilles des dechets biomedicaux. S'agissant des h6pitaux centraux leur localisation en centre ville ne permet pas l'installation d'unit6 d'incineration. De meme la g6n6ralisation de ce schema cr6e une absence d'economie d'echelle ( la permanence des couits fixes quelle que soit la taille de la structure sanitaire interessee ) et chaque structure sera obligee de se doter du personnel qualifie pour la gestion de telles unit6s quelque que puisse etre la quantite de dechets biomedicaux qu'elle produit. Tableau 13: Avantages et inconvenients des differents sc6narios SCENARIO AVANTAGES INCONVENIENTS I .Polarisation avec - Developpement partenariat entre les structures de - Capacite de traitement insuffisante, les incinerateurs sante - Transport des dechets hors des existant - Limitation des sources d'incineration h6pitaux, - Rentabilisation des incinerateurs existant et a acquerir - Creation d'emploi 2.Societe de - Developpement partenariat entre les structures de - Transport des dechets hors des Patrimoine sante, h6pitaux, - Gestion Privee, - Difficulte de mise en oeuvre des - Creation d'emploi, aspects institutionnels - Maitrise des flux de dechets. 3.Municipalites - Experience dans la gestion des d6chets, - Transport possible des dechets a - Rapidite de realisation, travers les quartiers - Developpement partenariat public- prive, - Creation d'emplois. 4 Gestion Privee - Developpement de partenariat, - Transport des dechets a travers les Integrale - Centralisation de l'limination des dechets, quartiers - Creation d'emplois. - augmentation du niveau des redevances 5.Gestion interne - Pas de transport des dechets hors structure de -Investissement trop important, sante, - Multiplication des sources - Gestion rigoureuse des dechets par les autorites d'incineration, hospitalieres, - Lenteur dans la realisation, - Formation specialisee du personnel dans la - Pas de partenariat public/ prive. gestion des dechets, - Maitrise des flux de d6chets 3-1-3-4 Propositions de strategies et perspectives Le Gouvemement du Cap Vert aura a faire un choix sur ces differentes strategies. Cependant nous proposons ci-apres en guise de preambule au processus de ce choix quelques elements: - Le scenario 1 pourra etre adopt6 pour Praia avec un systeme de transport gere par le prive qui desservira toutes les structures tant publiques que prive qui devront payer une redevance 48 transport vers l'incinerateur installe A 1'h6pital de Trindade. Les structures auront aussi A participer A l'exploitation de l'incinerateur patrimoine de l'h6pital. Aussi une etude de production sp6cifique sera menee pour le calcul de la redevance au prorata du poids incinere, de la capacite financiere des structures. Des contrats seront signes avec la societe privee pour le transport et l'elimination ce dernier repercutant ce dernier montant A l'h6pital de Trindade qui aura en charge l'exploitation de l'incinerateur. L'environnement de cet hopital situe A plus de 5 km de Praia se prete bien A l'incineration. Loin de toute habitation et situ6 en hauteur, les fumees sont rapidement diluees par un vent relativement fort et constant. Le schema de d6veloppement de la ville de Praia qui pr6voit l'amenagement de circulaires n'integre pas le site. Ainsi, A I'avenir, il n'y aura pas de problemes majeurs pour la continuation de ce type de traitement dans ce site. - A Mindelo comme A St Catarina, la strategie 2 pourrait etre envisagee d'autant que le site d'implantation de l'incinerateur devra etre choisi et amenage hors de l'h6pital. Cela pourrait etre une partie ceder par la municipalite dans la decharge ou un autre site adequat. La polarisation des structures les plus proche sera toujours effectu6e par le bais du transport. Ici aussi le systeme de redevances sera applique qui comprendra tant le transport que l'incineration. L'incinerateur sera gere par le priv. St Catarina pourrait disposer de l'unite d'incineration en souffrance A l'h6pital de Trindade. - La gestion inteme int6ressera toutes les structures isolees. Dans le cadre du traitement, il sera pertinent de doter des h6pitaux centraux, des h6pitaux regionaux et des centres de sant6 d'equipement de sterilisation de pr6ference a la vapeur pour les mat6riels A usage multiples pour am6liorer l'hygiene globale des structures et la qualite des prestations de soins; il faut noter qu'A l'h6pital de Mindelo, un seul equipement est en marche de facon correcte pour les materiels de chirurgie. Perspectives de traitement La decharge actuelle de Praia sera dans un proche avenir ferm6e. Le site a e cede A un promoteur prive pour des fins de construction d'habitation et d'amenagement de site touristique. Aussi, un autre site a e identifie apr&s des etudes prealables d'adequation et dans le schema global du traitement de tous les d6chets de l'ile de Santiago avec le montage d'un systeme de collecte muni de stations de transfert. L'etude effectuee par le bureau d'etude Hiburbe Gestion des residus apres une estimation de la production d'ordures menageres en relation avec l'accroissement de la population a 6valu6 l'emprise necessaire d'implantation de d6charge. Aussi les criteres techniques, economiques et environnementaux ont ete pris en compte pour la selection des trois sites les plus aptes avant le choix du meilleur site dans la zone de Pedregal proche de Praia. Ainsi le choix a porte sur la topographie, la capacit6 d'utilisation du sol, le materiel de couverture, les conditions g6ologiques et hydrog6ologiques, F'accessibilit6, les conditions climatologiques. La municipalit6 de Praia ne voit aucun inconvenients A integrer les dechets biomedicaux dans cette strategie globale. II est prevu aussi l'amelioration des conditions de mise en decharge au niveau du site d'Achade de Galego ( Assomada) avec l'extension de la decharge A 4 ha et la mise en ceuvre 49 d'un systeme de creusement de fosses pour la reception des ordures et la mise en euvre d'un plan syst6matique d'incineration, d'entassement et de compactage des dechets qui pourra aussi integrer les dechets biom6dicaux. Ainsi, des la realisation de ces infrastructures, les unites sanitaires isolees non polarisees par des incin6rateurs pourraient disposer d'un systeme de collecte specifique pour l'acheminement de leurs d6chets biomedicaux dans ces deux decharges. Le transport sera assure par la societ6 privee dejA impliqu6e et qui dispose de l'equipement necessaire. 3-2 Formation La formation sera effectu&e en direction du personnel de sante public et prive, du personnel municipal de gestion des dechets. Les modules introduits seront axes sur toute la filiere de gestion ( tri-pre-collecte-stockage-collecte-transport-traitement-elimination ), les bonnes pratiques et aborderont particulierement l'elaboration des plans de gestion qui devront etre realises dans chaque structure mais aussi les risques pour la sante notamment le SIDA et 1'environnement. Cette formation pourrait s'effectuer par district sanitaire avec l'intervention de consultants- formateurs avec des sessions avec 20 A 30 participants de disciplines diverses. A la suite de cette formation d'ensemble, des formateurs seront choisis pour assurer la formation continue du personnel medical selon un module A confectionner. Les agents d'exploitation et de maintenance des equipements d'incineration et de sterilisation recevront une formation adaptee en prealable A la mise en fonction des equipements. A part cet aspect pratique, une concertation approfondie avec le Ministere de l'Education devrait etre initiee pour l'introduction de modules dans le cycle acad6mique seront impliques A cette formation. Les cibles de la formation sont donc: - le personnel administratif notamment responsable de la mise en euvre de la r6glementation ( administrateurs, directeurs d'h6pitaux, chefs de clinique) - les medecins, les infirmiers et sage-femmes, - les agents affectes A la gestion des dechets biom6dicaux dans le cadre du plan de gestion, le personnel municipal affect6s A cette meme tache ( techniciens de surface, gestionnaire des d6charges), - les organisations impliquees dans le programme de sensibilisation ( ONG, OCB) - des instituteurs, professeurs de college ou lycee. S'agissant de la strategie de formation, les h6pitaux centraux et r6gionaux vont accueillir les formateurs de maniere individuelle et les modules introduits au niveau de chaque categorie d'acteurs y compris le secteur prive. Ainsi, le personnel administratif, les m6decins et infirmiers, le personnel de gestion, chaque categorie en ce qui la concerne sera formee pour une duree d'une semaine. En tout pour les deux hopitaux centraux et les trois regionaux il y aura 15 seances de formation. Ensuite au niveau de chaque Delegation de Sante on procedera au regroupement des acteurs des Centres de Sante, Poste de Sante, Unite Sanitaire d Base, les PMI et personnel medical 50 prive ainsi que le personnel des ONG et OCB selectionnees et le personnel municipal pour la formation. Ainsi on aura 17 d6l6gations de Sante oui la formation sera introduite; le tableau ci-apres indique le nombre de structures sanitaires publiques interessees. Les seances sont introduites par periodes de 2 mois ( 8 semaines) avec des ruptures d'un mois. En pr6lude, 3 mois seront consacres a l'elaboration des differents modules, deux semaines pour la formation des formateurs et une periode de 2 mois consacr6e a l'evaluation de la formation effectu6e par les formateurs. Tableau 14: structures sanitaires impliqu6es dans la formation au niveau De1lgation de Sant6 district De1lgation de sante Centres de Poste de sante Unite sanitaire de sante base St Antao Ribeira Grande 3 8 Paul I 1 3 Porto Novo 1 3 7 Mindelo St Vicente 2 1 3 St Nicolau 2 2 9 Sal 1 1 2 Santiago Nord Santa Catarina 1 1 9 Tarrafal 1 6 Calheta de St Miguel 1 4 Santiago Sud Praia 3 1 8 Praia S Domingos 1 5 StaCruz 1 1 9 Maio 1 1 5 Boa Viosta 1 2 4 Fogo (Fogo et S Filipe 2 4 Brava) Mosteiros 1 4 Brava 1 1 3 3-3 Sensibilisation Les objectifs de la sensibilisation en direction des d6cideurs, du personnel medical et hospitalier, des recuperateurs, de la population g6nerale sont principalement: - prevenir l'exposition volontaire ou accidentelle aux d6chets biomedicaux en particulier les dechets piquants et/ou tranchants mais aussi les condoms rejetes et ainsi aux risques associes - conscientiser mais aussi impulser la responsabilite des acteurs directs et indirects a tous les niveaux notamment les politiques ( gouvernement, assemblee nationale). - informer le public sur les risques en mettant l'accent sur la population in situ ou a proximit6 des structures de sante, les visiteurs, les familles des patients traites a domicile, les recup6rateurs, les enfants de la rue, les jeunes. Les programmes cibles de sensibilisation seront confectionnes par des professionnels au fait des risques des dechets biomedicaux et l'introduction au niveau des cibles bien pens6e ( periode, canal, etc.). Ces programmes mettront en relief la relation SIDA/dechets biom6dicaux et des TDR bien explicites seront 6labores A cet effet. 51 La sensibilisation, aspect fort de ce plan d'action, sera effectuee par le biais de tous les medias et aussi par le truchement des ONG et OCB. II s'agira d'effectuer des spots A la radio, A la television, des sketchs avec les troupes theAtrales, la sensibilisation via des programmes musicaux (groupe de rap), la diffusion de film documentaire realis6 sur la gestion des dechets biom6dicaux en Afrique de l'Ouest ( traduit en portugais et creole) dans des seances communautaires et A la tel6vision. Aussi des affiches seront confectionnees, des t-shirts avec un logo bien explicite qui pourra faire l'objet d'un concours national notamment dans les 6coles. Les ONG seront impliquees par l'interm6diaire de la Plate-forme des ONG du Cap Vert qui a un rayonnement national et qui mene des activit6s orientees sur le SIDA notamment la prevention de la propagation du virus. Elle regroupe quelques 109 organisations en janvier 2002 implantees dans toutes les iles du pays. Ces ONG seront plus A meme de porter le message en profondeur et de maniere directe. A terme, la Plate-forme va administrer un centre pour les enfants de la rue ce qui donne l'opportunite de les sensibiliser davantage. Dans le cadre du suivi social des enfants infectes par le VIH, une sensibilisation de proximit6 sera effectu6e. Intervenant aussi dans la formation, certaines ONG seront interessees dans le programme de formation de formateurs. Les OCB en sante reproductive pourront aussi etre impliqu&es. II existe 7 A St Domingos, 5 A Praia Rural, 38 A Praia, 10 A Tarrafal, 5 A Santa Catarina, 7 A Santa Cruz. Les aires d'activites permettent leur integration dans 1'execution du programme de sensibilisation: scoutisme, animation communautaire et theatre, musique, etc. Ces activites permettront la transmission des messages, d'attirer l'attention de la population sur les risques lies A une mauvaise gestion mais aussi aux pratiques et attitudes A risques. Leurs interventions seront effectu6es apres une formation sommaire leur permettant d'integrer la problematique et de creer des pieces de theatre, des morceaux musicaux en rapport avec la gestion des dechets biomedicaux et ses relations avec le VIH/SIDA notamment. 3-4 Renforcement de la r6glementation La loi cadre sur l'environnement du Cap Vert met beaucoup l'accent sur le bien etre de la population notamment sur la sauvegarde de la sante publique. Les competences des municipalites s'6tendent A la gestion des dechets biom6dicaux. Cependant au vu de la gestion actuelle, il est urgent de revoir pour complement l'avant projet de d6cret legislatif elabore au niveau du SEPA sue la gestion des dechets biomedicaux et de proceder A son vote pour permettre une meilleure lisibilit6 du r6le et des responsabilites de chaque acteur sur les directives de gestion saine des dechets biomedicaux. Le Secretariat de la Convention de Bale via le centre de Formation et de Transfert de Technologie sur les dechets biomedicaux en Afrique Francophone sis A Dakar et qui polarise le Cap Vert pourra aider A l'elaboration de cette reglementation A la demande du Gouvemement du Cap Vert. 52 3-5 Cadre logique du plan d'action Objectifs sp6cifiques Logique d'intervention activit6s Indicateurs objectivement v6rifiables -doter les structures sanitaires -organisation de la gestion Adopter les options strat6giques de gestion de toute la filiere Decision gouvernementale sur les options retenues d'equipements de collecte et -fourniture de materiels de pre- au cours d'un seminaire national de validation et lancement d'6limination des dechets collecte, de collecte necessaires Lancer un AOI pour l'acquisition des incinerateurs Texte de l'appel d'offre biomedicaux a tous les niveaux Proceder a la commande des autres equipements de collecte, Bordereau -elaborer des plans de gestion -foumiture d'equipement de de traitement et de securite des dechets biomedicaux dans traitement Lancement AO pour le transport et la gestion des incinerateurs Creation d'une societe de patrimoine les structures sanitaires -amenagement de local de Tenir des reunions de preparation avec les structures sanitaires Compte rendu des reunions stockage ( modele de contrat, montants des redevances) -responsabilisation des acteurs Demande d'autorisation d'implantation avec etude d'impact Document d'etude d'impact, demande directs Amenagement sites de stockage intermediaire, des fosses et d'autorisation adoption de mecanismes de installation et construction des incinerateurs Nombre de site et fosses amenages, nombre financement autonome d'incinerateurs installes Resultats attendus Distribution du materiel de tri et collecte et de securite Nombre d'equipement foumis Les dechets biomedicaux sont tries, collectes, traites et elimines Elaboration des plans de gestion Nombre de documents de plan de gestion, registre de facon securitaire ecologique et economiquement durable des d6chets biom6dicaux Des outils et infrastructure appropries sont elabores valides testes et mis en place Les couts de gestion sont connus et maitris6s Les dechets biomedicaux sont quantifies et suivis Objectifs sp6cifiques Logique d'intervention activites Indicateurs objectivement verifiables - developpement des -sensibilisation, information de Organiser un concours de dessins Documents du processus, dessin selectionne connaissances des acteurs maniere specifique les Diffuser des messages dans les radios Nombre de messages directs et indirects operateurs directs de la filiere Rediger des articles dans les journaux Coupures de presses - eveil des acteurs directs et -sensibilisation, information des Passer des spots a la tel6vision Nombre de spots indirects sur les dangers d'une decideurs, la population Visionner le film la television traduit en portugais et creole Cassettes du film mauvaise gestion des dechets gen6rale, les acteurs indirects Passer des Sketchs a la television Cassettes biomedicaux et les risques de Organiser des seances communautaires de sensibilisation ( Nombres de s6ances tenues, de show organise certaines attitudes et pratiques theatres-show) Resultats attendus Realiser des affiches Nombres d'affiches Confectionner des T-shirts Nombre de T-shirts distribues Toutes les personnes exposees sont informees et conscientes des risques traumatiques et sanitaires lies aux dechets biomedicaux 53 Objectifs specifiques Logique d'intervention activit6s Indicateurs objectivement verifiables - amelioration des attitudes -rationalisation des pratiques Former le personnel d'encadrement Nombre et % de personnel forme des acteurs actuelles Former les medecins - modification des pratiques Former les infirmiers, sage-femmes, les agents affectes a la - renforcement des gestion des dechets biomedicaux, agents de laboratoires, le connaissances sur les dechets personnel du secteur sanitaire prive, le personnel municipal biomedicaux Former les OCB et ONG Resultats attendus Former des formateurs Le personnel de sante et municipal, les OCB et ONG, Former les manipulateurs des incinerateurs connaissent les differentes facettes de la gestion des dechets Former du personnel pour l'utilisation et la maintenance des biomedicaux, les pratiques saines et les attitudes securitaires equipements de sterilisation Le tri, la collecte, I'6limination sont organise Objectifs specifiques Logique d'intervention activites Indicateurs objectivement verifiables -doter le Cap vert d'une Developpement d'une politique Former une equipe de mise en muvre Attestation de constitution reglementation specifique sur nationale coherente Organiser une ceremonie nationale de lancement mediatisee Acte du seminaire de lancement les dechets biomedicaux Mettre en place un groupe de travail juridique pour Attestation de constitution -formation d'un cadre de mise l'elaboration du texte de loi en muvre et de concertation Elaborer lc texte de loi Texte de loi Resultats attendus Faire voter la loi Parution dans le Bulletin officiel Une loi sur la gestion des dechets biomedicaux est vot6e Les activites du projet sont suivies, evaluees, capitalisees et disseminees 54 IV Mise en ceuvre et Ech6ancier 4-1 Activit6s detaillees du Plan d'action La mise en ceuvre du plan d'action comprend trois phases: la phase de pr6paration, celle d'execution avec un suivi regulier et enfin l'evaluation 4-1-1 Activites preparatoires - Seminaire de lancement Regroupant les principaux acteurs de la gestion des d6chets biomedicaux, ce seminaire permettra d'6changer sur la problematique des dechets biom6dicaux au Cap Vert et les d6tails du plan d'action propose, de tirer un consensus sur les strategies. II sera l'opportunite d'une premiere prise de contact pour un partenariat entre les acteurs. - La conference des bailleurs II s'agira de regrouper les principaux organismes de financement presents au Cap Vert et inviter d'autres organismes interesses par le sujet pour la presentation d6taill6e du plan d'action afin de permettre son co-financement avec l'Etat du Cap Vert, chaque organisme pouvant avoir une ligne prioritaire dans ce plan. - Les documents de selection Ils concernent: les termes de r6ference pour les consultants concernant la formation, la sensibilisation et le lancement des appels a candidature, les diff6rents appels d'offre relatifs a l'acquisition des 6quipements et materiels, pour la realisation des infrastructures comme les incin6rateurs de type Montfort, les fosses amenagees et les locaux de stockage devant etre realises par des entreprises locales. - La constitution de la societe de patrimoine et les reunions de concertation et de mise au point II sera proceder a la constitution d'une societe pour la collecte et le traitement des d6chets notamment a St Vicente et autres iles. Le secteur prive sera aussi int6resse au transport par exemple a Praia et Mindelo. Ainsi il sera n6cessaire d'organiser des s6ances de travail pour une entente sur les contrats, les montants des redevances par structures etc. - Etude d'evaluation de demarrage Cette 6tude est necessaire pour finaliser la quantification des dechets par structure, des equipements et materiel, la faisabilite de certains am6nagements, la localisation des amenagements avec les etudes d'impacts, finalisation de la programmation des activites avec les imperatifs du contexte local, en resume l'actualisation de l'etat des lieux. Elle pourrait etre effectuee par une equipe locale pluridisciplinaire appuyee par un consultant international. 55 - Le Comite de mise en ceuvre II sera constitue un Comit6 de mise en euvre ou comite intersectoriel de suivi, equipe restreinte qui peut s'adjoindre toute competence utile pour realiser sa mission. Ce comit6 est nomme par decision primatoriale et est contact avec la DGS, le PNLS et le PIT. II pourra servir de facilitateur lors des reunions de concertation entre secteur publique et secteur prive. Les activit6s pr6paratoires s'effectueront dans une periode de 6 mois; l'evaluation de demarrage durera deux mois. 4-1-2 Execution Cette phase d'une duree de cinq ans concernera specifiquement la commande, la livraison et la distribution du materiel et des equipements; l'installation des incinerateurs, la construction d'incin6rateurs type Montfort, F'amenagement des fosses, la mise en ceuvre de la strategie de polarisation ainsi que la formation et la sensibilisation. En ce qui conceme ces deux demiers, la formation type sera calee sur deux ans et la formation continue sera programmee selon les possibilites d'intervention et la disponibilite des structures impliquees; la sensibilisation sera continue tout le long des cinq ans la periode de mise en euvre du plan d'action. Aussi cette phase concemera la mise en place un groupe de travail juridique pour l'elaboration du texte de loi et la facilitation de son introduction dans le processus d'adoption et de vote. Au bout de la deuxi&me annee de mise en meuvre, le texte de loi devrait etre disponible et applique. 4-1-3 Suivi Evaluation 4-1-3-1 Suivi de la realisation du plan Le Suivi est soutenu par la collecte et l'analyse de donnees pour verifier si le projet se deroule comme prevu et pour proceder A des adaptations immediates, si necessaires. I1 s 'agit donc d'une activite d'6valuation ax6e sur le court terme, afin de permettre d'agir A temps r6el. La fr6quence du suivi dependra du type d'information n6cessaire, cependant il sera continu tout le long de la mise en oeuvre du plan d'action. Le suivi global sera assurer par le Comite de mise en ceuvre et de la Direction G6nerale de la Sant. I1 sera organise par le biais de visites periodiques sur le terrain, de rapport d'activite, de discussions avec les b6neficiaires du projet. Un plan de suivi complet sera elabore et mis A la disposition des acteurs impliqu6s dans la mise en ceuvre et qui sont interpelle chacun en ce qui le conceme dans le suivi notamment les structures de sant6, les delegues de sante. I1 sera organise par la tenue d'un registre; cahiers et fiches, par la production de rapport et par des visites de terrain au niveau de tous les acteurs impliques dans la mise en oeuvre. 4-1-3-2 Evaluation du systeme du plan Deux evaluations seront effectuees: une evaluation interne A mi- parcours et une evaluation externe durant le mois qui suit la fin du projet. 56 1- Evaluation Inteme Cette evaluation se fera par la Direction G6nerale de la sant6. L'objet sera de determiner l'existence et l'efficacite des structures et des systemes necessaires pour assurer la bonne execution du plan d'action et pour maintenir le rapport entre les objectifs et les mecanismes/ methodes du plan d'action. Les partenaires financiers, les beneficiaires du projet et les autres partenaires impliqu6s participeront entierement a cette 6valuation. Le consultant ayant elabore le plan d'action pourrait etre de cette mission et ceux qui auront effectue l'evaluation de demarrage sur une duree d'un mois. I1 necessitera la visite de toutes les iles. 2- Evaluation Externe L'evaluation externe consistera a mesurer l'efficacit6 du projet et sa performance et a identifier les lecons apprises. Cette 6valuation sera bas6e essentiellement sur les buts, les objectifs et l'objet du plan d'action tels qu'ils sont representes dans le cadre logique. La mission d'evaluation exteme qui s'effectuera a la fin du projet comprendra un ou des consultants extemes notamment l'auteur du plan d'action sur un mois. 4-2 Les acteurs et leurs r6les La mise en ceuvre du plan d'action n6cessite l'implication de plusieurs acteurs -Le SEPA Ministere de l'Agriculture et de l'Environnement qui en collaboration avec le ministere de la sante doit definir toute la 1lgislation et la reglementation concemant 1'environnement et la sante; -Le Ministere de la sante qui doit etre le fer de lance de la politique nationale s'agissant des aspects de sante publique; -Les municipalites actuellement au cceur du systeme de transport et de l'elimination des dechets biomedicaux; -Les societes priv6es du Cap Vert qui peuvent s'investir dans ce cr6neau dans le cadre de la realisation des amenagements prevus dans le plan, le transport des dechets; -Les structures de sante tant publiques que priv6es qui sont les principaux producteurs et leurs agents impliqu6s dans la gestion intemee; -La plate-forme des ONG du Cap Vert qui peut s'investir enormement dans la sensibilisation des populations par le biais de ses adherents sur l'ensemble du territoire national ainsi que les OCB d6ja impliqu6es dans la sensibilisation dans le cadre de la Sante de la Reproduction; -Les medias pour le relais de l'information en ce qui conceme la gestion des dechets biomedicaux et les risques encourus par les agents de sant6 et la population; -Les agences de cooperation multilat6rale et bilaterale pour le financement des activit6s; -le Comite de mise en cauvre ( COM ) pour l'execution de certaines activites et le suivi de la mise en cuvre par les autres acteurs. 57 Tableau 15 Role des acteurs acteurs Equipement sensibilisation formation |Lgislation structuration I I I reglementation Etat Recherche de financement aupres de bailleurs( conference des bailleurs) Acquisition infrastructures et equipements Demembrement de supervision Informer et supervision Elaborer la l'Etat ( DGS, DS, sensibiliser les reglementation SEPA, PNLS) autorites nationales et locales Municipalites Ameliorer le Participer a la Participer aux Repercuter la systeme de collecte sensibilisation formations reglementation au actuel niveau local Structures de santes Elaborer des plans Sensibiliser le Participer aux Mettre en place les publiques de gestion ; Assurer personnel medical et formations dispositions idoines le partenariat avec le para medical, les pour l'application et secteur prive pour le visiteurs le respect de la traitement ;Payer les reglementation redevances Structures privees de Acquisition Sensibiliser le Participer aux Mettre en place les sante d'equipement de personnel formations dispositions idoines collecte et de pour l'application et protection ; Elaborer le respect de la des plans de reglementation gestion; Adherer au scenario retenu dans chaque lIe et payer la redevance Plate forme des Participer a la Participer aux Dissemination de ONG et OCB sensibilisation formations l'information sur la Mobiliser la Former des r6glementation population volontaires de Sensibiliser de dissemination maniere specifique les recuperateurs, les enfants de la rue Ministere de Participer a la Integrer la gestion l'education sensibilisation ( des d6chets concours de dessin) biom6dicaux dans les programmes scolaires medias Participer a la Dissemination de sensibilisation( I'information sur la diffusion de film, reglementation sketch, de papier, de spots) Partenaires au Financement du plan developpement ( BM, UNICEF, OMS, BAD, Cooperation bilaterale, etc ... )° PNUE/SCB/OMS Assistance a la Assistance a formation I'elaboration 58 4-3 Cadre de partenariat pour la mise en cuvre activit6s execution contr6le supervision Formation TDR formateur et Comite de mise en oeuvre DFP ministere sante Direction Generale Sante selection Programme Infrastructure Elaboration de modules Consultants Internationaux et transport cib]ls Programme national de Seances de formation Consultants Internationaux Delegations de sante lutte contre le SIDA Formation de formateur Consultants Intemationaux Formation en exploitation Constructeur Structure de sante et maintenance des equipements Formation continue Consultants nationaux Sensibilisation TDR programme Comite de mise en oeuvre DFP ministere de la sante Concours de dessin pour Delegation sante affiche Realisation affiche Comite de mise en aeuvre Realisation T-shirt Comite de mise en oeuvre Distribution/dissemination Delegues de sante Sketch OCB Show OCB Sensibilisation de Plate-forme des ONG proximite Renforcement Consultant national juriste SEPA/COM reglementation supervisant un groupe de travail Distribution 6quipement Del6gue de sante Comite de mise en oeuvre Etude de demarrage Consultants internationaux et assistant local Amenagement Structure de sante Delegue de sante infrastructure Conference des bailleurs Ministere de la sante Suivi Comite de mise en oeuvre DGS Evaluation specifique de Consultants Internationaux Comite de mise en ocuvre la formation Direction Generale Sante Evaluation Interne Equipe local consultant international externe Consultant international 59 4-4 Echeancier rubriques I Anl IAn2 |An3 |An4 |An5 Activites preparatoires Seminaire de lancement Evaluation demarrage Constituer un comite de mise en aeuvre Conference des bailleurs Elaboration documents de selection constitution societe de patrimoine reunions de concertation Execution Distribution du materiel de tri et collecte et de s6curite Amenagement sites de stockage intermediaire, des fosses et installation et construction des incinrateurs Former le personnel d'encadrement Former les medecins Former les infirmiers, sage-femmes, les agents affect6s a la gestion des dechets biomedicaux, agents de laboratoires, le personnel du secteur sanitaire priv6, le personnel municipal Former les OCB et ONG Forner des formateurs Elaboration des plans de gestion Organiser un concours de dessins Diffuser des messages dans les radios Passer des spots a la television Visionner le film la television traduit en portugais et creole Passer des Sketchs a la television Organiser des s6ances communautaires de sensibilisation ( theatres-show) Realiser et coller des affiches Confectionner et distribuer des T-shirts Mettre en place un groupe de travail juridique pour l'elaboration du texte de loi, Elaborer le texte de loi et introduction dans le processus de vote Suivi de la mise en ceuvre Evaluation de la formation Evaluation A mi-parcours Evaluation finale 60 V Evaluation des besoins et Budget 5-1 Evaluation des besoins - Equipement de collecte * les poubelles L'estimation est faite sur la base de 3 poubelles par lit pour les h6pitaux et centres de sante; s'agissant des autres structures, l'evaluation est faite sur la base du constat sur le terrain. HAN: 252 x 3 = 756 Dr B de Souza: 298 x 3 = 894 Centres de sant6: 181 x 3 = 543 PS: 20x2=40 USB : 93 x 2 = 186 PMI: 5 x 5 = 25 Delegation de Sante: 5 x 17 = 85 * les chariots 20 chariots pourront etre acquis pour completer le parc existant. Ils seront dispatches au niveau des h6pitaux *Equipements de protection Les equipements sont constitues par un lot comprenant une paire de bottes, une combinaison, des gants et une paire de masque pour un montant de 50$. Le nombre total de personnes chargees de la gestion des d6chets biomedicaux en terme de collecte-transport-stockage final est de 351. Nombre de personne A equiper dans les structures sanitaires Tableau 16 : personnel A equiper structures Nombre de personnes Nombre de structure total par structures H6pital central 25 2 50 H6pital regional 15 3 45 Centre de sante 3 19 57 Poste de sante 2 20 40 Unite sanitaire de base 1 93 93 PMI 3 5 15 D6elgation de sante 3 17 51 Total 351 * dans toutes les structures il sera amenage un local de stockage specifique pour un total de 159 equipements * un 6quipement complet de buanderie sera acquis pour l'h6pital Dr B de Souza A Mindelo et les h6pitaux regionaux comprenant des chariots A linge, fer A repasser electrique et 61 professionnel avec table, machine a coudre, ciseaux, rayonnage en metal, machine a laver, essoreuse, secheuse. * la sterilisation Les 6quipements de sterilisation comprennent des equipements de type courant, les emballages pour sterilisation, les chariots de sterilisation, desinfecteur, st6rilisateur vertical pour les differents departements des structures: -pour les centres de sante : dispensaire, consultation prenatale, salle bucco-dentaire, salle de platre et de pansement, salle PEV, laboratoire, maternit6 ( salle d'accouchement) hospitalisation, p6diatrie -pour les h6pitaux r6gionaux a terme: dispensaire, consultation prenatale, salle bucco- dentaire, salle de platre et de pansement, salle PEV, laboratoire, maternite ( salle d'accouchement) hospitalisation, pediatrie, le bloc operatoire, hospitalisation chirurgie -pour les h6pitaux centraux: dispensaire, consultation prenatale, salle bucco-dentaire, salle de platre et de pansement, salle PEV, laboratoire, maternite ( salle d'accouchement) hospitalisation, pediatrie, bloc de sterilisation, salle de soins intensifs chirurgicaux et post de veille, consultation exteme, salle de soins, ophtalmologie, odontostomatologie, etc.. * I'incineration Un incinerateur Petit Modele modeme sera acquis pour Mindelo, les h6pitaux regionaux et 15 centres de sante 4 centres de sante etant polarises par l'h6pital de Trindade et par l'equipement de Mindelo. La premiere annee, les h6pitaux seront dot6s et les centres de sante a la suite dans les cinq ans. Des incinerateurs type Montfort seront construits pour 18 postes de sante, les unites sanitaires de base non polarisees disposeront de fosses amenagees ainsi que de destructeur d'aiguilles. Dans toutes les unites disposant d'incinerateurs, 113 au total, le personnel charg6 de l'exploitation disposera d'un equipement pour la gestion des cendres: pelle, balaie, brouettes, lunettes. - sensibilisation Les messages a la radio et a la television seront de frequence ci-apres: Tableau 17 : frequences des messages de sensibilisation Annee Message radio Messages tel6vision 1 1 par deuxjours soit 180 1 par jour soit 365 2 2 par semaine soit 104 1 par semaine soit 52 3 2 par semaine soit 104 2 par mois soit 24 4 1 par semaine soit 52 2 par mois soit 24 5 1 par semaine soit 52 2 par mois soit 24 total 492 messages 489 messages Le film documentaire sera visionne deux fois a la television la premiere annee et une fois les autres annees en sus de sa diffusion lors des seances communautaires de sensibilisation. Les affiches confectionnees seront collees au niveau des structures sur la base suivante: 50 dans les h6pitaux centraux, 30 dans les h6pitaux regionaux, 10 dans les centres de sante, 2 62 dans les postes de sante et 1 dans les unites sanitaires de base soit un total de 513 affiches. Cependant, les 6coles, la voie publique, les cliniques, pharmacie, les ministeres et tout endroit public pourront etre cible. Ainsi un total de 5000 affiches sera confectionne pour les cinq ans soit 1000 affiches par an. S'agissant de I'animation, elle concerne deux ou trois sketchs, le film documentaire a faire passer lors des reunions communautaires, a la television et a la radio, des seances de show organisees par des groupes musicaux pour un montant forfaitaire de 70 000 $ soit 14 000$ par an. Des t-shirts seront confectionnes pour atteindre 10% de la population soit 50 000 T-shirt les cinq annees. Le concours de dessin sera organise dans les lycees et 6coles. Le montant prevu concerne un forfait pour la logistique de preparation et de selection des meilleurs dessins qui seront serigraphies sur les t-shirts et pour faire les affiches. - Formation Nombre de personne a former dans les structures sanitaires Tableau 18: Personnel medical a former structures Nombre de personnes Nombre de structure Total par structures H6pital central 50 2 100 H6pital r6gional 25 3 75 Centre de sante 5 19 95 Poste de sante 3 20 60 Unit6 sanitaire de base 2 93 186 PMI 5 5 25 D6elgation de sant6 5 17 85 Total 626 NB: les representants des municipalites, des ONG et des OCB seront inclues dans ces personnes a former pour un nombre moyen de 334 personnes sur un ensemble de 960 Budget minimal par periode de deux mois de formation Formateur Billet AR 500 Honoraire 400$ x 60 = 24000 Perdiem 110$ x 58 = 6380 D6jeuner et pause cafe 240 participants x 15$ 3600 Sous total 34480 Budget trousse participants 240 x 20 $ = 4800 Total 39 280 Pour toute la formation ( 4 periodes) 157 120 Evaluation de la formation 60jours = 30 880 Elaboration modules 72 joursx400 28 800 Formation 10 formateurs 10jours = 9120 ( honoraires 5600+perdiem 1320+billet 500+trousse 200+dejeuner 1500) Grand Total = 225 920 $ Un montant de 15000$ st prevu pour l'evaluation de d6marrage et 20000$ pour les evaluations a mi-parcours et final y compris la prise en charge du consultant et de 1'equipe locale. Toutes les iles feront l'objet de visite pour la mise au point de la mise en ceuvre du plan. 63 Un montant de 5000$ est alloue a l'operation de dissemination des acquis du plan. 64 5-2 Budget Estimatif DESIGNATION UNITE QUANTITE PU $ MONTANT $ Equipements des structures sanitaires Poubelles U 2529 13 32 877 Chariot U 20 420 8400 Receptacle aiguilles lot 66 (25 unites) 20 1320 Equipement protection lot 351 50 17 550 Amenagement site stockage U 159 350 55650 Buanderie h6pital Mindelo U 1 35 185 35 185 Buanderie h6pital regional U 3 12 286 36 858 Sterilisation autoclave -Centres de sante Lot 19 13 255 251 845 -Hopitaux r6gionaux Lot 3 48 990 146 970 -H6pitaux centraux Lot 2 70 449 140 898 Incinerateurs Petit modele U 19 35420 672 980 Incinerateurs Montfort U 18 2000 36 000 Fosses amenag6es U 76 70 5320 Outils exploitation incinerateurs et fosses lot 113 45 5085 Destructeur aiguille U 76 280 21 280 Sous total 1 468 218 Sensibilisation Spot tele U 489 350 171 150 Spot radio U 492 70 34 440 Affiches U 5000 1 5000 Animation FF 70 000 T-shirt U 50 000 1 50 000 Concours dessin FF 5 000 Traduction film et montage cut FF 1 500 Sous total 337 090 formation 225 920 Conferences Table ronde des bailleurs FF 25 000 Seminaire de lancement FF 50 000 Indemnit6s CMO ( 5 personnes) H/M 300 500 150 000 Groupe de travail juridique Consultant H/M 2 200 9 600 5 membres ( 1 mois) H/jour 120 50 6 000 Assistance a l'e1aboration du texte de loi H/jour 7 3 850 Evaluation de demarrage FF 15 000 Evaluation a mi-parcours FF 20 000 Evaluation finale FF 20 000 Dissemination FF 5 000 Sous total 304 450 Total 2 335 678 Imprevus 10% 233 568 Gand Total 2 569 246 65 VI Plan de financement DESIGNATION An 1 An 2 An3 An 4 An 5 Total $ Equipements Poubelles 6578 6578 6578 6578 6565 32 877 Chariot 4200 4200 8400 Receptacle aiguilles 1320 1320 Equipement protection 4750 4850 4650 3300 17 550 Amenagement site stockage 10850 11200 11200 11200 11200 55650 Buanderie h6pital Mindelo 35 185 35 185 Buanderie h6pital regional 12286 12286 12286 36 858 Sterilisation autoclave -Centres de sante 66275 66275 39765 39765 39765 251 845 -H6pitaux regionaux 97980 48990 146 970 -H6pitaux centraux 140898 140 898 Incinerateurs Petit modele 141680 141680 141680 141680 106260 672 980 Incinerateurs Montfort 12000 6000 6000 6000 6000 36 000 Fosses amenagees 1120 1050 1050 1050 1050 5320 Outils incinerateurs et fosses 1170 990 990 990 945 5085 Destructeur aiguille 4480 4200 4200 4200 4200 21 280 Sensibilisation Spot tel6 127750 18200 8400 8400 8400 171 150 Spot radio 12600 7280 7280 3640 3640 34 440 Affiches 1000 1000 1000 1000 1000 5000 Animation 14000 14000 14000 14000 14000 70 000 T-shirt 10000 10000 10000 10000 10000 50 000 Concours dessin 5000 5 000 Traduction film et montage cut 1500 1 500 formation 68 080 157 840 225 920 Conferences Table ronde des bailleurs 25 000 25 000 Seminaire de lancement 50 000 50 000 Indemnites CMO ( 5 personnes) 30000 30000 30000 30000 30000 150 000 Groupe de travail juridique Consultant 9 600 9 600 5 membres ( 1 mois) 6 000 6 000 Assistance elaboration de loi 3 850 3 850 Evaluation de demarrage 15 000 15 000 Evaluation a mi-parcourss 20 000 20 000 Evaluation finale 20 000 20 000 Dissemination 5 000 5 000 Total 920 152 546 619 299 079 301 803 268 025 2 335 678 Imprevus 10% 92015 54 662 29 908 30 180 26 802 233 568 Gand Total 1 012 167 601 281 328 987 331 983 294 827 2 569 246 66 Annex 67 Annexe 1: Programme d'activit6s realis6 Jour Jeudi 17 Vendredi 18 Samedi 19 Dimanche 20 Matin -visite de Analyse Analyse l'h6pital documentaire documentaire Trindade -visite H6pital Agostinho Neto Apm Seance de -visite Hopital travail avec Agostinho la directrice Neto ( suite) nationale de la sante Jour Lundi 21 Mardi 22 Mercredi 23 Jeudi 24 Vendredi 25 Samedi 26 Dimanche 27 Matin Municipalite Ministere des Depart Municipalite HAN Analyse Analyse de Praia Infrastructures Mindelo de Mindelo documentaire documentaire Visite et des Visite h6pital Delegation decharge de transports Dr Baptista de sante Praia de Souza ( Visite Visite H6pital Mindelo) Decharge de de Assomada PMI Mindelo Municipalite de Santa catarina Apm Retour Praia Jour Lundi 28 Mardi 29 Mercredi 30 Jeudi 31 Vendredi ler Samedi 2 Dimanche 3 Matin SEPA Plate-forme De1lgation Amenagement des ONG sante Praia du territoire Sensibilisation HAN Apm Enqu&e de Enquete de Enquete de Enquete de Enquete de Enqu&e de Enquete de production production production production production production production SEPA Praia clinic DGS 68 Annexe 2: Liste des personnes rencontrees Pr6nom Nom Fonction Adresse Ville Mme Concei,ao Carvalho Directrice nationale de la Ministere de la Sante Praia sante M Dario Dantas Dos Reis Ministre de la sante Ministere de la Sante Praia Dr Joao Lisboa Ramos Directeur HAN HAN Praia M Miguel Lopes Administrateur HAN HAN Praia M Celino Jesus Administrateur Trindade HAN Praia Mme Celina Carvalho Infirmiere en chef HAN Praia M Rochas Jose TS de laboratoire HAN Praia Ing Leao de Carvalho Secretaire Executif Minsitere Praia SEPA Agriculture, Alimentation et Environnement Ing Celso Fernandes Directeur Direction Gale Praia Amenagement du territoire et Habitat Ing Joao Paulo Spencer Directeur Direction Gale Praia Infrastructure Basique Mme Margarida Varela SEPA Praia M Jeorge Figueiredo Delegue de Sante Delegation de sante Praia Dr Helena Andrade Clinique Praia Clinic Praia M Nelson Clitrela Assistant administratif Clinique Praia Clinic Praia M Ricardo Salustio Charge d'assainissement Ministere des Praia Jose Antonio Andrade Ing Cartographe Infrastructures et des transports M Nascimento Antonio Ministere des Praia Infrastructures et des transports Joanna Mendoza Responsable cabinet Municipalite Assomada technique Assomada M Adrian Barboza Membre assemblee Municipalite Assomada municipale Chef de Assomada departement Mme Emilie Santos Directrice H Dr B de Souza Mindelo Mme Concei,ao Pinto Directeur clinique H Dr B de Souza Mindelo Dr Jose Manuel d'Aguiar Delegue de sante De16gation de sante Mindelo Ing Gabriela A.O.Lopez Responsable Mairie Mindelo Mindelo assainissement Aderito Silves Ferreira President Plate-formne des ONG Praia Jos6 Maria Veiga Vice-president Mairie Praia 69 Annexe 3: Documents consultes 1) AEP et assainissement de la ville d'Assomada ( Cap Vert)- Memoire des travaux, MIH/CEOP - 27-04-2000 2) AEP et assainissement de la ville d'Assomada ( Cap Vert)- Avant projet sommaire, Hydroconseil 15/12/1998 3) Avant-projet d'Arrete definissant les sp6cifications relatives aux dechets hospitaliers et etablissant les responsabilites des structures sanitaires pour leur elimination, Aristides R. Lima, juillet 1999 4) Annuaire des statistiques 2000, h6pital Agostinho Neto Praia 5) Appel d'offres pour la foumiture et l'installation d'equipements pour les structures sanitaires du S6negal (Draft) Ministere de la Sante et de la Prevention DAGE 17 septembre 2001 6) Aide-m6moire pour une strategie nationale de gestion des d6chets produits par les soins de sante OMS 7) Carte sanitaire du Cap Vert Vol II Cabinet des etudes et planification- Ministere de la sant6, du Travail et de la Solidarite-Cabinet des etudes et planification Cap Vert, Praia 1999 8) Cours de formation sur la gestion des dechets dangereux provenant des h6pitaux et laboratoires de recherche, Rapport -Jerusalem (Israel) 27 fevrier - 3 mars 1989 9) D6cret-loi n°45/97, Bulletin officiel I serie n°25, 1 juillet 1997 10) Decret-legislatif n°14/97, Bulletin officiel I serie n°25 1erjuillet 1997 11) Diagnostic sectoriel de la sante Ann6e 2001, Ministere de la sante, du Travail et de la Solidarite-Cabinet des etudes et planification Cap Vert 12) Disinfection - an unsuitable solution for the disposal of clinical waste, Ernst Wogrolly TGM, Federal Secondary College for engineering and institute for testing materials, Vienna, Austria 13) Djibril Doucoure et Oumar Cisse Etude de cas: la gestion des dechets biomedicaux de la Communaute Urbaine de Dakar (Senegal) SKAT (Swiss Center for Development Cooperation in Technology and Management), janvier 1997 14) Djibril Doucoure Case Study Local Consult on the Management of Biomedical Waste in Bamako (Mali) and Dakar (Senegal ) UMP/Implementing the Habitat Agenda UMP City Cons Case Study N° 28 15) Djibril Doucour6 Gestion des Dechets Biom6dicaux en Afrique Occidentale: Cotonou (Benin), Dakar (Senegal) et Ouagadougou (Burkina Faso) dans Aquadev Assainissement Urbain en Afrique Actes du Seminaire International de Goree (Dakar) d6cembre 2000. (p: 79-84) 16) Djibril Doucour6 Les techniques de traitement - 6limination des dechets biomedicaux Consultation locale sur la gestion des dechets biomedicaux a Dakar 30-31 juillet 1998 17) Dechets hospitaliers: vers le meilleur des mondes, Entreprises et techniques n° 1535 mars 1995 (p 31-38) 18) Evaluation technique du meilleur site d'implantation d'une decharge contr6lee dans l'ile de Santiago- Hidurbe Gestion des R6sidus, Lda, Porto, octobre 1998 19) << Greening >> hospitals an analysis of pollution prevention in America's top hospitals Environmental Working Group/Health care without harm - June 1998 20) Gestion des dechets issus d'activites de soins en C6te d'Ivoire, Analyse de situation et plan d'action national, WHO/OMS- EPFL - IAGU contacts Annette Pruss, OMS, Frank Bouvet-Mark Haltmeier EPFL, Djibril Doucoure IAGU, juillet 2000 21) Loi n° 134/IV/95 Bulletin officiel 3 juillet 1995 I serie N°21 70 22) L'elimination des dechets solides dans les 6tablissements sanitaires de district, H. Halbwachs - Forum mondial de la sant6 Volume 15 1994 (p 387 - 392) 23) Les dechets d'activit6s de soins, Techniques Sciences Methodes, G6nie urbain, Genie rural n° 9 Sept 1995 24) L'incineration: de l'elimination sale A la << cogeneration >> ecologique, Info - dechets - environnement & technique octobre 1990 N° 100 25) La gestion des dechets hospitaliers : il y a beaucoup A faire, Environnement et technique Info-dechets d6cembre 1992 N° 122 26) Manuel du Del6gue de Sante- Direction Generale de la Sante- Minist&re de la sante, du Travail et de la Solidarite-Cabinet des etudes et planification Cap Vert 27) Projet d'assistance pour I'acquisition d'equipement dans le cadre du programme de developpement integre de la sante et pour la formation en hygiene, Rapport d'6valuation n° 1, Euro Health Group Aout 2001 28)Projet d'assistance pour l'acquisition d'equipement dans le cadre du PDIS et pour la formation en hygiene - Rapport preliminaire, Euro Health Group d6cembre 2000 29) Plan national de developpement sanitaire et social 1998-2007 - Republique du Senegal Ministere de la Sant6 Publique et de l'Action Sociale -juin 1997 30) S. Dheilly: Un exemplaire de fili&re de recyclage en milieu hospitalier.- TSM N° 9 1995 31) WHO/ UNICEF Product Information Sheets, 2000 71 Annexe 4: Termes de reference de 1'etude CAPE VERDE HIV/AIDS PROJECT: TERMS OF REFERENCE FOR HEALTH CARE WASTE MANAGEMENT PLAN Background and Introduction The Cape Verde HIV/AIDS project will support the goal of the national HIV/AIDS strategy of the Government of Cape Verde, which is to reduce the spread of HIV infection in the country. As a means of achieving this goal, the project will also support the following areas: a) mitigation of the health and socio-economic impact of HIV/AIDS at individual, household and community levels thus sustaining an economically productive population and; b) build strong and sustainable national capacity to respond to the epidemic. The handling, collection, disposal and management of HIV/AIDS infected materials are the most significant environmental issue in this project. A Medical Waste Management Plan which will be appropriately costed with clear institutional arrangements for its execution will be prepared during project preparation. Inappropriate handling of HIV/AIDS infected materials constitute a risk not only for the staff in hospitals and other health care centers, but also for families and street children who scavenge on dump sites. Some aspects of project implementation, for example the establishment of HIV/AIDS voluntary counseling and testing clinics, the purchase of equipment by communities for home care of people living with HIV/AIDS, and the promotion of the use of condoms etc. could potentially constitute an increase in the environmental and health risk associated with handling of HIV/AIDS infected waste. Proiect Justification The HIV/AIDS epidemic now poses the paramount threat to development in Sub-Saharan Africa. Responding to this development crisis, the Africa Region of the World Bank adopted a new strategy, Intensifying Action Against HIV/AIDS in Sub-Saharan Africa. In order to outpace the epidemic and to avert its potential consequences, the Africa Region has designed the Multi-Country HIV/AIDS Program for Africa (MAP), of which the Cape Verde HIV/AIDS project is a component. The MAP scales up successful interventions to comprehensive national programs encompassing multiple sectors and implementers, thus elevating HIV/AIDS beyond the health sector to a fundamental development issue. The consistent and streamlined approach in the MAP framework throughout the region would enhance the effectiveness and efficiency of Bank interventions in contributing to nation- building efforts in Sub-Saharan Africa in general and Cape Verde in particular. Project supported activities will complement the activities of existing programs financed by various donors and NGOs which are already engaged in the fight against HIV/AIDS in Cape Verde. The project will channel resources through both the public sector (line ministries and municipalities) and the private sector ( both for-profit and not-for-profit). 72 Detailed Project Description The project will have the following components: 1) Capacity Building; 2) Public Sector Initiatives with the two sub-components of a) National Initiatives and b) Municipality Initiatives; 3) Civil Society and Private Sector Initiatives; and 4) Project Coordination. The Capacity building component will support capacity building for both the public sector and the civil society/private sector initiatives. The public sector initiatives component will support the HIV/AIDS activities of line ministries and municipalities while the civil society /private sector initiatives component will support the activities of civil society organizations and the private sector. The project coordination component will support the functions of the National Committee to combat AIDS (CCS-SIDA) and its Secretariat, including the Project Coordination Unit (PCU). Study Objective The objective of the study is to identify the level of Health Care Waste Management that will be relevant to help implement and enforce proper health and environmentally sound, technically feasible, economically viable, and socially acceptable systems for management of health care waste in Cape Verde. The examination of the of the current practices with regard to the handling of hospital waste will verify both the management of waste within the hospitals, clinics and other health care centers as well as the management by local authorities once the waste has left the source. It will also look into the level of knowledge among health care staff and local authorities about safe disposal practices to be adopted for medical waste and into the availability of capacity to deal with this type of waste. Scope of the Study Task I * Assess the Policy, Legal and Administrative Framework as well as the Regulatory Framework on health care waste management and treatment /destruction facility in the country including air emission standards which are currently required by law and which would likely be required in the next say ten years. * Identify permit requirements, including environmental building, and other permits and procedures that health care waste treatment/destruction facilities would need to address. * Outline any public participation or public hearing requirements and procedures. For each requirement, list the lead agency to be contacted. * Assess the typical time demands for proposed facilities to obtain permits and address environmental impact requirements and public participation requirements. * Identify all healthcare facilities in the country and include basic information for each facility, such as number of beds, bed occupancy rate, specialization, divided into categories such as: National Hospitals, Regional Hospitals, etc. 73 * Assess the health care waste generation at (i) the two national hospitals in Cape Verde; (ii) one other general hospital (e.g. Sal) and; (iv) one private clinic. The details should include the minimum weight of total waste generated at each health care facility per week. Composition of the waste should be determined through segregation at the waste end point and extrapolation of the results to cover the entire country. * Assess the level of scavenging, if any, or recycling taking place inside health care facilities, along transportation routes, and at final disposal sites. Determine social issues in relation to scavenging taking place. * Review and analyze existing health care waste storage, collection and disposal systems with due regard for level of separation, the frequency of collection; and environmental and health impacts for existing treatment. Task II Determination of Technology and Siting Facility: Determination of Technology For the types and quantities of health care waste generated in the study area, assess alternative technologies and facility sizes for treatment and destruction. The assessment shall compare the alternatives on the basis of capital cost, operating cost, ease of operation, local availability of spare parts, local availability of operational skills, demonstrated reliability, durability, and environmental impact. The technologies to be considered include: safe land filling, incineration, sterilization (Autoclave and Microwave ) and Chemical disinfection. On the basis of this assessment, recommend a process flow for economic and environmentally sound treatment and final disposal of health care waste leading to selection of appropriate technology. The final decision on choice should be made by the Government and /or facility. Determination of Disposal Sites If site for disposal exists, collect all existing plans of suitable sites to be considered for the locations of the treatment facility(ies) and review general transport and traffic systems relative to appropriate sites. Consider (a) accessibility to the site; (b) distance from health care facilities to the site; (c) distance to sensitive areas; (d) future development plans of the area; (e) possibility to acquire the area; (f) cultural and historical sites; (g) public opinion; (h) noise and dust impact to nearby areas. Public consultation /hearing must be held as part of the final assessment for siting of the treatment facility. Analysis of site Analyze the above information to determine whether there is sufficient appropriate material on site for daily and final cover, whether the site soil, hydrological and geo-hydrological conditions would ensure adequate protection of any ground and surface water used for drinking and/or irrigation. If the sites prove to be unsuitable, inform the client stating the reasons. Financing * The National Government or local government, potentially in conjunction with other municipal solid waste treatment and disposal activities, may finance a regional 74 facility. An alternative approach is for the private sector to provide the health care waste treatment and disposal activities or waste transport for the entire region/island. * Assess private sector participation as service provider. * Assess public-private partnerships and cost recovery at the national, island or municipal level, based on the polluter pays principle, where each health care facility contributes according to the volume of waste generated. Task III Review existing training and public awareness programs on health care waste management at hospitals and other health care establishments and prepare training needs assessment. Working in conjunction with the relevant government institutions and Municipalities, prepare a costed training program and a well targeted Awareness Building Campaign Program including the general public, and more specifically health care workers, municipality workers, dump site managers, nurses, scavengers/pickers, families and street children. The design of the material required for the awareness building programs should be discussed with the relevant authorities and the general public to ensure that their concerns that are deemed appropriate are incorporated in the design of the program, siting layouts, mitigation measures and community communication programs. The Training and Awareness Building Program and the Management Program shall be appropriately costed and the Plan shall be presented in a National Workshop. Output and Reporting Present and discuss a full draft report with the project authorities and the Task Team Leader and focus on the significant environmental health issues in a format similar to the following: Executive Summary Policy, Legal and Administrative Framework Project Description Baseline Data Assessment of Healthcare waste Healthcare waste Training Needs Assessment Determination of Technology Determination of Disposal Sites Management and Training for Institutions and Agencies Monitoring Plan Appendices List people consulted References Record of Inter-agency / forum/ consultation meetings Task IV Final Report Revise the draft report in accordance with the comments of the World Bank, the Government and other interested parties and submit the Final Report incorporating all changes and modifications required to the Project Task Team. 75 Studv Supervision and Time Schedule The work of the consultant would be supervised by the relevant government institution(s) responsible for the project. The institution will coordinate with all other government agencies, and other donors working in the sector. The Consultant (s) shall begin work no later than 30 days after the date of the effectiveness of the contract. It is anticipated that the Consultant would complete the outputs of the work over a maximum duration of 6 weeks with four weeks in the field for data collection and collation and two weeks of report writing and finalization of the document after the review has been carried out by ASPEN and the Task Team Leader. The consultant should propose a clear schedule with critical milestones, and make all possible efforts to complete the work at the appointed time. The consultant should have technical competence in environmental health and/or sanitary engineering. He/She may also have experience in private sector participation, and/or in training and institutional strengthening. The Consultant is expected to provide 6-8 well bound reports with pictures and maps where necessary to the Government of Cape Verde and the World Bank. 76