Ak Tabak v najblizsích 12 mesiacoch zabije 4 milióny udí. Do r. 2030 bude zabíja 10 miliónov o R O Z V O J V P R A X I zas udí rocne ­ ovea viac ako ktorákovek iná prícina a 7 miliónov z týchto úmrtí bude v kraji- nách s nízkymi a strednými príjmami, kde boli kedysi cigarety vzácnosou. Vzdelaní a bohatí tavi udia prestávajú fajci a táto cinnos sa zacína koncentrova vo väcsine spolocností medzi epidémiu Ako zastavi epidémiu chudobnými. V bohatých krajinách skodlivé úcinky na zdravie spôsobujú u chudobných azké ochorenia a predcasné úmrtia. Mnohé vlády vsak váhajú so zavedením kontroly tabaku, lebo majú obavy pred jej úcinkami na ekonomiku. Napríklad mnohí politickí cinitelia sa obávajú, ze obmedzenie spotreby tabaku vyvolá trvalú nezamestnanos. Teraz sa po prvýkrát ekonomické aspekty kontroly tabaku hodnotia v strucnej správe, ktorá Vlády a ekonomika zohaduje medzinárodné skúsenosti. Poda záverov tejto správy by zvýsenie daní z tabaku mohlo zachráni milióny zivotov a zvýsi vládne výnosy v strednodobom horizonte, a alsie necenové opatrenia ako vseobecný zákaz reklamy a propagácie cigariet by tiez mohli výrazne obmedzi fajcenie. Analýza skúma úcinky stratégie kontroly tabaku na zamestnanos a ukazu- je, ze väcsine krajín nehrozí trvalá strata pracovných miest. kontroly tabaku Správa skúma náklady na kontrolné stratégie a zostavuje program pre cinnos vlád vrátane pomoci chudobným pestovateom tabaku. Poukazuje na úlohu medzinárodných agentúr pri znizovaní poctu predcasných úmrtí a zdravotných postihnutí v dôsledku fajcenia. ,,Fajcenie je obrovský zabijak v celom svete a jeho prienik do tretích krajín bude znamena stále viac a viac úmrtí v budúcnosti. Správa umozuje pochopenie povahy a rozsahu tohto programu a ukazuje ako sa s ním mozno vyrovna. Je to vzácna rovnováha medzi informova- nosou a casovým plánom cinností." Profesor Amartya Sen Nosite Nobelovej ceny za ekonomiku z r. 1998 ,,Tabak je najväcsím celosvetovým zabijakom. V dôsledku tabaku najvyssie náklady vyzaduje obrovská úmrtnos, utrpenie a rodinné tragédie. Zdravie, a nie ekonomické argumenty sú dôvodom pre kontrolu tabaku, lenze tie ekonomické argumenty sa vyuzívajú ako prekázka pre stratégiu kontroly tabaku. Správa poskytuje mimoriadne uzitocný a aktuálny prieskum vyhlásení, ktoré casto prekázajú mnohým vládam v ich cinnosti zameranej na zabrzdenie celosvetového zabíjania." Dr. Gro Harlem Brundtland Generálna riaditeka Svetovej zdravotníckej organizácie THE WORLD BANK 1818 H Street, N.W. Washington, D.C. 20433, U.S.A. The TELEPHONE: (202) 477-1234 W A WORLD o FACSIMILE: (202) 477-6391 rld TELEX: MCI 64145 WORLDBANK Bank BANK MCI 248423 WORLDBANK 9 788096 863129 WORLD WIDE WEB: http://www.worldbank.org/ PUBLICATION E-MAIL: books@worldbank.org ISBN 80-968631-2-6 R O Z V O J V P R A X I Ako zastavi epidémiu Vlády a ekonomika kontroly tabaku Ako zastavi epidémiu Vlády a ekonomika kontroly tabaku THE WORLD BANK WASHINGTON, D.C. Názov originálu: Development in Practice. Curbing the Epidemic. Governments and Economics of Tobacco Control © 1999 Medzinárodná banka pre obnovu a rozvoj / Svetová banka 1818 H Street, N.W. Washington, D.C. 204 33 Vsetky práva vyhradené Vyrobené v Spojených státoch amerických Prvé vydanie Máj 1999 Údaje, ich interpretácia a závery v tejto správe pochádzajú výlucne od jej autorov a v nijakom prípade ich nemozno pripisova Svetovej banke ani jej pridruzeným organizáciám alebo clenom jej Správnej rady, ci krajinám, ktoré zastupujú. Svetová banka nerucí za presnos údajov v tejto publikácii a nenesie nijakú zodpovednos za prí- padné dôsledky ich pouzitia. Materiál tejto správy je chránený v súlade s autorskými právami. Svetová banka podporuje sírenie tejto publikácie a bezne udeuje povolenie na reprodukovanie jej castí. Povolenie na fotokópie pre vnútorné alebo osobné vyuzitie konkrétnymi klientmi, prípadne na vzdelávacie úcely Svetová banka udeuje ak sa príslusný poplatok zaplatí priamo v Copyright Clearance Center,Inc., 222 Roosewood Drive, Danvers, MA 01923, USA, tel. 978-750-8400, fax 978-750-4470. Centrum treba kontaktova es- te pred vyhotovením fotokópií. O povolenie na pretlac jednotlivých clánkov alebo kapitol treba poziada faxom s kompletnými údajmi na Republication Department, Copyright Clearance Center, fax 978-750-4470. Akékovek iné otázky v súvise s právami a povoleniami adresujte na Office of the Publisher, World Bank na vyssie uvedenú adresu alebo faxujte na 202-522-2422. Fotografia na obálke: Dr. Joe Losos, Health Canada Copyright for the 1st Slovak edition by Stop fajceniu, Bratislava 2002 Preklad: Mgr. Edita Jassingerová MUDr. Lucia Mikulcová Vedecká redakcia: PhDr. Blazej Slabý, PhD Odborná redakcia: Ing. Peter Straák Redigovala: Mgr. Edita Jassingerová Technická redakcia: Marta Kozíková Vydal: Obcianske zdruzenie Stop fajceniu, Krajinská 91, 825 56 Bratislava www.stopfajceniu.sk Tlac: Komprint, Borinská 8, 841 03 Bratislava ISBN 80-968631-2-6 Library of Congress Cataloging-in-Publication Data Jha, Prabhat, 1965­ Curbing the epidemic : governments and the economics of tobacco control / Prabhat Jha, frank J. Chaloupka p. cm. ­ (Development in practice) Includes bibliographical references ISBN 0-8213-4519-2 1. Tobacco habit­Government policy 2. Tobacco habit­Government polici­Cost effectiveness 1. Chaloupka, Frank J. II. Title III. Series: Development in practice (Washington, D.C.) HV5732.143 1999 363.4­dc21 99-29266 CIP 1 Príhovor P ODA súcasných modelov fajcenia uzívanie tabaku bude prícinou smrti az 500 miliónov z dnes este zijúcich udí. Viac ako polovica z nich budú deti a mládez. Do roku 2030 sa ocakáva, ze fajcenie bude najcas- tejsou prícinou smrti na svete, spôsobujúcou okolo 10 miliónov úmrtí za rok. Zvýsené úsilie na znízenie tejto záaze je prioritou pre Svetovú zdra- votnícku organizáciu (SZO) a Svetovú banku, ako súcas ich poslania zlep- sova zdravie a redukova chudobu. Obidve organizácie napajú svoje po- slanie a pomáhajú znízi utrpenie a náklady na fajciarsku epidémiu identi- fikovaním a realizáciou stratégie kontroly tabaku, najmä u detí. Tabakizmus sa od mnohých iných zdravotníckych problémov odlisuje. Spotrebitelia sa cigariet dozadujú, pretoze fajcenie je v mnohých spoloc- nostiach spolocenským zvykom. Cigarety sú tovarom, ktorý prinása zisk a je predmetom rozsiahleho obchodu; tovarom, ktorého výroba a spotre- ba majú vplyv na spolocenské a ekonomické zdroje rozvojových ako aj rozvinutých krajín. Preto je pre diskusiu o kontrole tabaku rozhodujúci ekonomický aspekt uzívania tabaku. Donedávna sa týmto aspektom na ce- lom svete venovalo len málo pozornosti. Táto správa má za cie existujúcu medzeru vyplni. Pokrýva kúcové problémy, ktorým väcsina spolocností a politikov celí, ke uvazujú o taba- kizme a jeho kontrole. Správa je dôlezitou súcasou partnerstva medzi SZO a Svetovou bankou. SZO, hlavná medzinárodná agentúra zameraná na zdra- votníctvo prevzala vedenie v reakcii na epidémiu svojou Iniciatívou bez ta- baku. Svetová banka má za cie partnersky pracova s vedúcou agentúrou a ponúknu svoje osobitné analytické zdroje z ekonomiky. Od roku 1991 má Svetová banka oficiálnu politiku zameranú na tabakizmus, ktorou uznáva je- ho skodlivos pre zdravie. Táto politika zakazuje banke poskytova pôzicky na produkciu tabakových výrobkov a podporuje jej kontrolné úsilie. 2 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU Správa je aktuálna. Vzhadom na vzrastajúcu úmrtnos v dôsledku fajcenia mnohé vlády, mimovládne organizácie a agentúry v rámci Orga- nizácie spojených národov (OSN), ako sú UNICEF- , Organizácia OSN pre výzivu a ponohospodárstvo a Medzinárodný me- nový fond skúsajú vlastné stratégie zamerané na kontrolu tabaku. Správa cerpá z rozsiahlej spolupráce, ktorá vznikla z podobných prehadov na s- tátnej a medzinárodnej úrovni. Správa má zohadni obavy politikov pred vplyvom stratégií pre kon- trolu tabaku na hospodárstvo. Význam kontroly tabaku pre zdravie, najmä detí na celom svete, je zrejmý. Kontrola tabaku vsak vyzaduje urcité ná- klady a tie musia politici starostlivo zvazova. V prípadoch, ke stratégie tejto kontroly vyzadujú náklady od tých najchudobnejsích v spolocnosti, sú vlády samozrejme povinné zredukova ich, napríklad pomocou prechod- ných schém pre chudobných pestovateov tabaku. Tabak patrí medzi najvýznamnejsie príciny zbytocných a predcasných úmrtí v histórii udstva. Pomerne jednoduché a efektívne stratégie na znízenie jeho nicivého úcinku sú vsak uz k dispozícii. Aktivita na kontro- lu tabaku predstavuje pre vlády nezvycajne atraktívnu moznos v ich sna- he o zlepsenie zdravia v rámci rozumnej hospodárskej politiky. David de Ferranti, Jie Chen, viceprezident, výkonný riadite, Sie pre udský rozvoj Neprenosné choroby, Svetová banka Svetová zdravotnícka organizácia Autorský kolektív: Túto správu zostavil kolektív, ktorý viedol Prabhat Jha a clenmi boli Frank J. Chaloupka (spoluvedúci), Phyllida Brown, Son Nguyen, Jocelyn Severino- Marquez, Rowena van der Merwe a Ayda Yurekli. William Jack, Nicole Klingen, Mau- reen Law, Philip Musgrove, Thomas E. Novotny, Mead Over, Kent Ranson, Michael Wal- ton a Abdo Yazbeck poskytli hodnotné základné údaje a rady. Táto správa azila z významnej predchádzajúcej práce Svetovej banky o tabaku od Howarda Barnuma. Prí- spevok zo Svetovej zdravotníckej organizácie pripravil Derek Yach, príspevok z Centier USA pre kontrolu a prevenciu chorôb pripravil Michael Eriksen. Zostavenie správy pre- biehalo pod priamym dohadom Helen Saxenian, Christophera Lovelace a Davida de Ferranti. Richard Feachem inicioval jej zostavenie. Za prípadné chyby zodpovedá kolek- tív. Výrobnú skupinu tvorili Dan Kagan, Don Reisman a Brenda Mejia. Táto správa vea získala zo sirokého spektra konzultácií (vi Poakovanie v Prílo- he C) a podporili ju Sie pre udský rozvoj, Svetová banka, Institút sociálnej a preventív- nej medicíny, Univerzita v Lausanne a Úrad pre fajcenie a zdravie pri Americkom cen- tre pre kontrolu a prevenciu chorôb. Za ich pomoc im patrí vrelé poakovanie. 3 Predslov T ÁTO správa je výsledkom spolocného úsilia viacerých partnerov o riesenie spolocného problému: relatívne zanedbanie ekonomických príspevkov do debaty o kontrole tabaku. V roku 1997 na 10. svetovej konferencii o tabakizme v Pekingu v Cíne zorganizovala Svetová banka konzultacnú sekciu o ekonomike kontroly tabaku. Stretnutie bolo súca- sou prebiehajúceho prehadu stratégií banky. Na tomto stretnutí sa jas- ne potvrdilo, ze ekonomike epidémie fajcenia sa venuje nedostatocná globálna pozornos. Úcastníci stretnutia sa zhodli aj v tom, ze v mno- hých krajinách sa ekonomická disciplína neuplatuje na kontrolu tabaku a ze kvalita metodológie ekonomických prístupov je rôzna aj tam, kde sa uplatujú. V tom istom case, ke Svetová banka zacala prehodnocova svoje stratégie, ekonómovia z Univerzity v Cape Town iniciovali projekt o e- konomike kontroly tabaku v Juznej Afrike. S cieom získa sirsí prehad, sa spojili s ekonómami z Univerzity v Lausanne, Svajciarsko a i. Práca vyvrcholila konferenciou v Cape Town vo februári 1998. Zborník z tejto konferencie vysiel zvlás.1 Táto spolupráca viedla k sirsej analýze ekono- miky kontroly tabaku a zahrnula ekonómov a iných odborníkov z mno- hých krajín a institúcií. Výsledkom analýzy sú aj iné stúdie, ktoré tiez co- skoro vyjdú v tlaci.2 Táto správa sumarizuje výsledky tých stúdií, ktoré sú relevantné pre politikov. Poznámka 1. Abedian, Iraj, R. van der Merwe, N. Wilkins, and P. Jha. eds. 1998. The Economics of Tobacco Control: Towards an Optimal Policy Mix. Unversity of Cape Town, South Africa. 4 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU 2. Tobacco Control Policies in Developing Countries. Jha, Prabhat and F. Chaloupka, eds. Oxford University Press, forthcoming. Predslov k slovenskému vydaniu U PLYNULI tri roky od prvého anglického vydania knihy Svetovej banky,,Ako zastavi epidémiu" od autorov Prabhat Jha a Franka J. Cha- loupku. Teraz vychádza jej slovenský preklad, ktorý je po poskom a ruskom, uz tretím prekladom v krajinách strednej a východnej Euró- py. Vydanie knihy ,,Ako zastavi epidémiu" je bezprostrednou odpo- veou na mnohé otázky, späté s ekonomikou pestovania, výroby, distri- búcie a spotreby tabaku a tabakových výrobkov, pretoze nastavuje sku- tocné zrkadlo rastúcej a novodobej pandémii, ktorá si kazdorocne vyzia- da milióny udských obetí. Autori predstavujú celosvetovú analýzu prob- lému tabaku, ktorá iniciovala stovky stúdií a publikácií v mnohých kra- jinách na celom svete. Dnes sa téme ekonomiky tabaku venujú národné a medzinárodné tímy odborníkov a výsledky ich prác sa prezentujú na mnohých konferenciách. Výsledkom týchto prác je, ze otázky efektívne- ho uplatovania kontroly tabaku sa stali jednou z kúcových podmienok plnohodnotného rozvoja udskej civilizácie. Impulzom pre takéto práce boli aj mnohé vydania a preklady knihy ,,Ako zastavi epidémiu". Verí- me, ze aj slovenské vydanie bude takýmto impulzom pre nasich odbor- níkov a záujemcov z radov sirokej verejnosti. Caká ich vea práce. Kniha ,,Ako zastavi epidémiu" uvádza mnozstvo faktov o tom, aký je ekonomický dopad tabaku vo svete a takmer vôbec sa nezmieuje o Slovensku. Je to dané aj tým, ze ekonomické problémy tabaku sú PREDSLOV 5 v Slovenskej republike vemi málo rozpracované. A tak vemi strucne uvedieme tie najzákladnejsie fakty. Na Slovensku sa pocet fajciarov v lete roku 2002 pohyboval na úrov- ni cca 40 % populácie vo veku nad 15 rokov, z coho bolo 23 % pravidel- ných a 16 % obcasných fajciarov. To predstavuje priblizne 900 tisíc osôb v prvej a 600 tisíc osôb v druhej skupine fajciarov. Pozitívnou zmenou je, ze v posledných 5 rokoch nastal v prvej skupine pokles priblizne o 3 %. Súvisí to so zmenou vekovej struktúry fajciarov smerom nadol. Faj- ciarov vo veku nad 49 rokov ubudlo viac ako sú 3 % celkového poklesu, zárove vsak výrazne narástol pocet mladistvých fajciarov, a to osobitne v skupine dievcat vo veku od 15 do 19 rokov. V prebiehajúcich zmenách sa prejavujú dve protichodné tendencie: na jednej strane je to rastúca úrove vedomostí o skodlivosti fajcenia a z toho vyplývajúca vyssia mie- ra uvedomenia si zodpovednosti za vlastné zdravie v strednej vekovej populácii, ktorá je naviac umocnená rastúcim ekonomickým tlakom zdrazovania cigariet a na strane druhej je to volanie po nesprávne chá- panej slobode, nezávislosti a odmietanie diktátu starsích zo strany do- spievajúcej mládeze. Významný podiel v týchto trendoch zohrávajú aj rastúce náklady na priamu alebo skrytú reklamu tabaku a tabakových vý- robkov zo strany producentov cigariet, ktorá je zameraná hlavne mla- dých udí. Na Slovensku pôsobia dvaja výrobcovia tabakových výrobkov, kto- rých spolocná rocná produkcia dosahuje objem cca 9 miliárd Sk, co predstavuje cca 70 % domácej spotreby tabaku a tabakových výrobkov. alsích cca 25 % spotreby tvoria dovezené cigarety a cca 5 % tvoria ne- legálne dovezené cigarety, a to hlavne z Ukrajiny a Ruska. Údaje o poc- te pasovaných cigariet sa rozchádzajú a rôzne zdroje uvádzajú rozpätie od 5 do 15 % celkovej spotreby. Predaj cigariet je zaazený 32 % spotreb- nou daou, co znamená rocný príjem státu v rozpätí od 4,5 do 5 miliárd Sk. Pasovanie cigariet vedie k daovému úniku v objeme cca 300 mil. Sk. Slovenská republika sa v rámci prístupového procesu do Európskej únie zaviazala zvýsi do 2009 spotrebnú da na 57 %, co je minimál- ne stanovená úrove v krajinách Európskej únie v roku 2002. Na následky fajcenia na Slovensku predcasne zomiera okolo 11 ti- síc udí a fajcenie skracuje vek dlhodobého fajciara priemerne o 8 rokov. Na rakovinu púc na Slovensku zomiera 2 tisíc udí rocne, pricom vyse 90 % z nich boli fajciari. Fajcenie je rizikovým faktorom spôsobujúcim predcasnú smr pri desiatkach alsích ochorení, a to predovsetkým kar- diovaskulárnych, chorôb tráviaceho traktu, ústnej dutiny a alsích. Ná- klady na zdravotnícku starostlivos o takýchto pacientov mnohonásobne prevysujú príjmy státu z predaja tabaku a tabakových výrobkov. Môze- me len odhadova, ze ak by sa vôbec nefajcilo, náklady na zdravotnícku 6 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU starostlivos o obyvatestvo by boli nizsie az o 30 %. Toto je skutocná da za fajcenie, ktorú platíme my vsetci, a to bez ohadu na to, ci sme alebo nie sme fajciarmi. Fajciarska pandémia sa takto dotýka kazdého z nás a nemali by sme zosta voci nej ahostajní. Práve k tomuto nás vy- zýva aj slovenský preklad knihy ,,Ako zastavi epidémiu". Vznik slovenského vydania knihy ,,Ako zastavi epidémiu" bol skôr náhodný nez vopred premyslený a pripravený krok. Ako jeden z mála zástupcov mimovládnych organizácií, pôsobiacich v oblasti kontroly ta- baku, som sa na jar v roku 2002 vo Varsave zúcastnil konferencie mi- nistrov zdravotníctva z Európskeho regiónu, ktorú zorganizovala Sveto- vá zdravotnícka organizácia. Výsledkom konferencie bolo prijatie Var- savskej deklarácie, ktorá na základe vzájomného celoeurópskeho doho- voru otvorila dvere pre finálnu cas príprav Medzinárodnej dohody o kontrole tabaku. Z vekého mnozstva prednások a prezentácií mimo- riadnu pozornos vzbudila prednáska pani Joy de Beyer zo Svetovej ban- ky vo Washingtone, koordinátorky pre kontrolu tabaku, zdravú výzivu a informovanos verejnosti. Jej prednáska vychádzala zo záverov knihy ,,Ako zastavi epidémiu". Nebol som jediný, kto pocas prestávky prejavil záujem o osobné stretnutie s pani Joy de Beyer. Mojím cieom bolo in- formova sa o moznosti spracovania a vydania slovenského prekladu tej- to knihy. A potom to slo vsetko az neuveritene rýchlo. Vaka financnej podpore, ktorú Svetová banka poskytla obcianskemu zdruzeniu Stop fajceniu, po niekokých mesiacoch intenzívnej práce môzeme sloven- skej verejnosti predstavi slovenskú verziu knihy ,,Ako zastavi epidémi- u". Skôr ako sa zacítate do slovenského vydania knihy ,,Ako zastavi e- pidémiu" sa chcem poakova vsetkým tým, kto sa pricinili o jej vyda- nie. Boli to predovsetkým Joy de Beyer zo Svetovej banky vo Wahingto- ne, prekladateky pani Edita Jassingerová a pani Lucia Mikulcová, tech- nická redaktorka pani Marta Kozíková, odborný konzultant pre ekono- mické otázky pán Peter Straák a pán Ján Smrek, riadie tlaciarne Kom- print. Chcem sa taktiez poakova mojim priateom v obcianskom zdru- zení Stop fajceniu, ktorí sa dobrou radou významne pricinili o vydanie tejto knihy. A nakoniec je to poakovanie tomu najdôlezitejsiemu, a to Svetovej banke, ktorá celý projekt významne financne podporila. aku- jeme Vám, bez Vasej pomoci by sme to nikdy nedokázali. PhDr. Blazej Slabý, CSc., predseda obcianskeho zdruzenia Stop fajceniu 7 Zhrnutie F AJCENIE uz zabíja jedného z 10 dospelých na celom svete. Do roku 2030, mozno trochu skôr sa uz tento pomer zvýsi na jedného zo siestich, alebo na 10 miliónov úmrtí za rok ­ viac ako pre ktorúkovek inú prícinu. Zatiaco doteraz táto epidémia chronického ochorenia a pre- dcasných úmrtí postihovala najmä bohaté krajiny, teraz sa rýchlo presú- va do rozvojových krajín. Do roku 2020 bude kazdých 7 z 10 úmrtí za- prícinených fajcením v krajinách s nízkymi a strednými príjmami. Preco táto správa? Len málo udí dnes spochybuje skutocnos, ze fajcenie je skodlivé pre udské zdravie v celosvetovom rozsahu. Mnohé vlády sa vsak vyhýbajú zavedeniu aktivít na kontrolu fajcenia - ako sú vyssie dane, úplný zákaz reklamy a propagácie, alebo obmedzenie fajcenia na verejných prie- stranstvách - z obavy, ze by to mohlo uskodi ekonomike. Napríklad, nie- ktorí politici sa obávajú, ze znízený predaj cigariet by znamenal trvalú stratu tisícov pracovných miest a ze vyssie ceny by podporovali pasova- nie cigariet. Správa skúma ekonomické otázky, ktoré musia politici zohadni pri plánovaní kontroly tabaku. Pýta sa, ci fajciari poznajú riziko a znásajú ná- klady za svoj spotrebný výber, a skúma moznosti vlády ak usúdi, ze kon- trola je opodstatnená. Správa hodnotí ocakávané úcinky kontroly tabaku na zdravie, na hospodárstvo a na jednotlivcov. Ukazuje, ze ekonomické obavy, ktoré zabraujú politikom kona, sú do znacnej miery neopodstat- nené. Stratégie na znízenie dopytu na tabak, ako sú rozhodnutia o zvýse- ní daní z tabakových výrobkov, vo vekej väcsine krajín nespôsobujú dlho- dobý pokles pracovných prílezitostí. Vyssie spotrebné dane z predaja ta- baku (alej dane z tabaku) ani neznizujú príjmy z daní; v strednodobom 8 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU horizonte sa príjmy skôr zvysujú. Celkovo môzu takéto stratégie prinies neobvyklý zdravotný prospech bez poskodenia hospodárstva. Súcasné trendy Na celom svete fajcí asi 1,1 miliardy udí. Ocakáva sa, ze do roku 2025 toto císlo presiahne 1,6 miliardy. V krajinách s vysokými príjmami je fajcenie uz po desarocia na ústupe, aj ke v niektorých skupinách oby- vatestva este stúpa. Naopak, v krajinách s nízkymi a strednými príjma- mi spotreba cigariet vzrastá. V posledných rokoch vonejsí obchod s ci- garetami prispel v týchto krajinách k nárastu ich spotreby. Väcsina fajciarov zacína fajci v mladosti. V krajinách s vysokými príjmami zacína 8 fajciarov z 10 uz v puberte. Kým v krajinách s nízky- mi a strednými príjmami väcsina fajciarov zacína fajci krátko po dvad- siatke, vek najväcsej spotreby sa znizuje. V súcasnosti vo väcsine krajín fajcia skôr chudobnejsí ako bohatí. Zdravotné dôsledky Zdravotné dôsledky fajcenia sú dvojaké. Najskôr sa fajciar stane závis- lým od nikotínu. Návykové vlastnosti nikotínu sú spoahlivo dokázané, ale spotrebite ich casto podceuje. Stúdie realizované v USA medzi stu- dentmi posledného rocníka stredných skôl ukazujú, ze menej ako dvaja z piatich fajciarov, ktorí si myslia, ze do piatich rokov prestanú fajci, tak skutocne urobia. Asi siedmi z 20 dospelých fajciarov v krajinách s vyso- kými príjmami utujú, ze zacali fajci a chceli by presta. V priebehu de- sarocí a preto, ze vzrástla informovanos, v krajinách s vysokými príj- mami sa podstatne zvýsil pocet tých, co úspesne prestali fajci. Individu- álne pokusy presta fajci sú vsak málo úspesné: z tých, ktorí sa po- kúsajú presta fajci bez pomoci odvykacích programov, okolo 98 per- cent znovu zacne fajci do roka. V krajinách s nízkymi a strednými príj- mami sa zriedka prestáva fajci. Fajcenie spôsobuje smrtené ochorenia, oslabuje a prinása extrém- ne vysoké riziko predcasnej smrti. Polovica dlhodobých fajciarov zomrie kvôli fajceniu a polovica z nich zomrie este v produktívnom veku, pri- com stráca 20 az 25 rokov zivota. Choroby, ktoré súvisia s fajcením, sú spoahlivo dokázané a zahrnujú rakovinu púc a iných orgánov, ischemic- kú chorobu srdca a iné ochorenia krvného obehu, alej dýchacích ciest ako je emfyzém. V oblastiach s výskytom tuberkulózy je riziko úmrtia na toto ochorenie vyssie u fajciarov nez u nefajciarov. Nakoko u chudobných je väcsia pravdepodobnos, ze budú fajci ako u bohatých, vyssie je u nich aj riziko úmrtia v súvislosti s fajcením ZHRNUTIE 9 a predcasného úmrtia. V krajinách s nízkymi a strednými príjmami je u muzov v najnizsej sociálno-ekonomickej skupine dvojnásobne väcsia pravdepodobnos, ze zomrú v strednom veku ako u muzov v najvyssej sociálno-ekonomickej skupine, a fajcenie predstavuje najmenej polovicu ich zvýseného rizika. Fajcenie ovplyvuje aj zdravie nefajciarov. Deti narodené matkám fajciarkam majú nizsiu pôrodnú váhu, vyssie riziko respiracných ochore- ní a vyssiu pravdepodobnos úmrtia na detský syndróm náhleho úmrtia, ako deti nefajciarok. Dospelým nefajciarom hrozí malé, ale zvýsené rizi- ko smrteného ochorenia a oslabenia organizmu, ak sú vystavení úcin- kom cigaretového dymu fajciarov. Poznajú fajciari svoje riziká a znásajú náklady? Poda modernej ekonomickej teórie spotrebitelia vedia najlepsie roz- hodnú, ako minú peniaze na tovar a sluzby. Tento princíp spotrebite- skej zvrchovanosti je zalozený na urcitých predpokladoch: v prvom ra- de, ze spotrebite robí racionálny a informovaný výber po zvázení nákla- dov a úzitku, a v druhom rade, ze spotrebite sa stáva zodpovedným za vsetky náklady na výber. Ak vsetci spotrebitelia vyuzívajú svoju zvrcho- vanos takýmto spôsobom ­ pricom poznajú svoje riziká a znásajú nákla- dy ­ potom sú zdroje spolocnosti, teoreticky, rozdelené najefektívnejsie ako je to mozné. Táto správa hodnotí pohnútky spotrebiteov k fajceniu a este skôr ako sa prediskutujú závery pre vlády, skúma, ci rozhodnutie fajci je ako iné spotrebiteské moznosti a ci vedie k efektívnemu rozde- ovaniu zdrojov spolocnosti. Fajciari jasne vnímajú výhody fajcenia, ako je pocit blaha a spoloc- nos, a porovnávajú ich so súkromnými nákladmi na ostatnú vobu. Tak- to definované vnímané výhody prevázia nad vnímanými nákladmi, inak by fajciari za fajcenie neplatili. Zdá sa vsak, ze rozhodnutie fajci sa lísi od rozhodnutia nakúpi iný spotrebný tovar, a to z troch dôvodov. Po prvé, sú dôkazy, ze mnohí fajciari si nie sú plne vedomí vysokého rizika ochorenia a predcasnej smrti v dôsledku ich voby. Mnohí fajciari v krajinách s nízkymi alebo strednými príjmami jednoducho nemusia o týchto rizikách vedie. Napríklad v Cíne v roku 1996 si 61 percent o- pýtaných fajciarov myslelo, ze tabak im ,,skodí málo alebo vôbec nie". V krajinách s vysokými príjmami fajciari vedia, ze sa vystavujú zvýsené- mu riziku, ale posudzujú toto riziko ako mensie a menej preukázané ako nefajciari, a tiez podceujú osobnú zodpovednos za toto riziko. Po druhé, fajci sa zacína väcsinou v puberte alebo na zaciatku do- spelosti. Mladí udia casto nevedia vyuzi informácie, ktoré dostanú, na správne rozhodnutie. Mladí udia si menej uvedomujú riziko fajcenia pre 10 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU ich zdravie ako dospelí. Mnohí zacínajúci potenciálni fajciari tiez pod- ceujú riziko závislosti od nikotínu. Výsledkom je, ze výrazne podceu- jú budúce náklady na fajcenie, teda na to, ze neskôr v zivote nebudú schopní zvráti mladícke rozhodnutie fajci. Spolocnosti si vseobecne u- vedomujú, ze rozhodovacie schopnosti mladistvých sú obmedzené a ne- nechajú ich robi urcité rozhodnutia, napríklad tým, ze do urcitého veku nemajú právo voli alebo uzavrie manzelstvo. Podobne môzu spolocnos- ti povazova obmedzenie slobody mladých udí zvoli si závislos od fajcenia za oprávnené, lebo to prinása ovea väcsie smrtené riziká nez väcsina iných aktivít, v ktorých sa mladí udia angazujú. Po tretie, fajcenie vyzaduje náklady aj od nefajciarov. Keze cas ná- kladov fajciarov znásajú aj iní, fajciari majú váznejsí dôvod fajci, ako ke- by mali vsetky náklady znása sami. Náklady nefajciarov zahrnujú posko- denie zdravia a nepríjemný, znervózujúci pocit z tabakového dymu, ktorému sa v spolocnosti fajciarov vystavujú. Okrem toho fajciari kladú financné náklady aj na iných. Tie sa azsie identifikujú a kvantifikujú a menia sa poda miesta a casu, takze zatia nie je mozné urci, ako o- vplyvujú pohnútky jednotlivca fajci viac alebo menej. My vsak strucne zhodnotíme dvoje takýchto nákladov na - zdravotníctvo a dôchodky. V krajinách s vysokými príjmami predstavuje zdravotná starostlivo- s súvisiaca s fajcením 6 az 15 percent celkových rocných nákladov na zdravotnú starostlivos. Tieto císla sa nedajú celkom aplikova na kraji- ny s nízkymi a strednými príjmami, kde epidémia chorôb súvisiacich s fajcením je este v pociatocných stádiách a môze by kvalitatívne odlis- ná. Celorocné náklady sú pre vlády vemi dôlezité, ale pre jednotlivých spotrebiteov je kúcovou otázkou, do akej miery budú náklady znása oni alebo iní. V kazdom roku náklady na zdravotnú starostlivos o fajciarov prevy- sujú náklady na nefajciarov. Ak sa zdravotná starostlivos do urcitej mie- ry hradí z verejných daní, nefajciari musia znása cas nákladov na fajciarsku cas populácie. Niektorí analytici vsak poukazujú na to, ze na- koko fajciari obvykle zomierajú skôr ako nefajciari, ich celozivotné ná- klady na zdravotnú starostlivos nemusia by vyssie a sú dokonca nizsie. Táto otázka je kontroverzná, ale nedávne údaje o krajinách s vysokými príjmami ukazujú, ze celozivotné náklady fajciarov sú aj tak o nieco vys- sie ako nefajciarov, napriek ich kratsiemu zivotu. Akokovek, ci uz vyssie alebo nizsie, miera, do akej znásajú náklady fajciarov iní, závisí od mno- hých faktorov, ako je výska daní z cigariet a toho do akej miery je zdra- votná starostlivos poskytovaná verejným sektorom. V krajinách s nízky- mi a strednými príjmami zatia nie sú spoahlivé stúdie týchto otázok. Problém dôchodkov je celkom iný. Niektorí analytici v krajinách s vysokými príjmami argumentujú, ze fajciari ,,zaplatia svoj podiel" tým, ZHRNUTIE 11 ze platia do dôchodkových fondov a potom zomrú v priemere skôr ako nefajciari. Táto otázka je vsak nepodstatná v krajinách s nízkymi a stred- nými príjmami, kde zije väcsina fajciarov, pretoze v týchto krajinách je dôchodkové krytie verejnosti nízke. Celkovo, fajciari urcite spôsobujú isté fyzické náklady nefajciarom, vrátane zdravotného poskodenia a znepríjemovania prostredia. Môzu tiez spôsobova financné náklady, ale ich rozsah este nie je známy. Primerané reakcie Zdá sa nepravdepodobné, ze väcsina fajciarov bu plne pozná riziká a- lebo znása celé náklady za svoje rozhodnutie. Vlády by preto mohli po- vazova svoje zásahy za oprávnené, najmä na odvrátenie detí a mladist- vých od fajcenia a na ochranu nefajciarov, ale aj na poskytovanie infor- mácií dospelým, ktorí ich môzu potrebova, aby mohli robi informova- ný výber. Opatrenia vlád by v ideálnom prípade mali riesi kazdý defi- novaný problém osobitne. Tak sa napríklad, neschopnos detí posúdi úcinky fajcenia bude da najvhodnejsie riesi zlepsením ich vzdeláva- nia a vzdelávania ich rodicov, alebo obmedzením ich prístupu k cigare- tám. Mladiství vsak na zdravotné vzdelávanie reagujú negatívne, doko- nalí rodicia sú zriedkaví a doterajsie formy obmedzenia predaja ciga- riet nefungujú ani v krajinách s vysokými príjmami. V skutocnosti najúcinnejsím spôsobom ako zabráni deom, aby zacali fajci, je zvýse- nie daní z tabaku. Vysoké ceny odvrátia niektoré deti a mladistvých od fajcenia a tých, co uz fajcia, privedú k obmedzeniu spotreby. Zdaovanie je dos hrubý nástroj, ale ak sa dane z cigariet zvýsia, dospelí fajciari budú fajci menej a plati viac za cigarety, ktoré si kú- pia. Zárove so splnením úlohy chráni deti a mladistvých by zdane- nie tiez prinieslo náklady pre dospelých fajciarov. Tieto náklady by sa vsak mohli povazova za prijatené, poda toho, ako spolocnos hod- notí obmedzenie spotreby tabaku u detí. V kazdom prípade, jedným dlhodobým úcinkom obmedzenia spotreby u dospelých môze by a- lsie odradenie detí a mladistvých od fajcenia. Aj otázku nikotínovej zá- vislosti treba riesi. Pre fajciarov, ktorí chcú presta, sú náklady na odvyknutie od nikotínu znacné. Vlády by mali povazova opatrenia na pomoc pri znízení týchto nákladov za súcas balíka celkovej kontroly tabaku. Opatrenia na znízenie dopytu na tabak Teraz sa zameriame na diskusiu o opatreniach na kontrolu tabaku a kaz- dé vyhodnotíme. 12 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU Zvysovanie daní Skúsenosti z krajín so vsetkými úrovami príjmov ukazujú, ze zvysovanie cien cigariet je vemi úcinné na znízenie dopytu. Vyssie dane donútia mno- hých fajciarov presta a iným zabránia zaca. Znizujú aj pocet bývalých fajciarov, ktorí sa k cigaretám vrátili, a obmedzujú spotrebu u tých, co este fajcia. V priemere by zvýsenie cien o 10 percent na balícek cigariet malo znízi dopyt asi o 4 percentá v krajinách s vysokými príjmami a o 8 percent v krajinách s nízkymi a strednými príjmami, kde pre nizsie zárobky udia skôr reagujú na zmeny cien. Deti a mládez reagujú na zvysovanie cien skôr ako starsí dospelí, takze toto opatrenie by malo vplyv najmä na nich. Modely pre túto správu ukazujú, ze pre zvýsenie daní, ktoré by viedlo k celosvetovému zvýseniu reálnej ceny cigariet o 10 percent, by 40 miliónov fajciarov zijúcich v roku 1995 prestalo fajci a predislo by sa tak minimálne 10 miliónom úmrtí v dôsledku fajcenia. Zvýsenie cien by od- radilo aj alsích od toho, aby zacali fajci. Predpoklady, na ktorých je mo- del zalozený, sú úmyselne zdrzanlivé a tieto císla by sa preto mali povazo- va za minimálne odhady. Ako uz mnohí politickí cinitelia vedia, otázka, aká by mala by správna úrove dane, je zlozitá. Výska dane závisí na empirických faktoch, ktoré es- te nemusia by k dispozícii, ako je napríklad rozsah nákladov na nefajciarov a úrovne príjmov. Závisí aj na premenlivých spolocenských hodnotách, ako je miera ochrany detí a toho, co by spolocnos chcela pomocou dane do- siahnu, ako napríklad osobitný zisk z trzby alebo znízenie chorobnosti. Správa konstatuje, ze v súcasnosti by politici, v snahe o obmedzenie fajce- nia, mali ako meradlo pouzi úrovne daní, prijaté ako súcas celkovej stra- tégie kontroly tabaku z krajín, kde spotreba cigariet klesla. V takýchto kra- jinách tvorí da 2/3 ­ 4/5 predajnej ceny balícka cigariet. V súcasnosti v krajinách s vysokými príjmami da predstavuje 2/3 alebo viac z predaj- nej ceny balícka cigariet. V krajinách s nizsími príjmami da nepresahuje polovicu predajnej ceny balícka cigariet. Necenové opatrenia na znízenie dopytu Okrem zvysovania ceny vyuzívajú vlády celý rad iných úcinných opatrení. Tie zahrnujú úplný zákaz reklamy a propagácie tabaku; informacné opatre- nia, ako sú masmediálne antireklamy, výrazné nálepky so zdravotným va- rovaním, publikácia a rozsirovanie výsledkov výskumu o zdravotných dô- sledkoch fajcenia, ako aj zákaz fajcenia na pracoviskách a na verejných miestach. Správa poskytuje dôkazy o tom, ze kazdé z týchto opatrení môze zní- zi dopyt na cigarety. Napríklad ,,informacné soky", ako je publikovanie vý- ZHRNUTIE 13 sledkov výskumu s novými významnými informáciami o zdravotných úcin- koch fajcenia, znizujú dopyt. Ich úcinnos je zrejme najväcsia, ke je infor- movanos verejnosti o zdravotných rizikách relatívne nízka. Úplné zákazy reklamy a propagácie môzu poda ekonometrických stúdií v krajinách s vy- sokými príjmami znízi dopyt asi o 7 percent. Zákaz fajcenia zvýhoduje ne- fajciarov a ukazuje sa, ze môze znízi rozsah fajcenia. Modely vytvorené pre túto správu naznacujú, ze necenové opatrenia ako balík by mohli motivova okolo 23 miliónov fajciarov zijúcich v roku 1995, aby prestali fajci a tak by odvrátili úmrtia v dôsledku fajcenia u 5 miliónov fajciarov. Tak ako pri zvýsení daní, aj tu ide o opatrné odha- dy. Náhrada nikotínu a iné odvykacie metódy Tretím opatrením by bolo uahci prístup k liecbe náhradou nikotínu (ni- cotine replacement therapy - NRT) a iným odvykacím metódam pre tých, co chcú presta fajci. NRT významne zvysuje úcinnos odvykacie- ho úsilia jednotlivca a znizuje náklady. Este stále je vsak v niektorých krajinách azký prístup k NRT. Modely pre túto stúdiu naznacujú, ze ke- by bola NRT k dispozícii v sirsom rozsahu, pomohlo by to výrazne zní- zi dopyt. Celková úcinnos vsetkých opatrení na znízenie dopytu nie je zná- ma, nakoko vo väcsine krajín s kontrolou tabaku sa fajciari podrobujú ich kombinácii a ani jedno nemozno skúma zvlás. Ukázalo sa vsak, ze realizácia jedného opatrenia podporuje úspech iných, s dôrazom na výz- nam uplatnenia kontroly tabaku ako balíka. Spolu by tieto opatrenia mohli odvráti milióny úmrtí. Opatrenia na znízenie dodávok tabaku Zatia, co úspech opatrení na znízenie dopytu na tabak je pravdepodob- ný, opatrenia na znízenie jeho dodávok sú menej subné. Je to preto, ze ak jeden dodávate skoncí, druhý získa motív pre vstup na trh. Extrémne opatrenia na zákaz pestovania tabaku sú z ekonomických dôvodov bez záruky, nerealistické a ich neúspech je pravdepodobný. Cas- to sa navrhuje náhrada tabaku pestovaním iných plodín na znízenie do- dávok tabaku, ale dôkazy o tom, ze to znizuje spotrebu, sú zriedkavé, na- koko motivácia farmárov pestova tabak je v súcasnosti ovea silnejsia ako u ostatných plodín. Aj ke náhrada plodín nie je efektívny spôsob znízenia spotreby, môze by uzitocnou stratégiou tam, kde je pomoc naj- chudobnejsím farmárom pri zmene spôsobu obzivy súcasou sirsieho di- verzifikacného programu. 14 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU Doterajsie dôkazy ukazujú, ze obmedzenia obchodu, ako sú zákazy importu, majú na celosvetovú spotrebu cigariet malý vplyv. Krajiny by skôr uspeli v obmedzení spotreby tabaku zavedením opatrení, ktoré úcin- ne znizujú dopyt a ich rovnomerným aplikovaním na dovázané, aj doma vyrábané cigarety. V rámci správnej stratégie pre obchod a ponohospo- dárstvo majú urcitý význam aj dotácie výroby tabaku, pouzívané najmä v krajinách s vysokými príjmami. V kazdom prípade, ich odstránenie by len slabo ovplyvnilo celkovú predajnú cenu. No jedno opatrenie v súvise s dodávkami je pre efektívnu stratégiu kontroly tabaku kúcové: cinnos zameraná na pasovanie. Úcinné opat- renia zahrnujú výrazné daové nálepky a varovania na balíckoch cigariet v miestnom jazyku, ako aj dôrazné presadenie a dôsledné pouzívanie prísnych pokút na odradenie paserákov. Prísne kontroly pasovania zle- psujú státne výnosy zo zvýsených tabakových daní. Náklady na kontrolu tabaku a ich dôsledky Politickí cinitelia si robia starosti s cinnosou na kontrolu tabaku. Prvou je, ze táto kontrola spôsobí trvalé straty zamestnania v hospodárstve. Klesajúci dopyt po tabaku vsak neznamená znízenie úrovne zamestna- nosti státu. Peniaze, ktoré predtým fajciari minuli na cigarety, by sa mohli pouzi na iné výrobky a sluzby, ktoré by poskytli iné pracovné prílezitosti ako náhradu za tie stratené v tabakovom priemysle. Stúdie tejto správy ukazujú, ze ak by spotreba tabaku klesla, väcsina krajín by nezaznamenala ziadne cisté straty pracovných miest a niektoré by za- znamenali nárast. Je vsak vemi málo krajín, najmä v strednej Afrike, ktorých hospo- dárstvo vemi závisí od pestovania tabaku. Zatiaco znízenie domáceho dopytu by v týchto krajinách malo malý vplyv, celosvetový pokles dopy- tu by viedol k stratám zamestnanosti. V takejto situácii by boli potrebné stratégie na výpomoc. Treba vsak zdôrazni, ze aj ak dopyt výrazne kles- ne, prejaví sa to pomaly, pocas zivota jednej alebo viacerých generácií. Druhou obavou je, ze vyssie dane znízia státne výnosy. V skutocnos- ti skúsenosti ukazujú, ze zvýsené dane z tabaku prinásajú zvýsené vý- nosy. Dôvodom je ciastocne to, ze proporcionálne znízenie dopytu sa ne- vyrovná proporcionálnemu rozsahu zvysovania daní, pretoze závislí spo- trebitelia reagujú na zvýsenie cien relatívne pomaly. Model vytvorený pre túto stúdiu ukázal, ze celosvetovo mierne zvýsenie spotrebnej dane z cigariet o 10 percent by zvýsilo výnosy z tabakových daní celkovo o 7 percent, s rozdielnou úcinnosou v rôznych krajinách. Treou obavou je, ze vyssie dane povedú k masívnemu zvýseniu paseráctva, cím by spotreba cigariet zostala vysoká, ale státne výno- ZHRNUTIE 15 sy by sa znízili. Pasovanie je vázny problém, ale správa konstatuje, ze aj tam, kde sa vyskytuje vo vekej miere, zvýsenie daní prinása vyssie výnosy a znizuje spotrebu. Primeranou reakciou na pasovanie je pre- to obmedzenie kriminálnej cinnosti a nie predchádzanie zvysovaniu daní. Stvrtou obavou je, ze zvýsenie daní bude ma neúmerný dopad na chudobných spotrebiteov. Doterajsie dane z tabaku skutocne pohltia väcsiu cas príjmu chudobných spotrebiteov nez bohatých. Pozor- nos politických ciniteov by sa vsak mala zamera na distribucný vplyv celkovej dane a výdavkovej sústavy skôr ako na jednotlivé oso- bitné dane. Je dôlezité poznamena, ze chudobní spotrebitelia väcsi- nou skôr reagujú na zvýsenie daní ako bohatí, takze ich spotreba ci- gariet klesne po zvýsení daní prudsie a ich relatívne financné zaaze- nie by sa malo primerane znízi. Ich strata pôzitku z fajcenia môze by vsak relatívne vyssia. Vyplatí sa investova do kontroly tabaku? Pre vlády, ktoré o tom uvazujú, je dôlezité zvázi aj efektívnos nákladov na opatrenia pri kontrole tabaku v pomere k ostatným zdravotníckym opatreniam. Pri predbezných odhadoch pre túto správu sa porovnávali verejné výdavky na realizáciu programov kontroly tabaku s potenciál- nym poctom zachránených rokov zivota v zdraví. Výsledky sa zhodujú s predchádzajúcimi stúdiami, ktoré ukazujú, ze kontrola tabaku je vyso- ko efektívna súcas základného balíka verejného zdravotníctva v kraji- nách s nízkymi a strednými príjmami. Merané v zmysle nákladov na rok zachráneného zivota v zdraví, zvýsenie daní by bolo efektívne. Poda rôznych predpokladov by to stálo medzi 5 az 17 dolárov na kazdý rok zachráneného zivota v krajinách s nízkymi a strednými príjmami. Je to porovnatené s mnohými opatre- niami vseobecne financovanými státmi, ako je imunizácia detí. Neceno- vé opatrenia sú v mnohých situáciách tiez efektívne. Opatrenia na libe- ralizáciu prístupu k terapii náhradou nikotínu, napríklad zmenou pod- mienok jej predaja, by vo väcsine situácií boli tiez efektívne. Jednotlivé krajiny vsak musia vsetko starostlivo zvázi predtým, ako poskytnú dotá- cie na terapiu náhradou nikotínu a na iné odvykacie intervencie pre chu- dobných fajciarov. Nemozno ignorova unikátnu moznos zvýsi výnosy zdanením taba- ku. Napríklad v Cíne opatrné odhady ukazujú, ze 10 percentné zvýsenie dane z cigariet by znízilo ich spotrebu o 5 percent, zvýsilo výnos o 5 per- cent a ze zvýsenie by stacilo na financovanie balíka základných zdravotníc- kych sluzieb pre jednu tretinu zo 100 miliónov najchudobnejsích Cíanov. 16 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU Akcný program Kazdá spolocnos robí vlastné rozhodnutia o stratégiách, ktoré ovplyv- ujú kazdú jednotlivú vobu. Väcsina spolocností chce znízi nekvantifi- kovatené utrpenie a emocionálne straty, ktoré prinása ochorenie a pre- dcasné úmrtie v dôsledku fajcenia. Pre politických ciniteov, ktorí chcú zlepsi verejné zdravie, je kontrola tabaku atraktívnou moznosou. Aj mierne znízenie takého rozsiahleho zaazenia chorobou by prinieslo významné zdravotné zlepsenie. Niektorí politickí cinitelia povazujú odrádzanie deti od fajcenia za najváznejsí dôvod kontroly tabaku. Stratégia zameraná len na deti nie je vsak praktická a nepriniesla by významné zisky pre verejné zdravotníc- tvo ani v priebehu niekokých desarocí. Najviac úmrtí v dôsledku fajce- nia ocakávaných v najblizsích 50 rokoch bude medzi súcasnými fajciar- mi. Vlády, ktoré berú do úvahy zdravotné zisky v strednodobých výha- doch by preto mali zvázi sirsie opatrenia, aby pri odvykaní pomohli aj dospelým fajciarom. Táto správa má dve odporúcania: 1. Ke sa vlády rozhodnú pre dôslednú akciu na zabrzdenie taba- kovej epidémie, mali by pouzi stratégie s viacnásobným zame- raním. Ich cieom by malo by odvráti deti od fajcenia, ochráni nefajciarov a poskytnú vsetkým fajciarom dostatok informácií o úcinkoch tabaku na zdravie. Stratégia prispôsobená potrebám jednotlivých krajín by zahrnovala: (1) zvýsenie daní, pri ktorom by boli meradlom hodnoty pouzívané v krajinách s komplexnou kontrolou tabaku a kde spotreba tabaku klesla. V týchto kraji- nách tvorí da dve tretiny az styri pätiny maloobchodnej ceny ci- gariet; (2) publikovanie a sírenie výsledkov výskumu o úcinkoch tabaku na zdravie, umiestovanie výrazných varovných nálepiek na cigarety, prijímanie úplných zákazov reklamy a propagácie, a zákaz fajcenia na pracoviskách a verejných miestach; (3) rozsí- renie prístupu k náhrade nikotínu a iným odvykacím metódam. 2. Medzinárodné organizácie, ako sú agentúry OSN by mali pre- hodnoti svoje doterajsie programy a stratégie, aby zistili, ci sa kontrole tabaku venuje dostatocná pozornos; mali by sponzoro- va výskum prícin a dôsledkov fajcenia, náklady na fajcenie a úcinnos intervencií na miestnej úrovni; mali by zohadova cezhranicné problémy kontroly tabaku, vrátane práce s navrho- vanou Rámcovou dohodou o kontrole tabaku, ktorú navrhla SZO. Kúcové oblasti aktivít zahajú sprostredkovanie medziná- rodných dohôd o kontrole pasovania, diskusie o harmonizácií ZHRNUTIE 17 daní na znízenie motivácie pre pasovanie a zákazy reklamy a propagácie prostredníctvom celosvetových komunikacných médií. Ohrozenie globálneho zdravia fajcením je rozsiahle, ale taká je aj moznos znízenia úmrtnosti v dôsledku fajcenia pomocou úcinných stra- tégií. Táto správa ukazuje aj rozsah toho, co mozno dosiahnu; mierna aktivita môze zabezpeci podstatné zlepsenie zdravia pre 21 storocie. Poznámka 1. Vsetky dolárové sumy sú v súcasných amerických dolároch. 19 K A P I T O L A 1 Globálne trendy pouzívania tabaku H OCI udia pouzívajú tabak uz niekoko storocí, vekovýroba ciga- riet sa objavila az v 19. storocí. Odvtedy sa fajcenie cigariet rozsírilo po celom svete. V súcasnosti fajcí jeden z troch dospelých, co je 1,1 miliar- dy fajciarov. Z toho 80 percent zije v krajinách s nízkymi a strednými príjmami. Ocakáva sa, ze celkový pocet fajciarov vzrastie v roku 2025 na 1,6 miliardy, ciastocne pre nárast dospelej populácie, ciastocne pre ras- túcu spotrebu. V minulosti udia casto tabak zuli, alebo fajcili v rôznych druhoch fa- jok. Tieto spôsoby pretrvávajú, ale ustupujú. Továrensky vyrábané ciga- rety a rôzne typy rucne rolovaných cigariet, ako sú bidis ­ casté v juho- východnej Ázii a Indii ­ teraz tvoria az 85 percent celosvetovej spotreby tabaku. Fajcenie cigariet je zrejme ovea väcsím rizikom pre zdravie ako predchádzajúce formy pouzívania tabaku. Táto správa sa preto zameria- va na továrensky vyrábané cigarety a bidis. Nárast spotreby v krajinách s nízkymi a strednými príjmami Obyvatelia krajín s nízkymi a strednými príjmami od roku 1970 zvysujú spotrebu cigariet (vi Graf 1.1). Spotreba na osobu v týchto krajinách v rokoch 1970 az 1990 rovnomerne stúpala, aj ke tento trend sa od po- ciatku 90. rokov spomalil. 20 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU Zatiaco fajcenie zacína prevláda medzi muzmi v krajinách s nízkymi a strednými príjmami, u muzov v krajinách s vysokými príjmami je v tom istom období na ústupe. Napríklad, v Spojených státoch amerických fajcilo viac ako 55 percent muzov na vrchole spotreby v polovici 20. storocia, ale v polovici 90. rokov spotreba klesla na 28 percent. Spotreba na osobu v obyvatestve krajín s vysokými príjmami ako celku tiez klesla. V urcitých skupinách v týchto krajinách, ako sú mládez a mladé zeny, podiel fajciarov v 90. rokoch vzrástol. Celkovo sa fajciarska epidémia zo svojho pôvodného ohniska, cize muzov v krajinách s vysokými príjmami rozsiruje na zeny v krajinách s vysokými príjmami a muzov v krajinách s nízkymi príjmami. Medzinárodné obchodné dohody v posledných rokoch liberalizujú glo- bálny obchod s mnohými výrobkami a sluzbami. Cigarety nie sú výnimkou. Odstránenie obchodných bariér vedie k väcsej konkurencii, ktorá vedie k nizsím cenám, sirsej reklame a propagácii, a k iným aktivitám, ktoré sti- mulujú dopyt. Jedna stúdia ukázala, ze spotreba cigariet na osobu v roku 1991 bola v styroch ázijských krajinách skoro o 10 percent vyssia po otvo- rení ich trhov ako reakcii na tlak amerického obchodu v 80. rokoch, nez ke- by tie trhy boli ostali zatvorené. Ekonometrický model vytvorený pre túto správu ukazuje, ze zvýsená liberalizácia obchodu významne prispela GLOBÁLNE TRENDY POUÎÍVANIA TABAKU 21 k zvýseniu spotreby cigariet, najmä v krajinách s nízkymi a strednými príj- mami. Regionálne modely fajcenia Údaje o pocte fajciarov v kazdom regióne zozbierala Svetová zdravotníc- ka organizácia, s pouzitím viac ako 80 separátnych stúdií. Pre túto sprá- vu sa údaje pouzili na odhad výskytu fajcenia v kazdom zo siedmich zo- skupení krajín poda Svetovej banky.1 Tabuka 1.1 ukazuje veké rozdie- ly medzi regiónmi a najmä vo fajcení zien v rôznych regiónoch. Naprí- klad vo východnej Európe a strednej Ázii (najmä v bývalých socialistic- kých státoch) v roku 1996 fajcilo 59 percent percent muzov a 26 percent zien, co je viac ako v ktoromkovek inom regióne. Vo východnej Ázii a v oblasti Pacifiku, kde bol rozsah fajcenia u muzov rovnaký (59 per- cent), fajcili vsak len 4 percentá zien. Fajcenie a sociálno-ekonomická úrove Súcasne so vzrastom príjmov populácie rástlo aj mnozstvo udí, ktorí fajcili. Pocas predchádzajúcich desarocí epidémie fajcenia v krajinách 22 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU s vysokými príjmami fajcili skôr bohatí ako chudobní. Zdá sa vsak, ze v posledných troch az styroch desarociach sa tento model obrátil, as- po u muzov, o com svedcia dostupné údaje.2 Bohatí muzi v krajinách s vysokými príjmami coraz viac prestávajú fajci, chudobní muzi vsak nie. Napríklad v Nórsku percentuálne zastúpenie muzov s vysokým príj- mom, ktorí fajcili, kleslo zo 75 % v roku 1955 na 28 % v roku 1990. V rov- nakom období pocet muzov s nízkym príjmom, ktorí fajcili, klesal ovea pomalsie ­ zo 60 percent v roku 1955 na 48 percent v roku 1990. V súcasnosti sú vo väcsine krajín s vysokými príjmami významné rozdie- ly v pocte fajciarov v rôznych sociálno-ekonomických skupinách. Naprí- klad v Spojenom kráovstve fajcí len 10 percent zien a 12 percent mu- zov v najvyssích sociálno-ekonomických skupinách; v najnizsích skupi- nách sú pocty trikrát vyssie: 35 percent a 40 percent. Rovnaký inverzný vzah je aj medzi úrovou vzdelania ­ markerom sociálno-ekonomickej úrovne ­ a fajcením. Vo vseobecnosti je u osôb s nízkym alebo ziadnym vzdelaním väcsia pravdepodobnos fajcenia ako u tých, co majú vyssie vzdelanie. Donedávna sa uvazovalo, ze situácia v krajinách s nízkymi a stredný- mi príjmami je odlisná. Najnovsí výskum vsak ukazuje, ze aj tu muzi na nízkej sociálno-ekonomickej úrovni fajcia viac ako tí na vyssej sociálno- ekonomickej úrovni. Úrove vzdelania je jasným determinantom fajce- nia v Chennai, India (Graf 1.2). Stúdie v Brazílii, Cíne, Juznej Afrike, Vietname a v niektorých národoch Strednej Ameriky potvrdzujú tento model. Zatia, co je zrejmé, ze na celom svete je výskyt fajcenia vyssí u chu- dobných a menej vzdelaných, existuje menej údajov o pocte cigariet vy- fajcených denne v rôznych sociálno-ekonomických skupinách. V kraji- nách s vysokými príjmami, az na urcité výnimky, chudobnejsí a menej vzdelaní muzi fajcia viac cigariet ako bohatsí, vzdelanejsí muzi. Hoci sa dalo ocakáva, ze chudobní muzi v krajinách s nízkymi a strednými príj- mami vyfajcia menej cigariet ako bohatsí muzi, údaje, ktoré sú k dispo- zícii hovoria, ze vo vseobecnosti fajciari s nízkou úrovou vzdelania spo- trebujú rovnaké alebo trochu väcsie mnozstvo cigariet ako tí s vyssím vzdelaním. Dôlezitou výnimkou je India, kde, bez prekvapenia, fajciari s univerzitným vzdelaním spotrebujú väcsie mnozstvá lacných bidis. Vek a zaciatok fajcenia Je nepravdepodobné, ze osoby, ktoré sa vyhnú fajceniu v mladosti alebo ranej dospelosti, sa vôbec stanú fajciarmi. V súcasnosti prevazná väcsi- na fajciarov zacína pred 25. rokom, casto v detstve alebo mladosti (vi Rámcek 1.1 a Graf 1.3); v krajinách s vysokými príjmami zacne osem GLOBÁLNE TRENDY POUÎÍVANIA TABAKU 23 z desiatich uz v mladosti. V krajinách s nízkymi a strednými príjmami, tam, kde sú údaje k dispozícii, sa zdá, ze väcsina fajciarov zacína krátko po 20. roku, ale trend smeruje k nizsiemu veku. Napríklad v Cíne bol medzi 1984 a 1996 významný nárast v poctoch mladých muzov vo veku 15 a 19 rokov, ktorí zacali fajci. Podobný pokles veku, kedy sa zacína s fajcením je aj v krajinách s vysokými príjmami. Globálne modely odvykania Aj ke sú dôkazy o tom, ze mládez zacína fajci na celom svete, podiel tých, co prestávajú fajci sa vemi lísi medzi krajinami s vysokými príj- mami a ostatnými krajinami sveta, aspo v súcasnosti. Tam, kde sa ne- 24 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU pretrzite zvysuje informovanos o úcinkoch tabaku na zdravie, fajcenie postupne klesá a v priebehu desarocí sa nahromadil významný pocet bývalých fajciarov. Asi 30 percent muzskej populácie vo väcsine krajín s vysokými príjmami tvoria bývalí fajciari. Naopak, v roku 1993 prestali fajci len 2 percentá cínskych muzov, priblizne v tom istom case 5 per- cent indických muzov a v roku 1997 prestalo fajci len 10 percent viet- namských muzov. GLOBÁLNE TRENDY POUÎÍVANIA TABAKU 25 RÁMâEK 1.1 KOŞKO MLADŻCH ŞUDÍ ZAâÍNA FAJâIË KAÎDŻ DE? Tí, co zacnú fajci v mladom dáme, ze tieto malé zmeny zname- veku, majú väcsiu pravdepodobno- najú, ze nase císla sú podhodnote- s sta sa tuhými fajciarmi a aj ich né. Po druhé, zamerali sme sa na riziko úmrtia na choroby v dôsled- pravidelných fajciarov, cím sme ku fajcenia je vyssie. Preto treba vyradili veký pocet detí, ktoré vedie koko detí a mladých udí skúsali fajci, ale nestali sa pravi- zacína fajci kazdý de. Pokúsime delnými fajciarmi. Po tretie, usúdi- sa tu zodpoveda túto otázku. li sme, ze mladí udia, z ktorých sa Pouzili sme údaje (1) Svetovej stali pravidelní fajciari, zriedka banky o pocte detí a dospievajú- prestanú fajci skôr ako dospejú. cich, muzov a zien, ktorí v roku Zatia, co pocet mladistvých pravi- 1995 dosiahli 20 rokov, za kazdý delných fajciarov, ktorí prestanú región Svetovej banky a údaje (2) fajci, je v krajinách s vysokými Svetovej zdravotníckej organizácie príjmami dos veký, v krajinách o pocte fajciarov vo vsetkých veko- s nízkymi a strednými príjmami je vých skupinách do 30 rokov, v kaz- v súcasnosti vemi nízky. dom z týchto regiónov. Najvyssí Poda týchto predpokladov odhad sme zalozili na predpokla- sme vypocítali, ze pocet detí de, ze pocet mladých udí, ktorí za- a mladých udí, ktorí zacínajú cnú kazdý de fajci, je výsledkom fajci, sa celkovo pohybuje od 1*2 na región, pre kazdé pohlavie. 14 000 do 15 000 denne v kraji- Pre spodný odhad sme to znízili nách s vysokými príjmami. Pre o osobitné regionálne odhady poc- krajiny s nízkymi a strednými príj- tu fajciarov, ktorí zacnú fajci po mami sa odhadnutý pocet pohybu- 30. roku. je od 82 000 do 84 000. To zname- Urobili sme tri zdrzanlivé od- ná, ze kazdý de na celom svete, hady: po prvé, po case sme zazna- zacína fajci a riskuje rýchly ná- menali len minimálne zmeny prie- vyk na nikotín 82 000 az 99 000 merného veku, kedy sa zacína faj- mladých udí. Tieto císla sa zho- ci. Nedávno nastal klesajúci dujú s doterajsími odhadmi pre trend vo veku cínskych muzov, jednotlivé krajiny s vysokými príj- ktorí zacínajú fajci, ale predpokla- mami. 26 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU Poznámky 1. Tieto zoskupenia sú uvedené v Prílohe D. Celkovo sú to: (1) Východná Ázia a Pacifik, (2) Východná Európa a Stredná Ázia (skupina, ktorá zahrnuje väcsinu bývalých soviet- skych státov), (3) Stredný Východ a Severná Afrika), (4) Latinská Amerika a Karibik, (5) Juzná Ázia, (6) Podsaharská Afrika a (7) krajiny s vysokými príjmami, ekvivalentné clen- ským státom Organizácie pre ekonomickú spoluprácu a rozvoj (OECD). 2. Výskum modelov zenského fajcenia je ovea viac limitovaný. Tam, kde zeny fajcia uz po desarocia, je vzah medzi sociálnoekonomickým postavením a fajcením podobný ako u muzov. Inde je pred vytvorením záverov potrebných viac spoahlivých informácií. 27 K A P I T O L A 2 Zdravotné dôsledky fajcenia V PLYV tabaku na zdravie je bohato dokumentovaný. Táto správa nemieni podrobne opakova tieto informácie, ale len jednoducho zhrnú údaje. Táto cas pozostáva zo strucnej diskusie o nikotínovej závislosti a z popisu ochorení v dôsledku fajcenia. Návyková povaha fajcenia tabaku Tabak obsahuje nikotín, látku, ktorú medzinárodné zdravotnícke orga- nizáce zaraujú medzi návykové. Závislos od tabaku je zaradená do Me- dzinárodnej klasifikácie chorôb. Nikotín spa kúcové kritériá pre návyk alebo závislos, vrátane nutkavého uzívania, napriek zelaniu a opakova- ným pokusom skonci, psychoaktívnych úcinkov pôsobenia nikotínu na mozog, a chovania, motivovaného posilujúcimi úcinkami tejto psycho- aktívnej látky. Na rozdiel od zuvaného tabaku, cigarety umozujú niko- tínu dosiahnu mozog rýchlo, pocas niekokých sekúnd od vdýchnutia dymu a fajciar môze dávku regulova po vdychoch. Závislos od nikotínu mozno získa rýchlo. U mladých dospievajú- cich, ktorí zacali fajci nedávno, koncentrácia kotinínu (rozkladového prvku nikotínu) v slinách dosahuje rýchlo hladinu charakteristickú pre dlhodobých fajciarov (Graf 2.1). Priemerné hladiny vdychovaného niko- tínu stacia na farmakologický úcinok a na zosilnenie fajcenia. Mnoho mladých fajciarov vsak podceuje riziko získania závislosti. Polovica az 28 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU dve tretiny mladých fajciarov v USA hovoria, ze sa pokúsali presta faj- ci najmenej raz a zlyhali. Výskumy v krajinách s vysokými príjmami u- kazujú, ze významná cas mladých, len 16-rocných fajciarov utuje, ze faj- cia cigarety, ale cítia, ze nedokázu presta. Samozrejme, ze sa dá trvalo abstinova, ako je to aj pri iných návy- kových látkach. Bez odvykacích intervencií je vsak úspesnos jednotliv- ca nízka. Najnovsí výskum ukazuje, ze 98 percent fajciarov, ktorí sa po- kúsia presta bez pomoci, zacne do roka fajci znova. Bremeno ochorenia Odhaduje sa, ze pocas budúceho roka zabije tabak priblizne 4 milióny u- dí na celom svete. V súcasnosti spôsobuje 1 z 10 úmrtí dospelých; do ro- ku 2030 sa ocakáva, ze to bude 1 zo 6 úmrtí, alebo 10 miliónov úmrtí rocne ­ viac nez pre akúkovek inú prícinu a viac ako predpokladané úmrtia na zápal púc, hnackové ochorenia, tuberkulózu a pôrodné kom- plikácie v tom roku spolu. Ak pretrvá súcasný trend, tabak zabije okolo 500 miliónov súcasne zijúcich udí, s polovicou z nich v produktívnom strednom veku, so stratou 20 az 25 rokov zivota. ZDRAVOTNÉ DÔSLEDKY FAJâENIA 29 Úmrtia v dôsledku fajcenia, obmedzené kedysi na muzov v krajinách s vysokými príjmami, sa teraz vzahujú aj na zeny v krajinách s vysokým príjmami a muzov na celom svete (Tabuka 2.1). Zatiaco v roku 1990 dve z kazdých troch úmrtí na následky fajcenia boli bu v krajinách s vy- sokými príjmami, alebo v bývalých socialistických státoch východnej Eu- rópy a strednej Ázie, do roku 2030 sedem z kazdých desiatich úmrtí bu- de v krajinách s nízkymi a strednými príjmami. Z pol miliardy úmrtí oca- kávaných u udí, zijúcich v súcasnosti, bude okolo 100 miliónov u cín- skych muzov. Dlhodobý odstup medzi expozíciou a ochorením Tak ci tak, obete a postihnutia v dôsledku fajcenia mimo krajín s vyso- kými príjmami sa pocítia. A to preto, lebo choroby v dôsledku fajcenia sa môzu prejavi az po niekokých desarociach. Dokonca ani medzi oby- vatestvom, kde je fajcenie bezné, skody na zdraví este nemusia by vi- ditené. Najlepsie to ukazujú trendy v rakovine púc v USA. Najväcsí ná- rast spotreby cigariet v Spojených státoch nastal v období od 1915 do 1950, výskyt rakoviny púc nezacal prudko rás do roku 1945. Vekovo standardizovaný výskyt ochorenia sa v období 1930 az 1950 strojnásobil, ale po roku 1955 sa výskyt výrazne zvýsil: do roku 1980 bol pocet ocho- rení 11-násobne vyssí ako v roku 1940. V súcasnosti v Cíne, kde zije jedna stvrtina fajciarov sveta, je spotre- ba cigariet na úrovni USA v roku 1950, ke hodnoty spotreby na hlavu dosahovali vrchol. V tom stádiu tabakovej epidémie v USA tabak spôso- bil 12 percent vsetkých úmrtí udí v strednom veku. O styridsa rokov neskôr, ke spotreba cigariet v USA bola uz na zostupe, bol tabak zod- povedný za jednu tretinu úmrtí udí v strednom veku v celej krajine. V súcasnosti, s nápadnou podobnosou skúsenostiam USA, tabak spôso- buje priblizne 12 percent úmrtí muzov v strednom veku v Cíne. Výskum- 30 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU níci odhadujú, ze o niekoko desarocí sa pomer zvýsi na 1 z 3, ako v USA. Naopak, fajcenie medzi cínskymi zenami za posledné dve desa- rocia nevzrástlo, a zeny, ktoré fajcia, sú väcsinou starsie. Poda súcas- ných modelov fajcenia by tak mohli úmrtia spojené s tabakom u zien v Cíne v skutocnosti klesnú zo súcasnej úrovne asi 2 percentá na me- nej ako 1 percento. Dokonca aj v krajinách s vysokými príjmami, kde boli populácie vy- stavené fajceniu po mnoho desarocí, trvalo 40 rokov, kým sa vytvoril jasný obraz ochorení spojených s tabakom. Výskumníci vypocítali nad- merné riziko úmrtia u fajciarov pomocou výhadových stúdií, ktoré po- rovnávajú zdravotné výsledky fajciarov a nefajciarov. Vedci po opakova- ných 20-rocných výskumoch na zaciatku 70. rokov 20. storocia, usúdili, ze fajciari podstupujú riziko smrti v dôsledku fajcenia v pocte 1 zo 4, ale teraz, ke uz je viac údajov, odhadujú ze to riziko je 1 z 2. Ako fajcenie zabíja Dlhodobé výhadové stúdie, ako je Druhá stúdia o prevencii rakoviny, ktorou Americká onkologická spolocnos sledovala viac ako 1 milión do- spelých v USA, poskytli spoahlivé dôkazy o tom, ako fajcenie zabíja. U fajciarov v USA je 20-krát väcsia pravdepodobnos úmrtia na rakovi- nu púc ako u nefajciarov a 3-krát väcsiu pravdepodobnos úmrtia v strednom veku na cievne ochorenie, vrátane infarktu srdca, mozgovej porázky a iných ochorení tepien a zíl. Nakoko ischemická choroba srd- ca je v krajinách s vysokými príjmami castá, nadmerné riziko fajciarov znamená veký pocet úmrtí, cím sa choroba srdca stáva najcastejsou prícinou úmrtí v dôsledku fajcenia. Fajcenie je tiez hlavnou prícinou chronickej bronchitídy a emfyzému. Súvisí s rakovinou rôznych iných or- gánov, vrátane mechúra, obliciek, hrtanu, úst, pankreasu a zalúdka. Ri- ziko vzniku rakoviny púc u jednotlivca je ovplyvnené skôr dzkou casu, pocas ktorého fajcí, ako poctom vyfajcených cigariet denne. Inak pove- dané, trojnásobné predzenie doby fajcenia súvisí so 100-násobným rizi- kom ochorenia na rakovinu púc, zatia, co trojnásobný nárast poctu ci- gariet vyfajcených denne súvisí len s trojnásobným rizikom ochorenia na rakovinu púc. Cize tí, co zacnú fajci v ranej mladosti a neprestanú, sa vystavujú väcsiemu riziku. Uz niekoko rokov výrobcovia cigariet pouzívajú pri niektorých znac- kách nápisy ako ,,nízky obsah dechtu" a ,,nízky obsah nikotínu", co sú úpravy, o ktorých mnohí fajciari veria, ze znizujú skodlivos cigariet. Roz- diel medzi rizikom predcasnej smrti u fajciarov cigariet s nízkym obsahom dechtu alebo nízkym obsahom nikotínu a rizikom fajciarov bezných ciga- riet je vsak ovea mensí, ako rozdiel medzi rizikom nefajciarov a fajciarov. ZDRAVOTNÉ DÔSLEDKY FAJâENIA 31 Epidémia sa lísi poda miesta a casu Nakoko dlhodobé stúdie sa väcsinou obmedzovali len na krajiny s vyso- kými príjmami, údaje o zdravotných vplyvoch tabaku inde sú nedostato- cné. Nedávne rozsiahle stúdie z Cíny a najnovsie z Indie vsak ukazujú, ze aj ke celkové riziká trvalého fajcenia sú priblizne tak veké ako v krajinách s vysokými príjmami, ako sú USA a Veká Británia, modely ochorení v dôsledku fajcenia sú v týchto krajinách podstatne odlisné. Údaje z Cíny ukazujú, ze úmrtia na ischemickú chorobu srdca tvoria ovea mensí podiel úmrtí spojených s tabakom ako na Západe, zatiaco väcsinu úmrtí zapríciujú respiracné ochorenia a rôzne druhy rakoviny. Tuberkulóza prekvapivo tvorí výraznú mensinu. V iných populáciách sa môzu objavi iné rozdiely; napríklad, v Juznej Ázii môze by model ovplyvnený vysokým výskytom kardiovaskulárnych ochorení. Tieto vý- sledky zdôrazujú význam monitorovania epidémie vo vsetkých regió- noch. Napriek tomu, ze v rôznych populáciách sú rôzne modely ochore- ní spojených s fajcením, zdá sa, ze celkový podiel tých, co nakoniec zo- mierajú v dôsledku trvalého fajcenia cigariet, je asi 1 z 2 v mnohých po- puláciách. Fajcenie a zdravotné nevýhody chudobných Keze uzívanie tabaku je spojené s chudobou a nízkou sociálno-ekono- mickou úrovou, také sú aj jeho skodlivé úcinky na zdravie. Analýzy pre túto správu ukazujú vplyv fajcenia na prezívanie muzov v rôznych so- ciálno-ekonomických skupinách (merané poda príjmov, spolocenskej ú- rovne, alebo úrovne vzdelania), v styroch krajinách, kde epidémia fajce- nia je uz zrelá ­ Kanada, Posko, Veká Británia a USA. V Posku mali v roku 1996 muzi s univerzitným vzdelaním 26-per- centné riziko úmrtia v strednom veku. Pre muzov so základným vzdela- ním bolo toto riziko 52 percent ­ dvojnásobné. Analýzou podielu úmrtí v dôsledku fajcenia v kazdej skupine výskumníci zistili, ze tabak je príci- nou 2/3 nadmerného rizika v skupine s len základným vzdelaním. Inými slovami, ak by sa fajcenie eliminovalo, medzera v prezívaní by sa medzi týmito dvomi skupinami prudko zúzila. Riziko úmrtia v strednom veku by kleslo na 28 percent u muzov s len základným vzdelaním a na 20 per- cent u muzov s univerzitným vzdelaním (Graf 2.2). Podobné výsledky sa v stúdii objavujú aj z iných krajín a ukazujú, ze tabak je prícinou viac nez polovicného rozdielu v úmrtnosti muzov medzi obcanmi s najvyssou a najnizsou sociálno-ekonomickou úrovou v týchto krajinách. Fajcenie sa tiez výrazne podiea na zväcsovaní rozdielu v prezívaní bohatých a chudobných muzov v tejto krajine (Graf 2.3). 32 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU Riziká z fajcenia iných Fajciari neovplyvujú len svoje vlastné zdravie, ale aj zdravie iných vo svojom okolí. U zien, ktoré fajcia pocas tehotenstva, je väcsia pravdepodobnos spontánneho potratu. Novorodenci fajciarok v kra- jinách s vysokými príjmami majú ovea vyssiu pravdepodobnos níz- kej pôrodnej váhy a az 35 percent z nich pravdepodobne zomrie v detskom veku. Aj riziko respiracných ochorení je u nich vyssie. Naj- novsie výskumy ukazujú, ze karcinogén ktorý sa nachádza len v taba- kovom dyme, je prítomný v moci novorodencov narodených fajciar- kam. Fajcenie cigariet spôsobuje mnohé zdravotné problémy deom chudobnejsích zien. Zistilo sa, ze fajcenie bielych zien v Spojených státoch je prícinou 63-percentného rozdielu medzi pôrodnou váhou detí zien s univerzitným vzdelaním a detí zien so stredoskolským ale- bo nizsím vzdelaním. Dospelí, chronicky vystavení dymu z fajcenia iných podliehajú mensiemu, ale reálnemu riziku rakoviny púc a vyssiemu riziku kar- diovaskulárnych ochorení, zatiaco deti fajciarov trpia rôznymi zdra- votnými problémami a funkcnými poruchami. ZDRAVOTNÉ DÔSLEDKY FAJâENIA 33 Medzi nefajciarov, vystavených fajceniu, patria deti a partneri fajcia- rov, najmä v ich vlastných domácnostiach. Podstatné mnozstvo nefajcia- rov tiez pracuje s fajciarmi, alebo v zafajcenom prostredí, kde je ich ex- pozícia casovo významná. Fajcenie mozno zanecha Cím skôr fajciar zacne, tým väcsie je riziko postihnutia v dôsledku cho- roby. V krajinách s vyssími príjmami výskumníci poda dlhodobých úda- jov zistili, ze fajciari, ktorí zacnú skoro a fajcia pravidelne, je ovea väc- sia pravdepodobnos ochorenia na rakovinu púc, ako u fajciarov, ktorí prestanú, este kým sú mladí. V Spojenom kráovstve prezívajú lekári ­ muzi, ktorí prestanú fajci pred 35. rokom asi rovnako, ako tí, co nikdy nefajcili. Tí, co prestanú fajci vo veku medzi 35. a 44. rokom, sú tiez znacne zvýhodnení a to platí aj pre vyssí vek. 34 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU Celkovo sa epidémia ochorení spojených s fajcením síri z pôvod- ného ohniska medzi muzmi v krajinách s vysokými príjmami medzi ze- ny v krajinách s vysokými príjmami a muzov v krajinách s nízkymi a strednými príjmami. Fajcenie stále viac súvisí so sociálnym znevýhod- nením, poda príjmov a vzdelanostnej úrovne. Väcsina nových fajciarov podceuje riziko závislosti od nikotínu; v ranej dospelosti mnohí utujú, ze zacali fajci a majú pocit, ze nedokázu presta. Tabak zabije polovicu dlhodobých fajciarov a polovica z nich zomrie v strednom veku. 35 K A P I T O L A 3 Poznajú fajciari svoje riziká a znásajú náklady? V tejto kapitole skúmame motiváciu udí k fajceniu. Uvazujeme, ci je fajcenie ako iný spotrebiteský výber a ci vedie k efektívnemu roz- deleniu spolocenských prostriedkov. Potom sa budeme zaobera dô- sledkami pre vlády. Súcasná ekonomická teória hovorí, ze individuálni spotrebitelia ve- dia najlepsie rozhodnú ako mía svoje peniaze na tovar ako je ryza, ob- lecenie, alebo kino. Tento princíp spotrebiteskej zvrchovanosti je zalo- zený na urcitých predpokladoch: po prvé, ze kazdý spotrebite robí ra- cionálne a informované rozhodnutia po zvázení nákladov a výhod náku- pu a, po druhé, ze spotrebite prevezme na seba vsetky náklady na svoj výber. Ke vsetci spotrebitelia takto uplatnia svoju zvrchovanos ­ po- znajúc svoje riziká a znásajúc náklady na svoju vobu ­ potom sú zdroje spolocnosti teoreticky rozdelené s maximálnou efektivitou. Fajciari jasne vnímajú pôzitky z fajcenia: inak by za to neplatili. Tie pôzitky zahajú rados a uspokojenie, vylepsený imidz, ovládanie stre- sov a, u závislých fajciarov, snaha nevzda sa nikotínu. Osobné náklady, v porovnaní s týmito výhodami, zahrnujú peniaze utratené na tabakové výrobky, poskodenie zdravia a závislos od nikotínu. Poda tejto definí- cie vnímané pôzitky jasne prevazujú nad vnímanými nákladmi. Rozhodnutie kúpi si tabakové výrobky je vsak v troch specifických bodoch odlisné od rozhodnutia kúpi si iné spotrebné výrobky: Po prvé, existujú dôkazy, ze mnohí fajciari si nie sú plne vedomí vysokej pravdepodobnosti ochorenia a predcasného úmrtia, kto- ré ich voba prinása. To sú hlavné súkromné náklady na fajcenie. 36 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU Po druhé, existujú dôkazy, ze deti a mládez nemusia vedie správne zhodnoti informácie o úcinkoch fajcenia na zdravie. Rovnako dôlezité sú dôkazy o tom, ze zacínajúci fajciari môzu vemi podceova budúce náklady spojené so závislosou od ni- kotínu. Tie budúce náklady mozno poklada za náklady dospe- lých fajciarov ktorí nedokázu zmeni svoje mladícke rozhodnutie fajci aj keby chceli, lebo uz sú závislí. Po tretie, existujú dôkazy, ze fajciari spôsobujú náklady aj iným osobám, a to priamo, aj nepriamo. Ekonómovia zvycajne predpo- kladajú, ze jednotlivci primerane zvazujú svoje náklady a pôzitok svojej voby len ke ich znásajú a uzívajú sami. Ak cas nákladov preberú aj iní, fajciari majú sklon fajci viac ako keby ich znása- li sami. Budeme sa venova údajom o vsetkých nákladoch. Informovanos o rizikách Zdá sa, ze vedomosti udí o zdravotných rizikách fajcenia sú prinajlep- som ciastocné, najmä v krajinách s nízkymi a strednými príjmami, kde sú informácie o rizikách obmedzené. Napríklad v Cíne 61 percent do- spelých fajciarov, pri prieskume v roku 1996 bolo presvedcených, ze ci- garety im skodia ,,len trochu alebo vôbec nie". Celková informovanos o úcinkoch fajcenia na zdravie sa v krajinách s vysokými príjmami v posledných styroch desarociach nepochybne zvýsila. V tom, ako správne fajciari v krajinách s vysokými príjmami vní- majú riziká ochorenia, vsak je vea protirecení. Rôzne stúdie, vykonané v priebehu posledných dvoch desarocí, viedli k nejednoznacným záve- rom o tom nakoko správne fajciar vníma riziko ochorenia. Poda jed- ného názoru udia preceujú riziko, poda iného udia riziko podceujú a poda alsieho ho vnímajú správne. Metodológie pouzité v týchto stú- diách boli vsak kritizované z mnohých dôvodov. Nedávny prehad vý- skumnej literatúry ukázal, ze fajciari v krajinách s vysokými príjmami sú si vseobecne vedomí zvýseného rizika ochorenia, ale jeho rozsah po- vazujú za mensí a menej reálny ako nefajciari. Navyse, aj tí co správne vnímajú zdravotné riziká pre fajciarov ako skupinu, minimalizujú osob- ný význam tejto informácie, veria, ze riziká sú väcsie pre ostatných fajciarov nez pre nich. Údaje z rôznych krajín ukazujú, ze niektorí fajciari vnímajú zdravot- né riziká fajcenia skreslene v porovnaní s inými zdravotnými rizikami. Napríklad, v Posku v roku 1995 výskumníci poziadali dospelých, aby zhodnotili ,,najdôlezitejsie faktory ovplyvujúce udské zdravie". Najcas- tejsie uvádzali ,,zivotné prostredie", za ním nasledovali ,,stravovacie ná- POZNAJÚ FAJâIARI SVOJE RIZIKÁ A ZNÁ·AJÚ NÁKLADY? 37 vyky" a ,,stres alebo hektický zivotný stýl". Fajcenie bolo na stvrtom mieste a iba 27 oslovených dospelých ho spomenulo. V skutocnosti fajcenie spôsobuje viac ako jednu tretinu rizík predcasného úmrtia u muzov stredného veku v Posku, co je ovea viac ako ktorýkovek iný rizikový faktor. Mládez, závislos a schopnos urobi správne rozhodnutie Ako sa uvádza v kapitole 1, väcsina udí zacína fajci v ranom období zi- vota a deti a mládez zrejme vedia o zdravotných úcinkoch fajcenia me- nej ako dospelí. Nedávny prieskum u 15- a 16-rocných v Moskve ukázal, ze viac ako polovica bu nepozná ziadnu chorobu spojenú s fajcením, a- lebo vedia pomenova len jednu, rakovinu púc. Dokonca aj v USA, kde sa ocakáva, ze mladí udia dostávajú najviac informácií, takmer polovica 13-rocných si myslí, ze ke vyfajcia krabicku cigariet denne, nespôsobí im to vekú skodu. Ke majú nedostatocné poznatky v mladosti, budú ma väcsie prekázky pri informovanej vobe v dospelosti. Rovnako dôlezité je, ze mladí udia podceujú riziko závislosti od ni- kotínu a tak výrazne podceujú aj budúce vlastné náklady na fajcenie. Medzi studentmi posledného rocníka v USA, ktorí fajcia, ale veria, ze do piatich rokov prestanú, skutocne prestávajú menej ako dvaja z piatich. Ostatní fajcia aj po piatich rokoch. V krajinách s vysokými príjmami asi sedem z 10 dospelých fajciarov hovorí, ze utujú svoje rozhodnutie zaca fajci. S pouzitím ekonometrických modelov pomeru medzi súcasným fajcením a fajcením v minulosti na základe údajov z USA, výskumníci od- hadujú, ze závislos od nikotínu zapríciuje najmenej 60 percent spotre- by cigariet v ktoromkovek roku, dokonca mozno az 95 percent. Dokonca aj mládez informovaná o rizikách fajcenia môze ma obme- dzenú schopnos rozumne vyuzi túto informovanos. Mládez si sotva vie predstavi, ze bude ma 25 rokov, a uz vôbec nie 55, preto varovania pred skodlivosou fajcenia, ktorého dôsledky sa prejavia v neskorom ve- ku, pravdepodobne neoslabia ich túzbu po fajcení. Riziko, ze mladí udia urobia nesprávne rozhodnutia, pripúsa skoro kazdá spolocnos a nepla- tí to len pre rozhodovanie o fajcení. Väcsina spolocností obmedzuje mo- znos mladých udí robi urcité rozhodnutia, i ke je to odlisné v rôznych kultúrach. Napríklad, vo väcsine demokratických spolocností nemôzu mladí udia do urcitého veku voli; mnohé spolocnosti majú povinné vzdelanie do urcitého veku; a iné spolocnosti neumozujú do urcitého veku uzatvára manzelstvá. Vo väcsine spolocností panuje konsenzus, ze niektoré rozhodnutia je najlepsie odsunú do obdobia dospelosti. Po- dobne môzu spolocnosti uvázi ci by sa sloboda mladých udí pri rozho- dovaní o závislosti nemala obmedzi. Argumentova mozno tým, ze mla- 38 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU dých udí priahujú mnohé riskantné cinnosti, ako je napríklad rýchla jazda, alebo alkoholické vecierky a ze fajcenie vôbec nie je odlisné. Ne- jaké rozdiely tu vsak predsa sú. Po prvé, skoro vsade na svete je fajce- nie menej prísne regulované ako ostatné rizikové aktivity. Pre rýchlu jazdu sú vodici pokutovaní vysokými pokutami, alebo dokonca prídu o vodicský preukaz, taktiez existujú sankcie pri nebezpecnom správaní, spojenom s pitím alkoholu, ako je napríklad jazda pod vplyvom alkoho- lu. Po druhé, fajcenie je ovea nebezpecnejsie ako väcsina rizikových ak- tivít pocas celého zivota. Extrapolácie, zalozené na údajoch z krajín s vy- sokými príjmami ukazujú, ze z 1000 15-rocných chlapcov, zijúcich v súcasnosti v krajinách s nízkymi a strednými príjmami, 125 zomrie v strednom veku ak budú naalej pravidelne fajci a alsích 125 zomrie v starsom veku. Na porovnanie, asi 10 udí zomrie v strednom veku pri dopravných nehodách, asi 10 zomrie v strednom veku v dôsledku nási- lia a asi 30 úmrtí v strednom veku vrátane cestných nehôd a násilných úmrtí spôsobí alkohol. Po tretie, len málo rizikových aktivít nesie so se- bou také riziko závislosti ako fajcenie, takze väcsinu z nich mozno ah- ko zanecha co sa v dospelosti aj bezne stáva. Náklady, ktoré znásajú iní Fajciari spôsobujú fyzické, ako aj mozné financné náklady iným. Teoreticky, ak by fajciari vzali tieto náklady do úvahy, fajcili by menej, pretoze spolocen- sky optimálna úrove spotreby, pri ktorej sú zdroje efektívne rozdelené v spolocnosti, sa dosiahne, ke vsetky náklady znása spotrebite. Ak cas ná- kladov znásajú nefajciari, potom môze by spotreba cigariet vyssia ako spolo- censké optimum. Teraz strucne zhodnotíme náklady, ktoré znásajú iní. Po prvé, fajciari spôsobujú priame zdravotné náklady nefajciarom. Úcin- ky fajcenia na zdravie popísané v kapitole 2, zahajú nízku pôrodnú hmot- nos a zvýsené riziko rôznych ochorení u detí fajciacich matiek, ochorenia u detí a dospelých, chronicky vystavených druhotnému dymu. Iné priame ná- klady zahajú nervozitu a nepríjemné pocity z dymu, náklady na cistenie ob- lecenia a calúnenia. Napriek tomu, ze dôkazy sú vemi nejednotné, môzu sem patri aj náklady pri poziaroch, na nicené zivotné prostredie, nicené le- sy kvôli pestovaniu a spracovaniu tabaku a tiez náklady na dôsledky fajcenia. Poda doterajsích údajov je azké identifikova a kvantifikova financné náklady, ktoré fajciari spôsobujú iným. Táto správa nemá poskytnú odhad týchto nákladov, ale namiesto toho popisuje niektoré hlavné oblasti, v kto- rých sa tieto náklady môzu vyskytnú. Najprv prediskutujeme náklady na zdravotnú starostlivos pre fajciarov a potom problematiku dôchodkov. V krajinách s vysokými príjmami sa celkové rocné náklady na zdravotnú starostlivos potrebnú v dôsledku fajcenia odhadujú na 6 - 15 percent z cel- POZNAJÚ FAJâIARI SVOJE RIZIKÁ A ZNÁ·AJÚ NÁKLADY? 39 kových nákladov na zdravotnú starostlivos. Vo väcsine krajín s nízkymi a strednými príjmami sú v súcasnosti rocné náklady na zdravotnú starostli- vos potrebnú v dôsledku fajcenia nizsie ciastocne preto, ze epidémia ocho- rení v dôsledku tabaku je este v skorom stádiu a ciastocne pre iné faktory, ako sú druhy ochorení spojených s fajcením, ktoré prevládajú a druhy liecby, ktorú vyzadujú. V týchto krajinách vsak budú zrejme v budúcnosti ich nákla- dy na zdravotnú starostlivos spojenú s fajcením stúpa. Poda projektov pre túto správu rocné náklady na zdravotnú starostlivos pri ochoreniach v dô- sledku fajcenia v Cíne a Indii vzrastú natoko, ze pohltia väcsiu cas hrubého domáceho produktu ako v súcasnosti. Pre politikov je dôlezité pozna tieto rocné náklady na zdravotnú sta- rostlivos a tú cas, ktorú znása verejný sektor, pretoze predstavujú sku- tocné zdroje, ktoré nemôzu by pouzité na iné tovary alebo sluzby. Na dru- hej strane, pre jednotlivého spotrebitea je kúcovou miera, po ktorú ne- sie náklady on alebo niekto iný. Takze znova: ak niektoré náklady ponesú pravdepodobne nefajciari, majú spotrebitelia motiváciu fajci viac ako ke- by museli ocakáva, ze vsetky náklady ponesú sami. Ako vsak ukazuje a- lsia diskusia, hodnotenie týchto nákladov je komplexné, a preto sa nedá urci ako mozno ovplyvni fajciara pri vobe spotreby. V kazdom danom roku stojí priemerná zdravotná starostlivos o fajciara viac ako o nefajciara rovnakého veku a pohlavia. Nakoko vsak fajciari umierajú skôr, celozivotné náklady na zdravotnú starostlivos pre fajciara a nefajciara v krajinách s vysokými príjmami môzu by celkom po- dobné. Stúdie, ktoré hodnotia celozivotné náklady na zdravotnú starostli- vos pre fajciarov a nefajciarov v krajinách s vysokými príjmami dospeli k rôznym záverom. Napríklad v Holandsku a Svajciarsku sa zistilo, ze fajciari a nefajciari majú podobné náklady, zatiaco stúdie vo Vekej Británii a USA ukázali, ze celozivotné náklady fajciarov sú v skutocnosti vyssie. Najnovsie údaje, ktoré zohadujú rastúci pocet ochorení v súvi- se s fajcením a inými faktormi, ukazujú, ze celkovo sú celozivotné nákla- dy fajciarov v krajinách s vysokými príjmami o nieco vyssie ako u nefajcia- rov, napriek ich skorsiemu úmrtiu. Spoahlivé stúdie o celozivotných ná- kladoch na zdravotnú starostlivos v krajinách s nízkymi a strednými príj- mami neexistujú. Samozrejme, pre vsetky svetové regióny platí, ze fajciari, ktorí znásajú celé priame náklady na zdravotnícke sluzby, nespôsobujú náklady iným, akokovek vyssie sú ich náklady ako náklady nefajciarov. Ale väcsina zdra- votníckej starostlivosti, najmä tej, ktorá súvisí s nemocnicnou liecbou, sa fi- nancuje bu zo státneho rozpoctu, alebo zo súkromného poistenia. A to ta- k, ze príspevky pre ktorýkovek z týchto financných mechanizmov ­ vo for- me daní a poistného ­ nie sú výrazne vyssie pre fajciarov, a vyssie zdravot- né náklady zaprícinené fajciarmi budú aspo ciastocne znása nefajciari. 40 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU Napríklad, v krajinách s vysokými príjmami tvoria verejné výdavky na zdravie asi 65 percent celkových výdavkov na zdravie, alebo asi 6 percent HDP. Cize, ak majú fajciari vyssie cisté náklady na celozivotnú starostlivos, potom budú nefajciari tieto náklady dotova. Presná hodnota príspevku je komplexná a variabilná, poda typu pokrytia a zdrojov zdanenia, ktoré sa po- uzijú na hradenie verejných výdavkov. Napríklad, ak sú verejne financované len zdravotné náklady osôb nad 65 rokov, potom cisté vyuzitie verejných vý- nosov fajciarmi môze by nízke, do tej miery, ze mnohí vyzadujú starostlivo- s v dôsledku fajcenia a zomrú skôr, ako dosiahnu tento vek. Rovnako, ak sa verejné výdavky financujú zo spotrebných daní, vrátane daní z cigariet, po- tom fajciari nemusia spôsobova náklady iným. A opä je situácia odlisná v krajinách s nízkymi a strednými príjmami, kde je verejná zlozka celkových výdavkov na zdravotníctvo v priemere nizsia ako v krajinách s vysokými príj- mami, asi 44 percent z celku, alebo 2 percentá z HDP. Keze vsak státy utrá- cajú stále viac na zdravotníctvo, podiel celkových výdavkov, ktoré sú kryté z verejných financií má tiez rastúci trend. Zhodnotenie relatívnych nákladov na zdravotnú starostlivos fajciarov a nefajciarov je zlozité a aj problematika dôchodkov sa ukázala by minimál- ne rovnako sporná. Niektorí analytici argumentujú, ze fajciari v krajinách s vysokými príjmami prispievajú viac do verejnej dôchodkovej schémy ako nefajciari, pretoze mnohí platia príspevky az priblizne do dôchodkového ve- ku a potom zomrú skôr, ako stihnú vyuzi podstatnú cas svojich výhod.1 Stvr- tina pravidelných fajciarov vsak zomrie v strednom veku a dokonca niektorí môzu zomrie este predtým ako zaplatia vsetky príspevky. V súcasnosti sa nevie, ci fajciari v krajinách s vysokými príjmami celkovo prispievajú na ve- rejné dôchodky menej alebo viac ako nefajciari. V mnohých krajinách s níz- kymi a strednými príjmami nie je tento problém relevantný. V krajinách s níz- kymi príjmami má len jeden z 10 dospelých státny dôchodok a v krajinách so strednými príjmami je tento podiel medzi stvrtinou a polovicou populácie, poda úrovne príjmov v kazdej jednotlivej krajine. Celkovo fajciari jasne spôsobujú nefajciarom priame náklady, ako naprí- klad zdravotné poskodenie. Pravdepodobne sú tu aj financné náklady, naprí- klad pri zdravotnej starostlivosti, ale tie sa ovea azsie identifikujú a kvanti- fikujú. Primerané reakcie vlád Vzhadom na tri problémy, ktoré sme identifikovali, je nepravdepodob- né, ze väcsina fajciarov pozná vsetky riziká alebo berie na seba vsetky náklady svojej voby. Ich voba spotreby môze preto vies k neefektívne- mu rozdeleniu zdrojov. Vlády preto môzu by oprávnené zasahova a me- ni pohnútky spotrebiteov tak, aby fajcili menej. POZNAJÚ FAJâIARI SVOJE RIZIKÁ A ZNÁ·AJÚ NÁKLADY? 41 Spolocnosti môzu povazova za najváznejsí dôvod pre zásah vlády odradenie detí a dospievajúcich od fajcenia, vzhadom na ich nedosta- tocný prístup k informáciám o tabaku, riziko závislosti a obmedzenú schopnos robi správne rozhodnutia. Vlády sú oprávnené zasahova aj s cieom zabráni fajciarom spôsobova priame fyzické náklady nefajcia- rom. Oprávnenie chráni iných pred financnými nákladmi fajciarov je slabsie, nakoko charakter týchto nákladov nie je známy. Nakoniec, nie- ktoré spolocnosti povazujú za úlohu vlády poskytova dospelým vsetky informácie, ktoré potrebujú na informovanú vobu spotreby. Ideálne by vládne opatrenia mali riesi kazdý identifikovaný problém zvlás. To vsak nie je vzdy mozné a niektoré zásahy môzu ma sirsí roz- sah. Napríklad, neschopnos detí a dospelých posúdi úcinky fajcenia na zdravie by sa konkrétne dala odstráni ich vzdelávaním o týchto úcin- koch a zlepsením informovanosti ich rodicov. V skutocnosti vsak reak- cia detí na vzdelávanie je slabá a rodicia nie sú dokonalí prostredníci, nie vzdy konajú v najlepsom záujme svojich detí. V skutocnosti je zdaova- nie ­ aj ke je to hrubý prostriedok ­ najúcinnejsou a praktickou metó- dou na odradenie detí a mládeze od fajcenia. Údaje z mnohých stúdií ukazujú, ze u detí a mládeze je mensia pravdepodobnos ze zacnú fajci, a ze u ich kamarátov ­ fajciarov - je väcsia pravdepodobnos ze presta- nú, ak sa cena cigariet zvýsi. Najúcinnejsím osobitným opatrením na ochranu nefajciarov by bolo vymedzenie miest, kde sa môze fajci. Aj ke by to ochránilo nefajcia- rov na verejných miestach, nefajciari v domácnostiach by sa aj naalej vystavovali dymu. Dane by tak boli doplnkovou metódou ako prinúti fajciarov aby znásali náklady, ktoré spôsobujú nefajciarom. Najpriamejsím mechanizmom na riesenie problému financných ná- kladov spôsobených nefajciarom, ako sú nadbytocné náklady na zdravot- nú starostlivos pre fajciarov, by bolo, keby zdravotnícky systém odrázal fajciarske správanie jednotlivca: napríklad, fajciari by mali plati vyssie poistné ako nefajciari, alebo by si museli otvori úcet, ktorý by zohado- val ich pravdepodobné vyssie náklady. Jednoduchsím spôsobom, ako pri- núti fajciarov prispieva viac, by bolo vybera da z tabaku. Teoreticky, ak by sa dane z cigariet pouzívali na odradenie detí a mládeze od fajcenia, tak by mali by dane detí vyssie ako dane dospe- lých. Takýto diferenciálny daový postih vsak nemozno zrealizova. No sadzba pre deti a dospelých, teda praktickejsia moznos, by vsak zaazi- la dospelých. Spolocnosti by vsak napriek tomu mali túto moznos po- vazova za oprávnenú na ochranu detí. Naviac, ak dospelí obmedzia svo- ju spotrebu cigariet, mozno aj deti budú fajci menej, poda poznatkov, ze sklon detí k fajceniu ovplyvuje skutocnos, ze fajcia ich rodicia ale- bo iný dospelý vzor. 42 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU Jedným zo spôsobov zavedenia diferencovaného daového systému pre deti a dospelých by mohlo by znemoznenie prístupu detí k cigare- tám. Teoreticky, takéto obmedzenie by efektívne zvýsilo cenu, ktorú mu- sia deti plati za tabak, zatiaco cenu pre dospelých by to neovplyvnilo. Je vsak málo dôkazov o tom, ze doterajsie obmedzenia v krajinách s vy- sokými príjmami sú úcinné. V krajinách s nízkymi a strednými príjma- mi, kde moznos zavies a presadi takéto obmedzenie je pravdepodob- ne mensia, by sa realizovalo este azsie. Na odradenie detí od fajcenia sa preto uprednostuje druhý najlepsí spôsob ­ vyssie dane. Riesenie závislosti Okrem potreby napravi neefektívnos, ktorá je dôsledkom fajciarskej voby, treba riesi aj otázku závislosti. Pri závislosti sú náklady dospelých fajciarov vyssie, ak chcú zmeni svoje rozhodnutie, ktoré robia zväcsa v dospelosti. Spolocnosti sa môzu rozhodnú pre opatrenia, ktoré po- môzu tým, co perspektívne skoncia s fajcením, zredukova ich náklady. Tieto opatrenia zahrnujú sirsí prístup fajciarov k informáciám, ktoré fajciarov upozornia na náklady na alsie fajcenie a o výhodách pri odvy- kaní aj o ahsom prístupe k odvykacím terapiám, ktoré by náklady fajcia- rov znízili. Samozrejme, zvýsené dane môzu niektorých fajciarov motivo- va k zanechaniu fajcenia, ale tiez im spôsobia náklady. Bude to strata vnímaných pôzitkov z fajcenia a alsie fyzikálne náklady pri ukoncení zá- vislosti. Politickí cinitelia by tieto náklady mohli zredukova rozsírením prístupu fajciarov k odvykacím terapiám. Nákladom na abstinenciu sa bu- deme podrobnejsie venova v kapitole 6. U detí, ktoré este nie sú závis- lé od nikotínu by bolo zdanenie úcinnou stratégiou, bez nákladov na ab- stinenciu pri rozhodnutí nefajci. Teraz sa zameriame na urcité opatrenia, ktoré uz niektoré státy pri- jali na kontrolu tabaku. Postupne zhodnotíme kazdé z nich. V kapitole 4 sa venujeme opatreniam zameraným na znízenie dopytu na tabak a v kapitole 5 zhodnotíme opatrenia zamerané na znízenie jeho dodávok. Poznámka 1. Aj ke fajciari znízia cisté náklady, spôsobené iným tým, ze zomrú mladí, bolo by ne- správne poukazova na to, ze tieto predcasné úmrtia sú pre spolocnos výhodné. Zna- menalo by to prijatie logiky o tom, ze spolocnos by na tom bola lepsie bez starsích do- spelých. 43 K A P I T O L A 4 Opatrenia na znízenie dopytu po tabaku K RAJINY s úspesnou stratégiou kontroly tabaku, pouzívajú viace- ré prístupy. Budeme sa nimi zaobera jednotlivo a zhrnieme údaje o ich úcinkoch. Zvysovanie dane z cigariet Uz celé storocia sa tabak povazuje za spotrebný tovar ideálny pre zdane- nie: nie je nevyhnutnosou, konzumuje sa vo vekej miere a dopyt na je relatívne nepruzný, takze môze by spoahlivým a ahko riadeným zdro- jom vládnych príjmov. Adam Smith, ke v roku 1776 písal Bohatstvo ná- rodov, uviedol, ze prostredníctvom takejto dane chudobní ,,budú oslobo- dení od tých najazsích daní; od tých, ktoré sa týkajú bu zivotných po- trieb alebo prostriedkov manufaktúr." Da z tabaku, argumentoval Smith, by umoznila chudobným uom ,,zi lepsie, pracova lacnejsie a posiela svoje výrobky lacnejsie na trh."1 Dopyt po ich práci by sa zvýsil, cím by vzrástli príjmy chudobných a co by prospelo celému hospodárstvu. O dve storocia neskôr takmer vsetky vlády zdaujú tabak, niektoré výrazne a to mnozstvom rôznych metód. Motívom je skoro vzdy vytvore- nie príjmu, ale v posledných rokoch dane odrázajú aj sirsie zohadnenie potreby minimalizova poskodenie zdravia fajcením. Táto cas sa zaoberá údajmi o tom, ako zvýsené zdanenie ovplyvu- je dopyt na cigarety a iné tabakové výrobky. Konstatuje, ze zvýsenie da- 44 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU ní výrazne znizuje spotrebu tabaku. Dôlezité je, ze zvýsenie daní má väc- sí vplyv na mladých udí, ktorí na zvýsenie daní reagujú skôr ako starsí udia. Rovnako dôlezité je zistenie, ze vyssie dane znizujú dopyt po ta- baku najvýraznejsie v krajinách s nízkymi a strednými príjmami, kde fajciari reagujú na zvýsenie cien skôr ako v krajinách s vysokými príjma- mi. Znízený dopyt nemusí poskodi státne príjmy. V kapitole 8 ukázeme, ze vyssie dane môzu vies k podstatne vyssím výnosom v krátkom az stredne dlhom období. Strucne popíseme typy daní z tabaku vo väcsine státov a vyhodno- tíme, ako zvýsenie ceny ovplyvuje dopyt. Údaje z krajín s nízkymi a strednými príjmami sa porovnávajú s údajmi z krajín s vysokými príj- mami. Posudzuje sa aj význam pre stratégiu. Typy daní z tabaku Dane z tabaku môzu ma rôznu formu. Specifické dane z tabaku, prida- né ako fixná polozka k cene cigariet, zarucujú najväcsiu flexibilitu a umozujú státom zvýsi da s mensím rizikom, ze by priemysel reago- val cenovými úpravami, ktoré by udrzali nízku mieru skutocne platenej dane. Dane ad valorem, ako sú dane z pridanej hodnoty, alebo dane z predaja, sú percentuálnym podielom základnej ceny a pouzívajú sa prakticky vo vsetkých krajinách ­ casto este okrem specifickej spotreb- nej dane. Dane ad valorem mozno zavies pri predaji alebo, ako je to v mnohých afrických krajinách, ku vekoobchodnej cene. Dane môzu by rôzne poda miesta výroby alebo typu výrobku; napríklad v niektorých státoch sú dane z cigariet vyrobených v zahranicí vyssie ako z domácich, alebo da z cigariet s vysokým obsahom dechtu v porovnaní s cigareta- mi s nízkym obsahom dechtu. Stále viac krajín urcuje dane z tabaku na protifajciarske aktivity, alebo iné konkrétne úcely. Napríklad, v jednom z najväcsích miest Cíny, Chongqningu a v mnohých státoch USA sa cas príjmov z tabakových daní vyhradzuje na vzdelávanie o úcinkoch tabaku, protireklamu a iné kontrolné aktivity. Niektoré krajiny pouzívajú vyhra- dené tabakové dane na podporu zdravotníckych sluzieb. Mnozstvo uvalených daní je rôzne v rôznych krajinách (Graf 4.1). V krajinách s vysokými príjmami tvoria dane az dve tretiny alebo viac ob- chodnej ceny balícka cigariet. Naopak, v krajinách s nízkymi príjmami tvoria dane najviac polovicu ceny balícka cigariet. Úcinnos zvýsených daní na spotrebu cigariet Poda základného hospodárskeho zákona s rastúcou cenou výrobku kle- sá pozadovaná kvantita. V minulosti argumentovali výskumníci tým, ze OPATRENIA NA ZNÍÎENIE DOPYTU PO TABAKU 45 návykový charakter nikotínu vytvorí výnimku pre toto pravidlo: fajciari, poda tohto argumentu, sú závislí od fajcenia dostatocne silno nato, aby platili akúkovek cenu a naalej fajcili rovnaký pocet cigariet na uspoko- jenie svojich potrieb. Rastúci objem výskumu teraz vsak ukazuje, ze ten- to argument je chybný, a ze dopyt fajciarov po tabaku, hoci je nepruzný, je kazdopádne silne ovplyvnený jeho cenou. Napríklad, zvýsenie dane v Kanade v období 1982 az 1992 viedlo k prudkému zvýseniu reálnej ce- ny cigariet a spotreba podstatne klesla (Graf 4.2a). Podobne, vyssie da- ne znízili spotrebu cigariet v Juznej Afrike (Graf 4.2b), Spojenom kráov- stve a mnohých iných krajinách. Výskumníci jednotne usúdili, ze nárast ceny nabáda niektorých udí, aby prestali fajci, ze zabrauje iným, aby vôbec zacali a ze redukuje pocet bývalých fajciarov, ktorí sa ku svojmu zvyku vrátia. Ako závislos ovplyvuje reakciu na vyssie ceny Modely, ktoré sú pokusom o zhodnotenie vplyvu nikotínovej závislosti na úcinnos zvysovania cien, vedú k rôznym domnienkam v tom, ci 46 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU OPATRENIA NA ZNÍÎENIE DOPYTU PO TABAKU 47 fajciari ocakávajú dôsledky svojho konania alebo nie. Vsetky modely sa vsak zhodujú v tom, ze pri návykovej látke, ako je nikotín, bude úrove spotreby jednotlivca ovplyvnená úrovou jeho spotrebou v minulosti, ako aj súcasnou cenou výrobku. Tento vzah medzi bývalou a súcasnou spotrebou má dôlezitý význam pre modelovanie vplyvu zvysených cien tabaku na dopyt. Ak sú fajciari závislí, budú na zvýsenie ceny reagova relatívne pomaly, ale ich reakcia bude po dlhsom case intenzívnejsia. Ekonomická literatúra uvádza, ze reálne a trvalé zvysovanie cien bude ma priblizne dvojnásobne väcsí dopad na dopyt z dlhodobého hadiska nez z krátkodobého. Odlisné reakcie na zvýsenie cien v krajinách s nízkymi a vyso- kými príjmami Ke cena výrobku stúpa, udia v krajinách s nízkymi príjmami majú ten- denciu obmedzi spotrebu, skôr ako v krajinách s vysokými príjmami; a, naopak, ke cena klesá, majú skôr sklon zvýsi spotrebu. Miera, do akej sa mení dopyt spotrebitea na výrobok poda zmeny v cene, je známa ako cenová pruznos dopytu. Napríklad, ak cena stúpne o 10 percent, spôsobí pokles dopytu o 5 percent, pruznos dopytu je ­0,5. Cím silne- jsia je reakcia spotrebiteov na cenu, tým väcsia je pruznos dopytu. Odhady pruznosti sa v jednotlivých stúdiách menia, ale existujú do- statocné dôkazy, ze v krajinách s nízkymi a strednými príjmami je pruz- nos dopytu väcsia ako v krajinách s vysokými príjmami. Výskumníci zis- tili, ze napríklad v USA zvýsenie ceny balícka cigariet o 10 percent znizuje dopyt priblizne o 4 percentá (pruznos ­0,4). Stúdie v Cíne uká- zali, ze zvýsenie ceny o 10 percent znizuje dopyt viac ako v krajinách s vysokými príjmami; pruznos sa odhaduje na ­0,6 az ­1,0. Stúdie v Brazílii a Juznej Afrike priniesli výsledky v podobnom rozsahu. Pre krajiny s nízkymi a strednými príjmami ako celok by bol primeraný od- had priemernej pruznosti dopytu ­0,8, na základe aktuálnych údajov. Sú aj alsie dôvody, preco majú udia v krajinách s nízkymi príjma- mi silnejsiu tendenciu reagova na zvýsenie ceny cigariet ako v krajinách s vysokými príjmami. Veková struktúra väcsiny krajín s nízkymi príjma- mi je vseobecne mladsia a výskum v krajinách s vysokými príjmami uka- zuje, ze celkovo mladí udia skôr reagujú na cenu ako starsí udia. To je ciastocne preto, ze majú nizsí príjem, ciastocne preto, ze niektorí sú es- te stále menej závislí od nikotínu, ciastocne pre svoje správanie viac za- merané na súcasnos a ciastocne preto, ze viac podliehajú vplyvu roves- níkov. Ak teda jeden mladý clovek prestane fajci preto, ze si to uz ne- môze dovoli, jeho rovesníci ho budú nasledova s väcsou pravdepodob- nosou, ako by to bolo v starsej vekovej skupine. Stúdia, ktorú realizova- 48 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU lo Centrum pre kontrolu chorôb a prevenciu v USA ukazuje, ze pruz- nos dopytu u mladých udí vo veku medzi 18 a 24 rokov v USA je o ­0,6 vyssia ako u fajciarov vseobecne. Výskumníci zistili, ze pri vysokých ce- nách nielen, ze majú mladí doterajsí fajciari tendenciu presta, ale je aj menej nových fajciarov. Na základe súcasne dostupných údajov môzeme vyvodi dva jasné závery. Prvý, ze zvýsenie daní je vysoko efektívny spôsob na znízenie spotreby tabaku v krajinách s nízkymi a strednými príjmami, kde zije väcsina súcasných fajciarov; a druhý, ze úcinnos takéhoto zvýsenia da- ní bude v týchto krajinách výraznejsia ako v krajinách s vysokými príj- mami. Potenciálny dopad zvýsenia daní na globálny dopyt po tabaku Výskumníci pre úcely tejto správy modelovali potenciálny dopad sústa- vy zvysovania daní z tabaku na celosvetový dopyt. Schéma modelu a úda- je sú v Rámceku 4.1. Predpoklady, na ktorých je model zalozený, týkajú- ce sa pruznosti cien, vplyvu na zdravie a iných velicín, sú vemi zdrzan- livé. Výsledky preto pravdepodobne podhodnocujú potenciály dopad. Model ukazuje, ze aj najmensie zvýsenie cien môze ma výrazný vplyv na pocet fajciarov a predcasných úmrtí v dôsledku fajcenia u tých, ktorí boli v roku 1995 nazive. Výskumníci vypocítali, ze ak by reálne zvy- sovanie nárastu cien cigariet o 10 percent nad priemernú odhadovanú cenu pretrvávalo v kazdom regióne, 40 miliónov udí na celom svete by prestalo fajci a mnohých z tých, co by inak zacali fajci, by to odradilo. Napriek tomu, ze nie vsetci, co prestanú fajci, sa vyhnú úmrtiu, pocet zabránených predcasných úmrtí ktorým zabráni uz samotné zvýsenie cien, je stále neobvyklý poda vsetkých noriem ­ 10 miliónov alebo 3 percentá vsetkých úmrtí v dôsledku fajcenia. Deviatim miliónom predcasných úmrtí by sa zabránilo v rozvojových krajinách, z toho 4 mi- liónom vo Východnej Ázii a Pacifiku (Tabuka 4.1). azkosti pri výpocte optimálnej výsky dane z cigariet Boli uskutocnené rôzne pokusy o rozhodnutie o tom, aká by mala by ,,správna" výska dane z cigariet. Politickí cinitelia na to potrebujú urci- té empirické údaje, pricom niektoré nemusia by dostupné, ako je naprí- klad rozsah nákladov pre nefajciarov. Výska dane závisí aj od príjmov a predpokladov na základe hodnôt, ktoré sú v kazdej spolocnosti iné. Na- príklad, niektoré spolocnosti kladú na potrebu chráni deti väcsí dôraz ako iné. OPATRENIA NA ZNÍÎENIE DOPYTU PO TABAKU 49 RÁMâEK 4.1 ODHAD VPLYVU KONTROLNŻCH OPATRENÍ NA GLOBÁLNU SPOTREBU TABAKU: VSTUPNÉ ÚDAJE MODELU Po prvé, výskumníci pouzili odhady stúdií. Po tretie, s pouzitím dostup- populácie v kazdom regióne s jej ných údajov pracovná skupina urci- rozdelením poda vekových skupín la vekový profil fajciarov v kazdom a pohlavia, s pouzitím standard- regióne odhadom poda vekých ného obrazu Svetovej banky o po- stúdií jednotlivých státov, a odhad- pulácii pre jej sedem regiónov (vi la aj pomer starsích fajciarov k mla- Príloha D). Po druhé, odhadli rozsí- dsím. Po stvrté, celkový pocet renie fajcenia poda pohlavia a pre fajciarov a predpokladaný pocet kazdý zo siedmich regiónov, s po- úmrtí v dôsledku fajcenia odhadla uzitím súboru viac ako 80 stúdií poda regiónu, pohlavia a veku. Pri z jednotlivých krajín, ktorý pouzíva tomto kroku výskumníci odhadli, Svetová zdravotnícka organizácia ze iba jeden z troch fajciarov v roz- (údaje sú uvedené v Kapitole 1, Ta- vojových krajinách nakoniec v dô- buka 1.1). V prípade Indie, kde bi- sledku svojho návyku zomiera. dis je vemi rozsírená alternatíva Tento odhad je zdrzanlivý, lebo stú- cigariet, bol rozsah fajcenia obi- die zo Spojeného kráovstva, Spoje- dvoch typov odvodený z lokálnych ných státov a iných krajín uvádzajú (pokracovanie na alsej strane) 50 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU RÁMâEK 4.1 (POKRAâOVANIE) najnovsí údaj jeden z dvoch, takze cien pre krajiny s vysokými príjma- mozno je aj podhodnotený, ako mi relatívne nízka, teda ­0,4, za- ukazuje nedávny výskum z Cíny, tiaco v krajinách s nízkymi príjma- a síce, ze podiel úmrtí fajciarov mi je to ­0,8. v dôsledku fajcenia sa coskoro vy- Výskumníci usúdili, ze poda rovná údajom zo Západu. jednej väcsej stúdie zvýsenie ceny Výskumníci alej odhadli pocet bude ma polovicný úcinok na po- cigariet alebo bidis, ktoré denne cet udí, ktorí fajcia a polovicný na vyfajcí kazdý fajciar v kazdom re- pocet vyfajcených cigariet u tých, gióne, pricom pouzili údaje SZO co pokracujú vo fajcení. V súlade a z rôznych publikovaných epide- s inými výskumnými údajmi usúdi- miologických stúdií. Odhadli aj po- li, ze tí, co prestanú fajci v mla- cty cigariet, ktoré vyfajcia dospelí dosti, majú väcsiu sancu vyhnú sa a mládez v kazdom regióne, aby chorobám v dôsledku fajcenia, ako mohli urci pomer denného fajce- tí, co prestanú v starsom veku, a ze nia dospelých a mládeze. riziko úmrtí v dôsledku fajcenia alej sa výskumníci pokúsili pretrváva pre vsetkých stálych zmera cenovú pruznos dopytu na fajciarov, napriek znízenému poctu cigarety v kazdom regióne, s pouzi- vyfajcených cigariet. tím údajov z viac ako 60 stúdií. Vsetky veliciny v modeli sa Tam, kde sa robila viac ako jedna podrobili analýze senzitivity, s po- stúdia, sa výsledné údaje sprieme- volením nepresností v rozmedzí od rovali. Výskumníci údaje skombino- 75 do 125 percent základných hod- vali, aby získali priemer pre regió- nôt, pouzitých pri výpoctoch. Tre- ny s nízkymi a vysokými príjmami. ba zdôrazni, ze odhady, na ktorých Tieto údaje zohadovali aj vek, na- sa model zakladá, sú zdrzanlivé, ta- koko mladí udia reagujú na cenu kze pravdepodobnos omylu je ovea pruznejsie, ako starsí. Poda skôr pri nizsích ako vyssích odha- výpoctov je krátkodobá pruznos doch. Z ekonomického hadiska by optimálna da bola taká, ktorá vyrovná medzné spolocenské náklady na poslednú vyfajcenú cigaretu s medzný- mi spolocenskými výhodami. Ako sme vsak videli v predchádzajúcej ka- pitole, miera týchto spolocenských nákladov a výhod je neznáma, tak- mer nemeratená a je predmetom vecnej dlhodobej kontroverznej disku- sie. Len málokto spochybuje, ze fajciari spôsobujú fyzické náklady ne- fajciarom, ktorí musia dýcha ich dym, pricom najväcsiu záaz pasívne- ho fajcenia nesú deti a partneri fajciarov. Nakoko niektorí ekonómovia OPATRENIA NA ZNÍÎENIE DOPYTU PO TABAKU 51 vnímajú rodinu ako základnú rozhodovaciu jednotku v spolocnosti, ohro- zenie partnerov a detí povazujú za vnútorné náklady, ktoré sa berú do úvahy pri rozhodovaní rodiny o fajcení, skôr ako za vonkajsie náklady, ktoré fajciari spôsobujú iným. Ako vidno, azko mozno posudzova ská- lu iných nákladov, ako napríklad náklady na verejne financovanú zdravot- nú starostlivos pri liecbe ochorení v dôsledku fajcenia. Stúdie zo Spo- jených státov, ktoré sa snazia vypocíta ekonomicky optimálnu da, po- skytujú sirokú skálu odhadov, od niekokých centov po niekoko dolárov. Iným prístupom k stanoveniu výsky dane je vybra sadzbu, ktorá by dosiahla urcité znízenie spotreby cigariet, a tak dosiahnu urcitý cie ve- rejného zdravotníctva, radsej ako vybra sadzbu, ktorá pokryje náklady spolocnosti na fajcenie. alsím cieom by bolo stanovi výsku dane pre maximalizovanie ziskov vytvorených z týchto relatívne efektívnych daní. Táto správa miesto pokusu o odhad optimálnej výsky dane navrhuje pragmatickejsí prístup: sledova výsku daní v krajinách s jednotnou a úcinnou stratégiou na kontrolu tabaku. V týchto krajinách tvorí dao- vá zlozka ceny za krabicku cigariet dve tretiny az styri pätiny celkovej maloobchodnej ceny. Tieto hodnoty mozno pouzi ako meradlo pri pro- porcionálnom zvysovaní cien aj inde.2 Necenové opatrenia na znízenie dopytu: informovanie spotrebiteov, zákazy reklamy a propagácie, a zákaz fajcenia Existujú mnohé dôkazy z krajín s vysokým príjmom, ze poskytovanie informácií dospelým o návykovej povahe nikotínu a jeho záazi smrte- nými a postihujúcimi chorobami môze napomôc znízeniu spotreby ci- gariet. V tejto casti posudzujeme, co je známe o úcinnosti rôznych ty- pov takýchto informácií, vrátane zverejnených výsledkov výskumu zdravotných dôsledkov fajcenia; varovaní na cigaretových krabickách a na reklamách; anti-reklamy. Zhrnieme, co je známe o úcinnosti re- klamných a propagacných aktivít v oblasti tabaku a co sa stane, ke sa tieto aktivity zakázu. Keze spotrebitelia majú casto k dispozícii rôzne typy informácií súcasne, je azké rozdrobi ich individuálnu úcinnos, ale rastúci rozsah výskumov a skúseností z krajín s vysokými príjmami ukazuje, ze kazdá môze ma výrazný dopad. Dôlezité je, ze tento dopad sa zrejme mení v rôznych spolocenských skupinách. Vo vseobecnosti sa zdá, ze mladí udia reagujú na informácie o zdravotných dôsledkoch fajcenia slabsie ako starsí udia a vzdelanejsí udia reagujú na nové in- formácie rýchlejsie ako nevzdelaní alebo s minimálnym vzdelaním. Zna- los týchto rozdielov je uzitocná pre tvorcov stratégií pri plánovaní via- 52 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU cerých opatrení prispôsobených konkrétnym potrebám ich vlastnej kra- jiny. Zverejované výsledky výskumu zdravotných dôsledkov fajcenia Dlhodobý klesajúci trend fajcenia vo väcsine krajín s vysokými príjmami pocas posledných troch desarocí prebiehal súcasne s dlhodobým stú- pajúcim trendom úrovne poznatkov udí o skodlivých úcinkoch fajcenia. Len 45 percent dospelých identifikovalo v 50. rokoch v Spojených stá- toch fajcenie ako prícinu rakoviny púc. V roku 1990 to bolo 95 percent. Priblizne v rovnakom období podiel populácie USA, ktorá fajcila, klesol zo 40 na 25 percent. V krajinách s vysokými príjmami je verejnos pri mnohých prílezi- tostiach vystavená ,,informacnému soku" o zdravotných dôsledkoch fajcenia, a to publikovaním oficiálnych správ o problematike, ktorá má sirokú mediálnu podporu. Ich úcinnos sledovali v rôznych krajinách, ako Fínsko, Grécko, Svajciarsko, Turecko, Veká Británia, USA a Juzná Afrika. Vseobecne je úcinnos týchto správ najväcsia a najtrvalejsia v relatívne skorom stádiu populacnej epidémie ochorení v dôsledku fajcenia, ke je vseobecná informovanos o zdravotných rizikách fajce- nia nízka. Ke informovanos vzrastá, nový informacný sok je menej úcinný. Analýza v Spojených státoch, zalozená na údajoch z obdobia od 30. rokov do konca 70. rokov minulého storocia ukazuje, ze tri informacné soky, vrátane významnej správy Hlavného lekára USA z roku 1964, spo- lu znízili spotrebu az o 30 percent za dané obdobie. V posledných desa- rociach stúdie z viacerých krajín s vysokými príjmami ukázali, ze sírenie informácií o zdravotných dôsledkoch fajcenia zaprícinilo trvalý pokles spotreby tabaku. Napríklad, v rokoch 1960 az 1994 znízili rodicia v Spo- jených státoch svoju spotrebu cigariet ovea prudsie ako bezdetní jed- notlivci. Výskumníci dospeli k záveru, ze zvýsená informovanos rodicov o riziku pasívneho fajcenia pre ich deti ich odradila od fajcenia. V krajinách s nízkymi a strednými príjmami je výskum na monitoro- vanie vplyvu informacných sokov obmedzený. Fajciarske trendy v Cíne sa vsak monitorujú od zverejnenia vekých stúdií o zdravotných dôsled- koch fajcenia v tejto krajine. Je jasné, ze, prvým predpokladom pre zve- rejnenie údajov, ktoré potvrdzujú zdravotné dôsledky fajcenia, je predo- vsetkým zozbieranie týchto údajov. Nedávne aktivity v Juznej Afrike a Indii zamerané na ,,spocítanie tabakových úmrtí", pomocou nenáklad- nej metódy a síce záznamom o fajcení na úmrtných listoch, by malo po- môc pri poskytovaní údajov, ktoré sú potrebné na opis formy a rozsahu epidémie tabaku v kazdom regióne. OPATRENIA NA ZNÍÎENIE DOPYTU PO TABAKU 53 Varovné nálepky Zistilo sa, ze aj v krajinách, kde majú spotrebitelia dostatocný prístup k informáciám o zdravotných dôsledkoch fajcenia, je rozsírené ne- správne chápanie týchto dôsledkov, ciastocne pre balenie a oznacova- nie cigariet. Napríklad, v posledných dvoch desarociach mnohí vý- robcovia oznacovali urcité druhy cigariet nápismi ,,s nízkym obsahom dechtu" a ,,s nízkym obsahom nikotínu". Mnohí fajciari v krajinách s vysokými príjmami veria, ze tieto druhy sú menej skodlivé ako iné cigarety, hoci výskumné údaje ukazujú, ze ziadne cigarety nie sú me- nej skodlivé. Stúdie dokazujú, ze mnohí spotrebitelia sú zmätení, po- kia ide o zlozky tabakového dymu, a o to, ze balenie im nedáva pri- merané informácie o výrobkoch, ktoré si kupujú. Od zaciatku 60. rokov 20. storocia rastie pocet státov, ktoré od vý- robcov cigariet ziadajú, aby umiestovali zdravotné varovanie na svoje výrobky. Do roku 1991 takéto varovanie vyzadovalo 77 krajín, hoci len niektoré z nich vyzadovali dôrazné varovanie, ako ukazuje graf 4.3. Stúdia z Turecka uvádza, ze zdravotné varovania spôsobili pokles spotreby o 8 percent za 6 rokov. V Juznej Afrike nastal významný po- kles spotreby, ke boli v roku 1994 zavedené vázne varovania. Viac ako polovica (58 percent) fajciarov, oslovených pre túto stúdiu, odpo- vedalo, ze k zanechaniu alebo obmedzeniu fajcenia ich motivovali va- rovné nálepky. Jedným z kúcových nedostatkov varovných nálepiek je vsak to, ze neoslovia niektorých chudobnejsích jedincov, najmä de- ti a mládez, v krajinách s nízkymi príjmami. Medzi týmito spotrebite- mi je bezné kupova si cigarety skôr po jednej, nez v balíckoch. Sú aj také názory, ze v informovanejsích populáciách, kde je fajce- nie vemi rozsírené uz po desarocia, je nepravdepodobné, ze pocet fajciarov klesne nizsie ako pod úrove dosiahnutú varovnými nálepka- mi. Údaje z Austrálie, Kanady a Poska ukazujú, ze nálepky môzu by úcinné, ak sú veké, výrazné a obsahujú pôsobivé a dôlezité faktické informácie. Koncom 90. rokov 20. storocia sa v Posku zistilo, ze no- vé varovné nálepky, zaberajúce 30 percent kazdej z dvoch najväcsích plôch na cigaretovej krabicke výrazne súvisia s rozhodovaním fajcia- rov o zanechaní fajcenia alebo jeho obmedzení. Z poských muzov- fajciarov 3 percentá povedali, ze prestali fajci po zavedení nálepiek; alsích 16 percent povedalo, ze sa pokúsili presta a alsích 14 per- cent uviedlo, ze vaka varovaniu pochopili zdravotné dôsledky fajce- nia. U zien boli úcinky podobné. V Austrálii sa varovné nálepky výraz- ne rozsírili v roku 1995. Zdá sa, ze silnejsí vplyv na rozhodnutie fajciarov zanecha fajcenie mali starsie, miernejsie formulované nálepky. Prieskum v roku 1996 v Kanade ukázal, ze polovicu fajciarov 54 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU odhodlaných skonci alebo obmedzi fajcenie, motivovalo to, co cítali na cigaretových balíckoch. Masmediálna antireklama Niekoko stúdií sa zameralo na analýzu dopadu negatívnych informácií o fajcení na spotrebu cigariet. Tieto negatívne informácie, alebo tiez antireklamu, rozsiruje stát alebo agentúry na podporu zdravia a ich vp- lyv na znízenie celkovej spotreby tabaku sa poda stúdií na celostátnej alebo lokálnej úrovni v Severnej Amerike, Austrálii, Európe a Izraeli potvrdzuje. Svajciarski výskumníci poda stúdie o spotrebe tabaku me- dzi dospelými, ktorú realizovali v rokoch 1951 az 1981 zistili, ze proti- fajciarske informácie v médiách trvalo znízili spotrebu tabaku o 11 percent v uvedenom období. Ukázalo sa, ze aj protifajciarske kampane vo Fínsku a Turecku výrazne prispeli k znízeniu spotreby tabaku. OPATRENIA NA ZNÍÎENIE DOPYTU PO TABAKU 55 Skolské protifajciarske ucebné programy Skolské protifajciarske programy sú rozsírené najmä v krajinách s vyso- kými príjmami. Zdá sa vsak, ze sú menej úcinné ako ostatné spôsoby sí- renia informácií. Dokonca aj programy, ktoré na zaciatku znízili spotrebu cigariet, majú zrejme len docasný úcinok; môzu casovo trochu posunú zaciatok fajcenia, ale nemôzu mu predís. Slabsia úcinnos skolských ucebných programov súvisí skôr s cieovou skupinou ako s charakterom programu. Ako vidno, reakcia dospievajúcich na informácie o dlhodobých dôsledkoch fajcenia na ich zdravie sa lísi od reakcie dospelých, ciastocne preto, ze ich správanie je viac zamerané na súcasnos a ciastocne preto, ze dospievajúci majú sklon rebelova proti radám dospelých. Reklama a propagácia cigariet Tvorcovia stratégií, ktorí sa zaujímajú o kontrolu tabaku, potrebujú ve- die, ci reklama a propagácia cigariet ovplyvuje spotrebu. Odpove znie, ze takmer urcite áno, napriek tomu, ze údaje nie sú jednoznacné. Poda kúcových záverov zákazy reklamy a propagácie sú efektívne, ale len ak sú komplexné, pokrývajú vsetky médiá a vsetky výrobné znacky. Dôkazy tu strucne prediskutujeme. O vplyve cigaretovej reklamy na spotrebiteov prebieha zivá disku- sia. Na jednej strane, zástancovia verejného zdravotníctva argumentujú, ze takáto reklama zvysuje spotrebu. Naopak, tabakový priemysel tvrdí, ze jeho reklama neláka nových fajciarov, ale iba mierne motivuje ostat- ných fajciarov k tomu, aby zotrvali pri svojej znacke, alebo aby ju zme- nili. Empirické stúdie vzahu medzi reklamou a predajom viedli k záve- rom, ze reklama bu nemá ziaden pozitívny vplyv na spotrebu, alebo má len vemi mierny pozitívny úcinok. Tieto stúdie vsak môzu by zavádza- júce pre nasledujúce dôvody. Po prvé, ekonomická teória hovorí, ze re- klama má klesajúci okrajový vplyv na dopyt: to znamená, ke sa rekla- ma na urcitý výrobok zintenzívuje, spotrebitelia postupne reagujú stá- le menej na alsiu reklamu, az napokon rozsírená reklama na nich pre- stáva pôsobi. Reklama v tabakovom priemysle je na relatívne vysokej úrovni, okolo 6 percent výnosu z predaja, co je asi o 50 percent viac ako priemyselný priemer. Takze akékovek zvýsenie spotreby v dôsledku rozsírenej reklamy bude vemi malé a azko sa zistí. To vsak nezname- ná, ze bez reklamy by mala by spotreba taká vysoká, ako pri reklame ­ iba, ze vplyv rozsírenej reklamy je zanedbatený. Po druhé, údaje, kto- ré zaznamenávajú vplyv reklamy na predaj, sa obvykle vemi nahusujú pocas relatívne dlhých casových období, pre vsetkých inzerentov, vo vsetkých médiách a casto sa týkajú rozsiahlych populácií. Vsetky drob- 56 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU né zmeny viditené pri nie celkom súhrnnej analýze tu môzu by nejas- né. Výskumníci nachádzajú viac dôkazov o pozitívnych úcinkoch rekla- my na spotrebu v stúdiách, ktoré pouzívajú menej súhrnné údaje, ale ta- kéto stúdie sú drahé a casovo nárocné, a preto zriedkavé. Pre problémy pri takomto prístupe sa výskumníci skôr zameriavajú na stúdie o tom, co príde po zákaze reklamy a propagácie tabaku ako ne- priamom spôsobe merania ich úcinku na spotrebu. Úcinnos zákazu reklamy Ke stát zakáze reklamu tabaku v jednom médiu, ako napríklad v televí- zii, výrobcovia ju môzu nahradi reklamou v inom médiu s malým alebo ziadnym vplyvom na celkové trhové náklady. Stúdie, ktoré skúmali vplyv ciastocného zákazu cigaretovej reklamy zistili, ze jeho vplyv na fajcenie je malý alebo ziadny. No tam, kde sú mnohonásobne obmedzené rekla- my vo vsetkých médiách a propagacné aktivity, je len málo iných mozno- stí pre výrobcov. Od roku 1972 zaviedla väcsina krajín s vysokými príjma- mi prísnejsie obmedzenia vo viacerých médiách a na rôzne formy spon- zorstva. Najnovsia stúdia v 22 krajinách s vysokými príjmami zistila, ze komplexný zákaz cigaretovej reklamy a propagácie môze obmedzi fajce- nie, ale ciastocné zákazy majú len malú alebo nijakú úcinnos. Stúdia uvá- dza, ze ak by sa pouzili komplexnejsie obmedzenia, spotreba tabaku v krajinách s vysokými príjmami by klesla o viac ako 6 percent. Model vy- tvorený na základe týchto odhadov ukazuje, ze zákaz reklamy Európskou úniou (vi Rámcek 4.2) by mohol znízi spotrebu cigariet v Európskej únii o takmer 7 percent. alsia stúdia zo 100 krajín porovnáva trendy spotreby v priebehu urcitého casu v krajinách s relatívne úplným záka- zom reklamy a propagácie a tam, kde takéto zákazy nie sú. V krajinách s takmer úplným zákazom bol klesajúci trend v spotrebe ovea výrazne- jsí (vi Graf 4.4). Treba vsak pripomenú, ze v tejto stúdii mohli pokles spotreby v niektorých krajinách podpori aj iné faktory. Okrem ekonomickej literatúry existujú iné typy výskumu, ako naprí- klad prieskum toho, nakoko si deti pamätajú reklamné informácie. Ten- to prieskum ukazuje, ze reklama a propagácia skutocne ovplyvuje dopyt na cigarety a priahuje nových záujemcov. Reklama upútava pozornos detí a ony si tieto informácie pamätajú. Mnozia sa aj dôkazy o tom, ze vý- roba stále viac zameriava svoje reklamné a propagacné aktivity na trhy, ktoré sa rozsirujú, alebo potenciálne rastú, ako aj na trhy pre mládez a osobitné mensinové skupiny, pre ktoré bolo fajcenie este donedávna neznáme. Tento mimoekonomický výskum môze by zvlás zaujímavý pre politických ciniteov, ktorí sa zaoberajú trendmi fajcenia v specifických skupinách populácie. OPATRENIA NA ZNÍÎENIE DOPYTU PO TABAKU 57 Zákaz fajcenia na verejnosti a na pracoviskách Stále viac krajín a státov v súcasnosti uplatuje zákaz fajcenia na verej- ných miestach, ako sú restaurácie a dopravné prostriedky. V niektorých krajinách, ako napríklad v USA, sa to týka aj niektorých pracovísk. Tie- to zákazy sú, samozrejme, najväcsím prínosom pre nefajciarov, ktorí sú tak chránení pred zdravotnými rizikami a nepríjemnými pocitmi z taba- kového dymu. Lenze nefajciari sú väcsinou vystavení cigaretovému dy- mu iných skôr doma ako na verejných miestach a pracoviskách, takze tieto zákazy sú len ciastocným prostriedkom na uspokojenie potrieb ne- fajciarov. Druhý úcinok zákazu fajcenia spocíva v tom, ze znizujú spotrebu ci- gariet u niektorých fajciarov a iných motivujú k tomu, aby s fajcením skoncili. V USA takéto zákazy viedli k znízeniu spotreby tabaku o 4 az 10 percent, poda rôznych odhadov. Pre úcinnos týchto obmedzení sa zdá, ze je potrebná vseobecná úrove spolocenskej podpory a informo- 58 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU RÁMâEK 4.2 ZÁKAZ REKLAMY A PROPAGÁCIE TABAKU V EURÓPSKEJ ÚNII Ako súcas sirsej iniciatívy Vsetky clenské státy Eu- proti rakovine navrhla v roku 1989 rópskej únie musia zavies Európska komisia smernicu na ob- státnu legislatívu najne- medzenie reklamy v tlaci a pro- skôr do 30. júla 2001. stredníctvom billboardov a plagá- Vsetka reklama v tlaco- tov. Európsky parlament novelizo- vých médiách musí pre- val návrh Komisie v roku 1990 sta v priebehu jedného a hlasoval za zákaz reklamy. nasledujúceho roka. Komisia vzala na vedomie, ze Sponzorstvo (s výnimkou v tom case mohla získa súhlas len udalostí a aktivít organizo- na ciastocný zákaz, ale doplnila, vaných na globálnej úrov- ze môze by pripravený nový ná- ni) musí skonci v priebe- vrh na úplný zákaz, poda pokroku hu dvoch nasledujúcich ro- dosiahnutého jednotlivými clen- kov. skými státmi. V júni 1991predsta- Tabakové sponzorstvo sve- vila Komisia upravený návrh na tových podujatí, ako je sú- smernicu o tabaku. az Formuly 1, môze po- V období medzi rokmi 1992 kracova pocas alsích a 1996 sa nedosiahol nijaký po- troch rokov, ale musí skon- krok v realizácii tohto návrhu pre ci do 1. októbra 2006. Po- opozicný postoj najmenej troch cas tohto prechodného ob- clenských krajín, a to Nemecka, dobia sa musí znízi celko- Holandska s Spojeného kráov- vá sponzorská podpora, stva. Opozicný postoj Spojeného ako aj dobrovone obme- kráovstva sa vsak skoncil vyhláse- dzi publicitu tabaku v sú- ním záväzku zavies zákaz tabako- vise s týmito podujatiami. vej reklamy v roku 1997, ke Informácie o výrobkoch sú vseobecné voby vyhrala Labour povolené v miestach pre- Party. alsiu z navrhovaných daja. smerníc nakoniec prijala Komisia Publikácie o obchodovaní v júni 1998. Smernica stanovuje, s tabakom môzu obsaho- ze v rámci Európskej únie bude va reklamu. zakázaná vsetka priama a nepria- Zákaz sa netýka publikácií ma reklama (vrátane sponzorstva) tretích krajín, ktoré nie sú tabakových výrobkov, s plným urcené pre trhy Európskej a konecným uplatnením vsetkých únie. predpisov od októbra 2006. Kúco- Realizácia tejto smernice uz vé body Smernice: prebieha. OPATRENIA NA ZNÍÎENIE DOPYTU PO TABAKU 59 vanos o zdravotných dôsledkoch pôsobenia tabakového dymu v zivot- nom prostredí. Mimo USA je len málo údajov o úcinnosti zákazu fajce- nia v uzavretých priestoroch. Potenciálny vplyv necenových opatrení na globálny dopyt po tabaku Uviedli sme údaje o úcinnosti mnozstva necenových opatrení, vrátane informácií pre spotrebiteov, rozsirovania vedeckých správ a výskumov, varovných nálepiek, antireklamy, komplexných zákazov reklamy a pro- pagácie a obmedzenia fajcenia. Súcasou základných údajov pre túto správu bol model, popísaný v Rámceku 4.1, pouzitý na vyhodnotenie po- tenciálneho vplyvu komplexného balíka týchto necenových opatrení na celosvetovú spotrebu cigariet. Nakoko doteraz bolo málo pokusov o zhodnotenie celkového dopadu týchto opatrení, model sa zakladal na zdrzanlivých hodnoteniach. Na základe doterajsích hodnotení úcinnosti jednotlivých necenových opatrení sa predpokladá, ze ich kombinovaný vplyv by mohol motivova 2 az 10 percent spotrebiteov k tomu, aby pre- stali fajci. Poda zdrzanlivého hodnotenia modelu opatrenia nemali zia- den vplyv na pocet cigariet, ktoré vyfajcia denne tí, co fajci neprestanú. Na základe týchto odhadov by balík necenových opatrení mohol zní- zi pocet fajciarov zijúcich v roku 1995 o 23 miliónov na celom svete, a to aj pri nizsom odhade ­ teda, keby balíky opatrení realizované na ce- lom svete znízili pocet spotrebiteov len o 2 percentá (vi Tabuku 4.2). Pri pouzití predchádzajúcich odhadov poctu tých, co prestanú fajci a predídu smrti, model ukazuje, ze by sa mohlo zachráni 5 miliónov zi- votov. Liecba náhradou nikotínu a iné odvykacie postupy Okrem vyssích daní a necenových opatrení existuje tretí súbor opatrení na podporu znizovania spotreby tabaku. Sú to odvykacie postupy a pro- gramy rôznych druhov, vrátane individuálneho skolenia, nemocnicnej liecby, poradenských programov a sirokej skály farmakologických výrob- kov na uahcenie odvykania, ako napríklad výrobky pre liecbu náhradou nikotínu (NRT) a antidepresívny liek s generickým názvom bupropion. Výrobky pre NRT vo forme náplastí, zuvaciek, sprejov a inhalátorov do- dávajú nízke dávky nikotínu bez ostatných skodlivých prvkov tabako- vého dymu. Významné zdravotnícke organizácie v krajinách s vysokými príjmami povazujú liecbu náhradou nikotínu za bezpecnú a úcinnú, ak sa 60 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU správne aplikuje. Mnohé výskumy potvrdzujú, ze zdvojnásobuje úspes- nos iných odvykacích postupov bez ohadu na to, ci sa aplikujú súcasne (Tabuka 4.3). Pokusy v USA dokázali úcinnos bupropionu. Hlavnou výhodou NRT je, ze si ju môze aplikova kazdý sám. To zvysuje jej prak- tický potenciál pre fajciarov, ktorí chcú presta fajci, v krajinách s ob- medzenými zdrojmi na sirsiu podporu zo strany zdravotníckych odbor- níkov. NRT sa predpisuje výhradne na odstránenie abstinencných prízna- kov pri nedostatku nikotínu u fajciarov, ktorí sa snazia presta. Doteraz sa nepreukázala súvislos medzi NRT a kardiovaskulárnymi ci respirac- nými ochoreniami a prevláda konsenzus, ze sú ovea bezpecnejsím zdro- jom nikotínu ako tabak. Samozrejme, nikotín produkuje fyziologické úcinky, vrátane zvysovania krvného tlaku. V porovnaní s cigaretami sú vsak dávky nikotínu dodávané výrobkami pre NRT mensie a dodávajú sa pomalsie. NRT je jedným zo spôsobov na znízenie nákladov u pravidel- ných fajciarov na ukoncenie fajcenia. Dostupnos NRT je v rôznych krajinách odlisná. V niektorých kraji- OPATRENIA NA ZNÍÎENIE DOPYTU PO TABAKU 61 nách s vysokými príjmami sa tieto výrobky predávajú vone, inde len na predpis. Modely zalozené na údajoch z USA ukazujú, ze ak je NRT vo- ne dostupná, podstatne viac udí prestáva fajci a zachráni sa viac zivo- tov, ako ke je NRT dostupná len na predpis. Poda tohto modelu moz- no ocakáva, ze za 5 rokov by sa len v Spojených státoch mohlo zachrá- ni takmer 3000 zivotov. Ukázalo sa, ze fajciari si tento spôsob pomoci zelajú: od roku 1996, ke sa tieto výrobky zacali vone predáva, do ro- ku 1998 predaj NRT v USA vzrástol o 150 percent. Mimo krajín s vysokými príjmami je dostupnos NRT v akejkovek forme rôzna: napríklad, výrobky pre NRT sa predávajú v Argentíne, Bra- zílii, Indonézii, Malajzii, Mexiku, Filipínach, Juznej Afrike a Thajsku, ale v niektorých z týchto krajín sa dodávky obmedzujú len na veké mest- ské oblasti. V niektorých krajinách so strednými príjmami a v mnohých krajinách s nízkymi príjmami nie sú výrobky pre NRT k dispozícii vôbec. Denná dávka NRT stojí väcsinou rovnako ako priemerná denná dávka tabaku, ale, pretoze výrobky pre NRT sa väcsinou predávajú pre celko- vú kúru, vyzadujú pomerne vysoké jednorazové náklady. Na rozdiel od cigariet je predaj výrobkov pre NRT výrazne regulovaný. Poda týchto údajov sa môzu mnohí cinitelia rozhodnú, ze rozsíria prístup k NRT ako hodnotnej zlozke stratégie na kontrolu tabaku. Jed- nou z mozností by bolo znízenie regulácie predaja týchto výrobkov, na- príklad rozsírením mnozstva predajní a ich otváracích hodín a obmedze- ním zákazov na ich obale. Druhou moznosou, na základe zistení, ze NRT môze znízi náklady na odvykanie, by bolo zvázenie dostupnosti NRT za dotovanú cenu ale- 62 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU bo bezplatne pre obmedzený pocet fajciarov co chcú presta, v krajinách s nízkymi príjmami. Tento postup sa uz na niekokých miestach testuje. Napríklad vo Vekej Británii sa navrhuje poskytnú najchudobnejsím fajciarom NRT bezplatne, ak sa rozhodnú skonci. Zameranie takýchto sluzieb na chudobných je výzvou pre vsetky krajiny. Samozrejme, kazdé rozhodnutie o rozsírení dostupnosti NRT treba starostlivo zvázi. Väcsina spolocností sa chce vyhnú propagácii preda- ja akýchkovek návykových látok deom. Zdravotnícki odborníci v kraji- nách s vysokými príjmami sa vsak zhodujú v tom, ze NRT, ak sa úcinne aplikuje, je prospesná a treba ju podporova u dospelých fajciarov, ktorí chcú presta. Efektívnos nákladov na liecbu náhradou nikotínu este nie je podrobne prebádaná, hlavne v krajinách s nízkymi a strednými príj- mami, kde zije najviac fajciarov. Je zrejmé, ze pre politických ciniteov na lokálnej úrovni by bolo vhodné ma viac informácií o efektívnosti ná- kladov, aby mohli urci, ci by mali tieto prostriedky ma nárok na podpo- ru z limitovaných verejných zdrojov. Podkladom pre túto správu bolo modelovanie potenciálneho vplyvu sirsie dostupnej NRT s pouzitím rovnakých metód, aké uz boli spomína- né. Poda zdrzanlivého odhadu môze by úcinnos terapie nizsia, ako uvádzajú dostupné stúdie z krajín s vysokými príjmami. Poda takéhoto odhadu hodnoty ukoncenia fajcenia u takých, co sa podrobili NRT by bo- li dvojnásobne vyssie ako u tých, co ju neabsolvovali, preto predpokladá- me, ze 6 miliónov fajciarov zijúcich v roku 1995 by mohlo presta fajci a predís tak 1 miliónu úmrtí. Na druhej strane, ak by sa NRT podrobi- lo 25 percent fajciarov, usudzujeme, ze 29 miliónov fajciarov zijúcich v roku 1995 by mohlo presta fajci a predislo by sa tak 7 miliónom úmr- tí. Poznámky 1. Smith, Adam. Wealth of Nations. Verziu redigoval Edwin Canaan, 1976. University of Chicago Press, Chicago. 2. Napríklad, ak da tvorí styri pätiny maloobchodnej ceny, je potrebné zvýsi cenu na stvornásobok (nezdanenej) ceny balenia stanovenej výrobcom. Napríklad, ak je nezda- nená cena 0,50 USD, potom by bola da 0,5 x 4 = 2 USD. Maloobchodná cena by bola 2 USD (da) + 0,50 USD (výrobná cena) = 2,50 USD. Vplyv predajnej ceny by bol, sa- mozrejme, v rôznych krajinách rôzny, poda maloobchodných faktorov, ako je vekoob- chodná cena, ale vseobecne, zvýsenie takéhoto charakteru by zvýsilo cenu zvazovanú populáciou o 80 az 100 percent v krajinách s nízkymi a strednými príjmami. 63 K A P I T O L A 5 Opatrenia na znízenie ponuky tabaku Z ATIA, co existuje veké mnozstvo dôkazov o moznosti znízi dopyt po tabaku, ovea menej je dôkazov o úspesnosti znizovania jeho ponuky. Strucne tu prediskutujeme skúsenosti krajín, ktoré sa pokúsajú obmedzi prístup k tabaku a znízi jeho dodávky prostredníctvom obme- dzenia obchodu alebo ponohospodárskych stratégií. V druhej casti tej- to kapitoly sa hovorí o jednom kúcovom spôsobe, ktorým státy môzu znízi mnozstvo ponúkaného tabaku, a to o kontrole pasovania. Obmedzená úcinnos väcsiny opatrení na ponuku Základným postrehom na trhu je, ze ak sa zabráni cinnosti jedného do- dávatea tovaru, rýchlo sa objaví druhý a zaujme jeho miesto, pokia na to má silnú motiváciu. V súcasnosti existujú zretené motivácie na po- nuky tabaku, ako to ukazuje nasledujúca diskusia. Zákaz fajcenia Vzhadom na bezprecedentnú schopnos tabaku poskodzova zdravie, niekokí zástancovia verejného zdravia ziadajú jeho zákaz, pricom tvr- dia, ze problém tabaku nie je v jeho spotrebe, ale v jeho výrobe. Zástan- covia zákazu fajcenia poukazujú na znízenie výskytu ochorení v dôsled- ku alkoholu po obmedzení jeho dodávok v pociatocnom období 20. sto- rocia. Napríklad, ke boli dodávky alkoholu obmedzené pocas II. sveto- vej vojny v Parízi (Francúzsko), spotreba alkoholu klesla o 80 percent 64 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU na osobu. Za jeden rok klesol pocet úmrtí na ochorenia pecene u muzov na polovicu a po piatich rokoch klesol o styri pätiny. Ke vojna skonci- la a alkohol bol vone dostupný, úmrtnos na ochorenia pecene sa vráti- la na predvojnové hodnoty. Moznos alebo úcinnos zákazu fajcenia je vsak pre niekoko dôvo- dov nepravdepodobná. Po prvé, aj ke sú látky zakázané, ich uzívanie je stále rozsírené, ako je to v prípade nelegálnych drog. Po druhé, prohibí- cia prinása svoj vlastný balík problémov: pravdepodobné je zvýsenie kri- minálnych cinov a potreba nákladných zákrokov polície. Po tretie, z eko- nomického hadiska nulová spotreba tabaku nie je optimálna. Po stvrté, zákaz fajcenia nie je zrejme vo väcsine krajín politicky akceptovatený. V Indii zlyhali nedávne pokusy zakáza zuvací tabak, známy ako gutka, najmä pre politický odpor voci prohibícii. Obmedzenia prístupu mládeze k tabaku V krajinách s vysokými príjmami bolo mnoho pokusov o obmedzenie predaja cigariet mládezi. Tieto obmedzenia sa v doterajsích formách ukázali ako neúspesné. Vo vseobecnosti je azké presadi obmedzenia pre mládez, najmä preto, lebo mladí udia casto získavajú cigarety od svojich starsích rovesníkov, niekedy aj od svojich rodicov. Okrem toho, v krajinách s nízkymi príjmami, kde spotreba tabaku stúpa, je ovea sla- bsí prístup k systému, infrastruktúre a zdrojom pre realizáciu a presa- denie takýchto opatrení ako v krajinách s vysokými príjmami. Náhrada pestovaných plodín a diverzifikácia Tabak pestuje viac ako 100 krajín, z toho 80 percent tvoria rozvojové krajiny. Styri krajiny tvoria dve tretiny celkovej produkcie: v roku 1997 Cína pokryla 42 percent celej tabakovej úrody, USA, India a Brazília produkovali spolu 24 percent. 20 najvýznamnejsích krajín produkuje viac ako 90 percent z celkovej produkcie (vi Tabuka 5.1). V posled- ných dvoch desarociach klesol podiel krajín s vysokými príjmami na celkovej produkcii z 30 na 15 percent, zatia co podiel krajín Stredné- ho Východu a Ázie stúpol zo 40 na 60 percent. Podiel Afriky stúpol zo 4 na 6 percent a podiely ostatných regiónov sa zmenili len málo. Zatia co Cína pouzíva väcsinu tabakovej úrody pre domáci trh, ostatní vekí výrobcovia vyvázajú vekú cas svojej úrody. Brazília, Tu- recko, Zimbabwe, Malawi, Grécko a Taliansko vyvázajú viac ako sedem desatín úrody. Len dve krajiny na celom svete významne závisia od su- rového tabaku pre zisky z exportu ­ Zimbabwe s 23 percentami zisku z exportu a Malawi so 61 percentami. Niektoré iné krajiny ­ Bulharsko, OPATRENIA NA ZNÍÎENIE PONUKY TABAKU 65 66 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU OPATRENIA NA ZNÍÎENIE PONUKY TABAKU 67 Moldavsko, Dominikánska Republika, Macedónsko, Kirgizstan a Tan- zánia ­ sú vemi závislé od tabaku ako zdroja pre zahranicnú výmenu, hoci ich podiel na globálnom trhu pestovania tabaku je malý. Tabak je hlavným zdrojom zárobku pre niekoko krajín s prevazne agrárnou ekonomikou, vrátane Malawi, Zimbabwe, Indie a Turecka. Uz oddávna je tabak vysoko efektívnou plodinou pre farmárov, po- skytuje vyssí cistý výnos na jednotku pôdy nez väcsina trhových plodín a podstatne vyssí ako potravinové plodiny. Napríklad, v najlepsích ob- lastiach pestovania tabaku v Zimbabwe je tabak asi 6,5- krát ziskovejsí ako druhá najlepsia alternatívna plodina. Farmári taktiez povazujú ta- bak za atraktívnu plodinu pre viaceré praktické dôvody. Prvým je to, ze svetové ceny tabaku sú relatívne stabilné, na rozdiel od ostatných plo- dín. Táto stabilita umozuje farmárom plánova vopred a získava úve- ry pre iné druhy podnikania, ako aj pre pestovanie tabaku. Druhým je to, ze tabakový priemysel vo vseobecnosti poskytuje farmárom rozsiah- lu podporu v naturáliách, vrátane materiálov a rád. Tretím dôvodom je, ze tabakový priemysel casto poskytuje farmárom pôzicky. Stvrtým je to, ze iné plodiny môzu spôsobova farmárom problémy s uskladnení- m, zberom a dodávkami. Tabak sa kazí menej ako iné plodiny a priemy- sel môze napomáha pri dodávkach alebo zbere; na rozdiel od iných plodín, ktoré moze poskodi neskorý zber, neskoré platby a kolísanie cien. Na náhradu tabaku inými plodinami je mnozstvo experimentál- nych schém. Nie je vsak, s preukázatenou výnimkou Kanady, dosta- tok dôkazov o ich úspesnosti ako prostriedkov na znízenie spotreby ta- baku, pre nedostatok motivácie farmárov pre spoluprácu pri pretrvá- vaní súcasných cien tabaku a preto, ze iní dodávatelia ich môzu kedy- kovek nahradi. Náhrada pestovaných plodín vsak bude ma obcas miesto v sirsích diverzifikacných programoch, ak pomôze najchudob- nejsím pestovateom tabaku pri ich prechode na iný druh zivobytia. V nasledujúcej kapitole sa týmto problémom zaoberáme podrobnejsie. Podpora cien a dotácie tabakovej výroby Zatia, co rozvojové krajiny majú tendenciu zdaova príjmy z exportu tabaku, krajiny s vysokými príjmami, ako sú USA a clenské krajiny Eu- rópskej únie spolu s Cínou poskytujú podporu cien a iné dotácie pesto- vateom tabaku. Motivácia pre dotovanie produkcie tabaku zahrnuje udrziavanie vysokých a stabilných cien, podporu malých rodinných fa- riem, kontrolu dovozu tabaku zo zahranicia, aby sa udrzala zahranicná výmena, a udrziavanie politickej podpory. Tieto dotácie casto úzko súvi- sia s obmedzeniami dovozu. 68 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU Krajiny s vysokými príjmami týmito stratégiami podpory cien výrob- cov umelo zvysujú svetové ceny tabaku a tabakových výrobkov. Ekonó- movia argumentujú, ze kedykovek sa cena zvysuje takýmto spôsobom, fajciari môzu reagova znízením spotreby. Ukazuje sa vsak, ze ak aj exis- tuje takýto vplyv na spotrebu, je vemi malý. Vo väcsine krajín s vysoký- mi príjmami, ako sú USA, výrobná cena tabakových listov tvorí len ma- lú cas ceny cigariet. Okrem toho vzrastá dovoz nizsie oceneného taba- ku. Cize, takáto podpora cien a dotácie tvoria nepatrný rozdiel v cene balenia. Najnovsie analýzy ukazujú, ze tieto programy zvysujú ceny v USA o 1 percento. Zvýsenie takéhoto charakteru nemá takmer ziaden vplyv na spotrebu. Takze odstránenie dotácií pravdepodobne nespôsobí významné zvýsenie spotreby cigariet. Nie je jasné, ako by odstránenie podpory cien a dotácií ovplyvnilo svetovú výrobu. Vyssie domáce ceny v USA môzu napomôc zvýseniu celkovej ceny surových tabakových listov, s ponukou lepsieho obratu pre farmárov v krajinách s nízkymi príjmami. Na druhej strane, pre farmá- rov v krajinách s nízkymi príjmami by malo odstránenie dotácií aj obme- dzenie obchodu zmiesané úcinky. Ak by napríklad ceny doma produko- vaného tabaku v USA klesli v dôsledku odstránenia dotácií, výrobcovia cigariet by ho mohli vyuzi viac, a tak znízi dovoz menej kvalitného ta- baku z krajín s nízkymi príjmami. Zárove by vsak vonejsí obchod mo- hol zvýsi dovoz takéhoto tabaku. Bez ohadu na ich minimálny vplyv na spotrebu, majú takéto podpo- ry cien a dotácie len malý význam v struktúre správnej ponohospodár- skej a obchodnej politiky. Ich najvýznamnejsia úloha je mozno politická, ke zvysujú pocet udí so záujmom o produkciu tabaku. Obmedzenia medzinárodného obchodu Ukázalo sa, ze voný obchod zvysuje moznosti spotrebiteov a zefektívu- je výrobu. Mnohé stúdie ukázali, ze krajinám s nízkymi a strednými príj- mami prinása rozsírenie pestovania tabaku. Hoci argumenty v prospech voného obchodu sú vseobecne silné, tabak je zretene skodlivejsí pre zdravie nez väcsina predávaných spotrebných tovarov. Kúcovým problé- mom pre politických ciniteov je rozhodnú, ako kontrolova tabak bez ohrozenia inak ziskových dôsledkov voného obchodu. Ako sme videli v kapitole 1, liberalizácia obchodu prispela k zvýseniu spotreby tabaku v krajinách s nízkymi a strednými príjmami. Môze sa zda logické, ze na- opak obmedzenia obchodu by toto zvýsenie zastavili. Existuje vsak nie- koko dôvodov, preco by takéto obmedzenia mali neziaduce úcinky. Jed- ným kúcovým dôvodom je, ze obmedzenia by zrejme spôsobili odvetné aktivity, ktoré by mohli znízi ekonomický rast a príjmy. Liberalizácia ob- OPATRENIA NA ZNÍÎENIE PONUKY TABAKU 69 chodu viedla k medzinárodnej reakcii prostredníctvom Vseobecnej doho- dy o clách a obchode (GATT), ktorá dáva krajinám právo prija a presa- dzova opatrenia na ochranu verejného zdravia. Podmienkou pre takéto opatrenia je, ze budú aplikované rovnako na domáce, ako aj dovezené vý- robky. Clánok XX. GATT výslovne hovorí, ze opatreniam potrebným na ochranu zdravia udí nesmú bráni poziadavky voného obchodu. V roku 1990 sa Thajsko pokúsilo zakáza dovoz cigariet a reklamu, co bol krok, ktorý vyvolal reakciu tabakových spolocností USA. Výbor GATT preskúmal situáciu a rozhodol, ze Thajsko nemôze zakáza dovoz ciga- riet, ale môze nastoli dane, zákazy reklamy a obmedzenia cien a môze vyzadova od vsetkých výrobcov, ktorých výrobky sú v Thajsku k dispozí- cii, aby svoje výrobky oznacovali výraznými varovnými nálepkami a popi- som zloziek. Rozhodnutie výboru GATT bolo vysvetované tak, ze Thaj- sko môze zakáza predaj vsetkých tabakových výrobkov v krajine, ak bu- de zákaz aplikovaný rovnomerne na cigarety vyrobené doma a v zahra- nicí. Thajsko realizovalo silné opatrenia na znízenie dopytu, vrátane kom- plexného zákazu reklamy a propagácie, a výrazných varovných nálepiek na cigaretových krabickách. Toto významné rozhodnutie a rýchla a tvrdá reakcia Thajska znamenali precedens pre ostatné krajiny podpori zníze- nie dopytu po tabaku v záujme verejného zdravia, pri zachovaní princípov voného obchodu. Prísne zásahy proti pasovaniu Pasovanie cigariet je vázny problém. Výskumníci odhadujú, ze asi 30 per- cent medzinárodne exportovaných cigariet, alebo priblizne 355 miliárd ci- gariet, sa stráca na pasovanie. To je ovea väcsí percentuálny podiel ako u väcsiny spotrebného tovaru, ktorý je súcasou medzinárodného obcho- du. Problém je závazný tam, kde sú veké rozdiely v daniach medzi sused- nými státmi alebo krajinami, kde je rozsírená korupcia a kde sa toleruje predaj pasovaného tovaru. Tu strucne popisujeme rozsah problému paseráctva a zaoberáme sa moznosami jeho kontroly. Prínosom kontroly paseráctva v zásade nie je znízenie dodávok, ale pomoc pri úcinnej realizá- cii zvýsenia cien, ktoré znizuje dopyt. Rozdiely v cenách medzi krajinami alebo státmi jednoznacne zosilujú motiváciu pre pasovanie cigariet. Faktory pasovania sú vsak zrejme viace- ré, nie len samotná cena. Stúdia pre túto správu vyhodnotila mieru, do akej sa iné faktory podieajú na rozsahu problému pasovania, ako je naprí- klad vseobecná úrove korupcie v krajine. S pouzitím standardných indiká- torov úrovne korupcie poda Indexu krajín od Transparency International stúdia dospela k záveru, ze so znacnými výnimkami, rozsah pasovania ciga- riet má stúpajúci trend úmerne so stupom korupcie v krajine (Graf 5.1). 70 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU Rozsiahle pasovanie tabaku závisí na kriminálnych organizáciách, relatívne rafinovanom systéme pre distribúciu pasovaných cigariet v cieovej krajine a na nedostatocnej kontrole medzinárodného pohybu cigariet. Väcsina pasovaných cigariet sú dobre známe medzinárodné znacky. Zapojené sú znacné sumy peazí: organizovaní paseráci môzu kúpi kontajner s 10 miliónmi cigariet, z ktorého nezaplatia ziadne da- ne, za 200 000 dolárov. Fiskálna cena takéhoto mnozstva cigariet v Eu- rópskej únii je 1 milión dolárov, vrátane spotrebnej dane, dane z prida- nej hodnoty (DPH) a daní z dovozu. Zisky paserákov sú také vysoké, ze pokryjú dopravné náklady na veké vzdialenosti. Cigarety sa zvycajne pasujú tranzitom medzi krajinou pôvodu a ofi- ciálnym cieom. Na podporu obchodu medzi krajinami existuje takzvaný tranzitný systém, ktorý pocas tranzitu cez krajiny C, D, at. docasne ru- sí colné povinnosti, spotrebnú da a DPH z tovaru pochádzajúceho z krajiny A a urceného do krajiny B. Mnoho cigariet vsak nedorazí na miesto urcenia, pretoze ich odkúpia a predajú neoficiálni obchodníci. OPATRENIA NA ZNÍÎENIE PONUKY TABAKU 71 Inou formou pasovania je takzvané ,,spiatocné cestovanie" tam, kde sú relatívne veké cenové rozdiely medzi susednými krajinami. Napríklad, sa zistilo, ze exportované cigarety z Kanady, Brazílie a Juznej Afriky prisli do susednej krajiny a potom sa znovu objavili v krajine svojho pô- vodu so znízenou cenou, nezdanené. Úspech pasovania závisí od presunu cigariet cez veké mnozstvo vlastníkov v krátkom case tak, aby bolo prakticky nemozné vystopova ich pohyb. Okrem toho, slabé presadenie nezákonnosti predaja a azkos- ti pri rozlisovaní zákonného a nezákonného predaja znizujú riziko pre paserákov. Napríklad v Rusku a mnohých krajinách s nízkymi príjmami sa väcsina cigariet predáva na ulici. Ekonomická teória hovorí, ze aj samotný tabakový priemysel má zis- ky z pasovania. Stúdie vplyvu pasovania ukazujú, ze ke pasované ciga- rety tvoria vysoké percento celkového predaja, priemerná cena vset- kých cigariet, zdanená a nezdanená, poklesne, pricom sa zvýsi celkový predaj cigariet. Prítomnos pasovaných cigariet na trhu, ktorý bol dote- raz pre dovozové znacky zatvorený, pomôze zvýsi dopyt po týchto znac- kách a tak zvýsi ich trhový podiel. Ovplyvní to aj vlády, aby udrziavali nízku úrove daní. Este stále je vemi málo skúseností z výskumu úcinnosti rôznych o- patrení proti paseráctvu. Politickí cinitelia vsak môzu zvázi niekoko mozností. Po prvé, spotrebitelia a vymáhatelia práva môzu hne rozpo- zna legálnos ci nelegálnos cigaretových balíckov napríklad pridaním výrazných daových známok ­ ktoré sa azko sfalsujú ­ na preclené ba- lícky, a speciálne balenie bezcolných balíckov. Rôzne výrazné varovné nálepky v miestnych jazykoch tiez napomôzu rozlísi legálny predaj od nelegálneho. Po druhé, pokuty za pasovanie môzu by dostatocne vyso- ké na odradenie tých, ktorí v súcasnosti povazujú riziká postihu za ma- lé. Po tretie, vsetky zúcastnené strany v reazci medzi výrobcom a spo- trebiteom môzu pôsobi len na základe licencie. Tak je to uz vo Fran- cúzsku a v Singapúre. Po stvrté, výrobcov mozno ziada, aby kazdé ba- lenie cigariet oznacili sériovým císlom, aby sa uahcilo jeho vystopova- nie. Pri stále dokonalejsích technológiách môze oznacovanie balíckov poskytova informácie o distributérovi, vekopredajcovi a tiez vývozcovi. Po piate, je mozné ziada výrobcov, aby prevzali zodpovednos za lepsie vedenie záznamov, aby sa ich výrobky spoahlivejsie dostali na plánova- né miesto urcenia. Pocítacové kontrolné systémy by státom umoznili vy- stopova jednotlivé zásielky a kontrolova kedykovek ich pohyb. Takýto systém uz existuje v Hong kongu, Cína. Po sieste, vývozcov mozno zia- da, aby oznacovali balícky menom krajiny miesta urcenia a tlacili zdra- votné varovania v jazyku tej krajiny. Tam, kde medzinárodné spolocnos- ti vyrábajú svoje cigarety lokálne, by to tiez malo by na balícku uvede- 72 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU né, aby sa uahcilo zisovanie a rozsírili informácie o pasovaných cigare- tách. Mnoho krajín v aktivitách proti pasovaniu napreduje. Napríklad Veká Británia nedávno oznámila balík opatrení v hodnote 55 miliónov dolárov na boj proti pasovaniu tabaku a alkoholu, vrátane vytvorenia no- vých pracovných miest. S rastúcimi skúsenosami sa subne zlepsujú vy- hliadky na zlepsenie kontroly paseráctva vo vsetkých postihnutých kra- jinách. 73 K A P I T O L A 6 Náklady na kontrolu tabaku a jej dôsledky N APRIEK tomu, ze tabak zjavne ohrozuje zdravie populácie sve- ta, mnohé vlády ­ najmä v krajinách s nízkymi a strednými príjmami - neurobili nic významnejsie, aby zredukovali pocet jeho obetí. V niekto- rých prípadoch to zapríciuje podceovanie rizika alebo mylný názor, ze pre znízenie spotreby sa nedá urobi takmer nic. Mnohé vlády vsak váhajú s prijatím opatrení z obavy, ze kontrola tabaku bude ma nezia- duci dopad na hospodárstvo. V tejto kapitole sa venujeme niektorým bezným obavám z dôsledkov kontroly tabaku pre hospodárstvo ako aj pre jednotlivcov, a potom zhodnotíme efektívnos nákladov na opatre- nia. Poskodí kontrola tabaku ekonomiku? Strucne rozoberieme niektoré bezné obavy tak, ze postupne odpovieme na niektoré najcastejsie kladené otázky. Spôsobí pokles dopytu po tabaku rozsiahlu stratu pracovných prílezitostí? Hlavnou prícinou necinnosti vlád v oblasti kontroly tabaku je ich obava zo zvýsenia nezamestnanosti. Táto obava vychádza najmä z argumentov taba- kového priemyslu, ktorý tvrdí, ze kontrolné opatrenia spôsobia stratu mi- liónov pracovných prílezitostí na celom svete. Podrobnejsí pohad na argu- menty a údaje, o ktoré sa opierajú, ukazuje, ze negatívne dopady kontroly tabaku na zamestnanos sú vemi nadhodnotené. Vo väcsine krajín tabako- vý priemysel predstavuje len malú cas ich hospodárstva. 74 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU Vo vsetkých krajinách, okrem vemi malého poctu agrárnych krajín do vekej miery závislých od pestovania tabaku, nedôjde k cistému úbytku pracovných prílezitostí, dokonca by mohlo dôjs k nárastu poctu pracov- ných miest v prípade globálneho poklesu spotreby tabaku. Preto, lebo pe- niaze, ktoré by sa minuli na tabak, by udia vynalozili na kúpu iných tova- rov a sluzieb, cím by mnozstvo pracovných prílezitostí vzrástlo. A tých zo- pár ekonomík závislých od tabaku by malo dos veký trh na zabezpecenie pracovných prílezitostí na mnoho rokov aj v prípade postupného znizova- nia dopytu. Poda odhadov tabakového priemyslu sa na svete 33 miliónov udí za- mestnáva pestovaním tabaku. Tento pocet zahrnuje aj sezónnych pracovní- kov, pracovníkov na ciastkový úväzok a rodinných príslusníkov farmárov. Za- hrnuje aj farmárov, ktorí vykonávajú aj iné ponohospodárske cinnosti nez je pestovanie tabaku. Z uvedeného celkového poctu 15 miliónov je v Cíne, alsích 3,5 milióna v Indii. V Zimbabwe je priblizne 100 tisíc pracovníkov tabakových fariem. Relatívne malý, ale významný pocet udí je zamestnaných vo vysokopríjmových krajinách: napr. v USA je 120 tisíc tabakových farie- m, v Európskej únii je 135 tisíc ­ väcsinou malých - fariem v Grécku, Talian- sku, Spanielsku a Francúzsku. Výroba v tabakovom priemysle je len malým zdrojom pracovných miest, keze je vysoko mechanizovaná. Vo väcsine krajín pracovné prílezitosti v spracovaní tabaku nepredstavujú ani 1 % celkovej zamestnanosti vo výrob- ných odvetviach. V tomto smere je niekoko významných výnimiek, menovi- te tabaková výroba predstavuje 8 % celkového objemu výroby v Indonézii. V Turecku, Bangladési, Egypte, na Filipínach a Thajsku sa tento podiel po- hybuje medzi 2,5 a 5 % celkového objemu. Z celkového pohadu jasne vidno, ze vo väcsine krajín výroba tabaku predstavuje len malý podiel ekonomiky. Tvrdenia, ze kontrola tabaku povedie k rozsiahlym stratám pracovných prílezitostí zvycajne vychádzajú zo stúdií financovaných tabakovým priemys- lom, ktoré odhadujú pocet pracovných prílezitostí v jeho jednotlivých sekto- roch, príjmy súvisiace s týmito pracovnými prílezitosami, daové výnosy z predaja tabaku a prínos tabaku pre obchodnú bilanciu krajiny v prípadoch, kde je to relevantné. Tieto stúdie tiez skúmajú multiplikacný efekt financ- ných prostriedkov získaných z pestovania a výroby tabaku pri stimulovaní i- ných ekonomických cinností. Metódy pouzívané v týchto stúdiách sú vsak predmetom kritiky. Po prvé, odhadujú hrubý prínos tabakového priemyslu k zamestnanosti a ekonomike. Vemi zriedka, ak vôbec, berú do úvahy sku- tocnos, ze ak udia prestanú vynaklada peniaze na tabak, zvycajne ich vy- nalozia na iné veci, a tak prispievajú k tvorbe kompenzacných alternatívnych pracovných miest. Po druhé, ich metódy preceujú dopad opatrenia, ktoré znízi dopyt, pretoze ich odhady niektorých velicín, ako napr. trendov fajce- nia a trendov v mechanizácii výroby cigariet, sú zvycajne statické. NÁKLADY NA KONTROLU TABAKU A JEJ DÔSLEDKY 75 Nezávislé stúdie dopadu tabaku na jednotlivé ekonomiky viedli k odlis- ným záverom. Nezávislé stúdie, namiesto aby zvazovali hrubý ekonomický prínos tabaku do hospodárstva, odhadujú jeho cistý prínos, to znamená eko- nomický prínos vsetkých s tabakom súvisiacich cinností po zapocítaní kom- penzacného úcinku alternatívnych pracovných prílezitostí, ktoré by vznikli vaka peniazom nevynalozeným na tabak. Poda záverov týchto stúdií politi- ka kontroly tabaku by mala len malý alebo ziadny negatívny dopad na celko- vú nezamestnanos, s výnimkou vemi malého poctu krajín produkujúcich tabak. Poda stúdie vypracovanej vo Vekej Británii by bolo v roku 1990 pribud- lo viac ako 100 tisíc pracovných prílezitostí na plný uväzok, ak by fajciari bo- li prestali fajci a peniaze míali na luxusné výrobky a ak by bol kazdý výpa- dok výnosov z daní spôsobený nedaovými opatreniami na zredukovanie do- pytu vyvázený zdanením iných tovarov a sluzieb. Poda stúdie v USA by bol v rokoch 1993 a 2000 pocet pracovných prílezitostí narástol o 20 tisíc, keby sa bola eliminovala vsetka spotreba tabaku v krajine. Zatia co v USA by v ob- lasti, kde sa pestuje tabak, doslo k cistému poklesu pracovných miest, cel- kový pocet pracovných miest v USA by vzrástol, pretoze peniaze, ktoré by sa uvonili, keby udia nekupovali tabak, by prúdili do iných oblastí ekonomi- ky. Restrukturalizácia odvetví môze by ­ pravdaze ­ bolestivá a môze spô- sobi krátkodobé sociálne a politické problémy. Ekonomiky vsak rastú pro- stredníctvom mnohých takýchto restrukturalizácií, a táto by nebola výnim- kou. Zistenia sa neobmedzujú len na vysokopríjmové krajiny. Existuje nie- koko nízkopríjmových krajín, ktoré by mohli zaznamena veký prínos. Pod- a podkladovej stúdie k tejto správe Bangladés, kde sa konzumujú takmer len dovezené cigarety, by mal významný úzitok z eliminovania vsetkej domá- cej spotreby. V oficiálnom sektore ekonomiky by mohlo dôjs az k 18 % cis- tému nárastu pracovných miest, ak by fajciari peniaze míali na iné tovary a sluzby. Dopady celosvetového poklesu spotreby tabaku by boli rôzne poda ty- pu ekonomiky v krajine. Prvou skupinou sú krajiny, ktoré produkujú viac su- rového tabaku ako je ich vlastná spotreba, teda cistí vývozcovia, napr. Brazí- lia, Kea a Zimbabwe. Druhou skupinou sú krajiny, ktoré spotrebujú toko, koko vyprodukujú, teda tzv. krajiny s vyrovnanou tabakovou bilanciou. Tre- ou skupinou sú krajiny, v ktorých spotreba tabaku prevysuje jeho produk- ciu, to znamená cistí dovozcovia. Do tejto kategórie patrí prevazná väcsina krajín vrátane takých ako Indonézia, Nepál a Vietnam. V najväcsej skupine krajín ­ cistých a celkových dovozcov ­ dopad kon- troly tabaku poväcsine znásajú spotrebitelia, pricom pracovné prílezitosti skôr pribudnú, nez by ubudli. (Tabuka 6.1) Ale ten malý pocet agrárnych krajín do vekej miery závislých na tabaku by mohol zaznamena cistý úby- 76 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU tok pracovných prílezitostí. Medzi najviac postihnutými producentskými krajinami by boli tie, ktoré väcsinu svojej produkcie exportujú, napr. Ma- lawi a Zimbabwe. Jeden model ukazuje, ze ak by Zimbabwe zajtra zastavi- lo celú svoju produkciu tabaku, cistá strata pracovných prílezitostí by bola 12 percent. Treba vsak zdôrazni, ze takýto extrémny scenár je málo prav- depodobný. Na úrovni domácností a malých vidieckych spolocenstiev by taká zme- na mala za následok výpadok príjmov, znepokojenie a mozno aj presun obyvatestva, ale mnohé vlády by povazovali za dôlezité pomôc prekona toto prechodné obdobie (pozri rámcek 6.1). Spôsobí zvýsenie daní z tabaku znízenie príjmov státneho rozpoctu? Politickí cinitelia casto argumentujú proti zvýseniu dane z tabaku tým, ze následný pokles dopytu povedie k strate vemi významného zdroja príjmov státneho rozpoctu. Z krátkodobého az strednodobého horizontu je vsak NÁKLADY NA KONTROLU TABAKU A JEJ DÔSLEDKY 77 RÁMâEK 6.1. POMOC NAJCHUDOBNEJ·ÍM FARMÁROM Vyhliadky na prudké a náhle znízenie produkcie tabaku sú vemi ma- lé. Ako ukázala predchádzajúca kapitola, je vysoko nepravdepodobné, ze pre väcsinu krajín by koncepcia obmedzenia produkcie tabaku na stra- ne dodávateov bola uskutocnitená resp. politicky akceptovatená. Ak bude dopyt na tabak klesa, bude klesa pomaly, pricom rovnako poma- lý bude môc by proces prispôsobovania u tých, ktorých to priamo po- stihne. Presný odhad spôsobu dopadov postupne klesajúceho dopytu na ko- munity produkujúce tabak je mimoriadne dôlezitý pre politických cini- teov. Stúdie vo väcsine vysokopríjmových krajín ukazujú, ze ekonomika tabakových pestovateských oblastí týchto krajín sa postupne diverzifi- kuje. Pestovatelia tabaku vo vysokopríjmových krajinách sa celé desa- rocia ekonomicky prispôsobujú a mnohé komunity pestovateov tabaku majú dnes diverzifikovanejsiu ekonomiku ako v minulosti. Záujem o al- siu diverzifikáciu je bezný. Posledný prieskum medzi pestovatemi taba- ku v USA napr. ukazuje, ze polovica opýtaných prinajmensom vie o zis- kových alternatívnych ponohospodárskych cinnostiach, ktoré vykoná- vajú iní pestovatelia tabaku v krajine. U mladsích a vzdelanejsích farmá- rov bola väcsia pravdepodobnos ako u starsích, ze budú ma záujem o diverzifikáciu a nebudú ju vylucova. Aj dos pocetná mensina opýta- ných farmárov vedela o vyhliadkach na zmeny, ale usudzovala, ze to bu- de pomalý proces. Aj ke viac ako 8 z 10 povedali, ze oni osobne mie- nia aj alej pestova tabak, jeden z troch uviedol, ze svojim deom bude radi, aby podnikanie zmenili alebo rozsírili. Napriek tomu sú viaceré dôvody, preco by vlády chceli najchudob- nejsím farmárom poskytova podporu pri nákladoch na transformáciu. Farmy sú významným zdrojom zamestnanosti na vidieku a v mnohých krajinách ich povazujú za spolocensky významné. Farmári ­ okrem toho ­ môzu predstavova významnú politickú opozíciu voci kontrole tabaku. Vláda, ktorá by sa rozhodla kona, by musela vyvíja úsilie vo viacerých oblastiach, napr. stimulova zdravú ponohospodársku a obchodnú poli- tiku, zabezpecova rozsiahle programy rozvoja vidieka, pomáha pri di- verzifikácii plodín, zabezpecova skolenia na vidieku a alsie systémy záchrannej siete. Niektoré vlády navrhujú financovanie takejto podpory z daní na tabakové výrobky. Vlády sa tiez môzu pouci z úspesných miestnych programov. Napr. v USA niektoré komunity tradicne závislé od tabaku vytvorili koalície s institúciami pre verejné zdravie, aby sa do- hodli na základných princípoch politiky znizovania spotreby tabaku a podporovaní trvalo udrzatenej existencie vidieckych komunít. 78 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU opak pravdou, hoci situácia z dlhodobého hadiska je menej istá. Krátkodo- bo az strednodobo mozno ocakáva nárast výnosov z daní, pretoze i ke vy- ssie ceny jasne znizujú spotrebu, dopyt po cigaretách je relatívne nepruzný. Takze dopyt síce klesne, ale bude mensí ako nárast cien. Napr. v Spojenom kráovstve Vekej Británie a Severného Írska sa v posledných 30 rokoch da- ne z tabaku opakovane zvýsili. V tom istom období, ciastocne v dôsledku tohoto zvysovania a ciastocne v dôsledku rastúcej informovanosti o dôsled- koch fajcenia na zdravie, spotreba prudko klesla. Rocný predaj cigariet v tomto období klesol zo 138 miliárd na 80 miliárd. Výnosy vsak este stále rastú. Pri kazdom 1-percentnom zvýsení dane vo Vekej Británii výnos do státneho rozpoctu stúpne o 0,6 az 0,9 percent (pozri Obr. 6.1). Model vy- pracovaný pre túto stúdiu ukazuje, ze mierny nárast spotrebnej dane z ci- gariet o 10 % na celom svete by zvýsil nárast daových výnosov z tabaku v priemere asi o 7 %, pricom jeho úcinnos by bola v rôznych krajinách od- lisná. Ocakáva sa, ze niektoré iné nez len cenové opatrenia napr. zákaz rekla- my a sponzorstva, rozsiahla informacná kampa a varovné nápisy na tovare by znízili výnosy. Opatrenia ako liberalizácia liecby zameranej na náhradu nikotínu a iné odvykacie programy by tiez znízili spotrebu, a tým aj výnosy. Kazdý takýto dopad na príjmy by bol postupný a komplexný balík opatrení na kontrolu tabaku zahrnujúci zvýsenie daní by aj tak viedol k cistému ná- rastu príjmov. Treba vsak uzna, ze konecným cieom kontroly tabaku je prínos pre zdravie cloveka. V takom prípade si politickí cinitelia môzu zela znízenie spotreby na takú úrove, ze aj výnosy dane z tabaku zacnú klesa. Táto stra- ta výnosov by sa mohla povazova za mieru úspesnosti kontroly tabaku ­ vô- le spolocnosti plati za prínos nizsej spotreby tabaku pre zdravie. Je to vsak skôr teoreticky mozný ako reálny scenár. Poda doterajsích modelov, v na- sledujúcich troch desarociach sa ocakáva zvýsenie poctu fajciarov v nízko- príjmových krajinách. Rovnako dôlezitá je moznos krajín vone zavies al- ternatívnu da z príjmu alebo spotrebnú da, ktorá nahradí výnosy daní z tabaku. Povedie zvýsenie dane z tabaku k rozsiahlemu nárastu pasovania? Tvrdí sa, ze vyssie dane prispejú k nárastu pasovania cigariet a pridruzenej trestnej cinnosti. V tomto scenári spotreba cigariet zostane naalej vysoká a daové výnosy klesnú. Ekonometrické a iné analýzy skúseností vekého poctu vysokopríjmových krajín vsak ukazujú, ze aj pri vysokej miere paso- vania zvýsenie dane zvysuje výnosy a znizuje spotrebu cigariet. Zatia co pasovanie je nepochybne závazný problém a veké rozdiely v zdaovaní ci- gariet medzi jednotlivými krajinami motivujú paserákov, primeranou reak- NÁKLADY NA KONTROLU TABAKU A JEJ DÔSLEDKY 79 ciou na pasovanie nie je znízenie daovej úrovne alebo jej vynechanie. Po- tlácanie kriminality je ovea vhodnejsie. alsím logickým záverom je, ze harmonizácia daní z tabakových výrobkov medzi susediacimi krajinami osla- bí motiváciu k pasovaniu. Skúsenosti Kanady to jasne ukazujú. Zaciatkom 80-tych a 90-tych rokov Kanada prudko zvýsila dane z cigariet a reálne ceny výrazne vzrástli. V ob- dobí rokov 1979 az 1991 fajcenie u mladistvých kleslo takmer o dve tretiny, kleslo aj fajcenie u dospelých, pricom výnosy daní z cigariet podstatne vzrástli. Vláda, znepokojená vekým nárastom pasovania, prudko znízila da- ne z cigariet. Následne sa zvýsila miera fajcenia u mladistvých a opä vzrást- la aj u obyvatestva ako celku. Výnosy federálnych daní z tabaku klesli o viac ako dvojnásobok predpokladanej hodnoty. Skúsenosti Juznej Afriky sú rovna- ko poucné. Juzná Afrika v priebehu 90-tych rokov prudko zvýsila spotrebnú da z cigariet o viac ako 450 percent. Dane vyjadrené ako percento obratu stúpli z 38 na viac ako 50 percent. Pochopitene, vzrástlo aj pasova- nie ­ z nuly na asi 6 % trhu, co je svetový priemer. Predaj klesol o viac ako 20 %, co svedcilo o významnom netto poklese spotreby napriek nárastu paso- vania. Celkové výnosy z daní sa vsak v skutocnosti viac nez zdvojnásobili. Ekonometrická stúdia odhadla potenciálny dopad rôznych daových scenárov na motiváciu pasovania cigariet medzi krajinami Európy. Analýza 80 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU viedla k záveru, ze v Európe aj pri miere pasovania niekokokrát prevysujú- cej oficiálne vykazované údaje, vyssie dane stále povedú k vyssím celkovým príjmom. Poda výsledkov stúdie bude pasovanie vyvolané zvýsením cien poda vsetkého väcsím problémom v krajinách, kde ceny cigariet sú uz aj tak vysoké. Zvysovanie cien takmer neovplyvní pasovanie do krajín s rela- tívne lacnými cigaretami. Postihne najväcsie financné zaazenie chudobných spotrebiteov? V mnohých spolocnostiach panuje zhoda v tom, ze daové systémy by mali by spravodlivé v tom zmysle, ze tí, ktorí môzu plati najviac, by mali by najviac zdaovaní. Tento konsenzus sa odráza napr. v systéme progresívneho zdao- vania, kde daové sadzby rastú poda výsky príjmu. Dane z tabaku sú vsak re- gresívne, co znamená, ze tak ako pri iných spotrebných daniach uvalených na spotrebný tovar, kladú nevyvázenú financnú záaz na nízkopríjmové skupiny obyvatestva. Regresívnos este znásobuje skutocnos, ze fajcenie je viac rozsí- rené v chudobnejsích nez v bohatsích domácnostiach, takze chudobnejsí fajciari vynakladajú väcsiu cas svojich príjmov na da z cigariet ako bohatí fajciari. Sú obavy, ze pri rastúcich daniach budú chudobnejsí spotrebitelia vy- naklada stále viac zo svojho príjmu na cigarety, co povedie k váznym azkos- tiam v rodine. Aj pri znízenom dopyte platí, ze ke chudobní fajciari budú naalej spotrebúva viac tabaku ako bohatí, budú plati aj vyssie dane. Pocetné stúdie vsak ukazujú, ze nízkopríjmové skupiny lepsie reagujú na cenové zme- ny ako udia s vysokými príjmami. Keze ich spotreba klesá prudsie, tak aj ich daové zaazenie klesne v porovnaní s bohatsími spotrebitemi, i ke ich ab- solútne platby budú stále vyssie. Dve stúdie z Vekej Británie a USA podporu- jú tvrdenie, ze zvysovanie dane z tabaku je progresívne, i ke samotná da z tabaku je regresívna. Bolo by treba, aby toto tvrdenie bolo podopreté alsí- mi stúdiami z krajín so strednými a nízkymi príjmami. Samozrejme, jednotliv- ci sa budú musie vzda pôzitku z fajcenia a znása bremeno odriekania, pri- com tzv. straty budú porovnatene väcsie v prípade chudobných spotrebiteov. Da z tabaku ako ktorákovek iná samostatná da musí pôsobi tak, aby splnila svoj úcel, to znamená, aby bola zabezpecená proporcionálnos alebo progresívnos celého systému daní a výdavkov. Daové systémy vo väcsine krajín sú kombináciou mnohých odlisných daní, pricom spolocným cieom je progresívny alebo proporcionálny systém, no jednotlivé dane alebo prvky mô- zu ma regresívny charakter. Na kompenzovanie regresívnosti dane z tabaku by vlády mohli zavies viac progresívnych daní alebo prevodov. Regresívnos zdaovania tabaku by sa mala kompenzova správne zameranými sociálnymi sluzbami ako vzdelávanie a zdravotníctvo. Státom poskytované dávky by v zásade mali by financované zo vseo- becných príjmov, ale jedinecnú schopnos dane z tabaku navysova príjmy NÁKLADY NA KONTROLU TABAKU A JEJ DÔSLEDKY 81 do státneho rozpoctu nemozno ignorova. Predpokladá sa, ze napr. v Cíne 10 % zvýsenie dane z tabakových výrobkov by znízilo spotrebu o 5 % a príj- my zvýsilo o 5 %, pricom toto zvýsenie by stacilo pokry financovanie balí- ka zdravotníckych sluzieb pre jednu tretinu zo 100 miliónov najchudobne- jsích obcanov Cíny. Budú náklady na kontrolu tabaku zaazova aj jednotlivcov? Znizovaním spotreby cigariet kontrola tabaku z pohadu fajciara obmedzí jeho výhody resp. pôzitky ­ rovnako ako znízenie spotreby akýchkovek iných spotrebných tovarov znizuje pôzitky spotrebitea. Pravidelní fajciari sa bu musia zrieknu pôzitku z fajcenia alebo znása nepríjemnosti od- vykania, prípadne jedno aj druhé. Z pohadu spotrebitea je to strata vý- hod a treba ju vyvázi výhodami, ktoré prinása kontrola tabaku. Ako sme si vsak uz ukázali, tabak nie je typický spotrebný tovar s ty- pickými výhodami vzhadom na problémy súvisiace so závislosou a infor- movanosou. Pre fajciara, ktorý si vypestoval návyk, ale utuje, ze fajcí a chcel by presta, musia výhody nefajcenia prevýsi silu návyku na ciga- rety. Ak opatrenia na kontrolu tabaku znízia spotrebu cigariet u jednotliv- ca, fajciari sa budú musie vysporiada so znacnými nákladmi na odvyka- nie. Vzhadom na to, ze väcsina pravidelných fajciarov tvrdí, ze by radi prestali, ale len málo z nich je úspesných bez pomoci iných, zdá sa prav- depodobné, ze nepríjemné pocity pri odvykaní vnímajú silnejsie ako ná- klady na pokracovanie vo fajcení, teda na poskodzovanie zdravia. Ak by náklady na pokracovanie vo fajcení boli vyssie ako na odvykanie, vyssie dane by mohli vies niektorých fajciarov k tomu, aby prestali. Ale títo fajciari aj tak budú znása náklady na odvykanie. Poskytovanie informácií o nepriaznivom vplyve fajcenia na zdravie bude zvysova povedomie o ná- kladoch fajciarov na fajcenie a pripomenie im výhody, ktoré môzu dosiah- nu, ak prestanú fajci. Sirsí prístup k NRT a alsie odvykacie postupy po- mohli znízi náklady pri snahe zanecha fajcenie. Mozno namietnu, ze opatrenia na kontrolu tabaku budú klás väcsie nároky na chudobných jednotlivcov ako na udí s vyssími príjmami. Ak to platí pre tabak, urcite to nie je nic výnimocné v oblasti verejného zdravia. Dodrziavanie mnohých zdravotníckych programov ako ockovanie detí ale- bo plánované rodicovstvo je casto nákladnejsie pre chudobné domácnos- ti. Chudobné rodiny napríklad musia peso chodi do vzdialenejsích kliník ako bohatí, co môze ma za následok straty z príjmov. Zdravotníci vsak casto namietajú, ze výhody, ktoré pre zdravie prinása väcsina intervencií ako ockovanie, stoja za vynalozené náklady, ak nebudú natoko vysoké, ze by odrádzali chudobnejsích jednotlivcov od vyuzívania takýchto sluzieb. 82 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU Pri zvazovaní spotrebiteského pôzitku fajciarov treba rozlisova pravi- delných fajciarov od iných. U detí a mládeze, co sú len zacínajúci alebo po- tenciálni fajciari, budú náklady pravdepodobne nizsie, lebo závislos sa u nich asi este nevytvorila, a preto náklady na odvykanie by mali by mini- málne. Iné náklady by napríklad zahrnovali to, ze rovesníci ich menej akcep- tujú, slabsie uspokojenie z rebelovania proti rodicom a odriekanie iných pôzitkov z fajcenia. Aj zákazy fajcenia na verejných miestach a na verejných aj súkromných pracoviskách spôsobujú fajciarom alsie náklady, lebo musia chodi fajci von resp. majú menej mozností na fajcenie. Tieto zásahy by mali nálezite presunú náklady súvisiace s fajcením z nefajciarov na fajciarov. Niektorých by tieto zvýsené náklady mohli motivova k zmene fajciarskych návykov. Pre nefajciarov budú tieto opatrenia na kontrolu tabaku prospesnejsie. Straty v oblasti pôzitkov vsak budú pravdepodobne minimalizované, ak sa opatre- nia zamerané na kontrolu tabaku budú uplatova vo forme komplexných balíkov. Vyplatí sa investova do kontroly tabaku? Teraz si kladieme otázku, ci sú náklady na kontrolu tabaku efektívne v po- rovnaní s inými zdravotníckymi opatreniami. Pre vlády zvazujúce interven- ciu môzu takéto informácie predstavova alsí významný faktor pri rozho- dovaní ako postupova alej. Efektívnos nákladov na rôzne zdravotnícke opatrenia mozno posúdi poda ocakávaného prínosu pocas rokov zdravého zivota, ktorý bude pre kazdého odplatou za nevyhnutné verejné náklady na realizáciu týchto opat- rení. Poda Správy Svetovej banky o svetovom rozvoji z roku 1993 sa v cas- ti ,,Investície do zdravia" náklady na kontrolu tabaku povazujú za efektívne a hodné toho, aby boli zahrnuté do minimálneho balíka zdravotníckej sta- rostlivosti. Poda doterajsích stúdií programy podopreté nálezitou koncep- ciou stoja okolo 20 ­ 80 USD na rok zachovaného zdravého zivota (jeden rok invalidného zivota, alebo DALY).1 Pre túto stúdiu sa hodnotila efektívnos nákladov na kazdé opatrenie za- meranej na znízenie dopytu, o com sa hovorí v kapitole 4: zvýsenie daní, ba- lícek necenových opatrení vrátane zákazu reklamy a propagácie, sirsie zdra- votnícke informácie, zákaz fajcenia vo verejných priestoroch a substitucná terapia. Toto môze by mimoriadne dôlezité pre krajiny s nízkymi a stred- nými príjmami pri hodnotení významu jednotlivých opatrení, ktoré by mali zodpoveda ich vlastným potrebám. V texte v rámceku 4.1 je popis modelu, ktorý zahrnuje toto hodnotenie. Predpoklady a vstupy modelu sú podrobne popísané v podkladovom mate- riáli k tejto správe. Niektoré opatrenia ako zvysovanie daní alebo zákaz re- NÁKLADY NA KONTROLU TABAKU A JEJ DÔSLEDKY 83 klamy a propagácie si vyzadujú minimálne alebo nulové náklady, keze sa realizujú ,,skrtnutím pera". Chceme by zdrzanliví, preto v modeli urcujeme vysoké realizacné a administratívne náklady súcasne s nákladmi na substi- tucnú terapiu. Tieto náklady vsak nezahrnujú prípadné náklady, ktoré zná- sajú jednotlivci. Výsledky (Tab. 6.2) ukazujú, ze zvýsenie daní je bezpochy- by nákladovo najefektívnejsie opatrenie, ktoré je z hadiska priaznivosti po- rovnatené s mnohými zdravotníckymi opatreniami. Na základe predpokla- daných administratívnych nákladov zvysovania a sledovania vyssích daní z tabaku, náklady na realizáciu zvýsenia dane o 10 % by mohli by nizsie ako 5 dolárov na DALY (a pravdepodobne by neprekrocili 17 dolárov na DALY) v krajinách so strednými a nízkymi príjmami. To sú hodnoty nákladovej e- fektívnosti porovnatené s mnohými zdravotníckymi opatreniami, ktoré fi- nancujú vlády, ako napr. ockovanie detí. Necenové opatrenia môzu by v kra- jinách s nízkymi a strednými príjmami tiez vysoko efektívne. Poda predpo- kladov, na ktorých sú postavené odhady, balícek opatrení by sa mohol zrea- lizova za menej ako 68 dolárov na DALY. Táto výska nákladov je porovna- tená s viacerými opatreniami zavedenými v oblasti verejných zdravotníc- kych sluzieb ako napr. integrovaná starostlivos o choré diea, ktorá poda odhadov stojí 30 az 50 dolárov na DALY v krajinách s nízkymi príjmami a okolo 100 dolárov v krajinách so strednými príjmami. 84 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU Stúdia tiez posudzovala pravdepodobnú efektívnos vynalozených ná- kladov pri rozsírení dostupnosti substitucnej terapie. Pri posudzovaní sa predpokladalo, ze náklady na substitucnú terapiu budú hradené z verej- ných prostriedkov. Výsledky ukazujú, ze vlády, skôr ako zacnú uvazova o priamom zabezpecovaní týchto nových terapií z verejných prostried- kov, budú musie postupova obozretne pri vypracúvaní analýzy náklado- vosti. Treba poznamena, ze samotná liberalizácia dostupnosti bude po- da vsetkého nákladovo efektívna a ako bude narasta efektívnos a pocet dospelých, ktorí chcú presta fajci, tak sa bude zlepsova aj nákladová efektívnos substitucnej terapie. alsí výskum by zrejme bolo treba urobi na urcenie efektívnosti ta- kýchto balíkov opatrení, ich pravdepodobnej nákladovej efektívnosti v krajinách s rôznymi príjmami a nákladov pre jednotlivcov. Zatia sú k dispozícii len vemi hrubé odhady nákladov na realizáciu komplexného programu kontroly tabaku. Údaje z vysokopríjmových kra- jín ukazujú, ze takéto komplexné programy sa dajú realizova aj za vemi málo peazí. Krajiny s vysokými príjmami a komplexným programom vy- nakladajú na tieto programy rocne asi 0,5 az 2,50 dolára na obyvatea. Poda toho by kontrola tabaku v krajinách s nízkymi strednými príjmami dala realizova, a mohli by si ju dovoli aj tam, kde výdavky z verejných prostriedkov na zdravotníctvo na obyvatea sú vemi nízke. Správa Sve- tovej banky o svetovom rozvoji z r. 1993 v casti ,,Investície do zdravot- níctva" odhaduje, ze na realizáciu základného balíka opatrení v oblasti ve- rejného zdravia, ktorý by zahrnoval aj kontrolu tabaku, by vlády museli vynalozi 4 doláre na obyvatea v krajinách s nízkymi príjmami a 7 dolá- rov v krajinách so strednými príjmami. Náklady na kontrolu tabaku by tvorili len zlomok celkových nákladov. Poznámka 1. DALY (,,disability-adjusted year") je miera zalozená na case, pomocou ktorej epide- miológovia v jedinom ukazovateli zachytávajú pocet rokov zivota, o ktoré jednotlivec pri- siel v dôsledku predcasnej smrti (predcasná smr je definovaná ako úmrtie, ktoré nasta- ne skôr, ako vek, ktorý by zomrelý mohol dosiahnu, keby patril do standardizovanej mo- delovej populácie s ocakávanou dzkou zivota pri narodení, ktorá sa rovná dzke zivota najdlhsie zijúcej populácie sveta ­ obyvateov Japonska) a roky prezité s postihnutím u- rcitého stupa závaznosti a trvania. Jeden DALY je jeden stratený rok zdravého zivota. 85 K A P I T O L A 7 Akcný program N A svete sú len dve rozsiahle a narastajúce príciny smrti: HIV a ta- bak. Zatia co väcsina krajín zacala aspo nejako reagova na HIV, reakcia na globálnu tabakovú epidémiu je zatia obmedzená a neucelená. V tejto kapitole sa venujeme niektorým faktorom, ktoré by mohli ovplyvni roz- hodnutia vlád kona a navrhnú úcinný akcný program. Vsetky vlády uznávajú, ze pri vypracúvaní svojej politiky resp. koncep- cie berú do úvahy vea faktorov, a nie len ekonomické aspekty. Koncepcie kontroly tabaku nie sú výnimkou. Väcsine spolocností lezí na srdci ochra- na detí, hoci miera, do akej je toto tvrdenie pravdivé, závisí od krajiny a príslusnej kultúry. Väcsina spolocnosti by rada zmensila utrpenie a cito- vú ujmu, ktorú spôsobuje bremeno chorôb a úmrtí v dôsledku tabaku. Ekonomické stúdie zatia nedospeli ku konsenzu v oblasti zhodnotenia tohto bremena. Kontrola tabaku je atraktívnou moznosou pre politic- kého cinitea, ktorý chce zlepsi zdravie obyvatestva. Aj skromné zme- nsenie bremena chorôb s takým vekým dosahom by znamenalo vemi významný prínos. Konsenzus spolocnosti v tom, ze zlepsenie zdravia je zelatené, sa odráza v politke a cinnosti Svetovej zdravotníckej organizá- cie (SZO) a iných medzinárodných organizácií (pozri rámceky 7.1. a 7.2. a Dodatok A). Mnohé spolocnosti by mohli za najvýznamnejsí dôvod pre kontrolu ta- baku povazova odradenie detí a mládeze od fajcenia. Diskusia v kapitole 3 vsak jasne ukázala, ze opatrenia zamerané konkrétne na najmladsích spo- trebiteov pravdepodobne neprinesú ocakávaný efekt, pricom tie opatrenia, ktoré sú efektívne ­ predovsetkým zdaovanie ­ budú ma dopad aj na do- spelých. Ani opatrenia zamerané predovsetkým na nefajciarov, ich poväcsi- ne nebudú nálezite chráni a opä sa dane ukazujú ako najefektívnejsia 86 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU moznos. V kontexte reálnej politiky by mnohé krajiny mohli uvazova o si- rsích dopadoch, ci sú akceptovatené a ­ z pragmatického pohadu ­ vô- bec zelatené. V kazdom prípade vsak ziadna koncepcia kontroly tabaku, ktorej výsledkom bude len odrádzanie detí od fajcenia, neovplyvní úmrtia vo svete v dôsledku fajcenia mnohé desarocia, lebo väcsina úmrtí v prvej polovici storocia sa bude týka súcasných fajciarov (Graf. 7.1). Preto vlá- dy, ktorým zálezí na zlepsení zdravia v strednodobom horizonte, budú mozno tiez chcie povzbudi dospelých, aby prestali fajci. Prekonávanie politických zábran zmeny Kazdá vláda, ktorá sa rozhodne realizova kontrolu tabaku a chce by úspesná, bude musie pre svoje opatrenia získa sirokú podporu obyva- testva. Aj ke sa zdá, ze fajciari by mohli by proti kontrole tabaku, 87 skutocnos je trochu iná: stúdie z krajín s vysokými príjmami s úspesný- mi programami na kontrolu tabaku zistili, ze väcsina dospelých fajciarov podporuje aspo niektoré opatrenia napr. siroko dostupné informácie. Vlády samotné nemôzu dosiahnu úspech bez úcasti obcianskej spoloc- nosti, súkromného sektoru, mimovládnych organizácií a záujmových skupín. Programy majú väcsiu sancu na úspech, ak existuje kolektívna zhoda a podporuje ich siroká koalícia záujmov spolocnosti s dostatocnou silou na realizáciu a udrzanie zmeny. Bolo niekoko pokusov kvantifikova kombinovaný vplyv viacerých opatrení. Ako sa ukázalo v kapitole 4, kazdé jednotlivé opatrenie môze zabráni miliónom úmrtí, ale zatia sa nevie, ci balík opatrení zachráni viac zivotov ako je súhrn zivotov zachránených vplyvom jednotlivých opatrení. Pri realizácii balíka opatrení by kazdá krajina pravdepodobne kládla dôraz na rôzne intervencie poda toho, aká je v príslusnej krajine situácia. Napríklad v krajine s nizsou daou z tabakových výrobkov ako v susedných krajinách bude ma zvýsenie dane pravdepodobne dos sil- ný vplyv na spotrebu cigariet. Relatívne dobre vzdelané obyvatestvo v dobrej ekonomickej situácii nebude az tak vemi reagova na ceny, ale skôr zareaguje na informácie, nez menej vzdelané a chudobnejsie oby- vatestvo. Kultúrne faktory ako skúsenos s diktátorským rezimom tiez môzu ma vplyv napr. na to, ze niektoré opatrenia ako zákaz fajcenia vo verejných priestoroch bude lepsie prijatý. Takéto zovseobecnenia sú zjednodusené, ale môzu by uzitocným východiskom pre tvorcov straté- gie a koncepcií. Vlády, ktoré uvazujú o kontrole tabaku stoja pred váznymi politický- mi prekázkami, ktoré zabraujú zmenám. Ale politickí cinitelia, ke i- dentifikujú jednotlivých zainteresovaných aktérov na strane dopytu a ponuky, budú vedie odhadnú vekos svojho volicského obvodu, to, ci je koncentrovaný alebo rozptýlený a aj alsie faktory, ktoré by mohli o- vplyvni reakciu volicov na zmenu. Politickí cinitelia si môzu vsimnú, ze tí, pre ktorých zmena bude prínosom, napr. nefajciari, sú rozptýlenou skupinou, zatia co tí, pre ktorých zmena bude prehrou, napr. pestova- telia a výrobcovia tabaku, majú silný politický a emocionálny hlas. Sta- rostlivé plánovanie a politické mapovanie bude nevyhnutné pre hladký prechod od návyku na tabak k nezávislosti od neho bez ohadu na to, aký charakter má hospodárstvo a politika krajiny. Také mapovanie sa robilo napr. vo Vietname. Priority vo výskume Ukázalo sa, ze opatrenia zamerané na znízenie dopytu ako vyssie dane a zákaz reklamy resp. propagácie boli v krajinách s vysokými príjmami úcinné a uz sa vie dos na to, aby sa mohli urýchlene realizova. Záro- 88 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU ve vsak bude treba realizova súbezný výskumný program v oblasti epi- demiológie aj ekonómie, ktorý by pomohol vládam upravi ich balíky o- patrení tak, aby nádej na ich úspech bola co najväcsia. alej nacrtneme niektoré kúcové oblasti výskumu. Výskum prícin, dôsledkov a nákladov na fajcenie na národnej a regionálnej úrovni Výskum na národnej aj regionálnej úrovni je nevyhnutný, aby sa mohli ,,spocíta úmrtia na tabak" a aby sa úmrtia dali klasifikova poda príciny. Jednoduché a financne nenárocné opatrenie by bolo zaradenie otázky o fajcení pocas zivota do úmrtného listu. To by umoznilo porovnanie nad- merného fajcenia medzi úmrtiami v dôsledku tabaku a inými. Prínos ta- kéhoto výskumu je väcí nez len jeho praktická hodnota pri informovaní vlády o rozsahu fajciarskej epidémie alebo o základni pre sledovanie do- padu jej kontrolných opatrení. Okrem toho podnecuje reakciu na opatre- nia a môze ovplyvni spotrebu tabaku. Zatia co epidemiologický výskum dôsledkov fajcenia sa aspo zacal rozsirova aj mimo krajín s vysokými príjmami, výskum prícin fajcenia, návykový charakter pouzívania tabaku a behaviorálne faktory súvisiace s fajcením sa aj naalej sústreujú najmä na Severnú Ameriku a západnú Európu. Pri zavádzaní kontrolných opatrení, paralelný výskum týchto problémov môze pomôc upresni ciele opatrení, napr. tých na zlepsenie informovanosti chudobných o zdraví, a tak maximalizova ich úcinnos. Pre ekonómov je prioritou aj výskum efektívnosti nákladov na jednot- livé opatrenia na celostátnej úrovni. Prospesné by boli alsie údaje o pruznosti cien v krajinách so strednými a nízkymi príjmami a odhady sociálnych a zdravotníckych nákladov súvisiacich s pouzívaním tabaku v týchto krajinách. Na výskum v oblasti kontroly tabaku sa venuje menej financií ako by sa dalo ocakáva poda rozsahu chorobnosti v dôsledku fajcenia. Zaciat- kom 90-tych rokov, co je najnovsie obdobie, o ktorom sú dostupné úda- je, investície do výskumu a rozvoja kontroly tabaku v r. 1990 dosiahli 50 dolárov na úmrtie (spolu 148 az 164 miliónov dolárov). Na rozdiel od to- ho výskum a rozvoj v oblasti HIV v r. 1990 získal 3000 dolárov na úmrtie (spolu 919-985 miliónov dolárov). Výdavky na obe ochorenia sa sústreu- jú predovsetkým na krajiny s vysokými príjmami. Odporúcania Táto správa odporúca: 1. Tam, kde sa vlády rozhodnú dôrazne kona v snahe zabrzdi tabako- vú epidémiu, by mala by prijatá ,,viacsecná" stratégia. Jej cieom by malo by odradi deti od fajcenia, ochraova nefajciarov, poskytova 89 vsetkým fajciarom informácie o vplyve tabaku na zdravie. Stratégia sitá na mieru potrebám jednotlivých krajín by zahrnovala: (1) zvyso- vanie daní, pricom ako referencný bod by sa pouzili sadzby uplato- vané v krajinách s komplexnou politikou kontroly tabaku, v ktorých spotreba klesla. V týchto krajinách da predstavuje dve tretiny az s- tyri pätiny maloobchodnej ceny cigariet; (2) publikovanie a rozsiro- vanie výsledkov výskumu o vplyve tabaku na zdravie, pricom by sa uplatovali dobre viditené varovania na cigaretách, komplexné zá- kazy reklamy a propagácie a zakázalo by sa fajcenie na pracoviskách a vo verejných priestoroch; (3) zlepsenie dostupnosti náhrad nikotí- nu a iných terapií zameraných na zanechanie fajcenia. 2. Medzinárodné organizácie ako agentúry OSN by mali evidova svoje doterajsie programy a stratégie, aby sa kontrole tabaku ve- novala nálezitá pozornos; mali by sponzorova výskum prícin, dôsledkov a nákladov na fajcenie a efektívnosti nákladov na opat- renie na miestnej úrovni; mali by riesi otázky kontroly, ktoré presahujú hranice a pracova poda Rámcovej dohody o kontro- le tabaku, ktorú navrhla SZO. Kúcové oblasti cinnosti zahrnujú podporu uzatvárania medzinárodných dohôd o kontrole pasova- nia, diskusie o harmonizácii daní, aby sa eliminovala motivácia k pasovaniu, zákazy reklamy a propagácie, ktorým by sa podria- dili masovokomunikacné prostriedky na celom svete. Hrozba, ktorú fajcenie predstavuje pre zdravie udí na svete je bez- precedentná, ale rovnako aj potenciál znízi úmrtnos súvisiacu s fajce- ním prostredníctvom nákladovo úcinných stratégií. Táto správa pouka- zuje na rozsah toho, co by sa dalo dosiahnu: primerané opatrenia by mohli zaisti podstatný prínos pre zdravie v 21. storocí. RÁMâEK 7.1. SVETOVÁ ZDRAVOTNÍCKA ORGANIZÁCIA A RÁMCOVŻ DOHOVOR O KONTROLE TABAKU Na Svetovom zdravotníckom zhro- oritu zvýsenému úsiliu v oblasti mazdení v máji 1996 clenské stá- kontroly tabaku a zalozila nový ty SZO prijali rezolúciu, v ktorej projekt Iniciatíva bez tabaku ("To- vyzvali generálneho riaditea bacco Free Initiative", TFI). Zá- SZO, aby inicioval vypracovanie kladným kameom práce tejto Rámcového dohovoru na kontrolu Iniciatívy je Rámcový dohovor na tabaku. SZO pod vedením ge- kontrolu tabaku (,,Framework nerálnej riaditeky Gro Harlem Convention for Tobacco Control", Brundt-landovej (1998) urcila pri- FCTC). (pokracovanie na nasledujúcej strane) 90 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU RÁMâEK 7.1. (POKRAâOVANIE) Táto Rámcová dohoda bude ní siroko koncipovaných medzinárodný právny dokument cieov a vytvára základné zameraný na zamedzenie roz- institúcie multilaterálnej máhajúcej sa svetovej tabakovej právnej struktúry. epidémie najmä v rozvojových kra- Osobitné dohody o proto- jinách. Dohovor, ke nadobudne koloch obsahujúce specific- úcinnos, bude prvým svojho dru- ké opatrenia na realizáciu hu pre SZO a prvým na svete. Po siroko koncipovaných cie- prvý raz 191 clenských státov SZO ov formulovaných v Rám- vyuzije svoju konstitucnú právo- covom dohovore. moc ako platformu na vypracova- Systém Rámcového dohovoru nie dohovoru. Navyse, bude to pr- a protokolov sa vyuzíva aj na riese- vý mnohostranný dohovor zamera- nie iných celosvetových problé- ný specificky na otázku zdravia mov napr. Viedenský dohovor na obyvatestva. Vypracovanie Rám- ochranu ozónovej vrstvy a Mon- covej dohody podporí aj informo- trealský protokol. vanos o návykovom a letálnom Negociácia a realizácia Rám- charaktere uzívania tabaku a záu- cového dohovoru pomôze znízi jem mnohých krajín zlepsi regulá- spotrebu tabaku tým, ze sa zmobi- ciu tabaku prostredníctvom me- lizuje národné aj medzinárodné dzinárodných postupom. povedomie ako aj technické a fina- Stratégiou medzinárodnej re- ncné zdroje pre efektívne celoná- gulácie na podporu viacstranných rodné opatrenia na kontrolu taba- dohôd o aktivitách zameraných na ku. Dohovor tiez posilní medziná- kontrolu tabaku je prístup poda rodnú spoluprácu v oblastiach ako protokolu Rámcového dohovoru. cezhranicná kontrola tabaku, glo- Táto stratégia podporuje postup- bálny marketing/propagácia taba- né budovanie globálneho konsen- kových produktov a pasovanie. zu, pricom rokovania o jednotli- Hoci prerokovanie kazdej zmluvy vých otázkach sa zapracúvajú do je jedinecné a závisí od politickej jednotlivých dohôd: vôle státov, plán Rámcového doho- Státy najprv príjmu Rám- voru na urýchlenie práce predpo- cový dohovor, ktorý nabá- kladá prijatie dohovoru najneskôr da k spolupráci pri napa- v máji 2003. 91 RÁMâEK 7.2. STRATÉGIA SVETOVEJ BANKY V OBLASTI TABAKU Vzhadom na skodlivý vplyv taba- zahrnuté do dovozov financova- ku na zdravie má Svetová banka ných z pôziciek Svetovej banky. Po od roku 1991 stratégiu pre oblas piate, dovoz tabaku a s ním súvi- tabaku. Zahrnuje pä hlavných bo- siace dovozy môzu by vyaté z do- dov. Po prvé, aktivity banky v ob- hôd o liberalizácii obchodu lasti zdravotníctva ako dialóg, a znízení ciel, ktoré banka uzavre- pôzicky, odrádzanie od pouzívania la s úverovanou krajinou. tabakových výrobkov. Po druhé, Politika banky je v súlade s ar- banka neposkytuje priame pôzic- gumentmi podporujúcimi zastave- ky, neinvestuje, neposkytuje in- nie dotácií, ktoré sú uvedené v tej- vesticné garancie alebo pôzicky na to správe. Ale od roku 1991 do pestovanie, spracovanie alebo dnesného da dôraz na opatrenia marketing tabaku. Ale v prípade zamerané na stranu výroby zatia niekokých agrárnych krajín, kto- nevyústil do zmerateného zníze- ré sú do vemi vekej miery závis- nia spotreby tabaku. Medzicasom lé od tabaku ako zdroja príjmov pôsobenie banky v oblasti kontroly a devíz, banka smeruje svoje úsi- tabaku zamerané na priblizne 14 lie tak, aby sa co najefektívnejsie krajín s celkovými projektovými riesili rozvojové poziadavky týchto nákladmi vyse 100 miliónov USD, krajín. Banka svoju pomoc týmto sa sústreovalo najmä na podporu krajinám zameriava na diverzifiká- zdravia a informovanie. Rozsírenie ciu produkcie s cieom zmensi a zameranie týchto aktivít na ceno- mieru ekonomickej závislosti od tvorbu a reguláciu bolo v princípe tabaku. Po tretie, pokia je to podporené koncepcným materiá- prakticky mozné, banka neposky- lom pre tento sektor z r. 1997 tuje nepriame pôzicky na cinnosti (,,Sector Strategy Paper") Táto súvisiace s produkciou tabaku. Po správa potvrdzuje význam zamera- stvrté, tabak a stroje ci zariadenia nia na cenu ako efektívny prostrie- na jeho spracovanie nemôzu by dok na znízenie dopytu. 93 P R Í L O H A A Dane z tabaku: pohad Medzinárodného menového fondu Z VYSOVANIE spotrebnej dane z tabaku sa casto zahrnuje ako komponent stabilizacných programov podporovaných Medzinárodným menovým Fondom (MMF) v krajinách, ktoré potrebujú mobilizova al- sie výnosy z daní, aby znízili svoj fiskálny deficit. Aj ke sadzby spotreb- nej dane z tabakových výrobkov sa môzu zvysova predovsetkým s cie- om získa výnosy, také zvýsenie má prínos aj v tom, ze vyvoláva znizo- vanie spotreby tabaku. Pri urcovaní sadzieb dane z tabaku vlády musia zvázi niekoko fakto- rov, vrátane vplyvu pasovania, cezhranicných nákupov, bezcolných náku- pov na trajektoch a lietadlách. Je v záujme vlád zredukova pasovanie nie- len pre zvýsenie výnosov zo spotrebnej dane, ale aj preto, aby sa obmedzi- li straty výnosov z iných daní, vrátane dane z príjmu a dane z pridanej hod- noty v dôsledku transakcií podsvetia, ktoré nahrádzajú legálnu cinnos. Spotrebná da z tabaku musí v konecnom dôsledku odráza kúpnu silu miestnych spotrebiteov, sadzby v okolitých krajinách a predovsetkým schopnos a vôu daových úradov vynucova dodrziavanie predpisov. Pokia ide o struktúru spotrebnej dane z tabaku, krajiny by mali zdaova vsetky druhy tabaku a tabakových výrobkov ­ cigarety, ciga- ry, fajkový tabak, supací alebo zuvací tabak a rucne súaný tabak. 94 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU Najlepsia medzinárodná prax je uvaovanie spotrebnej dane v destinácii, co znamená, ze dovoz podlieha zdaneniu, a vývoz je od dane oslobode- ný. Spotrebná da môze by specifická (poda mnozstva) alebo ad valo- rem (poda hodnoty). Ak prvoradý úcel spotrebnej dane je odrádza od konzumácie tabaku, silný argument by mohol by zavedenie specifickej spotrebnej dane, ktorá by bola rovnaká na kazdú cigaretu ako kus. Spe- cifické dane sa tiez ahsie spravujú, pretoze treba urci len fyzické mno- zstvo zdaovaného produktu a netreba urcova jeho hodnotu. Dane ad valorem vsak môzu lepsie kopírova infláciu ako specifické dane, i ke sa specifické dane dos casto upravujú. Správa vnútrostátnej spotrebnej dane si vyzaduje integrovanú stratégiu registrácie platcov dane; podáva- nia a platenia; výberu neuhradenej dane; auditu a sluzieb pre daovní- kov. Rozvojové a reformné krajiny mozno budú musie zaobchádza so zariadeniami s tabakovou produkciou ako so zariadeniami mimo územia a spravova spotrebné dane podobné colným poplatkom. Daový úrad by mohol kontrolova zásielky prichádzajúce do zariadenia a odchádza- júce z neho. Kolky môzu pomôc zaisti platenie spotrebnej dane a zaisti, ze to- var, za ktorý bola vyrubená da poda jednej jurisdikcie, nebude odosla- ný inej jurisdikcii. Zavedenie kolkov by vsak vyzadovalo znacné náklady pre výrobcov produktov, ktoré podliehajú spotrebnej dani. Kolky by kon- trole vemi neposlúzili, ak by sa ich pouzívanie nekontrolovalo na úrov- ni maloobchodu. 95 P R Í L O H A B Podkladové materiály N iektoré z týchto podkladových materiálov budú publikované v pripravovanej knihe vydavatestva Oxford University Press pod náz- vom Tobacco Control Policies in Developing Countries. (Stratégie kontroly tabaku v rozvojových krajinách). Regidova ich budú Prabhat Jha a Frank Chaloupka. Bobak, Martin, Prabhat Jha, Son Nguyen, and Martin Jarvis. Poverty and Tobacco. Chaloupka, Frank, Tei-Wei Hu, Kenneth E. Warner, Rowena van der Merwe, and Ayda Yurekli. Taxation of Tobacco Products. Gajalakshmi, C.K., Prabhat Jha, Son Nguyen, and Ayda Yurekli. Patterns of Tobacco Use, and Health Consequences. Jha, Prabhat, Phillip Musgrove, and Frank Chaloupka. Is There a Ratio- nale for Government Intervention? Jha, Prabhat, Fred Paccaud, Ayda Yurekli, and Son Nguyen. Strategic Pri- orities for Governments and Development Agencies in Tobacco Control. Joossens, Luk, David Merriman, Ayda Yurekli, and Frank Chaloupka. Is- sues in Tobacco Smuggling. Kenkel, Donald, Likwang Chen, Teh-Wei Hu, and Lisa Bero. Consumer Information and Tobacco Use. Lightwood, James, David Collins, Helen Lapsley, Thomas Novotny, Hel- mut Geist, and Rowena van der Merwe. Counting the Costs of Tobac- co Use. 96 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU Merriman, David, Ayda Yurekli, and Frank Chaloupka. How Big Is the Worldwide Cigarette Smuggling Problem? Novotny, Thomas E., Jillian C. Cohen, and David Sweanor. Smoking Ces- sation, Nicotine Replacement Therapy, and the Role of Government in Supporting Cessation. Peck, Richard, Frank Chaloupka, Prabhat Jha, and James Lightwood. Cost-Benefit Analysis of Tobacco Consumption. Ranson, Kent, Prabhat Jha, Frank Chaloupka, and Ayda Yurekli. Effecti- veness and Cost-effectiveness of Price Increases and Other Tobacco Con- trol Policy Interventions. Saffer, Henry. The Control of Tobacco Advertising and Promotion. Sunley, Emil M., Ayda Yurekli, and Frank Chaloupka. The Design, Admi- nistration, and Potential Revenue of Tobacco Excises: A Guide for De- veloping and Transition Countries. Taylor, Allyn L., Frank Chaloupka, Emmanuel Guindon, and Michaelyn Corbett. Trade Liberalization and Tobacco Consumption. Van der Merwe, Rowena, Fred Gale, Thomas Capehart, and Ping Zhang. The Supply-side Effects of Tobacco Control Policies. Woollery, Trevor, Samira Asma, Frank Chaloupka, and Thomas E. No- votny. Other Measures to Reduce the Demand for Tobacco Products. Yurekli, Ayda, Son Nguyen, Frank Chaloupka, and Prabhat Jha. Statisti- cal Annex. 97 P R Í L O H A C Poakovanie T ÁTO správa cerpala z myslienok, technických vstupov a kritic- kých podnetov sirokého okruhu jednotlivcov aj organizácií. Prínos ku konkrétnym kapitolám je vyzdvihnutý v bibliografických poznámkach. Oponenti podkladových materiálov resp. súhrnnej správy sú uvedení nizsie. Súbor konzultácií tiez poskytol cenné vstupy. A. Oponenti podkladových materiálov resp. súhrnnej správy Iraj Abedian, Samira Asma, Peter Anderson, Enis Baris, Howard Bar- num, Edith Brown-Weiss, Neil Collishaw, Michael Ericksen, Christine Godfrey, Robert Goodland, Ramesh Govindaraj, Vernor Griese, Jack Henningfield, Chee-Ruey Hsieh, Teh-Wei Hu, Gregory Ingram, Paul Isenman, Steven Jaffee, Dean Jamison, Michael Linddal, Alan Lopez, Dorsati Madani, Will Manning, Jacob Meerman, Cyril Muller, Philip Musgrove, Richard Peck, Richard Peto, Markku Pekurinen, John Ryan, David Sweanor, John Tauras, Joy Townsend, Adam Wagstaff, Kenneth Warner, Trevor Woollery, Russell Wilkins, Witold Zatonski, Barbara Zol- ty, and Mitch Zeller B. Konzultácie 1. Preskúmanie základného návrhu správy a kúcových ekonomických otázok 27. augusta 1997 na 10. svetovej konferencii o Tabak alebo zdravie, Peking, Cína. S podporou Svetovej banky. 98 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU Predsedajúci: Thomas Novotny Úcastníci: Iraj Abedian, Frank Chaloupka, Simon Chapman, Kishore Chaudhry, Neil Collishaw, Vera Luisa da Costa y Silva, Prakash Gupta, Laksmiati Hanafiah, Natasha Herrera, Teh-Wei Hu, Desmond Johns, Prabhat Jha, Luk Joossens, Ken Kyle, Eric LeGresley, Michelle Lobo, Judith Mackay, Patrick Masobe, Kathleen McCormally, Zofia Mielecka- Kubien, Rafael Olganov, Alex Papilaya, Terry Pechacek, Milton Roemer, Ruth Roemer, Lu Rushan, Cecilia Sepulveda, David Simpson, Paramita Sudharto, Joy Townsend, Sharad Vaidya, Rowena Van Der Merwe, Ken- neth Warner, Shaw Watanabe, David Zaridze, and Witold Zatonski 2. Úvodná oponentúra strucného návrhu a obsahu podkladových materiálov 20. február 1998, konferencia Univerzity Kapského Mesta ekonomika tabaku - smerovanie k optimálne zlozenej stratégii", Kapské mesto, Juz- ná Afrika. S podporou Institute of Social and Preventive Medicine pri University of Lausanne a University of Cape Town. Predsedajúci: Paul Isenman Úcastníci: Iraj Abedian, Judith Bale, Enis Baris, Frank Chaloupka, David Collins, Neil Collishaw, Brian Easton, Helmut Geist, Chee-Ruey Hsieh, Teh-Wei Hu, Prabhat Jha, Luk Joossens, Kamal Nayan Kabra, Pamphil Kweyuh, Helen Lapsley, Judith Mackay, Eddie Maravanyika, Sergiusz Matusia, Thomas Novotny, Fred Paccaud, Richard Peck, Krzysztof Prze- wozniak, Yussuf Saloojee, Conrad Shamlaye, Timothy Stamps, Krisela Steyn, Frances Stillman, David Sweanor, Joy Townsend, Rowena Van Der Merwe, Kenneth Warner, and Derek Yach 3. Technické ekonomické oponentské stretnutie 22. az 24. november 1998, Lausanne, Svajciarsko. Gestormi boli Insti- tute of Social and Preventive Medicine pri University of Lausanne a Sve- tová banka. Predsedajúci: Felix Gutzwiller a Fred Paccaud Úcastníci: Iraj Abedian, Nisha Arunatilleke, Martin Bobak, Phyllida Brown, Frank Chaloupka, David Collins, Jacques Cornuz, Christina Czart, Nishan De Mel, Jean-Pierre Gervasoni, Peter Heller, Tomasz Hermanowski, Alberto Holly, Teh-Wei Hu, Paul Isenman, Dean Jamison, POëAKOVANIE 99 Prabhat Jha, Luk Joossens, Jim Lightwood, Helen Lapsley, David Merri- man, Phillip Musgrove, Son Nguyen, Richard Peck, Markku Pekurinen, Thomson Prentice, Kent Ranson, Marie-France Raynault, John Ryan, Henry Saffer, David Sweanor, John Tauras, Allyn Taylor, Joy Townsend, Rowena van der Merwe, Kenneth Warner, Trevor Woollery, and Ayda Yurekli 4. Oponentúra externých expertov 17. marca 1999 vo Washingtone, D.C. Gestori boli Office on Smoking and Health, U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Predsedajúci: Michael Ericksen Úcastníci: Iraj Abedian, Samira Asma, Judith Bale, Enis Baris, Phyllida Brown, Frank Chaloupka, Peter Heller, Paul Isenman, Prabhat Jha, Nancy Kaufman, Thomas Loftus, Judith Mackay, Caryn Miller, Rose Na- than, Son Nguyen, Fred Paccaud, Anthony So, Roberta Walburn, Ken- neth Warner, Trevor Woollery, Derek Yach, and Ayda Yurekli 101 102 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU KRAJINY SVETA PODŞA PRÍJMU A REGIÓNU 103 104 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU KRAJINY SVETA PODŞA PRÍJMU A REGIÓNU 105 107 Bibliografická poznámka Kapitola 1. Globálne trendy pouzívania tabaku Diskusia o spotrebe a epidemiológii vychádza z materiálu Gajalakshmi a kolektív; podkladový materiál; Lund a kol., 1995; Ranson a kol., pod- kladový materiál; Wald a Hackshaw, 1996 a Svetová zdravotnícka orga- nizácia, 1997. Cas o socioekonomickej situácii vychádza z materiálu Bo- bak a kol., podkladový materiál, Chinese Academy of Preventive Medi- cine, 1997; Gupta, 1996; Jenkins a kol., 1997; Obot, 1990; Hill a kol., 1998; U.S. Surgeon General Reports, 1989 a 1994; U.K. Govern- ment 1998; Wersall a Eklund, 1998; White a Scollo, 1998. Cas o libera- lizácii obchodu vychádza z materiálu od Chaloupka a Laixuthai, 1996 a Taylor a kol., podkladový materiál. Kapitola 2. Zdravotné dôsledky fajcenia Pojednanie o závislosti na nikotíne vychádza z materiálov od Charlton, 1996; Foulds, 1996; Lynch a Bonnie, 1994; Kessler, 1995; McNeil, 1989; U.S. Surgeon General Reports 1988, 1989 a 1994. Cas pojednávajúca o chorobách, ktoré mozno pripísa fajceniu, vychádza z materiálov Bobak a kol., podkladový materiál; Doll a Peto, 1981; Doll a kol., 1994; Environ- mental Protection Agency, 1992; Gajalakshmi a kol., podkladový mate- riál; Gupta, 1989; Jha a kol., pripravuje sa; Liu a kol., 1998; Meara, pri- pravuje sa; Niu a kol., 1998; Parish a kol., 1995; Peto a kol., 1994; Peto, Chen a Boreham, 1999; a Royal College of Physicians, 1992. 108 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU Kapitola 3. Poznajú fajciari svoje ohrozenie a znásajú náklady? Cas o uvedomovaní si nebezpecenstva vychádza z materiálov od Aya- nian a CLeary, 1999; Barnum, 1994; Chaloupka a Warner, v tlaci; Chine- se Academy of Preventive Medicine, 1997; Johnston a kol., 1998; Ken- kel a kol., podkladový materiál; Kessler, 1995; Levishin a Droggachih, 1999; Schoenbaum, 1997; Viscusi, 1990, 1991 a 1992; Weinstein, 1998 a Zatonski, 1996. Pojednanie o nákladoch, ktoré znásajú tí druhí, vychá- dza z materiálu od Lightwood a kol., podkladový materiál, Manning a kol., 1991; Pekurinen, 1992; Viscusi, 1995; Warner a kol., v tlaci; Sve- tová banka, 1994b. Kapitola 4. Opatrenia na znízenie dopytu po tabaku Táto kapitola vychádza z materiálu Abedian a kol., 1998; Chaloupka a kol., podkladový materiál; Chaloupka a Warner, v tlaci; Townsend, 1996; Jha a kol., podkladový materiál; Kenkel a kol., podkladový mate- riál; Laugesen a Meads, 1991; Novotny a kol., podkladový materiál; Pe- kurinen, 1992; Ranson a kol., podkladový materiál; Raw a kol., 1999; Reid, 1996; Saffer a Chaloupka, 1999; Saffer a kol., podkladový materiál; Tansel, 1993; Townsend, 1998; U.K. Department of Health, 1998; U.S. Surgeon General Report, 1989; Warner a kol., 1997; Zatonski a kol., 1999. Kapitola 5. Opatrenia na znízenie dodávok tabaku Kapitola vychádza z materiálov Altman a kol., 1998; Berkelman a Buechler, 1990; Chaloupka a Warner, v tlaci; Crescenti, 1992; FAO, 1998; Gin- sberg, 1999; IEC, 1998; Joossens a kol., podkladový materiál; Marava- nyika, 1998; Merriman a kol., podkladový materiál; Reuter, 1992; Taylor a kol., podkladový materiál; Thursby a Thursby, 1994; U.S. Department of Agriculture 1998; Van der Merwe, podkladový materiál; Warner, 1988; Warner a Fulton, 1994; Warner a kol., 1996; a Zang a HUsten, 1998. Kapitola 6. Náklady na kontrolu tabaku a jej dôsledky Táto kapitola vychádza z materiálov Altman a kol., 1998; Buck a kol., 1995; Centers for Disease Control and Prevention, 1998; Cha- loupka a kol., podkladový materiál; Doll a Crofton, 1996; Efroymson a kol., 1996; Irvine a Sims, 1997; Jones, 1999; Joossens a kol., podkla- dový materiál; McNicoll a Boyle, 1992; Murray a Lopez, 1996; Orphanides BIBLIOGRAFICKÁ POZNÁMKA 109 a Zervos, 1995; Suranovic a kol., 1999; Townsend, 1998; Van der Mer- we, 1998; Van der Merwe a kol., podkladový materiál; Warner, 1987; Warner a Fulton, 1994; Warner a kol., 1996; a Svetová banka, 1993. Kapitola 7. Akcný program Táto kapitola vychádza z Jha a kol., podkladový materiál; Abedian a kol., 1998; WHO 1996a; U.S. Surgeon General 1990; a Samet a kol., 1997. 111 Literatúra Abedian, Iraj, Rowena van der Merwe, Nick Wilkins, and Prabhat Jha, eds. 1998. The Economics of Tobacco Control: Towards an Optimal Po- licy Mix. Cape Town, South Africa: Applied Fiscal Research Centre, University of Cape Town. Agro-economic Services, Ltd, and Tabacosmos, Ltd. 1987. The Employ- ment, Tax Revenue and Wealth that the Tobacco Industry Creates. Altman, D. G., D. J. Zaccaro, D. W. Levine, D. Austin, C. Woodell, B. Bai- ley, M. Sligh, G. Cohn, and J. Dunn. 1998. "Predictors of Crop Di- versification: A Survey of Tobacco Farmers in North Carolina." To- bacco Control 7(4):376­82. American Economics Group, Inc. 1996. Economic Impact in the States of Proposed FDA Regulations Regarding the Advertising, Labeling and Sale of Tobacco Products. Washington, D.C. Atkinson, A. B., and J. L. Skegg. 1973. "Anti-Smoking Publicity and the Demand for Tobacco in the UK." The Manchester School of Economic and Social Studies 41:265­82. Atkinson, A. B., J. Gomulka, and N. Stern. 1984. Household Expenditure on Tobacco 1970-1980: Evidence from the Family Expenditure Survey. London: London School of Economics. Ayanian, J., and P. Cleary. 1999. "Perceived Risks of Heart Disease and Cancer Among Cigarette Smokers." Journal of the American Medical Association 281(11):1019­21. Barendregt, J. J., L. Bonneux, and P. J. van der Maas. 1997. "The Health 112 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU Care Costs of Smoking." New England Journal of Medicine 337(15):1052­7. Barnum, Howard. 1994. "The Economic Burden of the Global Trade in Tobacco." Tobacco Control 3:358­61. Barnum, Howard, and R. E. Greenberg. 1993. "Cancers." In Jamison, D. T, H. W Mosley, A. R. Measham, and J. L. Bobadilla, eds., Disease Control Priorities in Developing Countries. New York: Oxford Medi- cal Publications. Becker, G. S., M. Grossman, and K. M. Murphy. 1991. "Rational Addic- tion and the Effect of Price on Consumption." American Economic Review 81:237­41. ------.1994. "An Empirical Analysis of Cigarette Addiction." American Economic Review 84:396-418. Berkelman, R. L., and J. W. Buehler. 1990. "Public Health Surveillance of Non-Infectious Chronic Diseases: the Potential to Detect Rapid Changes in Disease Burden." International Journal of Epidemiology 19(3):628­35. Booth, Martin. 1998. Opium: A History. New York: St. Martin's Press. British American Tobacco. 1994. Tobacco Taxation Guide: A Guide to Al- ternative Methods of Taxing Cigarettes and Other Tobacco Products. Woking, U.K.: Optichrome The Printing Group. Buck, David, C. Godfrey, M. Raw, and M. Sutton. 1995. Tobacco and Jobs. York, U.K.: Society for the Study of Addiction and the Centre for He- alth Economics, University of York. Capehart, T. 1997. "The Tobacco Program--A Summary and Upda- te." Tobacco Situation & Outlook Report. U.S. Department of Agricul- ture, Economic Research Service, TBS-238. Chaloupka, F. J. 1990. Men, Women, and Addiction: The Case of Cigaret- te Smoking. NBER Working Paper No. 3267. Cambridge, Mass.: Na- tional Bureau of Economic Research. ------. 1991. "Rational Addictive Behavior and Cigarette Smoking." Jour- nal of Political Economy 99(4):722­42. ------. 1998. The Impact of Proposed Cigarette Price Increases. Policy Ana- lysis No. 9, Health Sciences Analysis Project. Washington D.C.: Ad- vocacy Institute. Chaloupka, F. J., and A. Laixuthai. 1996. US Trade Policy and Cigarette Smoking in Asia, NBER Working Paper No. 5543. Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research. Chaloupka, F. J., and H. Saffer. 1992. "Clean Indoor Air Laws and the Demand for Cigarettes." Contemporary Policy Issues 10(2):72­83. Chaloupka, F. J., and H. Wechsler. 1997. "Price, Tobacco Control Poli- cies and Smoking Among Young Adults." Journal of Health Econo- mics 16(3):359­73. Chaloupka, F. J., and K. E. Warner. In press. "The Economics of LITERATÚRA 113 Smoking." In Newhouse, J., and A. Culyer, eds., The Handbook of He- alth Economics. Amsterdam: North Holland. Chaloupka, F. J., and M. Grossman. 1996. Price, Tobacco Control Policies and Youth Smoking. NBER Working Paper No. 5740. Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research. Chaloupka, F. J., and R. L. Pacula. 1998. An Examination of Gender and Race Differences in Youth Smoking Responsiveness to Price and Tobac- co Control Policies. NBER Working Paper No. 6541. Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research. Chalton, A. 1996. "Children and Smoking: The Family Circle." British Medical Bulletin, 52(1):90­107. Chase Econometrics. 1985. The Economic Impact of the Tobacco Industry on the United States Economy in 1983. Bala Cynwyd, Penn.: Chase Econometrics. Chinese Academy of Preventive Medicine. 1997. Smoking in China: 1996 National Prevalence Survey of Smoking Pattern. Beijing: China Science and Technology Press. Coalition on Smoking or Health. 1994. Saving Lives and Raising Reve- nue: The Case for a $2 Federal Tobacco Tax Increase. Washington D.C. Collins, D. J., and H. M. Lapsley. 1997. The Economic Impact of Tobacco Smoking in Pacific Islands. Wahroonga, NSW, Australia: Pacific To- bacco and Health Project. Collishaw, Neil. 1996. "An International Framework Convention for To- bacco Control." Heart Beat 2:11. Crescenti, M. G. 1992. "No Alternative to Tobacco." Tobacco Journal In- ternational 6, November-December 14. Doll, Richard, and R. Peto. 1981. The Causes of Cancer. New York: Ox- ford University Press. Doll, Richard, R. Peto, K. Wheatley, R. Gray, and I. Sutherland. 1994. "Mortality in Relation to Smoking: 40 Years' Observations on Male British Doctors." British Medical Journal, 309(6959):901­11. Doll, Richard, and John Crofton, eds. 1996. "Tobacco and Health." Bri- tish Medical Bulletin Vol. 52, No. 1. Douglas, S. 1998. "The Duration of the Smoking Habit." Economic Inquiry 36(1):49­64. Duffy, M. 1996. "Econometric Studies of Advertising, Advertising Re- strictions, and Cigarette Demand: A Survey." International Journal of Advertising 15:1­23. The Economist. 1995. "An Anti-Smoking Wheeze: Washington Needs a Sensible All-Drugs Policy, Not a "War' on Teenage Smoking." 19 August, pp. 14­15. ------. 1997. "Tobacco and Tolerance." 20 December, pp. 59­61. Efroymson, D., D. T. Phuong, T. T. Huong, T. Tuan, N. Q. Trang, V. P. N. Thanh, and T Stone. Decision Mapping for Tobacco Control in 114 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU Vietnam: Report to the International Tobacco Initiative. PATH Cana- da. Project 94-0200-01/02214. Ensor, T. 1992 "Regulating Tobacco Consumption in Developing Coun- tries." Health Policy and Planning, 7:375­81. EPA (Environmental Protection Agency). 1992. Respiratory Health Effects of Passive Smoking: Lung Cancer and Other Disorders. EPA, Office of Research and Development, Office of Air and Radiation. EPA/600/6-90/006F. Evans, W. N., and L. X. Huang. 1998. Cigarette Taxes and Teen Smoking: New Evidence from Panels of Repeated Cross-Sections. Working paper. Department of Economics, University of Maryland. Evans, W. N. and M. C. Farrelly. 1998. "The Compensating Behavior of Smokers: Taxes, Tar and Nicotine." RAND Journal of Economics 29(3):578­95. Evans, W. N., M. C. Farrelly, and E. Montgomery. 1996. Do Workplace Smoking Bans Reduce Smoking? NBER Working Paper No. 5567. Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research. FAO (Food and Agriculture Organization). 1998. Food and Agriculture Organization of the United Nations Database (http://apps.fao.org). Federal Trade Commission. 1995. "Cigarette Advertising and Promo- tion in the United Sates, 1993: A Report of the Federal Trade Com- mission." Tobacco Control 4:310­13. Foulds, J. "Strategies for Smoking Cessation." British Medical Bulletin 52(1):157­73. Gajalakshmi, C. K., and R. Peto. Studies on Tobacco in Chennai, India. In Lu, R., J. Mackay, S. Niu, and R. Peto, eds. The Growing Epide- mic, proceedings of the Tenth World Conference on Tobacco or Health, Beijing, 24­28 August 1997. Singapore: Springer-Verlag (in press). Gale, F. 1997. "Tobacco Dollars and Jobs." Tobacco Situation & Outlook. U.S. Department of Agriculture, Economic Research Service, TBS 239(September):37­43. ------. 1998. "Economic Structure of Tobacco-Growing Regions." Tobac- co Situation & Outlook. U.S. Department of Agriculture, Economic Research Service, TBS 241(April): 40­47. General Accounting Office. 1989. Teenage Smoking: Higher Excise Tax Should Significantly Reduce the Number of Smokers. Washington D.C. Ginsberg, S. "Tobacco Farmers Feel the Heat." Washington Post Janua- ry 2, 1999. Glantz, S. A., and W. W. Parmley. 1995. "Passive Smoking and Heart Di- sease: Mechanisms and Risk." Journal of the American Medical Asso- ciation 73(13):1047­53. Gong, Y. L., J. P. Koplan, W. Feng, C. H. Chen, P. Zheng, and J. R. Har- ris. 1995. "Cigarette Smoking in China: Prevalence, Characteristics, LITERATÚRA 115 and Attitudes in Minhang District." Journal of the American Associa- tion of Medicine 274(15):1232­34. Goto, K., and S. Watanabe. 1995. "Social Cost of Smoking for the 21st Century." Journal of Epidemiology, 5(3):113­15. Gray, Mike. 1998. Drug Crazy : How We Got Into This Mess And How We Can Get Out. New York: Random House. Grise, V. N. 1995. Tobacco: Background for 1995 Farm Legislation. Agri- cultural Economic Report No.709. Washington: U.S. Department of Agriculture, Economic Research Service. Gupta, P. C. 1989. "An Assessment of Morbidity and Mortality Caused by Tobacco Usage in India." In Sanghvi, L. D. and P. Notani, eds., To- bacco and Health: the Indian Scene. Bombay: International Union Against Cancer and Tata Memorial Center. ------. 1996 "Survey of Sociodemographic Characteristics of Tobacco Use Among 99,598 Individuals in Bombay, India, Using Handheld Computers." Tobacco Control 5:114­20. Hackshaw, A. K., M. R. Law, and N. J. Wald. 1997. "The Accumulated Evidence of Lung Cancer and Environmental Tobacco Smoke." Bri- tish Medical Journal 315(7114):980­88. Harris and Associates. 1989. Prevention in America: Steps People Take-- or Fail to Take--For Better Health, cited in U.S. Department of Health and Human Services. 1989. Reducing the Health Consequences of Smoking: 25 Years of Progress: a Report of the Surgeon General, DHHS Publication No. (CDC) 89-8411, Office on Smoking and He- alth, Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Centers for Disease Control, Public Health Service, Washington, D.C.: U.S. Department of Human and Health Services. Harris, J. E. 1987. "The 1983 Increase in the Federal Cigarette Excise Tax." In Summers L. H., ed., Tax Policy and the Economy. Vol. 1. Cambridge, Mass.: MIT Press. ------. 1994. A Working Model for Predicting the Consumption and Reve- nue Impacts of Large Increases in the U.S. Federal Cigarette Excise Tax. NBER Working Paper No. 4803. Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research. Hill, D. J., V. M. White, and M. M. Scollo. 1998. "Smoking Behaviours of Australian Adults in 1995: Trends and Concerns." Medical Jour- nal of Australia 168 (5):209­13. Hodgson, T. A. 1998. "The Health Care Costs of Smoking." New En- gland Journal of Medicine 338(7):470. Hodgson, T. A., and M. R. Meiners. 1982. "Cost-of-Illness Methodology: A Guide to Current Practices and Procedures." Milbank Memorial Fund Quarterly 60:429­62. Hsieh, C. R., and T. W. Hu. 1997. The Demand for Cigarettes in Taiwan: Domestic Versus Imported Cigarettes. Discussion Paper No. 9701. 116 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU Nankang (Taipei): The Institute of Economics, Academia Sinica. Hu, T. W., H. Y. Sung, and T. E. Keeler. 1995a. "Reducing Cigarette Con- sumption in California: Tobacco Taxes vs. an Anti-Smoking Media Campaign." American Journal of Public Health 85(9):1218­22. ------. 1995b. "The State Antismoking Campaign and the Industry Re- sponse: the Effects of Advertising on Cigarette Consumption in Ca- lifornia." American Economic Review 85(2):85­90. Hu, T. W., H. Y. Sung, and T. E. Keeler, M. Marcinia, A. Keith, and R. Manning. Forthcoming. "Cigarette Consumption and Sales of Nico- tine Replacement Products." Hu, T. W., J. Bai, T. E. Keeler, P. G. Barnett, and H. Y. Sung. 1994. "The Impact of California Proposition 99, A Major Anti-Cigarette Law, on Cigarette Consumption." Journal of Public Health Policy 15(1):26­36. Hu, T. W., T. E. Keeler, H. Y. Sung, and P. G. Barnett. 1995. "Impact of California Anti-Smoking Legislation on Cigarette Sales, Consum- ption, and Prices." Tobacco Control 4(suppl):S34­S38. IEC. 1998. IEC Foreign Trade Statistics, World Bank Economic and So- cial Database, Washington D.C.: The World Bank. Irvine, I. J., and W. A. Sims. 1997. "Tobacco Control Legislation and Re- source Allocation Effects." Canadian Public Policy 23(3): 259­73. Jenkins, C. N., P. X. Dai, D. H. Ngoc, H. V. Kinh, T. T. Hoang, S. Bales, S. Stewart, and S. J. McPhee. 1997. "Tobacco Use in Vietnam: Pre- valence, Predictors, and the Role of the Transnational Tobacco Cor- porations." Journal of the American Medical Association 277(21):1726­31. Jha, P., O. Bangoura, and K. Ranson 1998. "The Cost-Effectiveness of Forty Health Interventions in Guinea." Health Policy and Planning 13(3):249­62. Jha, P., R. Peto, A. Lopez, W. Zatonski, J. Boreham, and M. Jarvis. Forthco- ming. "Tobacco-Attributable Mortality by Socioeconomic Status." Johnston, L. D., P. M. O'Malley, and J. G. Bachman. 1998. Smoking Among American Teens Declines Some. Monitoring the Future Stu- dy. University of Michigan Institute for Social Research. Press re- lease. December 18. Washington D.C. Jones, A. M. 1999. "Adjustment Costs, Withdrawal Effects, and Cigaret- te Addiction." Journal of Health Economics 18:125­37. Joossens, L., and M. Raw. 1995. "Smuggling and Cross-Border Shop- ping of Tobacco in Europe." British Medical Journal 310(6991):1393­97. Jorenby, D. E., S. J. Leischow, M. A. Nides, S. I. Rennard, J. A. Johnston, A. R. Hughes, S. S. Smith, M. L. Muramoto, D. M. Daughton, K. Do- an, M. C. Fiore, and T. B. Baker. "A Controlled Trial of Sustained- Release Bupropion, a Nicotine Patch, or Both for Smoking Cessa- LITERATÚRA 117 tion." New England Journal of Medicine 340(9):685­91. Keeler, T. E., M. Marciniak, and T. W. Hu. Forthcoming. "Rational Ad- diction and Smoking Cessation: An Empirical Study." Journal of Socio-Economics. Keeler, T. E., T. W. Hu, P. G. Barnett, and W. G. Manning. 1993. "Taxa- tion, Regulation and Addiction: A Demand Function for Cigarettes Based on Time-Series Evidence." Journal of Health Economics 12(1):1­18. Kenkel, D. S. 1991. "Health Behavior, Health Knowledge, and Schoo- ling." Journal of Political Economy 99(2):287­305. Kessler, D .A. 1995. "Nicotine Addiction in Young People." New En- gland Journal of Medicine 333(3):186­89. Laugesen, M., and C. Meads. 1991. "Tobacco Advertising Restrictions, Price, Income and Tobacco Consumption in OECD Countries, 1960- 1986." British Journal of Addiction 86(10):1343­54. Leu, R. E., and T. Schaub. 1983. "Does Smoking Increase Medical Ex- penditures?" Social Science & Medicine 17(23):1907­14. Levshin, V., and V. Droggachih. 1999. "Knowledge and Education Regar- ding Smoking Among Moscow Teenagers." Paper presented at the workshop on "Tobacco Control in Central and Eastern Europe." Las Palmas de Gran Canaria. February 26, 1999. Lewit, E. M., and D. Coate. 1982. "The Potential for Using Excise Ta- xes to Reduce Smoking." Journal of Health Economics 1(2):121­45. Liu, B. Q., R. Peto, Z. M. Chen, J. Boreham, Y. P. Wu, J. Y. Li, T. C. Cam- pbell, and J. S. Chen. 1998. "Emerging Tobacco Hazards in China. I. Retrospective Proportional Mortality Study of One Million De- aths." British Medical Journal 317(7170):1,411­22. Longfield, J. 1994. Tobacco Taxes in the European Union: How to Make Them Work for Health. London: UICC and Health Education Authority. Lu, R., J. Mackay, S. Niu, and R. Peto, eds. The Growing Epidemic, pro- ceedings of the Tenth World Conference on Tobacco or Health, Beijing, 24­28 August 1997. Singapore: Springer-Verlag (in press). Lund, K. E., A. Roenneberg, and A. Hafstad. 1995. "The Social and De- mographic Diffusion of the Tobacco Epidemic in Norway." In Slama, K., ed., Tobacco and Health. New York: Plenum Press. Lynch, B. S., and R. J. Bonnie, eds. Growing Up Tobacco Free: Preventing Nicotine Addiction in Children and Youths. Washington D.C.: Natio- nal Academy Press. Mackay, Judith, and J. Crofton. 1996. "Tobacco and the Developing World." British Medical Bulletin 52(1):206­21. Mahood, G. 1995. "Canadian Tobacco Package Warning System." Tobac- co Control 4:10­14. Manning, W. G., E. B. Keeler, J. P. Newhouse, E. M. Sloss, and J. Was- serman. 1991. The Costs of Poor Health Habits. Cambridge, Mass.: 118 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU Harvard University Press. ------. 1989. "The Taxes of Sin: Do Smokers and Drinkers Pay Their Way?" Journal of the American Medical Association 261(11) :1604­09. Maravanyika, Edward. 1998. "Tobacco Production and the Search for Alternatives for Zimbabwe." In Abedian, I., and others, eds., The Economics of Tobacco Control. Cape Town, South Africa: Applied Fis- cal Research Centre, University of Cape Town. Massing, Michael. 1998. The Fix. New York: Simon & Schuster. McNeill, A. D., and others. 1989. "Nicotine Intake in Young Smokers: Longitudinal Study of Saliva Cotinine Concentrations." American Journal of Public Health 79(2):172­75. McNicoll, I. H., and S. Boyle, 1992. "Regional Economic Impact of a Re- duction of Resident Expenditure on Cigarettes: A Case Study of Glasgow." Applied Economics 24:291­96. Meara, E. "Why Is Health Related to Socioeconomic Status?" Ph.D. dis- sertation. Department of Economics. Harvard University, forthco- ming. Merriman, David, A. Yurekli, and F. Chaloupka. "How Big Is the World- wide Cigarette Smuggling Problem?" NBER Working Paper. Cam- bridge, Mass.: National Bureau of Economic Research, forthco- ming. Miller, V. P., C. Ernst, and F. Collin. 1999. "Smoking-Attributable Medi- cal Care Cost in the USA." Social Science & Medicine 48:375­91. Moore, M. J. 1996. "Death and Tobacco Taxes." RAND Journal of Eco- nomics 27(2):415­28. Murray, C. J., and A. D. Lopez, eds. 1996. The Global Burden of Disea- se: A Comprehensive Assessment of Mortality and Disability from Diseases, Injuries, and Risk Factors in 1990 and Projected to 2020. Cambridge, Mass.: Harvard School of Public Health. Musgrove, Philip. 1996. Public and Private Roles in Health. Discussion Paper No. 339, Washington, D.C.: The World Bank. National Cancer Policy Board. 1998. Taking Action to Reduce Tobacco Use. Washington, D.C.: National Academy Press. Niu, S. R., G. H Yang, Z. M. Chen, J. L. Wang, G. H Wang, X. Z. He, H. Schoepff, J. Boreham, H. C. Pan, and R. Peto. 1998. "Emerging To- bacco Hazards in China 2. Early Mortality Results from a Prospec- tive Study." British Medical Journal 317(7170):1423­24. Non-Smokers' Rights Association/Smoking and Health Action Founda- tion. 1994. The Smuggling of Tobacco Products: Lessons from Cana- da. Ottawa: NSRA/SHAF. Obot, I. S. 1990. "The Use of Tobacco Products Among Nigerian Adults: A General Population Survey." Drug Alcohol Dependence 26(2):203­08. LITERATÚRA 119 Orphanides, A., and D. Zervos. 1995. "Rational Addiction with Learning and Regret." Journal of Political Economy 103(4):739­58. Parish, S., R. Collins, R. Peto, L. Youngman, J. Barton, K. Jayne, R. Clar- ke, P. Appleby, V. Lyon, S. Cederholm-Williams, and others. 1995. "Cigarette Smoking, Tar Yields, and Non-Fatal Myocardial Infar- ction: 14,000 Cases and 32,000 Controls in the United Kingdom. The International Studies of Infarct Survival (ISIS) Collabora- tors." British Medical Journal 311(7003):471­77. Pearl, R. 1938. "Tobacco Smoking and Longevity." Science 87:216­7. Pekurinen, Markku. 1991. Economic Aspects of Smoking: Is There a Case for Government Intervention in Finland? Helsinki: Vapk-Publishing. Peto, Richard, A. D. Lopez, and L. Boqi. "Global Tobacco Mortality: Mo- nitoring the Growing Epidemic." In Lu R., J. Mackay, S. Niu, and R. Peto, eds., The Growing Epidemic. Singapore: Springer-Verlag (in press). Peto, Richard, A. D. Lopez, J. Boreham, M. Thun, and C. Heath, Jr. 1994. Mortality from Smoking in Developed Countries 1950­2000. Ox- ford: Oxford University Press. Peto, Richard, Z. M. Chen, and J. Boreham. 1999. "Tobacco: the Gro- wing Epidemic." Nature Medicine 5 (1):15­17. Price Waterhouse. 1992. The Economic Impact of the Tobacco Industry on the United States Economy. Arlington, Virginia. Raw, Martin, A. McNeill, and R. West. 1999. "Smoking Cessation: Evidence-Based Recommendations for the Healthcare System." Bri- tish Medical Journal 318(7177):182­85. Reid, D. 1994. "Effect of Health Publicity on Prevalence of Smo- king." British Medical Journal 309(6966):1441. ------. 1996. "Tobacco Control: Overview." British Medical Bulletin 52(1):108­20. Reuter, P. 1992. The Limits and Consequences of U.S. Foreign Drug Con- trol Efforts. RAND Cooperation Publication No. RP-135. Rice, D. P., T. A. Hodgson, P. Sinsheimer, W. Browner, and A. N. Kop- stein. 1986. "The Economic Costs of the Health Effects of Smoking, 1984." Milbank Quarterly 64(4):489­547. Rigotti, N. A., J. R. DiFranza, Y. C. Chang, and others. 1997. "The Effect of Enforcing Tobacco-Sales Laws on Adolescents' Access to Tobac- co and Smoking Behavior." New England Journal of Medicine 337(15):1044­51. Roberts, M. J., and L. Samuelson. 1988. "An Empirical Analysis of Dy- namic, Nonprice Competition in an Oligopolistic Industry." RAND Journal of Economics 19(2):200­20. Robson, L., and E. Single.1995. Literature Review of Studies of the Econo- mic Costs of Substance Abuse. Ottawa: Canadian Center on Substan- ce Abuse. 120 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU Roemer, R. 1993. Legislative Action to Combat the World Tobacco Epide- mic. 2nd ed. Geneva: World Health Organization. Royal College of Physicians. 1962. Smoking and Health. Summary and Report of the Royal College of Physicians of London on Smoking in Re- lation to Cancer of the Lung and Other Diseases. New York: Pitman Publishing Co. ------. 1992. Smoking and the Young. London. Rydell, C. P., and S. S. Everingham. 1994. Controlling Cocaine: Supply Versus Demand Programs. RAND Cooperation Publication No. MR- 331-ONDCP/A/DPRC Rydell, C. P., J. P. Caulkins, and S. S. Everingham. 1996. "Enforcement or Treatment? Modeling the Relative Efficacy of Alternatives for Controlling Cocaine." Operations Research 44(5):687­95 Saffer, Henry, and F. Chaloupka. 1999. Tobacco Advertising: Economic Theory and International Evidence. NBER Working Paper No. 6958. Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research. Saffer, Henry. 1995. "Alcohol Advertising and Alcohol Consumption: Econometric Studies." In Martin, S. E., ed., The Effects of the Mass Media on the Use and Abuse of Alcohol. Bethesda: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Saloojee, Yussuf. 1995. "Price and Income Elasticity of Demand for Ci- garettes in South Africa." In Slama, K., ed., Tobacco and Health. New York, NY: Plenum Press. Samet, J. M., D. Yach, C. Taylor, and K. Becker. 1998. Research for ef- fective global tobacco control in the 21st century working group convened during the 10th World Conference on Tobacco or Health. Tobacco Control; 7(1):72­7 Schelling, T. C. 1986. "Economics and Cigarettes." Preventive Medicine 15(5):549­60. Schoenbaum, M. 1997. "Do Smokers Understand the Mortality Effects of Smoking? Evidence from the Health and Retirement Sur- vey." American Journal of Public Health 87(5):755­59 Scitovsky, T. 1976. The Joyless Economy: An Inquiry into Consumer Satis- faction and Human Dissatisfaction. Oxford: Oxford University Press. Silagy, C., D. Mant, G. Fowler, and M. Lodge. 1994. "Meta-Analysis on Efficacy of Nicotine Replacement Therapies in Smoking Cessa- tion." Lancet 343(8890):139­42. Single, E., D. Collins, B. Easton, H. Harwood, H. Lapsley, and A. May- nard. 1996. International Guidelines for Estimating the Costs of Sub- stance Abuse. Ottawa: Canadian Center on Substance Abuse. Slama, K., ed. 1995. Tobacco and Health. New York, NY: Plenum Press. Smith, Adam. 1776. Wealth of Nations. Edition edited by Canaan, Edwin, 1976. University of Chicago Press. Chicago. Stavrinos, V. G. 1987. "The Effects of an Anti-Smoking Campaign on LITERATÚRA 121 Cigarette Consumption: Empirical Evidence from Greece." Applied Economics 19(3):323­29. Stigler, G., and G. S. Becker. 1977. "De Gustibus Non Est Disputan- dum." American Economic Review 67:76­90. Stiglitz, J. 1989. "On the Economic Role of the State." In A. Heertje, ed., The Economic Role of the State. Cambridge, Mass.: Basil Black- well in association with Bank Insinger de Beauford NV. Sullum, J. 1998. For Your Own Good: The Anti-Smoking Crusade and the Tyranny of Public Health. New York: The Free Press. Suranovic, S. M., R. S. Goldfarb, and T. C. Leonard. 1999. "An Econo- mic Theory of Cigarette Addiction." Journal of Health Economics 18:1­29. Sweanor, D. T., and L. R. Martial. 1994. The Smuggling of Tobacco Pro- ducts: Lessons from Canada. Ottawa (Canada): Non-Smokers' Rights Association/Smoking and Health Action Foundation. Tansel, A. 1993. "Cigarette Demand, Health Scares and Education in Turkey." Applied Economics 25(4):521­29. Thursby, J. G., and M. C. Thursby. 1994. Interstate Cigarette Bootlegging: Extent, Revenue Losses, and Effects of Federal Intervention. NBER Working Paper No. 4763. Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research. Tobacco Institute. 1996. The Tax Burden on Tobacco. Historical Compila- tion 1995. Vol. 30. Washington D.C. Townsend, Joy. 1987. "Cigarette Tax, Economic Welfare, and Social Class Patterns of Smoking." Applied Economics 19:355-65. ------. 1988. Price, Tax and Smoking in Europe. Copenhagen: World Health Organization. ------. 1993. "Policies to Halve Smoking Deaths." Addiction 88(1):37­46. ------. 1996. "Price and Consumption of Tobacco." British Medical Bulle- tin 52(1):132­42. ------. 1998. "The Role of Taxation Policy in Tobacco Control." In Abe- dian, I., and others, eds., The Economics of Tobacco Control. Cape Town, South Africa: Applied Fiscal Research Centre, University of Cape Town. Townsend, Joy, P. Roderick, and J. Cooper. 1994. "Cigarette Smoking by Socioeconomic Group, Sex, and Age: Effects of Price, Income, and Health Publicity." British Medical Journal 309(6959):923­27. Treyz, G. I. 1993. Regional Economic Modeling: A Systematic Approach to Economic Forecasting and Policy Analysis. Boston, Mass.: Kluwer Academic Publishers. Tye, J. B., K. E. Warner, and S. A. Glantz. 1987. "Tobacco Advertising and Consumption: Evidence of a Causal Relationship." Journal of Public Health Policy 8:492­508. U.S. Centers for Disease Control and Prevention. 1994. "Medical-Care 122 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU Expenditures Attributable to Cigarette Smoking--United States, 1993." Morbidity and Mortality Weekly Report 43(26):469­72. ------. 1998. "Response to Increases in Cigarette Prices by Race/Ethni- city, Income, and Age Groups--United States, 1976-1993." Morbidi- ty and Mortality Weekly Report 47(29):605­9. U.K. Department of Health. 1998. Smoking Kills: A White Paper on To- bacco. London: The Stationary Office. (http://www.official-docu- ments.co.uk/document/cm41/4177/contents.htm) U.S. Department of Health and Human Services. 1988. The Health Con- sequences of Smoking: Nicotine Addiction. A Report of the Surgeon General. Rockville, Maryland: U.S. Department of Health and Hu- man Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, Center for Health Promotion and Disease Prevention, Office on Smoking and Health. DHHS Publication No.(CDC)88-8406. ------. 1989. Reducing the Health Consequences of Smoking: 25 Years of Progress. A Report of the Surgeon General. Rockville, Maryland: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, Center for Chronic Disease Preven- tion and Health Promotion, Office on Smoking and Health. DHHS Publication No.(CDC)89-8411. ------. 1990. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General. Rockville, Maryland: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, Center for Chronic Disease Prevention and Health Promo- tion, Office on Smoking and Health. DHHS Publication No. (CDC) 90-8416. ------. 1994. Preventing Tobacco Use Among Young People. A Report of the Surgeon General. Atlanta, Georgia: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Con- trol, Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health. USDA (U.S. Department of Agriculture). 1998. Economic Research Service Database. (http://www.econ.ag.gov/prodsrvs/data- prod.htm) Van der Merwe, Rowena. 1998. "Employment and Output Effects for Bangladesh Following a Decline in Tobacco Consumption." Popula- tion, Health and Nutrition Department. The World Bank. Viscusi, W. K. 1990. "Do Smokers Underestimate Risks?" Journal of Po- litical Economy 98(6):1253­69. ------. 1991. "Age Variations in Risk Perceptions and Smoking Deci- sions." Review of Economics and Statistics 73(4):577­88. ------. 1992. Smoking: Making the Risky Decision. New York: Oxford Uni- versity Press. ------. 1995. "Cigarette Taxation and the Social Consequences of Smo- LITERATÚRA 123 king." In Poterba, J. M., ed., Tax Policy and the Economy. Cambrid- ge, Mass.: MIT Press. Wald, N. J., and A. K. Hackshaw. 1996. "Cigarette Smoking: An Epide- miological Overview." British Medical Bulletin, 52(1):3­11. Warner, K. E. 1986. "Smoking and Health Implications of a Change in the Federal Cigarette Excise Tax." Journal of the American Medi- cal Association 255(8):1028­32. ------. 1987. Health and Economic Implications of a Tobacco-Free Socie- ty." Journal of the American Medical Association 258(15):2080­6. ------. 1988. "The Tobacco Subsidy: Does it Matter?" Journal of the Na- tional Cancer Institute 80(2) 81­83. ------. 1989. "Effects of the Antismoking Campaign: An Update." Ameri- can Journal of Public Health 79(2):144­51. ------. 1990. "Tobacco Taxation as Health Policy in the Third World." American Journal of Public Health 80(5):529­31. ------. 1997. "Cost-Effectiveness of Smoking Cessation Therapies: Inter- pretation of the Evidence and Implications for Coverage." Pharma- coEconomics 11:538­49. Warner, K. E., and G. A. Fulton. 1994. "The Economic Implications of Tobacco Product Sales in a Non-tobacco State." Journal of the Ame- rican Medical Association 271(10):771­6. Warner, K. E., and others. The Medical Costs of Smoking in the United States: Estimates, Their Validity and Their Implications, forthcoming. Warner, K. E., F. J. Chaloupka, P. J. Cook, and others. 1995. "Criteria for Determining an Optimal Cigarette Tax: the Economist's Per- spective." Tobacco Control 4:380­86. Warner, K. E., G. A. Fulton, P. Nicolas, and D. R. Grimes. 1996. "Em- ployment Implications of Declining Tobacco Product Sales for the Regional Economies of the United States." Journal of the American Medical Association 275(16):1241­6. Warner, K. E., J. Slade, and D. T. Sweanor. 1997. "The Emerging Mar- ket for Long-term Nicotine Maintenance." Journal of the American Medical Association 278(13):1087­92. Warner, K. E., T. A. Hodgson, and C. E. Carroll. 1999. The Medical Costs of Smoking in the United States: Estimates, Their Validity and Impli- cations. Ann Arbor, MI: University of Michigan, School of Public He- alth. Department of Health Management and Policy. Working Paper. Watkins, B. G. III. 1990. "The Tobacco Program: An Econometric Ana- lysis of Its Benefits to Farmers." American Economist 34(1):45­53. Weinstein, N. D. 1998. "Accuracy of Smokers' Risk Perceptions." Annals of Behavioral Medicine 20(2):135­40. Wersall, J. P., and G. Eklund. 1998. "The Decline of Smoking Among Swedish Men." International Journal of Epidemiology 27(1):20­6. WHO (World Health Organization). 1996a. Investing in Health Research 124 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU and Development, Report of the Ad Hoc Committee on Health Rese- arch Relating to Future Intervention Options (Document TDR/ Gen/96.1.), Geneva, Switzerland. ------.1996b. Tobacco Alert Special Issue: the Tobacco Epidemic: a Global Public Health Emergency. Geneva, Switzerland. ------. 1997. Tobacco or Health: a Global Status Report. Geneva, Switzer- land. ------. 1999. Making a Difference. World Health Report. Geneva, Switzer- land. World Bank. 1990. Brazil: the New Challenge of Adult Health. Washing- ton, D.C. ------.1992. China: Long-term Issues and Options in the Health Transition. Washington, D.C. ------.1993. The World Development Report 1993: Investing in Health. New York: Oxford University Press. ------.1994a. Chile: the New Adult Health Policy Challenge. Washington, D.C. ------.1994b. Averting the Old Age Crisis. Washington, D.C. ------.1996. China: Issues and Options in Health Financing. Report No. 15278-CHA, Washington, D.C. ------. 1997. Confronting AIDS: Public Priorities in a Global Epidemic. World Bank Policy Report. Washington, D.C. ------. 1998. World Development Indicators. Washington, D.C. Zatonski, W. 1996. Evolution of Health in Poland Since 1988. Warsaw: Marie Sklodowska-Curie Cancer Center and Institute of Oncology, Department of Epidemiology and Cancer Prevention. Zatonski, W., K. Przewozniak, and M. Porebski. 1999. The Impact of En- larged Pack Health Warnings on Smoking Behavior and Attitudes in Poland. Paper presented at the workshop on "Tobacco Control in Central and Eastern Europe." Las Palmas de Gran Canaria. Febru- ary 26, 1999. Zhang, Ping, and C. Husten. 1998. "The Impact of the Tobacco Price Support Program on Tobacco Control in the United States." Tobac- co Control 7(2):176­82. Zhang, Ping, C. Husten, and G. Giovino. 1997. The Impact of the Price Support Program on Cigarette Consumption in the United States. Atlanta: Office on Smoking and Health, Centers for Disease Control and Prevention. 125 Príloha k slovenskému vydaniu Výsledky prieskumu agentúry pre marketingový a sociologický prie- skum Markant, s. r. o. na otázku ,,Fajcíte?", ktorý sa uskutocnil na re- prezentatívnej vzorke 1 334 respondentov v júni 2002 na celom území Slovenskej republiky. Fajăíte? Total perc. Perc v riadkoch v stćpcoch áno áno, obăas nie muĎ 48,4 30,1 17,4 52,4 Pohlavie: Ďena 51,6 17,0 14,6 68,3 15 - 19 rokov 11,1 11,9 26,4 61,6 20 - 29 rokov 20,0 28,9 17,7 53,4 30 - 39 rokov 17,9 30,8 16,0 53,1 Vek: 40 - 49 rokov 18,8 30,6 13,4 56,1 50 -59 rokov 13,0 20,5 13,1 66,4 nad 59 rokov 19,2 12,2 12,7 75,2 základné 19,0 17,4 16,7 65,9 stredokolské bez maturity 33,1 31,0 16,1 53,0 Vzdelanie: stredokolské s maturitou 37,6 21,4 16,5 62,1 vysokokolské 10,3 17,1 12,7 70,3 manaĎér, odborn pracovník 7,1 17,5 4,0 78,6 úradník, administratívny zamestnanec 13,3 24,7 16,1 59,2 manuálny pracovník (robotník) 21,6 33,4 19,9 46,7 Ekonomická podnikateş, slobodné povolanie 5,3 23,3 21,3 55,5 aktivita: dôchodca 21,1 13,9 10,4 75,7 nezamestnan 12,3 35,5 18,2 46,2 ekonomicky neaktívny (tudent, Ďena v domácnosti, na MD) 14,7 10,3 22,1 67,6 iné 4,7 34,2 10,1 55,7 NárodnosČ: slovenská 86,1 22,4 16,5 61,1 maěarská 9,8 24,3 10,9 64,9 iná 4,2 41,7 17,0 41,3 Spolu 100,0 23,4 16,0 60,6 126 AKO ZASTAVIË EPIDÉMIU Fajăíte? Total perc. Perc v riadkoch v stćpcoch áno áno, obăas nie do 2500 Sk 11,6 32,8 12,4 54,8 2500-3500 Sk 17,3 27,2 16,4 56,4 3500-4500 Sk 21,2 20,8 13,7 65,5 Príjem na 4500-5500 Sk 18,8 21,2 13,3 65,5 hlavu 5500-6500 Sk 12,9 19,4 18,8 61,8 6500-7500 Sk 9,5 18,7 13,8 67,4 7500-8500 Sk 2,6 35,8 13,2 51,0 nad 8500 Sk 6,2 21,1 15,1 63,9 1 osoba 11,5 19,2 16,0 64,8 Poăet ălenov 2 osoby 19,7 23,1 10,7 66,3 domácnosti 3 osoby 24,7 25,0 16,3 58,6 (vrátane 4 osoby 28,1 23,5 18,3 58,2 respondenta): 5 a viac osôb 16,0 24,0 18,0 58,0 do 2 tisíc obyvateşov 30,1 20,8 16,6 62,7 2 aĎ 5 tisíc obyvateşov 13,6 21,7 12,8 65,6 VeşkosČ 5 aĎ 20 tisíc obyvateşov 14,7 22,9 12,1 65,0 miesta 20 aĎ 50 tisíc obyvateşov 16,1 22,1 14,9 63,0 bydliska: 50 aĎ 100 tisíc obyvateşov 12,5 22,7 16,8 60,5 Koice 4,3 41,4 21,9 36,7 Bratislava 8,7 30,2 23,6 46,2 Bratislavsk 11,2 26,9 19,2 53,9 Trnavsk 10,3 18,2 15,0 66,8 Kraj: Trenăiansky 11,3 22,3 14,6 63,0 Nitriansky 13,6 26,4 15,8 57,8 Îilinsk 12,9 18,1 14,0 67,8 Banskobystrick 12,0 25,4 15,4 59,2 Preovsk 14,4 20,9 20,4 58,7 Koick 14,3 27,8 13,3 58,9 Spolu 100,0 23,4 16,0 60,6