80873 Revitalizing the HIV Response in Pakistan A systematic review and policy recommendations Synthesis Report Novemeber 2012           Revitalizing the HIV Response in Pakistan:  A systematic review and policy recommendations    Synthesis Report        Chris Beyrer1, Sonal Singh1, Marco Ambrosio1  Iris Semini2              Suggested citation:  Beyrer,  C.,  Singh  S.,  Ambrosio  M.,  and  Semini  I..  Revitalizing  the  HIV  Response  in  Pakistan: A Systematic Review and Policy Recommendations. The World Bank, 2012.    This  work  is  a  product  of  the  staff  of  The  World  Bank  with  external  contributions.  The  findings,  interpretations,  and  conclusions  expressed  in  this  work  do  not  necessarily  reflect the views of The World Bank, its Board of Executive Directors or the governments  they represent.  1  Center for Public Health and Human Rights, Johns Hopkins University  2  Task Team Leader, Global HIV/AIDS Program, World Bank   Table of Contents    Acknowledgments  v  ................................................................................................................   Acronyms & Abbreviations .................................................................................................  vi  Executive Summary ......................................................................................................  1  I.  Introduction .......................................................................................................  7  II.  Epidemiology Methods  .......................................................................................  8  Search Strategy ...............................................................................................................  8  Eligibility Criteria .............................................................................................................  8  Data Abstraction .............................................................................................................  9  Study Quality or Risk of Bias of Included Studies ........................................................... 9  Statistical Analysis ...........................................................................................................  9  Grading the Strength of Epidemiologic Evidence and Recommendations ................... 10  Search Results ...............................................................................................................  10  III.  Country Context ............................................................................................... 13  The Health System ........................................................................................................  15  Gender Inequities and Norms .......................................................................................  16  Political and Security Context .......................................................................................  16  Social and Legal Context for HIV Response .................................................................. 17  IV.  Status of HIV Epidemic ..................................................................................... 18  HIV in the General Population ......................................................................................  18  People Living with HIV ..................................................................................................  18  Molecular Epidemiology ...............................................................................................  18  Populations at Greatest Risk .........................................................................................  21  People who Inject Drugs (PWID) ...................................................................................  22  Recent Epidemiologic Trends among PWID ................................................................. 23  Wives of PWID ..............................................................................................................  26  Heroin Trafficking  ..........................................................................................................  26  Hijra Sex Workers (HSW) ..............................................................................................  26  Male Sex Workers (MSW) .............................................................................................  30  Female Sex Workers (FSW) ...........................................................................................  32  Men who have Sex with Men (MSM) ........................................................................... 33  Sexual Networks ...........................................................................................................  33  Special Populations .......................................................................................................  34  Prisoners ...................................................................................................................  34  Truckers  .....................................................................................................................  34  Blood donors .............................................................................................................  34  Returning Migrants ...................................................................................................  35  Refugees  ....................................................................................................................  35  HCV and STIs .................................................................................................................  35  Urban and Rural Trends ................................................................................................  36  Estimated Number of HIV+ per High�Risk Group by City  .......................................... 36  Provincial Trends in HIV ................................................................................................  37  Provincial Review – Sindh .............................................................................................  39  ii  Provincial Review – Punjab ...........................................................................................  41  Limitations..................................................................................................................... 42  Research Gaps in Surveillance and Programmatic Response ....................................... 42  V.  Epidemiology – Summary of Key Findings  ......................................................... 44  VI.  A Systems Response to HIV and AIDS in Pakistan ............................................. 48  Insufficient Coverage, Intensity and Scale Up of Effective Prevention Interventions  .. 48  ART Unmet Need ..........................................................................................................  50  Estimation of High�Risk Groups Requiring Therapy  ...................................................... 51  Emerging Challenges to the AIDS Response ................................................................. 52  Provincial Deregulation and Implications for HIV Response ........................................ 53  VII.  Key Policy Recommendations ........................................................................... 55  An Integrated Model for Improved HIV Services Delivery in Pakistan ......................... 55  Outreach and Engagement for those at risk:  PWID, HSW, MSW ............................ 57  HIV Testing and Counseling ......................................................................................  57  Linkages to HIV Care .................................................................................................  58  Linkages to Drug Treatment .....................................................................................  58  Expanded Targeting and HIV Testing, Linkages to Care, and ARV for Women at Risk . 59  Blood Products Safety and Universal Precautions  ........................................................ 59  VIII.  Conclusion ........................................................................................................ 60  References .................................................................................................................. 61      iii  List of Tables    Table 1. Population Attributable Risk Analysis ................................................................... 2  Table 2: Peer�Reviewed PWID Articles  ............................................................................ 25  Table 3: Peer�Reviewed HSW Articles .............................................................................. 29  Table 4: Peer�Reviewed MSW Studies .............................................................................. 31  Table 5: Estimated Number of HIV+ per High�Risk Group by City .................................... 37  Table 6: Estimated Size of High�Risk Groups by Province, 2007 ...................................... 37  Table 7: HIV Prevalence among PWID (95 percent CI) by City, 2008 ............................... 38  Table 8: Comparison of HIV Prevalence among PWID by City, 2005 and 2008 ............... 38  Table 9: Estimated High�Risk Groups in Sindh, 2007 ........................................................ 40  Table 10: HIV Population Prevalence in Sindh, 2008 ........................................................ 40  Table 11: Estimated High�Risk Groups in Punjab, 2007  .................................................... 41  Table 12: HIV Population Prevalence in Punjab, 2008...................................................... 42  Table 13: Population�Attributable Risk Analysis ............................................................... 46  Table 14: Pakistan ART Eligibility Estimates 2010............................................................. 50  Table 15: Estimated Number of High�Risk Groups Requiring Therapy  ............................. 52    List of Figures    Figure 1. Integrated Model for HIV Services Delivery ........................................................ 5  Figure 2: PRISMA Flow Sheet for Systematic Review of HIV in Pakistan .......................... 12  Figure 3: Provincial�Level Map ..........................................................................................  13  Figure 4: Pakistan Population Pyramid, 2010 ................................................................... 15  Figure 5: Prevalent HIV�1 Subtypes in Asia ....................................................................... 19  Figure 6: Proportions of PWID, and SW Sub�Groups among At�Risk Populations, 2007 . 20  Figure 7: HIV Prevalence Trends among MARPs, 2005�09 ............................................... 21  Figure 8: National Estimates of HIV Prevalence among PWID in Select Cities, 2008 ....... 23  Figure 9: Proportion of PWID Sharing Syringes/Needles on Last Injection by City, 2008  39  Figure 10: Integrated Model for HIV Services Delivery .................................................... 56                            iv  Acknowledgments    This study is a product of collaboration between the World Bank team led by Iris Semini  (Task  Team  Leader)  and  the  Center  for  Public  Health  and  Human  Rights,  Johns  Hopkins  University  team:  Sonal  Singh,  Marco  Ambrosio,  and  Andrea  Wirtz,  led  by  Chris  Beyrer.  The  authors  would  like  to  thank  the  National  AIDS  Control  Program,  Pakistan  and  the  Provincial  AIDS  Control  Programs,  Non�Governmental  Organizations,  bilateral  agencies,  donors  and  UN  bodies  for  providing  the  data.    We  extend  our  sincerest  thanks  to  Oussama  Tawil  and  Muhammad  Saleem,  UNAIDS  Country  Office  in  Pakistan,  for  guidance  and  input  during  the  review,  the  analysis  and  producing  the  report,  as  well  as  for  support  from  this  office  with  the  country  consultation.  We  would  like  to  thank  Kees  Kostermans,  Lead  Health  Specialist  at  the  World  Bank,  for  his  comments  on  the  conceptualization  of  the  study  and  the  analysis.  We  are  additionally  grateful  for  comments  and  input  offered  by  Nicole  Fraser�Hurt  (Global  HIV/AIDS  Program,  World  Bank),  as  well  as  for  logistic  support  from  Mario  Méndez  (Global  HIV/AIDS  Program,  World  Bank).  We  gratefully  acknowledge  the  support  of  Andrea  Wirtz,  MHS  Research  Associate  at  the  Center  for  Public  Health  and  Human  Rights,  Johns  Hopkins  Bloomberg  School of Public Health, for assistance with tables and figures.                                          v  Acronyms & Abbreviations    ART      Antiretroviral Therapy  ARV      Antiretrovirals  BCC      Behavior Change Communication  CSW      Commercial Sex Worker   FATA       Federally�Administered Tribal Areas  FSW      Female Sex Workers  HASP      HIV/AIDS Surveillance Project  HCV      Hepatitis C Virus  HDI      Human Development Index  HRG      High�Risk Group  HSW      Hijra Sex Worker  HPTN      HIV Prevention Trials Network   KPK      Khyber Pakhtunkhwa   MARPS    Most�At�Risk Populations  MMT      Methadone Maintenance Therapy  MOPH      Ministry of Public Health  MSW      Male Sex Workers  MSM      Men who have Sex with Men  NACP      National AIDS Control Program  NGO      Non�Governmental Organizations   NSEP      Needle and Syringe Exchange Program  OST      Opioid Substitution Therapy  PLWH      People Living with HIV  PMTCT     Prevention of Mother�to�Child Transmission of HIV  PWID      People Who Inject Drugs  Prov HA    Provincial Health Authority  STI      Sexually Transmitted Infection  TFR      Total Fertility Rate  UN      United Nations  UNAIDS    Joint United Nations Programme on HIV/AIDS  UNFPA     United Nations Population Fund  UNICEF    United Nations Children’s Fund  UNODC    United Nations Office on Drugs and Crime    VCT      Volunteer Counseling and Testing    vi  Executive Summary    This  report  aims  to  systematically  review  and  synthesize  the  current  epidemiology  of  HIV  in  Pakistan  and  determine  the  highest  priority  actions  for  evidence  based  public  policy  investments  aiming  to  improve  the  effectiveness  and  efficiency  of  the  HIV  response implementation.     Pakistan  has  a  highly  concentrated  epidemic  of  HIV�1,  with  evidence  of  high  rates  of  infection  among  most�at�risk  populations  but  very  low  general  population  rates  of  HIV.   Responding  to  such  highly  concentrated  but  low  general�population�prevalence  HIV  epidemics  will  become  increasingly  challenging  as  donor  resources  decline  in  settings  such as Pakistan.     Pakistan  is  unlikely  to  experience  a  generalized  epidemic.  After  two  decades,  HIV  rates  in  the  general  population  remain  very  low,  <  1/1000,  and  the  epidemic  remains  highly  concentrated  among  most�at�risk  populations.  The  latter  include  people  who  inject  drugs (PWID), who are overwhelmingly male in the studies, and the suggestive emerging  epidemic  among  hijra  sex  workers  (HSW),  the  wives  and  sexual  partners  of  HIV�positive  PWID,  HSWs  and  their  clients,  the  wives  of  men  who  have  sex  with  me  (MSM),  and  female sex workers (FSW) and their sexual partners and clients in urban areas.     In all, it is estimated that some 99 percent of cumulative HIV infections in Pakistan have  been  among  these  5  most�at�risk  populations,  despite  their  accounting  for  well  under  2  percent  of  all  adults.  PWID  accounted  for  the  largest  share  of  infections  for  any  one  group,  some  36.4  percent  overall.    Female,  male,  and  transgender  sex  workers  accounted  for  24  percent,  12  percent,  and  17.5  percent  respectively,  a  cumulative  population  attributable  risk  of  53.5  percent  of  all  infections  occurring  among  sex  workers.                        Executive Summary  Table 1. Population Attributable Risk Analysis  HIV  Prevalence of Exposure  Population  Risk  Prevalence  Attributable  Prevalence, %    in         Population, per  Attributable  group  Risk Ratio §  Risk, %  *  1000 adult males**  Risk, %  PWID  27.2  68  98.5  3.7  36.4  FSW  0.6  1.5  33.3  7.2  24  MSW  1.6  4  75  1.6  12  HSW  5.2  13  92.3  1.9  17.5  MSM  10.9¶  27.3  96.3  1.0++  9.6  * NACP 2012; ** NACP 2012  § PRR estimated based on baseline risk of HIV in Pakistan =0.04% from antenatal surveillance study  among pregnant women (NACP 2012)  ¶ Khanani et al 2010 a cross�sectional RDS sample of MSM in Karachi;   ++ Data on prevalence of male to male sex behavior unavailable from HASP and extrapolated from a data  synthesis of Middle East and North Africa at very conservative estimate of 1/1000, Mumtaz 2010  Note:  Attributable risk and population attributable risk may sum up to > 100% because of shared risk  factors.    The  high  rate  of  male  circumcision  (95  percent)  in  the  country  almost  certainly  has  played  a  role  in  reducing  the  risk  of  heterosexual  transmission  of  HIV.  Thus,  while  the  data  above  do  suggest  a  self�sustaining  mode  of  transmission  in  the  most�at�risk  populations, the lack of substantial overlap of sexual networks along with the high rates  of  circumcision  in  Pakistan  suggest  that  onward  transmission  to  the  general  population  or overlapping sexual networks are likely to be minimal, except in the case of wives and  partners  of  PWID  and  HSWs.  Although  high  rates  of  Hepatitis  B  and  Hepatitis  C  are  reported  in  the  blood  supply,  the  overall  contribution  of  this  to  the  burden  of  the  HIV  epidemic in Pakistan remains unsubstantiated.    There  were  substantial  variations  and  heterogeneity  from  province  to  province,  Sindh  and  Punjab  are  the  most  affected  by  the  HIV  epidemic  and  host  the  majority  of  at�risk  populations. The epidemic of HIV in Pakistan is concentrated in the major urban cities as  consistently  seen  in  multiple  studies  of  reasonable  validity  although  the  prevalence  rates reported were somewhat imprecise due to sampling uncertainty.     Despite  limitations  and  gaps  in  surveillance  and  program  monitoring,  there  was  sufficient  data  to  inform  an  evidence�based  response.  Given  the  high  rates  of  HIV  among  PWID,  and  the  suggestive  emerging  epidemic  among  HSWs,  the  wives  of  HIV� positive  PWID,  HSWs  and  their  clients,  and  the  wives  of  MSM,  these  Pakistani  2  Executive Summary  populations  are  the  priority  for  HIV/STI  prevention,  treatment,  care  and  support.  FSWs  remain  a  priority  group  given  the  slight  increase  of  HIV  prevalence  rates  documented  in  the  2011  Integrated  Bio�Behavioral  Surveillance  (IBBS)  (NACP  2012),  and  the  large  presence and diversification of typology coupled with heightened marginalization.    While PWID, HSWs, and MSWs are challenging populations to reach, to provide services,  and  to  engage  in  healthcare  generally,  the  marked  concentration  of  HIV  in  these  few  groups,  and  the  overall  very  low  rates  in  the  general  population,  creates  a  window  of  opportunity  for  a  potentially  focused,  cost�effective,  and  targeted  response  strategy.  Overall,  Pakistan  has  made  strides  over  the  last  decade  in  its  AIDS  response,  with  active  surveillance,  considerable  research,  both  governmental  and  non�governmental  prevention and care activities, and treatment since 2005�06.      Since  the  first  outbreak  in  Sindh  in  2003�04,  national  and  international  actors  swiftly  responded  to  evidence  of  the  existence  of  a  concentrated  epidemic  among  PWID.  HIV  prevention  interventions  have  been  implemented  for  FSWs  and,  to  a  lesser  extent,  for  MSM  and  HSWs  as  well.  By  the  mid�2000s,  needle  syringe  exchange  programs  (NSEP)  were  being  implemented  in  large  cities  and,  with  an  annual  budget  of    around  US$10  million  through  the  “Enhanced  AIDS  Control  Programme�   focusing  on  PWID  as  well  as  sex  work  through  World  Bank,  DFID  and  government  funding  (Khan  2011).  Harm  and  risk  reduction  measures,  implemented  through  provision  of  “one�stop  shop�  services  targeting  key  populations,  namely  PWID,  FSWs,  HSWs  and  MSWs,  included  NSEP,  treatment  of  drug  dependence,  condoms,  prevention  and  treatment  of  STIs,  primary  health  care  including  referral  for  Hepatitis  and  Tuberculosis  (TB),  prevention  education  through  outreach,  and  peer  and  social  support.  Volunteer  counseling  and  testing  (VCT)  and referral to antiretroviral therapy (ART) were part of the package.      Despite  adequate  prioritization  of  the  response  and  resources,  PWID,  HSWs,  MSWs  and  FSWs face several barriers in terms of access to both prevention and treatment services.   HIV  prevalence  and  related  behavior  indicators  suggest  lags  in  implementation.  This  targeted  approach  could  increase  the  overall  cost  effectiveness  of  the  response  and  ensure  a  return  on  investments.  By  mid�2010,  60  percent  of  the  total  AIDS�related  resources  were  allocated  for  prevention  and  more  than  50  percent  of  these  resources  funded  harm  reduction  programs  (UNAIDS  NASA  2011).   Nevertheless,  by  2009,  only  7  of  22  cities  nationwide  with  populations  of  over  200,000  had  interventions  for  PWID  corresponding  to  about  30  percent  coverage  in  major  cities  and  about  13  percent  nationwide for all urban and rural locations.     3  Executive Summary  Access  to  ART  and  prevention  of  mother�to�child  transmission  (PMTCT)  remain  extremely low. The estimated number of adults (15+) in need of ART in 2010 was 20,000  (14,000  –  47,000).  Given  that  there  are  approximately  1,900  people  currently  on  ART,  the  unmet  need  for  eligible  treatment  is  over  90  percent.  This  percentage  may  be  underestimated,  given  the  wide  confidence  interval  for  the  estimated  number  of  adults  in  need  of  treatment.  The  population  of  persons  on  antiretrovirals  (ARV)  is  heavily  overrepresented  by  returning  migrant  workers  and  their  families,  and  is  heavily  underrepresented  by  the  two  populations  with  the  highest  measured  HIV  infection  rates—PWID  and  hijra,  as  well  as  the  other  two  at�risk  populations.  The  number  of  those  most�at�risk  requiring  highly  active  antiretroviral  therapy  (HAART)  in  Pakistan  is  estimated  to  be  a  manageable  number,  within  the  reach  of  available  resources.  However,  despite  the  consistent  high  prevalence  of  HIV,  several  barriers  prevent  PWID  and  the  other  at�risk  populations  from  easily  accessing  both  prevention  and  treatment  services.  Although  national  policy  has  been  revised  on  this,  many  health  care  professionals  continue  to  require  that  HIV�positive  PWID  be  drug�free  in  order  to  receive  ART,  which  is  a  significant  barrier  for  linking  HIV�positive  PWID  to  treatment  services.     The  gains  made  to  date  are  threatened  by  internal  and  external  factors.    Pakistan  has  seen  a  marked  decline  in  external  funding  and  decreasing  donor  focus  on  HIV�specific  support  in  2010�11,  which  resulted  in  the  disruption  of  services  for  PWID  and  other  at� risk  populations.  The  decision  to  devolve  health  sector  functions  to  the  provincial  level  creates  challenges  but  it  also  provides  a  window  of  opportunity  to  reduce  dependence  on  external  funding  through  increasing  local  allocation  to  the  provincial  HIV  programs  integrated in the provincial health plans and priorities.    This  report  presents  an  integrated  model  for  HIV  services  delivery  that  depicts  a  continuum  of  care  from  prevention  outreach  to  treatment  with  a  focus  on  evidence� based  interventions  and  strong  linkages.  It  describes  three  potential  models  for  VCT  services  for  most�at�risk  populations  that  increase  outreach  and  engagement  with  PWID,  hijra  communities,  and  MSWs  and  their  clients.  It  also  places  heavy  emphasis  on  evidence�based  approaches  to  prevention  including  expanding  treatment  for  HRGs  and  improving  the  linkages  for  HIV+  and  HIV�  PWID  for  drug  treatment  services,  such  as  methadone  maintenance  therapy  (MMT),  and  outlines  the  following  steps  for  an  evidenced based, effective and efficient policy response at a time of shrinking resources  for HIV in overall low prevalence settings.       4  Executive Summary  Figure 1. Integrated Model for HIV Services Delivery    Prevention Links from  ARV Links to VCT VCT Outreach VCT to care Treatment BCC PWID PWID Specific for  PWID HSW MSM/hijra HSW HSW Population MSW PWID MSW MSW FSW friendly  FSW FSW clinic Mobile  CD4 Viral  NSEP/MMT testing Activity load staging Street   NSEP with  Outreach VCT MMT TB Care testing PMTCT Hijra STI clinics Treatment & Outreach Hospitalization MOPH NGOs Implementers NGOs NACP NGOs NACP Peers Hijra MOPH Hijra Private MOPH Community Prov HA Community Prov HA Prov HA Prov HA  BCC:  Behavior  Change  Communication;  MMT:  Methadone  Maintenance  Therapy;  NSEP:  Needle  and  Syringe Exchange Program; Prov HA: Provincial Health Authority    Each  of  the  four  provinces  present  particular  features  of  localized  HIV  transmission  dynamics.  However,  to  date,  successful  replications  of  multidimensional  prevention  interventions  with  integrated  links  to  treatment  across  the  country  depend  on  program  delivery  (Padian  et  al.  2011).  Adopting  the  Integrated  Service  Delivery  Model  in  each  province  will  require  selecting  the  optimal  mix  of  HIV  prevention  and  treatment  programs,  primarily  for  PWID  and  their  sexual  partners,  MSWs  and  hijras,  as  well  as  FSWs  and  their  sexual  partners,  informed  by  local  epidemic  appraisals  at  the  provincial  level.  The  continuum  of  services  suggested  in  the  Integrated  Service  Delivery  Models  is  imperative  to  ensure  that  the  community�based  prevention  leads  to  increased  number  of  most�at�risk  populations  to  HIV  testing  and  treatment,  while  in  the  current  context  the  chain  of  referral  is  often  interrupted  before  HIV  testing  leading  to  loo   demand  and  uptake of ART.    Furthermore,  particular  attention  and  analysis  shall  be  focused  not  only  on  “which  5  Executive Summary  interventions to invest on and implement� but also on “how to implement a high�quality  continuum  of  services�  that  ensure  uptake  and  service  utilization  by  the  concerned  populations.  In  this  regard,  the  implementation  of  the  optimal  mix  of  HIV  programs  warrants  the  design  of  locally  adapted  service  delivery  models,  funded,  implemented,  and  evaluated  to  ensure  that  key  populations  at  risk  are  reached  with  services  at  the  required  coverage  and  intensity  to  cause  change  and  impact  the  HIV  epidemic  trajectory.    In  order  to  achieve  effective  implementation,  studies  of  intervention  effectiveness  and  implementation  efficiency  need  to  be  included  in  the  monitoring  and  evaluation  agenda,  in  order  to  continuously  appraise  the  implementation  practices  and  quality and to inform efficient operational adjustments.     In  this  context,  increased  funding  through  Provincial  Governments  will  be  crucial  to  ensure  effective  and  efficient  implementation  and  sustainability  of  actions  at  community  level  and  impact  the  trajectory  of  HIV  epidemic  in  Pakistan.        As  donor  resources  for  AIDS  programs  decline,  it  will  be  essential  to  effectively  respond  to  highly  concentrated  HIV  epidemics  and  maintain  national  and  international  investments  for  comprehensive,  focused  and  well�aligned  evidence�based  responses  that  target  HIV  transmission among most�at�risk populations and their partners.    ***                              6  I. Introduction    With  an  estimated  total  population  of  184,400,000,  the  Islamic  Republic  of  Pakistan  is  the  sixth�most  populous  country  in  the  world  (Population  Reference  Bureau  2012).   It  is  an  ethnically  and  geographically  diverse  country  with  a  rich  social  and  cultural  heritage.   Since  the  first  outbreak  of  HIV  infections  in  Sindh  in  2003�04,  national  and  international  actors  swiftly  responded  to  evidence  of  the  existence  of  a  concentrated  epidemic  among  PWID  through  the  implementation  of  harm  reduction  programs.  HIV  prevention  interventions  have  been  implemented  for  FSW  and,  to  a  lesser  extent,  for  MSM  and  HSWs  as  well.  By  the  mid�2000s,  needle  syringe  exchange  programs  (NSEP)  were  being  implemented in large cities.     Overall,  Pakistan  has  made  strides  over  the  last  decade  in  its  AIDS  response,  with  active  surveillance,  considerable  research,  both  governmental  and  non�governmental  prevention  and  care  activities,  and  treatment  since  2005�06.    However,  the  HIV  prevalence  among  PWID  has  not  declined,  coverage  of  current  prevention  and  treatment  programs  remains  limited  and  the  gains  made  to  date  are  threatened  by  internal  and  external  factors.    Pakistan  has  seen  a  marked  decline  in  external  funding  and  decreasing  donor  focus  on  HIV�specific  support  in  2010�11,  which  resulted  in  the  disruption of services for PWID and other risk populations.    Against this background, this report attempts to review and synthesize available data on  HIV in Pakistan and to use these data to suggest strategic priorities for the next phase of  the  HIV  response  in  an  effort  to  improve  the  allocative  efficiency  of  resources  and  effective  and  efficient  implementation  of  the  response.  There  are  two  primary  objectives:    1. Descriptive  epidemiology:   The  review  has  brought  together  available  data  from  published  sources,  grey  literature  and  other  reports  to  describe  the  current  epidemiology of HIV in Pakistan.    2. Targeting  the  response  and  resource  allocations:  Available  evidence  was  used  to  suggest a more focused, targeted, cost�effective and evidence�based response to  HIV  epidemic  in  the  country.   This  effort  is  aimed  at  ensuring  that  resources  are  allocated to programs and services that will have the highest impact on reducing  new infections.    II.Epidemiology Methods    Search Strategy  We  conducted  a  systematic  review  of  the  published  and  unpublished  literature  on  the  epidemiology  of  HIV  in  Pakistan.  Systematic  searches  of  the  published  databases  PUBMED  and  EMBASE  were  conducted  on  March  8,  2011and  updated  through  December  1,  2011  to  identify  eligible  articles  that  would  inform  the  review  using  appropriate  MESH  terms  for  Pakistan  and  HIV.  There  were  no  language  restrictions.  To  identify additional published or unpublished articles we solicited data from the National  AIDS  Control  Program  of  Pakistan  and  local  partners  including  the  Provincial  AIDS  Control  Program  (Sindh)  and  the  HIV/AIDS  Surveillance  Project  (HASP).  To  inform  our  review,  we  also  electronically  solicited  articles  from  all  four  Provincial  AIDS  Control  Programs,  as  well  as  from  UNAIDS,  the  World  Bank,  UNICEF,  UNODC,  UNFPA,  UN  Women, USAID and NGOs representing or working with people who inject drugs (PWID),  migrants, people living with HIV (PLWH) and experts working in the area of HIV/AIDS.  In  addition,  we  reviewed  non�peer  reviewed  reports  published  by  the  aforementioned  entities.  Finally,  we  conducted  stakeholder  meetings  in  March  2011  in  Pakistan  to  gather  additional  information,  and  then  triangulated  data  from  several  sources.  Although our search did not have any date restrictions, we focused on findings from the  last six years and only evaluated pre�2005 data relative to risk groups about whom there  was  insufficient  data  from  2005  on.  We  registered  to  receive  electronic  notifications  from  PUBMED  through  December  2011  in  an  effort  to  identify  additional  relevant  studies.       Eligibility Criteria  To estimate the burden of HIV, we included studies that reported on prevalence odds of  HIV  or  AIDS  measured  by  biological  tests  conducted  among  the  general  population  or  among  high  risk  or  vulnerable  sub�populations  (returning  migrants,  prisoners,  truck  drivers,  blood  donors  or  recipients,  people  who  inject  drugs,  male  and  female  sex  workers  and  hijra  sex  workers  or  their  partners).  Population�based  surveys  that  estimated  the  relative  population  size  of  these  high�risk  groups  were  also  included.  Studies  that  evaluated  the  shared  risks  of  HIV,  Hepatitis  C,  and  Tuberculosis  were  also  reviewed  in  order  to  understand  their  role  in  the  HIV  epidemic  and  shared  risk  factors.  Our  criteria  allowed  for  the  inclusion  of  all  quantitative  studies,  irrespective  of  study  design  (controlled  or  uncontrolled).  These  could  be  cross�sectional  surveys  or  cohort  studies.  Qualitative  studies  and  case  reports  of  <  30  participants  were  also  reviewed  in  an effort to understand the context of risk behavior.       Epidemiology Methods Data Abstraction  We  imported  data  from  eligible  studies  into  a  preformatted  Excel  spreadsheet,  which  provided  details  on  the  source  of  the  study,  the  province,  city  or  district  and  year  in  which  it  was  conducted,  and  the  population’s  samples  (PWID,  MSM,  and  male,  female  and transgender sex work).3 We also extracted data on the prevalence of HIV confirmed  by  biological  tests.  Two  independent  reviewers  reviewed  titles  and  abstracts,  determining  their  eligibility  for  inclusion  in  the  review.  We  cross�checked  journal  published  versions  with  those  provided  by  stakeholders  to  avoid  duplication  of  studies  and  included  the  most  recent  ones.  Two  reviewers,  independently  and  in  duplicate,  extracted  data  on  included  studies.  Any  discrepancies  between  the  reviewers  were  resolved by consensus and adjudication by a third reviewer.    Study Quality or Risk of Bias of Included Studies  Since  we  anticipated  that  randomized  controlled  trials  or  prospective  or  retrospective  cohort  studies  would  be  unlikely,  the  cross�sectional  studies  or  surveys  were  evaluated  for  their  validity.  To  assess  the  studies’  quality  or  risk  of  bias,  we  extracted  information  on  the  sample  size,  the  methods  of  sampling  and  recruitment,  whether  the  survey  was  pilot�tested  as  well  as  the  proportion  of  non�responders,  when  available.  We  did  not  assign  any  numerical  grade  for  quality  but  reported  on  the  elements  of  quality  among  the  included  studies.  Cross�sectional  prevalence  estimates  can  provide  reliable  estimates  of  size  among  different  risk  groups  and  prevalence  of  HIV  among  these  risk  groups.    Statistical Analysis  To  estimate  the  prevalence  of  HIV  among  risk  groups,  when  appropriate  we  planned  to  pool  HIV  estimates  from  surveys  using  a  random  effect  model  and  tested  for  statistical  heterogeneity  using  I2.    All  statistical  analysis  was  carried  out  in  Stats  Direct.  Statistical  significance was set at two�sided alpha of 0.05.    Using available epidemiologic surveillance data on at�risk populations, size estimates for  these  populations  from  the  HASP,  and  an  estimated  general  population  prevalence  of  0.1  percent  of  reproductive�aged  adults,  we  conducted  a  population  attributable  risk  analysis  for  PWID,  FSW,  MSW,  and  HSW  (Table  1).  Since  population�based  estimates  on  the  proportion  of  anal  sex  between  men  who  have  sex  with  men  was  not  available  for  Pakistan,  we  used  very  conservative  estimates  of  anal  sex  behavior  from  similar  3  People Who Inject Drugs (PWID), Men who have Sex with Men (MSM), Male Sex Workers (MSW), Hijra  Sex Worker (HSW), and Female Sex Workers (FSW).  9 Epidemiology Methods epidemics  in  the  Middle  East  and  North  Africa  (Mumtaz  et  al.  2010)  as  well  as  the  best  available  estimates  of   HIV  prevalence  from  an  RDS  study  of  MSM  in  Karachi  (Khanani  2010)  in  order  to  estimate  the  attributable  risk  and  population�attributable  risk  of  HIV  due to MSM behavior outside the context of sex work.    Grading the Strength of Epidemiologic Evidence and Recommendations  We  assigned  strength  of  evidence  grades  to  our  key  epidemiological  findings  and  policy  recommendations  using  an  adaptation  of  the  GRADE  rating  approach  (Guyatt  et  al.  2008).  Our  assessment  of  the  strength  of  evidence  was  based  on  the  domains  of  study  quality  or  risk  of  bias,  the  consistency  of  evidence  across  geographic  areas  and  different  studies,  the  directness  of  the  evidence  to  the  relevant  populations  and  questions,  and  the  precision  of  the  estimates.  The  additional  domains  evaluated  included  the  strength  of  the  association  (magnitude  of  effect)  and  publication  bias,  impact  of  plausible  confounders and dose�response of the association.     Similarly,  our  policy  recommendations  were  also  assigned  evidence  grades  when  applicable  based  on  whether  they  were  obtained  from  randomized  controlled  trials  or  reasonable  modeling  approaches  in  similar  contexts  and  addressed  these  high�risk  populations.  Since  most  estimates  of  prevalence  were  from  cross�sectional  studies,  we  did not downgrade the strength of evidence�based on study design.    Using  the  above  domains  when  applicable,  we  assigned  four  different  grades  of  evidence.    Evidence  that  was  obtained  from  high�quality  studies  and  was  consistent  from  study  to  study,  along  with  precise  evidence  led  to  a  recommendation  that  was  graded  as  high  (estimate  likely  reflects  true  effect  and  is  unlikely  to  be  changed  by  future  studies).  The  strength  of  evidence  was  downgraded  to  moderate  if  the  evidence  was  imprecise,  but  obtained  from  reasonable�quality  studies  and  if  the  findings  were  reasonably  consistent.  These  estimates  likely  reflect  true  effect  and  are  unlikely  to  be  changed  by  future  studies,  although  the  precision  of  the  estimates  may  vary.    If  the  evidence  was  primarily  derived  from  low�quality  studies  and  was  inconsistent  from  study  to  study  and  was  additionally  imprecise,  we  assigned  a  low  strength  of  evidence.  These estimates were unlikely to reflect true effect and may be substantially changed by  future studies. Evidence was graded as insufficient when there was insufficient evidence  on the finding.    Search Results  The initial search of PUBMED and EMBASE identified 445 citations. After de�duplication,  321  titles  and  abstracts  were  reviewed  for  inclusion  into  the  systematic  review.  We  10 Epidemiology Methods received  59  studies  and  reports  from  local  stakeholders  and  partners.  Some  97  studies  provided  quantitative  data,  which  were  included  in  the  systematic  review.  Additionally,  at  the  time  of  submission  of  the  report  we  also  received  prepublication  copies  of  the  results of Round IV of HIV Second Generation Surveillance in Pakistan.   The  PRISMA  Flow  Sheet  of  included  studies  is  shown  in  Figure  2.  Wherever  possible,  these reports were disaggregated by city, province, and risk group and our Data Sheet is  partially represented in Tables 2�4. The studies identified were variable in design, quality  and  limitations.  Our  assessment  of  the  epidemiological  findings  was  not  based  on  any  single  study.  We  report  the  estimates  along  with  their  strength  and  limitations.  Policy  recommendations  based  on  the  evidence  follow  in  the  next  section.                                                            11 Epidemiology Methods Figure 2: PRISMA Flow Sheet for Systematic Review of HIV in Pakistan        Identification          Records identified through  Additional records identified    database searching  of  PUBMED  and   through  local partners and research  EMBASE  (n=445) team (n =59)        Records  Screening    excluded    Records after duplicates were removed  (n = 177)    (n =321)          Records screened    (n =321)  Eligibility    Full�text    articles    excluded, with  Full�text articles assessed    for eligibility  reasons    (n = 144) (n = 47)      Included    Studies included in    qualitative synthesis    (n =97)       Studies included in    synthesis   (n = 97)       12 III.Country Context     Pakistan  is  administratively  divided  into  four  provinces—Punjab,  Sindh,  Khyber  Pakhtunkhwa,  and  Balochistan,  and  federal  areas  or  territories—  the  Federally  Administered  Tribal  Areas  (FATA),  Pakistan  administered  Azad  Kashmir,  Gilgit�Baltistan,  and  Islamabad  Capital  Territory  (Figure  3).  The  majority  of  its  population  lives  in  the  Indus  River  Valley’s  rural  areas  but  also  in  sizeable  urban  centers  such  as  Karachi,  Hyderabad,  Multan  Gujranwala,  Faisalabad,  Lahore,  Rawalpindi,  Islamabad,  Peshawar,  and the more outlaying city of Quetta.     Figure 3: Provincial�Level Map      Source: World Bank.    Despite  Urdu’s  status  as  a  national  language  used  across  the  country,  it  is  considered  as  the  first  language  to  only  eight  percent  of  the  population.  Punjabi  is  language  to  44  percent  of  the  population,  Pashto  to  15  percent  and  Sindhi  14  percent (Pakistan  Bureau    Country Context   of  Statistics  20114).  Since  1980,  Pakistan  has  made  steady  progress  in  areas  quantified  by  the  Human  Development  Index  (HDI);  at  a  rate  of  improvement  of  1.5  percent  per  year  it  ranked  10th  among  all  countries  in  terms  of  HDI  ranking  from  1980  to  2010  (UNDP 2010a). In 2010, Pakistan’s Human Development Index Score was 0.49, which is a  composite  measure  reflecting  standards  in  education  (the  adult  literacy  rate  is  estimated  at  54  percent  among  both  sexes  for  those  15  and  older);  in  health,  as  measured  by  life  expectancy  at  birth  (67  years  on  average),  and  a  low�middle  income  standard  of  living  (GNI  per  capita  is  estimated  at  US$2,678)  (UNDP  2010a).  However,  repeated  humanitarian  crises,  political  instability  and  the  global  economic  down�turn  in  recent  years  have  likely  adversely  affected  the  trends  of  the  last  three  decades.  The  majority  of  the  population  is  living  in  rural  areas,  although  this  trend  is  quickly  changing  with  the  phenomenon  of  urbanization.  There  has  also  been  significant  labor  migration  s  to the Middle East and particularly the Gulf States since the 1970s.     Among  the  total  population  the  ratio  of  males  to  females  is  1.07  to  1;  this  ratio  widens  to  1.09  males  for  every  female  in  the  age  range  of  15  to  64.  Pakistan  is  experiencing  a  demographic  transition.   As  the  population  pyramid  illustrates,  a  substantial  portion  of  the  country’s  population  is  under  the  age  of  14  (approximately  35.4  percent).  The  Total  Fertility  Rate  (TFR)  or  the  average  number  of  children  that  would  be  born  to  a  woman  over  her  lifetime,  assuming  she  were  to  survive  from  birth  through  the  end  of  her  reproductive  life,  is  3.17,  giving  Pakistan  the  second�highest  ranking  in  the  South  Asia  region.  Pakistan’s  TFR  is  expected  to  continue  to  decline,  however,  and  reach  replacement levels by 2050.  4  http://www.pbs.gov.pk/content/pakistan�statistical�year�book�2011  14 Country Context   Figure 4: Pakistan Population Pyramid, 2010    Source: US Census Bureau, International Database 2010.      The Health System  The  health  system  in  Pakistan  consists  of  both  public  and  private  systems.  The  state  administers  health  care  through  a  three�level  system.  Basic  Health  Units  and  Rural  Health  Care  Centers  form  the  primary  health  care  system.  Secondary  health  care,  including  ambulatory  and  inpatient  care,  is  delivered  by  District  Headquarter  Hospitals  and  Tehsil  Headquarter Hospitals.  Tertiary care is  delivered via  teaching  hospitals  (WHO  2007).  The  public  health  system  is  largely  managed  at  the  district  level.  Pakistan  has  a  vast  network  of  healthcare  facilities,  with  968  hospitals,  4,813  dispensaries,  5,345  Basic  Health  Units,  572  Rural  Health  Care  Centers  and  239  Tuberculosis  Centers  (Ministry  of  Finance  2010).  In  2009�2010  there  were  more  than  135,000  doctors  in  Pakistan.  The  private  sector  is  made  up  of  a  diverse  group  of  health  professionals,  including  doctors,  nurses,  pharmacists,  laboratory  technicians,  homeopaths  and  hakeems,  as  well  as  unqualified  practitioners.  The  majority  of  private  hospitals  in  Pakistan  are  located  in  urban  areas.  The  private  sector  is  the  largest  provider  of  health  care  in  Pakistan  and  is  largely  unregulated.  Pakistan  has  a  highly  active  non�governmental  organization  (NGO)  15 Country Context   sector, with more than 80,000 NGOs registered under various acts. However, as in other  developing  countries,  the  coverage,  quality  and  cost  of  health  care  remain  an  ongoing  challenge.  Although  constitutionally  health  in  Pakistan  has  been  a  provincial  prerogative,  it  was  jointly  administered  by  both  the  federal  and  provincial  levels  until  mid�2011  with  the  introduction  of  the  18th  Constitutional  Amendment  and  the  devolution  of  the  Ministry  of  Health  functions  leaving  the  provinces  effectively  responsible for implementation (Ali N, Saeed K, 2012).     Gender Inequities and Norms   Pakistan  is  a  traditional  patriarchal  and  Islamic  society.  Although  socio�cultural  and  economic  environments  allow  for  differing  realities,  as  a  whole  norms  in  the  country  restrict  female  mobility  and  still  confine  women  to  a  limited  range  of  educational  and  employment prospects at low wages (World Bank 2005). In  a 2010 comparative analysis  of  gender  health  indicators  and  gender�sensitive  policies  in  South  Asia,  levels  of  female  reproductive  rights,  autonomy  and  leadership  were  more  limited  in  Pakistan  than  in  other countries of the region (Gill and Stewart 2011). In addition, there is a large gender  gap  in  literacy,  with  only  36  percent  of  females  versus  63  percent  of  males  considered  literate  according  to  the  2005  census.  The  maternal  mortality  rate  of  320  per  100,000  live  births  remains  high  and  is  exacerbated  by  the  low  number  of  women  giving  birth  in  the  presence  of  a  skilled  attendant  and  even  lower  percentage  of  women  meeting  the  benchmark  of  four  antenatal  visits  (Countdown  to  2015  2010).  The  combination  of  low  literacy  and  limited  access  to  healthcare  only  exacerbates  the  difficulties  involved  in  reaching the wives of HIV+ men and those who are at risk or vulnerable.    Political and Security Context  Pakistan’s  HIV  epidemic  and  the  health  challenges  the  country  faces  more  broadly  should  arguably  be  viewed  in  light  of  its  complex  political  environment.    Security  concerns  contribute  to  program  complexities  and  challenges,  given  an  insurgency  by  militants  in  certain  regions  areas.    A  distinction  can  be  made  between  humanitarian  emergencies—such  as  are  common  after  natural  disasters  or  in  epidemic  outbreaks— and complex humanitarian emergencies, where armed conflict is either the cause of the  humanitarian crisis and internal displacement, as happened in Khyber Pakhtunkhwa and  FATA  since  2009  but  nevertheless  complicates  public  health  responses  as  in  other  settings of civil conflict.  We might consider Pakistan’s HIV and related infectious disease  outbreaks  to  be  complex  humanitarian  emergencies.  It  is  also  affected  by  the  extent  that the cultivation of opiates in Afghanistan and the socio economic and political forces  that maintain it are clearly implicated in the high rates of opiate use and dependence in  several  neighboring  countries.  It  is  also  further  affected  by  insecurity  to  the  extent  that  16 Country Context   some provinces can provide little data on the health of their populations, while in others  program  costs  are  increased  by  the  need  for  security.  The  devolution  of  the  health  services  to  the  provincial  level may lessen  some of  these  concerns  in more  stable  areas,  but may have an adverse effect in certain other regions.    Social and Legal Context for HIV Response  The  changing  policy  context  within  the  country  plays  an  important  role  for  the  HIV  response,  particularly  among  risk  groups.  Pakistan  is  an  Islamic  republic  and  religion  forms  the  crux  of  social  and  public  life.  Under  Islamic  law,  any  form  of  sex  other  than  between man and wife is haram (forbidden). Sexual encounters outside of marriage, sex  work  and  same�sex  contacts  are  illegal  in  Pakistan.  Penal  code  1860,  Section  377  prohibits  “carnal  intercourse  against  the  order  of  nature�  with  a  maximum  penalty  of  imprisonment  for  life  (UNDP  2010b).  Prosecutions  for  male�to�male  sex  behavior  are  thought to be rare but no reliable data is available. According to the UNDP report, overt  homosexual  behavior  is  legally  censured,  however  there  is  more  ambivalence  in  social  attitudes  on  sex  between  men  Such  a  policy  environment  impede  effective  HIV  prevention  by  creating  strong  barriers  for  those  who  would  seek  care  or  services,  while  simultaneously  driving  sex  worker  and  the  Hijra  community  underground.  Furthermore,  the  report  classified  the  legal  system  in  Pakistan  as  “highly  prohibitive,�  with  criminal  laws  that  are  selectively  enforced  against  men  who  have  sex  with  men  (MSM),  though  there  has  been  some  notable  improvements  in  recognition  of  the  civil  rights  of  transgender in 2009 (UNDP 2010b).    17 IV. Status of HIV Epidemic   HIV in the General Population  Pakistani national adult prevalence estimates are under 0.1 percent (UNGASS 2010). The  best  available  evidence  on  HIV  in  the  general  population  comes  from  routine  antenatal  HIV  surveillance  conducted  in  clinics  for  pregnant  women.  In  2008�09,  there  was  not  a  single  case  of  HIV  reported  among  2,983  women  sampled  (venue�based  sampling)  at  Lady  Wallington  Hospital  in  Lahore,  or  among  2,589  pregnant  women  sampled  at  the  Pakistan  Institute  of  Medical  Sciences  in  Islamabad  (Shabbir,  Uzma  and  Abbass  2010).  Although  these  data  are  somewhat  dated,  among  118,899  people  tested  (venue�based)  from  1988�1996  in  Sindh,  only  315  or  0.26  percent  were  reported  as  HIV�  positive  (Hyder  et  al.  1999).    The  HASP  Round  IV  Surveillance  (NACP  2012)  indicates  that  HIV  among  the  general  population  continued  to  show  similar  trends,  with  very  low  prevalence  rates.    An  antenatal  surveillance  only  showed  12  confirmed  cases  of  HIV  among  26,510  pregnant  women  in  nine  districts  for  an  overall  prevalence  rate  of  0.04  percent.  An  occupational  study  among  12,000  mine  workers  in  Mach,  Sorange  and  Muslim  Bagh  did  not  detect  a  single  case  of  HIV.  Thus  these  data  are  reassuring  regarding  the  absence  of  a  current  HIV  epidemic  among  the  general  population  (Strength of Evidence: Modest).    People Living with HIV   The WHO/UNAIDS EPI model estimates that there were 96,000 people living with HIV in  Pakistan  in  2008  (UNAIDS  2010).  The  registered  number  of  HIV  infections  was  less  than  4,000,  however,  and  only  roughly  1,900  people  are  currently  receiving  ART  through  the  public sector system.     Molecular Epidemiology  The first analysis of prevalent subtypes in Pakistan reported infection of HIV�1 subtype A  among  PWID  in  Karachi,  suggesting  that  the  prevalent  subtypes  in  Pakistan  are  dissimilar  to  those  in  other  Asian  countries  where  the  predominant  subtypes  are  HIV�1  subtypes  B,  C,  and  CRF�01AE  (Khan  et  al.  2006;  Rai  et  al.  2010).  Phylogenetic  analysis  of  200 HIV�positive cases revealed these to be subtype A1 (n = 143) and CRF02_AG (n = 8).  This  suggested  a  single  highly  linked  sequence  representative  of  a  true  outbreak  (Pilon  et al. 2010). Figure 5 presents the prevalent subtypes of HIV in Pakistan and the region.    An  additional  study  by  Rai  (Rai  et  al.  2010)  indicated  that  the  HIV�1  subtype  A  strains  from  Pakistan  among  a  community  of  PWID  shared  typographic  similarities  to  HIV  circulating in Africa, and there was possible evidence of a “founder effect.�    Status of HIV Epidemic   Figure 5: Prevalent HIV�1 Subtypes in Asia    Font  size  for  these  subtypes  denotes  relative  proportion  of  prevalent  subtypes  specific  to  each  country.  Data are adapted from other sources (Beyrer 2009; Sanders�Buell 2007; Carr 2005; Rai 2010).    Size Estimation of High�Risk Groups  The  most  robust  data  on  high�risk  group  size  estimates  comes  from  NACP  in  2007.  It  contains  disaggregated  estimates  at  the  city  (roughly  103  cities)  and  province  level.  The  National Round III Report from 2008 did not provide this level of data for size estimation  to  be  carried  out,  but  did  offer  quality  surveillance  data  on  HIV  prevalence  stemming  from  12  major  cities  across  the  country.  Although  there  are  some  limitations  with  respect to the choice of researchers (service providers) for sample recruitment, the data  and  the  sample  size  estimates  nevertheless  appear  consistent.  In  an  attempt  to  provide  the  most  targeted  data  for  planning  purposes,  the  decision  was  made  to  utilize  the  HIV  prevalence estimates from NACP III and the 2007 size estimations.     The  2007  exercise  estimated  that  41  percent  of  all  most�at�risk  populations  (MARPs)  were FSWs, size estimate 136,300 FSWs. PWID constituted 27 percent of all MARPs, size  19 Status of HIV Epidemic   estimate  91,112.  For  their  part,  MSWs  constituted  19  percent  of  all  MARPs,  size  estimate  62,636.  At  42,877,  HSWs  constituted  13  percent  of  all  MARPs.  The  confidence  interval  around  these  estimates  was  not  reported.  However  these  national  projections  of  most�at�risk  population  sizes  must  be  interpreted  with  caution,  given  that  data  collected from urban samples were extrapolated to the whole population of Pakistan by  use  of  a  rural  factor.  This  includes  people  inhabiting  rural  areas,  where  the  majority  of  Pakistan’s  population  resides,  and  actual  numbers  of  MARPs  are  unknown.  Other  extrapolations  have  reported  lower  or  higher  estimates  (i.e.  ≈91,000  PWID),  but  the  overall  pattern  of  data suggests  that  FSWs  are  the  largest risk  group,  followed  by  PWID,  MSWs and HSWs.     Figure 6: Proportions of PWID, and SW Sub�Groups among At�Risk Populations, 2007  HSW 13% PWID 27% MSW 19% FSW 41%   Source: National AIDS Control Program 2007    There  were  substantial  variations  and  heterogeneity  from  province  to  province  (Emmanuel  et  al.  2010),  but  Sindh  had  the  largest  proportion  of  high  risk  groups.  As  expected,  the  overall  numbers  of  FSWs  were  significantly  higher  in  the  larger  cities  (Lahore, Faisalabad and Multan) in comparison to smaller cities (Bannu and Rawalpindi).  Similarly,  among  PWID,  the  highest  reported  numbers  were  from  Karachi,  Faisalabad  and  Sargodha,  with  the  lowest  size  estimates  reported  from  Peshawar,  Bannu  and  Quetta.  Among  MSWs  and  HSWs,  the  highest  numbers  for  both  groups  were  calculated  in Larkana (Sindh), whereas the lowest for both was in Bannu in Khyber Pakhtunkhwa.    20 Status of HIV Epidemic   Similar to the first round of surveillance, the HASP II data provided largely similar results  with  some  methodological  improvements,  including  triangulation  of  results  and  community  involvement  in  size  estimation  of  high�risk  groups  across  12  major  Pakistani  cities.    They  estimated  there  were  roughly  167,501  FSWs  (4.4  FSWs/per  1000  adult  women),  102,042  PWID,  71,911  MSWs  (1.7/per  1000  men)  and  39,363  HSWs  (0.9/per  1000  men)  in  Pakistan  (Emmanuel  et  al.  2010).  The  results  of  HASP  Round  IV  surveillance  revealed  that  the  size  estimates  for  different  high�risk  groups  was  as  follows: PWID 3.7/1000 adult males, FSWs 7.2/1000 adult females; HSWs 1.9/1000 adult  males; MSWs 1.6/1000 adult males.    Populations at Greatest Risk   Figure  7  below  displays  the  trends  of  HIV  prevalence  among  high  risk  groups  from  2005  to  2009,  according  to  the  2010  UNGASS  reports.  HASP  Round  IV  surveillance  revealed  that unweighted HIV prevalence among MSWs, HSWs, FSWs and PWID was estimated at  1.6  percent,  5.6  percent,  0.6  percent  and  27.2  percent  respectively,  with  provincial  heterogeneity.     Figure 7: HIV Prevalence Trends among MARPs, 2005�09    Source: UNGASS 2010 Country Report.    21 Status of HIV Epidemic   People who Inject Drugs (PWID)  PWID  constitute  the  core  group  driving  the  HIV  epidemic  in  Pakistan  and  are  classified  as  high�risk  in  multiple  research  reports  and  articles  (NACP  2005;  NACP  2008a;  Bohkari  et  al.  2007;  Kuo  et  al.  2006;  Haque  et  al.  2004;  Khan  et  al.  2009;  Nai  Zindagi  2009;  Nai  Zindagi  2008;  Khan  and  Khan  2010;  Atlaf  et  al.  2007;  Atlaf  et  al.  2009b;  Afridi,  Khan  and  Fatima  2010;  Emmanuel  and  Fatima  2008).  The  demographic  profile  of  PWID  and  their  patterns  of  drug  use,  along  with  other  risk  behaviors,  are  described  in  peer�reviewed  articles and presented in Table 2. These reveal a heterogeneous pattern of drug use and  a  diverse  epidemic  in  different  cities.  Data  were  too  heterogeneous  across  sites  and  rounds for successful meta�analyses.     PWID  reports  have  consistently  shown  very  high  rates  of  HIV  since  2003  in  multiple  surveys  conducted  by  the  NACP,  NGOs,  and  various  researchers  through  peer�reviewed  studies. The national prevalence of HIV among  PWID is estimated to be 20.8 percent (CI  19.4�22.3)  (NACP  2008a).  This  ranges  from  as  low  as  12.99  (8.6�17.2)  in  Peshawar  to  as  high  as  roughly  30.4  percent  (26.0�  35.0)  in  Hyderabad  according  to  the  HASP  III  (NACP  2008a).    Figure  8  below  provides  2008  national  prevalence  estimates  of  HIV  among  PWID in select cities.      A  multistage  cluster  sample  had  previously  reported  a  very  high  rate  of  HIV  among  PWID  in  Sargodha  in  2007,  in  which  205  out  of  400  PWID  tested  positive  to  reach  51.25  percent  (95  percent  CI,  46.5�55.4  percent)  likely  due  to  the  high�risk  practice  of  mixing  (Emmanuel  et  al.  2009).  A  focus  group  behavioral  study  of  150  PWID  from  Sargodha  demonstrated high�risk injection preferences, including “double pumping,� which allows  for mixing blood and drugs in the syringe, and “scaling,� a practice of leaving 2 ml in the  syringe for the injector (Khan 2009).   22 Status of HIV Epidemic   Figure 8: National Estimates of HIV Prevalence among PWID in Select Cities, 2008    Note: The total estimated prevalence of HIV among PWID in Pakistan in 2008 was 20.8 percent   Source: NACP 2008.    Recent Epidemiologic Trends among PWID  More recently, in 2009 Nai Zindagi conducted a rapid situation assessment among PWID  in four cities of Punjab. They mapped geographic areas to identify sites in four cities and  estimate  the  number  of  street�based  PWID  sites  and  users  in  the  four  cities  of  Mandi  Bahaiuddin  (32  sites,  828  users),  Rawalpindi  (40  sites,  451  users)  Sheikhpura  (44  sites,  607  users)  and  Gujranwala  (20  sites,  480  users).  HIV�positive  rates  were  as  high  as  52  percent  (156/300)  in  Mandi  Bahaiuddin,  23  percent  in  Rawalpindi  (69/300),  21  percent  in  Sheikhpura  (63/303)  and  7.92  percent  Gujranwala  (24/303)—substantially  higher  than  previous  HIV  estimates  of  1  percent  in  Gujranwala  and  3  percent  in  Rawalpindi.  The  extremely  high  rates  in  Mandi  Bahaiuddin  were  attributed  to  injection  of  local  marphia  (a  morphine�based  locally  fabricated  tablet).  While  most  data  on  PWID  comes  from  male  PWID,  there  have  been  some  recent  reports  of  HIV  among  female  PWID  in  23 Status of HIV Epidemic   Pakistan,  with  their  patterns  of  drug  use  being  linked  to  pharmaceuticals  rather  than  heroin.  However,  female  PWID  are  likely  to  make  up  a  quite  small  proportion  of  total  users  with  UNODC  estimates  of  .2  percent  in  2008  (Bergenstrom  et  al.  2010).  The  HASP  Round  IV  Surveillance  indicates  that  among  the  PWID  population,  only  38.6  percent  injected with a new needle and 31.2 percent used someone else’s needle (NACP, 2012).    There  is  little  evidence  from  the  studies  that  the  epidemics  of  HIV  among  PWID  have  been  transmitted  to  the  general  population.  Rather  these  have  been  self�sustaining  epidemics among the core at risk groups.     24 Table 2: Peer�Reviewed PWID Articles *  Location  Type of sample  Sample size  Prevalence (%)  STI Prevalence (%)  Used contaminated  needle (%, last  injection)  Passed a used  needle  (%)  Sold blood for  money (%, P12M)  Sex with woman  (%, P12M)  Married (%)  Purchased sex  Sex with male or  hijra (%)  Condom use (%, for  all partner types)  Drug use behaviors  Source  BALOCHISTAN   44.7  HCV;  1  Convenience  300  0.3  ND  ND  ND  ND  ND  ND  ND  ND  ND  43.0 HBV  60.0  HCV;  6.0  80%  use  heroin  only;  20%  use  2  Quetta   Convenience  50  24.0  ND  ND  12.0*   ND  26.0  ND  ND  ND  HBV  heroin + charas  Community�based  302  ND  13.8 ever STD  ND  ND  ND  80.2*  50.2  47.7*  6.9 men & boys  8.7*  ND  3  Venue�based  96  0.0  75.0 HCV  63.0  62.5      67.7  70.5  36.4  14.1*  92% ever jerked  4  SINDH  Karachi  Systematic  14.0  UAI  last  2  median  visits  to  NSEP  last  5  402  23.1  ND  18.0  24.0  0.5  42  26.2  29.5 ±  50.0    Random Cluster  mo  mo.  Larkana  ND  175  9.7  ND  ND  ND  ND  ND  ND  ND  ND  ND  ND  6  PUNJAB  Systematic  14.0  UAI  last  2  median  visits  to  NSEP  last  397  0.5  ND  18.0  24.0  1.5  62  42.5  33.9 ±  50.0  5  Lahore  Random Cluster  mo  mo.  Venue�based  255  0.0  92.9 HCV  67.0  73.9  ND  ND  76.9  68.3*  50.4%  37.5*  90% ever jerked  4  RDS (incomplete)  302  2.7  17.3 HCV  41.0*  ND  27*  ND  ND  24.0 ±  14.0   55.0  79% Injecting heroin last week  7  Rawalpindi  60.6  Community�based  150  ND  18.1 ever STD  ND  ND  ND  32.2  49.3*  0  11.7*  ND  3  ever  12  of  7  of  4  of  HIV�;  5  45%  of  HIV+  and  31%  of  HIV�  9  of  HIV+;  15.8  Sargodha  Multistage Cluster  400  51.3  ND  HIV+;  9  HIV+;  7  ND  ND  51.5  of  HIV+  past  ND  Injected  by  a  street  doctor  last  8  of HIV�   of  HIV�  of HIV�  6mo  injection; Heroin major drug  KHYBER PAKHTUNKHWA  60.8  Peshawar  Community�based  156  ND  27.2 ever STD  ND  ND  ND  43.6  51.9*  1.9 men & boys  9.47*  ND  3  ever  1.9  hijra,  last  Abbottabad  RDS (incomplete)  102  0.0  8.0 HCV  14.0*  ND  2.9*  ND  ND  20.7 ±  69.0  22% Injecting heroin last week  7  year  Notes:  *ever;  ±  paid  for  sex  with  FSW;  Jerking  =  drawing  blood  into  a  syringe  while  injecting;  Scale  =  injector  injects  3  ml  and  keeps  2  ml  (the  scale)  as  injection  fee.  The  injector  usually pools all the leftover scale (now with some blood mixed with drug) either for own use or to sell. Most PWID backload the scale they buy into their own fresh syringes; P12M  = Past 12 Months  Sources:  1.  Abbasi  2009;  2.  Achakzai,  Kassi  and  Kasi  2007;  3.  Haque  et  al.  2004;  4.  Kuo  et  al.  2006;  5.  Bokhari  et  al  2007;  6.  Shah  et  al.  2004;  7.  Platt  et  al.  2009;  8.  Emmanuel  et  al.  2009.    Status of HIV Epidemic   Wives of PWID  Approximately  50  percent  of  PWID  in  Pakistan  are  married  (Nai  Zindagi  2008).  In  a  recent  convenience  sample  of  459  PWID  couples,  5  percent  of  wives  of  PWID  in  Sargodha  (n=103),  15  percent  of  wives  of  PWID  in  Faisalabad  (n=13),  10  percent  of  wives  of  PWID  in  Lahore  (n=11)  were positive for HIV, but the sample size for these estimates is too small to draw any definitive  conclusions (Nai Zindagi 2008).    Heroin Trafficking  Pakistan  shares  a  large  and  porous  border—including  the  Khyber  Pass—with  Afghanistan,  the  world’s  largest  producer  of  illicit  opium  (UNODC  2010).  The  country  is  the  transit  point  for  nearly  two�fifths  of  the  opium  produced  in  Afghanistan.  The  processing  of  this  takes  place  on  the  Pakistan�Afghanistan  border.  There  is  some  evidence  of  poppy  cultivation  in  the  Federally  Administered Tribal Areas, as levels of poppy cultivation rise during periods of insurgency in the  region.  In  the  case  of  other  countries  in  South  Asia,  drug  abuse  and  addiction  are  exacerbated  along trafficking routes (Beyrer et al. 2000). However, molecular epidemiological studies among  drug  trafficking  routes  in  Pakistan  are  limited.  A  recent  phylogenetic  study  raised  the  interesting  possibility  that  Xinjiang  province  in  China,  bordering  Pakistan,  may  be  an  important  conduit  for  the  transmission  of  HCV�3  among  drug  trafficking  routes  in  this  region  (Liu  and  Zhang 2011),    Afghanistan  is  the  leading  producer  of  the  world’s  opium  and  heroin.    Approximately  93  percent  of  the  world’s  opium  and  heroin  originate  in  Afghanistan  (UNODC  2010).  About  80  percent  of  Afghan  opium  production  is  trafficked  via  Pakistan  and  Iran,  the  remainder  through  central  Asia.  Since  2006,  much  more  opium  has  been  produced  in  Afghanistan  than  can  be  consumed  worldwide.   Drugs  from  Afghanistan  have  an  annual  value  of  65  billion  dollars  and  cater  to  15  million  users  worldwide.    The  scale  of  regional  heroin  production  and  trade  is  a  challenge  for  all  partners,  and  at  least  partly  explains  the  high  rates  of  heroin  use  apparent  in  the  region.  It  is  important  to  note  that  the  UNODC  has  forged  a  Triangular  initiative,  launched  by  Pakistan,  the  Islamic  republic  of  Iran  and  Afghanistan,  in  hopes  to  combat  drug  trafficking  in  the region.    Hijra Sex Workers (HSW)  Hijra  are  biological  males  who  adopt  a  female  gender  identity,  which  can  include  wearing  women’s  clothing  and  fulfilling  female  gender  roles.  Hijra  have  specific  community  affiliations  and  social  and  cultural  functions  throughout  South  Asia.  Some  hijra,  but  not  all,  are  post� operative  transsexual  women.    The  peer�reviewed  studies  describing  hijra  risk  behavior  and  characteristics  are  presented  in  Table  3.  Among  HSWs,  the  HASP  Round  IV  of  surveillance  revealed  the  highest  prevalence  was  15  percent  reported  in  Larkana,  followed  by  Karachi  at  26 Status of HIV Epidemic   12.3 percent, Sukkur at 6.2 percent, and Lahore at 5.3 percent.    In terms of burden of HIV the second most afflicted risk group includes hijra sex workers (HSW).  There is a paucity of high�quality data on these risk groups in Pakistan. However, whatever data  is  available  suggests  an  emerging  epidemic.  Round  III  of  the  National  Surveillance  reported  estimates of HIV prevalence as high as 6.3 percent (95 percent CI 5.0�7.7 percent) among HSWs  (NACP  2008a).  There  were  wide  provincial  variations,  with  the  highest  rates  of  HIV  reported  among  HSWs  in  Larkana,  Sindh  27.6  percent  (95  percent  CI  21.4�  33.9)  and  the  lowest  prevalence  reported  among  HSWs  in  Peshawar  (1.24  percent,  95  percent  CI,  0�2.95).  The  prevalence  rate  in  Karachi,  Sindh  was  3.6  percent  (95  percent  CI  1.2�6.1  percent).  These  represent worrisome trends for an increase in HIV compared to Round I of the NACP, where the  HIV rate among this group was less than 1 percent (NACP 2005).     Apart from the NACP surveys, the published literature on the risk behavior of HSWs was largely  consistent  with  the  above  findings.  Studies  have  dealt  with  the  various  typologies  of  HSW  in  Pakistan with provincial variations (Rajbali et al. 2008; Rehan, Chaudhary, and Shah 2009; Shaw  et  al.  2011).  A  cross�sectional  survey  in  eight  cities  (Faisalabad,  Hyderabad,  Karachi,  Lahore,  Multan,  Peshawar,  Sukkur,  Quettta)  among  1,162  HSWs  revealed  that  they  were  reportedly  older,  used  more  drugs  during  sexual  encounters  and  were  less  likely  to  report  condom  use  during  last  anal  sex  than  their  MSW counterparts  (n  =1,532,  non�hijra  sex  workers) (Shaw  et  al.  2011). These studies also highlight the unique vulnerabilities of hijra, including lack of adequate  representation in policy and planning and barriers to accessing care.      Although  the  data  are  largely  qualitative,  HSWs  appear  to  have  limited  access  to  voluntary  counseling  and  testing  and  antiretroviral  services.   They  are  reluctant  to  use  the  same  drop�in  centers  as  other  high�risk  groups  frequent.  Since  the  HSW  community  in  Islamabad  is  not  as  large  as  in  Lahore,  this  should  not  be  generalized.  Only  two  HSWs  were  reportedly  on  antiretroviral  therapy,  among  more  than  1,000  patients  accessing  free  antiretroviral  therapy  at  the  Pakistan  Institute  of  Medical  Sciences  in  2011.  The  sexual  networks  of  HSWs  may  only  overlap  partially  with  that  of  PWID  in  certain  cities.  For  instance,  HSWs  in  Lahore  were  more  likely  to  report  sex  with  a  PWID,  compared  with  MSWs,  providing  unique  opportunities  for  interventions  targeted  at  both  risk  groups  (Shaw  et  al.  2011).  Apart  from  Lahore,  the  sexual  networks  of  HSWs  and  PWID  are  distinct.  Thus  interventions  need  to  consider  the  aggregate  influence of sex work, but also their regional heterogeneity.     In  the  absence  of  adequate  representation,  there  is  very  little  activism  around  the  preventive  and  treatment  needs  of  HSW.  However,  the  hijra  are  bound  by  a  unique  sense  of  community,  leaving  room  for  cautious  optimism  (Rajbali  et  al.  2008).  The  recent  progressive  judgments  of  27 Status of HIV Epidemic   the  Pakistan  Supreme  Court  asking  the  National  Database  and  Registration  Authority  to  not  verify  the  sex  of  transgender  individuals  through  a  medical  board  when  issuing  a  national  identity card also raises optimism for the future of this community.      28 Table 3: Peer�Reviewed HSW Articles  Location  Type of sample  Sample size  HIV Prevalence  STI Prevalence  (%)  Currently  married (%)  Living with male  partner (%)  Sold blood for  money   (P12M,  %)  Injected drugs  (P12M,  %)  Sold sex to man  (last week, %)  Used condom at  last anal sex  with client (%)  Paid a man or  Hijra to have  anal sex   (last mo; %)  Used a condom  when paid for  anal sex (%)  Source   COUNTRY LEVEL  Country  Multistage  156 5.9  0.64%  6.5 (P6M)  15.5  ND  1.6  ND  17.8  ND  ND  1  Level  Cluster  9  (P6M)  SINDH  Network  199  1.51%  ND 6.1 17.9 1.1 1.1  74.3 8.8 1.1 0 2 3.4  Karachi  Convenience  208  0.00%  HBsAg;  37  4  ND  ND  8  81*   9  ND  ND  3  syph  PUNJAB  Network  204  0.49%  ND  10.3  23.5  0.5  1.5  91.7  15.6  27.9  7.1  2  Lahore  RDS  200  ND  ND 20.5 17.2 3 3 ND 22.9 9.5 21 4 KHYBER PAKHTUNKHWA  Peshawar/  Network  31  ND  ND  10  ND  ND  ND  ND  ND  ND  ND  5  Abbottabad  Notes: * self�reported commercial sex work; P6M = Past 6 Months; P12M = Past 12 Months  Sources: 1. Shaw et al. 2011;  2. Bokhari et al. 2007; 3. Baqi et al. 1999; 4. Rehan, Chaudhary and Shah 2009; 5. Afridi 2010.    Status of HIV Epidemic   Male Sex Workers (MSW)  Traditionally,  male  sex  workers  (MSWs)  have  been  grouped  with  HSWs  in  most  surveys.  Again,  there  is  a  paucity  of  data  on  these  risk  groups  in  Pakistan.   What  data  is  available  suggests  an  upward trend in HIV infections and cause for concern given risk behaviors. MSWs reported very  low  rates  of  ever  having  undergone  an  HIV  test,  ranging  from  6.44  percent  to  8.9  percent  (Hawkes  et  al.  2009;  Afridi,  Khan  and  Fatima  2010)  and  lower  rates  of  reported  condom  use  than  in  the  national  IBBS.  MSWs  currently  married  ranged  from  14.3  percent  to  18.3  percent  and  PWID  among  MSWs  was  low,  with  no  reported  proportion  higher  than  4.9  percent.    The  published  literature  describing  MSW  risk  behavior  and  characteristics  is  shown  in  Table  4.  The  reported  prevalence  rate  of  HIV  among  MSWs  was  0.75  percent  (95  percent  0.3�1.5  percent).  This  represents  a  minor  upward  trend  compared  to  Round  I  MOH,  where  reported  rates  of  HIV  were as low as 0.45 percent (95 percent CI 0.2�0.9 percent).    There  are  substantial  provincial  variations.  Data  available  from  Sindh  indicate  that  the  prevalence  rates  of  HIV among  MSWs  were  2.9  percent (6/204)  in  Karachi  and  only  0.5  percent  (1/200)  in  Larkana,  according  to  Round  III  surveillance.  Although  the  overall  HIV  prevalence  rates  are  less  than  <1   percent,  low  levels  of  education,  high  frequency  of  sexual  acts  (average  anal  sex  =  31  customers  in  a  month)  with  low  levels  of  condom  use  at  last  sexual  encounter  (≈  21.5  percent)  place  them  at  high  risk  for  STIs  (Shaw  et  al.  2011),  with  substantial  intercity  heterogeneity.  The  HASP  Round  IV  of  surveillance  indicated  that  among  MSWs,  the  highest  prevalence  rates  were  reported  in  Karachi  at  5.9  percent,  Larkana  at  3.1  percent,  Sukkur  at  2.2  percent,  and  Multan  at  1.9  percent  (NACP,  2012).Data  on  clients  of  sex�workers  are  also  limited.     30 Table 4: Peer�Reviewed MSW Studies  Division  Type of Sample  Sample Size  Prevalence  Currently married  (%)  Sold blood for  money (%, P12M)  Injected drugs  (%,P12M)  Paid a man or  Hijra to have anal  sex (%, P1M)  Sex with an PWID  (%, P6M)  Condom use at  last   anal sex (%)  Had an STI (%,  P6M)  HIV Test Done (%)  Source  COUNTRY LEVEL  4.9  24.2  (any  Country Level  RDS  1781  0.45%  14.3  5.1 P6M  ND  9.1  7.3  ND  1  P6M  partner)  SINDH  5.9  (with  Peer�chain  Karachi  409  3.91%  15.5  0.8  3.7  26.6  ND  one�time  ND  ND  2  referral  client)  PUNJAB  8.6  (with  Peer�chain  Lahore  400  0.00%  18.3  0.5  3.5  32.3  ND  one�time  ND  ND  2  referral  client)  RDS  22.77*  26.9*  (with  20.5  Syphilis  Rawalpindi  812  0.86%  14.86*  ND  1.9*  ND  6.44*  3  (incomplete)  P12M  client)  Prevalence  KHYBER PAKHTUNKHWA  10.68  RDS  22.77*  26.9*  (with  Abbottabad  104  0.00%  14.86*  ND  1.9*  ND  Syphilis  6.44*  3  (incomplete)  P12M  client)  Prevalence  Peshawar/Abbottabad  Convenient   45  na  ND  ND  ND  ND  ND  ND  ND  8.90  4              Notes: No Confidence Intervals were provided in these studies; * = pooled data; P6M = Past 6 Months; P12M = Past 12 Months  Sources: 1. Shaw et al. 2011; 2. Bokhari et al 2007; 3. Hawkes et al. 2009; 4. Afridi et al 2010.   Status of HIV Epidemic   Female Sex Workers (FSW)  Female  sex  workers  constitute  the  largest  at�risk  population  in  Pakistan.   The  prevalence  rates  of  HIV  among  FSWs  were  very  low  in  the  National  Survey  Round  I  (0.19  percent,  95  percent  CI,  and  0.07�.45)  and  hence  they  were  not  included  in  Round  III.  A  respondent�driven  sampling  study  in  2007  conducted  in  Rawalpindi,  Punjab  (n=426),  Punjab  and  Abbottabad  in  Khyber  Pakhtunkhwa  (n=107)  did  not  report  any  HIV  among  sampled  female  sex  workers  (Hawkes  et  al.  2008).  A  slight  increase  was  documented  in  a  special  round  of  surveillance  surveys  in  2009�2010,  with  infection  rates ranging from .99 percent in Lahore (4/406) to 2.24 percent (9/401) in Karachi (Abbas 2010).     An HIV prevalence rate of 0.6 percent was reported in the latest round of 2011 IBBS surveys, with  significant  variations  across  provinces.  Larkana  and  Karachi  in  Sindh  reported  the  highest  prevalence of HIV among FSWs (1.9  percent each), followed by Haripur (0.9 percent), Sukkur (0.8  percent), and Lahore (0.5 percent) (NACP 2012). A national survey estimated the total number of  FSWs  at  136,000  (NACP  2008),  noting  that  this  figure  might  be  low  given  the  clandestine  and  illegal nature of sex work (Emanuel 2009). The typology of female sex work, determined by place  and mode of operation, is closely linked to HIV� and STI�related risks. Typically, brothel�based sex  workers operate in stable locations, licensed for entertainment, known by clients and brokers and  managed  by  a  “madam�  or  other  individual  (FHI  2009;  Emanuel  2008;  NACP  2012).   Kothikana  or  “grand  house�  is  a  colloquial  expression  used  to  depict  small  clandestine  premises  rented  and  managed by madams, located mainly in residential areas, where a small number of FSWs live and  entertain  clients.  Female  sex  workers  usually  come  from  locals  other  than  the  city  in  which  they  work  (FHI  2009).  Street�based  female  sex  workers  operate  and  solicit  clients  in  “pick�up  points,�  for  example  on  the  street,  in  market  places  and  at  bus  stops.  Sexual  transactions  then  occur  at  a  venue  chosen  by  the  FSW  and/or  the  client  (NACP  2012).  The  category  of  home�based  FSW  includes  female  sex  workers  that  live  with  their  families.  They  are  part�time  and  rely  on  network  operators  to  communicate  with  the  clients  and  as  well  as  for  arrangements  where  the  sexual  activity takes place (NACP 2012).     Following the global trend, the profile and typology of female sex workers is changing in Pakistan.  Brothel�based FSWs currently make up only approximately 2.2 percent of this group (NACP 2012),  while  the  number  of  female  sex  workers  operating  independently—in  hotels,  beauty  parlors,  or  contacting  clients  through  mobile  phones—is  increasing.  These  volatile  groups  have  not  been  included  in  the  rounds  of  IBBS,  and  there  is  scant  information  related  to  the  magnitude  of  HIV  infection  and  related  risk  factors  and  practices  among  them.  FSWs  report  an  average  of  three  clients  per  day,  and  a  monthly  average  of  50+/�37.2  clients,  without  much  variation  by  typology.  More independent sex work appears to bring benefits in terms of money management as well as  increasing  the  risk  of  arrest  and  violence  (IBBS  2009).  IBBS  2011  indicates  that  condom  use  by  FSWs  with  their  clients  was  generally  very  low.  Only  20.6  percent  reported  consistent  condom  32 Status of HIV Epidemic   use  with  non�paid  clients  and  50  percent  of  FSWs  reported  using  a  condom  during  their  last  vaginal intercourse (NACP 2012). Almost universal male circumcision in Pakistan might be the key  factor in maintaining low HIV prevalence among the FSW population. However, the diversification  of  female  sex  work  typology  coupled  with  increased  vulnerability  and  the  large  presence  of  this  population will warrant particular attention in seeking to maintain low prevalence.      Men who have Sex with Men (MSM)  Pakistani  society  is  conservative  and  male�to�male  sex  behavior  is  illegal  in  the  country.  Thus,  very  little  reliable  data  is  available  on  HIV  rates  among  MSM,  other  than  those  who  operate  as  sex workers, as they have not been included in HASP estimates. One respondent�driven sampling  study  (n=  396)  conducted  in  the  three  Sindh  cities  of  Karachi,  Sangar  and  Larkana  had  HIV  prevalence  rates  among  MSM  ranging  from  as  low  as  2.78  percent  in  Sangar  to  as  high  as  18  percent in Larkana (Khanani et al. 2010).    Sexual Networks  IN HASP Round IV Surveillance, less than 5 percent of MSWs, HSWs, and MSWs reported injecting  drug  use  (NACP,  2012).    In  Round  II  of  the  surveillance,  22  percent  of  PWID  paid  for  sex  with  female  sex  workers  in  the  last  six  months  and  13  percent  paid  for  sex  with  males  or  hijra  sex  workers.  Approximately  7  percent  of  FSWs,  6.4  percent  of  MSWs  and  4.6  percent  of  HSW  respectively  reported  having  sex  with  a  PWID  in  the  past  six  months  (UNGASS  2010).  Injecting  drug  use  by  sex  workers  was  recorded  at  9.1  percent  among  FSW,  4.2  percent  among  MSW  and  6.3 percent among HSW.     Similarly, among a sample of more than 396 MSM in Karachi and nearby rural areas of Sangar and  Larkana  in  Sindh,  86  respondents  (21.7  percent)  reported  injection  drug  use  and  25  reported  contacts with sex workers. Among HIV�positive MSM, the proportion reporting injection drug use  was  17.4  percent;  approximately  36  percent  reported  contacts  with  commercial  sex  workers  (Khanani  et  al.  2010).    However,  the  high  prevalence  of  circumcision  in  Pakistan  (>  95  percent)  and  the  improving  rate  of  condom  use  among  sex  workers  (condom  use  during  last  sexual  encounter  with  a  commercial  client  is  estimated  at  43  percent  for  FSWs  and  33.1  percent  for  MSWs  and HSWs)  is  likely  to reduce  the  risk  of  heterosexual  transmission  between  these  groups,  despite some minimal overlap of sexual networks among PWID and CSWs.     The maintenance of a very low rate of HIV infection among FSW in Pakistan, sustained over many  years  of  high  prevalence  among  PWID,  suggests  that  it  is  unlikely  to  change  despite  recent  reports  of  a  slight  increase  of  HIV  prevalence.   Continued  surveillance  of  FSWs  is  arguably  called  for,  but  prevention  resources  should  be  focused  on  the  regular  female  partners  of  HIV�infected  PWID—women  likely  to  be  at  substantial  risk.  Treatment  for  HIV+  PWID,  as  demonstrated  in  the  33 Status of HIV Epidemic   recent  HPTN  052  trial,  which  showed  a  96  percent  efficacy  rate  in  reducing  transmission  in  HIV  discordant couples, should arguably be the “bridging� population priority in Pakistan. Overall, the  sexual  networks  of  People  who  inject  drugs  overlap  only  modestly  with  the  sexual  networks  of  HSWs or MSM.    Data  on  clients  of  HSWs  are  even  more  limited.  A  recent  cross�sectional  study  from  Karachi  (n=200)  among  clients  of  hijra  sex  workers  reported  very  low  rates  of  condom  use  (42.4  percent)  during last sexual encounters with HSWs (Siddiqui et al. 2011).    Special Populations   There  are  concerns  about  HIV  risk  among  special  populations,  however  quantitative  data  on  these  populations  is  insufficient  to  determine  their  overall  contribution  to  the  HIV  epidemic  in  Pakistan. These include:    Prisoners  There  are  approximately  76  prisons  in  Pakistan  holding  96,000  prisoners.  Additionally,  there  are  four  female  prisons  in  Pakistan.  A  substantial  proportion  of  inmates  is  incarcerated  for  drug� related  crimes.  An  anonymous,  unlinked  volunteer  sample  of  4,897  prison  inmates  in  Sindh  reported  HIV  among  49  participants  (1  percent)  (Safdar,  Mehmood,  and  Abbas  2009).   Similarly,  another  study  among  a  random  sample  of  prison  inmates  in  Karachi  reported  HIV  rates  of  2  percent  (95  percent  CI,  0.�3.4)  (Kazi  et  al.  2010).  Condom  availability  is  low.  Prison  inmates  also  suffer  reportedly  high  rates  of  TB  as  well  as  Hepatitis  B  and  C  infections.  Some  pilot  programs  provide  antiretroviral  therapy  for  prison  inmates,  such  as  those  run  by  the  Pakistan  Institute  of  Medical Sciences, are promising but need to be scaled up.    Truckers  A  study  (n=400)  conducted  in  2004  reported  HIV  rates  of  1  percent  among  truckers  and  their  assistants  (Bokhari  et  al.  2007).  Several  other  qualitative  studies  have  been  conducted  but  high� quality data on whether they act as a bridging population has not been forthcoming.    Blood donors  There  are  reasons  to  be  concerned  about  the  quality  of  the  blood  supply  in  Pakistan,  since  the  majority of blood transfusions happen in the unregulated private sector. There are approximately  1.5  million  units  of  blood  being  transfused  in  Pakistan  annually  (NACP  2011),  with  50  percent  conducted  through  the  private  sector.  Furthermore,  there  is  a  large  pool  of  professional  donors.  Only  approximately  87  percent  of  the  blood  is  screened  for  HIV  in  Pakistan  (UNGASS  2010).    A  highly  publicized  outbreak  of  HIV  in  Jalal  Pur  Jattan,  Gujrat  in  2008  appears  to  be  a  case  of  iatrogenic  transmission  and  was  fortunately  a  rare  event  in  Pakistan  (NACP  2008b).  Molecular  34 Status of HIV Epidemic   epidemiology  data  in  such  iatrogenic  outbreaks  are  useful  but  are  not  available  for  the  Jalal  Pur  Jattan  outbreak.  In  a  recent  study  among  7,148  blood  donors  from  KPK  and  the  FATA  areas,  224  had anti�HCV antibodies according to immunochromotography tests (Khan et al. 2011).  Similarly,  the rates of Hepatitis B in Pakistan are reportedly high (Khan et al. 2011). Despite these high rates  of  Hepatitis  B  and  Hepatitis  C,  overall  low  prevalence  rates  of  HIV  in  blood  donors  are  reported.  In  a  recently  reported  surveillance  study  in  Khyber  Pakhtunkhwa,  only  0.45  percent  or  28/62251  samples  were  HIV�positive  (Safi  2011).  Since  the  portion  of  the  population  that  is  injecting  constitutes a very small fraction of the total at�risk population, it is less likely that rates of HIV will  mirror  the  rising  rates  of  Hepatitis  B  or  Hepatitis  C  in  Pakistan  in  the  blood  supply,  although  the  high  rate  of  unregulated  transfusions  in  the  private  sector  will  continue  to  pose  ongoing  challenges.    Returning Migrants  The  net  migration  rate  from  Pakistan  is  currently  estimated  at �3.3/1000  inhabitants.  The  rapid  migration  from  Pakistan  to  the  Gulf  has  increased  remittances,  but  it  has  also  created  problems,  including  long�term  separation  of  migrant  laborers  from  their  families,  and  increased  risk  exposure to HIV infection while overseas.  We could not find estimates of prevalence rates of HIV  among  migrants  to  determine  their  contribution  to  the  overall  HIV  epidemic,  which  remains  largely  confined  to  high�risk  groups.  In  contrast  to  the  substantial  minority  of  PWID  and  HSWs  receiving  antiretroviral  therapy,  the  majority  of  persons  receiving  antiretroviral  therapy  (≈70  percent)  are  migrants  returning  from  periods  of  employment  and  residence  in  the  Middle  East  and  their  seropositive  wives.  Returning  migrants  constitute  a  substantial  proportion  of  those  receiving  ART  in  provinces  such  as  KPK.    This  high  proportion  in  treatment  likely  reflects  their  differential access to ARV treatment services, compared to other high�risk groups.    Refugees  Approximately  1.9  million  Afghanistan  refugees  reside  in  Pakistan  (Khanani  et  al.  2010).  A  convenience sample of 556 refugees reported rates of HIV of around 6 percent, with HCV rates as  high  as  36.8  percent  and  Hepatitis  B  surface  antigen  positivity  of  9.17  percent  (Khanani  et  al.  2010). Drug use was highly prevalent in this sample.    HCV and STIs  Almost  10  million  people  are  living  in  Pakistan  with  HCV  infection.  A  nationwide  study  of  over  3,351  serum  samples  found  the  genotype  3a,  which  is  most  associated  with  injection  drug  use,  present  in  49.05  percent  of  these  (Idrees  and  Riazuddin  2008).    A  serum  test  of  1,364  patients  from  the  only  public  hospital  in  Lahore  to  practice  HCV  testing  also  found  genotype  3a  to  be  the  dominant type, comprising 55.09 percent of the total (Ahmad et al. 2010).     35 Status of HIV Epidemic   In  regard  to  HCV  prevalence  among PWID,  a  venue�based  study  in  Lahore  and  Quetta  found  very  high  prevalence  rates  of  92.9  percent  and  75  percent,  respectively  (Kuo  et  al.  2006).  A  respondent�driven  sampling  study  from  Rawalpindi  and  Abbottabad  reported  surprisingly  low  levels  of  HCV  prevalence  among  PWID,  at  17.3  percent  in  the  first  city  and  8  percent  in  the  second (Hawkes et al. 2008).     With other STIs, syphilis levels in the general population remain low. A Punjab retrospective study  found  a  prevalence  of  3.2  percent  among  32,420  clinically  healthy  men  (Hyder  et  al.  2010).  Screening  of  blood  donors  in  Khyber  Pakhtunkhwa  province  found  2.6  percent  prevalence  (Safi  2011).  However,  syphilis  among  the  hijra  population  is  an  area  of  concern.  In  Karachi,  a  study  with  limited  methods  reported  a  syphilis  prevalence  rate  among  hijras  of  37  percent  (Baqi  et  al.  1999).    Urban and Rural Trends  According  to  the  Federal  Bureau  of  Statistics,  in  2005  Pakistan  had  an  estimated  population  of  162,151,000. About 52.4 percent of this population is in Punjab, 23 percent in Sindh, 15.8 percent  in  Khyber  Pakhtunkhwa,  and  4.96  percent  in  Balochistan.  Of  the  total  estimated  population,  32.5  percent  live  in  urban  areas,  whereas  67.5  percent  live  in  rural  areas.  National  surveys  and  surveillance  among  HRGs  have  focused  on  major  cities  spanning  all  four  provinces  and  little  data  is  available  regarding  HRGs  and  seroprevalence  among  rural  populations.  Through  consultation  with  the  National  HIV/AIDS  Control  Program,  the  2007  HASP  report  derived  a  rural  factor  to  estimate  the  size  of  HRGs  in  rural  populations  through  an  educated  guess.  For  PWID  and  HSWs  these urban�to�rural estimates were 53,546 to 37,566 and 25,308 to 17,569 respectively.    Estimated Number of HIV+ per High�Risk Group by City  Using  the  city�level  prevalence  rates  from  the  HIV/AIDS  Surveillance  Program  Round  III  and  the  city�level estimates of high risks from the NACP, the table below illustrates the estimated number  of  HIV�positive  individuals  per  high�risk  group  per  city.  These  estimates  allow  for  programs  that  are  targeted  at  the  city  level  and  again  depict  a  manageable  number  to  target  with  available  resources.  36 Status of HIV Epidemic   Table 5: Estimated Number of HIV+ per High�Risk Group by City    Estimate          (2)  Prevalence     (1)  Estimated HIV +  Prevalence    (1)  Estimate        (2)  Estimate        (2)  Estimated HIV+  Estimated HIV+  Prevalence   (1)  Total PWID  Total MSW  Total HSW   Location  PWID HIV  MSW HIV  HSW HIV  PWID  MSW  HSW  PUNJAB  Faisalabad  12.30%  5,444  670 2.50% 2,102 53 0.00% 2,992  0  Sargodha  22.80%  2,263  516 *6.35% 874 55 *0.75% 1,244  9  Lahore  14.50%  9,115  1,322 2.49% 3,520 88 0.99% 5,010  50  SINDH  Karachi  23.10%  12,469  2,880 3.60% 7,525 271 3.05% 6,984  213  Larkana  28.50%  1,248  356 27.64% 753 208 0.50% 699  3  Hyderabad  30.50%  2,472  754 0.00% 1,492 0 0.00% 1,385  0  BALOCHISTAN  DG Khan  18.60%  22  4  *6.35% 26 2 *0.75% 248  2  KPK  Peshawar  12.80%  146  19  1.24% 90 1 0.00% 849  0          * National estimate per high risk�group from NACP 2008, due to no city�level data being available          Sources: 1. NACP III 2008; 2. HASP II 2007.    Provincial Trends in HIV  Provincial�level data were unavailable with most studies and national surveillance focused on city  data.  Regional  trends  by  province  are  best  represented  in  the  estimated  size  of  the  high�risk  groups, as illustrated in Table 6, as well as by risk behaviors for PWID and PWID seroprevalence.     Table 6: Estimated Size of High�Risk Groups by Province, 2007   Khyber       Punjab  Sindh  Pakhtunkhwa  Balochistan  Islamabad  Total  PWID  63,578  25,380  527 414 1,215 91,114 FSW  92,803  31,137  6,743 3,780 1,837 136,300 MSW  34,945  14,215  5,580 7,228 668 62,636 HSW  24,553  15,316  593 1,946 469 42,877   Source: HASP II 2007.    Despite  the  lack  of  provincial  data,  the  second  generation  HASP  from  2008  surveyed  eight  cities  across  all  four  provinces.  The  report  did  not  include  FSWs,  due  to  the  minimal  amounts  testing  positive  in  prior  surveillance.  While  no  MSM  data  were  recorded,  the  MSW  reports  that  reached  37 Status of HIV Epidemic   adequate  sample  size  were  not  statistically  significant.  Three  cities  using  network  sampling  had  statistically  significant  HIV  prevalence  among  HSWs.  These  were  Lahore  (2.5  percent,  95  percent  CI:  0.3�4.7),  Faisalabad  (2.5  percent,  95  percent  CI:  0.3�4.7),  and  Karachi  (3.6  percent,  95  percent  CI: 1.2�6.1).  Although it failed to meet adequate sample size by one participant, the reported HIV  prevalence among HSW in Larkana was considerably high (27.6 percent, 95 percent CI: 21.4�33.9).    Prevalence estimates from HASP 2008 show an overall HIV prevalence of 21 percent among PWID  across  eight  cities  (Table  7).  However,  Sindh  province  has  reported  the  highest  prevalence  of  HIV  among  PWID,  with  30.5  percent  in  Hyderabad,  28.5  percent  in  Larkana,  and  23.1  percent  in  Karachi.     Table 7: HIV Prevalence among PWID (95 percent CI) by City, 2008  Province  City HIV Prevalence Faisalabad 12. 3% Punjab  Sargodha 22. 8%   Lahore 14.5% Karachi 23.1 % Sindh  Larkana 28.5 %   Hyderabad 30.5 % Balochistan  DG Khan 18.6 % Khyber  Pakhtunkhwa  Peshawar  12.8 %        Source: NACP 2008a.    To  explore  trends  in  Pakistan,  national  surveillance  data  for  the  same  cities  were  compared  from  2005 and 2008 (Table 8).     Table 8: Comparison of HIV Prevalence among PWID by City, 2005 and 2008  City  2005  2008 Lahore  3.75 (2.2 � 6.0) 14.46 (11.0 � 17.9) Faisalabad  13.25 (10.2 � 17.0) 12.25 (9.0 � 15.5) Peshawar  .35 (0 � 1.9) 12.99 (8.6 � 17.2) Hyderabad  25.38 (21.2 � 30.0) 30.4 (26.0 � 35.0) Country  10.78 (9.6  � 12.1) 20.82 (19.4 � 22.3)         Sources:  NACP 2005;  NACP 2008a.    38 Status of HIV Epidemic   Table 8 shows HIV prevalence among PWID in Lahore, Peshawar and at the country level as being  significantly increased in statistical terms from 2005 to 2008. Although Faisalabad and Hyderabad  did not change significantly, the level of HIV prevalence remained high.     In regard to drug use and risk behavior in the scope of provincial trends, poly drug use was highly  common  throughout  the  eight  cities  surveyed  in  the  HASP  2008.  The  anti�histamine  Avil  was  reported  to  be  the  drug  of  choice  among  the  Punjab  cities  of  Lahore,  Faisalabad  and  Sargodha,  with  over  91.7  percent  injecting  the  drug  at  least  once  over  the  past  month.  Interestingly,  these  Punjab  cities  reported  the  lowest  proportion  of  PWID  sharing  syringes/needles  on  last  injection.  By  contrast,  Sindh  province—represented  by  Karachi,  Larkana,  and  Hyderabad—reported  higher  levels of needle sharing, and these are cities with the highest burden of HIV among PWID.     Figure 9: Proportion of PWID Sharing Syringes/Needles on Last Injection by City, 2008  50.00% 45.00% 40.00% 35.00% Used someone 30.00% else's syringe 25.00% Passed on used syringe 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% a ad ad ar ha i Ka e an ch an r aw ho ab ab od Kh ra rk La er sh al rg La G is yd Sa Pe D Fa H   Source: NACP 2008a.    Provincial Review – Sindh  Sindh  province  is  the  second�largest  province  in  Pakistan,  with  an  estimated  population  of  35,257,564.  About  59.9  percent  of  this  population  is  between  the  ages  of  15  and  64.  The  urban� to�rural proportion is 48.8 percent and 51.2 percent, respectively. Sindh province has the second� largest estimate of populations considered high�risk. PWID users are estimated at 17,878 in urban  areas and 7,502 in rural areas, for a total of  25,380. FSWs are estimated at 21,933 in urban areas  39 Status of HIV Epidemic   and  9,204  in  rural  areas,  for  an  estimated  total of  31,137.  MSW  are  estimated at  10,013  in  urban  areas  and  4,202  in  rural  areas,  for  a  total  of  14,215.  HSW  are  estimated  at  10,789  in  urban  areas  and 4,527 in rural areas, for an estimated total of 15,316.     Table 9: Estimated High�Risk Groups in Sindh, 2007     Urban   Rural Total PWID  17,877  7,502 25,380 FSW  21,933  9,204 31,137 MSW  10,013  4,202 14,215 HSW  10,789  4,527 15,316        Source: HASP II 2007.    Of  the  eight  cities  across  Pakistan  surveyed  in  the  2008  HASP,  the  highest  HIV  prevalence  among  PWID  users  was  found  in  three  Sindh  cities:  30.5  percent  (95  percent  CI:  26.40�35.0)  in  Hyderabad,  28.5  percent  (95  percent  CI:  24.0�33.0)  in  Larkana,  and  23.1  percent  (95  percent  CI:  19.0�27.2) in Karachi. These very high prevalence rates are cause for concern. Despite sample size  of  200  being  reached,  the  0.5  percent  (95  percent  CI: �0.5�1.48)  HIV  prevalence  among  MSW  in  Larkana is not considered statistically significant, given the confidence intervals.      Table 10: HIV Population Prevalence in Sindh, 2008     Karachi  Hyderabad Larkana PWID  23.10%  30.50% 28.50% FSW  �  � � MSW  3.05%  0 0.50%* HSW  3.60%  0 27.64%       * = Confidence Interval overlaps 0.0 percent         Source: HASP III 2008.    FSW  were  not  included  in  the  HASP  from  2008,  given  the  minimal  seroprevalence  from  previous  surveys.  Few  data  are  available  regarding  seroprevalence  of  MSM.  However,  estimated  rates  in  Sindh  province  include  18.0  percent  in  Larkana,  12.41  percent  in  Karachi,  and  2.78  percent  in  Sanger (Khanani 2010).     The  Sindh  province  health  department  established  the  Sindh  AIDS  Control  Program  in  1994�95.  The Control Program maintains HIV treatment and care centers at two public hospitals, located in  Karachi and Larkana, and two private hospitals, both in Karachi. It tallies 46 STI clinics and 21 VCT  centers  and  it  has  supported  the  creation  of  a  70�member  network  of  HIV/AIDS  NGOs/CBOs  to  40 Status of HIV Epidemic   promote  community  participation  (Sindh  AIDS  Control  Program  2011).  There  is  no  record  of  needle and syringe programs (NSP) in Sindh.    The  Sindh  province  health  department  uses  a  passive  surveillance  system  for  HIV/AIDS.  Passive  systems  assume  interaction  with  healthcare  settings  that  facilitate  HIV  testing,  an  issue  for  hidden  or  marginalized  populations  such  as  PWID,  HSW,  and  MSW.  Active  surveillance  is  conducted  nationally  through  HASP  and  IBBS.  Active  sites  are  cities,  and  do  not  provide  rural  data.  Gaps  in  data  include  rural  data,  methods  of  sampling  high�risk  populations  and  linkages  in  the  continuum  of  care.  Quality  epidemic  modeling  and  molecular  epidemiology  analysis  are  unable to be conducted.      Records  provided  by  the  Sindh  province  health  department  (Sindh  AIDS  Control  Program  2011)  illustrated  that  11,624  HIV  tests  were conducted  in  2010,  the  lowest  total  number  since  2007.  Of  these,  633  tested  HIV�positive,  which  accounts  for  the  second  highest  amount  since  2005.  In  essence,  fewer  people  are  being  tested  and  more  are  testing  positive,  which  can  serve  as  an  indicator of more targeted testing taking place in Sindh.    Provincial Review – Punjab   Punjab  is  by  far  the  most  populated  of  the  four  provinces,  accounting  for  an  estimated  52.4  percent of the total population in 2009.  There are more people living in rural Punjab than in both  the  rural  and  urban  areas  of  Sindh  province  combined.  Furthermore,  unlike  Sindh,  Punjab’s  population is overwhelmingly rural, comprising 68.7 percent of the total.     In  regard  to  HIV  risk  groups,  Punjab  outweighs  the  combined  total  estimates  from  all  other  provinces in each of the four main groups: PWID, FSW, MSW and HSW.       Table 11: Estimated High�Risk Groups in Punjab, 2007     Urban  Rural Total PWID  33,857 29,721 63,578 FSW  49,417 43,386 92,803 MSW  18,610 16,335 34,945 HSW  13,074 11,479 24,553       Source: HASP II 2007.    Of  the  eight  cities  across  Pakistan  surveyed  in  the  2008  HASP,  three  Punjab  cities  found  highly  concentrated  prevalence  rates  among  PWID,  including  14.5  percent  (95  percent  CI:  11.0�17.9)  in  Lahore,  12.3  percent  (95  percent  CI:  9.0�15.5)  in  Faisalabad,  and  22.8  percent  (95  percent  CI:  41 Status of HIV Epidemic   18.7�26.9) in Sargodha. These very high prevalence rates are cause for concern. Despite a sample  size  of  200  being  reached,  the  1  percent  (95  percent  CI: �0.4�2.4)  HIV  prevalence  among  MSW  in  Lahore is not considered statistically significant, given the confidence intervals.    Table 12: HIV Population Prevalence in Punjab, 2008       Lahore Faisalabad Sargodha PWID  14.50% 12.30% 22.80% FSW  �  � � MSW  1%*  0 � HSW  2.50% 2.50% � * = Confidence interval overlaps 0.0 percent  Source: HASP III 2008.    Limitations     Our  review  was  limited  by  the  paucity  of  data  on  potentially  high�risk  populations,  such  as  men  who  have  sex  with  men  outside  the  context  of  sex  work.    There  was  limited  data  on  various  aspects of the programmatic response especially at the provincial levels, which precluded a much  more granular analysis of relative provincial burdens, costs and efficiency and effectiveness of the  HIV  response.  The  published  studies  on  HIV  among  various  high�risk  populations  were  too  heterogeneous,  precluding  any  meaningful  meta�analyses  as  planned  (Tables  2�4).  We  were  limited  by  the  paucity  of  data  in  carrying  out  further  modeling  projections  of  the  HIV  epidemic.   While  our  review  was  comprehensive  and  examined  all  data  sources  that  were  available  in  the  published literature and provided to us by country partners, any review is limited by the potential  for  some  publication  bias.  Despite  these  limitations,  there  was  sufficient  data  to  inform  an  evidence�based response outlined below.    Research Gaps in Surveillance and Programmatic Response  Our  review  identified  that  there  are  several  gaps  in  the  surveillance  of  HIV,  particularly  among  high�risk  groups  and  their  clients  or partners.  Firstly,  there  is  very  little  data  on  the  prevalence  of  HIV  among  men  who  have  sex  with  men  outside  the  context  of  sex  work.  The  absence  of  studies  among  these  potentially  high�risk  groups  should  not  be  construed  as  evidence  of  absence  of  HIV  among  men  who  have  sex  with  men  in  Pakistan  until  the  appropriately  designed  studies  are  conducted. Most of those we identified were cross�sectional studies with no prospective studies.    Our  conservative  estimates  for  the  estimated  number  of   high�risk  groups  (  PWID,  FSWs,  HSWs,)   infected  with  HIV  shown  in  the  Table  above  are  substantially  lower  than  other  projections  about  the  number  of  HIV�infected  persons  in  Pakistan,  which  reach  roughly  96,000  by  other  accounts.  42 Status of HIV Epidemic   Although  we  did  not  have  access  to  the  underlying  assumptions  for  these  national  projections,  we view them with caution. Most of the data on HIV in Pakistan we reviewed was from urban and  suburban  epidemics  among  high�risk  groups.  There  was  very  little  data  on  rural  HIV.  Hence  national projections of the number of HIV�positive individuals in Pakistan may need to be revised  to  accurately  capture  the  rural  factor  (and  downgraded  accordingly),  as  several  countries  have  had to do over the last few years.    43 V. Epidemiology – Summary of Key Findings    � Pakistan  has  a  highly  concentrated  epidemic  of  HIV�1,  with  evidence  of  high  rates  of  infection  among  most  at  risk  populations  for  many  years  but  very  low  general  population  rates  of  HIV,  <  1/1000.  Despite  substantial  provincial  variation  and  heterogeneity,  a  concentrated  HIV  epidemic  has  been  consistently  reported  among  injecting  drug  users,  male  sex  workers,  hijra  sex  workers  and  female  sex  workers  in  the  major  urban  cities  in  multiple  studies  although  the  estimates  of  HIV  are  moderately  imprecise  (Strength  of  Evidence – Moderate).       � We  found  evidence  of  self�sustaining  transmission  among  core  populations  of  PWID,  HSWs  and  MSW  in  the  major  urban  cities.  This  was  seen  in  multiple  studies,  was  reasonably  consistent  but  downgraded  for  moderate  imprecision  (Strength  of  Evidence  –  Moderate).     � Although FSWs are at risk for STIs, they have consistently reported low prevalence rates of  HIV  because  heterosexual  transmission  of  HIV  is  likely  terminal  in  the  setting  of  majority  of males being circumcised in Pakistan. (Strength of Evidence – Moderate).       � There  was  minimal  overlap  of  the  sexual  networks  among  these  core  populations  suggesting that a single strategy or venue is unlikely to suffice for most at risk populations.  (Strength of Evidence – Low).    � Pakistan is unlikely to experience a generalized epidemic. Our analysis of sexual behaviors  among  PWID  and  hijras,  triangulated  with  the  level  of  the  epidemic,  provide  sufficient  information to corroborate the hypothesis/finding that Pakistan is unlikely to experience a  generalized  epidemic.  The  Asian  epidemic  model  of  transmission  of  HIV  from  at�risk  populations  of  PWID  and  sex  workers  to  the  general  population  via  bridging  populations  has  been  suggested  as  a  possible  scenario  Pakistan’s  future.  However,  after  two  decades,  the  epidemic  remains  highly  concentrated  among  high�risk  groups  in  Pakistan.    Support  for  this  assertion  is  based  on  triangulating  data  from  several  sources  and  analyzing  multiple facets of Pakistan’s HIV epidemic.     As  previously  mentioned,  two  large  HIV  screenings  of  pregnant  women  found  no  cases  of  the virus, despite high rates among PWID and in some samples of MSWs. Second, multiple  studies  and  the  National  HIV/AIDS  Surveillance  Round  I  show  extremely  low  rates  of  HIV  among FSWs, suggesting sustained low rates of HIV in the client base of these women.       Epidemiology – Summary of Key Findings  Lastly,  the  high  rate  of  male  circumcision  (95  percent)  in  the  country  almost  certainly  has  played  a  role  in  reducing  the  risk  of  heterosexual  transmission  of  HIV.  In  2008,  a  meta� analysis  of  three  Randomized  Control  Studies  totaling  11,050  African  men  showed  that  male  circumcision  reduces  the  risk  of  female�to�male  transmission  by  56  percent  (Mills  et  al.  2008).  However,  evidence  of  a  protective  effect  of  circumcision  in  male�to�male  transmission  is  inconsistent  (Templeton  2010)  and  a  meta�analysis  examining  direct  reduced  risk  of  circumcision  in  male�to�female  transmission  showed  non�significant  results  (Weiss,  Hankins  and  Dickson  2009).   Thus,  while  the  data  above  do  suggest  a  self� sustaining  mode  of  transmission  in  the  most  at  risk  populations,  the  lack  of  substantial  overlap  of  sexual  networks  along  with  the  high  rates  of  circumcision  in  Pakistan  suggest  that  onward  transmission  to  the  general  population  or  overlapping  sexual  networks  are  likely  to  be  minimal,  except  in  the  case  of  wives  and  partners  of  PWID  and  HSWs.  These  data  provide  some  reassurance  with  respect  to  the  threat  of  a  generalized  epidemic  (Strength of Evidence – Moderate).     � Given  the  high  rates  of  HIV  among  PWID,  who  are  overwhelmingly  male  in  the  studies,  and  the  suggestive  emerging  epidemic  among  hijra  sex  workers,  the  wives  of  HIV�positive  PWID,  HSW  and  their  clients,  and  the  wives  of  MSM,  these  Pakistani  populations  are  arguably  of  greater  concern  when  it  comes  to  the  secondary  spread  of  HIV  than  the  general  population.    This  is  encouraging  from  a  prevention  standpoint,  because  these  relatively  small  and  focused  populations  can  be  targeted  for  effective  prevention  strategies,  including  treatment  for  HIV�infected  partners.    As  an  important  step,  already  infected female partners of high�risk men should be a prevention priority for reproductive  care  services  in  general,  but  with  a  primary  focus  on  PMTCT  services.    Broad  PMTCT  services  were  attempted  in  Pakistan,  but  due  to  the  very  low  rates  in  general  population  samples of pregnant women were not cost�effective.  Using men at risk to identify female  partners  at  risk  would  be  much  more  cost�effective  and  require  many  fewer  resources.   Risk  assessment  of  women  presenting  for  antenatal  care  may  be  less  productive  in  this  context,  since  many  women  may  know  little  about,  or  be  unwilling  to  disclose,  their  husband’s actual HIV risk profile.    � Population�Attributable  Risk  Analysis  (PAR):  Using  available  epidemiologic  surveillance  data  on  at�risk  populations,  size  estimates  for  these  populations  from  the  HIV/AIDS  Surveillance  Program  (HASP)  Round  IV,  and  an  estimated  general  population  prevalence  of  0.0004  percent  among  reproductive�aged  adults  we  conducted  a  population� attributable  risk  analysis  for  PWID,  FSWs,  MSWs,  HSWs,  and  MSM  who  were  not  sex  workers  (Table  15).  In  all,  some  99  percent  of  cumulative  HIV  infections  in  Pakistan  have  been among these five high�risk groups, despite their accounting for well under 2 percent  45 Epidemiology – Summary of Key Findings  of  all  adults.   PWID  accounted  for  the  largest  share  of  infections  for  any  one  group,  some  36.4  percent  overall.    Female,  male,  and  transgender  sex  workers  accounted  for  24  percent, 12 percent, and 17.5 percent respectively, a cumulative PAR of 53.5 percent of all  infections occurring among sex workers.    Table 13: Population�Attributable Risk Analysis  Prevalence of  Population� Prevalence Risk  Attributable  Exposure in          Risk group  HIV Prevalence, %   *  Attributable  Ratio §  Risk, %  Population, per  Risk, %  1000 adult males**  PWID  27.2  68  98.5  3.7  36.4  FSW  0.6  1.5  33.3  7.2  24  MSW  1.6  4  75  1.6  12  HSW  5.2  13  92.3  1.9  17.5  ¶ ++ MSM  10.9   27.3  96.3  1.0   9.6     * NACP 2012; ** NACP 2012.  §  PRR  estimated  based  on  baseline  risk  of  HIV  in  Pakistan  =0.0004  percent  from  antenatal  surveillance  study  among  pregnant women (NACP 2012).  ¶ Khanani et al 2010, a cross�sectional RDS sample of MSM in Karachi.  ++  Data  on  prevalence  of  male�to�male  sex  behavior  unavailable  from  HASP  and  extrapolated  from  a  data  synthesis  of Middle East and North Africa at the very conservative estimate of 1/1000, Mumtaz 2010.  Note:  Attributable risk and population�attributable risk may sum up to > 100 percent because of shared risk factors.    � The epidemic of HIV in Pakistan is concentrated in the major urban cities as consistently seen  in  multiple  studies  of  reasonable  validity  although  the  prevalence  rates  reported  were  somewhat  imprecise  due  to  sampling  uncertainty.  Data  on  rural  transmission  of  HIV  are  markedly  limited  although  with  rapid  urbanization  of  these  major  cities,  and  population  mobility the boundaries between the urban, suburban and rural areas are increasingly getting  blurred in Pakistan (Strength of Evidence – Moderate).    � Although  high  rates  of  Hepatitis  B  and  Hepatitis  C  are  reported  in  the  blood  supply,  the  overall  contribution  of  this  to  the  burden  of  the  HIV  epidemic  in  Pakistan  remains  unsubstantiated (Strength of Evidence – Low).    In  conclusion,  given  the  high  rates  of  HIV  among  PWID,  who  are  overwhelmingly  male  in  the  studies, and the suggestive emerging epidemic among hijra sex workers, the wives of HIV�positive  46 Epidemiology – Summary of Key Findings  PWID,  HSW  and  their  clients,  and  the  wives  of  MSM,  these  Pakistani  populations  are  the  priority  for  HIV/STI  prevention,  treatment,  care  and  support.  Female  sex  workers  remain  a priority  group  given  the  slight  increase  of  HIV  prevalence  rates  documented  in  the  2011  IBBS  (NACP  2012),  and  the large presence and diversification of typology coupled with heightened marginalization.    47 VI. A Systems Response to HIV and AIDS in Pakistan    As the epidemiology review presented here demonstrates, Pakistan has a concentrated epidemic  with  high  HIV  prevalence  among  quite  specific  groups  at  risk:   PWID,  hijra  sex  workers,  and  male  sex  workers  in  selected  sites,  mainly  in  urban  areas.  Female  sex  workers  remain  a  priority  group  given  the  slight  increase  of  HIV  prevalence  rates  documented  in  the  2011  IBBS,  and  the  large  presence  and  diversification  of  typology  coupled  with  heightened  marginalization.  While  there  are  challenges  involved  in  reaching  these  populations,  not  to  mention  providing  services  to  them  and generally engaging them in health care, the marked concentration of HIV in these few groups  along  with  the  overall  very  low  rates  in  the  general  population  could  make  for  a  potentially  focused, cost�effective, and targeted response strategy.      Since  the  first  outbreak  in  Sindh  in  2003�04,  national  and  international  actors  swiftly  responded  to  evidence  of  the  existence  of  a  concentrated  epidemic  among  PWID.  HIV  prevention  interventions  have  been  implemented  for  FSW  and,  to  a  lesser  extent,  for  MSM  and  HSWs  as  well.  By  the  mid�2000s,  needle  syringe  exchange  programs  (NSEP)  were  being  implemented  in  large  cities  and,  with  an  annual  budget  of    around  US$10  million  through  the  “Enhanced  AIDS  Control  Programme�    focusing  on  PWID  as  well  as  sex  work  through  World  Bank,  DFID  and  government  funding  (Khan  2011).  Harm  and  risk  reduction  measures,  implemented  through  provision  of  “one�stop  shop�  services  targeting  key  populations,  namely  PWID,  FSWs,  HSWs  and  MSWs,  included  NSEP,  treatment  of  drug  dependence,  condoms,  prevention  and  treatment  of  STI,  primary  health  care  including  referral  for  Hepatitis  and  Tuberculosis  (TB),  prevention  education  through  outreach,  and  peer  and  social  support.  VCT  and  referral  to  ART  were  part  of  the package.      Insufficient Coverage, Intensity and Scale Up of Effective Prevention Interventions  Despite  adequate  prioritization  of  the  response  and  resources,  PWID  face  several  barriers  in  terms of access to both  prevention and treatment services.   HIV prevalence and related behavior  indicators suggest lags in implementation.  Evidence has demonstrated that saturation with clean  needles  through  NSEP  is  one  of  the  key  elements  required  to  curtail  new  HIV  infections  among  PWID.  Drug  treatment,  and  particularly  OST  with  methadone,  buprenorphine,  or  suboxone,  is  an  evidence�based  approach  to  prevention  for  HIV�negative  PWID,  and  a  critical  component  of  medically  assisted  therapy  (MAT)  supporting  ART  adherence  for  HIV�positive  PWID  (Altice  et  al.  2010).  VCT—the  much�needed  link  in  the  continuum  of  services  to  ensure  awareness  of    HIV  status  and  access  to  treatment  and  care—is  part  of  the  package  of  services,  along  with  access  to  high�quality Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART), both as treatment and prevention.    The  number  of  NSEP  sites/10,000  PWID  is  only  0.1,  and  only  an  estimated  22.7  percent  of  PWID    A Systems Response to HIV and AIDS in Pakistan  are  accessing  services  (Bergenstrom  et  al.  2010).  There  is  limited  information  about  the  key  indicators  to  measure  performance  and  quality  of  services  provided  to  PWID.  However,  the  data  indicates  that  the  implementation  of  the  comprehensive  package  of  interventions  in  Pakistan  remains  of  limited  coverage,  too  limited  to  cause  behavior  change  and  impact  the  HIV  epidemic  trajectory. The requirement that HIV�positive PWID remain drug�free remains a significant barrier  for linking HIV�positive PWID to services.      Less  than  1  percent  of  HIV�infected  PWID  are  receiving  antiretroviral  treatment  in  Pakistan  (Strathdee  et  al.  2010).  Although  these  data  should  not  be  generalized,  anecdotal  reports  from  the  Pakistan  Institute  of  Medical  Sciences  also  report  a  decline  in  the  number  of  PWID  on  treatment  in  the  last  year,  since  the  NGO  linking  PWID  to  treatment  has  been  unable  to  provide  that service.  There is no evidence suggesting that the number of HIV�positive PWID has declined.   The  recent  report  that  the  Global  Fund  for  AIDS,  TB  and  Malaria  (GFATM)  Round  IX  would  be  awarding  some  US$43  million  over  five  years  to  the  NACP  and  Nai  Zindagi  Trust  to  scale  up  comprehensive  HIV  prevention  and  harm�reduction  services  in  24  districts  in  Punjab  and  Sindh  provinces may reduce a number of these barriers to services (Qamar 2011).    OST  is  in  a  pilot  phase.  Following  discussions  with  health,  narcotic  control  and  drug  regulatory  authorities, OST will be piloted in the city of Rawalpindi, Punjab. A pilot oral substitution program  for  approximately  300  PWID  will  begin  in  prisons  close  to  Islamabad.  Resources  have  also  been  allocated  from  the  Global  Fund  for  the  planned  and  progressive  scale�up  based  on  the  results  of  the  pilot.  As  of  early  2012,  however,  changes  in  the  ranks  of  government  decision  makers  have  delayed  necessary  action  on  this.    Only  licensed  psychiatrists  can  currently  provide  OST  in  Pakistan,  a  potentially  severe  restriction  on  access.  Buprenorphine,  the  more  effective  but  costlier therapy, cannot be imported into Pakistan (US$4/day) while methadone (US$0.90/day) is  cheaper  and  will  be  imported.    Nevertheless,  the  adoption  of  OST  is  a  critical  and  strategic  opportunity to ensure that drug treatment services are linked to both VCT and to ART.  Stabilized  drug  users  on  OST  have  much  better  treatment  outcomes  and  referral  linkages  will  also  potentially improve access and adherence to ART.      Outreach  is  critical  and  yet  NGOs  have  a  limited  number  of  outreach  workers,  relying  instead  on  fixed  and  costly  drop�in  centers  (Khan  2011).  In  a  context  of  implementing  programs  for  hard�to� reach  populations,  significant  variations  in  the  implementation  capacities  of  NGOs  and  community�based  organizations  to  engage  with  at�risk  populations  determine  the  ability  to  implement  scaled�up  programs.  NGOs,  such  as  Nai  Zindagi,  Pakistan  Society,  Al�Najat  and  others  have played and will likely continue to play key roles in outreach and service provision, given their  grassroots connectivity with marginalized PWIDs.    49 A Systems Response to HIV and AIDS in Pakistan  For  the  hijra  community,  equivalent  NGOs  do  not  exist  at  the  same  level.   But  unlike  PWID,  the  hijra  communities  themselves  have  organized  and  articulated  social  structures  and  community  leaders. The key need for hijra is thus for the health authorities and HIV programs to reach out to  indigenous  hijra  community  structures  and  engage  them  in  the  HIV  response.   The  longstanding  and traditional social capital of this community is an untapped resource. Social capital appears to  be  markedly  lower  for  sex  workers  and  their  clients,  as  both  the  number  and  capacity  of  the  organizations working with sex workers is limited. However, NGO capacity is likely to expand with  the  Global  Fund  R�9  regional  grant  award  for  MSM  and  hijra.  Currently,  there  is  not  sufficient  evidence  to  assess  the  relative  uptake  and  provision  of  VCT  throughout  the  country’s  health  system or by NGOs by specific risk and vulnerable populations. It appears that access and linkages  to care for risk populations through VCT is still very limited.     ART Unmet Need  New  data  on  eligibility  demonstrates  a  high  level  of  unmet  need  in  Pakistan,  particularly  in  priority  areas,  as  among  HIV�positive  pregnant  women  (Table  4).  Although  anecdotal,  the  quality  of  ART  appears  to  be  quite  reasonable  at  the  Pakistan  Institute  of  Medical  Sciences in  Islamabad.  There  is  a  national  policy  of  initiating  ART  at  CD4  levels  below  350,  which  is  reassuring  and  consistent  with  other  evidence�based  guidelines,  and  high�quality  ART  is  available  at  the  major  medical centers in key cities such as Islamabad, Lahore, Karachi and Peshawar.      The  estimated  number  of  adults  (15+)  in  need  of  ART  in  2010  was  20,000  (14,000  –  47,000).  Given that there are approximately 1,900 people currently on ART treatment, the unmet need for  eligible  treatment  is  over  90  percent.  This  percentage  may  be  underestimated,  given  the  wide  confidence interval for the estimated number of adults in need of treatment.     Table 14: Pakistan ART Eligibility Estimates 2010  Total  pop.  (15+)  in  need  of  Children (0�14) in need of ART  Mothers needing PMTCT  ART  Year  Low  �  High  Low  – High  Low  � High  Estimate  Estimate  Estimate  estimate  estimate  estimate  2005  3,100  [1,800 � 6,100]  <500 [<500 � <1,000] <1,000  [<500 � 1,600] 2006  3,800  [2,300 � 7,900]  <500 [<500 � <1,000] <1,000  [<1,000 � 1,900] 2007  4,800  [2,900 � 10,000]  <1,000 [<500 � 1,500] 1,000  [<1,000 � 2,300] 2008  6,100  [3,800 � 13,000]  <1,000 [<1,000 � 1,800] 1,200  [<1,000 � 2,900] 2009  16,000*  [11,000 � 37,000]  <1,000 [<1,000 � 2,100] 1,400  [<1,000 � 3,500] 2010  20,000*  [14,000 � 47,000]  1,400 [<1,000 � 3,400] 1,600  [<1,000 � 4,200] * ART eligibility criteria for adults set to CD4 count <= 350 from 2009 onwards  Source: UNAIDS/WHO Working Group.  50 A Systems Response to HIV and AIDS in Pakistan  The  population  of  persons  on  ARVs  is  heavily  overrepresented  by  returning  migrant  workers  and  their families, and is heavily underrepresented by the two populations with the highest measured  HIV infection rates—PWID and hijra, as well as the other two at�risk populations. Data from 2010  reported  that  80  percent  of  those  receiving  ART  among  567  registered  cases  at  the  Provincial  AIDS  program  were  migrants  or  their  spouses  (deportees  53  percent,  their  spouses  23  percent  and children 9 percent) (UNGASS 2010).     According  to  the  UNAIDS/World  Bank  Working  Group,  the  number  of  mothers  needing  PMTCT  in  2010  was  1,600  (<1,000  –  4,200).  Other  data  from  the  UNGASS  2010  Pakistan  Country  Report  shows  that  only  25  out  of  5,663  HIV�positive  pregnant  mothers  (0.44  percent)  receive  antiretroviral  therapy  and  28.9  percent  of  children  born  to  HIV�positive  mothers  are  themselves  HIV�infected.  This  major  gap  on  access  to  treatment  for  HIV  pregnant  mothers  was  reinstated  in  the UNGASS 2012 Report.     Estimation of High�Risk Groups Requiring Therapy   Data illustrate those most in need—PWID, hijra and sex workers living with HIV—still have limited  access.  Despite  substantive  efforts  to  reach  PWID  with  harm  reduction  and  prevention  packages,  including  VCT,  it  is  estimated  that  fewer  than  1  percent  of  PWID  in  need  of  ARVs  were  on  treatment  before  2010  (Strathdee  et  al.  2010).These  very  low  levels  of  treatment  for  at�risk  populations  are  increasingly  being  understood  to  have  critical  prevention  as  well  as  treatment  impact,  since  untreated  HIV  leads  to  greater  infectiveness  (Cohen  et  al.  2011).  Furthermore,  the  UNODC/UNAIDS/WHO  Global  recommendations  stress  the  importance  of  a  combination  of  nine  core interventions, including NSEP, OST and ART, to reduce HIV transmission among PWID.     Using  the  data  on  population  size  and  estimated  HIV  prevalence  among  high�risk  groups,  the  table below demonstrates that the number of HIV�positive individuals within high�risk groups is a  manageable proportion.                       51 A Systems Response to HIV and AIDS in Pakistan  Table 15: Estimated Number of High�Risk Groups Requiring Therapy  Estimated  HIV  National  Assuming  Population  Prevalence  estimates  33%  on  Risk group  Size   [95% CI]   of  HIV� treatment  (1)  (2)  infected      20.8%     PWID  91,114  18,951  6,254  (19.4�22.3%)  0.19  %   FSW  136,300  259  86  (0.07�.45%)  0.75%       MSW  62,636  497  164  (0.3�1.5%)  6.3  %   HSW  42,877  2,702  892  (5.0�7.7%)      Sources: 1. HASP 2007; 2. NACP 2008.    Assuming  that  only  one�third  of  these  require  therapy,  the  number  of  HRGs  requiring  HAART  in  Pakistan  is  estimated  to  be  a  manageable  number,  within  the  reach  of  available  resources.  However,  despite  the  consistent  high  prevalence  of  HIV,  several  barriers  prevent  PWID  from  easily  accessing  both  prevention  and  treatment  services.  Although  national  policy  has  been  revised  on  this,  many  health  care  professionals  continue  to  require  that  HIV�positive  PWID  be  drug  free  in  order  to  receive  ART,  which  is  a  significant  barrier  for  linking  HIV�positive  PWID  to  treatment services.     Emerging Challenges to the AIDS Response   Overall,  Pakistan  has  made  strides  over  the  last  decade  in  its  AIDS  response,  with  active  surveillance,  considerable  research,  both  governmental  and  non�governmental  prevention  and  care  activities,  and  treatment  since  2005�06.   The  gains  made  to  date  are  threatened  by  internal  and external factors.      Pakistan  has  seen  a  marked  decline  in  external  funding  and  decreasing  donor  focus  on  HIV� specific  support  in  2010�11,  which  resulted  in  the  disruption  of  services  for  PWID  and  other  risk  populations.  Global  Fund  Round  IX  funding  in  the  amount  of  US$43  million  has  been  awarded  to  Pakistan  to  provide  comprehensive  harm�reduction  services  to  injecting  drug  users  in  24  districts  of the two largest provinces—Punjab and Sindh—as well as community� and home�based care for  people  living  with  HIV  across  all  provinces  over  a  span  of  five  years  (Global  Fund  for  AIDS,  Tuberculosis and Malaria 2012).    52 A Systems Response to HIV and AIDS in Pakistan  Provincial Deregulation and Implications for HIV Response  A  second  concern  for  Pakistan  is  the  recent  decision  to  devolve  health  sector  functions  to  the  provincial  level  in  2010  (Moriani  2012).  A  series  of  rapid  changes  have  been  promulgated  in  Pakistan through the 18th Amendment, with power sharing between the federal Government and  the  four  major  provinces.  Several  legislative  lists  that  allowed  for  both  the  federal  Government  and  the  provincial  governments  to  legislate  have  been  abolished.    Under  the  18th  Amendment,  the  right  to  education  has  been  cited  as  a  fundamental  human  right.  The  dissolution  of  the  Ministry  of  Population  and  the  dissolution  of  the  Ministry  of  Health,  which  began  in  June  2011,  pose  challenges  and  opportunities.  It  is  unclear  which  national  agency  will  henceforth  monitor  public  health  more  broadly.  More  than  half  of  healthcare  in  Pakistan  is  delivered  in  the  private  sector,  however  its  role  in  response  to  the  HIV  epidemic  has  not  been  clearly  articulated.  The  resurgence  of  other  diseases  such  as  polio  in  Pakistan  raises  questions  of  whether  provincial  deregulation  without  an  adequate  national  response  will  be  sufficient  to  control  communicable  diseases that do  not respect state or national boundaries. Thus provincial authorities will have to  synergize and prioritize their health problems, including that of HIV. This  process may impact HIV  programs  through  the  potential  loss  of  central�level  surveillance,  planning,  programming,  procurement,  normative  guidance,  and  resource  allocation.    Reassuringly,  however,  the  Provincial  AIDS  Control  Programs  in  the  Departments  of  Health  have  subsequently  assumed  greater  responsibility  for  some  of  these  functions,  while  the  role  and  scope  of  the  National  AIDS  Control  Program  is  being  redefined  to  follow�up  on  international  legal  agreements,  such  as  that  of the Global Fund, as well as redefine reporting functions.     The  shrinking  of  HIV  resources  coupled  with  other  competing  health  priorities  in  Pakistan  drive  a  renewed  focus  on  investing  in  an  evidence�proven  combination  of  HIV  prevention,  treatment  care  and  support  programs  targeting  PWID,  hijras,  male  sex  workers  as  well  as  female  sex  workers  and  their  sexual  partners.  Fiscal  constraints  have  generated  pressure  to  provide  clear  evidence of impact of interventions and deliver better value for money. Selecting the optimal mix  of interventions to address the epidemic dynamics is the first step towards achieving an effective  and efficient response.     Effective  and  efficient  implementation  of  an  optimal  mix  of  interventions  at  required  coverage  and  uncompromised  quality  is  urgently  needed  to  prevent  the  epidemic’s  further  spread  and  optimize  scarce  resource  utilization.  Given  the  diversity  within  the  country  and  differences  between  the  epidemic  profile  of  each  province,  it  will  be  important  to  select  a  mix  of  interventions  and  service�delivery  models  tailored  to  the  local  epidemic  dynamics  for  each  province.  While  there  will  be  short�term  gaps  in  the  programmatic  and  policy  response  to  HIV,  nevertheless  reflecting  the  continuing  commitment  of  provincial  governments,  there  is  also  a  window  of  opportunity  in  which  to  reduce  dependence  on  external  funding,  as  well  as  greater  53 A Systems Response to HIV and AIDS in Pakistan  prioritization,  given  that  local  funds  would  have  to  be  increasingly  deployed,  and  a  potential  for  greater  longer�term  integration  into  health  services.   In  2012,  five�year  provincial  AIDS  strategies  were  developed  and  local  funding  increased  in  the  Punjab  and  Sindh  provinces  from  around  20  percent to 40 percent of overall needs, particularly for HIV�related harm, risk reduction and ART.    54 VII. Key Policy Recommendations    Our analysis indicates the following recommendations:    Key Policy Recommendations   Select  the  optimal  mix  of  interventions  tailored  to  the  local  epidemic  dynamics  and  socio� behavior  characteristics  of  key  populations  at  risk  and  their  sexual  partners,  aligned  with  the  provincial epidemic profile and dynamics.    Develop  service  delivery  models  adapted  to  the  local  context,  which  include:  increased  outreach  and  engagement  with  PWID,  hijra  communities,  and  male  and  female  sex  workers,   their clients and sexual partners;   Markedly expand HIV voluntary testing and counseling (VCT) services for those at most risk, in  settings  and  contexts  where  PWID,  HSWs  and  MSWs  will  use  the  services  and  receive  quality  counseling;   Markedly improve linkages to care from outreach and from VCT to HIV treatment with ARVs   Markedly  improve  linkages  for  HIV+  and  HIV�  PWID  into  evidence�based  drug  treatment  services, including methadone maintenance therapy (MMT), wherever available   Expand  targeted  HIV  testing,  linkages  to  care,  and  ARV  for  the  female  partners  (wives)  of  PWID  and  MSWs—a  population  of  women  at  substantial  risk  for  HIV  infection  and  whose  access to care and services is likely limited;   Renew  vigorous  national  commitment  to  blood  and  blood  product  safety,  and  to  universal  precautions in both public and private sector health care services;   Invest  resources,  including  increased  provincial  public  resources,  to  ensure  full�scale  implementation of  HIV prevention, treatment and care programs;   Undertake  systematic  efficiency  and  effectiveness  analysis  of  interventions  and  implementation  practices  to  inform  selection  of  the  most  effective  interventions  and  innovative service delivery models informed by the local context.        An Integrated Model for Improved HIV Services Delivery in Pakistan   These results can be achieved only when service delivery models circumvent the implementation  challenges  that  preclude  the  targeted  scale�up  of  a  combination  of  HIV�effective  interventions.  There  is  a  need  to  develop,  implement  and  evaluate  service  delivery  models  tailored  to  the  local  epidemic  dynamics  and  the  characteristics  of  the  targeted  population  and  their  sexual  partners.    Key Policy Recommendations   To  date,  successful  replications  of  multidimensional  prevention  interventions  with  integrated  links to treatment across the country depend on program delivery (Padian et al. 2011).    The  service  delivery  models  will  likely  have  in  common  key  components,  which  we  have  suggested  in  the  Integrated  HIV  Service  Delivery  Model  in  Fig.  9,  which  represents  the  optimal  mix of interventions.  Prevention services, largely delivered through outreach, such as needle and  syringe  exchange  for  PWID  and  street  outreach  for  hijra  and  MSWs  are  the  entry  point  for  these  populations  into a continuum of care.  A key next step is establishing improved linkages between  outreach  services  and  HIV  testing  and  counseling.    These  linkages  may  be  improved  through  a  variety  of  approaches,  including  mobile  testing  services,  point�of�care  rapid  screening,  and  VCT  provided at NSEP sites and at hijra� and MSW� friendly clinic sites.  VCT is the key step for moving  forward in this continuum.    Figure 10: Integrated Model for HIV Services Delivery  Prevention Links from  ARV  Links to VCT VCT Outreach VCT to care Treatment BCC IDU IDU IDU Specific for  HSW MSM/hijra HSW HSW MSW IDU MSW Population MSW FSW friendly  FSW FSW clinic Mobile CD4 Viral  NSEP/MMT testing Activity load staging Street  NSEP with TB Care Outreach VCT testing MMT PMTCT Hijra STI clinics Treatment & Outreach Hospitalization MOPH NGOs Implementers NGOs NACP NGOs NACP Peers Hijra MOPH Hijra Private MOPH Community Prov HA Community Prov HA Prov HA Prov HA BCC:  Behavior  Change  Communication;  MMT:  Methadone  Maintenance  Therapy;  NSEP:  Needle  and  Syringe  Exchange Program; Prov HA: Provincial Health Authority    56 Key Policy Recommendations   Outreach and Engagement for those at risk:  PWID, HSW, MSW  Outreach  and  engagement,  including  behavioral  change  communications  (BCC)  for  PWID,  have  been  largely  conducted  in  Pakistan  in  partnership  with  NGOs.   This  key  role  is  likely  to  continue,  as NGOs have the grassroots connectivity, trust, and expertise to access hidden and marginalized  PWID.    For  the  hijra  community,  equivalent  NGOs  do  not  exist  at  the  same  level.    But  unlike  PWID,  the  hijra  communities  themselves  have  highly  organized  and  articulated  social  structures  and  community  leaders.    The  key  outreach  need  for  hijra  is  thus  for  the  health  authorities  and  HIV  programs  to  reach  out  to  indigenous  hijra  community  structures  and  engage  them  in  HIV  response  efforts.    The  longstanding  and  traditional  social  capital  of  the  hijra  community  is  an  untapped  resource.    For  MSW  and  their  clients,  where  social  capital  appears  markedly  lower,  NGO capacity is likely to expand with the Global Fund non�CCM award to the Naz Foundation.      HIV Testing and Counseling  The  current  situation  with  respect  to  HIV  testing  is  a  serious  challenge  to  HIV  prevention  and  control in Pakistan.  Since the withdrawal of World Bank support for VCT for drug users in Punjab,  testing  access  appears  to  have  all  but  ceased.    HIV  VCT  is  the  key  gateway  to  knowing  one’s  status,  to  HIV  treatment  options,  and  to  prevention  services.   It  is  the  cornerstone  of  AIDS  care.   Providing  VCT  is  also  clearly  a  public  function,  not  simply  the  role  of  an  NGO,  and  must  be  made  available to those at risk and to their wives and other partners.    Three  potential  models  for  VCT  services  for  most�at�risk  populations  (MARPs)  have  been  described. These include:    Full Integration  Full integration, where services for MARPs are integrated into mainstream HIV programs, may be  optimal  in  some  settings.  Full  integration  will  likely  require  active  efforts  to  reduce  stigma  and  discrimination  in  service  delivery.   Healthcare  worker  training  and  sensitization  for  working  with  MARPs  will  be  essential  in  settings  where  integrated  models  are  considered.    All  levels  of  staff  need  this  training—it  is  often  at  the  level  of  security  guards,  intake  clerks  and  other  non�medical  staff that PWID, HSWs and MSWs are actively discouraged from seeking care.    Levels  of  stigma  may  also  vary  among  at�risk  groups  in  integrated  HIV  testing  settings.    A  man  with  HIV  seeking  ARV  treatment  may  have  no  reason  to  disclose  past  or  current  sex  work—there  is  little  benefit  to  disclosure  and  considerable  potential  harm.  PWID,  however,  may  be  unable  to  hide  their  substance  use  history  from  providers  and  may  need  management  of  both  ARVs  and  substance use; moreover, the provision of quality clinical care may be dependent on disclosure.  Stand�Alone Services  Stand�alone  HIV  service  delivery  for  MARPS  is  currently  a  topic  of  considerable  debate.    Stand� 57 Key Policy Recommendations   alone  services  may  protect  MARPS  from  some  forms  of  discrimination  but  may  also  increase  stigma.    Peer�educator  social  workers  are  an  integral  part  of  the  provision  of  care  to  ensure  respectful  and  rights�based  services.  However,  these  peer  services  could  not  include  ARV  management. Striking a balance between stand�alone services as protective and the potential for  ongoing discrimination will be a challenge wherever this model is implemented.    Hybrid Models  Models are likely to vary markedly by the type of services provided, most notably for prevention,  VCT,  and  ARV  care.  Community�based  groups  have  records  of  success  in  providing  outreach  and  bringing PWID, in particular, into VCT.  Harm�reduction networks are good examples, where users  and  their  communities  provide  essential  outreach  and  key  services,  including  NSP.  But  these  same  groups  may  be  unable  to  provide  ARV  therapy  or  other  clinical  services.    Hybrid  models,  where  prevention  is  done  through  community  groups  linked  to  integrated  but  MARPs�friendly  treatment  programs  may  be  an  optimal  approach  for  Pakistan,  where  both  sets  of  services  exist  or  could  be  established,  and  where  public  programs  are  open  to  collaborating  with  community� based service providers.    Linkages to HIV Care  Despite  some  90,000  to  110,000  persons  thought  to  be  living  with  HIV  in  2011,  and  despite  having  a  free  and  good�quality  national  ARV  treatment  program,  Pakistan  has  relatively  few  people  currently  accessing  the  public  ARV  program,  amounting  to  fewer  than  2,000  persons  in  2011.   A  further  challenge  is  that  the  population  of  persons  on  ARVs  is  heavily  overrepresented  by  returning  migrant  workers  and  their  families  and  heavily  underrepresented  by  the  two  populations with the highest measured HIV infection rates:  PWID and hijra.  At least some of this  “disconnect�  is  due  to weak  linkages  to  care  programs  for these  populations.   Passive  referral  for  treatment is unlikely to be effective for marginalized populations.  PWID and hijra will likely need  skilled  peer  advocates  to  negotiate  treatment  access.    In  addition,  health  care  worker  sensitization  and  training  will  likely  be  required  to  improve  the  quality  of  services  for  these  populations  and  ensure  their  participation,  adherence,  and  engagement  in  prevention  services.   Sensitization  training  may  also  be  required  for  security  and  police  forces  to  insure  that  PWID  are  not  harassed  when  seeking  health  care  services.  Effective  referral  mechanisms  need  to  be  included  as  part  of  the  comprehensive  package  of  interventions,  as  well  as  ensuring  that  budget  and staff are properly allocated.     Linkages to Drug Treatment  The  scientific  literature  provides  abundant  evidence  that  drug  treatment,  and  particularly  opioid  substitution  therapy  (OST)  with  methadone,  buprenorphine,  or  suboxone,  is  an  evidence�based  approach  to  HIV  prevention  for  HIV�negative  PWID,  and  a  critical  component  in  supporting  ARV  adherence  for  HIV�positive  PWID.    Since  Pakistan,  in  collaboration  with  UNODC,  is  now  piloting  58 Key Policy Recommendations   methadone  maintenance  therapy  (MMT),  this  is  an  important  strategic  opportunity  to  ensure  that  drug  treatment  services  are  linked  to  both  HIV  VCT  and  to  ARV  access  programs.   Stabilized  drug users on MMT have much better treatment outcomes than those not on MMT, and so these  linkages will also potentially improve ARV program strength.       Expanded Targeting and HIV Testing, Linkages to Care, and ARV for Women at Risk  Most  PWID  in  Pakistan  are  young  men,  and  virtually  all  MSWs  are  young  men.    A  significant  proportion of both groups report being married.  The wives of PWID, in particular, are likely to be  the  largest  group  of  women  in  Pakistan  at  risk  for  HIV  infection,  but  are  a  hidden  and  little  studied  group.   Since  Pakistan  has  such  low  rates  of  HIV  infection  among  the  general  population  of  women  of  reproductive  age  and  has  made  the  sound  decision  not  to  pursue  universal  testing  strategies  for  pregnant  women,  the  targeting  of  VCT  to  women  at  real  risk  seems  highly  appropriate.   This  will  likely  require  working  through  NGO  and  peer  networks  of  men  at  risk  to  encourage  couples  counseling  and  couples�based  VCT  for  drug  users,  but  could  yield  benefits  both for women at risk and for PMTCT in the case of those women already living with HIV.     Blood Products Safety and Universal Precautions  Since  the  blood  supply  comes  largely  from  the  private  sector  and  is  unregulated  in  Pakistan,  especially  in  the  rural  areas,  ensuring  a  safe  and  adequate  blood  supply  is  challenging.  The  standardized  testing  of  blood  should  be  made  routine,  not  only  for  HIV  but  for  Hepatitis  B  and  C  and  syphilis  as  well.  Efforts  must  be  made  to  increase  awareness  about  voluntary  donations  in  order to curb the population’s dependence on professional donors.    59 VIII. Conclusion    Pakistan,  like  many  countries  with  highly  concentrated  epidemics  among  subgroups  of  the  population,  can  make  great  strides  by  focusing  and  targeting  their  response  through  integrated  HIV  service  models  that  engage  the  most�at�risk  populations.  This  targeted  approach  could  increase the overall cost effectiveness of the response and ensure a return on investments. While  surveillance  must  be  maintained  in  other  populations  to  detect  potential  wider  spread,  Pakistan  has  the  potential  to  control  further  HIV  spread  now  and  to  provide  services  for  those  living  with  HIV, requiring relatively modest investment and a re�focusing of resources on those in need.  The  window  of  opportunity  to  make  these  changes  remains  open,  but  timely  and  targeted  responses  are urgently called for.     Effective  and  efficient  response  will  require  selecting  the  optimal  mix  of  HIV  prevention  interventions,  primarily  for  PWID  and  their  sexual  partners,  male  sex  workers  and  hijras,  as  well  as  female  sex  workers  and  their  sexual  partners,  aligned  with  the  epidemic  profile  and  dynamics  at  provincial  level.  Particular  attention  and  analysis  shall  be  focused  not  only  on  “which  intervention  to  invest  on  and  implement�  but  also  on  “how  to  implement  a  high�quality  continuum  of  services�  that  ensure  uptake  and  service  utilization  by  the  concerned  populations.  Thus,  locally  adapted  service  delivery  models  shall  be  designed,  implemented  and  evaluated  to  ensure  that  key  populations  at  risk  are  reached  with  services  at  the  required  coverage  and  intensity  to  cause  change  and  impact  the  HIV  epidemic  trajectory.  These  services  need  to  embed  effective  links  and  referral  to  VCT  and  ART  treatment  for  key  populations  at  risk,  and  that  will  mean  expanding  access  in  Pakistan  to  people  who  use  drugs  as  well  as  to  male  and  hijra  sex  workers.     Responding  to  such  highly  concentrated  but  low�general�population�prevalence  HIV  epidemics  will  become  increasingly  challenging  as  donor  resources  decline  in  settings  such  as  Pakistan.  Systematic  studies  of  intervention  effectiveness  and  implementation  aiming  to  render  services  effective  and  efficient  need  to  inform  resource  allocation  and  operational  adjustments.  Focused  and  evidence�based  responses  could  have  potent  impacts  on  reducing  HIV  transmission  among  those at risk, and ensuring services for those who need them.  ***  60 References    Abbas, S. 2010. Special Surveillance Round for Female Sex Workers (FSW). National AIDS Control  Program.   Abbasi, S. et al. 2009. "A serological study of hepatitis C and human immunodeficiency virus in a  cohort of intravenous drug users in Quetta, Balochistan." JPMI 23 (1): 3�6.   Achakzai, M., M. Kassi, & P.M. Kasi. 2007. "Seroprevalences and co�infections of HIV, Hepatitis C  virus and Hepatitis B virus in injecting drug users in Quetta, Pakistan." Tropical doctor 37 (1):  43�45.   Afridi, N.K., S. Khan, & S. Fatima. 2010. "Factors affecting accessibility and acceptability of  voluntary counseling and testing among high�risk groups (HRG) for human immunodeficiency  virus (HIV) in NWFP Pakistan." The Journal of the Pakistan Medical Association 60 (4): 265� 269.   Ahmad, W., B. Ijaz, F.T. Javed, S. Jahan, I. Shahid, F.M. Khan, & S. Hassan. 2010. "HCV genotype  distribution and possible transmission risks in Lahore, Pakistan." World Journal of  Gastroenterology 16 (34): 4321�4328.   Altaf, A., S. Abbas, & H.A. Zaheer. 2008. "Men who have sex with men: new emerging threat of  HIV/AIDS spread in Pakistan." The Journal of the Pakistan Medical Association 58 (8): 419� 420.   Altaf, A., N.Z. Janjua, S. Kristensen, N.A. Zaidi, A. Memon, E.W. Hook III, S.H. Vermund, & S.A.  Shah. 2009. "High�risk behaviours among juvenile prison inmates in Pakistan." Public Health  123 (7): 470�475.   Altaf, A., N. Saleem, S. Abbas, & R. Muzaffar. 2009. "High prevalence of HIV infection among  injection drug users in Hyderabad and Sukkur, Pakistan." The Journal of the Pakistan Medical  Association 59 (3): 136�140.   Altaf, A., S.A. Shah, N.A. Zaidi, A. Memon, Nadeem�ur�Rehman & N. Wray. 2007. "High�risk  behaviors of injection drug users registered with harm reduction programme in Karachi,  Pakistan." Harm Reduction Journal, 4: 7.   Ansari, J. "Outbreak investigation of HIV/AIDS in Jalalpur Jattan (JPJ), Pakistan 2008." Abstracts:  E74.   Altaf, Arshad. 2009. HIV/AIDS Project: Review of Targeted Interventions. Sindh AIDS Control  Program; Canada�Pakistan HIV/AIDS Surveillance Project. Karachi, Pakistan.   Asif, N., N. Khokhar, & F. Ilahi. 2004. "Seroprevalence of HBV, HCV and HIV infection among  voluntary non remunerated and replacement donors in Northern Pakistan." The Pakistan  Journal of Medical Sciences 20 (1): 24�28.   Baqi, S., S.A. Shah, M.A. Baig, S.A. Mujeeb & A. Memon. 1999. "Seroprevalence of HIV, HBV, and  syphilis and associated risk behaviours in male transvestites (Hijras) in Karachi, Pakistan."  International Journal of STD & AIDS 10 (5): 300�304.   61 Bergenstrom, A., N. Rehman, Z. Fazil, S. ul Hasan Qureshi, T. Zafar, & M. Saleem. 2010. Pakistan  Country Advocacy Brief: Injecting Drug Use and HIV. United Nations Regional Task Force on  Injecting Drug Use and HIV/AIDS for Asia and the Pacific.   Beyrer, C., Z. Patel, J.A. Stachowiak, F.K. Tishkova, M.A. Stibich, L.M. Eyzaguirre, J.K. Carr, V.  Mogilnii, A. Peryshkina, A. Latypov, & S.A. Strathdee. 2009. "Characterization of the  emerging HIV type 1 and HCV epidemics among injecting drug users in Dushanbe, Tajikistan."  AIDS Research and Human Retroviruses 25 (9): 853�860.   Beyrer, C., M.H. Razak, K. Lisam, J. Chen, W. Lui, & X.F. Yu. 2000. "Overland heroin trafficking  routes and HIV�1 spread in south and south�east Asia." AIDS (London, England) 14(1): 75�83.   Bokhari, A., N.M. Nizamani, D.J. Jackson, N.E. Rehan, M. Rahman, R. Muzaffar, S. Mansoor, H.  Raza, K. Qayum, P. Girault, E. Pisani, & I. Thaver. 2007. "HIV risk in Karachi and Lahore,  Pakistan: an emerging epidemic in injecting and commercial sex networks." International  Journal of STD & AIDS 18(7): 486�492.   Buse, K., N. Lalji, S.H. Mayhew, M. Imran, & S.J. Hawkes. 2009. "Political feasibility of scaling�up  five evidence�informed HIV interventions in Pakistan: a policy analysis." Sexually Transmitted  Infections 85(Suppl. 2): ii37�42.   Carr, J.K., Y. Nadai, L. Eyzaguirre, M.D. Saad, M.M. Khakimov, S.K. Yakubov, D.L. Birx, R.R. Graham,  N.D. Wolfe, K.C. Earhart & J.L. Sanchez. 2005. "Outbreak of a West African recombinant of  HIV�1 in Tashkent, Uzbekistan." Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes (1999) 39  (5): 570�575.   CIA June 14, 2011�last update. The World Factbook: Pakistan [Homepage of CIA], [Online].  Available: https://www.cia.gov/library/publications/the�world�factbook/geos/pk.html [2011,  6/16/2011].   Collumbien, M., J. Chow, A.A. Qureshi, A. Rabbani, & S. Hawkes. 2008. "Multiple risks among  male and transgender sex workers in Pakistan." Journal of LGBT Health Research 4(2�3): 71� 79.   Countdown to 2015. 2010. Pakistan: 2010 Report, Countdown to 2015. Geneva, Switzerland.   de Lind van Wijngaarden, Jan, B. Rani, & Q. Iqbal. 2010. Patterns, Meanings and Context of  Adolescent Male to Male Sexual Experience in Pakistan: Results of a Qualitative Study in Five  Cities aimed at Improving Sexual Health and Social Protection Programming. National AIDS  Control Program; UNAIDS Pakistan; UNICEF Pakistan.   Emmanuel, F., S. Akhtar, A. Attarad, & C. Kamran. 2004. "HIV risk behavior and practices among  heroin addicts in Lahore, Pakistan." The Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and  Public Health 35(4): 940�948.   Emmanuel, F., C. Archibald, A. Razaque, & P. Sandstrom. 2009. "Factors associated with an  explosive HIV epidemic among injecting drug users in Sargodha, Pakistan." Journal of  Acquired Immune Deficiency Syndromes (1999), 51(1): 85�90.   62 Emmanuel, F., J. Blanchard, H.A. Zaheer, T. Reza, M. Holte�McKenzie, & HASP team 2010. "The  HIV/AIDS Surveillance Project mapping approach: an innovative approach for mapping and  size estimation for groups at a higher risk of HIV in Pakistan." AIDS (London, England)  24(Suppl 2): S77�84.   Emmanuel, F. & M. Fatima. 2008. "Coverage to curb the emerging HIV epidemic among injecting  drug users in Pakistan: delivering prevention services where most needed." The International  Journal on Drug Policy 19(Suppl 1): S59�64.   Ezard, N., E. Oppenheimer, A. Burton, M. Schilperoord, D. Macdonald, M. Adelekan, A. Sakarati, &  M. van Ommeren. 2011. "Six rapid assessments of alcohol and other substance use in  populations displaced by conflict." Conflict and Health, 5(1): 1.   Faisel, A. & J. Cleland. 2006. "Migrant men: a priority for HIV control in Pakistan?" Sexually  Transmitted Infections 82(4): 307�310.   Family Health International (FHI) Pakistan 2006. BSS Round I � Long Distance Truck Drivers, FHI  Pakistan.   Gill, R. & D.E. Stewart. 2011. "Relevance of gender�sensitive policies and general health indicators  to compare the status of South Asian women's health." Women's health issues: official  publication of the Jacobs Institute of Women's Health. 21(1): 12�18.   Guyatt, G.H., A.D. Oxman, G.E. Vist, R. Kunz, Y. Falck�Ytter, P. Alonso�Coello, H.J. Schunemann, &  GRADE Working Group 2008. "GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence  and strength of recommendations." BMJ (Clinical research ed.) 336(7650): 924�926.   Haque, N., T. Zafar, H. Brahmbhatt, G. Imam, S. ul Hassan, & S.A. Strathdee. 2004. "High�risk  sexual behaviours among drug users in Pakistan: implications for prevention of STDs and  HIV/AIDS." International Journal of STD & AIDS 15(9): 601�607.   Hawkes, S., M. Collumbien, N. Lalji, L. Platt, A. Andreasen, P. Vickerman, S. Mayhew, N. Jaafri, N.  Rizvi, N. Rafiq, J. van Damn, J. Williams, & R. Muzaffar. 2008. Sexually Transmitted Infections  and HIV Among People with High Risk Behaviours: Results of Behavioural and Biological  Surveys in Rawalpindi and Abbottabad, Pakistan. London School of Hygiene and Tropical  Medicine.   Hawkes, S., M. Collumbien, L. Platt, N. Lalji, N. Rizvi, A. Andreasen, J. Chow, R. Muzaffar, H. ur� Rehman, N. Siddiqui, S. Hasan, & A. Bokhari. 2009. "HIV and other sexually transmitted  infections among men, transgenders and women selling sex in two cities in Pakistan: a cross� sectional prevalence survey." Sexually Transmitted Infections 85(Suppl 2): ii8�16.   HIV/AIDS Surveillance Project 2007. Estimates of High�risk Groups in Pakistan – 2006�07. National  AIDS Control Program, Islamabad, Pakistan.   Qureshi, Huma. 2008. End Project Evaluation for GFATM Community Based Drop�in�Centre for  Street Children Project, Implemented by PAVHNA in Karachi. Mustashaar, Social  Development Advisors. Islamabad, Pakistan.   63 Hyder, A.A., O.A. Khan, S.A. Shah, M.A. Memon, M.R. Khanani, & S. Ali. 1999. "Sub�national  response in HIV/AIDS: a case study in AIDS prevention and control from Sindh province,  Pakistan." Public Health 113(1): 39�43.   Hyder, O., M. Ijaz, M.A. Arshad, & T. Zahira. 2010. "Frequency of VDRL seropositivity among  clinically healthy adult men from districts of Punjab province in Pakistan." Sexually  Transmitted Infections 86(7): 513.   Idrees, M. & S. Riazuddin. 2008. "Frequency distribution of hepatitis C virus genotypes in different  geographical regions of Pakistan and their possible routes of transmission." BMC Infectious  Diseases 8: 69.   Kazi, A.M., S.A. Shah, C.A. Jenkins, B.E. Shepherd, & S.H. Vermund. 2010. "Risk factors and  prevalence of tuberculosis, human immunodeficiency virus, syphilis, hepatitis B virus, and  hepatitis C virus among prisoners in Pakistan." International Journal of Infectious Diseases :  IJID : official publication of the International Society for Infectious Diseases14(Suppl 3): 60�6.   Khan, E., B.I. Memon, A. Ayaz, F. Malik, S.F. Shamin, F.S. Polani, & A. Zafar. 2010. "Trend of  syphilis in Pakistan, 1991�2008." Indian Journal of Microbiology 28(3): 263�264.   Khan, N.U., N.U. Ahmad, A. Iqbal, L.U. Rehman, I. Munir, M.U. Rehman, S. Khan, S. Ali, , L.  Siddique & Z.A. Swati. 2011. "Prevalence of active HCV infection among blood donors of  Khyber Pakhtunkwa and FATA region of Pakistan and evaluation of the screening tests for  Anti�HCV." 8: 154.   Khan, A.A., A.B. Awan, S.U. Qureshi, A. Razaque, & S.T. Zafar. 2009. "Large sharing networks and  unusual injection practices explain the rapid rise in HIV among IDUs in Sargodha, Pakistan."  Harm Reduction Journal, 6: 13.   Khan, A.A. & A. Khan. 2011. "Performance and coverage of HIV interventions for injection drug  users: Insights from triangulation of programme, field and surveillance data from Pakistan."  The International Journal on Drug Policy 22(3): 219�225.   Khan, A.A. & A. Khan. 2010. "The HIV epidemic in Pakistan." JPMA The Journal of the Pakistan  Medical Association 60(4): 300�307.   Khan, E., B.I. Memon, A. Ayaz, F. Malik, S.F. Shamim, F.S. Polani, & A. Zafar. 2010. "Trend of  syphilis in Pakistan, 1991�2008." Indian Journal of Medical Microbiology 28(3): 263�264.   Khan, F.H. 2009. "HIV and homosexuality in Pakistan." The Lancet Infectious Diseases 9(4): 204�5;  author reply 205�6.   Khan, O.A. & A.A. Hyder. 1998. "HIV/AIDS among men who have sex with men in Pakistan."  Sexual Health Exchange 2(2):12�3, 15.   Khan, S., M.A. Rai, M.R. Khanani, M.N. Khan, & S.H. Ali. 2006. "HIV�1 subtype A infection in a  community of intravenous drug users in Pakistan." BMC Infectious Diseases 6: 164.   Khanani, M.R., M. Somani, S. Khan, S. Naseeb, & , S.H. Ali. 2010. "Prevalence of single, double,  and triple infections of HIV, HCV and HBV among the MSM community in Pakistan." The  Journal of Infection 61(6): 507�509.   64 Kuo, I., S. ul�Hasan, N. Galai, D.L. Thomas, T. Zafar, M.A. Ahmed & S.A. Strathdee. 2006. "High  HCV seroprevalence and HIV drug use risk behaviors among injection drug users in Pakistan."  Harm Reduction Journal 3: 26.   Liu, J. & C. Zhang. 2011. “Phylogeographic Analyses Reveal a Crucial Role of Xinjiang in HIV�1  CRF07_BC and HCV 3a Transmissions in Asia.� PLoS ONE, 6(8): 1�12.   Mills, E., C. Cooper, A. Anema, & G. Guyatt. 2008. "Male circumcision for the prevention of  heterosexually acquired HIV infection: a meta�analysis of randomized trials involving 11,050  men." HIV medicine 9(6): 332�335.   Ministry of Finance. 2010. Pakistan Economic Survey 2009�10. Ministry of Finance, Islamabad,  Pakistan.   Mir, A.M., A. Wajid, L. Reichenbach, M. Khan, & I. Masood. 2010. "Herpes Simplex Virus�2  infection amongst urban male population in Pakistan." The Journal of the Pakistan Medical  Association 60(11): 918�922.   Mumtaz, G., N. Hilmi, W. McFarland, R.L. Kaplan, F.A. Akala, I. Semini, G. Riedner, O. Tawil, D.  Wilson, L.J. Abu�Raddad. 2010. Are HIV epidemics among men who have sex with men  emerging in the Middle East and North Africa? A systematic review and data synthesis. PLoS  Med 8(8): e1000444.  Nai Zindagi 2009. Rapid situational assessment of HIV prevalence and risk factors among people  injecting drugs in four cities of the Punjab, Nai Zindagi, Islamabad, Pakistan.   Nai Zindagi 2008. The Hidden Truth: A study of HIV vulnerability, risk factors and prevalence  among men injecting drugs and their wives. Nai Zindagi, Islamabad, Pakistan.   National AIDS Control Program. 2009. Limiting risk of HIV acquisition amongst adolescents most  at risk in Pakistan: A proposed HIV prevention delivery model. National AIDS Control  Program. Islamabad, Pakistan.   National AIDS Control Program. 2008a. HIV Second Generation Surveillance in Pakistan: National  Report Round III. National AIDS Control Program. Islamabad, Pakistan.   National AIDS Control Program. 2008b. Report on Rapid Situation Analysis of the HIV Outbreak in  Jalal Pur Jattan, Gujrat District. National AIDS Control Program. Islamabad, Pakistan.   National AIDS Control Program. 2007. HIV Second Generation Surveillance in Pakistan: National  Report Round II. National AIDS Control Program. Islamabad, Pakistan.   National AIDS Control Program. 2005. HIV Second Generation Surveillance in Pakistan: National  Report Round I. National AIDS Control Program. Islamabad, Pakistan.   National AIDS Control Program. 2012. HIV Second Generation Surveillance in Pakistan: National  Report Round IV. 2012 National AIDS Control Program. Islamabad, Pakistan [forthcoming].   Pilon, R., R. Muzzaffar, M.A. Babar, S. Batool, D. Vallee, N.H. Saleem, F. Emmanuel, & P.  Sandstrom. 2010. "Characterizing HIV Transmission Patterns among Injecting Drug Users  following an Outbreak in Sargodha, Pakistan"  65 Platt, L., P. Vickerman, M. Collumbien, S. Hasan, N. Lalji, S. Mayhew, R. Muzaffar, A. Andreasen, &  S. Hawkes, 2009. "Prevalence of HIV, HCV and sexually transmitted infections among  injecting drug users in Rawalpindi and Abbottabad, Pakistan: evidence for an emerging  injection�related HIV epidemic." Sexually Transmitted Infections 85(Suppl 2): ii17�22.  Population Reference Bureau. 2012 World Population Data Sheet, [Online]. Available:   http://www.prb.org/pdf12/2012�population�data�sheet_eng.pdf [2012, 12/12/2012].    Qadir, M.I. & S.A. Malik. 2011. "Genetic variation in the HR region of the env gene of HIV: A  perspective for resistance to HIV fusion inhibitors." AIDS Research and Human Retroviruses  27(1): 57�63.   Qamar 2011. Minimizing transmission. The largest ever HIV project on HIV prevention. The  Express Tribune. December 18, 2011.  Rai, M.A., V.R. Nerurkar, S. Khoja, S. Khan, R. Yanagihara, A. Rehman, S.U. Kazmi & S.H. Ali. 2010.  "Evidence for a ‘Founder Effect’ among HIV�infected injection drug users (IDUs) in Pakistan."  BMC Infectious Diseases 10: 7.   Rai, M.A., A. Rajabali, M.N. Khan, M.A. Khan, & S.H. Ali. 2009. "Educating the power: HIV/AIDS  and parliamentarians of Pakistan." Health Research Policy and Systems/BioMed Central 7: 20.   Rajabali, A., S. Khan, H.J. Warraich, M.R. Khanani, & S.H. Ali. 2008. "HIV and homosexuality in  Pakistan." The Lancet Infectious Diseases 8(8): 511�515.   Rehan, N., I. Chaudhary, & S.K. Shah. 2009. "Socio�sexual behaviour of hijras of Lahore." The  Journal of the Pakistan Medical Association 59(6): 380�384.   Safdar, S., A. Mehmood, & S.Q. Abbas. 2009. "Prevalence of HIV/AIDS among jail inmates in  Sindh." The Journal of the Pakistan Medical Association 59(2): 111�112.   Safi, S.Z. 2011. Seroprevalence of hepatitis C virus and human immunodeficiency virus in blood  donors of North�Western Pakistan. 4th DICID.   Sanders�Buell, E., M.D. Saad, A.M. Abed, M. Bose, C.S. Todd, S.A. Strathdee, B.A. Botros, N. Safi,  K.C. Earhart, P.T. Scott, N. Michael, & F.E. McCutchan. 2007. "A nascent HIV type 1 epidemic  among injecting drug users in Kabul, Afghanistan is dominated by complex AD recombinant  strain, CRF35_AD." AIDS Research and Human Retroviruses 23(6): 834�839.   Shabbir, N., Q. Uzma, & S. Abbass. 2010. "Assessing risk criteria and HIV prevalence in antenatal  clinic clients from two urban tertiary hospitals in Pakistan." 7(Suppl 1): 148.   Shah, S. "Prevalence of syphilis among antenatal clinic attendees in Karachi: Imperative to begin  universal screening in Pakistan."   Shah, S., H. Xing, A. Altaf, L. Lingjie, Y.Jia, S. Vermund & Y. Shao. 2011. "Antiretroviral drug  resistance mutations among treated and treatment naive patients in Pakistan: Diversity of  HIV�1 pol gene in Pakistan." AIDS Research and Human Retroviruses.   Shah, S.A., A. Altaf, R. Khanani, & S.H. Vermund. 2005. "Antiretroviral drugs obtained without  prescription for treatment of HIV/AIDS in Pakistan: patient mismanagement as a serious  66 threat for drug resistance." Journal of the College of Physicians and Surgeons��Pakistan:  JCPSP 15(6): 378.   Shah, S.A., A. Altaf, S.A. Mujeeb, & A. Memon. 2004. "An outbreak of HIV infection among  injection drug users in a small town in Pakistan: potential for national implications."  International Journal of STD & AIDS 15(3): 209.   Shaw, S.Y., F. Emmanuel, A. Adrien, M. Holte�McKenzie, C.P. Archibald, P. Sandstrom, & J.F.  Blanchard. 2011. "The descriptive epidemiology of male sex workers in Pakistan: a biological  and behavioural examination." Sexually Transmitted Infections 87(1): 73�80.   Siddiqui, M.H., J.A. Siddiqui & I. Ahmed. 2009. "Demographic Profile and Clinical Features of  Admitted HIV Patients in a Tertiary Care Teaching Hospital of Karachi, Pakistan." 25(5): 861� 864.   Siddiqui, AuR., H�Z. Qian, A.Altaf, H. Cassell, S.A.Shah, & S.T.Vermund. 2011. “Condom use during  commercial sex among clients of Hijra sex workers in Karachi, Pakistan (cross�sectional  study).� BMJ Open 2: 1�5.  Sindh AIDS Control Program. 2011. Sindh Province Brief.   Strathdee, S.A., T.B. Hallett, N. Bobrova, T. Rhodes, R. Booth, R. Abdool, & C.A. Hankins. 2010.  "HIV and risk environment for injecting drug users: the past, present, and future." Lancet  376(9737): 268�284.   Strathdee, S.A., T. Zafar, H. Brahmbhatt, A. Baksh, & S. ul Hassan. 2003. "Rise in needle sharing  among injection drug users in Pakistan during the Afghanistan war." Drug and Alcohol  Dependence 71(1): 17�24.   Templeton, D.J. 2010. "Male circumcision to reduce sexual transmission of HIV." Current Opinion  in HIV and AIDS 5(4): 344�349.   World Bank. 2005. Improving Gender Outcomes: The Promise for Pakistan. The World Bank,  Washington DC.   Towe, V.L., S. ul Hasan, S.T. Zafar, & S.G. Sherman. 2009. "Street life and drug risk behaviors  associated with exchanging sex among male street children in Lahore, Pakistan." The Journal  of Adolescent Health: official publication of the Society for Adolescent Medicine 44(3): 222� 228.   U.S. Census Bureau. 2011. International Data Base � Pakistan [Homepage of U.S. Census Bureau],  [Online]. Available: http://www.census.gov/ipc/www/idb/country.php [2011, 6/16/2011].   UNAIDS. 2010. Developing the evidence base for reinforcing HIV prevention, treatment, care and  support among the flood�affected Populations in Pakistan, UNAIDS.   UNDP. 2010a. The Real Wealth of Nations: Pathways to Human Development. UNDP, NY.   UNDP. 2010b. Legal environments, human rights and HIV responses among men who have sex  with men and transgender people in Asia and the Pacific. UNDP, Bangkok, Thailand.  UNGASS. 2010. Pakistan Country Report. UNGASS, NY.   UNODC. 2010. Annual Report: Promoting Health, Security and Justice. UNODC, Vienna, Austria.  67 US Department of State. 2010. October 6, 2010 �last update, Background Note: Pakistan.  Available: http://www.state.gov/r/pa/ei/bgn/3453.htm [2011, 6/16/2011].   Weiss, H.A., C.A. Hankins, & K. Dickson. 2009. "Male circumcision and risk of HIV infection in  women: a systematic review and meta�analysis." The Lancet Infectious Diseases 9(11): 669� 677.   WHO & Regional Office for the Eastern Mediterranean. 2007. Health Systems Profile: Pakistan,  WHO, Geneva, Switzerland.   Zafar, T., H. Brahmbhatt, G. Imam, S. ul Hassan, & S.A. Strathdee. 2003. "HIV knowledge and risk  behaviors among Pakistani and Afghani drug users in Quetta, Pakistan.", Journal of Acquired  Immune Deficiency Syndromes (1999) 32(4): 394�398.     68 Revitalizing the HIV Response in Pakistan: A systematic review and policy recommendations Synthesis Report The Global HIV/AIDS Program Health, Nutrition and Population Human Development Network 1818 H Street, NW Washington, DC 20433 Tel: +1 202 458 4946 Fax: +1 202 522 3234 www.worldbank.org/aids 1309808