WDP9 French F12 z Documents de travail W~ A. ~ de la Banque mondiale Programme pour la maternité sans danger Programme d'action Barbara Herz Anthony R. Measham BD Dp FILE COPY t-l'-, i rtce. ., __., Documents de travail de la Banque mondiale Programme pour la maternité sans danger Programme d'action Barbara Herz Anthony R. Measham Banque mondiale Washington, D.C. Copyright t 1987 Banque internationale pour la reconstruction et le développement/BANQUE MONDIALE 1818 H Street, N.W. Washington, D.C. 20433 Etats-Unis d'Amérique Tous droits réservés Imprimé aux Etats-Unis d'Amérique Première impression septembre 1987 Les Documents de travail ne sont pas des publications officielles de la Banque mondiale. Ils présentent sans apprêt les résultats préliminaires d'analyses par pays ou de recherches, qui sont diffusés pour susciter le débat. Il convient de tenir compte de leur caractère provisoire lorsqu'on les utilise ou lorsqu'on les cite. Les observations, interprétations et conclusions exprimées n'engagent que leur(s) auteur(s) et ne sauraient être attribuées à la Banque mondiale, à ses institutions affiliées, à des membres du Conseil des Administrateurs ni aux pays qu'ils représentent. Les cartes qui accompagnent le texte sont uniquement destinées à faciliter la lecture; les dénominations et les signes qu'elles contiennent n'impliquent de la part de la Banque mondiale, de ses institutions affiliées, du Conseil des Administrateurs ni de ses pays membres aucun jugement quant au statut juridique d'un pays, d'un territoire, d'une ville, d'une région ou de ses autorités, ni quant à ses frontières ou à son appartenance territoriale. Le caractère officieux de ces rapports et le souci de présenter les résultats des recherches dans les meilleurs délais possibles font que le texte dactylographié n'a pas été établi selon les mêmes méthodes que les textes imprimés officiels. La Banque mondiale ne s'estime pas responsable des erreurs qui pourraient s'y trouver. Les dernières publications de la Banque mondiale sont décrites dans le catalogue New Publications, dont une nouvelle édition parait deux fois par an, au printemps et en automne. La liste complète de toutes les publications figure dans Index of Publications, qui parait tous les ans et contient la liste des titres par ordre alphabétique et des index par sujet, par auteur et par pays et région; l'Index est surtout utile aux bibliothèques et aux acheteurs institutionnels. La dernière édition de chacune de ces brochures peut être obtenue gratuitement auprès du Publications Sales Unit, Department F, The World Bank, 1818 H Street, N.W., Washington, D.C. 20433, U.S.A., ou de Publications, Banque mondiale, 66, avenue d'Iéna, 75116 Paris, France. Barbara Herz est chef du service pour le rôle des femmes dans le développement à la Banque mondiale; Anthony R. Measham est conseiller pour la santé au Département de la population, de la santé et de la nutrition de la Banque. La Bibliothèque du Congrès des Etats-Unis a catalogué comme suit/ l'édition anglaise: Herz, Barbara Knapp. The safe motherhood initiative. (World Bank discussion papers ; 9) Bibliography: p. 1. Maternal health services. 2. Mothers-- Mortality--Prevention. I. Measham, Anthony R. II. Title. III. Series. RG940.H47 1987 362.1'982 87-10571 ISBN 0-8213-0907-2 Remerciements Nous tenons à remercier les nombreux collègues qui ont participé à la rédaction de ce document, notamment Roger Rochat, qui nous a aidés à établir les estimations sur le risque couru durant une existence et Deborah Maine, pour son assistance sur la question du planning familial; Kenneth Bart, Mark Belsey, Alan Berg, Shushum Bhatia, Nancy Birdsall, Robert Castadot, Robert Cook, Phillip Gowers, Salim Habayeb, Althea Hill, V. Jagdish, Barbara Kwast, Allan Rosenfield, Erica Royston, Fred Sai, David Sebina, Jill Sheffield, Carl Wahren, Juliana Weissman et Beverly Winikoff pour leurs commentaires utiles; Mita Sanyal et Koletta Kaspar, qui ont participé aux recherches et Cecilia Mangini pour le traitement de texte. Nous sommes reconnaissants à l'Agence suédoise pour le développement international de son appui dans le domaine de la recherche générale. - iii - TABLE DES MATIERES Résumé .... vit I. INTRODUCTION ........... .................................. 1 II. LES REPERCUSSIONS DE LA MORTALITE ET DE LA MORBIDITE MATERNELLES ........... ................................... 2 Conséquences familiales .................................. 2 Répercussions sur la productivité ........................ 4 Répercussions sur le développement ....................... 4 III. LA DEMANDE DE SERVICES DE SANTE MATERNELLE ET DE PLANNING FAMILIAL .................................. 5 IV. LA NATURE DU PROBLEME .................................... 7 Définition et mesure de la mortalité maternelle .... ...... 7 Le risque de mortalité maternelle ........................ 10 Stratégies visant à réduire la mortalité maternelle ...... 11 Réduction du risque de grossesse ......................... 12 Réduction des risques liés à la grossesse et à l'accouchement ....................................... 14 Morbidité maternelle ..................................... 17 V. COMMENT LUTTER CONTRE LA MORTALITE ET LA MORBIDITE MATERNELLES ................................. 19 L'approche systématique .................................. 19 Principes à la base des programmes ....................... 22 Techniques de protection maternelle et de régulation des naissances ......................................... 25 Options de stratégie du programme ........................ 27 VI. LES DIFFERENTES STRATEGIES ET LEURS COUTS : DEUX MODELES .29 District A : Programme intermédiaire en région rurale pauvre ................................ 29 Frais d'exploitation annuels ............................. 32 CoÛts d'investissement ................................... 35 District des montagnes et District des eaux : Programme plus limité dans des régions plus pauvres aux moyens de transport réduits ........................ 38 CoÛts et financement ..................................... 45 VII. AU-DELA DES SOINS DE SANTE PRIMAIRES ..................... 46 Activités directement liées à la protection maternelle ... 47 Autres facteurs qui influent sur la protection maternelle et la nutrition ............................. 48 Activités visant à améliorer la condition de la femme .... 49 VIII. IL FAUT AGIR ............ ................................. 49 _v - - vi, - TABLE DES MATIERES (suite) ANNEXE 1 : DIFFERENTS RESULTATS POSSIBLES D'UN PROGRAMME POUR LA MATERNITE SANS DANGER ........................... 51 ANNEXE 2 : RESUMES DE PROJETS -BANGLADESH : Projet de services de planning familial et de santé ............................... 54 BRESIL : Projet de formation des accoucheuses traditionnelles .................................... 56 GHANA : Projet de Danfa .............................. 58 INDE : Projet de santé rurale intégrée de Jamkhed .... 60 CHINE : Soins systématiques de santé maternelle à Shanghai ......................................... 63 Résumé Les gouvernements du monde entier ont adopté l'objectif de "la santé pour tous en l'an 2000". Des progrès considérables ont été accomplis en ce sens, particulièrement sur le plan de la santé infantile. Au cours des vingt dernières années, l'espérance de vie dans les pays à faible revenu autres que la Chine et l'Inde est passée de 43 à 52 ans et elle atteint 60 ans si l'on inclut ces deux pays. Cependant, dans beaucoup de pays en développement, la mortalité et la morbidité maternelles compromettent encore gravement la survie et le bien-être des femmes à l'âge auquel elles sont les plus productives et exercent le maximum de responsabilités familiales. Les femmes des pays pauvres risquent souvent 50 à 100 fois plus que celles des pays industrialisés de mourir en couches. Environ 500.000 femmes meurent chaque année dans le monde entier des suites d'une grossesse, et près de 99 % d'entre elles dans des pays en développement, principalement en Asie du Sud et en Afrique subsaharienne. Les nourrissons et enfants en bas âge qui ne survivent pas longtemps au décès de leur mère sont au moins aussi nombreux. Quant aux femmes qui parviennent à survivre, elles sont par millions affligées indéfiniment de maladies ou d'incapacités diverses. Mortalité maternelle La mortalité maternelle se mesure au risque de décès à laquelle une femme s'expose chaque fois qu'elle est enceinte ("taux de mortalité maternelle") et à la fréquence de ce risque, (c'est-à-dire au nombre de ses grossesses durant toute sa vie). Ce risque varie naturellement d'une femme à l'autre. Il est en général plus sérieux pour les très jeunes femmes ou celles âgées de plus de 35 ans; durant la première grossesse ou au-delà de la quatrième; pour les femmes ayant certains problèmes de santé préexistants; pour les femmes pauvres, mal nourries et au faible niveau d'éducation; et celles qui n'ont pas accès à des soins de santé adéquats. Dans les pays en développement, la mortalité maternelle a, dans les trois quarts des cas, des causes obstétriques directes (en particulier hémorragies, graves infections (septicémie), toxémies, obstructions) ou elle est due à des avortements (le plus souvent illégaux ou effectués selon des méthodes primitives). Amélioration de la santé maternelle L'état de santé et l'état nutritionnel d'une femme conditionnent dans une large mesure son aptitude à faire face à des difficultés en cours de grossesse, au moment de l'accouchement et pendant la période _ vii - - viii - post-partum. En outre, sa capacité de mettre au monde un bébé sain et résistant, de le nourrir et de lui assurer les soins voulus dépend directement de son propre état de santé et de sa propre nutrition. La plupart des femmes enceintes des pays en développement souffrent d'anémie et beaucoup de- mères adolescentes n'ont pas achevé leur croissance. Les femmes pourraient faire un effort personnel si elles disposaient d'informations de base sur la nutrition et la santé, mais elles n'ont souvent ni ces informations, ni les ressources voulues pour en tirer parti. En améliorant les revenus, l'éducation, la santé et l'état nutritionnel des femmes, on peut donc contribuer à une réduction sensible de la mortalité et de la morbidité maternelles. Des services de planning familial et des informations à ce sujet peuvent également améliorer la santé maternelle en permettant aux femmes de planifier et d'espacer leurs grossesses. Dans de nombreux pays, on pourrait empêcher de 25 à 40 X des décès maternels en évitant des grossesses non désirées. L'expérience acquise dans divers milieux montre que, lorsque des services de planning familial sûrs et acceptables sont assurés, entre un quart et les deux tiers des couples décident d'en profiter. Des efforts axés sur la réduction de la mortalité et de la morbidité maternelles peuvent donner rapidement des résultats importants. La nature exacte de l'action à entreprendre est fonction de la situation particulière de chaque pays (structure et causes profondes de la mortalité et de la morbidité maternelles, soins de santé existants et ressources disponibles). Toutefois, ces efforts doivent porter essentiellement sur trois points, à savoir la prévention des complications, les soins courants et le soutien pour les cas à haut risque et les cas d'urgence. On peut prévenir en grande partie la mortalité et la morbidité maternelles en dépistant les grossesses à risques, en orientant comme il convient les femmes à haut risque et en assurant à toutes des soins prénataux satisfaisants. Les données actuellement disponibles, quoique incomplètes, semblent indiquer qu'il est possible d'identifier les quelque 25 X de femmes enceintes chez lesquelles se produisent les trois quarts des complications de la grossesse pouvant être mortelles. Grâce à un dépistage des risques et à une orientation sélective, on peut consacrer les ressources limitées dont on dispose aux femmes qui en ont le plus besoin. Il est tout aussi important d'assurer des soins satisfaisants aux femmes dont les grossesses ne semblent pas poser de problèmes. On peut apprendre aux accoucheuses traditionnelles et autres agents de santé des techniques améliorées permettant d'assurer plus efficacement des accouchements de routine à condition qu'ils disposent d'un système de soutien d'urgence. Des soins au premier niveau d'orientation sont nécessaires pour les cas à haut risque et les problèmes imprévisibles dont certains, en particulier les hémorragies, constituent de véritables - i- urgences. D'autres, comme les infections ou les complications résultant d'avortements effectués dans des conditions primitives sont beaucoup plus faciles à traiter avec succès si l'on intervient très vite. L'expérience des pays industrialisés, ainsi que de la Chine, du Chili et de Sri Lanka, montre que la plupart des cas de décès et d'incapacité durable chez les mères peuvent être évités. Dans la plupart des pays à forte mortalité maternelle, des services de santé maternelle de base, combinés à des programmes destinés à renforcer l'initiative féminine, peuvent probablement réduire d'au moins 50 % le nombre des décès à un coût relativement modéré, et ce dans un délai d'une dizaine d'années. Ces mêmes mesures amélioreraient simultanément la productivité des femmes, la santé familiale et leur capacité d'apprentissage en faisant par ailleurs baisser les taux de natalité. Pour assurer les soins de santé préventifs courants, de soutien ou au niveau de la première orientation qui sont nécessaires, une approche à trois volets s'impose. - Renforcement des soins de santé à l'échelon de la collectivité assurés par des agents de santé non médecins, pour examiner systématiquement les femmes enceintes, déterminer celles dont la grossesse est à haut risque et les orienter vers d'autres centres de santé; assurer des soins prénataux satisfaisants et faire en sorte que les femmes accouchent dans des conditions plus sûres, assurer des services d'éducation familiale et de planning familial et, d'une façon générale, promouvoir l'amélioration de la santé et de la nutrition familiales. - Renforcement des services d'orientation. Les hopitaux et les centres de santé équipés de lits devraient servir de réseaux de soutien pour les accouchements à complication et les cas d'urgence obstétrique et assurer des méthodes de planning familial, à caractère clinique et chirurgical. - Système d"'alarme" et de transport pour transférer dans les délais voulus les femmes enceintes à haut rique et les cas d'urgence de la collectivité aux centres d'orientation. Ces services de santé maternelle seraient normalement intégrés dans les programmes de soins de santé primaires des organisations gouvernementales ou non gouvernementales (ONG). La charge financière qu'ils représenteront pour les gouvernements dépendra de la nature des services assurés et de leur degré de diffusion. Le type de gestion, les considérations logistiques et la capacité des clients ou des collectivités à participer au financement des services, en espèces ou en nature, influeront également sur les coûts. Les principaux coûts peuvent être souvent liés au système d'orientation. Les services à l'échelon de la - x - collectivité et les systèmes d"'alarme" et de transport peuvent également varier considérablement selon le type et l'ampleur des services, ce qui se répercute sur les coûts. Coût et effet des soins de santé maternelle Le tableau ci-dessous indique le coût approximatif et l'impact de deux modèles de programmes de maternité sans danger (effort limité et effort modéré). Pas de Effort Effort programme limité modéré Coût annuel par habitant $ 0 $ 0,48 $ 1,50 Coût annuel approximatif par décès maternel évité $ 0 $ 4.800 $ 6.200 Coût annuel approximatif par décès évité (enfants compris) $ 0 $ 2.400 $ 3.100 Coût annuel par naissance évitée $ 0 $ 60 $ 100 Pourcentage de couples en âge de procréer utilisant la contraception 0-9 16 40 Taux de mortalité maternelle pour 100.000 naissances d'enfants vivants 800-1.000 950 400 Diminution du nombre des décès (en pourcentage) n.c. 20 % 66 % Taux de natalité associé 45-50 42 30 Les deux modèles ci-dessus illustrent une approche à trois volets visant à stimuler la planification au niveau national en vue d'encourager la maternité sans danger. Ils s'inspirent de l'expérience acquise en Afrique et en Asie, sans prétendre être adaptés à la situation de tel ou tel pays particulier. Le modèle d"'effort modéré" se caractérise par un coût de moins de 2 dollars par habitant et par an alors que les dépenses de santé annuelles sont en moyenne de 9 dollars par habitant dans les pays en développement à faible revenu. Même un niveau de dépenses, aussi faible, est encore excessif pour certains pays. Le modèle d"'effort limité" coûte moins de 1 dollar par habitant et par an, et on pourrait l'utiliser pour commencer à améliorer la santé maternelle. - xi - Il reste très difficile de financer ne serait-ce que des soins de santé de base dans les pays particulièrement dépourvus de ressources. De nombreux pays disposent déjà d'installations sanitaires susceptibles d'être modernisées à peu de frais pour assurer plus efficacement des soins de santé maternelle. La plupart pourraient renforcer les soins de santé à l'échelon de la collectivité et les services de planning familial. En outre, de nombreuses collectivités seraient prêtes à consacrer du temps et des ressources à l'amélioration de la santé maternelle et du bien-être familial. Les dépenses privées consacrées aux soins de santé curatifs dans les pays pauvres montrent que l'on est disposé à payer des services si l'investissement promet de donner des résultats positifs. Autres mesures Des mesures prises en dehors du système de santé, notamment une amélioration de l'éducation scolaire et extra-scolaire et du revenu des femmes, l'attention des média et le soutien des dirigeants nationaux et locaux peuvent également améliorer la santé maternelle en encourageant les femmes à demander des soins de santé et à améliorer en général leur bien-être et leur confiance en elles-mêmes, et en encourageant les collectivités locales à accorder un rang de priorité plus élevé aux services de santé maternelle. Action à entreprendre Il est temps de passer aux actes en vue d'améliorer la santé maternelle. Dans les pays en développement eux-mêmes, trois éléments sont impératifs : la volonté politique d'accorder un rang de priorité plus élevé à la maternité sans danger; l'affectation des ressources nécessaires aux services de santé maternelle et de planning familial; et des activités de soutien dans d'autres secteurs. Une politique bien définie quant à la priorité à accorder à la maternité sans risque devrait accompagner une action nationale efficace dans le secteur de la santé. Les organismes multilatéraux et bilatéraux de développement doivent accorder à la maternité sans danger un rang de priorité plus élevé et être prêts à fournir sur demande l'assistance technique et financière requise. I. INTRODUCTION La mortalité et la morbidité maternelles (décès, maladies et infirmités liés à la procréation) prélèvent inutilement un lourd tribut sur les femmes et leur famille dans une grande partie du monde en développement. Les renseignements dont on dispose indiquent que dans des pays pauvres aux situations différentes, entre le quart et la moitié de tous les décès survenant parmi les femmes en âge de procréer sont liés à la grossesse. Dans ces pays, la mortalité maternelle est généralement la principale cause de décès parmi les jeunes femmes au faîte de leur productivité et de leurs responsabilités familiales. Dans le district d'Anantapur, dans l'Andhra Pradesh (Inde), par exemple, la mortalité maternelle représentait près de la moitié de tous les décès de femmes âgées de 15 à 30 ans. Au total, 500.000 femmes environ meurent chaque année de causes associées à la grossesse (Tableau 1). Près de 300.000 de ces décès surviennent en Asie du Sud et de l'Ouest, 150.000 en Afrique, 34.000 en Amérique latine, 12.000 dans les pays en développement d'Asie de l'Est, mais 6.000 seulement dans l'ensemble des pays développés. Plus de la moitié des décès pourraient être évités en Asie du Sud et de l'Ouest et en Afrique et un grand nombre de ceux qui surviennent en Amérique latine également, si l'on employait les techniques connues, et cela pour un coût modique. Le présent rapport décrit des méthodes pratiques, en mettant l'accent sur les mesures peu coûteuses de santé et de planning familial, qui peuvent faire baisser la mortalité et la morbidité maternelles à un coût abordable pour la plupart des pays en développement. Même si l'on tient compte des graves difficultés budgétaires auxquelles sont confrontés de nombreux pays, ces méthodes méritent d'être examinées soigneusement. Alors que les risques relativement faibles liés à la contraception font souvent les gros titres des journaux, les risques beaucoup plus importants qui accompagnent la grossesse et l'accouchement sont pour ainsi dire passés sous silence. On peut se demander pourquoi. Peut-être est-ce parce que "il y a toujours eu des femmes qui mouraient" des suites de la grossesse. Dans ce cas, il faut changer les mentalités. Peut-être les niveaux de mortalité maternelle reflètent-ils la situation inférieure des femmes dans de nombreuses sociétés. - 2 - Tableau 1. ESTIMATIONS DE LA MORTALITE MATERNELLE Taux de mortalité maternelle Naissances (pour 100.000 Nombre vivantes* naissances de décès (millions) vivantes) (milliers) AFRIQUE 23,4 640 150 Nord 4,8 500 24 Ouest 7,6 700 54 Est 7 660 46 Centre 2,6 690 18 Sud 1,4 570 8 ASIE 73,9 420 308 Ouest 4,1 340 14 Sud 35,6 650 230 Sud-Est 12,4 420 52 Est 21,8 55 12 AMERIQUE LATINE 12,6 270 34 Centre 3,7 240 9 Caraïbes 0,9 220 2 Sud tropicale 7,1 310 22 Sud tempérée 0,9 110 1 OCEANIE 0,2 100 2 PAYS EN DEVELOPPEMENT 110,1 450 494 PAYS DEVELOPPES 18,2 30 6 MONDE ENTIER 128,3 390 500 Les estimations pour 1980-85 proviennent de UN Demographic indicators of countries : Estimates and projections assessed in 1980. New York, Département des affaires économiques et sociales internationales, Nations Unies, 1982. II. LES REPERCUSSIONS DE LA MORTALITE ET DE LA MORBIDITE MATERNELLES Conséquences familiales La mortalité et la morbidité maternelles sont une tragédie non seulement pour les jeunes femmes qui en sont victimes, mais également pour la famille. Ce sont avant tout les mères qui s'occupent des enfants en bas âge, les nourrissent et les instruisent à la maison. Les enfants - 3 - profitent et apprennent mieux lorsque leurs mères ont un peu d'instruction ou de formation. Les enfants dont la mère a reçu une instruction primaire ont généralement des taux de mortalité inférieurs de 25 à 50 Z à ceux dont les mères n'ont aucune instruction. Ce sont surtout les femmes en âge de procréer qui s'occupent de toute la famille : qui préparent les aliments et les conservent, vont chercher l'eau et le bois de feu, s'occupent des personnes âgées et, d'une manière générale, tissent les liens qui unissent la famille. Les mères plus âgées - ou belles-mères - peuvent jouir d'une certaine autorité, mais les jeunes mères font la plupart du travail. La perte d'une mère prive toute la famille de ses soins. La plupart des femmes en âge de procréer contribuent également à entretenir la famille au moyen des cultures de subsistance ou de rapport, ou par d'autres tâches rémunératrices. En Afrique, la plupart des denrées alimentaires sont produites par les femmes. Même là où les femmes mènent souvent une vie retirée, comme au Bangladesh, les jeunes femmes transforment les céréales alimentaires et font pousser les légumes et élèvent du petit bétail dans le jardin familial. Dans les zones urbaines de toutes les régions, les jeunes femmes sont employées dans le secteur des services et, de plus en plus, dans la petite industrie. En fait, les femmes consacrent 12 à 15 heures par jour aux tâches familiales et "productives". La perte d'une mère fait perdre des ressources à toute la famille. De plus, un nombre croissant de femmes s'occupent seules de leur famille, soit qu'elles aient été abandonnées par leur mari et leur famille ou que leur mari ait émigré pour trouver du travail mais envoit rarement de l'argent à la maison, soit qu'elles vivent en union consensuelle instable. Les femmes pauvres sont particulièrement exposées à être abandonnées. Au Bangladesh, environ un quart des ménages pauvres sont peut-être dirigés par des femmes, proportion qui peut atteindre à 40 Z, selon les estimations, dans certaines régions rurales de la Zambie ou du Kenya. Si les enfants de ces familles perdent leur mère, ils se retrouvent seuls au monde. Les femmes qui meurent alors qu'elles sont en âge de procréer laissent, en moyenne, deux enfants ou plus. Il se peut que des amis ou des parents se dévouent mais, dans les milieux pauvres, les ressources peuvent être très insuffisantes et beaucoup d'enfants peuvent se trouver contraints de se débrouiller seuls. Un groupe de 20 femmes pauvres de la campagne kényenne ont déclaré que trois d'entre elles étaient mortes en couches. Parmi les orphelins qu'elles ont laissés, les plus âgés sont allés mendier à la ville et les plus jeunes sont décédés. Ce cas tragique se retrouve dans d'autres régions. Au Bangladesh, par exemple, sur les enfants nés vivants de mères qui sont décédées ensuite, 95 Z sont aussi décédés dans l'année qui a suivi. Les perspectives de survie des enfants dont la mère se porte mieux sont bien meilleures en raison de plusieurs facteurs directs et indirects. Mieux les mères sont alimentées et mieux elles se portent, plus le poids de leurs enfants à la naissance a des chances d'être - 4 - suffisant. Les enfants de mères qui ne sont pas anémiées risquent moins d'être anémiés eux-mêmes. Quand la mère est protégée contre le tétanos, le foetus est lui-même protégé. Lorsque les enfants naissent à au moins deux ans d'intervalle, les mères sont en meilleure santé, les bébés aussi, de même que les frères et soeurs aînés. En résumé, une meilleure santé maternelle se traduit de multiples façons par une amélioration des perspectives des enfants, non seulement de leurs perspectives de survie, mais également de prospérité. La survie de la mère et de l'enfant est intimement liée. Répercussions sur la productivité L'économie tout entière paie le prix de la mortalité et de la morbidité maternelles, dans la mesure où la productivité des femmes est sacrifiée. Peu de recherches ont été effectuées sur cette question. Selon une étude menée dans la campagne zambienne, où 38 % des ménages étaient dirigés par des femmes, les maladies des femmes constituaient 77 % de toutes les maladies d'adulte enregistrées dans la région et les femmes adultes étaient deux fois plus souvent malades que les hommes. La maladie les empêche de se consacrer aux soins de la famille et à la production agricole, d'où une alimentation insuffisante pour les enfants. Les deux cinquièmes des garçons et 60 % des filles environ étaient malnutris. Répercussions sur le développement Il est encore fréquent que les femmes ne puissent pas accéder comme les hommes aux ressources, à l'information, à l'instruction, aux opportunités. Bien qu'on puisse discerner une légère amélioration, lorsque les ressources sont rares, le mot d'ordre "les hommes d'abord" fait loi. Cet argument peut décourager tout effort pour améliorer la santé, l'instruction ou la capacité de travail rémunéré des femmes. Pourtant, un grand nombre des objectifs de développement les plus répandus (meilleure alimentation, meilleure éducation pour les enfants, meilleur niveau de vie familial) sont atteints plus rapidement et plus facilement si les femmes jouent un rôle plus actif et si elles y sont encouragées comme il convient. Il est parfois plus productif d'investir dans les femmes que d'investir dans les hommes, car elles ont une plus grande part de responsabilité, ou parce qu'elles ont tendance à utiliser une plus grande partie des ressources dont elles disposent au profit de la famille, ou parce qu'elles ont été relativement désavantagées. De plus, les taux de natalité diminuent à mesure que les opportunités offertes aux femmes s'améliorent et lorsqu'il existe des services de planning familial et de santé. L'amélioration de la santé maternelle permet de faire participer les femmes au développement de manière plus efficace. -5 - III. LA DEMANDE DE SERVICES DE SANTE MATERNELLE ET DE PLANNING FAMILIAL L'immense majorité des femmes du tiers monde sont mères. Dans toutes les sociétés, les enfants apportent joie et satisfaction à leurs parents, mais la pauvreté, l'ignorance et la pression sociale peuvent accroître les dangers et le prix de la procréation pour les femmes et pour leur famille. Les jeunes femmes peuvent se sentir obligées de commencer à avoir des enfants avant d'avoir terminé leur croissance et de donner plusieurs fils en peu d'années pour assurer la sécurité sociale et économique des parents âgés. La société peut accorder un grand prix aux enfants, mais se préoccuper beaucoup moins des meres. Les femmes ne savent pas toujours que les dangers de la procréation sont le plus élevés chez les femmes de moins de 20 ans ou de plus de 35 ans, pour la première naissance ou après plusieurs naissances ou lorsque certains problèmes de santé ou de nutrition existent. Paradoxalement, elles ne comprennent pas toujours combien les risques et les coûts augmentent pour les nourrissons et les jeunes frères et soeurs lorsque les grossesses sont trop rapprochées. Tout cela influe sur les mentalités en ce qui concerne la dimension de la famille et la procréation. Mais le développement fait évoluer les mentalités. Le progrès économique, le changement social et une meilleure compréhension de la santé maternelle et infantile font que les parents désirent moins d'enfants. Aujourd'hui, hommes et femmes cherchent de plus en plus à planifier leur reproduction. Lorsque des services de planning familial sûrs, efficaces, acceptables et d'un coût abordable existent et sont bien compris, un cinquième à deux tiers des femmes ou de leurs partenaires y ont recours. Pourtant, moins d'un tiers des couples des pays en développement, à l'exception de la Chine, ont un accès régulier à ces services. Lorsque les options en matière de contraception sont limitées, coûteuses ou mal comprises, et là où les services de planning familial sont fournis de manière malcommode ou qui heurte les sensibilités, la demande est plus basse. Un grand nombre des avortements clandestins prouvent, hélas, l'importance de la demande potentielle de planning familial. La pauvreté, l'ignorance et les pressions sociales limitent aussi la demande de soins de santé de qualité de la part des femmes pendant la grossesse et l'accouchement et l'accessibilité des services. Dans le monde en développement, un grand nombre de femmes se font aider pendant l'accouchement, mais moins de la moitié ont recours à un agent de santé qualifié. La plupart d'entre elles s'adressent aux accoucheuses traditionnelles, à des parentes ou à des amies. La plupart n'ont pas vraiment le choix. Mais certaines femmes qui le pourraient n'ont pas recours aux services de santé modernes . Pourquoi? Premièrement, ce ne sont peut-être pas elles qui décident. Dans certaines sociétés, il faut le consentement de l'homme pour qu'une femme puisse se rendre à l'hôpital ou dans un centre de santé. Dans d'autres, les jeunes mères n'ont pas leur mot à dire et les traditions qui entourent la naissance sont difficiles à bousculer. Deuxièmement, lorsqu'elles doivent décider entre - 6 - les soins de santé modernes et l'accouchement à la maison avec l'aide d'une accoucheuse traditionnelle ou d'une parente, les femmes pèsent le pour et le contre selon leur propre point de vue. Un accouchement à la maison présente certains avantages évidents les accoucheuses traditionnelles aident souvent la mère et la famille pendant un jour ou deux, la mère n'a pas besoin de se déplacer et les vieilles traditions en matière d'accouchement restent vivaces. Mais les femmes n'ont pas toujours pleinement conscience des risques qui entourent l'accouchement à domicile ou peut-être ne connaissent-elles pas les autres options. Lorsque les femmes peuvent effectivement réduire les risques en accouchant dans des installations sanitaires, ou au moins avec l'assistance de sages-femmes compétentes, beaucoup choisissent de le faire. Leur décision repose sur la perception de la qualité des soins, de leur accessibilité et de leur coût. Lorsque les services sanitaires modernes sont éloignés et qu'il n'existe pas de moyen de transport, ce n'est pas véritablement une option. Lorsqu'ils sont intermittents ou de mauvaise qualité, leurs avantages sont douteux. La demande peut rester faible jusqu'à ce que la qualité s'améliore. Lorsque les femmes (ou les hommes) ne comprennent pas les avantages des soins de santé modernes, il faut déployer un effort d'éducation. Lorsque ceux qui fournissent les soins de santé modernes ne sont pas sensibles aux besoins des femmes, l'effort d'éducation doit s'adresser à eux. De surcroît, les soins de santé modernes sont coûteux : coût direct des médicaments ou du transport et coût indirect dans la perte de l'aide à domicile fournie par l'accoucheuse traditionnelle. Malgré le vif intérêt porté par la communauté internationale aux soins de santé primaires et à "La santé pour tous en l'an 2000", de nombreux pays n'ont guère accordé d'attention à la protection maternelle et au planning familial. Dans les déclarations officielles sur la santé, on met souvent l'accent sur la protection maternelle et infantile et le planning familial, les trois étant liés. On affirme que si on néglige l'un, les autres en souffrent. Pourtant, la plupart des budgets de santé allouent moins de 20 X des crédits à la protection maternelle et infantile et planning familial et la majorité des crédits va à la protection infantile. Le manque de crédits pour le financement de services de protection maternelle et de planning familial convenables qui permettraient de planifier les naissances et de les mener à bien, coûte très cher. De nombreuses femmes enceintes n'ont d'autre recours que les accoucheuses traditionnelles ou d'autres personnes mal équipées pour faire face aux urgences obstétricales. Des complications de la grossesse et de l'accouchement qui auraient pu être évitées, prévues ou soignées facilement à un stade précoce, atteignent le stade de la crise coûteuse, et souvent fatale. L'absence de planning familial se traduit par des grosseses non désirées et des avortements. Lorsque l'interruption de grossesse est illégale, les femmes courent des risques énormes en s'adressant à des avorteurs clandestins. Proches de la dernière extrémité par suite de complications de grossesse ou d'avortement, les femmes - 7- demandent et reçoivent parfois des secours, mais ils risquent d'être insuffisants ou trop tardifs. Les services de santé destinés aux femmes ont tendance à-s'orienter vers le traitement de ces crises, alors que la guérison est plus coÛteuse et moins assurée. Un nombre croissant de femmes recherchent de l'aide avant que ne survienne une situation d'urgence : meilleure protection maternelle pour réduire des risques de mortalité et d'incapacité dus à la grossesse et services de planning familial en vue de différer le début de la procréation, d'espacer les grossesses ou de mettre fin sans danger à une grossesse. Les autorités sont de plus en plus désireuses de leur donner satisfaction, mais le manque de ressources les oblige à faire des choix difficiles. La Programme pour la maternité sans danger vise à aider les pays à mettre au point et à appliquer des approches efficaces et à la portée de leurs moyens. IV. LA NATURE DU PROBLEME Définition et mesure de la mortalité maternelle La mort maternelle se définit comme "le décès d'une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu'en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque, déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu'elle a motivés, mais ni accidentelle ni fortuite" (OMS). On distingue les décès par cause obstétricale directe et les décès par cause obstétricale indirecte. Les premiers sont "ceux qui résultent de complications obstétricales (grossesse, travail et suites de couches), d'interventions, d'omissions, d'un traitement incorrect ou d'un enchaînement d'événements résultant de l'un quelconque des facteurs ci-dessus." Les décès par cause obstétricale indirecte sont "ceux qui résultent d'une maladie préexistante ou d'une affection apparue au cours de la grossesse, sans qu'elle soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse" (OMS). Les décès maternels par cause obstétricale directe représentent environ les trois quarts des morts maternelles dans les pays en développement. La mortalité maternelle se mesure de deux façons 1. Pour mesurer le risque qu'une femme court de mourir au cours d'une grossesse donnée", en exprime le nombre de morts maternelles en taux annuel pour 100.000 naissances vivantes. (Les naissances vivantes sont utilisées à la place du nombre de grossesses, qui est difficile à mesurer.) C'est ce qu'on appelle le "taux de mortalité maternelle". 2. Pour mesurer le risque général que courent les femmes de mourir de causes liées à la grossesse, on exprime le nombre de décès maternels en taux annuel pour 100.000 femmes en âge de procréer. Ce taux de mortalité fixé par référence à la population mesure les chances qu'a une femme à la - 8 - fois de concevoir et d'en mourir. On obtient une approximation empirique du risque que court une femme, pendant toute son existence, d'être victime de la mortalité maternelle en multipliant ce taux par le nombre d'années où elle est capable de concevoir - environ 30 ans. Un exemple montrera la distinction entre les deux taux. Dans une étude sur le Bangladesh, on a observé que le taux de mortalité maternelle était de 570 pour 100.000 naissances vivantes. En Suède, le taux équivalent est de 4. Par conséquent, la procréation est 140 fois plus dangereuse au Bangladesh qu'en Suède. Mais le deuxième chiffre tient compte également du fait que les Suédoises ont en moyenne un nombre de grossesses beaucoup moins élevé que les femmes du Bangladesh. Le taux annuel de mortalité liée à la grossesse est de 130 pour 100.000 femmes au Bangladesh et de 0,2 pour 100.000 femmes en Suède. Ainsi, au Bangladesh, une femme a une chance sur 25 de mourir de causes obstétricales avant d'atteindre la fin de sa période de procréation, contre une chance pour 15.000 pour sa soeur suédoise, soit 600 fois plus. Le Tableau 2 présente les estimations du risque que court une femme pendant toute son existence de mourir de causes obstétricales dans différentes régions du monde. On possède plus de renseignements sur les taux de mortalité maternelle, mais les efforts visant à réduire la mortalité maternelle doivent s'attaquer à ces deux aspects : le niveau de risque et le nombre de fois où une femme est exposée sont tous deux importants. Tableau 2 . RISQUE DE MORT MATERNELLE COURU PAR UNE FEMME PENDANT TOUTE SON EXISTENCE Par région, 1975-84 Taux de mortalité Risque de mort maternelle Indice maternelle au (pour 100.000 synthétique cours de naissances vivantes) de fécondité l'existence MONDE 390 3,7 1 sur 58 AFRIQUE 640 6,3 1 sur 21 Nord 500 6,0 1 sur 28 Est 660 6,8 1 sur 19 Centre 690 6,1 1 sur 20 Ouest 700 6,4 1 sur 19 Sud 570 5,2 1 sur 29 AMERIQUE DU NORD 43 2,6 1 sur 744 Etats-Unis et Canada 7,7 1,7 1 sur 6366 Caraïbes 220 2,7 1 sur 140 Centre 240 4,8 1 sur 72 AMERIQUE DU SUD 288 4,0 1 sur 73 Tempérée 110 3,1 1 sur 244 Tropicale 310 4,1 1 sur 66 ASIE 420 3,7 1 sur 54 Est 55 2,1 1 sur 722 Sud-Est 420 4,5 1 sur 44 Centre 650 4,9 1 sur 26 Sud-Ouest 420 5,8 1 sur 34 EUROPE 21 1,9 1 sur 2089 Nord 4,7 1,8 1 sur 9850 Ouest 15 1,7 1 sur 3268 Sud 19 1,8 1 sur 2437 Est 44 2 lsur 947 OCEANIE 236 2,5 1 sur 141 Australie et Nouvelle-Zélande 9,1 1,9 1 sur 4805 Papouasie-Nouvelle-Guinée et Fidji 728 5,5 1 sur 21 URSS 37 2,4 1 sur 939 * On calcule d'abord la probabilité conjointe de survivre à toutes les grossesses : G - (1_TMM)(1l)>IF, TMM étant une décimale et l'ISF étant affecté d'un coefficient de 1,2 pour tenir compte des grossesses qui ne se terminent pas par une naissance. Le risque de mortalité maternelle au cours de l'existence est : R-1-G. Le risque au cours de l'existence est exprimé en risques dans le tableau. - 10 - Le risque de mortalité maternelle Dans la plupart des pays en développement, le risque de mortalité maternelle est un multiple de celui qu'il est dans la plupart des pays développés (Tableau 1). (Dans les données officielles, on ne déclare souvent qu'un quart à la moitié des morts maternelles.) Les estimations du Tableau 1 dépeignent clairement le contraste entre pays riches et pays pauvres. Dans une grande partie de l'Afrique et de l'Asie du Sud, sur 100.000 femmes qui accouchent, environ 600 en moyenne meurent. Dans la plupart des pays d'Europe et d'Amérique du Nord, il en meurt moins de 12. Par conséquent, dans certains des pays les plus pauvres, les femmes courent au moins 50 fois plus de risques que les femmes d'Amérique du Nord ou de certains pays d'Europe. Dans la plupart des pays, les risques sont plus élevés pour les adolescentes ou les femmes qui ont leur premier enfant; pour les femmes ayant déjà eu plusieurs enfants (parité élevée); pour les femmes de plus de 35 ans; et surtout pour les femmes qui sont à la fois plus âgées et ont une parité plus élevée. Ces observations restent vraies pour toutes les femmes, riches ou pauvres, instruites ou non (Rapports sur la population). Dans de nombreux pays, les risques sont également plus élevés pour les femmes pauvres, qui n'ont pas les moyens de se procurer de la nourriture ou de se faire soigner; pour les femmes sans instruction, qui ne sont pas renseignées sur les risques véritables ni sur les remèdes dont elles disposent; et pour les femmes qui vivent loin des services de santé modernes. (Les femmes qui, pour suivre la tradition, accouchent seules, courent également des risques plus importants.) Les risques sont également plus grands pour les femmes célibataires et divorcées ou séparées, qui subissent plus souvent que la moyenne des avortements clandestins et mal faits. Selon les données de l'OMS, les taux de mortalité maternelle ont fortement diminué entre 1960 et 1975, mais ce mouvement a été le plus rapide dans les pays à revenu élevé, où la mortalité était déjà nettement plus basse. Ainsi, tandis que la mortalité maternelle est tombée d'environ les deux tiers en Europe et en Amérique du Nord, des trois quarts au Japon et de la moitié en Amérique latine, elle n'a pas du tout diminué dans certains pays pauvres d'Afrique. Etant donné que le nombre de cas déclarés a sans doute augmenté, il est possible que la baisse de mortalité effective ait été encore plus grande. Celle-ci est tombée pour les femmes de tous les groupes à risque. Par exemple, une mère suédoise ayant son quatrième enfant court beaucoup moins de risques aujourd'hui qu'il y a 20 ans. Mais en Suède, moins de femmes ont des familles nombreuses ou ont des enfants très jeunes ou assez âgées, ce qui contribue à réduire le risque moyen. Cette réduction des risques est encourageante pour les régions où ils demeurent élevés. - il - Les progrès qui ont été accomplis en matière de protection infantile donnent également bon espoir pour les femmes. Dans un grand nombre de pays- en développement, le risque de mortalité infantile est environ dix fois plus élevé que dans les pays développés, alors que le risque pour la mère est souvent 50 fois plus grand. Si la différence est moins marquée dans le domaine de la mortalité infantile, c'est que les programmes de protection de l'enfance se sont améliorés, de même que la nutrition et l'instruction maternelle. Le Programme pour la maternité sans danger vise à faire accomplir des progrès analogues à la santé maternelle. Stratégies visant à réduire la mortalité maternelle Deux stratégies complémentaires sont nécessaires pour réduire la mortalité (et la morbidité) maternelle. L'une consiste à réduire les risques liés à la grossesse. La deuxième, à laquelle on accorde souvent une place moindre, consiste à réduire les risques en espaçant les grossesses, en les évitant chez les femmes très jeunes ou relativement âgées, et en en limitant le nombre total. Les femmes qui se trouvent dans les groupes présentant les risques les plus élevés sont parfois, mais pas toujours, les victimes de la majorité des décès maternels. Cela dépend non seulement du risque relatif, mais également du nombre de femmes dans chaque groupe, facteurs qui varient sensiblement à l'intérieur des pays et entre les pays en développement. Par exemple, en Inde, dans le district d'Anantapur, la moitié environ des décès maternels surviennent parmi les femmes de 20 à 30 ans, tout simplement parce que la majorité des naissances surviennent également dans ce groupe d'âge. Mais à Bali (Indonésie) et à Menoufia (Egypte), environ 60 % des décès maternels se produisent parmi les femmes à plus haut risque, qui ont au moins 30 ans ou qui ont déjà trois enfants ou plus. La proportion des décès parmi les adolescentes ou les femmes ayant leur premier enfant varie en fonction de l'incidence des grossesses chez les adolescentes, de la condition physique et des soins de santé. Dans des études menées en Inde, en Zambie, en Tanzanie, en Ethiopie et au Soudan, les adolescentes ou les femmes ayant leur premier enfant représentaient environ un quart des décès maternels, contre un dixième ou moins selon des études menées en Indonésie et en Egypte. Il est important de formuler des stratégies de protection maternelle différentes pour deux groupes d'adolescentes très différents : les adolescentes célibataires et les adolescentes mariées. Pour toutes les femmes enceintes, le taux de mortalité maternelle tend à être plus élevé lorsque la fécondité est élevée. (Les risques moyens augmentent car un plus grand nombre de femmes ont une parité élevée, commencent à avoir des enfants très jeunes, ont des enfants - 12 - à un âge plus avancé, etc.) Implication stratégique : la protection maternelle et le planning familial sont tous deux des déterminants critiques de la-mortalité maternelle. Réduction du risque de grossesse Beaucoup de femmes meurent à la suite d'une grossesse qu'elles ne désiraient pas. Un grand nombre d'entre elles ne peuvent pas s'adresser à des services de planning familial convenables ou ne peuvent pas obtenir d'interruption de grossesse licite et sans danger. Elles se tournent souvent au péril de leur vie vers des avorteurs clandestins, qui opèrent dans de mauvaises conditions. Une étude approfondie réalisée en Ethiopie a fait ressortir qu'environ la moitié des grossesses n'étaient pas désirées et que plus de la moitié des décès maternels survenaient chez les femmes qui ne voulaient pas être enceintes. Environ un tiers de tous les décès maternels et la moitié des décès dus à des causes obstétricales directes étaient causés par des avortements clandestins. Il est difficile de déterminer avec précision le nombre de grossesses non désirées. Chez les pauvres, particulièrement, où les parents comptent que les enfants les aideront et les entretiendront pendant leurs vieux jours, où de nombreux enfants meurent et où les femmes n'ont guère de source de satisfaction en dehors de la maternité, les parents désirent souvent des familles nombreuses. Lorsque les services de planning familial n'existent pas ou sont coÛteux ou mal compris, la difficulté qu'il y a à éviter la grossesse conduit aussi les couples à avoir des familles plus nombreuses. A mesure que les options des femmes s'élargissent et que les services de planning familial et des soins de santé s'améliorent, les parents désirent généralement moins d'enfants. S'ils en ont la possibilité, ils s'adressent souvent à des services de planning familial sérieux. Il en résulte une baisse de la mortalité maternelle parce que le nombre des grossesses diminue, particulièrement chez les femmes à haut risque. Les femmes plus âgées qui ont plusieurs enfants optent souvent pour le planning familial, de même que certaines jeunes femmes qui ne désirent pas devenir mères immédiatement. Pourtant, de nombreux couples qui disent ne plus vouloir d'enfants ne pratiquent pas la contraception : en effet, la plupart d'entre eux ne peuvent pas s'adresser à des services de planning familial sérieux. Ils ont un "besoin non satisfait" de planning familial. Implication stratégique : si le "besoin non satisfait" était satisfait et que toutes les grossesses non désirées n'aient pas lieu, un quart à deux cinquièmes des décès maternels seraient évités dans de nombreux pays. - 13 - Tableau 3. POURCENTAGE DE DECES MATERNELS QUI POURRAIENT ETRE EVITES PAR LE PLANNING FAMILIAL Divers pays Nombre de décès maternels qui seraient évités si toutes les femmes ayant un Nombre de décès Sur ce nombre, besoin non satis- maternels qui Pourcentage de pourcentage fait* utilisaient seraient évités femmes mariées utilisant un moyen de contra- si en outre, les fertiles qui un moyen de ception efficace et femmes de 35 ans ne veulent contraception n'avaient plus et plus n'étaient plus d'enfants efficace d'enfants plus enceintes Egypte 53 46 28 43 Ghana 12 17 15 43 Tunisie 47 48 27 59 Kenya 17 17 15 41 Soudan 17 16 15 41 Bangladesh 61 14 62 72 Pakistan 49 17 42 56 Philippines 54 29 40 62 Thaïlande 57 66 28 55 Colombie 80 40 37 59 Mexique 57 48 32 56 * Femmes mariées fertiles qui ne veulent plus d'enfants mais n'utilisent pas de méthode de contraception efficace. - 14 - Réduction des risques liés à la grossesse et à l'accouchement Les trois quarts environ des décès maternels qui surviennent dans les pays en développement sont dus à des causes obstétricales directes. Les hémorragies, septicémies, toxémies gravidiques, dystocies mécaniques et avortement sont la cause de la plupart des décès maternels et des trois quarts des décès pour causes obstétricales directes dans les pays en développement où des études raisonnablement fiables ont été effectuées. Les hémorragies sont généralement la principale cause de décès, et représentent environ un tiers des décès dans la seule étude qui englobe les naissances à domicile en milieu rural (Inde) et plus de la moitié de tous les décès dans les études menées en Indonésie et en Egypte (Tableau 4). La septicémie, la toxémie gravidique et l'avortement sont les principales causes de décès indiquées dans certaines études. Mais les experts ne sont pas d'accord sur la définition des causes de la mortalité maternelle : par exemple, certaines études citent séparément les ruptures utérines ou les dystocies mécaniques. Or, les ruptures utérines résultent souvent d'une dystocie, et dans les deux cas, l'hémorragie peut conduire au décès. Cependant, la situation dans son ensemble est claire : dans la plupart des pays, les hémorragies, les septicémies, les toxémies gravidiques, les dystocies mécaniques et l'avortement sont les principales causes directes de mortalité maternelle. (Les grossesses extra-utérines, embolies et certaines complications sont les autres causes de mortalité maternelle.) - 15 - Tableau 4. TALK DE MDRIALITE MAIERNEILE (TMM) ESTIMAIIF PAR CADSES - Diverses études, 1980-85 Dystocie mncanique/ Auteur Toxéxie rupture principal TMM H&rrragie Septicénie gravidique Avortement utérine Divers pour 100.000 naissances vivantes Etats-Unis Kaunitz 15,3 1,6 1,2 2,6 0,9 0,5 8,5 Cuba Farnot 31,3 1,8 6 3,6 4,8 15,1 Jaxuque Walker 108 25 10 33 il 3 26 Zambie Lusaka Mhaigo 118 20 18 24 20 36 Egypte Menoufia Fortney 190 55 20 10 7 98 Tanzanie 4 régions Mtinavalye 378 67 58 13 63 24 153 Ethiopie Addis Abeba Kwast 566 33 il 33 142 22 325 Bangladesh Tarnail Alaiudin 566 94 59 82 94 71 166 Ensemble du territoire Rochat 600 132 18 114 186 54 96 Jamalpur Khan 623 64 107 129 129 64 130 Indonésie Bali Fortney 718 329 75 34 49 231 Inde Anantapur Ehatia 874 155 123 142 123 23 308 - 16 - Le risque de décès de chacune de ces causes reflète plusieurs facteurs sous-jacents - facteurs techniques : les principales causes de mortalité maternelle ne nécessitent généralement pas des techniques de soins avancées, mais peuvent être très difficiles à traiter cliniquement, en particulier les hémorragies massives et la septicémie; - facteurs socio-économiques : la pauvreté et l'ignorance aggravent les problèmes de santé maternelle, directement en étant la cause, par exemple, d'anémie, et indirectement, en réduisant la motivation et les moyens d'obtenir de l'aide; - la mesure dans laquelle le problème peut être évité ou traité à un stade précoce : l'avortement, la septicémie, l'éclampsie (stade de la toxémie gravidique entraînant des convulsions) et la dystocie mécanique sont autant de problèmes qui peuvent être largement évités; les hémorragies peuvent être en partie évitées; - temps : en combien de temps le problème menacera-t-il la vie de la patiente? Les hémorragies sont le problème le plus grave; - accessibilité et localisation des services de santé les services voulus existent-ils et, dans l'affirmative, où peut-on les obtenir? C'est le système sanitaire qui est en cause. Quelle sorte de services de base existe au sein de la communauté, quelles sont les installations sanitaires de recours et comment les transports d'urgence sont-ils assurés? Les hémorragies sont particulièrement fréquentes chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants : elles peuvent donc être en partie prédites. Elles surviennent aussi souvent en cas d'interruption de grossesse faite selon des moyens primitifs. C'est un véritable cas d'urgence : les hémorragies doivent être traitées rapidement car elles peuvent entraîner la mort en une ou deux heures. La rétention du placenta est une cause d'hémorragie fréquente. Le retrait manuel du placenta permet souvent de sauver la vie de la patiente. Le traitement comprend les transfusions sanguines et autres mesures cliniques. En cas d'hémorragie, les premiers soins obstétricaux visant à arrêter les saignements, puis le transport rapide dans un centre bien équipé, peuvent sauver la vie. Les hémorragies sont difficiles à éliminer, mais le dépistage des risques en cours de grossesse et un traitement contre l'anémie sont utiles dans la plupart des cas. (Il faut prendre des précautions pour ne pas transmettre le SIDA ou l'hépatite B à l'occasion des transfusions sanguines.) La septicémie - infection grave - survient généralement pendant l'accouchement et peut être en grande partie évitée par une hygiène attentive. Le traitement est plus difficile, mais les antibiotiques sont souvent efficaces. Il est plus difficile d'éviter l'infection résultant - 17 - d'un travail prolongé mais, là encore, l'administration d'antibiotiques peut avoir l'effet voulu. La patiente doit être traitée dans les 24 heures. - La dystocie mécanique se règle souvent par césarienne, mais on peut généralement la prévoir. D'autres états peuvent également nécessiter une césarienne. En cas de dystocie, on a généralement le temps de transporter la patiente dans un centre de soins. L'éclampsie, stade extrême de la toxémie gravidique et qui peut être fatale, peut en grande partie être évitée grâce aux soins prénataux permettant de dépister et de traiter la toxémie gravidique (pré-éclampsie) à un stade précoce. Elle peut amener à provoquer l'accouchement ou à effectuer une césarienne. L'éclampsie est le plus répandue chez les très jeunes femmes ou les femmes ayant leur premier enfant. L'interruption de grossesse peut provoquer la mort en cas d'infection ou d'hémorragie, surtout si elle est effectuée selon des techniques primitives. Etant donné que les infections généralisées sont souvent impossibles à guérir et que les hémorragies graves doivent être traitées rapidement, les complications de l'avortement sont difficiles à soigner. Un problème majeur se pose lorsque les femmes tardent à chercher du secours lorsque l'avortement était criminel. Une interruption de grossesse licite, dans un centre de santé bien équipé, est beaucoup moins dangereuse : la grande majorité des décès entraînés par l'avortement surviennent lorsque celui-ci a été mal fait et illicite. On peut prévenir l'avortement par le planning familial. Morbidité maternelle Un grand nombre de femmes ne meurent pas, mais souffrent de séquelles durables de la grossesse, de l'accouchement et de l'interruption de grossesse. La morbidité maternelle va de troubles relativement mineurs tels que la fatigue, des douleurs dans le dos ou des affections passagères telles que rhume et diarrhée ou même des maladies invalidantes ou pouvant mettre la vie en danger. La priorité doit aller au dernier groupe. Ces maladies relèvent de trois catégories : celles qui sont généralement plus graves chez les femmes enceintes, telles que le paludisme, la tuberculose et l'hépatite infectieuse; le SIDA, la syphilis, la blénnorragie et autres maladies transmises par voie sexuelle; et les complications de la grossesse décrites ci-dessus dont les conséquences peuvent être graves. Les maladies qui relèvent de ces trois catégories peuvent être fatales dans les cas aigus ou laissés sans traitement. L'hémorragie, la septicémie et les autres complications de la grossesse causent la plupart des décès de causes obstétricales, mais les causes indirectes, telles que l'hépatite infectieuse, représentent en moyenne un quart environ des décès et une morbidité très importante. Les complications les plus invalidantes sont peut-être les fistules vésico-vaginales et vagino-rectales (ouverture entre la vessie ou le rectum et le vagin, entraînant des écoulements - 18 - d'urine ou de matières fécales). De nombreuses femmes souffrant de fistules sont rejetées sans pitié par la société. L'excision est encore une cause de -mortalité évitable dans certains pays. La morbidité maternelle peut être en grande partie prévenue au moyen des mêmes mesures que la mortalité maternelle. Malheureusement, on ne connaît pas assez l'incidence ni la gravité de la morbidité maternelle. Cependant, les faits tendent à montrer qu'elle est élevée dans la plupart des pays. Au Rajasthan (Inde), de 1974 à 1979, par exemple, environ un tiers des femmes enceintes ont déclaré avoir été malades pendant en moyenne plus de deux semaines. Le taux de mortalité maternelle était de 592 pour 100.000 naissances vivantes; on a signalé 60 maladies par cas de décès maternel. Sur ces maladies, 16,5 en moyenne étaient liés directement à la grossesse et aux suites de couches et représentaient à elles toutes la première cause de morbidité (28 % de tous les cas). D'après des renseignements dont on dispose sur la Zambie, chez les adultes, les troubles dus à la grossesse, à l'accouchement, aux suites de couches et à l'avortement sont les causes d'hospitalisation les plus fréquentes (11 %). En 1982-83, les hôpitaux de Lusaka ont déclaré 60 décès maternels, dont 17 (28 X) des suites d'une interruption de grossesse. En outre, 5.000 femmes ont été hospitalisées à Lusaka pour le traitement de complications d'avortement, dont beaucoup avaient été auto-provoqués. Ainsi, pour chaque décès résultant d'un avortement, on dénombrait près de 300 hospitalisations. Une étude des problèmes gynécologiques menée au début des années 70 à Zaria (nord du Nigéria) a fait ressortir que la plupart d'entre eux étaient liés directement ou indirectement à la procréation dans des circonstances défavorables. L'étude suggérait que dans de nombreuses régions du tiers monde, la situation n'était pas meilleure qu'il y a 20 ans, malgré tous les progrès techniques et qu'elle ne s'améliorerait pas tant que les attitudes à l'égard des femmes ne changeraient pas. Les femmes à parité élevée sont généralement plus exposées à la morbidité en cours de grossesse et d'accouchement et à la suite des couches en raison de l'effet cumulé des grossesses. L'expression "syndrome de déplétion maternelle," qui n'a pas de définition consacrée, est souvent employée pour désigner l'état des femmes dont la santé est compromise par des grossesses trop nombreuses et trop fréquentes, auxquelles s'ajoutent la sous-alimentation et le surmenage, au foyer et au dehors. Cet état est répandu chez les femmes des pays en développement et chez les pauvres des pays développés. Implication stratégique : le Programme pour la maternité sans danger devrait comprendre des efforts visant à réduire aussi bien la morbidité que la mortalité. - 19 - V. COMMENT LUTTER CONTRE LA MORTALITE ET LA MORBIDITE MATERNELLES Lorsqu'il existe de bons services de planning familial et de soins prénataux, ainsi que de bonnes installations pour les accouchements, la mortalité maternelle est basse. (L'information et l'instruction, l'alimentation et le revenu sont aussi des aspects importants.) Ces services sont trop coûteux pour bien des pays, surtout si l'on veut les mettre à la disposition de toutes les femmes. Il se pose donc une question stratégique, qui est celle de savoir comment organiser le plus efficacement possible la protection maternelle, lorsque les ressources sont gravement limitées. L'accouchement à domicile peut être sans danger pour la plupart des femmes. Un centre sanitaire doté d'un petit service de maternité est encore une possibilité. Mais dans les deux cas, il faut un système d'alerte et de transport dans un centre de soins (hôpital ou autre établissement bien équipé et doté de personnel compétent et suffisant) lorsque se posent des problèmes qui ne peuvent pas être évités. La meilleure solution dépend de la situation du pays. Mais le thème central du présent document est que la plupart des décès maternels peuvent être évités par une approche systématique des soins de santé, conjuguée à des mesures de développement plus larges visant à améliorer l'état sanitaire, l'éducation et le revenu des femmes. L'approche systématique Pour réduire la mortalité et la morbidité maternelles, on doit disposer d'un système de santé à plusieurs niveaux, fonctionnant raisonnablement bien. Il en est de même pour les soins de santé primaires dans un sens plus large. On sait que l'approche des soins de santé primaires a donné de bons résultats dans le domaine de la protection infantile dans de nombreux endroits et dans celui du planning familial dans quelques endroits. Il devrait en être de même pour la protection maternelle. Ce qu'on propose, c'est d'incorporer davantage de services de protection maternelle et de planning familial dans les réseaux en place ou prévus de soins de santé primaires. Ces services mettent l'accent sur la prévention ou le traitement précoce des problèmes de santé. Ils donnent autant de soins que possible au niveau de la communauté (primaire), par l'intermédiaire de points de services de base multiples, où les coûts sont plus bas. Ils aiguillent les cas difficiles vers des centres de soins moins nombreux, qui offrent des traitements plus coûteux et plus élaborés. Dans le domaine de la protection maternelle, cette approche consiste à examiner les femmes enceintes pour identifier et aiguiller les femmes à haut risque et à fournir des soins prénataux suffisants (au moins deux visites) à toutes les femmes. Il devrait être possible d'identifier les quelque 25 % de femmes susceptibles de présenter les trois quarts des complications de la grossesse dont l'issue peut être fatale, si l'on en juge par l'expérience du Brésil et d'ailleurs (voir Annexe 2). Cependant, certains programmes de dépistage n'ont pas donné les résultats souhaités - 20 - et il faut intensifier d'urgence la recherche opérationnelle pour améliorer l'efficacité du dépistage dans différents milieux. Si le dépistage et ltaiguillage sont bien faits, la plupart des accouchements peuvent être assurés sans danger au niveau de la communauté si l'on a prévu des moyens de faire face rapidement et efficacement aux cas d'urgence. La santé maternelle pourrait s'améliorer sensiblement si les pays disposaient de réseaux de soins de sanitaires comprenant trois éléments : a) soins de santé au niveau de la communauté (dans les postes et centres sanitaires et les programmes de sensibilisation communautaires). Les programmes de planning familial au niveau de la communauté ont déjà donné de bons résultats dans un certain nombre de pays, comme l'Indonésie et le Zimbabwe. Les agents de santé communautaires peuvent identifier les femmes enceintes, les examiner, aiguiller les cas à risque et fournir des soins prénataux (au moins deux visites). Les accouchements surveillés peuvent se dérouler à domicile ou dans les postes ou centres de santé pour les femmes qui présentent le moins de risques; b) les installations de recours de premier niveau - généralement un hôpital municipal ou un centre sanitaire de 20 lits ou plus. Ces installations conviennent pour les accouchements à haut risque et les urgences obstétricales (y compris les césariennes) et offrent des méthodes de planning familial cliniques et chirurgicales; c) alerte et transport des femmes à haut risque et des accouchements compliqués vers les centres de recours, avant ou après le début du travail. Le système doit bénéficier de l'appui de la communauté et être complété par d'autres mesures, par l'intermédiaire du système d'éducation, des médias, des ONG, des ressources locales, etc. Récapitulation des coûts. Le coÛt de ces services de protection maternelle et de planning familial peut être maintenu en moyenne à moins de 2 dollars par habitant et par an dans les pays à faible revenu, dont les dépenses de santé représentent 9 dollars en moyenne par an (services publics et privés). (La Section VI contient les coûts estimatifs détaillés.) Un grand nombre de ces pays fournissent déjà une grande partie du nécessaire, y compris des installations de recours. L'amélioration et l'expansion des services de recours et le renforcement des efforts communautaires dans les domaines de la protection maternelle et du planning familial devraient réduire la mortalité maternelle d'au moins 50 X en dix ans environ (Section VI). - 21 - Certains pays pauvres ne pourront consentir qu'un effort moindre au début, mais un grand nombre d'entre eux devraient pouvoir réduire la mortalité maternelle de 15 à 20 X grâce à la protection maternelle et au planning familial au niveau des communautés et grâce à un usage plus efficace des installations de recours existantes. Ils pourraient déjà obtenir des résultats intéressants pour un dollar par habitant et par an, comme on le verra à la Section VI. Mise en place du réseau. Le réseau ne sera pas plus fort que son élément le plus faible. Il doit être soigneusement conçu : l'absence de dépistage et de soins prénataux pourrait empêcher l'aiguillage des cas à haut risque. Le dépistage serait inutile s'il n'existait pas d'installations de recours, ou si ces dernières ne pouvaient effectuer de césariennes ou de transfusions sanguines. Et ces installations ne pourront pas fonctionner efficacement sans moyens de communication et de transport. Le réseau doit également être bien géré si l'on veut que les soins soient de bonne qualité et fournis en temps voulu. Il faut que tous les niveaux du réseau disposent de personnel compétent, de matériel et de fournitures. Les raisons d'échec sont connues. Si les accoucheuses traditionnelles ou les agents de santé communautaires sont mal formés et mal encadrés, le dépistage, les soins prénataux et l'aiguillage seront mal faits. Certains hôpitaux de district n'ont pas le personnel compétent, le matériel et les fournitures nécessaires pour faire un traitement qui pourrait sauver une vie humaine. Tantôt on manque d'eau ou d'électricité, tantôt l'infirmière ou le docteur est en congé, ou il ne reste plus de sang, de liquide pour perfusion ou de médicaments. Il arrive encore que la patiente soit exsangue ou à la dernière extrémité par suite de dystocie ou de septicémie due à un avortement lorsqu'elle arrive à l'hôpital ou au dispensaire, ou bien elle n'arrive pas à l'hôpital. Il ne suffit pas d'agir à un seul niveau pour que les programmes de santé maternelle donnent de bons résultats. Même si toutes les femmes pouvaient accoucher dans des hôpitaux dotés d'un personnel suffisant et bien équipés, il n'en faut pas moins disposer d'un moyen de les identifier et de les amener à l'hôpital en temps utile. Quelle que soit l'efficacité des soins dispensés aux femmes enceintes (ou du planning familial) au niveau des communautés, il y aura toujours un nombre irréductible de femmes qui risquent de mourir si elles n'accouchent pas à l'hôpital ou si elles n'y sont pas soignées. D'où la nécessité d'une approche systématique. Il est évident que chaque programme de protection maternelle doit tenir compte des circonstances particulières. La tâche qui revient aux agents de santé communautaires, aux postes et centres de santé et aux hôpitaux, quelle doit être la place occupée par chaque élément et comment ils sont reliés entre eux, dépend des facteurs suivants - 22 - a) taux de fécondité et comportements types en matière de procréation; b) dispersion de la population; c) milieu physique, social et culturel; d) interventions sanitaires considérées comme appropriées à chaque niveau; e) coût de ces interventions; f) services sanitaires existants; et g) moyens financiers et de gestion. Mais un consensus important est en train d'apparaître sur les principes qu'il vaut la peine de prendre en compte pour améliorer la protection maternelle. On décrit ci-après quelques principes bien établis, ainsi que d'autres possibilités. Principes à la base des programmes Prévention. Comme dans d'autres domaines de la santé, il y a lieu de préférer de loin la prévention au traitement. Mises à part les considérations de coût et de douleur, il est généralement beaucoup plus difficile de traiter des complications majeures que de les prévenir. Le planning familial constitue une première ligne de défense lorsque la grossesse n'est pas désirée. Lorsqu'elle l'est, le dépistage des risques et des soins prénataux de qualité peuvent éviter en grande partie la mortalité et la morbidité maternelles. Cependant, dans un petit nombre de cas, il faudra effectuer une césarienne ou une transfusion sanguine pour prévenir ou traiter les complications les plus graves. L'efficacité du dépistage des grossesses à risque dépend de l'aptitude à prédire une forte proportion des complications, tout en n'envoyant pas plus de femmes dans un centre hospitalier que ne le permettent les moyens financiers et de gestion. Il faut en outre, dans un même souci d'efficacité, éviter de faire hospitaliser un grand nombre de femmes qui ne présenteront pas de complications. Services communautaires. Il est généralement moins cher pour toutes les parties concernées, et certainement plus efficace, de fournir la plus grande partie des soins prénataux et des méthodes non cliniques de planning familial par l'intermédiaire des postes et centres de santé communautaires, et au moyen d'agents de sensibilisation (qui vont périodiquement voir les particuliers ou les groupes et réfèrent les cas qu'ils ne peuvent pas traiter eux-mêmes). Certains établissements qui ne font pas partie du système de santé - établissements scolaires, associations féminines, stations de radio, employeurs - peuvent fournir - 23 - des informations sur la protection maternelle et le planning familial, voire même certains services. Les hôpitaux devraient aussi offrir des services de planning familial et des soins prénataux, sans toutefois en être la source principale. La prestation de services de santé sur plan local et la délégation des fonctions au niveau le plus bas du réseau, sont des principes clés du programme. Technologie adaptée. Un autre principe est lié aux deux précédents : il serait souhaitable qu'on utilise et qu'on élabore des techniques adaptées aux circonstances. Comme on le verra ci-dessous (Tableau 5 et commentaires), un certain nombre de techniques pouvant être utilisées dans le domaine de la protection maternelle et du planning familial ne sont pas employées à vaste échelle et méritent une plus grande attention. Intégration de la protection maternelle et du planning familial. Le planning familial diffère des autres interventions visant à améliorer la protection maternelle de deux façons. Premièrement, il n'est pas toujours offert ni recherché essentiellement à des fins de protection maternelle, car ses avantages pour la santé de l'enfant, le fait qu'il permet aux femmes de prévoir leurs grossesses et de s'instruire, de travailler, etc., et ses autres avantages plus vastes pour le développement, grâce au ralentissement de la croissance démographique, peuvent aussi être importants. Deuxièmement, le planning familial réduit la mortalité maternelle, principalement en réduisant le nombre des grossesses. Cependant, il est étroitement lié aux autres interventions visant à améliorer la protection maternelle. Il est naturel de songer à la régulation des naissances pendant une grossesse et juste après un accouchement, et l'espacement des naissances est important pour la santé à la fois de la mère et de l'enfant. De plus, le planning familial peut être offert de façon efficace dans le cadre des soins de santé en général. En fait, les femmes peuvent accepter plus volontiers d'essayer les méthodes modernes de contraception, qui peuvent sembler bizarres et étrangères, si elles sont proposées et expliquées par des agents de santé qui les aident déjà dans les domaines familiers de la grossesse et de l'accouchement. En outre, les femmes iront plus facilement à la visite médicale postnatale si on leur offre des services de planning familial. Il est donc important de fournir conjointement les soins de santé maternelle et de planning familial. Villages maternels. Pour éviter la mort dans les cas à haut risque lorsque les installations de recours sont éloignées, il est souhaitable que les femmes s'y rendent une à deux semaines avant la naissance. Mais les hôpitaux manquent de lits pour cela. Les villages maternels bon marché (foyers d'attente, aux coûts de construction réduits) sont un élément de réponse valable dans certaines situations, notamment en Afrique orientale et australe. Cependant, il est souvent extrêmement difficile aux femmes de quitter leur foyer aussi longtemps. On pourrait, par exemple, encourager les femmes enceintes à amener leurs jeunes enfants et, peut-être, une parente plus âgée pour aider à s'en occuper. - 24 - "Alerte" et transport. Même lorsque les installations sanitaires ne sont pas trop éloignées, un système d'alerte et de transport doit être prévu pour que les urgences puissent être traitées à temps. Dans la pratique, les systèmes d'alerte et de transport sont souvent relativement négligés car ils sont difficiles à organiser et coûtent cher. Lorsqu'il n'existe pas d'ambulances, on peut envisager des approches novatrices afin de mieux utiliser les transports en commun et d'encourager les propriétaires de moyens de transport privés à offrir leur aide, en particulier dans les zones rurales éloignées. Bien entendu, il faut tenir compte de facteurs tels que la culture, le coût, la responsabilité civile et la sûreté. Information en aval et en amont. Les clients et les prestataires de services du bas de la pyramide doivent pouvoir faire connaître leurs besoins, leurs préférences, leurs problèmes pratiques et même leurs idées fausses aux responsables des programmes. Tous les niveaux de service doivent être encadrés et informés en temps voulu par les niveaux supérieurs. Mobilisation collective. Les autorités nationales n'ont pas les moyens de fournir tous les soins sanitaires dont la population a besoin, ni même tous les soins élémentaires. Les dépenses et les contributions privées au financement des soins sanitaires sont presque universelles et sont cruciales. Quels que soient les soins de santé dispensés, ils seront plus efficaces si la population en comprend les buts et les méthodes. Il peut être extrêmement efficace de mobiliser les collectivités en faveur de la protection maternelle, dont profitent non seulement les femmes mais aussi les familles. Les collectivités peuvent aider de toutes sortes de façons, ne serait-ce qu'en encourageant les femmes à se faire soigner, ou encore en organisant l'aide sur le plan pratique. Parmi les possibilités, on peut citer l'éducation des hommes et des femmes par les voies formelles et non formelles, les médias modernes et traditionnels, les organisations sociales ou politiques qui existent au sein des communautés et les associations féminines. Les collectivités peuvent aider à construire, à équiper ou à doter en personnel les installations sanitaires, de même qu'elles peuvent aider à organiser le système d'alerte et de transport. Les efforts déployés par la collectivité pour aider les mères et les jeunes enfants à prendre un bon départ peuvent préparer la voie à la sensibilisation de la population aux questions sanitaires et à la mise en place de services de santé et d'éducation plus larges. Les femmes elles-mêmes peuvent être initiées aux problèmes de santé et s'organiser pour répondre à leurs propres besoins et à ceux de leur famille, en coopération avec le système sanitaire. Un consommateur averti peut utiliser les ressources disponibles plus efficacement. - 25 - Techniques de protection maternelle et de régulation des naissances Les interventions qui seront possibles, efficaces et assez bon marché dans un cadre donné dépendent de nombreux facteurs, notamment des ressources et du revenu de la collectivité, du personnel et des installations sanitaires existantes, de la densité de la population et de l'infrastructure; des caractéristiques socioculturelles et des ressources futures probables. Le Tableau 5 présente les techniques qui semblent avoir donné de bons résultats pour un coÛt abordable dans de nombreuses situations et indique des approches de type plus expérimental qui vaudraient la peine d'être essayées. - 26 - Tableau 5. INTERVENTIONS DIVERSES AUX NIVEAUX PRIMAIRES* ET DE PREMIER RECOURS** SUSCEPTIBLES DE REDUIRE LA MORTALITE ET LA MORBIDITE MATERNELLES DANS LES PAYS EN DEVELOPPEMENT Cause de ortalité et de Niveau du morbidité maternelles Intervention système de santé TOUTES CAUSES CONFONDUES Planning familial Primaire et premier niveau Soins prénataux Primaire Accouchement surveillé Primaire HEMORRAGIE Dépistage des risques/aiguillage Primaire (avant, pendant Autres soins prénataux, y compris Primaire ou après traitement (alimentation, fer/acide l'accouchement) folique, anti-paludiques) Ocytociques lors de l'extraction Primaire du placenta*** Perfusions Primaire Transport au premier niveau de recours Primaire Extraction manuelle du placenta*** Primaire Etablissement du type sanguin Premier niveau des donneurs Transfusion sanguine Premier niveau SEPTICEMIE Dépistage des risques/aiguillage Primaire Vaccination contre le tétanos Primaire Accouchement hygiénique Primaire Antibiotiques quand la poche est rompue Primaire si accouchement ne se fait pas dans les 12 heures*** Transport au premier niveau de recours Primaire Hystérectomie Premier niveau TOXEMIE GRAVIDIQUE Surveillance des symptômes, tension Primaire et urine (protéines) Repos allongé/sédatifs Primaire Transport au premier niveau de recours Primaire Accouchement provoqué ou césarienne Premier niveau COMPLICATIONS Antibiotiques*** Primaire DE L'AVORTEMENT Transport Primaire Ocytociques Primaire Evacuation Premier niveau Hystérectomie Premier niveau DYSTOCIE Dépistage des risques/aiguillage Primaire (y compris rupture utérine) Partogranme Primaire Transport au premier niveau Primaire Symphysiotomie Premier niveau Césarienne Premier niveau * Le niveau primaire comprend les programmes de sensibilisation et les dispensaires, postes ou centres de santé. ** Le premier niveau de recours sera généralement un hôpital de district ou de campagne de 20 lits ou plus, pouvant pratiquer les transfusions sanguines et les césariennes. *** Approches expérimentales recomiandées au niveau communautaire. - 27 - Options de stratégie du programme Trois types de décisions doivent être prises ici a) les interventions offertes à chaque niveau du système sanitaire; b) l'organisation du système sanitaire; et c) le dosage optimal entre dépenses d'équipement et dépenses de fonctionnement pour assurer la viabilité du système. Les décisions dépendront de ce qui existe déjà, des résultats obtenus actuellement et des perceptions et pratiques des clients et prestataires. Au stade de la planification, on peut commencer par faire une évaluation réaliste de la façon dont fonctionne chaque élément du système existant : dépistage des risques, aiguillage des patientes et prestation des soins prénataux et des services de planning familial; qualité des accouchements ordinaires, quelle que soit la méthode employée; système d'alerte et de transport pour les cas d'urgence; et traitement des accouchements compliqués dans les installations de recours. Dans la plupart des cas, des améliorations devront être apportées à tous les niveaux, mais à des degrés divers. Ensuite, des décisions sont à prendre sur le dépistage des risques, la prestation de soins prénataux, les accouchements ordinaires, le traitement des complications, en particulier par transfusion sanguine et césarienne, et le planning familial clinique et non clinique. Pour renforcer le dépistage des risques, les soins prénataux et le planning familial non clinique, on peut élargir méthodiquement les programmes de sensibilisation communautaire. Certaines femmes iront d'elles-mêmes aux postes et centres de santé. Mais il faudra une sensibilisation active pour prendre contact avec la plupart des femmes exposées à une grossesse non désirée ou à des risques en cours de grossesse et les aider à obtenir les secours nécessaires. Dans de nombreux pays, les accoucheuses traditionnelles pourraient fournir ces services pour un coÛt modique, mais cette méthode n'a pas toujours donné de bons résultats, en particulier dans les endroits isolés. L'expérience montre que les agents de santé communautaire ou les infirmières-sages-femmes auxiliaires, en coopération avec les agents de sensibilisation communautaire peuvent être efficaces. Elles peuvent se rendre chez les particuliers et rencontrer des groupes, et donner des renseignements sur la grossesse, l'accouchement, la nutrition, les suppléments de fer et d'acide folique, le traitement contre le paludisme, les pilules contraceptives et les méthodes mécaniques de contraception, etc. Elles peuvent identifier les femmes qui présentent un risque élevé évident et les référer à un centre de recours (ou même les y accompagner). Elles peuvent vacciner contre le tétanos et dépister la toxémie gravidique, éléments critiques des soins prénataux, qui peuvent sauver des vies humaines. - 28 - Le lieu et la méthode d'accouchement dans les cas ordinaires varieront selon les circonstances. De nombreux pays voudront, du moins progressivement-, encourager les femmes à accoucher dans des centres de santé ou des hôpitaux, selon leurs moyens financiers, selon qu'il existe ou non des établissements dotés de personnel compétent et bien équipés, qu'ils puissent ou non assurer les services 24 heures sur 24, qu'ils puissent on non effectuer les transfusions sanguines et les césariennes et selon que les femmes souhaitent ou non accoucher en dehors de chez elles et comprennent les risques et les coÛts réels des différentes solutions. A présent, certains pays n'ont pas les moyens de se doter de nombreux établissements sanitaires. Lorsque c'est le cas, les bienfaits de la protection maternelle peuvent ne pas suffire à justifier la construction et l'aménagement de tels établissements compte tenu des froides considérations financières. Mais dans beaucoup de pays, il existe des installations cliniques importantes et d'autres sont prévues. L'une des façons les plus économiques d'améliorer la protection maternelle peut consister à moderniser ces installations, à fournir une gamme plus complète de services de protection maternelle et de planning familial et, peut-être, à construire des villages maternels. Pratiquement n'importe quelle installation de santé publique peut encadrer les agents de sensibilisation communautaire et leur offrir un appui logistique, constituer un lieu de rencontre pour l'éducation sanitaire, et fournir des soins prénataux. De nombreux centres de santé peuvent dispenser des méthodes cliniques de planning familial et assurer les accouchements à risque moyen. Ils peuvent aussi fournir les premiers secours obstétricaux aux cas d'urgence qui doivent être référés à un centre de recours. Beaucoup de ces centres peuvent faire les perfusions. Lorsqu'il n'y a pas assez de médecins, les centres de santé peuvent même faire les césariennes, si les agents paramédicaux ou les infirmières-sages-femmes sont bien formés et encadrés. En résumé, il est raisonnable de veiller à ce que chaque installation de santé offre la gamme de services de protection maternelle et de planning familial la plus étendue qu'elle soit capable de fournir. Si les ressources sont très limitées et que peu de femmes puissent se rendre facilement dans un établissement sanitaire, il faut peut-être faire porter l'attention sur l'accouchement à domicile, le rendre aussi sûr que possible et commencer à établir un réseau d'alerte et de transport et d'installations de recours. Mieux vaut sans doute rendre l'accouchement à domicile moins dangereux pour le plus grand nombre que surveiller des accouchements cliniques pour le petit nombre de celles qui se trouvent à proximité. Les accoucheuses traditionnelles peuvent apprendre à pratiquer l'asepsie et à traiter les hémorragies par des méthodes simples. On pourrait peut-être leur apprendre à administrer les dérivés de l'ergot de seigle par voie orale ou par injection, ou des antibiotiques. - 29 - Une solution intermédiaire consisterait à encourager les femmes à accoucher dans les postes de santé communautaires, installations rudimentaires implantées localement lorsqu'il n'en existe pas d'autres. Ce peut être une bonne solution si les femmes l'acceptent facilement et si les postes de santé peuvent fournir des services qui ne pourraient pas être assurés à domicile. Par exemple, une infirmière auxiliaire pourrait être formée à l'obstétrique et fournir, dans le cadre de ses activités habituelles, des soins prénataux et des analyses pour référer éventuellement la patiente à une installation de recours. Elle pourrait assister aux accouchements, donner des antibiotiques lorsque l'accouchement se prolonge et donner les premiers secours et référer les patientes en cas de complications. Les transports d'urgence pourraient être organisés au poste. VI. LES DIFFERENTES STRATEGIES ET LEURS COUTS : DEUX MODELES Il est utile de commencer par identifier les techniques appropriées au niveau communautaire ou à celui des installations de recours et les principes d'organisation des programmes. Mais les responsables doivent aller du général au particulier. Deux modèles ou typologies simples sont décrits ci-après : 1) un programme intermédiaire pour une zone rurale pauvre, densément peuplée, dotée de quelques installations sanitaires; et 2) un programme plus limité pour une zone rurale très pauvre et où l'infrastructure sanitaire est très réduite et le système de transports rudimentaire. A partir de ces modèles et des coûts qu'ils impliquent, on peut passer à l'examen d'un plan détaillé et à plus grande échelle. On ne peut pas faire de plan détaillé qui convienne à toutes les situations : chaque pays doit mettre au point ses propres plans compte tenu de sa situation et ses ressources. Les modèles présentés ici ont pour but d'encourager les pays à établir leurs propres plans. Pour faciliter l'analyse d'un "district modèle" identique, avec et sans services de protection maternelle, on suppose que le chiffre de la population reste constant. Dans la réalité, bien entendu, la population augmenterait, mais plus lentement dans le district ayant des services sanitaires, puisque le planning familial y serait incorporé. District A : Programme intermédiaire en région rurale pauvre Le District A compte 200.000 habitants, dont environ 30.000 femmes en âge de procréer. Son indice synthétique de fécondité est proche de 7 X et le taux brut de natalité d'environ 45 pour 1.000, ce qui donne environ 9.000 naissances par an. Le taux de mortalité maternelle tourne autour de 800 pour 100.000 naissances vivantes, soit environ 72 décès par an. Moins de 10 X des couples en âge de procréer emploient - 30 - des moyens de contraception. L'espérance de vie à la naissance est d'à peu près 55 ans, le taux de mortalité infantile est de 100 pour 100.000 naissances vivantes, la plupart des enfants sont maintenant scolarisés et le revenu par habitant atteint 350 dollars. Le district a un hôpital de 50 lits, dont une maternité de dix lits, et trois autres centres de santé, dont l'un a une maternité de deux lits. Il a également dix postes de santé communautaire. L'hôpital de district emploie 30 personnes, dont un médecin, deux infirmières-sages-femmes et cinq infirmières auxiliaires (dont deux ont des connaissances obstétricales). Les centres de santé ont chacun un agent paramédical, une infirmière et deux infirmières auxiliaires, dont l'une a des connaissances obstétricales, et un aide-soignant. Un médecin s'y rend périodiquement. L'hôpital offre des services de planning familial (pilule et stérilet) et les préservatifs masculins sont vendus localement. En 1985, l'hôpital de district a déclaré 1.000 accouchements, dont 15 décès et 300 cas d'avortement avec septicémie, dont 15 décès. (Le centre équipé de lits de maternité n'a pas eu d'accouchement car il n'a ni électricité et ni personnel qualifié.) L'hôpital de district n'a pas de banque du sang et la salle d'opération n'est pas en service. En 1985, 45 cas d'accouchement compliqués ont été orientés vers l'hôpital provincial, et cinq se sont terminés par des décès. Les principales causes de mortalité maternelle de l'hôpital de district sont, par ordre d'importance, les avortements, les hémorragies, les ruptures utérines, la toxémie gravidique et la septicémie. Les 8.000 naissances restantes se sont déroulées à domicile, la plupart du temps avec l'aide d'accoucheuses traditionnelles. Certaines d'entre elles sont de parentes ou des amies qui n'assistent qu'à cinq ou six accouchements par an. Sur les quelque 100 accoucheuses traditionnelles, cinq seulement ont reçu une formation à l'hôpital local. En 1986, dans le cadre d'un effort destiné à élargir les soins de santé primaire, le gouvernement a décidé de donner un rang de priorité élevé au renforcement des services de protection maternelle et de planning familial du District A et dans sept autres des 60 districts du pays. Le Ministère de la santé a fixé les objectifs suivants : a) Réduire la mortalité maternelle de 25 % en cinq ans et de 66 X en dix ans. b) Faire passer le nombre des accouchements se déroulant dans un établissement de santé publique de 11 % à 25 Z en cinq ans et à 50 % en dix ans, en donnant la priorité aux cas à haut risque. c) Etendre l'emploi des méthodes de planning familial de moins de 10 Z à 35 Z des couples en âge de procréer en cinq ans et à 40 X en dix ans, ce qui permettrait de ramener le taux de mortalité à 35 pour 1.000 et à 30 pour 1.000, respectivement. - 31 - Bien qu'on n'ait guère effectué de recherches sur les liens entre les mesures du programme et son impact, le gouvernement a proposé les interventions ci-après, comptant sur un degré de succès raisonnable : 1) Etablir en trois ans un système de sensibilisation communautaire visant à identifier les femmes enceintes, à leur donner des conseils de nutrition et à les encourager à se rendre dans les postes ou centres de santé pour les soins prénataux, et à fournir des renseignements sur le planning familial et des pilules et contraceptifs mécaniques. Le dépistage des risques de grossesse doit être effectué au premier contact. Les agents discuteront également la santé et la nutrition des enfants et les réfèreront si nécessaire. Le système repose sur les agents de sensibilisation, encadrés par un coordonnateur affecté à un poste de santé local. Les coordonnateurs doivent être supervisés par les centres et l'hôpital. 2) Accroître le nombre de postes de santé, qui passera à 20 (un pour 10.000 habitants), grâce au travail et aux contributions en nature des collectivités. 3) Confier les accouchements qui ne semblent pas devoir poser de problèmes aux accoucheuses traditionnelles, en particulier là où les femmes sont éloignées des dispensaires et former en cinq ans les 100 accoucheuses traditionnelles au dépistage des risques, aux soins prénataux, aux accouchements aseptiques et au planning familial. On commencera par les accoucheuses les plus demandées. 4) Demander aux centres de santé d'assurer un plus grand nombre d'accouchements à risque modéré et, peu à peu, d'accouchements ordinaires. Porter le nombre des centres à huit; construire cinq centres sanitaires de plus au cours des cinq prochaines années, chacun ayant cinq lits de maternité; équiper chacun des dispensaires existants de cinq lits de maternité. Donner des moyens de perfusion à chaque centre. 5) Ajouter 10 lits de maternité à l'hôpital de district. Donner à l'hôpital une salle d'opération utilisable équipée pour assurer les accouchements à haut risque, faire les césariennes et offrir des méthodes de contraception cliniques et chirurgicales. 6) Engager du personnel supplémentaire et intensifier la formation pour renforcer les soins de santé, y compris le planning familial : former les infirmières-sages-femmes de manière qu'elles puissent prescrire la pilule contraceptive, poser des stérilets et fournir des méthodes de contraception mécaniques; mettre l'hôpital de district en mesure de stériliser les femmes qui le désirent; effectuer périodiquement des stérilisations dans les dispensaires; apprendre aux agents des centres à faire des piqÛres intraveineuses. Nommer aux centres de santé, des infirmières-sages-femmes auxiliaires qui s'occupent du dépistage des risques, des soins prénataux et des accouchements. 7) Améliorer les moyens d'aiguillage des cas d'urgence, et en particulier le système d'alerte et de transport. - 32 - Ces mesures de protection maternelle et de planning familial ne coûteront qu'environ 2 dollars par an et par habitant. Elles seront intégrées au système général de santé primaire, ce qui coûtera environ 10 dollars par an. A l'heure actuelle, le district dépense environ 8 dollars. Un tiers des coÛts sont absorbés par l'hôpital de district. Cette proportion tomberait à un quart lorsque les ressources additionnelles seront en place. Les charges salariales représentent plus de la moitié des charges totales. Au total, les frais d'exploitation annuels liés aux soins de santé primaires, y compris ces mesures de protection maternelle et de planning familial, atteindraient environ 2 millions de dollars, contre 1,6 million de dollars à l'heure actuelle. La collectivité contribuera à bâtir les centres de santé supplémentaires et fournira des apports en nature pour leur entretien. Elle aidera également à faire fonctionner le système d'alerte et de transport. District A : Frais d'exploitation annuels On trouvera au Tableau 6 la structure et les frais d'exploitation annuels du système, qui intéresse un district de 200.000 habitants. Le personnel (et les charges afférentes) s'occupe exclusivement de protection maternelle et de planning familial. Le reste du personnel assure la protection de l'enfant et les autres soins sanitaires. On suppose que les fournitures et le matériel ne servent qu'à la protection maternelle et au planning familial, bien que certains, la salle d'opération par exemple, puissent servir aussi à d'autres fins. On examine séparément le coÛt de la construction de centres sanitaires polyvalents additionnels. On a supposé que l'hôpital assurerait environ 1.500 accouchements par an, et les huit centres à hauteur de 300 chacun, de sorte que plus de la moitié de tous les accouchements se dérouleraient dans des installations de santé publique. (Le nombre des accouchements serait de 6.000 si les pratiques en matière de planning familial supposées dans le modèle étaient appliquées.) Les centres et postes de santé fournissent aussi des soins prénataux, et un examen postnatal et des services de planning familial, avec l'appui du réseau de sensibilisation. Bien entendu, ce modèle n'est donné qu'à titre d'illustration, pour encourager les pays à examiner ce qui pourrait être fait. Il s'inspire de l'expérience acquise en Afrique et en Asie, mais ne saurait s'appliquer tel quel sans adaptation. Par exemple, certains pourraient ne pas faire tant de place à la formation, mais pour les nouveaux programmes menés par du personnel n'ayant reçu qu'une formation élémentaire, il est souvent utile de renforcer et de développer régulièrement les compétences. D'autres pays pourraient renoncer aux postes sanitaires et compter sur les femmes de la communauté pour superviser la sensibilisation à partir de chez elles, mais en agissant ainsi, on refuserait aux femmes l'accès à des services qui pourraient être fournis dans les postes de santé. Or, il ressort des données relevées dans le cadre de programmes existants que les frais d'exploitation de ces services de protection maternelle et de planning familial ne dépassent presque jamais 2 dollars par an et par habitant. Tableaufi6. PROGRAMME POUR LA MATERNITE SANS DANGER : MODELE DE PROGRAMME INTERMEDIAIRE FRAIS D'EXPLOITATION ANNUELS DE LA PROTECTION MATERNELLE ET DU PLANNING FAMILIAL District de 200.000 habitants (dollars) A. PERSONNEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115.000 dollars HOPITAL CENTRE DE SANTE POSTE DE SANTE ix% de temps Coût Typ e %de temps Laça de temps Coût Directeur de projet 100 $ 3.000 Agent paramédical 30 $ 700 Infirmière-sage-femme Médecin 100 $ 3.000 Infirmière-sage-femme 100 $ 1.500 auxiliaire bOO $ 1.000 Encadreur sensibilisation 100 $ 2.000 Infirmière-sage-femme Agents sensibilisation (2) 50 $ 1.600 Responsable de l'information 50 $ 1.000 auxiliaire 100 $ 1.000 Coordonnateur Chauffeur (2) 50 $ 1.000 Aide-soignant 30 $ 200 sensibilisation 40 $ 400 Infirmière-sage-femme (2) 100 $ 3.000 Agents sensibilisation (2) 100 $ 1.600 Infirmière-sage-femme auxiliaire (2) 100 S 2.000 Total $ 15.000 $ 5.000 $ 3.000 Nombre d'unités 1 8 20 TOTAL $ 15.000 $ 40.000 $ 60.000 - 34 - B. TRANSPORT (Véhicules - réparations, entretien et carburant) . . . . . . . . . . . . . . $ 25.000 Fonction Coût Encadrement $ 8.000 Dispensaire/hôpital $ 7.000 Urgences obstétricales $ 10.000 C. FORMATION EN COURS D'EMPLOI ET ENCADREMENT (tarifs et subsistance) . . . . . . . . . . . . 30.000 20 accoucheuses traditionnelles (20 %) 5 jours @ $ 30 par jour $ 3.000 20 coordonnateurs de la sensibilisation (50 %) : 5 jours @ $ 30 par jour $ 3.000 50 agents de sensibilisation bénévoles (25 %) : 3 jours @ $ 20 $ 3.000 20 infirmières-sages-femmes/infirmières- sages-femmes auxiliaires (env. 25 %) : 5 jours @ $ 30 $ 3.000 Formation pour césariennes : $ 6.000 Formation pour stérilisation : $ 6.000 Supervision des dispensaires, des postes, de la sensibilisation : $ 6.000 D. FOURNITURES ET MATERIEL . . . . . . . . . . . $ 60.000 Salle d'opération $ 15.000 Contraceptifs pour 7.000 personnes $ 10.000 Fer/vitamines, etc., pour femmes enceintes $ 7.000 Médicaments, autres fournitures pour la protection maternelle et le planning familial $ 28.000 E. EDUCATION SANITAIRE . . . . . . . . . . . . . $ 10.000 F. SUIVI ET EVALUATION* . . . . . . . . . . . . $ 10.000 TOTAL GENERAL, FRAIS D'EXPLOITATION ANNUELS . . . . . . $ 250.000 COUT ANNUEL PAR HABITANT . . . . . . . . . . . . . $ 1,25 * Une évaluation scientifique rigoureuse coûterait plus cher. -35 - Distric A : Coûts d'investissement Les frais de démarrage ou d'équipement du système doivent aussi être pris en considération. Ils varieront énormément selon ce qui est déjà en place et le temps et l'énergie que le personnel et les établissements consacrent déjà à la protection maternelle et au planning familial. Les coûts d'investissement varieront également en fonction des hypothèses sur la durée utile des installations et du matériel et sur l'amortissement. En règle générale, les données disponibles laissent à penser que les coûts totaux par habitant des programmes de santé tels que celui-ci tournent autour de 1 à 2 dollars par an. Ce modèle donne une indication similaire. Les principaux frais de démarrage ou d'équipement du modèle sont liés au personnel, aux installations, au matériel et aux véhicules supplémentaires. Frais d'équipement liés à la formation. Dans tous les pays, il existera du personnel formé qui n'aura besoin que d'une formation additionnelle, prévue au titre des dépenses de fonctionnement. Mais s'il faut former du personnel supplémentaire à partir zéro, il en coûtera environ 160.000 dollars, à condition qu'ils travaillent à plein temps. (Cela ne veut pas dire qu'il y aura du personnel de service 24 heures sur 24. Il en faudrait plus, selon les dispositions locales en vigueur. Voir Tableau 7.) On obtient un coût par habitant d'environ 0,80 dollar. Bien entendu, le personnel pourrait travailler un certain nombre d'années. Tableau 7. PROGRAMME POUR LA MATERNITE SANS DANGER COUTS DE FORMATION DU PERSONNEL District de 200.000 habitants (dollars) Nombre Coût Type Voulu Disponible Nouveau Individuel Total Agent paramédical 8 3 5 $ 8.000 $ 40.000 Infirmière-sage-femme 10 5 5 $ 6.000 $ 30.000 Infirmière-sage-femme auxiliaire 50 5 45 $ 2.000 $ 90.000 TOTAL $ 160.000 Frais d'équipement liés aux installations, au matériel et aux véhicules. Pour construire et équiper chaque centre additionnel, il faut compter environ 60.000 dollars, quoique les estimations varient énormément. Ce modèle suppose qu'on doit créer cinq nouveaux centres, pour un coût de 300.000 dollars. Pour moderniser un centre existant, on peu prévoir 20 à 30.000 dollars, suivant ce qui existe déjà. Pour ce modèle, nous avons supposé qu'il faudrait 90.000 dollars de plus pour moderniser les trois centres existants. La construction et l'équipement d'un simple poste de santé peut coûter 10.000 dollars, selon ce que donnera la communauté, soit - 36 - 100.000 dollars pour dix postes, comme on l'a supposé ici. La modernisation de l'hôpital entraînera des frais supplémentaires. On doit compter environ 15.000 dollars pour l'achat d'un véhicule tout-terrain, soit 120.000 dollars pour huit véhicules. Au total, les frais d'équipement pourraient approcher du million de dollars. Une portion seulement de ces coÛts est imputable à la santé maternelle et au planning familial. La protection infantile et les autres types de soins absorberaient une grande partie, si ce n'est la plus grande partie, du temps du personnel, des installations cliniques et des transports. Si l'on attribue 50 Z des coÛts d'équipement à la protection maternelle et au planning familial, on arrive à la somme de 500.000 dollars, soit 2,50 dollars par habitant avant amortissement. Si l'on utilise la méthode d'amortissement linéaire sur dix ans, le total annualisé des frais d'équipement serait de 0,25 dollar par habitant. (Cette hypothèse est un peu juste pour les bâtiments, mais est peut-être trop généreuse pour les véhicules en certains lieux.) Par conséquent, les coûts annualisés totaux (coût d'exploitation plus coûts annualisés de formation et de capital) seraient donc bien inférieurs à 2 dollars par habitant, comme le montre le tableau ci-dessous. - 37 - Tableau 8. PROGRAMME POUR LA MATERNITE SANS DANGER, MODELE DE PROGRAMME INTERMEDIAIRE : RECAPITULATION DES FRAIS D'EXPLOITATION ET D'EQUIPEMENT ANNUELS ADDITIONNELS LIES A LA PROTECTION MATERNELLE ET AU PLANNING FAMILIAL District de 200.000 habitants (dollars) Frais d'exploitation annuels Personnel $ 115.000 Transports 25.000 Formation en cours d'emploi et encadrement 30.000 Matériel et fournitures 60.000 Education sanitaire 10.000 Suivi et évaluation 10.000 Total frais d'exploitation annuels $ 250.000 Frais d'exploitation annuels par habitant $ 1,25 Frais d'équipement Formation 160.000 Construction et modernisation 720.000 Véhicules 120.000 TOTAL $ 1.000.000 En supposant que 50 % des frais d'équipement sont imputables à la protection maternelle et au planning familial; $ 500.000 Frais d'équipement annualisés (amortissement sur dix ans) $ 50.000 Frais annualisés par habitant $ 0,25 COUTS TOTAUX ANNUALISES* $ 300.000 COUTS TOTAUX ANNUALISES par habitant $ 1,50 * Frais d'exploitation annuels plus frais d'équipement annualisés. Les données dont on s'est servi pour établir ce modèle s'inspirent de l'expérience mais ne s'appliquent évidemment à aucune situation particulière. Cependant le modèle illustre le type de planification qui pourrait être effectuée. - 38 - Suivant les hypothèses de ce modèle, les deux tiers des décès maternels (48) seraient évités et 3.000 naissances n'auraient pas lieu, sans parler de la réduction de la morbidité maternelle, de la survie des bébés ni du bien-être familial. Si tous les coûts sont imputés à la survie maternelle, le coût par décès maternel évité se monte à environ 6.250 dollars. Si l'on suppose que la vie d'au moins autant d'enfants est épargnée (ce qui est en dessous de la réalité), le coût par décès évité tourne aux environs de 3.125 dollars. De plus, à mesure que la prévalence de la contraception s'accroîtra, le taux de natalité tombera de 45 à 30 et le nombre des naissances de 9.000 à 6.000. Si on impute tous les coûts au nombre de naissances évitées, le coût d'une naissance évitée est d'environ 100 dollars. Lorsqu'on planifie un programme réel, il convient de confirmer l'impact sur la mortalité maternelle de ce modèle (ou de tout autre modèle) par des recherches opérationnelles supplémentaires et par des tests échelonnés dans le temps. Il peut sembler beaucoup plus coûteux d'éviter le décès d'une mère que celui d'un bébé ou d'un enfant. Pour un bébé, ce coût est d'environ 700 dollars dans trois pays en développement. La principale raison qui explique qu'il soit moins coûteux d'éviter les décès d'enfants c'est qu'il y a plus d'enfants, ce qui permet de réaliser des économies d'échelle dans les programmes de santé. Eviter les décès d'adultes dus à d'autres causes est aussi relativement coûteux. Par exemple, pour éviter un décès dû au cancer du col de l'utérus grâce à un programme de dépistage, il en coûte 501.000 dollars, selon les estimations, aux Etats-Unis. On manque de données sur les pays en développement, mais selon les chiffres dont on dispose, les coûts vont de 250 dollars par décès évité pour le paludisme, à plusieurs centaines de dollars par personne effectivement traitée et plusieurs milliers de dollars par décès évité des suites de la tuberculose au Botswana. D'après les renseignements disponibles, il ne coûte pas plus cher, semble-t-il, d'éviter un décès maternel que d'éviter un décès d'adulte pour une autre cause, et éviter un décès maternel offre à la société des avantages différents que lorsqu'il s'agit de décès de bébés et d'enfants, qui ne sont certes pas moins tragiques. Lorsqu'une jeune mère meurt de causes liées à une grossesse, la perte est triple sa productivité est perdue, le nouveau-né meurt généralement et les perspectives de survie de ses autres enfants sont fortement diminuées. District des montagnes et District des eaux : Programme plus limité dans des régions plus pauvres aux moyens de transport réduits Ce modèle pourrait s'adapter à plusieurs types de districts, chacun ayant une écologie et des schémas démographiques différents. Prenons-en deux. Le District des montagnes occupe un vaste territoire montagneux. Il compte 1 million d'habitants, répartis en petits villages et en campements nomades. Il compte deux bourgs de marché mais pas de ville. (Il a donc cinq fois plus d'habitants que le District A.) L'agriculture est primitive et les transports difficiles. Le revenu par - 39 - habitant n'est que de 180 dollars. Environ la moitié des garçons sont scolarisés, pour les filles cette proportion est moindre. Les services de santé sont peu nombreux. Le District des eaux a un aspect différent. Sa population (1 million d'habitants) se presse dans de petites parcelles situées sur des bas-fonds chauds et humides. La plupart des terres sont inondées pendant plusieurs mois et il est difficile de se rendre dans les agglomérations voisines. De plus, de nombreuses femmes mènent une vie retirée et la plupart d'entre elles répugnent à s'éloigner de leur domicile. Il existe quelques centres de santé, mais seul un petit nombre peut assurer un accouchement. En fait, l'accouchement est considéré comme un acte "impur" et la plupart des femmes accouchent seules ou avec l'aide de parentes. En dépit de leurs différences économiques, physiques et culturelles, ces deux régions présentent certains points communs. L'espérance de vie à la naissance est de 50 ans, le taux de mortalité infantile est de 200 pour 1.000 naissances vivantes et le taux de mortalité maternelle 1.000 pour 100.000 naissances vivantes. Le taux brut de natalité est de 50 pour 1.000 habitants, l'indice synthétique de fécondité d'environ 8. Le planning familial est peu pratiqué. On dénombre 50.000 naissances par an. Au cours de l'année écoulée, 500 décès maternels se sont produits. Une étude menée dans l'une des communautés fait ressortir que les principales causes de décès ont été les hémorragies, les septicémies, les avortements, les dystocies mécaniques et la toxémie gravidique. Le District des montagnes n'a pas d'hôpital. Il possède deux centres de santé dans les bourgs de marché : environ un dixième de la population vit dans un rayon de 10 km de ces deux centres. De temps en temps, une unité mobile se rend dans les villages pour faire des vaccins ou traiter des problèmes aigus. Un millier d'accoucheuses traditionnelles, dont un cinquième ont reçu une formation de base au cours des cinq dernières années, s'occupent des accouchements. Le District des eaux n'a pas non plus d'hôpital, mais possède quatre centres de santé et 10 postes de santé. Cependant, leur capacité de service limitée, les difficultés de transport et les blocages culturels des femmes font que, dans la pratique, les soins de santé sont en grande partie inexistants. Ainsi, les deux districts sont confrontés à un même dilemme comment améliorer la protection maternelle lorsque les ressources sont rares, les transports difficiles et les installations sanitaires disponibles limitées. La stratégie qu'ils appliqueront ne sera pas la même, compte tenu des différences de leur situation. Cependant, tous deux devront faire un choix fondamental entre offrir "un peu au plus grand nombre" ou "un peu plus" à un peu moins de gens. Malheureusement, les renseignements dont on dispose jusqu'à présent semblent indiquer qu'il est difficile de réduire sensiblement la mortalité maternelle sans un réseau - 40 - sanitaire de base : soins communautaires, établissements de recours et moyens de transport. Un minimum de techniques sanitaires et de services de recours sont nécessaires si l'on veut traiter les problèmes de la grossesse, et cela ne va pas sans frais. Des activités moins coûteuses d'éducation sanitaire et des mesures axées sur la communauté sont cruciales, mais ne suffisent pas. La solution consistant à offrir "un peu au plus grand nombre" peut se solder par de graves déceptions. Par exemple, ce n'est pas en faisant suivre aux accoucheuses traditionnelles un seul et unique stage de formation, sans supervision ultérieure, sans système d'alerte et de transport et sans installation de recours qu'on obtiendra de réduction durable et sensible de la mortalité les infections seront peut-être évitées, mais un grand nombre de problèmes ne pourront pas être soignés même si les accoucheuses les dépistent. Dans cette situation, l'approche la plus efficace peut consister à prendre des mesures clés qui permettront, à terme, d'offrir des services apparentés à ceux du modèle du District A. Ces mesures comprendront souvent a) veiller à ce que les installations sanitaires disponibles puissent offrir des services de protection maternelle et de planning familial cliniques, de façon qu'au moins les femmes qui vivent à une distance raisonnable puissent en profiter; b) investir une grande partie des ressources disponibles dans un système d'alerte et de transport, afin qu'un plus grand nombre de femmes puissent obtenir de l'aide, ce qui élargira le rayon d'action des installations sanitaires; c) examiner les femmes enceintes et faire un effort particulier pour référer les femmes à haut risque aux installations sanitaires, en créant peut-être des villages maternels ou des services du même type, construits avec la participation de la communauté; d) utiliser les régions qui ont des installations de recherche opérationnelle pour formuler des approches qui peuvent être étendues et transposées à mesure que les ressources s'accroissent, afin que des stratégies pratiques soient prêtes à être employées ; e) renforcer les services de santé et de planning familial communautaires, en déléguant dans toute la mesure du possible la responsabilité des services de protection maternelle et de planning familial (en particulier les méthodes non cliniques) des médecins aux infirmières ayant une formation de sage-femme, et des infirmières aux infirmières auxiliaires, aux accoucheuses traditionnelles et aux agents communautaires (avec un encadrement suffisant); et - 41 - f) faire appel dans toute la mesure du possible à la participation des communautés, des associations féminines et des institutions en dehors du secteur de la santé, de façon que les ressources sanitaires disponibles soient utilisées au mieux. Cela implique également que l'on doit cibler convenablement les ressources du secteur de la santé sur les soins de santé primaires, y compris la protection maternelle et infantile et le planning familial. Par exemple, le District des montagnes n'a pas à présent les moyens de créer des centres de santé à une distance accessible de la plupart de ses habitants. En effet, non seulement les centres coÛtent cher mais en outre la dispersion de la population accroît le nombre nécessaire. Pour des raisons analogues, on ne prévoit pas pour le moment de construire d'hôpital. Mais le gouvernement pense qu'il faut faire quelque chose pour améliorer la protection des mères et des enfants : il a entrepris un programme de vaccination itinérant il y a deux ans. Il a décidé que la prochaine étape devrait être le renforcement des soins au niveau des communautés. Il tient à améliorer le système d'orientation et a mis deux méthodes à l'essai : moderniser les centres de santé existants, construire quatre centres de plus et améliorer les transports; et ajouter deux unités mobiles avec émetteur-récepteur radio, qui iront dans les villages les plus éloignés. Mais il manque de ressources : il dépense actuellement 3 dollars par habitant et par an et ne peut pas envisager d'accroître les dépenses de plus de 0,50 dollar. Les habitants sont trop pauvres pour verser une contribution substantielle, mais le gouvernement sait que les dépenses de santé privées (soins traditionnels principalement) atteignent souvent 3 à 4 dollars par habitant, et pense que, par conséquent, la population acceptera peut-être de payer ou de verser une contribution en nature pour que les services s'améliorent. Le District des montagnes a arrêté les objectifs suivants en matière de protection maternelle et de planning familial : a) réduire la mortalité maternelle de 10 % en cinq ans et de 20 Z en dix ans; b) accroître la prévalence du planning familial, presque nulle aujourd'hui, pour la porter à 10 Z en cinq et 16 Z en dix ans, ce qui ramènerait le taux de natalité respectivement à 45 pour 1.000 puis à 42 pour 1.000. Il entreprendra les activités suivantes a) donner en cinq ans une formation à toutes les accoucheuses traditionnelles (en commençant par les plus occupées) dans le domaine des soins prénataux, des accouchements et des soins postnataux et du planning familial, leur fournir des antibiotiques et des médicaments pour traiter les hémorragies et leur offrir une rémunération modeste pour les activités de planning familial, pour éviter les conflits d'intérêt; donner à plusieurs "accoucheuses de contact" des postes émetteurs-récepteurs pour communiquer avec les centres de santé et les unités mobiles; - 42 - b) moderniser les centres de santé existants et construire quatre nouveaux centres (deux pouvant effectuer les césariennes et les stérilisations) et les doter d'un agent paramédical, d'une infirmière-sage-femme, d'une infirmière-sage-femme auxiliaire et d'agents de sensibilisation, dans deux régions éloignées; équiper les centres de postes émetteurs-récepteurs radio; créer dix nouveaux postes sanitaires dotés d'agents de sensibilisation et d'une infirmière-sage-femme auxiliaire; et organiser des activités de sensibilisation à partir de tous les centres et postes; c) construire avec l'aide de la communauté de petits villages maternels pour les femmes à haut risque sur le point d'accoucher dans tous les centres; d) monter trois unités mobiles (équipées de postes émetteurs-récepteurs et comprenant un agent paramédical, une infirmière-sage-femme, une infirmière-sage-femme auxiliaire) qui visiteront périodiquement d'autres régions pour fournir des soins de santé primaires et des services de planning familial, identifieront les grossesses à haut risque et encourageront les femmes concernées à se rendre au village maternel une semaine avant l'accouchement; e) doter chaque centre sanitaire de véhicules tout-terrain. Les charges annuelles d'exploitation de ce système restreint se monteraient à environ 450.000 dollars pour un district de 1 million d'habitants. (Là encore, on suppose la population constante afin de pouvoir comparer un district identique avec et sans services.) Le coût par habitant est d'environ 2,5 fois moins élevé que dans le District A, plus ambitieux, qui dépense 250.000 dollars pour 200.000 habitants. Le District des eaux, plus densément peuplé, pourrait adopter une approche légèrement différente, mettant l'accent sur la modernisation des installations existantes, l'organisation des transports et la sensibilisation de la population, afin d'encourager les femmes à se présenter dans les centres de santé. Parmi les mesures précises qui pourraient être prises, citons le renforcement de la gestion du réseau sanitaire (en particulier l'encadrement, le contrôle de la qualité et la logistique), une insistance plus marquée sur la protection maternelle à tous les niveaux du système de santé; la modernisation des installations de recours afin qu'elles puissent effectuer les césariennes et les transfusions sanguines et fournir des services de planning familial cliniques et chirurgicaux; l'amélioration des communications; des programmes énergiques d'animation au niveau des communautés, afin que des contacts soient pris avec toutes les femmes, que les femmes enceintes soient identifiées et examinées, qu'on fournisse des services de planning familial et des soins de santé pour les enfants et généralement qu'on aide les femmes à se faire soigner ainsi que leurs familles; et la participation des groupes et des dirigeants communautaires pour encourager chacun, hommes et femmes, jeunes et vieux, à donner un meilleur départ aux mères et aux enfants. Le coÛt de cet effort serait du même ordre de grandeur que pour le District des montagnes. - 43 - Les liens entre les mesures prises dans le cadre du programmne et l'impact sur la santé et le planning familial sont beaucoup plus ténus dans ce modèle-. Si l'on suppose une baisse d'environ 20 des décès maternels, qui tomberaient de 500 à 400, le coût par décès maternel évité serait d'environ 4.800 dollars; si l'on suppose qu'au moins autant de décès d'enfants seront aussi évités, le coÛit par décès évité sera de 2.400 dollars. Si l'on suppose que la prévalence de la contraception passe de O à 16 %, que le taux de natalité tombe de 50 à 42 et le nombre de naissances de 50.000 à 42.000, le coût par naissance évitée serait de 60 dollars. Tableau 9. PROGRAM,ME POUR LA MATERNITE SANS DANGER : MODELE DE PROGRAMME PLUS RESTREINT :RESUME DES COUTS D'EXPLOITATION ET D'EQUIPEMENT ANNUELS SUPPLEMENTAIRES POUR LA PROTECTION MATERNELLE ET LE PLANNING FAMILIAL District de 1.000.000 d'habitants (dollars) Frais d'exploitation annuels Personnel $150.000 Transports 100.000 Formation en cours d'emploi et encadrement 50.000 Matériel et fourniture 75.000 Education sanitaire 25.000 Suivi et évaluation 20.000 Provisions 30.000 Total des frais d'exploitation annuels $ 450.000 Frais d'exploitation annuels par habitant $ 0,45 Dépenses d'équipement Formation 100.000 Construction et modernisation 340.000 Véhicules 160.000 TOTAL $ 600.000 En supposant que 50 % des frais d'équipement soient imputables à la protection maternelle et au planning familial; $ 300.000 Dépenses d'équipement annualisées (amortissement en dix ans) $ 30.000 CoÛt annualisé par habitant $ 0,03 TOTAL DES COUTS ANNUALISES* $ 480.000 TOTAL DES COUTS ANNUALISES par habitant $ 0s48 pe dFrais d'exploitation annuels plus dépenses d'équipement annualisées. - 44 - Comme l'indique le Tableau 9, ces simulations semblent indiquer que le modèle _de programme intermédiaire pourrait être d'un moins bon rapport coût-efficacité dans la lutte contre la mortalité maternelle, mais qu'il permettrait d'éviter une proportion beaucoup plus importante de décès maternels et également qu'il aurait un impact global bien plus fort sur la mortalité juvénile et les taux de natalité. Trois points méritent d'être soulignés. Premièrement, nous pensons que le modèle de programme intermédiaire permet mieux de réduire la mortalité maternelle que le modèle plus restreint, car l'expérience de pays tels que la Chine et le Zimbabwe se rapproche davantage du premier. (Nous pouvons nous référer à l'expérience de nombreux pays en matière de planning familial, en particulier l'Indonésie, la Thaïlande, le Mexique et, auparavant, au Zimbabwe.) Si le modèle de programme plus restreint ne réduisait la mortalité maternelle que d'environ un sixième, le coût par décès maternel évité serait d'environ 6.000 dollars. On trouvera à l'Annexe 1 une série de résultats pouvant découler d'un programme restreint de maternité sans danger et une analyse des coûts et de l'impact de ce programme. Deuxièmement, les résultats d'un investissement dans la santé dépendent de la qualité des services fournis et de leur utilisation, qui est elle-même fonction de l'efficacité opérationnelle du système. Aucun plan ne peut donner de garanties à ce sujet, mais la méthode adoptée dans le District A accroît les probabilités de succès. Troisièmement, les deux modèles ont une rentabilité décroissante : il est plus facile et, par conséquent, moins coûteux d'éviter un petit nombre de décès maternels (dans le modèle plus restreint), de mettre en branle le processus d'amélioration de la protection maternelle. Comme dans beaucoup d'autres cas, les avantages additionnels coûtent proportionnellement plus cher. - 45 - Tableau 10. COUT ET IMPACT ESTIMATIFS DE DEUX TYPES DE PROGRAMMES POUR LA MATERNITE SANS DANGER* (dollars) Programme Programme intermédiaire plus restreint Avant Après Avant Après Nombre d'habitants 200.000 200.000 200.000 200.000 Nombre de naissances 9.000 6.000 10.000 8.400 Taux de prévalence de la contraception (TPC)** 9 40 (0) 16 Taux de natalité 45 30 50 42 Décès maternels (Dm) 72 24 100 80 Taux de mortalité maternelle (TMM)** pour 100.000 naissances vivantes 800 400 1.000 950 Pourcentage de décès maternels évités n.c. 67 n.c. 20 Nombre de décès maternels évités n.c. 48 n.c. 20 Nombre de naissances évitées n.c. 3.000 n.c. 1.600 Coût total du programme - $ 300.000 - $ 96.000 Coût par habitant $ 1,50 - $ 0,48 Coût par naissance - $ 50 - $ il Coût par décès maternel évité - $ 6.250 - $ 4.800 Coût par décès évité $ 3.125 $ 2.400 Coût par naissance évitée - $ 100 - $ 60 * Pour un district de 200.000 habitants dans les deux cas. ** Placées sous forme de paramètres, ces variables déterminent le nombre et le pourcentage de décès maternels évités selon les équations suivantes (voir Annexe 1) : Dm = TBN x POP x TMM (où le TMM est exprimé en unité par milliers de naissances vivantes) et TBN = 50 - 0,5 TBN. Coûts et financement Il convient de noter que les données de coût relatives au programme sanitaire sont rares et souvent assez peu fiables. Par conséquent, les estimations de coût présentées dans les deux modèles sont très approximatives. Les planificateurs devront établir leurs propres coûts estimatifs pour leurs programmes particuliers, sans oublier les coûts de démarrage et les charges ordinaires. Tout programme substantiel visant à améliorer la protection maternelle, que ce soit à une échelle expérimentale, régionale ou nationale, exigera un plan d'action détaillé avec estimation des coûts, échelonné sur une période donnée. Il faudra faire l'inventaire du personnel, des installations, du matériel, des - 46 - fournitures, etc., actuel et évaluer le fonctionnement du système, pour avoir une idée de ce qui doit être fait en plus : quels types de personnel et de formation, de matériel et de fournitures et d'installations seront les plus importants. A partir de cet inventaire on pourra également remanier ce qui existe déjà : changer la formation et les postes, le système d'encadrement, les campagnes d'information, etc. On considère trop souvent que ce qui existe déjà est immuable, mais modifier et moderniser pour un coÛt modeste peut être un moyen très rentable de renforcer l'impact des services. Enfin, les planificateurs devront envisager les différentes façons dont on pourra financer les coÛts du programme. Dans bien des cas, la principale source de financement sera l'Etat. Mais certains pays en développement ne consacrent actuellement que 5 dollars par habitant et par an aux soins de santé primaires. Les collectivités ou les clients auront de nombreuses opportunités d'apporter leur contribution. Certaines sont examinées ici, mais beaucoup d'autres peuvent être envisagées dans des circonstances particulières. Etant donné que les dépenses privées de santé, qui ne vont pas toujours à des formes de soins efficaces, totalisent également au moins 5 dollars par habitant dans de nombreux pays, un grand nombre de clients sont en mesure de contribuer à défrayer les coÛts des programmes qu'ils trouvent utiles. Certains programmes peuvent faire payer certains services (par exemple, les soins curatifs) et pas d'autres (par exemple, les soins préventifs); et bien entendu, certains usagers peuvent payer plus que d'autres. L'Annexe 2 présente des exemples de programmes visant, entre autres, à réduire la mortalité maternelle. VII. AU-DELA DES SOINS DE SANTE PRIMAIRES D'autres types d'activités influent aussi sur la mortalité et la morbidité maternelles. Elles relèvent de trois grandes catégories : 1) celles qui visent directement la mortalité et la morbidité maternelles, telles les campagnes d'information encourageant les femmes à demander des soins prénataux ou sensibilisant le public aux questions de planning familial; 2) les autres facteurs qui influent sur la santé maternelle et la nutrition, tels que l'eau propre et l'assainissement ou l'amélioration de la production vivrière; 3) celles qui améliorent généralement la condition de la femme, telles que la formation d'organisations féminines ou la réforme des lois et des règlements qui régissent les possibilités d'emploi des femmes. - 47 - Activités directement liées à la protection maternelle Certaines activités améliorent directement la protection maternelle en sensibilisant les femmes aux questions de santé et leur facilitant l'accès à des services de santé. Information et éducation. Les efforts visant à informer les femmes sur la nutrition, l'échelonnement et l'espacement des naissances, les soins prénataux, les possibilités d'aide pendant l'accouchement et les soins postérieurs à l'accouchement peuvent avoir un impact substantiel, surtout s'il se conjugue à une expansion des services de protection maternelle et de planning familial. De tels efforts peuvent être menés par l'intermédiaire des groupements féminins et de diverses organisations civiques et ONG; des employeurs; des magasins et des pharmacies; de la presse, de la radio et des autres médias modernes; des médias traditionnels tels que le théatre; de l'éducation des adultes; des universités et autres établissements d'enseignement supérieur; et des établissements d'enseignement primaire et secondaire. Les classes les plus élevées des écoles primaires, les établissements secondaires, les médias de grande diffusion et les principales organisations féminines peuvent souvent être la clé du succès. De tels efforts publics de vaste diffusion peuvent renforcer les déclarations des dirigeants nationaux ou locaux. Appui et leadership. Les dirigeants locaux ou nationaux qui prennent publiquement position peuvent avoir une influence réelle sur les attitudes qui régissent la procréation en contribuant à accélérer et à légitimiser l'évolution des mentalités qui commence à se dessiner, en encourageant ceux qui osent essayer quelque chose de nouveau (tel que les soins prénataux), et en encourageant ceux qui souhaitent le faire par un appui moral. Les présidents et premiers ministres, chefs spirituels, chefs locaux, députés ou autres dirigeants politiques, les chefs d'organisations féminines, les hommes d'affaires, les rédacteurs de journaux, les éditorialistes de la presse parlée, les personnalités du monde du théatre ou des sports, ainsi que d'autres, tous peuvent apporter une contribution. Expansion des soins de santé. L'expansion des soins de santé, par les voies commerciales ou privées, peut également influer directement sur la mortalité et la morbidité maternelles. A mesure que les médecins privés et autres s'établissent, les options en matière de santé s'élargissent, surtout dans les villes en général. La qualité peut s'améliorer et les programmes de santé publique être mieux en mesure de se consacrer aux pauvres et aux habitants des zones rurales. On peut développer les soins de santé en assouplissant les restrictions, de manière à permettre aux praticiens qui ne sont pas docteurs en médecine de fournir une gamme plus étendue de soins de santé (comme dans certains pays développés), ou pour permettre aux commerçants de vendre des suppléments de fer ou certains contraceptifs. - 48 - Développement des communications et des transports. L'amélioration et le développement des télécommunications et des transports publics (téléphones, autobus, taxis, etc.) peuvent aider les femmes à aller se faire soigner et renforcer les moyens d'alerte et de transport, surtout si l'on veille à ce que, dans les collectivités, celui qui a accès à un téléphone ou à un messager ait également accès à un camion, etc. Allégement du travail des femmes. Il est raisonnable de penser que les techniques qui allégent le travail des femmes, en particulier dans les zones rurales, peuvent améliorer la santé maternelle. Autres facteurs qui influent sur la protection maternelle et la nutrition Programmes de nutrition ciblés. Améliorer la nutrition de la mère non seulement aide celle-ci à mieux vivre sa grossesse, mais en outre fortifie son enfant (avant la naissance et pendant la durée de l'allaitement maternel). Qu'ils se fassent dans le cadre du secteur de la santé ou en dehors, les efforts visant à identifier et à aider les femmes qui sont sous-alimentées pendant la grossesse ou pendant leur période de procréation rendront service à la mère et à l'enfant. Ces programmes peuvent porter sur des interventions précises telles que les suppléments de fer ou d'acide folique, ou qu'ils visent plus généralement à accroître l'apport de calories et de certains oligo-éléments. A plus long terme, deux objectifs sont critiques : premièrement, donner aux jeunes filles un statut nutritionnel convenable pour éviter des problèmes tels que le rétrécissement du bassin (qui donne lieu à des dystocies mécaniques) et l'anémie; et deuxièmement, veiller à ce que mère et filles soient équitablement servies à la table familiale. Eau et assainissement. L'alimentation en eau salubre, l'assainissement et l'enseignement de l'hygiène ont également un impact majeur sur la santé de la famille, par exemple, en réduisant l'incidence des maladies transmises par l'eau (et par conséquent en protégeant l'état nutritionnel) et en facilitant les accouchements aseptiques . Production vivrière pour la consommation familiale. Les jardins potagers, la production laitière, l'aviculture, etc., fournissent non seulement un revenu en espèces, mais en outre peuvent servir directement à améliorer la nutrition de la famille, en particulier s'ils s'allient à des efforts visant à lutter contre les tabous alimentaires qui découragent la consommation des nutriments nécessaires à la mère et à l'enfant. On peut ainsi lutter contre les carences en calories, en protéines et en vitamines et minéraux. Revenu et production vivrière. On ne saurait trop encourager les efforts visant à accroître l'offre et la variété des denrées alimentaires de manière à assurer la satisfaction des besoins nutritionnels fondamentaux. Il est tout aussi nécessaire de poursuivre des stratégies de développement procurant à la famille un revenu suffisant pour qu'elle achète des aliments et obtienne des soins de santé et autres. - 49 - Activités visant à améliorer la condition de la femme Toute une gamme de mesures peut être utilisée pour donner aux femmes confiance en elles, consolider leur base économique et permettre de toute autre façon aux femmes de prendre des décisions, ou d'influer sur les décisions, en matière de procréation et de soins de santé. Les programmes de développement ou les réformes des lois, des règlements et des coutumes qui ont pour but d'accroître la productivité économique des femmes, d'améliorer leur capacité de gain et de renforcer le contrôle qu'elles exercent sur leurs gains seront utiles et profiteront directement aux familles, car les femmes tendent à consacrer une forte proportion de leurs gains à l'amélioration des conditions de vie familiales. Les efforts plus vastes, visant à émanciper les femmes, tels que l'expansion de l'éducation et de la formation, ou les programmes qui les aident à se lancer dans les affaires ou dans la politique à des postes de responsabilité, ou qui les aident à élaborer des programmes d'action communautaire et à s'y joindre, peuvent également être utiles. A mesure que le rôle et le prestige des femmes s'amélioreront, la société et les femmes elles-mêmes accepteront peut-être plus volontiers de réduire la mortalité et la morbidité maternelles et seront mieux en mesure de faire ce qu'il faut pour cela. Le renforcement des organisations féminines publiques et privées peut contribuer à mieux faire comprendre les besoins des femmes et encourager et aider les femmes à obtenir satisfacation. L'appui des dirigeants nationaux et locaux, hommes et femmes, accélèrera le processus d'élargissement des opportunités offertes aux femmes. VIII. IL FAUT AGIR Par ce document et cette conférence, on a voulu mobiliser les volontés de manière à rendre la procréation moins dangereuse pour les femmes des pays en développement. Même à notre époque de crise économique et d'austérité budgétaire, un programme de maternité sans danger s'impose. On devrait pouvoir réduire de moitié le nombre des décès maternels (500.000) qui se produisent chaque année, pour un investissement inférieur à 2 dollars par habitant et par an. Des progrès considérables peuvent être accomplis pour moins de 1 dollar par habitant et par an. Que faudra-t-il faire pour cela? Dans les pays en développement eux-mêmes, trois éléments sont indispensables : premièrement, l'adhésion des autorités politiques et l'octroi d'un rang de priorité plus élevé à la maternité sans danger; deuxièmement, l'affectation des ressources nécessaires à la protection maternelle et au planning familial; et troisièmement, le lancement d'activités complémentaires dans d'autres secteurs. La ferme détermination d'accorder un caractère prioritaire à la maternité sans - 50 - danger doit aller de pair avec des mesures efficaces dans le secteur de la santé. Les donateurs multilatéraux et bilatéraux doivent aussi donner à la maternité sàns danger un rang de priorité plus élevé pour que ces efforts soient couronnés de succès. Ils doivent être prêts à fournir une assistance technique et financière à la demande et promouvoir activement la question de la protection maternelle. * * * * * - 51 - ANNEXE 1 DIFFERENTS RESULTATS POSSIBLES D'UN PROGRAMME POUR LA MATERNITE SANS DANGER Les recherches sont trop peu nombreuses pour qu'on puisse prédire avec une grande certitude les résultats précis d'un programme pour la maternité sans danger. Le problème est particulièrement sérieux pour l'option de programme restreint décrite dans le second modèle. Pour avoir un tableau plus complet, on a décidé de présenter différents résultats possibles. Nous examinons ici quatre possibilités différentes pour une approche essentiellement analogue à celle qui a été présentée dans le second modèle, avec quelques variantes dans l'importance accordée à la protection maternelle (pour réduire le taux de mortalité maternelle) et au planning familial (pour réduire le nombre de grossesses). Dans tous les cas, le modèle s'applique à un district de 200.000 habitants (pour faciliter la comparaison avec le modèle du District A). Le Tableau 11 présente les quatre possibilités. Dans tous les cas, le modèle spécifie les conditions démographiques initiales et détermine les décès maternels par une simple équation : Dm = TBN x POP x TMM Dm étant le nombre de décès maternels TBN étant le taux brut de natalité (naissances pour 1.000 habitants) POP étant la population (en milliers de personnes) TMM étant le taux de mortalité maternelle (converti pour exprimer le nombre de décès maternels pour 1.000 naissances vivantes) Le TBN est censé refléter le TPC (taux de prévalence de la contraception, c'est-à-dire la proportion de couples en âge de procréer qui utilisent un moyen de contraception) : TBN = 50 - 0,5 TPC (C'est une généralisation approximative mais communément employée, fondée sur l'analyse empirique.) Lorsque les TPC et TMM sont indiqués sous forme de paramètres, on peut déterminer le nombre de décès maternels et par conséquent la proportion de décès évités. Le Tableau 11 donne quatre illustrations de ce modèle. - 52 - Option 1 : On essaie de réduire le TMM pour qu'il tombe de 1.000 à 800, moyennant une augmentation minimale du planning -familial. Peu de recherches ont été faites en ce sens, mais cette réduction (qui débouche cependant sur un TMM élevé) doit être possible. En ce cas, environ un quart des décès maternels seraient évités. Option 2 : L'accent est mis sur le planning familial (par une sensibilisation importante et par le recours aux méthodes cliniques et non cliniques de contraception). Cela pourrait aussi réduire le nombre de décès maternels d'environ 25 X. L'hypothèse clé, à savoir qu'à peu près un quart des couples en âge de procréer pratiqueraient la contraception, est confirmée par les résultats de programmes menés dans des régions aux ressources limitées, par exemple, au Bangladesh et dans certaines régions du Zaïre. Option 3 On associe les efforts visant à réduire le TMM et une action de planning familial. Par une réduction modeste et certainement réalisable du TMM et une augmentation du planning familial que l'expérience a prouvée possible, environ un cinquième des décès maternels pourraient être évités. Option 4 Là aussi on associe les efforts axés sur le TMM et l'action de planning familial, mais l'impact est plus important, quoique toujours raisonnable. En ce cas, un tiers environ des décès maternels seraient évités. Dans chaque cas, le coût par habitant est de 0,48 dollar, tandis que le coût par naissance va de 10 à plus de 12 dollars, selon le nombre de grossesses censées survenir. Le coût par décès maternel évité et par naissance évitée varie fortement en fonction des hypothèses retenues, mais le coût par naissance évitée dans les options 2 à 4 concorde plus ou moins avec les résultats obtenus dans la pratique. Bien entendu, ces estimations supposent que tous les coûts sont imputés soit aux décès maternels évités, soit aux naissances évitées. Etant donné qu'on n'a acquis qu'une expérience très limitée dans le domaine de la réduction de la mortalité maternelle dans le cadre des programmes, on a choisi de présenter l'option 3, qui est prudente. - 53 - Tableau 11. PROGRAMME POUR LA MATERNITE SANS DANGER DIFFERENTS RESULTATS POSSIBLES DES OPTIONS DE PROGRAMME RESTREINT District de 200.000 habitants (dollars) Après Après Après Après Avant l'option 1 l'option 2 l'option 3* l'option 4 Description de l'option Réduction Planning TMM + TMM + du TMM familial planning planning familial familial Estimation Estimation prudente optimiste Naissances 10.000 9.400 7.600 8.400 8.000 TPC O 6 24 16 20 Taux de natalité 50 47 38 42 40 Décès maternels (Dm) 100 75 76 80 68 TMM 1.000 800 1.000 950 850 Pourcentage de Dm évités - 25 24 20 32 Nombre de Dm évités - 25 24 20 32 Nombre de décès évités - 50 48 40 64 Nombre de naissances évitées - 600 2.400 1.600 2.000 CoÛt total du programme - $ 96.000 $ 96.000 $ 96.000 $ 96.000 Coût par habitant - $ 0,48 $ 0,48 $ 0,48 $ 0,48 Coût par naissance - $ 10,21 $ 12,63 $ 11,43 $ 12,00 Coût par Dm évité - $ 3.840 $ 4.000 $ 4.800 $ 1.500 Coût par décès évité - $ 1.920 $ 2.000 $ 2.400 $ 1.500 Coût par naissance évitée - $ 160 $ 40 $ 60 $ 48 * Présentée avec le document. - 54 - ANNEXE 2 RESUMES DE PROJETS BANGLADESH : Projet de services de planning familial et de santé BANGLADESH, Projet de services de planning familial et de santé Centre international pour la lutte contre les maladies diarrhéiques DESCRIPTION DU PROJET : Depuis 1975, on distribuait à domicile des contraceptifs oraux et des préservatifs masculins à 70 villages ruraux densément peuplés du Matlab. Depuis 1978, on fournit également des services de protection maternelle et infantile. Les anciennes travailleuses villageoises (lady village workers), qui étaient pour la plupart âgées, veuves, illettrées et ne faisaient que distribuer des contraceptifs, ont été remplacées par une autre catégorie de travailleuses (female village workers (FVW)) qui avaient reçu une instruction primaire, étaient mariées et mères de famille et avaient personnellement l'expérience de la contraception, et qui jouissaient d'un plus grand prestige au sein de la communauté. INTERVENTIONS EN MATIERE DE PROTECTION MATERNELLE : Les FVW se rendent dans chaque foyer une semaine sur deux pour donner à toutes les femmes mariées des services de contraception, des informations sur l'accouchement sans danger et la nutrition, pour les vacciner contre le tétanos et pour dépister les grossesses à risque. Elles tiennent des dossiers complets comprenant des données sur la menstruation, la grossesse et la lactation, les vaccins, le nombre de naissances, de décès, de mariages, et la migration. Au cours des trois derniers mois de la grossesse, toutes les femmes reçoivent du fer et de l'acide folique. Chaque semaine, on réunit les agents de terrain pour leur donner une formation en cours d'emploi et les initier peu à peu à de nouveaux thèmes d'éducation sanitaire. RESULTATS : On constate une certaine réduction de la mortalité maternelle, qui est tombée de 7,7 pour 1.000 en 1967-68 à 5,7 pour 1.000 en 1968-70 et à 5,1 pour 1.000 en 1982. On n'est guère renseigné sur l'impact des activités de protection maternelle qui ont été ajoutées par la suite (outre les services de planning familial). La mortalité maternelle est la même que dans les 79 villages où les FVW ont pour unique fonction de tenir les registres d'état civil. Cependant, il est possible que l'enregistrement ait été fait plus scrupuleusement dans la région étudiée. - 55 - ANNEXE 2 BANGLADESH (suite) DONNEES SUR LES COUTS DU PROJET : Non déclarées. LECONS ET INNOVATIONS DU PROJET : La décision d'améliorer le niveau du personnel de terrain, la formation et l'infrastructure, ainsi que d'accroître les types de contraceptifs disponibles, bien que plus coûteuse initialement, s'est traduite par une augmentation sensible de la poursuite de l'emploi des contraceptifs et a permis d'ajouter des services importants de PMI pour un coût additionnel. - 56 - ANNEXE 2 BRESIL-: Projet de formation des accoucheuses traditionnelles BRESIL, Fortaleza, Ceara, 1975. Projet de formation des accoucheuses traditionnelles. DESCRIPTION DU PROJET Préoccupées par le nombre de femmes rurales qui mouraient pendant la grossesse et l'accouchement, les autorités ont formulé en 1975 un programme de formation des accoucheuses traditionnelles et d'installation de services de maternité dans les zones rurales de l'Etat de Ceara, au nord-est du Brésil. Le projet avait pour but d'étendre aux communautés rurales les services du Centre hospitalo-universitaire d'obstétrique Assis Chateaubriand (MEAC) de la capitale, Fortaleza. Les dirigeants locaux participent au recrutement des accoucheuses traditionnelles et mettent à la disposition du projet des bâtiments inoccupés, qui sont convertis en unités obstétricales. Chaque unité comprend un service de consultation, une salle d'accouchement et une salle de récupération. Les accoucheuses locales suivent un stage de formation de trois mois en obstétrique au MEAC, afin d'être capables d'évaluer les risques prénataux, de fournir de meilleurs soins pour les accouchements à domicile et de surveiller les accouchements sans complication dans les unités obstétricales. Ouvertes 24 heures par jour, sept jours par semaine, les unités disposent d'une ambulance et d'un chauffeur, qui transportent les cas compliqués en 20 et 90 minutes à un hôpital de recours. L'encadrement et l'appui sont assurés par un médecin et une infirmière qui se rendent dans chaque unité toutes les semaines. Les unités obstétricales offrent les services suivants - suivi et examens prénataux - identification des risques - vulgarisation et encouragement de l'accouchement naturel et de l'allaitement maternel - vaccination contre le tétanos - suivi post-partum de la mère et de l'enfant - prévention des cancers de l'appareil génital chez la femme - service de conseils familiaux. DONNEES SUR LES COUTS DU PROJET : Les services de protection maternelle et infantile de la zone du projet ont été améliorés pour un coût raisonnable. Les frais d'exploitation des unités vont de 200 à 2.000 dollars par mois, selon leur taille. Le système brésilien de sécurité sociale prend en charge les - 57 - ANNEXE 2 BRESIL (suite) salaires de tous les employés des unités obstétricales, tandis que les médecins et infirmières qui assurent l'encadrement sont rémunérés par le MEAC. Le coÛt de la formation d'une accoucheuse traditionnelle est d'environ 55 dollars. Les accoucheuses expérimentées gagnent environ 50 dollars par mois. Les coÛts de transport par ambulance sont financés par le programme rural d'assurances sociales du Brésil. IMPACT DU PROJET : L'objectif du projet, qui était de rendre l'accouchement moins dangereux pour les femmes rurales, a été atteint. Le taux national de mortalité maternelle étant de 134 pour 100.000 naissances vivantes en 1979, les statistiques laissaient prévoir 2,5 décès. Or, aucun décès maternel n'a été enregistré d'octobre 1980 à juillet 1981, période pendant laquelle les accoucheuses traditionnelles ont vu 1.881 femmes dans les unités locales. Grâce au projet, les 620 accoucheuses traditionnelles qui ont reçu une formation réfèrent maintenant les femmes à haut risque à l'hôpital, tout en assurant les accouchements sans danger dans 40 communautés. En 1985, 50.000 naissances avaient eu lieu dans les unités. En moyenne, une femme sur dix est référée à un hôpital. La proportion des accouchements chirurgicaux est de moins de 3 X parmi les femmes envoyées à l'hôpital. Enfin, la coopération entre les personnels de santé de différents niveaux médicaux, renforcée encore par un système de transport sÛr et rapide par ambulance, a facilité l'extension de la couverture fournie par l'hôpital, pour un coût modique. - 58 - ANNEXE 2 GHANA : Projet de Danfa GHANA, Projet de santé rurale et de planning familial de Danfa; Ecole de médecine de l'Université du Ghana et Ecole de santé publique de l'Université de Californie à Los Angeles. DESCRIPTION DU PROJET : Le projet de Danfa est un projet pilote de santé familiale rurale, dont certains éléments concernent la protection maternelle. Le district de Danfa a été divisé en quatre régions, afin qu'on puisse déterminer les meilleures méthodes de distribution des soins sanitaires. Les objectifs du programme de protection maternelle consistent à réduire la mortalité maternelle de 30 %, à abaisser la morbidité maternelle et la fécondité et à allonger l'intervalle entre les naissances. A cette f in, il était prévu d'améliorer les services obstétricaux et de rendre accessibles à toute la population l'information et les services en matière de planning familial. Les soins obstétricaux sont assurés par trois groupes : les accoucheurs traditionnels (75 %), le Centre de santé de Danfa et le personnel des services obstétricaux de deux hôpitaux de recours. INTERVENTIONS EN MATIERE DE PROTECTION MATERNELLE Les accoucheurs traditionnels ont reçu une formation leur permettant de suivre les femmes durant leur grossesse, de reconnaître et de référer les femmes à haut risque ou présentant des complications; d'utiliser des techniques d'accouchement plus sÛres; de bien couper le cordon ombilical; et de promouvoir les pratiques de PMI améliorées et de planning familial. L'encadrement était assuré par l'infirmière de la santé publique et la sage-femme du Centre sanitaire. En 1972, le personnel du projet a inscrit 263 accoucheurs traditionnels, soit 1 pour 137 habitants. La plupart étaient des personnes âgées et illettrées, et la moitié étaient des hommes. Chacun assurait en moyenne sept accouchements par an, et seuls 6 % d'entre eux faisaient plus de 20 accouchements par an. De plus, le centre sanitaire a institué des consultations quotidiennes de PMI. Plusieurs types de personnel ont participé aux activités de planning familial : l'équipe de planning familial (unité mobile), le Centre de santé, les agents villageois et un programme commercial. RESULTATS : L'évaluation des accoucheurs traditionnels fait ressortir que chacun fait plus d'accouchements qu'auparavant, donne des soins prénataux, utilise des trousses stériles pour le cordon ombilical et réfère les femmes aux services de planning familial. Ce succès s'explique en partie - 59 - ANNEXE 2 GHANA (suite) par le fait que l'on n'a enseigné qu'un petit nombre de sujets aux accoucheurs traditionnels, que les fournitures étaient disponibles sur place et que l'encadrement a été bien fait, que les rémunérations ont été versées selon les systèmes traditionnels et que les accoucheurs gardaient leur poste à vie. La mortalité maternelle est extrêmement difficile à mesurer avec précision. L'acceptation du planning familial a augmenté; les taux étaient de 15,4 femmes et 26,1 couples acceptants pour 100 femmes en âge de procréer. De plus, pour toutes les méthodes confondues, 3 % des acceptantes continuaient à pratiquer la contraception 12 mois plus tard. DONNEES SUR LES COUTS DU PROJET : En 1976, le coût du planning familial ne se montait qu'à 0,65 dollar par habitant pour l'ensemble de la région de Danfa. Dans la Zone I du projet, le coût du programme d'accoucheurs traditionnels était de 0,06 dollar par habitant. LECONS ET INNOVATIONS DU PROJET La formation des accoucheurs traditionnels présente l'avantage d'être peu coûteuse, de nécessiter moins de moyens de transport, de permettre davantage d'accouchements naturels et de doter chaque village d'un agent d'éducation sanitaire. - 60 - ANNEXE 2 INDE : Projet de santé rurale intégrée de Jamkhed INDE, Jamkhed, District d'Ahmednagar (Maharashtra), 1971. Projet de santé rurale intégrée de Jamkhed. DESCRIPTION DU PROJET : Ce projet, qui a débuté en 1971, est dirigé par ses fondateurs originaux, les Dr Raj et Mabelle Arole. Axé sur la communauté, il englobe 70 villages, totalisant plus de 100.000 habitants. En 1981, 150 agents de santé villageois (ASV) avaient été formés aux soins de santé de base, y compris à la protection maternelle. Outre les services de santé, le projet encourage l'intégration d'activités de développement, y compris l'amélioration des méthodes agricoles, de l'alimentation en eau et de l'assainissement, la construction de routes entre les villages et des activités génératrices de revenu pour les femmes. Les agents suivent deux jours par semaine une formation permanente au centre de santé principal de Jamkhed et reçoivent toutes les semaines la visite d'une équipe de santé mobile, comprenant une infirmière et un agent paramédical. Les ASV fournissent aux mères des soins prénataux et postnataux. Ils distribuent des pilules de fer et de vitamines et les inscrivent pour qu'elles se fassent vacciner contre le tétanos pendant les visites des équipes mobiles. Les femmes enceintes sont examinées en moyenne toutes les deux semaines. Tout symptome inquiétant est déclaré aux équipes mobiles ou au centre de santé principal qui s'occupe des urgences obstétricales et qui traite les problèmes que la communauté n'est pas équipée pour résoudre. On estime qu'au moins 80 % de tous les problèmes de santé peuvent être traités par les ASV et les équipes mobiles. La plupart des accouchements se font encore avec l'aide de parentes, mais les ASV donnent des notions d'hygiène élémentaire et indiquent des mesures préventives. Ils assistent à certaines naissances. Les ASV ont des lames de rasoir, du fil stérile et des pansements pour le cordon ombilical. Chaque femme enceinte est examinée au moins trois fois en cours de grossesse par l'infirmière de l'équipe mobile, qui indique à l'ASV si la femme doit accoucher à domicile ou à l'hôpital. DONNES SUR LES COUTS DU PROJET : En prix de 1974 (7,5 roupies = 1 dollar ou 1 roupie = 0,13 dollar), pour un village de 1.700 habitants, il faut prévoir 19,50 dollars par mois pour les salaires et les transports, et 0,29 dollar par femme enceinte pour les pilules de fer et de vitamines et la vaccination contre le tétanos. Deux doses de triple vaccin et de vaccin contre la poliomyélite coÛtent 0,13 dollar chacune par enfant. -61 - ANNEXE 2 INDE (suite) Au total, il est moins dispendieux pour les équipes mobiles de traiter les patients au village que pour les patients de se rendre au centre de santé. Le coût du transport, des médicaments et des salaires perdus en déplacement se monte à 14,30 dollars pour cinq patients du même village, contre 6,50 dollars lorsque c'est l'équipe mobile qui se déplace. A mesure que croît le nombre des patients, le coût relatif des équipes mobiles diminue. Les frais de formation, de nourriture et de transport d'un ASV s'élèvent à 6,50 dollars par mois, à quoi s'ajoutent des honoraires de 3,90 dollars par mois. Le programme de santé est basé sur les besoins de la communauté et le budget est conforme au programme. Les soins curatifs représentent 30 X du budget, le programme de santé communautaire 60 Z, et l'administration 10 Z. L'investissement en capital initial dans les bâtiments, le matériel et les logements du personnel a été couvert par des dons de l'étranger. Les collectivités ont donné des terres, des matériaux de construction et ont surveillé bénévolement les travaux. Les dons de l'étranger destinés au financement des dépenses de fonctionnement ont progressivement diminué, passant de 50 % en 1971 à 30 Z en 1975. Les chiffres font ressortir que 66 Z des dépenses d'exploitation sont financés par les honoraires versés par les patients (en 1975). Le gouvernement fournit 4 X du budget, y compris les versements en espèces pour les activités de planning familial et le coût des vaccins et des médicaments. Les intérêts produits par les capitaux reçus de l'étranger sous forme de dons couvrent 15 % du budget, et les dons étrangers 15 Z également. La plupart des gens ressentent les soins curatifs comme un besoin et acceptent de les payer. On ne considère pas encore les soins médicaux préventifs et promotionnels comme une nécessité, en tout cas dans une moindre mesure. Les soins curatifs atténuent les souffrances et les malaises et permettent aux patients de retourner travailler dans des délais raisonnables, mais les résultats des soins de santé communautaire ne sont pas aussi évidents. En même temps, ils coûtent cher à assurer, car ils exigent des moyens de transport, du personnel et des matériaux. Ne recevant pas d'aide massive de la part du gouvernement ou d'autres organismes, le projet a un caractère pragmatique et utilise pour les programmes d'orientation communautaire le revenu provenant des services curatifs. IMPACT DU PROJET En 1971, une enquête a fait ressortir que moins de 0,5 Z des femmes enceintes recevaient des soins prénataux en Inde. Dans les villages qui avaient des ASV, la proportion est passée à environ 80 %. Plus de 40 Z des accouchements sont maintenant surveillés par des ASV. La - 62 - santé des mères et des enfants s'est améliorée et, en outre, on a observé des améliorations sensibles dans la condition de la femme et un affaiblissement du système de castes. Le projet continue à dépendre des ressources de la communauté et à motiver les gens pour qu'ils identifient leurs problèmes de santé et participent à leur solution. - 63 - ANNEXE 2 CHINE Soins systématiques de santé maternelle à Shanghai SHANGHAI, "Soins systématiques de santé maternelle à Shanghai", de X. Puqui, Premier hôpital de protection maternelle et infantile de Shanghai, Shanghai République populaire de Chine. DESCRIPTION DU PROJET : Créé lors de la révolution de 1949, le système de protection maternelle intéresse à la fois le district urbain et le district rural de Shanghai. L'hôpital municipal coiffe 12 hôpitaux de district et 10 hôpitaux d'arrondissement qui ont des centres de PMI et des départements d'obstétrique-gynécologie/pédiatrie. Le niveau suivant est celui des 104 hôpitaux de sous-district ou 200 hôpitaux de commune, avec leurs unités de PMI. Ils sont dotés de personnel médical et de travailleurs auxiliaires, tels que les sages-femmes. Le dernier niveau est la station de santé, où sont basés les médecins aux pied nus. INTERVENTIONS EN MATIERE DE PROTECTION MATERNELLE : L'hôpital municipal traite les patientes qui lui sont référées, tandis que la plupart des accouchements normaux se produisent dans les hôpitaux de district, d'arrondissement ou de commune. Les hôpitaux de district ou d'arrondissement dépistent les risques élevés, donnent des consultations pré et postnatales et parrainent des recherches sur la PMI. L'hôpital de sous-district inscrit les femmes enceintes et fournit des soins préliminaires pré et postnataux. En outre, les hôpitaux de sous-district et de commune supervisent les agents des centres de santé, dépistent et traitent les maladies gynécologiques, donnent des soins pédiatriques et réunissent des données. Les médecins aux pieds nus assurent les visites prénatales et postnatales à domicile, les consultations sur le planning familial et la distribution des contraceptifs, les vaccinations, l'enseignement de l'hygiène et des soins dans les domaines de la menstruation, de la grossesse, des suites de couches et de la lactation. RESULTATS : La mortalité maternelle est tombée de 320 pour 100.000 naissances vivantes en 1949 à 30 en 1980. Cette année-là, 100 % des femmes de Shanghai ont participé au programme de soins prénataux, se rendant à 10,5 visites en moyenne. Même les soins postnataux avaient touché 73,1 Z des femmes, qui ont eu en moyenne 2,6 visites. - 64 - ANNEXE 2 CHINE (suite) DONNEES SUR LES COUTS DU PROJET : Aucune donnée n'a été fournie. LECONS ET INNOVATIONS DU PROJET : L'aiguillage sur les hôpitaux a été facilité par les cartes de maternité délivrées à la mère lors de son inscription. Ces cartes sont rendues à l'hôpital de sous-district ou de commune après la naissance, pour l'organisation des visites postnatales. REFERENCES Alauddin, M. "Maternal Mortality in Rural Bangladesh: The Tangail District." Studies in Family Plannin , Vol. 17, No. 1, (1986), 13-21. Araujo, J.G. et al. "Improving obstetric care by training traditional birth attendants, Fortaleza, Brazil." In Childbirth in Developing Countries, eds. M. Potts, et al.- MTP Press Ltd, 1983a. Araujo, J.G. et al. "Improving obstetric care in Northeast Brazil." PAHO Bulletin, Vol. 17, No. 3, (1983b), 233-242. Araujo, J.G. "Obstetrical care by traditional birth attendants in rural areas of the state of Ceara, Brazil." International Journal of Tectholqgy Assessment in Health Care, Vol. 2, No.4 (1985), 745-748. Arole, M. & R. Arole. "A comprehensive rural health project in Jamkhed (India)." In Health bY the People, ed. Newell, K., 1975. Barnes, B. "Papanicolaou cervical smears for screening in Asymptomatic women." 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Quebec Bombav 400001 NIGERiA GRENADA, GUYANA, 14B 5E6 8/1-B, Chowringhee Lane Universitv Press Limited MONTSERRAT, ST. KITTS J45 ~ ~ ~ ~ ~ ~~~~actt 006Three Crowns Building lerîcho AND) NEVIS, ST. LUCIA, CHILE Calcutta 700016 Pnvate Mail Bag 5095 ST. VINCENT & GRENADINES Editorial Renacimiento 7/188, K (A), Swarup Nagar Ibadan Svstemaùcs Studies Unit Miraflores 354 Kanpur 20800 NORWAY 55 Eastern Main Road Santiago Sivaganga Road aNuRW AYIJhn ASCop COLOMBIA Nungambaks0am P. O. Box 1177 Sentrum Tnnidad, West Iodies Enlace Ltda. Oslo 1 TUNISIA Carrera 6 No. 51-21 5-A, Rajendra NagarSoitTusenedDfuin Bogota D.E. Palna 80001 PAKISTAN Sodete Tunisienne de Diffusion Apartado Aereo 4430 For subscrîptios orders MiAza Book Agency 5 TUnisE 65, Shahrah-e-Quaid-e-Azam Tus Cali, VaSe Unuversl Subscription Agency P.O. Box No. 729 TURKEY COSTA RICA 18-19 Communitv Centre Saket Lahore 3 Haset Kitapevi A.S. 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