Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      76734 Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial  Protection of Citizens without Social Security                                              June 2012  Human Development Department  Latin America and the Caribbean Regional Office          Document of the World Bank    i    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      ABBREVIATIONS AND ACRONYMS        ADL  Activity of Daily Living  CNPSS  National Commision for Social Protection in Health (Comisión Nacional de Protección  Social en Salud)  ENIGH  National Survey of Household Income and Expenditures (Encuesta Nacional de Ingresos  y Gastos de los Hogares)  FGC  Federal Government Contribution (Contribución del Gobierno Federal)  FPGC  Fund for Catastrophic Expenditures (Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos)  GHL  General Health Law (Ley General de Salud)  IMSS  Mexican Institute  for Social Insurance (Instituto Mexicano para Seguro Social)  ISSSTE  Institute of Social Security and Insurance for Civil Service (Instituto de Seguridad y  Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado)  NHCS  National health system (Sistema Nacional de Salud)  OOP  Outâ€?ofâ€?pocket expenditures  SMNG  Health Insurance for a New Generation (Seguro Médico de una Nueva Generación)  SP  Social Insurance (Seguro Popular)  SPSS  System of Social Protection in Health (Sistema de Protección Social en Salud)  SSF  Family Health Insurance (Seguro de Salud para la Familia)  SSL  Social Security Law                    Vice President:  Hasan Tuluy  Country Director:  Gloria Grandolini  Sector Director:  Keith Hansen  Sector Manager:  Joana Godinho  Country Sector Leader:  Wendy Cunningham  Task Team Leaders:  Christoph Kurowski      ii    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      TABLE OF CONTENTS  II  A.  INTRODUCTION ................................................................................................................ 1  B.  BACKGROUND .................................................................................................................. 2  C.  STUDY APPROACH ............................................................................................................ 3  D.  KEY FINDINGS ................................................................................................................... 4  ..................................................................................................... 4  Health status and utilization of care  Table 1:  Incidence of illness and utilization of care by income decile ................................................. 5  Table 2. Prevalence of illness – SPSS, uninsured and social security households ................................ 6  Table 3. Utilization of health services when ill – SPSS, uninsured and social security households ...... 6  Table 4:  Determinants of the prevalence of illness 1 – All households ............................................... 7  Outâ€?ofâ€?pocket expenditures ................................................................................................................. 7  Table 5:  Outâ€?ofâ€?pocket expenditures, disposable income and outâ€?ofâ€?pocket expenditures as a  percentage of disposable income by income deciles [Mexican Pesos, 2008] ...................................... 7  Table 6:  Household characteristics – SPSS, uninsured and social security households ...................... 9  Table 7. Annual outâ€?ofâ€?pocket expenditures – SPSS, uninsured and social security households ...... 10  Table 8. Effects of selected determinants of the outâ€?ofâ€?pocket expenditure .................................... 10  Table 9. Annual outâ€?ofâ€?pocket expenditure for Matched Pairsâ€? SPSS, uninsured and Social Security  ............................................................................................................................................................ 10  Table 10. Annual outâ€?ofâ€?pocket expenditures on medicines– SPSS, Table x. uninsured and social  security households ............................................................................................................................  11  Table 11. Effects of selected determinants of the outâ€?ofâ€?pocket expenditure on medicines  (logarithmic) ........................................................................................................................................ 11  Table 12. Annual outâ€?ofâ€?pocket expenditure on medicines for Matched Pairsâ€? SPSS, uninsured and  Social Security ..................................................................................................................................... 11  Table 13. Annual outâ€?ofâ€?pocket expenditures on outpatientâ€?care – SPSS, uninsured and social  security households ............................................................................................................................  12  Table 14. Effects of selected determinants of the outâ€?ofâ€?pocket expenditure on outpatientâ€?care  (logarithmic) ........................................................................................................................................ 12  Table 15. Annual outâ€?ofâ€?pocket expenditure on outpatientâ€?care for Matched Pairsâ€? SPSS, uninsured  and Social Security ..............................................................................................................................  12  Table 16. Annual outâ€?ofâ€?pocket expenditures on inpatientâ€?care – SPSS, uninsured and social security  households .......................................................................................................................................... 13  iii    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      Table 17. Effects of selected determinants of the outâ€?ofâ€?pocket expenditure on inpatientâ€?care (logarithmic)  13  .....  Table 18. Annual outâ€?ofâ€?pocket expenditure on inpatientâ€?care for Matched Pairsâ€? SPSS, uninsured and Social  Security  13  ....................................................................................................................................................................  Catastrophic health expenditures  ....................................................................................................... 14  Table 19:  Incidence of catastrophic expenditures by income decile .....................................................................  14  Table 20. Incidence of catastrophic expenditure –SPSS, uninsured and social security households......................  15  Table 21. . Effects of selected determinants of the incidence of catastrophic expenditure ...................................  15  Table 22. Incidence of catastrophic expenditure for Matched Pairsâ€? SPSS, uninsured and social security  households ..............................................................................................................................................................  17  Figure 1. Outâ€?ofâ€?pocket expenditures, disposable income and catastrophic expenditures ...................................  18  Figure 2. Composition of outâ€?ofâ€?pocket expenditures for households with catastrophic expenditures ................  19  Figure 3. Composition of outâ€?ofâ€?pocket expenditures for SPSS households with catastrophic expenditures. .......  20  Figure 4. Composition of outâ€?ofâ€?pocket expenditures for uninsured households with catastrophic expenditures.   20  .................................................................................................................................................................................  Figure 5. Composition of outâ€?ofâ€?pocket expenditures for social security households with catastrophic  expenditures. ..........................................................................................................................................................  21  E.  DISCUSSION .................................................................................................................... 22  ......................................................................  26  Annex 1. Determinants of outâ€?ofâ€?pocket expenditures  Annex 2. Determinants of Catastrophic Expenditures .......................................................................  28  Annex 3. Determinants of affiliation to the SPSS excluding social security households .................... 30  F.    REFERENCES .................................................................................................................... 31    iv    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      A. Introduction     1. As  in  many  lowâ€?  and  middleâ€?income  countries,  Mexico’s  health  system  is  fragmented  into  different  subâ€?systems  with  access  linked  to  labor  market  status.   Social  security  schemes  provide  health  care  for  formal  sector  workers  and  their  dependents,  while  Mexico’s  System  for  Social  Protection  in  Health  (SPSS),  better  known  as  its  pilot  and  main  pillar  Seguro  Popular  (SP),  offers  health  care  financial  protection to the rest of the population.     2. The  SPSS  was  introduced  in  2003  to  reduce  the  substantial  inequalities  in  health  and  financial  protection between Mexicans who have and do not have social security.  It complemented the financing  arrangements  and  strengthened  the  country’s  national  care  health  system  (NHCS),  increasing  the  availability  of  public  funding,  guaranteeing  access  to  explicitlyâ€?defined  services  and  making  them  free  at  the point of use.      3. The  present  study  aimed  to  shed  further  light  on  the  on  the  SPSS’  impact  on  coverage  and  financial  protection.   Since  its  inception,  the  SPSS  and  in  particular  the  SP  had  been  subject  to  several  evaluations.  This study complemented the body of evidence in two important ways.  First, it researched  the  impact  of  the  SPSS  on  financial  protection  controlling  comprehensively  for  the  many  household  characteristics  that  are  associated  with  SPSS  affiliation,  including  health  status.   Second,  and  building  on  its  approach  to  control  for  household  characteristics,  it  endeavored  to  compare  not  only  SPSS  with  uninsured but for the first time also SPSS with social security households.      4. The  study  has  been  carried  out  in  collaboration  with  the  Mexico’s  National  Commission  on  Social  Protection  in  Health  and  the  Federal  Ministry  of  Health.    It  is  part  of  a  series  of  World  Bank  research  pieces  that  intends  to  provide  new  insights  into  the  many  successes  of  Mexico’s  2003  health  sector  reform,  but  also  the  remaining  challenges  facing  the  health  system  serving  Mexicans  without  social security.     5. This  paper  is  structured  as  follows.    After  this  introduction,  the  paper  provides  additional  background  information  on  Mexico’s  health  system  and  lays  out  the  study  approach.    It  follows  a  presentation of key results.  The paper closes with a discussion of key findings and conclusions.        1    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      B. Background    6. The  Mexican  Health  System  is  fragmented  and  its  subâ€?systems  can  be  categorized  into  two  major  groups  depending  on  their  principle  source  of  financing.    First,  there  are  contributory  subsystems,  financed  primarily  from  employer  and  earningsâ€?based  contributions  and  second,  there  are  nonâ€?contributory subsystems, financed primarily from general revenues.        7. The  group  of  contributory  systems  comprised  five  social  security  institutions;  the  two  major  ones  are  the  Mexican  Institute  for  Social  Insurance  (Instituto  Mexicano  para  Seguro  Social  or  IMSS)  and  the  Institute  of  Social  Security  and  Insurance  for  Civil  Service  (Instituto  de  Seguridad  y  Servicios  Sociales  de  los  Trabajadores  del  Estado  or  ISSSTE).    Affiliation  is  mandatory  for  salaried  (IMSS)  and  public  workers  (ISSSTE)  with  dependents  having  the  option  to  enroll.   Together,  IMSS  and  ISSSTE  cover  57%  percent  of  the  population  (Presidencia  de  la  República,  2011).  Benefits  include  a  comprehensive  package  of  medical  care  that  is  in  general  free  at  the  time  of  use.   In  addition,  benefits  include  oldâ€?age  and accident insurance, sick and maternal leave and day care.     8. The  main  nonâ€?contributory  subsystems  are  the  Sistema  de  Protección  Social  en  Salud  (Social  Protection  System  in  Health  or  SPSS)  and  the  National  Health  Care  System  (NHCS).      The  SPSS  is  in  general  open  to  all  Mexicans  without  social  security  and  entails  four  schemes  for  different  population  groups  and/or  with  different  benefits.   First,  Seguro  Popular  offers  defined  in  the  Catálogo  Universal  de  Servicios  de  Salud  (CAUSES)  comprehensive  primary  care  and  approximately  90%  of  standard  secondary  care  interventions.  The  Fondo  de  Protección  de  Gastos  Catastróficos  (Fund  for  the  Protection  of  Catastrophic  Expenditures  or  FPGC)  finances  selected  highâ€?cost,  tertiary  care  interventions,  including,  for  example,  the  treatment  of  childhood  cancers  and  cardioâ€?  and  neuroâ€?vascular  diseases.  Third,  the  Seguro Médico para una Nueva Generación (Health Insurance for a New Generation or SMNG) is open to  children  born  since  December  1st  2006.   Its  benefits  complement  those  of  the  FPGC,  including  tertiary  care  for  all  childhood  illnesses.  Finally,  the  Embarazo  Saludable  strategy  is  open  to  all  pregnant  women  offering  antenatal  care,  hospitalâ€?based,  skilled  birth  attendance,  and  postpartum  care.    The  NHCS  is  open  to  all  Mexicans.    Entitlements  are  not  explicit  and  access  to  care  depends  on  the  availability  of  resources and services in public facilities.      9. As  it  goes  to  scale,  the  SPSS  gradually  replaces  the  financing  system  and  strengthens  the  NHCS.    First  it  replaces  budgets  with  per  capita  allocations  to  increase  public  financing  and  thus  ensure  the  availability  or  resources  to  finance  the  SPSS  entitlements  and  to  reduce  fiscal  imbalances  (across  federal  entities).   Prior  to  the  introduction  of  the  SPSS,  the  Federal  Government  set  the  federal  budget  envelope  for  the  financing  of  the  national  health  care  system  based  on  expenditures  in  the  previous  year,  adjusted  for  inflation.  It  determined  allocations  to  federal  entities  for  the  provision  of  services based on the payroll and infrastructure of each state health system, with minor adjustments for  mortality  rates.  In  contrast,  the  SPSS  is  financed  with  an  actuariallyâ€?set  perâ€?capita  quota.   The  quota  is  2    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      financed  by  the  governments  of  the  federation  and  federal  entities.   The  specific  arrangements  mimic  the tripartite funding model of the contributory social security schemes. The Federal government makes  two  contributions:    the  social  contribution  (cuota  social)  and  the  federal  solidarity  contribution  (aportación  solidaria  federal);  â€?  the  latter  being  adjusted  for  transfer  under  other  health  programs.    Federal  entities  make  a  single  contribution  called  the  state  solidarity  contribution  (aportación  solidaria  estatal). From the perâ€?capita quota, 89% are transferred to federal entities to finance the benefits of the  Seguro Popular, and 8% are transferred to the Comisión Nacional de Protección Social en Salud (National  Commission  for  Social  Protection  in  Health  or  CNPSS)  to  finance  the  benefits  of  the  FGC.  The  remainder  of  funds  is  allocated  to  a  trust  fund  for  infrastructure  or  earmarked  to  build  up  reserves.   In  addition  to  the  perâ€?capita  quota,  the  federal  government  transfers  funds  to  federal  entities  for  the  delivery  of  the  benefits included in the SMNG and the Embarazo Saludable program.      10. Second,  the  SPSS  replaces  user  fees  with  beneficiary  contributions  to  improve  the  financial  protection  of  the  poor.  As  part  of  the  NHCS  financing  architecture,  providers  charge  fees  for  the  use  of  services.    Under  the  SPSS,  services  are  free  at  the  time  of  use.    In  turn,  however,  the  financing  architecture of the SPSS includes a beneficiary contribution set according to a household’s ability to pay.   The  latter  is  assessed  through  a  selfâ€?administered  proxyâ€?means  test.  The  beneficiary  contribution,  however, has by and large not been enforced.    C. Study Approach     11. The  study  drew  primarily  on  the  Encuesta  Nacional  de  Ingresos  y  Gastos  de  los  Hogares  (the  National  Survey  of  Household  Income  and  Expenditures  or  ENIGH).   The  National  Survey  of  Household  Income  and  Expenditures  is  representative  at  the  national  level  and  for  urban  and  rural  areas.   Data  are  collected  every  two  years.    On  the  expenditure  side,  it  differentiates  between  more  than  70  different  categories.    It  captures  information  from  approximately  30,000  households  and  120,000  individuals  in  three different months during February to October of a given year.    12. The  National  Survey  of  Household  Income  and  Expenditures  of  2008  has  two  major  advantages  over  previous  waves.    First,  a  new  survey  design  allowed  for  more  robust  and  inâ€?depth  analyses  of  health  and  health  insurance  questions.   For  the  first  time,  the  survey  captured  information  about  the  prevalence  of  illness  (see  below).    In  addition,  it  captured  information  about  the  health  insurance  status  of  individuals.   In  the  past,  information  about  the  latter  had  been  limited  to  workers.   Second,  the  2008  wave  was  collected  at  a  time  where  the  SPSS  had  covered  approximately  half  of  its  target  population,  which  allowed  for  a  powerful  comparison  of  SPSS,  uninsured  and  social  security  households.       13. The  study  classified  households  into  three  mutually  exclusive  groups.  SPSS  households  had  at  least  one  member  enrolled  with  the  SPSS,  but  no  member  enrolled  with  the  social  security  systems.   3    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      Social  security  households  had  at  least  one  member  enrolled  with  IMSS  or  ISSSTE,  but  no  member  enrolled with the SPSS.  Uninsured households had no member enrolled with neither SPSS nor the social  security  systems.    It  is  important  to  note  that  enrollment  is  on  a  family  basis.    Therefore,  the  study  excluded approximately 1,300 households with members enrolled with both SPSS and the social security  systems.      14. Given  the  ENIGH  design,  the  study  defined  key  health  and  health  financing  concepts  as  follows:    Illness:   Households  with  at  least  one  member  with  a  condition  preventing  her  from  activities  of  daily  living during the previous 12 months.  Coverage:   Household  with  at  least  one  member  with  a  condition  preventing  her  from  activities  of  daily  living during the previous 12 months that sought health care for the treatment of such condition.  Outâ€?ofâ€?pocket  health  expenditures1:  Expenditures  on  inpatient  and  outpatientâ€?care,  medicines,  alternative  medicines,  medical  devices  and  dental  care  during  the  previous  30  days.  For  purposes  of  comparison with other studies, data were annualized.    Catastrophic  health  expenditures2:    Households  with  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  during  3  months  exceeding  30  percent  of  disposable  household  income  over  the  same  period  of  time.   In  addition,  the  study assessed catastrophic expenditures as outâ€?ofâ€?pocket expenditures of 20 percent and 10 percent of  disposable income.    The  study  employed  the  following  methodologies:   Chiâ€?2  and  Tâ€?tests  to  compare  means  for  statistical  significance; logarithmic regressions to identify  determinants of key outcomes;  and propensity scores to  match households and thus control for differences among population groups.  D. Key findings     Health status and utilization of care     15. Mexican  households  faced  illnesses  at  a  prevalence  of  more  than  50  percent  with  more  than  95  percent  of  affected  households  seeking  health  care  (table  1).    The  prevalence  of  illness  varied  somewhat  randomly  across  income  deciles  from  a  low  of  55.8  percent  in  income  decile  1  to  a  high  of  60.0 percent  in income decile 5.   In  contrast, the ratio of households seeking  care when facing an illness                                                               1  In the remainder of this document, we refer to outâ€?ofâ€?pocket health expenditures as outâ€?ofâ€?pocket expenditures  or OOP expenditures.  2   In the remainder of this document, we refer to catastrophic health expenditures as catastrophic expenditures.    4    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      increased  rather  steadily  across  income  deciles  from  a  low  of  91.8  percent  in  income  decile  1  to  97.6  percent in income decile 10.        Table 1:  Incidence of illness and utilization of care by income decile  Income  Incidence of  Coverage 2/  decile  illness 1/  1  55.8%  91.8%  2  57.4%  92.2%  3  56.3%  94.2%  4  55.4%  95.7%  5  60.0%  95.8%  6  55.7%  95.8%  7  56.9%  97.1%  8  58.0%  96.6%  9  59.5%  96.7%  10  56.4%  97.6%  Average  57.1%  95.4%    1/ Illness: Households with at least one member having a condition that prevented her from carrying out  activities of daily living (ADL).  2/Coverage: Households with at least one member having conditions that prevented her from carrying  out ADL and seeking care among households with at least one member having a condition that  prevented her from carrying out ADL.    16. SPSS  households  were  more  likely  to  face  an  illness  than  uninsured  and  social  security  households (table 2).  More than 65 percent of SPSS households reported having at least one household  member  suffering  from  a  health  condition  that  prevented  her  from  carrying  out  activities  of  daily  living  (ADL)  over  the  past  12  months.    The  prevalence  among  SPSS  households  was  12.7  percentage  points  higher  than  among  uninsured  households  (p=0.00)  and  9.0  percentage  points  higher  than  among  social  security  households  (p=0.00).   Compared  to  SPSS  households,  the  probability  of  uninsured  households  to  have  a  member  suffering  from  a  health  condition  that  prevented  her  from  carrying  out  ADL’s  was  0.68  (p<0.01)  and  of  social  security  households  0.80  (p<0.01).   Factors  other  than  insurance  status  that  explained  the  likelihood  of  episodes  of  illnesses  in  households  related  to  the  ageâ€?structure  of  households  and  their  income.   The  likelihood  was  higher  among  households  with  more  members,  with  elderly  members  and  was  lower  among  households  with  less  income  and,  somewhat  strikingly,  with  households with children.     17. When  facing  illnesses,  SPSS  households  seemed  more  likely  to  seek  health  care  than  uninsured  households, but were less likely to do so than social security households (table 3 and 4).  In  5    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      94.5 percent of all health episodes that prevented members of SPSS households from carrying out ADL’s,  they  used  health  services.   The  coverage  of  SPSS  households  was  1.8  percentage  points  higher  than  of  uninsured  households  (p<0.1)  but  2.9  percentage  points  lower  than  of  social  security  households  (p=0.00).    Similarly,  compared  to  SPSS  households,  the  probability  of  uninsured  households  to  seek  health  care  when  a  member  suffered  from  illness  was  0.74  (p<0.01)  but  of  social  security  households  1.61  (p<0.01).   Factors  other  than  insurance  status  that  explained  the  likelihood  of  seeking  care  when  facing  illness  related  to  the  ageâ€?structure  of  households  and  their  income.    The  likelihood  was  higher  among households with children, with elderly members, and with higher incomes.    Table 2. Prevalence of illness – SPSS, uninsured and social security households  SPSS â€?  SPSS &     SPSS  Uninsured Uninsured  Uninsured  *** 12.7 Illness (%) 1/  65.5 52.8 57.8   (p=0.000) SPSS â€?  SPSS &  Social     SPSS  Social  Social  Security  Security   Security  *** 9.0 Illness (%) 1/  65.5 56.5 59.0  (p=0.000) *p<0.1, ** p<0.05, ***p<0.01      Table 3. Utilization of health services when ill – SPSS, uninsured and social security households  SPSS â€?  SPSS &     SPSS  Uninsured Uninsured  Uninsured  * 1.8 Coverage (%) 2/  94.3 92.5 93.3   (p=0.058) SPSS â€?  SPSS &  Social     SPSS  Social  Social  Security  Security   Security  *** â€?2.9 Coverage (%) 2/  94.3 97.1 96.3  (p=0.000)     *p<0.1, ** p<0.05, ***p<0.01    1/ Illness: Households with at least one member having a condition that prevented her from carrying out  activities of daily living (ADL).  2/Coverage: Households with at least one member having conditions that prevented her from carrying  out ADL and seeking care among households with at least one member having a condition that  prevented her from carrying out ADL.      6    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      Table 4:  Determinants of the prevalence of illness 1 – All households  Determinants of illness  Odds  Determinants of  Odds Ratio  Ratio  coverage  SPSS   Reference SPSS  reference  Social Security  ***0.796 Social Security  ***1.608  (p=0.000) (p=0.003)  No insurance  ***0.682 No insurance  *0.741  (p=0.000) (p=0.054)  Children aged 0â€?14  ***0.72 Children aged 0â€?14  **1.125  (p=0.002) (p=0.005)  Members of 65 or more  ***1.917 Members of 65 or  ***1.657  years  (p=0.000) more years  (p=0.000)  Size of the household  ***1.248     (p=0.000) Logarithm of current  ***0.98 Logarithm of current  ***1.438  income per capita  (p=0.000 income per capita  (p=0.000)                          *p<0.1, ** p<0.05, ***p<0.01    Outâ€?ofâ€?pocket expenditures     18. In  average,  households  faced  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  of  approximately  MX$  2,560  per  year  constituting  approximately  2.1  percent  of  their  disposable  income.   Outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  increased  steadily  across  income  deciles  from  a  low  of  MX$674  in  income  decile  1  to  a  high  of  MX$  8,930 in income decile 10.  In turn, outâ€?ofâ€?pocket  expenditures as a percentage of disposable household  income  decreased  steadily  from  a  high  of  5.7  percent  in  income  decile  1  to  a  low  of  1.8  percent  in  income decile 10.  Table 5:  Outâ€?ofâ€?pocket expenditures, disposable income and outâ€?ofâ€?pocket expenditures as a  percentage of disposable income by income deciles [Mexican Pesos, 2008]  Income  OOP health  Disposable  OOP as a % of  decile  expenditures income  disposable  income  1  674  11,793  5.7%  2  1,093  26,942  4.1%  3  1,200  39,834  3.0%  4  1,367  52,145  2.6%  5  1,554  65,842  2.4%  6  1,827  83,981  2.2%  7  2,321  109,491  2.1%  8  2,763  144,665  1.9%  9  3,927  206,816  1.9%  10  8,930  500,653  1.8%  Average  2,560  123,794  2.1%    7    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      19. SPSS households had significantly lower outâ€?ofâ€?pocket expenditures than uninsured and social  security  households.   On  average,  SPSS  households  incurred  outâ€?ofâ€?pocket  health  expenditures  of  MX$  1,517  per  year.    This  was  MX$  934  or  38.1  percent  lower  than  the  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  of  uninsured  households  (p=0.00)  and  MX$  1,501  or  49.7  percent  lower  than  those  of  social  security  households (p=0.00).    20. For  the  population  as  a  whole,  however,  household  characteristics  other  than  the  insurance  status  mattered  more  as  determinants  of  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  (Table  8  and  annex  1).    When  compared  to  affiliation  with  SPSS,  neither  lack  of  insurance  (p=0.30)  nor  affiliation  with  social  security  (p=0.76)  had  a  significant  effect  on  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures.      However,  households  characteristics  such  as  larger  household  size,  the  presence  of  an  infant,  the  presence  of  an  elderly,  a  member  suffering  recently  from  illness,  a  higher  number  of  household  members  with  a  bad  or  very  bad  health  status,  a  higher educational degree of the household head, a higher income and the location in a more developed  (less deprived) community were associated with significantly higher outâ€?ofâ€?pocket expenditures.    21. Moreover,  the  frequency  of  these  household  characteristics  varied  substantially  across  population  groups  with  different  insurance  status  (table  9).  SPSS  households  had  a  larger  size  and  included  more  frequently  infants  and  their  members  faced  more  frequently  episodes  of  illnesses  and  were more frequently in a bad or very bad health status compared to both uninsured and social security  households,  all  of  which  made  SPSS  households  more  likely  to  have  higher  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures.   In  contrast,  the  heads  of  SPSS  households  were  less  educated  and  the  households  less  frequently  located  in  more  developed  (or  less  deprived)  communities,  again,  compared  to  both  uninsured  and  social  security  households,  all  of  which  made  SPSS  households  less  likely  to  have  higher  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures.        8    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      Table 6:  Household characteristics – SPSS, uninsured and social security households  Characteristic  SPSS  Uninsured  Social  Average  security  Size of the  4.5  3.7  3.8  4.0  household (mean)  Infants in the  0.11  0.06  0.05  0.06  household (mean)  Members with bad  or very bad health  0.33  0.22  0.18  0.23  status (mean)  HoH high school  6  17  32  22  completed (%)  Households in the  first 2 income  42  31  7  20  deciles (%)  Households in the  first 5 income  79  66  31  50  deciles (%)  Households living  in localities with  9  6  0  4  very high  deprivation (n)  Households living  in localities with  23  13  5  11  medium  deprivation (n)    22. When  controlling  for  household  characteristics  associated  with  SPSS  affiliation  (annex  3)  SPSS  households  had  significantly  lower  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  than  uninsured  households  –  though  with a smaller margin â€? but similar to those of social security households (table 9).  Matching SPSS with  uninsured  households,  SPSS  household  expenditures  amounted  to  MX$  1,493  per  year  compared  to  MX$  2,043  per  year  for  uninsured  households  (p<0.05).   Matching  SPSS  with  social  security  households,  SPSS  household  expenditures  amounted  to  MX$1,485  per  year  compared  to  MX$1,654  per  year  for  social security households (p=0.73)      9    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      Table 7. Annual outâ€?ofâ€?pocket expenditures – SPSS, uninsured  Table 8. Effects of selected  and social security households [Mexican Pesos, 2008]  determinants of the outâ€?ofâ€?pocket  SPSS â€?  SPSS &  expenditure  SPSS  Uninsured  Uninsured   Uninsured  SPSS  Reference ***â€?934 2,082 No insurance  0.082 1,517    2,450    p=0.00 (p=0.303) SPSS &  Social Security  0.026 Social  SPSS â€? Social  Social  (p=0.759) SPSS  Security  Security   Security  More than 4  â€?0.223 members  (p=0.000) ***â€?1501 2,606 With infants  0.447 1,517    3,018   (p=0.000)   p=0.00     *p<0.1, ** p<0.05, ***p<0.01  With members of 65  0.255   or more years   (p=0.000) Illness  0.394 Table 9. Annual outâ€?ofâ€?pocket expenditure for Matched Pairsâ€?  (p=0.000) SPSS, uninsured and Social Security [Mexican Pesos, 2008]  With member in bad  0.177 SPSS â€?  health status   (p=0.000) SPSS  Uninsured  HoH primary school  Reference Uninsured   **â€?550 not finished  1,493   2,043    p=0.03 SPSS –  HoH – high school  0.328 Social  finished   (p=0.000) SPSS  Social  Security  Income decile 1  Reference Security   â€?168 Income decile 5  0.702 1485  1654  (p=0.000) p=0.73                  *p<0.1, ** p<0.05, ***p<0.01  Community – Very  Reference   high deprivation  Community –  0.465 Medium deprivation  (p=0.000)   23. The  pattern  for  medicineâ€?specific  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  was  very  similar  to  the  one  for  total  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures.  SPSS  households  incurred  medicineâ€?specific  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  of  MX$  612  per  year.   This  was  MX$  237  or  27.9  percent  lower  than  the  medicineâ€?specific  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  of  uninsured  households  (p=0.00)  and  MX$  125  or  22.5  percent  lower  than  those  of  social  security  households  (p=0.01).    The  same  household  characteristics  that  mattered  most  for  total  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  also  mattered  most  for  medicineâ€?specific  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  with  the  exception  of  a  significant  effect  of  social  security  affiliation,  but  none  for  the  presence  of  an  infant  and  income  below  income  decile  3.    When  matching  SPSS  with  uninsured  households,  SPSS  household  medicineâ€?specific  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  amounted  to  MX$  432  per  year  compared  to  MX$  557  per  year  for  uninsured  households  (p<0.01).    Matching  SPSS  with  social  security  households,  SPSS  household’s  medicineâ€?specific  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  amounted  to  MX$  430 per year compared to MX$ 484 per year for social security households (p=0.70).  10    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      Table 10. Annual outâ€?ofâ€?pocket expenditures on medicines–  Table 11. Effects of selected  SPSS, Table x. uninsured and social security households  determinants of the outâ€?ofâ€?pocket  [Mexican Pesos, 2008]  expenditure on medicines  SPSS â€?  SPSS &  (logarithmic)  SPSS  Uninsured  Uninsured   Uninsured  SPSS  Reference ***â€?237 756 No insurance  â€?0.016 612   849   p=0.00 (p=0.851) SPSS &  Social Security  â€?0.148 Social  SPSS â€? Social  Social  (p=0.067) SPSS  Security  Security   Security More than 4  â€?0.155 members  (p=0.000) ***â€?329 851 With infants  0.089 612   941   (p=0.120)   p=0.00  *p<0.1, ** p<0.05, ***p<0.01  With members of  0.267   65 or more years  (p=0.000) Illness  0.184 Table 12. Annual outâ€?ofâ€?pocket expenditure on medicines  (p=0.011) for Matched Pairsâ€? SPSS, uninsured and Social Security  With member in  0.171 [Mexican Pesos, 2008]  bad health status  (p=0.000) SPSS â€?  HoH primary school  Reference SPSS  Uninsured  not finished  Uninsured   ***â€?125    432   557   HoH – high school  0.177 p=0.00  SPSS –  finished  (p=0.002) Social  Income decile 1  Reference SPSS  Social  Security  Security   Income decile 5  0.578 â€?54  (p=0.000) 430  484  p=0.70  Community – Very  Reference                *p<0.1, ** p<0.05, ***p<0.01  high deprivation    Community –  0.317 Medium  (p=0.002) deprivation    24. The  pattern  for  outpatientâ€?care  specific  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  was  also  very  similar  to  the  one  for  total  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures.    SPSS  households  incurred  outpatientâ€?care  specific  outâ€? ofâ€?pocket  expenditures  of  MX$  476  per  year.    This  was  MX$  232  or  32.8  percent  lower  than  the  outpatientâ€?care  specific  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  of  uninsured  households  (p=0.00)  and  MX$  163  or  22.3  percent  lower  than  those  of  social  security  households  (p=0.01).    The  same  household  characteristics  that  mattered  most  for  total  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  also  mattered  most  for  outpatientâ€?careâ€?specific  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  with  the  exception  that  community  development  had  no  significant  effect  above  the  threshold  of  medium  deprivation.    When  matching  SPSS  with  uninsured  households,  SPSS  household’s  outpatientâ€?care  specific  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  amounted  to MX$ 567 per year compared to MX$  730 per year for uninsured households (p<0.01).  Matching SPSS  with  social  security  households,  SPSS  household’s  outpatientâ€?care  specific  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  amounted to MX$ 564 per year compared to MX$ 536 per year for social security households (p=0.81)  11    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      Table 13. Annual outâ€?ofâ€?pocket expenditures on  Table 14. Effects of selected  outpatientâ€?care – SPSS, uninsured and social security  determinants of the outâ€?ofâ€?pocket  households [Mexican Pesos, 2008]  expenditure on outpatientâ€?care  SPSS â€?  SPSS &  (logarithmic)  SPSS  Uninsured  Uninsured   Uninsured  SPSS  Reference  ***â€?232  617 No insurance  0.033 476   708   p=0.00  (p=0.720) SPSS &  Social Security  â€?0.032 Social  SPSS â€? Social  Social  (p=0.748) SPSS  Security  Security   Security More than 4  â€?0.273 members  (p=0.000) ***â€?386  756 With infants  0.208 476   862  (p=0.001)   p=0.00  *p<0.1, ** p<0.05, ***p<0.01  With members of 65  0.115   or more years  (p=0.043) Illness  0.229 Table 15. Annual outâ€?ofâ€?pocket expenditure on outpatientâ€? (p=0.012) care for Matched Pairsâ€? SPSS, uninsured and Social Security  With member in bad  0.123 [Mexican Pesos, 2008]  health status  (p=0.000) SPSS â€?  HoH primary school  Reference  SPSS  Uninsured  Uninsured   not finished  ***â€?163    567   730   p=0.00  HoH – high school  0.315 SPSS –  finished  (p=0.000) Social  SPSS  Social  Income decile 1  Reference  Security  Security   Income decile 5  0.532 28  (p=0.000) 564  536  p=0.81  Community – Very  Reference                *p<0.1, ** p<0.05, ***p<0.01  high deprivation    Community –  0.277 Medium deprivation  (p=0.030)   25. However,  the  pattern  for  inpatientâ€?care  specific  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  was  substantially  different  from  the  one  for  total  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures;  most  importantly,  when  controlling  for  key  determinants,  SPSS  household  had  similar  inpatientâ€?care  specific  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  to  uninsured  households.   SPSS  households  incurred  inpatientâ€?care  specific  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  of  MX$  299  per  year.    This  was  MX$  165  or  35.5  percent  lower  than  the  inpatientâ€?care  specific  outâ€?ofâ€? pocket expenditures of uninsured households (p<0.05) and MX$ 270 or 47.5 percent lower than those of  social  security  households  (p<0.01).    Household  characteristics  that  mattered  most  for  inpatientâ€?care  specific  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  differed  substantially  from  those  that  mattered  most  for  total  outâ€? ofâ€?pocket  expenditures.   First,  compared  with  SPSS  affiliation,  both  lack  of  insurance  and  affiliation  with  social  security  was  associated  with  significantly  higher  inpatientâ€?care  specific  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures.    Second,  among  household  characteristics  that  mattered  most  for  total  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures,  only  the  presence  of  an  infant,  a  member  suffering  from  illness,  a  higher  educational  12    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      degree  of  the  household  head,  and  income  from  decile  6  upwards  were  associated  with  significantly  higher  inpatient  careâ€?specific  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures.    When  matching  SPSS  with  uninsured  households  for  characteristics  other  than  insurance  status,  SPSS  household’s  inpatientâ€?care  specific  outâ€? ofâ€?pocket  expenditures  amounted  to  MX$  347  per  year  compared  to  MX$  535  per  year  for  uninsured  households  (p=0.37).    Matching  SPSS  with  social  security  households,  SPSS  household’s  inpatientâ€?care  specific  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  amounted  to  MX$  350  per  year  compared  to  MX$  266  per  year  for  social security households (p=0.37)    Table 16. Annual outâ€?ofâ€?pocket expenditures on  Table 17. Effects of selected determinants  inpatientâ€?care – SPSS, uninsured and social security  of the outâ€?ofâ€?pocket expenditure on  households [Mexican Pesos, 2008]  inpatientâ€?care (logarithmic)  SPSS â€?  SPSS &  SPSS Reference SPSS  Uninsured  No insurance 1.497 Uninsured   Uninsured  **â€?165  399 (p=0.001)  299   464   Social Security 0.953 p=0.01  (p=0.051)  SPSS &  SPSS â€?  More than 4  0.001 Social  Social  members  (p=0.994)  SPSS  Social  Security  Security With infants 0.745 Security   (p=0.000)  ***â€?270  495 With  0.095 299   569  members of  (p=0.686)    p=0.00  *p<0.1, ** p<0.05, ***p<0.01  65 or more  years   Table 18. Annual outâ€?ofâ€?pocket expenditure on  Illness 1.247 inpatientâ€?care for Matched Pairsâ€? SPSS, uninsured and  (p=0.004)  Social Security [Mexican Pesos, 2008]  With member  â€?0.008 in bad health  (p=0.961)  SPSS â€?  SPSS  Uninsured  status   Uninsured   HoH primary  Reference â€?187.83  school not  347   535   p=0.37  finished  Social  SPSS – Social  HoH – high  0.805 SPSS  Security  Security   school  (p=0.005)  84  finished   350  266  Income decile  Reference p=0.80             *p<0.1, ** p<0.05, ***p<0.01  1    Income decile â€?0.052 5  (p=0.886)  Community – Reference Very high  deprivation  Community – 0.150 Medium  (p=0.735)  deprivation  13    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      Catastrophic health expenditures3    26. Mexican households faced catastrophic expenditures of 30 percent of disposable income at an  incidence  of  2.5  percent,  of  20  percent  of  disposable  income  at  an  incidence  of  3.9  percent  and  of  10  percent  of  disposable  income  at  an  incidence  of  7.8  percent.  Independent  of  the  threshold,  the  incidence of catastrophic  expenditures declined  more or less steadily across income deciles, from a high  of  10.5  percent  in  income  decile  1  to  a  low  of  0.6  percent  in  income  decile  10  for  a  threshold  of  30  percent  of  disposable  income;  from  a  high  of  13.6  percent  in  income  decile  1  to  a  low  of  1.3  percent  in  income  decile  8  for  a  threshold  of  20  percent  of  disposable  income;  and  from  a  high  of  20.9  percent  in  income  decile  1  to  a  low  of  4.6  percent  in  income  decile  10  for  a  threshold  of  30  percent  of  disposable  income.  Table 19:  Incidence of catastrophic expenditures by income decile  CAT 30  CAT 20  CAT 10   Income decile   1/  2/  3/  1  10.5% 13.6%  20.9%  2  4.8% 7.0%  12.3%  3  2.4% 3.9%  8.6%  4  2.0% 3.3%  7.7%  5  0.9% 2.4%  5.5%  6  1.1% 1.8%  5.2%  7  0.9% 2.1%  5.2%  8  0.6% 1.3%  3.9%  9  0.8% 1.4%  3.8%  10  0.6% 1.7%  4.6%  Average  2.5% 3.9% 7.8%    1/ Households with catastrophic expenditure higher than 30% of disposable income  2/ Households with catastrophic expenditure higher than 20% of disposable income  3/ Households with catastrophic expenditure higher than 10% of disposable income    27. Independent of the ratio  of outâ€?ofâ€?pocket expenditure to disposable income, SPSS households  experienced  catastrophic  expenditures  with  a  frequency  similar  to  uninsured  households  (Table  20).   SPSS  households  faced  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  of  more  than  30  percent  of  disposable  income  with  an  incidence  of  4.3  percent  and  uninsured  households  with  an  incidence  of  3.8  percent  (p=0.96).   SPSS  households  faced  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  of  more  than  20  percent  of  disposable  income  with  an  incidence of 6.1 percent and uninsured with an incidence of 5.7 percent (p=0.58).  And  SPSS households  faced  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  of  more  than  10  percent  of  disposable  income  with  an  incidence  of  11.1 percent and uninsured with an incidence of 11.2 percent (p=0.26).                                                                  3  In the remainder of the paper, we will refer to catastrophic health expenditures as catastrophic expenditures.     14    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      Table 20. Incidence of catastrophic expenditure –SPSS, uninsured and social security households  SPSS â€?  SPSS &     SPSS Uninsured Uninsured   Uninsured  0.5  4.0  CAT 30 (%) 1/  4.3 3.8 p=0.96  0.4  5.9  CAT 20 (%) 2/  6.1 5.7 p=0.58  â€?0.1  11.2  CAT 10 (%) 3/  11.1 11.2 p=0.26  SPSS â€?  SPSS &  Social     SPSS Social  Social  Security Security   Security  ***3.18%  2.0  CAT 30 (%) 1/  4.3 1.1  p=0.00  ***4.13%  3.1  CAT 20 (%) 2/  6.1 2.0 p=0.00  ***6.53%  6.4  CAT 10 (%) 3/  11.1 4.6  p=0.00    1/ Households with catastrophic expenditure higher than 30% of disposable income  2/ Households with catastrophic expenditure higher than 20% of disposable income  3/ Households with catastrophic expenditure higher than 10% of disposable income  *p<0.1, ** p<0.05, ***p<0.01    28. In  contrast  and  again  independent  of  the  ratio  of  outâ€?ofâ€?pocket  expenditure  to  disposable  income,  SPSS  households  experienced  catastrophic  expenditures  with  a  significantly  higher  frequency  than  social  security  households  (table  20).  For  the  30  percent  threshold,  the  difference  was  3.2  percentage points (p=0), for the 20 percent threshold 4.1 percent (p=0) and for the 10 percent threshold  6.5 percent (p=0).     29. As  in  the  case  for  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures,  for  the  population  as  a  whole,  household  characteristics  other  than  the  insurance  status  mattered  most  as  determinants  of  catastrophic  expenditures  (table  21  and  annex  2).  Independent  of  the  ratio  of  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  to  disposable  household  income,  when  compared  to  neither  affiliation  with  SPSS,  neither  lack  of  insurance  nor  affiliation  with  social  security  had  any  significant  effect  on  the  incidence  of  catastrophic  expenditures.      The  household  characteristics  that  mattered  most  as  determinants  of  catastrophic  expenditures  were  identical  to  those  that  determined  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  with  the  only  exception that community development had no significant effect at the level of very low deprivation.      Table 21. . Effects of selected determinants of the incidence of catastrophic expenditure    CAT 30 CAT 20 CAT 10  SPSS  Reference  15    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      No insurance  1.482 1.347 1.286  (p=0.155) (p=0.209) (p=0.110)  Social Security  0.741 0.925 0.873  (p=0.362) (p=0.751) (p=0.433)  More than 4  0.994 0.974 0.859  members  (p=0.965) (p=0.811) (p=0.054)  With infants  2.245 2.155 1.987  (p=0.000) (p=0.000) (p=0.000)  With members of 65  1.448 1.206 1.200  or more years   (p=0.006) (p=0.094) (p=0.047)  Illness  3.216 2.890 2.203  (p=0.000) (p=0.000) (p=0.000)  With member in bad  1.214 1.302 1.265  health status   (p=0.003) (p=0.000) (p=0.000)  HoH primary school  Reference  not finished    HoH – high school  1.985 1.784 1.748  finished   (p=0.001) (p=0.000) (p=0.000)  Income decile 1  Reference  Income decile 5  0.053 0.099 0.170  (p=0.000) (p=0.000) (p=0.000)  Community – Very  Reference  high deprivation  Community –  1.668 1.918 2.099  Medium deprivation  (p=0.019) (p=0.000) (p=0.000)    30. When  controlling  for  household  characteristics  associated  with  SPSS  affiliation,  SPSS  households  showed  a  significant  lower  incidence  of  catastrophic  expenditures  than  uninsured  households;  moreover,  the  stark  differences  between  SPSS  and  social  security  households  vanished  almost completely (table  22).  Matching SPSS with uninsured  households, SPSS household faced outâ€?ofâ€? pocket  expenditures  of  more  than  30  percent  of  disposable  income  with  an  incidence  of  4.1  percent  compared  to  4.8  percent  for  uninsured  households  (p<0.05),  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  of  more  than  20 percent of disposable income with an incidence of 6.0 percent compared to 7.0 percent (p<0.05) and  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  of  more  than  10  percent  of  disposable  income  with  an  incidence  of  10.6  percent  compared to 12.8 percent (p=0.00).  In  contrast, matching SPSS with social security  households,  SPSS household faced outâ€?ofâ€?pocket expenditures of more than 30 percent of disposable income with an  incidence  of  4.1  percent  compared  to  3.8  percent  for  social  security  households  (p=0.52),  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  of  more  than  20  percent  of  disposable  income  with  an  incidence  of  6.0  percent  compared  to  6.2  percent  (p=0.76)  and  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  of  more  than  10  percent  of  disposable  income  with an incidence of 10.6 percent compared to 9.1 percent (p<0.1)    16    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      Table 22. Incidence of catastrophic expenditure for Matched Pairsâ€? SPSS, uninsured and social security  households  SPSS â€?     SPSS Uninsured Uninsured   **â€?0.7  CAT 30 (%) 1/  4.1 4.8 P<0.05  **â€?1.0  CAT 20 (%) 2/  6.0 7.0 p=0.02  ***â€?2.1  CAT 10 (%) 3/  10.6 12.8 p=0.00  SPSS –  Social     SPSS Social  Security Security   0.3  CAT 30 (%) 1/  4.1 3.8 p=0.52  â€?0.2  CAT 20 (%) 2/  6.0 6.2 p=0.76  *1.6  CAT 10 (%) 3/  10.6 9.1 p=0.08  1/ Households with catastrophic expenditure higher than 30% of disposable income  2/ Households with catastrophic expenditure higher than 20% of disposable income  3/ Households with catastrophic expenditure higher than 10% of disposable income  *p<0.1, ** p<0.05, ***p<0.01      17    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      Outâ€?ofâ€?pocket expenditures, disposable household income and catastrophic expenditures   31. For  SPSS  and  uninsured  households  facing  catastrophic  expenditures,  the  depth  of  the  shock  was  primarily  dependent  of  disposable  income;  in  contrast,  for  social  security  households,  the  depth  of  the  shock  was  dependent  on  both  level  of  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  and  disposable  income.   Across  levels  of  the  depth  (10  to  50  percent  of  disposable  income),  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  of  SPSS  households  hovered  around  MX$9,500  while  their  disposable  income  declined  by  75%  percent  from  MX$28,970  to  MX$  7,260.    Similarly,  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  of  uninsured  households  hovered  around  MX$14,000  while  their  disposable  income  declined  by  82%  percent  from  MX$  63,550  to  MX$11,670.    In  contrast,  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  of  Social  Security  households  increased  by  65%  percent  from  MX$  28,500  to  MX$  81,060  while  their  disposable  income  declined  only  by  25.6  percent  from MX$ 141,410 to MX$ 104,140.    Figure 1. Outâ€?ofâ€?pocket expenditures, disposable income and catastrophic expenditures   [Mexican Pesos, 2008]    $160,000.00 Annual out of pocket expenditure and $140,000.00 $120,000.00 income by household $100,000.00 $80,000.00 $60,000.00 $40,000.00 $20,000.00 $- >10% >20% >30% >40% >50%   32. In  contrast,  independent  of  the  insurance  status,  household  expenditures  on  inpatient  care  constituted  the  largest  share  of  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures.  Moreover,  the  share  of  inpatient  expenditures  grew  with  the  depth  of  the  shock.    For  SPSS  households,  the  share  increased  from  32  percent  to  65  percent,  for  uninsured  households  from  31  percent  to  62  percent,  and,  for  social  security  households, from 38 percent to 67 percent.        18    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      Figure 2. Composition of outâ€?ofâ€?pocket expenditures for households with catastrophic expenditures  100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% >10% >20% >30% > 40% >50% Outpatient Medicines Inpatient Others   19    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      Figure 3. Composition of outâ€?ofâ€?pocket expenditures for SPSS households with catastrophic  expenditures.  100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% >10% >20% >30% > 40% >50% Outpatient Medicines Inpatient Others     Figure 4. Composition of outâ€?ofâ€?pocket expenditures for uninsured households with catastrophic  expenditures.  100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% >10% >20% >30% > 40% >50% Outpatient Medicines Inpatient Others   20    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      Figure 5. Composition of outâ€?ofâ€?pocket expenditures for social security households with catastrophic  expenditures.  100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% >10% >20% >30% > 40% >50% Outpatient Medicines Inpatient Others         21    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      E. Discussion     33. After  a  short  period  of  time  â€?  approximately  5  years  after  its  inception  –  the  SPSS  covered  almost half of its target population and targeted households with low incomes and members suffering  from  health  conditions.  In  the  early  years,  enrollment  into  the  SPSS  had  focused  on  the  poor,  with  specific  affiliation  targets  for  low  income  deciles  and  highly  marginalized,  small  municipalities;  in  addition,  the  law  foresaw  a  member  contribution  –  that  was  hardly  enforced  though â€?  with  exemptions  for households in the lowest income deciles.  As a result, in 2008, roughly 68 percent of SPSS households  fell under the assets poverty line compared to 51 percent of the uninsured population and 23 percent of  social security households.  Enrollment into the SPSS had also focused on the sick and vulnerable using a  multiâ€?pronged  approach.  Independent  of  the  income  status,  enrollment  had  been  open  to  individuals  suffering  from  severe  disease  when  seeking  care  at  public  facilities.   Moreover,  the  Seguro  Médico  para  una  Nueva  Generación  and  the  Embarazo  Saludable  strategy  had  targeted  children  and  pregnant  women.    As  a  result,  approximately  66  percent  of  SPSS  households  reported  the  recent  illness  of  a  member compared to 53 of the uninsured households and 57 percent of social security households.      34. However,  the  SPSS  suffered  from  an  error  of  inclusion  as  it  covered  more  than  one  million  households  benefitting  from  social  security  coverage.    At  the  time  of  the  2008  National  Survey  of  Household  Income  and  Expenditures,  the  only  eligibility  criterion  for  SPSS  affiliation  was  lack  of  social  security  coverage,  which  is  however  difficult  to  enforce,  in  particular,  as  reâ€?affiliation  with  the  SPSS  is  required  only  every  three  years.    The  analysis  of  the  survey  data  suggested  that  5  percent  of  the  population  enjoyed  both  SPSS  and  social  security  coverage.    As  the  federal  government  subsidized  all  insurance  schemes  with  the  social  quota  of  close  to  US$65  per  person  per  year,  the  observed  multiple  affiliation constituted an avoidable cost of approximately US$350 million.    35. Outâ€?ofâ€?pocket  spending  was  the  main  source  of  health  financing,  correlating  strongly  with  income, but affecting disproportionately poor households with the majority seeking health care when  needed.    Despite  significant  increases  in  government  spending  over  the  past  decade,  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  had  continued  to  rise  and  constituted  more  than  50  percent  of  total  health  spending  in  2009,  placing  Mexico  among  the  upper  middleâ€?income  countries  with  the  highest  shares  of  outâ€?ofâ€? pocket  financing  of  health  (World  Bank,  2010).  The  largest  share  of  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  fell  on  medicines  (34.7  percent)  followed  by  outpatientâ€?care  (28.9  percent),  inpatientâ€?care  (18.9  percent)  and  others  (17.5  percent).   Outâ€?ofâ€?pocket  spending  correlated  closely  with  health  indicators,  risk  factors  for  health conditions (e.g. the age composition of households) and income; as a share of disposable income,  however,  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  had  a  greater  impact  on  poorer  households.   For  example,  outâ€?ofâ€? pocket  expenditures  constituted  close  to  6  percent  of  disposable  income  of  households  in  the  first  income  decile.   This  was  good  news  only  as  a  sign  that  even  the  poorest  households  did  not  lack  access  but  sought  health  care;  in  fact,  more  than  90  percent  of  the  poorest  households  used  health  services  when  facing  illness.    However,  if  recurrent  at  these  levels,  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  that  are  not  catastrophic  in  the  first  place  can  drive  households  into  or  deeper  into  poverty.    In  this  context  it  is  22    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      important  to  note  that  the  data  presented  in  this  study  reflected  expenditures  and  income  in  three  separate months, but were annualized to compare findings with other studies.      36. Catastrophic  expenditures  affected  disproportionately  households  generating  little  income  and  lacking  social  security.   Given  that  outâ€?ofâ€?pocket  spending  was  the  main  source  of  health  financing  and  higher  than  in  many  other  upper  middle  income  countries,  it  did  not  surprise  that  households  also  incurred  catastrophic  health  expenditures  at  a  rate  (2.5  percent)  that  was  higher  than  in  many  comparator  countries  (Perticara,  2008)  (Van  Doorslaer,  2007)  (Xu,  2007)  (Saadi  Yardima,  2010)).  As  for  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures,  the  incidence  of  catastrophic  expenditures  correlated  directly  with  health  indicators  and  risk  factors  for  health  conditions,  but  indirectly  with  income,  thus  disproportionately  affecting  the  poor.  For  example,  the  incidence  of  catastrophic  expenditures  was  10.5  percent  in  the  lowest  income  decile  compared  to  0.6  percent  in  the  highest  income  quintile.    Furthermore,  the  incidence  was  approximately  4  percent  among  Mexicans  without  social  security  compared  to  1  percent  of Mexicans with social security.    37. A  main  objective  of  the  SPSS  is  to  overcome  these  inequalities  in  financial  protection;  however,  the  evidenceâ€?base  for  such  an  effect  has  been  limited.    Evidence  stem  primarily  from  research  using  a  dataâ€?set  of  an  experimental  study  and  a  demographic  health  survey  carried  out  during  the  early  stages  of  the  SPSS  implementation  (2005/2006)  (King,  2009).   Various  studies  using  one  of  the  datasets  had  shown  significant  reductions  in  catastrophic  expenditures  associated  with  SPSS  coverage  (municipalities  or  health  clusters)  or  affiliation  (households).    Findings  regarding  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  were  less  clear  cut,  showing  significant  effects  only  for  the  probability  of  having  outâ€?ofâ€? pocket expenditures, among low asset households or at low levels of statistical significance.      38. This  study  broke  new  ground  by  combining  common  and  new  approaches  to  assess  the  SPSS  impact  on  financial  protection  controlling  comprehensively  for  differences  in  household  characteristics  that  were  associated  with  SPSS  affiliation,  including â€?  for  the  first  time  –  differences  in  health status. The benefits of this approach were multiple.  Results promised to be exceptionally robust;  moreover,  the  propensity  score  matching  of  households  allowed  for  a  meaningful  comparison  between  SPSS and social security households.  This latter type of comparisons will become increasingly important  to  gauge  the  impact  of  the  SPSS,  as  it  has  been  rapidly  scaledâ€?up  over  the  past  two  years  and  it  is  expected to comprehensively offer health insurance to all Mexicans without social security by 2012.  The  strengths  of  the  approach  had  also  some  disadvantages.  Most  importantly,  the  National  Survey  of  Household  Income  and  Expenditures  of  2008  provided  for  the  first  time  data  on  the  health  and  health  insurance  status  of  household  members;  this,  however,  did  not  allow  combining  ENIGH  2008  data  with  information from previous waves, which limited  the  number of observations and prevented the analysis  of  rare  events.    While  this  limitation  did  not  have  consequences  for  the  analysis  of  outâ€?ofâ€?pocket  and  catastrophic  health  expenditures,  it  did  not  allow  for  an  assessment  of  impoverishing  effects.   To  avoid  this  problem  in  the  future,  it  will  be  important  that  subsequent  waves  of  the  National  Survey  of  Household Income and Expenditures will include comparable health modules.   23    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      39. This  is  the  first  study  to  show  reductions  in  both  outâ€?ofâ€?pocket  and  catastrophic  expenditures  using  the  National  Survey  of  Household  Income  and  Expenditures  data  from  a  period  of  higher  levels  of  SPSS  coverage.    Matching  households  based  on  propensity  scores,  it  demonstrated  a  reduction  of  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  of  slightly  more  than  25  percent  and  a  reduction  in  the  incidence  of  catastrophic  expenditures  of  slightly  more  than  15  percent  at  high  levels  of  statistical  significance.   The  observed  differences  were  slightly  lower  than  those  of  studies  using  the  experimental  data  set  or  the  demographic  health  survey.    Previous  studies  using  differenceâ€?inâ€?difference  methods  on  individual  or  various  waves  of  data  from  the  National  Survey  of  Household  Expenditures  and  Income  had  shown  no  significant effect for the population of SPSS households (Barros, 2008)    40. In  addition,  the  study  confirmed  what  has  been  known  about  the  impact  of  the  SPSS  on  various  types  of  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures.    It  demonstrated  significant  effects  on  outâ€?ofâ€?pocket  spending  on  outpatient  care  and  medicines,  but  not  on  inpatient  care.    The  latter  however  requires  cautious  interpretation,  as  the  number  of  observations  was  low.    As  such,  the  study  results  were  consistent  with  the  literature.    Previous  studies  had  consistently  demonstrated  a  significant  effect  on  outâ€?ofâ€?pocket  spending  for  outpatient  care  (Galarraga,  2010)  (Barros,  2008)  (Grogger,  2011)  .    Only  studies  using  demographic  and  health  and  the  National  Survey  of  Household  Income  and  Expenditures  had  shown  effects  on  outâ€?ofâ€?pocket  spending  for  medicines;  in  contrast  studies  using  data  from  the  demographic  and  health  survey  and  the  experimental  study  demonstrated  effects  on  spending  for  inpatient care (Galarraga, 2010).     41. The  study  findings  suggested  that  improvements  in  the  financial  protection  of  Mexican’s  without  social  security  are  commensurate  to  the  spending  on  the  SPSS.    Most  importantly,  when  controlling  for  other  determinants  through  propensity  score  matching,  there  was  no  significant  difference  in  the  amount  of  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  and  the  incidence  of  catastrophic  expenditures  between  SPSS  and  social  security  households.   At  the  same  time,  however,  the  perâ€?capita  expenditure  for  SPSS  and  uninsured  households  was  MX$  $2,827.34  or  32%  percent  lower  than  for  social  security  households.      42. Despite the significant impact of the SPSS on the financial protection of Mexican lacking social  security,  it  seems  too  early  to  declare  victory  as  the  effective  financial  protection  of  the  poor  remains  an  unfinished  agenda.    The  study’s  comparison  of  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures,  disposable  income,  and  depth  of  shock  demonstrated  an  instructive  pattern.    For  social  security  households,  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  increased  and  disposable  income  fell  with  the  depth  of  shock.   In  contrast,  in  the  case  of  SPSS  and  uninsured  households,  outâ€?ofâ€?pocket  expenditures  remained  stable  while  disposable  income  fell.   In  other  words,  for  SPSS  and  uninsured  households,  the  depth  of  a  shock  was  primarily  dependent  from  the  level  of  disposable  household  income  only.   Moreover,  independent  of  the  insurance  status,  the  share  of  inpatient  outâ€?ofâ€?pocket  spending  grew  with  the  depth  of  shock,  constituting  at  least  50  percent  of  outâ€?ofâ€?pocket  among  households  with  shocks  of  at  least  30  percent  of  disposable  income.   This  seemed  consistent  with  earlier  findings  that  the  SPSS  had  a  protective  effect  among  low  asset  households  and  rural  households  with  access  to  larger  health  facilities  (that  is  more  than  a  doctor  and  24    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      an  examination  room.   The  latter  pointed  to  an  access  challenge;  other  research  had  also  hinted  to  lack  of demand for SPSS services (Cárdenas, 2011)         25    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      Annex 1. Determinants of outâ€?ofâ€?pocket expenditures     Outâ€?ofâ€? OOP â€?  OOP –  OOP –  pocket  Medicines  Outpatien Inpatientâ€? tâ€?care  care  SPSS  Reference  No insurance  0.082 â€?0.016 0.033 1.497  (p=0.303) (p=0.851) (p=0.720) (p=0.001)  Social Security  0.026 â€?0.148 â€?0.032 0.953  (p=0.759) (p=0.067) (p=0.748) (p=0.051)  Illness  0.394 0.184 0.229 1.247  (p=0.000) (p=0.011) (p=0.012)  (p=0.004)  Ilness x No insurance  0.187 0.264 â€?0.014 â€?1.141  (p=0.048) (p=0.004) (p=0.895) (p=0.019)  Illness x Social Security  â€?0.104 0.073 â€?0.086 â€?1.074  (p=0.235) (p=0.382) (p=0.420) (p=0.040)  HoH of 65 or more  0.043 0.011 0.151 0.964  years  (p=0.625) (p=0.890) (p=0.105) (p=0.018)  HoH primary school not  Reference  finished  HoH primary school  0.074 â€?0.011 â€?0.062 0.161  finished  (p=0.126) (p=0.827) (p=0.253) 0.490)  HoH secondary school  0.107 â€?0.004 â€?0.037 0.391  finished  (p=0.035) (p=0.933) (p=0.529) 0.121)  HoH high school  0.328 0.177 0.315 0.805  finished  (p=0.000) (p=0.002) (p=0.000) (p=0.005)  More than 4 members  â€?0.223 â€?0.155 â€?0.273 0.001  (p=0.000) (p=0.000) (p=0.000) (p=0.994)  With infants  0.447 0.089 0.208 0.745  (p=0.000) (p=0.120) (p=0.001) (p=0.000)  With members of 65  0.255 0.267 0.115 0.095  and older  (p=0.000) (p=0.000) (p=0.043) (p=0.686)  Income decile 1  Reference  Income decile 2  0.204 0.072 0.195 â€?0.117  (p=0.005) (p=0.331) (p=0.071) (p=0.740)  Income decile 3  0.382 0.296 0.286 0.395  (p=0.000) (p=0.000) (p=0.002) (p=0.288)  Income decile 4  0.534 0.396 0.436 0.178  (p=0.000) (p=0.000) (p=0.000) (p=0.653)  Income decile 5  0.702 0.578 0.532 â€?0.052  (p=0.000) (p=0.000) (p=0.000) (p=0.886)  Income decile 6  0.770 0.549 0.588 0.642  (p=0.000) (p=0.000) (p=0.000) (p=0.097)  Income decile 7  1.036 0.757 0.812 0.703  (p=0.000) (p=0.000) (p=0.000) (p=0.062)  Income decile 8  1.204 0.876 1.016 0.160  (p=0.000) (p=0.000) (p=0.000) (p=0.684)  Income decile 9  1.428 1.058 1.339 0.766  26    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      (p=0.000) (p=0.000) (p=0.000) (p=0.057)  Income decile 10  1.975 1.453 1.876 1.068  (p=0.000) (p=0.000) (p=0.000) (p=0.004)  With member in bad  0.177 0.171 0.123 â€?0.008  halth status  (p=0.000) (p=0.000) (p=0.000) (p=0.961)  Community – Very high  Reference  deprivation  Community – High  0.413 0.395 0.259 0.003  deprivation  (p=0.001) (p=0.000) (p=0.054) (p=0.995)  Community â€? Medium  0.465 0.317 0.277 0.150  deprivation  (p=0.000) (p=0.002) (p=0.030) (p=0.735)  Community â€? Low  0.434 0.338 0.107 0.153  deprivation  (p=0.000) (p=0.001) (p=0.430) (p=0.747)  Community – Very low  0.324 0.281 â€?0.099 0.199  deprivation  (p=0.002) (p=0.008) (p=0.452) (p=0.669)  Community â€? Rural  Reference  Community â€? Semirural  â€?0.031 â€?0.017 â€?0.037 â€?0.500  (p=0.692) (p=0.804) (p=0.649) (p=0.058)  Community â€? Semiurban  â€?0.113 â€?0.107 â€?0.146 â€?0.569  (p=0.115) (p=0.158) (p=0.066) (p=0.059)  Community â€? Urban  â€?0.103 â€?0.062 â€?0.165 â€?0.333  (p=0.137) (p=0.366) (p=0.037) (p=0.242)  Constant  3.012 2.960 3.385 3.952  (p=0.000) (p=0.000 (p=0.000 (p=0.000        27    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      Annex 2. Determinants of Catastrophic Expenditures  Dependent variable   Catastrophic  Catastrophic  Catastrophic  Expenditure  Expenditure  Expenditure  (10%)  (20%)  (30%)  SPSS  Reference  No insurance  1.286 1.347 1.482  (p=0.110) (p=0.209) (p=0.155)  Social Security  0.873 0.925 0.741  (p=0.433) (p=0.751) (p=0.362)  Illness  2.203 2.890 3.216  (p=0.000) (p=0.000) (p=0.000)  Illness x No insurance  1.212 1.088 0.922  (p=0.293) (p=0.754) (p=0.795)  Illness x Social Security  0.997 1.012 1.353  (p=0.988) (p=0.966) (p=0.400)  HoH of 65 or more  1.175 1.120 0.874  years  (p=0.277) (p=0.563) (p=0.572)  HoH primary school not  Reference  finished  HoH primary school  1.152 1.130 1.099  finished  (p=0.162) (p=0.325) (p=0.514)  HoH secondary school  1.254 1.163 1.279  finished  (p=0.040) (p=0.323) (p=0.193)  HoH high school  1.748 1.784 1.985  finished  (p=0.000) (p=0.000) (p=0.001)  More than 4 members  0.859 0.974 0.994  (p=0.054) (p=0.811) (p=0.965)  With infants  1.987 2.155 2.245  (p=0.000) (p=0.000) (p=0.000)  With members of 65  1.200 1.206 1.448  and older  (p=0.047) (p=0.094) (p=0.006)  Income decile 1  Reference  Income decile 2  0.373 0.242 0.196  (p=0.000) (p=0.000) (p=0.000)  Income decile 3  0.218 0.159 0.098  (p=0.000) (p=0.000) (p=0.000)  Income decile 4  0.182 0.095 0.067  (p=0.000) (p=0.000) (p=0.000)  Income decile 5  0.170 0.099 0.053  (p=0.000) (p=0.000) (p=0.000)  Income decile 6  0.149 0.090 0.061  (p=0.000) (p=0.000) (p=0.000)  Income decile 7  0.184 0.093 0.038  (p=0.000) (p=0.000) (p=0.000)  Income decile 8  0.142 0.082 0.048  (p=0.000) (p=0.000) (p=0.000)  Income decile 9  0.112 0.063 0.049  28    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      (p=0.000) (p=0.000) (p=0.000)  Income decile 10  0.142 0.073 0.026  (p=0.000) (p=0.000) (p=0.000)  With member in bad  1.265 1.302 1.214  health status  (p=0.000) (p=0.000) (p=0.003)  Community – Very high  Reference  deprivation  Community – High  1.784 1.611 1.636  deprivation  (p=0.000) (p=0.027) (p=0.039)  Community â€? Medium  2.099 1.918 1.668  deprivation  (p=0.000) (p=0.000) (p=0.019)  Community â€? Low  1.793 1.560 1.599  deprivation  (p=0.000) (p=0.031) (p=0.033)  Community – Very low  1.265 1.098 1.262  deprivation  (p=0.174) (p=0.670) (p=0.368  Community â€? Rural  Reference  Community â€? Semirural  0.947 1.046 0.845  (p=0.653) (p=0.758) (p=0.357  Community â€? Semiurban  0.912 0.968 0.923  (p=0.468) (p=0.846) (p=0.676  Community â€? Urban  1.011 1.189 0.976  (p=0.932 (p=0.296 (p=0.909        29    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      Annex 3. Determinants of affiliation to the SPSS excluding social security households  SPSS  Reference Illness  0.348 (p=0.000) With children of 14  0.364 and less  (p=0.000) Logarithm of current  â€?0.253 income per capita  (p=0.000) Community – Rural  Reference Community –  â€?0.191 Semirural  (p=0.000) Community –  â€?0.371 Semiurban  (p=0.000) Community – Urban  â€?0.712 (p=0.000) Constant  1.797 (p=0.000)   SPSS  Reference With bad health  0.229 status  (p=0.000) Years of  â€?0.057 contribution to  (p=0.000) Social Security  Logarithm of current  â€?0.725 income per capita  (p=0.000) Self employed  Reference Firm â€? Micro  â€?0.124 (p=0.000) Firm â€? Small  â€?0.484 (p=0.000) Firm â€? Medium  â€?0.849 (p=0.000) Firm â€? Large  0.554 (p=0.000) Constant  6.067 (p=0.000)           30    Mexico’s Social Protection System in Health and the Financial Protection of Citizens without Social Security      F.  References    Barros, R. (2008). Wealthier but not much healthier: Effects of a Health Insurance Program for the Poor  in Mexico.   Cárdenas, S. (2011). Perfil de los afiliados del Seguro Popular.   Galarraga, O. (2010). Health insurance for the poor: impact on catastrophic and outâ€?ofâ€?pocket health  expenditures in Mexico.   Grogger, J. (2011). The Effect of Seguro Popular on Health Expenditures:.   King, G. (2009). Public Policy for the poor? A randomised assessment of the Mexican universal health  insurance program.   Perticara, M. (2008). Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos.   Presidencia de la República. (2011). Quinto Informe.   Saadi Yardima, M. (2010). Catastrophic health expenditure and impoverishment in Turkey.   Van Doorslaer, E. (2007). Catastrophic payments for care in Asia.   World Bank. (Forthcoming). Missing in Action? –Part Two of Mexico’s 2003 Health Sector Reform.   World Bank. (2010). Trends in government and health financing in Mexico.  Xu, K. (2007). Protecting Households from Catastrophic Health spending.       31  Â