Développement Humain de la Région Afrique Série Documents de Travail No. 106 Tendances et Perspectives des Partenariats entre les Secteurs Public et Non-Etatique pour Améliorer les Services de Santé en Afrique Par Tonia Marek Catherine O’Farrell Chiaki Yamamoto Ilyse Zable* Contributeurs: Banque Mondiale (Région Afrique, HDNHE, INFPI) SFI Sara Project/USAID Droits d’Auteur © mars 2006 Secteur du Développement Humain Région Afrique La Banque Mondiale Les résultats, interprétations et conclusions exprimés dans ce document sont entièrement ceux des auteurs. Ils ne représentent pas nécessairement les opinions du Groupe de la Banque Mondiale, de ses Directeurs Administratifs ou des pays qu’ils représentent et ne devraient en aucun cas leur être attribués. Conception de couverture: The Word Express, Inc. Typographie: The Word Express, Inc. Photographie de couverture: Ophélie Marek, photographie d’une embarcation sur le fleuve Niger à Mopti, Mali, 2004 Contenu Remerciements ............................................................................................................................... v Avant-propos ............................................................................................................................... vii Liste des acronymes ..................................................................................................................... ix Résumé analytique ....................................................................................................................... xi I. Pourquoi se concentrer sur les Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique en Afrique ? ............................................................................. 1 Les faits qui détruisent les mythes .......................................................................................... 1 Qui utilise le secteur privé et qui utilise le secteur public? ................................................. 1 Qui finance la santé en Afrique? ....................................................................................... 2 Quelle est la couverture par le secteur privé? ..................................................................... 4 Quelles sont les questions à aborder pour faire face aux enjeux? ...................................... 4 D’autres raisons pour lesquelles nous ne pouvons continuer sur la même lancée ............... 7 Objectifs et Perspectives de ce rapport ................................................................................... 7 II. Qui Assure Quel Type de Services de Santé en Afrique? ...................................................... 11 Où les gens vont-ils réellement pour obtenir des services? ................................................... 11 Obtient-on des services de bonne qualité auprès des secteurs public et privé? ...................... 13 Les services privés coûtent-ils plus cher que les services publics? ......................................... 14 Le secteur privé draine-t-il le secteur public de ses ressources humaines? ............................. 16 III. Expériences et Tendances des Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique en Afrique .............................................................................. 19 Financement public du secteur privé .................................................................................... 19 L’assurance médicale ....................................................................................................... 19 Les Programmess communautaires qui répondent à la demande ..................................... 20 Les bons (ou « Vouchers ») ............................................................................................. 22 Réglementer le secteur privé ................................................................................................ 24 Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique formels pour la prestation de services ...................................................................................... 27 La contractualisation des services de santé ...................................................................... 27 Le crédit-bail d’équipements et d’installation .................................................................. 31 Les concessions ............................................................................................................... 31 La privatisation ............................................................................................................... 33 Les franchises .................................................................................................................. 33 III IV Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique La facilitation ...................................................................................................................... 36 Changements de paradigmes, de tendances et de perspectives à saisir .................................. 37 Les contrats public-public basés sur la performance ........................................................ 37 La décentralisation .......................................................................................................... 37 Les ressources humaines du secteur privé ........................................................................ 37 Les technologies de communication du privé pour aider à assurer les services ................. 39 La mondialisation des partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique pour la prestation des services de santé .................................. 39 V. Défis du Secteur Privé et des Gouvernements et Réponses Possibles .................................... 41 Les défis du Secteur Privé .................................................................................................... 41 Les défis auxquels les Gouvernements Africains font face .................................................... 42 V. Défis auxquels la Banque Mondiale et la SFI font face et Réponses Possibles ...................... 47 Revue de portefeuille des activités PPP de la Banque Mondiale en Afrique .......................... 47 Quel rôle mène la SFI pour les PPP ? ................................................................................... 48 Les défis auxquels la Banque Mondiale fait face pour contribuer aux PPP .......................... 49 VI. Conclusion .......................................................................................................................... 51 Annexes 1. Où les gens vont-ils pour obtenir des services? ........................................................................ 53 2. Etudes de Cas de Franchises en Afrique .................................................................................. 79 3. Etudes de Cas de Bons en Afrique ........................................................................................... 85 4. Etudes de Cas de contractualisation pour la Prestation des Services de Santé en Afrique ........ 89 Références ................................................................................................................................... 95 Remerciements Un appui financier pour lequel nous exprimons notre gratitude fut accordé par des fonds fiduciaires hollandais et irlandais, et l’USAID contribua à cette étude par le biais du Projet SARA. Les personnes désignées ci-après ont largement contribué à ce rapport en tant que participants à l’ « Atelier sur les partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique pour la santé en Afrique », qui s’est tenu à Nairobi, au Kenya, les 28–29 juin 2004, dans le but de commenter la première ébauche du présent rapport et les auteurs leur en sont très reconnaissants: Du secteur des ONG : Philibert Kankye, Christian Health Association of Ghana (CCHAG), Ghana; Ibrahim Aliou Sall, Réseau Santé Sida Population/ Conseil Appui Développement, Sénégal; Magatte Wade, Agetip, Sénégal; Peter Lochoro, Uganda Catholic Medical Bureau, Ouganda; Michelle Folsam, Christy Hanson, PATH International Du secteur privé : Edwin Muinga, Sam Thenya, Association kenyane des Hôpitaux Privés, Kenya; S. Ochiel, Kenya Medical Association, Kenya; Jagi Gakunju, AAR, Kenya; Solomon Orero, KMET, Kenya; J. J. Wirima, Mwaiwathu, Hôpital Privé, Malawi; K. Jameson Makemele, SUKA Healthcare, Jubi C. Nxumalo, Afrique du sud; SMM Healthcare, P. Rugarabamu, Afrique du sud; HKMU Hubert Kariuki Memorial University, Tanzanie; S. M. A. Hashim, Associa- tion d’Hôpitaux Privés en Tanzanie; Harold Bisase, Uganda Private Medical Practitioners Association, Ouganda; Nina Shalita, Sarah Nabembezi, Uganda Private Midwives Asso- ciation, Ouganda Du secteur public : James Nyikal, Directeur des Services Médicaux de Nairobi, Ministère de la Santé, Kenya; Bande Karim, Hien Thadde, Zoungranne Agathe, Ministère de la Santé, Burkina; Cecilia (suite sur la page suivante) V VI Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique (suite) Bentsi, Ministère de la Santé, Ghana; L. Ofosu, SPMDP, Ghana Mame Cor Ndour, CAS/ PNDS, Ministère de la Santé, Sénégal; R. Eddie Mhlanga, Université du KwaZulu Natal, Afrique du Sud; George Bagambisa, Ministère de la Santé, Ouganda Les auteurs souhaiteraient également remercier Kim Beer, Moncef Bouhafa, François Diop/Abt Associates, Mohsen Farza, Elisabeth Sommerfelt et les collègues suivants de la Banque Mondiale: Eric de Roodenbeke, Gilles Dussault, April Harding, Kathy Khu, Ben- jamin Loevinsohn, Elsie Lauretta Maka, Oscar Picazo, Alexander Preker et Khama Rogo pour leurs commentaires constructifs et leurs contributions. * Tonia Marek est Spécialiste Principale de Santé Publique de la Région Afrique de la Banque Mondiale. Contactez-la au: tmarek@worldbank.org Catherine O’Farrell est Agent d’Investissements du département des Services Conseils de la SFI. Chiaki Yamamoto est Spécialiste du Développement du Secteur Privé à l’Unité INFPI de la Banque Mondiale. Ilyse Zable est économiste au Département de la Santé et de l’Éducation de la SFI. Avant-propos n Afrique sub-saharienne, on cons- Grâce au « Rapport sur le Développement E tate une prise de conscience accrue de l’importance du secteur privé dans le cadre de la prestation de services de santé. Les prestataires du secteur privé englobent les guérisseurs traditionnels, dans le Monde 2004 » et au document “Amé- liorer la Santé, la Nutriton et le Population en Afrique au Sud du Sahara : Le Role de la Ban- que Mondiale », il a été récemment reconnu que le secteur privé constitue un complément aux ser- les vendeurs informels de médicaments, les pres- vices publics de santé à condition qu’il soit judi- tataires privés à but lucratif, les organisations cieusement incorporés dans les plans nationaux. non gouvernementales et les associations com- Des interventions telles que les assurances mé- munautaires. Que ce soit à cause d’une offre à dicales, les bons, les exonérations fiscales, prix réduit, d’une prestation de qualité supé- l’accréditation, la franchise, la contractualisation rieure ou d’une plus grande attention aux pa- et les concessions ne sont que quelques-unes des tients méfiants à l’égard des institutions pu- possibilités de partenariat(s) entre les secteurs bliques, les prestataires privés sont souvent Public et Non-Etatique dans le domaine de la préférés par les africains de toutes souches santé. Malgré le fait qu’elles n’aient été que ré- socio-économiques nécessitant des services de cemment introduites et évaluées dans plusieurs santé. Cette utilisation soutenue des services pays de l’Afrique sub-saharienne, elles ont été privés ajoutée aux dépenses du secteur non- souvent couronnées de succès et ont permis de étatique dans le domaine des services de santé, bénéficier de nombreuses leçons sur lesquelles font que plus de 50% des dépenses en santé on peut se baser. Il y a du travail à accomplir dans plusieurs pays de l’Afrique sub-saharienne dans le but d’atteindre les OMD liés à la santé sont privées. Ceci démontre qu’il pourrait y et il sera donc impératif d’utiliser pleinement tous avoir plus d’argent circulant pour la santé que les moyens à notre disposition. nous ne l’imaginons. Comme l’illustre ce do- cument, sans une plus ample connaissance de Ok Pannenborg l’étendue des services de santé privés et de la Conseiller Principal en Santé décision des patients africains à les choisir, toute et Chef du Secteur analyse et conception des systèmes de santé Santé, Nutrition et Population demeurera inachevée. Développement Humain Région Afrique VII LISTE DES ACRONYMES ADE Association pour le OMD Objectifs du Millénaire pour le Développement de l’Education Développement BOO Construction — Exploitation — MHO Mutual Health Insurance (ou CEP) Propriété Organization (Organisation de BOOT Construction — Exploitation — Mutuelle d’Assurance Santé) (ou CEPT) Propriété — Transfert MS Ministère de la Santé BOT Construction — Exploitation — ONG Organisation Non (ou CET) Transfert Gouvernementale CBO Organisation Communautaire OBA Output-Based Aid (Aide basée EDS Enquête Démographique et de sur les résultats) Santé OCDE Organisation de Coopération et GIE Groupement d’Intérêt de Développement Économique Économique (entité formée OOP Out-of-pocket expenditures légalement et constituée de (Frais) personnes pouvant être PNFP Private Not for Profit contractualisées pour la (prestataires privés de soins prestation de services) médicaux à but non lucratif) PPTE Initiative pour les Pays Pauvres et PPP Partenariats entre les secteurs Très Endettés Public et Non-Etatique pour les VIH/SIDA Virus de l’Immunodéficience services de santé Humaine /Syndrome ASS Afrique sub-saharienne Immunodéficitaire Acquis MST Maladies Sexuellement AID Association Internationale de Transmissibles Développement USAID Agence des États-Unis pour le IFC International Finance Développement International Corporation (Société Financière OMS Organisation Mondiale de la Internationale, SFI) Santé OIT Organisation Internationale du ZHAC Zambia Health Accreditation Travail Council (Conseil d’accréditation TI Technologie Informatique de santé de la Zambie) MD Docteur en Médecine PEV Programme Elargi de Vaccination IX Résumé Analytique e rapport détruit trois mythes con- Or, la plupart des gouvernements et organi- C cernant les services de santé privés en Afrique: • Premièrement, que le secteur privé est destiné sations de développement en Afrique se concen- trent sur les services de santé publics. Donc, comment faire intervenir le secteur privé de manière efficace ? La deuxième partie de ce rapport tente de répondre à cette ques- aux riches et le secteur public aux pauvres. tion au moyen d’exemples de partenariat(s) Comme démontré ici, les segments les plus entre les secteurs Public et Non-Etatique (PPP) pauvres de la population ont très souvent re- réussis, en se servant de la définition générale cours au secteur privé, tandis que le secteur des PPP dans le cadre de la santé en tant qu’ac- public subventionne les plus riches qui utili- cord officiel entre un gouvernement et une en- sent fréquemment ses services. tité privée établi dans le but d’assurer des ser- • Deuxièmement, que la santé est principale- vices de santé publique. Le rapport souligne ment financée par le secteur public. En réa- également quelques nouvelles tendances des lité, le secteur public finance moins de la partenariat(s) entre les secteurs Public et Non- moitié de la totalité des dépenses en santé. Le Etatique et suggère comment profiter des op- reste est financé par les ménages, qui achè- portunités qui se présentent. Finalement, il iden- tent des services dans le secteur privé. Dans tifie comment améliorer l’intervention des gou- la plupart des pays africains, le secteur privé vernements, du secteur privé, et du Groupe de joue un rôle plus important que le secteur la Banque Mondiale. public, notamment lorsqu’on compare aux Il est désormais certain que si le système de pays de l’OCDE, où la plupart des ressources santé dans son ensemble n’est pas pris en consi- pour financer la santé proviennent du secteur dération, le large éventail d’options capable public. d’améliorer les résultats en santé ne sera pas ex- • Troisièmement, que le secteur privé n’est pas ploité. Vu les limitations des budgets publics de développé en Afrique. En fait, ce secteur four- la santé et les versements effectués par les mé- nit un tiers ou plus de l’ensemble des servi- nages au secteur privé, il est temps d’inclure le ces de santé dans la plupart des pays Afri- secteur privé en tant qu’allié dans la lutte pour cains. garantir des services de qualité à un plus grand XI XII Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique nombre d’individus. Les PPP constituent un environ tous les deux ans, à mesure que plus de moyen d’optimiser l’utilisation des ressources résultats d’évaluation seront obtenus et que plus disponibles. de partenariat(s) entre les secteurs Public et Non- Nous espérons que ce rapport sera réactualisé Etatique seront mis en oeuvre. CHAPITRE I Pourquoi se concentrer sur les partenariats public-privé en Afrique? ans ce rapport, on entend par presta- • Troisièmement, que le secteur privé n’est pas D taires privés tout prestataire de servi- ces ne faisant pas partie du secteur public. Il s’agit notamment des pres- tataires privés à but lucratif, des gué- risseurs traditionnels, des ONG, des associations développé en Afrique. En fait, ce secteur four- nit un tiers ou plus de l’ensemble des services de santé dans la plupart des pays Africains. Or, en Africque, la plupart des gouvernements communautaires et des vendeurs informels de et organisations de développement se concen- médicaments. trent sur les services de santé publics. Il existe trois mythes en ce qui concerne le secteur privé de la santé en Afrique: Les Faits qui Détruisent les Mythes • Premièrement, que le secteur privé est pour les riches et le secteur public pour les pau- Qui utilise le secteur privé et qui utilise le vres. Comme démontré ici, les segments les secteur public? plus pauvres de la population ont intensément recours au secteur privé, tandis que le secteur La majorité de la population africaine achète des public subventionne les plus riches qui utili- services de santé dans le secteur privé, comme sent fréquemment ses services. démontré par deux pays dans le Graphique 1. • Deuxièmement, que la santé est principale- En outre, les riches semblent bénéficier davan- ment financée par le secteur public. En réa- tage du secteur public que les pauvres. Ce fait lité, le secteur public finance moins de la moi- fut prouvé lors d’une analyse bénéfice-incidence tié de la totalité des dépenses en santé. Le reste menée en Guinée, où il fut constaté que seule- est financé par les ménages, qui achètent des ment 20% de ceux définis comme étant pauvres services dans le secteur privé. Dans la plupart bénéficient des dépenses du MS consacrées à la des pays africains, le secteur privé joue un rôle santé, comparé à 35% de ceux définis comme plus important que le secteur public, notam- riches. L’une des raisons majeures pour laquelle ment lorsqu’on compare aux pays de l’OCDE, les dépenses publiques favorisent les riches est où la plupart des ressources pour financer la que ces derniers bénéficient principalement des santé proviennent du secteur public. dépenses du MS pour les hôpitaux et les établis- 1 2 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique Graphique 1 Utilisation des services privés pour différents symptômes. 90% 75% 60% Par quintile de revenu (Des plus pauvres 45% aux plus riches) Afrique du Sud 30% Zambie 15% 0% 01 02 03 04 05 Source: M. Makinen et al, “Inequalities in health care use and expenditures: empirical data from eight developing countries and countries in transition,” Bulletin de l’OMS, 78 (n.b., les résultats furent analysés pour seulement deux pays africains), 2000. sements de soins tertiaires ciblant l’élite citadine. tataires privés de façon disproportionnée. Cepen- Les résultats provenant de la Guinée indiquent dant, le plus important à noter est qu’une grande que 40% des financements du MS pour les hô- partie des deux quintiles les plus pauvres utili- pitaux bénéficient entièrement à 20% des riches, sent eux aussi les prestataires privés, notamment, tandis que 40% des pauvres ne bénéficient que 17% en Zambie et 40% en Afrique du Sud. de 14% de des financements. Il en est de même en Mauritanie, où l’analyse bénéfice-incidence Qui finance la santé en Afrique? a démontré que 40% des personnes les plus ri- ches consomment 72% des subventions publi- Comme le montre le Graphique 2, environ la ques conférées aux hôpitaux, tandis que 20% moitié des dépenses en santé en Afrique sont des personnes les plus défavorisées ne bénéfi- d’origine privée. L’on doit noter que la partie cient que de 2% de ces subventions. En ce qui Afrique de ce graphique est basée sur des résul- concerne les subventions des soins primaires, la tats provenant de seulement 10 pays de l’Afri- situation est plus équitable1; 53% de ces sub- que orientale et australe. Les résultats d’autres ventions publiques sont consommées par 40% pays n’ont pas été analysés. Toutefois, les résul- des plus riches, et 11% de ces subventions sont tats obtenus de la Guinée indiquent que les consommées par 20% des plus pauvres ii. Cette bailleurs de fonds contribuent à 47% des dé- situation n’est pas unique aux deux pays ; l’ana- penses publiques pour la santé. Étant donné que lyse bénéfice-incidence démontre qu’elle existe dans de nombreux pays africains. Le Graphique 1 illustre bien que les groupes 1 Pourquoi se concentrer sur les partenariats public- les plus riches de la population utilisent les pres- privé en Afrique ? Pourquoi se concentrer sur les partenariats public-privé en Afrique? 3 Graphique 2 Sources de l’ensemble des dépenses en santé dans 24 pays de l’OCDE et dans 10 pays de l’Afrique orientale et australe. 100% 90% Bailleurs 27% de fonds 80% Public 70% 59% Autres Privés Privé 60% 30% (Ménages) 50% 40% 7% 30% 25% 20% 36% 10% 16% 0% OCDE AFRIQUE Sources: pour OCDE: l’Organisation Mondiale de la Santé. Le Rapport Mondial sur la Santé 2002, Annexe 5: Sélection de Rapports d’Indicateurs des Comptes Nationaux de la Santé de tous les Etats Membres, estimations de 1995 à 2000. Genève ; Banque Mondiale, 2002. Indicateurs de Développement dans le Monde 2002. Banque Mondiale, Washington DC. Pour l’Afrique: Comptes Nationaux de la Santé en Afrique Orientale et Australe: une analyse comparative, équipes nationales AfOA NHA, 2000, estimée pour 1997–98. les dépenses publiques constituent 9% de l’en- bablement plus élevées dans d’autres pays afri- semble des dépenses pour la santé (Tableau 1), cains. Comme indique le Tableau 1, si l’on con- les bailleurs de fonds fournissent à peu près 4% sidère les dépenses privées et publiques, il s’avère de la totalité des dépenses pour la santé, ce qui évident qu’il existe beaucoup de ressources dé- est nettement inférieur à ce que nous révèle le pensées en santé, bien plus que le coût des servi- graphique des pays de l’Afrique orientale et aus- ces de santé minimum par personne qui est es- trale. Le Graphique 2 est donc une estimation timé à 13 $US par an. conservatrice des dépenses privées, qui sont pro- Tableau 1 Dépenses annuelles en santé par source, pour trois pays $US/habitant (%) Gouvernement et Bailleurs Pays de fonds Privé (ménages) Total Mauritanie IV $8 (26%) $23 (74%) $31 V Guinée $3 (9%) $31 (91%) $34 VI Burkina $9 (43%) $12 (57%) $21 4 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique Comme illustré ci-dessus, il existe beaucoup pour faire quelques recommandations intéres- plus d’argent dans la santé que prévu.. Il y a santes (voir Cadre 1). probablement moyen d’améliorer l’efficience de Généralement, le secteur privé ne procure ces dépenses, dont la plupart sont versées aux qu’une partie de l’éventail des services offerts prestataires privés de santé. par le secteur public. Souvent, d’importants ser- vices de santé publique tels que l’immunisation Quelle est la couverture du secteur privé? et le traitement contre la tuberculose ne sont pas disponibles dans les cliniques privées, qui réfè- Bien qu’il n’y ait pas de résultats systématiques rent donc les patients concernés au secteur pu- disponibles pour tous les pays, il est évident blic, comme c’est le cas en Afrique du SudX. La qu’une grande partie des services fournis dans même étude a constaté que les cliniques privées de nombreux pays africains provient du secteur sont utilisées principalement pour des soins cu- privé. Par exemple, le secteur privé au Kenya ratifs. Par ailleurs, le secteur public est souvent assure 49% des services de santé. La moitié de utilisé pour le traitement de conditions chroni- ce pourcentage est offerte par des institutions ques. En ce qui concerne la Tanzanie, le Tableau religieuses et des ONG et l’autre moitié est issue 2 montre que des partenariats avec le secteur de petites et moyennes entreprises commercia- privé devraient être considérés, afin d’assurer des les médicales. Comme autre exemple, au Ghana, services de laboratoire et de radiologie. 37% des hospitalisations (à l’exception d’Ac- cra) sont effectuées par des missions (Graphi- Quelles sont les questions à aborder pour que 3). Comme le montre le graphique, cela va- faire face aux enjeux ? rie de région en région. Enfin, en Mauritanie, le Ministère de la Santé • Malgré l’évidence démontrant le montant s’est basé sur son analyse de la contribution du considérable d’argent dépensé par les popu- secteur privé au programme d’immunisation lations chez les prestataires privés, la majo- Graphique 3 Couverture par des hôpitaux à but non lucratif et par le secteur public au Ghana, par région VIII Admissions des Patients Hospitalisés Par Région et par Type de Prestataire (Ghana 2002) 90000 80000 70000 60000 No. of Admissions 50000 40000 30000 20000 10000 0 WR CR GLR VR ER ALH BLR NR UER UWR MISSION 21122 16363 0 26195 20721 34037 41788 16742 18718 13504 GHS 43421 36786 83310 37532 54738 80004 32166 53850 20122 18252 Région GHS = Réseau public (Ghana Health Service); Réseau des missions = CHAG (Christian Health Association of Ghana) Pourquoi se concentrer sur les partenariats public-privé en Afrique? 5 Tableau 2 Tanzanie: types de services de santé disponibles, 2000 XI Établissement Gouvernement ONG Religieuse ou Autre Privé à but lucratif Hôpitaux spécialisés 6 2 0 Hôpitaux régionaux 17 0 0 Hôpitaux de District 55 13 0 Autres Hôpitaux 6 56 20 Centres de santé 505 48 16 Dispensaires 2652 612 663 Cliniques spécialisées 75 4 22 Maisons de repos 0 0 6 Laboratoires 21 3 184 Unités de radiologie 8 3 16 Cadre 1 Couverture en services de santé par le secteur privé en Mauritanie Une étude effectuée dans la capitaleIX a montré que: • Le secteur privé assure au moins 25% des consultations pour les nourrissons et les soins prénataux et 9% des accouchements. • Toutes les cliniques privées offrent des services de vaccination aux enfants et aux femmes mais très peu d’entre elles en recueillent des statistiques, vu qu’elles notent principalement les informations sur une carte de santé de leurs patients. • Le programme national de vaccination ne possède pas de statistiques sur les activités ac- complies par le secteur privé. • Seulement deux des 15 structures privées visitées disposent d’un frigo, mais aucune d’entre elles ne possèdent les outils adéquats pour effectuer le suivi et le contrôle de la chaîne du froid. • Les structures privées se procurent leurs vaccins dans des pharmacies privées en monodoses, ce qui élève le coût pour le patient. Les recommandations faites dans cette étude s’appliquent à tout autre type de PPP, notamment : • Au Ministère de la Santé : • s’assurer qu’un représentant du privé soit présent dans le comité de coordination inter- agence (suite sur la page suivante) 6 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique Cadre 1 (suite) • établir un comité temporaire de collaboration d’une durée de six mois avec les acteurs principaux du public et du privé impliqués dans la prestation des services de pédiatrie et de gynécologie pour voir comment fonctionne ce mode de collaboration. • Aux partenaires: assurer un appui financier et technique. • Au Programme Élargi de Vaccination : • Fournir le matériel de chaîne de froid au secteur privé • Fournir les vaccins et les outils de gestion aux structures privées • Former les prestataires des structures privées aux méthodes de vaccination • Evaluer le pilote de PPP dans la capitale après six mois. • Aux responsables de la santé de la ville : • Contrôler le progrès au sein de la structure PEV • Pérenniser la collaboration avec le secteur privé tout en conservant les spécificités des prestataires privés. • Au secteur privé : • S’assurer que les associations des médecins privés fonctionnent correctement afin de fournir un interlocuteur adéquat au gouvernement. • Transmettre mensuellement les résultats des activités du PEV rité des gouvernements et des organisations efficaces afin d’atteindre les objectifs de la de développement se concentrent toujours de santé publique. manière quasi-exclusive sur la prestation pu- • Vu que les sommes dépensées par les ména- blique des services de santé. En agissant ainsi ges pour des prestationss privées ne sont pas ils n’ont pas pris en considération une large groupées, cela soulève les questions d’effi- portion des dépenses de santé et des presta- cience et d’équité lorsque de telles sommes taires disponibles. La communauté de santé provenant des quintiles les plus pauvres de la publique n’a que récemment commencé à population sont dépensées dans le secteur penser en termes de systèmes de santé et non privé. seulement en termes de ministères de la santé. • En outre, la qualité des services des prestatai- Le VIH/SIDA a donné lieu à une prise de cons- res privés demanderait souvent à être amélio- cience du potentiel des prestataires privé et rée. Par exemple, des données de l’Ouganda du besoin de mobiliser l’ensemble des presta- montrent le faible pourcentage de gestion cor- taires de santé et de les harmoniser pour faire recte de maladies par des établissements pri- face à l’épidémie. Les préoccupations, désor- vés : seulement 19% pour le paludisme sim- mais, seraient plutôt de sélectionner les servi- ple, 6% pour la simple diarrhée sans saigne- ces, les prestataires et les méthodes les plus ment et 36% pour la pneumonieXII. Pourquoi se concentrer sur les partenariats public-privé en Afrique? 7 • L’allocation des ressources devrait prendre en D’autres raisons pour lesquelles nous ne considération plutot le patient que le type de pouvons continuer sur la même lancée prestataire. Cela veut dire que l’allocation des ressources publiques devrait être fondée sur Il sera difficile pour l’Afrique d’atteindre les la prestation du service de santé au lieu de se OMD si elle continue sur cette même lancée dans soucier du type de prestataire (public, ONG, le secteur de la santé. Comme l’indique le Gra- à but lucratif, informel). Cela encouragerait phique 4, la ligne pleine représentant l’état ac- le développement d’un système de santé inté- tuel et la ligne pointillée suggère ce qui devrait gré avec des intervenants diversifiés plutot que se produire pour atteindre les OMD. de poursuivre continuellement la quête de Bien qu’il soit impératif de continuer à ren- systèmes parallèlesXIII. forcer les capacités des MS, il est tout aussi im- • Des adaptations organisationnelles seront re- portant de commencer à prêter attention aux quises. En effet, les gouvernements et les or- lieux de soins choisis par la population et de ganisations de développement devront faire s’assurer que leurs dépenses, ainsi que celles du un effort particulier pour collaborer avec di- secteur public, soient utilisées efficacement pour vers groupes tels que les associations du sec- des prestations de qualité. Les organisations de teur privé ; cela impliquera par exemple, la développement, telles que la Banque Mondiale, mise en place d’unités centrales afin de per- ont donc tout récemment accordé plus d’atten- mettre une interface avec le secteur privé. De tion au rôle du secteur privé dans l’accomplisse- même, les prestataires privés devront s’orga- ment des objectifs de la santé publique. niser afin de se faire entendre de manière unie Le Rapport sur le Développement dans le par leurs partenaires, vu qu’il est impossible Monde 2004 déclare clairement qu’il est néces- pour les gouvernements de traiter avec cha- saire de considérer différents types de dispositions que individu et chaque organisme. pour la prestation de services, en fonction des • Finalement, les gouvernements devraient évi- pays. Quatre des huit dispositions pour les servi- ter de développer des services parallèles de santé ces suggérées impliquent la contractualisation : un pour les riches et l’autre pour les pauvres. avec le secteur privé. Il est important que ceux qui dépensent, parti- La Stratégie pour l’Afrique de la Banque culièrement les pauvres, soient à meme de con- Mondiale reconnaît également que les Ministè- trôler le type de soins qu’ils reçoivent et de faire res de la Santé ne seront pas capables d’attein- pression sur le prestataire de soins. Pour la dre les objectifs de santé publique à moins qu’ils majorité des pauvres en Afrique, ce n’est pas le n’exploitent le potentiel des prestataires privés cas actuellement. Ils sont pris en otage tant par existantsXIV. le secteur public, qui les exploite souvent aux moyens de pratiques corrompues, que par le secteur privé, dont les honoraires sont souvent Objectifs et Perspectives de ce fort élevés. Dans les deux cas, qu’ils soient of- Rapport ficiels ou pas, des frais élevés placent les servi- ces de santé hors de portée de beaucoup de Même s’il n’existe pas de partenariats à grande gens. La disponibilité des assurances, qui pour- échelle actuellement entre les secteurs public et raient couvrir les frais officiels, est limitée en privé pour assurer les services de santé en Afri- Afrique et les taux d’adhesion sont faibles. Il que, il y a quelques réussites ainsi que des ten- en résulte que les riches ainsi que les pauvres dances. Ce rapport donne un aperçu des réussi- peuvent se retrouver à la merci financière des tes, des tendances et des leçons apprises à ce jour. deux secteurs, qui ne procurent pas toujours Nous espérons que ce rapport aidera les déci- des services de qualité. deurs, le secteur privé et les organismes de déve- 8 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique Graphique 4 Atteindre les OMD dans le domaine de la santé: Tendances de mortalité des moins de cinq ans par région Décès par milliers 250 Afrique sub-saharienne 200 Asie du Sud Moyen Orient et Afrique du Nord 150 100 50 0 1070 1085 2000 2015 Source : base de données d’Indicateurs du Développement dans le Monde (2003). Tableau 3 Types de politiques et d’interventions PPP disponibles pour qu’un gouvernement influence le secteur privé Types de politiques utilisées par Types de PPP disponibles un gouvernement pour influencer le secteur privé qu’un gouvernement peut utiliser Politiques de renforcement Financement • Système National d’Assurance Médicale la demande • Mutuelles Communautaires • Bons Politiques de renforcement • Exonérations fiscales de l’offre Cadre Réglementaire • Accréditation • Licences PPP Formels • Franchises • La contractualisation • Crédit-bail • Concessions • Privatisation Facilitation • Donner la parole et les informations au secteur privé Source : propre à l’auteur. Pourquoi se concentrer sur les partenariats public-privé en Afrique? 9 loppement à se baser sur les leçons apprises afin décideur politique et acquisiteur stratégique de d’identifier les meilleures voies de collaboration services. Il fournit des aperçus des différents ty- entre les entités publiques et privées pour attein- pes de politiques et d’interventions disponibles dre les objectifs de santé publique et conférer pour qu’un gouvernement incite le secteur privé des pouvoirs aux consommateurs des services à contribuer à l’atteinte des objectifs de santé de santé. publique, dont des exemples sont exposés dans Ce rapport préconise également le renforce- le Tableau 3. ment du rôle de l’État en tant que régulateur, CHAPITRE II Qui Assure Quel Type de Services de Santé en Afrique? Où les gens vont-ils réellement pour des soins en dehors du domicile que les riches : obtenir des services? environ la moitié des pauvres le font, comparé à 60% des plus riches. L‘analyse des données des EDS menée dans 26 Les sources de soins pour le quintile le plus pays de l’ASS avec 42 séries de données pour pauvre diffèrent. Dans certains pays tels que le différentes années (Annexe 1) démontre que Ghana, les pauvres se rendent principalement presque la moitié des parents dont l’enfant a eu aux pharmacies; au Burkina, en Guinée et au la diarrhée ou une infection respiratoire au cours Mozambique, les pauvres ont surtout recours des deux dernières semaines n’ont pas eu recours aux guérisseurs traditionnels, tandis qu’au Ni- à des services de santé. 28% de l’autre moitié ger ils s’approvisionnent généralement dans les ont amené l’enfant à un établissement public ; boutiques. et 22% se sont rendus chez un prestataire privé. Le quintile supérieur semble utiliser plutôt les Une analyse effectuée par niveau de revenu ré- pharmacies, les médecins et les établissements vèle cependant une image quelque peu différente. privés. Le fait que les groupes les plus riches de la po- La population rurale, quant à elle, semble pulation utilisent le secteur privé n’est ni sur- moins disposée à rechercher des soins hors du prenant ni nouveau. Par contre, il est surpre- domicile. Lorsqu’elle le fait, ce sera plus plus nant de constater que les pauvres ont également pour s’adresser au secteur privé sous forme de énormément recours au secteur privé, vu que la guérisseurs traditionnels et de boutiques, con- moitié des pauvres qui ont eu recours aux soins trairement aux citadins. Cependant, dans quel- pour leur enfant se sont adressés au secteur privé ques pays tels que le Bénin, les Comores, la (Tableau 4). L’analyse confirme également que Namibie et le Sénégal, la population rurale uti- le secteur public subventionne souvent les riches lise plus les établissements publics que la popu- du fait que 52% des gens se situant dans le lation urbaine. quintile de revenu le plus élevé ont recherché des soins pour leur enfant auprès d’un établisse- Les tendances dans le temps parmi quelques ment public. pays typiques pour lesquels deux séries de don- En général, les quintiles les plus pauvres sont, nées étaient disponibles sont les suivantes: en quelque sorte, moins disposés à faire appel à 11 12 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique Tableau 4 Utilisation des établissements privés et publics parmi le quintile le plus pauvre lorsqu’un enfant est malade. Parmi ceux qui ont eu recours aux soins hors du domicile, % qui s’adressèrent au: Secteur Secteur % ayant recours aux Pays et année d’EDS privé public Autres Total soins hors du domicile Malawi 00 74% 24% 2% 100% 52.7 Mali 96 69% 24% 7% 100% 30.5 Ouganda 95 69% 29% 3% 100% 73.6 Ouganda 01 68% 27% 5% 100% 77.7 Ghana 93 65% 25% 10% 100% 57.7 Niger 98 59% 36% 5% 100% 35.4 Cameroun 91 55% 45% 0% 100% 24.6 Bénin 96 53% 47% 0% 100% 37.3 Kenya 98 47% 47% 6% 100% 63.9 Malawi 92 46% 53% 0% 100% 58.8 Nigeria 90 46% 47% 7% 100% 50.9 Comores 96 45% 47% 8% 100% 56.2 Madagascar 97 44% 56% 1% 100% 44.5 Cameroun 98 44% 52% 4% 100% 37.6 Bénin 01 41% 55% 3% 100% 40.3 Guinée 99 38% 54% 8% 100% 44.4 Burkina 99 35% 59% 6% 100% 20.1 Mozambique 97 32% 63% 5% 100% 36.6 Tanzanie 96 29% 68% 3% 100% 58.1 Zambie 96 24% 68% 8% 100% 64.0 RCA 95 19% 80% 1% 100% 27.7 Afrique du Sud 98 14% 84% 2% 100% 64.5 Namibie 92 7% 90% 3% 100% 67.2 Moyenne de % brut: 45% 51% 4% 100% 48.9 Note: les pays affichant plus de 10% dans le secteur “autres” n’ont pas été inclus dans le tableau. Source: le Projet SARA, Académie pour le Développement de l’Education, Washington, D.C., mars 2004. Veuillez consulter l’Annexe 1 pour plus de détails. • Au Malawi, le recours au secteur public a di- misme du secteur privé et des difficultés dans minué environ de moitié entre 1992 et 2000 le secteur public. (passant de 33 à 16%); cette tendance s’ap- • Au Bénin, entre 1996 et 2001, au Cameroun plique aux riches ainsi qu’aux pauvres. En entre 1991 et 1998, et au Ghana entre 1993 même temps, l’utilisation du secteur privé a et 1998, les pauvres ont recherché plus de augmenté de 27% à 39% dans le quintile le soins hors du domicile, favorisant les presta- plus pauvre et de 31% à 49% pour le quintile taires publics. Le segment le plus riche de la le plus riche. Cela pourrait indiquer un dyna- population dans ces pays favorise les presta- Qui Assure Quel Type de Services de Santé en Afrique? 13 taires du secteur privé. Ces tendances sont très Dans le secteur privé, 97% des patients ont reçu positives car elles indiquent un mouvement un traitement conforme aux directives du Dé- vers l’équité. partement de la Santé, comparé à 80% dans les cliniques publiquesXV. Des cinq pays ayant deux séries de données Au Sénégal, le programme national de lutte incluant les détails par quintile de revenu (le contre le paludisme a fait appel au Programme Bénin, le Cameroun, le Ghana, le Malawi, des États Unis sur la Qualité et l’Information l’Ouganda), à part le Bénin et le Cameroun où des Pharmacopées afin d’obtenir une évaluation les tendances sont très positives, la tendance des de la qualité des médicaments pour contrer le individus est d’avoir moins recours à des soins paludisme au Sénégal. Cette évaluation a été ef- hors de leur domicile. Cela peut s’expliquer par fectuée en procédant à un échantillonnage de un accroissement de la pauvreté ou un déclin médicaments contre le paludisme et en les tes- dans l’accessibilité perçue des services de santé tant aux États-Unis. Les résultats ont démontré (dû aux paiements en pots-de-vin, par exemple) que 55% des comprimés échantillonnés de ou une détérioration de la qualité des soins. sulfadoxinepyriméthamine contenaient moins Les données soulignent un problème d’équité que la quantité prétendue ; que les médicaments dans la disponibilité des services de santé, le sec- du secteur privé ont échoué plus souvent que teur public étant plus utilisé par les riches que ceux du marché informel et que le secteur pu- par les pauvres dans plusieurs pays. Ces don- blic enregistrait le moins d’échecs. nées confirment aussi que certains pays ont un Des tests menés sur la chloroquine ont révélé problème de faible utilisation des services pu- une tendance similaire sauf que tous les compri- blics en général : la population n’a plus recours més de chloroquine qui ont échoué contenaient aux soins, vu qu’elle ne peut probablement plus une dose plus élevée que celle inscrite sur se les permettre. Dans de nombreux pays, les l’étiquetteXVI. Le sous-dosage et le surdosage peu- personnes ont parfois à dépenser jusqu’à dix fois vent s’avérer très nuisibles et indiquent un pro- le taux officiel pour être soignées dans un éta- blème de contrôle de qualité de la part des gou- blissement public. Les données révèlent finale- vernements. Plusieurs actions furent recomman- ment que le secteur privé est en croissance et est dées, dont celle de trouver des moyens d’amé- utilisé par tous les groupes de revenu. liorer l’acquisition des médicaments de bonne qualité par le secteur privé. Une autre étude menée par l’OMS a fourni des résultats identi- Obtient-on des soins de bonne qualité ques dans d’autres paysXVII (Graphique 5), où le auprès des secteurs public et privé? secteur privé, représenté par des vendeurs, des boutiques et des pharmacies, n’a pas fourni de Il y a un besoin d’amélioration dans les deux comprimés de chloroquine de meilleure qualité secteurs. C’est pourquoi il est si impératif de la que le secteur public. part des gouvernements de remplir leur rôle de En Ouganda, une étude entreprise dans cinq régulateur du système de santé, incluant le sec- districts et dans la capitale a montré que 81% teur privé. Beaucoup de gens pensent toutefois des cas simples de paludisme et 64% des cas de que les prestataires privés assurent un service pneumonie n’ont pas été correctement gérés par plus attentioné. les 164 établissements médicaux privés traitant Une étude de neuf cliniques en Afrique du Sud ces casXVIII. Le Kenya a commencé à résoudre ce a démontré que les infections transmises sexuel- problème en sollicitant l’aide de l’Institut de lement ont été diagnostiquées en utilisant l’ap- Recherche Médicale du Kenya et qui a travaillé proche correcte dans 85% des cliniques privées, avec le MS pour former des détaillants de médi- comparé à 68% dans les cliniques publiques. caments du privé dans une zone rurale du dis- 14 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique trict de Kilifi. Environ 500 commerçants furent sidérables au Zimbabwe, mais très peu en Afri- formés lors d‘ateliers de 2 à 4 jours et cette for- que du sud. mation a permis d’accroître de 7 à 65% le pour- Les cliniques privées en Afrique du Sud ont centage d’enfants recevant la dose correcte de maintenu les coûts de personnel peu élevés en médicaments contre le paludismeXIX. ayant recours à des infirmiers comme principaux Les gens ont souvent une meilleure percep- prestataires de services. Les prix des médica- tion des soins fournis par le secteur privé. En ments ont été maîtrisés en utilisant une liste de Afrique du sud, par exemple, les personnes pré- base ainsi qu’un contrôle strict des pratiques de fèrent les cliniques privées car elles y sont trai- prescription via des audits réguliers des ordon- tées sur-le-champ et avec respect, ce qui n’est nances par système informatisé. Cependant, les pas vraiment le cas dans le secteur public. Dans cliniques privées ont enregistré des coûts admi- les cliniques privées, la période d’attente dure nistratifs externes plus élevés, reflétant l’énorme de 10 à 40 minutes, comparée à une durée de soutien à la gestion venant de leur siège. 50 minutes à 3 heures dans le secteur publicXX. Toutefois, dans certains pays, des prix offi- ciels bas ne donnent pas une image exacte de la réalité. Les services privés coûtent-ils plus Un exemple probablement extrême est celui cher que les services publics? de la Guinée. En effet, bien que la plupart des structures publiques de ce pays affichent une liste Les résultats ne fournissent pas de preuves con- des prix de leurs services, une étude a montré cluantes à ce sujet; cela dépend de l’établisse- que le prix payé par les patients dans les deux ment et du pays. Les deux secteurs varient lar- hôpitaux principaux fut 4,4 fois plus élevé que gement. En comparant le coût moyen par visite le coût officiel pour les consultations externes, chez les prestataires privés et publics en Afrique et 9,4 fois pour les hospitalisations. De ces mon- du Sud et au Zimbabwe, les résultats affichés tants, 53% vont à l’achat de médicaments, 39% au Tableau 5 révèlent quelques différences con- en dessous de table, 5% pour des examens com- Tableau 5 Coût moyen par visite dans les secteurs public et privé dans deux pays Secteur Public Secteur Privé Petites cliniques Grandes cliniques sans médecins avec des médecins Cliniques Généralistes à plein temps à plein temps privées privés Afrique du Sud 1: 33.20 65.78 42.14 (faisant partie d’une 89.44 coût/visite chaîne de cliniques) (en Rands) Zimbabwe 2: $US 24–52 (dépendant du $US 257 $US 125 Traitement niveau de l’infrastructure) ambulatoire 1 Source : Palmer Natasha et al, Bulletin de l’OMS, 81 (4), 2003. 2 Source : Mudyarabikwa Oliver, Madhina Denford, “An assessment of incentive setting for participation of private for profit health care providers in Zimbabwe,” PHR Small Applied Research No. 15, Novembre 2000. Qui Assure Quel Type de Services de Santé en Afrique? 15 Graphique 5 Pourcentage d’échec de la teneur des comprimés de chloroquine dans 7 pays africains, par source de distribution 100 % d’Échec 80 60 40 20 0 Hopital Hopital de Depot de Centre de Santé Pharmacie Magasin Menage Universitaire District Medicaments de District plémentaires et seulement 3% sont inscrits dans à l’achat de médicaments dans le secteur privé, le registre de l’hôpitalXXI. confirmant de ce fait que le secteur public s’ap- L’étude n’a pas enquêté sur les structures pri- provisionne auprès du secteur privé. vées et une comparaison des coûts n’est donc En Ethiopie (Tableau 6), les coûts de fonc- pas disponible. Cependant, vu que l’une des cau- tionnement par patient sont légèrement plus fai- ses majeures des paiements en dessous de table bles dans le public ; les coûts par patient traité fut attribuée à la présence de 400 internes (sta- sont, cependant, plus bas, en moyenne, dans les giaires) et bénévoles qui ne sont pas payés, il est cliniques des ONG. La situation diffère large- peu probable que cette pratique atteigne la meme ment dans les hôpitaux et il s’avère que les hô- ampleur dans le secteur privé. Il est aussi à no- pitaux d’entreprise pourraient être plus ter que trois-quarts des 53% des coûts ont servi efficacesXXII. Tableau 6 Éthiopie: coûts de fonctionnement dans les cliniques et les hôpitaux publics et privés, 1999–2000 (en Birr) Cliniques gérées Cliniques gérées Hôpitaux Hôpitaux Hôpitaux par les ONG par l’État d’entreprises privés publics Coût par patient traité 9,78 12,55 (varie de 6 à 67) (varie de 11 à 14) Coût par patient 42,03 38,35 Coût par patient hospitalisé 2680 556 460 16 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique Le secteur privé draine-t-il le secteur tunité pour de meilleurs partenariats public-privé public de ses ressources humaines ? où tout le monde y gagnerait, en : Il est intéressant de noter que le secteur privé à • Accroissant le nombre d’étudiants en méde- but lucratif s’est épanoui au cours de la dernière cine et de paramédicaux diplômés d’institu- partie du 20ème siècle, tandis que le gel des tions de formation privées. Cela s’est produit embauches fut imposé aux gouvernements afin au Sénégal, où le nombre de paramédicaux de contenir leurs coûts de fonctionnement. diplomés a doublé suite à la contractualisation Il y a aujourd’hui de plus en plus de preuves avec trois institutions de formation privées empiriques que la prestation médiocre des ser- localesXXVI. vices de santé publics, est imputable en partie à une pénurie de ressources humaines qualifiées. La qualité y est standardisée grace à l’examen Le Ghana, par exemple, souffre d’une fuite de d’entrée du secteur public qu’ils subissent, et qui cerveaux du personnel médical et paramédical, est identique à celui pris par les étudiants venus qui se déplace vers l’Occident. Des plus de 2000 des écoles publiques. En 1997, l’Université Hu- médecins enregistrés au Ghana en 1999, à peu bert Kairuki Memorial (info@hkmu.ac.tz) a été près 700 d’entre eux sont employés dans le sec- créée en Tanzanie pour former des médecins et teur public tandis qu’environ 300 se trouvent infirmiers. Le Kenya possède des écoles de for- dans le secteur privé ; il est probable que le reste mation privées, mais dû à un contexte réglemen- travaille à l’extérieur du paysXXIII. taire médiocre, la qualité des diplômés de ces D’autres régions du continent pâtissent d’un écoles est quelque peu irrégulièreXXVII. Il est né- personnel insuffisant pour satisfaire leurs be- cessaire d’encourager le développement d’éco- soins. Au Sénégal, le personnel de santé s’élève les de formation privées et assurer leur à 11,000 mais toujours est-il qu’il existe un dé- accréditation pour qu’elles répondent aux nor- ficit de 3,500 agentsXXIV. Il est regrettable que le mes de qualité. personnel du secteur privé à but lucratif ne soit pas inclus dans ce comptage, surtout en prenant • Incluant le secteur privé à but lucratif dans le en considération le Tableau 7, qui montre que système de santé afin d’accroître la couver- le secteur privé emploie un bon nombre du per- ture des services. Cela signifie que les presta- sonnel spécialisé, qui constitue des ressources taires privés pourront bénéficier de formations dont l’Etat pourrait bénéficier. professionnelles internes au secteur public, La pénurie des ressources humaines dans le chose si rare aujourd’hui. Par exemple, en secteur public et la croissance rapide du secteur Ouganda, il existe à peu près un guérisseur privé pose la question de la compétition de ces traditionnel pour 100 personnes, tandis que deux secteurs pour les ressouces humaines. Cela la proportion de médecins varie de 1/10,000 pourrait toutefois être perçu comme une oppor- dans les villes à 1/50,000 dans les commu- Tableau 7 Nombre de personnel médical et paramédical dans les secteurs public et privé au Sénégal en 2000XXV Docteurs en médecine Dentistes Pharmaciens Infirmiers Sages-femmes Secteur Public Privé Public Privé Public Privé Public Privé Public Privé Nombre 358 354 53 84 66 306 1871 267 562 45 Qui Assure Quel Type de Services de Santé en Afrique? 17 nautés ruralesXXVIII. Il parait donc logique de Prestations privées par les employés de la fonc- promouvoir la formation de ces guérisseurs à tion publique : En Afrique, des fonctionnaires certaines pratiques médicales. Cela veut aussi exercent souvent en tant que prestataires pri- dire que certains services de soins primaires vés. Bien que la plupart des gouvernements aient qui sont actuellement fournis principalement une legislation interdisant aux fonctionnaire de par le secteur public — tels que les vaccina- pratiquer en privé dans les structures publiques, tions de routine — pourraient être assurées ces derniers le font souvent, quelquefois au dé- en partie par le secteur privé. triment des pauvres et du secteur public. Par • Contractualisant des prestataires privés pour exemple, en Guinée, l’étude mentionnée plus fournir des services publics. Le Sénégal le fait haut qui a été menée dans les deux principaux en employant des infirmiers en contrat hôpitaux de la capitale a montré que 75% des renouvelable de deux ans. Ces contractants patients paient plus que le tarif officiel et que sont mieux payés que leurs contreparties de seulement 13% de ces sommes retourneent aux la fonction publique (deux fois plus pour les hôpitaux. En moyenne, les patients paient 10 docteurs en médecine et à peu près trois fois fois plus que le tarif officiel, ce qui est dû en plus pour les infirmiers), mais ils desservent majeure partie au fait que les internes travaillent des zones reculées où les employés publics sont à plein temps sans pour autant être payés par réticents de vivre et de travailler. Les ressour- l’État. Ils s’accordent donc eux-mêmes des sa- ces des PPTE sont utilisées pour les payer. laires à travers des frais non-officiels obtenus • Encourageant le développement de prestatai- des patients. L’un des hôpitaux visités emploie res privés de qualité, avec des centres d’excel- 300 fonctionnaires, 75 contractuels et plus de lence afin de retenir le plus de professionnels 400 internes. Ces internes ont l’impression de possibles dans le pays. Par exemple, avec l’ap- travailler à la place des fonctionnaires inscrits pui de la Fondation Bio-Merieux, le Mali dé- sur la liste des salariés de l’État mais qui passent veloppe actuellement un laboratoire de pre- leur temps dans leurs propres pratiques privées. mière classe qui devrait devenir le laboratoire Les fonctionnaires demandent eux-mêmes quel- de référence et formerait d’autres laboratoi- quefois des suppléments de salaires aux patients res publics ou privés du pays et éventuelle- ou les réfèrent simplement à leur pratique ment de la sous-région. Au Kenya, l’hopital privéeXXX. de la Fondation Aga Khan est l’un des Une étude de doubles pratiques médicales meilleurs au monde. En établissant une norme publiques-privées effectuée en Chine, en de qualité élevée dans le pays, ces types de Thaïlande, au Pérou et au Zimbabwe a montré prestataires hautement sophistiqués peuvent que les médecins conservent leurs emplois dans être utilisés pour la formation tout en em- le secteur public malgré de bonnes perspectives ployant le personnel local, qui, autrement, de revenu dans le privé. La double pratique se aurait peut-être émigré. produit même en cas de réglementation stricte • Augmentant et améliorant la contractualisation comme en Chine. Au lieu de lutter contre cette de l’État avec les prestataires privés pour des services de santé publique, améliorant ainsi les perspectives à long terme des profession- Tableau 8 nels de la santé et élargissant simultanément Pourcentage de docteurs en médecine dans le l’accès aux services financés par l’État. privé, par continentXXIX Afrique Amérique Latine Comme le montre le Tableau 8, l’Afrique n’est sub-saharienne et Caraïbes Asie pas seule à avoir une large proportion de ses médecins dans le secteur privé : 46% 46 % 60% 18 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique pratique, l’on devrait au contraire en faire le Le choix des professionnels de santé du pu- meilleur usage, notamment pour mettre en place blic vers l’engagement dans le privé dépend de des directives et des mécanismes clairs qui évite- plusieurs facteurs, entre autres du salaire. Ceux ront le mauvais usage des ressources publiques payés un salaire uniforme seraient davantage et procureront des revenus stables, des oppor- adeptes de la double pratique que ceux payés tunités de formation et parfois même d’autres d’après un système incitatif, ce qui prône pour avantages tels qu’une retraiteXXXI. les contrats de performanceXXXII. CHAPITRE III Expériences et Tendances des Partenariats Public-Privé en Afrique es gouvernements sont capables privé principalement à travers des subventions L d’influencer le secteur privé par divers moyens, comprenant en parti- culier: • le financement du secteur privé afin de le ren- aux ONG. Le recouvrement des couts a aussi été utilisé pour compléter les contributions gou- vernementales. Récemment, certains gouverne- ments ont réalisé qu’ils devaient trouver des moyens plus efficents pour financer la santé. Par dre plus efficent ou ciblé (appui financier des- conséquent, au Ghana et dans quelques autres tiné aux programmes d’assurance santé et pays, un programme national d’assurance santé promotion de la demande telle que les mu- est à l’essai. Quelques gouvernements font éga- tuelles de santé communautaires ou les bons). lement la promotion de programmes d’appui à • des réformes législatives et réglementaires per- la demande qui permettent de mettre en com- mettant des environnements propices au sec- mun les ressources, tels que les mutuelles santé teur privé. communautaires, tandis que d’autres gouverne- • des partenariats officiels avec le secteur privé ments tentent de fournir des subventions publi- visant à encourager la prestation de certains ques ciblées grace à des programmes de distri- types de services de santé. bution de bons. Cette section présente une vue d’ensemble de L’Assurance Médicale ces pratiques. Beaucoup d’entre elles ont été réus- sies ; d’autres nécessitent d’être évaluaées ; plu- L’assurance médicale n’est pas encore très éten- sieurs demeurent à petite échelle ; et de nom- due en Afrique sub-saharienne, sauf en Afrique breuses tendances sont encourageantes. Les du Sud et au Ghana, ce dernier est en train de moyens d’améliorer ces pratiques et de passer à planifier un programme national d’assurance l’échelle supérieure sont également suggérés. santé. Il existe des programmes sociaux d’assu- rance santé au Kenya, en Tanzanie et au Mo- zambique qui sont obligatoires pour les fonc- Financement public du secteur privé tionnaires et quelquefois proposes aux employés de grandes entreprises à titre facultatif. Il existe Depuis l’époque coloniale jusqu’à tout récem- aussi des sociétés d’aide médicale en Afrique du ment, les gouvernements ont financé le secteur Sud, au Botswana et au Zimbabwe qui sont or- 19 20 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique ganisées selon l’appartenance professionnelle, aux avantages proposés, et aux accords avec comme par exemple, les caisses de maladie. les prestataires, mais ils possèdent des caracté- ristiques communes propres aux assurances mé- Les programmes communautaires dicales : ils impliquent le paiement anticipé et qui répondent à la demande la mise en commun des risques. Le Graphique 6 montre l’étendue des couvertures prépayées Les programmes communautaires d’assurance en Afrique sub-saharienne, avec, en tête de liste, médicale varient quant á leur mode de gestion, les pays de l’Afrique australe, suivis par les pays Cadre 2 Programme National d’Assurance Santé au Ghana Suite à la ratification du National Health Insurance Act (loi sur l’assurance médicale nationale) en 2003, l’introduction d’un programme national d’assurance médicale au Ghana a été suggé- rée. Précédemment, le financement des services médicaux se faisait largement au moyen de subventions publiques, d’assistance étrangère, et de recouvrement des couts – des mécanismes qui n’étaient ni efficients ni viables sur le plan budgétaire à long terme. L’objectif du nouveau programme national d’assurance santé vise à améliorer la façon dont les ressources domesti- ques sont mobilisées et à obtenir une meilleure plus-value de ressources peu abondantes. Une partie de la charge financière sera transférée aux participants à travers les frais d’adhésion à l’assurance santé. Le programme national d’assurance médicale bénéficie de l’expérience du mouvement de mutuelle de santé (MHO), qui prit source au début des années 1990 et qui comprenait 159 organisations en 2002. Ces mutuelles financéss par la communauté sont répandus à travers le pays et diffèrent largement sur le plan de la conception, de la composition des membres et de la gestion. Bien qu’une étude officielle de leur impact n’ait pas été menée, il est estimé que les MHO les mieux gérés ont considérablement contribué à améliorer l’accès aux services de santé et à une meilleure protection financière des ménages contre les maladies. L’objectif immédiat de la réforme nationale d’assurance consiste à éliminer le système de paiements directs “cash and carry” dans le secteur public et à étendre la couverture en augmentant le nombre de mutuelles de santé, leur couverture géographique et le nombre des adhérents. Le National Health Insurance Act de 2003 établit trois types d’organismes d’assurance médi- cale: des programmes de mutuelles de santé dans les districts, des assurances privées commer- ciales et des mutuelles d’assurance santé privées. Seuls les programmes de mutuelles de districts seront qualifiés pour une subvention pour les indigents par le Fonds National d’Assurance Santé. La proposition initiale est d’étendre la couverture d’assurance à 30% de la population, la couverture universelle constituant un objectif à long terme. Les individus seraient dans l’obliga- tion de souscrire une couverture à partir d’un de ces programmes mais seraient libres de se désengager du système public en faveur de l’assurance privée (et n’auraient pas à payer la prime d’assurance publique). Les assurés bénéficieraient d’un choix quant au prestataire, en utilisant les établissements du secteur public ainsi que ceux du privé, si ceux-ci sont accrédités (le Natio- nal Health Insurance Act spécifie la portée des lois régissant le programme, incluant l’accréditation des prestataires de soins médicaux). Une concurrence parmi les prestataires est anticipée dans les régions urbaines. La question des subventions actuellement offertes aux établissements publics, qui minent la compétitivité des prestataires privés, est l’une des préoccupations à aborder par le gouvernement. Expériences et Tendances des Partenariats Public-Privé en Afrique 21 francophones et ensuite par les pays d’Afrique accréditer les prestataires, à négocier les condi- orientale. tions de paiements et à effectuer le suivi et le Le mécontentement quant à la qualité, à la contrôle de la qualité et du volume des services fiabilité et à la viabilité des services santé finan- fournis. L’accord contractuel entre le fonds d’as- cés par les autorités publiques est à l’origine surance santé et les établissements médicaux d’une tendance visant à établir des accords fi- incite les prestataires à une meilleure perfor- nanciers mutuellement bénéfiques dédiés aux mance, vu que leurs contrats et leur accréditation services médicaux. C’est clairement le cas des courent le risque de ne pas être renouvelés. mutuelles en Afrique occidentale, dont beaucoup L’assurance médicale est l’un des meilleurs proviennent de simples fonds de roulement com- outils servant à conférer pleins pouvoirs au con- munautaires pour les médicaments ou de pro- sommateur de services de santé, notamment lors- grammes complémentaires mis en place par des que le programme a été initié par les consom- fonctionnaires qui n’étaient pas satisfaits de la mateurs eux-mêmes, comme tel est le cas par couverture fournie par l’État. En six ans, leur exemple, avec les mutuelles santé. nombre a été multiplié par six . Bien que l’expansion de l’assurance santé ait L’assurance médicale regroupe les principes été lente en Afrique sub-saharienne, sauf en Afri- du partenariat public-privé, qu’il s’agisse d’un que occidentale (voir Tableau 9), un potentiel programme obligatoire, d’un programme privé existe et de là, une augmentation des partena- facultatif pour les travailleurs du secteur formel riats public-privé. Étant donné ce potentiel, la ou d’un accord communautaire de regroupement Banque Mondiale étudie actuellement l’impact de risques. L’assurance médicale encourage les de l’assurance médicale facultative sur la pro- gestionnaires du fonds commun à acquérir des tection financière et sur l’accès aux soinsXXXIII. services , et ils sont mandatés par les membres à Graphique 6 Plans Prépayés en tant que % des Dépenses Privées de Santé, 1995 et 2000 S. Afrique 1995 Zimbabwe 2000 Botswana Côte d'Ivoire Madagascar Senegal Kenya Tanzania Malawi Uganda Rwanda 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Source: Rapport Mondial sur la Santé 2002, Organisation Mondiale de la Santé. 22 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique Tableau 9 Évolution du nombre de mutuelles santé en Afrique occidentale Situation en 2003 Situation Opérationnel A être En En Pays en 1997 en 2003 conçu bientôt conception difficulté Total Bénin 11 42 8 3 0 53 Burkina 6 35 36 14 4 89 Cameroun 18 22 6 8 2 38 Côte d’Ivoire 0 36 1 0 3 40 Guinée 6 55 17 27 10 109 Mali 7 51 12 4 4 71 Mauritanie 0 3 0 4 0 7 Niger 6 9 2 1 1 13 Sénégal 19 79 30 18 9 136 Tchad 3 7 0 0 0 7 Togo 0 9 2 6 0 17 Total 76 348 114 85 33 580 Source: Inventaires de Concertation des acteurs du développement des MS Afrique 1997, 2003; www.concertation.org Rôles éventuels de la Banque mondiale et de la Les Bons (ou « Vouchers ») SFI. La Banque devrait appuyer de tels program- mes communautaires de fonds de mise en com- Les programmes de bons en matière de services mun des risques. Cet appui peut être initié en de santé constituent un mécanisme de subven- finançant les lancements initiaux, les évaluations, tion pour la prestation de services particuliers à les réassurances et en soutenant les programmes des groupes ciblés, à travers l’utilisation d’un dispersés de façon à ce qu’ils puissent se fédérer bon pouvant être échangé pour l’achat complet lorsqu’ils le désirent. ou partiel d’un bien ou d’un service. L’idée prin- La SFI a acquis une participation minoritaire cipale, étant que dans certaines circonstances, dans la Société de Réassurance Afrique (Africa subventionner la demande se révèle être plus Re) en investissant 10 millions de $US dans le efficace que d’accorder des subventions pour principal réassureur domestique de l’Afrique. Ce améliorer l’offre XXXIV. Les subventions au niveau nouvel investissement constitue une grande par- de la demande en général, et les programmes de tie de la stratégie de soutien de la SFI au déve- bons en particulier, ont l’avantage de créer un loppement de la bonne gestion chez les assureurs lien explicite entre la subvention et le produit, primaires en Afrique. En outre, la SFI explore procurant de ce fait une incitation à accroître des perspectives visant à fournir une assistance l’utilisation de ce produit. L’objectif est de sé- conseil aux gouvernements et aux assureurs lectionner spécifiquement des interventions de médicaux pour l’amélioration de la santé ayant un bon ratio cout-efficacité, de ci- contractualisation des services de santé, comme bler directement les groupes vulnérables, de sim- il l’a fait déjà dans d’autres régions. plifier l’administration (en réduisant la possibi- Expériences et Tendances des Partenariats Public-Privé en Afrique 23 lité d’irrégularités et de fausses réclamations) et nexe 3. Quelques unes de ces leçons se résument de diminuer la motivation des prestataires à faire comme suit: augmenter la consommation. L’expérience, à ce jour, a cependant montré que les programmes • une longue durée—souvent des années—est de bons ont des coûts d’opération plus élevésXXXV. requise afin que les gens comprennent com- Les programmes de bons peuvent être con- ment utiliser le programme de bons, même si currentiels ou non-concurrentiels. Lorsqu’il des campagnes promotionnelles ont lieu. Di- s’agit du programme concurrentiel de bons, il vers moyens de communication sont néces- existe une certaine forme de concurrence parmi saires. La population ciblée doit être infor- les prestataires du service de santé (pour attirer mée de l’importance/l’utilisation du produit/ les détenteur de bons), ce qui offre donc un choix service et du moyen de l’obtenir. de prestataires pour le détenteur du bon. Au ni- • Un contrôle strict est de rigueur, surtout au veau d’un projet non-concurrentiel, un presta- début du programme, afin de comprendre taire désigné est chargé de la prestation des ser- pourquoi les individus ciblés ne font pas usage vices. Un programme concurrentiel de bons ty- du programme et de définir comment résou- pique fonctionne comme suit: dre les problèmes. • Un groupe ciblé facile à identifier et à attein- • les fonds sont transférés à une agence de ges- dre — tel que les femmes enceintes — contri- tion des bons. bue à la réussite du programme. • l’agence de gestion des bons produit et distri- • Au lieu d’établir une concurrence injuste au bue les bons à la population ciblée (soit en le secteur privé en subventionnant la prestation faisant elle-même ou à travers une organisa- d’un produit ou d’un service au sein des éta- tion tierce). blissements publics, un programme de bons • le bénéficiaire du bon le présente au presta- peut aider à renforcer les prestataires com- taire de service de son choix en échange de merciaux tout en servant les objectifs de santé biens ou de services spécifiques. publique. • le prestataire de services retourne le bon à • En fixant la valeur du bon, il existe un com- l’agence de gestion des bons (accompagné des promis entre accroître la valeur du bon (et informations nécessaires). donc procurer de plus amples bénéfices aux • l’agence de gestion des bons paie au presta- plus défavorisés, qui seraient peut-être inca- taire une somme convenue pour chaque bon pables d’accéder à ce service même à l’aide retourné. d’un bon à valeur réduite) et en faire mauvais • l’agence de gestion des bons indique les ren- usage, en le vendant par exemple. Au départ, dements et les résultats du programme au gou- il est possible que ce soit les moins pauvres vernement ou au bailleur qui fournit les qui peut-être tireraient profit des bons, tan- subventionsXXXVI. dis que les plus défavorisés ne participeraient au programme qu’ultérieurement. En général, les données recueillies à partir des • Minimiser le mauvais usage pourrait s’avérer programmes concurrentiels de bons pour les ser- plus difficile pour les programmes à échelle vices médicaux sont limitées, notamment en nationale, que pour des programmes soigneu- Afrique. Les leçons retenues de trois program- sement gérés et limités à quelques districts. mes en Afrique — l’achat de moustiquaires trai- • Le recours à des tiers, notamment les orga- tées à l’insecticide en Tanzanie, la distribution nismes sociaux, pour distribuer les bons aux de contraceptifs d’urgence en Zambie et la pres- pauvres ou démunis ou aux membres de ces tation de services de santé de la reproduction organismes eux-mêmes, pourrait améliorer la aux jeunes du Kenya—sont décrites dans l’An- couverture. Cela s’applique particulièrement 24 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique aux services de nature sensible tels que les censé mener une inspection initiale des locaux services de santé liés à la sexualité et à la re- chez tout demandeur pour exercer dans le production; le point de contact — que ce soit privé, et doit par la suite effectuer des contrô- celui distribuant le bon ou celui où on ob- les-inopinés périodiques. Une étude effectuée tient les services — pourrait s’avérer critique des praticiens privés, a cependant révélé que par rapport au confort, à la confidentialité, 73% d’entre eux ne possèdent pas d’appareils et donc à l’acceptation du programme de frigorifiques et qu’ils distribuent un large éven- bons. tail de médicaments dont certains ne se trou- • Dans certains cas, de meilleurs résultats fu- vent pas sur la liste approuvéeXXXVII. rent obtenus lorsque le distributeur du bon/ • La réticence à mettre en application le règle- pouvoyeur d’information fournissait aussi les ment contre leurs propres membres. Par exem- services. ple, le Conseil Médical Zimbabwéen n’a rendu public aucun cas de faute profession- La formation des prestataires est requise afin nelle de peur de nuire à la réputation de la d’assurer la qualité des produits et des services professionXXXVIII. et de garantir que les prestataires sont sensibles aux détenteurs de bons et les accueillent comme Quoique de nombreux pays tentent d’amé- il se doit. liorer leurs cadres réglementaires, il existe en- core des lacunes. Par exemple, les règlements Rôle éventuel de la Banque mondiale. Les cré- en Tanzanie et au Zimbabwe (a) se concen- dits et les subventions de la Banque Mondiale trent sur les apports individuels plutôt que sur pourraient servir à financer de tels programmes, l’organisation du système de santé; (b) visent à leurs évaluations, et à tout ce dont ils ont be- º à contrôler l’entrée et la qualité plutôt que la soin pour opérer à plein régime au cas ou le pro- quantité, le prix ou la distribution et (c) n’abor- gramme pilote serait un succès. Des recherches dent pas l’impact des pratiques anti-concur- pourraient également être financées par la Ban- rentielles sur le marché ni le manque de que dans le but de trouver des moyens de mini- droits des patientsXXXIX. Des problèmes simi- miser les coûts d’opération. laires ont été soulignés dans une étude en Afri- que du Sud, où il a été noté que les prestatai- res non-étatiques semblent être plutôt contrô- Réglementer le secteur privé lés qu’encouragés et soutenus par le gouvernementXL. Bien qu’un outil puissant,, la réglementation Une réglementation appropriée fait souvent n’est généralement pas appliquée de manière défaut. Par exemple, en Tanzanie et en constante dans le continent, que ce soit dans le Ouganda, deux pays explicitement en faveur public ou le privé. Dans la plupart des pays afri- des PPP, la plupart des règlements se centrent cains, la législation de base qui réglemente les sur les conditions d’entrée appliquées aux pres- pratiques médicales privées est fondée sur une tataires privés, et aucun d’entre eux n’est des- exigence d’inscription et d’accréditation. Cepen- tiné à améliorer les pratiques concurrentielles. dant, il y a deux raisons pour lesquelles La Tanzanie ne possède aucune protection ex- l’accréditation (ou d’autres mécanismes régle- plicite du consommateur des services de santé mentaires) n’a pas réussi à garantir la qualité: et la concentration verticale est étendue, par exemple, l’auto-référence par les médecins — • Une faible mise en application du contrôle ré- les médecins possédant des établissements pri- glementaire, dû à un financement limité. Par vés tels que des laboratoires où les patients sont exemple, au Malawi, le Conseil Médical est envoyés, limitant ainsi le choix du patient et Expériences et Tendances des Partenariats Public-Privé en Afrique 25 Cadre 3 L’expérience à ce jour de la Zambie en matière d’accréditation* La Zambie a entrepris sa reforme du secteur santé au début des années 90. Le secteur hospita- lier nécessitait, en effet, une réforme urgente, vu que presque deux tiers des 79 hôpitaux du pays dataient de plus de 30 ans et que plus de la moitié des hôpitaux de l’État se trouvaient dans des conditions sanitaires médiocres ou pires. Bénéficiant de l’assistance du Projet d’Assurance Qua- lité de l’USAID, le gouvernement a lancé le Zambia Hospital Accreditation Program en 1997 pour accréditer les hôpitaux publics et privés. Bien qu’il existait d’autres mécanismes d’évalua- tion de la performance des hôpitaux, l’accréditation fut choisie car elle fut considérée comme étant un programme exhaustif et transparent. Le Zambia Health Accreditation Council (ZHAC) fut fondé afin de concevoir et mettre en oeuvre le programme d’accréditation ; il comprenait 12 membres représentant le gouverne- ment, des organisations professionnelles et le public. Cependant, le ZHAC ne possédait ni fonds indépendants ni mandat légal et les membres du conseil avaient des responsabilités à plein temps ailleurs. Le ZHAC sélectionna des inspecteurs et assura leur formation sur les principes d’accréditation et les modalités d’inspection, ainsi que par une série d’études de cas durant une période de deux mois. Les inspecteurs travaillaient à plein temps ailleurs et furent appelés à mener des études selon les circonstances et à recevoir un paiement nominal pour leurs efforts. Seul un hôpital sur cinq a achevé le cycle d’accréditation. La question de viabilité à long terme a été soulevée. Dû à des changements au niveau des financements de l’USAID, le pro- gramme est désormais bloqué. En 2002, un examen interne du programme avait fourni les observations suivantes : • les hôpitaux avaient apprécié la nature éducative du processus d’accréditation. Cependant, le personnel hospitalier avait exprimé le besoin d’assistance technique afin de satisfaire les normes d’accréditation. En outre, le retour des informations aux hôpitaux avait pris du temps, soit presque un an après l’achèvement de l’étude. • même si le mandat du ZHAC était clairement défini, la législation visant à le rendre indé- pendant et une organisation non gouvernementale n’avait pas été ratifiée. Sans reconnais- sance d’ordre juridique et sans ses propres ressources financières, les capacités du ZHAC à entreprendre toutes les tâches associées à des controles réguliers et à l’accréditation étaient restreintes. Le personnel du ZHAC avait rempli ses obligations sur une base bénévole, et le taux de participation avait décliné dû à un manque de budget. • tandis que la formation des inspecteurs avait été efficace, il y avait eu beaucoup de départs volontaires de la part des inspecteurs liés à la faible rétribution vu le niveau de travail requis et les coûts d’opportunité. * Source: Bukonda, Ngoyi et al, “Implementing a National Hospital Accreditation Program: the Zambian Experience,” International Journal for Quality in Health Care, Volume 14, Supplément 1, 2002. Rooney, Anne, Paul van Ostenberg, “Licensure, Accreditation, and Certification: Approaches to Health Service Quality,” Quality Assurance Project, 1999. Montagu, Dominic, “Accreditation and other external quality assessment systems for healthcare,” DfID Health systems Resource Center, 2003. 26 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique contournant souvent les services publics dis- etc… pour le privé, dépendant du statut ponibles. d’accréditation (mené sur une base volon- La revue technique 2005 en Tanzanie a fourni taire). C’est une option viable qui serait plus des observations intéressantes sur le cadre ré- applicable aux pays à revenus moyens, sous glementaire mis en place dans ce pays. Ces ob- réserve de contrôle et de surveillance suffi- servations sont résumées dans le Tableau 10 (réf. sants. num. xiii). • Les contrats basés sur la performance consti- tuent un moyen de réglementer le prestataire Quelques alternatives au règlement législatif en exigeant de lui des données de suivi. Cela comprennent: nécessite un bon système d’évaluation, qui peut être contractualisé; une variation étant • Le règlement par contrat, où il existerait une de payer uniquement selon le rendement. nette séparation entre les prestataires de ser- • Les membres du secteur privé de la Tanzanie vices (secteur privé) et l’acquisiteur de servi- et du Kenya ont suggéré de mettre en place ces (gouvernement). Le contrat devrait con- un “Fonds pour les Prêts” pour l’octroi de tenir un accord sur le procédé à suivre afin de prêts à faibles intérêts aux petits prestataires réduire la responsabilité du ‘régulateur indé- de santé et pour renforcer leurs capacités. Au pendant’ (voir le prochain chapitre pour un Kenya, les taux d’intérêts du secteur bancaire complément d’information sur ce sujet). sont supérieurs à 24%, ce qui limite la capa- • Les programmes de franchise existants et cité d’emprunt des entreprises qui débutent. émergeants, remplissent le rôle d’agence de Un tel fonds pourrait opérer en étroite colla- micro-accréditation pour diminuer les problè- boration avec des associations professionnel- mes, notamment des prestataires de services les qui délivreraient une certification annuelle ne se situant pas dans le marché formel. de qualité des soins avant de renouveler une • Fournir des incitations financières telles que licence. Le Fonds pour les Prêts financerait la des subventions, des prêts gouvernementaux, formation, la promotion et l’implantation de Tableau 10 Résultats de la Revue Technique 2005 de la Tanzanie concernant les règlements PPPXIII Aspects positifs déjà en place Aspects nécessitant une amélioration Les systèmes centralisés d’inscription Le système est quelquefois pesant et prend beaucoup de temps sont en place L’inscription des établissements publics et privés ne tient pas compte des besoins des services de santé Une inspection centralisée est en place Pas encore décentralisé Un cadre national pour la promotion de Pas de système national exhaustif d’assurance de la qualité la qualité a été publié en 2004. mis en place. Pas de norme nationale pour l’accréditation des établissements de santé Le Pharmacy Act a été passé en 2002 La règlementation des produits pharmaceutiques devrait et un Manuel de Dispensation a été publié. être appliquée de manière plus efficace. Le Tanzanian Food and Drug Authority et le MS La relation existant entre le gouvernement et le secteur ont établi un Programme d’Assurance de la pharmaceutique est, en soi, celle du “régulateur” et du Qualité des produits pharmaceutiques. “réglementé” et non celle d’un partenariat. Expériences et Tendances des Partenariats Public-Privé en Afrique 27 cabinets dans les régions rurales, et seules les Partenariats public-privé formels pour pratiques ayant obtenu une certification pour- la prestation de services raient prétendre à un prêt plus important, par exemple. L’idée de ce Fonds pour les Prêts va La contractualisation des services de santé bien au delà et possède bien plus de potentiel que ce qui existe actuellement sur une petite Trois conditions de base doivent être échelle en Ouganda ou au Kenya (voir Cadre satisfaites afin de garantir le succès de la 4). contractualisationXLII: Les alternatives à moyen terme sont guidées • une connaissance de base des services devant par ce qui est faisable dans le contexte de la plu- être contractualisés (afin d’être apte à définir part des pays africains. A long terme, des cadres le contenu du contrat) réglementaires avec des systèmes informatiques • une capacité à gérer les contrats appropriés devraient être développés afin de • des fonds suffisants pour couvrir les coûts des mieux suivre la mise en oeuvreXLI. services au niveau prévu1. Cadre 4 Exemples de partenariats avec des associations professionnellesXI En Ouganda, le projet Market Day Midwives (journée commerciale des sages-femmes), un effort commun de la part du SOMARC (Social Marketing for Change) et de l’Uganda Private Midwives Association, a sollicité la participation de sages-femmes dans les marchés commu- nautaires afin de servir de mode de distribution pour la planification familiale. SOMARC a équipé chaque sage-femme d’un stand de vente, d’une formation et d’un uniforme, et leur a vendu les produits aux prix de gros (Futures Group International 1995). Ensuite, en janvier 2001, la Fondation Summa a créé un fonds de roulement de 175,000 $US pour fournir un microcrédit aux prestataires de santé privés (infirmiers, sages-femmes et méde- cins) pour étendre ou améliorer leurs pratiques. Le Commercial Market Strategies Uganda a offert une formation en commerce, en marketing et en gestion de crédit et a produit un manuel pour les prestataires de santé privés. Le projet de 3 ans financé par USAID a prévu de fournir des formations et des fonds à 280 prestataires de santé privés (www.cmsproject.com/country/ africa/uganda.cfm?view=normal). Au Kenya, Futures Group Europe a initié un petit réseau de 38 sages-femmes du secteur privé dans le but de fournir un éventail de conseils et de services sur le système reproductif et sur les méthodes contraceptives. Outre les contraceptifs et les vaccins offerts, le Ministère de la Santé a gratuitement fourni des moustiquaires et des traitements contre le paludisme aux sages-fem- mes, qui approvisionneront leurs fonds de roulement grâce aux sommes obtenues de la vente des moustiquaires (www.fgeurpoe.com/site/mdmken.asp). De tels projets semblent avoir du potentiel mais sont généralement établis à petite échelle, car aussitôt que le financement des bailleurs de fonds tire à sa fin, la viabilité du projet est incer- taine. De tels projets pilotes ont tendance à se concentrer sur des technologies de base, sur les traitements ambulatoires et sur les accouchements normaux. 1 La dernière condition fut ajoutée par les auteurs. 28 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique La contractualisation est un type de partena- Ce chapitre décrit les caractéristiques et les riat public-privé dans lequel le secteur public leçons apprises de nombreux programmes de acquiert des services spécifiques — qu’ils soient contractualisation établis en République Démo- cliniques ou non-cliniques — chez un prestataire cratique du Congo, à Madagascar, au Sénégal, privé (à but lucratif ou non)2. La tendance vers en Afrique du Sud et au Zimbabwe (voir détails de tels partenariats s’alimente des échecs du sec- dans l’Annexe 4). Cette revue ne constitute pas teur public à fournir des services essentiels et de un rapport exhaustif des activités de qualité, y inclus les services de santé. Il y a éga- contractualisation en Afrique, mais est surtout lement une nouvelle façon de penser dans le censée fournir une vue d’ensemble sur les parte- domaine de la gestion du secteur public, qui sou- nariats public-privé pour la prestation de servi- tient que les procédures du secteur privé contri- ces de santé. bueraient à améliorer l’efficience, l’équité et la réceptivité aux utilisateursXLIII. Ce type de par- Types de prestataires. La revue a constaté que tenariat semble désormais complémenter la pres- les gouvernements s’engagent aussi bien avec les tation du secteur public afin d’atteindre les ob- prestataires à but lucratif, institutions ou parti- jectifs publics de santé. culiers, qu’avec les prestataires à but non lucra- La théorie explique que le fait de remplacer tif, essentiellement des organisations non gou- les structures de gestion hiérarchiques typiques vernementales laiques (ONG), des organisations des bureaucraties par des relations contractuel- communautaires (CBO) et des institutions reli- les entre les acquisiteurs et les prestataires — gieuses. Les ONG/ CBO et les entrepreneurs in- c’est-à-dire, en séparant l’acquisition de l’of- dividuels installés localement ont semblé être fre — accroîtra la responsabilité et améliorera particulièrement efficaces dans les interventions l’efficacité. Le partenariat établi avec le sec- privilégiant la proximité et la connaissance des teur privé a aussi le potentiel d’accroître le communautés ainsi que l’interaction à long volume et la diversité des services fournis et terme exigeant un changement des attitudes et d’améliorer l’accès, en particulier dans les ré- du comportement. Ce fut le cas des program- gions reculées. mes de nutrition au Sénégal et à Madagascar, La contractualisation a été utilisée avec suc- où la participation et l’appropriation sociale ont cès en Afrique dans le domaine des soins de santé constitué la clé de la réussite. Quelques pays font primaires, de la formation, des services annexes toujours face à des problèmes liés au statut juri- et de la nutrition . En outre, la contractualisation dique de certains prestataires privés, qui ont a été utilisée dans d’autres régions pour des soins besoin d’un statut leur permettant de signer un secondaires et tertiaires, notamment pour des accord juridique (voir la section sur le Cadre interventions cliniques spécialisées. Réglementaire et Législatif ci-dessous). Les contrats sont élaborés selon la nature du service à fournir, les risques que chaque partie Raisons de la contractualisation. Dans la majo- assumera et la capacité de l’entité publique à rité des cas, la décision des gouvernements de créer et à gérer les contrats. Une autre considé- conclure des contrats a résulté de la nécessité ration est celle du marché des prestataires — il d’atteindre les régions mal desservies et d’y four- s’agit de savoir s’il existe suffisamment de capa- nir des services pour lesquels le gouvernement cités privées pour permettre la concurrence au possédait une capacité limitée, plutot que d’une niveau des soumissions, si les prestataires sont à but lucratif ou pas, s’ils répondent différemment aux incitations et si les prestataires privés se- 2 La sous-traitance pourrait impliquer deux entités raient enclins à établir un partenariat avec le du secteur public ; cependant, de tels dispositifs secteur public. ne sont pas abordés dans ce document. Expériences et Tendances des Partenariats Public-Privé en Afrique 29 décision politique explicite d’encourager les pres- sidérable. En outre, les capacités des gouverne- tations de services par le secteur privé. ments pour mener à bien de telles opérations sembleraient limitées. Plusieurs des cas étudiés Spécifications des contrats. Les contrats men- ont révélé que l’État ne possédait pas les capaci- tionnaient surtout les intrants, avec des méca- tés nécessaires pour négocier et mettre en appli- nismes de paiement par prestation et de paie- cation un contrat de manière efficace. Ceci a ments forfaitaires. Dans bien des cas, les nor- parfois mis le gouvernement dans une situation mes de qualité, les mesures de performance et délicate où il s’est vu assumer des risques dis- les sanctions pour non-performance des contrats proportionnés dans un contrat, où il possédait étaient vaguement spécifiées. Ce fut le cas des très peu de contrôle, où il n’y avait quasimment contrats établis avec des généralistes en Afrique pas de mise en application des sanctions, où des du Sud, dont la supervision était limitée et pour incitations trop faibles étaient données aux con- lesquels les sanctions n’étaient appliquées que tractants, et où très peu de gains d’efficacité ont très rarement ou même jamais. Ces praticiens été obtenus de la contractualisation. Dans le cas étaient plutot guidés par une éthique profession- d’un contrat de longue durée entre un hôpital nelle, par des liens avec les communautés où ils privé et le gouvernement du Zimbabwe, le man- travaillaient et par l’objectif de servir le bien que de capacité du gouvernement pour cibler public. les patients de façon appropriée ainsi que la na- ture de la rémunération des services (par presta- Procédures d’appel d’offre. Les offres concur- tion) du contrat ont entraîné une utilisation ex- rentielles ont été utilisées dans certains program- cessive et une charge financière énorme (70% mes de contractualisation, plus souvent parmi du budget courant provincial, excluant les sa- les ONG que parmi les prestataires à but lucra- laires). tif. Les contrats établis avec les prestataires à Dans certains cas à succés, les ONG ont as- but lucratif étaient des accords non-concurren- sumé une partie (ou la totalité) des fonctions tiels et négociés. Il s’avéra, dans quelques cas, d’administration des contrats, dégageant de ce qu’il n’existait pas suffisamment de concurrence fait le gouvernement d’un rôle pour lequel il n’est au sein du secteur privé pour soutenir un pro- pas souvent bien équipé. Le Projet Communau- cessus de soumissions (et donc de promouvoir taire de Nutrition du Sénégal avait été attribué une meilleure efficience et une réduction des à une agence déléguée de gestion des contrats coûts). Le fait que les prestataires privés à but (Agetip), qui avait géré les contrats à la place du lucratif procurent un financement de contrepar- gouvernement et avait contrôlé la mise en oeuvre tie semble être une excuse pour l’offre non-con- du projet. En République Démocratique du currentielle. L’expérience dans d’autres régions Congo, et également dans le cadre du projet VIH/ (et secteurs) a démontré que les contrats des ser- SIDA au Burkina, de grandes ONG principale- vices sont généralement plus efficaces et pour- ment internationales, ont passé contrat avec le raient assurer de meilleurs bénéfices publics lors- gouvernement pour sous-traiter plusieurs inter- qu’ils sont soumissionnés à travers une procé- ventions avec de plus petites ONG et des parti- dure d’offre concurrentielle bien conçue et soi- culiers. Cela avait également encouragé de peti- gneusement mise en oeuvre. tes institutions locales à participer aux initiati- ves de santé. La capacité du gouvernement à contractualiser. Les coûts de formuler, de négocier et de gérer Information du gouvernemt. Les gouvernements un contrat sont élevés; et la sophistication re- manquent souvent de connaissances relatives au quise pour concevoir un contrat, notamment secteur privé et aux coûts de prestation, affaiblis- pour des services complexes, pourrait être con- sant de ce fait leur capacité de négociation et ré- 30 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique duisant les gains d’efficience pouvant être obte- politiques, tandis que d’autres, tels que le Séné- nus de la contractualisation. Dans le cas d’un gal, sont en processus d’élaboration. contrat entre l’État sud-africain et une société hospitalière à but lucratifXLIV, l’ignorance par l’État Paiement des services. La rapidité et la régula- des coûts réels de prestation et de l’étendue de la rité du paiement des services sont l’une des pré- concurrence avait entraîné la saisie des gains d’ef- occupations principales des prestataires de santé ficience par la société, et non par le gouverne- privés (Mills et Broomberg 1998). Dans bien des ment, sous forme de bénéfices plus élevés. cas, la bureaucratie gouvernementale a retardé Le manque de systèmes d’information pour les paiements durant de longues périodes, han- la gestion permettant de connaitre la taille et la dicapant sérieusement le prestataire privé. La composition du secteur de santé privé, la répar- réticence des gouvernements à céder le contrôle tition régionale des prestataires privés, l’expé- des services et de financer le secteur privé a éga- rience et la qualification des praticiens et la na- lement participé à ces délais. Le recours à une ture de l’infrastructure médicale privée repré- agence de gestion déléguée des contrats peut sentent une sérieuse contrainte. Pour renforcer contribuer à résoudre ce problème, ceci a été le cette capacité, certains pays tels le Burkina, le cas pour le Projet de Nutrition Communautaire Sénégal, l’Ouganda, et l’Afrique du Sud ont ré- du Sénégal, et cette pratique fait désormais l’ob- cemment créé des unités de PPP dans leurs MS jet d’essais dans d’autres pays. afin de servir d’interface entre le gouvernement Malgré quelques imperfections, la et le secteur privé et de se spécialiser dans les contractualisation des services a été couronnée relations avec le secteur privé. de succès dans plusieurs cas. La contrac- Il reste beaucoup à faire afin de renforcer les tualisation est une tendance à encourager et les capacités de contractualisation tant au niveau gouvernements pourraient être aidés à devenir du public que du privé. L’OMS et l’Institut de la des acquisiteurs de services au lieu de demeurer Banque Mondiale ont initié plusieurs cours en des prestataires directs. Cependant, la la matière, en collaboration avec des institutions contractualisation doit être correctement effec- de formation locales. La SFI travaille directe- tuée, dans des cadres réglementaires et législa- ment avec les gouvernements — en conseillant tifs solides. Les contrats de prestation devraient et formant les ministères de la santé et les assu- contenir des normes de qualité et de services dé- reurs médicaux sur la conception, la passation taillées, et des mécanismes réguliers de contrôle de marchés, et la mise en oeuvre des PPP et en et d’évaluation sont impératifs. particulier de la contractualisation. Une autre revue mondiale sur la Cadre réglementaire et législatif : un défi ma- contractualisation, menée par la Banque Mon- jeur pour l’État est d’établir le cadre législatif et diale, a étudié 10 expériences bien documentées réglementaire servant à protéger les droits et les au Cambodge, au Bangladesh, en Bolivie, au responsabilités de toutes les parties : le gouver- Guatemala, à Haïti, en Inde, à Madagascar, au nement, les patients et les prestataires (qu’ils Sénégal et au PakistanXLV. Les 10 études ont dé- soient publics ou privés). D’importants éléments montré que la contractualisation a été réussie. de ce cadre consistent à assurer le statut juridi- Quatre cas ont illustré des améliorations au ni- que de la contractualisation (tant pour le gou- veau des indicateurs de santé, allant de 9% à vernement que pour les prestataires) et la con- 26%. Six des études ont comparé la performance ception et la mise en œuvre des politiques de du contractant à la prestation du gouvernement contractualisation dans le but de minimiser l’in- par rapport aux mêmes services et l’ensemble certitude pour toute partie contractante. Quel- des six a établi que les contractants étaient tou- ques pays, dont le Ghana, ont adopté de telles jours plus efficaces. Expériences et Tendances des Partenariats Public-Privé en Afrique 31 Le Crédit-bail d’équipements et Les Concessions d’installation Les concessions, largement utilisées dans le ca- Le crédit-bail peut être utilisé de deux façons dre de projets d’infrastructures tels que le trans- dans le secteur de la santé: (i) le crédit-bail port, les communications, l’eau ou l’électricité, d’équipements conçu pour financer les équipe- constituent un instrument juridique employé par ments nécessaires à la prestation des services; l’Etat pour gérer la prestation de services pu- et (ii) le crédit-bail d’installation, pour fournir blics par le secteur privé. Au fur et à mesure que une nouvelle gestion à un établissement de santé les concessions sont devenues plus communes existant. Le crédit-bail d’équipements a été lar- en Afrique, leur application s’est étendue au sec- gement utilisé dans d’autres secteurs comme un teur santé, principalement en Afrique du Sud. moyen rentable d’accroître la capacité mais n’a Par un accord contractuel, le gouvernement dé- pas souvent servi dans le domaine de la santé finit les services à être fournis, les normes à res- en Afrique. La SFI a conçu avec succès des pro- pecter, la structure des prix et la période durant jets dans d’autres secteurs et pourrait les éten- laquelle le concessionnaire fournira les services. dre au secteur santé. Les dispositions du cré- Par expérience, les concessions les plus réussies dit-bail permettent d’étendre l’accès au capital sont basées sur le rendement plutôt que sur les et aux services en finançant les équipements et intrants, laissant le choix au prestataire de dé- en transférant les droits et les responsabilités terminer la méthode la plus efficace et la plus d’usage à l’exploitant, qui peut ensuite fournir performante pour assurer les services dans les des services aux patients du secteur public et à limites du contrat. ceux du secteur privé pour générer des revenus Les concessions requièrent soit la gestion de et couvrir ses frais de location. biens publics durant une période définie (nor- Les prestataires (public et privé) peuvent éga- malement à long terme), soit une nouvelle cons- lement se servir du crédit-bail pour un service truction. Cette dernière solution revet différen- défini en regroupant leurs ressources afin de tes forme, les plus communes étant la BOT couvrir les besoins en équipements médicaux (Construction-Exploitation-Transfert), la BOO qui sinon seraient inabordables pour les éta- (Construction-Exploitation-Propriété), et la blissements médicaux individuels. En Guinée, BOOT (Construction-Exploitation-Propriété- le gouvernement a acheté un compteur CD4 en Transfert). Ces modèles permettent au gouver- 2004 et l’a loué à un laboratoire privé qui as- nement de passer d’un rôle d’investisseur en in- sure son entretien et teste les patients séroposi- frastructure, d’employeur, et de prestataire, à tifs. En Afrique du Sud, plusieurs hôpitaux pu- celui plus focalisé qui définit la politique et ef- blics ont loué des lits d’hôpitaux (au lieu de les fectue des acquisitions stratégiques de services. supprimer) à des privés qui avaient besoin de Pour satisfaire une demande sans cesse croissante lits d’hôpitaux mais qui ne possédaient pas le de services, nombreux sont les gouvernements capital requis pour investir dans un établisse- qui adoptent de plus en plus ces modèles, avec ment autonome. quelques adaptations, dans le secteur de la santé. Les dispositions de crédit-bail fournissent de L’Afrique du Sud a élaboré les concessions fortes incitations au prestataire privé pour opé- hospitalières les plus avancées du continent, rer de manière efficiente, vu que sa rentabilité grace au au programme de Partenariat Public- dépend de sa capacité à réduire les coûts tout en Privé du Département du Trésor (voir Cadre 5). satisfaisant les normes de qualité spécifiées dans L’Afrique du Sud a suivi le modèle de conces- le contratXLVI. sion développé au Royaume Uni, qui inclut seu- lement les services techniques et d’appui dans sa concession. Le Royaume Uni a perfectionné 32 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique son modèle en suivant les traces de nombreux pourrait offrir au prestataire privé le potentiel pays européens et autres, afin d’inclure les ser- d’établir des services hospitaliers avec seulement vices cliniques dans les concessions médicales, une portion du capital d’investissement qui se- une avancée qui sera peut-être bientôt reproduite rait requis s’il devait tout construire lui-meme. en Afrique. Au début des années 90, le Gouvernement du La concession Pelonomi décrite dans le Ca- Bénin avait accordé la concession du centre dre 5 comporte une fonction intéressante qui est médical de Menontin à une association religieuse actuellement étudiée par les gouvernements de privée durant une période de 10 ans. Une éva- plusieurs autres pays : la concession d’une aile luation n’est pas encore disponible. privée au sein d’une structure publique existante. Ce dispositif est avantageux pour toutes les par- Rôles éventuels de la Banque et de la SFI. Le ties. Pour la structure publique, les employés et département Conseils de la SFI se concentre sur les patients, il pourrait y avoir un meilleur accès l’aide aux gouvernements pour qu’ils fassent un à un équipement modernisé, des rénovations de usage efficace de leurs dépenses de santé. Cela l’infrastructure probables, et une possibilité d’ef- s’accomplit principalement grace à des projets fectuer des pratiques privées. Une aile privée de partenariat public-privé pour une prestation Cadre 5 Exemples de concessions en Afrique du Sud L’hôpital Inkosi Albert Luthuli au Kwazulu-Natal fut conçu pour fournir des soins tertiaires très sophistiqués à la région (l’une des régions à plus forte croissance au monde). Le consortium adjudicataire, qui comprend les systèmes et équipements médicaux Siemens ainsi qu’un groupe informatique de pointe, assurera la gestion complète de l’infrastructure, la prestation et l’entre- tien des équipements médicaux et les modernisations spécifiques des installations durant la période de concession de 15 ans. Les autorités publiques ont fermé cinq anciens hôpitaux aux alentours de Durban afin de concentrer leurs ressources sur l’hôpital Albert Luthuli. Siemens a organisé l’hôpital en tant qu’installation informatisée et y travaille en coopération avec le per- sonnel médical public de l’Afrique du Sud pour développer des technologies de l’information pour la gestion des soins. Il est estimé que cette concession fera économiser 370 millions de Rands au gouvernement au cours de ce partenariat de 15 ans. Un modèle similaire fut utilisé par le Département du Trésor pour attirer les investisseurs dans le but de moderniser l’hôpital Pelonomi au Bloemfontein. Dans ce modèle, le Gouverne- ment du Free State et Netcare, prestataire privé de renom en soins médicaux en Afrique du Sud, ont conclu un accord pour que Netcare rénove et mette à jour l’installation entière de l’hôpital. Au-delà de cet investissement en capital, achevé en 2004, Netcare prendra à sa charge une aile de l’hôpital pour fournir des services aux patients payants du privé, en utilisant son propre personnel et ses équipements. Grace à un accord contractuel strict, Netcare permettra l’accès à quelques facilités incluant le bloc opératoire, entre autres, au personnel médical du secteur public. Toutes les parties sont à meme d’accomplir leurs objectifs : le gouvernement étend l’accès à des services abordables et modernisés, et le prestataire privé fait une entrée rentable sur le marché à revenu moyen qui se développe en Afrique du Sud. Expériences et Tendances des Partenariats Public-Privé en Afrique 33 privée de services financés par le secteur public. opéré comme tels dès le début des années 90. La SFI a élaboré et mis en œuvre avec succès des Leur succès a été mitigé. projets de PPP en utilisant diverses modèles — un projet d’aile privée et des concessions dans Rôles éventuels de la Banque et de la SFI. Ces d’autres régions — en procurant aux gouverne- expériences doivent être évaluées pour savoir s’il ments des conseils techniques, réglementaires et y a des leçons à apprendre, et la Banque Mon- juridiques requis pour traiter, suivre et dupliquer diale financera bientôt une telle évaluation. La ces transactions complexes. question est de savoir si de telles dispositions La SFI fournit une équipe de spécialistes opé- ont amélioré l’accès des pauvres aux médica- rationnels et techniques et, en travaillant avec le ments essentiels de qualité. gouvernement, prépare les documents d’appel d’offres, incluant les contrats pour la prestation Les Franchises des services avec les détails de recrutement du personnel, des services, des équipements, des Le concept de la franchise normes de qualité, des indicateurs liés à la per- formance, des conditions d’assurance, des ga- La franchise est un modèle commercial dans le- ranties de bonne exécution et autres spécifica- quel une firme (le franchiseur) autorise des com- tions. Les prestataires de services éventuels sont merces indépendants (les franchisés) à opérer pré-sélectionnés pour l’appel d’offre afin de s’as- sous sa marque. En général, une firme choisit surer de leur capacité, tant clinique que finan- d’accorder une franchise au lieu de gérer ses cière. L’agence concernée qui passera le contrat points de vente en divers lieux, lorsqu’elle sou- (généralement le ministère de la santé ou un as- haite transférer les responsabilité de gestion cou- sureur médical) travaille avec la SFI, en étant rante aux franchisés et étendre son réseau com- également formée durant le processus. A la con- mercial plus rapidement. La franchise n’est pas clusion du processus d’appel d’offres, des mo- un nouveau concept en Afrique. En effet, on es- dèles de documents sont fournis au gouverne- time que 20 systèmes de franchise opèrent en ment pour la reproduction des projets pilotes. Côte d’Ivoire, principalement en restauration rapide, en locations d’automobiles et en hôtel- La Privatisation lerie, tandis qu’à peu près 478 franchises opè- rent en Afrique du Sud, 82% desquelles étant La privatisation se définit par la vente de biens d’origine domestique. gouvernementaux au secteur privé à titre défi- L’option de la franchise a été utilisée dans le nitif. Cela ne s’est pas produit en Afrique, mais secteur santé en Afrique durant la dernière dé- ce qui s’en rapproche le plus, décrit ci-dessous, cennie. Un examen a révélé que plus d’une dou- a été de transformer une entité publique en une zaine de pays ont lancé un type de franchise dans entité privée; cependant, les actifs immobiliers le domaine de la santé (Voir l’Annexe 2 pour sont demeuré la propriété de l’état. Ce qui est une description de cinq franchises). Tandis qu’il décrit ici est donc un mélange de concession et existe quelques variations, sous une structure de privatisation. typique de franchise dans le secteur santé, le fran- Les Pharmacies Nationales de plusieurs pays, chiseur établit les critères de performance, forme notamment de Côte d’Ivoire, de Guinée, du Mali les franchisés, assure le suivi de leur performance et du Niger, sont devenues des ‘Etablissements et commercialise la marque à la population ci- Publics’ autonomes. Au Bénin, au Burkina, à ble. Les franchisés sont redevables vis-à-vis du Madagascar et au Cameroun, ils furent trans- franchiseur pour fournir des services à un ni- formés en organisations à but non lucratif, l’État veau spécifié, et pourraient avoir à payer des étant présent à leur comité de gestion, et ont cotisations (Schéma 1). 34 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique Cadre 6 Privatisation dans le secteur pharmaceutique, le cas de la GuinéeXLVII En Guinée, en 1994, la “Pharmacie Centrale de Guinée”, qui appartienait à l’État, est devenue un corps autonome sous la “tutelle” du MS, avec des représentants du gouvernement au conseil d’administration, mais sans aucun autre intrant de l’Etat. Elle opère en tant que commerce et son personnel est payé sur ses bénéfices. Le gouvernement l’utilise comme tout autre grossiste privé de médicaments, elle soumet ses offres comme toute autre entité du secteur privé. Elle ne possède aucun privilège, payant les mêmes taxes que toute autre entreprise privée. Elle remporte pas mal d’appels d’offres du gouvernement, vu qu’elle s’approvisionne en gros avec d’autres agences similaires de la sous-région de l’Afrique occidentale. Elle importe et distri- bue des médicaments aux hôpitaux à travers un réseau de cinq dépôts répartis à travers le pays. Les structures de santé privées aussi bien que publiques peuvent acheter à ce grossiste. Son chiffre d’affaires est passé de 1,5 millions de $US en 2001 à trois fois ce montant en 2002 et a augmenté encore en 2003. Cependant, elle fait face aux difficultés suivantes, qui mettent en danger sa viabilité : • bien que ses bénéfices sur les médicaments étaient de 17% en 2002, ils ont décliné à 5% en 2003 dû à la dévaluation du franc guinéen, ajouté à de longs délais de paiement par son client principal, le gouvernement. • le contrat signé avec le gouvernement n’a pas été bien élaboré et ne protège pas la “Pharma- cie Centrale de Guinée”: aucun recours juridique n’y est mentionné, les paiements sont ef- fectués à 100% lors de la livraison des médicaments, il n’y a pas de limite pour les délais de paiements par le client. Les franchises en Afrique. En préparant ce do- tion et un suivi relativement simples. Cela cument, l’équipe a mené une revue documen- est notamment important lorsque la capa- taire des programmes de franchise existants en cité des franchisés éventuels est limitée. La Afrique (voir Annexe 2) et ont fait les observa- plupart des franchises ont démarré surtout tions suivantes. Ces observations sont destinées par l’offre de produits relativement faciles à à fournir un instantané de la situation actuelle. uniformiser, comme la fourniture de médi- Elles sont fondées sur des articles existants et caments essentiels (ex, le CFW au Kenya) et sur les sites Internet des franchiseurs et non sur la planification familiale (ex, K-MET, TOP le résultat d’une évaluation rigoureuse. En outre, Réseau). les chaînes de cliniques — telles que celles en La franchise s’applique toutefois à d’autres expansion rapide en Afrique du Sud — ne fu- domaines de services, particulièrement pour rent pas incluses dans l’étude de cas, vu qu’elles sont souvent une propriété centralisée et ne font 3 pas partie de la définition de franchise donnée pour plus d’informations sur les chaînes de clini- ques en Afrique du Sud, lisez le bulletin de Pal- ci-dessus3. mer, Natasha et al, “A new face for private providers in developing countries: what implica- • Une franchise réussie requiert la normalisa- tions for public health?”, de l’Organisation Mon- tion des services, ce qui permet une forma- diale de la Santé, 81(4) alinéas 292–297, 2003. Expériences et Tendances des Partenariats Public-Privé en Afrique 35 aborder la crise du VIH/SIDA dans la région l’étendue des opérations qui lui permetrait (e.x, New Start). Quelques réseaux établis à cette viabilité. l’origine pour des services appartenant à des « franchises traditionnelles » se sont aventu- • Les franchises réussies semblent offrir aux rés à également inclure le VIH/SIDA dans leurs franchisé des parts dans la franchise. Une prestations (e.x, KMET, CFW). preuve anecdotique démontre qu’être un fran- • Les franchiseurs puisent dans les ressources chisé de TOP Réseau a eu pour conséquence existant dans le pays pour étendre les servi- une plus grande affluence dans les cliniques ces, que ce soit des médecins généralistes, des pour certains médecins, et le fondateur du infirmiers ou des travailleurs sociaux médi- réseau CFW conclut que cela constituait la caux. clé de la réussite du réseau à ce jour. • Les franchiseurs sont des organisations à but • Les franchises réussies combinent des inter- non lucratif. PSI, qui dirige une majorité de ventions faisant la promotion de l’offre et de franchises en Afrique, se base sur son expé- la demande. Du côté de l’offre, tous les pro- rience dans le marketing social pour étendre grammes d’interventions fournissent un con- son réseau de franchisage. trôle de qualité aux prestataires de services. • Les coûts de gestion d’une franchise peuvent Du côté de la demande, les franchiseurs mè- s’avérer élevés pour le franchiseur et quelques nent une campagne agressive grace aux franchiseurs tels K-MET, comptent considé- médias de masse et au moins l’une d’entre rablement sur le travail des bénévoles. Les elles (TOP Réseau) mobilise la demande à tra- franchisés pourraient devenir auto-suffisants, vers le travail de pairs éducateurs qui diri- ce qui est le cas par exemple, pour 80% des gent des sessions éducatives dans la commu- franchisés du CFW. Cependant, la viabilité du nauté. franchiseur demeure à être testée. Parmi les • Contrairement à d’autres types de PPP, tels cas revus, seul un franchiseur (CFW) a estimé les contrats de services et les contrats de ges- Schéma 1 Une structure typique de franchisage dans le domaine de la santé. Franchiseur • Formation • Rapports de Performance • Certification • Cotisations • Contrôle de performance • Achat en gros/ crédit • Marketing de la marque Franchisé • Paiement • Services Population ciblée 36 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique tion, la plupart des franchises ont des parte- • Beaucoup de franchises se concentrent sur nariats limités avec le secteur public. La plu- la prestation de soins de santé primaires. Tan- part des partenariats, s’il en existe, sont sous dis qu’un gouvernement peut fournir des ser- la forme de donations de produits de la part vices de manière efficiente et efficace en éta- du gouvernement (e.x : KMET) ou de contri- blissant des partenariats avec de telles fran- butions de bailleurs de fonds. chises, les bénéfices de ces partenariats se- ront minimes sans un lien étroit avec un sys- Rôles éventuels de la Banque mondiale et tème de référence adéquat pour une couver- de la SFI ture exhaustive des soins. La Banque pour- rait jouer un rôle en aidant les gouverne- • Comme mentionné auparavant, la rentabilité ments à établir des systèmes de référence ef- et la viabilité des franchises n’ont pas été ri- ficaces. goureusement étudiées, notamment en com- • La SFI peut jouer un rôle catalyseur impor- paraison à d’autres modes de prestations de tant, comme elle l’a fait avec le projet de fran- services. La Banque Mondiale pourrait finan- chise du SHEF au Kenya (décrit dans l’An- cer la recherche opérationnelle sur le cout- nexe 2). La SFI a travaillé avec le fondateur efficacité d’un programme de franchises. de la franchise sur la conception commerciale, • Les franchises ont le potentiel d’assurer des a fourni l’accès aux fonds, la formation, des services aux pauvres, vu que ces programmes conseils aux entreprises, ainsi que d’autres mobilisent les praticiens de santé existants qui ressources pour le démarrage de la franchise, travaillent avec les pauvres. Comme tel, il se- jusqu’à ce que cette franchise se soit dévelop- rait dans l’intérêt des gouvernements de for- pée et étendue en un réseau actuel de 64 pres- mer des partenariats avec des franchises et tataires. d’utiliser leur réseau pour distribuer des sub- ventions aux pauvres. Cependant, de tels par- tenariats restent encore à être formés. La Ban- La Facilitation que Mondiale pourrait jouer un rôle en aidant les gouvernements à établir un cadre de par- Dans ce type d’intervention, l’État s’assure que tenariat qui pourrait inclure: le secteur privé est représenté dans les forums politiques appropriés, qu’il puisse accéder aux • L’établissement d’un environnement poli- informations, qu’il sachent comment il peut con- tique reconnaissant le rôle des praticiens tribuer aux objectifs de santé publique et com- privés, et incluant les prestataires de servi- ment il peut accéder au financement nécessaire. ces du secteur informel. Ce rapport donne plusieurs exemples où le sec- • L’établissement de normes pour assurer la teur privé est représenté dans des forums de dé- qualité des services et clarifier les qualifica- cision. Cette tendance doit être renforcée, vu tions requises pour offrir certains types de qu’elle n’est pas commune. Cependant, il faut services. Ceci pourrai se faire grace à l’ac- que ces forums soient gérés de manière efficace, cord de licence ou à l’accréditation. car pour le privé à but lucratif, assister à de tel- • La clarification des procédures pour sélec- les réunions comporte un coût d’opportunité. tionner les partenaires privés et établir des Le secteur privé lui-meme aura aussi à lutter mécanismes transparents pour transférer les pour trouver une place à la table des négocia- fonds. tions, car tous les gouvernements ne le lui offri- • Aligner les motivations du privé et les ob- ront pas. jectifs du gouvernement. Expériences et Tendances des Partenariats Public-Privé en Afrique 37 Changements de paradigmes, La décentralisation de tendances et de perspectives à saisir La plupart des pays africains ont initié un pro- cessus de décentralisation, mais peu d’entre eux Les contrats public-public basés ont été au-delà de la déconcentration dans le sur la performance secteur santé. Cette tendance à la décentralisa- tion est toutefois une opportunité d’accroître les Dernièrement, suite à la tendance de décentra- partenariats public-privé. La plupart des com- lisation dans la majeure partie de l’Afrique, munes ou autres entités décentralisées, connais- quelques gouvernements ont commencé à pas- sent mieux que quiconque quels sont les ser des contrats entre entités publiques, de la meilleurs prestataires de service dans leur région. même manière qu’ils contractualiseraient avec Les entités décentralisées pourraient contrôler des prestataires privés. Les ‘contrats’ — lesquels leur performance plus facilement que ne le fe- sont utilisés en traitant avec le secteur privé — rait le gouvernement central et elles doivent ren- sont remplacés par des ‘Protocoles d’Accord’ dre compte directement à leurs administrés. pour la négociation entre deux entités publi- Cependant, les fonctionnaires locaux n’ont pas ques, mais en appliquant les mêmes principes encore accepté entièrement le concept des PPP. que pour un contrat public-privé. Cette ten- En Tanzanie, par exemple, la Revue Technique dance vise à accroître l’efficacité, la transpa- 2005 des PPP a noté que la planification straté- rence, la motivation et les réussites dans le sec- gique pour la santé faite par le district ne prend teur public. pas en compte les PPP. Il est donc nécessaire de La nouvelle tendance est de signer des « con- former les fonctionnaires des niveaux décentra- trats basés sur la performance », comme l’a fait lisés ainsi que les responsables élus, tels que les le Burkina avec un certain degré de réussite maires et leurs équipes, aux concepts des PPP. (voir le Cadre 7). Cela représente un change- ment de paradigme, dans le sens où ces accords Les ressources humaines du secteur privé offrent des stimulations au prestataire de ser- vice pour atteindre, ou même à aller au-delà, Certains disent que vu la pénurie en ressources les objectifs énoncés. De tels développements humaines du secteur public, on irait à l’encon- dans la sphère public-public pourraient aussi tre du but recherché si l’on encourageait le sec- contribuer à rendre les partenariats public-privé teur privé, vu qu’il pourrait constituer une autre plus acceptables. filière de fuite de cerveaux du secteur public. La raison pour laquelle de tels accords sem- On peut repliquer que le secteur privé existe déjà blent être bien reçus serait peut-être parce que et que le but est de simplement le rendre plus les récompenses sont basées sur des critères ob- efficient et améliorer sa qualité. Un argument jectifs. La plupart des fonctionnaires, dans un supplémentaire est que la nature du prestataire, environnement où la performance n’est pas ré- qu’il soit public ou privé, n’est pas aussi impor- compensée selon des critères objectifs, ont l’im- tante que les résultats, tels que mesurés par les pression que les récompenses sont souvent per- ODM ou par d’autres objectifs de santé publi- çues par des gens qui ont fait appel soit à des que ou de développement humain. réseaux de solidarité, aux liens éthiques ou à La question devrait être de savoir comment d’autres facteurs. encourager les employés à mieux servir les con- La question sera de veiller à ce que ces ac- sommateurs de services de santé; comment stop- cords et les primes éventuelles soient réellement per la fuite de cerveaux à l’extérieur du conti- respectés et mis en application. nent en offrant de meilleures opportunités dans l’ensemble du secteur de la santé en Afrique, et 38 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique Cadre 7 L’expérience du Burkina en matière de contrats public-publicXLVIII Il semblerait qu’il y ait eu une amélioration de certains indicateurs durant la période du pro- gramme (ex, la couverture vaccinale), tandis que d’autres sont demeurés inchangés (ex, les accouchements assistés et les soins curatifs). Cependant, dû aux limitations méthodologiques, il est difficile de lier le programme à ces deux phénomènes. Il semblerait que des insuffisances dans la structure du système de santé pourraient également avoir influencé la performance au cours de cette période. Il faudrait prêter plus d’attention à incorporer une composante systématique d’évaluation et de recherche opérationnelle dans les programmes de ce type. La recherche est nécessaire pour examiner l’effet de la capacité institutionnelle et des variables structurelles sur la performance du système de la santé laquelle est également liée au changement du comportement individuel/ ménager et finalement aux résultats en termes de santé. Il est urgent d’apporter des preuves scientifiques pour démontrer que les programmes de gestion basés sur la performance dans le secteur public peuvent contribuer, ou pas, à la performance accrue du système de la santé. Le défi le plus important pour l’avenir immédiat est de savoir si ce modèle — mis en œuvre avec le financement de la Banque — peut être reproduit par les gouvernements avec le soutien d’un autre bailleur de fonds. Il est essentiel de réévaluer le cadre juridique ayant présidé à la mise en œuvre du programme — en particulier, une dérogation à la loi des finances en vigueur. Les procédures et les conditions devront également être simplifiées. Les priorités, comme expri- mées dans les indicateurs de performance, devront être réexaminées afin d’assurer la compati- bilité avec la nouveau plan de développement du secteur santé. Un meilleur équilibre doit être atteint entre la performance des audits financiers et techni- ques. Un engagement accru des directeurs techniques des programmes verticaux de contrôle de maladies du niveau central doit également être obtenu. Pour atteindre de meilleurs résultats, une plus grande décentralisation de la supervision du programme ainsi que de la gestion devrait être envisagée. Le soutien aux comités de gestion des centres de santé communautaires est arrivé tard dans le programme et devrait donc devenir l’une des premières préoccupations. Plusieurs questions restent en suspens. Peut-t-on arriver à une meilleure cohérence dans l’aide exterieure en se dirigeant directement à un niveau sous-national, de sorte que les directeurs puissent exercer une meilleure autonomie et un meilleur contrôle sur les ressources afin d’at- teindre leurs résultats prioritaires ? La capacité institutionnelle est nécessaire mais pas suffi- sante en elle-même pour obtenir une meilleure performance du système de santé. Il existe un nombre considérable de problèmes au niveau de la structure opérationnelle; peuvent-ils être abordés de manière adéquate ? Une leçon importante apprise de cette première expérience est que les programmes de gestion décentralisés ne peuvent réussir que partiellement si l’on ne s’adresse pas également á la réforme de la politique du secteur, les besoins en renforcement des capacités au niveau central pour la conception, la budgétisation et l’information. Ces leçons s’appliquent également aux partena- riats public-privé. Expériences et Tendances des Partenariats Public-Privé en Afrique 39 comment s’assurer que les ressources humaines de la prestation du privé. Plus de 50% des mé- existant au sein du secteur privé contribuent aux decins exercent dans le secteur privé. Une étude objectifs publics. Plusieurs solutions sont décri- a identifié les incitations du gouvernement vi- tes ci-dessous, chacune d’entre elles étant fon- sant à encourager les prestataires privés à but dée sur deux principes: la motivation du per- lucratif à fournir des services de santé : les inci- sonnel et l’augmentation de la responsabilité. tations monétaires vont des crédits d’impots à Moyens d’accroître la motivation: des exonérations fiscales complètes pour certains services tels que le financement par les Sociétés • Aider les fonctionnaires (ceux qui travaillent d’Assistance Médicale. Les incitations non-mo- déjà à titre privé de toute façon) à s’établir à nétaires, comme la formation, étaient plus ap- leur compte en leur donnant une formation tes à améliorer la qualité des soins. La en gestion, une formation de franchisé et en contractualisation des services publics fut l’inci- encourageant les franchiseurs à créer des com- tation la moins exploitée et fut donc recomman- merces de prestation de services de santé. dée comme une voie à suivre pour améliorer l’ef- • Faciliter l’accès au crédit par les prestataires ficience des structures publiques, moyennant des privés qui souhaitent travailler dans certai- coûts minimes pour le gouvernementXLIX. nes régions mal desservies. • Offrir des possibilités de formation aux pres- Les technologies de communication du tataires du secteur privé. privé pour aider à assurer les services • Travailler avec des contrats basés sur la per- formance, que ce soit avec le secteur privé ou Les firmes privées de télécommunication pour- public, et stimuler la concurrence en publiant raient contribuer a établir ou à subventionner les résultats. partiellement la technologie de communication, ce qui améliorerait la prestation de soins de santé Moyens d’accroître la responsabilité: (voir le Cadre 8). En outre, la technologie télé- phonique pourrait être utilisée comme bons, ce • Encourager les jeunes diplômés du domaine qui éliminerait les frais de gestion élevés des bons médical à créer leur cabinet médical privé dans et limiterait les abus. les zones rurales en tant que médecins de cam- pagne. Le Mali l’a déjà fait et ses 80 méde- La mondialisation des partenariats public- cins de campagne fournissent des services de privé pour la prestation des services de qualité à leurs communautés. santé • Embaucher des personnes originaires d’une région ou qui y habitent, afin qu’ils y tra- De nos jours, la prestation des services de santé vaillent. ne peut se limiter qu’aux frontières nationales. • Soutenir les programmes fondés sur la de- L’Afrique développe des centres d’excellence mande où les communautés locales souhai- pouvant servir les populations sur l’ensemble du tent travailler avec les prestataires médicaux continent et au-delà. Quelques exemples du Mali et signer des contrats avec eux (les mutuelles et du Kenya furent donnés auparavant (voir ali- de santé communautaires et les centres de néa II.d.). santé communautaires, par exemple). Un autre exemple est l’Afrique du Sud, où Netcare, un prestataire de services privé, vend Le Zimbabwe autorise les médecins du sec- des services à l’Angleterre pour des cliniques teur public à diriger leurs propres cliniques pri- mobiles de soins ophtalmologiques. Le person- vées après les heures de travail dans la fonction nel de Netcare se rend en Angleterre durant quel- publique, et cela constitue une large proportion ques mois d’affilée et en revient enrichi par l’ex- 40 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique périence. Les problèmes liés aux ressources hu- nale et mondiale, et non plus au niveau national maines et au plateau technique devraient donc uniquement. commencer à être analysés sur une base régio- Cadre 8 Exemples d’utilisation de la technologie par Internet du privé pour améliorer la prestation des services de santé au Kenya et en Afrique du Sud Au Kenya, “Afriafya” fut fondé en 2000 en tant que consortium de sept agences partenaires, toutes des ONG, et fut financé par la Fondation Rockefeller. Il a contribué à installer le matériel de communication informatique et à former le personnel médical dans sept dispensaires, en ciblant le SIDA. Après 18 mois de mise en œuvre dans l’un des districts, la communication électronique des rapports augmenta de 49% à 92% L. Cette amélioration assure une rétroinformation adéquate et dans des délais satisfaisants, ce qui est vital à une meilleure plani- fication. « Cell Life », une ONG sud-africaine, financée par la Fondation Vodacom et en partenariat avec l’Université de Cape Town et avec Cape Technikon, autre institution de formation, fournit une assistance à 500 patients séropositifs. La stratégie est comme suit: « une limitation sévère des ressources signifie que l’information entre le médecin, l’hôpital et le patient a toujours constitué un défi dans l’Afrique du Sud rurale ». L’étendue de ce défi est illustrée par le fait qu’il existe seulement 18 lignes téléphoniques par 1,000 habitants dans certaines parties du pays. Cependant, étant donné que les réseaux cellulaires couvrent plus de 90% de l’Afrique du Sud, et qu’un tiers de l’ensemble des sud-africains utilisent couramment les téléphones cellulaires, ce problème d’information peut être réduit. Comme exemple, lorsqu’un séropositif est à un stade qui nécessite un traitement, l’individu est interrogé pour être accepté dans le programme de traitement par ARV. Dès son inclusion dans le programme, il est assigné à un conseiller thérapeute. Généralement, les conseillers s’oc- cupent de 15 à 20 personnes séropositives. Ils sont formés pour recueillir des informations vitales concernant ces personnes, en utilisant un téléphone cellulaire équipé d’un logiciel d’ap- plication sophistiqué conçu par les ingénieurs de Cell-Life. Le menu du téléphone cellulaire fourni permet de recueillir en temps réel des données pertinentes sur le patient, telles que les symptômes, l’adhérence aux médicaments et les facteurs socio-économiques. Ces informations sont enregistrées immédiatement et directement sur une base de données centrale. Efficace et d’utilisation facile, cette technologie élimine le besoin de paperasserie pesante et fournit une solution pour enregistrer des données précises à grande échelle sur les patients atteints du SIDA, avec des frais minimes, une efficacité maximale, et considérablement moins d’erreurs humaines qu’avec un système de bons en papier (www.cell-life.org). CHAPITRE IV Défis du secteur privé et des gouvernements et réponses possibles Les défis du secteur privé groupées dans plusieurs pays sous un à trois organismes de tutelle. Une telle organisation Les prestataires privés en Afrique font face à une permet au gouvernement d’atteindre rapide- série de défis — un manque d’infrastructure, un ment le réseau entier des ONG. Bien qu’il accès limité aux équipements, des prêts à des existe beaucoup d’associations professionnel- taux d’intérêt très élevés et d’autres éléments à les, celles-ci sont toujours trop fragmentées meme d’augmenter le coût des services. Toujours et nombreuses. Par exemple, il existe des as- est-il que beaucoup reconnaissent qu’ils pour- sociations de cliniques privées, de sages-fem- raient servir un marché plus étendu de façon mes, de médecins, d’infirmiers, etc., qui ont rentable, en incluant les pauvres, s’ils pouvaient toutes besoin de se rassembler sous une sorte développer un marché de prestations payantes de structure de tutelle. Cela leur permettra (i) sûr à différents niveaux de services. Afin d’at- d’avoir davantage voix au dialogue avec le teindre cette viabilité, les prestataires privés né- gouvernement et les bailleurs de fonds; (ii) cessitent des acquisiteurs de services fiables qui d’être regroupées pour recevoir des fonds; et payent à des taux qui couvrent les frais. Cette (iii) de trouver des moyens d’éviter les paie- réponse du secteur privé doit être satisfaite avec ments différés aux prestataires privés par le un engagement tout aussi soutenu de la part du gouvernement en ayant un certain pouvoir de gouvernement. pression. Un nombre de défis importants du secteur • Obtenir une place dans les instances de déci- privé furent identifiés par les participants issus sion politique afin que le secteur privé soit re- principalement du secteur privé, à l’atelier des présenté, informé et puisse bénéficier des op- PPP au Kenya, organisé par les auteurs en juin portunités qui se présentent. Cela peut se faire 2004. Les défis incluaient: par le biais de coalitions d’entreprises ou de chambres professionnelles. Quelques gouver- • Nécessité pour le secteur privé de se regrou- nements ont déjà entrepris des actions pour per de façon à ce qu’un gouvernement n’ait améliorer le partenariat avec le secteur privé. pas à traiter avec une multitude de partenai- Par exemple, au Burkina, un comité perma- res. C’est l’exemple notamment des ONG qui nent fut créé en 2001 par le Ministère de la se sont organisées et qui sont désormais re- Santé avec le secteur privé. En 2002, une sous- 41 42 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique direction pour les Soins de Santé Privés fut basés sur la performance et les bons sont tous créée, et désormais des représentants du sec- des outils permettant d’augmenter la demande teur privé sont membres du comité de suivi du et qui peuvent aider les pauvres à avoir plus de Programme National de la Santé. choix. En outre, accueillir à la table de négo- • Les associations professionnelles pourraient ciation les prestataires privés ainsi que les grou- également prétendre à un rôle de suivi par des pes de consommateurs constitue un autre pairs pour assurer la qualité des soins dans le moyen de conférer plus de pouvoirs à la so- secteur privé. De tels suivis sont normalement ciété civile. Cela ne peut se faire qu’en travaillant assez efficaces et une évaluation externe pé- avec le secteur privé, les associations de con- riodique pourrait être mise en place par l’État sommateurs, les fédérations ou les coalitions. afin d’assurer des résultats soutenus. Ces corps • Les outils de promotion de l’offre de services de “semi accréditation” pourraient être de santé doivent être mis en place par le gou- contractualisés par le gouvernement afin de vernement pour s’assurer qu’il n’agira pas en maintenir la qualité des soins basée sur les prédateur des pauvres, comme c’est le cas ac- normes gouvernementales. tuellement, lorsque la corruption empêche les • Une fois le secteur privé organisé, qu’il a ac- pauvres de bénéficier des services publics. Payer cès à l’échiquier politique et qu’il reçoit des suffisamment ses propres employés est une con- fonds, il devra veiller à ne pas devenir trop dition sine qua non. Le gouvernement peut dépendent des subventions du gouvernement. aussi encourager les prestataires privés à tra- Dans la plupart des pays africains, l’on ne s’at- vailler pour les communautés pauvres comme tend pas à ce que de telles subventions puis- cela a été fait au Mali, avec un contrôle com- sent être toujours maintenues. munautaire. Le gouvernement devrait égale- • Le regroupement pour l’achat de médica- ment mettre en application une réglementation ments et de fournitures est effectué par quel- pour que le secteur privé fournisse une norme ques entités privées telles que les associations minimale de services de santé, à l’instar du sys- religieuses. Cet exemple devrait être suivi par tème d’accréditation de l’Afrique du Sud. Les le secteur à but lucratif afin d’être capable partenariats public-privé sont une façon d’amé- d’obtenir des médicaments moins chers. liorer les normes dans le secteur privé, d’ac- corder des subventions croisées afin de don- ner plus d’argent aux pauvres et de libérer le Les défis auxquels les Gouvernements secteur public des prestations aux riches afin africains font face de les mettre à la disposition des pauvres. Le gouvernement dispose de deux types princi- L’aide basée sur le résultat (OBA) est l’un des paux d’outils qu’il doit utiliser simultanément outils de l’offre les plus remarquables essayés pour s’assurer que les pauvres ont accès à des ces dernières années en Afrique et ailleurs. soins de santé adéquats : L’OBA est une façon d’allouer des ressources publiques de sorte que le gouvernement établit • Les outils d’habilitation qui donnent au con- un contrat avec une entité pour la prestation de sommateur le pouvoir de choisir son presta- services et conditionne le paiement aux services taire et d’exiger des soins de qualité. réellement fournis. Cette procédure permet de Aujourd’hui, les pauvres ont tendance à éviter s’attaquer au ciblage inefficace et au manque le secteur public à cause de la façon dont ils y de responsabilité. sont traités et parce qu’ils ont à payer un prix L’OBA contraint le gouvernement à spécifier élevé pour des résultats incertains. Les assuran- clairement les résultats, ce qui n’est pas toujours ces médicales, les mutuelles santé, les contrats le cas avec les approches basées sur les intrants. Défis du secteur privé et des gouvernements et réponses possibles 43 Deuxièmement, en liant les allocations de fonds pensent que cette obtention devrait être délé- publics à des rendements spécifiques, l’OBA guée au niveau des zones. Le renouvellement fournit un cadre pour la responsabilition et de des licences est également bureaucratique et fortes incitations à l’éfficience. Troisièmement, prend souvent beaucoup de tempsLI. le lien entre les allocations et le rendement si- • Aider les institutions de formation à dispen- gnifie aussi qu’il fournit des incitations en fa- ser des cours sur les PPP aux professionnels veur de l’innovation. Finalement, sous l’OBA, du public et du privé. le gouvernement trie les prestataires qui sont • Finalement, financer le secteur privé par le qualifiés pour offrir des services spécifiques. En biais de différents programmes de PPP. Déjà, reliant la qualification des prestataires au droit plusieurs pays ont financé le secteur privé de recevoir les financements publics, l’OBA les grace à des subventions, mais très souvent sans encourage à élever le niveau de leurs services. exiger de résultats (Graphique 7). Il est temps La KfW allemande a commencé à mettre en que cela change. œuvre les programmes OBA au Kenya et en Ouganda. Les leçons tirées d’expériences existantesLII D’autres outils de l’offre incluent: soulignent les éléments que les décideurs doi- vent prendre en considération en envisageant des • Faciliter l’obtention des licences par les pres- partenariats public-privé : tataires de services privés. Par exemple, en Ethiopie, les prestataires privés obtiennent 1. L’engagement politique, qui est nécessaire à leurs licences uniquement des bureaux régio- toute nouvelle façon de procéder. Il aidera à naux de la santé. Ils perçoivent cela comme rendre les nouveaux mécanismes plus accep- étant excessivement centralisé et la plupart tables aux praticiens, particulièrement en leur Graphique 7 Financement du gouvernement ougandais aux ONG Allocations de fonds gouvernementaux aux ONGs du secteur de la santé 20 Hôpitaux 18 Centres de santé de base 16 Ecoles de 14 formation en santé Médicaments Billions Ug. S.h. 12 Total 10 8 6 4 2 0 97/98 98/99 99/00 00/01 01/02 02/03 03/04 Source: présentation par Dr. George Bagambisa, Coordinateur de l’unité PPP, MS, Ouganda, sur le “PPP in Health: Uganda’s Progress,” Atelier PPP organisé par la Banque Mondiale, Nairobi, Kenya, juin 2004. 44 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique expliquant que de tels partenariats ne se défi- être entretenue du début à la fin. Cela requiert nissent pas nécessairement par une privatisa- un effort soutenu; tion ou par un désengagement de l’État ; 4. Ne pas sous-estimer les difficultés, et s’assu- 2. Reconnaître qu’il existe une panoplie de pro- rer que l’Etat utilise toutes les possibilités pour grammes de partenariats public-privé que le l’aider à gérer ces partenariats. Par exemple, gouvernement peut utiliser, en fonction des utiliser une agence déléguée de gestion de con- responsabilités et des risques qu’il souhaite- trats pour gérer une multitude de contrats; rait déléguer au secteur privé ; 5. La nécessité de disposer de politique pour la 3. Accepter que le partenariat n’est pas une en- promotion des partenariats public-privé afin treprise ponctuelle, mais une relation qui doit de fournir un cadre propice; Tableau 11 Comment utiliser chaque politique et chaque intervention pour atteindre les objectifs de santé publique, et des exemples sur les moyens d’améliorer les acquis. Ce que veut faire Type de politique Ce que les gouvernements Objectif des PPP le gouvernement la plus utilisée doivent en général améliorer a. Améliorer la Motiver les PPP formel • utiliser l’OBA pour les PPP officiels couverture en se prestataires privés Financement • réagir plus rapidement aux questions servant des pour servir les soulevées par le secteur privé prestataires pauvres au moyen • fournir plus d’informations et mieux existants de financements ciblés communiquer avec le secteur privé (ouvrir plus de canaux de communica- tion; institutionnaliser le dialogue entre le gouvernement et les prestataires privés) b. Améliorer la Motiver les prestataires Financement • payer les contrats plus rapidement couverture là où privés à se déplacer à Cadre • améliorer le système de référence le gouvernement ces endroits réglementaire médical n’est pas présent Facilitation • s’assurer que les contrats sont bien PPP formel conçus c. Améliorer la Motiver les prestataires Financement • faciliter l’inscription couverture en privés à fournir de Cadre • donner plus de lest pour que les fournissant des nouveaux services réglementaire directeurs du privé gérent leurs contrats services qui ne Facilitation sont pas fournis PPP formel par le gouvernement d. Améliorer la Motiver les prestataires Cadre • améliorer la supervision ou l’inspection qualité des services privés à appliquer réglementaire des MS des prestataires les normes Facilitation • permettre plus de représentation du privés privé Source: conception propre à l’auteur. Défis du secteur privé et des gouvernements et réponses possibles 45 6. S’assurer du rôle de l’État dans l’investisse- PPP. Pour aider les gouvernements à mener à ment pour la formation, dans le cadre régle- bien leur rôle de pilotes, ce rapport présente une mentaire, dans le renforcement des capacités, panoplie de politiques qu’ils peuvent utiliser dans le suivi, et dans la médiation; pour collaborer avec les prestataires de services 7. Le besoin d’évaluations quantitatives pour privés, en fonction de leurs objectifs. Ces politi- garantir la rapide prise en compte des leçons ques sont résumées sommairement au Tableau apprises. Il est important qu’une évaluation 11, qui énumère également quelques éléments tierce soit organisée pour assurer l’objectivité. d’amélioration, basés sur ce qui existe actuelle- ment en Afrique. Ces éléments renforcent le rôle de pilotage du gouvernement, qui est essentiel à la réussite des CHAPITRE V Défis auxquels la Banque Mondiale et la SFI font face et Réponses Possibles Revue de Portefeuille des activités de moustiquaires, de contraceptifs, de pro- PPP de la Banque Mondiale en Afrique duits alimentaires, de produits pharmaceuti- ques et de solutions de réhydratation orale Une équipe a revu 40 projets de santé dans la furent impliqués dans 31% des projets. région Afrique, qui ont été approuvés par la • Les services de santé privés concernèrent les Banque Mondiale entre les années fiscales 1995 soins de santé primaires (34%), la prévention et 2003, afin de déterminer la nature et l’éten- et le traitement des MST/VIH (26%), les ser- due de l’implication du secteur privé. Les résul- vices hospitaliers (20%), les soins pour la tats ont montré que: santé reproductive (14%), la nutrition (14%), et les soins maternels et infantiles (11%) • 23% des projets approuvés de 1994 à 1998 • Dans un cinquième des projets, le secteur privé avaient une participation élevée du secteur a joué un rôle dans la protection financière privé, comparé à 57% des projets approuvés en établissant des mutuelles ou autres plans entre 1999 et 2003. de financement communautaires. • Dans 13 des 40 projets (33%), aucune men- • Les partenariats furent mis en œuvre princi- tion n’a été faite du secteur privé. palement grace à des contrats de services • Dans 19% des projets, le secteur privé — les (66%) et des contrats de gestion (33%); il n’y ONG ou les organisations communautaires avait pas de crédit-bail, de privatisation, ou (CBO) — était censé contribuer au finance- de franchises ment des activités des projets. Le montant du • 43% des projets impliquèrent certains types co-financement attendu des ONG et des com- de formation pour les acteurs du privé. munautés variait de 5 à 25%. Aucun projet • Le contexte réglementaire fut utilisé pour en- ne spécifia le co-financement des acteurs du gager le secteur privé dans 29% des projets. privé autres que les ONG ou les CBO. • Le secteur privé à but lucratif a joué un rôle Les réussites notables dans 40% des projets revus, avec des méde- cins, des pharmacies et des cliniques partici- • Une forte implication des ONG et des com- pant dans 22% des projets. Les acteurs de l’in- munautés dans les projets de nutrition réus- dustrie, incluant les producteurs/distributeurs sis. 47 48 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique Graphique 8 Proportion des projets financés par la Banque Mondiale avec une composante sur la santé des enfants qui ont impliqué le secteur privé, par Région 80 70 60 50 Pourcentage 40 30 20 10 0 Amérique Latine Afrique Moyen Orient Europe et Asie du Sud Asie de l’Est et Caraïbes sub-saharienne et Afrique du Nord Asie Centrale et le Pacifique Source: Henrik Axelsson, Flavia Bustreo, April Harding, “Private sector participation in child health,” document de discussion HNP, Banque Mondiale, mai 2003. • Des projets dirigés par la communauté—des • Un engagement institutionnel par les diri- exemples de succès dans la santé de la repro- geants de la Banque à travailler avec le sec- duction. teur privé. Les défis identifiés Une autre analyse des projets de la Banque de 1993 à 2002 à travers le monde a pris en • Résistance du gouvernement. considération la participation du secteur privé, • Bon nombre de projets ont pâti de contrats spécifiquement dans le domaine de la santé des retardés. enfantsLIII, et ses résultats furent similaires à la • Le manque d’expertise dans le domaine du revue décrite ci-dessus. Elle a révélé qu’environ secteur privé parmi les chefs d’équipe de la la moitié des projets avaient engagé le secteur Banque privé pour améliorer les résultats de la santé des • Le manque d’engagement des prestataires de enfants (voir Graphique 9), et l’Afrique sub-sa- services de santé informels. harienne fut l’une des régions à participation comparativement élevée du secteur privé (Gra- De quoi la Banque a-t-elle besoin pour phique 8). améliorer la participation du secteur privé ? • De plus amples informations sur la taille et Quel rôle mène la SFI pour les PPP ? l’étendue du secteur médical privé dans les pays. A la SFI, il existe une longue tradition de con- • Un soutien additionnel d’experts du privé et seils et de mise en œuvre réussie des PPP en Afri- des chefs d’équipe mieux formés sur les PPP. que dans les secteurs de l’infrastructure et d’autres Défis auxquels la Banque Mondiale et la SFI font face et Réponses Possibles 49 secteurs annexes. En se basant sur cette expé- suffisamment de temps pour travailler dans rience et sur les besoins des secteurs sociaux, ce domaine. De telles personnes devraient éta- comme exprimé par le gouvernement, la SFI cher- blir un réseau de PPP pour s’assurer que les che des opportunités pour les PPP dans le do- meilleurs consultants sont mis à la disposi- maine de la santé. A ce jour, la SFI à fourni un tion des équipes des pays lorsque cela s’avère soutien technique et financier à un projet de PPP nécessaire. Pour cela, la Banque devrait tra- de santé: le projet SHEF (résumé en Annexe 2) vailler avec d’autres institutions telles que pour une franchise de boutiques de médicaments l’OMS (pour le développement de politiques), à travers le Kenya rural. Afin d’accroître le vo- avec l’OIT (pour les mutuelles), et avec les lume et l’étendue des projets, la SFI a affecté, au entités privées (pour les franchises et les con- début de 2005, un personnel et des ressources cessions). accrus à la recherche et au développement d‘op- • Etablir des canaux de communication directs portunités de PPP en Afrique. De telles opportu- avec le secteur privé. Le fait d’avoir des nités concerneront tant des projets autonomes personnes focales pour les PPP dans les mis- SFI, que des projets conjoints Banque-SFI. sions résidentes de la Banque Mondiale pour- rait contribuer à mettre en œuvre cette sug- gestion. Les défis auxquels la Banque • Commencer à considérer les prestataires de Mondiale fait face pour services de santé, en se basant sur les fonc- contribuer aux PPP tions de santé publique à effectuer et non sur le type de propriété de la structure de santé Que faire sur le plan interne (ex. public, privé, ONG,…). Cela signifie dé- velopper des directives d’allocation budgé- A la lumière de la Revue du Portefeuille de la taire, qui incluent explicitement le secteur Région Afrique et des tendances notées dans ce privé. rapport, si la Banque souhaite parvenir à aider • Mener des évaluations systématiques du po- ses clients à réussir à travailler avec le secteur tentiel du secteur privé à contribuer aux ob- privé, elle à besoin de: jectifs des programmes de santé et effectuer un suivi de sa participation. • Simplifier ses procédures pour faciliter l’ac- • Mettre en exergue l’importance des PPP dans cès aux, et l’utilisation des, ressources de l’IDA les forums politiques tels que ceux des Pro- et de la SFI par les petits prestataires privés grammes de Réduction de la Pauvreté et lors de services de santé des débats sur les matrices pour le • Aider à documenter et à évaluer les expérien- déboursement des crédits. ces existantes et les vulgariser dans tous les • Créer un fonds de PPP pour complémenter continents le budget d’opérations de la Banque et ainsi • Tirer profit des réussites. La Banque a réussi s’assurer que cette question ne sera pas con- des projet communautaires pour des services tournée. de prévention, tels que la nutrition. Cepen- dant, elle n’a guère été capable de multiplier Que Faire en collaboration ces réussites à ce jour. avec les Clients de la Banque • Former son personnel sur les PPP, ou s’assu- rer qu’il existe un personnel capable de four- Basé sur les tendances identifiées dans ce nir une assistance aux équipes-pays pour tra- rapport et sur les avantages comparatifs vailler sur cette question. Pour cela il est né- d’autres institutions, il est recommandé que la cessaire de fournir des personnes focales ayant Banque: 50 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique • Fournisse une formation à ses clients par le • Aider les clients à développer des mécanis- biais de l’Institut de la Banque Mondiale mes de partenariat tels que la (www.worldbank.org/wbi). Cela a démarré, contractualisation, les concessions, et les fran- mais ce n’est qu’un début. Il est également chises. nécessaire de développer la capacité des insti- • Evaluer et renforcer les mutuelles santé, qui tuts africains pour mettre en œuvre une telle s’avèrent prometteuses. formation. • Financer la formation et le renforcement des • Suivre, contrôler, évaluer et disséminer les ré- capacités en PPP au sein des pays. sultats des leçons apprises. CHAPITRE VI Conclusion tiliser le potentiel existant du secteur Il est important de noter que les auteurs ne U privé peut être une composante impor- tante d’une stratégie nationale de ré- duction de la pauvreté. Les données fournies ici ne comportent rien de nou- veau quant au fait que ce sont les plus riches qui perçoivent pas les partenariats public-privé comme une panacée, mais uniquement comme l’une des voies d’amélioration des systèmes de santé. Une des contributions majeures du rapport utilisent le secteur privé. Ce qui est nouveau c’est est l’accent mis sur la nécessité de considérer le que les pauvres utilisent aussi énormément le système de la santé dans son ensemble. La pla- secteur privé. Quelques uns des mythes concer- nification, le financement, les règlements et les nant le secteur privé furent détruits, plusieurs PPP doivent tous être basés sur les services de défis furent identifiés, et quelques recomman- santé publique qu’un gouvernement souhaite dations pratiques furent fournies aux secteurs assurer aux différents groupes de population, et privé et public, ainsi qu’à la Banque Mondiale ils doivent inclure la participation de tous les et à la SFI. prestataires de services de santé du pays. 51 ANNEXE 1 Où les gens vont-ils pour obtenir les services? Où les parents ont amené les jeunes Les pays ayant plus de 10% “d’autres sources enfants souffrant de maladie, de de soins” ont été éliminés de l’analyse, notam- diarrhées et/ou d’infections ment le Mali 2001 (avec 21% d’ “autres”), le respiratoires au cours des deux Rwanda 2000 (12% d’ “autres”), et le Sénégal semaines précédant l’entretien ? en 1997 (11% d’ “autres”) Analyse effectuée par le Projet SARA, Aca- Analyse de données à partir des Enquetes démie for Educational Development, Washing- Démographiques et Santé ton, D.C., Mars 2004 Bénin 1996 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 64.19 55.81 61.68 Boutique 8.90 5.65 7.93 Guérisseur traditionnel 4.77 4.56 4.70 Pharmacie privée 0.00 1.86 0.56 Médecin privé 0.56 1.82 0.93 Établissement de santé privé 3.26 10.01 5.28 Établissement de santé public 17.56 18.15 17.74 Autre 0.77 2.14 1.18 Total (n) 932 399 1,331 53 54 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique % de personnes utilisant diverses sources de soins, classé par quintiles de revenus Source de Soins Inférieur Deuxième Moyen Quatrième Supérieur Total Aucun soin recherché 62.69 63.07 63.36 65.00 48.85 61.68 hors du domicile Boutique 9.01 9.30 11.38 4.28 2.55 7.9 Guérisseur traditionnel 6.62 6.41 3.38 4.68 0.00 4.70 Pharmacie privée 0.38 0.00 0.00 1.01 2.30 0.56 Médecin privé 0.30 0.00 0.26 2.41 2.92 0.93 Établissement de santé privé 3.66 2.38 2.71 4.97 19.18 5.28 Établissement de santé public 17.35 17.10 17.96 14.89 23.73 17.74 Autre 0.00 1.73 0.97 2.75 0.46 1.18 Total (n) 322 310 288 249 161 1,331 Bénin 2001 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 58.16 53.65 56.77 Boutique 8.53 7.16 8.11 Guérisseur traditionnel 1.80 1.38 1.67 Pharmacie privée 0.48 3.66 1.46 Médecin privé 1.74 2.23 1.89 Établissement de santé privé 5.10 11.35 7.03 Établissement de santé public 21.82 17.60 20.52 Autre 2.37 2.97 2.56 Total (n) 1,052 469 1,521 % de personnes utilisant diverses sources de soins, classé par quintiles de revenus Source de Soins Inférieur Deuxième Moyen Quatrième Supérieur Total Aucun soin recherché 59.66 56.76 54.61 55.76 56.59 56.77 hors du domicile Boutique 8.48 10.66 11.96 7.24 0.44 8.11 Guérisseur traditionnel 3.00 2.18 0.97 1.62 0.00 1.67 Pharmacie privée 0.34 0.34 0.94 0.65 6.26 1.46 Médecin privé 1.34 1.56 2.09 1.32 3.57 1.89 Établissement de santé privé 3.58 6.06 5.80 6.93 14.99 7.03 Établissement de santé public 22.29 20.08 19.84 23.94 15.07 20.52 Autre 1.31 2.35 3.78 2.54 3.08 2.56 Total (n) 352 314 308 304 242 1,521 Où les gens vont-ils pour obtenir des services? 55 Burkina 1992–1993 Source of Care Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 79.12 66.36 77.35 Guérisseur traditionnel 5.03 2.62 4.69 Pharmacie privée 0.07 0.15 0.08 Médecin privé 0.00 1.03 0.14 Établissement de santé privé 0.56 2.23 0.79 Établissement de santé public 14.94 27.32 16.66 Autre 0.28 0.29 0.28 Total (n) 2,006 322 2,328 Les données par quintiles ne furent pas inclues dans cette étude. Burkina 1998–1999 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 73.46 46.34 70.64 Guérisseur traditionnel 7.11 3.58 6.74 Pharmacie privée 0.34 0.87 0.39 Médecin privé 0.12 1.96 0.31 Établissement de santé privé 0.34 1.90 0.50 Établissement de santé public 16.73 43.25 19.49 Autre 1.91 2.10 1.93 Total (n) 1,976 230 2,206 % de personnes utilisant diverses sources de soins, classé par quintiles de revenus Source de Soins Inférieur Deuxième Moyen Quatrième Supérieur Total Aucun soin recherché 79.92 69.05 76.35 72.92 51.13 70.64 hors du domicile Guérisseur traditionnel 6.42 10.72 6.98 5.69 2.61 6.74 Pharmacie privée 0.00 0.23 0.64 0.18 1.20 0.39 Médecin privé 0.23 0.23 0.00 0.00 1.25 0.31 Établissement de santé privé 0.46 0.68 0.36 0.18 0.84 0.50 Établissement de santé public 11.82 16.11 14.17 19.30 40.77 19.49 Autre 1.15 2.98 1.50 1.73 2.21 1.93 Total (n) 509 515 368 454 361 2,206 56 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique Cameroun 1991 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 66.10 54.95 61.61 Guérisseur traditionnel 3.53 1.85 2.86 Pharmacie privée 0.88 5.65 2.80 Médecin privé 0.71 0.11 0.47 Établissement de santé privé 9.67 9.52 9.61 Établissement de santé public 18.75 26.52 21.88 Autre 0.35 1.40 0.78 Total (n) 742 500 1,242 % de personnes utilisant diverses sources de soins, classé par quintiles de revenus Source de Soins Inférieur Deuxième Moyen Quatrième Supérieur Total Aucun soin recherché 75.40 69.72 64.17 53.54 49.83 61.61 hors du domicile Guérisseur traditionnel 5.22 3.80 3.78 1.97 0.42 2.86 Pharmacie privée 0.00 0.46 1.63 5.70 5.14 2.80 Médecin privé 0.69 0.00 0.62 0.94 0.19 0.47 Établissement de santé privé 7.56 8.48 6.59 12.54 11.55 9.61 Établissement de santé public 11.13 17.53 23.22 24.59 30.08 21.88 Autre 0.00 0.00 0.00 0.72 2.77 0.78 Total (n) 191 285 212 279 275 1242 Cameroun 1998 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 56.78 48.80 54.56 Boutique 6.22 4.82 5.83 Guérisseur traditionnel 5.42 3.35 4.85 Pharmacie privée 2.23 6.15 3.32 Médecin privé 0.96 1.12 1.00 Établissement de santé privé 7.34 12.22 8.69 Établissement de santé public 19.30 22.33 20.14 Autre 1.75 1.22 1.61 Total (n) 800 308 1,108 Où les gens vont-ils pour obtenir des services? 57 % de personnes utilisant diverses sources de soins, classé par quintiles de revenus Source de Soins Inférieur Deuxième Moyen Quatrième Supérieur Total Aucun soin recherché 62.43 61.39 55.01 44.07 47.73 54.56 hors du domicile Boutique 3.97 7.97 6.35 6.64 4.12 5.83 Guérisseur traditionnel 5.96 7.22 4.04 3.73 2.67 4.85 Pharmacie privée 0.00 1.14 2.35 7.46 6.66 3.32 Médecin privé 1.99 0.00 0.40 0.55 2.17 1.00 Établissement de santé privé 4.47 7.97 9.25 12.19 10.46 8.69 Établissement de santé public 19.70 12.60 20.25 24.06 25.05 20.14 Autre 1.49 1.71 2.35 1.30 1.13 1.61 Total (n) 257 224 217 233 176 1,108 République Centrafricaine 1994–1995 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 71.82 55.02 64.65 Boutique 0.51 0.19 0.37 Guérisseur traditionnel 0.64 0.27 0.48 Pharmacie privée 0.30 0.68 0.46 Médecin privé 0.19 0.29 0.23 Établissement de santé privé 4.26 5.10 4.62 Établissement de santé public 22.17 38.47 29.13 Autre 0.10 0.00 0.06 Total (n) 988 735 1,723 % de personnes utilisant diverses sources de soins, classé par quintiles de revenus Source de Soins Inférieur Deuxième Moyen Quatrième Supérieur Total Aucun soin recherché 72.28 73.89 62.08 63.26 52.03 64.65 hors du domicile Boutique 0.74 0.49 0.00 0.57 0.00 0.37 Guérisseur traditionnel 1.51 0.89 0.00 0.00 0.00 0.48 Pharmacie privée 0.28 0.59 0.26 0.00 1.19 0.46 Médecin privé 0.27 0.29 0.00 0.00 0.60 0.23 Établissement de santé privé 2.41 4.61 2.73 6.69 6.21 4.62 Établissement de santé public 22.23 19.25 34.94 29.48 39.97 26.13 Autre 0.28 0.00 0.00 0.00 0.00 0.06 Total (n) 351 332 303 385 352 1,723 58 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique Tchad 1996–1997 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 77.15 61.68 73.69 Boutique 2.97 1.62 2.67 Guérisseur traditionnel 1.76 0.21 1.41 Pharmacie privée 0.00 2.99 0.67 Établissement de santé privé 9.13 5.49 8.31 Établissement de santé public 5.54 25.62 10.04 Autre 3.45 2.39 3.21 Total (n) 1,910 551 2,460 % de personnes utilisant diverses sources de soins, classé par quintiles de revenus Source de Soins Inférieur Deuxième Moyen Quatrième Supérieur Total Aucun soin recherché 89.05 78.28 73.93 68.90 59.60 73.69 hors du domicile Boutique 1.20 1.78 6.12 3.26 1.71 2.67 Guérisseur traditionnel 0.30 1.68 0.99 2.55 1.15 1.41 Pharmacie privée 0.00 0.00 0.00 0.00 3.32 0.67 Établissement de santé privé 4.35 9.87 10.24 10.29 6.18 8.31 Établissement de santé public 2.09 6.49 4.09 10.67 25.33 10.04 Autre 3.01 1.89 4.63 4.32 2.72 3.21 Total (n) 430 615 390 530 496 2,460 Comores 1996 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 37.79 31.82 36.28 Boutique 4.88 2.27 4.22 Guérisseur traditionnel 12.08 12.88 12.28 Pharmacie privée 4.37 15.91 7.29 Médecin privé 1.80 5.30 2.69 Établissement de santé privé 1.03 4.55 1.92 Établissement de santé public 32.65 21.97 29.94 Autre 5.40 5.30 5.37 Total (n) 389 132 521 Où les gens vont-ils pour obtenir des services? 59 % de personnes utilisant diverses sources de soins, classé par quintiles de revenus Source de Soins Inférieur Deuxième Moyen Quatrième Supérieur Total Aucun soin recherché 43.85 28.44 38.46 35.42 32.93 36.28 hors du domicile Boutique 5.38 8.26 1.92 3.13 1.22 4.22 Guérisseur traditionnel 15.38 16.51 14.42 7.29 4.88 12.28 Pharmacie privée 3.08 4.59 5.77 10.42 15.85 7.29 Médecin privé 0.77 0.92 3.85 1.04 8.54 2.69 Établissement de santé privé 0.77 1.83 2.88 2.08 2.44 1.92 Établissement de santé public 26.15 33.03 24.04 35.42 32.93 29.94 Autre 4.62 6.42 8.65 5.21 1.22 5.37 Total (n) 130 109 104 96 82 521 Côte d’Ivoire 1994 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 47.56 35.53 43.14 Guérisseur traditionnel 13.10 11.13 12.37 Pharmacie privée 2.44 5.40 3.53 Établissement de santé privé 2.48 2.62 2.53 Établissement de santé public 23.42 39.96 29.49 Autre 11.00 5.37 8.94 Total (n) 1,047 607 1,654 % de personnes utilisant diverses sources de soins, classé par quintiles de revenus Source de Soins Inférieur Deuxième Moyen Quatrième Supérieur Total Aucun soin recherché 53.66 48.39 43.47 36.63 30.27 43.14 hors du domicile Guérisseur traditionnel 15.26 12.04 13.13 14.08 5.96 12.37 Pharmacie privée 1.18 0.34 4.29 4.98 7.96 3.53 Établissement de santé privé 2.56 2.20 2.79 2.05 3.19 2.53 Établissement de santé public 13.69 26.73 27.04 36.49 48.14 29.49 Autre 13.65 10.30 9.28 5.76 4.49 8.94 Total (n) 365 347 327 341 275 1,654 60 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique Côte d’Ivoire 1998–1999 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 36.42 37.93 36.88 Guérisseur traditionnel 24.17 8.24 19.37 Pharmacie privée 10.60 10.04 10.43 Médecin privé 0.33 0.96 0.52 Établissement de santé privé 0.99 2.47 1.44 Établissement de santé public 22.19 37.56 26.82 Autre 5.30 2.80 4.54 Total (n) 548 237 785 Les données par quintiles ne furent pas inclues dans cette étude. Ethiopie 2000 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 78.78 50.03 76.46 Boutique 1.81 0.89 1.74 Guérisseur traditionnel 0.75 0.08 0.70 Pharmacie privée 4.07 9.24 4.49 Médecin privé 1.83 10.49 2.53 Établissement de santé privé 0.61 2.51 0.76 Établissement de santé public 9.32 26.25 10.68 Autre 2.83 0.50 2.64 Total (n) 4,362 383 4,745 % de personnes utilisant diverses sources de soins, classé par quintiles de revenus Source de Soins Inférieur Deuxième Moyen Quatrième Supérieur Total (%) Aucun soin recherché 81.97 80.09 76.47 79.40 58.71 76.46 hors du domicile Boutique 1.98 2.09 1.44 2.10 0.81 1.74 Guérisseur traditionnel 0.62 0.65 1.04 0.88 0.05 0.70 Pharmacie privée 2.91 3.02 5.21 3.71 8.98 4.49 Médecin privé 1.32 0.91 2.31 2.33 7.42 2.53 Établissement de santé privé 0.55 0.65 0.99 0.25 1.60 0.76 Établissement de santé public 7.91 8.93 10.22 8.97 20.59 10.68 Autre 2.73 3.67 2.31 2.36 1.84 2.64 Total (n) 982 1,038 1,109 943 672 4,745 Où les gens vont-ils pour obtenir des services? 61 Ghana 1993 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 36.73 36.18 36.59 Boutique 1.48 1.01 1.36 Guérisseur traditionnel 7.98 3.52 6.78 Pharmacie privée 17.81 11.56 16.12 Médecin privé 3.34 1.51 2.85 Établissement de santé privé 3.15 5.53 3.79 Établissement de santé public 23.01 36.68 26.69 Autre 6.49 4.02 5.83 Total (n) 539 199 738 % de personnes utilisant diverses sources de soins, classé par quintiles de revenus Source de Soins Inférieur Deuxième Moyen Quatrième Supérieur Total (%) Aucun soin recherché 42.34 38.07 30.43 36.30 36.44 36.59 hors du domicile Shop 2.19 1.70 0.62 1.37 0.85 1.36 Guérisseur traditionnel 10.95 6.82 8.70 4.11 2.54 6.78 Pharmacie privée 19.71 17.61 17.39 14.38 10.17 16.12 Médecin privé 1.46 2.27 5.59 2.05 2.54 2.85 Établissement de santé privé 2.92 3.41 3.11 4.79 5.08 3.79 Établissement de santé public 14.60 23.30 27.33 30.82 39.83 26.69 Autre 5.84 6.82 6.83 6.16 2.54 5.83 Total (n) 137 176 161 146 118 738 Ghana 1998 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 48.00 46.77 47.69 Boutique 0.89 0.46 0.78 Guérisseur traditionnel 3.24 1.28 2.75 Pharmacie privée 21.28 21.76 21.40 Médecin privé 0.22 1.05 0.43 Établissement de santé privé 3.17 6.53 4.00 Établissement de santé public 19.11 20.02 19.34 Autre 4.10 2.14 3.61 Total (n) 811 269 1,080 62 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique % de personnes utilisant diverses sources de soins, classé par quintiles de revenus Source de Soins Inférieur Deuxième Moyen Quatrième Supérieur Total Aucun soin recherché 51.97 51.45 44.40 40.24 46.23 47.69 hors du domicile Shop 1.59 0.00 0.51 0.66 0.85 0.78 Guérisseur traditionnel 3.45 2.57 2.61 3.49 0.86 2.75 Pharmacie privée 15.23 22.57 27.73 24.36 19.63 21.40 Médecin privé 0.00 0.78 0.55 0.74 0.23 0.43 Établissement de santé privé 1.95 2.71 4.29 5.69 8.10 4.00 Établissement de santé public 20.30 15.00 18.31 21.49 23.29 19.34 Autre 5.51 4.93 1.59 3.32 0.81 3.61 Total (n) 312 232 222 170 144 1,080 Guinée 1999 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 51.92 31.81 46.92 Guérisseur traditionnel 12.75 4.30 10.65 Pharmacie privée 1.69 6.16 2.80 Médecin privé 1.24 1.28 1.25 Établissement de santé privé 1.10 1.31 1.15 Établissement de santé public 28.53 53.67 34.78 Autre 2.77 1.49 2.45 Total (n) 1,493 495 1,988 % de personnes utilisant diverses sources de soins, classé par quintiles de revenus Source de Soins Inférieur Deuxième Moyen Quatrième Supérieur Total (%) Aucun soin recherché 55.61 56.19 48.91 39.00 29.99 46.92 hors du domicile Guérisseur traditionnel 13.07 17.18 10.49 6.69 4.18 10.65 Pharmacie privée 1.32 2.86 1.18 4.99 4.23 2.80 Médecin privé 1.50 0.78 1.85 0.48 1.63 1.25 Établissement de santé privé 1.01 0.84 1.66 0.24 2.22 1.15 Établissement de santé public 23.90 21.13 32.10 46.32 56.65 34.78 Autre 3.60 1.01 3.81 2.28 1.09 2.45 Total (n) 507 388 369 389 335 1,988 Où les gens vont-ils pour obtenir des services? 63 Kenya 1993 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 36.38 19.24 34.47 Boutique 20.47 16.23 20.00 Guérisseur traditionnel 1.99 1.09 1.89 Pharmacie privée 1.61 5.47 2.04 Médecin privé 4.13 6.85 4.43 Établissement de santé privé 9.00 18.73 10.08 Établissement de santé public 26.33 32.40 27.01 Autre 0.09 0.00 0.08 Total (n) 2,380 298 2,678 Les données par quintiles ne furent pas inclues dans cette étude. Kenya 1998 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 37.17 25.44 35.19 Boutique 9.44 4.35 8.58 Guérisseur traditionnel 2.85 0.60 2.47 Pharmacie privée 5.73 9.28 6.33 Médecin privé 4.63 8.77 5.33 Établissement de santé privé 10.33 18.11 11.64 Établissement de santé public 28.14 32.09 28.81 Autre 1.71 1.37 1.65 % de personnes utilisant diverses sources de soins, classé par quintiles de revenus Source de Soins Inférieur Deuxième Moyen Quatrième Supérieur Total (%) Aucun soin recherché 36.08 40.50 35.19 32.13 29.07 35.19 hors du domicile Boutique 9.76 8.56 11.16 7.04 4.99 8.58 Guérisseur traditionnel 4.24 2.39 2.44 0.49 1.69 2.47 Pharmacie privée 3.71 4.59 7.45 11.83 5.96 6.33 Médecin privé 4.50 3.99 4.98 4.34 10.45 5.33 Établissement de santé privé 7.92 13.15 9.32 10.15 20.83 11.64 Établissement de santé public 30.23 26.39 28.80 32.76 25.30 28.81 Autre 3.57 0.42 0.66 1.27 1.71 1.65 64 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique Madagascar 1992 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 54.92 49.73 54.18 Boutique 1.43 0.53 1.31 Guérisseur traditionnel 4.92 2.85 4.62 Pharmacie privée 0.96 0.71 0.92 Médecin privé 3.14 14.44 4.76 Établissement de santé privé 2.19 7.49 2.94 Établissement de santé public 28.28 22.82 27.50 Autre 4.17 1.43 3.77 Total (n) 1,843 308 2,151 Les données par quintiles ne furent pas inclues dans cette étude. Madagascar 1997 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 59.17 48.02 56.81 Boutique 5.07 3.62 4.77 Guérisseur traditionnel 0.29 0.00 0.23 Pharmacie privée 0.94 3.03 1.38 Médecin privé 6.64 14.90 8.39 Établissement de santé privé 2.22 3.83 2.56 Établissement de santé public 24.49 24.98 24.60 Autre 1.16 1.61 1.26 Total (n) 1,488 399 1,887 % de personnes utilisant diverses sources de soins, classé par quintiles de revenus Source de Soins Inférieur Deuxième Moyen Quatrième Supérieur Total (%) Aucun soin recherché 55.43 59.18 61.50 57.05 49.19 56.81 hors du domicile Boutique 8.00 6.54 4.13 1.90 0.23 4.77 Guérisseur traditionnel 0.37 0.34 0.30 0.00 0.00 0.23 Pharmacie privée 1.69 0.85 2.54 1.12 0.20 1.38 Médecin privé 7.04 7.25 5.57 5.43 21.34 8.39 Établissement de santé privé 2.37 2.07 1.31 1.71 6.75 2.56 Établissement de santé public 24.78 21.60 23.62 30.92 20.86 24.60 Autre 0.31 2.17 1.02 1.86 1.43 1.26 Total (n) 541 369 363 362 251 1,887 Où les gens vont-ils pour obtenir des services? 65 Malawi 1992 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (% Aucun soin recherché hors du domicile 36.40 35.73 36.33 Boutique 12.88 9.19 12.48 Guérisseur traditionnel 3.86 2.11 3.67 Pharmacie privée 0.00 0.25 0.03 Médecin privé 0.72 2.18 0.88 Établissement de santé privé 13.26 10.08 12.91 Établissement de santé public 32.56 40.46 33.42 Autre 0.32 0.00 0.29 Total (n) 1,733 210 1,944 % de personnes utilisant diverses sources de soins, classé par quintiles de revenus Source de Soins Inférieur Deuxième Moyen Quatrième Supérieur Total Aucun soin recherché 41.16 36.89 40.60 32.56 28.34 36.33 hors du domicile Boutique 10.69 12.05 14.84 15.63 8.07 12.48 Guérisseur traditionnel 2.87 6.10 2.25 3.66 4.01 3.67 Pharmacie privée 0.00 0.00 0.00 0.00 0.16 0.03 Médecin privé 0.37 0.13 0.32 0.40 3.67 0.88 Établissement de santé privé 13.36 11.95 9.92 14.61 15.58 12.91 Établissement de santé public 31.43 32.43 32.08 33.14 39.10 33.42 Autre 0.12 0.43 0.00 0.00 1.06 0.29 Total (n) 399 360 462 393 329 1,943 Malawi 2000 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 42.88 30.78 41.56 Boutique 30.10 28.27 29.90 Guérisseur traditionnel 4.57 2.06 4.30 Pharmacie privée 0.13 3.09 0.45 Médecin privé 0.32 1.70 0.47 Établissement de santé privé 6.41 9.45 6.74 Établissement de santé public 14.88 23.87 15.86 Autre 0.72 0.78 0.73 Total (n) 5,026 616 5,641 66 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique % de personnes utilisant diverses sources de soins, classé par quintiles de revenus Source de Soins Inférieur Deuxième Moyen Quatrième Supérieur Total Aucun soin recherché 47.30 45.86 41.70 40.31 30.81 41.54 hors du domicile Boutique 28.49 29.58 29.05 32.65 29.69 29.92 Guérisseur traditionnel 6.00 3.82 3.93 4.35 2.94 4.28 Pharmacie privée 0.00 0.03 0.35 0.12 1.99 0.45 Médecin privé 0.23 0.19 0.75 0.07 1.26 0.47 Établissement de santé privé 4.26 5.10 6.93 5.44 13.07 6.74 Établissement de santé public 12.85 14.98 16.61 16.32 19.33 15.87 Autre 0.87 0.45 0.68 0.74 0.91 0.73 Total (n) 1,252 1,133 1,041 1,206 1,006 5,638 Mali 1995–1996 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 62.43 39.47 57.12 Boutique 6.59 7.64 6.83 Guérisseur traditionnel 8.93 6.38 8.34 Pharmacie privée 6.27 20.01 9.45 Médecin privé 0.00 0.86 0.20 Établissement de santé privé 2.55 1.34 2.27 Établissement de santé public 10.64 23.95 13.72 Autre 2.60 0.34 2.08 Total (n) 1,748 526 2,274 % de personnes utilisant diverses sources de soins, classé par quintiles de revenus Source de Soins Inférieur Deuxième Moyen Quatrième Supérieur Total Aucun soin recherché 69.48 60.13 60.21 54.09 35.02 57.12 hors du domicile Boutique 6.41 7.41 6.17 8.35 5.29 6.83 Guérisseur traditionnel 9.72 8.64 9.39 7.42 5.78 8.34 Pharmacie privée 1.92 6.53 8.58 10.60 24.07 9.45 Médecin privé 0.00 0.00 0.00 0.00 1.35 0.20 Établissement de santé privé 3.14 3.09 2.40 1.34 0.96 2.27 Établissement de santé public 7.26 10.97 11.38 15.90 27.17 13.72 Autre 2.07 3.23 1.87 2.30 0.35 2.08 Total (n) 475 500 478 486 334 2,274 Où les gens vont-ils pour obtenir des services? 67 Mozambique 1997 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 59.98 41.59 54.61 Boutique 0.78 0.39 0.67 Guérisseur traditionnel 9.11 1.75 6.96 Pharmacie privée 0.40 1.91 0.84 Établissement de santé privé 0.91 0.38 0.76 Établissement de santé public 26.66 48.59 33.06 Autre 2.15 5.40 3.10 Total (n) 1,178 486 1,664 % de personnes utilisant diverses sources de soins, classé par quintiles de revenus Source de Soins Inférieur Deuxième Moyen Quatrième Supérieur Total Aucun soin recherché 63.45 52.77 59.01 53.22 42.28 54.61 hors du domicile Boutique 0.40 1.22 0.34 0.98 0.68 0.67 Guérisseur traditionnel 10.61 16.70 7.44 2.91 1.07 6.96 Pharmacie privée 0.31 0.29 0.23 0.48 2.68 0.84 Établissement de santé privé 0.34 0.00 2.87 0.18 0.33 0.76 Établissement de santé public 23.14 28.35 28.81 39.36 45.07 33.06 Autre 1.75 0.66 1.30 2.86 7.89 3.10 Total (n) 434 187 325 360 359 1,665 Namibie 1992 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 29.69 26.09 28.66 Boutique 1.59 2.31 1.80 Guérisseur traditionnel 3.23 0.48 2.44 Pharmacie privée 0.34 1.56 0.69 Médecin privé 0.10 4.66 1.41 Établissement de santé privé 0.16 0.49 0.25 Établissement de santé public 62.34 61.67 62.15 Autre 2.55 2.75 2.61 Total (n) 1,215 490 1,704 68 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique % de personnes utilisant diverses sources de soins, classé par quintiles de revenus Source de Soins Inférieur Deuxième Moyen Quatrième Supérieur Total Aucun soin recherché 32.85 28.79 30.12 25.54 24.72 28.66 hors du domicile Boutique 1.36 1.01 0.86 3.21 3.01 1.80 Guérisseur traditionnel 2.70 3.52 3.11 2.38 0.00 2.44 Pharmacie privée 0.22 0.52 0.18 0.00 2.76 0.69 Médecin privé 0.00 0.00 0.00 0.40 7.65 1.41 Établissement de santé privé 0.22 0.00 0.33 0.00 0.80 0.25 Établissement de santé public 60.73 63.87 63.67 64.39 57.70 62.15 Autre 1.91 2.30 1.75 4.07 3.36 2.61 Total (n) 380 406 319 301 298 1,704 Niger 1992 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 80.19 53.26 76.65 Boutique 5.49 2.44 5.09 Guérisseur traditionnel 4.42 3.32 4.28 Pharmacie privée 0.21 0.00 0.19 Médecin privé 0.00 0.11 0.01 Établissement de santé privé 0.43 0.45 0.43 Établissement de santé public 8.70 39.73 12.77 Autre 0.57 0.68 0.59 Total (n) 1,982 299 2,281 Les données par quintiles ne furent pas inclues dans cette étude. Niger 1998 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 60.23 41.87 57.34 Boutique 15.87 5.93 14.30 Guérisseur traditionnel 5.75 2.43 5.23 Pharmacie privée 0.91 3.32 1.29 Établissement de santé privé 0.86 2.39 1.10 Établissement de santé public 13.19 43.13 17.91 Autre 3.19 0.95 2.84 Total (n) 1,811 339 2,150 Où les gens vont-ils pour obtenir des services? 69 % de personnes utilisant diverses sources de soins, classé par quintiles de revenus Source de Soins Inférieur Deuxième Moyen Quatrième Supérieur Total Aucun soin recherché 64.57 66.32 58.43 49.26 43.28 57.34 hors du domicile Boutique 13.13 11.71 18.70 20.64 7.45 14.30 Guérisseur traditionnel 6.11 6.27 5.41 5.35 2.29 5.23 Pharmacie privée 0.44 0.91 0.00 1.36 4.18 1.29 Établissement de santé privé 1.34 0.85 0.29 1.22 2.01 1.10 Établissement de santé public 12.73 11.13 12.03 18.79 39.89 17.91 Autre 1.68 2.81 5.13 3.38 0.88 2.84 Total (n) 393 570 413 411 362 2,150 Nigeria 1990 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 44.38 34.67 42.65 Boutique 13.87 11.63 13.47 Guérisseur traditionnel 7.06 3.02 6.34 Pharmacie privée 3.95 8.45 4.75 Médecin privé 1.41 6.79 2.37 Établissement de santé privé 27.66 35.28 29.01 Autre 1.67 0.15 1.40 Total (n) 1,774 384 2,158 % de personnes utilisant diverses sources de soins, classé par quintiles de revenus Source de Soins Inférieur Deuxième Moyen Quatrième Supérieur Total Aucun soin recherché 49.08 50.35 40.24 38.51 29.71 42.65 hors du domicile Boutique 10.11 12.83 12.06 18.55 14.34 13.47 Guérisseur traditionnel 10.47 6.79 5.91 5.37 1.55 6.34 Pharmacie privée 2.54 1.37 10.97 4.78 6.11 4.75 Médecin privé 0.39 1.91 1.92 1.09 7.98 2.37 Établissement de santé privé 23.93 25.55 27.29 31.60 40.14 29.01 Autre 3.49 1.20 1.62 0.10 0.17 1.40 Total (n) 482 523 380 431 342 2,158 70 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique Nigeria 1999 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 45.97 29.99 41.91 Boutique 2.06 0.61 1.69 Guérisseur traditionnel 4.61 0.39 3.54 Pharmacie privée 16.18 17.76 16.58 Médecin privé 0.69 2.83 1.24 Établissement de santé privé 6.96 9.68 7.65 Établissement de santé public 23.10 37.72 26.82 Autre 0.42 1.00 0.56 Total (n) 740 252 992 Les données par quintiles ne furent pas inclues dans cette étude. Rwanda 1992 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 59.11 47.90 58.62 Guérisseur traditionnel 3.77 2.69 3.72 Pharmacie privée 3.68 6.29 3.79 Médecin privé 0.66 1.80 0.71 Établissement de santé public 26.88 35.63 27.26 Autre 5.91 5.69 5.90 Total (n) 2,602 118 2,719 Les données par quintiles ne furent pas inclues dans cette étude. Sénégal 1992–1993 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 65.22 53.22 61.68 Boutique 2.70 0.51 2.05 Guérisseur traditionnel 3.62 2.88 3.40 Pharmacie privée 0.64 1.86 1.00 Médecin privé 0.28 0.51 0.35 Établissement de santé privé 3.26 5.76 4.00 Établissement de santé public 22.50 32.71 25.51 Autre 1.77 2.54 2.00 Total (n) 1,409 590 1,999 Les données par quintiles ne furent pas inclues dans cette étude. Où les gens vont-ils pour obtenir des services? 71 Afrique du Sud 1998 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 36.22 26.24 31.36 Boutique 0.40 0.30 0.35 Guérisseur traditionnel 0.05 0.11 0.08 Pharmacie privée 2.05 2.42 2.23 Médecin privé 11.66 27.41 19.33 Établissement de santé privé 1.02 3.48 2.22 Établissement de santé public 48.09 39.39 43.86 Autre 0.50 0.65 0.58 Total (n) 914 867 1,781 % de personnes utilisant diverses sources de soins, classé par quintiles de revenus Source de Soins Inférieur Deuxième Moyen Quatrième Supérieur Total Aucun soin recherché 35.51 31.61 32.90 29.74 24.92 31.36 hors du domicile Boutique 0.62 0.00 0.22 0.50 0.48 0.35 Guérisseur traditionnel 0.12 0.23 0.00 0.00 0.00 0.08 Pharmacie privée 1.33 3.00 1.55 0.36 5.27 2.23 Médecin privé 5.67 14.15 15.69 22.97 46.84 19.33 Établissement de santé privé 1.32 0.91 1.23 2.40 6.45 2.22 Établissement de santé public 54.36 49.97 48.03 43.30 15.35 43.86 Autre 1.06 0.12 0.37 0.72 0.68 0.58 Total (n) 401 419 366 310 285 1,781 Tanzanie 1992 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 38.76 27.60 36.17 Guérisseur traditionnel 3.98 0.53 3.18 Pharmacie privée 2.80 7.90 3.99 Établissement de santé privé 7.47 10.88 8.26 Établissement de santé public 46.26 51.77 47.54 Autre 0.73 1.31 0.87 Total (n) 1,899 575 2,475 Les données par quintiles ne furent pas inclues dans cette étude. 72 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique Tanzanie 1996 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 33.96 21.75 31.60 Guérisseur traditionnel 1.65 0.10 1.35 Pharmacie privée 10.63 9.44 10.40 Établissement de santé privé 5.20 11.99 6.51 Établissement de santé public 47.48 55.99 49.12 Autre 1.08 0.73 1.01 Total (n) 1,805 432 2,237 % de personnes utilisant diverses sources de soins, classé par quintiles de revenus Source de Soins Inférieur Deuxième Moyen Quatrième Supérieur Total Aucun soin recherché 41.93 33.69 30.39 26.44 25.33 31.60 hors du domicile Guérisseur traditionnel 2.38 1.95 1.04 1.34 0.00 1.35 Pharmacie privée 10.19 11.96 9.86 10.50 9.75 10.40 Établissement de santé privé 4.32 6.68 5.60 6.08 10.37 6.51 Établissement de santé public 39.70 45.73 52.50 53.93 53.57 49.12 Autre 1.47 0.00 0.61 1.72 0.97 1.01 Total (n) 485 372 457 500 424 2,237 Togo 1998 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 60.87 47.85 57.93 Boutique 7.78 6.79 7.56 Guérisseur traditionnel 3.16 3.97 3.34 Pharmacie privée 0.08 1.86 0.48 Médecin privé 0.18 1.19 0.41 Établissement de santé privé 1.34 7.87 2.82 Établissement de santé public 17.36 21.71 18.34 Autre 9.23 8.76 9.13 Total (n) 1,523 445 1,968 Où les gens vont-ils pour obtenir des services? 73 % de personnes utilisant diverses sources de soins, classé par quintiles de revenus Source de Soins Inférieur Deuxième Moyen Quatrième Supérieur Total Aucun soin recherché 64.13 62.83 57.14 55.76 42.79 57.93 hors du domicile Boutique 8.40 8.82 8.47 4.85 6.09 7.56 Guérisseur traditionnel 3.40 3.09 3.65 3.81 2.56 3.34 Pharmacie privée 0.00 0.00 0.30 0.43 2.48 0.48 Médecin privé 0.18 0.00 0.00 0.43 2.06 0.41 Établissement de santé privé 0.52 1.44 1.55 3.49 10.21 2.82 Établissement de santé public 16.23 15.33 18.26 20.13 24.89 18.34 Autre 7.14 8.49 10.64 11.09 8.90 9.13 Total (n) 487 446 413 350 272 1,968 Ouganda 1995 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 26.38 16.10 25.33 Boutique 17.13 8.51 16.25 Guérisseur traditionnel 2.52 1.31 2.39 Pharmacie privée 1.80 7.05 2.34 Médecin privé 3.51 6.50 3.82 Établissement de santé privé 27.21 43.48 28.88 Établissement de santé public 20.07 16.00 19.65 Autre 1.38 1.05 1.35 Total (n) 2,736 313 3,049 % de personnes utilisant diverses sources de soins, classé par quintiles de revenus Source de Soins Inférieur Deuxième Moyen Quatrième Supérieur Total Aucun soin recherché 26.41 27.08 29.29 24.24 18.01 25.33 hors du domicile Boutique 18.56 17.82 17.56 13.14 12.98 16.25 Guérisseur traditionnel 5.40 2.25 0.87 2.04 0.52 2.39 Pharmacie privée 1.18 1.91 2.01 2.47 4.80 2.34 Médecin privé 4.17 2.60 2.87 5.02 4.62 3.82 Établissement de santé privé 21.13 29.22 27.20 32.13 37.66 28.88 Établissement de santé public 21.05 17.85 19.48 19.44 20.49 19.65 Autre 2.09 1.28 0.72 1.52 0.92 1.35 Total (n) 710 656 594 593 495 3,049 74 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique Ouganda 2000–2001 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 19.31 8.59 18.17 Boutique 7.98 2.01 7.35 Guérisseur traditionnel 1.03 0.73 1.00 Pharmacie privée 10.71 16.54 11.32 Médecin privé 0.81 0.73 0.80 Établissement de santé privé 34.92 57.21 37.28 Établissement de santé public 21.51 12.31 20.54 Autre 3.73 1.87 3.54 Total (n) 3,192 378 3,570 % de personnes utilisant diverses sources de soins, classé par quintiles de revenus. Source de Soins Inférieur Deuxième Moyen Quatrième Supérieur Total Aucun soin recherché 22.26 20.28 20.09 15.33 9.48 18.17 hors du domicile Boutique 10.98 8.08 6.89 5.66 3.03 7.35 Guérisseur traditionnel 1.07 0.11 2.03 1.19 0.75 1.00 Pharmacie privée 9.42 8.78 12.11 12.86 15.44 11.32 Médecin privé 1.12 0.23 0.91 1.17 0.60 0.80 Établissement de santé privé 30.54 33.52 34.89 40.27 53.23 37.28 Établissement de santé public 21.11 25.82 18.52 19.49 15.26 20.54 Autre 3.51 3.18 4.55 4.04 2.23 3.54 Total (n) 867 830 670 666 537 3,570 Zambie 1992 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 28.44 17.91 23.69 Boutique 3.90 7.86 5.69 Guérisseur traditionnel 5.90 1.94 4.12 Pharmacie privée 1.01 6.32 3.41 Médecin privé 0.50 2.84 1.56 Établissement de santé privé 8.39 14.67 11.22 Établissement de santé public 43.22 45.38 44.20 Autre 8.62 3.08 6.12 Total (n) 1,626 1,336 2,962 Les données par quintiles ne furent pas inclues dans cette étude. Où les gens vont-ils pour obtenir des services? 75 Zambie 1996 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 33.86 24.25 29.74 Boutique 5.10 8.89 6.72 Guérisseur traditionnel 6.88 1.01 4.36 Pharmacie privée 0.26 4.98 2.28 Médecin privé 0.54 1.75 1.06 Établissement de santé privé 4.16 11.25 7.20 Établissement de santé public 44.22 45.98 44.98 Autre 4.98 1.89 3.65 Total (n) 1,881 1,412 3,293 % de personnes utilisant diverses sources de soins, classé par quintiles de revenus Source de Soins Inférieur Deuxième Moyen Quatrième Supérieur Total Aucun soin recherché 36.02 35.32 32.49 24.27 21.32 29.74 hors du domicile Boutique 3.84 4.98 6.44 10.12 8.04 6.72 Guérisseur traditionnel 8.00 7.35 4.22 1.76 0.53 4.36 Pharmacie privée 0.28 0.00 0.72 5.60 4.09 2.28 Médecin privé 0.00 0.43 0.00 2.36 2.27 1.06 Établissement de santé privé 2.96 4.79 5.09 1.78 22.85 7.20 Établissement de santé public 43.76 43.44 45.97 51.79 38.83 44.98 Autre 5.14 3.69 5.08 2.32 2.07 3.65 Total (n) 825 512 552 762 642 3,293 Zambie 2001–2002 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 30.00 32.22 30.72 Boutique 3.72 4.25 3.89 Guérisseur traditionnel 4.48 1.54 3.54 Pharmacie privée 0.99 5.73 2.51 Médecin privé 0.49 0.77 0.58 Établissement de santé privé 11.88 6.98 10.31 Établissement de santé public 46.10 47.10 46.42 Autre 2.33 1.41 2.04 Total (n) 1,848 873 2,721 76 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique Zimbabwe 1994 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 34.06 32.68 33.75 Boutique 15.87 7.48 13.98 Guérisseur traditionnel 3.70 2.38 3.40 Pharmacie privée 1.76 5.67 2.64 Médecin privé 0.74 10.74 2.99 Établissement de santé privé 6.70 2.12 5.67 Établissement de santé public 33.97 37.47 34.76 Autre 3.21 1.46 2.81 Total (n) 983 286 1,269 % de personnes utilisant diverses sources de soins, classé par quintiles de revenus Source de Soins Inférieur Deuxième Moyen Quatrième Supérieur Total Aucun soin recherché 39.63 33.79 31.67 28.86 32.22 33.75 hors du domicile Boutique 12.88 16.09 19.13 13.28 8.12 13.98 Guérisseur traditionnel 4.79 4.61 1.84 3.61 0.91 3.40 Pharmacie privée 0.87 1.60 1.87 4.62 5.34 2.64 Médecin privé 0.00 0.45 0.91 3.85 13.02 2.99 Établissement de santé privé 4.91 8.40 7.77 3.65 3.96 5.67 Établissement de santé public 33.40 30.70 32.93 40.55 36.41 34.76 Autre 3.52 4.37 3.89 1.57 0.00 2.81 Total (n) 349 237 228 266 189 1,269 Zimbabwe 1999 Source de Soins Rural (%) Urbain (%) Total (%) Aucun soin recherché hors du domicile 40.56 42.70 41.21 Boutique 10.53 9.46 10.21 Guérisseur traditionnel 1.35 0.00 0.94 Pharmacie privée 1.42 6.44 2.94 Médecin privé 0.22 13.31 4.20 Établissement de santé privé 5.04 5.63 5.22 Établissement de santé public 36.32 22.47 32.11 Autre 4.56 0.00 3.17 Total (n) 999 436 1,436 Où les gens vont-ils pour obtenir des services? 77 % de personnes utilisant diverses sources de soins, classé par quintiles de revenus Source de Soins Inférieur Deuxième Moyen Quatrième Supérieur Total Aucun soin recherché 44.06 41.89 38.21 40.35 41.38 41.21 hors du domicile Boutique 8.58 9.62 12.13 10.19 10.68 10.21 Guérisseur traditionnel 1.83 0.55 1.82 0.41 0.00 0.94 Pharmacie privée 0.79 1.25 1.61 5.66 5.48 2.94 Médecin privé 0.26 0.37 0.00 6.65 14.49 4.20 Établissement de santé privé 5.43 2.20 4.95 9.83 2.97 5.22 Établissement de santé public 35.65 40.05 35.41 24.53 25.00 32.11 Autre 3.40 4.08 5.88 2.37 0.00 3.17 Total (n) 307 277 280 311 261 1,436 Utilisation des services publics et privés parmi le quintile de revenus le plus élevé, qui ont eu recours aux soins pour leurs enfants Parmi ceux qui ont eu recours à des soins hors du domicile, % qui s’adressèrent au : Pays et Secteur Secteur % ayant recours aux Année d’EDS Privé Public Autres Total soins hors du domicile Burkina 99 12% 83% 5% 100% 48.9 CAR 95 17% 83% 0% 100% 48.0 Guinée 99 18% 81% 2% 100% 70.0 Mozambique 97 8% 78% 14% 100% 57.7 Namibie 92 19% 77% 4% 100% 75.3 Tanzanie 96 27% 72% 1% 100% 74.7 Niger 98 28% 70% 2% 100% 56.7 Côte d’Ivoire 94 25% 69% 6% 100% 69.7 Tchad 97 31% 63% 7% 100% 40.4 Ghana 93 33% 63% 4% 100% 63.6 Cameroun 91 34% 60% 6% 100% 50.2 Nigeria 90 43% 57% 0% 100% 70.3 Malawi 92 44% 55% 1% 100% 71.7 Ethiopie 00 46% 50% 4% 100% 41.3 Zambie 96 48% 49% 3% 100% 78.7 Comores 96 49% 49% 2% 100% 67.1 Cameroun 98 50% 48% 2% 100% 52.3 (continuez à la page suivante) 78 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique Utilisation des services publics et privés parmi le quintile de revenus le plus élevé, qui ont eu recours aux soins pour leurs enfants (suite) Parmi ceux qui ont eu recours à des soins hors du domicile, % qui s’adressèrent au : Pays et Secteur Secteur % ayant recours aux Année d’EDS Privé Public Autres Total soins hors du domicile Bénin 96 53% 46% 1% 100% 51.2 Togo 98 41% 44% 16% 100% 57.2 Ghana 98 55% 43% 2% 100% 53.8 Mali 96 58% 42% 1% 100% 65.0 Madagascar 97 56% 41% 3% 100% 50.8 Gabon 00 56% 38% 7% 100% 79.0 Kenya 98 62% 36% 2% 100% 70.9 Bénin 01 58% 35% 7% 100% 43.4 Malawi 00 71% 28% 1% 100% 69.2 Ouganda 95 74% 25% 1% 100% 82.0 Afrique du Sud 98 79% 20% 1% 100% 75.1 Ouganda 01 81% 17% 2% 100% 90.5 Moyenne de % brut: 44% 52% 4% 100% 62.9 ANNEXE 2 Etudes de Cas de Franchises en Afrique Réseau TOP, Madagascar PSI dans les médias telles que la télévision et la radio, ainsi que des personnes référées par En l’an 2000, Population Services International d’autres projets gérés par PSI. TOP Réseau éta- (PSI), une ONG, lança “TOP Réseau”, une fran- blit sa clientèle grace au travail des pairs éduca- chise de santé de la reproduction, avec un don teurs dans les écoles, lors d’évènements sociaux d’un million de $US de la Fondation Bill and et d’autres activités. Les pairs éducateurs sont Melinda Gate. PSI agit en tant que franchiseur. payés 150 $US par mois (des fonds de bailleurs) Il y a 17 cliniques dans le réseau, qui se trou- et doivent mener au moins 40 sessions éducati- vent toutes dans la cité de Tamatave ou dans les ves par mois. Durant une session éducative ty- zones rurales environnantes. pique, les pairs éducateurs distribuent de la do- Les cliniques furent invitées à faire partie de cumentation, discutent des problèmes de santé la franchise suite aux entretiens et aux évalua- reproductive et effectuent des démonstrations de tions. Un contrat détaillé spécifie les dispositions préservatifs. Les pairs éducateurs jouent un rôle de la franchise. Une formation continue est four- important en améliorant le taux d’utilisation des nie dans le but d’améliorer les connaissances cliniques franchisées. “Mon commerce a aug- techniques et la capacité de gestion, avec em- menté de 25% depuis que j’ai rejoint la fran- phase sur des services attrayant les jeunes. PSI a chise, et entre 60% et 70% de mes clients sont élaboré un manuel de formation sur les services maintenant des jeunes,” déclara un médecin. pour les jeunes, ainsi que d’autres manuels opé- Le diagnostic et le traitement des infections rationnels, des modules d’enseignement, des kits sexuellement transmissibles (IST) ont attiré beau- clients et des supports visuels pour les prestatai- coup de jeunes. Tandis que le taux de prévalence res et les jeunes clients (principalement âgés de du VIH est de moins de 1% dans le pays, le taux 15 à 24 ans). des IST est aussi élevé que 30% dans certaines Les cliniques du réseau fournissent générale- zones, une préoccupation pour beaucoup de jeu- ment une gamme complète de services assurés nes. D’autres services incluent les conseils pour par des médecins généralistes. Les cliniques, qui le planning familial, les tests et les conseils de affichent toutes un logo de TOP Réseau, bénéfi- grossesse, ainsi que des services généraux tels que cient de la promotion du marketing effectué par les immunisations, les examens physiques, les 79 80 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique examens des seins et les frottis vaginaux. Les pres- contraceptifs à leur clinique. Les franchisés tataires paient une modeste somme d’ádhesion paient des frais symboliques de cotisation an- á TOP Réseau, mais ont indiqué qu’ils payeraient nuels, qui leur donnent le droit de participer à plus pour des services de franchise à mesure que un programme de prêts tournant. KMET a leur entreprise continue à s’accroître. étendu sa formation médicale pour comprendre Durant les deux premières années, 17 clini- le planning familial et d’autres services de santé ques ont servi un total de 2,500 clients, avec à reproductive, incluant la gestion des IST et des peu près la moitié des visites liées à des problè- soins à domicile pour le VIH/SIDA. A la suite mes de santé reproductive. Cependant, le projet de leur participation au programme VIH/SIDA, fait face à des coûts élevés et les larges sommes ils ont commencé à former des travailleurs so- versées aux pairs éducateurs ne pourraient peut- ciaux (CBW) au début de 2002 dans quelques être pas être reproduites ailleurs. Afin de péren- emplacements pilotes. Les CBW reçoivent des niser et d’étendre le projet, le franchiseur plani- instructions des formateurs de KMET sur les fie de (1) développer des relations avec le sec- soins à domicile, en se concentrant sur le sou- teur privé et d’autres organisations communau- tien aux patients atteint du SIDA. Le réseau de taires; (2) documenter l’impact de ses techniques CBW est actuellement actif uniquement dans la de franchisage; et (3) étudier des moyens de di- zone de Kisumu, mais une expansion est pré- versifier le financement et générer les recettes. vue. Source : LaVake, Steven, “Applying Social Appui financier Franchising Techniques to Youth Re- productive Health /HIV Services,” Le KMET a reçu un don de 5 ans de Family Youth Issues Paper 2, Family Health Planning International Assistance (FPIA) en International, 2003. 1996, qui s’est ensuite étendu pour une deuxième période de 5 ans; le soutien actuel du FPIA équi- Contact : www.psi.org vaut à peu près 120,000 $US par an. En outre, le KMET reçoit 25,000 $US par an pour des activités spécifiques pour soutenir deux mem- KMET, Kenya bres prestataires ainsi que la distribution à base communautaire de produits de planning fami- En 1996, KMET, une ONG, a débuté l’opéra- lial sur l’île lointaine de Mfangano sur le Lac tion d’une franchise de santé reproductive à Ki- Victoria. Le KMET reçoit aussi gratuitement des sumu, Province de l’Ouest, et s’est établie dans produits de planning familial du gouvernement, les zones difficiles à atteindre de cinq des huit qui sont distribués gratuitement aux membres provinces du Kenya. KMET agit en tant que participants et placés dans des distributeurs de franchiseur et a démarré l’opération en formant préservatifs dans les bars et dans d’autres em- des médecins privés et des consultants en tech- placements ciblant les populations à risque. niques sûres d’avortement et en soins post-avor- tement. Le programme s’est vite développé pour Dépenses inclure des sages-femmes et des infirmiers, et jusqu’en 2001, tous les prestataires furent des La plus grosse dépense de KMET est pour les cadres de niveau moyen. frais du personnel. KMET emploie quatre per- Les prestataires sont tenus de satisfaire les sonnes à plein temps, un directeur administratif normes de l’établissement. En échange, ils re- et le personnel de soutien. KMET loue un bâti- çoivent une formation gratuite, une trousse MVA ment à de la ville de Kisumu et deux bureaux gratuite et des livraisons régulières de produits satellites provinciaux. KMET possède deux ca- Etudes de Cas de Franchises en Afrique 81 mionnettes, qui sont utilisées pour transporter Sustainable Healthcare Enterprise le personnel et distribuer le matériel de plan- Foundation (SHEF), Kenya ning familial aux membres. En avril 2000, le Projet Child and Family Welfare Activités du Sustainable Healthcare Enterprise Foundation a lancé une franchise de pharma- Outre ses 125 franchisés, KMET gère directe- cies, opérant toutes sous la marque du Child and ment une clinique qui emploie deux infirmiers Family Welfare (CFW). Les pharmacies appar- et un auxiliaire médical et est également aidée tiennent aux travailleurs de la santé qui les diri- par des bénévoles de la commune avoisinante. gent, et qui, au début, ont suivi une formation Il y a environ 200 membres inscrits au réseau fournie par l’Eglise Anglicane, ainsi qu’une for- KMET et travaillant dans cinq provinces4. En mation supplémentaire de quatre semaines de plus du réseau de franchise, KMET a élaboré CFW. Les boutiques CFW vendent 18 médica- des instruments de politique et de plaidoyer, ments essentiels, qui doivent tous être achetés d’apprentissage participatif, de réseaux commu- au siège de CFW. Les médicaments non-CFW nautaires, de programmes de formation par les sont interdits à la vente par les franchisés. pairs, et de de formation des prestataires. Le En avril 2003, le réseau s’est étendu pour in- gouvernement, l’USAID et d’autres organismes clure des cliniques gérées par des infirmiers, de santé ont reproduit ces instruments. Les pro- opérant aussi sous la marque CFW. De nouveaux jets sont financés sur une base minimale et opè- services incluent le soutien psychologique pour rent principalement par le biais de bénévoles le VIH/SIDA, les soins basés à domicile, et les organisés par le personnel du KMET. vermifuges pour les enfants. Les infirmiers qui gèrent ces cliniques reçoivent une formation de Couts-Efficacité quatre semaines, principalement en gestion com- merciale. Les cliniques CFW vendent 81 médi- KMET n’a ni calculé ni conservé des registres caments essentiels et sont aussi autorisées à faire pour l’étude de couts-efficacité. Néanmoins, en payer le diagnostic et le traitement des maladies utilisant les données disponibles sur les activités communes. Au niveau des pharmacies, seuls les des prestataires ainsi que leur volume de distri- médicaments achetés au siège du CFW peuvent bution de préservatifs gratuits, il est possible de être vendus dans les points de vente de la fran- calculer le coût d’une année-couple de protec- chise. Les prix sont clairement annoncés, et des tion (Coût/ACP) de leurs activités qui s’élève à contrôles réguliers sont mis en œuvre. En dé- environ 4,11 $US. Bien que ce chiffre est basé cembre 2003, SHEF/CFW avait 40 pharmacies sur un nombre d’hypothèses, il représente une franchisées et 20 cliniques franchisées. valeur coût/ACP qui se situe dans la catégorie la moins chère de tous les programmes de soutien au planning familial en Afrique sub-saharienne5, 4 Bien que cela soit le nombre de membres inscrits, Source : Montagu, Dominic, “Output based les résultats préliminaire d’une étude suggèrent que services for health and their potential certains de ces membres ne sont pas actifs et cela application in Kenya,” juin 2003 doit être donc vérifié au cours de cette étude. 5 Les hypothèses sont faites quant à l’utilisation des préservatifs gratuits, calculée comme un tiers du Contact : Solomon Orero, KMET taux de préservatifs achetés. En outre, certains de Solorero@hotmail.com ces services, tels que la stérilisation chirurgicale, se produiraient probablement sans la participa- tion du KMET. 82 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique Appui financier lontaire (VCT), en 1999. L’Agence des Etats-Unis pour le Développement International (USAID) SHEF/CFW opère actuellement avec un budget fournit le financement, tandis que Population annuel d’environ 250,000 $US. Plus de 80% Services International (PSI) fournit l’assistance des pharmacies sont auto financées. Toutes les technique et administrative. New Start cible la pharmacies de CFW paient des frais de fran- population à haut risque telle que les jeunes cou- chise à SHEF/CFW (15% de majoration sur les ples, les adolescents, les prostitués, les tra- médicaments, et 5% du revenu brut). SHEF/ vailleurs de l’industrie du transport, et d’autres CFW estime qu’il serait financièrement indépen- populations “mobiles”. dant en tant que franchiseur avec 500 pharma- Aux centres de tests New Start, les clients sont cies franchisées. Avec la récente introduction des conseillés avant et après un test de VIH. Les cliniques CFW dirigées par des infirmiers, qui conseillers sont formés aux protocoles et des pro- ont des revenus plus élevés et donc paient des cédures qui permettent de fournir des tests de frais de franchise plus élevés, ce calcul pourrait VIH de pointe, rapides et sur place, combinés à changer. des sessions de soutien psychologique pré-test et post-test qui incluent la référence de cas — si Résultats à ce jour approprié — aux groupes de soutien commu- nautaires. Pour les deux premières années, New Les franchisés de SHEF/CFW avaient traité en- Start a utilisé la technologie de test standard, viron 250,000 patients jusqu’en mars 2003. Le qui demandait aux clients d’attendre une se- fondateur évalue que les clés de leur réussite maine avant d’obtenir les résultats. Cependant, comprennent une stricte mise en œuvre des rè- à cause du décalage, une grande portion des glements et des normes (ex, la disqualification clients de New Start n’est pas retournée pour des franchisés s’il y a violation) et le fait de s’as- leurs résultats. Pour améliorer la situation, le surer que les franchisés soient propriétaires du réseau New Start a introduit de nouveaux tests commerce. rapides de VIH en 2001. Les nouveaux tests permettent aux clients de recevoir leurs résul- Source : Montagu, Dominic, “Output based tats en une heure, ce qui a augmenté la propor- services for health and their potential tion de clients qui reçoivent leurs résultats de application in Kenya,” juin 2003. 77% à 97%. Kimbo, Liza, présentation sur l’enga- New Start fut lancé avec un centre seulement, gement du secteur privé dans le fran- et, depuis, s’est étendu en un réseau de 12 cen- chisage pour le bien public : Série de tres à travers le pays. Le réseau a vu 57,000 Séminaires Techniques, mai 2003. Site clients iusqu’en décembre 2001, et le nombre Internet des Boutiques du CFW, http:/ moyen de clients mensuels a augmenté de 230 / www.cfwshops.org. en 1999 à plus de 4,000 en 2002. PSI estime que 120,000 cas primaires et secondaires de VIH Contact : Liza Kimbo liza@cfwshops.org furent évités en 2002. Les Centres New Start sont établis dans des zones à circulation intense ou dans les institu- New Start, Zimbabwe tions qui fournissent déjà des services de santé, afin d’aider à réduire la gêne que ressentent Afin de répondre à la crise du VIH/SIDA, l’Unité beaucoup de clients des VCT causée par la du VIH/SIDA et de la tuberculose du Ministère honte du VIH. Dix des centres de New Start de la Santé zimbabwéen a démarré New Start, intègrent les services VCT dans des institutions une franchise nationale de Test et Conseil Vo- de prestation de services de santé existantes, Etudes de Cas de Franchises en Afrique 83 telles que des cliniques et des hôpitaux publics, réunion du franchisage social sur la tu- des ONGs et des établissements de santé pri- berculose et sur la tuberculose liée au vée. Les deux autres centres sont des sites « VIH dans des milieux à faibles ressour- autonomes », qui sont directement exploités et ces, à la Fondation Rockefeller, en avril gérés par PSI. 2003. La qualité est maintenue grace à des accords entre PSI/Zimbabwe et les centres de santé qui ProFam, Zimbabwe stipulent les normes auxquelles les centres doi- vent adhérer, et en menant régulièrement des « PSI/Zimbabwe a initié le Projet de Service de études de clients mystérieux », dans lesquelles Planification de la Famille (ProFam) en octobre les chercheurs se font passer pour des clients. 1997 pour accroître la demande pour, et l’offre, Les conseillers de New Start suivent une forma- des services de la santé reproductive dans le sec- tion initiale approfondie et à long terme. teur privé. PSI déclare que les campagnes stratégiques et Le projet forme les prestataires de services du culturellement sensibles de communication secteur privé, tels que les médecins, les infirmiers multimédia à travers la télévision, la radio et la indépendants et les pharmaciens, qui, à leur tour, presse ont été un facteur qui a contribué au suc- fournissent des services de la santé reproductive cès du projet. PSI opère une franchise similaire de qualité et des produits contraceptifs à des prix sur la santé familiale et le VCT en Angola, au abordables. Botswana, au Burkina, à Madagascar, au Mali, Comme la valeur déclinante de la devise lo- au Mozambique, en Namibie, au Rwanda, au cale a forcé le prix des produits ProFam hors de Swaziland et au Togo. portée de ses consommateurs cibles, l’initiative a été reconçue pour fournir des produits à des Source : PROFIL : New Hope with New Start, prix subventionnés pour s’assurer qu’ils soient PSI, mai 2002. Présentation faite à la abordables. ANNEXE 3 Etudes de Cas de Bons (« vouchers ») en Afrique Bons pour les Moustiquaires Traitées de la mère ou de l’enfant pour indiquer qu’un à l’Insecticide en Tanzanie bon lui fut offert. Chaque bon pouvait être uti- lisé comme une partie du paiement (500 shil- Le projet KINET en Tanzanie a utilisé un pro- lings tanzaniens) pour une moustiquaire trai- gramme concurrentiel de bons pour subvention- tée (coût total de 3,000 shillings). Les mousti- ner les moustiquaires traitées à l’insecticide, les- quaires étaient disponibles dans un réseau de quelles ont été prouvées très efficace pour lutter prestataires publics et privés, comprenant des contre le paludisme dans deux districts du sud commerçants, des travailleurs médicaux et des de la Tanzanie. Les bons furent ciblés aux fem- chefs de village. Ces agents reçurent un crédit mes enceintes et aux femmes ayant des enfants de 550 shillings (incluant des frais de manuten- âgés de moins de cinq ans. Le projet a distribué tion de 50 shillings) par bon donné par le gros- des bons par le biais de missions et de cliniques siste ou par le projet lorsqu’ils achetaient les publiques de santé maternelle et infantile, dans moustiquaires. Les grossistes achetaient les le but de : moustiquaires directement du projet et reçurent un crédit de 600 shillings pour chaque bon re- • réduire le prix des moustiquaires traitées pour tourné au projet. les femmes enceintes et pour les femmes ayant de jeunes enfants Au total, 23% des plus de 65,000 moustiquai- • attirer l’attention sur le groupe le plus à ris- res vendues durant la période du projet furent que de maladies graves achetés avec des bons. Les taux de retour des • promouvoir l’équité pour les femmes encein- bons furent extrêmement élevés : un total de tes et les jeunes enfants. 8,000 bons furent distribués, et 7,720 d’entre eux furent rendus. Il y eut quelques preuve de Les bons furent distribués aux femmes lors- plus grande utilisation de bons parmi les fem- qu’elles venaient aux cliniques pour traitement. mes les moins pauvres, par opposition aux fem- Le personnel clinique écrivait le nom, la date et mes les plus pauvres (beaucoup desquelles ne les coordonnées sur la partie du bon offert aux pouvaient se permettre d’acheter une mousti- femmes et sur la partie rendue à l’équipe du quaire, même avec un bon). Cependant, deux projet. Une marque fut mise sur la carte de santé ans après que le programme fut établi, la 85 86 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique conscientisation sur le programme parmi les services de planning familial est sévèrement li- groupes cibles était seulement de 43%, et seule- mité pour beaucoup d’utilisateurs potentiels, ment 12% des femmes avaient utilisé un bon incluant les jeunes, dû en partie aux normes cul- pour acheter une moustiquaire (même si certai- turelles et aux préjugés des prestataires ; et (ii) nes prétendaient en avoir déjà acheté). Il y eut que les jeunes ne recherchaient pas de contra- quelques preuves indirectes de mauvais usage ; ceptifs d’urgence en partie à cause du manque cependant, leur ampleur fut difficile à mesurer. d’anonymat ou d’intimité dans les cliniques lo- Néanmoins, il sembla probable que quelques cales ou les centres de soutien psychologique. bons furent utilisés par des membres inéligibles L’objectif de cette étude était donc d’évaluer, de la famille et des familles d’autres zones. quantitativement et qualitativement, les préfé- L’évaluation du projet a révélé que beaucoup rences des jeunes pour les sources d’information de temps — plusieurs années — sont nécessai- et les services. res pour que les gens comprennent et partici- L’étude a identifié quatre types de travailleurs pent au programme. Une campagne promotion- de santé qui pourraient fournir des informations nelle qui implique de multiples canaux de com- sur la contraception d’urgence et/ou les pilules munication serait justifiée. Le programme de contraceptives d’urgence (ECP). Les quatre grou- bons a, cependant servi de lien entre les agents pes étaient des pairs-conseillers, situés dans les de vente du système de santé et ceux du privé, établissements de santé du secteur public ; des en optimisant les compétences de chacun pour prestataires de services travaillant aux consul- accroître la couverture en moustiquaires traitées. tations externes dans des cliniques ; des phar- Finalement, le programme a aussi servi d’outil maciens privés et des agents communautaires promotionnel pour mieux sensibiliser – et pour vendeurs privés de services. Tous les groupes identifier le groupe le plus à risque du paludisme furent formés à fournir des informations sur la grave – les membres de la famille et les mem- contraception d’urgence et distribuer des bons bres de la communauté en général sur les béné- pour les ECP. Le personnel des cliniques publi- fices pour la santé des moustiquaires. ques et des pharmacies privées fut aussi formé pour fournir des pilules, mais les restrictions Source : Mushi, Adiel K., Joanna RM Arms- réglementaires ont empêché les pairs-conseillers trong Schellenberg, Haji Mponda, et et les agents communautaires de fournir direc- Christian Lengeler, “Targeted subsidy tement les ECP. for malaria control with treated nets Lorsque les utilisateurs potentiels recevaient using a discount voucher scheme in des informations sur la contraception d’urgence Tanzania,” Health Politicy and Plan- par tout travailleur de santé du programme, ils ning, 18(2): 163–71, 2003. obtenaient un bon, qui pouvait ensuite être échangé pour un paquet d’ECP, soit par le même travailleur de santé, soit par tout autre presta- Programme de bons pour les taire participant au projet. Sur chaque bon, contraceptifs d’urgence chez les l’agent indiquait l’age du client, si celui-ci était jeunes de Zambie toujours à l’école ou pas, et pouvait aussi indi- quer le type de prestataire qu’il/elle était. Aussi- Ce programme de bons fut entrepris comme fai- tôt que le bon était échangé pour une plaquette sant partie d’une étude à Lusaka et ses environs de pilules, le fournisseur notait au dos du bon le pour déterminer les canaux les plus efficaces groupe de prestataire auquel il/elle appartenait. pour assurer des services de contraceptifs d’ur- Le nombre de bons donnés à chaque catégorie gence conviviaux pour la jeunesse. Deux études de travailleurs de la santé était noté afin de sui- antérieures avaient démontré (i) que l’accès aux vre les progrès du nombre de contacts établis. Etudes de Cas de Bons (« vouchers ») en Afrique 87 Les prestataires furent approvisionnés en du Kenya, patrie des Kikuyu, le groupe ethni- stocks d’ECP. Dans les cliniques publiques, les que le plus important du Kenya. Le projet est bons pouvaient être échangés pour les ECP gra- un effort de collaboration entre le Population tuitement. Les pharmacies privées furent auto- Council et le Family Planning Association du risées à faire payer, et le prix maximum fut fixé Kenya. Des études antérieures à Nyeri avaient à 500 Kwacha (0,13 $US). Le prix normal du révélé que les jeunes et les parents préféraient marché était de 15,000 Kwacha (3,75 $US). que des adultes, plutôt que des pairs, donnent Durant toute l’étude, les bons échangés furent des informations sur la santé sexuelle et repro- rassemblés mensuellement. Les données furent ductive aux jeunes (cela est caractéristique de la ensuite traitées, permettant ainsi à la recherche culture locale des Kikuyu). de découvrir la fréquence et les tendances de la Les objectifs du NYHP, ciblant les personnes distribution et de l’échange des bons. non mariées âgés entre 10 et 24 ans (ainsi que Entre le 26 février et le 30 septembre 2000, les adultes qui ont de l’influence dans ce milieu), 3517 bons avaient été distribués à quatre types étaient de : de travailleurs. 1798 d’entre eux avaient été donnés aux clients et 421 avaient été échangés • retarder le début de l’activité sexuelle parmi par des femmes qui avaient entre 12 et 45 ans. les jeunes n’étant pas encore sexuellement ac- Les pharmaciens ont clairement émergé comme tifs. étant les prestataires d’ECP les plus fréquem- • empêcher les jeunes qui ont de l’expérience ment utilisés, même s’ils étaient aussi parmi les en matière de sexualité de souffrir des consé- plus difficiles à coordonner et à organiser pour quences négatives de l’activité sexuelle. la formation. Leur approche assez anonyme, • créer un milieu d’information et de services quoique peut-être moins qu’idéale d’une pers- sur la santé reproductive sensible aux besoins pective de l’information, en a fait la source d’in- des jeunes. formation et d’ECP la plus utilisée. Les jeunes avaient tendance à se méfier des prestataires plus Le projet fut mené durant trois ans et eut deux traditionnels de services de planning familial. Le composantes : l’information et la référence, et deuxième choix de prestataires variait en fonc- la prestation de services. Des éducateurs adul- tion de l’age, les pairs-conseillers étant plus po- tes furent utilisés pour la composante informa- pulaires parmi les plus jeunes et les infirmiers et tion. De jeunes parents furent recommandés par cliniques étant plus populaires parmi les clients la communauté pour servir de “Friends of plus âgés. Youth” (FOY) ou « Amis des Jeunes », et ils étaient payés des honoraires pour leurs servi- Source : Skibiak, John P., Mangala Chambeshi- ces. Ils furent formés et assignés à une zone Moyo et Yusuf Ahmed, “Testing alter- d’opération. Ils contactèrent les jeunes par le native channels for providing biais de groupes et d’institutions existants, ou emergency contraception to young ils constituèrent leurs propres groupes de jeu- women,” 2001. nes. A la fin de la période pilote (1998-2000), à peu près un tiers des jeunes dans la zone du pro- jet avaient eu un contact direct avec un FOY. Programme de bons du Projet « Nyeri Dans la composante service, un réseau de Youth Health » au Kenya prestataires de services privés et publics fut uti- lisé pour atteindre le plus grand nombre de jeu- Le projet Nyeri Youth Health (NYHP) est un nes. Les connaissances des prestataires furent projet pilote communautaire pour les jeunes vi- mises à jour et ils furent formés sur les « con- vant à Nyeri, la capitale de la Province Centrale tacts avec la jeunesse ». Au total, il y avait 12 88 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique points de services participant au projet – dont la phase pilote du projet, presque 100% des sept cliniques privées, deux établissements pu- bons furent utilisés, car les bons permettaient blics, un laboratoire, un pharmacien et un con- aux jeunes d’économiser leur argent et parce seiller. Les FOY avaient distribué des bons et qu’il y avait un mécanisme de suivi si les servi- une liste de prestataires de services aux jeunes. ces n’étaient pas recherchés dans un temps rai- De plus, les prestataires de services pouvaient sonnable. utiliser le bon pour référer les jeunes chez Au cours du projet de 3 ans, 2,800 jeunes ont d’autres prestataires, tels qu’un labo pour des été référés et ont reçu des services en utilisant ce tests, si nécessaire. Le bon donnait droit au jeune système. La majorité des jeunes ont reçu un trai- de recevoir des services à un prix subventionné. tement pour les IST (environ 55%). Après cela, Le programme avait été conçu pour que toutes le planning familial fut le service le plus popu- les parties contribuent aux frais pour fournir le laire reçu par les filles (15%) et la circoncision service. Le jeune payait 50 SHK (environ 0,60 pour les garçons (15%). Au départ, la circonci- $US), les prestataires renonçaient à leurs frais sion n’était pas l’un des services offerts, mais les de consultation, et le FPAK payait tous les frais jeunes hommes dans la zone du projet avaient en sus de cela, y inclus les médicaments pour le demandé à ce qu’il soit fourni, car il faisait par- traitement des IST et les tests de labo. Si le jeune tie d’un rite de passage à l’âge adulte sociale- ne pouvait payer les honoraires, il en était ment reconnu. Le coût du FPAK pour subven- exempté. tionner les services était à peu près de $7 par Le bon avait lui-même trois sections: une sec- contact. tion était retenue par le FOY pour noter qui Une évaluation du programme a révélé qu’en avait été référé, les deux autres sections étaient 2001, comparé à 1997, moins de garçons et de données aux jeunes qui, à leur tour, les don- filles Nyeri avaient été initiés au sexe, plus se naient au prestataire. L’une de ces deux sections sont abstenus ou avaient utilisé des préservatifs, était soumise au Family Planning Association moins avaient eu des partenaires multiples, et of Kenya (FPAK) avec le diagnostic et le traite- plus communiquaient avec un parent ou un autre ment offert afin que FPAK puisse rembourser adulte. Par contraste, le comportement dans une les frais des services. Les bons avaient des nu- zone de contrôle avoisinante avait empiré pen- méros de série. Si un coupon était distribué par dant la période. un FOY, mais pas rendu FPAK — signifiant que le jeune n’a pas eu recours aux services — le Source : Erulkar, Annabel, Communication per- FOY distributeur recevait le numéro de série du sonnelle transmise par Anna Gorter, coupon et faisait le suivi avec le jeune. Durant 2003. ANNEXE 4 Etudes de Cas de Contractualisation pour la Prestation de Services de Santé en Afrique La Contractualisation pour des portantes. Parce qu’il n’y avait pas de concur- Services Hospitaliers au Zimbabwe rence et que le gouvernement lui-meme n’offrait plus de services, la position monopolistique de Au Zimbabwe, le Ministère de la Santé a main- Colliery dans le district fut renforcée, plutôt que tenu un contrat de longue date avec Wankie d’être affaiblie par le contrat. Cela et l’échec du Colliery, un hôpital de 400 lits, pour fournir les gouvernement de filtrer convenablement les pa- services du niveau hôpital de district. Les pa- tients pour leur capacité à payer et leurs besoins tients qui sont caractérisés comme étant du « en services hospitaliers a mené à une utilisation ressort du gouvernement » (les patients exemp- de services excessive. tés du recouvrement des couts dans les hôpitaux L’expérience ne permettait pas de contrôler publics) pouvaient être traités à l’hôpital sur une les coûts qui ont décollé du à une utilisation base de paiement pour services reçus. Un fonc- excessive des services et du système de paie- tionnaire du gouvernement posté à hôpital cer- ment par acte. A peu près 70% des dépenses tifiait l’éligibilité du patient, le patient était traité, récurrentes provinciales, excluant les salaires, et hôpital envoyait la facture du traitement au avait été affectées à hôpital. L’hôpital Ministère de la Santé. n’était toutefois accessible qu’à une minorité Le premier contrat fut signé dans les années de la population. L’absence de personnel qua- 50, sans un processus d’appel d’offre compéti- lifié pour suivre convenablement la mise en tif et poussé par le manque d’hôpitaux du œuvre du contrat et filtrer les patients fut une gouvernement dans la zone. Le contrat ne spé- contrainte importante qui eut des conséquen- cifiait pas les couts des prestations au public, ces sur les résultats. Le contrat fut finalement bien qu’un système de recouvrement des couts résilié dû aux désaccords sur les révisions (Mills par service a pris effet au début du contrat. Il 1997). n’y avait pas de contrôle officiel de la qualité des services ni de la mise en oeuvre du Source : McPake, Barbara et Charles Hongoro, contrat. “Contracting Out of Clinical Services Une analyse de ce contrat par McPake et in Zimbabwe,” Social Science and Me- Hongoro en 1995 a révélé plusieurs leçons im- dicine. 41(1): 13–24, 1995. 89 90 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique Mills, Anne (1997). “Contractual prestataire étaient plutôt gouvernées par des relationships between Gouvernement and the relations interpersonnelles, et un sens de dépen- commercial private sector in developing dance mutuelle a promu la coopération entre countries”, in Private health providers in eux. developing countries: serving the public interest, Les gouvernements provinciaux dépendaient ed. Sara Bennett, Barbara McPake, et Anne des praticiens pour le service, vu qu’il n’y avait Mills, Zed Books: London & New Jersey, p. pas suffisamment de prestataires pour promou- 189–213. voir la concurrence et les prestataires dépen- daient du contrat pour leurs revenus. De plus, la volonté des prestataires à fournir des soins de La Contractualisation de Généralistes qualité fut motivée par une nécessité de mainte- en Afrique du Sud nir leur réputation, particulièrement parmi les communautés auxquelles ils étaient étroitement Dans les provinces du Cap Occidental et du Cap liés. La qualité des soins variait beaucoup.. En Oriental de l’Afrique du Sud, les gouvernements outre, de nombreux praticiens travaillaient sans provinciaux ont des contrats de longue date (da- contrat réel. tant de l’ère de l’apartheid) avec les généralis- Dans ce cas, un type de contrat relationnel, tes, désignés sous le nom de ‘chirurgiens de dis- plutôt qu’un contrat classique, s’est développé, trict à temps partiel’, pour fournir des services car la capacité et les ressources des gouverne- cliniques et autres services médicaux dans une ments provinciaux à spécifier et à contrôler des zone géographique définie, à majorité rurale. services complexes, en particulier dans les zo- L’Afrique du Sud a un secteur privé bien déve- nes rurales, étaient limitées. Les faiblesses du loppé, et peu de généralistes sont disposés à tra- contrat officiel signifiaient que les praticiens vailler pour le secteur public, particulièrement décidaient eux-mêmes comment assurer les ser- dans les zones rurales. Les départements de la vices, avec pour motivation clé, leurs normes santé des gouvernements provinciaux ont donc professionnelles et éthiques. contractualisé des médecins privés pour travailler à temps partiel pour fournir essentiellement des Sources : Palmer, Natasha et Anne Mills, services de soins primaires curatifs dans les zo- “Classical versus Relational nes rurales. Les contrats comprennent un accord Approaches to Understanding de paiement contre services, spécifiant une liste Controls on a Contract with des services médicaux à fournir. Independent GPs in South Africa,” Une analyse de ce programme de Health Economics 12: 1005–20, contractualisation (Palmer 2003; Palmer and 2003. Mills 2003) a trouvé que les contrats étaient Palmer, Natasha, “Does Duty Call: incomplets et ouverts à l’interprétation par les Contracts and GPs in South Africa,” praticiens. Aucune norme de qualité n’était Insights Health, mars 2003. mentionnée dans le contrat. Des sanctions (ré- siliation de contrat) pour négligence, pour vio- lation des clauses, ou pour mauvaise conduite La Contractualisation de Services de étaient incluses dans le contrat ; cependant, des Santé de Base en République exemples sur ce qu’étaient ces mauvaises con- Démocratique du Congo duites n’étaient pas donnés. Un grand nombre des praticiens interrogés ont affirmé qu’il y avait Ce projet de santé, financé par la Banque mon- très peu de contrôle ou de surveillance. Les in- diale à hauteur de 49 millions de $US, est une teractions entre l’acquisiteur de services et le sous-composante d’un Programme de Recons- Etudes de Cas de contractualisation pour la Prestation des Services de Santé en Afrique 91 truction et de Réhabilitation Multisectoriel d’Ur- • compléter un inventaire rapide pour chaque gence (PRRMU) de la République Démocrati- zone de santé que du Congo (RDC). A peu près 90% du fi- • évaluer les besoins en réhabilitation nancement vint sous la forme d’une subvention • écrire une proposition de projet complète et de la Banque. 42 millions de $US servirent à son budget couvrir 67 zones de santé et 8 millions de per- • élaborer un plan d’action annuel, avec budget. sonnes. Les autres 7 millions de $US furent uti- lisés pour fournir un soutien et un renforcement Deux agences devaient superviser les ONG. institutionnel au niveau central et provincial. Le Le MS suivait les aspects techniques du projet. projet démarra en septembre 2003. Le MS, à son tour, a signé un protocole d’ac- Les services de santé en RDC sont répartis cord avec le Bureau Central de Coordination selon un système de zones de santé, desquelles (BCECO), qui a servi d’agence de gestion des 50% sont co-gérés par des ONG ou d’autres contrats des ONG et s’est occupé de la confor- agences. Le rôle de la contractualisation était mité des questions de passation de marchés et dans ces zones de santé, de faire passer les pro- fiduciaires. jets existants à l’échelle pour fournir « une offre Le projet est au stade initial; cependant, plu- minimum de soins », et aider le gouvernement à sieurs questions ont déjà émergé. La passation renforcer les institutions nécessaires à la presta- des marchés est devenu problématique dû aux tion de services de santé dans le long terme. différences d’interprétation des directives pour Le projet a été mis en œuvre en deux phases. les marchés. Ceci fut résolu avec l’aide d’un spé- La Phase I vise à couvrir les zones de santé ci- cialiste en passation des marchés de la Banque. bles, et la Phase 2 implique le développement Le concept d’un Plan d’Approvisionnement d’une stratégie à long terme et le renforcement Annuel fut aussi introduit en 2004. Les autres des capacités centrales et provinciales. défis incluent le besoin de motiver des fonction- Pour la Phase 1, neuf ONG furent choisies, naires mal payés pour suivre les contrats de fa- en se basant sur leur présence et sur leur succès çon efficace, trouver l’équilibre entre le besoin à fournir des services de santé dans les zones d’une suivi plus rapproché et des coûts élevés, cibles, principalement le long de la Route Na- et s’assurer que la conformité aux normes de tionale Une (HZ). D’autres facteurs de sélection gestion financière demeure une priorité. incluaient l‘intérêt à étendre les services aux alen- tours du HZ ; la capacité à fournir un large éven- Source : Eva Jarawan, Spécialiste Principale de tail d’assistance ; un maximum de 12% de frais la Santé, AFTH3, Banque Mondiale. administratifs; une bonne relation de travail avec les communautés et les autorités locales, un bon palmarès en gestion de ressources, et une vo- La Contractualisation des Services de lonté à co-gérer des projets ayant les bureaux Nutrition: Le Projet Secaline à médicaux régionaux et municipaux. Madagascar et le Projet de Nutrition Les ONG choisies reçurent un contrat initial Communautaire au Sénégal de 80,000 $US pour: Le projet Secaline à Madagascar et le Projet de • visiter chacune des zones de santé Nutrition Communautaire (PNC) au Sénégal • discuter du projet avec les autorités locales et sont deux exemples de contractualisation dans régionales lesquels une approche de gestion déléguée de • visiter les bureaux médicaux municipaux et contrats fut utilisée afin de mettre en oeuvre des régionaux pour discuter de la mise en œuvre projets de nutrition à grande échelle ciblant les du projet enfants et les femmes enceintes et allaitantes. 92 Tendances et Perspectives de Partenariat(s) entre les secteurs Public et Non-Etatique Pour Améliorer les Services de Santé en Afrique Secaline fut financé principalement par du projet (Madagascar) ou par des consultants l’UNICEF (91%), puis les contributions des uti- ou des institutions de formation locaux (Séné- lisateurs, le Gouvernement de Madagascar, la gal); ils étaient supervisés par des ONG (Mada- Banque Mondiale, le Programme Alimentaire gascar) ou d’autres GIE (Sénégal). Tous les rap- Mondial, et le Gouvernement du Japon contri- ports étaient contractuels. buèrent au reste. Le PNC fut financé par la Ban- Dans les deux projets, les fonctions suivan- que Mondiale, le Programme Alimentaire Mon- tes ont été contractualisées : la gestion d’ensem- dial, la KfW, le gouvernement et les contribu- ble du projet, la prestation de services, la su- tions des communautés. Les deux projets ont pervision, la recherche et la formation (à des ciblé les femmes et les enfants vivant dans des consultants ou institutions locaux). A Mada- zones pauvres et semi-urbaines dans le cas du gascar, une unité de gestion du projet liée au Sénégal et pauvres et rurales à Madagascar, et bureau du Premier Ministre et deux unités de qui n’étaient pas suffisamment desservies par le gestion régionales furent établies pour gérer les gouvernement ni par d’autres prestataires. contrats pour le gouvernement. Des ONG fu- Le projet Secaline a couvert 534 villages dans rent contractualisées (via un processus ouvert deux régions, servant plus de 300,000 person- d’appel d’offres) pour gérer les CNW (choisis nes, et le PNC a couvert des quartiers pauvres sur la base de critères stricts, et avec un contrat de 14 villes, servant plus de 200,000 personnes. verbal). Les deux projets ont fourni les services suivants La coordination technique et la gestion du au niveau communautaire: projet coutèrent 13% du coûts du projet à Ma- dagascar. Dans le PNC, Agetip, une ONG, a si- • le suivi mensuel de la croissance des enfants gné une convention avec le gouvernement pour inscrits au programme mettre en œuvre le projet. Elle a contractualisé • des sessions hebdomadaires d’éducation sur des ONG et des GIE locaux (via un appel d’of- la nutrition et la santé pour les femmes fres ouvert), qui à leur tour, ont supervisé • la référence vers les services de santé pour les d’autres GIE (également contractualisés grace a enfants et les femmes enceintes non vaccinés, un appel d’offres ouvert) assurant les services. pour les enfants sévèrement malnourris ou Agetip a fait payer au gouvernement 17% des pour les bénéficiaires malades coûts du projet pour la gestion, le suivi et l’éva- • des visites à domicile pour le suivi des bénéfi- luation du projet. ciaires référés ou n’utilisant pas les services Les contrats avec les ONG et GIE spécifiaient disponibles le travail à effectuer ainsi que les résultats atten- • des suppléments alimentaires aux enfants dus. Le nombre minimum de services à pour- malnourris voir était spécifié, tel que le nombre de person- • un accès amélioré à l’eau (Sénégal) ou la réfé- nes qui doivent être présentes aux sessions édu- rence vers un fonds social pour des activités catives hebdomadaires. Le système de gestion génératrices de revenus (Madagascar). de l’information des deux projets a servi à sui- vre la performance. Une supervision étroite par A Madagascar, les services étaient fournis par Agetip et par les unités du projet a amoindri le un travailleur communautaire de nutrition risque de données falsifiées. Au Sénégal, la con- (CNW), généralement une femme du village, et currence fut encouragée entre les groupes de jeu- au Sénégal, par un Groupement d’Intérêt Eco- nes locaux ainsi qu’entre les ONG pour obtenir nomique (GIE), une entité légale comprenant un le contrat et pour le mettre en œuvre convena- groupe de quatre jeunes, typiquement sans tra- blement afin qu’il soit renouvelé par la suite. A vail auparavant, vivant dans le quartier ciblé. Madagascar, vu que le projet était situé dans les Ces travailleurs etaient formés par le personnel zones rurales avec peu de concurrents, la qua- Etudes de Cas de contractualisation pour la Prestation des Services de Santé en Afrique 93 lité fut assurée en permettant à un centre de res- soulève la question de la viabilité, bien que les ter ouvert uniquement s’il répondait à des nor- programmes l’aient abordée par le biais du ren- mes strictes. forcement des capacités aux niveaux commu- Le projet Secaline et le PNC furent capables nautaire et institutionnel. d’accomplir de très bons résultats en utilisant le secteur privé et les membres de la communauté Source : Marek, Tonia, Issakha Diallo, Biram — qui n’étaient pas des professionnels de la Ndiaye, et Jean Rakotosalama, santé—pour fournir des services de nutrition. “Successful contracting of prevention Les deux programmes ont considérablement ré- services: fighting malnutrition in duit le taux de malnutrition (de 20%–30% à Senegal and Madagascar,” Health 5%–10% à Madagascar; et de 60%–70% à Policy and Planning, 14(4): 382–89, 20%–30% au Sénégal). Au Sénégal, dans les 1999. quartiers cibles, la malnutrition sévère à dispa- rue chez les enfants âgés de 6 à 11 mois, et la Contact : Tonia Marek, Spécialiste Principale en malnutrition modérée chez ceux âgés de 6 à 35 Santé Publique, AFTH2, Banque mois a baissé de 28% à 24%. La forte contribu- Mondiale, tmarek@worldbank.org tion des bailleurs de fonds à ces programmes Références I VIII Rapport national de la Guinée sur la Santé De Roodenbeke, Eric, “Purchasing et la Pauvreté, Banque Mondiale/Minis- hospital services in mutual health tère de la Santé de la Guinée, juin 2003. insurance in Ghana: fiscal sustainability II République Islamique de of Mauritanie, and strategic purchasing of priority health Rapport national, Banque Mondiale/Mi- services,” Banque Mondiale, Washington nistère de la Santé de Mauritanie, 2004 D.C., 2004. III IX Marek Tonia, Eichler Rena et Schnabl Adama Ouédraogo, “Etude sur l’apport Philip, “Resource Allocation and des structures sanitaires privées à la vac- Purchasing in Africa: what is effective in cination de routine,” MS/Union Euro- improving the health of the poor?”, Ban- péenne, République Islamique de Mauri- que Mondiale, Document de Travail sur tanie, 2003. X le Développement Humain de la Région Natasha Palmer, Anne Mills, Haroon d’Afrique — No. 74, août 2004. Wadee, Lucy Gilson, Helen Schneider, “A IV Nezhir Ould Hahmed, Mohamed et new face for private providers in Soucat, Agnès, “Santé et Pauvreté en Mau- developing countries: what implications ritanie: Analyse et cadre stratégique de for public health?”, Bulletin de l’OMS, 81 lutte contre la pauvreté,” Région Afrique, (4), 2003. XI Banque Mondiale, juin 2004. 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