Báo cáo Tóm tắt 1 Suy dinh dưỡng dai dẳng trong cộng đồng các dân tộc thiểu số tại Việt Nam Vấn đề & các Giải pháp can thiệp Nkosinathi V. N. Mbuya, Stephen J. Atwood & Huỳnh Nam Phương Suy dinh dưỡng dai dẳng trong cộng đồng các dân tộc thiểu số tại Việt Nam Vấn đề & các Giải pháp can thiệp Nkosinathi V. N. Mbuya, Stephen J. Atwood & Huỳnh Nam Phương © 2019 Ngân hàng Quốc tế về Tái thiết và Phát triển / Ngân hàng Thế giới 1818 H Street NW, Washington, DC 20433 Điện thoại: 202-473-1000; Website: www.worldbank.org Giữ một số bản quyền 1 2 3 4 22 21 20 19 Chuỗi ấn phẩm này được xuất bản để công bố các kết quả nghiên cứu, phân tích và kinh nghiệm hoạt động cập nhật nhất của Ngân hàng Thế giới. Mức độ ngôn ngữ chỉnh sửa có thể thay đổi theo từng ấn phẩm khác nhau. Báo cáo này do nhóm chuyên gia Ngân hàng Thế giới phối hợp với các đối tác biên soạn. Kết quả nghiên cứu, kiến giải và kết luận thể hiện trong tài liệu này không nhất thiết phản ánh quan điểm của Ngân hàng Thế giới và Ban Giám đốc Điều hành. Ngân hàng Thế giới không đảm bảo tính chính xác của dữ liệu trình bày trong nghiên cứu này. Đường biên giới, màu sắc, tên gọi và các thông tin khác biểu hiện trên các bản đồ trong báo cáo này không hàm ý bất kỳ đánh giá nào của Ngân hàng Thế giới về vị thế pháp lý của bất kỳ vùng lãnh thổ nào và cũng không thể hiện bất kỳ sự ủng hộ hay chấp nhận nào của Ngân hàng Thế giới về các đường biên giới đó. Không nội dung nào trong tài liệu này tạo nên hoặc được coi như là một sự hạn chế đối với hoặc sự từ bỏ đặc quyền và miễn trừ của Nhóm Ngân hàng Thế giới đã được bảo lưu riêng. Các quyền và giấy phép Tài liệu này được xuất bản theo Giấy phép Các sản phẩm Sáng tạo chung 3.0 IGO (CC BY 3.0 IGO) http:// creative- commons.org/licenses/by/3.0/igo. Bạn đọc có thể sao chép, phân phát, phổ biến và điều chỉnh nội dung báo cáo kể cả vì mục đích thương mại khi tuân thủ các điều kiện sau: Dẫn chiếu tác giả – Yêu cầu dẫn chiếu tài liệu như sau: Mbuya, Nkosinathi V. N., Stephen J. Atwood, và Huỳnh Nam Phương. 2019. Suy dinh dưỡng dai dẳng trong cộng đồng các dân tộc thiểu số tại Việt Nam, Vấn đề & các giải pháp can thiệp. NGHIÊN CỨU VỀ PHÁT TRIỂN QUỐC TẾ Washington, DC: Ngân hàng Thế giới. doi:10.1596/978-1- 4648-1432-7 Giấy phép: Creative Commons Attribution CC BY 3.0 IGO Dịch thuật – Nếu bạn đọc muốn dịch lại báo cáo này, xin hãy thêm dòng miễn trừ trách nhiệm dịch thuật (bên cạnh dòng ghi nhận quyền tác giả) như sau: Bản dịch này không phải là bản dịch của Ngân hàng Thế giới và không được coi là bản dịch chính thức của Ngân hàng Thế giới. Ngân hàng Thế giới sẽ không chịu trách nhiệm về bất cứ nội dung hoặc lỗi sai nào của bản dịch này. Điều chỉnh nội dung – Nếu bạn đọc muốn điều chỉnh nội dung báo cáo này, xin hãy thêm dòng miễn trừ trách nhiệm trong phần điều chỉnh nội dung (bên cạnh dòng ghi nhận quyền tác giả) như sau: Đây là bản điều chỉnh so với bản gốc của Ngân hàng Thế giới. Các quan điểm, nhận định trong bản điều chỉnh này là của riêng tác giả của bản điều chỉnh và không phải là của Ngân hàng Thế giới. Nội dung của bên thứ ba – Ngân hàng Thế giới không nhất thiết sở hữu hoàn toàn từng phần nội dung thuộc báo cáo này. Do đó, Ngân hàng Thế giới không đảm bảo việc sử dụng các phần nội dung (có trong báo cáo) mà bên thứ ba sở hữu sẽ không xâm phạm đến bản quyền của bên thứ ba. Người sử dụng là người duy nhất phải chịu nguy cơ bị khiếu kiện nếu xảy ra việc xâm phạm bản quyền của bên thứ ba. Nếu mong muốn tái sử dụng một phần của báo cáo, người sử dụng có trách nhiệm xác định việc tái sử dụng đó có cần được cho phép hay không cũng như việc xin cấp phép từ người sở hữu bản quyền. Các cấu phần của báo cáo có thể bao gồm, nhưng không giới hạn ở bảng, biểu hoặc hình ảnh. Mọi câu hỏi về quyền và giấy phép xin gửi về World Bank Publications, The World Bank Group, 1818 H Street NW, Washington, DC 20433, USA; e-mail: pubrights@worldbank.org. ISBN: 978-1-4648-1432-7 DOI: 10.1596/978-1-4648-1432-7 Ảnh bìa trước: © Đặng Trần Thi / Cuộc thi ảnh Chăm sóc sức khỏe ban đầu tại Việt Nam 2018 Đã được phép sử dụng, cần xin phép nếu muốn sử dụng lại. Thiết kế bìa: Debra Naylor / Naylor Design Inc. Mục lục Lời cảm ơn vii Danh mục từ viết tắt ix Báo cáo Tóm tắt 1 Chế độ dinh dưỡng hợp lý - nền tảng để Việt Nam phát triển kinh tế 1 Đầu tư các giải pháp dinh dưỡng để mang lại nhiều lợi ích 4 Các chính sách, chương trình khắc phục tình trạng suy dinh dưỡng 4 Hướng đi tiếp theo: khuyến nghị 5 Ghi chú 7 Tài liệu tham khảo 8 CHƯƠNG I Giới thiệu 9 Bối cảnh Quốc gia 9 Yêu cầu khắc phục tình trạng suy dinh dưỡng và bất bình đẳng về dinh dưỡng 16 Phương pháp và cách tiếp cận khi phân tích 18 Cấu trúc báo cáo 20 Ghi chú 20 Tài liệu tham khảo 21 CHƯƠNG II Tình hình Dinh dưỡng trong Cộng đồng Dân tộc Thiểu số 25 Thực trạng và xu hướng suy dinh dưỡng thể thấp còi 25 Thực trạng và xu hướng suy dinh dưỡng thể gầy còm 28 Thực trạng và xu hướng suy dinh dưỡng thể nhẹ cân 28 Giới hạn tăng trưởng bào thai trong tử cung và nhẹ cân khi sinh 29 Thiếu hụt vi chất dinh dưỡng - “nạn đói tiềm ẩn” 30 Phân tích khoảng cách 34 Lưu ý 37 Tài liệu tham khảo 37 iv SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM CHƯƠNG III Yếu tố quyết định dẫn đến tình trạng thiếu dinh dưỡng ở các tỉnh dân tộc thiểu số 41 Khung nguyên nhân về thiếu dinh dưỡng 41 Khung nguyên nhân “được điều chỉnh” về thiếu dinh dưỡng ở trẻ 44 Phân tích yếu tố quyết định dẫn đến suy dinh dưỡng 62 Lưu ý 65 Tài liệu tham khảo 67 CHƯƠNG IV Cam kết, Chính sách, Cơ chế tổ chức, và Năng lực xây dựng chương trình dinh dưỡng: Tiếp cận hệ thống 73 Lĩnh vực hệ thống: chính sách và ngân sách 74 Lĩnh vực tổ chức: chiến lược, cơ cấu và năng lực 83 Môi trường làm việc: mô tả công việc, năng lực, phân bổ công việc, theo dõi và đánh giá số liệu 88 Cá nhân và cộng đồng: nhu cầu nhân lực, năng lực, và sự phù hợp của nhân sự 91 Các bất cập về chính sách, cơ chế tổ chức, và năng lực xây dựng chương trình dinh dưỡng 92 Lưu ý 95 Tài liệu tham khảo 96 CHƯƠNG V Can thiệp Dinh dưỡng Đặc hiệu và Phương hướng Tiếp cận 101 Chương trình kiểm soát suy dinh dưỡng bà mẹ và trẻ em 101 Can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu cho phụ nữ trước khi mang thai 103 Can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu cho phụ nữ mang thai 104 Can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu cho sức khỏe và dinh dưỡng của trẻ em 105 Can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu cho toàn dân 110 Những lỗ hổng trong các can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu và phương hướng tiếp cận 111 Những lỗ hổng trong các can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu cho phụ nữ trước khi mang thai 112 Những lỗ hổng trong các can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu cho phụ nữ mang thai 113 Những lỗ hổng trong các can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu cho trẻ em 114 Lưu ý 116 Tài liệu tham khảo 117 CHƯƠNG VI Can thiệp Định hướng Dinh dưỡng và Phương hướng Tiếp cận 123 Các chương trình định hướng dinh dưỡng: BỘ Y TẾ 124 Các chương trình định hướng dinh dưỡng: BỘ LĐTB&XH 126 Các chương trình định hướng dinh dưỡng: BỘ NN&PTNT 126 Các chương trình định hướng dinh dưỡng: BỘ GD&ĐT 128 Chương trình phúc lợi xã hội cho các nhóm dân tộc thiểu số 129 Khoảng cách trong các biện pháp can thiệp định hướng dinh dưỡng 129 Lưu ý 133 Tài liệu tham khảo 133 Mục lục v CHƯƠNG VII Kết luận và Khuyến nghị 135 Kết luận 135 Khuyến nghị 137 Tài liệu tham khảo 147 HỘP 1.1 Tại sao Việt Nam cần khắc phục tình trạng suy dinh dưỡng thể thấp còi? 17 2.1 Tại sao khắc phục bệnh thiếu máu lại quan trọng đối với phụ nữ và trẻ em ở Việt Nam? 31 2.2 Kẽm và tình trạng sinh non 33 5.1 Suy dinh dưỡng và tiêm chủng 106 7.1 Câu truyện thành công của Peru về giải quyết tình trạng suy dinh dưỡng mãn tính (thể thấp còi) 138 7.2 Các can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu đã được kiểm chứng hiệu quả theo loạt bài viết về dinh dưỡng trên Lancet 144 HÌNH 1. 1 Tháp dân số của Việt Nam, 2018 10 1. 2 Tỉ lệ hộ nghèo theo dân tộc: Việt Nam, 2010-16 15 2. 1 Xu hướng tình hình suy dinh dưỡng thể nhẹ cân, thấp còi và gầy còm: Việt Nam, Năm 2000-2015 26 2. 2 Xu hướng tình hình suy dinh dưỡng thể thấp còi theo nhóm dân tộc: Việt Nam, Năm 2010-2015 26 2. 3 Tỉ lệ trẻ em có cân nặng sau sinh dưới 2,5 kg: Việt Nam, 2014 30 2. 4 Tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em miền núi theo độ tuổi: Việt Nam, 2009-2010 32 2. 5 Tỷ lệ thiếu hụt vi chất dinh dưỡng theo vùng: Việt Nam, 2014 33 3. 1 Khung khái niệm UNICEF về thiếu dinh dưỡng ở bà mẹ và trẻ em 42 3. 2 Thời kỳ tăng trưởng chậm, sau sinh 43 3. 3 Tăng trưởng chiều dài đầu gót của trẻ (bé trai) trong tử cung và sau sinh 45 3. 4 Khung nguyên nhân về thiếu dinh dưỡng ở trẻ dưới 5 tuổi 45 3. 5 Tập quán cho trẻ bú mẹ: Việt Nam, 2014 48 3. 6 Bệnh tiêu chảy ở trẻ em Việt Nam, 2014 50 3. 7 Tỷ lệ học phổ thông trung học Việt Nam, 2014 53 3. 8 Trẻ em nam và nữ không học phổ thông trung học Việt Nam, 2014 54 3. 9 Tỷ lệ trẻ em dân tộc kết hôn ở tuổi vị thành niên Việt Nam, 2014 54 3. 10 Khác biệt về đỡ đẻ và mổ đẻ theo dân tộc Việt Nam, 2014 57 3. 11 Điều kiện rửa tay theo vùng và dân tộc Việt Nam, 2014 59 4. 1 Sơ đồ phân tích hệ sinh thái 74 4. 2 Mạng lưới thực hiện dự phòng và kiểm soát suy dinh dưỡng ở trẻ em 89 5. 1 Khung hành động Lancet 2013 hướng tới dinh dưỡng và phát triển tối ưu cho thai nhi và trẻ em 102 5. 2 Tỷ lệ tiêm chủng theo vùng miền và nhóm dân tộc: Việt Nam 106 BẢNG 2. 1 Các tỉnh có tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi ở trẻ em dưới 5 tuổi cao nhất tại Việt Nam 27 3. 1 Các chỉ số về cho trẻ bú 46 3. 2 Loại hình nhà vệ sinh được nhóm dân tộc sử dụng Việt Nam, 2009 59 3. 3 Tỷ lệ thiếu dinh dưỡng ở trẻ (0–59 tháng) trong năm 2013 từ số liệu giám sát dinh dưỡng ở Việt Nam (n = 90.425): phân tích hai biến số 64 Lời cảm ơn Báo cáo này được thực hiện bởi nhóm nghiên cứu của Ngân hàng Thế giới bao gồm trưởng nhóm Nkosinathi V. N. Mbuya (Chuyên gia Dinh dưỡng Cao cấp, Tác giả) và Đào Lan Hương (Chuyên gia Y tế Cao cấp) cùng các thành viên Stephen J. Atwood (Tư vấn, Tác giả), Huỳnh Nam Phương (Tư vấn, Tác giả), Trần Thành Đô (Tư vấn) và Nguyễn Duy Sơn (Tư vấn). Nhóm đã nhận được sự hỗ trợ về mặt hành chính của Hoàng Thị Anh Nga trong suốt quá trình khảo sát thực địa và soạn thảo báo cáo. Nhóm xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Caryn Bredenkamp (Chuyên gia Kinh tế Cao cấp), Cao Thăng Bình (Chuyên gia Nông nghiệp Cao cấp), Keiko Inoue (Giám đốc Chương trình), Lê Trung Thông (Chuyên gia Phát triển Xã hội), Nguyễn Tam Giang (Chuyên gia Phát triển Cao cấp), Nguyễn Diễm Hằng (Chuyên gia Nước sạch và Vệ sinh), Nguyễn Thị Nga (Chuyên gia Bảo trợ Xã hội), Obert Pimhidzai (Chuyên gia Kinh tế Cao cấp), Trần Thị Mỹ An (Chuyên gia Giáo dục Cao cấp) và Võ Thanh Sơn (Chuyên gia Phát triển Xã hội Cao cấp) vì những ý kiến đóng góp trong quá trình chuẩn bị, nội dung và góp ý báo cáo này. Báo cáo được chuẩn bị dưới sự chỉ đạo chung của Enis Barış (Giám đốc phụ trách khu vực Đông Á và Thái Bình Dương của Ban Y tế, Dinh dưỡng và Dân số toàn cầu) và Ousmane Dione (Giám đốc Quốc gia Văn phòng Ngân hàng Thế giới tại Việt Nam). Chúng tôi cũng xin gửi lời cảm ơn các chuyên gia phản biện đã đóng góp nhiều hướng dẫn kỹ thuật và gợi ý cho báo cáo: Leslie Elder (Chuyên gia Dinh dưỡng Cao cấp, Ngân hàng Thế giới), Leslie Miller (Quyền Trưởng đại diện, UNICEF-Việt Nam), và Pushina Kunda Ng’andwe (Chuyên gia Phát triển Nông thôn Cao cấp, Ngân hàng Thế giới). Các tác giả cũng xin cảm ơn các lãnh đạo và cán bộ thuộc Bộ Nông nghiệp và Phát triển Nông thôn; Bộ Công thương; Bộ Tài chính; Bộ Y tế; và Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội cùng nhiều đối tác và cơ quan phát triển được tham chiếu trong báo cáo này vì những hướng dẫn, hỗ trợ và đóng góp quý báu trong suốt quá trình nghiên cứu. Chính phủ Nhật Bản đã hỗ trợ tài chính cho nghiên cứu này thông qua Quỹ Ủy thác của Chính phủ Nhật Bản về Đẩy mạnh dinh dưỡng. vii Danh mục từ viết tắt BCC Truyền thông thay đổi hành vi BMI Chỉ số khối cơ thể Bộ GD&ĐT Bộ Giáo dục và Đào tạo BYT Bộ Y tế Bộ LĐTB&XH Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội Bộ NN&PTNT Bộ Nông nghiệp và Phát triển Nông thôn Bộ VH,TT&DL Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch CEMA Ủy Ban Dân tộc DHS Điều tra Nhân khẩu học và Sức khỏe ECCE Chăm sóc và giáo dục trẻ mầm non ECE Phổ cập giáo dục mầm non GAIN Liên minh cải thiện dinh dưỡng toàn cầu GDP Tổng sản phẩm quốc nội IMAM Điều trị Suy dinh dưỡng Cấp tính IYCF Nuôi dưỡng trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ LBW Sinh nhẹ cân MICS Điều tra đánh giá các mục tiêu trẻ em và phụ nữ MNAGA Đánh giá đa ngành về tình trạng dinh dưỡng và phân tích lỗ hổng NGO Tổ chức phi chính phủ NIN Viện Dinh dưỡng Quốc gia NNS Chiến lược Quốc gia về Dinh dưỡng NNSS Hệ thống Giám sát Dinh dưỡng Quốc gia NNSS Kế hoạch Hành động Quốc gia về Dinh dưỡng NRD Xây dựng Nông thôn mới NTP Chương trình Mục tiêu Quốc gia PEMC Chương trình Kiểm soát Suy dinh dưỡng Protein-Năng lượng ix x SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM PPP Sức mua tương đương RUTF Chế phẩm dinh dưỡng điều trị ăn liền SAM Suy dinh dưỡng cấp tính nặng SPR Giảm nghèo bền vững SUN Phong trào Đẩy mạnh dinh dưỡng Hội LHPNVN Hội Liên hiệp Phụ nữ Việt Nam WASH Chương trình hướng tới tăng khả năng tiếp cận, sử dụng nước sạch và các công trình vệ sinh WHO Tổ chức Y tế Thế giới Trong báo cáo này, tất cả số tiền biểu thị bằng đô la được hiểu là đô la Mỹ, trừ khi có quy định khác. Báo cáo Tóm tắt 1 Báo cáo Tóm tắt Bảy mươi lăm phần trăm cộng đồng các dân tộc thiểu số tại Việt Nam sinh sống ở 45 trên 63 tỉnh thành trên cả nước, chủ yếu tập trung tại vùng núi phía bắc và Tây Nguyên. Đặc điểm địa lý đã ảnh hưởng đến sự phân bố dân cư cũng như phạm vi, mức độ chênh lệch về tỉ lệ nghèo đói, chăm sóc sức khỏe và dinh dưỡng. Do nhiều cộng đồng địa phương có địa bàn sinh sống tách biệt trong khi hệ thống giao thông đến các khu vực này chưa được phát triển, nhiều bản sắc văn hóa của các dân tộc thiểu số vẫn được bảo tồn đến ngày nay. Ngoài những rào cản về ngôn ngữ và văn hóa, cộng đồng các dân tộc thiểu số chưa được tiếp nhận các dịch vụ đảm bảo chất lượng, đồng thời không thể hoặc chưa sẵn sàng tham gia vào các chương trình phát triển của nhà nước. Theo đánh giá kết quả thực hiện các chương trình bảo trợ xã hội và giảm nghèo ở Việt Nam do Ngân hàng Thế giới thực hiện năm 2012, cộng đồng các dân tộc thiểu số tham gia vào các chương trình bảo hiểm xã hội rất thấp (14%) so với nhóm người Kinh/ Hoa (35%). Đến năm 2010, chưa đến 2/10 hộ gia đình dân tộc thiểu số được sử dụng các công trình vệ sinh phù hợp, trong khi 7/10 hộ gia đình người Kinh/Hoa được tiếp cận với các công trình này. Cũng theo đánh giá này của Ngân hàng Thế giới, mức độ tiếp cận các dịch vụ công cơ bản thấp có ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng và sức khoẻ của các nhóm dân tộc thiểu số (Ngân hàng Thế giới, 2012). CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG HỢP LÝ - NỀN TẢNG ĐỂ VIỆT NAM PHÁT TRIỂN KINH TẾ Suy dinh dưỡng là một thách thức lớn đối với sự phát triển kinh tế - xã hội bền vững của Việt Nam. Tỉ lệ suy dinh dưỡng ở mức cao và diễn ra dai dẳng, đặc biệt với các dân tộc thiểu số, vốn chiếm 14% trong 96,2 triệu người tại Việt Nam, ảnh hưởng đáng kể đến tiềm năng tăng trưởng kinh tế và phát triển nguồn nhân lực. Tình trạng suy dinh dưỡng diễn ra trong thời gian dài theo chu kỳ nghèo đói và kéo theo nhiều hệ lụy như: giảm năng suất lao động do điều kiện thể chất không đảm bảo, giảm năng suất chung do trình độ học vấn và mức độ nhận thức còn kém, phát sinh thiệt hại do bệnh dịch lan rộng cũng như tăng chi tiêu cá nhân và chi tiêu công trong lĩnh vực y tế. Tình trạng suy dinh dưỡng có thể gây ra nhiều tổn thất kinh tế. Theo ước tính trên phạm vi toàn cầu, mức độ tổn thất do giảm năng suất lao động chiếm hơn 10% thu nhập trọn đời của một cá nhân, đồng thời giá trị tổng sản phẩm quốc nội (GDP) có thể giảm từ 2% - 10% do suy dinh dưỡng. 2 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM Cơ hội cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng Việc đảm bảo chế độ dinh dưỡng đầy đủ cho sức khỏe cũng như sự phát triển thể chất và nhận thức chỉ có thể thực hiện tối ưu trong thời gian ngắn, đó chính là giai đoạn 1.000 ngày đầu tiên kể từ khi bắt đầu mang thai cho đến 2 tuổi. Do đó, nếu không được cung cấp đủ chất dinh dưỡng trong giai đoạn này, những tác động đến sự phát triển thể chất, trí não và hình thành vốn nhân lực trên cơ thể trẻ sẽ khó có thể khắc phục. Các giải pháp can thiệp nhằm tăng cường chế độ dinh dưỡng phải tập trung vào nhóm tuổi này và phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Suy dinh dưỡng: Vấn đề nghiêm trọng của các dân tộc thiểu số tại Việt Nam Các dân tộc thiểu số ở Việt Nam thường xuyên đối mặt với tình trạng thiếu dinh dưỡng. Mặc dù tỷ lệ suy dinh dưỡng toàn quốc đã giảm, tỷ lệ thể thấp còi ở trẻ em là người dân tộc thiểu số (31,4%) vẫn cao gấp 2 lần so với nhóm trẻ em là người Kinh (15,0%) đồng thời tỷ lệ trẻ em là người dân tộc thiểu số thiếu cân cũng lớn hơn gấp 2,5 lần (21% so với 8,5%) so với trẻ em là người Kinh. Hơn nữa, 119.957 (60%) trong số 199.535 trẻ em bị suy dinh dưỡng thể thấp còi ở 10 tỉnh thành có tỷ lệ thể thấp còi cao nhất cả nước đều là người dân tộc thiểu số.1 Ngoài những khác biệt tương đối rõ ràng này, mức độ chênh lệch còn xuất hiện trong vấn đề thiết hụt vi chất dinh dưỡng - còn được gọi là nạn đói tiềm ẩn. Tỷ lệ trẻ bị thiếu máu cao nhất luôn nằm ở vùng trung du và miền núi miền Bắc, cũng là địa bàn sinh sống của 75% các nhóm dân tộc thiểu số. Trong khi tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em tại Việt Nam là 27,8%, con số này với trẻ em là người dân tộc thiểu số là 43%. Là nguyên nhân làm tăng nguy cơ trẻ sinh non và sinh nhẹ cân, thiếu sắt cũng là vấn đề phổ biến với trẻ em khu vực miền núi (81%) so với khu vực thành thị với phần lớn dân số là người Kinh (50%). Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng suy dinh dưỡng trong cộng đồng các dân tộc thiểu số Với các nhóm dân cư có tỷ lệ suy dinh dưỡng ở mức cao, các nguyên nhân chính ảnh hưởng đến vấn đề này liên quan đến nhiều lĩnh vực khác nhau. Được giới thiệu lần đầu tiên trong Khung khái niệm về suy dinh dưỡng trẻ em của UNICEF năm 1990, các nguyên nhân này đã được gộp thành 3 nhóm: nguyên nhân trực tiếp, nguyên nhân gián tiếp và nguyên nhân cơ bản. Với các nguyên nhân trực tiếp, tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ là do chế độ ăn uống không đầy đủ hoặc không phù hợp, sức khỏe kém hoặc cả hai yếu tố này - hai nguyên nhân này thường ảnh hưởng qua lại với nhau. Những yếu tố trực tiếp này xuất phát từ việc thiếu hụt thực phẩm của các hộ gia đình hoặc cộng đồng (ví dụ, thiếu khả năng tiếp cận chế độ ăn uống đa dạng), cách thức chăm sóc và chế độ ăn uống không phù hợp của bà mẹ và trẻ em, cũng như không được tiếp cận các dịch vụ y tế và môi trường phù hợp. Thường được tóm lược thành 3 nhóm “thực phẩm, y tế và chăm sóc”, các nguyên nhân này có mối quan hệ tương tác lẫn nhau và cũng thể hiện những yếu tố cơ bản liên quan đến số lượng, việc kiểm soát và sử dụng các tài nguyên trong xã hội. Báo cáo Tóm tắt 3 Mặc dù nghiên cứu này không bao gồm các phân tích thực nghiệm để xác định chính xác ảnh hưởng của các nguyên nhân này đối với thực trạng suy dinh dưỡng ở trẻ em là người dân tộc thiểu số tại Việt Nam, kết quả tổng quan tài liệu và phỏng vấn các bên liên quan chính về vấn đề dinh dưỡng cho thấy, hầu hết các nguyên nhân nói trên đều có ảnh hưởng lớn đến những nhóm dân số này. Những nguyên nhân này được tóm tắt như sau: • Nguyên nhân trực tiếp – Chế độ dinh dưỡng không đầy đủ. Để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng ngày càng tăng sau 6 tháng được nuôi hoàn toàn bằng sữa mẹ, trẻ dưới 1 tuổi cần được cung cấp các thực phẩm dinh dưỡng bổ sung để đảm bảo mức độ tăng trưởng tối đa. Tuy nhiên, trẻ em dân tộc thiểu số không có điều kiện để tiếp nhận chế độ dinh dưỡng đó. Nhìn chung, chỉ có 39% trẻ là người dân tộc thiểu số trong độ tuổi từ 6 - 23 tháng có chế độ dinh dưỡng đầy đủ,2 so với 69% trẻ em là người Kinh/Hoa. – Sức khỏe kém. Tiêu chảy và nhiễm ký sinh trùng do trứng giun truyền qua đất từ lâu đã được biết đến là nguyên nhân ảnh hưởng đến dinh dưỡng ở trẻ, khiến trẻ kém hấp thụ các chất dinh dưỡng. Theo nhận định của Điều tra đánh giá các mục tiêu trẻ em và phụ nữ (MICS) năm 2014 của Việt Nam, tiêu chảy là một bệnh phổ biến gây ảnh hưởng lớn đến cộng đồng dân tộc thiểu số (Tổng cục Thống kê và UNICEF, 2015). Kết quả điều tra cho thấy, 18,5% trẻ em dân tộc thiểu số bị tiêu chảy tại thời điểm khảo sát, so với chỉ 6,5% trẻ em là người Kinh/Hoa. • Nguyên nhân gián tiếp – Tiếp cận các dịch vụ y tế. Dịch vụ chăm sóc trước sinh giúp phụ nữ mang thai được cung cấp các dịch vụ về dinh dưỡng thiết yếu, bao gồm bổ sung sắt-axit folic, bổ sung năng lượng và protein để duy trì dinh dưỡng cũng như dịch vụ tư vấn dinh dưỡng nhằm giúp họ có thực hành phù hợp về nuôi dưỡng trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Tuy nhiên, theo khảo sát MICS năm 2014, chỉ có 32,7% phụ nữ là người dân tộc thiểu số trong độ tuổi 15 -49 và đã sinh con trong vòng 2 năm trước cuộc khảo sát đã đi khám thai theo khuyến nghị trong khi 82,1% phụ nữ là người Kinh đi khám khai từ 4 lần trở lên. – Môi trường sống không đảm bảo vệ sinh. Môi trường sống thể chất không đảm bảo vệ sinh ảnh hưởng đến rối loạn chức năng đường ruột và dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng thấp còi ở trẻ. Theo Khảo sát MICS 2014, chỉ có 2,4% hộ dân tộc Kinh/Hoa phóng uế bừa bãi trong khi đây là thói quen của 26,8% hộ gia đình dân tộc thiểu số. Hơn nữa, 81,7% hộ gia đình là người Kinh/Hoa, so với 38,7% hộ gia đình dân tộc thiểu số, có sử dụng nguồn nước sinh hoạt cũng như các công trình vệ sinh đảm bảo. – Chăm sóc sức khỏe sinh sản cho phụ nữ chưa được đảm bảo. Kết hôn sớm và mang thai ở tuổi vị thành niên có thể làm tăng tỷ lệ tử vong ở phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh, tăng tình trạng nhẹ cân khi sinh và suy dinh dưỡng thể thấp còi ở trẻ. Theo Khảo sát MICS năm 2014, 23,9% phụ nữ dân tộc thiểu số ở độ tuổi 15 - 19 tuổi đã trải qua sinh nở, so với 5,1% phụ nữ người Kinh/Hoa. 4 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM • Nguyên nhân cơ bản – Nghèo đói. Nghèo đói chính là một trong những nguyên nhân cơ bản quan trọng nhất trong vấn đề suy dinh dưỡng, tập trung ở cộng đồng các dân tộc thiểu số, đặc biệt là các nhóm có dân số ít hơn hoặc sinh sống ở khu vực miền núi phía bắc và miền trung. Mặc dù chỉ chiếm 14% tổng dân số Việt Nam, các cộng đồng dân tộc thiểu số lại chiếm đến 73% số hộ nghèo tính đến năm 2016. ĐẦU TƯ CÁC GIẢI PHÁP DINH DƯỠNG ĐỂ MANG LẠI NHIỀU LỢI ÍCH Năm 2013, tạp chí Lancet đã có 1 xuất bản chuyên san đánh giá toàn diện các giải pháp cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng và thiếu hụt vi chất dinh dưỡng ở phụ nữ và trẻ em, tập trung vào gói can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu3 để cải thiện tình trạng dinh dưỡng. Các can thiệp trong gói giải pháp này mang tính chất bổ sung và hỗ trợ lẫn nhau, bao gồm một số biện pháp tập trung vào giai đoạn trước khi sinh và sau khi sinh. Do đó, với những cộng đồng đang phải chịu nhiều gánh nặng suy dinh dưỡng, họ phải là những đối tượng hưởng lợi từ toàn bộ, chứ không chỉ là một phần, gói giải pháp mục tiêu. Ngoài ra, việc thực hiện toàn bộ các giải pháp can thiệp này ở quy mô nhất định (ít nhất 90% đối tượng mục tiêu) sẽ mang lại nhiều lợi ích về kinh tế. Năm 2017, Ngân hàng Thế giới đã ước tính tỷ suất lợi nhuận khi thực hiện toàn bộ các can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu với 90% đối tượng mục tiêu tại 34 quốc gia chiếm 90% trẻ em suy sinh dưỡng thể thấp còi trên thế giới, trong đó có Việt Nam (Galasso và Wagstaff 2017).4 Theo đó, Việt Nam được dự báo có tỷ suất lợi nhuận cao nhất ​​ giải pháp về dinh dưỡng này do chi phí thực hiện bình quân đầu người của các chương trình từ gói dinh dưỡng ở mức thấp, tỷ suất lợi nhuận mảng giáo dục trong nước ở mức cao và Việt Nam có tốc độ tăng trưởng GDP cao. Theo một số giả định,5 tính trên mỗi đô la Mỹ mà Việt Nam đầu tư vào các can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu trong gói giải pháp này, mức thu nhập của người trưởng thành được ước tính tăng thêm 48 đô la, so với 2 đô la ở Ma-la-uy và 13 đô la ở Ethiopia. CÁC CHÍNH SÁCH, CHƯƠNG TRÌNH KHẮC PHỤC TÌNH TRẠNG SUY DINH DƯỠNG Các phân tích trong nghiên cứu này đã khẳng định cam kết nâng cao chất lượng dinh dưỡng của Chính phủ Việt Nam, coi đó là nền tảng phát triển kinh tế của đất nước. Dinh dưỡng là một trong 10 vấn đề ưu tiên hàng đầu được nêu ra trong Kế hoạch phát triển kinh tế xã hội quốc gia giai đoạn 2016-2020 (Việt Nam 2016). Các Bộ và cơ quan Chính phủ cũng đã đưa ra nhiều chính sách liên ngành nhằm định hướng cải thiện chất lượng dinh dưỡng cho cộng đồng các dân tộc thiểu số.6 Tuy nhiên, Nghiên cứu này đã chỉ ra rằng, một số chính sách đó vẫn chưa được thực hiện và vẫn ở giai đoạn ý tưởng dù mỗi bên liên quan đều có các chính sách và chương trình riêng nhằm khắc phục trực tiếp hoặc gián tiếp vấn đề dinh dưỡng. Hơn nữa, Chính phủ cũng chưa bố trí đầy đủ nguồn lực tài chính cho việc thực hiện lồng ghép Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng. Do đó, các vấn đề nổi cộm hiện nay như suy dinh dưỡng thể thấp còi và thiếu hụt vi chất dinh dưỡng vẫn chưa nhận được sự quan tâm đúng mức trên phương diện hỗ trợ tài chính. Nhìn chung, Chính phủ Việt Nam đã xác định các giải pháp can thiệp về dinh dưỡng hướng tới đối tượng là phụ nữ và trẻ em, nhưng mục tiêu cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho trẻ em ở tất cả các vùng miền trên cả nước, đặc biệt là các nhóm dân tộc thiểu số và nhóm kinh tế xã hội, mới chỉ Báo cáo Tóm tắt 5 được thực hiện một phần. Kết quả phỏng vấn với những bên liên quan chính cho thấy, phạm vi thực hiện hẹp của các giải pháp can thiệp và những chương trình khác của Nhà nước đã hạn chế tác động tích cực đối với tình trạng dinh dưỡng của trẻ em trong cộng đồng các dân tộc thiểu số. Nguồn nhân lực và năng lực thể chế cần được đảm bảo để thực hiện các chiến lược mới với mục tiêu tăng cường sự tham gia của các hộ gia đình dân tộc thiểu số trong các chương trình của Nhà nước. Trong khi đó, các giải pháp hiện tại của Chính phủ chưa chứng minh được tính hiệu quả7 trong mục tiêu cải thiện các chỉ số về dinh dưỡng, đồng thời thu hẹp các nguồn lực vốn đã hạn chế cho các biện pháp can thiệp dựa trên bằng chứng.8 HƯỚNG ĐI TIẾP THEO: KHUYẾN NGHỊ Theo kinh nghiệm của các quốc gia đã khắc phục tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ em một cách hiệu quả, Việt Nam có thể thực hiện các chính sách và chương trình dưới đây để giải quyết vấn đề suy dinh dưỡng trong cộng đồng các dân tộc thiểu số, qua đó tạo đà cho những bước phát triển mới. Xây dựng cơ chế phối hợp hiệu quả hơn trong vấn đề dinh dưỡng Một giải pháp can thiệp đa ngành toàn diện đòi hỏi Chính phủ phải chủ động quản lý, chỉ đạo, giám sát và tăng cường sự chung tay hành động của các Bộ ngành cùng các bên liên quan. Cần xây dựng một cơ chế phối hợp hiệu quả để thực hiện các hoạt động đa ngành trong vấn đề dinh dưỡng ở Việt Nam. Để thực hiện mục tiêu này, có thể tái thành lập Ban chỉ đạo Chiến lược dinh dưỡng quốc gia và thành lập một tiểu ban riêng tập trung vào những địa phương có cộng đồng các dân tộc thiểu số.: Ban chỉ đạo có nhiệm vụ phối hợp và giám sát việc thực hiện các quy định sau: • Nghị quyết 20/NQ-TƯ 2017 của Ban Chấp hành Trung ương Đảng được ban hành năm 2018, bao gồm những mục tiêu cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng thể thấp còi. • Chỉ thị 46/CT-TTg 2017 ngày 21/12/2017 của Thủ tướng Chính phủ về tăng cường công tác dinh dưỡng, bao gồm yêu cầu lồng ghép chỉ số suy dinh dưỡng thể thấp còi vào Kế hoạch phát triển kinh tế xã hội. • Nghị định số 100/2014/NĐ-CP và 09/2016/ND-CP về kinh doanh và sử dụng các sản phẩm dinh dưỡng cho trẻ nhỏ và tăng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm. Đảm bảo nguồn lực tài chính cho công tác dinh dưỡng Để khắc phục tình trạng suy dinh dưỡng ở quy mô lớn, cần tăng cường đầu tư và đảm bảo nguồn lực tài chính trong nước cho các chương trình về dinh dưỡng để thực hiện các mục tiêu dinh dưỡng cho nhóm đối tượng dễ bị tổn thương. Các bên liên quan đến công tác dinh dưỡng cấp Trung ương và địa phương cần nỗ lực vận động để hỗ trợ thực hiện khuyến nghị này, trong đó bao gồm: • Vận động việc phân bổ sớm nguồn ngân sách công để thực hiện các can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu và can thiệp định hướng dinh dưỡng theo các căn cứ pháp lý hiện có như: Nghị quyết 20/ NQ-TƯ 2017 của Ban Chấp hành Trung ương Đảng; Chỉ thị 46/CT-TTg 2017 của Thủ tướng Chính phủ; Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2011 - 2020; và Kế hoạch hành động quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2017-2020. 6 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM • Vận động bố trí nguồn vốn địa phương để bổ sung vào dòng vốn Trung ương cho gói can thiệp toàn diện về tình trạng suy dinh dưỡng thể thấp còi ở phụ nữ và trẻ em tại các tỉnh có nhiều cộng đồng các dân tộc thiểu số. • Vận động để Bộ Tài chính và các bộ, ngành khác có liên quan lồng ghép những nội dung liên quan đến quản lý tổng hợp các dịch vụ điều trị suy dinh dưỡng cấp tính, bổ sung vi chất dinh dưỡng đối với phụ nữ mang thai và sản phẩm bột đa vi chất dinh dưỡng cho trẻ em trong các gói can thiệp dinh dưỡng thuộc phạm vi thực hiện của các chương trình mục tiêu quốc gia. Thực hiện các can thiệp dinh dưỡng trực tiếp đã được kiểm chứng Việt Nam đã đạt được kết quả đáng kể trong xây dựng chính sách, chiến lược thực hiện lồng ghép công tác dinh dưỡng; tuy nhiên, gói can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu dựa trên bằng chứng cần phải được xây dựng cụ thể và công bố công khai với tất cả các nhóm dân tộc thiểu số thông qua các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu của nhà nước và các tổ chức cộng đồng có liên quan. Các hành động cụ thể để hỗ trợ thực hiện khuyến nghị này cần bao gồm: • Ban hành gói can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu dựa trên bằng chứng để cung cấp cho mỗi hộ gia đình dân tộc thiểu số ở tất cả các tỉnh ưu tiên có tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi ở mức cao. Gói can thiệp này cần khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ; hướng dẫn chế độ ăn bổ sung; bổ sung vi chất dinh dưỡng và năng lượng-protein trong giai đoạn thai kỳ; bổ sung vitamin A và kẽm với trẻ em; và quản lý tình trạng suy dinh dưỡng cấp tính nặng. • Xây dựng chiến lược truyền thông thay đổi hành vi xã hội toàn diện nhằm cải thiện chất lượng dinh dưỡng, là cơ sở định hướng các chiến dịch, phương tiện truyền thông, tài liệu giáo dục cộng đồng và các sự kiện truyền thông để cải thiện chế độ dinh dưỡng cho phụ nữ và trẻ em thuộc các nhóm dân tộc thiểu số. • Đánh giá tính hiệu quả về chi phí, bao gồm các chế phẩm dinh dưỡng điều trị ăn liền (RUTF) cho trẻ em suy dinh dưỡng ở mức độ nặng nằm trong gói bảo hiểm y tế. Giải pháp đa ngành để khắc phục các nguyên nhân suy dinh dưỡng Mặc dù các khuyến nghị trên đây là những giải pháp trực tiếp nhằm đảm bảo hiệu quả tối ưu trong công tác dinh dưỡng, việc nâng cao các chỉ số dinh dưỡng cho người mẹ và trẻ em chỉ được hiện thực hóa và duy trì bền vững nếu giải quyết được các nguyên nhân suy dinh dưỡng gián tiếp thông qua các giải pháp đa ngành. Các giải pháp đa ngành về dinh dưỡng hướng đến đối tượng là người dân tộc thiểu số có thể bao gồm: • Xác định các giải pháp giảm suy dinh dưỡng cho cộng đồng các dân tộc thiểu số là một trong những hoạt động ưu tiên trong Chương trình mục tiêu quốc gia về xây dựng nông thôn mới và Chương trình mục tiêu quốc gia về giảm nghèo bền vững, đồng thời xây dựng các mục tiêu, cơ chế báo cáo cụ thể và nguồn vốn cho các hoạt động về dinh dưỡng trong 2 chương trình mục tiêu quốc gia. Báo cáo Tóm tắt 7 • Mở rộng chương trình trợ cấp hướng đến các hộ gia đình dân tộc thiểu số nghèo nhất có phụ nữ mang thai, trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ trong giai đoạn phát triển 1.000 ngày đầu đời của trẻ. • Khuyến khích và áp dụng chính sách ưu đãi nếu cần thiết để trẻ em gái là người dân tộc thiểu số đăng ký và hoàn thành chương trình giáo dục trung học phổ thông. • Tăng khả năng tiếp cận của người dân tộc thiểu số với dịch vụ nước sạch, công trình vệ sinh và các dịch vụ nâng cao điều kiện vệ sinh. • Tăng khả năng tiếp cận của các nhóm dân tộc thiểu số với gói dịch vụ chăm sóc sức khỏe toàn diện dành cho trẻ vị thành niên, phụ nữ mang thai và trẻ em phù hợp với văn hóa tín ngưỡng và tập quán của họ. GHI CHÚ 1. 10 tỉnh này bao gồm Kon Tum, Lai Châu, Gia Lai, Lào Cai, Hà Giang, Sơn La, Cao Bằng, Điện Biên, Đăk Nông, và Quảng Bình. Tổng số lượng trẻ dưới 5 tuổi tại các tỉnh này là 591.848. 2. Về số lượng (số lượng thực phẩm) và chất lượng (đa dạng các loại thực phẩm khác nhau). 3. Muối i-ốt; bổ sung nhiều vi chất dinh dưỡng trong giai đoạn thai kỳ, bao gồm sắt; bổ sung canxi trong giai đoạn thai kỳ; bổ sung năng lượng-protein trong giai đoạn thai kỳ; bổ sung vitamin A cho trẻ nhỏ; bổ sung kẽm cho trẻ nhỏ; chế khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ; hướng dẫn chế độ ăn bổ sung; và quản lý tình trạng suy dinh dưỡng cấp tính nặng. 4. Tỷ lệ chi phí lợi ích được ước tính cho cả nước và không tính riêng cho các dân tộc thiểu số. 5. Các số liệu ước tính không thể hiện những tác động thị trường mà chỉ mô tả lợi ích mà một cá nhân tiếp nhận được sau khi nâng cao điều kiện sức khỏe, trình độ học vấn và mức độ nhận thức. Theo đó, khi một người được giáo dục và có đủ sức khỏe cần thiết, họ sẽ được thị trường lao động đón nhận. 6. Các đơn bị này bao gồm Bộ Nông nghiệp và Phát triển Nông thôn; Bộ Công thương; Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch; Bộ Giáo Dục và Đào Tạo; Bộ Lao động, Thương Binh và Xã hội; và Ủy Ban Dân tộc. 7. Ví dụ như: tập trung vào đối tượng trẻ em dưới 5 tuổi thay vì trẻ dưới 2 tuổi, cũng như chương trình sữa học đường hiện đang được thí điểm ở một số thành phố. Các chương trình này không được liệt kê trong danh mục các can thiệp dựa trên bằng chứng của Lancet. 8. Ví dụ, uống viên sắt – axit folic hàng tuần cho các bé gái vị thành niên và phụ nữ trước khi mang thai lần đầu. 8 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM TÀI LIỆU THAM KHẢO Galasso, E., và A. Wagstaff. 2017. “Chi phí kinh tế của suy dinh dưỡng và biện pháp giảm chi phí.” Policy Research Note 17/05, World Bank, Washington, DC. TCTK (Tổng cục Thống kê) và UNICEF (Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc). 2015. Điều tra đánh giá các mục tiêu trẻ em và phụ nữ Việt Nam (MICS)2014, Báo cáo cuối cùng. Hà Nội: TCTK. http:// mics.unicef.org/surveys. Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam. 2016. Kế hoạch phát triển kinh tế xã hội - năm năm 2016–2020. Hà Nội. http://pubdocs.worldbank.org/en/839361477533488479/Vietnam-SEDP-2016-2020.pdf. World Bank. 2012. Khởi đầu tốt, nhưng chưa hoàn thiện: Tiến bộ đáng kể của Việt Nam trong công tác giảm nghèo và những thách thức mới. Hà Nội: World Bank. Báo cáo Tóm tắt 9 1 Giới thiệu BỐI CẢNH QUỐC GIA Bối cảnh và lịch sử Việt Nam là một quốc gia đa tôn giáo nằm ở bở biển phía đông vùng lục địa Đông Nam Á, với đường bờ biển hình chữ S dài 1.650 km. Phần hẹp nhất tại Việt Nam chỉ rộng 40km nằm ở tỉnh Quảng Bình - địa danh gắn liền với ranh giới lịch sử phân chia 2 miền nam bắc. Việt Nam giáp Trung Quốc ở phía Bắc, Cộng hòa dân chủ nhân dân Lào và Cam-pu-chia ở phía Tây. Hải lãnh quốc gia giáp Vịnh Thái Lan ở phía Nam, vịnh Bắc Bộ và Biển Đông ở phía Đông. Hai trung tâm đô thị lớn của cả nước nằm ở 2 đồng bằng: Hà Nội ở Đồng bằng sông Hồng tại phía Bắc và Thành phố Hồ Chí Minh ở Đồng bằng sông Cửu Long tại phía Nam. Diện tích đồi núi chiếm đa số trong diện tích tự nhiên tại Việt Nam, và vùng đất thấp nhiệt đới chiếm một phần trong khoảng 20% ​​ diện tích đồng bằng trên cả nước. Việt Nam được chia thành ba vùng chính: khu vực phía bắc, chủ yếu là vùng miền núi, trung du bắc bộ và trải dài theo hướng nam đến dãy núi cao ở Tây nguyên; vùng đồng bằng bắc bộ và nam bộ; và vùng đất thấp ven biển kéo dài vào đồng bằng sông Cửu Long. Tổng diện tích đất nông nghiệp có thể sử dụng canh tác là 21%. Diện tích này nằm chủ yếu dọc theo sông Hồng và các lưu vực sông ở phía bắc, đồng bằng ven biển ở miền trung và đồng bằng sông Cửu Long ở phía nam. Lượng mưa lớn và sự dồi dào nước bề mặt là điều kiện để thực hiện 2-3 vụ lúa mỗi năm, góp phần đưa Việt Nam trở thành quốc gia xuất khẩu gạo lớn thứ hai toàn cầu. Trong số 96,2 triệu dân, người dân đa phần sinh sống tại các khu vực đồng bằng. Hầu hết các cộng đồng dân tộc thiểu số định cư tại ;ưa thớt ở vùng núi phía Bắc và Tây Nguyên. Dân số và nhân khẩu học Dù Việt Nam phải trải qua các cuộc chiến tranh triền miên trong hơn nửa thế kỷ trước, các số liệu về dân số tại Việt Nam vẫn luôn đảm bảo tính nhất quán. Dân số tăng trưởng với tốc độ gần như tuyến tính từ 37,9 triệu vào năm 1965 lên 96,2 triệu vào năm 2018, khiến mật độ dân số tăng hơn 3 lần, từ 85 người/km2 vào năm 1955 lên khoảng 291,3 10 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM người/km2 vào năm 2018. Sự tăng trưởng tuyến tính của dân số được thể hiện qua tỷ lệ tăng dân số giảm, từ 2,9% năm 1965 xuống 1,2% năm 2017 (Thuc 2016; Ngân hàng Thế giới 2019). Theo ước tính năm 2017, cơ cấu tuổi thể hiện tỉ lệ sinh ổn định (dưới 2 từ năm 2000), trong đó tỉ lệ tử vong trẻ sơ sinh ở mức thấp và dân số trong độ tuổi 25-64 đang tăng lên (45,6% trong tổng dân số). Tỷ lệ dân số phụ thuộc tại Việt Nam ở mức thấp (42,5%), cho thấy tỷ lệ sinh thấp (giảm từ 6,48 năm 1965 xuống còn 1,96 năm 2015) và nhóm dân số trong độ tuổi trên 54 tuổi chỉ chiếm 14,6%. Việt Nam đang đạt lợi tức dân số từ tỉ lệ sinh thấp và tuổi thọ ngày càng tăng. Theo tháp dân số trong hình 1.1, nam giới chiếm ưu thế trong phần lớn nhóm dân số tại Việt Nam. Số lượng nam giới và trẻ em trai lớn hơn nhiều so với nữ giới và trẻ em gái ở tất cả các nhóm tuổi từ sơ sinh đến 54 tuổi khi cân nhắc sự khác biệt về tuổi thọ (71 đối với nam, 76 đối với nữ). Tỷ lệ giới tính khi sinh hiện đã tăng lên 115 nam trên 100 nữ (năm 2018), tương đương với tỉ lệ cao nhất trên thế giới tại Trung Quốc (Tổng cục Thống kê, 2010). HÌNH 1. 1 Tháp dân số của Việt Nam, 2018 100+ Nam 0.0 0.0 Nữ 95 –99 0.0 0.1 90–94 0.1 0.2 85 –89 0.2 0.5 80–8 4 0.3 0.6 75–79 0.4 0.7 70–74 0.6 0.9 65 –69 1. 2 1. 5 60–64 1. 9 2.2 55–59 2.5 2.7 Tuổi 50–54 2.9 3. 0 45–49 3. 3 3. 3 40–44 3. 5 3. 6 35–39 3. 9 3. 9 30–3 4 4. 4 4. 3 25–29 4.7 4. 6 20 –24 4.1 3. 9 15–19 3. 5 3. 3 10–14 3.7 3. 4 5–9 4.1 3.7 0–4 4. 2 3. 8 10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10 Phần trăm Việt Nam, 2018 Dân số: 96.356.744 Nguồn: https://PopulationPyramid.net. Giới thiệu 11 Định kiến trọng giới tính nam còn khá phổ biến tại khu vực đồng bằng sông Hồng, vùng núi phía bắc và ít phổ biến hơn ở khu vực phía nam, bao gồm Đồng bằng sông Cửu Long. Tính trên phạm vi cả nước, phụ nữ có 2 bé gái có khả năng sinh con thứ 3 gấp 2 lần so với phụ nữ đã có ít nhất 1 bé trai. Trong các gia đình có 2 bé gái, 57,9% ở khu vục đồng bằng sông Hồng và 37,4% ở khu vực đồng bằng sông Cửu Long lựa chọn sinh con thứ 3. Ở khu vực đồng bằng sông Cửu Long, 26,3% gia đình có 2 bé trai và 19,6% gia đình có 1 bé trai và 1 bé gái lựa chọn sinh con thứ 3 (Becquet và Guilmoto 2018). Tình trạng gia tăng mật độ dân số chỉ tập trung tại một số vùng trên cả nước. Mật độ dân số ở miền núi phía bắc và Tây Nguyên tăng dần từ năm 2005 đến năm 2016 (từ 81,5 lên 93,2 người/km2 ở bốn tỉnh phía bắc: Điện Biên, Lai Châu, Sơn La, Hòa Bình và từ 87 đến 104 người/km2 ở khu vực Tây Nguyên). Ngược lại, mật độ dân số đã giảm nhẹ ở các khu vực ven biển đông dân cư (từ 210 đến 207 người/km2), đồng bằng sông Hồng (từ 1.218 đến 994 người/km2) và đồng bằng sông Cửu Long (từ 435 xuống còn 433 người/km2). Mật độ dân số đã tăng nhanh ở các khu vực phía đông nam tiếp giáp với thành phố Hồ Chí Minh (từ 387 đến 697 người/km2). Sự thay đổi dân số đã ảnh hưởng đến mức độ tăng trưởng của các thành phố lớn. Từ năm 2000 đến năm 2010, dân số tại 6 thành phố lớn ở Việt Nam đã tăng trung bình 3% - 4%, chủ yếu là do tình trạng di cư từ các vùng nông thôn. Thực trạng di cư đến các thành phố để tìm kiếm cơ hội việc làm và giáo dục chủ yếu phù hợp với nhóm dân số có thu nhập và học vấn cao hơn, trong đó phần lớn là nam giới. Quá trình này không tác động đến các cộng đồng dân tộc thiểu số bởi họ ít có xu hướng di cư như phần đông dân số Việt Nam. Nguyên nhân thực sự của xu hướng đó cũng chưa được kiểm chứng cụ thể. Điều này có thể liên quan đến các yếu tố phía cung (như quan hệ họ hàng, gắn kết về văn hóa và dòng tộc, trình độ học vấn hạn chế, v.v) hoặc các yếu tố phía cầu (như thiếu kỹ năng theo yêu cầu của người sử dụng lao động hoặc phân biệt đối xử với các nhóm dân tộc thiểu số) (xem coxhead, Cương và Vũ, 2015). Dù nguyên nhân chính xác là như thế nào, các nhóm dân tộc thiểu số đều ít khi rời khỏi địa bàn sinh sống của họ; đây có thể là một lý do chính dẫn đến tình trạng nghèo đói tiếp diễn ở các cộng đồng này khi so sánh với mức độ phát triển liên tục của các khu vực khác tại Việt Nam (coxhead, Cương và Vũ 2015). Việt Nam cũng đang trải qua quá trình chuyển đổi dịch tễ học và nhân khẩu học, với nhiều thách thức mới và tác động trực tiếp đến nhu cầu các dịch vụ y tế và xã hội. Tại gần như tất cả các quốc gia Đông Á, quá trình già hóa dân số đang hoặc sẽ diễn ra nhanh chóng và thực trạng này diễn ra còn nhanh hơn ở Việt Nam so với hầu hết các quốc gia trong khu vực. Tỷ lệ dân số từ 65 tuổi trở lên dự sẽ tăng nhanh, từ 6,3 triệu (6,7% dân số) năm 2015 lên 31,5 triệu (28% dân số) vào năm 2080. kiến ​​ Già hóa dân số ở Việt Nam diễn ra trong bối cảnh mức thu nhập đầu người thấp hơn nhiều so với các nước châu Á khác như Nhật Bản và Hàn Quốc, dẫn đến lỗ hổng về kinh tế khi chi phí cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và chăm sóc người cao tuổi sẽ tăng lên. Do đó, xây dựng lối sống lành mạnh ở thế hệ trẻ và giảm tỷ lệ mắc các bệnh không truyền nhiễm ở người cao tuổi là 2 nhiệm vụ rất quan trọng. Nguồn gốc bất bình đẳng đối với các cộng đồng dân tộc thiểu số tại Việt Nam Mặc dù các nhóm dân tộc thiểu số có địa bàn sinh sống ở 45/63 tỉnh thành tại Việt Nam, 75% trong số đó sinh sống tại 13 tỉnh miền núi phía bắc và Tây Nguyên, các khu vực có tỉ lệ nghèo đói và thiếu dinh dưỡng ở mức cao. Mỗi dân tộc trong số 53 dân tộc ở Việt Nam có đặc điểm văn hóa và ngôn ngữ riêng biệt, với 5 nhóm ngữ hệ Đông Nam Á: ngữ Nam Á (Austroasiatic), ngữ hệ Nam Đảo (Austronesian), ngữ hệ Tai-Kadai, ngữ hệ Hán-Tạng và ngữ hệ Hmông – Dao. Nhóm dân tộc chiếm 12 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM đa số là dân tộc Kinh, với 86% dân số. Dân tộc Tày, Thái, Mường, Khmer (dân tộc chiếm đa số tại Cam-pu-chia), Hoa (một dân tộc tại Trung Quốc) và H’mông chiếm 10% dân số, và các nhóm còn lại chiếm khoảng 4% (Dang 2012). Việc phân bố không gian các khu vực đồi núi tại Việt Nam đã ảnh hưởng đến tình trạng nhân khẩu học và phạm vi, mức độ nghèo đói, bất bình đẳng về chăm sóc sức khỏe và dinh dưỡng. Do sự tách biệt theo không gian địa lý, nhiều khu vực thành thị và cộng đồng dân cư đã phát triển khá độc lập và bảo tồn được bản sắc văn hóa của các nhóm dân tộc khác nhau. Khi dân số cả nước tăng lên, các nhóm dân tộc chính đã định cư tại các vùng đồng bằng và lưu vực sông có điều kiện thổ nhưỡng tốt hơn - chiếm 20% diện tích đồng bằng trên phạm vi cả nước; đồng thời, người Kinh cũng chiếm 84,7% dân số tại Tây Nguyên/trung du và miền núi phía Bắc dù hai khu vực này thường được biết đến là địa bàn sinh sống “chủ yếu” của các cộng đồng dân tộc thiểu số. Trong giai đoạn 2 của quá trình cải cách kinh tế tại Việt Nam năm 1986 với mục tiêu xây dựng nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa (Đổi Mới), các khu vực đồng bằng được coi là động cơ phát triển nông nghiệp, nâng cao tỉ lệ tăng trưởng sản xuất lúa gạo và giúp Việt Nam trở thành quốc gia xuất khẩu gạo lớn thứ 2 toàn cầu, qua đó đẩy mạnh quá trình phát triển kinh tế ở các khu vực này vượt xa khu vực miền núi. Đây chính là cơ sở khiến dân số là người Kinh tăng nhanh cả về số người và mật độ (Marzin và Michaud 2016). Khi mật độ dân số lớn hơn, nhu cầu về các dịch vụ y tế và giáo dục cũng tăng lên tương xứng; do đó, Chính phủ đã thực hiện nhiều giải pháp để nâng cao các chỉ số về sức khỏe, dinh dưỡng và hạnh phúc của người dân phù hợp với các Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ của Liên Hiệp Quốc, mặc dù khả năng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ này chưa được phân bố đều giữa các khu vực trên cả nước. Cộng đồng các dân tộc thiểu số vốn trở thành đối tượng của nhiều hình thức loại trừ xã hội, khiến một số nhóm dân tộc không thể tiếp cận các luồng tư tưởng, văn hóa phổ biến tại Việt Nam. Họ không thể hoặc không muốn tham gia vào các chương trình của Chính phủ do rào cản ngôn ngữ hoặc văn hóa, chất lượng dịch vụ không tốt hoặc khó xây dựng niềm tin giữa 2 bên do các vấn đề lịch sử (Minh Anh, Kim và Ubukata 2016), ảnh hưởng đến thực trạng sức khỏe và dinh dưỡng của các nhóm dân tộc thiểu số. Các chỉ số phân tích cho thấy, tỉ lệ đi học còn ở mức thấp, trong đó nhiều gia đình dân tộc thiểu số không được tiếp cận dịch vụ giáo dục hoặc chỉ hoàn thành bậc giáo dục tiểu học;1 tỷ lệ số người được chăm sóc trước sinh và sử dụng dịch vụ tại các cơ sở y tế còn thấp,2 đồng thời, rất ít người dân thuộc các dân tộc thiểu số được tiếp cận dịch vụ cấp nước, vệ sinh môi trường và vệ sinh cá nhân (WASH) so với đa số người Kinh. Sự khác biệt giữa các nhóm dân tộc thiểu số và người Kinh/Hoa vẫn tiếp diễn đến ngày nay mặc dù các chương trình và chính sách của Chính phủ tập trung cải thiện chất lượng cuộc sống của các cộng đồng dân tộc thiểu số. Các nguồn lực tài chính quan trọng đã được phân bổ để thực hiện nhiều chương trình tại các vùng sâu, vùng xa tại Việt Nam, và rất nhiều trong số đó tập trung vào các nhóm dân tộc thiểu số. Ủy ban Dân tộc, Ban dân tộc và Phòng dân tộc là đơn vị của Chính phủ từ cấp trung ương đến cấp huyện đại diện cho quyền lợi của các dân số thiểu số. Các chương trình này nhằm hỗ trợ giảm nghèo, định canh, định cư, giao đất giao rừng, giáo dục, y tế và truyền thông. Chính phủ cũng hỗ trợ trợ cấp tiền mặt để người dân xây dựng nhà ở, khai hoang, sử dụng nước sạch, phát triển cơ sở hạ tầng và các dịch vụ khuyến nông. Các chương trình này đã được tập trung thực hiện tại các khu vực có tỉ lệ nghèo đói ở mức cao, nhưng những hộ gia đình có nhu cầu hỗ trợ lớn nhất và các Giới thiệu 13 nhóm cộng đồng dân tộc thiểu số lại không phải là mục tiêu hưởng lợi chính trong nhiều trường hợp. Giống như các quốc gia khác, những người có trình độ học vấn và thu nhập cao hơn đã có lợi thế tiếp cận và sử dụng hệ thống hỗ trợ này hơn. Kinh tế Việt Nam đã đạt được nhiều kết quả về công tác giảm nghèo trong những thập kỷ gần đây bằng cách đảm bảo phân phối cân bằng mức độ tăng trưởng kinh tế.3 Đến năm 2016, tỷ lệ nghèo đã giảm xuống 9,8% (theo chuẩn nghèo của Tổng cục Thống kê và Ngân hàng Thế giới),4 từ mức gần 60% vào năm 1993. Bất bình đẳng vẫn chưa có nhiều dấu hiệu suy giảm, với hệ số Gini chỉ giảm nhẹ từ 35,7 năm 1992 xuống 35,3 năm 2016.5 Từ 2010 đến 2016, mức tiêu thụ trung bình của nhóm 40% dân số có thu nhập thấp hơn đã tăng 5,2%/năm. Thành công trong công tác giảm nghèo của Việt Nam được coi là thành quả của quá trình tăng trưởng và chuyển dịch cơ cấu kinh tế, kèm theo tăng trưởng việc làm cũng như đầu tư Chính phủ để cải thiện cơ sở hạ tầng công cộng và cung cấp dịch vụ. Nền kinh tế kế hoạch tập trung đã chuyển sang một nền kinh tế năng động, định hướng thị trường, hội nhập và kết nối với nền kinh tế toàn cầu. Tốc độ tăng trưởng kinh tế cũng khá ổn định dù môi trường toàn cầu luôn có nhiều biến động, trong đó tỉ lệ tăng trưởng tổng sản phẩm quốc nội (GDP) hàng năm trong những năm gần đây đều vượt 6% và chỉ số lạm phát được kiểm soát ở mức phù hợp. Việt Nam trở thành quốc gia có thu nhập trung bình vào năm 2009. Phúc lợi xã hội, mức sống được nâng lên và tỉ lệ nghèo giảm do Việt Nam đạt được nhiều kết quả thực hiện hầu hết những Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ sớm hơn so với dự kiến. Từ năm 1993 đến 2017, tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh đã giảm từ 32,6 xuống 16,7 ca tử vong trên 1.000 ca sinh sống,6 và tỷ lệ thấp còi giảm từ 61 xuống 24,2% (Bộ Y tế 2018; Tổng cục Thống kê 2017). Tỉ lệ nhập học tiểu học đúng tuổi tăng từ 78% năm 1992-93 lên 93% vào năm 2014 (Tổng cục Thống kê 1994, 2016).7 Trong khi đó, cơ hội tiếp cận các dịch vụ cơ sở hạ tầng ở các hộ gia đình cũng được cải thiện đáng kể: vào năm 2016, 99,4% dân số sử dụng điện làm nguồn chiếu sáng chính, tăng từ 48,6% vào năm 1993 (Tổng cục Thống kê 1994, 2018a); 77% dân số nông thôn được tiếp cận với các công trình vệ sinh được cải tạo, nâng cấp so với 33,8% vào năm 1993 (Ngân hàng Thế giới 2018a); và 69,9% dân số nông thôn được sử dụng nước sạch (Ngân hàng Thế giới 2018a), tăng từ 62,9% vào năm 1996 (WHO và UNICEF 2015).8 Cơ hội tiếp cận tất cả các dịch vụ này ở khu vực thành thị đạt trên 90%. Việt Nam cũng đã thu hẹp khoảng cách giới tính trong rất nhiều các chỉ số kinh tế và xã hội (bao gồm thu hẹp khoảng cách tỉ lệ nữ giới tham gia lực lượng lao động so với nam giới xuống còn 11 điểm phần trăm);9 tuy nhiên, tỷ lệ chênh lệch giới tính khi sinh ngày càng lớn (115 bé trai so với 100 bé gái vào năm 2018 (Tổng cục Thống kê 2018b), cho thấy tình trạng phân biệt giới tính vẫn còn tồn tại. Chỉ số phát triển con người năm 2018 của Việt Nam hiện đang đứng thứ 116 trên 189 quốc gia, tương đương mức “trung bình” - với điểm số bình quân 0,694 (UNDP 2018); Chỉ số vốn con người năm 2018 của Ngân hàng Thế giới xếp hạng Việt Nam thứ 48 trên 157 quốc gia, với điểm số bình quân 0,67, vượt mức trung bình trên thế giới, khu vực và thậm chí của các quốc gia có thu nhập trung bình cao (Ngân hàng Thế giới 2018b). Việt Nam được dự báo ​​ sẽ tiếp tục quá trình chuyển đổi về kinh tế xã hội và có thể gặp nhiều áp lực về kinh tế và môi trường. Là một trong những quốc gia có tốc độ già hóa nhanh nhất, nhóm dân số từ 65 tuổi trở lên tại Việt Nam dự kiến ​​ sẽ tăng gấp 2,5 lần vào năm 2050.10 Ngoài ra, dù phần đông dân số vẫn chủ yếu sinh sống tại khu vực nông thôn (64,8% vào năm 2017),11 tỉ lệ di cư đến các khu 14 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM vực thành thị đã tăng liên tục (khoảng 0,7 điểm phần trăm một năm). Mong muốn được tiếp cận công bằng các dịch vụ công chất lượng cũng đang thay đổi do thu nhập tăng lên, khả năng tiếp cận thông tin được nâng cao và mức độ hội nhập không gian được cải thiện (hội nhập toàn cầu và thành thị-nông thôn). Những rủi ro với quá trình phát triển bao gồm: kết quả giảm nghèo chưa bền vững, tỉ lệ hộ nghèo chủ yếu tập trung ở các cộng đồng dân tộc thiểu số và khu vực miền núi nông thôn12; tình trạng dễ bị tổn thương về môi trường (ví dụ, biến đổi khí hậu, thiên tai và khai thác tài nguyên thiên nhiên không bền vững); áp lực ngân sách gia tăng, bao gồm thâm hụt ngân sách13 và tỷ lệ nợ công ở mức cao - dù đã giảm từ 63,7% (cao nhất năm 2016) xuống còn 61,4% nhưng vẫn tiệm cận ngưỡng nợ công 65%; các ràng buộc cấu trúc trong mô hình tăng trưởng, bao gồm mức độ phụ thuộc quá lớn vào tích lũy nhân tố (thay vì tăng trưởng năng suất); và hạn chế trong phát triển khu vực tư nhân. Trong bối cảnh điều kiện quốc gia và quốc tế có nhiều biến đổi, việc cân bằng giữa phát triển kinh tế và bảo vệ bền vững môi trường, thúc đẩy công bằng và hòa nhập xã hội, tăng cường năng lực quốc gia và trách nhiệm giải trình là những thách thức chính (Ngân hàng Thế giới và Bộ Kế hoạch và Đầu tư 2016). Sự tăng trưởng của nền kinh tế Việt Nam đã nâng cao thu nhập, giảm tỷ lệ hộ nghèo nhưng cũng gia tăng mức độ bất bình đẳng (hình 1.2). Tỉ lệ hộ nghèo chủ yếu tập trung ở khu vực vùng núi phía bắc và Tây Nguyên - các khu vực có phần lớn dân cư là người dân tộc thiểu số; mặc dù chỉ chiếm 14% tổng dân số Việt Nam, các cộng đồng này chiếm đến 73% số hộ nghèo năm 2016. Nguyên nhân lớn nhất dẫn đến thực trạng bất bình đẳng này là do các hộ nghèo ở khu vực nông thôn không tạo ra nhiều thu nhập phi nông nghiệp trong khi mức độ tham gia của các hộ này vào sản xuất nông nghiệp giá trị cao còn hạn chế. Trong bối cảnh các chỉ số kinh tế được cải thiện, mức độ chênh lệch về tình trạng dinh dưỡng trẻ em cũng ngày một lớn hơn. Suy dinh dưỡng thể thấp còi ảnh hưởng đến 36,4% trẻ em dân tộc thiểu số trong năm 2010 và 31,4% trong năm 2015. Trong cùng giai đoạn này, tỉ lệ trẻ thấp còi với nhóm dân tộc Kinh đã giảm từ 22,1% xuống 15,0%. Vấn đề này đều đã được cải thiện ở cả hai nhóm dân số, nhưng nhanh hơn với nhóm trẻ là người dân tộc Kinh; tuy nhiên, khoảng cách tỉ lệ trẻ thấp còi giữa 2 nhóm đã tăng từ 14,3 điểm phần trăm năm 2010 lên 16,4 điểm phần trăm năm 2015. Giới thiệu 15 HÌNH 1. 2 Tỉ lệ hộ nghèo theo dân tộc: Việt Nam, 2010-16 70 66.3 60 59.2 57.8 50 Tỉ lệ hộ nghèo (%) 44.6 40 30 20 20.8 17.2 13.0 13.5 10 9.9 9.8 6.3 3.2 0 2010 2012 2014 2016 Các dân tộc thiểu số Trung bình cả nước Dân tộc Kinh và Hoa Nguồn: Phân tích dữ liệu điều tra Mức sống hộ gia đình của Ngân hàng Thế giới Ghi chú: Số liệu hộ nghèo dựa trên chuẩn nghèo quốc gia do Tổng cục Thống kê - Ngân hàng Thế giới xây dựng. Các đường đứt nét thể hiện khoảng cách các lần điều chỉnh phương pháp khảo sát và đo lường. Cấu trúc quản trị và tập tục trong các cộng đồng dân tộc thiểu số Trong lịch sử, hoạt động quản trị chính trị-xã hội thường được thực hiện ở cấp thôn bản và được tổ chức xoay quanh mô hình hội đồng già làng. Những già làng (đa số là nam giới) được cộng đồng lựa chọn thông qua hình thức biểu quyết tập thể (CIRUM 2012). Ở một số làng, hội đồng là tập hợp của người đứng đầu mỗi dòng tộc trong làng. Trong hầu hết các trường hợp, hoạt động quản trị là trách nhiệm của toàn thể hội đồng; trong một số trường hợp khác, người lớn tuổi nhất, người giàu có và quyền lực nhất, hoặc tộc trưởng sẽ được chọn để lãnh đạo hội đồng. Các già làng thường thảo luận các vấn đề và đưa ra quyết định về các chủ đề liên quan đến hầu hết các hộ gia đình, chẳng hạn như di dời khỏi làng (liên quan đến tập quán canh tác nương rẫy hoặc do thần linh dẫn lối), giải quyết xung đột trong nội bộ và giữa các gia đình, xây dựng các quy tắc xã hội về chuẩn mực hành vi và áp dụng chế tài xử phạt với các hành vi vi phạm tập tục của cộng đồng. Cơ chế giải quyết tranh chấp và hạn chế xung đột được cộng đồng thực hiện thông qua các tập tục. Sau khi chiến tranh kết thúc và đất nước hoàn toàn thống nhất vào năm 1976, quyền hạn của già làng bắt đầu giảm đi khi các đặc điểm nhân khẩu học đã thay đổi tập quán độc canh của các thôn bản.14 Trong quá trình thay đổi này, mỗi thôn bản đã dần chính thức hóa việc bầu cử một người trong thôn bản mình làm trưởng thôn để giám sát việc thực hiện các dự án nâng cao mức sống hộ gia đình và cộng đồng. Khi quyền hạn của các trưởng thôn tăng lên (do mức độ công nhận rộng rãi hơn trong hệ thống quản trị cũng như sự thống nhất giữa các cộng đồng dân tộc thiểu số và các cơ quan quản lý), già làng chỉ còn đóng vai trò tinh thần và chủ trì các sự kiện lễ hội văn hóa hoặc nghi lễ. Từ một tập thể thống nhất có chung một nền văn hóa, ngôn ngữ và lịch sử phát triển, khái niệm làng đã chuyển thành một tập hợp các hộ gia đình; song song với đó, các tổ chức nhà nước đã dần thay thế hội đồng già làng trong quản lý đất đai và thực hiện pháp luật (Minh Anh, Kim, và Ubukata 2016 ). 16 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM YÊU CẦU KHẮC PHỤC TÌNH TRẠNG SUY DINH DƯỠNG VÀ BẤT BÌNH ĐẲNG VỀ DINH DƯỠNG Tình trạng suy dinh dưỡng trong những năm đầu đời ảnh hưởng rất nhiều đến sự phát triển thể chất và tinh thần của trẻ; do đó, việc khắc phục tình trạng suy dinh dưỡng là nền tảng cho sự phát triển nguồn nhân lực quốc gia. Quá trình phát triển kinh tế của một đất nước phụ thuộc vào sức mạnh, sự kiên trì và trí tuệ của lực lượng lao động. Chính phủ các nước đã chi hàng triệu đô la mỗi năm cho lĩnh vực y tế và giáo dục bởi họ hiểu rằng chi phí mất đi do năng suất làm việc giảm có thể lên tới 10% thu nhập suốt đời của mỗi cá nhân, đồng thời mỗi quốc gia có thể lãng phí 2 - 3% GDP nếu tỷ lệ và mức độ suy dinh dưỡng tăng (Shekar, Heaver và Lee 2006). Chỉ số vốn con người toàn cầu (bao gồm các chỉ số về sức khỏe) của Việt Nam cho thấy, Việt Nam nhìn chung thực hiện tốt theo mức thu nhập quốc gia. Cũng cần lưu ý rằng, Dự án vốn con người của Ngân hàng Thế giới đã giúp Việt Nam đạt chỉ số vốn con người15 0,67, tức lớn hơn mức trung bình toàn cầu 0,57, mức trung bình khu vực Đông Á và Thái Bình Dương 0,61 và mức trung bình 0,48 của các quốc gia có thu nhập trung bình thấp (Ngân hàng Thế giới 2018b). Kết quả trung bình của Việt Nam cũng vượt điểm trung bình 0,58 của các quốc gia có thu nhập trung bình cao về các hợp phần liên quan đến sức khỏe của chỉ số vốn nhân lực; đồng thời, hiệu suất làm việc của lao động Việt Nam cũng vượt xa các quốc gia có thu nhập trung bình thấp: 98/100 trẻ em sống đến 5 tuổi (so với mức trung bình của quốc gia có thu nhập trung bình thấp là 96/100); 88% trẻ 15 tuổi sống đến 60 tuổi (so với mức trung bình của quốc gia có thu nhập trung bình thấp là 80%); và 75% trẻ không bị thấp còi (so với mức trung bình của quốc gia có thu nhập trung bình thấp là 73%). Tuy nhiên, tương tự như số liệu tổng hợp về suy dinh dưỡng thể thấp còi, số liệu tổng hợp về chỉ số vốn nhân lực quốc gia không thể hiện được sự chênh lệch lớn giữa các nhóm dân tộc thiểu số với các nhóm chiếm đa số. Khi công nghệ ngày càng trở thành động lực quan trọng để thúc đẩy các nền kinh tế, việc tăng cường ứng dụng kiến thức hiệu quả (cả kiến thức kỹ thuật số và truyền thống) (Aikenhead và Ogawa 2007; Schmidt và Stricker 2010) sẽ đảm bảo chất lượng cuộc sống suốt đời của người dân và mức độ tăng trưởng kinh tế. Khả năng tiếp nhận kiến thức​​ cần thiết phụ thuộc vào cơ hội tiếp cận và tham gia đầy đủ vào hệ thống giáo dục, nhằm phát triển tri thức cân bằng giữa kiến thức “phương tây” với quan niệm truyền thống. Trong khi đó, sự thành công của bất kỳ hệ thống giáo dục nào đều dựa vào tình trạng sức khỏe và dinh dưỡng lâu dài của người học. Khi đa phần dân số đều không có những lợi thế phát triển này, sự chênh lệch sẽ xuất hiện, duy trì và mở rộng khi những trẻ không được đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ trong những năm đầu đời sẽ hạn chế khả năng thích nghi với những yêu cầu luôn biến động của xã hội. Suy dinh dưỡng thể thấp còi là kết quả của tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng trong quá trình thụ thai, mang thai và hai năm đầu đời của trẻ; do đó, đây được coi là một chỉ số về dinh dưỡng và sức khỏe của phụ nữ trước và trong khi mang thai, khi sinh đẻ cũng như mức độ chăm sóc họ dành cho con của mình từ khi sinh đến khi 2 tuổi. Các nghiên cứu cho thấy, chiều cao của trẻ lúc 2 tuổi có thể giúp dự đoán chiều cao của trẻ ở độ tuổi trưởng thành (Shrimpton và đồng nghiệp 2001; Victora và đồng nghiệp 2010). Thời gian 1.000 ngày tính từ lúc thụ thai và đến khi trẻ 2 tuổi là thời điểm phù hợp để ngăn ngừa tình trạng suy dinh dưỡng thể thấp còi. Hơn nữa, do có nhiều ý nghĩa về tình trạng Giới thiệu 17 dinh dưỡng, suy dinh dưỡng thể thấp còi là một chỉ số hoàn hảo thể hiện sự bất bình đẳng về chăm sóc sức khỏe và dinh dưỡng đối với phụ nữ và trẻ em. Trong thời kỳ phát triển mạnh mẽ tầm vóc hoặc trí não, đứa trẻ trong những năm tháng đầu đời (hoặc thai nhi) lại dễ bị tổn thương nhất do thiếu dinh dưỡng. Suy dinh dưỡng thể thấp còi là thước đo chiều cao tương ứng với lứa tuổi. Trẻ thường phát triển ở mức độ khác nhau tùy theo lứa tuổi - cả ở trong tử cung và sau khi sinh. Giai đoạn tăng trưởng tuyến tính nhanh nhất là trong nửa đầu của thai kỳ (Falkner, Holzgreve, và Schloo 1994). Trong thời kỳ mang thai và trong những tháng đầu sau khi sinh, trẻ thường phát triển rất nhanh và đòi hỏi chế độ dinh dưỡng phải có đầy đủ, đồng thời các protein, chất béo, carbohydrate và vi chất cần thiết để màng và nhân tế bào phát triển và có năng lượng liên kết trong quá trình phát triển của đứa trẻ. Việc thiếu, dù chỉ là hàm lượng nhỏ, các chất dinh dưỡng cần thiết có thể dẫn đến nhiều vấn đề đi theo các em suốt cuộc đời.16 Tỷ lệ thể thấp còi ở trẻ em Việt Nam, đặc biệt là trẻ em dân tộc thiểu số, còn ở mức cao và có thể ảnh hưởng, làm chậm sự phát triển cũng như mức độ đóng góp sau này của trẻ đối với cộng đồng hoặc quốc gia (xem hộp 1.1) . Nếu không được ngăn ngừa phù hợp, cứ 1 trong 3 đứa trẻ có nguy cơ mắc tình trạng này và chậm phát triển về thể chất cũng như mức độ nhận thức, do đó hạn chế tiềm năng đóng góp của cả một thế hệ cho tương lai Việt Nam. Để Việt Nam có thể giải quyết tình trạng thiếu dinh dưỡng ở trẻ là người dân tộc thiểu số, nghiên cứu này đã tiến hành đánh giá toàn diện về tình hình dinh dưỡng hiện nay ở các cộng đồng dân tộc thiểu số tại Việt Nam. Đánh giá này bao gồm phạm vi của các chương trình can thiệp trực tiếp và can thiệp có định hướng dinh dưỡng đang được thực hiện; lỗ hổng trong những chương trình đó và khoảng mở cho những can thiệp mới hoặc nhân rộng những can thiệp hiệu quả. Nghiên cứu cũng thu thập dữ liệu định lượng thứ cấp, cùng với thông tin định tính sơ cấp và thứ cấp từ các cơ quan, tổ chức khác nhau có liên quan đến các chương trình về dinh dưỡng ở Hà Nội cũng như các tỉnh mục tiêu khu vực miền núi phía Bắc và Tây Nguyên. HỘP 1. 1 Tại sao Việt Nam cần khắc phục tình trạng suy dinh dưỡng thể thấp còi? Sau nhiều thập kỷ tăng trưởng kinh tế và nỗ (19%) và Ghana (19%). Trẻ trong những khu lực giảm nghèo, tỉ lệ thiếu dinh dưỡng vẫn duy vực này không có nhiều cơ hội được đảm bảo trì ở mức cao, ảnh hưởng đến tiềm năng con dinh dưỡng trong những năm tháng đầu đời - người và nền kinh tế. Các khu vực có nhiều từ lúc thụ thai đến khi 2 tuổi, tức trong vòng cộng đồng dân tộc thiểu số sinh sống ở Việt 1.000 ngày đầu tiên trong cuộc đời các em. Nam có tỉ lệ suy dinh dưỡng mãn tính (nguyên Ảnh hưởng của tình trạng suy dinh dưỡng ở nhân của thể thấp còi) ở hàng cao nhất trên trẻ trong giai đoạn này đối với sự phát triển thể thế giới. Tỉ lệ này thậm chí còn cao hơn so chất, trí não và quá trình hình thành vốn con với nhiều quốc gia nghèo hơn trong khu vực người cho quốc gia được đánh giá là tương đối Châu Phi Hạ Sahara như Zimbabwe (27,6%), lớn và không thể bù đắp được. Nam Sudan (31%), Namibia (23%), Senegal 18 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM Nghiên cứu này tập trung vào các mục tiêu sau: • Đánh giá, phân tích tình trạng phát triển và dinh dưỡng của bà mẹ và trẻ em ở các tỉnh có cộng đồng dân tộc thiểu số tại khu vực Tây Nguyên, miền núi và trung du bắc bộ, cũng như xác định lỗ hổng trong các chương trình, chính sách nhằm giảm tình trạng bất bình đẳng về suy dinh dưỡng ở những khu vực này. • Phân tích nguyên nhân sự bất bình đẳng giữa các cộng đồng dân tộc thiểu số và đa số tại Việt Nam trên cơ sở rà soát nhiều sáng kiến, chính sách của Chính phủ về giảm nghèo và suy dinh dưỡng ở các dân tộc thiểu số, đồng thời giới thiệu mức độ cải thiện về dinh dưỡng trong các nhóm xã hội khác tại Việt Nam. • Dựa trên kết quả phân tích, đề xuất các khuyến nghị để khắc phục những hạn chế trong các chính sách, chương trình, qua đó giảm bất bình đẳng giữa các nhóm dân số này. PHƯƠNG PHÁP VÀ CÁCH TIẾP CẬN KHI PHÂN TÍCH Phương pháp phân tích tổng thể sử dụng trong đánh giá đa ngành về tình trạng dinh dưỡng và phân tích lỗ hổng (MNAGA) được dựa trên các trụ cột cần thiết để thiết lập và vận hành hiệu quả một hệ thống dinh dưỡng quốc gia. Các trụ cột này đã được đề xuất trong Kế hoạch hành động toàn cầu (GAP) về dinh dưỡng vào năm 2009 (Kế hoạch này sau đó đã phát triển thành Phong trào Đẩy mạnh Dinh dưỡng (SUN)). Các trụ cột cốt lõi của phương pháp GAP được mô tả dưới đây: • Trụ cột 1: Dinh dưỡng được công nhận là nền tảng cho sự phát triển quốc gia. • Trụ cột 2: Năng lực địa phương được hỗ trợ xây dựng toàn diện để thiết kế, thực hiện các chính sách và chương trình hiệu quả về dinh dưỡng. • Trụ cột 3: Các can thiệp trực tiếp về dinh dưỡng có hiệu quả về chi phí được nhân rộng sang các khu vực phù hợp. • Trụ cột 4: Các yếu tố quyết định dẫn đến tình trạng thiếu dinh dưỡng được khắc phục thông qua cách tiếp cận đa ngành. • Trụ cột 5: Các đối tác phát triển phối hợp hỗ trợ về dinh dưỡng (bao gồm tài trợ cho vận động chính sách, truyền thông và nghiên cứu). Nghiên cứu này xem xét bốn trụ cột đầu tiên trong bối cảnh của Việt Nam, tập trung đặc biệt vào các nhóm dân tộc thiểu số (trụ cột thứ 5 sẽ được đề cập trong các nghiên cứu tiếp theo của Ngân hàng Thế giới). Ba khung khái niệm được sử dụng trong nghiên cứu này để phù hợp với các nội dung nghiên cứu khác nhau, trong đó mỗi nội dung đòi hỏi một mô hình tổ chức khác nhau: • Khung khái niệm UNICEF điều chỉnh về nguyên nhân suy dinh dưỡng ở trẻ em (hình 3.1) được sử dụng để phân tích các nguyên nhân cơ bản, trực tiếp và gián tiếp của tình trạng thiếu dinh dưỡng. Các nguyên nhân cơ bản và gián tiếp được phân tích sâu hơn gắn với ngữ cảnh vấn đề có liên quan đến (1) tình trạng dinh dưỡng của phụ nữ và thanh thiếu niên vốn chưa được thể hiện Giới thiệu 19 trong Khung khái niệm UNICEF và (2) các nhóm nguyên nhân cơ bản cụ thể với các cộng đồng dân tộc thiểu số tại Việt Nam dựa trên kết quả phân tích sâu. Nội dung số (2) sẽ tập trung vào các rào cản văn hóa xã hội, vấn đề liên quan đến quyền sử dụng đất, quản trị tại địa phương và khả năng đáp ứng nhu cầu của thể chế. • Học thuyết hệ sinh thái của Bronfenbrenner (hình 4.1) được coi là công cụ phù hợp nhất để kiểm chứng mối quan hệ giữa các lĩnh vực trong hệ thống y tế, dinh dưỡng ở Việt Nam có thể ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của mỗi cá nhân và hộ gia đình. Trong trường hợp này, học thuyết được sử dụng để phân tích năng lực và khả năng của từng thành phần trong hệ thống thực hiện các chương trình mà có thể ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến tình trạng dinh dưỡng của cộng đồng dân tộc thiểu số. Học thuyết này không được sử dụng để phân tích nguyên nhân suy dinh dưỡng. • Cuối cùng, khung hành động Lancet 2013 (hình 5.1) thường được hiểu là công cụ phân tích nguyên nhân nhưng trong thực tế là một khung tóm tắt các biện pháp can thiệp dựa trên bằng chứng tập trung vào các nguyên nhân khác nhau theo khung khái niệm UNICEF. Nếu không có biện pháp can thiệp dựa trên bằng chứng tương ứng, các nguyên nhân sẽ không được thể hiện trong khung hành động. Do đó, công cụ này phù hợp khi muốn miêu tả mối tương quan giữa các biện pháp can thiệp (được đo lường định lượng về tính hiệu quả) và các nguyên nhân cụ thể tương ứng với mỗi biện pháp can thiệp. Một số biện pháp can thiệp này được coi là “can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu” (hay trực tiếp) trong khi một số khác là “can thiệp có định hướng dinh dưỡng” (hay gián tiếp). Cả hai thuật ngữ đều đề cập đến các can thiệp, không phải nguyên nhân. Khung Lancet được sử dụng trong phân tích này để đánh giá phạm vi các can thiệp đang được triển khai tại Việt Nam. Các phương pháp thu thập dữ liệu được sử dụng trong nghiên cứu này bao gồm:  • Thông tin định lượng được thu thập dưới dạng dữ liệu thứ cấp thông qua đánh giá toàn diện các nguồn số liệu do Viện Dinh dưỡng Quốc gia, các bộ, ngành cung cấp, cũng như nguồn số liệu tìm kiếm trực tuyến. Cả tài liệu xuất bản và chưa được công bố được sử dụng trong một số trường hợp; tuy nhiên, dữ liệu sơ cấp đã được sử dụng để phân tích sâu hơn. • Các chính sách, chương trình trong và ngoài lĩnh vực y tế có hoặc có thể ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của bà mẹ và trẻ em đã được rà soát, đánh giá. • Dữ liệu sơ cấp định tính được thu thập qua các cuộc phỏng vấn với đại diện của Bộ Y tế; Bộ Giáo dục và Đào tạo; Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội; Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn; Hội Liên hiệp Phụ nữ Việt Nam; và Viện Khoa học Xã hội, cùng với các đối tác cấp tỉnh và huyện ở tỉnh Đắk Lắk. • Dữ liệu định tính bổ sung được thu thập thông qua các cuộc phỏng vấn cá nhân và theo nhóm tại hai xã ở tỉnh Đắk Lắk, cùng với kết quả quan sát thực địa của các tác giả. • Quy trình nghiên cứu có sự tham gia giữa nhóm Ngân hàng Thế giới và Viện Dinh dưỡng đã được thực hiện trong nghiên cứu này để xác định các nguyên nhân và mối tương quan giữa các nguyên nhân đó, nhằm phân tích chi tiết nguyên nhân của tình trạng thấp còi ở trẻ em dân tộc thiểu số. 20 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM CẤU TRÚC BÁO CÁO Báo cáo này gồm 7 chương. Chương 1 trình bày nguồn gốc của bất bình đẳng trong bối cảnh lịch sử và sự phát triển của Việt Nam. Chương 2 phân tích tình trạng dinh dưỡng ở các tỉnh trung du, miền núi phía bắc và Tây Nguyên, vốn là địa bàn sinh sống chủ yếu của các dân tộc thiểu số. Chương 3 đánh giá các yếu tố, nguyên nhân gây ra tình trạng suy dinh dưỡng bằng cách sử dụng khung nguyên nhân và phân tích hệ thống. Chương 4 đánh giá các cam kết, chính sách hiện hành nhằm giảm khoảng cách suy dinh dưỡng cũng như khả năng của cả hệ thống để thu hẹp khoảng cách. Chương 5 đánh giá kết quả thực hiện các can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu và Chương 6 đánh giá kết quả thực hiện các can thiệp định hướng dinh dưỡng, đặc biệt là những biện pháp đòi hỏi phối hợp đa ngành. Chương 7 sau cùng sẽ đưa ra kết luận dựa trên kết quả phân tích và khuyến nghị phương hướng tăng cường thực hiện các chương trình để thu hẹp khoảng cách suy dinh dưỡng và thực hiện các quyền của tất cả các nhóm dân tộc (đa số và thiểu số) ở vùng trung du, miền núi phía bắc và Tây Nguyên. GHI CHÚ 1. 65% các dân tộc thiểu số trong nhóm thứ nhất không được tiếp cận dịch vụ giáo dục hoặc chỉ hoàn thành bậc giáo dục tiểu học so với tỷ lệ 48% ở người Kinh và người Hoa (Ngân hàng Thế giới 2012). 2. “Dân tộc là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng tới khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe của các bà mẹ, chiếm một phần tư trong những khác biệt về điều kiện chăm sóc sức khỏe trước khi sinh và hỗ trợ khi sinh ” (Ngân hàng Thế giới 2012). 3. Trừ trường hợp có lưu ý khác, số liệu thống kê được trích dẫn trong phần này là những số liệu được báo cáo trong Khung Đối tác Quốc gia của Ngân hàng Thế giới dành cho nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam trong giai đoạn 2018-22. 4. Ngân hàng Thế giới, Chỉ số Phát triển Thế giới (cơ sở dữ liệu), http://datatopics.worldbank.org / world-development-indicators/. Số liệu về tỷ lệ nghèo tính trên đầu người ở ngưỡng nghèo (tỷ lệ dân số), 2016. 5. Chỉ số Phát triển Thế giới. 6. Chỉ số Phát triển Thế giới. 7. Tỷ lệ nhập học trung học cơ sở đúng tuổi tăng từ 36% năm 1992–93 lên 84,4% trong năm 2014, và tỷ lệ nhập học phổ thông trung học đúng tuổi tăng từ 11,4% năm 1992–93 lên 63,1% trong năm 2014. Trong khi các chỉ số khác được lấy từ Khảo sát Mức sống Hộ gia đình Việt Nam (Tổng cục Thống kê 1994), ước tính tỷ lệ nhập học đúng tuổi năm 2016 chưa được công bố trên trang thông tin điện tử của Tổng cục Thống kê. 8. Dữ liệu dựa trên Khảo sát Mức sống Hộ gia đình Việt Nam năm 1992–93 và 1996 (WHO và UNICEF 2015); Tổng cục Thống kê (1994, 1996); và Tổng cục Thống kê và UNICEF (2015). Giới thiệu 21 9. Theo Khảo sát Lao động và Việc làm Việt Nam quý 2 năm 2018, tỷ lệ tham gia lực lượng lao động ở nam giới là 82% và ở nữ giới là 71,4% (Tổng cục Thống kê 2018b). 10. Tỷ lệ dân số từ 65 tuổi trở lên trong năm 2015 ước đạt 7,1% tổng dân số, tỷ lệ này dự kiến sẽ tăng lên mức 18% vào năm 2049 (Tổng cục Thống kê và UNFPA 2016). 11. Chỉ số Phát triển Thế giới. 12. Tình trạng nghèo đói tập trung theo không gian, với 9 trong số 10 người nghèo sống ở các khu vực nông thôn, đặc biệt là ở miền núi và các vùng dân tộc thiểu số (Ngân hàng Thế giới 2018a). 13. Mức thâm hụt ngân sách trung bình là 5,6% GDP trong giai đoạn từ năm 2011 đến năm 2015 so với mức 2,2% trong giai đoạn từ năm 2006 đến năm 2010. 14. Mặc dù các thôn bản có nhiều khả năng đồng nhất về dân tộc và kinh tế hơn so với các xã (Kozel 2014, 140). 15. Chỉ số Vốn Nhân lực đo lường lượng vốn nhân lực mà một đứa trẻ sinh ra ngày hôm nay có thể đạt được khi tới 18 tuổi. Chỉ số này so sánh năng suất của thế hệ lao động tiếp theo với tiềm năng của một đứa trẻ được tiếp nhận chăm sóc y tế và giáo dục đầy đủ (điểm 1). Các tiêu chí đo lường bao gồm: (1) khả năng sống sót đến 5 tuổi, (2) số năm học dự kiến, (3) chất lượng giáo dục phản ánh thông qua điểm kiểm tra hài hòa, (4) tỷ lệ sống sót của người trưởng thành (tỷ lệ trẻ em 15 tuổi sống sót đến 60 tuổi), và (5) tỷ lệ trẻ em không bị suy dinh dưỡng thể thấp còi. Chỉ số này được xây dựng cho 157 quốc gia trên toàn phổ thu nhập. 16. Ví dụ, axit folic (vitamin B9) là một vi chất dinh dưỡng thiết yếu, nếu không được cung cấp hoặc không được cung cấp đầy đủ trong quá trình thụ thai có thể dẫn tới những dị tật nghiêm trọng ở tủy sống (ví dụ như nứt đốt sống) hoặc não (ví dụ như bệnh não phẳng). TÀI LIỆU THAM KHẢO Aikenhead, G. S., và M. Ogawa. 2007. “Nghiên cứu kiến thức và khoa học địa phương.” Cultural Studies of Science Education 2: 539–620. Becquet, V., và C. Z. Guilmoto. 2018. “Mất cân bằng giới tính khi sinh ở Việt Nam: Tăng nhanh sau đó ổn định.” Dân số 73 (3): 519–44. https://www.cairn.info/revue-population-2018-3-page-543. htm. CIRCUM (Culture Identity and Resources Use Management). 2012. Tục lệ trong quản lý và sử dụng tài nguyên rừng: Một nghiên cứu điển hình trong nhóm người Dao và người Thái ở Tây Bắc Việt Nam. Chiang Mai, Thailand: Culture Identity and Resources Use Management (CIRUM), Inter- national Work Group for Indigenous Affairs (IWGIA), và Asia Indigenous Peoples’ Pact (AIPP). Coxhead, I., N. V. Cuong, và L. H. Vu. 2015. “Di cư ở Việt Nam: Bằng chứng mới từ các khảo sát gần đây.” Thảo luận kinh tế phát triển Việt Nam Công trình số 2, World Bank, Hà Nội. 22 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM Dang, H.-A. 2012. “Việt Nam: Khoảng cách nghèo đói ngày càng lớn đối với các dân tộc thiểu số.” Trong Dân địa phương, nghèo đói và phát triển, biên tập bởi G. H. Hall và H.A. Patrinos, 304–43. New York: Cambridge University Press. https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?ab- stract_id=2346307. Falkner, F., W. Holzgreve, và R. Schloo. 1994. “Những ảnh hưởng trước khi sinh đối với phát triển sau sinh: Tổng quan và những gợi ý cho nghiên cứu cần thiết.” European Journal of Clinical Nutrition 48 (1): 15–24. TCTK (Tổng cục Thống kê). 1994. Khảo sát mức sống hộ gia đình Việt Nam 1992–1993. Hà Nội: Nhà Xuất bản Thống kê. −−−. 1996. Khảo sát mức sống hộ gia đình Việt Nam 1996. Hà Nội: Nhà Xuất bản Thống kê. −−−. 2010.“Chịu nhịn là chết đấy” – Kết quả từ Nghiên cứu Quốc gia về Bạo lực Gia đình đối với Phụ nữ ở Việt Nam. Hà Nội: TCTK. www.gso.gov.vn/Modules/Doc_Download. aspx?Do- cID=12579. −−−. 2016. Kết quả khảo sát mức sống hộ gia đình Việt Nam 2014. Hà Nội: Nhà Xuất bản Thống kê. −−−. 2017. Niên giám thống kê của Việt Nam 2017. Hà Nội: Nhà Xuất bản Thống kê. −−−. 2018a. Kết quả khảo sát mức sống hộ gia đình Việt Nam 2016. Hà Nội: Nhà Xuất bản Thống kê. −−−. 2018b. “Socio-Economic Situation 2018” [Tình hình kinh tế - xã hội năm 2018]. https://www. gso.gov.vn/default.aspx?tabid=621&ItemID=19037. TCTK (Tổng cục Thống kê) vàUNICEF (Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc). 2015. Điều tra đánh giá các mục tiêu trẻ em và phụ nữ Việt Nam (MICS) 2014, Báo cáo cuối cùng. Hà Nội: TCTK. http:// mics.unicef.org/surveys. TCTK (Tổng cục Thống kê) và UNFPA (Quỹ Dân số Liên Hợp Quốc). 2016. Dự báo dân số Việt Nam 2014–2049. Hà Nội: Nhà xuất bản Thông tấn xã Việt Nam. https://vietnam.unfpa.org/en/publica- tions/viet-nam-population-projection-2014-2049. Kozel, V. 2014. Khởi đầu tốt nhưng chưa hoàn tiện: Tiến bộ và thách thức mới trong xóa đói giảm nghèo ở Việt Nam. Washington, DC: World Bank. Marzin, J., và A. Michaud. 2016. “Sự phát triển của các chiến lược và chính sách phát triển nông thôn: Bài học từ Việt Nam.” Document de travail ART-Dev 2016-5, Montpellier. https://www.academia. edu/30704789/Evolution_of_Rural_Development_Strategies_and_Policies_Lessons_from_Vietnam. Minh Anh, T. N., D.-C. Kim, và F. Ubukata. 2016. “Đàm phán việc xây dựng nhà nước ở biên giới Việt Nam - nghiên cứu trường hợp của một nhóm dân tộc thiểu số ở miền Trung Việt Nam.” Bel- geo Revue Belge de Géographie (4). https://journals.openedition.org/belgeo/19409. Giới thiệu 23 BYT (Bộ Y tế). 2018. Đầu tư và đổi mới cho dự án cải cách việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại cơ sở:Báo cáo đánh giá xã hội. Hà Nội: BYT. Schmidt, P. M., và H. K. Stricker. 2010. “What Tradition Teaches: Indigenous Knowledge Comple- ments Western Wildlife Science.” đô laA National Wildlife Research Center, Staff Publications, 1283. http://digitalcommons.unl.edu/icwdm_usdanwrc/1283. Shekar, M., R. Heaver, và Y.-K. Lee. 2006. Repositioning Nutrition as Central to Development: A Strat- egy for Large Scale Action. Washington, DC: World Bank. Shrimpton, R., C. G. Victora, M. de Onis, R. C. Lima, M. Blössner, và G. Clugston. 2001. “Worldwide Timing of Growth Faltering: Implications for Nutritional Interventions.” Pediatrics 107 (5): E75. Thuc, T. H. 2016. Tổng cục Thống kê, Niên giám thống kê Việt Nam. Hà Nội: Nhà Xuất bản Thống kê. UNDP (United Nations Development Programme). 2018. UNDP Human Development Indices and Indicators. 2018 Statistical Update. New York: UNDP. http://hdr.undp.org/sites/default/files/2018_ human_development_statistical_update.pdf. Victora, C. G., M. de Onis, P. C. Hallal, M. Blössner, và R. Shrimpton. 2010. “Worldwide Timing of Growth Faltering: Revisiting Implications for Interventions.” Pediatrics 125 (3): e473–e480. WHO (World Health Organization) và UNICEF (Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc). 2015. “Chương trình giám sát chung về cấp nước và vệ sinh. Ước tính về việc sử dụng các nguồn nước và thiết bị vệ sinh. Việt Nam.” http://www.unwater.org/publication_categories/whounicef-joint-monitor- ing-programme-for-water-supply-sanitation-hygiene-jmp/. World Bank. 2012. Khởi đầu tốt, nhưng chưa hoàn thiện: Tiến bộ đáng kể của Việt Nam trong công tác giảm nghèo và những thách thức mới. Hà Nội: World Bank. −−−. 2018a. Từng bước tiến bộ: Giảm nghèo và thịnh vượng chung ở Việt Nam. Báo cáo cập nhật 2018. Washington, DC: World Bank. −−−. 2018b. Dự án nguồn nhân lực. Washington, DC: World Bank. https://openknowledge.world- bank.org/handle/10986/30498. −−−. 2019. “Tăng trưởng dân số (Hàng năm%)” (cơ sở dữ liệu), World Bank, Washington, DC. https:// data.worldbank.org/indicator/SP.POP.GROW. World Bank và Bộ Kế hoạch và Đầu tư Việt Nam. 2016. Việt Nam 2035: Hướng tới thịnh vượng, sáng tạo, công bằng và dân chủ. Washington, DC: World Bank. Tình hình Dinh dưỡng trong Cộng đồng Dân tộc Thiểu số 25 2 Tình hình Dinh dưỡng trong  Cộng đồng Dân tộc thiểu số THỰC TRẠNG VÀ XU HƯỚNG SUY DINH DƯỠNG THỂ THẤP CÒI Thấp còi được coi là biểu hiện rõ nhất của tình trạng suy dinh dưỡng, phản ánh tác động tổng hợp của bệnh tật và chế độ dinh dưỡng của người mẹ và em bé từ khi thụ thai đến sau giai đoạn sơ sinh (tới khi em bé tròn 2 tuổi). Ít nhất 20% các trường hợp suy dinh dưỡng thể thấp còi ở trẻ em bắt nguồn trong thời gian mang thai (Black và cộng sự, 2013), vì vậy tình trạng thấp còi phản ánh những bất cập trong chế độ ăn uống và tình hình sức khỏe của người mẹ trước và trong thời gian mang thai, cách thức chăm sóc trẻ và cho trẻ ăn trong giai đoạn sơ sinh. Theo đánh giá chung, Việt Nam đã cải thiện đáng kể tình hình dinh dưỡng trong những thập kỷ gần đây. Mặc dù tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng đã giảm mạnh, nhưng đằng sau chỉ số tổng hợp toàn quốc có nhiều cải thiện là sự chênh lệch lớn và gánh nặng “rất lớn” vẫn còn tồn tại trong các nhóm dân tộc thiểu số có hoàn cảnh khó khăn (Kozel 2014). Như minh họa trong Hình 2.1, giữa năm 2000 và 2010, tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi toàn quốc giảm từ 36,5% xuống còn 29,3% (Chính phủ Việt Nam 2018). Mức giảm trong giai đoạn 2010-2015 không lớn bằng, và khi dữ liệu năm 2015 được phân chia theo nhóm dân tộc đã cho thấy dân tộc Kinh có tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi là 17,5%, trong khi tỷ lệ này ở các nhóm dân tộc khác là 31,4% (Hình 2.2). Trên thực tế, khoảng cách về tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi giữa các nhóm dân tộc chiếm đa số và các nhóm dân tộc thiểu số thậm chí đã nới rộng, từ mức chênh lệch 14,3 điểm phần trăm năm 2010 lên mức 16,4 điểm phần trăm năm 2015. Tình trạng suy dinh dưỡng thể thấp còi ở trẻ em từ các hộ gia đình dân tộc thiểu số không được cải thiện nhiều với tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp còi chỉ giảm 5,0 điểm phần trăm trong vòng năm năm, so với mức giảm 7,1 điểm phần trăm ở trẻ em dân tộc Kinh. Tình hình suy dinh dưỡng thể nhẹ cân cũng có xu hướng tương tự, trong đó tỷ lệ toàn quốc đã giảm mạnh từ 33,8% năm 2000 xuống còn 14,1% năm 2015, nhưng tỷ lệ trong nhóm dân tộc Kinh năm 2015 là 9,7% so với tỷ lệ ở các nhóm dân tộc khác là 21,9%. Trong khi đó, tỷ lệ suy dinh dưỡng thể gầy còm toàn quốc đã giảm từ 8,6 xuống còn 5,6% trong giai đoạn 2000-2015, nhưng tỷ lệ này trong nhóm dân tộc Kinh là 5,5% so với tỷ lệ này trong các nhóm dân tộc khác là 8,6% (Ngân hàng Thế giới 2012). 26 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM Tình hình thiếu hụt dinh dưỡng tại khu vực miền núi phía Bắc và Tây Nguyên còn nghiêm trọng hơn với tỷ lệ suy dinh dưỡng cao nhất trong cả nước. Dữ liệu từ Khảo sát đa cụm chỉ số (MICS) năm 2014 cho thấy tỷ lệ trẻ em suy dinh dưỡng thấp còi ở khu vực miền núi phía bắc (30,7%) và Tây Nguyên (34,9%) vẫn đang ở mức đáng báo động (TCTK và UNICEF 2015). Hệ quả là các nhóm dân tộc thiểu số chiếm đại bộ phận dân cư tại hầu hết (nhưng không phải toàn bộ) các tỉnh có tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi ở trẻ em dưới 5 tuổi cao nhất (Bảng 2.1). HÌNH 2. 1 Xu hướng tình hình suy dinh dưỡng thể nhẹ cân, thấp còi và gầy còm: Việt Nam, Năm 2000-2015 50 45 40 37 35 34 30 29 Phần trăm 30 28 27 25 26 25 25 25 20 18 17 16 15 15 14 15 10 8.6 6.9 7.1 6.6 6.7 6.6 6.8 6.6 5 0 Thể nhẹ cân Thể thấp còi Thể gầy còm 2000 2004 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Nguồn: Viện Dinh dưỡng Quốc gia/Bộ Y tế. HÌNH 2. 2 Xu hướng tình hình suy dinh dưỡng thể thấp còi theo nhóm dân tộc: Việt Nam, Năm 2010-2015 40 36.4 37.1 35 33.9 32.1 Tỷ lệ SDD thể thấp còi phần trăm 31.6 31.4 30 25 24.2 23.4 22.1 20 20.8 20.2 19.3 19.0 16.9 17.5 16.2 16.2 15 15.0 10 5 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Các dân tộc khác Toàn quốc Dân tộc Kinh Nguồn:Viện Dinh dưỡng Quốc gia/Bộ Y tế. Tình hình Dinh dưỡng trong Cộng đồng Dân tộc Thiểu số 27 Nhiều yếu tố có thể đã góp phần làm giảm tình trạng thiếu dinh dưỡng ở trẻ em từ năm 1990 đến năm 2012 trên cả nước. Thành công của chương trình Kế hoạch hóa gia đình đã khiến tỷ lệ sinh giảm từ mức 3,1 năm 1994 xuống 2,28 năm 2002, từ đó tạo cơ hội cho các gia đình đầu tư tốt hơn vào chế độ dinh dưỡng và chăm sóc sức khỏe trẻ em. Tác động của các hoạt động chăm sóc sức khỏe bao gồm tiêm chủng, kiểm soát tiêu chảy, kiểm soát nhiễm trùng đường hô hấp, và các chương trình chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em khác cũng đã góp phần giảm tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ em. Các hoạt động can thiệp dinh dưỡng tại Việt Nam cũng đóng vai trò quan trọng trong việc giảm tình trạng suy dinh dưỡng trước đây. Thu nhập cũng là một yếu tố quan trọng cần được cân nhắc khi giải thích những cải thiện trong vấn đề dinh dưỡng. Từ năm 1993 đến năm 1998, tỷ lệ suy dinh dưỡng mãn tính đã giảm 15%. Đây cũng là thời kỳ tổng sản phẩm quốc nội (GDP) tăng trưởng nhanh chóng với tỷ lệ trung bình 8,4% một năm. Mặc dù những cải thiện trong tình hình suy dinh dưỡng thể thấp còi được giả định là kết quả của phát triển kinh tế, tuy nhiên không có yếu tố nào xuất hiện trong quá trình phân tích dữ liệu. Vì nguyên nhân gây ra tình trạng suy dinh dưỡng thể thấp còi rất phức tạp, không có gì đáng ngạc nhiên khi mức thu nhập hộ gia đình cao hơn và nền kinh tế có nhiều khởi sắc đã góp phần cải thiện tình hình dinh dưỡng, ví dụ thông qua tăng khả năng chi trả cho một chế độ ăn uống đa dạng và cải thiện vệ sinh môi trường. Tuy nhiên, những tính toán được thực hiện dựa trên khảo sát mức sống dân cư Việt Nam năm 1993 và 1998 cho thấy tăng trưởng kinh tế chỉ giải thích được 3,5 điểm phần trăm trong mức giảm 15% của tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi (Glewwe, Koch và Nguyen 2003; Ponce, Gertler và Glewwe 1998). Điều này chỉ ra rằng các yếu tố khác có liên quan gián tiếp tới tình hình kinh tế đã dẫn tới những cải thiện về dinh dưỡng. BẢNG 2. 1 Các tỉnh có tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi ở trẻ em dưới 5 tuổi cao nhất tại Việt Nam ƯỚC TÍNH SỐ LƯỢNG ƯỚC TÍNH TỶ LỆ TRẺ TRẺ LÀ NGƯỜI DÂN TỈ LỆ THỂ THẤP TỔNG SỐ TRẺ DƯỚI SỐ TRẺ SDD LÀ NGƯỜI DÂN TỘC TỘC THIỂU SỐ BỊ SDD TỈNH CÒI Ở TRẺ (%) 5 TUỔI THẤP CÒI THIỂU SỐ THẤP CÒI Kon Tum 39,3 54.800 21.540 53,2 11.439 Lai Châu 36,4 47.991 17.486 84,7 16.454 Gia Lai 35,3 132.460 46.758 44,0 20.637 Lào Cai 35,0 73.939 25.878 65,4 1.696 Hà Giang 35,1 79.300 27.854 86,8 21.177 Sơn La 34,3 210.392 73.164 82,4 61.122 Cao Bằng 32,2 44.297 14.257 94,2 13.144 Điện Biên 31,9 66.386 21.171 81,6 17.275 Đăk Nông 33,0 54.792 18.081 32,1 5.084 Quảng Bình 30,5 62.742 19.130 2,4 459 Tổng 591.484 199.535 119.957 Nguồn: Dữ liệu từ Viện Dinh dưỡng Quốc gia, UNICEF và Alive & Thrive 2014. Từ những nghiên cứu này, ba kết luận chung sau đây được rút ra: “mức tăng chỉ số phát triển con người có thể lớn hơn những dự đoán từ các xu hướng tăng trưởng kinh tế” (O’Donnell, Nicolás và Van Doorslaer 2009); “các yếu tố quyết định thông thường trong các mô hình dinh dưỡng thực 28 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM nghiệm có thể không giải thích được đầy đủ những thay đổi quan sát được trong tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi” (Zanello, Srinivasan và Shankar 2016); và các yếu tố quyết định ảnh hưởng tới tình trạng dinh dưỡng của trẻ em suy dinh dưỡng thể thấp còi nghiêm trọng có thể khác các yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng dinh dưỡng của trẻ em suy dinh dưỡng thể thấp còi mức độ vừa. Hai kết luận đầu tiên cho thấy những thay đổi đã giúp cải thiện nhiều khía cạnh của cuộc sống - không chỉ về mặt kinh tế - dẫn tới cuộc sống với chất lượng tốt hơn và hạnh phúc hơn. Kết luận thứ ba cho thấy các thành phần trong nghèo đa chiều dẫn tới tình trạng suy dinh dưỡng thể thấp còi nghiêm trọng và thể thấp còi mức độ vừa có sự khác biệt. THỰC TRẠNG VÀ XU HƯỚNG SUY DINH DƯỠNG THỂ GẦY CÒM Tình hình suy dinh dưỡng thể gầy còm đã có xu hướng cải thiện trong 15 năm qua, tương tự những cải thiện trong tình hình suy dinh dưỡng thể thấp còi, mặc dù bắt nguồn từ những nguyên nhân khác nhau. Suy dinh dưỡng thể gầy còm (cân nặng theo chiều cao thấp) là tình trạng suy dinh dưỡng cấp tính có thể kéo dài hàng tháng nếu các sự kiện như nạn đói, hạn hán, thiếu lương thực hoặc thiên tai không được khắc phục hoặc giải quyết hiệu quả (Briend, Khara, và Dolan 2015). Phân tính về xu hướng bất bình đẳng trong thiếu hụt dinh dưỡng ở trẻ em Việt Nam sử dụng kết quả MICS 2000- 2011 (TCTK 2011) cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng thể gầy còm đã giảm trong giai đoạn này, mặc dù với tỷ lệ chỉ 1,7%. Tuy nhiên, tầm quan trọng của phát hiện này là mức giảm giữa các nhóm kinh tế xã hội. Mặc dù tình hình ở các nhóm kinh tế xã hội đều có những cải thiện nhất định, chỉ một phần năm bộ phận dân cư với mức sống khá giả nhất có tỷ lệ suy dinh dưỡng thể gầy còm giảm đáng kể (3,4%). Chỉ số tập trung cho tất cả các thể thiếu hụt dinh dưỡng (nhẹ cân, thấp còi, gầy còm) đã giảm đáng kể, thể hiện sự gia tăng bất bình đẳng trong giai đoạn 2000-2011. Suy dinh dưỡng thể thấp còi và thể gầy còm có thể bắt nguồn từ những nguyên nhân khác nhau, nhưng tình trạng này thường xuyên xảy ra trong cùng một nhóm dân cư (ví dụ như các nhóm dân tộc thiểu số nghèo) cho thấy mối quan hệ liên kết và thậm chí là đồng vận giữa hai tình trạng này. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng một người chỉ phát triển chiều cao nếu cơ thể có đủ chất dinh dưỡng dự trữ. Nói cách khác, chiều cao sẽ không tăng nếu tình trạng gầy còm chưa được cải thiện. Suy dinh dưỡng thể gầy còm là một chỉ số gián tiếp quan trọng phản ánh tình hình an ninh lương thực. Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể gầy còm và thấp còi cùng giảm cho thấy trong giai đoạn đó tình hình an ninh lương thực của trẻ em Việt Nam đã có những cải thiện đáng kể thông qua việc nâng cao mức độ khả dụng, khả năng chi trả hoặc khả năng tiếp cận và từ đó góp phần tăng chiều cao và cân nặng của dân cư. THỰC TRẠNG VÀ XU HƯỚNG SUY DINH DƯỠNG THỂ NHẸ CÂN Như đã đề cập ở phần trên, trong số ba chỉ số nhân trắc học thường được sử dụng để phản ánh tình trạng suy dinh dưỡng, nhẹ cân (cân nặng theo tuổi thấp) là chỉ số thiếu cụ thể và khó diễn giải nhất. Tình trạng nhẹ cân có thể do kích thước cơ thể nhỏ (thấp còi) hoặc do khối lượng cơ thể nhỏ (gầy còm). Nhìn chung, có thể khắc phục tình trạng nhẹ cân và gầy còm nếu chẩn đoán chính xác nguyên nhân và có phương pháp điều trị thích hợp, sau đó trẻ có thể tiếp tục quỹ đạo tăng trưởng bình thường. Suy dinh dưỡng thể thấp còi ở trẻ em trên 2 tuổi rất khó khắc phục (Chiều cao lúc 2 tuổi giúp dự đoán tầm vóc khi trưởng thành) cho dù nguyên nhân được chẩn đoán là gì. Kết quả là tỷ Tình hình Dinh dưỡng trong Cộng đồng Dân tộc Thiểu số 29 lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi thường có xu hướng duy trì ở mức cao lâu hơn tỷ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân hoặc gầy còm. Bởi vì một khi trẻ em bị suy dinh dưỡng thể thấp còi, tình trạng này có xu hướng duy trì; trong khi tình trạng của trẻ em thiếu cân và gầy còm có khả năng cải thiện, từ đó làm giảm tỷ lệ mắc bệnh. Vì thấp còi là một nguyên nhân chính dẫn tới thiếu cân nên xu hướng suy dinh dưỡng thể nhẹ cân tương ứng với xu hướng suy dinh dưỡng thể thấp còi. Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi trong các cộng đồng dân tộc nghèo ở miền núi liên tục duy trì ở mức cao, cũng đồng thời thể hiện xu hướng tương tự của thực trạng suy dinh dưỡng thể nhẹ cân, mặc dù có thể xuất phát từ những nguyên nhân khác nhau. Nói cách khác, nếu trẻ bị thấp còi thì có khả năng đã bị thiếu cân trong một thời gian dài. Mặt khác trẻ trên 2 tuổi tạm thời bị thiếu cân khó có nguy cơ bị thấp còi. GIỚI HẠN TĂNG TRƯỞNG BÀO THAI TRONG TỬ CUNG VÀ NHẸ CÂN KHI SINH Tình trạng kém phát triển trước sinh là sự hạn chế phát triển của bào thai trong tử cung (IUGR). IUGR được định nghĩa là tình trạng thai nhi kém phát triển trong thai kỳ theo chẩn đoán thông qua siêu âm tiền sản. IUGR còn là định nghĩa lâm sàng áp dụng đối với trẻ sơ sinh có biểu hiện suy dinh dưỡng. Hội chứng này thường gắn với tình trạng nhẹ cân khi sinh (LBW), còn được gọi là tình trạng thai nhi nhẹ cân so với tuổi thai (Sharma, Shastri, và Sharma 2016). IUGR có nhiều nguyên nhân nhưng thường bắt nguồn từ sự thiếu hụt dinh dưỡng và đa vi chất ở người mẹ trước và trong thai kỳ. Cạnh tranh dinh dưỡng giữa người mẹ và thai nhi (trong trường hợp mang thai ở độ tuổi vị thành niên) và tình trạng nhiễm trùng thường xuyên bao gồm nhiễm trùng tử cung là các nguyên nhân khác đã được xác định. Tình trạng nhẹ cân khi sinh đi kèm với IUGR gây ảnh hưởng tới sự sống còn tức thời của trẻ trong giai đoạn mới sinh và sơ sinh và để lại hệ quả nghiêm trọng trong cuộc sống sau này, theo một phát hiện liên quan về các bệnh khởi phát ở người lớn như bệnh tiểu đường và bệnh động mạch vành (Barker 1995). Rất khó xác định tỷ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân trong cộng đồng dân tộc thiểu số ở miền núi phía Bắc và Tây Nguyên. Nguyên nhân là do ở các vùng sâu vùng xa, người đỡ đẻ có kỹ năng ít khi tham gia vào quá trình sinh nở nên cân nặng khi sinh thường không được ghi nhận. Trong các trường hợp sinh con tại nhà không có sự giám sát của các cán bộ y tế, cân nặng thường không được đo sau khi sinh. Cân nặng được đo sau đó có thể không phản ánh chính xác cân nặng khi sinh vì trẻ sơ sinh có xu hướng sụt cân trong tuần đầu tiên. Tại Việt Nam, 94% phụ nữ sinh con tại bệnh viện hoặc dưới sự chăm sóc của người đỡ đẻ có kỹ năng. Tuy nhiên, tỷ lệ này còn phụ thuộc vào các yếu tố như địa điểm sinh: 91% phụ nữ ở nông thôn sinh con tại các cơ sở y tế; điều kiện kinh tế xã hội: 72% nhóm phụ nữ nghèo nhất sinh con tại các cơ sở y tế (TCTK và UNICEF 2015). Dữ liệu MICS 2014 (TCTK và UNICEF 2015) cho thấy chỉ có 5,7% trẻ em Việt Nam có cân nặng khi sinh dưới 2,5 kg (5,5 pound) (mức cân nặng tiêu chuẩn của trẻ sơ sinh). Số liệu trên được tính toán dựa trên các báo cáo về 94% phụ nữ sinh con tại các cơ sở y tế, tuy nhiên cần lưu ý các trường hợp ngoại lệ vừa được đề cập. Những con số này rất đáng tin cậy nếu giả định rằng trẻ em nhẹ cân khi sinh chiếm 20 điểm phần trăm trong số 24,6% trẻ em bị suy dinh dưỡng thấp còi do IUGR (Black và cộng sự, 2013). 30 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM Tỉ lệ trẻ nhẹ cân ở nhóm dân tộc thiểu số và dân cư sống ở khu vực miền núi phía Bắc và Tây Nguyên cao hơn mức trung bình toàn quốc và tỉ lệ trẻ nhẹ cân của dân tộc Kinh (Hình 2.3). Tỉ lệ trẻ nhẹ cân ở các dân tộc thiểu số là 8,1% số trẻ được cân khi sinh so với tỉ lệ ở dân tộc Kinh là 5,2%. 14,6% các bà mẹ người dân tộc thiểu số không có điều kiện cân được em bé khi sinh cho biết con của mình rất nhỏ hoặc nhỏ hơn mức trung bình. Chỉ 8,7% các bà mẹ người Kinh đưa ra nhận định tương tự. Tại khu vực trung du và miền núi phía Bắc, 6,2% số trẻ được xác định là nhẹ cân khi sinh thông qua việc đo cân nặng và tỷ lệ này ở khu vực Tây Nguyên là 7,2%. Nhìn chung, 85,6% trẻ sơ sinh ở Tây Nguyên và 79,2% trẻ sơ sinh ở vùng núi phía Bắc được cân sau khi sinh. HÌNH 2. 3 Tỉ lệ trẻ em có cân nặng sau sinh dưới 2,5 kg: Việt Nam, 2014 Tổng 5.7 Trung du/ 6.2 và miền núi phía Bắc Tây Nguyên 7.2 Kinh/Hoa 5.2 Các dân tộc thiểu số 8.1 0 2 4 6 8 10 Phần trăm Nguồn: TCTK và UNICEF 2015. THIẾU HỤT VI CHẤT DINH DƯỠNG - “NẠN ĐÓI TIỀM ẨN” Thiếu máu Thiếu máu là tình trạng máu có số lượng hồng cầu thấp hơn mức bình thường để mang oxy từ phổi tới các mô trong cơ thể (Hộp 2.1). Vì thế, cơ thể sẽ không nhận đủ lượng máu giàu oxy cần thiết để thực hiện các chức năng thông thường. Tình trạng thiếu máu về cơ bản có ba nguyên nhân: (1) mất máu (ví dụ do kinh nguyệt hoặc xuất huyết bên trong); (2) giảm sản sinh tế bào hồng cầu (ví dụ như thiếu máu bất sản khi tủy xương không sản xuất đủ tế bào máu mới, hoặc thiếu máu ác tính hoặc thiếu vitamin B12 gây cản trở quá trình sản sinh bình thường); và (3) hồng cầu bị phá hủy quá mức (do bệnh thiếu máu tán huyết di truyền, bệnh thiếu máu hồng cầu liềm hoặc bệnh sốt rét). Trong các bệnh gây thiếu máu, thiếu máu thiếu sắt là bệnh lý phổ biến nhất do thiếu chất sắt trong cơ thể. Nguyên nhân của tình trạng này là do mất máu, chế độ dinh dưỡng không hợp lý hoặc khả năng hấp thu sắt từ thức ăn kém. Theo báo cáo, tại Việt Nam, tỉ lệ thiếu máu ở phụ nữ mang thai là 32,8% và ở trẻ em dưới 5 tuổi là 27,8% (Chính phủ Việt Nam 2018). Số liệu này được tính toán dựa trên dữ liệu mà Viện Dinh dưỡng Quốc gia (VDD) thu thập thông qua Tổng điều tra vi chất dinh dưỡng quốc gia 2014-2015 (Bộ Y tế 2018), và được báo cáo trong Kế hoạch hành động quốc gia về Dinh dưỡng Tình hình Dinh dưỡng trong Cộng đồng Dân tộc Thiểu số 31 giai đoạn 2017-2020 (Chính phủ Việt Nam 2018). Theo các nguồn khác, tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em thấp hơn mức báo cáo tại Thái Lan (31,8% năm 2016) nhưng cao hơn mức tại Trung Quốc (21,4%).1 Trước đó, Tổng điều tra dinh dưỡng năm 2009-2010 (VDD/BYT 2010) đã phân tích dữ liệu về tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em theo vùng sinh thái. Theo đó, khu vực trung du và miền núi phía bắc có tỷ lệ thiếu máu cao nhất, ví dụ 42% trẻ em trong độ tuổi 6-11 tháng bị thiếu máu. Theo Kế hoạch hành động quốc gia, mục tiêu tới năm 2020 là giảm tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai toàn quốc xuống dưới 23% và ở vùng miền núi xuống dưới 25,5% và giảm tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em dưới 5 tuổi xuống dưới 15%. HỘP 2.1 Tại sao khắc phục bệnh thiếu máu lại quan trọng đối với phụ nữ và trẻ em ở Việt Nam? Ở phụ nữ mang thai, thiếu máu gây ảnh hưởng gây ra tình trạng nhẹ cân khi sinh, sinh non và đến người mẹ khi khả năng sinh non ở những tử vong chu sinh ở trẻ theo phát hiện tại các đối tượng này cao gấp ba lần trong khi hệ quốc gia có thu nhập trung bình thấp (Lozoff, miễn dịch sẽ thiếu sắt khi bước vào giai đoạn Jimenez và Smith 2006). Trẻ sơ sinh của các bà chăm sóc tiền sản và phát triển nhận thức của mẹ thiếu máu cũng được phát hiện có điểm trẻ (Allen 2000). Ở trẻ em, thiếu máu nghiêm kiểm tra phát triển thấp. (Perez và cộng sự, trọng có thể làm giảm tới 25 điểm chỉ số IQ, 2005). Tỷ lệ thiếu máu tại khu vực miền núi phía Bắc và Tây Nguyên ở trẻ em 6-17 tháng tuổi cao gấp hai lần tỷ lệ toàn quốc ở trẻ em dưới 5 tuổi. Mức độ phổ biến phân tách theo khu vực trong dữ liệu quốc gia là vấn đề lớn. Đồng thời, tỷ lệ thiếu máu rất cao ở trẻ dưới 5 tháng tuổi cũng rất đáng quan ngại, phản ánh nguồn sắt dự trữ không đủ ở người mẹ trong thai kỳ và giai đoạn ngay sau khi sinh. Khác biệt về tỷ lệ thiếu máu tại khu vực miền núi phía Bắc và khu vực Tây Nguyên (Hình 2.4) cho thấy thành phần các nhóm dân tộc và điều kiện ở hai vùng này không giống nhau. Nguyên nhân của sự khác biệt trên bao gồm tình trạng thiếu máu ở người mẹ; tính khả dụng, chất lượng và tình hình sử dụng đất đai; điều kiện vệ sinh cá nhân và vệ sinh môi trường; tỷ lệ mắc bệnh và lựa chọn thực phẩm mang tính văn hóa. Tỷ lệ nghèo tính trên đầu người ở khu vực Tây Nguyên (24,1%) và khu vực trung du và miền núi phía Bắc (28,0%) có sự tương đồng cho thấy sự khác biệt trong tỷ lệ mắc bệnh thiếu máu giữa hai khu vực không bắt nguồn từ các nguyên nhân kinh tế thuần túy. Quan sát này cũng phù hợp với tình hình thực tế khi tỷ lệ nghèo đa chiều ở trẻ em (ngoài các tiêu chí về thu nhập) tại khu vực Tây Bắc là 82% và tại khu vực Tây Nguyên là 61% (UNICEF và UNFPA 2018). Tuy nhiên, cần phân tích chi tiết để làm rõ hơn nhận định này (Ngân hàng Thế giới 2018). Việc tổng hợp tỷ lệ mắc bệnh thiếu máu ở hai vùng này vào một tỷ lệ chung cho khu vực “miền núi” sẽ che lấp những khác biệt và có thể đánh lạc hướng các nhà hoạch định chính sách và xây dựng chương trình. Tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt ở cả hai vùng này đạt đỉnh ở độ tuổi 12-17 tháng, qua đó phản ảnh những hạn chế về nguồn sắt dự trữ ở người mẹ và thực phẩm bổ sung cho trẻ trong hai năm đầu đời. Trong 32 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM năm đầu tiên, trẻ phụ thuộc vào nguồn sắt nhận từ mẹ trong giai đoạn mang thai và sinh nở (ví dụ thông qua kẹp dây rốn chậm) và nguồn sắt trong sữa mẹ. Nếu người mẹ không được cung cấp đủ sắt thì chất lượng và số lượng của quá trình trao đổi này sẽ bị ảnh hưởng. Trong hầu hết các trường hợp, nguồn sắt dự trữ trong tử cung được chuyển từ mẹ sang con sẽ cạn kiệt sau 4-6 tháng tuổi. Do đó, tỷ lệ thiếu máu cao ở phụ nữ Việt Nam đã góp phần dẫn tới tình trạng thiếu máu thiếu sắt vì nguồn sắt dự trữ sẽ chóng cạn hơn. Sau khi trẻ được 6 tháng tuổi, phụ nữ trong các hộ gia đình dân tộc thiểu số với điều kiện an ninh lương thực không được đảm bảo sẽ ưu tiên cho trẻ ăn các loại thực phẩm thiết yếu hoặc nông sản từ vườn thay vì các loại thực phẩm đắt tiền giàu protein và chất béo. Việc chuyển đổi cơ cấu cây trồng khiến nông sản bị hạn chế về chủng loại và không thể mang lại giá trị dinh dưỡng đa dạng. Tuy nhiên, tình hình không phải lúc nào cũng như vậy. Một nghiên cứu về cộng đồng dân tộc Tày và Ê Đê (hai trong số các nhóm dân tộc thiểu số lớn nhất ở tỉnh Đắk Lắk) cho thấy các hộ gia đình với điều kiện an ninh lương thực không được đảm bảo có chế độ ăn uống bổ sung cho trẻ đa dạng hơn so với cộng đồng dân tộc Thái-Mường. Nguyên nhân khác dẫn đến chế độ dinh dưỡng thiếu đa dạng trong hai năm đầu đời của trẻ là do những tín ngưỡng và cấm kỵ về văn hóa xã hội của các nhóm dân tộc thiểu số khác nhau (Nguyễn và cộng sự 2016). HÌNH 2. 4 Tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em miền núi theo độ tuổi: Việt Nam, 2009-2010 70 60 58 Tỷ lệ mắc bệnh (phần trăm) 50 42 40 36 32 33 30 26 23 20 14 10 0 0–5 6–11 12–17 18–23 Tháng Khu vực miền núi phía Bắc Tây Nguyên Nguồn: Viện Dinh dưỡng Quốc gia/Bộ Y tế 2010. Lý do dẫn tới tình trạng thiếu máu giảm trong nửa cuối năm thứ hai không rõ ràng. Ở nhiều gia đình, chế độ ăn uống khi trẻ lên 2 tuổi đã đa dạng hơn vì những cấm kỵ liên quan đến việc nuôi dưỡng trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ không còn được áp dụng. Trẻ được cho ăn nhiều loại thực phẩm khác nhau từ bữa ăn của gia đình. Thiếu kẽm Tại Việt Nam, Viện Dinh dưỡng Quốc gia đã báo cáo tỷ lệ thiếu kẽm ở trẻ em dưới 5 tuổi sống tại các vùng núi là 80,8% và ở phụ nữ mang thai là 80,3% (Hình 2.5) (Chính phủ Việt Nam 2018). Ước tính Tình hình Dinh dưỡng trong Cộng đồng Dân tộc Thiểu số 33 17,3% dân số toàn cầu có nguy cơ thiếu kẽm và tình trạng này gắn với suy dinh dưỡng thể thấp còi. Tình trạng thiếu kẽm sẽ làm phát sinh nhiều vấn đề bao gồm nhẹ cân khi sinh, sinh non và tử vong ở người mẹ. Đối với tác động của kẽm trong thai kỳ, một đánh giá Cochrane gần đây2 đã tìm ra mối liên hệ giữa kẽm và sinh non. Theo các nghiên cứu khác, việc bổ sung kẽm giúp tăng đáng kể chiều cao (xem Hộp 2.2), giảm 13% các trường hợp tiêu chảy và 19% các trường hợp viêm phổi. Tuy nhiên, việc bổ sung kẽm không có tác động rõ rệt tới tỷ lệ tử vong ở người mẹ hoặc sự phát triển trí tuệ và tâm lý của trẻ (Bhutta và cộng sự, 2013). HỘP 2.2 Kẽm và tình trạng sinh non Trong các thử nghiệm với sự tham gia của trong thai kỳ sẽ mang tới những lợi ích khác. nhóm phụ nữ có thu nhập thấp, đã xuất hiện Vì các ca sinh non có thể phản ánh tình trạng bằng chứng cho thấy tỷ lệ sinh non ở nhóm dinh dưỡng kém, cần tiến hành những nghiên phụ nữ được bổ sung kẽm đã giảm 14% so với cứu để tìm ra phương hướng cải thiện tình nhóm phụ nữ dùng giả dược. Phát hiện này hình dinh dưỡng tổng thể của bộ phận dân có ý nghĩa nhất định tại các khu vực có tỷ lệ cư tại các khu vực nghèo khó, hơn là chỉ tập tử vong chu sinh cao. Ngoài ra, không có bằng trung vào bổ sung riêng biệt vi chất và kẽm. chứng thuyết phục cho thấy việc bổ sung kẽm (Ota và cộng sự, 2015). HÌNH 2. 5 Tỷ lệ thiếu hụt vi chất dinh dưỡng theo vùng: Việt Nam, 2014 10 0 90 81 Tỷ lệ mắc bệnh (phần trăm) 80 72 70 60 50 50 40 31 28 30 22 20 13 16 8 10 0 Tỷ lệ thiếu vitamin A Tỷ lệ thiếu máu Tỷ lệ thiếu kẽm (<7 micromole/L) cận lâm sàng ở trẻ em ở trẻ em theo vùng ở trẻ em dưới 5 tuổi theo vùng theo vùng Đô thị Nông thôn Miền núi Nguồn: Nga và Van 2017. 34 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM Thiếu vitamin A Tại Việt Nam, tỷ lệ thiếu vitamin A cận lâm sàng ở khu vực đô thị là 8,2%, ở khu vực nông thôn là 13,1% và ở miền núi là 16,1% (Hình 2.5). Tuy nhiên, mức độ chênh lệnh giữa các vùng có thể chưa được phản ánh đầy đủ vì các nhóm dân tộc đa số với mức thiếu hụt vitamin A thấp hiện vẫn sống tại các khu vực nông thôn và đô thị. Tỷ lệ thiếu vitamin A tại vùng Đồng bằng sông Hồng là 9,1%, vùng núi tây bắc là 19,4% và Tây Nguyên là 20,9% (VDD/BYT 2010). Phân tích tổng hợp dựa trên các cuộc điều tra dân số từ năm 1991 đến 2013 cho thấy tình trạng thiếu hụt vitamin A đã giảm mạnh từ 42% xuống còn 6%, đặc biệt là ở khu vực Đông Á và Đông Nam Á. Xu hướng này cũng tương ứng với tình hình tại các khu vực đô thị của Việt Nam (Hình 2.5). Tại các khu vực có tỷ lệ cao hơn như Tiểu vùng Sahara Châu Phi (48%) và Nam Á (44%), thiếu hụt vitamin A là nguyên nhân dẫn tới 1,7% số ca tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi. Mặc dù vậy, các trường hợp tử vong do thiếu vitamin A đã biến mất tại hầu hết các châu lục, trừ những địa điểm được ghi nhận trên đây (Stevens và cộng sự 2015). PHÂN TÍCH KHOẢNG CÁCH Thành công trong việc giảm bất bình đẳng phụ thuộc vào việc xác định chính xác các gia đình đang chịu ảnh hưởng và đang phải sống trong các điều kiện dẫn tới tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng. Đây là phương thức tiếp cận có định hướng mục tiêu và dựa trên bằng chứng, đòi hỏi có sự kết hợp giữa dữ liệu định lượng và định tính. Khoảng cách trong loại hình dữ liệu được thu thập và cách thức thu thập được đề cập trong phần này. Dữ liệu định lượng đa nguồn: Đôi lúc còn tồn tại xung đột Dữ liệu từ nhiều nguồn thu thập qua các cuộc khảo sát dinh dưỡng quốc gia và địa phương tại các thời điểm khác nhau, bằng các phương pháp khác nhau và đưa tới các kết quả khác nhau đã gây ra một số nhầm lẫn. Mỗi cuộc khảo sát lại hé mở một góc độ hơi khác về vấn đề dinh dưỡng. Báo cáo này trình bày dữ liệu dinh dưỡng từ cuộc Tổng điều tra dinh dưỡng 2009-2010 (VDD/BYT 2010), Khảo sát đa cụm chỉ số 2014 (MICS - TCTK và UNICEF 2015), Điều tra vi chất dinh dưỡng quốc gia 2014-2015 (Bộ Y tế 2018), Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2011-2020 (Chính phủ Việt Nam 2012), và Kế hoạch hành động quốc gia về dinh dưỡng đến năm 2020 (Chính phủ Việt Nam 2018), cùng với các nghiên cứu khác ở quy mô nhỏ hơn. Dữ liệu định lượng: Dữ liệu không đầy đủ Dữ liệu về một số chỉ số dinh dưỡng chưa được phân tách theo dân tộc, vì vậy không thể xác định tình hình ở các nhóm nhân tộc thiểu số. Trong dữ liệu MICS, hầu hết các chỉ số đã được phân chia theo vùng, trình độ giáo dục và nhóm kinh tế, trong đó dân tộc là một phân loại riêng biệt. Dữ liệu từ Tổng điều tra dinh dưỡng 2009-2010 (Viện Dinh dưỡng Quốc gia/Bộ Y tế 2010) cụ thể hơn; các chỉ số nhân trắc học chính được phân chia theo 11 nhóm dân tộc bên cạnh các mục phân loại trong MICS. Tuy nhiên, trong cả hai khảo sát trên, các loại vi chất dinh dưỡng quan trọng như sắt và vitamin A, tình hình tiêu dùng thực phẩm và giá trị dinh dưỡng được phân chia theo vùng, giữa xã nghèo và xã không nghèo, giữa khu vực đô thị và nông thôn nhưng không được phân tách theo Tình hình Dinh dưỡng trong Cộng đồng Dân tộc Thiểu số 35 nhóm dân tộc cụ thể. Phương pháp này không giúp mô tả chính xác sự khác biệt giữa các nhóm dân tộc đa số và thiểu số hay sự khác biệt trong chính các nhóm dân tộc thiểu số. Cần thêm dữ liệu về tình trạng dinh dưỡng - ví dụ như chỉ số khối cơ thể (BMI) và bệnh thiếu máu - tình trạng sức khỏe và tình hình mang thai ở thanh thiếu niên, tập trung vào lứa tuổi 10-24 và phân chia theo dân tộc. Thanh thiếu niên có nguy cơ bị suy giảm dinh dưỡng do cơ thể có nhu cầu lớn về vi chất và protein để tăng trưởng. Tổng điều tra dinh dưỡng 2009-2010 (VDD/BYT 2010) cung cấp bộ dữ liệu toàn diện nhất với các giá trị nhân trắc học theo độ tuổi, giới tính, dân tộc, địa điểm và tình trạng kinh tế, mặc dù không phải lúc nào cũng dễ diễn giải các dữ liệu này. Ví dụ, phụ nữ dân tộc Kinh có tỷ lệ BMI thấp thuộc nhóm cao nhất - 18,6% hay ít hơn 18,5 kg (trọng lượng) trên mỗi mét vuông (chiều cao - nhưng lại có tỷ lệ trẻ nhẹ cân ở trẻ em thuộc nhóm thấp nhất. Nghiên cứu bổ sung về tình trạng thiếu máu ở thanh thiếu niên nữ và phụ nữ phân loại theo dân tộc sẽ rất hữu ích. Khác biệt về tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi giữa khu vực nông thôn và đô thị cần được chú ý nhiều hơn. Lợi thế của khu vực đô thị trong nhiều chỉ số về sức khỏe và dinh dưỡng, bao gồm các chỉ số về chiều cao và cân nặng, là rõ ràng. Lợi thế này không mới và cũng không xuất hiện duy nhất ở Việt Nam, mà đây là một phần của xu hướng toàn cầu. Lợi thế của khu vực đô thị trong các chỉ số nhân trắc học trẻ em ở khu vực Mỹ La tinh và Ca-ri-bê, một số quốc gia Châu Phi, Việt Nam và Trung Quốc là lớn nhất (Paciorek và cộng sự 2013). Tại Việt Nam, khoảng cách giữa cộng đồng khu vực đô thị và nông thôn trong chỉ số chiều cao theo tuổi là 0,6-0,9, cho thấy tình trạng suy dinh dưỡng thể thấp còi ít phổ biến hơn tại các trung tâm đô thị. Phát hiện này đi kèm với quá trình đô thị hóa nhanh chóng tại các quốc gia này. Tại Việt Nam, 34,9% dân số sống ở các khu vực đô thị. Tuy nhiên, với tốc độ tăng trưởng đô thị hàng năm là 2,9%3 dân cư đô thị sẽ tăng gấp đôi sau chưa đầy 25 năm (giả định tốc độ tăng trưởng vẫn ổn định). Xu hướng di cư tới các thành phố không phổ biến trong nhóm các dân tộc dễ bị tổn thương sống ở vùng cao do thiếu giáo dục, thiếu kỹ năng ngôn ngữ và các rào cản văn hóa. Vì vậy, gia tăng đô thị hóa và tăng cường lợi thế đô thị sẽ khiến dân cư vùng cao bị bỏ lại phía sau. Lý do đằng sau tốc độ tăng trưởng đô thị nhanh chóng và việc loại trừ hầu hết các nhóm dân tộc thiểu số khỏi lợi thế đô thị cần được nghiên cứu kỹ càng. Bất chấp lợi thế tổng thể của các gia đình khá giả trong môi trường đô thị và ưu thế của các hộ gia đình dân tộc Kinh, các khu dân cư đô thị nghèo vẫn xuất hiện trong các thành phố. Dữ liệu định lượng: Pha loãng dữ liệu dân tộc thiểu số ảnh hưởng đến việc diễn giải Để tìm hiểu mức độ chênh lệch thực sự giữa các hộ gia đình dân tộc thiểu số và các hộ gia đình dân tộc Kinh chiếm phần lớn dân cư, dữ liệu toàn tỉnh và dữ liệu khu vực không hiệu quả bằng dữ liệu cho các nhóm dân tộc thiểu số. Các hộ gia đình dân tộc thiểu số phân tán rải rác trên toàn quốc và ở các tỉnh là một phần nhỏ của các mẫu ngẫu nhiên. Trong một số khảo sát ví dụ như MICS, các tỉnh có các nhóm dân tộc thiểu số tập trung đông thường được lấy mẫu vượt mức để bù đắp cho khía cạnh khảo sát này. (Tuy nhiên, chỉ có 1.200 hộ dân tộc thiểu số được lấy mẫu trong điều tra quốc gia.) Vì vậy, khó có thể xác định khoảng cách bất bình đẳng đang gia tăng, thu hẹp hay giữ nguyên khi nhóm đa số đang di cư tới các vùng xâu vùng xa của các tỉnh.4 Trong trường hợp này, dữ liệu vùng và khu vực có thể không mô tả chính xác các điều kiện ảnh hưởng tới các nhóm dân tộc thiểu số. 36 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM Dữ liệu định lượng và định tính: Chuyển đổi sang các biện pháp đa chỉ tiêu và các chỉ số hỗn hợp Cần có các chỉ số hỗn hợp (ví dụ như chỉ số nghèo đa chiều) trong đó có tính đến các tỷ lệ thiếu hụt tổng hợp và các tỷ lệ thiếu hụt có liên quan đến nhau từ đó xác định nhóm dân cư dễ bị tổn thương nhất. Những chỉ số này cũng giúp các nhà hoạch định chương trình xác định các hình thức can thiệp phù hợp để thay đổi tình hình. Ví dụ về các thông tin cần thiết bao gồm số hộ gia đình đang ở trong tình trạng thiếu hụt nhiều loại vi chất dinh dưỡng, điều kiện vệ sinh và vệ sinh môi trường kém, an ninh lương thực không được đảm bảo, có hơn ba con, ít hoặc không được giáo dục, cha mẹ đơn thân, cũng như bằng chứng cho thấy điều kiện chăm sóc sức khỏe còn kém (Målqvist, Hoa, và Thomsen 2012). Lượng hóa những thiếu hụt dinh dưỡng và tổng hợp thành một chỉ số hỗn hợp duy nhất có thể cung cấp một mô tả chính xác hơn những tác động của suy dinh dưỡng và xác định các thành viên dễ bị tổn thương nhất trong mỗi cộng đồng. Đồng thời, tiến hành thêm các nghiên cứu định tính sẽ giúp thu được những thông tin quan trọng. Mặc dù còn khoảng cách về chất lượng dữ liệu định lượng, tính đầy đủ và rõ ràng, thì hiện nay đã có đủ thông tin từ nhiều nguồn để vẽ lên bức tranh toàn cảnh về tình trạng dinh dưỡng tổng thể của các hộ gia đình dân tộc thiểu số ở Việt Nam. Các dữ liệu sẵn có chỉ ra đối tượng chịu ảnh hưởng nhiều nhất (nhóm đa số so với nhóm thiểu số), vấn đề nằm ở đâu (trong khu vực và trong tỉnh) và tầm ảnh hưởng là bao nhiêu và mức độ bất bình đẳng. Do đó, dữ liệu định lượng cung cấp một cái nhìn toàn cảnh về vấn đề. Điều còn thiếu là các chi tiết mà dữ liệu định tính có thể cung cấp cho mỗi chủ đề thông qua điều tra tình trạng của toàn bộ cộng đồng. Dữ liệu này có thể tạo ra một bức tranh hoàn chỉnh hơn bằng cách hé mở những điểm khác biệt về thái độ và hành vi có thể giúp thay đổi nhận thức về vấn đề và trả lời các câu hỏi mà nghiên cứu định lượng đặt ra: Các đối tượng bị bỏ sót trong quá trình “đếm” là các cụm dân cư lớn trong cộng đồng không tham gia cung cấp dịch vụ và vì vậy bị bỏ qua trong quá trình đánh giá? Điểm mạnh và điểm yếu của đầu tư xã hội là gì? Dân tộc có phải là yếu tố duy nhất (hoặc quan trọng nhất) gắn với tình trạng nghèo nàn và bất bình đẳng? Vai trò của giới là gì? Dữ liệu định tính thường gắn với việc phát hiện nguyên nhân: tại sao điều đó lại xảy ra và tại sao mọi người lại hành xử như vậy? Tình hình Dinh dưỡng trong Cộng đồng Dân tộc Thiểu số 37 LƯU Ý 1. Xem Tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em (tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổi), https://www .indexmundi.com/facts/ indicators/sh.anM.chlD.Zs/compare?country=la-country=cn:kr:la. 2. Đánh giá Cochrane là một đánh giá hệ thống chuyên sâu về các nghiên cứu chính trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và chính sách trên phạm vi quốc tế. Đánh giá này được coi là chuẩn mực cao nhất trong các đánh giá dựa trên bằng chứng về tác động của các biện pháp can thiện nhằm ngăn chặn, điều trị và phục hồi. Một mạng lưới toàn cầu các nhà nghiên cứu, các chuyên gia, bệnh nhân, người chăm sóc và những đối tượng khác quan tâm tới sức khỏe đã tạo ra và cập nhật thường xuyên đánh giá này với mục tiêu thúc đẩy việc sử dụng thông tin chất lượng cao khi đưa ra các quyết định về sức khỏe. Xem https:// www.cochrane.org/about-us. 3. Xem Cơ quan tình báo trung ương (nhiều năm). 4. Ngay cả ở Lào Cai, một trong các tỉnh nằm ở cực bắc giáp với biên giới Trung Quốc, người Kinh chiếm tới 35,9% dân số, trong khi người Hmong (nhóm dân tộc chiếm ưu thế ở tỉnh Lào Cai) chỉ chiếm 22,2%. TÀI LIỆU THAM KHẢO Allen, L. H. 2000. “Thiếu máu và thiếu sắt: Ảnh hưởng đến kết quả mang thai.” American Journal of Clinical Nutrition 71 (5 Suppl.): 1280S–84S. Barker, D. J. 1995. “Nguồn gốc từ thai nhi của bệnh tim mạch vành.” British Medical Journal 311 (6998): 171–74. Bhutta, Z. A., J. K. Das, A. Rizvi, M. F. Gaffey, N. Walker, S. Horton, P. Webb, A. Lartey, R. E. Black, và Lancet Nutrition Interventions Review Group, the Maternal và Child Nutrition Study Group. 2013. “Can thiệp dựa trên bằng chứng để cải thiện dinh dưỡng cho trẻ nhỏ và phụ nữ mang thai: Giải pháp và chi phí?” Lancet 382 (9890): 452–77. Black, R .E., C. G. Victora, S. P. Walker, Z. A. Bhutta, P. Christian, M. de Onis, M. Ezzati, S. Grantham-McGregor, J. Katz, R. Martorell, R. Uauy, Maternal và Child Nutrition Study Group. 2013. “Tình trạng thiếu dinh dưỡng và thừa cân ở bà mẹ và trẻ em tại các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình.” Lancet 382 (9890): 427–51. Briend, A., T. Khara, và C. Dolcan. 2015. “Wasting and Stunting—Similarities and Differences: Policy and Programmatic Implications.” Food and Nutrition Bulletin 36 (1 Suppl.): S15–23. Central Intelligence Agency. Various years. World Factbook. https://www.cia.gov/library /publica- tions/the-world-factbook/geos/vm.html. Glewwe, P., S. Koch, và B. L. Nguyen. 2003. “Tác động của tăng trưởng thu nhập và cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đến dinh dưỡng trẻ em tại Việt Nam.” Nghiên cứu trình bày tại Royal Eco- nomic Society Annual Conference, 2003. 38 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM GOVN (Chính Phủ Việt Nam). 2012. Chiến lược dinh dưỡng quốc gia cho 2011–2020, với tầm nhìn hướng tới 2030. Hà Nội: Nhà Xuất bản Y học. http://viendinhduong.vn/FileUpload/Docu- ments/2.%20 National%20Nutrition%20%20Strategy%202011-2020.pdf. −−−. 2018. Kế hoạch hành động quốc gia về dinh dưỡng đến năm 2020. Hà Nội: GOVN. TCTK (Tổng cục Thống kê). 2011. Điều tra đánh giá các mục tiêu trẻ em và phụ nữ Việt Nam (MICS)2011, Báo cáo cuối cùng. Hà Nội: TCTK. http://mics.unicef.org/surveys. TCTK (Tổng cục Thống kê) và UNICEF (Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc). 2015. Điều tra đánh giá các mục tiêu trẻ em và phụ nữ Việt Nam (MICS)2014, Báo cáo cuối cùng. Hà Nội: TCTK. http:// mics.unicef.org/surveys. Kozel, V. 2014. Khởi đầu tốt nhưng chưa hoàn tiện: Tiến bộ và thách thức mới trong xóa đói giảm nghèo ở Việt Nam. Washington, DC: World Bank. Lozoff, B., E. Jimenez, và J. B. Smith. 2006. “Double Burden of Iron Deficiency in Infancy and Low Socioeconomic Status: A Longitudinal Analysis of Cognitive Test Scores to Age 19 Years.” Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 160 (11): 1108. Målqvist, M., D. T. P. Hoa, và S. Thomsen. 2012. “Nguyên nhân và yếu tố quyết định sự bất bình đẳng trong sức khỏe bà mẹ và trẻ em ở Việt Nam.” BMC Public Health 12 (1): 641. BYT (Bộ Y tế). 2018. Đầu tư và đổi mới cho dự án cải cách việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại cơ sở:Báo cáo đánh giá xã hội. Hà Nội: BYT. Nga, T. T., và T. K. Van. 2017. “Tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng của trẻ em và phụ nữ trong giai đoạn 2010-2015.” Trong Tình trạng dinh dưỡng, chiến lược can thiệp 2011-2015 và định hướng tới năm 2020, chỉnh sửa bởi Bệnh viện Nội tiết Quốc gia. Hà Nội: Nhà Xuất bản Y học. Nguyen, T. T., P. H. Nguyen, N. Hajeebhoy, H. V. Nguyen, và E. A. Frongillo. 2016. “Thực hành nuôi dưỡng trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ khác nhau giữa các bà mẹ Việt Nam theo sắc tộc.” BMC Pregnancy and Childbirth 16 (1): 214. NIN (Viện dinh dưỡng quốc gia)/BYT (Bộ Y tế). http://chuyentrang.viendinhduong.vn/vi/so-lieu- thong-ke/do-thi-suy-dinh-duong-tre-em-duoi-5-tuoi-tren-toan-quoc-tu-1999-2017.html. −−−. 2010. Khảo sát dinh dưỡng tổng hợp 2009–2010. Hà Nội: Nhà Xuất bản Y học. http:// www. un.org.vn/en/publications/government-agency-publications/doc_download/358-general-nutri- tion-survey-2009-2010.html. NIN (Viện dinh dưỡng quốc gia), UNICEF (Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc), và Alive & Thrive. 2014. Hồ sơ giám sát dinh dưỡng 2013. Hà Nội, Vietnam. http://viendinhduong.vn/FileUpload/ Documents/Nutrition%20Profile%202013/E00n2013-0-Cover.pdf. Tình hình Dinh dưỡng trong Cộng đồng Dân tộc Thiểu số 39 O’Donnell, O., Á. L. Nicolás, và E. Van Doorslaer. 2009. “Growing Richer and Taller: Explaining Change in the Distribution of Child Nutritional Status During Vietnam’s Economic Boom.” Jour- nal of Development Economics 88 (1): 45–58. Ota, E., R. Mori, P. Middleton, R. Tobe-Gai, K. Mahomed, C. Miyazaki, và Z. A. Bhutta. 2015. “Zinc Supplementation for Improving Pregnancy and Infant Outcome.” Cochrane Database System Re- view Feb. 2 (2): CD000230. Paciorek, C. J., G. A. Stevens, M. M. Finucane, và M. Ezzati. 2013. “Children’s Height and Weight in Rural and Urban Populations in Low-Income and Middle-Income Countries: A Systematic Anal- ysis of Population-Representative Data.” The Lancet Global Health 1 (5): e300–e309. Perez, E. M., M. K. Hendricks, J. L. Beard, L. E. Murray-Kolb, A. Berg, M. Tomlinson, J. Irlam, W. Isaacs, T. Njengele, A. Sive, và L. Vernon-Feagans. 2005. “Mother-Infant Interactions and Infant Development Are Altered by Maternal Iron Deficiency Anemia.” Journal of Nutrition 135 (4): 850–55. Ponce, N., P. Gertler, và P. Glewwe. 1998. “Will Vietnam Grow Out of Malnutrition?” In Household Welfare and Vietnam’s Transition, edited by D. Dollar, P. Glewwe, and J. Litvack, 257–75. Wash- ington, DC: World Bank. Sharma, D., S. Shastri, và P. Sharma. 2016. “Intrauterine Growth Restriction: Antenatal and Postnatal Aspects.” Clinical Medicine Insights: Pediatrics 10: 67–83. Stevens, G. A., J. E. Bennett, Q. Hennocq, Y. Lu, L. M. De-Regil, L. Rogers, G. Danaei, G. Li, R. A. White, S. R. Flaxman, S. P. Oehrle, M. M. Finucane, R. Guerrero, Z. A. Bhutta, A. Then- Paulino, W. Fawzi, R. E. Black, M. Ezzati. 2015. “Trends and Mortality Effects of Vitamin A Deficiency in Children in 138 Low-Income and Middle-Income Countries Between 1991 and 2013: A Pooled Analysis of Population-Based Surveys.” The Lancet Global Health 3 (9): e528–e536. UNICEF (Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc) và UNFPA (Quỹ Dân số Liên Hợp Quốc). 2018. Ending Child Marriage, Empowering Girls. A Joint Discussion Brief from UNICEF and UNFPA in Viet Nam on Child Marriage in Viet Nam. Hà Nội: UNICEF. https://www.unicef.org/vietnam/reports/ ending-child-marriage-empowering-girls. World Bank. 2012. Khởi đầu tốt, nhưng chưa hoàn thiện: Tiến bộ đáng kể của Việt Nam trong công tác giảm nghèo và những thách thức mới. Hà Nội: World Bank. −−−. 2018. Climbing the Ladder: Poverty Reduction and Shared Prosperity in Vietnam. Washington, DC: World Bank. Zanello, G., C. Srinivasan, và B. Shankar. 2016. “Lý giải thành công của Campuchia trong việc giảm trẻ suy dinh dưỡng —2000–2014?” PLoS One 11 (9): e0162668. 3  ác yếu tố quyết định dẫn đến tình C trạng thiếu dinh dưỡng ở các tỉnh dân tộc thiểu số KHUNG NGUYÊN NHÂN VỀ THIẾU DINH DƯỠNG Khung khái niệm UNICEF Khung khái niệm UNICEF về suy dinh hưỡng cho bà mẹ và trẻ em (Hình 3.1) đã được quốc tế công nhận để hiểu rõ các yếu tố quyết định về suy dinh dưỡng. Khung chia thành 3 cấp độ: nguyên nhân trực tiếp, nguyên nhân gián tiếp, và nguyên nhân cơ bản (UNICEF, 2013). Nguyên nhân trực tiếp (dinh dưỡng đặc hiệu) bao gồm hai điều kiện ảnh hưởng trực tiếp đến suy dinh dưỡng: thiếu ăn và bệnh tật. Nguyên nhân gián tiếp (định hướng dinh dưỡng) - như không đủ thực phẩm, chăm sóc bà mẹ và trẻ em chưa tốt, thiếu dịch vụ chăm sóc y tế, vệ sinh môi trường kém – là các yếu tố chính dẫn đến nguyên nhân trực tiếp. Nguyên nhân cơ bản dẫn đến thiếu dinh dưỡng bao gồm các quyết định cấp chính sách về phân bổ nguồn lực, tiếp cận và quản lý tài nguyên, điểm mạnh và điểm yếu về tổ chức có ảnh hưởng đến nguồn nhân lực và tài chính cần thiết hỗ trợ y tế và dinh dưỡng; bên cạnh đó còn bao gồm các yếu tố về văn hóa, tín ngưỡng, phong tục tập quán làm hạn chế các hoạt động của cộng đồng và gia đình. Mỗi yếu tố quyết định là điều kiện cần nhưng chưa phải là điều kiện đủ để đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ. Hành động ở mỗi cấp nguyên nhân (Hình 3.1) được đưa ra dựa trên phân tích tình hình ở mỗi quốc gia. Khung UNICEF không đưa ra một gói hỗ trợ kỹ thuật có sẵn mà chỉ đề xuất giải pháp cho các quốc gia để phân tích vấn đề suy dinh dưỡng cũng như xác định các hoạt động can thiệp phù hợp và thiết thực bằng cách sắp xếp vấn đề theo trình tự hợp lý. Điểm mạnh đồng thời cũng là hạn chế của khung khái niệm UNICEF là tính đơn giản. Được trình bày rõ ràng dưới dạng lược đồ hoặc bài trình bày cơ bản về các yếu tố liên quan đến dinh dưỡng, khung phản ánh mối quan hệ tuyến tính giữa các lớp trong lược đồ mà không có sự kiên kết giữa các yếu tố đặc trưng cho hệ thống phức hợp mà các yếu tố trên đại diện. Thêm vào đó, khung khái niệm về thiếu dinh dưỡng không thực sự chỉ ra nguyên nhân thừa dinh dưỡng (thừa cân và béo phì). Cuối 41 42 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM cùng, khung chỉ tập trung vào tình trạng thiếu dinh dưỡng ở bà mẹ và trẻ em, mà không đưa ra các vấn đề về dinh dưỡng của phụ nữ và thanh thiếu niên trước khi mang thai, thời điểm cần phải bổ sung các yếu tố vi lượng và đa lượng cần thiết cho việc thụ thai. Khi Khung UNICEF lần đầu được công bố cách đây 25 năm, mối quan tâm đến chủ đề này chủ yếu chỉ giới hạn ở phần nguyên nhân thiếu dinh dưỡng sau sinh, như được trình bày trong mục nguyên nhân trực tiếp và gián tiếp ở hình 3.2. Nhưng sau đó, tầm quan trọng của dinh dưỡng thời kỳ tiền sản đã dần được cải thiện và công nhận, bắt nguồn từ nhận thức rằng thiếu dinh dưỡng trong thời gian dài cộng thêm bệnh tái phát liên tục thời thơ ấu sẽ dẫn đến trẻ bị suy dinh dưỡng thể thấp còi sớm hơn so với suy nghĩ trước đây. HÌNH 3. 1 Khung khái niệm UNICEF về thiếu dinh dưỡng ở bà mẹ và trẻ em Hệ quả liên thế hệ Hệ quả dài hạn Hệ quả ngắn hạn Chiều cao khi trưởng thành, khả năng Tử vong, nhận thức, năng suất kinh tế, khả năng bệnh tật, sinh sản, thừa cân và béo phì, tàn tật các bệnh về chuyển hóa và tim mạch Suy dinh dưỡng người mẹ và trẻ em Nguyên nhân Chế độ ăn không đầy đủ Bệnh tật trực tiếp Nguyên nhân An ninh lương thực Cách chăm sóc và Môi trường sống không gián tiếp hộ gia đình ăn uống không phù hợp đảm bảo và thiếu dịch vụ y tế Tiếp cận của hộ gia đình về cả số lượng và chất lượng với: đất đai, giáo dục, việc làm, thu nhập và công nghệ Nguyên nhân Không đủ vốn tài chính, nhân lực và xã hội cơ bản Bối cảnh chính trị, kinh tế, văn hóa, xã hội Nguồn: UNICEF 2013 (CC BY 3.0 Unported). Yếu tố quyết định dẫn đến tình trạng thiếu dinh dưỡng ở các tỉnh dân tộc thiểu số 43 Như thể hiện ở hình 3.2, suy dinh dưỡng thể thấp còi xuất hiện ở một số trẻ sơ sinh, là kết quả của việc thiếu dinh dưỡng trong quá trình mang thai (Shrimpton và cộng sự 2001; Victora và cộng sự 2010). Tính dễ bị tổn thương của thai kỳ dẫn đến trẻ bị suy dinh dưỡng thể thấp còi ngay từ khi thụ thai đến 3 tháng đầu của thai kỳ - thời gian phát triển tối đa của thai nhi (Hình 3.3) – nhưng tính dễ bị tổn thương lại liên quan nhiều đến sức khỏe và dinh dưỡng của thai phụ tính từ thời gian trước khi có thai. Tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp còi tăng cho đến khi thai nhi được 23-24 tháng tuổi, sau thời điểm này, tỷ lệ giảm dần. Ước tính có đến 20 – 50% trẻ bị duy dinh dưỡng thấp còi ngay từ trong bụng mẹ (Victora và cộng sự 2010), còn lại là do các nguyên nhân sau sinh như đã được trình bày trong Khung khái niệm UNICEF. Do đó, dinh dưỡng cho thai phụ cả trước và trong quá trình mang thai đều quan trọng như đối với quá trình chăm sóc trẻ sau sinh. Để giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp còi ở trẻ, cả hai vấn đề trên cần phải được xem xét. HÌNH 3. 2 Thời kỳ tăng trưởng chậm, sau sinh 1.00 0.75 0.50 0.25 0 Z-scores (WHO) –0.25 –0.50 –0.75 –1.00 –1.25 –1.50 –1.75 –2.00 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 Tuổi (tháng) Cân nặng theo chiều cao Cân nặng theo tuổi Chiều cao theo tuổi Nguồn: Victora và cộng sự 2010. Ghi chú: WHO = Tổ chức Y tế Thế giới. Phân tích hệ thống phức hợp Phân tích hệ thống phức hợp sử dụng quy trình có sự tham gia của các bên liên quan tại các cấp của dự án (từ cấp xã đến cấp trung ương) để xác định các nguyên nhân về suy dinh dưỡng thấp còi ở trẻ và thể hiện mối liên kết giữa các nguyên nhân. Các yếu tố nguyên nhân được xác định, sau đó sẽ tìm mối liên kết giữa chúng. Số lượng các mối liên kết với các yếu tố nguyên nhân thể hiện tầm 44 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM quan trọng của nguyên nhân đó. Càng nhiều liên kết, yếu tố nguyên nhân đó càng được coi là nút thắt hay trung tâm của vấn đề, từ đó đề xuất can thiệp phù hợp có tác động sâu rộng đến toàn bộ sơ đồ nguyên nhân (Meadows 1999). N  hững người làm phân tích hệ thống có niềm tin lớn vào các “điểm đòn bẩy”. Đây là các điểm nằm trong hệ thống phức hợp (một tập đoàn, nền kinh tế, cơ thể sống, thành phố, hệ sinh thái) trong đó chỉ một thay đổi nhỏ có thể dẫn đến những thay đổi lớn về mọi thứ. Donella Meadows, “Điểm đòn bẩy: Các điểm can thiệp trong một hệ thống” (Meadows 1999) Trong báo cáo này, phân tích hệ thống phức hợp điều chỉnh được sử dụng để giải thích các nguyên nhân gián tiếp và cơ bản nhằm xác định thêm các yếu tố nguyên nhân mở rộng. Các yếu tố này được sử dụng để phân tích các mối liên kết và xác định các nút thắt nguyên nhân2 để từ đó đưa ra các hoạt động có thể thay đổi một loạt các nguyên nhân. Phương pháp tiếp cận này cũng đưa ra khung nguyên nhân dành riêng cho các yếu tố đặc thù của Việt Nam nên sẽ không thấy ở các khung khác. Có 5 nút thắt được xác định, có liên kết chặt chẽ với nhau, và xử lý được cả 5 nút thắt này sẽ giúp giảm thiểu tình trạng suy dinh dưỡng thấp còi ở trẻ. Giá trị của việc chi tiết hóa chu trình nguyên nhân được điều chỉnh là ở chỗ sẽ giúp xác định các can thiệp đa ngành rõ ràng hơn. KHUNG NGUYÊN NHÂN “ĐƯỢC ĐIỀU CHỈNH” VỀ THIẾU DINH DƯỠNG Ở TRẺ Nguyên nhân trực tiếp của thiếu dinh dưỡng Dựa trên khung khái niệm UNICEF, nguyên nhân trực tiếp thứ 3 về suy dinh dưỡng đã được thêm vào sơ đồ tại hình 3.4: Thai chậm tăng trưởng trong tử cung (IUGR). Nguyên nhân này đã được đưa ra trong nghiên cứu công bố từ khi xây dựng Khung UNICEF vào những năm 1990, cho thấy trẻ vừa mới sinh (giai đoạn tăng trưởng) đã bị suy dinh dưỡng thấp còi và nguyên nhân là do sức khỏe và dinh dưỡng ngay từ quá trình trước và trong khi mang thai của ngươi mẹ (Hình 3.3) (xem Shrimpton và cộng sự 2001; Victora và cộng sự 2010)3. Nguyên nhân trực tiếp gây ra thiếu dinh dưỡng ở trẻ là những nguyên nhân có ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe dinh dưỡng của bà mẹ và trẻ em. Các vấn đề bao gồm cho bú sớm, chỉ bú mẹ, và kéo dài thời gian cho bú; thiết hụt vi chất dinh dưỡng ở mẹ và trẻ; chế độ ăn uống không đa dạng, không tối ưu; và các bệnh truyền nhiễm. Kiểm tra sự khác biệt giữa bà mẹ và trẻ em trong gia đình dân tộc thiểu số và dân tộc Kinh cho thấy nguyên nhân trực tiếp và mối tương quan về tình trạng suy dinh dưỡng kéo dài trong cộng đồng các dân tộc thiểu số. Chế độ ăn uống không đầy đủ Chế độ ăn uống đầy đủ ở trẻ liên quan đến an ninh thực phẩm hộ gia đình và tập quán dinh dưỡng tối ưu cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: cho con bú, đưa thực phẩm bổ sung phù hợp với độ tuổi, chế độ ăn đúng đủ bao gồm đa dạng chế độ ăn với tần suất phù hợp. Một số yếu tố tương tự áp dụng cho phần ăn dinh dưỡng thiết yếu cho thai phụ trong quá trình mang thai (như đa dạng khẩu phần ăn, cân bằng dinh dưỡng và lượng calo thích hợp). Yếu tố quyết định dẫn đến tình trạng thiếu dinh dưỡng ở các tỉnh dân tộc thiểu số 45 HÌNH 3. 3 Tăng trưởng chiều dài từ đầu đến gót chân của trẻ (bé trai) trong tử cung và sau sinh 10 Tốc độ tăng trưởng chiều dài đầu - gót ở thai nhi (Cm/ 4 tuần) 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Sinh 0 10 20 30 40 10 20 30 40 50 Sau kỳ kinh Sau sinh Tuổi (tuần) Nguồn: Falkner, Holzgreve, và Schloo 1994; Tanner 1990; Winick 1971. Ghi chú: Đường nét liền là tốc độ tăng trưởng chiều dài đầu – gót của thai nhi quan sát được/đo được. Đường nét đứt là tốc độ tăng trưởng chiều dài đầu gót của thai nhi theo dự đoán/mô hình hóa. HÌNH 3. 4 Khung nguyên nhân về thiếu dinh dưỡng ở trẻ dưới 5 tuổi Trẻ bị suy dinh dưỡng thấp còi Nguyên nhân trực tiếp Chế độ ăn uống Thai chậm tăng trưởng Bệnh tật không đầy đủ trong tử cung Nguyên nhân Cách thức chăm sóc và Chăm sóc sức khỏe Môi trường sống trực tiếp Mất an ninh chế độ ăn uống trong giai đoạn trước khi của hộ gia đình lương thực không phù hợp cho trẻ em mang thai và trước khi sinh Thiếu dịch vụ y tế không đảm bảo hộ gia đình không đầy đủ vệ sinh An ninh lương thực Thiếu các hoạt động Công tác quản trị và và dinh dưỡng Môi trường Rào cản văn hóa xã hội giáo dục và chăm sóc khả năng đáp ứng nhu cầu không đảm bảo suy thoái sức khỏe và dinh dưỡng của thể chế còn nhiều bất cập Nông nghiệp tự cung Điều kiện vệ sinh Khoảng cách Quản trị: tự cấp và thực phẩm Thành kiến dân tộc môi trường và vệ sinh tới các cơ sở y tế tập tục, đại diện thiếu đa dạng cá nhân không đảm bảo Quyền sử dụng đất và Tín ngưỡng văn hóa Thiếu các hoạt động Phân chia thành thị/ Ô nhiễm nguồn nước thương mại hóa (song phương) giáo dục và chăm sóc sức khỏe nông thôn và chênh lệch và nguồn nước đọng nông nghiệp tình dục và sinh sản về điều kiện y tế Cơ bản An ninh dinh dưỡng và Tập quán Nhân lực trong lĩnh vực Phân bổ ngân sách, các vấn đề về dinh dưỡng và truyền thống bảo thủ; dinh dưỡng; kỹ năng Biến đổi khí hậu hướng tới mục tiêu: suy dinh dưỡng thể thấp còi tình trạng bạo hành định tính ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Cơ chế kết nối với Tỷ lệ sinh cao Thiếu hợp tác đa ngành các thôn bản ở xa còn hạn chế An ninh lương thực: nhiễm độc a atoxin Kết hôn sớm và mang thai ở tuổi vị thành niên 46 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM Chế độ ăn uống nói chung ở các nhóm dân tộc thiểu số và người nghèo thay đổi sau thời kỳ Đổi Mới năm 1986, theo đó trung bình người dân Việt Nam đạt mức tiêu thụ hàng ngày là 2.100 kilo calo. Theo một số nghiên cứu thời kỳ đó, tốc độ tăng trưởng kinh tế chưa từng có như vậy đã giúp người nghèo, người dân nông thôn, dân tộc thiểu số cải thiện an ninh thực phẩm hộ gia đình, tuy nhiên vẫn còn tồn tại sự bất bình đẳng, đặc biệt là trong mô hình tiêu thụ thực phẩm ảnh hưởng đến chất lượng khẩu phần ăn uống. Người dân tộc thiểu số tiêu thụ ít thực phẩm giàu đạm và chất béo có nguồn gốc động vật và tiêu thụ nhiều các thực phẩm từ ngũ cốc và tinh bột hơn so với người dân không trong diện nghèo (Thang và Popkin, 2004). Mô hình tiêu thụ này hiện vẫn đang tồn tại. Mặc dù tỷ lệ nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu ở Việt Nam nhìn chung còn thấp, tuy nhiên, tỷ lệ này cao nhất ở khu vực trung du và miền núi phía Bắc và ở các khu vực khác có tập trung cộng đồng người dân tộc thiểu số nghèo. Nuôi con bằng sữa mẹ được coi là thỏa đáng nếu bắt đầu sớm (trong vòng 1 giờ sau khi sinh), và hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu, và kéo dài (tiếp tục sau khi trẻ được 1 tuổi). Trong mỗi giai đoạn này, tỷ lệ trẻ em trong các gia đình người dân tộc thiểu số vượt trội hơn so với đa số trẻ trong gia đình người Kinh (Bảng 3.1). Trẻ thuộc nhóm nghèo nhất lại chiếm tỷ lệ cao trong tiêu chí nuôi còn hoàn toàn bằng sữa mẹ (không bị gián đoạn bằng việc sử dụng sữa công thức) là do chi phí trong việc sử dụng sữa khác thay thế sữa mẹ và trên thực tế, các gia đình nghèo không thể chi trả cho sữa ngoài được. Một yếu tố khác có thể liên quan đến yếu tố cách ly về địa lý đối với các quảng cáo rầm rộ của các hãng sữa công thức4 . Phong tục văn hóa có thể là một lý do khác. Đối với các nhóm dân tộc thiểu số, tập quán nuôi con bằng sữa mẹ có sự khác biệt giữa các dân tộc. Ví dụ, một nghiên cứu định tính cho thấy các bà mẹ người H’mong, Tà Ôi, và Bru Vân Kiều chỉ ở nhà khoảng 10 ngày sau khi sinh con (Bộ Y tế, 2018). Sau khoảng thời gian ngắn này, các bà mẹ thường đi làm nương rẫy và để trẻ ở nhà với bố hoặc bà. Do đó, họ chỉ cho con bú sau khi xong việc về nhà, thường là vào buổi chiều. Như vậy, 10 ngày sau khi sinh, trẻ thường được nuôi bằng các loại sữa khác hoặc đồ ăn dặm. BẢNG 3. 1 Các chỉ số về cho trẻ bú Phần trăm MICS 2011 MICS 2014 CÁC DÂN TỘC CÁC DÂN TỘC CÁC CHỈ SỐ VỀ NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ THIỂU SỐ KINH/HOA THIỂU SỐ KINH/HOA Bắt đầu cho trẻ bú trong vòng một giờ sau khi sinh 54,7 36,7 36,3 24,4 Nuôi trẻ hoàn toàn bằng sữa mẹ tới 6 tháng tuổi 31,9 14,0 44,0 19,7 Cho ăn bổ sung phù hợp lúc 6 tháng tuổi 46,4 37,0 71,9 50,5 Cho bú mẹ tới 2 tuổi 54,0 13,4 37,0 18,8 Nguồn: Tổng cục thống kê 2011; Tổng cục thống kê và UNICEF 2015. Ghi chú: MICS = Khảo sát đa cụm chỉ số. Hiệu quả tích cực của việc nuôi con bằng sữa mẹ ở các nhóm dân tộc thiểu số kéo dài cho đến khi trẻ ăn dặm. Theo Điều tra đánh giá các mục tiêu trẻ em và phụ nữ (MICS) ở Việt Nam vào năm 2014 cho thấy 72% trẻ em dân tộc thiểu số được bú sữa mẹ và ăn thức ăn loãng hoặc đặc khi 6 tháng tuổi, trong khi đó tỷ lệ này ở các gia đình người Kinh là 50%. Trong khi đó, 64,3% trẻ em dân tộc thiểu số và 43,4% trẻ em người Kinh được bú sữa mẹ (Tổng cục Thống kê và UNICEF, 2015). Yếu tố quyết định dẫn đến tình trạng thiếu dinh dưỡng ở các tỉnh dân tộc thiểu số 47 Lợi thế mà trẻ em người dân tộc thiểu số được bú mẹ sớm, bú hoàn toàn sữa mẹ, và thời gian bú kéo dài kèm theo việc đưa thực phẩm bổ sung phù hợp không được duy trì đối với các chỉ số tiếp theo trong việc đánh giá nuôi con bằng sữa mẹ và cho ăn bổ sung (IYCF). Theo kết quả điều tra MICS năm 2014, các hộ gia đình người Kinh tuân thủ tốt hơn các hướng dẫn của IYCF so với các hộ gia đình các dân tộc thiểu số. Vào năm 2014, chỉ có 50,4% trẻ người dân tộc thiểu số sử dụng thực phẩm từ 4 trong số 7 nhóm thực phẩm5, trong đó, tỷ lệ này ở trẻ em người Kinh/Hoa là 81,8%. Mặc dù không được nêu cụ thể trong MICS, các nghiên cứu khác cũng cho thấy ở khẩu phần ăn của cộng đồng các dân tộc thiểu số còn thiếu hụt thực phẩm giàu protein (đắt tiền hơn) và chất béo, nghiên cứu này cũng dựa trên nguồn từ năm 2004 (Thang và Popkin, 2004). “Trẻ em được nuôi đúng đủ” bao gồm có số nhóm thực phẩm tối thiểu và có số lần cho ăn tối thiểu. Đối với trẻ không được bú mẹ, trẻ cần được bú sữa ít nhất hai lần và đảm bảo có số nhóm thực phẩm tối thiểu không bao gồm cả việc bú sữa. Trẻ từ 6-8 tháng tuổi vẫn đang bú mẹ có số lần ăn tối thiểu là 2 lần một ngày, bao gồm cả thức ăn loãng, đặc và mềm. Trẻ từ 9-23 tháng tuổi có số lần ăn tối thiểu là 3 lần hoặc hơn mỗi ngày. Đối với trẻ không bú sữa mẹ từ 6-23 tháng tuổi cần ăn ít nhất 4 loại thực phẩm khác nhau và có ít nhất 4 lần ăn/một ngày. Nhìn chung, 80,2% trẻ em dân tộc thiểu số và 92,4% trẻ em người Kinh/Hoa trong độ tuổi từ 6-23 tháng tuổi có số lần ăn tối thiểu phù hợp, và 39% trẻ em dân tộc thiểu số và 69% trẻ em người Kinh/Hoa trong nhóm Trẻ em được nuôi đúng đủ (Hình 3.5). Đối với trẻ em người dân tộc thiểu số, những con số trên cho thấy tình trạng dễ bị tổn thương của trẻ và thiếu an ninh lương thực ở một quốc gia được đưa vào mục đảm bảo lương thực. Thiếu sót này đặt ra hai câu hỏi quan trọng: Nguyên nhân nào gây ra tình trạng mất an ninh lương thực?6 Việc mất an ninh xuất phát từ việc không có thực phẩm, không thể tiếp cận, hoặc nguồn cung và dự trữ kém, có nghĩa là không dư thừa để duy trì dinh dưỡng đầy đủ trong thời kỳ quá độ hoặc khủng hoảng? Câu hỏi về mất an ninh lương thực cần được giải quyết từ các nguyên nhân gián tiếp của thiếu dinh dưỡng. Các con số này có thể phản ánh tình trạng người chăm sóc trẻ thiếu kiến thức về tập quán nuôi con bằng sữa mẹ và cho ăn bổ sung, phong tục tập quán văn hóa xã hội về nuôi con, hay cha mẹ/người chăm sóc không dành đủ thời gian chăm sóc trẻ. Dinh dưỡng không đầy đủ và sức khỏe kém trong quá trình mang thai: IUGR Dinh dưỡng cho bà mẹ rất quan trọng vì quá trình tăng trưởng của thai nhi trong tử cung đóng vai trò từ 20 đến 50% tình trạng trẻ suy dinh dưỡng thể thấp còi. Việc thụ thai khó có thể dự đoán được, và khi phụ nữ mang thai, tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng của thai phụ tại thời điểm mang thai sẽ ảnh hưởng đến quá trình thai sản. Thêm vào đó, phần lớn phụ nữ không khám thai trong 3 tháng đầu mà chờ đến 3 tháng sau, với độ tuổi thai trung bình là 5 tháng, khi bụng đã to. Ở Việt Nam, chỉ khoảng 4% thai phụ đi khám thai trong 3 tháng đầu. Mặc dù tỷ lệ phụ nữ ở vùng núi phía Bắc (16,8%) và Tây Nguyên (8,9%) đi khám thai trong 3 tháng đầu, tuổi thai trung bình khi khám lần đầu cũng tương đương các vùng khác ngoại trừ Đông Nam bộ và Đồng bằng sông Cửu Long (4 tháng). Để bù đắp việc thiếu quan tâm đến dinh dưỡng và sức khỏe của thai phụ trong những tháng phát triển quan trọng nhất đối với thai nhi, cần phải đảm bảo thai phụ khỏe mạnh và chăm sóc đầy đủ trước khi mang thai lần đầu và trong thời kỳ dự đoán chuẩn bị mang thai về sau (Tổng cục Thống kê và UNICEF, 2015). Định kiến về cân nặng của thai phụ có thể dự đoán chiều cao, cân nặng của trẻ khi sinh và khi 2 tuổi. Một nghiên cứu về kết quả khi sinh có liên quan đến định kiến được tiến hành tại một vài xã thuộc tỉnh Thái Nguyên với 50% là phụ nữ người dân dộc (Young và cộng sự 2008). Nghiên cứu 48 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM chỉ ra rằng tỷ lệ thiếu dinh dưỡng chiếm 30-33% (chỉ số khối cơ thể - CSKCT, ít hơn 18,5 kg/m2, tính bằng kilôgam trọng lượng chia cho chiều cao tính bằng mét bình phương). Định kiến cho rằng CSKCT của thai phụ ít hơn 18,0 kg/m2 và trọng lượng dưới 43 kg có liên quan đáng kể đến rủi ro tình trạng suy dinh dưỡng thể thấp còi ở trẻ. Một nghiên cứu khác cũng so sánh tác động của bổ sung sắt và folate với bổ sung chỉ folate đối với thiếu máu và tăng trưởng cho thấy nếu bổ sung sắt và axit folic sẽ giúp trẻ phát triển tuyến tính, phát triển vận động tốt hơn ở tuổi lên 2 so với chỉ bổ sung đơn thuần axit folic (Nguyễn và cộng sự, 2017). 2017). HÌNH 3. 5 Tập quán cho trẻ bú mẹ: Việt Nam, 2014 80 73 66 69 62 60 51 52 51 48 Phần trăm 44 41 42 39 40 29 24 20 20 0 Nuôi trẻ hoàn toàn Đa dạng thực phẩm Chế độ ăn đúng, bằng sữa mẹ (<6 tháng) tối thiểu (6-23 tháng tuổi) đủ tối thiểu (6-23 tháng tuổi) Toàn quốc Tây nguyên Các dân tộc thiểu số Vùng trung du và miền núi phía Bắc Kinh/Hoa Nguồn: Tổng cục Thống kê và UNICEF 2015. Chất lượng và số lượng trong khẩu phần ăn của phụ nữ trong các hộ nghèo là rất quan trọng. Nghiên cứu phân tích sự thay đổi trong tiêu thụ thực phẩm dựa trên báo cáo Điều tra mức sống dân cư trong giai đoạn từ 1992-93 và 1997-98 cho thấy sự thay đổi đáng kể sau thời kỳ Đổi Mới về khẩu phần ăn của người Việt trưởng thành (Trinh và cộng sự 2018). Sự khác biệt giữa người nghèo và người không nghèo trong khẩu phần dinh dưỡng có giảm, mặc dù khẩu phần calo từ thực phẩm giàu đạm và giàu lipid cho người nghèo còn thấp hơn người không nghèo. Các hộ nghèo tiêu thụ 5,8% ít protein từ thịt hơn và 9,6% ít litpit từ chất béo hơn so với hộ không nghèo. Phần thiếu hụt được bù đắp bằng thực phẩm ngũ cốc và tinh bột khác. Mô hình khẩu phần ăn như vậy đã tồn tại gần hai thập kỷ. Năm 2017, người dân sống ở khu vực trung du và miền núi phía Bắc tiêu thụ lượng protein ít nhất trong tổng lượng calo (13,4%). Không ngoài dự đoán, người dân ở đồng bằng sông Hồng và Đông Nam bộ có lượng tiêu thụ thực phẩm có nguồn gốc động vật, trứng, sữa cao nhất. Khẩu phần của người dân ở vùng núi phía bắc, khu vực trung du đều có tỷ lệ rau củ quả cao (rau ăn lá, rau củ), tương tự như người dân ở đồng bằng sông Cửu Long. Trong một khảo sát nhỏ về phụ nữ không mang thai ở miền núi phía Bắc (tỉnh Yên Bái), Pasricha và cộng sự (2008) cho thấy tỷ lệ thiếu máu là 37,5%, thiếu sắt là 23,1%. Tỷ lệ nhiễm giun móc cao, Yếu tố quyết định dẫn đến tình trạng thiếu dinh dưỡng ở các tỉnh dân tộc thiểu số 49 chiếm đến 78,1% tổng số mẫu. Mặc dù không đề cập đến tính đặc thù của người dân tộc, khảo sát cho thấy tỷ lệ thiếu hụt dinh dưỡng cao phản ảnh điều kiện chung của khu vực. Một nghiên cứu sau đó được thực hiện vào năm 2013 tại vùng đông bắc miền núi phía Bắc (tỉnh Thái Nguyên), trong đó có 49,5% mẫu là phụ nữ người dân tộc thiểu số (2.466 / 4.986) cho thấy tỷ lệ thiếu máu là 19,7% (Nguyen và cộng sự 2015). Nguyên nhân dẫn đến thiếu máu là do lượng sắt dự trữ không đủ, liên quan đến trình độ học thức kém, mức vitamin thấp, và tỷ lệ nhiễm giun móc cao. Nghiên cứu năm 2013 cho thấy nguyên nhân của bệnh thiếu máu phù hợp với khung khái niệm các điều tra viên đưa ra và xác định mối liên hệ giữa các yếu tố gián tiếp (nghề nghiệp, giáo dục, mất an ninh lương thực, tình trạng kinh tế xã hội) ảnh hưởng đến một loạt các yếu tố quyết định trung gian (hành vi ăn uống, vệ sinh, tiếp cận các dịch vụ y tế). Các yếu tố quyết định này lần lượt ảnh hưởng đến các nguyên nhân quan trọng (như tiếp cận đủ thức ăn và điều kiện vệ sinh trong nhà) và cuối cùng là nguyên nhân trực tiếp của chế độ ăn uống đầy đủ (số lần ăn thịt) và bệnh (nhiễm giun móc). Tất cả các yếu tố trên đều ảnh hưởng đến tình hình dự trữ sắt và vitamin. Tỷ lệ nhiễm giun móc cao hơn so với dự đoán vì tẩy giun là một phần quan trọng trong chiến lược quốc gia về ngăn ngừa thiếu máu; Hơn 20% mẫu nghiên cứu được thử nghiệm dương tính với giun móc (mặc dù tỷ lệ này thấp hơn đáng kể so với con số 78% ghi nhận tại tỉnh Yên Bái). Phụ nữ thuộc các nhóm dân tộc thiểu số có nguy cơ bị thiếu máu nhiều gấp 1,5 lần so với phụ nữ dân tộc Kinh. Bệnh và tình trạng sức khỏe khác Nhiễm trùng tử cung có thể gây ảnh hưởng lớn đến sức khỏe thai phụ và sự phát triển của thai nhi, dẫn đến IUGR và LBW, các khuyết tật bẩm sinh như các vấn đề về mắt (bao gồm cả mù lòa), dị tật tim, điếc, lùn, lưu thai và tử vong ở trẻ sơ sinh. Các ví dụ về nhiễm trùng tử cung có thể gây ra IUGR và chậm phát triển ở phụ nữ Việt Nam sẽ được mô tả trong phần này. Lý tưởng nhất, các bệnh trên cần được chẩn đoán trước khi mang thai, nhưng cách đơn giản hơn để giảm tỷ lệ mắc bệnh là thông qua cải thiện tình hình vệ sinh cá nhân và môi trường. Mặc dù các bệnh nhiễm trùng đều là vấn đề đối với cả nhóm dân tộc Kinh và các dân tộc khác, nhưng các đặc điểm dịch tễ học cho thấy tỷ lệ ở vùng nông thôn và vùng sâu vùng xa cao hơn. Bệnh nhiễm trùng toxoplasmosis bẩm sinh7 phát triển mạnh trong môi trường bị ô nhiễm, người bị nhiễm bệnh sau khi ăn thịt sống hoặc ăn thịt nấu chưa kỹ hoặc nhiễm ấu trùng có trong phân mèo để lại trong đất, thức ăn, hoặc nước. Sốt xuất huyết là bệnh phổ biến hơn; năm 2015, 82.000 người Việt Nam đã bị nhiễm bệnh, trong đó có 25 bệnh nhân tử vong (Tiến Đạt và cộng sự 2018). Hội chứng rubella bẩm sinh có thể chữa bằng vắc xin nhưng lại có thể để lại di chứng về thính giác, thị giác và bệnh tim, ngoài ra còn gây ra tình trạng trẻ đẻ thiếu cân và chậm tăng trưởng kéo dài. Dân số với độ bao phủ tiêm vắc xin phòng chống sốt xuất huyết thấp sẽ có nguy cơ cao hơn. Các bệnh lây truyền qua đường tình dục như giang mai có thể dẫn đến LBW, suy dinh dưỡng thể thấp còi, chậm phát triển. Trong một hội thảo gần đây8, Thứ trưởng Bộ Y tế đã ghi nhận thách thức trong việc ngăn ngừa bệnh sốt xuất huyết ở các tỉnh thành trên Việt Nam, cụ thể là phụ nữ chuẩn bị mang thai và đang mang thai không được tiếp cận với các dịch vụ y tế (như ở các vùng sâu vùng xa, khu vực biên giới). Sốt rét ở phụ nữ mang thai xảy ra khi các tế bào hồng cầu nhiễm ký sinh trùng sốt rét bị vón kết trong nhau thai gây tắc mạch máu nhau thai và ngăn chất dinh dưỡng đến thai nhi. Ở Việt Nam, kiểm soát bệnh ở thành phố tốt hơn vì các ký sinh trùng sốt rét bị tiêu diệt, nhưng đối với các vùng sâu vùng xa ở nông thôn, chủ yếu ở các khu vực rừng núi ở Tây Nguyên tập trung các công nhân lâm 50 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM nghiệp, nơi họ rất dễ bị muỗi cắn (Erhart và cộng sự 2005; Goldlust và cộng sự. 2018). Ký sinh trùng phổ biến nhất là Plasmodium falciparum. Tiêu chảy và nhiễm ký sinh trùng do trứng giun truyền qua đất có trong phân của trẻ nhỏ, từ lâu đã được biết đến là ảnh hưởng đến dinh dưỡng ở trẻ khiến trẻ kém hấp thụ chất dinh dưỡng. Giả thuyết gần đây cho rằng bệnh tiêu chảy mãn tính và tái phát dẫn đến tình trạng kém hấp thu mà trước đây được gọi là bệnh nhiệt đới (Hillary 1759), giờ được gọi là bệnh lý môi trường hoặc bệnh lý. Đây là tình trạng nhiễm trùng dẫn đến kém hấp thu do viêm ở ruột non. Viêm nhiễm khiến gia tăng mầm bệnh qua thành ruột non, làm giảm hấp thu chất dinh dưỡng. Tình hình bệnh có thể tiến triển nhưng không biểu hiện rõ thành tiêu chảy sau khi bị nhiễm trùng cấp tính. Việc này hạn chế sự hấp thu các chất dinh dưỡng quan trọng trong giai đoạn tăng trưởng của trẻ. Báo cáo MICS 2014 nhận định rằng bệnh tiêu chảy là bệnh truyền nhiễm phổ biến gây ảnh hưởng lớn đến cộng đồng dân tộc thiểu số (Tổng cục Thống kê và UNICEF, 2015) Bệnh tiêu chảy có mối liên hệ mật thiết với tình trạng suy dinh dưỡng nói chung và suy dinh dưỡng thể thấp còi nói riêng, và góp phần tạo ra sự khác biệt về tình trạng suy dinh dưỡng giữa nhóm dân tộc thiểu số và dân tộc Kinh. Tuy nhiên, thông tin về trẻ bị tiêu chảy trong khoảng thời gian hai tuần gần đây chỉ để kiểm chứng cho điều kiện môi trường và vệ sinh trong cộng đồng dân tộc thiểu số có tác động đến tình hình bệnh, chứ không phải minh chứng cho kết luận về tầm vóc thấp ở trẻ (Hình 3.6). Tiếp cận dịch vụ y tế đóng vai trò quan trọng (cũng như cải thiện vệ sinh môi trường) trong việc ngăn ngừa tình hình phát triển bệnh và vòng luẩn quẩn mắc bệnh dẫn đến dinh dưỡng kém rồi lại dẫn đến dễ bị nhiễm bệnh. Xử lý chất thải của trẻ cũng quan trọng để ngăn ngừa các bệnh truyền qua đất rồi lại truyền qua trẻ do trẻ thường xuyên đưa tay chưa rửa lên miệng sau khi chơi bên ngoài (Hình 3.6) HÌNH 3. 6 Bệnh tiêu chảy ở trẻ em Việt Nam, 2014 Toàn quốc 8.6 Vùng trung du và 14.1 miền núi phía Bắc Tây Nguyên 12.7 Kinh/Hoa 6.5 Các dân tộc thiểu số 18.5 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Phần trăm Nguồn: Tổng cục Thống kê và UNICEF 2015. Yếu tố quyết định dẫn đến tình trạng thiếu dinh dưỡng ở các tỉnh dân tộc thiểu số 51 Nguyên nhân gián tiếp về suy dinh dưỡng Mất an ninh lương thực hộ gia đình Mặc dù Việt Nam được coi là một quốc gia đảm bảo về lương thực, tuy nhiên rất khó để tìm kiếm dữ liệu về lương thực hộ gia đình được phân chia theo vùng, tỉnh, hoặc dân tộc. Số liệu đại diện có thể được sử dụng để miêu tả (mặc dù không để chứng minh) tình trạng bảo đảm lương thực: mức độ thiếu dinh dưỡng, đa dạng trong chế độ ăn uống (tiêu thụ dinh dưỡng đa lượng và vi chất), tác động của thay đổi giá đến mô hình tiêu thụ, khả năng chống chịu đối với các cú sốc, khả năng tự cung tự cấp (như sử dụng đất đai, hạt giống, phân bón chất lượng tốt) và đa dạng thực phẩm tại thị trường địa phương. Các nghiên cứu từ Bangladesh, Ethiopia, Nepal và Việt Nam cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa mất an ninh lương thực và tình trạng suy dinh dưỡng thể thấp còi và thiếu cân (Ali và cộng sự 2013; Singh, Singh, và Ram 2014).9 Nghiên cứu khác của tổ chức Helen Keller International tại huyện Kailali ở Nepal lại không tìm thấy mối liên hệ đáng kể giữa mất an ninh lương thực hộ gia đình với suy dinh dưỡng, mặc dù đã tìm thấy mối liên hệ giữa tình trạng kinh tế hộ gia đình; giáo dục bà mẹ, chiều cao, nồng độ huyết sắc tố; an toàn thực phẩm; và các chỉ số về thiếu dinh dưỡng (Osei và cộng sự 2010). Một nghiên cứu cấp quốc gia của Nepal dựa trên số liệu khảo sát về nhân khẩu học và sức khỏe (DHS) cũng tho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi (33%), suy dinh dưỡng thể gày còm (10%), và nhẹ cân (23%) ở các gia đình đảm bảo lương thực, điều này có nghĩa là an ninh lương thực là cần thiết nhưng chưa đủ để đảm bảo tình trạng dinh dưỡng tốt ở trẻ (Singh, Singh, và Ram 2014). Ở Việt Nam trong những thập kỷ gần đây, sản xuất lương thực đã chuyển sang cây trồng cho năng suất cao, sản xuất tăng đi kèm với việc sử dụng nhiều phân bón hóa học và thuốc trừ sâu (Kyeyune và Turner 2016). Ngoài ra, do việc tăng năng suất còn phụ thuộc vào khả năng tiếp cận đất nông nghiệp, tác động của việc sử dụng quá nhiều chất hóa học đến suy thoái môi trường và đất, dẫn đến gia tăng căng thẳng trong việc sở hữu đất ở cấp hộ gia đình. Mặc dù Việt Nam nói chung là đảm bảo lương thực (sản xuất đủ gạo để nuôi dân), an ninh lương thực quốc gia không có nghĩa là đảm bảo không có mất an ninh lương thực hộ gia đình tại khu vực nông thôn và vùng dân tộc thiểu số; và các thay đổi về chất lượng thực phẩm hộ gia đình đi kèm với tăng sản lượng quốc gia (Thang và Popkin 2004). Đối với mất an ninh lương lực và đa dạng trong chế độ ăn uống, mất an ninh lương thực hộ gia đình được cho là gắn liền với tình trạng thiếu dinh dưỡng do chất lượng và số lượng thực phẩm thấp. Một số nghiên cứu đã kiểm tra xem việc đa dạng hơn chế độ ăn uống có thể làm giảm tác động của mất an ninh lương thực bằng cách cung cấp các vitamin và khoáng chất thiết yếu, cải thiện chất lượng thực phẩm. Tuy nhiên, trong các nghiên cứu vừa mô tả, không có mối liên quan đáng kể nào giữa việc tăng đa dạng khẩu phần ăn của trẻ và giảm tình trạng suy dinh dưỡng thấp còi với an ninh lương thực. Bên cạnh đó, Nguyễn và cộng sự (2013) cho thấy mối quan hệ mật thiết giữa việc đa dạng khẩu phần ăn của thai phụ và tăng trưởng chậm của trẻ theo như số liệu của Băng-la-đét và Ê-ti-ô-pi-a và Việt Nam. Thực phẩm nhiễm trùng nấm Aspergillus có thể dẫn đến nhiễm độc mycotoxin aflatoxin, gây ra chậm phát triển ở trẻ, ung thư mô biểu gan và thậm chí tử vong ở người trưởng thành, bệnh nhiễm trùng nấm này cũng gây ra nhiễm độc cao ở động vật. Aflatoxin là độc tố vi nấm sản sinh tự nhiên bởi nấm Aspergillus, gây nhiễm độc ở nông sản như ngô, gạo và các loại đậu. Ngày càng có nhiều bằng chứng về mối quan hệ giữa aflatoxin và tình trạng suy dinh dưỡng thấp còi ở trẻ. Mặc dù chỉ 52 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM một số ít các nghiên cứu được tiến hành, tuy nhiên đều đi đến kết luận là có mối liên kết chặt chẽ giữa nhiễm độc aflatoxin và hạn chế tăng trưởng (Leroy 2013). Aflatoxin đã được tìm thấy trong máu cuống rốn, cho thấy nhiễm bệnh qua tử cung có liên quan đến tình trạng trẻ sơ sinh nhẹ cân và tầm vóc nhỏ khi lớn. Mặc dù aflatoxin có thể truyền qua sữa mẹ, nhưng nồng độ thấp hơn trong thức ăn rắn; cho con bú kéo dài có thể làm giảm vấn đề nhiễm độc aflatoxin, do làm loãng nồng độ chất độc (Mukherjee 2013). Aflatoxins là một trong những chất hóa học gây nhiễm bẩn thực phẩm nghiêm trọng (như dioxin aflatoxin, chất độc xyanua trong sắn và các chất gây dị ứng lạc) làm tăng gánh nặng bệnh tật (Moy and Miller 2016). Các yếu tố trên liên quan mật thiết đến chỉ số Số năm sống được điều chỉnh theo mức độ tàn tật toàn cầu (n = 636.869). Cộng đồng các dân tộc thiểu số sống ở miền núi phía Bắc có nguy cơ cao bị nhiễm độc aflatoxin do môi trường nóng ẩm, độ ẩm cao xen kẽ với hạn hán và điều kiện bảo quản lương thực kém thuận lợi cho việc sản sinh nấm aflatoxin và lây lan bào tử nấm. Ở nhiều vùng dân tộc thiểu số, ngô là lương thực chính cho cả người và gia súc. Gia súc có thể bị nhiễm độc, độc tố mycotoxin sẽ được lưu lại và chuyển hóa sang người khi ăn phải thịt bị nhiễm độc. Trong một nghiên cứu của viện dinh dưỡng quốc gia về phơi nhiễm aflatoxin B1 và các độc tố mycotoxins khác trong khẩu phần ăn ở tỉnh Lào Cai, cả người lớn lẫn trẻ em người Kinh đều bị phát hiện phơi nhiễm với độc tố aflatoxin B1 do ăn phải gạo bị nấm (Hương và cộng sự 2016). Không tìm thấy mối liên quan giữa chiều cao theo tuổi và lượng aflatoxin, nhưng với mức tiêu thụ (63,6 nanogram/kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày) cao gần gấp 9 lần so với mức tiêu thụ của người Xa Phó (7,6 nanogram/kg) trọng lượng cơ thể mỗi ngày. Các nhóm người dân tộc khác cũng có thể bị nhiễm bệnh, nhưng có lẽ vì nghèo nên lượng tiêu thụ ít hơn. Tuy nhiên, điều này không giải thích sự khác biệt giữa tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp còi giữa người Kinh và người dân tộc thiểu số. Một yếu tố “ngăn ngừa” khác đối với người nghèo là lượng kẽm thấp, đây được cho là nguyên nhân tránh khỏi nhiễm độc aflatoxin (Wee, Day, và Linz 2016). Chế độ ăn uống không đa dạng là một trong những yếu tố rủi ro do độc tố từ ngô hay gạo bị nhiễm aflatoxin sẽ không bị hòa trộn với các chất khác. Một trong yếu tố rủi ro khác là sử dụng giống ngô lai năng suất cao, theo như một nghiên cứu năm 2016 ở bang Arkansas cho thấy nấm mốc sản sinh độc tố mycotoxin trong điều kiện môi trường nhiệt độ cao gây ra stress cho cây trồng (Abbas và cộng sự 2006; Majeed và cộng sự 2017). Khó có thể xem nhiễm độc aflatoxins là nguyên nhân duy nhất dẫn đến trình trạng suy dinh dưỡng thấp còi dai dẳng trong cộng đồng các dân tộc thiểu số ở miền núi phía Bắc và là nguyên nhân dẫn đến bất bình đẳng giữa các nhóm thiểu số nghèo và nhóm người Kinh giàu. Nó có thể là nguyên nhân quan trọng hạn chế sự phát triển cần được giải quyết ngay nhưng đây không phải là yếu tố duy nhất. Chăm sóc phụ nữ Hầu hết các hộ gia đình dân tộc thiểu số đều theo chế độ phụ hệ, phụ nữ không có địa vị như đàn ông trong xã hội. Mặc dù ở các khu vực kinh tế phát triển hơn trong xã hội Việt Nam, phụ nữ được nhiều quyền tự do hơn các khu vực vùng sâu vùng xa biệt lập do không được tiếp cận với các thông tin và tập quán mới, nam giới và bé trai được hưởng nhiều đặc quyền hơn phụ nữ và bé gái. Suy nghĩ bảo thủ biểu hiện ở tình trạng mất cân bằng giới tính khi sinh ngày càng tăng, tỷ lệ trên đang ngày bị nới rộng khi vào năm 1999 tỷ lệ là 107 bé trai/100 bé gái trong khi vào năm 2014 là 112 bé trai/100 bé gái (Den Boer và Hudson 2017). Quyền của phụ nữ đã được cải thiện nhưng chủ yếu đối với các nhóm đa số có trình độ học vấn, còn với nhóm thiểu số thì chậm hơn. Yếu tố quyết định dẫn đến tình trạng thiếu dinh dưỡng ở các tỉnh dân tộc thiểu số 53 Bé gái có trình độ học vấn cao hơn các bé trai, mặc dù các bé gái người dân tộc thiểu số còn tụt hậu rất nhiều so với các em người dân tộc Kinh (Hình 3.7). Học cấp ba rất quan trọng vì có nghĩa là các em gái (độ tuổi từ 15-18) không phải lấy chồng sớm và mang thai ở tuổi vị thành niên, điều này làm hạn chế tính dịch chuyển về xã hội và kinh tế trong tương lai của các em. Trong năm 2014, gần 60% bé gái ở vùng núi phía Bắc và Tây Nguyên được đi học cấp ba (Tổng cục Thống kê và UNICEF 2015). Các trường nội trú và bán trú được mở cho các em từ các thôn bản vùng sâu vùng xa khu vực miền núi đã góp phần tạo nên kết quả trên. Chủ yếu, các em gái học nội trú từ thứ hai đến thứ sáu và trở về nhà vào dịp cuối tuần. HÌNH 3. 7 Tỷ lệ học phổ thông trung học Việt Nam, 2014 Toàn quốc Vùng trung du và miền núi phía Bắc Tây Nguyên Kinh/Hoa Các dân tộc thiểu số 0 20 40 60 80 Phần trăm Nữ Nam Nguồn: Tổng cục Thống kê và UNICEF 2015. Trẻ em độ tuổi học sinh cấp ba không được đến trường thường dễ bị tổn thương, đặc biệt các bé gái, phải chịu cảnh kết hôn sớm và có thai ở tuổi vị thành niên (Hình 3.8) Bất chấp nỗ lực của Chính phủ tăng tỷ lệ tiếp cận giáo dục cơ bản cho học sinh dân tộc thiểu số, khoảng cách giữa các nhóm thiểu số và đa số vẫn còn tồn tại. Các nguyên nhân chính khá phức tạp bao gồm tình trạng kinh tế - xã hội của gia đình, khoảng cách từ nhà đến trường, ngôn ngữ, và tập quán của người dân (Chi, 2009). Ngoài ra, bất bình đẳng giữa nhóm thiểu số và đa số vẫn còn tồn tại trong cộng đồng các dân tộc thiểu số. Kết quả (đôi khi là nguyên nhân) việc bỏ học là 82,9% bé gái người dân tộc làm việc từ 15 tuổi so với 70,2% bé gái người Kinh (UN Women và Ủy ban Dân tộc 2015). Chỉ có 37,9% phụ nữ dân tộc thiểu số là người làm công ăn lương. Phần còn lại là lao động tự trả lương hoặc làm nông cho gia đình. Khi phụ nữ có việc được trả lương, lượng của họ thấp hơn so với nam giới. Thiếu cơ hội việc làm và thất học là một trong số những nguyên nhân được đưa ra khi được cán bộ phỏng vấn về nguyên nhân kết hôn và có thai sớm ở Đắk Lắk. Kết hôn sớm và mang thai là nguyên nhân khác cho bất bình đẳng giữa phụ nữ dân tộc thiểu số và người Kinh và có ảnh hưởng đáng kể đến suy dinh dưỡng thể thấp còi (Hình 3.9). 54 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM Kết hôn sớm và có thai ở tuổi vị thành niên dẫn đến tỷ lệ tử vong cao ở bà mẹ và trẻ sơ sinh, trẻ sơ sinh nhẹ cân, thiếu dinh dưỡng ở bà mẹ do cơ thể đang lớn còn phải chia sẻ chất dinh dưỡng với thai nhi. Các bà mẹ ở tuổi vị thành viên cũng bị ngừng phát triển do tác động của hóc môn thai kỳ đối với sự phát triển của xương dài, giảm cân sau sinh do cơ thể mất năng lượng lớn do phải cho con bú (Rah và cộng sự 2008). Kết hôn ở tuổi vị thành niên khiến các bé gái học ít hơn và kết quả là khả năng kiếm tiền ít hơn. Họ cũng là đối tượng chịu tỷ lệ cao về bạo hành (Hong Le và cộng sự 2014). HÌNH 3. 8 Trẻ em nam và nữ không học phổ thông trung học Việt Nam, 2014 Toàn quốc Vùng trung du và miền núi phía Bắc Tây Nguyên Kinh/Hoa Các dân tộc thiểu số 0 20 40 60 Phần trăm Nữ Nam Nguồn: Tổng cục Thống kê và UNICEF 2015. HÌNH 3. 9 Tỷ lệ trẻ em dân tộc kết hôn ở tuổi vị thành niên Việt Nam, 2014 Toàn quốc 10.3 Vùng trung du và 22.6 miền núi phía Bắc Tây Nguyên 14.8 Kinh/Hoa 6.5 Các dân tộc thiểu số 29.5 0 5 10 15 20 25 30 35 Phần trăm Nguồn: Tổng cục Thống kê và UNICEF 2015. Yếu tố quyết định dẫn đến tình trạng thiếu dinh dưỡng ở các tỉnh dân tộc thiểu số 55 Theo kết quả các cuộc điều tra dân số ở Việt Nam, tỷ lệ mang thai ở tuổi vị thành niên ở mức 4% từ năm 2003 đến năm 2008 (Nguyen, Shiu, và Farber 2016) và chỉ tăng nhẹ lên 4,5% vào năm 2014, con số trên không thể hiện sự khác biệt ở các nhóm thiểu số. Khi phân chia theo tình hình kinh tế, giáo dục, dân tộc hoặc địa điểm, số liệu trên hé lộ một thực tại khác: 18,3% bé gái người dân tộc thiểu số và 3,9% bé gái người Kinh/Hoa ở độ tuổi từ 15-19 đã trải qua sinh nở; Nhìn chung ở nhóm người nghèo nhất, 10,8% phụ nữ đã qua sinh nở, so với 1,2% ở nhóm giàu nhất; 23,5% bé gái ở độ tuổi 15- 19 không học tiểu học trải qua sinh nở, so với 2,3% trong số đó học cấp ba; và 15,4% trẻ em gái ở độ tuổi vị thành niên ở vùng trung du và miền núi phía Bắc đã trải qua sinh nở so với tỷ lệ 2,4% ở đồng bằng sông Hồng (Tổng cục Thống kê/UNICEF 2015). Phân biệt đối xử về giới khiến các bé gái trong các gia đình truyền thống khó lòng tiếp cận các biện pháp tránh thai hay chữa trị các bệnh lây qua đường tình dục (Trung tâm phát triển OECD 2017). Trong khi đó, nạn tảo hôn ở trẻ em trong chừng mực nào đó là để giữ tài sản trong gia đình.10 Như đã lưu ý, có thai ở tuổi vị thành niên cũng là nguyên nhân quan trọng dẫn đến suy dinh dưỡng thấp còi ở bà mẹ và trẻ em. Bình thường, bé gái ở tuổi vị thành niên dậy thì ở tầm 10 tuổi, đạt đến chiều cao tối đa ở tuổi 12. Kinh nguyệt sẽ có khoảng 1,3 năm sau khi đạt chiều cao tối đa, sau quá trình đó, tốc độ phát triển sẽ giảm dần (Kaczmarek 2002). Tình trạng thiếu dinh dưỡng triền miên ở các bé gái làm thay đổi mô hình, do các em không trải qua quá trình tăng trưởng như trên mà sẽ tiếp tục phát triển với tốc độ thấp hơn (với độ trễ là 2 năm mới thấy kinh) cho đến khi 20 hoặc thậm chí 21 tuổi, khi đạt đến gần chiều cao bình thường (Rush 2000; Shah 2016). Tuy nhiên, với các bé gái suy dinh dưỡng mà lại mang thai trong khi cơ thể vẫn đang trong quá trình phát triển, việc giải phóng estrogen trong quá trình mang thai sẽ dẫn đến khóa các đầu xương dài và ngừng tăng trưởng về chiều cao, gây ra còi cọc (Shim 2015). Suy dinh dưỡng thể thấp còi và phát triển sớm của xương chậu ở trẻ vị thành viên có liên quan đến khó khăn khi chuyển dạ, điều này sẽ không là vấn đề khi chọn dịch vụ sản khoa tốt, bác sĩ có thể tiến hành mổ; nhưng thực tế trên có thể dẫn đến tử vong ở thai phụ nếu họ sống ở vùng núi xa xôi. Cuối cùng, chế độ phụ hệ gắn liền với tình trạng bạo lực gia đình và bạo hành (IPV). Theo kết quả điều tra năm 2008, tỷ lệ bạo lực gia đình ở phụ nữ Việt Nam khá cao, tận 82% (Hong Le và cộng sự 2014). Tỷ lệ bạo hành ở mức cao trong cộng đồng các dân tộc, từ 8% đến 38%, và đối với phụ nữ kết hôn trước 18 tuổi, tỷ lệ này cao gấp đôi (Tổng cục Thống kê 2010). Đánh giá điều tra năm 2010 đối với thanh niên Việt Nam lần II cho thấy tình trạng kinh tế xã hội kém và dễ bị bạo hành dẫn đến chấn thương ở trẻ nhỏ bởi thành viên trong gia đình có liên quan đến tình trạng bạo hành ở các bé gái (Hong Le và cộng sự 2014). Cùng năm đó, nghiên cứu cấp quốc gia về bạo lực gia đình đối với phụ nữ (2010) cho thấy các yếu tố rủi ro sau đây có liên quan đến bạo hành: thái độ gia trưởng thể hiện quyền lực của nam giới (như ngoại tình hoặc đánh nhau với người đàn ông khác), uống rượu, tuổi thơ trải qua bạo hành, phụ nữ kiềm tiền nhiều hơn trong gia đình. Đó là các dấu hiệu tiềm tàng của sự mất cân bằng giới tính và quyền lực (Tổng cục Thống kê 2010; Jansen, Nguyễn, và Hoàng 2016). Bạo hành có mối quan hệ mật thiết với tình trạng suy dinh dưỡng ở bà mẹ và trẻ em, bao gồm suy dinh dưỡng thể thấp còi ở trẻ và thiếu máu ở phụ nữ và trẻ em (Ackerson và Subramanian 2008). Theo một nghiên cứu ở Ấn Độ, trẻ em và phụ nữ bị bạo hành trong những năm đầu đời có nguy cơ bị suy dinh dưỡng thấp còi cao hơn 25% (Chai và cộng sự. 2016), và nghiên cứu ở Việt Nam gần đây về bạo hành trong giai đoạn thai kỳ của Hoàng và cộng sự (2016) cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa bạo hành và sinh non (cao gấp 5 lần) và trẻ sơ sinh nhẹ cân (có khả năng cao gấp 6 lần). 56 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM Dịch vụ y tế Khoảng một phần ba dân số Việt Nam trong độ tuổi từ 10 đến 24 tuổi, và 16,3% là từ 15-24 tuổi – đây là giai đoạn có tỷ lệ người trẻ tuổi cao nhất trong lịch sử11. 35% người trẻ tuổi chưa kết hôn và không áp dụng biện pháp tránh thai12, nên đặt họ vào tình trạng rủi ro mang thai ngoài ý muốn, phá thai bất hợp pháp và không an toàn, đặc biệt là trong độ tuổi từ 15-19. Không áp dụng các biện pháp tránh thai cũng là một trong những hạn chế khi giáo dục thanh thiếu niên và thanh niên về sức khỏe sinh sản và tình dục. Để đạt được thay đổi tối đa, rất cần cung cấp các dịch vụ đi đôi với chương trình giáo dục.Trẻ vị thành niên và phụ nữ trong độ tuổi sinh sản người dân tộc thiểu số có tỷ lệ sinh sản cao hơn so với người Kinh ở vùng trũng. Tỷ lệ sinh sản của một số dân tộc thiểu số còn cao, ở mức 5 trẻ em. Vấn đề ở đây bao gồm việc người dân khó tiếp cận với các biện pháp tránh thai và không được hướng dẫn cách sử dụng; tỷ lệ sinh con sớm cao; tỷ lệ phá thai thấp, chủ yếu do ý thức hệ trái ngược với thực tiễn; và sợ tác dụng phụ của các biện pháp tránh thai (Amin và Teerawichitchainan 2009). Tỷ lệ các cặp đôi đã kết hôn hoặc chưa kết hôn không sử dụng các biện pháp tranh thai cũng cao, cụ thể là 30% đối với các nhóm người dân tộc thiểu số và 23,5% trong nhóm người Kinh/Hoa. Các cặp đôi trẻ người dân tộc thiểu số không nhận được hoặc rất ít thông tin về tình dục an toàn, thay đổi ở tuổi dậy thì, kế hoạch hóa gia đình, phòng tránh HIV và các bệnh lây truyền qua đường tình dục (UNWoman và Ủy ban dân tộc 2015). Một trong những nguyên nhân là chất lượng dịch vụ cung cấp; các đơn vị cung cấp dịch vụ trong lĩnh vực này khó có thể tiếp cận và làm việc trong điều kiện cơ sở vật chất hạn chế không đủ trang thiết bị cũng như nguồn nhân lực (Bộ Y tế và Nhóm đối tác y tế 2010). Mặc dù trong Báo cáo chung tổng quan ngành y tế của Bộ Y tế (Bộ Y tế và Nhóm Đối tác Y tế, 2017) có nêu những thay đổi về chính sách nhằm cải thiện dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người dân tộc thiểu số ở các bản làng xa xôi; tuy nhiên vẫn còn tồn tại khó khăn trong việc cử cán bộ y tế được đào tạo xuống địa phương. Như đã lưu ý trước đó, theo MICS 2014, ở Việt Nam chỉ có 4% phụ nữ tìm hiểu về chăm sóc sức khỏe trước khi sinh trong 3 tháng đầu thai kỳ (tuổi thai trung bình đi khám lần đầu là 5 tháng). Điểm khác biệt giữa phụ nữ người Kinh/Hoa và dân tộc thiểu số cũng quan trọng. Tỷ lệ trung bình về chăm sóc thai sản ở phụ nữ dân tộc Kinh là 4 tháng, trong khi tỷ lệ này ở phụ nữ dân tộc thiểu số là 5 tháng. Số liệu thống kê đáng lo ngại ở đây là chỉ 20% phụ nữ dân tộc thiểu số không khám thai. Theo báo cáo MICS 2014, chỉ 32,7% phụ nữ dân tộc thiểu số đề xuất là 4 lần khám thai, trong khi 82,1% phụ nữ người Kinh đi khám thai 4 lần. Giữa những con số thống kê bất lợi thì sự thật đáng ngạc nhiên là 20% thai phụ người dân tộc đi khám thai trong giai đoạn 3 tháng đầu trong khi ở phụ nữ người Kinh lại chỉ có 0,8%. Sự khác biệt nằm ở phần còn lại; 20,1% phụ nữ người dân tộc thiểu số đi khám thai trong 3 tháng đầu – quá muộn để tiến hành theo dõi hoặc điều trị các vấn đề về dinh dưỡng và sức khỏe như thiếu máu, IUGR, và các thiếu hụt vi chất dinh dưỡng (Tổng cục Thống kê và UNICEF 2015) Tăng cường nhân lực sẽ cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe, và trong cộng đồng các dân tộc, điều này sẽ tăng tỷ lệ sử dụng các cơ sở y tế, nghe theo lời khuyên và đóng góp vào kết quả các chương trình. Rất nhiều phụ nữ người dân tộc thiểu số, đặc biệt là ở các vùng sâu vùng xa, không đi khám bệnh vì cơ sở vật chất và chất lượng khám chữa bệnh kém. Khái niệm về chất lượng khám chữa kém vượt xa khả năng điều trị bệnh hay suy dinh dưỡng, và bao gồm cả thiếu các dịch vụ chăm sóc sức Yếu tố quyết định dẫn đến tình trạng thiếu dinh dưỡng ở các tỉnh dân tộc thiểu số 57 khỏe phụ nữ. Rào cản ngôn ngữ tại các trung tâm khám chữa bệnh cũng làm giao tiếp khó khăn, gây ra nhầm lẫn; kỳ thị vì không hiểu biết do văn hóa tín ngưỡng khác nhau hoặc có thể do không biết nói hoặc đọc tiếng Việt, cảm thấy thấp kém do không có tiền trả các dịch vụ (UNWoman và Ủy ban Dân tộc 2015). Năng lực của hệ thống dinh dưỡng y tế công cộng cũng thiếu. Thảo luận ở thôn bản và ở các trung tâm y tế địa phương cho thấy việc thiếu đào tạo về dinh dưỡng cộng đồng; chỉ có bác sĩ ở các trung tâm y tế mới nhận thức được tầm quan trọng của giai đoạn từ thụ thai đến khi trẻ 2 tuổi (1.000 ngày). Tại trường và trong cộng đồng, giáo dục về dinh dưỡng cũng có nhưng chỉ tập trung vào thực phẩm, chế độ dinh dưỡng và dinh dưỡng lâm sàng. Mức độ dinh dưỡng có thể ảnh hưởng đến phát triển kinh tế ở cộng đồng không được nhắc đến và hầu hết người dân tham gia phỏng vấn trong nghiên cứu này, bao gồm cả nhân viên y tế, không nhận thức hoặc có kiến thức hạn chế về nguyên nhân có thể dẫn đến suy dinh dưỡng thấp còi và tầm quan trọng đối với sự phát triển của cá nhân và quốc gia (xem Chương 4 để biết thêm về phát triển năng lực). Đối với việc sinh nở, các bà mẹ người dân tộc thiểu số có xu hướng sinh con tại nhà hơn so với phụ nữ Kinh, mặc dù tỷ lệ sinh đẻ ở các trung tâm y tế đang tăng trong cộng đồng dân tộc thiểu số (Hình 3.10). 58,8% phụ nữ dân tộc thiểu số sinh con có người hỗ trợ là bác sĩ, và thêm 9,5% phụ nữ được nữ hộ sinh đỡ đẻ. Ngược lại, con số này ở phụ nữ Kinh là 92,7% được bác sĩ đỡ đẻ và 6,3% là nữ hộ sinh. Sự khác biệt đáng kể khác là phụ nữ dân tộc thiểu số nhận được sự hỗ trợ từ người thân và bạn bè khi sinh là 21,2% trong khi phụ nữ người Kinh lại không làm việc này. HÌNH 3. 10 Khác biệt về đỡ đẻ và mổ đẻ theo dân tộc Việt Nam, 2014 100 99 99 98 99 80 68 67 63 62 60 Phần trăm 40 31 23 20 13 6 0 Được hỗ trợ bởi Sinh đẻ tại cơ sở y tế Đẻ mổ người đỡ đẻ có kỹ năng 2011 Dân tộc Kinh 2011 Dân tộc thiểu số 2014 Dân tộc Kinh 2014 Dân tộc thiểu số Nguyên nhân đưa ra cho việc sinh ở nhà tương tự như việc thai phụ không đi thăm khám trước khi sinh là khoảng cách, chi phí, chi trả không chính thức cho điều trị, rào cản ngôn ngữ, thái độ tiêu cực của nhân viên y tế. Nhưng các nghiên cứu khác đưa ra các nguyên nhân sâu xa hơn. Nghiên cứu tập trung vào người H’Mong do họ là nhóm ít chọn sinh ở các cơ sở y tế nhất và thường sinh ở nhà 58 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM với các thành viên khác trong gia đình hoặc bạn bè hỗ trợ hoặc đôi khi là với sự hỗ trợ của nhân viên y tế thôn bản. Hầu hết các lý giải rút ra từ các nghiên cứu định tính đều dựa trên vấn đề về giới hoặc văn hóa. Trong buổi thảo luận với các phụ nữ H’Mong, một trong những lý giải đưa ra là họ không cho nam giới thăm khám họ đã không được tán thành do hiện nay phụ nữ sẵn sàng để nhân viên y tế thôn bản nam đặt vòng cho họ. Phỏng vấn sâu cho thấy rất nhiều phụ nữ H’Mong sinh tại nhà dưới sự hỗ trợ của chồng họ (UNFPA và Bộ Y tế 2017) Môi trường Môi trường không đảm bảo là nguyên nhân gián tiếp (định hướng dinh dưỡng) dẫn đến bệnh ở bà mẹ và trẻ em. Môi trường thể chất không đảm bảo vệ sinh ảnh hưởng đến rối loại chức năng đường ruột và dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng thấp còi ở trẻ; nhiễm ký sinh trùng và thiếu máu; nhà vệ sinh không hợp vệ sinh và phát triển ở trẻ; rửa tay (Hình 3.11) và bệnh ở trẻ như tiêu chảy, viêm đường hô hấp cấp. Bệnh mãn tính và tái phát do môi trường vệ sinh kém có thể ảnh hưởng đến sự phát triển hai năm đầu đời của trẻ. Theo nghiên cứu của UNICEF tại Ấn Độ, có mối liên quan giữa trẻ bị suy dinh dưỡng còi cọc và tình hình gia đình tiếp cận với vệ sinh đầy đủ, nước sạch và vệ sinh cá nhân. Tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp còi ở trẻ dưới hai tuổi cao đáng kể (16%-39%) do vệ sinh không tốt. Không có mối liên hệ nào giữa tiếp cận của gia đình với cải thiện nguồn nước uống (Rah và cộng sự 2015). Chất lượng nước đóng vai trò quan trọng trong phòng bệnh, đặc biệt là bệnh tiêu chảy. Nó cũng quan trọng đối với vệ sinh cá nhân (và môi trường) - cụ thể là rửa tay và lau chùi dụng cụ nấu ăn và ăn uống. Do đó, ảnh hưởng đến tình trạng suy dinh dưỡng thấp còi, nếu có, có thể coi là gián tiếp. Mối liên hệ giữa môi trường và sự phát triển thể chất ở trẻ là yếu tố quan trọng đối với giai đoạn sau sinh. Một đặc điểm thường thấy ở môi trường mất vệ sinh là nhà tiêu lộ thiên và không được cải thiện, và mối liên quan với mật độ dân số cao làm tăng nguy cơ tiếp xúc của trẻ với các mầm bệnh. Mối liên hệ sinh học giữa môi trường mất vệ sinh và phát triển ở trẻ là rối loạn chức năng đường ruột, thường được biết đến dưới tên gọi bệnh lý môi trường (Spears 2013). Người Kinh có tỷ lệ sử dụng nhà vệ sinh hợp vệ sinh cao nhất (59%) (vệ sinh xả nước có bể tự hoại hoặc đường ống nước thải) và tỷ lệ hộ gia đình không có nhà vệ sinh thấp nhất (5%) (Bảng 3.2). Đối với 5 dân tộc khác, tỷ lệ người dân sử dụng nhà vệ sinh hợp vệ sinh rất thấp (ít hơn 30%), đặc biệt là người H’Mông, chỉ có 3% dân số sử dụng nhà vệ sinh hợp vệ sinh và 79% không có nhà vệ sinh. Các nhóm dân tộc thiểu số sống trong điều kiện bất an và mất vệ sinh (Hình 3.11). Một phần do không tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản, một phần là do không sử dụng các dịch vụ có thể tiếp cận được, tỷ lệ bệnh tiêu chảy và nhiễm ký sinh trùng ở khu vực miền núi Việt Nam rất cao (Målqvist và cộng sự 2013; Verle và cộng sự 2003; Ngân hàng Thế giới 2015). Tỷ lệ cao có liên quan đến tập quán sử dụng cầu tiêu lộ thiên, sử dụng phân chuồng không qua xử lý làm phân bón, ăn cá sống và rau sống, thiếu cầu tiêu hợp vệ sinh làm tăng các rủi ro về môi trường. Các yếu tố trên tạo nên điều kiện thuận lợi để phát triển bệnh lý môi trường, các bệnh mãn tính tái phát khác, và dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng thể thấp còi ở trẻ dưới 2 tuổi (Nguyen và cộng sự. 2014; Rah và cộng sự 2015). Đối với các yếu tố nguyên nhân khác dẫn đến suy dinh dưỡng thể thấp còi trong báo cáo như nhiễm độc aflatoxins, phần lớn người Kinh không bị nhiễm ký sinh trùng (như được lưu ý trong báo cáo của Yếu tố quyết định dẫn đến tình trạng thiếu dinh dưỡng ở các tỉnh dân tộc thiểu số 59 Verle 2003). Đa phần họ lại bị nhiễm giun móc, giun tóc, và sán lá gan. Các dữ liệu không có sẵn để xem xét sự khác nhau trong điều trị bằng albendazole hoặc mebendazole (thuốc tẩy giun) hoặc cả hai do thuốc có sẵn trong dân, hoặc không có số liệu chia theo dân tộc về hộ gia đình có nhà vệ sinh, đây là yếu tố duy nhất có liên quan đến việc có ít người nhiễm giun đũa. BẢNG 3. 2 Loại hình nhà vệ sinh theo các nhóm dân tộc: Việt Nam, 2009 Phần trăm NHÀ VỆ SINH NHÀ VỆ SINH KHÔNG CHƯA CÓ NHÀ DÂN TỘC ĐẢM BẢO ĐẢM BẢO VỆ SINH Cả nước 53 39 8 Dân tộc Kinh 59 36 5 Tày 21 67 12 Thái 11 75 14 Mường 15 76 8 Khmer 27 55 18 Hmong 3 27 70 Nguồn: UNFPA 2011. HÌNH 3. 11 Điều kiện rửa tay theo vùng và dân tộc: Việt Nam, 2014 Toàn quốc Vùng trung du và miền núi phía Bắc Tây Nguyên Kinh/Hoa Các dân tộc thiểu số 0 20 40 60 80 100 Phần trăm Có chỗ riêng để rửa tay, có nước và xà phòng hoặc các chất tẩy rửa khác Có chỗ rửa tay nhưng không có nước Có chỗ rửa tay, có nước nhưng không có xà phòng Không có chỗ rửa tay Nguồn: Tổng cục Thống kê và UNICEF 2015. 60 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM  ội Chữ thập đỏ Việt Nam quyết định tiến hành cứu trợ ban đầu cho các tỉnh miền núi phía Bắc H Việt Nam như Hà Giang, Hòa Bình, Lào Cai, Lai Châu, Sơn La, Thái Nguyên, Điện Biên, để hỗ trợ người dân chịu ảnh hưởng của sạt lở đất và lũ quét do mưa lớn trong thời gian gần đây 17 hộ dân có người thân bị chết, nhà sập, nhà cuốn trôi sẽ nhận được 3 triệu đồng mỗi hộ. 28 nhà tạm đã được dựng để các hộ bị ảnh hưởng sinh sống trong khi nhà của họ được sửa chữa hoặc xây dựng lại. ReliefWeb, “Hội Chữ thập đỏ Việt Nam hỗ trợ gần 180 triệu đồng cho các tỉnh miền Bắc chịu ảnh hưởng của mưa lớn” (ReliefWeb 2017) Biến đổi khí hậu cũng là một nguyên nhân môi trường khác, Việt Nam là một trong 5 quốc gia bị ảnh hưởng nhiều nhất do tác động của biến đổi khí hậu (Ngân hàng Thế giới 2011). Trong khi cộng đồng dân cư ven biển có nguy cơ rủi ro do các thiên tai như nước biển dâng, nước dâng do bão, các hiện tượng thời tiết cực đoan, thì người dân miền núi lại phải đối mặt với hạn hán, lũ quét, lũ bùn, sạt lở, đặc biệt là vấn đề suy thoái môi trường. Trong 20 năm qua tại Việt Nam, thiên tai có liên quan đến biến đổi khí hậu đã cướp đi hơn 13.000 sinh mạng, thiệt hại bình quân hàng năm chiếm 1% GDP (Rocklöv và cộng sự 2014). Bất kể nguồn gốc của thiên tai là từ đâu, nó đều tác động đến nông nghiệp, lâm nghiệp, và thủy sản, bao gồm sản xuất lúa gạo, dẫn đến giá cả hàng hóa địa phương và toàn cầu cao. Nhiệt độ tăng cũng ảnh hưởng đến môi trường dẫn đến phát triển mầm bệnh, vật trung gian truyền bệnh, làm gia tăng tỷ lệ mắc một số bệnh lây lan rộng ra các khu vực mới (Rozenberg và Hal- legatte 2016). Ví dụ, bệnh sốt rét bùng phát ở khu vực mới – như vùng đồi cao ở Nepal – đây cũng là cảnh báo đối với Việt Nam (Dahal 2008). Nhiệt độ tăng có thể dẫn đến thay đổi khẩu phần dinh dưỡng. Theo như nghiên cứu định tính ở Tuyên Quang tại miền núi phía Bắc, các bà mẹ cho rằng trẻ ăn nhiều hơn vào những tháng mùa thu thời tiết mát mẻ do thời tiết nóng ẩm của mùa hè ảnh hưởng đến độ thèm ăn ở trẻ, so với nhiệt độ trung bình là 29°C (84°F) so với 23°C (73°F) vào mùa thu và độ ẩm trung bình là 85% (Hương và cộng sự 2014). Dự báo về tác động của biến đổi khí hậu đối với người dân, đặc biệt là người nghèo, thay đổi theo nơi cư trú, loại công việc, nguồn thu nhập, tiếp cận các hình thức bảo trợ xã hội. Đa số người nghèo vẫn là lao động chân tay trong lĩnh vực nông nghiệp, do đó việc duy trì mức năng suất hiện tại trong điều kiện nhiệt độ tăng sẽ là một thách thức. Các hộ nghèo sẽ phải dành nhiều thu nhập hơn cho thực phẩm, sẽ gặp áp lực do giá thực phẩm tăng trong bối cảnh năng suất giảm, thay đổi môi trường, hay gia tăng các hiện tượng thời tiết cực đoan. Nguyên nhân cơ bản về suy dinh dưỡng Nghèo đói Trong những năm gần đây, Việt Nam đã đạt được tiến bộ đáng kể trong xóa đói giảm nghèo. Tỷ lệ dân số sống dưới ngưỡng nghèo (Văn phòng tổng cục thống kê – Ngân hàng Thế giới) đạt mức 9,8% trong năm 2016, có nghĩa là hơn 43 triệu người đã thoát nghèo kể từ năm 1993. Xu hướng tương tự được thấy với người dân sống dưới mức 1,90 đô la một ngày theo sức mua tương đương năm 2011, Yếu tố quyết định dẫn đến tình trạng thiếu dinh dưỡng ở các tỉnh dân tộc thiểu số 61 giảm xuống 2,2% vào năm 2016. Xóa đói giảm nghèo đi kèm với các thay đổi đáng kể trong chia sẻ thịnh vượng. Mức tiêu thụ của người Việt ở mức dưới 40% đã tăng hơn 6% một năm từ năm 2010. Mặc dù tỷ lệ nghèo đã giảm đáng kể trên cả nước, tỷ lệ này trong cộng đồng các dân tộc thiểu số vẫn ở mức cao. Trên thực tế, nghèo đói tập trung vào dân tộc thiểu số với số dân ít, sống ở miền núi phía Bắc và Tây Nguyên (95% người nghèo sống ở khu vực nông thôn). Chỉ 14% dân số, trong đó dân tộc thiểu số chiếm 73%, được tính là nghèo trong năm 2016. Xóa đói giảm nghèo cho các nhóm trên bị đình trệ từ năm 2012 đến 2014, nhưng dữ liệu gần đây cho thấy có sự sụt giảm đáng kể xuống 13% trong giai đoạn 2014 – 2016. 44,6% người dân tộc thiểu số vẫn sống dưới ngưỡng nghèo vào năm 2016 (Phân tích của cán bộ Ngân hàng Thế giới về dữ liệu điều tra hộ gia đình). Nguyên nhân gián tiếp dẫn đến tình trạng nghèo đói tập trung ở các hộ gia đình nghèo, ở nông thôn, thuần nông là do vốn nhân lực thấp, khả năng tài chính thấp, địa hình bất lợi, hạn chế tiếp cận đất đai làm hạn chế khả năng tiếp cận tín dụng. Nói cách khác, dân trí thấp, tài chính thấp, tài nguyên kém là những bất lợi của người nghèo. Khoảng 57% người trưởng thành trong các hộ nghèo mới xong chương trình tiểu học, dưới 7% hoàn thành bậc sau trung học. Ngược lại, một phần ba người trưởng thành ở hộ không nghèo có trình độ học vấn sau trung học. Khả năng tiếp cận các dịch vụ tài chính của người nghèo còn hạn chế. Chỉ 19% người trưởng thành ở nhóm nghèo và chỉ 27% ở nhóm nông thôn có tài khoản ở ngân hàng trong năm 2014. Đối với cộng đồng khu vực ven biển và đồng bằng, người nghèo có ít đất hơn. Ở cả hai khu vực trên, diện tích đất canh tác trung bình của người nghèo ít hơn 20% so với nhóm không nghèo. Hầu hết người nghèo sống ở khu vực đồi núi có đất đai kém màu mỡ. Tài chính hạn chế, đất đai chia cắt, đất không đảm bảo, không sử dụng đất ở mức tối ưu, chỉ tập trung vào các cây lương thực thay vì cây lâu năm. Ba yếu tố - dân trí thấp, năng lực tài chính yếu kém, số lượng và chất lượng đất kém – là yếu tố quyết định thu nhập tiềm năng của hộ gia đình cũng là yếu tố thúc đẩy kết quả sinh kế để phân biệt giữa nhóm người nghèo và không nghèo. Khác biệt văn hóa Trong trường hợp các nhóm dân tộc thiểu số không sử dụng các dịch vụ công, phải có lý do nằm ngoài các nhu cầu như đường xá tốt hơn, chi phí thấp hơn, nhiều cán bộ hơn. Trong nhiều trường hợp, đặc biệt đối với người nghèo, dịch vụ y tế được miễn phí theo chương trình bảo hiểm y tế quốc gia, bao phủ 70% dân số. Tuy nhiên, một số cộng đồng dân tộc thiểu số ở Việt Nam không sử dụng các cơ sở hạ tầng của Chính phủ do khác biệt về văn hóa tín ngưỡng cũng như ngôn ngữ. Tình trạng này trở nên trầm trọng hơn bởi trên thực tế các bác sĩ cho rằng mục đính chính của giao tiếp là đưa ra thông tin hơn là tương tác trực tiếp giữa cá nhân. Đối với họ, hiệu quả của việc giao tiếp được đo lường bằng việc bệnh nhân hiểu được họ đang nói gì, không nhất thiết phải liên quan đến thông tin hoặc cách truyền đạt. Thêm vào đó, người dân khi nhận các tài liệu giáo dục sức khỏe mà cán bộ y tế (tự hào) phát cho không phải lúc nào cũng hiểu các nội dung trong tài liệu, mặc dù có thể họ rất trân trọng vì đây là tài liệu được bác sĩ đưa cho. Điều này không phải lúc nào cũng được các chuyên gia y tế hiểu rõ (McKinn và cộng sự 2017). “Cảm giác về nơi chốn” có liên quan đến nguyên nhân tại sao đồng bào dân tộc thiểu số từ chối các nhận thức mới là bởi họ sợ bị ảnh hưởng bởi các yếu tố bên ngoài hoặc các can thiệp vào lối sống của họ. Đây chính là nguyên nhân họ gắn bó với những gì mà cá nhân và nhóm đang nắm giữ (Tuấn 1977). “Gắn kết địa điểm” ngụ ý về mối ràng buộc về tình cảm giữa cá nhân hoặc nhóm người đối với 62 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM môi trường sống của họ. “Ý nghĩa” của các thuật ngữ trên mô tả về địa điểm, là gì và như thế nào – đây là khía cạnh trí tuệ của cảm giác về nơi chốn hơn hơn là khía cạnh cảm xúc xuất phát từ sự gắn bó (Masterson và cộng sự). Trong lịch sử dân tộc Việt, “cảm giác về nơi chốn” phát sinh từ việc di chuyển của các nhóm dân tộc thiểu số trong một khu vực nhỏ thông qua di cư nội bộ (hoặc bên ngoài) hoặc di chuyển đến môi trường bản làng xa lạ với văn hóa và bản sắc của họ. Hơn nữa, đó là việc bán bớt các tài sản thuộc sở hữu chung hoặc của tổ tiên cho các nhà đầu tư tư nhân hoặc các nỗ lực trước đây để giảm bất bình đẳng theo chiều dọc13 bằng cách đồng hóa các gia đình riêng lẻ vào văn hóa đa số. Trong nhiều trường hợp, mỗi yếu tố này tạo ra cảm giác xa lánh và ngoài lề có thể giải thích cho sự miễn cưỡng chấp nhận các khái niệm chăm sóc sức khỏe, dinh dưỡng hoặc nuôi con từ bên ngoài, cho dù có tốt đến đâu và dù Chính phủ có mong muốn cải thiện chất lượng cuộc sống của các dân tộc thiểu số mức nào. Thiếu hợp tác đa ngành Chỉ thông qua phối hợp đa ngành, Việt Nam mới có thể giải quyết các vấn đề phức tạp về thiếu dinh dưỡng dai dẳng trong cộng đồng các dân tộc thiểu số ở miền núi phía Bắc và Tây Nguyên. Phương pháp tiếp cận đa ngành là cần thiết để nâng cao thu nhập, giảm tình trạng bất bình đẳng, giảm tỷ lệ tử vong ở bà mẹ, cải thiện nước sạch và vệ sinh, đưa ra chương trình định hưỡng dinh dưỡng (Ngân hàng Thế giới 2016). Tuy nhiên, rõ ràng là qua phỏng vấn với cán bộ chủ chốt ở các bộ, ban, ngành ngoài Bộ Y tế và các cán bộ địa phương trong lĩnh vực này, rất nhiều người không biết về vai trò của họ trong công cuộc phòng chống suy dinh dưỡng. Các thách thức xuyên suốt như mất cân bằng giới cần có sự tham gia của các đại sứ, lãnh đạo các tổ chức từ nhiều lĩnh vực thuộc các cơ quan liên hợp quốc, các cơ quan nhà nước, các tổ chức phi chính phủ quốc tế để cùng hợp tác với các bộ phận về bình đẳng giới của các cơ quan Chính phủ Việt Nam như các Bộ Lao động, Thương binh, Xã hội (Bộ LĐ-TB-XH), Ủy ban Quốc gia về sự tiến bộ phụ nữ, Bộ Y tế, và Hội Liên hiệp Phụ nữ Việt Nam (Hội LHPNVN). Các nhóm liên ngành trên đã có nhất trí chung là không một mục tiêu nào có thể đạt được – và nhận được hỗ trợ từ cấp chính trị cao nhất – nếu chỉ do một thành viên thực hiện. Tuy nhiên, các tổ chức cần phải đáp ứng nhu cầu đa ngành của cộng đồng các dân tộc. PHÂN TÍCH YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH DẪN ĐẾN SUY DINH DƯỠNG Phân tích đơn biến về nguyên nhân trực tiếp và gián tiếp của suy dinh dưỡng thể thấp còi Phân tích đơn biến về nguyên nhân trực tiếp và gián tiếp của suy dinh dưỡng thấp còi trong dữ liệu giám sát dinh dưỡng của Viện Dinh dưỡng Quốc gia được chia theo các đặc điểm của bà mẹ và trẻ em có liên quan chặt chẽ đến suy dinh dưỡng thể thấp còi (Bảng 3.3). Nguyên nhân trực tiếp (thiếu ăn và dinh dưỡng không đầy đủ; cách chăm sóc và nuôi dạy con cái; gánh nặng về các bệnh truyền nhiễm thấp). Dữ liệu của Viện dinh dưỡng cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp còi và nhẹ cân, bổ sung Vitamin ở trẻ, và trẻ em dưới 2 tuổi (p < 0,0001).14 Mối liên quan giữa suy dinh dưỡng thấp còi và các bệnh như tiêu chảy, sốt, không nhiều và thu thập các số liệu này bằng việc hỏi người được phỏng vấn có nhớ trong vòng hai tuần trước khi khảo Yếu tố quyết định dẫn đến tình trạng thiếu dinh dưỡng ở các tỉnh dân tộc thiểu số 63 sát trẻ có bị nhiễm bệnh không (bệnh cấp tinh có thể không ảnh hưởng đến chiều cao nhưng có ảnh hưởng đến cân nặng). Rất khó để lấy được số liệu về số lần bị tiêu chảy, nhưng đây lại là dấu hiệu quan trọng. Mối liên hệ mang ý nghĩa thống kê giữa trẻ sơ sinh nhẹ cân và hạn chế tăng trưởng trong tử cung nói chung khá tương quan với nguyên nhân suy dinh dưỡng thấp còi từ trong bụng mẹ, xuất phát từ thiếu dinh dưỡng trong quá trình mang thai và mối liên hệ giữa sức khỏe và dinh dưỡng của mẹ và trẻ. Trong các nguyên nhân trực tiếp về bà mẹ thì thiếu dinh dưỡng (chiều cao 152 cm trở xuống) và trẻ tuổi (18 tuổi trở xuống) có liên quan chặt chẽ về mặt thống kê với tình trạng suy dinh dưỡng thấp còi (p < 0,0001). Chất lượng giáo dục thai sản, dân cư nông thôn và làm nghề nông (p < 0,0001) là các nguyên nhân gián tiếp hoặc nguyên nhân định hướng dinh dưỡng gây ra trình trạng suy dinh dưỡng thấp còi. Tóm lại, tình trạng suy dinh dưỡng thấp còi bao gồm một loạt các yếu tố khác biệt giữa các dân tộc thiểu số và dân tộc Kinh. Các khác biệt trong các nguyên nhân giữa suy dinh dưỡng gày còm là (đơn giản hóa) gia đình thiếu dự trữ lương thực và dễ bị tổn thương trước thiên tai và các yếu tố do con người gây ra, trong khi đó suy dinh dưỡng thấp còi là nguyên nhân đa thế hệ và đa chiều. Các nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt về tình trạng suy dinh dưỡng thấp còi trong dân tộc thiểu số và dân tộc Kinh bao gồm (do mỗi nguyên nhân có số lượng hoặc tỷ lệ lớn hơn trong các nhóm dân tộc thiểu số): dinh dưỡng cho thai phụ kém (đi kèm với vị thế xã hội) dẫn đến IUGR, trẻ bú mẹ và cho ăn bổ sung không tối ưu, văn hóa tín ngưỡng và tập quán, thiếu an toàn thực phẩm do sử dụng không đủ các nhóm thực phẩm tối thiểu, vệ sinh cá nhân và môi trường không đảm bảo, tiếp cận còn hạn chế đến các vấn đề thiết yếu về bà mẹ và trẻ em, dịch vụ dinh dưỡng, tình trạng đói nghèo chung, và khác biệt văn hóa. Các yếu tố trên tạo nên các nguyên nhân trực tiếp, gián tiếp và cơ bản về tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ. 64 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM BẢNG 3. 3 Tỷ lệ thiếu dinh dưỡng ở trẻ (0–59 tháng) trong năm 2013 từ số liệu giám sát dinh dưỡng ở Việt Nam (n = 90.425): phân tích hai biến số ĐẶC ĐIỂM TỶ LỆ MẮC (%) GIÁ TRỊ p CÁC YẾU TỐ Ở TRẺ Tuổi (năm) <.0001 <2 17 2–5 25 Giới tính <.0001 Nam 23 Nữ 20 Bú sữa mẹ (thiếu = 2.195) .04 Có 21 Không 23 Bị tiêu chảy trong hai tuần qua (thiếu = 521) .001 Có 21 Không 23 Bị sốt trong hai tuần qua (thiếu = 521) <.0001 Có 21 Không 23 Cân nặng khi sinh (g) (thiếu = 5.112) <.0001 <2.500 35 ≥2.500 18 Bổ sung vitamin A (thiếu = 1.812) <.0001 Có 23 Không 16 CÁC YẾU TỐ Ở NGƯỜI MẸ Giáo dục (thiếu = 2.092) <.0001 Không được tiếp cận dịch vụ giáo dục 44 Tiểu học 27 Hết phổ thông trung học 20 Cao đẳng trở lên 11 Chiều cao của mẹ (cm) <.0001 ≤152 27 >152 16 Địa bàn cư trú <.0001 Thành thị 14 Nông thôn 23 Nghề nghiệp (thiếu = 7.869) <.0001 Nông dân 30 Làm công ăn lương 14 Buôn bán nhỏ 14 Nội trợ 16 Tuổi (năm) <.0001 ≤18 25 >18–30 21 >30 21 Nguồn: Phân tích của cán bộ Ngân hàng Thế giới về dữ liệu Hệ thống Giám sát Dinh dưỡng Quốc gia (cơ sở dữ liệu) của Viện Dinh dưỡng Quốc gia (truy cập ngày 27 tháng 11 năm 2018), http://chuyentrang.viendinhduong.vn/vi/so-lieu-thong-ke/do-thi-suy-dinh-duong-tre-em-duoi-5-tuoi-tren-toan- quoc-tu-1999-2017.html. Lưu ý: n = số lượng quan sát; p = mức độ quan trọng. Yếu tố quyết định dẫn đến tình trạng thiếu dinh dưỡng ở các tỉnh dân tộc thiểu số 65 Danh sách cho thấy nguyên nhân dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng thấp còi ở trẻ em dân tộc thiểu số là đa chiều và liên quan đến các yếu tố quyết định về sức khỏe như được nêu trong định nghĩa về nghèo đa chiều, cũng như trong các mô hình kinh tế có nêu mối quan hệ giữa các yếu tố nguyên nhân và nghèo chi tiêu. Các mô hình kinh tế cho thấy mất an ninh lương thực và không đảm bảo dinh dưỡng, môi trường suy thoái, chăm sóc sức khỏe kém, giáo dục dinh dưỡng và y tế kém là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến phân chia giàu nghèo, khiến các hộ nghèo khó tiếp cận các dịch vụ y tế và dinh dưỡng. Chênh lệch giữa các yếu tố quyết định dẫn đến thiếu dinh dưỡng trong các nhóm dân tộc thiểu số Thông tin về tình hình sức khỏe và dinh dưỡng của các hộ nghèo người Kinh không rõ ràng do một số hộ sống cùng khu vực với hộ dân tộc thiểu số. Kiến thức về tình trạng dinh dưỡng sẽ làm rõ sự khác biệt giữa hai nhóm bằng các loại bỏ các biến số chung của hai cộng đồng. Điều này cũng có thể làm sáng tỏ việc người dân tộc thiểu số tham gia sử dụng các dịch vụ y tế dự phòng và khám chữa bệnh có thể làm giảm tình trạng suy dinh dưỡng. Hành vi đóng vai trò quan trọng trong cải thiện tăng trưởng ở trẻ em ở cộng đồng các dân tộc thiểu số. Do đó, các yếu tố về xã hội và văn hóa cũng ảnh hưởng đến việc chăm sóc, vệ sinh, tiêu thụ thực phẩm và ảnh hưởng đến tình trạng suy dinh dưỡng. Do các yếu tố trên ảnh hưởng mạnh mẽ đến tập quán nuôi con bằng sữa mẹ, đặc biệt là các yếu tố về văn hóa, nên tiến hành nghiên cứu để hiểu quy trình đang được áp dụng và các tiếp cận phù hợp nhất để cải thiện tập quán của người dân. Không thể so sánh ảnh hưởng của bệnh tật và các nguyên nhân khác lên tình trạng suy dinh dưỡng thấp còi bằng cách so sánh cơ sở dữ liệu MICS năm 2011 và 2014 do các thông tin về nhân trắc học không bao gồm trong MICS 2014. Thêm vào đó, các bộ dữ liệu có sẵn còn chưa hoàn chỉnh (còn thiếu các yếu tố quyết định dẫn đến thiếu dinh dưỡng theo Khung khái niệm UNICEF, cũng như các phép đo nhân trắc học), do đó ảnh hưởng đến kết quả phân tích đơn biến và đa biến về các yếu tố quyết định về thiếu dinh dưỡng ở trẻ em dân tộc thiểu số. LƯU Ý 1. Ví dụ, tập quán chăm sóc trẻ tác động đến hoạt động tiếp cận thực phẩm; việc tiếp cận thực phẩm không đầy đủ có thể gây khó khăn và lại ảnh hưởng đến tập quán chăm sóc trẻ do việc giáo dục đi kèm với thực hành chăm sóc trẻ (Tổng cục Thống kê/UNICEF 2015). 2. Các điểm giao nhau giữa nguyên nhân và hoạt động can thiệp có thể thúc đẩy sự thay đổi lớn các nguyên nhân. Đây là thông tin hữu ích để lập kế hoạch can thiệp. 3. Nghiên cứu sâu hơn cũng làm sáng tỏ mối liên hệ giữa trẻ sơ sinh nhẹ cân (LBW), suy dinh dưỡng thấp còi, và phát các bệnh không truyền nhiễm ở người lớn như tiểu đường, xơ vữa động mạnh và tai biến mạch máu não (Barker 2007). 4. Ngành công nghiệp sữa công thức cho trẻ em đã chi hơn 10 triệu đô la cho quảng cáo trong năm 2009, trở thành một trong năm lĩnh vực quảng cáo hàng đầu tại Việt Nam (Stocking 2009). 66 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM 5. các nhóm thực phẩm là (1) ngũ cốc, rễ và củ; (2) các loại đậu và hạt; (3) sữa (sữa, sữa chua và phô mai); (4) thịt, cá và gia cầm; (5) trứng; (6) trái cây và rau quả giàu vitamin A; và (7) các loại trái cây và rau quả khác. 6. Tổ chức Nông lương Thế giới của Liên hợp quốc định nghĩa an ninh lương thực là “khi mọi người có quyền tiếp cận các thực phẩm một cách an toàn, bổ dưỡng, đầy đủ mọi lúc mọi nơi để duy trì cuộc sống khỏe mạnh và năng động (FAO 2002). Do đó an ninh lương thực phụ thuộc vào sự sẵn có của lương thực, khả năng tiếp cận (bao gồm khả năng chi trả và khả năng chấp nhận), sử dụng và tính bền vững (liệu hộ gia đình có đủ thực phẩm dự trữ để duy trì an ninh lương thực trong khi có biến động không). 7. Bệnh ký sinh trùng toxoplasmosis là một trong những bệnh nhiễm trùng được sàng lọc số các bệnh nhiễm trùng trong tử cung: Toxoplasmosis, Khác (giang mai, giời leo, bệnh truyền nhiễm ParvoB19), Rubella, Cytomegalovirus, và Herpes. 8. Thứ trưởng Bộ y tế Nguyễn Viết Tiến, tại Hội thảo tư vấn về Xây dựng kế hoạch hành động quốc gia về Phòng tránh bệnh lây truyền từ mẹ sang con, viêm gan B và giang mai, do Vụ Sức khỏe bà mẹ và trẻ em, Bộ Y tế và Tổ chức Y tế Thế giới tổ chức, Hà Nội, ngày 22 tháng 5 năm 2018 (Vietnam news 2019). 9. Xem http://www.ifpri.org/topic/food-security. 10. Xem http://www.baolaocai.vn/xa-hoi/giai-phap-giam-thieu-tinh-trang-tao-hon-va-hon -nhan- can-huyet-thong-z5n20171109142611398.htm. 11. Do nhóm tuổi trong hầu hết các nghiên cứu, tỷ lệ phần trăm dân số trong độ tuổi từ 10-19 (dân số trẻ) không có sẵn. Xem http://vietnam.unfpa.org/en/topics / người trẻ tuổi-Nhu cầu-tình dục và sức khỏe sinh sản. 12. http://vietnam.unfpa.org/en/topics/young-people’s-need-sexual-and-reproductive-health. 13. Trong định nghĩa về công bằng chiều dọc, cá nhân được cho làm đứng ngoài bối cảnh của cộng đồng. Điều này giúp phân tách só liệu dựa trên bất kỳ gốc rễ văn hóa nào và cá nhân hóa nó để từ đó các đặt điểm cụ thể về hành vi gia đình có thể miêu tả mà không cần quan tâm họ đến từ đâu. Công bằng chiều ngang khảo sát toàn bộ cộng đồng, trong đó hộ gia đình là một phần của cộng đồng. Như vậy, có thể phân biệt các nguyên nhân nội bộ và bên ngoài, nhưng cần phải có dữ liệu định tính chi tiết hơn để hiểu được các mối tương tác phức tạp trong nhận dạng văn hóa giữa nhóm dân tộc này với nhóm khác – ví dụ, giữa dân tộc thiểu số và người Kinh. 14. Mối liên hệ tích cực giữa bổ sung vitamin và suy dinh dưỡng thấp còi có thể xuất phát từ các chương trình – bao gồm, nhiều chương trình được thực hiện và nhân viên y tế đảm bảo rằng vitamin A được bổ sung ở những vùng có tỷ lệ mắc bệnh và nghèo đói cao. Yếu tố quyết định dẫn đến tình trạng thiếu dinh dưỡng ở các tỉnh dân tộc thiểu số 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO Abbas, H. K., R. D. Cartwright, W. Xie, và W. T. Shier. 2006. “Aflatoxin and Fumonisin Contamination of Corn (Maize, Zea Mays) Hybrids in Arkansas.” Crop Protection 25 (1): 1–9. Ackerson, L. K., và S. Subramanian. 2008. “Domestic Violence and Chronic Malnutrition among Women and Children in India.” American Journal of Epidemiology 167 (10): 1188–96. Ali, D., K. K. Saha, P. H. Nguyen, M. T. Diressie, M. T. Ruel, P. Menon, và R. Rawat. 2013. “Household Food Insecurity Is Associated with Higher Child Undernutrition in Bangladesh, Ethiopia, and Vietnam, but the Effect Is Not Mediated by Child Dietary Diversity.” Journal of Nutrition 143 (12): 2015–21. Amin, S., và B. Teerawichitchainan. 2009. “Ethnic Fertility Differentials in Vietnam and Their Proximate Determinants.” Working Paper No. 18, Population Council, New York. Barker, D. J. 2007. “The Origins of the Developmental Origins Theory.” Journal of Internal Medicine 261 (5): 412–17. Chai, J., G. Fink, S. Kaaya, G. Danaei, W. Fawzie, M. Ezzati, J. Lienert, và M. C. Smith Fawzi. 2016. “Associa- tion between Intimate Partner Violence and Poor Child Growth: Results from 42 Demographic and Health Surveys.” Bulletin of the World Health Organization 94 (5): 331–39. Chi, T. H. 2009. Schooling as Lived and Told: Contrasting Impacts of Education Policies for Ethnic Mi- nority Children in Vietnam Seen from Young Lives Surveys. Background paper prepared for EFA Global Monitoring Report 2010: Reaching the Marginalised. Paris: UNESCO. Dahal, S. 2008. “Climatic Determinants of Malaria and Kala-Azar in Nepal.” Paper presented at Re- gional Health Forum. Regional Health Forum 12 (1): 32–42. New Delhi: WHO Regional Office for South-East Asia. Den Boer, A., và V. Hudson. 2017. “Patrilineality, Son Preference, and Sex Selection in South Korea and Vietnam.” Population and Development Review 43 (1): 119–47. Erhart, A., N. D. Thang, P. Van Ky, T. T. Tinh, C. Van Overmeir, N. Speybroeck, V. Obsomer, L. X. Hung, K. Thuan Le, M. Coosemans, và U. D’Alessandro. 2005. “Dịch tễ học bệnh sốt rét ở miền Trung Việt Nam: Một khảo sát xuyên khu vực quy mô lớn.” Malaria Journal 4 (1): 58. Falkner, F., W. Holzgreve, và R. Schloo. 1994. “Prenatal Influences on Postnatal Growth: Overview and Pointers for Needed Research.” European Journal of Clinical Nutrition 48 (1): 15–24. FAO (Food and Agriculture Organization). 2002. The State of Food Insecurity in the World 2001. Rome: FAO. Goldlust, S. M., P. D. Thuan, D. D. H. Giang, N. D. Thang, G. E. Thwaites, J. Farrar, N. V. Thanh, T. D. Nguyen, B. T. Grenfell, M. F. Boni, và T. T. Hien. 2018. “Sự suy giảm của bệnh sốt rét ở Việt Nam, 1991–2014.” Malaria Journal 17 (1): 226. 68 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM TCTK (Tổng cục Thống kê). 2010. .“Chịu nhịn là chết đấy” – Kết quả từ Nghiên cứu Quốc gia về Bạo lực Gia đình đối với Phụ nữ ở Việt Nam. Hà Nội: TCTK. −−−. 2011. Điều tra đánh giá các mục tiêu trẻ em và phụ nữ Việt Nam (MICS)2011, Báo cáo cuối cùng. Hà Nội: TCTK. http:// mics.unicef.org/surveys. TCTK (Tổng cục Thống kê) và UNICEF (Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc). 2015. Điều tra đánh giá các mục tiêu trẻ em và phụ nữ Việt Nam (MICS)2014, Báo cáo cuối cùng. Hà Nội: TCTK. http:// mics.unicef.org/surveys. Hillary, W . 1759. Observations on the Changes of the Air and the Commitant Epidemical Diseases in the Island of Barbados. London: Hitch and Hawes. Hoang, T. N., T. N. Van, T. Gammeltoft, D. W. Meyrowitsch, H. N. T. Thuy, và V. Rasch. 2016. “Mối liên quan giữa bạo lực của đối tác thân mật trong quá trình mang thai và kết quả mang thai bất lợi ở Việt Nam: Một nghiên cứu đoàn hệ tương lai.” PLoS One 11 (9): e0162844. Hong Le, M. T., T. D. Tran, H. T. Nguyen, và J. Fisher. 2014. “Kết hôn sớm và bạo lực của đối tác thân mật giữa thanh thiếu niên và thanh niên ở Việt Nam.” Journal of Interpersonal Violence 29 (5): 889–910. Huong, B. T. M., T. T. Do, H. Madsen, L. Brimer, và A. Dalsgaard. 2016. “Aflatoxins and Fumonis- ins in Rice and Maize Staple Cereals in Northern Vietnam and Dietary Exposure in Different Ethnic Groups.” Food Control 70: 191–200. Huong, L. T., L. T. T. Xuan, L. H. Phuong, D. T. T. Huyen, và J. Rocklöv. 2014. “Diet and Nutritional Status among Children 24–59 Months by Seasons in a Mountainous Area of Northern Vietnam in 2012.” Global Health Action 7 (1): 23121. Jansen, H. A., T. V. N. Nguyen, và T. A. Hoang. 2016. “Exploring Risk Factors Associated with Intimate Partner Violence in Vietnam: Results from a Cross-Sectional National Survey.” International Journal of Public Health 61 (8): 923–34. Kaczmarek, M. 2002. “Adolescent Growth and Its Relation to Menarche, Dental and Somatic Matura- tion.” Anthropological Review 65: 27–42. Kyeyune, V., và S. Turner. 2016. “Yielding to High Yields? Critiquing Food Security Definitions and Policy Implications for Ethnic Minority Livelihoods in Upland Vietnam.” Geoforum 71: 33–43. Leroy J. L. 2013. “Child Stunting and Aflatoxins.” In Aflatoxins: Finding Solutions for Improved Food Safety, edited by Laurian J. Unnevehr and Delia Grace. Washington, DC: International Food Policy Research Institute. Majeed, S., M. Iqbal, M. R. Asi, S. Z. Iqbal, và J. Selamat. 2017. “Analysis of Nutritional Traits and Afla- toxin Contamination in Selected Maize Varieties from Pakistan.” Journal of Food Protection 80 (12): 1993–98. Yếu tố quyết định dẫn đến tình trạng thiếu dinh dưỡng ở các tỉnh dân tộc thiểu số 69 Målqvist, M., D. T. P. Hoa, N. Thanh Liem, A. Thorson, và S. Thomsen. 2013. “Ethnic Minority Health in Vietnam: A Review Exposing Horizontal Inequity.” Global Health Action 6 (1): 19803. Masterson, V. A., R. C. Stedman, J. Enqvist, M. Tengö, M. Giusti, D. Wahl, và U. Svedin. 2017. “The Con- tribution of Sense of Place to Social-Ecological Systems Research: A Review and Research Agenda.” Ecology and Society 22 (1): 49. McKinn, S., T. L. Duong, K. Foster, và K. McCaffery. 2017. “‘I Do Want to Ask, but I Can’t Speak’: A Qualita- tive Study of Ethnic Minority Women’s Experiences of Communicating with Primary Health Care Professionals in Remote, Rural Vietnam.” International Journal for Equity in Health 16 (1): 190. Meadows, D. 1999. Leverage Points: Places to Intervene in a System. Hartland: The Sustainability Institute. http://donellameadows.org/wp-content/userfiles/Leverage_Points.pdf. BYT (Bộ Y tế). 2018. Đầu tư và đổi mới cho dự án cải cách việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại cơ sở:Báo cáo đánh giá xã hội. Hà Nội: BYT. BYT (Bộ Y tế) và Health Partnership Group. 2010. Đánh giá chung về Y tế hàng năm 2010: Hệ thống y tế Việt Nam trên ngưỡng cửa của kế hoạch 5 năm 2011-2015. Hà Nội. −−−. 2016. Đánh giá chung về Y tế hàng năm 2015: Tăng cường chăm sóc sức khỏe ban đầu tại cơ sở hướng tới bảo hiểm y tế toàn cầu. Hà Nội: Nhà Xuất bản Y học. −−−. 2017. Đánh giá chung về Y tế hàng năm 2016: Hướng tới mục tiêu cao tuổi khỏe mạnh ở Việt Nam. Hà Nội. Moy, G. G., và J. D. Miller. 2016. “Aflatoxin Update.” IUFoST Scientific Information Bulletin (SIB), IU- FoST (International Union of Food Science and Technology). http://www.iufost.org/iufostftp/IU- FoST%20SIB%20%20-%20Aflatoxin%20Update.April%202016.pdf. Mukherjee, S. 2013. “Aflatoxin Effect on Health.” USAID/East Africa. http://www.fao.org/fileadmin/ user_upload/wa_workshop/ECAfrica-caadp/4._Aflatoxin_USAID.pdf. Ngure, F. M., B. M. Reid, J. H. Humphrey, M. N. Mbuya, G. Pelto, và R. J. Stoltzfus. 2014. “Water, Sanitation, and Hygiene (WASH), Environmental Enteropathy, Nutrition, and Early Child Development: Mak- ing the Links.” Annals of the New York Academy of Sciences 1308 (1): 118–28. Nguyen, H., C. Shiu, và N. Farber. 2016. “Prevalence and Factors Associated with Teen Pregnancy in Vietnam: Results from Two National Surveys.” Societies 6 (2): 17. Nguyen, P. H., R. Avula, M. T. Ruel, K. K. Saha, D. Ali, L. M. Tran, E. A. Frongillo, P. Menon, R. Rawat. 2013. “Maternal and Child Dietary Diversity Are Associated in Bangladesh, Vietnam, and Ethiopia.” Journal of Nutrition 143 (7): 1176–83. Nguyen, P. H., I. Gonzalez-Casanova, H. Nguyen, H. Pham, T. V. Truong, S. Nguyen, R. Martorell, và U. Ra- makrishnan. 2015. “Multicausal Etiology of Anemia among Women of Reproductive Age in Vietnam.” European Journal of Clinical Nutrition 69 (1): 107–13. 70 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM Nguyen, P. H., I. Gonzalez-Casanova, M. F. Young, T. V. Truong, H. Hoang, H. Nguyen, S. Nguyen, A. M. DiGirolamo, R. Martorell, và U. Ramakrishnan. 2017. “Preconception Micronutrient Supplemen- tation with Iron and Folic Acid Compared with Folic Acid Alone Affects Linear Growth and Fine Mo- tor Development at 2 Years of Age: A Randomized Controlled Trial in Vietnam.” Journal of Nutrition 147 (8): 1593–1601. OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development) Development Centre. 2017. Youth Well-Being Policy Review of Viet Nam. EU-OECD Youth Inclusion Project, Paris. http:// www.oecd.org/countries/vietnam/OECDYouthReportVietNam_ebook.pdf. Osei, A., P. Pandey, D. Spiro, J. Nielson, R. Shrestha, Z. Talukder, V. Quinn, và N. Haselow. 2010. “Household Food Insecurity and Nutritional Status of Children Aged 6 to 23 Months in Kailali District of Ne- pal.” Food and Nutrition Bulletin 31 (4): 483–94. Pasricha, S.-R., S. R. Caruana, T. Q. Phuc, G. J. Casey, D. Jolley, S. Kingsland, N. T. Tien, L. Mac- Gregor, A. Montresor, và B.-A. Biggs. 2008. “Anemia, Iron Deficiency, Meat Consumption, and Hookworm Infection in Women of Reproductive Age in Northwest Vietnam.” American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 78 (3): 375–81. Rah, J. H., P.Christian, A. A. Shamim, U. T. Arju, A. B. Labrique, và M. Rashid. 2008. “Pregnancy and Lacta- tion Hinder Growth and Nutritional Status of Adolescent Girls in Rural Bangladesh.” Journal of Nutrition 138 (8): 1505–11. Rah, J. H., A. A. Cronin, B. Badgaiyan, V. M. Aguayo, S. Coates, và S. Ahmed. 2015. “Household Sanitation and Personal Hygiene Practices Are Associated with Child Stunting in Rural India: A Cross-Sec- tional Analysis of Surveys.” BMJ Open 5 (2): e005180. Relief Web. 2017. “Vietnam Red Cross Society to Provide Initial Support of Nearly VND 180 Million to North- ern Provinces Affected by Torrential Rains.” July 12. https://reliefweb.int/report/viet-nam/vietnam-red- cross-society-provide-initial-support-nearly-vnd-180-million-northern. Rocklöv, J., K. B. Giang, H. V. Minh, K. Ebi, M. Nilsson, K.-G. Sahlen, và L. Weinehall. 2014. “Local Research Evidence for Public Health Interventions Against Climate Change in Vietnam.” Global Health Action 7 (1): 26552. Rozenberg, J., và S. Hallegatte. 2016. Modeling the Impacts of Climate Change on Future Vietnam- ese Households: A Micro-Simulation Approach. Washington, DC: World Bank. Rush, D. 2000. “Nutrition and Maternal Mortality in the Developing World.” American Journal of Clini- cal Nutrition 72 (1): 212S–240S. Shah, S. 2016. “Effect of Age of Menarche on Adolescent and Youth Pregnancy Outcome in Bihar.” Masters in Public Health Thesis, Thammasat University Bangkok, Thailand. Shim, K. S. 2015. “Pubertal Growth and Epiphyseal Fusion.” Annals of Pediatric Endocrinology and Me- tabolism 20 (1): 8–12. Yếu tố quyết định dẫn đến tình trạng thiếu dinh dưỡng ở các tỉnh dân tộc thiểu số 71 Shrimpton, R., C. G. Victora, M. de Onis, R. C. Lima, M. Blossner, và G. Clugston. 2001. “Worldwide Timing of Growth Faltering: Implications for Nutritional Interventions.” Pediatrics 107 (5): E75. Singh, A., A. Singh, và F. Ram. 2014. “Household Food Insecurity and Nutritional Status of Children and Women in Nepal.” Food and Nutrition Bulletin 35 (1): 3–11. Spears, D. 2013. “How Much International Variation in Child Height Can Sanitation Explain?” Policy Re- search Working Paper 6351, World Bank, Washington, DC. Stocking, Ben. 2009. “Baby-Formula Firms Test Law in Vietnam.” Washington Post, September 20. http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2009/09/19/AR2009091902417_pf.ht- ml. Tanner, J. M. 1990. Fetus into Man: Physical Growth from Conception to Maturity. Cambridge, MA: Har- vard University Press. Thang, N. M., và B. Popkin. 2004. “Patterns of Food Consumption in Vietnam: Effects on Socioeco- nomic Groups during an Era of Economic Growth.” European Journal of Clinical Nutrition 58 (1): 145–53. Tien Dat, T., T. Kotani, E. Yamamoto, K. Shibata, Y. Moriyama, H. Tsuda, M. Yamashita, H. Kajiya- ma, D. Duc Thien Minh, L. Quang Thanh, và F. Kikkawa. 2018. “Dengue Fever during Pregnancy.” Nagoya Journal of Medical Science 80 (2): 241–47. Trinh, H. T., J. Morais, C. Thomas-Agnan, và M. Simioni. 2018. “Impact of Socioeconomic Factors on Nutritional Diet in Vietnam from 2004 to 2014: New Insights Using Compositional Data Analysis.” Statistical Methods in Medical Research. Tuan, Y.-F. 1977. Space and Place: The Perspective of Experience. Minneapolis: University of Minne- sota Press. UNFPA (Quỹ Dân số Liên Hợp Quốc). 2011. Các nhóm dân tộc ở Việt Nam: Phân tích các chỉ số chính từ Tổng điều tra dân số và nhà ở Việt Nam năm 2009. Hà Nội: UNFPA. UNFPA (Quỹ Dân số Liên Hợp Quốc) và Bộ Y tế (Bộ Y tế). 2017. Nghiên cứu về chất lượng dịch vụ kế hoạch hóa gia đình tại Việt Nam. Hà Nội: UNFPA. https://vietnam.unfpa.org/en/publications/ study-quality-family-planning-services-viet-nam. UNICEF (Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc). 2013. Improving Child Nutrition: The Achievable Imper- ative for Global Progress. New York: UNICEF. https://www.unicef.org/nutrition /index_68661. html. UN Women (United Nations Entity for Gender Equality and the Empowerment of Women) and CEMA (Committee for Ethnic Minority Affairs). 2015. Báo cáo tóm tắt về tình hình phụ nữ và trẻ em dân tộc thiểu số ở Việt Nam. Hà Nội: UN Women. http://www.un.org.vn /en/publications/govern- ment-agency-publications/doc_details/485-briefing-note-on-the-situation-of-ethnic-minority- 72 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM women-and-girls-in-viet-nam.html. Verle, P., A. Kongs, N. De, N. Thieu, K. Depraetere, H. Kim, và P. Dorny. 2003. “Prevalence of Intesti- nal Parasitic Infections in Northern Vietnam.” Tropical Medicine and International Health 8 (10): 961–64. Victora, C. G., M. de Onis, P. C. Hallal, M. Blössner, và R. Shrimpton. 2010. “Worldwide Timing of Growth Faltering: Revisiting Implications for Interventions.” Pediatrics 125 (3): e473–e480. Viet Nam News. 2019. “VN đặt mục tiêu loại bỏ lây truyền HIV từ mẹ sang con, viêm gan B và giang mai.” May 23. https://vietnamnews.vn/society/448450/vn-aims-to-eliminate-mother-to-child- transmission-of-hiv-hepatitis-b-and-syphilis.html#YDkA37Zvb WTtADEB.97. Wee, J., D. M. Day, và J. E. Linz. 2016. “Effects of Zinc Chelators on Aflatoxin Production in Aspergillus Parasiticus.” Toxins 8 (6): 171. Winick, M. 1971. “Cellular Growth During Early Malnutrition.” Pediatrics 47(6): 969–78. World Bank. 2011. Vietnam: Vulnerability, Risk Reduction, and Adaptation to Climate Change. Washing- ton, DC: World Bank. −−− 2016. Transforming Vietnamese Agriculture: Gaining Morefrom Less. Vietnam Development Report, Washington, DC: World Bank. https://openknowledge.worldbank.org/handle/10986/24375. −−−.2015. “Vietnam – Results-Based Scaling Up Rural Sanitation and Water Supply Program Project.” Pro- gram Appraisal Document, World Bank, Washington, DC. http://documents. worldbank.org/cu- rated/en/283471468189258537/Vietnam-Results-Based-Scaling-up-Rural-Sanitation-and-Wa- ter-Supply-Program-Project. Young, M. F., P. H. Nguyen, I. G. Casanova, O. Y. Addo, L. M. Tran, S. Nguyen, R. Martorell, và U. Ramakrishnan. 2018. “Role of Maternal Preconception Nutrition in Offspring Growth and Risk of Stunting across the First 1000 Days in Vietnam: A Prospective Cohort Study.” PLoS One 13 (8): e0203201. 4  am kết, Chính sách, Cơ chế tổ chức, C và Năng lực xây dựng chương trình dinh dưỡng: Tiếp cận hệ thống Nghiên cứu này áp dụng mô hình hệ sinh thái để phân tích và tìm hiểu nền tảng năng lực với nhiều đặc trưng khác nhau của Việt Nam trong việc giải quyết tình trạng suy dinh dưỡng bà mẹ và trẻ em, đặc biệt là trong cộng đồng các dân tộc thiểu số. Trong mô hình này, cá nhân và cộng đồng tại nơi làm việc là một phần của cơ quan hay tổ chức, và nằm trong một môi trường hỗ trợ (hay hạn chế) do hệ thống tạo thành (Shrimpton và cộng sự 2014). Mô hình được trình bày tại Hình 4.1 mô tả việc áp dụng hệ thống phân tích xã hội trên toàn hệ sinh thái (Paquette và Ryan 2001). Bốn khía cạnh trong khung khái niệm xác định những lĩnh vực bao trùm trong các hợp phần khác nhau của chương trình dinh dưỡng quốc gia: • Lĩnh vực hệ thống. Ở đây, cam kết của Chính phủ trong các chương trình dinh dưỡng được thể hiện thông qua chính sách và chiến lược ảnh hưởng đến các bộ ngành hữu quan trong việc hạn chế tình trạng thiếu dinh dưỡng. Đây cũng là lĩnh vực diễn ra các quyết định về ngân sách và các chỉ đạo phối hợp liên ngành. • Lĩnh vực tổ chức. Ở đây, các bộ ngành hữu quan khác đáp ứng các chính sách và chỉ đạo bằng cách thiết lập các chương trình và dự án. Các chương trình sẽ được nhận hỗ trợ thiết kế và triển khai, trong đó có hỗ trợ đánh giá năng lực (tài chính, cơ sở vật chất và nguồn nhân lực). • Môi trường làm việc. Ở đây, chương trình do các tổ chức xây dựng sẽ được thực hiện. Môi trường làm việc (bao gồm nguồn nhân lực, cơ sở vật chất và tài chính) được phát triển riêng để hỗ trợ lực lượng lao động. • Cá nhân và cộng đồng. Ở đây, cá nhân trong cộng đồng được đánh giá về năng lực thực hiện và giám sát chương trình. Nhu cầu nâng cao năng lực, trong đó có kiến thức và kĩ năng, được xác định và giải quyết trong một môi trường có các thành phần hỗ trợ cần thiết như tiền lương, sự an toàn, và công tác giám sát mang tính hỗ trợ. 73 74 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM LĨNH VỰC HỆ THỐNG: CHÍNH SÁCH VÀ NGÂN SÁCH Cam kết quốc gia về giảm tình trạng thiếu dinh dưỡng Ở Việt Nam, dinh dưỡng được công nhận là nền tảng cho sự phát triển quốc gia. Giảm tình trạng thiếu dinh dưỡng là một trong 10 ưu tiên quốc gia trong Kế hoạch Phát triển kinh tế-xã hội Việt Nam 2016–2020 (Cộng hòa Xã hội chủ nghĩa Việt Nam 2016). Kế hoạch đưa ra chương trình phát triển toàn diện cho Việt Nam trong giai đoạn 5 năm với các mục đích và mục tiêu tham vọng. Kế hoạch hướng tới giảm 10% tình trạng suy dinh dưỡng (thiếu cân) vào năm 2020. Bảo vệ sức khỏe người dân vốn luôn là mối quan tâm của Chính phủ. HÌNH 4. 1 Sơ đồ phân tích hệ sinh thái Cộng đồng Nơi làm việc Tổ chức Hệ thống cá thể Kể từ khi Việt Nam cùng gia nhập 158 quốc gia khác trong Đại hội quốc tế về dinh dưỡng ở Rome vào tháng 12/1992, Chính phủ đã cam kết xóa bỏ tình trạng đói nghèo và suy dinh dưỡng như được đề cập trong Kế hoạch hành động Quốc gia về Dinh dưỡng (Kế hoạch hành động quốc gia) giai đoạn 1995-2000 (CPVN 1995). Kế hoạch hành động Quốc gia giao nhiệm vụ cho các bộ liên quan và chính quyền địa phương thiết lập các mục tiêu về dinh dưỡng trong dài hạn cũng như trong các kế hoạch phát triển kinh tế-xã hội hàng năm. Từ đó, các mục tiêu của Kế hoạch hành động quốc gia luôn được đề cập trong Nghị quyết của Đảng (bắt đầu từ Đại hội khóa VIII năm 1996 đến nay) và Nghị quyết của Quốc hội về phát triển kinh tế xã hội. Trong kế hoạch phát triển kinh tế-xã hội giai đoạn 5 năm hiện nay của Việt Nam, các chỉ số về dinh dưỡng nằm trong các chỉ số do Bộ Kế hoạch và Đầu tư đặt ra và theo dõi. Giảm tình trạng thiếu dinh dưỡng (thiếu cân) hiện cũng là chỉ số xã hội quan trọng trong các kế hoạch phát triển kinh tế-xã hội địa phương tại 58 tỉnh và 5 thành phố trực thuộc trung ương của Việt Nam. Chính sách gần đây nhất ảnh hưởng đến vấn đề dinh dưỡng là Nghị quyết 20-NQ/TƯ ban hành ngày 25/10/2017 của Đảng cộng sản Việt Nam tại hội nghị lần thứ 6 của Ban chấp hành trung ương Đảng khóa XII. Nghị quyết đề cập đến các vấn đề về y tế, đặc biệt là tình trạng suy dinh dưỡng thể thấp còi, tầm vóc của người dân Việt Nam; và sự chênh lệch các chỉ số giữa các vùng. Mục tiêu chung Cam kết, Chính sách, Cơ chế tổ chức, và Năng lực xây dựng chương trình dinh dưỡng: Tiếp cận hệ thống 75 là “cải thiện sức khỏe thể chất và tinh thần, tầm vóc, tuổi thọ và chất lượng cuộc sống của người dân Việt Nam”, chủ yếu thông qua các can thiệp dinh dưỡng (Đảng cộng sản Việt Nam 2017). Tháng 1/2014, Việt Nam tham gia phong trào Đẩy mạnh dinh dưỡng (SUN) nhằm thúc đẩy việc thành lập các nền tảng đa ngành, đa bên, tạo điều kiện để các ngành khác nhau bắt tay giải quyết vấn đề suy dinh dưỡng. Viện Dinh dưỡng Quốc gia (VDD) đại diện cho Bộ Y tế (BYT) tham gia phong trào này. Do VDD cũng đồng thời chịu trách nhiệm triển khai Chiến lược Quốc gia về Dinh dưỡng (Chiến lược Quốc gia) nên phong trào SUN cũng sẽ được đưa vào việc thực hiện chiến lược này. Ngày 1/3/2015, Thủ tướng Chính phủ Việt Nam đã thông qua nghị định về mua bán và sử dụng các sản phẩm dinh dưỡng cho trẻ sơ sinh cũng như bình sữa và vú ngậm nhân tạo.1 Nghị định quy định các vấn đề về giáo dục, truyền thông, quảng cáo, kinh doanh và sử dụng các sản phẩm dinh dưỡng cho trẻ sơ sinh và bình sữa để giảm tình trạng suy dinh dưỡng cũng như khuyến khích và bảo vệ việc nuôi con bằng sữa mẹ. Nghị định cấm việc quảng cáo và khuyến khích sử dụng các sản phẩm thay thế sữa mẹ cho trẻ dưới 24 tháng tuổi, và không cho phép sử dụng bình sữa và vú ngậm nhân tạo, cũng như xác định các tiêu chí quảng cáo thực phẩm bổ sung. Bộ Y tế có trách nhiệm hướng dẫn và tổ chức thực hiện nghị định. Các chính sách liên ngành ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của các nhóm dân tộc thiểu số Các chính sách của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn Các chính sách nông nghiệp do Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn (Bộ NN&PTNT) xây dựng ngay sau Đổi Mới 1986 hướng đến tăng sản lượng để chấm dứt khủng hoảng lương thực thường xuyên ở Việt Nam, khuyến khích tự cung tự cấp lương thực trong nước bằng cách hạn chế nhập khẩu lương thực thực phẩm, và thu hẹp khoảng cách thu nhập giữa lao động nông thôn và thành thị (Bộ NN&PTNT 2012). Những mục tiêu trên được thực hiện thông qua việc phi tập thể hóa, giao đất cho nông dân theo luật sở hữu đất mới, và liên kết thu nhập với sản xuất bằng cách thiết lập cơ chế hợp đồng canh tác. Bên cạnh đó, sự phát triển còn thể hiện ở việc hỗ trợ doanh nghiệp tư nhân - được quy định chính thức trong Hiến pháp 1992 và hỗ trợ thương mại trong nước (Marzin và Michaud 2016). Năng suất tăng đòi hỏi phải thu gom hoặc sắp xếp lại diện tích đất thuê canh tác, tạo điều kiện cho quá trình cơ giới hóa và phát triển nông trường thương mại bằng cách hợp nhất các nông hộ và cho phép nông dân đầu tư vào những hoạt động phi nông nghiệp. Việc đa dạng hóa giúp nâng cao tầm quan trọng của các ngành phi nông nghiệp như dệt may và điện tử. Đồng thời, do giá trị gia tăng tính trên lao động ở các ngành phi nông nghiệp cao hơn so với lao động nông nghiệp nên đa dạng hóa cũng tạo chênh lệch lớn hơn giữa người lao động ở thành thị so với nông thôn. Điều này cũng ảnh hưởng tiêu cực đến an ninh lương thực của hộ gia đình nếu thu nhập từ trồng trọt không lớn hơn số tiền cần thiết để mua các thực phẩm chất lượng cho chế độ ăn cân bằng. Không một chính sách nông nghiệp nào giải quyết cụ thể vấn đề dân tộc thiểu số. Mặc dù người ta mặc định rằng hỗ trợ hộ gia đình là một phần chính sách nông nghiệp cho người dân nói chung, Ủy ban Dân tộc (CEMA) với văn phòng đặt tại mỗi tỉnh là đơn vị có trách nhiệm giám sát các chương 76 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM trình phát triển cấp quốc gia liên quan đến phúc lợi của các nhóm dân tộc thiểu số. Tuy nhiên, các dự án của Chính phủ như Chương trình 135 (CT135)3 tập trung nhiều vào cơ sở hạ tầng và dịch vụ công tại các xã hơn là tại các hộ dân tộc thiểu số được xác định trên địa bàn xã. Ngoài ra, tháng 6/2018, Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định 712, trong đó cam kết đầu tư 545 tỉ đồng (24 triệu đô-la) để chấm dứt nạn đói vào năm 2025, làm tiền đề cho Chương trình hành động Quốc gia “Không còn nạn đói” (ISG và Văn phòng thường trực chương trình “Không còn nạn đói” của Việt Nam 2018). Bắt đầu triển khai từ tháng 12/2018, chương trình lên kế hoạch phát triển và mở rộng mô hình liên kết nông nghiệp và dinh dưỡng ở 800 xã nghèo nhất trong Chương trình 135. Mục tiêu của chương trình là giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi cả nước xuống dưới 20%, và dưới 25% ở các tỉnh miền núi phía Bắc và Tây Nguyên (Tạp chí Vietnam Law and Legal Forum (Luật Việt Nam và Diễn Đàn Pháp Lý) 2018). Đây không phải chương trình dành riêng các nhóm dân tộc thiểu số vì chương trình được thiết kế nhằm đảm bảo có đủ thực phẩm và dinh dưỡng để cải thiện sức vóc cho tất cả người dân. Tuy nhiên, chương trình tạo điều kiện để Bộ NN&PTNT tham gia các can thiệp định hướng dinh dưỡng. Kể từ năm 1980, rất nhiều chính sách về sử dụng đất được ban hành có ảnh hưởng lớn đến cộng đồng các dân tộc thiểu số. Một số luật và chính sách về sử dụng đất được đánh giá là có tính đột phá, trong đó có việc triển khai chính sách hợp đồng thuê đất nông nghiệp (giao đất nông nghiệp cho hộ gia đình), việc ban hành Luật đất đai năm 1993, Luật Bảo vệ và Phát triển rừng năm 2004 và Luật Đất đai sửa đổi năm 2013. Một số chính sách về sử dụng đất, đặc biệt là chính sách về năm quyền của người sử dụng đất, dường như đã góp phần cải thiện điều kiện sống của các dân tộc thiểu số cũng như tăng năng suất nông nghiệp ở nhiều khu vực nơi họ sinh sống. Nhờ những chính sách này, người dân tộc thiểu số đã chuyển từ hình thức du canh du cư sang định canh định cư; họ đã được trao quyền để bảo vệ và phát triển rừng; các dân tộc thiểu số khác nhau đã bắt đầu chung sống trên cùng một địa bàn; các hoạt động thương mại và kỹ thuật được thúc đẩy; và công bằng giới được cải thiện (Tinh 2016; Tuan 2003) Chính sách của Bộ Công Thương Ngày 28/1/2016, Thủ tướng Chính phủ Việt Nam đã ký Nghị định về cải thiện việc bổ sung vitamin và khoáng chất cho người dân.4 Nghị định 09/2016/NĐ-CP về tăng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm ban hành ngày 15/3/2016 quy định 4 vi chất dinh dưỡng bắt buộc tăng cường vào thực phẩm phải đạt tiêu chuẩn kỹ thuật quốc gia và an toàn thực phẩm. Các thực phẩm được Bộ Y tế lựa chọn bắt buộc tăng cường vi chất dinh dưỡng bao gồm muối ăn, bột mỳ, và dầu thực vật. Đây đều là những nguyên liệu thiết yếu trong khẩu phần ăn của người Việt Nam, kể cả những nhóm dân cư dễ bị tổn thương. Muối ăn và dầu thực vật được tất cả các hộ gia đình sử dụng trong nấu nướng. Nghị định yêu cầu tăng cường sử dụng muối i-ốt trong sản xuất thực phẩm chế biến sẵn, trong đó có bột nêm, nước mắm và mắm nêm. Bột mỳ chủ yếu được tiêu thụ tại Việt Nam dưới dạng mỳ ăn liền và bánh mỳ. Mặc dù bánh mỳ không phải là mặt hàng có lượng tiêu thụ lớn ở nhóm dân cư dễ bị tổn thương, mỳ ăn liền lại là thực phẩm tiện lợi phổ biến trong các cộng đồng dân cư nghèo. Nếu được ban hành và thực thi hợp lý, Nghị định 09 được kỳ vọng sẽ bổ sung đáng kể lượng i-ốt, sắt, kẽm và vitamin A cho trẻ em trong độ tuổi đi học, thanh thiếu niên và người lớn. Cam kết, Chính sách, Cơ chế tổ chức, và Năng lực xây dựng chương trình dinh dưỡng: Tiếp cận hệ thống 77 Tăng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm là biện pháp hiệu quả về chi phí và thành công hơn trong việc ngăn chặn tình trạng thiếu hụt vi chất dinh dưỡng trong người dân nói chung (ví dụ như ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản) so với các can thiệp về vi chất dinh dưỡng khác như tự nguyện bổ sung vi chất hay đa dạng hóa khẩu phần ăn. Việc bắt buộc tăng cường các thực phẩm bổ sung góp phần hỗ trợ các can thiệp về vi chất dinh dưỡng khác hướng đến nhóm dân cư có nguy cơ cao như trẻ nhỏ (ví dụ, viên uống vitamin A) và phụ nữ có thai (ví dụ viên bổ sung sắt và axit folic). Tuy nhiên, nghị định này hiện chưa được triển khai thực hiện. Thêm nữa, các nhóm dân cư dễ bị tổn thương ở khu vực miền núi phía Bắc và Tây Nguyên có khả năng ít tiếp cận được các thực phẩm tăng cường này. Chính sách của Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch Ngày 11/4/2011, Bộ Văn hóa, Thể Thao và Du lịch (Bộ VHTT&DL) đã trình đề án tổng thể phát triển thể lực, tầm vóc người Việt Nam giai đoạn 2011-2030 và được Chính phủ phê duyệt trong Quyết định 641/QĐ-TTg. Mục tiêu chung là “Đến năm 2020, nam 18 tuổi đạt chiều cao trung bình 167cm còn nữ là 156cm; đến năm 2030, nam 18 tuổi trung bình đạt chiều cao 168,5cm còn nữ là 157,5cm” (BYT và Health Partnership Group 2011). Để đạt được mục tiêu chung này, đề án đặt ra mục tiêu cụ thể là tăng cường công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản, sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh, và giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi. Một phần trong chương trình của Bộ VHTT&DL liên quan đến công tác giáo dục. Chương trình Sữa học đường cải thiện tình trạng dinh dưỡng góp phần nâng cao tầm vóc trẻ em mẫu giáo và tiểu học đến năm 2020 được phê duyệt trong Quyết định 1340/QĐ-TTg ngày 7/8/2016. Mục tiêu chung của chương trình là “cải thiện tình trạng dinh dưỡng của trẻ em mẫu giáo và tiểu học thông qua hoạt động cho trẻ em uống sữa hàng ngày nhằm giảm tỉ lệ suy dinh dưỡng, nâng cao tầm vóc, thể lực của trẻ em Việt Nam góp phần phát triển nguồn nhân lực trong tương lai” (Văn phòng TTCP 2016) Việc uống sữa hàng ngày được thúc đẩy thông qua công tác xây dựng chính sách, giáo dục và truyền thông, cũng như hỗ trợ kỹ thuật. Bộ Y tế phối hợp với các bộ liên quan quản lý chương trình này. Nguồn lực cho chương trình được huy động từ khu vực tư nhân, các khoản viện trợ trong nước và quốc tế, đóng góp của gia đình và cộng đồng, cũng như hỗ trợ của chính quyền địa phương. Chính sách của Bộ Giáo dục và Đào tạo (và các cơ quan liên quan) Bộ Giáo dục và Đào tạo (Bộ GD&ĐT) đã ban hành Thông tư 17/2009/TT-BGDĐT ngày 25/7/2009 về chương trình giáo dục mầm non, trong đó quy định chế độ ăn phù hợp với lứa tuổi cho trẻ em mầm non. Thông tư 28/2016/TT-BGDĐT ban hành ngày 30/12/2016 sửa đổi và bổ sung cho chương trình này. Chương trình có các quy định rõ ràng về điều kiện sống cũng như khuyến nghị chế độ ăn phù hợp với lứa tuổi, bao gồm nhu cầu năng lượng và các yêu cầu vi chất dinh dưỡng cho trẻ em lứa tuổi mầm non. Nhận ra tầm quan trọng của việc chăm sóc và giáo dục trẻ mầm non (ECCE), Chính phủ Việt Nam đã đưa ECCE thành nhân tố cốt lõi trong chương trình phát triển ngành giáo dục. Chiến lược Phát triển giáo dục 2011-2020 của Thủ tướng Chính phủ, phê duyệt vào năm 2012, đã đặt phát triển ECCE trở thành một trong các mục tiêu chính: phổ cập giáo dục mầm non cho trẻ 5 tuổi vào năm 20155 và đến năm 2020 có “ít nhất 30% trẻ em trong độ tuổi nhà trẻ và 80% trong độ tuổi mẫu giáo... được chăm sóc, giáo dục tại các cơ sở mầm non” (Văn phòng TTCP 2012). Bên cạnh đó, chiến lược cũng kêu gọi giảm tỷ lệ trẻ em suy dinh dưỡng trong các cơ sở giáo dục mầm non xuống dưới 10%. 78 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM Bộ GD&ĐT quản lý chương trình giáo dục mầm non từ năm 2009 và có sửa đổi chương trình vào năm 2016. Trong hướng dẫn hàng năm cho từng trường, Bộ nhấn mạnh tầm quan trọng của chất lượng bữa ăn và cách chăm sóc trẻ ở trường mầm non, đồng thời nêu rõ giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng là mục tiêu của giáo dục mầm non. Ngày 16/1/2017, Bộ GD&ĐT ban hành Quyết định 196/QĐ-BGDĐT về phần mềm xây dựng thực đơn cân bằng dinh dưỡng. Phần mềm được xây dựng dưới sự hợp tác với công ty sản xuất thực phẩm Nhật Bản Ajinomoto Việt Nam và được sử dụng trong các trường tiểu học trên cả nước. Sau đó, Bộ GD&ĐT ban hành Công văn 576/BGDĐT-CTHSSV hướng dẫn các sở giáo dục và đào tạo triển khai phần mềm ở các trường tiểu học để có thể lên kế hoạch và chuẩn bị thực đơn cân bằng cho bữa ăn bán trú khi không có bác sĩ dinh dưỡng. Hơn 30 tỉnh, thành phố đã triển khai phần mềm này tại địa phương. Ngày 19/4/2011, Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định 579/QĐ-TTg phê duyệt Chiến lược phát triển nhân lực Việt Nam thời kỳ 2011-2020 để cải thiện thể chất cho nhân lực Việt Nam. Chiến lược hướng tới kéo dài tuổi thọ, tăng chiều cao trung bình của thanh niên và giảm tình trạng suy dinh dưỡng. Chiến lược tập trung vào “dự án dinh dưỡng học đường kết hợp tăng cường giáo dục thể chất và các hoạt động thể dục-thể thao trong trường học” (Văn phòng TTCP 2011). Hỗ trợ để trẻ em học hết cấp phổ thông trung học được chứng minh là có ảnh hưởng mạnh mẽ tới việc giảm tỷ lệ nhẹ cân khi sinh và suy dinh dưỡng thể thấp còi thông qua việc ngăn ngừa mang thai ở tuổi vị thành niên. Chiến lược Phát triển kinh tế-xã hội Việt Nam 2011-2020 cũng coi phát triển giáo dục là chính sách mũi nhọn của quốc qua, đồng thời kêu gọi phổ cập giáo dục tiểu học và trung học phổ thông với chất lượng ngày càng cao hơn, đặc biệt ở các khu vực miền núi và dân tộc thiểu số (CPVN 2011). Giáo dục bắt buộc ở Việt Nam hiện nay là đến lớp 9. Việc học tiểu học và tỷ lệ đi học đúng tuổi ở trẻ em trai (98%) và trẻ em gái (97,7%) gần như bằng nhau, trong đó 99,4% học đến lớp cuối cùng của bậc tiểu học.6 Hầu hết các nguồn lực cho giáo dục mầm non và giáo dục phổ thông lấy từ nguồn ngân sách nhà nước; hỗ trợ của nhà nước cho giáo dục ở Việt Nam đã tăng từ 12,1% ngân sách nhà nước cho giáo dục năm 2009 lên 15,7% năm 2014. Chỉ có giáo dục tiểu học là được nhà nước bao cấp (từ năm 1989). Mặc dù nhà nước đã phổ cập giáo dục mầm non (cho trẻ 5 tuổi) và trung học cơ sở (lớp 6-9), học phí cho các bậc học này là bắt buộc. Tuy nhiên, trẻ em tại các trường phổ thông dân tộc nội trú và bán trú và trẻ em từ các dân tộc thiểu số rất nhỏ, từ các khu vực xa xôi hẻo lánh, hoặc ở các hộ nghèo được miễn hoặc giảm học phí và được cấp trợ cấp ăn trưa (UNICEF, Bộ GD&ĐT, và Viện Thống kê UNESCO 2018). Các chính sách an sinh xã hội và xóa đói giảm nghèo Các chính sách ngành khác hướng tới các hộ gia đình và cộng đồng các dân tộc thiểu số có thể có các ảnh hưởng gián tiếp (định hướng dinh dưỡng) đối với việc giảm nghèo, tập quán nông nghiệp và an ninh lương thực. Ví dụ, Chương trình mục tiêu quốc gia Xây dựng nông thôn mới (NTP-NRD) hỗ trợ những khoản đầu tư phát triển nông nghiệp, y tế, nước sạch và vệ sinh môi trường có ảnh hưởng gián tiếp tới vấn đề dinh dưỡng thông qua cải thiện thu nhập, điều kiện vệ sinh và vệ sinh môi trường. Chương trình mục tiêu quốc gia Giảm nghèo bền vững (NTP-SPR) không chỉ có Chương trình 135 mà còn bao gồm một chương trình lớn hơn, kết hợp hỗ trợ các hoạt động tạo thu nhập Cam kết, Chính sách, Cơ chế tổ chức, và Năng lực xây dựng chương trình dinh dưỡng: Tiếp cận hệ thống 79 với các chương trình hỗ trợ xã hội hướng tới người nghèo. Về tăng trưởng Tổng sản phẩm quốc nội (GDP) ở các tỉnh miền núi, các chương trình này đã giảm đáng kể tình trạng nghèo đói ở các xã trong khu vực dân tộc thiểu số (Viện Hàn lâm Khoa học xã hội Việt Nam 2007), mặc dù ở những xã này, điều kiện làm ăn sinh sống của các nhóm dân tộc ngoài dân tộc Kinh có vẻ không được tốt bằng (Singhai và Beck 2017). Luật Lao động 10/2012/QH137 quy định phụ nữ được hưởng chế độ thai sản kéo dài sáu tháng, bắt đầu từ tối đa hai tháng trước khi sinh. Luật cũng có các quy định đặc biệt cho phép phụ nữ có thai và cho con bú tránh tiếp xúc với các công việc nặng nhọc và độc hại, đồng thời bảo đảm việc làm cho phụ nữ có thai, bao gồm cả khoảng thời gian sau khi nghỉ thai sản. Chương trình hành động của Tổng Liên đoàn Lao động Việt Nam để triển khai Chiến lược Quốc gia về dinh dưỡng (Chiến lược Quốc gia) hỗ trợ lao động nữ nuôi con bằng sữa mẹ, đặc biệt ở các khu công nghiệp tập trung nhiều lao động nữ. Chính phủ Việt Nam cũng tạo môi trường thuận lợi cho việc nuôi con bằng sữa mẹ thông qua việc cấm quảng cáo các sản phẩm thay thế sữa mẹ cho trẻ nhỏ hơn 24 tháng tuổi, theo khuyến cáo trong Bộ luật quốc tế về Tiếp thị các sản phẩm thay thế sữa mẹ của Tổ chức Y tế thế giới (WHO). Nhiều đơn vị sử dụng lao động đã bố trí phòng vắt và trữ sữa mẹ. Luật Bảo hiểm xã hội 58/2014/QH13 quy định lao động nữ khi có thai có quyền nghỉ việc để đi khám thai 5 lần, mỗi lần một ngày. Những lao động nữ có thai ở xa cơ sở khám bệnh, có bệnh lý hoặc thai không bình thường được nghỉ 2 ngày cho mỗi lần khám thai. Lao động nam đang đóng bảo hiểm xã hội khi vợ sinh con được hưởng chế độ thai sản năm ngày làm việc, bảy ngày làm việc khi có vợ sinh con phải phẫu thuật hoặc sinh con dưới 32 tuần tuổi, và 10-14 ngày nếu vợ sinh đôi mà phải hoặc không phải phẫu thuật. Nếu cha hoặc mẹ không muốn nghỉ việc thì với mỗi đứa con, cha/mẹ được hưởng khoản thanh toán một lần bằng hai lần mức lương cơ bản trong tháng sinh của con (Quốc hội 2014). Lao động nữ thực hiện các thủ thuật tránh thai cũng được hưởng chế độ nghỉ việc theo quy định của cơ sở y tế có thẩm quyền: bảy ngày cho thủ thuật đặt vòng tránh thai và 15 ngày cho thủ thuật triệt sản. Các gia đình có hoàn cảnh khó khăn nhận trợ cấp xã hội cho các chế độ chăm sóc tại cộng đồng hay cơ quan tổ chức thông qua nhiều cơ chế khác nhau như bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế. Theo Nghị định 136.2013/NĐ-CP (tháng 1/2014), các cơ chế này bao gồm miễn học phí và trợ cấp học liệu và ăn trưa tại trường (UNICEF, Bộ GD&ĐT, và Viện Thống kê UNESCO 2018). Các chương trình bữa ăn học đường có ảnh hưởng lớn nhất đối với các hộ gia đình thông qua việc bù đắp 10% chi tiêu hộ gia đình cho một đứa trẻ đi học, và trong một số trường hợp góp phần tăng tỷ lệ nhập học của trẻ em. Tuy nhiên, việc tiếp cận trẻ em ở các hộ nghèo nhất (thường có tỷ lệ nhập học thấp) gặp nhiều khó khăn, mặc dù chính sách phổ cập giáo dục đến lớp 9 của Việt Nam có thể giúp giải quyết vấn đề này (Bundy và cộng sự 2009). Cấp nước, vệ sinh môi trường và vệ sinh cá nhân Quyết định 104/QĐ-TTG của Thủ tướng Chính phủ thông qua chiến lược quốc gia về cấp nước sạch và vệ sinh môi trường nông thôn đến năm 2020. Chiến lược đặt ra mục tiêu “tất cả dân cư nông thôn sử dụng nước sạch đạt tiêu chuẩn quốc gia với số lượng ít nhất 60 lít/người/ngày, sử dụng hố xí 80 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM hợp vệ sinh và thực hiện tốt vệ sinh cá nhân, giữ sạch vệ sinh môi trường làng, xã.” (VP TTCP 2000). Để công nhận tính chất đa ngành của quyết định này, Chính phủ đã giao cho Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn chịu trách nhiệm chính trong việc phối hợp với Bộ Y tế, Bộ Khoa học, Công nghệ và Môi trường; Bộ Giáo dục và Đào tạo; Bộ Kế hoạch và Đầu tư; Bộ Tài chính; và các bộ khác có liên quan, cũng như với Ủy ban nhân dân các tỉnh. Chương trình mục tiêu quốc gia về cấp nước, vệ sinh môi trường và vệ sinh cá nhân (WASH) giai đoạn 2012-2015 cũng do Bộ NN&PTNT thực hiện, ưu tiên các hộ nghèo, khu vực khó khăn và khu vực dân tộc thiểu số. Sau năm 2015, tất cả các chương trình mục tiêu về WASH được đưa vào Chương trình mục tiêu quốc gia Xây dựng nông thôn mới, như quy định tại Điều 10 của Thông tư 05/2017/TT-BNNPTNT (2017) hướng dẫn một số nội dung thực hiện Chương trình mục tiêu quốc gia Xây dựng nông thôn mới giai đoạn 2016-2020. Các chính sách và chương trình cho cộng đồng các dân tộc thiểu số Bên cạnh các chính sách định hướng dinh dưỡng trong một số ngành và Bộ dành cho toàn dân, Chính phủ cũng đã xây dựng các chính sách định hướng dinh dưỡng dành riêng cho cộng đồng các dân tộc thiểu số. Sau khi Nghị định 05/2011/NĐ về công tác dân tộc được ban hành, Chính phủ đã phê duyệt Chiến lược Công tác dân tộc và Kế hoạch hành động đến năm 2020, trong đó bao gồm các mục tiêu định hướng dinh dưỡng liên quan đến giáo dục, nâng cao năng lực, giảm nghèo, phát triển cơ sở hạ tầng, phát triển văn hóa xã hội (trong đó có vấn đề y tế, an ninh và môi trường. Chính phủ giao cho CEMA nhiệm vụ lồng ghép các mục tiêu này vào kế hoạch phát triển 5 năm và kế hoạch phát triển kinh tế-xã hội hàng năm cấp quốc gia và địa phương. Vùng núi Tây Bắc, Tây Nguyên và khu vực Tây Nam sẽ đặc biệt được quan tâm. Nhiều chương trình và dự án đã được đề xuất trong kế hoạch hành động; tuy nhiên, chương trình của Bộ VHTT&DL phối hợp với CEMA và Bộ Y tế có liên quan trực tiếp đến vấn đề dinh dưỡng (phát triển thể lực và tầm vóc người dân tộc thiểu số giai đoạn 2015-2020) chưa bao giờ được phát triển như một chương trình độc lập. Năm 2016, Chính phủ ban hành Nghị quyết 52/NQ-CP về “Đẩy mạnh phát triển nguồn nhân lực các dân tộc thiểu số giai đoạn 2016 - 2020, định hướng đến năm 2030”, trong đó giảm tình trạng suy dinh dưỡng thể thấp còi là một trong các chỉ số (CPVN 2016). Trước đó, Chính phủ đã yêu cầu Bộ Kế hoạch và Đầu tư phân bổ kinh phí để triển khai các kế hoạch phát triển kinh tế xã hội hàng năm tại địa phương, góp phần thực hiện Chiến lược Công tác dân tộc và Kế hoạch hành động đến năm 2020 trong trung hạn cũng như thực hiện các kế hoạch hàng năm theo phân cấp ngân sách của luật ngân sách nhà nước. Quyết định 1557/QĐ-TTg ngày 10/9/2015 về “Phê duyệt một số chỉ tiêu thực hiện các mục tiêu phát triển thiên niên kỷ đối với đồng bào dân tộc thiểu số gắn với mục tiêu phát triển bền vững sau năm 2015” cũng có các chỉ số dinh dưỡng đặc hiệu và các chỉ số định hướng dinh dưỡng - ví dụ, giảm nghèo, giảm tình trạng trẻ thiếu cân, chăm sóc phụ nữ có thai và cấp nước và vệ sinh môi trường (Văn phòng TTCP 2015). Phân bổ ngân sách Chi tiêu Chính phủ cho y tế ở Việt Nam khá cao, góp phần tăng tỉ trọng chi tiêu cho y tế trên GDP.8 Chính phủ cam kết duy trì tỷ lệ tăng chi tiêu hàng năm cho y tế cao hơn tỷ lệ tăng ngân sách chung của Chính phủ (Nghị quyết 18/2008/NQ-QH12 của Quốc hội). Nhờ vậy, chi tiêu y tế đã tăng từ 8,1% trong chi tiêu chung của Chính phủ năm 2008 lên 8,9% vào năm 2016. Xét trên tỷ lệ trong chi tiêu chung của Chính phủ, chi tiêu Chính phủ cho y tế ở Việt Nam cao hơn các quốc gia có thu nhập thấp Cam kết, Chính sách, Cơ chế tổ chức, và Năng lực xây dựng chương trình dinh dưỡng: Tiếp cận hệ thống 81 đến trung bình trong khu vực, ngoại trừ Trung Quốc và Thái Lan. Cùng với chi phí thực trả cho y tế ngày càng tăng, chi tiêu công tăng lên đồng nghĩa với việc tổng chi tiêu cho y tế cũng tăng mạnh; chi tiêu y tế bình quân đầu người tăng gấp ba lần trong giai đoạn 2000-2016, từ 98 đô la lên 356 đô la - đã điều chỉnh theo sức mua tương đương (PPP). Xét trên tỷ lệ trong GDP, tổng chi tiêu y tế (chi tiêu vốn và chi thường xuyên) tăng từ 5,4% đến 4,9% so với cùng kỳ năm trước. Tỷ lệ này cao hơn tất cả các quốc gia có thu nhập thấp đến trung bình trong khu vực, ngoại trừ Cam-pu-chia và Nê-pan. Chi phí thực trả cho y tế đã và đang tăng lên, nhưng thu nhập ngày càng tăng và phạm vi bảo hiểm y tế được mở rộng đã giảm các tác động tài chính đối với các hộ gia đình. Trong giai đoạn 2000-2016, chi phí thực trả cho y tế bình quân đầu người đã tăng gấp ba lần, từ 37 đô la lên 159 đô la điều chỉnh theo PPP, nhưng xét trên tỷ lệ trong chi thường xuyên cho y tế, chi phí thực trả cũng tăng từ 37% lên 45%. GDP bình quân đầu người tăng với tốc độ gần bằng chi phí thực trả cho y tế, tăng 2,3 lần trong giai đoạn 2000-2016, do vậy, chi phí thực trả trong tổng GDP đã tăng từ 1,8% năm 1995 lên 2,5% năm 2016.9 Tỉ lệ bao phủ bảo hiểm y tế cũng tăng nhanh, từ 13,4% năm 2000 (BYT 2007) lên 87% năm 2017 (Bộ Y tế và Nhóm Đối tác Y tế 2017). Một loạt các nghị định đã được ban hành nhằm kêu gọi trợ cấp toàn bộ chi phí mua thẻ bảo hiểm y tế cho người nghèo (2002), trẻ em (2006), và các nhóm dễ bị tổn thương và người có công với cách mạng khác (ví dụ: người thụ hưởng trợ cấp xã hội hoặc người đã tham gia cách mạng), và những quyết định của tỉnh dẫn đến việc các hộ cận nghèo được hưởng trợ cấp một phần hoặc toàn bộ chi phí mua bảo hiểm y tế. Vì vậy, việc bảo vệ tài chính cho các chi tiêu y tế đã được cải thiện. Tỷ lệ chi phí thực trả cho y tế vượt quá một phần nhất định khả năng chi trả của hộ gia đình đã giảm từ 20,2% năm 1992 xuống còn 9,5% năm 2016 (đo trên ngưỡng 10% được xác định trong tổng chi tiêu hộ gia đình). Trong khi đó, tỷ lệ nghèo hóa do chi tiêu y tế đã giảm từ 2,3% xuống còn 1,1% khi áp dụng chuẩn nghèo là 3,20 đô la/ngày và từ 4,6% xuống còn 0,31% nếu áp dụng chuẩn nghèo là 1,90 Đô la/ngày (Ngân hàng Thế giới, sắp công bố). Quyết định 1125/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ năm 2017 phê duyệt Chương trình mục tiêu Y tế - Dân số giai đoạn 2016-2020 làm rõ các mục tiêu về dinh dưỡng cho trẻ em trong môi trường mới có sự kết hợp giữa chương trình y tế (bao gồm dinh dưỡng) với các chương trình dân số; tuy nhiên, trách nhiệm và nguồn lực lại được chuyển giao cho các tỉnh. Mục tiêu là giảm tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ em (giảm tỷ lệ trẻ nhẹ cân xuống dưới 10%) và suy dinh dưỡng thể thấp còi (xuống dưỡi 21%) và giảm tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng ở phụ nữ có thai, phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và trẻ em dưới 5 tuổi. Quyết định nêu rõ các hành động sẽ được cấp kinh phí, bao gồm chiến dịch bổ sung vitamin A, cung cấp sản phẩm dinh dưỡng khẩn cấp cho phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú và trẻ em dưới 5 tuổi bị suy dinh dưỡng, đặc biệt thuộc hộ nghèo; đào tạo và giám sát chuyên môn về cải thiện dinh dưỡng cho trẻ em; hướng dẫn thực hiện các kĩ thuật chế biến thực phẩm và chăm sóc dinh dưỡng cho nhóm dân cư bị suy dinh dưỡng (thiếu hoặc thừa cân); và phất triển các mô hình dự phòng và kiểm soát tình trạng suy dinh dưỡng cụ thể cho từng vùng. Vấn đề ngân sách không được đề cập tới trong văn bản quyết định, cũng như không được làm rõ trong các kế hoạch hành động10 về dinh dưỡng của tỉnh. Kế hoạch can thiệp dinh dưỡng ở các tỉnh nêu ra danh sách chi tiết các khó khăn và thách thức mà tỉnh gặp phải - ví dụ: trình trạng suy dinh dưỡng phân bố không đều giữa các cộng đồng nông thôn và thành thị, ảnh hưởng của thiếu hụt năng lượng và các vi chất dinh dưỡng đối với sự phát triển chiều cao của người trưởng thành, tình trạng thừa dinh dưỡng cùng với thiếu dinh dưỡng tạo gánh nặng kép và ngày càng tăng, và sự thiếu hụt 82 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM trong việc đáp ứng các yêu cầu dinh dưỡng và năng lượng ở trường học (Binh 2018). Nguồn kinh phí bao gồm ngân sách Nhà nước cho địa phương, các nguồn tài trợ của Chính phủ không nhằm mục đích kinh doanh, ngân sách từ chương trình mục tiêu về y tế - dân số của Bộ Y tế, cộng đồng, các tổ chức trong nước và quốc tế. Việc huy động nguồn lực địa phương để triển khai Chiến lược Quốc gia về dinh dưỡng còn gặp nhiều khó khăn. Trong số bảy dự án và chương trình được xác định trong Chiến lược Quốc gia, chỉ có một chương trình (về kiểm soát tình trạng suy dinh dưỡng bà mẹ và trẻ em) chính thức được cấp kinh phí thông qua Chương trình mục tiêu Quốc gia.11 Ngay cả khi khoản đầu tư này vốn đã rất khiêm tốn (140 tỉ đồng trong giai đoạn 2011-2013 cho cả nước), từ năm 2014, ngân sách cho chương trình đã bị cắt giảm 2/3. Ngân sách cho năm 2017 và 2018 là 50 tỉ đồng (2,2 triệu đô la), chủ yếu dành cho các hoạt động ở cấp trung ương, và đưa ra đồng thời với các hướng dẫn để chính quyền địa phương đầu tư cho can thiệp dinh dưỡng bằng ngân sách của tỉnh. Hiện chưa có cơ chế theo dõi đầu tư từ các nguồn khác như ngân sách chính quyền địa phương và viện trợ quốc tế. Khả năng chính quyền địa phương đóng góp cho các tỉnh dân tộc thiểu số là rất thấp do những tỉnh này phụ thuộc vào ngân sách nhà nước.12 Trong khi đó, các nguồn tài trợ quốc tế không được điều phối và quản lý hiệu quả, còn việc thực hiện mới chỉ dừng lại ở các dự án thí điểm ở một số khu vực với thời hạn nhất định và chưa có dự án nào được mở rộng. Có thể xem xét ví dụ Chương trình hợp tác chung về Lồng ghép dinh dưỡng và An ninh lương thực cho trẻ em và các nhóm dễ bị tổn thương ở Việt Nam do Tổ chức Nông nghiệp và Lương thực Liên hợp quốc (FAO) cùng với UNICEF và WHO phối hợp thực hiện. Đây là dự án kéo dài hai năm (2015-2017) nằm trong sáng kiến Một Liên Hiệp quốc (One UN), can thiệp tại các tỉnh Lào Cai và Ninh Thuận. Sau khởi đầu đầy hứa hẹn, dự án cuối cùng không được mở rộng; tuy nhiên, dự án đã góp phần đưa ra khái niệm hợp tác liên ngành (Daponte 2017). Chính phủ Việt Nam ưu tiên chăm sóc y tế cho trẻ em thông qua bảo hiểm y tế miễn phí cho trẻ dưới 6 tuổi (Luật Bảo hiểm y tế), tuy nhiên chương trình bảo hiểm không có bất kỳ can thiệp cụ thể nào về dinh dưỡng. Kế hoạch hành động quốc gia đề xuất xây dựng “chính sách bảo hiểm y tế chi trả cho dịch vụ tư vấn và điều trị phục hồi chức năng cho trẻ bị suy dinh dưỡng cấp tính nặng tại cộng đồng và bệnh viện” bên cạnh việc “bổ sung chính sách về bảo hiểm y tế” để chi trả các chi phí liên quan đến bệnh suy dinh dưỡng cấp tính. Phần khuyến nghị của kế hoạch hành động đề cập đến bảo hiểm y tế như một nguồn kinh phí có thể sử dụng (CPVN 2018). Trước đó, chỉ thị của Bộ Y tế (Số 39/TT-BYT ngày 18/10/2017)13 đã chỉ định các can thiệp dinh dưỡng nằm trong gói dịch vụ y tế cơ bản phục vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, dự phòng và nâng cao sức khỏe. Ngân sách cho các can thiệp này lấy từ chương trình mục tiêu về y tế, chương trình bảo trợ xã hội, ngân sách địa phương, chi phí thực trả, và nguồn lực xã hội. Tuy nhiên, ngân sách Nhà nước cho các dịch vụ y tế dự phòng thấp hơn 20% tổng chi tiêu cho y tế và chưa đạt chỉ tiêu tối thiểu 30% chi tiêu cho y tế dự phòng theo Nghị quyết 2008 của Quốc hội. Cam kết, Chính sách, Cơ chế tổ chức, và Năng lực xây dựng chương trình dinh dưỡng: Tiếp cận hệ thống 83 LĨNH VỰC TỔ CHỨC: CHIẾN LƯỢC, CƠ CẤU VÀ NĂNG LỰC Hoạch định chiến lược Sau Kế hoạch hành động Quốc gia về Dinh dưỡng đầu tiên, các Chiến lược Quốc gia về Dinh dưỡng giai đoạn 2001-2010 và 2011-2020 đã được xây dựng với định hướng tiếp cận đa ngành cho các hoạt động dinh dưỡng theo hướng dẫn và chỉ đạo của của Đảng và chính quyền các cấp (CPVN 2012). Chiến lược quốc gia gần đây nhất ưu tiên các khu vực nghèo, khu vực có hoàn cảnh khó khăn, các nhóm dân tộc thiểu số, bà mẹ và trẻ em. Mỗi Chiến lược Quốc gia bao gồm Kế hoạch Hành động Quốc gia và Kế hoạch Hành động tại địa phương giai đoạn 5 năm. Kế hoạch Hành động Quốc gia gần đây nhất là cho giai đoạn 2012-2015. Từ năm 2015-2017, do những khó khăn trong vấn đề thể chế và cơ cấu như thiếu cam kết ngân sách để triển khai kế hoạch, không có Kế hoạch Hành động Quốc gia chính thức nào được đưa ra. Tuy nhiên, đến tháng 1/2018, Bộ Y tế đã thông qua Kế hoạch Hành động ba năm (2018-2020) để lấp chỗ trống trong Chiến lược Quốc gia hiện tại. Ngày 22/2/2012, Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Chiến lược Quốc gia về Dinh dưỡng mới cho giai đoạn 2011-2012, đặt mục tiêu “cải thiện số lượng, nâng cao chất lượng bữa ăn của người dân Việt Nam” (CPVN 2012). Chiến lược Quốc gia tập trung vào cải thiện tình trạng dinh dưỡng (thiếu dinh dưỡng và thừa dinh dưỡng) của bà mẹ và trẻ em, cải thiện tình trạng vi chất dinh dưỡng, kiểm soát các yếu tố nguy cơ dẫn đến các bệnh mãn tính không lây liên quan đến dinh dưỡng người trưởng thành, và nâng cao năng lực và hiệu quả hoạt động của mạng lưới dinh dưỡng tại cộng đồng và cơ sở y tế. Để triển khai chiến lược, Bộ Y tế đã phê duyệt Kế hoạch Hành động Quốc gia đến năm 2020 theo Quyết định 1962/QĐ-BYT ngày 6/6/2013 để tiếp nối chiến lược giai đoạn 2011-2015. Thành tích của Bộ Y tế trong việc giảm tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ em đã được ghi nhận. Việt Nam được công nhận về nỗ lực giảm 1,8% tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em, gần với mức giảm 2%/năm đặt ra trong các Mục tiêu phát triển thiên niên kỷ, mặc dù kết quả không phân bố đồng đều giữa các khu vực trên cả nước. Do những bất bình đẳng về điều kiện kinh tế-xã hội ảnh hưởng đến các nhóm dân tộc thiểu số, tỷ lệ suy dinh dưỡng ở các nhóm này tại khu vực trung du và miền núi phía Bắc cao hơn. Trong những năm gần đây, ở Việt Nam, mức độ chênh lệch ngày càng lớn (Van Minh và cộng sự 2016). Chiến lược Quốc gia xác định Bộ Y tế là cơ quan chủ trì thực hiện Kế hoạch hành động Quốc gia và Viện Dinh dưỡng Quốc gia là cơ quan đầu mối. Các ngành khác như nông nghiệp, giáo dục, lao động, kế hoạch và đầu tư, tài chính, thương mại và văn hóa được giao các nhiệm vụ cụ thể theo chức năng nhiệm vụ của mình, tuy nhiên không xác định cụ thể kế hoạch hành động hay cơ quan đầu mối. Bên cạnh đó, vì các can thiệp dinh dưỡng được lồng ghép vào hoạt động chức năng của các cơ quan nên rất khó theo dõi tiến độ và mức đầu tư cho những can thiệp này. Trong giai đoạn 2001-2010, Ban Chỉ đạo Quốc gia chịu trách nhiệm về Chiến lược Quốc gia về dinh dưỡng được thành lập ở cấp trung ương, chủ trì là Bộ Y tế, và có hệ thống các ban chỉ đạo địa phương ở cấp tỉnh và cấp xã. Tuy nhiên, kể từ năm 2010, Ban Chỉ đạo Trung ương đã không còn hoạt động, còn ban chỉ đạo địa phương được đưa về Ban Chăm sóc sức khỏe nhân dân ở cấp tỉnh và cấp xã để giảm gánh nặng hành chính khi có quá nhiều ban chỉ đạo. Chiến lược Quốc gia hiện nay ưu 84 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM tiên các khu vực nghèo, khu vực có hoàn cảnh khó khăn và khu vực có dân tộc thiểu số, đồng thời nhấn mạnh các chính sách hỗ trợ, các chương trình can thiệp và hoạt động xây dựng năng lực về dinh dưỡng cho người dân ở khu vực có hoàn cảnh khó khăn. Ở cấp trung ương, thể chế thiết lập cơ chế điều phối còn lỏng lẻo mặc dù nhiệm vụ cụ thể đã được giao cho từng bộ. Bộ Y tế chịu trách nhiệm quản lý Chiến lược Quốc gia thông qua công tác điều phối, giám sát trực tiếp, theo dõi và đánh giá. Bộ Y tế phải định kỳ báo cáo tiến độ và kết quả thực hiện. Hàng năm, các bộ, ngành và tổ chức liên quan khác đáng ra phải nộp báo cáo cho Bộ Y tế về tiến độ và kết quả hoạt động hướng tới các mục tiêu liên quan đến ngành mình trong Chiến lược Quốc gia. Tuy nhiên, cơ chế báo cáo này đã không được thực hiện. Chương trình Mục tiêu Quốc gia Chiến lược xây dựng nông thôn mới Mặc dù rất khó liệt kê hết tất cả các chương trình phát triển kinh tế-xã hội của Việt Nam, Viện hàn lâm Khoa học xã hội Việt Nam đã xác định được hơn 40 chương trình mục tiêu và “dự án lớn” để phát triển cộng đồng các dân tộc thiểu số đến năm 2010 (Tinh 2016), trong đó bao gồm các chính sách cụ thể về giảm nghèo, sử dụng đất, đầu tư, nâng cao năng lực cho cán bộ nhà nước, giáo dục và đào tạo, chăm sóc y tế, văn hóa, khu vực các dân tộc thiểu số, và đặc biệt là các dân tộc thiểu số. Từ năm 2011-2015, Chính phủ tìm cách giải quyết các vấn đề xã hội mới nổi đặt ra trong kế hoạch phát triển kinh tế-xã hội giai đoạn 5 năm của Quốc hội và tập trung nguồn lực bằng cách giảm số lượng các chương trình và dự án xuống còn 16 Chương trình Mục tiêu Quốc gia. Động thái này cho phép Chính phủ ưu tiên các thách thức xã hội sau: xóa đói giảm nghèo, giáo dục và đào tạo, dân số và kế hoạch hóa gia đình, lao động và việc làm, nâng cao sức khỏe và cải thiện các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, văn hóa và thông tin. Đến năm 2016, các Chương trình Mục tiêu Quốc gia đã đạt được một số kết quả tích cực; tuy nhiên, tình trạng bất bình đẳng vẫn còn tồn tại, sự ổn định của các chương trình không cao, khó có thể duy trì bền vững các can thiệp do nguồn lực bị phân tán cho quá nhiều dự án, và yêu cầu theo dõi giám sát hoạt động vượt quá khả năng đáp ứng của hệ thống. Ngay cả khi đã có kết quả tích cực thì việc duy trì kết quả cũng gặp quá nhiều khó khăn. Trong giai đoạn 2016-2020, 16 Chương trình Mục tiêu Quốc gia đã được tái cơ cấu và đưa vào các Chương trình Xây dựng Nông thôn mới và Giảm nghèo bền vững. Những chương trình đã hoàn thành mục tiêu được đóng lại; những chương trình có các chức năng thường quy đặc thù theo ngành được chuyển sang ngành tương ứng; những chương trình liên quan đến các Chương trình Mục tiêu Quốc gia mới được hợp nhất trong các chương trình cấp quốc gia; những chương trình còn lại trở thành chương trình mục tiêu ngành. Trong hai nhóm chương trình sau, một nhóm bao gồm các can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu (cải thiện tình trạng dinh dưỡng nằm trong Dự án y tế-dân số của BYT) và một nhóm bao gồm các can thiệp định hướng dinh dưỡng (Chương trình giáo dục khu vực miền núi, dân tộc thiểu số và khu vực có hoàn cảnh khó khăn của Bộ GD&ĐT). Chương trình Mục tiêu Quốc gia Xây dựng nông thôn mới (Bộ NN&PTNT) Trước tình trạng bất bình đẳng kéo dài, chính sách nông nghiệp đã được đánh giá lại theo cách tiếp cận xây dựng nông thôn mới - tức là chuyển từ phương thức hoạch định từ dưới lên và lấy con người Cam kết, Chính sách, Cơ chế tổ chức, và Năng lực xây dựng chương trình dinh dưỡng: Tiếp cận hệ thống 85 làm định hướng sang nâng cao thu nhập cho người nông dân. Nhờ đó, Chương trình Mục tiêu Quốc gia Xây dựng nông thôn mới với cách tiếp cận đa ngành để phát triển khu vực nông thôn đã ra đời vào năm 2007 với phạm vi rộng hơn các mục tiêu nông nghiệp truyền thống nhằm đảm bảo phúc lợi cộng đồng. Dưới sự quản lý và thực hiện của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn, Chương trình tập trung vào các khía cạnh kinh tế, xã hội và môi trường trong công tác thúc đẩy phát triển nông thôn. Chương trình hỗ trợ Kế hoạch tái cơ cấu nông nghiệp năm 2013 - sửa đổi năm 2017 thông qua việc tạo nền móng cho các hoạt động nông nghiệp và phi nông nghiệp ở khu vực nông thôn. Giai đoạn hiện tại của Chương trình Mục tiêu Quốc gia Xây dựng nông thôn mới có bốn mục tiêu chính: (1) 50% số xã đạt tiêu chuẩn nông thôn mới (đạt 15/19 tiêu chí) và mỗi tỉnh và thành phố trực thuộc trung ương có ít nhất một quận/huyện đạt tiêu chuẩn nông thôn mới (đạt cả 19 tiêu chí); (2) trung bình các xã đạt 15/29 tiêu chí nông thôn mới và không còn xã dưới năm tiêu chí; (3) cơ bản hoàn thành các công trình thiết yếu đáp ứng yêu cầu phát triển sản xuất và đời sống của cư dân nông thôn như giao thông, điện, nước sinh hoạt, trường học, trạm y tế; và (4) mức thu nhập tăng ít nhất 1,8 lần so với năm 2015. Chương trình bao gồm 11 nhóm hoạt động liên kết với 19 tiêu chí kinh tế và xã hội liên quan đến đói nghèo, giáo dục, y tế, giao thông vận tải, cấp nước, thủy lợi, việc làm, sản xuất nông nghiệp, thị trường, văn hóa, năng lượng, môi trường, truyền thông và an ninh. Mặc dù cách tiếp cận mục tiêu đa ngành đã mang đến cái nhìn toàn diện về nghèo đói ở nông thôn và xóa đói giảm nghèo, mối quan hệ nhân - quả giữa dinh dưỡng và đói nghèo không được thể hiện rõ trong các chiến lược. Rất khó nhận ra các thách thức dai dẳng như đa dạng hóa chế độ ăn uống, chế độ ăn không phù hợp và dự phòng suy dinh dưỡng thể thấp còi nằm ở đâu trong cách tiếp cận chiến lược này. Đồng thời, ảnh hưởng lớn của suy dinh dưỡng thể thấp còi - hay các dạng suy dinh dưỡng mãn tính khác liên quan đến các bệnh không lây và tốn nhiều chi phí điều trị - cũng không được thể hiện rõ trong mối tương quan với sự phát triển của cá nhân và đất nước. Chương trình Mục tiêu Quốc gia Giảm nghèo bền vững (Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội) Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội (Bộ LĐTB&XH) đề xuất và quản lý Chương trình Mục tiêu Quốc gia Giảm nghèo bền vững. Chương trình Mục tiêu Quốc gia Giảm nghèo bền vững hỗ trợ thông qua 5 tiểu chương trình về cơ sở hạ tầng, việc làm, các dịch vụ cơ bản (y tế, giáo dục, nhà ở, nước máy, vệ sinh cá nhân, và tiếp cận thông tin) và nâng cao năng lực cho 94 huyện và 310 xã nghèo nhất ở khu vực ven biển. Chương trình này cũng bao gồm Chương trình 135 - hỗ trợ 2.240 xã nghèo nhất và 337 thôn bản nghèo nhất ở khu vực miền núi và dân tộc thiểu số. Giai đoạn hiện tại của Chương trình Mục tiêu Quốc gia Giảm nghèo bền vững có bốn mục tiêu chính: (1) giảm tỉ lệ hộ nghèo bình quân 1,5%/năm; (2) cải thiện sinh kế và nâng cao chất lượng cuộc sống của người nghèo, tăng thu nhập bình quân đầu người của hộ nghèo lên 1,5 lần trong giai đoạn 2015-2020; (3) thực hiện đồng bộ, có hiệu quả cơ chế, chính sách giảm nghèo để cải thiện điều kiện sống và tăng khả năng tiếp cận các dịch vụ xã hội cơ bản cho người nghèo; (4) đầu tư cơ sở hạ tầng ở các huyện, xã nghèo và thôn bản đặc biệt khó khăn theo tiêu chí nông thôn mới. Các hộ dân tộc thiểu số dễ bị tổn thương thuộc diện cận nghèo có thể rơi vào tình trạng nghèo đói trước ảnh hưởng của biến đỏi khí hậu; do đó, Chính phủ tin rằng khả năng thích ứng với biến đổi khí hậu là cần thiết để hỗ trợ các chính sách xóa đói giảm nghèo. Càng ngày chúng ta càng nhận ra rằng khi khoảng cách bất bình đẳng tăng lên thì các nhóm dân tộc thiểu số càng dễ bị tổn thương trước những ảnh hưởng của biến đổi khí hậu. Các hộ nghèo và cận nghèo thường phản ứng trước những 86 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM cú sốc này bằng cách cắt giảm chi tiêu chăm sóc y tế, bán tài sản (bao gồm lương thực thực phẩm), và cho trẻ bỏ học - tất cả đều là nguyên nhân dễn đến tình trạng suy dinh dưỡng thể thấp còi và suy dinh dưỡng. Do đó, mục tiêu của Chính phủ là phân bổ một phần ngân sách cho các vấn đề xã hội cho các chiến lược giảm thiểu tác động của những cú sốc này (Marzin và Michaud 2016). Ở giai đoạn hiện tại của Chương trình Mục tiêu Quốc gia Giảm nghèo bền vững (2016-2020), các mục tiêu đặt ra không đề cập đến vấn đề dinh dưỡng, mặc dù hỗ trợ thực phẩm được coi là hỗ trợ xã hội cho các hộ trong danh sách hộ nghèo của Bộ LĐTB&XH. Tuy nhiên, chỉ có 5,2% số hộ trong danh sách (19,1% hộ dân tộc thiểu số) được nhận hỗ trợ này. Như đã trình bày ở phần phân tích nhân-quả, thực phẩm chỉ là phần nhỏ trong vấn đề về suy dinh dưỡng thấp còi. Việc tiếp cận các khoản trợ cấp và các hình thức hỗ trợ định hướng dinh dưỡng khác trong Chương trình Mục tiêu Quốc gia Giảm nghèo bền vững có thể tạo ra ảnh hưởng lớn hơn trong việc giảm tình trạng suy dinh dưỡng mãn tính. Với các biện pháp đa chiều nhằm giải quyết vấn đề nghèo đói và mở rộng khái niệm nghèo đói xét trên thu nhập, người ta kỳ vọng nhiều hộ gia đình sẽ dược lựa chọn vào chương trình (Kozel 2014). Sáng kiến về dinh dưỡng của Bộ Giáo dục và Đào tạo Chương trình Chăm sóc và Giáo dục trẻ mầm non (ECCE) rất quan trọng vì nó có ý nghĩa đối với vấn đề dinh dưỡng của trẻ mầm non. Chương trình ECCE tạo điều kiện cho các dịch vụ nuôi dưỡng, chăm sóc và học hỏi cho bà mẹ có con nhỏ và trẻ từ 3 đến 59 tháng tuổi, trong đó bao gồm hợp phần chăm sóc sau sinh trong chiến lược 1.000 ngày từ lúc thụ thai đến khi 2 tuổi. Trong hệ thống của Việt Nam, chương trình ECCE cho nhà trẻ hướng đến đối tượng trẻ từ 3 tháng tuổi đến 3 tuổi, còn chương trình cho trường mầm non hướng đến đối tượng trẻ từ 3-5 tuổi (UNESCO 2006). Đáng tiếc là phần mô tả mục tiêu chương trình ECCE cho nhà trẻ không đề cập đến vấn đề dinh dưỡng (ví dụ hỗ trợ nuôi con bằng sữa mẹ) hoặc tư vấn phụ nữ nuôi con bằng sữa mẹ đến khi đứa trẻ được hai tuổi.14 Vụ Giáo dục Mầm non thuộc Bộ Giáo dục và Đào tạo chia sẻ trách nhiệm giám sát thực hiện cùng với Bộ Y tế, Ủy ban Dân số, Gia đình và Trẻ em, và Hội Liên hiệp Phụ nữ Việt Nam (Hội LHPNVN). Cả bốn cơ quan đều bày tỏ sự quan tâm đến việc tập trung vào trẻ em dưới 3 tuổi vì có rất ít chương trình chất lượng cao tập trung vào nhóm đối tượng này. Trong các cuộc thảo luận với TS. Huyền, Trưởng phòng Giáo dục mầm non - Bộ GD & ĐT, có thể thấy rõ rằng mặc dù tiêu chuẩn đặt ra là trẻ từ 3 tháng tuổi đến 5 tuổi, Bộ GD & ĐT nhận thấy không đủ khả năng tiếp cận trẻ em hoặc trẻ sơ sinh dưới 3 tuổi.15 Trì hoãn kết hôn sớm, từ đó ngăn ngừa tình trạng mang thai sớm giúp cải thiện việc hoàn thành bậc trung học cơ sở ở trẻ em gái (Gennari 2013). Tỷ lệ mang thai ở tuổi vị thành niên ở các nhóm dân tộc thiểu số cao liên quan đến việc bỏ học từ khi còn nhỏ và thiếu cơ hội việc làm cho nữ vị thành niên. Tỷ lệ này cũng liên quan đến tình trạng bạo lực gia đình (Hong Le và cộng sự) 2014). Như đã đề cập trong Chương 3, yếu tố khoảng cách và văn hóa ảnh hưởng đến việc nhập học của các nhóm dân tộc thiểu số. Ngoài ra, chương trình bữa ăn học đường cũng được coi là yếu tố khuyến khích trẻ đi học. Trường phổ thông dân tộc nội trú Chính phủ thành lập và tài trợ kinh phí cho các trường phổ thông dân tộc nội trú ở khu vực khó tiếp cận. Những học sinh đáp ứng các điều kiện - “có khó khăn khi đi lại” và không thể đến trường và Cam kết, Chính sách, Cơ chế tổ chức, và Năng lực xây dựng chương trình dinh dưỡng: Tiếp cận hệ thống 87 về nhà trong ngày, có thể ở lại trường vào các ngày trong tuần.16 Hệ thống các trường nội trú đã góp phần đáng kể vào việc nâng cao tỷ lệ nhập học của trẻ em ở độ tuổi đi học, giảm tỷ lệ bỏ học, nâng cao chất lượng giáo dục, phổ cập giáo dục tiểu học và trung học phổ thông ở những vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn. Sáng kiến này giúp xây dựng nguồn nhân lực ở khu vực miền núi và dân tộc thiểu số phục vụ cho phát triển bền vững (Bộ GD&ĐT 2016). Trong năm học 2010-2011, có 127 trường nội trú với 13.230 học sinh (bình quân 100 học sinh/ trường) hoạt động tại 2 tỉnh. Năm 2015-2016, tại 28 tỉnh có 979 trường nội trú, phục vụ 145.998 học sinh nhưng vẫn không đủ đáp ứng tất cả học sinh dân tộc thiểu số. Trong khi đó, hệ thống còn gặp nhiều khó khăn, cơ sở hạ tầng không đáp ứng được nhu cầu giáo dục và chăm sóc của học sinh nội trú. Chính phủ đã ban hành kế hoạch hành động nhằm củng cố và phát triển hệ thống trường nội trú trong giai đoạn 2 của sáng kiến (2016-2020) để xây dựng trường phổ thông dân tộc nội trú ở các khu vực khó tiếp cận.17 Năm 2013, Chính phủ bắt đầu trợ cấp tiền ăn trưa cho trẻ em dưới 5 tuổi thuộc các nhóm dễ bị tổn thương ở trường mầm non (120.000 đồng/tháng trong 9 tháng).18 Ba tiêu chí lựa chọn bao gồm: (1) cha mẹ của trẻ sống ở khu vực biên giới, núi cao, hoặc các xã đặc biệt khó khăn (theo quy định của Chính phủ); (2) là trẻ mồ côi không được hỗ trợ hoặc trẻ khuyết tật có hoàn cảnh kinh tế khó khăn; hoặc (3) trẻ thuộc hộ nghèo (theo chuẩn của Chính phủ). Trợ cấp bằng tiền mặt được đưa cho người chăm sóc trẻ hoặc chuyển trực tiếp cho trường mầm non 2 lần/năm để trang trải chi phí bữa ăn (tính theo số ngày ăn thực tế) ở trường. Dù bằng cách nào, khoản trợ cấp cũng không đủ để trang trải toàn bộ chi phí bữa ăn cho trẻ. Tiền trao cho gia đình thường được dùng vào mục đích khác, còn tiền chuyển trực tiếp cho nhà trường thì cũng chỉ đủ trang trải bữa ăn cho 10 ngày/tháng (chi phí bữa ăn trung bình ở khu vực nông thôn là 12.000 đồng/ngày/trẻ - 10.000 đồng bữa trưa, 2.000 đồng bữa ăn nhẹ). Cơ chế phối hợp quốc gia về dinh dưỡng (Chiến lược Quốc gia/Phong trào SUN) Cơ quan đầu mối về dinh dưỡng ở Việt Nam là Viện Dinh dưỡng Quốc gia (Viện Dinh dưỡng) thuộc Bộ Y tế. Viện chịu trách nhiệm nghiên cứu, đào tạo và thực hiện các hoạt động về dinh dưỡng, khoa học thực phẩm và dinh dưỡng lâm sàng. Vai trò và trách nhiệm của từng bộ ngành đã được xác định rõ. Viện Dinh dưỡng báo cáo trực tiếp cho Bộ trưởng Bộ Y tế và có ban thư ký để thực hiện Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng. Nền tảng đa bên của phong trào Đẩy mạnh dinh dưỡng (SUN) là Nhóm Kỹ thuật về dinh dưỡng. Các bên liên quan đến từ nhiều Bộ (y tế, nông nghiệp, lao động, thương binh và xã hội và quản lý rủi ro thiên tai), viện, trường đại học, cơ quan LHQ (UNICEF, WHO và FAO), tổ chức phi Chính phủ (NGO), nhà tài trợ, các quỹ và sáng kiến toàn cầu gặp mặt sáu tuần một lần để phát triển bộ mục tiêu và ưu tiên. Viện Dinh dưỡng và UNICEF chủ trì các cuộc họp này. Giám đốc Viện Dinh dưỡng cũng đồng thời là đầu mối về phía Chính phủ trong phong trào SUN. Ngành y tế áp dụng cơ cấu điều phối phi tập trung tại 63 tỉnh, thành trên cả nước. Gần đây, ngành y tế đã nỗ lực tiếp cận để các bộ y tế, nông nghiệp và xã hội tham gia vào chương trình dinh dưỡng. Theo Kế hoạch Dành động Quốc gia về Dinh dưỡng 2017-2025, Chính phủ muốn thành lập lại Ban Chỉ đạo Quốc gia về Dinh dưỡng. Chính phủ nhận ra rằng trách nhiệm giải trình lên chính quyền ở cấp cao nhất là yếu tố quan trọng để phối hợp và hợp tác đa ngành hiệu quả. 88 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM Cơ quan thường trực chịu trách nhiệm phối hợp đa ngành đặt tại Bộ Y tế. Theo chỉ thị của Chính phủ về phân cấp thực hiện, cơ quan thường trực điều phối đầu vào ở các ngành khác nhau để giải quyết vấn đề dinh dưỡng của đất nước. Với vai trò đầu mối trong phong trào SUN và Chiến lược Quốc gia về Dinh dưỡng, Viện Dinh dưỡng gặp khó khăn khi giám sát các công việc về dinh dưỡng ở những bộ khác (tiến độ và mức đầu tư) để báo cáo đánh giá phong trào SUN và Chiến lược Quốc gia sắp tới. Nhóm Kỹ thuật về dinh dưỡng tập hợp các ngành khác để phối hợp hành động. Mặc dù Kế hoạch Hành động Quốc gia đã nêu rõ cơ cấu thành lập ban chỉ đạo về dinh dưỡng ở tất cả các cấp, do thiếu vắng cơ chế điều phối hiệu quả, công tác phối hợp đa ngành gặp nhiều khó khăn ở môi trường hiện ưu tiên đơn giản hóa hệ thống hành chính cồng kềnh. Các khái niệm được áp dụng ở quốc gia khác cùng với một kế hoạch toàn diện để nâng cao năng lực toàn hệ thống có thể là những lựa chọn giúp Chính phủ đáp ứng các mục đích đề ra trong Kế hoạch hành động quốc gia mới. Hiện nay, cơ quan phù hợp nhất để quản lý các vấn đề y tế và dinh dưỡng là Ban Chỉ đạo liên ngành Trung ương về vệ sinh an toàn thực phẩm. Ban chỉ đạo nghiên cứu các câu hỏi nghiên cứu và trình đề xuất cho Thủ tướng Chính phủ để hoạch định chính sách, cơ chế và giải pháp quản lý vệ sinh an toàn thực phẩm của Chính phủ. Đồng thời, Ban chỉ đạo cũng tham mưu cho Thủ tướng Chính phủ để đưa ra hướng dẫn và điều phối các bộ, ngành, cơ quan liên quan nhằm giải quyết các thách thức đa ngành về an toàn vệ sinh thực phẩm, cũng như giám sát và báo cáo việc thực hiện các chương trình liên quan. MÔI TRƯỜNG LÀM VIỆC: MÔ TẢ CÔNG VIỆC, NĂNG LỰC, PHÂN BỔ CÔNG VIỆC, THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ SỐ LIỆU Mô tả công việc và nhu cầu năng lực Để quản lý và triển khai các hoạt động dinh dưỡng trong ngành y tế và các ngành liên quan, Việt Nam thường thuê các bác sĩ hoặc cá nhân có chuyên môn về y sinh, nhưng thường không được đào tạo đại học và sau đại học về dinh dưỡng (ví dụ: có bằng thạc sĩ hoặc tiến sĩ dinh dưỡng). Cho đến gần đây, Việt Nam không có bất kỳ khóa đào tạo chuyên môn nào về các bác sĩ dinh dưỡng hoặc chuyên gia dinh dưỡng sức khỏe cộng đồng. Tuy nhiên, Đại học Y Hà Nội hiện đã bắt đầu tổ chức đào tạo hệ cử nhân về dinh dưỡng. Nội dung đào tạo bao gồm chế độ ăn uống, dinh dưỡng lâm sàng, dinh dưỡng sức khỏe cộng đồng và an toàn thực phẩm. Khóa đầu tiên có 50 sinh viên tốt nghiệp vào năm 2013. Đến năm 2018, đã có thêm 5 trường đại học y dược tổ chức đào tạo ngành này. Tuy nhiên, hiện mới chỉ có hệ cử nhân dinh dưỡng mới thành lập là hoạt động đào tạo chính quy duy nhất cho chuyên gia dinh dưỡng trước khi hành nghề (Phuong và Huy 2017). Trong hệ thống y tế, cán bộ đang làm việc trực tiếp về vấn đề dinh dưỡng từ cấp trung ương cho đến cấp xã (hình 4.2): cấp trung ương là ở Viện Dinh dưỡng và một số vụ, cục thuộc Bộ Y tế, còn cấp tỉnh là Sở Y tế, Trung tâm Y tế dự phòng, Trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản, và Trung tâm Giáo dục sức khỏe. Mô tả công việc cho mỗi vị trí ở các cấp hiện chưa được xây dựng. Cán bộ phụ trách về dinh dưỡng (đầu mối về dinh dưỡng) làm việc trong các lĩnh vực liên quan đến dinh dưỡng thuộc hệ thống y tế từ cấp trung ương đến địa phương (ngành dọc) hoặc giữa các ngành trong cùng một cấp hành chính (ngành ngang). Hình 4.2. thể hiện quan hệ báo cáo và giám sát của các vị trí nhân sự này. Cam kết, Chính sách, Cơ chế tổ chức, và Năng lực xây dựng chương trình dinh dưỡng: Tiếp cận hệ thống 89 HÌNH 4. 2 Mạng lưới thực hiện dự phòng và kiểm soát suy dinh dưỡng ở trẻ em Ban chỉ đạo trung ương Viện Dinh dưỡng quốc gia Đa ngành Trung tâm Ban chỉ đạo tỉnh Trung tâm Trung tâm y tế dự CSSKBM&TE GDSK phòng tỉnh Đa ngành Trung tâm y tế dự phòng huyện Ban chỉ đạo huyện (CSSKBM&TE và phòng CSSKBM&TE) Đa ngành Ban chỉ đạo xã Trạm y tế xã Đa ngành Cộng tác viên dinh dưỡng thôn bản Nguồn: Viện Dinh dưỡng Quốc gia, 2015. Đã được cho phép sử dụng, cần xin phép nếu muốn sử dụng lại Ghi chú: GDSK = giáo dục sức khỏe; CSSKBM&TE = chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em. Trung tâm Y tế dự phòng và Trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản chịu trách nhiệm cho hầu hết các hoạt động dinh dưỡng. Trung tâm Y tế dự phòng thực hiện chương trình bổ sung vitamin A, giám sát, và dự phòng các bệnh không lây, còn Trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản triển khai các can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu. Trung tâm Giáo dục sức khỏe tham gia giáo dục về dinh dưỡng, còn Sở Y tế điều phối tất cả các hoạt động liên quan đến y tế và dinh dưỡng. Tuy nhiên, năng lực của các cán bộ làm việc trong lĩnh vực dinh dưỡng nên được xác định rõ ràng. Hiện đang có chính sách sát nhập các trung tâm này vào trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh. Hơn 40 tỉnh (trên 58 tỉnh) có kế hoạch sát nhập, nhưng chỉ có dưới 15 tỉnh thực sự sát nhập và đưa các trung tâm này vào hoạt động.19 Ở những tỉnh đã sát nhập, phòng dinh dưỡng chịu trách nhiệm tất cả các hoạt động về dinh dưỡng cho tỉnh. Bộ Y tế kêu gọi hoàn tất quá trình sát nhập vào năm 2019. Hiện cán bộ ở phòng dinh dưỡng mới thành lập chưa được đào tạo đầy đủ về dinh dưỡng sức khỏe cộng đồng, thậm chí là cả về dinh dưỡng cơ bản. Cán bộ mới cần được đào tạo, còn cán bộ lâu năm cần được đào tạo nhắc lại, dù kinh nghiệm trước đây của họ là gì. Các thông tin về dinh dưỡng sức khỏe cộng đồng được cập nhật nhanh tới mức những người được tạo từ cách đây 15 năm sẽ thấy kiến thức trong nhiều lĩnh vực đã không còn phù hợp. Một trong những mục tiêu của Chiến lược Y tế Quốc gia 2011-2020 về nâng cao năng lực là đến năm 2020, 100% cán bộ cấp tỉnh đã được đào tạo 90 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM về dinh dưỡng. Một số khóa đào tạo ngắn đã được tổ chức, nhưng chỉ một số ít cán bộ được tham gia chương trình đào tạo học thuật chính quy. Ở mỗi xã, mạng lưới cán bộ y tế thôn bản có ít nhất 3 tháng đào tạo về y tế công cộng (mặc dù không phải cụ thể về vấn đề dinh dưỡng sức khỏe cộng đồng) được giao nhiệm vụ cộng tác viên dinh dưỡng. Mỗi cán bộ y tế thôn bản phụ trách trung bình khoảng 50 hộ gia đình có trẻ dưới 5 tuổi. Đối với công tác chăm sóc sức khỏe cơ bản và tăng cường sức khỏe, cán bộ y tế thôn bản nhận được 30% lương cơ bản của cán bộ nhà nước ở khu vực thông thường và 50% ở khu vực có hoàn cảnh khó khăn. Giám sát dinh dưỡng Hàng năm, Chính phủ thực hiện công tác giám sát việc triển khai các chính sách dinh dưỡng. Hệ thống Giám sát dinh dưỡng Quốc gia (NNSS) nằm trong Chương trình Dinh dưỡng Quốc gia của Viện Dinh dưỡng theo dõi quá trình thực hiện Chiến lược Quốc gia về dinh dưỡng. Sử dụng phương pháp lấy mẫu cụm, hệ thống được thiết kế để phát hiện những thay đổi về tỷ lệ thiếu cân ở trẻ em dưới 5 tuổi. Để đảm bảo tính nhất quán theo mùa và khả năng so sánh giữa các năm, khảo sát được thực hiện vào cùng thời điểm mỗi năm (tháng 6 - tháng 8) bởi cán bộ y tế địa phương, dưới sự giám sát của Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh. Khảo sát dinh dưỡng tổng quát được thực hiện 10 năm một lần (khảo sát tiếp theo vào năm 2019-2020) để đánh giá Chiến lược/Kế hoạch hành động Quốc gia về dinh dưỡng và xây dựng Chiến lược/Kế hoạch hành động mới dựa trên kết quả hoạt động và ưu tiên (Hajeebhoy và cộng sự 2013). Dữ liệu dinh dưỡng và các vấn đề liên quan cũng được thu thập qua các kênh khác. Ví dụ, dữ liệu an ninh lương thực có thể lấy từ kết quả Khảo sát mức sống dân cư. Mặc dù không thiếu song dữ liệu hiếm khi được kiểm chứng lại sao cho có thể cung cấp thông tin xây dựng chính sách và chương trình dinh dưỡng đặc hiệu và định hướng dinh dưỡng. Bên cạnh đó, ngoài NNSS, ít có khảo sát nào thu thập số liệu về thực hành nuôi dưỡng trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ (IYCF), số lượng khảo sát sử dụng các chỉ số WHO-IYCF thậm chí còn ít hơn. Ví dụ, Khảo sát cụm đa chỉ số (MICS) năm 2010 không báo cáo tất cả các chỉ số được khuyến nghị về chế độ ăn bổ sung, đặc biệt là chỉ số đa dạng chế độ ăn tối thiểu và chế độ ăn tối thiểu được chấp nhận. Công cụ giám sát là bộ câu hỏi dài 4 trang hiện đang được sử dụng ở cả 58 tỉnh. Công cụ cho phép thu thập và tạo ra những dữ liệu cần thiết để xây dựng các chỉ số dinh dưỡng và IYCF tiên tiến nhất. Ngoài ra, công cụ cũng có thể linh hoạt tạo ra dữ liệu về các hoạt động dinh dưỡng khác (ví dụ: can thiệp truyền thông đại chúng và an ninh lương thực) bằng cách sửa trang cuối trong bộ câu hỏi theo yêu cầu của các nhà hoạch định và thực hiện khảo sát. Số liệu từ NNSS đã được sử dụng để so sánh các xu hướng theo thời gian và ở những địa điểm khác nhau nhằm mục đích vận động chính sách cấp trung ương và địa phương cũng như nâng cao năng lực. Tuy nhiên, hiện chưa có bộ công cụ nào tốt để theo dõi sự phối hợp giữa các ngành. Việc chậm công bố kết quả phân tích chủ yếu do thiếu nhân lực có kĩ năng phân tích dữ liệu và viết báo cáo một cách kịp thời, cùng với quy trình xem xét và phê duyệt số liệu công bố còn rườm rà và mất thời gian. Ở Việt Nam, độ trễ giữa thời điểm thu thập và công bố dữ liệu là 18 tháng. Mặc dù dữ liệu IYCF đã có sẵn ở Việt Nam, việc sử dụng dữ liệu để ra các quyết định cấp trung ương và địa phương dường như không thường xuyên và thiếu nhất quán. Nguyên nhân một phần là do năng lực Cam kết, Chính sách, Cơ chế tổ chức, và Năng lực xây dựng chương trình dinh dưỡng: Tiếp cận hệ thống 91 và động lực sử dụng chỉ số một cách hiệu quả còn hạn chế, và một phần là do độ trễ giữa thời điểm truyền đạt và công bố dữ liệu, đặc biệt đối với các bên liên quan cấp tỉnh. Do các chỉ số WHO-IYCF tương đối mới, cán bộ nhà nước, đặc biệt là ở cấp địa phương, cần có năng lực giải thích và sử dụng dữ liệu này vì các chỉ số đều đã được đưa vào hệ thống giám sát. Ngoài ra, những ưu đãi khích lệ sử dụng dữ liệu một cách hiệu quả sẽ tăng cường ảnh hưởng của các chỉ số đối với quyết định được ban hành (Hajeebhoy và cộng sự 2013). Ưu đãi khuyến khích có thể dưới hình thức phân bổ thêm nguồn lực nếu địa phương sử dụng bằng chứng để xây dựng kế hoạch, hoặc có giám sát kế hoạch để đảm bảo dữ liệu được sử dụng. CÁ NHÂN VÀ CỘNG ĐỒNG: NHU CẦU NHÂN LỰC, NĂNG LỰC, VÀ SỰ PHÙ HỢP CỦA NHÂN SỰ Nhu cầu đào tạo của cán bộ dinh dưỡng Việc thực hiện hiệu quả các chương trình và chính sách dinh dưỡng sẽ phụ thuộc vào việc nâng cao năng lực cho lực lượng lao động về dinh dưỡng, bao gồm đào tạo trước khi hành nghề và đào tạo tại chức. Trong đào tạo trước khi hành nghề, dinh dưỡng lâm sàng (tập trung vào cá nhân) được giảng dạy trong chương trình đào tạo bác sĩ, y tá, hộ lý và người có bằng y tế công cộng ở các trường đại học và cao đẳng y dược, nhưng kiến thức về dinh dưỡng đã mở rộng nhanh chóng trong 10 năm qua, vì vậy, hầu hết các cán bộ đều phải được đào tạo liên tục. Trong khi đó, trọng tâm đào tạo dinh dưỡng đã thay đổi, chuyển từ dinh dưỡng lâm sàng phù hợp với các cơ sở y tế cố định sang dinh dưỡng sức khỏe cộng đồng phù hợp với cộng đồng và các khu dân cư. Khác với dinh dưỡng lâm sàng, dinh dưỡng sức khỏe cộng đồng liên quan đến tất cả các khía cạnh trong cách tiếp cận đa ngành vì nó bao hàm các chủ đề, phương pháp truyền thông và chiến lược về xã hội, chính trị, kinh tế, hành vi, môi trường, dịch tễ học và y tế dự phòng.20 Như đã đề cập ở phần trên, mô hình đào tạo của Việt Nam còn thiếu bác sĩ dinh dưỡng sức khỏe cộng đồng, bác sĩ dinh dưỡng lâm sàng và bác sĩ dinh dưỡng có bằng cử nhân dinh dưỡng và dinh dưỡng học. Đội ngũ cán bộ y tế phụ trách các vấn đề dinh dưỡng trong cộng đồng hiện nay chưa được đào tạo đầy đủ về dinh dưỡng trước khi hành nghề. Điều này cho thấy đào tạo sau khi hành nghề (tại chức) sẽ là nhiệm vụ chính đối với hệ thống y tế và dinh dưỡng, đồng thời cũng phản ảnh lỗ hổng về năng lực trong các cơ sở giáo dục và cơ cấu cung cấp dịch vụ. Trong Chương trình Mục tiêu Y tế-Dân số, trong 5 năm vừa qua, Viện Dinh dưỡng Quốc gia đã triển khai đào tạo hàng năm cho cán bộ tỉnh. Khóa đào tạo thường kéo dài 3 ngày dưới hình thức đào tạo cập nhật kiến thức chứ không phải đào tạo cơ bản trong khi đội ngũ cán bộ có sự luân chuyển thường xuyên. Cán bộ tỉnh được kỳ vọng sẽ triển khai đào tạo cho cán bộ huyện (Trung tâm Y tế huyện), xã (đầu mối về dinh dưỡng ở trạm y tế xã, thường là nữ hộ sinh), và thôn bản (cán bộ y tế thôn bản). Vì có hơn 100.000 cán bộ y tế thôn bản, Việt Nam khó có thể trang bị đủ kiến thức và kĩ năng cho cán bộ tuyến đầu để thực hiện hiệu quả các can thiệp dinh dưỡng, đặc biệt là những can thiệp liên quan đến truyền thông thay đổi hành vi (BCC). Những can thiệp dạng này thường mất nhiều thời gian và phụ thuộc nhiều vào bối cảnh cụ thể (Phuong và Huy 2017). Năng lực của cán bộ y tế thôn bản ở khu vực dân tộc thiểu số nằm dưới mức tiêu chuẩn cần thiết để thực hiện truyền thông thay đổi hành vi liên quan đến y tế và dinh dưỡng. Ngoài ra, ở những khu vực 92 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM có hoàn cảnh khó khăn, cán bộ y tế ở trạm y tế xã thường là người Kinh. Họ không thể giao tiếp với các nhóm dân tộc thiểu số vì khác biệt ngôn ngữ. Cán bộ y tế thôn bản cũng chủ yếu là người Kinh, và hầu hết đều là nam giới vì họ có cơ hội tiếp cận giáo dục bậc cao hơn. Việc cán bộ y tế là nam giới có thể làm giảm hiệu quả tư vấn cho phụ nữ về các vấn đề chăm sóc sức khỏe và dinh dưỡng cho mẹ, đặc biệt với những chủ đề nhạy cảm như sinh nở, tránh thai, v.v. (McKinn và cộng sự 2017). Do vậy, nhiều can thiệp dinh dưỡng thuộc các chương trình quy mô lớn không mang lại kết quả ấn tượng. Một số dự án đã phát triển các mô hình dinh dưỡng sử dụng cách tiếp cận BCC phù hợp với bối cảnh, văn hóa và dân tộc cụ thể, nhưng những mô hình này đỏi hỏi nhiều nguồn lực và thời gian, vì vậy khó có thể được nhân rộng. Đào tạo nhắc lại và đào tạo tại chức đã được tổ chức cho cán bộ các cấp. Ví dụ, cán bộ cấp tỉnh và cấp huyện phụ trách các chương trình dinh dưỡng được cập nhật kiến thức dinh dưỡng, kĩ năng vận động, lập kế hoạch, giám sát, dự trù ngân sách và huy động tài trợ. Các ngành liên quan cũng đã được tham gia chương trình đào tạo về dinh dưỡng dưới sự hợp tác với các dự án, tổ chức và công ty quốc tế như UNICEF, Liên minh Châu Âu, A&T, FANTA, Cơ quan Hợp tác quốc tế Nhật Bản, Liên minh cải thiện dinh dưỡng toàn cầu (GAIN) và Đại học Công nghệ Queensland. Tất cả các chương trình đào tạo đều tập trung nâng cao năng lực. Từ năm 2011-2015, Viện Dinh dưỡng Quốc gia đã tổ chức các lớp đào tạo trước khi hành nghề cho 5 lớp nghiên cứu sinh về dinh dưỡng với tổng cộng 33 học viên. Mười sáu học viên nhận bằng Tiến sĩ và trở thành những nhà nghiên cứu hàng đầu về dinh dưỡng ở Việt Nam. Các học viên khác nhận bằng Tiến sĩ của các trường đại học và viện nghiên cứu trong và ngoài nước. Trong thời gian này, Viện Dinh dưỡng tiếp tục hợp tác với Đại học Y Hà Nội tổ chức chương trình thạc sĩ dinh dưỡng với 24 học viên đã tốt nghiệp. Các trường đại học khác đang xây dựng chương trình thạc sĩ dinh dưỡng và thạc sĩ y tế công cộng tập trung vào dinh dưỡng. Từ năm 2013, trung tâm đào tạo thuộc Viện Dinh dưỡng đã tổ chức những khóa đào tạo 3 tháng cho cán bộ đang công tác ở các bệnh viện. Khóa học phần nào đáp ứng nhu cầu bác sĩ dinh dưỡng cho các bệnh viện mới thành lập. Nhìn chung, Chính phủ nên định nghĩa những năng lực bắt buộc đối với cán bộ phụ trách dinh dưỡng, qua đó xây dựng chương trình nâng cao năng lực được chuẩn hóa; ưu tiên đào tạo cho mạng lưới cộng đồng, đặc biệt ở các khu vực khó khăn có các nhóm dân tộc thiểu số; mở rộng chương trình đào tạo cử nhân dinh dưỡng song song với việc xây dựng chuẩn năng lực về dinh dưỡng (Hughes 2004); và đẩy mạnh đổi mới sáng tạo trong đào tạo, sử dụng các công nghệ như học trực tuyến và học từ xa. CÁC BẤT CẬP VỀ CHÍNH SÁCH, CƠ CHẾ TỔ CHỨC VÀ NĂNG LỰC XÂY DỰNG CHƯƠNG TRÌNH DINH DƯỠNG Báo cáo đã sử dụng phương pháp phân tích hệ sinh thái để hỗ trợ xác định các lỗ hổng liên kết giữa các thành tố trong hệ thống. Lĩnh vực hệ thống Lỗ hổng quan trọng trong cơ chế điều phối và chủ trì giữa các tổ chức là sự thiếu vắng vai trò lãnh đạo. Lãnh đạo sẽ đảm bảo trách nhiệm giải trình khi hợp tác và phối hợp với các bộ khác theo cách Cam kết, Chính sách, Cơ chế tổ chức, và Năng lực xây dựng chương trình dinh dưỡng: Tiếp cận hệ thống 93 tiếp cận đa ngành, nhằm đảm bảo mục đích chung là cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho các nhóm dân tộc thiểu số. Kinh nghiệm từ các quốc gia khác đã chỉ ra rằng rất khó để các ngành phối hợp với nhau một cách có trách nhiệm nếu như cơ quan thường trực phụ trách phối hợp liên ngành đặt tại một bộ. Sau chuyến thăm cán bộ điều phối phong trào SUN vào năm 2017, Phó Thủ tướng Chính phủ đã thông qua kế hoạch cam kết và giám sát ở mức cao, song lại thay đổi vào phút chút sau khi chỉ thị của Chính phủ về phân cấp quản lý được ban hành, và trách nhiệm được giao cho bộ chủ quản. Tiếp theo đó là chỉ thị của Thủ tướng Chính phủ về tăng cường hợp tác đa ngành về dinh dưỡng ban hành tháng 12/2017. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có cơ thể nào cho việc thực hiện chỉ thị của Thủ tướng Chính phủ. Các quốc gia khác tham gia phong trào SUN đều có ủy ban dinh dưỡng quốc gia đặt tại văn phòng Thủ tướng Chính phủ hoặc cơ quan cấp cao có khả năng yêu cầu trách nhiệm giải trình của các bộ. Nhóm Kỹ thuật về dinh dưỡng Việt Nam (nền tảng đa bên của phong trào SUN) từ lâu đã vận động thành lập một ủy ban như vậy. Tầm quan trọng của ủy ban được ghi nhận trong Kế hoạch hành động quốc gia về dinh dưỡng mới. Một lỗ hổng nữa là thiếu sự hiểu biết rõ ràng về vị trí của dinh dưỡng trong các chương trình mục tiêu, cũng như định nghĩa nghèo đa chiều của Ủy ban Dân tộc thiểu số và Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội. Lỗ hổng này cho thấy sự thiếu vắng nhóm chỉ đạo trung tâm để nhìn nhận vấn đề suy dinh dưỡng ở góc độ rộng hơn. Việc vấn đề dinh dưỡng và suy dinh dưỡng vắng mặt trong hai chương trình mục tiêu quốc gia quan trọng nhất và một trong số những biện pháp giảm thiếu hụt và bất bình đẳng chính cho thấy tầm quan trọng của vấn đề này đối với cá nhân, cộng đồng, an ninh và sự phát triển quốc gia vẫn chưa được hiểu đúng. Lĩnh vực tổ chức Thể chế để thiết lập cơ chế điều phối còn lỏng lẻo. Ban chỉ đạo Quốc gia phụ trách Chiến lược Quốc gia về Dinh dưỡng nên được tái thành lập. Việc một bộ chủ quản được yêu cầu kết nối với các bộ khác để giải quyết một vấn đề có tính ý nghĩa quốc gia cho thấy thách thức về mặt tổ chức. Trách nhiệm giải trình đòi hỏi sự tham gia của nhiều cơ quan đa ngành dưới sự giám sát của một cơ quan cấp cao. Trên toàn hệ thống y tế ở Việt Nam - cả cấp trung ương và địa phương - nguồn lực đầu tư giải quyết vấn đề suy dinh dưỡng cho cộng đồng các dân tộc thiểu số chưa được thỏa đáng. Liên quan đến vấn đề này, cần có hệ thống theo dõi các khoản đầu tư từ những nguồn kinh phí khác như ngân sách địa phương và các cơ quan viện trợ quốc tế. Cán bộ cấp trung ương, cấp tỉnh, huyện và xã cần phải hiểu ý nghĩa của giai đoạn 1.000 ngày dễ bị tổn thương đối với sự tăng trưởng và phát triển của trẻ. Đây chính là khía cạnh đặc biệt cần sự vào cuộc liên ngành, nhưng điều này sẽ chỉ xảy ra nếu như lỗ hổng kiến thức được khắc phục. Ví dụ, chỉ một vài trong số những người được phỏng vấn trong nghiên cứu này hiểu mối liên quan giữa các yếu tố đầu vào của hệ thống giáo dục với cải thiện điều kiện vệ sinh trường học cho trẻ em gái, tỷ lệ đi học và hoàn thành bậc học thấp hơn, và số ca sơ sinh nhẹ cân do mang thai ở tuổi vị thành niên ít hơn. Điều này đặc biệt đúng với những cán bộ làm việc với cộng đồng các dân tộc thiểu số ở vùng núi phía Bắc và Tây Nguyên - những nơi có tỷ lệ đi học và hoàn thành bậc học thấp. Vấn đề này liên quan đến yêu cầu mở rộng chương trình ECCE, đưa đối tượng mục tiêu là trẻ sơ sinh (3 tháng tuổi) đến 3-5 tuổi vào trong chương trình. 94 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM Một yếu tố khác quan trọng không kém đó là khả năng truyền đạt các thông tin mới. Người truyền đạt phải nói sao cho không mang tính chỉ đạo hay hạ thấp người khác, mà phải truyền cảm hứng cho các thành viên của cộng đồng. Đây là yếu tố cốt lõi trong các quy trình có sự tham gia - vốn là yếu tố nền tảng trong việc thực hiện nghiên cứu, thiết kế dự án, theo dõi và giám sát hỗ trợ, cũng như nghiên cứu dựa vào cộng đồng. Phát triển năng lực thông qua nghiên cứu có sự tham gia của cộng đồng giúp xây dựng hiểu biết sâu sắc về hành vi, tín ngưỡng và văn hóa của người dân tộc thiểu số. Nếu tiến hành theo cách có sự tham gia thực sự thì cách tiếp cận này cũng có thể giúp lấy lại niềm tin của người dân (Christopher và cộng sự 2008; Jagosh và cộng sự 2015). Các nhóm thiểu số toàn quyền kiểm soát câu hỏi nghiên cứu, tìm hiểu và thực hành phương pháp có sự tham gia, phân tích dữ liệu thu thập được và áp dụng vào giải quyết vấn đề và đưa ra các quyết định tại địa phương. Dần dần, cộng đồng sẽ hiểu ra rằng quy trình được thiết kế nhằm giúp họ nhận diện và giải quyết vấn đề của chính họ. Quan hệ này phải diễn ra theo cả hai chiều, tức là giữa người chăm sóc và cộng đồng phải có sự tôn trọng lẫn nhau. Tuy nhiên, trong các tình huống ngay từ đầu đã có sự mất cân bằng quyền lực thì người có quyền lực hơn nên bắt đầu trước. Lỗ hổng tiếp theo là thiếu sự nhìn nhận đúng đắn vai trò của chương trình bữa ăn học đường như một chương trình chuyển giao xã hội quan trọng. Bữa ăn ở trường nên được cấp miễn phí cho trẻ em ở khu vực trung du và miền núi phía Bắc và Tây Nguyên. Việc thu tiền ăn của một số chứ không phải toàn bộ học sinh khả năng cao là sẽ không thành công kể cả khi học sinh vẫn được nhận trợ cấp. Học sinh được nhận trợ cấp có thể bị kì thị, và cách tiếp cận này có thể mang lại tác dụng ngược là tỷ lệ nghỉ học thậm chí còn cao hơn. Môi trường làm việc Quy trình thu thập dữ liệu NNSS nên được Viện Dinh dưỡng xác minh định kỳ trong các chuyến thực địa, qua đó nâng cao vị thế của Viện trong việc cung cấp nguồn dữ liệu đáng tin cậy nhất về dinh dưỡng ở cộng đồng. Trong khi đó, độ trễ 18 tháng từ thu thập, xử lý, phân tích đến công bố kết quả NNSS khiến dữ liệu trở nên thiếu cập nhật, vì vậy, hiệu quả của dữ lệu trong việc hoạch định các chính sách và chương trình liên quan không cao. Việc thiếu dữ liệu định tính trong hệ thống giám sát và đánh giá dinh dưỡng vốn phụ thuộc nhiều vào dữ liệu định lượng cho thấy lỗ hổng về năng lực tổ chức (cũng như lỗ hổng ở cấp độ người lao động), do các tổ chức đã quá quen với việc chỉ sử dụng dữ liệu định lượng trong phân tích và đánh giá. Trên thực tế, họ có xu hướng xem nhẹ và coi dữ liệu định tính chỉ là thứ cấp so với dữ liệu định lượng - thể hiện ở mức độ thu thập thông tin và trả lời cho câu hỏi vì sao chương trình đã thành công hoặc không thành công (McKinn và cộng sự 2017). Tuy nhiên, Ngân hàng Thế giới đã sử dụng phương pháp nghiên cứu dữ liệu định tính cho những đánh giá về tình trạng đói nghèo có sự tham gia của cộng đồng trong các năm 1999, 2003, 2008, 2012 và 2013. Các đánh giá này gợi ra câu trả lời từ nhiều người được hỏi khác nhau, từ đó giúp xác định các yếu tố dẫn đến kết quả xóa đói giảm nghèo và tăng thu nhập, cũng như tìm hiểu quan điểm của người dân về bất bình đẳng, thiếu công bằng do tham nhũng và hối lộ ở Việt Nam (Kozel 2014). Việc thiếu dữ liệu định tính và cán bộ được Cam kết, Chính sách, Cơ chế tổ chức, và Năng lực xây dựng chương trình dinh dưỡng: Tiếp cận hệ thống 95 đào tạo về phương pháp nghiên cứu định tính là lỗ hổng tồn tại ở tất cả các chương trình y tế và dinh dưỡng. Ngân hàng Thế giới có thể hỗ trợ kỹ thuật cho vấn đề này bằng việc chia sẻ phương pháp đánh giá tình trạng đói nghèo có sự tham gia của cộng đồng. Cá nhân và cộng đồng Những hạn chế trong đáp ứng của tổ chức với các vấn đề nêu ra trong báo cáo này nằm ở vị trí giao thoa giữa cung và cầu khi nhu cầu và yêu cầu của cộng đồng không tương ứng với các dịch vụ do chính quyền địa phương hay các cơ quan phi Chính phủ vì cộng đồng cung cấp. Ngoài ra, các thiếu sót này còn thể hiện sự gián đoạn trong thông tin liên lạc giữa các nhóm dân tộc thiểu số với nhà cung cấp dịch vụ. Trước tình trạng đói nghèo ở các nhóm dân tộc thiểu số vẫn kéo dài dai dẳng trong giai đoạn 2012-2014 mặc dù Chính phủ đã nỗ lực triển khai nhiều chương trình, Chính phủ đã có những điều chỉnh bằng việc sửa đổi khái niệm, giảm số lượng Chương trình mục tiêu Quốc gia, và tái cơ cấu các chương trình để phù hợp với bối cảnh nghèo đói mới ở nhóm dân tộc thiểu số. Chính phủ không nhấn mạnh nhiều về nguyên nhân dẫn đến nhu cầu sử dụng các dịch vụ trên không cao. Bên cạnh đó, đội ngũ cán bộ được đào tạo về dinh dưỡng sức khỏe cộng đồng, bác sĩ dinh dưỡng và dinh dưỡng lâm sàng thiếu hụt nghiêm trọng. Để có thể cải thiện tất cả các khía cạnh của dinh dưỡng thì ít nhất cán bộ cấp huyện (lý tưởng nhất là cấp xã) phải được đào tạo về khía cạnh y tế công cộng trong các chương trình dinh dưỡng. Ví dụ, cộng tác viên dinh dưỡng ở mỗi xã đã tham gia khóa đào tạo ba tháng về y tế cộng đồng cần xem xét và cập nhật mô tả công việc để trở thành cán bộ tuyến đầu về dinh dưỡng. Mô tả công việc mới phải bao gồm các năng lực cần thiết cho vị trí này, ước tính nhu cầu đào tạo xét trên các lỗ hổng về năng lực, và mô tả những hỗ trợ sẽ được nhận khi tham gia chương trình đào tạo liên tục về đinh dưỡng sức khỏe cộng đồng. LƯU Ý 1. Nghị định quy định về kinh doanh và sử dụng sản phẩm dinh dưỡng dùng cho trẻ nhỏ, bình bú và vú ngậm nhân tạo (Công báo), https://vanbanphapluat.co/decree-no-100-2014-nd-cp-on- the-trading-in-and-use-of-nutritious-products-for-infants-feeding-bottles-teats. 2. Ảnh hưởng đối với cộng đồng các dân tộc thiểu số được mô tả trong chương 3. 3. Chương trình 135 được thành lập vào năm 1998 để thực hiện những chính sách của Chính phủ hướng tới các xã dễ bị tổn thương nhất, thúc đẩy sản xuất và tiếp cận cơ sở hạ tầng cơ bản, cải thiện giáo dục, đào tạo cán bộ địa phương và nâng cao nhận thức người dân về tiêu chuẩn và chất lượng cuộc sống tốt hơn. 4. Bộ Y tế là cơ quan đầu mối soạn thảo nghị định của Chính phủ về việc tăng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm. 5. “Đề án Phổ cập giáo dục mầm non cho trẻ em năm tuổi giai đoạn 2010 - 2015” (Thủ tướng Chính phủ, Quyết định 239/2010/QĐ-TTg). Các tiêu chí phổ cập ECCE: 95% nhập học; 85% trẻ 5 tuổi đăng ký học mầm non cả ngày; 90% đi học; tỷ lệ suy dinh dưỡng thiếu cân dưới 10%; và cơ sở vật chất, học liệu, và trình độ giáo viên phù hợp với tiêu chuẩn được quy định. 96 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM 6. Tham khảo https://www.unicef.org/infobycountry/vietnam_statistics.html. 7. Tham khảo http://moj.gov.vn/vbpq/en/lists/vn%20bn%20php%20lut/view_detail.aspx? itemid=2823. 8. Các ước tính trong đoạn này lấy từ nguồn Cơ sở dữ liệu chi tiêu y tế toàn cầu của WHO, 2018. 9. WHO, Cơ sở dữ liệu chi tiêu y tế toàn cầu, 2018. 10. Hai kế hoạch hành động được trình bày là của tỉnh Ninh Thuận và Quảng Bình. 11. Từ năm 2016, các can thiệp dinh dưỡng đã được chuyển sang Dự án Phát triển dân số theo Chương trình mục tiêu Y tế-Dân số giai đoạn 2016-2020, cùng với bảy dự án khác trong lĩnh vực y tế. 12. Ước tính ngân sách đối ứng của chính quyền địa phương là 10-15 tỷ đồng/năm cho cả nước. 13. Xem bản dịch tiếng Anh tại http://asemconnectvietnam.gov.vn/law.aspx?ZID1=10&ID1 =2&MaVB_id=2620. 14. Mục tiêu của ECCE (được định nghĩa trong Luật Giáo dục 2005) là giúp trẻ phát triển về mặt thể chất, cảm xúc, trí tuệ và thẩm mỹ; định hình các yếu tố tính cách ban đầu; và chuẩn bị cho trẻ vào lớp một (giáo dục tiểu học). 15. Từ các cuộc phỏng vấn và thảo luận tại Bộ GD&ĐT, ngày 7/3/2018. 16. Thông tư 01/2016 / TT-BGDĐ, ngày 15/1/2016, Bộ GD&ĐT, về quy chế tổ chức và hoạt đông của trường phổ thông dân tộc nội trú 17. Báo cáo của Bộ GD&ĐT tại Hội thảo quốc gia về Phát triển hệ thống trường phổ thông dân tộc nội trú ở khu vực dân tộc thiểu số và miền núi, ngày 10/6/2016, Đà Nẵng. 18. Thông tư liên tịch 09/2013 / TTLT-BGDĐ-BTC-BNV, Bộ GD&ĐT, Bộ Tài chính và Bộ Nội vụ, về các quy định chính sách giáo dục mầm non giai đoạn 2011-2015. 19. Thông tư 26/2017/TT-BYT, ngày 26/6/2017, hướng dẫn chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh. 20. Xem https://www.wphna.org/ để biết thêm thông tin về dinh dưỡng sức khỏe cộng đồng. TÀI LIỆU THAM KHẢO Binh, P.-Q. 2018. Kế hoạch hành động về dinh dưỡng ở tỉnh Quảng Bình đến năm 2020. Quang Binh. Bronfenbrenner, U. 1979. The Ecology of Human Development: Experiments by Nature and Design. Cambridge, MA: Harvard University Press. Bundy, D., C. Burbano, M. Grosh, A. Gelli, M. Jukes, và L. Drake. 2009. “Rethinking School Feeding: Social Safety Nets, Child Development, and the Education Sector.” Washington, DC: World Bank. Cam kết, Chính sách, Cơ chế tổ chức, và Năng lực xây dựng chương trình dinh dưỡng: Tiếp cận hệ thống 97 Ban chấp hành Trung ương Đảng Cộng Sản Việt Nam. 2017. Nghị quyết số 20-NQ / TW: Nghị quyết về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới. Hà Nội. http://unaids.org.vn/wp-content/uploads/2017/12/RESOLUTION.-En.pdf. Christopher, S., V. Watts, A. K. H. G. McCormick, và S. Young. 2008. “Building and Maintaining Trust in a Community-Based Participatory Research Partnership.” American Journal of Public Health 98 (8): 1398–1406. Daponte, B. O., và T. H. Son. 2017. Đánh giá Chương trình phối hợp của Liên hợp quốc về các chiến lược an toàn thực phẩm và dinh dưỡng tổng hợp cho trẻ em và các nhóm dễ bị tổn thương ở Việt Nam (Giai đoạn II). Báo cáo cuối cùng gửi FAO, Hà Nội, Vietnam. https://www.sdgfund.org/sites/ default/files/viet_nam_sdg_fund_final_report.pdf. Gennari, P. J. 2013. “Adolescent Pregnancy in Developing Countries.” International Journal of Child- birth Education 28 (1): 57–62. GOVN (Chính phủ Việt Nam). 1995. Kế hoạch hành động quốc gia về dinh dưỡng của Việt Nam (1995–2000). Hà Nội: GOVN. −−− 2011. Chiến lược phát triển kinh tế xã hội Việt Nam giai đoạn 2011 - 2020. Hà Nội: GOVN. −−−. 2012. Chiến lược dinh dưỡng quốc gia cho giai đoạn 2011-2020, với tầm nhìn đến năm 2030. Hà Nội: Nhà Xuất bản Y học. http://viendinhduong.vn/FileUpload/Documents/2.%20National%20 Nutrition%20%20Strategy%202011-2020.pdf. −−−. 2016. Nghị quyết 52/NQ-CP: Đẩy mạnh phát triển nguồn nhân lực các dân tộc thiểu số giai đoạn 2016-2020, định hướng đến năm 2030. Hà Nội. https://thuvienphapluat.vn/van-ban/Lao- dong-Tien-luong/Nghi-quyet-52-NQ-CP-day-manh-phat-trien-nguon-nhan-luc-dan-toc-thieu- so-2016-2020-314550.aspx (bằng Tiếng Việt). −−−. 2018. Kế hoạch hành động quốc gia về dinh dưỡng đến năm 2020. Hà Nội: GOVN. Hajeebhoy, N., P. H. Nguyen, D. T. Tran, và M. Onis. 2013. “Introducing Infant and Young Child Feeding Indicators into National Nutrition Surveillance Systems: Lessons from Vietnam.” Mater- nal and Child Nutrition 9 (S2): 131–49. Hong Le, M. T., T. D. Tran, H. T. Nguyen, và J. Fisher. 2014. “Early Marriage and Intimate Partner Violence among Adolescents and Young Adults in Viet Nam.” Journal of Interpersonal Violence 29 (5): 889–910. Hughes, R. 2004. “Competencies for Effective Public Health Nutrition Practice: A Developing Con- sensus.” Public Health Nutrition 7 (5): 683–91. ISG (International Support Group) vàViet Nam Standing Office on Zero Hunger. 2018. Kế hoạch hành động “Zero Hunger” tại Việt Nam vào năm 2025. Hà Nội, November. 98 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM Jagosh, J., P. L. Bush, J. Salsberg, A. C. Macaulay, T. Greenhalgh, G. Wong, M. Cargo, L. W. Green, P. Herbert, và P. Pluye. 2015. “A Realist Evaluation of Community-Based Participatory Research: Partnership Synergy, Trust Building and Related Ripple Effects.” BMC Public Health 15 (1): 725. Kozel, V. 2014. Well Begun but Not Yet Done: Progress and Emerging Challenges for Poverty Reduction in Vietnam. Washington, DC: World Bank. MARD (Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn). 2012. Kế hoạch tổng thể phát triển sản xuất nông nghiệp đến năm 2020, với tầm nhìn đến năm 2030. Hà Nội, Vietnam. Marzin, J., và A. Michaud. 2016. “Evolution of Rural Development Strategies and Policies: Lessons from Vietnam.” Document de travail ART-Dev 2016-5, Montpellier. https://www.academia. edu/30704789/Evolution_of_Rural_Development_Strategies_and_Policies_Lessons_from_Viet- nam. McKinn, S., T. L. Duong, K. Foster, và K. McCaffery. 2017. “‘I Do Want to Ask, but I Can’t Speak’: A Qualitative Study of Ethnic Minority Women’s Experiences of Communicating with Primary Health Care Professionals in Remote, Rural Vietnam.” International Journal for Equity in Health 16 (1): 190. MOET (Bộ giáo dục và đào tạo). 2016. Khung kế hoạch dân tộc thiểu số Việt Nam: Chương trình Phát triển các trường sư phạm để nâng cao năng lực đội ngũ giáo viên và cán bộ quản lý cơ sở giáo dục phổ thông (ETEP). Hà Nội: MOET. BYT (Bộ Y tế). 2007. Báo cáo y tế Việt Nam 2006. Hà Nội: Nhà Xuất bản Y học. Bộ Y tế (Bộ Y tế) and Health Partnership Group. 2011. Đánh giá chung về Y tế hàng năm 2011: Tăng cường năng lực quản lý và cải cách tài chính y tế để thực hiện kế hoạch ngành y tế năm năm 2011 -2015.Hà Nội. http://jahr.org.vn/downloads/JAHR2011/JAHR2011_Fullversion_English.pdf ?phpMyAdmin=5b -051da883f5a46f -0982cec60527c597. −−−. 2017. Đánh giá chung về Y tế hàng năm 2016.Hướng tới sức khỏe người cao tuổi. Hà Nội: Nhà Xuất bản Y học. NAV (Quốc Hội Việt Nam). Luật Bảo hiểm xã hội 2014, Số: 58/2014/QH13. Hà Nội: NAV. Paquette, D., và J. Ryan. 2001. Bronfenbrenner’s Ecological Systems Theory. http://cms-kids.org/ providers/early_steps/training/documents/bronfenbrenners_ecological.pdf. Phuong, H. N., và N. D. Huy. 2017. “Xây dựng năng lực cho NNS Giai đoạn 2011–2015.” Trong Tình hình dinh dưỡng, chiến lược can thiệp 2011–2015và định hướng tới 2020. Hà Nội: Nhà Xuất bản Y học. Cam kết, Chính sách, Cơ chế tổ chức, và Năng lực xây dựng chương trình dinh dưỡng: Tiếp cận hệ thống 99 PMO (Văn phòng Thủ tướng). 2010. Quyết định 104/2000/QĐ-TTg ngày 25/08/ 2000: Phê duyệt chiến lược quốc gia về cấp nước sạch và vệ sinh nông thôn đến năm 2020. Hà Nội. http://www.vbpl.vn/ ninhbinh/Pages/vbpqen-toanvan.aspx?ItemID=284&Keyword=. −−−. 2011. Quyết định 579/QD-TTg ngày 19/04/ 2011. http://congbao.chinhphu.vn/noi-dung-van- ban-so-579-qd-ttg-1556 (bằng Tiếng Việt). −−−. 2012. Quyết định số 711/QD-TTg ngày 13/06/ 2012: Phê duyệt chiến lược giáo dục 2011–2020. Hà Nội: Vietnam Law and Legal Forum. http://vietnamlawmagazine.vn/decision-no-711-qd-ttg- of-june-13-2012-approving-the-2011-2020-education-development-strategy-4704.html. −−−. 2015. Quyết định số 1557/QD-TTg ngày 10/09/2015: phê duyệt chỉ tiêu thực hiện Mục tiêu phát triển Thiên niên kỷ đối với đồng bào dân tộc thiểu số gắn với mục tiêu phát triển bền vững sau năm 2015 do Thủ tướng Chính phủ ban hành. Hà Nội. https://thuvienphapluat.vn/van-ban/Van-hoa- Xa-hoi/Quyet-dinh-1557-QD-TTg-Muc-tieu-phat-trien-Thien-nien-ky-dong-bao-thieu-so-gan- voi-phat-trien-ben-vung-289990.aspx (bằng Tiếng Việt). −−−. 2016. Quyết định số 1340/QĐ-TTg ngày 08/07/2016: phê duyệt Chương trình Sữa học đường cải thiện tình trạng dinh dưỡng góp phần nâng cao tầm vóc trẻ em mẫu giáo và tiểu học đến năm 2020. Hà Nội. https://thuvienphapluat.vn/van-ban/The-thao-Y-te/Quyet-dinh-1340-QD-TTg- chuong-trinh-sua-hoc- duong-cai-thien-tinh-trang- dinh- duong-tam-voc-tre-em-2016-317015. aspx (bằng Tiếng Việt). Shrimpton, R., R. Hughes, E. Recine, J. Mason, D. Sanders, G. Marks, và B. Margetts. 2014. “Nutrition Capacity Development: A Practice Framework.” Journal of Public Health Nutrition 17 (3): 682–88. Singhal, S., và U. Beck. 2017. “Ethnic Disadvantage: Evidence Using Panel Data.” In Growth, Structur- al Transformation, and Rural Change in Viet Nam: A Rising Dragon on the Move, edited by Finn Tarp, 256–75. Oxford, U.K.: Oxford University Press. Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam. 2016. Kế hoạch phát triển kinh tế xã hội 5 năm 2016–2020. Hà Nội. http://pubdocs.worldbank.org/en/839361477533488479/Vietnam-SEDP-2016-2020.pdf. Tinh, V. X. 2016. “Tổng quan về chính sách dân tộc thiểu số ở Việt Nam từ năm 1980 đến nay.” Khoa học xã hội Việt Nam 1 (171): 12. Tuan T. D. 2003. “Chia đâ´t cho con trong hÔ· gia đình” (Allocation of Land to Children within House- holds). Trong Hu’o’ng du· ng đâ´t o’̉ vùng cao Vie·ˆt Nam (Land Use in the Highlands in Viet- nam), 29–38. Hà Nội: GENDCEN. UNESCO (United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization). 2006. Viet Nam: Early Childhood Care and Education (ECCE) Programmes. Country profile prepared for the Education for All Global Monitoring Report 2007. Strong Foundations: Early 100 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM Childhood Care and Education. Geneva: IBE. http://unesdoc.unesco.org/images /0014/001472/147254e.pdf. UNICEF (Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc), MOET (Bộ Giáo dục và Đào tạo), và UNESCO (United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization) Viện thống kê. 2018. Báo cáo tóm tắt về trẻ em không đi học 2016: Nghiên cứu về Việt Nam. Hà Nội: UNICEF. https://www.unicef.org/ vietnam/reports/out-school-children-report-2016. Van Minh, H., J. Oh, L. N. Hoat, J.-K. Lee, và J. S. Williams. 2016. “Millennium Development Goals in Vietnam: Taking Multi-Sectoral Action to Improve Health and Address the Social Determinants.” Global Health Action 9: 31271. Diễn đàn pháp luật Việt Nam.2018. “Việt Nam chi 24 triệu đô la để chấm dứt nạn đói vào năm 2025.” April 7. http://vietnamlawmagazine.vn/vietnam-to-spend-24-million-dollars-to -end-hunger- by-2025-6272.html. Trường ĐH khoa học xã hội Việt Nam. 2007. Báo cáo cập nhật nghèo đói Việt Nam 2006: Nghèo đói và xóa đói giảm nghèo ở Việt Nam 1993-2004. Hà Nội: Nhà xuất bản chính trị quốc gia. World Bank. Forthcoming. Health Financing Trends and Fiscal Space in Vietnam. Washington, DC: World Bank. 5  an thiệp Dinh dưỡng Đặc hiệu và C Phương hướng Tiếp cận Khung hành động Lancet 2013 đã mô tả khái quát các biện pháp can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu và can thiệp định hướng dinh dưỡng với mục tiêu là “dinh dưỡng và sự phát triển tối ưu cho thai nhi và trẻ em” (Bhutta và cộng sự 2013; Black và cộng sự 2013) - tham khảo Hình 5.1. Nếu được triển khai với mức độ bao phủ 90% ở 34 quốc gia với 90% số trẻ em bị suy dinh dưỡng thể thấp còi, các biện pháp can thiệp dựa trên bằng chứng - còn gọi là can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu - sẽ giúp giảm 15% tỷ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn cầu. Các can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu tập trung vào giai đoạn 1.000 ngày đầu đời - từ lúc thụ thai đến khi trẻ lên hai tuổi - bao gồm cải thiện chế độ ăn uống và bổ sung hoặc tăng cường vi chất dinh dưỡng cho mẹ, can thiệp ở trẻ sơ sinh như kẹp dây rốn chậm và bổ sung vitamin K và vitamin A, khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ, đa dạng hóa chế độ ăn uống, duy trì chế độ ăn bổ sung đầy đủ và phù hợp cho trẻ, đa vi chất dinh dưỡng, quản lý và dự phòng bệnh tật, phòng ngừa và điều trị suy dinh dưỡng cấp tính nặng. Các biện pháp can thiệp nêu trên đều hướng tới cải thiện đầu vào dinh dưỡng trực tiếp cho trẻ. Để triển khai thành công, các can thiệp pháp này nên được thực hiện thông qua một chương trình cải thiện việc nuôi dưỡng và chăm sóc trẻ dành cho các bậc cha mẹ có trách nhiệm trong một môi trường với gánh nặng bệnh tật thấp. CHƯƠNG TRÌNH KIỂM SOÁT SUY DINH DƯỠNG BÀ MẸ VÀ TRẺ EM Tại Việt Nam, ngành y tế triển khai các biện pháp can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu chủ yếu thông qua hệ thống y tế dựa vào cộng đồng. Trong khuôn khổ Kế hoạch Hành động Quốc gia về Dinh dưỡng (NNSS) giai đoạn 2017-2020, 7 dự án đã được đề xuất triển khai, bao gồm: (1) dự án giáo dục, truyền thông và nâng cao năng lực về dinh dưỡng; (2) dự án kiểm soát suy dinh dưỡng bà mẹ và trẻ em với mục tiêu giảm tình trạng suy dinh dưỡng thể thấp còi, tăng chiều cao và đảm bảo điều kiện sức khỏe và dinh dưỡng phù hợp cho phụ nữ mang thai; (3) dự án kiểm soát thiếu hụt vi chất dinh dưỡng; (4) chương trình dinh dưỡng học đường; (5) dự án kiểm soát bệnh thừa cân, bệnh béo phì và các bệnh liên quan đến dinh dưỡng, bệnh không lây nhiễm và bệnh mãn tính; (6) chương trình an ninh lương thực và dinh dưỡng và hỗ trợ khẩn cấp về dinh dưỡng và (7) dự án giám sát dinh dưỡng. Trong bảy 101 102 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM dự án trên, chỉ có dự án kiểm soát suy dinh dưỡng bà mẹ và trẻ em, với tên gọi Chương trình Kiểm soát Suy dinh dưỡng Protein Năng lượng (PEMC), nhận được tài trợ từ Chương trình Mục tiêu Quốc gia (CTMTQG) và đang được triển khai trên phạm vi cả nước. Đây cũng là chương trình duy nhất có mục tiêu gắn với sức khỏe và dinh dưỡng vị thành niên (Chính phủ Việt Nam 2012).2 HÌNH 5. 1 Khung hành động Lancet 2013 hướng tới dinh dưỡng và phát triển tối ưu cho thai nhi và trẻ em Lợi ích trong suốt cuộc đời Bệnh tật và Phát triển nhận thức, Kết quả học tập 1 và Tầm vóc khi trưởng Khả năng làm việc và tử vong ở trẻ nhỏ vận động, tình cảm xã hội năng lực học tập thành năng suất lao động Chứng béo phì và các bệnh không lây nhiễm Các can thiệp và Dinh dưỡng và phát triển tối ưu cho thai nhi và trẻ em Can Thiệp Định hướng Dinh chương trình dinh dưỡng và Phương Hướng Tiếp cận dưỡng đặc hiệu • Nông nghiệp và an ninh lương • Sức khỏe vị thành Nuôi con bằng sữa Thực hành nuôi Gánh nặng của bệnh thực niên và tình hình mẹ, thực phẩm giàu dưỡng và chăm sóc, truyền nhiễm thấp • Mạng lưới an toàn xã hội dinh dưỡng trước khi dinh dưỡng và thói nuôi dạy con cái, kích • Phát triển ở trẻ trong những mang thai quen ăn uống thích tăng trưởng năm đầu đời • Cải thiện chế độ ăn • Sức khỏe tinh thần của người mẹ uống cho người mẹ • Trao quyền cho phụ nữ • Bổ sung hoặc tăng • Bảo vệ trẻ em An ninh lương thực Nguồn lực nuôi Khả năng tiếp cận và cường vi chất dinh • Giáo dục trong lớp học bao gồm nguồn cung dưỡng và chăm sóc sử dụng dịch vụ y tế, dưỡng • Nước và điều kiện vệ sinh cấp, khả năng tiếp cận trẻ (ở mẹ, hộ gia đình môi trường an toàn • Nuôi con bằng sữa • Dịch vụ sức khỏe và kế hoạch và sử dụng thực phẩm và cộng đồng) vệ sinh mẹ và chế độ ăn hóa gia đình bổ sung • Cải thiện chế độ ăn uống cho trẻ em Kiến thức và bằng chứng • Đa dạng hóa khẩu Chính trị và quản trị Xây dựng một môi trường hỗ trợ phần ăn Kỹ năng lãnh đạo, năng lực và nguồn lực tài chính • Đánh giá nghiêm ngặt • Các hành vi và kích Bối cảnh kinh tế, chính trị, xã hội và môi trường (quốc gia và toàn cầu) • Chiến lược vận động chính sách thích cho ăn • Phối hợp theo chiều dọc và • Điều trị suy dinh chiều ngang dưỡng cấp tính nặng • Trách nhiệm giải trình, quy định • Phòng và quản lý ưu đãi, pháp luật bệnh • Các chương trình lãnh đạo • Can thiệp dinh • Đầu tư năng lực dưỡng trong các • Huy động nguồn lực trong nước trường hợp khẩn cấp Nguồn: Black và cộng sự 2013, © The Lancet. Sao chép với sự cho phép của Elsevier; cần xin phép để sử dụng lại.1 Ghi chú: NCD = bệnh không lây nhiễm Chương trình PEMC đã trải qua nhiều thay đổi sau khi bắt đầu triển khai vào năm 1991. Ban đầu, Ủy ban Bảo vệ và Chăm sóc Trẻ em chịu trách nhiệm thực hiện chương trình này, tuy nhiên sau đó Ủy ban này đã giải thể. Từ năm 1998, chương trình do Bộ Y tế chủ trì từ cấp trung ương đến địa phương. Từ đó tới nay, các biện pháp can thiệp dinh dưỡng đã được lồng ghép vào một trong 10 dự án thành phần của CTMTQG về phòng chống một số bệnh xã hội và bệnh dịch nguy hiểm (giai đoạn 2001-2010) và CTMTQG về y tế (giai đoạn 2012-2015) trong khuôn khổ Dự án Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản và Cải thiện Tình trạng Suy Dinh dưỡng ở Trẻ em. Can thiệp Dinh dưỡng Đặc hiệu và Phương hướng Tiếp cận 103 Năm 2016, CTMTQG về y tế lại được lồng ghép vào Chương trình Mục tiêu Y tế - Dân số giai đoạn 2016-20203 và dinh dưỡng đã trở thành một hợp phần của Dự án Dân số và Phát triển Dân số, một trong 8 dự án của CTMT Y tế - Dân số. Mục tiêu của chương trình mới là “giảm tử vong và tình trạng suy dinh dưỡng ở bà mẹ, trẻ em, thu hẹp chênh lệch các chỉ số sức khỏe bà mẹ, trẻ em giữa các vùng, miền trong cả nước” và từ đó xác định cụ thể các nhóm dân tộc thiểu số dễ bị tổn thương cần đặc biệt chú ý. Các biện pháp can thiệp trong CTMTQG về y tế bao gồm: • Hướng dẫn thực hành kỹ thuật chế biến thức ăn và chăm sóc dinh dưỡng cho phụ nữ có thai, bà mẹ có con dưới 5 tuổi bị suy dinh dưỡng hoặc thừa cân béo phì. • Xây dựng các mô hình can thiệp suy dinh dưỡng đặc thù cho từng vùng • Tổ chức các chiến dịch bổ sung vitamin A và các chiến dịch dinh dưỡng khác • Cung cấp sản phẩm dinh dưỡng cho phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú, trẻ em dưới 5 tuổi bị suy dinh dưỡng thuộc hộ gia đình nghèo, cận nghèo và đối tượng bảo trợ xã hội, vùng cần được hỗ trợ khẩn cấp về dinh dưỡng. CAN THIỆP DINH DƯỠNG ĐẶC HIỆU CHO PHỤ NỮ TRƯỚC KHI MANG THAI Các chương trình và dự án sau hướng tới các yếu tố quan trọng quyết định tình trạng sức khỏe và dinh dưỡng vị thành niên, ảnh hưởng trực tiếp tới tỷ lệ trẻ nhẹ cân khi sinh và tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi. Theo đó, các chương trình và dự án này sẽ đảm bảo thanh thiếu niên không mang thai trước khi phát triển đầy đủ và nếu mang thai, các em sẽ có sức khỏe tốt với tình trạng dinh dưỡng tối ưu. Cụ thể, trọng tâm đối với thanh thiếu niên là phòng tránh mang thai và chuẩn bị các kỹ năng nuôi dạy con cái khi các em đến tuổi hai mươi. Thử nghiệm bổ sung sắt và folate hàng tuần cho thanh thiếu niên nữ Thử nghiệm bổ sung sắt và folate hàng tuần trong 12 tháng tại tỉnh Yên Bái trong năm 2005 và 2006 đã giúp giảm tình trạng thiếu máu ở phụ nữ thuộc mọi nhóm dân tộc. Sắt và folate bổ sung hàng tuần và điều trị tẩy giun định kỳ được cung cấp miễn phí và đại trà cho phụ nữ và các bé gái ở độ tuổi sinh sản trong khoảng thời gian 12 tháng tại hai huyện có tỷ lệ thiếu máu cao. Chương trình này đã giúp giảm tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của tình trạng thiếu máu, thiếu sắt và nhiễm giun móc (Casey và cộng sự, 2009). Sau thành công bước đầu, năm 2006, chương trình được mở rộng ra phạm vi toàn tỉnh và được duy trì trong 72 tháng từ năm 2006 đến năm 2012. Sau 6 năm, 72% các đối tượng tham gia cho biết vẫn đang dùng ít nhất 75% lượng bổ sung hàng tuần và 85% đã thực hiện tẩy giun trong đợt gần nhất. Kết quả thu được rất ấn tượng; tỷ lệ thiếu máu giảm từ 37,8% xuống còn 14,3% và tỷ lệ nhiễm giun móc cũng giảm mạnh từ 75,9% xuống 10,2% (Casey và cộng sự 2017). Mặc dù chi phí bình quân đầu người rất thấp (0,76 đô la/phụ nữ/năm), chi phí để cung cấp các chất bổ sung hàng tuần lên tới 200.000 đô la một năm, vượt xa ngân sách của tỉnh. Vì lý do này, dự án đã ngừng thực hiện và trở thành một hoạt động “không được cấp kinh phí” trong NNSS 2020. 104 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM Năm 1995, Việt Nam bắt đầu chương trình bổ sung sắt cho phụ nữ không mang thai ở độ tuổi từ 15-35 với một viên sắt fumarat 60 miligam và 400 microgram axit folic mỗi tuần trong 16 tuần liên tiếp mỗi năm. Đồng thời, một chương trình bổ sung sắt sử dụng cùng loại chế phẩm và phân lượng sắt cũng đã được triển khai cho phụ nữ đang mang thai. Hơn 100.000 phụ nữ mang thai và phụ nữ trong độ tuổi sinh sản đã nhận được nguồn bổ sung hàng năm từ chương trình. Tuy nhiên, vào năm 2005, UNICEF đã ngừng cung cấp viên thuốc sắt, dẫn đến sự gián đoạn tạm thời về nguồn cung và mức độ bao phủ của chương trình. Sau đó, Viện Dinh dưỡng Quốc gia đã áp dụng phương thức tiếp thị xã hội cho dân số nói chung, cùng với một số nguồn tài trợ đảm bảo từ ngân sách chương trình PEMC ở cấp trung ương và địa phương để phục vụ nhóm dân số mục tiêu, tuy nhiên mức độ bao phủ và tuân thủ vẫn là một thách thức. Các chương trình giúp phòng tránh mang thai ở lứa tuổi vị thành niên Các chương trình phòng tránh mang thai ở lứa tuổi vị thành niên tại Việt Nam không được cộng đồng các dân tộc thiểu số đón nhận. Ngay cả khi có khả năng chi trả cho các dịch vụ sức khỏe tình dục và sinh sản, nỗi sợ hãi và phong tục tập quán văn hóa đã tạo ra những rào cản không nhỏ đối với thanh niên chưa kết hôn khi cần đến các dịch vụ này (Hoang, Nguyen va Duong 2018; UNFPA 2008). Báo cáo năm 2007 của UNFPA đã chỉ ra rằng sức khỏe tình dục và sinh sản vị thành niên chưa được quan tâm đúng mức và thường không có các tài liệu liên quan đến vấn đề này. Đây là một nhận xét chung, không cụ thể đối với cộng đồng các dân tộc thiểu số, nơi khả năng truy cập thông tin thậm chí còn hạn chế hơn (UNFPA 2007). Từ năm 2004 đến năm 2010, một dự án thí điểm với mục tiêu đánh giá việc mở rộng các dịch vụ tránh thai thân thiện với thanh thiếu niên đã được triển khai ở 28 địa điểm tại 17 tỉnh của Việt Nam sau 6 năm. Dự án này thuộc chương trình thí điểm các mô hình can thiệp của Bộ Y tế đối với sức khỏe tình dục và sinh sản của thanh thiếu niên nữ ở trong và ngoài trường học. Báo cáo tóm tắt của Liên Hiệp Quốc về thanh niên Việt Nam (2012-2016) cho thấy 35% thanh niên chưa kết hôn có nhu cầu tránh thai không được đáp ứng. Tuy nhiên, báo cáo không đề cập cụ thể về tình hình ở các dân tộc thiểu số trong dân số vùng cao với tỷ lệ nhu cầu không được đáp ứng có thể cao hơn. Báo cáo đồng thời chỉ ra rằng một phần ba thanh niên chưa kết hôn phải đối mặt với những rào cản khi cố gắng tiếp cận các thông tin và dịch vụ sức khỏe sinh sản (UNV-WGY 2016). CAN THIỆP DINH DƯỠNG ĐẶC HIỆU CHO PHỤ NỮ MANG THAI Bổ sung sắt, folate và đa vi chất dinh dưỡng Trong khuôn khổ chương trình, các cán bộ y tế và cộng đồng đã hỗ trợ việc bổ sung sắt và folate. Các chất bổ sung được bán tại các cơ sở y tế để sử dụng theo khuyến cáo. Tại các địa bàn khó khăn, các chất bổ sung được bảo hiểm y tế chi trả (miễn phí cho người nghèo). Ngoài ra, các nguồn tài trợ bên ngoài từ các tổ chức phi chính phủ (NGO) và các đơn vị khác cũng được huy động. Điều tra vi chất dinh dưỡng quốc gia năm 2015 do Viện Dinh dưỡng Quốc gia thực hiện tại sáu tỉnh cho thấy tỷ lệ bổ sung sắt tự báo cáo đạt 62,7% (61,2% ở vùng núi) đối với phụ nữ mang thai và 23,4% (25,1% ở vùng núi) đối với phụ nữ đang cho con bú (Nga và Van 2017). Ngoài ra, theo kết quả Tổng điều tra dinh dưỡng 2009-2010, 57,6% phụ nữ mang thai được bổ sung sắt trong 3 tháng đầu của thai kỳ và Can thiệp Dinh dưỡng Đặc hiệu và Phương hướng Tiếp cận 105 25% trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối, tuy nhiên 14,7% chưa bao giờ được bổ sung sắt (Viện Dinh dưỡng Quốc gia/Bộ Y tế 2010). Trước năm 2014, bổ sung đa vi chất dinh dưỡng được tiến hành trên quy mô nhỏ, theo đó chương trình PEMC cung cấp các chất bổ sung cho phụ nữ sống ở các khu vực dễ bị tổn thương. Đến năm 2015, tỷ lệ bổ sung đa vi chất dinh dưỡng đạt 20,5% ở phụ nữ mang thai và 6,4% ở phụ nữ đang cho con bú. Kết quả trên không liên quan tới nguồn kinh phí, mà chủ yếu do phụ nữ ở khu vực thành thị tự chi trả (Nga và Van 2017). Mặc dù không có mẫu đủ lớn để phân chia theo dân tộc hoặc địa điểm và chỉ được thực hiện trên địa bàn sáu tỉnh, cuộc điều tra đã cho thấy sự khác biệt giữa khu vực nông thôn-thành thị như ghi nhận trước đó và mức độ hấp thu cao hơn không đáng kể ở khu vực miền núi (16,4%). Tuy nhiên, cần thận trọng với những số liệu này. Mức độ hấp thu kém là do chi phí và thiếu một chiến lược truyền thông thay đổi hành vi (BCC) để thuyết phục các hộ gia đình về hiệu quả của việc bổ sung đa vi chất dinh dưỡng. CAN THIỆP DINH DƯỠNG ĐẶC HIỆU CHO SỨC KHỎE VÀ DINH DƯỠNG CỦA TRẺ EM Phòng bệnh Trên cả nước, tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ cho trẻ sơ sinh, phụ nữ mang thai và phụ nữ trong độ tuổi sinh sản (hộp 5.1) tiếp tục duy trì ở mức hơn 80%, và tỷ lệ này ở nhóm dân tộc Kinh chiếm đa số là 92% (Tổng cục Thống kê và UNICEF 2015). Tuy nhiên, tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ chỉ đạt mức thấp hơn 50% tại nhiều xã và huyện thuộc khu vực miền núi phía Bắc và thấp hơn 30% tại một số xã đối với các loại vắc-xin riêng lẻ như viêm gan B (hình 5.2). Hoạt động tiêm chủng tại cấp thôn đã bị hạn chế và vắc-xin chỉ được cung cấp tại các phòng khám y tế được chứng nhận, gây khó khăn trong việc tiếp cận dịch vụ đối với trẻ em sống ở các làng dân tộc thiểu số xa xôi hẻo lánh. Các bệnh truyền nhiễm trong Chương trình Tiêm chủng Mở rộng (sởi, bạch hầu, ho gà và viêm gan B) vẫn chưa được loại trừ một cách bền vững do một số bộ phận dân cư chưa được tiêm chủng đầy đủ. Mặc dù Việt Nam đã kiểm soát được bệnh sốt rét và đạt được mục tiêu phòng chống sốt rét toàn cầu, nhưng 5 tỉnh ở khu vực Tây Nguyên đã chịu những tác động không đồng đều, đặc biệt là tình trạng đa kháng thuốc do Plasmodium falciparum, chiếm một nửa số trường hợp nhiễm sốt rét trên cả nước. Việt Nam hiện đang triển khai Chiến lược Quốc gia Phòng chống và loại trừ bệnh sốt rét giai đoạn 2011-2020, trong đó Chương trình Quốc gia phòng chống sốt rét nằm trong phạm vi Dự án 1 của Chương trình Mục tiêu Y tế - Dân số, hướng tới phòng ngừa và kiểm soát một số bệnh truyền nhiễm nguy hiểm và các bệnh không lây nhiễm phổ biến. Các can thiệp bao gồm cung cấp trang thiết bị, thuốc men, nghiên cứu và xây dựng năng lực và triển khai các hoạt động kiểm soát và giám sát. Giống như với các chương trình khác thuộc Chương trình Mục tiêu Y tế - Dân số, ngân sách trung ương dành cho chương trình này đã bị cắt giảm từ năm 2014, mặc dù đã có nguồn kinh phí bảo đảm cho việc kiểm soát bệnh sốt rét từ Quỹ Toàn cầu phòng chống bệnh lao, AIDS và sốt rét thông qua một dự án hỗ trợ phát triển chính thức. Dự án này được thiết kế nhằm mục tiêu đẩy mạnh phòng chống sốt rét dựa vào cộng đồng, nhắm tới các nhóm nguy cơ chính và tăng cường chức năng và tính bền vững của các nỗ lực phòng chống sốt rét tại Việt Nam trên địa bàn 31 tỉnh, trong đó có bảy tỉnh thuộc khu vực miền núi phía Bắc và năm tỉnh thuộc khu vực Tây Nguyên. 106 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM HỘP 5.1 Suy dinh dưỡng và tiêm chủng Suy dinh dưỡng được mô tả là bệnh “suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch và dễ mắc giảm miễn dịch phổ biến nhất trên thế giới” bệnh. Tiêm chủng có thể phá vỡ vòng luẩn (Prendergast 2015). Suy dinh dưỡng và tiêm quẩn này và giúp ngăn ngừa tình trạng suy chủng có mối liên hệ chặt chẽ với nhau, là dinh dưỡng - bao gồm suy dinh dưỡng thể những yếu tố trong một vòng luẩn quẩn, theo thấp còi - bằng cách ngăn chặn sự khởi phát đó bệnh tật làm trẻ chán ăn và làm giảm tiêu hoặc làm giảm tác động của nhiễm trùng và thụ calo và chất dinh dưỡng mà cơ thể trẻ cần điều chỉnh phản ứng của cơ thể. để tự vệ. Tình trạng trên sẽ khiến trẻ bị suy HÌNH 5. 2 Tỷ lệ tiêm chủng theo vùng miền và nhóm dân tộc: Việt Nam (thiếu hình) 90.9 Tổng 82.4 81.5 Các dân tộc thiểu số 69.4 92.5 Kinh/Hoa 84.6 83.6 Tây Nguyên 70.5 Vùng trung du và 90.4 miền núi phía Bắc 71.9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Phần trăm Sởi (MCV1) Tiêm chủng đầy đủ Nguồn: Tổng cục Thống kê 2011; Tổng cục Thống kê và UNICEF 2015. Ghi chú: MCV1 = Vắc xin phòng bệnh sởi mũi một. Các khu vực rừng rậm và những gia đình sống ở bìa rừng tại các vùng đồi núi thuộc các tỉnh miền Nam và miền Trung là mục tiêu của chương trình do đang chịu những tác động không đồng đều, và rất nhiều trong số các khu vực trên có đồng bào dân tộc thiểu số đang sinh sống (Erhart và cộng sự 2005). Hoạt động di cư, tình trạng kháng thuốc chống sốt rét ngày càng gia tăng và biến đổi khí hậu đang tiếp tục đặt ra những thách thức cho việc giải quyết căn bệnh này. Ngoài ra, cần phải duy trì nguồn đầu tư từ các nhà tài trợ vào một quốc gia dường như đã đạt được mục tiêu trong khi các quốc gia khác vẫn đang gặp khó khăn, nếu muốn loại bỏ hoàn toàn bệnh sốt rét (WHO 2018b). Chương trình tẩy giun cộng đồng 6116 trên toàn quốc ban đầu được gắn với chiến dịch uống bổ sung Vitamin A 2 lần một năm cho trẻ em trong độ tuổi từ 2-5 tuổi. Hướng dẫn mới của Bộ Y tế về tẩy giun đường ruột tại cộng đồng do Viện Sốt rét, Ký sinh trùng và Côn trùng Trung ương chịu trách nhiệm triển khai đã khuyến nghị tiến hành tẩy giun 2 lần/năm cho toàn bộ thành viên trong gia đình thông qua Chương trình tẩy giun cộng đồng 6116.6 Điều tra vi chất dinh dưỡng quốc gia năm Can thiệp Dinh dưỡng Đặc hiệu và Phương hướng Tiếp cận 107 2015 của Viện Dinh dưỡng Quốc gia cho thấy tỷ lệ tẩy giun ở trẻ em 24-59 tháng (trong sáu tháng gần nhất) là 12,5%, ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản là 13,4% và ở phụ nữ mang thai là 2,6%. Tẩy giun truyền qua đất (đặc biệt là giun tròn) cùng với các chất bổ sung beta carotene liều thấp có thể giúp tăng đáng kể khả năng hấp thu vitamin A (Haque và cộng sự 2010). Một nghiên cứu gần đây dựa trên dữ liệu về 325.114 trẻ em từ 66 cuộc Điều tra Nhân khẩu học và Sức khỏe được thực hiện từ năm 2005 đến năm 2016 đã cho thấy tác động có ý nghĩa thống kê nhưng còn khá khiêm tốn của việc tẩy giun (giảm 1,2 điểm phần trăm so với mức trung bình) tới tình trạng suy dinh dưỡng thể thấp còi ở trẻ em trong độ tuổi mầm non (Lo và cộng sự 2018). Nhiễm giun sán là một vấn đề ở Việt Nam, đặc biệt là ở khu vực trung du và miền núi phía Bắc (với tỷ lệ nhiễm là 65%) và ở khu vực Tây Nguyên (với tỷ lệ nhiễm là 28%). Tỷ lệ nhiễm đạt mức cao nhất ở trẻ em lứa tuổi mầm non và tiểu học và phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Hướng dẫn của Bộ Y tế về tẩy giun đường ruột tại cộng đồng7 khuyến khích tẩy giun 1 hoặc 2 năm một lần và 2 lần một năm tại các vùng dịch tễ có tỷ lệ nhiễm giun cao, cho các đối tượng trên 12 tháng tuổi, ngoại trừ phụ nữ đang mang thai trong ba tháng đầu và phụ nữ đang cho con bú8. Tùy thuộc vào tình hình, mỗi tỉnh tự quyết định đối tượng và tần suất tẩy giun tại cộng đồng. Từ năm 2012, điều kiện vệ sinh ở Việt Nam đã có nhiều cải thiện sau khi Thủ tướng Chính phủ ban hành Chỉ thị 29/CT-TTg về việc lấy ngày 2 tháng 7 hàng năm là “Ngày Vệ sinh vì Sức khỏe” và phát động phong trào “Vệ sinh yêu nước nâng cao sức khỏe nhân dân”. Thủ tướng đã chỉ thị các Bộ, ngành liên quan và tất cả các cấp chính quyền tập trung triển khai phương thức tiếp cận toàn diện nhằm nâng cao nhận thức của người dân về sự cấp thiết của các vấn đề vệ sinh, đặc biệt là thay đổi những hành vi mất vệ sinh. Để hưởng ứng cuộc vận động, các hoạt động truyền thông, đào tạo và tài liệu về nâng cao điều kiện vệ sinh đã được xây dựng trong cộng đồng, trường học và các cơ sở y tế. Phòng trào trên đã được lồng ghép vào Chương trình Mục tiêu Quốc gia về Xây dựng Nông thôn Mới (CTMTQG-XDNTM), tập trung vào 2 biện pháp thực hành vệ sinh - rửa tay với xà phòng và sử dụng nhà tiêu hợp vệ sinh - mặc dù nhận thức của cộng đồng và sự quan tâm và đầu tư của các địa phương cho công tác vệ sinh còn hạn chế. Khảo sát gần đây của Bộ Y tế cho thấy chỉ 23% người dân rửa tay với xà phòng trước khi ăn và 36% sau khi đi vệ sinh. Cần tăng cường hoạt động truyền thông thay đổi hành vi xã hội vì việc thay đổi hành vi sẽ cần nhiều thời gian và đòi hỏi áp dụng biện pháp chiến lược, đặc biệt đối với các nhóm dân tộc thiểu số. Điều trị bệnh Chương trình xử trí lồng ghép bệnh trẻ em được triển khai ở Việt Nam từ năm 1996, với mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật ở trẻ em bằng cách quản lý các bệnh thường gặp ở trẻ em như nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính, tiêu chảy, sốt rét, sởi, sốt xuất huyết và suy dinh dưỡng. Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương là đơn vị chủ trì thực hiện chương trình này, tuy nhiên hiện tại chương trình không còn được triển khai độc lập như kế hoạch ban đầu. Các hoạt động trong ba hợp phần (bao gồm cải thiện kỹ năng xử trí trẻ bị bệnh, giám sát cải thiện hệ thống y tế và cải thiện thực hành chăm sóc sức khỏe tại gia đình và cộng đồng) đã được lồng ghép vào các chương trình cộng đồng về chăm sóc sức khỏe trẻ em. Kết quả đánh giá các tài liệu liên quan và thảo luận với cán bộ của Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương cho thấy tương lai của chương trình này chưa xác định. Hơn nữa, ngoại trừ báo cáo năm 2015 về đánh giá kiến thức, thái độ và thực hành của một số bà mẹ được giáo dục tốt ở khu vực nông thôn thuộc các tỉnh Nam Bộ đã cho thấy những kết quả tích cực trong việc nuôi con bằng 108 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM sữa mẹ và chăm sóc trẻ sơ sinh nhưng lại chỉ ra những lỗ hỗng kiến thức về bệnh tiêu chảy và viêm phổi (Thac và cộng sự 2016), không có các quy trình hoặc kết quả đánh giá về hiệu quả của chương trình này, đặc biệt trong lĩnh vực đào tạo về thiếu hụt dinh dưỡng và suy dinh dưỡng cấp tính. Nuôi dưỡng trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Hướng dẫn nuôi dưỡng trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ đúng cách được triển khai chủ yếu thông qua giáo dục dinh dưỡng và truyền thông thay đổi hành vi. Giáo dục dinh dưỡng và truyền thông thay đổi hành vi xã hội đã được đẩy mạnh trong những năm gần đây, thông qua việc tổ chức các chiến dịch truyền thông dinh dưỡng hàng năm (ví dụ như Ngày vi chất dinh dưỡng, Tuần lễ nuôi con bằng sữa mẹ và Tuần lễ dinh dưỡng và phát triển), xây dựng tài liệu giáo dục và truyền thông dinh dưỡng và tăng cường các hoạt động giáo dục và truyền thông dinh dưỡng qua mạng xã hội và trong cộng đồng bằng các mô hình thành công khác9. Hoạt động truyền thông được triển khai ở các cấp từ trung ương đến cộng đồng, thông qua mạng lưới hệ thống y tế với sự tham gia của các tổ chức xã hội và phương tiện truyền thông đại chúng. Tuy nhiên, trong ba năm gần đây, ngân sách trung ương không phân bổ kinh phí cho các chiến dịch giáo dục và truyền thông dinh dưỡng, cho việc phổ biến và xuất bản tài liệu truyền thông hoặc phát sóng chủ động trên các phương tiện truyền thông đại chúng. Tuy vậy, một số hoạt động truyền thông vẫn đang được triển khai bằng kinh phí từ nguồn tài trợ quốc tế, địa phương và hỗ trợ của khu vực tư nhân. Trong khi đó, các hoạt động truyền thông cá nhân về sức khỏe và dinh dưỡng được thực hiện ở cộng đồng trong khuôn khổ chương trình PEMC. Các chủ đề được đề cập bao gồm nuôi dưỡng trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, chăm sóc trong thai kỳ và thiếu hụt vi chất dinh dưỡng. Hơn một nửa số phụ nữ mang thai và bà mẹ có con dưới 2 tuổi đã tham gia các buổi giáo dục dinh dưỡng hàng năm (Tuyen, Mai và So 2017). Tất cả các trung tâm chăm sóc sức khỏe sinh sản cấp tỉnh đều triển khai các hoạt động tư vấn dinh dưỡng. Viện Dinh dưỡng Quốc gia, phối hợp với Alive&Thrive (Nuôi dưỡng và Phát triển), một dự án do quỹ Bill & Melinda Gates tài trợ đã thành lập hơn 1.000 trung tâm tư vấn dinh dưỡng tiêu chuẩn (Dịch vụ tư vấn Mặt trời bé thơ) trên địa bàn 15 tỉnh10 từ năm 2010 đến năm 2014. Viện Dinh dưỡng Quốc gia duy trì các trung tâm này mà không cần kinh phí từ ngân sách trung ương, mặc dù câu hỏi được đặt ra là liệu mô hình từng rất thành công này có thể duy trì và hoạt động mà không có nguồn kinh phí bảo đảm hay không. Các hoạt động truyền thông thay đổi hành vi xã hội quan trọng ví dụ như theo dõi và thúc đẩy tăng trưởng, giới thiệu thực phẩm và câu lạc bộ dinh dưỡng từng được triển khai tích cực trước đợt cắt giảm ngân sách trung ương năm 2014 nay không còn được thực hiện thường xuyên, từ đó làm giảm đáng kể tần suất tiếp xúc giữa cán bộ y tế và người chăm sóc để truyền đạt các thông điệp dinh dưỡng. Ngoài ra, hạn chế về năng lực của cán bộ y tế thôn chịu trách nhiệm triển khai can thiệp dinh dưỡng và thiếu thốn về trang thiết bị và dụng cụ từng được CTMTQG tài trợ (ví dụ như thang đo nhân trắc học, biểu đồ tăng trưởng và các tài liệu thông tin, giáo dục và truyền thông) là những trở ngại chính, đặt biệt tại các tỉnh không có kinh phí bổ sung cho chương trình dinh dưỡng từ chính quyền địa phương và các tỉnh vùng dân tộc thiểu số (Quỹ Cứu trợ Trẻ em 2017). Bổ sung vi chất dinh dưỡng Từ năm 1995, Việt Nam đã được công nhận là quốc gia không còn bệnh khô mắt do thiếu vitamin A, tuy nhiên tình trạng thiết hụt vitamin A cận lâm sàng vẫn còn tồn tại. Chương trình uống bổ sung Can thiệp Dinh dưỡng Đặc hiệu và Phương hướng Tiếp cận 109 vitamin A tại Việt Nam đã được triển khai từ năm 1988 và được mở rộng ra phạm vi toàn quốc vào năm 1993 (Khan và cộng sự 2002). Trẻ em trong độ tuổi từ 6 - 36 tháng trên cả nước được uống bổ sung vitamin A liều cao 2 lần/năm. Trong khi đó, tại 22 tỉnh có hoàn cảnh khó khăn, trẻ em trong độ tuổi 6-59 tháng được uống bổ sung vitamin A. Ngày Vi chất Dinh dưỡng Quốc gia được tổ chức vào ngày 1-2 tháng 6 hàng năm đã lồng ghép các hoạt động kiểm soát tình trạng thiếu vitamin A, thiếu i-ốt và thiếu máu. Chiến dịch uống vitamin A đợt hai được triển khai trên phạm vi toàn quốc vào tháng 12. Các bà mẹ sau sinh được bổ sung 200.000 đơn vị quốc tế (IU) vitamin A trong tháng đầu tiên sau khi sinh. Trẻ em suy dinh dưỡng nghiêm trọng và trẻ em mắc bệnh sởi, tiêu chảy và nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính phải nhập viện để điều trị được bổ sung vitamin A với liều tương đương. Từ năm 2005, mặc dù Chính phủ đã nỗ lực duy trì nguồn cung vitamin A sau khi không nhận được sự hỗ trợ từ bên ngoài, việc phân phối vitamin A cho trẻ em bị bệnh và bà mẹ sau sinh tại các bệnh viện và nhà hộ sinh không được giám sát và quy định đầy đủ. Theo kết quả cuộc điều tra vi chất dinh dưỡng gần nhất, mức độ bao phủ bổ sung vitamin A trong ngày triển khai chiến dịch là 76,7% đối với trẻ em (75,7% ở khu vực miền núi) và 42,4% đối với các bà mẹ sau sinh (49,5% ở khu vực miền núi). Mức độ bao phủ theo báo cáo từ hệ thống PEMC là hơn 90% đối với trẻ em và 70% đối với các bà mẹ sau sinh. Từ năm 2010 đến năm 2013, với nguồn ngân sách phân bổ đầy đủ, chương trình PEMC đã cung cấp bột đa vi chất cho trẻ em suy dinh dưỡng ở một số xã thuộc 18 tỉnh có hoàn cảnh khó khăn (được phân loại theo mức nghèo và tình hình suy dinh dưỡng ở trẻ em), chủ yếu ở khu vực miền núi phía Bắc và Tây Nguyên. Tuy nhiên, từ năm 2014, dân cư nghèo ở 7 tỉnh đã hạn chế sử dụng sản phẩm hỗn hợp đa vitamin và khoáng chất dạng bột BIBOMIX của Viện Dinh dưỡng Quốc gia cho trẻ em suy dinh dưỡng do giá thành cao và mức độ chấp nhận sản phẩm thấp (Turk và cộng sự 2017). Vì vậy, mặc dù được nhiều hướng dẫn kỹ thuật khuyến khích sử dụng, sản phẩm này chưa bao giờ trở thành một thành phần bắt buộc của các can thiệp dinh dưỡng, thay vào đó chỉ là một thành phần có thể được cung cấp khi đảm bảo được kinh phí. Việc bổ sung kẽm cũng chưa trở thành một thông lệ mặc dù đã có hướng dẫn kỹ thuật từ Bộ Y tế về việc bổ sung kẽm cho trẻ em sau khi bị tiêu chảy. Có rất nhiều nguyên nhân cho tình trạng này, trong đó bao gồm sự thiếu hiểu biết của các đơn vị cung cấp dịch vụ y tế về tầm quan trọng của việc bổ sung kẽm và nguồn chất bổ sung không có sẵn, đặc biệt tại các đơn vị chăm sóc sức khỏe ban đầu. Dữ liệu gần đây đã xác nhận thiếu kẽm là một vấn đề sức khỏe cộng đồng (Laillou và cộng sự 2012; Nga và Van 2017) - tham khảo hình 2.5.11 Kiểm soát suy dinh dưỡng cấp tính vừa và nặng Mỗi năm, Việt Nam có hơn 200.000 trường hợp suy dinh dưỡng cấp tính nặng (SDDCT nặng) (Viện Dinh dưỡng Quốc gia/Bộ Y tế 2010). Để đẩy mạnh điều trị SDDCT nặng, nên triển khai điều trị dựa vào cộng đồng và sử dụng các chế phẩm dinh dưỡng điều trị ăn liền (RUTF). Viện Dinh dưỡng Quốc gia, UNICEF và Viện Nghiên cứu Phát triển Pháp đã hợp tác phát triển và thử nghiệm chế phẩm RUTF địa phương được tối ưu hóa để nâng cao hiệu quả và mức độ chấp nhận. 110 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM Trong khi đó, Bộ Y tế đã xây dựng và ban hành hướng dẫn triển khai Mô hình Quản lý lồng ghép Suy dinh dưỡng cấp tính (IMAM). Chương trình IMAM đã rất thành công trong việc điều trị cho trẻ em bị SDDCT nặng với tỷ lệ hồi phục là trên 90%. Từ năm 2013 đến năm 2015, UNICEF, tổ chức Plan International và PEMC đã triển khai chương trình IMAM tại hơn 100 xã trên cả nước, chủ yếu ở khu vực trung du và miền núi phía Bắc và khu vực Tây Nguyên nơi có tỷ lệ SDDCT nặng cao. Trong giai đoạn này, hàng năm có khoảng 4.000 trẻ em bị SDDCT nặng được điều trị ở cộng đồng. Tuy nhiên, từ năm 2016, đã không còn các nguồn tài trợ từ bên ngoài để duy trì chương trình. UNICEF và Viện Dinh dưỡng Quốc gia đã phối hợp để vận động đưa chi phí IMAM vào bảo hiểm y tế trẻ em, tuy nhiên chế phẩm RUTF được coi là thực phẩm chứ không phải là thuốc điều trị vì vậy không thể đưa vào danh mục thuốc thiết yếu. Trong khi đó, các nỗ lực vận động vẫn đang được tiếp tục, với mục tiêu đưa điều trị SDDCT nặng vào gói can thiệp cơ bản, từ đó duy trì nguồn tài trợ bền vững để mở rộng chương trình IMAM.12 Năm 2016, để đối phó với tình trạng khẩn cấp về dinh dưỡng phát sinh từ hạn hán và nhiễm mặn kéo dài tại 10 tỉnh của Việt Nam (hai tỉnh ở khu vực Tây Nguyên), UNICEF đã phối hợp với Bộ Y tế và Bộ Nông nghiệp và Phát triển Nông thôn (Bộ NN&PTNN) triển khai chương trình hỗ trợ nhân đạo, trong đó tiến hành điều trị SDDCT nặng cho 7.640 trẻ em, bổ sung vi chất dinh dưỡng cho 83.569 phụ đang mang thai và cho con bú và 62.279 trẻ em trong độ tuổi từ 6-23 tháng và cung cấp nước sạch cho 78.000 hộ bị ảnh hưởng. Tuy nhiên, cần kêu gọi lồng ghép mục tiêu dinh dưỡng vào Kế hoạch Quốc gia về Ứng khó Khẩn cấp, để dinh dưỡng trở thành một hợp phần chính thức trong kế hoạch của Chính phủ, thay vì chỉ là một phần của chương trình viện trợ do các cơ quan thuộc Liên Hợp Quốc khởi xướng (Báo Việt Nam News 2017a). CAN THIỆP DINH DƯỠNG ĐẶC HIỆU CHO TOÀN DÂN Từ năm 2012 đến năm 2017, Viện Dinh dưỡng Quốc gia đã triển khai Dự án Tăng cường Thực phẩm Quốc gia. Với sự hỗ trợ của tổ chức Liên minh Cải thiện Dinh dưỡng Toàn cầu (GAIN), dự án đã tiếp cận tỷ lệ dân số lớn, đặc biệt là các nhóm dân cư nghèo và dễ bị tổn thương sống tại những khu vực dự kiến có tỷ lệ thiếu hụt đa vi chất cao. Các nhóm này có khả năng mua thực phẩm tăng cường vi chất dinh dưỡng và vì vậy sản phẩm dầu ăn được bổ sung vitamin A đã đến tay nhiều người tiêu dùng (với 39% số lượng người tiêu dùng được khảo sát đã lựa chọn các sản phẩm tăng cường). Do đó, Nghị định 09/2016/NĐ-CP về bắt buộc tăng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm đã được Chính phủ ban hành khi dự án của Viện Dinh dưỡng Quốc gia đi vào giai đoạn cuối. Tuy nhiên, các hiệp hội ngành nghề trong ngành chế biến thực phẩm đã phản đối nghị định này, theo đó chỉ ra những trở ngại kỹ thuật và những vấn đề có thể phát sinh do sự tương tác giữa i-ốt và các thành phần khác và những khó khăn trong việc thuyết phục khách hàng chấp nhận các sản phẩm làm từ bột mỳ được tăng cường vi chất dinh dưỡng. Tình hình trên đã khiến việc triển khai Nghị định 09/2016/ NĐ-CP bị trì hoãn.13 Từ năm 1995 đến năm 2005, Việt Nam đã tăng mức độ bao phủ muối i-ốt từ 33,4% lên 92,3%. Sau này, những thay đổi về quy định pháp lý theo đó chỉ khuyến khích chứ không bắt buộc bổ sung i-ốt vào muối và việc ngừng cung cấp miễn phí KIO3 cho các doanh nghiệp sản xuất muối đã khiến tỷ lệ bao phủ giảm xuống mức 60% trong năm 2014 (Bệnh viện Nội tiết Trung ương 2017). Tỷ lệ bướu cổ ở trẻ em 8-10 tuổi là 9,8% và mức i-ốt trung vị là 8,3 microgam/10 lít. Tỷ lệ mắc bệnh bướu cổ ở vùng núi cao hơn (12,1%) trong khi cũng tại khu vực này, 35% dân cư có nồng độ i-ốt trong nước tiểu Can thiệp Dinh dưỡng Đặc hiệu và Phương hướng Tiếp cận 111 dưới 10 microgam/10 lít (Bệnh viện Nội tiết Trung ương 2017). Tỷ lệ trên có thể phản ánh thực tế là trong thời gian bắt buộc bổ sung i-ốt vào muối, tỷ lệ sử dụng muối i-ốt ở các hộ gia đình đã tăng lên mức 92,3% với lượng i-ốt hấp thu đầy đủ. Nhưng sau khi Chính phủ bãi bỏ quy định bắt buộc trên, tỷ lệ sử dụng muối i-ốt ở các hộ gia đình đã giảm và tình trạng thiếu i-ốt đã quay trở lại. Chính phủ đang cố gắng giải quyết vấn đề này thông qua việc sửa đổi chương trình phòng chống các rối loạn do thiếu i-ốt và ban hành Nghị định 09 năm 2016 để bắt buộc bổ sung vi chất vào muối. Quy định bắt buộc tăng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm đang được dự kiến áp dụng với ba loại thực phẩm: muối i-ốt (có hiệu lực vào tháng 3 năm 2017), bột mỳ tăng cường sắt và kẽm và dầu ăn tăng cường vitamin A (có hiệu lực vào tháng 3 năm 2018). Việc tăng cường vi chất vào các loại thực phẩm khác là tự nguyện và được thúc đẩy thông qua phương thức tiếp thị xã hội. Vì vậy, các loại thực phẩm này thường chỉ đến tay bộ phận dân cư có khả năng tiếp cận thị trường hiện đại và hiếm khi tới được những người dân tại các tỉnh vùng dân tộc thiểu số với khả năng tiếp cận và sức mua hạn chế. NHỮNG LỖ HỔNG TRONG CÁC CAN THIỆP DINH DƯỠNG ĐẶC HIỆU VÀ PHƯƠNG HƯỚNG TIẾP CẬN Chương trình Kiểm soát Suy Dinh dưỡng Protein-Năng lượng là chương trình can thiệp tổng quát với mục tiêu kiểm soát suy dinh dưỡng protein-năng lượng ở phụ nữ và trẻ em dưới 5 tuổi. PEMC không tập trung cụ thể vào các can thiệp và nhóm tuổi là mục tiêu của phương pháp cửa sổ cơ hội 1.000 ngày và thiếu một số yếu tố quan trọng để phát huy hiệu quả trong việc phòng chống suy dinh dưỡng protein-năng lượng ở phụ nữ và trẻ em. Tuy nhiên, đây là một biện pháp can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu rất hữu ích (Imdad và cộng sự 2017). Lỗ hổng của chương trình này là thiếu các biện pháp can thiệp trong hai giai đoạn trẻ dễ bị suy dinh dưỡng nhất: giai đoạn bào thai từ khi thụ thai đến khi sinh và giai đoạn từ khi sinh đến lúc 2 tuổi. Do đó, các biện pháp can thiệp mà PEMC hiện đang triển khai và cấp kinh phí ví dụ như các khóa hướng dẫn chế biến thực phẩm có thể không phải là cách thức sử dụng nguồn lực hiệu quả nhất. Các biện pháp can thiệp rời rạc thường được lồng ghép vào chương trình ngành dọc với sự tham gia của các đơn vị khác (ví dụ Cục Y tế Dự phòng trong chương trình phòng bệnh hay Viện Ký sinh trùng Trung ương trong chương trình tẩy giun), từ đó tạo ra những lỗ hổng trong nội dung chương trình. Mục tiêu của chương trình là kết hợp các biện pháp can thiệp ở cấp cộng đồng ví dụ như liên kết chiến dịch uống bổ sung vitamin A với việc tẩy giun. Đối với nhóm dân số mục tiêu, PEMC sẽ tập trung hơn vào giai đoạn trong thai kỳ và giai đoạn trước khi mang thai. Ví dụ, chiến dịch uống bổ sung vitamin A (hiện do Chương trình Kiểm soát Suy dinh dưỡng Trẻ em hoặc PEMC quản lý) tập trung vào trẻ em 6-36 tháng nói chung và trẻ em 6-59 tháng ở 22 tỉnh nghèo. Như bằng chứng từ phương pháp 1.000 ngày đã chỉ ra, việc tập trung vào nhóm đối tượng trẻ em dưới 2 tuổi có thể giúp tránh pha loãng nguồn lực của chương trình, đặc biệt ở các khu vực nghèo tài nguyên, mặc dù Viện Dinh dưỡng Quốc gia cho rằng phương pháp này quá hạn chế đối với những khu vực có mức độ thiếu hụt cao hơn. Các lớp hướng dẫn chế biến thực phẩm có thể không đóng vai trò đáng kể trong việc phòng chống suy dinh dưỡng, nhưng nếu cộng đồng yêu cầu, các lớp học này có thể mở ra cơ hội để cộng đồng tham gia vào hoạt động dinh dưỡng. Một số biện pháp can thiệp đã bị loại bỏ từ dự án trước, ví dụ như phòng ngừa thiếu hụt vi chất dinh dưỡng, hiện lại là một phần của PEMC, vì các biện pháp này 112 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM phản ánh những khuyến nghị trong loạt bài viết Lancet gần đây về can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu và can thiệp định hướng dinh dưỡng dựa trên bằng chứng cụ thể (Black và cộng sự 2013). Vì những thay đổi trong PEMC không phù hợp với một số khuyến nghị được công bố về các can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu dựa trên bằng chứng, cần đánh giá lại các hợp phần của chương trình này (Black và cộng sự 2013). Ví dụ, lựa chọn nhóm đối tượng mục tiêu là trẻ em dưới 5 tuổi thay vì trẻ em dưới 2 tuổi có thể phù hợp với yêu cầu của cộng đồng, tuy nhiên trong một môi trường hạn chế về nguồn lực, đây có thể không phải là cách sử dụng nguồn kinh phí hiệu quả nhất. Tương tự, cần đánh giá tác động của các khóa học hướng dẫn chế biến thực phẩm trong việc tăng cường sự tham gia của cộng đồng vào những biện pháp can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu khác. Việc Ban Chỉ đạo liên ngành Trung ương ngừng hoạt động cùng với những thay đổi về tổ chức ở cấp tỉnh đã dẫn tới những hoài nghi về năng lực của hệ thống y tế trong việc triển khai các chương trình dinh dưỡng. Vì thế, minh bạch cơ cấu tổ chức là việc cần làm, có thể bằng cách khôi phục Ban Chỉ đạo liên ngành Trung ương về dinh dưỡng. Theo kinh nghiệm ở các quốc gia khác, cần xác định rõ vai trò và trách nhiệm, đồng thời cần hợp nhất tất cả các ngành liên quan để phối hợp hiệu quả trong việc cải thiện tình hình dinh dưỡng. Thiếu một cơ chế phối hợp hiệu quả đã gây ra những nhầm lẫn về vai trò của các cơ quan trong ngành y tế. Một ví dụ là sự chồng chéo về hoạt động của ba trung tâm y tế: trung tâm chăm sóc sức khỏe sinh sản, trung tâm y tế dự phòng và trung tâm truyền thông giáo dục sức khỏe. NHỮNG LỖ HỔNG TRONG CÁC CAN THIỆP DINH DƯỠNG ĐẶC HIỆU CHO PHỤ NỮ TRƯỚC KHI MANG THAI Lỗ hổng trong các chương trình Cần thêm dữ liệu về sức khỏe vị thành niên và tình hình dinh dưỡng trước khi mang thai. Như đã đề cập trong bài viết Lancet 2013 về các can thiệp và chương trình dinh dưỡng đặc hiệu, dinh dưỡng vị thành niên đóng vai trò quan trọng trong giai đoạn tiền sản của các đối tượng trẻ em đang phát triển (Black và cộng sự 2013). Ủy ban Dân tộc (UBDT) cho biết mang thai ở tuổi vị thành niên là “nguyên nhân quan trọng nhất dẫn tới tình trạng suy dinh dưỡng ở nước ta hiện nay.” Theo đó, UBDT đã nhận thấy việc kết hôn sớm và mang thai (hơn một nửa là các trường hợp mang thai ngay sau khi kết hôn) có ảnh hưởng lớn đến tình hình dinh dưỡng của bà mẹ và trẻ em, minh chứng là tác động của việc mang thai ở lứa tuổi vị thành niên tới tình trạng suy dinh dưỡng thể thấp còi. Mặc dù 20% số ca suy dinh dưỡng thể thấp còi bắt nguồn từ sự thiếu hụt dinh dưỡng trong tử cung (Black và cộng sự 2013,14 các chương trình với mục tiêu khuyến khích các em gái tiếp tục đến trường nhằm hạn chế tình trạng kết hôn và mang thai sớm chưa được tập trung đúng mức như một biện pháp để cải thiện tình hình dinh dưỡng trẻ em. Việc tăng cường khả năng tiếp cận giáo dục sức khỏe sinh sản và tình dục và các biện pháp tránh thai cho thanh thiếu niên từ tất cả các cộng đồng, đặc biệt là cộng đồng các dân tộc thiểu số, chưa được chú trọng, và nội dung về sức khỏe thanh thiếu niên nói chung không được lồng ghép vào các chương trình này. Như đã đề cập ở trên, mang thai ở lứa tuổi vị thành niên được coi là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất dẫn đến tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi liên tục duy trì ở mức cao và gia tăng số trường hợp mang thai với khoảng cách giữa hai lần mang thai quá gần. Kết hôn và mang thai ở tuổi vị thành niên không phải là thực trạng phổ biến Can thiệp Dinh dưỡng Đặc hiệu và Phương hướng Tiếp cận 113 ở tất cả các nhóm dân tộc thiểu số, trong khi cũng đã có một số trường hợp xảy ra ở các hộ gia đình dân tộc Kinh. Cần có thêm thông tin về nguyên nhân của hành vi này (UNICEF and UNFPA 2018). Thanh thiếu niên và mang thai ở tuổi vị thành niên (các tác động định hướng dinh dưỡng) Vẫn còn những lỗ hổng trong thông tin về thanh thiếu niên và tỷ lệ mang thai rất cao ở lứa tuổi này. Ngoài những nguyên nhân dinh dưỡng đặc hiệu do hạn chế phát triển của bào thai trong tử cung (IUGR), các tác động định hướng dinh dưỡng cũng đã diễn ra: kết hôn sớm, mang thai sớm và bỏ học khiến thanh thiếu niên không thể lựa chọn cuộc sống mong muốn và hạn chế không gian phát triển tính cách của các em (UNICEF và UNFPA 2018). Học sinh bỏ học ít có triển vọng cải thiện điều kiện kinh tế trong khi trẻ sơ sinh và trẻ em nhẹ cân thấp còi thường có khả năng phát triển nhận thức kém dẫn tới kết quả học tập không tốt (Aldermann, Hoddinott, và Kinsey 2006). NHỮNG LỖ HỔNG TRONG CÁC CAN THIỆP DINH DƯỠNG ĐẶC HIỆU CHO PHỤ NỮ MANG THAI Nên xem xét tẩy giun cho phụ nữ mang thai tại các khu vực dịch tễ có tỷ lệ nhiễm giun cao ở vùng núi của Việt Nam. Tuy nhiên, công tác này chưa được triển khai rộng rãi. Trong khi Chính phủ ngần ngại trong việc cung cấp thuốc tẩy giun cho phụ nữ mang thai, theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), nên thực hiện tẩy giun hai lần trong thai kỳ (trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối) và tiến hành điều trị cho phụ nữ đang cho con bú giống như với phụ nữ không mang thai (WHO 2018a). Những hạn chế khác có thể đã góp phần tạo ra lỗ hổng này, ví dụ như việc thiếu thuốc tẩy giun và các điều kiện hậu cần để cung cấp thuốc cho phụ nữ mang thai, tuy nhiên trước hết cần ưu tiên giải quyết nỗi lo sợ về những tác dụng không mong muốn. Thiếu bổ sung sắt và folate hàng tuần cho phụ nữ trẻ và thanh thiếu niên nữ là một lỗ hổng lớn khác của chương trình. Phụ nữ thường không bắt đầu bổ sung sắt trong thai kỳ cho tới khi đến khám thai lần đầu tại trạm y tế, dẫn tới bỏ qua việc bổ sung sắt trong ba tháng đầu (20% ở phụ nữ dân tộc thiểu số) và trong ba tháng giữa (57,8%) hoặc thậm chí cả trong ba tháng cuối (TCTK và UNICEF 2015). Kết quả là thai nhi đang phát triển mất đi nguồn vi chất dinh dưỡng thiết yếu, đặc biệt nếu người mẹ bị thiếu máu hoặc thiếu sắt. Nghiên cứu từ Việt Nam năm 2005 đã chỉ ra rằng phụ nữ cần bắt đầu bổ sung viên sắt và folate hàng tuần ít nhất ba tháng trước khi thụ thai để đảm bảo nguồn sắt dự trữ và nồng độ hemoglobin tối ưu cho thai kỳ. Đồng thời, nghiên cứu cũng cho thấy bổ sung sắt hàng tuần là biện pháp an toàn và hiệu quả để ngăn ngừa bệnh thiếu máu do thiếu sắt trước và trong thai kỳ (Casey và cộng sự 2017; Cavalli-Sforza và cộng sự 2005). Mức axit folic đầy đủ tại thời điểm thụ thai có thể giúp giảm tỷ lệ dị tật ống thần kinh như não phẳng và nứt đốt sống tới 72% (Wald, Morris, và Blakemore 2018; Werler, Shapiro, và Mitchell 1993). Tuy nhiên, thực phẩm tại Việt Nam hiện chưa được tăng cường axit folic do thiếu những bằng chứng mạnh mẽ về tình trạng thiếu folate trong nước. Đây vẫn là một vấn đề gây nhiều tranh cãi mặc dù một nghiên cứu của tổ chức GAIN phối hợp với Viện Dinh dưỡng Quốc gia năm 2012 đã phát hiện tình trạng folate cận biên ở 25,1% phụ nữ Việt Nam (Laillou và cộng sự 2012). Đồng thời, các tác giả cũng nhận thấy tình trạng thiếu vitamin B12 là một vấn đề sức khỏe cộng đồng và nêu lên mối quan ngại rằng cùng với tình trạng nồng độ folate cận biên, phụ nữ Việt Nam tại các khu vực không được 114 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM cung cấp đầy đủ nguồn protein động vật có nguy cơ thai nhi bị dị tật ống thần kinh nếu không bổ sung folate hàng ngày15 trong những tháng trước khi mang thai và thời kỳ trước, trong và ngay sau khi thụ thai. Cần cung cấp vi chất dinh dưỡng giá rẻ này cho tất cả phụ nữ, đặc biệt là nhóm phụ nữ có ý định mang thai khó xác định. Bổ sung folate đã được chứng minh là một biện pháp hữu hiệu để tăng cường dự trữ folate trong cơ thể tới khi mang thai và có thể giúp vượt qua những rào cản về nghèo đói và thiếu giáo dục (Crider, Bailey, và Berry 2011). Tuy nhiên, Chính phủ đang do dự trong việc thể chế hóa chương trình này, do thiếu dữ liệu rõ ràng cho thấy mức độ thiếu hụt axit folic đáng kể trong dân cư, mặc dù nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đã chỉ ra rằng việc sử dụng hỗn hợp sắt-folate trước thời điểm thụ thai sẽ giúp trẻ em tăng trưởng tốt hơn và phát triển vận động tối ưu khi lên 2 tuổi (Casey và cộng sự 2017; Smitasiri và Solon 2005). Những tiến bộ đầy hứa hẹn của chương trình tăng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm không còn được duy trì khi Chính phủ thiếu cam kết chính trị trong việc giám sát và triển khai chương trình. Ngoài ra, khó khăn chính khi thực hiện chương trình là phản ứng của ngành chế biến thực phẩm đối với quy định bắt buộc tăng cường vi chất dinh dưỡng. Việc thực thi quy định trên được coi là mâu thuẫn với ưu tiên của Chính phủ trong việc tạo ra một môi trường tích cực cho ngành vì lợi ích phát triển kinh tế. Vì vậy, mặc dù Chính phủ đã đi đúng hướng khi ban hành quy định bắt buộc tăng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm, biện pháp can thiệp này chỉ phát huy hiệu quả nếu được thực thi và có nguồn lực để triển khai. Quy định bắt buộc tăng cường vi chất dinh dưỡng vào muối được áp dụng tại nhiều quốc gia Đông Nam Á sẽ là một nghiên cứu tình huống quan trọng cho Việt Nam. Một lỗ hổng khác trong chương trình này có liên quan tới khả năng tiếp cận, khả năng chi trả và ảnh hưởng của các yếu tố này tới phạm vi của chương trình. Thiếu dữ liệu về mức độ phổ biến thực phẩm tăng cường vi chất tới các vùng sâu vùng xa nơi có nhu cầu lớn trong khi khả năng chi trả là một tác nhân quan trọng. Nếu chỉ người dân thuộc những cộng đồng có điều kiện sống khá giả mới đủ khả năng mua và tiêu thụ các loại thực phẩm này, chính sách tăng cường vi chất vào thực phẩm sẽ không đạt được mục đích chính. Ngoài ra, tăng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm không phải là một giải pháp hoàn chỉnh cho tình trạng thiếu dinh dưỡng và vi chất dinh dưỡng ở trẻ em dưới 2 tuổi vì việc sử dụng một nguồn thực phẩm duy nhất ở đối tượng này sẽ là không đủ để duy trì chế độ ăn uống đầy đủ vi chất theo khuyến nghị. Đối với phụ nữ, các chương trình này hướng tới mọi lứa tuổi. Trong khi đó, không rõ liệu các chương trình tăng cường vi chất có thể cùng tồn tại với các chương trình bổ sung khác mà không gây ra tình trạng quá liều vi chất dinh dưỡng nguy hiểm đối với người tiêu dùng. Riêng đối với việc bổ sung và tăng cường axit folic, nghiên cứu từ Hoa Kỳ đã chỉ ra rằng đây không phải là vấn đề (Bentley và cộng sự 2006; Wolff và cộng sự. 2009). NHỮNG LỖ HỔNG TRONG CÁC CAN THIỆP DINH DƯỠNG ĐẶC HIỆU CHO TRẺ EM Lỗ hổng trong các chương trình và dự án Mặc dù Việt Nam được coi là “một trong 5 quốc gia trên thế giới chịu ảnh hưởng nặng nề nhất do biến đổi khí hậu”, công tác lập kế hoạch để ứng phó với sự gia tăng các bệnh truyền nhiễm liên quan tới biến đổi khí hậu vẫn đang bị trì hoãn (Vietnam.net 2016). Nhiều cuộc chiến với khó khăn này có thể sẽ tái diễn do tác động của thiên tai như lũ lụt, nước dâng do bão, hạn hán, nắng nóng kéo dài Can thiệp Dinh dưỡng Đặc hiệu và Phương hướng Tiếp cận 115 - làm tăng dân số bị phơi nhiễm và mở rộng phạm vi lây lan. Rozenberg và Hallegatte (2016) đã sử dụng mô hình mô phỏng vi mô để dự báo sự gia tăng tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi (dấu hiệu của tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng) ở trẻ em trong các gia đình có thu nhập thấp hơn 8.000 đô la/năm và tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy sẽ tăng 10% tới năm 2030. Kết quả mô phỏng tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi trên phù hợp đánh giá rủi ro định lượng của WHO, trong đó dự đoán tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi sẽ tăng 0,9% (0,6% đối với các trường hợp suy dinh dưỡng thể thấp còi nặng) do biến đổi khí hậu tại Đông Nam Á (WHO 2014). Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi gia tăng gắn với ảnh hưởng của biến đổi khí hậu tới sản xuất ngũ gốc và an ninh lương thực, cũng như sự gia tăng các loại bệnh như tiêu chảy và tác động của bệnh tật tới lượng thức ăn hấp thu. Nhận thức biến đổi khí hậu là một nguyên nhân dinh dưỡng đặc hiệu (ảnh hưởng tới bệnh tật) và định hướng dinh dưỡng (ảnh hưởng tới nông nghiệp) của tình trạng suy dinh dưỡng thể thấp còi là rất quan trọng đối với cuộc chiến chống suy dinh dưỡng tại Việt Nam trong tương lai. Không chỉ riêng Việt Nam gặp khó khăn trong việc thay đổi hành vi rửa tay và sử dụng nhà vệ sinh thay vì phóng uế bừa bãi. Mối quan hệ tỷ lệ nghịch giữa thực hành vệ sinh ở các hộ gia đình (cụ thể là rửa tay với xà phòng sau khi đi vệ sinh và trước khi ăn) và tình trạng suy dinh dưỡng thể thấp còi đã được chứng minh thông qua nghiên cứu ở Ấn Độ và nhiều quốc gia khác (Rah và cộng sự 2015). Tuy nhiên, khuyến khích rửa tay với xà phòng và sử dụng nhà vệ sinh vẫn là một thách thức trong cộng đồng các dân tộc thiểu số. Nghiên cứu định tính ở các tỉnh phía Bắc đã chỉ ra những xung đột giữa tín ngưỡng, thái độ văn hóa và các hành động được Chính phủ ủng hộ và hỗ trợ để khuyến khích sử dụng nhà vệ sinh. Một trong các vấn đề khó khăn là không có sẵn xà phòng và nước cho những người làm việc trên đồng ruộng trong một khoảng thời gian dài. Trong các trường học, học sinh không rửa tay với xà phòng không phải vì các em không muốn mà là do thiếu xà phòng (Rhein- länder và cộng sự 2010; Thanh Xuan và cộng sự 2013). Cần áp dụng phương pháp nghiên cứu định tính này - đặc biệt trong các nghiên cứu có sự tham gia của cộng đồng - vào công tác truyền thông và phát triển chiến lược. Lỗ hổng về ngân sách Việc cắt giảm ngân sách đang tạo ra những lỗ hổng trong các hợp phần quan trọng của các chương trình dinh dưỡng. Đối với giáo dục và truyền thông dinh dưỡng, việc cắt giảm ngân sách sẽ làm suy yếu các chương trình từng đã rất thành công trong công tác tư vấn dinh dưỡng. Trong khi đó, vì thiếu nguồn lực, năng lực triển khai hoạt động dinh dưỡng của cán bộ y tế thôn bị hạn chế do không được tiếp cận đào tạo và thông tin từ bên ngoài cùng với các tài liệu giáo dục và truyền thông cần thiết để phổ biến những chủ đề liên quan đến dinh dưỡng. Các biện pháp của nhà tài trợ bên ngoài và Viện Dinh dưỡng Quốc gia có thể giúp lấp đầy lỗ hổng trong thời gian ngắn, nhưng nếu không có nguồn kinh phí ổn định, các biện pháp này sẽ suy yếu theo thời gian. Ví dụ, mặc dù Chính phủ đã tiếp nhận việc cung cấp vitamin A cho các chiến dịch quốc gia sau khi UNICEF ngừng cung cấp vào năm 2005, vẫn có một số nghi vấn về công tác giám sát phân phối vitamin A cho trẻ em và bà mẹ sau sinh có nguy cơ cao, với số liệu về mức độ bao phủ không thống nhất. Tương tự, Chính phủ chưa tìm được giải pháp thỏa đáng để cung cấp bột đa vi chất cho nhóm trẻ em có nguy cơ cao. Trong đó, chi phí và mức độ chấp nhận sản phẩm được coi là các yếu tố hạn chế. Nghiên cứu cho thấy trẻ em thiếu một loại vi chất thường sẽ thiếu hụt nhiều loại khác, vì vậy cần bổ sung nhiều hơn một loại vi chất dinh dưỡng, như ở Việt Nam. Duy trì chương trình trước đó thông qua nguồn tài trợ của Chính phủ thay vì tiếp thị xã hội sẽ giúp loại bỏ ít nhất một lý do dẫn tới mức độ hấp thu thấp ở các gia đình nghèo. 116 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM Vấn đề này đã nhận được sự quan tâm của các phương tiện truyền thông trên cả nước vào tháng 5 năm 2017, khi phát hiện thiếu hụt đa vi chất dinh dưỡng (đặc biệt là kẽm) ở trẻ nhỏ và phụ nữ mang thai đang trong tình trạng đáng báo động. Thiếu kinh phí từ bảo hiểm xã hội và ngân sách Chính phủ cho các chế phẩm RUTF đã đặt gánh nặng tài chính của các trường hợp nhân đạo khẩn cấp lên các nguồn bên ngoài và vì thế để lộ nhược điểm của Chính phủ trước các nhà cung cấp. Công nhận việc đáp ứng các trường hợp nhân đạo khẩn cấp dẫn tới suy dinh dưỡng cấp tính là vì lợi ích quốc gia sẽ giúp Chính phủ hợp thức hóa việc đầu tư vào những biện pháp can thiệp này. LƯU Ý 1. In lại từ The Lancet, Vol. 382, Black, R. E., C. G. Victora, S. P. Walker, Z. A. Bhutta, P. Christian, M. de Onis, M. Ezzati, và cộng sự. “Tình trạng thiếu dinh dưỡng và thừa cân ở bà mẹ và trẻ em tại các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình,” 427–51, 2013, với sự cho phép của Elsevier. 2. Chỉ có một dự án khác (kiểm soát thiếu hụt vi chất dinh dưỡng) coi thanh thiếu niên là nhóm đối tượng mục tiêu. 3. Nghị quyết 73/NQ-CP của Thủ tướng Chính phủ đã phê duyệt đầu tư vào 21 chương trình mục tiêu trong giai đoạn 2016-2020. Bốn CTMTQG về y tế trước đây được hợp nhất vào hai chương trình mục tiêu: một chương trình về y tế và dân số, bao gồm 8 dự án với tổng kinh phí thực hiện là 20,4 nghìn tỷ đồng và một chương trình về phát triển y tế địa phương, bao gồm 3 dự án với ngân sách 22,5 nghìn tỷ đồng. 4. Bao gồm các chất bổ sung vi chất, bột đa vi chất, chế phẩm dinh dưỡng điều trị ăn liền và các loại thực phẩm được tăng cường vi chất khác tùy vào nguồn tài trợ. 5. Tỷ lệ mắc bệnh sốt rét là 18/100.000 và tỷ lệ tử vong là 0,003/100.000. 6. Tên này được đặt theo ngày khuyến nghị tẩy giun là 6 tháng 1 và 1 tháng sáu (Báo Vietnam In- vestment Review 2015). 7. Tham khảo https://thuvienphapluat.vn/van-ban/The-thao-Y-te/Quyet-dinh-1932-QD-BYT- huong-dan-tay-giun-duong-ruot-tai-cong-dong-2016-311914.aspx (tiếng Việt). 8. Tần suất không chỉ phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tỷ lệ mắc bệnh trong vùng mà còn phụ thuộc vào nguồn kinh phí. 9. Tham khảo các mô hình từ PEMC, Dự án Nuôi dưỡng và Phát triển và Tổ chức Tầm nhìn Thế giới: https://www. youtube.com/watch?v=y14qqAIc8JM, https://www.aliveandthrive.org/ resources/program-video-mat-troi-be-tho-franchise-model-in-viet-nam/, https://www.alivean- dthrive.org/resources/program-video-iycf-support-group-in-viet-nam/, https://www.wvi.org Can thiệp Dinh dưỡng Đặc hiệu và Phương hướng Tiếp cận 117 10. /child-health-now/vietnam-community-nutrition-clubs-proven-model-healthy-future. Trong các tỉnh này, chỉ có hai tỉnh thuộc khu vực Tây Nguyên; không có tỉnh nào thuộc khu vực miền núi phía Bắc. 11. Tại Việt Nam, tình trạng thiếu kẽm ảnh hưởng tới 69,4% trẻ em và 63,6% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. 12. Tham khảo https://www.youtube.com/watch?v=lOukMpv98fg. 13. Tham khảo Vietnam.net (2018). Những vấn đề được các nhóm ngành nghề trong lĩnh vực chế biến thực phẩm tại Việt Nam đề cập chưa từng xảy ra ở các quốc gia khác và không có bằng chứng nào được đưa ra để chứng minh những khó khăn này. 14. Một nghiên cứu trước đó ở Guatemala ước tính rằng một nửa số ca suy dinh dưỡng thể thấp còi xuất phát từ các nguyên nhân khi còn trong tử cung (Li và cộng sự 2003). 15. Tất cả vitamin nhóm B đều tan trong nước và do đó cần được bổ sung hàng ngày vì cơ thể không dự trữ các loại vitamin này. Lượng dư thừa sẽ được bài tiết qua nước tiểu. TÀI LIỆU THAM KHẢO Alderman, H., J. Hoddinott, và B. Kinsey. 2006. “Hậu quả lâu dài của suy dinh dưỡng ở trẻ nhỏ.” Oxford Economic Papers 58 (3): 450–74. Bentley, T. G., W. C. Willett, M. C. Weinstein, và K. M. Kuntz. 2006. “Population-Level Changes in Folate Intake by Age, Gender, and Race/Ethnicity after Folic Acid Fortification.” American Journal of Public Health 96 (11): 2040–47. Bhutta, Z. A., J. K. Das, A. Rizvi, M. F. Gaffey, N. Walker, S. Horton, P. Webb, A. Lartey, R. E. Black, và Lancet Nutrition Interventions Review Group, the Maternal and Child Nutrition Study Group. 2013. “Can thiệp dựa trên bằng chứng để cải thiện dinh dưỡng cho trẻ nhỏ và phụ nữ mang thai: Giải pháp và chi phí?” Lancet 382 (9890): 452–77. Black, R. E., C. G. Victora, S. P. Walker, Z. A. Bhutta, P. Christian, M. de Onis, M. Ezzati, S. Grantham-McGregor, J. Katz, R. Martorell, R. Uauy, Maternal và Child Nutrition Study Group. 2013. “Tình trạng thiếu dinh dưỡng và thừa cân ở bà mẹ và trẻ em tại các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình.” Lancet 382 (9890): 427–51. Casey, G. J., T. Q. Phuc, L. MacGregor, A. Montresor, S. Mihrshahi, T. D. Thach, N. T. Tien,và B.-A. Biggs. 2009. “A Free Weekly Iron-Folic Acid Supplementation and Regular Deworming Program Is Associated with Improved Hemoglobin and Iron Status Indicators in Vietnamese Women.” BMC Public Health 9 (1): 261. Casey, G. J., T. T. Tinh, N. T. Tien, S. Hanieh, L. T. Cavalli-Sforza, A. Montresor, và B.-A. Biggs. 2017. “Sustained Effectiveness of Weekly Iron-Folic Acid Supplementation and Regular Deworming over 6 Years in Women in Rural Vietnam.” PLoS Neglected Tropical Diseases 11 (4): e0005446. 118 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM Cavalli-Sforza, T., J. Berger, S. Smitasiri, và F. Viteri. 2005. “Weekly Iron-Folic Acid Supplementation of Women of Reproductive Age: Impact Overview, Lessons Learned, Expansion Plans, and Con- tributions toward Achievement of the Millennium Development Goals.” Nutrition Review 63 (12 Pt. 2): S152–S158. Crider, K. S., L. B. Bailey, và R. J. Berry. 2011. “Folic Acid Food Fortification—Its History, Effect, Concerns, and Future Directions.” Nutrients 3 (3): 370–84. Erhart, A., N. D. Thang, P. Van Ky, T. T. Tinh, C. Van Overmeir, N. Speybroeck, V. Obsomer, L. X. Hung, K. Thuan Le, M. Coosemans, và U. D’Alessandro. 2005. “Epidemiology of Forest Malaria in Central Vietnam: A Large Scale Cross-Sectional Survey.” Malaria Journal 4 (1): 58. GOVN (Chính phủ Việt Nam). Quyết định số 711/QD-TTg ngày 13/06/ 2012: Phê duyệt chiến lược giáo dục 2011–2020. Hà Nội: GOVN. http://vietnamlawmagazine. vn/decision-no-711-qd-ttg-of- june-13-2012-approving-the-2011-2020-education-development-strategy-4704.html. TCTK (Tổng cục Thống kê) và UNICEF (Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc). 2015. Điều tra đánh giá các mục tiêu trẻ em và phụ nữ Việt Nam (MICS) 2014, Báo cáo cuối cùng. Hà Nội: TCTK. http:// mics.unicef.org/surveys. Haque, R., T. Ahmed, M. Wahed, D. Mondal, A. H. Rahman, và M. J. Albert. 2010. “Low-Doseb-Car- otene Supplementation and Deworming Improve Serum Vitamin A and b-Carotene Concentra- tions in Preschool Children of Bangladesh. Journal of Health, Population, and Nutrition 28 (3): 230–37. Hoang, A., C. Q. Nguyen, và C. D. Duong. 2018. “Youth Experiences in Accessing Sexual Healthcare Services in Vietnam.” Culture, Health and Sexuality 20 (5): 545–59. Imdad, A., E. Mayo-Wilson, K. Herzer, và Z. A. Bhutta. 2017. “Vitamin A Supplementation for Pre- venting Morbidity and Mortality in Children from Six Months to Five Years of Age.” Cochrane Database of Systematic Reviews. Mar 11 (3): CD008524. Khan, N. C., H. H. Khoi, T. Giay, N. T. Nhan, N. T. Nhan, N. C. Dung, H. V. Thang, D. N. Dien, và H. T. Luy. 2002. “Control of Vitamin A Deficiency in Vietnam: Achievements and Future Orien- tation.” Food and Nutrition Bulletin 23 (2): 133–42. Laillou, A., T. Van Pham, N. T. Tran, H. T. Le, F. Wieringa, F. Rohner, S. Fortin, M. B. Le, D. T. Tran, R. Moench-Pfanner, và J. Berger. 2012. “Micronutrient Deficits Are Still Public Health Issues among Women and Young Children in Vietnam.” PLoS One 7 (4): e34906. Li, H., A. D. Stein, H. X. Barnhart, U. Ramakrishnan, và R. Martorell. 2003. “Associations Between Prenatal and Postnatal Growth and Adult Body Size and Composition.” American Journal of Clin- ical Nutrition 77 (6): 1498–05. Lo, N. C., J. Snyder, D. G. Addiss, S. Heft-Neal, J. R. Andrews, và E. Bendavid. 2018. “Deworming in Pre-School Age Children: A Global Empirical Analysis of Health Outcomes.” PLoS Neglected Tropical Diseases 12 (5): e0006500. Can thiệp Dinh dưỡng Đặc hiệu và Phương hướng Tiếp cận 119 Bệnh viện Nội tiết Quốc gia., phiên bản 2017. Tình hình dinh dưỡng, chiến lược can thiệp giai đoạn 2011 - 2015 và định hướng tới năm 2020. Hà Nội: Nhà Xuất bản Y học. Nga, T. T., và T. K. Van. 2017. “Chương trình kiểm soát thiếu vi chất dinh dưỡng tại Việt Nam.” Trong Tình hình dinh dưỡng, chiến lược can thiệp giai đoạn 2011 - 2015 và định hướng tới năm 2020, Chỉnh sửa bởi Bệnh viện Nội tiết quốc gia. Hà Nội: Nhà Xuất bản Y học (bằng Tiếng Việt). NIN (Viện dinh dưỡng quốc gia)/BYT (Bộ Y tế). 2010. Khảo sát dinh dưỡng tổng hợp 2009–2010. Hà Nội: Nhà Xuất bản Y học. http://www.un.org.vn/en/publications/government-agency-publi- cations/doc_download/358-general-nutrition-survey-2009-2010.html. Prendergast, A. J. 2015. “Malnutrition and Vaccination in Developing Countries.” Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological Sciences 370 (1671): 20140–41. Rah, J. H., A. A. Cronin, B. Badgaiyan, V. M. Aguayo, S. Coates, và S. Ahmed. 2015. “Household Sanitation and Personal Hygiene Practices Are Associated with Child Stunting in Rural India: A Cross-Sectional Analysis of Surveys.” BMJ Open 5 (2): e005180. Rheinländer, T., H. Samuelsen, A. Dalsgaard, và F. Konradsen. 2010. “Hygiene and Sanitation among Ethnic Minorities in Northern Vietnam: Does Government Promotion Match Community Prior- ities?” Social Science and Medicine 71 (5): 994–1001. Rozenberg, J., and S. Hallegatte. 2016. Modeling the Impacts of Climate Change on Future Vietnamese Households: A Micro-Simulation Approach. Washington, DC: World Bank. Save the Children. 2017. Báo cáo điều tra cơ bản: Dự án cải thiện dinh dưỡng trẻ em miền núi. Hà Nội. Smitasiri, S., và F. S. Solon. 2005. “Implementing Preventive Iron-Folic Acid Supplementation among Women of Reproductive Age in Some Western Pacific Countries: Possibilities and Challenges.” Nutrition Reviews 63 (12 suppl. 2): S81–86. Thac, D., F. K. Pedersen, T. C. Thuong, L. B. Lien, N. Anh, N. Thi, và N. N. Phuc. 2016. “South Vietnamese Rural Mothers’ Knowledge, Attitude, and Practice in Child Health Care.” BioMed Research International 2016: 9302428. Thanh Xuan, L. T., T. Rheinländer, L. Ngoc Hoat, A. Dalsgaard, và F. Konradsen. 2013. “Teaching Handwashing with Soap for Schoolchildren in a Multi-Ethnic Population in Northern Rural Viet- nam.” Global Health Action 6 (1): 20288. Turk, T., N. D. Quang, T. T. Nga, H. Phuong, và V. H. Trang. 2017. “A Rapid Assessment and Re- sponse Approach for Socially Marketed Nutrition Commodities in Viet Nam.” Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition 26 (1): 182–89. Tuyen, L. D., L. B. Mai, và T. H. So. 2017. Tình hình dinh dưỡng, chiến lược can thiệp giai đoạn 2011– 2015 và định hướng tới năm 2020. Hà Nội: Nhà Xuất bản Y học. 120 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM UNFPA (Quỹ Dân số Liên Hợp Quốc). 2007. Nghiên cứu về sức khỏe sinh sản ở Việt Nam: Đánh giá về thời kỳ 2000–2005. Hà Nội: UNFPA. https://vietnam.unfpa.org/en/publications/research-re- productive-health-viet-nam-review-period-2000-2005. −−−. 2008. Sức khỏe sinh sản của người H’mong ở tỉnh Hà Giang. Hà Nội: UNFPA. https://vietnam. unfpa.org/en/publications/reproductive-health-hmong-people-ha-giang-province. UNICEF (Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc) và UNFPA (Quỹ Dân số Liên Hợp Quốc). 2018. Chấm dứt tảo hôn ở trẻ em, trao quyền cho các bé gái. Một cuộc thảo luận chung từ UNICEF và UNFPA tại Việt Nam về tảo hôn ở Việt Nam. Hà Nội: UNICEF. https://www.unicef.org/vietnam/reports/ ending-child-marriage-empowering-girl. UNV-WGY (United Nations Viet Nam Inter-Agency Working Group on Youth). 2016. Tóm tắt của Liên Hợp Quốc về giới trẻ 2012–2016. Hà Nội: United Nations Vietnam. http://www.un.org.vn/en/ publications/doc_details/378-un-brief-on-young-people-2012-2016.html. Tạp chí đầu tư Việt Nam. 2015. “Một nửa dân số Việt Nam bị nhiễm giun ký sinh: Bác sĩ.” 06/03. http:// www.vir.com.vn/half-of-vietnams-population-infected-with-parasitic-worms-doctor-35195. html/. Vietnam.net. 2016. “Biến đổi khí hậu gây ra các bệnh mới ở Việt Nam.” 26/12. http:// english.vietn- amnet.vn/fms/environment/169936/climate-change-triggers-new-diseases-in-vietnam.html. −−−. 2018. “Bộ Y tế chưa quyết định mức độ tăng cường muối, bột mỳ.” 27/06. https://english.viet- namnet.vn/fms/business/203211/health-ministry-yet-to-scrap-decree-on-fortifying-salt--wheat- flour.html. Viet Nam News. 2017a. “Việt Nam, LHQ chống suy dinh dưỡng còi cọc.” 05/04. https:// vietnam- news.vn/society/health/374129/viet-nam-un-fight-drought-malnutrition.html. −−−. 2017b. “Thiếu kẽm ở phụ nữ, trẻ em VN.” 24/05. https://vietnamnews.vn/society/health/376952/ zinc-deficiency-rampant-in-vn-women-children.html. Wald, N. J., J. K. Morris, và C. Blakemore. 2018. “Public Health Failure in the Prevention of Neural Tube Defects: Time to Abandon the Tolerable Upper Intake Level of Folate.” Public Health Reviews 39 (1): 2. Werler, M. M., S. Shapiro, và A. A. Mitchell. 1993. “Periconceptional Folic Acid Exposure and Risk of Occurrent Neural Tube Defects.” JAMA 269 (10): 1257–61. WHO (World Health Organization). 2014. Quantitative Risk Assessment of the Effects of Climate Change on Selected Causes of Death, 2030s and 2050s. Geneva: WHO. −−−. 2018a. Reaching Girls and Women of Reproductive Age with Deworming: Report of the WHO Advisory Group on Deworming in Girls and Women of Reproductive Age. Rockefeller Foundation Bellagio Center, Bellagio, Italy, 28–30 June 2017. Geneva: WHO. Can thiệp Dinh dưỡng Đặc hiệu và Phương hướng Tiếp cận 121 −−−. 2018b. “Viet Nam Ready to Eliminate Malaria.” Press release, April 24, Geneva. http:// www. wpro.who.int/vietnam/mediacentre/releases/2018/WorldMalariaDay2018/en/#. Wolff, T., C. T. Witkop, T. Miller, và S. B. Syed. 2009. “Folic Acid Supplementation for the Prevention of Neural Tube Defects: An Update of the Evidence for the US Preventive Services Task Force.” Annals of Internal Medicine 150 (9): 632–39. 6 Can thiệp Định hướng Dinh dưỡng và Phương hướng Tiếp cận Duy trì an ninh dinh dưỡng bền vững là một thách thức không chỉ đòi hỏi các biện pháp can thiệp trực tiếp mà còn cần giải quyết những yếu tố quan trọng quyết định tình hình dinh dưỡng trên nhiều lĩnh vực. Các chương trình dinh dưỡng thường tập trung vào những biện pháp can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu - nhắm tới các yếu tố tức thời quyết định tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng và phát triển, ví dụ như vấn đề ăn uống không đủ chất dinh dưỡng. Tuy nhiên, kinh nghiệm quốc tế đã chỉ ra rằng các biện pháp can thiệp đặc hiệu này không thể loại bỏ hoàn toàn tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng. Dự kiến việc mở rộng quy mô triển khai 10 biện pháp can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu hiệu quả nhất để đạt tỷ lệ bao phủ 90% tại 34 quốc gia với phần lớn gánh nặng suy dinh dưỡng thể thấp còi toàn cầu sẽ chỉ giúp giảm 20% tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi (Bhutta và các cộng sự, 2013). Vì vậy, cách tiếp cận định hướng dinh dưỡng đa ngành sẽ mở ra cơ hội giải quyết những nguyên nhân tiềm ẩn và cơ bản của tình trạng suy dinh dưỡng trong suốt vòng đời. Hợp tác đa ngành là một thành phần quan trọng trong việc triển khai hiệu quả các hoạt động và chương trình định hướng dinh dưỡng. Trong Chiến lược Dinh dưỡng Quốc gia (CLDDQG) hiện nay, Thủ tướng Chính phủ đã giao Bộ Y tế chịu trách nhiệm phối hợp với các bộ, ngành và tổ chức liên quan, bao gồm các tổ chức quốc tế, để hướng dẫn, phát triển, điều phối và đánh giá việc triển khai CLDDQG. Trong các bộ, ngành ở cấp trung ương, đơn vị đầu mối của các chương trình dinh dưỡng được chỉ định hợp tác với Bộ Y tế khi xây dựng kế hoạch hành động để phối hợp triển khai CLDDQG. Rất nhiều cơ quan, ban ngành đã tính hợp những biện pháp can thiệp định hướng dinh dưỡng vào các hoạt động chức năng và Chương trình Mục tiêu Quốc gia (CTMTQG), bao gồm Bộ Giáo dục và Đào tạo (Bộ GD&ĐT), Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội (Bộ LĐTB&XH), Bộ Nông nghiệp và Phát triển Nông thôn (Bộ NN&PTNT), Hội Liên hiệp Phụ nữ Việt Nam, Đoàn TNCS Hồ Chí Minh, Hội Nông dân Việt Nam và Tổng Liên đoàn Lao động Việt Nam. 123 124 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM CÁC CHƯƠNG TRÌNH ĐỊNH HƯỚNG DINH DƯỠNG: BỘ Y TẾ Mục tiêu và thành tựu chính của các chương trình y tế là việc phòng và chữa bệnh, bao gồm việc xây dựng các chính sách để cải thiện chất lượng dịch vụ, nâng cao năng lực của cán bộ các cấp và tăng cường các biện pháp can thiệp về dinh dưỡng, các bệnh không lây nhiễm, y tế học đường, tiêm chủng và các sản phẩm y tế. Tổng kinh phí thực hiện từ năm 2011 đến năm 2015 là 7.306 tỷ đồng (tức là khoảng 316,7 triệu đô la), chiếm 52% tổng ngân sách y tế. Từ khi Việt Nam trở thành quốc gia có thu nhập trung bình, các chương trình y tế đã gặp rất nhiều khó khăn trong việc huy động nguồn tài trợ quốc tế do không còn đủ điều kiện nhận các nguồn tài trợ dành cho các nước có thu nhập thấp. Trong khi đó, mặc dù tình hình kinh tế quốc gia đã được cải thiện, ngân sách địa phương cho y tế vẫn còn hạn chế, đặc biệt là ở các tỉnh nghèo và miền núi. Dịch vụ y tế dân số và gia đình Các dịch vụ y tế dân số và gia đình giúp kiềm chế tốc độ gia tăng dân số bằng cách giảm tỷ lệ mang thai sớm và tỷ lệ sinh. Tăng khoảng cách giữa hai lần sinh có thể giúp giảm tỷ lệ hội chứng suy giảm sức khỏe mẹ và thai nhi,1 hội chứng này có thể dẫn tới tình trạng nhẹ cân khi sinh (LBW), thiếu máu, sinh non, và tăng tỷ lệ tử vong sơ sinh. Tác động này xuất hiện tại các quốc gia có thu nhập cao, trung bình và thấp (Kozuki và cộng sự, 2013; Wendt và cộng sự, 2012) và phù hợp với tình hình tại một số cộng đồng các dân tộc thiểu số ở Việt Nam, nơi có tỷ lệ sinh cao. Dịch vụ y tế dân số và gia đình còn giúp tổ chức các hoạt động truyền thông thay đổi hành vi (BCC) hỗ trợ công tác dân số và kế hoạch hóa gia đình, đồng thời đẩy mạnh cung cấp dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, bao gồm việc đa dạng hóa các biện pháp tránh thai, chăm sóc sức khỏe sinh sản và cung cấp dịch vụ kế hoạch hóa gia đình. Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản cơ bản đã được cung cấp tại tuyến xã và tuyến huyện, đặc biệt ở những vùng đất thấp nơi người Kinh cư trú và cũng là nơi công tác dân số và kế hoạch hóa gia đình đã đạt và vượt hầu hết các chi tiêu đề ra. Tổng kinh phí thực hiện từ năm 2011 đến năm 2015 cho các dịch vụ này là 4.354 tỷ đồng (tức là khoảng 188 triệu đô la), chiếm 44% tổng ngân sách y tế. Tuy nhiên, các dịch vụ y tế dân số và gia đình chưa phát huy hiệu quả tại các khu vực miền núi, vùng cao và tại những địa bàn người dân tộc thiểu số sinh sống chủ yếu, và với các đối tượng thanh thiếu niên và công nhân ở các khu công nghiệp và người di cư. Khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế dân số và gia đình của những đối tượng này còn thấp trong khi phần lớn nhu cầu chưa được đáp ứng. Cơ sở vật chất, trang thiết bị và nguồn nhân lực ở các bệnh viện huyện tại các khu vực này không đáp ứng được nhu cầu chăm sóc và xử lý các trường hợp cấp cứu sản khoa và sơ sinh. Vì vậy, việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng trước và sau khi sinh tại các khu vực khó khăn và tại các địa bàn có người dân tộc thiểu số sinh sống còn hạn chế. Tỷ lệ tử vong mẹ và trẻ sơ sinh hiện ở mức cao và giảm rất chậm, trong khi tình trạng suy dinh dưỡng thể thấp còi vẫn còn phổ biến so với bộ phận dân cư còn lại. Can Thiệp Định hướng Dinh dưỡng và Phương Hướng Tiếp cận 125 Chương trình Mục tiêu Y tế - Dân số Chương trình mục tiêu Y tế - Dân số bao gồm các biện pháp can thiệp trong các lĩnh vực về bệnh truyền nhiễm và bệnh địa phương, bệnh không lây nhiễm, y tế học đường, an toàn thực phẩm, HIV/ AIDS, kế hoạch hóa gia đình, cải thiện dinh dưỡng và sức khỏe người cao tuổi.2 Cơ quan chịu trách nhiệm chủ trì là Bộ Y tế. Mục tiêu chính của Chương trình Quốc gia giai đoạn 2016-2020 này là hoàn thiện 26 dự án chưa được thực hiện trong giai đoạn 2011-2015 do thiếu kinh phí và triển khai một số dự án mới phù hợp với bối cảnh hiện tại, trong đó ưu tiên cho các địa bàn khó khăn ở khu vực miền núi phía Bắc, Tây Nguyên và Tây Nam Bộ. Theo đó, mức độ ưu tiên cho một số khu vực phụ thuộc vào các dự án thành phần. Chương trình Mục tiêu Y tế - Dân số bao gồm tám dự án thành phần: phòng chống một số bệnh truyền nhiễm nguy hiểm và các bệnh không lây nhiễm phổ biến; tiêm chủng mở rộng; dân số và phát triển (trong đó, dinh dưỡng là một hợp phần); an toàn thực phẩm; phòng chống HIV/AIDS; an toàn truyền máu; quân dân y kết hợp và theo dõi, giám sát và đánh giá thực hiện chương trình và truyền thông y tế. Tổng kinh phí thực hiện Chương trình là 19.380 tỷ đồng, bao gồm nguồn vốn ngân sách nhà nước, ngân sách địa phương, xổ số kiến thiết, và vốn hỗ trợ phát triển chính thức. Chương trình Sữa học đường Mục tiêu của chương trình sữa học đường là góp phần nâng cao tầm vóc trẻ em mẫu giáo và tiểu học đến năm 2020. Quyết định số 1340/QĐ-TTg năm 2016 của Thủ tướng Chính phủ đã phê duyệt chương trình này. Chương trình hướng tới khuyến khích việc uống sữa hàng ngày thông qua phát triển chính sách, tăng cường giáo dục, truyền thông và hỗ trợ kỹ thuật. Bộ Y tế là đơn vị chủ trì chương trình sữa học đường phối hợp với Bộ Văn hóa, Thể Thao và Du lịch (Bộ VHTT&DL) và Bộ GD&ĐT. Nguồn lực phục vụ triển khai chương trình được huy động từ khu vực tư nhân (20%), từ đóng góp của gia đình và cộng đồng (50%) và chính quyền địa phương (30%). Tuy nhiên, chỉ có một số tỉnh đã triển khai đầy đủ chương trình này do hạn chế về tài chính và nguồn nhân lực và thiếu các hướng dẫn kỹ thuật để kiểm soát chất lượng sữa. Một trường hợp ngoại lệ là Nghệ An, một tỉnh nghèo đã nhận được tài trợ của TH True Milk, một công ty sữa lớn có trang trại trên địa bàn tỉnh. Vẫn còn nhiều băn khoăn về giá trị dinh dưỡng của chương trình và khả năng đạt được mục tiêu tăng trưởng chiều cao ở trẻ em khi chương trình này hiện hướng tới nhóm đối tượng trẻ em trên 1.000 ngày tuổi, trong khi đó, như đã trình bày ở trên, giai đoạn 1.000 ngày đầu mới mới là giai đoạn các biện pháp can thiệp có hiệu quả nhất. 126 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM CÁC CHƯƠNG TRÌNH ĐỊNH HƯỚNG DINH DƯỠNG: BỘ LĐTB&XH Chương trình Mục tiêu Quốc gia Giảm nghèo bền vững Chương trình Mục tiêu Quốc gia Giảm nghèo bền vững (CTMTQG-GNBV) hướng tới hoàn thành mục tiêu giảm nghèo bền vững, hạn chế tái nghèo; góp phần tăng trưởng kinh tế, đảm bảo an sinh xã hội, cải thiện đời sống, tăng thu nhập của người dân (đặc biệt là ở các địa bàn nghèo) và tạo điều kiện tiếp cận thuận lợi tới các dịch vụ xã hội cơ bản.3 Thông qua việc triển khai các biện pháp can thiệp, Chương trình được kỳ vọng sẽ góp phần hoàn thành mục tiêu giảm tỷ lệ hộ nghèo giai đoạn 2016 - 2020 theo Nghị quyết Quốc hội đề ra. Chương trình này do Bộ LĐTB&XH chủ trì với đối tượng mục tiêu là các hộ nghèo, hộ cận nghèo, hộ mới thoát nghèo trên phạm vi cả nước, ưu tiên hộ nghèo dân tộc thiểu số, phụ nữ thuộc hộ nghèo. Các đối tượng khác bao gồm người dân và cộng đồng trên địa bàn các huyện nghèo, xã nghèo; xã đặc biệt khó khăn vì thiên tai tại các vùng bãi ngang ven biển và hải đảo; xã an toàn khu, xã biên giới, vùng dân tộc thiểu số và miền núi theo quyết định phê duyệt của cấp có thẩm quyền. Các biện pháp can thiệp chính của Chương trình bao gồm hỗ trợ đầu tư cơ sở hạ tầng - đường giao thông, cơ sở y tế, trường học, công trình cung cấp nước sinh hoạt và hệ thống thủy lợi - nhằm khuyến khích phát triển sản xuất, đa dạng hóa sinh kế, tạo thu nhập, tăng cường đào tạo nghề, nâng cao năng lực và mở rộng khả năng tiếp cận thông tin. Tổng ngân sách thực hiện cho giai đoạn 2016-2020 là 48.397 tỷ đồng, dự kiến huy động từ các nguồn: ngân sách trung ương (41.449 tỷ đồng), ngân sách địa phương (4.848 tỷ đồng) và các nguồn khác (2.100 tỷ đồng). Chương trình bao gồm Dự án 1 (Chương trình 30a - đầu tư hỗ trợ các huyện nghèo) với bốn tiểu dự án, và Dự án 2 (Chương trình 135 - giảm nghèo tại các xã nghèo) với 5 tiểu dự án. Chương trình đã giúp tăng cường thực hiện các chính sách xã hội định hướng dinh dưỡng cho các đối tượng hộ nghèo và cận nghèo, ví dụ như chính sách y tế (thẻ bảo hiểm), chính sách giáo dục (học phí, học bổng và trường nội trú cho học sinh dân tộc thiểu số), chính sách tín dụng ưu đãi (cho sinh viên đại học, các công trình cung cấp nước sinh hoạt và vệ sinh cho các hộ gia đình, hoặc các công trình nhà ở), chính sách thanh toán tiền điện, thúc đẩy nông lâm nghiệp, hỗ trợ sản xuất và giảm nghèo. CÁC CHƯƠNG TRÌNH ĐỊNH HƯỚNG DINH DƯỠNG: BỘ NN&PTNT Chương trình Mục tiêu Quốc gia về Xây dựng Nông thôn mới Chương trình Mục tiêu Quốc gia về Xây dựng Nông thôn mới (CTMTQG-XDNTM) hướng tới xây dựng các khu vực nông thôn mới tại tất cả các xã để nâng cao đời sống vật chất và tinh thần của người dân. Để đạt được mục tiêu trên, cần có kết cấu hạ tầng kinh tế - xã hội gắn phát triển nông nghiệp với công nghiệp và dịch vụ, gắn phát triển nông thôn với đô thị; xã hội nông thôn dân chủ, ổn định, giàu bản sắc văn hóa dân tộc và địa phương; môi trường sinh thái được bảo vệ và an ninh trật tự được giữ vững. Can Thiệp Định hướng Dinh dưỡng và Phương Hướng Tiếp cận 127 Các mục tiêu cụ thể của Chương trình bao gồm: đến năm 2020, 50% số xã đạt tiêu chuẩn Nông thôn mới (28% ở khu vực miền núi phía Bắc và 43% ở khu vực Tây Nguyên) và bình quân cả nước đạt 15 tiêu chí/xã (13,8 tiêu chí ở khu vực miền núi phía Bắc và 15,2 tiêu chí ở khu vực Tây Nguyên). Trong số 19 tiêu chí, tiêu chí về văn hóa xã hội và môi trường đã có những chỉ tiêu cụ thể về việc giảm tỷ lệ trẻ em bị suy dinh dưỡng thể thấp còi và đảm bảo nước sạch và nhà tiêu hợp vệ sinh. Tuy nhiên, không có tiêu chí cụ thể về vấn đề dinh dưỡng trong bộ tiêu chí này, cho thấy tầm quan trọng của dinh dưỡng đối với sự phát triển của đất nước vẫn chưa được nhận thức đúng đắn. Các mục tiêu cho giai đoạn 2016-2020 gắn với xây dựng cơ sở hạ tầng cơ bản, thúc đẩy sản xuất (cơ cấu lại ngành nông nghiệp), bảo vệ môi trường và đảm bảo an ninh trật tự. Tổng mức vốn thực hiện của chương trình này là 193 nghìn tỷ đồng (trong đó, 63 nghìn tỷ đồng lấy từ ngân sách trung ương và 130 nghìn tỷ đồng từ ngân sách địa phương). Không còn Nạn đói Chương trình Hành động Quốc gia “Không còn nạn đói” là một sáng kiến quan trọng để xóa đói ở Việt Nam. Chương trình này hỗ trợ kế hoạch phát triển kinh tế xã hội trong giai đoạn tới, đặc biệt là các CTMTQG về giảm nghèo bền vững và xây dựng nông thôn mới. Ban Chỉ đạo Quốc gia Chương trình Hành động “Không còn nạn đói” ở Việt Nam cho giai đoạn 2016 - 2025 đã được thành lập theo Quyết định 804/QĐ-TTg ngày 12 tháng 5 năm 2016 với nhiệm vụ giúp Thủ tướng Chính phủ chỉ đạo xây dựng kế hoạch cho Chương trình Hành động Quốc gia “Không còn nạn đói” ở Việt Nam. Trong năm trụ cột của chương trình, Trụ cột 2 với định hướng cụ thể là các biện pháp can thiệp dinh dưỡng sẽ được đưa vào Chương trình Mục tiêu Y tế - Dân số (nhưng ngân sách không được phân bổ thêm). Các biện pháp can thiệp khác tạm thời được đưa vào các chương trình giảm nghèo đang được triển khai và chia sẻ ngân sách với quỹ phúc lợi xã hội trung ương và địa phương. Bộ NN&PTNT hiện đang phối hợp xây dựng đề xuất bổ sung kinh phí thực hiện cho giai đoạn tiếp theo của chương trình. Đây là cơ hội để tích hợp các biện pháp can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu và các biện pháp can thiệp định hướng dinh dưỡng vào một chương trình tổng thể. Nước sạch và Vệ sinh Môi trường Nông thôn (WASH): Bộ NN&PTNT (Cấp nước nông thôn) và Bộ Y tế (Vệ sinh nông thôn) Tổng kinh phí thực hiện Chương trình cho giai đoạn 2011-2015 là 36.760 tỷ đồng (tức là khoảng 1,59 tỷ đô la), trong đó 61% (tương đương 22.566 tỷ đồng) được giải ngân dưới hình thức các khoản vay lãi suất thấp cho các gia đình thông qua Ngân hàng Chính sách Xã hội Việt Nam để xây dựng các công trình vệ sinh.4 Chương trình hướng tới tăng khả năng tiếp cận, sử dụng nước sạch và các công trình vệ sinh (WASH) cho các nhóm đối tượng mục tiêu. Tuy nhiên, những thành tựu đạt được còn rất khiêm tốn. Khảo sát đa cụm chỉ số (MICS) 2014 cho thấy 75,1% các hộ gia đình thuộc cộng đồng các dân tộc thiểu số (so với 94,8% ở cộng đồng người Kinh) đã sử dụng nguồn nước uống được cải thiện (TCTK và UNICEF 2015). Đây là mức tăng 6,7 điểm phần trăm so với kết quả MICS 2011 (TCTK 2011). Trong khi đó, tỷ lệ sử dụng các công trình vệ sinh được cải thiện không cao; 48,5% các hộ gia đình dân tộc thiểu số tiếp tục sử dụng các công trình vệ sinh chưa được cải tạo hoặc thậm chí không có các công trình vệ sinh để sử dụng, trong khi chỉ có 12,1% các hộ gia đình người Kinh 128 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM ở trong tình trạng này. Phóng uế bừa bãi vẫn đang là thói quen của 26,8% hộ gia đình dân tộc thiểu số (so với 2,4% hộ dân tộc Kinh) theo khảo sát MICS 2014. Số liệu này không thay đổi nhiều so với kết quả MICS 2011 (27,7%). Việc thiếu nhà vệ sinh riêng cho nam và nữ ở các trường trung học cơ sở có thể đã khiến học sinh nữ bỏ học khi các em có kỳ kinh nguyệt đầu tiên. Nhiều em học sinh nữ nghỉ học ở nhà trong kỳ kinh nguyệt vì cảm thấy thiếu sự riêng tư, thiếu an toàn và xấu hổ. Vì lý do này, số ngày nghỉ học của các em tăng lên đáng kể khiến các em không thể theo kịp lớp và phải nghỉ học (Adukia 2017). Các quy định về thiết kế nhà vệ sinh trường học trên toàn quốc của Bộ GD&ĐT đã tiếp thu khuyến nghị của UNICEF về nhà vệ sinh riêng cho nam và nữ, đồng thời đáp ứng nhu cầu của trẻ em khuyết tật (UNICEF 2015). Gần đây, một cuộc khảo sát đã được tiến hành tại 52 trường học ở 5 tỉnh bao gồm Lào Cao, tỉnh duy nhất có phần lớn (54%) đối tượng lấy mẫu đến từ cộng đồng các dân tộc thiểu số. Tất cả 12 trường được lấy mẫu từ tỉnh Lào Cai đều có nhà vệ sinh riêng cho nam và nữ. Kết quả khảo sát cho thấy tỷ lệ các trường học có nhà vệ sinh riêng cho nam và nữ là 98% (Iyer, Azubuike, và Rolleston 2017). CÁC CHƯƠNG TRÌNH ĐỊNH HƯỚNG DINH DƯỠNG: BỘ GD&ĐT Giáo dục mầm non Phổ cập giáo dục mầm non là một ưu tiên của Chính phủ. Bộ GD&ĐT đã phát động Chương trình Giáo dục mầm non vào năm 2009. Đến năm 2016, Chương trình được sửa đổi với định nghĩa rõ ràng hơn về các chương trình nội trú, đặc biệt là chế độ ăn uống phù hợp với các nhóm tuổi. Trong hướng dẫn hàng năm gửi các trường học, Bộ GD&ĐT đã nhấn mạnh tầm quan trọng của các bữa ăn bổ dưỡng và chất lượng chăm sóc tại các trường mầm non và coi giảm thiểu tình trạng suy dinh dưỡng là mục tiêu của giáo dục mầm non. Một dự án lớn về tăng cường khả năng sẵn sàng đi học được Ngân hàng Thế giới tài trợ (2017), hướng tới mục tiêu giúp trẻ 5 tuổi sẵn sàng đi học, đặc biệt là trẻ em thuộc nhóm dân tộc thiểu số có khả năng không đạt được thành tích học tập tốt. Dự án đã tiến hành hỗ trợ một số yếu tố chọn lọc của Chương trình Giáo dục mầm non tại Việt Nam (GDMN) trong giai đoạn 2013-2017. Theo đánh giá, các mục tiêu phát triển của dự án đã mang lại hiệu quả đáng kể. Trên thực tế, dự án đã đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao nhận thức và tăng cường hỗ trợ cho công tác GDMN trong cộng đồng và từ Chính phủ. Cam kết của Chính phủ và tính bền vững được duy trì ở mức cao, bằng chứng là nguồn ngân sách lớn cho các chính sách GDMN mới và nhu cầu ngày càng tăng của phụ huynh. Giáo dục miền núi, vùng dân tộc thiểu số và vùng khó khăn Đây là Chương trình Mục tiêu do Bộ GD&ĐT chủ trì, hướng tới đầu tư cơ sở vật chất cho các trường dân tộc nội trú, bao gồm việc xây dựng nhà bếp và phòng ăn. Ngân sách của chương trình này là 5.100 tỷ đồng. Cần theo dõi chương trình này và những sáng kiến khác đã được đưa vào các chính sách hỗ trợ phát triển kinh tế tại các tỉnh thuộc khu vực trung du và miền núi phía Bắc và các chính sách có phạm vi can thiệp rộng và định hướng dinh dưỡng. Ví dụ, Quyết định 27/2008/QĐ-TTg ban hành ngày 05 tháng 02 năm 2008 đề xuất các cơ chế và chính sách để hỗ trợ phát triển kinh tế xã hội tại Can Thiệp Định hướng Dinh dưỡng và Phương Hướng Tiếp cận 129 các tỉnh này tới năm 2010 - đã tác động tới các biện pháp can thiệp định hướng dinh dưỡng. Kỳ vọng được đặt ra là nhóm dân số mục tiêu sẽ không còn phải chịu tình trạng đói lâm sàng hoặc đói theo mùa và sẽ được phổ cập giáo dục THCS vào năm 2010. Ngoài ra, điều kiện học tập và ăn ở tại các trường dân tộc nội trú cũng sẽ được cải thiện (Ha, Tuyen và Truong 2016). Không rõ chính sách này được triển khai ở mức độ nào nhưng đã cho thấy Chính phủ rất lưu tâm tới việc áp dụng cách tiếp cận khu vực để đạt được mục tiêu cải thiện. CHƯƠNG TRÌNH PHÚC LỢI XÃ HỘI CHO CÁC NHÓM DÂN TỘC THIỂU SỐ Trong giai đoạn 2016-2020, Chính phủ đã ban hành nhiều chính sách quan trọng cho vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi với mục tiêu giảm nghèo bền vững và cải thiện điều kiện sống. Các chính sách này bao gồm CTMTQG-XDNTM, CTMTQG-GNBV và Chương trình 135 (CT135). Chính phủ cũng đã ban hành nhiều chính sách cụ thể, ví dụ như chính sách hỗ trợ phát triển kinh tế xã hội tại vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2016-2020; dự án hỗ trợ phát triển kinh tế xã hội của các nhóm dân tộc thiểu số rất nhỏ giai đoạn 2016-2020, trực tiếp hỗ trợ 12 nhóm dân tộc thiểu số tại 93 xã thuộc 12 tỉnh; và chính sách hỗ trợ học sinh và trường học tại các xã khó khăn bằng cách cung cấp gạo, bữa ăn, chỗ ở nội trú và các hình thức hỗ trợ khác. Trong kế hoạch trung hạn, Chính phủ cũng đã phân bổ 6.000 tỷ đồng để xây dựng cơ sở vật chất trường học tại các vùng dân tộc thiểu số. Các chính sách hỗ trợ khác xoay quanh việc giao đất, xúc tiến sản xuất, phát triển nguồn nhân lực, tạo việc làm, chương trình tín dụng ưu đãi, không khuyến khích kết hôn sớm, bảo hiểm y tế và WASH. Mặc dù đã có sự đầu tư đáng kể của Chính phủ để cải thiện điều kiện tại các cộng đồng này, nhưng như đã đề cập nhiều lần trong báo cáo này, tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng ở trẻ em chưa giảm đáng kể và đồng đều trong cộng đồng các dân tộc thiểu số. Lý do là vì một số chính sách chưa được triển khai hoặc nếu đã được triển khai thì lại không thể duy trì nếu kinh phí thực hiện không được phân bổ đầy đủ (Ha, Tuyen và Truong 2016). Ngoài ra, một số chính sách đòi hỏi sự đóng góp của chính quyền tỉnh hoặc địa phương để triển khai - đây là một yêu cầu khó đối với các vùng dân tộc thiểu số với nguồn thu Chính phủ hạn hẹp. KHOẢNG CÁCH TRONG CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP ĐỊNH HƯỚNG DINH DƯỠNG Hợp tác và phối hợp đa ngành Mở rộng số lượng các bộ ngành và tổ chức tham gia vào các biện pháp can thiệp định hướng dinh dưỡng là một phương hướng hợp lý. Ngoài các đơn vị được phỏng vấn cho khảo sát này - Bộ Y tế, Bộ GD&ĐT, Bộ LĐTB&XH, Bộ NN&PTNT, Ủy ban Dân tộc (UBDT), Viện Khoa học Xã hội, Hội Liên hiệp Phụ nữ Việt Nam, Hội Nông dân Việt Nam và Đoàn TNCS Việt Nam - nhiều bộ ngành và tổ chức khác đang chịu trách nhiệm chủ trì các hợp phần cần thiết để triển khai các chương trình dinh dưỡng. Ví dụ như Bộ Kế hoạch và Đầu tư, Bộ Công Thương, Bộ Giao thông Vận tải, Bộ Xây dựng, Bộ Thông tin và Truyền thông, Bộ Khoa học và Công nghệ, Bộ Tài nguyên và Môi trường. Một số bộ ngành và tổ chức có thể không nhận thức được những đóng góp của mình trong việc cải thiện 130 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM tình hình dinh dưỡng vì mối liên hệ giữa các đơn vị này và các biện pháp can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu truyền thống khá biệt lập. Tuy nhiên đây chính là một lỗ hổng. Danh sách trên phản ánh phạm vi rộng của các biện pháp can thiệp định hướng dinh dưỡng, nhưng vì những khó khăn trong việc thu hút sự tham gia đầy đủ của các đối tác đa ngành để giảm thiểu tình trạng suy dinh dưỡng (hoặc thậm chí đề cập đến dinh dưỡng trong mục tiêu hoạt động), nên xem xét thay đổi cấu trúc, bao gồm việc tái lập các ban chỉ đạo trung ương và cấp tỉnh để tạo động lực và xác định trách nhiệm của các ngành liên quan. Y tế dân số và gia đình Các chuyên gia quan sát chủ yếu tập trung vào những thành tựu của chương trình này trong việc giảm bất bình đẳng dinh dưỡng trên cả nước thay vì những điểm còn hạn chế. Tuy nhiên, chính những hạn chế này cần được đặc biệt lưu tâm. Các báo cáo đánh giá chương trình không đề cập tới tỷ lệ sinh cao ở một số dân tộc thiểu số, mặc dù tỷ lệ này có thể ảnh hưởng tới hội chứng suy giảm sức khỏe mẹ và thai nhi, dẫn tới tình trạng thiếu máu, trẻ nhẹ cân khi sinh, và tăng tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh, trẻ em và phụ nữ. Quản lý tỷ lệ sinh trong cộng đồng các dân tộc thiểu số cụ thể là một nhiệm vụ khó khăn và nhạy cảm, chỉ có thể được thực hiện nếu nhận được sự đồng thuận và hợp tác tự nguyện từ chính các cộng đồng này. Nông nghiệp Chỉ sử dụng các chiến lược lương thực để giảm tình trạng suy dinh dưỡng là không đủ. Hiện tại, đầu tư nông nghiệp thường thiên về tăng sản lượng và năng suất các loại lương thực chính (đặc biệt là gạo), do đó hạn chế tiềm năng của ngành nông nghiệp trong việc cung cấp các loại thực phẩm đa dạng giúp giảm thiểu tình trạng thiếu hụt vi chất và suy dinh dưỡng thể thấp còi ở các dân tộc thiểu số. An ninh lương thực ở nhiều quốc gia thuộc khu vực Đông Á và Thái Bình Dương thường được định nghĩa là khả năng tự cung tự cấp các loại lương thực chính (chủ yếu là gạo). Tuy nhiên, cách tiếp cận này không chỉ gây bất lợi cho hoạt động sản xuất lương thực chính trong nước mà còn không phù hợp với nhu cầu thực phẩm đang thay đổi và nhu cầu sản xuất một khối lượng lớn các loại thực phẩm giàu dinh dưỡng, bao gồm protein động vật, trái cây và rau củ. Trên thực tế, các chính sách tập trung vào sản xuất gạo đã không thể giải quyết toàn diện các vấn đề về môi trường, tài nguyên, dinh dưỡng, an ninh lương thực và tiêu thụ thực phẩm, để cung cấp nguồn dinh dưỡng đầy đủ cho dân số đang ngày càng gia tăng và đô thị hóa. Hệ quả là trong khi nhiều dự án tuyên bố sẽ thúc đẩy “nền nông nghiệp định hướng dinh dưỡng”, mối liên hệ giữa nông nghiệp và cải thiện dinh dưỡng còn hạn chế. Từ sau Đổi Mới, đã phát sinh xung đột giữa việc chuyển đổi đất đai sang trồng hoa màu độc canh để đạt được các mục tiêu phát triển kinh tế và thu hút nhà đầu tư và sự phát triển bền vững về môi trường cho nông dân sinh sống trong cộng đồng các dân tộc thiểu số. Sự thay đổi này khiến an ninh lương thực ở các hộ gia đình dân tộc thiểu số phụ thuộc nhiều vào việc có tiền mặt để mua hạt giống, phân bón và thực phẩm để nuôi gia đình - khoản tiền mà nhiều người không có. Can Thiệp Định hướng Dinh dưỡng và Phương Hướng Tiếp cận 131 Bất bình đẳng vẫn duy trì mặc dù các chính sách vì người nghèo đã được triển khai Những cải thiện đáng kể trong nhiều chỉ số về sức khỏe và dinh dưỡng (cũng như kinh tế) ở Việt Nam đã nhận được sự hoan nghênh của cộng đồng quốc tế. Tuy nhiên những thành tựu này đã che lấp mối quan ngại về tình trạng bất bình đẳng của một số thành viên Chính phủ và cộng đồng quốc tế. Tỷ lệ nghèo tính theo chi tiêu tiền tệ ở một số nhóm dân tộc thiểu số vẫn duy trì ở mức cao là 61,5%, và nghèo đa chiều là tình hình phổ biến ở 81,1% nhóm dân tộc thiểu số (UNICEF/UNFPA 2018). Bất bình đẳng kinh tế và xã hội gắn với sự tồn tại của nhiều vấn đề dinh dưỡng mà Việt Nam đang phải đối mặt (ví dụ như tình trạng nhẹ cân khi sinh, suy dinh dưỡng thể thấp còi và tỷ lệ bệnh tật), mặc dù đã có nhiều chính sách được ban hành với mục tiêu cải thiện phúc lợi và điều kiện dinh dưỡng cho các dân tộc thiểu số. Giáo dục mầm non Các nỗ lực cải thiện tình hình dinh dưỡng trẻ mầm non và giảm thiểu tình trạng suy dinh dưỡng thể thấp còi nên tập trung vào nhóm trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi. Mặc dù Bộ GD&ĐT đã hoàn thành phổ cập giáo dục mầm non cho trẻ dưới 5 tuổi, đây không phải là lứa tuổi mục tiêu của chương trình. Cán bộ phụ trách giáo dục mầm non tại Bộ GD&ĐT cho biết ban đầu chương trình hướng tới tiếp cận nhóm trẻ em từ 3 tháng đến 6 tuổi, tuy nhiên vì những hạn chế về hậu cần và năng lực, phạm vi tiếp cận đã bị thu hẹp ở nhóm trẻ từ 3-6 tuổi. Trong giai đoạn quan trọng giữa sinh nhật lần thứ nhất và thứ ba của trẻ, hiếm có cơ hội xây dựng các chương trình để cha mẹ đưa con đi khám và tư vấn chuyên môn - những người có thể theo dõi khách quan sức khỏe và tình hình dinh dưỡng của trẻ nhỏ. Điều này tạo ra lỗ hổng trong quá trình phát triển, theo dõi và tư vấn dinh dưỡng cho trẻ em mà chương trình giáo dục mầm non có thể giúp khắc phục phần nào. Nên có những điều chỉnh để chuyển trọng tâm chương trình trẻ từ 3 tháng đến 3 tuổi. Trong các cuộc thảo luận tại Bộ GD&ĐT, các bên đã thừa nhận rằng mặc dù chương trình chăm sóc và giáo dục trẻ nhỏ (ECCE) phải cung cấp giáo dục mầm non cho trẻ từ 3 tháng đến 5 tuổi, nhưng thường chỉ tiếp cận được trẻ trong độ tuổi từ 3-5 tuổi. Trong giai đoạn từ 3 tháng đến 3 tuổi, có thể khuyến khích và hỗ trợ kéo dài thời gian bú sữa mẹ, tập trung vào các biện pháp kích thích tăng trưởng phù hợp, rèn luyện kỷ luật tích cực không nước mắt và phát hiện các trường hợp trẻ bị bỏ bê hoặc lạm dụng thể chất. Đây cũng là giai đoạn phù hợp để theo dõi phát triển chiều cao. Để công tác giám sát đạt hiệu quả, cần có một đội ngũ cán bộ và giáo viên có thể chăm sóc cho trẻ sơ sinh và trẻ mầm non, đồng thời cần phát triển các kiến thức về dinh dưỡng sức khỏe cộng đồng trong chương trình mầm non. Con cái của lao động nhập cư là những đối tượng dễ bị bỏ quên và một chương trình giáo dục mầm non mở rộng có thể giúp chăm sóc và theo dõi các em. Tuy nhiên, cần phát triển năng lực của người chăm sóc để giúp đỡ trẻ em sống trong những môi trường dễ bị tổn thương này. 132 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM Giáo dục và Y tế - sữa học đường, bữa ăn học đường Chương trình sữa học đường có thể phản ánh những hiểu lầm về các yếu tố quyết định tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng, nếu đó là mục tiêu của chương trình. Chương trình này đã bỏ qua đối tượng trẻ em dưới 2 tuổi là nhóm có nguy cơ suy dinh dưỡng thể thấp còi cao, như đã nhấn mạnh trong phương pháp 1.000 ngày. (Với trẻ em dưới 2 tuổi, cần cho trẻ bú sữa mẹ và kết hợp cho ăn các loại thực phẩm bổ sung.) Các chương trình sữa học đường có thể giúp nâng cao thành tích học tập, đặc biệt với những trẻ thiếu dinh dưỡng nghiêm trọng, tuy nhiên hiệu quả cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng thể thấp còi ngoài khoảng thời gian 1.000 ngày là không đáng kể. Tương tự, việc bổ sung dinh dưỡng có thể giúp tăng cường sự phát triển của thanh thiếu niên nữ nhưng lại tỏ ra kém hiệu quả trong việc cải thiện tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng ở trẻ em. Chương trình Nông thôn mới và Giảm nghèo bền vững Dinh dưỡng không phải là mục tiêu (hoặc yếu tố đầu vào) của hai CTMTQG và việc theo dõi các chỉ số dinh dưỡng quan trọng ở các tỉnh có đồng bào dân tộc thiểu số sinh sống không được đưa vào hệ thống giám sát của hai chương trình này. Đây là một lỗ hổng lớn và là một cơ hội bị bỏ lỡ nếu xét đến tầm quan trọng của các chương trình trên đối với sự phát triển chung của cộng đồng. Giáo dục ở miền núi, vùng dân tộc thiểu số và vùng khó khăn Cần có thêm thông tin về các trường nội trú, bao gồm thông tin về địa điểm (ví dụ như khoảng cách từ nhà đến trường), nội trú trong tuần hay cả kỳ học, đội ngũ nhân viên, tình hình an toàn và an ninh, nguy cơ học sinh bị lạm dụng, điền kiện dinh dưỡng và cơ sở vật chất (như điều kiện về vệ sinh và riêng tư), vì đây là các yếu tố quan trọng quyết định tỷ lệ hoàn thành bậc trung học cơ sở đồng thời là yếu tố ít có các thông tin liên quan. Đáng tiếc là các trường nội trú thường được coi là môi trường nguy hiểm cho trẻ em do liên quan tới một số trường hợp lạm dụng và bỏ bê. Để cải thiện hình ảnh và loại bỏ tiếng xấu, các trường nội trú cần tăng cường cung cấp thông tin và nâng cao tính minh bạch. Kỳ thị dân tộc Ảnh hưởng của tình trạng “kỳ thị dân tộc” - tức là việc đối xử bất bình đẳng do yếu tố dân tộc - không được công nhận rộng rãi. Ngay từ khi bắt đầu đi học, học sinh dân tộc thiểu số đã phải gánh chịu những định kiến tiêu cực (Chi 2009). Theo kiến thức phổ thông, “dân tộc thiểu số” thường được cho là có điều kiện sống kém hơn dân tộc Kinh, tuy nhiên những khác biệt đáng kể giữa và trong nội bộ các nhóm dân tộc thiểu số thường bị bỏ qua,5 vì việc tìm kiếm dữ liệu về các nhóm dân số khó tiếp cận không hề dễ dàng. Tuy nhiên, các cuộc khảo sát quy mô lớn lại không thể phản ánh chính xác những điểm khác biệt này. Ảnh hưởng của thái độ kỳ thị dân tộc cần được xem là một yếu tố quan trọng quyết định mức độ dinh dưỡng. LƯU Ý 1. Là tình trạng mà do mang thai quá thường xuyên đã làm cạn kiệt nhiều vi chất và vi lượng thiết yếu cho thai kỳ. 2. Một trong 21 chương trình mục tiêu tại Việt Nam. 3. Tuy nhiên, dinh dưỡng không được coi là một dịch vụ xã hội cơ bản. 4. Ví dụ về cơ cầu nguồn kinh phí, con số trên được phân bổ như sau: ngân sách trung ương: 3.625 tỷ đồng; ngân sách địa phương: 997 tỷ đồng; nguồn tài trợ quốc tế: 6.579 tỷ đồng; vốn vay: 22.566 tỷ đồng; nguồn khác: 2.993 tỷ đồng. Các khoản vay lãi suất thấp cho các hộ gia đình xây dựng các công trình vệ sinh là một phần của chương trình do Ngân hàng Chính sách Xã hội Việt Nam triển khai. 5. Ví dụ, mặc dù một số nhóm dân tộc khuyến khích trẻ em kết hôn sớm, ở những nhóm khác, người lớn tuổi chủ động ngăn cản và khuyến khích các bé gái tiếp tục đi học. Trong khi đó, tình trạng hôn nhân vị thành niên ở dân tộc Kinh thường bị bỏ qua (UNICEF và UNFPA 2018, 8). TÀI LIỆU THAM KHẢO Adukia, A. 2017. “Sanitation and Education.” American Economic Journal: Applied Economics 9 (2): 23–59. Bhutta, Z. A., J. K. Das, A. Rizvi, M. F. Gaffey, N. Walker, S. Horton, P. Webb, A. Lartey, R. E. Black, và Lancet Nutrition Interventions Review Group, the Maternal and Child Nutrition Study Group. 2013. “Can thiệp dựa trên bằng chứng để cải thiện dinh dưỡng cho trẻ nhỏ và phụ nữ mang thai: Giải pháp và chi phí?” Lancet 382 (9890): 452–77. Chi, T. H. 2009. “Schooling as Lived and Told: Contrasting Impacts of Education Policies for Ethnic Minority Children in Vietnam Seen from Young Lives Surveys.” Background paper prepared for EFA Global Monitoring Report 2010: Reaching the Marginalised. Paris: UNESCO. TCTK (Tổng cục Thống kê). 2011. Điều tra đánh giá các mục tiêu trẻ em và phụ nữ Việt Nam (MICS)2011, Báo cáo cuối cùng. Hà Nội: TCTK. http://mics.unicef.org/surveys. TCTK (Tổng cục Thống kê) and UNICEF (Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc). 2015. Điều tra đánh giá các mục tiêu trẻ em và phụ nữ Việt Nam (MICS)2014, Báo cáo cuối cùng. Hà Nội: TCTK. http:// mics.unicef.org/surveys. Ha, M., H. V. Tuyen, và D. T. Truong. 2016. “Chính sách xã hội để phát triển toàn diện tại Việt Nam.” Tạp chí Khoa học ĐH Quốc gia Việt Nam: Nghiên cứu chính sách và quản lý 32 (1): 29–48. 133 134 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM Iyer, P., O. B. Azubuike, và C. Rolleston. 2017. Young Lives School Survey, 2016–17: Evidence from Vietnam. Oxford, U.K.: Young Lives. https://www.younglives.org.uk/content/young-lives-school- surveys-2016%E2%80%9317-vietnam-country-report. Kozuki, N., A. C. Lee, M. F. Silveira, C. G. Victora, L. Adair, J. Humphrey, R. Ntozini, R. E. Black, J. Katz, và Child Health Epidemiology Reference Group (CHERG) Small-for-Gestational-Age- Preterm Birth Working Group. 2013. “The Associations of Birth Intervals with Small-for-Gesta- tional-Age, Preterm, and Neonatal and Infant Mortality: A Meta-Analysis.” BMC Public Health 13 (suppl. 3): S3. UNICEF (Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc). 2015. “Báo cáo thường niên UNICEF 2015: Việt Nam.” https://www.unicef.org/about/annualreport/files/Vietnam_2015_COAR.pdf. UNICEF (Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc) và UNFPA (Quỹ Dân số Liên Hợp Quốc). 2018. Chấm dứt tảo hôn ở trẻ em, trao quyền cho các bé gái. Một cuộc thảo luận chung từ UNICEF và UNFPA tại Việt Nam về tảo hôn ở Việt Nam. Hà Nội: UNICEF. https://www.unicef.org/vietnam/reports/ ending-child-marriage-empowering-girls. Wendt, A., C. M. Gibbs, S. Peters, và C. J. Hogue. 2012. “Impact of Increasing Inter-Pregnancy Inter- val on Maternal and Infant Health.” Paediatric and Perinatal Epidemiology 26: 239–58. World Bank. 2017. Vietnam—School Readiness Promotion Project. Washington, DC: World Bank. http://documents.worldbank.org/curated/en/360901514912748005/Vietnam-School-Readi- ness-Promotion-Project. Kết luận và Khuyến nghị 135 7 Kết luận và Khuyến nghị KẾT LUẬN Mặc dù đã đạt được nhiều kết quả đáng kể trong công tác giảm nghèo và cải thiện chất lượng dinh dưỡng, Việt Nam vẫn chưa thể thu hẹp tình trạng bất bình đẳng giữa các nhóm dân tộc, đặc biệt trong những vấn đề liên quan đến dinh dưỡng. Khoảng cách về tỉ lệ trẻ thấp còi giữa nhóm dân tộc thiểu số và nhóm dân số là người Kinh đã tăng từ 14,3 điểm phần trăm năm 2010 lên 16,4 điểm phần trăm năm 2015. Sự chênh lệch này ngày càng lớn và là dấu hiệu bất bình đẳng về dinh dưỡng và chăm sóc sức khỏe giữa các nhóm dân tộc, đặc biệt ảnh hưởng đến phụ nữ và trẻ em là người dân tộc thiểu số. Chính phủ cần đánh giá lại kết quả cũng như việc mở rộng của các chương trình dinh dưỡng. Có thể thấy rằng trong thời gian qua, Chính phủ cũng đã xác định các nguyên nhân bất công bằng trong các hoạt động về dinh dưỡng ở tất cả các cấp. Một chế độ dinh dưỡng đầy đủ trong 1.000 ngày đầu đời của trẻ là nền tảng xây dựng vốn con người cần thiết để cộng đồng các dân tộc thiểu số tại Việt Nam có thể phát triển và cạnh tranh cả trong và ngoài nước. Khi nền kinh tế Việt Nam đã chuyển từ một nền kinh tế thuần nông nghiệp sang một nền kinh tế kết hợp cả phát triển nông nghiệp và công nghệ, yêu cầu đối với lực lượng lao động cũng thay đổi tương ứng. Nhu cầu lao động thủ công vẫn còn nhưng không chiếm tỉ lệ lớn. Thay vào đó, lao động qua đào tạo và có tay nghề là đối tượng tuyển dụng ưu tiên. Để đảm bảo cung ứng được nguồn lao động này, dân số trước hết phải phát triển khỏe mạnh dựa trên chế độ dinh dưỡng phù hợp. Trong kinh tế học truyền thống, giảm nghèo được xem là bước đệm để nâng cao chế độ dinh dưỡng và chăm sóc sức khỏe; tuy nhiên, chế độ dinh dưỡng và chăm sóc sức khỏe lại là những yêu cầu cần thiết để đảm bảo tăng trưởng kinh tế và giảm nghèo. Với chế độ dinh dưỡng và điều kiện chăm sóc sức khỏe của các dân tộc thiểu số tại Việt Nam còn thấp, cộng với trình độ giáo dục, kĩ năng sử dụng tiếng Việt và khả năng di cư đến các khu vực đô thị để làm việc của nhóm đối tượng này còn hạn chế, tình trạng bất bình đẳng đã ngày càng gia tăng dù Chính phủ đã thực hiện nhiều chương trình về tăng cường sức khỏe, dinh dưỡng và giảm nghèo cho các cộng đồng này. Nguyên nhân của vấn đề suy dinh dưỡng trong những cộng đồng dân tộc thiểu số liên quan đến nhiều ngành, lĩnh vực khác nhau. Các nguyên nhân suy dinh dưỡng có thể chia thành nguyên nhân cơ bản, trực tiếp và gián tiếp. Về các nguyên nhân trực tiếp, tình trạng dinh dưỡng được đánh giá 136 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM bằng cách xác định các chất dinh dưỡng có trong cơ thể nhằm đáp ứng các yêu cầu vận động hay phản ứng với bệnh tật. Các nguyên nhân cơ bản và gián tiếp liên quan đến vấn đề an ninh lương thực, phương pháp thực hành chăm sóc bà mẹ và trẻ em, chất lượng nước uống, vệ sinh môi trường và điều kiện vệ sinh cá nhân. Những yếu tố quyết định này lại gián tiếp bị tác động bởi nhiều nguyên nhân khác như địa vị xã hội của phụ nữ, yếu tố về thể chế và tổ chức, và những rào cản về kinh tế cũng như môi trường. Tất cả những nguyên nhân chính của tình trạng suy dinh dưỡng đều tương tác qua lại với nhau khi xem xét vấn đề này với cộng đồng dân tộc thiểu số ở Việt Nam. Do vấn đề suy dinh dưỡng của các nhóm dân tộc thiểu số xuất phát từ nhiều khía cạnh khác nhau, những giải pháp khắc phục cũng đòi hỏi sự tham gia của các bộ, ngành và đơn vị liên quan. Rất nhiều minh chứng trên phạm vi toàn cầu đã cho thấy, các giải pháp khắc phục những nguyên nhân trực tiếp của tình trạng suy dinh dưỡng (can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu) cần được bổ trợ bằng những biện pháp khắc phục những nguyên nhân gián tiếp (can thiệp định hướng dinh dưỡng), vốn thuộc phạm vi quản lý của các bộ, ngành ngoài lĩnh vực y tế. Các giải pháp đa ngành sẽ cải thiện vấn đề dinh dưỡng theo ba hướng chính: (1) tăng cường các giải pháp khắc phục nguyên nhân của tình trạng suy dinh dưỡng; (2) lồng ghép vấn đề dinh dưỡng vào chương trình, hoạt động của những ngành, lĩnh vực khác để tăng quy mô thực hiện; và (3) nâng cao “tính gắn kết về chính sách” bằng cách tập trung xây dựng chính sách, chiến lược thống nhất trên cơ sở cân nhắc các lựa chọn có thể ảnh hưởng (tích cực hoặc tiêu cực ngoài ý muốn) trong vấn đề dinh dưỡng. Hiện tại, các chương trình liên quan đến dinh dưỡng đang được thực hiện nhỏ lẻ, không tập trung, thiếu hiệu quả và không được phối hợp giữa các bên liên quan. Hơn nữa, theo kết quả của nghiên cứu này, việc các nhóm dân tộc thiểu số từ chối (hoặc miễn cưỡng) tham gia vào hệ thống y tế có nguyên nhân liên quan đến những rào cản nội sinh và ngoại sinh gây nên loại trừ về xã hội. Rất nhiều rào cản nội sinh xuất phát từ yếu tố văn hóa và liên quan đến bản sắc của mỗi nhóm dân tộc, vốn được hình thành và phát triển qua nhiều thế hệ, bao gồm tôn trọng các tập quán sử dụng đất, diễn giải các sự kiện tự nhiên và giải thích các hiện tượng tự nhiên trên cơ sở văn hóa. Những tín ngưỡng văn hóa như vậy trở thành rào cản về hành vi đối với các thành viên gia đình trong khuôn mẫu cộng đồng của họ. Khó khăn trong thực hiện truyền thông đã làm gia tăng những rào cản này cũng như mức độ chênh lệch giữa các nhóm dân tộc, dẫn đến suy giảm niềm tin mà khó có thể lấy lại. Đây là những vấn đề chính liên quan đến các nguyên nhân cơ bản của tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em. Việc khắc phục những thách thức này sẽ càng trở nên khó khăn hơn nếu bộ dữ liệu cần thiết cho quá trình ra quyết định cấp địa phương không được cập nhật thường xuyên theo mỗi nhóm dân tộc. Hiện tại, hầu hết các quyết định được đưa ra dựa trên dữ liệu khảo sát đã được thu thập đến 5 năm trước đó. Những dữ liệu này không đảm bảo phù hợp để hỗ trợ các nhà quản lý điều chỉnh các chương trình, hoạt động theo hướng nâng cao kết quả thực hiện. Để giải quyết tất cả những vấn đề này, môi trường chính sách cần khuyến khích và cho phép thực hiện những thay đổi, điều chỉnh cần thiết. Để giải quyết vấn đề này, xây dựng các chính sách liên quan không được coi là giải pháp toàn diện. Thay vào đó, cần đảm bảo vai trò lãnh đạo cấp cao trong vấn đề dinh dưỡng thông qua vị thế của những người khởi xướng phong trào dinh dưỡng, xây dựng các mối quan hệ đối tác bền chặt, hiệu quả hơn với các lĩnh vực, bên liên quan cũng như đảm bảo đủ nguồn lực tài chính cho các hoạt động về dinh dưỡng. Kết luận và Khuyến nghị 137 Để giải quyết vấn đề suy dinh dưỡng dai dẳng trong cộng đồng dân tộc thiểu số, Việt Nam cần sớm khắc phục những hạn chế mang tính hệ thống theo các khuyến nghị sau đây. Những khuyến nghị bao trùm nhiều khía cạnh, từ chính sách quốc gia đến thể chế và hoạt động. KHUYẾN NGHỊ Các khuyến nghị được đưa ra dựa trên những rào cản, cơ hội được xác định trong toàn bộ báo cáo này. Kinh nghiệm từ các quốc gia đã giải quyết thành công tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ em như Peru (xem hộp 7.1) cũng được tham khảo để đưa ra các khuyến nghị này. Các khuyến nghị này sẽ hiệu quả hơn nếu được Chính phủ Việt Nam tham vấn với các bên liên quan để xác định trách nhiệm của các bộ, ngành, bao gồm các giải pháp ngắn hạn, trung hạn và dài hạn. 138 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM HỘP 7.1 Câu truyện thành công của Peru về giải quyết tình trạng suy dinh dưỡng mãn tính (thể thấp còi) Vào năm 2000, hơn một phần ba trẻ em Peru năng lực cho các bậc cha mẹ bằng cách cung dưới 5 tuổi mắc suy dinh dưỡng mãn tính. Tỉ cấp thông tin cần thiết để họ hiểu rõ vấn đề lệ thể thấp còi gần như không thay đổi trong 8 suy dinh dưỡng thể thấp còi và hệ quả của nó. năm tiếp theo và chỉ giảm 3 điểm phần trăm. Ngoài ra, Chính phủ phát huy tiềm năng của Từ năm 2002 đến năm 2010, Peru đã đạt tốc hoạt động trợ cấp có điều kiện với đối tượng độ tăng trưởng kinh tế trung bình 6,4%/năm là hộ nghèo thông qua một chương trình liên và nguồn đầu tư trị giá hàng trăm triệu đô quan có tên gọi Juntos. Mục tiêu là giảm tỉ lệ la đã được sử dụng để thực hiện các chương suy dinh dưỡng trẻ em bằng cách khuyến khích trình dinh dưỡng. Các phân tích cho thấy, tốc các hộ gia đình đưa trẻ đến các trung tâm tư độ phát triển kinh tế của Peru không liên quan vấn dinh dưỡng và chăm sóc sức khỏe để được với mức chi tiêu tài chính và sự thay đổi về tỷ lệ kiểm tra các chỉ số tăng trưởng và sớm áp dụng các biện pháp kích thích tăng trưởng. Nhằm suy dinh dưỡng; tuy nhiên, đến năm 2014, tỷ lệ đáp ứng nhu cầu ngày càng lớn, Chính phủ đã thể thấp còi đã giảm đáng kể, xuống còn 14,6% mở rộng các dịch vụ tư vấn dinh dưỡng cho trẻ ở trẻ em dưới 5 tuổi. Mặc dù tỷ lệ này vẫn nằm nhỏ và phụ nữ mang thai, đồng thời mở rộng ở mức cao so với các chỉ số dinh dưỡng khác phạm vi các chương trình về nước sạch và vệ tại Peru (ví dụ, tỷ lệ trẻ nhẹ cân là 3,5 phần sinh môi trường. trăm vào năm 2013), mức giảm này đã thể hiện nhiều bước tiến quan trọng. Trên thực tế, nó Thứ ba, Chính phủ đã sử dụng các nguồn được xem là một trong những kết quả nổi bật tài chính để hiện thực hóa các mục tiêu và tập nhất về dinh dưỡng trẻ em trên thế giới trong trung vào các cộng đồng có nhu cầu nhất. Nhờ những năm gần đây, nhờ thực hiện 3 giải pháp lập dự toán ngân sách theo kết quả đầu ra, Bộ chính. Tài chính có thể đảm bảo mối liên kết giữa bên cung và bên cầu nhằm đạt được các mục tiêu Thứ nhất, Peru đã tăng cường cam kết chính về dinh dưỡng thông qua Chương trình cải trị mạnh mẽ và xây dựng định hướng rõ ràng thiện chất lượng dinh dưỡng. Mỗi cơ quan có qua các mục tiêu có thể đo lường được trong trách nhiệm cải thiện các chỉ số cụ thể, chẳng khung thời gian cụ thể. Khi Alan Garcia được hạn như số lượng trẻ em nghèo tham gia vào bầu làm thủ tướng, ông đã cam kết thực hiện Chương trình trợ cấp có điều kiện Juntos, số mục tiêu “5-5-5” trong bài phát biểu nhậm lần kiểm tra các chỉ số tăng trưởng trẻ em và số chức của mình: giảm 5 điểm phần trăm tỉ lệ lượng các buổi tư vấn dinh dưỡng cho các hộ thể thấp còi trong 5 năm cho trẻ dưới 5 tuổi. gia đình nghèo trong các cộng đồng mục tiêu. Đây là một mục tiêu đầy tham vọng nhưng khả thi và đã được cụ thể hóa thành các mục tiêu Với cách tiếp cận này, Peru đã chứng minh cụ thể cho từng vùng trên cả nước trước khi rằng họ có thể kiểm soát tỷ lệ thể thấp còi và Chính phủ nỗ lực tập trung thực hiện các mục đảm bảo các ngành, bên liên quan cam kết và phối hợp hiệu quả để lồng ghép vấn đề dinh tiêu đó. dưỡng vào một số chương trình, giúp cứu sống Thứ hai, Peru đã áp dụng chiến lược đa hàng triệu mạng người. ngành để hỗ trợ phía cầu và phía cung các dịch vụ về dinh dưỡng. Chính phủ nâng cao Nguồn: Trích từ Marini và Arias 2016. Kết luận và Khuyến nghị 139 1. Vai trò lãnh đạo về vấn đề dinh dưỡng Lãnh đạo là người khởi xướng phong trào dinh dưỡng Khuyến nghị: Xác định, kết nối và duy trì các lãnh đạo là người khởi xướng phong trào dinh dưỡng ở cấp quốc gia và cấp tỉnh. Những đơn vị này cần có khả năng triệu tập, kết nối và đảm bảo trách nhiệm giải trình của nhiều cơ quan quản lý nhà nước và các đối tác Chính phủ có liên quan, đặc biệt là ở các tỉnh có cộng đồng dân tộc thiểu số sinh sống. Các giải pháp dưới đây cần được các bên liên quan đến dinh dưỡng ở cấp quốc gia và cấp tỉnh thực hiện để hỗ trợ áp dụng khuyến nghị này: • Tiến hành tham vấn các bên liên quan để xác định những cá nhân tiềm năng có thể khởi xướng phong trào dinh dưỡng và có thể phân loại các cá nhân này thành các nhóm như người ra quyết định (có quyền lực hoặc ảnh hưởng chính thức đến xây dựng và thực hiện chính sách về dinh dưỡng, như Thủ tướng và Phó Thủ tướng) hoặc người có tầm ảnh hưởng (như các cá nhân là người dân tộc thiểu số có quyền lực hoặc mức độ ảnh hưởng ở địa phương, bao gồm người nổi tiếng, vận động viên thể thao hoặc lãnh đạo cộng đồng) • Xây dựng kế hoạch gắn kết những người khởi xướng về dinh dưỡng để đảm bảo sự tham gia chiến lược, lâu dài, bao gồm theo dõi, đánh giá và cập nhật kế hoạch thường xuyên. Điều này đòi hỏi phải điều chỉnh kế hoạch phù hợp với vị thế, tầm ảnh hưởng và ý tưởng thực hiện của những người khởi xướng, đồng thời đảm bảo rằng kế hoạch xác định rõ cách kết nối, hỗ trợ và duy trì sự tham gia của những người khởi xướng. Những người khởi xướng phong trào dinh dưỡng là những cá nhân sử dụng ý tưởng và phạm vi ảnh hưởng của họ để đưa dinh dưỡng trở thành một trong những vấn đề ưu tiên chính trị quan trọng ở cấp độ toàn cầu, khu vực, quốc gia và địa phương. Họ góp phần nâng cao nhận thức, thay đổi thái độ, hành vi tiêu cực về dinh dưỡng và thúc đẩy hợp tác. Mặc dù công tác dinh dưỡng đã được quy định trong các chính sách quan trọng và một số ủy ban cấp cao về dinh dưỡng và thực phẩm đã được thành lập để thể hiện cam kết của Chính phủ trong thực hiện các mục tiêu về thực phẩm và dinh dưỡng, việc vận hành và tính khả thi của những sáng kiến này vẫn đặt ra rất nhiều thách thức. Hiện tại, Việt Nam thiếu một lãnh đạo cấp cao có thể khởi xướng phong trào dinh dưỡng, hỗ trợ định hướng chương trình dinh dưỡng quốc gia và dẫn dắt việc huy động các nguồn lực, tương tự như ở các nước đã có nhiều thành công trong kiểm soát tình trạng suy dinh dưỡng như Peru và Senegal. 2. Chính sách Phối hợp đa ngành và giám sát hiệu quả việc thực hiện các chính sách về dinh dưỡng Khuyến nghị: Giám sát việc thực hiện các chính sách và quy định về dinh dưỡng thông qua một ban chỉ đạo cấp cao về công tác dinh dưỡng, tập trung vào việc điều phối và giám sát việc thực hiện các nội dung dưới đây: • Nghị quyết số 20/2017/NQ-TƯ của Ban chấp hành Trung ương Đảng, trong đó một trong những mục tiêu cụ thể là giảm tỉ lệ thể thấp còi 140 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM • Chỉ thị 46/CT-TTg ngày 21/12/2017 của Thủ tướng Chính phủ về tăng cường công tác dinh dưỡng trong tình hình mới, bao gồm yêu cầu đưa một chỉ số về thể thấp còi vào Kế hoạch phát triển kinh tế xã hội ở cấp quốc gia và địa phương • Nghị định 100/2014/ND-CP của Chính phủ về kinh doanh và sử dụng sản phẩm dinh dưỡng cho trẻ nhỏ • Nghị định 09/2016/ND-CP của Chính phủ về tăng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm. Các giải pháp can thiệp đa ngành đòi hỏi các cơ quan quản lý cấp trung ương phải chủ trì, chỉ đạo, giám sát và kết nối các bộ và các bên liên quan. Các giải pháp về suy dinh dưỡng được thực hiện tại Việt Nam và nhiều quốc gia khác đã góp phần nhân rộng các sáng kiến ​​ và mở rộng các bên liên quan để cùng khắc phục các nguyên nhân trực tiếp, gián tiếp của vấn đề này; tuy nhiên, những giải pháp này vẫn được thực hiện nhỏ lẻ, thiếu tập trung. Khi thiếu sự chỉ đạo và phối hợp quyết liệt của các cơ quan quản lý, các bên liên quan đến xây dựng chính sách và thực hiện chương trình thường ưu tiên thực hiện các nhiệm vụ của cơ quan họ. Do đó, cần tăng cường việc sắp xếp nguồn lực, quản lý và tập trung vào các nhóm cũng như khu vực sinh sống của cộng đồng dân tộc thiểu số khi xây dựng nền tảng phối hợp giữa các bên liên quan đến công tác dinh dưỡng. Tài chính cho công tác dinh dưỡng Khuyến nghị. Đảm bảo đủ nguồn kinh phí trong nước cho các chương trình mục tiêu và mở rộng phạm vi bảo hiểm y tế-xã hội để đáp ứng các chi phí phát sinh trong các trường hợp cần hỗ trợ dinh dưỡng khẩn cấp. Các giải pháp dưới đây cần được các bên liên quan đến dinh dưỡng ở cấp quốc gia và cấp tỉnh thực hiện để hỗ trợ áp dụng khuyến nghị này: • Thúc đẩy quá trình cấp ngân sách nhà nước để thực hiện các biện pháp can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu và can thiệp định hướng dinh dưỡng theo các quy định pháp lý hiện hành: Nghị quyết số 20/2017/NQ-TƯ của Ban chấp hành Trung ương Đảng; Chỉ thị 46/CT-TTg năm 2017 của Thủ tướng Chính phủ về tăng cường công tác dinh dưỡng trong tình hình mới; Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2011-2020; và Kế hoạch Hành động Quốc gia về Dinh dưỡng giai đoạn 2017-2020; • Thúc đẩy sử dụng ngân sách địa phương để bổ sung vào nguồn ngân sách Trung ương nhằm thực hiện gói can thiệp toàn diện về giảm tỉ lệ thể thấp còi cho phụ nữ và trẻ em ở các tỉnh có nhiều cộng đồng dân tộc thiểu số; Bộ Tài chính phối hợp với các Bộ, ngành khác có liên quan để thực hiện quản lý lồng ghép suy dinh dưỡng cấp tính (IMAM) và tăng cường vi chất dinh dưỡng cho phụ nữ có thai cũng như bột đa vi chất cho trẻ em trong khuôn khổ Chương trình mục tiêu quốc gia. Tăng cường đầu tư dinh dưỡng hiệu quả hơn để đạt được mục tiêu kinh tế và phát triển con người cho các nhóm dân số dễ bị tổn thương. Hiện tại, nguồn lực trung ương và địa phương vẫn chưa đáp ứng được yêu cầu để có thể thực hiện các chương trình của nhà nước. Các đối tác phát triển đã cung cấp một phần nguồn lực, chủ yếu cho các chương trình can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu; tuy nhiên, sự hỗ trợ này không còn được duy trì thường xuyên. Do đó, hầu hết các chương trình của Nhà nước và các đối tác phát triển vẫn chưa đạt được mục tiêu trong phạm vi dự kiến trên toàn quốc và với các cộng đồng dân tộc thiểu số ở vùng núi phía bắc và Tây Nguyên. Nguồn lực tài chính trong nước, tài Kết luận và Khuyến nghị 141 chính từ các nhà tài trợ và doanh nghiệp tư nhân phải được huy động và bố trí đầy đủ, trong đó ưu tiên thực hiện các biện pháp can thiệp và chương trình đã được kiểm chứng về tính hiệu quả. 3. Thể chế Tổ chức thể chế hiệu quả hơn ở cấp trung ương và địa phương để cải thiện các chương trình về dinh dưỡng Khuyến nghị: Xây dựng và tăng cường năng lực thể chế cấp trung ương và địa phương để đảm bảo chất lượng dịch vụ - tập trung vào các tỉnh có cộng đồng dân tộc thiểu số. Các giải pháp dưới đây cần được thực hiện theo đề xuất này: • Tiến hành đánh giá toàn diện năng lực cải thiện dinh dưỡng tại Việt Nam để hướng dẫn sử dụng hiệu quả các nguồn lực xây dựng năng lực. • Xây dựng chiến lược phát triển năng lực cho cán bộ tuyến đầu trong các lĩnh vực chính, trong đó lồng ghép các hợp phần can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu và can thiệp định hướng dinh dưỡng. • Tổ chức đào tạo tại chức và bồi dưỡng chuyên môn cho các nhà cung cấp dịch vụ tuyến đầu từ cấp tỉnh đến cấp xã để đảm bảo chất lượng dinh dưỡng và các dịch vụ liên quan đến dinh dưỡng. • Rà soát (và điều chỉnh) bản mô tả công việc của các bác sĩ, y tá và nữ hộ sinh tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu (cũng như cán bộ khuyến nông trong các lĩnh vực quan trọng), trong đó bao gồm các nhiệm vụ chính về dinh dưỡng. • Tiếp tục tập trung thực hiện các nghiên cứu về dinh dưỡng và tiến hành đánh giá chi tiết các chương trình liên quan để nâng cao chất lượng dịch vụ cung cấp cho cộng đồng dân tộc thiểu số. Tăng cường thể chế sẽ là nền tảng để đảm bảo chất lượng các dịch vụ can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu và can thiệp định hướng dinh dưỡng ở phạm vi rộng hơn, đặc biệt tại các địa bàn sinh sống của cộng đồng dân tộc thiểu số do có sự khác biệt về ngôn ngữ và văn hóa. Tổ chức đào tạo và nâng cao năng lực về công tác dinh dưỡng cho các nhà cung cấp dịch vụ tuyến đầu để sử dụng hiệu quả khoản đầu tư của Chính phủ Việt Nam trong khu vực công. Tăng cường quản lý và giám sát chất lượng nguồn nhân lực để hỗ trợ phát triển kỹ năng (đặc biệt là truyền thông thay đổi hành vi xã hội, giao tiếp liên cá nhân và phương pháp nghiên cứu định tính) và hiện thực hóa các tham vọng/mục tiêu của các chuyên gia, đặc biệt là ở cấp cơ sở. Những kỹ năng này, đặc biệt là trong nghiên cứu có sự tham gia của cộng đồng, đã chứng minh tính hiệu quả trong xây dựng niềm tin và cơ chế hợp tác giữa các cộng đồng cũng như tăng cường các kênh truyền thông để nâng cao kiến thức và sự tham gia của các bên, đặc biệt là nhiều cộng đồng địa phương. 4. Thực hiện Tăng cường kết nối các cộng đồng dân tộc thiểu số Khuyến nghị: Trao quyền cho các hộ gia đình và cộng đồng dân tộc thiểu số bằng cách cung cấp các thức và nguồn lực cần thiết để họ có thể yêu cầu các dịch vụ y tế và tư vấn dinh dưỡng chất kiến ​​ lượng, đồng thời tăng cường các nền tảng và thể chế dựa vào cộng đồng để đảm bảo chế độ dinh 142 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM dưỡng cho bà mẹ cũng như chế độ ăn phù hợp với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Các giải pháp dưới đây cần được thực hiện theo đề xuất này: • Thay thế cách tiếp cận “một mô hình phù hợp với tất cả” bằng các cách tiếp cận sáng tạo và phù hợp hơn khi cung cấp dịch vụ cho cộng đồng dân tộc thiểu số. ​​ • Tăng cường các nền tảng và hội nhóm cộng đồng hiện có để chia sẻ kiến thức cộng đồng và tiến hành truyền thông thay đổi hành vi xã hội liên quan đến vấn đề sức khỏe và dinh dưỡng. • Xây dựng các hoạt động giám sát và thúc đẩy chỉ số tăng trưởng của trẻ dựa vào cộng đồng, tập trung vào trẻ dưới 5 tuổi. Gia đình và cộng đồng là xương sống trong các xã hội dân tộc thiểu số. Do đó, việc nâng cao tình trạng dinh dưỡng sẽ gặp khó khăn nếu không có sự tham gia của các cộng đồng dân tộc thiểu số. Các cộng đồng này cần được hỗ trợ để giảm tỷ lệ thể thấp còi, nâng cao kiến ​​thức về suy dinh dưỡng và xác định các giải pháp dựa trên hệ thống thể chế hiện tại trong cộng đồng. Các thông điệp cần được xây dựng phù hợp và truyền tải đến các cộng đồng thông qua nhiều kênh truyền thông địa phương hiện có, với sự hỗ trợ của đội ngũ cán bộ và nhân viên tuyến đầu, qua đó thúc đẩy quá trình xác định các rào cản và giải pháp. Phân vùng địa lý thực hiện những lĩnh vực quan trọng Khuyến nghị: Tiến hành phân vùng địa lý đến phạm vi hộ gia đình để thực hiện những lĩnh vực quan trọng tại các tỉnh có đông dân cư là người dân tộc thiểu số, tập trung thực hiện gói giải pháp về dinh dưỡng cơ bản cho phụ nữ mang thai và cho con bú cũng như trẻ em dưới 2 tuổi. Phân vùng địa lý đối với các chương trình can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu và can thiệp định hướng dinh dưỡng tại cộng đồng dân tộc thiểu số thuộc phạm vi quản lý của các bộ cần bao gồm Bộ Y tế; Bộ Giáo dục và Đào tạo; Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn (Bộ NN & PTNT); Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội; Ủy ban dân tộc; và Hội Liên hiệp Phụ nữ Việt Nam. Những đơn vị này sẽ đảm bảo rằng các giải pháp can thiệp trong lĩnh vực nông nghiệp; giáo dục; sức khỏe và dinh dưỡng; bảo trợ xã hội; nước sạch, vệ sinh môi trường và vệ sinh cá nhân (WASH) cũng như giảm nghèo được thực hiện song song và tiếp cận cùng nhóm hộ gia đình để tối đa nguồn lực trong hạn chế tỉ lệ thể thấp còi. Để đảm bảo nâng cao chất lượng dịch vụ, cần hỗ trợ nguồn cung và cầu cho các giải pháp can thiệp này. Thu thập số liệu và giám sát-đánh giá Khuyến nghị: Đảm bảo chuẩn bị đầy đủ các dữ liệu về dinh dưỡng và liên quan đến dinh dưỡng theo từng nhóm dân tộc ở từng tỉnh thành để hỗ trợ xây dựng chính sách và các biện pháp can thiệp. Dữ liệu cho các chỉ số dinh dưỡng quan trọng vẫn chưa được phân tách cho từng nhóm dân tộc thiểu số trong một số khảo sát quy mô lớn, dẫn đến số liệu bị khái quát hóa và sử dụng không hiệu quả; theo đó, nhu cầu của một số nhóm bị bỏ sót và hoạt động hỗ trợ không được thực hiện với đúng nhóm đối tượng. Ví dụ: trong dữ liệu Khảo sát cụm đa chỉ số (MICS), hầu hết chỉ số được phân chia theo vùng, trình độ giáo dục và nhóm kinh tế, trong đó dân tộc là một phân loại riêng biệt. Hơn nữa, Kết luận và Khuyến nghị 143 các loại vi chất dinh dưỡng quan trọng như sắt và vitamin A, tình hình tiêu dùng thực phẩm và giá trị dinh dưỡng được phân chia theo vùng, giữa xã nghèo và xã không nghèo, giữa khu vực đô thị và nông thôn. Đây là những nhóm thông tin quan trọng nhưng không thể hiện chính xác khoảng cách công bằng giữa các nhóm dân tộc thiểu số và đa số. Việc phân tách dữ liệu sẽ đảm bảo cung cấp thông tin rõ ràng cho các nhà hoạch định chính sách, nhà quản lý chương trình và cán bộ thực hiện, đồng thời đảm bảo họ có thể xác định vấn đề, thực hiện giải pháp để cải thiện vấn đề và chịu trách nhiệm về kết quả. Các chương trình theo ngành, lĩnh vực Can thiệp cụ thể về dinh dưỡng Khuyến nghị: Xác định và mở rộng quy mô thực hiện gói can thiệp dinh dưỡng toàn diện, có nhiều tác động và dựa trên bằng chứng (xem hộp 7.2), tập trung vào giai đoạn phát triển trong 1.000 ngày đầu tiên của trẻ tại các tỉnh có cộng đồng dân tộc thiểu số và có tỷ lệ suy dinh dưỡng ở mức cao nhất. Các giải pháp dưới đây cần được thực hiện theo đề xuất này: • Áp dụng gói can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu dựa trên bằng chứng với từng hộ gia đình dân tộc thiểu số ở tất cả các tỉnh ưu tiên có tỷ lệ thể thấp còi ở mức cao. • Xây dựng chiến lược toàn diện về truyền thông thay đổi hành vi xã hội trong vấn đề dinh dưỡng, qua đó định hướng các chiến dịch, phương tiện truyền thông và các tài liệu, sự kiện giáo dục cộng đồng nhằm nâng cao chế độ dinh dưỡng của phụ nữ và trẻ em thuộc các nhóm dân tộc thiểu số. • Tổ chức các chiến dịch truyền thông đại chúng, tập trung vào quá trình phát triển và yêu cầu dinh dưỡng tối ưu cho trẻ trong 1.000 ngày đầu tiên. • Xây dựng tài liệu bằng văn bản, âm thanh hoặc video để cán bộ y tế cộng đồng có thể tư vấn cho phụ nữ mang thai về chế độ dinh dưỡng của họ và con cái họ cũng như những yêu cầu vệ sinh cá nhân và vệ sinh môi trường sống của họ khi họ đi khám thai hoặc thực hiện tiêm chủng. • Rà soát tính hiệu quả chi phí của các chế phẩm dinh dưỡng điều trị ăn liền (RUTF) đối với trẻ suy dinh dưỡng vừa và nặng, trong phạm vi gói bảo hiểm y tế xã hội của trẻ. Việc xây dựng các chính sách, chiến lược theo hướng tiếp cận tổng thể về dinh dưỡng đã đạt được nhiều kết quả; tuy nhiên, gói can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu dựa trên bằng chứng cần phải được xác định và thực hiện với tất cả các nhóm dân tộc thiểu số thông qua dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu của nhà nước. Cụ thể, Bộ Y tế cần tập trung đảm bảo thực hiện đầy đủ 10 biện pháp can thiệp dựa trên bằng chứng được đề xuất trong loạt bài viết Lancet 2013 về chế độ dinh dưỡng cho phụ nữ mang thai và trẻ em; nếu được thực hiện với 90% đối tượng mục tiêu, các can thiệp này có thể giảm 20% số ca suy dinh dưỡng thể thấp còi (Bhutta và cộng sự, 2013). Thiết lập và tăng cường các điều kiện thực hiện dựa vào cộng đồng và, nếu có thể, lấy cộng đồng làm định hướng để thúc đẩy mở rộng phạm vi thực hiện các can thiệp này. Khi cần thiết lập các điều kiện thực hiện mới (chẳng hạn như để phù hợp với mục tiêu là phụ nữ và trẻ em gái vị thành niên không mang thai nhưng cần bổ sung sắt và axit folic), các điều kiện này cần được thử nghiệm trước khi mở rộng. 144 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM Các chương trình mục tiêu quốc gia (CTMTQG về xây dựng nông thôn mới và CTMTQG giảm ng- hèo bền vững) Khuyến nghị: Cần xác định rõ rằng, vấn đề dinh dưỡng (thể thấp còi ở trẻ em) trong các nhóm dân tộc thiểu số là vấn đề cần được thực hiện ưu tiên cùng với các mục tiêu cụ thể và cơ chế báo cáo, đồng thời sử dụng ngân sách các Chương trình mục tiêu quốc gia để hỗ trợ công tác dinh dưỡng, vốn hiện đang được thực hiện theo quyết định của đơn vị lập quy hoạch. HỘP 7.2 Các can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu đã được kiểm chứng hiệu quả theo loạt bài viết về dinh dưỡng trên Lancet Trước khi mang thai Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Bổ sung axit folic và tăng cường vi chất dinh Khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ dưỡng vào thực phẩm trước khi mang thai Truyền thông thay đổi hành vi xã hội để tăng cường chế độ ăn uống bổ sung và các biện Khi đang mang thai pháp thực hành vệ sinh Tăng cường các vi chất dinh dưỡng cho phụ Bổ sung vitamin A nữ có thai Bổ sung kẽm Bổ sung cân đối protein-năng lượng cho phụ Kiểm soát và điều trị suy dinh dưỡng cấp tính nữ có thai vừa và nặng Bổ sung can-xi cho phụ nữ có thai Tăng cường các vi chất dinh dưỡng Nguồn: Bhutta và cộng sự, 2013. Kết quả được kỳ vọng là chính quyền địa phương bố trí tăng nguồn kinh phí cho các can thiệp định hướng dinh dưỡng thay vì chỉ tập trung đầu tư vào cơ sở hạ tầng tại phần lớn các địa phương. Là những chương trình hỗ trợ giảm nghèo chủ yếu của Việt Nam, Chương trình Mục tiêu Quốc gia về Xây dựng Nông thôn mới và Chương trình Mục tiêu Quốc gia Giảm nghèo Bền vững cần thực hiện một số hoạt động ưu tiên về dinh dưỡng, đặc biệt là ở các xã có cộng đồng dân tộc thiểu số. Lĩnh vực nông nghiệp Khuyến nghị: Thiết kế các chương trình và giải pháp can thiệp định hướng dinh dưỡng nhằm cải thiện chất lượng dinh dưỡng trong chế độ ăn bằng cách tăng sản lượng, nhu cầu và khả năng tiếp cận thị trường của nhiều loại thực phẩm giàu dinh dưỡng, đặc biệt là thực phẩm có nguồn gốc động vật, rau và trái cây, trong khi đảm bảo an toàn thực phẩm, tránh các độc tố như aflatoxin. Các giải pháp dưới đây cần được thực hiện theo đề xuất này: • Xây dựng chuỗi giá trị và tăng khả năng tiếp cận thị trường cho các thực phẩm giàu dinh dưỡng ở các địa phương có cộng đồng người dân tộc thiểu số. • Tập trung hỗ trợ cho phụ nữ về đầu vào và khả năng tiếp cận các nguồn lực sản xuất, thúc đẩy áp dụng công nghệ tiết kiệm sức lao động. • Định hướng lại các chính sách nông nghiệp, trợ cấp và nghiên cứu để hỗ trợ sản xuất trồng trọt và chăn nuôi. Kết luận và Khuyến nghị 145 • Truyền tải thông điệp về tính đa dạng trong chế độ ăn uống nhằm kích cầu các thực phẩm nhiều chất dinh dưỡng và tăng mức tiêu thụ hộ gia đình với nhiều loại thực phẩm. • Tăng cường phối hợp giữa Bộ Nông nghiệp và Phát triển Nông thôn và Bộ Y tế trong xét nghiệm và kiểm soát hàm lượng aflatoxin. Theo khuyến nghị này, chi phí, thu nhập và các hỗ trợ nông nghiệp khác cho các cây lương thực chính (lúa) có thể được chuyển sang ưu tiên thực hiện nông nghiệp định hướng dinh dưỡng và ứng phó với biến đổi khí hậu nhằm xóa đói giảm nghèo và đảm bảo an ninh lương thực. Các hoạt động bổ sung nhằm hỗ trợ xử lý và bảo quản sau thu hoạch sẽ tăng cường an ninh lương thực và hạn chế nguy cơ tiếp xúc với độc tố aflatoxin. Khi thiết kế các chương trình nông nghiệp định hướng dinh dưỡng, cần xác định, tăng cường và đánh giá mối liên hệ giữa các hoạt động nông nghiệp và chất lượng dinh dưỡng, cũng như các kết quả gián tiếp liên quan đến việc tiêu thụ thực phẩm, đa dạng chế độ ăn uống, chi tiêu hộ gia đình và việc trao quyền cho phụ nữ. Lĩnh vực y tế Khuyến nghị: Tăng cường khả năng tiếp cận gói dịch vụ chăm sóc sức khỏe toàn diện cho trẻ vị thành niên, phụ nữ mang thai và trẻ nhỏ, đảm bảo phù hợp với tín ngưỡng và tập quán văn hóa của người dân tộc thiểu số. Các giải pháp dưới đây cần được thực hiện theo đề xuất này: • Xây dựng và thử nghiệm các cơ chế để tiếp cận và cung cấp thông tin, dịch vụ sức khỏe sinh sản cho trẻ em gái vị thành niên. • Tăng cường khả năng tiếp cận các dịch vụ phù hợp, bao gồm dịch vụ tư vấn, về kế hoạch hóa gia đình và chăm sóc sức khỏe. Mặc dù các yếu tố đầu vào trong hệ thống y tế như cơ sở vật chất và nhân lực cung ứng dịch vụ y tế đã được cải thiện trên toàn quốc trong thập kỷ vừa qua, nhưng phạm vi của các dịch vụ y tế cơ bản vẫn còn thấp tại địa bàn sinh sống của các dân tộc thiểu số. Kích cầu và tiếp cận các nhóm đối tượng mục tiêu để khuyến khích sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe; thực hiện bổ sung các biện pháp ưu đãi và quản lý dịch vụ dựa trên kết quả thực hiện để nâng cao chất lượng phục vụ. Các khuyến nghị cụ thể bao gồm mở rộng các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và sức khỏe sinh sản tiến tới bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân, đặc biệt chú trọng đến trẻ em gái không được đi học; tiếp tục chú trọng đến sức khỏe của trẻ vị thành niên (cả trẻ em trai và trẻ em gái) bằng cách phối hợp với các tổ chức thanh niên mở rộng phạm vi đào tạo, dịch vụ về sức khỏe sinh sản và sức khỏe tình dục, đồng thời xác định các lựa chọn khác thay vì hôn nhân và nuôi con với đối tượng dễ bị tổn thương là trẻ em gái không được đi học. Lĩnh vực giáo dục Các dịch vụ giáo dục định hướng dinh dưỡng có thể thực hiện mở rộng từ giáo dục mầm non đến giáo dục trung học. Trong quá trình phát triển của trẻ nhỏ, cần tập trung xác định nền tảng giáo dục con cái dựa vào cộng đồng và phù hợp với hệ thống thể chế (bao gồm các biện pháp kích thích tăng trưởng và chế độ dinh dưỡng), giáo dục sớm, mở rộng phạm vi nhà trẻ cũng như các trung tâm giáo dục mầm non. 146 SUY DINH DƯỠNG DAI DẲNG TRONG CỘNG ĐỒNG CÁC DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI VIỆT NAM Ở trường tiểu học, cần tiến hành đánh giá chi tiết tính hiệu quả và khả năng áp dụng chương trình bữa ăn học đường với cộng đồng dân tộc thiểu số, không chỉ từ góc độ an ninh lương thực và hòa nhập xã hội mà còn trên cơ sở lợi ích và cơ chế chuyển giao xã hội để khuyến khích trẻ em gái tiếp tục đến trường. Sớm áp dụng và nhân rộng Chương trình tẩy giun học đường; đồng thời, tăng cường khả năng tiếp cận chương trình WASH và sử dụng nhà vệ sinh riêng cho nam và nữ ở mỗi trường cũng như bổ sung sắt và axit folic hàng tuần cho trẻ em gái. Kết nối với lĩnh vực WASH để đảm bảo đủ số lượng nhà vệ sinh dành riêng cho nam và nữ ở các trường trung học phổ thông (bao gồm các trường bán trú) tại các khu vực dân tộc thiểu số. Ngoài ra, chương trình học tập cũng cần lồng ghép các nội dung liên quan đến vệ sinh cá nhân, dinh dưỡng và sức khỏe sinh sản để trẻ được giáo dục và hình thành các thói quen tốt trong giai đoạn đầu. Về trung và dài hạn, các chương trình phù hợp cần được xây dựng để khuyến khích trẻ em gái hoàn thành giáo dục trung học. Trong khi đó, các dịch vụ dạy kèm bổ sung cần được thực hiện ở các trường trung học cơ sở tại các khu vực có cộng đồng dân tộc thiểu số sinh sống, nhằm nâng cao tỷ lệ học tập và hoàn thành chương trình trung học phổ thông, đặc biệt là cho trẻ em gái. Khuyến nghị thực hiện các hoạt động cụ thể dưới đây: • Rà soát các chương trình sữa và bữa ăn học đường để đánh giá tính hiệu quả về dinh dưỡng. • Thực hiện thí điểm các chương trình giáo dục và phát triển toàn diện cho trẻ mầm non. • Rà soát, tăng cường phạm vi, chất lượng chương trình học tập về dinh dưỡng và sức khỏe sinh sản trong trường học. • Phối hợp với Bộ Y tế xây dựng khóa học toàn diện về kỹ năng sống trong khung chương trình học tập để tăng khả năng tiếp cận các biện pháp tránh thai. Ngoài ra, cần tiếp tục xác định các trẻ em gái không được học trung học phổ thông hoặc đã bỏ học để xây dựng các chiến lược hỗ trợ học sinh bỏ học tái hòa nhập với môi trường học tập. Lĩnh vực nước sạch vệ sinh Khuyến nghị: Tăng khả năng tiếp cận nước sạch, công trình vệ sinh và các dịch vụ nâng cao điều kiện vệ sinh cho người dân tộc thiểu số, đồng thời thực hiện kết hợp các tiêu chí về nước sạch và nhà tiêu hợp vệ sinh để nâng cao tình trạng dinh dưỡng trẻ em. Các giải pháp dưới đây cần được thực hiện theo đề xuất này: • Mở rộng và lồng ghép các giải pháp đảm bảo vệ sinh toàn cộng đồng với các chương trình dinh dưỡng hiện có để hỗ trợ giảm thiểu suy dinh dưỡng thể thấp còi trong cộng đồng dân tộc thiểu số. • Đề xuất các chính sách và biện pháp phù hợp, trong đó tập trung thay đổi hành vi toàn cộng đồng thay vì đầu tư vào từng hộ gia đình riêng lẻ để cải thiện điều kiện vệ sinh. • Tăng cường thực hiện tiêu chí thứ 17 về vệ sinh môi trường theo CTMTQG về nông thôn mới để đảm bảo rằng, các mục tiêu và chính sách hỗ trợ của Chính phủ sẽ không chỉ giải quyết triệt Kết luận và Khuyến nghị 147 để vấn đề phóng uế bữa bãi mà còn nâng cao khả năng tiếp cận công trình vệ sinh được cải tạo trong toàn cộng đồng. • Chính quyền địa phương cần quan tâm nhiều hơn đến “các hoạt động mềm” như truyền thông thay đổi hành vi xã hội liên quan đến vệ sinh môi trường và vệ sinh cá nhân; đây là những hoạt động ít được quan tâm, ưu tiên thực hiện và bố trí ngân sách. Ngoài việc khuyến khích rửa tay bằng xà phòng, những cải thiện về vệ sinh môi trường nhờ hạn chế phóng uế bừa bãi, xây dựng và đưa vào sử dụng các công trình vệ sinh phù hợp, sử dụng nước sạch và giảm ô nhiễm nước đều có thể kiểm soát đáng kể tình trạng suy dinh dưỡng thể thấp còi. Rất nhiều tập quán của cộng đồng dân tộc thiểu số có yếu tố lịch sử văn hóa; do đó, cần hiểu rõ các yếu tố lịch sử này trước khi thực hiện truyền thông thay đổi hành vi. Lĩnh vực bảo trợ xã hội Lĩnh vực bảo trợ xã hội chịu trách nhiệm đảm bảo lưới an toàn xã hội và các biện pháp bảo vệ cho đối tượng có nguy cơ bị suy giảm dinh dưỡng lớn nhất. Tiền trợ cấp cho các nhóm dễ bị tổn thương có thể mang tính định hướng về dinh dưỡng bằng cách khuyến khích chi tiêu mua thực phẩm cho trẻ em và phụ nữ mang thai. Các giải pháp dưới đây cần được thực hiện để đảm bảo tính định hướng về dinh dưỡng trong lĩnh vực này: • Rà soát tác động dinh dưỡng đối với trẻ mồ côi của chương trình trợ cấp xã hội hiện nay (theo Nghị định 136 về chính sách trợ giúp xã hội). • Mở rộng chương trình trợ cấp xã hội với trẻ dưới 3 tuổi và phụ nữ mang thai để đảm bảo phạm vi hỗ trợ toàn diện cho phụ nữ mang thai, trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ thuộc các hộ gia đình dân tộc thiểu số nghèo nhất trong vòng 1.000 ngày phát triển đầu đời của trẻ. TÀI LIỆU THAM KHẢO Bhutta, Z. A., J. K. Das, A. Rizvi, M. F. Gaffey, N. Walker, S. Horton, P. Webb, A. Lartey, R. E. Black và Nhóm đánh giá các can thiệp dinh dưỡng của Lancet, Nhóm nghiên cứu về dinh dưỡng cho trẻ nhỏ và phụ nữ mang thai. 2013. “Can thiệp dựa trên bằng chứng để cải thiện dinh dưỡng cho trẻ nhỏ và phụ nữ mang thai: Giải pháp và chi phí” Lancet 382 (9890): 452–77. Marini A. và O. Arias. 2016. “Ba yếu tố giúp giảm 50% tỷ lệ thể thấp còi ở Peru chỉ trong 1 thập kỷ”. http://blogs.worldbank.org/health/three-factors-halving-childhood-stunting-peru-over-just-de- cade. ĐKKHXB-CXB số: 4809-2019/CXBIPH/1-429/ĐHKTQD và Quyết định xuất bản số: 437/QĐ-NXBKTQD ngày 22/11/2019 T ình trạng suy dinh dưỡng trong những năm đầu đời ảnh hưởng rất lớn đến sự phát triển thể chất và tinh thần của trẻ; do đó, việc khắc phục tình trạng suy dinh dưỡng là nền tảng cho sự phát triển vốn con người tại Việt Nam. Quá trình phát triển kinh tế của Việt Nam phụ thuộc vào sức mạnh, sự kiên trì và trí tuệ của lực lượng lao động. Chính phủ các nước đã chi hàng triệu đô la mỗi năm cho lĩnh vực y tế và giáo dục bởi họ hiểu rằng chi phí mất đi do năng suất làm việc giảm có thể lên tới 10% thu nhập suốt đời của mỗi cá nhân, đồng thời các quốc gia tại châu Á và châu Phi có thể lãng phí 11% GDP hàng năm do tác động của vấn đề suy dinh dưỡng. Với địa bàn sinh sống chủ yếu ở vùng trung du miền núi phía bắc và Tây Nguyên, các cộng đồng dân tộc thiểu số vẫn chiếm tỷ lệ suy dinh dưỡng cao hơn so với đa số người Kinh. Mặc dù tỷ lệ thể thấp còi nói chung đã giảm, số lượng trẻ em dân tộc thiểu số bị suy dinh dưỡng thể thấp còi vẫn lớn hơn 2 lần so với nhóm trẻ em người Kinh. Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể gầy còm đã giảm 1,7% trong giai đoạn từ 2000 đến 2011, trong đó bộ phận dân cư với mức sống khá giả nhất có tỷ lệ suy dinh dưỡng thể gầy còm giảm đáng kể (3,4%). Khi tỷ lệ suy dinh dưỡng thể gầy còm và thể thấp còi nhìn chung đã giảm, những số liệu này thể hiện sự gia tăng bất bình đẳng trong giai đoạn 2000-2011. Ngoài ra, cũng cần lưu ý rằng, các nhóm dân tộc thiểu số chiếm tỷ lệ lớn trong tổng số người bị suy dinh dưỡng tại hầu hết 10 tỉnh có tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi ở trẻ em dưới 5 tuổi cao nhất. Báo cáo phân tích này cũng cho thấy, tỷ lệ suy dinh dưỡng của các nhóm dân tộc thiểu số tại Việt Nam vẫn còn khá cao. Báo cáo đã đánh giá các yếu tố, nguyên nhân gây ra tình trạng suy dinh dưỡng bằng cách sử dụng khung nguyên nhân và phân tích hệ thống; đánh giá các cam kết, chính sách hiện hành nhằm thu hẹp khoảng cách về tỷ lệ suy dinh dưỡng; đánh giá kết quả thực hiện các can thiệp dinh dưỡng đặc hiệu và can thiệp định hướng dinh dưỡng, đặc biệt là những biện pháp đòi hỏi phối hợp đa ngành; đưa ra kết luận dựa trên kết quả phân tích; khuyến nghị thực hiện các chính sách, chương trình nhằm thu hẹp khoảng cách về tỷ lệ suy dinh dưỡng và phát huy tiềm năng kinh tế của tất cả các nhóm dân tộc thiểu số.