37684 Région Afrique, Département Du Développement Humain Serie Documents DeTravail ­ No.55 RapportAnalytique Santé et Pauvreté Sénégal © Juin2006 Département du développement humain Région Afrique Banque Mondiale Les opinions et conclusions exprimées dans ce rapport n'engagent que leurs auteurs et ne reflètent pas nécessairement les opinions de la Banque mondiale ou des institutions qui lui sont affiliées. Maquette de couverture : Word Express Typographie : Word Express Photographie de couverture : Photolirairie de la Banque mondiale Table des Matierés Avant propos................................................................................................................................ix Foreword .....................................................................................................................................xi Remerciements...........................................................................................................................xiii Abréviations et acronymes .......................................................................................................... xv Synthese générale et recommandations...................................................................................... xvii Résume analytique........................................................................................................................1 La situation sanitaire.............................................................................................................1 La production de santé et la consommation de soins.............................................................3 L'organisation et la performance du système de santé ...........................................................5 L'analyse du financement de la santé.....................................................................................8 Introduction................................................................................................................................11 1. Cadre d'analyse..............................................................................................................11 2. Les objectifs du Rapport ...............................................................................................12 3. Contexte du Sénégal.......................................................................................................15 3.1. Cadre géographique et humain ...............................................................................15 3.2. Cadre macro-économique .......................................................................................16 3.3. La Pauvreté au Sénégal............................................................................................17 4. Limite de l'étude ............................................................................................................18 I. Situation sanitaire....................................................................................................................21 1. Mortalité des enfants .....................................................................................................23 2. Malnutrition des enfants ...............................................................................................28 3. Analyse multivariée des facteurs de morbidité et de mortalité des enfants......................32 4. Santé maternelle et reproductive ....................................................................................38 5. Maladies transmissibles..................................................................................................41 6. La situation par rapport aux objectifs du millénaire pour le développement ..................43 7. Conclusion et recommandations ....................................................................................45 II. Production de santé et consommation des soins......................................................................47 1. Accès à l'eau potable et à l'assainissement......................................................................48 2. Utilisation des services de santé infantile........................................................................50 3. Utilisation des services de santé reproductive et maternelle ............................................59 4. Utilisation générale des services de santé........................................................................68 III IV Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal 5. Les dépenses de santé des ménages.................................................................................70 6. Conclusion et recommandations ....................................................................................71 III. Organisation et performance du système de santé..................................................................73 1. Bref aperçu historique....................................................................................................74 2. Le système d'information...............................................................................................76 3. Organisation du système de santé. .................................................................................77 4. Dotation en formations sanitaires et accessibilité géographique aux services de santé..........................................................................................................................78 5. Disponibilité des ressources humaines............................................................................87 6. Disponibilité des médicaments et vaccins .......................................................................95 7. Disponibilité des autres intrants de production ..............................................................98 8. Stratégie du gouvernement.............................................................................................99 9. Conclusions et recommandations.................................................................................100 IV. Analyse du financement de la santé......................................................................................103 1. Cadre budgétaire..........................................................................................................104 2. Budget et dépenses du secteur public de la santé ..........................................................106 2.1. Evolution du budget public de la santé .................................................................106 2.1.1. Evolution des allocations budgétaires affectées au secteur de la santé par la loi de finance.....................................................................................106 2.1.2. Evolution des dépenses exécutées de santé de l'Etat ....................................107 2.1.3. Comparaison avec les pays voisins..............................................................111 2.2. Analyses du financement du secteur public de santé..............................................113 2.2.1. Origine des ressources.................................................................................114 2.2.2. Structure des dépenses.................................................................................116 2.2.3. Répartition par niveau de la pyramide sanitaire..........................................117 2.2.4. Répartition géographique et lien avec la pauvreté .......................................119 3. Dépenses privées de santé.............................................................................................120 3.1. Le paiement direct des usagers ..............................................................................121 3.1.1. Evolution et structure des dépenses privées de santé....................................121 3.1.2. Analyse du financement des comités de santé .............................................122 3.2. Le financement assurantiel ....................................................................................125 3.2.1. L'assurance maladie obligatoire...................................................................125 3.2.2. Le financement par les mutuelles.................................................................127 4. Conclusions et recommandations.................................................................................129 Références Bibliographiques......................................................................................................133 Annexe 1: Cadre Conceptuel Elargi de la Problématique Santé et Pauvreté...............................137 Annexe 2 : Méthodes économétriques d'analyse de la survie des enfants...................................139 Annexe 3 : Charges de morbidité au Sénégal.............................................................................141 Table des Matierés V Liste des Tableaux Tableau 1: Evolution jointe du PIB et de la population 1995­2003..........................................17 Tableau 2: Ménages pauvres et incidence de pauvreté selon la région administrative...............17 Tableau 3: Indicateurs de santé, de nutrition et de population : Sénégal et pays d'Afrique subsaharienne.........................................................................................22 Tableau 4: Modèles économétriques utilisés pour l'analyse de la mortalité des enfants............33 Tableau 5: Résultats des régressions Weibull pour les différentes spécifications de la survie de l'enfant au Sénégal (enfants de moins de 5 ans)........................................34 Tableau 6: Résultats des régressions logistiques pour la morbidité et le recours aux soins des enfants de moins de cinq ans. ...........................................................................37 Tableau 7: Évolution des taux d'accès de la Population à l'eau potable selon la région et la zone de résidence. ...........................................................................................48 Tableau 8: Evolution de la consommation de sel iodé au Sénégal entre 1996 et 2000..............51 Tableau 9: Résultats des régressions logistiques pour le recours aux soins des enfants de moins de cinq ans...............................................................................................57 Tableau 10: Consultations prénatales par type de personnel, Sénégal, 1999 (%)........................64 Tableau 11: Résultats de l'analyse logistique pour le recours aux soins des femmes au Sénégal...............................................................................................................66 Tableau 12: Raisons de non utilisation des services de santé, Sénégal, 2001...............................69 Tableau 13: Répartition (en %) des consultations médicales par type de praticien consulté, Sénégal, 2001 .........................................................................................................70 Tableau 14: Ratio population par type de structure sanitaire, Sénégal, 2005 .............................81 Tableau 15: Répartition du personnel médical et paramédical du secteur public, Sénégal, 2004 .........................................................................................................88 Tableau 16: Nombre d'habitants par personnel de santé par région, Sénégal, 2005...................90 Tableau 17: Disponibilité des médicaments et vaccins dans les centres et postes de santé du Sénégal en 2002.................................................................................................97 Tableau 18: Evolution des dépenses issues des ressources de l'IPPTE.......................................104 Tableau 19: Evolution du budget voté du secteur public de la santé au Sénégal 2000­2005, en milliards de FCFA............................................................................................107 Tableau 20: Evolution des dépenses de santé du gouvernement sénégalais en valeur nominales entre 2000 et 2003 (en milliards de francs CFA)..................................108 Tableau 21: Dépenses salariales du secteur de la santé, en milliards de FCFA ..........................109 Tableau 22: Dépenses de fonctionnement du secteur de la santé, en milliards de FCFA............110 Tableau 23: Dépenses de transfert du secteur de la santé, en milliards de FCFA.......................110 Tableau 24: Part des dépenses de santé dans le budget d'investissement voté et exécuté du Sénégal ............................................................................................................111 Tableau 25: Dépenses de santé publiques et totales dans quelques pays d'Afrique ...................112 Tableau 26: Evolution des dépenses de santé par source, en millions de FCFA courants entre 2002 et 2004 ...............................................................................................115 Tableau 27: Répartition des dépenses de l'Etat sénégalais de 1998 à 2002, en milliards de FCFA ...............................................................................................................118 Tableau 28: Répartition de la dépense publique de santé et pauvreté.......................................119 Tableau 29: Répartition des dépenses de l'Etat et des populations par régions en 2003, en %, comparé à la répartition de la population sénégalaise.................................120 Tableau 30: Répartition de la dépense de santé des ménages selon le milieu de résidence.........121 VI Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Tableau 31: Coût par consultant par région et par année.........................................................125 Tableau 32: Evolution du nombre de mutuelles au Sénégal......................................................128 Tableau 33: Charge de morbidité pour les principales affections, Sénégal 2002.......................141 Liste des Figures Figure 1: Cercle vicieux ou cycle vertueux de la problématique santé et Pauvreté au Sénégal...............................................................................................................11 Figure 2: Relation entre le taux de mortalité infanto-juvénile et le RNB par habitant............23 Figure 3: Evolution de la mortalité infantile et infanto-juvénile, Sénégal................................25 Figure 4: Evolution du taux de mortalité infanto-juvénile en zone rurale et urbaine, Sénégal, 1986­1999................................................................................................26 Figure 5: Taux de mortalité infanto-juvénile par région, Sénégal, 1999 .................................26 Figure 6: Niveaux et tendances de la mortalité infanto-juvénile par groupes socio-économiques..................................................................................................27 Figure 7: Tendance des inégalités de mortalité infanto-juvénile..............................................28 Figure 8: Causes de mortalité infanto-juvénile (à actualiser)..................................................28 Figure 9: Evolution des indicateurs de malnutrition, Sénégal, 1992­2005.............................29 Figure 10: Tendances de l'insuffisance pondérale et OMD.......................................................30 Figure 11: Malnutrition des enfants de moins de cinq ans par région, Sénégal, 2005...............31 Figure 12: Tendances du retard de croissance chez les enfants de moins de 5 ans par quintile socioéconomique.................................................................................32 Figure 13: Courbes de survie pour les garçons et les filles en fonction du temps au Sénégal...............................................................................................................36 Figure 14: Tendances du taux de fécondité par tranche d'âge durant les deux dernières décennies.................................................................................................40 Figure 15: Causes de mortalité maternelle à actualiser.............................................................41 Figure 16: Evolution de la prévalence du VIH (%), Sénégal, 1980­2003.................................42 Figure 17: Tendance de la mortalité infanto-juvénile au Sénégal par rapport aux objectifs de 2015. ...................................................................................................44 Figure 18: Tendance des OMD au Sénégal. .............................................................................45 Figure 19: Utilisation de la TRO, Sénégal et pays d'Afrique de l'Ouest ...................................52 Figure 20: Traitement des IRA chez les enfants de moins de cinq ans, Sénégal et pays d'Afrique de l'Ouest .......................................................................................54 Figure 21: Enfants complètement vaccinés, Sénégal et pays d'Afrique de l'Ouest.....................55 Figure 22: Vaccination des enfants de moins d'un an par groupes socio-économiques, Sénégal, 1986­1992................................................................................................56 Figure 23: Utilisation d'une méthode contraceptive moderne chez les femmes en union, Sénégal et pays d'Afrique de l'Ouest.......................................................................60 Figure 24: Connaissances des femmes d'un moyen quelconque de prévention contre le SIDA...................................................................................................................62 Figure 25: Consultations prénatales auprès d'un professionnel de santé, Sénégal et pays d'Afrique de l'Ouest....................................................................................63 Figure 26: Accouchement assisté par un professionnel de santé, Sénégal et pays d'Afrique de l'Ouest ...............................................................................................65 Figure 27: Dépenses de santé moyennes par habitant et par an au Sénégal..............................71 Figure 28: Evolution des infrastructures publiques de santé, Sénégal, 1960­2000...................83 Table des Matierés VII Figure 29: Evolution du nombre de personnes par formation sanitaire....................................84 Figure 30: Nombre de consultants des services de santé au niveau des districts pour 100 habitants des régions du Sénégal en 1997 et 2004 ...........................................85 Figure 31: Admissions en 1997 et 2004 dans les Hôpitaux de type 2 et 3 pour 1000 habitants de la région d'implantation .....................................................................86 Figure 32: Proportion des consultants sur la population régionale en 1997 et 2004 pour les hôpitaux de 2nde et 3éme référence. .........................................................86 Figure 33: Répartition régionale du personnel du secteur public, Sénégal 2000.......................89 Figure 34: Médecins et infirmiers/sages-femmes pour 100 000 habitants en fonction du RNB* par habitant en 2001 ..............................................................................89 Figure 35: Nombre d'habitant par médecin du secteur public exerçant dans les régions en 2000 et 2004......................................................................................................91 Figure 36: Nombre d'habitant par soignant du secteur public exerçant dans les régions en 2000 et 2004......................................................................................................91 Figure 37: Nombre d'accouchements par région rapporté au nombre de sages-femmes du secteur public en 1997 et 2004..........................................................................93 Figure 38: Evolution entre 1997 et 2004 du nombre de consultant par personnel soignant en poste au niveau des formations sanitaire du district.............................94 Figure 39: Recette moyenne de la vente des médicaments par consultant au niveau du district dans les régions en 2004........................................................................98 Figure 40: Part des recettes de médicaments dans le total des recettes constatées au niveau des districts dans les régions en 2004...........................................................98 Figure 41: Répartition du budget de l'Etat, Sénégal, 2005.....................................................105 Figure 42: Evolution des dépenses de santé de l'Etat 2000­2003...........................................109 Figure 43: Evolution des dépenses publiques de santé en % du PIB dans quelques pays d'Afrique Sub-Saharienne entre 1998 et 2002.......................................................112 Figure 44: Dépenses publiques (en gris) et dépenses totales (gris+noir) de santé en 2002, en % du PIB, dans quelques pays d'Afrique classés par PIB croissant...................113 Figure 45: Origine du financement du secteur public de la santé............................................114 Figure 46: Comparaison de la part relative de l'Etat dans le financement du secteur de la santé selon l'origine de l'information fournie ...............................................115 Figure 47: Répartition des dépenses par niveau de la pyramide sanitaire...............................117 Figure 48: Financement par les comités de santé et structure des dépenses par région en 2000 ................................................................................................................123 Figure 49: Financement par les comités de santé : ratios des recettes et des dépenses par habitant selon les régions en 2000..................................................................124 Figure 50: Évolution des recettes des districts par région entre 1997 et 2004. .......................124 Figure 51: Cadre d'analyse global de la problématique Santé et Pauvreté au Sénégal.............137 Figure 52: Dimensions de la performance des services de Santé vis à vis des pauvres.............137 Avant propos A lorsquelesliensentrepauvretéetsanté développement qui s'est renforcée au cours de nesontplusàdémontrer,ilétaitimpor- la dernière décennie. Ainsi le Sénégal illustre tant de faire un bilan de la situation au bien la tension que les pays sahéliens doivent Sénégal avant la publication au cours affronter. D'une part la forte croissance urbaine de 2006 son second document de lutte et la relative importance de l'urbanisation (envi- contre la pauvreté (DSRP2). En s'appuyant sur ron 45% de la population) explique l'évolution les données disponibles, ce rapport regroupe et positive des indicateurs de santé, en particulier analyses les informations dans l'optique d'une en matière d'accès aux soins (y compris pour les évaluation de la performance du système de accouchements assistées) et de couverture des santé et de son degré d'équité. populations en services préventifs. Mais d'autre En effet, si le Sénégal possède des indicateurs part les régions rurales éloignées cumulent tous desantéqui,dansl'ensemble,sontmeilleursque les handicaps au développement (infrastructure ceux des autres pays de la sous-région, des dis- médiocre, faible accès à l'énergie et à l'eau, parités importantes perdurent à la fois entre les médiocre niveau d'éducation, peu d'accès aux régions mais aussi entre la ville et la campagne services sociaux de base) et voient leur situation et enfin entre les niveaux socio-économiques. évoluer particulièrement lentement. Ce pays, qui s'est engagé fermement pour lutter Des facteurs externes expliquent une partie contre la pauvreté, ne parviendra à atteindre cet des disparités mais les ressources publiques ne objectif que par une utilisation judicieuse de ses sont pas mobilisées de manière efficace pour ressources avec un souci permanent de réduire participer à la correction de ces disparités. Ce les importantes disparités qui perdurent. Si au rapport ne souligne pas uniquement ce pa- cours de la dernière décennie des progrès sont radoxe, il met aussi en lumière les résultants enregistrés sur tous les fronts, il n'y a pas de ten- décevant en matière d'utilisation des services dance significative à la réduction des disparités. de santé comme de mobilisation des ressources Dans certains cas l'inverse se produit, mettant humaines. En revanche, certains facteurs de toute une partie de la population en dehors des risques comme celui lié au développement du bénéfices des fruits de la croissance. SIDA sont bien contenus et certaines interven- Il est vrai que la vigueur du pôle urbain tions, comme dans le domaine de la nutrition autour de Dakar participe à la dynamique du semblent prometteuses. IX X Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal D'une manière générale, ce rapport souligne Enfin les recommandations, volontairement les efforts à faire pour que le pays se place da- peu nombreuses, contenues dans chacun des vantagesurlechemindesobjectifsduMillénaire chapitres du rapport pourront servir de fil con- pourleDéveloppementetparticulierdanslamo- ducteur pour prioriser les activités qui devraient bilisationetl'allocationdesressourcespubliques apporter des résultats rapidement afin d'amélio- en faveur de la santé maternelle et infantile. rer la santé des populations Bien qu'il faille reconnaitre les limites du système d'information, tant pour le champ couvert par les données que pour la fiabilité Ok Pannenborg de certaines d'entre elles, ce rapport met en Conseiller principal, évidence des tendances qui sont suffisamment Santé, nutrition et population claires pour guider les politiques nationales et Région Afrique l'action des partenaires du développement qui les soutiennent. Foreword N ow that the relations between poverty (45% of total population) is mostly responsible and health are well documented, it of the positive trend of the major health indica- was important to present the current tors, especially for the access to health services situationinSenegalbeforethepublica- (including assisted birth delivery), and for the tion of the second poverty reduction coverageinpreventiveservices.But,ontheother strategypaperin2006.Usingtheavailabledata, hand,theremoteruralareasarefacingtheentire this report gathers and analyzes all the informa- handicap for development (poor infrastructure, tion to assess the health system performance access to water and energy, low education and and equity. little access to basic social services), and the In fact, although Senegal has better health situation is evolving very slowly. indicators than most of the countries of the sub Although external factors can explain dis- region, important differences can be recorded parities, the public funds are not mobilized ef- between provinces, urban and rural population, fectively to reduce these strong disparities. This and in between the socio-economical levels. The reportunderlinesthisparadoxandhighlightsthe country is strongly engaged in fighting poverty disappointingresultsinhealthserviceutilization but it will achieve results only if resources are as well as in the area of human resources mo- used wisely in accordance with the objectives bilization. On the contrary, some of the major to reduce the disparities. In the last decades risk factors like the expansion of HIV/AIDS progresses have been recorded in all the sec- have been well contained. Some interventions, tors, but there are no signs of reduction of the like the ones supporting the nutrition program majordisparities.Incertainareasthecontraryis seem to be promising. happening, leaving a portion of the population More generally, this report underlines the outside of the growth profits. efforts the country has to do to get back on the The expansion of the Dakar urban area has tracks for the Millennium Development Goals, beenakeytothedynamicofdevelopmentwhich especially for the child and maternal care. has been more vigorous during this past decade. Although the information system limitation Senegal is a good illustration of the tension sub can be acknowledged, both for the scope and Saharan coutries face. On one side, the urban the reliability of the data, this report provides growth and theimportanceofurbanpopulation evidences and trends which are clear enough to XI XII Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal guide national policies and the support from Ok Pannenborg the donors. Senior health advisor Finally, the limited number of recommenda- Health, nutrition and population tions for each chapter of this report can lead Africa region policy makers to prioritize activities triggering quick improvement of the population's health. Remerciements C e rapport a été préparé par Eric de des consultants Dr. Thimothé Gandaho, M. Roodenbeke (spécialiste santé senior Amadou Bassirou Dlallo et M. Seydou Sissoko --AFTH2)avecl'appuideMarcNéné (consultants). (consultant--AFTH3),etpourlecha- Ce rapport a bénéficié des commentaires de pitre sur le financement de la santé de Dr. Ousman Bangoura (spécialiste senior santé Perrine Loock (stagiaire du CERDI). -- AFTH2), Dr. Stéphane Legros (spécialiste Il s'est appuyé sur un travail préalable réa- senior santé -- WBI), Dr. Francois Decaillet lisé en 2002 par le groupe thématique santé et (Spécialiste principal santé- ECA), M. Edward pauvreté du Sénégal composé de : M. Birahime Elmendorf (consultant -- WBI), M. Menno Dioung(CAS/PNDS),Pr.SeydouBadiane(CT1), Mulder-Sibanda (spécialiste nutrition- AFTH2) Dr. Fodé Diouf (CAS/PNDS), Dr. Mame Cor et Mme Aissatou Diack (spécialiste senior santé Ndour (CAS/PNDS), Mme Ndeye Drame (CAS/ -- AFTH2). PNDS), M. Abdou Dieng (CT/Population), M. Il a aussi bénéficié des remarques et sugges- Ibrahima Diouf (DAGE), Dr. Babacar Drame tions du Dr Jean-Jacques Kuss (coopération (DERF), M. Mame Abdoulaye Guéye (DES), Pr. Française à Dakar), du Dr Pierre Menard (SA- Mamadou Badiane (DPM), Pr. Guélaye (DPS), NESCO), du Dr. Flavia Guidetti (UNICEF à Dr. Ibra Ndoye (DS), Dr. Abdoulaye Wade (DS), Dakar) et Mme Susane Maiga Konaté (FNUAP MmeMaguetteNdiaye(DCEF/MEF),M.Aymé- à Dakar). rou Ndiaye (DPS/MEF), M. Aymérou Ndiaye Mmes Amy Ba (assistante AFTH2) et Elsie (DPS/MEF) et M. Ibrahima Ndiaye (DB/MEF) Maka (consultante) ont contribué à la finalisa- avecl'appuitechniqueduDr.AgnesSoucat(éco- tion et à la mise en forme pour la publication nomiste principale de la santé- AFTHD) assistée de ce rapport. XIII ABREVIATIONS ET ACRONYMES AGETIP : Agence d'Exécution des ISED : Institut de Santé et Travaux d'Intérêt Public Développement AVCI : Année de vie corrigée de ISF : Indice synthétique de fécondité l'invalidité IST : Infection sexuellement BCG : Bacille de Calmette et Guérin transmissible BCI : Budget consolidé MICS : Enquête par grappes à d'investissement indicateurs multiples BM : Banque Mondiale OMD : Objectifs du millénaire pour le FCFA : Franc Communauté Financière développement Africaine OMS/WHO : Organisation Mondiale de la CGM : Charge globale de morbidité Santé CHU : Centre hospitalier universitaire ONG: Organisation Non CHR : Centre hospitalier régional Gouvernementale COGES : Comité de Gestion des Services PAS : Programme d'ajustement de Santé structurel CPN : Consultation prénatale PCIME : Prise en charge intégrée des DSRP : Document de Stratégie de la maladies de l'enfance Réduction de la Pauvreté PDIS : Programme de développement DTC : Vaccin contre la diphtérie, le intégré de la santé tétanos et la coqueluche PEV : Programme Elargi de EDS : Enquête Démographique et de Vaccination Santé PIB: Produit Intérieur Brut ENDDS : Ecole nationale de PLT : Programme de lutte contre la développement sanitaire et tuberculose social PMA : Paquet Minimum d'Activités EOI : Enquête sur les Objectifs PNA : Pharmacie nationale Intermédiaires d'approvisionnement EPS : Etablissement public de santé PNB: Produit National Brut ESAM : Enquête Sénégalaise Auprès PNC : Projet de Nutrition des Ménages Communautaire ESIS : Enquête Synthétiques des PNDS : Plan national de Indicateurs de Santé développement sanitaire et ESP : Enquête Sur les Priorités social FDD : Fonds de dotation de PNLS : Programme national de lutte décentralisation contre le VIH/SIDA IB: Initiative de Bamako PNUD : Programme des nations Unies IDH : Indice de Développement pour le Développement Humain PPNS : Programme de Protection IPGP : Identification Physique et Nutritionnelle et Sanitaire Géographique du Personnel PPTE : Pays Pauvre Très Endetté IPH : Indice de Pauvreté Humaine PRN : Programme de renforcement IRA : Infection respiratoire aigue de la nutrition XV XVI Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal QUID : Questionnaire Unifié des TRO : Thérapie de réhydratation par Indicateurs Démographiques voie orale RNB : Revenu national brut TVA : Taxe sur la valeur ajoutée SONU : Services obstétricaux et UEMOA : Union économique et néonataux d'urgence monétaire ouest africaine SRO : Sel de réhydratation par voie UNICEF: Fonds des Nations Unies pour orale l'Enfance SSD : Statistiques Sanitaires et USD : Dollar américain Démographiques VIH/SIDA : Virus de l'immunodéficience SSDD : Système de suivi des dépenses humaine/Syndrome à destination d'immunodéficience acquise SSP: Soins de Santé Primaires WFS : World fertility survey Synthèse générale et recommandations C e rapport analytique a pour objectif de teindre l'OMD relatif à la lutte contre la faim contribueràlastratégiederéductionde chez les enfants, à condition que la tendance la pauvreté au Sénégal en analysant les observéesoitmaintenue.Lesrésultatsenmatière déterminants de la situation sanitaire de maitrise de l'épidémie de SIDA sont aussi très du pays et en examinant les résultats satisfaisantsavecunestagnationdelaprévalence des interventions dans le secteur de la santé. Les autourde1%delapopulationaucoursdestrois informationscollectéesconcernentlesindicateurs dernières années. de santé, les comportements des ménages (en Le poids du paludisme dans la morbidité en termes de production de santé et de consom- général et la mortalité infantile en particulier mation des soins), la performance du système fait que cette pathologie reste la première cause de santé et enfin les dépenses de santé au cours de la mauvaise situation sanitaire, en particulier des 5 dernières années. Ces informations ont été dansleszoneslesmoinsfavorisées.Celasouligne ensuite organisées pour être intégrées au cadre l'importance qui doit y être accordée et justifie analytique fourni par la Banque Mondiale. une forte mobilisation de la communauté inter- nationale Les analyses ont mis en lumière les liens entre Principaux constats : la santé et la pauvreté dans le pays. Les enfants et les mères des quintiles supérieurs, habitant la La tendance générale des indicateurs de santé région de Dakar ou les autres régions relative- est à l'amélioration sur la période 1990­2005 ment riches vivent systématiquement plus long- mais les progrès accomplis dans les différents temps et sont en meilleure santé que les enfants domaines ont été très inégaux. Alors que les et les mères des quintiles inférieurs, habitant indicateurs de mortalité des enfants et des mè- dans les régions pauvres ; ceci avec des diffé- res ont pratiquement stagné sur cette période, rences parfois très importantes. Ces inégalités compromettantsérieusementl'atteintedesOMD se sont maintenues même si l'état de santé des relatifs à la mortalité dans ces deux groupes, les différents groupes sociodémographiques s'est progrès réalisés au cours de ces trois dernières quelque peu amélioré sur la période d'analyse, années dans la lutte contre la malnutrition des suivantgénéralementlatendancedesindicateurs enfants ont mis le Sénégal sur la voie pour at- nationaux. XVII XVIII Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Les comportements des ménages en général les niveaux. La couverture passive en postes et etplusparticulièrementleurconsommationdes centre de santé reste à améliorer. Cependant le servicesde santé esttrès variable en fonction du niveaudefréquentationtrèsfaibledesstructures service considéré. La tendance générale sur les de santé attire l'attention vers la nécessité de différentes enquêtes de ménage entre 1990 et donner une plus forte priorité à l'amélioration 2005 est à la hausse mais les couvertures pour de la qualité des soins. certains services restent encore à des niveaux Lepersonneltravaillantdanslesecteurpublic très faibles. Les analysent suggèrent que les est mal réparti au niveau géographique et selon populations ont un contact avec les services les qualifications. Les régions les plus défavori- de santé mais les taux de couverture effective sées sauf Ziguinchor sont les moins bien dotés (qui tiennent compte de la continuité dans en relation avec leur poids démographique. l'utilisation et de la qualité du service) restent Cependant une analyse des ressources humai- très faibles. A titre d'exemple, l'allaitement nes en fonction de l'activité montre une faible maternel, avec une couverture de 99%, peut productivitédusecteurpublic.L'améliorationde être considérée universelle mais l'allaitement cetteproductivité,enparticulierenzoneurbaine exclusif jusqu'à six mois n'est pratiqué que est un enjeu majeur pour conduire une politique dans un tiers des cas. Il en est de même pour la de rééquilibrage. La mobilité géographique et vaccination et la majorité des services. D'im- l'amélioration de la productivité au travail sont portantes disparités existent entre la région de au coeur des enjeux pour les ressources humai- Dakar et les autres régions, en particulier les nes, en relation avec un dispositif de formation régionspauvres.Demêmelesinégalitéssociales continue et initial facilitant l'adaptation des sont très marquées, contribuant ainsi à agran- ressources aux emplois. dir les inégalités de santé entre les populations La politique pharmaceutique conduite au des quintiles inférieurs et les populations des cours de la dernière décennie a sensiblement quintiles supérieurs. amélioréladisponibilitédesmédicamentsessen- La décentralisation n'a pas apporté au sec- tiels dans toutes les régions. Il en est de même teur de la santé les progrès espérés car dans les pour la rationalisation des prescriptions qui faits, les responsabilités entre les collectivités et ont permis de rendre accessible les ordonnances l'Etat ne sont pas encore clairement. De plus réalisées dans les dispensaires publics. l'organisation de l'offre de soins autour du Dansuncontextedecroissanceéconomiqueet district s'articule mal avec les collectivités si- d'augmentationdesressourcesdugouvernement tuées au niveau de la région ou de la commune. Sénégalais, le secteur de la santé a su trouver sa La décentralisation et la déconcentration des place et bénéficier de ressources additionnelles ressources sont particulièrement timide ce qui importantes même si on assiste à une stabilisa- pénalise les services en périphérie, en particulier tion au cours des dernières années. Les dépenses dans les régions isolées. La gouvernance et la de santé de l'Etat ont ainsi fortement augmenté, gestion du secteur public jouent un rôle critique même si leur part dans le budget de l'Etat reste pour expliquer la performance institutionnelle inférieureaux15%surlesquelslegouvernement de l'offre de soins. s'est engagé. La contribution des partenaires Le système d'information ne parvient pas en- internationaux et surtout l'augmentation de core à synthétiser les données de sources variées la participation des populations ont permis de et en particulier du secteur privé ce qui réduit la renforcer cette tendance à la hausse. Alors que possibilité de conduire une analyse précise de la l'espace fiscal va s'accroitre avec la remise ad- performance du système de santé. Néanmoins ditionnelle de la dette, il sera particulièrement la description de l'offre publique traduit d'im- crucial pour le Sénégal de positionner les dépen- portantes disparités entre les régions et entre ses de santé dans ses priorités. Synthese generale et recommandations XIX Cependant, les dépenses semblent encore danslesrégionsconcourraàlafoisauxOMD trop fortement orientées vers le niveau central sur la mortalité infantile, sur la pauvreté et la et la ville de Dakar. Les régions les plus pauvres faim. bénéficient d'une contribution de l'Etat très 3. Maintenir les efforts de prévention et de inférieure à leur poids démographique, ce qui dépistage en faveur des groupes à risque de est contraire à la politique de réduction de la SIDA. pauvreté, telle que décrite dans le DSRP et le 4. Mieux étudier les carences nutritionnelles et PNDS, qui cible le niveau primaire. Ce biais est les pathologies non transmissibles pour éla- en partie surévalué, en raison notamment d'une borer des réponses permettant de réduire leur comptabilité qui attribue à Dakar les dépenses impact présent et futur sur l'état de santé de centrales à vocation nationale. Cette absence de la population. lisibilité et le manque d'harmonisation des don- nées entre les différents ministères ne favorisent Production de santé et consommation pasuneanalysesurlesbénéficiairesdesdépenses de soins publiques de santé. Le financement privé reste en majorité com- 5. Un rôle accru du Ministère de la santé dans posédespaiementsdirectsdesménagesàtravers touteslesactionsenfaveurdumilieu(eau, as- le système de participation des usagers et la sainissement,transportethabitat)demanière majorité des dépenses sont encore consacrées à tirer le meilleur profit des investissements aux médicaments. L'absence de consolidations lourds consentis pour les infrastructures des recettes réalisées au niveau des formations 6. Augmenter significativement la proportion sanitairesnepermetpasdesmesuresdecompen- des femmes qui accouchent en milieu sani- sationdesinégalitésquisontpourtanttrèsfortes taire où des efforts restent indispensables entre les districts. Le secteur formel de l'assu- pour améliorer les compétences et la qualité rance maladie reste réservé à une faible partie de de la réponse y compris au niveau du recours lapopulation,déjàfavorisée,tandisquelamicro hospitalier assurance santé, malgré un essor relativement 7. Mobiliser le volet prévention et traitement important, demeure un phénomène marginal dansledomainedelaluttecontrelepaludisme touchantmoinsde5%delapopulation.Ilexiste en mettant en place un dispositif pour suivre d'importants potentiels pour mieux mobiliser semestriellement les progrès accomplis les ressources des ménages autour de formules 8. S'appuyer sur les succès des interventions d'assurance pour la santé. communautaires pour développer la promo- tion de comportements en faveur de la santé Principales recommandations Organisation et performance du système de soins Situation sanitaire et atteinte des OMD 1. La poursuite des efforts pour une décon- 1. Une mobilisation nationale au plus haut ni- centration effective des ressources et des veau avec un ciblage plus systématique des mécanismes de mise en oeuvre des priorités populations, qui ont des niveaux de mortalité nationales constitue une priorité en lien avec élevés, et des programmes, qui obtiennent les la mise en oeuvre de la politique nationale de meilleurs résultats, devrait permettre de s'ap- contractualisation. procher de l'OMD sur la mortalité infantile. 2. Il est important que le système d'information 2. Une extension du programme national nu- collectedemanièreplussystématiquelesdon- trition, en s'appuyant sur les succès obtenus nées de tous les acteurs assurant des activités XX Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal de soins afin de mieux concentrer les efforts blique,cequiimpliquel'utilisationd'uncadre du public là où les besoins sont les plus forts de dépense à moyen terme qui réponde aux en évitant les duplications, en particulier avec critères attendus en particulier pour mieux le secteur privé. décrire l'équité et l'efficience de la dépense 3. La faiblesse de la fréquentation des services publique en faveur des programmes priori- de santé, dans toutes les régions, incite à pro- taires de santé. mouvoir les actions pour l'amélioration de 2. Face à la multiplicité des systèmes d'assu- la qualité des soins plutôt que de continuer à rances obligatoires et volontaires, une mise favoriser le développement de la couverture à plat de ces régimes et des modalités de passive. couverture est la première étape pour aller 4. La mesure systématique de la productivité du vers une meilleure protection du risque santé personnel et de l'accessibilité du médicament dans un contexte de participation financière constituent deux actions phares pour l'amé- des usagers. lioration de l'offre de soins. 3. Le Sénégal n'a pas exploré les possibilités de subventionner de la demande de soins afin de Financement de la santé mieux protéger les populations vulnérables. Cette approche ouvre des perspectives per- 1. La meilleure allocation des ressources passe mettant au Sénégal de mieux tirer profit des par une meilleure lisibilité de la dépense pu- ressources publiques consacrées à la santé. Résumé analytique Vue d'ensemble de la pauvreté L'analyse fait ressortir les variations des in- dicateurs essentiels selon le milieu de résidence Globalement, la Pauvreté au Sénégal touche (urbain ou rural), et surtout selon la localisation surtout les populations vivant en milieu rural. (en détaillant les onze régions : Dakar, Diour- Les estimations effectuées à partir des données bel, Fatick, Kaolack, Kolda, Louga, Matam, des enquêtes ESAM suggèrent que les niveaux St Louis, Tambacounda, Thiès et Ziguinchor) de pauvreté sont plus élevés en zones rurales et, lorsque les données sont disponibles, selon qu'en zones urbaines, et Dakar est moins pau- le niveau socioéconomique des populations du vre que les autres zones urbaines. De plus, la Sénégal(trèspauvres,pauvres,moyens,nonpau- pauvreté a diminué davantage en zones urbai- vres et très riches). L'étude a permis de faire un nes qu'en zones rurales entre 1994 et 2001. En certain nombre de constats qui peuvent appuyer effet 57,5% des ménages ruraux sont pauvres lacontributiondusecteursantéauDocumentde contre 43,3% dans les villes du pays hors Da- StratégiedeRéductiondelaPauvreté(DSRP)au kar où un ménage sur trois l'est. Les données Sénégal et à la mise en oeuvre des orientations observées montrent également que la pauvreté qu'il contient. est loin d'être uniforme d'une région à l'autre. Globalement, les régions du pays peuvent être regroupées en trois grandes catégories homo- La situation sanitaire gènes selon l'incidence de la pauvreté observée en 2002 : En termes de santé, de nutrition et de popula- tion, la performance du Sénégal peut être jugée · Les régions de très forte pauvreté (plus de relativement bonne au regard des moyennes de 60%) avec Ziguinchor, Kolda, Kaolack et l'Afrique subsaharienne. Cependant les progrès Diourbel ; ont marqué le pas au cours de la dernière dé- · Les régions de forte pauvreté (entre 40 et cennie et les avancées de ces dernières années ne 60%) avec Tambacounda, Thiès, Saint Louis suffisent pas à remettre le Sénégal sur le chemin et Fatick ; des OMD pour la santé maternelle et infantile. · Les régions de pauvreté moyennement forte En revanche, en termes de nutrition et de lutte (entre 33 et 40%) avec Dakar et Louga. contre le SIDA, les progrès enregistrés ces der- 1 2 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal nières années ouvrent la perspective de l'atteinte de déclin de 0,63% par an se maintient, le pays des OMD. ne pourra parvenir qu'à une réduction de 15% dutauxdemortalitéinfanto-juvénileparrapport L'espérance de vie à la naissance, estimée à au niveau de 1990. Même si le pays retrouve sa 53 ans en 2003, est supérieure à la moyenne performance des années 1980 (3,8% de taux de régionale qui est de 46 ans. Ce résultat est ob- déclinparan),laréductionneseraaumieuxque tenu grâce à un taux de mortalité infantile (61 de47%parrapportà1990,celaresteéloignéde décès pour mille naissances vivantes) et infanto- l'objectifderéductiondedeuxtiers.Lamortalité juvénile (121 pour mille) et un taux de retard des enfants reste avant tout due à des maladies de croissance (16%) bien en deçà des chiffres transmissibles et carences alimentaires. Les moyens observés en Afrique subsaharienne. principales causes de mortalité infanto-juvénile Toutefois, le ratio de mortalité maternelle reste sont le paludisme, la malnutrition, les maladies encore à un niveau très élevé de 434 pour 100 diarrhéiques, les IRA. 000 naissances vivantes (EDS IV ­ 2005) tout comme l'Indice synthétique de Fécondité (5,3 Il existe une surmortalité des enfants des zones enfants par femme (EDS IV ­ 2005), compa- ruralesetdesquintileslespluspauvrespourtous rable à la moyenne régionale mais inférieur les indicateurs considérés. Le taux de mortalité aux chiffres des autres pays sahéliens comme le infanto-juvénile estimé par l'EDS IV de 2005 en Niger, le Burkina Faso ou le Mali. Cette relative zone rurale (160 décès pour mille naissances vi- bonne performance doit être considérée aussi vantes) est près de deux fois supérieur au chiffre compte tenu des caractéristiques économiques estimé en zone urbaine (91). De même, les en- et démographiques du Sénégal qui est l'un des fants du quintile le plus pauvre meurent 2,5 fois pays les plus riches de la sous-région (RNB par plus que ceux du quintile le plus riche. De plus, habitant estimé à 550 USD en 2003) et possède ces inégalités semblent perdurer dans le temps un taux d'urbanisation de l'ordre de 45% assez même si tous les groupes ont connu une amé- largement supérieur à celui de ses voisins d'Afri- lioration de leurs situations au cours des deux que occidentale. décennies écoulées. Par ailleurs, l'écart entre la La mortalité des enfants est en baisse au région de Dakar et les autres régions pauvres Sénégal depuis les années 1960 mais le rythme est particulièrement important. Ainsi, à Kolda, des progrès a considérablement diminué depuis les estimations de l'ESIS suggèrent qu'environ le début des années 1990. Les années qui ont un enfant sur cinq mourra avant d'attendre son suivi l'indépendance (en 1960) puis la période cinquième anniversaire. Ce risque est estimé à 1970­1990 ont connu une diminution rapide un sur douze dans la région de Dakar. de la mortalité des enfants (de 300 à 279 décès pour1000naissancesvivantes)dansuncontexte Le taux de retard de croissance observé en 2005 marqué sur le plan national par une forte crois- est inférieur à la moyenne africaine (38%) mais sance économique et sur le plan international il reste élevé car il touche près d'un enfant sur par un fort soutien à d'importantes campagnes cinq. Il est passé de 22% en 1992 à seulement de vaccinationpourlapériode1990­1995,avec 16,4% en 2005, soit une réduction moyenne la baisse des ressources de l'Etat et la mauvaise de 0,28% par an sur 13 ans. De même, le taux gestion des ressources disponibles, on constate d'émaciationaglobalementstagnésurlapériode un ralentissementdelabaissedelamortalitédes 1992­2005,passantde8,7%à7,7%.Toutefois, enfants, faisant même place à une stagnation. sur la période 1992­2005 on note une baisse Après les années 95, on assiste à une reprise de importante de l'insuffisance pondérable qui est la baisse mais à un rythme plus faible que celui passée de 22% en 1992 à 17% en 2005, ce qui précédant les années 90. Si la tendance actuelle porte à croire qu'il existe un espoir d'atteindre Résumé analytique 3 les OMD pour la nutrition si le soutien aux pro- lisation des méthodes de prévention lors de grammes de nutrition est maintenu et si celui-ci comportements à risque constitue une menace permet de poursuivre la baisse observée les cinq pour le maintien de cette bonne performance. dernières années. La prévalence du VIH qui a été estimée par plusieurs enquêtes se situe autour de 1%. Ce La grande majorité des décès maternels sont liés taux est l'un des plus bas de l'Afrique au Sud du à des causes obstétricales directes et la baisse Sahara qui connaît une prévalence moyenne de enregistrée de la mortalité maternelle est plus 8%. Le Sénégal est l'un des rares pays d'Afrique significative en zone urbaine qu'en zone rurale. subsaharienne où la prévalence du SIDA est Combiné à l'indice de fécondité de moitié plus faible, stagne ou régresse légèrement. Plusieurs élevé à la campagne, une femme du milieu rural raisonssontévoquéespourexpliquercettefaible a deux fois plus de probabilité de décéder en prévalence. En effet, les indicateurs en relation couche qu'une femme de la ville. Les chiffres avec les comportements sexuels avant et hors pour les causes de mortalité maternelle ne mariage ainsi que les mesures des densités des sont pas disponibles pour une période récente. réseaux sexuels commerciaux sont plus faibles Les données de l'ISED de 1993 suggèrent que à Dakar que ceux mesurés dans d'autres villes les principales causes de décès chez la femme d'Afrique. De plus, le Sénégal s'est engagé très Sénégalaise sont les hémorragies (dues à la dé- tôtdanslapréventiondesmaladiessexuellement livrance), les ruptures utérines, les hématomes transmissibles et un programme de lutte contre retro-placentaires, la coagulation lors de la le SIDA a été mis en place dès 1988. Certains délivrance et l'hypertension artérielle. Ces cau- auteurs soulignent aussi l'importance du con- ses sont celles qui prévalent dans tous les pays trôle social de la sexualité au Sénégal comme en développement qui connaissent des taux de dans d'autres pays fortement islamisés mortalité maternelle élevés en Afrique. L'Indice Synthétique de Fécondité (IFS) au Sénégal est passé de 6,6 en 1986 à 5,3 enfants par femme La production de santé et la en 2005 (4.1 en ville et 6.4 à la campagne) dans consommation de soins la tranche d'âge de 15 à 49 ans. Laréductiondelamortalitématernellesurles Le niveau d'utilisation des services de santé 15 premières années fixées pour les OMD (esti- infantile et de suivi des pratiques favorables à mée à partir des enquêtes EDS de 1992 et 2005) la santé est en général supérieur aux moyennes ne dépasse pas 15%. Les indicateurs indirects observées en Afrique subsaharienne mais il reste tels que le nombre d'accouchements assistés par insuffisant, en particulier dans le domaine du un personnel de santé qualifié soulignent que la paludisme, pour enclencher une véritable dyna- situation au cours de la décennie écoulée s'est miquedurabled'améliorationdelasantédesen- amélioréemaisqu'elleresteinsuffisante.Eneffet fants. L'allaitement des enfants est très répandu la proportion d'accouchements assistés par du au Sénégal et elle est en hausse. Les données ré- personnel de santé qualifié est passée de 47,2% centes rapportent un taux d'allaitement de 99% en 1994 à seulement 52% en 2005. Seulement chezlesenfantsdemoinsdesixmois(EDS4). La 3,2% des accouchements se font en présence comparaisonavecleschiffresdel'enquêteMICS d'unmédecin(EDSIV),cequiestbienlargement de 1996 suggère une progression de 9 points au en dessous du taux de césariennes attendues. cours des dix dernières années. Cependant ces chiffres masquent un taux d'allaitement exclusif La prévalence du VIH/SIDA reste encore à un jusqu'à 6 mois très insuffisant (34%). niveau très faible en comparaison à la moyenne Concernant la prise en charge des maladies de l'Afrique subsaharienne, mais la faible uti- diarrhéiques, l'EDS IV de 2005 suggère que 4 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal plus de la moitié des enfants souffrant de diar- quitémoignantd'unepossibiliténotoired'amé- rhée bénéficie de réhydratation orale (TRO). lioration de la réponse. Le niveau d'utilisation La comparaison de ces résultats avec ceux des des méthodes contraceptives (toutes méthodes autres pays d'Afrique de l'Ouest montre que le confondues),esten 2004(EDSIV) de12%chez Sénégaladesrésultatsdépassantlamoyenne :les les femmes en union de 15­49 ans. Le taux taux d'utilisation de la TRO en cas de diarrhée d'utilisation exclusive des méthodes modernes sont de 46% au Ghana en 2003 et de 27% au est de 10,3% chez les femmes en union. Au Burkina Faso en 2003. cours des 10 dernières années la croissance an- En matière de prévention du paludisme, les nuelle moyenne de la prévalence contraceptive résultats sont beaucoup moins satisfaisants ; n'apasdépassé2%,toutenpartantd'unniveau seulement 15% des enfants de 0 à 59 mois dor- très bas. On note une prévalence contraceptive ment sous une moustiquaire, dont 1,67% sous moderne chez les femmes en union similaire une moustiquaire imprégnée d'insecticide. De dans une région comme Ziguinchor (21%) et à plus seulement 38% des mères déclarent avoir Dakar (19%). En revanche, la différence entre demandé un traitement auprès d'un service de les milieux urbains et ruraux est particulière- santé lorsque leur enfant souffrait de fièvre et ment élevée. Le taux d'utilisation des méthodes de toux. contraceptives modernes est de 18% en zone De manière plus générale, si des progrès urbaine chez les femmes en union alors qu'il certains ont été enregistrés pour la couverture est seulement de 5% dans la même catégorie en DTC3, on note aussi que seulement 59% de femmes dans les zones rurales. Ce constat d'enfants sont complètement vaccinés. Les iné- apporte quelques éléments d'explications aux galités constatées entre les différentes régions différencesdeféconditéentreleszonesurbaines et les différents quintiles socioéconomiques etleszonesrurales.Ilfautnoterparailleursque sont minimes, suggérant que la majorité de la chez les femmes sans instruction, l'utilisation population n'a pas encore adopté des compor- des méthodes de contraception moderne est tements promoteurs de bonne santé alors que particulièrement basse (5,4%). Ce faible ni- dans certaines régions (Dakar, en particulier) veau d'utilisation de la contraception contraste l'accessibilité ne peut être mise en avant pour fortement avec le niveau élevé de connaissance justifier ces résultats. des femmes sur les méthodes de contraception. En effet, selon les résultats de l'ESIS de 1999, Les enfants issus des régions riches, des milieux la plupart des femmes (87 %) connaissent au urbainsetdesménagesrichesontplusdechance moins une méthode quelconque de contracep- d'être soignés en cas de maladies. L'utilisation tion. Le niveau de connaissance des méthodes des services préventifs est également plus élevée modernes est tout aussi élevé chez les femmes pour ces groupes. De même, les enfants des (86 %). Le hiatus entre connaissance et utili- femmes plus éduquées ont plus de chance d'être sation suggère qu'il existe un comportement protégésetsoignés.L'analyseéconométriquedes social valorisant toujours fortement la natalité déterminants du recours aux soins des enfants même si l'accessibilité apporte aussi une part confirme généralement les résultats de l'analyse d'explication. En effet, 33% des femmes dans bi variée. la tranche d'âge de 15­49 ans, soit une femme sur trois, avaient un besoin non satisfait de L'utilisation des services de santé de la repro- contraception. Ce chiffre n'a pas évolué entre duction est généralement très faible avec une 1997 et 2004. forte différence entre zone urbaine et rurale. Une proportion relativement élevée de femmes Plus de 90% des grossesses fait l'objet d'une adesbesoinsnonsatisfaitsdecontraception, ce consultation prénatale auprès de personnels Résumé analytique 5 de santé et les différences entre régions et entre n'ont pas eu recours aux services de santé parce villeetcampagnenesontpasmajeures.Pourtant qu'elles n'en voyaient pas le besoin. le nombre d'accouchement assisté, bien qu'en Les dépenses de santé des ménages reflètent hausse,resteàunniveaufaibleavecd'importan- les différences de richesse entre les régions. Si tesdifférencesentrelesrégions(mini25%,maxi l'on tient compte du niveau relativement faible 92%).Lacouvertureenconsultationsprénatales d'utilisation des services de santé, les dépenses (CPN) est plus élevée au Sénégal que dans tous des ménages qui utilisent effectivement les servi- les pays voisins d'Afrique de l'Ouest. La région ces de santé concourent à leur appauvrissement. de Tambacounda qui se caractérise par le plus L'examen de la dépense de santé au niveau des faible pourcentage de grossesses ayant donné ménages en 2002 montre qu'un Sénégalais dé- lieu à des consultations prénatales auprès de pense en moyenne 6 066 FCFA par an pour les professionnels de la santé affiche cependant une multiples services de santé (consultation, médi- couverture de 79%. Toutefois, malgré la bonne caments, soins et services). Cette dépense est de couverture en CPN, près de la moitié des accou- 10 324 FCFA par habitant et par an à Dakar chementsauSénégalsedérouleencoreàdomicile contre environ 4 860 FCFA par habitant et par sansl'assistanced'unpersonneldesantéqualifié. anàKolda,etde4455FCFAparhabitantetpar Ces mauvais résultats et en particulier les très an à Tambacounda, représentant environ 3,2% fortes différences entre les régions, soulignent des dépenses totales des ménages. De plus, dans que le contact avec un personnel de santé ne suf- lamesureoùlesdépensessontconcentréesparmi fit pas pour inciter les femmes à accoucher plus les ménages qui ont eu recours aux services de systématiquement en milieu sanitaire. Cette si- santé, leur niveau suggère qu'elles sont hors de tuationreflèteaussidesCPNquin'interviennent portéedelamajeurepartdelapopulation.Cette pas au moment le plus opportun et des services situation concoure fortement à l'appauvrisse- de santé qui ne sont pas toujours disponibles mentdesménagesquidoiventvendreleurcapital pour accueillir les parturientes. pour faire face à ces dépenses en dehors de tout mécanisme de protection sociale. Selon le QUID de 2001, parmi les individus rapportant des problèmes de santé, au moins un tiers d'entre eux n'ont pas recherché de soins L'organisation et la performance du auprès d'un prestataire (médecin, paramédi- système de santé caux, guérisseurs etc.). Malgré le lourd fardeau qu'ils représentent en termes de morbidité et de La décentralisation de la gestion des services mortalité, les cas de paludisme et de maladies de santé et l'opérationnalisation des districts diarrhéiques ne font l'objet d'aucune consul- sanitaires constituent les principes de base de tation dans plus d'un tiers des cas. Le coût des la stratégie du Gouvernement dans le secteur services de santé et les perceptions sociales de de la santé. Six ans après les réformes de 1996, la maladie et de sa gravité sont les principaux la léthargie des certaines collectivités locales, facteurs limitant de l'utilisation des services de ainsi que des incohérences internes au système santé. En effet, selon la même enquête, autour (pas de définition claire des rôles et attributs des de 40% des personnes souffrant de fièvre, de différents acteurs, résistances aux transferts de paludisme ou de maladie diarrhéique n'ont pas pouvoirs et de ressources notamment) rendent eurecoursauxservicesdesantéàcausedescoûts encoredifficilel'effectivitédeladécentralisation. jugés trop élevés. Par ailleurs, 39% des person- Parailleursladéconcentrationquiauraitdul'ac- nes souffrant de fièvre ou de paludisme et 37% compagner ne s'est pas mise en place de manière des personnes souffrant de maladie diarrhéique satisfaisante. Une telle déconcentration a pour pendant les quatresemainesprécédantl'enquête objectif de réduire les délais de mobilisation 6 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal des ressources tout en allégeant la chaîne des pyramidale classique avec le niveau central, le dépenses de l'Etat. Afin d'appuyer le processus niveau intermédiaire ou régional et le niveau de décentralisation et en vue de s'assurer que le périphérique appelé « District Sanitaire ». Ce transfert des compétences s'accompagne effecti- dispositif met en relation un ensemble d'in- vement d'un transfert de ressources financières, frastructures sanitaires qui offre un paquet de un Fonds de Dotation de la Décentralisation services destinés à faire face aux problèmes de (FDD) a été mis en place mais les ressources qui santé des populations. Le système de santé au transitent par cet instrument restent marginales Sénégal s'appuie sur quatre types principaux (5% du budget de l' Etat). d'infrastructures sanitaires : les postes de santé, les centres de santé, les hôpitaux de niveau 2 et Si le pays dispose maintenant d'un annuaire de niveau 3. statistique mis à jour annuellement, le système D'importants efforts ont été mis en oeuvre au d'information reste encore bien en dessous des Sénégal depuis les indépendances afin d'accroî- performances attendues, en particulier avec les tre les infrastructures sanitaires. Le nombre de ressources informatiques déployées au niveau postes de santé a considérablement augmenté des régions médicales : il capture mal les activi- entre 1960 et 2000 mais à un rythme qui ne tés du secteur privé et parapublic comme celles suffitpaspourrépondreauniveaudecouverture de certains grands programmes nationaux. Le attendu avec la croissance de la population et la Sénégal dispose d'un système d'information sa- volonté de diminuer la distance avec la popu- nitaire depuis le début des années 1990 mais la lation. Malgré les efforts de multiplication des fiabilité des données collectées et leur utilisation structures sanitaires, les ratios de couverture pour informer les interventions dans le secteur stagnent voire se dégradent. La forte croissance nécessitent d'être renforcées. Parallèlement au de la population semble annihiler les efforts dé- SIG, il existe plusieurs systèmes de surveillance ployés par les autorités sanitaires. Une nouvelle développés par différents programmes, alour- classification des hôpitaux devrait favoriser le dissant le fardeau le travail administratif du développement d'une offre hospitalière de pre- personnel.Iln'existepasnonplusdemécanisme mière référence qui fait encore défaut dans le d'harmonisation et de contrôle de la qualité pays. L'ambiguïté du rôle des centres de santé a des données. Chaque programme a son propre pu favoriser le choix de construire des hôpitaux système d'information et le SNIS utilise plus ou de niveau 2 ou 3 alors que les populations des moinsleursdonnées.Lesprogrammeseffectuent régions défavorisées bénéficieraient davantage chacun des enquêtes pour lesquelles les rapports d'hôpitaux fonctionnels de niveau 1. /documents ne sont pas systématiquement remis Malgré ces efforts, l'accessibilité géographi- au SIG. que aux structures de santé est meilleure dans les zones urbaines et dans les régions les plus Le système de santé est organisé autour du riches. Selon le QUID, en 2001, 58% de la po- modèle du district sanitaire proposé par l'OMS pulation vivait à moins de trente minutes d'un avec trois échelons principaux : national, inter- Centre de Santé. Ces chiffres sont plus élevés en médiaire et périphérique. Cependant, La région zone urbaine (80%) qu'en zone rurale (42%). de Dakar abrite la très grande majorité des in- En termes de distance exprimée en kilomètres, frastructuressanitairesettouslesétablissements 32% environ de la population sénégalaise vivait de niveau national. Il n'existe, ni sur Dakar, ni à moins de 5 kilomètres d'un centre de santé. dans les régions, de rationalisation de l'offre en On observe des variations régionales relative- fonction de l'activité menée par l'ensemble des ment importantes. Ziguinchor, région pauvre, acteurspublicsetprivés.Depuis1996,lesystème a un taux d'accessibilité géographique qui dé- de santé sénégalais repose sur une organisation passe celui de certaines régions riches et rivalise Résumé analytique 7 même avec celui de Dakar (77% contre 86%). médecins et infirmiers. La faiblesse du revenu Diourbel, région riche, a le taux d'accessibilité formel et les conditions de vie plus contraignan- le plus faible. tes en zone éloignée pourraient constituer les Lorsque l'on examine comment les activités principauxfacteursexplicatifsdelaphysionomie ont évolué au sein des régions au cours des de la répartition des professionnels de santé sur sept dernières années, on peut noter une baisse le territoire. Dans la région de Dakar ainsi que relative des services de santé puisque le recours dans certaines grandes villes des autres régions, par habitant est passé d'un niveau moyen de le secteur privé offre aussi des opportunités de plus de 25% à moins de 20%. Cette évolution revenus additionnels ce qui pourrait également est suffisamment importante et généralisée pour jouer un rôle dans leur attractivité. qu'elle ne puisse être imputée qu'aux problèmes Le déficit théorique du personnel était estimé évoqués précédemment de fiabilité du système à 2 000 agents lors de la négociation du PNDS. d'information. Les données montrent aussi que Toutefois les capacités de formation interne, la fréquentation reste la plus élevée sur Dakar d'environ 750 soignants (toutes catégories alors qu'il existe une plus forte offre privée et confondues), ne semblent pouvoir faire à peine hospitalière que dans toute autre région. En mieux qu'assurer le remplacement du personnel dehors de la disponibilité physique, il existe partantàlaretraite.Desinitiativesrécentes avec un problème de fréquentation des services de la formation au niveau régional et l'accroisse- santé qui n'est pas spécifique au Sénégal mais ment des capacités des écoles d'infirmiers ne qui se retrouve dans l'ensemble de l'Afrique suffiront pas à répondre à ces besoins globaux. Sub-saharienne1. La qualité perçue des services Une analyse limitée de la productivité du offerts intervient en général pour expliquer cette facteur travail montre que la faible couverture fréquentation insuffisante. passive peut aussi masquer une faible produc- tivité des ressources humaines. Les ratios com- En références aux normes nationales, le déficit parant les activités des districts aux personnels en personnels soignant est important pour tou- en poste soulignent la faible productivité du tes les qualifications mais la répartition est très facteur travail. inégale sur le pays avec Dakar qui capture plus De plus les évolutions dans le temps n'ont de 50% des moyens. Si les moyens de formation pas permis de corriger des disparités entre les au niveau national ne semblent pas pouvoir régions. Pour autant, il n'y a pas de facteurs qui remédier sur le court terme à ce déficit, il existe caractérisentunedynamiquepropreauxrégions en revanche de larges marges pour augmenter la les plus pauvres. Il semble que les évolutions productivité des personnels. Selon l'Etude sur la découlent de facteurs locaux davantage que mobilité et le redéploiement des fonctionnaires d'une politique volontariste pour corriger les du Ministères de la Santé et de la Prévention disparités sur le pays. Médicale,lesratiosdesdifférentsagentsdesanté sur la population en 2005 sont de un médecin La disponibilité des produits pharmaceutiques pour 22500 habitants, un infirmier d'Etat pour est globalement satisfaisante malgré l'absence 10400 habitants. En comparaison à la région de pendant longtemps d'une politique pharmaceu- Dakar, les régionspauvressontparticulièrement tique nationale. Le Sénégal a pris un ensemble mal loties autant pour le personnel infirmier que pour le personnel médical. Les ratios de la population par médecin sont de 3 à 14 fois plus 1 Voir Utilisation des services de santé de premier élevés dans les autres régions comparativement niveau au Mali : analyse de la situation et pers- à Dakar. La deuxième région la plus pauvre, pectives -- Document de travail N87 -- Banque Kolda, est aussi la région la plus dépourvue en Mondiale -- région Afrique 8 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal de mesures, surtout réglementaires, depuis son pays avait, avec une dépense publique de santé indépendance, pour assurer une bonne disponi- estiméeà2.31%duPIB,atteintleniveaumoyen bilité et une accessibilité relativement satisfai- des premier (2.35%) et dépassé la moyenne de santeenmédicamentsdequalitéàlapopulation. l'UEMOA (2.01%). Toutefois la bonne disponibilité globale des Lesratiosdesbudgetsdelasantésurlebudget médicaments essentiels masque les fréquentes de l'Etat ou par rapport au PIB ont tout deux ruptures de stock dont souffrent certains pro- évolué de façon positive au cours des dernières duits de base. Selon le SSDD 2002, les postes années. Ainsi, le budget total consacré à la santé de santé connaissent un niveau relativement sa- en pourcentage du budget de l'Etat connaît une tisfaisant d'approvisionnement en médicaments évolution positive passant de près de 5,5% en et vaccins. Soixante-huit pour cent des postes 2000 à 7,8% en 2004 et même 8,1% en 2005. reportent zéro semaine de rupture de stock. La part du budget de la santé dans le budget Toutefois, une décomposition plus fine permet total reste toutefois en deçà de l'objectif de 9% deconstaterquecertainsmédicamentsessentiels recommandé par l'OMS puis de 15% (sommet souffrent de fréquentes ruptures de stock. Ainsi, d'Abudja) sur lequel le gouvernement s'est en- les SRO n'étaient disponible que dans 49% des gagé. Au cours des quatre dernières années les postes de santé. De même, la Procaïne (39%), efforts réalisés après 1999 n'ont pas été pour- lesselsferreux(38%),lesacidesfoliques(33%), suivis avec une stagnation de la part de la santé le Mebendazole (36%), la Tétracycline (25%), autour de 8 % du budget de l'Etat. les désinfectants de peau (34%) et le Paracéta- mol (13%) souffrent de fréquentes ruptures de Malgréunréajustementsurladernièredécennie, stock. Des vaccins essentiels, comme le vaccin lesdépensessontencorefortementorientéesvers anti-rougeoleux ou l'antigène de l'hépatite B, le niveau central et la ville de Dakar. Les régions ne sont pas disponibles au niveau de tous les les plus pauvres bénéficient d'une contribution postes de soins. de l'Etat très inférieure à leur poids démogra- phique, ce qui est contraire à la politique de réduction de la pauvreté, telle que décrite dans L'analyse du financement de la santé leDSRPetlePNDS,quicibleleniveauprimaire. En effet, le niveau central absorbe 45,2% des Le budget alloué au secteur de la santé par dépenses, contre seulement 23,9% au niveau l'Etat sénégalais a connu une hausse impor- régional et 30,9% au niveau périphérique. La tante au cours des cinq dernières années, tant comparaison entre la dépense publique et le en fonctionnement qu'en investissement. Mais profil de pauvreté des régions permet de voir cette hausse s'est stoppée au cours des trois que ce ne sont pas les régions les plus pauvres dernières années. Ainsi, de 47.4 milliards de qui bénéficient le plus de ressources publiques. FCFA en 2000, il est passé à 102.5 milliards de En 2003, les régions de Diourbel, Kaolack et FCFA en 2005, soit une hausse de 116% (dans Kolda, qui présentent les taux de population un contexte d'inflation faible). L'accroissement pauvre les plus élevés ont reçu une part des dé- des dépenses publiques de santé a permis au penses de l'Etat très inférieure à leur part dans pays d'atteindre l'un des niveaux de dépense la population sénégalaise. en santé les plus importants de la sous région. Si les dépenses de salaires ont augmentés en En 1998 la part des dépenses publique de santé terme réel, il faut souligner que leur part dans dans le PIB était au Sénégal très inférieure à la le budget de l'Etat est restée stable sur les sept fois à celle de la moyenne des pays d'Afrique dernières années. Après 1998, avec la création sub-saharienne (Afrique du Sud et Nigeria des établissements publics de santé disposant exclus) et des pays de l'UEMOA. En 2002, le d'une personnalité morale autonome, les dé- Résumé analytique 9 penses de transfert ont augmenté de manière Larépartitiondelaconsommationestlargement importante pour représenter 10 % du budget en faveur des médicaments (60.6%) devant les de l'Etat. services médicaux extra hospitaliers (29,7%) et Les dépenses sur le Budget Commun d'Inves- les services des hôpitaux (9.8%). tissement (BCI) qui fluctuent de façon impor- Ces ressources jouent un rôle important au tanted'uneannéesurl'autresontpeulisiblescar niveau des formations sanitaires pour verser sous cette rubrique sont mélangées de véritables des primes au personnel. Ainsi les formations opérations d'investissement et d'importantes situées dans les régions peu denses se retrouvent dépenses de fonctionnement dans la mesure où doublement pénalisées car leur faible activité ne le BCI abrite l'ensemble des fonds des bailleurs permet pas d'offrir au personnel autant que les quisontgérésparuneunitédeprojetouquifont formations qui sont situées en zone urbaine. l'objet de comptes spécifiques. Le financement assurantiel obligatoire et volontaire est très hétérogène si bien que les Le financement privé en faveur des structures chiffres de 15 à 20 % avancés pour la couver- publiques a plus que triplé en sept ans et il reste ture ne reflètent pas la portée de celle-ci. Les en majorité composé des paiements directs des enquêtes auprès des ménages indiquent une ménagesàtraverslesystèmedeparticipationdes très faible participation du secteur assuran- usagers. La majorité du financement bénéficie tiel pour les dépenses de santé. Il existe donc aux hôpitaux (65% en 2004) mais les dépenses d'importantes possibilités pour poursuivre un au niveau du district financent principalement développement de la couverture assurantielle. l'achat de médicaments. Les dépenses des ména- Le secteur de l'assurance volontaire (mutuelle) ges au moment de l'épisode morbide représen- est particulièrement fragmenté et leur viabilité taient, en 2002, 96.5% des dépenses privées de est fragile puisque leur taille moyenne est faible santé (OMS). Le secteur formel de l'assurance et qu'il n'existe pas de mécanisme formel de maladie reste réservé à une faible partie de la réassurance. Enfin une majorité de mutuelles population, déjà favorisée, tandis que la micro prennent en charge le petit risque ce qui limite assurance santé, malgré un essor relativement leur fonction de protection contre les risques important, demeure un phénomène marginal. catastrophiques. Introduction 1. Cadre d'analyse ment associés à la pauvreté qui déterminent un faible état de santé, de malnutrition et une La pauvreté mène à un mauvais état de santé. fécondité élevée. Parmi ceux-ci figurent des Il existe un certain nombre de facteurs typique- facteurs intervenant au niveau des ménages et Figure 1 Cercle vicieux ou cycle vertueux de la problématique Santé et Pauvreté au Sénégal Pauvreté, santé, nutrition et fécondité au Sénégal Pauvreté Bas revenu · Environment physique et assainissement · Comportement des ménages · Les dépenses de santé représentent une portion relativement · Environnement socio économique et culturel élevée des dépenses du ménage · Education de la mere · Les maladies catastro phiques augmentent la vulnérabilité · Accès limité aux services curatifs et préventifs essentiels des ménages · Accès á l'eau et aux infrastructures · Capacité d`épargne réduite, endettement · Accès au crédit, sécurité · Risques personnels · Travaux pénibles Mauvaise santé Problèmes de santé, Malnutrition, Fécondité 11 12 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal des facteurs communautaires. Au nombre des aspects clés de la vie sociale. La pauvreté est facteurs intervenant au niveau des ménages on aussi considérée comme un manque de déve- peut citer le faible niveau de revenu, l'analpha- loppement humain de base dont les indicateurs bétisme -surtout parmi les femmes-, la taille du incluent la mauvaise santé, la malnutrition et le ménage, l'accès à l'eau potable, les conditions faible niveau d'instruction scolaire. sanitaires et les pratiques de soins, la charge de L'amélioration de l'état de santé et la parti- travail, un manque de contrôle de la fécondité, cipation active des pauvres à ces efforts sont ainsi qu'un accès limité aux soins préventifs et doncdescomposantesmajeuresdesstratégiesde soins curatifs de base. Les facteurs communau- réduction de la pauvreté. La capacité du secteur taires sont par exemple la localisation spatiale, de la santé à répondre aux besoins des pauvres les dotations en infrastructures (routes, eau po- etlaresponsabilisationparrapportauxobjectifs table, électricité, nombre d'écoles et de centres sociaux sont donc essentiels. La participation de soins, télécommunication, etc.), les normes des pauvres à la conception, à la planification et socioculturelles et les traditions (coutumes in- au suivi des services de santé est perçue comme fluençantcertainscomportementsduménageen une stratégie clé de développement. Enfin le matière de sexualité, de nutrition et d'hygiène). renforcementdesmécanismesdecontre-pouvoir Les maladies infectieuses et les pathologies des pauvres à travers la communication pour carentielles sont à l'origine du faible niveau des changements de comportement -- pour de l'état de santé des pauvres dans les pays en qu'ils se prennent en charge autant que possible développement. avec les ressources disponibles au niveau du ménage -- est critique pour une utilisation plus Mais en retour, un mauvais état de santé con- rationnelle des services publics disponibles et la tribue à la pauvreté monétaire. La mauvaise pérennisation. santé, la malnutrition et la forte fécondité sont parmi les facteurs principaux qui font basculer certains ménages dans la pauvreté ou l'extrême 2. Les objectifs du Rapport pauvreté. Elles sont responsables d'une baisse de la productivité et donc réduisent les revenus Les précédents rapports rédigés dans le cadre de du ménage alors qu'ils doivent en même temps l'Initiative en faveur des les Pays Pauvres Très faire face à desdépensesaccruespourleursanté. Endettés (PPTE) et les Documents de Stratégie Des études récentes ont attribué au paludisme la de Réduction de la Pauvreté (DSRP) couvrent perte de 20% de PIB en Afrique subsaharienne plusieurs domaines allant de l'éducation aux entre 1960 et 1990. On considère de plus en autres services sociaux de base dont la santé. Du plus le SIDA comme un facteur de réduction de fait de cette généralité, ces rapports n'abordent lacroissancedansdeszonesdeprévalenceélevée que de façon superficielle les différents secteurs commel'AfriqueAustraleetilestdeplusenplus qu'ils analysent. évidentqu'ilaffecteparticulièrementlesgroupes Le présent document intitulé "Rapport Ana- les plus pauvres et les plus vulnérables. lytique Santé et Pauvreté"2 vise à combler cette lacune et a pour but de présenter la situation Lamauvaisesantéconstitueégalementunaspect sanitaire dans un pays à un moment donné et clé de la pauvreté. Une analyse de la pauvreté les politiques mises en oeuvres dans le cadre de selon une perspective plus complète comprend la santé en vue de l'amélioration et le dévelop- les privations non seulement de revenus, mais pement de ce secteur. Le Rapport se caractérise aussi du développement humain, de la sécurité financière et physique, de l'expansion des op- portunités, et surtout de la participation aux 2 En anglais, «Country Status Report- CSR». Introduction 13 principalement par son orientation vers la pau- de santé depuis les années 1980 à 2002­2004, vreté et se propose de : (i) identifier les indica- période au cours de laquelle diverses enquêtes teurssanitaires,démographiquesetnutritionnels auprès des ménages portant sur la santé, la nu- en rapport avec les Objectifs du Millénaire pour trition, et la population, ainsi que les dépenses le Développement (OMD) puis d'étudier les fac- desantéetlaperformancedusecteurdelasanté, teursauniveaudesménagesquipeuventinfluer; ont été conduites en utilisant des échantillons et (ii)analyserlesréponsesapportéesparlesystème des questionnaires différents mais comprenant de santé aux différents problèmes soulevés en de nombreuses similitudes. Les données de ces évaluantl'efficacitédel'organisationdusystème enquêtes sont utilisées pour examiner la perfor- desoinsetdesprogrammesd'interventionmisen manceduSénégaldansletempsencomparaison oeuvreparlesautoritéssanitaireset(iii)identifier avec les pays de l'Afrique Subsaharienne, hors les questions stratégiques les plus importantes Afrique du Sud. Des analyses ont également auxquellesilfaudrarépondreàcourtetàmoyen été conduites pour tenir compte des variations terme pour soutenir la mise en oeuvre de la Stra- régionales et sociodémographiques. Enfin les tégie Nationale de Réduction de la Pauvreté et indicateurs ont été également rapportés à une l'amélioration des indicateurs de santé en vue estimation du statut économique des ménages, de la progression vers les OMD. en utilisant un score socioéconomique construit Ce rapport est essentiellement un outil de à partir des informations collectées pas les en- diagnostic et s'il ébauche des pistes pour ré- quêtes sur les biens possédés par les ménages. pondre aux principaux défis, il ne détaille pas Le score a été construit selon la méthode déve- les recommandations ni n'en précise leur mise loppée par Filmer et Pritchett (1999), ainsi que en oeuvre. Ces derniers aspects font partie de la Gwatkin et al. (2000). Cette méthode utilise dynamique de dialogue dans le cadre de l'ap- des informations sur les biens et critères de proche sectorielle d'une part, et de l'exécution richesses des ménages pour établir un indice de de la Stratégie de Réduction de la Pauvreté au richessequiestcensécompenserlafaiblessedece Sénégal d'autre part. Ils sont donc développés genre d'enquête où le revenu des ménages n'est plus en détail dans d'autres documents et en malheureusement pas collecté. L'établissement particulier dans le Cadre de Dépense à Moyen d'un score socioéconomique a permis l'analyse Terme (CDMT) qui articule la mobilisation de de l'évolution de l'équité et de la disparité en moyensbudgétaireaveclesstratégiesprioritaires termes de santé à partir du calcul et de l'analyse annoncées dans la politique nationale. des indices de concentration. Ce rapport s'appuie sur le cadre d'analyse proposé au chapitre consacré à la santé du re- L'analyse des facteurs au niveau des ménages cueil de référence des documents de stratégie de et des communautés. Il s'agit dans ce chapitre réductiondelapauvreté3.Ilcomportequatresec- d'examiner de façon approfondie les caracté- tions qui suivent la logique du cadre conceptuel ristiques des ménages, leurs ressources et leur global décrit dans l'annexe 1 (Figure 51). comportement en termes de production de santé et de consommation des soins. Un accent L'analyse de la situation sanitaire. Le premier particulier a été mis sur l'analyse des compor- chapitre examine les indicateurs de santé du tements en termes de santé maternelle (visites Sénégal, en particulier ceux en rapport avec les OMD à savoir la mortalité infantile et infanto- juvénile, la malnutrition infantile, la mortalité 3 Claeson M. et al. 2000. Manuel pour les Dossiers maternelleetlecontrôledesmaladiestransmissi- de Stratégie de Réduction de la Pauvreté -- Santé, bles(VIH/SIDA,paludismeettuberculose.Cette Nutrition et Population -- Banque Mondiale, analyse porte sur l'évolution des indicateurs Washington DC. 14 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal prénatales,accouchementsassistés,etc.)etinfan- La performance du secteur a été examinée tile (vaccination, supplémentation en vitamine à travers l'analyse des déterminants clés affec- A, utilisation des services préventifs et curatifs tant la couverture effective des pauvres par ces essentiels) susceptibles d'influer fortement sur paquets d'activités essentielles. Cette analyse les OMD et la santé des plus pauvres. Ainsi les s'est inspirée énormément des déterminants de facteurs influençant la demande pour des ser- couverture présentés dans le recueil de référence vices clés tels que la vaccination, la santé de la de Claeson et al (2000) sur l'analyse de la santé reproduction et les services curatifs de base ont en relation avec les Stratégies de Réduction de la été étudiés. L'analyse a été menée en tendance Pauvreté, présentée à la Figure 52 de l'annexe 1. en examinant l'évolution d'un certain nombre Les déterminants clés de performance suivants d'indicateurs au cours des dernières années, ont été analysés dans ce rapport: les conséquen- mais aussi en comparaison avec d'autres pays ces de la décentralisation, l'accès géographique de la région et en regardant les disparités entre des populations couvertes aux activités et ser- les différentes régions et les différents groupes vices de santé, la disponibilité des ressources sociodémographiques. humaines accessibles aux usagers des services de Une analyse plus avancée des facteurs con- santé, la disponibilité des ressources matérielles tribuant à la mortalité des enfants, à travers (infrastructures et bâtiments) et des consomma- la construction de modèles multivariés (éco- bles, la production de services de santé ainsi que nométriques) liant les différents indicateurs de leur continuité et leur qualité et enfin le niveau mortalité infanto-juvénile à des facteurs sous- de contrôle social exercé par les usagers et les jacents socio-économiques, démographiques communautéssurletypeetlaqualitédesservices et de demande4, a été conduite. Cette dernière offerts6. L'analyse de cette performance inclura analyse a particulièrement mis l'accent sur les autant que possible non seulement le secteur caractéristiques influant sur l'état de santé des public mais aussi le secteur privé. enfants des groupes les plus pauvres. Il a été Pour chacune de ces dimensions de la perfor- également procédé à une analyse sommaire de mance, l'analyse a été conduite non seulement la dépense de santé des ménages en s'appuyant sur le plan national mais aussi par région. Pour sur les enquêtes en population5. Cela permet mettre en relation cette performance avec les d'identifier la structure de la dépense et les dis- niveaux de pauvreté, les régions ont été, comme parités entre les ménages. précédemment, classées en fonction de leur ni- veau de Pauvreté (seuils de Pauvreté). L'analyse de l'organisation et de la performance du système de santé. Ce chapitre s'est attaché à 4 analyser les dimensions de la performance du Le détail de la méthodologie utilisée dans cette secteur santé, examinant dans quelle mesure le analysepeutêtretrouvédansledocumentdeBonu et Soucat «A study of determinants and trends in système de santé aujourd'hui réussit à assurer health outcomes and health services utilization in un niveau de service adéquat aux populations Chad » Sénégalaises les plus vulnérables. L'accent a 5 Enquêtes Budget-Consommation essentielle- été mis dans cette section sur la mesure de la ment. capacité du système de santé à offrir et à faire 6 L'analyse de ces déterminants est inspirée des tra- utiliser les activités les plus à même d'améliorer vaux de Tanahashi (1978), Knippenberg (1986), la santé des plus pauvres telles que définies dans Accorsi (1997) et Soucat (1997) et du recueil de le Paquet Minimum d'Activités (PMA) et le Pa- référence de Claeson et al (2000). Cette méthodo- logieaétéutiliséepourl'analysedelaperformance quetComplémentaired'Activités(PCA)incluant des services de santé dans les pays suivants: Viet- les services de santé maternelle et infantile et le nam, Mongolie, Bénin, Guinée, Sénégal, Guinée contrôle des maladies transmissibles. Bissau, etc. Introduction 15 Analyse du financement de la santé. Ce chapitre agents de santé dans l'exercice quotidienne de repose sur l'analyse comparative des données leur fonction, de constater les conditions de vie fournies par le ministère de Finances et de dif- de la population, sa perception des services de férents rapports produit sous l'égide du minis- santé, d'observer les infrastructures et les équi- tère de la Santé (revue des dépenses publiques pements existants dans les centres de santé. conduite dans le secteur de la santé en 1996 et en 2002, rapports d'exécution budgétaire du PDIS etc.) et sur une revue de la bibliographie 3. Contexte du Sénégal disponible sur les mécanismes de couverture contrelerisquedepertescatastrophiquesderes- 3.1. Cadre géographique et humain sources financières liées à la mauvaise santé. Les dépenses de santé sont analysées ici au cours du Le Sénégal est situé à l'extrême ouest du con- temps et en comparaison aux pays de l'Afrique tinent Africain, entre 12°5 et 16°5 de latitude Subsaharienne, hors Afrique du Sud. L'analyse Nord. Il couvre une superficie de 196712 Km2. vise à estimer l'efficience et l'équité des dépenses Le climat est de type soudano-sahélien, avec une de santé au Sénégal. saison sèche, allant de novembre à mai et une L'efficience allocative est mesurée à travers saison de pluies allant de juin à octobre. La plu- l'analyse de leur répartition entre les différents viométrie passe de 300 mm au Nord quasi-dé- niveaux de soins et l'efficience de l'utilisation sertique à 1200 mm au Sud, avec des variations des intrants, mesurée en examinant l'équilibre accusées d'une année sur l'autre. La végétation de l'affectation des dépenses entre les différents est composée de steppes au Nord, de savanes postes, en particulier les ressources humaines, arborées au Centre et de forêts au Sud. les investissements et les dépenses récurrentes LeSénégalaunepopulationd'environ10400 nonsalariales.L'efficiencetechniquedesservices 000 habitants (estimation pour 2005). Le taux est examinée en reliant les intrants aux services d'accroissement naturel annuel de la population produits. L'équité est analysée en examinant la aétéestiméà2,39%surlapériode2000­20057, répartition des dépenses publiques de santé en- ce qui correspond à un dédoublement des effec- tre les différentes régions du Sénégal en liaison tifs tous les 29 ans environ. Cette population avec le niveau de pauvreté de ces régions. Le est inégalement répartie dans les dix régions du financement du secteur de la santé est également paysquesontDakar,Diourbel,Fatick,Kaolack, analysé avec une étude des flux de financement Kolda,Louga,Saint-Louis,Tambacounda,Thiès internes et externes et des différentes méthodes et Ziguinchor. La densité moyenne est de 46 ha- definancement.Lacontributionrelativedesusa- bitants au km2 et elle varie entre 3659 habitants gers, du secteur privé, de l'État et des bailleurs au km2 à Dakar à un peu plus de 8 habitants a été mesurée. au km2 dans la région de Tambacounda. La po- Pour notre étude, nous avons collecté des pulation urbaine (résidant dans les communes) informations non seulement à travers une re- représente 41% de la population globale, pla- vue de la littérature, des documents et études çant le Sénégal parmi les pays les plus urbanisés portant sur la santé, la pauvreté et sur les liens d'AfriqueSubsaharienne.Lescaractéristiquesde entre la santé et la pauvreté mais aussi à travers la population révèlent une structure par âge très des entretiens avec des personnes de certains jeune,avec50%ayantmoinsde16ans.Lesfem- organismes internationaux ou d'aide, avec des mes représentent 52% de la population globale. responsables des ministères concernés (santé, Cinq principaux groupes ethniques composent économie et finance, développement etc.). Il a été procédé également à des visites sur le terrain quiontpermisd'apprécierlaréalitévécueparles 7Nations Unis, Division de la Population 16 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal la population: les Wolof (43%), les Hal-Pulaar sures de redressement économique et financier (24%), les Serer (15%), les Joola (9%) et les parmi lesquelles l'application du Programme Manding (5%). Environ 95% de la population d'Ajustement Structurel (PAS) au début des est de confession musulmane. années 1990 et la dévaluation du franc CFA intervenue en 1994. 3.2. Cadre macro-économique Durant la première période de cette décen- nie (1990­94), l'application du PAS a donné Le Sénégal qui fait parti des pays à faible revenu des résultats mitigés, malgré l'amélioration du classés dans la catégorie des pays les moins cadre macroéconomique. Le faible niveau de avancés possède toutefois un PNB par habitant croissance du PIB enregistré par le pays (en (550 USD en 2003) supérieur à la moyenne de moyenne 1.3%, pour une croissance démo- ceux des pays d'Afrique sub-saharienne (490 graphique moyenne de 2.9%), a pesé sur le USD en 2003).8 Cependant selon le rapport du déficit des finances publiques. Ce contexte ne PNUD sur le Développement Humain 2004 il permettait donc pas d'envisager des perspecti- est classé parmi les pays qui ont un indice de ves de fort accroissement du financement des développement humain parmi les plus faibles services destinés à accompagner le dévelop- (157ème place sur 177 pays). Cette position est pement humain. Cette situation économique largementexpliquéeparlafaiblessedesrésultats et financière catastrophique, rencontrée dans obtenus dans les domaines de l'éducation et de pratiquement tous les pays de la Zone Franc, la santé mais aussi en relation avec les inégalités a conduit à décider de la dévaluation du franc au niveau du genre. CFA en 1994. Son activité économique, contrairement à La période post-dévaluation est marquée par celledesautrespaysdel'AfriqueSubsaharienne, une nette amélioration de la situation économi- est aujourd'hui principalement dominée par le que du Sénégal qui renoue avec la croissance et secteur tertiaire qui contribue à plus de 60% au ceci grâce à l'effet combiné des mesures relatives PIB.Lesecteurprimaire,notammentl'agricultu- à l'assainissement des finances publiques et aux re, qui a pendant longtemps joué un rôle moteur réformes structurelles et sectorielles, qui per- de l'économie nationale, a vu sa part dans le PIB mettent un regain de compétitivité de certains passer de 21% à 16.8% entre 1990 et 2003, se produits d'exportation, notamment les produits plaçant ainsi en troisième position derrière le halieutiques,arachidiersetlesphosphates.Entre secondaire (21.2% du PIB)9. Toutefois, il reste 1995 et 2003, le pays a enregistré en moyenne la principale source de revenu pour 60% de la un taux de croissance annuel de près de 5 %, population. Les résultats du secteur primaire supérieur ainsi au taux de croissance de la po- sont de plus fragilisés par une certaine vulné- pulation(2,63%).Depuis2003,leSénégalamis rabilité, due à une forte exposition aux chocs en place un Programme économique et financier exogènes, phénomènes naturels (sécheresse, (PEF) qui s'appuie sur le Document Stratégique invasion de criquets,...) ou variabilité des cours de Réduction de la Pauvreté (DSRP) élaboré mondiaux, en particulier, de l'arachide. Cette pour la période 2003­2005 et qui a permis au caractéristique,quitouchetoutparticulièrement pays de connaître une accélération de sa crois- les régions à très forte dominante rurale, induit sance économique, atteignant 6.4% en 2003 et un effet structurel qui peut être relevé dans tou- tes les analyses conduites sur la répartition des services participant au développement humain 8 Source : Sénégal at a glance, World Bank group en relation avec la richesse des populations. 2004, calcul Atlas Méthode. Depuis le début des années 1990, l'économie 9 Source : Sénégal at a glance, World Bank group sénégalaiseaétémarquéepard'importantesme- 2004 Introduction 17 Tableau 1 Evolution jointe du PIB et de la population 1995­2003 Sénégal 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 PIB en milliards USD constants de 2000 3 378 3 551 3 730 3 945 4 142 4 373 4 617 4 670 4 971 Croissance du PIB (%) 5,17 5,14 5,04 5,74 5,00 5,58 5,57 1,14 6,45 PIB par tête (USD constants 2000) 407,0 416,37 424,98 436,65 446,00 458,90 472,65 466,63 485,45 Croissance annuelle de la population (%) 2,70 2,75 2,87 2,87 2,76 2,58 2,47 2,42 2,30 Population, en milliers 8,3 8,5 8,8 9 9,3 9,5 9,8 10 10,2 Source: World Development Indicators database 6% en 2004, dans un contexte de maîtrise de sénégalaises auprès des ménages (ESAM I et l'inflation.10 ESAM II) conduites respectivement en 1994 et 2001. La méthodologie utilisée repose sur l'ap- 3.3. La Pauvreté au Sénégal proche classique du coût des besoins de base, qui consiste à estimer la part de la population Les estimations de la pauvreté présentées dans ou des ménages capables de s'acheter un panier ce rapport s'appuient sur les deux enquêtes debiensalimentairesmajoréd'unmontant pour les dépenses non alimentaires11. Les résultats de ces deux enquêtes suggèrent Tableau 2 qu'au niveau national, la part de la population Ménages pauvres et incidence de pauvreté selon en situation de pauvreté a diminué de 67,9% en la région administrative 1994­95à57,1%en2001­02,cequireprésente uneréductionde10,8pointsdepourcentage.De Taux de Contribution à la façon similaire, la part des ménages en pauvreté Régions pauvreté (%) pauvreté (%) a diminué de 61,4% à 48,5%, soit une baisse en Ziguinchor 67,1 6,5 termes relatifs de l'incidence de la pauvreté de Kolda 66,5 10,1 16%. Les estimations suggèrent que les niveaux Kaolack 65,3 13,2 de pauvreté sont plus élevés en zones rurales Diourbel 61,5 12,7 qu'en zones urbaines, et plus élevées dans les Tambacounda 56,2 6,8 autres zones urbaines qu'à Dakar. De plus, la pauvretéadiminuédavantageenzonesurbaines Thiès 48,6 12,7 Fatick 46,3 5,9 Saint-louis 41,2 8,6 10Source: Ministère de l'économie et des finances Louga 36,2 5,1 du Sénégal, Actualisation du DSRP: projet de Dakar 33,6 18,4 diagnostic de la pauvreté. 11 Sénégal 48,5 100 Le panier alimentaire doit permettre en principe auxménagesdeconsommer2.400Kilocaloriespar NB. Les colonnes de total ne prennent pas en compte jour et par équivalent adulte, tout en reflétant les les non déclarés et de ce fait ne peuvent se rapporter à habitudesdeconsommationdupays.Siunménage l'ensemble. montre une consommation totale par jour et par Source: Direction de la Prévision et de la Statistique et équivalentadulteinférieureàlavaleurdecepanier Banque Mondiale : Enquête Sénégalaise auprès des alimentaire, on dira que le ménage vit en situation ménages (ESAM II, 2001/2002). de pauvreté 18 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal qu'enzonesrurales.Eneffet57,5%desménages district de Matam qui était dans la région de ruraux sont pauvres contre un ménage sur trois St Louis. Compte tenu de son environnement dans la zone urbaine de la région de Dakar et géo-climatique, il est probable que son taux de 43,3% dans les autres villes du pays. Ces dispa- pauvreté la place dans les régions les plus défa- rités se reflètent dans la répartition spatiale des vorisées, mais comme elle est peu peuplée (450 ménagespauvres.Aussi,lemilieururalcontribue 000 habitants), sa contribution à la pauvreté du t- il pour la part la plus importante à la pauvreté Sénégal est aussi sans doute similaire à celle de : près de deux ménages pauvres sur trois (65%) régions comme Fatick ou Ziguinchor. y sont localisés alors que 54,7% seulement des ménages du pays sont ruraux. Cependant l'augmentation de la population urbaine et sa 4. Limite de l'étude paupérisation dans les quartiers précaires et en périphérie de la ville de Dakar, ont des effets Certains aspects clés de la relation entre santé et néfastes sur l'environnement et l'aménagement pauvretén'ontpuêtreexaminésdanscetteétude, du cadre de vie. dufaitessentiellementdumanqued'information Les données observées montrent que la disponible. Ce sont essentiellement tous les as- pauvreté est loin d'être uniforme d'une région pects multisectoriels qui n'ont pas été examinés à l'autre. Avec un ménage pauvre sur trois en en profondeur dans ce rapport et nécessiteront 2001, la région de Dakar jouit d'une situation un effort particulier dans le futur : ainsi en nettement plus favorable que les autres régions est-il de la sécurité alimentaire, des problèmes dupays,maisdufaitdelatailledesapopulation, environnementaux, de l'éducation des filles (ce cette ville contribue le plus à la pauvreté natio- dernieraspectestexaminéendétailparlesecteur nale(18,4%del'ensembledesménagespauvres). de l'éducation), de l'accès à l'information, des Les villes autres que Dakar contribuent moins à conditions de travail, et d'éléments sociocul- lapauvreté:ellescomptent19,4%del'ensemble turels permettant d'apprécier l'importance du des ménages et 17,3% des pauvres. A l'opposé capital social dans la dynamique de pauvreté c'est dans les régions de Ziguinchor et Kolda au Sénégal. que la pauvreté des ménages est la plus répan- Il faut également souligner le peu d'infor- due (deux ménages sur trois). Globalement, les mations disponibles sur la structure du secteur régions du pays peuvent être regroupées en trois privé de santé, les informations sur l'évaluation, grandes catégories homogènes selon l'incidence la formation et la supervision du personnel de de la pauvreté observée en 2001 : santé, les incitations qui leur sont offertes, la disponibilité des médicaments et des vaccins, la · Les régions de très forte pauvreté (plus de qualitédessoinsofferts,l'accèsaucréditdesanté 60%) avec Ziguinchor, Kolda, Kaolack et des ménages, et enfin le système d'assurance- Diourbel ; maladie en place au Sénégal. · Les régions de forte pauvreté (entre 40 et D'une manière plus générale, on peut brosser 60%) avec Tambacounda, Thiès, Saint Louis les limites principales du système d'information et Fatick et ; de routine au Sénégal : · Les régions de pauvreté moyennement forte (entre 33 et 40%) avec Dakar et Louga. · Recueil en provenance de structures relevant du Ministère de la santé : les autres structures La création de la région de Matam est inter- publiques (armée, éducation nationale) et venue après la finalisation des études les plus parapubliques ainsi que les structures privées récentes pour décrire la pauvreté au Sénégal. formellesetinformellesnerendentpascompte Cette région est largement issue de l'ancien de leurs activités. En milieu urbain la part des Introduction 19 activités ambulatoires délivrées en dehors des celui-ci a du mal à recueillir les données de services relevant du Ministère de la santé est l'ensemble des programmes et de tous les importante (400 médecins exercent à titre services. En l'absence de centralisation des privé). données, les analyses restent plus descriptives · Lesdonnéesnesontpasexhaustives :selonles qu'analytiques. périodes et les régions la complétude des rap- · Pas de recollement entre différentes sources : ports varient. Les interprétations régionales Il n'existe pas de mécanisme pour valider les sontlimitéeslorsquelesspécificitésrégionales donnéesenprovenancededifférentessources, sont fortes et les données non exhaustives. ce qui peut conduire à des mesures variables · Certaines activités non sont pas enregistrées : selonlechoixdelasource(ex :pourleperson- soitdufaitdenégligencessoitvolontairement nel entre les données de la fonction publique, lorsque des agents réalisent des activités pour de la DAGE du Ministère et des structures « rendre service » ou pour « obtenir une ré- périphériques) munération privée ». Il est difficile d'estimer · Des définitions variables dans le temps ou la portée de ce phénomène. entre les pays : les comparaisons sur séries · Les données ne sont pas vérifiées : Même si chronologiquesouentrelespaysdoiventtenir la supervision inclut la vérification des don- compte de ces évolutions (redécoupage des nées, l'absence de contrôle de cohérence ou régions médicales, centre de santé qui sont d'auditdesdonnéesnepermetpasdegarantir des hôpitaux de district,...) leur exactitude. En dehors d'une sous ou sur estimation volontaire, il existe souvent des Les systèmes d'information de routine ont de interprétations différentes dans la manière de nombreuses limites mais les grandes tendances rendre compte des activités. et leurs évolutions conservent un intérêt sous · Les systèmes restent encore cloisonnés : La réserve de veiller à la signification de ce qui est mise en place du SNIS est récente -2004- et mesuré. CHAPITRE I Situation sanitaire CONSTATS La tendance générale des indicateurs de santé est à l'amélioration sur la période 1990­2005 mais les progrès accomplis dans les différents domaines ont été très inégaux. Alors que les indicateurs de mortalité des enfants et des mères ont pratiquement stagné sur cette période, compromettant sérieusement l'atteinte des OMD relatifs à la mortalité dans ces deux groupes, les progrès réalisés au cours de ces trois dernières années dans la lutte contre la malnutrition des enfants ont mis le Sénégal sur la voie pour atteindre l'OMD relatif à la lutte contre la faim chez les enfants, à condition que la tendance observée soit maintenue. Les analyses ont mis en lumière les liens entre la santé et la pauvreté dans le pays. Les enfants et les mères des quintiles supérieurs, habitant la région de Dakar ou les autres régions relativement riches vivent systématiquement plus longtemps et sont en meilleure santé que les enfants et les mères des quintiles inférieurs, vivant dans les régions pauvres ; ceci avec des différences parfois très importantes. Ces inégalités se sont maintenues même si l'état de santé des diffé- rents groupes sociodémographiques s'est quelque peu amélioré sur la période d'analyse, suivant généralement la tendance des indicateurs nationaux. RECOMMANDATIONS : 1. Une mobilisation nationale au plus haut niveau avec un ciblage plus systématique des populations, qui ont des niveaux de mortalité élevés, et des programmes, qui obtiennent les meilleurs résultats, devrait permettre de s'approcher de l'OMD sur la mortalité infantile. 2. Une extension du programme national de nutrition en s'appuyant sur les succès obtenus dans les régions concourra à la fois aux OMD sur la mortalité infantile comme sur la pauvreté et la faim. 3. Maintenir les efforts de prévention et de dépistage en faveur des groupes à risque de SIDA. 4. Mieux étudier les carences nutritionnelles et les pathologies non transmissibles pour élaborer des réponses permettant de réduire leur impact présent et futur sur l'état de santé de la population. 21 22 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Tableau 3 Indicateurs de santé, de nutrition et de population : Sénégal et pays d'Afrique subsaharienne Sénégal (1) ASS Burkina Faso Guinée Côte d'Ivoire Ghana Mali Niger RNB* par habitant, 550 496 300 430 660 320 290 200 2003 (USD courant) Espérance de la vie 53 46 46 49 41 58 49 46 à la naissance Mortalité infantile 61 104 107 104 117 59 112 154 (pour 1000) Mortalité infanto-juvénile (pour 1000) 121 175 207 160 192 95 220 262 Mortalité maternelle (pour 100 000) 434 940 1 000 740 690 540 1 200 1 600 Indice synthétique de fécondité 5,3 5,4 6,7 5,8 4,7 4,1 7,0 8,0 Prévalence VIH (%) 0,7 7,5 4,2 3,2 7,0 3,1 1,9 1,2 Malnutrition infantile (Taille pour âge) 16,4 38 37 26 25 26 38 40 *Revenu National Brut, méthode Atlas Sources: UNICEF «La situation des enfants dans le monde 2005». (1) Rapport préliminaire de l'EDS IV de 2005 au Sénégal. L'analyse de la situation sanitaire dans ce cha- de l'Afrique subsaharienne. L'espérance de vie pitre s'appuie surtout sur les données des dif- à la naissance, estimée à 53 ans en 200313, est férentes enquêtes démographiques et de santé supérieure à la moyenne régionale qui est de conduites au Sénégal respectivement en 1986, 46 ans (Tableau 3). De même, les taux de mor- 1992 et 1997 et l'enquête sénégalaise sur les talité infantile (61 décès pour mille naissances indicateurs de santé (ESIS) conduite en 1999. vivantes) et infanto-juvénile (121 pour mille) Nous nous appuierons dans la mesure du possi- et le taux de retard de croissance (16%) esti- ble sur les informations fournies par le rapport més à partir de l'EDS IV de 2005 sont bien en préliminaire de l'enquête démographique de deçà des chiffres moyens observés en Afrique santé de 200512, surtout pour confirmer ou in- subsaharienne. Toutefois, le ratio de mortalité firmer les tendances observées sur les enquêtes maternelle reste encore à un niveau élevé (434 précédentes. Les enquêtes MICS de 1996 et de pour 100 000 naissances vivantes) tout comme 2000 apportent également des informations particulièrement utiles dans l'analyse des indi- cateurs de santé. 12Le rapport final de l'EDS IV de 2005 n'était pas encore disponible au moment où nous finalisions En termes de santé, de nutrition et de popula- cette version du rapport. tion, la performance du Sénégal peut être jugée 13Direction de la Prévision et de la Statistique : relativement bonne au regard des moyennes Situation économique du Sénégal, 1999. Situation sanitaire 23 Figure 2 Relation entre le taux de mortalité infanto-juvénile et le RNB par habitant* 300 R2 = 0.3808 250 1,000) 200 (pour Côte d'lvoire 150 Sénégal infanto-juvénile 100 Gambie Mortalité Ghana 50 0 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 Logarithme du revenu national brut par habitant * pays avec un RNB par habitant inférieur à 1000 USD en 2003 Source : auteurs à partir de la base de données SIMA de la Banque Mondiale l'Indice synthétique de Fécondité (5,3 enfants mortalitéinfanto-juvénileestsupérieuràceuxde par femme), comparable à la moyenne régio- payspluspauvressituésdansd'autresrégionsdu nale mais inférieur aux chiffres des autres pays monde tels que le Bangladesh (69 pour mille) et sahéliens comme le Niger, le Burkina Faso ou le le Vietnam (23 pour mille) (Figure 2). Mali.Cetterelativebonneperformancedoitêtre mise en relation avec le niveau de richesse du Sé- négal qui dépasse la moyenne régionale avec un 1. Mortalité des enfants revenu national brut (RNB) par habitant estimé à 550 USD14 en 2003 et un taux d'urbanisation Les données issues des enquêtes auprès des mé- généralement supérieur à celui de ses voisins nages conduites au Sénégal (enquête sénégalaise d'Afrique occidentale. sur la fécondité -- WFS -- de 1978, enquêtes démographiquesdesantéde1986,1992et1997, Néanmoins, le Sénégal est encore très en retard enquête sénégalaise sur les indicateurs de santé sur certains pays à revenu comparable situés de 1999 et enquête MICS2 de 2000) fournissent dans d'autres ensembles régionaux. Avec un un ensemble d'informations qui permettent niveau de mortalité infanto-juvénile estimé à d'apprécier les niveaux et les tendances des in- 121 pour mille en 2005, le Sénégal fait partie dicateurs de mortalité des enfants. Les données des pays ayant une performance médiocre et provenant de ces différentes sources sont assez se classe dans le dernier quartile du groupe des consistantesetindiquentrelativementlesmêmes paysavecunRNBparhabitantinférieurà1000 niveaux de mortalité. USDen2003.Comparativementàdespaysafri- cains comme le Ghana et la Gambie qui ont des revenus par habitant inférieurs, la performance du Sénégal est insuffisante. De même, le taux de 14 Banque Mondiale : Base de données SIMA 24 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Près de la moitié de la mortalité des enfants de mortalité des enfants, plus importante pour la moins de cinq ans est due à la mortalité juvénile mortalité infanto-juvénile (de 300 à 279 décès (probabilitépourlesenfantsdemourirentreleurs pour 1000 naissances vivantes) que pour la 1ers et leurs 5ièmes anniversaires), suggérant que mortalitéinfantile(de173à164).Parlasuite, les facteurs environnementaux comptent pour la période de 1970 à 1990 a connu une chute beaucoup dans les décès des enfants. Comme il très rapide et continue des deux indicateurs de a été souligné dans les paragraphes précédents, mortalité des enfants, avec un taux de mortalité les taux de mortalité infantile et infanto-juvénile infanto-juvénile divisé par près de deux (passant fournis par le rapport préliminaire de l'EDS IV de 279 à 148). La faible croissance économi- de 2005 sont respectivement de 61 et de 121 que des années 1980, couplée aux efforts pour décès pour mille naissances vivantes15 chez les amélioreretréallouerlesressourcesenfaveurdes enfants nés pendant les cinq années précédant soins de santé primaire ont conduit à une baisse l'enquête. L'étude des différentes composantes impressionnante de la mortalité des enfants. Le de la mortalité infantile, notamment la mortalité contexte international, marqué par les grandes néonatale (probabilité de décéder avant d'at- campagnes de vaccination, menées sur cette pé- teindre un mois) et la mortalité post-néonatale riodecontrelesprincipalesmaladiesdel'enfance (probabilité de décéder entre le 1er et le 12e mois) (rougeole, coqueluche, diphtérie, diphtérie etc.), permet de noter que la mortalité post-néonatale pourraientenpartieexpliqueraussicesrésultats. (26 pour 1000) représente près de la moitié de Tout comme pour la période de 1960 à 1970, la mortalité infantile. Ces résultats suggèrent la mortalité infantile a connu une baisse moins que les maladies infectieuses, la malnutrition et importante que la mortalité infanto-juvénile la pauvreté sont responsables d'une proportion sur cette période, suggérant que le recul de la encore très forte des décès infantiles. Le suivi des mortalité juvénile a été le principal facteur de grossesses, la qualité de la délivrance et la bonne la baisse de la mortalité infanto-juvénile depuis prise en chargedesenfantsaprèsl'accouchement les années 1960. pèsent dans les résultats obtenus pendant la pé- Depuis les années 1990, la baisse de la mor- riode infantile. Le poids des décès entre le 1er et talité des enfants connaît un ralentissement le 12e mois est révélateur de ce que beaucoup de considérable, faisant même place à un plateau. progrèspeuventêtreenregistrésavecdesmesures Il est difficile d'établir des liens de causes à effets vigoureuses et ciblées. De même, le poids de la mais cette baisse est intervenue dans le contexte mortalité juvénile (probabilité de décéder entre de la crise de la dette des années 1990 qui a vu le 1er et le 5e anniversaire) qui représente environ la mise en place de programmes d'ajustement 50% de la mortalité infanto-juvénile corrobore structurel16 et la croissance de la pauvreté. A les conclusions de l'analyse précédente et souli- cela il faut ajouter une gestion peu judicieuse gneunefoisdepluslerôledesaffectionsévitables des ressources disponibles. Le Sénégal aurait dans les décès observés chez les enfants. atteint les OMD relatifs à la survie de l'enfant si le rythme de décroissance de la mortalité in- La mortalité des enfants est en baisse au Séné- fanto-juvénile connu pendant les années 1980 gal depuis les années 1960 mais le rythme des s'était maintenu (Figure 17). progrès a considérablement diminué depuis le début des années 1990. L'étude de l'évolution des indicateurs de mortalité des enfants permet 15 schématiquement de distinguer trois périodes Estimations directe à partir d'une cohorte synthé- tique. entre 1960 et 2003 (Figure 3). Les années qui 16Les gouvernements ont généralement effectué ont suivi l'indépendance (1960 à 1970) ont des choix budgétaires au détriment des secteurs été marquées par une diminution rapide de la sociaux dont celui de la santé. Situation sanitaire 25 Figure 3 Evolution de la mortalité infantile et infanto-juvénile, Sénégal 350 250 Données UNICEF Données EDS 300 200 250 0001ruopsècéd200 Mortaté infanto-juvénte 0001ruop 150 Mortaté infanto-juvénte 150 sècéd 100 100 Mortaté infanté 50 Motaté infanté 50 0 0 1960 1970 1980 1990 1995 2000 2003 1986 1992 1997 1999 2005 Sources : www.childinfo.org, EDS de 1986, 1992, 1997, 2005, ESIS de 1999 La tendance observée au cours des années confirme la tendance à la baisse de la mortalité 1998­2000, à partir des données des données des enfants au Sénégal (Figure 3). de l'UNICEF, est différente de ce que suggère les estimations conduites sur les données de Les enfants des zones rurales et des régions les l'ESIS de 1999 ainsi que les conclusions d'autres plus pauvres meurent généralement plus que études restreintes ou conduites à l'échelle na- ceux des zones urbaines et de la région Dakar. tionale. En effet l'ESIS de 1999 suggère une L'estimation des indicateurs de mortalité au ni- hausse de la mortalité infanto-juvénile sur la veau des ensembles rural et urbain à partir des période 1997­1999, passant de 139 à 142,5 données de l'ESIS de 1999 met en évidence une décès pour mille naissances vivantes chez les surmortalité des enfants des zones rurales pour enfants nés au cours des cinq ans avant les tous les indicateurs considérés. Le taux de mor- enquêtes. Une analyse conduite sur les données talité infanto-juvénile estimé à 171,2 décès pour des différentes enquêtes de ménage conduites mille naissances vivantes en zone rurale est près au Sénégal (Garenne et Gakusi, 2003) a noté de deux fois supérieur au chiffre estimé en zone également une légère hausse de la mortalité sur urbaine(92,1).Toutefois,latendancedansles la période 1994­1997. De même, une étude deux milieux est globalement la même et suit la menéeàNiakhardanslarégiondeFaticketcou- tendance générale observée au niveau national. vrant la période 1989­2000 a aussi observé une Il faut néanmoins noter que d'après les résultats hausse de la mortalité des enfants de moins de des EDS de 1986, 1992 et de 1997, l'écart entre cinq ans sur la période 1998­2000. Cette étude les milieux rural et urbain tendrait à se réduire, attribue la hausse (passagère) de la mortalité des malgré une stagnation de la différence entre les enfants à l'épidémie de méningite qui a frappé deux zones au cours de la période 1997­1999 la ceinture méningitique Africaine en 1996. En (Figure 4). La réduction des inégalités entre les effet, la comparaison des résultats préliminaires zones urbaines et rurales est surtout à mettre en de l'EDS IV de 2005 à ceux de l'ESIS de 1999 rapport avec les importants gains de survie chez 26 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal les enfants des zones rurales au cours des deux pectifs, le taux de mortalité infanto-juvénile suit décennies écoulées. globalement le gradient de pauvreté régional. A l'exception des régions de Ziguinchor (115 Les enfants des régions les plus pauvres meurent décès pour 1000) et de Thiès (98,1 pour 1000) beaucoup plus que ceux des régions les moins qui ont des performances particulièrement bon- pauvres. L'écart entre la région de Dakar et les nes au regard de leurs niveau de pauvreté res- autres régions pauvres est particulièrement im- Figure 4 Evolution du taux de mortalité infanto-juvénile en zone rurale et urbaine, Sénégal, 1986­1999 300 Urban 249.6 Rural 250 Difference 200 184.2 165.3 171.2 naissances 150 135.4 1000 101.8 pour 100 89.4 92.1 50 0 1986 1992 1997 1999 Sources : EDS de 1986, 1992, 1997 et ESIS de 1999 Figure 5 Taux de mortalité infanto-juvénile par région, Sénégal, 1999 250 205.5 200 197.5 181.9 172.7 Moyenne nationale 153.4 150 129.8 115 105.1 100 98.1 87.4 50 0 Ziguin Kolda Kaolack Diourbel Tamba Thiés Fatick Saint-louis Louga Dakar Sources : ESIS de 1999 Situation sanitaire 27 portant. Ainsi, à Kolda, les estimations de l'ESIS groupes. La Figure 6 permet de noter l'existence suggèrent qu'environ un enfant sur cinq mourra d'un gradient social de la mortalité des enfants. avant d'attendresoncinquièmeanniversaire.Ce La situation des populations appartenant aux risque est estimé à un sur douze dans la région quintiles les plus pauvres est beaucoup plus pré- de Dakar. caire que celle des quintiles les plus riches. Les Parmi les régions classées extrêmement pau- enfants du quintile le plus pauvre meurent 2,5 vresoupauvres,seuleslesrégionsdeZiguinchor, fois plus que ceux du quintile le plus riche. La Thiès et Saint-louis ont des taux de mortalité Figure 7 permet de noter que ces inégalités ne se infanto-juvénile inférieurs à la moyenne natio- sont pas réduites sur la période 1986­1999. nale. La classification des régions au cours des précédentes EDS étant très différente de celle La mortalité des enfants reste avant tout due de l'ESIS de 1999, il ne nous a pas été possible à des maladies transmissibles. Les principales d'apprécierl'évolutiondelasituationdesenfants causes de mortalité infanto-juvénile sont le dans les différentes régions. paludisme, les maladies diarrhéiques, les IRA. En dehors des maladies transmissibles, il faut La mortalité des enfants est en baisse dans tous aussi noter l'importance des conséquences de la lesquintilessocioéconomiquesmaislesinégalités malnutrition (voir infra). La Figure 8 présente sociales sont importantes et ne semblent pas se les poids relatifs des principales causes de décès réduire sur la période 1986­1999. Tout comme des enfants. Le paludisme est la première cause les chiffres au niveau national, la tendance de la de décès chez les enfants de moins de cinq ans mortalitédesenfantsestgénéralementàlabaisse avec environ 26% de l'ensemble de ces décès. surlapériode1986­2000pourtouslesquintiles Les maladies diarrhéiques seraient responsables socioéconomiques, avec des gains beaucoup de 21% des décès des enfants de moins de cinq plus importants dans les deux quintiles les plus ans et les IRA de 7% des décès. Tous ces décès pauvres. La stagnation des chiffres depuis les surviendraient sur des terrains déjà affaiblis par années1990estégalementmarquéedanstousles la malnutrition. Le profil observé au Sénégal Figure 6 Niveaux et tendances de la mortalité infanto-juvénile par groupes socio-économiques 300 1986 250 1992 1997 200 1999 150 100 50 0 Trés Pauvres Pauvres Moyen Pauvres Moyen Riches Trés Riches Moyen Sénégal Quintiles de Richesse Source : Calculs des auteurs à partir des EDS 1986, 1992, 1997 et 1999. 28 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal est identique à celui des autres pays pauvres 2. Malnutrition des enfants de la sous région, où les maladies infectieuses sont principalement responsables des décès des Les progrès enregistrés au cours des dernières enfants de moins de cinq ans. années de la période 1990­2005 laissent pen- Figure 7 Tendance des inégalités de mortalité infanto-juvénile 1986 1992 1997 1999 0.00 ­0.02 ­0.04 ­0.06 ­0.08 deconcentration­0.10 Indice ­0.12 ­0.14 ­0.16 ­0.18 ­0.20 Source : Calculs des Auteurs à partir des données EDS de 1986, 1992, 1996/97 et de l'ESIS de 1999. Figure 8 Causes de mortalité infanto-juvénile Paludisme/fiêvre 26% IRA Malnutrition 6.6% 22% Têtanos 13.9% Diarrhêe 21% Source : ISED 1993, EDS 1997. * Le chiffre sur le tétanos date de 1978 car la notification des cas de décès dus au tétanos est assez faible. Situation sanitaire 29 Figure 9 Evolution des indicateurs de malnutrition, Sénégal, 1992­2005 30% Taille pour âge 24.7% Poids pour 25% taille 20% 15% 16.40% 10% 8.4% 7.7% 5% 0% 1992 1996 2000 2005 Sources : EDS 1992 et 2005, MICS 1996 et 2000 ser que les OMD peuvent être atteints pour Comparativement à la moyenne de l'Afrique la réduction de la malnutrition. Les données subsaharienne (9% en 200317), les résultats du anthropométriques des enfants, collectées par Sénégal concernant le taux d'émaciation des en- les enquêtes successives qui ont été conduites fants peuvent êtres jugés satisfaisants (7,7% des au Sénégal (EDS de 1986, 1992 et 2005, MICS enfants de moins cinq ans en 2005). Le Sénégal de 1996 et de 2000), permettent d'estimer les et la Gambie se classent parmi les pays qui ont indicateurs de l'état nutritionnel des enfants que les taux les plus bas. Mais il faut noter que les sont le taux de retard de croissance (taille pour standards régionaux sont particulièrement mé- âge), le taux d'émaciation (poids pour taille) diocres. Par ailleurs, la tendance affichée par cet et le taux d'insuffisance pondérale (poids pour indicateur est inquiétante. Le taux d'émaciation âge). Le taux de retard de croissance (16,4 % aglobalementstagnésurlapériode1992­2005, en 2005), qui rend compte de la malnutrition passantde8,4%à7,7%.Ilfautcependantnoter chronique est inférieur à la moyenne africaine quecetindicateurestpeuinfluencéparlerevenu (38%) mais il reste élevé car il touche près d'un etestgénéralementlerésultatd'affectionsaigues enfant sur cinq. Il est passé de 25% en 1992 à tellesqueladiarrhée,pouvantsurvenirquelques seulement 16,4% en 2005, soit une réduction semaines avant l'enquête. moyenne de 3% par an sur 13 ans. La Figure 9 La faible baisse du retard de croissance chez permet même de noter une hausse sur la période les enfants, malgré la baisse considérable de la 1996­2000. La performance du Sénégal reste mortalité sur la même période est révélatrice malgré tout supérieure à la tendance générale du besoin de mesures spécifiques à ce fléau afin observée sur la période 1980­2000 en Afrique qui a connu un recul de seulement 0,26 point de pourcentage par an sur cette période (De Onis 17 UNICEF «La situation des enfants dans le monde et al, 2000). 2005». 30 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Figure 10 Tendances de l'insuffisance pondérale et OMD 30 Estimation par enquête 0­5 ans e Cible OMD Tendance 2000­2005 pondéral 20 projectée á 2015 e Tendance 1992­2000 projectée á 2015 d'insuffisance Pourcentag taux du 10 ndanceeT 0 1992/93 1996 2000 2005 2010 2015 d'améliorer l'état nutritionnel des enfants au Sé- passantde27%enjuin2004à10%endécembre négal.Ceconstatdoitêtremisenregardd'études 2005 parmi les enfants de moins de 2 ans vivant plus anciennes et à échelles plus réduites con- dans les zones couvertes par le projet. duites au Sénégal. Ainsi, une étude conduite au L'EDS IV de 2005 a également montré que sein d'une communauté rurale de la Casamance 83% des enfants de moins de cinq ans et 59% (Ziguinchor) sur la période 1969­1992 a noté des femmes de 15 à 49 ans souffraient d'ané- une réduction considérable de la mortalité des mie18, avec un fardeau plus important en zone enfants de moins cinq ans mais une stagnation rurale qu'en zone urbaine. de la proportion des enfants souffrant d'insuf- fisance pondérale. Certaines régions pauvres connaissent des ni- Malgré ce constat général mitigé, il faut noter veauxdemalnutritiondesenfantsexcessivement que sur la période 1992­2005 on observe une élevés et les différences entre Dakar et les autres baisse considérable de l'insuffisance pondérable régions sont particulièrement importantes. La (indicateur qui rend compte à la fois de la mal- relationentreleniveaudepauvretédesrégionset nutrition chronique et de la malnutrition aigue), le niveau de malnutrition des enfants ne semble qui est passée de 22% en 1992 à 17% en 2005 pas très claire. En effet les estimations, à partir cela porte à croire qu'il existe un espoir d'at- des données de l'EDS IV de 2005, de la propor- teindre les OMD pour la nutrition si le soutien tion des enfants de moins de cinq ans souffrant aux programmes de nutrition est maintenu et si de retard de croissance suggèrent que les régions celui-ci permet de poursuivre la baisse observée classées très pauvres de Ziguinchor (14%) et de les cinq dernières années (Figure 10). En effet les Diourbel (16%) ont de meilleurs résultats en résultats de la première phase du programme de termes de nutrition des enfants que les régions renforcement de la nutrition (2002­2005), qui relativementplusrichesdeTambacounda(25%) estunprogrammedécennalfinancéparlaBanque Mondiale, sont plus qu'encourageants. L'insuffi- sancepondéraleaconnuunechutesubstantielle, 18Taux d'hémoglobine inférieur à 10,9 g/dl. Situation sanitaire 31 et de Saint-Louis (24%). De même, les mêmes complémentprotéino-énergétiqueauxenfantsen données rapportent un taux d'émaciation plus bas âge. La majeure partie de cette aide a été dé- faible dans la région de Ziguinchor (4%), clas- tournée de son objectif initial. Six ans plus tard, sée la plus pauvre du pays, que dans la région en 1996, l'AGETIP a relancé un programme de Dakar (5%). Cependant il faut noter que la similaire dans le cadre du PNC. Les évaluations différence entre Dakar et les autres régions est ex-posteffectuéesparl'ISEDen1997ontmontré parfois très importante. Le retard de croissance que 74% des enfants partageaient leur supplé- touche cinq fois plus d'enfants dans la région mentationalimentaire(unebouillieenrichieavec de Kolda (35%) que dans la région de Dakar dujauned'oeufessentiellement)avecenmoyenne (7%) (Figure 11). 2 ou 3 autres personnes plus âgées. Lescausesdelapersistancedelamalnutrition Toutefois, depuis 1997, un changement de (parmi les groupes les plus vulnérables notam- paradigme dans la lutte contre la malnutrition ment),endehorsdescontraintesfinancières,sont permet désormais de mettre l'accent sur la pro- à rechercher dans les habitudes alimentaires des motion des comportements favorables àla santé ménages au Sénégal, surtout dans les régions desenfantstelsquel'allaitementexclusifjusqu'à pauvres et rurales. En effet les ménages varient 6 mois, la supplémentation en micronutriments peu leurs repas et imposent les mêmes menus etc. Cette nouvelle approche qui promeut le aux enfants et aux adultes. L'inefficacité des po- changementdecomportementaétéintroduiteen litiques de nutrition menées dans le passé (avant 1997 à travers un projet pilote du Ministère de 1990) peut également être mise en exergue pour la Santé appuyé par BASICS, Paquet d'Activités expliquer la situation de la malnutrition au Intégrés de Nutrition (PAIN). Le PRN qui a été Sénégal. En effet, l'essentiel des activités était lancé à la fin d'un programme précédent (pro- monopolisé par un organisme public unique (le grammedenutritioncommunautaire :PNC)suit PPNS). Ses objectifs étaient de rendre disponible cette stratégie qui s'annonce très prometteuse. aux populations une aide alimentaire, grâce à Audébutdesannées90onapunoteruneaug- une distribution de vivres destinés à apporter un mentationduretarddecroissancepourlesquin- Figure 11 Malnutrition des enfants de moins de cinq ans par région, Sénégal, 2005 Dakar 6.8 Ziguinchor 3.9 Thiés 8.6 Dakar 5.3 Fatick 12.9 Kaolack 6 Kaolack 14 Thiés 6.1 âge Ziguinchor 14.1 taille Fatick 6.9 pour Diourbel 16.3 pour Kolda 8.1 illeaT Louga 18.2 Poids Diourbel 9.1 Matam 23 Tambacounda 9.7 Saint-louis 23.9 Matam 10.7 Tambacounda 25.2 Saint-louis 12.2 Kolda 35.2 Louga 12.3 0 5 10 15 20 25 30 35 40 0 2 4 6 8 10 12 14 Source : EDS IV de 2005 32 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Figure 12 Tendances du retard de croissance chez les enfants de moins de 5 ans par quintile socioéconomique 40 1986 35 1992 imrapecnassiorceddraterudecnelavérP 30 sna5edsniomedstnafnesel25 20 15 10 5 0 Trés Pauvres Pauvres Moyen Pauvres Moyen Riches Riches Moyen Sénégal Quintiles de Richesse Source: Calculs des auteurs à partir des EDS 1986 et 1992. tileslespluspauvres(Figure12).Cetteévolution chaque déterminant sur la survie des enfants à est intervenue lors d'une période où la situation cinq ans. Cette modélisation est présentée dans économiques'étaitdégradée.Ellemontrelaforte le tableau ci-dessous. sensibilitédesenfantsissusdesménagesdesdeux Les résultats finaux de cette analyse sont pré- quintiles inférieurs aux conditions économiques sentés dans le Tableau 5 ci-dessous. L'ensemble dominantes et à la distribution des richesses. La delaméthodologieestprésentéeendétaildansle croissance qu'a connue le Sénégal au cours de documentdeBonuetSoucat(2002).L'impactde cesdernièresannéesainduituneffetpositifpour certainscomportementsclésdesménagesn'apas la population dans son ensemble (voir supra pu être étudié dans la mesure où l'information évolution de l'insuffisance pondérale) mais tant n'est disponible que pour les enfants ayant sur- quelespopulationslesplusvulnérablesrestentà vécu.C'estlecasdelavaccination,dutraitement l'écart du partage des fruits de cette croissance, deladiarrhéeetautresépisodesdemaladies,etc. les disparités risquent de s'accentuer. Ils'agiticid'éviterlesproblèmesliésauxbiaisde sélection. L'utilisation des services de santé par la mère (consultation prénatale, accouchement 3. Analyse multivariée des facteurs de assisté) est cependant incluse dans le modèle. morbidité et de mortalité des enfants Afin de tester la validité du modèle Weibull, qui trouve sa limite dans la paramétrisation Afin de prendre en compte l'effet simultané des explicite du hasard de base, nous utilisons le déterminantsdirectsetsous-jacentsdelasantéet modèle Cox, qui n'impose aucune contrainte de la survie de l'enfant, une analyse économétri- queaétémenéesurlesdonnéesdel'EDSde1992 en utilisant le modèle de Weibull19 (Annexe 2). 19 Ces déterminants, proches et sous-jacents, sont Nous avons construit étape par étape un cadre analysés plus en détail dans le chapitre deux, en d'analyse pour mettre en évidence l'influence de relation avec le comportement des ménages. Situation sanitaire 33 Tableau 4 Modèles économétriques utilisés pour l'analyse de la mortalité des enfants Catégorie de facteurs Modèle 1 Modèle 2 Modèle 3 Modèle 4 Modèle 5 Communauté Région Région Région Région Milieu Milieu Milieu Milieu Ménage Revenu Revenu Revenu Revenu Revenu Ethnie Ethnie Ethnie Ethnie Ethnie Sources d'eau Sources d'eau Latrines Latrines Parents Education de Education de Education de Education de Education de la mère la mère la mère la mère la mère Age de la mère Age de la mère Age de la mère Age de la mère Age de la mère Mère travaille Mère travaille Mère travaille Mère travaille Mère travaille Profession du Profession du Profession du Profession du Profession du conjoint conjoint conjoint conjoint conjoint Exposition aux Exposition aux médias médias VAT de la mère Enfant Sexe Sexe Sexe Sexe Sexe Ordre de Ordre de Ordre de naissance naissance naissance Intervalle Intervalle Intervalle intergénésique intergénésique intergénésique Taille de l'enfant Taille de l'enfant Taille de l'enfant Source : Les auteurs de ce rapport sur la base de discussions. quant à sa distribution, à des fins de compa- Lescaractéristiquesdesménagesapparaissent raison. Si les coefficients sont identiques, alors jouer aussi un rôle important. Les enfants des nouspouvonsaccepterlemodèleWeibullcomme ménages les plus pauvres ont une plus grande étant un modèle valable. probabilité de décéder avant l'âge de 5 ans que Les résultats des différentes spécifications de ceux des ménages moins pauvres et ceci de larégressionsemblentconfirmerlesconclusions manière significative. Les enfants wolofs ont de l'analyse bivariée. En ce qui concernent significativement une plus grande probabilité les caractéristiques communautaires, vivre en de survie que ceux des autres ethnies. Les peuls, milieu urbain réduit la probabilité de décéder les dioulas et les mandingues obtiennent les plus avant l'âge de 5 ans, mais ceci n'apparaît pas mauvais scores. de façon significative. Comparativement au Cesanalysesquantifientl'influencelargement Sud, les enfants des régions Nord-est et Centre connuedel'hygiènedumilieusurlasanté :boire ont plus de risques de décéder. Ceux vivant l'eaudesmarigotsestpréjudiciableàlasurviede dans l'Ouest ont une plus grande probabilité l'enfant,lesenfantsdeménagesnedisposantpas de survie. deWCavecchassed'eauontégalementuneplus 34 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Tableau 5 Résultats des régressions Weibull pour les différentes spécifications de la survie de l'enfant au Sénégal (enfants de moins de 5 ans). Modèle de référence Modèle1 Modèle2 Modèle3 Modèle4 Modèle5 (COX) Caractéristiques Communautaires Milieu de résidence (Rural) Urbain 0,7592515 0,760833 0,7566311 0,7598055 0,7657421 Région (Sud) Ouest 0,9937628 0,9505974 0,9469012 0,9465641 0,94317 Nord-est 1,127637 1,089959 1,047803 1,040079 1,035978 Centre 1,099161 1,04717 1,07179 1,065362 1,053306 Caractéristiques socio-économiques du ménage Groupes socio-économiques (Très riches) Très pauvres 2,302059** 1,838707* 1,767508* 2,001624* 1,985237* 1,957909* Pauvres 1,494752 1,201261 1,154366 1,233312 1,229287 1,223726 Moyennement pauvres 1,280605 1,051681 1,019168 1,064301 1,064985 1,067021 Moyennement riches 1,305373 1,16467 1,179502 1,105748 1,110157 1,104144 Ethnie (Autres ethnies) Wolof 0,5517431** 0,5435513** 0,5674108** 0,5819855* 0,581976* 0,5997835* Pulaar 0,7046307 0,7217657 0,7342559 0,7511201 0,7491048 0,7622967 Serer 0,5881526* 0,6136059 0,6426236 0,6667302 0,6708667 0,6822287 Joola 0,649435 0,7157642 0,7333012 0,7240503 0,7289398 0,7393701 Mandingue 0,6820088 0,6960021 0,7093617 0,7565543 0,7559189 0,764786 Source d'eau potable (Robinet) Puits 0,7512781 0,7525948 0,7604942 Rivière/marigot/autres 1,132089 1,132745 1,12527 Type de toilette (WC avec chasse d'eau) Latrines 1,644678 1,641707 1,630282 Aucune 1,663788 1,655685 1,652912 Caractéristiques de la mère Niveau d'éducation (Secondaire et +) Non éduquée 3,333445** 3,065959** 3,036501** 2,697091* 2,695436* 2,740405* Primaire 2,502593 2,423219 2,424367 2,254211 2,256368 2,240227 (suite à la page suivante) Situation sanitaire 35 Tableau 5 (suite) Résultats des régressions Weibull pour les différentes spécifications de la survie de l'enfant au Sénégal (enfants de moins de 5 ans). Modèle de référence Modèle1 Modèle2 Modèle3 Modèle4 Modèle5 (COX) Exposition aux médias (Oui) Non exposée 1,132594 1,128678 1,131845 Age de la mère à la naissance (20­29 ans) Moins de 20 ans 1,352752** 1,363063** 1,342673** 1,350397** 1,346959** 1,336021** 30­39 ans 0,2261134** 0,2294836** 0,1983797** 0,1998387** 0,2011695** 0,2074556** Vaccination prénatale (Au moins 1 vaccin) Aucun 1,072883 1,071458 1,054511 1,061973 Occupation du conjoint (Non agriculteur) Agriculteur 0,8101394 0,7898181 0,7901014 0,7719133 0,7698626 0,7733339 Occupation de la mère (Non agricultrice) Agricultrice 1,456892** 1,43636** 1,461431** 1,484754** 1,481132** 1,462303*** Caractéristiques de l'enfant Rang de naissance (Première naissance) 2­3 1,101917 1,085155 1,089251 1,0595 4­6 0,7121361 0,6967867 0,6985011 0,6858569 7 et + 0,9947571 0,9781258 0,980735 0,950248 Intervalle intergénésique (<2 ans) 2­3 ans 0,8321951 0,8306017 0,8301232 0,8028279 4 ans et + 0,649373 0,6355774* 0,6379201* 0,6027569** Sexe de l'enfant (Fille) Garçon 0,9256314 0,9333065 0,9359128 0,9280428 0,9287711 0,9223362 Significativité aux seuils p < 0.1 ; p< 0.05 ; p< 0.01. * ** *** Source: EDS 1997. Les variables de référence entre parenthèses (avec un ratio de risque de 1). grande probabilité de décéder avant d'atteindre niveau d'éducation de la mère. Comparative- leur cinquième anniversaire, etc. ment aux enfants des femmes ayant au moins Le rôle des caractéristiques de la mère con- une éducation secondaire, ceux des femmes firme les résultats de l'analyse bivariée. Le taux ayant un niveau primaire ou inférieur ont une de survie de l'enfant est significativement lié au plus forte probabilité de mourir, (significatif au 36 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal seuil de 5%). Les enfants nés de femmes très la Figure 13 ci-dessous, on peut constater que jeunes ont plus de risques de décéder que ceux les deux courbes de survie pour les filles et les issus de femmes plus âgées Il en est de même garçons ne sont pas (sensiblement) parallèles, pour ceux nés de femmes n'ayant reçu aucune comme elles devraient l'être en cas de risque vaccinationanténatale,comparativementàceux proportionnel. On constate la même chose pour nés de femmes l'ayant eue. L'occupation de la les autres variables. mère joue aussi un rôle important. Un enfant Plus que la disponibilité de certains facteurs, dont la mère participe aux travaux agricoles c'est leur utilisation qui semble le plus prépon- possède des risques accrus de décès. dérant en matière de survie de l'enfant. Ainsi, Enfin, les caractéristiques de l'enfant sont un ménage qui a une bonne accessibilité à l'eau tout aussi importantes. L'ordre de naissance potable,maisquinelaconservepasproprement, est corrélé à la survie de l'enfant. Les premiè- aurad'aussimauvaisrésultats,entermesdesanté res naissances (1 à 3) et les naissances tardives infantile, qu'un autre n'y ayant pas accès. (7ième et plus) sont sujettes à un risque de décès En plus de la survie de l'enfant, une analyse plus grand, mais de façon non significative. logistique a été menée afin de voir quelle est la L'intervalle de naissance est aussi important. probabilité que l'enfant connaisse un épisode de Plus il est grand, plus l'enfant a des chances maladieetcellequ'ilsoitsoigné,ainsiquelapro- de survivre (significatif au seuil de 10%). La babilité qu'il reçoive les séries de vaccinations. différence de mortalité entre les sexes n'est pas Les résultats du Tableau 6 montrent que les significative. enfants des régions pauvres, des zones rurales et Les coefficients des modèles Cox et Weibull desménagespauvresontplusgrandeprobabilité sont assez proches, validant ainsi le recours au de tomber malade. Le risque de morbidité est deuxième comme modèle de base. Le modèle plus élevé en milieu rural, et dans les régions Cox ne semble pas adéquat dans notre ana- du Centre et du Nord-est. Toutefois, il n'appa- lyse car l'hypothèse de hasard proportionnel ne raît pas de tendances claires en ce qui concerne semble pas vérifiée dans le cas du Sénégal. Sur les groupes socioéconomiques. Les enfants des Figure 13 Courbes de survie pour les garçons et les filles en fonction du temps au Sénégal. 6.5771 Garçon Fille d chil of Probabilites)] Sex of vival (Sur Categories -Ln[-Ln By 2.4165 0 4.0775 In (analysis time) Source : EDS 1997. Situation sanitaire 37 Tableau 6 Résultats des régressions logistiques pour la morbidité et le recours aux soins des enfants de moins de cinq ans. Probabilité que l'enfant Probabilité que l'enfant ait eu la diarrhée ait eu le paludisme (odds ratio) (odds ratio) Caractéristiques communautaires Milieu de résidence (Rural) Urbain 0,67 0,76 Région (Sud) Ouest 0,76 0,91 Centre 1,01 1,17 Nord-est 0,81 1,21 Caractéristiques des ménages Groupes socio-économiques (Très riches) Très pauvres 0,69 0,9 Pauvres 0,82 0,74 Moyennement pauvres 0,71 0,93 Moyennement riches 0,67 0,85 Ethnies (Autres ethnies ) Wolof 0,9 1,06 Pulaar 0,91 1,11 Serer 0,88 0,87 Joola 1,17 1,54 Mandingue 0,97 1,18 Taille du ménage (1­5 membres) 6­10 membres 0,87 0,85 11 et + 0,92 0,86 Caractéristiques de la mère Niveau d'éducation (Secondaire et +) Sans éducation 1,71 1,51 Primaire 1,51 1,38 Exposition aux médias (exposée au moins 1 fois par semaine à la radio/Tv/journal) Pas d'exposition 0,73 0,87 Age mère à la naissance (20­29 ans) Moins de 20 ans 1,03 1,13 30­39 ans 0,86 0,81 (suite à la page suivante) 38 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Tableau 6 (suite) Résultats des régressions logistiques pour la morbidité et le recours aux soins des enfants de moins de cinq ans. Probabilité que l'enfant Probabilité que l'enfant ait eu la diarrhée ait eu le paludisme (odds ratio) (odds ratio) Mère a connu une fois un décès de son enfant (Non) Oui 2,22 1,79 Nombre d'enfants encore en vie (0­2 enfants) 3­4 enfants 0,63 0,61 5 et + 0,52 0,5 Occupation du conjoint (Non agriculture) Agriculture / indépendant 1,07 1 Occupation de la mère (Non agriculture) Agriculture / indépendant 1,01 0,92 Femme vivant en polygamie (Non) Oui 1,02 1,15 Caractéristiques de l'enfant Rang de naissance (première naissance) 2­3 naissances 0,92 0,89 4­6 naissances 0,82 1,05 7 et + 0,82 1,18 Intervalle intergénésique (<2 ans) 2­3 ans 0,85 0,83 4 ans et + 0,84 0,84 Sexe de l'enfant (Fille) Garçon 1,17 0,98 Source : EDS 1992. ménages riches ont presque les mêmes proba- de diarrhée est plus élevé chez les garçons que bilités de connaître un épisode diarrhéique ou chez les filles. palustre, confirmant ce qui a été dit plus haut : le paludisme touche toutes les classes sociales sénégalaises sans distinction, et la prévalence 4. Santé maternelle et reproductive de la diarrhée est presque aussi élevée dans les ménagesrichesquedanslesménagespauvres.Le La mortalité maternelle est en baisse sur la pé- taux de morbidité est plus élevé chez les enfants riode 1992­2005 mais selon un rythme qui ne dont les mères ne sont pas éduquées. En ce qui permettra pas d'atteindre les OMD. Le ratio de concernelescaractéristiquesdel'enfant,lerisque mortalité maternelle a été estimé à 434 décès Situation sanitaire 39 pour 100.000 naissances vivantes en 2005. Ce Niger et le Mali connaissent des taux de l'ordre chiffre est inférieur de moitié à la moyenne de de 7 enfants et plus par femme. Cependant, les 940 pour 100.000, estimée en Afrique subsa- projections effectuées à partir de l'ESIS 1999 harienne en 2000 mais dont la fiabilité est très ont indiqué un taux de fécondité entre 5,1 et discutable. Le dernier chiffre connu pour le 5,2 enfants par femme en 2001 (PHRPlus, US Sénégal provient des estimations de l'EDS II de Bureau of Census, IDB, 2001). Globalement, 1992 (510 pour 100 000). C'est sur la base de la tendance est donc à la baisse. Ces analyses cesdeuxchiffresqueletauxd'évolutionannuelle sont confortées par les résultats de l'EDS IV sur la période a pu être estimé. de 2005 qui rapportent un ISF de 5,3 enfants Le manque d'informations sur la mortalité par femme. La courbe de fécondité obtenue maternelle rend impossible l'appréciation des à partir des données de l'EDS IV de 2005 est inégalités sociodémographiques de la santé des en dessous des courbes de fécondités tirées des mères. Toutefois une étude conduite auprès de EDS des années précédentes (Figure 14). Il faut communautés rurales à Niakhar (Fatick), Ban- par ailleurs noter que les ISF estimés au cours dafassi (Tambacounda) et Mlomp (Ziguinchor) des études conduites à Niakhar, Bandafassi et sur la période 1984­1998 apporte une idée de Mlomp étaient respectivement de 7,7 ; 6,3 et 5, l'ampleur du phénomène dans ces zones très généralementaudessusdelamoyennenationale. pauvres du pays. Au cours de cette étude, la Ces résultats soulignent la forte fécondité qui mortalité maternelle a été estimée à 575 décès prévaut encore dans les régions pauvres et les pour 100.000 naissances vivantes à Niakhar, zones rurales par rapport à Dakar et aux autres à 852 pour 100.000 à Bandafassi et à 436 à grandes villes du Sénégal. Mlomp. Pour des raisons méthodologiques, il serait maladroit de comparer ces chiffres à l'es- L'une des particularités de la baisse de la fé- timation nationale développée par l'EDS IV de condité au Sénégal est qu'elle s'est récemment 2005. Cependant, ils indiquent que la mortalité étendue au milieu rural, alors que le processus maternelle est très élevée en zone rurale et dans étaitbienengagédanslesvillesdepuisplus long- lesrégionspauvresduSénégal.Dansuncontexte temps. En effet la baisse de la fécondité dans les où la disponibilité des services est généralement villes sénégalaises est relativement ancienne. Le meilleure en ville, il n'est pas étonnant que la nombremoyend'enfantsparfemmeestpasséde différence entre milieu rural et urbain soit signi- 6,5 en 1978 (Enquête Sénégalaise de Fécondité ficative puisque le ratio de mortalité maternelle -- ESF) à 5,5 au début des années 1980 (EDS passe de 309 pour 100000 en zone urbaine à I) en milieu urbain. Durant la même période, 472 en zone rurale (EDSIV). Cette différence est l'ISF observé en milieu rural n'a pratiquement certainement accentuée si l'on prend en compte pas bougé, passant de 7,5 à 7,1 enfants. Il faut les régions compte tenu de la faible disponibilité attendre la deuxième EDS, en 1992, pour perce- des services de santé dans les régions les plus voir un début de baisse de la fécondité en milieu pauvres. rural (6,7 enfants par femme). Les relevés plus récents des niveaux de fécondité confirment les La fécondité, quoiqu'en baisse, reste aussi changements de comportement dans les zones loin du niveau souhaitable pour favoriser le rurales : 6,1 enfants par femmes en 1999 (ESIS développement. En effet l'Indice Synthétique 1999) (Adjamagbo et al, 2002). Selon les don- de Fécondité (ISF) au Sénégal est passé de 6,6 nées les plus récentes, il semble toutefois que en 1986 à 5,2 enfants par femme en 1999 dans la tranche d'âge de 15 à 49 ans, ce qui place le Sénégal légèrement en dessous de la moyenne 20Nations Unis, Département de la population, africaine qui est de 5,5 enfants par femme20. Le 2000. 40 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Figure 14 Tendances du taux de fécondité par tranche d'âge durant les deux dernières décennies. 300 1986 250 1992 1997 200 2005 150 100 50 0 15­19 20­24 25­29 30­34 35­39 40­44 45­49 Source : EDS 1986, 1992, 1996 et 2005. cette évolution en zone rurale stagne puisque centaires, la coagulation lors de la délivrance et l'ISF demeure à 6,4 en zone rurale. En revanche l'hypertension artérielle. Ces causes sont celles les progrès en zone urbaine se poursuivent avec qui existent universellement dans les pays où le un indice estimé actuellement à 4,1 (EDS IV). Il taux de mortalité maternel reste élevé et il y a semblequelefacteurdominantlaréductiondela peu de raisons pour qu'elles aient évoluées. féconditéglobaledemeureassociéàlacroissance Cesfacteursquisurviennentpendant l'accou- de la population vivant en zone urbaine. chement21 sontàmettreenrelationaveclafaible Le taux de fécondité encore élevé au Sénégal part des accouchements en milieu hospitalier constitue un des facteurs liés aux niveaux élevés (moins de 10% de la population) du fait d'un de mortalité et morbidité des enfants mais aussi système de référence qui montre souvent d'im- auxchiffresélevésdemortalitématernelle.Ainsi portantesfaiblesses.Lamiseenpacedesservices il a été établi que 54% des naissances survenues obstétricauxetnéonatauxd'urgence(SONU)est au cours des 5 ans ayant précédé l'enquête EDS récente et encore limitée En utilisant la méthode de 1997 appartenaient à une catégorie jugée à de l'autopsie verbale, l'étude conduite dans les haut risques. Ces enfants encourent 1,28 fois districts de Niakhar, Bandafassi et Mlomp a plus de risques de décéder que ceux appartenant attribué deux tiers des décès maternels à des à la catégorie sans ces risques. causes obstétricales directes, les hémorragies La grande majorité des décès maternels sont liés à des causes obstétricales directes. Les chiffres pour les causes de mortalité maternelle ne sont 21 Selon l'EDS 2005, 52% des naissances se réalisent pas disponibles pour une période récente. Les avec l'aide d'un personnel de santé (85% en zone données de l'ISED de 1993 suggèrent que les urbaine et 33% en zone rurale). Selon le rapport annuel2004desactivitésdesformationssanitaires principalescausesdedécèschezlafemmesénéga- le nombre d'accouchement en hôpital (de 2nde et laise sont les hémorragies (dues à la délivrance), 3éme référence plus centre de santé) représente les ruptures utérines, les hématomes retropla- environ 10% des naissances annuelles attendues Situation sanitaire 41 constituantdeloinlescauseslesplusfréquentes. croissance urbaine conduisant à un relâchement Les problèmes d'accessibilité géographique et des valeurs sociales intervenant dans cette faible financière et les facteurs sociaux qui influencent progression. Selon le Bulletin épidémiologique fortementlesdécisionsd'évacuationdesfemmes publié en 2004 par les autorités sénégalaises, la vers les formations sanitaires contribuent à ex- prévalence du VIH serait de 1,5% avec 83 430 pliquer ces résultats de mortalité. adultes infectés. Sur la base de ces données, la Au niveau régional, on constate que la prati- prévalence serait ainsi passée en un peu plus quedemutilationssexuelles,plusrépanduedans de deux décennies de 0,06% à 1,51% (Figure certaines régions du Nord et du Sud-est est une 16). Ce taux est l'un des plus bas de l'Afrique source d'infection et de traumatisme important au Sud du Sahara qui connaît une prévalence pour les femmes. De plus, les régions pauvres moyenne de 8%. sontdéfavoriséesparrapportauxriches,notam- La prévalence du VIH a été estimée à 0,8% ment en ce qui concerne le statut nutritionnel et en 2003 par l'ONUSIDA, avec environ 44.000 l'incidence des IST pour les femmes en âge de personnesinfectéeset3.500décèsdusàla mala- procréer. die.Lerapportpréliminairedel'EDSIVde2005 indique une prévalence du SIDA de 0,7% assez proche des chiffres de l'ONUSIDA. Cependant 5. Maladies transmissibles le mode d'enquête de l'EDSIV prête à caution carlesprélèvementssontréalisésuniquementsur La prévalence du VIH/SIDA reste encore à un personnesconsentantes :lestauxderefusestsuf- niveau très faible en comparaison à la moyenne fisammentimportantpourintroduireunemarge de l'Afrique subsaharienne. Ce résultat place d'incertitudesignificativepourdesrésultatsaussi le Sénégal sur la voie des OMD, mais la faible faibles.Malgrécesdifférences,ilsemblequ'après utilisation des méthodes de prévention peut une période de hausse significative, l'épidémie constituer une menace à cette bonne perfor- marque nettement le pas avec une stabilisation mance, en particulier dans un contexte de forte autour de 1% de la population. Figure 15 Causes de mortalité maternelle HTA/Eclampsies 7% Infections 20% Obs. Ind./Non Obs., Autres Causes 23% 9% Hêmorragies 41% Source: ISED 1993. 42 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Plusieurs raisons sont évoquées pour ex- les prévalences les plus élevées en 2003 chez les pliquer cette faible prévalence. En effet, les femmesenceintessontobservéesdanslesrégions indicateurs de fréquence des relations sexuelles de Kolda (2,8%), de Tambacounda (2,6%) et avant et hors mariage ainsi que les mesures des de Ziguinchor (2,3%). Les taux de prévalence densités des réseaux sexuels sont plus faibles à les plus faibles sont observés à Louga (0,8%), Dakar que ceux mesurés dans d'autres villes Saint-Louis(0,5%)etThiès(0,7%)(Bulletinépi- d'Afrique. De plus, le Sénégal s'est engagé très démiologique, 2004). Les données régionales de tôt dans la prévention des maladies sexuelle- la dernière enquête EDS sont sujettes à caution ment transmissibles et un programme de lutte (voir supra) avec des taux de prévalence nulle contre le SIDA a été mis en place dès 1988. affichés pour des régions où des patients HIV+ Certains auteurs soulignent aussi l'importance sont dépistés et suivis. du contrôle social de la sexualité au Sénégal Chezlesenfantsdemoinsde15ans,onestime comme dans d'autres pays fortement islamisés à 5140 le nombre de cas de VIH/SIDA en 2003. (Adjamagbo et al., 2002). Le rôle de la circon- Sur les 83.430 cas d'infection au VIH estimés en cision comme facteur protecteur a également 2003, 40.590 étaient des femmes, soit près de été évoqué dans la littérature (Weiss et al 2000) 50%. Le nombre des enfants orphelins de moins mais il faut noter que sa pratique systématique de 17 ans dus au VIH/SIDA a été ainsi estimé à au Sénégal, au sein de toutes les communautés 17 000 en 2003 (ONUSIDA). et tous les groupes socioéconomiques, ne sau- Le niveau encore relativement faible d'utilisa- rait en faire un facteur explicatif des inégalités tion du préservatif est un facteur important de sociodémographiques observées dans la préva- risque de propagation du VIH/SIDA. Seulement lence du VIH. 35% des femmes et 52% des hommes (avec un important différentiel entre urbain -63.5%- et Les régions les plus pauvres affichent les taux rural- 36.9%) déclarent utiliser des préservatifs de prévalence les plus élevés. Les femmes appa- pour des rapports occasionnels à hauts risques raissent plus vulnérables que les hommes. Ainsi, (EDS IV). Dans ce contexte, il est souhaitable Figure 16 Evolution de la prévalence du VIH (%), Sénégal, 1980­2003 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Source : Bulletin épidémiologique, 2004. Situation sanitaire 43 de renforcer les politiques de promotion de d'AVCI en 2002. Ces maladies transmissibles l'utilisationdupréservatifetdeplanningfamilial étaient dominées par les infections respiratoires en ciblant les groupes à risque, les populations (565 000 AVCI perdues), le paludisme (482 000 les plus vulnérables et les jeunes (qui ont une AVCI perdues) et les maladies diarrhéiques (248 faible accessibilité aux services de santé de la 000 AVCI perdues). Le poids des maladies non reproduction). transmissibles (23%) et des blessures (12%) restait néanmoins importants et conforte les ré- Un certain nombre d'autres maladies transmis- sultatsdel'analyseprécédente.Lesmaladiesnon sibles font peser un lourd fardeau en termes transmissiblesétaientdominéesparlesaffections de morbidité et de mortalité sur la population. neuropsychiatriques (234 000 AVCI perdues), Le paludisme est le problème majeur de santé les maladies cardiovasculaires (149 000 AVCI publique et représente 35% des motifs de con- perdues) et les affections sensorielles (134 000 sultation. Chaque année, environ 600 000 cas AVCI perdues). de paludisme présumés sont enregistrés dans les structures de santé avec 5 000 décès. (OMS, 2002). Concernant la tuberculose, le Sénégal est 6. La situation par rapport aux classé 47e dans le monde en termes de nombre objectifs du millénaire pour le de cas de tuberculose. En 2003, la prévalence développement de la tuberculose a été estimée à 432 cas pour 100000habitantsetl'incidenceà110nouveaux Les objectifs fixés pour l'année 2015 requièrent cas pour 100 000 habitants (WHO, 2005). On que les chiffres de mortalité infantile et infanto- estime qu'environ 5% des adultes de 15 à 49 juvénile au Sénégal soient réduits de deux tiers ans ayant la tuberculose sont également infectés entre 1990 et 2015. Si la tendance actuelle de par le VIH. déclin de 0,63% par an se maintient, le pays ne Parmi les autres maladies on peut citer la mé- pourra parvenir qu'à une réduction de 15% du ningite,lecholéra,lafièvrejaune,lesbilharzioses taux de mortalité infanto-juvénile par rapport et également certaines maladies non transmissi- au niveau de 1990. Même si le pays retrouve sa blestellesquelescancers,lediabète,lesmaladies performance des années 1980 (3,8% de taux de cardiovasculaires. En effet les changements de déclinparan),laréductionneseraaumieuxque styles de vie, ainsi que le vieillissement de la po- de 47% par rapport à 1990. pulation semblent contribuer à ce phénomène. Pour atteindre les objectifs fixés, des simula- Cependant, l'ampleur réelle de ces problèmes de tions indiquent que le Sénégal devra maintenir santé est encore mal connue et les politiques et un taux de déclin annuel moyen de la mortalité stratégies en cours n'y accordent pas suffisam- infanto-juvénile de 6,5% par an entre 2000 et ment d'attention (OMS, 2002). 2015. Le Tableau 33 (Annexe 3) présente, pour Les données historiques montrent que cela l'année 2002, les estimations développées par n'est pas impossible. Des pays, depuis les années l'OMS sur la charge de morbidité (exprimée 1960 ont réussi à atteindre et même dépasser en année de vie corrigée de l'invalidité : AVCI) ce taux. Ainsi durant les années 1970, Brunei, des principales affections qui affligent le Séné- les pays du Golfe, la Corée du Sud ou encore le gal avec la contribution de chaque affection Chili ont réussi à réduire leur taux de mortalité ou groupe d'affections à la charge globale de de 10% par an et plus. morbidité (CGM) dans le pays. On peut noter Les difficultés liées à la mesure de la morta- le poids important des maladies transmissibles lité maternelle ne permettent pas un suivi ré- qui représentaient près de deux tiers (65%) de gulier de cet indicateur. Ainsi les deux enquêtes la CGM, avec une perte de près de 2,5 millions EDS de 1992 et de 2005 ont été retenues pour 44 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal présenter l'évolution globale de cet indicateur quipratiquenteffectivementcesaccouchements sur la période. Il est à souligner que les esti- et les femmes issues de milieux peu éduqués mations intermédiaires, réalisées selon divers ont du mal à qualifier les personnels interve- méthodes d'enquête afin d'alimenter les prin- nant dans les postes ou centres de santé. Des cipales bases de données internationales, sont efforts considérables devront être déployés nettement plus défavorables que ceux fournis pour que le Sénégal puisse atteindre cet objec- par les enquêtes EDS. L'analyse de l'évolution tif, notamment en milieu rural et au sein des des indicateurs de santé maternelle indique que populations pauvres où les comportements en le Sénégal n'est pas en voie d'atteindre l'objec- termes de d'utilisation des services de santé tif d'amélioration de la santé des mères et de de la reproduction suggèrent des possibilités réduction de la mortalité en couche. En effet d'amélioration considérable. au cours des 13 dernières années, la réduction Les résultats en termes de contrôle des ma- globale n'aura pas dépasser les 12%, ce qui est ladies transmissibles sont mitigés. Si la pré- loind'êtresuffisantpourseplacersurlechemin valence de l'infection au VIH est à un niveau des OMD. Les données internationales de pays relativement faible et la tendance affichée par comme la Malaisie ou les Sri-Lanka qui ont cet indicateur semble se stabiliser, les résultats connu de fortes baisses de leur mortalité mater- médiocres en termes d'utilisation des moyens de nelle montrent que cette baisse a correspondu prévention constituent un risque d'autant plus à une systématisation des accouchements en important que plus de 90% des hommes de 15 milieu sanitaire et à l'hôpital en particulier. La à 24 ans (95.8% en milieu urbain et 84.9% en définition des accouchements assistés retenue milieu rural) déclarent des rapports avec des pour mesurer les progrès dans ce domaine n'est partenaires occasionnels. De même, l'incidence pas très fiable car les accouchements sont dé- delatuberculoseafficheunetendanceàlahausse clarés assistés lorsqu'ils se réalisent en milieu malgré une relative stagnation du taux de détec- sanitaire. Dans la majeure partie des cas on tion des nouveaux cas. Quant aux paludismes, observequesesontdesagentscommunautaires les mesures de prévention restent limitées car Figure 17 Tendance de la mortalité infanto-juvénile au Sénégal par rapport aux objectifs de 2015. 300 250 Tendances Observées: Les gains obtenus au cours de la décennie 80 en vue de l'atteinte des objectifs de 2015 ont été perdus au cours des années 1990 1000 pour 200 150 infanto-juvénile 100 mortalité de Un taux de croissance accéléré de plus de 6.5% sera nécessaire au uxaT 50 Sénégal pour atteindre les objectifs de 2015 0 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 Année Source : Calculs des auteurs à partir des EDS et du MICS. Situation sanitaire 45 moins de 15% des enfants de moins de 5 ans 7. Conclusion et recommandations dorment sous moustiquaires imprégnées sans qu'il n'y ait de différences significatives entre Seuls des gains importants de santé parmi les le milieu rural et urbain (EDS IV). groupes les plus pauvres, qui représentent la Figure 18 Tendance des OMD au Sénégal. 1990 1994 1997 2000 2003 2005 2015 Objectif 1: Réduction de l'extrême pauvreté et de la faim Proportion de la population n'atteignant pas le niveau minimal d'apport calorique -- -- 25 -- 24 Pourcentage d'enfants (de moins de 5 ans) présentant une insuffisance pondérale -- 22,2 22,3 22,7 -- 16,7 10 Objectif 4: Réduire la mortalité des enfants de moins de 5 ans Proportion d'enfants de 1 an vaccinés contre la rougeole 51 59 65 48 60 73,5 Taux de mortalité infantile (pour 1.000 naissances vivantes) 90 84 -- 80 78 61 30 Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1.000) 148 143 -- 139 137 121 49 Objectif 5: Améliorer la santé maternelle Proportion d'accouchements assistés par du personnel de santé qualifié -- 47,2 46.6 51,9 95 Ratio de mortalité maternelle (enquêtes EDS, pour 100.000) 510 -- -- -- -- 434 127 Objectif 6: Combattre le VIH/SIDA, le paludisme et d'autres maladies Taux d'utilisation de la contraception (% des femmes âgées de 15­49) -- -- 12,9 10,5 -- 11.8 Incidence de la tuberculose (pour 100.000 personnes) 200,2 213,1 223,2 233,9 245,1 Nombre d'enfants orphelins du VIH/SIDA -- -- -- 12000 17000 Prévalence du VIH, total (% de la population adulte âgée de 15­49) -- -- -- 0,8 0,8 0.8 3 Proportion de cas de tuberculose détectés et soignés dans le cadre DOTS -- 67,2 61,2 59,7 59,6 Objectif 7: Assurer un environnement durable Proportion de la population urbaine et rurale ayant accès à une source d'eau meilleure 66 -- -- -- 72 Proportion de la population ayant accès à un meilleur système d'assainissement (zones urbaines et rurales) 35 -- -- -- 52 Source : Base de données du World Development Indicators, Avril 2005 et EDS IV de 2005 46 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal majorité de la population, pourront rapidement plusdéfavoriséesconstitueunoutilrelativement mettre le Sénégal sur la voie des OMD pour la simple à utiliser dans la lutte contre la pauvreté. survie des enfants et des mères. Des politiques Ceci notamment en utilisant des interventions plus ciblées, visant une amélioration générale à fort potentiel d'impact et faciles à mettre en de l'état de santé de la population mais avec des oeuvre. Des études de recherche opérationnelle objectifstrèsspécifiquesd'allègementdufardeau pourraient aider à identifier ces interventions demortalitéetdemorbiditéquipèsesurlespau- qui marchent le plus au Sénégal et surtout à vres seront nécessaires. L'analyse approfondie identifier les stratégies qui cadrent mieux avec des données complètes de l'EDS IV de 2005, qui le contexte du pays et des communautés locales. seront bientôt disponibles, contribuera à mieux Le succès du programme de renforcement de la définir les politiques et les interventions visant nutrition dans la lutte contre la malnutrition à améliorer la santé des pauvres. Elle permettra offre un bel exemple d'approche qui marche d'apprécier de façon plus étendue l'état actuel et qui produit des résultats probants. Il ne faut de ces inégalités et de comprendre les facteurs toutefois pas négliger les difficultés logistiques contextuelsquicontribuentleplusauxdisparités qui existent dans les régions les plus pauvres et observées et qui expliquent le mauvais état de qui pourraient freiner une évolution rapide de la santé des pauvres. Cependant, d'autres études couverture des interventions. La forte démogra- à l'échelle nationale seront également indis- phiedeDakaretledéveloppementdelapauvreté pensables pour comprendre l'étendue d'autres urbainequiaccompagnesacroissancedémogra- problèmes de santé qui affectent les pauvres tels phiquesuggèrentégalementqu'uneamélioration que les carences nutritionnelles qui contribuent importante des indicateurs de santé des enfants pour beaucoup à la mortalité et à la morbidité et des mères chez les pauvres de cette région des femmes et des enfants. Les affections non contribuerait considérablement à une évolution transmissibles, qui semblent représenter une du pays vers les OMD tout en servant l'objectif fraction de plus en plus importante de la charge général de lutte contre la pauvreté. Les ressour- de morbidité dans le pays devront également ces matérielles et humaines existent dans cette être étudiées afin de définir les stratégies les plus région de sorte qu'une amélioration rapide des appropriées pour les combattre. indicateurs de santé est possible mais la priorité Le ciblage géographique des interventions du Gouvernement devra être de s'assurer que les de santé sur les régions les plus pauvres et les pauvres bénéficient de ces ressources. CHAPITRE II Production de santé et consommation des soins CONSTATS Les comportements des ménages en général et plus particulièrement leur consommation des services de santé sont très variables en fonction du service considéré. La tendance générale sur les différentes enquêtes de ménage entre 1990 et 2005 est à la hausse mais les couvertures pour certains services restent encore à des niveaux très faibles. Les analyses suggèrent que les populations ont contact avec les services de santé mais les taux de couverture effective (qui tiennent compte de la continuité dans l'utilisation et de la qualité du service) restent très faibles. A titre d'exemple, l'allaitement maternel, avec une couverture de 99%, peut être considé- rée universelle mais l'allaitement exclusif jusqu'à six mois n'est pratiqué que dans un tiers des cas. Il en est de même pour la vaccination et la majorité des services. D'importantes disparités existent entre la région de Dakar et les autres régions, en particulier les régions pauvres. De même les inégalités sociales sont très marquées, contribuant ainsi à agrandir les inégalités de santé entre les populations des quintiles inférieurs et les popula- tions des quintiles supérieurs. RECOMMANDATIONS 1. Un rôle accru du Ministère de la sante dans toutes les actions en faveur du milieu (eau, assainissement, transport et habitat) de manière à tirer le meilleur profit des investissements lourds consentis pour les infras- tructures 2. Augmenter significativement la proportion des femmes qui accouchent en milieu sanitaire où des efforts restent indispensables pour améliorer les compétences et la qualité de la réponse y compris au niveau du recours hospitalier 3. Mobiliser le volet prévention et traitement dans le domaine de la lutte contre le paludisme en mettant en place un dispositif pour suivre semestriellement les progrès accomplis 4. S'appuyer sur les succès des interventions communautaires pour développer la promotion de comporte- ments en faveur de la santé 47 48 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Tableau 7 Évolution des taux d'accès de la Population à l'eau potable selon la région et la zone de résidence. Milieux d'habitat/Région MICS 1996 MICS 2000 Variations 1996­2000 (%) Sénégal 67% 72,7% 8,5% Urbain 91% 83,7% ­8% Rural 49% 67,9% 38,5% Kolda 12% 27,3% 127,5% Ziguinchor 24% 38,4% 60% Kaolack 49% 48,9% ­0,2% Fatick 55% 49,5% ­10% Louga 89% 57% ­36% Tambacounda 39% 40,3% 3,3% Thiès 67% 65,3% ­2,5% Diourbel 69% 77,9% 12,9% St Louis 83% 64,3% ­22,5% Dakar 97% 93% ­4,1% Source : MICS 1996, MICS2 2000. Parmi les déterminants de l'état de santé d'une nées des enquêtes MICS de 1996 et de 2000, population figurent les facteurs culturels, envi- 73 % de la population Sénégalaise avait accès ronnementauxetlescomportementsindividuels. à l'eau potable en 2000, contre 67% en 1996, Ce chapitre analyse l'accessibilité des popula- soit une progression de 6 points en quatre ans23. tions sénégalaises à certains services de base Les zones urbaines ont un meilleur accès à l'eau tels que l'eau potable mais il s'attache surtout potable que les zones rurales mais il faut noter à examiner les comportements, en termes de que l'écart s'est considérablement réduit entre production de santé et de consommation des les deux milieux, passant de 42 points en 1996 soins, qui pourraient expliquer la situation à 16 en 2000. En 2000, on note respectivement sanitaire dans le pays. Notre analyse porte es- des taux d'accès à l'eau potable de 83,7% et sentiellement sur les facteurs qui font appel à 67,9% en milieux urbain et rural. Ce résultat des interventions qui intéressent directement le est à mettre en rapport avec la mise en place du secteur de la santé. Programme Hydraulique qui a permis de cons- truire de nombreux points d'eau pérenne dans le pays, surtout dans les zones rurales. 1. Accès à l'eau potable et à l'assainissement 22 L'accès à l'eau potable22 a connu une nette amé- Est considérée comme potable toute eau provenant d'unesourceprotégée(robinet,bornefontaine,puits lioration entre 1996 et 2000 et traduit surtout protégés et puits à pompe manuelle et forages. les importants progrès réalisés dans les zones 23En comparaison, à la même période au Tchad, rurales. La tendance au niveau des différentes seul 31% de la population avait accès à l'eau régions reste cependant mitigée. Selon les don- potable. Production de santé et consommation des soins 49 Les régions les plus pauvres de Ziguinchor et de nages sénégalais vivent à moins de 15 minutes Kolda ont connu des progrès particulièrement d'un point d'eau. Cette proximité des sources importants mais à peine le tiers de la population d'eau potable devrait en principe avoir un effet y a accès à l'eau potable. Les autres régions sem- positif sur la santé des ménages, les femmes et blent connaître une détérioration de l'accès à les enfants en particulier. Mais la prévalence l'eau potable. Le Tableau 7 montre les tendances des maladies diarrhéiques et des autres infec- de l'accès à l'eau potable au Sénégal. Les régions tions gastro-intestinales font suggérer que, plus pauvres ont connu globalement une progression que l'accès à l'eau potable, c'est la manière de de l'accessibilité à l'eau potable, ce qui traduit l'utiliser qui pose problème au Sénégal. A accès l'effort des pouvoirs publics et des communautés égal, les ménages qui utilisent le mieux cette pour améliorer les conditions de vie des ménages ressource (conservation, protection contre les sénégalais. Ainsi, Kolda a connu une variation de sources potentielles d'infestation, les animaux 127,5% soit plus qu'un doublement, tandis que et les insectes, etc.) auront un meilleur niveau l'accès à l'eau potable à Ziguinchor, la région la de bien-être, ceteris paribus. L'eau est conservée plus pauvre, a connu une hausse de 60 %. Les dans la majorité des cas dans des jarres (72%). régions riches affichent par contre un léger recul. Dans les zones urbaines, 30% des ménages ont Les résultats des deux enquêtes MICS de 1996 et recours à un réfrigérateur ou à un congélateur 2000 suggèrent que l'accessibilité à l'eau potable contre seulement 2% des ménages ruraux. Le a connu un recul à Saint-Louis et Diourbel, de recours à un canari ou à une jarre ne préserve 22,5 et 13% respectivement. Le Tableau 7 indi- pas des risques de maladies et de la prolifération que également que la situation dans les régions des germes de certaines maladies comme le pa- pauvres est plus mauvaise que dans les régions ludisme car l'eau stagnante contenue dans ces relativement moins pauvres. Dans cinq des dix récipients n'est pas souvent renouvelée. régions du Sénégal, Dakar (93%), Diourbel Ilapparaîtdoncquel'accèsàl'eaupotable est (77,9%), Saint-Louis (64,3%), Louga (57%) et satisfaisant au Sénégal mais des problèmes sub- Thiès (65,3%), l'eau potable est accessible à plus sistent quant à la conservation et à l'utilisation delamoitiédelapopulation.Lesrégionsrichesde de cette eau. L'enquête MICS de 2000 a ainsi DakaretdeDiourbelconnaissentdestauxd'accès montré que même si les cas de diarrhée sont à l'eau potable supérieurs à la moyenne nationale plusfréquentspourlesménagesnedisposantpas de 72,7%. Par contre, les régions relativement d'eau salubre (29%), les ménages en disposant déshéritées de Kolda (27,3), de Ziguinchor ne font que légèrement mieux puisque 24,5% (38,4%)etdeTambacounda(40,3%)enregistrent des enfants de moins de 5 ans dans ces ménages les plus faibles taux d'accès à l'eau potable. La souffrent d'épisodes de diarrhée chronique. faible accessibilité à l'eau potable dans ces trois régions serait liée à la prolifération des puits non L'accès à des systèmes adéquats d'assainisse- protégés et peu profonds (MICS2 de 2000). ment24demeureencoreàunniveaufaiblemalgré Les données du MICS de 2000 révèlent éga- les progrès enregistrés. Il persiste également lement que l'utilisation du robinet à l'intérieur de la concession n'est prépondérante que pour la région de Dakar. Le recours à l'eau de fon- 24Le système adéquat d'assainissement renvoie à taine publique est assez fréquent dans le pays, l'existence d'un système adéquat d'évacuation sauf dans les régions pauvres du pays (Kolda et des excréta (toilette à chasse raccordée à l'égout, Ziguinchor) qui utilisent presque exclusivement toiletteàchasseavecfosse,latrinesàfosseventilée l'eau de puits. et édicule public), d'un système adéquat d'évacua- tion des eaux usées ménagères basé sur un réseau Les dernières enquêtes (QUID 2001, MICS2 d'égouts et de puisards et d'un système de collecte de 2000) ont montré que la majorité des mé- des ordures ménagères. 50 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal d'importantes inégalités entre les régions au façon adéquate leurs ordures dans des poubelles détriment des régions les plus pauvres. Le com- avec couvercle tandis que 67% conditionnent portement des ménages en matière d'assainisse- leurs ordures dans des poubelles sans couvercle. ment et de pratiques sanitaires est appréhendé à Globalement, 44% des ménages se débarrassent travers le type de sanitaires utilisés, l'évacuation de leurs ordures de façon inappropriée (43% en des selles des enfants, des eaux usées et des dépôts sauvages, 2% en enfouissement), alors ordures ménagères. Les données des enquêtes que le pays a un système appréciable de services MICS de 1996 et 2000 suggèrent que l'accès à de collecte (privés et publiques) d'ordures mé- des systèmes adéquats d'assainissement a connu nagères (taux de collecte de 45%). une nette progression au Sénégal sur la période 1996­2000, passant de 37% à 56%. Toutefois ces chiffres recouvrent d'importantes disparités 2. Utilisation des services entre les différentes régions du pays et entre les de santé infantile zones urbaine et rurale. En milieu rural, 33% des ménages ne possèdent aucun type de toilette Pour améliorer la santé et la survie des enfants, et ont recours à la nature pour évacuer leurs un certain nombre d'interventions, à visée pré- excrétas. En milieu urbain, la chasse à eau est ventive et curative, ont été identifiées et leur effi- le type de toilette dominant (65%) devant les cacité est aujourd'hui bien prouvée et documen- latrines (16%). tée. Ces interventions font généralement appel à Kolda,l'unedesrégionslespluspauvres,con- destechnologiespeucoûteusesetilestdémontré naît le plus faible taux d'utilisation des toilettes que des couvertures satisfaisantes peuvent être modernes (0,6%) tandis que Dakar, la région obtenuesdanslespaysendéveloppement.Parmi la plus riche, a le taux le plus élevé (53%). A ces interventions on peut citer la vaccination, Fatick, autre région pauvre, plus de la moitié l'allaitement exclusif jusqu'à 6 mois, la sup- de la population (60,5%) a recours à la nature plémentation en micronutriments (vitamine A pour évacuer les excrétas. Ce péril fécal peut et zinc), l'utilisation des moustiquaires impré- expliquer en partie la pauvreté de la situation gnées et de médicaments antipaludiques contre sanitaire dans les zones rurales par rapport aux le paludisme, la thérapie de réhydratation par zonesurbainesetlaprépondérancedesmaladies voie orale en cas de diarrhée, l'utilisation d'an- diarrhéiques. tibiotiques en cas d'infection respiratoire aiguë ou des dysenteries (Jones et al., 2003). Cette Lesmauvaiscomportementsdesménagesenter- section étudie les comportements des ménages mes d'évacuation des ordures ménagères malgré sénégalais qui influencent la survie des enfants l'existence d'un système de collecte relativement ainsi que leur demande pour les interventions satisfaisant soulignent les besoins d'éducation de santé infantile. à la santé des populations. Selon les données recueillies par l'enquête MICS2 de 2000, le L'allaitement des enfants est une pratique très pays est doté d'un bon système d'égouts et de répandue au Sénégal et elle est en hausse. Néan- puisards qui permet en principe l'évacuation moins, l'allaitement exclusif jusqu'à l'âge de adéquate des eaux usées ménagères. Mais ce quatre mois est à un niveau désespérément bas. système n'est utilisé que par 9% des femmes. La majorité des femmes Sénégalaises pratiquent Aussi, au Sénégal, 73% des ménages déversent l'allaitement maternel. En effet les données de leurs eaux usées dans la rue ou dans la nature l'EDS IV de 2005 rapportent un taux d'allaite- (53% en zone urbaine et 89% en zone rurale). ment de 99% chez les enfants de moins de six En ce qui concerne l'évacuation des ordures mé- mois. La comparaison avec les chiffres de l'en- nagères,seuls9%desménagesconditionnentde quête MICS de 1996 suggère que ce taux est en Production de santé et consommation des soins 51 progressionde9pointsparrapportàsonniveau même connu une augmentation spectaculaire de de1996.Cependant,letauxd'allaitementexclu- lapratiquedel'allaitementexclusifquiestpassée sif jusqu'à 6 mois chez les enfants âgés de 5 à 59 de 3% à plus de 50% en deux ans. mois au cours de l'EDS IV de 2005 est très bas (34%). La tendance reste cependant à la hausse Un grand nombre d'enfant bénéficie de supplé- surlapériode1986­2005.Letauxd'allaitement mentation en vitamine A mais la consommation exclusif jusqu'à 6 mois est passé de 5% en 1986 de sels iodés reste encore à un faible niveau. à 11% en 1997 avant d'atteindre le niveau de Concernant la supplémentation en vitamine A, 34% en 2005. Le rapport préliminaire de l'EDS 80% des enfants sénégalais de 6 à 59 mois, ont IV de 2005 ne fournit pas les chiffres désagrégés reçu au moins une dose de vitamine A au cours par région. Cependant, les résultats de l'ESIS de des 6 mois précédant l'enquête MICS 2000 au 1999 suggèrent que les régions les plus pauvres Sénégal25. Les différences habituelles entre les de Ziguinchor et de Kolda affichent les taux zones urbaines et rurales et entre les enfants de d'allaitement exclusif les plus faibles (respecti- sexemasculinetceuxdesexefémininnesontpas vement 2,7% et 2,6%) après celui de la région trèsmarquées.Toutefois,lesenfantsdesfemmes de Thiès (3%). L'allaitement exclusif prolongé analphabètes reçoivent une supplémentation ne fait pas encore partie des moeurs des familles légèrement inférieure à la moyenne nationale sénégalaises. Le PRN enregistre toutefois des (79%). Le rapport provisoire de l'EDS IV sug- succès mais il reste encore limité et ne couvre gère que 75% des enfants de moins de cinq ans pas tout le pays. Le taux d'allaitement exclusif ont reçu un complément de vitamine A au cours jusqu'à 6 mois est passé de 30% en 2003 à 58% dessixmoisprécédentl'enquête.Cesbonsrésul- en 2005. Certains sites couverts par le PRN ont tats qui s'expliquent par une introduction et une intégration de cette intervention au programme élargidevaccinationen1999paraissentmenacés Tableau 8 par l'arrêt probable du PEV qui interviendrait Evolution de la consommation de sel iodé au après l'éradication de la poliomyélite. L'arrêt Sénégal entre 1996 et 2000. provisoire du PEV en 2002 suite à l'éradication temporaire de la poliomyélite a vu un arrêt de MICS 1996 MICS 2000 Progrès l'administration de masse de la vitamine A de Sénégal 9 31,3 22,3 sorte que seulement quelques compléments ont Rural 7 22,8 15,8 étéadministrésen2003.LeMinistèredelasanté a émis seulement en 2004 une directive sur la Urbain 12 42,9 30,9 stratégie à adopter pour fournir cette interven- Kolda 32 37,8 5,8 tion aux populations mais dans le contexte de Ziguinchor 5 31,7 26,7 reprise du PEV, l'efficacité de cette nouvelle Kaolack 4 20,1 16,1 approche n'a pu être vraiment évaluée. Fatick 7 14,4 7,4 Louga 0 30,1 30,1 25La cécité et l'anémie ainsi qu'un retard de crois- Tambacounda 43 53,6 10,6 sance sont des maladies fréquemment associées Thiès 2 30 28 à la carence en vitamine A. Un récent rapport Diourbel 1 24,4 23,4 de l'UNICEF (1998) montre que la carence en vitamine A est une des causes primordiales de la Saint Louis 2 23,4 21,4 mortalitématernelle,foetaleetinfantile.Uneétude Dakar 11 39,6 28,6 conduite au Népal a montré que l'administration de bêta-carotène et de vitamine A réduit la mor- Source : MICS de 1996 et de 2000 talité des femmes enceintes de 44%. 52 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal La consommation de sel iodé a, quant à cette enquête suggèrent que plus de la moitié des elle, progressé faiblement entre 1996 et 2000 enfants souffrant de diarrhée dans le pays béné- (Tableau 8), passant de 9% à 31%, laissant le ficient de TRO. La comparaison de ces résultats Sénégal à la traîne des autres pays africains à avec ceux des autres pays d'Afrique de l'Ouest l'exception du Ghana. (Figure 19) montre que le Sénégal a une perfor- Les ménages urbains consomment plus de sel mance satisfaisante en termes de prise en charge iodé que les ménages ruraux (31% contre 23%), de la diarrhée des enfants. Les taux d'utilisation même si on note une progression pour l'ensemble de la TRO en cas de diarrhée sont de 46% au desrégions.KoldaetTambacoundasedémarquent Ghana en 2003 et de 27% au Burkina Faso en nettement du lot et affichent des taux (38% et 2003.Lacomparaisondeschiffresdel'EDSIVde 54%respectivement) supérieurs à ceux desautres 2005 à ceux des EDS de 1992 et de 1997 montre régions. Le problème de la consommation du sel une tendance à l'augmentation de la pratique de iodéauSénégalestbeaucoupplusunproblèmede la TRO en cas de diarrhée de l'enfant. En effet le disponibilité.Lesgrandesexploitationsdesel,qui taux d'utilisation de la TRO est passé de 16% en produisent aussi du sel iodé, ont une production 1992 à 33% en 1997 puis 53% en 2005. beaucoup plus tournée vers l'exportation tandis que les petites exploitations, qui approvisionnent A l'exception de Ziguinchor, toutes les régions le marché intérieur, sont beaucoup plus difficiles affichent sensiblement le même niveau d'utili- à organiser pour produire du sel iodé sation de la TRO. Les données de l'EDS IV de 2005 suggèrent qu'il n'existe pas de disparités Le niveau d'utilisation de la TRO peut être jugé régionales très marquées entre les régions riches satisfaisant au regard des voisins d'Afrique de et les régions pauvres en termes d'utilisation de l'Ouest. L'EDS IV de 2005 a collecté des infor- la TRO en cas de diarrhée chez l'enfant. Seule mations sur la proportion des enfants de moins la région classée très pauvre de Ziguinchor se de cinq ans souffrant de diarrhée au cours des démarque des autres régions avec un taux d'uti- deux semaines ayant précédé l'enquête et qui ont lisation de la TRO supérieur à 67%. Les autres été traités à l'aide de la TRO. Les résultats de régionsaffichentdestauxquioscillententre42% Figure 19 Utilisation de la TRO, Sénégal et pays d'Afrique de l'Ouest Sénégal 2005 52.5 Ziguinchor 67.4 Thiés 41.6 Mauritanie 2001 36 Tambacounda 43.6 Mali 2001 Saint-louis 29.8 41.9 Matam 55 Guinée 1999 39.9 Louga 43.2 Kolda 51.5 Ghana 2003 46.4 Kaolack 60.7 Côte d'lvoire 1999 28.9 Fatick 57.3 Diourbel 50.5 Burkina Faso 2003 26.5 Dakar 56.1 0 10 20 30 40 50 60 0 20 40 60 80 Sources : Enquêtes démographiques et de santé Production de santé et consommation des soins 53 à Thiès et 61% à Kaolack. La région de Dakar En ce qui concerne le traitement, le MICS2 affiche un taux d'utilisation de la TRO de 56%. de 2000 indique que plus du tiers des enfants Les différences entre les zones urbaines et les sont traités principalement avec la chloroquine zones rurales existent mais elles sont également malgrélesrésistancescroissantesduparasiteàce moins marquées. En effet on observe des taux médicamentdanslepays.Ilnesemblepasexister d'utilisation de la TRO de 54% et de 52% res- de disparités significatives entre les différentes pectivement en zone urbaine et en zone rurale. régions. Ainsi, si Dakar 56% des enfants sont Ce niveau relativement élevé de recours à traités, Ziguinchor (50%) et Kolda (38%) n'en la TRO témoigne du fait que les populations sontpasloin.Parcontre,lesdifférencessonttrès se sont montrées réceptives aux efforts du marquéesentrelesmilieuxurbainsetruraux.En gouvernement en matière de sensibilisation et effet les enfants en zone rurale reçoivent moins de distribution de kits de TRO. Les ménages de traitements antipaludéens que ceux en zone appartenant à la classe moyenne et les classes urbaine (23% contre 49%). plus riches ont plus recours au traitement de la La probabilité pour les enfants de recevoir diarrhée par la TRO que les ménages pauvres, des soins baisse également avec l'âge de la mère tant en zone rurale qu'en zone urbaine. Ceci est (22% de traitement lorsque les mères ont entre particulièrement vrai en zone rurale où 74% des 40 et 44 ans). La tendance est à la hausse au ni- ménagesrichesontrecoursàlaTROcontre61% veaudesjeunesmères(34%en2000contre18% desménagespauvres.Enzoneurbainetoutefois, en 1996). Dans le pays en général, on observe le rapport est de 82% pour les classes moyennes une progression du traitement antipaludéen. contre 62,5% pour les classes plus riches. En ce Selon les EDS de 1992 et 199927, on est passé qui concerne le traitement par un personnel de de 38,5% en 1992 à 53% en 1999. santé, il n'y a pas de disparités marquées entre groupes socio-économiques. La moyenne est de 30% de cas traités par un personnel soignant, en majorité dans des structures publiques. 26Plusieurs programmes de lutte antipaludéenne ont été effectués au Sénégal où les Anophèles gambiae Selon les données de l'enquête MICS2 de 2000 paraissent très sensibles aux insecticides. Les résul- confirmée par l'EDS IV, moins d'un enfant sur tats d'une intervention menée par le Laboratoire cinq dort sous une moustiquaire26. Quinze pour de Paludologie de Dakar à Wassadou (Sénégal Oriental) indiquent que les moustiquaires pré-im- cent (15%) des enfants de 0 à 59 mois dorment prégnéesdeperméthrineontentraînéuneréduction sous une moustiquaire, dont seulement 1,67% de90%delatransmission,consécutiveàunebaisse sous une moustiquaire imprégné. L'utilisation de 68%, 16% et 63% respectivement de la densité est plus élevée en zone urbaine qu'en zone rurale moyenne agressive, du taux de parturité moyen et (23 contre 13%). Les moustiquaires sont en del'indicesporozoïtiquemoyend'Anophelesgam- général réservées aux plus jeunes (le taux pour biae,leprincipalvecteurrencontré.Cetteréduction les enfants de moins de 6 mois est de 22,8% n'a cependant pas été suffisante pour supprimer le risqued'infectiondeshabitants,latransmissiondu tandis que la moyenne tourne autour de 14%). paludisme se maintenant à un niveau relativement Iln'yapasdedisparitémarquéeselonlarichesse important. Ceci traduit un besoin de moyens plus des régions et certaines, classées pauvres ont conséquents de la part des pouvoirs publics pour des résultats nettement supérieurs à d'autres, venir à bout de cette endémie. classées riches. Ainsi en va-t-il de Ziguinchor 27Il faut donc croire que c'est l'effet de la résistance par rapport à Diourbel (46% contre 4%) ou de du plasmodium aux traitements allié à une mau- KoldaparrapportàDakar(43contre8%).Pour vaise hygiène environnementale qui semblent induire la tendance à la hausse de la prévalence de les moustiquaires traitées, le taux pour la région lapandémie,malgrélaprogressiondestraitements de Louga est de 35% contre 6% à Dakar. antipaludéens. 54 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Les mères sans éducation recourent très peu à de la sous région comme la Guinée (40% en des traitements contre le paludisme, comparati- 1999),laMauritanie(41%en2001)etleGhana vement à celles éduquées (33% contre 48,6%). (44% en 2003) affichent de meilleurs résultats. Aussi observe-t-on une prévalence plus forte de L'analyse en fonction du milieu de résidence des lafièvrechezleursenfants(20,3contre16,45%) mèresmontrequelesfemmesdeszonesurbaines même si le taux est en baisse par rapport à 1996 (45%)ontplusrecoursauxsoinsencasdefièvre (29%). L'utilisation des services de santé pour et de toux chez leur enfant que les femmes des lutter contre le paludisme est faible, eu égard à zones rurales (33%). En revanche, les disparités l'ampleur de la pandémie. Pire, de 58% des cas régionales,s'ilsellessontparfoisimportantes,ne de paludisme traités dans un service de santé semble suivre le gradient régional de pauvreté. quelconque en 1986, le taux a chuté à 31% en Les régions classées les plus pauvres de Ziguin- 1992, traduisant semble-t-il une fréquentation chor (44%) et de Kolda (43%) ont des résultats moindre des structures de santé par les ménages bien meilleurs que ceux de régions relativement et le recours croissant à l'automédication. plus riches comme Kaolack (30%). En termes de recours des mères aux soins en cas La faible connaissance des signes d'alerte des d'infectionrespiratoiredeleurenfant,leSénégal maladies par les mères suggère que les politi- sesituedanslamoyennedesesvoisinsd'Afrique ques de sensibilisation n'ont pas eu les effets de l'Ouest. Avec 38% des mères qui déclarent souhaités. En ce qui concerne les connaissances avoirdemandéuntraitementauprèsd'unservice des signes d'alerte des maladies, les résultats de de santé lorsque leur enfant souffrait de fièvre l'enquête MICS2 de 2000 ont montré que seule- et de toux, selon les informations collectées au ment30%desmèressénégalaisesconnaissentau cours de l'EDS IV de 2005, le Sénégal a une moins deux signes de maladie devant l'amener à meilleureperformancequelaCôted'Ivoire(35% consulter d'urgence. Le différentiel urbain/rural en 1999), le Mali (36% en 2001) et le Burkina n'est pas très marqué puisque le chiffre en zone Faso (36% en 2003). Cependant, d'autres pays urbaine est de 32% contre 28% en zone rurale. Figure 20 Traitement des IRA chez les enfants de moins de cinq ans, Sénégal et pays d'Afrique de l'Ouest Sénégal 2005 Ziguinchor 43.8 37.6 Thiés 38.7 Mauritanie 2001 40.7 Tambacounda 34.5 42.4 Mali 2001 Saint-louis 35.6 Matam 37.5 Guinée 1999 39.4 Louga 33.5 Kolda 42.5 Ghana 2003 44 Kaolack 29.3 Côte d'lvoire 1999 34.9 Fatick 35.6 Diourbel 30.2 Burkina Faso 2003 35.9 Dakar 45 0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50 Sources : Enquêtes démographiques et de santé Production de santé et consommation des soins 55 Figure 21 Enfants complètement vaccinés, Sénégal et pays d'Afrique de l'Ouest Sénégal 2005 58.7 Ziguinchor 74.4 Thiés 59.3 Mauritanie 2001 31.9 Tambacounda 54.7 Saint-louis 76.7 vaccinés Mali 2001 28.7 vaccinés Matam 40.7 Guinée 1999 32.2 Louga 70.6 complétement Kolda 59.9 Ghana 2003 69.4 complétement Kaolack 56.2 Enfants Côte d'lvoire 1999 Enfants 50.7 Fatick 62.2 Diourbel 49.7 Burkina Faso 2003 43.9 Dakar 55.6 0 20 40 60 80 0 20 40 60 80 100 Source : Enquêtes démographiques et de santé Lesdifférentesenquêtesdisponiblessemblentré- ment vaccinés) a une performance supérieure vélerunecertaineinertiedesfemmessénégalaises à celle de ses voisins régionaux. Par rapport faceauxsymptômesqueprésententleursenfants aux résultats de l'EDS de 1992, la couverture malades. Ainsi, selon le MICS2 de 2000, 64% vaccinale pour tous les antigènes a connu une desfemmesconsidèrentquel'enfantdéveloppant augmentation notable, passant de 49% à 59% la fièvre doit être conduit à un centre de santé. en2005.Lesdifférentsantigènes,prisindividuel- Néanmoins, le taux est bas en ce qui concerne lement, connaissant la même progression sur la les autres symptômes. Seules 30% des femmes période1992­2005.Ainsi,lacouverturepour le considèrentqu'unenfantmaladedontl'états'est BCG a augmentée de 84% à 92%, la couverture aggravé en dépit des soins à domicile doit être pour les trois doses du DTC est passée de 59% à conduit à un centre médical, tandis que du sang 78% et le vaccin contre la rougeole a connu une danslessellesdel'enfant(11%desfemmes)oule augmentation de 57% à 74%. Cependant, le Sé- faitqu'ilsoitincapabledeboire(9%desfemmes négalresteencoreloindesobjectifsqu'ils'estfixé interrogées) ne sont pas des motifs suffisants de en termes de couverture vaccinale des enfants. recours à un personnel de santé. Ces taux sont En effet, le Sénégal s'était initialement donné encore plus bas pour les milieux, les régions et pour objectif un taux de couverture vaccinale les ménages pauvres. des enfants de moins d'un an de 90% dès 2000 contre la fièvre jaune, le tétanos, la rougeole, la La couverture vaccinale globale s'est améliorée poliomyélite, la tuberculose, la coqueluche et la au Sénégal surladécennieécouléemaisellereste diphtérie. Cet objectif n'a été atteint que pour la encore faible. La Figure 21 situe le Sénégal par tuberculose (BCG). Pour les autres vaccins, des rapport à ses voisins d'Afrique de l'Ouest en efforts restent toujours à accomplir. termesdecouverturevaccinalecomplètechezles enfants âgés de 12 à 23 mois. A l'exception du Il existe d'importantes inégalités interrégio- Ghana (69% d'enfants complètement vaccinés), nales et socioéconomiques dans la couverture le Sénégal (58,7%-EDSIV- d'enfants complète- vaccinale des enfants. Les taux de couverture 56 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal vaccinale complète obtenus à partir de l'EDS IV richesse au Sénégal entre 1986 et 1992. On de 2005 dans les différentes régions du Sénégal peut observer que la couverture des enfants de les mettent en exergue (Figure 21). Néanmoins moins d'un an s'est améliorée pour les groupes les disparités ne suivent pas les niveaux relatifs moyens et riches, alors qu'elle a baissé pour les de pauvreté des régions. En effet les régions les ménages pauvres. Le quintile le plus pauvre en plus pauvres ne semblent pas systématiquement particulier connaît une chute de près de 50% défavorisées par rapport aux régions classées de la couverture vaccinale des enfants contre plusriches.Ainsi,larégionpauvredeZiguinchor la rougeole. Les résultats définitifs de l'EDS IV connaît l'un des taux les plus élevés de couver- de 2005 permettront de mieux apprécier la ten- ture vaccinale complète des enfants de moins dance de la couverture des enfants par quintile d'un an (74%) tandis que Dakar affiche un taux socioéconomique. de 56%. Par ailleurs, la classique différence en- Une protection efficace contre les principales tre les zones rurales et urbaines n'apparaît pas maladies de l'enfance nécessite en général au suggérant que la performance de la vaccination moins trois doses de vaccin. Malheureusement de routine est aussi insuffisante dans les grandes la continuité des séries de vaccination est par- villesquedanslesmilieuxruraux.Laproportion ticulièrement faible dans le pays et le taux de d'enfants complètement vaccinés est de 59% déperdition (proportion d'enfant ayant reçu dans les deux milieux de résidence (urbain et une dose de vaccin qui ne reçoit pas la suivante) rural). L'influence du niveau d'éducation des est élevé. Les données de l'EDS IV de 2005 ont mères est assez patente. Les mères ayant une montré que pour le DTC, on passe de 92% éducation secondaire ou plus font beaucoup d'enfants ayant reçu la première dose à 87% plus vacciner leurs enfants que les mères non pour la seconde et seulement 78% pour la éduquées(respectivement83%contre54%pour troisième. Concernant la vaccination contre la la couverture vaccinale complète). polio, les pourcentages correspondants sont de La Figure 22 ci-dessous décrit la tendance 94%, 87% et 73%. des inégalités de vaccination par quintiles de Figure 22 Vaccination des enfants de moins d'un an par groupes socio-économiques, Sénégal, 1986­1992. 90.0 1986 80.0 1992 )%(eloeguoRalertnocnoitasinummI 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0 Trés Pauvres Pauvres Moyen Pauvres Moyen Riches Trés Riches Moyen Sénégal Quintiles de Richesse Source : Calculs des auteurs à partir des EDS 1986 et 1992. Production de santé et consommation des soins 57 L'analyse économétrique des déterminants du région Ouest, dans les ménages moyennement recours aux soins des enfants confirme géné- riches et très riches, la probabilité de recourir ralement les résultats de l'analyse bivariée. Les à un soin quelconque est plus élevée, ceteris enfants issus des régions riches, des milieux ur- paribus. De même, les enfants des femmes plus bains et des ménages riches ont plus de chance éduquées ont plus de chance d'être protégés et d'être soignés en cas de maladies. L'utilisation soignés. Enfin, il faut noter que les caractéris- des services préventifs est également plus élevée tiques de l'enfant ne semblent jouer qu'un rôle pour ces groupes. En milieu urbain, dans la minime (Tableau 9). Tableau 9 Résultats des régressions logistiques pour le recours aux soins des enfants de moins de cinq ans. Probabilité que la Probabilité que la mère ait recouru au Probabilité que mère ait recouru au traitement du l'enfant ait reçu au Probabilité que traitement de la paludisme de moins un vaccin l'enfant ait reçu diarrhée de l'enfant l'enfant quelconque tous les vaccins (odds ratio) (odds ratio) (odds ratio) (odds ratio) Caractéristiques communautaires Milieu de résidence (Rural) Urbain 0,63 1,02 1,24 1,21 Région (Sud) Ouest 0,56 0,58 1,62 1,49 Centre 0,77 0,77 1,23 1,18 Nord-est 0,71 0,89 1,04 0,87 Caractéristiques des ménages Groupes socio-économiques (Très riches) Très pauvres 0,67 0,89 0,48 0,45 Pauvres 0,57 0,65 0,68 0,68 Moyennement pauvres 0,78 1,01 0,84 0,72 Moyennement riches 0,63 0,91 1,01 0,82 Ethnies (Autres ethnies ) Wolof 0,89 0,98 0,86 1,36 Pulaar 1,02 0,82 0,62 1,04 Serer 1,11 1,53 1,11 1,71 Joola 1,25 1,61 1,57 2,11 (suite à la page suivante) 58 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Tableau 9 (suite) Résultats des régressions logistiques pour le recours aux soins des enfants de moins de cinq ans. Probabilité que la Probabilité que la mère ait recouru au Probabilité que mère ait recouru au traitement du l'enfant ait reçu au Probabilité que traitement de la paludisme de moins un vaccin l'enfant ait reçu diarrhée de l'enfant l'enfant quelconque tous les vaccins (odds ratio) (odds ratio) (odds ratio) (odds ratio) Mandingue 1,3 1,04 0,78 1,17 Taille du ménage (1­5 membres) 6­10 membres 0,89 0,92 1,02 0,99 11 et + 0,95 0,98 1,25 1,03 Caractéristiques de la mère Niveau d'éducation (Secondaire et +) Sans éducation 1,59 1,17 0,76 0,67 Primaire 1,57 1,45 0,9 0,77 Exposition aux médias (exposée au moins 1 fois par semaine à la radio/Tv/journal) Pas d'exposition 0,59 0,74 0,88 0,83 Age mère à la naissance (20­29 ans) Moins de 20 ans 0,96 1 0,87 0,85 30­39 ans 0,58 0,64 0,56 1,42 Mère a connu une fois un décès de son enfant (Non) Oui 0,48 0,72 0,51 0,73 Nombre d'enfants encore en vie (0­2 enfants) 3­4 enfants 0,72 0,65 1,23 1,47 5 et + 0,61 0,66 1,51 1,7 Occupation du conjoint (Non agriculture) Agriculture / indépendant 0,85 0,9 1,11 1,06 (suite à la page suivante) Production de santé et consommation des soins 59 Tableau 9 (suiteetfin) Résultats des régressions logistiques pour le recours aux soins des enfants de moins de cinq ans. Probabilité que la Probabilité que la mère ait recouru au Probabilité que mère ait recouru au traitement du l'enfant ait reçu au Probabilité que traitement de la paludisme de moins un vaccin l'enfant ait reçu diarrhée de l'enfant l'enfant quelconque tous les vaccins (odds ratio) (odds ratio) (odds ratio) (odds ratio) Occupation de la mère (Non agriculture) Agriculture/indépendant 0,88 0,85 0,87 0,87 Femme vivant en polygamie (Non) Oui 0,96 1,14 0,99 1,06 Caractéristiques de l'enfant Rang de naissance (première naissance) 2­3 naissances 1,85 1,69 1 0,85 4­6 naissances 2,53 2,19 1 0,69 7 et + 3,44 2,73 0,8 0,62 Intervalle intergénésique (<2 ans) 2­3 ans 0,84 0,84 1,12 1,21 4 ans et + 0,84 1,14 1,04 1,19 Sexe de l'enfant (Fille) Garçon 1,5 1,05 0,92 0,9 Source : EDS 1997. 3. Utilisation des services de santé exclusive des méthodes modernes est de 10,3% reproductive et maternelle chez les femmes en union. La comparaison avec les résultats des précédentes enquêtes démogra- La pratique de la contraception moderne est phiquessuggèrequelatendancedelaprévalence en hausse au Sénégal et se situe au dessus de la contraceptive28 est à la hausse. En effet, les ni- moyenne de la sous région Ouest africaine, mais elle reste encore à un niveau très faible. Les don- 28 nées de l'EDS IV de 2005 révèlent que le niveau Le pourcentage de femmes qui utilisent une d'utilisationdesméthodescontraceptives(toutes méthode contraceptive quelconque au moment de l'enquête définit la prévalence contraceptive. méthodes confondues), est de 12% chez les fem- Celle-ci peut être calculée pour un ensemble de mesenunionde15­49ans.Letauxd'utilisation méthodes ou pour des méthodes spécifiques. 60 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Figure 23 Utilisation d'une méthode contraceptive moderne chez les femmes en union, Sénégal et pays d'Afrique de l'Ouest Sénégal 2005 10.3 Ziguinchor 20.9 Thiés 15.2 Mauritanie 2001 5.1 Tambacounda 5.6 Mali 2001 Saint-louis 9.9 5.7 Matam 1 contraception de Guinée 1999 4.2 contraception Louga 5.7 de Kolda 8 Ghana 2003 moderne 18.7 moderne Kaolack 5.4 Côte d'lvoire 1999 7.3 Méthode Fatick 6.2 Méthode Diourbel 3.3 Burkina Faso 2003 8.8 Dakar 19.2 0 5 10 15 20 0 5 10 15 20 25 Sources : Enquêtes démographiques et de santé veaux d'utilisation des méthodes contraceptives La différence entre les milieux urbains et ru- modernes est passée de 2,4% en 1986 à 4,5% raux est particulièrement élevée. Selon les don- en 1992 puis à 7% en 1997 avant d'atteindre nées de l'EDS IV de 2005, le taux d'utilisation 10,3%en2005.Lacomparaisondesrésultatsdu des méthodes contraceptives modernes est de Sénégalàsesvoisinsd'Afriquedel'Ouestsuggère 18% en zone urbaine chez les femmes en union que le Sénégal a des résultats bien meilleurs à la alors qu'il est seulement de 5% dans la même majorité de ses voisins (Figure 23). catégorie de femmes dans les zones rurales. Ce L'analyserégionalefaitressortirdesdisparités constatapportequelquesélémentsd'explications importantes. Contre toute attente, les données aux différences de fécondité entre les zones de l'EDS IV de 2005 ont montré que la préva- urbaines et les zones rurales. Il faut noter par lence contraceptive moderne chez les femmes ailleurs que chez les femmes sans instruction, en union est la plus élevée à Ziguinchor (21%) l'utilisation des méthodes de contraception suiviedeDakar(19%).Ennetenantpascompte moderne est particulièrement basse (5,4%) par de la nouvelle région de Matam, les régions rapport aux femmes avec un niveau d'éducation de Diourbel, (3,3%), Tambacounda (5,6%) et primaire (18,3%) ou celles avec au moins un Louga (5,7%) ont les taux d'utilisation les plus niveau d'éducation secondaire (29,7%). faibles des méthodes contraceptives modernes. On constate que la pilule est plus utilisée à Le faible niveau d'utilisation de la contra- Dakar, (8,3%) suivi de Saint-Louis (4,8%). Ces ception contraste fortement avec le niveau de résultatssuggèrentqueleniveaudepauvretédes connaissance quasi-universel des femmes sur régionsn'expliquepasleniveaud'utilisationdes les méthodes de contraception. En l'absence de méthodes contraceptives. En effet la région de données sur le niveau de connaissance des fem- Ziguinchor, particulièrement pauvre a le taux le mes en matière de contraception dans le rapport plus élevé et a de meilleurs résultats que toutes provisoire de l'EDS IV de 2005, nous utiliserons les autres régions riches. les informations contenues dans l'ESIS de 1999. Production de santé et consommation des soins 61 Selon les résultats de l'ESIS de 1999, la plupart uniquement à partir des données des enquêtes des femmes (87 %) connaissent au moins une démographiques de santé. Parmi les facteurs méthode quelconque de contraception. Le ni- généralement rapportés dans la littérature ont veau de connaissance des méthodes modernes peut citer (i) le manque de services accessibles; est tout aussi élevé chez les femmes (86 %). Le (ii) le manque d'un choix de méthode approprié niveau de connaissance des méthodes tradition- à la situation de la femme et de sa famille ; (iii) nelles est moins élevé que celui des méthodes l'ignorance concernant la sécurité, l'efficacité modernes (59 %). et la disponibilité des choix ; (iv) l'interaction Onnotedesinégalitésseloncertainescaracté- insuffisanteentreprestatairesdesoinsetclients ; ristiques socio- démographiques mais le niveau (v) l'absence de soutien communautaire ou con- de connaissance reste généralement élevé chez jugal ; (vi) les contraintes financières, etc. les femmes. Ainsi, chez les femmes vivant dans les zones urbaines, la connaissance de la contra- Le niveau de connaissance du VIH/SIDA est ception est presque universelle (plus de 95 %) très élevé mais la connaissance des moyens de alors qu'en milieu rural, le niveau est inférieur prévention est encore quelque peu limitée au (85 %). Par ailleurs, les différences entre régions niveau national. Selon les données de l'EDS IV sont importantes. Les régions de Dakar et de de2005,97%desfemmessénégalaisesdéclarent Ziguinchor(97%pourlesméthodesmodernes), avoir déjà entendu parler du SIDA, avec un ainsi que celle de Thiès (92 %) se caractérisent taux plus élevé en milieu urbain (99%) qu'en par les plus hauts niveaux de connaissance; à milieu rural (95%). Il existe aussi une légère l'opposé,ontrouvelesrégionsdeTambacounda différencedeconnaissanceenfonctionduniveau et de Kolda avec environ 75% de femmes qui d'éducation, 99,6% des femmes avec au moins connaissent une méthode moderne. un niveau d'éducation secondaire contre 95% des femmes non instruites déclarent avoir déjà Une proportion relativement élevée de femmes entendu parler du SIDA. Dans l'ensemble, le a des besoins non satisfaits29 de contraception, niveau de connaissance des hommes est un peu ce qui témoignant d'une demande potentielle plus élevé que celui des femmes : l'EDS IV de très importante. L'ESIS de 1999 n'a pas collecté 2005rapporteainsiuntauxdeconnaissancedes d'informations sur les femmes désirant limiter hommes de 98%. De façon prévisible, puisque ou espacer les naissances mais qui n'utilisent le niveau de connaissance du SIDA est quasi pas de contraception. Nous utiliserons dans universel dans le pays, l'analyse régionale ne fait cette section les données des EDS de 1992 et de pas apparaître d'inégalités importantes. A l'ex- 1997.En1997,33%desfemmesdanslatranche ceptiondesrégionsdeTambacounda(87%chez d'âge de 15­49 ans, soit une femme sur trois, les femmes) et Matam (90% chez les femmes), avaientunbesoinnonsatisfaitdecontraception. les autres régions ont un niveau de connaissance Ce chiffre était de 28% en 1992 et montre une du SIDA chez les femmes d'au moins 95%. augmentation du nombre de femmes exprimant Les résultats de l'EDS de 2005 ont montré ce problème sur la période 1992­1997. Confor- que le niveau de connaissance sur les moyens de mémentàcesrésultats,lademandepotentielleen prévention du VIH/SIDA est plus faible. Ainsi, contraception a augmenté sur la même période, passant de 35,4% à 46,5%. Les obstacles à l'utilisation des contraceptifs 29 On parle de besoins non satisfaits en matière de sont multiples et sont le résultat d'interactions contraception par référence aux femmes qui ont complexesentrelesfacteursquiinterviennentdu déclaré ne pas vouloir d'autres enfants dans les deux prochaines années, ou ne plus en vouloir, côté de la demande et ceux qui interviennent du mais qui n'utilisent aucune méthode de contra- côté de l'offre. Il est difficile de les appréhender ception. 62 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Figure 24 Connaissances des femmes d'un moyen quelconque de prévention contre le SIDA. 90.0 Sénégal 80.0 Rural 70.0 Urbain 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 Trés Pauvres Pauvres Moyen Pauvres Moyen Riches Trés Riches Source : EDS 1997. seules 78% des femmes de 15 à 49 ans savent gal. Pour l'ensemble des naissances recensées au qu'il existe un moyen de prévention du SIDA cours des cinq années précédant l'enquête, 93% contre 82% des hommes. La comparaison des ontdonnélieuàdesconsultationsauprèsdeper- résultats de l'EDS IV de 2005 avec ceux des sonnel de santé. La couverture en consultations EDS de 1992 et de 1997 montre que le niveau prénatales (CPN) est plus élevée au Sénégal que de connaissance des moyens de prévention du dans tous les pays voisins d'Afrique de l'Ouest. VIH/SIDA a connu d'importants progrès au En effet la couverture en CPN était de 92% en cours de la décennie écoulée, mais stagne depuis 2003 au Ghana et de 84% en 1999 en Côte 1997. En effet, la connaissance des moyens de d'Ivoire. Les autres pays affichent des taux de prévention était de 68% puis de 79% chez les couverturequivariententre57%et73%(Figure femmes, respectivement en 1992 et en 1997. 25). La tendance sur la période 1986­2005 de Ces taux étaient de 73% en 1992 puis de 85% la couverture en CPN est en hausse. En effet la en 1997 chez les hommes. Par ailleurs, la Figure proportiondesnaissancesayantfaitl'objetd'une 2430 démontre l'existence d'un gradient social CPNaaugmentédefaçonimpressionnanteentre d'information des femmes sur les méthodes de 1986 et 2005passant de 30% en 1986 à 74% prévention du VIH/SIDA, aussi bien en zone en 1992, le taux de CPN a ensuite augmenté urbaine qu'en zone rurale. Plus on monte dans moins vite pour atteindre 87% en 1997 et 93% l'échellesocialeetpluslaproportiondesfemmes en 2005. qui déclarent connaître au moins un moyen de Le rapport préliminaire de l'EDS IV de 2005 prévention du VIH/SIDA augmente. ne renseigne pas sur les différentes catégories de Une forte proportion des grossesses fait l'objet de consultation prénatale auprès de personnels 30 L'analyse a été conduite sur les données de l'EDS de santé qualifiés. Les données de l'EDS IV de de1997carlerapportfinaletlesdonnéesdel'EDS 2005 ont montré une couverture relativement IV de 2005 n'étaient pas disponibles au moment satisfaisanteenconsultationsprénatalesauSéné- de la finalisation de ce rapport. Production de santé et consommation des soins 63 personnels qui effectuent les CPN. Cependant, lieu à des consultations prénatales auprès de les données de l'ESIS de 1999 fournissent quel- professionnels de la santé (79%). quesrenseignementsàcesujet.Eneffet,ellesont L'analyse selon le milieu de résidence et le ni- montré que les CPN sont assurés le plus souvent veaud'éducationdelamère,àpartirdesdonnées par des infirmières ou des sages-femmes formées de l'EDS IV de 2005, révèle que la CPN est plus (78% des CPN) et très peu par des médecins fréquente en milieu urbain (98%) qu'en milieu (5% de l'ensemble des CPN). Les accoucheuses rural (90%) mais les différences sont moins traditionnelles sont peu visitées pour les CPN prononcées que pour d'autres interventions de (1,2% des CPN) (Tableau 10). santé. De même, le recours à la CPN augmente avec le niveau d'éducation des mères, passant Les différentes régions du pays affichent des de 91% chez les femmes sans instruction à 98% taux de couverture en CPN relativement sa- chez les femmes avec un niveau d'éducation tisfaisantes mais les disparités entre Dakar et primaire puis à 99% chez les femmes avec au les autres régions ne sont pas négligeables. A moins un niveau d'éducation secondaire. Les Dakar, (EDS IV), 99% des naissances ayant eu enquêtes ne précisent pas clairement à quel lieu pendant les cinq années précédant l'enquête stade de la grossesse intervient la CPN. En effet ontfaitl'objetdeCPNauprèsd'unprofessionnel pour mieux dépister les grossesses à risque il est de santé (médecin, sage femme ou infirmière). souhaitablelorsqu'iln'yaqu'uneseuleCPNque C'est également dans cette région que les visites celle-ci intervienne plutôt en fin de grossesses, auprès d'un médecin sont les plus fréquentes afin d'organiser un suivi plus adapté et pour (8% selon l'ESIS de 1999). En dehors de la ca- préparer sa référence. pitale, les régions les plus favorisées sont celles de Ziguinchor (97%), Thiès (98%), Saint-Louis Malgré le bon taux de couverture en CPN, près (96%) et Diourbel (93%). C'est la région de de la moitié des accouchements au Sénégal se Tambacounda qui se caractérise par le plus déroule encore à domicile sans l'assistance d'un faible pourcentage de naissances ayant donné personnel de santé qualifié. Les données col- Figure 25 Consultations prénatales auprès d'un professionnel de santé, Sénégal et pays d'Afrique de l'Ouest Sénégal 2005 92.9 Ziguinchor 96.8 é é Thiés 98.4 sant de Mauritanie 2001 64 sant de Tambacounda 78.8 95.8 Mali 2001 Saint-louis 56.8 Matam 87.8 professionnel professionnel Guinée 1999 par 70.7 par Louga 90.6 Kolda 91.2 assisté Ghana 2003 91.9 assisté Kaolack 88.6 Côte d'lvoire 1999 84.3 Fatick 91.2 Accouchement Accouchement Diourbel 92.6 Burkina Faso 2003 72.8 Dakar 98.6 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 120 Sources : Enquêtes démographiques et de santé 64 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Tableau 10 Consultations prénatales par type de personnel, Sénégal, 1999 (%) Infirmière/ Accoucheuse Régions Médecin Sage-femme traditionnelle Autre Personne Kolda 1,4 78,8 0,7 0,1 19,1 Ziguinchor 1,7 92,5 2,0 1,0 2,9 Kaolack 4,5 70,2 0,5 2,2 22,6 Fatick 8,7 74,7 1,6 1,0 14,0 Louga 2,2 71,1 2,6 0,1 24,0 Tambacounda 0,7 67,3 0,3 2,2 29,4 Thiès 7,1 78,6 1,3 9,0 4,0 Diourbel 4,2 74,8 1,3 3,5 16,3 St-Louis 3,4 80,3 3,2 0,8 12,3 Dakar 8,3 88,8 0,0 0,6 2,3 Milieu de résidence Urbain 6,9 88,7 0,4 0,8 3,2 Rural 3,6 72,1 1,6 3,4 19,4 Niveau d'éducation Aucun 3,8 74,4 1,3 3,0 17,3 Primaire 5,5 88,4 0,8 1,3 4,1 Secondaire ou plus 14,2 82,9 0,9 0,7 1,4 Sénégal 4,7 77,5 1,2 2,5 14,1 Source : ESIS 1999. lectées par l'EDS IV de 2005 sur les naissances Les résultats de l'EDS IV de 2005 ont égale- survenues au cours des cinq années précédant ment montré que 62% des accouchements se l'enquête et qui ont bénéficié de l'assistance déroulent en milieu sanitaires, suggérant que d'un personnel de santé qualifié ont montré que près de 40% des accouchements se déroulent seulement 52% des accouchements ont lieu en encore à domicile et probablement sans aucune présence d'un professionnel de santé. La perfor- assistance.D'unepartceschiffresconfirmentque mance du Sénégal se situe bien dessus de celle de les parturientes identifient des accouchements ses voisins immédiats mais il est à noter que les dans les formations sanitaires se réalisant avec standardsrégionauxdecouvertureenaccouche- des personnels non reconnus qualifiés. De plus mentassistésontparticulièrementmédiocres.La bien que presque toutes les femmes bénéficient tendancedelacouverturedesaccouchementsas- d'un contact avec des professionnels de santé sistés est à la hausse sur la période 1986­2005 : lors de CPN, celles-ci n'accouchent pas pour 22%d'accouchementsassistésen1986,47%en autant en milieu sanitaire alors que le personnel 1992 et en 1997 et enfin 52% en 2005. de santé devrait fortement les inciter à le faire. Production de santé et consommation des soins 65 Figure 26 Accouchement assisté par un professionnel de santé, Sénégal et pays d'Afrique de l'Ouest Sénégal 2005 51.9 Ziguinchor 50.1 é é Thiés 62.5 sant de Mauritanie 2001 sant 53.4 de Tambacounda 27.3 Mali 2001 Saint-louis 48.3 39 Matam 40.4 professionnel professionnel Guinée 1999 par 34.8 par Louga 49.4 Kolda 25.8 assisté Ghana 2003 47.1 assisté Kaolack 34.6 Côte d'lvoire 1999 47.1 Fatick 35.2 Accouchement Accouchement Diourbel 50.8 Burkina Faso 2003 37.9 Dakar 92.1 0 10 20 30 40 50 60 0 20 40 60 80 100 Sources : Enquêtes démographiques et de santé Enfinriennepermetdemesurerlavéritablecon- visite prénatale avaient peu de chance de donner tinuité de la présence de personnel de santé dans lieu à un accouchement dans un établissement les dispensaires. Il n'est sans doute pas rare que sanitaire(10%).Parcontre,36%desnaissances les parturientes ne trouvent pas les personnels dont la mère a effectué entre une et trois visites disponibles au moment où elles en ont besoin. prénatales se sont déroulées dans un établisse- ment sanitaire. Cette proportion passe à 61 % Les disparités entre Dakar et les autres régions quand le nombre de visites est de 4 ou plus. en termes d'accouchement assisté sont parfois Le Tableau 11 Ci-dessous présente les résul- impressionnantes. Avec 92% d'accouchements tats de l'analyse multivariée de la probabilité assistés par un personnel de santé qualifié et que la femme enceinte reçoive des consultations 92% d'accouchements ayant eu lieu dans un prénatales ou accouche dans une structure de établissement sanitaire, Dakar se démarque santé. Les analyses ont été effectuées sur les nettement des autres régions entre lesquelles données des EDS de 1992 et de 1997. on constate aussi des écarts importants (Figure Les résultats de l'analyse économétrique con- 26). En effet,63%desnaissancesdelarégionde fortentgénéralementlesconclusionsdesanalyses Thièsontbénéficiédel'assistanced'unpersonnel conduites précédemment sur la santé de la mère de santé qualifié alors que seulement 26% des et de l'enfant. Ainsi, les femmes vivant en milieu accouchements en ont bénéficié dans la région urbain ou dans la région de l'Ouest ont une plus la plus pauvre de Kolda qui par ailleurs affiche grande probabilité de bénéficier d'une consul- la couverture la plus faible en accouchement tation prénatale, d'une injection antitétanique assisté. La différence entre les milieux ruraux et d'accoucher dans une formation sanitaire (33%desaccouchements)eturbains(85)esttrès moderne par rapport aux femmes vivant en marquéeettraduitprobablementlesimportantes milieu rural ou dans les aux autres régions du inégalités d'accès aux services de santé. pays. Ce constat est également valable pour les Les données de l'ESIS de 1999 ont montré groupes socioéconomiques, dont on peut voir que les naissances qui n'ont fait l'objet d'aucune que la probabilité de recourir aux services de 66 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Tableau 11 Résultats de l'analyse logistique pour le recours aux soins des femmes au Sénégal. Femme ayant accouché Femme ayant eu au moins Mère ayant eu au moins dans une formation une injection antitétanique 3 consultations prénatales sanitaire moderne avant la naissance de son (odds ratio) (odds ratio) enfant (odds ratio) 1992 1992 1997 Caractéristiques communautaires Milieu de résidence (Rural) Urbain 1,071 2,498*** 1,445 ** Région (Sud) Ouest 1,297* 1,513** 1,052 Centre 0,721** 1,04 0,652 *** Nord-est 0,824* 0,894 0,635 *** Caractéristiques des ménages Groupes socio-économiques (Très riches) Très pauvres 0,251 *** 0,204*** 0,310 *** Pauvres 0,376 *** 0,325*** 0,453 *** Moyennement pauvres 0,501 *** 0,501*** 0,628 ** Moyennement riches 0,838 0,809* 1,946 Ethnies (Autres ethnies ) Wolof 1,046 0,569*** 1,183 Pulaar 1,026 0,505*** 0,845 Serer 1,429** 0,815 1,679 *** Joola 3,057 *** 2,669*** 2,217 *** Mandingue 1,31 0,769 1,042 Taille du ménage (1­5 membres) 6­10 membres 0,852 0,945 0,955 11 et + 0,915 1,099 1,153 Caractéristiques de la mère Niveau d'éducation (Secondaire et +) Sans éducation 0,540** 0,278*** 0,757 Primaire 0,808 0,456*** 1,147 (suite à la page suivante) Production de santé et consommation des soins 67 Tableau 11 (suite) Résultats de l'analyse logistique pour le recours aux soins des femmes au Sénégal. Femme ayant accouché Femme ayant eu au moins Mère ayant eu au moins dans une formation une injection antitétanique 3 consultations prénatales sanitaire moderne avant la naissance de son (odds ratio) (odds ratio) enfant (odds ratio) 1992 1992 1997 Exposition aux médias (exposée au moins 1 fois par semaine à la radio/ Tv/journal) Pas d'exposition 0,818** 0,982 0,713 *** Age mère à la naissance (20­29 ans) Moins de 20 ans 0,789 *** 0,898 0,901 30­39 ans 1,048 0,642 0,532 ** Mère a connu une fois un décès de son enfant (Non) Oui 0,944 1,016 0,919 Nombre d'enfants encore en vie (0­2 enfants) 3­4 enfants 1,114 1,141 0,95 5 et + 1,229 1,648*** 1,098 Occupation du conjoint (Non agriculture) Agriculture/indépendant 0,605 *** 0,453*** 0,753 *** Occupation de la mère (Non agriculture) Agriculture/indépendant 0,892 0,744 ** 0,841 ** Femme vivant en polygamie (Non) Oui 0,835** 1,037 0,98 Caractéristiques de l'enfant Rang de naissance (Première naissance) 2­3 naissances 1,255* 0,574*** 1,069 4­6 naissances 1,135 0,437*** 1,01 7 et + 0,915 0,349*** 0,814 (suite à la page suivante) 68 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Tableau 11 (suiteetfin) Résultats de l'analyse logistique pour le recours aux soins des femmes au Sénégal. Femme ayant accouché Femme ayant eu au moins Mère ayant eu au moins dans une formation une injection antitétanique 3 consultations prénatales sanitaire moderne avant la naissance de son (odds ratio) (odds ratio) enfant (odds ratio) 1992 1992 1997 Intervalle intergénésique (<2 ans) 2­3 ans 1,057 0,962 1,4028 4 ans et + 1,092 1,016 0,995 Sexe de l'enfant (Fille) Garçon 1,013 0,974 1,04 *: p< 0.1 : p<0.05 : p<0.01 *** *** Sources : EDS 1992 et 1997. santé maternelle et infantile augmente de façon de santé et sur les préférences des populations monotone, selon que l'on passe du groupe le entre les différentes structures offrant des ser- plus pauvre au groupe le plus riche. Les femmes vices de santé dans le pays. Selon les résultats dioulas semblent aussi avoir une plus grande de cette enquête, environ un cinquième (21%) probabilité d'être prises en charge. des personnes interrogées ont déclaré avoir été Parmilesautresvariablesétudiées,lavariable malades ou blessés au cours des quatre semaines « l'éducation de la mère » semble confirmer le précédantl'enquête.Parmilesindividusquirap- fait que les femmes plus éduquées ont plus re- portentdesproblèmesdesanté,aumoinsuntiers cours aux soins des structures sanitaires. Il en des personnes n'a pas recherché de soins auprès est de même pour le nombre d'enfants encore en d'aucun prestataire (médecin, paramédicaux, vie. Enfin, certaines caractéristiques de l'enfant guérisseurs etc.). comme l'intervalle inter génésique ont des effets importants sur la santé de la mère. Lesprixélevésdesservicesdesantéetlespercep- tions sociales de la maladie et de sa gravité sont les principaux facteurs limitant de l'utilisation 4. Utilisation générale des services de santé. Le Tableau 12, tiré des des services de santé données du QUID de 2001, renseigne sur les raisons de non utilisation des services de santé Une importanteproportiondelapopulationn'a par la population sénégalaise en cas de maladie. pas recours aux services de santé formels en cas Près de 40% des personnes souffrant de fièvre de maladie. L'enquête QUID conduite en 2001 oudepaludismeet44%despersonnessouffrant a collecté un ensemble d'informations, auprès de maladie diarrhéique n'ont pas eu recours aux des ménages et des individus qui renseignent services de santé à cause des tarifs jugés trop sur la perception qu'ont les populations de leur élevés. Ces résultats confortent ceux de l'ESIS état de santé, sur la fréquentation des services de 1999 qui rapporte que près de 25% des fem- Production de santé et consommation des soins 69 mes en union déclarent le prix des médicaments publiques est très marquées, autant en zone comme le premier facteur limitant l'utilisation urbaine qu'en zone rurale. Selon les données des services de santé. du QUID de 2001, 38% des personnes qui ont Hormis les prix élevés, les perceptions so- visité un prestataire de soins au cours des quatre ciales de la maladie et de sa gravité pourraient semaines précédant l'enquête l'ont fait auprès constituer une des principales raisons de la non d'une formation sanitaire publique. Ce taux utilisation des services de santé en cas de ma- atteint près de 50% en milieu rural. Même dans ladie. En effet 39% des personnes souffrant de les régions classées relativement riches comme fièvre ou de paludisme et 37% des personnes Dakar et Thiès, les populations fréquentent souffrant de maladie diarrhéique pendant les préférentiellement les structures publiques. Le quatresemainesprécédantl'enquêten'ontpaseu secteurprivéformeln'aétévisitéquedans 2,5% recours aux services de santé parce qu'elles n'en des cas. Cependant, le recours aux marabouts et voyaient pas le besoin. Il en est de même pour aux guérisseurs s'est effectué dans 13% des cas les personnes victimes d'accidents et ou d'autres et est encore important en milieu rural (17%)- problèmes de santé identifiés pas l'enquête. Ce Tableau 13. constatsoulèveunefoisdeplusleproblèmed'un Cette préférence pour les structures du sec- important besoin d'éducation des populations teur public se retrouve également au niveau des à la santé afin de stimuler la demande pour les hôpitaux. Cependant la différence est beaucoup services de santé essentiels. moins marquée que pour les formations sanitai- res de premier niveau. 45% des consultations Les structures de santé publiques sont utilisées ont eu lieu en milieu hospitalier, dont 26% dans defaçonpréférentielleparlapopulation.Cepen- un hôpital public, 17% dans un hôpital privé et dant,lesmaraboutsetlesguérisseursfournissent 2,43% dans un établissement sans but lucratif. une part non négligeable des soins de santé. Au Le secteur privé, quoiqu'en forte expansion niveau des structures de santé de premier niveau reste encore limité et inégalement réparti sur le (centre de santé, poste de santé, cabinets privés territoire, de sorte que les structures publiques etc.), la prédominance des formations sanitaires constituent le premier choix des populations. Tableau 12 Raisons de non utilisation des services de santé, Sénégal, 2001 Raisons pour ne pas avoir consulté Type de maladie/ Proportion n'ayant blessure pas consulté Pas besoin Tarif élevé Distance Autre Fièvre / paludisme 35,2 38,7 37,9 16,6 18,8 Diarrhée 32,8 36,9 43,8 13,1 18,5 Accident 25,2 58,1 22,9 10,2 16,4 Problèmes dentaires 35,5 38,7 41,3 9,7 20,3 Problèmes de peau 28,1 34,6 43,3 11,9 18,9 Yeux 36,5 33,7 39,9 5,4 26,1 Oreille/nez/gorge 38,0 49,4 31,3 11,8 16,6 Source : QUID 2001 70 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Tableau 13 L'analyseselonlanaturedeladépensepermet Répartition (en %) des consultations médicales de noter le poids important des médicaments par type de praticien consulté, Sénégal, 2001 dans les dépenses se santé. Les chiffres moyens annuels au niveau national sont de 520 FCFA Urbain Rural Sénégal pour les consultations, de 513 FCFA pour les Hôpitaux soins médicaux et de 2173 FCFA pour les mé- Publics 34,02 19,26 25,46 dicaments et autre produits pharmaceutiques. Privés 27,44 9,85 17,24 Lesdépensespourdiversautresservicesdesanté représenteraient 43 FCFA. Sans but lucratif 3,48 1,67 2,43 La répartition régionale des dépenses montre Soins de premier niveau queleladépensemoyennedesantélaplusélevée Publics 21,57 49,56 37,80 estobservéeàDakar,lacapitale(6668FCFApar Privés 4,08 1,36 2,5 personne et par an). Les plus faibles dépenses Guérisseurs, Marabouts 6,98 17,03 12,81 sontobservéesàTambacounda,Kolda(l'unedes régions les plus pauvres) et Saint Louis. Autres 1,13 0,98 1,04 L'ESAM-I confirme que les médicaments et Sources : QUID 2001 les autres produits pharmaceutiques constituent la majeure partie des dépenses de santé des mé- nages en 1995 (64,2%). Les services médicaux extrahospitaliers viennent en deuxième position Cependantlestarifspratiquésdanslesecteurpri- (26,2%)suivisdesserviesmédicauxhospitaliers vés seraient généralement supérieurs à ceux des (9,6%). formations publiques, en dehors des flexibilités L'EDMC de 1996 à Dakar montre que la de paiement que peuvent offrir les guérisseurs dépense totale annuelle par tête est de 315420 et les marabouts. FCFA dont seulement 5508 francs sont consa- crésàlasantésoit1,74%.L'alimentationoccupe une place prépondérante avec près de 42% 5. Les dépenses de santé des dépenses, suivie des dépenses de logement, des ménages. d'habillement, de transport et d'équipement. L'éducation, la santé et les loisirs occupent une Les informations dans cette section proviennent placemineuredanslesdépensesdespopulations de trois sources principales qui sont : l'Enquête de Dakar. Cette physionomie des dépenses des sur les Priorités (ESP) de 1992, l'ESAM-I de ménages,observéeàDakar,seretrouvedanstou- 1995 et l'ESAM-II de 2002. Une Enquête sur les tes les régions et au niveau de toutes les couches Dépenses des Ménages de la Capitale (EDMC, socioéconomiques. 1996) est également disponible pour la région Toutefois, comme le confirme l'ESAM-II, on de Dakar. note des disparités importantes dans les mon- Selon l'ESP, l'analyse des dépenses moyennes tants alloués aux différentes rubriques. annuelles de santé par habitant montre qu'un En 2002, les ménages sénégalais ont consacré sénégalais dépense en moyenne 3250 FCFA par en moyenne 6066 FCFA aux dépenses de santé an pour les différents services de santé (consul- pour chacun de leurs membres, sur une dépense tation, médicaments, soins et autres services). totale moyenne par tête de 241880 FCFA. La Cette dépense varie considérablement selon le part des dépenses de santé dans les dépenses to- milieu de résidence. En effet elle était de 5739 tales moyennes du ménage est de 3,17%, ce qui FCFA en milieu urbain contre 1943 FCFA en est faible par rapport aux dépenses alimentaires milieu rural. (69%), d'habillement (10%), de logement (8%) Production de santé et consommation des soins 71 Figure 27 Dépenses de santé moyennes par habitant et par an au Sénégal. 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 0 Kolda Kaol Ziguin Tamba Diour Saint-louis Fatick Louga Thiés Dakar Source : ESAM II ­ 2001 et de transport (4,5%). Les dépenses de santé Saint-Louis (4561 FCFA) qui sont des régions semblent supérieures à celles d'éducation, dont relativement riches lapart,selonl'ESAM-II,n'estqued'environ2% La situation dans les régions pauvres s'ex- des dépenses totales du ménage. pliquerait d'une part par la forte proportion de Lesménagessénégalaisdépensentenmoyenne ménages à faible revenu qu'on y rencontre et au cours d'une année pour chacun de leurs d'autre part par leur enclavement qui engendre membres, 2100 FCFA en frais de consultation souvent des problèmes d'accessibilité aux struc- et les dépenses pour les médicaments moder- tures sanitaires de base. nes et traditionnels s'élèvent à 3900 FCFA en moyenne31. Les dépenses par tête par ménage en soins médicaux coûtent en moyenne 3600 6. Conclusion et recommandations FCFA. Ainsi, les dépenses pharmaceutiques et les hospitalisations sont les postes qui grèvent La question de l'utilisation des services de santé le plus le budget de santé des ménages. parlespopulationsestparticulièrementcomple- La tendance des dépenses de santé des mé- xe compte tenu de son caractère multifactoriel, nages est à la hausse depuis 1992. Ainsi sur faisant intervenir autant des facteurs complète- 10 ans, elles ont doublé, situation éprouvante ment exogène pour les ménages que des facteurs surtout pour les pauvres. Les milieux urbains qui sont déterminés à l'intérieur des ménages. dépensent plus en santé que les milieux ru- Les EDS fournissent le constat du niveau d'uti- raux avec 8900 FCFA contre 4200 FCFA en moyenne. La situation au niveau des régions est plus contrastée. Ainsi, des régions pauvres 31 comme Kolda (4860 FCFA), Kaolack (4683 Si l'on prend en compte les seringues, le mer- curochrome, le coton hydrophile, les alcools et FCFA) et Fatick (4611 FCFA) ont des niveaux bandes de pansements, les lunettes et les appareils de dépenses moyennes de santé par habitant orthopédiques,etc.,lesdépensespharmaceutiques comparables à ceux de Thiès (4436 FCFA) et moyennes par tête s'élèvent à 4001 FCFA. 72 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal lisation mais n'apportent pas d'informations taux d'urbanisation nettement supérieur aux approfondies sur les préférences des ménages en autres régions facilitent le rapprochement des termesd'utilisationetdevolontéàpayerpourles services des populations et joue en faveur d'une services.Desétudesanthropologiquesquiaident plus grande consommation de soins dans cette àcomprendrelesfacteurslimitantsdel'adoption région par rapport aux autres régions. Afin de des comportements favorables à la santé par les réduirecesinégalitésetaccroîtrel'utilisationdes populations en général et plus spécifiquement services à court et moyen terme dans les régions par les plus pauvres sont indispensables à la pauvresetenzonerurale,l'accentdevraêtre mis définition des stratégies et des approches qui sur les stratégies avancées et une augmentation visent à stimuler la demande et l'utilisation des du paquet de soins offert aux populations à services de santé. Ces études viendraient en aval travers ce canal. Cette approche permettrait d'uneapproched'identificationsystématiquedes d'augmenter rapidement la couverture des in- obstaclessystémiquesquiempêchentd'atteindre terventions et d'accélérer les progrès vers les des niveaux de couverture satisfaisants de la OMD relatifs à la santé. Sur le long terme, une population avec les interventions de base. sensibilisation active et soutenue de la popula- Certaines disparités dans l'utilisation des ser- tion, couplée à une implantation progressive vicesentreDakaretlesautresrégions,surtoutles des structures de soins sur le territoire et une plus pauvres, reflètent beaucoup plus les diffé- consolidation des réseaux de soins, surtout dans rencesdansladisponibilitéetdansl'accessibilité les régions défavorisées, permettra de remplacer géographique des services entre les régions. La graduellement les stratégies avancées par une forte densité démographique de Dakar et son stratégie fixe. CHAPITRE III Organisation et performance du système de santé CONSTATS : La décentralisation n'a pas apporté au secteur de la santé les progrès espérés car, dans les faits, les responsa- bilités entre les collectivités et l'Etat ne sont pas encore clairement établies. De plus, l'organisation de l'offre de soins autour du district s'articule mal avec les collectivités situées au niveau de la région ou de la commune. Le système d'information ne parvient pas encore à synthétiser les données de sources variées et en particulier du secteur privé ce qui réduit la possibilité de conduire une analyse précise de la performance du système de santé. Néanmoins la description de l'offre publique traduit d'importantes disparités entre les régions et entre les niveaux. La couverture passive en postes et centre de santé reste à améliorer. Cependant le niveau de fréquen- tation très faible des structures de santé attire l'attention vers la nécessité de donner une plus forte priorité à l'amélioration de la qualité des soins. Le personnel travaillant dans le secteur public est mal réparti au niveau géographique et selon les qualifications. Les régions les plus défavorisées sauf Ziguinchor sont les moins bien dotées en relation avec leur poids démo- graphique. Cependant une analyse des ressources humaines en fonction de l'activité montre une faible produc- tivité du secteur public. L'amélioration de cette productivité, en particulier en zone urbaine est un enjeu majeur pour conduire une politique de rééquilibrage. Des mesures d'accompagnement seront alors nécessaires afin de favoriser la mobilité géographique tout comme l'amélioration de la productivité au travail. La politique pharmaceutique conduite au cours de la dernière décennie a sensiblement amélioré la disponibilité des médicaments essentiels dans toutes les régions. Il en est de même pour la rationalisation des prescriptions qui ont permis de rendre accessible les ordonnances réalisées dans les dispensaires publics. RECOMMANDATIONS : 1. La poursuite des efforts pour une déconcentration effective des ressources et des mécanismes de mise en oeuvre des priorités nationales constitue une priorité en lien avec la mise en oeuvre de la politique nationale de contractualisation. (suite sur la page suivante) 73 74 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal (suite) 2. Il est important que le système d'information collecte de manière plus systématique les données de tous les acteurs assurant des activités de soins afin de mieux concentrer les efforts du public là où les besoins sont les plus forts en évitant les duplications, en particulier avec le secteur privé. 3. La faiblesse de la fréquentation des services de santé, dans toutes les régions incite à promouvoir les actions pour l'amélioration de la qualité des soins plutôt que de continuer à favoriser le développement de la couver- ture passive 4. La mise en place d'une mesure systématique de la productivité du personnel comme de l'accessibilité des médicaments constituent deux mesures phares pour l'amélioration de l'offre de soins. 1. Bref aperçu historique au secteur privé de santé et à la médecine tradi- tionnelle (IAGU, 2001). Jusqu'en 1972, le système de santé au Sénégal, à l'instar des autres secteurs, était caractérisé par un centralisme étatique hérité de l'admi- nistration coloniale. La fourniture des services 32Article 17 de la Constitution Sénégalaise. de santé et la formation du personnel de santé 33Ces communautés rurales, avec les communes, étaientgéréesparl'Etatavecunsoucidegratuité définissent un cadre de démocratie locale où la des soins de santé32. Ces services étaient surtout population pourra s'exprimer librement et parti- axés sur le monde rural, la médecine de masse, ciper à la gestion des affaires locales et aux efforts la prévention et l'éducation sanitaire. En 1972, de développement. suite aux diverses crises politiques et sociales 34Cette réorganisation du Ministère de la Santé ne (rurales notamment) qu'a connu le pays, un sera effective qu'à partir de 1998 (décret 98-961 début de décentralisation a vu le jour avec une du 2 décembre). Mais des disfonctionnements in- ternes (attributs des différents organes et manque composante «dévolution» (portant création de moyens principalement) contribuent toujours des communautés rurales33) et une composante à peser sur son efficacité. «déconcentration administrative» (Diop et al., 35Au cours d'un remaniement du gouvernement en 2001). 1997,leportefeuilledesaffairessocialesaquittéla En décembre 1989, le Sénégal met en place santé, ce volet n'a donc plus été suivi dans le cadre la Déclaration de Politique de Santé, adoptée duPDISquiaregroupétouteslesactionsengagées par le Président de la République. En 1992, le sous la responsabilité du Ministère chargé de la pays adopte l'Initiative de Bamako introduisant santé entre 1998 et 2003. 36 la participation financière des usagers. En juin Cette réforme de 1996 a été en partie motivée par la nécessité de réformes institutionnelles après 1995, de nouvelles initiatives de politique de l'adoptionparleSénégaldel'InitiativedeBamako santéetd'actionsocialesontmisesenoeuvre.Ces en 1992 et l'adoption l'année précédente du cir- réorientations visent notamment à réorganiser culaire 1753 du 15 mars 1991 portant adoption le ministère de la Santé34, à reformer le système du Principe de Décentralisation des soins de santé hospitalier, à améliorer la qualité des presta- par la création de zones opérationnelles appelées tions et l'accès aux services de santé et d'action districts (Conférences de Lusaka de 1985 et de Harare de 1989). Suite à l'adoption de cette circu- sociale35, à rendre plus efficace le système de laire, le pays a été divisé en 45 districts sanitaires, financement du secteur, à améliorer le système qui servent de cadre de mise en oeuvre des soins d'aide aux démunis et enfin à apporter un appui de santé primaires. Organisation et performance du système de santé 75 Les réformes de décentralisation du système de difficile l'effectivité de la décentralisation. Par santé de 1996 (lois 96­06 et 96­07 du 22 mars ailleurs la déconcentration qui aurait du l'ac- 1996) cherchent à renforcer le processus de dé- compagner ne s'est pas mise en place de manière volutioninitiéen197236.Cetteréformede1996 satisfaisante. Une telle déconcentration a pour a consisté à mettre en place de nouvelles entités objectif de réduire les délais de mobilisation juridiques (les collectivités locales)37, à redéfinir des ressources tout en allégeant la chaîne des le rôle de supervision de l'Etat et à augmenter la dépenses de l'Etat. responsabilitédescollectivitéslocalesenrelation avec les hôpitaux de niveau 2 et les districts sa- La participation des populations à la planifi- nitairesessentiellement.Suiteàcetteréforme,les cation et à la gestion des services de santé est formations sanitaires de base (postes de santé) un axe stratégique clé de la politique sanitaire sont désormais davantage sous la responsabilité Sénégalaise.Cependantdenombreuxproblèmes des Comités de Santé. Le Ministère a accru sa sont rencontrés dans la mise en oeuvre de cette déconcentrationendonnantplusdepouvoiraux approche. Tout d'abord les collectivités territo- régionsmédicalessousl'autoritédumédecinchef riales décentralisées ne maîtrisent souvent pas la de région. Les collectivités deviennent responsa- politique sectorielle de santé. Par ailleurs, avec bles des résultats de la gestion des structures de la lenteur de la mise en place d'une véritable santé, ainsi que la construction des infrastruc- démocratie locale, des collectivités territoriales, tures sanitaires38.Elles devraient peser dans les les structures de gestion communautaire sont décisions des comités de santé compte tenu de souvent peu représentatives : les pauvres, et sur- la place qui est faite aux élus locaux. Cependant tout les femmes, sont très peu impliqués. Enfin cette réforme tarde à se mettre en place et les les structures de gestion communautaire se sont comités de santé sont souvent peu actifs laissant surtout engagées dans les activités de gestion le pouvoir de décision aux comités de gestion, des services et des financements mais beaucoup le plus souvent sous la coupe des professionnels moins dans la mise en place d'actions commu- exerçant dans les formations sanitaires. nautaires de santé. Le poids des facteurs socio- Afin d'appuyer le processus de décentralisa- culturels dans les comportements pour la santé tion et en vue de s'assurer que le transfert des compétences s'accompagne effectivement d'un transfert de ressources financières, un Fonds de 37 Le Code des Collectivités locales (loi 96-06) a Dotation de la Décentralisation (FDD) a été mis égalementcrééentrelesAdministrationsCentrales enplace.Ilestalimentéparunpourcentagedela de l'Etat et les Collectivités Locales de Base des TVA perçue au profit du Budget de l'Etat. structures intermédiaires, les Régions, dans le but Les relations entre les réformes de décentra- de servir de cadre à la programmation du déve- lisation et le système de santé se sont avérées loppement économique, social et culturel, cadre complexes car elles se réfèrent à des arrange- où pourra s'établir la coordination des actions de l'Etat et celles des Collectivités Locales. Ainsi, mentsinstitutionnelsquicouvrentlesprincipales désormais au Sénégal, les Collectivités Locales fonctions du système de santé que sont le finan- sont: la Région, la Commune et la Communauté cement, la régulation et la prestation de soins. Rurale. 38 Spécifiquement, les compétences des collectivités Six ans après les réformes de 1996, la léthargie locales sont les suivantes: -- la gestion, l'entretien des certaines collectivités locales, ainsi que des et l'équipement des structures de soins, -- la par- incohérences internes au système (pas de défi- ticipation à l'entretien et à la gestion des centres de promotion et de réinsertion sociale, -- l'or- nition claire des rôles et attributs des différents ganisation et la gestion des secours au profit des acteurs, résistances aux transferts de pouvoirs nécessiteux, -- l'appui au financement de projets et de ressources notamment) rendent encore productifs au profit des populations déshéritées. 76 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal est encore élevé d'où les difficultés rencontrées étude (enquête de ménage) a permis d'obtenir pour la mise en oeuvre de programmes commu- plusieurs indicateurs de couverture et d'impact nautaires,mêmelorsqu'ilssontsoutenuspardes du PDIS. ONG. Les succès s'enregistrent dans des régions où des bailleurs apportent un soutien technique Parallèlement au SIG, il existe plusieurs systè- et financier (Basics avec USAID) montrant les mes de surveillance développés par différents possibilités de progrès dans la mobilisation programmes, alourdissant le fardeau le travail communautaire. administratifdupersonnel.Ilexistedessystèmes Le processus de décentralisation a indirec- d'information développés par chaque program- tement favorisé le développement du secteur me selon ses besoins. Il s'agit notamment du privé de santé. Dans les zones urbaines, la faible programmedeluttecontreleVIH/SIDA(PNLS), cohérence de l'intervention de l'Etat a contribué du programme de lutte contre la tuberculose à la naissance de cliniques et cabinets médicaux. (PNT), du programme de lutte contre la lèpre, Ce secteur privé reste toutefois sous le contrôle du programme de lutte contre le paludisme, du du Ministre de la Santé, mais celui-ci ne dispose programme élargi de vaccination (PEV) et du pas des moyens qui lui permettraient d'exercer système d'alerte précoce. Quoique cela puisse la fonction d'inspection qui lui est dévolue. se justifier par les dysfonctionnements du SIG liés à la grève du personnel de la santé, ces sys- tèmes parallèles, dont les supports ne sont pas 2. Le système d'information harmonisés, imposent une charge de travail im- portanteaupersonnelsoignant,réduisantdefait Le Sénégal dispose d'un système d'information sa disponibilité pour la prestation des soins aux sanitaire depuis le début des années 1990 mais populations. De plus, cette situation entraîne la fiabilité des données collectées et leur utili- de nombreuses inefficacités dans la collecte de sation pour informer les interventions dans le données dont la fiabilité est souvent mise en secteur nécessitent d'être renforcées. Devenu doute. Enfin, la gestion au niveau central de la opérationneldès1991,lesystèmed'information surveillance épidémiologique reste assurée par à des fins de gestion sanitaire (SIG) a été piloté plusieurs unités sans une organisation nationale par la Direction des Etudes de la Recherche et de coordination. delaFormation(DERF)39etcomprendplusieurs composantes dont la surveillance épidémiolo- Lacréationfin2004d'unservicenationaldel'in- gique. Il a connu une interruption à partir de formation sanitaire (SNIS) est un progrès mais 1996, du fait de la grève du personnel de santé ce service rencontre encore certaines difficultés de sorte que de 1997 à 2000, la remontée des qui affectent la fiabilité des données collectées. donnéesderoutinedesdistrictsethôpitauxetde Le SNIS ne dispose pas de liens formels avec celles issues du monitoring des postes de santé les différents programmes nationaux. Chaque n'a pas pu êtrepossible.LeMinistèredelaSanté programme a son propre système d'information et de la Prévention ne pouvait donc pas évaluer et le SNIS utilise plus ou moins les données pro- correctement les résultats de la mise en oeuvre duites par ces programmes pour confirmer ou du Programme de Développement Intégré de la infirmer la fiabilité des données collectées par Santé (PDIS) de même que son impact au niveau ailleurs. Les programmes effectuent chacun des de la santé de la population. Pour pallier cette situation, le Ministère de la Santé et de la Pré- vention, en collaboration avec ses partenaires, a 39(Décret nº 2003 ­ 466 portant organisation du commandité en 1999, l'Enquête Sénégalaise sur Ministère de la Santé, de l'Hygiène et de la Pré- les Indicateurs de Santé (ESIS de 1999). Cette vention) Organisation et performance du système de santé 77 enquêtespourlesquelleslesrapports/documents (échelon de déconcentration administrative). ne sont pas systématiquement remis au SIG. Il L'aire de responsabilité du poste de santé n'est en est de même pour toutes les institutions de pas non plus directement liée au découpage recherche. Il n'existe pas non plus de mécanisme communal. Pour les 44 communes urbaines, le d'harmonisation et de contrôle de la qualité des poste de santé couvrira un quartier alors qu'il données.Parailleurs,ilexisteencoredesproblè- correspondra à une commune rurale (320 sur le mes de définition des cas de maladie à potentiel pays) dans des zones moins denses. épidémique, et de diagnostic de présomption surtout pour le paludisme. Cependant certains Le district sanitaire. Au niveau périphérique, le programmes comme le PEV ont des normes et Sénégal est découpé en 52 Districts sanitaires des critères de qualité des données (complétude qui constituent le maillon opérationnel de la et promptitude). pyramide sanitaire. Ils sont chargés de la mise Les données du secteur privé ainsi que celles en oeuvre des programmes et actions de santé à des autres secteurs (centres médico-social des assises communautaires. Le district est une zone fonctionnaires, des Douanes, le centre médico- géographique pouvant épouser une circonscrip- scolaire et les infirmeries de garnisons) sont tionadministrativedépartementaleouunepartie collectées au niveau de chaque district sanitaire. de celle-ci. Le district possède au moins un Cen- Cependant la fiabilité est limitée, en particulier tre de Santé et d'un réseau de postes de santé (15 du fait de craintes de rapprochement entre les à 20 en moyenne). Il est dirigé par un médecin- données d'activité et de déclaration de revenus chef de district à la tête d'une équipe cadre de aux services fiscaux. On peut faire l'hypothèse district. On dénombre aujourd'hui 60 Centres d'une certaine sous-estimation de ces activités. desanté(établissementpublicdesantédeniveau Enfin il est quasiment impossible d'estimer ce 1 -- EPS1) qui couvrent chacun une population que représentent les activités « informelles » moyenneallantde100000à250000habitants. pouvantêtreréaliséesparlepersonnelpublicsoit Le médecin chef de district dirige le(s) Centre(s) dans des structures privées soit à domicile. de santé implanté(s) dans le district. Le poste Si le pays dispose maintenant d'un annuaire de santé sous l'autorité d'un infirmier chef de statistique mis à jour annuellement, le système poste, assure les soins ambulatoires de base qui d'information reste encore bien en dessous des relèvent d'un dispensaire. Dans certains cas une performances attendues, en particulier avec les sage femme y est aussi présente en plus de l'infir- ressources informatiques déployées au niveau mier. Le reste du personnel est du personnel non des régions médicales. diplômé(accoucheuseetagentcommunautaire). Lepayscompteenviron920postesdesantémais entre 5 et 10 % sont fermés du fait de l'absence 3. Organisation du système de santé. de personnel alors que par ailleurs plus de 200 postes de santé ne dispose pas de capacité pour Le système de santé est organisé depuis 1996 accueillirdesaccouchementsdansdesconditions autour du modèle du district sanitaire proposé minimales de sécurité. par l'OMS avec trois échelons principaux : pé- riphérique, intermédiaire et national.40. Alors Le niveau intermédiaire ou région médicale. La que la décentralisation se met en place, on peut région médicale est la structure de coordination soulignerquel'organisationdel'offredesoinsne correspond pas aux découpages des collectivités territoriales. En effet Il n'y a pas de collectivité 40Les données et informations proviennent de la territorialeauniveaududistrictdesantéquicor- carte sanitaire du Sénégal de Juin 2005 et des respondsystématiquementaux34départements annuaires statistiques de 2003 et 2004 du SNIS. 78 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal au niveau régional et correspond à la région aussi largement dans l'offre de soins mais le re- administrative. Le pays est structuré en onze censement des activités est difficile. Si le service régions médicales (une par région administra- de santé des armées est un acteur public signi- tive). Elle est dirigée par un médecin-chef de ficatif, il n'est pas le seul puisque l'éducation région animant l'équipe des services régionaux nationale dispose aussi d'une offre de soins dans de santé dont les responsabilités sur les plans ses établissements scolaires et universitaires. Par stratégique et technique, comprennent la plani- ailleurs le secteur parapublic (grandes entrepri- fication, l'évaluation, la gestion, la coordination ses et sécurité sociale) propose également d'une et la supervision de l'action sanitaire sur toute offre de soins, principalement ambulatoire. Le l'étendue géographique de la région. Chaque secteurprivéconfessionneln'estpasstructuréde région médicale est dotée d'au moins un hôpital manière formelle et le secteur privé lucratif est régional. Avec la réforme hospitalière, ces hô- très disparate. Cette diversité d'acteurs, dans un pitaux sont devenus des établissements publics contexte où le Ministère de la santé intervient de santé de niveau 2 (EPS2). Ils disposent d'une peu pour mieux mesurer et coordonner leur of- autonomie juridique et les autorités régionales fre de service, doit être prise en compte dans la sont représentées au conseil d'administration réflexion sur l'adaptation de l'offre aux besoins dont la tutelle relève du Ministère de la santé. prioritaires des populations. Le niveau central. Il représente les structures administratives centrales de prise de décision et 4. Dotation en formations sanitaires les services techniques de référence nationale. Il et accessibilité géographique aux comprendlecabinetduMinistreetlesdirections services de santé etservicesrattachés41.Lesdirectionselles-mêmes sont reparties en divisions. Ses prérogatives Les informations présentées dans cette section sont la formulation des politiques de santé, sont issues principalement de la carte sanitaire l'affectation des ressources, le contrôle et la ré- publiée par le Ministère de la Santé en 2005. Les glementation des structures de niveau inférieur, donnéessurlesinfrastructuressanitairesetladis- l'appui technique et stratégique aux régions et ponibilitédupersonnelnesontpastoujourscom- enfin la coordination de l'action des partenaires plètes mais elles fournissent un très bon aperçu internationaux. Le niveau central, a adopté un de la physionomie de l'offre de soins au Sénégal. nouvel organigramme fin 2004 dont la mise Les données de l'enquête QUID de 2001 fournis- en place a tardé. Cette nouvelle organisation a sent également des informations supplémentaires permislacréationd'unedirectiondesressources sur l'accessibilité de la population, en termes de humaines afin de mieux pouvoir faire face à ce distance, aux infrastructures sanitaires. qui constitue un des facteurs de la faible effi- cience et du manque d'équité dans la répartition de l'offre de soins. Ce niveau central comprend 41Les différentes directions sont: la Direction de sept hôpitaux nationaux dont certains sont des l'Administration Générale et de l'Equipement centres hospitaliers universitaires (CHU) qui (DAGE), la direction des ressources humaines constituent le niveau spécialisé du système de (DRH), la Direction de la Santé Publique (DSP), référence. Avec la réforme hospitalière, ces hô- la Direction de la Pharmacie et du Médicament pitaux sont devenus des établissements publics (DPM), la Direction des Etablissements de Santé (DES), la Direction des Etudes, de la Recherche et de santé de niveau 3 (EPS3). Ils disposent tous de la Formation (DERF), la direction de l'hygiène d'une autonomie juridique. publique et enfin la Direction de la Prévention Le secteur privé (privé confessionnel ou privé médicale . A cela s'ajoutent les régions médicales lucratif) et le secteur parapublic interviennent qui relèvent directement du Ministre. Organisation et performance du système de santé 79 Le système de santé au Sénégal s'appuie sur pour l'ensemble du pays. Le centre de santé de quatretypesprincipauxd'infrastructuressanitai- référence correspond à l'hôpital de district tel res : les postes de santé, les centres de santé, les que défini par l'OMS. hôpitaux régionaux et les hôpitaux nationaux. Pour chaque niveau des paquets d'activité ont L'hôpital régional est devenu hôpital de niveau été définis et sont proposés, en particulier dans 2 après la réforme hospitalière. Il constitue le lesstructureslespluspériphériques. Ils'agitd'un troisièmemaillondelachaîneetoffrelerecours référentiel qui doit guider pour l'allocation des pour le Centre de Santé. Il est implanté au Chef moyens. Si dans les postes de santé ce paquet lieu de la région ou du département et dispense d'activité constitue une norme qui est assez bien des soins en médecine interne, obstétrique, appliquée, il n'en est pas de même au niveau gynécologie, pédiatrie, chirurgie et parfois hospitalier où le référentiel est ambitieux au des spécialités chirurgicales ou médicales. La regard de la situation actuelle. norme de couverture est d'un hôpital pour 150 000 habitants proposé par le Gouverne- LePostedeSantéestlepremierniveaudecontact ment est confuse car elle se réfère à l'hôpital des populations avec une structure publique. Il de district qui correspond en fait au centre de est dirigé par un Infirmier diplômé d'Etat qui santé de niveau 2. Cette norme est aussi fort occupe la fonction d'Infirmier Chef de Poste. éloignée de la situation actuelle du pays qui Son plateau technique lui permet de dispenser compte 20 hôpitaux (y compris les hôpitaux des soins de santé de base. Le Poste polarise et de niveau 3). De plus, cela n'a pas beaucoup supervise un ensemble de structures de santé de sens de faire un ratio hôpital par habitant communautaires que sont les Cases de Santé et car selon les hôpitaux l'offre de service varie lesmaternitésruralessituéesauniveauvillageois considérablement. Il est préférable de proposer etgéréespardesAgentsdeSantéCommunautai- un ratio de lits hospitaliers pour les grandes res (ASC ou Matrones). La norme de couverture disciplines en relation avec les populations de du Ministère de la Santé, d'un poste de santé la zone d'attraction. pour 10 000 habitants, n'est pas atteinte avec une moyenne se situant autour de un pour 11 Le Centre Hospitalier National (CHN) ou hôpi- 000 habitants et de grandes disparités entre les tal de niveau 3. Le Centre Hospitalier National districts. est le dernier maillon de la chaîne, le sommet de la pyramide sanitaire et le dernier recours. Le Centre de Santé est le second palier du sys- Il en existe sept (07) au niveau de la capitale. tèmederecourspublicquiestimplantéauniveau Le CHN est en théorie une structure sanitaire de la Commune. Il constitue le premier recours nationalequidessertl'ensembledelapopulation pour les postes de santé. Il est dirigé par un Mé- euégardàsonplateautechniquetrèsspécialiséet decin qui assure la fonction de Médecin-Chef. à la diversité de ses gammes de services. En fait On distingue deux types de Centres de Santé au les hôpitaux de niveau 3 assument une double Sénégal : (i) le Centre de Santé de type I (sans fonctionavecdessoinshospitaliersdebasepour bloc opératoire) et (ii) le Centre de Santé de la population de la zone d'attraction et des soins Référence ou de type II (qui en plus du plateau de référence. Il faut aussi indiquer que certains techniquehabitueldisposed'unblocopératoire). des établissements sont spécialisés (Thiaroye LesCentredesantédisposed'unecapacitéd'hos- -- psychiatrie, Albert Royer -- pédiatrie). pitalisation qui varie de 20 à 30 lits à plus de Comme il n'existe pas d'analyse de la clientèle 50 lits. La norme ambitieuse de couverture d'un hospitalisé,ilestdifficiledemesurecommentces centre de santé pour 50 000 habitants est loin établissements remplissent la mission d'ultime d'être atteinte en 2004 avec 60 centres de santé référence qui leur est confiée. 80 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal La région de Dakar abrite généralement la ma- Ziguinchor a une densité de 5812 habitants par jorité des infrastructures sanitaires et tous les poste santé. établissementsdeniveaunationalsontimplantés Le schéma de couverture de la population par dans cette région. Toutefois la couverture de la les centres de santé est identique à celui des pos- population par les infrastructures sanitaires est tesdesanté.Avecunedensitédeprèsde200000 meilleure dans certaines régions plus pauvres. habitants par centre de santé, la norme du Gou- On peut visualiser sur le Tableau 14 la répar- vernement de 50 000 habitants est encore loin tition des infrastructures de santé publiques, d'être atteinte au niveau national. Cependant au Sénégal en 2005 ainsi que les ratios de la compte tenu de la définition des centres de santé population aux différentes catégories d'infras- cette norme semble trop ambitieuse au regard tructuredesanté.Pourcestroiscatégoriesd'éta- de ce qui est préconisé par l'OMS au niveau du blissement sanitaire, la région de Dakar est plus district. Si aucune région n'est couverte au taux dotée que les autres régions. Plus on remonte la préconisé par les autorités sanitaires, les chiffres pyramide sanitaire et plus le biais en faveur de de la carte sanitaire suggèrent que Ziguinchor, Dakar dans la répartition des infrastructures Fatick et Tambacounda sont les régions les sanitaires publiques sur le territoire national est mieuxdotéesencentredesantétandisqueDakar prononcé. En effet sur les 829 postes de santé est la région la plus mal lotie (un centre de santé publics recensés par le Ministère de la Santé en pour plus de 300 000 habitants). 2003,124(14%)sontinstallésdanslarégionde La situation au regard de la couverture Dakar.Demême,15%descentresdesanté(8sur hospitalière est plus délicate à interpréter. Une 56) et 37% des hôpitaux (8 sur 20) du secteur grande partie des infrastructures se retrouvent public sont implantés dans la région de Dakar. concentrées à Dakar mais les taux d'utilisation Par ailleurs, les sept (7) hôpitaux que compte des infrastructures indiquent que le plus sou- cette région sont classés Etablissement Public vent celles-ci disposent de larges marges pour de Santé de niveau 3 (hôpital national) et elle répondre à une demande accrue. Cependant est la seule sur tout le territoire à abriter ce type pour Dakar, il n'est pas judicieux d'examiner d'infrastructure. Cette situation est cependant une à une les couvertures selon le type d'infras- cohérente avec le fait qu'il est nécessaire d'im- tructure car l'offre de soins constitue un tout planter les établissements de troisième référence avec de larges marges de substitution entre les dans les zones les plus peuplées et à proximité formations sanitaires. des universités. Dans la région de Kaolack il n'existe qu'un De plus cette apparente inégalité dans la ré- seul hôpital de référence 2 desservant plus d'un partition régionale de l'offre de soin est à mettre million d'habitants mais son taux d'utilisation en relation avec la répartition de la population reste médiocre. La situation dans les autres ré- surleterritoireetladensitédémographiquedans gions est similaire avec des établissements qui chaque région. Les ratios de la population aux sont loin d'être pleinement utilisés alors que la infrastructures sanitaires confirment les impor- population de référence devrait conduire à une tantesinégalitésrégionalesdanslarépartitionde importante saturation de l'offre existante. l'offre de soins mais le biais en faveur de Dakar n'est pas systématique. Le document de la carte Le secteur privé est relativement important mais sanitairede2005suggèrequelarégiondeDakar, il est surtout présent dans la région de Dakar et avec une densité de près de 20 000 habitants dans les chefs lieux de région. L'analyse de la par poste de santé, est la plus faiblement dotée répartition régionale des structures du secteur pour ce type d'infrastructure et est très loin de privémontrequ'ellessontlargementconcentrées l'objectif du Gouvernement de 10 000 habitants dans la région de Dakar. Selon la carte sanitaire par poste de santé. La région la plus pauvre de 90% des cabinets de spécialistes, 61% des cabi- Organisation et performance du système de santé 81 Tableau 14 Ratio population par type de structure sanitaire, Sénégal, 2005 Ratio Ratio population Lits Ratio Postes de population Centres de par centre hospitaliers population Région santé par PS santé de santé niveaux 1 et 2 par lit 1&2 Dakar 124 19835 8 307440 531 4632* Diourbel 71 16709 4 296592 223 5320 Fatick 73 8962 6 109034 121 5407 Kaolack 73 15560 4 283974 338 3361 Kolda 69 13262 4 228765 306 2990 Louga 57 12836 5 146329 204 3586 Saint-Louis 81 9462 4 191615 432 1774 Tambacounda 58 11568 6 111825 228 2943 Thiès 94 14776 8 173618 609 2281 Ziguinchor 79 5812 4 114780 262 1752 Matam 50 9598 3 159964 117 4102 Sénégal 829 13086 56 193715 5106# 2124# Sources : Ministère de la Santé, Carte sanitaire 2005 *Pour Dakar si l'on considère les 1735 lits de niveau 3 le ratio devient 1085 habitants par lit #: le total des lits et ratio par population inclut les lits de niveau 3 nets de généralistes, 60% des cliniques privées (1994) pour le compte du Ministère de la Santé sont implantées dans la région de Dakar. De et l'AID42, à l'exception des dispensaires à but même,surles403médecinsprivésrecensésdans lucratifquineprocurentquedessoinscuratifs43, le document, 337 (84%) exercent à Dakar. La répartitiondespostesdesantéprivéscatholiques sur le territoire est différente. Ces structures sont plus présentes à Thiès, Ziguinchor, Fatick 42 AgencyforInternationalDevelopment.L'étudeest puis Dakar. Le développement du secteur privé intitulée:"Costs,financingandefficiencyofhealth sembleavoirbénéficiéessentiellementàDakaret providers in Senegal: a comparative analysis of public and private providers". ne pourra probablement pas constituer, à court 43 Selonleurétude,leshôpitauxpublicsdélivraientle terme, une alternative aux déficits de structures plus gros volume de soins externes, suivis de près constatés dans les régions pauvres. En revanche par les centres de santé publics. Dans le secteur il doit être mieux pris en compte pour limiter le privé, les postes de santé catholiques délivraient le développement d'une offre publique. plus gros volume de soins ambulatoires et les dis- Nous n'avons pas d'informations quant à la pensaires à but lucratifs, le plus faible volume. Par taille relative du secteur privé mais sa croissance contre, ces derniers offrent le plus gros volume de dans les autres pays d'Afrique Sub-saharienne soins internes (hospitalisations et accouchements) au sein de ce secteur. Les soins internes des hôpi- conduit à estimer sa part de marché autour taux et des centres de santé publics dépassent de de 20­30%. Selon une étude de Bitran et Ba 8 et 4 fois respectivement ceux du secteur privé. 82 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal les structures privées fournissent l'ensemble des en tenant compte du rôle des centres de santé de catégories de soins, préventifs et curatifs. Les niveau 2 afin de mieux cerner la localisation de coûts de la prise en charge du malade seraient l'offre pour chacune des grandes spécialités de plus élevés dans le privé que dans le public mais soins (Médecine, pédiatrie, chirurgie, Obstétri- lesdonnéesmanquentpourfairedescomparatifs que). Au niveau du grand Dakar, une réflexion sur populations et épisodes de maladie similai- sur la réorganisation de l'offre hospitalière ap- res. Toujours selon la même étude, le secteur paraîtindispensablepourmieuxtenircomptede privé dépenserait moins en frais de personnel la répartition des populations dans un contexte mais plus en produits pharmaceutiques. où la mobilité urbaine est difficile du fait de la Concernantlesprixdesactes,l'étudeatrouvé saturation des axes de communication. Dans une grande variabilité au sein de chaque secteur. les régions, la réflexion devrait porter non pas Mais le secteur privé fait, en général, payer da- sur la population régionale de référence mais vantage les patients que le secteur public au tarif sur la zone d'attraction effective de chacune des officiel. Le phénomène de la corruption est peu structures de niveau 1 et 2 en relation avec les documenté44cequirenddifficilelamesuredeson moyens permettant de rendre plus effectives les impactsurleprixtotalpayéparlespatientspour références en provenance des postes de santé ou bénéficier des soins. Dans les pays où des enquê- centre de santé. tesauprèsdespopulationsontpermisdemesurer Malgré les efforts de multiplication des struc- l'importance de cette corruption (Guinée- étude turessanitaires,lesratiosdecouverturestagnent conduite par la GTZ à l'hôpital Donka) qui par- voire se dégradent. La forte croissance de la po- ticipe à rendre prohibitifs les soins de référence. pulationsembleannihilerleseffortsdéployéspar Le tarif affiché peut être dix fois inférieur à ce les autorités sanitaires (Figure 29). Une nouvelle que finit par payer les patients aux différents classification des hôpitaux devrait favoriser le intervenants dans sa prise en charge. De telles développement d'une offre hospitalière de pre- pratiques non seulement excluent les plus vulné- mière référence qui fait encore défaut dans le rables mais participent à l'appauvrissement des pays. L'ambiguïté du rôle des centres de santé a personnes aux revenus modestes. pu favoriser le choix de construire des hôpitaux de niveau 2 ou 3 alors que les populations des Le Gouvernement a longtemps privilégié le régions défavorisées bénéficieraient davantage développement des infrastructures de niveau d'hôpitaux fonctionnels de niveau 1. inférieur. D'importants efforts ont été mis en S'ilestrelativementfaciledesuivrel'évolution oeuvre au Sénégal depuis les indépendances des infrastructures publiques de santé, il est en afin d'accroître les infrastructures sanitaires. revanchedifficiledesuivrecelledusecteurprivé. La Figure 28 ci-dessous décrit leur évolution En 1988, au moment où le secteur public dis- et met en exergue la croissance qu'ont connue posait de 7 hôpitaux, 47 centres de santé, 659 les infrastructures de niveau inférieur avec la postes de santé, le secteur privé à but lucratif multiplication des postes de santé. Les materni- disposaitde25cliniquesetde47postesde santé tés rurales, introduites récemment, connaissent aussi une augmentation non négligeable. Le nombre de postes de santé a considérablement 44Le rapport de Transparency international augmenté entre 1960 et 2000 mais à un rythme (hhttp ;//www.idrc.ca/en/ev-83062-201_101914- qui ne suffit pas pour répondre au niveau de 1-IDRC_adm_info.htlm)dedécembre2004relate couvertureattenduaveclacroissancedelapopu- diversessituationsdecorruptionàtouslesniveaux du système de santé mais ces témoignages indivi- lation et la volonté de diminuer la distance entre duels ne permettent ni d'estimer la fréquence du la population et l'offre de soins. Pour le paysage phénomèmenil'importancedesmontantsquisont hospitalier,uneanalyseplusfineseraitnécessaire prélevés selon les lieux ou les personnes. Organisation et performance du système de santé 83 Figure 28 Evolution des infrastructures publiques de santé, Sénégal, 1960­2000. 90 Hôpitaux 80 Postes de Santé (x10) 70 Centres de Santé 60 Cases de Santé 50 40 30 20 10 0 1960* 1979 1985 1990 2000 Sources : Ministère de la Santé (SSD, 1998­2000), CIHI (Sénégal: Country Health Profile 1995). NB : Les chiffres de 1960 concernent uniquement les structures publiques. Le nombre de cases de santé est indispo- nible pour cette période. (avec un emploi global de 272 médecins et den- L'accessibilité géographique aux structures de tistes et 32 infirmier(e)s et le secteur privé à but santé est meilleure dans les zones urbaines et non lucratif détenait un hôpital et 85 postes de les régions les plus riches par rapport aux zones santé. La comparaison de ces chiffres avec ceux rurales et aux régions défavorisées. Selon le du document de la carte sanitaire de 2005 est QUID, en 2001, 58% de la population vivait à problématique dans la mesure la définition des moins de trente minutes d'un Centre de Santé. différents types de structure n'est pas la même Ces chiffres sont plus élevés en zone urbaine dans les deux études. De plus le recensement de (80%) qu'en zone rurale (42%). En termes de la carte sanitaire est incomplet. En ce qui con- distance exprimée en kilomètres, 32% environ cernelesmédecins,environlamoitiéd'entreeux de la population sénégalaise vivait à moins de 5 exercent une spécialité alors que le reste assure kilomètresd'uncentredesanté45.Onobservedes des consultations de médecine générale. variations régionales relativement importantes. Ziguinchor, région pauvre, a un taux d'accessi- Les stratégies mobiles et avancées font parties bilitégéographiquequidépasseceluidecertaines du dispositif du Gouvernement du Sénégal pour régions riches et rivalise même avec celui de améliorer l'accessibilité géographique. Il existe Dakar (77% contre 86%). Diourbel, région a le auniveaudesrégionsdesantennesdesprogram- tauxd'accessibilitéleplusfaible.L'accèsgéogra- mes spécialisés du Ministère de la Santé incluant la santé infantile et maternelle, la vaccination et les Services des Grandes Endémies qui déploient 45 des équipes mobiles pour contrôler des pandé- Ceschiffresnetiennentpascomptedecertainsfac- teurs comme les accidents de terrains ou l'état des mies comme le paludisme, les schistosomiases routes en saison pluvieuse qui peuvent accroître et la lèpre. potentiellement la distance à un centre de santé. 84 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Figure 29 Evolution du nombre de personnes par formation sanitaire 600,000 125,000 Hôpitaux 500,000 120,000 Postes de Santé (x10) Centres de Santé 400,000 115,000 é Sant 300,000 110,000 de Postes 200,000 105,000 100,000 100,000 0 9500 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 2000 Sources : http://www.tpsnet.org/Cahier/trade/sante.htm. Données à partir de 1997, Ministère de la Santé, SSD 2002. phique à un service de vaccination est très limité par habitant est passé d'un niveau moyen de dans les régions pauvres comparativement aux plus de 25% à moins de 20%. Cette évolution régions riches, Cependant l'examen des couver- est suffisamment importante et généralisée pour tures vaccinales indique que des stratégies avan- qu'elle ne puisse être imputée qu'aux problèmes cées peuvent compenser cette situation puisque évoqués précédemment de fiabilité du système lesniveauxdecouverturesenDTC3nesemblent d'information. pas être pénalisés par cette situation. Cependant cette baisse n'est pas intervenue Le poste de santé semble toucher le plus de de la même manière selon les régions sans qu'il personnes46. Un calcul du rayon d'action moyen ne soit possible de proposer une explication. De de chaque poste de santé, montre que dans les même, les régions moins accessibles connaissent régions riches, ces postes de santé sont géné- des fréquentations différentielles importantes. ralement à moins de 5 kilomètres des ménages Alors qu'à Tambacouda la situation progresse desservies (1,3 km pour Dakar), tandis que dans avec les consultants qui représentent 35% de la les régions pauvres, les populations doivent population de référence, sur Kolda on enregistre en moyenne parcourir dix kilomètres ou plus une chute pour atteindre un niveau très faible avant d'atteindre un poste de santé, ce qui peut de 5%, comme par ailleurs sur l'ensemble St expliquer, en partie, les différences dans les taux Louis et Matam. de fréquentation des formations sanitaires. La Ces données montrent aussi que la fréquen- situation est particulièrement préoccupante à tation reste la plus élevée sur Dakar alors qu'il Tambacounda,LougaetKoldaoùlespopulations existe une plus forte offre privée et hospitalière doivent parcourir respectivement 16, 12 et 10 kilomètres avant de trouver un poste de santé. Lorsque l'on examine comment les activités 46 En 1987, la fréquentation des structures sanitaires ont évolué au sein des régions au cours des serépartissaitcommesuitselonOgbuetal.(1992): sept dernières années, on peut noter une baisse postes de santé (51%), centres de santé (13%), relative des services de santé puisque le recours hôpitaux (24%), cases de santé (12%). Organisation et performance du système de santé 85 Figure 30 Nombre de consultants des services de santé au niveau des districts pour 100 habitants des régions du Sénégal en 1997 et 2004 45% 97 Consultant 40% district/100hab 35% 04 Consultant district/100hab 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0 Kolda St Louis Ziguinchor Fatik Louga Thiés Kaolack Diourbel Tamba Dakar Senegal Sources : Ministère de la santé -- annuaires statistiques 1997­2000 et de 2004 NB : les données de Matam on été additionnées à celles de St Louis pour permettre une comparaison entre 1997 et 2004. que dans toute autre région. En dehors de la dis- référence dont l'activité laisse supposer qu'ils ponibilité physique, il existe aussi un problème réalisent largement des prises en charge de pre- de fréquentation des services de santé qui n'est mière et seconde référence hospitalière. pas spécifique au Sénégal mais qui se retrouve Pour les activités de consultation, la progres- dans l'ensemble de l'Afrique Sub-saharienne47. sion est restée modeste au cours des sept derniè- La qualité perçue des services offerts intervient res années. Cependant cette progression traduit en général pour expliquer cette fréquentation une augmentation nette plus significative puis- insuffisante. que sur cette période la population de référence Au niveau des services hospitaliers largement a progressé en moyenne de 2.5 % par an. On ne soutenus par la réforme engagée en 1996, les notepasderelationsentreévolutionetniveaude résultats relatifs à leur utilisation rapportée à pauvreté puisque des régions comme Kaolack, la population de référence ne montrent pas de Thiès et Diourbel ont des niveaux similaires de progressions significatives sur l'activité hospi- fréquentation. Il n'est pas possible de lier le ni- talière. D'une manière globale les admissions veau de fréquentation à la densité moyenne sur ont diminuées alors que les consultations ont la région car sur Louga la fréquentation est le légèrement progressées. double de Thiès qui a une densité de population On peut noter que même si les admissions similaire à Diourbel. ont progressés dans les régions les plus pauvres, celles-ci restent très largement sous la moyenne nationale et sont près moitié moindre que les 47Voir Utilisation des services de santé de premier admissions dans les régions moins défavorisées. niveau au Mali : analyse de la situation et pers- La situation de Dakar est particulière du fait pectives- Document de travail N87 -- Banque de la concentration des hôpitaux de troisième Mondiale -- région Afrique 86 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Le dynamisme spécifique de chaque établis- la fréquentation en relation avec la zone de sement intervient de façon importante dans concentration de population dans sa proximité Figure 31 Admissions en 1997 et 2004 dans les Hôpitaux de type 2 et 3 pour 1000 habitants de la région d'implantation 45 Admission hopitaux/ 40 1000Hab ­ 97 35 Admission hopitaux/ 1000Hab ­ 04 30 25 20 15 10 5 0 Dakar Louga St Louis Tamba Thiés Ziguinchor Kaolack Diourbel Kolda Senegal Source : Ministère de la santé Carte sanitaire et rapport sur la réforme hospitalière 6 ans après. NB : St Louis il s'agit du regroupement des régions de St Louis et Matam tant pour la population que pour les admis- sions dans les hôpitaux Figure 32 Proportion des consultants sur la population régionale en 1997 et 2004 pour les hôpitaux de 2nde et 3éme référence. 7.00% 97 Consultant hopitaux/% hab 6.00% 04 Consultant 5.00% hopitaux/% hab 4.00% 3.00% 2.00% 1.00% 0.00% Dakar Louga St Louis Ziguinchor Tamba Kaolack Thiés Diourbel Senegal Source : Ministère de la santé Carte sanitaire et rapport sur la réforme hospitalière 6 ans après. NB : pour St Louis il s'agit du regroupement des régions de St Louis et Matam tant pour la population que pour les admissions dans les hôpitaux Organisation et performance du système de santé 87 immédiate. Pour mieux mesurer les fonctions Le nombre de professionnels de santé exerçant de références assurées au niveau des régions, il dans le secteur privé ne semble pas connu et son serait nécessaire de conduire des études de fré- dénombrementestd'autantplusdifficiledansun quentation au niveau de chaque structure pour contexte de double vacation des agents de santé caractériser la clientèle des différentes filières (fonction publique et pratique privée). de soins, La grande majorité du personnel soignant du Ministère de la Santé se retrouve dans la région 5. Disponibilité des ressources de Dakar. Le Tableau 15 et la Figure 33, adap- humaines tés du Tableau 1 de l'étude sur la mobilité et le redéploiement des fonctionnaires du Ministère Le nombre des agents du Ministère de la Santé de la Santé de 2005 mettent en lumière l'énorme est difficile à appréhender car les chiffres pro- biais en faveur de Dakar pour ce qui est de la ré- venant de diverses sources ne concordent pas. partitiongéographiquedupersonnelsoignantdu Le nombre total de personnel de santé (médical, secteurpublic.Surles413médecinsrecenséspar paramédical et autres agents) exerçant dans les l'étude dans la fonction publique, 309, soit près structures de santé publics et privés, recensés au des trois quarts, exercent à Dakar. Il en est de Sénégalavoisine10829personnesen2000selon mêmepourlarépartitiondessages-femmesdont lerapportprovisoiredel'enquêted'Identification 56% de l'effectif exerce à Dakar. La répartition Physique et Géographique du Personnel (IPGP). desinfirmiersentrelesdifférentesrégionsmontre L'étude sur la gestion prévisionnelle des ressour- la même physionomie mais l'ampleur des diffé- ces humaine du Ministère de la Santé publiée en rences est moindre, avec Dakar qui abrite 30% 2005 suggère que la Fonction Publique gère, en de l'effectif, suivi de Thiès avec 14%. Lorsqu'on 2005, 5182 agents relevant du Ministère de la exclut la région de Dakar, les inégalités entre les Santé. Selon cette même source, les chiffres de la autres régions sont relativement minimes et ce Direction des Ressources Humaines du Minis- pour les trois catégories de personnels. tère de la Santé sont différents. Cette absence de Nos estimations à partir des données démo- concordance souligne la difficulté de la gestion graphiques disponibles dans le document de la des ressources humaines dans le pays. En effet carte sanitaire publié en 2005 et les effectifs de la première étape pour une bonne allocation des la fonction publique fournis par l'Etude sur la ressources humaines est leur connaissance qua- mobilité et le redéploiement des fonctionnaires litative et quantitative. En effet aux difficultés du Ministères de la Santé et de la Prévention pour identifier la localisation des personnels, Médicale suggèrent un médecin pour 22 460 il faut ajouter les problèmes rencontrés pour habitants (soit 4,5 médecins pour 100 000 habi- indiquer leurs qualifications en relation avec les tants),uninfirmierd'Etatpour10381habitants emplois auxquels ils sont affectés. (soit 9,6 infirmiers pour 100 000 habitants) et Selon le document de synthèse des études sur une sage-femme pour 17 219 habitants (soit 5,8 les ressources humaines publiée par le Ministère sages-femmes pour 100 000 habitants). de la Santé en 2005, l'effectif des agents est La Figure 34 permet d'apprécier le ratio des constitué à 27,4% de personnels paramédicaux, médecins à la population et le ratio des infir- à 18,1% de personnels de soutien, à 7,2% de miers/sages-femmes à la population au Sénégal personnels administratifs et techniques et à en comparaison à d'autres pays d'Afrique à 4,6% de personnel médical. Ce chiffre serait de revenus identiques. Au regard de la perfor- 5027 agents en 1988, suggérant que le person- mance de pays d'Afrique de l'Ouest à plus nel de santé aurait doublé sur 12 ans si l'on se faibles revenus comme le Ghana (9,2 médecins réfère au nombre de 10829 avancé par l'IPGP. pour 100 000 habitants) et la Guinée (10,1 88 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Tableau 15 Répartition du personnel médical et paramédical du secteur public, Sénégal, 2004 Médecins Infirmiers Sages-femmes Pharmaciens Dakar 309 310 348 40 Diourbel 19 80 29 2 Fatick 13 53 19 1 Kaolack 24 78 28 2 Kolda 8 57 20 2 Louga 14 72 19 3 Matam 9 41 8 1 Saint-Louis 20 74 28 4 Tambacounda 16 80 22 4 Thiès 35 149 80 1 Ziguinchor 16 51 29 3 Sénégal 483 1045 630 63 Sources : Ministère de la Santé, Etude sur la mobilité et le redéploiement des fonctionnaires du Ministères de la Santé et de la Prévention Médicale, 2005. médecins pour 100 000 habitants), les efforts joritaires et se trouvant en première ligne pour du Sénégal peuvent être jugés insuffisants. De les soins de santé primaire) ont entre 2 et 18 plus, la performance de pays à revenu et avec agents de santé chacun. Le personnel médical unniveaudepopulationcomparablesituésdans et technique représente 2% du total, tandis que d'autres ensembles régionaux comme Haïti (24 les sages-femmes représentent 4,53% du total. médecins pour 100 000 habitants) est générale- Les agents communautaires de santé (17%), ment supérieure à celle du Sénégal. La situation les infirmiers (24%), les matrones (22%), les des infirmiers/sages-femmes est généralement autres agents non techniques (23%) consti- similaire. tuent l'effectif dominant. Sur les 706 agents recensés, 39% seulement procèdent à des soins La couverture de la population par le personnel curatifs. de santé est très inégale entre les différentes En comparaison à la région de Dakar, les ré- régions au détriment des régions les plus pau- gions pauvres sont particulièrement mal loties vres. L'analyse conduite dans cette section sur la couverture de la population par le personnel de santé ne prend en compte que les effectifs du 48 L'Enquête sur le Système de Suivi des Dépenses à secteur public puisque les informations sur le Destination (SSDD) a pour but d'étudier les ca- secteur privé ne sont pas disponibles. ractéristiquesdesstructuressanitaires,notamment Si l'on se réfère aux résultats de la nouvelle les contraintes qui se posent à elles tant sur le plan enquête sur le Système de Suivi des Dépenses physique que financier. Cette étude a été menée à Destination (SSDD) de 200248, les postes de auprès d'un échantillon représentatif de 100 cen- tres et postes de santé dans 5 régions du Sénégal: santé (que nous avons privilégié car étant ma- Dakar, St Louis, Tamba, Kaolack et Thiès. Organisation et performance du système de santé 89 Figure 33 Répartition régionale du personnel du secteur public, Sénégal 2000 Source : Ministère de la Santé, Etude sur la mobilité et le redéploiement des fonctionnaires du Ministères de la Santé et de la Prévention Médicale, 2005 Figure 34 Médecins et infirmiers/sages-femmes pour 100 000 habitants en fonction du RNB* par habitant en 2001 1000.0 ) 10000.0 ) logarithmique 1000.0 logarithmique 100.0 (échelle Haiti Côte d'lvoire Haiti 000 (échelle 100 100.0 Ghana 000 pour 100 10.0 pour Sénégal Sénégal 10.0 Guinée Médecins Guinée 1.0 Infirmiers/sages-femmes 1.0 0 200 400 600 800 1000 0 200 400 600 800 1000 RNB par habitant RNB par habitant * Pays avec un RNB par habitant inférieur à 1 000 USD Sources : Banque mondiale, World Development Indicators 2004 90 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Tableau 16 Il faudrait cependant disposer d'une véritable Nombre d'habitants par personnel de santé par statistique du temps médical consacré aux ma- région, Sénégal, 2005 lades car les effectifs incluent les médecins qui n'exercent que des taches administratives (Mi- Nombre Nombre nistère et régions) et les médecins qui exercent d'habitants d'habitants une partie de taches administrative ou d'ensei- Régions par médecin par infirmier gnement (district et hôpitaux). Une partie des Dakar 7 960 7 934 médecins de la fonction publique en poste sur Diourbel 62 440 14 830 Dakar n'exercent pas la médecine. L'évolution Fatick 50 323 12 343 dans les régions ne marque pas une véritable volonté de redéploiement en faveur des régions Kaolack 47 329 14 563 lespluspauvres,endehorsd'uneffortsignificatif Kolda 114 382 16 054 fait en faveur de la région de Ziguinchor. Dans Louga 52 260 10 162 les régions défavorisées de Kolda et Diourbel Matam 53 321 11 705 la situation s'est plutôt dégradée au cours des St. Louis 38 323 10 358 dernières années. Pour les personnels soignants à l'évolution Tambacounda 41 934 8 387 globalement négative sur la majeure partie du Thiès 39 684 9 322 pays et en particulier dans les régions de Kolda Ziguinchor 28 695 9 002 et Diourbel, il faudrait ajouter une analyse sur Sénégal 22 460 10 381 la structure des emplois afin de mesurer l'adé- quation entre les qualifications et les postes Sources : Calculs des Auteurs à partir des données de occupés. la Carte sanitaire de 2005 et de l'Etude sur la mobilité et La question du revenu formel et des condi- le redéploiement des fonctionnaires du Ministères de tions de vie plus contraignantes pourrait cons- la Santé et de la Prévention Médicale de 2005 tituer les principaux facteurs explicatifs de la physionomiedelarépartitiondesprofessionnels desantésurleterritoire.Laprésenced'unsecteur privé en pleine croissance et qui offre des oppor- autant pour le personnel infirmier que pour tunités de revenus additionnels, dans la région le personnel médical. Les objectifs fixés par le de Dakar ainsi que dans certaines grandes villes Gouvernement49sontloind'êtresatisfaits,même des autres régions, pourrait également jouer un dans la région de Dakar (un infirmier pour 8000 rôle important. En effet le personnel de santé, habitants et un médecin pour 8000 habitants). surtout qualifié, refuse souvent d'aller servir Les ratios de la population par médecin sont de dans les zones rurales offrant peu d'opportuni- 3 à 14 fois plus élevés dans les autres régions tés et n'ayant pas les infrastructures minimales comparativement à Dakar. La deuxième région pouvant leur assurer une existence conformes à la plus pauvre, Kolda, est aussi la région la plus dépourvueenmédecinsetinfirmiers(unmédecin pour près de114 382 habitants). Si l'on examine l'évolution au cours des cinq 49Selon l'Etude sur la mobilité et le redéploiement dernières années (de 2000 à 2004 inclus), la des fonctionnaires du Ministères de la Santé et de situation s'est légèrement améliorée au niveau laPréventionMédicalede2005,lesnormesérigées par le Ministère de la Santé sont de un infirmier national pour la couverture médicale alors d'Etatpour5000habitants,unesage-femmepour qu'elle a régressé pour les personnels soignants 1500à2000femmesenâgedereproductionetde malgré les efforts de recrutement. un médecin pour 150 000 à 175 000 habitants. Organisation et performance du système de santé 91 Figure 35 Nombre d'habitant par médecin du secteur public exerçant dans les régions en 2000 et 2004 Habitants par soignant du public 120,000 hab par médecin 2000 100,000 hab par médecin 2004 80,000 s 60,000 d'habitant 40,000 Nombre 20,000 ­ Kolda Diourbel Louga Kaolack Fatik Tamba St Louis Thiés Ziguinchor Dakar Sénégal Régions Source : Ministère de la santé -- annuaires statistiques de 1997­2000 et de 2004 NB : pour St Louis il s'agit du regroupement des régions de St Louis et Matam tant pour la population que pour les admissions dans les hôpitaux Figure 36 Nombre d'habitant par soignant du secteur public exerçant dans les régions en 2000 et 2004 Habitants par soignant du public 12,000 hab par soignant 2000 10,000 hab par soignant 2004 8,000 s 6,000 d'habitant Nombre 4,000 2,000 ­ Kolda Diourbel Fatik Louga Kaolack St Louis Thiés Tamba Ziguinchor Dakar Sénégal Source : Ministère de la santé -- annuaires statistiques de 1997­2000 et de 2004 NB : pour St Louis il s'agit du regroupement des régions de St Louis et Matam tant pour la population que pour les admissions dans les hôpitaux leurs aspirations, et une bonne éducation à leur progéniture. Selon l'étude conduite50 pour analyser les 50 Ministère de la santé : mobilité et redéploiement facteurs pouvant favoriser une mobilité, en par- du personnel -- ADIRA -- Juin 2005 92 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal ticulier pour les sages-femmes. Il en ressort que sanitaires, les maternités, les ONG, le projet lasituationfamilialelimitelargementlamobilité Education Santé, des centre régionaux de for- mais que les incitations financières comme les mation et enfin l'armée. avantages en nature (logement) pourraient faci- Selon le document de synthèse des études liter une mobilité d'environ un tiers des effectifs sur les ressources humaines du ministère de la en poste. Santé, publiées en 2005, les différentes facultés de l'Université Cheick Anta Diop produisent Le déficit de personnels soignant est important chaque année 73 pharmaciens, 70 médecins et mais les moyens de formation ne semblent pas 23 chirurgiens dentistes. Il est attendu en 2008 pouvoir y remédier sur le court terme. Le défi- que 494 agents sortants des différentes filières cit théorique du personnel était estimé à 2 000 de l'ENDSS seront disponibles sur le marché agents lors de l'adoption du PNDS en 1996. du travail. De même, les centres de formation L'Etat sénégalais s'est efforcé en général d'hono- régionaux,créésàKaolack,àTambacoundaetà rer ses engagements et a procédé au recrutement Saint-louis, produiront 270 assistants infirmiers de 232 agents en 2000 et à l'affectation de 175 entre 2005 et 2008. Globalement il est attendu autres. Le déficit effectif calculé par le rapport 1262agentsdeplusen2008.Maisauregarddes de l'IPGP en 2000 est d'environ 3 200 agents. besoins, estimés à 3 000 en 2000 par le rapport Pour le résorber, l'Etat s'est engagé à recruter au de l'IPGP, cette offre reste encore insuffisante total 1750 agents, tandis que les Collectivités pour atteindre les objectifs que s'est fixé le Gou- Locales doivent en recruter 750 et les Comites vernement du Sénégal. de Santé le reste51. Entre 1997 et 2000, selon l'IPGP 2002, il y a eu 527 sorties, temporaires Le déficit quantitatif de personnels soignants ou définitives de personnel de santé, tandis que est exacerbé par une faible motivation des per- 747 agents ont été recrutés52. Il faut souligner sonnels disponibles. La performance des agents ici le rôle important joué par les Comités de n'est pas souvent évaluée dans les postes de Santéquiontrecrutéplusdelamoitiédesagents santépuisqueseulementenviron50%desagents (50,3%). Ce recrutement n'a malheureusement reportent avoir été évalués par le gestionnaire porté que principalement sur les autres catégo- du poste de santé ou par un agent du district ries de personnel et ne concerne que très peu le ou d'une ONG. Cette évaluation prend le plus personnel médical et paramédical. L'Etat vient souvent la forme d'une évaluation de la perfor- en deuxième position en termes de recrutement mance au travail (76% des cas) et très peu la des personnels avec 40,9%. Les collectivités locales (4,9%) jouent encore un rôle marginal pour la dotation en personnel dans les forma- 51Les engagements de l'Etat portent sur la promesse tions sanitaires. de recruter 250 agents chaque année jusqu'en Les principaux établissements de formation 2002. En 2000, le recrutement de 43 de médecins militairesn'apus'opérer.Surles232agentsrecru- du personnel de santé au Sénégal sont l'ENDSS tés en 2000, 57 étaient en fait une reconversion de (Ecole Nationale de Développement Sanitaire et postes.Autotal,àpartirde2003,ilfaudrarecruter Social), la Faculté de Médecine de l'Université 640 agents par an pendant 5 ans pour combler le Cheick Anta Diop, l'Ecole des Infirmiers d'Etat, déficit. l'Ecole des Sages-femmes, l'Ecole Nationale 52Les sorties temporaires concernent 110 agents en des Techniciens Supérieurs, l'Ecole des Agents situation de disponibilité, 29 en position de sus- Sanitaires et l'Institut des Services de Santé. pension d'engagement, 5 en position de MOSAR et 1 en congé maladie. Les sorties définitives con- Les autres structures qui offrent une formation cernent les départs à la retraite. De 1998 à 2005, sanitaire sont la Croix-Rouge, le Centre Social, 891 agents de santé de la fonction publique seront les centres de santé, les hôpitaux, les districts parties à la retraite. Organisation et performance du système de santé 93 Figure 37 nombre d'accouchements par région rapporté au nombre de sages-femmes du secteur public en 1997 et 2004 Accouchement par sage-femmes 1,000 accouch. par 900 S.F 97 800 accouch. par 700 S.F 04 600 500 accouchement d' 400 300 Nombre 200 100 ­ Diourbel Louga Fatik Kaolack Thiés St Louis Tamba Ziguinchor Kolda Dakar Sénégal Régions Source : Ministère de la santé -- annuaires statistiques de 1997­2000 et de 2004 NB : pour St Louis il s'agit du regroupement des régions de St Louis et Matam en 2004 formed'uncontrôledesconnaissancesmédicales tion désirée et la situation réelle en matière de (16% des cas). La supervision semble également formation, d'organisation du travail, d'outils de faire défaut. Ainsi, 46% des agents des postes travail,desalairesetavantages,d'infrastructures de santé estiment utiliser moins de 75% de leur de travail. Ainsi, au cours d'une étude sur une potentiel productif. politique pérenne de motivation des personnels Afin de mieux cerner les enjeux de la mo- de santé, conduite ne 2003, 25% du personnel tivation du personnel (pour la mobilité mais enquêté s'estimait moyennement motivé et 62% aussi pour améliorer sa productivité) une pasdutoutmotivé.L'absencedemotivationétait étude53 antérieure a montré la complexité et la beaucoup plus remarquable au sein du corps faible efficacité du système actuel de primes qui médical (29%) et paramédical (30%) (Toonen, n'est pas toujours appliqué selon les règles. Un 2005). dispositif piloté a été élaboré pour soutenir les Cependant la situation défavorable des res- agents qui exercent dans les zones défavorisées sources humaines est accrue par la faible pro- mais son application encore incertaine rend ductivité des structures publiques. En effet En difficile l'ébauche de bilan. La notion de prime rapportant les activités produites au personnel de performance existe localement en lien avec en fonction on s'aperçoit d'un sous-emploi certains projets (expériences sur Diourbel avec majeur. la coopération technique Belge) mais il n'est pas Pour mesurer la productivité des personnels possible d'en tirer un véritable enseignement à de santé il faudrait saisir sur le site d'exercice la fois pour la fixation d'agents sur des postes difficile et pour une augmentation de la perfor- mance de ceux-ci. 53 Ministèredelasanté :miseenplaced'unepolitique La démotivation du personnel de santé s'ex- pérenne de motivation des personnels de santé- prime par l'importance de l'écart entre la situa- ADIRA ­ Juillet 2003 94 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Figure 38 Evolution entre 1997 et 2004 du nombre de consultant par personnel soignant en poste au niveau des formations sanitaire du district Consultant par soignant 3,500 consult par 3,000 soignant 97 consult par 2,500 soignant 04 s 2,000 consultant de 1,500 Nombre1,000 500 ­ St Louis Ziguinchor Kolda Thiés Louga Fatik Dakar Kaolack Tamba Diourbel Sénégal Régions Source : Ministère de la santé -- annuaires statistiques de 1997­2000 et de 2004 Note : pour St Louis il s'agit du regroupement des régions de St Louis et Matam tant pour la population que pour les admissions dans les hôpitaux le rapport entre les personnels employés et les augmenté significativement dans 4 régions dont activités conduites. A défaut il est possible de troisd'entreellessontclasséescommesignificati- présenter une image globale de la situation en vement plus pauvre que la moyenne nationale. rapportant les activités des régions aux effectifs L'examen de la situation des soignants est en poste. encoremoinsévidentedufaitquecettecatégorie Une large part des accouchements réalisés regroupe des qualifications diverses. Cependant dans les formations sanitaires publiques ne se il est intéressant de noter les grandes variations fait pas en présence des sages-femmes, pourtant entre les régions et le fait que la productivité a même si tous les enfants étaient systématique- diminuéalorsquelabaissedecouverturepassive ment délivrés par les sages-femmes (ou sous (voirsupraévolutiondessoignantsparhabitant) leur supervision), leur niveau d'activité serait aurait dû conduire au phénomène inverse. largement acceptable dans plus de la moitié des En dehors des régions de Tambacounda et de régions du pays. En effet avec le volume des Diourbelquienregistrentdesprogrèssignificatifs accouchements, il serait tout à fait normal que et d'une stagnation sur Dakar et Kaolack on la norme moyenne des accouchements par sage note une baisse importante de la productivité femmes se situe autour de 300 par an (moins de du travail dans cinq des dix régions. On peut 2 par jour de travail). Si l'on rapporte ces don- s'interroger sur le lien qui peut exister entre la nées aux chiffres des sages-femmes en poste sur politique de rémunération à la performance sur Dakar, on mesure à quel point l'activité qu'elles Diourbel et les résultats globaux obtenus sur la conduisent au niveau de la capital est modeste. région. La situation de la productivité de ce personnel Cetteanalyselimitéedelaproductivitédufac- n'a pas évolué sur Dakar au cours des dernières teur travail montre que la faible couverture pas- années alors que le besoin en sages-femmes a sive peut aussi masquer une faible productivité Organisation et performance du système de santé 95 des ressources humaines. De plus les évolutions devant la chute sensible des dépenses sociales de dans le temps n'ont pas permis de corriger des l'Etat.SelonledocumentdelaPolitiquePharma- disparités entre les régions. Pour autant, il n'y a ceutique Nationale, cette mesure aurait permis pas de facteurs qui caractérisent une dynamique d'améliorer la disponibilité des médicaments à propre aux régions les plus pauvres. Il semble traverslepays.Maisl'accessibilitéfinancièredes que les évolutions découlent de facteurs locaux populations démunies souffrirait toujours des davantage qued'unepolitiquevolontaristepour dérapagesconstatésauniveaudecertainesstruc- corriger les disparités sur le pays. tures sanitaires publiques. En effet, les médica- ments sont vendus dans ces cas avec des marges pouvant atteindre 300% du prix de cession de 6. Disponibilité des médicaments la Pharmacie Nationale d'Approvisionnement et vaccins (PNA). La dévaluation du franc CFA en janvier 1994 a entraîné une augmentation de 49% du La disponibilité des produits pharmaceutiques prix de détail des médicaments et une baisse des est globalement satisfaisante malgré l'absence ventes dans le secteur privé de 20% par rapport pendant longtemps d'une politique pharmaceu- à 1993 (OMS, 1997). Afin de garantir la conti- tique nationale. Le Sénégal ne s'est doté d'une nuité de la disponibilité et de l'accessibilité des Politique Pharmaceutique Nationale qu'en médicaments après la dévaluation, le Gouverne- 200554.Cependant,lepaysaprisunensemblede ment du Sénégal a procédé à une exonération mesures, surtout réglementaires, depuis son in- de taxes sur l'achat des médicaments et à une dépendance, pour assurer une bonne disponibi- baisse de la marge bénéficiaire sur la vente des lité et une accessibilité relativement satisfaisante médicaments. De même, selon le document de médicaments de qualité à la population. En de la Politique Pharmaceutique Nationale, Le particulier, les années 1990 ont vu l'élaboration Gouvernement subventionne les médicaments et la révision de la liste des médicaments et pro- à hauteur de 1 milliard FCFA pour atténuer les duits essentiels, la mise en oeuvre de la politique effets du tarif extérieur commun. du recouvrement des coûts conformément aux recommandationsdel'InitiativedeBamakoetla Lesformationssanitairespubliquessontappro- création de la Direction de la Pharmacie et des visionnéesparunestructurepubliquecentraleet Médicaments (devenue Direction de la Pharma- unréseaudedépôtsrégionaux. Lesecteurphar- cie et des Laboratoires au terme du décret N° maceutique est divisé entre le secteur public, le 2003­466 portant organisation du Ministère secteur privé et le secteur informel55. Le secteur de la Santé). public se compose d'un organe central, la Phar- Après la dévaluation de 1994, l'Etat a pris des mesures pour assurer l'accès aux médicaments 54MinistèredelaSantéetdelaPréventionMédicale : mais l'essentiel de la charge du financement des PolitiquePharmaceutiqueNationale,1èreEdition, médicaments repose encore sur les ménages. Le Avril 2005. marché des médicaments représente au Sénégal 55LesecteurpharmaceutiqueprivéinformelauSéné- un volume de près de 60 milliards de FCFA, gal est en pleine croissance et est sous le contrôle financé à hauteur de 91% par les ménages, 5% desconfrériesenparticulieràTouba.Lesautorités parl'Etat,lesCollectivitésLocalesetlesAssocia- sénégalaises tolèrent jusqu'à présent ce commerce tions,etleresteparl'Aideextérieur.Lepaiement quigénèredesrevenusénormes,maisquienmême temps induit des manques à gagner pour l'Etat et des usagers dans le cadre de l'Initiative de Ba- des risques accrus pour les consommateurs, du mako,adoptéen1988,avaitpourobjectifinitial fait de l'absence de contrôle sur la qualité de ces d'améliorer l'accès aux médicaments essentiels produits illicites. 96 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal macie Nationale d'Approvisionnement (PNA), La bonne disponibilité globale des médicaments crée en 1979 et de cinq dépôts régionaux (les essentiels masque les ruptures de stock dont Pharmacies Régionales d'Approvisionnement souffrent certains produits de base. Selon le -- PRA) situés à Dakar, Saint-Louis, Tamba- SSDD 2002, les postes de santé connaissent un counda, Kaolack et Ziguinchor. La PNA est la niveau relativement satisfaisant d'approvision- structure nationale d'importation, de stockage nementenmédicamentsetvaccins.Soixante-huit etdedistributiondesproduitspharmaceutiques. pourcent (68%) des postes reportent zéro se- C'est le principal fournisseur des formations maine de rupture de stock. Les délais de rupture sanitaires publiques au Sénégal. Les hôpitaux de stock dans les formations sanitaires qui le publics ayant obligation de s'approvisionner signalent varient de 1 à 78 semaines. Quarante- à 75% de leurs besoins et les autres structures huitpourcent(48%)reçoiventdesmédicaments publiquesàhauteurde100%.LaPNAaainsile et vaccins d'autres sources, surtout les ONG. quasi-monopole de la distribution des produits Au moment de l'enquête, seuls 13% des postes pharmaceutiques dans le secteur public (OMS, de santé avaient requis des médicaments auprès 1997). La PNA distribue les médicaments aux du district sanitaire57, ce qui semble prouver une dépôts régionaux, lesquels les redistribuent bonne disponibilité. Toutefois, une décomposi- aux districts sanitaires, aux établissements de tion plus fine permet de constater que certains soins de base et aux structures privées à but médicaments essentiels souffrent de fréquentes non lucratif. La constante évolution du chiffre ruptures de stock. Ainsi, les SRO n'étaient dis- d'affaire de la PNA qui a plus que doublé entre ponible que dans 49% des postes de santé. De 1998 et 2003, pour atteindre les 9 milliards même,laProcaïne(39%),lesselsferreux(38%), de CFA annuel, traduit sa capacité à approvi- les acides foliques (33%), le Mebendazole sionner le secteur public dont la demande est (36%), la Tétracycline (25%), les désinfectants croissante. depeau(34%)etleParacétamol(13%)souffrent de ruptures de stock. Des vaccins essentiels, Le secteur pharmaceutique privé représente la comme le vaccin antirougeoleux et l'antigène de part la plus importante du marché officiel du l'hépatiteB,nesontpasdisponiblesauniveaude médicamentmaisilestprincipalementconcentré tous les postes de soins (Tableau 17). Ces rup- danslavilledeDakar.Lesecteurprivéreprésente tures de stock dans le secteur public pourraient 85% du marché officiel du médicament et re- s'expliquer en partie par la mauvaise gestion des groupeensonseinplusde75%despharmaciens stocks mais aussi par le déficit à tous les niveaux établis au Sénégal. Il connaît une répartition de pharmaciens pour un bon suivi du système géographique très inégale en faveur de Dakar. d'approvisionnement. En effet sur 532 pharmacies de détail réperto- Il faut aussi souligner les efforts importants riées en 2001, 505 officines étaient implantées pour la rationalisation de la prescription con- dans la capitale. Ce secteur privé distribue plus de 2500 références, hors parapharmacie, à travers le pays56. La plupart des médicaments 56Il existe deux listes de médicaments au Sénégal: consommés au Sénégal sont importés par trois une liste « sociale » correspondant à une liste de grossistes-importateurs principaux (Laborex, 86 médicaments (dont 87% étaient désignées par Sodipharm et Cophase) quoiqu'une bonne part un nom de spécialité) et une liste de médicaments soit produite sur place par 3 sociétés mères: la essentiels destinée au secteur public. 57 SIPOA, Parke-Davis de l'Afrique de l'Ouest et La durée moyenne de réaction des districts sani- Valdafrique. Selon le document de la Politique taires aux requêtes varie de 0 à 8 jours et 53% des postes de santé ayant sollicité des médicaments et Pharmaceutique Nationale, 85% des besoins en desvaccinsn'ontpasvuleursrequêtesentièrement médicaments du pays sont importés. satisfaites. Organisation et performance du système de santé 97 Tableau 17 Disponibilité des médicaments et vaccins dans les centres et postes de santé du Sénégal en 2002. Disponibilité (%) Type Observé Reporté Non disponible Ne sait pas Total Médicaments SRO 38 12 49 1 100 Cotrimoxazole 83 12 4 0 99 Procaïne pénicilline 49 11 39 0 99 Chloroquine 88 11 0 0 99 Sels ferreux 50 11 38 0 99 Acide folique 55 9 33 0 97 Mebendazole 53 10 36 0 99 Tétracycline 62 12 25 0 99 Désinfectant de peau 46 18 34 1 99 Aspirine 87 11 1 0 99 Paracétamol 34 10 13 1 58 Vaccins BCG 84 12 2 2 100 DTCP 85 11 1 0 97 Polio 81 12 4 0 97 Fièvre jaune 84 11 2 0 97 Tétanos 83 13 1 0 97 RouvaxVaccin 47 2 1 0 50 antirougeoleux Hépatite B 23 11 2 0 36 Rougeole 11 9 1 0 21 Autre 0 0 1 0 1 Source : SSDD, 2002. duisant à un coût moyen de l'ordonnance dans n'est pas lié à la part occupée par les médica- les postes de santé évalué à environ 1000 FCFA ments dans les recettes des formations sanitaires en 2003. au niveau du district. Cette part qui varie entre Les disparités entre les régions ne sont signi- 50 et 80% selon les régions est dominante dans ficatives que pour les extrêmes alors que la ma- les ressources obtenues par les services de santé. jeure partie des régions, quelque soit le volume Elle exprime l'importance du rôle de la disponi- de son activité, les médicaments représentent de bilité des médicaments dans le fonctionnement 1000 à 2000 CFA par consultant. Ce montant des services de santé au niveau du district. 98 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Figure 39 Recette moyenne de la vente des médicaments par consultant au niveau du district dans les régions en 2004 8,000 7,000 6,000 5,000 4,000 3,000 2,000 1,000 ­ St Louis Louga Ziguinchor Kaolack Fatik Thiés Tamba Matam Kolda Dakar Diourbel Sénégal Source : Ministère de la santé -- annuaires statistiques de 2004 Figure 40 Part des recettes de médicaments dans le total des recettes constatées au niveau des districts dans les régions en 2004 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Kaolack Kolda St Louis Matam Ziguinchor Tamba Diourbel Thiés Louga Fatik Dakar Sénégal Source : Ministère de la santé -- annuaires statistiques de 2004 7. Disponibilité des autres intrants de dans les postes de santé : 9% des postes de santé production n'ont pas accès à l'eau potable, 18% n'ont pas d'électricité, 56% n'ont pas de téléphone et Selon le SSDD 2002, les consommables et les seulement 19% ont un système adéquat d'éva- équipements de base font cruellement défaut cuation des déchets. De plus, 34% des postes de Organisation et performance du système de santé 99 santé ne disposent d'aucun moyen de transport adoptées pour le développement des ressources et pour ceux qui en disposent, ce sont générale- humaines, la mobilisation et la rationalisation ment des bicycles ou des mobylettes. Les forma- des moyens financiers et l'amélioration de l'ac- tionssanitairesdisposentrarementd'unevoiture cessibilitédesservicesdesantéetd'actionsociale ou d'une ambulance. De plus, ce matériel de enréhabilitantlesformationssanitairesactuelles transport est souvent en panne alors qu'il figure et en construisant de nouvelles formations. Le sur l'inventaire comme s'il était en état. programme accorde ainsi une large place à la surveillance épidémiologique, à la santé de la reproduction, aux IST/SIDA et au contrôle des 8. Stratégie du gouvernement maladies endémiques avec essentiellement le paludisme, la bilharziose, l'onchocercose et la La décentralisation de la gestion des services tuberculose. de santé et l'opérationnalisation des districts Le PDIS est exécuté annuellement par le biais sanitaires constituent les principes de base de des plans d'opération produits par tous les ac- la stratégie du Gouvernement dans le secteur teursdudéveloppementsanitairedelapériphérie de la santé. Les orientations de la politique de au niveau central. Le pilotage d'ensemble du santé et d'appui sociale qui découle de la Dé- PDISestassuréparlaCelluled'AppuietdeSuivi claration de la Politique de Santé et d'Action du PNDS (CAS/PNDS). Sociale de juin 1989, s'appuient sur l'approche programmetraduiteàtraverslePlanNationalde D'importants programmes de santé issus des Développement Sanitaire et Social (PNDS) pour composantes essentielles des soins de santé pri- la période 1998­2007. Il est l'aboutissement maires sont aujourd'hui en exécution dans le ca- logique d'un long processus de réflexion engagé dre de la mise en oeuvre de la politique nationale depuis 1995 entre le Ministère de la Santé et de santé. Les différents programmes de santé ses partenaires. Le PNDS a permis de mettre en du Ministère de la santé intègrent des activités chantier plusieurs réformes à la fois législatives curatives, préventives, promotionnelles et ges- et institutionnelles touchant principalement les tionnaires. Il s'agit entre autres du programme hôpitaux, les médicaments, les pharmacies. Il élargi de vaccination, du programme national prévoit d'autres initiatives dans des domaines de santé de la reproduction, du programme de aussi importants que le système d'information lutte contre les maladies diarrhéiques, du pro- sanitaire, le financement de la santé, la réorgani- gramme de surveillance nutritionnelle et pondé- sation du Ministère de la Santé, la coordination rale des enfants, du programme de lutte contre des interventions et l'intégration des activités. les IST/SIDA, du programme de lutte contre la Le PNDS2 adopté en 2005 est la traduction tuberculose, du programme de lutte contre le concrètedesprioritésenmatièredesantédéfinies paludisme etc. dans le PNDS relue à partir du bilan du PDIS Les résultats de l'évaluation finale du PDIS (1998­2004) et du DSRP1. Les objectifs visés 98­02 suggèrent que le PEV, la surveillance épi- sont (i) la réduction de la mortalité maternelle, démiologique de la grossesse et les consultations (ii) la réduction de la mortalité infantile et juvé- primaires curatives sont des activités menées nile et (iii) la maîtrise de la fécondité. La mise dans plus de 95% des postes de santé fonction- en oeuvre des activités découlant des différentes nels. Plus de 80% de ces poste de santé condui- orientations stratégiques dégagées ne peut être raient également des activités d'accouchement, effective sans une mobilisation importante de de suivi postnatal, se surveillance nutritionnelle ressources humaines, matérielles et financières. etpondéraleetlaplanificationfamiliale.Laprise Les activités planifiées par l'ensemble des en charge intégrée des maladies de l'enfance structures découlent des stratégies définies et (PCIME) qui vient d'être mise en oeuvre dans 100 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal quelques districts (15 districts) est disponible sées, la faiblesse de la fréquentation des services seulement dans un peu plus de 30% des postes de santé qui se retrouve dans toutes les régions, de santé fonctionnels. en dehors de Tambacounda, incite à favoriser les actions pour l'amélioration de la qualité des soins plutôt que de continuer à favoriser le 9. Conclusions et recommandations développement de la couverture passive tel que l'étude de la carte sanitaire semble le préconiser. La difficile mise en oeuvre de la décentralisation Pour renforcer la meilleure utilisation des servi- devrait être mieux prise en compte, par le mi- ces existants, les actions à base communautaire nistère de la santé, afin de mieux accompagner doivent s'appuyer encore davantage sur ces les évolutions plutôt que de considérer comme services. acquis des changements qui ne sont pas passé Cette fréquentation modeste se traduit aussi dans la pratique. Ainsi la poursuite des efforts sur la productivité du facteur travail qui semble pour une déconcentration effective des ressour- bien en dessous des possibilités des agents. Ainsi ces et des mécanismes de mise en oeuvre des les politiques en faveur du redéploiements et priorités nationales constitue la priorité des pour le recrutement des agents ne peut pas se prochaines années. Avec la déconcentration, la concevoir que sur la base de normes statiques mise en oeuvre de la politique nationale de con- telles qu'elles sont présentées dans le rapport tractualisation peut apporter une clarification sur la carte sanitaire et dans les documents sur des responsabilités et des engagements de l'état les ressources humaines. La priorité constitue et des collectivités locales tout en favorisant la à mettre en place une mesure systématique des recherche de plus de performance dans un souci activités rapportées au facteur travail afin de de meilleure équité. corriger les disparités en fonction de la charge La faible connaissance de l'activité du secteur de travail effective. De plus la politique des privé constitue un handicap à la rationalisation ressources humaines doit s'appuyer sur toute la de l'offre de soins. Il est donc important que le gamme des possibilités d'incitation et de sanc- système d'information collecte de manière plus tions pour participer à ce rééquilibrage tout en systématique les données de tous les acteurs tenant compte du climat social. Afin de limiter assurant des activités de soins. Dans un second les risques de conflit, il faut jouer au maximum temps il serait aussi important que les activités sur les mouvements naturels de sortie alors que préventives soient aussi prises en compte. Ainsi sur les 4 années de 2005 à 2008, environ 400 en plus d'une amélioration de la portée du sys- agents partent en retraite et que de surcroit le tème d'information de routine des enquêtes Ministèreprévoitlacréationdenouveauxpostes devront être conduites pour mieux caractériser pour les années à venir. le secteur privé. L'enjeu est important car l'of- La faiblesse de la connaissance du secteur fre publique doit mieux tenir compte de l'offre privé limite aussi largement une politique ra- privée afin de mieux concentrer les efforts dans tionnelle de redéploiement des personnels. Dans les secteur où elle fait défaut plutôt que de la certains cas (en particulier en milieu urbain), il dupliquer là où elle répond aux besoins de la peut être envisage de contracter des prestations population. Des conventions avec le secteur plutôt que de recruter des personnels pour les privé peuvent permettre de veiller à ce que les effectuer. activités répondent aux critères définis par les Compte tenu de l'importance de l'accès aux pouvoirs publics et qu'elles bénéficient à toute médicaments,lapolitiquedecontrôledesmarges la population. qui a été adopté par le gouvernement constitue Si la couverture passive reste encore insuffi- une mesure particulièrement favorable aux ré- sante, en particulier dans les régions défavori- gionslesplusdémunies.Cependantl'application Organisation et performance du système de santé 101 de cette mesure ne fait pas l'objet de vérification ces et l'importance des ruptures de stocks sur systématique et il est souhaitable qu'un rapport les produits les plus sensibles. Une telle mesure annuelsoitréaliséetpubliéafindesuivredistrict favorisera non seulement l'accessibilité mais par district à la fois le prix des médicaments sera garante d'une qualité de service de nature vendus mais aussi le coût moyen des ordonnan- à mieux crédibiliser l'offre de soins. CHAPITRE IV Analyse du financement de la santé CONSTATS : Dans un contexte de croissance et d'augmentation des ressources du gouvernement sénégalais, le secteur de la santé a su trouver sa place et bénéficier de ressources additionnelles importantes même si on assiste à une stabilisation au cours des dernières années. Les dépenses de santé de l'Etat ont ainsi fortement augmenté, même si leur part dans le budget de l'Etat reste inférieure aux 9% sur lesquels le gouvernement s'est engagé. La contribution des partenaires internationaux et surtout l'augmentation de la participation des populations ont permis de renforcer cette tendance à la hausse. Cependant, les dépenses semblent encore trop fortement orientées vers le niveau central et la ville de Dakar. Les régions les plus pauvres bénéficient d'une contribution de l'Etat très inférieure à leur poids démographique, ce qui est contraire à la politique de réduction de la pauvreté, telle que décrite dans le DSRP et le PNDS, qui cible le niveau primaire. Ce biais est en partie surévalué, en raison notamment d'une comptabilité qui attribue à Dakar les dépenses centrales à vocation nationale. Cette absence de lisibilité et le manque d'harmonisation des données entre les différents ministères ne favorisent pas une analyse sur les bénéficiaires des dépenses publiques de santé. Le financement privé reste en majorité composé des paiements directs des ménages à travers le système de participation des usagers et la majorité des dépenses sont encore consacrées aux médicaments. L'absence de consolidations des recettes réalisées au niveau des formations sanitaires ne permet pas des mesures de com- pensation des inégalités qui sont pourtant très fortes entre les districts. Le secteur formel de l'assurance maladie reste réservé à une faible partie de la population, déjà favorisée, tandis que la micro assurance santé, malgré un essor relativement important, demeure un phénomène marginal touchant moins de 5% de la population. RECOMMANDATIONS : 1. La meilleure allocation des ressources passe par une meilleure lisibilité de la dépense publique, ce qui impli- que l'utilisation d'un cadre de dépense à moyen terme qui réponde aux critères attendus en particulier pour mieux décrire l'équité et l'efficience de la dépense publique en faveur des programmes prioritaires de santé. (suite sur la page suivante) 103 104 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal (suite) 2. Face à la multiplicité des systèmes d'assurances obligatoires et volontaires, une mise à plat de ces régimes et des modalités de couverture est la première étape pour aller vers une meilleure protection du risque santé dans un contexte de participation financière des usagers. 3. Le Sénégal n'a pas encore explorés les possibilités de subventionner de la demande de soins afin de mieux protéger les populations vulnérables. Cette approche ouvre des perspectives qui devraient permettre au Sénégal de mieux tirer profit des ressources publiques consacrées à la santé. Tableau 18 Evolution des dépenses issues des ressources de l'IPPTE 2000 2001 2002 2003 2004 Dépenses courantes 4.2 4.2 0 0 Dépenses en capital -- -- -- -- Santé et nutrition -- 0 0.6 0.9 0.7 Education -- 0 1.2 0.3 5.3 Développement social -- 0 0.3 7.9 0.5 Transport, routes -- 1.4 3.6 5.4 9.4 Développement rural -- 0 0 5.9 13.2 Eau, Assainissement -- 0 5.7 1.4 1.2 Autre -- 0 0 4.1 2.4 Total 4.2 5.6 11.4 25.9 32.7 Source : HIPIC initiative completion point report -- IMF/IDA -26 mars 2004 and Joint IDA-IMF staff advisory note -- 11 November 2005 Montants en milliards de CFA. 1. Cadre budgétaire teignaient 18,2% du PIB en 2003 contre seule- ment 15,1% en 1996. Au niveau des ressources Au cours de la période 1996­2004, le Sénégal a extérieures, on peut noter que sur l'ensemble réaliséd'importantsprogrèsdanslamobilisation de la période les dons comme les prêts sont de ressources publiques. Les dépenses budgé- généralement apportés plus sous forme d'aide taires totales du pays ont connu globalement projet que d'aide budgétaire. Les uns comme une augmentation de 90% entre 1996 et 2003, les autres connaissent cependant une variabi- passant ainsi de 497,9 milliards de francs CFA lité forte d'une année sur l'autre, fragilisant les à 946,7 milliards en valeur nominale.58. prévisions budgétaires à moyen et long terme. Les progrès enregistrés dans la mobilisation des ressources internes sont en partie dus à une nette amélioration des recettes fiscales, qui at- 58 Projection FMI, Country report 2005 Analyse du financement de la santé 105 Figure 41 Répartition du budget de l'Etat, Sénégal, 2005 Investissement 41% intérêts de la dette 4% Fonctionnement, hors intérêt de la dette et salaire 31% salaires 24% Source : FMI country report 2005 Ainsi, les dons représentaient 4,2% du PIB en de fonctionnement, dont 23% correspondent 1996maisn'atteignaientplusque1,8%en2001 aux dépenses salariales et 4% aux intérêts de la et 2002. dette ; 40% d'investissement59. Il faut toutefois Cependant les mécanismes d'annulation de souligner que le Budget commun d'investisse- la dette mis en place à cette période ont permis ment (BCI) qui est retenu au titre de l'investisse- de libérer des ressources additionnelles sur le ment, finance en réalité une part importante de budget de l'Etat, mais dont le secteur de la santé dépenses d'exploitation. En effet le BCI agrége n'a que peu bénéficié. tous les financements extérieurs gérés par des Dans le même temps, la politique de rationa- unités de projet. Une large part de ces finan- lisation des dépenses publiques s'est consolidée cements couvre des frais de fonctionnement. avec une plus grande maîtrise des dépenses Ainsi en 1999, le BCI pour le secteur de la santé courantes et notamment une diminution de la recouvrait en fait des frais de fonctionnement part des salaires dans les dépenses totales de pour 45% de son total (dont une large part con- l'Etat (de 32,5 % en 1996 à 23 % en 2003). La sacrée aux formations et activités confiés à des priorité en matière de dépenses est désormais consultants)60. Si une large part du BCI couvre accordée aux dépenses d'investissement, qui re- desdépensesquirelèventdel'exploitation,ilfaut présentent environ 40% des dépenses et l'accent aussi indiquer que certaines dépenses inscrites est aussi mis sur l'entretien des infrastructures dans le budget de fonctionnement couvrent des et sur le développement humain (Education, investissements en permettant la réalisation de Santé). L'évolution des dépenses publiques en travaux ou l'achat d'équipement. La nomen- part du PIB n'a cependant pas connu, durant clature comptable du budget de l'Etat est fort cette période, de forte variation et reste proche de 20% du fait de la politique de rationalisation des dépenses décidée par l'Etat. 59Projection FMI, Country report 2005 Au cours de l'année 2005, le budget de l'Etat 60Enhancingtheefficiencyofpublicinvestment-PER serépartidelafaçonsuivante :57%dedépenses report -32479-SN, Worldbank- June 2005- 106 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal éloignée de celle du plan OCAM et de la logique que l'on puisse disposer, au niveau du gouver- économique de la dépense. Cela rend difficile nement sénégalais, de données harmonisées qui une analyse de la politique d'investissement et devraient fournir une base plus fiable pour faire des frais de fonctionnement induits. des choix dans l'allocation des dépenses afin de favoriser le développement sanitaire et l'accès des plus pauvres à des soins de qualité. 2. Budget et dépenses du secteur public de la santé 2.1. Evolution du budget public de la santé L`accroissement de la disponibilité des ressour- ces publiques implique de s'interroger sur la 2.1.1. Evolution des allocations pertinence de la dépense publique. Les services budgétaires affectées au secteur de la concourant au développement humain ont-ils santé par la loi de finance profité de cet accroissement ? Au sein de ces ser- vices comment s'est effectuée la répartition par Le financement public du secteur est assuré en nature de dépense ou zones géographiques ? grande partie par l'Etat à travers son budget Pourrépondreàcesquestionsilestimportant national qui est composé du budget de fonction- de comprendre à la fois comment les ressources nement des structures non décentralisées, des mises à disposition du secteur de la santé par fonds de dotation (FDD) des structures décen- l'Etat sénégalais ont évoluées (quantitativement traliséesetdubudgetconsolidéd'investissement et par nature de dépense) au cours de ces derniè- (BCI / Etat). res années, mais aussi comment l'ensemble des Le budget alloué au secteur de la santé par ressources mises à disposition du ministère de l'Etat sénégalais a connu une hausse importante la Santé via le programme national de dévelop- au cours des cinq dernières années, tant en fonc- pement sanitaire ont été utilisées. tionnement qu'en investissement. Ainsi, de 47,4 Si l'examen de la part du secteur de la santé milliards de FCFA en 2000, il est passé à 102,5 dans les allocations budgétaires de l'Etat est milliards de FCFA en 2005, soit une hausse de fondéesurl'analysedel'évolutiondesressources 116% (dans un contexte d'inflation faible). consacrées au secteur par la loi de finance, une Lesratiosdesbudgetsdelasantésurlebudget analyseplusprécisedel'origineetdel'utilisation de l'Etat ou par rapport au PIB ont tous deux (par niveau ourégionetenlienavec lapauvreté) évolué de façon positive au cours des dernières des ressources nécessite de recourir aux données années. Ainsi, le budget total consacré à la fournies par les différents rapports d'exécution santé61 en pourcentage du budget de l'Etat con- budgétaire du secteur publiés par le ministère naît une évolution positive passant de près de de la Santé (rapport d'exécution du PDIS, pu- 5,5% en 2000 à 7,8% en 2004 et même 8,1% blication de la DAGE sur le financement du en 2005. La part du budget de la santé dans le secteur...). Or il s'avère que les données issues budget total reste toutefois en deçà de l'objectif de ces différentes sources ne concordent pas : les de 9% recommandé par l'OMS et sur lequel le montants de dépense de santé du gouvernement gouvernement s'était engagé avant d'adhérer à figurant dans les recueils d'exécution budgétaire la résolution d'Abuja des chefs d'Etat Africain du ministère des finances sont différents de de porter les dépenses de santé à 15% de leur ceux publiés par le ministère de la Santé dans budget. Au cours des quatre dernières années les différents rapports. Cet état de fait ne facilite pas l'analyse et incite donc à la prudence quant aux interprétations possibles des évolutions 61Catégorie Santé, hygiène, prévention et nutrition observées. Il serait donc fortement souhaitable de la classification de la loi de finance. Analyse du financement de la santé 107 Tableau 19 Evolution du budget voté du secteur public de la santé au Sénégal 2000­2005, en milliards de FCFA 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Moyenne Fonctionnement 23,38 25,76 30,57 37,64 37,40 46,87 33,61 Investissement 25,31 42,50 46,48 44,66 47,47 55,77 43,70 Total 48,69 68,27 77,06 82,30 84,88 102,65 77,31 Budget santé en % du budget de l'Etat (hors dette) 6,5% 7,4% 9,3% 8,6% 8,8% 8,9% 8,3% Budget santé en % du budget de l'Etat (dette incluse) 5,5% 6,8% 7,9% 7,7% 7,8% 8,1% 7,4% Budget total santé en % du PIB 1,6% 2,0% 2,2% 2,2% 2,1% 2,4% 2,1% Source : lois de finance des années 2000 à 2005 effortsréalisésaprès1999n'ontpasétépoursui- dépenses d'investissement (55,9%) devant les vis avec une stabilisation de la part de la santé dépenses de salaires (17,7%), les transferts autour de 8 % du budget de l'Etat. (13,5%) et les dépenses de fonctionnement Le ratio budget total de santé par rapport (12,8%)64. au PIB évolue lui aussi positivement et dépasse maintenant 2 % du PIB. Les dépenses de santé, 2.1.2. Evolution des dépenses exécutées qui représentaient 1,55% du PIB en 199862, de santé de l'Etat pourraient atteindre, si les prévisions de la loi de finance sont respectées, 2.4% du PIB en 2005. Les dépenses de santé de l'Etat ont augmenté Cette proportion serait probablement légère- dans une proportion plus faible que le budget ment sous-estimée pour les dernières années car neleprévoyait.Lestauxd'exécutionbudgétaire, neprenantpasencomptelesressourcesaffectées proche de 100% pour les deux premières an- à la santé des Fonds de Dotation de la Décentra- nées, ont ensuite connu une baisse importante, lisation (FDD), correspondant aux compétences mais ils restent néanmoins supérieurs à 90%. transférées aux Collectivités Locales depuis la Cette situation peut laisser craindre une certaine décentralisation de 1996. Cependant les infor- difficulté du secteur à absorber rapidement les mations issues de l'analyse du financement de ressources additionnelles mises à sa disposition. la santé au niveau des districts indiquent que la Après l'important effort consenti en 2001, les dépense effective des collectivités territoriales dépenses consacrées à la santé se sont stabilisées reste peu significative. Ainsi en 2003, le rôle du autour de 8% des dépenses de santé de l'Etat. FDD (tout secteurs confondus) dans le budget Si la légère progression de la part des dépenses total équivalait à 1,59% des dépenses et 2,02% de santé prévue dans le budget pour 2004 et des recettes du budget général.63 2005 était bien répercutée au niveau de l'exécu- Par conséquent, même si le financement tion, cela permettrait au pays de se rapprocher public de la santé reste faible en part de PIB, il faut noter que la croissance nette enregistrée au cours des dernières années bénéficie au secteur 62Source : World Bank Africa Database 2005 de la santé. 63RevuedesdépensespubliqueduSénégal,décembre En 2004, la répartition du budget du secteur 2004, annexe 4 de la santé montre une forte dominance des 64Source loi de finances 108 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Tableau 20 Evolution des dépenses de santé du gouvernement sénégalais en valeur nominales entre 2000 et 2003 (en milliards de francs CFA) 2000 2001 2002 2003 moyenne fonctionnement 21,84 24,59 26,54 35,48 27,11 investissement 27,58 42,32 43,11 39,92 38,23 total 49,43 66,91 69,66 75,41 65,35 taux d'exécution 102% 98% 90% 92% 95% Dépenses en santé en % des dépenses totales de l'Etat (hors dette) 8,5% 9,3% 9,0% 9,5% 9,1% Dépenses en santé en % des dépenses totales de l'Etat (dette incluse) 7,1% 8,2% 7,8% 8,2% 7,9% Dépenses totales santé en % PIB 1,6% 2,0% 2,0% 2,0% 1,9% Source : lois de finance des années 2000 à 2005 doucement des 9% sur lesquels il s'est engagé. publics de santé (Hopitaux, PNA,...). Elles ont Cependant la contraction opérée sur le budget toutes trois connu une croissance importante 2006 (en terme de proportion sur le total du mais inégale au cours des dernières années. On budget) laisse entrevoir une stabilisation des note au Sénégal que les dépenses récurrentes de efforts en faveur de la santé. Dans un tel con- santé représentent une portion encore faible du texte la qualité de la dépense publique joue un totaldeladépenserécurrentedel'Etat,soit6,1% rôle accru car tout plaidoyer pour augmenter les en moyenne sur la période 2000­2003. Repré- ressources futures passera par une justification sentant5,9%dutotaldesdépensescourantesde du bon emploi des fonds consacrés à la santé au l'Etaten2000,ellesontprogressépouratteindre cours des dernières années. 7,3% en 2003. L'analyse de l'évolution de la structure des dépenses de santé de l'Etat montre que la varia- Lesdépensesensalaires ontaugmenté,envaleur bilitédesressourcesconsacréesàl'investissement absolue, au cours de la période en passant de modifie les proportions respectives de l'inves- 9,6 milliards de FCFA en 2000 à 11,6 milliards tissement et de l'exploitation sans qu'il ne soit de FCFA en 2002 mais seulement 11,3 milliards possible d'afficher une tendance au cours de la en 2003 (équivalent base 2000=10,66 milliards période 2000 à 2003, si ce n'est que le BCI con- de FCFA65), soit une variation en valeur réelle serveunepartmajeuredeladépensepubliqueen de 11%. Leur part dans le total des dépenses faveur de la santé (entre 53 et 63% du total). salariales de l'Etat reste relativement stable sur la période (autour de 5,6%). Cependant, dans Les dépenses de fonctionnement de l'Etat sont une logique de contrôle des dépenses récurren- constituées des salaires, des dépenses autres de fonctionnement et des transferts. Les transferts représententlesfondsquisontviréssurlecomp- 65Correction effectuée avec le déflateur du PIB en te d'organismes de santé qui disposent d'une monnaie locale de la World Bank Africa Database autonomie juridique comme les établissements 2005. Analyse du financement de la santé 109 Figure 42 Evolution des dépenses de santé de l'Etat 2000­2003 Evolution des déspenses de santé 80 fonctionnement 70 investissement 60 total 50 40 30 20 10 0 2000 2001 2002 2003 moyenne Source : lois de finance des années 2000 à 2005 Tableau 21 Dépenses salariales du secteur de la santé, en milliards de FCFA 2000 2001 2002 2003 2000­2003 Dépenses en salaires du secteur de la santé 9,60 9,92 11,61 11,31 10,61 Dépenses en salaires totales 175,8 177,3 199,4 203,7 189,0 Dépenses en santé en % des dépenses salariales de l'Etat 5,5% 5,6% 5,8% 5,6% 5,6% Source : lois de finance des années 2000 à 2005 tes, leur part dans le total des dépenses totales En lien avec une telle analyse il sera aussi impor- de santé ont eu tendance à diminuer à la fin des tant de mesurer l'évolution de la productivité du années 1990, au profit des investissements. Ce facteur travail selon des modalités plus précises contrôle de l'évolution de la masse salariale a que les analyses présentées précédemment met- impliqué une faible progression des salaires, ce tant en relation les activités de base en relation qui peut partiellement expliquer une certaine avec les effectifs médicaux et para-médicaux. frustration des personnels et une tendance à la Alors que le déficit des ressources humaines est démotivationdeceux-ci.66Alorsquelesdépenses souvent mis en avant comme goulot d'étrangle- de personnel ont augmenté ces dernières années, ment pour l'amélioration de la performance du il est particulièrement important de pousser secteur,lacroissancedelaproductivitéconstitue l'analyse dans ce domaine pour mieux mesurer un enjeu majeur. Avec un personnel adéquat, il la part de la hausse entre l'augmentation des effectifs, l'accroissement de la qualification et l'amélioration des rémunérations individuelles. 66 Country Economic Memorandum 2003 110 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Tableau 22 Dépenses de fonctionnement du secteur de la santé, en milliards de FCFA 2000 2001 2002 2003 2000­2003 Dépenses en fonctionnement santé 6,80 9,63 6,50 9,71 8,16 Dépenses en fonctionnement totales 97 130,3 105,1 140,9 118,3 Dépenses en santé en % des dépenses de fonctionnement de l'Etat 7,0% 7,4% 6,2% 6,9% 6,9% Source : lois de finance des années 2000 à 2005 Tableau 23 Dépenses de transfert du secteur de la santé, en milliards de FCFA 2000 2001 2002 2003 2000­2003 Dépenses de transfert santé 5,43 5,04 8,43 14,46 8,34 Dépenses de transfert totales 92,9 178,7 133,9 140,3 136,5 Dépenses en santé en % des dépenses de transfert de l'Etat 5,8% 2,8% 6,3% 10,3% 6,1% Source : lois de finance des années 2000 à 2005 est nécessaire de disposer du financement pour 20% des dépenses de santé en 2003. Cependant assurer le maintien de l'outil de production leur part dans les dépenses de transfert totales (maintenance) comme pour permettre de déli- del'Etatvarieconsidérablementd'uneannéesur vrer des services adéquats (consommables, en l'autre,cequitraduitunecertainefragilitédeces particulier médicaments). dépenses, sans doute due à la relative jeunesse duprocessusdedéconcentrationetd'autonomie Lesdépensesdefonctionnement ontaussiconnu de gestion accordé aux structures dépendant du une hausse importante au cours de la période ministère de la santé. passantde6.8milliardsdefrancsFCFAen2000 à 9.7 milliards de FCFA en 2003(équivalent Les dépenses d'investissement de l'Etat sur base 2000=9.15 milliards de FCFA), soit une la période ont aussi connu une forte hausse, augmentation réelle de près de 34.5% sur la passant de 27,58 milliards de FCFA en 2000 à période. En 2003 les dépenses de fonctionne- 39,9 milliards en 2003, soit une augmentation ment ont représenté près de 13% des dépenses de 45% sur la période. de santé de l'Etat. Les investissements du secteur santé et nutri- Les dépenses de transfert ont connu l'aug- tion inscrit au BCI ont connu le meilleur taux mentation la plus importante au cours de la d'exécution sectorielle tous secteurs confondus période, passant de 5.4 milliards de FCFA en entre 2000 et 2003. De ce fait, la part des inves- 2000 à 14.5 milliards en 2003. De ce fait, alors tissements en santé sur l'ensemble des investis- qu'ellesnereprésentaientque7.5%desdépenses sements exécutés de l'Etat atteint une moyenne du secteur en2001,ellesétaientégalesàpresque de 13,96%, alors que leur part sur le BCI voté Analyse du financement de la santé 111 Tableau 24 budget d'exploitation ce qui explique d'ailleurs Part des dépenses de santé dans le budget lesdifficultésàrendrefonctionnelscesnouveaux d'investissement voté et exécuté du Sénégal établissements. Années BCI voté BCI exécuté 2.1.3. Comparaison avec les pays voisins 2000 6,9 12,82 2001 11,11 18,23 L'accroissement des dépenses publiques de santé 2002 11,47 12,82 au cours des dernières années a permis au pays d'atteindre l'un des niveaux de dépense en santé 2003 9,6 12,8 les plus importants de la sous région. En 1998 la 2004 10,3 N/A part des dépenses publique de santé dans le PIB 2005 9,44 N/A était au Sénégal très inférieure à la fois à celle de Moyenne 9,8 13,96 la moyenne des pays d'Afrique sub-saharienne (Afrique du Sud et Nigeria exclus) et des pays Source : lois de finance des années 2000 à 2005 de l'UEMOA. En 2002, le pays avait, avec une dépense publique de santé estimée à 2,31% du PIB69, atteint le niveau moyen des premiers sur la même période n'est que de 9,77 (et reste (2,35%) et dépassé la moyenne de l'UEMOA sensiblement la même en 2004 et 2005)67. (2,01%). Si on classe les pays par niveau croissant Le ratio des dépenses de fonctionnement hors de PIB par tête, on s'aperçoit que la part des masse salariale sur les dépenses d'investisse- dépenses publiques en pourcentage du PIB ment a fluctué sur la période. Cette variabilité n'est pas liée au niveau de richesse du pays. Le laisse entrevoir une fragilité en l'absence d'une graphique ci-dessous illustre bien le phénomène politique d'accompagnement des investisse- de rattrapage qu'a connu le Sénégal entre 1998 ments par des dotations aux amortissements et 2002, quand au niveau de dépenses de santé pour maintenir l'outil de production. Toutefois, publique. comme indiqué précédemment, la présence de L'augmentation des dépenses publiques, cor- dépenses de fonctionnement dans le BCI et de rélée il est vrai avec celle des dépenses privées, a dépensesd'investissementinscritedanslebudget permis au pays d'atteindre un niveau de dépen- de fonctionnement ne facilite pas l'analyse. Il est ses totales en santé de 27 dollars par habitant de plus difficile de lier les coûts de maintenance et par an en 2002 (soit environ 12,5 USD de à la dépense d'investissement car ceux-ci aug- dépenses publiques et 14,5 USD de dépenses mententavecundélaidelatence.Seuleuneétude privées par habitant et par an). Ce niveau de spécifique peut permettre de lier investissement dépenses reste encore en deçà des 40 USD par et accroissement des frais de maintenance. On habitant et par an recommandée la Commis- peut noter que pendant l'exécution du PDIS sion Macroéconomie et Santé (l'OMS/Banque sur la période 1998­2002, les réhabilitations et mondiale) pour assurer la couverture sanitaire reconstructions et extensions sur sites existants ontlargementdominélamobilisationdescrédits pour les travaux68. (137 postes de santé réhabi- 67 lités pour 65 de construits et 23 centre de santé Source :revuedesdépensespubliques2005,Amé- liorer l'efficacité de l'investissement public réhabilités et reconstruits pour 10 constructions 68Ministère de la santé du Sénégal -- Evaluation nouvelles). Cependant les cinq constructions finale du PDIS -- rapport provisoire -- septembre hospitalières, quelque fois décidées en dehors 2003 -- de la carte sanitaire, pèsent lourdement sur le 69Source: World Bank Africa Database 2005 112 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Tableau 25 Dépenses de santé publiques et totales dans quelques pays d'Afrique Dépenses publiques Dépenses totales Dépenses totales par en % PIB en % du PIB habitant et par an, en USD 1998 2000 2002 1998 2000 2002 1998 2000 2002 Bénin 1,84 2,00 2,09 4,5 4,6 4,7 18 17 20 Burkina Faso 1,66 1,80 1,97 4,3 4,5 4,3 12 10 11 Cameroun 0,75 1,31 1,21 4,4 4,7 4,6 28 28 31 Côte d'Ivoire 1,57 1,34 1,39 6,4 6,3 6,2 54 42 44 Ghana 2,31 2,31 2,30 5,5 5,7 5,6 22 14 17 Guinée 0,78 0,90 0,90 5,3 5,3 5,8 24 20 22 Madagascar 1,24 1,11 1,16 2,2 2,1 2,1 6 5 5 Mali 1,92 2,34 2,29 4,2 4,7 4,5 11 10 12 Mauritanie 1,73 1,58 2,89 2,7 2,5 3,9 11 9 14 Niger 1,57 2,29 2,03 3,9 4,5 4,0 2 7 7 Rwanda 2,57 2,96 3,15 5,0 5,6 5,5 15 13 11 Sénégal 1,55 1,98 2,31 4,2 4,7 5,1 22 22 27 Tchad 1,70 2,84 2,72 5,4 6,9 6,5 12 11 14 UEMOA 1,79 1,91 2,01 5,31 5,42 5,36 27,82 24,28 25,99 ASS 2,06 2,10 2,35 5,06 4,97 5,38 17,82 17,21 19,61 Source : World Bank Africa Database Figure 43 Evolution des dépenses publiques de santé en % du PIB dans quelques pays d'Afrique Sub-Saharienne entre 1998 et 2002. Dépenses publiques de santé en % du PIB 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Niger Chad Mali Burkina Rwanda Madagascar Ghana Mauritania Benin Guinea Sénégal Cameroon Côte d'Ivoire Faso Source : World Bank Africa Database -- années 1998 (grisé), 2000 (noir) et 2002 (blanc) Analyse du financement de la santé 113 Figure 44 Dépenses publiques (en noir) et dépenses totales (gris+noir) de santé en 2002, en % du PIB, dans quel- ques pays d'Afrique classés par PIB croissant. 7 6 5 4 3 2 1 0 Niger Chad Mali Burkina Rwanda Madagascar Ghana Mauritania Benin Guinea Sénégal Cameroon Côte d'Ivoire Faso de base. Cependant si l'on considère la faible 2.2. Analyses du financement du secteur incidenceduSidaauSénégal,lescoûtssalariaux public de santé biencontenus(ladépenseannuellemoyennepar salarié du public est de 1,13 millions de CFA Le système public de santé du Sénégal tire son soit près de moitié de la dépense moyenne dans financement principalement de quatre sources: le secteur public) et la bonne rationalisation le budget de l'Etat, les collectivités locales, des prescriptions (en moyenne moins de trois les populations à travers leur contribution au médicaments pour des ordonnances d'un prix financement des prestations, et les partenaires moyen de l'ordre de 2 USD), une dépense de extérieurs. Le financement du secteur public santédequasiment30USDparhabitantdevrait aurait atteint, selon les estimations produites permettre une prise en charge globalement sa- par le ministère de la santé, un montant de 88 tisfaisante des soins de base de la population. milliards de FCFA en 2004 (soit 176 millions Les enquêtes auprès des populations montrent USD)70, ce qui correspond, en corrigeant pour que celles-ci ont beaucoup de difficultés à faire l'inflation à environ 75,5 milliards de FCFA de face aux épisodes de maladie. En fait les don- 199571. L'analyse de l'évolution des dépenses de nées sur le volume des ressources masquent les santé dans le secteur public révèle une forte aug- informations sur la répartition de ces dépenses mentation en valeur réelle entre 1995 et 2004. entrelespersonnesetsurlesphénomènesdeflux (capacité à mobiliser rapidement des sommes importantes pour couvrir les épisodes de soins 70 en milieu hospitalier). Ministère de la santé 2004, cité dans Managing risk in rural Sénégal, Banque Mondiale, Mai La comparaison avec des pays voisins permet 2005 aussi de percevoir une grande variabilité des 71 Les corrections pour l'inflation sont effectuées parts respectives des dépenses publiques et pri- grâce aux déflateurs de PIB issus de la base de vées de santé au sein de la sous région. donnée WDI. 114 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Figure 45 Origine du financement du secteur public de la santé Répartition des dépenses de santé selon les différentes sources (1997­2002) Etat 53% Partenaires au développment 32% Collectivités locales 3% population 15.3% Elles ne représentaient en effet qu'un montant centralisation) et par les partenaires au dévelop- de 24,8 milliards de francs CFA en 1995. Les pement. Toutes ces composantes interviennent dépenses nominales sont constituées des dépen- dans le financement du Programme National de ses récurrentes et des dépenses d'investissement. Développement Sanitaire (PNDS, 1998­2007) Il faut néanmoins préciser qu'à ce montant, il dont les objectifs prioritaires ont été mis en oeu- faudrait ajouter les dépenses ne transitant pas vreparleProgrammedeDéveloppementIntégré par le ministère de la Santé, notamment les res- delaSanté(PDIS,1998­2002)aucoursdescinq sources multisectorielles consacrées à la lutte premières années du programme. contre le SIDA, qui représentaient en 2004 un Ainsi, selon le rapport d'exécution du PDIS, montant de 13,5 milliards de FCFA, provenant la contribution des différentes composantes au à 99% de l'aide extérieure. financement du secteur public de santé pendant Cependant, notre objectif étant ici d'analyser la période 1997­2002 se présente comme suit: la façon dont le ministère de la Santé utilise les Etat53%(contre56%prévudansleprogramme ressources qui lui sont allouées, nous ne pren- d'investissement prioritaire), partenaires au dronsencomptequelesfinancementsqu'ilesten développement 32% (contre 28,6% prévu), charge de gérer dans le cadre de son programme populations, via les Comités de Santé, 15,3% de développement sanitaire axés sur la lutte (contre 10,4% prévu) et Collectivités Locales contre la pauvreté 3% (contre 5,6% prévu). L'augmentation significative du niveau de 2.2.1. Origine des ressources financement du secteur publique de santé au Sénégal, notée au cours de la période post-déva- Dans son effort d'amélioration du système de luation,relèveraitparticulièrementdelavolonté santé, l'Etat sénégalais est accompagné par les de l'État qui a consenti des efforts considérables comités de santé (financés par les populations), pour relever le niveau des dépenses de santé. par les collectivités locales (ressources propres Cette volonté de l'État s'est traduite, à partir dédiées à la santé et Fond de dotation à la dé- de 1998, par son engagement à augmenter Analyse du financement de la santé 115 Tableau 26 Evolution des dépenses de santé par source, en millions de FCFA courants entre 2002 et 2004 Année 2000 % 2002 % 2004 % Gouvernement central 29 637 48,18 38 569 43,54 46 178 52,72 Collectivités locales 820 1,33 4 316 4,872 4 381 5,00 Populations/Comités de santé 7 822 12,72 17 869 20,17 18 137 20,70 Partenaires extérieurs 23 232 37,77 27 826 31,41 18 902 21,58 Total 61 511 100 88 580 100 87 598 100 Source : Revue des dépenses de santé 1995­2002 et Ministère de la santé 2004. Figure 46 Comparaison de la part relative de l'Etat dans le financement du secteur de la santé selon l'origine de l'information fournie (pour 2002) Répartion avec le montant de dépenses de l'Etat donné par le Répartion avec le montant de dépenses de l'Etat publié dans Ministére de la Santé la loi de finance Etat Partenaires au Partenaires au 58% développement développement 31% Etat 24% 44% Population 14% Population 20% Collectivités Collectivités locales locales 5% 4% annuellement de 0,5% la part du budget de la àcelleprévueinitialementdanslecadredufonc- santé dans les dépenses totales afin d'atteindre tionnement des comités de santé. A l'inverse, le l'objectif des 9% fixé par l'OMS. Toutefois, cet rôle des collectivités locales reste marginal et engagement tarde à être concrétisé et depuis significativement moindre à l'objectif pourtant 2000, cette part stagne autour de 8%. modeste qui lui était attribué (environ 42% de Une analyse de l'évolution du financement de cet objectif est atteint sur la période). lasantéentre2000et200472permetdesouligner Il convient toutefois de noter une différence que malgré une tendance à la hausse (sauf pour importante entre les chiffres annoncés par le 2004), les financements extérieurs n'ont pas pu suivrelerythmed'améliorationdesfinancements de l'Etat et surtout de celui des populations, qui 72 Source Revue des dépenses de santé 1995-2002 et ont contribuées dans une proportion supérieure Ministère de la santé 2004. 116 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal ministère de la Santé et ceux donnés par la loi de riode du PDIS il a été estimé que la mobilisation finance. Cette variation ne favorise pas l'analyse de ressources extérieures n'a atteint que 50% de de la répartition de l'origine des ressources entre ce qui avait été budgétisé. Il est difficile de faire l'Etat et les autres partenaires au financement du la part entre la faible capacité d'absorption et la secteur. En effet, pour 2002 par exemple, la loi nonmiseàdispositiondepartiedecesressources de finance indique une dépense exécutée de l'Etat par les bailleurs. en santé de 69 milliards de FCFA, alors que le Comptetenudecettesituation,ilimporteque chiffredonnédanslarevuedesdépensespublique la volonté de l'État soit mieux affirmée par une de santé éditée par le Ministère de la santé s'élève budgétisationsystématiquedesactionsprioritai- seulement à 38 milliards. La part des ressources res de santé. Cet engagement est rendu possible consacrées par le gouvernement à la nutrition ou par l'augmentation importante au cours de ces à la lutte contre le SIDA ne peuvent en aucun cas dernières années de l'aide passant par les méca- expliquerunécartaussiconsidérable.Enutilisant nismes budgétaires nationaux : initiative PPTE, lechiffreproduitparlelaloidefinance,lerôlede créditsd'appuiàlaréductiondelapauvreté,aide l'Etat dans le financement du secteur se retrouve- budgétaire...Cependantilresteàvérifierqueces raitconsidérablementrehaussé,puisqu'ilycontri- nouvelles modalités de financement participent buerait à presque 60%, alors que les partenaires d'une part à l'accroissement des ressources des- extérieurs et les comités de santé verraient leur tinées à la santé et d'autre part que les dépenses part baisser respectivement de 31 à 24% et de visent bien les services essentiels. Seul un véri- 20 à 14%. On ne peut que répéter l'importance table cadre de dépense à moyen terme pourrait de chiffres harmonisés validés conjointement par concilier au mieux les besoins des programmes les Ministères de la santé et des finances. prioritaires de santé avec la relative imprédicti- bilité d'une partie des ressources. L'absence de L'importance des partenaires extérieurs priorisationdesdépenseshandicapelourdement La répartition des dépenses selon les différentes l'efficacité de la dépense publique. sources de financement montre toutefois que le système de santé sénégalais reste largement 2.2.2. Structure des dépenses tributaire du financement extérieur. En effet, les ressources extérieures ont représenté 32% du L'examen de l'exécution du budget de fonc- financement des cinq premières années du PDIS tionnement du ministère de la santé73 pour et assuré près de 45% des dépenses non salaria- l'exercice 2004 indique que le budget, notifié à les. Cette forte dépendance de l'aide extérieure, 37,64 milliards de FCFA a été liquidé à plus de surtout pour des postes de dépenses clés pose la 99%. Les dépenses de personnel ont représenté question de la pérennité des actions conduites 38% du budget (soit 14 milliards de FCFA), grâce à ces ressources. De plus, l'analyse histori- les dépenses de fonctionnement 28% et les dé- que de la contribution des partenaires extérieurs penses de transfert (subventions octroyées aux montre une forte instabilité des flux d'une année hôpitaux, à certaines structures de santé comme sur l'autre, ce qui entraîne une fragilité sup- la pharmacie nationale d'approvisionnement ou plémentaire. Le manque d'harmonisation des à des fonds spéciaux comme la prise en charge procédures constitue aussi une difficulté pour des indigents) 34%. la mobilisation des ressources. Néanmoins, le Budget Consolidé d'investis- En particulier, cette absence d'harmonisation sement (BCI), aurait subit une baisse de 12% est à l'origine d'importants coûts de transaction qu'ilestdifficiled'estimermaisdontl'effetinduit pèse sur la mobilisation de ces ressources en 73 D'après le Rapport annuel d'exécution financière réduisant leur capacité d'absorption. Sur la pé- pour l'exercice 2004 du Ministère de la Santé Analyse du financement de la santé 117 Figure 47 Répartition des dépenses par niveau de la pyramide sanitaire Répartition des dépenses par niveau Administration SST 25.4 22.4 SSP SSS 36.7 15.5 entre 2003 et 2004. De plus, alors que le mon- danslesservicesrelevantduministèredelasanté tant alloué s'élevait à 8.1 milliards de FCFA, les donne une répartition sur 1998­2002 entre: montants engagés au 31 décembre 2004 repré- sentaient83%decettesommemaislesmontants · Administration centrale : 80,9 milliards de décaissés seulement 25% (soit 1,33 milliards de FCFA FCFA)74. · Soins de santé tertiaires (hôpitaux de niveau IlfautsignalercependantqueleniveauduBCI national) : 71,4 milliards de FCFA dans le secteur de la santé reste largement sous · Soins de santé secondaires (hôpitaux régio- la prédominance des ressources extérieures qui naux et départementaux et les instituts spé- yontcontribuéàhauteurde54.4%enmoyenne cialisés dont les activités sont assimilables à sur la période 1998­200275. dessoinsdesantésecondaires) :49,3milliards Toutefois, la grande variabilité des taux d'en- FCFA gagement et de décaissement des ressources sur · Soins de santé primaires : 117,1 milliards de fonds extérieurs peut compromettre la réalisa- FCFA tion du programme de développement intégré du système de santé. En 2004 par exemple, les 74 tauxsatisfaisantobtenussurlestroisprincipales Il faut noter cependant que bien qu'un montant de 8,1 milliards de Francs CFA soit ventilé par sources de financement extérieures (IDA 2985 : objet dans le corps du rapport annuel d'exécution 84% ; IDA 2951 : 97% et FAD: 95%) ont été financière (en pages 26 à 32), ce même rapport neutralisé par les faibles taux enregistrés sur le indique en page 4 dans le tableau récapitulatif projet BID (0%) et le fond Nordique (8%). du secteur un montant de BCI Etat alloué de 42,5 milliards de FCFA, engagé de 34,6 milliards 2.2.3. Répartition par niveau de FCFA et décaissé de 24,3 milliards de FCFA. de la pyramide sanitaire Cette différence de montant au sein d'un même document invite à la prudence sur la fiabilité des informations fournies. Le rapport sur le financement de la santé 2003 75 Rapport 2003 sur le financement de la santé au quienregistretouteslesressourcesquitransitent Sénégal, DAGE, Ministère de la santé 118 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Tableau 27 Répartition des dépenses de l'Etat sénégalais de 1998 à 2002, en milliards de FCFA administration primaire secondaire tertiaire Total pourcentage Central 29,974 -- -- 36,930 66,940 45,2 Périphérique 5,799 45,576 -- -- 51,376 23,9 Régional 5,960 -- 31,004 -- 36,965 30,9 Total 41,734 45,576 31,004 36,963 155,245 100 pourcentage 26,9 29,3 19,9 23,8 100 -- Source : Rapport 2003 sur le financement de la santé au Sénégal Cependant,sil'onnes'intéressequ'auxdépen- auxservicesmédicauxpourlespauvres(ii)déve- sesissuesdubudgetdel'Etat,cetterépartitionest lopper les services de santé communautaires (iii) plus déséquilibrée en faveur du niveau central. améliorerlesconditionssanitaireetd'hygièneen En effet, le niveau central absorbe 45,2% des zones rurales et suburbaines. dépenses, contre seulement 23,9% au niveau L'analyse du BCI 2004 montre que les mon- régional et 30,9% au niveau périphérique. tants alloués de manière directe à des structures Cette situation est d'autant plus remarqua- hospitalières(appuisauxprojetsd'établissement ble dans le budget de fonctionnement non des Centres hospitaliers nationaux et régionaux décentralisé, où les dépenses du niveau central ou complément pour la construction ...) repré- représentent plus de 50% des dépenses totales, sentaient encore un montant d'au moins 2,7 et provient notamment du poids budgétaire des milliards de FCFA soit 33% des crédits votés. administrations centrales comme la DAGE, la Les ressources budgétées pour la construction direction de la Santé et la direction de la Pré- et l'équipement de centres de santé (qui sont vention. La concentration du personnel médical souvent des hôpitaux de districts) s'élevaient à Dakar accentue aussi le poids important du en 2004 à 2,2 milliards soit 26,5% des dépen- niveau central. ses, le reste étant composé des contreparties D'après le même rapport financier, les dépen- des projets de bailleurs internationaux (18% ses du budget consolidé d'investissement (BCI) -- dont une partie couvre des dépenses pour ont été orientées à 74,8% vers les structures de le secteur hospitalier), des subventions aux santé secondaire et tertiaires (hôpitaux et insti- programmes verticaux (12,5%) et seulement tuts spécialisés) entre 1998 et 2002, pour un to- pour 9% de la réhabilitation ou construction tal de 22,6 milliards de FCFA. Cette orientation des postes de santé. Cette évolution montre un des investissements vers le niveau hospitalier est certain rééquilibrage, avec une diminution de la contraire à la politique de réduction de la pau- part du secteur hospitalier. Toutefois, la faible vreté, telle que décrite dans le DSRP et le PNDS, part consacrée aux postes de santé et la présence qui cible plus le niveau primaire, et qui justifie dans le BCI de dépenses qui ne correspondent doncunprogrammedeconstructionouderéha- pas vraiment à de l'investissement (programme bilitation des centres et postes de santé. En effet de lutte contre l'hépatite B ou moustiquaires ces deux textes mettent en avant trois objectifs imprégnées)nepermettentpasdeconclureàune pourpromouvoirl'accèsauxservicesmédicaux- véritablepolitiqued'investissementorientéevers sociaux pour les pauvres : (i) Augmenter l'accès le niveau primaire. Analyse du financement de la santé 119 L'analyse du BCI-Etat du projet de budget de façon excessive les inégalités touchant les pour 2006 ne montre aucun infléchissement populations situées en périphérie. sur cette tendance puisque, sur 16.78 milliards de CFA prévus, les opérations en faveur des 2.2.4. Répartition géographique et lien structures de premier niveau (postes de santé) avec la pauvreté ne représentent que 7% alors que les hôpitaux de niveau 2 et 3 mobilisent 38 %, dont une L'étude sur la revue des dépenses publiques de large part pour des établissements ne reflétant santé au Sénégal 1997­2002 analyse la réparti- pas une priorité pour l'amélioration de l'accès tion géographique par région administrative des aux soins hospitaliers en concordance avec la dépenses hors investissement pour la période. carte sanitaire. Le processus de décentralisation mis en place Il faut cependant préciser que les dépenses dès 1996 augmente les attributions des conseils du niveau central prennent en compte certaines régionaux et des communes dans le domaine dépensesdesniveauxopérationnels,notamment de la santé (voir chapitre 3). La mise en place les salaires et les investissements, ce qui gonfle en 1997 des Fonds de Dotation à la Décen- considérablementleurpartdanslesdépensespu- tralisation est destinée à couvrir les dépenses bliques de santé. Il serait donc important que le inhérentes à ces transferts de responsabilités ministère de la santé présente ses dépenses sur la au niveau local mais les montants attribués ne base d'une comptabilité analytique qui permet- correspondent pas aux ressources utiles pour la trait de mieux cerner le financement de chaque prise en charge des compétences transférées. Il niveau de soins. Cette absence de lisibilité ne fautnoterqu'aucunchiffragen'aétéréalisépour favorise pas une analyse sur les bénéficiaires des retirer du budget du Ministère de la santé ce qui dépenses publiques de santé. Une interprétation devrait être maintenant dévolu aux collectivités brutedeschiffresconduiraitàmettreenévidence territoriales. Une adaptation aux particularités Tableau 28 Répartition de la dépense publique de santé et pauvreté Montant reçu Part des dépenses Taux de contribution Taux de pauvreté Région (en millions de FCFA) publiques de santé à la pauvreté de la région Dakar 1 633,7 43% 18.4% 33,6% Diourbel 417,9 11% 12.7% 61,5% Fatick 113,9 3% 5.9% 46,3% Kaolack 265,9 7% 13.2% 65,3% Kolda 113,9 3% 10.1% 66,5% Louga 227,9 6% 5.1% 36,2% Tambacounda 151,9 4% 6.8% 56,2% Thiès 379,9 10% 12.7% 48.6% St Louis 303,9 8% 8.6% 41,2% Ziguinchor 190,0 5% 6.5% 67,1% Source : revue des dépenses publiques de santé au Sénégal 1997­2002 et la pauvreté au Sénégal, étude préliminaire MSP-BM 120 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal régionales et notamment une discrimination ont reçu une part des dépenses de l'Etat très positive au profit des régions les plus pauvres inférieure à leur part dans la population séné- pourraient être envisagées pour réduire les iné- galaise. A l'inverse, Fatick ou St Louis, dont le galités régionales. taux de pauvreté est moins élevé, ont bénéficié Actuellement, la multiplication des acteurs et de dépenses proches de leur part dans la popu- des procédures entraîne parfois un allongement lation. Ainsi, la région de Diourbel regroupe desdélaisd'obtentiondesfondsouunerétention 10.6% de la population sénégalaise mais n'a de ceux-ci au niveau des régions ou des commu- reçu que 3.27% des dépenses de l'Etat tandis nes.Ainsi,labaissedumontantduFDDpourles que la région St Louis, qui regroupe 6.9% de la CHR en 2003 (787.26 millions de FCFA contre population a bénéficié cette année là de 6.3% 876.28 l'année précédente) peut être expliquée des dépenses de l'Etat. parleurrétention,enpartieouentotalité,parles L'analyse par région des recettes auto géné- conseilsrégionauxdeTambacoundaetd'Ouros- rées par les comités de santé en 2000(voir infra) sogui. L'étude pour la mise en place d'un suivi montre aussi que les régions les plus pauvres bé- des dépenses jusque destination confirme que néficient souvent le moins des surplus potentiels le principal problème soulevé par les médecins de ressources apportées par les populations et chefs de district se trouve au niveau des délais que les financements de l'Etat, principalement demobilisationetdelaprocéduredeliquidation orientés vers Dakar pour des raisons structu- des dépenses. Ce rapport précise en outre que relles ne permettent pas vraiment de réduire ce « l'absence quasi générale d'archives classées déséquilibre. et de comptes-rendus sur les délibérations des Conseilslocauxarendudifficilevoireimpossible la reconstitution des données financières sur les 3. Dépenses privées de santé montants transférés par les collectivités locales aux structures de santé ». Les ménages sont devenus depuis quelques Dans un contexte où la décentralisation ne années, la première source de financement du s'accompagne pas encore de ressources pu- secteur de la santé. Les crises du secteur public bliques importantes, la comparaison entre la dans les années 1980 et 1990 ont conduit le dépense publique et le profil de pauvreté des pays à développer la participation financière régions permet de voir que ce ne sont pas les des usagers. Si cette contribution restait relati- régions les plus pauvres qui bénéficient le plus vement symbolique dans les années 1980, elle de ressources publiques. En 2003, les régions est devenue une véritable composante de la de Diourbel, Kaolack et Kolda, qui présentent mobilisation des ressources au début des années les taux de population pauvre les plus élevés et 1990 à la suite de l'initiative de Bamako. Ainsi, qui pèsent pour 36 % de la pauvreté nationale d'après l'OMS les dépenses privées de santé re- Tableau 29 Répartition des dépenses de l'Etat par régions en 2003, en %, comparé à la répartition de la population sénégalaise. Dakar Diourbel Fatick Kaolack Kolda Louga Matam Tamba Thiès St Louis Zigchor Etat 55 3,27 5,25 4,25 5,10 3,7 0,7 3,8 6,8 6,26 5,0 Rép. Pop 22,4 10,6 6,2 10,6 8,5 6,8 4,4 6,2 12,9 6,9 4,4 Source : Annuaire statistique 2003, République du Sénégal. Analyse du financement de la santé 121 Tableau 30 Répartition de la dépense de santé des ménages selon le milieu de résidence (2001­2002) Milieu urbain Milieu rural Total Montant % Montant % Montant % Médicaments et autres 13 314,4 58,0 10 224,0 64,3 23538,4 60,6 produits pharmaceutiques Services médicaux extra 6 848,1 29,8 4683,7 29,5 11 531,8 29,7 hospitaliers Services hospitaliers 2 803,2 12,2 987,0 6,2 3 790,2 9,8 Total 22 965,7 100 15 894,7 100 38 860,4 100 Source : Rapport de synthèse ESAM II présentaient en 2002 54% des dépenses totales 3.1. Le paiement direct des usagers du secteur. Cette participation financière de plus en plus importante a favorisé l'émergence d'une 3.1.1. Evolution et structure des dépenses cultureparticipativedespopulations.Lesannées privées de santé 1970 ont vu l'émergence des premières associa- tions de santé et comités de santé dans le dépar- D'après la deuxième enquête sénégalaise auprès tement de Pikine. Dans les années 1980 et 1990, des ménages, publiée en 2004, les ménages sé- la mise en oeuvre des stratégies de santé primaire négalais ont dépensé environ 38,860 milliards et de l'Initiative de Bamako se sont voulues des de francs CFA dans la santé pour l'année 2001­ moteurs de l'implication des populations dans 2002, soit 1,9% des dépenses de consommation les structures publiques de santé. Les réformes totales des ménages et même 2,1% si l'on exclu dans la politique sanitaire du pays, notamment l'autoconsommation.Onpeuticinoterquecette la décentralisation administrative et politique dépense varie selon les régions, la moyenne des en 1997 et la loi portant réforme hospitalière dépenses dans la région de Dakar atteignant 10 en 1998, qui crée des conseils d'administration 300FCFAparantandisqu'ellenereprésenteque avec des représentants des populations ont ren- 4000 à 6000 FCFA dans les autres régions76. Au forcé cette tendance. Cependant, une mauvaise total, la seule ville de Dakar représente près de compréhension du rôle des conseils d'adminis- 40% des dépenses de consommation en santé tration et des comités de gestion ou des enjeux des ménages du pays, avec 15 453,6 millions de de pouvoir locaux ont souvent limité de facto FCFA,quasiàégalitéavecl'ensembledesdépen- cette participation. sesdumilieururaldupaysquiatteignent15894 Les dépenses des ménages au moment de millions de FCFA. Cependant, en pourcentage l'épisode morbide représentaient 96.5% des du revenu, la dépense est plus importante pour dépenses privées de santé selon l'OMS (2002). les ménages ruraux (2,1% au total ou 2.4% Le prépaiement reste relativement peu fréquent, sansl'autoconsommation)quepourlesménages malgré un développement récent des mutuelles urbains (respectivement 1,8 et 2,0%). (voir infra) et l'existence d'une couverture ma- ladie pour certaines couches de la population (fonctionnaires, retraités, salariés de grandes 76Chiffres repris dans le Country economic memo- entreprises...). randum, Banque Mondiale, Avril 2003 122 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal La répartition de la consommation est lar- 3.1.2. Analyse du financement des gement en faveur des médicaments (60,6%) comités de santé devant les services médicaux extra hospitaliers (29,7%) et les services des hôpitaux (9,8%). Le financement des formations sanitaires publi- Toutefois, la part des médicaments dans la ques au travers de l'action des comités de santé structure des dépenses de santé a diminué de- est classable selon deux logiques. En effet, ces puis la première enquête de consommation des comités de santé gèrent en fait le produit de la ménages en 1994 où ils représentaient 64,3% facturationindividuelledesactesetmédicaments des dépenses. Cette diminution s'explique selon que les patients payent. Il ne s'agit pas à pro- le rapport ESAM II par l'augmentation du coût prementparléd'unfinancementcommunautaire d'opportunité du recours au médicament, du puisqu'il ne relève pas d'un mécanisme d'assu- fait de l'importance des politiques sanitaires rance (il n'y a pas de partage communautaire mises en place depuis 1996 (notamment l'élar- du risque) et que la gestion est rarement sous gissement d'une couverture sanitaire à moindre le contrôle effectif de la communauté. Le faible coût et l'action des ONG et autres partenaires nombre de comité de gestion (estimation de 10 promue par le PNDS) mais aussi de la hausse à 15 % en 2004) qui fonctionne selon le cadre du prix des médicaments. légal, prévoyant une implication de la com- Le coût important des soins est une cause munauté, permet d'identifier cette modalité de importante d'insatisfaction des populations financement comme relevant d'une logique de faces aux structures de santé. 60,7% des per- décentralisation technique. Dans cette optique, sonnes se déclarant non satisfaites évoquent ce il s'agit d'une dépense privée au niveau des problème77. ménages mais aussi d'une recette au bénéfice La structure des dépenses de santé varie aussi d'une formation publique qui devrait in fine être en fonction du milieu de résidence et donc de consolidé dans sa comptabilité d'autant plus l'offre disponible : ainsi les depenses des mé- que les responsables de ses formations décident nages urbains sont plus orientes vers les soins largement de leur utilisation. hospitaliers (12,2%), en particulier dans les vil- Ainsi, la participation des populations au les autres que Dakar, où ce taux atteint 15,9%. financement du secteur public de santé, à tra- A l'inverse les dépenses des ménages ruraux vers le système de paiement des prestations et sont plutôt orientées vers les médicaments, qui médicaments, est estimée (entre 1998 et 2002) représentent 64,3% de leur consommation en globalement à 15,5% de la dépense publique santé. (voir tableau 30). consolidée. Cette ressource, principalement L'étude sur l'accessibilité des médicaments orientée vers le niveau des soins de santé pri- au Sénégal (2001) estime que seul 11,5% des maire (du moins après la réforme hospitalière dépenses en consommation de médicaments des de 1999 qui a supprimé les comités de santé ménages sont effectuées dans la filière publique, dans les hôpitaux dotés d'autonomie), prend les 88,5% restant étant dépensés dans les filières en charge la presque totalité des dépenses de privées. Cette caractéristique des dépenses des fonctionnement non salariales. ménageslaisseentrevoirquelesstructurespubli- Lesrésultatsdel'interventioncommunautaire ques de santé pourraient espérer obtenir plus de dans le PDIS en 2000, montrent que le niveau recettes privées par la vente des médicaments et des recettes de la tarification est plus élevé dans en tout cas participer à la réduction du coûr de les régions les plus riches (Dakar, St Louis) que priseenchargedelamaladie.Eneffetlesmarges dans les régions considérées comme pauvres appliquées dans le secteur privé sont largement supérieures à celles légalement pratiquées dans le public. 77DSRP Sénégal, novembre 2002. Analyse du financement de la santé 123 Figure 48 Financement par les comités de santé et structure des dépenses par région en 2000 4000 Recettes du 3500 recouvrement des coûts A 3000 Dépenses CFF médicaments de 2500 Dépenses millions 2000 motivation en du personnel 1500 Montants 1000 500 0 Kolda Ziguin Kaolack Fatick Louga Tamba Thiès Diour St Louis Dakar Source : PDIS 2001. (Kolda, Ziguinchor). Le ratio des recettes de la Dakar et le reste du pays et une différence en- tarification entre régions pauvres et riches (0,3) tre régions riches et régions pauvres. En effet, montre l'importance de cet avantage pour les les recettes par habitant de Dakar estimées à régions riches. 1635 FCFA sont largement supérieures à celles Les dépenses en médicaments les plus faibles des autres régions. Excepté Thiès, toutes les sont enregistrées à Fatick et Kolda avec des ra- régions qui ont moins de 600 FCFA de recette tios entre recettes et dépenses en médicaments par habitants sont des régions dites pauvres de 154 et 55 respectivement. Kaolack n'a pra- alors que toutes les autres qui en sont à plus tiquement pas exécuté ce poste en 2000, alors de 600 sont considérées comme riches. C'est que, hormis Dakar, Thiès et Tambacounda se pratiquement les tendances qu'on retrouve au distinguent par l'importance du niveau de leurs niveau des dépenses par habitant. Les régions dépenses. pauvres présentent les plus faibles dépenses par Concernant les dépenses de motivation du habitant, exception faite ici de Ziguinchor, alors personnel, Dakar, Diourbel et Thiès présentent que ces indicateurs sont élevés au niveau des lesniveauxdedépenseslesplusélevéstandisque régions riches. les régions de Kolda et Fatick se retrouvent avec L'évolution des recettes de district au cours les plus bas niveaux de dépenses de motivation des sept dernières années a accru les disparités du personnel. au détriment des deux régions pauvres (Kolda Compte tenu de la faiblesse du niveau des re- et Diourbel) qui ont plutôt vu diminuer leurs cettes de la tarification des activités, les Comités recettes par habitant du fait non seulement de Santé se trouvant dans les régions pauvres, d'une faible fréquentation mais aussi par le fait accordentmoinsdemotivationsaupersonnelde d'un faible volume de recette pour chaque con- santé et dépensent peu en médicaments. sultant suivi. Ces grandes différences entre les La représentation graphique des indicateurs régionsmériteraientunexamenplusapprofondi recettes et dépenses par habitant des Comités district par district afin de mieux comprendre de Santé fait ressortir une nette différence entre leur nature. 124 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Lacontributiondesusagersaufinancementdu pour l'ensemble des régions en dehors de Dakar, secteur pourrait être plus substantielle si les con- la participation financière des usagers intervient traintes d'ordre organisationnel qui pèsent sur pour renforcer le clivage existant entre la région les Comités de Santé étaient levées. Bien que les de Dakar et le reste du pays. La croissance des enjeux financiers soient actuellement modestes ressources issues de cette stratégie de tarification Figure 49 Financement par les comités de santé : ratios des recettes et des dépenses par habitant selon les régions en 2000. 1800 Recettes du 1600 recouvrement des coûts par habitant 1400 Dépenses 1200 médicaments A CFF par habitant 1000 en Dépenses 800 motivation du Montants personnel par 600 habitant 400 200 0 Kolda Ziguin Kaolack Fatick Louga Tamba Thiès Diour St Louis Dakar Source : PDIS 2001. Figure 50 évolution des recettes des districts par région entre 1997 et 2004. 800 recette district 700 par Hab 04 recette district 600 par Hab 97 500 400 300 200 100 0 Tamba Louga Kadlack Dakar St. Louis Fatik Ziguinchor Thies Diourbel Kolda Senegal Source : Ministère de la santé -- annuaires statistiques de 1997­2000 et de 2004 ST Louis regroupe les régions de St Louis et de Matam pour 2004 Analyse du financement de la santé 125 Tableau 31 Coût par consultant par région et par année Régions 1998 1999 2000 2001 2002 Coût/cas/5ans Dakar 1 540 1 471 1 975 1 734 1 787 1 701 Diourbel 2 160 1 999 1 656 1 858 2 546 2 044 Fatick 953 1 647 1 492 1 749 1 404 1 449 Kaolack 163 1 327 1 760 1 021 1 309 1 116 Kolda 960 1 216 2 346 1 772 2 390 1 737 Louga 2 034 2 769 4 836 4 066 2 123 3 166 Saint Louis 1 605 2 052 2 854 3 457 2 019 2 397 Tamba 3 441 5 122 3 868 4 352 3 434 4 043 Thiès 2 146 2 211 1 887 3 089 2 136 2 294 Ziguinchor 1 114 1 277 1 439 2 163 1 666 1 532 Total 906 1 666 2 058 1 929 2 059 1 724 Sources : Statistiques sanitaires et démographiques(1996) et résultats enquête évaluation PDIS(2003) des services devrait avoir un impact sur le finan- engendrant des coûts catastrophiques, d'endet- cement public et en particulier lorsque celui-ci tement et de basculement dans la pauvreté. apporte des primes aux personnels de santé. Le développement de formes alternatives Les différences entre les régions montrent au paiement direct peut être associé à l'essor que les disparités ne suivent pas une même de l'offre privée de santé (qui reste cependant logique. Les recettes individuelles résultent soit en majorité localisée dans la ville de Dakar78) d'une tarification plus forte (qui réduit d'autant mais aussi au développement du secteur asso- l'accessibilité) soit d'une offre plus complète ciatif et de la décentralisation qui ont favorisé (les patients y trouvent tous les médicaments l'émergence de mutuelles de santé au Sénégal. dont ils ont besoin). Il serait donc important de Cependant,malgréunessorcesdernièresannées, pousserl'analysepourmesurerleprixdelaprise leprépaiementresteunphénomènerelativement en charge d'une situation pathologique similaire marginaletnereprésentaiten2002selonl'OMS selon les régions. que 3.5% des dépenses privées de santé. 3.2. Le financement assurantiel 3.2.1. L'assurance maladie obligatoire L'augmentation de la participation des usagers Elle ne concerne qu'une faible proportion de la peut faire craindre un problème d'accessibilité population, souvent déjà privilégiée par rapport pour les plus pauvres, qui peuvent se retrouver dans l'incapacité à faire face à des dépenses im- portantes de manière permanente, partielle ou 78 saisonnière. Les dépenses de santé peuvent alors D'après la carte sanitaire de juin 2005, 90% des cabinets de spécialistes, 61% des cabinets de gé- constituer pour les ménages une source de ris- néralistes et 60% des cliniques privées se situent que financier, et même, en cas de maladie grave dans la région de Dakar. 126 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal à l'ensemble de la population, car bénéficiant · Les salariés du secteur privé formel peuvent d'un emploi stable dans le secteur formel. Une bénéficierdedeuxtypesdecouverture :lapre- partie de ces ressources est imputable au budget mière est liée à l'obligation faite aux grandes de l'Etat puisqu'il sert à couvrir les fonctionnai- entreprises, par la loi du 1 décembre 1997, de res et assimilés. Hormis les fonctionnaires, les créer un service de médecine ou d'infirmerie bénéficiaires de ce genre de couverture maladie d'entreprise pour la prévention des maladies sont souvent les salariés du secteur privé, en professionnelles et qui assurent souvent aussi particulier des grandes entreprises. des prestations de soins. La seconde est rela- Un rapport de synthèse provisoire sur l'as- tive à la création, dès 1975 des Institutions de surance maladie universelle décrit les différents PrévoyancesMaladies(IPM),obligatoirepour types de régime existants : toute entreprise de plus de 100 personnes (les plus petites entreprises devant se regrouper · L'assurance maladie desfonctionnairesen ac- au sein d'IPM inter- entreprise ou adhérer à tivitéetretraitésetdeleurayantdroitscouvre une IPM déjà autorisée). Ces IPM couvre en 331 325 personnes, soit 3.31% de la popu- général partiellement les frais médicaux, à lation, pour 66 265 contributeurs. L'Etat, en hauteurde50à80%selonlesinstitutions.Les tant qu'employeur prend en charge 80% des cotisations sont fixées à 3% du salaire fiscal frais d'hospitalisation, de consultation ou et la part de l'employeur doit être au moins d'examen effectués dans des structures publi- égale à celle de l'employé. D'après l'étude ques ou privées conventionnées. Par contre, sur l'accessibilité du médicament publiée en les médicaments ne sont pas pris en charge, juillet2001,« surles6,5milliardsFCFArem- mais il existe des mutuelles complémentaires boursés annuellement par les IPM, 40 % à 60 qui sont gérées par des agents de l'Etat. Les % concernent le médicament ». De plus les agentsdescollectivitéslocales(8500agentset salariés cotisant à la caisse de sécurité sociale leur 34000 ayant droits) bénéficient du même bénéficientd'unecouvertureencasd'accident dispositif que les agents de l'Etat. Il faut sou- du travail et les femmes cotisantes ou ayant ligner que les formations sanitaires ne perçoi- droit bénéficient d'allocation prénatale et de vent que le ticket modérateur à la charge des maternité fonctionnaires.L'étatnelesremboursepasles · Les retraités du secteur privé et agents non 80% estimant que le financement sur le bud- fonctionnaires de l'Etat doivent cotiser à get de l'Etat couvre de fait cette dépense. hauteur de 2% de leur pension de retraite. Ils · Les étudiants (33 000 personnes, soit 0.33% sont couverts à 80% pour les frais d'hospita- de la population) des Universités de St Louis lisationdanslesecteurpubliqueetobtiennent et de Dakar bénéficient, au sein de structures des prestations médicales gratuites dans le propresdesanté,desoinscourantstelsqueles centre médico-social de l'institution. consultations,lesmédicaments,lesanalyseset lessoinsdentaires)etpeuventêtrehospitalisés Au total, 1 559 220 personnes bénéficient gratuitement dans les structures publiques de l'un ou l'autre de ces régimes de couverture de santé. Cette gratuité n'est cependant pas maladie (889200 liées au régime des salariés et systématiquement appliquée et les étudiants 670 000 liées au régime des retraités du secteur doivent souvent payer les médicaments et privé), soit environ 15% de la population séné- divers frais complémentaires, galaise. Cependant la nature de la couverture · Lesagentscontractuelsdesstructuresdesanté varie et le plus souvent celle-ci ne permet que la et les membres des comités de santé bénéfi- prise en charge que d'une part mineure du coût cient de soins gratuits dans la structure où ils réeldel'épisodedemaladie.Uneétudedétaillant exercent en cas de maladie. la nature de cette couverture est indispensable Analyse du financement de la santé 127 avant d'engager une réflexion sur son extension d'expansion du système mutualiste a lieu, avec ousurlarationalisationdudispositifd'assurance le déploiement de mutuelles dans d'autres ré- maladieobligatoire.Cesystèmepourlemoment gions ou la transformation d'anciens systèmes bénéficie plutôt à des populations non vulnéra- de solidarité en mutuelles de santé. Dans la blesetilestdifficiled'estimerdansquellemesure région de Dakar, les mutuelles d'enseignants ellesontparticipéàleurprotectionsocialeen`les jouent un rôle d'entraînement pour les autres mettant à l'abri d'un appauvrissement extrême systèmes mutualistes. Depuis 1998, à la suite de suite à un épisode de maladie. la plate forme d'Abidjan, se développe un réel engouement des populations et des organismes 3.2.2. Le financement par les mutuelles de développement nationaux et internationaux pour les initiatives mutualistes. Des systèmes de Le diagnostic de la situation de la mutualité au supportetdepromotiondesmutuellessontalors Sénégal, élaboré en janvier 2004, définit la mu- mis en place. De plus, des changements dans le tuelle de santé comme « un système d'assurance cadre politique (décentralisation en 1997 et al- volontaire, à but non lucratif, élaborée sur la ternancepolitiqueen2000)sontvenusaméliorer base d'une éthique d'aide mutuelle, de solida- l'environnement dans lequel se développent les rité et de prise en charge collective des risques mutuelles au Sénégal. sanitaires et dont les membres participent effec- Cette évolution a eu pour effet de multiplier tivement à la gestion et au fonctionnement ». en quelques années le nombre de mutuelles sur Les mutuelles de santé remplissent les mêmes le territoire sénégalais. De 19 mutuelles fonc- fonctionsd'intermédiation(fonctionsdecollecte tionnelles en 1997, on est passé à 79 en 2003. de revenus et d'achat des soins de santé) et de De plus à cette date une trentaine de mutuelles couverture contre les risques financiers associés étaient encore en gestation et 18 étaient en à la maladie (fonction d'assurance) pour leurs projet. membres que les autres systèmes traditionnels Cependant, malgré le développement du d'assurance maladie (assurance sociale, assu- mouvement mutualiste, son impact reste en- rance commerciale). Quatre critères, cependant, core relativement faible sur le financement du les distinguent de ces systèmes traditionnels : (i) secteur de la santé. En 2005, seule 4.21% de ce sont des organisations basées sur l'associa- la population sénégalaise était couverte par un tion volontaire, (ii) à but non lucratif, (iii) qui régimed'assurancevolontaire79.Selonlerapport mettent en oeuvre la solidarité qui se traduit par « Equité et mutualité au Sénégal »80, l'ensemble la fixation des droits d'adhésion, des primes et des mutuelles a mobilisé des ressources financiè- des cotisations sur une base communautaire et res estimées à 1.27 millions de FCFA en 2003, non individuelle, (iv) qui sont gérées par leurs dont96%viennentdescotisationsdesmembres. membres. » Globalement, les mutuelles complémentaires AuSénégal,lapremièreexpériencemutualiste représentent 79% de cette contribution, les a eu lieu en 1973 à l'initiative des travailleurs mutuelles professionnelles 17% et les mutuelles de la SOCOCIM. La création des IPM en de type communautaire couvrant au premier 1975 mettra fin à cette expérience. En 1985, franc seulement 4%. La mutualité reste donc au est créé la mutuelle de l'Armée sénégalaise. La Sénégal un phénomène essentiellement urbain. première expérience en milieu rural date de De plus, les mutuelles de santé communautaires 1990, avec la création de la mutuelle de santé de Fandène, appuyée par l'hôpital Saint Jean de Dieu de Thiès. La réussite de cette mutuelle 79Assurance maladie universelle au Sénégal, Mars conduit alors à la multiplication de mutuelles 2005 dans la région. Dès 1994, une deuxième phase 80Equité et Mutualité au Sénégal, Octobre 2004 128 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Tableau 32 Evolution du nombre de mutuelles au Sénégal Mutuelles Région Fonctionnelles Situation en 2003 (Inventaire) 1997 2000 Fonctionnelles En Gestation En Projet En Difficulté Total Dakar 10 23 9 8 4 44 Diourbel 4 5 1 10 Fatick 3 1 4 Kaolack 1 8 1 1 1 11 Kolda 1 1 Louga 6 2 8 St Louis 2 7 2 9 Tambacounda 1 1 2 1 5 Thiès 15 27 6 4 2 39 Ziguinchor 3 3 2 8 Total Sénégal 19 28 79 30 18 9 136 Source : Inventaires de la Concertation en Afrique, 1997, 2000 et 2003 au premier franc restent fragiles notamment en pas les couches les plus pauvres qui adhèrent : raison de leur jeunesse (en 2003, plus de 50% le revenu mensuel moyen des adhérents est de des mutuelles fonctionnelles avaient moins de 81106 FCFA et 73% déclarent disposer d'un 3 ans d'activité), d'effectifs moyens faibles (329 revenu régulier. Seul 28% des adhérents se con- adhérents et 1200 bénéficiaires en moyenne en sidèrent pauvres ou très pauvres, alors que selon 2003) et d'un faible taux de recouvrement des l'enquête auprès des ménages sur la perception cotisations (seul 53% des adhérents sont à jour de la pauvreté (EPPSS2001), 88% des ménages de leur cotisation). Ce développement externe sénégalais se considèrent comme tel. L'étude de (augmentation du nombre de mutuelles) plutôt leur niveau d'équipement moyen indique aussi qu'interne(augmentationdeseffectifsdechaque qu'il s'agit de franges de la population relative- mutuelle) est problématique pour la viabilité ment moins pauvres. Le manque de ressources de chacune des mutuelles. Cependant, 60% financièrespeutêtreunfacteurdenonadhésion, d'entres-elles appartenaient à un réseau. Cette de démission ou de retard dans le paiement des faible adhésion aux mutuelles de santé com- cotisations. munautaires, malgré des efforts de promotion Enfin, on constate depuis quelques années et de sensibilisation, qui s'illustre dans la mise une réorientation de la couverture santé par en place par le ministère de la Santé de plans les mutuelles. Si les premières mutuelles étaient stratégiques de développement des mutuelles, plutôt focalisées sur la prise en charge de peut s'expliquer par la faible appropriation du l'hospitalisation (en raison notamment de leur concept par la population. relationavecl'hôpitalStJeandeDieudeThiès), En outre, l'étude des caractéristiques des la couverture s'est progressivement étendue à adhérents aux mutuelles montre que ce ne sont la chirurgie ou la maternité. Les nouvelles mu- Analyse du financement de la santé 129 tuelles prennent cependant plus facilement en Ainsi on pourrait attendre du Ministère de chargelessoinsdesantéprimairesetdesactions la santé qu'il produise un rapport annuel pour desantépréventivess'intègrenttimidementdans indiquer comment la dépense publique a parti- les paquets de bénéfices. En 2003, le diagnostic cipé à la correction des inégalités dans l'accès de la Concertation établissait que sur 81 mu- aux soins et pour la réduction de la mortalité tuelles fonctionnelles, 58 prenaient en charge différentielle. Un tel rapport devrait être réalisé les petits risques au niveau des postes et centres en appui à l'exécution de la stratégie de lutte de santé, 18 le petit risque et l'hospitalisation, contre la pauvreté contenu dans le DSRP qui mais sans la chirurgie et 5 seulement incluaient fait de la réduction des inégalités l'un des axes la chirurgie. Cette situation pose la question prioritaires. On s'attendrait à ce que dans les de l'adéquation entre la vocation première des années à venir : mutuelles, au départ plutôt formées pour proté- ger les populations de dépenses catastrophiques · des corrections interviennent dans la répar- liées à l'hospitalisation, et les demandes des tition des ressources entre les facteurs de populations, plutôt orientées vers la couverture production, en continuant à augmenter la du petit risque. part consacrée aux personnels de santé. · Il serait également logique que les ressources par habitants connaissent une évolution si- 4. Conclusions et recommandations. gnificative, en particulier dans les régions où la pauvreté domine. Si l'on peut légitimement estimer que le secteur · Cette augmentation devrait logiquement de la santé ne dispose pas de suffisamment de bénéficier aux services de santé de base et ressources pour faire face à l'ensemble des défis aux hôpitaux de première référence qui cons- de la maladie et de la pauvreté, les volumes tituent le socle de l'offre de santé pour ces globalement mobilisés suffisent pour mettre en populations. place une réponse adaptée aux priorités de santé publique.Ainsilatransparenceetrationalisation Le ciblage des dépenses devrait conduire à del'utilisationdesressourcespubliquesconstitue mieux soutenir les programmes de santé mater- l'enjeu essentiel du financement de la santé pour nellesetinfantilesetlaluttecontrelesprincipales les prochaines années. maladies transmissibles dont en premier lieu le La transparence pourrait être obtenue par paludisme. Cela est particulièrement important une présentation analytique des dépenses publi- dans les régions à forte densité de population ques. Il serait en particulier important de bien car ce sont les résultats dans ces régions qui identifier les charges du Ministère de la santé apporteront les gains les plus significatifs. ou des organismes nationaux comme la PNAC Ainsi l'équité résultera d'une meilleure ré- ou l'ENDSS qui sont attribuées à Dakar alors partition de la dépense publique dans les zones que leur vocation est nationale. En revanche les défavorisée et l'efficience proviendra d'une hôpitaux de niveau 3 qui desservent avant tout dépense mieux ciblée y compris dans des zones la population de Dakar devraient bien être pris globalement plus favorisées. Toute la difficulté en compte à ce niveau. des choix d'allocation provient de l'équilibre Larationalisationpassepar(i)uneconformité entre ces deux priorités qui peuvent rentrer en avec la politique de santé pour allocation des tension. Pour cette raison le cadre de dépense à ressources tant en terme de nature de dépense moyentermedevrapermettreunebonnelisibilité que de bénéficiaires, et (ii) par un meilleur ci- des ressources nécessaires pour atteindre une blage des dépenses en relation avec les priorités meilleure équité avec une performance accrue. de santé. Un cadre de dépense à moyen terme possédant 130 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal de telles caractéristiques est indispensable pour significativement et de manière corrélative le donner au secteur public de santé la crédibilité financement direct des services de santé au qui lui fait défaut lorsqu'il doit se positionner niveau des collectivités locales. Il sera donc dans le budget de l'Etat. Une échelle de priorité important de suivre la part des ressources du servira alors à ajuster les dépenses en fonction FDD allant au secteur de la santé. En effet on des ressources mais toujours dans le respect pourrait s'attendre à ce que les régions les plus des objectifs de réduction des inégalités et de pauvres bénéficient d'une part plus importante l'amélioration de la performance du secteur de du FDD et qu'au sein des dépenses décidées par la santé. les collectivités la santé occupe une place parti- Dans ce cadre, il est tout à fait logique que le culière. En tout état de cause, une consolidation secteur hospitalier absorbe une part significa- des dépenses publiques (nationale et collectivité tive du budget d'investissement. En effet pour territoriale) doit être mise en place pour que la que le secteur hospitalier assure ses missions, décentralisation ne masque pas le suivi de la il doit disposer de locaux adaptés et d'équipe- situation des mesures correctrices faces aux iné- ments permettant de réaliser la prise en charge galités. Il faudra alors mesurer comment l'Etat de référence. Cependant cette dépense devrait intervient pour corriger les disparités nationales être orientée en fonction de critères plus clairs, etcommentlescollectivitéscorrigentlesdispari- en particulier sur deux axes essentiels : le sou- tés sur leur territoire. L'absence de documenta- tien aux services qui couvrent les pathologies tion formelle de l'utilisation des ressources des dominantes dont la charge de la morbidité et collectivités locales et en particulier au niveau la mortalité pourrait être réduites grâce à ces le plus périphérique constitue un danger majeur investissementsetl'appuiauxétablissementsqui pour le suivi de la mobilisation des ressources sont dans un bassin de population permettant publics dans le cadre de la décentralisation. une utilisation suffisante des équipements les La participation des usagers n'est pas réin- plus avancés. Le renforcement des centres de tégrée dans les comptes publics alors que cela santé constitue certainement une priorité pour devrait être fait systématiquement pour les les régions à relativement faible densité de po- formations sanitaires relevant du secteur pu- pulationafind'offrirunecouverturehospitalière blic. Cette absence de consolidation nuit à une de base en particulier pour les soins de la mère stratégie d'allocation des ressources publiques et des enfants. qui devrait compenser les effets négatifs des dis- En relation avec la mobilisation de ressour- parités de répartition des populations. Compte ces pour l'investissement une présentation des tenu de l'importance des ces recettes pour le moyens nécessaires à l'exploitation devrait être paiement de primes au personnel, les effets per- systématique. Il s'agit à la fois de chiffrer les vers sont amplifiées dans les zones défavorisées besoins en maintenance et en amortissement où l'activité est faible du fait de l'éloignement des immobilisations mais aussi les coûts d'ex- des populations. Sans remettre en cause le prin- ploitation (personnels et consommables) afin cipe de la tarification des services et de la vente de tirer le meilleur profit de l'investissement. des médicaments, une étude plus précise des Bien que cela dépasse le champ du Ministère de recettes par consultant, et sa répartition entre la santé, une meilleure lisibilité des dépenses du le prix de l'acte et la vente de médicaments, est BCI est indispensable pour cerner ce qui relève indispensable pour conduire une allocation des del'investissement.Lecadrededépenseàmoyen ressources publiques visant à mieux corriger les termedevraitcontribueràclarifierlesressources disparités régionales et locales. mobilisables et les dépenses par nature. Le développement des assurances volontaires Si la décentralisation se met en place effecti- et obligatoires reste à encourager mais en de- vement, le fonds de dotation devrait augmenter hors de l'accompagnement limité qui a prévalu Analyse du financement de la santé 131 au cours de cette dernière décennie se pose la enceintes des régions défavorisées, il serait aussi question de lamiseenplaced'unevéritablepoli- utile d'aborder de manière plus volontariste la tique de soutien de la solvabilité de la demande. subvention de la demande en souscrivant des Alors que le gouvernement a mis en place une assurancespourlespopulationsciblesplutôtque subvention de l'offre de santé pour les femmes de subventionner l'offre publique de soins. References Bibliographiques AbouZahr, C. et Wardlaw, T. 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Figure 51 Cadre d'analyse global de la problématique Santé et Pauvreté au Sénégal Indicateurs de Ménages/Communautés Système de santé et Politiques santé autres secteurs gouvernementales et associés actions Indicateurs de Comportement santé des ménages et Offre de services facteurs de risque Disponibilité, accès, Santé Ressources prix et qualité des Fécondité et Utilisation des au niveau services Etat nutritionnel services de ménage santé publics et prives, Revenu, pratiques possessions, Politiques de santé: alimentaires et terres, e.g. financement et sanitaires, style éducation, dépenses, provision de services, régulation, Protection de vie, soins etc. Autres parties du coordination intersectorielle financière aux enfants et système stimulation des évaluation & monitoring Financement enfants etc Approvisionnement Participation des Offre dans les populations Facteurs secteurs liés a la santé Communautaires Autres politiques environnement, Disponibilité, gouvernementales, valeurs culturelles, accès, prix & e.g. infrastructure, capital social, qualité de la transport, énergie, écologie, nourriture, énergie agriculture, eau & géographie, etc. routes, eau & assainissement, etc. assainissement, etc. Figure 52 Dimensions de la performance des services de Santé vis à vis des pauvres. Huit Étapes pour une couverte effective des pauvres Impact de Santé Couverture Effective Contrôle Social Qualité Technique Continuité Mix de Services Produits Qualite Organisationnelle Disponibilité des Ressources Matérielles Disponibilité des Ressources Humaines Accessibilité Géographique Source : Recueil de Référence: Santé dans le processus de Stratégie de Réduction de la Pauvreté», Claeson et al. (2000), Banque Mondiale, Washington DC. 137 138 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Note technique: Il s'agit d'un cadre logique communautés, puis les facteurs liés au système prenant comme point d'ancrage les résultats en de Santé et autres services, en terminant avec les termes d'indicateurs de Santé (première colonne politiques et autres instruments gouvernemen- à gauche) et remontant vers la droite la chaîne taux susceptibles d'exercer une influence sur causale des mesures et actions contribuant à ces résultats. L'utilisation de ce cadre a permis l'amélioration de ces indicateurs, en passant d'organisercetteétudeautourdesquatrethèmes par les facteurs au niveau des ménages et des essentiels ainsi que décrits dans l'introduction. Annexe 2 : Méthodes économétriques d'analyse de la survie des enfants Encadré 1 : Le modèle Cox. Le modèle de régression multiple basé sur l'approche du risque proportionnel de Cox est spécifié dans le cadre de la mortalité des enfants comme suit : Probabilité de décéder entre t et t+_t h(t)= (_t)(probabilité de décéder après t) où h(t) est la fonction de la force de mortalité qui mesure la probabilité conditionnelle de décéder dans l'interval- le infinitésimal (t, t+t) pour les individus qui ont survécu jusqu'à t. Il est postulé que l'effet des variables X sur le niveau de la force de mortalité est proportionnel à une force de mortalité de base commune à tous les individus, h0(t), selon la relation suivante : h(t)= h0(t)exp(1x1+2x2 +....+kxk) La statistique exp(B) utilisée pour résumer les résultats est interprétée comme le risque relatif (hazard ratio) par rapport à la catégorie de référence. C'est une statistique comparable au ratio Pauvre/Riche utilisé dans le texte pour mesurer l'inégalité entre les pauvres et les riches. Dans le cadre du modèle de régression multiple, l'effet d'une variable Xk donnée est ajusté en tenant compte de l'effet des variables qui sont dans le modèle. Ainsi, si dans le modèle 4, le ratio respectif du risque de mortalité des différentes catégories socio-économiques sur le risque de mortalité des 20% les plus riches n'est ajusté que pour les effets de la variable `temps', dans le modèle 3, l'analyse contrôle aussi pour les effets d'autres variables sociales telles que la région de résidence, le type de lieu de résidence et le niveau d'instruction de la mère de l'enfant. Encadré 2 : Le modèle Weibull théorique La modélisation des déterminants de la mortalité des enfants prend des formes diverses selon les contraintes de données qui se posent, les objectifs que l'on cherche à atteindre, et les hypothèses que l'on pose (Lachaud, 2001). Ainsi, si l'on s'intéresse à l'appréhension des facteurs des taux de mortalité des enfants, l'unité d'analyse est la mère. Si l'on s'intéresse plutôt à la spécification des déterminants de la survie des enfants, ces derniers constituent l'unité d'analyse. Dans ce rapport, nous avons privilégié la deuxième approche et modélisons la survie de l'enfant Sénégalais en utilisant le modèle Weibull Nous suivons la logique décrite plus à savoir que la Santé et la survie de l'enfant dépend d'une multitude de facteurs tant au niveau individuel, du ménage, que de la communauté. Le modèle retenu consiste en la forme réduite suivante: Se =f(Ce,Cm,Cc,Dm,Dc,Am,Cm,Ccom,) (1) (suite sur la page suivante) 139 140 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal (suite) Encadré 2 : Le modèle Weibull théorique où Ce, Cm, Cc représentent les caractéristiques de l'enfant, de la mère et du conjoint,Dm, Dc représentent le capital humain de la mère et du conjoint, Am, Cc, Ccom représentent respectivement le niveau de richesse du mé- nage, les autres caractéristiques du ménage, et les caractéristiques communautaires liés à la Santé. repré- sente le terme aléatoire et captent les facteurs non observés. Le modèle Weibull utilisé pour l'estimation se présente comme suit (voir Wagstaff et Zhao -op. cité- à paraître). On définit un taux de hasard des évènements (la survie ou le décès d'un enfant) l(t) et une fonction S(t) qui est la proportion cumulée d'enfants ayant survécus au temps t. S(t) est la fonction de survie et l(t) = -dlnS(t)/dt <0 sa pente. Plus celle-ci est grande, plus la probabilité de survie est faible. L'hypothèse fondamentale du modèle Weibull est qu'il existe un taux de hasard constant au cours du temps qui est lié à l(t) et S(t) par les relations suivantes: l(t) = lp(lt)p-1 S(t) =e-( t)p où p est un paramètre qui peut être positif (le taux de hasard l(t) décroît au cours du temps) ou négatif (le con- traire). La deuxième équation montre qu'un taux de hasard de base (d'origine) réduit le nombre de survivants à chaque âge considéré. Prenant les logarithmes, on peut linéariser l'équation de survie S(t) sous la forme: -lni = xi + où est un vecteur de paramètres, i le taux de hasard de base, X un vecteur des déterminants de la survie de l'enfant et représente le terme aléatoire. Des valeurs positives de indique la variable explicative associée réduit le risque de mourir. On a donc: xi = xi(Ce,Cm,Cc,Dm,Dc,Am,Cm,Ccom) Le but du modèle Weibull est d'expliquer les variations dans (t) , pour chaque classe d'âge. Afin de prendre en compte l'habileté des ménages à faire usage des ressources à leur disposition, l'on peut estimer l'équation de survie suivante: (-ln) = xPauvres +xRiches + Annexe 3 : Charges de morbidité au Sénégal Tableau 33 Charge de morbidité pour les principales affections, Sénégal 2002 AVCI Contribution Causes (en milliers) à la CGM (en %) Maladies transmissibles et affections maternelles, périnatales et malnutrition 2479 65,08% Maladies infectieuses et parasitaires 1346 35,34% Tuberculose 119 3.11% IST (hormis VIH) 56 1.47% VIH/SIDA 102 2.69% Maladies diarrhéiques 248 6.51% Maladies de l'enfance 121 3.19% Coqueluche 73 1.91% Poliomyélite 0 0.01% Diphtérie 1 0.02% Rougeole 16 0.42% Tétanos 32 0.83% Méningite 4 0.10% Hépatite B 4 0.11% Hépatite C 2 0.05% Paludisme 482 12.66% Maladies tropicales 71 1.87% Trachome 15 0.40% Nématodes Intestinaux 29 0.75% Ascaridiase 23 0.59% Trichinose 2 0.06% Anguillulose 4 0.09% Infections Respiratoires 565 14,84% Affections maternelles 133 3,50% Affections périnatales 345 9,05% Faible poids de naissance 138 3.63% Mort apparente du nouveau-né et traumatismes congénitaux 157 4.12% Carences nutritionnelles 90 2,35% Malnutrition protéino-calorique 37 0.97% Carence en iode 23 0.59% (suite sur la page suivante) 141 142 Rapport Analytique Santé et Pauvreté ­ Sénégal Tableau 33 (suite) Charge de morbidité pour les principales affections, Sénégal 2002 AVCI Contribution Causes (en milliers) à la CGM (en %) Carence en vitamine A 3 0.07% Anémie par carence martiale 27 0.71% Maladies non transmissibles 875 22.98% Cancers 69 1,81% Diabètes sucré 17 0,44% Troubles endocriniens 15 0,40% Affections neuropsychiatriques 234 6,13% Affections sensorielles 134 3,53% Maladies cardiovasculaires 149 3,91% Affections respiratoires 70 1,84% Maladies de l'appareil digestif 69 1,81% Maladies urogénitales 27 0,70% Maladies de la peau 16 0,43% Troubles musculo-squelettiques 33 0,86% Anomalies Congénitales 34 0,90% Blessures 455 11.94% Blessures involontaires 367 9,63% Blessures volontaires 88 2,31% Source : OMS, charge globale de morbidité, 2002