ПРЕДОСТÐ?ВЛЕÐ?ИЕ УСЛУГ 2008 ЗДРÐ?ВООХРÐ?Ð?ЕÐ?ИЯ ÐœÐ?ЛООБЕСПЕЧЕÐ?Ð?ЫМ 51774 СЛОЯМ Ð?Ð?СЕЛЕÐ?ИЯ ИндонезиÑ? ИÐ?ДОÐ?ЕЗИЯ: Введение карточек на уÑ?луги здравоохранениÑ? Ñ? целью Ñ?мÑ?гчениÑ? поÑ?ледÑ?твий финанÑ?ового кризиÑ?а длÑ? бедных Ñ?лоев наÑ?елениÑ? ИндонезийÑ?каÑ? программа введениÑ? карточек на уÑ?луги здра- Программа введениÑ? карточек на уÑ?луги воохранениÑ? длÑ? бедных Ñ?лоев наÑ?елениÑ? Ñ?тала чаÑ?тью деÑ?- здравоохранениÑ? тельноÑ?ти индонезийÑ?кого правительÑ?тва в рамках про- граммы Ñ?озданиÑ? Ñ?иÑ?темы Ñ?оциальной защиты (ССЗ). Программа введениÑ? Ñ?убÑ?идий на цели здравоохранениÑ? (кар- ПоÑ?леднÑ?Ñ? оÑ?ущеÑ?твлÑ?етÑ?Ñ? правительÑ?твом Ñ? целью преодо- точки на уÑ?луги здравоохранениÑ?) предуÑ?матривала предо- лениÑ? поÑ?ледÑ?твий Ñ?кономичеÑ?кого кризиÑ?а, который разра- Ñ?тавление на районном уровне «карточек на уÑ?луги здравоох- зилÑ?Ñ? оÑ?енью 1997 года. ХотÑ? подобные программы уже ранениÑ?» вÑ?ем бедным домохозÑ?йÑ?твам во вÑ?ех провинциÑ?Ñ… Ñ?ущеÑ?твовали, в данной программе, реализуемой в рамках Индонезии. Карточка на уÑ?луги здравоохранениÑ? иÑ?пользова- ССЗ, изменилÑ?Ñ? и маÑ?штаб предпринимаемых мер, и охват лаÑ?ÑŒ длÑ? получениÑ? беÑ?платных медицинÑ?ких уÑ?луг в Ñ?пеци- наÑ?елениÑ?. Программа Ñ?тала чаÑ?тью общих мер по преодоле- ально отведенных гоÑ?ударÑ?твенных больницах, меÑ?тных меди- нию поÑ?ледÑ?твий кризиÑ?а, вызвавшего, в чаÑ?тноÑ?ти, роÑ?Ñ‚ цен цинÑ?ких центрах, а также в Ñ?ельÑ?ких клиниках, которые на продукты питаниÑ? и медикаменты, что Ñ?поÑ?обÑ?твовало оказывают медицинÑ?кие уÑ?луги или занимаютÑ?Ñ? вопроÑ?ами роÑ?ту бедноÑ?ти. Значительно Ñ?низилоÑ?ÑŒ предоÑ?тавление уÑ?луг планированиÑ? Ñ?емьи. Перечень беÑ?платных медицинÑ?ких наÑ?елению гоÑ?ударÑ?твенными учреждениÑ?ми здравоохране- уÑ?луг, которые предоÑ?тавлÑ?лиÑ?ÑŒ владельцам карточек, вклю- ниÑ?, поÑ?кольку вÑ?е уÑ?илиÑ? бедных Ñ?лоев наÑ?елениÑ? были чал в Ñ?ебÑ?: (1) лечение амбулаторно и в Ñ?тационаре (2) уÑ?луги направлены на удовлетворение базовых потребноÑ?тей жизне- контрацепции длÑ? женщин детородного возраÑ?та, (3) медицин- обеÑ?печениÑ?, а не на заботу о здоровье. Это обÑ?тоÑ?тельÑ?тво, Ñ?кий уход в период беременноÑ?ти и (4) родовÑ?поможение. в Ñ?вою очередь, привело к Ñ?нижению качеÑ?тва работы гоÑ?у- КомпенÑ?ациÑ? поÑ?тавщикам уÑ?луг дополнительной рабочей дарÑ?твенных учреждений здравоохранениÑ?. нагрузки возмещалаÑ?ÑŒ в форме единовременного перевода Главной задачей иÑ?Ñ?ледованиÑ? было оценить Ñ?ту Ñ?хему. денежных Ñ?редÑ?тв в Ñ?оответÑ?твии Ñ? количеÑ?твом карточек на Ð?еÑ?мотрÑ? на то, что Ñ?хема имела неÑ?колько ограничений, уÑ?луги здравоохранениÑ?, выделенных на район, что предуÑ?ма- результаты иÑ?Ñ?ледованиÑ? Ñ?видетельÑ?твуют, что программа тривало доÑ?таточно Ñ?вободную Ñ?вÑ?зь между иÑ?пользованием (в Ñ?лучае предоÑ?тавлениÑ? прÑ?мых Ñ?убÑ?идий на развитие базо- карточки, котораÑ? давала ее владельцу право на Ñ?убÑ?идию, вых уÑ?луг здравоохранениÑ? длÑ? бедных Ñ?лоев наÑ?елениÑ?) и Ñ?оответÑ?твующим возмещением затрат поÑ?тавщикам уÑ?луг была Ñ?ффективной длÑ? повышениÑ? уровнÑ? иÑ?пользованиÑ? в Ñ?фере здравоохранениÑ?. Ñ?тих уÑ?луг. Ð’ рамках Ñ?иÑ?темы ССЗ бедным домохозÑ?йÑ?твам Критерии Ñ?оответÑ?твиÑ? длÑ? получениÑ? помощи в рамках предоÑ?тавлÑ?лиÑ?ÑŒ карточки на уÑ?луги здравоохранениÑ?. Схема Ñ?той программы разрабатывалиÑ?ÑŒ Ñ? учетом Ñ?пиÑ?ков, Ñ?оÑ?тав- также теÑ?тировала механизмы направлениÑ? Ñ?редÑ?тв напрÑ?- ленных на уровне деревенÑ?ких общин, которые оÑ?новывалиÑ?ÑŒ, мую медицинÑ?ким учреждениÑ?м, нарÑ?ду Ñ? уÑ?илением бюджет- прежде вÑ?его, на ранжировании по уровню «благоÑ?оÑ?тоÑ?ниÑ?» ной поддержки гоÑ?ударÑ?твенному Ñ?ектору длÑ? удовлетворе- Ð?ационального агентÑ?тва по планированию Ñ?емьи. Также ниÑ? раÑ?тущего Ñ?проÑ?а. Тем не менее, к недоÑ?таткам учитывалиÑ?ÑŒ некоторые изменениÑ?, внеÑ?енные меÑ?тной адми- программы можно отнеÑ?ти предоÑ?тавление Ñ?убÑ?идий иÑ?клю- ниÑ?трацией Ñ? помощью «комитета по здравоохранению». чительно гоÑ?ударÑ?твенным поÑ?тавщикам уÑ?луг, игнорируÑ? ДомохозÑ?йÑ?тво признавали нуждающимÑ?Ñ?, еÑ?ли его члены не чаÑ?тных поÑ?тавщиков. имели доÑ?таточно Ñ?редÑ?тв длÑ? отправлениÑ? Ñ?воих религиоз- www.worldbank.org/wbi/healthandaids РиÑ?унок 1. Ð?мбулаторные конÑ?ультации, в разбивке по типу поÑ?тавщика уÑ?луг (в процентах) ИÑ?точник: Saadah, Pradhan, Sparrow, 2001 год. ных обрÑ?дов; еÑ?ли они не имели возможноÑ?ти употреблÑ?Ñ‚ÑŒ в Результаты иÑ?Ñ?ледований говорÑ?Ñ‚ о Ñ?ледующем: 10,6 про- пищу оÑ?новные продукты питаниÑ? два раза в день и менÑ?Ñ‚ÑŒ цента индонезийÑ?ких домохозÑ?йÑ?тв имеют карточки на школьную или рабочую одежду на домашнюю; еÑ?ли пол в уÑ?луги здравоохранениÑ?; обладатели карточек оказалиÑ?ÑŒ бед- жилище был землÑ?ным; еÑ?ли домохозÑ?йÑ?тво не имело ника- нее, менее образованными и были чаще занÑ?Ñ‚Ñ‹ на Ñ?ельÑ?кохо- кого доÑ?тупа к Ñ?овременным уÑ?лугам здравоохранениÑ? длÑ? зÑ?йÑ?твенных работах по Ñ?равнению Ñ? теми, кто таких карто- детей или Ñ?овременным методам контрацепции. Ð?аличие чек не имел. Во главе домохозÑ?йÑ?тв, получивших карточку, любого из Ñ?тих уÑ?ловий давало домохозÑ?йÑ?тву право на полу- чаще Ñ?тоÑ?ли женщины. чение карточки. Эта информациÑ? была Ñ?обрана в ходе пере- ИÑ?пользование карточек также было направлено на удовле- пиÑ?и наÑ?елениÑ?, проведенной Ð?ациональной Ñ?лужбой плани- творение нужд бедных Ñ?лоев наÑ?елениÑ?, но здеÑ?ÑŒ уÑ?пехи Ñ?кром- рованиÑ? Ñ?емьи (БККБÐ?). РуководителÑ?м на меÑ?тах было нее, что Ñ?видетельÑ?твует о том, что Ñ? точки зрениÑ? поÑ?тавок разрешено раÑ?пределÑ?Ñ‚ÑŒ карточки гражданам, которые, уÑ?луг Ñ?убÑ?идии были менее Ñ?ффективными. Ð?а риÑ?унке по их мнению, в них нуждалиÑ?ÑŒ. КаждаÑ? карточка, выданнаÑ? 2 предÑ?тавлено Ñ?равнение показателей наличиÑ? и иÑ?пользова- любому домохозÑ?йÑ?тву, могла иÑ?пользоватьÑ?Ñ? вÑ?еми его ниÑ? карточек на уÑ?луги здравоохранениÑ?. Ð?аÑ?еление, получав- членами. шее льготы, в Ñ?реднем оказалоÑ?ÑŒ более зажиточным, чем группа наÑ?елениÑ?, иÑ?пользующаÑ? карточки. Тридцать пÑ?Ñ‚ÑŒ процентов карточек принадлежало 20 процентам беднейшего Результаты наÑ?елениÑ?, но при Ñ?том произошла значительнаÑ? «утечка» (в пользу небедных Ñ?лоев). С учетом того, что карточки на ПоÑ?ле начала реализации в Ñ?ентÑ?бре 1998 года программы уÑ?луги здравоохранениÑ? получили около10 процентов индоне- внедрениÑ? карточек на уÑ?луги здравоохранениÑ? бедные домо- зийÑ?ких домохозÑ?йÑ?тв, при идеальном адреÑ?ном охвате наÑ?еле- хозÑ?йÑ?тва, охваченные программой, Ñ?тали больше пользо- ниÑ? вÑ?е карточки должны были бы попаÑ?Ñ‚ÑŒ в раÑ?порÑ?жение ватьÑ?Ñ? уÑ?лугами здравоохранениÑ?, а небедные Ñ?лои наÑ?елениÑ? 10 процентов беднейшего наÑ?елениÑ?. Ð?а деле примерно 39 про- переключилиÑ?ÑŒ Ñ? чаÑ?тных на гоÑ?ударÑ?твенных поÑ?тавщиков центов карточек на уÑ?луги здравоохранениÑ? получили домохо- уÑ?луг (риÑ?унок 1). зÑ?йÑ?тва из наиболее зажиточных трех квинтилей. РиÑ?унок 2. Ð?аличие карточки на уÑ?луги здравоохранениÑ? в Ñ?опоÑ?тавлении Ñ? иÑ?пользованием уÑ?луг амбулаторного лечениÑ? ИÑ?точник: Saadah, Pradhan, Sparrow, 2001 год. Таблица 1. ИÑ?пользование карточки на уÑ?луги За трехмеÑ?Ñ?чный период 15 процентов владельцев карто- здравоохранениÑ? (долÑ? от обратившихÑ?Ñ? за помощью в чек на уÑ?луги здравоохранениÑ? поÑ?етили амбулаторные кли- предшеÑ?твующие три меÑ?Ñ?ца) ники, – по Ñ?равнению Ñ? 13 процентами тех, кто таких карто- СведениÑ?, СведениÑ?, полученные СведениÑ?, полученные чек не имел. Однако владельцы карточек на уÑ?луги полученные от глав домохозÑ?йÑ?тв, от глав домохозÑ?йÑ?тв, здравоохранениÑ? не вÑ?егда иÑ?пользовали Ñ?вои карточки – 4 из от пациентов: имеющих карточку не имеющих карточку 11 процентов наÑ?елениÑ?, имеющих такие карточки, Ñ?ооб- МедицинÑ?кие уÑ?луги, 15,10 12,91 полученные амбулаторно щили, что не пользовалиÑ?ÑŒ ими при обращении к гоÑ?удар- Ñ?твенному поÑ?тавщику уÑ?луг (таблица 1). Помимо чиÑ?то тех- ИÑ?пользование уÑ?луг 10,61 6,75 гоÑ?ударÑ?твенного ничеÑ?ких причин, объÑ?Ñ?нÑ?ющих, почему такое могло поÑ?тавщика проиÑ?ходить, Ñ?ущеÑ?твует еще неÑ?колько возможных объÑ?Ñ?не- ИÑ?пользование уÑ?луг 6,74 0,15 ний непредÑ?тавлениÑ? карточек их владельцами при получении гоÑ?ударÑ?твенного лечениÑ?. По имеющимÑ?Ñ? Ñ?ведениÑ?м, некоторые гоÑ?ударÑ?твен- поÑ?тавщика и ные медицинÑ?кие учреждениÑ? Ñ?окращали времÑ? приема вла- предъÑ?вление карточки на уÑ?луги дельцев карточек, и некоторые пациенты Ñ?читают, что меди- здравоохранениÑ? цинÑ?кие уÑ?луги по карточке были более низкого качеÑ?тва, ИÑ?пользование уÑ?луг 3,88 6,60 чем уÑ?луги и медикаменты, предоÑ?тавлÑ?емые без нее. Ð’ отда- гоÑ?ударÑ?твенного ленных районах ограниченное иÑ?пользование карточки могло поÑ?тавщика без предъÑ?влениÑ? объÑ?Ñ?нÑ?Ñ‚ÑŒÑ?Ñ? отÑ?утÑ?твием доÑ?тупа к ближайшему гоÑ?удар- карточки на уÑ?луги Ñ?твенному учреждению здравоохранениÑ?. здравоохранениÑ? ИÑ?пользование уÑ?луг 4,82 6,48 чаÑ?тного поÑ?тавщика Подведение итогов Ð?е пользовалÑ?Ñ? 84,57 86,77 уÑ?лугами Результаты Ñ?видетельÑ?твуют, что раÑ?пределение карточек на здравоохранениÑ? уÑ?луги здравоохранениÑ? и предоÑ?тавление уÑ?луг в рамках программы введениÑ? карточек на уÑ?луги здравоохранениÑ? ИÑ?точник: Saadah, Pradhan, Sparrow, 2001 год. оÑ?ущеÑ?твлÑ?лоÑ?ÑŒ в интереÑ?ах бедных Ñ?лоев наÑ?елениÑ?. Пользование уÑ?лугами, однако, было в меньшей Ñ?тепени ори- Ð’ рамках программы Ñ?вÑ?зь между предоÑ?тавлением уÑ?луг ентировано на бедные Ñ?лои наÑ?елениÑ?, чем раÑ?пределение кар- владельцам карточек и финанÑ?овой компенÑ?ацией предÑ?та- точек. ЕÑ?ли карточка попадала предÑ?тавителÑ?м Ñ?оÑ?тоÑ?тель- влÑ?етÑ?Ñ? довольно Ñ?лабой. РаÑ?ходы поÑ?тавщиков уÑ?луг возме- ных Ñ?лоев наÑ?елениÑ?, то они проÑ?влÑ?ли большее Ñ?тремление щалиÑ?ÑŒ в форме единовременного перевода денежных Ñ?редÑ?тв ею воÑ?пользоватьÑ?Ñ?. Этот результат может объÑ?Ñ?нÑ?Ñ‚ÑŒÑ?Ñ? тем, в Ñ?оответÑ?твии Ñ? количеÑ?твом карточек на уÑ?луги здравоохра- что Ñ?убÑ?идии предоÑ?тавлÑ?лиÑ?ÑŒ поÑ?тавщикам, а не напрÑ?мую нениÑ?, которые раÑ?проÑ?транÑ?лиÑ?ÑŒ в районе, за который они домохозÑ?йÑ?твам. отвечают. Ð’ результате, обÑ?луживание владельца карточки на Обладание карточкой на уÑ?луги здравоохранениÑ? имело уÑ?луги здравоохранениÑ? не было напрÑ?мую Ñ?вÑ?зано Ñ? фина- положительное воздейÑ?твие на пользование амбулаторными нÑ?овым вознаграждением поÑ?тавщику уÑ?луг. Иногда выÑ?окий медицинÑ?кими уÑ?лугами Ñ?о Ñ?тороны тех домохозÑ?йÑ?тв, кото- уровень отказов в предоÑ?тавлении уÑ?луг был Ñ?вÑ?зан Ñ? задерж- рые отноÑ?Ñ?Ñ‚Ñ?Ñ? к двум беднейшим квинтилÑ?м наÑ?елениÑ?. ДлÑ? ками единовременных переводов денежных Ñ?редÑ?тв поÑ?тав- вÑ?ех домохозÑ?йÑ?тв факт наличиÑ? карточки имел значитель- щикам уÑ?луг. ный замещающий Ñ?ффект при переходе от чаÑ?тного к гоÑ?у- Ð’ целом, Ñ?овокупный Ñ?ффект введениÑ? карточек на уÑ?луги дарÑ?твенному Ñ?ектору. ПоÑ?кольку дейÑ?твие карточки раÑ?про- здравоохранениÑ? и поощрение поÑ?тавщиков позволил повы- Ñ?транÑ?лоÑ?ÑŒ только на гоÑ?ударÑ?твенных поÑ?тавщиков уÑ?луг, Ñ?ить уровень пользованиÑ? медицинÑ?кими уÑ?лугами. Однако владельцы карточек пользовалиÑ?ÑŒ их уÑ?лугами чаще по Ñ?рав- результаты реализации программы могли бы быть и более нению Ñ? теми, кто карточек не имел. веÑ?омыми, еÑ?ли бы больше вниманиÑ? уделÑ?лоÑ?ÑŒ иÑ?пользова- Программа введениÑ? карточек на уÑ?луги здравоохранениÑ? нию, нарÑ?ду Ñ? гоÑ?ударÑ?твенными поÑ?тавщиками, чаÑ?тных привела к чиÑ?тому роÑ?ту пользованиÑ? медицинÑ?кими уÑ?лу- поÑ?тавщиков уÑ?луг. Тем не менее, программа ССЗ была гами бедными владельцами карточек. ДлÑ? небедных владель- полезной. Ð’ отÑ?утÑ?твии Ñ?той программы уровень иÑ?пользова- цев карточек реализациÑ? программы привела в оÑ?новном к ниÑ? амбулаторных клиник был бы на 5,4 процента ниже по замене чаÑ?тных поÑ?тавщиков уÑ?луг гоÑ?ударÑ?твенными. Ñ?равнению Ñ? зарегиÑ?трированным уровнем обращений. Самым крупным доÑ?тижением программы предÑ?тавлÑ?етÑ?Ñ? Результаты Ñ?видетельÑ?твуют о том, что уÑ?иление Ñ?вÑ?зи общий роÑ?Ñ‚ предоÑ?тавлениÑ? уÑ?луг гоÑ?ударÑ?твенными учреж- между уровнем иÑ?пользованиÑ? карточек на уÑ?луги здравоох- дениÑ?ми здравоохранениÑ? в результате получениÑ? бюджетной ранениÑ? и финанÑ?ированием могло бы привеÑ?ти к более поддержки в рамках программы ССЗ. Возможно, что про- адреÑ?ным мерам в рамках программы. грамма также Ñ?поÑ?обÑ?твовала улучшению качеÑ?тва уÑ?луг, предоÑ?тавлÑ?емых гоÑ?ударÑ?твенными медицинÑ?кими учрежде- ниÑ?ми. ИÑ?Ñ?ледованиÑ? Ñ?видетельÑ?твуют о том, что программа внедрениÑ? карточек на уÑ?луги здравоохранениÑ? (раÑ?пределе- Цель данного краткого обзора – Ñ?уммировать примеры передовой прак- ние карточек и Ñ?убÑ?идии поÑ?тавщикам) привела к роÑ?ту на тики в облаÑ?ти здравоохранениÑ?, питаниÑ? и народонаÑ?елениÑ?. Обзор пред- 0,65 процента обращений в амбулаторные клиники. Только Ñ?тавлÑ?ет Ñ?обой краткое изложение иÑ?Ñ?ледованиÑ? ФадиÑ? Садах, Менно 0,25 процента Ñ?той доли приходитÑ?Ñ? на повышение уровнÑ? Прадхана и Роберта СпÑ?рроу (Fadia Saadah, Menno Pradhan, and Robert иÑ?пользованиÑ? карточек их владельцами. ЕÑ?ли Ñ?то Ñ?правед- Sparrow, “The Effectiveness of the health card as an Instrument to Ensure Access to Medical Care for the Poor during the Crisisâ€? [ЭффективноÑ?Ñ‚ÑŒ ливо, то программу внедрениÑ? карточек на уÑ?луги здравоохра- иÑ?пользованиÑ? карточек на уÑ?луги здравоохранениÑ? в качеÑ?тве инÑ?тру- нениÑ? Ñ?ледует признать одним из факторов, Ñ?поÑ?обÑ?твовав- мента, обеÑ?печивающего доÑ?туп к уÑ?лугам здравоохранениÑ? бедных Ñ?лоев ших возрождению гоÑ?ударÑ?твенного Ñ?ектора как поÑ?тавщика наÑ?елениÑ? в период кризиÑ?а]). Этот доклад был подготовлен длÑ? Третьей амбулаторных уÑ?луг. Без оÑ?ущеÑ?твлениÑ? Ñ?той программы ежегодной конференции по глобальной Ñ?ети развитиÑ?, прошедшей в Рио- пользование амбулаторными уÑ?лугами, предоÑ?тавлÑ?емыми де-Жанейро, БразилиÑ?, Ñ? 9 по12 декабрÑ? 2001 года (материал можно гоÑ?ударÑ?твенными поÑ?тавщиками, могло бы и дальше Ñ?ни- найти на Ñ?айте www//gdnet.org). МыÑ?ли, изложенные в Ñ?том кратком зитьÑ?Ñ? в 1999 году. обзоре, могут не отражать взглÑ?ды Ð’Ñ?емирного банка. www.worldbank.org/wbi/healthandaids