БЕЛЕЖКИ ПО ПОЛИТИК�?Т�? З�? РЕФОРМ�?
       �?�? ЗДР�?В�?ИЯ СЕКТОР




                                   2013
© 2012 Международна банка за въз�?танов�?ване и развитие/Световна банка �?дре�?: 1818 H Street NW,
Washington DC20433; Телефон: 202-473-1000; Интернет �?траница: www.worldbank.org
�?�?кои права запазени
�?а�?то�?щи�?т труд е дело на колектив от �?лужители на Световна банка, на които бе оказана външна помощ.
Тр�?бва да �?е има предвид, че Световна банка не притежава непременно правата върху в�?еки компонент от
неговото �?ъдържание. Ето защо Световна банка не гарантира, че правата на трети лица н�?ма да бъдат
накърнени при използване на �?ъдържанието на на�?то�?щи�? труд. Ри�?кът от пред�?в�?ване на и�?кове във връзка
�? подобни нарушени�? �?е но�?и един�?твено от неговите ползватели.
Пред�?тавените в на�?то�?щи�? труд кон�?татации, тълкувани�? и заключени�? не отраз�?ват непременно възгледите
на Съвета на изпълнителните директори на Световна банка или на правител�?твата, които те пред�?тавл�?ват.
Световна банка не гарантира точно�?тта на включените в работата данни. Границите, цветовете,
наименовани�?та и в�?�?какъв род друга информаци�?, изобразена на �?ъдържащите �?е в работата географ�?ки
карти, не израз�?ват каквото и да било �?тановище на Световна банка отно�?но юридиче�?ки�? �?татут на дадена
територи�?, нито пред�?тавл�?ват потвърждение или признаване на въпро�?ните граници. �?ищо от �?ъдържащото
�?е тук не пред�?тавл�?ва и н�?ма да �?е �?чита за ограничение или отм�?на на привилегиите и имунитетите на
Световна банка, които �?а �?пециално запазени.
Права и разрешени�?
�?а�?то�?щата работа е до�?тъпна при у�?лови�?та на лиценз Creative Commons Attribution 3.0 Unported (CC BY
3.0), http://creativecommons.org/licenses/by/3.0. В рамките на лиценза Creative Commons Attribution �?те
�?вободни да копирате, разпро�?тран�?вате, предавате и адаптирате на�?то�?щата работа, включително и за
търгов�?ки цели, при �?ледните у�?лови�?:
Означение - Мол�?, цитирайте работата както �?ледва: Световна банка. 2013 г. Бележки по политиката за
реформа на здравни�? �?ектор
Българи�?, 2012 г.
Вашингтон, окръг Колумби�?: Световна банка. Лиценз: Creative Commons Attribution CC BY 3.0
В�?ички запитвани�? отно�?но правата и лицензите �?ледва да �?е отправ�?т до: Office of the Publisher, The World
Bank, 1818 H Street NW, Washington, DC 20433, USA; фак�?: 202 -522-2625, електронна поща:
pubrights@worldbank .org.
Българи�?
Бележки по политиката за реформа
на здравни�? �?ектор
                                                         Съдържание

1. Резюме и о�?новни препоръки .................................................................................................. 4
2. Въведение .................................................................................................................................. 7
3. Преглед на характери�?тиките на здравната �?и�?тема и нейното пред�?тав�?не ..................... 8
   Здравен �?тату�? ........................................................................................................................... 9
   Покритие на у�?лугите и до�?тъп до здравната �?и�?тема ........................................................ 12
   Възприемане на здравната �?и�?тема ....................................................................................... 14
   Разходи за здравеопазване ..................................................................................................... 15
4. О�?новни въпро�?и, по�?ледни развити�? и път�? напред .......................................................... 17
   Оптимизаци�? на болнични�? �?ектор ....................................................................................... 17
   Укрепване на извънболничната здравна помощ, �? фоку�? на незаразните боле�?ти,
   о�?обено на �?ърдечно-�?ъдовите забол�?вани�? ........................................................................ 22
   Лекар�?твени политики............................................................................................................ 24
   Допълнителни приоритети в �?редно�?рочен план ................................................................ 27
                   Съкращени�? и акроними


�?�?МР    �?мерикан�?ка агенци�? за международно развитие
БВП     Брутен вътрешен продукт
Б�?Д     Брутен национален доход
ДМГ     Дълго�?рочни медицин�?ки грижи
ДСГ     Диагно�?тично-�?вързани групи
EЦA     Европа и Централна �?зи�?
ЕС      Европей�?ки �?ъюз
ЕС-12   Европей�?ки�?т �?ъюз �? 12 държави членки: Белги�?, Дани�?, Франци�?,
        Германи�?, Гърци�?, Ирланди�?, Итали�?, Люк�?ембург, Холанди�?,
        Португали�?, И�?пани�? и Обединеното крал�?тво
ЕС-15   ЕС от 15 държави членки: ЕС-12 плю�? �?в�?три�?, Финланди�? и Швеци�?
ЕС-25   ЕС от 25 държави членки: ЕС-15 плю�? Чехи�?, Кипър, Е�?тони�?, Унгари�?,
        Латви�?, Литва, Малта, Полша, Словаки�? и Словени�?
ЕС-27   Европей�?ки�?т �?ъюз от 27 държави членки: плю�? Българи�? и Румъни�?
ЗЗВ     Здраве за в�?ички
ЗСвП    Здравна �?и�?тема в преход
МЗ      Мини�?тер�?тво на здравеопазването
�?БД     �?ационални бази данни
�?ДЧ     �?ови държави членки
�?ЗБ     �?езаразни боле�?ти
�?ЗОК    �?ационална здравноо�?игурителна ка�?а
�?ИЗК    �?ационален ин�?титут по здравеопазване и ви�?оки клинични
        по�?тижени�?, ОК
ПЖ      Продължително�?т на живота
ПЛС     Позитивен лекар�?твен �?пи�?ък
ПРЗ     Публични разходи за здравеопазване
РКР     Рамка за каче�?тво и резултати
СЗО     Световна здравна организаци�?




                                                                              3
Бележки по политиката за реформа
в здравни�? �?ектор
Българи�?1
1. Резюме и о�?новни препоръки

Здравната �?и�?тема в Българи�? претърп�? редица реформи през по�?ледните ше�?т години.
�?а�?то�?щите бележки по политиката2 актуализират оценката, направена през 2009 година. Те
очертават н�?кои положителни �?тъпки, о�?обено в обла�?тта на обще�?твеното здраве,но и
продължават да у�?танов�?ват празноти, които реформите до �?ега не у�?п�?ха да запълн�?т. По-
�?пециално:
       Здравни�?т �?тату�? в Българи�? �?е подобр�?ва �? по-бавни темпове отколкото в другите
        �?трани от ЕС, като о�?обено �?илно е бремето на незаразните забол�?вани�?.
       Покритието �? профилактични здравни у�?луги е ни�?ко и българите �?а хо�?питализирани
        много по-че�?то от о�?таналите �?трани в Европа, знак, че �?и�?темата не предлага
        правилната комбинаци�? от у�?луги3.
       Българите �?а �?ред най-неудовлетворените от здравната �?и�?тема европей�?ки
        граждани.
       Общите разходи за здравеопазването �?а �?ъпо�?тавими �? разходите на други �?трани �?ъ�?
        �?ходни доходи, но делът, който пациентите заплащат допълнително �? лични �?ред�?тва
        е непропорционално ви�?ок и нара�?тва �? времето, а финан�?овата защита, о�?игур�?вана
        от �?и�?темата е непълна.
Докато в �?редно�?рочен и дълго�?рочен план ще тр�?бва да �?е увеличат публичните разходи за
здраве, в�?�?ко такова увеличение тр�?бва да бъде �?ъпроводено �? подобр�?ване на
ефективно�?тта и ефика�?но�?тта, за да �?е използват ре�?ур�?ите по най-добри�? начин и да �?е
о�?игур�?т по-добри резултати за здравето. В на�?то�?щите Бележки по политиката вниманието

1
  �?а�?то�?щите Бележки по политиката б�?ха изготвени от �?нйе�? Куфинхал (�?тарши икономи�?т, Световна
банка) �? помощта на Трави�? Лим, кон�?ултант, Кейт Мадвил (�?пециали�?т по здравеопазване, Световна
банка) и Петко Салчев (кон�?ултант). Коментари б�?ха получени от Оуен Смит (�?тарши икономи�?т,
Световна банка), Мар�?ело Бортман (�?тарши �?пециали�?т по публично здравеопазване, Световна банка),
�?рмин Фидлър (�?ъветник, Политика и �?тратеги�?, ЗХ�?, Световна банка) и Марку�? Репник . Бележки по
материала дадоха и Мини�?тер�?твото на здраеопазването, и Мини�?тер�?твото на финан�?ите, �?лед които
в материала б�?ха нане�?ени допълнителни изменени�? и раз�?�?нени�?.
2
  Бележките по политиката пред�?тавл�?ват бързо изготвена и �?елективна оценка, предприемана, за да
�?е предо�?тави информаци�? за диалога по политиката, о�?ъще�?тв�?ван между Световната банка и дадено
правител�?тво. В доклада за българ�?ката здравна �?и�?тема в преход, 2012 г. е дадено по-подробно
опи�?ание. http://www.euro.who.int/en/who-we-are/partners/observatory/health-systems-in-transition-hit-
series/countries-and-subregions/bulgaria-hit-2012
3
 Още в началото тр�?бва да отбележим, че международните �?ъпо�?тавки �?е базират на по�?ледната
година, за ко�?то има налични данни за в�?ички �?трани от един източник (Евро�?тат или базата данни на
СЗО:“Здраве за в�?ички“), ко�?то обикновено е 2010 година. От тогава данните чи�?лата може да �?а �?е
променили в Българи�?, което би могло, поне на теори�?, да �?е отрази на кла�?ирането на �?траната.

                                                                                                     4
�?е фоку�?ира върху три обла�?ти, в които решителните и �?воевременни дей�?тви�? могат бързо
да доне�?ат резултати и да подобр�?т об�?лужването на гражданите в Българи�?: болниците,
извънболничното лечение и лекар�?твената политика. Тези въпро�?и �?а т�?�?но взаимно
�?вързани и т�?хното решаване е от ключово значение за модернизаци�?та на об�?лужването във
в�?ички европей�?ки �?трани. За да може дей�?твително да �?е отговори на предизвикател�?твата,
породени от за�?тар�?ването на на�?елението и от незаразните боле�?ти, за да �?е отговори на
потребно�?тите и очаквани�?та на хората, тр�?бва да възникнат нови модели на здравни и
�?оциални грижи, които да позвол�?т на пациентите да �?то�?т извън болниците. Това �?тава
възможно благодарение на технологичните промени, но то може да �?тане реално�?т �?амо ако
извънболничното лечение работи по-добре и пациентите могат да управл�?ват забол�?вани�?та
и ри�?ковите фактори чрез подход�?щ до�?тъп до лекар�?тва.


Оптимизиране на болнични�? �?ектор
Българи�? е изправена пред огромни предизвикател�?тва по отношение на оптимизирането и
управлението на болнични�? �?ектор. Сред новите държави членки Българи�? в момента е
�?траната �? най-гол�?м брой легла за активно лечение на глава от на�?елението, и този брой
продължава да нара�?тва, което е един от многото индикатори, показващи, че об�?лужването
�?е о�?новава прекомерно много върху болничното лечение.. �?ационалната
здравноо�?игурителна ка�?а е длъжна да �?ключва договори �? ново�?ъздаваните болнични
заведени�?, което води до неефективна фрагментаци�? на предо�?тав�?нето на у�?луги. �?а�?коро
беше направен опит да �?е ограничи бро�?т на договорите като �?е въведат минимални
�?тандарти, които болниците тр�?бва да изпълн�?ват, за да им бъде разрешено да предо�?тав�?т
�?пецифични у�?луги. Това доведе до намал�?ване на обхвата на предо�?тав�?ните у�?луги от н�?кои
общин�?ки болници, но практиче�?ки не даде никакво отражение върху бро�? болници, �? които
�?а �?ключени договори или които работ�?т. Така в �?и�?темата �?е запазват �?илни �?тимули за
предо�?тав�?не на в�?е повече у�?луги в болнична �?реда.През 2010 г. б�?ха въведени
индивидуални тавани за обемите на болнични у�?луги, което преу�?танови нара�?тването на
обемите. Заплащането по диагно�?тично-�?вързани групи (ДСГ) в�?е още �?е бави. При у�?ловие,
че те �?е изпълн�?ват заедно �? глобалните бюджети, т�?хното въвеждане би увеличило
прозрачно�?тта на финан�?ирането на болниците, �?ъщевременно поддържайки разходите под
контрол. Си�?темите за о�?игур�?ване и наблюдение на каче�?твото тр�?бва да бъдат за�?илени,
тъй като информаци�?та за каче�?твото на об�?лужването може да �?е използва по полезен
начин: (i) за да �?е подкреп�?т у�?или�?та за оптимизаци�?, и (ii) да �?е гарантира, че
икономиче�?ките �?тимули, въведени чрез зат�?гане на финан�?овите ограничени�?, н�?ма да
подкопа�?т каче�?твото.
Ключови препоръки:
          Да �?е изпълни техниче�?ки обо�?нован план за оптимизиране на болниците, за да �?е
           кон�?олидира предо�?тав�?нето на у�?лугите;
          Да �?е подкрепи изпълнението чрез наи�?тина �?елективно �?ключване на договори
           и, където е уме�?тно, на �?тратегиче�?ки подбрани инве�?тиции;
          Да �?е на�?ърчи окрупн�?ването и модернизирането в райони �? гол�?ма гъ�?тота, чрез
           �?ливане на лечебни заведени�? в автономни и �? пълна финан�?ова отчетно�?т мрежи;
          Да �?е въведе заплащането по диагно�?тично-�?вързани групи и да �?е поддържат
           �?илни �?тимули за ограничаване разра�?тването на обемите;
          Да �?е генерира, �?ъбира, използва и публикува информаци�? за каче�?твото, за да �?е
           подпомогне проце�?а на оптимизаци�?;
          Да �?е за�?ил�?т механизмите за о�?игур�?ване на каче�?тво.

                                                                                        5
Укрепване на извънболничната медицин�?ка помощ, �? фоку�? върху незаразните
забол�?вани�?
Извънболничната помощ е недо�?татъчно развита в Българи�?, като получава �?амо 12% от
текущите здравни разходи през 2008 година, �?равнено �? 25-30% в повечето �?трани от ЕС-15.
Първичната медицин�?ка помощ е о�?обено добре позиционирана да управл�?ва о�?новното
бреме на незаразните забол�?вани�? в Българи�?, но �?пециали�?тите по първична помощ н�?мат
�?пециалната подготовка и уверено�?т да управл�?ват лечението на хроничните забол�?вани�? .
Много ви�?ока е �?тепента на издаване на направлени�? за �?пециализирана медицин�?ка помощ:
докато около 80% от оплаквани�?та, за които �?е тър�?и медицин�?ка помощ би �?ледвало да
бъдат решени на равнището на първичната помощ, в Българи�? този процент е 70% и дори по -
малко. Това е плод на �?егашната �?и�?тема на заплащане, базирана главно на плащането на
човек, без да �?ъдържа елементи �?вързани �? пред�?тав�?нето.Като ц�?ло, обхватът на първичната
помощ тр�?бва да бъде �?илно разширен, а �?ъщото �?е отна�?�? и за отчетно�?тта на изпълнителите
за резултатите. Към у�?или�?та в тази на�?ока �?ледва да бъдат добавени и допълнителни
между�?екторни мерки, които да адре�?ират ри�?ковите фактори за незаразните забол�?вани�?,
както беше по�?тъпено на�?коро �? контрола на тютюнопушенето.
Ключови препоръки:
      Да �?е увеличи капацитетът на �?пециали�?тите в обла�?тта на първичната медицин�?ка
       помощ да управл�?ват преобладаващото бреме на забол�?вани�?та и да игра�?т активна
       рол�? в координаци�?та на медицин�?ките грижи за пациентите им;
      Да �?е въведат елементи на заплащане �?поред пред�?тав�?нето, като фоку�?ът �?е по�?тави
       върху незаразните боле�?ти, за да �?е подобри управлението на хроничните
       забол�?вани�? на равнището на първичната медицин�?ка помощ;
      Да �?е подберат и внедр�?т допълнителни много�?екторни мерки за борба �? ри�?ковите
       фактори за незаразните боле�?ти.


Лекар�?твени политики
Макар, че разходите, които правител�?твото поема за лекар�?твени продукти, пона�?то�?щем �?а в
�?ъответ�?твие и �? разходите в о�?таналите нови държави членки, лекар�?твените политики и
наредби че�?то �?а о�?порвани от обще�?твено�?тта, което подкопава доверието на хората в
�?и�?темата. В Българи�? доплащането за лекар�?тва �?ъ�? �?об�?твени �?ред�?тва на пациента е много
ви�?око и пред�?тавл�?ва над 70% от разходите на домакин�?твата за здраве. Сред факторите,
които доприна�?�?т за това, е недо�?татъчно оптималното използване на генерични лекар�?тва,
като н�?ма изи�?кване лекарите да предпи�?ват лекар�?тва �? непатентовани наименовани�?, а
фармацевтите не могат �?вободно да замен�?т генерични за маркови лекар�?тва. О�?вен това,
нещо обичайно е да �?е предпи�?ват неподход�?щи лекар�?тва под вли�?ние на маркетинговата
фармацевтична практика. �?е �?е прилагат проце�?ите на Оценката на здравните технологии при
вземането на решени�? кои лекар�?тва да бъдат включени в �?пи�?ъка за реимбур�?иране.


Ключови препоръки:
      Да �?е направи пълен и прозрачен одит на �?егашни�? Спи�?ък на позитивните лекар�?тва,
       преглед на методите на закупуване на лекар�?тва от държавата и да �?е изработи
       �?тратеги�? за подобр�?ване на прозрачно�?тта на управлен�?ките практики в �?ектора;
      Да �?е о�?игури помощ от незави�?ими ек�?перти �? международна репутаци�?, за да �?е
       ограничи вли�?нието на отделни заинтере�?овани групи;


                                                                                       6
           Да �?е разработ�?т и реализират политики за на�?ърчаване и наблюдение на
            рационалното използване на лекар�?твата (включително и на генеричните).
Много техниче�?ки ек�?перти в Българи�? биха �?е �?ъгла�?или �? горните препоръки и фактиче�?ки
вече �?а направени опити за н�?кои промени в тази на�?ока, но те не б�?ха доведени до край.
О�?игур�?ването на по-добри резултати за здравето на българ�?ките граждани ще изи�?ква �?илно
и по�?ледователно ръковод�?тво на �?и�?темата. Проце�?ът тр�?бва да започне �? открита ди�?ку�?и�?
за �?ъздаване на реали�?тична визи�? и �?�?но формулиране на приоритетите на равнище
�?и�?тема. По�?ледващи�?т избор и разработка на реформите тр�?бва да �?е направи по начин,
който да доприна�?�? за изпълнение на тези приоритети. Пред�?то�?щи�?т да излезе доклад
„Здравните �?и�?теми в Източна Европа и Централна �?зи�?“4 подчертава, че докато н�?ма
никакви конкретни рецепти за изграждане на по-добре пред�?тав�?щи �?е здравни �?и�?теми,
използването на информаци�? за вземането на решени�? и за �?илно лидер�?тво е от жизнено
важно значение. Както е запи�?ано в доклада: „За у�?пешна реформа �?а необходими визи�? и
лидер�?тво. Това означава да �?е откро�?т заложените интере�?и, били те на медицин�?ки�?
и�?таблишмънт, на политиче�?ките �?реди или други, да �?е подтикне о�?ъще�?тв�?ването на нови
реформи, които да помогнат да �?е изпълн�?т целите за �?ектора.“




2. Въведение

1. Преди петде�?ет години �?траните от Европа и Централна �?зи�? (ЕЦ�?) �?е �?прав�?ха до�?та
добре �? проблемите на здравеопазването, но картината дне�? е �?ъв�?ем различна5.
Продължително�?тта на живота в ЕЦ�? беше �?амо пет години по-малка отколкото в Западна
Европа, но де�?ет години по-ви�?ока отколкото в Латин�?ка �?мерика и дваде�?ет години по-
ви�?ока отколкото в �?зи�? и Близки�? изток. В по�?ледвали�? период разривът между ЕЦ�? и ЕС-15
в продължително�?тта на живота нара�?на повече от два пъти – на единаде�?ет години, а в�?ички
о�?танали региони �?ъ�? �?редни доходи изпревариха ЕЦ�?. Разшир�?ващата �?е разлика в
индикаторите между Източна и Западна Европа �?е про�?в�?ва въпреки �?ближаването на нивата
на доходите, което отраз�?ва глобални�? опит, показващ, че ра�?тежът не води автоматично и до
по-добро положение �?ъ�? здравето.
2. Си�?темите на здравеопазване в Източна Европа не произвеждат до�?татъчно резултати. В
по-гол�?мата �?и ча�?т много ограниченото �?ближаване в резултатите за здравето �?е об�?�?н�?ва �?
бавни�? напредък по отношение на �?ърдечно-�?ъдовите забол�?вани�?, които �?а в гол�?ма �?тепен
податливи на интервенции. О�?вен това, малко �?а �?траните, които �?а подобрили значително
финан�?овата защита, о�?игур�?вана от здравната �?и�?тема, и много хора в ЕЦ�? изпадат в
категори�?та на бедните поради ви�?оките разходи за медицин�?ка помощ.
3. Дълго�?рочните тенденции имат значение, защото на�?елението цени здравето ви�?око.
Хората �?а готови да дадат много, за да подобр�?т шан�?а �?и да изживе�?т дълъг, ща�?тлив живот .
Това �?е за�?илва още повече в хода на превръщането на �?траните в по -богати и на
удовлетвор�?ване на о�?новните потребно�?ти. Резултатите от �?оциологиче�?ки проучвани�? �?ъщо
показват, че �?поред ре�?пондентите - мъже и жени, млади и �?тари, богати и бедни - здравни�?т
�?ектор по�?то�?нно �?е нарежда �?ред най-важните приоритети за допълнителни държавни
разходи в около три четвърти от �?траните от ЕЦ�?.


4
 Световна банка. (пред�?то�?що издание). В�?е по-добре: подобр�?ване на резултатите от здравните
�?и�?теми в Източна Европа и Централна �?зи�?. Звено за човешко развитие, регион на Европа и Централна
5
    Ibid.

                                                                                                 7
4. Българи�? в много отношени�? може да �?лужи за илю�?траци�? на типичната картина за
ЕЦ�?, но демограф�?ките тенденции дават допълнително чув�?тво за неотложна
необходимо�?т от програма за подобр�?ване на здравеопазването тук. �?а�?елението на
Българи�? намал�?ва �? по-бързи темпове, отколкото в о�?таналите държави членки на ЕС.
Бъдещи�?т ра�?теж ще зави�?и в най-гол�?ма �?тепен от: (a) �?по�?обно�?тта да �?е поддържат по-
�?тарите работници в добро здраве и ефективно да �?е управл�?ват техните �?ърдечно -�?ъдови и
хронични забол�?вани�?, и (б) навлизането на мак�?имален брой млади хора в трудови�? пазар и
до�?тигането на пълна реализаци�? на техни�? потенциал е от ключово значение за бъдещи�?
ра�?теж. Това означава по-�?пециално да �?е полагат по-добри грижи за младото и подра�?тващо
ром�?ко на�?еление, при което както здравни�?т �?тату�?, така и до�?тъпът до медицин�?ки грижи е
по-ни�?ък отколкото при о�?таналото на�?еление.
5. Правител�?твото на Българи�? отчита тези предизвикател�?тва и е готово да работи по
решаването им. За да �?е проправи път�? за бъдещи реформи, в договорено�?т �?
Мини�?тер�?твото на здравеопазването през 2012 година беше изготвен на�?то�?щи�?т документ,
за да �?е актуализира �?ходни�? документ, издаден през 2009 година6. За да �?е очертае
контек�?тът, на�?то�?щите бележки по политиката започват �? кратка оценка на пред�?тав�?нето на
българ�?ката �?и�?тема на здравеопазване в �?ветлината на равнището на разходите в не�? . В
�?ледващи�? раздел е даден анализ на о�?новните моменти в развитието на политиката през
по�?ледните три години и �?а предложени варианти за развитие по-нататък. �?нализът
умишлено е фоку�?иран върху 3 обла�?ти, които ако �?е приоретизират, имат възможно�?т бързо
да подобр�?т об�?лужването на гражданите и пред�?тав�?нето на �?и�?темата на здравеопазване :
болнични�?т �?ектор, �?екторът на извънболнична медицин�?ка помощ и лекар�?твените
продукти. В заключението �?а изброени и допълнителни проблеми, които ще изи�?кват
обединени у�?или�? в дълго�?рочен план. �?а�?коро публикуваната разработка за здравната
�?и�?тема в преход в Българи�? дава богата допълнителна информаци�? за чертите на �?и�?темата
и реформите в не�?7.


3. Преглед на характери�?тиките на здравната �?и�?тема и нейното
   пред�?тав�?не

6. Здравната �?и�?тема в Българи�? �?е характеризира �? гол�?мо многообразие, �?ъ�? �?ме�? от
публични и ча�?тни, централизирани и децентрализирани черти на финан�?иращите
медицин�?ката помощ и на изпълнителите на здравни у�?луги. В центъра на �?и�?темата за
публично финан�?иране �?тои �?ационалната здравноо�?игурителна ка�?а (�?ЗОК), �?ъздадена да
обхване в�?ички граждани и чрез ко�?то към изпълнителите �?е на�?очва о�?новни�?т д�?л (около
70%8) от публичните �?ред�?тва. Здравните у�?луги �?е предо�?тав�?т от мрежа изпълнители, които
работ�?т в публични�? или в ча�?тни�? �?ектор. Извънболничната медицин�?ка помощ �?е оказва в
индивидуални или групови практики, в медицин�?ки, диагно�?тични и медико-дентални
центрове, повечето от които �?а ча�?тни. Болниците работ�?т като търгов�?ки друже�?тва и
повечето от т�?х �?а �?об�?твено�?т на държавата и общините. Около 10% от леглата и една трета
от болниците �?а ча�?тни. Практиче�?ки в�?ички изпълнители имат договори �? �?ЗОК.
Възнаграждени�?та на общо-практикуващите лекари �?е базират о�?новно на заплащането на
пациент и так�?и за други амбулаторни у�?луги. Болниците получават плащани�? на базата на

6
  Световна банка, Българи�?: Подобр�?ване на каче�?твото и у�?тойчиво�?тта на �?и�?темата на
здравеопазване. Бележки по политиката на реформи в �?ектора на здравеопазването, �?ептември 2009
г., изготвени от Оуен Смит.
7
  Димова �?., Рохова М., �?тана�?ова Е., Коева С., Пантели, ван Гинекен Е. (2012) Българи�?: Преглед на
здравната �?и�?тема. Здравни �?и�?теми в преход, 2012, 14(3):1–186.
8
  Източник: �?ационалните бази данни за 2010 (предварителни данни от �?СИ)

                                                                                                      8
клинични пътеки – които �?а плащани�?, о�?новани на конкретните �?лучаи. Ча�?тните разходи –
почти изключително плащани�? от пациентите �?ъ�? �?об�?твени �?ред�?тва, пред�?тавл�?ват повече
от 45% от парите, харчени за здравеопазване в Българи�?9.
7. Това показва, че �?и�?темата е извърв�?ла дълъг път на преход от предишното й �?ъ�?то�?ние
на пълна централизаци�?. В�?е пак, на�?то�?щи�?т раздел, който разглежда различни измерени�?
на пред�?тав�?нето на �?и�?темата на здравеопазване, показва, че е нужно да �?е извърви още
много път, докато здравеопазването в Българи�? �?тане �?ъизмеримо �? това в �?равними �?трани.

Здравен �?тату�?
    Таблица 1. Показатели за здравен �?тату�?. Българи�? и �?ъпо�?тавими �?трани (2009 г. или по�?ледната, за ко�?то има
                                                       данни)
                        Продълж    �?амал�?ва     Дет�?ка    Стандар          СС,         СС,         СС,     Тубер
                        ително�?    не на ПЖ    �?мъртно      тна       забол�?вани    злокаче�?    хронично   кулоз
                          т на        при        �?т на    �?мъртно          �? на      твени     забол�?ван     а
                        живота       �?мърт        1000     �?т (СС)     �?ърдечно-   образуван      е на     забол
                          (ПЖ)     преди 65*   живород       по        �?ъдовата      и�?, на      черни�?    �?ване
     Страни                при     годишна     ени деца   в�?�?какви    �?и�?тема ,н     100000      дроб /      на
                        раждане,    възра�?т               причини,,     а 100000                 цироза,   10000
                        в години                             на                                на 100000     0
                                                           100000
         �?в�?три�?          80.6        4.1         3.8       563          213         158          15        5.3
        Българи�?          73.4        6.9         8.6       995          611         172          18       35.4
          Чехи�?           77.5        4.8         2.9       744          357         197          16        6.0
         Гърци�?           80.3        4.0         3.2       577          245         154          5         4.1
        Румъни�?           73.6        7.2        10.1       959          549         181          47       97.2
        Словаки�?          74.3        6.3         7.2       945          509         208          25        8.1
        Словени�?          79.3        4.6         2.6       632          235         202          25        9.1
        ЕС            79.6         4.6        4.3        622         234        173               14       13.5
  �?овите държави
                      75.1         6.6         6         873         436        199               27       35.9
      членки
 Източник: База данни „Здраве за в�?ички�? (от авгу�?т 2012 г.). *Хипотетично нара�?тване на
продължително�?тта
 на живота, ако никой не умре преди навършване на 65 години .

8. Резултатите в здравеопазването �?е подобр�?ват �? времето, но Българи�? изо�?тава от
повечето държави членки на ЕС. Таблица 1 например показва, че �?редната, очаквана при
раждане на българина, продължително�?т на живота е 73 години, �?равнено �? 80 години за ЕС
27 и 75 за новите държави членки (�?ДЧ). Фактиче�?ки �?ега Българи�? изо�?тава �?лед повечето
�?ъ�?едни �?трани, при�?ъединили �?е към ЕС �?лед 2004 година, докато преди дваде�?ет години т�?
�?е пред�?тав�?ше отно�?ително по-добре (което е илю�?трирано на Фигура 1, показваща
положението по различни показатели10).
9. В Българи�? дет�?ката �?мъртно�?т е в�?е още на отно�?ително ви�?оки нива, но доминира
бремето от незаразните забол�?вани�?. Бремето на забол�?вани�?та на �?ърдечно-�?ъдовата
�?и�?тема е о�?обено ви�?око в Българи�?, повече от 2.5 пъти по-ви�?око от �?редното за ЕС
(Таблица 1). �?а Фигура 1 е показана �?мъртно�?тта от забол�?вани�? на �?ърдечно-�?ъдовата
�?и�?тема при на�?елението под 64 години, ко�?то е 143 на 100,000 през 2009 година, �? 46% по-
ви�?ока от �?редната �?тойно�?т за новоприетите държави членки. Фактиче�?ки инфарктите,
�?ърдечната недо�?татъчно�?т и ин�?ултите �?ъвме�?тно �?ъ�?тавл�?ват повече от 65% от в�?ички
отчетени причини за �?мърт (Фигура 3). Ракът е �?ледващата о�?новна причина за �?мърт в

9
 СЗО �?ационалните база данни за 2010 (по�?ледна година, за ко�?то има данни).
10
  Включително и очакваната продължително�?т на живота, �?тандартизираната �?мъртно�?т и дет�?ката
�?мъртно�?т.

                                                                                                                   9
Българи�?, като �?мъртно�?тта от рак (172 на 100,000) е �?ходна �? тази на ЕС -27 (173 на 100,000) и
по-добра от �?редната �?тойно�?т за �?ДЧ (199 на 100,000).


       Фигура 1. Стандартизирана �?мъртно�?т (0-64), дължаща �?е на забол�?вани�? на �?ърдечно-�?ъдовата
       �?и�?тема, в Българи�? и други източноевропей�?ки държави членки на ЕС




           Източник: Световна здравна организаци�?, регион Европа – база данни „Здраве
           за в�?ички�?




                                                                                              10
10. Тютюнопушенето, ключов
ри�?ков фактор за                        Фигура 3. �?еравен�?тво в отчетени продължителни забол�?вани�?
                                                      в Българи�? и избрани �?трани от ЕС, 2010 година.
гореопи�?аното бреме на
�?ърдечно-�?ъдовите




                                               Разлика в процента отчетени продължителни забол�?вани�?, най-ни�?ки доходи
                                                                                                                         20,0


                                                                                                                                                                       Хървати�?
забол�?вани�? и рака, е широко                                                                                             18,0



                                                                                                                         16,0
                                                                                                                                                            Българи�?


разпро�?транено в Българи�?, но                                                                                            14,0




                                                                        мину�? най-ви�?оки доходи
на�?коро б�?ха предприети                                                                                                  12,0




�?тъпки за за�?илване на                                                                                                   10,0



                                                                                                                          8,0


контрола на тютюнопушенето.                                                                                               6,0                     Унгари�?
                                                                                                                                          ЕС-27
Фактори, �?вързани �? начина на                                                                                             4,0




живот, като пушене,                                                                                                       2,0
                                                                                                                                Румъни�?



нездраво�?ловно хранене и
                                                                                                                          0,0




п�?ихиче�?ки �?тре�?, �?е �?м�?та, че          Източник: Евро�?тат
об�?�?н�?ват в гол�?ма �?тепен
разрива между �?мъртно�?тта от хронични забол�?вани�? в �?ДЧ и в ЕС-15, макар че по тази
тенденци�? �?а направени малко из�?ледвани�?. 11. Стандартизираната �?мъртно�?т, �?вързана �?
тютюнопушенето, е по-ви�?ока в Българи�? в �?равнение на ЕС-1212, поради много ви�?оки�? д�?л
пушачи, около 40%, по който показател �?траната �?е нареждаше на второ м�?�?то в ЕС през
200813 година. Българи�? �?ъщо така �?е нарежда на второ м�?�?то по брой пушачи, които пушат
ежедневно (31%). През                                                                                            2010
г. акцизът на тютюневите              Фигура 2. О�?новни причини за �?мърт в Българи�?, 2009 г.
издели�? беше р�?зко
повишен, а през 2012
година беше наложена                                         Други; 3%
                                                                                                Сърдечно-�?ъдови
                                                                                                забол�?вани�?, 66%

забрана за пушене на                           Външни причини
                                              (наран�?вани�?); 3%
публични ме�?та, в интере�?                                                                                        на
мнозин�?твото от                                   �?еизве�?тни
                                            /некла�?ифицирани; 3%
на�?елението. Това б�?ха две                       Забол�?вани�? на
за�?лужаващи похвала                            храно�?милателната
                                                  �?и�?тема; 3%

политиче�?ки дей�?тви�?, �?                Забол�?вани�? на
                                   ре�?пираторната �?и�?тема;
доказано положителен                         4%

ефект върху обще�?твеното                        Ендокринни, хранителни
                                                     и метаболитни

здраве в други �?трани. По                        забол�?вани�? (диабет);
                                                          2%

отношение на �?мъртно�?тта,                                           �?еоплазми; 16%
�?вързана �? алкохола,
                                Източник: Здравна �?тати�?тика, 2010 г. �?ационален център по здравна
Българи�? �?ъ�? 70 на 100,000     информаци�?, Българи�?
�?луча�?, �?е пред�?тав�? по-
добре от повечето �?ДЧ                                                                                            (при
които �?редни�?т показател е 96 на 100,000), но изо�?тава �?лед �?редни�? показател за ЕС-15 (53
на 100,000). Друг окуражаващ знак е в това, че затлъ�?т�?ването о�?тава ни�?ко в БЪлгари�?:
резултатите от Европей�?кото проучване чрез интервюта за здравето от 2008/9 показват, че
между 8% и 25% от възра�?тните �?традат от затлъ�?т�?ване във в�?ички държави членки, а
Българи�?, �? около 11%, е �?траната �? трети�? най-малък процент.




11
   Европей�?ка об�?ерватори�? за здравните �?и�?теми в ЕС. Тенденции и политики. (2009).�?. 30.
12
   Димова и др.. (2012).
13
   Флаш Евробарометър. (2009). Сери�? #253: Проучване за тютюна


                                                                                                                                                                                  11
11. В резултатите на здравеопазването в Българи�? �?е про�?в�?ва �?ъще�?твено �?оциално-
икономиче�?ко неравен�?тво. Сравнено �? о�?таналите �?трани от ЕС, неравен�?твото в здравни�?
�?тату�? между групите �? различни нива на доходи е ви�?око в Българи�?. Заедно �? Хървати�?,
Българи�? показва най-гол�?ма пропа�?т между най-богатите и най-бедните �?лоеве, както по
отношение на продължителните забол�?вани�? (Фигура 2), така и по отношение на за�?вени�? от
�?амите хора здравен �?тату�?. Това неравен�?тво в здравето �?ъще�?твува и между различните
географ�?ки райони14, като най-лошите резултати �?а в �?ел�?ките райони и �?ред ром�?кото
етниче�?ко малцин�?тво15.        �?апример, докато в н�?кои обла�?ти дет�?ката �?мъртно�?т е
�?ъпо�?тавима �?ъ�? �?редното ниво за ЕС (напр. Сили�?тра – 3.5 на 1 000 живородени; Софи�? град –
4.2), в други обла�?ти дет�?ката �?мъртно�?т е значително по -ви�?ока от �?редната �?тойно�?т за
�?траната - 8.6 (Сливен – 20.5; Ямбол– 19.4; Шумен – 16.2)16.
12. Ви�?окото бреме на хроничните забол�?вани�? в Българи�? �?е под�?илва от продължителни�?
демограф�?ки преход, �?ъ�? �?табилно нара�?тващ д�?л на хората над 65 години. Съотношението
на лица на 65 години и повече към хората в активна трудова възра�?т �?ъщо �?табилно нара�?тва
на 25%, което под�?казва за увеличен нати�?к върху трудовата �?ила в здравеопазването . Още
повече, че �?тарите хора �?а финан�?ово по-у�?звими и не�?по�?обни да �?и позвол�?т медицин�?ки
грижи, което изи�?ква по-пълно покритие �? формални дълго�?рочни грижи. И обратно,
раждаемо�?тта �?ред ром�?кото на�?еление о�?тава ви�?ока, но ром�?ките деца имат
непропорционално по-ни�?ък до�?тъп до медицин�?ко об�?лужване и това задълбочава
неравен�?твото в обла�?тта на здравеопазването.

Покритие на у�?лугите и до�?тъп до здравната �?и�?тема
13. Данните за покритието и използването на у�?лугите под�?казват, че здравната �?и�?тема не
е ефективно на�?очена към разрешаване на бремето от забол�?вани�?та, опи�?ани по-горе. �?а
първо м�?�?то, както е показано в Таблица 2, покритието на повечето у�?луги, �?вързани �?
превенци�? на забол�?вани�?та, е много �?лабо отколкото в о�?таналите �?трани от ЕС, �?
изключение на Румъни�?. �?ко вземем за пример здравето на жените, 10% от жените на
възра�?т 50-69 години в Българи�? минават през мамограф�?ки преглед, �?равнено �? 37% в
Унгари�? и 23% в Латви�? (3.5% в Румъни�?). Само 18% от жените на възра�?т 20-69 �?а преминали
из�?ледване �? цитонамазка на шийката на матката в Българи�?, �?равнено �? около 35% в Източна
Европа и около 50% в Западна Европа (4.4% в Румъни�?). Смъртно�?тта от рак на шийката на
матката о�?тава ви�?ока. Процентът на вак�?инираните против грип пред�?тавл�?ва друга
илю�?траци�? за ограничени�? фоку�? върху превантивните мерки.            Световната здравна
организаци�? препоръчва имунизаци�?та за н�?кои категории от на�?елението (възра�?тните хора)
и макар и имунизаци�?та р�?дко да е задължителна, в повечето развити �?трани хората �?а
на�?ърчавани да �? прав�?т. В Българи�? от тази имунизаци�? �?а обхванати по-малко от 5%,
�?равнено �? около 20% в Източна Европа и над 50% в Западна Европа.




14
   Евро�?тат. (2009), Здравна �?тати�?тика – �?тла�? за �?мъртно�?тта в Европей�?ки�? �?ъюз. �?тр. 34
15
   Димова и др. (2012).
16
   �?еравен�?твото в здравната �?и�?тема и неравнопо�?тавено�?тта в Българи�? – на�?то�?щи
доказател�?тва. Рохова, Димова, Мутафова, �?тана�?ова, Коева и ван Гинекен, работен проект 2012 г..

                                                                                                   12
Таблица 2. Процент отчетено използване на у�?луги за превенци�? на забол�?вани�?та през по�?ледните 12 ме�?еца в
                                     Българи�? и избрани �?трани от ЕС

                   Противогри        Преглед на      Преглед за рак       Цитонамазка      Смъртно�?т от
                       пна           гърдите (за       на дебелото         на шийката          рак на
                   вак�?ина (%)      жени на 50-69)        черво            на матката       шийката на
                                         (%)          възра�?т 50-74       (жени 20-69)       матката *
                                                           (%)                 (%)          (на 100,000)
     Българи�?            4.8             10.3              8.5                  18               7.9
     Чехи�?               19.4            39.8              14.1               46.3               4.9
     Германи�?            56.2            44.7              36.6               58.3               2.5
     Франци�?             66.7            50.3              13.6               48.7               1.9
     Латви�?              2.9             23.1              8.5                41.7               5.9
     Унгари�?             30.3            37.4              2.9                35.4               5.7
     Полша               12.9            29.4              1.7                35.8               7.1
     Румъни�?             18.1            3.5               0.7                 4.4              13.4
     Словени�?            22.3            25.6              3.3                38.5               3.7
     Словаки�?            24.4            31.9              9.6                33.1               6.3
          Източник: Европей�?ко проучване на здравето, по�?ледни налични данни (прибл.2008 г.). *Евро�?тат,
2009 г. или 2010 г.

14. Информаци�?та за ползването на здравните у�?луги потвърждава, че �?и�?темата не
адре�?ира ефективно бремето на забол�?вани�?та. Защото, въпреки факта, че бро�?т на лекари
на глава от на�?елението е ви�?ок в �?равнение �? други �?трани, българите о�?ъще�?тв�?ват
отно�?ително по-малко контакти �? първичната здравна помощ и �? лекари �?пециали�?ти,
отколкото гражданите на другите държави членки на ЕС, �? изключение на Румъни�? (Фигура ).
Обратното, �?лучаите на хо�?питализаци�? на глава от на�?елението р�?зко �?е увеличиха �? 68% в
периода 2000 – 2010 година, докато �?лучаите на хо�?питализаци�? в другите �?трани намал�?ваха
или �?е �?табилизираха на едно ниво (Таблица 3). През 2011 година процентът на
хо�?питализираните �?лучаи е толкова ви�?ок, че фактиче�?ки един от в�?еки четири българи е бил
хо�?питализиран17. По причини да подобр�?ват ефективно�?тта и каче�?твото повечето �?трани �?е
�?трем�?т да намал�?ват процента на хо�?питализирани пациенти, като разчитат на комбинаци�?
от превенци�? и извънболнично лечение, о�?обено в управлението на лечението на хроничните
забол�?вани�?. Българи�? като че ли �?е движи в обратната по�?ока.
            Таблица 3. Брой хо�?питализирани на 100 пациенти, Българи�? и подбрани �?трани от ЕС.

                                Страни                1990       2000       2005         2010
                Българи�?                                19.0       15.4       21.0          25.9
                Хървати�?                                15.4       15.7       16.6         16.8
                Унгари�?                                 21.8       23.6       25.0         20.8
                Румъни�?                                 20.1       22.4       24.6         24.9
                ЕС- 15                                  16.9       17.7       16.9         16.9
                �?овите държави членки                   16.8       19.0       20.8         21.0
                    Източник: База данни ЗзВ.




17
  Макар и да е налице тенденци�? множе�?твото �?лучаи на хо�?питализаци�? да �?а концентрирани �?ред
група по-болни пацинти, �?тати�?тиката от �?ационални�? център по обще�?твено здраве и анализи,
Годишен доклад за Стати�?тиката за обще�?твеното здраве, Българи�? 2012 г. Редактори: Кри�?тиан Грива,
Кра�?имира Дикова.Софи�? 2012 г.


                                                                                                           13
                                                    Фигура 4. Д�?л лица по�?етили лекар през по�?ледните 4 �?едмици и брой лекари на глава от на�?елението
                                                                                   в Българи�? и подбрани �?трани от ЕС.


                                                                             Процент лица, по�?етили лекар в Българи�? и
                                                                                  избрани държави членки на ЕС



                                                                    По�?етили лекар през по�?ледните 4 �?едмици     По�?етили �?пециали�?т през по�?ледните 4 �?едмици   Лекари на 100,000 души
 Процент ре�?понденти по�?етили лекар през по�?ледните 4




                                                             45%                                                                                                                  400
                                                                      370
                                                                                                                                                41%
                                                                                                                                                       364
                                                             40%                      39%
                                                                                                                                                                                  350




                                                                                                                                                                                               Physicians per 100,000 population
                                                                                                                             35%
                                                             35%                                                                                                  33%
                                                                                             302                                    300                                           300
                                                                                                                                                                          291

                                                             30%
                                                                    27%                                                                                                           250
                       �?едмици




                                                                                                           226                     26%
                                                             25%                                                                                      23%
                                                                                            22%                                                                                   200
                                                             20%
                                                                                                        17%
                                                                                                                                                                         15%      150
                                                             15%

                                                                            10%                                                                                                   100
                                                             10%

                                                                                                                 5%                                                               50
                                                              5%


                                                              0%                                                                                                                  0
                                                                     Българи�?          Унгари�?            Румъни�?             Словаки�?           Германи�?            Белги�?




Източник: ЕВРО�?тат и Европей�?ко здравно проучване �? интервюта (2008 г.).

Възприемане на здравната �?и�?тема
15. Като ц�?ло, значително мнозин�?тво от българите израз�?ват неудовлетворено�?тта �?и от
здравната �?и�?тема. През 2009 година �?амо 28% дават оценка “добра�? или по-ви�?ока на
българ�?ката �?и�?тема, втората най-ни�?ка оценка в ЕС18. Тази ни�?ка удовлетворено�?т на
пациентите може да �?е об�?�?ни �? н�?колко причини. Едната е неудовлетворените потребно�?ти,
които намал�?ват �? времето, но в�?е пак о�?тават повече отколкото в другите �?трани от ЕС : през
2008 година почти една четвърт от българ�?ките ре�?понденти отговар�?т, че не е била
удовлетворена т�?хна потребно�?т от медицин�?ка кон�?ултаци�?, като най-че�?то по�?очваната за
това причина �?а била разходите. През 2010 година делът на неудовлетворените е �?паднал до
около 15%, но �?редната �?тойно�?т за ЕС е била около 7%19. Корупци�?та �?ъщо може да е фактор
за тази неудовлетворено�?т: проучване от 2009 година у�?танови, че 65% от българите в�?рват,
че корупци�?та е широко разпро�?транена в �?ектора на здравеопазването – което е малко по-
ви�?ок д�?л от �?редни�? за ЕС-12, който е 54%, но по �?ъще�?тво еднакъв �? дела на хората
възприемащи като корумпирани и други �?ектори на публичната �?фера, като например
�?троителните ин�?пекции, търговете за обще�?твени поръчки, ин�?пекциите на издаването на
лицензи и разрешителни за бизне�? (за в�?ички делът е 60-65%)20. �?а�?коро направено




18
   Европей�?ка коми�?и�?. (2010). Доклад: Безопа�?но�?т на пациентите и каче�?тво на медицин�?ките грижи.
Евробарометър. 327(72.2), �?тр.55
19
   Унгари�? 7.9%, Словаки�? 5.5%, Румъни�? 13.6% (Стати�?тика от проучване на доходите и у�?лови�?та на
живот, чрез ЕВРО�?тат).
20
   Европей�?ка коми�?и�?. (2009). �?агла�?и на европей�?ките граждани към корупци�?та – пълен доклад.
Евробарометър. 325(72.2): �?тр. 30.

                                                                                                                                                                                          14
международно �?равнение Европей�?ки индек�? за потребителите на здравни грижи21,
потвърждава, че в Българи�? фоку�?ът не е върху потребител�?: т�? �?е нарежда на 33 м�?�?то от
общо 34 �?трани, като по-зле е Сърби�?.

                                                                                                4. Общо
                                                                                         Фигура 5.       разходи за
                                                                                                   Общо разходи  за здравеопазване
                                                                                                                    здравеопазване и   Б�?Д на
                                                                                                                                     и Б�?Д      глава от
                                                                                                                                             на глава
Разходи за                                                                               Фигура
                                                                                                    на�?елението– Българи�?  в �?вета (2010 г.)
                                                                                                                                                      от
                                                                                                               на�?елението –
здравеопазване                                                                                            Българи�? в �?вета (2010 г.)
                                                                                        1200


16. Общите разходи на Българи�?
за здравеопазване, макар и ни�?ки                                                        1000




                                          Разходи за здравеопазване (в щат�?ки долари)
по �?тандартите на ЕС, в общи
                                                                                        800
линии �?ъответ�?тват на равнището
на    доходите.    Разходите    за                                                      600

здравеопазване      в    Българи�?
пред�?тавл�?ват около 7% от БВП,                                                          400


ниво, което е �?ъпо�?тавимо �? това в
много от новите държави членки                                                          200



(�?ДЧ). Фактът че в аб�?олютно                                                              0

измерение Българи�? харчи по-                                                               2000     4000        6000                  8000                 10000         12000        14000

                                                                                                             Б�?Д на глава от на�?елението, метода �?тла�? (текущи щ.дол.)
малко за здраве отколкото други      Източник: Световни индикатори за развитие (WDI)
държави членки на ЕС, �?е об�?�?н�?ва най-вече �? по-ни�?кото равнище на доходите. Фигура 5.,
ко�?то по�?тав�? Българи�? �?ред извадка от �?трани в �?вета22, показва, че нейните разходи за
здравеопазване �?а �?тандартни за нивото на приходите й.
17. В �?равнение �? много �?трани в Европа Българи�? инве�?тира отно�?ително по-малко от
публичните �?и ре�?ур�?и за здравеопазване. Таблица 4 показва данните за общите и
публичните разходи за здравеопазване (ПРЗ) в група европей�?ки �?трани през 201023. През
2010 година публичните разходи за здравеопазване пред�?тавл�?ват 3.7% от БВП и по-малко от
10% от общите публични разходи във в�?ички �?ектори. И двете чи�?ла �?а много ни�?ки по
европей�?ките �?тандарти. Точно обратно на това, ча�?тните разходи – по-�?пециално разходите
на домакин�?твата за плащани�? �?ъ�? �?об�?твени �?ред�?тва когато �?е нужда�?т от медицин�?ка
помощ – �?ъ�?тавл�?ват гол�?м д�?л (44%) от общите разходи24. �?а Фигура 6 е дадено �?равнение
на това чи�?ло �? нивото от 1997 година в Българи�? и в Европа. Сравнението показва, че по -
богатите �?трани �?а �?клонни да разчитат отно�?ително по-малко на плащани�? от джоба на
пациентите и че Българи�? �?е откро�?ва в това отношение �?ред �?траните от ЕС: делът на
плащани�?та �?ъ�? �?об�?твени �?ред�?тва пона�?то�?щем е �?ред най-ви�?оките в региона и
�?ъще�?твено е нара�?нал �? времето.




21
  Комплек�?ен измерител от почти 40 показатели, които оцен�?ват правата на пациентите, здравните
у�?луги и до�?тъпа до лекар�?твени продукти, както и резултатите от здравеопазването . Източник:
Измерител на потребител�? на здравни грижи. (2012). Европей�?ки индек�? за потребителите на здравни
у�?луги 2012.
22
   �?а Ф 1 �?а показани разходите за здравеопазване за в�?ички �?трани �? Б�?Д на глава от на�?елението
между $2,000 и $14,000.
23
   По�?ледна година, за ко�?то има налични �?равними данни.
24
   Разходите на лични �?ред�?тва обикновено �?е у�?танов�?ват чрез данни от проучвани�? и �?е отна�?�?т за
�?токи и у�?луги, закупувани ча�?тно, за официални доплащани�? в публични�? здравен �?ектор и за
неформални плащани�?, макар че за по�?ледните данните обикновено не �?а пълни .

                                                                                                                                                                                 15
              Таблица 4. Разходи за здравеопазване – Българи�? и �?ъпо�?тавими �?трани (2010 година)

                                Здравни          Общо          Публични          ПРЗ (% от
                                разходи на       здравни       разходи за        правител�?тве-
                                глава от         разходи (%    здравеопазване    ните разходи)
                                на�?елението      от БВП)       (% БВП)
                                ($)
              �?лбани�?                    240.8           6.5               2.6               8.4
              Македони�?, БЮР             316.9           7.1               4.5              12.9
              Сърби�?                     546.0          10.4               6.4              14.1
              Белару�?                    319.6           5.6               4.4               9.9
              Българи�?                   434.9           6.9               3.7               9.8
              Румъни�?                    428.0           5.6               4.4              10.8
              Литва                      781.4           7.0               5.2              12.6
              Латви�?                     717.6           6.7               4.1               9.2
              Полша                      917.1           7.5               5.4              11.9
              Хървати�?                  1066.7           7.8               6.6              17.7
              Е�?тони�?                    853.3           6.0               4.7              11.7
                  Източник: СЗО, Глобална база данни за разходите в здравеопазването. Страните �?а
          подредени �?поред дохода на глава от на�?елението




18. Както �?е очаква, ви�?оки�?т
д�?л     на  плащани�?та     �?ъ�?       Фигура 6. Промени в дела на плащани�?та �?ъ�? �?об�?твени �?ред�?тва
�?об�?твени �?ред�?тва ограничава                                    (1997-2010)
финан�?овата            защита,
о�?игур�?вана от �?и�?темата. През
200725,    плащани�?та      �?ъ�?
�?об�?твени             �?ред�?тва
�?ъ�?тавл�?ваха �?редно почти 6%
от разходите на домакин�?твата.
�?ко плащани�?та от �?об�?твени
�?ред�?тва надвишат 10% от
разходите на домакин�?твата, те
�?е �?м�?тат за ката�?трофални. В
Българи�? такива ката�?трофални
разходи �?е �?лучват в 20% от
домакин�?твата, �?равнено �?ъ�?
�?амо 7% при домакин�?твата от
�?траните от ЕС15. Разходите от    Източник: СЗО, Глобална база данни за здравните разходи.
�?об�?твени�? джоб оказват и
значителен     ефект     върху
бедно�?тта в Българи�?. �?ко използваме $5 на ден като лини�? на бедно�?тта, разходите
направени �?ъ�? �?об�?твени �?ред�?тва �?а доприне�?ли за увеличаване на бедно�?тта от 12 на 15.7%.




25
     По�?ледно налично проучване на жизнени�? �?тандарт.

                                                                                                    16
19. Финан�?овата             защита,
о�?игур�?вана от �?и�?темата, е много      Фигура 7. Разходите за здраве и реакци�?та на кризата по групи
                                                        домакин�?тва �?поред доходите
ни�?ка и бедните �?а о�?обено
у�?звими. Проведено през 2010 и
                                         45
2011 г. три�?тепенно проучване на                                   Спрели да купуват редовно приемани
домакин�?твата показа, че много           40
                                                                   лекар�?тва
                                         35                        Пропу�?нали по�?ещени�?та при лекар за
домакин�?тва �?виват разходите �?и за                                 профилатктични прегледи
                                 26      30
здраве като реакци�? на кризата .                                   �?е по�?етили лекар при разбол�?ване

Фактиче�?ки 40% от квинтила               25

домакин�?тва �? най-ни�?ки доходи           20

за�?виха, че �?а преу�?тановили             15

купуването на редовно приемани           10

медикаменти като механизъм за             5

�?прав�?не �? кризата (�?редното по           0
                                             Кв.1 (най-    Q2           Q3            Q4        Кв.5 (най-
този    показател      за    в�?ички           бедни)                                             богати)
домакин�?тва беше 19%). Сред
                                       Източник: Световната банка 2012 г.
другите �?тратегии �?е включват такива като пропу�?кане на профилактичните прегледи,
изб�?гване да �?е ползват лекар�?ки у�?луги при забол�?ване (около 10% от домакин�?твата) и
прекрат�?ване на здравното о�?игур�?ване (5%). Може не в�?ички тези техники за �?прав�?не �?
кризата да �?е отраз�?т върху здравето в дълго�?рочен план, данните очертават главно факта, че
финан�?овата защита, о�?игур�?вана от �?и�?темата е ограничена.


4. О�?новни въпро�?и, по�?ледни развити�? и път�? напред

20. Погледнати ц�?ло�?тно, данните показват разшир�?ващите �?е негативни тенденции в
българ�?ката �?и�?тема на здравеопазване, които не б�?ха обърнати в положителна по�?ока нито
от приемано ново законодател�?тво, нито от нови регулации през по�?ледните пет или ше�?т
години27. Редицата опити за реформи не б�?ха доведени до край, което �?е у�?ложн�?ваше от
множе�?твото �?мени в ръковод�?твото на �?и�?темата, �? назначените �?амо през по�?ледните по -
малко от три години четири мини�?търа на здравеопазването и три директора на �?ЗОК. В
�?ледващите под-раздели �?а дадени в обобщен вид на�?коро о�?ъще�?твените промени, както и
пона�?то�?щем предвижданите планове и �?а предложени възможните варианти, които
правител�?твото да об�?ъди в кратко�?рочен до �?редно�?рочен план. Разделът �?е фоку�?ира върху
три обла�?ти, в които решителните и навременни дей�?тви�? биха могли бързо да доведат до
резултати и да подобр�?т об�?лужването на българ�?ките граждани. За в�?�?ка от тези обла�?ти в
кра�? �?а обобщени ключовите препоръки. Разделът завършва �? още приоритети, които да
бъдат обми�?лени в �?редно�?рочен план.

Оптимизаци�? на болнични�? �?ектор
21. Въпреки по�?тигнати�? изве�?тен напредък в по�?ледните години, Българи�? в�?е още е
изправена пред огромни предизвикател�?тва за оптимизаци�?та и управлението на �?ектора
на болнични грижи. Въпреки големите намалени�? в болничната инфра�?труктура през 90-те
години, �?ДЧ в�?е още имат отно�?ително много болници и гол�?ма леглова база. �?а Фигура 8 е
показана тенденци�?та в легловата база на 100,000 жители от 2000 година, като данните за ОК
�?а дадени най-долу като референтни. В�?ички държави – и �?ДЧ, и тези от ЕС15 �?а
позиционирани над не�?. Пона�?то�?щем Българи�? е �?траната �? най-големи�? брой легла на глава

26
   Световна банка (2012). Българи�?: благополучие на домакин�?твата по време на реце�?и�?та и
въз�?танов�?ването от 2010 г.
27
   �?ейков, Салчев 2012. ASISP Годишен доклад за Българи�?.

                                                                                                       17
от на�?елението и т�? като че ли върви �?рещу тенденци�?та за намал�?ване на леглата28. Много от
ново�?ъздадените болници �?а �?пециализирани ин�?титуции, които �?а избрали те�?ен фоку�? по
най-доходоно�?ните у�?луги. Съще�?твуващите болници �?ъщо �?е �?трем�?т да разкриват нови
отделени�?, за да могат да �?ключват договори �? �?ЗОК за работа по допълнителни клинични
пътеки.
                                                            Фигура 8. Легла в болниците за активно лечение на 100,000 лица, 2000 г.-
22. Увеличаването     на    бро�?                                                         2009 г.
болници и легла        под�?илва     700


н�?кои от дълбоко вкоренените
                                    650
проблеми. �?а първо м�?�?то, както
                                                    Lithuania
беше      �?поменато      по-горе,
                                    600
болниците     �?е     финан�?ират                                                                                                            Bulgaria
                                                                                                                                           Lithuania
о�?новно на база лекувани лица,      550                                                                                                    Czech Republic
което дава �?илни �?тимули за                                                                                                                Slovakia
                                                                Slovakia                                                 Bulgaria          Romania
увеличаване на �?лучаите на          500
                                                                                                                         Czech Republic    Poland

хо�?питализаци�?. Значителен д�?л                                                                                                             Latvia
                                                                                                          Poland                           Hungary
от �?лучаите могат да �?е лекуват     450
                                                                             Romania                                                       Slovenia

амбулаторно        или       чрез                     Slovenia                                                               Latvia
                                                                                                                             Hungary
                                                                                                                                           Estonia
                      29                                                                                                                   EU15
еднодневно лечение . О�?вен          400
                                                                                                 Estonia
                                                                                                                                           Cyprus

това, през 2008 г., 40% от                                               Cyprus                     EU15
                                                                                                                                           Croatia
                                    350                                                                                                    United Kingdom
пациентите б�?ха приемани в                                                                                       Croatia
болница повече от веднъж в          300
годината30 което говори за
                                                                              United Kingdom
неефективно            клинично     250

управление и лошо каче�?тво на здравната 2000
                                             у�?луга
                                               2001
                                                         , безпокой�?тво,
                                                         2002  2003      2004      2005
                                                                                           което
                                                                                             2006
                                                                                                          �?е под�?илва
                                                                                                       2007     2008      2009
                                                                                                                                        от факта,
                                   Източник: База данни „Здраве за в�?ички�?, 2011 г.
че много отделени�? имат твърде малък обем, за да поддържат ви�?око каче�?тво на у�?лугите. В
допълнение към безпокой�?твото във връзка �? каче�?твото, това под�?казва и че в �?и�?темата �?е
разпил�?ват ре�?ур�?и, вме�?то много пациенти да бъдат лекувани в по-малко ре�?ур�?оемка
�?реда. Като ц�?ло, дължащата �?е на това фрагментирано�?т на �?и�?темата �? прави неу�?тойчива
на равнище отделни публични здравни заведени�?, при които натрупването на неразплатени
разходи и задължени�? �?тава непрекъ�?нато повтар�?щ �?е въпро�?31. �?а по�?ледно м�?�?то,
�?ъздадената така �?и�?тема �?е характеризира �? дублиране и припокриване на у�?лугите и
конкуренци�?та между здравните заведени�? пречи на координаци�?та на здравните грижи и
инве�?тиции.
23. �?а�?коро предприетите мерки �?е опитват да ограничат ра�?тежа на �?ектора, включително
и да въведат н�?кои елементи на �?елективно �?ключване на договори. До �?коро �?ЗОК беше
задължена по закон да �?ключва договори �? в�?ички нови изпълнители на здравни у�?луги (и �?
в�?ички �?ъще�?твуващи изпълнители на акредитирани у�?луги), �? минимално забав�?не, което
на�?ърчаваше влизането на в�?е повече нови заведени�? на пазара, �?трем�?щи �?е да �?е
възползват от този гарантиран поток на приходи. В началото на 2011 година беше одобрена
нова �?ационална здравна карта, ко�?то по�?тав�? долна и горна граница на бро�? заведени�?, �?
които �?ЗОК може да �?ключи договори в отделен район. Законът разпорежда �? в�?ички


28
   За кратко�?т бро�?т на леглата е използван, за да �?е очертае преобладаващото м�?�?то на болничните
грижи, но фрагментаци�?та на у�?лугите между гол�?м брой болници , т�?хното географ�?ко разпределение
и комбинаци�?та от у�?луги, които предо�?тав�? една болница, �?а �?ъщо предмет на безпокой�?тво
29
   Димова и др. (2012) op. cit.
30
   Димова и др. (2012). В много �?лучаи първоначални�?т прием �?е прави главно, за да �?е пред�?тави
медицин�?ка за�?вка (по клинична пътека, изи�?кваща да �?е заплати поне минимален пре�?той) по-�?коро,
вме�?то да започне н�?какво �?ми�?лено лечение преди да �?е даде �?ъответното направление .
31
   �?�?ма налични данни за задължени�?та и
про�?рочи�?та в плащани�?та от болниците.

                                                                                                                                                     18
болници �? преобладаващо държавно уча�?тие да �?е �?ключват договори. С други думи, от
�?ключването на договори могат да бъдат лишени �?амо общин�?ките и ча�?тните болници .
О�?вен това, планът не предо�?тав�? на �?ЗОК право да избира �? кое от държавните болнични
заведени�? да �?ключи договор. Във в�?ички �?лучаи планът �?е �?блъ�?ка �? изве�?тна �?ъпротива и до
�?ега не е изпълнен. Беше направено и у�?илие и общините б�?ха приканени да кандидат�?тват
за финан�?иране за преобразуване на болниците в медицин�?ки центрове, но те отказаха.
Стратеги�?та за оптимизиране тр�?бва да бъде изпълнена и да �?ъдържа по -�?илен компонент за
�?елективно �?ключване на договори.
24. За да �?е избегне дублирането на
                                         Каре1. Оптимизиране на болниците в Е�?тони�?
у�?луги в публични�? �?ектор ще �?а
                                         В много �?трани б�?ха приложени генерални планове за
необходими по-�?мели дей�?тви�?, които      развитие на болниците, определ�?щи оптималната
да �?ъздадат �?тимули за подобр�?ване на    �?труктура от лечебни заведени�?, ко�?то бъде о�?нова на
координаци�?та и окрупн�?ване на           проце�?а на оптимизаци�?. С помощта на такъв план
лечебните заведени�?. В обла�?ти �? по-     Е�?тони�? у�?п�? да намали бро�? на заведени�?та за активно
гол�?ма гъ�?тота �?ледва да �?е обми�?ли      лечение от над 100 до по-малко от 40 между 1992 и
интегрирането на държавните болници в    2002г., намал�?вайки значително и дублирането на
конкуриращи �?е мрежи. Тези мрежи,        у�?лугите и разходите. Прилагането на генерални�? план
�?ъ�?то�?щи �?е от болници на различни       �?тана чрез �?ме�?ица от �?ливани�? и запазване на
нива, тр�?бва да бъдат напълно отговорни  автономно�?тта на болниците, което помогна решени�?та
                                         за окрупн�?ване да не бъдат политизирани и за�?или
за �?воите финан�?ови резултати и да не им
                                         рол�?та на технократ�?ката ек�?пертиза и болнични�?
�?е разрешава да натрупват про�?рочени     мениджмънт. Използвани б�?ха и финан�?ови �?тимули,
задължени�?. В�?�?ка мрежа би �?ледвало да   по-�?пециално обвързване на предо�?тав�?нето на
подпи�?ва един договор �? �?ЗОК и така ще   инве�?тиции и закупуването на у�?лугите �? изпълнението
има �?илни �?тимули да оптимизира          на генерални�? план.
предо�?тав�?нето на у�?луги в рамките на    Източник: Хокин�? (2010). Оптимизиране на болнични�? капацитет:
         32                              уроци от е�?тон�?ки�? опит. СБ ръкопи�?. Хаазен,Д.С. и A.С.Хаер (2010).
мрежата . В обла�?ти �? по-малка гъ�?тота   Финан�?иране на капиталовите разходи и намал�?ване на по�?то�?нните
окрупн�?ването и координаци�?та ще         разходи в здравните �?и�?теми. Изпълнение на реформите за
                                         финан�?иране на здравеопазването: Уроци от �?траните в преход.Ед.
изи�?кват по-активни интервенции. В този  Куцин, Ж, C. Кашин, и M. Жакоб. СЗО Еврооб�?ерватори�?: Копенхаген
контек�?т възможно�?тта да �?е използват
�?труктурните фондове на ЕС за здравни�? �?ектор през �?ледващи�? програмен период на ЕС
може да �?е разглежда като �?тратегиче�?ка възможно�?т за о�?игур�?ване на подкрепа за
веро�?тно трудните реформи.
25. Кон�?олидирането на болничните у�?луги тр�?бва да �?е предприеме паралелно �?
изработването и изпълнението на между�?екторна �?тратеги�? за продължителни медицин�?ки
грижи (ПМГ). �?а�?елението на Българи�? за�?тар�?ва бързо. Пона�?то�?щем много болници за
активно лечение �?а натоварени �? пациенти за продължително лечение, които биха могли да
получат по-ви�?ококаче�?твени у�?луги на по-ни�?ка цена в по-добре адаптирана за целта �?реда.
Очевидно необходимо�?тта от (ПМГ) ще продължи да нара�?тва. Стратеги�?, ко�?то да
инкорпорира здравните грижи, тр�?бва да бъде отчетливо артикулирана около
�?ъще�?твуващите цели за ПМГ на Мини�?тер�?твото на труда и �?оциалната политика. �?а�?коро
изл�?зъл доклад на Световната банка33 препоръчва общин�?ките болници да бъдат
преу�?троени в �?оциални центрове, които да о�?игур�?ват ц�?ла гама от предо�?тав�?ни в домовете

32
   Закривани�?та и �?ливани�?та на отделени�? или болници може да �?е очаква да �?е �?блъ�?кат �?ъ�?
значителна �?ъпротива и може да �?е превърнат в политиче�?ки проблеми. Реорганизаци�?та в рамките на
мрежа от заведени�?, доколкото мрежата е до�?татъчно отговорен и автономен финан�?ов �?убект,
принадлежи по-�?коро към �?ферата на управлен�?ките решени�?. Този ло�?т беше юридиче�?ки използван в
Е�?тони�? (вж. Карето).
33
   Този параграф �?тъпва върху Политики за ПМГ за по-�?тарото на�?еление в �?ДЧ на ЕС и Хървати�?:
предизвикател�?тва и възможно�?ти, Световна банка, 2010 г., в който материал има разгледан казу�? за
ПМГ в Българи�?

                                                                                                      19
и на общин�?ко равнище �?оциални и медицин�?ки грижи. Такива у�?луги �?а о�?игур�?ването от
общината на медицин�?ки �?е�?три, на мобилни медицин�?ки грижи, на амбулаторни у�?луги,
физиотерапи�?, у�?луги за дневни грижи и в изве�?тна �?тепен грижи за отдих и хо�?пи�?ни у�?луги
(предо�?тав�?ни както в ин�?титуции, така и в домашна �?реда). В �?редно�?рочен и дълго�?рочен
план ще бъде необходимо да �?е изработи модел за интерди�?циплинарни екипи (�?ъ�?тавени от
лекари, медицин�?ки �?е�?три, терапевти и �?оциални работници), които да могат да оцен�?ват
комплек�?но нуждите на пациентите от ПМГ. �?акра�?, за да �?е преодолее фрагментаци�?та на
финан�?ирането и поведението по отношение на разходите, ще бъде необходимо да �?е
кон�?олидира финан�?ирането на ПМГ, между �?оциалното и здравното мини�?тер�?тва и
общините. Обещаващо развитие в тази по�?ока е на�?коро �?тартирали�?т (2012) швейцар�?ко-
българ�?ки проект за �?ътрудниче�?тво, в който уча�?тват Мини�?тер�?твото на труда и �?оциалните
грижи и Мини�?тер�?твото на здравеопазването, на�?очен към развитие на предо�?тав�?нето на
здравни у�?луги по домовете в Българи�?.
26. Много от вече изпълнените или пона�?то�?щем предвиждани мерки �?е опитват да
�?ъчета�?т по-добре финан�?овите ин�?трументи �? оглед подобр�?ване на ефективно�?тта на
болниците и намал�?ване на разходите. Пример за такава положителна �?тъпка беше
въвеждането през 2010 година на 12 нови клинични пътеки за дневна хирурги�? . По-общо
казано, болниците �?е финан�?ират на базата на клиничните пътеки и до 2008 година това
финан�?иране беше отворено, което не�?ъмнено водеше до нара�?тването на бро�? �?лучаи.
О�?вен това, знае �?е, че клиничните пътеки �?е поддават на манипулиране и измами в
използването на различни кодове и на неточно отраз�?ване на разходите (занижаване или
завишаване на �?тойно�?тта). О�?вен това, те опи�?ват едно �?тандартно меню от у�?луги, които �?е
очаква да бъдат о�?игурени и не пред�?тавл�?ват �?тимули за повече ефективно�?т, за разлика от
плащани�?та по отделни �?лучаи. Защото, ако болниците не о�?игур�?ват в�?ички запи�?ани в
менюто у�?луги или ако например намал�?т продължително�?тта на пре�?то�? по дадена клинична
пътека, може �?ЗОК да откаже да им плати. През по�?ледните две години н�?кои от цените на
клиничните пътеки б�?ха коригирани в опит да �?е премахнат н�?кои изкрив�?вани�?, но е
препоръчително да �?е направи по-�?и�?тематичен преглед на ненужните грижи и на лошите
практики в определ�?не на кодовете.
27. Подготв�? �?е �?тартиране на изпълнението на плащани�?та по диагно�?тично-�?вързани
групи (ДСГ). ДСГ �?а �?тандартизирани кла�?ификации на пациентите, при които �?е ползват
болнични данни, за да �?е �?ъчетае диагнозата �? подход�?щите клинични у�?луги и �? плащането
на болницата за тези у�?луги. �?а теори�? ДСГ �?ъздават �?тимули за ефективно предо�?тав�?не на
у�?лугите, намал�?ват ненужните процедури и подобр�?ват прозрачно�?тта на болничното
финан�?иране. За разлика от клиничните пътеки, диагно�?тично-�?вързаните групи отчитат и
�?ериозно�?тта на забол�?ването и в�?�?какви �?ъпът�?тващи други забол�?вани�?34. Вече от години
�?е об�?ъжда въвеждането на ДСГ, но у�?или�?та в тази на�?ока не б�?ха на�?тойчиви. В кра�? на 2011
година Мини�?тер�?ки�?т �?ъвет одобри план за започване на изпълнението. �?о о�?тава да �?е
решат много техниче�?ки въпро�?и, включително и за подобр�?ване каче�?твото на данните (вече
�?а предприети у�?или�? за хармонизиране на �?четоводната отчетно�?т) и за определ�?не на
отговорно�?тта за �?ъбирането, използването и �?подел�?нето на данни. �?ко �?е внедр�?т у�?пешно,
ДСГ могат да помогнат за подобр�?ване на разпределението на финан�?ирането в �?ектора и
нав�?рно ще бъдат по-малко податливи на манипулаци�? от клиничните пътеки. Те могат да
�?ъздадат �?тимули за отделните болници да работ�?т по-ефективно. ДСГ �?ами по �?ебе �?и н�?ма
да решат въпро�?а �?ъ�? �?връх капацитета и международни�?т опит доказва, че те не �?тимулират
болниците да намал�?ват бро�? хо�?питализирани пациенти. �?о в�?е пак, ако �?е о�?новават на
добри медицин�?ки и разходни данни, ДСГ биха пред�?тавл�?вали �?ъще�?твено подобрение в
�?равнение �? клиничните пътеки и внедр�?ването им би тр�?бвало да �?е у�?кори. ДСГ обаче

34
  Европей�?ка об�?ерватори�? за здравните �?и�?теми и политики. (2011). Диагно�?тично-�?вързаните групи в
Европа. (2011). �?тр. xxvi.

                                                                                                20
тр�?бва да �?е използват в �?ъчетание �? глобални бюджети за болниците, които да ограничат
е�?калаци�?та на обемите.
28. Таваните на обемите б�?ха от �?ъще�?твено значение за задържане на болничните разходи
от 2008 година. През 2008 и 2009 година б�?ха въведени тавани на обемите за болниците,
което веднага даде �?воето отражение. Хо�?питализациите, които б�?ха нара�?нали �? повече от
20% през 2008 г. и 2009 г., �?е �?табилизираха през 2010 г. и 201135г. Може би за това �?помогна
и по-�?триктни�?т контрол върху нееднократни�? прием на пациент в болница . Въведените
лимити в гол�?ма �?тепен за�?илват финан�?ови�? нати�?к върху (публичните) болници, които при
от�?ъ�?твието на �?ъще�?твено пре�?труктуриране, както вътрешно, така и на ниво �?и�?тема, могат
да изпаднат в дефицит и да натрупат непре�?танно нара�?тващи про�?рочи�? по дълга �?и .
Гледайки към бъдещето, Мини�?тер�?твото на финан�?ите възнамер�?ва да за�?или контрола над
дефицита, про�?рочи�?та и дълга на публичните здравни заведени�?, за да изпълни критериите
на Пакта за финан�?ова �?табилно�?т36. Това ще за�?или още повече нати�?ка върху публичните
здравни заведени�? да оптимизират у�?лугите �?и, о�?обено в обла�?тите, в които има �?илна
конкуренци�?.
29. През 2012 година вла�?тите об�?ъждаха дали да промен�?т начина на използване на
лимитите за обема. От �?амото им въвеждане индивидуалните лимити за болничните
бюджети търп�?т �?ериозна критика от изпълнителите на болнични у�?луги. Към ме�?ец юни,
2012 година вла�?тите в здравни�? �?ектор об�?ъждаха дали да не въведат регионални лимити за
обемите, �? които да замен�?т индивидуалните. �?аблюдението на обемите във в�?�?ка болница
(които пона�?то�?щем отчитат дейно�?тта �?и пред �?ЗОК ежедневно) и �?илно затегнати�?т контрол
�?е очаква да дадат възможно�?т на �?ЗОК да от�?тран�?ва неизправно�?тите и предприема
нужните коригиращи мерки, така че да о�?игури �?пазването на планираните регионални
обеми. Плащани�?та на база �?лучаи �?ъздават �?илни �?тимули да �?е увеличава бро�?т на
�?лучаите, което може да за�?траши цели�? бюджет за здравеопазване, предвид �?егашни�?
контек�?т на нати�?к върху изпълнителите и публичните здравни заведени�? да �?вързват двата
кра�? и балан�?ират бюджетите �?и. �?ко �?е премахнат индивидуалните лимити, новата �?и�?тема
тр�?бва да бъде много внимателно проектирана, като противове�? на тези �?тимули. �?ейното
въздей�?твие тр�?бва да бъде наблюдавано отблизо и по прозрачен начин и м�?рката да бъде
�?воевременно преразглеждана или коригирана, ако доведе до е�?калаци�? на разходите.
30. О�?игур�?ването на каче�?твото и
                                            Каре 2. Съвме�?тно о�?ъще�?тв�?ваната               оптимизаци�?       и
наблюдението му би �?ледвало да �?е           подобр�?ване на каче�?твото в Чехи�?
подобр�?т. Както беше �?поменато по-          През 2008 г. Мини�?тер�?твото на здравеопазването на
горе, каче�?твото на здравните грижи е       Чехи�? �?тартира програма за подобр�?ване на каче�?твото
обла�?т, пораждаща безпокой�?тво в            на ви�?око �?пециализираната здравна помощ, като
Българи�? и поредица отрицателни             онкологичната    или     травматологичната.   Добре
�?ъбити�? привл�?коха �?илно медийно            пред�?тав�?щите �?е здравни заведени�? в тези �?хеми
внимание през по�?ледната година.            можеха да кандидат�?тват да �?танат Центрове за
През 2009 г. н�?кои от минималните           �?пециализирани здравни грижи и да им бъдат
                                            предо�?тавени �?пециални у�?лови�? по договорите �?ъ�?
�?тандарти за предо�?тав�?не на здравни
                                            здравноо�?игурителните фондове. Целите на програмата
грижи б�?ха повишени. Това доведе до         б�?ха да �?е предо�?тав�? �?пециализирана помощ �?амо в
затвар�?нето на н�?кои общин�?ки               заведени�? �? ви�?оки �?тандарти за каче�?тво и да �?е
болници и отделени�?, които не можеха        концентрира тър�?енето и използването на �?къпи
да отговор�?т на тези нови �?тандарти и       технологии.
поради това не можеха да �?ключат            Източник: Бриндова Л.,Павлокава K, Рубал T,Роко�?ова M, Га�?кин�? M и
                                            ван Гиннекен E .Чехи�?: Преглед на здравната �?и�?тема.Здравни �?и�?теми
                                            в преход. 2009;11(1):1-122
35
  Данни от �?ационални�? център по обще�?твено здраве и анализи
36
  Пактът за финан�?ова �?табилно�?т беше изработен от Мини�?тер�?твото на фи Hi Andreina
нан�?ите в началото на 2011 година, за да �?е подобри фи�?калната рамка и финан�?овото управление в
публични�? �?ектор чрез (най-вече) въвеждането на фи�?кални правила за публичните разходи и прагове
за кон�?олидиран публичен дефицит.

                                                                                                         21
договори �? �?ЗОК за �?ъответните клинични пътеки. Друг контролен механизъм беше �?ъздаден
през 2010 година: Изпълнителна агенци�? „Медицин�?ки одит�?, ко�?то �?е фоку�?ира главно върху
раз�?ледвани�? по оплаквани�? от пациенти (�?ЗОК �?ъщо провежда одити). Такива мерки обаче
�?а по-характерни за командно-контролни�? �?тил на управление и �?а доказано не така
ефективни в дълго�?рочен план, както проце�?ите на непре�?танно подобр�?ване на каче�?твото,
подкрепени чрез централни планове �? �?�?ни междинни цели и задачи. През 2010 година
акредитирането на изпълнителите вече �?тана незадължително, �? изключение на болниците, в
които �?е обучават �?туденти. В Българи�? н�?ма клинични указани�?. Като ц�?ло проце�?ите на
о�?игур�?ване на каче�?тво �?а фрагментарни, прекомерно ориентирани върху контрола и до�?та
�?лаби. О�?игур�?ването на каче�?тво, базирано върху медицин�?ките одити и проце�?и на
акредитаци�?, тр�?бва да бъде за�?илено. О�?вен това, информаци�?та за каче�?твото на здравните
грижи тр�?бва да бъде използвана за пре�?труктурирането на болниците и �?елективното
�?ключване на договори. Тр�?бва да има предварително изи�?кване �?и�?темно да �?е �?ъбира
�?тандартизирана информаци�? за каче�?твото и да �?е използва за обратна връзка в цикъла на
подобр�?ване на каче�?твото.
31. Като ц�?ло, но дон�?къде по подразбиране, Българи�? като че ли е избрала пазарни�? подход
към окрупн�?ването в болнични�? �?ектор вме�?то политиче�?ки по-трудни�? проце�?, о�?новаващ �?е
на планирането на у�?лугите. �?о ефика�?но�?тта на този пазарен подход пона�?то�?щем е
ограничена от три бариери от политиче�?ко е�?те�?тво. Първо, в �?ектора �?е изливат редовно и
дон�?къде безразборно допълнителни ре�?ур�?и; на второ м�?�?то, публичните лечебни
заведени�? могат да натрупват про�?рочени задължени�?; и на трето м�?�?то, �?ЗОК е принудена
да �?ключва договор �? в�?еки изпълнител на здравни у�?луги. За да �?е �?паз�?т макро-
икономиче�?ките изи�?квани�? на пакта за финан�?ова �?табилно�?т публичните лечебни
заведени�? ще бъдат подложени на допълнителен нати�?к да покри�?т разходите �?и през 2012
година, но той може да �?е окаже недо�?татъчен. Опитът на други �?трани показва, че
окрупн�?ването в болнични�? �?ектор изи�?ква координирани у�?или�? по отношение на
планирането, финан�?ирането и закупуването на у�?лугите на базата на определени критерии
за каче�?тво.
Ключови препоръки за болнични�? �?ектор:
    Да �?е изпълни о�?новаващ �?е на ек�?пертни �?ъображени�? план за оптимизиране на
     болничната помощ;
    Да �?е подкрепи това изпълнение �? и�?тин�?ки �?елективно �?ключване на договори и там
     където е уме�?тно – �?ъ�? �?тратегиче�?ки избрани инве�?тиции;
    Да �?е на�?ърчи кон�?олидирането и опро�?т�?ването в обла�?ти �? ви�?ока гъ�?тота, като
     лечебните заведени�? �?е �?ливат в автономни и финан�?ово напълно отговорни мрежи;
    Да �?е въведе базирано на ДСГ заплащане и да �?е поддържат �?илни �?тимули за
     ограничаване на нара�?тването на обемите;
    Да �?е генерира, �?ъбира, използва и публикува информаци�? за каче�?твото, за да �?е
     подкрепи проце�?ът на оптимизаци�?.
    Да �?е под�?ил�?т механизмите за о�?игур�?ване на каче�?тво.

Укрепване на извънболничната здравна помощ, �? фоку�? на
незаразните боле�?ти, о�?обено на �?ърдечно-�?ъдовите забол�?вани�?
32. За да �?е адре�?ира по-добре бремето на забол�?вани�?та в Българи�?, първичната и
извънболнична помощ тр�?бва да бъдат под�?илени. �?а �?ектора за амбулаторно об�?лужване
е обръщано малко внимание и правени малки инве�?тиции през по�?ледните де�?ет години .
Извънболничните грижи за лечение, за които �?е дават �?амо 14% от текущите разходи за

                                                                                      22
здравеопазване през 2003 г., намал�?ха до 12% през 2008 г. (в мнозин�?твото държави членки
на ЕС-15 за т�?х отиват между 25 и 30%).
33. В допълнение на недо�?татъчното финан�?иране, �?екторът на първичната помощ �?трада и
от редица �?лабо�?ти. Методът на заплащане на лекарите от първичната помощ – главно
�?поред бро�? пациенти – не о�?игур�?ва адекватни �?тимули за подобр�?ване на здравното
об�?лужване и затова процентът на �?лучаите на издадени направлени�? към �?пециализирана
извънболнична или болнична помощ е много ви�?ок. Секторът на първичната помощ би
тр�?бвало да е в �?ъ�?то�?ние да разреши най-малко 80% от �?лучаите, в които �?е тър�?и лекар�?ка
помощ, а в Българи�? този процент �?е изчи�?л�?ва на около 70% или по -малко. О�?вен това, �?амо
5% от лекарите от първичната помощ �?а обучени първоначално за общо-практикуваши
лекари, а изи�?кването да преминат през �?пецифична програма за обучение непрекъ�?нато �?е
отлага (в момента крайната дата е 2015 година). Както беше показано по-горе поведението на
на�?елението показва ни�?ки нива на доверие в �?емейните лекари, включително и ни�?кото
�?в�?ване за профилактични прегледи и че�?тото заобикал�?не на първичната здравна помощ и
обръщане директно към �?пециали�?ти. �?акра�?, бро�?т на изпълнителите на първичната помощ
е отно�?ително малък и разпределението им по територи�?та на �?траната е неравномерно.
34. Укрепването на първичната здравна помощ би могло да подобри ц�?ло�?тни�? здравен
�?тату�? на на�?елението и би помогнало да �?е подобри ефективно�?тта на ц�?лата �?и�?тема . В
бремето на забол�?вани�?та в Българи�? доминират �?ърдечно-�?ъдовите забол�?вани�? и
първичната помощ може да играе централна рол�? в диагно�?тирането и управлението на
ри�?ковите фактори, като холе�?терола и ви�?окото кръвно нал�?гане. Същото важи и за ранното
откриване на раковите забол�?вани�?.
35. Първичната помощ може да получи
                                           Каре 3. Плащани�?та за пред�?тав�?не в първичната
по-важна рол�?, ако �?е предприемат             здравна помощ, �?вързани �? намал�?ване на
редица �?тъпки. Въвеждането на по-�?илни            разходите за болнична помощ в ОК
мерки за заплащане на първичната          През   2004   г. правител�?твото на ОК въведе
помощ �?поред пред�?тав�?нето тр�?бва да      Рамка    за   каче�?тво    и резултати (РКР) за
�?е   �?чита    за   ключов     приоритет.  центровете     за  първична     помощ, за да �?е
Показателите за пред�?тав�?не могат да подобри профилактиката и управлението на
                                          хроничните забол�?вани�?. �?а центровете за
бъдат на�?очени към превенци�?та и
                                          първична помощ б�?ха давани финан�?ови
управлението на незаразните боле�?ти и възнаграждени�?              за      по�?тигането  на
по-�?пециално     върху    контрола    на определени индикатори от РКР. От 2004 г. до
ри�?ковите    фактори     и    вторичната 2008 г. подобрената превенци�? на ин�?ултите е
превенци�?      на     �?ърдечно-�?ъдовите намалила разходите за вторични грижи �?
забол�?вани�?. По въпро�?а б�?ха проведени около £165 млн. Свързаните �? това плащани�?
предварителни          ди�?ку�?ии        �? на �?тимули б�?ха малки в �?равнение �?
профе�?ионалните �?дружени�?, но иде�?та по�?тигнатите икономии на болнични разходи.
беше захвърлена в чекмеджето поради Източник       : Мартин С., Смит PC, Душейко M. и др.
                                          Подобр�?ването на каче�?твото в първичната помощ
първоначалната         реакци�?        на намал�?ва ли разходите във вторичната помощ?
                                          Фондаци�? за здравето, Лондон: 2012
изпълнителите, на влошената �?итуаци�? �?
бюджета и необходимо�?тта да �?е финан�?ират болниците. За да въведем по-позитивна нотка
�?ледва да подчертаем, че на�?коро б�?ха въведени �?тимули, за да �?е на�?ърчи �?ъздаването на
групови практики, което е от ключово значение за о�?игур�?ване на продължителни здравни
грижи в отдалечените райони.
36. Разработване на ефика�?ни начини за увеличаване на капацитета на изпълнителите на
първичната помощ. Споменатото по-горе обучение за предо�?тав�?не на първична помощ е
неатрактивно за лекарите, които тр�?бва да напу�?нат практиката �?и за н�?колко ме�?еца, за да
завършат обучението. Тр�?бва да �?е разработи по-ефективно и атрактивно продължително
медицин�?ко обучение в �?ветлината на текущото бреме на забол�?вани�?та и мини�?тер�?твото
предприема �?тъпки в тази по�?ока. Допълнителните регулаторни �?тандарти тр�?бва �?ъщо да

                                                                                       23
бъдат премахнати, за да �?е разшири �?пи�?ъкът �? у�?лови�?та, които могат да бъдат напълно
управл�?вани на нивото на първичната помощ. �?апример, в миналото пациентите �? ви�?око
кръвно нал�?гане без у�?ложнени�? и/или диабет �?е изи�?кваше да направ�?т годишно определен
брой по�?ещени�? при �?пециали�?ти, базирани в болниците. Мерките за за�?илване на
извънболничните грижи могат да включвт: (i) �?ъздаване на планове за управление на
хроничните забол�?вани�?, които доприна�?�?т в гол�?ма �?тепен за разходите, заболеваемо�?тта и
�?мъртно�?тта в �?траната. (ii) �?и�?тематично да �?е прави преглед на регулациите, които
задължават да �?е дават направлени�? или забран�?ват да �?е предо�?тав�?т не�?ложни
диагно�?тични или лечебни у�?луги на по-ни�?ките нива на здравни грижи; (iii) �?ъздаването на
центрове за диагно�?тика и лечение �? ви�?ока че�?тота и ни�?ки разходи. Да обобщим, тр�?бва да
�?е предприемат обединени у�?или�? за инве�?тиране в изграждане на капацитета на
изпълнителите на извънболничната здравна помощ, за да могат те да адре�?ират
преобладаващото бреме на забол�?вани�?та и т�?хното пред�?тав�?не �?ледва да бъде оцен�?вано
и възнаграждавано. В подкрепа на тези у�?или�? тр�?бва да �?е задел�?т нужните ре�?ур�?и.
37. Изработването на нова здравна управлен�?ка информационна �?и�?тема беше предложено
като начин за наблюдение на моделите на издаване на направлени�? и рецепти от отделните
лекари и предприемане на коригиращи дей�?тви�? когато е необходимо. Това би било много
полезно, но в крайна �?метка прена�?очването на бюджетни �?ред�?тва от болничната към
първичната помощ би било о�?новното допълнение към тези мерки.
38. У�?или�?та за подобр�?ване на първичната помощ могат да бъдат под�?илени и ако
�?ъщевременно �? т�?х �?е за�?ил�?т здравните интервенции за ц�?лото на�?еление. Много-
�?екторните мерки за борба �? ри�?ковите фактори за незаразните боле�?ти доприна�?�?т много за
подобр�?ване на резултатите от здравеопазването в развитите икономики. През юни 2012 г.
Българи�? въведе забрана за тютюнопушенето в затворени публични про�?тран�?тва и на н�?кои
открити публични ме�?та, което категорично е �?тъпка в правилната по�?ока. През 2013 година
Мини�?тер�?твото ще �?тартира Програма за �?крининг за ракови забол�?вани�? и работи и по
окончателни�? вариант на план за за�?илване на профилактиката на незаразните забол�?вани�?.
Важно е той да �?е о�?новава на реални данни, да бъде адекватно ре�?ур�?но обезпечен и
резултатите му да �?е наблюдават.
Ключови препоръки за извънболничната помощ:
       Да �?е за�?или капацитетът на медицин�?ките �?пециали�?ти в първичната здравна помощ
        да управл�?ват преобладаващото бреме на забол�?вани�?та и игра�?т активна рол�? в
        координаци�?та на грижите за техните пациенти;
       Да �?е въвеждат елементи на заплащане �?поред пред�?тав�?нето, �? фоку�? върху
        незаразните забол�?вани�?, за да �?е подобри управлението на хроничните забол�?вани�?
        на нивото на първичната здравна помощ;
       Да �?е подберат на базата на доказател�?твен материал и да �?е внедр�?т допълнителни
        много-�?екторни мерки за борба �? ри�?ковите фактори за незаразните боле�?ти.

Лекар�?твени политики
39. Разходите за медикаменти пред�?тавл�?ват 35% от текущите разходи за здраве в
Българи�? (Евро�?тат 2008 г.),което е ви�?ок д�?л в �?равнение �?ъ�? �?редни�? за ЕС от около 25%, но
�?ъпо�?тавим �? нивото в много �?ДЧ. Данните за размера на пазара показват увеличение на
продажбите �? повече от 10% на година, ра�?теж, който като че ли не е забавен от финан�?овата
криза37.



37
     По�?ледните налични данни �?а за 2010 година

                                                                                         24
40. Разходите     за   лекар�?тва,
заплащани �?ъ�? �?об�?твени �?ред�?тва Фигура 9. Разходи за лекар�?тва, заплащани �?ъ�? �?об�?твени
от пациентите, �?а много ви�?оки. �?ред�?тва на пациентите
                                                                  (по квинтили)
От общите разходи на пазара, по-
                                           160                                                               7%
малко от 40% �?а плащаните от
                                           140                                                               6%
държавата. Така че разходите за            120                                                               5%
лекар�?тва,     заплащани       �?ъ�?       B 100                                                               4%
�?об�?твени �?ред�?тва от пациентите,        G  80                                                                  %
                                                                                                             3%
�?а много ви�?оки в Българи�? и             N  60
                                            40                                                               2%
фактиче�?ки пред�?тавл�?ват повече
                                            20                                                               1%
от      70% от разходите на
                                             0                                                               0%
домакин�?твата за здраве. Фигура                     1          2            3          4           5
показва, че разходите за здраве
                                                                        Quintile
пред�?тавл�?ват о�?обено тежко                       Annual OOP for drugs, BGN, left axis
бреме за бедните.      Фактът че                  Drug OOP as a % of total household expenditure, right axis
потреблението в най-бедните
домакин�?тва е значително по-
ни�?ко (80 лв.) от това на другите Source: Staff estimates based on Multi-Topic Household Survey (LSMS), 2007
домакин�?тва (около 140 лв.), под�?казва, че бедните нав�?рно �?е въздържат от купуването на
н�?кои лекар�?тва. Фактиче�?ки проучвани�?та на мнението на пациентите в Българи�? показват,
че 23% не �?а разполагали �?ъ�? �?ред�?тва, за да �?и куп�?т поне н�?кои от предпи�?аните лекар�?тва,
необходими за лечението им, дори и при наличието на правилата �?амо за доплащане38.
41. Рамката в Българи�? за регулиране на лекар�?твената политика е в�?е�?транна, но в�?е още
развиваща �?е. Законът за лекар�?твените продукти в хуманната медицина, изработен през
2007 година, за да хармонизира българ�?ката политика �? европей�?ките �?тандарти,
регламентира множе�?твото о�?новни правител�?твени наредби за лекар�?твата, включително за
продажбата, производ�?твото, вно�?а, закупуването и договар�?нето им. Законът �?ъздава
рамката, ко�?то, поне формално, определ�? органите и �?труктурите, които �?а необходими за
регулиране на фармацевтични�? �?ектор. �?о той претърп�? множе�?тво изменени�? през
по�?ледните �?едем години и в�?е още �?е развива39. По�?ледното изменение беше в �?ливането на
коми�?и�?та по цените и коми�?и�?та, определ�?ща процента на реимбур�?иране на лекар�?твата,
което беше опит да �?е опро�?т�?т проце�?ите и да �?е вземе решение за увеличаване на че�?тотата
на ревизиите на ценовите ли�?ти на о�?новните
лекар�?тва.
                                                                Каре 4. Увеличаване на �?тойно�?тта за парите,
42. Фармацевтични�?т �?ектор и политики �?а че�?то                         давани за лекар�?тва в Румъни�?
предмет на обще�?твени полемики40. �?апример,
                                                              Лекар�?твените политики на Румъни�? �?е опи�?ват
през 2012 незави�?ими раз�?ледвани�? разкриха, че                като �?ложни и решени�?та за включване в
механизмът за контрол на цените чрез външната                 �?пи�?ъците за реимбур�?иране като непрозрачни,
референтна цена не дава очаквани�? ефект, тъй                  непо�?ледователни и �?лабо базирани върху
като ме�?тен производител налага по-ви�?оки цени                доказател�?тва. Сред другите проблеми �?а такива
                                                              като нара�?тването на цените и ограниченото
в Българи�? отколкото в �?ъ�?едните държави. Друга               покритие. За да увеличи �?тойно�?тта за парите
полемика възникна от по�?тепенното прехвърл�?не                 Румъни�? направи �? помощта на �?ационални�?
на отговорно�?тта за закупуване на н�?кои �?къпи                 ин�?титут за здраве и върхови клинични
лекар�?тва от МЗ към болниците. До 2010 г. МЗ                  по�?тижени�? на ОК (NICE) анализ на �?воите
                                                              управлен�?ки практики и преглед на �?пи�?ъка за
                                                              реимбур�?иране, фоку�?ирайки �?е върху първите
38
   Димова A., Попов M., Рохова M. (2007). Здравната           50 лекар�?тва, за които плаща здравно-
                                                              о�?игурителни�?т фонд. Впо�?лед�?твие беше приета
реформа в Българи�?: анализ. Софи�?, Ин�?титут
                                                              нова рамка за Оценка на здравната технологи�?
Отворено обще�?тво.                                            (ОЗТ) и беше направена фактиче�?ки една
39
   PHIS Фармацевтичен профил, Българи�? 2010 г..               временна ОЗТ за лекар�?твата, които преди б�?ха
40
   Талха Хан Бурки8. (2012). Тревога в здравните у�?луги в     одобрени, но в�?е още не б�?ха включени в
Българи�?. The Lancet, February 2012 �?ов раздел.               �?пи�?ъка за реимбур�?ирани лекар�?тва. О�?вен
                                                              това, от �?пи�?ъка б�?ха изключени три лекар�?тва, а
                                                              индикациите за 2 лекар�?тва б�?ха ограничени. 25
                                                              Източник:     Световна      банка     (2011.Румъни�?,
                                                              функционален преглед на здравни�? �?ектор и пер�?онал
закупуваше централно чрез обще�?твена поръчка н�?кои �?къпи лекар�?тва (напр. за рак и
хемодиализа). Проце�?ът �?е �?м�?таше за неудовлетворителен по редица причини, �?ред които
забав�?ни�?та в поръчките и ди�?трибуци�?та, които водеха до недо�?тиг на лекар�?твата в
болниците. Значителен беше бро�?т на жалбите пред МЗ �?рещу резултатите на обще�?твените
поръчки. Беше взето решение разходите за тези лекар�?тва да бъдат включени в клиничните
пътеки и да �?е разреши на болниците да ги купуват заедно �? рутинните �?и покупки на
лекар�?тва. Проце�?ът на прехода беше дезорганизиран и н�?кои болници, както �?е разбра
впо�?лед�?твие, �?а заплатили н�?колко пъти по-ви�?оки цени отколкото Мини�?тер�?твото беше
плащало преди.
43. Процедурите на обще�?твените поръчки за лекар�?твата б�?ха променени през 2012
година. В опит да �?е реши въпро�?ът, на �?ЗОК беше разрешено да води централизирани
преговори �? до�?тавчиците на лекар�?тва, първо за тези лекар�?тва, които б�?ха предмет на
полемика (закупени от болниците) и впо�?лед�?твие потенциално за в�?ички продукти от
�?пи�?ъка �? о�?новни лекар�?тва. Тези преговори по цените �?ледват �?лед обичайните процедури
на обще�?твени поръчки (�? открита и закрита фази) и окончателната цена, до�?тигната от �?ЗОК
тр�?бва да е по-ни�?ка от цената по-рано по�?тигана от Мини�?тер�?твото или от тази в ценови�?
ли�?т. Такъв вид преговори �?е вод�?т пон�?кога за много �?къпите лекар�?твени продукти, но
обикновено не �?е използват в такива големи мащаби. Този допълнителен �?лой може да
доведе до н�?кои безпокой�?тва, �?вързани �? прозрачно�?тта и ц�?ло�?тната ефика�?но�?т на
ценовата политика41. Тр�?бва да �?е предприеме в�?е�?транен преглед на закупуването на
лекар�?тва от държавата. За да �?е за�?или контролът на разходите тр�?бва да �?е обми�?ли
използването на тръжните процедури за групите лекар�?тва �? ви�?оки обеми и въвеждането на
подлежащо на въз�?танов�?ване допълнително плащане (claw-back tax)42.
44. По-�?коро изпълнението, а не �?ъдържанието на политиките беше предмет на значителна
критика и полемика. Ди�?ку�?иите, проведени като подготовка за на�?то�?щите Бележки, �? ц�?ла
гама от заинтере�?овани �?трани, показват, че �?ъдържанието на много от �?ъще�?твуващите
политики отговар�? на �?тандартите на добрата практика. Същевременно обаче,т�?хното
изпълнение е далеко от идеалното. �?апример, критериите за включване в положителни�?
лекар�?твен �?пи�?ък (ПЛС) и цените на коми�?ионните не �?е �?ъобщават публично, а и подм�?ната
на включените лекар�?тва �?е твърди, че е много гол�?ма. О�?вен това, проце�?ът на вземане на
решени�? не е прозрачен и протоколите от об�?ъждани�?та не �?а публично до�?то�?ние.
�?езави�?имо дали тези критики �?а обо�?новани или не, доверието е ни�?ко и нав�?рно ще о�?тане
ни�?ко, ако не �?е повиши много прозрачно�?тта. Един пълен и прозрачен одит на �?егашни�?
Позитивен �?пи�?ък на лекар�?твените продукти, който да �?е предприеме в �?ътрудниче�?тво �?
изтъкнати международни незави�?ими ек�?перти, би помогнал да �?е гарантира, че �?и�?темата
ще получава най-добрата �?тойно�?т за парите и би за�?илил много обще�?твеното доверие в
легитимно�?тта на тези проце�?и. Одитът тр�?бва и да препоръча методи за подобр�?ване на
прозрачно�?тта на вземането на решени�?.
45. В допълнение към това, �?ледва да �?е обми�?ли една �?редно�?рочна програма за реформа
в лекар�?твената политика. Откро�?ват �?е н�?колко предизвикател�?тва. �?а първо м�?�?то,
общоприети �?а неправилни модели на предпи�?ване на лекар�?твата (т.е. твърде много и/или

41
  Беше �?ъздадена парламентарна коми�?и�? за проучване на причините за увеличаване а цените на
н�?кои групи лекар�?тва и т�? публикува доклад през 2012 г. В �?луча�? �? болниците т�? у�?танови, че като
ц�?ло те могат да плат�?т по-ни�?ки от референтните цени, но че на�?коро проведените промени �?а
�?ъздали объркване и че тр�?бва да �?е изгради прозрачна �?и�?тема за непре�?танно наблюдение на
цените.
42
  Подлежащото на въз�?танов�?ване допълнително плащане е по �?ъще�?тво �?поразумение, �? което
производител�?т и правител�?твото �?е договар�?т за обема на продажбите и �?подел�?т разходите, ако
бъде надхвърлен този праг.

                                                                                                     26
твърде �?къпи лекар�?тва �?е предпи�?ват в �?равнение �? един подход базиран в по -гол�?ма �?тепен
на фактиче�?кото �?ъ�?то�?ние), което отча�?ти �?е дължи на маркетинговите програми,
изпълн�?вани от фармацевтичната инду�?три�?. По-�?триктното наблюдение на начина на
предпи�?ване на лекар�?тва (включително и въвеждането на �?тимули за пред�?тав�?не)
не�?ъмнено би довело до положителни резултати. �?о о�?новното предизвикател�?тво в тази
на�?ока е, че много лекар�?тва �?е получават без рецепта, тъй като процентите на
реимбур�?иране от �?ЗОК �?а ни�?ки и пациентите предпочитат да �?и �?пе�?т�?ват времето и
разходите от по�?ещение на лекар преди да �?и куп�?т лекар�?тва. Самолечението е нещо
обичайно и опитите да �?е наложи контрол върху аптеките не вод�?т до трайни резултати . В
обобщение, тр�?бва да �?е изработи и изпълни в�?еобхватна рамка, �? ко�?то да �?е на�?ърчи
рационалното използване на лекар�?твата и да �?е промени поведението на пациентите, на
изпълнителите на здравни у�?луги и на аптеките.
46. �?а второ м�?�?то, политиката по отношение на генеричните лекар�?твени продукти тр�?бва
да бъде �?ъще�?твено под�?илена чрез въвеждане на международните най-добри практики в
не�?. Пазарът на генеричните лекар�?твени продукти в Българи�? е до�?та �?илен и пред�?тавл�?ва
повече от половината от пазара, но в�?е още н�?ма конкретна политика по генеричните
лекар�?твени продукти. От лекарите не �?е изи�?ква да предпи�?ват непатентовани марки
лекар�?тва, а аптекарите н�?мат право да замен�?т предпи�?аните лекар�?тва. �?а трето м�?�?то,
ценови�?т подход, залегнал в позитивни�? лекар�?твен �?пи�?ък, на�?ърчава производителите да �?е
конкурират чрез алтернативни �?ред�?тва (като например предлагането на безплатни лекар�?тва
на търговците на дребно, за да изтла�?кат алтернативните марки), което в крайна �?метка
намал�?ва конкуренци�?та.
47. Много необходими�?т закон за регламентиране на медицин�?кото оборудване и уреди
пона�?то�?щем �?е изработва. Съще�?твуващата нормативна уредба за медицин�?ките уреди е
дадена в Закона за интеграци�? на лицата �? увреждани�? от 2007 година, на�?очен главно към
подобр�?ване на каче�?твото на живот на хората �? увреждани�?. �?еобходимо е да има �?�?но
за�?вена политика по предпи�?ването, �?набд�?ването, �?уб�?идирането, �?ъхран�?ването и
използването на медицин�?ки и фармацевтични уреди, използвани в �?ъвременните
процедури в болниците, като пей�?-мейкъри, отмиващи лекар�?тва �?тентове и изку�?твени
�?тави. От 2013 година �?ЗОК ще предприеме и н�?кои преговори по цените.
Ключови препоръки за лекар�?твените продукти
    Да �?е предприеме пълен и прозрачен одит на �?ъще�?твуващи�? позитивен лекар�?твен
     �?пи�?ък и преглед на методите на закупуване, както и да �?е изработи �?тратеги�? за
     подобр�?ване на прозрачно�?тта на управлен�?ките практики в �?ектора;
    Да �?е изработ�?т и реализират политики за на�?ърчаване и наблюдение на
     рационалното ползване на медикаментите (включително и генеричните);
    Да �?е потър�?и помощта на ек�?перти �? международна репутаци�?, за да �?е изгради
     ме�?тен капацитет и намали вли�?нието на отделни заинтере�?овани групи;
    Да �?е завърши и приеме нормативната уредба за медицин�?ките уреди/оборудване.

Допълнителни приоритети в �?редно�?рочен план
48. Предходни�?т раздел �?е фоку�?ира о�?новно върху �?пецифични мерки, които, ако �?е
изпълн�?т решително и ефективно, могат да подобр�?т работата на �?и�?темата. �?о за да бъдат
у�?тойчиви тези подобрени�? ще е необходимо да �?е работи по много други въпро�?и . В
заключение �?е разглеждат трите о�?новни предизвикател�?тва.
49. Подобр�?ване на финан�?овата защита. О�?игур�?ването на финан�?ова защита за в�?ички –
така че никой да не изпада в бедно�?т поради разходите за здравни грижи – това е о�?новна


                                                                                       27
цел на �?и�?темата на здравеопазване. В предишните бележки б�?ха очертани пропу�?ките във
финан�?овата защита, о�?игур�?вана от �?ЗОК, при наличието на значителен д�?л от на�?елението
(между 10 и 20%) нео�?игурени хора43. Проучване от 2008 година показа, че гол�?мото
мнозин�?тво от т�?х �?а хора от най-ни�?ко �?то�?щите в �?оциално-икономиче�?ко отношение
�?лоеве, принадлежащи към етниче�?ки малцин�?тва44. Те н�?мат до�?тъп до извънболнична
помощ и обикновено влизат в здравната �?и�?тема чрез отделени�?та за �?пешна помощ. Важно
е да отбележим, че както големите разходи за лекар�?тва, заплащани �?ъ�? �?об�?твени �?ред�?тва
на пациентите – което е проблем за бедните �?лоеве – и изключването им от редовната
�?и�?тема на �?оциално о�?игур�?ване – пред�?тавл�?ват потенциални източници за неефективно�?т
на �?и�?темата. Защото пациентите, които не �?е ползват от медицин�?ки грижи или не
управл�?ват здравни�? �?и �?тату�?, �?а изложени на по-ви�?ок ри�?к от у�?ложнени�? при забол�?ване и
в крайна �?метка �?труват повече на здравната �?и�?тема. С други думи, о�?вен че о�?игур�?ва
равнопо�?тавено�?т, по-добрата финан�?ова защита е и по-ефективна.
50. Изработване на политика за развитие на човешките ре�?ур�?и, обвързана �?ъ�? здравето.
Макар че бро�?т на лекари на глава от на�?елението е ви�?ок, комбинаци�?та от �?пециали�?ти не е
пригодена към потребно�?тите на на�?елението. Бро�?т на медицин�?ките �?е�?три на глава от
на�?елението е далеко по-ни�?ък отколкото в о�?таналите �?трани в региона (9 �?е�?три на хил�?да
души в ЕС15, 6 в новите държави членки и 4 в Българи�?). Много �?е�?три емигрираха в чужбина.
През 2011 г. в �?траната �?а завършили образованието �?и повече лекари отколкото �?е�?три. И в
двете профе�?ии пона�?то�?щем лицата в активна възра�?т бързо за�?тар�?ват. Ин�?титут „Отворено
обще�?тво�? е в проце�? на приключване на в�?е�?транно проучване (предприето по инициатива
на Президент�?твото) за човешките ре�?ур�?и в здравеопазването. То тр�?бва да по�?лужи като
платформа за дебат и база за дей�?твие. Решени�?та ще изи�?кват интервенции на различни
фронтове, включително и в планирането на човешките ре�?ур�?и и в адре�?ирането на
финан�?овите и други бариери пред задържането на квалифицирани�? пер�?онал в Българи�?
или за о�?игур�?ването на подход�?щи у�?лови�? за работата му и за за�?илване на отговорно�?тта
за пред�?тав�?нето му.
51. Изграждане на информационна �?и�?тема и на капацитет за прозрачни политики за
наблюдение и оценка. Много от информаци�?та �? решаващо значение за вземането на
решени�? р�?дко �?е �?ъбира, анализира или �?подел�? между органите на вла�?тта или �?
обще�?твото. В контек�?та на �?илната неудовлетворено�?т от здравните у�?луги, по�?тав�?ща под
въпро�? пред�?тав�?нето на �?и�?темата, и определ�?ща необходимо�?тта да �?е направи труден
избор, от �?ъще�?твена важно�?т ще бъде укрепването на капацитета, на �?тимулите и
изи�?квани�?та за �?подел�?не на информаци�?та и предо�?тав�?нето й на из�?ледователите и
обще�?твено�?тта. За да �?тартира такова начинание, може да �?е �?ъздаде незави�?имо звено �?
пер�?онал набран на конкур�?ни начала и �?ъ�? задача да анализира информаци�?та, да
�?ътрудничи �? международни из�?ледовател�?ки ин�?титути и да заим�?тва и внедр�?ва водещите
практики, като ц�?ло да о�?игур�?ва материал, върху който да �?тъпи изработването на
политиките в �?ектора.
52. Различни правител�?твени звена израз�?ват значителен интере�? в развитието на е-
здравеопазване и на в�?ички форми на �?вързана електронна документаци�?. �?о големите
инве�?тиции в ИТ инфра�?труктура че�?то не у�?п�?ват да подобр�?т оперативното вземане на
решени�?, �?вързани �? ефективно�?тта. Мащабни инве�?тиции тр�?бва да �?е предвиждат �?амо
когато има до�?татъчно доказател�?тва, че �?ъще�?твуващата информаци�? �?е използва за анализ
на пред�?тав�?нето и вземането на решени�? по начин, който �?ъответ�?тва на нейни�? потенциал.



43
  �?�?ма налични официални данни.
44
  Здравнонео�?игурените и здравното о�?игур�?ване в Българи�?, Ин�?титут „Отворено обще�?тво�?, Софи�?,
2009

                                                                                              28
53. В заключение, напредъкът по различните въпро�?и, разгледани в на�?то�?щи�? документ,
изи�?кват �?илно и по�?ледователно �?тратегиче�?ко ръковод�?тво на ниво �?и�?тема. Разгръщането
на прозрачен дебат, в който да �?е очерта�?т �?�?ни приоритети, може да доведе до подобр�?ване
на доверието в здравната �?и�?тема в течение на времето. Инициативата, подета от
Президент�?твото – за кон�?ултации за изработване на �?тратеги�?та Българи�? 2020 -
пред�?тавл�?ва обещаваща първа �?тъпка в това отношение. Следващата �?тъпка на избор и
разработване на политиките на реформи тр�?бва да бъде предприета по начин, който да води
до по�?тигането на �?�?ен набор от приоритети, подкрепен от определена визи�?. Пред�?то�?щи�?т
доклад за Здравните �?и�?тема в ЕЦ�? подчертава, че макар и да не �?ъще�?твуват конкретни
рецепти за изграждане на по-добре пред�?тав�?щи �?е здравни �?и�?теми, използването на
информаци�?та за вземане на решени�? и �?илното ръковод�?тво �?а жизнено важни фактори .
Както е запи�?ано в доклада: “За у�?пешна реформа �?а необходими визи�? и лидер�?тво. Това
означава да �?е откро�?т заложените интере�?и, били те на медицин�?ки�? и�?таблишмънт, на
политиче�?ките �?реди или други, да �?е подтикне о�?ъще�?тв�?ването на нови реформи, които да
помогнат да �?е изпълн�?т целите за �?ектора.�?




                                                                                      29