IPP326 BANCO MUNDIAL PARSALUD II Plan para los Pueblos Indígenas Consultor: Carlos Mora Bernasconi Asistente: Alberto Villavicencio Rivera Lima, 30 de junio de 2006 CONTENIDO Página PRESENTACIÓN 3 I. RESUMEN DE LA EVALUACIÓN SOCIAL 3 II. RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE LOS TALLERES: 5 CONSULTA PREVIA 2.1. Problemas percibidos 6 2.2. Propuesta de solución desde la población 9 III. ESQUEMA PARA LOS PROCESOS DE CONSULTA LIBRE E 10 INFORMADA IV. PLAN DE ACCIÓN 11 4.1. Consideraciones generales 11 4.2. Finalidad, Propósito y Componentes del Plan de Acción 12 4.3. Descripción de acciones 12 4.4. Árbol de objetivos del Plan de Acción 17 4.5. Marco Lógico del Plan de Acción 21 V. PROCEDIMIENTOS PARA LA RESOLUCIÓN DE QUEJAS 24 VI. MECANISMOS DE MONITOREO Y EVALUACIÓN DEL PLAN 24 DE ACCIÓN BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA 25 ÍNDICE DE SIGLAS 27 2 PRESENTACIÓN El presente documento se ha construido sobre la base de los criterios establecidos en el Anexo B de la OP 4.10 del Banco Mundial, con el objetivo de que se constituya en un instrumento viable para lograr una aproximación consistente a la problemática de los pueblos y comunidades indígenas que serán objeto de intervención en la segunda fase del PARSALUD. Se ha procurado elaborar esta propuesta desde una perspectiva de inclusión, que permita hacer aún más visible la acción del PARSALUD II sobre este importante sector poblacional excluido y disperso en las amplias regiones andinas y amazónicas del país. El documento que se presenta recoge los principios esenciales de la propuesta de intervención del PARSALUD en su segunda fase de implementación, buscando facilitarle al Programa instrumentos de acción que posibiliten y aseguren que se extiendan a los pueblos indígenas los beneficios del mismo, pero desde una mirada más específica a su condición de sociedades particulares y diferenciadas dentro del escenario del mundo rural en el que el PARSALUD desarrollará sus acciones. Es cierto que la propuesta del PARSALUD II no está diseñada específicamente para actuar sobre espacios propios de los pueblos indígenas, y que en el caso específico del mundo andino, las concepciones y nociones de identidad de lo indígena están en proceso de redefinición o han adoptado características muy diferentes de las que presenta el universo indígena amazónico. Pero aún bajo estas circunstancias, un enfoque particular que permita al PARSALUD II aproximarse y actuar sobre la cuestión indígena desde una concepción de interculturalidad, que resulte más apropiada al contexto social de estos pueblos, será de beneficio mutuo para la población y para los objetivos del Programa. Se espera que esta propuesta de Plan para los Pueblos Indígenas (PPI), como marco de intervención del PARSALUD II, contribuya a este propósito y permita que los servicios de salud en las áreas objetivo del Programa, se desarrollen con la calidad y calidez que las comunidades rurales e indígenas requieren. I. RESUMEN DE LA EVALUACIÓN SOCIAL El Perú cuenta con un importante segmento de población indígena amazónica y andina. Esta población coincidentemente se concentra en provincias con un alto porcentaje de población vernáculo hablante en torno a comunidades campesinas y nativas ubicadas en los ámbitos regionales priorizados por el PARSALUD II, y cuya característica de asentamiento poblacional es la dispersión geográfica. En cuanto a los criterios de identidad indígena de estas poblaciones, en el caso amazónico es indudable su identificación, tanto por la percepción y el discurso que ellos tienen de sí mismos como por el que la sociedad nacional tiene de ellos. Por el contrario, en el caso andino, un conjunto de factores históricos, sociales, políticos y económicos han contribuido a que dicha población no se identifique ni perciba como indígena y que utilice alternativamente dicha identidad y la campesina, de acuerdo a los diferentes contextos donde se encuentren, a pesar de que un conjunto de características lingüísticas y culturales permiten su definición como indígenas. 3 Los indicadores sociales y económicos, así como diversos estudios revelan los bajos niveles de desarrollo humano de la población indígena andina y amazónica que los ubica en las escalas más bajas de pobreza con respecto al resto de la población. Ello evidencia la correspondencia entre pobreza y etnicidad que marca la exclusión y marginación de este importante grupo poblacional y que incide directamente en las condiciones de vida, particularmente de educación (analfabetismo, deserción escolar, bajos niveles educativos) y de salud (altos niveles de morbilidad y mortalidad, desnutrición, entre otros). Específicamente en lo que se refiere al tema de salud, a pesar de que entre la población indígena existe un reconocimiento de los servicios brindados por los establecimientos competentes, también se da la exigencia de que dicha atención sea adecuada y oportuna a fin de eliminar progresivamente las barreras que los marginan de manera particular como producto de la desvalorización y maltrato del que son objeto. La principal barrera de acceso a los servicios de salud pasa más por un tema cultural-excluyente que por la distancia física existente entre el domicilio y el establecimiento de salud. En ese sentido, resulta de particular importancia que las estrategias de intervención del PARSALUD II se sustenten en el reconocimiento y respeto de las prácticas médicas locales en torno a la salud, enfermedad, concepción, parto y puerperio. Para el caso de las poblaciones indígenas, los elementos culturales vinculados a estos temas definen no sólo prácticas y conocimientos médicos específicos, sino formas de comportamiento determinadas que deben ser abordadas desde un punto de vista intercultural, y allí donde las identidades locales no estén claramente definidas, se deberán considerar las percepciones y valores culturales de las poblaciones campesinas en torno a estos temas. Una de las causas de la elevada morbilidad y mortalidad de la población priorizada es la falta de adecuación cultural de los servicios de salud, por lo que es necesario resaltar en forma más consistente la problemática de los pueblos indígenas, poniendo a su vez mayor peso en la información que se genera y buscar desagregarla a nivel provincial y distrital donde la presencia indígena sea particularmente significativa. Asimismo, hay que destacar que el esfuerzo por adecuar culturalmente los servicios de salud para garantizar un mayor y mejor acceso de las poblaciones involucradas, pasa no sólo por recoger las experiencias desarrolladas por los establecimientos de salud, sino también por definir, explicitar y diferenciar su adecuación cuando se trate de poblaciones indígenas. También habrá que considerar la experiencia de los grupos itinerantes cuya actuación con población dispersa haya sido exitosa, a fin de definir características específicas de atención para la población indígena, sobre todo en el caso amazónico donde es más fácil su identificación. Por otro lado, es preciso mencionar que pese a los bajos niveles de vida de la población indígena, ésta se distingue por su capacidad organizativa. Por ello, es de vital importancia considerar este aspecto para el éxito de programas como el PARSALUD II que apuntan a mejorar su calidad de vida, reduciendo los indicadores de mortalidad y morbilidad materna e infantil, y de desnutrición, entre otros. De ahí la necesidad de vincular el Programa en el ámbito comunal para asumir las responsabilidades locales en el marco de las propuestas de políticas de municipios y comunidades saludables, sobre todo porque las prácticas culturales de salud entre dichos pueblos van más allá de los niveles individuales y familiares. Éstas giran en torno a la comunidad como grupo que articula la vida social y económica de las familias. 4 En el campo de la normatividad específica sobre pueblos indígenas y salud, se han registrado en los últimos años en el Sector, avances significativos que dan al PARSALUD II un marco legal adecuado para su intervención. En los procesos de adecuación cultural se incorporan elementos esenciales que los servicios y los prestadores de salud deben poner en práctica en la atención a dicha población. Se resaltan los aspectos de calidez y calidad de la asistencia que apuntan a consolidar una política de salud que, con un enfoque de interculturalidad, permita ir reduciendo las crecientes brechas sociales y económicas que separan a esta población del resto del país. En términos generales, los efectos esperados de la intervención del PARSALUD II pueden significar un paso importante y valioso para contribuir a mejorar la calidad de vida de la población priorizada por el Programa, población que en un alto porcentaje es indígena, andina o amazónica. Sin embargo, para garantizar la eficacia y eficiencia de la propuesta, en términos de sus impactos con la población indígena del ámbito de intervención del Programa, se sugiere tomar en cuenta la presente propuesta de Plan para los Pueblos Indígenas, que contiene algunas recomendaciones e iniciativas que buscan priorizar y fortalecer las políticas y actividades del Programa para hacerlas más acordes con la especificidad cultural y social de un importante sector de su población objetivo. Con el propósito de potenciar sus resultados, las estrategias de intervención del PARSALUD II deberán profundizar en sus metodologías de comunicación, enfoques de naturaleza social y antropológica que recojan las costumbres, hábitos y prácticas locales, así como la capacidad de reconocer las barreras culturales y de otra índole que dificultan el acceso de la población indígena a los servicios de salud. II. RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE LOS TALLERES: CONSULTA PREVIA La consulta previa libre e informada sobre la implementación del Programa se realizó a través de la ejecución de talleres con participación de población indígena andina y amazónica de cuatro espacios seleccionados a nivel nacional de las nueve zonas objeto de intervención del PARSALUD II. En ese sentido, se realizaron cuatro talleres de consulta, dos en la zona de sierra (Tambo en Ayacucho el 10 de marzo y Sicuani en Cusco el 24 de marzo) y dos en la zona amazónica (Pucallpa en Ucayali el 16 de marzo y Nieva en Amazonas el 24 de marzo). Las comunidades participantes de la zona andina pertenecen al grupo étnico quechua: 41 representantes de 23 comunidades quechuas del distrito de Tambo en Ayacucho y 34 representantes de 10 comunidades quechuas de Sicuani en Cusco. Las comunidades participantes de la zona amazónica pertenecen a 6 grupos étnicos diferentes, distribuidos de la siguiente manera: 45 representantes correspondientes a 23 comunidades provenientes de 4 grupos étnicos de la zona de Pucallpa en Ucayali (shipibo-conibo, asháninkas, piros [yine] y cacataibos) y 43 representantes de 29 comunidades de la zona de Nieva en Amazonas que corresponde a los grupos étnicos aguaruna y huambisa. Es importante resaltar que en el caso de Pucallpa también participaron los representantes de siete organizaciones sociales: Organización de Jóvenes Indígenas de la Región 5 Ucayali (OJIRU), Asociación Yine, Organización de Mujeres Indígenas de la Amazonía Peruana (OMIAP), Asociación BUENA JENMA, Organización Regional AIDESEP de Ucayali (ORAU), Instituto Regional de Comunidades Nativas (IRDECON) y Federación de Comunidades Nativas del Ucayali (FECONAU). Asimismo, en el taller de Nieva también participaron dirigentes de las principales federaciones indígenas de la zona: Consejo Aguaruna Huambisa (CAH), Federación de Comunidades Nativas del Río Nieva (FECONARIN), Federación Aguaruna del Domingusa (FAD), Federación de Mujeres Aguaruna del Alto Marañón (FEMAAM), Federación de Comunidades Huambisa del Río Santiago (FECOHRSA) y Organización Central de Comunidades Aguaruna del Alto Marañón (OCCAAM). Los talleres se iniciaron con una presentación sencilla de los principales aspectos programáticos del PARSALUD II, partiendo de la explicación del objetivo central que busca el Programa con su implementación, así como de sus principales áreas de intervención. Las presentaciones de la propuesta en los cuatro talleres fueron realizadas por los profesionales del Programa y han servido para mostrar los beneficios que recibiría la población de las áreas rurales y dispersas, particularmente las madres gestantes y los niños menores de tres años con la implementación del PARSALUD II. A la luz de los temas presentados, se continuó con el trabajo de grupos. La metodología de trabajo de grupos se realizó a través de la presentación de tres historias orales hipotéticas previamente elaboradas y relacionadas a la atención de salud materno-infantil: a) el Parto, b) el parto con complicaciones y c) la lactancia materna exclusiva. En la construcción de las historias se tomaron en cuenta las consideraciones culturales diferenciadas existentes para el caso andino y amazónico y éstas fueron narradas en idiomas nativos por los facilitadores locales que conformaron los equipos de trabajo. Los temas trabajados han servido para recoger las percepciones, los puntos de vista y las valoraciones de la población con relación a sus demandas y a la oferta del Programa, encontrándose puntos coincidentes entre las demandas de la propia población y la propuesta elaborada por el PARSALUD II. Del análisis de la información recogida en los talleres se han identificado tres grandes problemas que la población consultada considera como centrales respecto de la atención de salud materno-infantil de los pueblos indígenas andinos y amazónicos, y sobre los cuales ha propuesto alternativas de solución que en este documento se presentan al final de este punto de manera resumida y a modo de sugerencias. 2.1. Problemas percibidos · Problema 1: Falta de calidez del servicio · Problema 2: Falta de capacitación e información · Problema 3: Accesibilidad al servicio En los dos talleres de la zona andina, las percepciones y opiniones de las mujeres andinas sacaron a relucir la actitud de poca voluntad del personal de salud en la atención de las mujeres campesinas (calidez del servicio). Esa actitud es percibida por las beneficiarias como discriminadora y excluyente (porque somos indias nos tratan así). Las razones que tienen mayor influencia en las decisiones de no ir a dar a luz al establecimiento de salud, en el tema del parto y del parto complicado, son aquellas referidas al a) maltrato y recriminaciones (gritos, mala cara, están sucias, a los dos días 6 y antes de recuperarnos ya nos dicen que nos vayamos, etc.), b) al hecho de que no les hablen en su idioma (vergüenza de que no me entiendan, además no entiendo las recetas), c) al hecho de que no las atienden de acuerdo a sus costumbres (me da miedo y vergüenza que me amarren las piernas, no permiten que nos acompañen, no dan alimentos como en nuestra casa, no devuelven la placenta, etc.). También dentro de las razones de no asistir al establecimiento de salud se han manifestado aquellas relacionadas a la lejanía del servicio, a la no existencia de hogares maternos o casas de espera, al poco nivel de organización de la comunidad para ayudar a las pacientes en la referencia y a la falta de recursos para cubrir los gastos que no reconoce el SIS (accesibilidad al servicio). Asimismo, otro aspecto interesante que refuerza la negativa de atenderse en los establecimientos de salud, es el de la poca capacitación e información que reciben del MINSA (no nos dicen de las ventajas de dar a luz en los centros de salud, no tenemos conocimientos, muchas no conocemos de las ventajas del SIS, etc.). Las mujeres de los grupos que hicieron el ejercicio analizando las razones de aquellas que optan por dar a luz en los establecimientos de salud, también percibieron situaciones parecidas, sin embargo, se mostraron conscientes de que la atención es segura, tanto para ellas como para el niño, puesto que son atendidas por personal médico y técnico. Existe, en este caso, una valoración positiva, pero sería altamente potenciada y mejorada si se le agregara calidez a la atención, la misma que vendría acompañada con el desarrollo de la capacidad de readecuación cultural del servicio y la necesidad de sensibilizar al personal de salud en el tipo de atención especialmente particular aplicable en caso de que las beneficiarias procedan de grupos poblacionales rurales e indígenas. Con relación al tema de la lactancia materna exclusiva, la razón de la baja práctica se sustenta básicamente en la falta de información y capacitación, y también en aquellas referidas a costumbres y prácticas culturales específicas de los grupos poblacionales rurales e indígenas. En la zona amazónica, las percepciones opiniones y valoraciones culturales de la población consultada son bastante similares a lo encontrado en la zona andina. Si bien existe un reconocimiento de las y los asistentes en lo relativo a los beneficios que ofrece la atención en el establecimiento de salud, por otro lado señalan supuestos aspectos asociados a conductas y procedimientos del personal de salud que limitan su asistencia a los establecimientos. En el desarrollo de los talleres se analizaron las razones y consecuencias de los casos planteados para cada tema, cuyos resultados permitieron identificar las debilidades y potencialidades desde su condición de demandantes y acentuar las ventajas y limitaciones desde la prestación del servicio de salud (MINSA). Los participantes manifestaron que la atención del parto en el establecimiento de salud no es buena porque debido a su condición de indígenas el personal técnico no les atiende como a los mestizos, sienten que no les entienden cuando ellos explican el mal que tienen porque no hablan su misma lengua, además no logran aún entender el examen corporal y lo confunden con manoseo si este examen es realizado por personal masculino del establecimiento. Respecto a la información (cartillas, indicaciones y recetas del médico, nombres de medicamentos y cualquier otro mensaje) que se entrega en el establecimiento de salud, al no estar en lengua nativa no es entendida por los usuarios. 7 Las medicinas que les dan no son como las hierbas naturales que toman para antes y después del parto para que no se enfermen de sobreparto. Las razones, consecuencias y alternativas expuestas en los talleres reflejan que el servicio, como se brinda actualmente, no contribuye mucho a revalorar el conocimiento indígena y no respeta la visión del mundo que las culturas indígenas perciben y valoran. El parto y su tratamiento médico desde la visión indígena es un ritual en donde participa la familia y la comunidad y que va acompañado de cariño y respeto. La riqueza de prácticas, conocimientos y costumbres relacionados a la conservación de la salud (embarazo, nacimiento y período post-natal) corresponden a una visión del mundo asociada a conceptos holísticos y naturales (alumbramiento en el campo, uso de hierbas medicinales), que son significativamente distintos a las consideraciones clínicas del sistema de salud y sobre todo a los que maneja el personal de salud. Finalmente, se aduce implícitamente que la falta de consideración en la atención que se presta a la mujer indígena en los establecimientos de salud, es una falta de respeto a la cultura y demuestra que no se le da importancia al cuidado de la salud indígena. La separación cultural entre la visión bio-médica del personal de salud y las visiones tradicionales de la sociedad indígena sobre embarazo y maternidad generan sentimientos de desconfianza entre las madres y sus familias terminando en un posterior desaliento en el uso del servicio de salud. Por lo tanto, es necesario desarrollar una nueva cultura de atención en el personal de salud e incluir la adecuación cultural de prácticas y procesos al interior de los establecimientos de salud Con relación a la calidad y calidez del servicio, señalan que no existe confianza con el personal de salud y que esto se debe al maltrato que reciben cuando asisten a los establecimientos, perciben que se les critica todo el tiempo, igual si son jóvenes o adultas e, incluso, las mujeres sienten que no se les respeta, por ejemplo, les dicen que no son limpias y se divulgan las intimidades ocurridas en el parto. Afirman que la atención es mala y discriminante para la gestante indígena porque tiene que esperar mucho tiempo para que la atiendan. Este dilema plantea al servicio de salud el reto de cómo asumir el compromiso de reducir la mortalidad materna infantil; mejorar la cobertura con calidad en los servicios; procurar la atención oportuna de las emergencias y complicaciones obstétricas en todos los niveles de atención, y promover la participación de la sociedad civil y la comunidad, en coherencia con el respeto a la cultura de la mujer indígena y a los derechos fundamentales de la madre y el niño. A nivel de propuestas para superar el problema, plantean la participación de parteras y agentes comunitarios debidamente capacitados para que actúen como agentes articuladores entre la comunidad y el establecimiento de salud. La presencia de una partera capacitada y capaz de realizar sin riesgos funciones ampliadas con respecto a la maternidad, se plantea no sólo como una estrategia para mejorar la cobertura, sino para acercar a la población con el servicio en una relación de mutua confianza. En el caso particular de la Amazonía, las dificultades de acceso geográfico desde y hacia las comunidades junto a las serias precariedades económicas de la población para asistir al establecimiento de salud y luego retornar a sus hogares, resultaron ser, por el lado de la demanda, las razones que más peso tuvieron para no asistir a los establecimientos, más que en la zona andina. Estos son elementos que estuvieron presentes en la discusión de los talleres para cada uno de los temas analizados, sobre todo tratándose 8 del parto, ya sea normal o con complicaciones. Por el lado de la oferta, la realidad es aún más crítica comenzando por la falta de capacidad resolutiva de los establecimientos de salud a los que por lo general asisten las mujeres indígenas (calidad del servicio). Asimismo, el servicio tiene dificultades por la pobre implementación física con vehículos de transporte, equipos de comunicación para fortalecer la referencia de pacientes, casas de espera, insuficiente equipamiento médico, insumos, medicinas, falta de organización e información, entre otros aspectos. De acuerdo a lo consignado en los resultados de los talleres: la capacidad resolutiva de las redes del servicio de salud, en el ámbito de las comunidades indígenas consultadas, tiene serios problemas para asumir la atención de emergencias obstétricas, neonatales y del recién nacido en sus primeros meses de crecimiento y desarrollo. Por el lado de la población existe mucha fragilidad en la organización y participación de líderes, autoridades y agentes comunitarios de salud para trabajar la sensibilización e incorporación de prácticas y hábitos saludables en gestantes, parturientas y madres lactantes indígenas. La eficiencia en la organización y en el sistema de referencia comunal, articulado a la estrategia de salud del MINSA en un entorno de interculturalidad, permitiría superar los problemas ocasionados por la precariedad de recursos económicos en la familia y comunidad y las limitaciones propias de los establecimientos de salud. Definitivamente en la zona amazónica se evidencian los mismos problemas que en la zona andina, pero con un mayor nivel de intensidad específicamente con relación al acceso y a la calidad del servicio. En los espacios amazónicos es más notoria la falta de capacidad resolutiva del servicio, sobre todo en aquellas áreas más alejadas y dispersas. 2.2. Propuesta de solución desde la población A continuación presentamos las soluciones planteadas por la misma población consultada: Las recomendaciones han sido trabajadas en función de dos de los tres principales ejes de intervención que se derivan de las principales causas identificadas por el PARSALUD II para la generación del problema de la "baja supervivencia materno-infantil y deficiente crecimiento de niños y niñas menores de tres años de familias de zonas rurales de 9 regiones". Estas recomendaciones se sustentan en el desarrollo de tres aspectos centrales que se sugiere que se enfaticen en la propuesta del PARSALUD II, dentro de las áreas de intervención de la misma: · Las estrategias de adecuación cultural. · Las estrategias para el fortalecimiento de capacidades institucionales del sector articuladas a la atención a poblaciones dispersas e indígenas. · El eje de educación y comunicación para que actúe de manera transversal en los aspectos programáticos de los componentes propuestos. En ese sentido se sugiere lo siguiente de acuerdo a las áreas de intervención propuestas por el PARSALUD II: 9 a) Se ha promovido la adecuación de prácticas culturales y recursos de cuidados familiares y comunitarios a mujeres gestantes, parturientas, madres en período de lactancia y a niños y niñas menores de tres años. ­ Trabajar en el mejoramiento de la calidez del servicio vía la adecuación cultural del mismo. ­ Implementar un proceso de capacitación que se concentre en la sensibilización y mejoramiento de capacidades del personal del MINSA para el tratamiento a poblaciones campesinas e indígenas. b) Se ha mejorado la capacidad resolutiva de las redes de servicios de salud para atender emergencias obstétricas y neonatales y para la atención integral de la salud de la mujer gestante, parturienta y madre en período de lactancia y de niños menores de tres años en zonas donde habitan los pueblos indígenas. ­ Mejorar la capacidad de acceso al servicio de salud por medio de la participación comunal, municipal y regional, para el reforzamiento del sistema de referencia existente. ­ Trabajar en la implementación de estrategias de educación y comunicación para la difusión de mensajes educativos culturalmente adecuados, articulados a la salud en general y particularmente a la problemática materno-infantil. III. ESQUEMA PARA LOS PROCESOS DE CONSULTA LIBRE E INFORMADA En el párrafo 10 de la Política Operacional (OP 4.10) del Banco Mundial se establece que cuando el proyecto afecta a los Pueblos Indígenas, el prestatario celebra consultas previas, libres e informadas con dichos pueblos. En el proyecto que se viene examinando, a pesar de que los impactos negativos pueden no ser significativos, son varios los factores que determinan la necesidad de contemplar la naturaleza diferenciada del proceso de consulta como parte de la ejecución del PARSALUD II. 1. En tal sentido, durante la preparación y validación de la segunda fase del PARSALUD, se desarrollaron un conjunto de talleres de naturaleza participativa, en los que se compartieron con los sectores representativos de la población objetivo, tanto de la región andina como amazónica, los aspectos centrales de la naturaleza del proyecto, así como sus líneas de acción prioritarias. 2. La propuesta del PARSALUD II a pesar de no estar diseñada en forma exclusiva para atender a población indígena, es un Programa con una visión de lograr sus objetivos centrales en la atención de población rural dispersa y excluida en las nueve regiones más pobres del país, donde se encuentra tanto población indígena, como sectores campesinos y población mestiza. 3. En la medida que se trata de la segunda etapa del PARSALUD, se ha dado ya un período de ejecución en gran parte del ámbito que actualmente está previsto como escenario de acción del PARSALUD II. Desde esta perspectiva, los actores sociales 10 tienen conocimiento de la propuesta, de la metodología de trabajo y de los resultados, beneficios y dificultades de la ejecución de la primera etapa. 4. El enfoque del PARSALUD II no sólo busca revertir la situación de exclusión y marginación en la que se encuentra la población rural andina y amazónica en cuanto al acceso a servicios de salud de calidad, sino que pretende eliminar las barreras que dificultan o impiden la implementación de políticas sectoriales de atención a esta población excluida y dispersa, por lo que no se espera que se produzcan efectos negativos sobre la población como resultado de la intervención del Programa. 5. Finalmente, la propuesta del PARSALUD II parte de la necesidad de alentar principios de participación y diálogo con la población y sus instancias de representación (asociaciones de mujeres, agentes comunitarios de salud, organizaciones comunales, municipalidades, etc.), lo que facilitará incorporar las percepciones, demandas, prácticas y necesidades locales en las líneas de acción priorizadas por el proyecto. En resumen, dadas las características del PARSALUD, podría señalarse que se ha cumplido con desarrollar el proceso de consultas previas. Sin embargo, para la futura aplicación del PARSALUD, y en virtud de las acciones diseñadas en el PPI, se establecen un conjunto de mecanismos de evaluación y monitoreo que posibilitarán verificar el cumplimiento de los principios de participación y diálogo con la población objetivo y sus instancias representativas, a modo de consulta permanente sobre el desarrollo del proyecto y su nivel de impacto. IV. PLAN DE ACCIÓN 4.1. Consideraciones generales El Plan de Acción, en el contexto de implementación del PARSALUD II, está orientado a complementar la adecuación de una propuesta programática de atención a pueblos indígenas en las tres áreas de intervención establecidas por el Programa. Es importante, resaltar la distinción existente entre la población indígena, tanto andina como amazónica, asentada en zonas rurales con población dispersa donde ésta es mayoritariamente indígena, de aquellas zonas demográficamente no dispersas, donde la población indígena convive con una importante presencia de población mestiza. Esta distinción permite diseñar una estrategia de intervención que contenga a la vez elementos comunes a ambos ámbitos, al igual que aspectos específicos para la atención de la población indígena dispersa. La intervención del PARSALUD II en áreas andinas considerará provincias y distritos indígenas a todos aquellos que, ubicados en el ámbito de acción del Programa, cuenten con un 70% o más de población con quechua o aymara como lengua materna. Asimismo, la intervención en la zona amazónica considerará como espacio de población predominantemente indígena a aquellas provincias y distritos de los departamentos de Amazonas y Ucayali en los que la presencia de población indígena es superior al 70% o más de la población total. Ello supone incluir en el departamento de Amazonas, a la provincia de Condorcanqui con la totalidad de sus distritos (El Cenepa, Nieva y Río Santiago) y el distrito de Imaza en la provincia de Bagua. En el departamento de Ucayali se incluirá a la provincia de Purús, con el distrito del mismo nombre; en la provincia de 11 Atalaya, a los distritos de Tahuanía, Yurúa y Sepahua y en la provincia de Coronel Portillo al distrito de Iparía. De otro lado, se recomienda que la aplicación del PPI en el caso específico de las acciones orientadas a poblaciones dispersas, se encargue, a través de contratos, a ONGs u otro tipo de organizaciones con experiencia en el desarrollo de programas de salud con población indígena. Finalmente, el financiamiento de la ejecución del PPI, deberá incluirse en el presupuesto general del Programa asignado para el cumplimiento de las acciones que en este Plan se consideran. 4.2. Finalidad, Propósito y Componentes del Plan de Acción Finalidad Reducción de la mortalidad materno-infantil y mejora en el crecimiento de los niños y niñas menores de 3 años en zonas rurales en el ámbito del Programa. Propósito Incremento del uso de servicios de salud materno y reducción de la morbilidad infantil de los niños y las niñas menores de 03 años de familias de zona rural de 09 regiones más pobres. Componente 1 Mejorar las prácticas familiares para el cuidado de la salud de la mujer (gestante, parturienta y madre lactante) y de niños y niñas menores de 3 años. Componente 2 Redes de servicios con capacidad resolutiva para atender emergencias obstétricas, neonatales e infantiles, y la salud integral de mujeres (gestante, parturienta y madre lactante) y de niños y niñas menores de 3 años. Componente 3 Capacidad de gobierno fortalecida para hacer eficiente y equitativa la asignación de recursos en el sistema de salud. 4.3. Descripción de Acciones A continuación, se presenta la descripción detallada de las acciones y sub-acciones que se implementarán en la ejecución del Plan para los Pueblos Indígenas, en el marco de la intervención del PARSALUD II. Componente 1 Mejorar las prácticas familiares para el cuidado de la salud de la mujer (gestante, parturienta y madre lactante) y de niños y niñas menores de 3 años. Las acciones a ejecutarse bajo la implementación de este componente serán realizadas en zonas rurales de intervención con población dispersa y no dispersa. 12 Acción 1.1. Diseñar y ejecutar un Plan de Comunicación y Educación en Salud, dirigido a mujeres gestantes, familias, comunidad y autoridades locales. El objetivo del referido Plan es brindar una adecuada información sobre las prácticas de cuidado, que incluye la difusión y distribución de materiales audiovisuales (spots radiales, radionovela, etc.) e impresos (trípticos, folletos, afiches, etc.), animación cultural (teatro, pasacalles, etc.), equipamiento audiovisual, desarrollo de capacidades al personal de salud y agentes comunitarios de salud, etc. Tanto el diseño como la ejecución del Plan se realizarán desde un enfoque de interculturalidad, género y derechos humanos. Su finalidad es promover la adopción de prácticas saludables en la población: lactancia materna exclusiva, lavado de manos, ablactancia y cuidado adecuado del niño o niña enferma (EDA/IRA) en el hogar, así como promover el parto institucional. Acción 1.2. Ejecutar el Programa de Municipios y Comunidades Saludables. La ejecución del mencionado programa contempla acciones de capacitación, distribución de materiales y asistencia técnica al personal de salud para la implementación del mismo. Es importante resaltar que la orientación del Programa se concentra en la sensibilización y búsqueda de compromisos de la población y sus autoridades en la promoción de entornos saludables y adopción de prácticas saludables, así como en la referencia comunal en situaciones de emergencia. Este Programa ha sido diseñado en el marco de los Lineamientos de Política de Promoción de la Salud y del Modelo de Abordaje de Promoción de la Salud, en los que se define como uno de sus enfoques transversales el de la interculturalidad. Acción 1.3. Implementar acciones para la entrega de documentos de identidad a mujeres, niños y niñas indocumentadas. Con el desarrollo de esta actividad se pretende extender el acceso a los servicios brindados por el Estado a las poblaciones de las zonas de intervención del PARSALUD II. Para ello, se diseñará una campaña de difusión y sensibilización, y se elaborarán y distribuirán los materiales audiovisuales e impresos que sean necesarios para el cumplimiento de los propósitos planteados. Asimismo, se capacitará al personal de salud y a todos los actores involucrados en la campaña, brindando asistencia técnica durante el proceso de autenticación, garantizando que el mismo se implemente bajo un enfoque de interculturalidad, género y derechos humanos. Componente 2 Redes de servicios con capacidad resolutiva para atender emergencias obstétricas, neonatales e infantiles, y la salud integral de mujeres (gestante, parturienta y madre lactante) y de niños y niñas menores de 3 años. Bajo este componente se implementarán dos acciones dirigidas a la intervención en zonas rurales de población dispersa y no dispersa y una tercera acción dirigida explícitamente a fortalecer la atención de calidad de emergencias obstétricas, neonatales, infantiles, de salud integral de mujeres y de niños menores de tres años en poblaciones indígenas dispersas. Acción 2.1. Capacitar y entrenar permanentemente al personal de salud en las competencias relacionadas con la atención al parto, las emergencias obstétricas, 13 neonatales e infantiles y la atención integral de mujeres (gestantes, parturientas y madres lactantes) y de niños y niñas menores de tres años. Esta acción implica la ejecución de dos sub-acciones, las mismas que se presentan a continuación: Sub-Acción 1. Adecuación cultural de los establecimientos de salud con capacidad resolutiva para la atención de emergencias obstétricas. También es objetivo del PARSALUD II contribuir con la adecuación cultural del parto institucional. Ello supone que el personal de salud dé un buen trato (calidez) a las mujeres gestantes y sus familias, les hablen en su lengua, se interesen por conocer y respetar sus costumbres y las atiendan de acuerdo a ellas (presencia de un familiar y/o partera durante el parto, acceso a alimentos y hierbas locales, entrega de la placenta, compañía de un familiar y/o partera en caso de referencia por emergencia a un establecimiento lejano, etc.). Asimismo, será importante brindarles la información necesaria en su lengua para que puedan tomar decisiones libremente, etc. Asegurar el cumplimiento de esta estrategia de adecuación cultural de los establecimientos de salud supone la continuación del proceso de capacitación al personal de salud en los enfoques de género, interculturalidad y derechos humanos, así como en la implementación de cursos de quechua, aymara, awajun y otras lenguas locales que sea necesario adoptar con la finalidad de mejorar la relación del personal de salud con las gestantes y sus familiares. De otro lado, se continuará promoviendo la adecuación cultural de los establecimientos de salud con capacidad resolutiva para la atención de emergencias obstétricas, lo que incluye no sólo la adecuación física (cama vertical, iluminación, color de paredes, accesorios, etc.), sino la adecuación de prácticas culturales en la atención como las ya manifestadas líneas arriba. Sub-Acción 2. Capacitación y asistencia técnica al personal de salud para la consejería que brinda a la población. Finalmente, se brindará capacitación y asistencia técnica al personal de salud para mejorar su desempeño durante la consejería que brinda a la población, ya sea a través del establecimiento de salud, de las visitas domiciliarias o durante las reuniones que sostiene con la comunidad. La consejería resulta un momento clave para informar, sensibilizar y capacitar a la mujer y su familia respecto a las prácticas de cuidado, tanto de la mujer gestante como de los niños y niñas menores de tres años. Acción 2.2. Establecer un plan de inversión de equipamiento para fortalecer la capacidad resolutiva de las redes de salud. Bajo esta actividad se continuará equipando, de manera culturalmente adecuada, no sólo casas de espera, sino también salas de parto en aquellas casas de espera construidas por las autoridades locales y/o comunidades. Las casas de espera constituyen una importante estrategia para enfrentar las dificultades de acceso geográfico y económico a los servicios de salud. Acción 2.3. Diseñar y validar intervenciones de salud prioritarias en poblaciones dispersas. 14 Esta acción está dirigida a implementar la estrategia de intervención del PARSALUD II para zonas rurales de poblaciones dispersas, en las que habitan mayoritariamente las poblaciones indígenas del país. Para la ejecución de esta acción, se han contemplado las siguientes sub-acciones: Sub-Acción 1. Evaluación de modelos de atención en salud a poblaciones dispersas. Bajo esta sub-acción se desarrollará un proceso de evaluación de la pertinencia de los diversos modelos de atención en salud a la población indígena que el MINSA ha venido implementando a lo largo de su intervención en estas zonas. A la luz de esta evaluación, se identificarán lineamientos para diseñar un modelo de atención a poblaciones dispersas, incluyendo lo concerniente al Seguro Integral de Salud Sub-Acción 2. Revisión de la red de establecimientos y de la demanda de equipos itinerantes en zonas rurales con población dispersa. Tomando como base los lineamientos del Programa se ajustará la red de establecimientos de salud para la atención de las poblaciones dispersas. Se debe actualizar el análisis teniendo en consideración los requerimientos de recursos humanos, equipos, insumos, etc. a fin de recategorizar los establecimientos de salud si es necesario y definir sus necesidades. Asimismo, se debe identificar la demanda de equipos itinerantes. Sub-Acción 3. Diseño participativo del modelo de atención culturalmente adecuado para población indígena dispersa. El desarrollo de las dos sub-acciones precedentes dará como resultado un conjunto de elementos importantes desde el punto de vista de las fortalezas y debilidades del sistema de salud para asumir la atención en zonas rurales con población dispersa. Es importante que el modelo de atención se discuta con todo el personal de salud y que asimismo se recoja la percepción de la población usuaria Sub-Acción 4. Diseño del Programa de motivación, acompañamiento y capacitación al personal de salud de los establecimientos y equipos itinerantes en el campo clínico e intercultural. Dentro de esta sub-acción se diseñará el programa de motivación, acompañamiento y capacitación para el personal de salud de la oferta fija, así como para los integrantes de los equipos itinerantes. En el campo clínico se contemplará la atención materno-infantil y las emergencias, y en el campo intercultural, la concepción de la salud y enfermedad de la población indígena y el manejo básico de la lengua local. El objetivo de esta actividad es garantizar un desempeño adecuado con la población indígena desde el punto de vista clínico y de respeto a la cultura local. Sub-Acción 5. Sensibilización y capacitación al personal de salud de los establecimientos y equipos itinerantes, para promover el acercamiento y entendimiento a prácticas culturales de salud de la población indígena. El desarrollo de esta sub-acción supone un trabajo de sensibilización permanente y capacitación al personal de los establecimientos y de las brigadas itinerantes, con la finalidad de dotarlos de los instrumentos necesarios para promover su acercamiento y 15 reconocimiento a los diversos actores y manifestaciones de medicina tradicional de los pueblos indígenas. Se les brindará asistencia técnica presencial durante este proceso y se promoverá la creación de un sistema de referencia de casos desde los representantes de la medicina tradicional (curandero, partera, etc.) hacia el personal de salud (médico, obstetriz, enfermera, técnico) y viceversa. Componente 3 Capacidad de gobierno fortalecida para hacer eficiente y equitativa la asignación de recursos en el sistema de salud. Acción 3.1. Diseñar y promover la dación de políticas públicas orientadas a fomentar la atención de la población rural dispersa. A partir de la experiencia adquirida y de la sistematización de los aprendizajes logrados en el proceso de implementación del PARSALUD II, se trabajará en el diseño de políticas públicas orientadas a mejorar la intervención del sector en zonas rurales con presencia de población dispersa, poniendo especial énfasis en el tratamiento de la salud de las poblaciones indígenas en esos ámbitos de intervención. 16 4.4. Árbol de Objetivos del Plan de Acción Finalidad Reducción de la mortalidad materno-infantil y mejora en el crecimiento de los niños y niñas menores de 3 años en zonas rurales en el ámbito del Programa. Propósito Incremento del uso de servicios de salud materno y reducción de la morbilidad infantil de los niños y las niñas menores de 03 años de familias de zona rural de 09 regiones más pobres. Componente 1 Componente 2 Componente 3 Mejorar las prácticas familiares para el Redes de servicios con capacidad Capacidad de gobierno fortalecida cuidado de la salud de la mujer resolutiva para atender emergencias para hacer eficiente y equitativa la (gestante, parturienta y madre obstétricas, neonatales e infantiles, y asignación de recursos en el sistema lactante) y de niños y niñas menores la salud integral de mujeres (gestante, de salud. de 3 años. parturienta y madre lactante) y de niños y niñas menores de 3 años. Acción 1.1. Acción 2.1. Diseñar y ejecutar un Plan de Capacitar y entrenar Comunicación y Educación en permanentemente al personal de Salud, dirigido a mujeres salud en las competencias gestantes, familias, comunidad y relacionadas con la atención al autoridades locales. parto, las emergencias obstétricas, neonatales e infantiles y la atención integral de mujeres (gestantes, Acción 3.1. Acción 1.2. parturientas y madres lactantes) Diseñar y promover la dación de Ejecutar el Programa de y de niños y niñas menores de políticas públicas orientadas a Municipios y Comunidades tres años fomentar la atención de la Saludables. población rural dispersa. Acción 2.2. Establecer un plan de inversión Acción 1.3. de equipamiento para fortalecer Implementar acciones para la la capacidad resolutiva de las entrega de documentos de redes de salud. identidad a mujeres, niños y niñas indocumentadas. Acción 2.3. Diseñar y validar intervenciones de salud prioritarias en poblaciones dispersas 17 Componente 1 Mejorar las prácticas familiares para el cuidado de la salud de la mujer (gestante, parturienta y madre lactante) y de niños y niñas menores de 3 años. Acción 1.1. Diseñar y ejecutar un Plan de Comunicación y Educación en Salud, dirigido a mujeres gestantes, familias, comunidad y autoridades locales. Acción 1.2. Ejecutar el Programa de Municipios y Comunidades Saludables. Acción 1.3. Implementar acciones para la entrega de documentos de identidad a mujeres, niños y niñas indocumentadas. 18 Componente 2 Redes de servicios con capacidad resolutiva para atender emergencias obstétricas, neonatales e infantiles, y la salud integral de mujeres (gestante, parturienta y madre lactante) y de niños y niñas menores de 3 años. Acción 2.1. Capacitar y entrenar permanentemente al personal de salud en las competencias relacionadas con la atención al parto, las emergencias obstétricas, neonatales e infantiles y la atención integral de mujeres (gestantes, parturientas y madres lactantes) y de niños y niñas menores de tres años. Acción 2.2. Establecer un plan de inversión de equipamiento para fortalecer la capacidad resolutiva de las redes de salud. Acción 2.3. Diseñar y validar intervenciones de salud prioritarias en poblaciones dispersas. 19 Componente 3 Capacidad de gobierno fortalecida para hacer eficiente y equitativa la asignación de recursos en el sistema de salud. Acción 3.1. Diseñar y promover la dación de políticas públicas orientadas a fomentar la atención de la población rural dispersa. 20 4.5. Marco Lógico del Plan de Acción RESUMEN DEL PROYECTO INDICADORES MEDIOS DE VERIFICACIÓN SUPUESTOS Finalidad Reducción de la mortalidad materno- infantil y mejora en el crecimiento de los niños y niñas menores de 3 años en zonas rurales en el ámbito del Programa. Propósito Incremento del uso de servicios de salud materno y reducción de la morbilidad Cobertura de parto institucional en zona ENDES infantil de los niños y las niñas menores de rural. 03 años de familias de zona rural de 09 regiones más pobres. Componente 1 Mejorar las prácticas familiares para el Densidad de incidencia de IRAs y EDAs en ENDES cuidado de la salud de la mujer (gestante, niños y niñas menores de 3 años SIS parturienta y madre lactante) y de niños y Noti niñas menores de 3 años. Acción 1.1. % de niños que recibieron los controles de ENDES Diseñar y ejecutar un Plan de crecimiento y desarrollo (CRED integral) Estudio de efectividad de las prácticas. Comunicación y Educación en Salud, de acuerdo con su edad dirigido a mujeres gestantes, familias, comunidad y a autoridades locales. Nº de municipios que asignan XX% de su Acción 1.2. presupuesto global a actividades de Ejecutar el Programa de Municipios y promoción de la salud materno-infantil. Presupuesto municipal. Lista verificación en campo (línea de base Comunidades Saludables . Nº de comunidades que cumplen con el plan local salud. y evaluaciones anuales) Acción 1.3. % de mujeres gestantes afiliadas al SIS Base de datos Implementar acciones para la entrega de con DNI RENIEC/Estudio CAP documentos de identidad a mujeres, niños y niñas indocumentadas. 21 RESUMEN DEL PROYECTO INDICADORES MEDIOS DE VERIFICACIÓN SUPUESTOS Componente 2 Proporción de cesáreas en mujeres Redes de servicios con capacidad gestantes que residen en distritos Q1 y Q2 resolutiva para atender emergencias en los departamentos del Programa. obstétricas, neonatales e infantiles, y la salud integral de mujeres (gestante, Proporción de casos de emergencias parturienta y madre lactante) y de niños y neonatales atendidos en establecimientos niñas menores de 3 años. de salud de 2do y 3er nivel. (Denominador: Total de casos de emergencias neonatales reportados por el sistema de salud en distritos de Q1 y Q2 de los departamentos del Programa) Proporción de casos de neumonía en niños < 3 años atendidos en establecimientos de salud de 2do y 3er Bases de datos HIS, SIS nivel. (Denominador: Total de casos de neumonía en niños < 3 años reportados por el sistema de salud en distritos de Q1 y Q2 de los departamentos del Programa). Proporción de casos de neumonía en niños < 3 años diagnosticados en establecimientos de salud de 1er nivel atendidos en establecimientos de salud de 2do y 3er nivel. Acción 2.1. Capacitar y entrenar permanentemente al personal de salud en las competencias Número de establecimientos de salud relacionadas con la atención al parto, las acreditados en FOE/FOB en el ámbito del emergencias obstétricas, neonatales e Programa. Bases de datos HIS, SIS infantiles y la atención integral de mujeres gestantes, parturientas y madres lactantes) y de niños y niñas menores de tres años. Acción 2.2. Establecer un plan de inversión de equipamiento para fortalecer la capacidad resolutiva de las redes de salud. 22 RESUMEN DEL PROYECTO INDICADORES MEDIOS DE VERIFICACIÓN SUPUESTOS Acción 2.3. Número de centros poblados dispersos Diseñar y validar intervenciones de salud (Lista definida previamente en cada Bases de datos SIS. Informes finales de prioritarias en poblaciones dispersas. ámbito) visitados por equipos de salud intervención (norma técnica del MINSA). itinerante. Número de referencias. Bases de datos HIS, SIS. Número de establecimientos acreditados para atención intercultural. Componente 3 Capacidad de gobierno fortalecida para hacer eficiente y equitativa la asignación de recursos en el sistema de salud. Acción 3.1. Diseñar y promover la dación de políticas públicas orientadas a fomentar la atención de la población rural dispersa. 23 V. PROCEDIMIENTOS PARA LA RESOLUCIÓN DE QUEJAS Dada la naturaleza, objetivos y enfoques del Programa, no se espera que se presenten impactos negativos significativos. Sin embargo, existe la posibilidad de que surjan quejas o reclamos de parte de la población o de las autoridades regionales o locales respecto de los compromisos asumidos por el Programa relativos a la prevención y mitigación de posibles impactos ambientales derivados de sus acciones. Por lo tanto, se sugiere un conjunto de medidas que contribuyan, tanto a prevenir los conflictos, como a manejarlos de manera adecuada en caso de que éstos se presenten. Para ello se propone otorgar prioridad a las siguientes medidas: · En el caso de que se presenten quejas sobre las acciones desarrolladas por el Programa, se recurrirá a los mecanismos regulares para la resolución de quejas con los que cuenta el Ministerio de Salud, es decir la Defensoría de Salud o en su defecto se puede recurrir a la Defensoría del Pueblo. · Mecanismos como encuestas de satisfacción del usuario son parte de las actividades regulares del programa de mejora de la calidad del Ministerio de Salud. Dichas encuestas servirán para analizar la calidad de la atención vista a partir de la percepción del usuario. El PARSALUD tiene entre sus actividades el apoyo a los procesos de mejora de la calidad en los servicios de salud. · Asegurar que todos los establecimientos de salud, vinculados al desarrollo del Programa, cumplan a cabalidad lo estipulado en la Norma Técnica de Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios (NT-MINSA/DGSP V0.1). En su defecto, se pueden presentar quejas a la Defensoría del Ministerio de Salud. · En caso de que persistan dudas razonables de incumplimiento de la normatividad y compromisos institucionales del Programa que afecten a la población local y a las instancias administrativas regionales y/o locales, se podrá acudir a las autoridades responsables del Sector Salud para exigir la solución de los problemas generados. VI. MECANISMOS DE MONITOREO Y EVALUACIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN El monitoreo del Plan de Acción se realizará sobre la base del marco lógico diseñado como parte del presente documento. Es importante hacer mención que la elaboración del Marco Lógico del PPI ha respetado la jerarquía de objetivos y los indicadores propuestos por el Proyecto PARSALUD II para cada nivel jerárquico. La periodicidad de los informes de avance de los planes operativos anuales del desempeño del presente Plan de Acción, debe ser la misma que establece el Plan de Monitoreo del Programa en su conjunto, así como la metodología y el sistema de información que utiliza el Ministerio de Salud del Perú. Los informes de evolución de los indicadores del Marco Lógico, se harán para la región andina sobre aquellos distritos con un 70% o más de población indígena y para la región amazónica, sobre aquellos distritos incluidos en el punto de Consideraciones Generales del Plan de Acción. 24 BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA CHIRINOS RIVERA, Andrés 2001 Atlas Lingüístico del Perú. Ministerio de Educación. Lima /Cusco: Centro Bartolomé de las Casas. DAMMERT, Ana Cecilia 2001 Acceso a servicios de salud y mortalidad infantil en el Perú. Lima: GRADE/Consorcio de Investigaciones Económicas y Sociales. DEGREGORI, Carlos Iván 2005 "Un fantasma (todavía amistoso) recorre el Perú". Ideele. 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Lima: Tratado de Cooperación Amazónica. GOBIERNO REGIONAL UCAYALI 2005 Plan Regional de Acción por la Infancia y la Adolescencia 2006-2010. Pucallpa. HALL, Gillete y Harry Anthony PATRINOS 2004 Pueblos Indígenas, Pobreza y Desarrollo Humano en América Latina 1994- 2004. Grupo del Banco Mundial. Documento de Trabajo. 25 INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA (INEI) 2005 Condiciones de vida en los departamentos del Perú: 2003 ­ 2004. Lima: INEI. 2005(a) Resultados preliminares del Censo 2005. X de población ­ V de Vivienda. Versión electrónica en CD. Lima: INEI. 2000 Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES). Lima: INEI. Versión electrónica en www.inei.gob.pe/biblioineipub/bancopub/est/lib0413/libro.pdf 1996 Comportamiento reproductivo de las mujeres en las comunidades indígenas de la Amazonía Peruana. Lima: INEI. 1993a Censos Nacionales 1993, IX de Población- IV de Vivienda. Perú: Resultados Definitivos. Comunidades Indígenas. Tomo I Nº 3. Lima: INEI. 1993 IX Censo de Población y IV de Vivienda. Lima: INEI. Versión electrónica en www.inei.gob.pe MINISTERIO DE ECONOMÍA Y FINANZAS (MEF) 2001 Mapa de Pobreza y Asignación de Recursos. MINISTERIO DE SALUD (MINSA) 2002 Análisis de la situación de salud del Pueblo Shipibo-Konibo. Oficina General de Epidemiología. Lima: MINSA. PARSALUD 2005 Segunda fase del Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud- PARSALUD II. Lima: MINSA. PLAN BINACIONAL DE DESARROLLO DE LA REGIÓN FRONTERIZA PERÚ- ECUADOR. CAPÍTULO PERÚ 2003 Desarrollo Humano: Desarrollo sostenible en el río Santiago. Línea base. Lima: Plan Binacional de Desarrollo de la Región Fronteriza Perú-Ecuador/ UNICEF/Embajada de Finlandia. PROGRAMA DE LAS NACIONES UNIDAS PARA EL DESARROLLO (PNUD) 2005 Informe sobre desarrollo humano Perú 2005. Hagamos de la competitividad una oportunidad para todos. Lima: PNUD. PROMUDEH / BANCO MUNDIAL 1998 Consulta Amazónica. Para el Plan de Desarrollo Indígena. Memoria (Borrador). Iquitos TRIVELLI, Carolina 2005 Los hogares indígenas y la pobreza en el Perú. Una mirada a partir de la información cuantitativa. IEP. Documento de Trabajo. Lima. UNICEF 2001 La exclusión social en el Perú. Lima: UNICEF. 26 ÍNDICE DE SIGLAS ACS Agentes Comunitarios de Salud AIDESEP Asociación Interétnica de Desarrollo de la Selva Peruana CAH Consejo Aguaruna Huambisa CONAM Consejo Nacional del Ambiente CRED Programa de Crecimiento y Desarrollo DGSP Dirección General de Salud de las Personas DNI Documento Nacional de Identidad ERA Enfermedad Diarreica Aguda FAD Federación Aguaruna del Domingusa FECOHRSA Federación de Comunidades Huambisa del Río Santiago FECONARIM Federación de Comunidades Nativas del Río Nieva FECONAU Federación de Comunidades Nativas del Ucayali FEMAAM Federación de Mujeres Aguaruna del Alto Marañón FOB Funciones Obstétricas Básicas FOE Funciones Obstétricas Esenciales HIS Health Information System IEC Información, Educación y Comunicación IRA Infección Respiratoria Aguda IRDECON Instituto Regional de Comunidades Nativas MINSA Ministerio de Salud MRSH Manejo de Resíduos Sólidos Hospitalarios NT Norma Técnica OCCAAM Organización Central de Comunidades Aguaruna del Alto Marañón OJIRU Organización de Jóvenes Indígenas de la Región Ucayali OMIAP Organización de Mujeres Indígenas de la Amazonía Peruana ORAU Organización Regional AIDESEP de Ucayali PARSALUD Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud PPI Plan para los Pueblos Indígenas RENIEC Registro Nacional de Identificación y Estado Civil SIS Sistema Integral de Salud 27