43058 SERVICIOS DE SALUD 2007 PARA LOS POBRES Camboya Contratación de servicios de atención médica para los pobres de las zonas rurales Se comprobó que contratar a ONG para administrar el sis- lizó un experimento a gran escala de contratación de ONG tema de atención primaria de salud era un medio eficaz de para la prestación de estos servicios de atención primaria de aumentar la cantidad de personas atendidas y lograr una dis- salud como parte de un plan general de cobertura. En 1997, tribución de los servicios más favorable a los pobres de las antes de la construcción de los centros de salud y la adquisi- zonas rurales de Camboya. A mediados del decenio de 1990, ción de equipos, se realizó una encuesta de hogares de refe- la guerra y la agitación política habían dejado a Camboya rencia, con anterioridad a la suscripción del contrato, en 12 con una infraestructura limitada de atención de salud, espe- distritos sanitarios operacionales de zonas rurales. El experi- cialmente en las zonas rurales. Había suficientes paramédicos mento de contratación de cinco años de duración comenzó a y personal administrativo, pero la capacitación y la calidad principios de 1999, y a fines de 2003 se realizó una cuesta de la atención no eran homogéneas y la moral era baja. El sis- final de evaluación. tema de atención primaria de salud no podía prestar un nivel Los distritos comprendidos en el experimento se asigna- adecuado de servicios. No se estaban prestando servicios ron al azar para aplicar uno de los tres modelos de prestación básicos como la inmunización, y tasa de mortalidad en la de asistencia sanitaria: niñez continuaba siendo muy alta. i) contratación externa; en este modelo los contratistas tenían la responsabilidad absoluta por la administración El "plan de cobertura" de la prestación de servicios, incluidas las contrataciones, Para solucionar estos problemas, el Ministerio de Salud pro- los despidos y la fijación de salarios, la adquisición y dis- puso contratar a ONG para administrar el sistema de salud tribución de suministros y medicamentos esenciales, así pública a nivel de los distritos mediante un contrato basado como por la organización y dotación de personal de los en los resultados para seguir los avances. En el contrato se centros de salud pública; exigía que las ONG prestaran apoyo administrativo y técnico ii) contratación interna; en este modelo los contratistas tra- para contribuir al funcionamiento eficiente del sistema de bajaban en la órbita del sistema del Ministerio de Salud a salud pública, y servicios equitativos de atención primaria de fin de reforzar la estructura administrativa y el personal salud a las poblaciones de las zonas rurales. Habida cuenta sanitario existentes en el distrito, con bienes consumibles de lo novedoso del enfoque, esto originalmente se llevó a y medicamentos proporcionados por el sector público, y cabo a título experimental. un suplemento presupuestario nominal para cubrir los El Ministerio de Salud formuló un "plan de cobertura" en incentivos para el personal y los gastos de operación, y el que se especificaba un conjunto mínimo de actividades que comprendían servicios preventivos y curativos, como inmuni- iii)sector público; en este modelo la administración de los zación, planificación familiar, atención prenatal y suministro servicios permaneció en la órbita del equipo gubernamen- de micronutrientes. Con financiamiento proporcionado por tal de gestión sanitaria del distrito, con bienes consumibles el Banco Asiático de Desarrollo, el Ministerio de Salud rea- y medicamentos proporcionados por el sector público, y el www.worldbank.org/wbi/healthandaids mismo suplemento presupuestario nominal para cubrir los tro del sector público. Con inclusión de los tres distritos no incentivos para el personal y los gastos de operación pro- incorporados formalmente al experimento, los 12 distritos porcionado a los distritos de contratación interna. estaban ubicados en tres provincias diferentes, cada uno con una población de entre 100.000 y 200.000 personas. Al ini- Los otros tres distritos propuestos no se incluyeron en nin- cio del experimento en 1999, los 12 distritos tenían un total gún modelo de contratación ni formalmente en el experi- conjunto de más de 1.500.000 personas. mento. Estos distritos continuaron bajo administración pública, pero no recibieron ningún suplemento presupuesta- Los contratistas rio. En tal carácter, estos tres distritos sirven como grupo de comparación para los otros nueve distritos incluidos en el A los contratistas, seleccionados mediante licitación interna- modelo de contratación y de administración pública. cional, se les adjudicaron contratos de una duración de cua- El Ministerio de Salud seleccionó a las ONG mediante tro años a un precio fijo anual per cápita por la prestación de licitación pública sobre la base de la calidad de las propues- servicios específicos de atención primaria de salud. Todos los tas técnicas y el costo. Se midieron indicadores verificables licitantes que resultaron adjudicatarios eran ONG interna- objetivamente de los servicios de atención de salud en los 12 cionales con experiencia previa en Camboya. distritos utilizándose datos de la encuesta de referencia, y se Los distritos de contratación externa tenían que comprar especificaron para todos los distritos objetivos bien definidos sus propios suministros y hacerse cargo de los costos de la respecto del aumento de la cobertura de los servicios y la mano de obra. Estos rubros se incluyeron en el presupuesto cobertura de los pobres. Los indicadores de servicios de salud del Ministerio de Salud para los distritos de contratación comprendieron la inmunización de los niños y el suministro interna y del sector público. En los nueve distritos de prueba, de vitamina A, la atención prenatal, partos atendidos por la construcción, renovación, mobiliario y equipos fueron parteras capacitadas, partos en un centro de salud, el conoci- suministrados por el Ministerio de Salud y no se imputaron miento y uso del espaciamiento de los nacimientos, y el uso a los presupuestos contractuales. de los centros de salud para el tratamiento de enfermedades. En el Cuadro 1 figuran los gastos ordinarios medios anua- También se impuso en todos los distritos un objetivo de equi- les per cápita durante el período de dos años y medio corres- dad que consistió en orientar los servicios a la mitad más pondiente a los tres diferentes modelos. En gran medida cabe pobre de la población. Se construyeron nuevos centros de atribuir los mayores gastos de los distritos de contratación atención de salud y se renovaron los antiguos. Cada centro externa a la asistencia técnica de las ONG proporcionada atendía a 10.000 personas. por los administradores de distrito y a los sueldos más altos Los nueve distritos incluidos formalmente en el experi- del personal. mento de contratación estaban compuestos por dos distritos Los administradores de distrito tenían distintas limitacio- de contratación externa, tres de contratación interna y cua- nes presupuestarias, diferentes valores de referencia para la Cuadro 1. Gastos ordinarios medios anuales per cápita Categoría de gastos Contratación Contratación Prestación por externa interna el sector público Asistencia técnica de las ONG 1,28 0,77 0,0 Sueldos del personal 1,32 0,55 0,53 Medicamentos, suministros 1,28 1,08 1,12 y gastos de operación Total 3,88 2,40 1,65 Fuente: Schwartz y Bhushan, 2005, Cuadro 8.2. Cuadro 2. Indicadores de los servicios de salud: definiciones y objetivos de cobertura Indicadores Definición y cobertura Objetivos (porcentajes) Niños completamente Niños de entre 12 y 23 meses de edad 70 inmunizados (NCI) completamente inmunizados Vitamina A (VITA) Dosis alta de vitamina A recibida dos veces en los últimos 12 meses 70 por niños de entre 6 y 59 meses de edad Atención prenatal Por lo menos dos visitas de atención prenatal, con medición 50 (APN) de presión arterial al menos una vez, en el caso de mujeres que dieron a luz en el año anterior Partos atendidos por La partera fue una enfermera diplomada, partera, médico o médico 50 partera capacitada ayudante en el caso de mujeres que tuvieron un parto en el año anterior (PAPC) Partos en un centro El parto tuvo lugar en un centro privado de salud o en un centro de salud 10 de salud (PCS) pública en el caso de mujeres que tuvieron un parto en el año anterior Uso de métodos modernos Mujeres con un hijo vivo de entre 6 y 23 meses de edad que usan 30 de espaciamiento de los actualmente un método moderno de espaciamiento de los nacimientos nacimientos (MEN) Conocimiento de métodos Mujeres que dieron a luz en los 24 meses anteriores y que conocen 70 modernos de espaciamiento cuatro o más métodos modernos de espaciamiento de los nacimientos de los nacimientos (CEN) y dónde obtenerlos Uso de centros de salud Uso de centros distritales de atención de salud pública (hospital de distrito Aumento pública (UCS) o centro de atención primaria de salud) para el tratamiento de enfermedades en las cuatro semanas anteriores Fuente: Schwartz y Bhushan 2005, Cuadro 8.4. cobertura y distribución de los servicios y tal vez característi- se lograron tasas de cobertura mucho más altas que en los cas demográficas diversas, todo lo cual puede haber influido segundos. Las tasas de cobertura de inmunización en los dis- en las decisiones sobre asignación de los recursos. tritos de contratación externa, por ejemplo, aumentaron de 25,3% en 1997 a 82% en 2003, un aumento de 56,7 pun- tos porcentuales (Gráfico 1). Con una sola excepción (los Indicadores de atención médica partos atendidos por parteras capacitadas en los distritos de Los indicadores utilizados para medir la cobertura de servi- contratación externa), en los distritos de contratación se cios se ajustaban a las prioridades fijadas en los objetivos de lograron aumentos en las tasas de cobertura mayores que en desarrollo del milenio (ODM) de las Naciones Unidas y en los distritos del sector público. En estos últimos distritos los documentos de estrategia de lucha contra la pobreza aumentaron las tasas de cobertura de todos los servicios de (DELP) del Banco Mundial. Están dirigidos a la atención pre- salud, pero estos aumentos fueron menores que en los distri- ventiva de salud materno-infantil (Cuadro 2). El objetivo de tos de contratación y no se lograron las metas de cobertura equidad de orientar los servicios hacia la mitad más pobre de respecto del suministro de vitamina A, atención prenatal, la población se impuso a todos los distritos. partos atendidos por parteras capacitadas y el método moderno de espaciamiento de los nacimientos. En general, la diferencia entre las tasas más altas logradas por los distritos Resultados de contratación frente a la cobertura más baja de los distri- Hubo grandes aumentos de las tasas de cobertura de los ser- tos del sector público fue mayor en el caso de los servicios vicios de salud en los 12 distritos, de contratación y admi- proporcionados en los centros (atención prenatal, partos nistrados por el sector público, sin embargo en los primeros atendidos por parteras capacitadas, partos en centros de Gráfico 1. Aumento de las tasas de cobertura de la atención médica (puntos porcentuales), 1997­2003 80 70 Contratación externa 60 Contratación interna Sector público lesau 50 Control entc orp 40 os 30 untp 20 10 0 NCI VITA APN PAPC PCS MEN CEN UCS Notas: NCI = niños completamente inmunizados; VITA = vitamina A; APN = atención prenatal; PAPC = partos atendidos por parteras capacitadas; PCS = partos en un centro de salud; MEN = métodos modernos de espaciamiento de los nacimientos; CEN = conocimiento de métodos modernos de espaciamiento de los nacimientos; UCS = uso de centros de salud para el tratamiento de enfermedades. Gráfico 2. Variación de los índices de concentración, 1997­2003 0,250 0,200 0,150 0,100 0,050 NCI VITA MEN CEN UCS 0,000 APN PAPC PCS -0,050 -0,100 -0,150 -0,200 -0,250 Contratación externa Contratación interna Sector público Control Notas: Los valores negativos indican una variación tendiente a una distribución de los servicios favorable a los pobres. NCI = niños completamente inmunizados; VITA = vitamina A; APN = atención prenatal; PAPC = partos atendidos por parteras capacitadas; PCS = partos en un centro de salud; MEN = métodos modernos de espaciamiento de los nacimientos; CEN = conocimiento de métodos modernos de espaciamiento de los nacimientos; UCS = uso de centros de salud para el tratamiento de enfermedades. salud y uso de los centros de salud pública para el trata- dos al personal de la salud. Sin embargo, al parecer, en los miento de enfermedades) que en el de los programas vertica- distritos de contratación el gasto público reemplazó a los les de salud pública (inmunización, suministro de vitamina pagos privados directos en mayor medida que en los distritos A y uso de métodos anticonceptivos modernos). Las evalua- del sector público. Al final del experimento, los pagos priva- ciones independientes de la calidad de la atención también dos directos en los distritos de contratación eran considera- revelaron que los contratistas mejoraron la calidad de los blemente inferiores a los registrados en los distritos del sector servicios prestados en los centros de salud más que el sector público. Por ejemplo, el gasto público en los distritos de con- público en el mismo período. tratación era de US$3,09 per cápita más alto que en los dis- tritos del sector público, pero este gasto público más alto se vincula con un nivel de US$5,57 per cápita más bajo de Beneficios para los pobres pagos privados directos en comparación con los distritos del En los distritos de contratación en general se obtuvieron sector público. En general, para todos los distritos de contra- mejores resultados que en los distritos del sector público; se tación un gasto público de alrededor de US$2,50 per cápita observaron cambios en la distribución de los servicios de más alto redundó en pagos privados directos de aproximada- atención de salud tendientes a una distribución más equita- mente unos US$4,50 menos per cápita. Asimismo, el total del tiva o favorable a los pobres. Antes del experimento, era más gasto público más pagos privados directos en los distritos de probable que los que no eran pobres usaran los servicios de contratación fue menor que en los distritos del sector atención de salud pública en los 12 distritos. Los índices de público. El mayor reemplazo de los pagos privados directos concentración revelan que la prestación de servicios de aten- por el gasto público benefició a las personas de menor capa- ción de salud en los distritos de contratación se tornó más cidad de pago de los servicios de atención de salud en los dis- equitativa o más favorable a los pobres que en los distritos tritos de contratación más que en los distritos del sector del sector público hacia fines del experimento de cinco años público, y la eficiencia general del sistema de salud en los dis- de duración (Gráfico 2). Se observó un cambio tendiente a tritos de contratación fue mayor que en los distritos de sec- una distribución más favorable a los pobres en los distritos tor público. de contratación en el caso de los servicios de salud con dos excepciones únicamente (suministro de vitamina A en el caso Conclusión de la contratación externa y atención de partos en los centros en el de la contratación interna). Por otra parte, en los distri- En síntesis, los resultados del experimento de la contratación tos del sector público se observó un cambio tendiente a una de ONG en las zonas rurales de Camboya revela que, si bien distribución más favorable a los pobres únicamente en el en todos los distritos aumentaron las tasas de cobertura de caso de los programas verticales (inmunización, suministro los servicios de salud, en los distritos de contratación se obtu- de vitamina A y método moderno de espaciamiento de los vieron mejores resultados que en los distritos del sector nacimientos), y este cambio fue menor que las mejoras regis- público, tanto en cuanto a tasas de cobertura más altas como tradas en los distritos de contratación. En los distritos del sec- a la prestación de servicios con una distribución más favora- tor público se observó una tendencia hacia una distribución ble a los pobres. Además, los pagos privados directos de aún menos favorable a los pobres en el caso de los servicios atención médica en los distritos de contratación fueron prestados en los centros, incluida la atención prenatal, los menores que en los distritos del sector público, lo que sin partos atendidos por parteras capacitadas, los partos en cen- duda alguna benefició a los que menos pueden pagar. Si se tros de salud y el uso de centros de salud pública para el tra- consideran los mismos objetivos, al parecer las ONG se ajus- tamiento de enfermedades. tan más que el sector público a las obligaciones contractua- No es de sorprender que el gasto público ordinario anual les de prestar servicios de atención de salud de manera eficaz per cápita en los distritos donde se contrató a ONG fuera y equitativa. En general, los resultados indican que la contra- considerablemente más alto que el gasto público en los distri- tación de la atención primaria de salud puede ser un medio tos del sector público (Cuadro 3). En gran medida cabe atri- eficiente y eficaz de aumentar las tasas de cobertura de la buir estas diferencias a la asistencia técnica prestada por las atención médica y de orientar mejor los servicios de atención ONG para la administración del distrito y a los sueldos paga- primaria de salud hacia los más pobres. Esta sinopsis tiene por objeto resumir las prácticas recomendadas en the Poor with Health, Nutrition, and Population Services: What Works, materia de salud, nutrición y población. Es una adaptación del trabajo What Doesn't, and Why, Davidson R. Gwatkin, Adam Wagstaff y Abdo de J. Brad Schwartz, Indu Bhushan, Erick Bloom y Benjamin Loevin- S. Yazbeck, compiladores (Washington, DC: Banco Mundial, 2005). Las sohn, titulado "Contracting Health Care Services for the Rural Poor ­the opiniones expresadas en esta nota no representan necesariamente la Case of Cambodia" publicado en Development Outreach, Banco Mun- posición del Banco Mundial. dial, mayo de 2005, y del Capítulo 8 de la publicación titulada: Reaching www.worldbank.org/wbi/healthandaids