| 71011   Emerging Issues in Today’s HIV Response: Debate 1  Test and Treat: Can We Treat Our Way  Out of the HIV Epidemic?  Executive Summary1  On Wednesday, May 19, 2010, the World Bank and the U.S.              THE WORLD  BANK 2010  Agency for International Development (USAID) co­hosted the  first in a series of debates on emerging issues in the global  response to HIV/AIDS. The purpose of the debate series is to  provide governments, civil society organizations, and other  partners with the best evidence and knowledge to ensure that  development dollars go further in pursuit of better results, of  particular importance in an era when development aid is under  More than 100 people attended the first  heavy pressure and the dynamics of the pandemic are constantly  debate of the series, with more than 150  changing. The World Bank’s Global Development Learning  joining virtually, via videoconference and  Network video conferencing and web­based technologies allowed  webcasting.   country teams in Africa and other partners from across the globe  to participate in real time in the debate, which took place in  Washington, DC. Additional information about the debate series  can be found at http://go.worldbank.org/A47FWU5140.  1  The views expressed in this report  are not necessarily those of USAID, the World Bank, or  JUNE 2010  the organizations to which the panelists are  affiliated.  Statements in this document have  not  been checked for factual accuracy and should not be cited.  The debate was based on the following proposition: “Testing and treating approaches should immediately  be built into and consume at least 50 percent of HIV prevention resources in Africa.� The debate was  prompted, in part, by a 2009 article by Reuben Granich and others in The Lancet that suggests an annual and  universal test and treat strategy whereby individuals who test positive (as a result of annual compulsory  testing of the entire population) would immediately receive antiretroviral treatment (ART) regardless of  CD4 cell count. Using mathematical modeling and data from South Africa, the paper postulated that the  number of HIV cases could be reduced to 1 per 1,000 people per year within a decade, leading to eventual  elimination of the epidemic.2  The debate was moderated by Dr. Ward Cates, President for Research at Family Health International. Two  panelists spoke in favor of the proposition: Dr. Julio Montaner, Chair in AIDS Research and head of the  Division of AIDS at the Faculty of Medicine of the University of British Columbia, and Dr. Peter Kilmarx,  Chief of the Epidemiology Branch in the Division of HIV/AIDS Prevention at the Centers for Disease  Control and Prevention (CDC), Atlanta. The two panelists who spoke against the proposition were Dr.  Norman Hearst, Director of Family Medicine Research Fellowship at the University of California at San  Francisco, and Professor Sally Blower, Director of the Center for Biomedical Modeling and Professor in the  David Geffen School of Medicine at the University of California Los Angeles.  None of the panelists fully endorsed or fully opposed the proposition, but rather supported and/or opposed  different elements of a test and treat strategy. The panelists who spoke in favor of the strategy cited recent  studies that indicate treatment can reduce transmission of HIV at both the individual and population levels  and propose more cost­effective variations on the Granich model, such as universal testing every three to  five years. However, the proponents did not feel that current funding should be shifted away from effective  prevention efforts, but that funds need to be available for both prevention and treatment and for good  research to understand what is truly effective in HIV prevention.     The panelists who spoke against the proposition contended that there is not enough evidence to implement  a universal test and treat strategy at this time, and that the modeling analyses in Granich’s paper and  associated papers are missing key components that could demonstrate a need for a larger and more costly  scale­up effort. They also noted that behavioral disinhibition resulting from a test and treat strategy could  counteract decreases in HIV incidence, and questioned how test and treat could be implemented when  current demand for treatment exceeds available resources. The opponents agreed with their debate partners  that funds should not be diverted from prevention efforts to treatment.  A short question and answer session after the debate addressed the human rights issues, operational  implementation, and risk compensation effects of a universal test and treat strategy. All four panelists agreed  that the model proposed in The Lancet article was not realistic, and that more research is necessary before a  test and treat strategy can be implemented. Dr. David Wilson, Acting Director of the World Bank Global  HIV/AIDS Program, closed the debate, commenting that it showed we can debate with passion and civility  while contesting the pros and cons of an important topic on the minds of researchers, implementers, and  other key stakeholders working in HIV/AIDS today.  The debate was accessible via the Internet and videoconference. Over 100 people attended the live debate at   the World Bank, while more than  150 participated in the live webcast. The debate was also  broadcast at 13  videoconference sites in Africa, Canada, and Europe.  This report  summarizes the arguments panelists made for and against  the proposition, the questions and  answers that occurred after the debate, and provides additional resources to  learn more about the topic.  2  Because treatment reduces the viral load in the body, a carrier receiving ART is less infectious and therefore  less likely to transmit  the virus. At the  population level, this decrease in individual infectiousness will reduce incidence, and then prevalence, eventually leading to “elimination� of the epidemic.  2    Test and Treat  Dr. Cates introduced the proposition, “Testing and treating approaches should immediately be built into  and consume at least 50 percent of HIV prevention resources in Africa,� as an issue that “had been on the  front burner of every HIV discussion� since The Lancet article appeared in 2009. He added that the concept  of treating our way out of the HIV epidemic had been around since the 1990s. Although none of the  panelists endorsed the proposition in its entirety, the mix of perspectives made for a spirited debate about  testing and treating as a prevention strategy.      The four panelists each had 10 minutes to present their arguments in favor of or against the proposition.  Following the final presentation, each panelist had two minutes to rebut any arguments made. Once the  rebuttals concluded, the moderator asked the panelists questions submitted by participants in Washington  and via webcast.  Arguments Defending the Proposition  The following is a summary of key points panelists made in favor of a test and treat strategy.    The strategy described in the Granich paper is just the starting point.  The consensus among all four panelists was that the test and treat model described in the Granich paper  was overly optimistic, and that alterations to this strategy are necessary. In 2009, a think tank brought  together prevention and treatment advocates in the United States, who developed a strategy known as  testing and linkage to care, or TLC­Plus. TLC­Plus was characterized as an active approach to linkage to  care, risk reduction, care and support, and treatment at higher CD4 cell counts that respects the autonomy  of the individual. Another approach cited is based on an article written by Peter Dodd. His paper used more  realistic modeling assumptions to show how test and treat could reduce HIV transmission and concluded  that less frequent testing (i.e., every three to five years) could be more cost effective, depending on the  epidemiologic context.   Investments in prevention should be reviewed for effectiveness.  According to one panelist, nearly 30 percent of the overall 2009 budget for the U.S. President’s Emergency  Plan for AIDS Relief went to prevention, with the following breakdown: 1 percent of the overall budget for  male circumcision (MC), 7 percent for prevention of mother­to­child transmission (PMTCT) services, 6  percent for counseling and testing, 6 percent for promoting abstinence and being faithful, and 7 percent for  other efforts to prevent sexual transmission, such as condom distribution. But this allocation of resources  does not necessarily reflect what has been proven effective in prevention programming. PMTCT and MC  programs have demonstrated effectiveness, while behavioral efforts focusing on abstinence and faithfulness  have not. Moreover, a recent review in the journal AIDS looked at hundreds of studies on prevention for  youth in sub­Saharan Africa that showed no reduction in HIV incidence. While panelists did not support  shifting funding from prevention to treatment, they argued that prevention programs should demonstrate  effectiveness and impact.  Test and treat reduces transmission at the individual level.  Panelists contended that testing reduces HIV transmission, citing recent studies that show individuals will  change their risky sexual behavior when they learn they are living with HIV. Furthermore, several studies  suggest that transmission can be successfully reduced when individuals living with HIV are put on  treatment, which reduces their viral load to undetectable levels. An observational study on serodiscordant  heterosexual couples demonstrated an 80 percent reduction in HIV transmission when the infected partner  is on treatment. Furthermore, a meta­analysis of discordant couples shows no transmission when the  infected partner is on ART. Treatment has been shown to reduce semen, vaginal, and rectal viral load to      3  undetectable levels. Ongoing clinical trials of discordant couples being treated at higher CD4 cell counts will  provide useful information for future prevention efforts.  Treatment reduces HIV transmission at the population level.  A paper presented at the 2010 Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections provided evidence  from British Columbia (BC) that increasing treatment reduces the collective viral load in a community where  there is a population that continues to engage in high­risk behavior. In 1996, a voluntary program with  enhanced ART coverage was initiated in BC, which led to a decrease in new HIV diagnoses over the  following decade. Of interest is that this decrease occurred even though BC was simultaneously  experiencing a syphilis epidemic, a strong indication of increased risky behavior that—thanks to broad ART  coverage—did not lead to higher HIV transmission. Additionally, a population level study in San Francisco  demonstrated a 60 percent reduction in HIV transmission after ART introduction.  Arguments Opposing the Proposition  The following is a summary of key points panelists made in opposition to a test and treat strategy.    Current models show test and treat effectiveness is flawed.  Panelists opposing the proposition contended that, because modeling often displays the bias of its creators,  current test and treat models are hard to trust. They asserted that the evidence on whether and how ART  affects infectivity is neither clear nor conclusive. Unless ART continuously reduces infectivity, there will not  be a huge population impact on reduction. Moreover, this assumes that people on ART will change their  behavior to reduce their risk of infecting others, although models demonstrate that even a 10 percent  increase in risky behaviors could wipe out the impact of any reduction from ART.    A panelist stressed that heterogeneity3 at the population level needs to be taken into account, especially for  such countries as South Africa. Heterogeneity was stressed in terms of behavior because the response to  treatment is crucial and cost will drive policy.   One panelist noted that while the Dodd paper provided a more cost­effective model, it too was unrealistic  because it did not incorporate heterogeneity and inadequately analyzed economic factors. Small studies can  demonstrate effectiveness, but when larger, heterogeneous populations are inputted into the models, results  change. For example, a San Francisco study showed that 5 to 30 percent of patients under treatment did not  experience viral suppression to undetectable levels, and so they were at higher levels of risk for transmitting  HIV, as well as for transmitting treatment­resistant strains. Drug suppression was not considered in the  Granich or Dodd papers. A considerable amount of drug resistance can build up if the model takes  heterogeneity into account.  In addition to universal testing and treatment, the proposed test and treat strategy in the Granich paper  includes other interventions, such as condom promotion, and assumes these interventions would reduce  HIV transmission by 40 percent. It is unknown if other interventions could reduce transmission by 40  percent, let alone sustain the reduction over the decades.  The costs of testing and treating could be astronomical.  The Lancet article lacks a cost analysis for an intervention scale­up. The model proposed by Granich and his  colleagues would require a massive scale­up in health care delivery in order to implement test and treat at a  universal level. A panelist noted that the projected estimate of US$5 billion appears to be a gross  underestimate and should prompt health economists to determine the actual costs of universal test and treat.  3  Heterogeneity in this context refers to the presence of different factors (at different levels) that influence  the spread of HIV  within different communities,  such as a population that injects drugs, high rates of sexually transmitted infections, and socioeconomic factors that may lead to transactional sex. Within  one country, heterogeneity among regions and populations makes it difficult to characterize a national epidemic.  4     There is no adequate evidence to radically alter the Prevention Budget.  One panelist noted, “There is currently nowhere near the evidence needed to gut the prevention budget and  add more to treatment.� It was noted that it has proven difficult to measure the impact of many prevention  interventions.      The panelists (for and against) agreed that money should not be diverted from prevention budgets to fund  an unproven strategy. One panelist stressed that the burden is on proponents of test and treat to  demonstrate not only that the strategy might work based on hypothetical mathematical models but that it  actually does work in Africa. When it comes to proving public health impact, it was pointed out that medical  and public health professionals understand that out of a hundred strategies or treatments that theoretically  seem effective, only a few may show impact in the real world. Population­wide studies are thus needed prior  to any large scale implementation.  Current demand for treatment exceeds supply.   The implementation of universal test and treat would bring many more people onto treatment, which would  require exponentially more resources for treatment, including massive scale­up of health systems. The  current demand for treatment resources exceeds the supply, and there are not enough treatment spots. Even  if 100 percent of the prevention budget were diverted to treatment, drug supplies would run out within  months. Without a large increase for treatment funding, universal test and treat is unrealistic and  unsustainable. Without levels of coverage similar to the United States or Canada, all arguments about  population­level impact are dubious.    Behavioral disinhibition can compromise any decrease in incidence.  After ART became available in San Francisco, new HIV infection rates increased and people showed  disinhibition over time. Similar results of disinhibition have been observed in Brazil and Uganda. The San  Francisco rates have since decreased, but it is unclear why. A panelist noted that, “it could be natural  epidemic dynamics� that “make any intervention look good.� But the panelist added that it is indeed quite  possible that the latest downturn in San Francisco is due to testing and treatment.    Test and treat cannot effectively capture acute infections.  The test and treat strategy does not reduce transmission during the highly infectious window period4 when  many new infections are thought to occur. HIV can rapidly spread long before infected individuals seek  testing, feel symptoms, or get on treatment, further eroding the argument for the strategy’s effectiveness.   Key Points Raised During the Rebuttal     By Those Panelists in Favor of the Proposition  The panelists supporting the test and treat strategy made the following points in response to the opponents’  arguments.  • There is sufficient evidence that test and treat works.  • If the standard of evidence to implement the test and treat strategy is too high, then the intervention will  never be tried.  • More money should be spent on both treatment and prevention, but treatment should not be expanded  at the expense of prevention.  • We need to urgently move to achieve goals for treatment already set by the international community.  4 The time period (three to six months) between a person’s infection with HIV and the appearance  of detectable  anti­HIV  antibodies.       5  anelists who Opposed the Proposition  The panelists opposing the proposition made the following points in response to the proponents’  arguments.  • Small, well­controlled studies show that test and treat can reduce transmission. However, these studies  cannot capture population heterogeneity with respect to ART­related viral suppression, risk behaviors,  and adherence.  • There is not complete viral suppression in everyone. Ten to 30 percent of those receiving ART will not  be virally suppressed. Therefore, viral suppression at a population level cannot be achieved.  • Evidence that testing results in reduced risky behavior is oversold.  • There are not enough data to conclude that testing by itself is a prevention strategy.  Key Themes Covered During the Question and Answer  Session  After the debate, attendees submitted questions to the panel. Questions addressed the issues of human  rights, operationalizing the proposed strategy, and the effects of risk compensation on a test and treat  strategy.  Human Rights Concerns  The first question concerned how a country with finite treatment slots would determine who gets treatment.  Panelists answered that this would have to be determined by the country context. Panelists also noted that  while treatment priority criteria are operative in some places, who receives treatment would ultimately  depend on who actually shows up at the clinic, which is difficult to determine.  Another attendee asked how increased testing could be done in a non­coercive manner. One panelist  referenced an opt­out approach in Botswana and argued against mandatory testing as a violation of human  rights. However, it was noted that increased testing reduces stigma. Data from the CDC show that 60  percent of men who have sex with men (MSM) in San Francisco and New York do not know their  serostatus. It is very difficult to push testing, especially in the United States, with the exception of infant  testing. A panelist also pointed out, “Test and treat means treating people even when they feel fine, which is  difficult to sell.� It is difficult to get compliance to decrease the viral load for the benefit of public health.  How the Test and Treat Strategy Would Work, and Alternatives to the  Strategy  An audience member asked if a test and treat strategy would be more effective if it targeted high­risk  populations such as among intravenous drug users (IDUs). One panelist responded that from a practical  point of view, test and treat would work well in a concentrated epidemic setting such as the San Francisco  gay community.     Given the limitations in the Granich model cited by the panelists, someone asked what an alternative  approach would be. Panelists noted that it was important to focus on economics and resource allocation.  For example, if 4.8 million people are on treatment in South Africa, it would be important to know how  much it would cost to scale­up and maintain a test and treat approach. Another panelist responded that it  would be helpful to do more modeling for feasible strategies. Viral suppression is not 100 percent effective,  but that is true for all interventions, so this should not stop research toward an effective intervention.  6       An audience member expressed skepticism that the TLC­Plus model could address the window period. A  panelist agreed, noting that treatment alone cannot eradicate HIV, another argument for strengthening  prevention. Although HIV transmission can be reduced through test and treat approaches, there will always  be a reservoir of infection in the absence of behavioral prevention interventions. There should be increased  funding for prevention evaluations.     The panelists were asked which investments outside of HIV programming should be made a priority. One  panelist responded that there is a need to improve infrastructure and to focus on health system  strengthening. Another panelist added that, given levels of HIV infection among health care workers, there  will be no health care infrastructure left if HIV is not addressed. It is easy to say more treatment is needed,  and it would be great to do more test and treat, but this is not “in the cards,� given current resources.  Limited Resources  A participant asked how test and treat can be balanced with prevention, given limited resources. One  panelist answered that health economists could determine how to scale­up the costs for 4.8 million people  in South Africa on treatment in the next five years. Another solution offered was to target those at highest  risk for transmission, such as pregnant women, sex workers, MSM, and IDUs.    One panelist argued that it is not sustainable to treat only the sickest people. Early treatment will reduce the  overall costs of the epidemic if it helps prevent new infections; the result of treating only the sickest people  is that the “treatment mortgage grows.� Another panelist countered this assertion by noting that when we  take into account what we do know now (e.g., different types of viral suppression, less than perfect  adherence, and behavioral factors), test and treat approaches alone are not likely to demonstrate a large  impact on HIV transmission.  Risk Compensation  Two questions were asked about how newly infected individuals can overcome social and psychological  barriers to access care and how to make risk compensation a central feature of HIV intervention. A panelist  responded that there is a need to distinguish between individual and community risk compensation. For  individuals, most treatment programs have done a good job of incorporating prevention and working with  clients to help them act responsibly. However, a bigger challenge with community risk compensation is the  “general perception of how bad AIDS is.� A careful balance is needed between encouraging people to  access testing and treatment services and combating stigma, while motivating people to avoid risk for HIV  infection. It was noted that, “Ultimately, people still need to fear AIDS,� even though treatment prolongs  life.   In South Africa, there is a massive effort to increase testing. South Africa averages 1,000 new patients every  day and to reach the requirements for test and treat, they would have to increase treatment an additional  ten­fold. The practicality of scaling­up treatment to cover 5 to 6 million people is another issue. It was noted  that efforts in South Africa will serve as a roadmap for the rest of the world.  Next Debate  The next debate will be held on June 29, 2010, and will focus on behavioral prevention. The proposition  that will be debated is the following: “Behavior change in generalized epidemics has not reduced new HIV  infections and is an unwise use of HIV prevention resources.�  7  For Further Information  Attia, S., M. Egger, M. Müller, M. Zwahlen, and N. Low. 2009. Sexual Transmission of HIV According to  Viral Load and Antiretroviral Therapy: Systematic Review and Meta­analysis. AIDS 23(11):1431–3.   Blower, S. M., H. Gershengorn, and R. Grant. 2000. A Tale of Two Futures: HIV and Antiretroviral  Therapy in San Francisco. Science 287:650–4.   Cassell, M. M., D. T. Halperin, J. D. Shelton, and D. Stanton. 2006. Risk Compensation: The Achilles’ Heel  of Innovations in HIV Prevention? British Medical Journal 332:605–7.   Castilla, J., J. del Romero, V. Hernando, B. Marincovich, S. Garcia, and C. Rodriguez. 2005. Effectiveness of  Highly Active Antiretroviral Therapy in Reducing Heterosexual Transmission of HIV. Journal of Acquired  Immune Deficiency Syndromes 40:96–101.   Crepaz, N., T. A. Hart, and G. Marks. 2004. Highly Active Antiretroviral Therapy and Risk Behavior: A  Meta­analytic View. Journal of the American Medical Association 292:224–36.   Dodd, P. J., G. P. Garnett, and T. B. Hallett. 2010. Examining the Promise of HIV Elimination by “Test  and Treat� in Hyperendemic Settings. AIDS 24(5):729–35.  Donnell, D., J. M. Baeten, J. Kiarie, et al. 2010. Heterosexual HIV­1 Transmission after Initiation of  Antiretroviral Therapy: A Prospective Cohort Analysis. The Lancet 375:2092–8.  Granich, R .M., G. F. Gilks, C. Dye, and K. M. DeCock. 2009. Universal Voluntary HIV Testing with  Immediate Antiretroviral Therapy as a Strategy for Eliminating HIV Transmission: A Mathematical Model.  The Lancet 373:48–57.   HIV Prevention Trials Network. HPTN052 Study Information. Available at  http://www.hptn.org/research_studies/HPTN052StudyDocuments.asp (accessed April 5, 2009)  Kalichman, S. C., C. Cherry, C. M. Amaral, et al. 2010. Adherence to Antiretroviral Therapy and HIV  Transmission Risks: Implications for Test and Treat Approaches to HIV Prevention. AIDS Patient Care  STDS 24(5):271–7.  Michielsen, K., M. F. Chersich, S. Luchters, P. De Koker, R. Van Rossem, and M. Temmerman. 2010.  Effectiveness of HIV Prevention for Youth in Sub­Saharan Africa: Systematic Review and Meta­analysis of  Randomized and Nonrandomized Trials. AIDS 24(8): 1193­202.  Montaner, J., E. Wood, T. Kerr, et al. n.d. Expanded Highly Active Antiretroviral Therapy Coverage  Among HIV Positive Drug Users to Improve Individual and Public Health Outcomes. Journal of Acquired  Immune Deficiency Syndromes (forthcoming).    Porco, T. C., J. N. Martin, K. A. Page­Shafer, et al. 2004. Decline in HIV Infectivity Following the  Introduction of Highly Active Antiretroviral Therapy. AIDS 18:81–8.   Quinn, T. C., M. J. Wawer, N. Sewnkanbo, et al., for the Rakai Project Study Group. 2000. Viral Load and  Heterosexual Transmission of Human Immunodeficiency Virus Type­1. New England Journal of Medicine  342:921–9.   Reynolds, S., F. Makumbi, J. Kayaagi, et al. 2009. “ART Reduced the Rate of Sexual Transmission of HIV  HIV­discordant Couples in Rural Rakai, Uganda.� Abstract 52a presented at 16th Conference on  Retroviruses and Opportunistic Infections, Montreal, February 8–11.   Silva, C. G. M., D. Gonçalves, J. C. B. Pacca, E. Merchan­Hamann, and N. Hearst. 2005. Optimistic  Perception of HIV/AIDS, Unprotected Sex, and Implications for Prevention Among Men Who Have Sex  With Men, São Paulo, Brazil. AIDS 19(Suppl 4):S31–6.  8     Sullivan, P., K. Kayitenkore, E. Chomba, et al. 2009. “Reduction of HIV Transmission Risk and High Risk  Sex While Prescribed ART: Results from Discordant Couples in Rwanda and Zambia.� Abstract 52bLB  presented at 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Montreal, February 8–11.    Wagner, B. G., J. S. Kahn, and S. Blower. 2010. Should we Try to Eliminate HIV Epidemics by Using a  “Test and Treat� Strategy? AIDS 24(5):775–6.  Wagner, B., and S. Blower. 2009. Voluntary Universal Testing and Treatment is Unlikely to Lead to HIV  Elimination: A Modeling Analysis. Available at http://precedings.nature.com/documents/3917/version/1.  Wilson, D. P. 2009. Universal Voluntary HIV Testing and Immediate Antiretroviral Therapy.  Correspondence. The Lancet 373(9669):1077–81.  9    This publication was produced for review by the U.S. Agency for International Development. It was prepared by the AIDSTAR­One Project.      The authors’ views expressed in this publication do not necessarily reflect the views of the U.S. Agency for International Development or the United States Government.      AIDSTAR­One    John Snow, Inc.   1616 Fort Myer Drive, 11th Floor   Arlington, VA 22209 USA Phone: 703­528­7474  Fax: 703­528­7480     Email: aidstarone­info@jsi.com   Internet: aidstar­one.com