Financement à haut rendement de la couverture sanitaire universelle durable pour tous Impulser une croissance au XXIe siècle © 2019 Banque internationale pour la reconstruction et le développement / Banque mondiale 1818 H Street NW Washington, DC 20433 Téléphone : 202-473-1000 Site web : www.worldbank.org Cet ouvrage a été établi par les services de la Banque mondiale avec le concours de contributeurs externes. Les constatations, interprétations et conclusions exprimées dans cet ouvrage ne reflètent pas nécessairement les opinions du Groupe de la Banque mondiale, de ses Administrateurs, ou des gouvernements qu’ils représentent. La Banque mondiale ne garantit pas l’exactitude des données contenues dans cet ouvrage. 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Télécopie : 202-522-2625 | Courriel : pubrights@worldbank.org Conception et maquette : Elena Sampedro | www.lacasagrafica.com Financement à haut rendement de la couverture sanitaire universelle | 3 Résumé analytique La majorité des pays en développement n'atteindront Tous les pays bénéficieront également d'un financement de pas leurs objectifs en matière de couverture sanitaire la santé destiné à renforcer la sécurité sanitaire, réduisant universelle (CSU) ni les objectifs de développement ainsi la fréquence, la propagation et les effets des épidémies durable (ODD) liés à la santé et à la pauvreté s'ils ne et autres retombées transfrontalières négatives des systèmes prennent pas des mesures urgentes pour renforcer leur sanitaires défaillants. L'ancrage de ce programme dans le vo- financement de la santé. Un peu plus d'une décennie let financier du G20 et la promotion du leadership conjoint avant l'échéance de 2030 fixée pour la réalisation des des ministres des Finances et de la Santé offrent l'occasion de ODD, 3,6 milliards de personnes ne reçoivent pas des rompre les cloisonnements et de s'attaquer aux défis de l'éco- services de santé les plus essentiels, et 100 millions de nomie politique qui continuent d'entraver les progrès vers un personnes sont poussées dans la pauvreté en payant de financement de la santé à haut rendement pour la CSU. leur poche les services de santé. Il est clairement établi que les progrès vers la réalisation de la CSU, qui est au cœur de l’ODD 3, stimuleront une croissance économique solidaire et durable. Cependant cela ne pourra se produire Le financement de la santé à haut que si les pays parviennent à un financement de la santé à haut rendement, défini ici comme des niveaux de finan- rendement fait progresser la CSU cement adéquats et durables, une mise en commun suffi- et la croissance durable et solidaire sante pour répartir les risques financiers de la maladie et des dépenses efficaces et équitables pour assurer à tous Il n'est plus plausible d'affirmer que les dépenses de santé — de manière résiliente et durable — les niveaux souhai- sont purement des dépenses de consommation. Le finan- tés de couverture, de qualité et de protection financière cement de la santé à haut rendement est un investisse- des services de santé. ment qui profite à l'économie par le biais de six canaux principaux : Le programme de financement de la CSU s'inscrit parfai- tement dans la mission fondamentale du G20, qui est de • Renforcement du capital humain. Les investissements dans promouvoir une croissance durable et solidaire et d'atté- les services de santé primaires et communautaires essentiels nuer les risques potentiels pour l'économie mondiale. Tous tels que les interventions de santé maternelle, néonatale et les pays ont tout à gagner à réaliser des gains de qualité et infantile, y compris la vaccination et la nutrition, alimentent d'efficacité et à libérer des ressources productives dans une la création de capital humain pendant les premières années des plus grandes branches d’activités au monde. cruciales des enfants, posant les bases de meilleurs résultats scolaires et du revenu potentiel. Les services de promotion, de prévention et de soins de santé essentiels stimulent la produc- tivité des travailleurs tout au long de leur vie, souvent avec un impact rapide. • Accroissement des compétences et des emplois, mobilité du marché du travail et formalisation de la main-d'œuvre. La nature changeante du travail exige des compétences comme la résolution de problèmes complexes, le travail d'équipe, l'in- novation et l'autonomie. Investir dans la santé est une condi- tion préalable au renforcement et au maintien de ces compé- 4 | Groupe de la Banque Mondiale tences et au renforcement de la capacité des pays d’innover et faire reculer le développement économique et social de et de créer des emplois et de la croissance. Le financement de plusieurs années, voire de décennies. Les investissements la santé à haut rendement garantit également une protection dans les capacités de préparation, y compris de surveillance, financière quel que soit le lieu de résidence ou le statut d'em- du personnel de santé des secteurs primaire et communau- ploi, facilitant ainsi le changement d'emploi et l'exploitation taire, des réseaux de laboratoires de santé publique et des des nouvelles possibilités. Il réduit aussi les coûts de crois- systèmes d'information, sont indispensables pour détecter sance et de création d'emplois pour les entreprises privées, ce et atténuer les flambées de maladies infectieuses avant leur qui accroît le taux de formalisation de la main-d'œuvre et la propagation incontrôlable. En plus de sauver des vies, l'in- proportion de personnes ayant un emploi à temps plein. vestissement dans la préparation et l'action précoce pour contenir les épidémies permet également de prévenir les • Réduction de la pauvreté et des inégalités. L'augmentation chocs macro-économiques et les interventions d'urgence du financement prépayé et mis en commun pour réduire beaucoup plus coûteuses. les frais à la charge des patients peut avoir un effet béné- fique rapide et substantiel sur la réduction de la pauvreté. La protection financière présente d'autres avantages : les gens n'ont plus besoin de vendre des actifs ou d'emprunter pour payer les soins de santé. Ils conservent les ressources qu'ils Les lacunes cruciales en matière peuvent ensuite dépenser ou investir d'autres façons. La de financement de la santé protection financière permet également aux malades et aux pauvres de protéger, de maintenir et d'améliorer leur santé et les menaces émergentes mettent et d'augmenter leurs revenus. En conséquence, l'inégalité la CSU en danger des revenus diminue. Malgré ces multiples avantages, la majorité des pays en dé- • Amélioration de l'efficacité et de la discipline financière. veloppement n'ont pas encore saisi les possibilités de crois- L'amélioration de l'efficacité de la mise en commun des sance et de développement offertes par un financement de ressources pour la santé et de la fonction d’achats permet la santé à haut rendement. D'importantes lacunes persistent d'élargir la gamme, de rehausser la qualité des services de dans la couverture des services de santé essentiels ; pour ceux santé garantis et d'accroître la portée de la protection fi- qui reçoivent des services, la couverture est trop souvent inef- nancière dans les limites des enveloppes existantes des res- ficace, car la qualité des services est faible. Pour étendre une sources, tout en maîtrisant la hausse des coûts. Associée à couverture équitable avec des services de qualité et une pro- des mesures visant à accroître l'efficacité de la mobilisation tection financière, le niveau global des dépenses de santé, la des ressources, elle assure la discipline financière du secteur combinaison des sources de revenus, la mise en commun et à court et à long terme. Cela peut avoir un impact immédiat l'utilisation efficace et équitable des ressources sont autant de sur les dépenses publiques, étant donné que le secteur de la facteurs qui comptent. Ce rapport met en évidence les prin- santé représente désormais une proportion importante des cipales contraintes du financement de la santé, notamment dépenses publiques dans de nombreux pays — en moyenne comme suit : plus de 11 %. • Promotion de la consommation et de la compétitivité. La • Les dépenses de santé actuelles par habitant, toutes protection financière libère les gens de l'épargne de précau- sources confondues, sont très faibles dans les pays en tion et peut stimuler les dépenses pour d'autres biens et développement, avec une moyenne de 40 dollars dans les services. La capacité des entrepreneurs, des sociétés et des pays à faible revenu, 135 dollars dans les pays à revenu in- travailleurs d'un pays à s'adapter et à innover continuelle- termédiaire de la tranche inférieure et 477 dollars dans les ment est primordiale pour la compétitivité future, facilitée pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure. Par par l'impact de la CSU et l'accumulation de capital humain comparaison, dans les pays à revenu élevé, cette moyenne et de santé. En favorisant les gains d'efficacité dans le secteur est de 3 135 dollars. de la santé, le financement de la santé libère également des ressources productives pour de nouvelles utilisations straté- • Cette faiblesse des dépenses s'explique en partie par le fait giques, permettant aux pays d'acquérir ou de conserver un que de nombreux pays en développement consacrent à la avantage comparatif dans le commerce international. santé une proportion relativement faible des dépenses pu- bliques totales — des niveaux qui sont insuffisants pour • Renforcement de la sécurité sanitaire. La crise de l’Ebola assurer à tous des services de santé de qualité essentiels. en Afrique de l'Ouest en 2013-2016 a démontré que les pan- Les pays en développement affectent en moyenne 10 % des démies peuvent laisser des cicatrices économiques durables dépenses publiques à la santé, contre 15 % dans les pays Financement à haut rendement de la couverture sanitaire universelle | 5 à revenu élevé. Il existe de très grandes variations, allant internationale supplémentaire est nécessaire pour stimuler d'environ 3 % à près de 30 %, certains pays à revenu inter- des progrès similaires dans d'autres pathologies, renforcer médiaire de la tranche supérieure accordant la priorité la les systèmes de santé, aider les gouvernements à faire face plus faible à la santé. aux faibles niveaux de recettes publiques et renforcer leur capacité à assumer toutes les fonctions de financement de la • Le faible niveau des dépenses publiques peut également santé nécessaires pour accélérer les progrès vers la CSU. être attribué en partie à la faible capacité de mobilisation des recettes. Dans près de la moitié des pays en développe- L'émergence et l'intensification des défis font grimper les ment, les efforts déployés par les gouvernements pour per- coûts des soins de santé et font peser des risques sur la cevoir les impôts aboutissent constamment à un résultat in- mobilisation future des recettes intérieures, l'efficacité et férieur à 15 % du produit intérieur brut (PIB), un seuil que le l'équité. Parmi les principaux défis à relever figurent l'ac- FMI juge essentiel pour engendrer une croissance solidaire croissement des attentes des consommateurs, le vieillisse- soutenue. ment de la population et l'augmentation correspondante du fardeau des maladies non transmissibles et de la demande de • Les faibles niveaux de financement public national signi- soins de longue durée, les progrès de la technologie médicale, fient qu'il existe actuellement un écart important entre les la capacité administrative limitée de percevoir des recettes, coûts de financement d'un ensemble essentiel de services la formalisation lente des économies, des modifications dans de qualité pour tous et les ressources disponibles dans les la nature et la forme du travail, des menaces pandémiques, pays à faible revenu et ceux à revenu intermédiaire de la la résistance antimicrobienne et des déplacements forcés de tranche inférieure. Même avec une bonne croissance écono- la population. S'ils ne sont pas éliminés rapidement, ces fac- mique, cet écart ne devrait pas se réduire considérablement teurs peuvent faire en sorte que les pays aient encore plus de au cours de la prochaine décennie, en continuant de s'établir mal à atteindre l'objectif de financement de la santé à haut à environ 176 milliards de dollars pour les 54 pays qui ne rendement requis pour réaliser la CSU. parviendront probablement pas au statut de pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure à l'horizon 2030. Pour combler l'important déficit de financement de la CSU dans 54 pays à faible revenu et à revenu intermédiaire de la • En raison du faible niveau des dépenses publiques, les tranche inférieure, il faudra une solide combinaison d'in- paiements directs représentent une part importante et vestissements nationaux et internationaux. Les mesures fis- croissante des dépenses de santé dans les pays en dé- cales prises par les pays eux-mêmes pour augmenter les im- veloppement, soit plus d'un demi-billion de dollars ou pôts en proportion du PIB et la part des dépenses publiques 80 dollars par habitant par an. Comme il a déjà été men- consacrées à la santé, en plus de la croissance économique, tionné, ces paiements dissuadent certaines personnes pourraient réduire d'environ un tiers, à l'horizon 2030, le d'avoir recours aux services de santé dont elles ont besoin et déficit estimatif de financement, qui passerait d'un total de plongent d'autres dans la pauvreté ou les maintiennent dans l'ordre de 176 milliards de dollars à environ 110 à 120 mil- cette situation une fois qu'elles s’y trouvent. liards. Des apports supplémentaires peuvent provenir du secteur privé commercial, mais les montants risquent d'être • Les inefficacités et les inégalités en matière de finance- limités. Les niveaux actuels de l'aide au développement pour ment de la santé sont généralisées. Selon les estimations, la santé, qui s’élèvent au total à 11 milliards de dollars pour entre 20 et 40 % en moyenne du financement de la santé ces pays, seront loin de suffire pour combler l'écart. Une aug- sont gaspillés dans tous les pays. En termes d'équité, les mentation substantielle de cette aide avec un appui au dé- pauvres consacrent souvent une plus grande proportion de veloppement de la capacité d'absorption des financements leurs revenus au paiement des soins de santé que les riches, extérieurs, un engagement plus fort du secteur privé et des sans compensation ultérieure par des transferts fiscaux en solutions novatrices en matière de politiques de financement espèces ou en nature, tout en recevant fréquemment des ser- de la santé seront nécessaires pour que les pays aient une vices de santé inférieurs en quantité et en qualité. chance d'atteindre la CSU et de bénéficier des retombées d'une croissance durable et solidaire. • L'augmentation rapide de l'aide au développement pour la santé depuis 2000 s'est traduite par des gains importants en matière de santé dans les pays les plus pauvres. Pour- tant, les niveaux de cette aide ont stagné ces dernières an- nées et elle doit évoluer pour accélérer le progrès vers la CSU. Par le passé, cette aide a surtout été accordée à des pro- grammes de lutte contre les maladies infectieuses. Une aide 6 | Groupe de la Banque Mondiale Une feuille de route Collaboration internationale pour que les pays enclenchent pour accélérer les progrès des actions concrètes De nombreuses initiatives internationales sont conçues pour appuyer le financement de la santé dans les pays en Un consensus mondial s'est dégagé autour de trois axes développement. Des organismes bilatéraux et multilatéraux, d'action pour permettre aux pays de mettre en place des des banques de développement, des alliances mondiales, des systèmes de financement de la santé à haut rendement : réseaux et des plateformes apportent d'importantes contribu- • Expansion de ce qui fonctionne. Les pays peuvent faire des tions au-delà du financement du développement pour faciliter progrès sensibles en adaptant à leur contexte spécifique les la collaboration technique, le dialogue sur les politiques et principes et les politiques éprouvés de financement de la l'apprentissage global. Il s'agit notamment du Plan d'action santé. Il existe un large accord sur les principales options, mondial pour des vies saines et le bien-être, dirigé par l'Orga- consistant notamment à : améliorer l'efficacité et l'équité nisation mondiale de la santé (OMS), y compris l'accélérateur de l'utilisation des ressources, par exemple en donnant la de financement ; le Réseau P4H ; la CSU 2030 ; le Réseau priorité aux investissements dans des services de santé pri- d'apprentissage conjoint de la CSU ; divers réseaux de respon- maires et communautaires de bonne qualité ; augmenter les sables des budgets (comme le réseau des hauts fonctionnaires ressources pour la santé à partir des recettes générales et, spécialistes du budget de l'OCDE et l’Initiative africaine lorsque cela est approprié et possible, les cotisations obli- concertée sur la réforme budgétaire) ; le Tableau de bord sur gatoires d'assurance maladie des personnes en mesure de les financements nationaux pour la santé de l'Union africaine payer. ainsi que les centres régionaux de financement de la santé prévus ; Gavi, l'Alliance du vaccin ; le Mécanisme de finance- • Concentration sur la situation globale. Les dirigeants ment mondial pour les femmes, les enfants et les adolescents peuvent améliorer les résultats en matière de financement (GFF) ; le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose de la santé en élaborant une perspective globale de deux fa- et le paludisme de l'UA. Chacun de ces partenariats et plate- çons : premièrement, en reliant les politiques de financement formes joue un rôle précieux en aidant les pays à répondre de la santé entre les secteurs dans le cadre d'une approche aux problèmes urgents actuels de financement de la santé. à l’échelle de l’ensemble de l’administration publique ; deuxièmement, en adoptant constamment un calendrier à Toutefois, étant donné les difficultés persistantes à surmon- moyen terme et en évaluant régulièrement les menaces fu- ter pour pallier les insuffisances du financement de la CSU, tures probables pour la production de recettes, les coûts de de nouveaux moyens de collaboration internationale sont santé, l'efficience et l'équité et en ajustant leurs stratégies de nécessaires dans deux domaines principaux pour accom- financement de la santé avant que les problèmes émergents pagner les efforts de financement de la CSU déployés par ne s'enracinent. Ensemble, ces deux approches renforceront les pays : 1) la recherche et le développement en matière la résilience et la viabilité du financement de la santé. de financement de la santé qui fourniront aux pays de nou- velles données probantes sur les questions en suspens et les • Renforcement du rôle de chef de file, de la gouvernance domaines de controverse, de nouvelles stratégies pour amé- et de la capacité organisationnelle en matière de finance- liorer la résilience et la viabilité financières et des innovations ment de la santé. Un rôle de chef de file joué conjointement dans le domaine du financement pouvant entraîner une évo- par les ministères des Finances et de la Santé peut accélérer lution progressive vers la CSU ; 2) une augmentation consi- l'élaboration et la mise en œuvre de solutions de finance- dérable et un changement stratégique de l'aide au dévelop- ment de la santé, en particulier dans les domaines où, mal- pement pour la santé en vue de renforcer le leadership, la gré un large consensus sur les principes et les politiques, les gouvernance et la capacité organisationnelle du financement progrès sont lents. Ces ralentissements sont souvent impu- de la santé, une meilleure utilisation et une mobilisation ac- tables à des obstacles politiques. Un tel rôle est également crue des ressources internes, et un meilleur niveau global de essentiel pour renforcer la gouvernance et la capacité orga- sécurité sanitaire. nisationnelle en matière de financement de la santé. Financement à haut rendement de la couverture sanitaire universelle | 7 Les ministres des Finances réponse à ces dernières. La conception de l'évaluation et la préparation des dialogues pourraient être supervisées et les gouverneurs des banques par un groupe consultatif sur la résilience et la viabilité du centrales du G20 peuvent se faire financement de la CSU composé d'anciens ministres des Finances et de la Santé et d'experts mondialement recon- les défenseurs d'un programme nus dans les domaines du financement de la santé, de la de résilience et de viabilité du santé, des finances publiques et des politiques fiscales. financement de la CSU 2) Parrainer un portefeuille de financement de la CSU pour un grand défi. Le portefeuille ciblerait les investis- Les ministres des Finances et les gouverneurs des banques sements pour relever les défis du financement de la santé centrales du G20 peuvent aider les pays à saisir les pos- identifiés dans les dialogues du G20 sur la résilience et la sibilités de financement de la santé à haut rendement en viabilité du financement de la CSU, en mettant l'accent sur adoptant et en pilotant un programme de résilience et de ceux qui ont le plus grand potentiel d'impact économique viabilité du financement de la CSU. Le rôle de chef de file et sanitaire mondial et qui permettent des progrès par des ministres des Finances et des gouverneurs des banques étape vers la réalisation de la CSU. Cela pourrait prendre centrales du G20 revêt une importance cruciale, car les as- la forme d'un fonds d'innovation consacré à l'élaboration pects essentiels de ce programme dépassent le domaine de de solutions de financement de la santé plus efficaces et/ou la santé pour s'étendre aux finances publiques. Les ministres de pays du G20 qui investissent dans des fonds existants des Finances et les gouverneurs des banques centrales du G20 du Grand défi et choisissent d'orienter davantage de ces sont en mesure de donner l'exemple en montrant comment portefeuilles vers des priorités pertinentes du financement les autorités financières et sanitaires peuvent collaborer avec de la santé. succès pour mettre en place et maintenir de solides systèmes de financement de la santé offrant de meilleurs services de 3) Se faire les défenseurs d'une aide au développement santé et une protection financière accrue. pour la santé plus importante et de meilleure qualité qui favorise la mobilisation durable des ressources inté- Pour faire avancer ce programme, les ministres des rieures afin d'accélérer les progrès vers la réalisation de Finances et les gouverneurs des banques centrales du G20 la CSU d'ici 2030. Comme il a déjà été mentionné, il sera peuvent : essentiel d'augmenter considérablement l'aide au dévelop- pement pour la santé pour permettre aux pays à faible 1) Organiser des dialogues bisannuels sur la résilience et revenu et à revenu intermédiaire de la tranche inférieure la viabilité du financement de la CSU entre les ministres de combler les déficits de financement et d’atteindre leurs des Finances et de la Santé lors des prochaines réunions objectifs de CSU. La prochaine génération de l'aide au dé- du G20. Ces réunions permettraient de déterminer les veloppement pour la santé peut également faire davantage priorités d'action nationales et mondiales pour détecter pour favoriser une utilisation efficace et équitable, la mise et gérer les menaces liées au financement de la santé, de en commun et la mobilisation des ressources nationales et renforcer les capacités nationales en matière de finance- définir un programme d'innovation et d'encourager les ment de la santé durable, ainsi que de prévention des pan- engagements politiques en faveur du financement de la démies et de riposte à celles-ci. Les reconstitutions en 2019 CSU. Ces réunions offriraient un lieu de dialogue entre et 2020 des principaux mécanismes mondiaux de finan- les ministères des Finances et de la Santé sur les facteurs cement de la santé, y compris le Fonds mondial, Gavi et qui déterminent les dépenses de santé, les options pour l'IDA du Groupe de la Banque mondiale, offrent des possi- améliorer l'efficacité et accroître les recettes, notamment bilités à court terme de promouvoir ces changements vers une nouvelle génération de l'aide au développement pour une stratégie à plus long terme d'amélioration quantitative la santé. Les dialogues bisannuels seraient fondés sur une et qualitative de l'aide au développement pour la santé, en évaluation de la résilience et de la durabilité du finance- vue de permettre aux pays d’accélérer les progrès vers la ment de la CSU. L'élaboration de l'approche en matière réalisation de la CSU. d'analyse serait coordonnée par le Groupe de la Banque mondiale en étroite collaboration avec l'OMS. La mise en œuvre serait facilitée par les réseaux et partenariats exis- tants qui mettraient en relation des experts financiers du monde entier afin qu'ils puissent apprendre et perfec- tionner leurs compétences en matière d'évaluation des menaces et possibilités de financement de la santé et de 8 | Groupe de la Banque Mondiale Conclusion La promotion de la CSU grâce à un financement de la san- té à haut rendement entrainera une croissance plus rapide, soutenue et solidaire. Pourtant, les progrès mondiaux vers la réalisation de la CSU restent lents parce que peu de pays en développement ont pleinement saisi l'occasion de mettre en place un financement de la santé à haut rendement. La bonne nouvelle est qu'un consensus mondial, fondé sur l'expérience des pays, est en train d'émerger sur la façon la plus efficace pour les pays de mettre en place un financement de la santé à haut rendement pour la CSU et sur la façon dont les pays et les partenaires peuvent collaborer en vue d’accélérer ces efforts. Cette convergence de la pensée stratégique offre une occasion sans précédent de réaliser les gains économiques as- sociés à la mise en place progressive de la CSU. En tant que défenseurs et gérants d'un programme de rési- lience et de viabilité du financement de la CSU, les ministres des Finances et les gouverneurs des banques centrales du G20 peuvent jouer un rôle crucial en aidant les pays à se préparer à faire face aux menaces nouvelles et croissantes qui pèsent actuellement sur les progrès vers la CSU et sur la croissance économique. La gouvernance équitable d'un groupe engagé envers le bien commun est le catalyseur nécessaire pour trans- former le risque en action décisive. Grâce à ces mécanismes, les dirigeants du G20 aideront leurs pays partenaires à pro- gresser vers une prospérité axée sur des chances équitables pour tous, le fondement le plus sûr de la stabilité, de la prospé- rité et de la paix dans monde. The World Bank 1818 H Street NW. Washington DC 20433 e-mail: pubrights@worldbank.org tel: +1 202 473 1000 fax: +1 202 522 2625 www.worldbank.org