Model 2 Podręcznik wdrożenia pilotażu © 2017 International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank 1818 H Street NW, Washington DC 20433 Telephone: 202-473-1000; Internet: www.worldbank.org Some rights reserved 1 2 3 4 15 14 13 12 This work is the product of the staff of the World Bank with external contributions. The findings, interpretations, and conclusions expressed in this work do not necessarily reflect the views of The World Bank, its Board of Executive Directors, or the governments they represent. The World Bank does not guarantee the accuracy of the data included in this work. The boundaries, colors, denominations, and other information shown on any map in this work do not imply any judgement on the part of The World Bank concerning the legal status of any territory or the endorsement or acceptance of such boundaries. Nothing herein shall constitute or be considered to be a limitation upon or waiver of the privileges and immunities of The World Bank, all of which are specifically reserved. Rights and Permissions This work is available under the Creative Commons Attribution 3.0 IGO license (CC BY 3.0 IGO) https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/igo/. Under the Creative Commons Attribution license, you are free to copy, distribute, transmit, and adapt this work, including for commercial purposes, under the following conditions: Translations – If you create a translation of this work, please add the following disclaimer along with the attribution: This translation is an adaptation of an original work by The World Bank and should not be considered an official World Bank translation. The World Bank shall not be liable for any content or error in this translation. Adaptation – If you create an adaptation of this work, please add the following disclaimer along with the attribution: This is an adaptation of an original work by TheWorld Bank. Views and opinions expressed in the adaptation are the sole responsibility of the authors of the adaptation and are not endorsed by TheWorld Bank. Ryciny wykorzystane w publikacji na licencji Creative Commons z zasobów Internet Archive Book Images. 3 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Spis treści Spis treści 3 Spis rysunków 5 Spis schematów 7 Spis tabel 8 Wstęp 12 Oczekiwane wyniki 13 Tło 14 Problemy ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w kontekście polskim 16 Uzasadnienie 19 Model udzielania świadczeń 29 Zakres Modelu 2 29 Profilaktyka 32 Ścieżki diagnostyczne i terapeutyczne 37 Planowanie i koordynacja opieki 38 Pacjenci/zarejestrowani 38 Świadczeniodawcy 39 Zawieranie umów 41 Finansowanie 44 Główne założenia finansowania Modelu 2 46 Środki budżetowe 48 Raportowanie 68 Budowanie potencjału 70 Zarządzanie i rozwój kompetencji płatnika 71 Narzędzia stratyfikacji 71 Zarządzanie projektem i monitorowanie 74 Monitorowanie i ewaluacja 77 4 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA SPIS TREŚCI Wskaźniki do ewaluacji pilotażu 79 Wymogi sprawozdawcze 90 Technologie informatyczne 92 Bibliografia 98 5 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Spis rysunków Rys. 1: Wskaźniki świadczeniodawców AOS i liczby konsultacji w Polsce – obszary wiejskie 15 Rys. 2: Wskaźniki świadczeniodawców AOS i liczby konsultacji w Polsce – obszary miejskie 15 Rys. 3: Liczba konsultacji lekarskich per capita w krajach OECD w 2014 r. 16 Rys. 4: Opinie na temat systemów opieki zdrowotnej – porównanie 9 krajów i UE 17 Rys. 5: Średni czas oczekiwania na konsultację w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) w Polsce (w miesiącach) 17 Rys. 6: Liczba oczekujących i mediana średniego realnego czasu oczekiwania (2013–2015) 18 Rys. 7: Prognozowane szacunki liczby lekarzy specjalistów i specjalistów stomatologów w Polsce 18 Rys. 8: Udział zgonów z powodu chorób niezakaźnych w Polsce 19 Rys. 9: Średnie wydatki na pacjenta na poziomie AOS: 26 chorób 2013–2015 (w PLN) 21 Rys. 10: Średnie wydatki na pacjenta na poziomie AOS według województw, dla 26 chorób w 2015 r. 21 Rys. 11: Odsetek pacjentów, świadczeń i kosztów związanych z 26 chorobami na poziomie POZ, AOS i szpitali, jako odsetek łącznej liczby pacjentów, świadczeń i kosztów na poszczególnych poziomach opieki 22 Rys. 12: Średnie wydatki związane z chorobą obwodowych naczyń tętniczych na osobę w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, według wieku, w 2015 r. 22 Rys. 13: Średnie wydatki związane z przewlekłymi zapaleniami jelit i zespołem jelita nadwrażliwego, na osobę w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, według wieku, w 2015 r. 23 Rys. 14: Liczba pacjentów i świadczeń raportowanych w POZ – 26 chorób w 2015 r. 24 Rys. 15: Liczba pacjentów i świadczeń na poziomie AOS, związanych z 26 chorobami w 2015 r. 25 Rys. 16: Wydatki NFZ na leczenie pacjentów w 26 wybranych kategoriach, według wieku, w 2015 r. (w PLN) 26 6 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA SPIS RYSUNKÓW Rys. 17: Łączna liczba pacjentów i świadczeń na wszystkich trzech poziomach opieki dla 26 chorób w 2015 r. 27 Rys. 18: Liczba pacjentów i koszty związane z 26 chorobami w AOS i opiece szpitalnej w 2015 r. 28 Rys. 19: Wskaźniki łącznych kosztów 26 chorób, na 10 000 pacjentów, oraz świadczeń na poziomie AOS i leczenia szpitalnego – 2015 r. 28 Rys. 20: Udział populacji objętej kontrolą zdrowia w fazie pilotażowej, według grup wiekowych 36 Rys. 21: Łączny koszt budżetu Modelu 2 w podziale na typy kosztów 47 Rys. 22: Wydatki Modelu 2 w ciągu 4 lat, w podziale na kategorie 47 Rys. 23: Łączne koszty Modelu 2 jako odsetek wydatków NFZ 48 Rys. 24: Kapitacja POZ, według wieku pacjentów 49 Rys. 25: Opłata kapitacyjna za usługi pielęgniarek i położnych, według wieku pacjentów 49 Rys. 26: Udział kosztów usług pielęgniarek i położnych w opłacie kapitacyjnej 50 Rys. 27: Koszty opłaty kapitacyjnej POZ na pacjenta, w podziale na grupy wiekowe 50 Rys. 28: Szacowana populacja objęta programem kontroli zdrowia dorosłych w 2020 r., w podziale na grupy wiekowe 52 Rys. 29: Profilaktyka i prewencja jako odsetek budżetu NFZ 52 Rys. 30: Kapitacja AOS w podziale na przychodnie specjalistyczne 54 Rys. 31: Średni koszt kapitacji AOS na pacjenta w roku 2020 55 Rys. 32: Budżet diagnostyczny AOS 56 Rys. 33: Średni koszt diagnostyki AOS na pacjenta w roku 2020 56 Rys. 34: Koszty AOS jako odsetek budżetu NFZ 57 Rys. 35: Koszty diagnostyki i kapitacji AOS jako odsetek budżetu NFZ 57 Rys. 36: Koszt zarządzania przebiegiem choroby według grup wiekowych 58 Rys. 37: Szacowany odsetek osób objętych programami zarządzania chorobą w populacji programu pilotażowego w roku 2020 – założenia 60 Rys. 38: Koszt planu DM według wieku i typu konsultacji 61 Rys. 39: Struktura kosztów zarządzania przebiegiem choroby jako odsetek budżetu NFZ 62 7 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA SPIS RYSUNKÓW Rys. 40: Odsetek populacji objętej programem pilotażowym, otrzymującej świadczenia rehabilitacji w ramach Modelu 2 63 Rys. 41: Koszty świadczeń rehabilitacji w podziale na grupy wiekowe 64 Rys. 42: Rehabilitacja jako odsetek budżetu NFZ 65 Rys. 43: Koszty rehabilitacji według wieku pacjentów 65 Spis schematów Schemat 1: Ramy monitorowania i ewaluacji 79 Schemat 2: Wskaźniki rezultatu 81 8 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Spis tabel Tabela 1: Porównanie obecnego modelu opieki zdrowotnej z Modelem 2 13 Tabela 2: Choroby i czynniki ryzyka według grup wiekowych i płci 35 Tabela 3: Interwencje w ramach oceny ogólnego stanu zdrowia pacjenta: 36 Tabela 4: Kryteria wyboru próby świadczeniodawców 39 Tabela 5: Podsumowanie budżetu Modelu 2 i kwartalnych płatności (w PLN) 44 Tabela 6: Opłaty kapitacyjne AOS według specjalizacji 53 Tabela 7: Występowanie chorób przewlekłych w populacji – dane epidemiologiczne 59 Tabela 8: Pacjenci z chorobami przewlekłymi, objęci programami zarządzania chorobą (DM) 60 Tabela 9: Konsultacje, ich częstotliwość i stawki 61 Tabela 10: Wskaźnik zmniejszenia liczby konsultacji kompleksowych 62 Tabela 11: Przygotowanie świadczeniodawców do realizacji usług 76 Tabela 12: Obszary ewaluacji systemu opieki koordynowanej 83 Tabela 13: Wskaźniki rezultatu w Modelu 2 83 Tabela 14: Wskaźniki produktu w pilotażowym Modelu 2 84 Tabela 15: Wskaźniki dotyczące jakości opieki dla Modelu 2 84 Tabela 16: Wskaźniki koordynacji dla Modelu 2 86 Tabela 17: Moduły SIM mające znaczenie dla projektu pilotażowego 90 Tabela 18: Wymogi sprawozdawcze 91 9 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Akronimy i skróty AOK – Ambulatoryjna Opieka Koordynowana AOS – Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna BMI - Body Mass Index (Wskaźnik Masy Ciała) BWP – Biuro Wdrażania Projektu CHUK – Program Profilaktyki Chorób Układu Krążenia DM – Disease Management (zarządzanie chorobą) EBM – Evidence Based Medicine (medycyna oparta na dowodach) EDM – Elektroniczna Dokumentacja Medyczna FFS – Fee-For-Service (Opłata Za Usługę) GUS – Główny Urząd Statystyczny IHR – Individual Health Records (Karta Zdrowia Pacjenta) IOP – Instrukcja Operacyjna Projektu Pilotażowego IPOM – Indywidualny Plan Opieki Medycznej IT – Technologie Informacyjne JST – Jednostki Samorządu Terytorialnego M&E – monitorowanie i ewaluacja MZ – Ministerstwo Zdrowia NFZ – Narodowy Fundusz Zdrowia NIZP-PZH – Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny NOCH – Nocna i Świąteczna Opieka Chorych OECD – Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju OSOZ – Ogólnopolski System Ochrony Zdrowia OK – Opieka Koordynowana PKB – Produkt Krajowy Brutto PLN – Złoty Polski PoChP – Przewlekła Obturacyjna Choroba Płuc POZ – Podstawowa Opieka Zdrowotna PZD – Platforma Zarządzania Danymi 10 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA REH – Rehabilitacja Ambulatoryjna SIM – System Informacji Medycznej SOR – Szpitalny Oddział Ratunkowy WHO – Światowa Organizacja Zdrowia ZIP – Zintegrowany Informator Pacjenta 11 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Podziękowania Modele opieki koordynowanej zawarte w tym raporcie zostały przygotowane w ramach umowy RAS (Reimbursable Advisory Services) podpisanej w listopadzie 2015 roku, pomiędzy Bankiem Światowym, a Narodowym Funduszem Zdrowia. Liderami projektu byli Anna Kozieł i Mukesh Chawla (oboje z Banku Światowego), których wspierał szeroki zespół ekspertów, w skład którego weszli: Adam Kozierkiewicz, Agnieszka Gaczkowska, Zbigniew Król, Artur Prusaczyk, Andrzej Zapaśnik, Aleksandra Kononiuk i Rocio Schmunis. Adrienne Kate Mcmanus i Gabrielle Lynn Williams, obie z Banku Światowy, dokonały edycji finalnego produktu i asystowały podczas pisania raportu. Gabriel Francis, Zinaida Korableva and Maya Razat zapewnili wsparcie podczas wszystkich faz przygotowywania raportu. Szczególne podziękowania należą się także ekspertom Banku Światowego: Aparnaa Somanathan, Donald Edward Shriber, Mickey Chopra, Shuo Zhang, którzy dostarczyli cennych uwag i sugestii, które poprawiły jakość ostatecznego produktu. Raport powstał przy strategicznym i merytorycznym wsparciu następujących osób z Banku Światowego: Arup Banerji (Country Director), Enis Baris (Practice Manager), Carlos Piñerúa (Country Manager), Marina Wes (Country Manager). Autorzy chcieliby wyrazić ogromną wdzięczność Konstantemu Radziwiłłowi (Minister Zdrowia) i Piotrowi Gryzie (Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia), Andrzejowi Jacynie (Prezes) i Maciejowi Miłkowskiemu (Zastępca Prezesa) z Narodowego Funduszu Zdrowia za ich nieocenioną pomoc i wsparcie podczas przygotowywania tych modeli. Praca ta nie byłaby możliwa bez ich aktywnego zaangażowania i nadzoru strategicznego. Wielu pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia poświeciło swój czas i przekazało nam wiele cennych porad, jesteśmy wdzięczni im wszystkim. Dziękujemy wymienionym osobom: Dariusz Dziełak, Krzysztof Górski, Damian Jakubik, Katarzyna Wiktorzak, Sabina Karczmarz, Katarzyna Ilowiecka, Dariusz Jarnutowski, Katarzyna Klonowska, Rafał Kiepuszewski, Rafał Kozłowski, Katarzyna Kulaga, Iwona Poznerowicz, Agata Szymczak, Milena Sześciórka-Rybak, Andrzej Śliwczyński za to, że zawsze byli gotowi do współpracy. Modele projektowane były w procesie konsultacji i dyskusji ze środowiskiem eksperckim, ze środowiskami medycznymi i pacjenckimi. Za aktywną obecność, uwagi i pomysły dziękujemy następującym osobom: Ewa Bandurska, Mariusz Bidziński, Michał Brzeziński, Jarosław Buczyński,Czesław Ceberek, Aneta Cebulak, Damian Chaciak, Ewa Dmoch-Gajzlerska, Przemysław Dybciak, Adam Dziki, Dawid Faltynowski, Dariusz Gilewski, Grzegorz Gierelak, Piotr Głuchowski , Jacek Gronwald, Barbara Grudek, Marika Guzek, Bartosz Idziak, Marek Jankowski, Monika Jastrzębska, Małgorzata Kalisz, Piotr Kulesza, Tomasz Kobus, Anna Kordowska, Donata Kurpas, Anna Miecznikowska, Jeremi Mizerski, Jolanta Michałowska, Włodzimierz Olszewski, Tadeusz Orłowski, Iwona Orkiszewska, Ewa Orlewska, Bartłomiej Ostręga, Michał Pękała Bartosz Pędziński, Jarosław Reguła, Jarosław Skłucki, Agnieszka Sowa, Andrzej Strug, Sylwia Szafraniec – Buryło, Joanna Szeląg, Roman Topór-Mądry, Jan Tumasz, Piotr Tyszko, Adam Windak, Andrzej Witek, Wiesław Witek, Mikołaj Wiśniewski, Tomasz Włodarczyk, Joanna Zabielska-Cieciuch, Marzena Zarzeczna- Baran, Tomasz Zieliński i Paweł Żuk. Dziękujemy także wszystkim uczestnikom licznych spotkań i konferencji, w czasie których otwarcie dyskutowano o rozwiązaniach proponowanych w modelach. Nauczyliśmy się bardzo dużo podczas trwania tego projektu i mamy nadzieję, że udało nam się uwzględnić wszystkie sugestie, które otrzymaliśmy podczas przygotowywania raportu. 12 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Wstęp Ambulatoryjna opieka koordynowana (AOK) to jeden z modeli rozszerzonej podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), obejmujący obecny zakres POZ, różnorodne świadczenia z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS), rozszerzone działania profilaktyczne, a także rehabilitację ambulatoryjną (REH), oferowane przez placówkę opieki zdrowotnej lub grupę współpracujących placówek. Celem Modelu 2 jest poprawa zakresu zaspokajania potrzeb zdrowotnych populacji w opiece ambulatoryjnej, poprzez wdrożenie kompleksowej, planowej, ciągłej i koordynowanej opieki oraz zapewnienie optymalnego wykorzystania zasobów alokowanych na potrzeby świadczeń zdrowotnych. AOK oznacza więc kompleksową, ciągłą, zintegrowaną opiekę nad osobami chorymi i tymi, które należy objąć interwencjami profilaktycznymi. Aktywne podejście świadczeniodawców do sprawowanej opieki i silne zaangażowanie pacjentów oraz ich rodzin w proces opieki zdrowotnej mają tu kluczowe znaczenie. Równocześnie, AOK oparta jest na zasadzie swobodnego dostępu dla pacjenta, czyli pacjent ma prawo wyboru placówki realizującej świadczenia (leczenie), ma też dowolność wyboru sposobu zorganizowania procesu leczenia, w oparciu o założenie, że leczenie w ramach AOK jest oferowane równolegle do obecnie istniejącego modelu świadczeń ambulatoryjnych lub modelu po modyfikacjach zaproponowanych przez Ministerstwo Zdrowia (MZ). Model 2 oparty jest na racjonalnej, planowej współpracy pomiędzy świadczeniodawcami w zakresie opieki zdrowotnej (personel medyczny, placówki opieki zdrowotnej), wzajemnej swobodzie przy podejmowaniu decyzji klinicznych, oraz sprawnym przekazywaniu informacji i danych w celu zwiększenia efektywności działań podejmowanych w procesach klinicznych lub organizacyjnych. Istotnym elementem modelu są czynności mierzące i oceniające (M&E – monitoring i ewaluacja) działania podejmowane w ramach AOK. Przewiduje się, że zarówno płatnik, jak i inne organizacje (w tym sami świadczeniodawcy), będą prowadzić działania monitorujące jakość opieki zdrowotnej oraz jej efektywność kosztową, w oparciu o wskaźniki opracowane na etapie pilotażu. Bardzo istotnym elementem działań związanych z M&E będzie publiczne upowszechnianie danych, analiz i wiedzy zdobytej w ramach działań monitoringowych. Dzięki upowszechnieniu wniosków płynących z ewaluacji podkreślona zostanie nie tylko przejrzystość interwencji, ale także ich skuteczność. 13 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Wstęp Odpowiedzialność finansowa i organizacyjna za zapewnienie dostępu do świadczeń zdrowotnych zawartych w pakiecie AOK oraz za zapewnienie nadzoru nad jakością i sprawnością udzielania świadczeń, przeniesiona jest z płatnika na jednostkę zarządzającą opieką na danym terenie. Tabela 1: Porównanie obecnego modelu opieki zdrowotnej z Modelem 2 Obecny model opieki zdrowotnej Model 2 Skoncentrowany na świadczeniach Skoncentrowany na potrzebach populacji Zorientowany na ilość Zorientowany na jakość Reaktywny Proaktywny i profilaktyczny Okazyjny i doraźny Planowy i regularny Selektywny i rozproszony Kompleksowy i zintegrowany Pacjent jest bierny, niepoinformowany Pacjent jest aktywny, poinformowany i upodmiotowiony i niesamodzielny Personel medyczny działa indywidualnie Personel medyczny działa jako zespół Przenoszenie kompetencji na wyższy poziom Przenoszenie kompetencji na niższy poziom systemu opieki zdrowotnej systemu opieki zdrowotnej Niskie wsparcie technologiczne Technologia pełni rolę wspierającą i ułatwiającą zapewnienie opieki zdrowotnej Skoncentrowany na zdrowiu jednostki Skoncentrowany na zdrowiu populacji Napędzany przez podaż – pacjenci wykorzystują Napędzany przez popyt – pacjenci wybierają dostawcę opieki zdrowotnej dostępne świadczenia Zmniejsza motywację z powodu źle Zwiększa motywację dzięki dobrze zaprojektowanemu finansowaniu zaprojektowanego finansowania Źródło: Bank Światowy, 2017 Oczekiwane wyniki Bardziej kompleksowe zaspokajanie potrzeb pacjenta w procesie terapeutycznym poprzez: ■■ mniejszą liczbę zagrażających zdrowiu i życiu powikłań chorób cywilizacyjnych, dzięki zwiększeniu efektywności i potencjału ich wykrywania w ramach prewencji podstawowej i prewencji drugiego stopnia; ■■ mniej hospitalizacji związanych z opieką doraźną; ■■ lepszy dostęp i wyższa jakość opieki nad chorymi na choroby przewlekłe dzięki: – rozszerzonemu zakresowi diagnostyki i leczenia przez lekarzy rodzinnych/ POZ, ściśle zdefiniowanemu w standardach AOK, w oparciu o pełny dostęp do diagnostyki laboratoryjnej, uzupełniony o konsultacje z lekarzami AOS; 14 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Wstęp – krótszym listom oczekujących w przychodniach AOS, dzięki ścisłej definicji wskazań do opieki specjalistycznej w standardach AOK; kiedy wskazania przestaną występować, pacjent wraca do lekarza rodzinnego/POZ; ■■ zmniejszenie obciążeń finansowych pacjentów, poprzez zmniejszenie: niepotrzebnych wydatków na leki (np. zmniejszenie polipragmazji i częstych niepotrzebnych zmian w procesie leczenia); zmniejszenie konieczności dojazdów do lekarzy specjalistów (konsultacje są dostępne bliżej miejsca zamieszkania pacjenta); zmniejszenie potrzeby leczenia w gabinetach prywatnych (z powodu długiego czasu oczekiwania w AOS); ■■ podniesienie sprawności leczenia i komfortu pacjenta. W ciągu pierwszego roku lub dwóch, możliwe będzie przedstawienie szczegółowej oceny rezultatów w zakresie zdrowia, skutków ekonomicznych i zadowolenia pacjentów. Potencjalnie, zarekomendowane zostanie rozszerzenie tego systemu opieki na cały kraj. Wstępne analizy i wnioski będą możliwe po zakończeniu pierwszego roku wdrożenia Modelu 2 w trybie operacyjnym. Tło W roku 2015 w Polsce istniało 20 412 przychodni specjalistycznych i 1 087 indywidualnych gabinetów lekarzy specjalistów. Na każde 10 000 pacjentów przypadało średnio 6,8 przychodni lub gabinetów AOS. Przeciętny Polak w 2015 r. skorzystał z 8,3 konsultacji AOS; liczba konsultacji specjalistycznych na osobę regularnie wzrastała w ostatnich latach, w roku 2011 odnotowano 7,7 konsultacji na osobę. (1) Ponadto, występują znaczne różnice pomiędzy obszarami miejskimi i wiejskimi w zakresie liczby konsultacji na osobę, która na obszarach miejskich jest niemal czterokrotnie wyższa. 15 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Wstęp Rys. 1: Wskaźniki świadczeniodawców AOS i liczby konsultacji w Polsce – obszary wiejskie 5 konsultacji 4,1 4,0 4,0 4,0 4,0 4 3,9 3,2 3,2 3,1 3,1 3,1 3,0 3 2 1 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Świadczeniodawcy ambulatoryjnej opieki Liczba konsultacji ambulatoryjnych zdrowotnej (gabinety i przychodnie) per capita na 10 tys. mieszkańców Źródło: GUS, 2017 Rys. 2: Wskaźniki świadczeniodawców AOS i liczby konsultacji w Polsce – obszary miejskie 12 konsultacji 11,7 11,2 11,4 10,9 10,6 10,2 10 8,4 8,4 8,5 8,6 8,3 8 7,5 6 4 2 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Świadczeniodawcy ambulatoryjnej opieki Liczba konsultacji ambulatoryjnych zdrowotnej (gabinety i przychodnie) na 10 tys. per capita mieszkańców Źródło: GUS, 2017 16 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Wstęp Rys. 3: Liczba konsultacji lekarskich per capita w krajach OECD w 2014 r. (2)1 16 14 12 10 8 6 4 2 0 MEX SWE FIN NOR DNK LVA ISL LUX FRA EST SVN AUT POL AUS NLD TUR LTU DEU RUS SVK HUN KOR Źródło: OECD, 2017 Konsultacje specjalistyczne najczęściej zgłaszane do NFZ to wizyty w przychodniach kardiologicznych (17%), ginekologiczno-położniczych (14%) oraz okulistycznych (11%). Wizyty w zakładach opieki zdrowotnej, czyli specjalistyczna opieka zdrowotna i konsultacje, stanowiły 93% wszystkich konsultacji ambulatoryjnych. (3) Problemy ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w kontekście polskim Problemy, jakie napotyka w Polsce ambulatoryjna opieka specjalistyczna, są zróżnicowane i obejmują m.in.: niski poziom zadowolenia pacjentów, długi czas oczekiwania, brak specjalistów oraz wyzwania o charakterze demograficznym – w szczególności starzenie się społeczeństwa. Poziom zadowolenia pacjentów z opieki zdrowotnej w Polsce należy do najniższych w Europie (5); do braku zadowolenia znacząco przyczynia się długi czas oczekiwania na wizytę u specjalisty (6) i na zabiegi. Aby rozwiązać problem długich kolejek oczekujących na świadczenia AOS, NFZ podnosił wartość umów ze świadczeniodawcami, wprowadzono też nowe zasady w zakresie list oczekujących i świadczeń opieki zdrowotnej. Pomimo tych zmian, kolejki oczekujących pacjentów nie zmniejszyły się, nie skrócił się też czas oczekiwania na większość zabiegów. Przeciwnie, odnotowano wzrost długości czasu oczekiwania. W porównaniu z rokiem 2014, średni czas oczekiwania Różnice wartości pomiędzy danymi GUS i OECD wynikają z różnic w definicji konsultacji lekarskich. Dane OECD obejmują wizyty 1 u lekarzy ogólnych i specjalistów na wszystkich poziomach opieki zdrowotnej w danym roku. Konsultacje z lekarzami mogą odbywać się w gabinetach lekarskich lub przychodniach, w przychodniach przyszpitalnych lub, w niektórych przypadkach, w domu pacjenta. 17 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Wstęp na ponad połowę rodzajów ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w 2015 r. wzrósł. (4) W przychodniach kardiologicznych, według danych z 2015 r., łączna liczba oczekujących pacjentów zmalała o 17,8%, z 138 487 do 113 806 osób, ale realna mediana czasu oczekiwania wzrosła z 97 do 98 dni (wzrost o 1%). Rys. 4: Opinie na temat systemów opieki zdrowotnej – porównanie 9 krajów i UE 7 5,25 3,50 1,75 0 Przeciętna opinia na temat AUS UK FR GER SPA SWE ITA POL EU USA systemu opieki zdrowotnej Źródło: Europe Assistance, 2013 Rys. 5: Średni czas oczekiwania na konsultację w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) w Polsce (w miesiącach) 180 120 tys. 160 100 140 120 80 100 60 80 60 40 40 20 20 604 605 599 594 590 583 582 590 592 0 0 Mediana średniego realnego Liczba oczekujących 4 kw 2013 1 kw 2014 2 kw 2014 3 kw 2014 4 kw 2014 1 kw 2015 2 kw 2015 3 kw 2015 4 kw 2015 czasu oczekiwania pacjentów Liczba przychodni, które udostępniły dane Źródło: Watch Health Care, 2016 18 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Wstęp Rys. 6: Liczba oczekujących i mediana średniego realnego czasu oczekiwania (2013–2015) 6 miesięcy 5,3 5 4,8 4 3,8 3 2 1,3 1 0 Obszary kliniczne – mediana: Diabetologia Endokrynologia Kardiologia Rehabilitacja Źródło: Analiza Banku Światowego w oparciu o dane NFZ, 2015 Liczba specjalistów również malała w ostatnich latach. W oparciu o bieżące trendy przewiduje się, że liczba specjalistów we wszystkich dziedzinach zmniejszy się o 3% w ciągu najbliższych 10 lat, a o 9% w ciągu najbliższych 20 lat. W powiązaniu z problemem starzenia się społeczeństwa i faktem, że osoby starsze najwięcej korzystają z opieki specjalistycznej, malejąca liczba lekarzy w Polsce wpływa na jeszcze dłuższy czas oczekiwania na wizytę i pogorszenie jakości zapewnianej opieki (7). Rys. 7: Prognozowane szacunki liczby lekarzy specjalistów i specjalistów stomatologów w Polsce 20 tys. 144 tys. 140 16 136 12 132 8 128 4 124 0 120 Lekarze Specjaliści 2015 2020 2025 2030 2035 specjaliści stomatolodzy Źródło: Naczelna Izba Lekarska [NIL], 2015 19 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Wstęp Polska, jak wszystkie kraje rozwinięte, przeżywa epidemię chorób niezakaźnych. Liczba zgonów z powodu chorób niezakaźnych wzrosła w ciągu ostatnich 25 lat o około 2 punkty procentowe (8). Rys. 8: Udział zgonów z powodu chorób niezakaźnych w Polsce 90,15 90,5 % 90,0 89,56 89,21 89,5 89,10 88,76 89,0 88,12 88,5 88,0 87,5 87,0 1990 1995 2000 2005 2010 2015 Źródło: IHME, 2015 Uzasadnienie Niniejszy raport zawiera analizę problemów zdrowotnych najczęściej notowanych w Polsce, w oparciu o różne źródła: własne badania, raporty GUS, raporty NFZ, studia epidemiologiczne, wydatki NFZ związane z tymi problemami, oraz ogólne budżety na opiekę ambulatoryjną. W wyniku analiz wyłoniono listę 26 chorób (kodów ICD) wskazanych poniżej. Choroby te są leczone, niemal w całości, w 15 głównych poradniach. Lista chorób objętych Modelem 2: ■■ Astma oskrzelowa ■■ Choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych ■■ Cukrzyca typu II ■■ Nadciśnienie tętnicze samoistne ■■ Niedoczynność tarczycy ■■ Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POCHP) 20 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Wstęp ■■ Przewlekła choroba wieńcowa ■■ Przewlekła niewydolność serca ■■ Utrwalone migotanie przedsionków ■■ Wole miąższowe i guzowate tarczycy ■■ Zespoły bólowe kręgosłupa ■■ Alergiczny nieżyt nosa ■■ Choroba refluksowa ■■ Kamica dróg moczowych ■■ Miażdżyca zarostowa tętnic kkd. ■■ Niedokrwistości niedoborowe ■■ Ostre i wysiękowe zapalenie ucha środkowego ■■ Otyłość i zespół metaboliczny ■■ Przerost prostaty ■■ Przewlekła choroba nerek ■■ Przewlekła niewydolność żylna ■■ Przewlekłe zapalenia jelit i zespół jelita nadwrażliwego ■■ Wady postawy oraz zniekształcenia rozwojowe kończyn ■■ Zapalenia stawów ■■ Zespoły bólowe tkanek miękkich układu ruchu, w tym urazy kończyn bez złamania. ■■ Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa W 2015 r. pacjenci z wybranymi chorobami stanowili 71.2% pacjentów POZ, 61.68% wszystkich pacjentów AOS, oraz 24% pacjentów szpitali. W tym samym roku 28.3% wszystkich świadczeń POZ dotyczyło wymienionych 26 chorób, w przypadku AOS udział ten wynosił 28.5%, a w przypadku szpitali – 19.2% wszystkich świadczeń. Średni koszt pacjenta cierpiącego na jedną lub więcej z 26 wymienionych chorób to 186 PLN rocznie, występują jednak różnice regionalne; najniższy średni koszt tego typu pacjentów wynosi 148 PLN w województwie kujawsko­ ‑pomorskim, a najwyższy to 222 PLN w województwie opolskim. Wstęp 223 Opolskie 222 Opolskie 217 222 212 202 Mazowieckie 208 Mazowieckie 208 199 195 Świętokrzyskie 207 Świętokrzyskie 207 199 197 Podkarpackie 199 Podkarpackie 199 199 Rys. 10: Średnie wydatki na pacjenta na poziomie AOS według województw, dla 26 chorób w 2015 r. 189 Małopolskie 191 Małopolskie 191 185 177 Wielkopolskie 186 Wielkopolskie 186 184 180 Polska 186 Polska Rys. 9: Średnie wydatki na pacjenta na poziomie AOS: 26 chorób 2013–2015 (w PLN) 186 177 174 Lubelskie 184 Lubelskie MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA 184 175 175 Śląskie 184 Śląskie 184 183 182 Lubuskie 182 Lubuskie 182 168 168 Zachodniopomorskie 173 Zachodniopomorskie 173 168 167 Łódzkie 172 Łódzkie 172 163 163 Warmińsko-Mazurskie 169 Warmińsko-Mazurskie 169 161 157 Podlaskie 162 Podlaskie 162 Źródło: Analiza Banku Światowego w oparciu o dane NFZ Źródło: Analiza Banku Światowego w oparciu o dane NFZ 148 156 Pomorskie 155 Pomorskie 155 146 145 Kujawsko-Pomorskie 148 Kujawsko-Pomorskie 148 2014 2015 2013 250 PLN 250 PLN 200 150 100 200 150 100 21 50 50 0 0 22 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Wstęp Rys. 11: Odsetek pacjentów, świadczeń i kosztów związanych z 26 chorobami na poziomie POZ, AOS i szpitali, jako odsetek łącznej liczby pacjentów, świadczeń i kosztów na poszczególnych poziomach opieki2 80% 71,20 61,70 70 60 50 40 28,50 28,30 26,08 24,00 30 20,52 19,20 20 10 0 Odsetek pacjentów POZ AOS Szpitale Odsetek usług Odsetek kosztów (PLN) Źródło: Analiza Banku Światowego w oparciu o dane NFZ Ogólnie, najbardziej kosztowną chorobą leczoną na poziomie AOS jest choroba wieńcowa, której średni koszt w 2015 r. wyniósł 829 PLN na pacjenta. Grupą wiekową, która generuje największe koszty (wśród pacjentów z wymienionymi chorobami), były osoby w wieku powyżej 75 lat – 2,126 PLN na pacjenta (Rys. 12). W tym samym województwie, najmniej kosztowną w leczeniu chorobą są przewlekłe zapalenia jelit i zespół jelita nadwrażliwego, przy średnim koszcie 61 PLN na pacjenta (Rys. 13). Grupą, która średnio konsumuje najwięcej zasobów w zakresie leczenia chorób jelit, są dzieci w wieku 5–9 lat, przy koszcie 99 PLN na pacjenta; drugą co do wielkości kosztu grupą są osoby powyżej 75. roku życia. Rys. 12: Średnie wydatki związane z chorobą obwodowych naczyń tętniczych na osobę w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, według wieku, w 2015 r. 3.000 PLN 2.216 2.500 2.000 1.500 553 1.000 390 225 256 122 121 115 146 184 46 86 53 99 500 0 0 0 Wiek: 0–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75+ Źródło: Analiza Banku Światowego w oparciu o dane NFZ Ze względu na specyficzny, kapitacyjny system finansowania POZ w Polsce, nie jest możliwe wyliczenie wydatków POZ ściśle związanych 2 z 26 chorobami wybranymi do analizy. 23 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Wstęp Rys. 13: Średnie wydatki związane z przewlekłymi zapaleniami jelit i zespołem jelita nadwrażliwego, na osobę w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, według wieku, w 2015 r. 99 100 PLN 78 80 59 60 60 55 56 56 54 52 50 49 60 46 41 31 40 20 0 0 Wiek: 0–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75+ Źródło: Analiza Banku Światowego w oparciu o dane NFZ Podczas analizy pacjentów i świadczeń w aspekcie 26 wybranych chorób zaobserwowano rozbieżność pomiędzy poziomem opieki a rozpowszechnieniem choroby. Nadciśnienie występowało w 6,1 mln przypadków, stanowiących 31% populacji pacjentów cierpiących na jedną lub więcej z 26 chorób. Na poziomie AOS, najczęstszą diagnozą jest zespół bólowy kręgosłupa i zapalenia kostno­ ‑stawowe: razem stanowią 2,4 mln przypadków. W szpitalach najczęstszą diagnozą jest przewlekła choroba wieńcowa, rozpoznawana u 14% pacjentów cierpiących na jedną z 26 chorób: 177 000 pacjentów. Wstęp Przewlekła niewydolność żylna Zespoły bólowe tkanek miękkich układu ruchu, w tym urazy kończyn bez złamania Miażdżyca zarostowa tętnic kkd. Otyłość i zespół metaboliczny Wole miąższowe i guzowate tarczycy Przewlekła choroba nerek Wady postawy oraz zniekształcenia rozwojowe kończyn Kamica dróg moczowych Przewlekłe choroby zapalne jelita grubego i zespół jelita nadwrażliwego Przerost prostaty POCHP Utrwalone migotanie przedsionków    Niedokrwistości niedoborowe Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Przewlekła niewydolność serca  Rys. 14: Liczba pacjentów i świadczeń raportowanych w POZ – 26 chorób w 2015 r. Zapalenia stawów MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Ostre i wysiękowe zapalenie ucha środkowego Choroba refluksowa Astma oskrzelowa Niedoczynność tarczycy Alergiczny nieżyt nosa Przewlekła choroba wieńcowa   Cukrzyca t. II  Choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych Zespoły bólowe kręgosłupa Nadciśnienie tętnicze samoistne Liczba pacjentów Źródło: Analiza Banku Światowego w oparciu o dane NFZ 25 mln 20 15 10 5 0 Liczba świadczeń 8 mln 24 7 6 5 4 3 2 1 0 25 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Wstęp Rys. 15: Liczba pacjentów i świadczeń na poziomie AOS, związanych z 26 chorobami w 2015 r. 3,0 mln 250 mln PLN 2,5 200 2,0 150 1,5 100 1,0 50 0,5 0,0 0 Liczba świadczeń Koszt Zespoły bólowe kręgosłupa Choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych Alergiczny nieżyt nosa Niedoczynność tarczycy Nadciśnienie tętnicze samoistne Cukrzyca t. II  Astma oskrzelowa Przerost prostaty Przewlekła choroba wieńcowa   Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa POCHP Zapalenia stawów Ostre i wysiękowe zapalenie ucha środkowego Utrwalone migotanie przedsionków    Choroba refluksowa Przewlekłe choroby zapalne jelita grubego i zespół jelita nadwrażliwego Przewlekła choroba nerek Kamica dróg moczowych Wady postawy oraz zniekształcenia rozwojowe kończyn Przewlekła niewydolność serca  Miażdżyca zarostowa tętnic kkd. Wole miąższowe i guzowate tarczycy Otyłość i zespół metaboliczny Zespoły bólowe tkanek miękkich układu ruchu, w tym urazy kończyn bez złamania Niedokrwistości niedoborowe Przewlekła niewydolność żylna Liczba pacjentów Źródło: Analiza Banku Światowego w oparciu o dane NFZ Na poziomie POZ, w związku z nadciśnieniem zrealizowano 19,5 mln świadczeń, co stanowi 43.4% wszystkich świadczeń w zakresie 26 chorób; na poziomie AOS najwyższa liczba świadczeń, 2.8 mln, dotyczy alergicznego nieżytu nosa; na poziomie szpitalnym najczęściej wykorzystywane świadczenia dotyczą przewlekłych chorób wieńcowych: 224 000 świadczeń. Koszt opieki w trybie ambulatoryjnym rośnie wprost proporcjonalnie do wieku pacjentów, są jednak pewne wyjątki, jak np. astma oskrzelowa, w przypadku której koszt leczenia jest wysoki również u dzieci. 26 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Wstęp Rys. 16: Wydatki NFZ na leczenie pacjentów w 26 wybranych kategoriach, według wieku, w 2015 r. (w PLN) 300 PLN 258 250 204 193 187 179 200 174 175 170 166 162 156 150 138 143 135 150 101 100 Wiek: 0–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75+ Źródło: Analiza Banku Światowego w oparciu o dane NFZ z 2015 r. W polskim systemie finansowania opieki zdrowotnej usługi POZ finansowane są w trybie kapitacyjnym. Rodzi to trudności z wyliczeniem kosztów świadczeń POZ związanych z poszczególnymi chorobami. W tym rozdziale uwzględniono tylko koszty 26 chorób w AOS i opiece szpitalnej. Najbardziej kosztowną chorobą na poziomie AOS jest zespół bólów kręgosłupa: koszty wynoszą ponad 213 mln PLN rocznie. Na poziomie szpitalnym najbardziej kosztowne choroby to choroba wieńcowa (1,5 mln PLN) i choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych (0,9 mln PLN). Łącznie, 26 wybranych chorób w 2015 r. odpowiadało za 26% wszystkich wydatków AOS i 20.5% wydatków szpitalnych. Rys. 17 przedstawia łączną liczbę pacjentów i świadczeń związanych z 26 chorobami na trzech poziomach opieki: POZ, AOS i opieka szpitalna. Nadciśnienie tętnicze jest główną przyczyną odwiedzin w placówce opieki zdrowotnej i przyczyną wykorzystania większości świadczeń. Drugim najczęściej diagnozowanym zachorowaniem jest zespół bólów kręgosłupa. Wstęp Nadciśnienie tętnicze samoistne Zespoły bólowe kręgosłupa szpitalnym, koszt opieki szpitalnej pacjentów cierpiących na 26 chorób jest opieki zdrowotnej: AOS i opieka szpitalna. Pomimo tego, że w ramach AOS Rys. 18 ilustruje różnicę proporcji pacjentów do kosztów w dwóch trybach leczonych jest niemal dziewięciokrotnie więcej pacjentów niż na poziomie Choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych Cukrzyca t. II  Alergiczny nieżyt nosa Przewlekła choroba wieńcowa   Rys. 17: Łączna liczba pacjentów i świadczeń na wszystkich trzech poziomach opieki dla 26 chorób w 2015 r. Niedoczynność tarczycy Astma oskrzelowa Przerost prostaty Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Zapalenia stawów Ostre i wysiękowe zapalenie ucha środkowego Choroba refluksowa POCHP Przewlekła niewydolność serca Utrwalone migotanie przedsionków MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Przewlekłe choroby zapalne jelita grubego i zespół jelita nadwrażliwego Niedokrwistości niedoborowe Kamica dróg moczowych niemal 4,5 raza wyższy. Przewlekła choroba nerek Wady postawy oraz zniekształcenia rozwojowe kończyn Miażdżyca zarostowa tętnic kkd. Wole miąższowe i guzowate tarczycy Otyłość i zespół metaboliczny Zespoły bólowe tkanek miękkich układu ruchu, w tym urazy kończyn bez złamania Przewlekła niewydolność żylna Liczba świadczeń Źródło: Analiza Banku Światowego w oparciu o dane NFZ 25 mln 20 15 10 5 0 Liczba pacjentów 8 mln 27 7 6 5 4 3 2 1 0 28 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Wstęp Rys. 18: Liczba pacjentów i koszty związane z 26 chorobami w AOS i opiece szpitalnej w 2015 r. 12 mln PLN 7 mld PLN 6 6.488.929.942,30 10 10.960.487 5 8 4 6 1.467.936.391,42 3 4 2 1.262.177 2 1 0 0 Liczba pacjentów Koszt AOS Szpitale Źródło: Analiza Banku Światowego w oparciu o dane NFZ Rys. 19: Wskaźniki łącznych kosztów 26 chorób, na 10 000 pacjentów, oraz świadczeń na poziomie AOS i leczenia szpitalnego – 2015 r. 60 mln PLN 50 40 30 20 51.410.617,86 37.456.584,14 1.339.298,51 598.264,05 10 0 AOS Pacjenci Świadczenia Szpitale Źródło: Analiza Banku Światowego w oparciu o dane NFZ 29 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Model udzielania świadczeń Zakres Modelu 2 Ambulatoryjna opieka koordynowana obejmuje świadczenia z następujących obszarów, udzielane na poziomie POZ i AOS: ■■ Diabetologia ■■ Endokrynologia ■■ Kardiologia ■■ Neurologia ■■ Pulmonologia ■■ Ortopedia-chirurgia urazowa ■■ Alergologia ■■ Chirurgia ogólna ■■ Dermatologia ■■ Otolaryngologia ■■ Gastroenterologia ■■ Chirurgia naczyniowa ■■ Ginekologia i położnictwo ■■ Reumatologia ■■ Urologia  30 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Model udzielania świadczeń Model 2 obejmuje następujące obszary: 1 Podstawowa opieka zdrowotna z rozszerzonym mandatem POZ/lekarza rodzinnego (AOK-POZ) 2 AOK – ambulatoryjna opieka specjalistyczna (AOK-AOS) 3 AOK – wzbogacona prewencja i edukacja (AOK-PREV) 4 AOK – rehabilitacja (AOK-REH) Podstawowa opieka zdrowotna z rozszerzonym mandatem POZ/lekarza rodzinnego (AOK-POZ) Oprócz rutynowych działań związanych z opieką nad zapisanymi pacjentami, rozszerzony mandat POZ obejmuje dogłębne procedury diagnostyczne i lecznicze dla zespołów objawów i chorób przewlekłych zawartych w katalogu przedstawionym w Załączniku 2, w sytuacjach, w których stan pacjenta nie wymaga bezpośredniego zaangażowania lekarza AOS. W ramach tego mandatu lekarz POZ/lekarz rodzinny zleca badania diagnostyczne i konsultacje specjalistyczne w przychodniach AOK-AOS. Tam, gdzie to możliwe, lekarz rodzinny/POZ realizuje pewne świadczenia i badania diagnostyczne zapisane w ścieżkach diagnostyczno-terapeutycznych jako wykonywane wyłącznie przez lekarzy z przychodni AOK-AOS, chyba że nie dysponuje odpowiednimi kompetencjami. Świadczenia AOK/POZ związane są z procedurami diagnostycznymi dotyczącymi pacjentów z określonymi zespołami chorobowymi i chorobami przewlekłymi. W chwili obecnej pacjenci cierpiący na zespoły objawów lub choroby przewlekłe leczeni są w AOS, ale świadczenia AOK/POZ mają obecnie możliwość wykonywania procedur diagnostycznych dla takich pacjentów. Świadczenia te mogą być realizowane przez lekarza rodzinnego/POZ, upoważnionego do przyjmowania deklaracji pacjentów, lub też przez innego lekarza, współpracującego z wyżej wspomnianym lekarzem rodzinnym/ POZ, dysponującego odpowiednimi kwalifikacjami (np. specjalista medycyny rodzinnej, medycyny ogólnej lub interny, z długim doświadczeniem w POZ jako podstawą do akceptowania deklaracji), uprawnieniami do rozszerzonego zakresu badań diagnostycznych w ramach Modelu 2 i przyjmującego pacjentów z kategoriami chorób ujętymi w Modelu 2. 31 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Model udzielania świadczeń Kiedy u pacjenta zostanie zdiagnozowana choroba przewlekła, lekarz opracowuje i uzgadnia z pacjentem plan opieki medycznej (plan aktywnego doradztwa) zgodny ze ścieżkami diagnostycznymi i terapeutycznymi. Plany te charakteryzują następujące etapy: lekarz zleca, w miarę potrzeb, niezbędne badania i konsultacje specjalistyczne; plan opieki medycznej jest koordynowany przez zespół lekarza rodzinnego/POZ; plan opieki medycznej ustalany jest przez lekarza w uzgodnieniu z pacjentem, a jego realizacja jest nadzorowana przez lekarza. Wizyty, przewidziane w planie opieki medycznej, umawiane są przez pracowników placówki świadczeniodawcy lub przez jednostkę współpracującą, np. centrum kontaktowe, pod warunkiem zawarcia odpowiedniej umowy w zakresie zachowania poufności danych zdrowotnych pacjenta. Monitoring przestrzegania zaleceń może być prowadzony przez pielęgniarkę POZ. AOK – ambulatoryjna opieka specjalistyczna (AOK-AOS) Zakres działania lekarzy AOK-AOS: ■■ konsultacje z pacjentami leczonymi przez lekarza rodzinnego/POZ i ustalenie, czy pacjent wymaga stałej opieki specjalistycznej, ■■ leczenie pacjentów zapisanych do AOS. Zgodnie z zapisami ścieżek diagnostycznych i terapeutycznych, konsultacje medyczne podzielone są na następujące kategorie: ■■ Konsultacje diagnostyczne – wynikające z potrzeby diagnostyki różnicowej przy wybranych zespołach objawów, dla których zdefiniowano ścieżki diagnostyczne. ■■ Konsultacje kompleksowe – w okresie diagnozowania choroby przewlekłej, a po postawieniu diagnozy, co roku lub co dwa lata. Konsultacje takie mają na celu podejmowanie znaczących decyzji diagnostycznych i terapeutycznych i realizowane są zgodnie z protokołami wytycznych medycyny opartej na dowodach. ■■ Konsultacje kontrolne – wizyty kontrolne i monitorowanie procesu opieki medycznej. Niektóre wizyty, związane np. z wystawianiem recept, mogą być realizowane przez personel medyczny inny niż lekarze, np. przez pielęgniarki i położne. ■■ Konsultacje edukacyjne – jeśli pacjent i jego rodzina potrzebują więcej informacji na temat jego choroby i właściwego postępowania w przypadku tej choroby. Tego typu konsultacje mogą być realizowane przez personel medyczny inny niż lekarze, np. przez pielęgniarki, położne i edukatorów zdrowia. Lekarze AOK-AOS powinni mieć prawo zlecania kosztochłonnych świadczeń diagnostycznych, odrębnie kontraktowanych przez NFZ. Istnieje również możliwość upoważnienia lekarzy POZ do zlecania takich badań, które wykonywane byłyby dopiero po potwierdzeniu wskazania do wykonania badania przez lekarza AOK-AOS. 32 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Model udzielania świadczeń Liczba konsultacji w przychodniach specjalistycznych może zmaleć, z uwagi na leczenie pacjentów przez lekarza rodzinnego/POZ. Może to odciążyć placówki opieki specjalistycznej i zwolnić zasoby: potencjalnie poprawić dostęp i jakość opieki specjalistycznej dla pacjentów, którzy wymagają leczenia specjalistycznego. Aby zapobiec nadmiernemu „odpływowi” pacjentów z przychodni AOS, zaleca się wprowadzenie tymczasowych środków regulacyjnych – np. minimalny odsetek świadczeń realizowanych w tych przychodniach w porównaniu z bazową liczbą konsultacji (na przykład 50%). AOK – wzbogacona prewencja i edukacja (AOK-PREV) Programy badań przesiewowych i prewencji powinny być udostępniane grupom pacjentów w oparciu o kryteria wieku, płci lub wcześniej zdefiniowanego ryzyka chorób cywilizacyjnych. Edukacja zdrowotna dotyczy programów medycyny behawioralnej, jak też programów zarządzania chorobami przewlekłymi. Poniżej opisano realizację założeń modelu bardziej szczegółowo. AOK – rehabilitacja (AOK-REH) Fizjoterapia będzie dostępna w trybie ambulatoryjnym i w domu pacjenta; dostępne będą również konsultacje specjalistyczne. Usługi będą zapewniane na podstawie skierowania od lekarza rodzinnego/POZ i lekarzy AOS działających w ramach AOK. Profilaktyka (szczegółowe informacje znajdują się w Załączniku 1): AOK ma na celu poprawę efektywności wdrażanych dotąd programów prewencji, dzięki zmianie podejścia do rekrutacji, organizacji i finansowania. Większość prac związanych z prewencją i edukacją powinna być wykonywana przez odpowiednio wyszkolone pielęgniarki i położne, wspierane przez personel niemedyczny; w kwestiach merytorycznych powinny one być wspierane przez edukatorów zdrowia i dietetyków, a w kwestiach logistycznych – przez rejestratorów, asystentów medycznych i centrum kontaktów. Podstawowe programy profilaktyczne dotyczące chorób cywilizacyjnych powinny być skierowane do predefiniowanych grup pacjentów, w oparciu o wiek i ryzyko zachorowań na choroby cywilizacyjne. 33 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Model udzielania świadczeń Jeśli chodzi o pacjentów o podwyższonym ryzyku zdrowotnym, uruchamiane są odpowiednie procedury monitorowania zdrowia, w tym edukacja zdrowotna, zgodnie z wytycznymi Evidence Based Medicine (medycyny opartej na dowodach). Docelowo, każdy pacjent z rozpoznaniem choroby przewlekłej powinien uczestniczyć w programach edukacyjnych istotnych dla postępowania w jego stanie zdrowia, korzystając z narzędzi e-learning, a w razie potrzeby samodzielnie monitorować stan swojego zdrowia (np. pomiar ciśnienia krwi, pomiar stężenia glukozy we krwi), potencjalnie korzystając z karty zdrowia (IHR, Individual Health Record). Placówki uczestniczące w pilotażu będą odgrywać wiodącą rolę w zakresie edukacji, prewencji i profilaktyki. Działania te otrzymają wsparcie finansowe i organizacyjne. Ponieważ planowanymi działaniami mogą zostać objęte osoby nie wykazujące objawów, należy zapewnić, by żadne z nich nie stanowiło zagrożenia bezpieczeństwa, nie prowadziło do nierówności w zakresie zdrowia, i było efektywne w zakresie planowanych kosztów; należy też zidentyfikować ewentualne przeszkody w jego wdrożeniu. Narzędzia są dostosowane do poszczególnych poziomów profilaktyki: ■■ Wczesna profilaktyka – zróżnicowane wzorce normalnego, zdrowego trybu życia i zapobieganie rozprzestrzenianiu negatywnych wzorców zachowania wśród zdrowych osób. Narzędzia stosowane w ramach wczesnej profilaktyki to: ogólna ocena stanu zdrowia, edukacja zdrowotna, wspieranie działań promujących zdrowy styl życia. ■■ Podstawowa prewencja – zapobieganie chorobom poprzez kontrolowanie czynników ryzyka u osób narażonych na takie ryzyko. Narzędzia stosowane w podstawowej prewencji: ogólna ocena stanu zdrowia, edukacja zdrowotna, wspieranie działań prozdrowotnych związanych ze zidentyfikowanymi czynnikami ryzyka. ■■ Prewencja drugiego stopnia – zapobieganie skutkom choroby poprzez wczesne wykrywanie i leczenie, np. testy przesiewowe w celu wykrycia chorób. Narzędzia stosowane w prewencji drugiego stopnia: badania przesiewowe ogółu populacji w ramach POZ. ■■ Prewencja trzeciego stopnia – powstrzymanie rozwoju choroby i zapobieganie powikłaniom. Narzędzia stosowane w ramach prewencji trzeciego stopnia: plan opieki medycznej uzgodniony pomiędzy pacjentem a lekarzem POZ. Jednym ze stałych elementów prewencji i profilaktyki jest kontrola zdrowia dzieci, podobnie jak w obecnym modelu. W celu stworzenia solidnych systemów sprawozdawczych, proponowane jest rejestrowanie w systemach IT bardziej kompleksowego zestawu danych z kontroli zdrowia dzieci, co pozwoli na analizy i działania w oparciu o te dane. 34 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Model udzielania świadczeń Drugim kluczowym elementem profilaktyki i prewencji są kontrole zdrowia dorosłych. Zakres badań kontrolnych i dalszych interwencji jest uzależniony od wieku i czynników ryzyka. W ramach Modelu 2 podejmowane będą następujące działania prozdrowotne na rzecz wszystkich pacjentów: 1 Działania z zakresu profilaktyki i edukacji (w tym ocena ogólnego stanu zdrowia i wywiad pogłębiony). 2 Działania przesiewowe (badania przesiewowe o udowodnionej skuteczności). 3 Dalsza opieka w oparciu o stan zdrowia oraz podjęte działania profilaktyczne i prewencyjne. Opieka może obejmować zlecenie dalszych kroków profilaktycznych, jak też opracowanie planu zdrowia i leczenia, jeśli w badaniu przesiewowym zostaną wykryte choroby. Działania prewencyjne polegają na zidentyfikowaniu czynników ryzyka w ogólnej populacji poprzez wywiady pogłębione, ogólną ocenę stanu zdrowia i badania przesiewowe. Zaleca się prowadzenie działań profilaktycznych (w tym badań przesiewowych) w oparciu o wytyczne naukowe w zakresie głównych czynników ryzyka i chorób cywilizacyjnych. Dotyczą one różnych grup wiekowych, od 0 do 65+ lat, w związku z następującymi problemami zdrowotnymi, czynnikami ryzyka i chorobami: ■■ Palenie tytoniu ■■ Nadwaga / zaburzenia odżywiania ■■ Nadużywanie alkoholu ■■ Mała aktywność fizyczna ■■ Wysokie ciśnienie krwi ■■ Podwyższony poziom cholesterolu i innych lipidów ■■ Nadmierne spożycie soli ■■ Historia chorób w rodzinie ■■ Cukrzyca 35 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Model udzielania świadczeń ■■ Choroby układu sercowo-naczyniowego ■■ Przewlekła choroba płuc ■■ Depresja, demencja ■■ Zaburzenia wzroku i słuchu ■■ Zawroty głowy ■■ Choroby nowotworowe ■■ Niedokrwistość (anemia) ■■ Gruźlica ■■ Osteoporoza ■■ Wady postawy Wszystkie czynniki ryzyka są wymienione poniżej i przypisane są im odpowiednie interwencje w ramach POZ dla poszczególnych grup wiekowych. Tabela 2: Choroby i czynniki ryzyka według grup wiekowych i płci Choroba/czynnik Wiek ryzyka 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64   0–2 2–4 5–9 Waga ciała ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ Cukrzyca ♀♂   ♀♂ ♀♂ ♀♂         ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ Cholesterol     ♀♂ ♀♂  ♀♂          ♂ ♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ Ciśnienie krwi   ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ Ogólne ryzyko chorób ♀♂                 ♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ układu sercowo­ ‑naczyniowego Odżywianie ♀♂         ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ Aktywność fizyczna         ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ Palenie tytoniu       ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ Alkohol         ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ Depresja           ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ Rak szyjki macicy     ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀ ♀ ♀ ♀ ♀ ♀ ♀ ♀ ♀ Rak piersi                     ♀ ♀ ♀ ♀ Rak jelita grubego                       ♀♂ ♀♂ ♀♂ Choroby układu                     ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ oddechowego Osteoporoza                   ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ Anemia ♀♂                           Zaburzenia widzenia ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂                   Zaburzenia słuchu ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂ ♀♂                   Źródło: PTPZ (Polskie Towarzystwo Programów Zdrowotnych) dla Banku Światowego, 2017 36 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Model udzielania świadczeń Działania, jakie powinny być podjęte przez pielęgniarkę, lekarza lub innego specjalistę ochrony zdrowia podsumowane są poniżej: Tabela 3: Interwencje w ramach oceny ogólnego stanu zdrowia pacjenta: Ogólna ocena zdrowia: podstawowe badania Finansowane w ramach opłaty kapitacyjnej POZ (środki NFZ) laboratoryjne – glukoza, osocze, mocz Badania przesiewowe – cytologia, mammografia Badania finansowane osobno (FFS) (środki UE) kolonoskopia, krew w kale i moczu Pogłębione wywiady wykonywane przez Doradztwo finansowane osobno (FFS) (środki UE) pielęgniarki, wstępna ocena stanu zdrowia, pomiar BMI, edukacja zdrowotna Pogłębiony wywiad (dokonany przez lekarza), Doradztwo finansowane osobno (FFS) (środki UE) ogólna ocena stanu zdrowia, dalsze leczenie, skierowanie na wizytę edukacyjną Interwencje profilaktyczne, wzmocnienie Finansowanie w ramach grantu na interwencje profilaktyczne. Grant zostanie interwencji kontrolnych w zakresie tytoniu, ustalony i przyznany na podstawie indywidualnych propozycji zespołów wparcie psychologiczne, zakup produktów POZ. Celem grantu jest zapewnienie narzędzi wsparcia realizacji działań wspomagających rzucenie palenia, ćwiczenia przesiewowych, prewencji i edukacji. (środki UE) z trenerem, współpraca z dietetykiem, etc. Szczegółowa lista badań przesiewowych i możliwych interwencji w ramach Modelu 2 znajduje się w Załączniku 1. Oczekuje się, że odsetek dorosłych objętych kontrolą zdrowia będzie rósł w miarę realizacji projektu pilotażowego, zgodnie z wykresem na Rys. 20. Rys. 20: Udział populacji objętej kontrolą zdrowia w fazie pilotażowej, według grup wiekowych 70% 68% 66% 67% 65–69 lat 65% 63% 62% 60–64 lat 61% 60% 60% 58% 56% 57% 55–59 lat 55% 53% 52% 50–54 lat 51% 50% 50% 48% 47% 45–49 lat 46% 45% 43% 42% 40–44 lat 41% 40% 40% 38% 37% 35–39 lat 36% 35% 30% 2017 2018 2019 2020 Źródło: Analiza Banku Światowego, 2017 37 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Model udzielania świadczeń Ścieżki diagnostyczne i terapeutyczne Przy definiowaniu zakresu odpowiedzialności przypisanego odpowiednio lekarzom POZ i AOS w związku z procesem diagnostycznym i terapeutycznym dla wybranych zespołów objawów i chorób przewlekłych, rekomendacje w zakresie procedur diagnostycznych i terapeutycznych zostaną opracowane na etapie przygotowania projektu pilotażowego, w oparciu o wytyczne EBM (medycyny opartej na dowodach). W założeniu, ścieżki nie mają mieć charakteru obowiązkowego; powinny raczej być postrzegane jako wsparcie dla lekarzy przy podejmowaniu decyzji klinicznych, przy równoczesnym poszanowaniu dla zdania lekarza: ostateczna decyzja zawsze jest podejmowana przez lekarza i pacjenta. Ścieżki powinny też być pomocne przy planowaniu opieki przez lekarza rodzinnego/POZ, zwłaszcza w aspekcie podziału odpowiedzialności pomiędzy lekarzy rodzinnych/ POZ a innych lekarzy specjalistów i personel medyczny, jeśli chodzi o zakres i częstotliwość badań diagnostycznych, wizyty u lekarza rodzinnego/POZ oraz konsultacje z lekarzem AOS. Ścieżki powinny wspierać ustawiczne kształcenie podyplomowe i pomagać w uproszczeniu procesów decyzyjnych w codziennej praktyce. Ścieżki postępowania diagnostyczno-terapeutycznego są obecnie opracowywane przez NFZ. Zestaw zadań dla pielęgniarek POZ i edukatorów zdrowia Personel medyczny inny niż lekarze powinien być w jak największym stopniu zaangażowany w następujące zadania: ■■ realizacja programów prewencji, ■■ edukacja zdrowotna, ■■ wizyty kontrolne i edukowanie pacjentów z chorobami przewlekłymi z kategorii AOK, ■■ wstępna ocena stanu zdrowia w przypadku zgłoszenia problemów zdrowotnych, np. poprzez udzielenie porady (telefonicznej lub przez Internet), w oparciu o z góry zdefiniowany scenariusz; identyfikowanie sytuacji, w których niezbędna jest konsultacja medyczna; np. helpline. 38 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Model udzielania świadczeń Planowanie i koordynacja opieki W ramach wcześniej uzgodnionych działań prewencyjnych dla poszczególnych grup wiekowych prowadzone będą badania prewencyjne. Pacjenci zapraszani będą do udziału w badaniach i równocześnie rejestrowani przez personel pomocniczy. Kiedy zostanie rozpoznana choroba przewlekła, pacjent odpowiadać będzie za faktyczną realizację planu opieki medycznej, opracowanego przez lekarza i uzgodnionego z pacjentem. W tym procesie pacjent wspierany jest przez koordynatora opieki, który będzie aktywnie planował i umawiał wizyty pacjenta w zakresie usług ambulatoryjnych przewidzianych w planie opieki medycznej. Zadania koordynatora AOK mogą być realizowane przez personel medyczny świadczeniodawcy lub personel jednostki współpracującej, np. call center, przy zachowaniu zgodności z wymogami ustawy o ochronie danych osobowych. Pacjenci/zarejestrowani Model 2 został zaprojektowany jako rozszerzony pakiet usług zdrowotnych dla 300 000 pacjentów w całym kraju. Ostateczna liczba pacjentów będzie uzależniona od liczby kontraktów podpisanych przez NFZ. Pacjenci będą automatycznie zapisywani do udziału w programie pilotażowym jeśli będzie w nim uczestniczył ich świadczeniodawca, ale z możliwością wycofania się (opt-out): uczestnictwo pacjentów w programie pilotażowym jest dobrowolne. Pacjenci nadal będą mieli możliwość zmiany świadczeniodawcy trzy razy w roku bez opłat. Rezygnacja osób objętych pilotażem z usług w ramach Modelu 2 Model 2 obejmuje wszystkich pacjentów zapisanych do lekarza rodzinnego/ POZ poprzez deklarację. Pacjent ma prawo wypisania się z tego modelu opieki i zamiast tego wybrania trybu leczenia jednej z chorób uwzględnionych w Modelu 2 przez lekarza przychodni specjalistycznej. W przypadku chęci wypisania się z programu, pacjent musi przedstawić swoją wolę wycofania się na piśmie, a placówka ma obowiązek zarejestrować takie pismo w historii medycznej pacjenta i systemie IT Modelu 2 dostarczonym przez NFZ. Finansowanie opieki nad pacjentem, który zrezygnował z usług w ramach Modelu 2, będzie odpowiednio dostosowane. Placówka, która podpisała kontrakt na działanie w trybie Modelu 2, ma obowiązek zapewnić zakontraktowanym pacjentom pełen zakres usług POZ w miarę potrzeb. 39 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Model udzielania świadczeń Świadczeniodawcy Rozszerzony pakiet usług opieki zdrowotnej jest dostarczany pacjentom przez zakontraktowanych świadczeniodawców. Szacuje się, że w pilotażu może uczestniczyć łącznie 25 świadczeniodawców. Aby zapewnić, iż próba świadczeniodawców w sposób adekwatny reprezentuje całą grupę świadczeniodawców w Polsce, jej wyboru dokonano w oparciu o kryteria przedstawione w Tabeli 4. Tabela 4: Kryteria wyboru próby świadczeniodawców Kryterium Opcje Uwagi Region Tereny wiejskie Rekomenduje się uwzględnienie wszystkich regionów Typ praktyki Lekarz opieki Rekomenduje się podstawowej + uwzględnienie pielęgniarka rodzinna wszystkich typów praktyk Populacja przypadająca Duża (>10000) Duża (>10000) Mała (<2500) Rekomenduje się na praktykę uwzględnienie praktyk obsługujących wszystkie typy populacji Struktura własności Publiczna Rekomenduje się uwzględnienie wszystkich rodzajów własności Wielkość populacji Gęstość zaludnienia jest największa na obszarach otaczających główne administracyjne centra medyczne i w związku z tym centra te obsługują największą liczbę kontraktów. Liczba pacjentów przypadających na jednego lekarza jest bardzo, zróżnicowana w zależności od struktury organizacyjnej i prawnej placówki. Najwyższa liczba pacjentów na świadczeniodawcę przypada w województwie mazowieckim. Sytuacja taka wynika z faktu, że w regionie znajduje się wiele dużych jednostek, nastawionych na obsługę dużej populacji, więc choć zatrudniają one więcej pracowników, i tak stosunek liczby pacjentów do lekarzy jest większy niż np. w Lubuskiem. Praktyki indywidualne działają głównie w mniejszych miastach (9) i oficjalna rekomendacja NFZ sugeruje, że na jednego lekarza rodzinnego powinno przypadać 2750 pacjentów. W regionach, w których występuje mniejsza liczba placówek i mniejsza populacja, większa liczba pacjentów jest leczona w placówkach grupowych. W celu ustalenia wielkości praktyk, które powinny być uwzględnione w programie pilotażowym, praktyki zostały podzielone na: małe (około 2 500 pacjentów na lekarza), średnie (2 500–10 000 pacjentów na lekarza) i duże (ponad 10 000 pacjentów na lekarza). Niemniej, w celu ustalenia, czy wielkość populacji wpływa na wyniki programu, oraz jakiego rodzaju praktyka – indywidualna czy grupowa – jest najbardziej efektywna w programie pilotażowym opieki koordynowanej, do próby należy włączyć wszystkie typy populacji. 40 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Model udzielania świadczeń Typ własności W 2015 r. Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowy z 6 226 świadczeniodawcami, z których 83.3% jest samozatrudnionych. Większość tego typu umów zawarto w województwach śląskim, mazowieckim i wielkopolskim, najmniej w województwie świętokrzyskim. W programie pilotażowym powinny być uwzględnione wszystkie typy własności, tak aby stworzyć kompleksowy obraz dynamiki świadczeniodawców i odzwierciedlić prawa wolnego rynku. ■■ Uczestnictwo świadczeniodawców jest dobrowolne i regulowane przez umowy prawne pomiędzy NFZ a świadczeniodawcami. Zakontraktowani świadczeniodawcy odpowiadają za zapewnienie pacjentom podstawowych świadczeń o charakterze prewencyjnym oraz zarządzanie przypadkami chorób niezakaźnych, określonych dla 26 wybranych chorób zawartych w rozszerzonym pakiecie Modelu 2. ■■ Badania wymagające dodatkowych zdolności i zaawansowanych technologii wykonywane są na podstawie skierowania do wcześniej wybranych, zakontraktowanych świadczeniodawców w rejonie działania placówki podstawowej. W ten sposób świadczeniodawcy odgrywają rolę kierujących pacjentów do odpowiednich placówek diagnostycznych i specjalistów (gatekeeper). ■■ Świadczeniodawcy odpowiadają za kontraktowanie specjalistów i usług diagnostycznych, które nie są dostępne w ich własnej placówce, tak aby zapewnić pacjentowi dostęp do pełnego spektrum usług zawartych w nowym pakiecie. ■■ Za jakość opieki, zapewnianej przez świadczeniodawców w ramach programu pilotażowego, odpowiada NFZ; jakość usług będzie monitorowana i utrzymywana w ramach systemu monitoringu i ewaluacji, przy użyciu wskaźników wymienionych części dot. Monitoringu i ewaluacji. 41 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Model udzielania świadczeń Zawieranie umów Umowy mogą być zawierane, podobnie jak w POZ, poprzez przystąpienie. Można także określić warunki konkursowe zgodne z obowiązującym prawem, na niektóre rodzaje usług. Stroną umowy może być świadczeniodawca lub grupa świadczeniodawców stanowiących konsorcjum, pod warunkiem posiadania rejestru deklaracji zgłoszenia do POZ, zadeklarowania intencji przystąpienia do programu i spełnienia wymogów w zakresie realizacji usług AOK. Podczas fazy prac koncepcyjnych nad programem pilotażowym AOK konieczne jest określenie podstawy prawnej i reguł działania grup świadczeniodawców, w przypadku których umowę podpisuje tylko jedna placówka, nie zaś każdy świadczeniodawca z osobna. Jeśli umowa ma być podpisana z grupą świadczeniodawców, muszą oni wcześniej zawrzeć wiążącą umowę o współpracy w zakresie kontraktu AOK w oparciu o wspólne zasoby sprzętowe i kadrowe, wspólne zarządzanie jakością i monitoring zgodności ze standardami i celami AOK, oraz wspólną realizację niektórych zadań, np. realizację skoordynowanych programów prewencji i edukacji. W celu podpisania umowy AOK, świadczeniodawca lub grupa świadczeniodawców, którzy podpisali umowę o współpracy bądź wchodzą w skład konsorcjum, muszą mieć podpisane umowy z NFZ obejmujące wszystkie 15 pakietów AOK. Świadczeniodawca lub jego przedstawiciel (koordynator/lider konsorcjum, jednostka wyznaczona przez grupę świadczeniodawców) odpowiada za zarządzanie opieką i nadzór nad nią. Wymogi, jakie muszą spełnić świadczeniodawcy ubiegający się o kontrakt to, między innymi: ■■ minimalna liczba deklaracji zapisu do lekarza rodzinnego/POZ dla jednej lokalizacji świadczeniodawcy, konsorcjum lub grupy świadczeniodawców – na terytorium powiatu lub sąsiadujących powiatów, łącznie nie mniej niż 20 000 pacjentów w miastach (ponad 300 000 mieszkańców) lub 10 000 w mniejszych powiatach; ■■ w przypadku konsorcjum lub grupy świadczeniodawców, umowa o współpracy w zakresie świadczenia usług AOK; ■■ standardy organizacyjne, w tym schemat organizacyjny i regulamin świadczenia usług AOK, opracowane zgodnie z wzorcem, dostarczonym przez organizatora programu pilotażowego; 42 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Model udzielania świadczeń ■■ zasoby (personel, pomieszczenia, sprzęt) umożliwiające realizację kontraktu – posiadane bezpośrednio przez placówkę i przez jej podwykonawców, zgodnie z odpowiednimi rozporządzeniami wydanymi przez Ministra Zdrowia i zarządzeniami prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie pakietu usług AOK i wymogów stawianych przez organizatora programu pilotażowego; ■■ możliwość wymiany informacji o zdarzeniach medycznych i elektronicznej dokumentacji medycznej pomiędzy świadczeniodawcami AOK (dopuszczalny jest okres przejściowy, przeznaczony na rozwój systemu elektronicznej wymiany danych w pierwszym roku działania); ■■ system do komunikacji z pacjentami, w szczególności dotyczący identyfikacji potrzeb zdrowotnych pacjentów i otrzymywania informacji zwrotnych (np. platforma e-zdrowie, rozwiązania z zakresu telemedycyny w celu monitorowania wybranych parametrów zdrowia). Dopuszczalny jest okres przejściowy na opracowanie tego systemu w pierwszym roku działania; ■■ szkolenie dla lekarzy i innego personelu medycznego w zakresie standardów medycznych i organizacyjnych AOK (dopuszczalny jest okres przejściowy w pierwszym roku działania, z uwzględnieniem harmonogramu szkoleń). Oprócz wymogów, które muszą być spełnione na etapie kontraktowania, świadczeniodawca lub konsorcjum musi opracować nowy schemat organizacyjny, zmodernizować systemy IT i ustalić środki zapewnienia jakości. W praktyce: AOK obejmuje następujące zadania: ■■ Zapewnienie opieki medycznej dla pacjentów w zakresie usług wymienionych w umowie, w tym usług z zakresu prewencji i edukacji zdrowotnej, zgodnie z opracowanymi i wdrożonymi standardami organizacyjnymi, obejmującymi role i zakresy odpowiedzialności personelu medycznego (lekarze rodzinni/POZ i lekarze AOS, pielęgniarki, położne, edukatorzy zdrowia, asystenci medyczni, fizjoterapeuci, etc.) oraz warunki ich współpracy – w tym koordynacja opieki. ■■ Identyfikacja czynników ryzyka i chorób przewlekłych w oparciu o konsultacje związane z kontrolą stanu zdrowia i przydzielenie pacjentów do grup aktywnego doradztwa. ■■ Opracowanie, wdrożenie i koordynacja indywidualnych planów opieki medycznej dla pacjentów z grup aktywnego doradztwa, w oparciu o ścieżki diagnostyczno-terapeutyczne opracowane dla każdej z chorób zgodnie z wytycznymi EBM polskich i europejskich stowarzyszeń medycznych. ■■ Zapewnienie konsultacji z lekarzami i pielęgniarkami w przychodniach POZ i AOS, w tym zabiegów, zgodnie z mandatem odpowiednio POZ i AOS oraz warunkami ich współpracy, a także zgodnie z wcześniej zdefiniowanymi standardami organizacyjnymi. 43 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Model udzielania świadczeń ■■ Zlecanie badań diagnostycznych uwzględnionych we wspólnej puli dla przychodni POZ i AOS (AOK-dgn), zgodnie z kompetencjami określonymi w ścieżkach diagnostyczno-terapeutycznych. Badania wynikające z zakresu działań prewencyjnych i planu opieki medycznej opracowanego przez lekarza mogą być wykonywane w oparciu o skierowania wystawione przez personel medyczny inny niż lekarze. ■■ Komunikacja pomiędzy osobami zaangażowanymi w opiekę, w tym wymiana informacji o zdarzeniach medycznych i dokumentacji medycznej w oparciu o solidny system IT służący wymianie informacji o zdarzeniach medycznych i elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM). Wszelkie informacje dotyczące zdrowia pacjenta powinny być dostępne dla lekarza rodzinnego/POZ. ■■ Współpraca z jednostkami świadczącymi usługi opieki zdrowotnej (ambulatoryjnej i szpitalnej) poza AOK, w tym wymiana informacji o zdrowiu pacjenta. W przypadku problemów zdrowotnych wykraczających poza mandat AOK, pacjent jest kierowany do innego świadczeniodawcy według ogólnie stosowanych zasad. ■■ Informowanie wszystkich pacjentów o działaniach AOK; w przypadku pacjentów z chorobami przewlekłymi informacje takie obejmują dane kontaktowe osoby (placówki) odpowiedzialnej za koordynację opieki oraz listę placówek, w których pacjent może otrzymać świadczenia w ramach modelu opieki koordynowanej. ■■ Monitoring i nadzór nad jakością i efektywnością świadczonych usług, zgodnie z procedurami ujętymi w schemacie organizacyjnym. ■■ Organizacja i realizacja szeroko zakrojonych działań z zakresu prewencji i edukacji. 44 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Finansowanie Tabela 5: Podsumowanie budżetu Modelu 2 (w PLN) Nazwa Cały okres 2017 2018 2019 2020 Kapitacja POZ 241 046 612 60 261 653 60 261 653 60 261 653 60 261 653 Profilaktyka i prewencja 13 356 354 2 915 511 3 197 896 3 480 281 3 762 666 Kapitacja – pielęgniarki 40 309 600 10 077 400 10 077 400 10 077 400 10 077 400 Kapitacja – położne 6 660 776 1 665 194 1 665 194 1 665 194 1 665 194 Rehabilitacja 32 860 108 8 215 027 8 215 027 8 215 027 8 215 027 Kapitacja AOS 109 624 148 27 406 037 27 406 037 27 406 037 27 406 037 Konsultacje PZCH 57 584 541 12 929 091 13 907 121 14 885 150 15 863 179 Diagnostyka AOS 16 442 762 4 110 691 4 110 691 4 110 691 4 110 691 System IT 16 000 000 4 750 000 3 750 000 3 750 000 3 750 000 Funkcje administracyjne 24 000 000 6 000 000 6 000 000 6 000 000 6 000 000 Nadzór nad projektem 12 336 000 3 084 000 3 084 000 3 084 000 3 084 000 pilotażowym Budowa potencjału płatnika 7 104 000 1 776 000 1 776 000 1 776 000 1 776 000 Razem 577 324 901,17 143 190 603,65 143 451 018,08 144 711 432,51 145 971 846,94 Źródło: Załącznik 2 Metodologia wyliczenia stawek finansowania AOK: zarys Stawka kapitacyjna AOK ■■ Wzorcem jest średni miesięczny budżet przychodni AOS i REH uczestniczących w kontrakcie, wyliczony w oparciu o realizację świadczeń w wyznaczonym zakresie w ciągu ostatnich 12 lub 24 miesięcy, na rzecz wszystkich ubezpieczonych zapisanych do lekarza rodzinnego/POZ na terenie powiatu, w którym działa świadczeniodawca na kontrakcie AOK. ■■ Alokacja budżetowa na grupę wiekową jest definiowana jako stosunek budżetu wykorzystanego w danej przychodni AOS na potrzeby poszczególnych grup wiekowych, w porównaniu z łącznym budżetem przychodni. ■■ Stawka kapitacyjna AOK to połączone stawki POZ, REH i AOK-AOS na pacjenta na miesiąc, w podziale na grupy wiekowe. ■■ Miesięczny budżet AOK na danego świadczeniodawcę jest definiowany jako stosunek stawki kapitacyjnej i liczby pacjentów zapisanych do POZ na grupę 45 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Finansowanie wiekową, minus koszt usług AOS i REH świadczonych na podstawie umów poza systemem AOK. ■■ Budżet AOK nie może być przekroczony w żadnych okolicznościach. Koszt budżetu AOK jako odsetek łącznych kosztów alokowanych na opiekę zdrowotną ze środków publicznych, wliczając zasoby alokowane na budżet zadaniowy, jest dostosowywany proporcjonalnie do wzrostu budżetu NFZ w danym okresie na danym obszarze. ■■ W ciągu pierwszych sześciu miesięcy budżet AOK jest wyliczany jako 65% łącznego budżetu wynikającego z deklaracji zapisu do lekarza rodzinnego/POZ w każdej grupie wiekowej (a nie na podstawie liczby deklaracji zapisu do AOK). Budżet na diagnostykę w ramach AOK Finansowanie AOK-dgn odbywa się poza bazową stawką kapitacyjną AOK w ramach: ■■ Dodatkowa stawka kapitacyjna, dostosowana do poszczególnych grup wiekowych i ich średniej umieralności, zarządzana w ramach POZ. ■■ Dodatkowa stawka diagnostyczna, dotycząca badań wykonywanych w związku z konsultacjami kontrolnymi (płatne od zdarzenia), zgodnie ze standardem ustalonym dla każdej z takich kontroli, w podziale na grupy wiekowe 35–39, 40–44, 45–49, 50–54, 55–59, 65–69, oraz rozszerzonymi kontrolami pediatrycznymi (zakres usług mieszczących się w zakresie konsultacji dla każdej z grup wiekowych jest podany w Załączniku 1). ■■ Dodatkowa stawka diagnostyczna dotycząca badań wykonywanych na potrzeby pacjentów AOK (płatne od zdarzenia) do wysokości maksymalnie 15% budżetu AOK, według zasad wyceny identycznych z obowiązującymi dla POZ. Kiedy ten budżet zostanie przekroczony, badania będą finansowane z pozostałych przychodów AOK, a NFZ nie ponosi żadnej odpowiedzialności finansowej za takie działania. 46 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Finansowanie Główne założenia finansowania Modelu 2 Program pilotażowy będzie realizowany w określonej liczbie województw. Ostateczna liczba województw uczestniczących w programie jest uzależniona od liczby klientów POZ objętych programem pilotażowym i wyników rekrutacji placówek opieki zdrowotnej. Niemniej jednak, zakłada się, że program pilotażowy będzie obejmował wszystkie 16 województw. Ważnymi parametrami programu pilotażowego są, miedzy innymi, liczba lekarzy POZ i liczba pacjentów będących pod opieką jednego lekarza POZ. Odzwierciedlają one liczbę osób objętych programem pilotażowym. Dla potrzeb planowania zakłada się, że programem objętych będzie 150 lekarzy POZ, a każdy z nich będzie miał pod opieką średnio 2 000 osób. Z czasem, w miarę wzrostu ilości obowiązków, wynikającego z postępu w obsłudze populacji klientów, łączna liczba pacjentów przypadających na jednego lekarza powinna maleć. Placówki opieki zdrowotnej działające w ramach POZ i AOS mogą uczestniczyć w programie pilotażowym Modelu 2, z możliwością podzlecania brakujących kompetencji (np. poszczególnych specjalizacji AOS) innym jednostkom. Obowiązki instytucji zarządzającej w Modelu 2 również mogą być wykonywane przez grupę jednostek związanych umową konsorcjum. W takiej sytuacji, wyznaczony byłby lider konsorcjum, odpowiedzialny za całość jego działań. Liczba placówek wdrażających program pilotażowy Modelu 2 jest szacowana na 25 placówek w 16 województwach. Łączna liczba klientów placówek Modelu 2 uczestniczących w programie szacowana jest na 300 000 osób. Niemniej jednak, ostateczna liczba zostanie ustalona na etapie składania wniosku projektowego. Należy zachować pewną elastyczność jeśli chodzi o ostateczną liczbę klientów placówek uczestniczących w projekcie, ponieważ częściowo jest ona uzależniona od struktury populacji objętej projektem. Na przykład, nie należy zakładać, że liczba klientów placówek uczestniczących w projekcie pilotażowym zmniejszy się w związku z realizacją projektu. W Modelu 2, obok świadczeń POZ, oferowane są wszystkie świadczenia w obrębie wybranych obszarów (specjalizacji) ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. W ramach projektu pilotażowego wybrano 15 specjalistycznych przychodni, wraz z zatrudnionymi w nich lekarzami, co daje liczbę około 375 osób (stosunek szacowanej liczby placówek i liczby specjalizacji). 47 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Finansowanie Rys. 21: Łączny koszt budżetu Modelu 2 w podziale na typy kosztów Administracja i IT (10%) AOS – diagnostyka (3%) Rehabilitacja (6%) Pielęgniarki i położne (8%) POZ – opłata kapitacyjna (42%) Zarządzanie chorobą (10%) AOS – kapitacja (19%) Profilaktyka i prewencja (2%) Źródło: Bank Światowy, 2017 Wydatki planowane są na czteroletni okres programu pilotażowego. Oczekuje się, że w pierwszym roku wydatki będą stosunkowo większe, z uwagi na działania w zakresie budowy potencjału. Rys. 22: Wydatki Modelu 2 w ciągu 4 lat, w podziale na kategorie 200.000.000 PLN Administracja i IT 150.000.000 Zarządzanie chorobą AOS – diagnostyka 100.000.000 AOS – kapitacja Rehabilitacja Profilaktyka i prewencja 50.000.000 Pielęgniarki i położne POZ – opłata kapitacyjna 0 2017 2018 2019 2020 Źródło: Bank Światowy, 2017 Po umieszczeniu modelu obejmującego 300 000 pacjentów i 20 placówek w kontekście łącznych rocznych wydatków NFZ, Model 2 szacunkowo stanowi nie więcej niż 0,20% budżetu, jak przedstawiono na Rys. 23. 48 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Finansowanie Rys. 23: Łączne koszty Modelu 2 jako odsetek wydatków NFZ 0,25% 0,19 0,19 0,18 0,18 0,20 0,15 0,10 0,05 0 2017 2018 2019 2020 Źródło: Bank Światowy, 2017 Środki budżetowe Podstawowa opieka zdrowotna Placówki uczestniczące w programie pilotażowym działają w zakresie obecnych kompetencji placówek POZ i są wynagradzane zgodnie z obecną roczną stawką kapitacyjną w wysokości 144 PLN na osobę, skorygowaną według bieżących współczynników. Usługi POZ uzupełniane są przez usługi pielęgniarek środowiskowych i położnych. Opieka środowiskowa jest płatna od pozycji na aktywnej liście, zgodnie z poniższymi stawkami kapitacyjnymi: ■■ Stawka za opiekę pielęgniarki środowiskowej to 28,56 PLN za osobę rocznie. Szacowany odsetek populacji objętej opieką według tej stawki to 95%. ■■ Stawka za opiekę położnej środowiskowej to 11.76 PLN za osobę rocznie, a szacowany odsetek populacji kobiet objętych opieką według tej stawki to 90% populacji kobiet. Rozkład środków na poszczególne grupy wiekowe w Modelu 2 jest stosunkowo równomierny, choć zgodnie z szacunkowymi danymi na temat populacji, osoby w wieku 40–64 lat stanowią wyższy odsetek pacjentów objętych opieką. 49 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Finansowanie Rys. 24: Kapitacja POZ, według wieku pacjentów powyżej 75 lat (14%) 0–6 lat (12%) 7–19 lat (12%) 65–75 lat (14%) 20–39 lat (19%) 40–64 lat (29%) Źródło: Bank Światowy, 2017 Model obejmuje również opłatę kapitacyjną za usługi pielęgniarek i położnych. Rys. 25: Opłata kapitacyjna za usługi pielęgniarek i położnych, według wieku pacjentów 0–6 lat (12%) powyżej 66 lat (25%) 7–65 lat (63%) Źródło: Bank Światowy, 2017 50 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Finansowanie Bliższa analiza pokazuje, że największe koszty związane są ze świadczeniami dla pacjentów w wieku powyżej 75 lat. Łączna kwota opłaty kapitacyjnej jest uzależniona od wieku pacjentów objętych opieką, przewiduje się jednak, że podział środków pomiędzy pielęgniarki i położne w toku czteroletniego programu pilotażowego pozostanie podobny (zob. Rys. 26). Rys. 26: Udział kosztów usług pielęgniarek i położnych w opłacie kapitacyjnej 14.000.000 PLN 12.000.000 10.000.000 8.000.000 6.000.000 4.000.000 2.000.000 0 położne 2017 2018 2019 2020 pielęgniarki Źródło: Bank Światowy, 2017 Rys. 27: Koszty opłaty kapitacyjnej POZ na pacjenta, w podziale na grupy wiekowe 400 PLN 360 350 302 300 288 250 200 173 173 154 150 100 50 0 0–6 lat 7–19 lat 20–39 lat 40–64 lat 65–75 lat > 75 lat Źródło: Analiza Banku Światowego w oparciu o dane NFZ, 2017 51 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Finansowanie Prewencja i profilaktyka Instytucje uczestniczące w projekcie pilotażowym przyjęły podejście proaktywne w obszarze edukacji, prewencji i profilaktyki. Działania te są wspierane w aspekcie finansowania i struktury organizacyjnej. Jednym ze stałych elementów profilaktyki i prewencji są bilanse zdrowia dzieci. Aby umocnić i wdrożyć dobre praktyki w zakresie sprawozdawczości, rekomenduje się rejestrowanie danych z bilansu zdrowia dzieci w szerszym zakresie. Rejestracja danych z bilansu dzieci jest wynagradzana według ryczałtowej stawki 5 PLN za pozycję. Oczekuje się, że działania podejmowane w zakresie bilansu zdrowia dzieci będą szeroko zakrojone i podejmowane w trybie ciągłym, obejmując większość populacji dzieci podczas całego okresu trwania programu pilotażowego: ■■ 0–1 lat: 100% ■■ 2–13 lat: 95% ■■ 16–19 lat: 80% Kolejnym stałym elementem profilaktyki i prewencji są tzw. bilanse zdrowia dorosłych. Zakres badań zależy w tym przypadku od grupy wiekowej, do jakiej należy pacjent, wpływa on także na koszt. Koszty badań kontrolnych mają być pokrywane ze środków UE i szacowane są przede wszystkim w oparciu o analizę obecnych kosztów kontroli zdrowia: średnio 200 PLN na bilans. NFZ przeprowadzi szczegółową wycenę kosztów bilansów zdrowia dorosłych. Oczekuje się, że w miarę upływu czasu coraz większa liczba dorosłych będzie objęta badaniami kontrolnymi. W ciągu pierwszych lat odsetek osób uczestniczących w badaniach będzie zróżnicowany w zależności od niżej przedstawionych grup wiekowych, tych samych, co w populacji projektów pilotażowych. Zakłada się, że liczba ta zostanie podzielona mniej więcej równo pomiędzy pięcioletnie widełki wieku, w którym powinno być przeprowadzone badanie, odpowiednie dla danej grupy wiekowej. Podczas projektu pilotażowego odsetek osób uczestniczących w bilansach będzie rósł z roku na rok, w tempie 5 p.p. rocznie, a punkt początkowy (moment objęcia badaniami kontrolnymi w pierwszym roku projektu pilotażowego) będzie różny w zależności od wieku, w zakresach wskazanych na Rys. 28. ■■ 35–39 lat: 35% ■■ 40–44 lata: 40% ■■ 45–49 lat: 45% ■■ 50–54 lata: 50% ■■ 55–59 lat: 55% ■■ 60–64 lata: 60% ■■ 65–69 lat: 55% 52 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Finansowanie Rys. 28: Szacowana populacja objęta programem kontroli zdrowia dorosłych w 2020 r., w podziale na grupy wiekowe 70% 60 63 58 58 50 53 48 40 43 38 30 20 10 0 wiek: 35–39 lat 40–44 lat 45–49 lat 50–54 lat 55–59 lat 60–64 lat 65–69 lat Źródło: Prognozy Banku Światowego, 2017 Koszt działań z zakresu prewencji i edukacji jako odsetek łącznego budżetu NFZ dla populacji docelowej jest niski, jak pokazuje Rys. 29.
 Rys. 29: Profilaktyka i prewencja jako odsetek budżetu NFZ 0.0060% 0.0055 0,0046 0,0044 0.0050 0,0042 0,0040 0.0045 0.0040 0.0035 0.0030 0.0025 2017 2018 2019 2020 Źródło: Prognozy Banku Światowego, 2017 Jeśli chodzi o działania z zakresu prewencji finansowane przez NFZ, jak opisano w części dotyczącej edukacji, szacuje się, że działania z zakresu prewencji i interwencji w pierwszym roku programu pilotażowego wyniosą zaledwie 0.0038% budżetu NFZ, stopniowo wzrastając aż do poziomu 0.0044% budżetu NFZ w ostatnim roku projektu pilotażowego. 53 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Finansowanie Świadczenia specjalistyczne w ramach AOS W Modelu 2 placówka opieki zdrowotnej realizuje świadczenia POZ oraz konsultacje i opiekę nad pacjentami AOS. Placówki otrzymują środki na opiekę nad pacjentami AOS, wyliczone w oparciu o liczbę klientów, płeć i grupy wiekowe, oraz w oparciu o obecne wydatki na świadczenia AOS finansowane według procedury FFS (fee-for-service, opłata za usługę). Ponieważ obecne wydatki na AOS w poszczególnych specjalizacjach różnią się znacznie na poszczególnych obszarach, zakłada się, że stawka kapitacyjna dla AOS w podziale na specjalizacje będzie równa wartości trzeciego kwartyla średniej wojewódzkiej. W związku z tym, kwota ta będzie wyższa lub równa obecnie notowanym średnim dla ¾ województw, a niższa od średniej w przypadku ¼ województw. Średnie wydatki (bez zróżnicowania w zależności od wieku i płci) na AOS w podziale na specjalizacje kształtują się następująco: Tabela 6: Opłaty kapitacyjne AOS według specjalizacji Przychodnie AOS 2017 2018 2019 2020 Przychodnia alergologiczna 3,73 3,73 3,73 3,73 Przychodnia diabetologiczna 3,08 3,08 3,08 3,08 Przychodnia endokrynologiczna / Przychodnia endokrynologii 5,45 5,45 5,45 0,45 ginekologicznej Przychodnia gastroenterologiczna 1,38 1,38 1,38 1,38 Przychodnia kardiologiczna 10,52 10,52 10,52 10,52 Przychodnia dermatologiczna / wenerologiczna 7,31 7,31 7,31 7,31 Przychodnia neurologiczna 6,79 6,79 6,79 6,79 Przychodnia leczenia gruźlicy i chorób płuc / Przychodnia pulmonologiczna 4,27 4,27 4,27 4,27 Przychodnia reumatologiczna 3,18 3,18 3,18 3,18 Przychodnia ginekologiczno-położnicza / Przychodnia ginekologiczna 35,52 35,52 35,52 35,52 Przychodnia chirurgii ogólnej 12,04 12,04 12,04 12,04 Przychodnia chirurgii naczyniowej 0,72 0,72 0,72 0,72 Przychodnia dysplazji bioder / Przychodnia wad postawy / Przychodnia 10,56 10,56 10,56 10,56 urazów ortopedycznych / Przychodnia ortopedycznej chirurgii urazowej Przychodnia otolaryngologiczna 8,13 8,13 8,13 8,13 Przychodnia urologiczna 5,37 5,37 5,37 5,37 Źródło: Bank Światowy, 2017 54 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Finansowanie Ze względu na znaczne zróżnicowanie wykorzystania świadczeń AOS w różnych powiatach, konieczne może być opracowanie „mapy drogowej” dla wyliczenia średniego poziomu wykorzystania. W tej sytuacji, szczególnie w powiatach charakteryzujących się znacząco wyższym stopniem wykorzystania świadczeń, a co za tym idzie, wyższymi wydatkami na poszczególne przychodnie AOS (np. na poziomie przekraczającym kwoty wyliczone powyżej o więcej niż 20 p.p.), zakłada się, że opłata kapitacyjna za AOS w tych kategoriach zostanie podwyższona w pierwszych latach, a następnie skorygowana do poziomu średniego w latach następnych. Wyliczenie kosztów AOS oparte jest na danych historycznych dotyczących przychodni. Opłata kapitacyjna przypisana do świadczeń AOS w ramach Modelu 2 odzwierciedla najbardziej kosztowne pozycje budżetu AOS pokrywane przez NFZ. Rys. 30: Kapitacja AOS w podziale na przychodnie specjalistyczne Urologia (5%) Alergologia (4%) Diabetologia (3%) Otolaryngologia (9%) Endokrynologia (5%) Gastroenterologia (1%) Ortopedia urazowa (10%) Kardiologia (10%) Chirurgia naczyniowa (1%) Dermatologia (7%) Chirurgia ogólna (12%) Neurologia (7%) Pulmonologia (4%) Ginekologia i położnictwo (19%) Reumatologia (3%) Źródło: Bank Światowy, 2017 W świetle znaczących różnic w zakresie wykorzystania świadczeń, finansowania w poszczególnych regionach oraz zróżnicowania pomiędzy przychodniami AOS, średni koszt na pacjenta jest bardzo zróżnicowany. 55 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Finansowanie Rys. 31: Średni koszt kapitacji AOS na pacjenta w roku 2020 16,91 18 PLN 16 14 12 10,56 9,57 9,12 10 7,99 8 6,76 6,51 6 4,86 4,82 3,82 3,19 4 2,81 2,60 1,22 2 0,61 0 Alergologia Diabetologia Endokrynologia Gastroenterologia Kardiologia Dermatologia Neurologia Pulmonologia Reumatologia Ginekologia i położnictwo Chirurgia ogólna Chirurgia naczyniowa Ortopedia urazowa Otolaryngologia Urologia Źródło: Bank Światowy, 2017 Diagnostyka w AOS Budżet kapitacyjny AOS jest uzupełniany przez budżet powierzony na potrzeby badań diagnostycznych towarzyszących AOS. Ta część budżetu jest wyliczana jako proporcja kwoty kapitacji, przyjęta na poziomie 15% kwoty kapitacji dla określonej kategorii / przychodni specjalistycznej. W pierwszym roku generowana jest średnia wartość, jednakowa dla wszystkich placówek; w następnych latach istnieje możliwość dostosowania tej kwoty zgodnie z potrzebami ustalonymi w ramach projektu pilotażowego. Budżet powierzony jest rozliczany według sprawozdań o wykonanych badaniach diagnostycznych. Jeśli cała kwota nie zostanie uruchomiona, kwota faktycznych płatności NFZ do świadczeniodawcy jest niższa od planowanego budżetu powierzonego. Jeśli budżet zostanie przekroczony, koszt pozostałych badań diagnostycznych wykonywanych przez AOS jest pokrywany z innych przepływów finansowych, np. opłaty kapitacyjnej AOS (świadczeniodawca pokrywa te koszty we własnym zakresie). Kwota tego budżetu jest powiązana z budżetem kapitacyjnym AOS. We wszystkich przychodniach wynosi ona 15% budżetu kapitacyjnego AOS. 56 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Finansowanie Rys. 32: Budżet diagnostyczny AOS Urologia (5%) Alergologia (4%) Diabetologia (3%) Endokrynologia (5%) Otolaryngologia (9%) Gastroenterologia (1%) Ortopedia urazowa (10%) Kardiologia (10%) Chirurgia naczyniowa (1%) Dermatologia (7%) Chirurgia ogólna (12%) Neurologia (7%) Pulmonologia (4%) Ginekologia i położnictwo (19%) Reumatologia (3%) Źródło: Analiza Banku Światowego, 2017 Najwyższe wydatki diagnostyczne w przeliczeniu na jednego pacjenta to diagnostyka ginekologiczna. Rys. 33: Średni koszt diagnostyki AOS na pacjenta w roku 2020 1,6 PLN 1,35 1,4 1,2 1,0 0,84 0,77 0,8 0,70 0,65 0,52 0,51 0,6 0,48 0,40 0,37 0,4 0,30 0,21 0,21 0,2 0,09 0,05 0 Razem Alergologia Diabetologia Endokrynologia Gastroenterologia Kardiologia Dermatologia Neurologia Pulmonologia Reumatologia Ginekologia i położnictwo Chirurgia ogólna Chirurgia naczyniowa Ortopedia urazowa Otolaryngologia Urologia Źródło: Analiza Banku Światowego, 2017 57 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Finansowanie Wydatki AOS w Modelu 2, wyrażone jako odsetek budżetu NFZ, wynoszą mniej niż 0,05% budżetu NFZ. Rys. 34: Koszty AOS jako odsetek budżetu NFZ 0,045% Razem 0,040 Urologia 0,035 Otolaryngologia Ortopedia urazowa 0,030 Chirurgia naczyniowa Chirurgia ogólna 0,025 Ginekologia i położnictwo Reumatologia 0,020 Pulmonologia 0,015 Neurologia Dermatologia 0,010 Kardiologia Gastroenterologia 0,005 Endokrynologia Diabetologia 0 Alergologia 2017 2018 2019 2020 Źródło: Analiza Banku Światowego, 2017 Rys. 35 przedstawia kapitację i koszty diagnostyczne AOS w Modelu 2 jako odsetek budżetu NFZ Rys. 35: Koszty diagnostyki i kapitacji AOS jako odsetek budżetu NFZ 0,045% 0,042717% 0,041222% 0,039818% 0,040 0,038480% 0,035 0,030 0,025 0,020 0,015 0,010 0,005 0 Diagnostyka 2017 2018 2019 2020 Kapitacja Razem Źródło: Analiza Banku Światowego, 2017 58 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Finansowanie Zarządzanie chorobą Placówki uczestniczące w projekcie pilotażowym uruchomią program zarządzania chorobą (DM) w odniesieniu do wybranych chorób przewlekłych. W przypadku uczestnictwa w programie zarządzania chorobą istnieje możliwość rozliczania pewnych typów świadczeń w trybie FFS. W pierwszym okresie lista chorób, które będą mogły być objęte programem DM, będzie ograniczona do 26 jednostek chorobowych. Poniżej podano listę tych chorób, wraz z szacowanym odsetkiem chorych w populacji. Szacunkowa struktura kosztów w podziale na grupy wiekowe jest przedstawiona na Rys. 36 poniżej: Rys. 36: Koszt zarządzania przebiegiem choroby według grup wiekowych 90–100 lat (1%) 0–9 lat (8%) 80–89 lat (10%) 10–19 lat (6%) 20–29 lat (5%) 70–79 lat (17%) 30–39 lat (7%) 40–49 lat (6%) 60–69 lat (20%) 50–59 lat (20%) Źródło: Analiza Banku Światowego, 2017 59 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Finansowanie Tabela 7: Występowanie chorób przewlekłych w populacji – dane epidemiologiczne Jednostka chorobowa Zarejestrowane dane Podstawa szacunków Nadczynność tarczycy 3.4% 3.40% Wole miąższowe i guzowate tarczycy 2.0% 2.00% Cukrzyca typ 1 0.5% 0.50% Cukrzyca typ 2 6.5% 6.50% Otyłość 20.0% 20.00% Nadciśnienie tętnicze samoistne 25.0% 20.00% Przewlekła choroba wieńcowa 4.3% 4.30% Utrwalone migotanie przedsionków 1.0% 1.00% Przewlekła niewydolność serca 1.7% 1.70% Miażdżyca zarostowa tętnic kkd. 5.0% 5.00% Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa 0.3% 0.30% Przewlekła niewydolność żylna 40% (K – 50%, M – 38%) 40.00% Alergiczny nieżyt nosa 10.0% 10.00% POCHP 5.7% 5.70% Astma oskrzelowa 8.6% 8.60% Choroba refluksowa 20.0% 15.00% Przewlekłe choroby zapalne jelita grubego 5.0% 5.00% i zespół jelita nadwrażliwego Zapalenia stawów 1.0% 1.00% Choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych 15.0% 15.00% Wady postawy oraz zniekształcenia 30.0% 15.00% rozwojowe kończyn Zespoły bólowe kręgosłupa 20.0% 20.00% Przewlekła choroba nerek 18.0% 15.00% Kamica dróg moczowych 2.0% 2.00% Źródło: Bank Światowy, 2017 Szacowany odsetek osób cierpiących na choroby przewlekłe jest różny w zależności od grupy wiekowej: (10) Wśród osób starszych występuje największy odsetek osób cierpiących na więcej niż jedno schorzenie. ■■ 0–14 lat: 27% ■■ 15–29 lat: 28% ■■ 30–49 lat: 48% ■■ 50–69 lat: 79% ■■ 70 lat i więcej: 94% 60 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Finansowanie Przewiduje się, że nie wszystkie osoby cierpiące na schorzenia przewlekłe zdecydują się na uczestnictwo w programach DM. Równocześnie oczekuje się, że nastąpi stopniowy, powolny wzrost odsetka osób korzystających z tego typu opieki. Tabela 8: Pacjenci z chorobami przewlekłymi, objęci programami zarządzania chorobą (DM) Grupa wiekowa 1 rok 2 rok 3 rok 4 rok 0–14 60% 63% 66% 69% 15–29 30% 33% 36% 39% 30–49 20% 23% 26% 29% 50–69 40% 43% 46% 49% 70+ 60% 63% 66% 69% Źródło: Bank Światowy, 2017 Rys. 37: Szacowany odsetek osób objętych programami zarządzania chorobą w populacji programu pilotażowego w roku 2020 – założenia 70% 60 65% 65% 65% 50 40 39% 39% 30 20 18% 10 15% 14% 14% 11% 0 Wiek: 0–9 10–19 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89 90–100 Źródło: Analiza Banku Światowego, 2017 Konsultacje medyczne w ramach DM Konsultacje będą zapewniane tak często, jak przewidują to ścieżki diagnostyczno-terapeutyczne, zgodnie z indywidualnymi potrzebami pacjenta. W programie pilotażowym konsultacje te będą ustalane przede wszystkim w oparciu o ścieżki diagnostyczno-terapeutyczne i nie będą ograniczone co do czasu ani nakładów. W przypadku wielu schorzeń u jednego pacjenta, zakłada się, że konsultacje kompleksowe i edukacyjne będą obejmować wszystkie choroby danego pacjenta. 61 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Finansowanie Koszty związane z zarządzaniem chorobą bardzo się różnią w zależności do wieku: osoby w wieku 60 i więcej lat generują największe koszty. Rys. 38: Koszt planu DM według wieku i typu konsultacji 3.500.000 PLN 3.000.000 2.500.000 2.000.000 1.500.000 1.000.000 500.000 0 Wiek: 0–9 10–19 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89 90–100 Konsultacje edukacyjne (informacje o chorobie, Kompleksowe konsultacje medyczne wymagania dietetyczne itp.) Źródło: Analiza Banku Światowego, 2017 W projekcie pilotażowym powinna być zdefiniowana optymalna częstotliwość takich konsultacji, jak też inne działania nie objęte trybem FFS. Typy konsultacji i związane z nimi stawki przedstawione są powyżej. Badania diagnostyczne wynikające z konsultacji kompleksowych finansowane są z budżetu powierzonego na diagnostykę AOS. Tabela 9: Konsultacje, ich częstotliwość i stawki Cena jednostkowa Szacowana częstotliwość w PLN na osobę na rok Kompleksowe konsultacje medyczne 120 1 Konsultacje edukacyjne (postępowanie 40 2 w związku z chorobą, porady dietetyczne, itp.) Źródło: Bank Światowy, 2017 W przypadku pacjentów z kilkoma schorzeniami na raz, konsultacje kompleksowe i edukacyjne prowadzone są w odniesieniu do wszystkich schorzeń razem, a także osobno. Konsultacja kompleksowa odbywa się nie częściej niż raz do roku, a poniżej przedstawiono wskaźnik prognozowanej redukcji częstotliwości konsultacji. Wskaźnik został zastosowany w modelu poprzez odpowiednie zmniejszenie liczby typów konsultacji pojedynczych. 62 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Finansowanie Tabela 10: Wskaźnik zmniejszenia liczby konsultacji kompleksowych Wskaźnik redukcji Liczba konsultacji po redukcji Kompleksowe konsultacje medyczne 0.75 0.75 Konsultacje edukacyjne (postępowanie w związku 0.75 1.50 z chorobą, porady dietetyczne, itp.) Źródło: Bank Światowy, 2017 Koszt DM w Modelu 2 w porównaniu z łącznymi wydatkami NFZ wynosi mniej niż 0.020% szacowanego budżetu NFZ. Rys. 39: Struktura kosztów zarządzania przebiegiem choroby jako odsetek budżetu NFZ 0,025% 0,018% 0,019% 0,019% 0,018% 0,020 0,015 0,007% 0,007% 0,008% 0,008% 0,010 0,005 0,011% 0,011% 0,011% 0,011% 0 2017 2018 2019 2020 Kompleksowe konsultacje Konsultacje edukacyjne (informacje o chorobie, Razem medyczne wymagania dietetyczne itp.) Źródło: Bank Światowy, 2017 Rehabilitacja Instytucje uczestniczące w projekcie pilotażowym mogą korzystać ze środków przeznaczonych na konkretne świadczenia rehabilitacyjne. Na początku określony dla projektu zakres opieki obejmuje jedynie rehabilitację w przypadkach zespołów bólowych kręgosłupa i choroby zwyrodnieniowej stawów obwodowych. Kryteria objęcia i zakres świadczeń są opisane w odrębnym dokumencie. Za organizację i koordynację świadczeń rehabilitacyjnych odpowiadają instytucje uczestniczące w projekcie pilotażowym. Maksymalny budżet na zakup tych świadczeń jest stały, wyliczony w oparciu o bieżące wykorzystanie świadczeń fizjoterapii, w podziale na grupy wiekowe jak niżej: 63 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Finansowanie ■■ 0–9 lat: 0.22% ■■ 10–19 lat: 0.40% ■■ 20–29 lat: 0.95% ■■ 30–39 lat: 2.61% ■■ 40–49 lat: 6.10% ■■ 50–59 lat: 11.48% ■■ 60–69 lat: 15.07% ■■ 70–79 lat: 16.53% ■■ 80–89 lat: 7.69% ■■ 90 i więcej lat: 1.33% Struktura pacjentów korzystających ze świadczeń rehabilitacji w placówkach Modelu 2 jest przedstawiona na Rys. 40. Rys. 40: Odsetek populacji objętej programem pilotażowym, otrzymującej świadczenia rehabilitacji w ramach Modelu 2 18% 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Wiek: 0–9 10–19 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89 90–100 Źródło: Analizy Banku Światowego, 2017 Na świadczenia rehabilitacji placówka opieki zdrowotnej otrzymuje powierzony budżet, szacowany na około 8.2 mln PLN rocznie. Budżet wyliczany jest w oparciu o średni koszt rehabilitacji w ośrodkach fizjoterapii w roku 2015, zanotowany na poziomie 216 PLN na osobę. Najwyższe koszty wiążą się z grupą wiekową 50–59 lat. 64 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Finansowanie Rys. 41: Koszty świadczeń rehabilitacji w podziale na grupy wiekowe 0–9 lat (0%) 90–99 lat (0%) 10–19 lat (1%) 20–29 lat (2%) 80–89 lat (5%) 30–39 lat (6%) 70–79 lat (17%) 40–49 lat (12%) 50–59 lat (25%) 60–69 lat (32%) Źródło: Analiza Banku Światowego, 2017 Ze względu na ograniczoną dostępność świadczeń rehabilitacyjnych, w szczególności dotyczących wskazań wymienionych powyżej, budżet dostępny dla pacjentów uczestniczących placówek zostaje podwojony, przy założeniu proporcjonalnego wzrostu liczby osób uzyskujących dostęp do takich świadczeń. W związku z tym, stawki kapitacyjne są ustalane dla poszczególnych grup wiekowych jak poniżej: ■■ 0–9 lat: 0.48 ■■ 10–19 lat: 0.86 ■■ 20–29 lat: 2.06 ■■ 30–39 lat: 5.64 ■■ 40–49 lat: 13.17 ■■ 50–59 lat: 24.80 ■■ 60–69 lat: 32.55 ■■ 70–79 lat: 35.71 ■■ 80–89 lat: 16.62 ■■ 90 i więcej lat: 2.87 65 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Finansowanie Świadczenia rehabilitacyjne dla pacjentów w ramach Modelu 2, jako odsetek łącznego budżetu NFZ, szacowane są na poziomie poniżej 0.012%, zob. Rys. 42. Rys. 42: Rehabilitacja jako odsetek budżetu NFZ 0,014% 0,0111 0,0107 0,0104 0,012 0,0100 0,010 0,008 0,006 0,004 2017 2018 2019 2020 Źródło: Analiza Banku Światowego, 2017 Na Rys. 43 przedstawiono koszty rehabilitacji według wieku pacjentów, w czteroletnim okresie programu pilotażowego Modelu 2. Rys. 43: Koszty rehabilitacji według wieku pacjentów 9 mln PLN 90–100 lat 8 80–89 lat 7 70–79 lat 6 60–69 lat 5 50–59 lat 4 40–49 lat 3 30–39 lat 20–29 lat 2 10–19 lat 1 0–9 lat 0 2017 2018 2019 2020 Źródło: Analiza Banku Światowego, 2017 66 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Finansowanie Dotacje na cele technologiczne i administracyjne Placówki uczestniczące w programie pilotażowym są zobowiązane do wdrożenia i użytkowania systemów IT w celu rejestracji danych POZ, oraz do wymiany informacji z innymi instytucjami i z płatnikiem w trybie elektronicznym. W celu przejścia na zmodernizowane systemy IT (zakłada się, że bazowa infrastruktura już istnieje) konieczne są inwestycje. Rozwój systemów IT, w tym stacji do telekonsultacji, będzie kompensowany poprzez dotację technologiczną w wysokości 50 000 PLN, wypłacaną w ratach przez cały okres programu pilotażowego. Wartość dotacji technologicznej jest powiązana z cenami rynkowymi sprzętu i oprogramowania w przeliczeniu na stację roboczą lekarza i członków personelu wspierającego (pielęgniarki, recepcjoniści, koordynatorzy). Wartość dotacji dla danej placówki jest uzależniona od liczby pacjentów POZ (średnio 2 000). Dotacja wypłacana jest w czterech ratach w czteroletnim okresie trwania programu. Lekarze-specjaliści AOS uczestniczący w programie pilotażowym muszą pracować na elektronicznej dokumentacji medycznej i w związku z tym otrzymają wsparcie na rozwój IT – dotację technologiczną. Kwota inwestycji w rozwój systemów IT na stacjach roboczych lekarzy specjalistów AOS została ustalona na poziomie 20 000 PLN wypłacanych w całym okresie trwania programu pilotażowego. Placówki uczestniczące w projekcie będą musiały realizować dodatkowe funkcje administracyjne i koordynacyjne, w szczególności w związku z naborem pacjentów do badań profilaktycznych, organizacją świadczeń dla pacjentów w ramach programów DM, etc. Aby pokryć koszty części tych działań, placówki otrzymają środki w przeliczeniu na osobę pod opieką, według szacunkowego założenia, że konieczne jest zatrudnienie jednej osoby na każde 1 500 pacjentów. Wynagrodzenie brutto jednej osoby zajmującej się nadzorem administracyjnym i koordynacją jest szacowane na 5 000 PLN miesięcznie. Wypłata środków Aby odpowiednio ustalić zachęty dla świadczeniodawców, płatności per capita powinny być zgodne z obecnie funkcjonującymi umowami pomiędzy NFZ a świadczeniodawcami. Kiedy pacjent z chorobą przewlekłą z grupy chorób wybranych do Modelu 2 korzysta z opieki specjalistycznej płatnej na podstawie odrębnych kontraktów AOS, część dodatkowej kwoty w stawce kapitacyjnej, odpowiadająca kosztowi opieki nad tym pacjentem w ramach Modelu 2, zostanie zatrzymana na okres 6 miesięcy, poczynając od każdej rozliczanej konsultacji AOS. Zatrzymanie środków następuje w momencie powiadomienia świadczeniodawcy przez płatnika o naliczonych kwotach. W tym okresie pacjent nie jest uprawniony do świadczeń z kategorii Modelu 2. 67 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Finansowanie Budżet zadaniowy Budżet zadaniowy powinien być alokowany na potrzeby rozliczania następujących świadczeń na bazie jednostkowej: ■■ skoordynowane programy prewencji i edukacji (zob. Załącznik 1); ■■ wybrane świadczenia z kategorii DM w zakresie chorób przewlekłych: – konsultacje kompleksowe; – konsultacje specjalistyczne: lekarz-lekarz, lekarz-pacjent, w tym telekonsultacje; ■■ konsultacje z zakresu fizjoterapii. Sporządzanie budżetu zadaniowego Potrzebna jest alokacja odrębnego, zadaniowego budżetu na potrzeby jednostkowego rozliczania świadczeń w zakresie programów prewencji i edukacji oraz programów fizjoterapii. Z przyczyn organizacyjnych, w pierwszym roku programu pilotażowego świadczeniodawca może odstąpić od wdrożenia programów fizjoterapii. Dodatkowy zakres AOS Wskazana jest elastyczność przy rozważaniu dołączania kolejnych zakresów świadczeń AOS, jak też większej liczby przychodni niż wcześniej wymienione 15. Płatności za dodatkowe zakresy świadczeń będą dokonywane na zasadzie kapitacyjnej, z możliwością przydziału dodatkowych środków na diagnostykę. Poniżej przedstawiono wstępną listę takich zakresów świadczeń: ■■ Psychiatria ■■ Diagnostyka TK ■■ Diagnostyka MRI ■■ Opieka stomatologiczna dla dzieci i młodzieży (w tym opieka stomatologiczna w szkołach) Wdrożenie środków motywacyjnych w zakresie opieki koordynowanej Dla potrzeb wdrożenia opieki koordynowanej możliwe jest wprowadzenie innych zachęt dla następujących interesariuszy: (i) dla personelu medycznego: zachęty z zakresu etyki zawodowej, kultury organizacyjnej lub zachęty finansowe; (ii) dla pacjentów: poprawa stanu zdrowia lub zachęty finansowe; (iii) dla NFZ: kody społeczne, odpowiedzialność społeczna i zachęty finansowe. 68 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Finansowanie W oparciu o początkowy rozwój i ocenę wdrożenia modelu, możliwe będzie włączenie zachęt dla pacjentów do modeli opieki koordynowanej. Zachętami dla pacjentów mogą być: indywidualne, spersonalizowane plany opieki zdrowotnej, aplikacje do samodzielnego zarządzania stanem zdrowia, rabaty na zapisy na siłownię oraz zmniejszenie niektórych wydatków pokrywanych z własnej kieszeni. Premia za wyniki W programie pilotażowym możliwe jest wprowadzenie i rozwój środków oceny jakości opieki i rezultatów, które potencjalnie mogłyby być analizowane przez NFZ w celu uruchomienia dodatkowej premii, w formie np. zwiększonego współczynnika stawki kapitacyjnej. Potencjalne parametry to, między innymi: ■■ odsetek wykonanych wybranych badań przesiewowych, ■■ odsetek pacjentów z chorobami przewlekłymi z kategorii Modelu 2, którzy w ciągu ostatniego roku skorzystali z konsultacji kompleksowych, ■■ wyniki ankiety satysfakcji pacjentów. Wskaźniki te mogą służyć jako podstawa do wyliczenia premii, oceny poprawy w stosunku do wcześniejszych wyników, bądź też dla porównania z wynikami osiąganymi przez innych świadczeniodawców uczestniczących w programie pilotażowym (benchmark). Narzędzia te mogą również być wykorzystane jako benchmark jakości i rezultatów osiąganych w poszczególnych jednostkach, a tym samym motywować jednostki do poprawy wyników i dzielenia się doświadczeniami i wnioskami wyciągniętymi w początkowym okresie programu pilotażowego. Raportowanie Sprawozdania z realizacji świadczeń będą składane do NFZ co miesiąc, za pośrednictwem oprogramowania płatnika (np. odpowiednio zmodyfikowany Portal Świadczeniodawcy). Sprawozdania będą składane w trybie spersonalizowanym, na pacjenta i na personel medyczny, z podaniem lokalizacji placówki, która zrealizowała świadczenie. Zakres wymogów sprawozdawczych: ■■ Pacjenci objęci standardowym kontraktem POZ; ■■ Pacjenci AOK: – dane niezbędne do ustalenia stawki kapitacyjnej; – świadczenia zapewniane w każdym z obszarów (POZ, AOS, REH), w tym świadczenia płatne osobno w ramach budżetu zadaniowego; – badania diagnostyczne z pakietu AOK. 69 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Finansowanie W oparciu o comiesięczne sprawozdania składane przez świadczeniodawcę, NFZ odsyła sprawozdania obejmujące, między innymi, następujące informacje: ■■ liczba pacjentów z potwierdzonymi deklaracjami AOK, ■■ potwierdzone świadczenia, finansowane odrębnie w ramach budżetu zadaniowego, ■■ świadczenia AOS realizowane na rzecz „zapisanych” pacjentów (z deklaracjami) poza systemem AOK – z podaniem informacji o tym, gdzie świadczenie zostało zrealizowane, przez kogo, kiedy i za ile. Do rozważenia: zastosowanie ICPC (International Classification for Primary Care, Międzynarodowa Klasyfikacja Podstawowej Opieki Zdrowotnej) dla potrzeb sprawozdawczości AOK. 70 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Budowanie potencjału Wsparcie wdrożenia Istnieje potrzeba stworzenia zestawu narzędzi wdrożeniowych, wspierających pilotaże opieki koordynowanej. Narzędzia te mogą być na różnym etapie rozwoju, uwzględniając te obecnie opracowywane przez NFZ, jak np. ścieżki diagnostyczno-terapeutyczne, jak również narzędzia komunikacji pomiędzy świadczeniodawcą a pacjentem, narzędzia z zakresu prewencji i interwencji, zarządzania, a także nowe koncepcje narzędzi dotyczących reguł i systemów kontroli, zbierania danych oraz monitoringu i ewaluacji modeli. Jest to uważane za odrębne działanie, jedno z pierwszych, jakie powinny być podjęte podczas wdrożenia modelu pilotażowego i kontynuowane w całym okresie realizacji programu pilotażowego. Wersja robocza podręcznika wdrożenia przeznaczonego dla świadczeniodawców, w języku polskim, znajduje się w Załączniku 4. W ramach tego komponentu finansowana będzie gotowość świadczeniodawców, wsparcie merytoryczne (technical assistance) i budowa potencjału w zakresie wdrożenia nowego pakietu usług. Finansowane będą następujące aspekty: ■■ Poprawa bazowego potencjału świadczeniodawców i obszary, w których niedostateczna podaż przeszkadza w realizacji rozszerzonego pakietu świadczeń; główne metody budowania potencjału to: zatrudnienie dodatkowego personelu medycznego, dostarczenie nowego i zmodernizowanego wyposażenia medycznego, wspierającego realizację pakietu świadczeń, jednak bez inwestycji w infrastrukturę czy skomplikowany sprzęt. ■■ Krótkoterminowe kursy odświeżające wiedzę dla potrzeb szkolenia personelu medycznego w zakresie: diagnostyki i realizacji nowo wprowadzonych rozszerzonych pakietów świadczeń, protokołów klinicznych, szkolenia technicznego podczas pracy oraz korzystania z wyposażenia. Szczególny nacisk położono na szkolenie personelu w zakresie zmiany modelu realizacji świadczeń z obecnego, skoncentrowanego na opiece leczniczej, w kierunku prewencji i edukacji. ■■ Wsparcie merytoryczne i szkolenie personelu wspierające zarządzanie programem, w zakresie np. zarządzania umowami, wymogów w zakresie monitoringu i sprawozdawczości. ■■ Modernizacja i rozbudowa systemu informacji zdrowotnych i szkolenie personelu w zakresie posługiwania się oprogramowaniem. Działania z zakresu budowy potencjału mogą być realizowane jako odrębne szkolenia i wsparcie, i finansowane w ramach projektów ze środków UE. Działania w zakresie budowy potencjału powinny być zaprojektowane i wdrożone przez BWP. 71 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Budowanie potencjału Zarządzanie i rozwój kompetencji płatnika Płatnik, który jest beneficjentem projektu, prowadzi działania w zakresie zarządzania projektem w ramach Biura Wdrażania Projektu (BWP) i rozwija swoje kompetencje w zakresie nabywania, kontrolowania i zarządzania opieką w systemie koordynowanej opieki zdrowotnej. Zatrudnienie osób zaangażowanych pomaga w rozwoju kompetencji beneficjenta; zatrudnione na tym etapie osoby w przyszłości będą stanowić rdzeń struktury płatnika. Płatnik opracowuje model opieki koordynowanej na poziomie krajowym, jest też wyposażony w nowe narzędzia IT dla potrzeb obsługi projektu pilotażowego oraz nowych, obecnie nie realizowanych funkcji, jak np. wymiana dokumentacji, rejestrowanie danych medycznych. Narzędzia stratyfikacji Identyfikacja przypadków – podejście pozwalające na identyfikację populacji pod kątem konkretnego celu lub leczenia, np. palaczy – na potrzeby działań prewencyjnych, lub osób starszych – na potrzeby szczepień przeciwko grypie, etc. (11) Segmentacja populacji – Segmentacja populacji to działanie polegające na grupowaniu populacji danej kohorty w zależności od zarówno rodzaju, jak i częstotliwości wymaganej opieki (12). Większość lekarzy dokonuje segmentacji grupy swoich pacjentów w sposób intuicyjny, aby zapewnić im lepszą opiekę i prewencję – np. pacjenci powyżej 75. roku życia, pacjenci z cukrzycą. Istnieje wiele powodów, dla których grupowanie populacji w ten sposób jest ważne; pozwala to między innymi na lepsze zrozumienie potrzeb różnych grup w populacji, zdefiniowanie kombinacji rodzajów opieki potrzebnych pacjentom, umożliwia priorytetyzację oraz wprowadzanie nowych modeli zachęt dla świadczeniodawców. Umożliwia także lepsze monitorowanie przyjętego podejścia i ewentualne zmiany. Istnieją cztery podejścia do segmentowania populacji: ■■ Stratyfikacja ryzyka (ryzyko wykorzystania świadczenia) ■■ Wiek i stan zdrowia ■■ Czynniki społeczne i demograficzne ■■ Zachowanie Najpowszechniejsze są pierwsze i drugie podejście. 72 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Budowanie potencjału Kluczowa zasada segmentacji populacji mówi, że połączony zbiór poszczególnych segmentów musi w wyniku obejmować całą populację danej kohorty: to oznacza, że na każdym etapie swojego życia pacjent będzie reprezentowany tylko w jednym segmencie. Osoby znajdujące się w tym samym segmencie muszą mieć podobne potrzeby zdrowotne, wymagać podobnego typu i częstotliwości opieki, mieć te same priorytety w zakresie opieki zdrowotnej. Równocześnie, każdy z segmentów musi mieć cechy specyficzne, wyróżniające go spośród innych. Jeśli segmentacja nie spełnia tych dwóch kryteriów, będzie dla świadczeniodawcy niepraktyczna lub myląca. (13) Menedżerowie opieki zdrowotnej i koordynatorzy opieki muszą zapewnić, iż wszystkie świadczenia i opieka dostarczona segmentowanym grupom racjonalnie spełnia potrzeby każdej z osób znajdujących się w tych grupach. (14) Stratyfikacja Stratyfikacja ryzyka definiowana jest jako „proces statystyczny w celu ustalenia obserwowalnych charakterystyk związanych z podwyższonym prawdopodobieństwem wyniku niepożądanego” (14). Dla lepszego zarządzania pacjentami, należy wprowadzić pewne elementy stratyfikacji ryzyka i zarządzania przebiegiem choroby. Konieczne jest zaprojektowanie odrębnego modelu zarządzania ryzykiem. Stratyfikacja ryzyka to narzędzie systemowe, prognozujące, w jaki sposób populacja (bądź podgrupa populacji) będzie korzystać ze świadczeń, oraz kto niesie największe ryzyko pogorszenia stanu zdrowia lub zapotrzebowania na wyższe poziomy opieki. Istnieje kilka metod stratyfikacji ryzyka, jednak wszystkie w takim czy innym stopniu oparte są na ocenie schorzeń współistniejących. Schorzenia współistniejące to sytuacja, w której pacjent cierpi na więcej niż jedną chorobę. Choroby współistniejące mogą powodować zwiększenie ryzyka i kosztów opieki. Szacuje się, że pacjent z współistniejącymi chorobami przewlekłymi może generować koszty siedmiokrotnie wyższe niż pacjent z jedną chorobą przewlekłą. Wiedza o tym, którzy pacjenci cierpią na współistniejące choroby przewlekłe, jest użyteczna dla koordynatorów/menedżerów opieki zdrowotnej. Główną korzyścią płynącą ze stratyfikacji ryzyka, oprócz identyfikacji świadczeniobiorców w obrębie kohorty, jest stworzenie platformy komunikacyjnej i określenie wspólnych celów dla pacjentów i świadczeniodawców, jak też ułatwienie koordynacji działań podejmowanych przez różnych świadczeniodawców. Choć stratyfikacja ryzyka jest szeroko stosowana, jej wadą jest to, iż koncentruje się na opiece doraźnej. W związku z tym, grupy ryzyka mogą nie być stabilne z roku na rok. Co więcej, narzędzia przewidywania ryzyka same w sobie nie mają wpływu na rezultaty w zakresie stanu zdrowia populacji, wymagają połączenia z odpowiednimi interwencjami i zmianami behawioralnymi wynikającymi z oceny ryzyka. (15) 73 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Budowanie potencjału Segmentacja według wieku i stanu zdrowia W ramach tego podejścia populacja jest najpierw dzielona na grupy wiekowe, a następnie na podgrupy w oparciu o jednostki chorobowe. Wielu świadczeniodawców opieki koordynowanej preferuje takie właśnie podejście, ponieważ jest łatwe do zdefiniowania i zrozumienia, a grupy pozostają mniej więcej stabilne w miarę upływu czasu. Pomimo wielu zalet, wady takiego podejścia obejmują między innymi potencjalny brak zgody co do „właściwych” rozgraniczeń zastosowanych dla potrzeb stworzenia segmentów. Może to rozmyć skuteczność segmentów w zakresie ustalania właściwego typu opieki dla pogrupowanych pacjentów. W celu wykonania prawidłowej i rzetelnej segmentacji według wieku i stanu zdrowia, ważne jest, by w analizie uwzględnić: (16) ■■ osąd wielu specjalistów z różnych dziedzin, np. medycyny, aspektów socjalnych, zdrowia publicznego, oraz innych interesariuszy; ■■ pogłębioną analizę zbioru danych dotyczących opieki koordynowanej i opieki socjalnej;przegląd modeli grupowania stosowanych międzynarodowo. Zarządzanie chorobą Według Epstein et al. (1996), zarządzanie przebiegiem choroby oznacza „zastosowanie bezpośredniego, opartego na populacji, systematycznego podejścia w celu identyfikacji osób obarczonych ryzykiem, zastosowania interwencji w postaci konkretnych programów opieki, a następnie pomiar rezultatów klinicznych.” (17) Dellby (1996) identyfikuje trzy elementy zarządzania przebiegiem choroby: ■■ „baza wiedzy, kwantyfikująca strukturę ekonomiczną choroby i obejmująca wytyczne w zakresie opieki, jaka powinna być zapewniona, przez kogo i w jakich okolicznościach, dla każdego elementu procesu; ■■ system realizacji opieki pozbawiony tradycyjnych rozgraniczeń pomiędzy medycznymi specjalizacjami i instytucjami; ■■ proces ciągłej poprawy, który rozwija i udoskonala bazę wiedzy, wytyczne i system realizacji.” (18) W niedawnym opracowaniu, w 2004 r., Faxon et al. zdefiniowali tę koncepcję jako „multidyscyplinarny wysiłek w celu poprawy jakości i efektywności kosztowej opieki nad wybranymi pacjentami cierpiącymi na choroby przewlekłe” (19) W 2006 r., Disease Management Association of America włączyło do swojej definicji aspekt samodzielnego leczenia i zdefiniowało DM jako „system skoordynowanych interwencji opieki zdrowotnej i komunikacji dla populacji 74 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Budowanie potencjału i chorób, w których pacjenci podejmują znaczące własne wysiłki w ramach leczenia”. Zarządzanie przebiegiem choroby jest częścią pakietu Modelu 2. Należy opracować szczegółowe narzędzia zarządzania ryzykiem w celu wzmocnienia i wdrożenia modeli opieki koordynowanej. Zarządzanie projektem i monitorowanie Celem komponentu jest zapewnienie skuteczności i efektywności aspektów regulacyjnych, administracyjnych i wdrożeniowych związanych z pilotażem NFZ. Uwzględniono także skuteczność kontraktowania świadczeniodawców przez NFZ. Z myślą o realizacji tak zarysowanego celu, w ramach prezentowanego komponentu przewidziano finansowanie następujących elementów: ■■ Utworzenie Biura Wdrażania Projektu (BWP), w tym zatrudnienie personelu, zabezpieczenie sprzętu, ustalenie kosztów operacyjnych i rozliczanie płatności dla świadczeniodawców. Szczegółowy opis ról i zadań BWP przedstawiono w kolejnym podrozdziale. ■■ Monitorowanie programu, poszerzenie potencjału BWP w zakresie monitorowania wyników świadczeniodawców, w tym zaprojektowanie systemu M&E oraz Systemu Informacji Medycznej (SIM), oprogramowanie i oprzyrządowanie, sprawozdawczość. ■■ Budowa kompetencji i wsparcie merytoryczne dla BWP. ■■ Ankiety satysfakcji, możliwość zatrudnienia firmy zewnętrznej do oceny poziomu satysfakcji pacjentów i świadczeniodawców w związku z wprowadzanym modelem. W gestii NFZ leży całościowa koordynacja działań projektowych oraz zarządzanie projektem w ścisłej współpracy z licznymi partnerami strategicznymi i wdrażającymi, takimi jak, między innymi, świadczeniodawcy POZ, poradnie, szpitale i MZ. Zaleca się również ukonstytuowanie Komitetu Sterującego, który ma analizować wyzwania pojawiające się w trakcie realizacji projektu i podejmować odpowiednie działania, zarówno na poziomie strategicznym, jak i programowym. Na czele Komitetu stoi NFZ, a członkami są kluczowi interesariusze. Rekomenduje się utworzenie BWP, działającego w ramach NFZ, odpowiedzialnego za bieżące zarządzanie programem pilotażowym. BWP nie tylko koordynuje proces realizacji projektu pod względem merytorycznym, ale pełni też funkcję sekretariatu projektu. BWP kieruje (i) planowaniem, wykonaniem i nadzorem nad działaniami podejmowanymi w ramach projektu; (ii) zarządzaniem środkami finansowymi projektu, w tym weryfikacją/zatwierdzaniem danych i płatnościami na rzecz świadczeniodawców, a także (iii) monitorowaniem aktywności i rezultatów projektu oraz sprawozdawczością. 75 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Budowanie potencjału W skład BWP powinni wejść urzędnicy NFZ (służba cywilna), pełnoetatowi konsultanci NFZ, a także pracownicy zatrudnieni ze środków programu pilotażowego w pełnym wymiarze godzin. Członkowie BWP podczas pilotażu zostaną przeszkoleni w zakresie swoich obszarów zadań i różnych aspektów całego procesu, takich jak na przykład monitorowanie i ewaluacja czy planowanie finansowe. W skład Biura Zarządzania Projektem mogą wejść następujące osoby: ■■ Koordynator projektu pilotażowego ■■ Zatrudniony w niepełnym wymiarze godzin specjalista ds. finansów i księgowości ■■ Specjalista ds. IT ■■ Specjaliści ds. SIM ■■ Specjaliści ds. M&E ■■ Koordynatorzy zamiejscowi ■■ Asystenci administracyjni ■■ Specjalista ds. weryfikacji/zatwierdzania danych Podsumowanie obowiązków BWP związanych z wdrażaniem projektu 1 Rola doradcza w zakresie kontraktowania świadczeń i opłacania świadczeniodawców; 2 Wspieranie działań projektowych i zabezpieczanie ich przebiegu, zgodnie z wcześniej ustalonym planem i harmonogramem; 3 Zabezpieczenie aktywnego monitorowania przebiegu realizacji projektu pod kątem jakości i wyników; 4 Opracowanie i prowadzenie SIM w celu monitorowania realizacji projektu i zakładanych celów; 5 Organizowanie ewaluacji projektu pilotażowego w oparciu o wskaźniki z monitorowania, analizy i odpowiednią metodologię; 6 Organizowanie i realizowanie szkoleń dla świadczeniodawców zaangażowanych w projekt pilotażowy; 7 Usprawnianie komunikacji na linii NFZ – świadczeniodawcy, a także wspieranie tych ostatnich w komunikacji z pacjentami. 76 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Budowanie potencjału Podsumowanie obowiązków BWP związanych z monitorowaniem i ewaluacją BWP odpowiada za monitorowanie przebiegu projektu, w tym za jego planowanie i realizację oraz monitorowanie i ewaluację postępów, a także sporządzenie raportów na temat przebiegu projektu. Budowa potencjału i kompetencji BWP może się odbywać poprzez działania skoncentrowane na przekazywaniu wiedzy w połączeniu z pochodzącą z zewnątrz pomocą techniczną w dziedzinie kontraktowania, mechanizmów opłacania świadczeniodawców, monitorowania i ewaluacji (M&E), doskonalenia systemów zarządzania informacją, pozyskania i utrzymania sprzętu informatycznego, etc. Tabela 11: Przygotowanie świadczeniodawców do realizacji usług Spotkanie informacyjne BWP przedstawia świadczeniodawcom cele programu i szczegóły dotyczące wdrożenia, takie jak: szkolenie, kampania informacyjna, komunikacja, niezbędne zmiany organizacyjne i wymogi sprawozdawcze. Podpisanie kontraktu ze świadczeniodawcą BWP przekazuje wskazówki dotyczące procesu podpisywania kontraktów ze świadczeniodawcami. BWP uczestniczy w płatności za gotowość (dostosowanie) zgodnie z harmonogramem płatności. Świadczeniodawca wdraża plan dostosowawczy, BWP instaluje sprzęt i aplikacje SIM, przeprowadza szkolenie, weryfikuje realizuje kampanię informacyjną i uczestniczy gotowość po stronie świadczeniodawcy. w szkoleniach dotyczących pilotażu Rejestracja beneficjentów i realizacja świadczeń Świadczeniodawcy rejestrują beneficjentów i przystępują do realizacji świadczeń. Harmonogram płatności: patrz rozwiązania dotyczące realizacji świadczeń. Dodatkowe informacje: patrz rozdział poświęcony monitorowaniu i ewaluacji. Źródło: Bank Światowy, 2017 77 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Monitorowanie i ewaluacja Monitorowanie wdrożenia programu pilotażowego jest niezbędne z następujących powodów: (i) umożliwia wczesną identyfikację wyzwań związanych z wdrożeniem i podjęcie na czas odpowiednich działań korygujących; (ii) regularnie dostarcza NFZ, MZ, świadczeniodawcom i innym interesariuszom informacji odnośnie postępów realizacji celów pilotażu; (iii) pomaga objaśnić wnioski z ewaluacji, dostarczając informacje kontekstowe dotyczące tego, w jaki sposób projekt osiągnął sukces lub nie. Wskaźniki dotyczące jakości to jasno określone i wymierne parametry odnoszące się do: struktur (np. środowisko, w jakim realizowane są świadczenia), procesów (np. świadczenia udzielane pacjentowi) oraz osiąganych rezultatów (np. umieralność). (20) (21) Do pożądanych atrybutów wskaźników jakościowych zaliczamy: jednoznaczność i łatwość pomiaru, jasną definicję populacji, jaka ma zostać włączona do pomiaru oraz kontekst, którego dotyczą wskaźniki, a także wyraźny związek między miarami dotyczącymi procesu a efektami zdrowotnymi. (22) Zgodnie z anglojęzycznym akronimem SMART, elementy poddawane monitorowaniu przy pomocy tych wskaźników powinny być konkretne, wymierne, osiągalne, realistyczne i osadzone w czasie. (23) Monitorowanie w ramach projektu pilotażowego ■■ Utworzenie w ramach SIM systemu monitorowania obejmującego: (i) roczne plany pracy, cele, produkty, wskaźniki i rezultaty dla każdego komponentu; (ii) dane wyjściowe, jeśli są dostępne, dla każdego wskaźnika rezultatu, oraz (iii) przyjazny dla użytkownika format wprowadzania danych i wbudowaną metodykę, aby umożliwić automatyczną aktualizację celów i wyników oraz dostarczyć informacji na temat braków w realizacji celów, jako sygnał ostrzegawczy dla agencji wdrażających. Najważniejsze jest systematyczne pozyskiwanie danych dotyczących wcześniej zdefiniowanych wskaźników i związanych z nimi wyników, dzięki czemu kierownictwo i kluczowi interesariusze będą mieli wgląd w postępy w przebiegu projektu, osiągane wyniki oraz stan wydatkowania budżetu. Dane są gromadzone i uzgadniane z bazami danych świadczeniodawców, ze szczególnym uwzględnieniem realizacji świadczeń w ramach pakietów rozszerzonych. Bez tego trudno mówić o podejmowaniu świadomych decyzji co do postępów w realizacji celów projektu. System monitorowania wymaga systematycznych i wiarygodnych danych oraz analiz dotyczących terminowego zakończenia 78 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Monitorowanie i ewaluacja działań i osiągnięcia zamierzonych rezultatów, a także ewentualnych niezamierzonych skutków – zarówno pozytywnych, jak i negatywnych. ■■ Poziom strategiczny (rezultaty): (i) zdefiniowanie wartości referencyjnych i celów jako miar sukcesu projektu, a także skonsolidowanie oczekiwanych produktów/rezultatów wszystkich komponentów projektu w jednolity plan, będący punktem odniesienia do monitorowania wyników na tle wspomnianych wartości referencyjnych i celów; (ii) stworzenie centralnego systemu monitorowania i ewaluacji z myślą o skonsolidowanym monitorowaniu, pomiarze i raportowaniu rezultatów projektu; (iii) nadzór nad procesem wdrożeniowym i jednocześnie pełnienie funkcji głównego łącznika na linii opracowanie projektu – tworzenie systemu M&E, a także obejmująca wszystkich interesariuszy koordynacja wewnętrzna i zewnętrzna. ■■ Poziom programowy (produkty i nakłady): (i) wsparcie w projektowaniu i wdrażaniu różnych rozwiązań związanych z monitorowaniem pilotażu, a także ustaleniu wartości referencyjnych oraz wskaźników wydajności i rezultatu służących jako miara sukcesu podejmowanych działań zarówno na szczeblu strategicznym, jak i programowym; (ii) przygotowanie specyfikacji istotnych warunków zamówienia (SIWZ) dla ewaluacji zewnętrznej, podpisanie kontraktu z podmiotem prowadzącym ewaluację, koordynacja i nadzór nad procesem ewaluacji; (iii) nadzór nad przebiegiem i efektami wdrożenia najważniejszych inicjatyw związanych z monitorowaniem i powiązanie ich z rezultatami projektu pilotażowego, wsparcie w rekrutacji odpowiednich ekspertów i personelu, a także rekomendowanie ulepszeń z myślą o poprawie skuteczności wspomnianych inicjatyw; (iv) zapewnienie aktywnego monitorowania postępów osiąganych w ramach projektu pod względem wydajności i jakości; (v) gromadzenie, ewidencjonowanie i śledzenie danych potrzebnych do ram wyników; (vi) zabezpieczenie weryfikacji i walidacji świadczeń medycznych na szczeblu świadczeniodawców i zewnętrznych placówek opieki zdrowotnej. 79 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Monitorowanie i ewaluacja Schemat 1: Ramy monitorowania i ewaluacji Nakłady i procesy Produkty Rezultaty Skutki Lepsze efekty zdrowotne Infrastruktura; oraz równość Technologie informacyjno­ Dostępność interwencji Zasięg interwencji ‑komunikacyjne Ochrona przed ryzykiem Finansowanie Zarządzanie oraz gotowość do realizacji w wymiarze społecznym i świadczeń Występowanie przypadków Obszary Pracownicy służby zdrowia finansowym ryzykownego zachowania wskaźników Jakość i bezpieczeństwo oraz czynników ryzyka Łańcuch dostaw Adekwatność w stosunku interwencji do potrzeb Informacje Efektywność Źródła administracyjne Ocena placówki Ankietowe badania populacyjne Zasięg, System kontroli finansowej; Gotowość do realizacji sytuacja zdrowotna, równość, ochrona bazy danych i ewidencja świadczeń, jakość, zasięg, przed ryzykiem, adekwatność w stosunku Gromadzenie Narodowego Rachunku sytuacja drowotna do potrzeb, danych Zdrowia: HR, infrastruktura, leki, itd. Dane dot. kierunków polityki System sprawozdawczości klinicznej Ewidencja ludności Ocena jakości danych; szacunki i prognozy; pogłębione analizy; wykorzystanie wyników badań; ocena Analiza i synteza postępów, wydajności i efektywności systemów ochrony zdrowia Komunikacja Ukierunkowana i kompleksowa sprawozdawczość; regularne przeglądy; sprawozdawczość globalna i wykorzystanie Źródło: WHO, lista głównych globalnych wskaźników zdrowotnych (2015) Wskaźniki do ewaluacji pilotażu Po pierwsze, po wstępnym zatwierdzeniu modelu, należy opracować wszechstronny opis ram wyników pilotażu, zawierający katalog wskaźników do kompleksowego monitorowania programu pilotażowego, opis każdego wskaźnika, jednostkę miary, wartości wyjściowe i docelowe, częstotliwość pozyskiwania danych oraz podział odpowiedzialności za ich gromadzenie. Ramy wyników są sprawdzane podczas przeglądu cząstkowego pod kątem dokonanych postępów i ewentualnych korekt. Wówczas ocenia się adekwatność celów, wskaźników, itd., a w razie potrzeby, bierze się pod uwagę przemodelowanie programu pilotażowego. Ewaluacja jest niezbędna, by ustalić, czy cele programu pilotażowego zostały osiągnięte. Ewaluacja ma mierzyć skutki pilotażu jako wkład w proces decyzyjny NFZ odnośnie wdrażania w Polsce modelu opieki koordynowanej. 80 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Monitorowanie i ewaluacja Ewaluacja merytoryczna W ramach ewaluacji oceniający (i) weryfikuje stan zaawansowania programu na tle założonych celów; (ii) przeprowadza niezależną ankietę satysfakcji użytkownika, której wyniki są wpisywane do ram wyników; (iii) weryfikuje świadczenia otrzymane przez beneficjentów na podstawie niezależnej kontroli próbki placówek opieki zdrowotnej pod względem poprawności ewidencji, ilości i jakości świadczeń oraz sprawozdawczości, a także próbki gospodarstw domowych – beneficjentów, pod względem weryfikacji ewidencji i otrzymanych świadczeń; (iv) określa skutki pilotażu dla wykorzystania świadczeń przez gospodarstwa domowe, a także (v) ocenia zdolność świadczeniodawców do realizacji usług wysokiej jakości. BWP dostarcza oceniającemu niezbędne dane wyjściowe potrzebne do przeprowadzenia ewaluacji. Źródła danych to, między innymi: ■■ Dane dla wybranych wskaźników zbierane rutynowo od świadczeniodawców za pośrednictwem SIM; ■■ Dane na temat konsumpcji świadczeń POZ zbierane rutynowo przez Departament POZ; ■■ Dostępne dane dotyczące jakości usług, w tym wypełnione listy kontrolne poświęcone tematyce jakości oraz wskaźniki jakościowe gromadzone za pośrednictwem SIM; ■■ Dostępne dane umożliwiające weryfikację ilości świadczeń i satysfakcji pacjentów, w tym wypełnione ankiety satysfakcji pacjenta; ■■ Wyniki wszelkich poprzednich ewaluacji przeprowadzonych przez BWP. Chcąc zagwarantować skuteczne monitorowanie powyższych parametrów, organizatorzy projektu pilotażowego muszą opracować odpowiednie narzędzie informatyczne umożliwiające gromadzenie danych i analizę placówek. Grupa kontrolna składa się z pacjentów niebiorących udziału w Modelu 2, pacjentów zapisanych do innych świadczeniodawców oraz pacjentów zapisanych do świadczeniodawców uczestniczących w Modelu 2, którzy jednak zdecydowali się na tradycyjny model opieki. Warto również ocenić jakość opieki w placówkach przed i po wprowadzeniu modelu opieki koordynowanej, aby w ten sposób trafniej wychwycić potencjalne skutki programu. 81 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Monitorowanie i ewaluacja Wskaźniki rezultatu Jak zaznaczono na poprzednich stronach raportu, wskaźniki rezultatu dla opieki koordynowanej zostały opracowane w drodze pogłębionych dyskusji poświęconych modelom opieki koordynowanej dla Polski, prowadzonych w gronie różnych interesariuszy: pacjentów, świadczeniodawców, MZ i NFZ. Schemat 2: Wskaźniki rezultatu Doświadczenie, zaangażowanie i zdyscyplinowanie pacjenta Początkowy Rezultaty stan pacjenta, Procesy Wskaźniki (zdrowotne) czynniki ryzyka Protokoły, Np. PSA, system Gleasona, wytyczne margines chirurgiczny Struktura Np. certyfikacja personelu, standardy wyposażenia Źródło: Prezentacja prof. Michaela Portera podczas OECE Health forum, Paryż 2017 r. Wskaźniki rezultatu dla ewaluacji opieki koordynowanej w Polsce oparte są na międzynarodowych benchmarkach, lecz zostały dostosowane do polskiego kontekstu, z uwzględnieniem dostępności danych i ekspertyz co do dostępnych systemów sprawozdawczych. Wskaźniki nie wymagają tworzenia nowych struktur sprawozdawczych, lecz bardziej efektywnego wykorzystania struktur już istniejących. 82 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Monitorowanie i ewaluacja Wybrane wskaźniki charakteryzują się następującymi cechami: ■■ Wykonalność – są już gromadzone przez więcej niż jeden kraj; ■■ Wartość naukowa – wskaźniki są rzetelne i wiarygodne; ■■ Przydatność interpretacyjna – prowadzą do jasnych konkluzji dla decydentów; ■■ Praktyczność – nadają się do bezpośredniego wdrożenia w systemie ochrony zdrowia; ■■ Istotność – odnoszą się do schorzeń stanowiących poważny problem pod względem zagrożenia chorobowego oraz kosztów opieki w polityce zdrowotnej państwa. Wskaźniki wyników mają kluczowe znaczenie z punktu widzenia wykonywanych przez MZ analiz na poziomie makro i mogą zawierać ważne informacje dotyczące szeregu czynników, zarówno na szczeblu krajowym, jak i systemowym. Właśnie z uwagi na znaczenie tych wskaźników, niezwykle istotna jest staranna ocena i odpowiednia ilość czasu na prace analityczne. W przypadku Modelu 2 bardziej użyteczne mogą być miary procesowe oraz produkty, ponieważ odnoszą się do poziomu organizacyjnego lub wręcz indywidualnego. 83 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Monitorowanie i ewaluacja Model opieki koordynowanej ocenia się według kilku obszarów: Tabela 12: Obszary ewaluacji systemu opieki koordynowanej Wartość Obszar do ewaluacji Proponowany obszar Wskaźniki wskaźnika do monitorowania 0–1 Dostęp do opieki zdrowotnej Dostęp do opieki – mierzony Liczba dni oczekiwania na konsultację dostępem do lekarzy POZ lekarza/ zespołu opieki zdrowotnej w przypadku pacjenta z chorobą przewlekłą 0–1 Koordynacja opieki zdrowotnej Występowanie planu opieki Występowanie planów opieki dla zdrowotnej, obecność głównych grup dyspanseryjnych; zintegrowanego zespołu opieki powstanie zespołu opieki zdrowotnej zdrowotnej (pielęgniarka, lekarz) 0–12 Ciągłość opieki zdrowotnej Ścieżki postępowania Liczba wdrożonych ścieżek diagnostyczno-terapeutycznego postępowania w chorobach przewlekłych i profilaktyce 0–1 Opieki zdrowotna zogniskowana Wsparcie na rzecz samokontroli Plany komunikacji i profilaktyki na pacjencie i profilaktyki (bilanse zdrowia) Środowiskowa opieka zdrowotna Nie dotyczy tego modelu Nie dotyczy tego modelu 0–1 Doświadczenie użytkownika Ankieta satysfakcji pacjentów Ankieta przeprowadzana na (pacjentów i personelu oraz personelu medycznego początku, w trakcie i pod koniec medycznego) realizacji programu pilotażowego. 0–1 Narzędzia do zarządzania Realizacja świadczeń w zgodzie Narzędzia do opieki koordynowanej zintegrowaną opieką POZ, w metodyką praktyki opartej w POZ, narzędzia IT narzędzia IT na dowodach. Tabela 13: Wskaźniki rezultatu w Modelu 2 Wskaźnik Wartość referencyjna 4 lata wdrożenia Krótszy czas oczekiwania do lekarza specjalisty — 30% krótszy (26 chorób) Stan zdrowia populacji objętej opieką — % niestabilnych pacjentów z chorobami przewlekłymi Satysfakcja pacjenta i personelu medycznego — Wzrost o 30% Źródło: Bank Światowy, 2017 84 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Monitorowanie i ewaluacja Tabela 14: Wskaźniki produktu w pilotażowym Modelu 2 Wskaźnik Minimum Maksimum Liczba placówek biorących udział w projekcie 50 150 pilotażowym Liczba pacjentów biorących udział w projekcie 250.000 500.000 pilotażowym Wdrożone ścieżki postepowania klinicznego 2 20 Plany opieki dla pacjentów z chorobami Nie dotyczy 50% populacji objętej opieką przewlekłymi Liczba województw objętych pilotażem 10 16 Odsetek planów organizacyjnych wdrożonych — 95% na szczeblu POZ Źródło: Bank Światowy, 2017 Wskaźniki jakości Wskaźniki dotyczące jakości opieki i koordynacji, raportowane przez podmiot uczestniczący w programie pilotażowym Tabela 15: Wskaźniki dotyczące jakości opieki dla Modelu 2 Obszar Cel monitoringu Wskaźnik Znaczenie Mechanizm Wartość pomiaru Struktura Populacja Liczba pacjentów Liczba przekraczająca 2000 Deklaracje Wartość korzystająca z POZ zadeklarowanych do lekarza świadczy o nadmiernym pacjentów rodzinnego spiętrzeniu wizyt i powoduje objętych ograniczenia w czasie trwania opieką pojedynczej wizyty Populacja Proporcja pacjentów w każdej Dzieci do 7. roku życia Deklaracje % Struktura korzystająca z POZ grupie wiekowej oraz osoby w wieku 65+ pacjentów statystycznie generują więcej objętych wizyt w skali roku opieką Struktura Lekarze POZ Odsetek pacjentów Preferowany model opieki Deklaracje % o odpowiednich zadeklarowanych do lekarza zespołu medycyny rodzinnej pacjentów kompetencjach rodzinnego objętych opieką Proces Oczekiwanie Odsetek pacjentów przyjętych Ograniczenie korzystania Ankieta % na wizytę w dniu zgłoszenia z nocnej i świątecznej satysfakcji w POZ w razie pilnej opieki chorych (NOCH) pacjenta potrzeby pacjenta oraz szpitalnych oddziałów ratunkowych (SOR) do przypadków zagrożenia dla zdrowia i życia 85 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Monitorowanie i ewaluacja Obszar Cel monitoringu Wskaźnik Znaczenie Mechanizm Wartość pomiaru Struktura Zapewnienie Odsetek pacjentów przyjętych Poprawa jakości opieki Sprawozdanie % ciągłości opieki do POZ do wybranego przez z realizacji siebie lekarza Rezultat Szczepienia dzieci Odsetek wykonanych Walka z chorobami zakaźnymi Sprawozdanie % i młodzieży szczepień obowiązkowych z realizacji wśród dzieci i młodzieży do 19. roku życia (według grupy wiekowej) Rezultat Szczepienia Odsetek wykonanych Walka z epidemią grypy i jej % dorosłych szczepień przeciwko grypie powikłaniami Sprawozdanie w konkretnych grupach z realizacji wiekowych Proces Profilaktyka chorób Odsetek badań Wykrycie schorzeń układu Sprawozdanie % układu sercowo­ profilaktycznych wykonanych sercowo-naczyniowego z realizacji ‑naczyniowego w ramach Programu na wczesnym, bezobjawowym Profilaktyki Chorób etapie Układu Krążenia (CHUK) wśród zakwalifikowanych podopiecznych Proces Profilaktyka Odsetek badań Wykrycie schorzeń Sprawozdanie % antynowotworowa cytologicznych, nowotworowych z realizacji mammograficznych na wczesnym, i kolonoskopii wykonanych bezobjawowym etapie wśród zakwalifikowanych podopiecznych Struktura Wykorzystanie Dostęp (na miejscu) Miara skuteczności wymiany Deklaracje Tak / Nie narzędzi IT do elektronicznych danych informacji medycznych potwierdzone medycznych (EDM) w gronie członków zespołu wynikami dla każdego upoważnionego lekarza rodzinnego/POZ oraz kontroli pracownika w ramach programów DM Struktura Wykorzystanie Dostęp do EDM dla Miara skuteczności wymiany Deklaracje narzędzi IT specjalistów pracujących informacji medycznych potwierdzone w innych lokalizacjach w gronie członków zespołu wynikami Tak / Nie lekarza rodzinnego/POZ oraz kontroli w ramach programów DM Struktura Wykorzystanie Możliwość elektronicznego Miara skuteczności przepływu Deklaracje narzędzi IT zlecenia badań informacji medycznych potwierdzone laboratoryjnych i odbioru wynikami Tak / Nie wyników kontroli Struktura Wykorzystanie Możliwość elektronicznego Miara skuteczności przepływu Deklaracje narzędzi IT zlecenia i odbioru wyników informacji medycznych potwierdzone badań obrazowych wynikami Tak / Nie wykonywanych poza placówką kontroli Struktura Interoperacyjność Możliwość elektronicznej Miara skuteczności Deklaracje rejestracji pacjentów na usługi koordynacji opieki zdrowotnej potwierdzone wykonywane poza placówką wynikami (np. tomografia) kontroli Tak / Nie Struktura Interoperacyjność Dostęp do danych ze Miara skuteczności przepływu Deklaracje Tak / Nie Zintegrowanego Informatora informacji medycznych potwierdzone Pacjenta (ZIP) dla podmiotu wynikami koordynującego kontroli 86 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Monitorowanie i ewaluacja Obszar Cel monitoringu Wskaźnik Znaczenie Mechanizm Wartość pomiaru Struktura Interoperacyjność Odsetek pacjentów Miara skuteczności Deklaracje Tak / Nie z aktualnymi numerami komunikacji z pacjentami potwierdzone telefonicznymi wynikami kontroli Struktura Interoperacyjność Odsetek pacjentów Miara skuteczności Deklaracje Tak / Nie z aktualnymi adresami e-mail komunikacji z pacjentami potwierdzone wynikami kontroli Rezultat Ankieta satysfakcji Ankieta przeprowadzana na Subiektywna ocena Ankieta Osobno pacjentów początku i na końcu każdego jakości opieki, porównanie dla i personelu roku pilotażu z placówkami niebiorącymi każdego medycznego udziału w pilotażu pytania Struktura Akredytacja POZ/ISO W posiadaniu instytucji Gwarancja lepszej organizacji Certyfikat Tak / Nie opieki Tabela 16: Wskaźniki koordynacji dla Modelu 2 Obszar Cel monitoringu Wskaźnik Znaczenie Mechanizm Wartość pomiaru Struktura Populacja osób Odsetek pacjentów ze Poziom skuteczności Informacje % przewlekle chorych zdiagnozowanymi chorobami wykrywania chorób o pacjencie przewlekłymi objętych przewlekłych programami zarządzania przebiegiem choroby (DM) w grupach wiekowych Struktura Populacja osób Odsetek pacjentów ze Poziom skuteczności Informacje % przewlekle chorych zdiagnozowanymi chorobami wykrywania chorób o pacjencie przewlekłymi nieobjętych przewlekłych programami zarządzania przebiegiem choroby (DM) w grupach wiekowych Proces Opieka nad Odsetek dzieci i dorosłych Wczesne wykrywanie Sprawozdanie % osobami przewlekle w różnych grupach i interwencja w grupach z realizacji chorymi objętymi wiekowych objętych ryzyka i chorób przewlekłych programami badaniami bilansowymi zarządzania przebiegiem choroby (DM) Proces Opieka nad osobami Średni czas oczekiwania na Skrócenie kolejek do Data zlecenia Liczba dni przewlekle chorymi konsultacje u innych lekarzy specjalistów – data objętymi zarządzania w ramach programu DM realizacji przebiegiem przez pacjenta choroby (DM) Proces Opieka nad osobami Odsetek pacjentów objętych Lepsze planowanie opieki Kategoria % przewlekle chorymi ankietą satysfakcji w związku i jej kosztów pacjenta objętymi DM z badaniami bilansowymi i poradami kompleksowymi 87 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Monitorowanie i ewaluacja Obszar Cel monitoringu Wskaźnik Znaczenie Mechanizm Wartość pomiaru Proces Opieka nad osobami Odsetek pacjentów Zapewnienie lepszej Informacje % przewlekle chorymi z chorobami przewlekłymi koordynacji opieki o pacjencie objętymi DM korzystających z programu w chorobach przewlekłych DM w danej grupie chorób Proces Opieka nad osobami Odsetek pacjentów objętych Efektywność realizacji Sprawozdanie % przewlekle chorymi programem DM z udzieloną świadczeń w modelu DM z realizacji objętymi DM poradą kompleksową zgodnie z indywidualnym planem opieki medycznej (IPOM) Struktura Opieka nad osobami Możliwość wcześniejszej Efektywność realizacji Deklaracje Tak / Nie przewlekle chorymi elektronicznej rejestracji świadczeń w modelu DM potwierdzone objętymi DM celem skorzystania wynikami z dobrodziejstw IPOM kontroli Proces Opieka nad osobami Odsetek pacjentów objętych Efektywność realizacji Sprawozdanie % przewlekle chorymi programem DM, którzy świadczeń w modelu DM z realizacji objętymi DM odbyli konsultację z innymi specjalistami (oddzielnie lekarz-lekarz i lekarz-pacjent) zgodnie z IPOM Proces Opieka nad osobami Odsetek pacjentów objętych Efektywność realizacji Sprawozdanie % przewlekle chorymi programem DM, którym świadczeń w modelu DM z realizacji objętymi DM udzielono porady edukacyjnej zgodnie z IPOM Proces Opieka nad osobami Odsetek pacjentów objętych Efektywność realizacji Dane NFZ % przewlekle chorymi programem DM, którym świadczeń w modelu DM i OSOZ objętymi DM udzielono informacji na temat zakupu przepisanych leków w aptece Proces Opieka nad osobami Odsetek pacjentów Wskaźnik skuteczności Dane NFZ % przewlekle chorymi korzystających z usług włączania do opieki nieobjętymi poradni AOS poza pilotażem pacjentów z chorobami programami przewlekłymi objętymi DM zarządzania przebiegiem choroby (DM) Proces Opieka nad osobami Średni czas oczekiwania na Dostęp do AOS poza Dane NFZ Wartość przewlekle chorymi pierwszą wizytę w wybranych pilotażem nieobjętymi DM poradniach AOS Proces Opieka nad osobami Proporcja liczby przyjęć Wskaźnik skuteczności opieki Dane NFZ Wartość przewlekle chorymi do NOCH i SOR chorych realizowanej w ramach (zarówno w ramach przewlekle objętych modelu DM DM, jak i poza DM) i nieobjętych programem DM Proces Opieka nad osobami Proporcja liczby przyjęć do Wskaźnik skuteczności opieki Dane NFZ Wartość przewlekle chorymi szpitala chorych przewlekle realizowanej w ramach (zarówno w ramach objętych i nieobjętych modelu DM DM, jak i poza DM) programem DM – w trybie planowym i nieplanowym Proces Opieka nad osobami Proporcja liczby powtórnych Wskaźnik skuteczności opieki Dane NFZ Wartość przewlekle chorymi przyjęć do szpitala w okresie realizowanej w ramach (zarówno w ramach 30 dni od wypisu dla modelu DM DM, jak i poza DM) chorych przewlekle objętych i nieobjętych programem DM – w trybie planowym i nieplanowym 88 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Monitorowanie i ewaluacja Obszar Cel monitoringu Wskaźnik Znaczenie Mechanizm Wartość pomiaru Proces Opieka nad osobami Długość hospitalizacji dla Wskaźnik skuteczności opieki Dane NFZ Wartość przewlekle chorymi chorych przewlekle objętych realizowanej w ramach (zarówno w ramach i nieobjętych programem DM modelu DM DM, jak i poza DM) Rezultat Opieka nad osobami Porównanie średnich warto- Wskaźnik skuteczności opieki Sprawozdaw- Wartości przewlekle chorymi ści kluczowych parametrów realizowanej w ramach czość EDM para- (zarówno w ramach klinicznych dla reprezentatyw- modelu DM metrów DM, jak i poza DM) nych grup pacjentów w insty- tucjach uczestniczących i nie- uczestniczących w pilotażu Rezultat Opieka nad osobami Porównanie średniego Wskaźnik skuteczności opieki Dane NFZ Wartość przewlekle chorymi kosztu leków refundowanych realizowanej w ramach i OSOZ (zarówno w ramach i nierefundowanych dla modelu DM DM, jak i poza DM) reprezentatywnych grup osób przewlekle chorych objętych i nieobjętych programem DM Rezultat Opieka nad osobami Porównanie średnich Wskaźnik skuteczności opieki Dane NFZ Wartość przewlekle chorymi rocznych kosztów świadczeń realizowanej w ramach (zarówno w ramach refundowanych przez NFZ dla modelu DM DM, jak i poza DM) reprezentatywnych grup osób przewlekle chorych objętych i nieobjętych programem DM Rezultat Opieka nad osobami Porównanie średniego zuży- Wskaźnik skuteczności Dane NFZ Wartość przewlekle chorymi cia wybranych leków stosowa- wytycznych i OSOZ (zarówno w ramach nych w chorobach przewle- DM, jak i poza DM) kłych dla reprezentatywnych grup pacjentów w instytu- cjach uczestniczących i nie- uczestniczących w pilotażu Rezultat Opieka nad osobami Porównanie średnich kosztów Wskaźnik skuteczności opieki Dane NFZ Wartość przewlekle chorymi opieki w roku kalendarzowym realizowanej w ramach (zarówno w ramach dla reprezentatywnych grup modelu DM DM, jak i poza DM) osób przewlekle chorych objętych i nieobjętych programem DM Rezultat Leczenie Porównanie średniego zuży- Wskaźnik skuteczności Dane NFZ Wartość infekcji układu cia antybiotyków stosowanych wytycznych i OSOZ oddechowego w ostrych infekcjach układu oddechowego dla reprezen- tatywnych grup pacjentów w instytucjach uczestniczą- cych i nieuczestniczących w pilotażu 89 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Monitorowanie i ewaluacja Mechanizmy sprawozdawcze Poszerzone mechanizmy sprawozdawcze obejmują: ■■ comiesięczne raporty świadczeniodawców dla BWP, ■■ kwartalne raporty z BWP do MZ, ■■ kwartalne raporty z BWP do Komitetu Sterującego oraz ■■ „Roczny raport wdrożeniowy” ze skonsolidowanym opisem postępów w realizacji projektu przez każdą z zaangażowanych instytucji, sporządzany na podstawie danych administracyjnych, ankietowych, ocen beneficjentów i niezależnych ewaluacji. Monitorowanie to ciągła funkcja realizowana przez BWP, przy wsparciu zespołu SIM w NFZ. Zadanie to obejmuje dwa aspekty, a mianowicie: ■■ monitorowanie wyników projektu pilotażowego w oparciu o ramy wyników i konkretne wskaźniki oraz ■■ ewaluację projektu pilotażowego. Moduły Systemu Informacji Medycznej System Informacji Medycznej (SIM) to nieodłączna część ram M&E. SIM to kompleksowy system złożony z różnych modułów (ich wykaz znajduje się w Tabeli 17), umożliwiający świadczeniodawcom „śledzenie” pacjenta na każdym z etapów projektu pilotażowego – od pierwszej interakcji, przez rejestrację do programu i realizację świadczeń w POZ, aż po świadczenia wykonane za skierowaniem do innych placówek ochrony zdrowia. Zadaniem świadczeniodawców jest wprowadzanie do modułów SIM wszystkich danych dotyczących beneficjentów. Wprowadzane do systemu przez świadczeniodawcę dane na temat realizacji świadczeń są źródłem wykorzystywanych dla celów monitorowania danych na temat rejestracji, stanu wyjściowego, kwestii administracyjnych, konsumpcji świadczeń, dokumentacji medycznej, skierowań i wskaźników. 90 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Monitorowanie i ewaluacja Tabela 17: Moduły SIM mające znaczenie dla projektu pilotażowego Moduł Funkcja Użytkownik pierwotny (wprowadzanie danych) Moduł kampanii Identyfikuje wszystkie działania informacyjne i interakcje zrealizowane Świadczeniodawca informacyjnej na etapie rekrutacji beneficjentów, takie jak rozmowy telefoniczne, wizyty w domach, spotkania, itp. Moduł rejestracji Zbiera wszystkie dane dotyczące rejestracji, w tym aktywnych pacjentów Świadczeniodawca i ich profil demograficzny. Moduł realizacji Zbiera dane na temat kwestii administracyjnych i konsumpcji świadczeń, Świadczeniodawca świadczeń w tym wizyty umówione z beneficjentami oraz zrealizowane na ich rzecz świadczenia. Elektroniczna Zbiera wszystkie dane dotyczące stanu zdrowia beneficjenta, w tym Świadczeniodawca dokumentacja wywiad, diagnozy, uwagi lekarza, itp. medyczna Moduł z wynikami Zbiera wszystkie dane dotyczące wyników badań laboratoryjnych Świadczeniodawca badań laboratoryjnych/ i prześwietleń wykonanych na rzecz pacjenta. Moduł lekowy zawiera prześwietleń/ szczegółowe informacje na temat leków przepisanych beneficjentom. lekami Moduł skierowań Zawiera dane na temat skierowań wystawionych przez świadczeniodawcę Świadczeniodawca do zewnętrznych placówek ochrony zdrowia. Moduł kwestionariuszy Zawiera wszystkie kwestionariusze wypełniane przez świadczeniodawcę Świadczeniodawca/BWP lub personel BWP. Kwestionariusze wypełniane przez świadczeniodawcę to, między innymi, kwestionariusz danych wyjściowych, dane z oceny ryzyka reprezentowanego przez pacjentów, ankiety satysfakcji pacjenta, itp. Znajdziemy tu również raporty z kontroli przeprowadzanych przez koordynatorów terenowych BWP w poszczególnych placówkach/w terenie. Moduł szkoleniowy NFZ i rozwoju potencjału Moduł sprawozdawczy Ten moduł umożliwia świadczeniodawcom przesyłanie raportów do BWP, Nie ma potrzeby a personelowi BWP umożliwia wykonywanie analiz danych i generowanie sprawozdawania, moduł raportów z wynikami. sam zaciąga dane z wszystkich pozostałych modułów Wymogi sprawozdawcze W Tabeli 18 przedstawiono rozmaite raporty sporządzane dla celów monitorowania, starając się ograniczyć wymagania sprawozdawcze w skali jednego roku do minimum. Raporty kwartalne są składane tylko dwa razy, a raporty półroczne tylko jeden raz, według następującego schematu: raport za I kwartał, raport półroczny, raport za III kwartał, raport roczny. 91 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Monitorowanie i ewaluacja Tabela 18: Wymogi sprawozdawcze Rodzaj Odpowiedzialność Adresat Zawartość raportu Miesięczny Świadczeniodawca NFZ/BWP Świadczenia profilaktyki i edukacji zdrowotnej finansowane na zasadzie – (finansowy) płatności za usługę; dane potrzebne do wyliczenia stawki kapitacyjnej; Świadczenia realizowane w ramach Modelu 2, włącznie z tymi – finansowanymi na zasadzie płatności za usługę, oraz Inne świadczenia finansowane w ramach modelu, na zasadzie płatności – za usługę (np. konsultacje diagnostyczne) Miesięczny Świadczeniodawca NFZ/BWP Zatwierdzone świadczenia finansowane odrębnie w ramach budżetu – (kliniczny) zadaniowego; Pacjenci z modelu z rozpoznanymi chorobami przewlekłymi z kategorii – uwzględnionych w ramach Modelu 2; Pacjenci z modelu korzystający ze świadczeń w poradniach AOS, – z rozpoznanymi chorobami przewlekłymi z kategorii uwzględnionych w ramach Modelu 2, z planem informacji na temat ram czasowych, lokalizacji oraz świadczeniodawcy; Wyszczególnienie pacjentów z modelu na listach oczekujących na pierwszą – wizytę w poradni AOS, z rozpoznanymi chorobami przewlekłymi z kategorii uwzględnionych w ramach Modelu 2 (wraz z czasem oczekiwania). Raport Świadczeniodawca BWP Wyniki ankiety satysfakcji pacjenta. roczny Źródło: Bank Światowy 2017 Źródła danych to: ■■ dane gromadzone rutynowo za pośrednictwem systemu rozliczeniowego; ■■ dane gromadzone rutynowo na szczeblu pojedynczej placówki ochrony zdrowia; ■■ dodatkowe dane pozyskiwane przez świadczeniodawców i NFZ, np. z rejestrów osób zapisanych do programu, kontroli na miejscu i przygodnych ankiet; ■■ informacje zbierane w związku z procesem weryfikacji; ■■ dane z szybkich kontroli placówek realizowanych przez BWP. 92 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Technologie informatyczne (informacje szczegółowe w Załączniku 3) Wymagania minimalne w zakresie systemów IT na poziomie świadczeniodawcy: ■■ dostęp do elektronicznej dokumentacji medycznej pacjenta (EDM) dla wszystkich upoważnionych pracowników; ■■ elektroniczna rejestracja świadczeń zgodnie z planem opieki medycznej na przestrzeni co najmniej jednego roku; ■■ raporty wysyłane do NFZ i raporty zwrotne otrzymywane co najmniej raz w miesiącu; ■■ ustanowienie celu w zakresie kontaktów z pacjentami przy użyciu technologii ICT, w tym urządzeń do samodzielnego monitorowania stanu zdrowia (np. poziom glukozy we krwi, ciśnienie krwi, pomiar masy ciała rejestrowane elektronicznie). Rola IT w realizacji koordynowanej opieki zdrowotnej: ■■ zapewnia efektywne rozliczenia finansowe z płatnikiem, ■■ zapewnia płatnikowi (organowi nadzoru) informacje na temat efektywności opieki koordynowanej, ■■ daje koordynatorowi opieki nad pacjentem dostęp do danych medycznych w najpełniejszym możliwym zakresie, ■■ umożliwia wymianę danych pomiędzy przychodniami współpracującymi w ramach opieki koordynowanej, ■■ stanowi narzędzie zapewniające efektywną organizację opieki koordynowanej,stanowi narzędzie kontaktu i współpracy z pacjentami w ramach opieki koordynowanej. 93 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Technologie informatyczne Zaspokajanie potrzeb poprzez rozwiązania IT: ■■ Poprawa systemu sprawozdawczego płatnika poprzez: – rozliczenia finansowe, – raporty w zakresie danych medycznych i epidemiologicznych. ■■ Rozbudowa systemu płatnika o nazwie Zintegrowany Informator Pacjenta (ZIP), poprzez: – szybkie pozyskiwanie danych o zdarzeniach dotyczących pacjenta, – brak innych źródeł takich danych. ■■ Rozbudowa lokalnych systemów IT w placówkach koordynatorów opieki, poprzez – zarządzanie populacją objętą opieką koordynowaną, – wymianę danych pomiędzy uczestnikami konsorcjum opieki koordynowanej, – zacieśnienie więzi z pacjentami poprzez portal 2.0 (z informacjami zwrotnymi). Rozliczenia z płatnikiem – wnioski analityczne: (Przyjęte rozwiązania nie będą zaburzać rozliczeń ze świadczeniodawcami poza zakresem programu pilotażowego opieki koordynowanej). ■■ Wszystkie potrzeby finansowe mogą być zaspokojone przy zastosowaniu nieznacznie zmodyfikowanych komunikatów DEKL (kod XML dla deklaracji) i SWIAD (kod XML dla realizowanych usług): – dane DEKL odnoszą się do populacji objętej opieką zdrowotną – dane SWIAD szczegółowo określają zrealizowane świadczenia. ■■ Zamiast okresowego transferu danych DEKL – wdrożenie usługi sieciowej on-line dla potrzeb natychmiastowej aktualizacji danych; ■■ Należy wziąć pod uwagę ograniczenia, jakie wiążą się z danymi medycznymi: prawo ogranicza zakres informacji, jakie mogą być przetwarzane przez NFZ, zatem – odpowiednie analizy mogą być wdrożone poprzez program pilotażowy – niektóre dane mogą być przekazywane przy użyciu skonsolidowanego komunikatu ZBPOZ (kod XML dla skonsolidowanych usług POZ), nie przypisanego do konkretnego pacjenta. 94 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Technologie informatyczne Rozliczenia z płatnikiem – dalsze działania: ■■ Przed uruchomieniem programu pilotażowego należy rozważyć następujące kwestie: – Rozbudowa komunikatu DEKL czy wdrożenie usługi sieciowej? – W jaki sposób struktury konsorcjów opieki koordynowanej powinny być zdefiniowane w aspekcie IT? – Jakie nowe typy usług mogą być zarejestrowane w komunikacie SWIAD? – Które dane medyczne powinny być przeniesione do SWIAD (przypisane do pacjenta), a które do ZBPOZ (skonsolidowane)? ■■ Nowelizacja odpowiednich rozporządzeń Ministra Zdrowia i Prezesa NFZ, ■■ Przygotowanie systemów IT NFZ. Monitorowanie stanu zdrowia pacjenta ■■ dane zebrane w placówce opieki koordynowanej lub w konsorcjum: – pochodzące z systemu koordynatora. ■■ dane dotyczące świadczeń realizowanych poza placówką opieki koordynowanej lub konsorcjum, jak np. – hospitalizacja; – wizyty u specjalistów spoza konsorcjum opieki koordynowanej; – wystawione i wykupione recepty na leki refundowane, oraz; – zamówione i zakupione / zrefundowane produkty medyczne. ■■ skąd powinny pochodzić dane? – z systemu ZIP, a w przyszłości również z systemów regionalnych, tzn. P1. 95 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Technologie informatyczne System ZIP: niezbędne modernizacje ■■ moduł pozwalający na upoważnienie do dostępu do danych pacjenta: – pacjent decyduje, kto ma prawo dostępu do jego danych, – pacjent ma prawo ograniczenia dostępu do niektórych danych (np. o leczeniu psychiatrycznym). ■■ możliwość transferu danych dotyczących pacjenta z systemu ZIP do systemu IT koordynatora: – za zgodą pacjenta. ■■ przyspieszony przepływ informacji w systemie opieki zdrowotnej: ■■ informacja o hospitalizacji (w momencie przyjęcia, a nie miesiąc po wypisaniu), ■■ informacja o zakupionych lekach (natychmiast po zakupie, a nie dwa tygodnie później). Rozwiązania IT po stronie organizatorów opieki koordynowanej – etap 1 ■■ Zapewnienie: – obsługi list kapitacyjnych, – bieżącej rejestracji realizowanych świadczeń, – zintegrowanych rozliczeń z NFZ, zgodnie z odpowiednimi wymogami, oraz – utrzymanie elektronicznego rejestru umówionych wizyt. ■■ Zapewnienie serwisu technicznego, umożliwiającego rozwój i eksploatację systemu. ■■ Po rozpoczęciu działania opieki koordynowanej, dalsze rekomendacje obejmują między innymi: – dostosowanie systemu do obsługi zmodyfikowanych komunikatów DEKL i SWIAD (potencjalnie również ZBPOZ), – dostosowanie sytemu do obsługi nowych usług sieciowych, – zapewnienie wyboru pacjentów do kontroli zdrowia. 96 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Technologie informatyczne Rozwiązania IT po stronie organizatorów opieki koordynowanej – etap 2 ■■ Zarządzanie kontaktem z pacjentami: – możliwość przeglądania historii wizyt, – planowanie nowych wizyt zgodnie z indywidualnym planem opieki medycznej (IPOM), – przypomnienia o umówionych spotkaniach, – kontrola świadczeń realizowanych poza placówkami opieki koordynowanej,w razie potrzeby, weryfikacja wykupionych recept. ■■ Podsumowanie stanu zdrowia pacjenta: – koncentracja na zdrowiu pacjenta zamiast na generowanym przez niego ruchu, – stosowanie standardów opracowanych w ramach projektu Elektronicznej Platformy Gromadzenia, Analizy i Udostępniania zasobów cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych – P1, – możliwość zastosowania klasyfikacji SNOMED we wdrożeniu programu pilotażowego. Rozwiązania IT po stronie organizatorów opieki koordynowanej – etap 3 ■■ Wymiana danych medycznych pomiędzy jednostkami: – przekazywanie danych o rozliczeniach liderowi konsorcjum, – opracowanie narzędzi dla potrzeb wzajemnej rejestracji wizyt w trybie elektronicznym, – zlecanie badań diagnostycznych i konsultacji w trybie elektronicznym, – odbieranie wyników badań w trybie elektronicznym,wymiana sformalizowanych danych dotyczących stanu zdrowia pacjenta. ■■ Portal pacjenta: – możliwość zapisywania się na wizyty, – dostęp do informacji edukacyjnych, – kontakty z koordynatorem i lekarzem przez e-mail i wideokonferencje, – rejestrowanie wyników pomiarów wykonywanych w domu. 97 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Technologie informatyczne Przyszłe zmiany strategiczne w zakresie organizacji systemów IT ■■ przyspieszenie obowiązku sprawozdawczego w celu przekazywania jak najświeższych danych pacjenta: informacje o rozpoczęciu hospitalizacji, wykupione recepty; ■■ wprowadzenie rozliczeń kapitacyjnych w trybie usługi sieciowej: tylko informacje o zmianach, rozliczenie dostępne natychmiast; ■■ zbieranie większej ilości danych medycznych, wpływających na wybór optymalnego leczenia: rejestry medyczne, monitorowanie wyników leczenia, ■■ zainicjowanie współpracy pomiędzy systemami opieki zdrowotnej i opieki społecznej: zmiany demograficzne i epidemiologiczne, współpraca synergiczna. 98 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Bibliografia 1. Główny Urząd Statystyczny. Dane Statystyczne – Zdrowie o Ochrona Zdrowia w Polsce. [Online]. [pobrane w 2017. Dostępne pod adresem: http://swaid.stat.gov.pl/EN/ZdrowieOchronaZdrowia_dashboards/Raporty_ predefiniowane/RAP_DBD_ZDR_1.aspx. 2. The Organisation for Economic Co-operation and Development [OECD]. Doctor’s consultations. [Online].; 2016 [pobrane 9 marca 2017. Dostępne pod adresem: https://data.oecd.org/healthcare/doctors-consultations.htm. 3. Główny Urząd Statystyczny. Zdrowie i Ochrona Zdrowia w 2010 roku. Warszawa, 2010. 4. Główny Urząd Statystyczny [GUS]. Zdrowie i Ochrona Zdrowia Statystyki. [Online]. [pobrane w 2017. Dostępne pod adresem: http://swaid.stat.gov. pl/SitePagesDBW/ZdrowieOchronaZdrowia.aspx. 5. Europ Assistance/CSA. Health and Society Barometer 2013.; 2013. 6. Fundacja Watch Health Care. Barometr Fundacji Watch Health Care.; 2016. Report No.: nr 14/2/08/2016. 7. Naczelna Izba Lekarska (NIL). Informacje Statystyczne. [Online].; 2015 [pobrane w 2017. Dostępne pod adresem: http://www.nil.org.pl/rejestry/ centralny-rejestr-lekarzy/informacje-statystyczne. 8. Institute for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Study 2015 – Results. Seattle:; 2016. 9. Narodowy Fundusz Zdrowia [NFZ]. Podstawowa Opieka Zdrowotna– Potencjał i jego wykorzystanie (zarys analizy). Warszawa:, Centrala w Warszawie; 2016. 10. Główny Urząd Statystyczny [GUS]. Zdrowie i zachowanie zdrowotne mieszkańców. Warszawa:; 2015. 11. NHS England. Using case finding and risk stratification: A key service component for personalized care and support planning. NHS England; 2015. 12. National Health Fund England. How to guide: the BCF technical toolkit. [Online].; 2014. Dostępne pod adresem: https://www.england.nhs.uk/ ourwork/part-rel/transformation-fund/bcf-plan/bcf-archive/tech-toolkit/. 13. Lynn J, Straube B, Bell K, Jencks S, Kambic R. Using Population Segmentation to Provide Better Health Care for All: The “Bridges to Health” Model. MilbankQ. 2007; 85(2). 99 MODEL 2 PODRĘCZNIK WDROŻENIA Bibliografia 14. Miller C. Risk Stratification: A Practical Guide for Clinicians: Cambridge University Press; 2001. 15. Agency for Clinical Innovations. Risk Stratification – discussion paper for NSW Health’s approach to Risk Stratification; 2014. Available from https:// www.aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0015/253005/Risk_ Stratification_discussion_paper.PDF 16. DMAA: The Care Continuum Alliance. DMAA Definition of Disease Managament; n.d. Available from: http://www.dmaa.org/dm_definition.asp 17. Epstein R, Sherwood L. From outcomes research to disease management: a guide for the perplexed. Annals of Internal Medicine. 1996; 124(9). 18. Dellby U. Drastically improving health care with focus on managing the patient with a disease: the macro and micro perspective. International Journal of Health Care Quality Assurance. 1996; 9(2). 19. Faxon, Schwamm, Pasternak, McNeil, Bufalina. Improving quality of care through disease management: principles and recommendations from the American Heart Association’s Expert Panel on Disease Management. 2004. 20. Campbell S, Braspenning J, Hutchinson A, Marshal M. Improving the quality of health care: Research methods used in developing and applying quality indicators in primary care. BMJ. 2003; 326(7393). 21. Brook R., McGlynn E., Cleary P., Measuring quality of care – part two of six. N Engl J Med. 1996; 335(13). 22. Hearnshaw H, Harker R, Cheater F, Baker B, Grmishaw G. Expert consensus on the desirable characteristics of review criteria for improvement of health care quality. Qual Saf Health Care. 2001; 10(3). 23. Arah O, Klazinga N, Delnoij D, Asbroek C. Conceptual frameworks for health systems performance: A quest for effectiveness, quality, and improvement. Int J Qual Health Care. 2003; 15(5).