53321 PLANEACIÓN ORIENTADA A RESULTADOS EL CASO DE HONDURAS BANCO MUNDIAL PROGRAMA MUNDIAL CONTRA EL VIH/SIDA Y REGIÓN DE AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE Reporte del Programa Mundial de Lucha contra el VIH/SIDA del Banco Mundial www.worldbank.org/AIDS 23 de noviembre 2009 Mapa de Honduras ii Planeación Orientada a Resultados: El Caso de Honduras Rosalía Rodríguez-García,a René Bonnel,b y Marcelo Bortmana con c Cesar Nuñez , Jose Antonio Izazolad, y Eric Gaillardb a Especialista en Evaluación Sénior, Programa Mundial contra el VIH/SIDA del Banco Mundial b Consultor c ONUSIDA- Región de América Latina d Director del Programa Nacional contra el SIDA de México (antes, ONUSIDA, Ginebra) Este documento es el resultado del esfuerzo compartido por Programa Mundial de Lucha contra el VIH/SIDA del Banco Mundial en su Red de Desarrollo Humano, y la Región de América Latina y el Caribe. El propósito fue aprender del proceso en el cual ASAP ­el servicio de ONUSIDA: Estrategia y Plan de Acción contra el SIDA, cuya sede es el Banco Mundial­ trabajó con Honduras, para apoyar el desarrollo de un nuevo plan nacional estratégico contra el SIDA. El trabajo se hizo como parte del proyecto: Unified Budget and Workplan (UBW, Presupuesto y plan de trabajo integrado) de ONUSIDA. Resumen: El propósito de este documento es evaluar el proceso del desarrollo de la estrategia nacional contra el SIDA de Honduras en el 2007. No analiza la nueva estrategia contra el SIDA de Honduras: PENSIDA III. Más bien toma las lecciones del proceso de planeación que pueden ser relevantes a otros países involucrados en un proceso similar. Palabras clave: VIH/SIDA, Banco Mundial, Honduras, resultados, estrategia, planeación estratégica Declinación de responsabilidad: Los resultados, interpretaciones y conclusiones expresados en este documento son exclusivamente los de los autores, y no representan las opiniones del Banco Mundial, sus Directores Ejecutivos o los países que ellos representan. Detalles para correspondencia: Rosalía Rodríguez-García, World Bank, 1818 H Street, NW, Washington DC, 20433. Tel: (202) 473-8846; fax: (202) 522-1252. Correo electrónico: rrodriguezgarcia@worldbank.org Vice-presidente de "HDN": Joy Pumaphi Directora del GHAP: Debrework Zewdie Administrador de Sector: Antony Thompson Líder del equipo: Rosalía Rodríguez-García iii iv Contenido Prefacio .................................................................................................................................. vii Reconocimientos................................................................................................................... viii Acrónimos ............................................................................................................................. viii Resumen ejecutivo .................................................................................................................. xi Introducción ............................................................................................................................. 1 I. Desarrollos recientes y temas de macroeconomía .................................................................3 II. Establecimiento del proceso preparatorio ........................................................................... 6 Manejo de la epidemia de VIH/SIDA durante el PENSIDA I y II ............................................. 6 Establecimiento del proceso ................................................................................................ 8 III. Proceso de planeación estratégica (PENSIDA III) ............................................................... 13 Análisis de la epidemia y la respuesta nacional (Fase I) ....................................................... 13 Identificación de resultados y programas prioritarios (Fase II) ........................................... 22 Estimación del gasto y los requerimientos financieros (Fase III) ......................................... 24 Espacio fiscal: El reto que se presenta ................................................................................. 30 IV. Evaluación de la preparación de la estrategia ....................................................................34 Encuesta al cliente (2009) ...................................................................................................34 ¿Qué hizo la diferencia? ..................................................................................................... 40 Ideas finales ........................................................................................................................ 43 Anexo 1: Evaluación del gasto nacional en SIDA (NASA) ........................................................45 Anexo 2: Evaluación del proceso de planeación de PENSIDA III ............................................. 47 Bibliografía ............................................................................................................................ 49 Tablas Tabla 1. Honduras: Selección de algunos indicadores económicos y sociales (2007) .... 3 Tabla 2. Mapa del proceso con eventos clave ................................................................. 9 Tabla 3. Subpoblaciones priorizadas en PENSIDA II y disponibilidad de la evidencia para PENSIDA III ...................................................................................................................... 23 Tabla 4. Fuentes de financiamiento y agentes de implementación en 2006 ................. 26 Tabla 5. Algunos indicadores macroeconómicos de Honduras y otros países latinoamericanos ............................................................................................................ 31 Figuras Figura 1. Ciclo de resultados estratégicos .................................................................... 11 Figura 2. Casos acumulados de SIDA por cada 100,000 habitantes (1985­2005) ......... 14 Figura 3. Prevalencia de VIH entre las que acuden al CPN ............................................. 16 v Figura 4. Tasa de prevalencia de VIH en poblaciones seleccionadas ............................. 16 Figura 5. Uso del condón en poblaciones seleccionadas ............................................... 17 Figura 6. Proyección, tasa de prevalencia en adultos (1980­2010) ............................... 18 Figura 7. Modos de transmisión (%) ............................................................................... 19 Figura 8. Recursos de VIH (US$ millones) ....................................................................... 25 Figura 9. Asignación de recursos por grupos objetivo (2006) ........................................ 25 Figura 10. Costeo de las estrategias nacionales contra el SIDA ..................................... 27 Figura 11: Asignación de recursos (PENSIDA II y III) (% del total) .................................. 29 Figura 12. Requerimientos financieros de PENSIDA III (US$ millones) .......................... 30 Figura 13: Honduras: Diamante fiscal ilustrativo ........................................................... 33 Figura 14. Calificaciones del análisis de la situación (% de la calificación máxima) ....... 35 Figura 15. Evaluación del marco de trabajo orientado a resultados .............................. 35 Figura 16. Calificaciones del enfoque participativo........................................................ 36 Figure 17: Resultados estratégicos (% de la calificación máxima) ................................. 37 Figura 18. Evaluación del costeo .................................................................................... 38 Figura 19: Comparación de las calificaciones ................................................................. 39 Cuadros Cuadro 1: ¿Qué es el Plan Estratégico y de Acción (ASAP)? ..................................................... 7 vi Prefacio La gran importancia de la planeación estratégica para instituciones públicas que tienen un buen desempeño se ha puesto en primer plano en la última década al aumentar los esfuerzos para lograr las Metas de Desarrollo del Milenio y el Acceso Universal, que están acaparando más la atención debido a que el sector salud y otros enfrentan los retos impuestos por la crisis económica. Por esta razón, estoy especialmente contento de avalar esta publicación sobre el proceso de planeación estratégica contra VIH/SIDA en Honduras que ha llegado a dar frutos a través de una efectiva y sostenida colaboración con Estrategia y Plan de Acción contra el SIDA (ASAP, por sus siglas en inglés). Honduras es el primer país en la Región de América Latina y uno de los primeros países en el mundo que pidió y recibió ayudad de ASAP, un programa de ONUSIDA que maneja el Banco Mundial. Tuve la oportunidad de supervisar el proceso de apoyo brindado por ASAP, que respondió a las necesidades existentes y fue completo, oportuno, confiable y de una alta calidad técnica. Al mismo tiempo, estuvo arraigado en el enfoque de "aprender haciendo", especialmente al principio. En mi opinión, uno de los aspectos específicos de esta experiencia, fue el balance que se logró entre la política de diálogo y la guía técnica de ASAP que involucró a los interesados y se esforzó porque el programa fuera propiedad nacional. El Programa Nacional de VIH/SIDA fue en todo momento el líder en el esfuerzo de la preparación de la estrategia. Como resultado de este liderazgo nacional, se obtuvo el producto final: la Estrategia Nacional contra VIH/SIDA (PENSIDA III), que toma en cuenta el análisis de la evidencia y de gastos, identifica prioridades y objetivos y considera el costo de la implementación de la estrategia. Este es un documento "vivo" que guía la implementación de la respuesta nacional. La principal finalidad de esta publicación es compartir nuestra experiencia juntos (Honduras-ASAP), pero espero que las lecciones aprendidas a través de esta experiencia y los enfoques que se exponen aquí sirvan a los lectores en sus propias situaciones. Dr. Carlos Aguilar Secretario de Estado en el Despacho del Secretario de Salud Junio de 2009 vii Acrónimos SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida CPN Cuidados Prenatales TAR Terapia Antirretroviral ARV (Medicamentos) Antirretrovirales ASAP Estrategia y Plan de Acción contra el SIDA BSS Vigilancia Supervisada de Conducta* CONASIDA Comisión Nacional de SIDA DFID Departamento de Desarrollo Internacional (Reino Unido)* GHAP Programa Mundial de Lucha contra el VIH/SIDA del Banco Mundial* GTT Equipo Especial Mundial* HAART Terapia Antirretroviral Altamente Activa* HDN Red de Desarrollo Humano* HSH Hombres que tienen Sexo con Hombres M&E Monitoreo y Evaluación MEGAS Medición de Gasto en SIDA NASA Evaluación del Gasto Nacional en SIDA* ONG Organización que No Pertenece al Gobierno ONUSIDA Programa de las Naciones Unidas contra el VIH/SIDA OPS Organización Panamericana de la Salud PENSIDA Plan Estratégico Nacional de Lucha Contra el VIH/SIDA, 1999-2002 PENSIDA II Plan Estratégico Nacional de Lucha Contra el VIH/SIDA, 2003-2007 PENSIDA III Plan Estratégico Nacional de Lucha Contra el VIH/SIDA, 2008-2012 PEPFAR Plan de Emergencia del Presidente para el Alivio del SIDA* PLHIV Personas que Viven con VIH* PMTCT Prevención de la Transmisión de Madre a Hijo* PRSP Documento sobre la Estrategia de la Reducción de la Pobreza* SAT Instrumento de Autoevaluación* ITS Infecciones de Transmisión Sexual TS Trabajadores Sexuales UNGASS Asamblea Especial de las Naciones Unidas sobre VIH/SIDA UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional PAV Prueba y Asesoría Voluntaria de VIH VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana WFP Programa Mundial de Alimentos Por sus siglas en inglés viii Reconocimientos Este documento es el resultado del esfuerzo compartido del Programa Mundial de Lucha contra el VIH/SIDA del Banco Mundial, en su Red de Desarrollo Humano, y la Región de América Latina y el Caribe. Su propósito es evaluar el proceso del desarrollo de la estrategia nacional contra el SIDA en 2007. Este estudio del caso no analiza la nueva estrategia contra el SIDA de Honduras: PENSIDA III; más bien incluye las lecciones del proceso de planeación que pueden ser relevantes a otros países involucrados en un proceso similar. Este estudio es el resultado de un esfuerzo en equipo bajo la dirección de la Dra. Rosalía Rodríguez-García del Programa Mundial de Lucha contra el VIH/SIDA del Banco Mundial, el Dr. Marcelo Bortman de la Región de América Latina y el Caribe, la Dra. Mayté Paredes de la Secretaría de Salud, el Dr. Miguel Aragón de CDC-Honduras, la Dra. María Tallarico de ONUSIDA-Honduras, y los Doctores Steven Forsythe y Eric Gaillard, consultores de ASAP. El reporte incorpora las conclusiones principales del documento Building on Evidence: a Situational Analysis of the HIV Epidemic and Policy Response in Honduras publicado en octubre de 2008 (en www.worldbank.org/AIDS Publications). El equipo agradece los comentarios que brindaron Janet Leno, Jonathan Brown y Joy de Beyer (Programa Mundial de Lucha contra el VIH/SIDA del Banco Mundial, GHAP), Shiyan Chao y Keith Hansen (Región de América Latina y el Caribe). La evaluación del Plan Estratégico Nacional contra el VIH/SIDA de Honduras 2003-2007 (PENSIDA II) se llevó a cabo bajo el liderazgo institucional de la Secretaría de Salud de Honduras y CONASIDA (Comisión Nacional contra el SIDA), representada por el Ministro de Salud. El líder del equipo de PENSIDA III (Tercer Plan Estratégico Nacional de Respuesta contra el VIH/SIDA de Honduras) es la Dra. Mayté Paredes, directora del Programa Nacional contra VIH/SIDA, e incluyó a Miguel Aragón (CDC-Secretaría de Salud), Jorge Fernández (Consejo Nacional de Sangre), Rudy Rosales de Molinero (CONASIDA), María Tallarico (ONUSIDA), Xiomara Bú (FOROSIDA), Liliana Mejía (ONUSIDA), Walter Tróchez (ASONAPVSIDAH), Bredy Lara (Secretaría Salud, CDC), Sundeep Gupta (CDC-Secretaría de Salud), e Irma Mendoza (CONASIDA). Este equipo recibió el apoyo de Daniel Aran, Marcelo Castrillo, Steven Forsythe y Eric Gaillard (consultores de ASAP), y Miriam Montenegro (Oficina del Banco Mundial en Honduras). La evaluación completa de PENSIDA II y la planeación de of PENSIDA III se llevaron a cabo a través de un proceso participativo que incluyó participantes de varios sectores como la sociedad civil, el gobierno, el sector privado, ONGs y socios internacionales. El esfuerzo y participación de estos grupos ha sido muy significativo y admirable. La implementación de PENSIDA III está siendo coordinada por el Programa Nacional contra VIH/SIDA, bajo la dirección de Dr. Xioleth Rodríguez, y la Secretaría de Salud. ix x Resumen ejecutivo Los encuadres estratégicos nacionales contra el SIDA se han vuelto la base para la respuesta de los países contra el SIDA. Cuando los gobiernos enfrentan el reto de responder a la epidemia en un contexto de crecientes necesidades y recursos limitados, consideran las estrategias contra el SIDA como una herramienta de diseño y priorización de la respuesta contra el SIDA. El gobierno de Honduras siguiendo esta iniciativa reconoció que necesitaba apoyo técnico para desarrollar una estrategia que se basara más en la evidencia y más orientada a resultados. Después de la solicitud del Secretario de Salud y el de Finanzas, se movilizó en septiembre de 2006, a través de la Región de América Latina del Banco Mundial, el apoyo técnico requerido. La respuesta se dio a través de ASAP (Estrategia y Plan de Acción contra el SIDA), un equipo de ONUSIDA que se acababa de establecer en el Banco Mundial con la misión específica de ayudar a los países a desarrollar marcos de trabajo verdaderamente estratégicos contra el SIDA. Honduras fue uno de los primeros países que recibió apoyo de ASAP. El apoyo técnico se diseñó de manera que fuera completo y cubriera los aspectos clave de la planeación estratégica y se brindó a través de todo el proceso de preparación de PENSIDA III, por un lapso de 10 meses. Esto hace que el apoyo que se dio a Honduras sea especial; ¿se justifican los esfuerzos y el costo involucrados en el proceso con los resultados que se lograron? Este reporte trata de responder a esta pregunta documentando cómo ayudó la asistencia técnica brindada en la preparación del PENSIDA III; también trata de concluir cuáles son las lecciones sobre las políticas que pudieran ser relevantes a otros países que se enfrentan a la misma tarea. La principal conclusión del reporte es que la preparación de PENSIDA III logró sus objetivos. Se revisó la respuesta anterior analizando extensivamente la estrategia que se usó (PENSIDA II) para desarrollar la evidencia y usarla para priorizar las intervenciones; al mismo tiempo, se consideró la amplia participación de todos los interesados para garantizar que el país se apropiara de la estrategia. Estas son características que muchos países tratan de lograr pero encuentran que el proceso es muy difícil. Se detectaron varios elementos que habían contribuido a este resultado; entre ellos se pueden incluir: Análisis macroeconómico del uso de recursos Liderazgo de las autoridades nacionales Desarrollo de un marco guía para la preparación del PENSIDA III xi A nivel nacional, el análisis macroeconómico resaltaba la importancia de mejorar el uso de los recursos. En años recientes, mucho del aumento del gasto en el sector social se había usado en el aumento de los salarios sin que hubiera aumentos en la productividad. Esta deficiencia fue una motivación importante para mejorar la planeación estratégica, una conclusión que enfatizó el Secretario de Finanzas durante la preparación de PENSIDA III. El liderazgo de las autoridades nacionales fue muy importante para iniciar y mantener el apoyo durante todo el proceso de preparación. Desde el comienzo, el Secretario de Salud, quien es también director de la Comisión Nacional Contra el SIDA (CONASIDA), siguió el proceso de cerca y brindó orientación al equipo técnico. Su apoyo hizo posible que el equipo técnico contactara al amplio arreglo de interesados, incluyendo la sociedad civil y las personas que viven con VIH. El ejercicio de planeación estratégica se hizo posible aplicando un marco de trabajo claro y estructurado con cuatro puntos clave: El desarrollo de una lista de los pasos a seguir, marcando los sucesos importantes; esto se hizo con el apoyo constante de la comunicación entre los interesados a nivel nacional y ASAP, y permitió a todos los involucrados el monitoreo del progreso y la comprensión del proceso completo. Al diseñar el proceso bajo la sombrilla de CONASIDA se hizo posible garantizar los altos niveles de participación y la apropiación del proceso de planeación; El desarrollo de una base de evidencia fuerte considerando el análisis de la epidemia y la revisión de los logros de la respuesta nacional, Un marco de trabajo orientado a resultados claro para formular la estrategia, acompañado de la identificación de los programas clave, el cálculo de los costos financieros; y Una orientación de monitoreo y evaluación enfocada a resultados que provea información del progreso de la respuesta y pueda servir para informar la revisión de programas. El desarrollo de la evidencia para la toma de decisiones llevó muchísimo tiempo pero fue esencial para asegurar un proceso participativo efectivo, y para construir consenso. La evidencia reveló que, contrario a las proyecciones anteriores, la tasa de prevalencia fue declinando y cayó de 1.3 por ciento en 1995, a 0.7 por ciento en 2007. También documentó la naturaleza compleja de la epidemia. Se encontró que alrededor del 48 por ciento de las infecciones ocurren en hombres que tienen sexo con hombres (HSH), trabajadores sexuales (TS), sus clientes y las esposas de sus clientes. Aunque en el grupo de TS solamente ocurren cerca del uno por ciento de los casos, se calcula que el 15 por ciento de las nuevas infecciones ocurren entre sus clientes y 12.4 entre las esposas de los clientes u otras parejas sexuales. Esto muestra claramente que no es suficiente con tener como objetivo al grupo de trabajadores sexuales sino que deben xii hacerse esfuerzos dirigidos hacia sus redes sexuales. El análisis mostró que el 48 por ciento de las infecciones ocurren en las poblaciones vulnerables que incluyen adolescentes, mujeres, hombres, prisioneros y oficiales uniformados. La naturaleza amplia de esta categoría indica la necesidad de determinar de mejor manera los grupos responsables por casi la mitad de las infecciones, para poder apuntar hacia un objetivo más efectivo. El análisis de la epidemia sirvió para revisar la comprensión que se tenía de la epidemia y proveer una nueva forma de ver los programas que se pusieron en práctica durante PENSIDA II. Esto permitió a los interesados hacer una evaluación de las deficiencias de PENSIDA II en términos de la eficacia de los programas para desactivar la epidemia, después de tomar en cuenta los factores que han contribuido para bajar la prevalencia, tales como los cambios en las conductas preventivas. Priorización de intervenciones Las lecciones que se derivaron de la revisión de PENSIDA II apuntan en una dirección central: fortalecer el proceso de priorización, especialmente los esfuerzos de prevención. Sin embargo, la limitada información disponible, y la posición de algunos de los interesados que se oponían a un enfoque que se concentrara en poblaciones prioritarias fueron obstáculos clave. Para superar este reto, se llegó a un acuerdo en el que ambas partes cedieron en su postura. Los grupos objetivo se clasificaron en tres categorías: (i) los grupos con mayor prioridad que podían priorizarse de acuerdo a la evidencia; (ii) los grupos con prioridad intermedia que incluían poblaciones que se consideraban vulnerables pero tenían una prevalencia de VIH baja; y (iii) grupos vulnerables para los cuales se requería más investigación antes de que pudieran priorizarse. Esta clasificación de los grupos trató de garantizar que aquellos que se sabía que llevaban la vanguardia de la epidemia recibirían la prioridad más alta, lo cual no implicaba que se ignoraría a los demás. Se esperaba que la clasificación ayudaría a definir la agenda de investigación para que se pudiera obtener información acerca de las subpoblaciones que podrían tener un riesgo alto pero para las cuales existía poca información. Con este nuevo sistema de categorización de los grupos en riesgo y potencialmente vulnerables, el proceso de priorización pudo avanzar por una línea fina que dividía la focalización excesiva en los grupos de alto riesgo y la generalización excesiva. Finalmente, esto aseguró que el proceso participativo que guío la preparación de PENSIDA III se mantuviera. Requerimientos financieros de PENSIDA III El acuerdo que se alcanzó sobre las prioridades de PENSIDA III hizo posible que se propusiera una asignación de recursos más apropiada. El cálculo del gasto que se había estado llevando a cabo antes de la preparación de PENSIDA se hizo siguiendo la metodología de NASA (Evaluación del gasto nacional en SIDA) que demostró ser útil. Ayudó a corregir la percepción que venía de las Cuentas de Gastos Nacionales en SIDA xiii de 2000 y 2001 de que la respuesta nacional era muy costosa: se encontró que la suma real de gastos había sido solamente una tercera parte del cálculo inicial. Otro hallazgo importante fue que la porción de los recursos nacionales había aumentado de un tres por ciento solamente de todos los recursos invertidos contra el VIH en 2003 a un 40 por ciento en 2007. La combinación de la información de NASA y los nuevos resultados epidemiológicos demostraron ser valiosos y forzaron a los interesados a evaluar si la asignación actual de fondos se justificaba dados los datos de la epidemia en Honduras. Dada la compleja y cambiante naturaleza de la epidemia, se llegó al consenso de que las intervenciones para la población en general debían mantenerse, pero las intervenciones para los HSH debían reforzarse, al mismo tiempo que se trataba de identificar el riesgo y vulnerabilidad de otras subpoblaciones que todavía no se habían incluido, tales como algunos grupos étnicos (como, los tolupanes y los misquitos), y las personas con incapacidades. El financiamiento de PENSIDA III. Los requerimientos totales para PENSIDA III se proyectaron para aumentar de US$30 millones en 2008 a US$50 para 2012. Esto aumentaría los gastos de SIDA de ser un ocho por ciento de los gastos de salud en 2008 a 11 por ciento en 2010. Dada la escasez de recursos actual, Honduras tendría que crear un espacio en su presupuesto para financiar estos gastos. Una opción podría ser movilizar financiamiento adicional para Honduras de los socios para el desarrollo, especialmente del Fondo Mundial. A corto plazo, esto parecía difícil ya que la crisis económica mundial probablemente estaba afectando a los donadores contribuyentes al Fondo Mundial. Otra alternativa era conseguir más recursos nacionales y/o mejorar el uso y la asignación eficiente de los recursos públicos. Resultado de la evaluación Existen indicadores que nos animan a pensar que los esfuerzos hechos en el proceso de preparación de PENSIDA III valieron la pena. Estos se revelan en la evaluación que hicieron los interesados, que se llevó a cabo cerca de un año después de la compleción del proceso de preparación del PENSIDA III. Mientras que algunos participantes sentían que se debería de haber hecho más en algunas áreas, la mayoría de los encuestados indicaron que el proceso de preparación ha llevado a establecer nuevas prioridades, contribuido a la identificación de nuevos programas, e influido en la asignación de recursos. Los participantes también evaluaron con altas calificaciones el proceso participativo y la capacitación que se logró. Estos resultados subrayan la importancia de proveer un paquete integral de apoyo técnico que cubra todos los aspectos clave de la estrategia. Este enfoque generó fuertes sinergias y permitió la constante iteración y pensamiento integrado acerca de las intervenciones, los resultados adquiridos y la asignación de recursos. Finalmente, los resultados generales fueron calificados mucho más alto que los componentes individuales del proceso. xiv Próximos pasos La revisión de la estrategia de Honduras ha agregado nuevas expectativas que tendrán que considerarse durante la implementación de PENSIDA III. Estas incluyen las siguientes: Agenda de investigación: Tendrá que implementarse una agenda para atender las lagunas de conocimiento que se identificaron durante el proceso de revisión; Evaluación de PENSIDA III a mediano plazo: La implementación de PENSIDA III debe evaluarse regularmente y los resultados deben compartirse ampliamente con los interesados; Papel de CONASIDA: Un paso importante para mejorar la coordinación entre los actores será el fortalecer CONASIDA; y Participación de la sociedad civil: Las deficiencias que expresaron algunos de los participantes parecen apuntar a la necesidad de crear un ambiente institucional más estructurado. En términos generales, a pesar de los retos que subsisten, la preparación para PENSIDA III representa un paso enorme hacia la meta del esfuerzo de Honduras para responder a la epidemia basado tanto en la evidencia como en la participación de los interesados. xv xvi Introducción Desde que surgió el VIH en la escena internacional como un gran desastre epidemiológico en la década de los 80, se han aprendido grandes lecciones acerca de cómo revertir el curso de la epidemia. La experiencia en los países más afectados ha demostrado la necesidad de un liderazgo fuerte para asegurar que suficientes recursos humanos y financieros se movilicen y usen eficientemente. Los eventos clave incluyen el compromiso del Banco Mundial de proveer mil millones de dólares americanos para financiar los proyectos de VIH/SIDA que tratan de aumentar la respuesta (2000); la Sesión especial de la Asamblea General de la ONU de 2001, a la que le siguió la creación del Fondo Mundial (2002); y, la decisión del Gobierno de Estados Unidos de establecer el Plan de Emergencia del Presidente para el Alivio del SIDA (PEPFAR) en 2003. Con la generación de recursos adicionales significativos, tanto a nivel mundial como de los países, existe el reconocimiento de que los países tienen la responsabilidad de alcanzar y demostrar resultados. Esto requiere de planes estratégicos realistas que consideren la evidencia, seguidos por planes de acción con implementación detallada, y planes de monitoreo y evaluación que muestren cómo se medirán y analizarán los resultados esperados, y cómo se usará la información resultante en la toma de decisiones. El gobierno de Honduras reconoció que la revisión de su estrategia contra el SIDA (PENSIDA II) necesitaba evolucionar en una nueva estrategia que considerara más la evidencia, más enfocada a resultados, costeada, con un enfoque fuerte de monitoreo y evaluación. Siguiendo esta reflexión, el gobierno de Honduras también se dio cuenta que necesitaba apoyo técnico para facilitar el proceso de formular un encuadre para la nueva estrategia contra el VIH/SIDA que cubriera el período del 2008 al 2021. La Unidad del Sector de Salud de la Región de América Latina y el Caribe del Banco Mundial respondió positivamente y tomo ventaja de la política que se había ya iniciado de utilizar reuniones regulares de supervisión para hablar de la movilización del apoyo técnico. Este enfoque facilitaría la provisión de un apoyo a través de la nueva iniciativa de una agencia bilateral que se estableció en el Banco Mundial: ASAP (Estrategia y Plan de Acción contra el SIDA), mientras que a nivel de los países apoya y contribuye en este esfuerzo el grupo temático de VIH/SIDA de ONUSIDA, y CONASIDA brinda la coordinación general. La razón principal de este documento del caso de estudio es explicar cómo prosiguió Honduras en la preparación de PENSIDA III y derivar de esta experiencia lecciones sobre políticas. Su enfoque, por lo tanto, es en el proceso que ocurrió durante la preparación de PENSIDA III, ya que durante ese tiempo se proveyó el apoyo técnico a Honduras. Honduras fue uno de los primeros dos países (el otro es Madagascar) que recibió apoyo de ASAP. ASAP fue creado por ONUSIDA dentro del Banco Mundial para que apoyara a los países en sus planeación estratégica basada 1 en la evidencia y orientada a resultados. Este caso de estudio de Honduras es parte del proceso de ASAP de auto-evaluarse y aprender acerca de las prácticas y procesos que ayudan para desarrollar estrategias efectivas para respuestas contra el SIDA. Para evaluar los resultados se llevó a cabo una evaluación con los interesados un año después de que el borrador de la estrategia se había terminado. Se espera que estas lecciones sean útiles para otros países que están en el proceso de revisar sus Estrategias Nacionales contra el SIDA. Las respuestas clave analizadas en este reporte incluyen: Base de evidencia: o ¿Cómo se desarrolló la base de evidencia? o ¿Cómo influyó en el diseño de la estrategia? Programas de priorización: o ¿Cómo se llegó a hacer la priorización? o ¿Cuáles fueron las deficiencias y los cambios que tuvieron que hacerse? Proceso participativo: o ¿Fue el proceso participativo suficientemente amplio? o ¿Cómo se reconciliaron las prioridades de los diferentes grupos? o ¿Encontraron útil el proceso participativo los interesados? Metodología: o ¿Qué resultó innovador? o ¿Cuáles fueron las áreas débiles? o ¿Fue útil el apoyo técnico? Resultados: o ¿Obtuvieron los interesados un panorama claro de las prioridades? o ¿Llevó el proceso de revisión a nuevas intervenciones en la estrategia? o ¿Llevó la nueva base de evidencia a una nueva asignación de recursos? Bosquejo del reporte. El Capítulo I habla de los principales retos económicos y financieros que enfrenta Honduras. El Capítulo II describe el manejo de la respuesta al SIDA durante PENSIDA I y II y la primera fase preparatoria para PENSIDA III e incluye la metodología que se siguió con su fuerte enfoque en un marco orientado a resultados, facilitado por un compromiso fuerte de los líderes políticos, y la involucración de los socios del desarrollo de Honduras y la sociedad civil. El Capítulo III habla del proceso de planeación de PENSIDA III, especialmente de la identificación de los grupos objetivo y la priorización de programas. También presenta los cálculos de los recursos gastados por Honduras en el período 2002­ 2006 y la proyección de los requerimientos financieros para PENSIDA III. Finalmente, el Capítulo IV presenta una evaluación del proceso de revisión de la estrategia basado en una evaluación de los interesados, que se llevó a cabo en enero de 2009, a un poco más de un año después de la terminación del trabajo. 2 Este muestra algunas lecciones subrayando los factores de éxito y las áreas de debilidad. Aunque esta encuesta no es una evaluación formal del proceso que se siguió, provee una indicación para entender si el tiempo y el esfuerzo invertidos en él valieron la pena. I. Desarrollos recientes y temas de macroeconomía El contexto de Honduras Honduras es un país con ingresos medios-bajos, con un ingreso per cápita de US$2,100 (2006) y una población de 7.5 millones de habitantes. Los indicadores sociales de Honduras en relación con los de los otros países centroamericanos son de los más bajos, quedándose atrás en áreas como nutrición infantil y calidad de la educación (Tabla 1). Tabla 1. Honduras: Selección de algunos indicadores económicos y sociales (2007) Honduras América Latina y el Caribe Población (millones) 7.5 556 Ingreso per cápita en dólares americanos (2006) (método 1,270 4,785 Atlas) Rango del índice de desarrollo UNDP (2007/08) 115 de 177 n.d. Expectativa de vida en el nacimiento (2006) 70 73 Tasa de alfabetización en adultos (edad 15a en adelante) 80% 91% Mortalidad infantil (por 1,000 nacimientos vivos) 23 22 Desnutrición en niños (% de niños menores a 5a con peso 8.6 5.1 bajo) Tasa de personas en el grupo de pobreza que ganan US$1 21% 9% al día Tasa de prevalencia de VIH en adultos (%) 0.7 0.5(a) 1.1(b) Fuente: Indicadores del Banco Mundial 2008, ONUSIDA 2008 Nota: (a) América Latina, (b) Caribe La epidemia de VIH La tasa de prevalencia de VIH en Honduras fue de 0.7 por ciento en 2007 y es una de las más altas de América Latina.1 La epidemia en Honduras es inusualmente severa para la región y básicamente transmitida sexualmente, lo que determina 1 En 2005, la tasa prevalencia de VIH en Honduras se calculó en 1.5 por ciento. Este cálculo de revisó posteriormente para la preparación de PENSIDA III viendo que había disminuido (ver la Figura 3.5 del capítulo III). Los países latinoamericanos con estimaciones altas de prevalencia en 2007 fueron: Guyana (2.5%), Surinam (2.4%), Belice (2.1%), Panamá (1.0%), El Salvador y Guatemala (0.8%). Todos los países en el Caribe excepto Cuba tienen tasas estimadas de prevalencia de VIH más altas que Honduras. Fuente: ONUSIDA, 2008. 3 tanto la urgencia como la orientación estratégica necesaria de la respuesta. La epidemia tiene un perfil complejo: está tanto concentrada en algunos grupos de la población, como generalizada (más del uno por ciento de la población en general) en algunas regiones del país, especialmente en el norte. La epidemia de VIH es especialmente severa en minorías étnicas como los garífunas, en hombres que tienen sexo con hombres, trabajadoras sexuales mujeres y prisioneros. Compromiso del gobierno de reformarse La propuesta de presupuesto de marzo de 2008 indicó la aprobación del Congreso de Honduras de un programa económico que incluye un grupo de medidas fiscales, monetarias y políticas externas para atender los desbalances macroeconómicos. Al mismo tiempo, el gobierno indicó que está intentando finalizar su Documento de Estrategia de Reducción de la Pobreza. Se prepararon borradores iniciales poco después del cambio de administración, a principios de 2006 y las revisiones propuestas fueron subrayadas en el Reporte de Progreso que se publicó en junio de 2007. La decisión de revisar la Estrategia de Reducción de la Pobreza de Honduras (PRS, por sus siglas en inglés) brindó tres oportunidades cruciales. En primer lugar, enfatizó la gran urgencia de la revisión de la Estrategia Nacional contra el SIDA (PENSIDA II), que terminaría en el 2007. Para que PENSIDA III pudiera considerarse en la nueva PRS, la Estrategia Nacional contra el SIDA debía revisarse durante los primeros nueve meses de 2007. Al hacer esto, el gobierno reconoció aun más que se necesitaba un marco de trabajo más focalizado en resultados. En los siguientes capítulos se habla de cómo esto se llevó a cabo. La segunda oportunidad fue la generación de suficiente espacio fiscal para que el gobierno pudiera financiar programas prioritarios. El término "espacio fiscal" se refiere a una situación presupuestal que permite que el gobierno provea recursos para un propósito deseado de manera que no se descuide la sustentabilidad de la posición financiera del gobierno. En la definición de "espacio fiscal", se encuentra la noción de que los gastos tienen que financiarse de manera que sea financieramente sustentables (ver Capítulo IV). Esto es especialmente importante para epidemias a largo plazo, como la de VIH/SIDA. La tercera oportunidad vino del reconocimiento de que había una gran ineficiencia en los gastos públicos y que era necesario atender esta situación. La investigación llevada a cabo en el Banco Mundial (basada en información cruzada de varios países entre 1996 y 2002) indicó que, en términos generales, la eficiencia del gasto social público en Honduras era más baja que en los otros países de la región. Se consideraron 23 países, y la posición de Honduras estuvo entre las últimas en cuanto a eficiencia en el gasto para la educación y cerca de la media en eficiencia en el gasto de salud. En otra investigación llevada a cabo por el Banco Interamericano de Desarrollo, que extendió este análisis para medir la eficiencia del gasto público 4 en términos de indicadores del desempeño general para el desarrollo, también se encontró que la calificación de Honduras se encuentra significativamente por debajo del promedio regional y la mediana de eficiencia. Estas conclusiones se reforzaron aún más con el análisis reciente de los costos de oportunidad que compararon cómo Honduras y Ghana hacen su progreso hacia las Metas de Desarrollo del Milenio (MDG, por sus siglas en inglés).2 La conclusión principal fue que Honduras ha hecho un progreso mayor en mejorar sus indicadores sociales desde 1990, pero el paso de avance que lleva actualmente no podrá sostenerse si no mejora la eficiencia de los gastos relacionados con los MDGs. Esta conclusión es importante ya que sugiere que la implementación exitosa de PENSIDA III dependerá en gran medida en el diseño de una estrategia fuerte enfocada a garantizar que los recursos se distribuyan de la manera que sea más probable que se revierta el curso de la epidemia. En términos generales, el análisis subrayó la importancia para Honduras de mejorar su planeación estratégica. En años recientes, mucho del incremento en la respuesta contra VIH/SIDA se ha facilitado por la movilización de más apoyo financiero externo y el aumento en los ingresos presupuestales; sin embargo, ambas estrategias están en riesgo. La crisis financiera mundial ha disminuido la habilidad de los países en desarrollo de aumentar su ayuda económica para VIH/SIDA con la misma tasa que lo habían estado haciendo recientemente en años pasados. La crisis mundial también ha afectado las economías de países como Honduras, particularmente sus ingresos presupuestales. Ambos factores hacen que suba la preocupación sobre la sustentabilidad financiera de la respuesta de Honduras al VIH/SIDA, en particular la habilidad continua para financiar el tratamiento antiretroviral durante 2009 y después. En un contexto donde hay considerable incertidumbre en relación con la severidad y duración de la caída económica, aquellos que hacen las políticas se enfrentan con una decisión difícil. Una contracción económica a corto plazo pediría medidas a corto plazo que son fácilmente reversibles. Una recesión a largo plazo pide una ampliación del horizonte sobre la cual es deseable implementar medidas que balanceen el efecto de la crisis. Esto hace que la planeación de contingencia, y en particular, el desarrollo de escenarios alternativos, sean críticos. La buena noticia es que ahora Honduras debe estar bien equipada para enfrentar este reto, gracias a los esfuerzos que realizó al priorizar la revisión de las Estrategias Nacionales contra el SIDA. Analizaremos esto en los siguientes capítulos. 2 Buzzo M. y Denis Medvev. Challenges to MDG Achievement in Low Income Countries: Lessons from Ghana and Honduras. Policy Research Working Paper No. 4383. Banco Mundial. Noviembre de 2007. 5 II. Establecimiento del proceso preparatorio Manejo de la epidemia de VIH/SIDA durante el PENSIDA I y II Programa Nacional de control de SIDA Honduras fue uno de los primeros países del continente que organizó un sistema para la respuesta nacional a la epidemia, incluyendo un Sistema de Control Epidemiológico con cobertura nacional y una red de laboratorios que garantizaba pruebas gratis de VIH para toda la población. Finalmente se creó el Programa Nacional de VIH/SIDA en 1994 y se mezcló con el Programa de Control de las ETS. Honduras lanzó su primer Plan Nacional contra el SIDA (PENSIDA I) en 1998, que cubrió el período de 1998 a 2002. El PENSIDA II (2003-2007) siguió a PENSIDA I, y se desarrolló a través de un proceso de consultoría que consideró dos componentes estratégicos principales: intervenciones preventivas enfocadas a las poblaciones de alto riesgo para reducir la vulnerabilidad, e intervenciones para brindar prevención y tratamiento de ETS y VIH/SIDA, y cuidado de los ya afectados. Coordinación. La Comisión Nacional contra el SIDA (CONASIDA) se creó inicialmente para documentar la epidemia de VIH y hacer recomendaciones a las autoridades de la Secretaría de Salud. Incluye representantes de los sectores público y privado y la sociedad civil y tiene como director al Secretario de Salud. En años recientes, la coordinación con otros sectores ha sido débil debido a los recursos limitados en la Secretaría de Salud para esta tarea. Esto se ha complicado con la falta de un marco de trabajo institucional que requiriera la coordinación de CONASIDA en la respuesta de los varios sectores y les pidiera que implementaran una respuesta nacional y proveyeran los recursos para ello. El resultado ha sido que la comisión no ha funcionado en todo su potencial. Sistema de MyE e investigación que construya evidencia. La Secretaría de Salud tiene un sistema de MyE (monitoreo y evaluación) pero su tarea durante el PENSIDA II (2003­2007) se focalizó en recolectar información en el sector salud. El sistema enfrentó muchos retos, que se han observado en otros países centroamericanos, tales como reportar menos casos de SIDA, falta de apoyo de los laboratorios de la red, manual de lineamientos y control inadecuado, y la necesidad de desarrollar un sistema integrado de información de ETS/VIH/SIDA con enfoque en salud sexual y reproductiva. La Secretaría estaba consciente de que se necesitaba un sistema de MyE más amplio pero enfrentaba grandes retos a nivel institucional y humano para implementar dicho sistema. En la segunda estrategia contra el SIDA, PENSIDA II, la necesidad de MyE se consideró superficialmente y no se recopilaron datos al inicio para la mayor parte de los indicadores. Varios estudios han ayudado a monitorear la epidemia, pero estos estudios, apoyados por donantes en su mayoría, no se concibieron como parte de un plan nacional amplio y cohesivo de MyE. 6 Liderazgo nacional fuerte Conforme la respuesta nacional aumentaba,3 surgieron frecuentemente preguntas en relación a la asignación de fondos y su impacto en el curso de la epidemia. Los retos que Honduras enfrentaba se analizaron en 2006 en un estudio regional que incluía a los países de Centro América, y a Honduras entre ellos.4 Este reporte enfatiza las necesidades de (i) mejorar el análisis de la información para identificar las prioridades nacionales de la estrategia; (ii) aumentar el financiamiento de la respuesta contra el SIDA; y (iii) asignar los recursos de manera que se reflejen las realidades de la epidemia, especialmente entre grupos de alto riesgo y grupos altamente vulnerables. El momento en que se hizo este reporte fue importante; como PENSIDA II estaba programado para terminar en 2007, ayudó a enfatizar en la revisión de PENSIDA II que era necesario atender estas deficiencias. Esto fue posible gracias a la importancia que dio el gobierno de Honduras a mejorar el proceso de planeación. Cuadro 1: ¿Qué es el Plan Estratégico y de Acción (ASAP)? ASAP, que está situado en las oficinas del Banco Mundial en representación de ONUSIDA, provee apoyo para la planeación estratégica contra el VIH (principalmente a gobiernos) como respuesta a la petición de algunos países, y con asesoramiento de la Secretaría de ONUSIDA, las Unidades de apoyo técnico regional (Regional Technical Support Facilities), y otros socios clave. Desde que comenzó sus operaciones en julio de 2006, ASAP ha prestado sus servicios en más de 60 países y ha apoyado dos iniciativas regionales y tres redes de la sociedad civil. Los servicios de ASAP incluyen los siguientes: Revisión externa de borradores de estrategias nacionales Apoyo técnico y financiero para ayudar a los países y regiones a fortalecer su respuesta estratégica de VIH/SIDA Desarrollo de las herramientas necesarias para apoyar a los países en el trabajo del desarrollo de su estrategia y sus planes de acción. Desarrollo de habilidades en aquellos que deciden las políticas, los profesionales y los colegas de ONUSIDA para la planeación estratégica y de planes de acción, para fortalecer así la respuesta contra el VIH/SIDA. En el verano de 2006, las Secretarías de Finanzas y Salud de Honduras pidieron apoyo al Programa Mundial contra el VIH/SIDA (GHAP) del Banco Mundial para que les ayudara en el proceso de formular una nueva estrategia contra el VIH/SIDA (PENSIDA III). GHAP respondió afirmativamente a través de ASAP, una iniciativa que estableció recientemente ONUSIDA para proveer apoyo técnico a los países que desearan fortalecer sus planes nacionales (cuardro 1). Honduras fue el primer país 3 En total, los recursos financieros para SIDA por parte del gobierno y los donantes aumentó de US$6 millones en 2000 a US$23 millones en 2007. 4 Reducing Vulnerability in Central America: Honduras: HIV/AIDS Situation and Response to the Epidemic. América Latina y el Caribe y el Programa Mundial contra el VIH/SIDA. Banco Mundial. 2006. 7 en América Latina que pidió ayuda y uno de los primeros dos que recibieron el apoyo (el otro fue Madagascar). El momento en que se hizo este trabajo fue crucial. La petición llegó en el momento en que Honduras estaba planeando se segundo Documento sobre la Estrategia de la Reducción de la Pobreza (PRSP). Se consideró importante que la estrategia contra el SIDA estuviera disponible oportunamente para que fuera consistente con los objetivos nacionales de desarrollo del país. Por lo tanto, había una fuerte motivación para desarrollar un nuevo plan estratégico para guiar una respuesta efectiva. Establecimiento del proceso La decisión de incluir una nueva óptica en la revisión de la estrategia contra el SIDA vino del país mismo; comenzó con un liderazgo comprometido que guió el proceso y respaldó el nuevo enfoque que se utilizó. Los elementos clave fueron: Liderazgo a cargo de autoridades nacionales y una amplia participación de la sociedad; Un mapa guía de las actividades con los eventos clave marcados, apoyado por una comunicación periódica ininterrumpida entre los interesados a nivel nacional y ASAP; Enfoque participativo; y Planeación estratégica que considera la evidencia. Liderazgo La Secretaría de Salud jugó un papel crucial durante el proceso. Estableció un grupo de trabajo técnico que incluyó interesados de varios sectores, funcionarios del gobierno, académicos, representantes de la sociedad civil, PLHIV, y HSH y asociaciones de homosexuales y lesbianas. El grupo de trabajo técnico tenía como líder al Programa Nacional de VIH/SIDA de la Secretaría de Salud con el apoyo de los consultores de ASAP y otras agencias bilaterales y plurilaterales. Su función fue ayudar a la Secretaría de Salud en la guía general de proceso. Su primara tarea fue establecer un mapa guía del proceso mismo. Mapa guía con eventos clave El trabajo se llevó a cabo en dos fases (Tabla 2). La primera fue de junio de 2006 a abril de 2007; su meta fue proveer al gobierno de Honduras con datos robustos e información sobre la situación de la epidemia y la respuesta, para que fuera utilizada en la formulación de la siguiente estrategia. Durante ese período se llevaron a cabo varios análisis para entender la epidemia VIH, evaluar los resultados alcanzados por la Estrategia Nacional contra el SIDA (PENSIDA II), e identificar los temas clave que la nueva estrategia del país (PENSIDA III) debería atender. La segunda fase del trabajo tuvo lugar entre mayo y noviembre de 2007 y su meta fue apoyar el proceso de planeación de PENSIDA III, incluyendo la formulación de un marco de trabajo orientado a resultados, la revisión del Plan de Monitoreo y Evaluación, y el cálculo del costo financiero que tendría PENSIDA III. 8 Tabla 2. Mapa del proceso con eventos clave FASE 1: RECOPILACIÓN DE DATOS Y ANÁLISIS Eventos clave Fecha Video conferencia para preparar la primera visita de la misión de apoyo técnico Junio 29 de 2006 Reunión entre CONASIDA, el Banco Mundial, y los consultores para definir los Sept. 17-22 de 2006 objetivos del trabajo y los pasos críticos Análisis de la información, lecciones por aprender, y elaboración de un borrador Nov. 27-30 de 2006 de la sinopsis del Reporte de la Síntesis del Estudio. Taller para lanzar el proceso y definir las responsabilidades con los interesados Recopilación de datos por los participantes y preparación del Reporte de la Dic. 1-ene. 19 de Síntesis del Estudio 2007 Consolidación de las contribuciones en un reporte; primero un borrador del Ene. 22-feb. 2 de Reporte de la Síntesis del Estudio; evaluación de PENSIDA II (instrumento de 2007 auto-evaluación) con cerca de 60 participantes Preparación del Segundo borrador del Reporte de la Síntesis del Estudio; Feb. 5-mar. 9 de 2007 elaboración de las conclusiones Encuentro con representantes de la oficina de la Primera Dama, el Presidente, Mar. 19-22 de 2007 funcionarios de la Secretaría de Salud, CONASIDA, y el Banco Mundial para definir la cooperación durante la segunda fase Revisión de la situación del reporte del análisis, elaboración de las Abril 9-13 de 2007 recomendaciones, organización de los grupos de trabajo con el equipo técnico nacional y CONASIDA Los preliminares del Reporte de la Síntesis del Estudio están listos Abril 26 de 2007 FASE 2: USO DE LA INFORMACIÓN Y PLANEACIÓN Eventos clave Fecha Tres talleres (San Pedro Sula; Tegucigalpa; Choluteca); para compartir el reporte Mayo 15-16 de 2007 de la síntesis y la preparación para PENSIDA III Seminarios con 60 participantes para preparar PENSIDA III enfocados en (a) la Junio 12-14 de 2007 planeación orientada a resultados, y (b) monitoreo y evaluación; aceptación de la agenda de trabajo para el período mayo-septiembre Primer taller para elaborar PENSIDA III con los grupos de trabajo seleccionados Junio 6-8 de 2007 por CONASIDA Segundo taller con los grupos de trabajo Julio 11-13 de 2007 Tercer taller con los grupos de trabajo Agosto 8-10 de 2007 Taller para calcular y proyectar la epidemia de VIH Agosto 16-17 de 2007 Taller para calcular el costo de PENSIDA III Agosto 21-24 de 2007 Taller nacional para validar PENSIDA III Nov. de 2007 Encuentros con varias instituciones nacionales para presentar PENSIDA III Nov. de 2007 Inicio de trabajo con PENSIDA III Dic. de 2007 9 Proceso Participativo Desde el comienzo se consideró que era importante hacer una consultoría amplia para garantizar la relevancia de la estrategia nacional y la apropiación de la misma por los interesados nacionales. Sin embargo, fue necesario clarificar el propósito de las consultorías. Las consultorías podían ser para recopilar información, (2) hacer consciencia, (3) promover la aceptación, o (4) una combinación de las anteriores. A menos que el propósito sea claro, malos entendidos y frustraciones pueden surgir fácilmente entre los participantes y los organizadores. El puro enfoque en el proceso de recopilación de información invita a los miembros a involucrarse en gran medida al dar la información, pero puede ser contra productivo si los miembros esperan que todas sus afirmaciones estarán incluidas en el documento. También puede llevar a un debate polarizado, especialmente si los participantes tienen perspectivas que reflejan su propia opinión sobre la epidemia o sus políticas institucionales pero no están basadas en la evidencia de la epidemia. La consultoría para hacer consciencia evita algunos de estas situaciones. Provee una oportunidad para educación de la comunidad, pero la participación entonces tiene que ser más selectiva y limitada. Este enfoque se usa muchas veces cuando la estrategia está casi terminada y es necesario que se difunda ampliamente. La consultoría para promover aceptación invita al diálogo con los que hacen las políticas, los líderes sociales y la "opinión pública" cuyas perspectivas sobre la estrategia pueden afectar su progreso y recepción. En Honduras, el enfoque que se eligió fue empezar con una amplia participación para informar a todos los interesados del plan de revisión de la estrategia. La consultoría inicial para hacer consciencia fue amplia, acudieron al primer encuentro donde se inició el proceso doscientos treinta y nueve participantes y al menos cincuenta y cinco participantes de cuarenta y siete instituciones siguieron comprometidos activamente con el resto del proceso. El trabajo en detalle se llevó a cabo a través de grupos técnicos que se enfocaron en diferentes tópicos. Un aspecto importante de este enfoque es que hizo posible que los interesados con varios antecedentes participaran en la revisión de la evidencia que se había generado así como en el proceso de priorización de intervenciones (Capítulo III). Como resultado, todos interesados apreciaron el proceso participativo y lo calificaron de un proceso muy exitoso (Capítulo IV). Planeación estratégica Al igual que los líderes de compañías privadas, los administradores de los programas contra el SIDA desean saber si sus programas tienen posibilidades de tener resultados satisfactorios. Esto se alcanza más fácilmente si se usa un marco de trabajo orientado a resultados al desarrollar la estrategia. Con un formato así los 10 administradores están en una posición más fuerte para asignar los recursos a los programas que tienen mayores probabilidades de revertir el curso de la epidemia. Esta aplicación de un proceso orientado a resultados para la preparación del Plan Nacional Estratégico (PNE) empezó con un taller para introducir el concepto del Ciclo de resultados estratégicos.5 Figura 1. Ciclo de resultados estratégicos Estableci- Paso 8 miento del Paso 1 Usar la proceso Analizar la evidencia epidemia y para la evaluar la siguiente respuesta estrategia nacional Paso 7 Paso 2 Plan para Identificar evaluar los los resultados resultados de NSF del NSF Paso 6 Especificar Paso 3 monitoreo de los Elección de resultados Paso 5 programas de NSF Cálculo del Paso 4 estratégicos costo de las Identificar intervencio- intervencio- nes y nes recursos estratégicas disponibles Fuente: Planeación y gestión orientada a resultados de VIH/SIDA: Manual. Programa Mundial de VIH/SIDA. Banco Mundial. 2007 Nota: NSF significa Marco de Trabajo de la Estrategia Nacional de la respuesta el SIDA (por sus siglas en inglés) El Ciclo de resultados estratégicos es un enfoque lógico que empieza el proceso de planeación con un análisis de la situación del país seguido de la identificación de los resultados esperados y los programas prioritarios para los que están en una situación de mayor riesgo y otras poblaciones vulnerables (pasos 1 al 4). Continúa con el cálculo de los requerimientos financieros y recursos disponibles (paso 5) y con el desarrollo de un plan de MyE (pasos 6 y 7). Termina con la preparación del siguiente plan estratégico (paso 9) (Figura 1). Este marco de trabajo iterativo se 5 Rodríguez-García, R., y J. Kusek. Planificación y gestión orientada a resultados en VIH/SIDA, Banco Mundial, Programa Mundial contra el VIH/SIDA. 2007. 11 muestra como un círculo para enfatizar que la preparación de una estrategia no se detiene una vez que se ha escrito el primer borrador de la misma sino que necesita continuar con el proceso de costeo de las intervenciones críticas, la revisión del plan de MyE y la identificación de un plan de investigación para evaluar los resultados de la estrategia. Una vez que esto se ha llevado a cabo el proceso continúa con la preparación de la siguiente estrategia. El uso del Ciclo de resultados estratégicos, ofrece varias ventajas, en primer lugar ayuda a focalizar el trabajo de los grupos técnicos en las respuestas a las siguientes preguntas: ¿Cuáles son las lecciones aprendidas de la epidemia y la respuesta nacional? ¿Cuáles son las necesidades a lograr considerando la evidencia disponible? ¿Qué indicadores es necesario monitorear para evaluar los resultados esperados? ¿Qué intervenciones estratégicas es necesario implementar para alcanzar los resultados? ¿Cuál es la entidad responsable de implementar la intervención? En Segundo lugar, provee una guía para preparar la nueva estrategia siguiendo los ocho pasos que aparecen en la Figura 1 y que se describirán en el siguiente capítulo. 12 III. Proceso de planeación estratégica (PENSIDA III) El mejoramiento de las políticas y los programas ocurre a través de una constante reevaluación a la luz de la información actualizada relevante. En Honduras, el proceso comenzó con el análisis de la epidemia de VIH y de la respuesta nacional durante el plan anterior (fase 1) y continuó con la identificación de programas prioritarios. Análisis de la epidemia y la respuesta nacional (Fase I) Análisis de la epidemia de VIH6 La epidemia tiene un perfil complejo: por un lado, está concentrada entre algunos grupos de la población y por otro, es una epidemia generalizada en algunas regiones del país. La epidemia de VIH es especialmente severa entre algunas minorías étnicas, tales como los garífunas, donde tiene una tasa de prevalencia del 5 por ciento (estudio de 2007), entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH) (13 por ciento resultaron positivos en la encuesta del 20057), las trabajadoras sexuales femeninas (tasa de prevalencia alta, alcanza el 11 por ciento), y los prisioneros (prevalencia de VIH del 8 por ciento). La epidemia en Honduras está también generalizada en algunas regiones como en el norte (se ha establecido en la población en general con tasa de prevalencia que excede el uno por ciento entre las mujeres embarazadas). ¿Cómo se explican las particularidades de la epidemia de Honduras? ¿Por qué aparentemente se ha difundido principalmente como de infección sexual? Hay tres factores históricos8 que hablan de la distribución geográfica de la epidemia y de los grupos de población que se encuentran especialmente en riesgo: El desarrollo de una industria relativamente grande de sexo, que coincide con la presencia de fuerzas armadas nacionales y extranjeras en Honduras a principios de la década de los 80s; La alta movilidad entre la población del grupo étnico Garífuna y otros grupos de población, especialmente entre la marina mercante y sus contactos en el noreste de los Estados Unidos; y, El rápido crecimiento inicial de la prevalencia de la epidemia entre los grupos en riesgo 6 Gran parte de la información dada a continuación se deriva del "III Plan Estratégico de Respuesta al VIH en Honduras: PENSIDA III (2008-2012)." Tegucigalpa, Honduras. Diciembre de 2007. 7 En la información disponible, la categoría HSH es excepcionalmente amplia, ya que incluye homosexuales hombres, transvestistas, transexuales, y bisexuales. 8 Cohen J. Honduras, Why So High? A Knotty Science Story. Science, num. 313 (Julio 28 de 2006): 481:3 13 En los siguientes párrafos hablaremos de varias maneras en las que la epidemia se refleja en la distribución geográfica, edad, género y sobre todo la prevalencia entre las poblaciones de alto riesgo.9 Distribución geográfica. Como se muestra en la Figura 2, los 18 departamentos de Honduras han reportado algunos casos de SIDA. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, la epidemia de VIH en Honduras es un fenómeno relativamente centrado con una fuerte concentración geográfica de casos de SIDA. Figura 2. Casos acumulados de SIDA por cada 100,000 habitantes (1985­2005) Islas de la Bahia 297.5 Atlántida Colón Gracias a Dios Cortès 368.6 Santa 226.4 Bárbara 521.1 213.7 Copán 74.7 115. Yoro 122.6 7 Comayagua 48.2 62.4 144.6 34.5 Fco Morazán Ocotepeque 28.2 298.2 Lempira 52.4 Olancho 76.9 Intibuca La Paz El Paraíso Leyenda 202.1 184. 28 - 151 (10) Valle 4 151 - 275 (4) Choluteca 275 - 398 (3) 398 - 521 (1) Fuente: Departamento de ITS/VIH/SIDA, Secretaría de Salud, Honduras Los casos reportados de VIH están concentrados fuertemente por área geográfica, se alcanza el estatus de epidemia generalizada en dos ejes que juntos forman una "T": de este a oeste a los largo de la costa norte del Atlántico (Cortés, Atlántida) y las islas (Islas de Bahía), y de norte a sur, de Cortés a la capital Tegucigalpa (en Francisco Morazán), continuando hacia el sur a Valle en la costa del Pacífico. Estas regiones juntas constituyen la gran mayoría (71 por ciento) de todos los casos reportados de SIDA desde 1985. En contraste, pocos casos, relativamente, se han reportado en el este y oeste del país. Un factor esencial en la distribución geográfica de la epidemia es la concentración en dos áreas urbanas: San Pedro Sula en Cortés y Tegucigalpa en Francisco 9 Lo que se describe a continuación se basa en: Building on Evidence: A Situational Analysis of the HIV Epidemic and Policy Response in Honduras. Programa Mundial de VIH/SIDA. Banco Mundial. 2008. 14 Morazán. Un reto clave es determinar si el carácter básicamente urbano del SIDA en Honduras está relacionado principalmente con la concentración de trabajadores sexuales o si existen otros factores que tienen un papel en esto. Otras concentraciones clave se explican más fácilmente por la prevalencia de población garífuna en las islas y la Ceiba, y en Atlántida, un puerto importante y lugar de desembarque de las islas. Pero existen algunas tendencias que requieren más explicación; por ejemplo, la información reciente que muestra que algunas ciudades en el departamento Valle, al sur, reportan un número creciente de casos de SIDA, lo que sugiere un cambio geográfico potencialmente preocupante cuyas causas deberán determinarse y enfrentarse. Distribución por edad y sexo. Como en otros países, el VIH en Honduras afecta principalmente a los jóvenes, la clase económicamente activa y en edad reproductiva y desde el inicio de la epidemia en ese país, las personas entre 15 y 39 años constituyen entre el 65 y el 70 por ciento de los casos reportados. Mientras que el análisis de la distribución de la epidemia por edad es importante para fines de las políticas a tomar, más sugestivo en las tendencias de la epidemia resulta en cambio significativo de la tasa de la infección entre hombres y mujeres. En 1994, la tasa era 1.7:1.0, lo que sugiere una prevalencia al inicio entre HSH y en la población excesivamente móvil masculina garífuna. Pero conforme la epidemia se ha ido estableciendo entre los trabajadores sexuales y las mujeres garífuna, la tasa cayó para ser 1.1:1.0 en 2005. Entre los nuevos casos de infección, la mayoría son mujeres, con una tasa 0.6:1.0. Sin embargo, las proyecciones actuales sugieren que este nuevo desbalance ha llegado a su cúspide y empezará a descender ya que se calcula que el peso de las nuevas infecciones caerá en la población de los HSH y los clientes (principalmente hombres) de los trabajadores sexuales. Prevalencia en poblaciones específicas Mujeres embarazadas. Los primeros datos epidemiológicos mostraron una tasa de infección entre las mujeres que acudían a la clínica de cuidados prenatales (CPN) en San Pedro Sula de 3.4 por ciento en 1990 y de 4.1 en 1995, y en Tegucigalpa de 0.2 por ciento en 1991 y de 1.0 por ciento en 1996. Esta información ha permitido hacer proyecciones de que la tasa de prevalencia de VIH alcanzará números de dos cifras en una década, lo que sugiere la posibilidad de que la epidemia se diseminará por toda la población. Sin embargo, la nueva información del programa PTMH (prevención en la transmisión madre-hijo), que se puso en práctica a partir de 2001, ha dibujado una imagen más optimista. Como se muestra en la Figura 3, la prevalencia de VIH en las clínicas PTMH, más que irse incrementando, parece que ha declinado en las dos ciudades más importantes, y un estudio amplio, realizado en ocho ciudades en 2004, muestra una prevalencia de 0.46 por ciento solamente. Aunque la expansión del programa PTMH hace difícil la identificación de las causas de la baja estadística, los esfuerzos de prevención y el 15 programa PTMH pueden estar jugando un papel significativo en la reducción de la prevalencia de VIH entre la población en general. Figura 3. Prevalencia de VIH entre las que acuden al CPN Prevalencia de VIH (%) 6 5 4 3 2 1 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 San Pedro Sula Tegucigalpa Fuente: Secretaría de Salud de Honduras, Varios estudios llevados a cabo en las clínicas para CPN Trabajadores sexuales, hombres que tienen sexo con hombres, y garífunas. Al igual que con las mujeres embarazadas, la información sugiere que la tasa de prevalencia ha descendido entre estas tres poblaciones de alto riesgo (Figura 4). La población de HSH tuvo un aumento abrupto en la prevalencia, de 8 por ciento en 1998 a 13 por ciento en 2001, después bajó a 10 por ciento en 2006. La población de TS también tuvo un aumento de 9.9 a 10.1 por ciento durante los mismos años, pero luego decreció abruptamente a 4.1 por ciento en 2006. La población de garífunas ha tenido una disminución continua de prevalencia de VIH de 8.4 por ciento en 1998 a 4.5 por ciento en 2006. Sin embargo, varios atributos para estas mediciones hacen falta. En primer lugar, el único descenso estadísticamente significativo es el de los trabajadores sexuales; segundo, esta información viene de diferentes estudios que utilizaron diferentes metodologías; es importante notar que no son necesariamente comparables a través del tiempo. Figura 4. Tasa de prevalencia de VIH en poblaciones seleccionadas 15% Trabajadores Tasa de prevalencia sexuales 10% HSH (%) Mujeres 5% embarazadas Garifuna 0% 1998 2001 2006 Fuente: Estudios de prevalencia de VIH y otras ITS y conducta. 1998 y 1999 Estudio multicéntrico, Secretaría de Salud/PASCA 2001. EVCV Secretaría de Salud/ /CDC/GAP/CAP/ USAID, 2007 La persistencia de la prevalencia de VIH en la población de HSH es una preocupación considerable, especialmente dado el aumento del uso del condón 16 (ver el párrafo siguiente). Podría sugerir que otros factores de riesgo, claramente infecciones de transmisión sexual (ITS) como sífilis, contribuyen a la dificultad de revertir la epidemia en este grupo. La persistencia en él, junto con el descenso abrupto de VIH entre TS sugieren que las tendencias actuales hacia la feminización de la epidemia, están ocurriendo en otras poblaciones, tales como los clientes de los TS que transmiten el VIH a sus esposas u otras parejas, y tal vez en parejas mujeres de HSH que también tienen sexo con mujeres. Conocimiento y conducta La consciencia del VIH en Honduras es amplia; 98 por ciento de las mujeres ha escuchado sobre el SIDA. Entre las mujeres que han escuchado sobre el SIDA, el 89 por ciento sabe que el SIDA puede evitarse si se tiene sexo con una sola pareja que no esté infectada; el 70 por ciento sabe que las infecciones pueden evitarse si se usa condón. El nivel de conocimiento sobre VIH es más alto entre las subpoblaciones que tienen alto riesgo de infectarse (excepto PLHlV que se encuestaron en 2006). Por ejemplo, en 1998, el 76 por ciento de los HSH sabían que el uso del condón reduce el riesgo de la infección por VIH, y para 2001, el porcentaje había subido al 97 por ciento. Casi todos los TS (99 por ciento) saben que el uso del condón reduce la probabilidad de la transmisión del VIH. Más aún, el uso del condón entre las poblaciones con alto riesgo ha aumentado el años recientes (Figura 5), aunque todavía es bajo (por debajo del 40 por ciento) entre los TS que tienen parejas regulares. Figura 5. Uso del condón en poblaciones seleccionadas 100% Tasa de prevalencia de VIH (%) 80% 60% 40% 20% 0% 1998 2001 2006 Trabajadores sexuales (n) HSH Garífuna Trabajadores sexuales (s) Fuente: Sierra M.A., Paredes C., Pinel R., Fernández J., Mendoza S., Branson B., Soto RJ. "Estudio Seroepidemiológico de VIH, Sífilis y Hepatitis B en hombres que tienen sexo con hombres de Tegucigalpa y San Pedro Sula, Honduras," 1998. Secretaria de Salud de Honduras. "Estudio Multicéntrico Centroamericano de Prevalencia de VIH/ITS y Comportamientos en Poblaciones específicas en Honduras," 2003. CDC. "Versión preliminar de los informes de la Encuesta Centroamericana de Vigilancia de Comportamiento en Hombres que tienen sexo con Hombres y de Trabajadoras Sexuales", 2007 Nota: Trabajadores sexuales (n) se refiere a los que usan condón con nuevas parejas, trabajadores sexuales (s) se refiere a los que tienen parejas estables 17 Evolución de la epidemia de VIH Una de las más importantes tareas del equipo de planeación fue revisar la evidencia disponible, revisar y calcular la prevalencia de VIH y predecir tendencias futuras en Honduras. El análisis llegó a una conclusión importante: mostró que las predicciones anteriores de que la epidemia crecería rápidamente (tal vez debidas a datos incorrectos) no eran correctas. En vez de crecer, el análisis de la información muestra que la tasa de prevalencia nacional de VIH ha ido decreciendo poco a poco en los últimos años y ha llegado a 0.7 por ciento en 2007 (Figura 6). A pesar de que es muy pronto para determinar la causa, hay varias causas que justifican la pasada declinación y las predicciones del decrecimiento de la prevalencia de VIH. El curso natural de la epidemia y la muerte de las personas infectadas al principio de la misma podrían haber contribuido a esta tendencia. La imagen es compleja pero sugiere que la mejora en el conocimiento y los cambios en la conducta, especialmente el cambio significativo en el uso de condón en las poblaciones afectadas, podrían haber ayudado a que se diera esta disminución. Figura 6. Proyección, tasa de prevalencia en adultos (1980­2010) 1.6 1.4 Prevalencia en adultos (%) 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 Otra herramienta utilizada por el equipo fue el Modelo de los modos de transmisión, que da luz en las fuentes de nuevas infecciones (Figura 7). Se calcula que en 2007 ocurrieron 1,500 nuevas infecciones. La población garífuna contribuyó en 5 por ciento, dado sus números relativamente bajos, el alto uso de condones y la disminución de la prevalencia en los últimos años. En el grupo formado por HSH y TS, sus clientes y las esposas de sus clientes juntos se dieron el 48 por ciento de las nuevas infecciones. El resultado más relevante fue que sólo un uno por ciento de los nuevos casos se espera que ocurra entre los TS, pero un 15.3 por ciento de los nuevos casos puede ocurrir entre sus clientes y 12.4 por ciento entre las parejas 18 sexuales de esos clientes. Esto muestra claramente que no es suficiente con tener como objetivo al grupo de los trabajadores sexuales, también deben hacerse esfuerzos por llegar a sus redes sexuales. Otro 43.8 por ciento de las infecciones se calcula que puede ocurrir en grupos de poblaciones vulnerables como prisioneros, adolescentes, mujeres, oficiales uniformados y hombres. La naturaleza amplia de esta categoría indica la necesidad de mejores especificaciones y de determinar los grupos que se espera que contribuyan a cerca de mitad de los nuevos casos de VIH, para lograr tener objetivos más efectivos. Figura 7. Modos de transmisión (%) Garífunas 5% UDI 3% Clientes de TS 15% Otras poblaciones Otros vulnerables 29% 44% Parejas de los clientes 13% TS HSH 1% 19% Fuente: ONUSIDA Modelo de modos de transmisión. SSH, Honduras. 2007 A pesar de que la diseminación del VIH en la población en general es importante de reconocer y tratar, parece más importante mantener una fuerte vigilancia en los grupos que siguen teniendo el riesgo más alto de infección; los HSH y los TS, que tienen tasas de prevalencia casi 10 veces más altas que las mujeres embarazadas. Sus parejas sexuales pueden crear un puente por el cual, el VIH puede diseminarse a la población en general. El análisis de la epidemia de VIH re-enmarcó lo que se había entendido sobre la epidemia en Honduras y brindó una nueva forma de ver los programas y políticas que se siguieron durante el plan contra el SIDA anterior (PENSIDA II). Así, fue posible evaluar las deficiencias y fallas de PENSIDA II desde el punto de vista de su eficacia en revertir la epidemia, después de haber considerado los factores que 19 habían contribuido a que la prevalencia de VIH disminuyera, tales como el aumento en el conocimiento sobre la epidemia y los cambios en la conducta preventiva. Evaluación de PENSIDA II Hay varias formas de evaluar los éxitos y fracasos de un plan estratégico. En Honduras, se determinó que el mejor enfoque sería preguntar a aquellos que estarían involucrados en el desarrollo del plan estratégico que evaluaran las fallas y los logros de PENSIDA II, cambiando así la evaluación de abstracta a práctica. La evaluación completa de PENSIDA II se llevó a cabo a través de un proceso participativo que involucró a 100 participantes de diferentes instituciones: el gobierno, las universidades, ONGs, sociedad civil, sector privado, agencias de donantes y personas que viven con VIH. Los participantes de dividieron en seis grupos y a cada grupo se le pidió que completara el Instrumento de Autoevaluación (SAT), que se había desarrollado recientemente para evaluar las fortaleces y debilidades de un plan nacional estratégico.10 Este instrumento incluye una hoja en Excel con un conjunto de 55 preguntas que cubren 12 áreas programáticas. Los lineamientos del mismo proveen ejemplos y puntos de referencia para cada pregunta, para ayudar a calificar qué tan bien ha cumplido la estrategia con el criterio de cada pregunta. Cuando en un grupo no hay consenso acerca de una pregunta en particular, se les pidió que discutieran las respuestas hasta que se llegara a un consenso. Después de la evaluación del SAT, se pidió al Grupo de Trabajo Técnico (Technical Working Group) que identificara cuáles habían sido específicamente los éxitos y las fallas más significativas de PENSIDA II. Deficiencias de PENSIDA II El PENSIDA II se evaluó desfavorablemente en términos generales y ninguna de las áreas programáticas tuvo una calificación por encima del 50 por ciento. Se consideró que PENSIDA II no tuvo los suficientes recursos y organización para implementar una respuesta coherente a la epidemia. Las áreas particularmente débiles incluyeron: (1) capacidad insuficiente para aumentar la respuesta nacional, (2) compromiso político limitado para enfrentar el VIH, (3) priorización limitada, (4) monitoreo y evaluación inadecuados, y (5) recursos económicos limitados. Capacidad limitada. El PENSIDA II no pudo dar frente al alto cambio de personal en todos los sectores públicos y en la sociedad civil, ambos se dieron tanto a nivel central como a nivel local. Este alto cambio de personal hizo que el construir capacidad fuera especialmente difícil. Esto se combinó con la falta de recursos humanos y financieros y la involucración limitada de instituciones educativas en el entrenamiento del personal médico en el tratamiento de VIH/SIDA. 10 Este instrumento se encuentra disponible en la siguiente página en la Red del Banco Mundial: http://worldbank.org/asap en inglés, español y francés. 20 Compromiso político insuficiente. El PENSIDA II no pudo movilizar suficiente apoyo político para poner en práctica una respuesta contra el VIH/SIDA adecuada. No involucró adecuadamente a grupos clave, tales como los religiosos y los sindicales para que participaran en la respuesta nacional. Como resultado, el apoyo para promover la salud sexual y reproductiva entre los adolescentes y la gente joven y para implementar programas fuertes de prevención entre los grupos de población en riesgo siguió siendo limitado. Priorización débil. A diferencia de otras estrategias que se enfocaron en un número limitado de poblaciones prioritarias, PENSIDA II identificó 11 poblaciones prioritarias, que iban desde aquellas que tenían un alto riesgo de contraer la infección hasta algunas cuyo riesgo era insignificante. Esta clasificación de una lista tan larga de subpoblaciones no bien definidas como grupos objetivo prioritarios sugiere que el proceso de planeación estratégica no se focalizó suficientemente en la subpoblaciones que impulsaban la epidemia. En un contexto en el que las tasas de infección de la población en general son bajas y van en declive, pero en el que existen algunas grupos en riesgo que tienen tasas de infección altas, se requiere de una mejor focalización. Deficiencias en monitoreo y evaluación. La mayoría de las estrategias nacionales contra el SIDA incluyen largas listas de indicadores para medir los resultados, pero pocas tienen todos los valores de los indicadores al inicio y evalúan seriamente si la información necesaria está disponible o indican cómo de recopilará la información necesaria. Una situación similar se dio en Honduras; el PENSIDA II incluía 35 indicadores (10 que medían impacto y 25 que evaluaban resultados); sin embargo, sólo 18 eran medibles, y de estos, sólo nueve pudieron medirse con éxito. La falla de PENSIDA II para medir sus indicadores revela las significativas deficiencias en su sistema de monitoreo y evaluación. Esto se mostró en el análisis de la información epidemiológica que indicó que existía evidencia epidemiológica disponible sólo para cinco de los once grupos identificados como prioritarios con mayor riesgo: mujeres embarazadas, HSH, PLHIV, TS y garífuna). Éxitos de PENSIDA II Dejando a un lado las preocupaciones, debe notarse que PENSIDA II hizo un progreso considerable en enfrentar la epidemia de VIH/SIDA en Honduras; en particular: Las actividades de prevención aumentaron considerablemente, lo que se muestra con: o La distribución de condones alcanzó 3 millones por año y un millón entre las fuerzas armadas. o Alrededor de 100,000 personas recibieron asesoría de VIH entre 2003 y 2006 en clínicas y centros de salud. 21 Crecieron los programas de tratamiento: o Se crearon 22 centros de cuidados para personas que vivían con VIH y el número de instalaciones que podían diagnosticar VIH aumentó de 48 en 2003 a 97 en 2006. o El acceso a la terapia antiretroviral aumentó de tener niveles muy bajos antes de PENSIDA II a más de 6,200 personas en 2006, un logro espectacular. o El número de instalaciones de salud que promovía cuidados en la PTMH aumentó de 15 en 2001 a 402 en 2006, cubriendo 20 de las regiones de salud en el país. El éxito general de la estrategia se puede apreciar en la disminución de las tasa de prevalencia entre algunos grupos de población en riesgo, lo cual es un logro importante. Identificación de resultados y programas prioritarios (Fase II) Dada la sabida necesidad de una mayor respuesta estratégica, la preparación de PENSIDA III hubiera sido incompleta si no hubiera hecho la transición entre definir las metas de la estrategia solamente, y especificar cómo se alcanzarían. En primer lugar, esto requería un mayor foco en programas que fuera posible monitorear con indicadores claros y resultados esperados;11 segundo, implicaba que la estrategia tendría que reforzar su foco en los grupos prioritarios, basándose en la nueva evidencia de las fuentes de infecciones. Priorización de programas Las lecciones derivadas de la experiencial de PENSIDA II apuntan a una de las direcciones centrales: reforzar el proceso de priorización y, en particular, llevar a cabo esfuerzos de prevención que beneficien a los grupos de alto riesgo. Sin embargo, el proceso de priorización se enfrentó con un obstáculo debido a la información disponible tan limitada. Esto fue claro con un análisis de las prevalencias de VIH y ITS, así como de estudios conductuales, que mostraron que había suficiente información para asegurar la priorización de algunos grupos solamente, especialmente HSH, PLHIV, TS y garífunas. Existía información para otros grupos, tales como el de mujeres embarazadas, pero era insuficiente para brindar la base para la priorización. Finalmente, había subpoblaciones tales como los usuarios de drogas, de los cuales existe poca o nula información sobre la prevalencia de VIH o ITS, o realización de conductas de alto riesgo (Tabla 3). 11 Para más detalles, ver III Plan Estratégico Nacional de Respuesta al VIH Y SIDA en Honduras: PENSIDA III 2008 ­ 2012. República de Honduras, Comisión Nacional de SIDA (CONASIDA). Diciembre de 2007. 22 Tabla 3. Subpoblaciones priorizadas en PENSIDA II y disponibilidad de la evidencia para PENSIDA III Subpoblaciones PENSIDA Prevalencia Prevalencia Estudios II de VIH de ITS conductuales Personas con discapacidades Grupos étnicos o Garífuna o Tolupán o Misquito Huérfanos HSH y lesbianas o Hombres homosexuales y otros HSH o Lesbianas Jóvenes o Adolescentes (10-19 años) o Adultos jóvenes (20-24 años) o Niños de la calle Mujeres de la población en general o Amas de casa o Mujeres embarazadas o Víctimas de violencia de género o Trabajadoras domésticas PLHIV Población móvil o Choferes de camiones o Migrantes o Choferes de taxis Servicios uniformados o Policía o Militares o Guardias de seguridad Prisioneros Trabajadores de fábricas Trabajadores sexuales Usuarios de drogas Información mínima o nula Información insuficiente Información suficiente Además de las deficiencias de la información disponible, el proceso de priorización se encontró con otro obstáculo. Algunos representantes de la sociedad civil que eran miembros de los grupos técnicos de trabajo anulaban las voces de aquellos que pedían un enfoque concentrado en las poblaciones prioritarias. Como resultado, el número total de grupos objetivo llegó a 20, un número que doblaba cualquiera de las cifras similares en los otros países de la región. Al ver esta situación, tuvo que hacerse un acuerdo. Los grupos objetivo se clasificaron en tres categorías: (1) los grupos de alta prioridad, que podían priorizarse en base a la evidencia; (2) los grupos que se sabía que eran vulnerables pero tenían baja prevalencia de VIH; y (3) los grupos vulnerables para los que era necesario llevar a cabo más investigación antes de que pudieran priorizarse. Los criterios para 23 inclusión en estas categorías incluían la evidencia sobre su tamaño, nivel de prevalencia de VIH y de ITS, costos estimados para llegar a ellos, acceso a los servicios, y conocimiento regional y global sobre los factores de riesgo relevantes. El proceso de priorización seguido no llevaba a que los grupos prioritarios recibirían todos los recursos mientras los grupos de población de la tercera categoría se ignorarían totalmente. En lugar de eso, la clasificación de los grupos se hizo para asegurar que los grupos que se sabía que impulsaban la epidemia recibirían la mayor prioridad en PENSIDA III. También se esperaba que esta priorización serviría para llevar la agenda de investigación en Honduras, para obtener mejor información de las subpoblaciones que podrían tener un alto riesgo pero para las cuales existía poca información confiable. A través de este sistema de categorización del riesgo y la vulnerabilidad potencial, el proceso de priorización pudo moverse por la línea fina entre la focalización excesiva y la generalización excesiva, y al mismo tiempo, aseguró que el proceso de participación, que guió la preparación del PENSIDA III, pudiera mantenerse. Estimación del gasto y los requerimientos financieros (Fase III) Para que el PENSIDA III pudiera responder efectivamente a la epidemia en evolución en el país, los recursos tenían que gastarse de tal forma que las prioridades nacionales estuvieran totalmente financiadas. Esto requirió que los que hacen las políticas en Honduras (1) tuvieran información veraz acerca de cómo se estaban gastando los recursos en ese momento, y (2) evaluar la cantidad de recursos requerida para llegar a las metas de PENSIDA III. Ambas metas se alcanzaron aplicando dos herramientas: NASA (Evaluación del gasto nacional en SIDA12) y RNM (Modelo de Necesidades de Recursos). ASAP y NASA colaboraron para potenciar el apoyo que necesitaba Honduras en su análisis de recursos. Evaluación de gasto Una nueva imagen del gasto. El análisis de la evaluación nacional del gasto en SIDA que se había llevado a cabo en la preparación de PENSIDA III reveló que el gasto para VIH en Honduras había aumentado casi 2.5 veces durante PENSIDA II. Después de aumentar paulatinamente entre 2003 y 2005, los gastos disminuyeron en 2006 pero volvieron a aumentar en 2007, alcanzando US$22 millones ese año (Figura 8). Estos hallazgos diferían sustancialmente de las estimaciones previas. En particular, corrigió la percepción que se tenía de las cuentas nacionales de SIDA de 2000 y 2001, de que la respuesta nacional era muy costosa. En ese tiempo, el gasto nacional se había estimado en US$26 millones cuando lo gastado en los hogares era la mitad. La suma real ascendía solamente a una tercera parte. Otra tendencia importante revelada por el análisis fue el aumento de los recursos nacionales. En 2003 representaban solamente el 3 por ciento de todos los recursos para combatir el VIH, pero la suma había estado aumentando paulatinamente en 12 Ver Anexo II para la descripción de NASA. 24 los últimos años y alcanzó el 40 por ciento aproximadamente en 2007, reflejando el creciente papel de los recursos del gobierno. Figura 8. Recursos de VIH (US$ millones) $25 $20 US$ Millones $15 $10 $5 $0 2003 2004 2005 2006 2007 Recursos nacionales Socios en el desarrollo Asignación por intervención. Alrededor de la mitad se gastó en prevención (51 por ciento), 31 por ciento en tratamiento y paliación, y el resto, en administración (13 por ciento), recursos humanos (dos por ciento) e investigación (tres por ciento). Dentro de la prevención, la distribución de condones (sector público y comercial) recibió el 28 por ciento de los recursos. La asignación a las otras actividades de prevención fue como sigue: tratamiento de ITS entre mujeres (14 por ciento), prueba y asesoría voluntaria (PAV, 11 por ciento), jóvenes que no están en la escuela (11 por ciento), PLHIV (2.2 por ciento), HSH (dos por ciento), trabajadores sexuales (hombres y mujeres: 4.1 por ciento), y clientes de TS y sus parejas (2.2 por ciento). Asignación por grupos objetivo. La mayor proporción de fondos se asignó a la población adulta en general (41 por ciento), seguido de HSH y TS (33 por ciento), PLHIV (10 por ciento), trabajadores de la salud (6 por ciento), y otros, incluyendo prisioneros, jóvenes, estudiantes, trabajadores migratorios, etc. (Figura 9). Figura 9. Asignación de recursos por grupos objetivo (2006) Trabajado Otros -res de la 10% Población salud adulta en 6% general 41% HSH y TS PLHIV 33% 10% Fuente: PENSIDA III Nota: El grupo "otros" incluye jóvenes, estudiantes, prisioneros, poblaciones migrantes, etc. 25 ¿Se justifica esta asignación en vista de la epidemia en Honduras? ¿Deberían los recursos focalizarse más en (1) la población en general, (2) subpoblaciones con las más altas prevalencias de VIH (tales como HSH y TS), o (3) nuevas poblaciones para las que existe menos información disponible? Hay que considerar que la epidemia de VIH sigue siendo generalizada en algunas regiones del país, lo que sugiere que las intervenciones que se están llevando a cabo deben mantenerse. Por otro lado, la tasa de prevalencia parece estar disminuyendo en la población en general lo que tiende a favorecer un cambio hacia otros grupos que podrían estar en mayor riesgo. Sin embargo, la tasa de prevalencia también parece ir disminuyendo por lo menos en trabajadores sexuales y garífunas, pero no en HSH. Estas tendencias sugieren que lo mejor es mantener las intervenciones para la población en general y reforzar las intervenciones para HSH y tal vez identificar otras subpoblaciones a las que no se ha llegado hasta la fecha. Esas podrían incluir grupos étnicos (como Tolupán y Misquito) y personas con discapacidades. Financiamiento de la respuesta al SIDA. La implementación de la Respuesta Nacional se lleva a cabo con el apoyo de agentes nacionales (público y sociedad civil) pero es financiada en gran parte con recursos externos. En Honduras, el 68 por ciento del financiamiento de VIH viene de fuentes extranjeras (multilaterales y bilaterales), 24 por ciento viene de fuentes públicas y 18 por ciento de fuentes privadas (hogares). Sin embargo, la implementación de la respuesta muestra un patrón diferente; el sector público (Programa Nacional contra el SIDA y unidades de cuidados de salud) tienen un 50 por ciento de los gastos, el sector privado (farmacias y ONGs) el 46 por ciento, y el sector externo cuatro por ciento (Tabla 4). El resultado es que algunos sectores tienen demasiados fondos, relativamente, y otros no tienen suficientes ¿Cómo manejar las diferencias entre el financiamiento y la implementación? es un tema que no se ha especificado en PENSIDA III. Otros países han tratado de resolver esto fortaleciendo las funciones de coordinación de la comisión nacional contra el SIDA. Quizá sería bueno resaltar el papel de CONASIDA. Tabla 4. Fuentes de financiamiento y agentes de implementación en 2006 Financiamiento Implementación (% del Total) (% de la Respuesta Nacional) Donantes multilaterales y 58% 4% bilaterales Sector público 24% 50% Sector privado 18% 46% Fuente: NASA 2006. Honduras Requerimientos financieros de PENSIDA III Metodología. Cuando las estrategias nacionales se preparan, es necesario obtener un cálculo de los recursos financieros que pueden ayudar al diseño e 26 implementación de la estrategia. El tener tales estimaciones con anticipación para la preparación de la estrategia permite a los que la planean revisar si la estrategia puede financiarse con los recursos disponibles y esperados. Si no es así, la estrategia puede revisarse y algunos parámetros pueden ajustarse, tales como la velocidad en la que las actividades irán creciendo o el grado en el que la cobertura de los grupos objetivo aumentará. En Honduras se tenía información muy limitada respecto al flujo de fondos a través de la respuesta nacional, lo cual hizo difícil la estimación de los costos unitarios de las intervenciones. En estos casos, se necesita usar un modelo que no requiera de la recopilación de demasiada información nueva. Siguiendo el ejemplo de otros países, se seleccionó el Modelo de Necesidades de Recursos (RNM) para calcular los costos financieros de la estrategia en Honduras. La metodología subyacente de este modelo es muy sencilla, para la mayor parte de los programas el costo se calcula multiplicando costos unitarios por la cobertura esperada de las intervenciones (Figura 10) Para ello, se requiere conocer los siguientes datos: El cálculo aproximado del costo unitario de llegar a cada una de las poblaciones objetivo; El tamaño de cada población objetivo; El tamaño de los grupos de población que están recibiendo servicios; y El tamaño proyectado de los grupos objetivo durante PENSIDA III. Figura 10. Costeo de las estrategias nacionales contra el SIDA PASO 1: IDENTIFICAR LOS PROGRAMAS PRIORITARIOS PASO 8: REASIGNAR PASO 2: DEFINIR LOS AUMENTO Y COBERTURA GRUPOS DE POBLACIÓN DE LAS INTERVENCIONES OBJETIVO PASO 3: IDENTIFICAR LAS PASO 7: CALCULAR EL INTERVENCIONES FALTANTE DE PRIORITARIAS FINANCIAMIENTO PASO 4: ESTABLECER PASO 6: CALCULAR COSTO METAS DE COBERTURA DEL PROGRAMA PASO 5: CALCULAR LOS COSTOS UNITARIOS DE LAS INTERVENCIONES 27 Como el RNM se describe en gran detalle en el sito en la Red de Futures Institute,13 aquí solamente estamos delineando sus características generales y los principales resultados. Asignación de los requerimientos financieros proyectados ¿Se han sobre estimado las necesidades? La metodología de RNM tiene ciertas deficiencias bien conocidas que surgen por las dificultades involucradas en el cálculo correcto de la evolución de los costos unitarios a lo largo del tiempo. Como muchos otros países, Honduras no tenía la información sobre costos unitarios y no era posible recopilar los datos específicos para determinar los costos unitarios de cada intervención. Por esta razón, se optó por derivar los costos unitarios con el modelo ABC, con el cual ya se habían estimado anteriormente para Honduras,14 o utilizar los valores preestablecidos de RNM. Como estos valores podrían no reflejar correctamente los costos unitarios de Honduras, el costeo de la estrategia nacional podría estar tanto sobreestimado como subestimado ¿Qué tan probable era esto? Se puede obtener una idea al comparar los gastos reales obtenidos en NASA con las cantidades proyectadas. La Figura 8 muestra el incremento constante de los gastos que, si se extrapolan a 2008, son consistentes con los requerimientos financieros de cerca de US$30 millones para 2008. Esto sugiere que no hay una desviación obvia en el costo agregado proyectado. Sin embargo, esto podría no ser el caso para cada uno de los programas. Mejorar la exactitud de la estimación es uno de los retos de PENSIDA III y tendrá que resolverse cuando se preparen los planes anuales de operación. ¿Qué tan diferente es PENSIDA III? Las prioridades de PENSIDA III se reflejan en la cobertura proyectada de intervenciones y asignación de recursos, que demuestran el compromiso del programa para llegar a las poblaciones en riesgo; por ejemplo, una meta es incrementar el porcentaje de TS que tengan un buen conocimiento de la transmisión del VIH, de 54 por ciento (2006) a 93 por ciento para 1012, y aumentar el uso del condón de 86 por ciento a 95 por ciento durante el mismo período. Las metas con la población de HSH son incrementar el conocimiento de 28 por ciento (2006) a 75 por ciento (2012) y aumentar el uso del condón de 67 por ciento (2006) a 90 por ciento (2012). Para la población garífuna, el enfoque es principalmente educativo, con la aspiración de aumentar el conocimiento sobre la epidemia de 20 por ciento (2006) a 80 por ciento en 2012. Como resultado del enfoque de las intervenciones en las poblaciones de alto riesgo, habrá un aumento progresivo de fondos para asignar a estas poblaciones objetivo que se doblarán anualmente con este aumento; de $100,000 a 200,000 anualmente para garífunas; de 300,000 a 600,000 anuales para TS, y de 800,000 a 1.6 millones 13 Una detallada explicación del Resource Needs Model (Modelo de Necesidades de Recursos, RNM), así como el software del mismo, se puede encontrar en: www.futuresinstitute.org/pages/resources.aspx. 14 Este modelo se describe en Optimizing the Allocation of Resources among HIV Prevention Interventions in Honduras, Banco Mundial, HNP. 2002. 28 para HSH. Las diferencias en la asignación no reflejan la prioridad relativa de cada grupo objetivo, más bien tienen que ver con el tamaño de cada población objetivo y con los costos unitarios aproximados de llegar a un individuo en esa población; los costos unitarios estimados para llegar a los TS, por ejemplo, son cuatro veces más altos que los asociados con proveer prevención a garífunas. ¿Qué tan diferente es la asignación de recursos entre las categorías del programa en términos generales? Como se resume en la Figura 11, los mayores aumentos están en prevención; administración, políticas e investigación; y paliación, que reflejan el enfoque en reforzar las actividades de prevención para las poblaciones en riesgo y en desarrollar una base de evidencia fuerte. La baja abrupta en la partida asignada a tratamiento y atención se debe al bajo costo del tratamiento (como resultado de la baja de los precios de los medicamentos). En materia de prevención, se asignó un 32 por ciento a los grupos de alta prioridad, 52 por ciento a servicios (distribución de condones, tratamiento de ITS, PAV, PTMH e IEC), y 16 por ciento a atención en salud (sangre segura y Precauciones Universales). Figura 11: Asignación de recursos (PENSIDA II y III) (% del total) 60 50 Porcentaje del total 40 30 20 10 0 Prevención Tratmiento y Administración, Paliación atención políticas e invenstigación PENSIDA II (2003) PENSIDA II (2004) PENSIDA III Nota: PENSIDA II (2003): Estimación de la asignación del presupuesto en 2003, PENSIDA III (2004): Estimación de la asignación del presupuesto en 2004 en la propuesta al Fondo Mundial Faltante en el financiamiento. El PENSIDA III prevé un marcado aumento en el financiamiento del programa en general. Para PENSIDA II el presupuesto inicial se estimó en US$25 millones en 2004; el PENSIDA III, en comparación, ve ambiciosamente a un aumento gradual de US$30 millones en 2008 a US$50 millones en 2012 (Figura 12). No existía una evaluación del gasto nacional en SIDA (NASA) para 2008, pero en base a las estimaciones de US$20 millones, el faltante financiero podría ser entre US$10 millones y US$30 millones por año; para financiar este programa, Honduras tendrá que generar un espacio fiscal. 29 Figura 12. Requerimientos financieros de PENSIDA III (US$ millones) 60 50 US$ Millones 40 30 20 10 0 2008 2009 2010 2011 2012 Administración Huérfanos Tratmiento Prevención Espacio fiscal: El reto que se presenta El espacio fiscal puede generarse a través de las siguientes opciones: (a) aumentando los impuestos y fortaleciendo la recaudación de impuestos, (b) movilizar apoyo adicional (becas) y concertar préstamos, internos o externos, o (c) reducir gastos de menor prioridad y mejorar la eficiencia técnica. Generalmente, el espacio fiscal se genera a través de una combinación de estas tres opciones, pero con un énfasis especial que depende de las características del país. La generación de un espacio fiscal adicional es importante para Honduras. El país enfrenta crecientes presiones fiscales que tienen que controlarse. Las señales de esto son la aceleración de la inflación, que alcanzó el 9.6 por ciento al final de 2007; la duplicación del déficit de la cuenta corriente a 10 por ciento del PIB, y la disminución de las reservas internacionales. Es difícil aumentar los gastos públicos en un ambiente así, ya que empeoraría la existente falta de balance económico. Esta situación crea un dilema para la respuesta contra el SIDA. El total absoluto que se requiere para financiar el Plan Nacional contra el VIH/SIDA del país (PENSIDA III) subiría de US$30 millones en 2008 a US$50 millones en 2012. Esto significa que el gasto de VIH/SIDA como partida del [total del gasto en salud] subiría de 8 por ciento en 2008 a 11 por ciento en 2012. A largo plazo, los costos subirán mucho más, debido principalmente al aumento del tratamiento de un mayor número de pacientes y especialmente conforme los números de terapia de segunda línea suban ¿Cómo podrá financiarse este costo? La primera opción para movilizar los recursos adicionales es préstamos externos. A ese respecto, la Tabla 5 parece ofrecer un panorama optimista ya que muestra que la deuda externa de Honduras es relativamente baja. Sin embargo, esto es únicamente porque al país se le ha condonado substancialmente bajo la iniciativa Highly Indebted Poor Countries (Países pobres con grandes deudas), cerca de US$3 30 mil millones. Se espera que a mediano plazo ese financiamiento externo será principalmente en términos concesionales, lo cual permitirá un espacio adicional. Sin embargo, la suma real podría restringirse por la poca disponibilidad de préstamos concesionales por parte de instituciones financieras internacionales. La segunda posibilidad para aumentar los ingresos es movilizar las donaciones adicionales. Recientemente, honduras obtuvo un financiamiento del Fondo Mundial. También tuvo mucho éxito en la movilización de otras fuentes externas de apoyo. En comparación con otros países (Tabla 5) Honduras tiene el segundo lugar en entradas (después de Nicaragua). Debido a que la crisis financiera mundial actual está afectando a casi todos los países donantes y podría afectar sus contribuciones al Fondo Mundial,15 probablemente Honduras no podrá aumentar su financiamiento externo para SIDA en un futuro próximo. Tabla 5. Algunos indicadores macroeconómicos de Honduras y otros países latinoamericanos Producto Ingresos Gastos Apoyo Tasa al servicio interno bruto (% de PIB)1 (% de PIB)2 (% de PIB) de la deuda per cápita (% de las exportaciones) Bolivia 1,010 23.5 26.6 6.5 14.8 Colombia 2,290 27.6 31.4 0.4 35.3 República 2,460 16.7 16.2 0.3 6.9 Dominicana El Salvador 2,450 16.0 17.7 1.2 8.6 Guatemala 2,400 10.1 11.0 0.8 5.8 Honduras 1,270 16.4 19.9 8.6 3.7 Nicaragua 950 22.4 21.0 15.4 6.9 Paraguay 1,040 21.2 16.7 0.7 11.4 Perú 2,650 17.6 17.3 0.5 26.0 Notas: 1 Los ingresos incluyen contribuciones del presupuesto del gobierno central 2 Total de gastos del presupuesto del gobierno central Fuente: Indicadores del desarrollo mundial, 2008. Banco Mundial La tercera opción sería incrementar los ingresos por impuestos. La comparación en la Tabla 5 muestra que Honduras recopila mucho menos ingresos (como porcentaje del PIB) que otros países de Latino América con ingresos por cápita similares (Bolivia, Nicaragua, y Paraguay). Si la comparación se extiende para incluir a todos los países en la región, su tasa de impuestos es la menor, exceptuando a 15 Para más detalles ver: Global Economic Crisis and HIV Prevention and Treatment Programmes: Vulnerability and Impact. Reporte conjunto del Banco mundial y ONUSIDA. Junio de 2009. 31 Guatemala. Esto sugiere que a largo plazo, Honduras podrá financiar sus crecientes gastos en SIDA generando más ingresos fiscales. Como los gastos contra el SIDA proyectados aumentarán de 0.2 por ciento del PIB a 0.3 por ciento del PIB en 2012,16 el aumento en impuestos necesario será suficientemente pequeño, así que parece factible. La cuarta opción para financiar los gastos adicionales consiste en reducir los gastos con prioridad más baja y mejorar la eficiencia. El presupuesto de gastos de Honduras no parece ser especialmente bajo, en comparación con los países latinoamericanos que aparecen en la Tabla 5; solamente Bolivia, Colombia y Paraguay tienen gastos marcadamente más altos, pero en todos estos casos, el nivel más alto de gastos se financia a través de tasas de impuestos más altos. Esto sugiere que las posibilidades de Honduras de aumentar sus gastos dependen de su habilidad para aumentar los impuestos. Dadas las dificultades inherentes al alza de impuestos, podría ser necesario aumentar la eficiencia de los gastos existentes en la medida en que los gastos puedan reasignarse de aquellos con prioridades bajas a los que tienen prioridades más altas; habrá entonces espacio para acomodar nuevos gastos en las partidas existentes. Esto puede ayudar a financiar el aumento proyectado en los gastos de SIDA, si se considera al SIDA como una prioridad alta. Las varias opciones que se abren para Honduras se muestran como un "diamante fiscal" (Figura 13) Este diamante es puramente ilustrativo; trata de resumir lo dicho anteriormente más que presentar las ganancias fiscales reales; esto necesitaría un análisis más detallado del que es posible hacer aquí. El diamante ilustrativo sugiere que el espacio fiscal adicional podría generarse a través de ingresos adicionales, por medio de préstamos en términos concesionales, y aumentando la eficiencia de los gastos públicos. El eje vertical refleja la hipótesis de que Honduras puede incrementar los ingresos adicionales por medio de los impuestos, pero que podría no estar en posición de movilizar más apoyo externo (donaciones). La parte derecha del eje horizontal refleja la hipótesis que aumentos en asignaciones y eficiencia técnica podrían brindar una fuente importante de apoyo fiscal acompañado de aumento en préstamos externos en términos concesionales (parte baja del eje vertical). 16 Estos cálculos se obtuvieron asumiendo que (i) El PIB aumentaría en 24.6 por ciento constantemente en precios de 2007 a 2012 (Reporte del personal del IMF, febrero de 2008) y (ii) los gastos en salud aumentarían con la misma tasa que el PIB. En 2007 los gastos totales ascendieron a un total de 6.4 por ciento del PIB y los gastos públicos fueron el 47.8 por ciento del total. 32 Figura 13: Honduras: Diamante fiscal ilustrativo Aumento en los ingresos 4 3 2 1 Mejoras en la Aumento en el 0 eficiencia del apoyo gasto Aumento en la deuda externa concesional Esta conclusión basada en información de varias fuentes, es consistente con el análisis de la respuesta al SIDA durante PENSIDA II, lo cual indica que la respuesta al SIDA necesita focalizarse más en atacar las fuentes de la epidemia y la realineación correspondiente de los recursos financieros. ¿Se han logrado estos cambios? Ciertamente, es muy pronto para contestar esta pregunta, pero existen algunos indicadores alentadores que resultaron de la preparación de PENSIDA III, mejoras en la asignación de prioridades y la asignación de recursos. Esto se tratará en el próximo capítulo, que evalúa los resultados obtenidos a través de la preparación de PENSIDA III. 33 IV. Evaluación de la preparación de la estrategia En los capítulos anteriores se describió como se llevó a cabo el proceso de revisar la estrategia de Honduras, subrayando cuatro características centrales: La presencia de una estrategia propia del país fue posible gracias a un liderazgo comprometido y se mantuvo debido a un enfoque participativo concentrado; El desarrollo de una fuerte base de evidencia que se apoyó en el análisis de la epidemia y la revisión de los logros de la respuesta nacional; Un marco de referencia claro orientado a resultados para la formulación de la estrategia, acompañado de la identificación de los programas clave y la estimación de sus costos financieros; y, Un enfoque de monitoreo y evaluación focalizado en resultados que provee información del progreso de la respuesta y puede servir para informar la revisión de los programas. Sin embargo, una pregunta ha quedado sin responder: ¿Ha tenido la preparación de PENSIDA III efectos a largo plazo? Muchas veces las estrategias se quedan como documentos que se olvidan rápidamente una vez que se han publicado, y tienen poca influencia en la implementación ¿Fue este el caso de Honduras? Para responder a esta pregunta, se llevó a cabo una encuesta a los funcionarios del gobierno, los representantes de la sociedad civil, y los socios del desarrollo un poco más de un año después de que se completó PENSIDA en 2007, para determinar si el proceso de revisión había hecho alguna diferencia. Encuesta al cliente (2009) La encuesta incluyó a personas que habían participado en la revisión de la estrategia. Diez y siete personas asistieron a la reunión en la que se llevó a cabo la encuesta. Aunque fue un grupo pequeño, incluyó un amplio rango de participantes desde agencias donantes (7 por ciento), secretarios de gobierno (20 por ciento), Comisión Nacional contra el SIDA (13 por ciento), sociedad civil (47 por ciento), agencias de las Naciones Unidas (13 por ciento). La encuesta incluyó 29 preguntas en cinco categorías amplias: análisis de la respuesta nacional, marco de trabajo orientado a resultados, proceso participativo, y costeo financiero de la estrategia e impacto del trabajo realizado. El cuestionario se muestra en el Anexo 3. En general, la encuesta subraya los siguientes logros y retos: Logros Los participantes estaban satisfechos con el análisis de la epidemia y la respuesta nacional, el marco de trabajo orientado a resultados, la construcción de capacidad y el enfoque participativo. Cabe destacar que se dieron calificaciones altas a varias características de la planeación estratégica (como establecimiento de prioridades, identificación de programas clave, y asignación de recursos). Las preguntas se 34 evaluaron en una calificación entre 1 y 5 y se convirtieron en porcentajes de 0 a 100 por ciento, la calificación más alta. El análisis de la epidemia y la respuesta nacional se calificó en 85 por ciento de la calificación máxima. El trabajo se consideró como muy relevante, fácil de entender, objetivo y detallado. Las calificaciones para estas categorías estuvieron cerca del 90 por ciento de la calificación máxima. El momento en que se realizó el trabajo, el uso de toda la información disponible, y los lazos con la evidencia y las conclusiones recibieron calificaciones cerca o por encima del 80 por ciento del máximo (Figura 14). Figura 14. Calificaciones del análisis de la situación (% de la calificación máxima) 100 Porcentaje de la máxima calificación 90 80 70 60 50 Oportuno Fuertes lazos Análisis Fácil de Metodología Análisis Relevancia entre objetivo entender clara detallado evidencia y conclusiones El marco de trabajo orientado a resultados recibió una calificación promedio de 84 por ciento de la máxima calificación posible. El marco de trabajo se calificó como fácil de entender y útil con una metodología clara y los grupos de trabajo pudieron desarrollar sus propios marcos de trabajo orientados a resultados (Figura 15). Figura 15. Evaluación del marco de trabajo orientado a resultados 100 90 % de la calificación máxima 80 70 60 50 Fácil de entender Útil Metodolgía clara Pudieron desarrollar marco de trabajo 35 Se logró construir capacidad. Los participantes sintieron que habían ganado una mejor comprensión de la epidemia de VIH (94 por ciento de la calificación máxima) y recibieron información práctica que los ayudó a tomar decisiones sobre programas de VIH (92 por ciento de la calificación máxima). Dados los resultados, no es sorprendente que el apoyo técnico que se brindó tuvo una calificación excelente (89 por ciento de la calificación máxima). El enfoque participativo se consideró muy útil (Figura 16). La participación se juzgó muy útil; fue una de las categorías con más alta calificación, 95 por ciento de la calificación máxima. El área que se calificó más bajo fue la involucración de la sociedad civil, pero esto refleja el deseo de algunos participantes de participar en la toma de decisiones, una tarea que podría estar en conflicto con las funciones del gobierno. Figura 16. Calificaciones del enfoque participativo 100 Porcentaje de la máxima calificación 90 80 70 60 50 Involucración de Participación Communicación Porceso Apoyo técnico sociedad civil suficientemente entre participantes participativo útil amplia Los resultados estratégicos se alcanzaron (Figura 17). En particular los participantes que respondieron a la encuesta mencionaron que el proceso de revisión: Influenció el establecimiento de prioridades (90 por ciento de la calificación máxima); Brindó información práctica que llevó a la identificación de las intervenciones específicas (92 por ciento de la calificación máxima); y Como resultado, hubo una nueva asignación de recursos (95 por ciento de la calificación máxima). 36 Otra observación importante es que los participantes dijeron que la nueva estrategia se estaba usando (88 por ciento de la calificación máxima) y que el enfoque usado para preparar PENSIDA III debería usarse para preparar la próxima estrategia (89 por ciento de la calificación máxima). Figure 17: Resultados estratégicos (% de la calificación máxima) 100 Porcentaje de la calificación máxima 90 80 70 60 50 La estrategia se Se ganó Influenció Contribuyó al uso Nueva asignación usa perspectiva clara establecimiento de nuevas de recursos de prioridades de prioridades intervenciones Deficiencias Proceso de revisión. Cuando se pide a un grupo de representantes de diferentes sectores de la sociedad que trabajen en grupos técnicos, siempre existen negociaciones que tienen que hacerse. Esto se vuelve aun más complicado cuando este trabajo tiene presiones debidas al tiempo que el personal, los consultores y otros actores pueden dedicar al mismo. Algunos participantes expresaron frustración en el proceso, especialmente por la falta de claridad en la asignación de las responsabilidades a los grupos de trabajo técnico y la falta de continuidad de los participantes. Les pareció que no había suficiente coordinación entre los grupos durante el proceso. Enfoque participativo. Cómo garantizar una participación "efectiva" en la preparación de la estrategia, es un asunto que se ha contemplado por mucho tiempo. Esto se vuelve más dramático cuando se trata de la epidemia de VIH, que puede requerir un conocimiento técnico que algunos participantes no tienen. Esta situación fue muy bien reflejada por los participantes que se quejaron de que el análisis era algunas veces difícil de entender. Otro asunto es qué tan amplia debe ser la participación de la sociedad civil. Parecería que se logró una buena negociación. Sin embargo, se expresó algo de desilusión, quizá porque algunos miembros esperaban estar involucrados en la toma de decisiones. 37 Diseminar y compartir el análisis. En relación a varias de las críticas que se hicieron al enfoque participativo, algunos participantes pensaron que los resultados del trabajo deberían haberse diseminado más ampliamente, especialmente entre los secretarios del gobierno. La crítica es ciertamente válida, pero también es importante notar que no todos los secretarios del gobierno estuvieron involucrados; solamente aquellos que tienen un papel claro en la implementación de la respuesta al SIDA necesitan estar involucrados. Costeo. La pregunta de si la metodología usada para calcular los requerimientos financieros cumplió con las expectativas de los participantes recibió una calificación de 68 por ciento. Hasta qué punto fue útil para la preparación de la estrategia se calificó con un 78 por ciento; esta fue de las calificaciones más bajas. Para compensar esta evaluación, los participantes de la encuesta dieron una calificación bastante alta, de 95 por ciento a la pregunta de si el cálculo de los recursos los llevó a proponer una nueva asignación de recursos (Figura 18). Figura 18. Evaluación del costeo 100 Porcentaje de la calificación 90 80 máxima 70 60 50 Cubrió las Útil para Influyó en la espectativas preparar la asignación de estrategia recursos Evaluación general Efecto sinérgico. Todas las variables recibieron una alta calificación; a pesar de que la variación en las calificaciones dadas a preguntas particulares revela las deficiencias y debilidades del proceso de revisión, la calificación promedio17 dada a cinco categorías amplias usadas en la encuesta muestra que se logró sinergia (Figura 19). Cuatro de estas categorías (análisis situacional, marco de referencia orientado a resultados, costeo, y proceso participativo) representan las diversas "herramientas" que se usaron para evaluar la estrategia. El promedio general está representado en la primera columna: "resultado general". Es interesante notar que cada una de las cuatro herramientas tuvo una calificación más baja que el resultado 17 La tasa promedio para cada categoría se calculó como el promedio de las tasas para cada pregunta individual. 38 del proceso en el que se usó, y en la categoría de "impacto" se registraron algunas de las calificaciones más altas. Esto sugiere que aunque la herramienta no era perfecta en algunos aspectos, las deficiencias se transformaron debido a las interacciones entre ellas. Este resultado es importante ya que sugiere que el proveer un proceso integral de apoyo técnico que cubre varios aspectos de una estrategia es muy beneficioso y finalmente, logra resultados que van más allá de aquellos que se derivan de un apoyo técnico limitado a una sola área. Apoyo técnico. La alta calificación que se dio al apoyo técnico (89 por ciento de la calificación máxima, Figura 19) demuestra los beneficios de un apoyo continuo por un período de 10 meses, que se llevó a cabo a través de varias visitas a Honduras. Este formato fue más costoso que el usual en el que se da apoyo por un período de tiempo más corto pero generó varios beneficios que se calificaron alto por los participantes en la encuesta; en particular, ayudó a mantener la política del diálogo a través de todo el proceso de preparación de PENSADIA III, como se puede ver por las altas calificaciones dadas al impacto general (Figura 19). Figura 19: Comparación de las calificaciones 100 Porcentaje de la califcación máxima 90 80 70 60 50 Resultado Análisis Proceso Marco de Costeo general situacional participativo trabajo orientado a resultados Futuros retos La revisión de la estrategia de Honduras claramente contribuyó a que surgieran nuevas expectativas que tendrán que considerarse durante la implementación de PENSIDA III. Estas están relacionadas con los siguientes puntos: Agenda de investigación. Se tendrá que implementar una agencia de investigación para cubrir las lagunas de conocimiento que se identificaron durante el proceso de revisión. Esto ayudará a priorizar áreas que no se priorizaron por falta de evidencia durante la preparación de of PENSIDA III. 39 Sistema de MyE. Es necesario fortalecerlo para que pueda generar la información necesaria para monitorear el progreso, se puedan hacer mejoras y evaluar los resultados. Evaluación de PENSIDA III. La implementación de PENSIDA debe ser evaluada regularmente y los resultados deben compartirse con todos los interesados. Este proceso facilitará también la elaboración de PENSIDA IV. Papel de CONASIDA. Un paso importante para mejorar la coordinación e involucración de los actores en la implementación de la estrategia sería fortalecer CONASIDA. Participación de la sociedad civil. La involucración de la sociedad civil se consideró buena, aunque algunos participantes expresaron su percepción de algunas deficiencias que apuntaban a la necesidad de crear un ambiente institucional más estructurado y más selectivo para el proceso participativo. Metodología. Aunque los participantes expresaron estar satisfechos con las herramientas que se habían usado, parece necesario refinar y mejorar estás herramientas aún más, especialmente en el cálculo de los requerimientos financieros. ¿Qué hizo la diferencia? Cuatro factores sobresalen: Liderazgo nacional decidido y apoyo de los socios internacionales del desarrollo; Apoyo técnico continuo combinado con un equipo de planeación fuerte; Enfoque participativo continuo; y Focalización en fortalecer las capacidades a través de la transferencia de conocimiento. Liderazgo decidido. En Honduras había un liderazgo nacional decidido; desde septiembre de 2006 cuando se inició el apoyo, el Secretario de Salud, director también de la Comisión Nacional contra el SIDA (CONASIDA), siguió el proceso muy de cerca. El Secretario brindó apoyo como gran defensor del proceso y se reunía regularmente con el personal y los consultores para reuniones informativas. Su apoyo dio una fuerte legitimidad al proceso e hizo posible que el equipo nacional técnico llegara a un arreglo amplio con los interesados, incluyendo a personas que viven con VIH, sociedad civil, etc.). Apoyo de los socios internacionales clave. El programa nacional de VIH/SIDA obtuvo un apoyo sustancial y continuo de la oficina de ONUSIDA. La intervención de ONUSIDA en el país fue importantísima con su apoyo como intermediaria en el programa nacional con todos los otros socios, garantizando también que las ideas de estos socios se tomaran en cuenta en el inciso de apoyo técnico para la formulación de PENSIDA III. El equipo regional de ONUSIDA, así como USAID, CDC, 40 OPS, el Fondo Mundial y otros donantes, también brindaron un apoyo decisivo en momentos críticos en el análisis situacional y el proceso de la formulación de la estrategia. La colaboración con la Secretaría de ONUSIDA en Ginebra también fue clave en proveer apoyo especializado al análisis del gasto de VIH/SIDA en Honduras, lo cual, junto con el costeo permitió un análisis de recursos más robusto. Construcción de las misiones de supervisión del Banco Mundial. El apoyo del Banco Mundial involucró la cooperación cercana entre el Proyecto de Salud/SIDA en la Región Centroamericana de LAC (Países de América Latina y el Caribe, por sus siglas en inglés), el Programa Mundial contra VIH/SIDA (ASAP) y la oficina en el país del Banco Mundial. La región LAC implementó un enfoque diferente a la supervisión tradicional de los proyectos financiados por el Banco. En paralelo a las misiones de supervisión, organizó talleres en diferentes tópicos técnicos, a los que los actores clave, incluyendo los donantes y las agencias internacionales que trabajan en VIH/SIDA, estaban invitados. Este marco brindó el espacio donde los equipos de planeación y los socios del desarrollo podían hablar sobre la respuesta al VIH/Sida. Cuando el Ministerio de Salud identificaba la necesidad de apoyo técnico, la región LAC podía responder y movilizar apoyo de ASAP. Apoyo técnico continuo El equipo de apoyo (GHAP y LAC-CA) brindó los lineamientos generales durante el período de diez meses.18 Las visitas al país se combinaron con comunicación virtual para el apoyo administrativo, la formación de los equipos y comunicación en general. Esto aseguró el diálogo con su contraparte nacional, ONUSIDA-Honduras y ONUSIDA-Ginebra, y otros socios y consultores, para monitorear el progreso y sobre todo para mantener a todos involucrados y comprometidos. El equipo de apoyo trabajó muy de cerca con su contraparte nacional dirigida por el Programa contra VIH/SIDA de la Secretaría de Salud. Desde el principio, se acordó que el proceso de planeación necesitaba ser participativo y que los productos se compartirían ampliamente entre los interesados: quienes hacen las políticas, la sociedad civil y otros socios. Efectos sinérgicos. Honduras contó con el beneficio de la presencia de expertos técnicos nacionales fuertes. Esto permitió que el equipo de planeación pudiera aprovechar las herramientas provistas por el equipo internacional de apoyo técnico. El equipo técnico de expertos, junto con el Secretario de Salud, quien era además director de la Comisión Nacional contra el SIDA (CONASIDA), y que tomó el papel de mediador, hicieron el compromiso de llevar a cabo un análisis completo de la situación de Honduras como preparación para el siguiente plan estratégico. Este análisis, que cubrió los 360 grados, involucró a todos los interesados y fortaleció la 18 El equipo de apoyo consistió del personal del Banco Mundial y los consultores de ASAP, a los que se unió el personal de la oficina de ONUSIDA en el país. El personal de la oficina local del Banco Mundial facilitó la logística clave dentro del país. 41 habilidad del equipo para generar información que se incluyó en la formulación del nuevo plan estratégico. Como ya se mencionó, el uso de una combinación de varias herramientas generó fuertes efectos sinérgicos. Continuidad en el apoyo. El equipo de apoyo técnico no varió durante el proceso de diez meses. Este incluyó dos personas del personal de la oficina central del Banco Mundial y una persona del personal de la oficina en el país, dos consultores principales, el personal de la oficina de ONUSIDA, y el equipo central de planeación. Más adelante en el proceso se unieron dos consultores más para ayudar en el análisis del gasto y la compleción de resultado, indicadores y la tabla de objetivos de la estrategia. Enfoque participativo La nueva estrategia de VIH/SIDA y el análisis de la epidemia son los productos derivados de un proceso participativo efectivo que incluyó los esfuerzos de personas que guiaron, facilitaron y participaron en el proceso con la mente abierta. En la encuesta de evaluación, el 73 por ciento de las personas que participaron dijeron que habían participado en todas las reuniones del proceso. Aunque es difícil decir que tan representativo es esto, la revisión de la estrategia se llevó a cabo por un gran número de interesados que asistían a las reuniones. El proceso de planeación de la estrategia nacional de VIH/SIDA involucró más de 100 interesados de Honduras y más de 300 personas que participaron en los talleres a nivel central y regional. Este enfoque se eligió para establecer consenso nacional acerca de las prioridades de PENSIDA III así como también para tener apoyo para las nuevas prioridades. El escuchar a las contrapartes y a todos los interesados hizo una diferencia en la comprensión de la situación nacional de todos y abrió sus mentes a posibles acciones. Este enfoque ayudó a incrementar el enfoque de PENSIDA III de enfrentar las necesidades de los más afectados. Por ejemplo, un análisis de los planes estratégicos contra el VIH/SIDA en Latinoamérica revela que un nivel desproporcionadamente bajo de recursos se asigna a grupos como el de hombres que tienen sexo con hombres que son críticos en la respuesta de la epidemia de VIH/SIDA en la región. El incluir realmente al grupo HSH en el proceso de planeación en Honduras ayudó a aumentar el compromiso de proveer más recursos para llevar a cabo la prevención, el tratamiento y los servicios de atención para HSH. Enfoque en el fortalecimiento de las capacidades El enfoque utilizado para apoyar a los países en su proceso de planeación estratégica y de acción enfatiza la necesidad de transferir el conocimiento para construir capacidad en los equipos locales. Más que desarrollar una guía y tenerla ya elaborada para que Honduras pudiera diseñar su plan estratégico, el equipo de apoyo trabajó directamente con los socios interesados y los que toman las decisiones en Honduras para satisfacer sus necesidades y fortalecer sus capacidades en varios aspectos de la planeación estratégica. Este enfoque se ha diseñado para 42 enfatizar la transferencia de habilidades y conocimiento para satisfacer las necesidades de las contrapartes. El proceso de planeación estratégica de Honduras también reveló la importancia de fortalecer la capacidad de los socios interesados de usar la información; por ejemplo, el equipo de apoyo que trabajó con sus contrapartes en Honduras para desarrollar un "reporte de análisis y síntesis", que resume toda la información disponible tanto epidemiológica como económica en relación a la epidemia en Honduras. Al proveer a los interesados con habilidades en áreas tales como proyecciones epidemiológicas, costeo, planeación estratégica en general, y monitoreo y evaluación, las autoridades nacionales y el equipo de apoyo esperan también haber mejorado el uso de la información en el proceso de toma de decisiones en general. En las discusiones sobre cuáles serían las poblaciones que habría que priorizar en Honduras, por ejemplo, los interesados se retaban para proveer evidencia que ilustrara cómo debía focalizarse el plan estratégico. Ideas finales Es crucial que el país se apropie de la estrategia. El apoyo técnico debe promover y respetar las decisiones nacionales. Cuando los equipos nacionales de planeación son pequeños y tienen otras responsabilidades tales como la preparación de una estrategia nacional, los empleados del gobierno tienen que atender, además de la carga de sus responsabilidades diarias, las que se agregan por las fechas de entrega del proyecto. En situaciones de este tipo, los consultores no pueden hacer el papel de administradores, si el objetivo es que el país se apropie de la estrategia. La preparación de una nueva estrategia debe estar inmersa en un proceso nacional con el apoyo técnico jugando un papel de catalizador e instructor. Finalmente, el producto, en este caso la estrategia nacional de VIH/SIDA, es un documento nacional y la realidad política y social del país es el contexto en el que la asesoría internacional se da. Existe la necesidad de apoyo técnico a países con ingresos medios. Como se muestra en los resultados que se alcanzaron, hay razones válidas para proveer apoyo técnico a países con ingresos medios, que tienden a tener menos acceso a apoyos de financiamiento para desarrollar sus estrategias nacionales contra el SIDA que los países con ingresos bajos. Los enfoques participativos son difíciles pero beneficiosos. Toman tiempo, que es un reto cuando se trabaja con fechas límite y plazos, paciencia y esfuerzo, y por lo tanto, dinero. Hay momentos en los que hubiera sido más fácil para los consultores simplemente hacer su trabajo sin tratar de encajar en el proceso nacional. Sin embargo, proceder de esta forma no permitiría desarrollar los talentos locales, el valor agregado de aprendizaje de los equipos locales dedicados, y las lecciones que se aprenden en otros lugares y en el país mismo. 43 El proceso es probablemente tan importante como el producto. El apoyo técnico que se brindó a Honduras no tenía como objetivo producir la estrategia "perfecta", su objetivo más bien era garantizar que el proceso de preparación llevara a una Estrategia Nacional contra el SIDA mejorada. Algunos de los elementos clave fueron: o Desarrollo de un mapa de trabajo con especificación de los eventos clave, apoyado por una comunicación contante entre los interesados y el apoyo técnico de ASAP. Esto permitió al liderazgo nacional monitorear el progreso y entender el proceso completo. o Acuerdos en el enfoque participativo que llevó a un espectro amplio de perspectivas y llevó al país a apropiarse del producto final. o Desarrollo de evidencia para la toma de decisiones. La revisión y análisis de PENSIDA II tomó mucho tiempo pero también fue muy efectiva. Permitió que los interesados evaluaran las deficiencias de PENSIDA II y la revisión de cómo entendían la epidemia. o Priorización de intervenciones. La formulación de un nuevo sistema para identificar tanto poblaciones potencialmente en riesgo como aquellas ya en riesgo permitió a los interesados la priorización de resultados e intervenciones para PENSIDA III. o Importancia del monitoreo y evaluación. La importancia dada a la medición de resultados dio un fuerte ímpetu a los esfuerzos hacia llenar las lagunas del conocimiento identificados durante el proceso de preparación de PENSIDA III. o Nueva asignación de recursos. La identificación de las relativamente claras prioridades y acuerdos para tener como objetivo a los grupos en riesgo hizo posible una nueva asignación de recursos. A pesar de los retos que todavía permanecen, PENSIDA III representa un paso importante en el esfuerzo de Honduras de responder a la epidemia, basado tanto en la evidencia sobre la epidemia como en la participación de los interesados. 44 Anexo 1: Evaluación del gasto nacional en SIDA (NASA) NASA es una herramienta de tercera generación desarrollada por ONUSIDA para evaluar el gasto nacional en SIDA.19 La herramienta de primera generación fue un sub-análisis de las Cuentas Nacionales en Salud con el que se podía hacer un desglose de los gastos en VIH/SIDA. La herramienta de segunda generación ­ Cuentas Nacionales de SIDA­ se desarrolló para incluir gastos en actividades fuera del sector salud. NASA representa el primer esfuerzo por armonizar las varias clasificaciones de las actividades de VIH/SIDA. Se espera que este proceso de armonización facilite la comparación de cálculos de gastos reales, con las proyecciones de necesidades a futuro calculadas usando el Modelo de Necesidades de Recursos y así ayude a identificar las lagunas de financiamiento que vayan surgiendo. Metodología Cuando se diseñaba el plan de trabajo para aplicar la metodología de NASA a Honduras, se encontró un gran escepticismo; parecía que el equipo no podría superar las lagunas de información y la sospechada falta de voluntad de algunos interesados para proveer la información necesitada. Contrariamente a estas expectativas, la recopilación de la información se llevó a cabo sin problemas. ¿Qué hizo esto posible? Ciertamente, ayudó mucho la labor de ONUSIDA que contactó a varias ONGs y las convenció de participar en el ejercicio, pero hubo otros factores: los participantes fueron parte de la recopilación de datos y el análisis; se les informó que se les contactaría más tarde para hablar sobre los resultados generales del ejercicio y validar la información. Este enfoque ayudó a que los participantes sintieran que, aunque ellos tendrían que invertir cierto tiempo en recopilar la información, finalmente su participación traería beneficios. Recopilación de información. El principal reto que enfrentó el equipo fue la falta de un sistema centralizado de información que permitiera dar seguimiento a las transacciones relacionadas con VIH. Los registros tuvieron que reconstruirse siguiendo los enfoques "de arriba hacia abajo" y "de abajo hacia arriba", lo que permitió una verificación de consistencia importante, es decir, que las dos fuentes coincidieran en la cantidad de dinero gastada (Cuadro 1). Enfoque participativo. Una vez que la recopilación de datos inicial se llevó a cabo era necesario tener confirmación de que la información era correcta. Esto se hizo primero en una reunión con los expertos técnicos involucrados en el manejo de la respuesta nacional. La reunión sirvió para identificar la información faltante y para 19 NASA, incluyendo el archivo Excel y el software RTS para crear matrices, puede descargarse en el siguiente sitio en la Red: http://www.unaids.org/en/Coordination/FocusAreas/track-monitor- evaluate.asp. 45 corregir las interpretaciones erróneas de conexiones entre financiadores e implementadores. Se hizo otra reunión con los que brindaron la información (a quienes y se les había dicho que se haría una reunión para dar retroalimentación). En esta sesión se mostró a los participantes cómo habían fluido los financiamientos a través de la respuesta nacional, reconstrucción que se había hecho a partir de la información que ellos habían proveído. Como los 25 especialistas que asistieron eran responsables del 78 por ciento de los recursos de la respuesta nacional, la reunión reforzó la conclusión de que los gastos se habían medido correctamente. Se hicieron todos los cambios que los participantes recomendaron, asegurándose de que la información generada por NASA se había asimilado por los actores, quienes se comprometieron a mejorar sus sistemas internos de información para que los futuros estudios en colaboración pudieran hacerse usando información más detallada. 46 Anexo 2: Evaluación del proceso de planeación de PENSIDA III El propósito de esta encuesta fue evaluar los resultados alcanzados por el proceso de transmisión de conocimiento, apoyo técnico y consultoría que se implementó en la preparación de PENSIDA III. La encuesta evaluó la medida en que el conocimiento transferido había sido relevante y había tenido impacto, y revisa la efectividad del proceso de preparación. La calificación iba de 1 (la más baja) a 5 (la más alta). Información de la Institución Yes No Programa Nacional contra el SIDA Otra agencia gubernamental Agencia de la ONU Otras agencias donantes Participación en la preparación de PENSIDA III ¿Sabía del proceso? En caso afirmativo, ¿Participó en todo el proceso? ¿Participó sólo en una parte del proceso? Calificaciones Análisis de la situación del VIH 1 2 3 4 5 1. ¿Cómo se relacionó el análisis con su propio trabajo? 2. ¿Fue fácil entender el propósito del análisis? 3. ¿Fue oportuno el análisis? 4. ¿Fue el análisis imparcial y objetivo? 5. ¿Fue el análisis profundo y bueno? 6. ¿Utilizó el análisis toda la información disponible? 7. ¿Fue la metodología transparente y clara? 8. ¿Fue la conexión entre las conclusiones y la evidencia fuerte? Aplicación del marco de trabajo orientado a resultados 1 2 3 4 5 9. ¿Fue el marco de trabajo fácil de entender? 10. ¿Fue el marco de trabajo útil? 11. ¿Fue la metodología transparente y clara? 12. ¿Fue el equipo de planeación capaz de desarrollar un marco orientado a resultados? Cálculo del costo financiero de la estrategia 1 2 3 4 5 13. El resultado de este cálculo, ¿estuvo de acuerdo con sus expectativas? 14. ¿Fue útil el cálculo para la formulación de la estrategia? 15. ¿Le despertó el interés para proponer una nueva asignación de los recursos? 47 Proceso participativo y apropiación de la estrategia 1 2 3 4 5 16. ¿Fue el proceso de participación suficientemente amplio? 17. ¿Apoyaron los consultores al equipo de planeación de manera efectiva? 18. ¿Se involucró suficientemente a la sociedad civil? 19. ¿Hubo suficiente participación entre los participantes? 20. ¿Le pareció que el proceso participativo fue útil? Impacto del trabajo 1 2 3 4 5 21. ¿Influyó el trabajo en su comprensión de la epidemia de VIH/SIDA? 22. ¿Le ayudó a tener una visión más clara de las lecciones importantes? 23. ¿Influyó en la priorización de la estrategia de VIH? 24. ¿Le dio información práctica útil para hacer decisiones sobre estrategias y programas de VIH? 25. ¿Le ayudó a formular argumentos para una intervención de VIH en particular? 26. ¿Le ayudó a identificar lagunas de conocimiento y a proponer un nuevo análisis o investigación? 27. ¿Ayudó a programar el PENSIDA III (a tener mejores conexiones entre resultados y salidas)? 28. ¿Está usando la estrategia ahora (PENSIDA III)? Estrategia futura 29. ¿Podría aplicarse el proceso usado para preparar PENSIDA III en la preparación de PENSIDA IV? 48 Bibliografía Arambú NJ. Monitoring the Implementation of the UNGASS Declaration of Commitment Country Report: Honduras. ICASO ASAP. Supporting Improved Strategic Planning for HIV/AIDS: AIDS Strategy and Action Plan Business Plan, 2006­2008. Washington DC: UNAIDS and the World Bank, 2006. ASAP. Preparing National HIV/AIDS Strategies and Action Plans - Lessons of Experience. AIDS Strategy and Action Plan. Washington DC: The World Bank, October 19, 2007 Auvert B, Taljaard D, Lagarde E, Sobngwi-Tambekou J, Sitta R, Puren A. Randomized, controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk: the ANRS 1265 Trial 3. PLoS Med 2005 November; 2(11):e298. Bahr, K. Violencia contra las Mujeres y Seguridad en Honduras: Un estudio exploratorio. Tegucigalpa, Honduras: UNDP, 2004. Bailey RC, Moses S, Parker CB, Agot K, Maclean I, Krieger JN et al. Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial. Lancet 2007 February 24; 369 (9562):643-56. Beeharry, Girindre, Schwab, Nicole, Akhavan, Dariush, Hernandez, Rosalinda, and Paredes, Carla. Optimizing the Allocation of Resources among HIV Prevention Interventions in Honduras. Washington DC: The World Bank, 2002. Bortman M, Saenz LB, Pimenta I, Isern C, Rodríguez AE, Miranda M, Moreira L, Rayo D. Reducing HIV/AIDS Vulnerability in Central America: Honduras: HIV/AIDS Situation and Response to the Epidemic. The World Bank, 2006. Bortman M, Saenz LB, Pimenta I, Isern C, Rodríguez AE, Miranda M, Moreira L, Rayo D. Reducing HIV/AIDS Vulnerability in Central America: Central America. The World Bank, 2006. Buzzo M. and Denis Medvev. Challenges to MDG Achievement in Low Income Countries: Lessons from Ghana and Honduras. Policy Research Working Paper No. 4383. World Bank. November 2007 Camara, Bilali and Branson, Bernard. CAREC-CDC Estimates of People Living with HIV/AIDS in CAREC Member Countries. Port of Spain, Trinidad: Caribbean Epidemiology Centre, 2002. Centro de Derechos de Mujeres. Violencia contra las Mujeres en Honduras: Una reflexión en el camino. Honduras: 2005. CIDH. Datos Estadisticos del VIH/SIDA en algunas comunidades Garifunas. Honduras: 2001. Cohen J. Honduras, Why So High? A Knotty Story. Science 2006; 313 (28 July 2006):481-3. CONASIDA. Analisis de la Situacion y de la Respuesta de Honduras ante la epidemia del VIH/SIDA y en el marco del PENSIDA-II periodo 2003-2007. Tegucigalpa, Honduras: 2007. CONASIDA. Honduras: Follow-Up Report to the Commitment on HIV/AIDS. 2006. Depto ITS/VIH/SIDA.Secretaría de Salud de Honduras. Surveillance of HIV/AIDS Cases. 2006. Futures Group/Constella. Resource Needs for HIV/AIDS: Model for Estimating Resource Needs for Prevention, Care, and Mitigation. 2005. 49 Gray RH, Kigozi G, Serwadda D, Makumbi F, Watya S, Nalugoda F et al. Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai, Uganda: a randomised trial 1. Lancet 2007 February 24; 369 (9562):657-66. HIV/AIDS Strategic Self Assessment Tool [computer program]. Version 2. Washington DC: World Bank, 2006. Mendizabal M. Análisis de Situación y Respuesta ante el VIH/SIDA en Centroamérica. USAID, 2006. Ministry of Health of Honduras and The POLICY Project. Assessing the Impact of the Second National HIV/AIDS Strategic Plan (PENSIDA II) on HIV Prevalence in Honduras: Using the Goals Model to Estimate Coverage, Measure Achievable Goals, and Determine if Available Resources are Sufficient to Reverse the Spread of HIV. Tegucigalpa, Honduras: 2004. Mullen, Patrick. Review of National HIV/AIDS Strategies for Countries Participating in the World Bank's Africa Multi-Country AIDS Program (MAP): Background Paper for the OEC Evaluation of the World Bank's Assistance for HIV/AIDS Control. Washington DC: The World Bank Operations Evaluation Department, 2005. Nuñez C, Flores M Forsythe S Sweat M. El Impacto Socioeconómico del VIH/SIDA en Tegucigalpa y San Pedro Sula, Honduras. Tegucigalpa, Honduras and Arlington VA: Ministerio de Salud Publica de Honduras and AIDSCAP/Family Health International, 1995. PASCA, División VIH/SIDA/ETS, S. d. S., & The Futures Group International. (1996). The Size of the HIV/AIDS Epidemic in Honduras, 1980 - 2007; Estimates of National HIV Prevalence and Projections for the Next Ten Years. Honduras. PASCA. Resultados del Estudio Multicéntrico de Prevalencia de VIH/ITS y Comportamientos en HSH - Trabajadoras Comerciales del Sexo en Honduras. Honduras, 2003. POLICY Project & Secretaria de Salud. VIH/SIDA en Honduras - Antecedentes, proyecciones, impacto e intervenciones. 2004. Rodriguez-Garcia R. and JZ. Kusek. The Power of Evaluative Knowledge in Results-focused Management. Getting Results, GHAP, World Bank, 2007, forthcoming. Rodriguez-Garcia, R, Global HIV/AIDS Program, World Bank, 2007. Presentation to the HV/AIDS LAC Forum held in Buenos Aires, Argentina, April 2007. R. Rodriguez-Garcia and EM White, Self-Assessment in Managing for Results, World Bank Working Paper No. 41, Washington, DC: The World Bank, 2005. Secretaria de Salud [Honduras]. Recursos Financieros Invertidos Para La Prevención y Atencion ITS-VIH-SIDA. Tegugicalpa, Honduras: 2007. Secretaría de Salud [Honduras], Instituto Nacional de Estadística INE y Macro International. Encuesta Nacional de Demografía y Salud ENDESA 2005-2006. Tegucigalpa, Honduras: 2006. Secretaría de Salud [Honduras]. Estudio Multicentrico Centroamericano de Prevalencia de VIH/ITS y Comportamientos en Hombres que tienen Sexo con otros Hombres en Honduras. 2003. 50 Secretaría de Salud [Honduras]. Estudio Multicentrico de Prevalencia de VIH/ITS y patrones socio-conductuales en poblaciones especificas de Centroamérica. Honduras: 2003. Secretaría de Salud [Honduras]. Estudio Multicéntrico Centroamericano de Prevalencia de VIH/ITS y Comportamientos en Poblaciones específicas en Honduras. Honduras: 2003. Secretaría de Salud [Honduras]. II Plan Estrategico Nacional de Lucha Contra el VIH/SIDA 2003-2007. Tegucigalpa, Honduras; 2003. Secretaría de Salud [Honduras]. Estudio Seroepidemiológico de Sífilis, Hepatitis B y VIH en Trabajadoras Comerciales del Sexo Ambulantes de las Ciudades de Comayagua, La Ceiba, San Pedro Sula, Tegucigalpa y Puerto Cortés. Honduras: 1999. Secretaria de Salud. Realidad actual del VIH/SIDA en Honduras y las comunidades Afro- Hondureñas - Recopilación resumida. Honduras: 1998. Sierra MA, Pinel R, Stover J, Murgueytio P. The Size of the HIV/AIDS Epidemic in Honduras, 1980-2007. Washington, DC: The Futures Group International, November 1997. Sierra MA. Epidemiología de VIH/SIDA en Honduras: Situación Actual y Perspectivas. 1998. Soto RJ, Alvarenga M, Walker N, Garcia-Calleja J, Zacarias F. (2002). Estimating HIV/AIDS Prevalence in countries with low-level and concentrated epidemics: the example of Honduras. AIDS, 16 (Supplement 3), S18-S22. Stover J, Bollinger, L, and Cooper-Arnold, K. Goals Model for Estimating the Effects of Resource Allocation Decisions on the Achievement of the Goals of the HIV/AIDS Strategic Plan. Washington DC: The Futures Group, 2003. Trujillo OG, Paredes M, Sierra M. VIH/SIDA: Análisis de la Evolución de la Epidemia en Honduras. 1998. UNAIDS. 2006 Report on the Global AIDS epidemic. UNAIDS, 2006 UNAIDS. AIDS epidemic update: December 2005. UNAIDS, 2005 UNAIDS, UNICEF, PAHO, & WHO. Honduras Epidemiological Facts Sheets on HIV/AIDS and Sexually Transmitted Infections - 2002 update. UNAIDS, 2002. UNAIDS. Guide to the Strategic Planning Process for a National Response to HIV/AIDS. Geneva, Switzerland: UNAIDS, 1998. USAID. Honduras HIV/AIDS Strategic Plan, 2004-2008. Honduras, 2003. World Bank. HIV/AIDS in Central America: An Overview of the Epidemic and Priorities for Prevention. 2003. World Bank. Optimizing the Allocation of Resources for HIV Prevention: The Allocation by Cost-Effectiveness (ABC) Model: Guidelines. Washington DC: The World Bank, 2002. World Bank. Global Economic Crisis and HIV Prevention and Treatment Programmes: Vulnerabilities and Impact. June 2009. World Bank/UNAIDS report. UNAIDS. 2006 Report on the global AIDS epidemic. Geneva, Switzerland: UNAIDS, 2006. UNAIDS. 2004 Report on the Global AIDS Epidemic. Geneva, Switzerland: UNAIDS, 2004. 51