TÜRKİYE Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar 15 Şubat 2013 Beşeri Kalkınma Sektörü Avrupa ve Orta Asya Bölgesi DÜNYA BANKASI Rapor No: 77029-TR Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar 1 Rapor No: 77029-TR TÜRKİYE Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar 15 Şubat 2013 Beşeri Kalkınma Sektörü Avrupa ve Orta Asya Bölgesi DÜNYA BANKASI 2 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar @ 2013 Uluslararası İmar ve Kalkınma Bankası Dünya Bankası 1818 H Street, NW Washington, DC 20433, USA All rights reserved Dünya Bankası, Evrensel Telif Hakları Sözleşmesi’nin 2. Protokolü çerçevesinde bu belge üzerinde telif hakkına sahiptir. Bu belge, yalnızca Dünya Bankası üye devletlerinde araştırma, eğitim ya da bilimsel amaçlarla çoğaltılabilir. Bu rapordaki bilgiler revizyona tabidir. Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar 3 Kur Eşdeğerleri (15 Şubat 2013 itibariyle Geçerli Döviz Kuru Oranı) Para Birimi = TL (Türk Lirası) 1 ABD Doları = 1.77 TL Kısaltmalar DÖB Doğum Öncesi (Antenatal) Bakım BCG Tüberküloz aşısı TSM Toplum Sağlığı Merkezi ÇKYS Çekirdek Kaynak Yönetimi Sistemi KVH Kardiyovasküler Hastalık NSA Nüfus ve Sağlık Araştırması DaBT Difteri, Boğmaca, Tetanoz AH Aile Hekimliği AHBS Aile Hekimliği Bilgi Sistemi AHU Aile Hekimliği Uygulaması HepB Hepatit B Hib3 Hemofilus Influenza SDP Sağlıkta Dönüşüm Programı BÖH Bebek Ölüm Hızı İz-De İzleme ve Değerlendirme AÇS Ana Çocuk Sağlığı BKH Binyıl Kalkınma Hedefleri SB Sağlık Bakanlığı BOH Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar OECD Ekonomik İşbirliği ve Kalkınma Örgütü PDS Performansa Dayalı Sözleşme İSM İl Sağlık Müdürlüğü Pol3 Çocuk Felci aşısının 3. dozu SGK Sosyal Güvenlik Kurumu TL Türk Lirası WDI Dünya Kalkınma Göstergeleri WHO Dünya Sağlık Örgütü Başkan Yardımcısı : Philippe H. Le Houerou Ülke Direktörü : Martin Raiser Sektör Direktörü : Ana Revenga Ekip Lideri : Rekha Menon 4 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar Teşekkür Bu rapor, T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu’nun katkıları alınarak, Dünya Bankası tarafından hazırlanmıştır. Raporu hazırlayan ekip, çalışmanın hazırlığı süresince gösterdikleri desteklerden dolayı Tür- kiye Halk Sağlığı Kurumu Başkanı Prof. Dr. Mustafa Aksoy ve kurum personeline takdir ve teşekkürlerini sunar. Rapor, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Başkan Yardımcısı Dr. Halil Ekinci ile istişare içinde ha- zırlanmıştır. Dr. Osman Öztürk, Dr. Adem Kucur, Kıvanç Yılmaz, İlhami Akkuş, Dr. Aslıhan Kahraman Koçan ve Dr. Mehmet Çelen rapor hazırlığında değerli katkılarda bulunmuştur. T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü ve Strateji Geliştirme Başkanlığı rapor için gerekli bilgileri sağlamıştır. Dünya Bankası ekibine, Rekha Menon (Kıdemli Ekonomist) başkanlık etmiş olup; ekipte Son Nam Nguyen (Kıdemli Sağlık Uzmanı), Aneesa Arur (Sağlık Uzmanı), Ahmet Levent Yener (Kıdemli Beşeri Kalkınma Uzmanı) ve Iryna Postolovska (Danışman) yer almıştır. Rapor, Martin Raiser (Türkiye Ülke Direktörü) ve Daniel Dulitzky’nin (Avrupa ve Orta Asya Sağ- lık, Beslenme ve Nüfus Sektörü Yöneticisi) rehberliğinde hazırlanmıştır. Rama Lakshmina- rayanan (Kıdemli Sağlık Uzmanı), Prof. Rıfat Atun (Uluslararası Sağlık Yönetimi Uzmanı, Imperial College, Londra) ve Cheryl Cashin (Kıdemli Araştırması, Results for Development Institute) çalışmaya değerlendirme hakemliği yapmıştır. Solange P. Van Veldhuizen (Program Asistanı) ve Elif Y. Yükseker (Program Asistanı) raporun her aşamasında katkı sağlamıştır. Rapor hazırlığında, Francoise Cluzeau (Direktör Yardımcısı, NICE International) tarafından hazırlanan bir odak grup tartışmasından da faydalanılmıştır. Ekip, Isil Oral’a (Uzman Yardım- cısı) raporun ilk aşamalarındaki katkılarından dolayı teşekkür eder. Ekip, ayrıca, Ankara, Düzce, Erzurum, İstanbul, İzmir ve Manisa İl Sağlık/Halk Sağlığı yöne- tici ve personeline, bu illerde görüşülen Aile Hekimleri ve Aile Hekimliği personeline, saha gezileri sırasında gösterdikleri yardım, destekleri için; odak grubu görüşmelerine katılan An- kara, Eskişehir, Rize, İstanbul, Gaziantep, Manisa, Konya, Manisa ve Siirt İl Sağlık/Halk Sağ- lığı yönetici ve personeline, bu illerden katılan Aile Hekimleri ve Aile Hekimliği personeline katkıları için teşekkür eder. Aile Hekimliği programına yaptığı katkılar için, ekip, Prof. Dr. Sabahattin Aydın’a (Medipol Universitesi Rektörü); yardımları ve raporun geliştirilmesindeki katkılarından dolayı da Proje Yönetim Destek Birimi Direktörü Ahmet Celalettin Tarhan ve ekibine teşekkür eder. Bu rapor, Sonuca Dayalı Finansman Sağlık Hibe Programı’nın (Health Results Based Finan- cing Trust Fund) katkıları ile hazırlanmıştır. Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar 5 İçindekiler Yönetici Özeti v Giriş 1 Aile Hekimliği Performansa Dayalı Sözleşme Sistemi – Nasıl İşliyor? 6 Sözleşme düzenlemeleri ve ücretler 7 Performans hedefleri ve işleyişi 9 Performansın Ölçülmesi ve Yönetilmesi 10 Performans Doğrulamaları - Denetimler 11 İtiraz ve Şikâyetlerin Çözüme Kavuşturulması 11 Tasarımın Değerlendirilmesi 12 Tasarımın uygunluğu 12 Yönetişim ve Hesap Verebilirlik Mekanizmaları 14 Performansın izlenmesi ve teyidi 16 Sonuç 17 Tasarımdan Başarıya 18 Doğum Öncesi Bakım 19 Bağışıklama oranları 20 Sağlık Hizmetlerinin Kullanımı 24 İnsan Kaynakları 25 Finansman 26 Hizmet Kullanıcılarının İhtiyaçlarına Yanıt Verme 27 Hizmet Sağlayıcıların İhtiyaçlarına Yanıt Verme 28 Sonuç 29 İlerlerken 30 Kaynakça 33 EK Tablolar 34 6 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar Şekiller Şekil 1 : Bebek ölüm hızları (2002) ile anne ölüm oranlarının (2000) gelir ve toplam sağlık harcaması karşısında küresel karşılaştırması, 2002 7 Şekil 2 : Performansa Dayalı Sözleşme Sistemi 12 Şekil 3 : Doğum öncesi ziyaretlerin ortalama sayısı, 2003-2010 26 Şekil 4 : Gelir ve Toplam Sağlık Harcaması karşısında Bağışıklama Kapsamının Küresel Karşılaştırmaları 27 Şekil 5 : Aşı Kapsamı, Türkiye ve Üst-Orta Gelirli Ülkeler 28 Şekil 6 : Bağışıklama kapsamı, 2003-2010 29 Şekil 7 : Bağışıklama Kapsama Oranları, 2003 ve 2010 30 Şekil 8 : Kişi Başına Birinci Basamak Sağlık Merkezlerine Ziyaretler, 2005-2009 31 Şekil 9 : Pratisyen ve hemşirelerin ücretleri, 2000-2010 32 Şekil 10 : Hastanelerde çalışan pratisyen ve hemşirelere kıyasla Aile Hekimliğindeki hekimlere ve sağlık görevlilerine ödenen toplam ücretler 32 Şekil 11 : Türe göre toplam ücretler (Aylık, Maaş + ek ödemeler), 2007-2010 32 Şekil 12 : Aile Hekimliğine Yapılan Harcama, Milyon TL olarak, 2005-2011 33 Şekil 13 : Mesleğe göre Sağlık Çalışanlarının Memnuniyet Düzeyi, 2010 35 Tablolar Tablo 1 : 1.000 canlı doğum başına Bebek Ölüm Hızları, 2003 8 Tablo 2 : Bağışıklama Oranları – en düşük ve en yüksek illere göre, 2003 8 Tablo 3 : Antenatal sağlık hizmeti başvurularında kır-kent farkı, 2003 9 Tablo 4 : Antenatal Sağlık Hizmetleri için Ortalama Başvuru Sayısı, Seçili İller, 2003 9 Tablo 5 : İller tarafından bildirilen denetim ve izleme uygulamaları 23 Tablo 6 : 1.000 canlı doğum başına Bebek Ölüm Hızları, 2010 24 Tablo 7 : Aşı antijenleri, 2002, 2010 ve 2012 25 Tablo 8 : Doğum Öncesi Bakım Ziyaretlerinin Ortalama Sayısı, seçili iller, 2010 26 Tablo 9 : Bulaşıcı Hastalık Vakalarının Sayısı 28 Tablo 10 : Yüzde 99-100 kapsama oranları bildiren illerin oranı, 2005-2010 30 Tablo 11 : Yüzde 99-100 kapsama oranları bildiren iller arasında AHU olan ve olmayan illerin oranı, 2005-2010 30 Tablo 12 : 1000 Kişilik Nüfus Başına Sağlık Personeli Sayısı, 2003-2010 31 Tablo 13 : 1000 kişilik nüfus başına personel dağılımı, 2007 ve 2010 31 Tablo 14 : Hasta Memnuniyeti, EUROPEP Ölçeği, 2008 ve 2011 34 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar 7 v Yönetici Özeti 1. 2003 yılından önce, Türkiye’de Ana ve Ço- kapsamlı ve planlı reform gündemine ze- cuk Sağlığı (AÇS) dahil sağlık alanında min oluşturmuştur. SB bu duruma birinci alınan sonuçlar, OECD ülkelerinin ve orta basamakta yeni bir uzmanlık ve hizmet su- gelirli mukayese edilebilir ülkelerin arka- numu yaklaşımını oluşturmak, Aile Hekimi sında kalmaktaydı. Kırsal-kentsel ve böl- maaşlarını artırarak uzman doktorların se- gesel farklılıklar, bazı illerin daha da geri viyesine ya da yukarısına çıkartmak, klinik kaldığı anlamına geliyordu. Bu durumun rehberlerin kullanımını teşvik etmek, iyi ardında sağlık sistemiyle ilgili bir dizi sorun işleyen bir sağlık bilgi ve karar destek sis- yatıyordu. Büyük oranda sağlık personeli- temlerinin uygulanmasını ve tasarlanması- nin dağılımındaki eşitsizlikler nedeniyle, nı sağlamak ve düzgün belirlenmiş mali teş- temel sağlık hizmetlerine erişimde kayda vikler sunmak yoluyla yaklaşmıştır. Bu yeni değer farklılıklar görünüyordu. Hizmet su- temel sağlık hizmet sunum modeli olan numunda kesintiler vardı; sağlık hizmetle- Aile Hekimliği’ne 2005 yılında uygulanan rinin sürekliliği sınırlıydı ve bunlar hizmet bir pilot çalışma ile başlanmıştır. Uygula- sunumunda yeterli verimliliğin sağlanama- ma bugün tüm ülke geneline yayılmış du- masına neden oluyordu. Maaşların düşük rumdadır. Yeni mekanizmada, doktorlar ve olması ve performansı teşvik edecek öğe- diğer sağlık personeli ile doğrudan perfor- lerin olmaması personelin iş devamlılığını mansa dayalı sözleşmeler imzalanmaktadır. olumsuz etkiliyor, birinci basamak sağlık (Aşılamalar da dahil olmak üzere) Anne ve tesislerinin halk tarafından kötü kaliteli Çocuk Sağlığı (AÇS) performans hedefleri- olarak görülmesi memnuniyetsizliği körük- ne ulaşılmaması durumunda Aile Hekimli- lüyor; hastalar bu nedenle birinci basamak ği personeline yapılacak ödemelerin yüzde tesislerini kullanmayıp bunun yerine doğ- 20’ye kadarı kesintiye tabi tutulabilmekte- rudan hastanelere gitmeyi tercih ediyordu. dir. Uygulama toplamda (31.12.2011 itiba- riyle) 72 milyon insanı ve 81 ildeki 6.463 2. Bu sorunlar, Sağlık Bakanlığı (SB)’nın Sağ- Aile Sağlığı Merkezinde toplam 20.243 Aile lıkta Dönüşüm Programı (SDP) yoluyla Hekimi ile 20.243 Aile Hekimliği sağlık Türk sağlık sektöründe erişimi, verimliliği personelini kapsamaktadır. ve kaliteyi iyileştirmek için oluşturduğu 8 vi Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar 3. Bu yenilikçi performansa dayalı sözleşme kadar çıkabilen bir ‘hizmet ücreti’ veya bu- uygulaması uluslararası çapta giderek artan lundukları yerlere göre aylık ödemeler ya- bir ilgiyle karşılanırken, uygulamanın me- pılmaktadır. Ayrıca doktorlar, gezici sağlık kaniği hakkında sahip olduğumuz bilgiler hizmetleri sunumu da dahil olmak üzere sınırlıdır. Uygulamanın ulaştığı başarılara sağlık merkezinin işletme maliyetlerini kar- dair sistematik bir değerlendirme de henüz şılayacak şekilde ek ödemeler ve geri öde- bulunmamaktadır. Bu rapor, söz konusu meler de almaktadır. hususları aşağıda açıklanan hususlar yoluy- 5. AH personeli, performans hedeflerine la doldurmayı planlamaktadır: ulaşamamaları halinde taban ücretlerinin - Programın açıklaması yüzde 20’sini kaybetmeyi göze almaktadır- lar (örneğin kendilerinde kayıtlı nüfus ara- - Programın tasarımı, kurumsallığı, sında bağışıklama (aşılama), doğum öncesi izleme ve değerlendirme ve doğrulama (antenatal) bakım (DÖB) ve takip altında- düzenlemelerinin (i) zamanın reform ön- ki bebek ve çocukların izlem/aşı oranının celiklerine uygun olup olmadığının ve (ii) %99’un altına inmesi durumunda, maaş Performansa Dayalı Sözleşme (PDS) prog- kesintisi yapılmaktadır. Performans ise bir ramının işleyişini kolaylaştırıp kolaylaştır- bütün olarak her bir AH için değişken bir madığının değerlendirilmesi. ölçek üzerinden değerlendirilerek bireysel - Alınan sonuçların analizi birim AH personeline uygulanmaktadır. Son olarak, rapor mevcut ve gelecekteki Kötü performans karşısında, nadiren de zorlukların üstesinden gelmek için Aile He- olsa, sözleşmelerin iptali bile söz konusu kimliği (AH) Performansa Dayalı Sözleşme olmaktadır. Ayrıca sözleşmelerde, hizmet (PDS) uygulamasının daha da iyileştiril- sunumuna ilişkin idari koşulların veya ka- mesine yönelik seçenekleri ve iyileştirme liteye ilişkin yapısal ölçütlerin ihlalinde ve yapılabilecek potansiyel alanları belirlemeyi hatta Ana Çocuk Sağlığı (AÇS) hizmet he- amaçlamaktadır. deflerine ulaşılamaması durumunda uyarı veya ihtar puanlarının verilmesi belirtilmiş durumdadır. İdari ve kaliteli hizmet sunu- . Nasıl Işliyor? mu şartlarına uygunluk, en az 6 ayda bir Toplum Sağlığı Merkezleri personeli tara- 4. PDS uygulamasında, her bir ildeki İl Sağ- fından yapılan ziyaretler ile değerlendiril- lık Müdürlüğü1 kendilerinde kayıtlı olan mektedir. Ayrıca, Aile Hekimleri rastgele vatandaşlar (hizmet kullanıcısı) için önle- olarak her ay denetim için seçilmekte ve yici, destekleyici ve tedavi edici hizmetler- hizmet sunumu bu hizmetten faydalanan- den oluşan bütünleşik bir sağlık hizmetleri ların yüzde 10’luk bir bölümü ile yapılan paketi sunmak üzere, doktorlarla ve diğer görüşmelerle kontrol edilmektedir. Aile Hekimliği personeliyle bireysel olarak performansa dayalı sözleşmeler imzala- 6. PDS uygulamasının işleyişinde önemli rol maktadır. Tüm AH personeline aylık olarak oynayan iki bilgi sistemi bulunmaktadır: ödeme yapılmakta ve bunların taban ücret Aile Hekimliği Bilgi Sistemi (AHBS) ve Çe- ödemelerini hesaplamak için, hamile ka- kirdek Kaynak Yönetimi Sistemi (ÇKYS). dınlara ve çocuklara daha fazla ağırlık veren Her bir AH personeline yapılacak ödeme- bir kişi başı ödeme (kapitasyon) formülü ler AHBS ve ÇKYS’deki bilgiler kullanı- kullanılmaktadır. Ek olarak, yeterli hizmet larak hesaplanmaktadır. AHBS sistemde alamayan bölgelerde AH personeline öde- bulunanlara ait kapsamlı elektronik kayıt- me taban ücret ödemesinin yüzde 40’ına ları içinde barındırmaktadır. Sistemin karar 1 03.11.2011 tarihinde Sağlık Bakanlığı’nın teşkilat yapısında yapılan değişiklik sonucunda sağlık il teşkilatları İl Sağlık Müdürlüğü, Halk Sağlığı Müdürlüğü ve Kamu Hastane Birliği Genel Sekreterliği olarak yeniden yapılandırılmıştır. Çalışma, 03.11.2011 tarihli KHK ile düzenlenen yeni yapıdan önceki durumu yansıtmaktadır. Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar 9 vii destek özelliğide, AH personeline, sisteme uygulaması çerçevesinde gerçekleşen ücret kayıtlı kişilere sunulan hizmetlerde ve bun- artışları bu iyileşmeyi açıklayan bir unsur ların takibinde yardımcı olmaktadır. ABHS olabilir. aynı zamanda İl Sağlık Müdürlüğü (İSM) ve İhtar puanları ve kurumsal düzenlemeler 10. SB için bir denetim verileri ve performans hesap verebilirliği artırmaktadır. İhtar pu- yönetimi kaynağı olmaktadır. anları ve performans puanları (maaş ke- sintileri) sistemleri, AH personelini hizmet - Kurumsal kalitesi, yönetişim ve AÇS performansı ko- Tasarımın Uygunlugu, - nusunda il idarecileri karşısında resmi ola- Düzenleme . ve Dogrulama ile rak hesap verebilir hale getirmiştir. Hizmet Izleme Düzenlemeleri sunumu ile hizmetin tedariğinin birbirin- 7. PDS uygulamasının tasarımı, belirlenen re- den ayrılması ve sözleşme yönetiminin il form öncelikleriyle uyumlu ve uygulamaya düzeyine verilmesi yoluyla, sistemin sevk yönelik düzenlemelerin sistemin etkin işle- ve idaresini kolaylaştırmış ve AH personeli yişini kolaylaştırdığı söylenebilir. il yöneticileri karşısında hesap verebilir hale 8. Sistem kapsamında sunulan teşvikler ön- getirilmiştir. celiklendirilmiş durumdadır. Sözleşme im- 11. Teşvikler doktorları, kendilerine kayıtlı nü- zalanan AH personeli, Birleşmiş Milletler fusa odaklanmaya yöneltmektedir. Ayrıca, Binyıl Kalkınma Hedeflerinden 4. ve 5.si ile kişi başı ödeme mekanizması AH persone- ilgili üç temel performans göstergesi yoluy- lini kendilerine kayıtlı nüfusun ihtiyaçla- la, (aşılamalar da dahil olmak üzere) Ana rına yanıt vermeye teşvik etmektedir. Zira Çocuk Sağlığı (AÇS)’ye odaklanmaya teşvik ödemeler kaydolan kişi sayısını temel al- edilmektedir: maktadır ve kayıtlı kişiler memnun kalma- • AÇS kapsamı hedeflerine ulaşılamadı- dığında AH personelini değiştirme seçene- ğı taktirde yapılacak temel ödemenin ğine sahiptir. Uygulama kapsamında, ülke %20’ye kadarlık kısmı kesintiye tabi tutu- genelinde her yerden aranabilen ücretsiz bir labilmektedir. Bunun hizmet sağlayıcıları danışma hattı da bulunmaktadır. Eldeki ve- güdülemek için yeterli bir miktara denk rilere göre, bu ücretsiz hatta bildirilen tüm geldiği düşünülmektedir. şikâyetler dikkate alınmakta ve bağımsız olarak soruşturulmaktadır. • AÇS performans hedeflerine ulaşılma- sında başarısızlık devam ederse sözleşme 12. Sistem hizmetin eşgüdüm içinde gerçekleş- feshine gidilebilmektedir. tirilmesini teşvik etmektedir. Aile Hekimli- ği modeli, tasarımıyla, önleyici, destekleyici • Kişi başına yapılan ödemelerde en yük- ve tedavi edici temel sağlık hizmetlerinin sek ağırlık hamilelere ve beş yaş altı ço- bütünleşik sunumuna vurgu yapmaktadır. cuklara verilmekte; bu da, bu grupların PDS uygulaması AH personelinin bireysel takip edilmesi için bir teşvik unsuru ol- performansından çok, bir bütün olarak AH maktadır. biriminin performansını değerlendirmekte; 9. Teşvikler sağlık personelinin ülke genelin- bu da, bir birimdeki AH personelinin AÇS deki dengesiz dağılımını azaltmıştır. Uy- kapsamını iyileştirmek için işbirliği yapma- gulamada halen iyi performansın teşviki sını teşvik etmektedir. yerine, kötü performansın cezalandırılma- Bilgi sistemleri, zamanında raporlama ve 13. sı tercih edilmektedir. Buna rağmen AH doğrulama (teyid) mekanizmalarını des- personelinin sisteme katılım konusundaki tekleyerek performans raporlamasının doğ- istekliliğinde bir azalma görülmemektedir. ru olarak yapılmasını sağlamaktadır. AHBS, Hatta uygulamanın başlamasından bu yana AH personeli için kayıtlı nüfusun izlenme- ülke genelinde sağlık personelinin dağılı- sini kolaylaştırmakta, AH personeline her- mında iyileşme olduğu görülmektedir. AH hangi bir ek yük getirmeksizin performans 10 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar viii verilerine gerçek zamanlı olarak ulaşıla- hızı 2003’te her 1.000 canlı doğum başına bilmesine olanak vermektedir. Sistem aynı 28,5’ten 2010’da her 1.000 canlı doğum ba- zamanda İl Sağlık Müdürlükleri’nin per- şına 10,1’e düşmüştür. Ulusal düzeyde ba- formans denetimlerini kolaylaştırmakta ğışıklama kapsama oranı 2003’te % 70’ten ve AH personeline kendilerine yapılacak 2010’da % 97’ye çıkmıştır. ödemeleri görme ve gerekiyorsa itirazda 16. Kişi başına birinci basamak sağlık tesisle- bulunma olanağı sağlayarak şeffaflığı da rine ayakta hasta ziyaretlerindeki eğilim arttırmaktadır. AH personelinin bireysel analiz edildiğinde, birinci basamak sağlık performans bildirimi, TSM tarafından ka- tesislerinin kullanımının önemli ölçüde yıtlı nüfustan seçilen bir alt-örneklem üze- arttığı görülmektedir. Kişi başı ziyaret or- rinde yapılan rastgele denetimler yoluyla talamasının 2,1 olduğu AH’siz illere kıyasla doğrulanmakta olup; uygulanan yaptırım- AH uygulamasının olduğu illerde kişi başı lar arasında, yanlış veri bildiriminde bu- hasta ziyaretleri 2,9 ile çok daha yüksek dü- lunulması durumunda sözleşmenin feshi zeydedir. Hem il düzeyinde, hem de yıllara gündeme gelebilmektedir. Denetimler per- sari bir sabit etki regresyon analizi yapıldı- formans bildirimlerinin doğru yapılmasını ğında, AH uygulamasının kişi başı ziyaret sağlarken, aylık ödemeler için performans sayısını %14 arttırdığı ortaya çıkmaktadır. değerlendirmelerinin hızlı bir şekilde yapıl- Bu rakam, erişimde iyileşmeleri yansıtmak- masını da kolaylaştırmaktadır. ta olup; kayıtlı nüfusun hastaneye gitmek yerine Aile Hekimlerine gitmeyi tercih et- mesi kalite algısında da bir iyileşme olduğu Sonuçlara Ulaşma anlamına gelebilir. 14. Türkiye’nin 10 yıldan daha kısa bir sürede Sağlık hizmetlerine erişimin iyileştirilme- 17. temel sağlık hizmetlerini kuvvetlendirme- sinde başlıca kısıtlayıcı unsurlardan biri sinin önemli sonuçları olmuştur. Sağlık olan sağlık personeli dağılımında da önem- hizmeti sunum modelinin performansı ve li iyileşmeler olduğu açıktır. Aslında, sağlık sağlık kazanımları artmıştır. Uygun bir bi- personeli sayısının en yüksek ve en düşük çimde bir araya getirilmiş mali teşvikleri de olduğu iller arasındaki fark, 2007’de 1.000 içeren önlemler bu olumlu gerçekleşmeyi kişilik nüfus başına 0,6 pratisyen hekim- sağlamıştır. AH personelinin performansla- den 2010’da 1.000 kişilik nüfus başına 0,36 rına odaklanmayı ve onları hesap verebilir pratisyen hekime düşmüş durumdadır. Bu kılmayı hedefleyen teşvikler ile performans durum, Aile Hekimliği personelinin temel göstergelerini içeren sözleşmelerin kulla- ücretlerindeki ve kırsal kesimde çalışanlara nılması olumlu sonuçları kuvvetlendirmiş- yapılan teşviklerdeki artışlar sayesinde ger- tir. Sonuç olarak Türkiye’de bağışıklama ile çekleşmiştir. doğum öncesi ve sonrası bakım kapsamı, bebeklerin takibi, temel sağlık hizmetleri- AH personeli ile bunlara kayıtlı nufüsun 18. nin kullanımı, sağlık hizmeti sunumda gö- memnuniyet düzeyinin zaman içinde arttığı rev alanların dağılımı ile AH personeli ve son söz olarak belirtilmelidir. 2008 ve 2011 bunlara kayıtlı nüfusun memnuniyetinde yıllarında yapılan araştırmalar, iller AH uy- önemli iyileşmeler görülmüştür. gulamasına katıldıkça sağlık hizmetlerin- den faydalanan nüfusun memnuniyetinde 15. Anne ve çocuk sağlığının iyileştirilmesi, bir bir artış olduğunu ortaya koymaktadır. Ay- bütün olarak SDP’nin ve bilhassa AH PDS rıca, sağlık personeli içinde AH personeli- uygulamasının altında yatan ortak politika nin memnuniyetinin, iş tatmininin, güdü- olup; bebek ölüm hızları ile bağışıklama ve lenmesinin ve işe bağlılığının diğer sağlık hizmet sunum kapsamı, AH PDS uygula- personeline göre daha yüksek olduğu tespit masının başlatılmasından bu yana kayda edilmiştir. değer bir iyileşme göstermiştir. Bebek ölüm Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar 11 ix Atılması Gereken Adımlar rın artan yükü göz önüne alındığında, Türkiye’ nin haklı olarak bulaşıcı olmayan 19. Çalışma, AH PDS sisteminin temel zorluk- hastalıkların önlenmesinde AH personeli larının ortadan kaldırılması için atılacak için olumlu teşvikler uygulamayı planlama- adımlarda, teşviklerin en önemli güncel sı doğrudur. Basitlik sistemin sürdürülebi- sorunlara odaklı olmasını önermektedir. lirliği için bir ön koşul olmalıdır. Potansiyel Uygulama kapsamında kurumsal düzen- performans göstergeleri aşağıdaki şekilde lemeler yapılması için hareket alanı vardır. tanımlanabilir: Performansa dayalı ödemeler için ayrıntılı ve düzgün işleyen bir İzleme ve Değerlen- • Yetişkinlerin ortak kardiyovasküler risk- dirme sistemi de bulunmaktadır. Bu sistem, ler için (hipertansiyon, yüksek kolesterol, istismara yönelik çabaları azaltmakta ve AH obezite) taranması personelinin hesap verebilirliğini artırmak- • Bulaşıcı olmayan hastalıkların başarılı tadır. Ancak, bu sistemi daha da güçlendir- yönetimi (hipertansif hastalarda kan ba- mek için aşağıda belirtilenler yapılmalıdır: sıncı kontrolü, diyabetik hastalarda kan 20. Performans bazlı sözleşmelerin yeniden dü- şekeri kontrolü, HbA1c veya glikaze he- zenlenerek, sözleşmelerde sağlık göstergele- moglobin testleri) rinde hizmet kalitesine vurgu yapılması: • Yaygın kanserlerin taranması Temel sağlık hizmetlerinde kalite artışı sür- mektedir. Halihazırda, AH personeli AÇS 22. Yeni performans göstergelerinin tanıtımı ile göstergelerinde büyük başarı sağladıkların- ilgili olarak, Sağlık Bakanlığı aşağıdaki se- dan, çalışma artık performans bazlı sözleş- çeneklere sahiptir: melerin, kalite artışını destekleyecek klinik • Hedeflerine ulaşılmış performans gös- süreçlere odaklanmasını önermektedir. Bu tergelerini artık kullanmamak ve olağa- çerçevede, doğum öncesi bakımdaki klinik nüstü zorluklar üzerine odaklanmış yeni süreçler performansa dayalı sözleşmelerde göstergeler tanımlamak, yer alabilir: • Yeni performans göstergeleri ekleyerek, • Hamile kadınlar için her doğum öncesi aşamalı bir şekilde orijinal performans ziyarette hipertansiyon taraması göstergelerini kaldırmak veya • Hamile kadınlar için her doğum öncesi • Yeni performans göstergeleri eklerken es- ziyarette proteinli idrar taraması kilerini muhafaza etmek ve bunlara daha • Hamile kadınlar için her doğum öncesi farklı ağırlıklar vermek yoluyla, ödemele- ziyarette glikozüri taraması ri daha çok yeni göstergelere kaydırmak. • Hamileler için ilk üç aylık dönemde he- Her seçeneğin, farklı riskleri ve faydala- moglobin testi yapılması rı bulunmaktadır. Örneğin eski teşvikleri kaldırmak hizmet sağlayıcıları yeni teşvik- • Hamileler için üçüncü üç aylık dönemde ler lehine yönlendirme riskini taşır. Per- trombosit sayımı yapılması formans göstergeleri sayısının artırılması Bilgisayarlı tıbbi kayıtlar bu göstergelerden idari yükü artırabilir. Yurt genelinde yeni bazılarının (idrarda protein ve hemoglabin göstergeler tanımlamak öncesinde, dikkatli testleri) izlenmesi için kullanılmaktadır. bir değerlendirme ile pilot bazlı çalışmalar Hizmet kalitesini ölçmenin hizmet miktarı- yapılması faydalı olacaktır. nı ölçmekten zor olması nedeniyle yukarı- 23. Hizmet sunanla alanın odakta yer alması- daki amaçlar için ödeme yapılmasının daha na duyulan ihtiyaç: Mevcut başarılarının karmaşık olacağı da kabul edilmektedir. yüksek seviyesi göz önüne alındığında, AÇS 21. Performans göstergelerinin Bulaşıcı Ol- için son kazanımların elde edilmesinde ta- mayan Hastalıklara yönlendirilmesi: lep yönlü bir yaklaşım sergilenmesi ve bu Türkiye’de bulaşıcı olmayan hastalıkla- hizmetlere ulaşmakta güçlük çeken vatan- 12 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar x daşların karşılaştığı engellerin üstesinden standartlaştırılması AH personelinin per- gelinmesi gerekli olabilir. Bu bağlamda, formansını artırmak için önemli bir katkı mevcut talep taraflı desteklerin şartlı nakit yapabilir. transferleri2 yoluyla artırılması AH perso- 26. Kalite geliştirme için AH personelinin mev- nelinin erişilmesi zor vatandaşlara ulaşma cut olan birbirlerinden (akrandan) öğrenme yeteneğini artırabilir. Buna ek olarak, bu ağlarının etkin kullanılması: Akran öğren- girişimler, şişmanlık, sigara içme, yüksek me ağları bir çok sağlık sisteminde hizmet tansiyon, yüksek kolesterol gibi bulaşıcı kalitesini artırmak için bir araç olarak kul- olmayan risk faktörlerinin kontrolünde de lanılmaktadır. Türkiye bu yapıyı daha da et- önemli bir rol oynayabilir. kin hale getirmek için ucuz ve etkin bir se- 24. Aile Hekimliği personelini izleme yöntemle- çenek sunan ve bir çok ilde mevcut bulunan rinin standartlaştırılması: Çalışma sırasın- iyi internet bağlantılarından faydalanmakta da AH personelinin izlenmesi ve ödemeler olup, akrandan öğrenme için “açık tabanlı� için gerekli doğrulamaların yapılmasında tartışma ve eğitim forumları oluşturmakta- iller arasında önemli uygulama farklılıkları dır. Bu yapı, akrandan öğrenme modelleri bulunduğu tespit edilmiştir. SB standartlaş- için eğitim forumları gibi uygulamaların manın öneminin farkında olarak, standart kullanılmasına imkan tanıyabilmektedir. izleme formları ve işletim kılavuzları geliş- 27. Yeni teşvikler için kararlı bir etki değerlen- tirilmeye başlamıştır. dirmesinin yapılması: Orijinal sistem ülke 25. AH personelinin performanısını artırmaya genelinde uygulanırken, SB artık bulaşıcı yönelik olarak onlara sunulan ve onlardan olmayan hastalıkların önlenmesi için bir alınan geri bildirimler için yerelde meka- pozitif teşvik sistemini hayata geçirmeyi nizmalar geliştirilmesi: Her yıl SB ile Aile planlamaktadır. Uygulamaya başlamadan Hekimleri Dernekleri arasında sorunların önce, kararlı bir etki değerlendirme siste- çözümüne yönelik olarak toplantılar yapıl- minin geliştirilmesi önemli görülmektedir. maktaysa da, şu anda, AH personeli ve İSM Böylece Performansa Dayılı Ödemelerde arasında geribildirimler için bir standart bu tür değişikliklerin gelecekteki başarısı bulunmamaktadır. İllerde bu uygulamanın sağlam delillerle teyit edilebilecektir. 2 Şartlı Nakit Transferi uygulaması en yoksul kadınlara hamilelikleri ve doğum sonrası bebek sağlık kontrollerini yaptırmaları koşuşuyla, ayda 17 TL tutarında ödeme yapmaktadır. Doğum bir sağlık merkezinde gerçekleşirse 35 TL’lik bir ödeme daha yapılmaktadır. Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar 1 Giriş 1. 2003’ten önce, anne ve çocuk sağlığı so- kıyasla bebek ve anne ölüm oranları açısından nuçları da dâhil olmak üzere Türkiye’ deki sağ- ortalamanın altında bir performansa sahipti lık sonuçları OECD ülkelerinin ve diğer orta (Şekil 1). gelirli ülkelerin gerisindeydi. 2002’ de, bebek 2. Ayrıca, Türkiye içinde bölgesel ve kırsal- ölüm hızı OECD’ de 1.000 canlı doğum başına kentsel farklılıklar vardı. 2003’te, bebek ölüm ortalama 5’ken, Türkiye’de 1.000 canlı doğum hızı kırsal alanlarda kentsel alanlara göre % 70 başına 28,5’ti. 71,9 yıl olan ömür beklentisi, daha yüksekti (1.000 canlı doğum başına sıra- 78,6 yıl olan OECD ortalamasının bir hayli al- sıyla 39 ve 23 ölüm) (Tablo 1). Ülkenin kuzey tındaydı. 2000 yılında anne ölüm oranı OECD ve doğu bölgelerinde 1.000 canlı ölüm başına ortalamasının 5 katından daha fazlaydı: Tür- 29 olan ülke ortalamasının üzerinde gerçek- kiye’ de 100.000 canlı doğum başına 61 ölüm, leşen Bebek Ölüm Hızları nedeniyle bölgeler OECD’ de 100.000 canlı doğum başına ortala- arası eşitsizlikler devam ediyordu. En düşük ma 11,8 ölüm. Sağlık harcaması düzeyi ve gelir bebek ölüm hızı İstanbul’da (1.000 canlı doğum düzeyine bakıldığında, Türkiye karşılaştırılabi- başına 19) olurken, en yüksek oranlar Güney- lir gelire ve sağlık harcamasına sahip ülkelere ŞEKİL 1 Bebek ölüm hızları (2002) ile anne ölüm oranlarının (2000) gelir ve toplam sağlık harcaması karşısında küresel karşılaştırması, 2002 Bebek Ölüm Hızı (2002) Anne Ölüm Oranı (2000) - - , , , , , , , , , , , , Kaynak: Dünya Kalkınma Göstergeleri ve WHO, 2011 Not: Her iki eksende de logaritmik ölçek bulunmaktadır. 2 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar ise Ankara ve Tekirdağ’daydı (%88). TABLO 1 1.000 canlı doğum başına bebek ölüm hızları, 2003 4. Sağlık hizmetlerinin kullanım oranı dü- Bebek ölüm hızı şüktü. Birinci basamak sağlık tesislerine orta- İkamet Yeri lama kişi başı ziyaret sayısı 2002’de 0,9 idi (SB, Kentsel 23 2011c). Kadınların % 18’den fazlası hamilelik- Kırsal 39 lerinde antenatal (doğum öncesi) sağlık hiz- Bölge metlerinden yararlanmıyordu ve bu gösterge Batı 22 kırsal alanlarda çok daha yüksekti. Kırsalda Güney 29 kadınların % 34,2’si hiçbir antenatal sağlık hiz- Merkez 21 meti almıyordu (Tablo 3). Kadınların % 23’ten Kuzey 34 fazlası, sağlık hizmetlerine gebeliklerinin an- Doğu 41 cak ilk üç ayından sonra başvurmuştu (Türkiye Seçilen NUTS 1 Bölgeleri NSA, 2003). Buna ek olarak, antenatal bakım İstanbul 19 ziyaretlerinin ülke ortalaması 3,8’ken, ondokuz Güneydoğu Anadolu 38 ilde ortalama 3’ün altında, bir ilde (Kilis) ise gebe kadın başına 2 ziyaretin altındaydı (Tablo Kaynak: Türkiye NSA, 2003 4). 5. Bu durumun arkasında sağlık sistemleri- nin bazı performans kaygıları yatmaktadır (SB, doğu Anadolu’da görülüyordu (1.000 canlı do- 2006). Birincisi, birinci basamak sağlık hizmet- ğumda 38) (Türkiye NSA, 2003). lerine erişim, ülke genelinde, kırsal ve kentsel 3. Ulusal düzeydeki bağışıklama oranları iller alanlar arasında ve hatta iller arasında büyük arasındaki önemli farklılaşmaları gizliyordu. farklılık gösteriyordu. Bu eşitsizlikler büyük 2003’te, BCG (Tüberküloz aşısı), DaBT3 (Difte- ölçüde sağlık personeli dağılımındaki eşitsiz- ri, boğmaca, tetanoz), kızamık ve HepB3 (He- likten kaynaklanıyordu. 2002’de, pratisyen he- patit B3) aşıları için ulusal kapsama oranı % 70 kim başına düşen nüfus iller arasında 875:1 ve dolaylarındaydı (Tablo 2). Şırnak ilinde, kap- 7.571:1 arasında değişiyordu (Vujicic ve diğer- sama oranları BCG için % 29 ve kızamık için leri, 2009). Hizmet sunumu seviyesinde başka % 31 gibi çok düşük düzeylerdeyken; Tekirdağ yönetişim sorunları da vardı. Düşük maaşlar ve Gaziantep illerinde BCG kapsama oranı ve performans teşviklerinin olmaması, perso- %100’dü, en yüksek kızamık kapsama oranları nel devamsızlığı gibi tepkilere yol açmıştı. Bu TABLO 2 Bağışıklama Oranları – en düşük ve en yüksek illere göre, 2003 Kaynak: Sağlık Bakanlığı, 2012 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar 3 TABLO 3 Antenatal sağlık hizmeti başvurularında kır-kent farkı, 2003 Kaynak: Türkiye NSA, 2003 da, daha üst basamak tesislere yönelen bir dal- ga etkisi yarattı. Zira hastalar birinci basamak TABLO 4 Antenatal Sağlık Hizmetleri için Ortalama Başvuru sağlık hizmetlerinde algıladıkları kötü kaliteye Sayısı, Seçili İller, 2003 yanıt olarak bunlara uğramadan doğrudan üst Antenatal Sağlık Hizmeti basamak sağlık tesislerine gitmeye ve böylece Seçilen İller Başvurularının Ortalama Sayısı ikinci ve üçüncü basamak tesislerindeki hasta Yıllık Ortalama 3.8 yükünü arttırmaya başladı. 2002’de nüfusun Kilis 1.4 sadece yüzde 38’i birinci basamak düzeyindeki Bingöl 2.0 ayakta hasta hizmetlerinden yararlanmayı seç- mişti (SB, 2011c). Batman 2.1 Gaziantep 2.1 6. Sağlık hizmetleri sunumundaki bölünme nedeniyle nüfusun farklı kesimlerine hizmet Denizli 6.0 sunan farklı kurumlar olması, önleyici sağlık Malatya 6.7 hizmetlerine yeterli vurgunun yapılamaması Şırnak 7.7 anlamına geliyordu, çünkü sağlık sisteminin farklı basamakları genelinde bakım ve refahın Kaynak: AHBS, 2012 eşgüdümünden sorumlu tek bir birim yoktu; bu da sistem genelinde önemli boşluklar do- ci güç sağladı. Hükümet, bu doğrultuda 2003 ğuruyordu. Hizmet sunumunun Ankara’ dan yılında Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP)’nı merkezi olarak idare edilmesi, sonuçların etkili başlattı. Program, sağlık hizmetlerine erişimi bir şekilde yönetilmesini zorlaştırıyor, SB’nın iyileştirmeyi, (özellikle de Yeşil Kart programı sağlık sektörünün yönlendiricisi olarak oyna- çerçevesinde hizmetlerden yararlanma hakkı- ması gereken role odaklanmasına engel oluyor- na sahip olan düşük gelir gruplarının erişimini du. Halkın sağlık sistemine yönelik memnu- arttırarak) kapsamı genişletmeyi, bölgesel eşit- niyetsizliği, yönetişim sorunları ve kötü kalite sizlikleri azaltmayı ve nüfus için sağlık sonuç- algısı nedenleriyle artıyordu. larının iyileştirilmesini amaçlıyordu. Bu ama- 7. Yeni hükümet sosyal hizmetleri iyileştir- ca ulaşmak için Türk sağlık sistemi, yönetişimi, meyi görev edindiğinden, 2002 seçimleri sağlık verimliliği ve uzun vadeli mali sürdürebilirliği sistemlerinde reform yapmak için siyasi bir iti- iyileştirmek suretiyle daha etkili bir hale geti- 4 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar rildi. Anne ve çocuk sağlığına özellikle vurgu düzeyine göre kapitasyon (kişi başı) hesabı te- yapacak şekilde birinci basamak sağlık hizmet- mel alınarak yapılmaktadır. Ayrıca, devlet tesis- lerinin güçlendirilmesi, reform gündemindeki lerin işletme ve bakım maliyetleri için işletme önemli kaidelerden biriydi. masraflarını, halka ulaşma hizmetlerinin mas- raflarını ve laboratuvar testleri ile tıbbi malze- 8. Bu reformların kilit öğelerinden biri, per- me masraflarını karşılamaktadır. formansa dayalı sözleşme (PDS) çerçevesi için- de Aile Hekimliği (AH) uygulamasının başla- 11. Yukarıdaki öncelikleri kuvvetlendirmek tılmasıydı. “5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot ve hizmete odaklanıp, AH personelini hesap Uygulaması Hakkında Kanun� kapsamında verebilir yapmak için bazıları performansa da- sistem bir pilot uygulama olarak ilk önce Ey- yalı ödeme sistemi içinde olmak üzere bir çok lül 2005’te Düzce İlinde başlatıldı; ardından uygulama hayata geçirilmektedir. Performansa 2006’dan itibaren ülke genelinde yaygınlaştırıl- dayalı ödeme sistemi 2005 yılında pilot olarak dı. Aralık 2010’a gelindiğinde, Türkiye’nin 81 başlatılmıştır. AH uygulamasının başlatılma- ilinin tamamı sisteme dâhil olmuş (Ek 1: Tablo sıyla birlikte, bu performansa dayalı ödeme sis- 1) ve Kasım 2011’de program kalıcı olarak hü- temi de tüm Türkiye çapına yaygınlaştırılmıştır. kümet programına eklenmişti.3 Ancak, performansa dayalı ödeme sistemi di- ğer OECD ülkelerinde yaygın olarak görüldüğü 9. 2011 yılı sonu itibariyle, AH uygulaması şekilde sağlık hizmeti sunanlara yapılan öde- Türkiye’nin 72,0 milyonluk nüfusunun tama- meye bir ek getirmiyor, bunun yerine bir ücret mını kapsamaktadır. Çalışmanın yapıldığı sınırı belirliyordu. Ülke geneline yaygınlaştır- tarih itibariyle 6.463 Aile Sağlığı Merkezi’nde ma sırasında sistemde iki değişiklik yapılmış- toplam 20.243 Aile Hekimliği Uygulaması dok- tır. 2006’da, hizmet sunum kalitesini artırmaya toru ve 20.243 Aile Hekimliği diğer personeli yönelik olan (ve şu anda 35 göstergeli olan) bir (hemşire ve ebeler) çalışmaktaydı.4 Bunlar, “idari kontrol bileşeni� ilave edilmiştir. 2007’de, kronik hastalıkların önlenmesine giderek artan sistem doktorların ötesine, sağlık merkezlerin- bir vurgu ile çok çeşitli temel sağlık hizmetini deki diğer personel de dâhil tüm Aile Hekimliği kapsayan “bütünleşik sağlık hizmetleri5� sun- personelini içine alacak şekilde genişletilmiştir. maktadır. Aşılama, doğum öncesi sağlık hiz- metleri ve bebek takibi gibi hizmetler AH uy- 12. Performansa dayalı ödeme sisteminde ilk gulamasının başlatılmasından önce genellikle başta birinci basamaktan hastanelere zorunlu ebeler tarafından gerçekleştirilirken, şimdi Aile sevk sistemi öngörülmüş ve sevkler % 15 oranı- Hekimliği personeli tarafından ortaklaşa ger- nı aşarsa AH personelinin ücretlerinden kesinti çekleştirilmektedir. Buna ek olarak, çalışma- yapılması öngörülmüştür. Ancak bu uygulama nın yapıldığı tarih itibariyle 960 Toplum Sağlığı sistemde bazı sorunlara ve AH personelinin iş Merkezinde (TSM) 13.476 personel çalışmakta yükünde önemli artışlara neden olmuştur. 2008 olup, bunların 2.349’u hekimlerden oluşmak- yılında Anayasa Mahkemesi’nce alınan bir ka- taydı. Ortalamada, her bir Aile Hekimine ka- rar ile zorunlu sevk uygulaması iptal edilmiştir. yıtlı 3.500 hasta olup, bu rakamlar 4.500’e ka- 13. Aile Hekimliği uygulamasının iyi işledi- dar çıkabilmekteydi. SB’nın amacı, bu rakamı ği ve Aile Hekimliğinin de ihdasıyla birlikte, 2023’e kadar 2.000’e indirmektir. birinci basamak sağlık hizmetlerinin ve hasta 10. AH uygulaması çerçevesinde, Aile Hekim- memnuniyetinin iyileştirilmesine katkıda bu- liğiyle ilgilenen doktorlar programa gönüllü lunduğu yönünde yaygın bir kabul vardır. AH olarak katılabilmekte ve iki yıllık sürelerle söz- uygulamasında sistemden faydalananların ve leşme yapabilmektedir. Ödemeler, doktorların AH personelinin memnuniyetini ölçen bazı çalıştığı bölgenin sosyoekonomik gelişmişlik çalışmalar yapılmıştır. Ancak, PDS sisteminin 3 663 Sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname. 4 Aile Sağlığı Merkezi, bir veya daha fazla doktor (Aile Hekimi) ve en az eşit ya da daha fazla sayıda aile sağlığı personeli (ebeler/hemşireler) yoluyla aile sağlığı hizmetleri sunan sağlık kuruluşu olarak tanımlanmaktadır. 5 Bütünleşik sağlık hizmeti, Sağlık Bakanlığınca belirlenecek yerlerde, bünyesinde koruyucu sağlık hizmetleri, acil sağlık hizmetleri, muayene, tedavi ve rehabilitasyon hizmetleri, doğum, ana çocuk sağlığı hizmetleri, ayakta ve yatarak tıbbi ve cerrahi müdahale ile çevre sağlığı, adli tabiplik ve ağız diş sağlığı hizmetleri gibi hizmetlerin de verildiği birinci basamak sağlık hizmetlerini yoğunlukla yürütmek üzere tasarlanmış sağlık hizmeti olarak tanımlanmıştır. Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar 5 bir bütün olarak sistematik bir tanımlanma ve 16. Performansa dayalı sözleşme (PDS) sistemi kapsamlı bir şekilde gözden geçirilmesi henüz ile ilgili görüşlerini almak ve başka kaynaklar- yapılmamıştır. dan toplanan bilgileri tamamlamak üzere; Aile 14. Bu rapor, ödeme sisteminin tüm Aile He- Hekimleri, Aile Hekimliği sağlık personeli ve kimliği programı çerçevesinde kapsamlı bir İl Müdürlükleri/Toplum Sağlığı Merkezlerinde şekilde gözden geçirilmesi suretiyle literatü- yönetici düzeyinde çalışan personelden oluşan re katkıda bulunmayı amaçlamaktadır. Ra- üç ayrı odak grup ile toplantılar yapılmıştır. por Türkiye’nin Aile Hekimliğinde uyguladığı Her odak grupta farklı bir ili temsil eden 10’ ar performansa dayalı ödeme sistemini tasarım, katılımcı yer almıştır. Gruplar oluşturulurken kurumsal düzenlemeler, yönetişim, izleme ve coğrafi (kent / kır) ve illerin sisteme giriş tarihi değerlendirme, uygulama, sonuçlar ve mali gibi faktörler dikkate alınmış ve grubun temsil etkiler açısından açıklayıp değerlendirmekte- düzeyi yüksek tutulmaya çalışılmıştır. dir. Çalışma, ayrıca, temel sağlık hizmetlerinde 17. Odak grup katılımcılarının deneyimleri performansa dayalı ödeme deneyimini payla- hakkında özgürce ve açıkça konuşabilmeleri şarak diğer ülkelere de önemli bir katkı yap- için toplantılar her bir grup için ayrı ayrı yapıl- maktadır. mış ve her toplantı yaklaşık dört saat sürmüş- 15. Çalışma metodolojisi nitel ve nicel yakla- tür. Tartışmalar aynı anda tercüme edilmiş ve şımlardan yararlanmaktadır. Programın Tür- kayda alınmıştır. Dört temel konu (tasarım, kiye’ deki tüm iller geneline yaygınlaştırılması sözleşmeler, raporlama ve izleme ile hizmet sürecinde, nicel değerlendirmede AH persone- sunumu etkisi) üzerinde durulmuştur. Toplan- li/iller için önce/sonra karşılaştırmalarından ve tılar sırasında açık uçlu sorular sorulmuş ve be- uygun yerlerde programa dâhil olan iller/AH lirli konular üzerinde daha detaylı tartışmalar personeli ile dâhil olmayanlar arasında yapı- yapılmıştır. lan karşılaştırmalardan yararlanılmıştır. Nicel değerlendirme mevcut literatürün ve SS rapor- 18. Çalışma aşağıdaki gibi düzenlenmiştir: Ta- larının gözden geçirmelerini, sağlık bilgi siste- kip eden ilk iki bölümde sistem kısaca açıklan- minden alınan verilerin analizini, ilgili anketle- makta ve sistemin tasarımı, kurumsal düzenle- ri ve mali verileri temel almaktadır. Nitel analiz mesi ve yönetimi ile izleme ve değerlendirme ise neyin niçin işe yarayıp yaramadığı hakkında çerçevesi değerlendirilmektedir. Dördüncü konunun uzmanlarıyla ve odak gruplarla yapı- Bölüm’ de bugüne dek elde edilen kazanımlar lan görüşmelere (düzenleyicilerle/satın alıcı- mevcut veriler çerçevesinde ana hatlarıyla su- larla ve hizmet sağlayıcılarla) dayanmaktadır. nulmaktadır. Beşinci Bölüm alınan derslerle ve Bununla birlikte, uygulama temel sağlık hiz- sistemin bulaşıcı olmayan hastalıkların kontrol metlerinde bütünleşik yaklaşımın yalnızca bir ve önlenmesine yönelik pozitif teşvikleri kapsa- ayağını oluşturmaktadır ve gerçek anlamda bir yacak şekilde genişletilmesi için geleceğe yöne- etki değerlendirilmesine imkan tanımamakta- lik önerilerle sona ermektedir. dır. 6 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar Aile Hekimliği Performansa Dayalı Sözleşme Sistemi Nasıl İşliyor? 19. Performansa Dayalı Sözleşme (PDS), sıfır tolerans esasını benimsemiş, bu nedenle Türkiye’de AH Uygulaması modelinin ayrıl- de daha fazla çabayı ödüllendirmek için pozitif maz bir parçasıdır ve “5258 sayılı Aile Hekim- teşvikler sağlamak yerine, hedeflere ulaşılma- liği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun�un alt ması halinde ödeme kesintisi yoluyla cezalan- mevzuatı olarak düzenlenmiştir. Türkiye’nin dırma uygulanması benimsenmiştir. Sistem 4 ve 5’inci Birleşmiş Milletler Binyıl Kalkın- AH personeline verilecek en yüksek ücret için ma Hedefleri (BKH)’ne ulaşılması konusunda bir tavan belirleyerek sağlık harcamalarını diğer Avrupa ülkelerinin gerisinde kaldığı yö- kontrol altında tuttuğundan, daha uygun ma- nündeki kaygılar bu sistemin oluşturulmasına liyetli olarak da kabul edilmiştir. gerekçe olmuş, bu da performans hedeflerinin 20. Bu bölümde, Aile Hekimliğindeki PDS seçiminde anne ve çocuk sağlığı göstergeleri- uygulaması sözleşme düzenlemeleri, ödeme ne vurgu yapılmasına yol açmıştır. Yaklaşım koşulları, izleme ve değerlendirme ve yöneti- ŞEKİL 2 Performansa Dayalı Sözleşme Sistemi Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar 7 şim mekanizmaları açısından incelenmektedir. birinci basamak tanı, tedavi ve önleyici sağlık Şekil 2 sistemi özetlemektedir. hizmetlerinden oluşan bütünleşik bir hizmet paketi sunmak üzere tek bir Aile Hekimliği bi- rimi olarak işlev görürler. Bunlar, ayrıca, ulaşı- mı zor kırsal alanlarda gezici sağlık hizmetleri Sözleşme Düzenlemeleri ve sunmaktan ve 2010 yılından bu yana, yatalak Ücretler hastalar için evde sağlık hizmetleri sunmaktan sorumludurlar. Diğer Aile Hekimliği perso- nelinin aksine, Aile Hekimleri sözleşmeleri 21. AH sistemi, SB bütçesindeki genel gelirler kapsamında sağlık tesislerinin7 yönetiminden, kaleminden finanse edilmektedir. Aile Hekim- hizmetlerin sözleşmede belirtilen standartları liği performansa dayalı sözleşme sisteminin karşılamasından ve sağlık bilgisi bildirimi ve ana paydaşları şunlardır: kayıt tutma işlemlerinin protokollere uygun ya- pılmasının sağlanmasından sorumludur. Her • Sağlık Bakanlığı (SB): sistemin başı. bir vatandaş için bir Aile Hekimi belirlenmiş- • İl Sağlık Müdürlüğü (İSM): Sistem kapsa- tir ve bu hekimden kendisine kayıtlı nüfusun mında performansa dayalı sözleşmelerin sağlık ve esenliğinin koruyucusu olarak hareket izlenmesinden ve yönetilmesinden, ayrıca etmesi beklenmektedir. Kayıtlı nüfus, alternatif sözleşme yapılan Aile Hekimliği personeli- olması durumunda Aile Hekimlerini değiştire- nin desteklenmesinden sorumludur. bilmektedir. • Toplum Sağlığı Merkezleri (TSM): Aile He- 24. Sözleşme yaklaşımı, hizmet sunumunun kimliği birimlerine (AHB) lojistik ve tek- nasıl iyileştirilebileceği konusunda AH per- nik destek sağlarlar ve İSM adına AHB’leri soneline hayli esneklik sağlarken, standartla- izler ve denetlerler. ra ve performans hedeflerine ulaşılması ko- nusunda personeli hesap verebilir konumda • Bireysel AH personeli: buna Aile Hekimle- tutmaktadır. Aile Hekimlerinin ve diğer Aile ri, hemşireler ve Aile Hekimliği biriminde Hekimliği personelinin, diğer sağlık tesisle- çalışan diğer personel dâhildir. AH perso- rinde mesleklerini icra etmesine veya başka neli, sistem kapsamında belli bir hizmet meslekler edinmelerine izin verilmemektedir. paketinin sunumu için iller tarafından Tüm aile sağlığı personeli hizmet sunumunun kendileri ile bireysel sözleşmeler imzalana- kalitesi konusunda ve anne ve çocuk sağlığına rak istihdam edilmektedir. odaklanan performans hedeflerine ulaşılması 22. Sistem çerçevesinde, her bir İSM, SB adına konusunda idari standartlara tabi tutulmakta- Aile Hekimleriyle ve diğer Aile Hekimliği per- dır. İdari standartların karşılanamaması söz- soneliyle bireysel sözleşmeler imzalar. Her bir leşmenin sona erdirilmesine neden olmaktadır. sözleşmenin süresi en çok 2 mali yıldır.6 Pren- Performans hedeflerine ulaşılamaması ise, hem sipte, sözleşmeleri yapma ve sona erdirme so- Aile Hekiminin, hem de birimdeki diğer Aile rumluluğu ilin Valisindedir; ancak bu sorum- Hekimliği personelinin ücretlerinde kesintilere luluk uygulamada İl Sağlık Müdürü’ne veya İl ve sözleşmenin sona erdirilmesine neden ola- Sağlık Müdür Yardımcısı’na devredilir. Kamu bilmektedir. çalışanları konumundaki doktorlar ve diğer 25. Her bir ilde sözleşmelerin yönetimi ve iz- klinik personeli, AH personeli olarak bireysel lenmesi ile ilgili günlük sorumluluk İl Sağlık sözleşme imzalamak suretiyle Aile Hekimliği Müdürlüğüne (İSM) verilmiştir. Buna karşılık uygulamasına katılmak için devlet memurluğu İSM de doğrulama (teyid) ve denetim işlevle- görevlerinden ücretsiz izin alarak ayrılabilmek- rinde Toplum Sağlığı Merkezleri (TSM) tara- tedir. fından desteklenmektedir. TSM’ den bir ekip 23. Aile Hekimleri ve diğer Aile Hekimliği en az altı ayda bir AH merkezlerini ziyaret personeli, kendilerinde kayıtlı olan nüfus için ederek, AHB gruplandırmalarını doğrulamak 6 Uygulamada bu, her bir bireysel sözleşmenin süresinin en çok 2 takvim yılı olabileceği ve sözleşmenin imzalandığı tarihe bağlı olarak 2 takvim yılından az olabileceği anlamına gelmektedir. 7 Aile Hekimlerinin yöneticilik rolü acil hizmetler ve ilk yardım ilaçları, ayni olarak temin edilmeyen sarf malzemeleri ve ekipman için, kliniğin güvenlik ve bakımı için ve diğer işletme masrafları için yapılan harcamaların yönetimini içermek- tedir. 8 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar üzere, bu merkezlerin hizmet koşullarına uy- ayarlanmış kapitasyon. Aylık taban ücret, gunluk düzeylerini denetlemektedir. Ayrıca, Aile Hekiminin çalıştığı bölgenin sosyoe- TSM her ay performans denetimleri için dok- konomik gelişmişlik düzeyine göre ayarla- torlar seçmekte ve telefon görüşmeleri veya ev nır. Daha az gelişmiş ilçelerde eksik tıbbi ziyaretleri yoluyla bir kısım hasta aracılığıyla personelle hizmet veren Aile Hekimleri, il- hizmet sunumunun yapılıp yapılmadığını doğ- çenin sosyoekonomik kalkınma endeksiy- rulamaktadır. İSM ise, TSM tarafından oluştu- le bağlantılı değişken bir ölçek üzerinden rulan bilgileri kullanarak Aile Hekimliği perso- “hizmet kredisi� adıyla ek bir ödeme al- neline ücretlerini ödemektedir. maktadır. Azami olarak bu ek ücret en de- zavantajlı bölgelerdeki Aile Hekimleri için 26. Aile Hekimliği personeline yapılan ücret 1.384 TL’ye kadar çıkabilmektedir. Bu, en ödemeleri beş bileşenden oluşmaktadır: yüksek taban ücretin neredeyse % 40’ıdır. A. Kayıtlı nüfusa dayalı ödeme. Aile Hekim- C. İşletme maliyetleri ve diğer ödemeler: lerine yapılan taban ödeme, kendilerine kayıtlı nüfusa (kapitasyon) bağlı bir for- (i) Aile Hekimlerine; kira (varsa) ve ekip- mülle, yani Aile Hekiminde kayıtlı olan man ile, (elektrik, yakıt, su, telefon, inter- kullanıcıların sayısıyla orantılı olarak ta- net, bilgi işlem, temizlik, ofis malzemeleri, nımlanmaktadır. Her bir kayıtlı kullanıcı küçük tamiratlar, sekretarya ve tıbbi sarf için aylık taban ödeme, kullanıcının po- malzemeleri dahil olmak üzere) işletme tansiyel kaynak yoğunluğuna bağlı olarak masraflarını karşılamak üzere her ay toplu değişmektedir. Gebe kadınlar en yüksek bir para ödenir. Bu toplu ödeme, aylık aza- ücret katsayısına sahiptir (çarpan ayarı 3); mi ödemenin % 50’si olarak hesaplanır. bunu mahkûmlar (2,25 çarpan ayarı), 4 ya- (ii) Karşılanması gereken hizmet ve kali- şın altındaki çocuklar ve 65 yaşın üstünde- te standartları, AH biriminin kategorisine ki yaşlılar (çarpan ayarı 1,6) ve son olarak göre farklılık göstermektedir. AH birimi- bu kategorilerin hiçbirine girmeyen genel nin kategorisine bağlı olarak, Aile Hekim- halk (çarpan ayarı 0,79) izlemektedir. Öde- lerine D kategorisindeki Aile Hekimliği necek ücretler, her bir kategorideki hasta birimleri için en yüksek aylık taban kapi- sayısının, o kategori için belirlenen çarpan tasyon ödemesinin % 10’undan A katego- ile çarpılması ve çıkan sonuçların toplan- risindeki AH birimleri için en yüksek aylık ması yoluyla bulunan toplam puana göre taban kapitasyon ödemesinin % 50’sine ka- hesaplanmaktadır. Uzman Aile Hekimleri- dar değişen oranlarda ek bir toplu ödeme ne, azami 3.139 TL’ye kadar ilk 1.000 hasta yapılmaktadır. Bu aylık toplu ödemenin için puan başına 3.139 TL ödenmektedir. amacı, Aile Hekimlerinin kendilerinden Uzmanlığı olmayan Aile Hekimlerine ise istenen hizmet sunum koşullarını sağla- ilk 1000 puan için 2,4 TL’den azami 2.400 yabilmek için gerekli ek kaynaklara sahip TL’ye kadar ücret ödenmektedir. 1000’in olmasını sağlamaktır. üzerindeki bakiye puanlar ise 1,44 ayar çarpanı ile çarpılmakta, böylece bütünleşik D. Laboratuvar testleri ve sarf malzemeleri sağlık merkezleri için en çok 2.400 puana için yapılan harcamaların geri ödenmesi. kadar ve tüm diğer Aile Hekimliği tesisleri E. Gezici sağlık hizmetleri için verilen üc- için en çok 4.000 puana kadar toplam ka- retler. Gezici sağlık hizmetleri için yapılan yıtlı nüfus başına ücret hesaplanmaktadır. harcamaları karşılamak için, Aile Hekim- Bunun üzerindeki rakamlar için, bütünle- lerine gezici sağlık hizmeti alan her 100 şik sağlık merkezlerinde çalışan doktorlara kişi için en yüksek kapitasyon ödemesinin bu kapitasyon tabanı üzerinden ek yüzde %1,6’sına denk gelen ek bir toptan ödeme 65’lik ödeme yapılmaktadır. Benzer şekil- yapılır. Gezici sağlık hizmetlerinin sunu- de, düşük nüfus yoğunluklu bölgelerde ça- mu için gerekli olan motorlu araçlar, esas lışan doktorlara, kendilerinde kayıtlı kulla- olarak Aile Hekimleri tarafından temin nıcı sayısı 1350’nin altındaysa hasta başına edilmekle birlikte, ihtiyaç halinde İSM Aile ücretin hesaplanmasında ilave olarak % Hekimine araç tahsis edebilir. Bu durum- 100’lük bir oran uygulanmaktadır. da, gezici hizmet için yapılan gider ödeme- B. Bölgenin sosyoekonomik düzeyine göre si, İSM’nin döner sermayesine aktarılır. Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar 9 27. Aile Hekimleriyle ve diğer Aile Hekimliği bir gösterge için belirlenen hedef düzey (ki bu personeliyle bireysel esasta sözleşme imzalansa tüm göstergeler için %98 olarak belirlenmiştir da, bunların Aile Hekiminin genel rehberlik ve ve tüm uygulamalar genelinde tek biçim olarak yönetimi altında bir birim olarak işlev görme- uygulanır) ile elde edilen kapsama düzeyi ara- si beklenmektedir. Aile Hekimliği birimindeki sındaki fark temel alınarak Aile Hekimlerinin tüm Aile Hekimliği personeli için yapılan top- toplam aylık taban ödemelerinden yapılır: lam aylık ödeme ise yukarıdaki yaklaşım kulla- • Aylık kapsama oranı %97 ila 98 ise %2 ke- nılarak hesaplanır. sinti • Aylık kapsama oranı %95 ila 96 ise %4 ke- sinti . Performans Hedefleri ve Işleyişi • Aylık kapsama oranı %90 ila 94 ise %6 ke- sinti • Aylık kapsama oranı %85 ila 89 ise %8 ke- 28. Aile Hekimliği sözleşme uygulamasının sinti ve performans boyutunda iki bileşen vardır: • Aylık kapsama oranı %85’in altında ise Maaş kesinti sistemi (performans puanı %10 kesinti sistemi) AH ve diğer AH personeli ile AH yö- neticileri için geçerli olan üç performans gös- Performans için maksimum toplam kesinti tergesi ve hedefine odaklanır. Maaş kesinti uy- yüzde 20 olarak sınırlandırılmıştır. gulamasındaki üç performans göstergesi aynı 30. İdari sistem için koşullar, kalite ve hizmet zamanda sözleşme iptalinde de bir kriter olarak kapsamı hedeflerinden oluşan yapısal ölçütler- yer alır. Burada, sözleşme çerçevesi ödemeleri le hizmet sunumunda yönetişimle ilgili olan her bir AH personelinin bireysel hesabına, aşa- göstergelerin bir karışımıdır. Aslında, kilit ana ğıdaki ana çocuk sağlığı hizmet kapsamı gös- çocuk sağlığı göstergelerine ulaşmada başarı- tergelerine ilişkin doğrulanmış performansla- sızlığın devam etmesi, arzu edilen performans rına göre ilişkilendirir: hedefinin altında gerçekleşen her bir gösterge • Her bir hedef aşı (BCG, DaBT3, Pol3, Kı- için ödemelerde yapılan kesintiye ek olarak, zamık, HepB3, Hib3) için kayıtlı çocuklar- birimde çalışan tüm Aile Hekimliği persone- da bağışıklama kapsama oranı linin sözleşmelerinin feshedilmesiyle sonuçla- nabilmektedir. Ayrıca, Aile Hekimliği sözleşme • En az 4 programlı doğum öncesi (antena- uygulamalarının hasta mahremiyeti ve bildirim tal) bakım ziyareti gerçekleştiren kayıtlı kalitesine çok önem verdiği de açıktır. Yanlış gebe kadınlar (‘gerçeklere dayanmayan’) bildirim yapmak • Kayıtlı bebek ve çocukların program çerçe- veya hasta kayıtlarını tutmamak 50’şer ihtar vesinde takip ziyaretleri puanıyla sonuçlanabilir; bu, iki yıllık sözleşme İdari sistem yazılı ihtarlara ve sözleşme ip- süresi içinde bu şekilde yapılacak iki ihlalin tallerine temel oluşturan 35 gösterge içerir (Ek sözleşme feshiyle sonuçlanacağı anlamına gel- 1: Tablo 2). Bunların arasında çalışma saatleri mektedir. ve görevler ile ilgili olanlar, sözleşme düzenle- 31. Uygulamada, performans puanları sistemi meleri, sağlık kayıtlarının muhafaza edilmesi için belirlenen fiili ceza tutarları nispeten dü- ve güvenliği, hasta mahremiyetinin korunması şüktür; zira il idarecilerinin çoğu sorumlu per- ve sağlık ekipmanının korunması ile ilgili gös- soneli cezalandırmak yerine güncel sorunları tergeler bulunmaktadır. Her bir ihlal, ihlalin çözmeyi ve vatandaş memnuniyetini arttırmayı ciddiyet derecesine göre tanımlanan, önceden tercih etmektedir. Bu nedenle de AH doktorla- belirlenmiş bir puana karşılık gelir. Eğer bir rının kaygıları çoğunlukla idari ihtar puanları Aile Hekimliği personel üyesi tek bir sözleşme sistemiyle ilgilidir. döneminde (yani en fazla 2 yıl içinde) 100 ya 32. Ayrıca, Aile Hekimliği personelinin söz- da daha fazla ihtar puanı alırsa, sözleşmesi fesh leşmeleri, aşağıdakiler dahil belirli idari hizmet edilir ve kişi bir yıl boyunca yeni bir sözleşme koşullarını sağlayamamaları durumunda fes- başvurusu yapmaktan men edilir. hedilebilmektedir: 29. Maaş kesintilerine gelince, kesintiler her 10 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar • Söz konusu Aile Hekiminde kayıtlı kulla- kayıtlı nüfusun özellikleri ve aldığı hizmetler nıcı sayısı birbirini izleyen iki ay boyunca hakkında kapsamlı bir kayıt içerir; buna Aile 1.000’in altına düşerse Hekimliği uygulamasında performans teşvikle- riyle özellikle hedeflenen Anne Çocuk Sağlığı • Aile Hekimliği personeli birbirini takip hizmetleri ve Aile Hekimliği birimince verilen eden 10 gün boyunca mazeretsiz işe gel- diğer hizmetler ve sevkler dâhildir. Örneğin, mezse bir hastanın sevk edildiği laboratuvarlardan • Aile Hekimliği personeli sağlık sebeplerin- alınan tanısal test sonuçları taranarak AHBS den dolayı 180 günden uzun bir süre gö- yoluyla sevki yapan Aile Hekiminin kullanı- revlerini ifa edemezse mına açık hale getirilmektedir. AHBS, takip • Kayıtlarda veya belgelerde sahtecilik yapı- edilmesi gereken kişilere ait listeler ve hatırlatı- lırsa cı notlar oluşturarak (örneğin belirli aşılar için veya doğum öncesi sağlık kontrolleri için takip • Tutuklanma nedeniyle 8 hafta veya daha edilmesi gereken kullanıcıların listesi gibi) ve uzun bir süre boyunca işe gelinmezse Aile Hekimliği personeline yapılacak ödeme- lerde kesintiye neden olabilen göstergelere ilişkin performans hedeflerine ulaşılmasında kaydedilen ilerlemeyi izleme olanağı sunarak Performansın Ölçülmesi ve Aile Hekimliği personeli için bir karar destek Yönetilmesi mekanizması sunmaktadır. 36. AHBS verilerine birden fazla coğrafi yer- den erişmek mümkündür. Aile Hekimliği per- 33. Aile Hekimliği uygulaması, Çekirdek Kay- soneli gerekirse verileri çevrimdışıyken girebil- nak Yönetim Sistemi ve Aile Hekimliği Bilgi mektedir. İnternete bağlandıklarında, girilen Sistemi olarak adlandırılan ve teknik ve yöne- bu veriler merkezi bir sunucu üzerinde güncel- tim/bütçe ile ilgili parametrelerde performansı lenir. Bu sayede, İSM ve SB’nin yetkili perso- takip etmek için kullanılan iki başlıca bilgi sis- neli düzenli olarak güncellenen verilere erişim temi ile desteklenmektedir. sağlayabilirler. AHBS; İSM ve SB’ye her bir 34. Çekirdek Kaynak Yönetimi Sistemi Aile Hekimliği birimine kayıtlı olan hak sahibi (ÇKYS) bütçeleri ve harcamaları takip etmek kişiler arasındaki hizmet kapsama oranlarını için SB çapında kullanılan bir bilgi sistemidir. hesaplamak suretiyle, her bir Aile Hekimliği Sistem, AH personeline yapılacak ödemeleri biriminin hedeflenen performans göstergeleri belirleyen parametreler hakkında bilgiler içerir. açısından sergilediği performansı değerlendir- Buna her bir ilçe için sosyoekonomik kalkınma me olanağı verir. katsayıları, laboratuvar testleri için yapılan har- 37. Bu bilgi akışları yoluyla oluşturulan bilgi- camalar, personel, gezici hizmetler için yapılan ler, her bir Aile Hekimliği personeline yapıla- harcamalar vb. dâhildir. En başta tüm illerde cak ödeme düzeyini hesaplamak, standartlara ÇKYS kullanımı olmadığı gibi bazı illerde de uyumu değerlendirmek ve sözleşmelerin sona ilk başlarda veri girişleri tam doğru yapılma- erdirilip erdirilmeyeceğini belirlemek için İSM mıştır. İSM veri güvenilirliğini sağlamak için tarafından kullanılır. Her bir AH personeline bu verileri hala kağıt ortamında izlemektedir. yapılacak ödemenin tam tutarı, ÇKYS üzerin- 35. Aile Hekimliği Bilgi Sistemi (AHBS) sağ- de hesaplanır. İSM ise her ayın 15’ine kadar lık hizmetleri sağlayıcıları için bir karar destek hizmet sağlayıcılara ödemelerini yapmak için sistemi olarak ve Aile Hekimliği hizmetleriyle AHBS, ÇKYS ve TSM’nin performans deneti- ilişkili sağlık göstergelerini izlemek amacıyla mi bulguları raporlarından aldığı bilgileri kul- Aile Hekimliği uygulamasıyla bağlantılı olarak lanır. AH personeline ayrıca hesaplanan üc- geliştirilmiş ve 2005 yılında uygulamaya kon- retleri ve olası kesintiler, her ayın 13’üne kadar muştur. AHBS hizmet sağlayıcı arayüzü, Aile AHBS yoluyla bildirilir. AHBS, uygulamanın Hekiminde kayıtlı olan her bir kullanıcı için performansını denetleyen SB için bir denetim bir elektronik sağlık kaydı içerir. AH perso- verisi kaynağı sunmaktadır. Sistem tatmin edi- neli – doktorlar ve hemşireler – kayıtlı kişilere ci performans varsayımı doğrultusunda her bir ait sağlık verilerini girerek AHBS üzerindeki İSM’ye ödeme tutarlarını önceden transfer et- kayıt güncellemesi yaparlar. AHBS bu nedenle mektedir. Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar 11 - Performans Dogrulamaları - doğrudan İSM tarafından denetlenmektedir. Denetimler 41. AH uygulamalarının belli bir kalite stan- dardı için belirlenen hizmet koşullarını sağla- yamaması durumunda, denetim raporuna söz 38. Veri doğrulama ve karşı doğrulama me- konusu başarısızlığın ne zaman başladığı yazı- kanizmaları, performansa dayalı bir sistemin lır. Denetim raporunun SB Temel Sağlık Hiz- başarısı için gereklidir. Türkiye modelinde bu metleri Müdürlüğü tarafından onaylanmasının mekanizmalar çok önemlidir, zira AHBS’deki ardından, yapılan ödemeler uygun veriler ışı- performans göstergeleri Aile Hekimliği perso- ğında geriye doğru revize edilir. Fazladan ya- nelinin kendileri tarafından girilmektedir ve pılmış olan ödemeler başarısızlığın tespit edil- bu nedenle de veriler beyan yoluyla gelmekte- diği tarihten başlamak üzere yıllık %9 civarında dir. Bildirimlerin doğru yapılmasını sağlamak bir faiz ile geri alınır. için, sözleşmeli Aile Hekimliği personelinin sözleşmeden doğan yükümlülükleri vardır ve verilerde tahrif, her bir ihlal için 50 ihtar puanı olmak üzere ağır şekilde cezalandırılmaktadır. . Eğer bir sözleşme süresi içinde bir Aile Hekim- Itiraz ve Şikâyetlerin Çözüme liği personeli verilerde iki kez tahrifat yaparsa, Kavuşturulması bu durum sözleşmenin feshiyle sonuçlanabilir. 39. İSM, hizmet kapsamıyla ilgili olarak Aile 42. Sözleşmeleri sona erdirilen Aile Hekimleri, Hekimliği personelinin kendilerince rapor edi- fesih bildirim tarihinden itibaren 7 gün içinde len bu verilerin doğruluğunu teyit etmekten il disiplin kuruluna itiraz başvurusunda bu- sorumludur. Her ay, Aile Hekimlerinin yak- lunabilirler. Temyiz komisyonu itirazı 30 gün laşık % 10’u TSM tarafından veri doğrulama içinde soruşturur ve kararını Aile Hekimine amacıyla seçilmektedir. TSM personeli, hasta bildirir. kayıtlarını gözden geçirmek, telefon görüşme- leri yapmak ve evleri ziyaret etmek suretiyle 43. Aile Hekimleri ve diğer AH personeli, ken- seçilen Aile Hekiminin performansını denetler. dilerine yapılan ödemenin öncesinde veya son- Denetlenen bir hekime kayıtlı nüfusun yaklaşık rasında, ödemedeki kesintilere itiraz etmek için % 10’u bu denetim sürecine dahil olur. Düzenli İl Performans İtiraz Komisyonuna şikâyette denetimlerden elde edilen bulgular, söz konusu bulunabilirler. Ayrıca, denetleme ekibi tarafın- doktor için daha derin bir denetim veya soruş- dan hazırlanan denetim raporuna da 5 işgünü turma açılmasına neden olabilir. Ancak, özel içinde itiraz edilebilir. İtirazlar SB’deki AH Uy- bir durum haricinde genelde aynı doktor iki ay gulaması Daire Başkanlığına yapılır ve İSM’ler üst üste denetlenmemektedir. tarafından temin edilen belgeler esas alınarak 10 iş günü içinde değerlendirilir. Uygulamada, 40. TSM aynı zamanda hizmet sunumuna ödeme kesintilerine dair verilen şikâyet dilek- ilişkin şart ve standartlara uyumu denetlemek- çelerine çok nadiren karşı çıkılmıştır. Şikâyetler ten ve gerektiğinde ihtar puanları vermekten çoğunlukla ağır iş yükleri ile ilgili olmuştur. sorumludur. TSM personeli, standartlara uy- gunluğu değerlendirmek ve ihlalleri belirlemek 44. Bunlara ek olarak, İSM’ler kayıtlı nüfusun için en az her altı ayda bir her bir Aile Hekimini şikâyet dilekçesi gönderebileceği veya SABİM ziyaret eder. Bu veriler aynı zamanda Aile He- (Sağlık Bakanlığı İletişim Merkezi -Alo 184) kimliği biriminin hizmet sınıflandırmasına iliş- yardım hattından sözlü olarak şikâyette bu- kin (A-E) koşulları yerine getirip getirmediğini lunabileceği bir mekanizmaya sahiptir. İSM teyit etmek için de kullanılmaktadır. 2011’de bünyesinde 7-8 kişiden oluşan bir komisyon, SB tarafından uygulamaya konan standart bir şikâyet başvurularıyla ilgili son kararı verir. kontrol listesi, bugün performans değerlen- SABİM çağrılarının bir kısmı SB düzeyinde dirme amacıyla tüm illerde kullanılmaktadır. incelenir ve sonuçlandırılır. Bunun için sabit Rutin ziyaretler sırasında ortaya çıkarılan fark- bir süreç yoktur; ancak illerin çoğunda SB’nin lılıklar söz konusu Aile Hekimliği personelinin mevcut soruşturma/teftiş uygulamaları yürü- daha derinlemesine bir denetime tabi tutulma- tülmektedir. sına ön ayak olabilir. Gezici (mobil) hizmetler 12 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar Tasarımın Değerlendirilmesi 45. Bu bölüm, Aile Hekimliği (AH) Perfor- odaklanmaya teşvik etmektedir. Sistemin ta- mansa Dayalı Sözleşme (PDS) Uygulamasını sarlandığı dönemde, Türkiye’nin ana çocuk programlı bir perspektiften değerlendirmek- sağlığı sonuçları OECD ülkelerinin ve diğer tedir. Bu bölümdeki tartışmalar aşağıdaki yol orta gelirli ülkelerin gerisindeydi. Bölgesel ve gösterici sorular etrafında şekillenmiştir: kırsal-kentsel gelir farklılıkları, sağlık persone- linin dağılımında da eşitsizlikler olmasına ne- a. PDS teşviklerinin tasarımı uygun mudur den oluyordu. Ayrıca, hizmet sunumu büyük ve sözleşmeli hizmet sağlayıcıların perfor- ölçüde hastane odaklıydı – hastalar düşük kali- mansını ölçmek için kullanılan göstergeler teli birinci basamak sağlık merkezlerine gitmek uygun mudur? yerine doğrudan üst basamak sağlık tesislerine b. PDS uygulamasında hâkim olan kurumsal gidiyordu. Sağlık hizmeti sunumundaki parça- düzenlemeler uygun mudur? lı yapı, sağlık hizmetlerinde yeterli eşgüdümün yapılmasını önlüyordu. PDS çerçevesi açıkça c. Sözleşmeli Aile Hekimliği personelinin bu sorunları ele almak üzere tasarlanmıştır. performansını değerlendirmek ve ölçmek için kullanılan yöntemler uygun mudur? 48. Öncelikle, tasarım AH personelinin çaba- larını gebe kadınlara ve çocuklara ulaşmaya 46. Uygunluk sorusu, performansı ölçmek odaklamalarını teşvik etmeye yönelik bir dizi ve doğrulamak için oluşturulan tasarımın, mekanizma içermektedir. Bu teşvikler aşağıda- kurumsal düzenlemelerin ve yöntemlerin SB ki üç performans unsuru yoluyla sağlanmakta- tarafından sağlık sektörü için ve temel sağlık dır: hizmetleri için vurguladığı başlıca zorluklarla başa çıkacak mahiyette olup olmadığı ve bun- 49. Performansa bağlı olarak ‘riske giren’ öde- ların performansa dayalı sözleşme sisteminin me: Aile Hekimliği personeli için sözleşme çer- işleyişini nasıl kolaylaştırabileceği açısından çevesi, kritik AÇS performans hedeflerine Aile tartışılmaktadır. Hekimliği birimi tarafından ulaşılmaması du- rumunda bireylerin maaşlarından belli oranda kesinti yapılacağını öngörmektedir (hedefler - Tasarımın Uygunlugu BCG, DaBT3, çocuk felci, kızamık, Hepatit B ve HiB (B tipi Hemofilus Influenza) aşılarının kapsamı, doğumdan önce 4 veya daha fazla kez 47. Daha önce de belirtildiği gibi, uygulama, doğum öncesi (antenatal) bakım hizmeti alan birinci basamak sağlık hizmetleri sağlayıcıları- gebe kadınların oranı ve gebe annelere ve dört nı SB tarafından Sağlıkta Dönüşüm Programı yaşın altındaki çocuklara takip ziyaretleri ile (SDP) kapsamında belirlenen kilit önceliklere Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar 13 ilgilidir). Her durumda, kesinti uygulamasının rilerinin kayda geçirilmesine daha fazla ağırlık geçerli olduğu en düşük performans eşiği % vermektedir. Gebe kadınlar için ücret katsayısı 98’ dir. Maaş kesintileri elde edilen kapsama 3’ ken, beş yaşın altındaki çocukların ücret kat- ters orantılı olacak şekilde değişken bir ölçeğe sayısı 1,6’ dır. Bu ücret katsayılarının her ikisi göre yapılmaktadır ve kesintiler her bir sözleş- de genel halk (mahkûmlar hariç) için belirle- meli hizmet sağlayıcısının maaşının en fazla % nen 0,79’ luk katsayının hayli üzerindedir. Uy- 20’ si kadar olabilir. Bu durum bağışıklama- gulamada bu, gebe kadınlar ve beş yaşın altın- ya odaklanma, annelere doğum öncesi bakım daki çocuklar için Aile Hekimliği personeline hizmetlerinin sağlanması ve çocukların takip daha fazla ücret ödendiği anlamına gelmekte- altında tutulması konusunda güçlü bir teşvik dir. Bu, Aile Hekimliği personelini proaktif bir yaratmaktadır. şekilde gebeleri bulmaya ve beş yaşın altındaki çocukları kayda geçirmeye teşvik ederek bu 50. Sözleşme feshiyle bağlantılı performans nüfus gruplarında sağlık hizmetlerine erişimi koşulları: Bir Aile Hekimliği personelinin tek iyileştirmektedir. bir sözleşme döneminde (yani, en fazla 2 yılda) 100 veya daha fazla ihtar puanı alması duru- 52. İkinci olarak, sağlık personelinin coğrafi munda sözleşmesi feshedilebilmektedir. Aşıla- dağılımındaki dengesizliğin az hizmet alan yer- ma oranlarını, gebe ve bebek izlem oranlarını lerde erişimin iyileştirilmesini önlediğinin far- ve çocuk izlemlerini %90 veya üstünde tuttu- kına varılması üzerine, bu tür yerlerde çalışan ramamak, her bir ihlal için sırasıyla 10, 20 ve Aile Hekimliği personeline “hizmet bedeli� adı 30 İhtar puanıyla sonuçlanmaktadır; böylece, altında ek ödeme yapılmaya başlanmıştır (ba- performans hedeflerine beş kez ulaşılamaması kınız paragraf 24). SDP öncesinde, genel sağlık durumunda prensipte sözleşmenin feshi söz personelinin ve uzman doktorların dağılımın- konusudur. Ayrıca, PDS sisteminin 3 yıl veya da görülen yaklaşık yüzde 50’lik dalgalanma, daha fazla uygulandığı 38 ilde yapılan bir araş- illerin ekonomik kalkınma düzeyleri ile ilişki- tırma, Aile Hekimliği uygulamasının olduğu liydi.8 AH PDS sisteminin uygulanmaya başla- illerin % 47,8’inde Aile Hekimliğinin ilk yılın- masıyla birlikte, iller arasındaki dağılım farkla- da performans hedeflerine ulaşamamanın ihtar rı azalmaya başlamış gibi görünmekte olup en cezası alınmasına en fazla neden olan faktör iyi ve en kötü durumdaki iller arasındaki fark olduğunu göstermiştir. Bu risk, hizmet sağlayı- azalmıştır. (Tablo 13) cıları ana çocuk sağlığı hizmetlerinin iyileştiril- 53. Üçüncüsü, bir taban çizgisine göre oluştu- mesine odaklanma konusunda teşvik etmiştir. rulmuş hedeflerdense tekbiçim mutlak perfor- 2011 yılına gelindiğinde, AÇS hizmetlerinde mans hedefleri getirilmesi, SB’nin performans önemli iyileşmeler elde edilmiş, ihtar puanları- konusunda görülen coğrafi farkları kapatma na en fazla neden olan faktörü performans he- yönündeki politika hedefini yansıtmaktadır. deflerine ulaşılamaması olarak bildiren illerin Aile Hekimliği PDS uygulamasında Ana Ço- oranı % 29,2’ye düşmüştür. Uygulamanın ilk cuk Sağlığı göstergelerine ilişkin performans yılında ihtar puanlarına neden olan ikinci en hedefleri mutlak bir düzeyde belirlenmiştir ve sık görülen faktör ise çalışma (mesai) saatleri- başlangıç noktaları ne olursa olsun tüm hiz- ne uymamak (%13) şeklinde ortaya çıkmıştır. met sağlayıcılar ve tüm iller için tekbiçimdir. 2011 yılına gelindiğinde, mesai saatlerine uyul- Aslında, bu hedefler performansın geride kal- maması ihtar puanı verilmesinin en sık rastla- dığı bölgelerde Aile Hekimliği personelini bu nan sebebi olmuştur. İhtar puanı verilmesine performans eşiklerine ulaşamama nedeniyle neden olan sebeplerin tam listesi Ek’de Tablo maaşlarında kesinti olmaması için daha fazla 2’de verilmiştir. çalışmaya teşvik etmektedir. 51. Aile Hekimliği personelinin maaşlarının 54. Dördüncüsü, bölünmeyi azaltmak ve he- hesaplanmasında kullanılan kapitasyon ta- sap verebilirliği arttırmak için, performans banlı formülün yarattığı teşvikler: AH per- Aile Hekimliği biriminin tümü için değer- sonelini gebe kadınların ve çocukların sağlık lendirilmekte, böylece sağlık hizmetlerinin hizmetlerine erişimini iyileştirmeye yöneltmek koordinasyonu da iyileştirilmektedir. Aile için, taban kapitasyon ücreti bu nüfus katego- Hekimliği personeli bireysel sözleşmeler çer- 8 Sağlık Bakanlığı, 2007, Vujicic, M., Sparkes, S. & Mollahaliloglu, S. 2009. Health Workforce Policy in Turkey: Recent Re- forms and Issues for the Future. HNP Discussion Paper. Dünya Bankası. Temmuz 2009 14 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar çevesinde çalıştığı ve performans yaptırım- bulgu vardır ve aslında, az hizmet alan bölgeler- ları her bir birey için uygulandığı halde, ekip de çalışanlar için ek ödeme gibi, Aile Hekimliği içinde koordinasyon ve işbirliğini teşvik etmek programı kapsamında yer alan diğer teşvikler için ekibin performansı bir birim olarak değer- nedeniyle sağlık personeli dağılımında iyileşme lendirilmektedir. Aile Hekimleri ve diğer AH olduğu görülmektedir. Ayrıca, AH personeli- personeli kayıtlı hastalarına bütünleşik bir bi- ne yapılan ödemelerdeki büyük toplam artış, rinci basamak (önleyici ve tedavi edici) sağlık AH PDS uygulamasına gönüllü katılımı güçlü hizmetleri paketi sunmaktan sorumludur ve bir şekilde teşvik etmiş olabilir. Aile Hekiminden hastalarının alacağı sağlık ve bakım hizmetlerini sağlık sisteminin tüm basa- makları genelinde koordine etmesi ve böylece   birinci basamak sağlık hizmetleri için tek bir Yönetişim ve Hesap Verebilirlik sorumluluk noktası yaratarak birinci basamak Mekanizmaları düzeyinde hizmet sunumundaki bölünmeyi azaltması beklenmektedir. 55. Aile Hekimlerinin statüsünü daha da yük- 58. SDP öncesinde hizmet sunum düzeyinde seltmek ve AH PDS uygulaması çerçevesinde yaşanan yönetişim sorunları, sağlık sisteminin Aile Hekimliğine daha fazla doktor çekmek başlıca hedeflerinden birinin hesap verebilirli- için, Aile Hekimlerine verilen ücretler hekim- ğin arttırılması olacağı anlamına geliyordu. İh- leri devlet memurluğu kademesindeki pozis- tar puanları ve performans puanları sistemi, bu yonlarından ayrılıp Aile Hekimliği sözleşmesi hedefe aşağıda anlatıldığı gibi ulaşmayı amaçlı- imzalamaya teşvik etmeye yetecek kadar cazip yordu: hale getirilmiştir. Aslen, Aile Hekimliği dok- 59. İhtar puanları sistemi sözleşme çerçevesi torlarına şu anda ortalama olarak hastanelerde içerisinde İl Sağlık İdarecilerinin Aile Hekim- çalışan uzman hekimlere yakın düzeyde ücret liği personelini kalitenin yapısal yönlerine iliş- ödenmektedir. kin temel hizmet standartlarını sağlamaktan 56. Performansa dayalı ödeme mekanizma- sorumlu tutması ve sağlık profesyonellerinden sının işlemesine katkıda bulunan bir başka beklenen davranış standartlarının korunması faktör de Aile Hekimliği personeline aktarılan için oluşturulmuş bir mekanizmadır. Toplum performans riskinin büyüklüğüdür. Türkiye’de, Sağlığı Merkezleri’nden gelen denetçiler ihtar gördüğümüz gibi, Aile Hekimliği personelinin puanı verilip verilmeyeceğini değerlendirmek aldığı ücret riskinin performansı teşvik etme- üzere Aile Hekimliği birimlerini ziyaret et- ye yetecek kadar yüksek olduğu söylenebilir. mektedir. Önceden belirlenmiş parametreler Performans puan sisteminde, Aile Hekimliği temelinde gerçekleşen bu bağımsız performans personeli, elde edilen kapsama oranı ile hedef değerlendirmeleri ile sözleşme feshi arasındaki arasındaki fark arttıkça maaşlarının artan bir doğrudan bağlantı, hesap verebilirliğin iyileşti- oranını riske ederler. Hizmet sağlayıcının ta- rilmesinde, hizmetlerin temel kalite standartla- ban maaş ödemesinin en fazla % 20’ye kadar rını karşılamasını sağlamada ve hizmet sunu- olan kısmı (yaklaşık 915 TL) risk altındadır; bu munda yönetişimin iyileştirilmesinde önemli kayda değer bir meblağdır ve hizmet sağlayanın bir mekanizmadır. Ne var ki gerçekte, sözleş- eve götürdüğü toplam paranın yaklaşık yüzde me fesihlerine ender rastlanılmaktadır (Ekler 16’sına denk gelmektedir. Burada amaç hizmet Tablo 15’te detaylı bir şekilde gösterildiği üzere sağlayanları hedeflere ulaşmaya itmektir. 2011 ve 2012 sırasıyla sözleşmelerin % 1,4 ve 1,6’sı feshedilmiştir.) 57. Yukarıda belirtildiği gibi, PDS sistemi hem pozitif teşvikleri hem de cezaları içermektedir. 60. Performans puanları Ana Çocuk Sağlığı Teşvikler daha az hizmet götürülen alanlara hizmet kapsamı standartlarına ulaşılamaması yöneliktir ve bunun hizmetin sunulması ile il- durumunda maaş kesintilerine neden olması gili performansın esas itibariyle cezalar yoluyla bakımından, İl Sağlık İdarecileri nezdinde so- kontrol edildiği söylenebilir. Prensipte, AH gibi nuçlarla ilgili hesap verebilirliği iyileştirmeye gönüllüğe dayalı bir sistemde cezaların sisteme yönelik bir mekanizmadır. Hizmet sağlayıcıla- katılımı olumsuz etkileyeceği söylenebilir. An- rın aşılama, gebe izlemi ve bebek ile beş yaş altı cak, Türkiye bağlamında performans cezaları- çocuk izlemi için belirlenen %90 kapsam hede- nın katılımı olumsuz etkilediği yönünde çok az fini tutturamaması durumunda da ihtar puan- Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar 15 ları verilmektedir. (Performansla ilintili ödeme idaresini kolaylaştırmaktadır. Finansman SB’ kesintileri için sayfa 12’ ye bakınız.) den gelse de, uygulama açısından sözleşmeyi imzalayan ve yöneten İSM’dir. Sözleşme izleme 61. Aile Hekimliği öncesi personel devamsız- ve yönetim yetkisinin il düzeyine devredilmesi lığı ve kötü kalite algısı nedeniyle halkın sağ- kontrolün daha kolay yapılmasını sağlamakta lık hizmetlerinden memnuniyet düzeyinin çok ve İSM’lere Aile Hekimliği personelini izleme, düşük olması, kullanıcı beklentilerini karşıla- denetleme ve yönetme konusunda daha aktif mak için hizmet sunumunun iyileştirilmesini rol oynama ve sorunlara hızla yanıt verebilme SB için önemli bir reform hedefi haline getirdi. olanağı vermektedir. Ayrıca, hizmeti sunan AH PDS uygulamasıyla, hizmet kullanıcıları (Aile Hekimliği personeli) ve hizmeti alan (Va- kendilerine tahsis edilen hekimden memnun lilik/Sağlık Müdürlüğü) ayrımı, İSM tarafından kalmamaları durumunda Aile Hekimlerini de- Aile Hekimliği personelinin performansının ğiştirebilme seçeneğine sahiptir. Aile Hekimliği daha objektif ve bağımsız bir şekilde değerlen- personeli kendilerinde kayıtlı olan kişi sayısına dirilebilmesini kolaylaştırmaktadır. Bu kurum- göre ücret aldıklarından, bu durum bu kişilere sal düzenleme ayrıca Sağlık Bakanlığı’nı Aile yönelik duyarlılığı teşvik etmektedir. Hekimliği personelinin gündelik izlenmesi ve 62. Şikâyet mekanizmaları da sağlık hizme- sözleşmelerin yönetilmesi sorumluluğundan tinden faydalananların duyarlılığının önemli kurtarmaktadır. Böylece, Bakanlık PDS uygu- özelliklerinden biridir. SB’ nin, sağlık hizme- lamasını ve bir bütün olarak sağlık sektörünü tinden faydalananların arayıp şikâyetlerini denetlemeye odaklanabilmektedir. bildirebileceği, ülkenin her yerinden ücretsiz 65. Sağlanan esneklik Aile Hekimliği perso- aranabilen bir çağrı hattı bulunmaktadır. SA- neline ve İSM’lere sağlık sonuçlarına ulaşmak BİM (Sağlık Bakanlığı İletişim Merkezi) hat- için imkan tanımaktadır. PDS uygulaması, Aile tına gelen şikâyetler İSM ve TSM tarafından Hekimliği personeline yönetim özerkliği verir- Aile Hekimliği personelinden bağımsız olarak ken bu personeli sözleşmede belirtilen sonuç- değerlendirilmektedir ve bu şikâyetler sonucu ları elde etmekten ortaklaşa sorumlu olan bir bir denetim yapılabilmektedir. Sözleşme uygu- birimin içine yerleştirmektedir. Bunu şöyle an- laması, sağlık hizmetinin verilmesinde idare ve latmak mümkündür: sözleşmeler yerine getiril- hekimi birbirinden ayırmıştır. Bu ayrım yoluy- mesi gereken hizmet standartlarını belirlerken, la İl İdarecileri daha objektif davranabilmekte- Aile Hekimliği personeline kendi çalışma saat- dir ve AH personelinin sözleşme gereklerine lerini düzenleme, klinik olmayan destek perso- uyma konusunda hesap verebilirliği artmakta- neli çalıştırma ve tesislerinin fiziki şartlarının dır. İl İdarecileri ve Aile Hekimliği personeliy- uygunluğunu sağlamak (ki bunun için toptan le yapılan görüşmelerden elde edilen bulgular, bir ödeme almaktadırlar) konularında esneklik şikâyetlerin ciddi bir şekilde soruşturulduğunu tanımaktadır. Aslında, sözleşme mekanizması göstermektedir. Aile Hekimliği personeline kendi birimlerinin 63. Performans ödemelerinin sıklığı, perfor- tesis ve performans yönetimi konusunda yöne- mans parametreleriyle ödemeler arasındaki ticilik sorumlulukları vermiştir. ilişkiyi görünür kılmaktadır. PDS sisteminde 66. Benzer şekilde, İSM’ler SB tarafından ödemeler, bir önceki ay için her ayın 15’inde belirlenen rehber ilkeler çerçevesinde kendi yapılmaktadır. Performans, büyük oranda Aile sözleşme yönetim rollerini ifa etme özerkli- Hekimliği personelinin kendisi tarafından bil- ğine sahiptir. İl Sağlık İdarecileriyle ve Aile dirilen veriler yoluyla izlenmekte ve tesis ziya- Hekimliği personeliyle görüşmelerden, illerin retleri, kayıtların incelenmesi, kayıtlı nüfusla Aile Hekimliği personelini denetleyip, bunları telefon görüşmeleri ve ev ziyareti gibi yollarla desteklerken farklı stratejiler ve inisiyatiflere bağımsız bir şekilde doğrulanmaktadır. Bil- sahip olduğu anlaşılmıştır. Örneğin, Düzce’de- dirim (raporlama) ve doğrulama (teyid) siste- ki İSM tüm AH personeliyle haftalık toplantılar minin hızı, aylık ödemelere olanak sağlayacak düzenlemektedir. Toplantılar AH personeline düzeydedir. bilgilendirme yapma ve geri besleme vermek 64. Sözleşme izleme ve yönetim yetkisinin il için kullanılmaktadır. AH personeli de daha düzeyine devredilmesi, Aile Hekimliği persone- etkili çalışmak için İSM’lerden istedikleri bilgi linin hesap verebilirliğini arttırmakta ve SB’nin ve destek türleri hakkında geri bildirimde bu- Aile Hekimliği uygulaması üzerindeki sevk ve lunmak için bu toplantıları bir platform olarak 16 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar kullanmaktadır. nak vermektedir. Benzer şekilde SB, AH PDS uygulamasının genel performansını izleyebil-   mektedir. . 70. Hızlı ve güvenilir performans değerlendir- Performansın Izlenmesi ve Teyidi mesinin kolaylaştırılması: Bu durum, sağlık hizmeti sunumunun bağımsız denetlenmesi ve performansın beyani yoluyla sağlanmakta- 67. Performansa dayalı herhangi bir ödeme dır. Sağlam bir Aile Hekimliği Bilgi Sistemi ile sistemlerinin başarısı için, (i) hastaların yö- desteklenen beyan, performans bazlı aylık öde- netimi ve takibi konusunda sağlık personelini melerin yapılması için yeterli yapıya sahiptir. destekleyen ve (ii) hızlı ve şeffaf performans Aylık olarak ödeme yapılması gereken AH per- bildirimi ve ödeme idaresini kolaylaştıran bir sonelinin yüksek sayısı göz önüne alındığında, bilgi sistemi gereklidir. performansa dayalı ödemeler için AH persone- 68. Aile Hekimliği personeli tarafından ken- linin kendi bildirimine güvenmek anlamlıdır. dilerine kayıtlı nüfusun izlenmesinin kolay- İngiltere, Avustralya ve Yeni Zelanda gibi diğer laştırılması. Türkiye, Aile Hekimliği persone- OECD ülkelerindeki performans temelli teşvik line kayıtlı kişi yönetimini kolaylaştıran, Aile sistemlerinin çoğunda aynı deneyimler edinil- Hekimliği Bilgi Sistemi (AHBS) olarak anılan miştir (Cashin, 2011; Cashin ve Chi, 2011). çığır açıcı bir kayıt yönetim sistemine sahiptir. 71. Sıkı rastgele denetimler de AH personeli- Sistem, Aile Hekimliği sisteminde kayıtlı olan nin sistemi kötüye kullanmasını önlemeye yar- ve sistem içindeki hizmetleri kullanan tüm ki- dımcı olmaktadır. Ödemelerin yapılması için şilerin eksiksiz bir elektronik hasta geçmişinin gerekli performans bildirimi temelde beyan tutulmasına yardımcı olmaktadır. Bu kişilerin yoluyla olduğundan, sonuçların bağımsız bir sağlık kayıtları, AH personeline tüm kayıtlı şekilde doğrulanması AH personelince fazla- kullanıcılarının tıbbi geçmiş ve hizmet sunum dan bildirim yapılıp yapılmadığının tespit edil- tarihçelerini tutma ve kolayca güncelleme ola- mesi açısından büyük öneme sahiptir ve bu tür nağı vermektedir. Sistem ayrıca AH persone- fazladan bildirimlerin bulunması durumunda line takibi gereken nüfusu, örneğin bebeğin cezai yaptırımları tetiklemektedir. Aylık rast- aşılanması gerekeceğini, hatırlatan bir karar gele denetimler, doktorların % 10’unu kapsa- destek özelliğini de bünyesinde barındırmakta- maktadır. Denetlenen her bir doktor için, rast- dır. Çalışma kapsamında görüşülen sözleşmeli gele denetim amacıyla kayıtlı nüfusun % 10’u AH personelinin hiç biri, veri girişinin zahmet- seçilir. AH tüm ülkeye yaygınlaştırılmış oldu- li olduğunu veya çok zaman aldığını söyleme- ğundan, 11 aylıktan küçük yaklaşık 110.000 miştir. bebek ve 90.000 anne her yıl aldıkları AÇS hiz- 69. Hızlı ve şeffaf performans bildiriminin ko- metleri bakımından kontrol edilmektedir. Bu laylaştırılması ve ödemelerin idaresi. AHBS mekanizma maliyet etkin olmasının yanında yoluyla AH personelinin kendi performansla- aynı zamanda AH personelinin beyanlarında rını rapor etmesi, PDS uygulamasında perfor- yanlış bildirimde bulunmasına karşı caydırıcı mans bildiriminin başlangıç noktasıdır. AH olmaktadır. personelinin AHBS kaynaklı performans veri- 72. Çalışma sırasında, AH personelinin izlen- leri, SB genelindeki Çekirdek Kaynak Yönetim mesi ve denetlenmesiyle ilgili olarak merkezi Sistemi’nde AH personeline ödenecek ücretin düzeyden yapılan mevcut idari yönlendirmele- otomatik hesaplanması için önemli girdileri rin varlığına rağmen, her bir ilde izlenen uygu- sağlar. Bilginin birden fazla tarafla paylaşılabil- lamalar arasında farklılıklar olduğu gözlenmiş- mesi hem ödemelerin idaresini kolaylaştırmak- tir. Aile Hekimliği sisteminin 3 veya daha fazla ta, hem de PDS sisteminin şeffaflığını arttır- yıldan beri uygulandığı 38 ilde il yetkilileriyle maktadır. AH personeli kendilerine yapılacak yapılan araştırmada, performans denetiminden ödemeleri görebilmekte ve gerekiyorsa, kesinti- geçirilecek AH personelinin nasıl seçildiği, hiz- lere itiraz ederek ödeme öncesinde kesinti ka- met koşullarını doğrulamak ve ihtar puanlarını rarının bozulmasını sağlayabilmektedir. Aynı değerlendirmek için Aile Hekimliği birimine zamanda, AHBS’den alınan veriler İSM’lerin yapılan ziyaretlerin haberli olup olmaması ve AH personelinin performansının izlemesine ve denetçilere yönelik rehber ilkeler konusunda il- sözleşmeleri etkin bir şekilde yönetmesine ola- ler arasında önemli farklar olduğu görülmüştür Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar 17 TABLO 5 İller tarafından bildirilen denetim ve izleme uygulamaları İllerin Yüzdesi (Tablo 5). Ayrıca, il düzeyinde yapılan temas- de sektörel öncelikler bağlamında uygun gö- lar, konu uzmanları ile yapılan görüşmeler ve İl rünmektedir ve PDS uygulamasının sorunsuz Sağlık Müdürlüğü personeli ve Aile Hekimliği işleyişini desteklemektedir. Ayrıca, AH’ deki personeliyle yapılan odak grup tartışmaları, izleme ve değerlendirme sisteminin, perfor- ihtar puanlarının ne zaman verilebileceğine mansın izlenmesini ve sonuçlarla ilgili hesap dair yorumlarda belirsizliklerin azalıltmasının verebilirliği artırdığı söylenebilir. ne kadar önemli olduğunu ortaya koymuştur. 74. Ancak, AH PDS uygulamasının başlatıldı- Bu hususları dikkate alan SB, kısa bir süre önce ğı dönemde mevcut olan temel sorunlar bugün ülke genelinde standart izleme formları ve kıla- çözülmüş olduğundan; AH PDS uygulaması vuzları kullanmaya başlamıştır. hem kalan sorunları, hem de uygulama geliş- me gösterdikçe zaman içinde ortaya çıkan yeni sorunları ele alma göreviyle karşı karşıyadır. Türkiye’ de AH PDS sisteminin uygulanmasın- Sonuç da yaşanan deneyim de sistemin tasarımında, kurumsal düzenlemelerinde ve performans izleme ve değerlendirmesinde yapılabilecek 73. Görüldüğü üzere, teşviklerin tasarımı, sis- başka düzenlemeler hakkında bir çok seçene- temin başlatıldığı dönemde sağlık sektöründe ği ortaya koymuştur. Bu hususlar son bölümde görülen temel sorunları çözmeye yöneliktir. tartışılmaktadır. Uygulama için yapılan kurumsal düzenlemeler 18 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar Tasarımdan Başarıya 75. Türkiye, Aile Hekimliği programının ih- dasını çevreleyen dönemde temel sağlık sonuç- TABLO 6 1.000 canlı doğum başına larında önemli iyileşmeler görmüştür. Bebek bebek ölüm hızları, 2010 ölüm hızı 2003’te 1.000 canlı doğum başına 28,5’ten, 2010’da ülke genelinde bölgesel fark- lılıklar önemli ölçüde azalarak 1.000 canlı do- ğum başına 10,1’e düşmüştür. Anne ölüm ora- nı 2003’te 100.000 canlı doğumda 61 ölümden 2010’da 100.000 canlı doğumda 16,4’e düşmüş- tür. 0 yaş grubu DBT3 ulusal aşılanma oran- ları 2003’te % 68’ken 2007’de % 96 ve 2010’da % 97’ye çıkmış, bölgeler arası farklılıklar da azalmıştır. Ayrıca, WHO standartları doğrul- tusunda giderek daha çok sayıda gebe kadın en az dört doğum öncesi (antenatal) bakım ziyare- ti gerçekleştirmektedir. Kaynak: Sağlık İstatistikleri Yıllığı, 2011 76. 2005’te Aile Hekimliği programının yay- gınlaştırılması öncesinde de, anne çocuk ölüm oranlarını azaltmak, bağışıklanma kapsamını en düşük sayısı ve zamanlamasıyla ilgili stan- iyileştirmek ve doğum öncesi ve sonrası ziyaret dartlar oluşturulmuştur. 2005’ten beri, “Demir sayısını arttırmak için 2003’ten bu yana çeşitli Gibi Türkiye� ve “Gebe Kadınlar için Demir tedbirlerin uygulamaya konduğu da gözden ka- Desteği� programlarının bir parçası olarak çırılmamalıdır. Aile planlama kararlarını bilgi- gebe kadınlara ve çocuklara demir içeren tab- lendirmek ve gebelikleri erken aşamada tespit letler ücretsiz olarak sunulmaktadır. etmek için, 15-49 yaş arası kadınlar artık yılda iki kez birinci basamak sağlık kuruluşları ve 77. Bağışıklama çizelgesinde ve sunumunda Aile Hekimliği personeli tarafından izlenmek- da bazı iyileştirmeler yapılmıştır. SDP siste- tedir. Doğum öncesi ve doğum sonrası bakı- minin öncesinde, çocuklar yedi hastalığa karşı ma yönelik ilkeler geliştirilmiştir olup; doğum bağışıklanıyorken (difteri, boğmaca, tetanoz, öncesi ve sonrası gerçekleştirilecek ziyaretlerin çocuk felci, Hepatit B ve tüberküloz); 2006’ da, Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar 19 TABLO 7 Aşı antijenleri, 2002, 2010 ve 2012 (7 antijen, 9 enjeksiyon) (11 antijen, 13 enjeksiyon) (13 antijen, 16 enjeksiyon) Kaynak: SB (2011), SDP Değerlendirme Raporu (2003-2010) hemofilus influenza tip b (Hib), kızamıkçık ve belerin sayıları arasında önemli farklar vardı kabakulak aşıları da programa dâhil edilmiştir. ve çoğu zaman gebe kadınlar hamileliklerinin Tablo 7 2002’den 2012’ye gerçekleşen değişi- ilk üç ayında sağlık hizmetlerine başvurmu- mi göstermektedir. Aşıya yapılan harcama da yordu. Bu önemli hizmet boşluğunu ele almak dokuz kattan fazla artarak 2002’de 20 milyon için, gebe kadınların bakımına yönelik hizmet TL’ den 2010’da 397 milyon TL’ye yükselmiştir standartları oluşturularak gebelikte en az dört (2010 fiyatları ile). doğum öncesi bakım ziyareti gerçekleştirilme- si sağlanmaya çalışılmıştır. İlk üç ayda en az 1 78. Performansa dayalı sözleşme, SDP çer- ziyaret, ikinci üç ayda 2 ve üçüncü üç ayda bir çevesinde desteklenen birinci basamak sağlık ziyaret planlanmıştır. Bu standartların önemi- hizmetlerindeki bütünleşik yaklaşımın sadece ni daha da vurgulamak için, standartlar birer tek bir yönüdür. Buna bağlı olarak, bu bölüm- performans hedefi haline getirilmiştir. de, aşılanma oranları, doğum öncesi ve sonrası sağlık hizmetlerine erişim ve bu hizmetlerden 80. Sonuç olarak, ulusal ortalama doğum ön- yararlanma, kaynak tahsisi (mali ve insan) ve cesi bakım ziyaretlerinin sayısı 2003’ te 3,8’ den sağlık personeli ve vatandaş memnuniyeti gibi, 2010’ da 4,6’ ya çıkmıştır. 2010’a gelindiğinde, PSD uygulamasının desteklediği ana perfor- yirmi ilde doğum öncesi bakım ziyaretlerinin mans göstergeleri açısından sağlık sonuçların- ortalaması dördün altında olmuş, sadece iki da görülen değişimler analiz edilmektedir. Bu ilde üçün altında ziyaret gerçekleşmiştir. 2003’ bölümde, ayrıca, SDP öncesindeki ve bugünkü te ise dört ziyaretin altında kalan il sayısı elli, eğilimler, diğer üst-orta ve orta gelirli ülkelerle üç ziyaretin altında kalan il sayısı ise yirmi ol- yapılan karşılaştırmalar ve uluslararası kıyasla- muştur. İstanbul ise gebe başına 1,9 ziyaretle malar yoluyla değerlendirilmektedir. en düşük ortalamanın olduğu il olmuştur. An- cak İstanbul’daki konsültasyon sayısında eksik bildirim olduğu görülmektedir, zira kadınların çoğu özel hastanelerde hizmet almayı seçmiştir. - Hacettepe Üniversitesi tarafından yapılan Nü- Dogum Öncesi Bakım fus ve Sağlık Araştırması (2008) tahminlerine göre, İstanbul’da kadınların %51’i özel klinik- 79. 2003 yılından önce, bölgeler arasında do- lerden doğum öncesi bakım hizmeti alırken, % ğum öncesi sağlık tesislerini ziyaret eden ge- 25,7’si hem kamu hem de özel tesislere gitmiş- 20 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar TABLO 8 Doğum Öncesi Bakım Ziyaretlerinin Ortalama Sayısı, seçili iller, 2010 Kaynak: AHBS (2012). tir. Kadınların sadece % 23,3’ü sadece kamu - Bagışıklama Oranları sağlık tesislerinden doğum öncesi bakım hiz- meti almayı seçmiştir. 82. Önceki bölümde belirtildiği gibi, 6 aşı için 81. Şekil 3 tüm iller için doğum öncesi bakım aşılama kapsamı (BCG, DaBT3, Çocuk felci 3, ziyaretlerinin ortalama sayısını, Aile Hekimli- Kızamık, Hepatit B3, Hib3) Türkiye’deki birinci ğine geçiş yılına göre göstermektedir. Bu gös- basamak sağlık hizmetleri reformunun oda- terge de yukarı doğru bir eğilim izlemekte, bir ğındaki çok öncelikli alanlardan biriydi ve Aile çok ilin en az dört doğum öncesi bakım ziyareti Hekimliği Uygulamasında Performansa Dayalı hedefine ulaştığı görülmektedir. Buradan an- Sözleşme sisteminin bir parçasını oluşturuyor- laşılacağı gibi, Aile Hekimliği uygulamasından du. Bunlar, maaş ödemelerinde kesintiye ne- önce, doğum öncesi ziyaretlerin ortalama sayı- den olabilen performans göstergeleri olarak ve sında büyük farklılıklar bulunmaktadır. 2010’a ayrıca sözleşme iptali için belirlenen 35 kriter gelindiğinde, tüm illerde bu fark azalarak en az arasında yer almıştır. Maaş kesintileri, hizmet dört ziyaret hedefinde birleşmiştir. sağlayıcılarının %99-100 kapsanma oranını sağlayamaması durumunda meydana gelmek- tedir. Ek olarak %90 hedefine ulaşılamaması nedeniyle verilen “İhtar puanlarında� her bir hedef aşı için 10 ihtar puanı verilmektedir. ŞEKİL 3 Doğum öncesi ziyaretlerin ortalama sayısı, 2003-2010 83. 2003’te, Türkiye’nin bağışıklama oranları kıyaslanabilir sağlık harcamalarına ve gelir dü- zeylerine sahip ülkelere göre 5 aşı için de (BCG, DaBT3, Çocuk felci 3, Kızamık ve Hepatit B3) ortalamanın altındaydı. Aile Hekimliğindeki performans odaklı bir yaklaşım da dahil ol- mak üzere, bağışıklama hizmetlerinde önemli iyileştirmeler elde edilmiştir. 2010 yılına gelin- diğinde, Türkiye 5 aşının beşinde de mukayese edilebilir gelir düzeyine ve sağlık harcamasına sahip ülkelere göre ortalamanın hayli üstünde performans göstermiştir. 84. Ayrıca, bağışıklama oranlarındaki bu artış, diğer üst-orta gelirli ülkelere kıyasla nispeten Kaynak: Temel Sağlık İstatistik Modülü (2012). kısa bir süre içinde elde edilmiştir. Şekil 5’te Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar 21 ŞEKİL 4 Gelir ve Toplam Sağlık Harcaması karşısında Bağışıklama Kapsamının Küresel Karşılaştırmaları Kaynak: WHO ve WDI, 2012 gösterildiği gibi, 1986’da üst-orta gelirli ülke- tir. 2006 ve 2007 yılları arasında, Türkiye’nin lerden çok daha düşük düzeylerle başlamasına bağışıklanma kapsamı BCG aşısı için % 88’den rağmen,9 2009’a gelindiğinde Türkiye dört aşı- % 94’e çıkmıştır. Üst-orta gelirli ülkelerin aynı nın dördü için de üst-orta gelir seviyesindeki iyileşmeyi sağlayabilmesi 4 yıl (1992-1996) al- ülkelerin ortalama aşılama oranlarını geçmiş- mıştır. Türkiye’nin Hepatit B3 kapsamı 2006’ 9 Hepatit B3 verisi, 2000’den itibaren mevcuttur. 22 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar ŞEKİL 5 Aşı Kapsamı, Türkiye ve Üst-Orta Gelirli Ülkeler Kaynak: WHO ve OECD (2012) da % 82’den 2007’de % 96’ya çıkmış, üst-orta TABLO 9 Bulaşıcı Hastalık Vakalarının Sayısı gelir düzeyindeki ülkelerin kapsama oranlarını % 83,6’dan % 93,5’e yükseltmesi (2000 – 2007 arasında) 7 yıl almıştır. 85. Bu yüksek aşı kapsama oranları, aşı yoluyla önlenebilen bulaşıcı hastalıkların görülme sık- lığının azaltılmasıyla sonuçlanmıştır. En dik- kat çekici azalma kızamıkta görülmüş, 2002’de 7810 kızamık vakası varken 2010’da bu sayı 7’ye düşmüştür. 7 vakanın tamamı importe veya importe vaka ile ilişkili vaka özelliğindedir. 86. İlgili 6 aşıdan 4 (BCG, DaBT3, kızamık ve Kaynak: Sağlık İstatistikleri Yıllığı, 2010 *Not: 2008’de – 1 dış kaynaklı vaka ve 3 dış kaynak ilintili vaka. Yerel vaka rapor edilmemiştir. 2009 – 4 Hepatit B3) için kapsama oranlarındaki değişi- vakadan 3’ü dış kaynaklı, 1’ i dış kaynak ilintili. Yerel vaka rapor edilmemiştir. 2010 – Tüm 7 vaka dış min analizi, yukarı doğru bir eğilim göstermek- kaynaklıdır. Yerel vaka yoktur. Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar 23 ŞEKİL 6 Bağışıklama kapsamı, 2003-2010 Kaynak: Sağlık Bakanlığı (2012). tedir (Şekil 6). Hedeflenen 4 hastalıkta aşılama AH uygulamasına katılan iller için ortalama aşı oranlarındaki yukarı yönlü harekete rağmen, kapsama oranları 2003’te en düşük seviyedey- (belki HepB3 hariç olmak üzere) 2003 ve 2010 ken, 2006’da bu oranlar ulusal ortalamaya yak- yılları arasında en büyük artış (kazanım) 2006 laşmış ve 2010’da ulusal ortalamayı geçmiştir. yılından önce, yani Aile Hekimliği uygulaması Bu nedenle, aşı kapsama oranlarındaki iyileş- henüz başlamadan meydana gelmiştir. Sonuç me sadece AH uygulamasına atfedilemez; zira olarak, Aile Hekimliği programının başladığı bağışıklama oranlarını arttırmak için 2003’ten yıla göre kapsama oranlarında önemli bir fark itibaren bir dizi başka etkinlik de gerçekleştiril- görünmemektedir. Daha önce de açıklandığı miştir. gibi, aynı dönemde bağışıklama oranlarının 88. İlk başta AHU illerinin daha büyük bir iyileştirilmesine yönelik başka programlar da kısmı %99-100 aşılama oranlarına ulaşmışsa uygulanmıştır ve bu nedenle Aile Hekimliği da 2010’da bu durum değişmiştir. 2010’a gelin- programının etkisini ayırmak zordur. diğinde, AHU olmayan illerin daha büyük bir 87. Şekil 6’dan da görülebileceği gibi, 2010’da kısmı DaBT3 (%43) ve Hepatit B3 (%33) için 24 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar olarak, 2003 ve 2010 yılları arasında bölgesel TABLO 10 % 99-100 kapsama oranları bildiren illerin oranı, 2005- farklar da önemli ölçüde azalmıştır (Şekil 7). 2010 2010’a gelindiğinde, sadece sekiz ilin kapsama oranları yüzde 90’ın altında olmuş, tek bir ilde ise oranlar yüzde 80’in altında gerçekleşmiştir (Batman kızamık bağışıklama kapsamını yüz- de 78 olarak bildirmiştir). Yüzde 90’ın altına düşen sekiz ilden altısı, AH uygulamasına 2010 yılında katılmıştır. Kaynak: Sağlık Bakanlığı (2012). - Saglık Hizmetlerinin Kullanımı TABLO 11 % 99-100 kapsama oranları bildiren iller arasında AHU olan ve olmayan illerin oranı, 2005-2010 90. Birinci basamak sağlık danışmalarının sa- yısı Aile Hekimliği uygulamasıyla birlikte art- mıştır. Hizmet kullanımı büyük oranda artmış, 2005’te kişi başına 1,9 muayeneden 2009’da 2,8 muayeneye çıkmıştır. Şekil 8’de gösterildiği üzere, 2009’da, kişi başı birinci basamak sağlık merkezlerini ziyaret sayısı Aile Hekimliği uy- gulamasına geçmiş olan illerde çok daha yük- sek olmuştur – AH uygulaması olmayan illerde *AHU’ya 2010’da geçen iller 2010 yılı için AHU olmayan iller olarak değerlendirilmektedir. kişi başı 2,1 ziyarete karşılık kişi başı 2,9 ziyaret. Kaynak: Sağlık Bakanlığı (2012). Aslında, hem il düzeyinde, hem de yıllara sari bir sabit etkili regresyon kontrolü yapıldığında, Aile Hekimliği uygulamasının başlatılmasının kişi başı konsültasyon sayısını 0,28 arttırdığı yüzde 99-100 kapsama oranına sahipti; buna ve böylesine kısa bir süre içinde ziyaretlerde kıyasla AHU illerinde bu oranlar sırasıyla % %14’lük artış sağlandığı görünmektedir. Ayrı- 37 ve % 31’di. 2010’da toplamda, illerin % 30’u ca, birinci basamak sağlık merkezleri düzeyin- bağışıklama kapsamında % 99-100 olarak be- de ayakta hasta hizmetlerinden yararlanmayı lirlenen hedefe ulaşmıştı (Tablo 11). seçen nüfusun oranı 2002’de % 38’den 2010’da 89. Ulusal kapsama oranlarındaki artışlara ek % 51’e çıkmıştır (SB, 2011c). ŞEKİL 7 Bağışıklama Kapsama Oranları, 2003 ve 2010 Aşılanan nüfusun payı (%) Aşılanan nüfusun payı (%) Kaynak: Sağlık Bakanlığı. Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar 25 . Insan Kaynakları ŞEKİL 8 Kişi Başına Birinci Basamak Sağlık Merkezlerine Ziyaretler, 2005-2009 91. Dağılım. Türkiye’de kişi başına düşen sağ- lık çalışanı düzeyi OECD ortalamasının altında kalsa da, Türkiye sağlık işgücünü arttırma ko- nusunda 2003-2010 yılları arasında önemli iyi- leşmeler sağlamıştır. 1.000 kişiye düşen hekim sayısı 2003’te 1,29’dan 2010’da 1,68’e yükselmiş- tir (bunlar arasında Aile Hekimleri yüzde 17’yi temsil etmektedir). Birinci basamak sağlık hiz- metlerine ve Aile Hekimliğine olan odağın art- ması doğrultusunda, 1000 kişilik nüfusa düşen genel pratisyen (Aile Hekimleri dahil) sayısı 2003’te 0,43’den 2010’da 0,53’e çıkmıştır. (Tablo 12). 92. Sağlık personelinin dağılımında bölgesel Kaynak: TSİM, AHBS (2012). farklılıkların azaltılmasında önemli iyileşmeler sağlanmıştır. Tablo 13’te de görüleceği üzere, genel pratisyenlerin dağılımındaki eşitsizlik, TABLO 12 1.000 Kişilik Nüfus Başına Sağlık Personeli Sayısı, 2003- en yüksek ile en düşük iller arasındaki far- 2010 kın 2007’de 1.000 kişilik nüfus başına 0,6’dan 2010’da 1.000 kişilik nüfus için 0,36’ya düşme- siyle azalmıştır. Böylesi bir kayma, birinci ba- samak sağlık hizmetlerine ve özellikle de Aile Hekimliğine verilen önem ve bazı illerdeki nis- peten düşük hekim sayıları düşünüldüğünde, bölgesel ihtiyaçları karşılamak için hekimlerin yer değiştirmesi yönünde ortak çabalar harcan- Kaynak: SB (2012). dığını düşündürmektedir. 93. Ücretler. Aile Hekimliği programının ulus TABLO 13 1.000 kişilik nüfus başına personel dağılımı, 2007 ve genelinde uygulanmaya başlamasından önce, 2010 pratisyen10 ve hemşirelerin ücretleri hastane- lerde çalışanlar için birinci basamak merkezle- rinde çalışanlara göre çok daha yüksekti; bunun sebebi hastanelerde ek ödeme artışlarının11 daha hızlı gerçekleşmesiydi. Ancak, 2009’dan bu yana trendlerde bir değişim göze çarpmak- tadır. 2007’de hastanelerdeki ve birinci basa- mak sağlık merkezlerindeki pratisyenlerin aylık taban maaşı hemen hemen aynıydı – sırasıyla 1.272 TL ve 1.265 TL. Ancak aylık ek ödeme- ler hastanelerde birinci basamak merkezlerine Kaynak: SB (2012) kıyasla neredeyse 2,7 kat daha yüksekti – hasta- nelerde 2.680 TL, birinci basamak sağlık mer- hastanelerdeki pratisyenlerle birinci basamak kezlerinde 997 TL. Sonuç olarak, 2007’de, has- sağlık merkezlerindeki pratisyenlere ödenen tanelerdeki pratisyenlerin aldığı toplam aylık ek ödeme farkları ve alınan toplam ücret farkı ücret 3.952 TL olurken, birinci basamak sağlık önemli ölçüde azalmıştır. 2010’da, hastaneler- merkezlerindeki pratisyenlerin aylık toplam deki pratisyenlere ödenen aylık ek ödemeler bi- ücreti 2.262 TL olmuştur. 2010’a gelindiğinde, rinci basamaktakilerin sadece 1,3 katı olmuştur 10 Birinci basamakta çalışan pratisyenlere Aile Hekimliği hizmet sağlayıcıları da dahildir. 11 Ek ödemeler teşvik ödemeleri. 26 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar ŞEKİL 9 Pratisyen ve hemşirelerin ücretleri, 2000-2010 Kaynak: Sağlık Bakanlığı, 2012 –sırasıyla 1.991 TL ve 1.496 TL (Şekil 9). ŞEKİL 10 Hastanelerde çalışan pratisyen ve hemşirelere kıyasla Aile Hekimliğindeki hekimlere ve sağlık görevlilerine 94. Aile Hekimlerine ödenen ücretler, genel ödenen toplam ücretler pratisyenleri Aile Hekimliği programına çek- meye yetecek kadar yüksek görünmektedir. Hastanelerde çalışan genel pratisyenlere öde- nen toplam aylık ücretin oranı olarak Aile He- kimlerine ödenen toplam aylık ücret 2008’de yüzde 131’den 2010’da yüzde 158’e çıkmıştır; Aile Hekimliği personeline ise hastanelerde çalışan hemşirelerle neredeyse aynı ücret öden- mektedir (Şekil 10). 95. Şekil 11’de gösterildiği gibi, 2010’da Aile Hekimleri ortalama olarak aylık 5.679 TL gelir bildirmişlerdir – bu, hastanelerdeki genel pra- tisyenlerin ortalama aylık gelirlerinin 1,6 katı, Kaynak: Sağlık Bakanlığı, 2012 birinci basamakta çalışan genel pratisyenlerin Not: Aile Hekimliği personeline hemşireler, ebeler ve sağlık görevlileri dahildir ortalama aylık gelirlerinin 1,9 katı olup; uz- manların ortalama aylık gelirleri ile aynı sevi- ŞEKİL 11 Türe göre toplam ücretler (Aylık, Maaş + ek ödemeler), yededir. Tedaviye yönelik bakım hizmetlerine 2007-2010 verilen önem ve hekimler arasındaki yüksek uzmanlaşma düzeyleri göz önüne alındığında, Aile Hekimlerinin yüksek ücret düzeylerinin yeni mezunları Aile Hekimi olarak uzmanlaş- maya özendirmesi beklenmektedir. Finansman 96. 2009’da, Türkiye’nin GSYİH payı olarak ve kişi başı toplam sağlık harcaması, mukayese Kaynak: Sağlık Bakanlığı. Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar 27 edilebilir gelire sahip ülkelere kıyasla ortalama düzeydeydi. Son on yıl içinde, nispeten yüksek ŞEKİL 12 Aile Hekimliği’ne Yapılan Harcama, Milyon TL olarak, gerçekleşen ekonomik büyüme ve toplam hü- 2005-2011 kümet harcamaları içinde sağlığa öncelik veril- meye devam edilmesi, tüm açılardan sağlık için ayrılan kaynakların artmasıyla sonuçlanmıştır – hastanede bakım, birinci basamak sağlık hiz- metleri, ilaç harcamaları ve tıbbi sarf malzeme- leri. Birinci basamak sağlık hizmetleri açısın- dan, harcamalar 2002 ve 2010 yılları arasında neredeyse iki kat artmış, 2002’de 2.169 milyon TL’den (2010 fiyatları üzerinden) 2010’da 4.136 milyon TL’ye çıkmıştır. Birinci basamak sağ- lık hizmetlerine yapılan harcamanın kamu sağlık harcamaları içindeki payı 2002’de yüzde 4,9’dan, 2010’da yüzde 7,4’e çıkmıştır. 2011 için elde mevcut olan en son rakamlar, bunun 6.424 milyon TL’ye çıkarak kamu sağlık harcamala- Kaynak: Sağlık Bakanlığı, 2012 rının kabaca yüzde 11,4’üne karşılık geldiğini göstermektedir. 97. 2011’de, Aile Hekimliğine yapılan harca- malar 3.137 milyon TL olmuştur. Aile Hekimli- rama 2008 öncesinde katılan iller) ve “yeni� ği harcamaları birinci basamak harcamalarının reformcular (programa 2008 ve sonrasında yüzde 48,8’ini ve kamu sağlık harcamalarının katılan iller) olarak ayrılmıştır. Ek olarak, sü- yüzde 5,6’sını oluşturmuştur. Şekil 12, illerin tun 5 ve 6’da iller 2006’da AH uygulayan iller ve programa katılmasıyla birlikte Aile Hekimliği 2010’da AH uygulayan iller olarak dağılmıştır. harcamalarında meydana gelen artışı göster- Görüldüğü üzere, 2011’de hasta memnuniyeti mektedir. düzeyleri eski reformcular arasında biraz daha yüksektir – yeni reformcularda % 90,2 iken eski reformcularda % 92,1’lik memnuniyet oranı; ancak bu farklar istatistiksel olarak anlamlı de- Hizmet Kullanıcılarının ğildir (p=0,4071). 2008 ve 2011 yılları arasın- . Ihtiyaçlarına Yanıt Verme da, yeni reformcular arasındaki memnuniyet düzeyleri % 80,8’den % 90,2’ye yükselmiştir. 2006’da AH uygulayan ve 2010’da AH uygula- 98. Sağlık sistemi performansının önemli bir yan illere baktığımızda, hasta memnuniyetinde boyutu da hizmet alan ve hizmeti kullananla- daha büyük farklar görüyoruz – % 89,6’ya kı- rın ihtiyaçlarına yanıt verebilmektir. Bu bo- yasla % 94,7; ve bu farklar istatistiksel açıdan yut, Türkiye’de Aile Hekimliği uygulamasında anlamlıdır (p=0,0048). çok yakından incelenmiştir. 2008 ve 2011’de, 100. AH uygulaması olan ve olmayan iller ara- EUROPEP ölçeği kullanılarak birinci basa- sında (eski reformculara karşı yeni reformcu- mak sağlık hizmetlerinin farklı yönleriyle ilgili lar) sağlık hizmetinden faydalananların mem- olarak memnuniyet oranlarını belirlemek için nuniyetinde iyileşme görülen başlıca alanlardan hasta memnuniyeti anketleri düzenlenmiştir biri, hasta mahremiyeti ile ilgilidir (Bknz: Tablo (Tablo 14). 2008’de memnuniyet düzeyleri AH 14’ün 6. Sırası). Doktor-hasta mahremiyeti, ih- programını uygulamış olan ve uygulamayan tar puanı sistemine dahil edilmiştir (Bknz: Ek 1 iller arasında karşılaştırılmış, AH uygulaması Tablo 2). Bu nedenle, AH uygulaması olan il- olan illerde memnuniyet düzeylerinin önem- lerde sağlık hizmetinden faydalananlar arasın- li ölçüde daha yüksek olduğu görülmüştür da bu gösterge için memnuniyet düzeylerinin (p=0.000). daha yüksek olması, ihtar puanı uygulamasının 99. 2011’e gelindiğinde tüm iller AH uygula- AH personeline kayıtlı kişilerin bilgi ve kayıt- masına geçmiş olduğundan, burada sırasıyla larının gizliliğini arttırma yönünde pozitif etki sütun 3 ve 4’de iller “eski� reformcular (prog- yarattığını düşündürmektedir. 28 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar TABLO 14 Hasta Memnuniyeti, EUROPEP Ölçeği, 2008 ve 2011 Kaynak: SB (2008, 2011). - Hizmet . Saglayıcıların sonuçlar vermesini sağlamada önemlidir. Ihtiyaçlarına Yanıt Verme 102. 2008’de, kamuya ait sağlık merkezlerin- de ve üniversite hastanelerinde, sağlık hizmeti sağlayanların iş memnuniyeti, motivasyon ve 101. Sağlık hizmeti sağlayanlar tüm sağlık re- taahhüt düzeylerini değerlendirmek için bir form çabalarında önemli paydaşlardır. Hizmet sağlık çalışanları memnuniyet anketi gerçekleş- sağlayanların beklentilerini yönetmek ve meş- tirilmiştir. Ayrıca, sağlık hizmeti sağlayanlara ru ihtiyaçlarına yanıt vererek onların perfor- performansa dayalı ücret, Aile Hekimliği uygu- mansını desteklemek, sağlık reformlarının iyi Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar 29 laması ve hasta memnuniyeti gibi Sağlıkta Dö- nüşüm Programının belli başlı öğeleri hakkın- ŞEKİL 13 Mesleğe göre Sağlık Çalışanlarının Memnuniyet Düzeyi, daki görüşlerine dair bir dizi soru sorulmuştur 2010 (SB, 2010). Hizmet sağlayıcılardan, yanıtlarını en olumlu seçenek 1 ve en olumsuz seçenek 6 olacak şekilde 1 ila 6 arasında puanlamaları istenmiştir. Aile Hekimleri, sorulan soruların çoğunda en olumlu yanıtları vermiştir. 103. İş memnuniyeti/tatmini en yüksek Aile Hekimleri arasında çıkmıştır (ortalama skor 2,32; uzmanlar için ortalama skor 2,64). Mo- tivasyon ve taahhüt de Aile Hekimleri arasında en yüksek çıkmıştır – sırasıyla 2,86 ve 2.60; aynı oranlar uzmanlar için 3,25 ve 2,90 olmuştur (Şekil 13). 104. Aile Hekimliği’yle ilgili görüşlerin en olumlu olduğu meslek Aile Hekimleri olmuş- Kaynak: SB, 2010, Sağlık Personeli Memnuniyet Araştırması. tur (2,44); en olumsuz görüş belirtenlerse uz- manlar (3,54) ve asistanlar (3,57) olmuştur. Aile Hekimleri ayrıca yöneticilerden sonra hasta memnuniyeti konusundaki en olumlu cuk sağlığı hizmetlerinin sunulma şekliyle ilgili görüşleri bildirmişlerdir – 2,32 ve 2,11; aynı olarak yapılan kapsamlı reformun hem sağlık oran uzmanlar arasında 2,91, asistanlar arasın- sonuçları, hem de hizmet sunumu açısından da 3,09 olmuştur. önemli iyileşmelerle sonuçlandığı açıkça gö- rülmektedir. Buna ilave olarak, çeşitli bölgeler arasındaki farklar azalmış ve çok kısa sürede başarıya ulaşılmıştır. Reformları desteklemek Sonuç üzere tahsis edilen insan kaynakları ve mali kaynaklar artmıştır. Aile Hekimlerine ödenen ücretlerin yükselmesi, büyük ihtiyaç duyulan 105. Görüldüğü gibi, Aile Hekimliği uygulama- personeli Aile Hekimliği uygulamasına katıl- sının hemen öncesinde sağlık sektörüne yapı- maya ikna etmiştir. Sonuç olarak, hem hizmet lan büyük yatırımlar nedeniyle Aile Hekimliği kullanıcılarının hem de hizmet sağlayıcıların performansa dayalı sözleşme sisteminin etkisi- memnuniyet düzeyleri önemli ölçüde yüksel- ni ayırt etmek zor olsa da, Türkiye’de ana ço- miştir. 30 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar İlerlerken 106. Nispeten kısa bir süre içinde, Türkiye leşme döngüsünde AH hizmet sağlayıcısı ile Aile Hekimliği modelini başarıyla başlatarak imzalanacak sözleşmeye yansıtılabilir. Türkiye tüm ülkeye yaymayı başarmıştır; performan- modelinde ince ayar yapılabilecek olası alanlar sa dayalı sözleşme uygulaması da bu modelin aşağıdakileri içerebilir: ayrılmaz bir bileşenini oluşturmaktadır. Daha 108. Performans bazlı sözleşmelerin yeniden önceki bölümlerde de değinildiği üzere, diğer düzenlenerek, sözleşmelerde sağlık göstergele- müdahalelerle birlikte, ana çocuk sağlığı gös- rinde hizmet kalitesine vurgu yapılması: İhtar tergeleri de önemli ölçüde iyileşmiştir. Perfor- puanı sistemi, tarihi geçmiş ilaç bulundurulup mansa dayalı sözleşme, uygulamanın başladığı bulundurulmaması veya soğuk zinciri kuralına dönemde sektörün öncelikli ihtiyaçlarını karşı- uyulmaması gibi hizmet sunumuna dair temel lamak için uygun yöntem olmuştur. Kurum- ön şartlar örneğinde olduğu gibi temel olarak sal düzenlemeler, hesap verebilirlik yapıları ve kalitenin yapısal yönüyle ilgili bir dizi gösterge İzleme ve Değerlendirme sistemleri tüm dü- içermektedir. Ancak, PDS modeli, sağlık hiz- zeylerde (ülke, il ve hizmet sağlayıcı düzeyleri) metlerinin kalitesinde klinik süreç boyutunu tamamen işler durumdadır. Bunlar sektörel ele almamaktadır. Örneğin, DÖB göstergesi öncelikler bağlamında yeterli olup performan- en az 4 DÖB ziyaretinin sağlanmasıyla ilgilidir sa dayalı sözleşme uygulamasının sorunsuz iş- ama model bu ziyaretlerin klinik içeriğini odak leyişini desteklemektedir. alanı olarak görmemektedir. Bu nedenle, Tür- 107. Çalışmanın bulgularına göre, artık uy- kiye’deki performansa dayalı sözleşme uygula- gulamanın ince ayarını yapma ve elde edilen masının AÇS için daha çok “miktar için öde� başarıları yaygınlaştırma olanağı bulunmak- prensibiyle başlatıldığı söylenebilir. tadır. AH personelinin ve denetçilerin aklını 109. Türkiye’de temel sağlık hizmetlerinde kali- karıştırmamak için “oyunun kurallarını� sık tenin artırılması için kalite kontrolleri yapılma- sık değiştirmemek gerekse de, zaman içinde ya başlanmıştır. Çalışma, hizmet sağlayıcıların faydaların azalmaması için durağanlığı da en- artık AÇS nicel göstergelerinde çok iyi perfor- gellemek önemlidir. Bu bağlamda, performans mans gösterdiklerini ortaya koymaktadır. Bi- göstergeleri ve hedeflerini, teşvik miktarlarını, rinci basamak sağlık hizmetlerinde halihazırda sonuçların karşı-doğrulaması için yöntem ve devam eden kalite geliştirme çabalarını destek- örneklem büyüklüklerini, yaptırım tedbirlerini lemek için klinik süreçlere odaklanılması (per- vb. uygulama sırasında düzenli olarak gözden formansa dayalı sözleşmelerde AÇS kalitesine geçirmek ve gerektikçe değiştirmek gerekmek- yönelik göstergeler olması) için zaman uygun- tedir. Yapılan değişiklikler, bir sonraki söz- dur. Örneğin, performansa dayalı sözleşmeler- Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar 31 de doğum öncesi (antenatal) bakımda klinik içerebilir: süreçlerle ilgili kalite göstergeleri aşağıdakileri • Yaygın kardiyovasküler (kalp-damar) risk- içerebilir: ler (yüksek tansiyon, yüksek kolesterol, • Her bir doğum öncesi bakım ziyaretinde obezite) için yetişkinlerin taranması yüksek tansiyon için taramadan geçirilen • BOH’ların başarılı yönetimi (yüksek tansi- gebe kadın sayısı yonlu hastalarda kan basıncının kontrolü, • Her bir doğum öncesi bakım ziyaretinde diyabetik hastalarda kan şekerinin kontro- idrarda protein tetkiki yapılan gebe kadın lü) (HbA1c veya glikaze hemoglobin testi) sayısı • Sık görülen kanser türleri için taramalar • Her bir doğum öncesi bakım ziyaretinde 112. Yeni göstergelerin uygulamaya konmasıyla idrarda şeker tetkiki yapılan gebe kadın sa- ilgili olarak, SB aşağıdakileri yapabilir: yısı • Hedeflere ulaşılan performans göstergele- • Gebeliğin ilk üç ayında hemoglobin testin- rini ödeme kriteri olmaktan çıkararak, ka- den geçirilen gebe kadın sayısı lan zorluklara odaklanan yeni göstergeler • Gebeliğin ilk üç ayında trombosit sayımı getirmek, yapılan gebe kadın sayısı • Yeni performans göstergeleri eklemek ve 110. Bu göstergelerin izlenmesi, AHBS’nin bir ilk performans göstergelerini kademeli parçası olarak sağlık raporlarının bilgisayar olarak yürürlükten kaldırmak, ya da ortamına geçirilmesine dayanacaktır. Bu gös- • İlk göstergeleri muhafaza ederken yeni tergelerden bazıları (idrarda protein, hemogla- göstergeleri uygulamaya koymak ve bu bin testleri, vb.) AH birimlerinde halihazırda yeni göstergelere farklı ağırlıklar tahsis izlenmektedir. Hamile kadınlar için yapılan ederek ödemelerin daha büyük bir kısmı- bu tür testlerin AHBS’ye kaydedilmesi, hizmet nın en önemli politika kaygılarıyla bağlan- sağlayıcı tarafından hedefe ulaşılmasında temel tılı olmasının sağlanması. teşkil edebilir. Denetim yöntemleri arasında laboratuvar testlerinin sağlık kayıtlarıyla karşı- 113. Bu seçeneklerin her biri farklı risk ve fay- laştırılması ve doğum öncesi ziyaretlerde ken- dalar getirmektedir. Eski performans göster- dilerinden idrar ve kan örnekleri alınıp alınma- gelerinin artık kullanılmaması, AH persone- dığını belirlemek için rastgele seçilen bir hasta linin çabalarını teşvik edilen yeni göstergelere örneklemiyle görüşmeler yapılmasına yer veri- yönlendirmesi ve eski göstergelerle ilgili olarak lebilir. Ödeme için, sağlık hizmetlerinin kalite- elde edilen başarıları baltalaması riskini taşı- sinin ölçülmesi niceliğinin ölçülmesinden çok maktadır. Performans göstergelerinin sayısı- daha karmaşıktır; ancak model çerçevesinde nın arttırılması, sistem üzerindeki idari yükü atılması gereken bir sonraki adım da budur. Bu de arttıracaktır. Yeni performans göstergele- tür göstergeler pilot uygulamalar esasında dahil rine geçmenin büyük bir zorluk teşkil edeceği; edilmeli, yaygınlaştırma öncesinde sıkı değer- zira ilk üç performans alanının klinik olarak lendirmelerden geçirilmelidir. hiçbir ihtilafa taraf olmadığı, nispeten kolay ölçülür olduğu ve önemli ölçüde AH perso- 111. Performans göstergelerinin Bulaşıcı Ol- nelinin kontrolünde olduğu unutulmamalıdır. mayan Hastalıklara yönlendirilmesi: Bulaşıcı Teşvikleri karmaşık performans göstergeleri- olmayan hastalıkların (BOH) artan yükü göz ne bağlamanın etkinliğine işaret eden çok az önüne alındığında, Türkiye’nin BOH’ların uluslararası kanıt bulunmaktadır. Bu nedenle, kontrol ve önlenmesinde AH hizmet sağlayıcı- yeni göstergelerin pilot esasta başlatılması ve ları için olumlu teşvikler uygulamayı planlıyor yaygınlaştırma öncesinde dikkatle değerlendi- olması sevindiricidir. Ancak, sistemin sadeli- rilmesi sağduyulu bir yaklaşım olacaktır. Bu, ğinin korunmasına özen gösterilmelidir. Bel- daha fazla değişikliğe ihtiyaç olup olmadığının li göstergeler için negatif teşvikler içeren ama değerlendirilmesiyle ilgili olmayan ve ödeme- başka göstergeler için pozitif teşvikler öngören lerle bağlantılı olan göstergeler için performans bir sistem, hem hizmet sağlayıcı için hem de örüntülerinin periyodik olarak gözden geçiril- denetleyiciler için işleri karıştırabilir. BOH’lar mesinde Sağlık Bakanlığı’nın oynadığı rolün ve için, olası performans göstergeleri aşağıdakileri 32 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar koruyuculuğun öneminin altını da çizmektedir. düzenlemektedir. Ancak, bu stratejilerin iller genelinde standartlaştırılması, Aile Hekimliği 114. Hizmet sunanla alanın odakta yer alması- personelinin performansının daha da iyileşti- na duyulan ihtiyaç: PDS sistemindeki teşvik- rilmesine önemli katkılarda bulunabilir. Aile ler temel olarak tedarik yönündedir; bir başka Hekimliği personelinden geri besleme almak, deyişle, teşvikler Aile Hekimliği personelini ya PDS uygulamasının AH personelinin meşru performans puanlarıyla ya da ihtar puanlarıyla beklentilerini karşılamaya devam etmesini ve sonuçlanan hizmetler lehine çabalarını arttır- bunların kendilerine kayıtlı nüfus için iyi bir maya yönlendirmektedir. AÇS müdahaleleri- performans sergilemeye devam etmelerini sağ- nin kapsamında “son noktaya� ulaşmak, ana lamak açısından da önemlidir. Son olarak, AH çocuk sağlığı hizmetlerinden yararlanmada personelinden alınacak geri besleme, İl İdare- özellikle ulaşması zor hizmet kullanıcılarının cilerine AH personelinin ihtiyaçlarına uygun karşı karşıya olduğu zorlukların üstesinden teknik yardım ve eğitimler düzenleme konu- gelmek için talep tarafında bir odak olmasını sunda yardımcı olabilir. AH personelini güdü- gerektirmektedir. Bu bağlamda, koşullu nakit lemek için “rasgele denetimler� ve “yılda iki kez transferleri12 gibi talep tarafında zaten mevcut ziyaretler� yapılması ve AH personelinden alı- olan uygulamalardan yararlanmak, Aile He- nan geri bildirimlerin yapıcı bir şekilde değer- kimliği personelinin kapsamı arttırma beceri- lendirilmesi önemlidir. Yukarıda da tartışıldığı lerini daha da güçlendirebilir. Ayrıca, talep ta- üzere, süreci standartlaştıracak izleme formları rafındaki müdahaleler özellikle BOH açısından ve kılavuzlar olması ve son zamanlarda başla- hastalık kontrolünde önemli bir rol oynayabilir. tılan gözlemcilerin eğitilmesi uygulamaları bu Bu durum, hastaların Aile Hekimlerine baş- konuya dikkat çekmektedir. vurmayabileceği şişmanlık, sigara tiryakiliği, yüksek tansiyon, yüksek kolesterol gibi BOH 117. Kalite geliştirme için AH personelinin risk faktörlerinin ele alınmasında özellikle ge- mevcut olan birbirlerinden (akrandan) öğren- çerlidir. me ağlarının etkin kullanılması: Kalitenin iyi- leştirilmesi için eş düzeyler arası öğrenme ağla- 115. Aile Hekimliği personelini izleme yöntem- rı, birçok sağlık hizmetleri ortamında kaliteyi lerinin standartlaştırılması: Tablo 5’de gösteril- iyileştirmek için kullanılan, hizmet sağlayıcı diği gibi, çalışmada, AH personelinin izlenmesi güdümündeki araçlardır ve bunlar Türkiye’de ve ödemeler için sonuçların doğrulanması için de uygulanmaktadır. Aile Hekimliği personeli kullanılan prosedürlerde, iller arasında önemli ile yapılan görüşmeler, bunların işlevsel sorun- farklılıklar bulunduğu ortaya çıkmıştır (örne- ları paylaşmak ve bu sorunlara çözüm bulmak ğin doktorların %10’unu denetleme, AH bi- için mevcut olan açık paylaşım forumlarını rimlerinin yılda 2 kez değerlendirilmesi ve ih- kullandıklarını ve bu konuya ilgi duyduklarını tar puanlarının değerlendirilmesi yöntemleri). ortaya çıkarmıştır. Bu yapı daha da kuvvetlen- Bu farklılıkları azaltmak için, SB yakın zaman dirilebilir. önce standart izleme formlarını ve kılavuzları uygulamaya koymuştur. 118. Yeni teşvikler için kararlı bir etki değer- lendirmesinin yapılması: Mevcut PDS sistemi 116. AH personelinin performanısını artırma- başlatıldığında sıkı bir etki değerlendirme iş- ya yönelik olarak onlara sunulan ve onlardan levi dahil edilmediğinden, sistemin başarısını alınan geri bildirimler için yerelde mekaniz- teyit etmek zordur. İlk program tüm ülkede malar geliştirilmesi: Her yıl SB ile Aile Hekim- artık uygulanmış olduğundan ve SB sisteme leri Dernekleri arasında sorunların çözümüne yeni eklemeler yapmayı planladığından, en yönelik olarak toplantılar yapılmaktadır. Bu- başından itibaren bir etki değerlendirme yön- nunla birlikte, halen, İl Sağlık Müdürlükleri teminin dahil edilmesi ve bu sayede PDS siste- ile AH personeli arasındaki düzenli geri bes- minde yapılacak bu değişikliklerin gelecekteki lemelere yönelik standart kılavuzlar bulun- başarısının sağlam kanıtlarla doğrulanabilmesi mamaktadır. Bazı iller kendi inisiyatifleriyle önem taşımaktadır. geri besleme vermek ve almak için toplantılar 12 Koşullu nakit transferi uygulaması en yoksul kadınlara gebelikleri süresince gerekli olan sağlık kontrollerini ve doğum sonrasındaki bebek sağlık kontrollerini yaptırmaya devam etmeleri koşuluyla aylık 17 TL ve bir sağlık merkezinde doğum yapma durumunda ek 35 TL ödeme yapmaktadır. Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar 33 Kaynakça Akdag, R. (2008), Health Transformation Sağlık Bakanlığı (2009), Patient Satisfaction Program in Turkey and Primary Health with Primary Health Care Services, Ankara Care Services: Kasım 2002-2008, Ankara Sağlık Bakanlığı (2010), Sağlık Personeli Mem- Akdeniz, M., Ungan, M., ve H. Yaman (2010), nuniyet Araştırması, Ankara The Development of Family Medicine as a Sağlık Bakanlığı (2011a), Sağlık İstatistikleri Discipline in Turkey, GeroFam 2010 1(1) Yıllığı 2010, Ankara s:29-40 Sağlık Bakanlığı (2011b), Patient Satisfaction Barış E., Mollahaliloğlu S, and S. Aydın (2011), with Primary Health Care Services, Ankara Healthcare in Turkey: From Laggard to Sağlık Bakanlığı (2011c), Turkey Health Trans- Leader, BMJ Cilt 342, s: 579-582 formation Program Evaluation Report Campbell, S., Reeves, D., Kontopantelis, E., 2003-2010, Ankara Middleton, E., Sibbald. B., ve M. Roland Sağlık Bakanlığı(2012), Turkish Health Sector: (2007), “Quality of Primary Care in Human Resources for Health Vision 2023, England with Introduction of Pay for Ankara Performance,� The New England Journal of OECD ve Dünya Bankası (2008), OECD Re- Medicine, Cilt 357(2) views of Health Systems Turkey, Paris, Cashin, C. (2011), Major Developments in OECD Results-Based Financing (RBF) in OECD Tversky. A. ve D. Kahneman (1986), “Rational Countries: United Kingdom - Quality and choice and the framing of decisions,� The Outcomes Framework (QOF), Dünya Journal of Business, Cilt 59(4-2) Bankası, Washington, D.C. Vujicic, M., Sparkes S., ve S. Mollahaliloglu Cashin, C. ve Y. Chi (2011), Major Develop- (2009), Health Workforce Policy in Turkey: ments in Results-Based Financing (RBF) in Recent Reforms and Issues for the Future, OECD Countries: Australia - The Practice HNP Discussion Paper, Washington, D.C., Incentives Program (PIP), Dünya Bankası, Dünya Bankası Washington, D.C. Dünya Bankası (2003), Turkey: Reforming Doran, T., Fullwood, C., Gravelle, H., Reeves, the Health Sector for Improved Access D., Kontopantelis, E., Hiroeh U., ve M. and Efficiency, Washington, D.C., Dünya Roland (2006), “Pay-for-Performance Pro- Bankası grams in Family Practices in the United Dünya Bankası (2010), Implementation Kingdom,� The New England Journal of Completion and Results Report: Turkey Medicine, Cilt 355 (4) Health Transition Project, Washington, Hacettepe Üniversitesi (2004), Türkiye Nüfus ve D.C., Dünya Bankası Sağlık Araştırması 2003, Ankara Dünya Sağlık Örgütü (2008), Evaluation of the Hacettepe Üniversitesi (2009), Türkiye Nüfus ve Organizational Model of Primary Care in Sağlık Araştırması 2008, Ankara Turkey: A Survey-Based Pilot Project in 2 Sağlık Bakanlığı (2006), Family Medicine: The Provinces of Turkey Turkish Model, Ankara 34 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar EK Tablolar TABLO 1 Türkiye’de Aile Hekimliği’nin Ülke Çapına Yaygınlaştırılması (31 Aralık 2011 itibariyle) Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar 35 36 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar TABLO 2 İhtar puanları Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar 37 TABLO 3 Aşı Kapsama Oranları, 2003-2010 38 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar TABLO 4 İllere göre Bağışıklama Oranları, 2003 ve 2010 2003 2010 BCG DaBT3 HepB3 BCG DaBT3 HepB3 85 79 83 70 100 97 97 96 74 72 76 71 95 96 96 95 75 72 76 69 98 100 98 100 31 31 35 25 100 100 96 94 77 66 74 70 100 100 91 100 78 61 71 70 100 98 96 98 96 72 88 81 98 93 96 94 89 81 86 81 97 97 97 97 47 54 55 52 100 100 100 100 74 75 79 66 93 100 100 100 77 70 80 76 98 97 98 96 76 66 74 72 98 98 98 98 77 72 79 79 100 100 99 99 54 58 61 48 100 84 78 82 67 73 76 73 100 100 100 98 81 77 81 82 100 100 99 100 58 51 56 43 89 93 87 89 55 43 46 36 95 97 97 95 75 72 79 77 100 99 99 99 74 66 70 69 100 97 98 98 90 81 83 82 95 97 97 97 77 72 76 75 100 100 99 100 70 70 77 76 93 95 92 95 72 67 75 70 95 99 97 99 79 75 80 79 94 96 97 95 62 48 61 37 96 95 94 93 76 76 85 84 95 97 97 97 73 65 70 67 96 97 97 97 85 67 79 74 98 99 100 99 78 75 79 77 96 100 94 100 63 76 84 72 95 99 98 98 77 73 76 75 92 93 95 93 100 73 82 68 95 94 95 95 97 64 69 63 91 100 100 96 83 74 85 78 83 90 92 89 33 50 51 25 83 95 93 97 85 74 76 72 99 98 98 98 78 71 73 69 98 100 98 99 54 62 57 52 96 100 96 99 76 63 75 74 99 98 100 98 73 64 77 66 98 98 99 98 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar 39 2003 2010 BCG DaBT3 HepB3 BCG DaBT3 HepB3 79 68 75 74 96 97 98 97 91 74 87 77 97 97 96 95 83 76 70 78 100 100 100 100 73 66 74 74 98 97 100 97 42 63 74 55 99 100 100 98 76 74 76 77 99 100 99 100 83 76 82 80 100 100 100 100 62 67 82 74 99 100 97 100 81 74 82 78 97 97 98 96 77 74 85 76 97 99 98 98 65 69 72 73 100 100 100 100 89 74 87 82 96 96 97 95 81 78 82 80 97 98 93 98 80 72 77 75 99 99 97 99 77 78 81 79 100 99 99 99 75 69 74 74 91 92 88 93 60 59 71 49 95 94 94 92 84 71 81 80 98 100 97 99 37 54 60 41 100 100 98 100 73 66 74 74 100 100 100 100 67 70 73 74 100 100 100 100 73 72 78 73 95 97 98 96 75 75 79 77 97 96 97 96 82 72 85 84 100 100 100 100 84 80 87 86 97 98 98 97 71 67 72 69 97 98 100 98 56 53 54 42 93 90 88 89 61 68 69 60 97 100 96 95 72 68 70 67 93 96 99 97 68 68 72 71 95 97 98 97 29 38 31 26 91 95 95 85 100 75 88 86 95 95 97 95 59 64 71 68 90 97 95 96 81 78 82 79 97 98 99 98 59 70 71 68 100 100 100 100 69 68 75 72 96 97 95 97 42 48 63 41 91 93 95 89 80 75 84 79 100 98 100 97 60 68 67 69 92 94 92 94 79 71 80 76 98 98 98 98 40 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar TABLO 5 İllere göre Ortalama Doğum Öncesi Bakım Ziyaretleri, 2003 ve 2010 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar 41 TABLO 6 Aile Hekimliğinin O İlde Uygulanmaya Başlandığı İlk Yılında İhtar Puanları Verilmesinin En Sık Görülen Üç Nedeni 1. illerin %’si 17.4 17.4 13.0 13.0 8.7 8.7 4.4 4.4 4.4 4.4 4.4 36.4 18.2 9.1 9.1 9.1 9.1 9.1 22.2 11.1 11.1 11.1 11.1 11.1 11.1 11.1 42 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar TABLO 7 2011’de İhtar Puanları Verilmesinin En Sık Görülen Üç Nedeni Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar 43 3. 13.8 10.3 6.9 6.9 6.9 6.9 6.9 6.9 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 44 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar TABLO 8 SB Hizmet Bölgelerine göre Hastanelerde Uzmanlara Ödenen Ücretler, 2000-2010 TABLO 9 SB Hizmet Bölgelerine göre Hastanelerde Genel Pratisyenlere Ödenen Ücretler, 2000-2010 TABLO 10 SB Hizmet Bölgelerine göre Hastanelerde Hemşirelere Ödenen Ücretler, 2000-2010 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar 45 TABLO 11 SB Hizmet Bölgelerine göre Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Genel Pratisyenlere Ödenen Ücretler, 2000-2010 TABLO 12 SB Hizmet Bölgelerine göre Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Hemşireler, Ebeler ve Sağlık Görevlilerine Ödenen Ücretler, 2000-2010 TABLO 13 SB Hizmet Bölgelerine göre Aile Hekimlerine Ödenen Ücretler, 2008-2010 TABLO 14 SB Hizmet Bölgelerine göre Aile Sağlığı Görevlilerine* Ödenen Ücretler, 2008-2010 *Hemşireler, Ebeler ve Sağlık Görevlilerini içerir TABLO 15 SB Hizmet Bölgelerine göre Toplum Sağlığı Merkezlerindeki Hekimlere Ödenen Ücretler, 2008-2010 Kaynak: Sağlık Bakanlığı, 2012 46 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar TABLO 16 2011 ve 2012’de Feshedilen Sözleşmeler ve Verilen İhtar Puanları Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar 47 Kaynak: ÇKYS, 2012. 48 Aile Hekimliğinde Performansa Dayalı Sözleşme Uygulaması – Tasarım ve Kazanımlar