Mieux dépenser pour mieux soigner un regard sur Mieux dépenser le financement de la santé en Haïti pour mieux soigner un regard sur le financement de la santé en Haïti COVER PHOTO CREDIT: LOGAN ABASSI UN/MINUSTAH Pôle mondial d’expertise en Santé, nutrition et population Région Amérique latine et Caraïbes Banque mondiale Mars 2017 Clause de non-responsabilité : Ce volume est un produit du personnel de la Banque internationale pour la reconstruction et le développement / Banque mondiale. Les résultats, interprétations et conclusions exprimées dans le présent document ne reflètent pas nécessairement les vues des directeurs exécutifs de la Banque mondiale ou des gouvernements qu’ils représentent. La Banque mondiale ne garantit pas l’exactitude des données incluses dans ce travail. 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Table des matières REMERCIEMENTS 5 ABRÉVIATIONS 6 RÉSUMÉ 8 INTRODUCTION 16 CONTEXTE 20 RÉSULTATS DE SANTÉ ET SYSTÈME DE SANTÉ 26 Principaux résultats de santé 26 Aspects clés du système de santé en Haïti 31 FINANCEMENT DE LA SANTÉ 36 Mobilisation des ressources 36 Mutualisation 47 Achats 51 ACCÈS AUX SERVICES DE SANTÉ 54 ANALYSE DE L’EFFICIENCE 64 PRINCIPALES CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS 84 A. Recettes intérieures 90 B. Analyse statistique de l’accès aux services de soins de santé 96 C. Méthodologie et approche de l’analyse de l’efficience des services de santé en Haïti 99 BIBLIOGRAPHIE 104 Tous les montants en dollars sont exprimés en dollars américains, sauf indication contraire. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI 3 Remerciements C e rapport a été préparé par Eleonora Cavagnero, Marion Cros, Ashleigh Dunworth et Mirja Sjöblom. D’importantes contributions ont également été apportées par Nicolas Collin dit de Montesson, Alexo Esperato, Louise Estavien, Nelta Joseph, François Staco et Isabelle Simeon. Nous souhaitons exprimer notre reconnaissance à Pierre Bonneau, Daniel Dulitzky, Michelle Keane, Sunil Rajkumar, Raju Singh, et Kanae Watanabe, pour leurs commentaires sur une version antérieure du présent rapport. Kassia Antoine et Ibrahim El Ghandour ont apporté un soutien précieux concernant l’interprétation et la compréhension de l’ensemble des données BOOST ainsi que d’autres sources de données nationales. Notre reconnaissance va également à Maria Stella de Castro Lobo pour ses conseils sur l’analyse de l’efficience, à Clarissa Behar et à Sabra Ledent pour leur excellent soutien concernant l’édition et la traduction de ce rapport, ainsi qu’aux examinateurs Sarah Alkenbrack, Jean Kagubare et Ajay Tandon, pour leurs commentaires sur une version antérieure du rapport. La présente étude a été conçue en partenariat avec le Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP) en Haïti. Nous remercions tout particulièrement la Ministre de la Santé Publique et de la Population, Dr. Marie Greta Roy Clément, et son cabinet ainsi que le directeur de l’Unité d’Évaluation et de Programmation (UEP), Dr. Jean- Patrick Alfred, et ceux de l’Unité de Contractualisation (UC) et de l’Unité de Gestion de Projet (UGP) du PASMISSI, Dr. Johnny Calonges et Dr. Wedner Pierre pour leurs soutiens inestimables. Nous sommes infiniment reconnais- sants au Comité Technique sur le Financement de la Santé ainsi qu’aux nombreux professionnels et gestionnaires du système de santé qui ont pris part au processus et ont fourni un appui technique et un soutien logistique tout au long de cette étude. Nous reconnaissons également avec gratitude le soutien financier et technique apporté par le « Global Solutions Group sur le Financement de la Santé » de la Banque mondiale. 5 ABRÉVIATIONS AED Analyse d’enveloppement des données ALC Amérique latine et Caraïbes ANC Soins prénatals (antenatal care) ANOVA Analyse de la variance (analysis of variance) APD Aide publique au développement ASC Agent de santé communautaire AVCI Année de vie corrigée du facteur d’invalidité AVP Années de vie perdues BID Banque interaméricaine de développement CAL Centre de santé avec lits CDAI Centre départemental d’approvisionnement en intrants CNMP Commission nationale des marchés publics CNS Comptes nationaux de la santé CONAM Coordination Nationale de l’Assurance Maladie CSL Centre de santé sans lits CSU Couverture sanitaire universelle DASH Développement des activités de santé en Haïti DD Dépenses directes DDS Direction Départementale Sanitaire DMS Durée moyenne de séjour DPS Diagnostic-pays systématique DSC Dépenses de santé catastrophiques DTC Diphtérie, tétanos, coqueluche DTS Dépenses totales de santé ECVMAS Enquête sur les conditions de vie des ménages après le séisme EMMUS Enquête Mortalité, Morbidité et Utilisation des Services EPSSS Évaluation de la prestation des services de soins de santé ET Efficience technique FBR Financement basé sur les résultats FIM Fonds d’investissement multilatéral FNE Fonds national pour l’éducation GAVI Alliance du Vaccin (Global Alliance for Vaccines and Immunizations) GBD Charge mondiale de la morbidité (Global Burden of Disease) GFF Mécanisme de financement mondial (Global Financing Facility) GFP Gestion des finances publiques GGE Dépenses des administrations publiques (General Government Expenditure) GGHE Dépenses de santé des administrations publiques (General Government Health Expenditure) GHED Base de données sur les dépenses de santé mondiales (Global Health Expenditure Database) HD Hôpital départemental HU Hôpital universitaire IPS Indicateur de prestation de services MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 6 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI MNT Maladie non transmissible MPCE Ministère du Plan et de la Coopération externe MSH Management Sciences for Health MSPP Ministère de la Santé Publique et de la Population ODD Objectif de développement durable OFATMA Office d’Assurance Accidents du Travail, Maladie et Maternité OMS Organisation mondiale de la Santé ONG Organisation non gouvernementale ONU Organisation des Nations Unies OPS Organisation Panaméricaine de la Santé PESS Paquet essentiel de services de santé PDS Plan Directeur de la Santé PFR Pays à faible revenu PH Petit hôpital PIP Programme d’investissement public PNS Politique Nationale de Santé PSE Paquet de services essentiels RDP Revue des dépenses publiques RH Ressources humaines SARA Évaluation de la disponibilité et de la capacité opérationnelle des services (Service Availability and Readiness Assessment) SDI Schéma directeur informatique SDSH Santé pour le développement et la stabilité d’Haïti SIDA Syndrome d’immunodéficience acquise SIS Système d’information sanitaire SOUC Soins obstétricaux d’urgence complets SRO Solution de réhydratation orale SSP Soins de santé primaires TBP Tableau de bord prospectif TMI Taux de mortalité infantile TMM Taux de mortalité maternelle TMM5 Taux de mortalité des moins de cinq ans TOL Taux d’occupation des lits TRO Thérapie de réhydratation orale UAS Unité d’arrondissement de santé UPE Unité de Planification et d’Évaluation USAID Agence des États-Unis d’Amérique pour le développement international (United States Agency for International Development) VIH Virus de l’immunodéficience humaine WASH Eau, assainissement et hygiène (Water, Sanitation and Hygiene) WDI Indicateurs du développement mondial (World Development Indicators) 7 RÉSUMÉ L e présent rapport vise à formuler une vision à long terme pour le secteur de la santé en Haïti de manière à accélérer les progrès vers la couverture sanitaire universelle (CSU), un ob- jectif clé de la Politique Nationale de Santé du Gouvernement (MSPP, 2012). Cependant, l’instabilité politique et les catastrophes naturelles fréquentes ont entravé les progrès vers cet objectif. Le récent ouragan Matthew, qui a frappé Haïti en octobre 2016, a rava- gé le système de santé du pays, causant, selon les es- timations, au moins 1000 décès, et affectant plus de 1,4 million de personnes. De telles catastrophes ont in- fluencé le gouvernement et les partenaires de dévelop- pement, les obligeant à se focaliser sur la satisfaction des besoins urgents à court terme. Cette étude vise à prendre du recul, à évaluer le système de financement de la santé en Haïti, et à identifier les obstacles les plus importants et les opportunités en vue d’accélérer les progrès à long terme vers la CSU et les objectifs de dé- veloppement durable (ODD) liés à la santé et adoptés PHOTO  CREDIT: VICTORIA HAZOU UN/MINUSTAH par les Nations Unies. Le rapport compile les études et les informations existantes, et fournit une nouvelle analyse d’un plus grand ensemble de données, y com- pris les données de financement des hôpitaux. Il s’agit, à notre connaissance, de la première tentative d’éva- luation systématique du financement de la santé en Haïti. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 8 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI RÉSUMÉ 9 RÉSULTATS la moyenne des PFR (93 dollars), mais beaucoup plus faible que la moyenne de la région ALC (1113 dollars)1. Bien que les principaux indicateurs de santé d’Haïti L’optimisation des ressources est cependant faible, le affichent de nets progrès depuis les années 1990, niveau des dépenses en Haïti étant beaucoup plus éle- les résultats restent bien inférieurs à ceux de nom- vé que dans d’autres pays aux taux de mortalité mater- breux pays à faible revenu, en particulier en termes nelle et infantile similaires ou inférieurs, tels le Rwanda de couverture des services essentiels et d’équité (125 dollars), ou l’Érythrée (51 dollars)2. Cela met en dans l’accès à la santé. Entre 1990 et 2015, la morta- évidence les problèmes de faible rendement du secteur lité maternelle et infantile a diminué de moitié environ. de la santé en Haïti. Pour atteindre les ODD, il faut pourtant que les taux de mortalité maternelle et des enfants de moins de cinq L’efficience des prestataires de santé pourrait être ans baissent encore de 80 et de 64 pour cent respecti- grandement améliorée. La capacité opérationnelle des vement d’ici 2030. Par rapport aux autres pays à faible institutions sanitaires pose problème à tous les niveaux revenu (PFR), les taux de couverture des services de de soins, et la productivité du personnel de santé exis- base sont faibles en Haïti. Par exemple, selon la dernière tant est très faible. Une analyse de l’efficience avec la- Enquête Mortalité, Morbidité et Utilisation des Services quelle les intrants sont transformés en services de santé (EMMUS) de 2012 en Haïti, la couverture des accou- révèle qu’Haïti obtient de très faibles scores d’efficience chements institutionnels était de 37 pour cent (contre technique par rapport aux autres PFR (Zere et al., 2006 ; 70,5 pour cent pour la moyenne des PFR) (Joseph et Akzaili et al., 2008 ; Sebastian et Lemma, 2010 ; Marshall al., 2016), et le pourcentage d’enfants de moins de 24 et Flessa, 2011 ; Hernandez et Sebastian, 2013 ; Kirigia mois ayant reçu les trois doses de vaccin contre la diph- et Asbu, 2013 ; Jehu-Appiah et al., 2014 ; et Osmani, térie, le tétanos et la coqueluche (DTC) était de 68 pour 2015). Les dispensaires et les centres de santé sans lits cent (contre 80 pour cent en moyenne pour les PFR). (CSL) sont les institutions sanitaires les plus inefficientes La couverture des services était considérablement plus (score d’efficience technique de 0,04 et de 0,09 sur 1 faible pour les quintiles de richesse les plus faibles, les respectivement), alors que les centres de santé avec lits accouchements institutionnels étant par exemple huit (CAL) et hôpitaux sont relativement plus efficients (score fois plus fréquents (76 pour cent) pour le quintile de ri- d’efficience technique respectivement de 0,30 et de chesse le plus élevé que pour le quintile de richesse le 0,42 sur 1). Ainsi, les unités de soins primaires sont peu plus bas (9 pour cent). Cette disparité dans l’utilisation performantes. D’autres indicateurs mesurant l’efficience des services reflète les inégalités dans les indicateurs de au niveau des hôpitaux (tels que le taux d’occupation santé en Haïti. 31 pour cent des enfants du quintile de des lits) confirment également cette tendance pour les richesse le plus bas ont, par exemple, connu un retard secteurs secondaire et tertiaire. La faible productivité du de croissance, contre seulement 6 pour cent des enfants personnel contribue à expliquer l’inefficience des insti- du quintile de richesse le plus élevé (EMMUS, 2012). tutions sanitaires. Dans les dispensaires, CSL et CAL, le personnel médical ne voit que six patients par jour en Dans l’ensemble, les dépenses de santé en Haïti moyenne (Banque mondiale, USAID et MSPP, 2013). La sont élevées par rapport à celles des PFR, mais les productivité est également négativement influencée par résultats de santé ne sont pas sensiblement meil- l’absentéisme, qui contribue au gaspillage d’environ 3 leurs, ce qui indique une faible efficience générale millions de dollars par an (MSPP, à paraître3) ainsi que du secteur de la santé. Les dépenses totales de santé par le cumul d’emplois des professionnels de la santé. (DTS) en Haïti représentent 7,6 pour cent du produit Une étude des institutions sanitaires dans trois dépar- intérieur brut (PIB), ce qui est supérieur à la moyenne tements démontre que le personnel médical des insti- des PFR (5,7 pour cent) et comparable à la moyenne de tutions sanitaires de soins de santé primaires (SSP) ne la région Amérique latine et Caraïbes (ALC) (7,2 pour travaille que quatre heures par jour en moyenne, alors cent). Les DTS par habitant en Haïti sont de 131 dol- qu’il perçoit un salaire à temps complet (Banque mon- lars internationaux, ce qui est beaucoup plus élevé que diale, USAID et MSPP, 2013). De plus, la faible capacité 1 Ces chiffres sont exprimés en dollars internationaux (parité de pouvoir d’achat (PPP), en prix constants de 2011). 2 Indicateurs du développement dans le monde (WDI) 2016, Banque mondiale, http://data.worldbank.org/products/wdi. 3 Ce document, qui a été élaboré en partenariat avec l’Agence des États-Unis d’Amérique pour le développement international (USAID) n’a pas encore été publié. Il a été rédigé en septembre 2014. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 10 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI opérationnelle des institutions sanitaires entrave éga- par la fragmentation et le manque de coordination lement leur productivité : seuls 32 pour cent des insti- de l’aide extérieure. Après le tremblement de terre tutions sanitaires fournissent des médicaments essen- de 20107, une grande partie du financement externe tiels, et seuls 31 pour cent possèdent des équipements d’urgence s’est concentrée sur le renforcement des in- médicaux de base4. Le fait que le Ministère de la Santé frastructures, et en particulier sur la construction et la Publique et de la Population (MSPP) alloue 90 pour cent réhabilitation des hôpitaux. Haïti ne disposant pas d’un de son budget de fonctionnement aux frais de person- mécanisme de coordination solide à l’époque, et 90 nel signifie que les budgets de fonctionnement sont pour cent du financement externe étant extrabudgé- trop serrés pour assurer un approvisionnement suffisant taire, il a été difficile de suivre, de surveiller et de plani- en médicaments et équipements essentiels5. Parmi les fier l’utilisation de ces ressources dans le secteur de la facteurs clés contribuant à la faible productivité des hô- santé. Par conséquent, ce financement n’a pas été op- pitaux figurent le dysfonctionnement du système de ré- timisé en vue d’obtenir des impacts positifs et viables férence et le faible taux d’utilisation des services. sur le long terme. Au lendemain du tremblement de terre, plusieurs investissements de capitaux dans les in- Bien que le retour sur investissement soit plus éle- frastructures ont été financés par les partenaires de dé- vé pour les soins primaires, les allocations de res- veloppement sous forme de dons au MSPP. Depuis, les sources aux soins hospitaliers continuent d’être frais de fonctionnement engendrés par ces investisse- importantes, ce qui est l’une des raisons de la fai- ments de capitaux se sont avérés insoutenables pour blesse de l’optimisation des ressources. Haïti ne le MSPP, ce qui a créé de nouveaux défis pour le fi- consacre actuellement que 19 pour cent de ses dé- nancement du secteur de la santé. En d’autres termes, penses totales de santé aux soins préventifs, contre 54 la réponse aux situations de catastrophe naturelle a pour cent aux soins curatifs. De plus, le nombre de dis- souvent pris la forme de construction ou de réhabili- pensaires (qui sont des institutions sanitaires clés pour tation d’hôpitaux, sans qu’il n’existe de planification la prestation de soins primaires) par habitant est bien de la couverture des frais de fonctionnement après la inférieur à la moyenne des autres PFR, tandis que le ra- phase d’urgence initiale. Par conséquent, les hôpitaux tio des hôpitaux communautaires de référence6 par ha- n’ont pas, à l’heure actuelle, les ressources nécessaires bitant est beaucoup plus élevé (MoHSW, 2008 ; Awate, pour assurer la prestation des services de santé, et le 2014 ; Ujoh et Kwaghsende, 2014). Pourtant, les trois MSPP n’est pas en mesure de faire face à l’augmen- principales causes d’années de vie corrigées du facteur tation constante des frais de fonctionnement, ce qui d’invalidité (AVCI) en Haïti, à savoir le virus de l’immu- affecte sa capacité à assurer le recrutement du per- nodéficience humaine (VIH), les infections respiratoires sonnel, sa formation ainsi que l’approvisionnement du aiguës et la diarrhée, pourraient toutes être traitées au pays en équipements médicaux et médicaments. moyen d’interventions de soins de santé préventifs et primaires. Ceci indique qu’il serait beaucoup plus ren- Pour les Haïtiens les plus pauvres, les soins de san- table d’accroître la couverture des services de promo- té sont inaccessibles. Suite au tremblement de terre tion et de prévention au niveau des soins primaires que de 2010, les paiements directs en pourcentage des dé- de maintenir la densité actuelle d’hôpitaux par habitant. penses totales de santé sont tombés à 26 pour cent (2011), soit environ 10 pour cent de moins qu’en 20098. Les inefficiences sous-jacentes au financement Toutefois, ce rapport montre que les paiements directs aussi bien intérieur qu’extérieur sont exacerbées ont augmenté régulièrement au cours des années qui 4 Banque mondiale, 2015a. 5 Cependant, il est important de souligner que le médecin qui est le mieux payé parmi les prestataires perçoit un salaire compris entre 30 000 et 40 000 gourdes par mois dans les institutions publiques pour un travail théoriquement à temps plein (entre $500 et $650 dollars environ, soit 3 dollars par heure si le médecin travaille 40 heures par semaine). 6 La densité des dispensaires et des hôpitaux communautaires de référence (HCR) a été estimée à l’aide de l’ensemble de données de l’EPSSS 2013, Institut Haïtien de l’Enfance, et ICF International, http://dhsprogram.com/what-we-do/survey/survey-display-442.cfm. Les petits hôpitaux ont été inclus dans le calcul de la densité des hôpitaux communautaires. Bien que les petits hôpitaux ne soient pas classés comme hôpitaux communautaires de référence, ce regroupement s’explique par le fait que leurs capacités d’accueil et leurs personnels sont similaires. Selon l’EPSSS, il y avait 40 HCR et 65 petits hôpitaux en 2013. 7 Un séisme catastrophique de magnitude 7,0 a frappé Haïti en 2010. Plus de 100 000 Haïtiens sont morts et des millions de personnes ont été déplacées. Les dommages causés à l’infrastructure ont été considérables, le séisme a détruit environ 105 000 maisons et en a endommagé plus de 208 000. Il a également rendu plus de 1300 établissements d’enseignement et 50 centres de santé et hôpitaux complètement inutilisables (Banque mondiale, 2010a). 8 Base de données sur les dépenses de santé mondiales (GHED), Organisation mondiale de la Santé, http://apps.who.int/nha/database/Select/Indicators/en. RÉSUMÉ 11 ont suivi, pour atteindre 35 pour cent des DTS en 20149. soins de santé primaires et chiffrer et prioriser le L’incidence des dépenses de santé catastrophiques Plan directeur de santé (PDS) existant pour guider (DSC)10 a également augmenté et les populations vul- le financement futur. Tandis qu’Haïti connaît une nérables, telles que les personnes hospitalisées, les chô- transition épidémiologique, elle subit également le meurs et les ménages comptant plus de trois enfants double fardeau de la maladie qui accompagne ce de moins de cinq ans, sont les plus touchées11. Presque changement, les principales causes de morbidité et toutes les institutions sanitaires (93 pour cent) font payer de mortalité étant désormais attribuables aux mala- des frais d’utilisation, ce qui frappe le plus durement les dies transmissibles et non transmissibles. Étant don- segments les plus pauvres de la population. Près de deux né que les modèles de soins primaires et les services tiers (63 pour cent) des ménages du quintile de richesse de santé préventifs ciblent les causes profondes des le plus faible ne consultent pas de professionnel de la maladies transmissibles aussi bien que non trans- santé, ne pouvant pas se le permettre. missibles, ce sont eux qui permettraient d’obtenir le taux de rendement le plus élevé. Le MSPP et les Le système de financement de la santé en Haïti a partenaires de développement devraient conduire connu des changements profonds au cours des deux l’élaboration d’un dossier d’investissement com- dernières décennies, en particulier depuis le séisme mun (ou plan stratégique) pour guider les investis- de 2010. Au cours des vingt dernières années, le finan- sements dans le secteur et transférer les ressources cement public des soins de santé a fortement diminué vers le niveau des soins primaires. Un tel document en Haïti, tandis que le financement externe a augmen- prendrait le Plan directeur existant et le paquet es- té. Entre 1995 et 2014, lesdépenses publiques de san- sentiel de services de santé (PESS) comme points té en tant que part des dépenses totales de santé, ont de départ, et prioriserait et chiffrerait quelques diminué de moitié, passant de 41 pour cent à 21 pour domaines de focalisation ou interventions sur les- cent12. Le financement externe de la santé a atteint le ni- quels le MSPP et les partenaires de développement veau record d’environ 70 pour cent des DTS en 2011 du concentreraient leur financement. Des modèles fait de l’important afflux de l’aide d’urgence en réponse novateurs et rentables de prestation des soins de au tremblement de terre. Toutefois, en raison de la forte santé, en particulier au niveau communautaire, de- baisse du financement externe ces dernières années, qui vraient être envisagés et des indicateurs permettant n’est pas compensée par l’augmentation du finance- de mesurer les progrès vers la CSU devraient être ment public, les ménages supportent une charge crois- intégrés au dossier d’investissement. sante de frais de santé, ce qui a de graves conséquences sur les segments les plus pauvres de la population. 2. Accroître l’accès équitable à des soins de qua- lité. Mettre à jour et mettre en œuvre un outil de cartographie des institutions sanitaires en les Recommandations : sept re-classifiant afin d’améliorer la disponibilité des changements stratégiques services et de faciliter la mise en œuvre d’un ré- seau de référence pratique. Les institutions sani- taires devraient être correctement re-classifiées et Sur la base de ces conclusions, nous avons identifié une carte sanitaire (cartographie des institutions sa- sept changements stratégiques qui permettraient nitaires) basée sur la population devrait être mise d’accélérer les progrès vers la couverture sanitaire à jour pour assurer systématiquement que toutes universelle en Haïti : les institutions sanitaires incluses dans le réseau de référence répondent à des critères minimaux en 1. Prioriser les soins de santé primaires. Rediriger termes de disponibilité des services, qui varieront une part du financement des hôpitaux vers les selon le type d’institution sanitaire. Le MSPP devrait 9 Base de données sur les dépenses de santé mondiales (GHED), Organisation mondiale de la Santé, http://apps.who.int/nha/database/Select/Indicators/en 10 Un ménage qui consacre au moins 25 pour cent de sa consommation non-alimentaire à la santé est considéré comme encourant des dépenses de santé catastro- phiques ou comme rencontrant des difficultés financières liées à la santé (OMS et Banque mondiale, 2015). 11 Enquête sur les Conditions de Vie des Ménages après le Séisme (ECVMAS) 2013, Institut Haïtien de Statistique et d’Informatique, http://catalog.ihsn.org/index.php/ catalog/5360. 12 Base de données sur les dépenses de santé mondiales (GHED), Organisation mondiale de la Santé, http://apps.who.int/nha/database/Select/Indicators/en. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 12 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI donc mettre au point un outil de cartographie des actuellement des ressources de base pour assurer la institutions sanitaires afin : (1) d’identifier les institu- prestation des services, et le MSPP n’a pas assez tions sanitaires publiques et privées existantes ; (2) de fonds pour faire face à cette augmentation des de déterminer leur capacité opérationnelle (prin- frais de fonctionnement, ce qui affecte sa capacité cipalement en termes de personnel et d’intrants) ; à recruter, à former du personnel, ainsi qu’à ache- et (3) de déterminer la couverture de population ter des équipements médicaux, des médicaments de chaque institution sanitaire. La première étape et des consommables de base. Dans l’immédiat, s’appuierait sur la carte sanitaire existante issue de aucun nouvel hôpital ne devrait être construit, sauf l’enquête d’Évaluation de la prestation des services si la construction répond à des besoins fonction- de soins de santé (EPSSS) menée en 2013 qui recen- nels ou géographiques urgents qui resteront une sait toutes les institutions sanitaires en Haïti et car- réalité au-delà de la période d’urgence. L’assistance tographiait les services effectivement fournis dans technique devrait se concentrer sur l’élaboration de chaque institution sanitaire. Les conclusions de ce plans d’affaires permettant d’assurer la viabilité fi- travail permettraient d’identifier les lacunes et les nancière des infrastructures hospitalières en train redondances concernant les services, et de re-clas- d’être ou ayant été transférées au Gouvernement. sifier certaines institutions sanitaires. Il ne s’agi- De nouvelles stratégies de génération de revenus rait cependant pas nécessairement de construire pour les hôpitaux devraient être envisagées. Celles- de nouvelles institutions sanitaires. En prenant en ci pourraient se baser sur les patients disposés à compte les priorités d’investissement définies dans payer des premiums pour des services additionnels, le Plan directeur (voir la recommandation no 1), la mise en œuvre de stratégies de réduction des certains hôpitaux communautaires de référence coûts hospitaliers, et/ou des sources de revenus al- inefficients pourraient être transformés en centres ternatives provenant de personnes très fortunées, de santé offrant des services de promotion de la de la diaspora, ou d’organisations religieuses. santé ainsi que des soins de santé primaires. Dans d’autres cas, certaines institutions sanitaires pour- 4. Améliorer l’efficience technique au niveau des raient être converties en unités de soins de santé SSP. La rentabilité de la prestation de services de- primaires, élevées au rang d’hôpitaux, ou se voir vrait être accrue en réformant la gestion des res- accorder un appui particulier de manière à assurer sources humaines, en offrant une meilleure dispo- leur capacité opérationnelle. Les institutions sani- nibilité et une meilleure utilisation des intrants (en taires ainsi fusionnées seraient mieux équipées en particulier les médicaments) et en servant davan- médicaments et en matériel médical. Pour cet exer- tage de patients, notamment au premier niveau de cice, il serait crucial de disposer d’un paquet essen- soins. Malgré la reclassification des institutions sa- tiel bien défini de services de santé à financer au nitaires et la meilleure distribution des équipements niveau des soins primaires. de base et des médicaments (recommandations no 1 et 2), il est essentiel d’améliorer l’efficience tech- 3. Dépenser de façon plus judicieuse en ce qui nique. L’accroissement de la rentabilité nécessitera concerne les hôpitaux. À court terme, le MSPP une augmentation du flux de patients et une ré- devrait envisager de placer un moratoire sur la forme des ressources humaines (avec notamment construction de nouveaux hôpitaux jusqu’à ce que la décentralisation de certaines décisions) afin de l’infrastructure existante puisse être cartographiée réduire l’absentéisme et d’améliorer le recrute- et qu’un programme d’octroi de licences aux hô­ ment et les conditions de travail. Les institutions pitaux prenant en compte les directives du Paquet sanitaires offrant des soins primaires en Haïti sont Essentiel de Services été mis au point. Le MSPP de- moins efficientes que celles des autres pays à faible vrait également encourager les partenaires de dé- revenu. Cette faible productivité s’explique en par- veloppement à financer une assistance technique tie par les niveaux élevés d’absentéisme et de cu- pour les hôpitaux. La vague de construction d’hô- mul d’emplois du personnel de santé. Cette situa- pitaux financée par des fonds externes, toujours en tion est probablement exacerbée par la faiblesse de cours, n’a pas été accompagnée de plans permet- la demande de soins de santé en raison du coût des tant de couvrir les frais de fonctionnement de ces services. Les institutions sanitaires ne sont pas cor- hôpitaux ni de maintenir leurs prestations de ser- rectement categorisées et les réseaux de référence vices. Par conséquent, les hôpitaux ne disposent pas ne sont pas en place (voir la recommandation no RÉSUMÉ 13 2), ce qui entrave l’amélioration de l’efficience. Un bailleurs devraient suivre un modèle standard d’éla- des moyens possibles pour renforcer la redevabilité boration des rapports qui serait défini par l’unité de et ainsi accroître la productivité est de lier le finan- coordination des bailleurs (avec les partenaires de cement du personnel et des institutions sanitaires développement). Parallèlement, le MSPP et les par- aux résultats Ainsi, le financement basé sur les ré- tenaires devraient renforcer les structures de ges- sultats (FBR) pourrait servir d’outil pour améliorer la tion des finances publiques (GFP) afin que puisse productivité des ressources humaines et rendre les être mis en place un mécanisme SWAp13 ayant institutions sanitaires plus redevables en termes de pour but de mutualiser le financement externe fu- résultats, comme en témoignent les premiers résul- tur et de renforcer les capacités au niveau dépar- tats du projet pilote prometteur du programme na- temental (y compris la planification, la budgétisa- tional de FBR actuellement mis en œuvre. La dispo- tion, le suivi et l’élaboration des rapports). À court nibilité des médicaments pourrait également être terme, des procédures harmonisées et des accords améliorée grâce à la réorganisation de la gestion entre partenaires sur le niveau des indemnités jour- de la chaîne d’approvisionnement. Le fait de ren- nalières et des salaires pourraient réduire les coûts forcer la coordination du réseau de distribution et de transaction. À cette fin, le ministère de la Santé de se concentrer sur la distribution du « dernier ki- et les partenaires de développement devraient ré- lomètre », en sous-traitant, éventuellement, à des diger et signer un protocole d’entente afin de dé- entreprises de transport locales, ce qui a été essayé finir des normes minimales pour le financement avec succès en Haïti, pourrait permettre de réaliser d’urgence, qui comprendraient le fait d’exiger, par des économies considérables. exemple, que les grands investissements de capi- taux tels que les hôpitaux soient soutenus par des 5. Mieux utiliser le financement externe. Pour ac- plans d’affaires viables sur le long terme. croître l’impact et faire respecter un plan chiffré et priorisé, Haïti devrait disposer d’une unité de coor- 6. Augmenter les ressources pour la santé. Compte dination des bailleurs de fonds dotée d’un person- tenu de la diminution des financements extérieurs, nel suffisant et fonctionnel pour assurer le suivi et il est particulièrement important d’accroître les res- la planification de la transition. Cette unité de coor- sources nationales pour la santé et de veiller à ce dination des bailleurs entretiendrait, entre autres, que les allocations répondent aux besoins priori- la base de données nationale des projets de coo- taires tout en tirant parti du financement des bail- pération et veillerait à la complémentarité des in- leurs pour des éléments essentiels tels que les vac- terventions, et à ce que les plans de transition (lors cins. En dépit des besoins pressants en matière de du retrait des bailleurs, en particulier) assurent la soins de santé, Haïti a connu une forte baisse des cohérence entre les besoins du système de santé dépenses publiques dans le secteur de la santé au et les ressources disponibles. Le MSPP devrait éga- cours des deux dernières décennies, et une aug- lement assurer l’enregistrement des partenaires de mentation conséquente de la dépendance aux développement auprès de l’unité de coordination bailleurs. Dans le passé, 9 à 14 pour cent du bud- des bailleurs (d’autres pays ont appliqué cette pra- get national étaient alloués au secteur de la santé tique par décret). À court terme, les partenaires de en Haïti. En 2014, la part des dépenses publiques développement devraient commencer à mettre en consacrée à la santé ne représentait plus que 6,1 commun les financements extérieurs de manière pour cent du total des dépenses publiques, soit virtuelle autour du paquet essentiel de services de bien moins que les 15 pour cent14 recommandés santé et des interventions clés identifiées dans le par la Déclaration d’Abuja, pour tomber à 4,4 pour Plan directeur chiffré et priorisé. Certains parte- cent seulement pour le budget réctificatif de 2016- naires ont lancé ce processus pour un ensemble li- 17. Cependant, le financement des bailleurs de mité de services dans le cadre du programme de fonds est lui-même en train de diminuer. Le gou- FBR. Dans l’attente d’un tel processus, tous les vernement doit planifier d’urgence un relèvement 13 Approche sectorielle (Sector Wide Approach, SWAp) en matière de politique sanitaire. 14 En 2011, les chefs d’État africains ont approuvé la Déclaration d’Abuja, qui vise à allouer 15 pour cent des dépenses totales d’un gouvernement à la santé. Cet objectif peut être considéré comme ambitieux, car il n’est actuellement atteint que par certains pays. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 14 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI du financement intérieur pour la santé afin d’évi- certains services ou populations cibles (telles que les ter que les dépenses directes ne connaissent une enfants de moins de cinq ans et les femmes en- augmentation critique. L’augmentation des dé- ceintes, en particulier dans les zones rurales). Les penses publiques en santé pourrait se faire par une frais d’utilisation ont une incidence négative non augmentation généralisée de la mobilisation des seulement sur l’équité en matière d’accès, mais ressources intérieures (par exemple, au travers de également sur l’efficience des institutions sanitaires l’amélioration du taux de collecte des impôts), ou et, en fin de compte, sur les résultats en matière de par des mesures ciblées, visant à générer des res- santé. Presque toutes les institutions sanitaires fac- sources destinées spécifiquement au secteur de la turent des frais d’utilisation pour combler le déficit santé. L’une des manières d’y parvenir est d’intro- de financement. Par conséquent, les dépenses di- duire des taxes affectées à la santé. Dans l’un et rectes des ménages et donc les dépenses de santé l’autre cas, le MSPP devrait constituer un dossier catastrophiques, augmentent. En 2013, près d’un solide destiné au Ministère de l’Économie et des quart des ménages ont déclaré ne pas avoir consul- Finances (MEF) en faveur de l’investissement dans té de prestataire de santé lorsqu’ils étaient malades le secteur de la santé. Pour cela, il est essentiel de et, parmi ces ménages, 49 pour cent n’avaient pas démontrer une augmentation de la rentabilité des les moyens de se soigner. Toutefois, étant donné investissements de santé, une amélioration des que les frais d’utilisation représentent actuellement taux d’exécution du budget, et une vision permet- une part importante des budgets de fonctionne- tant d’accélérer les progrès vers la CSU. Du côté des ment des institutions sanitaires, leur suppression recettes externes, Haïti devrait s’efforcer d’accroître doit être soigneusement évaluée afin de ne pas af- le financement extérieur et de mobiliser les parte- fecter la disponibilité ni détériorer encore davantage naires autour d’une contribution plus durable et la qualité des services fournis. Il faudrait poursuivre conforme au Plan directeur, ce qui implique de tra- la mise en place de mécanismes visant à accroître vailler à des stratégies de financement à long terme l’abordabilité des services de santé pour les plus dé- pour parvenir à la CSU. Enfin, en Haïti, les vaccins munis. Parmi ces mécanismes figurent notamment sont désormais entièrement financés par les bail- un programme de bons de transport ou la relance leurs de fonds, à la différence de la plupart des pays du fonds de roulement au niveau des institutions à faible revenu, et il faut que cela change. Sans un sanitaires pour protéger les plus pauvres des coûts cofinancement gouvernemental significatif, les bail- directs et indirects des soins de santé. Les cliniques leurs ne pourront pas continuer longtemps à finan- mobiles et les services fournis par les agents de cer les vaccins dans le pays. santé communautaires sont surtout utilisés par les pauvres et devraient être renforcés. Conformément 7. Accroître l’abordabilité des services de santé à la recommandation no 1, il faudrait allouer davan- pour les pauvres. Il est nécessaire d’évaluer la fai- tage de ressources pour élargir et renforcer les soins sabilité de la suppression des frais d’utilisation pour communautaires afin de progresser vers la CSU. RÉSUMÉ 15 CHAPITRE 1 INTRODUCTION L e présent rapport décrit comment Haïti peut accélérer et poursuivre les progrès vers la cou- verture sanitaire universelle (CSU). Un objec- tif clé de la Politique Nationale de Santé (PNS) d’Haïti est de parvenir à la couverture univer- selle (MSPP, 2012)15. Cependant, l’instabilité politique d’Haïti et la forte récurrence des catastrophes natu- relles, telles que l’ouragan Matthew d’octobre 2016, qui aurait entraîné la mort d’au moins 1000 personnes, 1,4 millions de personnes étant directement touchées et 175 000 personnes déplacées16, ont eu tendance à diriger l’attention des partenaires de développement nationaux et internationaux vers la satisfaction des 15 La Politique Nationale de Santé 2012 formule la vision de parvenir à la prestation universelle d’un ensemble essentiel de services de santé (MSPP, 2012) au cours des vingt-cinq prochaines années. 16 Ce rapport a été principalement rédigé avant que l’ouragan Matthew ne s’abatte sur Haïti en 2016. Cependant, les défis systémiques au secteur de la santé en Haïti n’ont pas changé. De plus, même avant l’ouragan Matthew, les tendances montraient que le financement extérieur connais- sait une baisse considérable, après la forte hausse connue à la suite du PHOTO CREDIT : SOPHIA PARIS UN/MINUSTAH tremblement de terre de 2010, et que la croissance économique était en train de ralentir en 2016. La croissance économique a elle aussi ralenti en 2016. Depuis l’ouragan Matthew, les projections de croissance écono- mique pour 2017 sont encore plus pessimistes, et les recettes intérieures et budgets de tous les secteurs, y compris la santé, seront en baisse. Bien qu’il y ait eu une hausse temporaire, restée modeste cependant, du financement d’urgence dans le cadre de la riposte à l’ouragan, en 2017, le financement extérieur devrait revenir au niveau qui était le sien avant l’ouragan. Par conséquent, l’analyse et les recommandations de politique présentées dans ce rapport restent valides pour la période post-ouragan Matthew et sont donc pertinentes pour le Gouvernement et les partenaires dans le cadre de l’élaboration des efforts de reconstruction. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 16 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI Chapitre 1 • INTRODUCTION 17 besoins d’urgence et les mesures à court terme. La pré- fournir aux individus un paquet de services de santé sente analyse vise à réorienter cette approche vers une assurant de manière équitable, efficiente et financiè- vision à long terme pour le secteur. Ce faisant, elle iden- rement durable, une protection financière contre les tifie un ensemble de contraintes critiques à surmonter dépenses de santé catastrophiques liées à la maladie et de possibilités à saisir pour se diriger vers la CSU. Les ou aux blessures ; (2) la mutualisation, à savoir la ges- recommandations formulées dans ce rapport sont des- tion de ces revenus de manière à mettre en commun tinées à guider non seulement le Gouvernement, mais les risques de santé de façon équitable et efficiente ; aussi les partenaires de développement, qui jouent un et (3) l’achat, à savoir le fait de faire en sorte que rôle important dans la promotion du système de soins le paiement ou l’achat des services de santé soit ef- de santé en Haïti. fectué de manière efficiente. La présente étude met un accent supplémentaire sur la mesure de l’optimi- La CSU est une cible dynamique qui comprend des sation des ressources dans le secteur de la santé en dimensions telles que la couverture et la qualité Haïti en examinant la capacité du système de santé des services ainsi que la protection financière. Pour à transformer les ressources en services de santé se des pays comme Haïti, où la couverture des services traduisant par de meilleurs résultats de santé pour la de santé de base est faible, la CSU devra être atteinte population. progressivement. Il faut d’abord prioriser et renforcer le premier niveau de soins de santé afin de permettre Cette étude compile des informations existantes une intensification continue des services essentiels aux et analyse des données récentes. Les questions in- populations pauvres et vulnérables. L’accroissement cluses dans le modèle d’Évaluation du système de fi- du nombre de personnes ayant accès aux services de nancement de la santé20 ont été utilisées comme point santé est une dimension importante de la CSU. La qua- de départ de l’étude. Le rapport se fonde également lité des services en est une autre, tout comme la pro- sur l’analyse effectuée pour l’évaluation de la pauvre- tection financière pour tous. Les pays doivent éviter de té et la Revue des dépenses publiques (RDP) en Haïti. placer les personnes ayant besoin de services de santé Des analyses complémentaires portent sur l’étude des dans la position d’avoir à choisir entre renoncer aux déterminants des dépenses de santé catastrophiques soins de santé en raison de problèmes financiers ou (DSC) et des moteurs de l’inefficience (ressources hu- accepter l’appauvrissement pouvant résulter des dé- maines comprises). De plus, de nouvelles données ont penses directes. été recueillies sur le financement hospitalier, et une analyse de l’efficience a été réalisée pour toutes les ins- Ce rapport décrit ces dimensions importantes, y titutions sanitaires. Une nouvelle analyse a également compris le niveau de couverture des soins de san- été réalisée à l’aide de l’Enquête 2013 sur les condi- té17, l’équité de l’accès aux services de santé18, et tions de vie des ménages après le séisme (ECVMAS) et la protection financière19 en Haïti. Il aborde égale- l’ensemble de données BOOST21. ment les trois fonctions de base du financement des soins de santé : (1) la mobilisation des ressources, L’objectif du présent rapport est aligné avec les soit le fait de percevoir suffisamment de revenus pour engagements pris récemment en faveur de la CSU 17 La couverture comprend des indicateurs relatifs aux soins préventifs, tels que les besoins en matière de planification familiale, au moins quatre consultations prénatales, les vaccinations, et les sources d’eau améliorées. De plus, la couverture des services de santé comprend des indicateurs de services curatifs tels que le traitement de l’hypertension, le traitement du diabète, la détection de la tuberculose, l’accouchement assisté par du personnel qualifié, et la thérapie antirétrovirale. 18 L’équité de la couverture est mesurée en évaluant la couverture des services de prévention et de traitement par quintile de richesse. 19 La protection financière est évaluée en examinant la proportion des ménages qui consacrent un certain seuil (dans le présent rapport, 25 pour cent, qui est le seuil habituellement utilisé) de leurs dépenses non alimentaires aux soins de santé ou qui sont appauvris en raison de dépenses directes. 20 Ce modèle a été récemment mis au point par le Health Financing Global Solutions Group de la Banque mondiale. 21 Les ensembles de données et enquêtes suivants ont été utilisés dans la présente étude et y sont cités sous une forme abrégée : BOOST–base de données sur les dépenses budgétaires publiques, Banque mondiale, http://wbi.worldbank.org/boost/boost-initiative ; EDS–Enquête démographique et de santé, Agence des États- Unis d’Amérique pour le Développement International, http://www.dhsprogram.com/ ; ECVMAS–Enquête sur les Conditions de Vie des Ménages après le Séisme, Institut Haïtien de Statistique et d’Informatique, http://catalog.ihsn.org/index.php/catalog/5360 ; GHED–Base de données sur les dépenses de santé mondiales, Organisation mondiale de la Santé,http://www.who.int/health-accounts/ghed/en/ ; GBDCompare–Charge mondiale de morbidité, Institut de métrologie sanitaire et d’évaluation, https ://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/ ; MGAE–Module de gestion de l’aide externe, Haïti ; MPCE–Ministère de la Planification et de la Coopération Externe ; SNPPGD–Système national de planification, de programmation et de gestion du développement, https ://haiti.ampsite.net/portal/ ; EPSSS– Évaluation de la prestation des services de soins de santé, Institut Haïtien de l’Enfance et ICF International, http://dhsprogram.com/what-we-do/survey/survey-dis- play-442.cfm ; WDI–Indicateurs du développement dans le monde, Banque mondiale, http://data.worldbank.org/data-catalog/world-development-indicators. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 18 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI aux niveaux mondial et national. L’objectif de ce du système de santé en Haïti, et complète d’autres ac- rapport est conforme aux objectifs de développement tivités d’analyse en cours. durable (ODD) des Nations Unies ainsi qu’à la stratégie de la Banque mondiale pour éliminer l’extrême pau- Le rapport est organisé en sept grands chapitres. vreté et stimuler la prospérité partagée. Le fait de par- Le chapitre 2 contextualise le rapport global en pré- venir à la CSU, où toutes les personnes sont effecti- sentant le contexte macroéconomique et budgétaire vement couvertes par les services de santé essentiels du pays. Le chapitre 3 décrit les résultats de santé et et où aucune ne souffre de difficultés financières ex- le système de santé, et le chapitre 4 se tourne ensuite cessives dues à la maladie, constitue un élément clé vers le financement de la santé et discute de la mobili- de l’atteinte de ces deux objectifs. L’objectif de ce sation des ressources (financement intérieur, extérieur rapport est également conforme au Diagnostic-Pays et privé), de la mutualisation, et de l’achat. Le chapitre Systématique (DPS) ainsi qu’au Cadre de Partenariat 5 examine l’accès aux services de santé, et le chapitre Pays pour les exercices 2016-19 pour Haïti, notam- 6 décrit l’efficience du système de santé pour ce qui ment dans le domaine stratégique du renforcement est de la production des services nécessaires à la po- du capital humain, avec pour objectif l’accroissement pulation. Enfin, le chapitre 7 examine les principales de l’accès aux services de santé. Le rapport a été conclusions de l’étude, décrit les changements straté- conceptualisé avec le Ministère de la Santé Publique et giques clés nécessaires pour parvenir à la CSU en Haïti, de la Population (MSPP) et les principaux intervenants et propose des recommandations politiques. Chapitre 1 • INTRODUCTION 19 CHAPITRE 2 CONTEXTE H aïti est l’un des pays les plus inégalitaires au monde et la plus grande partie de la popula- tion est pauvre. Haïti se classe 163e sur 187 pays selon l’indice de développement hu- main et reste le pays le plus inégalitaire de la région Amérique latine et Caraïbes (ALC) (Gini, 0,6). La pauvreté s’élève à environ 59 pour cent de la population, 24 pour cent de la population vivant dans l’extrême pau- vreté en 2012, de sorte que près de 6,3 millions d’Haï- tiens ne peuvent pas subvenir à leurs besoins de base et que 2,5 millions ne peuvent même pas couvrir leurs be- soins alimentaires (Banque mondiale, 2016b). Compte tenu des seuils internationaux de pauvreté, 54 pour cent de la population vivent avec moins de 1,90 dollar par jour et 71 pour cent de la population avec moins de 3,10 dollars par jour22. En 2014, seuls 25 pour cent de la population avaient accès à l’électricité, ce qui est globa- lement inférieur à la moyenne des pays à faible revenu (PFR), et le taux de chômage en Haïti restait l’un des plus élevés de la région ALC, à 30,1 pour cent (Banque mon- diale, 2015g). Haïti a également le plus faible taux de participation de la population active dans la région : seuls PHOTO CREDIT : VICTORIA HAZOU UN/MINUSTAH 60 pour cent des personnes en âge de travailler parti- cipent au marché du travail, par rapport, par exemple, à 70 pour cent pour la République dominicaine voisine (Banque mondiale, 2015g). Quatre-vingt-treize pour 22 Les nouveaux seuils de pauvreté internationaux sont maintenant fixés à 1,90 dollar et 3,10 dollars pour la pauvreté extrême et modérée en se référant aux prix de 2011. Auparavant, ces valeurs étaient de 1,25 dollar et 2,50 dollars, respectivement. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 20 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI Chapitre 2 • CONTEXTE 21 FIGURE 2.1 : Tendances annuelles du PIB, 2013-15, et prévisions : Haïti, 2016-18 5 14 12.3 12 Variation en pourcentage du 4 10.7 10 Taux d'inflation en 7.5 pourcentage 3 8.6 PIB réel 8 6.8 2 6 3.9 4 1 4.2 2.8 1.7 0.9 1.9 1.7 2 0 2013 2014 2015 2016f 2017f 2018f 0 PIB réel Inflation (moyenne) : Ministère de l’Économie et des Finances, Banque de la République d’Haïti, Fonds monétaire international et calculs du personnel de la Banque mondiale. Sources  cent de la population travaillent dans le secteur infor- d’accroître le financement public pour le secteur de mel (Herrera et al., 2014), ce qui rend difficile la mise en la santé à court terme. Toutefois, les projections in- place d’un système national et public d’assurance san- diquent que le PIB pourrait rebondir en 2017 (figure té, parce que ces mécanismes exigent la perception de 2.1), ce qui présenterait une occasion d’accroître les taxes sur une main-d’œuvre formelle. Seuls 5 pour cent contributions du Gouvernement en faveur d’un finan- de la population sont inscrits à un programme d’assu- cement équitable et efficient de la santé pour la cou- rance santé obligatoire (voir le chapitre 4), et ces per- verture sanitaire universelle (CSU) à moyen terme. Cela sonnes sont principalement des travailleurs du secteur dit, les prévisions pour 2017 et 2018 indiquent que la formel. Il n’existe pas de politique gouvernementale croissance du PIB restera inférieure au taux de 2014, pour protéger les populations vulnérables contre les l’espace budgétaire étant de ce fait limité quant à pertes financières liées à la santé. l’élargissement du financement du secteur de la santé. En 2016, la croissance économique a ralenti en L’amélioration de la perception des impôts est une Haïti. Il se pourrait que l’économie rebondisse en 2017, façon d’accroître les recettes intérieures pour la san- mais la croissance du produit intérieur brut (PIB) restera té, cependant, tandis que la mobilisation fiscale a faible. En 2014, le revenu national brut d’Haïti (RNB) par augmenté après le tremblement de terre, elle de- habitant était de 800 dollars, ce qui en faisait un pays vait diminuer en 2016. De 2005 à 2015, les recettes à faible revenu. Entre 1999 et 2014, le taux de crois- en pourcentage du PIB ont augmenté de 50 pour cent, sance annuel moyen du PIB d’Haïti était de 1,27 pour passant de 13,1 à 18,3 pour cent du PIB (Banque mon- cent, mais après le séisme de 2010 (en 2011 et 2014), diale, 2016a). Cette amélioration provenait principale- la croissance moyenne a augmenté pour atteindre 3,85 ment des dons extérieurs, qui sont passés de 3,5 pour pour cent. Ce taux dépassait celui de la croissance de cent du PIB en 2005 à 12,1 pour cent en 2010. Les re- la région Amérique latine et Caraïbes (ALC) (2,99 pour cettes fiscales se sont également améliorées, passant de cent), mais restait inférieur au taux de croissance moyen 9,6 pour cent du PIB en 2005 à 13,6 en 2015, mais il des autres PFR (6,31 pour cent) (WDI 2015). En réponse était prévu qu’elles redescendent à 13,5 pour cent du PIB à l’inflation et à l’érosion des réserves internationales (fi- en 2016. Depuis 2015, le déficit budgétaire est resté infé- gure 2.1), la croissance du PIB a commencé à ralentir en rieur à 3 pour cent du PIB (Banque mondiale, 2016a). Les 2014 en Haïti et a continué à décélérer jusqu’à tomber dépenses publiques ont fait un bond de 13,5 pour cent à 0,9 pour cent en 2016. du PIB en 2005 à 23,2 pour cent du PIB en 2015 (Banque mondiale, 2016a). Les dépenses publiques et les recettes La réduction de la croissance du PIB affecte les re- ont initialement augmenté après le séisme de 2010, mais cettes intérieures et réduit le budget disponible toutes deux devraient tomber à 18,6 pour cent en 2018. pour tous les secteurs, notamment la santé. Le De plus, la récente baisse de la mobilisation des recettes ralentissement de l’économie limite les possibilités intérieures oblige maintenant à une baisse substantielle MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 22 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI FIGURE 2.2 : Compte fiscal en pourcentage du PIB : Haïti, 2013-18 35 30 25 20 Pour cent 15 19.1 24.1 25.5 28.3 27.7 25.8 10 5 0 0 -2.2 -1.5 -5 -4 -7.1 -6.3 -10 2013 2014 2015 2016f 2017f 2018f Solde budgétaire Dette publique Revenus totaux Dépenses totales : Ministère de l’Économie et des Finances, Banque de la République d’Haïti, calculs du personnel de la Banque mondiale. Sources  de l’investissement public (qui devrait être de 6,3 pour de percevoir davantage d’impôts, mais cela pourrait ne cent du PIB pour cet exercice, comparé aux 9,6 pour cent pas être réalisable à court terme. de l’exercice précédent) (cf.figure 2.2). Le secteur de la santé est très dépendant du fi- Haïti perçoit peu de recettes fiscales compte tenu nancement extérieur. Ce dernier étant désormais en de sa situation économique, mais il lui est possible baisse, il faut que le Gouvernement prévoie d’augmen- d’en percevoir davantage. Le ratio impôt-PIB d’Haïti ter le financement national pour la santé afin d’éviter (13,7 pour cent) est le deuxième plus faible de tous les une hausse des dépenses directes des ménages. Aussi pays de la région ALC, et n’est que légèrement meilleur bien dans les états fragiles que dans les PFR, l’aide pu- comparé à celui de la moyenne des PFR. Son ratio im- blique au développement (APD) nette en pourcentage pôt-PIB est en effet 1,07 fois plus élevé que celui des du PIB a diminué au cours de la dernière décennie (fi- PFR, tandis que son PIB par habitant est 1,36 fois plus gure 2.3). L’APD a, en revanche, augmenté de 50 pour élevé que la moyenne des PFR, ce qui indique qu’Haïti cent au cours de la même période en Haïti. Elle a at- perçoit relativement peu d’impôts compte tenu de sa teint un sommet après le séisme de 2010, mais a di- situation économique, et que son ratio impôt-PIB de- minué depuis. Bien que la disponibilité de l’aide des vrait être plus élevé. Si le pays augmente son ratio im- bailleurs ait permis à Haïti de financer une expansion pôt-PIB afin qu’il atteigne 15 pour cent23, il pourrait aug- dans les secteurs sociaux, elle a également accru la dé- menter ses recettes fiscales de 18 dollars par habitant, soit pendance du Gouvernement à l’égard du financement 2 pour cent du PIB (FMI,2016) (voir l’annexe A pour des bailleurs au fil du temps. En 2010, l’aide étrangère une discussion plus détaillée des recettes intérieures). représentait 16 pour cent du financement des sec- Comme indiqué dans la Revue des dépenses publiques teurs sociaux, passant à 45 pour cent en 2012 (Singh (RDP) d’Haïti (Banque mondiale, 2016a), le régime fis- et Barton-Dock, 2015). La santé, l’éducation, et la pro- cal du pays nécessite d’importantes réformes. Il est ac- tection sociale sont les secteurs les plus dépendants de tuellement régressif, car les recettes fiscales du pays l’aide en Haïti. Il faut gérer la transition entre les niveaux dépendent fortement des impôts indirects, qui af- élevés de financement extérieur destiné au secteur de la fectent les consommateurs indépendamment de leur santé après le séisme et les niveaux inférieurs de finan- niveau de revenu. Il se peut également qu’Haïti n’ex- cement extérieur observés maintenant. Bien que d’im- ploite pas pleinement son potentiel de recettes prove- portants gains d’efficience puissent être réalisés dans le nant de l’impôt sur le revenu des sociétés et des per- secteur de la santé (voir le chapitre 6), le Gouvernement sonnes (Banque mondiale, 2016a). Il est donc possible doit également commencer à prévoir d’augmenter le 23 Quinze pour cent est une référence arbitraire mais c’est celle qu’il est habituellement suggéré d’atteindre. Les ratios de 20 et 25 pour cent peuvent en effet être difficiles à réaliser en raison de contraintes administratives et de contraintes liées aux capacités (Heller 2005, 2006 ; FMI, 2011). Chapitre 2 • CONTEXTE 23 FIGURE 2.3 : Aide publique au développement nette en pourcentage du PIB : Haïti, 2004-13 50 45 40 35 30 Pour cent 25 20 15 10 5 0 2011 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2012 2013 Haïti États fragiles Pays à faible revenu Région Amérique latine et Caraïbes Sources  : WDI et calculs du personnel de la Banque mondiale. Remarque  : La part de l’aide publique au développement nette dans le revenu national brut des pays de l’ALC tombait en dessous de 1 pour cent pour chaque intervalle annuel sur le graphique. Commençant à 0,34 pour cent en 1995, elle culminait à 0,37 pour cent en 1996, pour terminer à 0,17 pour cent en 2014. ALC = Amérique latine et Caraïbes ; PFR = pays à faible revenu. financement national pour la santé afin de compenser par une augmentation des taxes sur le tabac, dans la la baisse de l’aide extérieure et de protéger les pauvres mesure où les chiffres de ventes ne sont pas connus contre une augmentation des dépenses directes. (Josephson et Bode, 2013). Ces taxes pourraient ac- croître la prévisibilité du financement du secteur de la Les taxes visant l’alcool et le tabac représentent santé, tout en réduisant la consommation d’alcool et une option intéressante permettant de percevoir de cigarettes, ce qui permettrait ainsi d’améliorer la une quantité importante de revenus pour le sec- santé de la population et de réduire les dépenses de teur de la santé tout en décourageant la consom- santé. Étant donné que la consommation de ces pro- mation de ces produits. Plusieurs pays ont recours à duits entraîne un coût disproportionné pour le secteur des taxes sur l’alcool et les cigarettes pour réduire le de la santé par rapport à d’autres secteurs, l’affectation taux de prévalence de la consommation de tabac et des recettes fiscales provenant de la consommation de d’alcool et augmenter les recettes du secteur de la san- ces produits au secteur de la santé se justifie. té. Haïti n’a pas actuellement de taxe sur le tabac, et le taux d’imposition est de 4 pour cent pour les spiritueux L’affectation des revenus générés par de telles produits localement, et de 16 pour cent pour l’alcool taxes au secteur de la santé soulève des questions importé. En moyenne, les taxes représentent 31 pour techniques et politiques qui justifient une évalua- cent du prix de détail des cigarettes dans les PFR, et 47 tion approfondie. Une telle démarche pourrait nette- pour cent dans la région Amérique latine et Caraïbes ment contribuer à accroître les recettes nationales de (OMS, 2015), si bien qu’il est possible d’augmenter les ce secteur ; cependant, le succès de la perception de taxes sur ces produits en Haïti. Un minimum estimé de ces taxes exigera une capacité et une information ad- 8,2 millions de dollars par an pourrait être perçu pour le ministratives suffisantes, ainsi que l’alignement des en- secteur de la santé, si Haïti augmentait la taxe sur l’al- treprises et des lobbies du tabac et de l’alcool. Cela dit, cool24 à 25 pour cent, et la fléchait à la santé (cf. le ta- la capacité administrative est un problème pour la mise bleau A.3 de l’annexe A). Les recettes issues d’une telle en œuvre de plusieurs réformes fiscales potentielles en taxe représenteraient une croissance de près de 11 pour Haïti. Une étude plus approfondie devrait être menée cent des dépenses de santé du Gouvernement par ha- pour évaluer la faisabilité politique de telles réformes bitant, soit 0,76 dollar par habitant. Il est difficile d’es- ainsi que pour éviter des impacts négatifs potentiels timer les revenus potentiels qui pourraient être générés tels que la contrebande transfrontalière. 24 Les estimations concernant les recettes sont fondées sur les données de ventes pour le rhum et la bière pour un choix de marques, car les données concernant les ventes d’alcool à l’échelle du pays ne sont pas facilement disponibles. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 24 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI CHAPITRE 3 RÉSULTATS DE SANTÉ ET SYSTÈME DE SANTÉ Principaux résultats de santé Malgré les progrès réalisés par Haïti au cours de la dernière décennie quant aux Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) 2015 liés à la santé, il reste encore beaucoup à faire pour atteindre les objectifs de développement durable (ODD) 2030 liés à la santé. Le taux de mortalité maternelle en Haïti (TMM) est passé de 670 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes en 1990 à 359 en 2015 (soit une baisse de 46 pour cent), tandis que les taux de mortali- té infantile (TMI) et de mortalité des moins de cinq ans (TMM5) ont chuté de 48 pour cent et 52 pour cent, respectivement (tableau 3.1). Les ODD visent à réduire le TMM à moins de 70 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes, et le TMM5 à 25 décès, ou moins, pour 1000 naissances vivantes d’ici 2030. Pour at- PHOTO CREDIT : LOGAN ABASSI UN/MINUSTAH teindre ces objectifs d’ici 2030, il faudra qu’Haïti ré- duise encore son TMM actuel de 80 pour cent supplé- mentaires et le TMM5 de 64 pour cent. Haïti a connu une variation annuelle moyenne du pourcentage de la mortalité maternelle de 2,2 entre 1990 et 2015, et a réduit son TMM de 29 pour cent entre 2000 et 2015 (figure 3.1). Sur la base de ces tendances, Haïti n’est pas actuellement en voie d’atteindre l’ODD concernant le TMM d’ici 2030. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 26 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI CHAPITRE 3 • RÉSULTATS DE SANTÉ ET SYSTÈME DE SANTÉ 27 TABLEAU 3.1 : Comparaison des résultats de santé en Haïti, dans les PFR et dans la région ALC : 1990, 2000, 2013, 2015  % changement, 1990 2000 2013 2015 ODD 2030 1990–2015 Taux de mortalité maternelle < 70 Haïti 670 510 380 359 -46 % PFR 900 740 450 495 -45 % Région ALC 110 81 68 69 -37 % Taux de mortalité infantile – Haïti 100 85 54 52,2 -48 % PFR 104 74 52 53,1 -49 % ALC 33,7 21,7 12,4 15,9 -53 % Taux de mortalité des moins de cinq ans 25 Haïti 144 104 72 69 -52 % PFR 166 134 76 76,1 -54 % ALC 42 36 14 18,8 -55 % : OMS, 2016 ; EMMUS 2000, 2005-06, 2012. Sources  Remarque  : – = non disponible ; ALC = Amérique latine et Caraïbes ; PFR = pays à faible revenu ; ODD = objectifs de développement durable. FIGURE 3.1 : Tendances des TMM, TMM5, et TMN : Haïti 1990-2015 250 700 225 TMM pour 100 000 naissances vivantes 600 TMN / TMM5 pour 1000 naissances 200 175 500 150 vivantes 400 125 100 300 75 200 50 100 25 0 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Taux de mortalité maternelle Taux de mortalité des moins de cinq ans Taux de mortalité infantile Source : OMS, 2016. Remarque  : TMM5 = taux de mortalité de mortalité des moins de cinq ans ; TMM = taux de mortalité maternelle ; TMN = taux de mortalité néonatale. En dépit d’améliorations substantielles, des inéga- matière de mortalité infantile pour le quintile le plus lités subsistent, les quintiles économiques les plus bas, le deuxième quintile et le troisième quintile25. pauvres ayant de moins bons résultats de santé que Toutefois, l’Enquête Mortalité, Morbidité et Utilisation les quintiles les plus riches. Pour les années 2005-06 des Services (EMMUS) 2012 montre d’importantes iné- et 2012, des progrès importants ont été accomplis en galités en matière de résultats de santé, les quintiles 25 De façon surprenante, l’EDS 2012 montre que la mortalité infantile a augmenté pour le quatrième quintile et le quintile de richesse le plus élevé. Le séisme de 2010 peut permettre de l’expliquer, puisqu’il a touché la région métropolitaine où les ménages sont relativement plus riches que ceux du reste du pays. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 28 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI Tendances des indicateurs de services clés de santé préventive et curative selon le taux de FIGURE 3.2 : couverture : Enquête Mortalité, Morbidité et Utilisation des Services (EMMUS) en Haïti, 1994-2012 30 33 Immunisation 41 45 31 Traitement 41 diarrhéique 44 58 Accouchement 16 17 institutionnel 22 36 Personnel 21 24 qualifié à la 26 naissance 37 0 10 20 30 40 50 60 70 Pourcentage de la population totale couverte pour chaque service ou traitement 1994-5 2000 2005-6 2012 : EMMUS 1994–95, 2000, 2005–06, 2012. Sources  les plus bas se portant plus mal. En 2012, le taux d’in- imputables aux maladies non transmissibles (MNT) a suffisance pondérale et le taux de retard de croissance augmenté, passant de 19 pour cent à 34 pour cent étaient respectivement de 17 pour cent et 31 pour cent entre 1990 et 2013. En 2010, cependant, la charge pour le quintile de richesse le plus bas, contre 3 pour de morbidité exprimée en AVP présentait un change- cent et 6 pour cent, respectivement, pour le quintile le ment radical marqué par des causes associées à des plus riche (EMMUS 2012). De plus, le nombre de décès blessures dues au tremblement de terre. Tandis que dus au choléra était beaucoup plus élevé chez les mé- cette mesure représentait 6 pour cent des AVP en nages du quintile de richesse le plus pauvre que chez 1990, elle s’était en effet envolée, atteignant 74 pour les ménages du quintile le plus riche. 2,4 pour cent des cent en 2010, avant de redescendre à 10 pour cent ménages du quintile le plus pauvre comptaient en effet en 2013 (figure 3.3). L’accès aux services clés de santé un membre mort du choléra, tandis que seul 0,1 pour préventive et curative s’est amélioré en Haïti au cours cent des ménages du quintile le plus riche rapportait des deux dernières décennies, et mise à part l’anomalie un tel résultat (EMMUS 2012). Le membre d’un mé- de distribution suite au séisme de 2010, la proportion nage du quintile de richesse le plus bas était donc 24 d’AVP attribuables aux maladies transmissibles a dimi- fois plus susceptible de mourir du choléra, que celui nué en conséquence, tandis que le pourcentage d’AVP d’un ménage du quintile le plus riche. attribuées aux maladies non transmissibles a considé- rablement augmenté. La couverture des services de santé clés a aug- menté au cours des deux dernières décennies et En comparaison avec d’autres pays à faible reve- la charge de morbidité est en train de passer des nu (PFR), Haïti a encore beaucoup de progrès à maladies transmissibles aux maladies non trans- faire sur plusieurs indicateurs de couverture sani- missibles. Entre 1994-95 et 2012, les accouchements taire universelle relatifs à la santé infantile et ma- assistés par du personnel qualifié ont augmenté de ternelle, ainsi qu’à l’eau et à l’assainissement. Trois 76 pour cent, les accouchements dans une institution indicateurs clés de santé maternelle sont importants sanitaire (également appelés accouchements institu- pour suivre les progrès faits pour réduire la mortalité tionnels), de 125 pour cent, le traitement de la diar- maternelle : (1) le pourcentage de besoins non satis- rhée, de 87 pour cent, et la couverture vaccinale, de faits de planification familiale ; (2) le pourcentage de 50 pour cent (figure 3.2). Si la proportion d’années femmes enceintes recevant les quatre visites de soins de vie perdues (AVP) attribuables aux maladies trans- prénatals (ANC) recommandées ; et (3) le pourcen- missibles dominait encore en 2013, elle est cependant tage de femmes enceintes bénéficiant d’un accouche- passée de 75 pour cent à 56 pour cent entre 1990 et ment institutionnel ou de personnel qualifié à l’accou- 2013 (figure 3.3). Par contraste, la proportion d’AVP chement. Haïti affiche des résultats peu satisfaisants CHAPITRE 3 • RÉSULTATS DE SANTÉ ET SYSTÈME DE SANTÉ 29 FIGURE 3.3 : Années de vie perdues (AVP) selon les causes : Haïti, 1990, 2000, 2010, 2013 a. 1990 b. 2000 6% 8% 19 % 22 % 75 % 70 % c. 2010 d. 2013 9% 10 % 17 % 34 % 74 % 56 % Maladies transmissibles Maladies non transmissibles Blessures : IHME 2015. Source  pour les trois indicateurs : 67 pour cent des femmes 2013). De plus, sur l’ensemble du pays, seuls 62 pour enceintes en Haïti reçoivent quatre visites préna- cent des personnes utilisent des sources améliorées tales (contre 48 pour cent pour les PFR et 90 pour d’eau potable et 24 pour cent ont recours à des pra- cent pour la région ALC) ; 35 pour cent des femmes tiques d’assainissement amélioré. L’eau, l’assainisse- de 15-49 ans font état de besoins non satisfaits de ment et l’hygiène (WASH) restent au cinquième rang planification familiale en Haïti (contre 22 pour cent du classement opéré par le Global Burden of Disease pour les PFR et 10,7 pour cent pour la région ALC) ; (GBD) pour 2013 concernant les principaux facteurs et seuls 37 pour cent des femmes enceintes en Haïti de risque pour les années de vie corrigées du fac- bénéficient d’un accouchement institutionnel (par teur d’invalidité (AVCI) en Haïti. Comparée aux PFR et rapport à 70,5 pour cent pour les PFR, et plus de 75 aux pays de la région ALC, Haïti affiche de mauvais pour cent en zone rurale et 90 pour cent en zone ur- résultats pour les indicateurs WASH, ce qui est pré- baine pour la région ALC) (OMS, 2015 ; Joseph et al., occupant étant donné l’épidémie de choléra dans le 2016 ; et FNUAP, 2016). De plus, seuls 68 pour cent pays (Banque mondiale, 2015g). Parmi les enfants de des enfants de moins de 24 mois en Haïti reçoivent moins de cinq ans souffrant de diarrhée en Haïti, 58 les trois doses du vaccin diphtérie, tétanos et coque- pour cent reçoivent un traitement, ce qui est légère- luche (DTC) (contre 80 pour cent pour les PFR et 90 ment supérieur à la moyenne des PFR (50 pour cent) pour cent pour la région ALC) (OMS, 2015). La co- et juste en dessous de la moyenne de la région ALC queluche, qui pourrait facilement être prévenue par (59 pour cent). Pourtant, 18 pour cent des enfants de la vaccination DTC, provoque encore 3 pour cent des moins de cinq ans meurent toujours de maladies diar- décès d’enfants de moins de cinq ans en Haïti (OMS, rhéiques, de sorte que la marge de progression reste MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 30 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI Taux de couverture en santé maternelle et infantile selon l’indice de richesse : Enquête TABLEAU 3.2 : Mortalité, Morbidité et Utilisation des Services (EMMUS) en Haïti, 2005-06, 2012 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total EMMUS 2005–06 Vaccination 34 40 45 37 56 41 Traitement des IRA 27 31 41 40 40 35 Traitement de la diarrhée 34 38 47 54 54 44 Naissance assistée par du personnel qualifié — — — — — 54 Personnel qualifié — — — — — 26 Accouchement dans une institution sanitaire 5 8 17 35 58 22 EMMUS 2012 Q1 Q2 Q3 v Q5 Total Vaccination 43 46 52 42 41 45 IRA 23 32 36 52 52 38 Enfants atteints de diarrhée ayant bénéficié de TRO (ou de SRO à la maison) 57 52 59 61 62 58 Mères ayant bénéficié de +4 visites prénatales de tout agent de santé — — — — — 67 Naissances assistées par un agent de santé qualifié en obstétrique — — — — — 37 Accouchement en institution sanitaire 9 20 38 51 76 36 Sources : EMMUS 2005–06 et 2012. Remarque  : La vaccination se réfère aux enfants de 12-23 mois qui sont complètement vaccinés. – = chiffre non disponible ; IRA = infection respiratoire aiguë ; SRO = so- lution de réhydratation orale ; TRO = thérapie de réhydratation orale. importante. Tous ces indicateurs pourraient être gran- et 2012, mais les inégalités persistent encore pour dement améliorés par des interventions de soins de d’autres services. En 2012, pour le quintile de richesse santé primaires de qualité. Ces indicateurs corroborent le plus élevé, ce sont ainsi environ 52 pour cent des ainsi la conclusion que les ressources allouées aux ser- enfants atteints d’infections respiratoires aiguës (IRA) vices de santé préventive sont insuffisantes. qui ont reçu un traitement, contre 23 pour cent pour le quintile de richesse le plus bas. De plus, les accouche- Les inégalités de santé persistent pour la couver- ments institutionnels étaient huit fois plus fréquents ture des services préventifs et curatifs. Comme le (76 pour cent) dans le quintile de richesse le plus éle- montre le tableau 3.2, la répartition des enfants com- vé que dans le quintile le plus bas (9 pour cent). Cette plètement vaccinés âgés de 12-23 mois selon le quin- disparité d’utilisation reflète l’inégalité des résultats de tile d’indice de richesse s’est améliorée entre 2005-06 santé décrite précédemment. Aspects clés du système de santé en Haïti Organisation conjointement par le MSPP et les ONG, soit un total de 58 pour cent (figure 3.4). 61 pour cent de toutes Le Ministère de la Santé Publique et de la les institutions sanitaires sont situées en zone rurale, et Population (MSPP) peine à coordonner et à super- la plupart d’entre elles sont gérées par le MSPP. Aussi viser la prestation des services de santé, et le sys- bien les institutions sanitaires des ONG que les institu- tème de référence fonctionne mal. Le rôle du MSPP tions sanitaires privées à but lucratif sont surreprésen- de surveillance de l’ensemble du système de santé doit tées dans la région métropolitaine (figure 3.5). 50 pour être renforcé. 38 pour cent des institutions sanitaires cent des institutions sanitaires privées à but lucratif et sont dirigées par le MSPP, et 20 pour cent sont gérées 55 pour cent des institutions sanitaires des ONG sont CHAPITRE 3 • RÉSULTATS DE SANTÉ ET SYSTÈME DE SANTÉ 31 Institutions sanitaires selon la propriété : FIGURE 3.4 : Efforts déployés pour mettre en place un Haïti, 2013 paquet essentiel de services de santé Les cycles récurrents de catastrophes naturelles et d’instabilité politique ont orienté l’attention du gouvernement Haïtien vers les interventions d’ur- Privées gence, loin des réformes structurelles clés de la 24 % santé. Étant donné que 96 pour cent de la popula- MSPP 38 % tion est susceptible d’être exposée à deux risques ou plus (Banque mondiale, 2014), et étant donné que les catastrophes naturelles se produisent fréquemment en Mixtes Haïti, l’attention et le financement du MSPP et des par- 20 % tenaires de développement se trouvent détournés du ONG 18 % suivi des réformes structurelles du système de santé vers les interventions d’urgence. Un autre obstacle ma- jeur aux réformes du système de santé est l’instabilité Source : EPSSS 2014. politique. Depuis 1986, Haïti fait face à une succession Remarque  : MSPP = Ministère de la Santé Publique et de la Population ; ONG = or- ganisation non gouvernementale. d’administrations publiques de courte durée. Le gou- vernement entrant, nouvellement élu, vient de prendre ses fonctions en février 2017. cependant situées en zone rurale. Dans l’ensemble, les institutions sanitaires privées ne sont pas redevables En attendant, des réformes de l’organisation du sys- en matière de prestation de services, et ne soumettent tème de prestation de soins de santé ont été adop- pas systématiquement de rapports au MSPP. Le sys- tées au cours des dernières années, mais doivent tème formel de prestation de services de santé com- être mises en œuvre. En 2012, la politique nationale porte trois niveaux : les dispensaires, centres de santé, de santé a stipulé la création d’un certain nombre de et HCR, les hôpitaux départementaux et les hôpitaux nouvelles unités pour améliorer le système de presta- de référence / universitaires. Toutefois, le système de tion de services. Des unités d’arrondissement de santé référence ne fonctionne pas (seuls 6 pour cent des (UAS) devaient être mises en place pour surveiller le ni- références sont effectuées correctement), si bien que veau primaire : hôpitaux communautaires de référence les rôles théoriques attribués à chaque niveau de cette (HCR), centres de santé avec lits (CAL), centres de santé structure pyramidale ne sont pas remplis. sans lits (CSL), et dispensaires. Cependant, la mise en FIGURE 3.5 : Institutions sanitaires selon la propriété et le lieu : Haïti, 2013 100 90 80 70 69 55 50 65 61 60 Pour cent 50 14 40 14 30 20 23 20 24 36 31 10 19 7 11 0 MSPP ONG Privée Mixte Nationale Rural Urbain Aire métropolitaine Source : EPSSS 2014. Remarque  : MSPP = Ministère de la Santé Publique et de la Population ; ONG = organisation non gouvernementale. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 32 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI place des UAS a été lente et, dans la pratique, l’orga- faibles pour les processus de gestion interne (Banque nisation du système de prestation de services n’a pas mondiale, 2015a). Ces indicateurs mesurent la façon changé de façon significative au cours des dernières dont les superviseurs ou les gestionnaires effectuent années. différents processus au sein de l’institution sanitaire. La faiblesse des scores obtenus pour les processus de ges- L’absence d’un paquet de services de santé prio- tion des institutions sanitaires peut expliquer la faible risé et chiffré affaiblit l’offre de services de santé. capacité opérationnelle du personnel concernant En 2015, le MSPP a chargé un groupe de travail de la fourniture de soins selon des lignes directrices cli- mettre à jour le paquet minimum de services de santé niques. De nombreuses institutions sanitaires (46 pour de 2006 pour en faire un paquet essentiel de services cent) fonctionnent sans aucun système de collecte de (PES). Toutefois, les services offerts par le PES ne sont données, ce qui rend difficiles le suivi et l’évaluation pas priorisés et comprennent la plupart des services ainsi que la supervision de la qualité. déjà fournis par le système (et même d’autres qui ne sont pas fournis actuellement, tels que les traitements de fertilité). De plus, le PES n’a pas été chiffré, rendant Capacité opérationnelle des services sa mise en œuvre difficile, compte tenu des contraintes budgétaires. Le PES n’indique pas aux prestataires de Les dispensaires, qui sont essentiels à la presta- services quels services prioritaires devraient être four- tion de soins primaires en Haïti, obtiennent des nis, ni à quel niveau ni avec quelles normes, ce qui en- scores très médiocres pour plusieurs indicateurs trave sa mise en pratique. clés de capacité opérationnelle. L’analyse des don- nées de l’EPSSS a permis de développer un tableau de La mauvaise qualité des soins dans le domaine bord prospectif évaluant la capacité opérationnelle à des soins cliniques préventifs affecte également fournir des services de santé essentiels pour quatre di- grandement l’offre de soins. Seuls 62 pour cent des mensions : le personnel minimum, les infrastructures femmes enceintes font l’objet d’examens physiques ré- de base, les équipements de base, et les médicaments pondant aux normes minimales de soins, qui devraient (Banque mondiale, 2015a)27. L’une des principales inclure entre autres la mesure de la hauteur de l’utérus conclusions de cette évaluation est que les dispensaires ainsi que de la taille du fœtus. De plus, 3 prestataires souffrent d’un grave manque de capacité opération- de santé sur 10 ne s’enquièrent pas des facteurs de nelle des services ; seuls 2 pour cent d’entre eux satis- risque pour la grossesse durant les interactions avec font aux critères de la pleine capacité opérationnelle la patiente. Seuls 20 pour cent des consultations mé- des services. Plus largement, 6 pour cent (n = 54) de dicales de femmes enceintes intègrent des services de toutes les institutions sanitaires (n = 907) en Haïti sont soins préventifs, tels que des conseils sur le nombre pleinement en mesure de fournir des services essentiels minimum de visites prénatales, ou la dispensation d’in- minimaux. Les dispensaires sont moins susceptibles terventions nutritionnelles essentielles, telles que la que d’autres types d’institutions sanitaires d’être entiè- supplémentation en acide folique (SPA, 2014). La ré- rement équipés en médicaments (13 pour cent), équi- cente évaluation du tableau de bord prospectif26 des pements (54 pour cent) et infrastructures (7 pour cent) institutions sanitaires en Haïti a révélé que dans l’en- nécessaires28. Pour l’infrastructure et les médicaments, semble, les institutions sanitaires obtiennent des scores la capacité opérationnelle des services augmente pour 26 Le présent rapport utilise un tableau de bord prospectif (TBP) pour évaluer la capacité opérationnelle des intrants pour la prestation de services, et qui peut être appliqué dans différents pays à des fins de comparaison. 27 La définition du personnel minimum se base sur le paquet essentiel de services de santé d’Haïti et varie selon le type d’institution sanitaire. Conformément à la méthodologie de la Banque mondiale en matière d’indicateurs de prestation de services (IPS) (Banque mondiale, 2014), l’infrastructure était jugée adéquate si l’institution sanitaire avait accès à l’électricité, à une source d’eau améliorée, ainsi qu’à des sanitaires améliorés. Conformément à l’IPS, les institutions sanitaires satisfaisaient aux exigences de base concernant l’équipement si elles disposaient d’un stéthoscope, d’un thermomètre, d’un tensiomètre et d’une balance. Enfin, les institutions sanitaires étaient considérées comme ayant un accès de base aux médicaments essentiels si, au moment de l’enquête, elles disposaient d’au moins la moitié des 14 médicaments de la liste de l’évaluation de la disponibilité et de la capacité opérationnelle des services (SARA) de l’Organisation mondiale de la santé (OMS, 2010b). 28 De façon inattendue, 98 pour cent des dispensaires disposent du minimum de personnel exigé, ce qui est bien plus que pour tout autre type d’institution sanitaire. Cette constatation découle probablement de la diversité des définitions du « minimum de personnel ». Par exemple, alors qu’un / e auxiliaire / infirmier/ère est consi- déré/e comme constituant le minimum de personnel suffisant pour les dispensaires, le reste des institutions sanitaires exige au moins un médecin, or le nombre de médecins est limité en Haïti. CHAPITRE 3 • RÉSULTATS DE SANTÉ ET SYSTÈME DE SANTÉ 33 les niveaux plus élevés de soins. Au niveau des dispen- corrobore cette conclusion. Elle met également en évi- saires, le volume des patients est extrêmement faible ; dence des niveaux inégaux de capacité opérationnelle le débit moyen de patients par dispensaire est d’envi- des services dans les institutions sanitaires d’Haïti pour ron un par heure, soit huit patients par jour (Banque l’ensemble des indicateurs individuels de capacité opé- mondiale, 2015a). Sur la base de ces résultats, les dis- rationnelle des services. La disponibilité d’infrastruc- pensaires disposant d’une équipe complète de per- tures de base (électricité, eau, et assainissement) est sonnel sont susceptibles, faute d’intrants essentiels, de beaucoup plus faible en Haïti (31 pour cent) qu’au ne pas fournir les services de santé de base aux pa- Kenya (86 pour cent) ou en Ouganda (64 pour cent) tients qui y recherchent des soins. Étant donné que les pour tous les types d’institutions sanitaires pour les- dispensaires représentent 4 institutions sanitaires sur quels les données sont disponibles (des dispensaires 10 (n = 359), ils doivent être priorisés si un processus aux HCR). De même, la disponibilité de l’équipement d’amélioration de la capacité opérationnelle est mis en minimum en Haïti (49 pour cent) représente environ œuvre à court terme en Haïti. la moitié de celle observée au Kenya (77 pour cent) et en Ouganda (82 pour cent)29. En revanche, 73 pour Haïti a beaucoup moins d’infrastructures et d’équi- cent des institutions sanitaires en Haïti ont obtenu pement de base que d’autres pays à faible revenu. des scores satisfaisants pour l’évaluation de la capaci- La proportion d’institutions sanitaires en Haïti qui ob- té opérationnelle des services concernant la dotation tiennent des scores satisfaisants pour l’ensemble des en personnel (IHE et ICF international, 2014). Le fait normes comparatives internationales est très faible à de repérer la cause de ces faiblesses de performance la fois en termes absolus et par rapport aux normes in- constituera une étape essentielle du processus d’amé- ternationales. L’analyse des données de prestation de lioration de l’efficience technique dans les institutions services collectées en Haïti, au Kenya et en Ouganda sanitaires en Haïti. 29 Estimations du personnel de la Banque mondiale, 2016, sur la base de l’ensemble de données de l’EPSSS 2013-2014. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 34 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI CHAPITRE 4 FINANCEMENT DE LA SANTÉ Mobilisation des ressources Haïti bénéficie d’un niveau élevé de ressources pour le secteur de la santé par rapport aux autres pays à faible revenu (PFR), mais ce niveau reste beaucoup plus faible que dans la région Amérique latine et Caraïbes (ALC). En 2014, les dépenses totales de san- té (DTS) en Haïti étaient de 131 dollars par habitant en dollars internationaux30, tandis que pour les PFR et la région ALC les moyennes étaient de 91 dollars et 1112 dollars, respectivement. Pour la même année, les dépenses de santé par habitant mesurées en dollars constants (2010) étaient de 61 dollars en Haïti, contre 37 dollars en moyenne pour les PFR (figure 4.1) et 714 dollars pour les pays de la région ALC. Lorsque les DTS étaient mesurées en pourcentage du PIB, Haïti obte- nait une valeur supérieure à la moyenne des PFR. En 2014, les DTS en Haïti représentaient 7,6 pour cent du PHOTO CREDIT : WORLD BANK PHOTOCOLLECTION PIB, ce qui est supérieur à la moyenne de 5,7 pour cent pour les PFR, et comparable à la moyenne de 7,2 pour cent pour les pays de la région ALC. Toutefois, même si le niveau des DTS est relativement élevé (en pourcen- tage du PIB) par rapport aux autres PFR, les DTS ont eu tendance à baisser depuis la période post-tremblement 30 Prix constants de 2011, ajustés en parité de pouvoir d’achat (PPA). MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 36 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI Chapitre 4 • FINANCEMENT DE LA SANTÉ 37 FIGURE 4.1 : Dépenses totales de santé (DTS) par habitant : Haïti et les PFR, 1995-2014 125 DTS (dollars américains constants de 2010) 100 75 50 25 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Haïti Pays à faible revenu Source : GHED, 2016. Remarque  : PIB = produit intérieur brut ; ALC = Amérique latine et Caraïbes ; PFR = pays à faible revenu. FIGURE 4.2 : Dépenses totales de santé (DTS) en pourcentage du PIB : Haïti, PFR, et région ALC, 1995-2014 12 10 8 DTS ( % PIB) 6 4 2 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Haïti Pays à faible revenu Région Amérique latine et Caraïbes : données extraites de la base de données du WDI de 2016 et GHED. Sources  Remarque  : PIB = produit intérieur brut ; ALC = Amérique latine et Caraïbes ; PFR = pays à faible revenu. de terre, puisqu’elles atteignaient 10,4 pour cent (en que les ONG. Ainsi, l’augmentation du financement pourcentage du PIB) en 2011 (figure 4.2). Cela révèle extérieur a changé la composition structurelle des dé- la forte volatilité des DTS suite aux fluctuations écono- penses totales de santé. En 1995, les ménages étaient miques et aux catastrophes naturelles qu’a connues le les principaux financeurs du système de santé par le pays. biais des dépenses directes (46 pour cent des DTS), suivis par le Gouvernement (41 pour cent des DTS) Si l’on adopte une perspective à plus long terme, puis par les ONG (14 pour cent des DTS) (cf. figure les dépenses totales de santé ont augmenté au 4.3). Entre 1995 et 2014, la proportion du finance- cours des 20 dernières années, grâce au finan- ment apportée par le Gouvernement a considérable- cement extérieur des organisations non gouver- ment diminué, passant de 41 pour cent à 21 pour nementales (ONG), alors que le Gouvernement a cent. Au cours de la même période, la part des dé- joué un rôle de plus en plus marginal dans le fi- penses directes a également diminué, passant de 46 nancement du secteur. La plus grande partie du fi- pour cent à 35 pour cent, tandis que la part du finan- nancement externe a été acheminée via des institu- cement des ONG a considérablement augmenté, pas- tions à but non lucratif au service des ménages, telles sant de 14 pour cent à 45 pour cent, principalement MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 38 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI FIGURE 4.3 : Évolution de la part des dépenses totales de santé par source de financement : Haïti, 1995-2014 70 60 50 Pour cent 40 30 20 10 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Dépenses de santé des administrations publiques Dépenses directes Institutions à but non lucratif au service des ménages (telles que les ONG) Assurance privée Source : GHED, 2016. Remarque  : Selon la méthodologie des Comptes nationaux de la santé (CNS) suivie par l’Organisation mondiale de la Santé, le total des dépenses de santé se compose des dépenses publiques de santé et des dépenses privées. Ces dernières comprennent les dépenses directes, les institutions à but non lucratif au service des ménages, telles que les organisations non gouvernementales (ONG), et les assurances privées. Ainsi, la somme des quatre variables indiquées dans la figure 4.3 ci-dessus constitue les dépenses totales de santé. en raison de l’augmentation du financement extérieur. objectifs du secteur de la santé. Le taux de croissance La participation des ONG a commencé à prendre plus annuel réel des DTS par habitant a beaucoup fluctué d’ampleur en 2004, suite au coup d’État d’Aristide, entre 2003 et 2013, avec des pics en 2004, 2006, et atteignant 35 pour cent en 2006. Elle a ensuite aug- 2010 correspondant à des crises politiques ou à des menté de nouveau, atteignant 62 pour cent des DTS phénomènes de catastrophes naturelles. De 2003 à en 2012, après le tremblement de terre, puis a consi- 2013, le taux annuel moyen de croissance réelle des dérablement diminué au cours des dernières années. dépenses de santé en Haïti était de 16 pour cent, va- Parallèlement, la baisse des dépenses de santé des ad- riant de -27 pour cent à 53 pour cent. La grande volati- ministrations publiques (GGHE) s’est accélérée : celles- lité des DTS (due principalement à la volatilité du finan- pour cent des DTS en 2004, pour ci représentaient 36 ​​ cement des bailleurs de fonds) rend difficile la création tomber à 21 pour cent en 2015. En 2014 les paie- de plans d’investissement à long terme. ments directs des ménages en Haïti étaient similaires à ceux des autres PFR. En moyenne, cependant, la di- Utilisées de manière efficiente, les DTS actuelles minution de ces paiements a été régulière dans les par habitant seraient suffisantes pour fournir un PFR, alors qu’en Haïti les paiements directs des mé- paquet de services de santé de base. Un exercice de nages ont diminué de façon significative suite à l’af- calcul des coûts pour le paquet minimum de services flux de financements extérieurs, mais sont en hausse du Ministère de la Santé Publique et de la Population depuis 2012. Cela est principalement dû à la baisse (MSPP) en 2006 (USAID, 2011) a montré que le coût de financement extérieur des ONG ainsi qu’au fait unitaire réel de prestation du paquet de services31 était que le Gouvernement n’a pas suffisamment augmen- de 5 dollars par habitant, et le coût normatif32, de 9,50 té les ressources pour compenser la baisse de l’aide dollars par habitant. Le coût du paquet a été déter- extérieure. miné à partir des dépenses des institutions sanitaires et des coûts associés aux médicaments dont il est fait Le taux de croissance des dépenses totales de san- don par le biais de programmes verticaux. À supposer té a été très volatile. Le manque de prévisibilité pose qu’il faille 9,50 dollars par habitant pour fournir un pa- un défi à la planification à long terme pour atteindre les quet de services de santé de base au premier niveau 31 Le coût unitaire réel reflète ce que les institutions sanitaires dépensent aujourd’hui pour traiter les patients au premier niveau de soins. 32 Le coût normatif est le coût du paquet minimum de services requis afin que toutes les personnes bénéficient d’un accès au traitement et à la prévention, estimé sur la base des taux de prévalence. Chapitre 4 • FINANCEMENT DE LA SANTÉ 39 de soins, cela représenterait 8 pour cent des DTS. De Dépenses de santé du Gouvernement en FIGURE 4.4 : même, les estimations mondiales de l’Organisation part des dépenses des administrations publiques mondiale de la Santé (OMS) indiquent que 50 dollars (GGE) : Haïti, PFR et région ALC, 2014 par habitant permettraient d’assurer l’accès à un pa- 16 quet de soins de santé essentiels (Cavagnero et al., 14 13 2008 ; OMS, 2001)33. Même si ces estimations globales plus élevées sont utilisées, Haïti dispose de ressources 12 suffisantes pour financer un paquet de services de san- 10 10 té de base, mais il faudrait que toutes les sources de fi- Pour cent nancement (public, privé et externe) soient regroupées 8 et utilisées de manière efficiente à cette fin. 6 6 4 Financement public 2 0 Par rapport aux autres PFR, la part du financement Haïti Pays à faible Région Amérique public dans les dépenses totales de santé d’Haï- revenu latine et Caraïbes ti est très faible. Comme montré précédemment, Source : GHED 2016. Remarque  : ALC = Amérique latine et Caraïbes ; PFR = pays à faible revenu. le financement public des DTS constitue la plus pe- tite source de financement, en dehors de l’assurance Dépenses de santé du Gouvernement FIGURE 4.5 : privée, qui est négligeable en Haïti. Dans les années par habitant : Haïti, PFR, et région ALC, 2014 1990, la part du financement public était plus élevée, 400 mais elle n’a cessé de diminuer. En 2014, le total des 336 350 dépenses publiques de santé était d’environ 6000 mil- GGHE par habitant (dollars lions de gourdes haïtiennes (HTG)34 (en comptant le 300 américains courants) budget de fonctionnement, le trésor public, et le finan- 250 cement extérieur intra-budgétaire), soit environ 1 pour cent du PIB. Les dépenses de santé des administrations 200 publiques (GGHE) en pourcentage du PIB sont restées 150 stationnaires à 1-2 pour cent et sont actuellement in- férieures à celles de la moyenne des PFR. Étant don- 100 né que les GGHE incluent à la fois le financement pu- 50 13 15 blic et le financement extérieur intra-budgétaire, il est possible qu’une partie de la diminution des GGHE en 0 Haïti Pays à faible Région Amérique tant que pourcentage des DTS soit entraînée par une revenu latine et Caraïbes baisse du financement extérieur intra-budgétaire. En Source : GHED 2016. Remarque  : GGHE = dépenses de santé des administrations publiques (General 2014, la santé représentait 6 pour cent des dépenses Government Health Expenditure) ; ALC = Amérique latine et Caraïbes ; PFR = pays gouvernementales totales, soit près de la moitié de la à faible revenu. moyenne des PFR (figure 4.4). Il est donc nécessaire que le Gouvernement augmente ce financement pu- La part du budget allouée au secteur de la santé a blic et double ce ratio afin d’atteindre le niveau moyen diminué au fil du temps. Dans le passé, le secteur de des PFR. De plus, en 2014 les GGHE d’Haïti par ha- la santé recevait entre 9 et 14 pour cent du budget to- bitant étaient de 13 dollars, ce qui est inférieur à la tal du Gouvernement. Entre 2000 et 2005, la part du moyenne de 15 dollars des PFR (figure 4.5). budget général du Gouvernement allouée au secteur 33 L’estimation de l’OMS est de 34 dollars en prix de 2001, ce qui correspondrait à 50 dollars en prix de 2014, selon un calcul effectué en suivant une méthode similaire à celle utilisée par Cavagnero et al. (2008). 34 Ce chiffre a été annualisé pour l’année civile 2014 en raison du fait qu’en Haïti, l’exercice financier va d’octobre à septembre. D’octobre 2013 à septembre 2014, le budget de fonctionnement, le trésor public, et le financement extérieur intra-budgétaire, s’élevaient à 3059 millions de dollars, 612 millions de dollars, et 3418 millions de dollars, respectivement, et d’octobre 2014 à septembre 2015, le budget de fonctionnement, le trésor public, et le financement extérieur intra-budgé- taire s’élevaient à 3321 millions de dollars, 534 millions de dollars et 1760 millions de dollars, respectivement (Le Moniteur, 2014, 2015). MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 40 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI Dépenses de santé du Gouvernement en tant que part des dépenses des administrations FIGURE 4.6 : publiques : Haïti et région ALC, 2000-2014 18 16.0 16.6 16 14.7 13.4 13.1 14 12.8 12.1 12.4 13.1 12.9 12.8 13.2 12.0 11.9 12.2 12.5 12 Pour cent 12.3 11.8 11.7 12.6 10 11.8 8 9.2 9.5 6.2 6.1 6.1 8.2 5.5 5.5 6 3.4 4 2 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Haïti Région Amérique latine et Caraïbes : GHED 2016. Source  Remarque : ALC = Amérique latine et Caraïbes. de la santé était en effet de 14 pour cent en moyenne, s’élevait à 3059 millions de gourdes haïtiennes (HTG), soit un pourcentage similaire à celui de la moyenne des soit 68 millions de dollars américains35, pour l’exercice pays de la région ALC, relativement stable, et situé entre 2014-15, et représentait en moyenne 84 pour cent du 12 et 13 pour cent (figure 4.6). Toutefois, entre 2006 budget public au cours des cinq dernières années. De et 2010, ce même indicateur est tombé à 9 pour cent l’exercice 2010-11 à l’exercice 2013-14, le budget de en Haïti. En raison, principalement, du déplacement de fonctionnement a augmenté de 50 pour cent, passant l’aide des bailleurs de fonds au cours de la période post- de 2040 millions d’HTG à 3059 millions d’HTG, et le séisme, les allocations budgétaires nationales à la san- budget d’investissement a augmenté de 7 pour cent, té ont encore diminué en 2012, n’atteignant plus que passant de 570 millions d’HTG à 612 millions d’HTG. 3,4 pour cent. En 2014, les dépenses gouvernemen- Le MSPP consacre une part importante de son budget tales en matière de santé représentaient seulement 6,1 de fonctionnement aux frais de personnel, qui en re- pour cent du total des dépenses publiques en Haïti, soit présentaient environ 90 pour cent en moyenne entre bien moins que les 15 pour cent recommandés par la l’exercice 2006-07 et l’exercice 2013-14. D’autres pays Déclaration d’Abuja. De plus, ce pourcentage a conti- à faible revenu ou à revenu intermédiaire allouent une nué de baisser, certaines sources indiquant que la part part plus faible de leur budget de fonctionnement des dépenses publiques totales allouées à la santé dans (hors budget d’investissement sur fonds publics) aux le budget 2016-17 n’est que de 4,5 pour cent. ressources humaines. L’on peut citer l’exemple du Honduras (65 pour cent), du Ghana (58 pour cent), La plus grande partie du financement intérieur est de la Tanzanie (58 pour cent), de l’Ouganda (53 pour allouée au paiement des salaires. Le budget de la cent), du Burkina Faso (43 pour cent), et du Bénin (22 santé publique se compose du budget de fonction- pour cent)36 (cf. la figure 4.7). En raison de la forte pro- nement et du financement extérieur intra-budgétaire, portion de ressources nationales allouées à la masse tous deux exécutés par le MSPP, ainsi que du budget salariale, le financement des dépenses de fonctionne- d’investissement public (trésor public), qui est exécuté ment non salariales, y compris les dépenses consacrées par le Ministère du Plan et de la Coopération Extérieure à des intrants tels que les vaccins ou les médicaments, (MPCE). Le budget du Gouvernement se compose qui constituent des éléments critiques du système de principalement du budget de fonctionnement, qui santé, sont très faibles en Haïti. 35 En utilisant un taux de change de 45 HTG par USD. 36 Ces chiffres sont le résultat des calculs de la Banque mondiale sur la base des revues des dépenses publiques de la Tanzanie (2012), du Ghana, (2010), de l’Ouganda (2006-07), du Burkina Faso (2005) et du Bénin (2004). Les RDP de certains pays tels que le Honduras, le Ghana, le Burkina Faso et la Tanzanie ne précisent pas si le financement des bailleurs de fonds était inclus dans le budget d’investissement. Ces comparaisons doivent donc être interprétées avec prudence. Chapitre 4 • FINANCEMENT DE LA SANTÉ 41 Paiement des salaires des ressources humaines en pourcentage du budget de fonctionnement FIGURE 4.7 : du Gouvernement : Haïti ainsi qu’un choix d’autres pays, diverses années 100 80 Pour cent 60 91 40 65 58 56 53 20 43 31 0 Haïti Honduras Tanzanie Ghana Ouganda Burkina Faso Bénin Source : Adapté de la Banque mondiale, 2016a. Remarque  : Exclusion faite du budget d’investissement intérieur. Depuis plusieurs années, des éléments clés du sys- plus important pour GAVI et d’autres bailleurs. Cela tème de santé, tels que les vaccins, sont entiè- vaut également pour d’autres domaines du secteur rement financés par les bailleurs externes, sans de la santé que le Gouvernement considère comme aucun co-financement du gouvernement, à la dif- essentiels. férence de la plupart des pays à faible revenu. D’un point de vue stratégique, il faut que cela change, sans Une part croissante du budget de la santé publique quoi certains de ces bailleurs suspendront ou réduiront est allouée au niveau central. Les directions dépar- de façon significative leur financement des vaccins en tementales sanitaires (DDS) recueillaient 61 pour cent Haïti. Pour les principaux financeurs des vaccins tel que du budget de fonctionnement37 du MSPP en 2006- l’Alliance du Vaccin (GAVI), le cofinancement des vac- 07, mais leur budget a considérablement diminué en cins à travers le budget national du gouvernement est 2013-14, principalement en raison du fait que les res- un prérequis pour que le programme soit maintenu. sources ont été transférées aux directions centrales. Les montants de cofinancement requis sont faibles, En 2006-07, 17 pour cent du budget de fonctionne- ils sont en effet bien inférieurs aux contributions de ment était affecté au niveau central, contre 51 pour GAVI, et la plupart des pays à faible revenu satisfont à cent en 2013-14. À ce jour, les causes précises de ce cette exigence. Dans le cas d’Haïti, des exceptions ont changement en matière d’allocations budgétaires de- été accordées afin que le programme puisse continuer meurent incertaines. Toutefois, selon des études ré- malgré l’absence de cofinancement du gouvernement centes, le gouvernement central dispose d’une capa- mais il est très improbable que de telles exceptions cité d’intendance limitée en matière de prestation de soient accordées de nouveau dans un futur proche. services de santé (Durham et al., 2015), et la propor- C’est pourquoi il est essentiel que le Gouvernement tion des fonds consommés pour les coûts administra- commence à assurer ce co-financement requis à travers tifs et d’intendance est plus grande lorsque ces fonds une ligne budgétaire spécifique qui rende les fonds né- sont affectés au niveau central plutôt que départemen- cessaires effectivement disponibles. Dans le passé, une tal (Josephson et Vinyals, 2012). Par conséquent, une telle ligne budgétaire avait parfois été introduite mais centralisation accrue du budget opérationnel du MSPP en pratique, aucune ressource n’avait jamais été mise présente un risque pour le financement de la presta- à disposition à ce titre. Un financement interne mis à tion des services. Les hôpitaux universitaires et spécia- disposition de cette manière aurait essentiellement un lisés ont également reçu une plus petite partie du bud- effet mobilisateur de ressources additionnelles bien get de fonctionnement entre 2006-07 (22 pour cent) 37 Aucune information n’est disponible sur la distribution du trésor public entre les directions centrales, les DDS, et les hôpitaux universitaires / spécialisés. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 42 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI FIGURE 4.8 : Répartition en pourcentage du budget du MSPP par direction : Haïti, 2006-07 à 2013-14 100 90 Pour cent du budget total 80 70 61 58 54 53 53 54 46 37 60 50 40 30 17 22 27 29 30 29 40 51 20 10 22 20 18 17 16 16 14 12 0 2006-07 2007-08 2008-09 2009-10 2010-11 2011-12 2012-13 2013-14 Directions départementales Directions centrales Hôpitaux universitaires et départementaux Source : Banque mondiale, 2016a. Remarque  : Le budget comprend uniquement le budget de fonctionnement. Le trésor public n’est pas ventilé par direction. MSPP = Ministère de la Santé Publique et de la Population. et 2013-14 (12 pour cent) (cf. la figure 4.8). Le budget qu’ils ne soient soumis au Conseil des Ministres. Après destiné aux directions centrales, hôpitaux universitaires avoir été soumis au Conseil des Ministres, le Premier et DDS, n’est pas alloué en fonction des besoins, de ministre soumet le budget au Parlement en vue d’un la population ou de la pauvreté, et, comme mention- vote en mai. La justification d’un financement supplé- né précédemment, environ 90 pour cent de ce budget mentaire est guidée par les priorités du gouvernement sert à payer les salaires. en place. Du fait que les bailleurs externes ont aug- menté leur contribution au secteur de la santé au cours Il n’existe pas de principe directeur clair ou ap- de la dernière décennie, le Gouvernement haïtien a plicable concernant le montant des dépenses peu été incité à augmenter la part du budget alloué au publiques à consacrer au secteur de la santé. La secteur de la santé. Politique Nationale de Santé 2012 prévoit, confor- mément à la Déclaration d’Abuja de 2001, que le Gouvernement devrait allouer 15 pour cent des dé- Financement privé penses publiques générales au secteur de la santé. Cependant, dans la pratique, il n’existe pas de cadre Le financement privé inclut les dépenses directes juridique concernant les dépenses publiques consa- des ménages, les institutions à but non lucratif au crées au secteur de la santé. Le plafond budgétaire service des ménages (telles que les ONG) et les as- de tous les secteurs est déterminé par l’évaluation du surances privées, qui comprennent les paiements Programme d’investissement public (PIP). Chaque an- de services directs par des sociétés privées. Les dé- née, en octobre, le Ministère de l’Économie et des penses de santé privées constituent la principale source Finances (MEF), le Ministère de la Planification et de la de financement en Haïti. Elles représentaient environ Coopération Externe, ainsi que la Primature, discutent 80 pour cent des DTS en 2014. Il s’agissait pour en- de la structure du budget. Le résultat de cette réunion viron 35 pour cent d’entre elles de dépenses directes est une « lettre-cadre », qui définit des plafonds indi- des ménages, pour moins de 1 pour cent, d’assurances catifs de crédit (à la fois d’investissement et de fonc- privées, et pour les 44 pour cent restants, d’institutions tionnement) pour chaque secteur, sur la base d’un tra- à but non lucratif au service des ménages. Ces der- vail technique préliminaire. Le Premier Ministre envoie nières correspondent principalement au financement cette lettre-cadre à chaque secteur. Le MPCE consolide des ONG en Haïti, car celles-ci jouent un rôle important alors le PIP en février, sur la base de la lettre-cadre, et le tant pour le financement que pour la prestation des communique au MEF, qui finalise le budget global des services de santé. La part du financement des ONG est « conférences budgétaires » auxquelles participent tous passée de 14 pour cent des DTS en 1995, à 44 pour les ministères de tutelle. Au cours de ces conférences, cent en 2014. Les dépenses directes sont tombées le MEF examine les plafonds de chaque secteur avant d’environ 50 pour cent au début des années 2000, à Chapitre 4 • FINANCEMENT DE LA SANTÉ 43 FIGURE 4.9 : Financement extérieur en part des dépenses totalesde santé : Haïti, PFR, et région ALC, 2003-14 100 90 80 70 Pour cent des DTS 60 50 40 30 20 10 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Haïti Pays à faible revenu Région Amérique latine et Caraïbes Source : GHED 2016. Remarque  : ALC = Amérique latine et Caraïbes ; PFR = pays à faible revenu ; DTS = dépenses totales de santé. 26 pour cent en 2011. Mais en 2014, en raison de la Une analyse de l’impact des dépenses directes sur le baisse du financement extérieur après le tremblement bien-être des ménages apparaît dans le chapitre 5 de terre, les dépenses directes des ménages sont re- consacré à l’accès aux services de santé. montées à 35 pour cent. Il semble ainsi y avoir une relation inverse entre les dépenses directes et le finan- cement des bailleurs de fonds / ONG. Financement extérieur Les dépenses directes des ménages ont aug- Une hausse importante du financement extérieur38 menté de 36 pour cent de 2011 à 2014, tirées a suivi le tremblement de terre de 2010 en Haïti, principalement par les dépenses consacrées mais ce financement baisse désormais de façon aux médicaments (82 pour cent) et aux frais de spectaculaire. Le financement extérieur a commencé consultation / utilisation (60 pour cent). Les per- à augmenter en 2003-04, pour atteindre son apogée sonnes ayant encouru des dépenses directes de san- à la suite du tremblement de terre de 2011, lorsqu’il té ont déboursé 664 HTG en moyenne en 2012. En représentait 69 pour cent des DTS. De 2003 à 2014, 2013, ce chiffre avait augmenté de 55 pour cent, le financement extérieur en part des DTS a augmenté passant à 1032 HTG (ECVMAS 2012 et 2013) (cf. de façon significative en Haïti, beaucoup plus que dans le chapitre 5 pour plus de détails). Cette augmen- les PFR, mais en présentant une plus grande volatilité tation des dépenses directes non seulement décou- (figure 4.9). Le financement extérieur a cependant di- rage et retarde l’utilisation des services de santé en minué de façon spectaculaire depuis 2011, passant de cas de besoin, mais risque également de faire bascu- 69 pour cent des DTS en 2011, à 33 pour cent des DTS ler les personnes dans la pauvreté, ou de les faire s’y en 2014, ce qui est inférieur à la moyenne de 38 pour enfoncer plus profondément encore. Les dépenses cent des DTS pour les PFR. directes limitent également la capacité redistribu- tive des systèmes de financement de la santé à per- La baisse du financement extérieur soulève mettre que les ressources soient allouées en fonc- la question de la durabilité des programmes tion des besoins plutôt que de la capacité à payer. d’investissement. Les contributions aussi bien 38 Le financement extérieur comprend toute l’aide extérieure disponible dans un pays. Il peut financer, entre autres, des contributions gouvernementales intra-bud- gétaires (c’est-à-dire qu’il fait partie de la variable des « dépenses de santé des administrations publiques » de la figure 4.3) et le secteur privé, par exemple, via des organisations à but non lucratif telles que les ONG (autre variable de la figure 4.3). Ainsi, le financement extérieur fait partie du financement public et privé discuté dans les sections précédentes. Cependant, étant donné l’importance du financement extérieur en Haïti, cette sous-section a été jugée nécessaire. Veuillez noter qu’en raison du fait que la grande majorité de l’aide extérieure est canalisée par les ONG, le modèle trouvé pour la variable « financement extérieur » de la figure 4.9 est similaire à la variable « institutions à but non lucratif au service des ménages » (telles les ONG) de la figure 4.3. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 44 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI Fonds extérieurs intra- et extrabudgétaires pour la santé en pourcentage de l’ensemble des TABLEAU 4.1 : fonds externes pour la santé : Haïti, 2010-11 à 2014-15 Millions d’HTG 2010-11 2011-12 2012-13 2013-14 2014-15 Budget de fonctionnement 2040 2209 2591 3059 3321 Trésor public, PIP (intra-budgétaire) 570 372 532 612 434 Financement extérieur, PIP (intra-budgétaire) – – 8947 3418 1760 Financement extérieur, MGAE 47 110 117 016 234 884 185 241 9060 (extrabudgétaire) Fonds extérieurs intra-budgétaires pour la santé, en % de l’ensemble des – – 4 % 2 % 19 % fonds extérieurs destinés à la santé (extrabudgétaire) Fonds extérieurs extrabudgétaires pour la santé, en % de l’ensemble des fonds – – 96 % 98 % 81 % extérieurs pour la santé : Le Moniteur ; BOOST 2015 ; base de données du MGAE pour la santé, https ://haiti.ampsite.net. Sources  Remarque  : – = non disponible ; MGAE = Module de gestion de l’aide externe ; PIP = Programme d’investissement public. intra- qu’extrabudgétaires des bailleurs de fonds, sont financement importants sont en train d’apparaître pour en baisse depuis 2012-13. De leurs plus hauts niveaux, les coûts récurrents, et ils sont susceptibles de continuer de 2012-13 à 2014-15, les contributions extrabudgé- à se produire, car le financement extérieur diminue ra- taires ont été divisées par 25, tandis que les contribu- pidement en Haïti. Face à l’absence d’un système de tions intra-budgétaires ont été divisées par cinq (cf. le suivi des ressources des bailleurs et de la manière dont tableau 4.1), ce qui représente une perte énorme pour elles sont utilisées, et face à un financement public li- le système de santé. Les fonds du trésor public ont éga- mité, le Gouvernement peut ne pas être en mesure de lement diminué, mais à un rythme plus lent, tandis que planifier ni prendre en charge les frais d’entretien et de le budget de fonctionnement a légèrement augmen- fonctionnement des institutions sanitaires. té, mais pas assez pour compenser la forte diminution du financement extérieur. Une grande partie des res- Le financement extérieur de la santé est en grande sources extérieures est actuellement utilisée pour finan- partie extrabudgétaire, avec une supervision li- cer les coûts de fonctionnement tels que les vaccins, mitée du Gouvernement. Ni le Trésor ni le MEF ne le personnel de santé et les produits médicaux (MSPP, surveillent les dépenses financées par les bailleurs de 2014). Le ratio des dépenses de fonctionnement / dé- fonds. Dans le but d’améliorer son suivi, le Ministère penses en capital, est légèrement plus élevé pour les du Plan et de la Coopération Extérieure a commencé à programmes du secteur de la santé (73 pour cent) que regrouper les informations sur les projets financés par pour ceux des autres secteurs. Avec le retrait des finan- les bailleurs de fonds à travers son Module de Gestion cements extérieurs, le Gouvernement haïtien doit com- de l’Aide Externe (MGAE), créé en 2009, et qui dis- mencer à payer ces dépenses récurrentes pour assu- pose de données à partir de 2010. En moyenne, 95 rer le maintien de l’investissement en capital ainsi que pour cent du financement extérieur était extrabudgé- le fonctionnement du système de santé. Des écarts de taire au cours des trois dernières années39, bien que ce 39 Le soutien extrabudgétaire apporté aux projets comprend le financement de projets menés conjointement avec le secteur privé et les ONG, ainsi que de certains projets mis en œuvre par les bailleurs et les organisations multilatérales. Dans la mesure où le MEF n’est pas impliqué dans la gestion de ce type de soutien, il est exclu de toute discussion de planification ou de collaboration, si bien que les bailleurs peuvent plus facilement contrôler la sélection du type de projets à financer ainsi que le calendrier de la mise en œuvre. Les financiers choisissent cette approche pour contourner les règles existantes en matière d’exécution du budget, pour éviter les plafonds budgétaires macroéconomiques, pour se conformer aux lignes directrices des pays bailleurs, pour renforcer la société civile ou parce qu’ils sont convaincus que les organismes gouvernementaux sont inefficients ou corrompus. Le fait que cette approche de financement ait recours à des systèmes de gestion financière extérieurs aux structures gouvernementales existantes est susceptible créer des unités de mise en œuvre parallèles (Stierman et al., 2013). Chapitre 4 • FINANCEMENT DE LA SANTÉ 45 pourcentage ait tendu à baisser, passant de 96 pour Part des fonds extérieurs pour la FIGURE 4.10 : cent à 81 pour cent de 2012-13 à 2014-15 (tableau santé engagés pour des programmes axés sur des 4.1)40. En l’absence d’un mécanisme fonctionnel de maladies spécifiques : Haïti, 2014 coordination des bailleurs de fonds, il est difficile au MSPP de canaliser efficacement ce financement exté- rieur conformément au Plan directeur de santé, en rai- son du fait, également, que ce plan n’a été ni chiffré ni priorisé. Le financement extérieur doit être davantage coor- donné et aligné sur la charge de morbidité en Haïti. Il est difficile de suivre la façon dont le financement ex- térieur est utilisé en Haïti. Chaque bailleur de fonds a sa propre politique concernant le décaissement, l’ap- provisionnement et les systèmes d’audit, et beaucoup effectuent les versements directement aux prestataires de services ou aux ONG (qui travaillent directement avec les prestataires de services), contournant ainsi le MSPP, avec, de plus, des coûts de transaction élevés. Après compilation des informations concernant les programmes clés des bailleurs de fonds dans le secteur de la santé, la présente étude a révélé que le finance- ment extérieur pourrait être mieux aligné sur la charge Autres 1 % SIS 2 % de morbidité en Haïti. La réhabilitation hospitalière re- Sida 7 % Hôpitaux 16 % présente la plus grande part du financement extérieur, soit 16 pour cent (un cinquième) (cf. figure 4.10). Et Fonctions annexes 9 % SMI 12 % pourtant, les trois principales causes concernant les an- Santé de base 5 % Nutrition 7 % nées de vie corrigées du facteur d’invalidité, à savoir Choléra 4 % Recherche 0 % le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), les in- fections respiratoires aiguës, et la diarrhée, pourraient Services sociaux 6 % Handicap 1 % être traitées grâce à des interventions de soins de santé Formation 2 % préventifs et primaires plutôt que des services fournis Renforcement des systèmes sanitaires 11 % Vaccination 3 % au niveau des hôpitaux. Prestation de soins de santé 3 % AEA 11 % Les exemples existants d’alignement des bail- : Estimations faites à partir de la base de données du MGAE, 2016. Source  Remarque  : Sida = Syndrome d’immunodéficience acquise ; SIS = Système d’infor- leurs de fonds concernant des programmes spé- mation sanitaire ; SMI = Santé maternelle et infantile ; AEA = Approvisionnement cifiques, devraient être exploités et mis à l’échelle en eau et assainissement. par le MSPP, de sorte qu’Haïti puisse harmoniser les sources extérieures de financement pour la san- intermittents aient été faits pour coordonner le finan- té. À l’heure actuelle, les activités des partenaires ex- cement des bailleurs de fonds (tels que la décision de ternes ne sont pas entièrement coordonnées, ce qui cartographier la contribution des bailleurs aux agents rend difficile la planification et la mise en œuvre des de santé communautaires d’après leur localisation), la programmes sectoriels de santé. La Table Sectorielle, Table Sectorielle fonctionne souvent comme un mé- qui rassemble le Ministre de la Santé et les bailleurs canisme pour les demandes ad hoc et urgentes. En de fonds pour discuter des défis du système de santé, conséquence, elle n’a pas conduit à une prise de dé- ne se réunit pas régulièrement. Bien que des efforts cision commune par le MSPP et les bailleurs de fonds. 40 Cette baisse s’explique par le fait que le financement extrabudgétaire a diminué de 25 pour cent, tandis que le financement extérieur intra-budgétaire a diminué de 5 pour cent, et le financement du trésor public de 1,2 pour cent. Ainsi, le financement intra-budgétaire représentait une part plus importante de l’ensemble du financement extérieur pour le secteur de la santé. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 46 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI Des expériences positives d’alignement des bailleurs mondial (à partir de 2016) concernant un mécanisme concernant certains programmes spécifiques ont vu le d’achat basé sur les résultats pour les soins primaires. jour. Le MSPP a, par exemple, dirigé l’élaboration d’un Les mêmes mécanismes et indicateurs sont utilisés. manuel national de financement basé sur les résultats Bien que ce projet de FBR constitue un bon exemple (FBR), qui aligne des bailleurs clés tels que la Banque d’alignement des bailleurs, une faiblesse de cette ap- mondiale, l’Agence des États-Unis d’Amérique pour proche est qu’elle est encore à 100 pour cent financée le Développement International (USAID), et le Fonds par les bailleurs de fonds. Mutualisation Les mécanismes de prépaiement actuels sont lar- de développement (BID), le DASH offre une carte de gement insuffisants en Haïti et ne couvrent qu’une santé prépayée basée sur le marché et à faible coût, faible part de la population. Un aspect important de qui donne à 100 000 Haïtiens ayant un faible revenu la CSU est de passer de la dépendance envers les paie- un accès limité à des soins de santé de base de qualité ments directs comme principale source de financement (BID, 2013). En 2013, le DASH41 couvrait 40 000 per- à des sources mises en commun et prépayées (tableau sonnes (Le Nouvelliste, 2013), soit 0,04 pour cent de la 4.2). La mutualisation comprend les assurances pré- population, mais il visait à couvrir 100 000 personnes, payées ainsi que les dépenses du Gouvernement, qui soit 1 pour cent de la population. Le taux de couver- constituent une forme de mutualisation implicite où le ture des régimes d’assurance prépayés est similaire à prépaiement se fait sous forme de taxes. Cependant, celui de nombreux PFR, et bien inférieur à celui des comme indiqué plus haut, les dépenses publiques sont pays voisins (cf. le tableau 4.3 pour un examen détaillé une source relativement faible de financement et ne des systèmes existants). représentent que 6 pour cent des dépenses des ad- ministrations publiques (GGE). Les régimes d’assurance L’OFATMA est le principal assureur santé en Haïti. prépayée sont insuffisamment développés et couvrent Il s’agit d’une institution publique autonome sous la tu- moins de 5 pour cent de la population. La majorité telle administrative du Ministère des Affaires sociales42. des personnes qui sont couvertes par une assurance La mission de l’OFATMA est de gérer les régimes d’as- maladie vivent dans la région métropolitaine. L’Office surance contre les risques liés à la santé, aux accidents d’Assurance Accidents du Travail, Maladie et Maternité et à la maternité. L’OFATMA a commencé par offrir (OFATMA) couvre environ 5 pour cent de la popula- une assurance contre les accidents du travail (depuis tion, et d’autres mécanismes communautaires de fi- 1967) pour le secteur privé, puis a élargi son champ nancement de la santé couvrent moins de 1 pour cent. à l’assurance maternité en 1975, mais celle-ci n’a été Peu d’informations sont disponibles sur les assurances mise en pratique qu’en 2014. Ce régime d’assurance commerciales, à part le fait qu’il existe neuf régimes sociale est obligatoire pour tous les travailleurs, selon privés d’assurance volontaire en Haïti (Wright, 2015). une loi de 1967. Cependant, les entreprises ne l’ont On ne dispose cependant pas d’informations claires pas toutes souscrit pour leurs employés. Aujourd’hui, concernant le nombre d’inscrits ni la population cible. l’OFATMA couvre jusqu’à 5 pour cent de la population Les initiatives d’assurance maladie volontaire lancées et vise quatre groupes : (1) 88 000 fonctionnaires et les par Partners in Health (PIH) et le Développement des personnes à leur charge (environ 440 000 personnes Activités de Santé en Haïti (DASH), sont les mécanismes au total, en supposant que les ménages comprennent communautaires d’assurance santé les plus connus. 5 membres) : pour eux, ce régime est obligatoire et sa Grâce au financement de la Banque interaméricaine gestion a été transférée du secteur privé à l’OFATMA 41 En 2003, le Fonds multilatéral d’investissement (MIF), qui fait partie du Groupe de la Banque interaméricaine de développement, a approuvé un don de 827 807 dollars pour un projet avec le DASH (MIF 2013). En 2013, le DASH a inscrit 40 000 patients. Les fonds de la BID ont été particulièrement utiles à la promotion du DASH ainsi que pour informer la population des avantages présentés par les mécanismes de prépaiement. 42 L’OFATMA est également supervisé par la Coordination Nationale de l’Assurance Maladie (CONAM), ainsi que par CARROSSE, qui est le conseil d’administration. Chapitre 4 • FINANCEMENT DE LA SANTÉ 47 TABLEAU 4.2 : Caractéristiques des systèmes de financement de la santé, Haïti Dépenses publiques Régime d’assurance Assurance Dépenses directes financées par OFATMA maladie volontaire santé privée des ménages les recettes (DASH) générales Ensemble de la population Plus de 93 Environ 5 pour cent de la population (mais environ pour cent des (440 000 personnes), soit 88 000 Non connue Population 40 pour cent de Non connue mais institutions fonctionnaires et les personnes qui mais cible et part de la population estimée être < 1 pour sanitaires facturent sont à leur charge, les employés du estimée être la population n’a pas accès cent ; généralement, des honoraires ; secteur privé et les personnes à leur < 1 pour couverte aux services secteur informel ceux qui ne sont charge, ainsi que 2000 personnes du cent de santé et pas couverts par secteur informel de nutrition d’autres régimes essentiels) Ouverte à Obligatoire pour les fonctionnaires, Volontaire, dépend Mode de l’ensemble de volontaire pour le secteur privé et le Volontaire Volontaire de la volonté du participation la population secteur informel ménage de payer Cotisations à l’assurance maladie non liées au risque Différents paquets Taxes (le régime Deux régimes offrant divers services : de services à un coût fiscal est un régimepour les employés gagnant compris entre 68 actuellement moins de 25 000 HTG et un régime HTG (1 $) et 685 HTG régressif car pour les employés gagnant plus de (10 $) par mois les recettes 25 000 HTG Avantage santé (pilote) : frais de Volontaire : fiscales du pays Fonctionnaires : 30 pour cent sont Source des 1500 HTG pour six revenu disponible dépendent financés par les fonctionnaires, et Primes revenus mois des ménages et fortement 70 pour cent sont financés par le épargne des impôts Gouvernement indirects), Secteur privé : 3 pour cent sont ainsi que le prélevés sur le salaire de l’employé financement Don de la BID et 3 pour cent sont payés par externe couvrant les frais de l’entreprise ; il en va de même pour le secteur informel commercialisation Secteur informel en 2014 ; (2) les employés d’entreprises privées ayant et ne couvre que 400 personnes, qui travaillent à l’aé- passé un accord : l’assurance contre les accidents est roport (casquettes rouges) ainsi que 100 femmes et les obligatoire, mais les entreprises ne la souscrivent pas personnes à leur charge43 ; et (4) les employés du sec- toutes pour leurs employés et le nombre d’employés teur formel (volontaire) (OFATMA, 2015). bénéficiant d’une assurance contre la maladie et les accidents du travail n’est pas connu ; (3) les employés Le financement de l’OFATMA est fragmenté. Une du secteur informel qui sont syndiqués au sein d’une taxe mensuelle de 3 pour cent est prélevée sur les sa- organisation / d’un syndicat : ce régime est volontaire laires des employés du secteur privé, et est complétée 43 Ce régime, connu sous le nom Kat wòz konbit solidarite ou Carte rose, ne sera pas prolongé, car l’OFATMA n’a pas reçu la subvention du Gouvernement à cet effet (2 pour cent du budget du Gouvernement). MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 48 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI Dépenses publiques Régime d’assurance Assurance Dépenses directes financées par OFATMA maladie volontaire santé privée des ménages les recettes (DASH) générales Niveau de National, mais couvrant principalement l’Ouest, et Pas de mutualisation et National pas de mutualisation distincte entre les régimes des Niveau du régime mutualisation de redistribution fonctionnaires et ceux du secteur privé interpersonnelle Ticket modérateur 50 HTG pour aller chez le médecin de 75 HTG pour 93 pour cent généraliste, et 100 HTG pour aller avoir accès à des des institutions Variable Cofinancement chez un spécialiste ; 20 pour cent médicaments Cofinancement sanitaires font selon les entier (il n’y a pas pour les services paramédicaux génériques et payer des frais régimes de prépaiement) (laboratoire, médicaments, des analyses de d’utilisation radiographie) laboratoire gratuits (Avantage santé) Le paquet de Assurance maladie : consultation prestations des SSP, examen de laboratoire, n’est pas mis médicaments, séjour à l’hôpital, en œuvre, visites régulières à l’hôpital, frais de sorte qu’il de maternité, soins dentaires et varie selon préventifs, transport en ambulance, Soins préventifs les régions en soins optiques ; les soins préventifs ne Variable et services de SSP Prestations fonction de la sont pas couverts. selon les de base ainsi que s. o. disponibilité et régimes chirurgie de la capacité opérationnelle. Assurance professionnelle : accident, Il y a un perte d’un membre, frais funéraires. rationnement Les prestations varient selon le statut implicite. professionnel. Système de référence, en Système de Pas de référence théorie, mais il Référence non requise Inconnu Référence requise Référence requise n’est pas mis en œuvre : Banque mondiale, 2016a. Source  Remarque  : s. o. = sans objet ; DASH = Développement des Activités de Santé en Haïti ; HTG = gourde haïtienne ; BID = Banque interaméricaine de développement ; OFATMA = Office d’Assurance Accidents du Travail, Maladie et Maternité ; SSP = Soins de santé primaires. par le même pourcentage payé par les employeurs. ensembles. Le régime des fonctionnaires constitue un Cette taxe couvre les employés et les personnes à leur ensemble, et l’ensemble regroupant les cotisations des charge. Les fonctionnaires cotisent jusqu’à 30 pour secteurs formel et informel est géré séparément. Étant cent de la prime, et le MEF, jusqu’à 70 pour cent. Les donné qu’il n’existe pas de mutualisation croisée entre travailleurs informels paient 100 HTG par mois pour ces deux fonds, les dispositifs d’égalisation des risques une adhésion individuelle. Ce financement est cen- sont limités. La viabilité financière des régimes gérés sé être complété par une allocation publique de 600 parl’OFATMA est également discutable. La prime des HTG par personne (OFATMA, 2015), mais elle n’a pas régimes de fonctionnaires n’a, par exemple, pas chan- encore été fixée (Lamaute-Brisson, 2015). Bien que gé en 15 ans, et l’OFATMA ne sait pas exactement l’OFATMA gère quatre groupes, il est organisé en deux combien de fonctionnaires font partie du programme, Chapitre 4 • FINANCEMENT DE LA SANTÉ 49 Tableau 4.3 : Couverture de l’assurance maladie en Haïti et dans d’autres pays Population couverte Protection financière (niveau des Assurance maladie ou services Paquet de dépenses directes subventionnés par le Gouvernement prestations en pourcentage Cible des dépenses Assurés ( %) Non assurés ( %) totales de santé) Ghana Ensemble de la population 54 46 Complet 27 Indonésie Ensemble de la population 63 37 Complet 38 Rwanda Ensemble de la population 92 8 Complet 22 Vietnam Ensemble de la population 42 58 Complet 58 Fonctionnaires, avec Haïti élargissement au secteur privé 5 95 Incomplet 41 formel En milieu Personnes en dessous de la Inde 8 92 hospitalier (avec 61 ligne de pauvreté pilote externe) En milieu Kenya Secteur formel 20 80 hospitalier (avec 43 pilote externe) Mali Ensemble de la population 3 97 Complet 53 Fonctionnaires, avec Nigéria élargissement au secteur 3 Complet 59 informel Source : Banque mondiale, 2016b ; adapté de Lagomarsino et al., 2012. parce que cette information n’a pas été fournie par le l’ensemble, aussi bien les secteurs formel qu’informel Gouvernement. Ainsi, l’OFATMA ne sait pas si le pro- auraient droit aux services suivants : consultations de gramme est financièrement viable à partir des cotisa- soins de santé primaires, examens de laboratoire, mé- tions des employés et du MEF. Parce que l’OFATMA dicaments, hospitalisation, visites régulières à l’hôpital, est perçu comme une entité de gestion plus qu’un frais de maternité, soins dentaires et préventifs, trans- assureur, il ne dispose pas de mécanisme permettant port en ambulance, et soins optiques (OFATMA, 2015). d’améliorer le régime des fonctionnaires. De plus, le Les soins préventifs ne sont cependant pas couverts. MEF a souvent du retard dans ses remboursements à Ceux qui gagnent moins de 25 000 HTG doivent rem- l’OFATMA, ce qui pose des problèmes de solvabilité bourser moins que ceux qui gagnent plus. Les patients et entraîne des retards dans les paiements aux presta- ayant une assurance OFATMA bénéficient de services taires. Cette situation affecte l’image de l’OFATMA, car dans les établissements de l’OFATMA, qui comprennent les prestataires perçoivent ce retard comme relevant de trois hôpitaux et un réseau de 37 institutions sanitaires. la responsabilité de l’OFATMA. Pour éviter la demande induite par le prestataire, il existe une quote-part de 50 HTG par consultation externe, et L’OFATMA offre plusieurs paquets de presta- de 100 HTG par visite chez un spécialiste. Les fonction- tions qui varient en fonction du salaire de l’assu- naires et les employés du secteur privé doivent payer 20 ré. Toutefois, les soins préventifs ne sont pas couverts. pour cent du montant total des services paramédicaux Deux régimes existent pour le secteur privé, l’un étant (laboratoire, radiographies, et médicaments). destiné aux employés gagnant 25 000 HTG ou moins par mois, et l’autre, destiné aux employés gagnant plus L’assurance maladie de l’OFATMA exclut les chô- de 25 000 HTG par mois. Les trois régimes destinés aux meurs et est moins inclusive en ce qui concerne les fonctionnaires sont basés sur le salaire de l’assuré. Dans personnes à la charge des travailleurs informels. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 50 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI FIGURE 4.11 : Financement des institutions sanitaires de soins de santé primaires par source (HTG) : Haïti, 2013 100 Pour cent du financement total 80 60 60 51 52 40 33 34 33 34 30 24 24 20 14 10 0 HCR CAL CSL Dispensaires Recettes internes MSPP Bailleurs : Banque mondiale, USAID, et MSPP 2013. Sources  Remarque  : CAL = centre de santé avec lits ; CSL = centre de santé sans lits ; HCR = hôpital communautaire de référence ; HTG = gourde haïtienne ; MSPP = Ministère de la Santé Publique et de la Population. Cette assurance maladie n’est offerte qu’à ceux qui indispensable pour une expansion future de la cou- sont employés, ce qui est problématique, car le taux verture. En 2013, l’OFATMA est parvenu à faire baisser de chômage en Haïti est de 30,1 pour cent (Singh et le temps nécessaire pour rembourser le prestataire de Barton-Dock, 2015), alors que ce sont les chômeurs six mois à 45 jours, grâce à la mise en place d’un logi- qui sont les plus susceptibles d’encourir des dépenses ciel de gestion des demandes de règlement. Toutefois, de santé catastrophiques (DSC). L’OFATMA a tenté à l’OFATMA ne dispose pas de compétences internes as- titre expérimental de passer un contrat avec des as- surantielles ou actuarielles qui lui permettraient d’es- sociations de travailleurs informels. Il semble toutefois timer le coût des services de santé qu’il couvre, ou la difficile d’étendre ce programme, et la façon dont les prime par habitant, en fonction du nombre d’inscrits. En personnes à la charge des travailleurs informels sont in- 2013, l’OFATMA s’est appuyé sur une entreprise pour cluses dans le programme, pose problème44. procéder à une telle analyse, mais idéalement ce travail devrait être fait en interne ou en partenariat avec une Le renforcement des capacités de gestion effi- organisation pouvant renforcer les capacités techniques ciente des régimes d’assurance existants serait de l’OFATMA. Achats Les achats stratégiques sont limités en Haïti en rai- départementales sanitaires. La plupart des institutions son de la fragmentation des flux de financement sanitaires reçoivent un financement basé sur les in- de la santé et du système de prestation de services. trants, et provenant d’un certain nombre de sources. Toutes les institutions sanitaires, indépendamment de Une étude portant sur 45 institutions sanitaires de leur statut de propriété, rendent compte aux directions soins de santé primaires (SSP), menée par la Banque 44 Les enfants des travailleurs du secteur informel et ceux des travailleurs de l’économie formelle n’ont pas un accès égal à l’assurance maladie. Les fonctionnaires et les travailleurs de l’économie formelle ont droit à la prise en charge gratuite de quatre personnes. En revanche, les travailleurs du secteur informel doivent payer une cotisation mensuelle de 55 HTG par enfant. Dans la mesure où la plupart des travailleurs du secteur informel sont pauvres (ils vivent avec 2,25 dollars ou moins par jour) et ont en moyenne cinq personnes à charge (ECVMAS 2012), le fait de payer 100 HTG par mois plus 275 HTG (55 HTG par personne à charge), les pousserait à consacrer 10 pour cent de leur salaire à la santé chaque mois, ce qui est nettement supérieur à la taxe de trois pour cent prélevée sur les travailleurs salariés. Chapitre 4 • FINANCEMENT DE LA SANTÉ 51 mondiale dans trois départements en 2013, a révélé départemental via les directions financières départe- que les institutions sanitaires dépendent généralement mentales. Pour le reste, les institutions sanitaires du de trois sources de financement : divers bailleurs de MSPP doivent formuler des demandes auprès de la di- fonds (source principale), le MSPP / le financement pu- rection départementale sanitaire, afin de payer les dé- blic, et les recettes internes / les frais d’utilisation (figure penses non salariales telles que les services, les médi- 4.11). En raison de la complexité des structures de pro- caments et les fournitures. Les institutions sanitaires du priété et de la fragmentation des flux financiers vers les MSPP comptent habituellement sur les frais d’utilisa- institutions sanitaires, les achats stratégiques sont limi- tion pour acheter les médicaments et les fournitures tés dans la pratique. médicales. Parce qu’il n’existe pas de paquet de prestations Dans la mesure où ces institutions sanitaires n’ont priorisées, chaque prestataire fournit tous les ser- pas de contrôle sur un budget, elles sont peu en vices qu’il juge nécessaires. En l’absence d’achats mesure d’utiliser des ressources pour améliorer stratégiques, les ONG et les prestataires privés ne four- la prestation des services. Les institutions sanitaires nissent pas nécessairement de services alignés sur le de second niveau du MSPP, telles que les HCR et les paquet minimum de services de santé défini en 2006 hôpitaux, ont plus de poids, car elles reçoivent des par le MSPP. En théorie, les institutions sanitaires du fonds des autorités financières départementales des- MSPP sont censées mettre en œuvre ce paquet, mais tinés aux dépenses non salariales. Pour les institutions personne ne vérifie que tel est le cas. Comme mention- sanitaires des ONG, le mécanisme typique de paie- né précédemment, le MSPP a récemment élaboré un ment des prestataires utilisé par l’ensemble des ONG paquet essentiel de services (PES), mais ce paquet n’a locales et internationales chargées de la prestation ni été priorisé ni chiffré. Habituellement, les paquets des services de santé est celui des postes budgétaires. de services de santé essentiels (PESS) mettent l’accent Traditionnellement, le siège social d’une ONG gère les sur la santé génésique, la santé maternelle et infantile aspects financiers des institutions sanitaires, rémunère (SMI), les maladies non transmissibles (MNT) et la san- le personnel, et gère le décaissement pour les lignes té mentale. En Haïti, le PES va au-delà de cette liste de spécifiques. Les agents de santé recrutés par les ONG services de base (OMS, 2008). Par exemple, le nou- reçoivent des salaires plus élevés que le personnel re- veau projet de PES offre des traitements en matière cruté par le MSPP, en particulier en ce qui concerne les de fertilité et de cancer45. De plus, le PES ne fournit médecins. Dans une étude menée dans trois départe- pas de vue d’ensemble des intrants nécessaires (mé- ments (Centre, Nord-Est et Nord-Ouest), les médecins dicaments et équipements, en particulier) par niveau recrutés par les ONG étaient payés 58 pour cent de de soins (dispensaire, centre de santé, HCR). Le PES est plus que les médecins recrutés par le MSPP. Il se peut donc différent de son prédécesseur, qui comprenait au que cette incitation contribue à la plus grande produc- moins une liste de médicaments et d’équipements par tivité du personnel médical dans les institutions sani- niveau, ainsi que le nombre minimum de personnel par taires des ONG, tel que confirmé par l’ensemble des niveau. Étant donné qu’aucun système de santé, ce- données de l’Évaluation de la Prestation des Services lui d’Haïti y compris, ne dispose de suffisamment de de Soins de Santé (EPSSS) (cf. la discussion des res- fonds pour couvrir tous les services pour tous les ci- sources humaines au chapitre 6). toyens, il est très peu probable que le PES puisse être mis en œuvre dans la pratique, à moins qu’il ne soit Les achats stratégiques sont également limités au priorisé et fasse l’objet d’une estimation des coûts. sein de l’OFATMA. Il n’y a pas de système d’accrédita- tion entre l’OFATMA et ses institutions sanitaires et hô- Les institutions sanitaires ont une autonomie fi- pitaux sous contrat. Quatre-vingt-treize médecins sont nancière limitée, et les prestataires rendent peu affiliés à l’OFATMA, ainsi que quatre laboratoires, trois compte des résultats aux acheteurs. Les institutions pharmacies, et deux fabricants de lunettes (OFATMA, sanitaires du MSPP ne reçoivent pas d’allocations bud- 2015). Les institutions sanitaires et les médecins per- gétaires qu’elles pourraient utiliser. Au lieu de cela, le çoivent une quote-part des patients au moment de la MSPP paie les salaires du personnel de santé au niveau prestation de services. L’OFATMA rembourse ensuite le 45 Le paquet de services essentiels n’a été lancé et rendu accessible au public qu’en septembre 2016. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 52 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI prestataire de la différence. L’OFATMA offre une incita- pour des incitations. Ainsi, l’ONG recevait le pourcen- tion financière aux médecins qui reçoivent des patients tage le plus faible (95 pour cent) du financement bud- assurés dans un hôpital de l’OFATMA. gétisé si elle n’atteignait aucun de ses objectifs de ser- vice, et le pourcentage le plus élevé (105 pour cent) si Le MSPP a récemment renforcé des outils devant elle atteignait tous les objectifs ciblés fixés par SDSH encourager la réactivité des prestataires-ache- pour la fin de chaque année. Une évaluation de 2009 teurs. Il a développé plusieurs outils pour contrôler les a révélé que les institutions sanitaires des ONG faisant ressources et la production de services de santé au ni- partie de ce dispositif obtenaient de meilleurs résul- veau national. Chaque institution sanitaire, indépen- tats que celles du reste d’Haïti en termes de couverture damment de son type, doit présenter aux directions vaccinale complète, de soins prénatals, d’accouche- départementales sanitaires un rapport sur l’utilisation ments assistés, et de soins postnatals (Eichler, Auxila des services de SSP, qui est transmis à l’Unité de pla- et Pollock, 2001 ; Eichler et Levine, 2009). Une étude nification et d’évaluation (UPE) au MSPP, pour y être plus récente a confirmé ces conclusions et a montré soumis à un contrôle de qualité et un suivi. Grâce à son que l’ajout d’incitations basées sur la performance, nouveau système d’information de gestion de la santé de formation et d’assistance technique, destinées aux (SISNU), le MSPP peut mieux surveiller la prestation des institutions sanitaires non gouvernementales en Haïti, soins. Par exemple, l’UPE procédera à un suivi auprès permettait une augmentation de 39 pour cent des ser- des directions départementales sanitaires dans le cas vices clés sur une période de trois ans. Pour les enfants de données incohérentes ou d’une faiblesse alarmante de moins de 1 an et les femmes enceintes, les aug- des indicateurs de couverture de l’utilisation des ser- mentations de services étaient à la fois statistiquement vices clés de santé. significatives et d’ampleur importante, à savoir de 1,7 à 2,2 fois les taux de base (Zeng et al., 2013). Plusieurs ONG financées par l’USAID ont amélioré la couverture des services en passant un contrat Le MSPP a récemment commencé à mettre en avec des prestataires sur la base du financement œuvre le FBR dans 10 pour cent des institutions basé sur les résultats (FBR). Grâce à un financement sanitaires de SSP environ et commencera à payer de l’USAID, Management Sciences for Health (MSH) a les prestataires en fonction de la couverture et de sous-traité la prestation de services de santé pour l’en- la qualité des soins. Du fait de la mise en œuvre du semble des 27 ONG à travers le projet Santé pour le FBR en mars 2016, quatre-vingt institutions sanitaires Développement et la Stabilité d’Haïti (SDSH) à partir de de SSP (50 financées par la Banque mondiale et 30 2007. MSH a non seulement sous-traité les services, parrainées par l’USAID) sont payées via un mécanisme mais a également mis en œuvre des mécanismes de de paiements basés sur la production. Les 80 institu- financement basés sur la performance. Elle a travaillé tions sanitaires de SSP comprennent les dispensaires, avec chaque ONG afin de fixer des objectifs de presta- les centres de santé et les hôpitaux communautaires tion de services et des incitations sur la base de la per- de référence. Cinquante pour cent du financement formance historique de l’organisation, et de se mettre sera alloué pour améliorer l’utilisation et la qualité des d’accord sur un budget. MSH déboursait 95 pour cent services de santé, et jusqu’à 50 pour cent du finance- du financement budgétisé aux ONG sur une base tri- ment total servira à payer le personnel de santé sur la mestrielle après avoir reçu les informations nécessaires base d’une grille d’indicateurs combinant des mesures (telles que les rapports de données et un plan d’action), de quantité et de qualité des soins (MSPP, 2014) (pour conservant 5 pour cent du financement budgétisé plus de détails, voir le chapitre 6). Chapitre 4 • FINANCEMENT DE LA SANTÉ 53 CHAPITRE 5 ACCÈS AUX SERVICES DE SANTÉ L e taux d’utilisation des services ambulatoires en Haïti était faible en 2013, puisqu’il était d’environ 0,5 visites par personne et par an. Le MSPP a estimé à 0,58 le nombre de visites par personne en 2014-15 (MSPP, 2016), ce qui confirme une utilisation relativement faible. Toutefois, il existe de grandes variations selon les départements, et ce n’est que dans les départements de l’Ouest, du Nord et du Nord-Est que l’utilisation est plus élevée que la moyenne nationale. Deux départements, le Sud- Est et l’Artibonite, présentent des taux d’utilisation très faibles, avec moins de 0,4 visites par personne (IHE et ICF International, 2014). Abordabilité L’abordabilité est l’une des principales causes de la faible utilisation des services ambulatoires. En 2013, 24 pour cent des ménages déclaraient ne pas PHOTO CREDIT : LOGAN ABASSI / UN/MINUSTAH avoir consulté de prestataire de santé lorsque malades (ECVMAS, 2013). Parmi ceux-ci, 49 pour cent n’avaient pas consulté de prestataire faute de pouvoir se per- mettre de payer des soins (figure 5.1). Une faible ac- cessibilité a également été constatée dans d’autres études en Haïti. Une étude indique par exemple que la plus grande partie de l’échantillon a déclaré ne pas recourir à des accoucheuses traditionnelles ni se rendre dans une institution sanitaire, lors de l’accouchement, MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 54 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI Chapitre 4 • FINANCEMENT DE LA SANTÉ 55 Obstacles cités à l’utilisation des services FIGURE 5.1 : (Tableau 5.1). Une analyse plus approfondie a confir- de santé en part des répondants à l’enquête : Haïti, mé que les ménages plus aisés étaient davantage sus- 2012 ceptibles de consulter un prestataire lorsque malades (estimations de la Banque mondiale basées sur l’ECV- MAS 2013)46. Du fait que les pauvres consultent moins souvent un prestataire de santé, leur niveau de DSC47 est inférieur à celui du quintile le plus riche. Dans l’en- semble, l’incidence des DSC a augmenté pour toutes les catégories socio-économiques et géo-spatiales de 2012 à 2013, sauf pour le quintile le plus bas (figure 5.2). En effet, de 2012 à 2013, le quintile de richesse le plus bas a vu ses dépenses directes diminuer, alors que tous les autres quintiles de richesse ont vu leurs dépenses directes augmenter, en particulier les troi- sième et quatrième quintiles de richesse (tableau 5.2). La baisse des dépenses directes du quintile le plus bas pourrait s’expliquer par le fait que les plus pauvres n’utilisent pas directement les services de santé en cas de besoin, car ils savent qu’ils ne peuvent pas se Non nécessaire 20 % Pas assez d'argent 49 % permettre de les payer. 66 pour cent des ménages du quintile le plus bas renoncent en effet aux services de Trop loin 1 % Mauvaise qualité 1 % santé en raison de leur coût. Une analyse plus pous- Automédication 22 % Autres 6 % sée confirme que l’appartenance aux quintiles les plus élevés ainsi qu’au troisième quintile est associée aux Trop occupé/e 0 % Raisons culturelles 1 % DSC en Haïti. Des études d’autres pays, tels que la Bolivie (Aguilar Rivera, Xu et Carrin, 2006) et l’Argen- : Estimations de la Banque mondiale sur la base de l’ECVMAS, la Banque Sources  tine (Cavagnero et al., 2006), confirment ces résultats mondiale, et l’ONPES 2012 ; EMMUS 2012. et montrent que les ménages à revenu plus élevé sont davantage susceptibles de faire face à des DSC que les en raison du coût (Urrutia et al., 2012). La suppres- ménages les plus pauvres, tout simplement parce que sion des frais d’utilisation pour les services de santé les ménages les plus riches sont prêts à dépenser plus maternelle et infantile dans plusieurs institutions sani- d’argent pour les services de santé. taires de Grand’Anse a conduit à une augmentation de 200 pour cent de leur fréquentation par rapport à ce L’abordabilité constitue un problème pour des ser- qu’elle était dans le cadre du recouvrement des coûts vices spécifiques. Les ménages encourent des DSC (Altaras, 2009). du fait qu’ils se rendent dans une clinique privée ou subissent une hospitalisation. Une première analyse L’abordabilité est un problème particulièrement montre que la moyenne des dépenses directes des mé- aigu pour les pauvres, dont les deux tiers n’ont nages est la plus élevée pour les hôpitaux et les mé- pas recherché de soins en 2013. En 2013, 66 pour dicaments (tableau 5.3). Une analyse de régression cent des ménages du quintile de richesse le plus bas plus approfondie (voir les détails dans le tableau B.2 n’avaient pas recherché d’aide médicale en raison du de l’annexe B) révèle deux des principales caractéris- manque d’argent, contre 39 pour cent pour le quin- tiques associées aux DSC. Premièrement, les ménages tile le plus riche, et 49 pour cent au niveau national qui se rendent dans une clinique privée sont presque 46 Veuillez vous reporter à l’annexe B pour une analyse plus détaillée de l’accès. 47 Les dépenses de santé catastrophiques sont une façon de mesurer la protection financière. Les dépenses de santé sont dites catastrophiques si les ménages consacrent un certain seuil de leur revenu ou de leur consommation non alimentaire à la santé. Les DSC sont considérées comme une mesure clé de la protection financière parce qu’elles évaluent si un système de santé est en mesure de protéger ses citoyens contre des difficultés financières extrêmes (Murray et al., 2003). Dans la présente étude, les DSC ont été estimées en utilisant le logiciel ADePT et sur la base de l’Enquête sur les Conditions de Vie des Ménages après le Séisme (ECVMAS). Un ménage encourt des DSC lorsqu’il alloue 25 pour cent ou plus de 25 pour cent de sa consommation non-alimentaire à la santé. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 56 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI TABLEAU 5.1 :Comportements de santé et obstacles financiers à l’accès aux soins de santé par quintile de richesse : Haïti, 2013 N’ont pas recherché de Problèmes de santé signalés N’ont pas recherché de Quintiles de richesse soins pour des problèmes dans les 30 derniers jours ( %) soins car « trop cher » ( %) de santé signalés ( %) Quintile le plus bas 16 35 66 Deuxième quintile 13 25 46 Troisième quintile 20 28 53 Quatrième quintile 18 17 42 Quintile le plus élevé 20 17 39 Niveau national 18 24 49 Source : Estimations de la Banque mondiale sur la base de l’ECVMAS 2013, de la Banque mondiale, et de l’ONPES 2014. FIGURE 5.2 : Taux d’incidence des dépenses de santé catastrophiques par quintile de richesse : Haïti, 2012 et 2013 2,7 Quintile le plus bas 4,1 Deuxième quintile 9,8 6,1 Troisième quintile 8,4 3,2 Quatrième quintile 9,4 2,1 Quintile le plus élevé 8,1 1,5 Urbain 5,2 1,6 Rural 9,8 5 National 7,7 3,4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Taux d'incidence en pourcentage 2013 2012 Source : Estimations de la Banque mondiale à partir des ECVMAS 2012 et 2013, en utilisant AdePT. Dépenses directes de santé, par ménage et par habitant, selon le quintile de richesse : Haïti, TABLEAU 5.2 : 2012 et 2013 Par ménage Par habitant Quintiles de richesse 2012 2013  % changement 2012 2013  % changement Quintile le plus bas 1498,57 1398,12 -7 % 189,46 162,23 -14 % Deuxième quintile 2588,97 3409,05 32 % 340,49 405,99 19 % Troisième quintile 2698,28 5773,08 114 % 437,14 797,51 82 % Quatrième quintile 2999,27 5751,42 92 % 543,92 863,47 59 % Quintile le plus élevé 6907,17 10845,31 57 % 1608,06 2249,90 40 % Source : Estimations de la Banque mondiale à partir des données des ECVMAS 2012 et 2013. Remarque  : Les dépenses directes comprennent les frais d’utilisation pour les consultations, les frais d’hospitalisation, les médicaments, les fournitures médicales et les services auxiliaires, les prothèses et les lunettes. Ces montants sont exprimés en gourdes haïtiennes. Chapitre 4 • FINANCEMENT DE LA SANTÉ 57 Dépenses de santé annuelles TABLEAU 5.3 : des quintiles de richesse les plus bas consultent plus moyennes par habitant : Haïti, 2012 et 2013 souvent des guérisseurs traditionnels que les ménages des quintiles de richesse les plus élevés (tableau 5.4). Taux de 2012 2013 croissance Pourtant, la performance des guérisseurs traditionnels n’est ni réglementée ni surveillée et pourrait présenter Total santé 664 1032 55 % des risques pour la santé des pauvres. Il existe égale- Hôpitaux 1197 844 -29 % ment un lien entre les DSC et l’accès aux services spé- Lunettes 867 721 -17 % cialisés (tels que l’ophtalmologie). L’accès aux services Fournitures médicales 511 631 23 % spécialisés peut entraîner des coûts élevés en raison de Consultations 205 327 60 % l’achat de médicaments et des frais de consultation dans les hôpitaux. Médicaments 758 1380 82 % Examens de laboratoire 302 349 16 % : Estimations de la Banque mondiale à partir des ECVMAS 2012 et 2013 Source  Facteurs socio-économiques Remarque  : Ces montants sont exprimés en gourdes haïtiennes. Les facteurs socio-économiques influencent égale- trois fois plus susceptibles d’encourir des DSC, ce qui ment le comportement de recours aux soins et la est statistiquement significatif. Deuxièmement, les mé- probabilité d’encourir des dépenses de santé catas- nages dont l’un des membres est allé à l’hôpital au trophiques, tandis que l’assurance maladie ne fait cours des 12 derniers mois sont trois fois plus suscep- qu’inciter le recours aux soins. Les ménages dont le tibles que les autres d’encourir des DSC (p  < 0,001). chef est une personne inactive sont 1,5 fois plus sus- Le lien entre les DSC, les prestataires privés, et l’hospi- ceptibles de consulter un prestataire de soins de santé talisation, est bien documenté dans la littérature exis- en cas de maladie que ceux dont le chef est une per- tante (Adhikari, Maskay et Sharma, 2009 ; Li, 2012 ; sonne ayant un emploi (p  < 0,001), ce qui reflète le fait Brinda, Andres et Enemark, 2014). Les ménages qui que ces ménages comptent plus de membres âgés de consultent un guérisseur traditionnel sont également plus de 65 ans, qui ont donc davantage besoin de ser- deux fois plus susceptibles d’encourir des DSC que les vices de santé (cf. les tableaux B.1 et B.2 de l’annexe ménages se rendant dans un dispensaire public ou un B pour plus de détails sur les données décrites ici). Les centre de santé (p < 0,05). Il pourrait y avoir là ma- ménages qui comptent une personne âgée (de 65 ans tière à préoccupation, dans la mesure où les ménages ou plus) sont 1,6 fois plus susceptibles d’encourir des TABLEAU 5.4 : Utilisation des services de santé par quintile de richesse : Haïti Pour cent Marchand Quintiles de Dispensaire Hôpital Agent de santé Guérisseur Prestataire Pharmacie ambulant de Autres Total richesse public public communautaire traditionnel privé médicaments Quintile le 23 23 13 6 17 1 9 5 100 plus bas Deuxième 18 29 6 9 20 3 10 8 100 quintile Troisième 18 27 6 6 28 4 7 5 100 quintile Quatrième 18 28 4 5 31 5 4 5 100 quintile Quintile le 14 26 3 3 40 5 6 5 100 plus élevé Total 18 27 6 6 28 4 7 5 100 : Estimations de la Banque mondiale sur la base de l’ECVMAS 2013. Source  MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 58 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI FIGURE 5.3 : Obstacles signalés à l’accès aux services de soins par quintile de richesse : Haïti, 2005-06 et 2012 a. 2005-06 b. 2012 19 21 43 24 Quintile le plus élevé 60 76 11 9 24 31 15 24 79 Quatrième quintile 57 16 8 29 44 17 31 83 Troisième quintile 77 17 9 37 20 44 61 Deuxième quintile 89 83 21 9 40 26 72 61 92 Quintile le plus bas 86 22 10 28 32 74 43 Total 78 90 17 11 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 Pour cent des répondants Pour cent des répondants Ne veulent pas y aller seul/e/s Distance au prestataire de soins N'ont pas assez d'argent pour aller se faire soigner N'ont pas la permission d'aller se faire soigner : EMMUS 2005–06 et EMMUS 2012. Source  DSC (p < 0,05) que les autres. Comparés aux ménages des DSC que ceux vivant en zone rurale. Bien que ce dont le chef est une personne ayant un emploi, ceux modèle statistique explique environ un cinquième des dont le chef est une personne inactive ou au chômage déterminants des DSC, les déterminants du comporte- sont environ deux fois plus susceptibles d’encourir des ment en termes de recherche de soins sont beaucoup DSC (p < 0,01 et p < 0,05, respectivement). De plus, les plus complexes, et il est difficile d’inclure toutes les ménages qui comptent deux ou plus enfants de moins variables explicatives, telles que la distance aux insti- de cinq ans sont 1,5 fois plus susceptibles de recher- tutions sanitaires ou les facteurs culturels48. cher des soins (p < 0,001) et 1,7 fois plus susceptibles d’encourir des DSC (p < 0,05) que les ménages sans Le problème de la distance représente un autre enfants. Qui plus est, les ménages dirigés par une per- obstacle majeur aux soins en Haïti, et il pourrait sonne ayant commencé mais non terminé ses études être résolu par un système de santé communau- primaires, sont 1,3 fois plus susceptibles de rechercher taire amélioré et un système de référence fiable. des soins (p < 0,005) et 2,1 fois plus susceptibles d’en- L’Enquête Mortalité, Morbidité et Utilisation des courir des DSC (p < 0,001) que les ménages dirigés par Services (EMMUS) de 2012 a souligné que le trans- une personne n’ayant reçu aucune éducation. Les mé- port était la deuxième raison, après le financement, du nages dirigés par une personne ayant une assurance faible accès des femmes de 15-49 ans aux services de maladie sont 3,5 fois plus susceptibles (p < 0,001) de santé, et que 74 pour cent des personnes n’avaient rechercher des soins que ceux qui sont dirigés par une pas recherché de soins en raison de la distance (fi- personne n’ayant pas d’assurance maladie. Toutefois, gure 5.349). Plusieurs études sur les comportements le fait d’avoir une assurance santé ou non n’est pas en termes de recherche de soins de santé en lien avec associé à une plus grande probabilité d’encourir des la santé maternelle et infantile, confirment que la dis- DSC. Les ménages vivant en zone urbaine sont en- tance entrave l’accès aux services de santé en particu- viron moitié moins susceptibles (p < 0,05) d’encourir lier dans les zones rurales. Parmi les 2030 personnes 48 Le modèle statistique concernant les déterminants du comportement en termes de recherche de soins permet de tirer moins de conclusions que celui sur l’inci- dence des DSC. Dans l’ensemble, R au carré, dans le modèle précédent, reste faible, à 8 pour cent. 49 La distance n’était pas perçue comme un obstacle majeur à l’accès aux services de soins de santé dans l’enquête ECVMAS, ce qui peut s’expliquer de deux manières : tout d’abord, la population interrogée diffère dans les deux enquêtes. Dans l’ECVMAS, c’est le chef de ménage qui était interviewé, tandis que dans l’Enquête Mortalité, Morbidité et Utilisation des Services (EMMUS), les personnes interviewées étaient des femmes âgées de 15-49 ans. Ensuite, en ce qui concerne les raisons pour lesquelles les ménages ne vont pas voir le médecin en cas de maladie, l’ECVMAS proposait davantage de réponses possibles, alors que l’EMMUS n’en proposait que très peu. Chapitre 4 • FINANCEMENT DE LA SANTÉ 59 ayant déclaré avoir des diarrhées dans le département basée sur les pratiques vaudou plutôt que sur la théorie du Nord, les deux tiers n’ont pas consulté de presta- des microbes (Walsh et al., 2015). taire en raison de la distance. En ce qui concerne la santé maternelle, seuls 55 pour cent des ménages ru- Face à un problème de santé, près de la moitié de raux vivent à moins de 10 kilomètres d’une institution la population se rend chez un prestataire public. sanitaire offrant des soins obstétricaux d’urgence de Selon l’ECVMAS 2013, 45 pour cent des ménages en base, contre 90 pour cent des ménages en zone ur- moyenne se rendent dans une institution sanitaire baine (EMMUS 2012). Alexandre et al. (2005) confir- publique en cas de maladie, avec peu de variation ment également qu’un long temps de voyage et une entre les gradients économiques (tableau 5.5). Une plus grande distance aux centres en zone rurale font autre partie importante des ménages consultent un obstacle à des visites de soins prénatals (ANC) répé- prestataire privé (28 pour cent), la prévalence étant tées. Cela ne signifie pas, cependant, que le système beaucoup plus élevée parmi le quatrième quintile ait besoin de plus d’institutions sanitaires, mais plutôt ainsi que le quintile de richesse le plus élevé. Ceci qu’il faut améliorer le système de référence grâce à un pourrait expliquer la prévalence plus élevée des DSC transport adéquat. Le renforcement du système com- parmi les ménages plus riches. Bien que les frais d’uti- munautaire pourrait également améliorer l’accès aux lisation soient plus élevés chez les prestataires privés services de soins de santé primaires (SSP) de base, y que dans les institutions sanitaires du Ministère de la compris les services de santé maternelle et infantile. Santé Publique et de la Population (MSPP), un cin- quième des ménages du quintile de richesse le plus La religion et les pratiques culturelles semblent éga- faible se rend dans une institution sanitaire privée en lement influer sur les comportements en termes de cas de maladie. En attendant, ce même quintile de recherche de soins. Les données de l’ECVMAS 2013 richesse a plus souvent recours à un agent de san- indiquent que les aspects culturels jouent un rôle mar- té communautaire (ASC) ou à des cliniques mobiles ginal pour ce qui est d’influencer le comportement en que les quintiles les plus élevés. Le quintile de richesse termes de recherche de soins en Haïti. Selon l’ECV- le plus bas et le deuxième quintile présentent éga- MAS, sur 438 patients malades, 1 pour cent n’avait lement une incidence plus élevée d’achat de leurs pas consulté de prestataire pour des raisons culturelles. médicaments auprès de marchands ambulants, que Toutefois, les enquêtes quantitatives telles que l’ECV- le quatrième quintile et le quintile le plus élevé, en MAS, ne saisissent pas toujours le rôle des pratiques raison, certainement, du fait que leurs prix sont plus culturelles pour ce qui est d’influencer le comportement bas que ceux des pharmacies. Ce constat, ainsi que de recherche de soins. Plusieurs études qualitatives le fait que 22 pour cent des ménages ne se rendent mettent en évidence le rôle de la religion, des pratiques pas dans des institutions sanitaires, en raison de pra- de vaudou, ainsi que d’autres facteurs culturels en ce tiques d’auto-traitement, pourrait expliquer pourquoi qui concerne les comportements de recherche de soins les médicaments constituent la dépense directe la en Haïti. Par exemple, une étude portant sur les déter- plus élevée (voir le tableau 5.3). La prévalence des minants de la recherche de soins pour des problèmes consultations de guérisseurs traditionnels est égale- de santé mentale dans les régions rurales d’Haïti a révé- ment plus élevée parmi les quintiles de richesse les lé que 32 pour cent des répondants choisissaient Dieu plus bas (le quintile le plus bas, ainsi que les deu- comme premier choix de soins, suivi par les cliniques et xième et troisième quintiles) que parmi les quintiles les hôpitaux (Wagenaar et al., 2013). Une analyse des- de richesse les plus élevés (le quatrième quintile et le criptive du comportement de recherche de soins des quintile le plus élevé). femmes enceintes a constaté que leur prise de décision de recours aux soins était guidée par des croyances fon- Pourtant, les institutions sanitaires publiques, y damentales sous-jacentes au sujet du vent / mauvais air compris les dispensaires publics, accueillent une ainsi que par la nécessité d’obtenir une autorisation de plus grande part de bénéficiaires plus riches, ce qui leur mari pour toute action. Dans d’autres cas, même démontre que les institutions sanitaires publiques si les mères reconnaissaient que l’infection du cordon ne sont pas favorables aux pauvres. Parmi les mé- ombilical constitue une menace potentielle pour la san- nages qui se rendent dans des dispensaires publics, 18 té des nouveau-nés, elles justifiaient souvent, à tort, pour cent appartiennent au quintile de richesse le plus cette menace à l’aide d’une explication mythique, ou bas, 17 pour cent au deuxième quintile, 21 pour cent au quatrième quintile, et 22 pour cent au quintile le MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 60 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI TABLEAU 5.5 : Taux d’incidence de la participation aux services de santé par quintile de richesse : Haïti, 2013 Pour cent Quintile de Deuxième Troisième Quatrième Quintile de richesse le quintile de quintile de quintile de richesse le Total plus bas richesse richesse richesse plus élevé Dispensaire public 18 17 22 21 22 100 Hôpital public 13 17 22 22 26 100 Agent de santé communautaire 34 15 21 14 16 100 et accoucheuse traditionnelle Guérisseur traditionnel 14 26 28 19 13 100 Prestataire privé 9 10 18 24 39 100 Pharmacie 5 11 23 28 34 100 Marchand de médicaments 18 16 33 10 23 100 : Estimations de la Banque mondiale sur la base de l’ECVMAS 2013. Source  plus élevé (tableau 5.5). Ce constat est frappant, car pour cent) est plus élevée que celle des institutions sa- les dispensaires sont généralement considérés comme nitaires des ONG (85 pour cent), ce qui explique pour- étant pro-pauvres du fait qu’ils sont situés en zone ru- quoi les institutions sanitaires du MSPP ne sont pas rale, où la majorité de la population est pauvre, selon nécessairement pro-pauvres (IHE et ICF International, la dernière évaluation de la pauvreté (Banque mon- 2014). De plus, la proportion de dispensaires qui fac- diale, 2014). De plus, davantage de bénéficiaires du turent des frais d’utilisation courants (95 pour cent) quatrième quintile et du quintile de richesse le plus éle- est plus élevée que celle des hôpitaux (90 pour cent) vé, se rendent dans des hôpitaux publics. Les seuls ser- et des centres de santé (93 pour cent) (EPSSS, 2013). vices qui semblent clairement pro-pauvres sont les in- Cette différence pourrait refléter le fait que les hôpi- terventions de santé communautaire mises en œuvre taux et les centres de santé reçoivent généralement par des organisations non gouvernementales (ONG) et plus de financement du Gouvernement et des bail- par le MSPP, plus d’un tiers des bénéficiaires de ces leurs de fonds, tandis que les dispensaires ont géné- services appartenant aux quintiles de richesse les plus ralement des budgets de fonctionnement très réduits, bas (tableau 5.5). Enfin, le fait qu’une proportion im- et dépendent donc souvent exclusivement des frais portante (près de 70 pour cent) des ménages achetant d’utilisation pour toutes les dépenses de fonctionne- des médicaments auprès de marchands ambulants, ment (à l’exception des salaires). appartienne aux trois quintiles de richesse les plus bas (estimations de la Banque mondiale à partir de l’EPSSS En raison du taux élevé de pauvreté en Haïti, les 2013), constitue un sujet de préoccupation. Tout aussi frais d’utilisation, si faibles soient-ils, sont suscep- inquiétante est la forte proportion de personnes appar- tibles de dissuader les pauvres de rechercher des tenant au quintile de richesse le plus bas ainsi qu’aux soins. Selon les estimations de la Banque mondiale deuxième et troisième quintiles, qui se rendent auprès pour 2013 (figure 5.4), les dispensaires et les institu- de guérisseurs traditionnels. Ni les services des mar- tions sanitaires du MSPP facturaient des frais d’utilisa- chands ambulants, ni ceux des guérisseurs tradition- tion inférieurs à ceux des hôpitaux et des institutions nels, ne sont surveillés, et leurs tarifs sont peu connus. sanitaires privées. En moyenne, les frais d’utilisation Il existe donc un risque que certaines personnes parmi pratiqués par les institutions sanitaires du MSPP pour les pauvres paient des sommes d’argent importantes les visites prénatales étaient inférieurs à ceux pra- pour des traitements inefficients. tiqués par le secteur privé à but lucratif (figure 5.4). Cependant, l’existence de frais d’utilisation, même Les institutions sanitaires gérées publiquement faibles, au niveau des dispensaires publics, peut dis- sont plus nombreuses à facturer des frais d’uti- suader les personnes extrêmement pauvres, qui repré- lisation que les institutions sanitaires des ONG. sentaient 24 pour cent de la population en 2012, de La proportion des institutions sanitaires du MSPP qui consulter un professionnel de la santé. En moyenne, font payer des frais d’utilisation courants (près de 94 une visite de soins prénatals coûte 60 HTG (1,50 dollar) Chapitre 4 • FINANCEMENT DE LA SANTÉ 61 Montant moyen des frais d’utilisation FIGURE 5.4 : pauvreté. De fait, les données montrent que des dé- payés par les patients pour les services de soins penses de santé élevées font basculer 0,7 pour cent prénatals (ANC) : Haïti, 2013 des ménages dans une pauvreté modérée, et 1 pour 200 cent dans l’extrême pauvreté (voir le tableau 5.6)51. 181 La faiblesse de ces chiffres reflète le faible niveau des 180 DSC en Haïti. Cependant, face au retrait des bailleurs Montant moyen des frais d'utilisation (HTG) de fonds, la proportion des ménages appauvris par 160 les DSC est susceptible d’augmenter. 140 120 Parmi les diverses stratégies auxquelles ont re- 120 cours les ménages en Haïti pour faire face aux 100 dépenses de santé, le fait de puiser dans son 77 épargne ou d’emprunter de l’argent auprès des 80 65 amis et de la famille sont les principales straté- 60 59 gies utilisées. En 2012, dans l’ensemble, 32 pour 60 cent des ménages ayant eu un problème de santé 40 ont puisé dans leur épargne pour payer les services de santé, 11 pour cent ont reçu un soutien financier 20 de leurs parents ou amis, et 16 pour cent leur ont emprunté de l’argent (tableau 5.7). La proportion 0 Publics À but lucratif des ménages qui font face à des problèmes de santé Dispensaires Centres de santé Hôpitaux sans recourir à aucune stratégie particulière pour- rait refléter la prévalence des DSC. Ces ménages ré- Source  : Estimations de la Banque mondiale à partir de l’ensemble de données sur les soins prénatals, 2013. alisent des dépenses directes et subissent une réduc- Remarque  : HTG = gourde haïtienne. tion immédiate de leurs dépenses non-alimentaires. En moyenne, en 2012, 6 pour cent de la population dans un dispensaire, et 77 HTG (1,60 dollar) à l’hôpi- ne disposait d’aucune stratégie particulière pour tal50. Les personnes extrêmement pauvres vivent avec faire face aux problèmes de santé lorsqu’ils en ren- moins de 1,25 dollar par jour. Ainsi, les frais d’utilisa- contraient (tableau 5.7). tion au niveau d’un dispensaire correspondent à plus d’un jour de consommation, sans compter les autres Très peu de mécanismes de protection et d’assis- frais (tels que le transport) ainsi que le coût d’oppor- tance sociale sont en place pour protéger les po- tunité du fait de rechercher des soins (tel que le reve- pulations vulnérables contre les DSC et les chocs nu perdu du fait de l’absence au travail pour cause de de santé. Les ménages dont les chefs sont au chô- maladie). De plus, ces données montrent qu’il n’existe mage, qui n’ont pas reçu d’éducation, ou sont à la re- pas de politique de tarification cohérente, car les frais traite, et les ménages comptant des personnes âgées sont presque les mêmes pour les dispensaires et les hô- et des enfants, semblent être les principales popula- pitaux, ce qui incite à tort les patients à rechercher des tions touchées par les DSC. Ces populations ne sont soins directement au niveau des hôpitaux et contribue couvertes par aucun mécanisme de protection sociale. à l’inefficience du système. Seuls les travailleurs salariés du secteur formel ont ac- cès aux régimes limités de l’assurance sociale (santé, Du fait que les segments les plus pauvres de la po- retraite, invalidité) en Haïti (Banque mondiale, 2016a). pulation n’ont pas les moyens de payer des soins En attendant, seuls 2,6 pour cent des personnes âgées de santé, ils renoncent à ces soins. C’est pourquoi ont accès à une pension (vieillesse, invalidité), mais 92 les dépenses de santé catastrophiques ne plongent pour cent d’entre elles vivent en zone urbaine, alors qu’une faible proportion de la population dans la que la plupart des pauvres vivent en zone rurale. Le 50 Sur la base du taux de change de 2013. 51 L’analyse a respectivement utilisé les seuils de pauvreté de 1,25 dollar et 2,5 dollars pour la pauvreté extrême et modérée. L’analyse devra être mise à jour en tenant compte des nouvelles lignes de pauvreté de 1,90 dollar et 3,10 dollars pour la pauvreté extrême et modérée récemment mises au point par la Banque mondiale. Ainsi, l’appauvrissement dû aux dépenses de santé sera plus important que ce qui est présenté ici. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 62 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI TABLEAU 5.6 : Appauvrissement résultant des dépenses de santé, selon la ligne de pauvreté : Haïti, 2012 Avant paiements Après paiements Variation en points Variation en de santé de santé de pourcentage (pp) pourcentage Pauvreté modérée Nombre de personnes 58,6 %a 59,3 % 0,7 pp 1 % touchées par la pauvreté Écart de pauvreté (HTG) 7361 7548 187 pp 3 % Extrême pauvreté Nombre de personnes 23,7 % 24,7 % 1 pp 4 % touchées par la pauvreté Écart de pauvreté (HTG) 1168 1226 58 pp 3 % : AdePT, en utilisant l’ECVMAS 2012. Source  Remarque : HTG = gourde haïtienne. La catégorie « avant paiements de santé » comprend les dépenses de santé aussi bien récurrentes qu’exceptionnelles. TABLEAU 5.7 : Part des répondants à l’enquête déclarant recourir à diverses stratégies pour faire face aux pertes financières découlant des problèmes de santé par quintile de richesse : Haïti, 2012 Pour cent Quintile de richesse Quintile Deuxième Troisième Quatrième Quintile Total le plus bas quintile quintile quintile le plus élevé Épargne 20 22 28 42 42 32 Aide alimentaire des parents / amis 3 6 3 2 3 3 Soutien financier des parents / amis 13 10 13 10 10 11 Réduction de la consommation alimentaire 4 4 5 3 1 3 Prêt de parents / amis 20 17 13 13 18 16 Prêt de banques / magasins 4 4 3 4 1 3 Vente de bétail et d’actifs agricoles 14 13 8 3 4 8 Activités spirituelles 5 1 2 2 2 2 Aucune stratégie 5 5 7 4 7 6 Autres stratégies 13 17 16 17 12 15 Total 101 100 100 100 100 100 Source : Calculs de la Banque mondiale à partir de l’ECVMAS 2012. système d’aide sociale, principalement composé de Le soutien est très fragmenté et peu de soutien existe bourses, d’aide alimentaire, et d’autres transferts, est pour les enfants de moins de cinq ans (Banque mon- faible et ne couvre que 8 pour cent de la population. diale, 2016a). Chapitre 4 • FINANCEMENT DE LA SANTÉ 63 CHAPITRE 6 ANALYSE DE L’EFFICIENCE Efficience allocative Comparé à d’autres pays à faible revenu, le sec- teur de la santé est relativement bien doté en res- sources en Haïti, sans pour autant que les résul- tats de santé en soient nettement meilleurs, ce qui montre une faible efficience globale. Selon des es- timations basées sur des modèles récents, le taux de mortalité maternelle (TMM) de 2015 en Haïti s’élève à 359 décès pour 100 000 naissances vivantes52. Le TMM moyen dans tous les pays à faible revenu (PFR)53 (496) est beaucoup plus élevé, et plus de la moitié (21) des PFR présentent des estimations du TMM plus éle- vées qu’Haïti (figure 6.1). Haïti semble donc être re- lativement bien placée en comparaison de contextes de pays similaires. Cependant, les dépenses totales de santé (DTS) d’Haïti par habitant54 (130,80  $) pour 52 Sauf indication contraire, toutes les données concernant le TMM, le TMI et les DTS citées dans ce paragraphe, ont été extraites de la base de don- nées des dépenses mondiales de santé de l’Organisation mondiale de la Santé (voir http://apps.who.int/nha/database pour les mises à jour les plus récentes) via la base de données de 2016 sur les indicateurs du développe- ment dans le monde, à la Banque mondiale. 53 Aux fins du présent rapport, l’expression « pays à faible revenu » désigne les 30 pays relevant de la catégorie de faible revenu définie par la Banque PHOTO CREDIT : UN/MINUSTAH mondiale. 54 Les dépenses totales de santé sont la somme des dépenses de santé pu- bliques et privées en tant que part de la population totale. Elles couvrent la prestation de services de santé (préventifs et curatifs), les activités de planification familiale, les activités de nutrition et l’aide d’urgence destinée à la santé, mais elles ne comprennent pas l’approvisionnement en eau ni l’assainissement. Les données sont exprimées en dollars internationaux convertis selon les taux de parité de pouvoir d’achat (PPA) de 2011. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 64 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI Chapitre 6 • ANALYSE DE L’EFFICIENCE 65 Taux de mortalité infantile et taux de mortalité maternelle par rapport aux dépenses totales de FIGURE 6.1 : santé par habitant : PFR et Haïti, 2014-15 100 1600 90 CAF SLE 1400 TCD SLE 80 Décès maternels pour 100 000 naissances vivantes ZAR MLI 1200 Décès infantiles pour 1000 naissances vivantes 70 SSD BEN AFG GIN 1000 60 GNB BFA NER MOZ CAF BDI COM HTI TGO TCD LBR 50 LIC 800 SSD ZWE GMB BDI LBR GMB ZAR MWI 40 ETH GNI MWI ZWE MDG UGA MLI 600 ERI ERI GNB TZA 30 BGD LIC RWA NER MOZ NPL BFA BEN TZA KHM 400 MDG BFA HTI UGA AFG 20 ETH COM RWA NPL 200 10 BGD KHM 0 0 0 50 100 150 200 250 Dépenses totales de santé par habitant, 2014 (dollars internationaux de 2011) Taux de mortalité infantile (pour 1000 naissances vivantes) 2015 Taux de mortalité maternelle (estimation modélisée, pour 100 000 naissances vivantes) 2015 Source : Données tirées des bases de données WDI 2016 et GHED. Remarques  : Les dépenses totales de santé sont exprimées en dollars internationaux de 2011, ajustés en fonction de la PPA. Pour les codes de pays, voir http://www. nationsonline.org/oneworld/country_code_list.htm. PFR = pays à faible revenu ; PPA = parité du pouvoir d’achat. 2014 sont les septième plus élevées de celles de tous 82,3  $, respectivement. Les TMI de 2014 dans les PFR les PFR (qui varient de 25  $ à 223,70  $) et presque ayant des niveaux de dépenses totales de santé par 1,5 fois plus élevées que la moyenne des DTS de 2014 habitant semblables à ceux d’Haïti, à savoir le Rwanda (91,30  $) pour l’ensemble des PFR. De plus, le taux (125), et l’Ouganda (132,6), sont considérablement in- de mortalité infantile (TMI) de 2015 en Haïti est de férieurs au TMI d’Haïti, puisqu’ils sont respectivement 52,2 décès pour 1000 naissances vivantes, ce qui est de 31,1 et 37,7 décès pour 1000 naissances vivantes proche du TMI moyen pour l’ensemble des PFR (53,1 (figure 6.1). décès pour 1000 naissances vivantes) et le 19e TMI le plus élevé pour l’ensemble des PFR. En revanche, les Une faible efficience allocative peut être l’une des dépenses totales de santé de 2014 par habitant dans explications de la faible performance du secteur les quatre PFR dont le TMM se situe dans une four- de la santé. Étant donné la charge de la morbidité en chette de 15 pour 100 000 de plus ou de moins que Haïti, les ressources doivent être transférées des soins le TMM d’Haïti, à savoir Madagascar (353), l’Éthio- curatifs vers les soins préventifs. Les trois principales pie (353), le Togo (368) et le Burkina Faso (371), sont causes des années de vie corrigées du facteur d’invali- beaucoup plus faibles, à 43,70  $, 73  $, 76,30  $ et dité (AVCI) en Haïti sont le virus de l’immunodéficience MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 66 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI humaine (VIH), les infections respiratoires aiguës et Total des dépenses récurrentes de santé FIGURE 6.2 : la diarrhée, qui pourraient être traités par des inter- par fonction : 2012-13, Haïti ventions de soins de santé préventifs. Selon le dernier 100 exercice des Comptes nationaux de la santé (CNS) 90 23 Pourcentage du budget alloué (2012-13), l’allocation destinée aux soins préventifs 80 est de 19 pour cent des DTS, tandis que l’allocation 70 destinée aux services curatifs est près de trois fois plus 19 60 élevée, puisqu’elle est de 54 pour cent (figure 6.2). Les partenaires de développement partagent la res- 50 ponsabilité de la façon dont les ressources sont al- 40 louées, car les bailleurs de fonds ont fourni 52 pour 30 54 cent des DTS en 2012-2013 (CNS, 2012-2013)55. À 20 l’avenir, il faut que le Ministère de la Santé Publique 10 et de la Population (MSPP) et les bailleurs de fonds 0 3 tiennent compte de la charge de la morbidité en Haïti 2012-13 lors de la prise de décisions concernant l’investisse- Gouvernance Soins préventifs Soins curatifs Autres ment dans le secteur de la santé. Compte tenu de : MSPP 2014, 2015a. Sources  Remarque  : DTS = dépenses totales de santé. la double charge de la morbidité en Haïti, à savoir la coexistence des maladies transmissibles et non trans- missibles (MNT) en tant que principaux facteurs de plus complète des flux financiers des hôpitaux, mais mortalité, les interventions de prévention et de pro- ces activités restent fragmentées. Les principaux ré- motion de la santé permettraient d’obtenir le taux de sultats de ces études indiquent par exemple qu’il fau- retour sur investissement le plus élevé, car de telles drait 15 millions de dollars au Gouvernement d’Haïti interventions portent aussi bien sur les maladies in- pour faire fonctionner l’hôpital de Mirebalais (Baruwa, fectieuses que sur les priorités émergentes liées aux 2015). Une autre étude montre qu’il faudrait encore MNT. Par exemple, le rendement des programmes de 12 millions de dollars pour faire fonctionner l’hôpital promotion de la santé est estimé être de 3 à 10 dollars universitaire national (AEDES, 2016). Ne serait-ce que pour chaque dollar investi (Coe et de Beyer, 2014). pour ces deux hôpitaux, le montant total requis repré- senterait 40 pour cent du budget de fonctionnement Alors que les ressources devraient être allouées alloué par le Gouvernement à la santé, lequel, comme aux soins préventifs, une question majeure est mentionné précédemment, finance principalement la de savoir comment financer les coûts d’exploita- masse salariale du Gouvernement. Ainsi, la question tion et d’entretien de l’infrastructure existante de de savoir comment financer les coûts de fonctionne- l’hôpital, qui joue un rôle important pour les soins ment des infrastructures hospitalières existantes, reste curatifs56. Après le tremblement de terre de 2010, la un défi. plus grande partie du travail de construction et de ré- habilitation des hôpitaux a été effectuée par les bail- Au niveau des soins primaires, l’augmentation des leurs de fonds (MSPP, 2016). Étant donné le caractère dépenses de fonctionnement et la reclassification d’urgence de la situation, peu a été fait pour com- de certains hôpitaux communautaires de réfé- prendre les implications financières à long terme du rence57 non performants en institutions sanitaires fonctionnement de ces hôpitaux. Divers bailleurs de de soins primaires à un niveau inférieur, devraient fonds ont désormais commencé à mener des plans être les priorités. Par rapport aux autres pays, l’accès d’affaires pour aider le MSPP à élaborer une image physique aux soins primaires58 est faible en Haïti. Le 55 Veuillez noter que les CNS tiennent compte de l’exercice haïtien, qui va de septembre à octobre. C’est la raison pour laquelle ce pourcentage est un peu différent de celui de la figure 4.9, qui utilise la base de données Global Health de l’OMS, selon laquelle les fonds externes représentent 59 % des DTS en 2012. 56 Voir le tableau 7 des CNS 2012-2013 (MSPP, 2015b). 57 Il existe 40 hôpitaux communautaires de référence (HCR) en Haïti et 65 « petits hôpitaux ». Ces derniers sont de la même taille que les HCR selon les données de l’EPSSS, de sorte que ces deux catégories d’hôpitaux peuvent être regroupées. Si cela n’est pas spécifiquement mentionné, les « petits hôpitaux » sont supposés être comptés avec les hôpitaux communautaires de référence. 58 Les données indiquent que certaines institutions ne sont pas correctement classées en Haïti. Par exemple, plusieurs institutions qui sont classées comme étant des centres de santé fonctionnent comme des dispensaires. Chapitre 6 • ANALYSE DE L’EFFICIENCE 67 pays ne dispose que de 0,3 dispensaire pour 10 000 des services de référence vers les niveaux de soins su- habitants, avec de grandes variations par départe- périeurs. Il n’existe en effet actuellement pas de ligne ment (figure 6.3). Ce ratio est nettement inférieur à la budgétaire pour les soins de santé primaires dans le norme fixée par le MSPP dans sa carte sanitaire, ainsi budget de fonctionnement du MSPP. À l’avenir, il sera que par rapport à d’autres pays. Par exemple, l’état important d’en prévoir, car cela est essentiel pour aug- du Maharashtra, en Inde, compte un « Subcenter » (qui menter la capacité opérationnelle des services concer- est comparable à un dispensaire en Haïti) pour 5000 nant la prestation d’un paquet minimum de services habitants (Awate, 2014), et au Libéria, le gouverne- convenus (voir la discussion sur la capacité opération- ment gère une clinique de santé pour chaque bassin nelle des services au chapitre 3). Un point de départ de population de 5000 à 10 000 habitants (MoHSW, pour cet exercice serait de cartographier toutes les ins- 2008). L’accès physique des Haïtiens aux centres de titutions sanitaires, les services qu’elles devraient four- santé, qui constituent le deuxième niveau de soins nir, ainsi que les voies de référence. de santé primaires, est meilleur : Haïti dispose de 1,2 centre de santé pour 30 000 habitants, ce qui est com- Les allocations de financement du niveau central parable aux autres PFR (MOHSW, 2008 ; Awate, 2014). vers le niveau départemental devraient également Par contraste, la densité des hôpitaux communautaires être guidées par l’introduction d’une formule de ré- de référence est très élevée en Haïti par rapport aux partition fondée sur des principes d’équité et d’ef- références internationales : 1,4 hôpital communau- ficience. Habituellement, le MSPP et ses partenaires taire de référence pour 150 000 habitants, contre 1 de développement déterminent les allocations aux dé- pour 150 000-250 000 habitants dans les autres PFR partements sur la base des allocations historiques (le (MoHSW, 2008 ; Awate, 2014 ; Ujoh et Kwaghsende, budget de l’année précédente). La figure 6.4 montre, 2014). Le ratio actuel des hôpitaux communautaires pour chaque département, l’allocation du MSPP pour par rapport à la population en Haïti dépasse également 10 000 habitants, le nombre de pauvres pour 10 000 la norme fixée par le MSPP (2006). Le Gouvernement habitants, ainsi que les indicateurs de santé. Elle illustre devrait étudier la possibilité de convertir les hôpitaux le fait que la répartition du budget de fonctionne- communautaires de référence peu performants en ment ne correspond pas nécessairement aux besoins institutions sanitaires de soins primaires à un niveau de la population. Par exemple, les dépenses annuelles inférieur. de l’Artibonite pour 10 000 habitants sont de 12 000 gourdes haïtiennes (HTG) contre 14 000 HTG dans le Toutes les institutions sanitaires en Haïti, ainsi que Nord. Et pourtant, l’Artibonite compte plus de pauvres les voies de référence souhaitables entre institutions pour 10 000 habitants, une densité plus faible de per- sanitaires, devraient être cartographiées, départe- sonnel médical, et une moindre couverture et moins ment par département, afin de guider les décisions d’accouchements institutionnels que le Nord. À l’ave- d’investissement. De plus, le transfert des ressources nir, il faudra que l’allocation des ressources, à la fois des hôpitaux vers le niveau des soins primaires devrait par le MSPP et les partenaires de développement, soit être guidé par des données. Par exemple, les départe- guidée par une formule de répartition logique tenant ments tels que l’Artibonite, qui ont une faible densi- compte de la charge de morbidité, des caractéristiques té de centres de santé, de dispensaires et d’hôpitaux des systèmes de santé et de la population du départe- communautaires de référence, devraient être priori- ment en question. sés. Toutefois, cela ne signifie pas nécessairement qu’il faille construire de nouveaux dispensaires. Au lieu de cela, certaines institutions sanitaires inefficientes (telles Efficience technique que les hôpitaux communautaires de référence) pour- raient être converties de manière à offrir des services La résolution des problèmes d’accès exigera d’aug- de promotion de la santé ainsi que des services de menter la productivité des dispensaires. En Haïti, soins primaires. Au cours de ce processus, il est essen- 359 dispensaires, dotés d’au moins un/e infirmier/ère tiel de se mettre d’accord sur un paquet minimum de ou un/e aide infirmier/ère (ou les deux), fournissent services qui seront financés et fournis au niveau des des services de prévention (EPSSS, 2013). Comme dé- soins primaires. Comme indiqué précédemment, très crit précédemment, la densité des dispensaires pour peu de dispensaires disposent des ressources néces- 10 000 habitants est très faible. Bien qu’il soit recom- saires pour offrir des services de prévention et fournir mandé d’augmenter le nombre de dispensaires, cette MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 68 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI FIGURE 6.3 : Densité des infrastructures sanitaires : Haïti, 2013 2.5 Formations sanitaires pour 10 000 habitants La norme est de 1 dispensaire pour 10 000 habitants ; 1 centre de santé pour 30 000 2 habitants ; et 1 HCR pour 150 000 habitants 1.5 1 0.5 0 Sud Nord-Ouest Nord-Est Grand’Anse Artibonite Nord Ouest Nippes Sud-Est Centre moyenne Densité des dispensaires pour 10 000 habitants Densité des centres de santé pour 30 000 habitants Densité des HCR / PH pour 150 000 habitants (les HD et HU ne sont pas inclus) Source  : Estimations de la Banque mondiale à partir de l’EPSSS 2014. Remarque  : HD = hôpital départemental ; CS = centre de santé ; HCR = hôpital communautaire de référence ; HU  = hôpital universitaire ; PH = petit hôpital. La carte sani- taire implique qu’un dispensaire couvre une sous-commune (10 000 habitants), tandis qu’un centre de santé couvre une commune (30 000 habitants en moyenne). Il devrait y avoir un HCR par arrondissement, couvrant une population comprise entre 150 000 et 250 000 habitants (MSPP, 2006). Les HCR comprennent les petits hôpitaux, qui comptent presque le même nombre de lits que les HCR. Relation entre les dépenses de santé du Gouvernement, la pauvreté, l’offre en santé, et la FIGURE 6.4 : couverture au niveau départemental : Haïti, 2012-13 Dépenses publiques de santé pour 10 000 habitants (HTG) 45,000 160 40,000 140 35,000 120 30,000 100 Personnes 25,000 80 20,000 60 15,000 40 10,000 5,000 20 - 0 Ouest Sud-Est Nord Nord-Est Artibonite Centre Sud Grand'Anse Nord-Ouest Nippes Department Dépenses publiques de santé pour 10 000 habitants Population pauvre pour 10 000 habitants Personnel médical pour 10 000 habitants Patientes ayant bénéficié de l'aide de personnel qualifié lors de leur accouchement Sources : Estimations de la Banque mondiale à partir de BOOST, 2016 ; Banque mondiale, 2014 ; DHS, 2012 ; EPSSS, 2013. Remarque  : Les dépenses de santé du Gouvernement ont été rapportées pour l’exercice 2012-13 et n’incluaient que le budget de fonctionnement. La prévalence des pauvres pour 10 000 habitants est tirée de l’Évaluation de la pauvreté en Haïti par la Banque mondiale, qui s’appuie sur l’ECVMAS 2012. La densité du personnel médical a été estimée sur la base de l’EPSSS 2013, et les données concernant la part des accouchements assistés par du personnel qualifié sont tirées de l’Enquête Mortalité, Morbidité et Utilisation des Services (EMMUS). Chapitre 6 • ANALYSE DE L’EFFICIENCE 69 mesure ne résoudra pas à elle seule le problème de TABLEAU 6.1 : Efficience technique, Haïti et autres l’accès. Une analyse de l’efficience de la prestation de PFR services au niveau des soins de santé primaires selon  % de une méthode d’analyse d’enveloppement des don- l’échantillon nées (AED) (encadré 6.1) a révélé que moins de 1 pour Pays Score moyen Échantillon à n’être pas cent des dispensaires étaient efficients en termes de efficient ( < 1) nombre de visites de patients pour un nombre don- 96,00 %, 0,30, CAL ; né de personnel. De fait, pour chaque 342 dispen- 79 CAL ; 265 CAL ; 99,24 %, 0,09, CSL ; Haïti CSL ; 342 saires, seul 1 était efficient, c’est-à-dire qu’il recevait CSL ; 99,41 %, 0,04, dispensaires un nombre suffisant de visites par rapport au nombre dispensaires dispensaires de personnel disponible. En Haïti, le score moyen d’ef- 25 institutions ficience technique (ET) des dispensaires est de 0,04, ce Burkina Faso – 0,86 sanitaires de qui est beaucoup plus faible que les scores d’études si- SSP milaires sur l’efficience technique au niveau des postes 60 postes de de santé / dispensaires, en Éthiopie, par exemple, ou Éthiopie 75 % 0,57 santé au Guatemala (tableau 6.1). Sélection aléatoire de La densité des centres de santé (CSL et CAL) est Ghana 78 % 0,88 86 institutions similaire à celle des autres PFR, mais leur perfor- sanitaires mance est beaucoup plus faible en Haïti. Haïti dis- 71 %, pose de 129 centres de santé avec lits (CAL) et de 298 mais 53 % 34 postes de centres de santé sans lits (CSL) qui fournissent des ser- Guatemala 0,78 obtiennent un santé vices diagnostiques, curatifs et préventifs. Les CSL et les score > 0,9 CAL disposent d’au moins un médecin et d’au moins Sources : Personnel de la Banque mondiale, 2016 ; Akzali et al., 2008 ; Sebastian un technicien de laboratoire pour fournir les services et Lemma 2010 ; Marshall et Flessa, 2011 ; Hernandez et Sebastian 2013. Remarque  : – = non disponible ; CAL = centre de santé avec lits ; CSL = centre de de diagnostic, même si les CSL n’offrent pas tous ces santé sans lits ; PFR = pays à faible revenu ; SSP = soins de santé primaires. Voir services, et ne sont pas non plus tous dotés d’un per- le tableau C.1 de l’annexe C pour des statistiques descriptives des échantillons de dispensaires et de centres de santé et plus de détails sur le score d’analyse sonnel complet. La densité des centres de santé pour d’enveloppement des données. 30 000 habitants est suffisante en Haïti. Toutefois, les CSL et les CAL produisent peu en comparaison des res- malgré le fait que 38 pour cent de ses dépenses to- sources qui leur sont données, en particulier en ce qui tales de santé59 leur soient consacrées. Il est néces- concerne les CSL. Seuls 4 pour cent des CAL et moins saire d’élaborer une politique d’octroi de licences aux de 1 pour cent des CSL utilisaient leurs ressources de hôpitaux et de poursuivre les efforts pour améliorer manière efficiente, ayant le bon nombre de personnel la performance de ces derniers. Les hôpitaux en Haïti et de lits (uniquement pour les CAL) pour le nombre de ne sont pas très performants, surtout les hôpitaux dé- visites et d’admissions produites. Le score d’efficience partementaux et les petits hôpitaux, leur score moyen technique moyenne était de 0,30 pour les CAL et de étant de 0,36 (tableau 6.2). L’accès physique aux soins 0,09 pour les CSL. Ces scores restent cependant faibles secondaires — HCR et petits hôpitaux (PH) — est éle- en comparaison de ceux provenant d’études similaires vé (figure 6.3). Toutefois, le score moyen d’efficience sur l’efficience technique au niveau des centres de san- technique des hôpitaux est assez faible (0,49), com- té (tableau 6.1). paré à celui d’autres pays (figure 6.5). Seuls 23 pour cent des hôpitaux en Haïti sont efficients, c’est-à-dire Par rapport aux autres PFR, Haïti obtient des résul- qu’ils obtiennent un score d’ET égal à 1. Le taux d’oc- tats médiocres quant à l’efficience de ses hôpitaux, cupation des lits (TOL)60 en Haïti, la durée moyenne de 59 Veuillez noter que les CNS 2012-2013 indiquent que les dépenses hospitalières représentent 42 pour cent des dépenses de santé récurrentes. En ajoutant les dépenses de capital aux dépenses récurrentes, ce qui permet ainsi d’estimer les dépenses totales de santé (DTS), les dépenses hospitalières représentent 38 pour cent des DTS. 60 Le TOL est le pourcentage de lits officiels occupés par des patients hospitalisés pour une période de temps donnée. En général, plus le taux d’occupation est élevé, plus les recettes de l’hôpital le sont aussi. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 70 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI ENCADRÉ 6.1 Définition de l’efficience technique et méthodologie de l’AED en Haïti Dans le secteur de la santé, l’efficience technique consiste à atteindre un niveau maximal de consultations ou d’admissions dans une ins- titution sanitaire pour un niveau donné d’intrants (Street et al., 2011). Deux cas de figure se présentent : (1) une efficience technique axée sur les intrants, qui vise à déterminer la proportion d’intrants (personnel et autres dépenses) devant être utilisés pour produire un certain nombre de consultations ; et (2) une efficience technique axée sur les extrants, qui mesure le nombre de consultations supplémentaires possibles sans avoir à changer le nombre d’intrants de l’institution sanitaire (Coelli, 1996). La programmation linéaire, connue sous le nom d’analyse d’enveloppement des données (AED), est une méthode non paramétrique qui détermine le nombre d’institutions sanitaires comprises dans une frontière d’efficience. Cette méthode produit un score d’efficience tech- nique basé sur le nombre d’intrants, tels que le personnel, les dépenses courantes, et les résultats (consultations, admissions à l’hôpital). Le score d’efficience technique varie de 0 à 1. Un score de 1 signifie que l’institution sanitaire se trouve sur la frontière d’efficience et qu’elle est donc efficiente. Un score inférieur à 1 manifeste une mauvaise performance, surtout si le score est proche de 0. Initialement appliquée dans le secteur industriel, cette méthode est de plus en plus utilisée dans le secteur de la santé pour mesurer l’efficience tech- nique des hôpitaux ou des institutions sanitaires de soins de santé primaires. En Haïti, plusieurs analyses AED ont été menées, utilisant toutes des ensembles de données de l’EPSSS. C’est le modèle axé sur les ex- trants qui a été choisi parce que nous voulions savoir quelle pourrait être la production des institutions sanitaires en utilisant les res- sources disponibles. Deux analyses AED distinctes ont été menées : l’une pour les dispensaires, les centres de santé sans lits (CSL), et les centres de santé avec lits (CAL), c’est-à-dire le niveau des soins de santé primaires (SSP), et l’autre pour les hôpitaux ou les institutions sanitaires secondaires et tertiaires. Au niveau des SSP, une analyse AED distincte a été réalisée pour les dispensaires, les CSL, et les CAL, car les extrants de ces trois types d’institutions sanitaires ainsi que leurs normes de dotation en personnel, diffèrent : les dispensaires se concentrent sur les visites pré- ventives et ne disposent que d’un/e infirmier/ère ou d’un/e aide infirmier/ère ; les CSL fournissent aussi bien des services curatifs que préventifs ; et les CAL assurent des consultations préventives et curatives, ainsi que l’hospitalisation. Les intrants des dispensaires et CSL comprenaient le nombre de personnel médical. En ce qui concerne les CAL, les intrants comprenaient le nombre de personnel médical et de lits, et les extrants comprenaient le nombre de consultations et d’admissions. En raison de données manquantes dans l’ensemble de données de l’EPSSS, l’échantillon comprenait 342 dispensaires (sur 359), 265 CSL (sur 298) et 72 CAL (sur 129). L’AED au niveau des hôpitaux a été réalisée pour un échantillon de 78 hôpitaux (sur 121). Diverses valeurs étaient manquantes, en parti- culier en ce qui concerne les extrants. De plus, plusieurs hôpitaux offrant des services spécialisés ont été exclus, tels l’hôpital de Médecins sans Frontières, qui fournit des soins intensifs aux patients souffrant de brûlures, ou de petits hôpitaux ne fournissant que des accou- chements. Les intrants comprenaient quatre catégories distinctes de personnel médical (impossible au niveau des SSP, où il y a moins de personnel) : médecin, infirmier/ère, aide infirmier/ère assistant/e, et technicien/ne de laboratoire. Les extrants comprenaient les consul- tations et les admissions. Quatre catégories d’hôpitaux ont été incluses : les HCR, les petits hôpitaux (équivalents aux HCR), les hôpitaux départementaux, et les hôpitaux universitaires. Étant donné que dans les hôpitaux universitaires, les médecins consacrent une partie de leur temps à l’enseignement, des scores d’efficience technique inférieurs étaient attendus pour ces institutions sanitaires. Cependant, cela n’a pas été le cas en Haïti, où les hôpitaux universitaires obtenaient en fait quelques-uns des scores d’efficience technique les plus élevés de toutes les institutions sanitaires. séjour (DMS)61, et le coût unitaire par journée / lit62, qui hôpitaux, voir annexe C). Parmi ces indicateurs, Haïti sont trois indicateurs de l’efficience des soins hospi- obtient de meilleurs résultats pour la DMS (figure taliers, mettent également en évidence la faible effi- 6.6). Cependant, le TOL d’Haïti est de 29 pour cent, cience des hôpitaux (les données utilisées pour esti- ce qui est nettement plus faible que dans les autres mer ces trois indicateurs proviennent de l’étude des PFR (figure 6.7). La faiblesse du TOL contribue au coût 61 La DMS fait référence à la moyenne pour tous les patients au cours de la période, du nombre de jours calendaires à compter du jour de l’admission des patients jusqu’au jour de leur sortie. 62 Ce rapport permet de faire une macro-évaluation des coûts des hôpitaux en estimant le coût unitaire d’une journée d’hospitalisation (équivalent d’une journée / lit) et donne une indication du coût total en ressources par lit. Le coût unitaire par équivalent d’une journée lit est obtenu en divisant le coût annuel total par le nombre total d’équivalents journée / lit. L’équivalent journée / lit comprend à la fois les cas ambulatoires et les cas d’hospitalisation. Les visites ambulatoires ont été converties en équivalents journée / lit en utilisant la méthodologie de Shepard, Hodgkin et Anthony (2000), dans laquelle une visite ambulatoire est équivalente à 0,32 cas d’hospitalisation. Chapitre 6 • ANALYSE DE L’EFFICIENCE 71 TABLEAU 6.2 : Capacité d’accueil (nombre de lits) et score d’efficience technique selon le type d’hôpital : Haïti, 2013 Score Nombre Nombre de lits Nombre de d’efficience Institution sanitaire Nombre  % de lits total de lits (moyenne) lits (médiane) technique (moyenne) Hôpital universitaire (HU) 6 1249 17 % 156 107 0,52 Hôpital départemental (HD) 6 722 10 % 90 82 0,36 Hôpital communautaire de 32 1977 27 % 49 38 0,52 référence (HCR) Petit hôpital (PH) 34 3256 45 % 50 26 0,36 Échantillon 78 7198 100 % 59 40 0,49 Source : Estimations de la Banque mondiale sur la base de l’EPSSS 2014. Remarques : Les petits hôpitaux ne relèvent pas d’une catégorie d’hôpitaux particulière, telle que les HCR, HD ou HU, mais peuvent être classés comme HCR, puisqu’ils ont un nombre moyen similaire de lits. Il y a 121 hôpitaux au total en Haïti selon l’ensemble de données de l’EPSSS (2013), répartis comme suit : 8 HU, 6 HD, 40 HCR et 65 PH. Toutefois, pour cette analyse, les données manquaient pour 43 hôpitaux, d’où le résultat de la première colonne du tableau. Voir le tableau C.2 de l’annexe C pour des statistiques descriptives de l’échantillon des hôpitaux. FIGURE 6.5 : Répartition des scores d’efficience technique : Hôpitaux en Haïti et pays de comparaison, diverses années 1 0,9 Score d'efficience (allant de 0 à 1) 0,9 0,8 0,71 0,69 0,67 0,7 0,61 0,6 0,49 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Haïti (n = 78) Ghana (n = 128) Érythrée (n = 19) Afghanistan (n = 68) Namibie (n = 30) Brésil (n = 30) Sources : Pour Haïti, les données proviennent d’un échantillon de 22 hôpitaux pour lesquels la Banque mondiale a recueilli des statistiques hospitalières et des données financières de février à avril 2016 ; pour le Ghana (données de 2005) : Jehu-Appiah et al., 2014 ; pour l’Érythrée (données de 2007) : Kirigia et ASBU, 2013 ; pour l’Afghanistan (données de 2012) : Osmani, 2015 ; pour la Namibie (données de 1998-2001) : Zere et al., 2006 ; et pour le Brésil (données de 2003-06) : Lob et al., 2010. unitaire élevé de 76 dollars pour une journée d’hospi- termes absolus, ce chiffre représente 11 221 millions talisation63, soit beaucoup plus qu’au Cambodge, au HTG, soit 260 millions de dollars, pour l’exercice 2012. Guatemala ou aux Philippines, par exemple, qui pré- Bien que les hôpitaux représentent souvent jusqu’à 50 sentent tous trois un produit intérieur brut (PIB) par pour cent des DTS (MSH, 2001), Haïti dépense plus habitant plus élevé (figure 6.8). La faible efficience que les pays ayant un niveau de développement éco- des hôpitaux haïtiens est particulièrement alarmante nomique similaire. Au cours des dernières années, le compte tenu du fait que 38 pour cent des DTS sont al- Burundi, la Tanzanie et l’Afghanistan ont consacré res- loués au niveau hospitalier en Haïti (MSPP, 2015a). En pectivement 23 pour cent (2015), 26 pour cent (2012), 63 Le coût unitaire par journée d’hospitalisation est généralement deux fois plus élevé dans un hôpital de référence (hôpitaux départementaux et universitaires) que dans un hôpital de district / communautaire. Baruwa et al. (2015). Dans l’hôpital universitaire de Mirebalais, le coût unitaire par patient hospitalisé varie de 41 dollars à 188 dollars. Ainsi, les résultats de la macro-évaluation des coûts de l’étude des hôpitaux communautaires de référence et des petits hôpitaux sont alignés avec Baruwa et al. (2015), étant donné que le coût unitaire par journée / lit est compris entre 41 et 188 dollars. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 72 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI FIGURE 6.6 : Durée moyenne du séjour : Haïti et pays de comparaison, diverses années 8 7 6 Durée du séjour (jours) 5 4 3 2 1 0 Haïti Cambodge Namibie Érythrée Ghana Afghanistan Malaysie Cisjordanie et Gaza : Haïti : Estimations de la Banque mondiale à partir de l’EPSSS 2014 ; Cambodge (données de 2007) : Collins, Gupta, et Sovannarith, 2009 ; Namibie (données Sources  de 2000-01) : Zere et al., 2006 ; Erythrée (données de 2013) : Ministère de la Santé, 2014 ; Ghana (données de 2009) : Saleh, 2013 ; Afghanistan (données de 2012) : Osmani, 2015 ; Malaysie (données de 2010) : Nwagbara et Rasiah 2015 ; Cisjordanie et Gaza (données de 2006-12) : Hamidi, 2016. FIGURE 6.7 : Taux d’occupation des lits : Haïti et pays de comparaison, diverses années 80 Pour cent des lits d'hôpital occupés 67 68 59 60 61 60 38 40 29 20 0 Haïti Érythrée Afghanistan Ghana Malaysie Namibie Cambodge Sources : Haïti : Estimations de la Banque mondiale à partir de l’EPSSS 2014 ; Erythrée (données de 2013) : Ministère de la Santé, Érythrée, 2014 ; Afghanistan (données de 2012) : Osmani, 2015 ; Ghana (données de 2009) : Saleh, 2013 ; Malaysie (données de 2010) : Nwagbara et Rasiah 2015 ; Namibie (données de 2000-01) : Zere et al., 2006 ; Cambodge (données de 2007) : Collins, Gupta, et Sovannarith, 2009. et 29 pour cent (2013) de leurs DTS aux hôpitaux64. Ce freiner la construction de nouveaux hôpitaux, conso- qui est plus préoccupant est que les dépenses au ni- lider l’infrastructure existante des hôpitaux, cartogra- veau des hôpitaux en Haïti ne semblent pas se traduire phier les hôpitaux nécessaires, et veiller à ce que les par une amélioration de la production. Cette faible ef- services hospitaliers soient fournis dans des institutions ficience est certainement due à un trop grand nombre sanitaires sélectionnées, où le volume nécessaire des de petits hôpitaux, qui, même s’ils sont classés comme soins puisse être obtenu afin d’améliorer également la étant des hôpitaux, sont dépourvus des services hos- qualité des soins hospitaliers. Il est également impor- pitaliers et équipements de base. La résolution de ce tant d’examiner comment la gestion des hôpitaux peut problème exigera de fournir un effort urgent visant être améliorée. Une assistance technique sera néces- à mettre en place une politique d’octroi de licences, saire pour mettre en œuvre ces réformes. 64 Voir les rapports des Comptes nationaux de la santé du Ministère de la Santé et des Affaires sociales, République de Tanzanie (2012) ; Ministère de la santé publique, Afghanistan (2013) ; et Ministère de la santé publique, Burundi (2015). Chapitre 6 • ANALYSE DE L’EFFICIENCE 73 Relation entre le coût unitaire par journée / lit et le PIB par habitant : Haïti et autres pays, FIGURE 6.8 : diverses années 4500 SLV 4000 GTM 3500 3000 internationaux courants) PIB par habitant (dollars PHL 2500 2000 1500 KHM 1000 HTI 500 0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Coût par journée / lit (dollars internationaux courants) Sources  : Haïti (HTI, données de 2013) : estimations de la Banque mondiale à partir de l’EPSSS 2014 ; Cambodge (KHM, données de 2005) : Suaya et al., 2009 ; Guatemala (GTM, données de 2006) : Suaya et al. 2009 ; El Salvador (SLV, données de 2005) : Suaya et al., 2009 ; Philippines (PHL, données de 2011) : Largo 2012. Remarque  : Il est important de noter que le coût unitaire par journée / lit peut refléter le statut économique du pays ; il a tendance à être plus élevé dans les pays qui sont plus riches, peut-être en raison des coûts plus élevés de la main-d’œuvre. Le coût unitaire par équivalent journée / lit est de 76,34 dollars en moyenne, ce qui représente 9,2 pour cent du PIB par habitant (élevé). Cela est certainement dû à un faible taux d’occupation des lits et à des coûts élevés. Facteurs influant sur l’efficience (cf. le tableau C.3 de l’annexe C), ce qui est confirmé technique : Propriété et géographie par la corrélation entre le score d’ET et la localisation au niveau des CAL (p <  0,05) (cf. le tableau C.4 de l’an- nexe C). Cela peut s’expliquer par la hausse de la de- Au niveau des SSP, les institutions sanitaires gérées mande dans les zones urbaines et métropolitaines par par les organisations non gouvernementales (ONG) rapport aux zones rurales. Les pratiques de gestion des fonctionnent mieux que les autres institutions sa- types d’institutions sanitaires obtenant des scores d’ET nitaires. Les leçons tirées de la façon dont sont gérées plus élevés, devraient être étudiées et intégrées dans ces institutions sanitaires fonctionnant bien, devraient toutes les institutions sanitaires, lorsque possible. être appliquées à toutes les institutions sanitaires. Le score d’ET ne varie pas beaucoup selon la propriété Il faudrait consolider une sélection d’hôpitaux de au niveau des SSP, bien que les ONG semblent obte- soins secondaires afin de réaliser des économies nir un meilleur score d’efficience dans les CSL et les d’échelle pour les soins hospitaliers. Comme vu pré- dispensaires, tandis que le MSPP obtient un meilleur cédemment, Haïti dispose d’un grand nombre d’hô- score pour les CAL (cf. le tableau C.3 de l’annexe C). pitaux par habitant par rapport aux autres PFR. Haïti Cela confirme les résultats d’une étude précédente, compte en effet 1,14 hôpitaux pour 100 000 habitants qui montrait que l’assistance technique était associée (estimations basées sur l’EPSSS, 2013), soit une densi- à une augmentation de l’utilisation des SSP de 35 pour té environ deux fois plus élevée que celle des PFR, de cent sur trois ans (Zeng et al., 2013). Cependant, la 0,08 hôpitaux pour 100 000 habitants (OMS, 2015). corrélation entre le score d’ET et la propriété n’est si- Pour les lits d’hôpital, cependant, le scénario est in- gnificative qu’au niveau des CSL (p < 0,10) (cf. le ta- versé. Haïti compte environ 6,4 lits pour 10 000 ha- bleau C.4 de l’annexe C). Le score d’ET varie peu selon bitants, contre une moyenne de 21 pour les PFR (es- la localisation au niveau des CSL et des dispensaires, timations de la Banque mondiale en s’appuyant sur mais les CAL des zones urbaines et métropolitaines ont l’ensemble de données de l’EPSSS, 2013 ; OMS, 2015). des scores d’ET plus élevés que dans les zones rurales Le fait d’avoir moins de lits pour un grand nombre MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 74 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI CARTE 6.1 : Hôpitaux de soins secondaires efficients et inefficients, Haïti Hôpitaux inefficients qui sont proches et pourraient être fusionnés pour augmenter les économies d'échelle Efficients Inefficients Source : Estimations de la Banque mondiale à partir de l’EPSSS, 2014. d’hôpitaux, et donc une offre hospitalière éparpillée, qui sont efficients (en vert) de ceux qui sont inefficients peut contribuer à limiter le flux des patients dans les (en rouge). Cet exercice de cartographie met en évi- institutions sanitaires en Haïti, ce qui peut, en retour, dence des groupes d’hôpitaux inefficients qui pour- expliquer le faible score d’ET des hôpitaux. Comme le raient être regroupés pour concentrer les ressources et souligne la théorie des économies d’échelle65, un sec- les capacités en un nombre plus réduit d’institutions teur hospitalier dans lequel les petites entités doivent sanitaires plus performantes. Dans plusieurs départe- chacune fournir (et assumer) des services diagnostics ments, tels que le Nord-Ouest, l’Artibonite et l’Ouest, et administratifs distincts, est susceptible de faire aug- plusieurs hôpitaux secondaires inefficients sont situés à menter les coûts et d’entraîner une baisse de la pro- proximité les uns des autres, de sorte qu’ils pourraient ductivité. Le secteur hospitalier en Haïti est sujet à de être regroupés, afin que leur productivité augmente. telles inefficiences. Un faible débit de patients rend également difficile le maintien d’un haut niveau de Les hôpitaux gérés par les ONG fonctionnent mieux maîtrise des compétences du personnel médical. Avec que les hôpitaux du MSPP, tandis que les hôpitaux le temps, ce problème peut entraîner une mauvaise privés à but lucratif sont les entités les moins per- qualité des soins, et une moindre sécurité des patients. formantes. Conformément aux conclusions concer- Ces constats et observations quant au secteur hospita- nant les variations de la performance selon la propriété lier d’Haïti plaident fortement pour la réduction ou la aux niveaux des dispensaires et des cliniques, les hô- consolidation des hôpitaux de soins secondaires (HCR pitaux gérés par les ONG fonctionnent mieux (score et petits hôpitaux devenus CAL) en vue de générer des d’ET de 0,6) que ceux gérés par le MSPP (score d’ET de gains d’efficience. Les hôpitaux figurant sur la carte 6.1 0,47), et les hôpitaux privés à but lucratif (score d’ET de sont codés par couleur, de manière à différencier ceux 0,41) (cf. le tableau C.5 de l’annexe C). Le niveau élevé 65 Cette théorie de la microéconomie décrit le fait qu’à mesure que les opérations hospitalières augmentent, le coût par unité de production diminue. Par consé- quent, un secteur hospitalier comprenant plusieurs petites unités hospitalières opérationnellement indépendantes est associé à des coûts plus élevés par unité de production. Chapitre 6 • ANALYSE DE L’EFFICIENCE 75 TABLEAU 6.3 : Scores d’efficience technique par type d’institution sanitaire : Haïti, 2016 Score d’efficience technique CAL CSL Dispensaires Hôpitaux Total Sud 0,24 0,05 0,03 0,35 0,67 Nord-Ouest 0,19 0,02 0,04 0,48 0,73 Nord-Est 0,37 0,07 0,03 0,28 0,75 Grand’Anse 0,33 0,08 0,04 0,34 0,79 Artibonite 0,32 0,17 0,05 0,34 0,88 Nord 0,27 0,08 0,03 0,53 0,91 Ouest 0,26 0,09 0,05 0,52 0,92 Nippes 0,16 0,04 0,03 0,7 0,93 Sud-Est 0,26 0,05 0,05 0,63 0,99 Centre 0,57 0,1 0,09 0,5 1,26 Moyenne du score d’efficience technique 0,30 0,09 0,04 0,49 0,92 Source : Estimations de la Banque mondiale à partir de l’EPSSS 2014. Remarques : Les valeurs ombrées tombent en dessous de la moyenne de l’ET pour la catégorie concernée. CAL = centre de santé avec lits ; CSL = centre de santé sans lits ; ET = efficience technique. d’assistance technique fournie par les ONG pourrait in- de petits hôpitaux enregistrant un nombre compara- fluencer aussi bien la capacité de gestion de système tivement plus faible d’admissions et de consultations, que la capacité opérationnelle des services. Cependant, qui pourrait lui-même résulter du coût unitaire élevé cette association n’est pas statistiquement significative de l’admission. Les hôpitaux privés à but lucratif en- au niveau des hôpitaux. Il faudrait donc mener d’autres registrent toutefois le TOL le plus élevé (en comparai- études pour mieux expliquer ces différences entre les son de celui des hôpitaux des ONG et du MSPP) ainsi niveaux de performance. que la DMS la plus élevée, ce qui contribue au coût unitaire élevé par journée / lit. Pour améliorer la per- Les hôpitaux privés à but lucratif ne sont pas seu- formance des hôpitaux privés, ces entités devraient lement les moins performants, ils dépensent égale- être incluses dans le programme proposé d’octroi de ment plus que les hôpitaux du MSPP et des ONG66. licence hospitalière. Il est conseillé au MSPP de collaborer avec ces entités privées et de les inclure dans le programme d’octroi Certains départements, qui obtiennent de plus de licence hospitalière proposé. Dans l’ensemble, le mauvais scores d’efficience technique (ET), de- coût unitaire par journée d’hospitalisation est plus éle- vraient être immédiatement priorisés par le MSPP vé (117 dollars) pour les hôpitaux gérés par le secteur et ses partenaires. En liant le score d’ET à chaque privé à but lucratif que pour les hôpitaux gérés par le type d’institution sanitaire, il est possible d’évaluer l’ef- MSPP (48 dollars) ou les ONG (61 dollars), et la corréla- ficience technique par département (tableau 6.3). Le tion entre le coût unitaire et la propriété est statistique- score global moyen d’ET est de 0,92. Six départements ment significative. L’analyse de régression montre ainsi se situent en dessous de cette moyenne : le Sud (0,67), que les hôpitaux gérés par des prestataires privés à but le Nord-Ouest (0,73), le Nord-Est (0,75), Grand’Anse lucratif donnent une augmentation du coût unitaire (0,79), l’Artibonite (0,88) et le Nord (0,91). Les bail- par journée / lit de 109 pour cent, comparés à ceux qui leurs de fonds et le MSPP devraient concentrer leurs sont gérés par le MSPP (p <  0, 05) (cf. le tableau C.8 efforts sur ces départements, car la rentabilité pourrait de l’annexe C). La faible efficience des hôpitaux privés y être améliorée. Le département du Sud compte un à but lucratif pourrait s’expliquer par le grand nombre nombre anormalement élevé d’hôpitaux pour 150 000 66 L’analyse ayant recueilli les données financières au niveau des hôpitaux, comprenait un échantillon de 22 petits hôpitaux (PH) et hôpitaux communautaires de référence (HCR). Cf. le tableau C.6 de l’annexe C pour des statistiques descriptives de l’échantillon de l’étude. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 76 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI TABLEAU 6.4 : Salaire moyen annuel du personnel médical en Haïti et dans une sélection de pays, diverses années Dollars américains Haïti (Public) Haïti (ONG) Burkina Faso (Public) Rwanda (Public) 2013 2013 2014 2011 Médecin 10 415,2 15 328,4 9469,5 – Infirmier/ère 5659,5 6214,0 5754,0 5445,1 RNB (2014) 800 800 700 590 Ratio du salaire au RNB par habitant Médecin 13,0 19,2 13,5 – Infirmier/ère 7,1 7,8 8,2 7,9 Source  : Estimations de la Banque mondiale en s’appuyant sur la Banque mondiale, l’USAID, et le MSPP, 2013 ; Appaix, Henry et Badjeck, 2015 ; Collins et al., 2011. Remarques  : – = non disponible. Les chiffres comprennent toutes les indemnités monétaires, y compris les revenus des per diem, mais excluent les autres revenus privés, ainsi que les prestations non-monétaires. En Haïti, le salaire moyen d’un médecin dans le secteur public a été calculé sur la base de 14 observations et de 12 observations pour les infirmiers/ères ; dans le secteur privé, la moyenne pour les médecins était basée sur 14 observations et 52 pour les infirmiers/ères. Les observations proviennent de données recueillies dans 3 départements (Banque mondiale, USAID, et MSPP, 2013). Au Burkina Faso, la moyenne provient des estimations données dans sept districts (Appaix, 2015). Au Rwanda, la moyenne est estimée sur la base de sept institutions sanitaires (Collins et al., 2012). RNB = revenu national brut ; ONG = organisation non gouvernementale. habitants, mais ces hôpitaux produisent peu (leur score Les facteurs de l’offre qui influent sur d’ET est de 0,35, tandis que le score moyen d’ET des l’efficience technique / la performance des hôpitaux à l’échelle nationale est de 0,49). De plus, les institutions sanitaires scores d’ET des CAL, des CSL, et des dispensaires du Sud se situent en dessous de la moyenne globale des Au niveau des SSP, le personnel médical ne voit scores d’ET des mêmes catégories, et la même analyse que six patients par jour. L’absentéisme et le cu- pourrait être faite pour le Nord-Ouest. Le Nord-Est et mul d’emplois en dehors de l’institution sanitaire la Grand’Anse enregistrent de très mauvaises perfor- sont les principaux moteurs de la faible productivi- mances aux niveaux des dispensaires, des CSL, et des té des ressources humaines, et conduisent à un gas- hôpitaux, mais des performances relativement meil- pillage des ressources. Le nombre de six patients par leures au niveau des CAL, par rapport aux moyennes jour vus par le personnel médical des institutions sani- nationales. L’accent devrait donc d’abord être mis sur taires de premier niveau de soins de santé primaires est l’évaluation de la capacité opérationnelle des services faible par rapport aux chiffres obtenus dans les autres hospitaliers, puis sur le fait de fusionner certains d’entre PFR (Banque mondiale, 2015a)67. La faible productivi- eux ou de les mettre à niveau. Dans l’Artibonite, où les té du personnel médical peut également être la raison scores d’ET sont les plus faibles, le MSPP et les parte- pour laquelle Haïti est mal située dans les comparaisons naires de développement devraient prioriser la capaci- internationales qui prennent en compte la corrélation té opérationnelle des services et la gestion des proces- entre la densité de personnel médical et les extrants et sus aux niveaux des dispensaires et des hôpitaux. résultats de santé clés68. La faible productivité est sou- vent causée par des niveaux élevés d’absentéisme, qui sont liés à des opportunités génératrices de revenus en dehors de l’institution sanitaire (OMS, 2006). En Haïti, dans les départements du Centre, du Nord-Ouest, et du Nord-Est, plus d’un tiers du personnel médical a 67 Voir la Revue des dépenses publiques 2015 de la Banque mondiale en Haïti, pour poursuivre la discussion (Banque mondiale, 2016a). 68 Il existe par exemple une corrélation entre la densité du personnel médical et la proportion d’accouchements assistés par du personnel qualifié dans les PFR (corrélation : 0,66, P < 0,001). Pourtant, Haïti obtient de très mauvais résultats (37 pour cent des naissances sont assistées par du personnel qualifié) par rapport aux autres PFR, tels, par exemple, que le Libéria (61 pour cent), le Mali (57 pour cent), ou le Mozambique (54 pour cent), tout en ayant une densité de personnel médical plus élevée que ces pays : la densité du personnel médical pour 10 000 habitants est de 2,8 au Libéria, de 5,1 au Mali et de 4,5 au Mozambique (OMS, 2015), tandis qu’elle est de 9,5 en Haïti (estimations de la Banque mondiale basées sur l’EPSSS, 2014). Chapitre 6 • ANALYSE DE L’EFFICIENCE 77 un second emploi (Banque mondiale, USAID et MSPP, mécanismes de FBR entraînent une augmentation de 2013), et ceux qui ont un second emploi passent moins la productivité des ressources humaines et de la rede- de temps à travailler dans l’institution sanitaire (p < 0,05) vabilité dans la prestation de services (Fritsche, Soeters (cf. le tableau C.9 de l’annexe C). Les salaires des mé- et Meessen, 2014). Le pilotage initial du programme decins et des infirmiers/ères du secteur public en Haïti national de FBR en Haïti donne des résultats très pro- sont comparables à ceux dans les PFR69 (tableau 6.4). metteurs (encadré 6.2). Bien que ces résultats soient Les retards de paiement démotivent le personnel, et les préliminaires, ce mécanisme de paiement semble agents de santé qui subissent des retards de paiement clairement avoir un impact sur la production des res- sont davantage susceptibles d’avoir un niveau plus éle- sources humaines dans le contexte haïtien. vé d’absentéisme (cf. le tableau C.9). Sans surprise, l’ab- sentéisme produit un énorme gaspillage de ressources La mise à l’échelle du FBR en Haïti doit s’accompa- dans le système de santé. Par exemple, le budget de gner d’une décentralisation des décisions clés en fonctionnement 2014 d’Haïti pour la santé s’élevait à matière de ressources humaines ainsi que d’une 68 millions de dollars, dont 90 pour cent (61,2 millions amélioration des pratiques de gestion des res- de dollars) ont servi à payer les salaires du personnel. sources humaines. Les pratiques de recrutement et les Si l’on estime que la perte de productivité s’élève à 50 importants investissements en ressources ne sont pas pour cent, tandis que le personnel est payé pour une totalement décentralisés et les structures de santé ont productivité à temps plein70, c’est alors la moitié des dé- peu à dire dans ce domaine de prise de décision, qui penses annuelles d’Haïti de 61,2 millions de dollars, soit nécessite l’approbation des directions départementales environ 30,6 millions de dollars de son budget de fonc- de la santé (DDS) ou des ONG. Bien que le personnel tionnement pour la santé, qui est gaspillée chaque an- médical soit nommé par les directions départementales née. De plus, une perte d’environ 30,6 millions de dol- de la santé, les nominations aux postes de direction lars représente environ 4,7 pour cent des DTS d’Haïti, sont faites par le MSPP au niveau central. Toutefois, les qui s’élèvent à 650 millions de dollars (estimations de institutions sanitaires gèrent et dépensent les recettes la Banque mondiale sur la base des CNS, 2012-2013). générées par la collecte de frais d’utilisation sur place. Une étude récente de l’Agence des États-Unis d’Amé- rique pour le développement international (USAID) es- Les systèmes existants de gestion de la perfor- time que l’absentéisme coûte à lui seul 3 millions de dol- mance sont faibles. En moyenne, seuls 30 pour cent lars au secteur public (USAID, à paraître) chaque année. des institutions sanitaires tiennent des réunions de ges- tion, et 70 pour cent des institutions sanitaires reçoivent Le fait de lier le financement du personnel et des des visites de supervision du personnel au niveau dé- institutions sanitaires individuelles à la produc- partemental (EPSSS, 2014). De plus, les protocoles cli- tion de résultats par le biais de mécanismes de fi- niques sont rarement disponibles (Banque mondiale, nancement basés sur les résultats (FBR)71 est une 2015a), ce qui peut contribuer à une faible redevabili- manière possible de renforcer la redevabilité en té du personnel en matière de qualité des soins. Dans termes de résultats, et d’augmenter la productivi- l’ensemble, les réformes de la santé combinant l’auto- té des ressources humaines. Les données montrent nomie des institutions sanitaires, la redevabilité, la ges- que les interventions sanitaires qui sont basées sur des tion des ressources humaines, l’assurance de la qualité, 69 Une approche commune consiste à mesurer les salaires des agents de santé par rapport au revenu national brut (RNB) moyen par personne (McCoy et al., 2009). En Haïti, en 2013, les médecins gagnaient 13 fois plus que le RNB par personne, alors que les infirmiers/ères gagnaient environ 7,1 fois le RNB par personne dans le secteur public. À titre de comparaison, les infirmiers/ères gagnent 8,2 fois le RNB par personne au Burkina Faso et 7,9 fois au Rwanda, d’où un salaire légèrement plus élevé que pour Haïti. Les médecins gagnent 13,5 fois le RNB par personne au Burkina Faso, ce qui est de nouveau comparable à Haïti, où le ratio était de 13. 70 Une étude de l’USAID, de la Banque mondiale et du MSPP menée en 2013 dans les départements du Nord-Ouest, du Nord-Est et du Centre a révélé que le personnel médical (pour un échantillon de 200 médecins, infirmiers/ères et infirmiers/ères auxiliaires) travaillait en moyenne quatre heures par jour, soit 50 pour cent du temps. 71 Le financement basé sur les résultats (FBR) est défini comme un transfert d’argent ou de biens matériels à un destinataire, conditionné à la réalisation d’une action mesurable, ou d’un objectif de performance prédéterminé (Eichler et Levine, 2009). Appliqué au secteur de la santé, le FBR a contribué à améliorer l’utilisation des services de santé maternelle et infantile, ainsi que les fonctions clés du système de santé dans plusieurs pays à faible revenu. L’expérience montre que cette approche (1) communique clairement aux prestataires de services de santé quelles sont les priorités du Gouvernement et permet de veiller à ce que les institutions continuent à mettre suffisamment l’accent sur les interventions de prévention ainsi que sur les pauvres ; (2) permet de se focaliser de façon décentrée sur les intrants pour la production de résultats tangibles ; (3) renforce les systèmes de suivi et d’évaluation ; (4) renforce la décentralisation de la prise de décision ; et (5) augmente la productivité et la redevabilité quant à la prestation des services. Toutes ces qualités sont essentielles aussi bien pour améliorer les résultats en santé maternelle et infantile que pour renforcer le système de santé (Fritsche, Soeters et Meessen, 2014). MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 78 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI ENCADRÉ 6.2 Résultats préliminaires du pilote de financement basé sur les résultats (FBR) Depuis 2013, le MSPP dispose d’une Unité de contractualisation (UC) chargée de la mise en œuvre du FBR au niveau national. L’UC, qui bénéficie du soutien de la Banque mondiale et du projet de l’USAID / LMG (leadership, management et gouvernance), pilote le FBR dans le département du Nord-Est depuis août 2014. En 2016, l’UC a commencé à mettre en œuvre le FBR dans 80 sites répartis dans sept dé- partements. Les fonds de FBR seront utilisés de deux manières : (1) au moins 30 pour cent des fonds de FBR permettront d’améliorer le fonctionnement et la qualité des services (formation, stratégies avancées au niveau de la communauté, et petits investissements) ; et (2) jusqu’à 70 pour cent du total des fonds seront utilisés pour payer des primes récompensant les performances individuelles. Les résultats du projet pilote dans le Nord-Est sont prometteurs. La couverture des services a augmenté pour presque tous les indicateurs entre août 2014 et décembre 2015 (tableau B.6.2.1). La diarrhée est la deuxième cause de décès chez les enfants de moins de cinq ans, et le nombre d’enfants atteints de diarrhée et ayant été traités, a augmenté de 500 pour cent. Seuls les soins prénatals ont diminué au cours de la même période. Il se pourrait que le personnel médical ait ciblé des services spécifiques et n’ait pas réussi à améliorer tous les services. Bien qu’un rapportage plus élevé ait dû favoriser ces résultats positifs, ces résultats sont si considérables qu’il est probable que le FBR a joué un rôle dans cette amélioration. L’évaluation continue de l’impact du programme de FBR se fera avec une plus grande rigueur scientifique. Couverture sanitaire dans six institutions sanitaires du pilote de FBR dans le Nord-Est TABLEAU B.6.2.1 : d’Haïti, 2014 et 2016 Août-oct. 2014 Oct.-déc. 2016  % changement Cas de diarrhée traités 22 132 500 % Référence vers le niveau de soins suivant 8 100 1150 % Tests nutritionnels pour les enfants de 6-59 mois 987 1494 51 % Vaccination complète des enfants <  12 mois 77 136 77 % Accouchements institutionnels 18 26 44 % Quatrième visite de soins prénatals effectuée 40 23 –43 % Visite postnatale à domicile pendant les jours 0-3 77 201 161 % : EPSSS, 2014 ; Banque mondiale, 2016a. Sources  et les incitations financières, contribuent à la perfor- motivation en engageant le personnel médical de fa- mance supérieure des institutions sanitaires (Abzalova çon plus intensive. À travers l’initiative nationale de FBR, et al.,1998 ; Barber, Bonnet, et Bekedam, 2004). Dans Haïti a déjà augmenté les niveaux d’autonomie des ins- le cadre du modèle national de FBR en Haïti, le niveau titutions sanitaires dans plusieurs départements. Pour central donne aux institutions sanitaires des fonds ba- étendre ce modèle, l’unité de contractualisation char- sés sur les résultats. Par le biais d’un contrat formel, gée du FBR et les directions des ressources humaines la DDS lie la perception des paiements à la prestation et de la planification du MSPP doivent parvenir à un de résultats spécifiques en matière de services de san- consensus sur les réformes actuelles des ressources hu- té, ce qui est la base du mécanisme d’incitation finan- maines en santé et avancer de façon collaborative. cière du FBR. De plus, la DDS est tenue de maintenir un contrôle régulier de la performance pour confirmer la Des conditions de travail72 médiocres conduisent à performance des institutions sanitaires. Cela facilite une une faible satisfaction et à une faible productivité plus grande autonomie des institutions sanitaires quant du personnel médical. L’augmentation du budget de à l’utilisation des ressources financières, et soutient la fonctionnement non salarial permettrait d’améliorer la 72 Les conditions de travail comprennent la disponibilité du matériel et des fournitures, les infrastructures, les services de soutien, la réglementation du travail et les lignes d’autorité, ainsi que la prise de décision. Ce sont là des déterminants importants de la satisfaction au travail et de la performance des institutions sanitaires (Dieleman et Harnmeijer, 2006). Chapitre 6 • ANALYSE DE L’EFFICIENCE 79 Personnel administratif en pourcentage du nombre total de personnel institutionnel dans les FIGURE 6.9 : institutions sanitaires de soins primaires : Haïti et pays de comparaison, diverses années 50 40 40 33 30 29 Pour cent 30 20 20 10 0 Haïti Afghanistan Rwanda Libéria (dispensaires) Libéria (CSL / CAL) Sources  : MSPP, 2014a ; Banque mondiale, 2016a ; Haïti : Cros et Zeng, 2014 ; Afghanistan : Ministère de la Santé, Afghanistan, 2003 ; Rwanda : Collins et al., 2011 ; Libéria : Wang, Young et Connor, 2009. Remarque  : CAL = centre de santé avec lits ; CSL = centre de santé sans lits. capacité opérationnelle des services et la performance salariale. En ce qui concerne l’Hôpital de l’Université globale des agents de santé. Selon une enquête auprès d’État d’Haïti (HUEH), 87 pour cent du budget de fonc- du personnel médical et des gestionnaires de la santé tionnement va à la masse salariale (BOOST, 2016), et 22 dans trois départements, le manque de médicaments pour cent du personnel est peu qualifié, ce qui est élevé et de matériel et les possibilités limitées de formation par rapport aux référentiels internationaux (Consortium constituaient les principales raisons de la faible motiva- AEDES, 2016). Dans les institutions sanitaires publiques, tion du personnel médical et du non fonctionnement le personnel administratif représente près de la moitié des institutions sanitaires (Banque mondiale, USAID et de la population active (MSPP, 2014a). Une autre étude MSPP, 2013). Bien que l’indice relatif au matériel des ins- a révélé que le personnel administratif représentait 40 titutions sanitaires et la disponibilité d’une source d’eau pour cent du total du personnel institutionnel au niveau améliorée ne soient pas corrélés de manière significative des SSP (Cros et Zeng, 2014). Ce rapport semble égale- avec les scores d’ET dans le secteur des SSP en Haïti, ment élevé en comparaison de ceux des PFR (figure 6.9). des associations positives existent entre l’indice concer- nant les médicaments dans les CAL et la disponibilité de La disponibilité des médicaments pourrait égale- l’électricité dans les CSL et le score d’ET (cf. le tableau C.4 ment être accrue en améliorant la gestion de la de l’annexe C). Comme indiqué plus haut, la capacité chaîne d’approvisionnement. Au cours des quelques opérationnelle des services est très faible en Haïti. Il fau- dernières années, les sept différentes chaînes d’appro- drait, pour l’améliorer, augmenter le budget récurrent visionnement parallèles mises en place après le trem- non salarial, afin de rendre disponibles d’autres intrants blement de terre de 2010, ont lentement été regrou- tels que les médicaments, le matériel, et les fournitures pées en deux chaînes d’approvisionnement principales. médicales, nécessaires à la production des services de Cependant, davantage pourrait être fait pour amélio- santé. Au cours de la dernière décennie, 90 pour cent rer la gestion de la chaîne logistique (cf. encadré 6.3). du budget de fonctionnement d’Haïti était alloué aux D’importantes économies pourraient être réalisées en salaires (BOOST, 2016), ce qui est très élevé par rapport améliorant la coordination du réseau de distribution et au niveau des PFR (Banque mondiale, 2016a). L’une des en se concentrant sur l’amélioration de la distribution manières de dégager des ressources pour les intrants du dernier kilomètre73. Une approche possible est d’ex- complémentaires, consiste à s’attaquer au problème ternaliser la distribution aux entreprises de transport lo- du niveau élevé du personnel de soutien dans la masse cal, ce qui a déjà été mis à l’essai avec succès en Haïti. 73 Le « dernier kilomètre » est un terme utilisé en planification de la gestion de la chaîne d’approvisionnement pour décrire le mouvement des marchandises à partir d’un centre de transport vers une destination finale au niveau de l’institution sanitaire. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 80 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI ENCADRÉ 6.3 La chaîne d’approvisionnement des médicaments en Haïti Haïti dispose d’un système de chaîne d’approvisionnement à Chaîne d’approvisionnement des FIGURE B.6.3.1 : trois niveaux. Les institutions sanitaires récupèrent les produits institutions sanitaires en Haïti dans un entrepôt régional (Centre Départemental d’Approvi- sionnement en Intrants, CDAI). Le CDAI stocke les produits qui Fréquence de sont spécifiquement liés aux programmes de santé subven- réapprovisionnement Paiement tionnés dans le pays, et qui sont distribués gratuitement par le Agence Programme des Médicaments Essentiels (PROMESS)1 géré par ramassage d'aide, p.ex. Jour de Annuel l’OPS à partir de Port-au-Prince. Les CDAI et les institutions sa- UNICEF nitaires se procurent également des produits supplémentaires PROMESS envoie des auprès des bailleurs de fonds et des grossistes privés. La figure produits au B.6.3.1 illustre ce processus. Les cases bleues représentent le CDAI ramassage Vente en Chaque Jour de 3 ou 4 mois secteur public, les cases orange, le secteur de l’aide étrangère, gros privé et la case violette, le secteur privé à but lucratif. La direction des flèches indique quel groupe est responsable du transport. Un dispensaire, par exemple, va chercher des produits chez un gros- Agence ramassage Tous les Jour de siste. Parmi les exceptions, figure le cas où les programmes gérés mois d'aide, par les organismes d’aide, livrent des stocks aux magasins ré- CDAI p.ex. gionaux, soit régulièrement, soit dans le cadre d’une campagne Caritas pour un programme de santé spécifique, tel que la planification familiale. Certaines institutions sanitaires vont directement cher- cher des stocks au PROMESS. Le secteur privé à but lucratif joue Dispensaire, CSL, CAL un rôle clé dans la disponibilité des produits en Haïti. Il y a trois fabricants locaux immatriculés, 35 grossistes immatriculés ba- sés à Port-au-Prince, et 129 pharmacies agréées privées à but Patient/e lucratif (OPS, 2012). Plus de 400 pharmacies non agréées fonc- tionnent également dans la région métropolitaine (OPS, 2012). Il Source : Johnson, Laverty et Sjöblom, 2014, sauf indication contraire. existe également un marché informel (et donc non réglementé) Remarque  : CAL = centre de santé avec lits ; CDAI = Centre Départemental d’Appro- en plein essor, tant pour l’achat que pour la vente de produits visionnement en Intrants ; CSL = centre de santé sans lits ; PROMESS = Programme des Médicaments Essentiels. pharmaceutiques. Certains produits médicaux ne sont pas distribués par institutions sanitaires. De fait, les données semblent les partenaires de développement, et, pour combler indiquer que les médicaments initialement destinés à cette lacune dans l’inventaire, les institutions sanitaires la distribution subventionnée dans les institutions sa- doivent compter sur un flux de trésorerie régulier pour nitaires publiques, sont interceptés et siphonnés hors faciliter les achats externes. Toutefois, la persistance des dépôts régionaux des centres départementaux des déficits dans ce flux de trésorerie exige des voyages d’approvisionnement en intrants (CDAI), et vendus plus fréquents et plus courts auprès des fournisseurs aux pharmacies du secteur privé qui revendent ensuite de produits médicaux et entraîne des coûts de distri- ces mêmes produits à un prix plus élevé. Les ruptures bution plus élevés. La mauvaise gestion du stockage et de stock au CDAI obligent ensuite les institutions sa- la faiblesse des systèmes d’information du Programme nitaires privées à acheter les médicaments au prix du des médicaments essentiels (PROMESS)74, affecte éga- marché. Surtout, cette pratique réduit l’accès des pa- lement la disponibilité des médicaments au niveau des tients aux médicaments subventionnés. 74 La chaîne d’approvisionnement publique en charge des médicaments essentiels (et gérée par l’Organisation panaméricaine de la Santé, OPS). Chapitre 6 • ANALYSE DE L’EFFICIENCE 81 TABLEAU 6.5 :Changements prévus concernant les admissions et les consultations pour l’ensemble des institutions sanitaires, Haïti Nombre Nombre Nombre actuel Nombre projeté  % de différence actuel de projeté de  % de différence d’admissions d’admissions consultations consultations Échantillon 1176 4524 285 % 16 908 42 210 150 % Catégorie d’institution sanitaire Hôpital universitaire 7716 25 878 235 % 56 916 138 827 144 % Hôpital de district 2868 16 187 464 % 18 624 74 141 298 % Hôpital communautaire 1086 3417 215 % 15 168 37 636 148 % de référence Petit hôpital 816 2865 251 % 9090 33 076 264 % Source  : Estimations du personnel de la Banque mondiale, 2016. Remarque  : Ce tableau est le résultat de l’AED des hôpitaux basée sur l’ensemble de données de l’EPSSS, 2013. Ce tableau met en évidence de combien les hôpitaux devraient augmenter leur productivité (nombre d’admissions et de consultations), étant donné leurs ressources actuelles, pour être efficients. Les hôpitaux communau- taires de référence (HCR), par exemple, compte tenu de leurs ressources actuelles, devraient tripler leur nombre d’admissions et doubler leur nombre de consultations pour rester efficients. En d’autres termes, les HCR devraient augmenter leurs admissions et consultations de 215 pour cent et 148 pour cent, respectivement, pour être performants. Facteurs de la demande faisant et Pollock, 2001 ; Eichler et Levine, 2009 ; Zeng et al., obstacle à l’efficience technique / la 2013). Cependant, une telle approche nécessiterait performance un financement supplémentaire pour couvrir les in- demnités journalières du personnel clinique ainsi que le transport. Ensuite, les agents de santé communau- Bien que les politiques portant sur la prestation taires peuvent jouer un rôle déterminant dans la réfé- de soins de santé soient essentielles à l’améliora- rence des patients vus au niveau communautaire vers tion significative de la performance des soins de des niveaux de soins plus élevés. À l’heure actuelle, santé en Haïti, des mécanismes devraient être mis des discussions sont en cours sur l’élargissement du en place pour stimuler la demande de services de champ de pratique des agents de santé communau- santé. Ceux-ci peuvent inclure des cliniques mobiles, taires. En troisième lieu, et tel que discuté dans la des agents communautaires, ou la suppression des section consacrée à l’accès, la suppression des frais frais d’utilisation pour certains services, en particu- d’utilisation pour certains services aidera à stimuler la lier pour les pauvres. Les centres de santé, en particu- demande de services pour les pauvres. lier dans les zones rurales, affichent des scores d’effi- cience technique plus faibles, parce que les gens qui La plupart des hôpitaux ont de faibles niveaux de vivent dans ces zones sont plus pauvres et ne peuvent productivité (tableau 6.5). Le fait de renforcer le sys- pas se permettre de se rendre dans les institutions tème de référence, de fournir un système de transport sanitaires. L’amélioration de l’efficience des institu- subventionné destiné aux patients pauvres faisant l’ob- tions sanitaires de SSP nécessiterait des mécanismes jet d’une référence, et de subventionner les frais de stimulant la demande. Tout d’abord, des cliniques service, pourrait contribuer à accroître la demande de mobiles pourraient être organisées par les CSL et les services hospitaliers. L’augmentation du nombre d’ad- CAL, parce que deux tiers des utilisateurs de cliniques missions est essentielle à l’amélioration de l’efficience mobiles et de services communautaires sont pauvres. au niveau des hôpitaux, tant que les mécanismes utili- De telles stratégies, utilisées dans le programme de sés à cette fin ne font pas que les patients sautent le ni- Santé pour le Développement et la Stabilité d’Haïti veau des soins primaires. Trois mécanismes permettront (SDSH), ont contribué à accroître l’utilisation des ser- d’augmenter la demande de services hospitaliers. Le vices de santé maternelle et infantile (Eichler, Auxila premier consiste à renforcer le système de référence75 75 Un système de référence fait en sorte que les patients puissent recevoir des soins appropriés à leur condition, et de haute qualité, au moindre coût et dans l’institution sanitaire la plus proche possible (Jamison et al., 2006). MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 82 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI afin que les patients soient orientés du niveau des soins améliorer les systèmes de transport des centres de de santé primaires vers les hôpitaux communautaires, santé vers les hôpitaux, pour ce qui est des services ou des hôpitaux communautaires vers les hôpitaux dé- faisant l’objet de référence. Une telle démarche sera partementaux ou universitaires. Le programme de FBR plus rentable au niveau des hôpitaux communau- fournit actuellement des incitations pour les références taires ou départementaux, comme pour les cas com- aux niveaux des dispensaires, des centres de santé, et pliqués d’enfants souffrant de diarrhée, de maladies des hôpitaux communautaires de référence. Par consé- respiratoires aiguës, ou pour les césariennes. Le troi- quent, le changement de comportement est suscep- sième mécanisme est la suppression des frais d’utilisa- tible de se produire au niveau de l’offre. Au niveau de tion pour les services clés sélectionnés (et faisant l’ob- la demande, les systèmes de files d’attente devraient jet de référence) au niveau des hôpitaux. Les pertes être repensés de manière à séparer les patients fai- financières découlant de la suppression des frais d’uti- sant l’objet d’une référence, des autres, afin d’accélé- lisation pour les services sélectionnés pourraient être rer les références et d’accroître la compréhension des financées par des subventions croisées entre les riches patients concernant la raison d’être des références en et les pauvres, comme cela a été suggéré pour les hô- matière de traitement (Jamison et al., 2006). Pour ce pitaux de référence de Mirebalais (Baruwa et Meline, qui est du deuxième mécanisme, il est bien connu que 2014)76. D’autres options incluent des bons de santé et le transport constitue dans l’ensemble le facteur dis- des fonds d’équité pour la santé. Au Cambodge, par suasif clé de l’accès aux services hospitaliers pour les exemple, des césariennes sont offertes gratuitement pauvres dans les PFR (Kloos, 1990 ; Martey et al., 1998) aux pauvres dans les hôpitaux publics grâce à un mé- et en Haïti (EMMUS, 2012). Des politiques devraient canisme de bons (Noirhomme et al., 2007). 76 Baruwa et al. (2014) ont proposé de recourir à des subventions croisées à l’hôpital universitaire de Mirebalais, pour des services tels que la radiologie, la physiothé- rapie, ou les services de chirurgie, entre ceux qui ont les moyens de les payer et les pauvres. Une telle politique est valide et devrait être appliquée aux services de référence uniquement pour dissuader les pauvres de consulter un hôpital universitaire pour un service qui pourrait être traité au niveau des SSP ou des hôpitaux de district. Chapitre 6 • ANALYSE DE L’EFFICIENCE 83 CHAPITRE 7 PRINCIPALES CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS Les principales conclusions du présent rapport ont fait apparaître sept changements stratégiques prioritaires, qui sont présentés ci-dessous, accompagnés de recommandations sur les prochaines étapes à suivre en vue d’accélé- rer et de soutenir les progrès vers la couverture sanitaire universelle (CSU) en Haïti. CHANGEMENT NO 1 : Prioriser les soins de santé primaires. Rediriger une part du financement des hôpitaux vers les soins de santé primaires et chiffrer et prioriser le Plan directeur de santé (PDS) existant pour guider le financement futur. PRINCIPALES CONCLUSIONS Le renforcement de la prestation des services de prévention et de soins de santé primaires (SSP) aiderait à faire face aux trois princi- pales causes d’années de vie corrigées du facteur d’invalidité (AVCI) en Haïti, mais seuls 19 pour cent des dépenses totales de santé (DTS) vont aux soins préventifs et plus de la moitié (54 pour cent) vont aux soins curatifs. Bien que les bonnes pratiques montrent que les ressources devraient être allouées en fonction des besoins de la population, l’allocation des fonds au niveau départemental en Haïti se fait sur la base de valeurs historiques. Il y a 1,4 hôpital communautaire pour 150 000 habitants en Haïti, mais seulement 0,3 dispensaire pour 10 000 habitants. Par rapport aux moyennes des pays à faible revenu (PFR), la densité des institutions sanitaires en Haïti est beaucoup plus élevée pour les hôpitaux et plus faible pour les dispensaires. De plus, les dispensaires sont désavantagés par leur faible capacité opérationnelle globale. RECOMMANDATIONS Une étape clé de la mise en œuvre de ce changement stratégique consiste à prioriser et chiffrer le Plan Directeur en se concentrant sur les soins de santé primaires. Cette priorisation et ce chiffrage doivent se faire en fonction de la charge de morbidité en Haïti et prendre en compte les services inclus dans le Paquet Essentiel de Services de Santé (PESS). Sur la base de ces priorités, le Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP) élaborerait, avec l’appui des partenaires de développement, un « dossier d’investissement » destiné à guider les investissements ainsi que les contributions techniques et financières du gouvernement et des partenaires de développement vers le secteur de la santé. Le MSPP devrait superviser la mise en œuvre du cadre élaboré dans le dossier d’investissement, et les partenaires de développement joueraient un rôle de soutien concernant les composantes techniques et financières. Le MSPP devrait ajuster la méthode d’allocation des ressources pour intégrer une formule dérivée des besoins de santé et des variables socio-économiques (en particulier pour cibler les populations les plus pauvres), des caractéristiques pertinentes du système de santé, des données mises à jour concernant la charge de morbidité, ainsi que de la taille de la population couverte. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 84 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI CHANGEMENT NO 2 : Accroître l’accès équitable à des soins de qualité. Mettre à jour et mettre en œuvre un outil de cartographie des institutions sanitaires en re-classifiant les institutions sanitaires afin d’améliorer la disponibilité des services et de faciliter un système de référence pratique. PRINCIPALES CONCLUSIONS La capacité opérationnelle des services est très faible en Haïti aussi bien en termes absolus que par rapport aux normes internationales. Seuls 32 pour cent des institutions sanitaires disposent de médicaments essentiels, et seuls 31 pour cent des institutions sanitaires disposent de l’équipement médical de base. Étant donné que le MSPP alloue 90 pour cent de son budget de fonctionnement aux frais de personnel, il ne reste quasiment pas de budget pour les médicaments et les frais de fonctionnement au niveau des institutions sanitaires. Dans certaines zones, il n’y a pas d’institutions sanitaires ni de services de santé, alors que dans d’autres, il existe des redondances. De plus, certaines institutions sanitaires ne remplissent pas les critères minimums correspondant à leur niveau de services (c’est-à-dire que leur classification ne reflète pas les services qu’elles offrent réellement). Une reclassification de certaines institutions sanitaires est donc nécessaire. Le système de référence actuel n’est pas fonctionnel. Seules 6 pour cent des références se font correctement. RECOMMANDATIONS Le MSPP devrait développer un outil de cartographie des institutions sanitaires afin : (1) d’identifier les institutions sanitaires publiques et privées existantes ; (2) de définir leur capacité opérationnelle (principalement en termes de ressources humaines et d’intrants) ; et (3) d’établir la couverture géographique de chaque institution sanitaire. La première étape consisterait à s’appuyer sur la carte sanitaire existante. Les conclusions d’un tel outil de cartographie permettront d’identifier les interruptions de services ainsi que les redondances et de susciter la reclassification de certaines institutions sanitaires. Le MSPP devrait ensuite confirmer systématiquement que toutes les institutions sanitaires incluses dans le réseau de référence satisfont à des critères minimaux en termes de capacité opérationnelle, ces critères variant selon le type d’institution sanitaire. En prenant en compte les priorités d’investissement définies à partir du Plan Directeur (voir le changement no 1), certains HCR ineffi- cients pourraient être transformés en centres de santé. Dans d’autres cas, certaines institutions sanitaires pourraient être transformées en centres de soins de santé primaires, ou élevées au statut d’hôpital, ou bien recevoir une attention particulière de manière à en assu- rer la capacité opérationnelle. Les institutions sanitaires fusionnées seraient mieux équipées en médicaments et en matériel médical. Cette reclassification des institutions sanitaires devrait concorder avec la définition d’un système de référence cohérent et efficient. Cela impliquerait, entre autres, d’envisager des stratégies telles qu’un système de subvention des moyens de transports pour les patients nécessitant des soins en hôpital. Dans le cadre de ce processus, il est essentiel de convenir d’un paquet minimum de services qui seront financés et fournis au niveau primaire. CHANGEMENT NO 3 : Dépenser de façon plus judicieuse en ce qui concerne les hôpitaux. Placer un moratoire sur la construction de nouveaux hôpitaux jusqu’à ce que l’infrastructure existante puisse être cartographiée et qu’un programme d’octroi de licences aux hôpitaux ait été mis au point. Les partenaires de développement devraient financer une assistance technique pour les hôpitaux. PRINCIPALES CONCLUSIONS Le financement extérieur, particulièrement élevé après le séisme de 2010, a alimenté la (re)construction des hôpitaux. Cependant, ces investissements de capitaux n’ont pas été accompagnés de plans concernant la façon de maintenir la prestation des services dans ces unités. Par conséquent, le MSPP peine à faire face à l’augmentation des frais de fonctionnement. La construction des hôpitaux n’a pas été alignée sur les besoins ou les lacunes reflétés dans la carte sanitaire mais s’est plutôt faite de façon opportuniste. RECOMMANDATIONS Le MSPP devrait envisager de placer un moratoire sur la construction de nouveaux hôpitaux. Ce moratoire prendrait effet immédiate- ment et durerait jusqu’à ce qu’un exercice de cartographie des hôpitaux ait été réalisé, et qu’un programme d’octroi de licences aux hô­pitaux prenant en compte les directives du Paquet Essentiel de Services été mis au point.. La reconstruction liée à des situations d’urgence telles que celle déclenchée par l’ouragan Matthew devrait être permise. Chapitre 6 • ANALYSE DE L’EFFICIENCE 85 Une agence d’octroi de licences gérée par le MSPP ou confiée à un tiers devrait être établie pour octroyer une licence aux institutions sanitaires répondant aux critères minimaux. Celles qui n’y répondent pas devraient être déclassées ou fermées. Au niveau des hôpitaux, cela permettrait au MSPP de rationaliser le nombre d’hôpitaux et, potentiellement, de convertir certains hôpitaux communautaires en institutions sanitaires de niveau inférieur. Les institutions sanitaires privées à but lucratif devraient être incluses dans le programme d’octroi de licences. Pour accroître la surveillance des institutions sanitaires privées à but lucratif / des organisations non gouvernementales (ONG) par le MSPP, des contrats officiels devraient être mis en place avec les institutions sanitaires autorisées. Haïti devrait également encourager les partenaires de développement à financer une assistance technique qui guiderait l’élaboration des plans d’affaires, ce qui pourrait renforcer la viabilité financière des acquisitions imminentes d’hôpitaux (ou programmes) par le Gouvernement. De nouvelles sources de revenus pour les hôpitaux, telles que des unités de luxe ou des contributions provenant de patients riches aussi bien en Haïti qu’à l’étranger, ainsi que de la diaspora ou d’organisations religieuses, devraient être envisagées. CHANGEMENT NO 4 : Améliorer l’efficience technique au niveau des SSP. La rentabilité de la prestation de services devrait être accrue en réformant les ressources humaines, en offrant une meilleure disponibilité et utilisation des intrants et en servant davantage de patients, notamment au niveau des SSP. PRINCIPALES CONCLUSIONS Toutes les catégories d’institutions sanitaires ont une faible productivité. Haïti affiche l’un des scores d’efficience technique les plus faibles pour tous les niveaux d’institutions sanitaires par rapport aux autres PFR. Les institutions sanitaires de soins primaires (dispen- saires, centres de santé sans lits (CSL) et centres de santé avec lits (CAL), sont particulièrement inefficientes. Les principales mesures de la productivité des hôpitaux, telles que le taux d’occupation des lits (TOL) montrent qu’Haïti obtient des résultats médiocres par rapport à d’autres pays. Cette faible efficience s’explique en partie par la faible productivité du personnel médical (le personnel médical réalise en moyenne 6 visites par jour au niveau des SSP), l’absentéisme (d’un coût estimé à environ 3 millions de dollars par an), et le cumul d’emplois (dans certains départements, le personnel médical consacre un tiers de son temps à un deuxième emploi en dehors des institutions sanitaires mais continue d’être payé à plein temps). Haïti n’utilise pas le potentiel de force de travail dont elle dispose dans le secteur de la santé. Il semble y avoir un manque de person- nels qualifiés de niveau intermédiaire, tels que responsables cliniques et personnels infirmiers. La faiblesse de l’utilisation et, par conséquent, de la demande de services de santé constitue un autre facteur clé contribuant à la faible productivité. RECOMMANDATIONS Pour améliorer la productivité des ressources humaines (RH), certaines décisions en matière de RH devraient être décentralisées de façon à augmenter la redevabilité des institutions sanitaires en matière de résultats, limitant ainsi les problèmes d’absentéisme et de faible productivité. Le pilote du programme de financement basé sur les résultats (FBR) affiche des résultats prometteurs en termes d’augmentation de la productivité des RH. Si ces premiers résultats se confirment, le programme devrait être étendu à l’ensemble du pays. Le MSPP devrait également mettre en place des cadres réglementaires de manière à renforcer la gestion des ressources humaines en santé, ce qui contribuera à réduire la double pratique, l’absentéisme, et le nombre de travailleurs fantômes. Pour améliorer la disponibilité et l’accès aux médicaments subventionnés, il faudrait étudier davantage le problème de la distribution « sur le dernier kilomètre ». La gestion du stockage et le renforcement du système d’information au niveau des Centres Départemen- taux d’Approvisionnement en Intrants (CDAI) devraient également être mis en œuvre de manière à éviter le détournement de produits subventionnés. La mutualisation des achats d’équipements et produits médicaux au niveau national pourrait générer des économies importantes, ce qui pourrait alors aider à financer des services de santé plus accessibles pour les patients les plus pauvres. Il est nécessaire de procéder à des recherches supplémentaires de manière à comprendre les conditions du marché en matière d’impor- tation, de vente en gros et de distribution des produits pharmaceutiques. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 86 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI Le MSPP et les bailleurs devraient se concentrer sur des mécanismes permettant d’améliorer la demande de services au niveau des ins- titutions sanitaires, et en particulier des dispensaires (cf. le changement no 7). De tels mécanismes pourraient permettre d’en augmenter l’efficience et l’utilisation par les populations pauvres. L’accent devrait être mis sur les hôpitaux publics, parce qu’ils affichent les plus faibles taux d’occupation des lits, mais aussi parce que les segments les plus pauvres se rendent plutôt dans les hôpitaux publics que privés. CHANGEMENT NO 5 : Meilleure utilisation du financement externe. Mettre en place une unité de coor­ dination des bailleurs de fonds dotée d’un person­ nel suffisant et fonctionnel pour assurer le suivi des bailleurs et la planification de la transition de manière à accroître l’impact et faire respecter le Plan Directeur. PRINCIPALES CONCLUSIONS Le financement externe représente au moins un tiers des dépenses totales de santé. Le financement externe est particulièrement frag- menté, 90 pour cent de ce financement étant extrabudgétaire et acheminé par l’intermédiaire de nombreux acteurs différents. Les taux d’exécution budgétaire sont inférieurs à 80 pour cent pour le financement externe. Cette fragmentation limite le contrôle du MSPP concernant l’utilisation de ce financement externe. Il n’existe pas de mécanisme régulier et établi qui permettrait aux bailleurs et au MSPP de discuter et de coordonner leurs contributions techniques et financières au secteur. Les mécanismes existants n’ont pas encore donné de résultats en termes d’alignement des parte- naires autour de la mise en œuvre du Plan Directeur. L’aide d’urgence forme une part importante du financement extérieur. Elle est volatile et a eu tendance à se concentrer sur la construc- tion d’hôpitaux, ce qui n’est pas nécessairement ce dont Haïti a besoin compte tenu de sa charge de morbidité et des infrastructures de santé existantes. Dans de nombreux cas, ces investissements ne prennent pas en compte les frais de fonctionnement à venir qui leur sont associés. Le MSPP, compte tenu des ressources dont il dispose, ne peut pas couvrir les frais de fonctionnement de nombre des institutions sanitaires ayant été construites (ou réhabilitées) après le tremblement de terre. RECOMMANDATIONS Le MSPP devrait superviser les investissements des partenaires de développement et rechercher leur soutien quant à un dossier d’in- vestissement chiffré et priorisé (cf. le changement no 1). L’une des façons de le faire est de créer une unité de coordination des bailleurs qui soit adéquatement dotée de personnel et efficace, et qui, entre autres choses : (1) tiendrait à jour la base de données nationale des projets de coopération ; et (2) veillerait à ce que les plans de transition (du fait, en particulier, du retrait de nombreux bailleurs) apparient les besoins du système de santé et les ressources disponibles. Le MSPP devrait également s’assurer que tous les partenaires de développement s’inscrivent auprès de l’unité de coordination des bailleurs. Afin d’assurer cette fonction, une possibilité serait de renforcer les mécanismes de coopération existants et d’assurer leur bon fonctionnement. Par exemple, cela pourrait se faire au travers du renforcement de l’Unité d’Etude et de Programmation (UEP), et parti­ culièrement de son service de coopération externe en charge de la coordination des bailleurs À plus court terme, les partenaires de développement devraient commencer à mettre en commun les financements extérieurs de ma- nière virtuelle autour du paquet essentiel de services de santé (PESS). Certains partenaires ont entrepris ce processus pour un ensemble limité de services dans le cadre du programme de FBR. À plus long terme, les principaux bailleurs devraient travailler avec le MSPP à renforcer les structures de gestion des finances publiques (GFP) du MSPP ou d’entités telles que l’Unité de gestion de Projet (UGP) du MSPP, actuellement utilisée par plusieurs bailleurs de fonds. Ils devraient également travailler ensemble à l’élaboration d’un manuel commun de GFP dans le but de créer assez de confiance pour canaliser davantage de ressources budgétaires par le biais d’un mécanisme d’approche sectorielle (SWAp). Une telle modalité impli- querait l’harmonisation des procédures de GFP ainsi qu’un accord concernant le niveau des per diem, des salaires, etc. Cela permettrait de réduire considérablement les coûts de transaction du financement externe. Ce même accord ou protocole d’accord (PA) devrait contenir des informations détaillées concernant le financement d’urgence. Ce PA pourrait élaborer des normes minimales visant à améliorer la durabilité du financement d’urgence. Pourraient par exemple être incluses des exigences visant au soutien des grands investissements (hôpitaux) par des plans de viabilité à long terme. Chapitre 6 • ANALYSE DE L’EFFICIENCE 87 CHANGEMENT NO 6 : Augmenter les ressources pour la santé. Susciter un financement généralement plus important pour la santé en augmentant les dépenses publiques de santé grâce à une meilleure collecte des impôts et à un financement externe plus pérenne. PRINCIPALES CONCLUSIONS Les dépenses de santé des administrations publiques ont connu une forte baisse au cours des deux dernières décennies en Haïti. Le Gouvernement est fortement dépendant du financement externe (cette dépendance aux bailleurs a augmenté particulièrement après le tremblement de terre de 2010), mais ce financement externe a fortement diminué au cours des dernières années, tandis que les dépenses directes des ménages ont augmenté. Les dépenses de santé récurrentes liées à l’approvisionnement en vaccins, aux salaires, et aux produits médicaux, sont en grande partie financées par des ressources externes qui déclinent rapidement. Alors que d’importants gains d’efficience peuvent être réalisés dans le secteur de la santé (cf. le changement no 4), davantage de ressources sont nécessaires pour maintenir et améliorer les résultats de santé à l’avenir. Le Gouvernement doit commencer à planifier l’augmentation du financement national de la santé pour compenser la baisse de l’aide extérieure et protéger les pauvres contre l’aug- mentation des paiements directs de santé. A court terme, le MSPP doit également attirer des financements extérieurs pérennes. Cela fait un certain temps maintenant, que les vaccins en Haïti sont entièrement financés par les bailleurs, et Haïti diffère, à cet égard, de la plupart des autres PFR qui contribuent avec leurs propres financements aux vaccins. Mais de plus en plus, ces bailleurs ont des difficultés à continuer de financer les vaccins dans le pays sans aucun cofinancement du Gouvernement. Il est donc urgent pour le Gouvernement de commencer à allouer certains de ses fonds propres aux vaccins. Des arguments similaires s’appliquent à d’autres éléments jugés essentiels par le Gouvernement. RECOMMANDATIONS Un dossier solide devrait être constitué en faveur de l’investissement du Ministère de l’Économie et des Finances (MEF) dans le secteur de la santé. Il est essentiel de montrer une augmentation de la rentabilité, d’améliorer les taux d’exécution du budget, de renforcer la confiance du MEF et d’expliquer la vision du secteur quant à l’accélération des progrès en direction de la couverture sanitaire univer- selle (CSU). Comme indiqué dans la Revue des Dépenses Publiques (RDP), des réformes générales du système d’imposition devraient être mises en place pour accroître la mobilisation des recettes destinées à la santé ainsi qu’à d’autres secteurs. Le MSPP est en train d’élaborer une stratégie de financement de la santé à long terme. Ce travail devrait se poursuivre, y compris la mise en œuvre d’une telle stratégie. Cette stratégie devrait, entre autres, envisager des moyens non conventionnels pour générer des recettes destinées au secteur de la santé. Il conviendrait par exemple d’envisager de : Mettre en place des mécanismes pour permettre à la diaspora haïtienne d’envoyer directement des fonds vers des mécanismes de pré- paiement des soins de santé ou d’autres formes de transferts fléchés destinés aux dépenses de santé des destinataires. Ces dernières années, ces fonds ont représenté environ un cinquième du produit intérieur brut (PIB) d’Haïti. Voir le MSPP établir une coopération stratégique avec des personnes ayant d’importants revenus en Haïti ou à l’étranger pour financer des institutions sanitaires ou des programmes spécifiques. Mettre à l’étude une taxe fléchée sur l’alcool et le tabac, et déterminer quels segments de la population bénéficieraient ou non d’une taxe d’accise, ainsi que la faisabilité de la mise en œuvre. Mettre à l’étude la possibilité de recevoir davantage de financement externe. Haïti pourrait par exemple être sélectionnée pour faire partie de la prochaine série de pays devant recevoir le soutien du Mécanisme de financement mondial (Global Financing Facility, GFF) à l’appui de l’agenda « chaque femme, chaque enfant ». Le GFF ne constitue pas uniquement une source de financement supplémentaire, il s’agit en effet, de façon plus importante, d’un partenariat aidant à réunir les partenaires externes autour d’un projet d’investissement et à travailler sur des stratégies de financement à long terme pour atteindre la couverture sanitaire universelle. Haïti devrait veiller à ce que le financement intérieur destiné à la santé soit dépensé de manière à répondre aux principales priorités et soit également « intelligent » sur le plan stratégique, en tirant parti du financement des bailleurs pour des produits essentiels tels que les vaccins. Pour ce faire, une ligne budgétaire nationale relative aux vaccins doit être mise en place et maintenue, et des fonds impor- tants doivent être mis à disposition au titre de cette ligne budgétaire. Une approche similaire devrait être adoptée concernant d’autres éléments considérés par le Gouvernement comme essentiels. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 88 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI CHANGEMENT NO 7 : Accroître l’abordabilité des services de santé pour les pauvres. Il est nécessaire d’évaluer la faisabilité de la suppression des frais d’utilisation pour certains services ou populations cibles (telles que les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes, en particulier dans les zones rurales). PRINCIPALES CONCLUSIONS Les paiements directs de santé des ménages représentent 35 pour cent des dépenses totales de santé. En raison de la réduction du financement externe et du faible niveau des dépenses de santé des administrations publiques, presque toutes les institutions sanitaires (93 pour cent) facturent des frais d’utilisation aux patients. Par conséquent, les ménages doivent assumer une charge croissante du financement du système de santé, avec une augmentation des dépenses directes et des dépenses de santé catastrophiques (DSC) observées au cours des dernières années. Cette situation soulève des questions d’accessibilité, et les plus pauvres se trouvent privés de soins de santé du fait du prix élevé. 63 pour cent des ménages appartenant au quintile de richesse le plus bas ne consultent pas de professionnel de santé en cas de maladie parce qu’ils ne peuvent pas se le permettre financièrement. Ce manque d’abordabilité pourrait expliquer la faiblesse des taux d’utilisation des services et son impact sur la faiblesse de la producti- vité. RECOMMANDATIONS Évaluer la faisabilité de la suppression des frais d’utilisation associés à la prestation des services de santé essentiels. Il faudrait en particulier se concentrer sur la suppression des frais associés aux services de santé essentiels visant les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans. Étant donné que les plus pauvres ont davantage recours aux cliniques mobiles et aux services fournis par le personnel de santé com- munautaire que le reste de la population, davantage de ressources devraient être allouées à l’expansion et au renforcement des soins communautaires, qui devraient constituer un élément clé de la priorisation des soins de santé primaires (voir le changement no 1). Les mécanismes d’amélioration de l’abordabilité des services de santé pour les segments les plus pauvres de la population devraient faire partie du dossier d’investissement (élaboré à partir d’un Plan Directeur budgétisé et priorisé). Ces mécanismes comprendraient la mise en place d’un programme de bons de transports pour les patients ou la réactivation d’un « fonds pour l’équité » au niveau des institutions sanitaires pour protéger les populations les plus pauvres des coûts directs et indirects des soins de santé. La levée des obs- tacles financiers devrait stimuler l’utilisation des services de santé, qui, s’ils sont de qualité, permettront de faire progresser les résultats de santé, ce qui est le but ultime du système de santé. Chapitre 6 • ANALYSE DE L’EFFICIENCE 89 ANNEXES A. Recettes intérieures La mobilisation des recettes intérieures s’est améliorée en Haïti. L’amélioration récente des recettes fiscales a été alimentée par une augmentation du revenu intérieur et des recettes provenant de la taxe de vente collec- tée à Port-au-Prince (tableau A.1). De plus, un nouvel instrument fiscal a été introduit au cours de l’exercice 2012. Le Fonds National pour l’Éducation (FNE), qui est financé par la taxation des appels téléphoniques et transferts d’argent internationaux, soutient le Programme de Scolarisation Gratuite et Universelle (PSUGO). Et pourtant, la mobilisation des recettes intérieures reste faible par rapport aux pays voisins et aux autres pays à faible revenu. Le ratio impôts / produit intérieur brut (PIB) d’Haïti est également toujours le deuxième plus bas (13,7 pour cent) de tous les pays de la région, et son ratio est seulement légèrement meilleur que celui des pays à faible revenu PFR) (cf. le panneau a de la figure A.1). En 2012, 24 pays à faible revenu et à revenu intermédiaire TABLEAU A.1 : Catégories fiscales en pourcentage du PIB : Haïti, 2009-15 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Recettes fiscales 11,2 11,8 12,8 12,8 12,7 12,5 13,7 Taxes intérieures 7,4 7,3 8,1 8,6 8 8,5 8,9 Impôts sur les bénéfices (Port-au-Prince 2,3 2,2 2,5 3 2,6 2,9 3,1 seulement) Taxes intérieures dans les provinces 0,5 0,4 0,4 0,5 0,5 0,7 0,7 Taxes d’accise 0,7 0,5 0,3 0,3 0,3 0,2 0,8 Taxes de vente 3,5 3,2 3,7 3,7 3,7 3,6 3,3 Autres taxes (Port-au-Prince seulement, y 0,5 0,9 1,2 1 1 1,1 1,1 compris les écarts) Droits de douane (y compris les frais 3,3 4,3 4,5 4,2 3,9 3,4 4,1 d’inspection) Autres (y compris le FNE) 0,4 0,2 0,3 0,1 0,8 0,6 0,6 : Ministère de l’Économie et des Finances, Banque de la République d’Haïti, Fonds monétaire international et calculs du personnel de la Banque mondiale. Sources  Remarque  : FNE = Fonds National pour l’Éducation. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 90 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI FIGURE A.1 : Ratio impôts / PIB en Haïti et dans une sélection de pays a. Comparaison régionale du ratio impôts / PIB 30 Ratio des recettes fiscales au PIB 25 20 15 10 5 0 Guatemala Haïti République dominicaine Costa Rica El Salvador Nicaragua Honduras Suriname Belize Sainte-Lucie Dominique Barbade Jamaïque Trinidad et Tobago b. Comparaison régionale du ratio impôts / PIB (log naturel du PIB par habitant) 35 30 Ratio des recettes fiscales au PIB 25 20 15 Haïti 10 5 7 8 9 10 11 12 Log naturel du PIB par habitant Source : Adapté de la Banque mondiale, 2016a. de la tranche inférieure présentaient un ratio impôts / PIB inférieur à 15 pour cent (Banque mondiale, 2016a), ce qui constitue un seuil de référence arbitraire, mais qu’il est souvent suggéré d’atteindre77. Le ratio impôts / PIB d’Haïti est 1,07 fois plus élevé que celui des PFR, mais son PIB par habitant est 1,36 fois plus élevé que la moyenne des PFR. Compte tenu de sa situation économique, Haïti devrait avoir un ratio impôts / PIB plus élevé, comme le montre le panneau b de la figure A.1, où Haïti se trouve en dessous de la ligne ajustée. Si le ratio impôts / PIB d’Haïti aug- mentait jusqu’à atteindre 15 pour cent, le pays augmenterait ses recettes fiscales de 18 dollars par habitant, soit 2 pour cent du PIB (cf. le tableau A.2). 77 Compte tenu des contraintes administratives et de capacité, les ratios impôts / PIB de 20 ou 25 pour cent peuvent être difficiles à atteindre (Heller 2005, 2006 ; FMI, 2011). ANNEXES 91 TABLEAU A.2 : Efforts fiscaux : Haïti et pays de comparaison, 2015 Recettes fiscales Recettes fiscales supplémentaires PIB par habitant supplémentaires par habitant Impôt ( % du PIB) par habitant si perception des (dollars) si perception des impôts impôts de 15 % du PIB (dollars) de 20 % du PIB (dollars) PFR 12,8 605 23 58 LAC 17,0 9279 – 427 ACM 15,5 5840 – 343 Haïti 13,7 824 18 59 Source : Estimations de la Banque mondiale à partir de Banque mondiale, 2016a. Remarque  : – = sans objet ; ACM = Amérique centrale et Mexique ; ALC = Amérique latine et Caraïbes ; PFR = pays à faible revenu. TABLEAU A.3 : Revenus supplémentaires provenant des taxes fléchées sur les spiritueux, Haïti Rhum Bière Ventes mondiales avant taxes 12 000 000 $ 33 377 406 $ Élasticité-prix de la demande de spiritueux –1,5 –0,3 Taxe potentielle 25 % 25 % Produits de la taxe 1 312 500 $ 6 946 673 $ Revenus générés par habitant 0,12 $ 0,64 $ Dépenses de santé du Gouvernement par habitant 7 $ 7 $ Dépenses de santé du Gouvernement par habitant, taxe comprise 7,12 $ 7,64 $ Taux de croissance des dépenses de santé du Gouvernement par habitant 1,71 % 9,14 % : Estimations du personnel de la Banque mondiale à partir de l’étude documentaire de l’élasticité des prix et des ventes de spiritueux en Haïti (Josephson et Sources  Bode, 2013) ; estimations de la population pour Haïti en 2013 : Banque mondiale 2016a ; dépenses de santé du Gouvernement par habitant en 2013 : OMS, 2015. En Haïti, les impôts destinés au secteur de la santé pourraient permettre de traiter les externalités néga- tives tout en générant une quantité importante de recettes pour le secteur. Plusieurs pays ont recours à des taxes sur l’alcool et les cigarettes pour réduire le taux de prévalence de leur consommation et générer des recettes pour le secteur de la santé. Malgré la prévalence de la consommation du tabac, qui s’élève à 8 pour cent de la population en Haïti, il n’y a pas de taxe sur le tabac. Haïti a signé la Convention-cadre de l’Organisation mondiale de la santé pour la lutte anti-tabac le 23 juillet 2003, mais elle n’a pas encore ratifié cette Convention. Les taux d’imposition sur les spiritueux sont de 4 pour cent pour ceux qui sont produits localement et de 16 pour cent pour les importations. Toutefois, aucune des taxes perçues sur les spiritueux n’est fléchée vers le secteur de la santé. En moyenne, les taxes représentent 31 pour cent du prix de détail des cigarettes dans les PFR et 47 pour cent de ce prix dans la région Amérique latine et Caraïbes (ALC) (OMS, 2015). En Haïti, une taxe de 25 pour cent sur l’alcool, fléchée vers la santé, pourrait produire environ 8,2 millions de dollars de revenus annuels pour le financement de la santé sur la base des estimations de vente de la bière Prestige et du rhum Barbancourt (tableau A.3). Le produit d’une telle taxe représenterait un taux de croissance de 24 pour cent des dépenses de santé du Gouvernement, soit 1,64 dollar par habitant (tableau A.3). L’estimation des recettes s’est appuyée sur les chiffres des ventes pour une sélection de marques de rhum et de bière, les données nationales concernant la vente et la consommation d’alcool n’étant pas facilement disponibles. Les estimations des ventes de tabac ne sont pas connues, mais une grande société de tabac basée en Haïti, représentait 97,8 pour cent des parts de marché en 2012 (Josephson et Bode, 2013). Les « taxes sur le péché » pourraient accroître la prévisibilité du financement et affecter les comporte- ments à risque, améliorant de ce fait la santé. L’affectation des taxes à la santé soulève des questions techniques et politiques qui justifient une évalua- tion approfondie. L’affectation de taxes sur le tabac ou l’alcool, par exemple, au secteur de la santé, pourrait contribuer à mobiliser des recettes nationales pour ce secteur, notamment en Haïti, où le financement externe MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 92 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI TABLEAU A.4 : Résumé des réformes fiscales, Rwanda et El Salvador Rwanda El Salvador 1997 : Création de l’Autorité fiscale Rwandaise 1990-2000 : Modernisation des opérations fiscales et pour superviser les processus d’imposition douanières Mi-2000 : Amélioration de la gestion des structures et des 2003 : Adoption d’un système logiciel pour politiques fiscales en prenant des mesures pour améliorer Réforme administrative soutenir les opérations de douane, les processus le respect des obligations fiscales, atténuer la fraude, et financiers et la vérification des contribuables améliorer l’efficience 2011 : Mise en œuvre d’un mécanisme d’enregistrement fiscal électronique 2001 : Élargissement de l’assiette de la TVA, puis finalement, remplacement des taxes de vente existantes par la TVA ; mise en place d’une nouvelle taxe d’accise 1990-2000 : Adoption de multiples réformes des politiques fiscales et commerciales existantes ; en Mi-2000 : Mise en œuvre d’une législation particulier, adoption de réformes élargissant l’assiette Réforme des politiques renforçant les processus de recouvrement fiscale et remplacement de la taxe de vente par la TVA des impôts et instituant des sanctions pour fraude fiscale, renforçant ainsi le respect des obligations fiscales 2012 : Augmentation des taux appliqués à l’impôt sur le revenu ainsi qu’à certaines taxes d’accise GGHE en % des GGE 19 % 18 % Ratio impôts/PIB ( %) Près de 15 % en 2015 15,40 % Au Rwanda, la Stratégie de développement économique et de réduction de la pauvreté I En El Salvador, la mise en œuvre de la loi de 2007 sur la pour 2008-2012, a établi des objectifs explicites création du système national de santé a présenté l’objectif Soutien politique à long terme pour augmenter le ratio des du Gouvernement d’étendre la couverture des soins de dépenses publiques de santé aux dépenses santé et de réduire les inégalités en matière de santé. publiques totales de 12 à 15 pour cent avant 2012. : Nakamura et Williamson, 2015 ; Heredia-Ortiz, 2016. Sources  Remarque  : GGE = dépenses des administrations publiques (General Governement Expenditure) ; GGHE = dépenses de santé des administrations publiques (General Government Health Expenditure) ; TVA = taxe sur la valeur ajoutée. doit être remplacé par des ressources intérieures dans un proche avenir. Le succès de la perception des « taxes sur le péché » exige cependant des capacités administratives et des informations suffisantes, ainsi que l’alignement des entreprises et des lobbies de tabac et d’alcool. Cela dit, les capacités administratives constituent un problème pour plusieurs réformes fiscales potentielles en Haïti. Parmi les autres préoccupations valides figure le fait que le fléchage des taxes pourrait réduire l’allocation discrétionnaire du Ministère de la Santé et de la Population (MSPP) (Banque mondiale, 2014), mais aussi être régressif, étant donné que les pauvres et les non pauvres paieraient le même montant de taxes. Il présente toutefois un avantage, à savoir que les jeunes et les pauvres ont tendance à réagir plus que d’autres en ne commençant pas à fumer ou en fumant moins (Savedoff et Alwang, 2015). Les taxes fléchées sur les biens de luxe seraient plus progressives, mais elles sont connues pour mobiliser moins de revenus que les impôts directs, tels que ceux sur le revenu (Banque mondiale, 2016a). Une étude plus approfondie devrait ainsi être menée afin d’évaluer la faisabilité politique de telles réformes. Les PFR et la région Amérique latine et Caraïbes (ALC) se sont déjà penchés sur le respect des obligations fiscales et l’élargissement de l’assiette fiscale pour améliorer la mobilisation des ressources. Les enseigne- ments tirés du Rwanda et du Salvador sur la mobilisation des recettes pour le secteur de la santé montrent l’impor- tance des réformes administratives et d’orientation ainsi que des réformes politiques. Aussi bien au Rwanda qu’au ANNEXES 93 TABLEAU A.5 : Résumé des options fiscales possibles pour étendre les revenus en Haïti Option Avantages Inconvénients Faisabilité dans d’autres pays Haïti Permettrait Justifiées comme luttant d’augmenter les Régressivité contre une externalité dépenses intérieures négative de 23 % Nécessaires pour engager le Taxes sur Argentine, Colombie, El Salvador, dialogue avec les « familles le tabac et Encouragerait un mode Lobbies s’y Guatemala, Jamaïque, Madagascar, d’affaires » propriétaires l’alcool de vie sain opposeraient Népal, Panama d’entreprises spécialisées dans la fabrication d’alcool Exigerait des capacités administratives Régressivité Ghana (2,5 %) ; la TVA couvre les deux Le remplacement de la TCA tiers des recettes de la NHIA. Lancée TVA Nombreux Exigerait des par la TVA est en coursa au Salvador et au Rwanda, mais pas capacités (non réservée à la santé) réservée à la santé administratives Peut-être des taxes sur les Cameroun, Chili, République du Congo, vols commerciaux, mais Produits de Seraient limités Progressivité France, Ile Maurice, Madagascar, Mali, elles sont plus difficiles à luxe Niger, et République de Corée justifier en tant que taxes liées à la santé Taxes sur les transferts Fournit une source Gabon, Ghana, Philippines, Ouganda, d’argent et de revenus pas Déjà utilisées dans le République démocratique du Congo, les appareils chère et stable au secteur de l’éducation Sénégal et services Gouvernement mobiles Source  : Cotlear et al., 2015. Remarque  : NHIA = Autorité nationale d’assurance maladie (National Health Insurance Authority) ; TCA = Taxe sur le Chiffre d’Affaires ; TVA = taxe sur la valeur ajoutée. a. Du fait que la déductibilité est appliquée aux ventes consécutives, intrants compris, la taxe sur le chiffre d’affaires érode la compétitivité des entreprises haïtiennes. Un travail technique est actuellement en cours pour déterminer la transition de la TCA vers une TVA régulière (en supprimant par exemple les restrictions relatives à la déductibilité, en construisant une gestion saine des remboursements, ou en introduisant un taux zéro pour les exportateurs) ainsi qu’un calendrier pour sa mise en œuvre. Selon une analyse de la Banque mondiale (Banque mondiale, 2016a), pour neuf pays à faible revenu et à revenu intermédiaire (tranche inférieure), les recettes fiscales en pourcentage du PIB ont augmenté, passant d’environ 13 à 14,6 pour cent du PIB dans les trois ans ayant suivi l’introduction de la TVA. Salvador, le soutien politique élevé, le respect des obli- plusieurs pays à revenu faible et intermédiaire tels que gations fiscales et les réformes élargissant l’assiette fis- le Rwanda et le Salvador, pour accroître la mobilisa- cale, ont été les principaux moteurs de la réussite des tion des ressources nationales. Des efforts de réforme réformes fiscales et de la mobilisation accrue des res- fiscale sont en cours en Haïti. Les taxes sur les pro- sources destinées au secteur de la santé (tableau A.4). duits de luxe tels que les vols commerciaux peuvent être plus difficiles à mettre en œuvre que les taxes sur Le fait de percevoir des taxes sur le tabac et l’al- l’alcool et les produits du tabac. Contrairement à ces cool est une manière prometteuse de générer des dernières, les taxes sur les produits de luxe ne per- revenus supplémentaires pour le secteur de la mettent pas de faire face aux externalités négatives, santé, mais il faudra procéder à une analyse plus qui peuvent aider à générer un soutien public et po- approfondie (tableau A.5). Le remplacement de la litique en faveur de la réforme fiscale. Plusieurs PFR taxe sur le chiffre d’affaires par une taxe sur la valeur ont envisagé d’administrer des taxes sur les transferts ajoutée (TVA) constitue une autre option adoptée par d’argent et les appareils et services mobiles. Toutefois, MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 94 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI Haïti administre déjà de telles taxes pour subvention- par exemple, de réformer la structure de la tranche ner des services dans le secteur de l’éducation, ce qui d’imposition appliquée aux niveaux de revenu du 91e exclut l’application de ces taxes au sein du secteur de percentile et des percentiles supérieurs, permettrait la santé. Enfin, Haïti pourrait également mobiliser des d’augmenter efficacement le taux d’imposition global recettes fiscales en élargissant l’assiette de l’impôt sur sur le revenu des particuliers de 12 pour cent (Banque le revenu des particuliers et des entreprises. Le fait, mondiale, 2016a). ANNEXES 95 B. Analyse statistique de l’accès aux services de soins de santé TABLEAU B.1 : Déterminants du comportement de recherche des soins en Haïti, 2013 Variable dépendante : est allé/e voir Erreur [Intervalle de un/e professionnel/le de la santé Coefficient Odds ratio P > |z| standard confiance de 95 %] lorsque malade (oui = 1 ; non = 0) Zone (vs. zone rurale) Zone urbaine -0,1593 0,8527 0,0700 0,0520 0,7260 1,0015 Département (vs. Artibonite) Centre 0,1601 1,1736 0,1344 0,1620 0,9376 1,4690 Grand’Anse -0,6211 0,5373 0,0784 0,0000 0,4037 0,7152 Nippes -0,9810 0,3749 0,0648 0,0000 0,2672 0,5262 Nord -1,2403 0,2893 0,0437 0,0000 0,2152 0,3889 Nord-Est -2,0205 0,1326 0,0310 0,0000 0,0838 0,2098 Nord-Ouest -1,7064 0,1815 0,0332 0,0000 0,1268 0,2598 Ouest -1,3518 0,2588 0,0259 0,0000 0,2127 0,3148 Sud -0,4592 0,6318 0,0837 0,0010 0,4873 0,8191 Sud-Est -1,0375 0,3543 0,0553 0,0000 0,2610 0,4810 Nombre de personnes âgées dans le ménage (vs. pas de personnes âgées) 1 personne âgée de plus de 65 ans 0,3126 1,3670 0,1124 0,0000 1,1635 1,6061 2 personnes âgées de plus de 65 ans 0,4245 1,5288 0,2156 0,0030 1,1597 2,0155 Nombre d’enfants de moins de cinq ans dans le ménage (vs. pas d’enfants) 1 enfant de moins de cinq ans 0,2610 1,2982 0,0935 0,0000 1,1273 1,4951 2 ou plus enfants de moins de cinq ans 0,4065 1,5016 0,1371 0,0000 1,2555 1,7958 Genre de la personne à la tête du ménage (vs. ménage dirigé par un homme) Femme 0,0532 1,0546 0,0707 0,4270 0,9248 1,2026 Statut professionnel de la personne à la tête du ménage (vs. employé) Au chômage -0,0022 0,9978 0,1033 0,9830 0,8145 1,2223 En inactivité 0,4526 1,5725 0,1417 0,0000 1,3178 1,8763 Niveau d’instruction de la personne à la tête du ménage (vs. n’a pas reçu d’éducation) Études primaires non terminées 0,2427 1,2747 0,1084 0,0040 1,0790 1,5059 Études primaires terminées mais études 0,1008 1,1061 0,1076 0,3000 0,9141 1,3384 secondaires non terminées Études primaires et secondaires terminées 0,1420 1,1526 0,1110 0,1400 0,9544 1,3920 Statut d’assurance de la personne à la tête du ménage (vs. pas d’assurance) Assuré/e 1,2459 3,4643 0,6286 0,0000 2,4276 4,9438 Quintile de dépenses (vs. 1er quintile) Deuxième quintile 0,2364 1,2666 0,1429 0,0360 1,0154 1,5800 Troisième quintile 0,6372 1,8912 0,2090 0,0000 1,5228 2,3487 Quatrième quintile 0,7625 2,1437 0,2485 0,0000 1,7080 2,6906 Cinquième quintile 0,8496 2,3386 0,2937 0,0000 1,8283 2,9914 Constante -2,025382 s. o. 0,1371 0,0000 -2,2941 -1,7567 Source : Estimations de la Banque mondiale à partir de l’ECVMAS 2013. Remarque  : s. o. = sans objet. Le premier quintile est le plus pauvre, et le cinquième est le plus riche. Le nombre d’observations = 10 879 ; prob. > chi2 = 0,0000 ; pseudo R2 = 0,0830. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 96 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI TABLEAU B.2 : Déterminants des dépenses de santé catastrophiques (DSC) en Haïti en 2013 [Intervalle Erreur Déterminants Coefficient Odds Ratio P > |z| de confiance standard de 95 %] Zone (vs. zone rurale) Zone urbaine -0,5074 0,6021 0,1360 0,0250 0,3868 0,9372 Département (vs. Artibonite) Centre -1,4308 0,2391 0,0738 0,0000 0,1305 0,4380 Grand’Anse -2,1367 0,1180 0,0519 0,0000 0,0499 0,2794 Nippes -1,1891 0,3045 0,1639 0,0270 0,1061 0,8743 Nord -2,0607 0,1274 0,0731 0,0000 0,0413 0,3924 Nord-Est -0,5367 0,5847 0,3320 0,3450 0,1921 1,7795 Nord-Ouest 0,2720 1,3126 0,5106 0,4840 0,6124 2,8137 Ouest -1,2744 0,2796 0,0728 0,0000 0,1678 0,4659 Sud -1,2389 0,2897 0,1100 0,0010 0,1377 0,6096 Sud-Est -1,4518 0,2341 0,0992 0,0010 0,1021 0,5370 Nombre de personnes âgées dans le ménage (vs. pas de personnes âgées) 1 personne âgée de plus de 65 ans 0,4912 1,6342 0,3659 0,0280 1,0538 2,5344 2 personnes âgées de plus de 65 ans 0,0652 1,0674 0,4061 0,8640 0,5064 2,2500 Nombre d’enfants de moins de cinq ans dans le ménage (vs. pas d’enfants) 1 enfant de moins de cinq ans 0,1304 1,1393 0,2401 0,5360 0,7538 1,7219 2 ou plus enfants de moins de cinq ans 0,5685 1,7656 0,4227 0,0180 1,1044 2,8228 Genre de la personne à la tête du ménage (vs. ménage dirigé par un homme) Femme -0,3017 0,7396 0,1355 0,1000 0,5164 1,0592 Statut professionnel de la personne à la tête du ménage (vs. employé) Au chômage 0,6385 1,8937 0,4937 0,0140 1,1361 3,1565 En inactivité 0,7792 2,1797 0,5178 0,0010 1,3682 3,4723 Niveau d’instruction de la personne à la tête du ménage (vs. n’a pas reçu d’éducation) Études primaires non terminées 0,7376 2,0910 0,4721 0,0010 1,3433 3,2549 Études primaires terminées mais études -0,1063 0,8991 0,2510 0,7030 0,5202 1,5540 secondaires non terminées Études primaires et secondaires terminées 0,1199 1,1274 0,2953 0,6470 0,6747 1,8839 Statut d’assurance de la personne à la tête du ménage (vs. pas d’assurance) Assuré/e 0,1025 1,1079 0,5044 0,8220 0,4539 2,7043 Quintile de dépenses (vs. 1er quintile) Deuxième quintile 0,2116 1,2357 0,4306 0,5440 0,6241 2,4465 Troisième quintile 0,8907 2,4368 0,7860 0,0060 1,2950 4,5854 Quatrième quintile 0,2028 1,2248 0,4268 0,5610 0,6187 2,4247 Cinquième quintile 1,0561 2,8751 1,0374 0,0030 1,4175 5,8315 La personne est allée à l’hôpital (vs. n’est pas 1,1947 3,3026 0,8665 0,0000 1,9748 5,5232 allée à l’hôpital) ANNEXES 97 [Intervalle Erreur Déterminants Coefficient Odds Ratio P > |z| de confiance standard de 95 %] Type de problème de santé (vs. fièvre / paludisme) Diarrhée -0,6076 0,5447 0,2824 0,2410 0,1971 1,5049 Accident 0,3443 1,4109 0,6558 0,4590 0,5674 3,5089 Problème dentaire -0,0829 0,9204 0,7367 0,9170 0,1917 4,4183 Problème de peau 0,6170 1,8534 0,8235 0,1650 0,7758 4,4277 Problème oculaire 1,0598 2,8858 1,2047 0,0110 1,2733 6,5404 Hypertension 0,0023 1,0023 0,3757 0,9950 0,4808 2,0896 Fièvre typhoïde -0,4008 0,6698 0,3627 0,4590 0,2317 1,9360 Ulcère -0,2282 0,7959 0,5173 0,7250 0,2227 2,8448 Troubles ORL 1,5505 4,7139 4,1184 0,0760 0,8506 26,1246 Diabète -0,8892 0,4110 0,4471 0,4140 0,0487 3,4662 Méningite 0,2885 1,3344 1,4675 0,7930 0,1546 11,5183 Grossesse -0,3080 0,7349 0,3608 0,5300 0,2807 1,9239 Autre -0,2520 0,7772 0,1637 0,2320 0,5143 1,1745 Type d’institution sanitaire (vs. dispensaire public) Hôpital public 0,2498 1,2838 0,3411 0,3470 0,7626 2,1610 Agent de santé communautaire -0,2431 0,7842 0,4288 0,6570 0,2685 2,2901 Tradipraticien 0,7560 2,1297 0,8029 0,0450 1,0172 4,4588 Dispensaire privé -0,1419 0,8677 0,2796 0,6600 0,4614 1,6318 Cliniques / polycliniques privées 0,9976 2,7117 0,7677 0,0000 1,5569 4,7231 Pharmacie / Opticien 0,3763 1,4569 0,6305 0,3850 0,6239 3,4024 Vendeurs ambulants -0,4544 0,6348 0,2809 0,3040 0,2667 1,5111 Autre -0,5810 0,5593 0,2975 0,2750 0,1972 1,5865 Constante -2,2928 S. O. 0,4445 0 -3,1642 -1,4215 Source : Estimations de la Banque mondiale à partir de l’ECVMAS 2013. Remarque  : s. o. = sans objet. Le premier quintile est le plus pauvre, et le cinquième est le plus riche. Le nombre d’observations = 1704 ; prob. > chi2 = 0,0000 ; pseudo R2 = 0,1762. TABLEAU B.3 : Frais d’utilisation habituels selon la propriété et le type d’institution sanitaire : Haïti, 2013 Frais d’utilisation habituels Oui Non Total Pourcentage Propriété Gouvernement / publique 320 22 342 94 % ONG et institutions sanitaires de missions / confessionnelles 321 28 349 92 % Privée à but lucratif 207 7 214 97 % Type d’institution sanitaire Tous hôpitaux 109 12 121 90 % Centres de santé 398 28 426 93 % Dispensaires 341 17 358 95 % Total 848 57 905 94 % Source : Estimations de la Banque mondiale à partir de l’EPSSS 2013. Remarque  : Les « centres de santé » comprennent les centres de santé avec lits (CAL) et les centres de santé sans lits (CSL). « Tous hôpitaux » comprennent les hôpitaux communautaires de référence (HCR), les hôpitaux, les hôpitaux départementaux et les hôpitaux universitaires. ONG = organisation non gouvernementale. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 98 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI C. Méthodologie et approche de l’analyse de l’efficience des services de santé en Haïti Échantillon de l’étude de macro estimation concernant les hôpitaux : Haïti, 2016 En Haïti, les directions départementales de la santé (DDS) et le Ministère de la Santé Publique et de la Population surveillent les informations concernant les statistiques hospitalières aux niveaux départemental et central. Cependant, la qualité n’est généralement pas vérifiée. Ce n’est que récemment que l’Unité de Planification et d’Évaluation (UPE) du MSPP a commencé à former des employés au niveau des hôpitaux pour traiter les données relatives aux statistiques hospitalières. En conséquence, l’équipe d’étude a décidé de recueillir des statistiques hospi- talières pour un échantillon représentatif d’hôpitaux. Compte tenu des contraintes budgétaires d’Haïti et du fait que 87 pour cent des hôpitaux sont des hôpitaux communautaires de référence (HCR) ou de petits hôpitaux (PH), l’équipe a choisi au hasard un échantillon de 22 HCR et PH dans les 10 départements en fonction de leur nombre total de HCR et PH (stratégie d’échantillonnage proportionnel à la taille). L’échantillon compte donc davantage de HCR et de PH de l’Ouest. Certaines données ont un caractère limité en raison de l’absence de données relatives au congé dans quelques hôpitaux, ces données n’ayant donc pas pu être saisies lorsque l’équipe a estimé la durée moyenne de séjour. De plus, les données concernant les patients hospitalisés ainsi que celles sur la durée de séjour ont manqué pendant plusieurs mois dans quelques hôpitaux. En conséquence, aussi bien le taux d’occupation des lits que la durée moyenne de sé- jour ont été annualisés en fonction des données disponibles. Les données ont été recueillies dans les 22 hôpitaux de février à avril 2016. Cependant, dans deux hôpitaux, la collecte des données n’a pas pu se faire de manière complète. TABLEAU C.1 : Statistiques descriptives et scores d’efficience technique, niveau des soins de santé primaires : Haïti, 2013 CAL (min.-max.) CSL (min.-max.) Dispensaires (min.-max.) Échantillon 72 265 342 Nombre de personnel 17 (1-205) 7 (1-49) 2 (1-22) Nombre de lits 16 (2-174) – – Nombre de visites 8242 (156-57 060) 6122 (12-75 780) 2755 (12-64 800) Nombre d’admissions 683 (12-15 136) – – Score d’efficience technique 0,30 (0,01-1) 0,09 (0,00-1) 0,04 (0,00-1) Nombre d’unités efficientes 4 1 1 Pourcentage d’unités efficientes 4 % < 1 % < 1 % Source : Estimations du personnel de la Banque mondiale à partir de l’EPSSS 2013. Remarque  : – = données non disponibles ; CAL = centre de santé avec lits ; CSL = centre de santé sans lits. TABLEAU C.2 : Statistiques descriptives des hôpitaux : Haïti, 2013 Variable (n = 78) Moyenne Déviation standard Min. Max. Sorties 2741 5192 60 28 800 Consultations en ambulatoire 22 343 21 467 12 119 880 Médecins 15 15 1 88 Infirmiers/ères 23 29 1 164 Infirmiers/ères auxiliaires 17 18 - 80 Technicien/nes de laboratoire 7 5 - 23 Lits 61 65 3 400 Source : Estimations de la Banque mondiale à partir de l’EPSSS 2013. Remarque  : – = données non disponibles. Il y avait 121 hôpitaux, mais il manquait des données pour 43 hôpitaux. L’échantillon était donc formé de 78 hôpitaux. ANNEXES 99 Score d’efficience technique des institutions sanitaires de soins de santé primaires selon le TABLEAU C.3 : département, la propriété, et la situation géographique : Haïti, 2013 CAL CSL Dispensaires Moyenne de l’efficience technique 0,30 0,09 0,04 Département Artibonite 0,32 0,17 0,05 Centre 0,57 0,10 0,09 Grand’Anse 0,33 0,08 0,04 Nippes 0,16 0,04 0,03 Nord 0,27 0,08 0,03 Nord-Est 0,37 0,07 0,03 Nord-Ouest 0,19 0,02 0,04 Ouest 0,26 0,09 0,05 Sud 0,24 0,05 0,03 Sud-Est 0,26 0,05 0,05 Propriété MSPP 0,35 0,07 0,04 ONG 0,28 0,11 0,05 Privée à but lucratif 0,26 0,08 0,04 Situation géographique Rurale 0,22 0,10 0,04 Urbaine 0,40 0,09 0,06 Métropolitaine 0,36 0,08 0,06 Source : Estimations du personnel de la Banque mondiale à partir de l’EPSSS 2014. Remarque  : CAL = centre de santé avec lits ; CSL = centre de santé sans lits ; MSPP = Ministère de la Santé Publique et de la Population ; ONG = organisation non gouvernementale. TABLEAU C.4 : Corrélation entre le score d’efficience technique et les covariables, secteur des soins de santé primaires, Haïti CAL CSL Dispensaires Département ANOVA 1,39 3,61*** 1,02 Situation géographique ANOVA 4,32** 0,61 0,16 Propriété ANOVA 0,51 2,40* 0,64 Index des médicaments Corrélation 0,21* 0,06 0,02 Index des équipements Corrélation 0,05 0,01 0,08 Source d’eau améliorée Corrélation 0,09 0,09 0,01 Électricité Corrélation 0,10 0,10* 0,04 Source : Estimations du personnel de la Banque mondiale à partir de l’EPSSS 2013. Remarque  : Électricité : combine générateur fonctionnel et carburant disponibles aujourd’hui ; définitions de l’électricité et des sources d’eau améliorées : EPSSS 2013 ; Indices des médicaments et des équipements : développé conformément à la méthodologie SARA de l’OMS (OMS, 2010a). Des statistiques bivariées ont été appliquées à chacun des trois ensembles de données suivants concernant les institutions sanitaires de SSP : les CAL, les CSL et les dispensaires. ANOVA = analyse de variance ; CAL = centre de santé avec lits ; CSL = centre de santé sans lits ; SARA = Évaluation de la disponibilité et de la capacité opérationnelle des services (Service Availability and Readiness Assessment). *p <  0,10 ; ** p <  0,05 ; ***p <  0,01. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 100 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI TABLEAU C.5 : Scores d’efficience technique des hôpitaux selon la propriété et le type d’institution sanitaire : Haïti, 2013 Moyenne Déviation standard Min. Max. Type d’institution sanitaire Hôpital universitaire 0,52 0,41 0,08 1 Hôpital départemental 0,36 0,31 0,11 1 Hôpital communautaire de 0,52 0,31 0,08 1 référence Petit hôpital 0,48 0,34 0,03 1 Propriété MSPP 0,47 0,33 0,08 1 ONG 0,60 0,36 0,06 1 Privée 0,41 0,28 0,03 1 Source : Estimations du personnel de la Banque mondiale à partir de l’EPSSS 2013. Remarque  : HCR = hôpital communautaire de référence ; MSPP = Ministère de la Santé Publique et de la Population ; ONG = organisation non gouvernementale. TABLEAU C.6 : Scores d’efficience technique des hôpitaux selon le département, la propriété et la catégorie : Haïti, 2013 Propriété Catégorie Score du Hôpital Hôpital Hôpital département MSPP ONG Privée communautaire Petit hôpital universitaire départemental (n) de référence Ouest 0,42 (34) 0,43 1 0,27 0,41 – 0,67 0,42 Nord 0,50 (10) 0,52 0,49 0,45 1 0,28 0,52 0,38 Nord-Ouest 0,45 (6) 0,49 0,40 0,59 – – – – Nord-Est 0,28 (1) 0,28 – – – 0,28 – – Centre 0,34 (5) 0,28 1 – 0,22 0,23 0,74 – Artibonite 0,23 (7) 0,23 0,07 0,67 – 0,11 0,23 0,06 Sud 0,26 (7) 0,23 0,63 0,17 – – 0,23 0,27 Grand’Anse 0,24 (3) 0,17 0,68 – – – 0,24 – Nippes 0,80 (3) 0,80 – – – 1 0,55 – Sud-Est 0,63 (2) 0,63 – – – 0,26 – 1 Source : Estimations de la Banque mondiale à partir des données de l’EPSSS 2013. Remarque  : – = données non disponibles ; MSPP = Ministère de la Santé Publique et de la Population ; ONG = organisation non gouvernementale. ANNEXES 101 TABLEAU C.7 : Statistiques descriptives de la macro estimation pour l’échantillon des hôpitaux : Haïti, 2016 Moyenne ± écart type Médiane Dépenses annuelles 32 572 841 HTG ± 30 958 809 HTG 20 476 426 HTG (426 592 $) (678 600 $ ± 644 975 $) Nombre de personnel 93 ± 62 88 Part du personnel administratif et de soutien 43,65 % ± 10 % 43,5 % Nombre de lits 26 ± 16 25 Nombre d’admissions 998 ± 784 785 Nombre de consultations externes 18 104 ± 11 597 15 485 Taux d’occupation des lits 29,85 % ± 16,83 % 28 % Durée moyenne de séjour 3,19 ± 2,09 2,8 3664 HTG ± 2992,2 HTG 3058 HTG Coût unitaire par équivalent journée / lit (76,34 $ ± 60,88 $) (63,61 $) Taux de récupération 36,23 % ± 36,64 % 38 % Source : Estimations du personnel de la Banque mondiale sur la base de données recueillies dans 22 hôpitaux. Remarque  : HTG = gourde haïtienne. TABLEAU C.8 : Déterminants du coût unitaire par équivalent journée / lit : Haïti, 2016 Log du coût unitaire Coefficient Erreur standard Valeur t Propriété (MSPP) ONG 0,113 0,291 0,39 Privée 1,089 0,418 2,58** Part du recouvrement des coûts -0,704 0,313 -2,25 Région (Ouest) Nord -0,419 0,437 -0,96 Sud 0,001 0,383 0,00 Taux d’occupation des lits -0,564 0,648 -0,87 Durée moyenne de séjour (jours) 0,045 0,080 0,57 Part des services de consultation externe -0,021 0,045 -0,48 Part des coûts de main-d’œuvre directe -1,747 1,432 -1,22 (par rapport aux frais généraux) Constante 5,012 1,398 3,58** Source : Estimations de la Banque mondiale à partir des données de l’EPSSS 2013. Remarque  : La variable dépendante est le logarithme du coût unitaire. MSPP = Ministère de la Santé Publique et de la Population ; ONG = organisation non gouvernementale. *p <  0,10 ; **p <  0,05 ; ***p <  0,01 ; R au carré, 0,70. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER : 102 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI TABLEAU C.9 : Analyse de régression, variable dépendante : nombre d’heures travaillées par jour, Haïti Variable dépendante : nombre d’heures travaillées par jour Variable Coefficient Erreur standard Département (variable omise : Nord-Ouest) Nord-Est -0,293* 0,156 Situation géographique (variable omise : urbaine) Rurale -0,367 0,235 Type d’institution sanitaire (variable omise : dispensaire) Centre de santé sans lits (CSL) -0,398 0,205 Centre de santé avec lits (CAL) -0,248 0,222 Hôpital communautaire de référence (HCR) -0,504 0,234 Catégorie d’emploi (variable omise : médecin) Infirmier/ère 0,064 0,210 Infirmier/ère auxiliaire 0,039 0,190 Statut professionnel (variable omise : fonctionnaire) Contrat passé -0,064 0,164 Retard dans le paiement du salaire (variable omise : salaire payé avec retard) Le salaire n’a pas été payé avec retard 0,226* 0,123 Second emploi -0,23* 0,125 Manque de médicaments (variable omise : ne constitue pas un obstacle) Fait obstacle à la prestation de services de santé -0,064 0,178 Manque d’équipements (variable omise : ne constitue pas un obstacle) Fait obstacle à la prestation de services de santé -0,278 0,217 R au carré 0,16 Nombre d’observations (nombre de personnel médical) Source : Estimations du personnel de la Banque mondiale basées sur l’évaluation des ressources humaines par le projet de Leadership, gestion et gouvernance (Leadership, Management, and Governance project), un projet collaboratif mené par la Banque mondiale, l’USAID et le MSPP, 2013. Les résultats font état d’une analyse de régression. Remarque  : CAL = centre de santé avec lits ; CSL = centre de santé sans lits ; HCR = hôpital communautaire de référence. *p < 0,10 ; **p < 0,05 ; ***p < 0,01. ANNEXES 103 BIBLIOGRAPHIE Abzalova R., C. Wickham, A. Chukmaitov, et T. Rakhipbekov. 1998. Araujo, J. M. M. Brueckner, M. Clvijo, E. Vostroknutova, et K. Wacker. « Reform of Primary Health Care in Kazakhstan and the Effects on 2014. « Benchmarking the Determinants of Economic Growth Primary Health Care Worker Motivation : The Case of Zhezkazgan in Latin America and the Caribbean. » Rapport 91015-ALC, Region. » Major Applied Research 5, document de travail no 3, Washington, DC, Banque mondiale. Partnerships for Health Reform Project, Bethesda, MD, Abt Awate, P. 2014. « Primary Health Care System in India — Structure and Associates. Services. » Présentation PowerPoint par Pradip Awate, Directeur Adhikari, S. R., N. M. Maskay, et B. P. 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