'• Financiamiento de los servicios de salud en los palses en desa"ollo Estudio de politicas del Banco Mundial .. ·.' , I) ... Financiamiento de los servicios de salud en los paises en desa"ollo Programa de reformas Banco Mundial WtUhingtonj D.C., EE.UU• ... .---~·o --···· '.:. IC'IIiiiM. -- .( ..·1• 0 Ellltlidio.· f~ • lot .....)"* ~. tue.p..c,.rado por John Akin; Naney ettlol lin:ia&U y l)lvid • Ferranti en Ia Divili6n de Mticat e ln'-ipd6n ~ Dep.rtuaento de ~laei6n, Salud y Nuui~ ' ".. )l c:idtllanco Mundial•.Hicienln itnpomiHCI apomdona -;I Charla Griftin y nUIICIGIOI miembrol ~ penonal del Deputamenlo. de lbblaci6n. SalUcl 'I Nucrici6n, en apecial lJ Ancholrt ~..... William Mc:Greewy, Mead o,er. Vance Paqueo y Nichola Pracott. Proporcionuon 6tila comentariOI Brian Abel-5mkh. J~ Behrman, Andrew Cnele, Parvez Haian, Anne .,ru1a., Henrr Motle'/, Marcelo SeloWiky, T. P&ul Schultz. AlAn Waken 'I Herman van cler Tak. Loa autaea wnbiaa • beneficiamn del aniiiaia del documenro realizado con ~ de . la Orpnizaci6n MUDdial de.. Ia Salud . '·,atln apea --.a....:.~- "a!meaa ... -para con Di~,Pmoo y l..aUftft Chater P. eu vaJio&o apoyo en Ia intellipci6n y con Noni Jose 'I Alrlelia Menciano por Ia eliciencc ~de lu ctiwnas venioneL El uabajo • Uev6 a cabo bajo lA_ ctirccci6n pncral de John Notth. \' Cop'Jriaht C 1990. 8anc:o lntemacional de Rcconstrucd6n y 'forilento /JANCO MUNDIAL 1818 H Smet, N.W., WubiJIIfOII, D.C. 20433, EE.UU. IleserYados todosi;los daechos Hccho en ,los Es(:jdos Uniclos de Ammca Primera ampresi6n en inll&: abril de 1m ~. J Primera imprai6n en espaftol: Losiuicios expmados en este estUdio no rdcjm nccesaiia- menre las op.inioncs de los Direaora Ejcaativos del Banco Munctial ni de los pbicmos que cllos ~tan. La 8lbliateca clcl Coapao de loa Estados Uaidoa ha cataiopdo Ia cdici6a CD iaata de Clta publicaciOn de Ia aaaacra lipicntc: Akin, John s. [Financ:ins bc:aJtb services in dcvelopina countries. Spanish) FinanciamicntO de los servicios de salud en los palscs en dcsarro'Jo : propama de reformas. P· em. Translation of: Financlna health services in developing countries. Prepared by John Akin, Nancy Birdsall, and David de Ferranti. Inc:ludes bibliOifaphical Rferenccs. ISIN ().8213-1718-0 1. Medical ca~opinl countries-Finance. 2. Public health-J)eftlopng countriet-finance. 3. Medical policy-Developina countries. I. Birdsall, Nancy. U. De Ferranti, David M. IU. International Bank for Reconstruction and Development. IV. Title. RA410.55,D48A35 1991 33U'33Q1'091724--dc20 90-22287 CIP .q 0 \) . :.;:_: Jndice 1 ·i t. Elnctor de Ia aalud y lUI problema• 11 La salud y el sec:to1, de Ia ,~lud en los paises en desarrollo Tres problemas imponantes en el sector de Ia salud 15 .· 2. JlcfQmu de lu politicas 27 lniposicl6n c:lc cargos a los usuarios de los servicios de salud del gobiemo 27 Establecimiento de seguros u otra cobertura de ti:CSgos 35 Utilizaci6n eficaz de reausos no gubemamentalt._' 42 Descentta1Jzad6n de los servicios de salud gubemamentales 47 Problemas y dificultades de las reformas 51 3. Lo que puede bacer el Banco Mundial 53 Estimulo al estudio de ~formas de las politias financieras 53 Ampliaci6n del financiamiento 54 Realizaci6n de investigaciones 55 ApCndice at8dis~co 57 A-1. lndicadores bisicos 58 A-2. Gastos de Ia administraci6!l central 61 A-3. Gastos en salud como porcentaje de los gastos totales de Ia admini11traci6n central: 65 A-4. Iodice de' gastos constantes p:'!r clpita en salud ~alizados por Ia adminisuaci6n cet'tral 67 A~S. lndiadores ~lacionados con Ia salud 69 A-6•.Numero de habitantes por cama de hospital 73 A-7. Esperanza de vida c indicadores conexos 75 A-8. Urbanizaci6n 79 ·.· •: v r· ~·.~·:-~ ~. _- .: ~ .:, ~· 81 Refaeacias 88 _..., ,. 'Rccuaclros 1. Beneficios privados y publicos deJa a~ci6n de Ia salud · 2 o ,, l. Organizaci6n y 6nanciarnierito del sector de Ia salud en Zimbabt.vc 12 '-" 3. Atcncion primaria de Ia saJud: recursos y c:ostos 19 4. La orientacion urbana del gasro Cti salud publica 24 S. Financiamlento de los rrabajadcotes de .$31ud' para poblados y de un fondo ..Oratorio para mediciimentos en Gambia 31 6. Organizaciones de atencion'de Ia salud con pago anricipado 36 7. Cobertura de ricsgos en zonas rurales: el sistema de tarjet.U de salud en Tailanclia 37 8. Financiamiento de Ia atcncion de salud en America Latina por kl., seguros sccialcs · 39 9. El sistema chino de financiamiento de los setvicios de salud 43 · 10. Cooperacion entre los sectores publico y prl~ado 45 11. Reformas en marcha del 6nanciamiento de los servicios de salud 52 12, Finan~iamienl:o y ttabajos del Banco Mundiai en el sector de Ia salud 54 It .I 'I '·\ :.:: ~~·.:.. Resumen <.\ Los paises en desarrollo han logrado notables dis- embargo, en Ia mayoria de los paises Ia reduccion minuciones de las tasas de morbilidad y mortalidad general de presupuestos hace.dificil abogar por ma- en lOs ultimos 30 ai'los. Sin embargo, Ia continui- yores gastos ptiblicos. No es probable que en el fu- dad de estos avances depende m~cho de Ia capaci- turo previsible los esfuerzos de los gobiemos para . dad r los servic:ios de salud que reciben Ia mayorla de los neneficios. Es probable que producen principalmente beneficios privados. Pero en los pacientes bien informados prefieran pagar·por es- general se muestran renuentes a pagar direc:tamente tos servicios mis bien que renunc:iar a ellos. Para por programas y servicios que benefic:ian a Ia socie- cienos tipos de atenci6n c:urativa, como el trata- dad o a todas las comunidades. Los c:onsumidores miento del ponador de una enfermedad contagiosa rienden a confiar en que otros proporcionen los fon- (tal c:omo ia turberculosis) hay beneficios public:os o dos necesarios para el suministro adecuado del tipo sociales para otras personas y tambien beneficios pri- de servicio •publico" --el llamado problema de los vados para el paciente. 2 . '::-· )\ . i: ,dlo. Sin •. ei.fi&.fao, en .la mayorla 4e las casos .ei a los servicioa ~ivados porque pueden pagatloa, tector ,enfrenta ues:p:oblemu princ:ipales. En este como a los publicos, dado que viven en zonas ur- - documentO ie soltiene.q\1e cada uno· de estos proble- banas y saben c6mo utilizar el sistema. Loa po- mas se debe en pane al0.1 esfuenos cle los gobiemos bres de las zonas ruraies se ben~cian poco de las · parl cubrir los costos totales de Ia atenci6n de ia 5a- subvenciones a los hospitales urbanos 6nanciadas lud para todos con caqo ~ los ingresos publicos. ie- con impuestos, pero sin embargo a menudo papn nerales. Los tre$· problemas son los siguientes: elevados p:ecios por · medicamentos y atencioil tra~;._;;)nal-~!l el sector privado. ... • Asipaci6rr: gastos imu(i&Nnla en actwidatks tk salud qw ntm efiuu• en (.4nei6,. tk los costos. Es e~\d;:.;+;~-que~estos problemas no pucden atti- Elcac:nial psto aubemamen~l, por sl solo, inclu- buirse Ur.tv..lmente 'al enfoque que loagobiemos han so si le asipara mejor, no serla aufici:nte para adoptado pari financiat !a salud. Tampcx:o un cam- Jinanciar plenamente para todoa un conjunto ml- bio en el enfoque para financiar 1,. salud raolveri nimo de actividades de ialud eficaces en funci6n por sl solo CltOI problt:mas. A corto plazo. por de foa CDitoa, mcluidoa tanto loa proaramai de ejemplo, Ia iola modi~acion de ia manera como ae ia~ud verdaderamente •publicoa• aeftaladoa: antes movilizan los recuraoa no cor.reaiti Ia. nbtoria mala y loa servicioa bUicoa de atencion curativll y de aaipacion de loa recut101 de salud entre. Ia atend6n iemisi6n de paden~. Si bien el pato no pber- de elevado coato centrada en los hospitales y los set· namental en aalud es coQiiderable, no se destina vicios de salud bAsiCO$ de bajo costo. El cambio en lo suficiente a servicioa de .,.lud. biaicoa que ~n el financiamiento no eliminari Ia neceaidad de .me- eficaces en funcion de loa coatoa. Como resubdo, joru Ia direc:cibn, Ia adminiauaci6n, Ia capacitacion se deaace~a el aumento de importantes activi~­ y ·Ia supervision en el suminiatro de .los servicioa p6· des de salud a peaar de las inpntes necesidade$ de blicoa de salud. De ipal modo, en sus ac:tivic:lades las poblaciones en ripido crecimiento y de la.evi- en el sectot:. el Banco Mundial se preocupa no sola- dmue disposici6n de las unidades familiares a. su- mente por el fir.anc:iamiento sino tambi&l por una fragar por lo menos algunoa de loa coatoa cle Ia amplia variedad de cuationes asociadas con el disc- atenc:i6n de Ia salud. no de programatJ de salud sostenibles y eficacesZ. El hecho de que $C estudio se cmtre en el financia. • IMficimcia .immua de los programas publico.s. miento no refteja de ninguna manera un menor in- Los gasros ordinarios no salariales po~ c.oncepto teRs en Ia amplia gama de problemas existentca, .de medicamentos, combustibles y mantenimiento pero sl Ia creencia de que Ia reforma del 6nanc:ia- · sufren de insuficiente financiamiento cr6nico, si- miento merece seria consideraci6n como parte de un tuac:i6n que a menudo reduce en forma crltica Ia esfuerzo general ~ovado para mejorar Ia situaci6n e6cacia del personal de salud. Muchos m~c05 en materia de salud de !as poblaciones de los palses no pueden atender sus cargas de pacientes, pero en desarrollo. por otra parte hay personal capadtado que no esta empleado produc:rivamente. Hay instalacio- nes de nivel mas bajo que estan insu6cientemente Cuatro reformas de politicas utilizadas, en tanto que en las clinicas de consulta A continuaci6n se ~.co~nen cuatro politicas para el extema y h!>spitales hay hacinamiento. Los pro- 6nanciamiento de ia salud. Constituyen un progra- blemas de logistica son generalizados en Ia distri- ma de reformas que en casi todos los paises debe buci6n de servicios, equipo y medicamentos. La estudiarse cuidadosamente. Lo mejor es considerar calidad d: los servicios de s~lud que proporciona las cuatro politicas como un conjunto, puesoo que el gobierno con frecuencia es de6cientc; los pa- estAn estrechamente relacionadas y se cefuerzan cientes ticnen que tolerar al personal indiferente o mutuamente. La mayoria d~ los paises podrla bene- irritable-. Ia escasez de medicamentos y el deterio- 6ciarse al adoptar solamente algunas partes del ro de edi6cios y equipos. conjunto y otros podrian desear avanzar mas rapi- • Desigualdad ~,.Ia distribuci6,. de beMficios de los damente en algunos aspectos. Pero a largo plazo, y se111icios tk salud. Continuan aumentando las in- dado que las politicas son complementarias entre versiones en coatosas tccnologias mooemas para si, las cuatro m~recen consideraci6n. atender a unos pocos, en tanto que las actividades ~cillas de bajo costo para las masas tienen insu- 2. Vease la publicaci6.1 del Banco Mundial, Salud, ficiente financiamiento. Los mas acomodados en Doc:umento de polltica sectorial (Washington, D.C., Ia mayoria de los palses tienen mejor acceso tanto 1980), que trata del sector de salud en general. . ({ 3 ,.: ' .- 1'' . ..,., ' 1),_, \: ., • '> ' '. c~ Cobraf_·a los lisuarips ek los smticios publicos ek A mas .largo plazo, los cargos a IQs usuariris prq- ~.ul~ l.nstiriJ~ cargo~ en los ~tablecimiento& pu.: porc..ion~n an mcdio no solo de ob~ner ingreso&J a. ' bli'Co$, especial"por los medicamentos y,~a aten- sino tambien de mejorar Ia utilizacion de los don •cul:ativa. Esto ~ontribuira· a aumentar los tecursos fiscales. Los servicios curativos, que en su " · t&urs<>s fiscale5 di~ponihles para ei sector de sa- mayoria pueden consideratse ..bienes privados", ac- "' .hid,·· perniitir:f mayores gasto11 en programas con · a tualment~ representan 70% 85% .de todos los gas- insuficiente tinanciinitie~to, fornentara Ia rnejor tos eil salud de los paise5 en desarrollo, ' y, . !.': calidad,.y·mayor e.ficienda e incrementara er acce- probablemente 60% ·o mas de los gastos en salud del . ' so para; los' pobres. Utilizar carg(lS diferentes para Estado. En·un periodo de aftos, y una vez que esten proteger ;a Jos pobres, quienes deben ser los prin- funcidmindo los mecanismos para protegee a los po- cipales b6teficiarlos del aumento de recursos y de bres (junto con los planes de seguros para cubrir Ia .mayor efideneia del. sector oficial. costos ~atastrofkos de todas las unidades familia- -:es), debe prestarse consideraci6n al aumento de los En algunos pai5es los cargos a los usuari.os han a,rgos pot servicios curativos que reflejen su costo. 'existido durante decenios y en otros, sobre todo en Esto liheraria recursos equivalentes quizas al 60% . Africa, coritienzan a !ntrOducirse. Pero el enfoque de los actuales gastos gu~rnamentales en salud .mas c .>rrieri.te en Ia atencion de Ia. salud en los paises para reasignarlos a prograrnas preventivos basicos y J, <., eq desarrollo ha sido ¢onsiderar que es un derecho atencion curativa de primer nivel destinados a los de los dudadanos y tratar de propnrcionar servicios pobres. (Al mismo tiempo Ia mayor pane de los pro- 1, II gratuitos a· tod~s. Este enfoque no siempre da bue- gr-.unas preventivos deben segr:tir siendo gratuitos y ser nos resultados. Impide que el sistema publico recau- financiados directamente por d Estado.) de ingresos que ·muchos pacientes pueden y estan La captacion de los beneficios de una politica de dispuestos ·a pagar. Por consiguiente, el costo total cargos a los usuarios fequiere prestar atencion a tres de Ia atencion de Ia salud debe financiarse por medidas complementarias del gobierno. En primer · med!o de sistemas tributarios frecuentemente sobre- H1gar, los cargos a los usuarios no tendran exito a cargados. Alienta a los consumidores a utilizar ser~ menos que los servicios sean accesib1es y de calidad · vicios hospitallJrios de elevado cosco cuando sus ne- razonable; de no serlo, s6lo se agudizara el proble- . cesidades pQdrian ser atendidas en niveles mas bajos ma de subutilizacion que se analiza mas adelante. del sistema. Priva a los trabajadores sanitarios en. En segundo termino los cargos a los usuarios no los setvicios del· gobiemo del intercambio de infor- conttibuirw a mejorar Ia asignacion general del macion con respecto a su exito en satisfacer las gasto publico en salud, a menos que los ingresos li- necesidades de los consumidores. Ademas, hace im- berados se canalicen efectivamente en programas de posible reducir las· subvenciones a los ricos cobran- salud que en Ia actualidad estan financiados insufi- do por algunos servicios, o mejorar las subvenciones cientemente y que proporcionan beneficios publicos, a .los pobres ampliando otros servicios. y en aumentar el numero y Ia calidad de las instala- A corto plazo --es decir, tan pronto como esten ciones para atender a los pobres. Esta reorientacion funcionando los mecanistnos administrativos- los de los recursos liberados requiere un decidido com- paises debcn pensar en instituir cobros moderados, promiso politico. En tercer Iugar, los pobres que no centrados inicialmente en el cobro por medicamentos pueden pagar los cargos nuevos 0 mas altos deben y otros suministros, y por habitaciones privadas en ser protegidos de alguna manera. los hospitales publicos. En lcs casos en que el precio (Como se puede proteger a los pobres? Los cargos actual e& cero, incluso pequeftos aumentos de ~rgos mas bajos o induso de cero en las dinicas ubicadas podrian generar sufit:ientes ingresos para cubrir del en los barrios de tugurios urbanos y en las zonas 15o/o al 20% de los presupuestos de operacion de Ia rurales son una medida sencilla y practica. En t·~:n­ atencion de Ia salud en Ia mayoria de los paises, lo binacion con cargos mas altos por Ia atencion hos- cual es suficiente para financiar pane considerab'e de pitalaria, no s6lo protegerian a los pobres sino que los costos de los insumos no salariales que actual- tam bien· mejorarian Ia asignacion especifica de los mente no tienen suficiente financiamiento, tales como gastos publicos en salud. Otra opcion consiste en .medi«:amentos, combustibles- y mantenimiento de distribuir vales a los pobres, basados en Ia certifica- edifi~i~;>s. Los ..pequeftos aurnentos" son montos que cion de unidades familiares pobres por los dirigentes podria:n constituir, incluso en las unidades familiares comunitarios locales (pnictica que parece funcionar pobres, un 1% o menos del ingrcso anual, en el su- 'bien en Etiopia). Otras opciones induyen dejar el pues~o de dos visitas por persona al afto a un puesto cobro a discrecion del personal (aunque esto es de salud publico para fines de atencion curativa. dificil de hacer .en el sector gubernamental) o, en 4 L paise$.~ inife$05 mediapos, utiliza.; e.~cucstas sobre Las planes de seguros en los palscs industrializa- mcdios «:eohomicos (que con frecuencia ya existen · . dos y en America Latina han contribuido indudable- en madort'con otros programas). En un sistema de mente a elevar los costos de Ia atericion de Ia salud. remisioo·de padentcs que funciooe bien (en el cual Cuando los planes cubren Ia mayoria o -Ia totalidad los pacientcs ingresan al sistema en un cstablec:i- de los costos, y los pacientes y los proveedo.res de miento de nivel y costo mas bajo~ y se envian a otro servicios perciben Ia atencion como gratuita, es de nivel mas alto s6lo·si no pueden ser tratados alii) probable que se prdduzcan · algunas visitas y trata- una cscala de dereehos bajos o induso.de cero en el mientos inneccsarios, y los costas se elevaran en el nivel mas bajo y envio de casos sin costo adicional sistema en general. A 6n de evitar csta alza, los pla- tam bien proporcionan proteccion· a ·los pobr~. La nes de seguro obligatorio en los paises de bajos in- 1 opcion mils adecuad:i dependera de ia situacion de gresos deben evitar Ia cobertura de costos pequeilos cada pais, y es probable que se requiera experimen..: y predecibles (tales como los cuidados curativos de tar, con diftrentes enfoques.•· bajo costo); deben abarcar salo los costos que po- drian denominarse catastto6ccs para una persona. • Proporcionar segur~s u otra cob~-tura de riesgos. (En los casos en que sea posible, Ia definicion del ni- Fomentar !os programas de seguros de salud bien vel .de gasto catastto6co puede relacionarse con el diseilados a .fin de ayudar a moviljzar recursos ingreso familiar.) En los sistemas reembolsables para el sector de salud' y simultaneamente prote- tambien es menos probable que los costos aumenten gee a las familias de .perdidas financieras cuantio- · silos consumidores pagan un derecho de ingreso (o sas. Es posible un nivel moderado de recuperacion si hay una suma deducible) y efectlian un pago par- de los costos sin seguros, pero a largo plazo el se- cial por cada enfermedad, y si hay competencia en- guro es nece53rio para :.liviar a) presupuesto fiscal ' · tre los provee4ores de seguros. Sin una competencia de los elevados costas de Ia atencion curativa; los eficaz, los proveedorcs tendtan pocos incentivos gobiernos no pueden a~mentar los cargos hospi- para mantener bajos los costos y las primas, y los talarios de modo que·se acerquen a los costos has- . mayores C.9Stos se ttansferir&n en forma de cuentas ta que se dispon~ ampliamente del seguro. salarial~; mas altas para los empleadores que pro- Los programas de seguros abarcan s6lo una pe- porcionan Ia cobertura, y precios mas elevados a los quel\a parte de las familias de bajos ingresos en Ia consumidores. mayoria de los paises en desarrollo, especialmente El evitat Ia escalada de costas en los programas en Africa y Asia Meridional. Fuera de China 1 donde de seguros administrados por el Estado reviste im- Ia mayoria de los residentes urbanos estin asegura- portancia fundamental para evitar un problema co- dos, no mas de uh 15% de los habitantes de los pai- nexo: las presiones politicas para subvencionar el ses en desarrollo de bajos ingresos participan en sistema de seguros con ingresos tributarios genera- algful plan de cobertura de riesgos (diferente de Ia les. Si esto ocurre, el programa de seguros resulta atencion de salud gratuita proporcionada con ingre- ser un bene6cio para los mas acomodados, costeado sos tributarios). La mayoria de las personas estin en parte por los pobres. cubiertas por planes de seguro social patrocinados • Utilizar eficaunente los· recursos privados. Esti- por el gobierno en los paises de ingresos medianos mular al sector privado (incluidos los grupos sin en America Latina y Asia. El seguro privado, los fines de lucro, los medicos que ejercen privada- planes de pago anticipado y Ia cobertura patrocina- mente, los farmaceuticos y otros profesionales de da po:r el empleador son todavia modalidades rela- Ia salud) para que proporcionen servicios de tivamente excepcionales. salud por los cuales los consumidores esren dis- Un punto de partida para el seguro de salud en Ia puestos a pagar. Esto permirita al gobierno con- mayoria de los paises de ingresos bajos es hacer centrar los recursos en programas que bene6cien obligatoria Ia cobertura (ya sea proporcionada por a las comunidades en su totalidad, mas bien que e}gobierno o pore! sector privado) para los emplea- a las personas. dos del Sector estructurado. En este <:aso por lo me- nos las personas relativamente pudientes pagaran El gobiemo es un proveedor importante de servi- los costas de su propia atencion. En unos pocos pai- cios de salud en los paises en desarrollo, pero de ses de ingresos bajos y en Ia mayoria de los de ninguna manera es el imico. Las misiones religiosas medianos ingresos en America Latina y Asia ya se y otros grupos sin fines de lucro, los medicos y far- ha adoptado esta modalidad, a menudo a ttaves de maceuticos independientes y .los curanderos y parte- impuestos a las nominas para 6nanciar el seguro cas tradicionales participan activamente. Los pagos sccial que cubre Ia salud. directos a estos pr>'lveedores privados representan 5 basta Ia mitad, de los gastos en salud de n~uchos pai- proporcionando cuidados curativos junto con sus ses~ No hay una"magnitud "correcta" para este ·sec- servicios preventivos (por ejemplo, tom:binando el tor np gubernainental; su fund6n en relaei6n con Ia tratamiento de un nifto enfermo con inmunizaci6n). del sector gubemamerital inevitablemente varia en- En forma ideal, estos servicios deben c:o~plementar tre los paises. Sin embargo, los gobiemos reducen los privados ya existentes; entre ellos los proporcio- · sus p~pias oportunidades de ampliar el acceso a Ia nados por curandetos tradic\onales y misiones reli- atenci6n de Ia salud cuando desalientan activamente giosas. En todos los paises, en Ia mayotia de las a los proveedores privados o no logran encontrar los esferas de atenci6n prevenriva donde los beneficios medio5 eficientes para estimularlos. sociales son de gran magnitud, Ia funci6n del ao- Deben fomentarse los planes cooperativos de sa- bierno SCJUira siendo prcdominante y en realidad lud administrados en forma privada y por Ia comu- deberla ampliane. nidad. Es necesario considerar el suministro de capital para estos planes, asi como Ia concesi6n de • Descentralizar los snv,c1os de salud publicos. subvenciones temporales y apoyo administrativo. Descentralizar Ia planifi~ci6n, el presupuesto y Debe reexaminarse cualquier prohibici6n o restric- las compras para servicios publicos de saludt en ci6n con respecto a los proveedoJ,'eS privados de ser- especial los que ofrecen benefidos privados por vicios de salud, y es preciSd feducir el papeleo los cuales se cohra a los usuarios. Al fijar poltticas innecesario y las reglamentaciones relacionadas con y programas nacionales, utilizar incentives de los proveedores sin fines de lucro. A fin de propor- mercado en los casos posibles para motivar a) .per- cionar mejor atenci6n a los pobres, deben estudiarse sonal y asignar los recunos de mejor manera. Ha- posibles subvenciones para que los servicios priva- cer que los ingreso~ se recauden y se retengan lo dos existentes esten rpas al alcance como una altet· mis cerca posible del Iugar de enuega del servicio, nativa eficaz en fund6n de los costos al suministro lo que mejorara ·ranro Ia recaudaci6n de los dere- directo de estos servicioa por el gobiemo. chos como Ia eficiencia del servicio. S6lo el sector publico puede supervisar y orientar las actividades de los proveedores privados de servi- El gobierno continuara reniendo una funcion en cios de salud. En cada pais es menester que el go- el suministro de servicios de salud en Ia mayoria de biemo tome Ia iniciativa para capacitar trabajadores los paises. No es posible desr.uidar los esfuerzos sanitarios, ~>ometerlos :1 pruebas de competencia y para aumcntar Ia efic:iencia de estos servicios. En Jos erttregar licencias a los establecimientos privados. paises donde los recursos administrativos son esca- Los gobiernos deben de~tnpeftar. una funci6n cen- sos, las comunicaciones son dificile~, el transporte es tral en investigaci6n y desarrollo, y fijar normas y Iento y muchas personas viven .aisladas, Ia descen- reglamentos para proteger a Ia poblad6n del perso- tralizaci6n del sistema de servidos publicos debe nal medico no capachado 0 carente de mea, en consideratse como una de las maneras posibles de especial en los paises donde las asociaciones profe- mejorar Ia eficiencia. sionales y las norr.tas de conducta profesional aun La descentralizaci6n es apropiada basicamente no estan b;en estClblecidas. Es necesario que los go-· para los servicios que se proporcionan directamente biemos elaboren el marco legal de los sistemas de a las personas en establecimientos dispersos, donde salud de pago antidpado, y divulguen Ia informa- hay cargos a los usuarios por medi;amentos y aten- ci6n acerca de las opciones en mateda de productos cion curativa. Es menos probable que Ia descen- farmaceutkos y seguros de salud a 6n de ayudar a trali~aci6n tenga sentido en e) caso de los servicios los consumidores a tratar eficazmente con los pro- publicos financiados mediante impuestos, tales como veedores privados de servicios. inmunizaciones y control de cnfermedades de trans- En algunos paises, entre ellos Ia mayoria en Ame- rilisi6n vectorial. Estos programas se administran rica Latina y los de ingresos medianos de Asia; p~;~e­ mas l6gicamente en forma central, ~unque pueden de ser posible que el sector privado proporcione Ia ser y en efecto en ocasiones son dados en contra to a mayoria o induso Ia totalidad de los cuidados cura- los gobiernos locales. La descentralizaci6n ilsigna tivos, siempre y ·.uando se pongan en vigor planes mayor responsabilidad a las unidades locales en Ia de cobertura de riesgos y subvenciones para los po- plani6caci6n y el presupuesto, el cobro de los ~argos bres. En otros, induidos los de Africa y los mas po- a los usuarios y Ia decision de c6mo se gastaran los bres de Asia Meridional, donde gran parte de Ia fondos recaudados y las transfcrencias del gobiemo poblaci6n vive en zonas rurales y los servicios cura- central. (A menudo tambien significa mayor respon- ~ivos basicos y preventivos estan integrados rigurosa sabilidad en cuamo a Ia administraci6n y Ia disciplina y adecuadamente, el gobierno tendra que continuar del personal.} 6 La dcscentraliuci6n de Ia planific:ac:ion financ:iera mendac:iones de polltic:as es probablemC!nre Ia que se debe mtluir el princ:ipio sencral de que los inpesos ha ensayado tnenos. En ios casos en que otras partes reeaudados ell forma de cargos a los usuarios deben del gobiemo estan muy c:entralizadas, habra consi· retenerse lo rnas c:erc:a posible dellujar en que ~ l'e• derables obstac:ulos para Ia desc:entralizac:i6n. Pero c:audaron. Esto mcjora los inc:entivos para el c:cbro, tambi&t los benefic:ios seran aprec:iables puesto que aumenta Ia reaponsabilidad del personal local, den· tal vcz no hay ningun otto servicio del gobierno, tro de c:iertos llmites (llel'~a que Ia determinac:i6n salvo Ia extensi6n agrfc:ola, que es~ tan e~cesiva­ de los gastos (ya sea para ·~~parar un pozo o c:om· mClnte disperso. Cuando los sistemas administrati- ... prar medic:amentos) reftcje tlec:esidades. !()(ales, y ·Eo- vos generales son d~biles, Ia calidad del personal en menta el desarrollo de talento adminisnativo a nivcl zonas apartadas es deiiciente o los cargos no se He- de Ia c:omunict.d. El argumenro c:orriente en materia nan por dific:ultades· de larga data para attaer perso- · de finanzas public:as es que todos los ingresos nal de las ciudades grandes; sera n.ecesat'io plani6car public:os d~ben volvcr al gobiemo central para ser e introducir gradualmente Ia desc:entraliz.aci6n. En asignados donde mas se necesitan. Pero este razona· algunos paises, donde el personal de los organismos miento no: torna en c:uenta un fac:tor c:ritic:o: el regionales, los hospitales locales y !as dinicas tienen sistema mismo de rec:audaci6n afec:ta al monto y Ia poc:a experienc:ia en administrar ingresos y gastos, utilizaci6n de los ingresos rec:audados. En general, antes de Ia descenttalizaci6n se requerira Ia c:apaci- c:uanto mas altas son las transac:c:iones y los c:ostos taci6n en estas materias y un periodo de ensayo de informacion de c:obrar derechos y administrar los para probar las c:apacidades. ingresos --es decir, c:uanto. mas pequeftos los mon- tos recaudados y mas frec:uente Ia rec:audac:i6n, El c:onjunto de politicas y los problemas como en el caso del c:obro por medic:amentos y Ia del sector de Ia salud atenc:i6n curativa simple- mas s6lidos son los argu- mentos en favor de que el control sobre los ingresos En el Cuadro 1 se resumen los posibles efectos de se ejerza en ellugar donde se suministra el servic:io. c:ada una de las cuatro recomendaciones sobre los Sin embargo, Ja descentralizaci6n y el mayor con- problemas del sector de Ia salud. Los cargos a los trol financ:iero no signific:an de ninguna manera ia usuarios correspondientes a los servicios proporcicr- total independencia financiera de cada servic:io. Los nados por e) Estado pu.eden contribuir a resolver estalJlecimientos del gobierno que proporc:ionan los tres problemas. Estos cargos aum.entan los re- servic:ios curativos y preventivos integrados en las c:ursos del sistema en general y permiten que los zonas rurales y a los pobres de las zonas urbanas del gobiemo se orienten a programas mas eficaces continuaran necesitando el apoyo del gobierno cen- en funcion de los costos (generalmente preventi- tral. De hecho, es probable que en las zonas turales vos). Este cambio por si solo tendera a beneficiar Ia unidad apropiada para fines de plani6caci6n y mas a los pobres insu6cientemente atendidos en Ia presupuesto descentralizados sea una oficina regio- actualidad que a los ricos, puesto que los primeros nal o distrital, y no un pequefto puesto de salud. En estan mas .aquejados del tipo de problemas de sa- ultima instancia los hospitales publicos de las zonas lud que pueden resolverse mejor mediante progra- urbanas podrian transferir al gobierno central algu- mas preventives. Si los ingresos provenientes de los nos ingresos recaudados a fin de c:omplementar las cargos a los usuarios se encauzan directamente rentas publicas y ayudar a financiar otros progra- para gastos no salariales con financiamiento insufi- mas de salud del gobierno. ciente --es decir, para medic:amentos, combustibles El control de los ingrcsos en el Iugar de suminis- y mantenimiento-- aumentara Ia eficiencia de los tro del servicio tambien refuerza un principio mas servicios gubemamental~ existentes. Los cargos a general: cuando los derec:hos recaudados en los es- los usuarios tambien pueden desempei'lar una fun- tablecimientos publicos hacen que los servicios en ci6n directa para hacer que el sistema de salud sea su mayor pane curativos con beneficios privados mas equitativo: los ricos, que se benefician mas de sean financieramente independientes, los recursos los servicios proporcionados por el gobierno, ten- fisc:ales liberados deben ser retenidos en el sector de dran ahora que pagar; los recursos fisc:ales que asi salud (pero no necesariamente en los establecimien- se liberan pueden ser reorientados a programas y tos) basta que los programas de salud con beneficios servicios destinados espec:ificamente a los pobres. public:os y atenc:ion para los pobres sean adecuada- Los programas de cobertura de riesgos pueden mente financ:iados. proporcionar mas ingresos al sistema en general y La desc:entralizacion de los servicios de salud del encauzar el desvio de recursos 6sc:ales liberados ba- gobiemo no sera tarea facil, y de )as ~"Uatro reCO• cia programas eficaces en funci6n de los costos. AI 7 ·'· · ·o.adro 1. Efectol de las tefornw c=e politicas en los tres prindpalcs problemas del sector de Ia salud '~ I~;,u,. AripMidll ~ Ma~ el actual sistema 0 0 0 1nstituit c:a!JOI a loS' usuarios + + + 1 utiu.r los iapesos fiscaJes ._. tibcradM para ampliar servic:ios dicaccs en funci6n de los amos + 0 + 1 utilizar los nucvos inpaos para fir.aanciar costos no salariaJes 0 + + I 'Y udli7,ar cafiOS clifereraqales para ' PftMe1Cr a los pobrcs y n:duar las su~Mncioncs existentcs a los ricos 0 0 + Proporcionar Ia cobcrtura de riesgos + 0 + tltilizar eficQmenre ios recursos no gubemamentales + + + I>escxntralizar tt.s servicios publicc» + + + No111: El 0 illclic:a que no hay efec1os; el signa + indica alivio del problema. utilizar la capacidad de ·aos mas pu&ientes para cu- costos reales. Pero los cargos en los hospitales y brir los Principales costos de su propia atenci6n, los otrOS establecimientos .publicos no pueden elevarse planes. de participaci6n eli los ricsgos mejoran Ia para reftejar los costos y recuperar montos mayores equidad global de! gasto publico en el sector de Ia a menos que gran pane de Ia poblacion este asegu- saiud. rada. AI mismo tiempo, mediante los seguros y La utilizacion e6caz de !os recursos privados con- otras formas de cobenura de riesgos se recaudarin tribuye a movilizar los recursos de las familia~ las pocos ingresos y es muy probable que fracasen si se comunidades y los grupos de voluntarios y permite siguen facilitando servicios gratuitos en los estable- que los recursos del gobiemo se reorienten bacia cimientos publicos. A largo plazo, el desvio de re- prosramas que producen muchos bene6cios, pero cursos fiscales hacia servicios basicos eficaces en por los CU41les las personas .se IJlUestran renuentes a funciim de ·los costos sera mas facil si un sector pri- pagar. El RSukado de esta reorientaci6n de fondos vado activo y de elevada calidad proporciona Ia ma- es a b vez mas eficiencia y mayor equidad. yor parte de la atenci6n curativa, y para esto se Finalmente, Ia descentralizacion puede ayudar ~ requiere Ia disponibiJidad de seguros. .movilizar mas ingresos. Los consumidores estaran mas dispuestos a pagar y los proveedores a recaudar Las reformas del financiamiento los cargos a causa del vinculo entre Ia recaudaci6n y los mejores servicios. La descentralizaci6n tam- La puesta en marcha de estas reformas de ninguna bien puede contribuir a mejorar Ia urilizaci6n de los manera solucionara todos los problemas del sector recursos gubemamentales, al hacer que estos servi- de Ia salud. Los cargos a los usuarios en los esta- cios proporcionados por el Estado sean mas sensi- blecimientos publicos no generarin di~sas para pa- bles a las necesidades de sus di•!Dtes. gar los productos farmaceuticos importados. Los Las partes de este conjunto de politicas dependen programas de seguros por si solos no elevaran Ia unas de otras para sus efectos positivos. El cobro de calidad de los servicios del Estado. La descenrrali- derechos ~ los establecimientos publicos no sera zacion no eliminara Ia necesidad de adoptar deci- eficaz para obrener ingresos a menos que los incen- siones dificiles en el gobiemo central con respecto a tivos competitivos tanto en el sector privado como la distribucion geografica de nuevas inversiones y en el publico descentralizado orienten el sistema ba- personal de salud. Un s61ido sector privado puede cia la pRStaci6n de servicios de calidad a prccios. al no atender adecuadamente a los pobres en las zo- alcance de todos. La tendencia a asignar una parte nas rurales apanadas. demasiado grande del presupue5to publico para sa- La reforma de Ia politica financiera servira de poco lud al cuidado hospita!ario de eleva~n costo, con si no hay un compromiso politico del gobiemo para efectos negativos en Ia eficacia tot~:. en funcion de que el sector de Ia salud sea mas eficaz. Como se ob- los costos y en Ia equidad, sera dificil de cambiar servo anteriormente, los cargos a los usuarios (y otras hasta que los cargos se aproximen al nivel de los reformas financieras) por si solos no aseguraran que 8 los m:Ul'$os fiscales asi liber.ados se utilicen acenada- l. cCuan accesibles y de que calidad son los ser- mente; las decisiones adoptadas en su mayor pane en vicios acrualmente? cCuales son los gastos no guber- el ambit~ politico detenninaran silos fondos li~ra­ namentales en Ia atencion de Ia sa!ud? cCuanto dos se utilizan para los pobres y .para servicios con gastan las personas acruaimente? Cuanto pueden beneficios publicos, en Iugar de destinaclos a Ia cons- gastar? cComo r.:sultaria afectada Ia urilizacion de truccion de hospitales urbanos y Ia compra de costo- servicios si se elevaran los precios? cDisminuiria Ia sos equipos no esenciales. Las decisiones politicas demanda de imponantes servicios de salud? cDismi- determinarin en gran medida si Jos ingresos libera- nuiria Ia utilizacion por parte de los pobres? dos se destinan al mejoramiento del acceso y Ia caii- 2. (Que derechos se deben cobrar y cuanros ingre- dad de los ser1icios lo suficiente para atraer clientes sos se obtendrian de ellos? cCuales son los probables ~ue pagan dem:hos y adquieren seguros. Solo las me- costos de recaudacion? cCual es Ia escala razonable didas gubemamentales pueden producir los cambios de cargos en diferentes niveles del sistema? necesarios en los programas de administracion y ca- 3. (Qui: programas de seguro de salud existen ac- pacitacion -por ejemplo, instiruyendo una formacion tualmente? .:Quii:nes estan cubienos y a que costo? mas apropiada de los medicos y dando mayor impor- cHay sistemas de seguros extraoficiales en las £ami- tancia a Ia capacitacion del personal paramedico. lias extensas? Sin embargo, de no haber reformas en el aspecto 4. cEs equitativo el actual sistema .de salud? cQue financiero, tal vez no se disponga de los ingresos ne- grupos se benefician en Ia actualidad de qui: servi- cesarios para llevar a cabo las decisiones politicas en cios, y a que costo para las areas fiscales? cCuales cuanto a Ia reasignacion tanto dentro como fuera son los medios practicos de identificar y protegee a del sector de I~> salud. Si bien las reformas no elimi- los que no pueden pagar porIa atencion de Ia salud? naran automaticamente las decisiones politicas, con- 5. cEs activo el ~"Ctor privado de salud? cEs tribuiran a facilitar los recursos que haceu posibles competitive el sector con fines de lucro? cHay en las estas .decisiones. zonas rurales medicos, farmaceuticos y otros profe- Par otta pane, el conjunto de politicas financieras sionales de Ia salud capacitados que ejercen privada- no c:s facil de aplicar. En los paises donde Ia capaci- mente? cA que grupos de ingresos atiende el sector dad administtativa es debil, Ia introduccion de nue- privado~ ~Cuales son los distintos medios, y sus cos- vos enfoques romara tiempo. Ademas, cada una de tos relativc;s, para mejorar Ia informacion a los con- las cuatro partes tiene posibles desventajas si se surnidores acerca de Ia calidad y los precios de los pone en pracrica sin el debido cuidado. Los cargos servicios privados de salud? cComo pueden ser regu- a los usuaries podrian disuadir a quienes se bene6- lados y supervisados los proveedores de salud publi- ciarian mas de procurar ser atendidos. Los planes cos y privados para que sus clientes esten protegidos de distribucion de riesgos podrian elevar los costos de servicios no recomendables y de precios excesivos? y aumentar las disparidades existentes. La des- 6. cComo puede organizarse y supervisarse Ia ad- reglamentacion del sector ptivado y Ia descentraliza- ministtacion de los servicios de salud del gobiemo cion administrativa podrian aumentar la des- de manera que los recursos se utilicen eficientemente igualdad geografica y disminuir Ia calidad de los y los trabajadores se desempeiien bien? cQue servkios. medidas pueden adoptarse para aseguL"ar el apoyo Para evitar los escollos se requiere que Ia audada politico y popular sostenido a ·Ia reforma del finan- en lo politico y social para innovar en politicas sea ciamiento del sector de la salud? complementada con Ia atencion sistematica y soste- nida a la supervision de programas. En cada pais es La funcion del Banco Mundial preciso supervisar los enfoques especificos a Ia eje- cucion cuando se prueban; es necesario conservar Ia El Banco Mundial comenz6 a efecruar prestamos Oexibilidad en aspectos tales como el monto de los directos para el sector de Ia salud en 1980, y en cargos a los usuaries y el metodo de descentraliza- 1983 se habia convertido en uno de los mayores cion. financiadores de programas de salud en los paises en desarrollo. Las operaciones de prestamo en mas Necesidad de nuevos analisis de 30 paises se han centrado en Ia preparaci6n de programas basicos de atencion de Ia salud, que in- Mienttas se ensayan las reformas de politica finan- duyen Ia ampliacion de Ia atenci6n primaria de sa- ciera, Ia supervision y Ia investigacion operacional lud, el suministro de medicamentos y el apoyo a Ia en cada pais deben centrarse en los siguientes inte- capacitacion y Ia asistencia tecnica. En general las rrogantes: operaciones de prestamo han estado precedidas de 9 lllUdiOia, liltmtiricos del sector de Ia salud en su fomcntando pollticas innovadoras. de 6naDC'lamiento toealidad. Estos amdios h~n permitido al Ban~ del sector. ;IJevar a cabo ~ dialogo sobre politicu co., Euiacio- En Ia actualidad el Banco despliep nuevos esfuer- narioa p6blicos respeao de los problemas de salud zos en pos de .estc objetivo. Un proarama fonalecido en todo ellistema. de trabajo sectotial· en los palses induye Ia atenci6n En su tnbajo sectorial y de pratamos para salud, al problema del financiamiento de Ia salud. Los exA- el BancQ Mundlal se ha interesado no !Olo por el 6- menes pnerales de pstos publicos slobaies inclu- nanciamiento delsector sino tambi~ ,por una 1tnplla yen cacla vez mis Ia atenei6n apccial al sector de Ia variedad de cuestiones en todo el sistema, que inclu- salud. Los programas de pr&tamos innovadora yen Ia uipaci6n apropiac:la de las inveniones en cl comprenden Ia asisrencia a los palses en Ia prepara- sector taliendo en cuenta el c:ritcrio de efi<:acia en ci6n y aplicaci6n de nuevos enfoques en e! tinancia- funci6n de los costos, el diser.o de prosrama1 de sa- miento de Ia salud. El dialogo con otros organismOl!l lud sostcniblCs y Ia nece:idad de mejoru Ia adminis- de 6nanciamiento es mas acti\-'0, y se plani6ca un traci6n y Ia capacitaci6n. Aunque este tstudio se programa de investipci6n y evaluaci6n operacional ~tra en el 6nanciamientQ, ello no es seiial de · sobre los efectos de nuevas enfoques. que haya disminuido de ninguna manera el inter& en El Banco ha abopdo sistemlticamente para que .e.tas otras cuestioncs. Pero hay crecientc preocupa- Ia polltica eoon6mica pneral se fundamente en 56- ci6n ~ el Banco y en los palses tniembros por el lidos principios financieros y de selecci6n de proyec- problema de los recursos para el sector y el convenc:i- tos; el programa de reformas del 6nandamiento de miento de que el Banco, que es en si una instituci6n Ia salud que se propone en este documento es cohe- financiera, puede e!-ec:tuar una oontribuci6n util al rentc y refuerza esos principios en el sector de Ia Ia mejoramiento de salud en los paiscs en des3trollo salud. 10 .,. ' El·,sector de Ia salud ,, y sus problemas . La 6nalidad principal de este estUdio es analizar mientos terminan en fallecimientos antes de cumpli- lll&odol nuevos y por lo pneral poco utilizadoa do el primer allo. para el 6nanciallliento de pf01f8mu de ulUd en La morbilidad a tambi&l elevada. Las pocaa ~­ 101 palles en clesarroUo --m6tocl01 q~~ deben ayu- cueatu por muestteo que 1e han realizado de Ia er c:lar a zao~... problemu c:omunes en ICctor de Ia morbiUdad ir.dican niwlea extraordinariamente al- ulud. En este capitulo, iueao de una breve inuo- tos de enfermedades en gran pane evirables. Una ducci6n aobre Ia situaci6n de Ia ulud y aobre este encueata realizada en 1974 en dos aldeu rurales rl- sector en loa paliCI en clesarroUo, 1e analizan tree picu de Punjab en el Pakiadn determin6 que el problenw principala. En el capitulo 2 ae clescriben 28% de loa residenta aufrlan de paludiamo y cen;a y ~al6an cuatro reformaa del financiamiento de fa del 100% tertian diveraaa infec:ciona paraaiwiu. aalud que ayudarlan a re&ol"VU estot problemu.· En Loa nif'os menores de cinc:o aftoJ tenlan un prome- el capitulo 3 1e analiza Ia inveatipcl6n operacional dio de aeis epiaodios anuales de diarrea. En una ~ -~ fin de elaborar PI'OifiiDU apropiadoa enc:uesta ~emejante al 6nalizar Ia ~ seca en 15 para pa~ apedficoa y para evaluar loa efectOII de aldeaa rurala de Mall ae encontr6 que el paludismo lu ~~ aupridaa; 1e examina adem4a Ia fun. 1e hallaba presente en el SO% de las penonaa y ci6n ctei Banco Mundial en Ia preataci6n de ayuda habla una freeuencia de 30% de ada una de lu :· . a los palles en materia de pollticaa 6nancieras de •iauientea enfe!Dledada: bocio, esquistosomiasia, aalud. · aalmoneloais; anquilostomiasia y oncocerclasis. E1 sector de Ia salud en los palses en daairollo La salucl r cl ~de Ia salucl comprende una mezcla hereropnea de actividades ea los pllilcl ea daanoUo p6blicas o gubemamentales y oJras privac:las, o no gubemamentales, induidoa los servicios proporciO.: La salud defidente alcanza proporciones enormes en nados por profeaionales .modemos y tradicionales los pai:es en desarrollo. La mortalidad a mucho (recuadro 2). El c:omponente gubernamental en sl mh alta que en los palaes desarrolladoa; en 1983 loa mismo a variado, y proporciona una amplia pma palles de inpaoa bajoa y medianos tuvieron · taus de servicios a trav6s de muchos programas diferen- medias de monalidad infantil y aperanzas de vida tes. Por lo general los gobiemos ofrecen atenci6n en las mujerea cerca de ocho veces mAs altas y un curativa graruira o de bajo costo directamente a tercio Jll.ia bajaa, respectivamente, que en los palses trav~ dt- instituciones del ministerio de salud; admi- indusrrializadoa. Hay focos aislados de Africa en nistran los sistemas de seguridad social que propor- que aproxitnadamente una quinta pane de los naci· cionan servicios curativos gratuitos a los asegurados 11 -.;. ...., . Recuadro 2. Orpgiuci6n y financiamicnto del sector de Ia salud en Zimbabwe Una infonnacioo fiable y completa de los sistemas de El sector moclemo de Zimbabwe, 1~1 salud en los paiscs en desarrollo cs excepcional. Zimbabwe, pais con d;nos rclativamentc buenos, ofrccc un ejemplo tipico, si bien incluso en su caso se ·de~ acruar a base de supuestos con el fin de tener un cu,tdro complcto. lafonhac:iOa general. Zimbabwe esta clasifkado por el Banco Mundial como pais de ingresos medianos 1 bajos. Esta ubicado mas o menos en Ia mediana de la mayoria de los indicadorcs del desarrollo. La espe- ranza de vida de las mujercs es de aproximadamente 60- 59 aftos, la mortalidad infanril cs de 77 por cada .!!.. 1.000 nacidos vivos y hay alrcdedor de 7.000 perso- ~ so- ~ nas por medico. Tiene una poblaci6n p:quefta de 0 aproximadamente ocho millones de h~bitantes, con a. 40- s6lo 21 personas por km2, de las cuales cerca del 30% vive en las ciudades. 30- Hospitales. El pais tiene un sistema de salud publica basado en hospitales administrados por e! Ministerio 20- de Salud y los gobiernos locales, junto con un siste- ma rural de misiones, que tambien es de base hospi- talaria, y una red de centros de salud urbano5 y rurales. Las industrias grandes y las minas mantienen hospita~ y clinicas para sus empleados. El sector modemo privado, aunque es grande, representa ape- nas una pequefta proporci6n de las instalaciones hos- pitalarias. En Ia figura, Ia barra que representa el ~ Gobierno ~ Misiones numero toul de hospitales esta dividida en cuatto secdones para mostrar Ia proporcion de hospitales de (::=J lndustrias y minas ~ Sector privado propiedad de los cuatro componentes del sistema de salud. Clinicas. Para establec;imientos distintos de los hos- empleados por el Gobierno, las misiones y Ia indus- pita!es. es preciso hacer estimaciones. A fin de deter- tria, hay un t'CSiduo considerable (en las barras terce- minar ei numero de instalaciones para pacientes ra y cuarta de Ia figura} bajo el r6tulo "'privado". ext~QS, que aparecen en Ia segunda barra, se haec (Algunas de las personas pueden estar aun en pose- el supuesto de que todos los hospitales ofrecen servi- sian de sus licencias aunque no esti:n practicando o cios de pacientes exremos y que Ia mitad de los me- lo esten haciendo en un pais diferente.) Cerca del dicos clasi6cados como privados ofrecen servicios en . 92% de los medicos y enfermeras del Gobiemo tra- clinica. El nQmero de clinicas que reprcsentan estos bajan en hospitaies; las clinicas estatales estan casi • dos grupos se agrega al numero conocido de clinic~s totalmente dotadas de personal paramedico. Zimba- gubernamentales y las estimaaones de los scrvicios bwe riene un registro de curanderos tradicionales que de misiones para obtener un total aproxirnado. lnclu-· basta Ia fecha comprende a 11.000 de ellos. El mime- so esta estimacion por lo bajo del tamafto del sector ro total de medicos, enfermeras, asistentes medicos y privado represmta cerca del s para Ia capacitaci6n de ttcnic:oa de la- que ver con la entrep, acceso y financiamiento de boratorio y orro personal calificado. En 1966 el sis- los servicios de salud. El terreno, los niveles de in- tema contaba con mil de 500 empleados y bubo lfCSO!, Ia distribuci6n del ingreso, los niveles de al- mAs de 500.000 visitas de pacienres. Mia del 25% de fabetizaci6n, Ia densidad de poblacion, Ia capacidad las visi~ correspondla a paciente$ que no tenlan para educ:ar a los; profesionales de Ia salud, el arado ~· j~:onexi6n con Ia entpresa. £n mucbos pal- de urbanizaci6n, los sistemas de rranspone y comu- aes, como en el A&ica de babla francesa, Ia Jeais- nicaciones, Ia proporci6n de asalariados en Ia pobla- laci6n social exiae que las empresas srandes propor- ci6n y las caracterlsticas de Ia morbilidad son todos cionen servicios de salud. elementos que varian enormementc-. En general, En el sector no gubernamental figuran tambien ciertas combinaciones ob"'!ias de estas caracterlsticas los farmaceuticos y los curanderos y parteras tradi- -por ejemplo, los ingrcsos bajos, las poblaciones cionales. Los farmactuticos privados, mucbos de los dispersas y el analfabetismo-- se confabulan para hacer mAs diflcil el financiamiento y suministro de 1. Carl E. Taylor, R. S. S. Smna, R.obert Parker y servicios mtdicos en algunas regiones, entre elias WiUiam.E. R.einke, Child 4nd Matmkll Health Smlices i" 1fan parte de Africa. Sin embargo, aun dentro de India: The NtWa"gwal &plrimmt, vo1. 2.. l"tqrated Fa- Africa, hay lfaD variaci6n: algunos paises se carac- mily Plamli"g and Health Care (Baltimore, Md.: Johns terizan por niveles de urbanizac:ion relativamente Hopkins Unvenity Press, 1983). altos y en aumento, zonas geogrificas extremada- 14 mente pequeftas, focos aislados de altos ingresos Fipra·l. Promedio de ...COl per cipita en salud, en patscs ..,. ' scleccionados, 198HJ2 (especialmente en las z.onas mineras) y empleados adecuadamente asegurados en cienas industrias. ')· .. Trcs problemas imponantes en el sector 800~-------------------------------, . .·... : de Ia salud 700 670.00 Los. problemas del sector de Ia salud pueden resu- mirse bajo tfe5 encabezamientos: asignacion -gas- tos insuficientes en programas de salud eficaces en funcion de los costos; ineficiencia interna --progra- mas publicos dispendiosos y de baja calidad, e inequidad -distribucion no equitativa de los bene- ficios de los servicios de· salud. Los esfuerms frag- mentarios por abordar estos problemas, como el finandamiento Cl(terno de programas de alta priori- dad o Ia aportacion de mas personal de supervision 100 para· controlar Ia .calidad, no logran encarar 8.84 una causa fundamental: los metodos deficientes de o~~~~~~~a_~~~~ financiamiento. Bajoa inpaol Asignaci6n: gastos. insuficientes en ~rogramas No:.: Loa p1t01 ccmprendcn loa de loa I&CCOra p6blico y efocaces en funci6n de los costas pril:ado. Loa pailcs selecciaaadot lOll loa lipientel: Baj01 inpaoe: Burkina Puo, Burundi, Etiopla, Mall, Niaer, La mayoria de los paises han adoptado un objetivo PakiaWI, Rwanda, Senepl, Somalia, Sri Lanka y Upnda. lftlreiOI medianos: Boawana, Colombia, Ecuador, qipto. social explicito, a saber, llevar los servicios de salud Grecia, Indonesia, J~~~Mica, Jordania, J...aorht,, Marruecos, Peril, basicos a tod~ su poblacion para el afto 2000. Sin Filipinu, Ponupl, Swazilandia, TailaDdia, Zambia y Zimbabwe. embargo, el gasto actual publico y privado en servi- lndultrializadoa: Alemania (RepUblica Fedetal de), Australia, Allltria, ~ Canadt, Dinamarca, Espafta, Fmlandia, Francia, cios de salud basicos en los paises en desarrollo es l:landa, Islandia, Iealia, Jap6n, Nueva Zelandia, Noruep, Pal.a insu6ci~nte para cumplir este objetivo. Aunque el Bajoc, lleino Unido, Suecia y Suiza. gasto pl."ivado es considerab!e, s6lo una porcion muy Fwrrus: DICOS del Banco Mundial para todoa los palses excepco qipco y Portupl; OCDE (1985) y National Academy of Sciences pequefta se destina a los servicios de bajo costo que (1919). son los mas eficaces para mejorar Ia salud, vale de- cir, los servicios basicos de salud, que comprenden las inmunizaciones, Ia lucha contra los vectores de enfermedades, Ia educacion en salud, Ia atencion cu- Ia educacion. Por lo tanto, no se cuenta con una ma- rativa sencilla y remisi6n de pacientes, y los medi- nera sencilla de determinar L1 magnitud de la brecha camentos eficaces. Aun si se asignaran en mejor entre los gastos reales en salud y los gastos que po- forma los recursos pub!icos, los niveles actuates de drian producir un rendimiento mas alto. gasto probablemente no serian su6cientes para fi- nanciar estas actividades. Como consecuencia, las GASTO REAL EN TODO TIPO DE ATENCION DE LA acrividades basicas de salud no logran ampliarse lo SALUD. El gasto publico y privado en servicios de suficiente para satisfacer las grandes necesidades de salud en los palses en desarrollo tiene un promedio .- las poblaciones en rapido crecimiento, aunque las de alrededor de S9 per capita en los paises de ingre- familias se han mostrado dispuestas a pagar por lo sos bajos y $31 en los de ingresos medianos2• Estas menos una pane de los costos de atencion de Ia ~fras son muy baias comparadas con un promedio salud. de $670 en los palses industriales (figura 1). Gran En esta seccion se resefta Ia brecha entre el gasto pane de Ia disparidad reilcja simplemente diferen- real y el gasto requerido en programas critic<;»s de cias en el ingreso global per capita; Ia proporcion del salud en los paises en desarrollo. Los indicios de ingreso nacional total destiriado a Ia salud varia una brecha son en su mayor pane circunstanciales. No hay estudios sistematicos sobre el rendimiento 2. Las cantidades de dinero se expresan en d6lares ($) social de los diversos tipos de gastos en lo que atafte de los Estados Unidos a menos que se especifique otra a los servicios de salud, como ocurre en el caso de cosa. 15 entre 2% y 12% en casi todos los paises, tanto en Los gobiemos son fuente imponante de gastos en desarrollo corno desarrollados. El gasto en salud tie- saiud en los paise5 en desarrollo, aunque de ninguna ne una gran elastiddad con respecto. al ingreso; a manera son Ia fuente principal. Los pagos privados medi~a que los ingresos aumentan, el gasto absoluto directos de las personas representan mas de Ia mitad en servicios de salud aumenta a un ritmo aun mas del gasto en salud en los paises en desarrollo, en rapido (cuadro 2). En los paises mas pobres, al au- comparacion con menos de un cuano en los paises mentar los niveles de ingresos es probable que se ele- desarrollados. Hay grandes diferencias entre ios pai- ve Ia demanda de gastos publicos en el sector de ses en desarrollo. Los gastos hechos por las personas salud en forma mas que proporcional, como ha su- representan mas del 70% de los gastos totales en sa- cedido historicamente en los paises desarrollados. lud en Bangladesh, Corea, Filipinas, Ghana, India, lncluso en los Estados Unidos, donde mas de Ia mitad Pakistan, Sifia y Tailandia y menos del30% en va- de los servicios de salud se proporcionan en forma rios pa~ses africanos pobres (cuadro 3). El ga~to en privada, el gasto del sector publico en salud repre- servicios de salud no gubernamentales consiste pre- senta mas del 11% del presupuesto gubemamental dominantemente en honorarios por servidos y pa- total (cuadro A-3 del apendice) y un considerable gos en concepto de medicamentos. En Indonesia por PQrt,;entaje de los servicios privados son costeados lo menos un 23% de los .gastos en salud en 1982-83 por fondos publicos de los planes Medicare y Medi- · se destin6 a compras de medicamentos para el ho- caid. Los gastos per capita en salud del sector publi- gar y otto 35% para honorarios a profe5ionales pri- co son mas cuantioSC"s en los Estados Unidos que en vados tanto modemos como tradicionales. Ia mayoria de los paises desatrollados (cuadro 2). A Entre 1972 y 1982 Ia proporcion de gastos del go- medid; que avanza el desarrollo todos los paises ob- biemo Q:ntral destinados a Ia salud bajo en los pai- tienen fondos adicionales par~ setvicios de salud que ses en desarrollo como grupo, en tanto que aumento producen ~neficios en su mayor pane publicos y al- m los paises desarrollados (figura 2). En el caso de gunos, como Suecia, 1inancian publicam:n:e gran los paises mas pobres, el descenso de Ia proporcion parte de !os servicios de beneficios privados. de gastos gubemamentales desrinados a Ia salud se Cuadro 2. Gastos totales y gastos publicos en salud en paises selcccionados (en do/ares comentes de los Estados u,..uJos) Gatos totala GIISios pNblicos Gatos tot4/es GIISios (ltiblicos COIIIO como Palses• Allo per aipita per capita porurtlaje tkl PIB porurttaje tkl PIB Ingresos bajos Etiopia 1981 2,81 1,52 2,01 1,09 Uganda 1982 9,73 1,91 4,23 0,83 China 1981 8,39 5,70 2,110 1,90 Sri Lanka 1982 10,25 6,14 3,2.0 1,92 ingresos medias (. Zambia 1981 32,24 16,30 5,37 l.n Indonesia 1982 15,03 5,70 2,59 0,98 Egipto 1977 16,53 6,98 5,17 2,18 Peni 1981 62,12 32,71 5,31 2,80 lndustrialiudos ltalia 1982 444,42 375,84 6,50 5,49 Jap6n 1982 605,63 433,65 6,01 4,30 Suecia 1982 1.172,74 1.076,16 8,21 7,66 Estados Unidos 1982 1.402,65 591,14 9,38 4,49 Nota: La expresion "gastos pilblicoJ" se ddine como Ia suma de todos los pstos gubemamentales en salud, pstos en salud a traves del sistema de seguridad social, y ayuda extema (excluida Ia ayuda extema a organizacioncs no gubemamentales). Todos los datos se basa~~ en esrimacioncs. a. En cada categoria los palses cstin ordenados seglin el ingrcso per capita de 1984. Fuentes: Datos del Banco Mundial para todos los paises en desarroUo excepto Egipto; OCDE (1985); Academia Nacional de Cicndas (1979); Banco Mundial (1983), y Fondo Monetario lntemacional (1 'i4). 16 . ~; Cuaclro 3. Gastos en salud pablic:os y no gubernamcntala en paises selcc:c:ionados (m tl6t.res de los Estt,Uios Ullidos per dlpita) Gt~slos GtlliiOS Gtlstcis 110 GtiStos prihlicos 110 Pt1f#S "loll 1 ,__.es prihlicos• ~k~" gu~ules En tlest~rrolloc . \: Etiopia, 19111 2,81 1,52 1,29 0,85 Mali, 1981 4,45 2;05 2;40 1,17 Burkina Faso, 1981 7,41 5,07 2,34 0,46 ... 4,84 3,58 Niger, 1984 1,26 Ot35 Burundi, 1982 4,23 3,52 0,71 0,20 Uganda, 1982 9,73 1,91 7,82 4,09 . ' soinalia, !982 Rwanda, 1982 9,10 7,07 4,48 5,18 4,62 1,89 1,03 0,37 China, 19:11 8;39 5,70 2,68 0,47 Sri Lanka, 1982 10,25 6,14 4,11 0$1 Paklstto Egipto y Pd.-..ugal; OCDE (1985); Academia Nacional de Ciencias (1979); Banco Mundial (1983) y Fondo Monetario lnternacional (1984). 17 -:~ ,...,. 1. Gatos cld Gobicrno Central en salad como gramas de seguros (ya sea estatales o privados) porcaKaic del ,pKO pUblico total, 19'1l-83 represerttan apenas una pequefta proporci6n de los ingresos del sectot privado. Sin embargo, son cada 14 vez rnas comunes los programas de atenci6n de Ia salud de pago anticipado organizados por los go- 12 biemos, comunidades o empresas privadas en paises como el Brasil, Filipinas, Jamaica, Tailandia· y 0 ;¥ 10 Uruguay. ;;,Q i; GASTO ll£QUEiliDO PARA PROGRAMAS CRITICOS. i i 8 Varian en mucho las esiimaciones del costo de un conjunto de intervenciones basicas de salud -como 6 I las inmunizaciones$ Ia atenci6n prenatal y Ia instruc- 4 cion en materia de habitos personales higienicos. Si se excluyen el agua y cl saneamiento, una evaluaci6n 2 detallada sugiere costas anuales del orden de los $10 per dpita (vtase el recuadro 3). EFito noes mucho 0 en comparaci6n con el gasto gubemamental y no Bajos lnpesos gubemamental total en salud, de por lo menos $10 inaraot medianos per cipita en Ia mayoria de los pal$e5. No obl!ltante, Ia mayor parte del gasto corrient~ ya sea gubema- F..,.,, Banco Mundial (1:916). mental o nos es para hospitales y otros servicios cu- rativos y medicamentos no esenciales; no se abordan los problemas fundamentales de salud. En Ia mayor tradujo en bajas reales de los recursos pub1icos para parte de los paises en desarrollo, el gasto en salud se salud, e incluso bajas mayores en el gasto per capi- destina casi totalmente a servicios curative$ propor- ta, debido al ~:apido crc:cimiento de Ia poblaci6n. cionados casi en forma exclusiva por los hospitales. Las estimaciones de Ia eficacia exacta en funci6n de FUENTES DE J:INANOAMIENTO. Los gastos efectua· los costos de otros tipos de servicios son rudimenta· dos por los ministerios de salud se sostienen casi ex- rias, pero hay muy pocas dudas de que los costos clusivamente con ingresos tributarios generales. Las por vida salvada son mucho mas altos en los hospi- institucioGes de seguridad social, mas generalizadas tales que en los servicios preventivos y programas en America Latina, estan casi siempre financiadas comunitarios (vease cl cuadro 4). por los impuestos a las n6minas y otras contribucio- No obstante, los gastos en servidos hospitalarios nes de asignadon especial. La recuperaci6n de costos curativos, y especialmente los privados, no pueden en los servicios estatales abarca a menudo s6lo una reorientarse ficihnente. Tampoco es conveniente re- peqnefta fracci6n de los gastos. La ayuda extema orientarlos todos, pues se debe desrinar por lo me- sostiene una proporci6n relativamente alta de ios cos- nos algo del gasto a los hospitales debido a que son tas de capital en los paises mas pobres pero no es muy parte necesaria del sistema de remisi6n de pacientes. raro que disponga de ella para gastos de explotaci6n. En cierto sentido los hospita!es atienden a Ia pobla- En el sector no gubemamental, los medicos, los ci6n total al ser accesibles a todos los que los nece- curanderos y las parteras tradicionales y los farma• siten (y que puedan llegar a cllos). Debido a que los ceuticos se financian mediante honorarios 0 pagos hospitales tratan los casos mas dificilcs, los costos en especie. Los servicios de las misiones tienen tres por vida salvada (o por episodio de mala salud me- fuentes de financiamiento: cobros a los usuarios, jorada) ~ran inevitablemente mas altos en ellos que con frecuencia lo su6cientemente altos para obtener· en otras partes del sistema. una con!iiderable recuperacion de los costos; sub- Asi, pues, el problema de Ia asignaci6n de recur., venciones de las iglesia$ afiliad~s y, e."l Ia mayorla de soi en el sector de la salud tiene raices en una cora- los paises africanos, subvendones directas del s~ binaci6n de recursos globales limitados para fines de biemo. A menudo cuentan con Iii ventaja adicional salud (limitados en parte por los bajos ingP-S<>s per de los bajos sueldos del personal religioso. capita) y Ia iendencia en los sectores gubernament~l Los mecanismos de pagos por terceros son poco y no gubernamental a asignar los recursos que hay &ecuentes en los paises en desarrollo fuera de Ame- disponibles a servicios de alto costo y relativamente rl~a Latina, de modo que los reembolsos de los pro- inc6caces. 18 Rccuadro 3. Atcnci6n primaria de Ia salud: reaanos y c:ostos En Ia publicaci6n de Ia Organizaci6n Mundial de la comparaci6n con un medico por cada 8.000 en Fili- Salud, aparccida en 1981 y tit11lada Estrategia mun- pinas; incluso si sc riene en cucnta cierto grado de dial de salud para todos m el a#lo 2000, se estima exceso en los Estados Unidos, diez veces mils es una que cl costo de lograr Ia atenci6n primaria de salud diferencia impresionante. para todas las personas en los paises en desarrollo es En segundo Iugar, Ia reasignaci6n de los recursos, de a?roximaeamer.te $30.000 millon;;:s anuales (o cer· desviandolo:J de Ia atcnci6n hospitalaria, no cs facil ca de $10 per capita) durante 20 aftos (198~2000). Fisicamente !eS imposible converrir unos cuantos hos- La cantidad que sc gasta actualmentc cri servicios de pitales grandcs y costosos en unidade& pcqueftas de . salud, de fuentes publicas y privadas combinadas en atenci6n primaria de salud o transformar al personal los mismos paises, es de almledor de $40.000 millo- altamentc calificado de medicos y enfermeras en tra· nes anuales ($13,3 per capita). Dadas cstas neccsida- bajadorcs de atenci6n primaria de salud con menor des y el gasto global aproximado, (podrlan financiarse capacitaci6n y menos c:ostosos. Puesto que no cs po- los programas de salud primaria simplemente me- sible transformar dichos servicios y personal, deben diante Ia reorientaci6n de los actuales gastos publi- construirse nuevas instalaciones de atenci6n primaria cos, privados y de ayuda extranjera en los paises en de salud. y ca.pacitar personal nuevo de r.ivel mis dCSllrrollo, desvioindolos de los sistemas basados en bajo para llevar a cabo las tareas de atcncion prima- hospitalcs? , ria de salud. AWl si las instalaciones y el personal Alguna rcorientaci6n de esc ripo podria ser posi- mencionados pudieran transformarse, no scrla desca- blc. Sin embargo, por si sola no resolver! el problema ble tener un sistema sin personal e instalacioJK! de de los recursos. alto nivel, pues se los neccsita para atender a los pa- En primer Iugar, aun si se ccrraran todos los hos- cientcs remitidos desde otras partes del .sistema. pitales y se aplicara el dinero usado para su funcio- Lo que neccsita cambio es el financiamiento de Ia namiento en scrvicios de salud rural, simplementc no atcnci6n hospitalaria cara y no Ia existencia de dicha sc dispone en forma general de los insumos reales nc- atenci6n como tal. Los gobiemos deben hallar Ia for- ccsarios. Los recursos humanos son un ejemplo. Los ma de cobrar a quiencs puedcn pagar por los benefi- pai!ies dcsarrollados rienen algo mas de nueve veccs cios de atenci6n curariva proporcionada con fondos Ia cantidad de medicos per capita y ccrta de 18 nces publicos, de manera que C:stos, que son limitados, Ia cantidad de enfermcras per capita de lQs paises en puedan liberarse para financiar programas de salud desarrollo (Banco Mundial, 1986). Los Estados Uni- crlricos con beneiicios publicos y para subvencionar dos riencn un medico por cada 800 habitantcs en Ia atcnci6n a los pobres. cPor que ha ocurrido este desajuste entre los re- de hospitalcs, mientras que Ia otra mitad proporcio- cursos y los problemas? En un sistema centralizado, n6 servicios a mAs de 10 millones de dientes. sin un mecanismo de fijacion de precios que ayude En Swazilandia las siete caus~s mas comunes de a Ia asignaci6n de los recursos, a largo plazo Ia in- hospitalizaci6n son las enfermedades gastrointesti- versi6n puede divergir considerablemente de las ne- nales, las complicaciones del embarazo, las enferme- cesidades. Aunque los hospitales tienen un papel dadcs respiratorias, Ia tuberculosis, Ia malnutrici6n, valido e importante que cumplir, es probable que se c! sarampi6n y las enfermedadcs de Ia piel. Si los re- gasten demasiados recursos estatales en ellos, si se cursos public:os inmoviliz;1dos en los hospitales se usa como criterio Ia eficacia en funci6n de los cos- reorientaran bacia nivcl~ mas bajos del sistema de tos. Una proporci6n mucho mayor de Ia carga de salud, muchos de estos males podrian tratarse antes, este gasto porlria rec:aer sobre los beneficiarios reales en una etapa de menor gravedad, o se podrfan de los servicios menos esenciales. En el Niger, cerca prevenir del todo. De Ia. misma forma, en Ban- de Ia mitad del presupucsto de salud del Gobiemo gladesh rec:iben subvcnciones publicas las instiruciones se destina a servicios hospitalarios en las zonas ur- espec:ializadas en onopedia, problemas cardiovascu- banas. Otro 40o/o se ·gasta en instalaciones provin- lares y oftalmologia, asi como un centro proyec:tado ciales en las ciudades principales y se destina apenas para Ia investigaci6n del cancer. Es dificil evitar at- el 10% a las zonas rurales, donde vive mas del 80% gun grado de espec:ializaci6n. Sin embargo, en un de Ia poblaci6n. El 50% del presupuesto asignado a pais con una esperanza de vida de apenas 50 aftos, los hospitales en 1984 benefid6 a 350.000 pacientes las enfermedades cr6nicas que estan destinadas a 19 Cuaclro 4. Gastos. en divc_tsos servitjos de salud y 511. eost.o &weer~,. Casto ilflro:cimndo de los g/Utos por vidtl tldiciolllll ulvlllh totllles en wsuJ• (d6illres de los U.UU.)' SenJiciqs dirtctos a los pacinttes Curarivos ·' 7~85 Alto Tratamiento y atenci6n de pacientes en im;!.al~doncs ($5~$5.000) de salud y servicios independientes (induidos los m~dicos tradicionales) Venta de medicamel'!tos al por rncilor Preventivos 1~20 Mediano Atenci6n maternoinfantil ($1()0-$600) (por ejemplo, inmunizaciones, supervisi()n del cnx;imientQ, planificacion f;lmiliar, pf()mocion de meiores pr:icricas de la~ncia y destete) Atencibn de adultos (pot ejemplo, ex.imeues de hipertensi6n, ex~menes de Papanicolau) Servicios comunitarios 5-10 Bajo Programas de lucha antlvectorial (menos de $250) Programas de educacion y promocion en salud e higiene Supervision de las caracteriscicas de las enfermedades .a. Jnduye gasros no gubemamentales y p(sbliros. Se cuenta coo da~os sob~e los gastos privados s6lo en rdacion am una canrida sintoma de gasto insufidente en actividades de los estados rurales en los comienzos del decenio de salud eficaces en funcion de los costos es Ia difi- de 1980. Un inventario de las clinicas rurales del Go- cultad para retener a) personal capacitado en progra- biemo realizado en 1974 determino que estaba sin mas criticos de salud del sector publico. l.o~ bajos Henarse entre un tercio y Ia mitad de los cargos va- sueldos y los deficienres mcdios de esparcimiento en cantes de medicos y enfermeras. Debido a la incapa- el sectot publico contribuyen a l,a perdida de emplea- cidad de aumentar los rmeldos a un nivel competitivo dos, qlie van en busca de emp)eos en el sector priva- con otras oportunidades de empleo, los sistemas do y en el extranjero, y hacen dificil dotar de de salud del seCtor publico en muchos paises se han 20 t,. visto forzados a permitir que los medicos comple- para no usar las insta)adones de alto nivel cuando menten sus ingresos con Ia practica privada, lo que a tanto estas como las de bajo nivel son gratuitas o menudo reduce el tiempo que emplean en programas cobran las mismas tarifas. El resultado es que se basicos. Otra reaccion ante esta situacion es dar el prestan muchos servicios innecesariamente, utilizan- caracter de obligatorio, para los graduados recientes dose instalaciones y personal costosos, y los consu~ de las escuelas de medicina y enfermeria, al trabajo midores usan insuficientemente los servicios de nivel temporal en servicios gubemamentales. mas bajo, que los profesionales consideran adecua- dos para algunas enfermedades. Luego se amplian Ine(icacia interna y programas del gobierno los servicios que estan atestados para dar cabida a un volumen mayor de pacientes y se intensifica el En el componente gubernamental de los sistemas uso ineficiente. Las inadecuadas politicas de predos nacionales de salud hay abundantes pruebas Jc que tienen como consecuencia modalidades de inversion los escasos recursos se usan deficientemente. Los pro- tambien inadecuadas y de esta manera el circulo vi- blemas desde el puntc de vista. de Ia demanda son cioso se alimenta a si mismo. creados ell parte por los bajos honorarios, que pro- Una razon por Ia que el Programa de Atencion bablemente contribuyen al mal uso de los sistemas de Primaria de Salud Sine Saloum del Senegal estuvo al envio de pacientes. Los problemas desde el punto de borde del fracaso en 1980 fue exactamente este tipo vista de Ia ofena, incluida Ia mala calidad, estan aso- de problema de fijacion de precios. Los trabajadores ciados con una administracion altamente centralizada. de salud de los poblados cobraban un precio fijo por sus servicios, pero habia tambien tratamiento y me- LA DEMANDAr USO INADE.CUADO DE LOS SERVICIOS. dicamentos gratuitos en disp.ensarios del .Gobiemo Uno de los sintomas mas evidentes de Ia ineficacia mas distantes. Los trabsjadores de los poblados en los servicios de salud es el uso generalizado de simplemente no podian competir con servicios gra- instalaciones de alto nivel por pacientes a los que tuitos prestados por enfermeras y auxiliares mucho muy bien podria atenderse en unidades de menor mas capacitados. Ademas, estaban agotando leota- complejidad. Una situacion tipica es que algunas mente sus existencias de farmacos debido a que Ia instalaciones, generalmente con scrvicios centrales tarifa fija por visita no cubria los costos de reposi- para pacientes extemos e intemos, esten atestadas, cion. La situacion se corrigio cuando el Gobiemo con prolongados periodos de espera, y que otras, establecio tarifas en el resto del sistema de salud y por lo general de nivel mas bajo, tengan pocos clien- se modificaron los precios de los medicamentos en tes. En Colombia y Somalia los hospitales del mas los poblados a fin de que reftejaran los costos. alto nivel (atencion terciaria) en ciudades importan- tes tuvieron tasas de ocupacion de mas de 80% en LA DEMANDA: RACIONAMIENTO CAUSADO POR LAS ai\os recientes, en tanto que los hospitales locales COLAS. En un estudio realizado en Calabar, (atencion secundaria) tuvieron tasas de 40% o me- Nigeria, se determine que las visitas a una clinica nos. En Rwanda Ia tasa de ocupaci6n de camas en gubemamental te.nian en promedio una duracion de los hospitales de Ia ciudad es en promedio de cerca una hora y cuarto, que en si misma no es excepcio- del 70% pero solo del 30% en los centros de salud nal, pero la espera era a veces basta de ocho horas. rurales. Una mision del Banco Mundial en Somalia Datos relativos a los servicios en Uganda muestra.i'i observo un hospita[ secundario de 35 camas que te- que cerca de Ia mitad de los pacientes fueron aten- nia un solo paciente y otro hospital de 32 camas sin didos en el termino dedos horas, pero 10% espera- padentr:s. En !a India hay dinicas de ocho a diez ca- ron mas de cinco horas. Casi una tercera parte de mas que atienden a cerca de 100.000 personas. Una los pacientes de los centros de salud, el servicio de evaluacion de ocho dinicas en un distrito determine mas alto nivel en Ia muestra, esperaron mas de cinco que solo se usaba una cama de cada 80. horas. Un antropi>logo de Cote d'lvoire observe Los pacientes se hacinan en las instituciones ur- pacientes en clinicas del Gobiemo que esperaban banas modemas por razones obvias. El personal horas para ser atendidos por unos pocos minutos; a esta mejor adiestrado, el equipo y los laboratorios menudo e! tiempo se desperdiciaba, pues no se dis- son mas completos, pueden atender una gama mas ponia de suministros ni d~ personal. Para los pobres amplia de enfermedades y emergencias, hay retretes que trabajan --entre ellos las madres con tiempo y agua cotriente y las instituciones estan situadas en muy limitado a causa del cuidado de los nii\os, otras ciudades donde pueden comprarse los medicamen- actividades domesticas y el trabajo agricola- el cos- tos necesarios y obtenerse los servicios conexos. Los to de oportunidad del tiempo de espera puede ser en consumidores tienen pocos incentivos pecuniarios verdad muy alto. 21 ··.\ Las largas colas en algunas instalaciones oficiales ral de aceptar fondos extranjeros para edificios, pueden significar no s6lo un uso dcficiente del tiem- equipo y sistemas de servicios que no pueden man- po de los clientes, sino tambien que haya un racio- tenerse. Sin embargo, incluso los beneficios previs- namiento no intencional e incficaz de los servicios. tos de inversiones hechas con buen criteria no se Tal vez los que reciben atencion sean quiencs mas cristalizan debido a que los costas de explotaci6n pueden permitirse esperar, y no los que mas Ia ne- no estan adecuadamente financiados. cesitan -aunque los mas pudientes pueden por lo general evitar las largas colas para obtcner servicios LA OFERTA: CENTRALIZA.CION EXCESIVA Y COSTOS. gratuitos dirigiendose al sector privado o usando el Los sistemas de salud con apoyo tributario estan al- sobomo o sus contactos para saltarse las colas. Las tament·: centralizados en su financiamiento y gene- largas colas ejercen presion sobre los que prestan los ralmente tambien en su administracion. Estos servicios para reducir al minima el tiempo emplcado sistemas financiados y administrados centralmente con cada paciente, sin consideracion del problema tienden a usar los rccursos en forma ineficaz. Un de salud. Es probable tambien que las colas sean un proyecto de demostracion de salud rural en Mali indicia de problemas ocultos de ineficiencia, como consumio el 63% de su costo planea&o de explota- Ia perdida de tiempo por personas que exploran las cion en Ia supervision de los trabajadores de salud clinicas para ver si tienen posibilidades de ser aten- de los poblados y en Ia ejecuci6n de sus necesidades didas, y el hecho de que las gentes necesitadas pier- administrarivas que duplicaban, con gran costa, un den Ia oponunidad de que se las atienda al no poder sistema existente y descentralizado de distribucion. esperat; Estos sistemas centralizados son tambien suscepti- bles a los trastomos politicos. En Uganda, el sistema LA OFE.RTA: COSTOS ORDINARIOS CON FONDOS de salud estatal result6 destruido cuando los trastor- INSUFIOENTES. Las presiones para ampliar el sistema, nos politicos impidieron que las autoridades centra- combinadas con Ia insuficiencia de fondos para ha- les administraran o financiaran eficazmente el cl!rlo, conduce a reducciones de insumos comple- sistema. Si no hubiera habido un sistema de salud mentarios esenciales. Cuandc deben reducirse los misional habtian desaparccido los servicios de salud presupuestos publicos, resulta mas facil, especial- para Ia mayor parte de los ugandeses en el decenio mente a corto plaza, reducir los gastos en combus· de 1970. tibles, medicamentos y mantenimiento de vehiculos y edificios, que en los sueldos. Debido a que estos LA OFE.RTA: PROBLEMAS LOGISTICOS. Los proble- insumos son ordinariamente una porcion pequefta mas logisticos en la ofcrta de medicamentos, equipo de los costas totales (por lo general menos de 20o/o ), y combustible son resultado no solamente de limita- deben reducirse radicalmente para poder rebajar ciones de rccursos sino· tam bien de sistemas de dis- considerablemente el gasto total. El precio de un pe- tri!>ucion altamentc centralizados. Un ejcmplo es Ia qucfto ahorro financiero es una fuene merma de la distribucion de firmacos financiados publicamentc. eficacia de los uabajadores. Los paises pol' lo g~eral rienen almacenes de depo- En Zambia, scglin se informo, los servicios de sa- sito centrales a traves de los cuales se distribuyen to- lud "gratuitos" proporcionados por el Gobierno no dos los medicamentos del ministerio de salud. Se funcionaban debido a que no se contaba con com- compran medicamentos de marcas registradas en lo- bustibles ni medicamentos; sin embargo, Aorecian tes pequeftos y de alto costa; a menudo se estropean los servicios no gubernamentales. Cerca de una ter- en el almacenaje; los controles poco estrictos de los cera pane de las dinicas rurales en Filipinas estin inventarios favor=cen el robo; se asignan medica- situadas en edificios ruinosos. En Tanzania solo ha- mentes a los distintos cstablecimientos sin considc- bia vehiculos y bicicletas en buen estado en una ter- raci6n de su demanda, y a menudo no hay cera parte de las clinicas rurales en 1978 -y en procedimientos sistemiticos para hacer nuevas pedi- menos de una .quinta parte en 1984. En gran pane dos. En Haiti, un analisis de los suministros de me- de Africa muchos dispensaries tienen tcchos dete- dicamentos determin6 que el almacen central se riorados, un abastccimiento de agua que no funcio- inundaba cada afto durante Ia epoca lluviosa, que na y mobiliario y cquipo desgastados. La escasez de no habia control de las ex!stencias ni procedimientos medicamentos es comi.tn en los establccimientos pi.t- para hacer nuevas pedidos, y que los medicamentos blicos, induso cuando hay abundante existencia de enviados a los servicios locales tenian apenas una rela- ellos en instalaciones no gubernamentales cercanas. ci6n fortuita con lo que verdaderamente se necesitaba. Algunos casos aparentes de escasez se deben a En algunos paises Ia ineficacia en Ia distribucion planes demasiado ambiciosos y a Ia tentaci6n natu- se refleja en forma de altos precios al consumidor. 22 En Burkina Faso los consumidores pagan 60% mls publicos de salud. Se entrevist6 a siete grupo• dife- que el prec:io al por menor pagado en Francia por rentes: mujeres de los· poblados, hombres de los flrmacos aMIOf&os. En Sierra Leona en 1983 los pre- poblados, maestros de escuelas elementales, curan- cios medios pagados por los almacenes medicos cen- deros tradicionales, funcionarios publicos, funciona- trales del Gobierno ucendlnn basta un 314% por rias publicas y enfermeras del hospital general. Los sobre el promedio de los prec:ios de los medicamen- entrevistados se quejaron de las larps esperas en las . tos genmcos en el mercado mundial. instalaciones estatales, escasez .de medicamentos, Problemas semejantes se presentan en Ia distribu- mala actitud y comportamiento de las enfermeras y • cion de combustibles y en el mantenimiento de ve- premura de los medicos. Estimaron que Ia corrup- hiculos. En Gambia algunos vehiculos usan Ia mitad cion en menor escala era un hecho comun en los de su asignacion quincenal de combustible para via- servicios de sal\ld del Gobiemo. Por ejemplo, sefta- jar al Iugar donde deben rec:oger dicha asipadon. laron que las inRuencias personales eran imponan- En Etiopla, Ia mitad de los 1.025 w:hiculos del servi- tes para saltarse los registros de espera; que los cio de sahad no funcionan en cualquier momento~ Mls medicamentos comprados en el mercado con fre- del «>% de los vehlculos dedicados a los serviclos ru- cuencia tenlan Ia marca de propiedad de los alma- rales tienen por lo menos diez aftos. El combustible cenes pbemamentales y que Ia Unica forma de se asigna por vehic:ulo, no de acuerdo con Ia zona obtener atencion adecuada era solicitar servicios abarc:ada. En Zambia funcionaba en 1982 sOlo el 26% privados fuera de horas. de los 550 vehkulos y muy pocos de los que funciona- Otros aspectos inadecuados eran el deficiente sis- ban podian usarse debido a Ia falta de combustible. tema de remision de los pacientes, Ia mala forma- Los prosramas de salud primaria han recargado cion de los trabajadores de salud y Ia falta de basta el limite los sistemas de distribudon centrali- suministros y medicamentos. Un estudio realizado zada. En una evaluadon de los trabajadores de sa- en Tanzania en 1984 demostro que el personal de las lud comunitarios en Ia India realizada en 1979 se cllnic:u rurales remitla s61o el 3% de sus padentes hallo que el «>% nunca habia recibido los estuches a un nivel mAs alto, cuando de hecho no tenlan ca- de medicamentos y el 60% no habia rec:ibido los pacidad para tratar al 36% de sus clientes. Los pa- manuales de salud comunitaria. En el Peril, apenas cientes no remitidos reciblan medicamentos que de ~~ 34% de los promotores de salud de los poblados ninauna manera podian ayudarlos. habla recibido sus botiquines. Los ministerios de sa- En 1979 se evaluaron los conodmientos de los lud no han logrado prestar apoyo y servicios de su- trabajadores de salud de los poblados en 23 estadot pervisiOn a los trabajadores de salud que se hallan de Ia India. Obtuvieron malas cilificaciones en cua- dispenos. En .los programas de inmunizacion, los tro campos: remiaion de pacientcs, prevencion de problemas logisticos han causado Ia descomposicion enfermedades, atencion de emergencia y serviclos de las vacunas debido a que no se las ha mantenido curativos aenerales. Las respuestas fueron correc:tas refrigeradas. A fines del decenio de 1960 en Niaeria como promedio en menos del 30% de los casos. En aumentaban los casos de sarampion entre los niftos un estudio realizado en 1982 en un estado de Ia In- para quienes habia reaistras claros de que habian dia se comprob6 que el 80% de los trabajadores de sido inmunizados. AI analizar las vacunas contra el salud de los poblados no sabian mezclar las solucio- sarampi6n se hallo que .Oio una de cada 20 mues- nes para Ia rehidratacion oral. En el Peril los traba- tras estaba en condiciones de inmunizar a un nifto. jadores de salud de los poblados, en un examen Del mismo modo, Chile experiment6 una epidemia efectuado en 1984, revelaron una iporancia "des- de sarampion a fines del decenio de 1970 a pesar de alentadora y alarmante• de los slntomas de vari.as una vacunacion pneral. Se hizo un muestreo de las enfermedades imponantes. vacunas y se encontr6 que en los dep6sitos centrales tenlan una eficacia i':c 100%, pero s6lo de 76% en Distribuci6n tksipal de los lmw(icios las cllnicas locales. Si los rec:ursos publicos fueran ilimitados, serla LA OFERTA: BAJA CAUDAD EN EL SECTOR PUBUCO. posible para los goJ-iemos proporcionar a todos ser- Los indicios de Ia deficiente calidad de los servicios vicios gratuitos de l!lillud. Pero los rec:ursos pbema- gubeman1entales se basan C'Jl anecdotas y son diflci- mentales · no son ilimitadvs. (En todo caso, los les de cuantificar. Sin emba11o, tambi&l es imposi- servicios gratuitos tienden a resultar en perdidas y ble pasarlos por alto. En .:n pals africano se altos costos.) Dadas las limitaciones de rec:ursos es- llevaron a cabo deliberaciones de grupo para exami- bozadas anr· \ormente y los alto.o; r.ostos fijos de nar las razones de Ia suburilizacion de los servicios cienos tipos de atencion de Ia salud, los gobiernos 23 de los paises en desarrollo pueden asignar apenas destina a Ia atenc:ion de base hospitalaria en los sec:- una subvenc:ion muy baja por persona para atencion tores urbanos (vease el recuadro 4). Los hospitales medic:a. En Ia mayoria de los paiscs un promedio son intrlnsec:amente costosos. Cuando sus servicios bajo de subvenc:ion tiene c:omo consec:uencia inevi- son gratuitos, crean modalidades bastante precisas 1 table el racionamiento, pues simplemente no hay de subvencion que son dificiles de modific:ar. En su6ciente para todos. La prestacion de servicios Tanzania, que desde 1972 ha aplicado una politica c:urativos gratuitos financiados con fondos publicos de limitar Ia construccion de hospitales con el fin de para todos se traduce en servicios gratuitos y sufi- centrar los recursos en los servicios rurales de salud, cientes para algunos y servicios insuficientes, o Ia proporcion de gastos ordinarios destinados a los t carencia total de ellos, para otros. hospita!es bajo del 82% en 1970...71 al 60'Yo, canti- i dad aun considerable, en 1980...81. Los hospitales t DISTRIBUOON URBANO-RURAL DESIGUAL DE LOS consumieron el 34% del presupuesto de capital para BENEFJaos. En Ia mayoria de los paises en desarrollo salud en 1970...71 y Ia proporcion se mantuvo mas o eJ 70% o mas del gasto gubemamental en salud se menos constante a lo largo del decenio siguiente a Recuadro 4. La orientacioo urbana del gasto en salud publica Son frccuenres las disparidades del gasto publico en- hospitalaria riene un promedio de cerca de $75 en el tre .las zonas urbanas y las rurales. En materia de caso de los residentes urbanos y $36 en el de los ru- .atenci6n de Ia salud, dicho gasto es a menudo ues rales. Puesto que los ingresos rurales como promedio vcces mas devado en las zonas urbanas que en las ru- bajan hasta $85 al ai\o per capita en algunas regio- rales. Los datos referentcs a los gastos nacionales en nes. estos costos son practicamente prohibitivos para salud por lo general no estin su6cientemente desglo- muchos habitantes rurales. En contraste con ello, Ia sados pan mostrar I~ diferencias dentro de los pai- mayoria de los residentes urbanos se benefician del ses. Sin embargo. los datos relativos a China, Setil!!gal seguro de salud obligatorio, subvencionado por el Es- y e) Peru permiten examinar las caracreristicas del tado -alrededor dd 9% de Ia poblacion esta cubier- gasto en esos paises. ta por el plan de seguros del Gobiemo y otro 57o/o por el plan de seguros laborales para los empleados China. En China las subvenciones de salud tienen de empresas estatales y sus personas a cargo. Estos una pronunciada orientaci6n urbana principalmente planes proporcionan atencion medica gratuita (sin debido a las subvenciones estatales otorgadas a los sumas deducibles o pagos parciaies) a sus beneficia- bendiciarios urbanos de planes de seguros obligato- nos principales y el plan de seguro )aboral reembolsa nos. El gasto total per capita en 1981 se esrimo en $6 el 50% de los costos para personas a cargo. en ~ zonas rurales y mas del triple de esa cantidad, $19. en las urbanas. Las subvenciones estatales al sis- Senqal. En. los paises en desarrollo mas pequei\os tema de salud ruvieron un promedio inferior a $2 per las inversiones pi.Jblicas y los gastos ordinarios en el capita en las zonas rurales, pero las urbanas recibie- sector de salud tienden a favorecer a Ia zona de Ia ron $15 per capita, casi diez veces mas. Por otro lado ciudad capital. La desigualdad en Ia disponibilidad los gastos privados · de los residentes rurales fueron de recursos de salud resulta agravada por el hecho de mas altos que los de los urbanos. alrededor de $3 en que los sistemas de remision de pacientes muy rara oposici6n a $2. vez aseguran el acceso equitativo a los servicios de Desde el fracaso del sistema de seguro coopcrativo saluda lm; que viven en las zonas rurales. Tres de los rural como resultado de las recientes reformas econO- diez hospitales nacionales y regionales del Senegal en micas en China, Ia gran mayoria de los habitantes 1981, incluido un centro hospitalario universitario, rurales no tienen actualmente un seguro para cubrir atendian principalmente a Dakar y Ia region de Cap los riesgos financieros de una enfermedad. Estos rie· Ven. El departamento de Fleuve en el norte era aten- sos puedc;n ser considerables en el sistema chino de dido por tres hospitales, en tanto que otros dos de- salud, que se caracteriza por un alto srado de recu- partamentos, Louga y Senegal Oriental, no tenian pcracion de los costos -los hospitales por lo ·general ningun hospital regional. La relacion entre el nii.mero recuperan cerca de tres cuartas partes de sus costos de habitantes y el numero de camas de hospital para de explotacion mediante cargos a los usuarios y ven- atenderlos fluctuaba entre 426:1 en Cap Ven y tas de medicamentos. Estimaciones basadas en en- 7.254:1 en Casamanca. Un 50% de los nuevos fondos cuestas recientes seftalan que el costo por admisi6n de inversion estan asignados a Ia region de Ia capital. 24 Rccuadro 4 (cominuacion) La distribucion de los suministros y personal entre los servicios curativos urbanos. De los 36 centro~ de zonas urbanas y rurales se cifle a Ia de los hospitales. salud en 1980, s6lo 24 se consideraban funcionales. El 70% de los medicos y farmaceuticos del Senegal, Cerca de Ia mitad de los 492 dispc:nsarios del Senegal 60% de las parteras, mas de 40% de las enfermeras y se hallan en malas condiciones de funcionamiento. pracricamente todos. los odont6logos se concentran Muchos centros de salud tienen de 30 a 50 aflos y ca- en Ia region de Dakar-Cap Vert, donde vive menos recen de servicios basicos como el agua, letrinas y del 30% de Ia poblacion. En 1981 los hospitales de electricidad. Dakar--Cap Vert recibieron el 70o/o del presupuesto de medicamentos hospitalarios, que es el 50% del presu- Pens. El gasto nacional per cipita en salud publi- puesto nacional para medicamentos. Los centros de . co y privado en el Peru ascendi6 a cerca de US$59 en salud, que constituyen el nivel secundario de atenci6n 1980~ Aunque el 28% de Ia poblacion total en 1981 de Ia salud, recibieron 32% del presupuesto nacional vivia en Ia zona metropolitana de Lima, el porcentaje para medicamentos, que les corresponde compartir de gasto publico total en esa zona aument6 del 37% con los dispensaries en el nivel primario. En Ia prac- al 47% de 1970 a 1981. Los gastos per capita del Mi- tica estos 6ltimos reciben muy poco y los suministros nisterio de Salud en Lima fueron casi el doble de los farmaci:uticos anuales se agotan por lo general en el realizados en los departamentos de San Martin y nivel del dispc:nsario en los seis primeros meses, de Amazonas, y mas del quintuple de los de Cajamarca, modo que las poblaciones locales tienen que comprar que es el departamento mas rural. sus propios n:~edicamentos en el comercio. De Ia suma total de gastos publicos para atenci6n En total Ia region de Dakar-Cap Vert recibio casi de Ia salud en 1980 y 1981, el 87% se emple6 en a ten- el 60% del presupuesto nacional para medicamentos cion curatiya. En el periodo 1978-81 se emple6 un en 197~. El departamento de Fleuve, con 10% de promedio de 11% del presupuesto del Ministerio de Ia poblacion, recibi6 el 13% de dicho presupuesto. Salud en gastos de capital, principalmenre para Ia Los otros seis departamentos, con el 60% de Ia po- construcci6n de hospitales en las ciudades. Dos ter- blacion, recibieron menos del 30% del presupuesto ceras partes de los medicos viven en Lima, que s6lo nacional para tal fin. tiene el 28% de Ia poblaci6n del pais. En Ia mayoria El sistema de salud rural ha quedado relativamente de las zonas rurales hay apenas un medico por cada descuidado debido a Ia desviaci6n de recursos hacia 10.000 0 mas habitantes. pesar de una ampliacion de casi 1.000% del progra- salud rurales exacerbani induclablemente el desequi- ma de clinicas rurales. librio. En el Senegal y Gambia se aiiadieron pr6gra- Los hospitales estan situados principalmente en mas de salud rurales autofinanciados a los sistemas las ciudades, puesto que el mercado que atienden urbanos gratuitos existentes. Como resultado, los debe ser lo suficientemente grande para justificar sus residentes rurales pagan servicios de atencion de elevados costos ordinarios y de capital. El resultado bajo nivel prestados por un trabajador de salud del de esta ubicaci6n de los hospitales no es sorprenden- poblado ademas de subvencionar servicios urbanos te. Aun en los sist:emas de remisi6n de pacientes que mas complejos, que atienden principalmente a los funcionan bien, en los cuales muchos pacientes de residentes urbanos. hospital provienen de ~onas rurales, los hospitales acaban atendiendo principahnente a residenres urba- DESIGUALDADES DE lNGRESOS. Debido a que los nos. Del 70% al 90% de los clientes hospitalarios en ingresos de !as familias son considerablemente ma- los paises en desarrollo viven dentro de un radio de yores en las ciudades, el sesgo urbano de la mayoria 10 km del servicio que usan. Como consecuencia de de los sistemas de salud crea una distribucion de ser- ello, en China, Colombia, Indonesia y Malasia el vicios y personal que favorece a los mas acomoda- promedio de subvencion del sector de salud que cap- dos. La demografia y las caracteristicas patol6gicas tan las unidades familiares urbanas es hasta cinco cumplen tambien un papel. Los grupos de ingresos veces mayor que Ia que reciben los residentes rurales. mas altos tienden a ser de mayor edad y a sufrir de Si los servicios hospitalarios son gratuitos, el uso enfermedades o accidentes que requieren hospitali- de honorarios o de fondos rotatorios para medica- zaci6n, en tanto que las familias mas pobres son a memos destinados a financiar los trabajadores de menudo de personas j6venes con hijos; muchos de 25 sua probletnas de salud pucden aborciarse sin· hospi- Esta confiaurac:i6n de ~~ subvenciones a menud~ talizaci6n. . - da origcn a una recomendaci6n general de que los El ~a~o en cuanto a los ingresos varia enue !os hospitales deben reduc:irse radicalmente o eliminar· _palses. En Colombia y Malasia las subvcncioncs de se. Sin embarso, c:ierto numero de hospitales es par· salud parecen ser aproximadamente propon:ionales te esenc:ial de cualquier sisterna de salud, induso a los inpesos; las su~ones a los hospitalcs fa. cuando el hinc:apie principal es en Ia atenci6n pri- '¥OI'ecell a los ricos y las subvenc:iones para c:entros maria de Ia salud. En c:ierto sentido, son un c:osto de salud a los pobres. Sin embarso, en Indonesia el iijo de Ia infraesuucnara de salud. Este costo fijo -40% mis pobre c:tpta s61o c:eral del 19% de las sub- puede consumir w1a proporc:i6n. elevada de los pre, wncioncs en los c;cntros de salud y hospitales del supuestos de salud, aun en los c:a101 en que los hos-. sector pliblic:o. pitales han perdido importanc:ia, c:omo en Tan7.anlaJ. La distribuc:i6n de las subvenc:i'>ncs public:as en La m-dadera c:uesti6n en c:uanto a Ia equidad es de- Lesotho es semejante a Ia de muc:hos otros palses en tetminar c:6mo han de paprse los hospitales nece- desarrollo. En 1983-84, el 84% del presupuesto del sarios. El problema no es s6lo --o ni siquiera Ministerio de Salud fue absorbido por los hospitales princ:ipalmente- que los sistemas de salud de los y centros de salucl estatales c:onc:entrados en las c:iu· palses en desarrollo se basen en los hospitales. Es dades y zonas de tierras bajas donde viven personas mu bien que el psto publico m salud este orienta- de iqresos mu altos. En estas instalac:iones pber- do a los hospitales y por lo tanto beneficie a los namentales las tarifas son muy bajas y aban:an me- ric:os desproporc:ionadamente. nos del 6% de los costos. La poblac:i6n de ingresos bajos de las rierras altas es atendida en hospitales y c:llnic:as administrados por orpnismos de misioncs. Las tarifas en esras instalac:iones misionales c:ubren 3. Cuando los servicios de salud se prestan mediante in- pesos tributarios, quien pap los impuestos es tan impor- del 60% al 80% de los c:ostos. De esta manera, los tante como el que n:c:ibc los bencficios. Se considera en que viven en tierras altas, donde los inp'esos son pneral que las carps tributariu en los paises en desarro- bajos, pagan una proporc:i6n muc:ho mayor de los llo atin proporcionalmente distribuidas en el mejor de costos de su atc:D;i6n medica que los que viven en los casos -.ale decir, las personas en todos los ni"Veles de ticrras bajas y c:iudades mls pr6speras. Gran parte inpaos papn cl mismo porcentaje de su ~ en im- de las subvmc:iones de aalud del 1obiemo son c:ap- pUCitOI, de modo que los pobres papn un porcentaje tan tadas por los ricos3• srancle como el de los ricos. 26 Reformas de las politicas Estc capitulo ttata de cuatro medidas ..de politica Estas medidas de politica por si solas no corregiran para ayudar a abordar los problemaS de los sistemas todos los problemas del sector de Ia salud. No ayu- na.cionales de salud. Las ancdidas de polltica com- dadn de modo inmediato a los paises a rectificar los parteD dos caracteristicas: trasladan una parte de Ia grandcs errores de inversion, ya sea Ia inversion exa- carga del finan.ciamiento de Ia atenci6n de salud del gerada en hospitales urbanos o Ia inversion equivo- sector publico a los bendiciarios (unidades familia- cada en un servic:io de capacitacion. Tampoc:o son res), y ttansfieren parte de Ia tarea de ad~r dcci- faciles de aplicar todos los aspectos de estas medi- siones de los organismos cenuales de planificaci6n a das de politic:a: los cargos a los usuarios deben di- los que estan en mas esaecho contacto con las condi- . seftarse para proteger a los pobres; los programas de ciones locales y las nccesidades de los consumidores. scguros son dific:iles de administrar en zonas rurales; Las medidas de polltica se describen en terminos ge- Ia descentralizac:ion del sistema de salud puede en- nerales: sus aplicaciones espedficas serin diferentcs c:ontrar resistencia en ottos segmentos del gobiemo. segiln varien las situaciooes de un pals a otto. Ya Empero, c:ambios de poUtica c:omo los aqui pro- que estin estteebamente rclacionadas entre si y se puestos se C:nc:uenttan ya en marcha en muc:hos pai- refuerzan mutuamente, las mcdidu forman ura con- ses c:omo reac:c:i6n por lo menos parcial a los junto. Pero wa pais dado puede desear adoptar so- problemas del sector. Muc:hos detalles de tales poli- lamente alpmas de dlas y actuar en unos campos ticas deben diseftarse especi6camente para cada con mayor rapidez que en otros. Sin embargo, a Jar- pals, y s6lo pueden evaluarse p!enamente sus defec:- go plazo todas merecen considerane. tos y alterarse sus diseftos peculiares en func:i6n de Las aaatro medidas de polltica son las siguientcs: Ia experiencia de cada uno. Como se sostiene a con- tinuac:i6n, es dific:il imaginar una mejora sustanc:ial • lmposici6n de aqos .a los usuarios de servicios de Ia e6cac:ia y equidad de los sistemas nac:ionales de salud que proporciona el sector P6blico, en es- de salud sin un c:ambio de politic:as de acuerdo c:on pecial los de atenci6n aarativa que benefician so- los lineamientos propuestos. lamente a las personas y sus familias. • Fo~ento de programas de cobenura de riessos. lmposic:i6n de caraos a los usuarios • Fortalecimiento del suministro no aubemamental de los senicios de salud del gobiemo de servicios de salud por los cuales las familias es- Los servic:ios de salud gubernamentales en los palses Wt dispuesw a papr. en desarrollo tienden a ser gratuitos o a imponer • Descentralizaci6n ·del sistema de saiud publica. cargos muy bajos por Ia atenci6n, las medic:inas y 27 0tros suministro$. El costo de una visita de paciente el tiempo para obtener atencion de salud, son los ri- extemo en .BotswJna, Burundi, Filipinas, Lesotho, cos quienes aprovechan inevirablemente mas que los Pakistin o Rwanda, es menor de un tercio del pro- pobres Ia atencion subvencionada gratuira. La im- medio del salario diario agricola. En Indonesia, el posicion de cargos permite que los gobiernos gene- costo es de aproximadarnente Ia mitad del salario reo los ingresos que necesitan para dar servicios diario. En Burkina Faso, Malawi, Mali y Zimbab~, apropiados a los menos atendidos. El cobro de car- Ia consulta es gratuita. cDe que manera ayudarian a gos adecuados a los ricos elimina tambien gran par- resolver los problemas tlpicos del sector de Ia salud te de Ia injusta subvencion inherente a Ia atencion los aumentos de los cargos a los usuarios, incluso gratuita. los aumentos modestos? En tercer Iugar, es probable que induso los cargos En primer Iugar, los cargos mas altos de los esta- ntodestos a los usuarios hagan que el suministro de blecimientos de salud gubemamentales generarian los servicios de salud gubernamentales sea mas efi- mas ingresos. A largo plazo, mas ingresos permiti- ciente. Los consumidores seran m:is razonables en rian que los servicios de salud basicos -que en Ia su demanda de servicios. En un sistema de cargos actualidad carecen de fondos suficientes pero son que re8eje los costos relativos de los servicios se co- eficaces en funcion de los costos-- se amplien y ayu- brara mas por las visitas medicas en un hospital que den asi a los gobiernos a remediar el problema de Ia en una dinica y en consecuencia se alentara el uso distribucion de los ingrcsos. A cono plazo, esos adecuado de sistemas de envio de pacientes a otros ingresos pueden usarse para cubrir una parte sus- servicios. Un pequeno cargo por una visita contri- tancial de los costos de fuqcionamiento de los pro- buira a que los pacientes desistan de buscar Ia dase gramas vigentes, en especial los de atencion curativa de servicio que no necesitan en realidad, por ejem- simple. En Colombia e Indonesia los cargos recau- plo, ia atencion medica en un hospital para una in- dados cubren mas del 15% de los costos de explo- disposicion de menor imponancia ~ue podria ser tacion del sistema en conjunto. Los proyectos de tratada por el personal paramedico en una dinica o salud de Ia India, Indonesia, Mexico, Sierra Leona en el hogar (aunque los costos de viaje y en tiempo y Zaire cubren el 20% o mas de los costos ordina- inOuirian probablemente mas que un pequeno cargo rios con tales cargos; un proyecto del Cameron cu- para desalentar el uso innecesario de los servicios). bre con ellos el 95% de sus costos. Los servicios de Diferentes cargos por distintos tipos de servicio puc- las misiones religiosas en Africa cubren basta el den tambien indicar a los consumidores Ia impor- 70% de sus costos con los cargos. Estos ejemplos in- tancia de cienas clases de atencion; por ejemplo, un dican Ia probabilidad de que en mochas situaciones, mismo centro de salud podria cobrar poco o nada aun en las de relariva pobreza, los gobiernos po- por Ia asistencia prenatal e imponer altos cargos por drian recuperar del 15% al 20% de los costos. Por servicios ordinarios de consulta extema. Los cargos una pane, esto no representa mucho. Por otra, es estimulan tambien Ia eficiencia en ellado de Ia ofer- una pane sustancial de los costos no salariales, cuyo ta. Las prescripciones excesivas y multiples constitu- financiamiento tiende a ser insuficiente. yen graves problemas en los paises en desarrollo. El En segundo Iugar, los cargos mas altos podrian personal medico de los servicios publicos tendra me- mejorarel acceso de los pobres a los servicios de sa- nos indinacic)n a prescribir en exceso al saber que lud. AI parecer Ia atencion de salud gratuita facili- los pacientes deben pagar por las medicinas. Tam- taria el acceso de los pobres a los servicios. Pero las bien es probable que el robo y el desperdicio de lipariencias son enganosae. Como se ha visto en el medicinas y otros suministros disminuya si los pro- capitulo 1, ya que Ia atencion basic~ que se imparte veedores tienen que cobrar por ellos y responder por en los hospitales urbanos absorbe del 60% al 80% los pagos que reciben. Es posible que los proveedo- de los fondos publicos, los que se benefician mas de res sean mas sensibles a las preocupaciones y nece- los servicios gratuitos son a menudo la clase media sidades de los clientes. El uso de cargos para y los ricos, pero no los pobres. Aunque Ia subven- financiar algunos servicios de salud establecera un cion de los servicios de los hospitales urbanos puede vinculo entre los ingresos y el rendimiento y dar:i al ayudar a Ia poblaci6n pobre urbana, bien pucee de- personal un incenrivo para suministrar buena aten- jar desatendida a Ia poblacion pobre rural. Aun si cion. La falta de atraccion de los cHentes bacia un se dispusiera de servicios gratuitos en todas panes, servicio revelara ia existencia de algun problema. de modo que ricos y pobres parecieran tener igual- Por el cont:ario, cuando son pocos los pacientes que dad: de acceso, en realidad no ocurriria tal cosa. usan los servicios gratuitos o los servicios se usan Puesto que un resultado de Ia mayor riqueza es una unicamente porque son gratui..os, no hay para los mayor capacidad para absorber los costos de viaje y administradores indicacion alguna de que existan 28 problemas,; Pero cuando Ia instiruci6n de cargos en Un precio bajo o nulo constituye una manera de los servicios publicos de una region de Nigeria con- aientar el uso de un servicio nuevo y valioso pero no dujo a una subita baja de su uso, las autoridades plenamente comprendido. Empero, es preciso desta- pudieron reconocer los graves problemas de calidad car cuatro puntos acerca del razonamiento en favor de Ia atencion. de los derechos bajos. Primero, muy pocas veces el razooamiento justifica los subsidies no complemen- tados plenamente con programas de educadon e JDeben todos los snvicios imponer cargos informacion. Segundo, el razonamiento puede justi- su{iciatemmte altos para cubrir los costos? ficar las subvenciones por un tiempo, pero no inde- finidamente. En un momento dado, a medida que La recuperacion total de costos no es adecuada para los consumidores se dan cuenta de los beneficios pri- todos los servicios de salu~l. El precepto te6rico dice vados de tales servicios, estaran dispuestos a pagar que, dadas ciertas condiciones necesarias, el precio una suma que permita Ia recuperacion total de cos- que se cobra por un bien o servicio debe ser igual al tos. (Sin embargo, gran parte de lc que los consu- costo adicional (o marginal) de proporcionarlo, es midores han de aprender en ultimo rermino tiene decir, el cooto de suministrar Ia ultima unidad. Esta relacion con Ia atencion preventiva, cuyo suministro regia de fijacion de pl'CCios asegura en Ia mayoria de es de costo relativamente bajo, y los costos del co- los casos que los precios cubran los costos y. que bro de pequei\os cargos podrian aim exceder las su- haya una asignacion eficiente de recursos en toda Ia mas recaudadas.) Tercero, tal como en el caso del economia. Pero las condicion~eS necesarias no se razonamiento de los efectos extemos, el argumento cumplen en tOdos los tipos de servicios de salud. sobre Ia informacion no justifica las subvenciones Cuando esas condiciones no se cumplen, son apro- para todos los tipos de atencion de salud. El proble- piadas las excepciones a dicho precepto sobre fija- ma de Ia informacion incompleta se aplica mucho cion de precios. (A veces incluso tiene sentido que menos a los servicios curatives porque Ia mayor no se imponga cargo alguno a los usuarios. o que se parte de Ia gente enferma sa be que necesita atenci6n ofrezcan incentivos o subvenciones para que se use medica. Cuarto, Ia falta de infm:macion no justifica el servicio.) (Cuales son las condiciones, y cuando se necesariamente Ia prestacion gratuita induso de ser- justifican las excepciones? . vicios acerca de los cuales los consumidores no es- tan informados. Un pequefto cargo que sea mas EFECTOS EXTERNOS. Cuando los ber~ !" . para Ia bajo que el costo marginal puede ser en realidad Ia socicdad que se derivan del uso a _.r,·lcio por manera adecuada de crear incentives para el consu- un individuo son superiores a I<"'" .--ne6cios para el, me y el suministro eficientes de los servicios. Por los individuos no urilizaran en grado suficiente el ejemplo, cobrar un precio por los medicamentos servicio -desde el punto de vista de Ia sociedad- puede ser Ia mejor forma de hacer que Ia red de dis- si deberan pagar el costo total. Tal efecto extemo tribucion sea sensible a Ia demanda de los consumi- posirivo se da en el caso de Ia inmunizacion contra dores en las zonas rurales, en terminos del las enfermedades contagiosas. Pero no ocurre lo suministro tanto de Ia cantidad como de las clases mismo en Ia mayor parte de Ia atencion hospitalaria de medicamentos que se necesiten. La falta de infor- curativa: en Ia reparacion de un hueso fracturado, el macion no justitica el abandono general de las poli- paciente capta todos los bene6cios. ticas de 6jaci6n de precios segun los costos marginales. De hecho indica que los programas de lNFORMAaoN INCOMPLETA. Si Ia gente no sabe lo informacion o educacion sobre Ia saJud deben ser suficiente acerca de sus necesidades de salud perso- subvencionados y quizas estat acompai\ados de ser- nates o familiares ni acerca de los beneficios que vicios de salud subvencionados, como parte de una puede obtener de los servicios de salud, es probable est.rategia de comercializacion. que los utilice en mayor o menor grado que si tiene una informacion completa. Si las madres no saben EL PROBLEMA DE LOS •APROVECHADOS~. Dentro de que los niftos menores de un afto que sufren de dia- una misma zona, no pueden concederse solamente a rrea necesitan liquidos, no compraran Ia solucion las personas dispuestas a pagar y negarse a otras los para Ia rehidratacion oral. La asistencia ·medica pre- beneficios de ciertos servicios de atencion de salud, natal, el cuidado de niftos sanos de corta edad. y Ia tales como los programas de control y observacion planificacion familiar son otros ejemplos de servicios de enfermedades. Para exterminar moscas, caracoles que ofrecen beneficios que pueden no ser plenamen- y mosquitos portadores de enfermedadt!s parasita- te conocidos por todos los consumidores. rias o para observar el curso de las epidemias, deben 29 cubrine ftliones enteras. Seria sencillamentc im- • ~I ~echo de que un precio bajo 't) ning(Jn precio se prkiico imponer <:afiO&, puesto que no se lleva a susnfique con respecto a algunc•;s servicios de sa- cabo ninpna transacc:i6n entre provecdor y clientc. lud no significa que se justifique para todos. En Ia mayor parte de los servic:ios cllnicos, sin em- • ~r _niAs que se jusrifique alg6n subsidio, puede no bargo, no existc el problema de los que aprovechan susnficarse un subsidio considerable (suficientc un sel'Viclo sin pagar. para mantener en cero el precio para los usuarios) • .FALTA DE MEllCADOS DE SEGUROS Y OTROS • Aunque se justifique un subsidio por algiln tiem- PJ,.ANES, Sin un mercado de seguros, los individuos po, puede no justificarsc indefinidamente. no pueden usar ciertas clascs de servicios de salud, por mu que adviertan los beneficios que obtendran JQid sistema ck cargos sera prticticof y estm dispuestos a pagar los costos mediante pri- La experiencia obtcnida en unos pocos paises pro- mas de seguros. En las zonas rurales de los paises en porciona una guia practica para determinar !os ser- desarrollo son raros los planes formales para com- vicios por los que se debe cobrar y para introduc:ir partir riesgos o cubrir Ia atencion medica curativa. tales cargos en una secuencia que sea politicamente En Africa y Asia Meridional el seguto no es comun aceptable y administrativamentc posible. Cualquiera aun en los centros urbanos, salvo para los emplea- que sea el sistema elegido, debe scr suficientemente dos del gobiemo y de grandes empresas. flexible para permitir que los cargos aulli..!nten y. dis- La falta de un mercado de seguros hace dificil que minuyan de modo que se ajusten a los cambios en se cobren los costos torales de Ia atencion hospita- las pautas de utilizadon y a los efectos de Ia in8a- laria cara. Pero ello no impide el cobro de pequeftas ci6n. Por no haberse elevado los cargos en periodos cantidades que sirven por lo menos para disuadir de de inflacion sc han reducido los ingresos en muchos su uso en casos de poca importancia y para recau- paises durante el decenio pasado. dar algUn ingreso. La teoria que sc ha descrito indica que los cargos por Ia atencion curativa deben ser los primeros en EL ARGUMENTO DE LA EQUIDAD Y LOS BIENES DE IN- aplicarsc en Ia pracrica y deben scr los mas altos. En lERES SOCIAL Las excep~:iones que SC· han tratado s~ may~r parte Ia atencion curariva se da a los pa- en los parrafos precedentes son razonamientos en c~entes tnternados en hospitales y clinicas, aunque contra de Ia fijacion de precios en funcion del costo en algunos casos se da a pacientes extemos. Salvo marginal total con el fundamento de que ello no cuando los pobres esten exentos de pago por razo- conduciria a Ia eficiencia, es decir a Ia mejor asigna- nes de equidad, Ia mayor parte de Ia atericion cura- cion de los recursos. Un razonamiento separado sos- tiva tanto de pacientes extemos como de los tiene que tampoco conduciria a Ia equidad. En internos en establecimientos publicos 50lo debe su- algunos servicios basicos, si los precios se fijaran se- ministrarsc a cambio del pago de un derecho. A me- giln el costo marginal, aun los consumidores bien nudo los scrvicios curativos representan un 60% del informados podrian no utilizarlos si no tienen ingre- gasto total del sector publico en salud. Aun si los sos suficientcS. Los gobiemos pueden tener interes cargos cubrieran solamcnte una parte -por ejem- en garantizar un consumo minimo de bienes y ser- plo, un tercio-- de los costos de esos servicios, con vicios que satisfacen necesi~des basicas (lo que los ello sc recuperaria hasta un quinto del costo total economistas denominan bienes de intcres social), o del sistema de salud. pueden redistribuir los ingresos de una manera Sin embargo, basta que sc disponga ampliamente politicamente aceptable, cobrando impuestos a los de seguros, cualquier cobro que •laya mas alia de los ricos para proporcionar servicios basicos a los cargos diarios nominates por permanencia en hospi- pobres. tales y clinicas puede resultar poco practico y gravar Estc argumento de equidad aboga en favor de Ia indebidamentc al enfermo desafortunado. (Que cla- subvenci6n de scrvicios tales como los puestos de ses de cargos scrAn practicos en el futuro inmediato salud en zonas rurales para atender principalmente y estl&n ya en uso en algunos paises? a los pobres. En general estos scrvicios no han ab- sorbido una proporci6n considerable de )u;s fondos • Cargos de hospital para pacientes privados. Los publicos destinados a salud. hospir&les administrados publicamente son con En resumen, hay b11enas razones para cargar me- frecuencia accesibles tanto a los medicos privados nos que los costos to1tales en el suministro publico como a sus pacientes. En Botswana, Gambia y de scrvicios de salud. Sin embargo, deben tenersc en Zimbabwe sc imponen cargos a los pacientes pri- cucnta tres puntos, a saber~ vados por los cuartos privados; en el primero de 30 esos palses el Gobierno estudia Ia poaibilidad de • Cargos por m~dicamentos. La instituci6n de car- ,-' elevar los cargos en- cuartos privados por encima gos por los medicamentoa debe figurar en Iugar de los costos a fin de subvencionar a los pacientes promincnte en Ia Hsta de medidas posibles de publicos. En los hospitales publicos de Indonesia recuperacion de costos. Hay ya . una aceptacion los derechos qu~. se cobran a los mis acomodados bastante difundida del concepto de compra de que elisen Ia atencion semiprivada se usan para medicinas; practicamente en cada pais existe un subvencionar a los pacientes de salas generales; el mercado privado, aun en aquellos en que los me- subsidio cruzado. es· lO·· suficienremente grande dicamentos se obtienen gratuitamente a traves del para financiar Ia admision gratuita de los indigen- sistema de salud publi\co. Donde Ia adquisicion y tes. Tambien se puede cobrar a los mtdicos priva- distribucion de medicamentos e~ cl sector publico dos por el uso de las instalaciones hospiralarias es ineficiente, Ia facultad de cobrar por ellos pro- privadas; y a los pacienres que usen medicos priva- porciona un incentive 6til a Ia administracion. En dos se les puede asignar, sin derecho a opdon, una un fondo rotatorio donde los cargos son una fuen- sala privada y cobrarles mas que a otros pacientes. te importante de ingresos para reponer las exis- tencias de medicamentos, Ia responsabilidad de • Cargos tk hospital pagatkros dir~ctament~ por los gerentes y distribuidores puede incorporarse al los prov~edor~s d~ s~guros. Si Ia participacion en sistema y los costos de re(audacion deben ser ba- un plan de seguros es obligatoria para cienos gru- jos (vease el .recuadro 5). pos (como los emplea6dos de Ia administracion publica y el sector estructurado) pueden cubrirse • Cargos tk evasi6n. En los paises que tienen un sis- todos los costos de esos pacientes. A fin de facili- tema de remision de pacientes a otros servicios de- tar Ia carga administrativa para los hos}¥itales, ben imponerse cargos mas altos por los tipos de podrian facturar5e los costos totales a los provee- atencion obtenidos de estos servicios. En tal siste- dores de seguros; estos a su vez podrian cobrar a ma, si una persona evade un nh-el de servicio mas sus dientes los costas aplicables de franquicia de- bajo en el que dispone de atenciort basica y va di- ducible o pago parcial. rectamente al nivel mas alto, esa persona tendra Recuadro S. Financiamiento de los trabajadores de salud para poblados y de un fondo rotatorio para medicamcntos en Gambia En muchos programas de atencion primaria de salud cion. Estos pagos constituyen Ia contribuci6n de Ia se han incorporado con exito elementos de auto- comunidad al programa de salud. financiamiento, por lo general mediante el apoyo de Los medicamentos se financian mediante un fondo Ia comunidad y Ia vcnta de medicamentos. En rotatorio. Inicialmente el Gobierno Central dona al Gambia los servicios a nivcl de poblados son propor· poblado una provisi6n de medicamentos.para tres me- cionados por un trabajador de Ia salud al que se ha ses. El trabajador de salud cobra un pequefto cargo capacitado para administrar servicios curatives sen- fijo de 0,06 dalasis (menos de US$0,05) poe cada ta- cillos y atenci6n preventiva, y por una panera tr&di- bleta o cucharadita. Los ingresos se entregan al comite cional, capacitada en atcndon de maternidad. de desarrollo, el cual se encarga de renovar Ia existen- Ambos son escogidos por un comite.de desarrollo del cia de medicamentos. La enfcrmera de Ia comunidad poblado. Dcspu~s de un corto perlodo de capacita- prepara los pedidos de productos farmaceuticos y los ci6n, prestan servicio en sus poblados bajo Ia super- trabajadores de salud los recogen del almacl:n regio- visi6n de un enfermc:ro o enfermera de Ia comunidad nal del Ministerio de Salud. El Gobierno Central sub- que visita una vez por semana los cuatro o cinco venciona estas tompras solamente basta el punto de poblados que tiene a su cargo. absorber los costos de tramiporte y manipulaci6n has- El comite de desarrollo del poblado paga a los tra- ta d almaten regional. Las existencias de productos bajadQres de salud un sueldo o los pobladores pue· farmaceuticos del poblado y las cuentas se mantienen del' -;;~rles en especie mediante apones de mano de Asicamerite separadas del resto del sistema de salud a obrlt en sus campos. Las padentes pagan .dircctamen- fin de ayudar a defender a los trabajadores de salud te por los servicios de Ia partera, siguiendo Ia tradi- del poblado de situaciones de escasez. 31 que pagar ma$ por dicha atencion. El cargo mas gos · podrian fijarse de modo que no pasen del 1% alto rdleja el costo mas ~lev.ado rdona un incenrivo pa..:a que los pa- por afto. (El cuadro 5 proporciona algu.11os ejemplos ·de{ltes e.ntren · ll) sistema de envio en el nivel reales.) Cuando ya esten vigentes cargos de nivel ' cotreCto. Con el tiempo (tan pronto como sea po- bajo, una r.egla similar puede regir para su eleva• sible) las •instalaciones de mas· alto nivel deberan cion. Despues es probable que Ia experiencia indi- .dejar de suministrar servicios de bajo nivel. que si los precios son demasiado bajos o demasiado altos. Es posible que sean demasiado altos si el u50 • Cargos bajos a, los. paciemes ·hospitalizados. Hay de los servicios disminuye en mas de un ·20% (y si muchas posibilidades para establecer cargos por sigue siendo bajo por varios meses) o si ciertos gru- Ia atencion a paciente.s recibidos en hospitaks y pos los usan menos. En servicios como los de ciru- dinicas: un derecho 6jo de entrada, no relaciona- do con el tie31po de permanencia; un cargo por Ia gia y cuidado intensivo en hospitales, los ;lumentos subitos de los cargos para cubrir los costos totales . ropa de cama, las comidas y otros suministros, agobiarian a muchas familias. SOlo se debera elevar elevando el costo total para el paciente a medida sustancialmente estos cargos a medida que se am- que se alarga Ia ·permanencia; cargos e.speci6cos plien las oportunidades de participar en planes de i)or l>iene.s idenri6cable.s, induidos los medica- segutos. Pero Ia ampliacion de los seguros para cu- mentos y servicios de laboratorio, y un. plan com- brir a Ia mayor parte de la poblacion demandara al- pleto de cargo$ por servicios diferentes. Una gim riempo, en algunos casos diez ai\os o mas. escala sencilla con bajos costos administrativos Cuando e.s facrible una comparaci6n directa entre puede producir ingresos n~os mas elevados que instalaciones publ.icas y no gubemamentales, un in- un plan complejo dificil de hacer cumplir. dicador uri) para 6jar cargos son los derechos cobra- • Cargos por consulta extema. Unos pocos paises dos. por el mismo servicio en instalaciones privadas, imponen un cargo por Ia visita !nidal. Un peque- induidas las administradas por misiones religiosas. iio cargo por Ia obtencion de una tarj~ de ins- En Ia mayoria de los paises en desarrollo los provee- cripcion u otto tipo de registro.de visitas (como el dores privados de atencion de salud imponen cargos que se lleva para Ia atencion prenatal y pediatrica) nuis altos (con frecuencia mucho mayores) que los podria dar a los pacientes mas incentivo para con- del sector publico. En Kenya, el cargo medio por un servar su tarjeta y presentarla en todas las visitas. dia de atencion en seis hospitales de misiones reli- giosas es mas del doble del que se impone en los ;Hasta cuanto se debe cobrar? hospitales gubemamentales. En Tailandia, el hono- raria de un medico privado por una consulta exter- En Ia mayor parte de los ripos de atencion curativa na es en general un 50% mas alto que en las clinicas en que es apropiado imponer un cargo, Ia cantidad publicas, y en Filipinas puede ser 28 veces mayor. En o precio debe ser por lo general igual al costo de su- el Peru, el precio de las medicinas en los lugares de ministrar el servicio. Una tarifa tipica riene cargos venta al pot menor es en ocasiones mas del triple del mas bajos en el nivel primario de servicio -por precio oficial preva.!eciente en los servicios gubema- ejemplo, en los dispensarios. locales, donde los cos- mentales (pero en los dispensarios del sector publico tos de personal y otros son generalmente bajos-- y los pagos extrao6ciales son cosa com(m y a menudo derechos. suce.sivamente mas elevados en los niveles las existencias de medicamentos estan agotadas). En superiores. (Tal tarifa permite tambien el uso de los algunas partes de Java una consulta a un curandero cargos de evasion.) Sin embargo, es dificil calcular tradicionaJ puede costar al paciente diez veces mas el verdadero costo de muchos servicios de salud. Por que una Visita a una clinica publica. ejempiC>, puesto que la mayor parte de los servicios se suministran en forma conjuma, el riempo dedicado Jfstan los cargps mas altos al alcance de Ia mayorla en particular a uno de ellos por medicos, enfermeras de los hogaresr y otro personal no suele ser facil de disringuir. En los servicios de hospital, de dinicas y otros En muchos paises en desarroiJo los hogares gastan servicios curarivos, los gobierhos desearan por lo de! 2% al 5% de sus ingresos anuales en servicios comun aplicar un plan de precios comenzando con de S&lud. Las famiiias rurales gastan con frecuencia cargos bajos que esten claramente al alcance de la mucho mas en los ai\os de mala salud; los estudios mayor parte de Ia poblaci6n; por ejemplo, los car- indican que las compras de medicamentos por si so- 32 Cuadro.s. Carps tipicos en instalacioncs piablicas de salud de paiscs selcc:cionados (( Carxos Atm&icm ' ~.'~ co~U~~~i. apadnrtu tkulMd Pals eltlnlltl· Merlicamu..tos hospitalivulos I,.,.,;uaorru ""'"""'";,fantil Pimos Bou~ana, 19P $0,45 Gratuitos $0,45 so,ss Burkina Faso, 1982 Gnatuita Gratuitos .Bajos $0,12 por insc:ripcion Bilrundi. 19113 '$0,22 Gratuitos $2,20 por semana Gratuita Cameron, 19113 Gratuita Gratuitos 52.00 de derecho de insc:ripci,)n Cbiita, 1982 Derecho de 15%-30% sobre Cargos por cuano, Cargo \)01' servicio Gratuita inscripci6n precios al :alimentos, Por mayor tratamie.nto Ec;lndor• 1985 Gratuita Cargo. Gratuito Etiopi:t; 1984 $0,25 a $0,50 Precio de $1,09 a $14,53 costo de los · medicamentos Fillpinas, 1982 Gratuita Grat-.litos . Carr.{) Ghana, 1980 cargo Cargo Indonesia, 1983 $0,36 Gratuitos Cargos por cuano y tratamienro Jamaica, 19115 $0,90 $0,90 $5,60 Gratuitas $9,30 l.esatho, 1980 ${,20 Gratuitos $0,60 por dia y tratamiento Malawi, 1981 Gratuita Gratuitos Gratuito Gratuitas $1 a $3 Mali, 19112 Gratuita Gratuitos Marruecds~ 1985 Gratuita Gratuitos Gratuito Gratuitas Gratuita Gratuitos Pakistan, 1982 Gratuita (dos Cargo (dos provincias} provincias} $0,08 (dos provincias) Rwanda, 197T Cargo Cargo Togo, 1979 $0,50 a $0,70 por $1 a 52 dia y tratamiento Uganda, 1985 Graruita Gratuitos Gratuito C;atuitas Gratuita Graruitos Zimbabwe, 1983 Graruita Gratuitos Graruito Graruitas Gratuitos Nota: Cuando en el cargo por consulta extema se incluyen los medicamentos, aros ~ rqistran como suministrados grarui~te. Auoque no sc menciona, Ia mayor parte de los paises tienen una tarifa especial para los pacientes privados de hospital que desean alojamiento especial. Todos los cargos sedan en dolares de los Esrados Uniclos del afto indicado (ejercicio econ6;nico en cl caso del Pakistan). Fumte: Ainsworth (1983b), y datos del Banco Mundial. las absorben hasta e1 5% de los ingresos en algunas curativa inodema y medicamentos eficaces y libetar r<:gi,ones rurales de Mali~ y en Indonesia y Malawi fondos publicos par:~ programas preventives. los honc>rarios de los curanderos pueden absorber En su mayoria las familias probablernente po- hasta el 10% del ingreso anu;al. Por un lado, esta es drian pagar cargos modestos en instalaciones publi- ya una cantidad apreciable y podrian ser dificiles de cas. Por ejemplo, end caso.de un cargo de $0,25 por soponar los honorarios y cargos adicjonales de los una consulta extema, una familia de cuatro perso- servicios p(iblicos. Por otro lado, ese nivel de gasto nas con ingresos de sl>lo $200 gastaria apenas el 1o/o indica que existe una capacidad y disposicion para clel ingreso :lamiliar para llegar a Ia norma estable- pagar por Ia atenci6n curativa tradicional y quiza cida por Ia Organizaci6n Mundial de Ia Salud de por algunas medicinas ine6caces; el sector publico dos visitas por persona y por ai\o. Una familia que podria explotar esta fuente para 6nanciar atenci6n s61o tuviera Ia mitad de ese ingreso ($100) requeriria 33 el Z% 1• Los caraos para cubrir el costo de los medi- precioa. Aunque ·parece ser ba1tante pequc:fta, si camentoe en establec:imientos publicos podrlan en existe aJauna, Ia reducci6n de Ia atencion medica ge- realidad mlucir: el aasto total de las familias por esc neral a consecuenc:ia de loa aumentos moderados de concepto: si cl dinero rcc:audado sc gastara para ha- los prcc:ios en muc:hos palsea en desarrollo, n vero- cer que las medicinas iucscn mis facilmente accesi- slmil suponer que el uso per los.muy pobres sere- ;. bles en instala.ciones pub!icas, se ahorrarian a los duce mas que el promedio. Por esa raz6n los clientes los costos mb altos y en ocasiones las prcs- iistemas de cargos deben diaeftar~ para protqer a cripclones excesivas de los farma~uticos privados. los pobrcs. La disponibilidad de. medicam_entos en los scrvicios publicos haria una competencia efcctiva a las far- JQui hacn aceru de los pobresf maci•s privadas y redudrla !as grandes utilidades qu~ con frcc:uencia obtienen de su virtual monopolio ~Como se puede prorcger a los pobres de los c:ostos sabre los medicamentos disponibles. excaivos para ellos? El psto privado actual indica que los consumido- lr6nicamente, en alsunos casos los pobres pueden re$ podrlan pagar por los scrvicios de salud que su- estar mejor protegidos en el sector privado. Una es- ministra el sector publico. ·Pero Jtstarian dispuestos cala movil de caqos. con uno muy bajo o incluso a pa.pr, o simplemente dejarian ·de usar esos servi- de c:ero para los pobres, es cosa comiln iObre una cios publicos? Los datos de encuestas familiares base informal en los hospitales de las misiones reli- .acerca de Ia utilizaci6n de servicios de salud son giosa!l y a nivel de poblados, donde Ia capacidad de pruebas claras de este punto: los caraos mismos no pago de cu~quier familia es ampliamente con()Cida. tienen un caracter critico para determinar Ia utiliza- Los curanderos tambi&l cobran sumas diferentes se- cion. Los estudios realizados en Malasia y Filipinas gun los i.'lgfCSOS del paclente. Pero en un sistema pu- revelan que Ia proximidad y Ia calidad son elementos blico estructUr:J.do Ia administraci6n de una escala mas impoi"tantes que los cargos en las dc-cisiones de m6vil seda costosa, y sc carc:ce de experiencia acer- ias personas sobre si deben buscar a tendon medica y ca de este metodo. que clase de servicio han de utilizar. Si los serv!cios Pueden ayudar a este respecto los planes de segu- publicos no son muy buenos o estan ubicados en !u- ros de empleadores y comunidades que se examinan gafeS distantes, aun los servicios gratuitos no atrae- a c:onrinuaci6n, pero los muy pobres son los que tie- ran clientes. En Filipinas la frecuencia de las visitas nen menos probabilidades de estar incluidos en esos a servicios privados y curanderos tradicionales no re- planes. Por lo tanto, se necesita una forma de 6ja- sult6 afectada por cargos relatives, a pesar de que !as ci6n de precios difercnciales en los sistemas publicos cUnicas y hospitales n.o gubernamentales cobraban de modo que a los grupos, familias o individuos me- cargos que eran 28 veces mas elevados que los de di- nos pudientes se Jes cobrcn cargos mas bajos. nicas y hospitales del Gobierno. Se encontro que aun Un m~todo practico consiste en basar los cargos Ia demanda de atenci6n preventiva para madres y ni- en ellugar de residencia del usnario. Por ejemplo, Ia ftos pequeftos no fue especialmente sensible a Ia gente que vive en zonas rurales predominantemente cuantia del cargo. pobres pagatia poco 0 nada, en tanto que los habi- No obstante, los estudios re;1lizados hasta Ia fe- tantes de los distritos urbanos pagarian ~as. (Aun- cha no han examinado en detalle las diferencias en- que algunos residentes de centros urbanos pueden tre pobre; y no pobres en sus reacciones a los viajar a los puestos de salud rurales gratuitos, es probable qye esto no ocurra en razon de los costos de viaje y riempo y Ia percepcion de que puede 1. La cuesti6n de Ia posibilidad de pago surge en mu- obtenerse mejor atencion en las zonas urbanas.) chos paises cuando simult~neamente se introducen cargos Combinado con cargos mayores por atencion hospi- a los usuarios en relaci6n con otros servicios publicos, ta- talaria, este metodo no solamente protegeria a los les como los de- educaci6n, abastecimiento de agua y riqo, pobres, sino que ademb mejoraria Ia fijacion de ob- Este no es. un punto que pueda tratarse adec:uadamente jetivos de los actuales gastos publicos en salud. Los ·,aqul. Sin embargo, debe observam: que los cargos a los cargos mas altos en las zona$ ~'ubanas pueden inclu- usuarios por concepto de salud serian peq!leftos en com- so justificarse independientemente de Ia preocupa- paraci6n con nue\'OS cargos por concepto de agua, electri- cidad, o inc!uso educaci6n; y los cargos a los usuar;os en cion por los pobrcs, puesto que los sc:rvicios establecimientos publicos podrian no elevar ei gasto total urbanos son por lo comun mejor dotaJos de perso- de Ia familia sino simplemente desviarlo de la atenci6n nal y equipo. tradicional de salu<\ menos efectiva y de las medkinas no Otra opci6n es ia de distribuir vales o cupones en- terapeuticas. tre los pobres, sobre Ia base de certificaciones de Ia 34 condition de pobreza de las familia• por los diriaen· problemas. Pero Ia atencion de pacientes adtnitidoa tes de Ia comunidad, prictica que parece haber fun- en servicios hospitalarios es costosa. Asl, no pueden cionado bien en Edopla. Tatnbil:n se puede proreaer introducirse caraos por los costos totales basta que a los pobres dej111ndo a· discreci6n del personal el co- grtmdes segmentos de Ia poblaci6n est~n incluidos bro de los caraos (aunque esto es diflcil en el sector en alalin plan de participacion en los riesgos. En el gubernatnental) o aplicandc 1.ma comprobacion de seauro de salud el ascaurador reembolsa a los pa· medios econ6rnicc;>s, que con frecuencia ya existe cientes sus gastos medicos; en los sistemas de paao para otros programas en los pnlaes de ingresoa anticipado, incluidas las organizaciones de manteni- ·. medianos, Unos pocos palses, incluidos jamaica, miento de Ia salud, todos los participantes pagan Indonesia y Tailandia, estin experimentando con Ia reaularmente una suma fija y reciben a cambio aten· comprobaci6n mas o menos formalizada de insresos cion c:ompleta. .. ' urilizando ya sea las declarac:iones de los pacientes n1ismos o documentos expedidos por el jefe del po- La situacion actual blado del paciente u otro dirigente de Ia comunidad. En Tailandia una c:omprobacion de medios econ6- Sin embarao, tales programas cub1-en acrualmente •micos estabiece Ia aceptabilidad de Ia afiliacion gra- tan s6lo una pequefta· porcion de las familias de ba- tuita en un plan rural de participacion en los riesgos jos inaresos en Ia mayorla de los paises en desarro- en el que se cobran cargos a los que pueden pagar- llo, y especialmente en Africa y Asia meridional. los para ingresar en 1:1 (veue el recuadro 7). Algunas Fuera de China, no mas del 15% de los habitantes de las anteriores sugerencias -tales como Ia de car- de los palses en desarrollo participan en ala6n plan gos mas altos por cuarto privado o semiprivado en de cobcrtura de riesgos. AI agregar a China Ia ci&a los hospitales publicos y atencion graruita o de bajo se eleva a entre 15% y 25% debido a Ia gran pobla- costo en las insta!aciones de mas alto nivcl para los cion de ese pais y al hecho de que sus programas ur- pacicntes enviados de un nivcl mas bajo- tambil:n banos de cobcrtura de riesgos comprenden a Ia protegen a los pobres implicitamente. mayorla de los residentes urbanos y algunos de zo- nas rurales (aunque Ia cobertura rural ha disminui- Establecimiento de squros do con Ia reciente privatizacion de Ia produccion). u Otra cobenura de rieqos En cierto modo, desde luego, los planes de cobcrtu- ra de riesaos se remontan a Ia existencia de Ia fami- Si las medidas de recuperacion de costos se limitan lia extensa; en muchos paises en desarrollo la inicialmente a pequeftos caraos de evasion y de con- familia es a6n el mecanismo mas importante de par- sulta externa por servicios utilizados con regulari- ticipaci6n en los riesgos. dad, y a pagos por productos farmaceuticos de uso Quiza los programas de seguro social patrocina- frecuente (como aspirina y doroquina) puede igno- dos por los gobiemos, mas comunes en los paises de rarse sin peligro Ia cuestion de los seguros. A corto ingresos medianos de America Latina, sean Ia mo- plazo esta puede ser una estrategia razonable, espe- dalidaci mas importante de seguros de sa!ud. En el cialmente para los paises de bajos ingresos. Pero a Brasil y Chile los planes de seguro social proporcio- largo plazo surgiran problemas: nan cobenura de salud a mas del 85% de la pobla- ci6n. El seguro social patrocinado por el Gobiemo • lnequidad. AI igual que un impuesto indirecto, los es con frecuencia obligatorio para los empleados pu- cargos rutinarios por servicios basicos imponen blicos. En Ia India tal sistema sieve a un 5% de Ia una carga relativamente mas alta a los pobres. poblaci6n total y cubre sus propios costos. Asl, al • Bajos ingresos fiscales. No es probable que sea menos una parte de Ia poblacion paga directamente alta Ia proporci6n de los costos totales que puede por Ia atend6n de su salud. En Indonesia hay recuperarse. indicios de que los asegurados en un programa obli- gatorio de seguros para empleados publicos propor- • lneficiencia. Una tarifa que consista solo en car· cionan un pequefto subsidio al sistema de salud gos bajos nada hace para desalentar Ia excesiva publica. demanda de atencion hospitalaria de alto costo; Los planes de los empleadores son una segunda se renuncia a algunos de los posibles beneficios de forma de cobertura. Estos suministran servicios de los cargos en terminos de eficiencia. salud ya sea directamente a traves de instalaciones Los cargos que cubren los costos totales de im- de propiedad de los empleadores en lo~ lugares de . portantes tratamientos hospitalarios y de otro ca- trabajo o mediante contratos con proveedores exter- racter a pacientes hospitalizados no presentan estos nos u organizaciones de mantenimiento de Ia sa!ud. 35 (t Losiempleadores .de Ia India que patrocinan polizas o un grupo de productores de cafe de Colombia. de grupo pueden acudir al mercado privado o, en Los planes de pago anticipado comprenden organi- ciertas condiciones, unirse al plan de los empleados zaciones de mantenimiento de Ia salud y los llama- publicos administrado por el Gobiemo. En Chile las dos planes de proveedores preferidos de servicios de personas o los empleadores pueden formar planes salud (recuadro 6). Pero tanto las planes de pago de segutos de salud a los cuales los empleados hacen anticipado como los comunitarios siguen siendo po· pagos que de otto modo irian al sistema publico de cos en numero y de alcance limitado: probablemente seguros. Las grand~ explotaciones agricolas, tales llegan a menos del 0,5% de los no amparados por como las plantaciones bananeras de Honduras, las el seguro social ni por el plan de un empleador. caucheras de Liberia y Zaire y las plantaciones de te La cuarta categoria corresponde a seguros priva- de Ia India, gcneralmente ofrecen atencion directa y dos para cubrir los honorarios. En los paises donde mantienen su propio personal medico e instalacio- el sector publico proporciona Ia mayor pane de Ia nes de salud en las localidades rurales donde viven atencil>n de salud gratuitamente o a un bajo costo y trabajan sus empleados. para los usuarios, el mercado de seguros privados Una tercera categoria de participacion en los ries- esta limitado a los que desean usar medicos priva- gos son los planes de pago anticipado: las persDnas dos. En Zimbabwe Ia mayoria de los tenedores de forman un grupo 0 ingresan en el y hacen pagos a seguros privados son europeos de akos ingresos; los cambio de Ia atencion de salud que necesitan. En grandes descuentos tributarios sobre sus primas de esta categoria se encuentran los planes personales de seguros signi6can que el sistema publico esta en rea- pago anticipado, los planes patrocinados por Ia co- lidad subvencionando dichos seguros. En Jamaica, munidad (tales como un fondo del poblado para Ia el seguro privado ha llegado a ser cada vez mas po- compra de medicamentos o una red mas amplia de pular para quienes desean un mejor servicio que el clinicas locales de mantenimiento autonomo), y los proporcionado por el sector publico, y en el Brasil programas patrocinados por cooperativas, como Ia disponibilidad de seguros privados es cada vez una asociacion de productores lecheros de Ia India mayor. Recuadro 6. Organizaciones de atencion de Ia salud con pago anticipado Hay una variedad de maneras de organizar grupos entre proveedores de servicios de salud, Ia competen- privados para el suministro de atencion de salud me- cia entre ellos evita Ia deficiente calidad de Ia aten- diante pago anticipado. En cada uno de elios los ci6n que alejaria a los dientes. miembros pagan un derecho de afiliaci6n o pago an- Los planes de pago anticipado pueden contratar ticipado. Con esto se reparte el riesgo de los costos su propio personal para proporcionar servicios o de atencion de Ia salud entre todo el grupo. En algu· usar medicos privados que panicipen en calidad de nos planes se cobran tambien pequei'las sumas adi- "proveedores preleridos". Las llamadas organizacio- cionales por Ia atencion medica (pagos parciales) nes de mantenimiento de Ia salud proporcionan aten- para desalentar el uso excesivo, pero ia idea general ci6n directamente por medio de empleados a sueldo es que un pago da derecho al participante a todos los en instalaciones de propiedad de dichas organizacio- servicios de salud y a Ia atenci6n que necesite duran- nes. Los planes de proveedores preferidos suminis- te un periodo dado. Las primas recaudadas propor- tran atenci6n indirectamente al permitir a los cionan los fondos para pagar al pers6nal y comprar miembros escoger entre los profesionales participan- todos los suministros y equipo. tes. Estos profesionales pueden recibir ya sea un Las organizaciones tienen incentivos para suminis- pago de honorarios por servicios o una cantidad fija trar atenci6n eficaz en funci6n de los costos puesto por participante y por afto (capitaci6n). que el aumento de los servicios o el suministro de Los programas comunitarios y cooperativos de atencion mas costosa no produce mayores ingresos. pago anticipado se organizan por lo general sobre Ia Hay tambien incentivos para suministrar atencion base de prestaci6n directa de servicios (organizacio- preventiva eficaz en funci6n del costo a los partici- nes de mantenimiento de Ia salud} o de prestacion i,,. pantes de modo que se reduzcan las enfermedades y directa (planes de proveedores de servicios de salud se disminuyan asi los costos de Ia atenci6n curativa. preferidos). Mientras los 9articipantes tengan derecho a elegir 36 R.ccuadro 7. Cobertura de riesgos en zonas rurales: el sistema de tarjetas de salud de Tailandia Es dificil proporcionar cobenura de riesgos en las zo- que el paciente sea enviado de un servicio de nivel nas rurales debido a que las comunicaciones deficien- mas bajo. Con el formulario de remision el portador tes, Ia poblaci6n dispersa y los bajos ingresos limitan de Ia tarjeta tiene derecho a recibir pronta atencion el mercado para los seguros privados .y planes de en el hospital· en forma preferente, lo que reduce el pago anticipado. La recaudaci6n de primas y los pa- tiempo de espera y aumenta el incentivo para com- gos de reembolsos son dificiles de organizar, ya sea prar una tarjeta de salud. con administraci6n privada o con administraci6n pu- En principia las tarjeras de salud debcn aleittar el blica del plan de panicipaci6n en los riesgos. El man- uso de Ia atenci6n preventiva (que es gratuita para tenimiento de registros para Ia cobenura de riesgos los tenedores de tarjetas), aumentar el uso de los ceo- · catastr6ficos (Ia cantidad gastada por una persona o tros de salud locales (que anteriormcnte se pasaban familia por enfermedad o por periodo de tiempo) o de largo), reducir el tiempo de espera y Ia congestion para fines de facturaci6n cuando se usan franquicias en beneficia de los pacientes remitidos a los hospita- deducibles o pagos parciales es simplemente poco les, obtener fondos para financiar mas y mejores ser- practico en muchos servicios rurales. vicios de salud, y permitir que las familias se En 1983 el Ministerio de Salud PUblica de Tailan- protejan contra costos de salud catastr66cos. dia inici6 un sistema de tarjetas de salud en zonas ru- Un estudio de evaluacion llevado a cabo varios rales. Se vende a cada familia una tarjeta que· da meses despues de iniciado el programa cncontr6 un derecho al portador a tratamiento por un mimero de "cntusiasmo general" por el sistema entre los tenedo- veces especificado (por lo comun ocho) durante Ia res de tarjetas. En los cinco poblados incluidos en el validez de Ia .tarjeta. Las tarjetas se vendcn a un pre- sis~ema, del 55% al 100% de los pobladores compra- do bajo, de manera que Ia mayoria de las familias ron tarjetas. Las rarjeras, que ticncn un precio menor puedan comprarla. La tarjeta da derecho al compra- al gasto familiar medio de atcnci6n de salud por cui- dor no solamente al tratamiento de enfermedades dados principalmente ptivados, han captado muevos sino tambien a visitas ilimitadas para servicios pre- ingresos para el sector publico. Aunque el programa ventivos tales como los de atenci6n matemoinfantil e es todavia bastante nuevo para que pueda decirse inmunizaciones. El sistema esta organizado de modo que es un exito, hay Iugar para e1 op~1mismo en que los tenedores de tarjetas deben empezar por un cuanto a que los sistemas de tarjetas puedan ayudar centro de salud o un dispensario de medicamentos. a mejorar Ia atcnci6n de salud en las zonas rutales de Para entrar a un hospital distrital o provincial .en Tailandia y otros paises en desarrollo. busca de atenci6n de nivel mas elevado se requiere Muchos paises estan tomando medidas para ex- Pero el cambio es Iento. En Ia mayoria de los pai- tender Ia cobertura de riesgos. Indonesia tiene pla- ses los gobiernos que introducen el concepto de re- nes para ampliar el programa subernamental a fin cuperaci6n de costos en el sector de Ia salud se de cubrir a todos los empleados de las empresas pri- enfrentan a Ia cuestion de que hacer para alentar o vadas. En Tailandia, un sistema innovador de tarje- proporcionar sistemas de parricipaci6n en los ries- tas de salud proporciona cobertura a una parte de gos que amparen a proporciones mucho mayores de Ia poblaci6n rural (recuadro 7). En. America Latina Ia poblaci6n en comparaci6n con los niveles actuales el porcentaje de la poblaci6n amparada por seguros y que lo hagan a costos administrativos razonables. sociales se elev6 del 21% en 1960 al 40% en 1980. En China, Egipto y Filipinas sirven ahora a una po- JC6mo pueden los gobiemos alentar blaci6n de millones programas de cobertura de ries- Ia participaci6n en los riesgos? gos que no existian 25 afios atras. La mayor parte de los planes de empleadores distintos de los de las En cualquier plan de participacion en los riesgos se mas antiguas explotaciones agricolas se han institui- cobran a cada participante (o a los contribuyentes) do 0 ampliado rapidamente en los ultimos aftos, y pequei\as cantidades cuando Ia participacion en los lo rnismo sucede respecto Je todos menos unos po- ric:sgos se lleva a cabo a traves de un sistema del cos de los planes comunitarios y cooperativos que tipo de servicio nacional, de modo que pueda com- ahora funcionan. partirse el alto costo de los sucesos inesperados. El 37 unico costo econ6mico de un plan de cobertura de participantes, mayor recaudac:i6n de inaresos. Una riesaos es el costo administrativo. Para Ia sociedad alta proporc:i6n de los costos de los servicios de sa- en aeneral, Ia participac:i6n en los riesaos tiene sen- lud no c:ubiertos por honorarios se c:ubriran por Ia tido bajo ciertas condiciones: cuando el suceso cu· via del sistema de seguros. Segunda, un mayor nu- bierto es en aeneral impredecible y su probabilidad mero de participantes hara que los riesgos se distri- no puede n;ducirse sianificativamente mediante el buyan mis ampliamente y ql.le el sistema sea mts c:omportamiento del individuo; cuando el costo de viable y mas justo (vease el recuadro 8). Noes ne- Ia ocurrencia del suc:eso es arande, y c:uando hay un cesario imponer a otras personas Ia carga de Ia aten- consenso respecto de que es ne~:esario aliviar el per- c:i6n de los que, si pudieran eleair, no se proteaerlan juicio causado. Tal es el caso en Ia salud. La proba- a si mismos contra el riesgo de enfermedad. Tercera, bilidad de que sea necesaria Ia atenci6n m~ica de el quro obliptorio crea un aran merc:ado que ser- tipo impredecihle e involuntario es por lo Jenera) vira de aliciente para que los proveedores privados baja para una persona dada, pero el costo para las inaresen y produzcan en el una variedad de planes personas afectadas puede ser muy alto. de cobertura de riesgos para atraer dientes. Bajo tal Asi, pues, debe haber un merc:ado viable para Ia sistema elaobiemo .rec:audaria.las primas oblipto- cobertura de salud. cPor que Ia c:obertura que se rias pero permitiria que los consumidores se afilia- . proporciona privadamente es tan limitada en los ran a uno de varios sistemas publicos o privados de paises en desarrollo? Hay al menos dos razones. Pri- partic:ipac:i6n de riesgos. Cuarta y ultima, pero no mera, mienti'as que los servicios del sector auberna- menos importante, con Ia cobertura obligatoria se mental sean aratuitos (o c:asi aratuitos), s6lo los que evita efic:azmente el problema de Ia "selecci6n adver- deseen papr una suma adicional para usar cuida- sa", a saber, Ia tendencia de las personas saludables dos de salud privados estaran interesados en Ia co- a evitar Ia afiliaci6n o el pago de una prima. Cuan- bertura de riesaos. Desde lueao, si los c:araos por los do funciona Ia selecci6n adversa, loo que permane- servic:ios del gobierno aumentan, este problema des- cen en los planes son por lo comun los menos aparecera. SeJunda, y mas problematic:a a larao pla- ac:omodados, los que tambien su&en mas enferme- zo, los costos administrativos de Ia organizaci6n de dades y haran frente a primas cada vez mas grandes programas de participaci6n en los riesgos, Ia super- a. medida que decline en promedio Ia salud de los visi6n de los servicios, Ia realizaci6n de paaos y miembros. Sin embarao, aJaunas personas sugeri- otros aspectos similares pueden ser muy arandes en rlan que, ya que alaunos problemas de salud se de- los paises donde las comunicaciones son deficientes ben al menos en parte a los habitos de fumar o y el alfabetismo bastante bajo. inaerir bebidas alcoh6licas, a Ia falta de ejercicio o En esta seaunda situaci6n, (qUe pueden hacer los a Ia dicta deficiente, las personas cuidadosas, dili- gobiernos para alentar una participaci6n en los ries- aentes y de voJuntad son las que pagan por los COS· gos que, sea viable y de bajo costo? Dos enfoques tos de salud de los perezosos, negligentes e pueden ayudar a este respecto: hacer obligatoria Ia inmoderados. En terminos practicos, quizas es poco cobertura y procurar que sea senc:illa. lo que pueda hacerse acerc:a de esta injusticia, apar- te de asegurarse de que el plan cubra a un grupo su- HACER OBUGATORIA LA COBERTURA. Un metodo ficientemente arande y diverso para que se difundan eficaz consiste en que los gobiemos hagan obligato- los riesaos asociadas con los habitos malsanos y que rio el seguro de salud, al menos para los empleados las &anquicias deduc:iblea y pagos parciales reduz- del sector asalariado esrructurado2• (Como se expli- can el atractivo del uso de ios servicios de atenci6n ca mas adelante, no es preciso que el propio gobier- de Ia salud. no sea el proveedor del seauro, aunque puede serlo.) La obligatoriedad de Ia cobertura tiene varias carac- UNA COBERTURA SENOu.A. Los plan~ de seguro teristicas atractivas. Primera, a mayor numero de obligatorio (administtados o subvencionados por el gobierno) deben, cuando ello sea politicamente po- sible, evitar Ia cobertura de los pequeftos costos pre- 2. El financiamicnto del scguro de salud por medio de · decibles, que tienden a Sf"!' iaduidos, por ejemplo; en un impuesto sobre Ia mano de obra puede inttoducir una los planes de seauro social de America Latina, Tiene distorsi6n en el mercado !aboral. Si los costos salariales se transfieren a los consumidores, este metodo de financia- poco sentido cobrar a cada afiliado e1 monto nece- miento podria ser simplemente una nueva forma de im- sario para pagar por los chequeos medicos de .rutina puesto regresivo sobre las .ventas. Esta es una raz6n y otros servicios predecibles y devolver luego las importante para que Ia cobertura obligatoria sc mantenga mismas sumas a cada participante a medida que se senciUa y lintitada, como se arguye mas adelante. prestan los servidos. Si Ia sociedad considera que los 38 .--------,---------------------------------- Recuadro 8. Financiamicnto de. Ia atcnc:i6n de salud en America Latina por los scpro~socialcs E1 sepro social se ha usado para financiar Ia aten· pesinos, qricultores y trabajadores del servicio do- ... cion de salud en Am~rica Latina dcsdc haec mis de m&rico. No obstante, a medida que los palses se 60 aftos. En 16 pa!ses de Ammca Latina existen sis- desarrollan y que mas trabajadores se incorporan al temas de squridad social que suministran atencion sector asalariado modemo, un mayor numero de de salud a una parte de Ia poblaci6n. ellos esta cubierto y los plilses pueden hacer frente a Se cree que los quroa sociales contribuyen al de- una cobertura mayor conforme aumenran los ingre- sarrollo de sistemas duales de salud, es decir, un sis- sos. En efec:to, en toda Ammca Latina Ia coberrura tema del ministerio de ~alud para los indigentes y un ha ido en aumento y es mucho mas difundida en los sistema de quridad social pa:ra los ttabajadores palses de inpesos medianos altos que en los de ingre- comparativamente ricos en el sector modemo. Se sos medianos bajos (vease Ia figura). dice que esos sistemas crcan un medio en el cual se El sistema brasilefto se ha ampliado rapidamente da demasiada importancia a servicios curativos cos· desde el deccnio de 1960, extendiendo Ia cobertura tosos de alta tecnologia, a expensas de tipos de aten· del 23% de Ia poblaci6n econ6micamente activa en cion menos refinados y servicios preventivos que se 1963 basta mas del 85% en 1984. La cobertura de las descuidan. Existe Ia creencia general de que contcibu- zonas rurales y los indigentes se ha sufrqado me- yen a Ia COP'.Jentraci6n de servicios y personal en zo- diante subvenciones federales e impuestos temtoria- nas urbanas y a Ia competencia con sistemas· publicos les, impuestos a las ventas de productos :1gricolas y respccto di~ personal y equipos escasos. los que se recaudan de los empleadores rurales. Cual- Sin embar:go, los elementos de prueba para estos quier brasilefto que necesite atc:ncion de urgencia re- puntos no son bien definidos. La dualidad de siste· cibira tratamiento en los servidos del seguro social. mas de salud de Ammca Latina disminuye a medida En Mbico el sistema de seguridad soc:ial amparaba que se expande Ia cobertura de los seguros soc:iales. aproximadamente al 35% de Ia poblacion en 1978. Por lo general dichos sistemas amparan solamente a Entre ese afto y 1980 las subvenciones federales se los ttabajadores (y en ocasiones a las personas a car· usaron para construir 2.100 dinicas de salud rurales go) en el sector asalariado, restriccion que excluye a que diclw sistema administra. Este programa ha in- los grupos ocupacionales mas pobres, como los cam- corporado al seguro social a alrededor de un rercio Cobcrtura y proporcibn del gasto gubctoamental corrcspcndientc a los planes de squros sociales, America Latina, 1977 Cobenura (porcentaje) Propon:iOn del pstO gubemamental lngresos lnpesos medianos medianos bajos altos lropaos lngresos 71 medianos medi;o.nos bajos altos 7.99 8.32 ~ 7.02 5.26 r--- n ~ 11 I I Seguro Salud Squro Salud sociale publica social p6!:.1ica Nota: Los porcenrajes son promedios, pondcrados segun Ia poblaci6n, de los palses enumerados en el cuadro. lnpesos medianos bajos corresponde a un promedio de ingreso per capita de $410 a $84() (escala de los nueve palses incluidos). lnaresos medianos altos corresponde a un promedio de ingreso per capita de $1.120 a $2.660 (escala de los siete palses incluidos). 39 de los rcsidentes de las zonas rurales {aunque solo mas son equitativos en el sentido de que los benefi- tienen acceso a estas clinicas y no a atencion en hos- cios son pll§ados ·por quienes los reciben. Desde pitales). Ecuador ha extendido Ia atencion medica lucgo, los resultados pueden considerarse desiguales amparada por el sepro social aproximadamente ai en cu~nto los pobrcs reciben poca cobertura. 10% de los ~dentes de las zonas rurales. El efecto de Ia seguricbd social sobrc los cuidados En Ia mayoria de los sistemas de seguridad social de salud es sin duda el de ampliar el sistema basado los beneficios sc distribuyen en forma rclativamente en los hospitales. Sin embargo, Ia genre que esta cu- equitativa. Puesto que los trabajadores pagan al sis- bierta por sistemas 1Je seguridad social tiene por lo tema por lo comun un porcentaje fijo de sus salarios, general un mejor historial de inmunizaciones, partos las contribuciones soo proporcionales al ingreso sala- con asistencia medica y atenci6n prenatal, en compa- rial (al menos dentro de cierta escaia de ingresos). raci6n con Ia gente cubierta tan s6lo por sistemas de En g-eneral los beneficios medicos no estan relacioca- salud suministrados publicamente. dos estrcchamente con los ingrcsos, de modo que Es igualmente debatible si los sistemas de seguri- todos los afiliados tienen derccho a los mismos ser- dad social contribuyen a Ia centralizaci6n de los rc- vicios de salud a pesar de sus desiguales contribucio- cursos de salud. La atencion se ha extendido a las m:s. En los sistemas de amplia cobertura, esto puede zonas rurales a traves de Ia seguridad social -en el crcar rcdistribuciones deseables de n:cursos de los Brasil, Ecuador y Mexico. La mayoria de los servi- mas aftuentes a los pobrcs. En el Brasil, por ejemplo, cios hospitalarios pagados por el seguro social en el en 1981 el sistema de seguridad social rccaudo el Brasil se suministran bajo contrato por el sector pri- 42% de sus ingrcsos en el estado de S1o Paulo· (d vado. Las instituciones pubiicas y filantr6picas pro- mas rico) pero hizo en el solamente el 24o/o de sus porcionan atenci6n a los bcne6ciarios del seguro gastos de salud. social que vivcn a grandes distancias de sus servicios. Los sistemas de scguridad social gastan una gran En resumen, las desigualdades crcadas por los sis- cantidad por bendiciario en cuidados de salud. pro- temas de seguridad social en America Latina parecen bablemente mas que los corrcspondientes sistemas de . ser principalmente un asunto de cobertura incomple- salud publicos. especialmente en los paises de ingrc- ta. Dentro de un fondo dado (excepto en Chile) los sos medianos bajos. Los sistemas de seguridad social bcneficios de atenci6n de salud son los mismos para los de los siete paises de America Latina de ingrcsos me- participanres ricos que para los pobres. Alm mas, .en es- dianos altos gastaron un promedio de $44 por bendi- tos paises Ia seguridad social ha demostrado su capaci- ciario en '1977, en tanto que los de ingrcsos medianos dad de generar ingrcsos para el sector de Ia salud. bajos gastaron un promedio de $53 per capita. Varios pa!ses larinoamericanos han tenido proble- Pero por lo general los siStemas estan autcfinan- mas de consumo excesivo de servicios de salud (al ciados, mediante fondos que provienen principalmen- igual que los paises desarrollados). Como consecuen- te de impuestos a las nominas de pago. No hubo cia se han llevado a cabo numerosos experimentos subv~nciones estatales en Argentina, Bolivia, El con difercntes sistemas de atencion de salud, planes Salvador ni Ia Rep6blica Dominicana en 1977. En de cobertura, de pago anticipado y de pago parcial. Costa Rica y Panama las subvenciones estatales fue- Por ejemplo, el Brasil ha introducido un sistema de ron· inferiores al 4% de los ingrcsos, en Uruguay al grupos de diagn6sticos rclacionados, con exito razo- 12% yen Venezuela al15%. En Colombia Ia subvcn- nable en lo que rcspecta a contenci6n de los costos. cion estatal es bastante aka, el 26% de los ingrcsos Sin embargo, no debe permitirse que Ia n~esidad de totales, pero este porcentaje incluye Ia contribucion introducir rcformas para rcducir Ia inflaci6n de los del gobierno para sus empleados. Asi, pues, los siste- costas eclipse los aspectos positivos de los sistemas. chequeos medicos son necesarios pero no es proba- personal de salud tiene incentivos para usar los su- ble que se los utilice, o si desea subvencionarlos para ministros, el equipo y el tiempo en forma sensata, los pob~ entonces resulta razonable hacerlos a y los dientes no pueden tener exito en sus solicitu- cambio de un honoraria bajo o induso gratuitamen- des de servicios de mas alto costo que los necesa- te. Pero es ineficaz cobrar a todos los miembros del rios. AI propio tiempo Ia competencia entre planes plan para sufragar esa atenci6n de salud. diversos da a los proveedores un incentivo para ase- Solo tiene sentido cubrir servicios de bajo costo gurarse de que los participantes reciben atenci6n en los planes de pago anticipado. En estos planes el adecuada. 40 ,. Cuadro del KCU&dro 8. Atcnci6n mCdica amparada por cl scguro social en 16 pai~ de America Latina, 197'1 CMitltldo tk Ia llll.J como CMto per t4pilil th AulrciiM tk SlllwJ como proporci6rt thl tot4l tk Ia tiU1Id6rt m«esde lucgo, esto es mucho (&uaclor, Tailandi!l y Zambia) o&cccn mejor aten- mas cieno cuando los scrvicios del gobicrno no son c:i6n que los servicios gubernamentales. En Nigeria ampliamentc accesibles. En muchos palsea sc o&cce y Upnda los h6spitales y cllnicas de misioncs rcJi- ahora a las paneras tradicionalcs capacitacion en posal o&ecen medic:amentos y otrOS suministros t~cas modernas de atencion prenatal, durante el que no tiencn los servicios public:os. En Malawi los pano, y posnatal. En algunas regioncs de Africa oc- consumidorcs caminan varios Jdlomctros mb alia cidental se han concedido licencias a los curandcros de cenuos gubcmamentalcs- de salqd casi lfatuitos para que presten atenc:i6n psiquiatrica. Varios palses para llcpr: a las clinicas de misiones religiosas que tienen planes en vir.tud de los cualcs el sector cobr:an muchas veces mas por sus servicios. En Fili- publico subvcnciona Ia disttibuci6n comcrcial de pinas, peiSODas que tiencn bajos ingresos pagan por anticonceptivos. servicios comercialcs privados muy buenos a pesar de que existeD clinicas gubemamentales 1fatuitas. CONTROL DE COSTOS. Una nianera eficaz de regu- (Un aspccto de Ia calidad al que cs probable scan lar los r,:ostos es exigir que I~ pagos a los provccdo- sensiblcs los consumidores. es el ticmpo de cspera. res de servicios de salud se hagan en planes de pago Las clinicas aubcmamcntalcs '"ptuitas" puedcn anticipado o por el sistema de capitaci6n (un hono- costar mas si se pierden muchas horas esperando.) raria 6jo por cada paciente atcridido durante cl pe- Pero cs probable que tcnga imponancia critica Ia riodo). E.n dichos sistemas los medicos y hospitales supervision de Ia catidad por el gobierno a 6n de no pueden aumentar sus ingresos mediante Ia sclec- im~r que perscnas no capacitadas proporcionen· ci6n de tratamientos mas costosos para sus pacien- tratamientos inc6rrectos o perjudiciales y que prow:e- tcs. Si el paciente puede optar entre diversos medicos dores de salud inescrupulosos cobren por servicios o planes de pago anticipado, habra mayor incentivo inncccsarios o exijan precios exorbitanrcs por servi- para suministrar atcnci6n de alta calidad. Los go- cios neccsarios sobre los cuales ejercen un monopolio. bicrnos o las autoridades de seguros conscrvan Ia fa- Una opci6n consiste en l11 cenificacion de los ser- cultad de reglamentar tanto Ia calidad del servicio vicios privados juntamente con inspecciones peri6- co~no las condiciones medias que debcn reunir los dicas por equipos de observaci6n del gobierno, provcedores de cuidados de salud. aunque en los paises pobres esto pucde ser demasia- Los gobiemos necesitan mantener algun control do costoso. Los cxamencs que se tom;an y las licen- sobre los c:ostos en los sistemas de seguros de hono- cias que se otorgan a las personas al ingresar a una r~..rios por servicios, especialmente cuando no. se ha profesi6n de Ia salud son cosas <:omunes y utiles. desarrollado una competencia entre provccdores de Los gobicrnos pueden tambien alentar y obscrvar Ia scguros. Como se ha visto anteriormente, las fran~ autosupervisi6n de los proveedores..Los provcedores quicias deducibles y p;agos parciales son vitales para privados con fines lucrativos orpnizan &ccuentc- el conaol de los ccstos de Ia salud. Otto metodo es mentc sus propios medias de mantcnimiento de Ia el uso de grupos de diagn6sticos relacionados que calidad por medio de asociaciones profesionales y elimina algunos de los costos administrativos invo- requisitos de acreditaci6n (como en cl- caso de los lucrados en el manejo de voluminosas listas de pre- diversos tipos de curandcros en Ia India, aun antes cios y crea incentivos para una actuaci6n consc:icntc de que cl Gobiemo intervinicra). de los costos por pane de los .provccdores de servi- E.n los casos en que los rccunos para Ia salud son cios. E.n dichos grupos se incorporan procedimien- extremadamente cscasos (como lo son en Ia mayor tos medicos a6nes y los pagos por cada grupo de parte de Africa y en las rcgioncs rurales mas pobres procedimientos se basan en los costos medios antc- de muchos otros paf.ses), los bcne6dos del control riores en varias instituciones. L-os proveedores que de calidad deben b-alancearsc £rente a los costos. pucden :cducir sus costos por debajo del promtdio Cuando las escaseccs son graves el metodo mas se guardan Ia diferencia, y este incentivo·tiende are- constructivo de control de Ia calidad puede consistir ducir los costos ordinarios en que han de hasa.rse los en ;apoyar a los proveedores privados de servicios de rcembolsos futuros. sa1ud mediante visitas de asesoria para ampliar co- nocimientos, capacitacion peri6dica gratuita en va- Compet~ia en cuanto a recursos escasos rio.~ nivcles, y seminarios profesionales. Cuando cl ~r no gubemamental es ya activo pero ofrece La reglamentaci6n de los precios es siemp~ dificil. scrvicios de calidad mas baja que el sector gubcrna- A largo plazo, Ia competencia entre proveedores de 46 . servicios y de quros para atraer dientes proporc:io- como Ia India es un evidente exceso de oferta de me- nando un buen servicio por un costo especificado dicos; los estudiantes tienen poco que perder al asis- sera una mejor soluc:i6n al problema del aumento de tir a una escuela medica que sea gratuita aunque los costos. Pero cabe preguntarse si al alentar Ia ex- deban hacer frente a una perspectiva de subempleo pansion de los proveedores privados con fines de lu- en el futuro.) La capacitaci6n podria financiarse me- cro se c:rearia · una c:ompetenc:ia entre estos y los diante prestamos a los alun.'nos respaldados por el proveedores publicos, y si esto causaria a su vez in- gobierno. Si ellos deben obtener fondos a credito suficiencias o aumentos prommciados de los prec:ios para su capacitaci6n, en lo::. prestamos patrocinados de servicios de salud escasos. publicamente se puede estipular que se condonara La preocupaci6n principal es que Ia esc:asez de una parte del prestamo a las personas que presten personal especializ~do en el sector gubernamental, servicio en zonas rurales o acepten sueldos mas bajos partic:ularmente medicos y enfermeras, habra de in- en el sector publico. Este es un ejemplo de como una tensificatse si se amp!ia el sector privado. La ~scasez recuperaci6n de costos acrecentada en un · sector de profesionales de sa!ud capar.:itados es grave en (educaci6n} puede reducir problemas en otro (salud). muchos paises y Ia solu~ion de capacitar mas perso- Un problema de caracter mas fundamental es que nal toma largo tiempo. El aumento del mimero de un sector medico privado grande, rico y privilegiado medicos, por ejemplo, requiere un minimo de tres a puede afectar 1 Ia percepcion publica de lo que cinco aftos, y mas aim si antes de que puedan admi- constituye una atenci6n de salud "buena"; puede tirse nuevos aluinnos es preciso ampliar o mejorar confundir Ia diferencia entre atenci6n buena y aten- las escuelas medicas. Peor a(m, c:uando Ia c:apacita- ci6n de alto costo. Sin embargo, )a soluci6n de este c:ion misma esta altamente subvencionada, al capa- problema no consiste en que los gobierno~ Jimiten el citar a mas personas se elevan los gastos publicos. sector no gubernamental. Es probable que las res- Hay diversas maneras en que los paises pueden tricciones provoquen una fuga de talentos del sector abordar este problema. En algunos, entre ellos Fili- de Ia salud y coloquen el peso administrative total pinas, se exige un periodo de servicio publico antes de Ia atencion curativa en sectores publicos cuya que los medicos puedan abrir un consultorio priva- carga ya es excesiva. La so)uci6n es que los gobier- do. En muchos lugares de Asia Ia autorizaci611 para nos desempeften una funcion dinamica en el desa- el ejercicio privado fuera de las horas ordinarias de rrollo de programas verdaderamente publicos de trabajo ha ayudado a auaer medicos al sector pu- caracter ordinariamente prevenrivo y eduquen a los blico. Cuando Ia escasez es grave, puede ser necesa- consumidores acerca de estos programas y de su va- rio que los paises dependan durante algun tiempo lor critico pam e! mejoramiento de Ia salud. de personal extranjero para sus programas publicos, solucion razonable para paises que pueden finan- Descentralizadon de los servicios ciarla o que rienen acceso a fondos extemos. La de salud gubemamentales dotacion de fondos del exterior pooria tambien uti- lizarse para elevar los sueldos del personal altamen- Aun cuando el sector no gubernamental suministre te capacitado que sirve en el sector publico o para una proporci6n considerable de servicios de salud, proporcionar contactos profesionaies internaciona- Ia funcion del gobiemo seguira siendo grande. El les y capacitacion en el scrvicio de un nivel que gobiemo continuan\ con Ia responsabiiidad de los atraiga a ios mejores graduados locales a hacer sus programas publicos tales como Ia lucha contra las carreras en el servicio publico. enfermedades contagiosas u otro tipo de atenci6n A largo pla.:o, Ia capadtaci6n de profesionales de preventiva para Ia cual no hay un mercado real. En • salud de alto nivel, especialmente medicos, no debe las zonas rurales de bajos ingresos y aun en muchas ser tan altamente subvencionad;1 con fondos publi- zonas urbanas el gobierno proporcionara cuidados c:os. En Ia aaualidad, pocos paises de Africa, A~ia curativos modernos durante el futuro previsible, meridional y aun de Asia oriental cobran por los cos- dada Ia dificultad de atraer proveedores privados de tos totales de Ia capacitacion de medicos y otro per- servicios de salud. En ia mayoria de los paises en sonal de salud, y el costo de la capacitacion de un desarrollo las redes d~ servicios gubernamentales medico se situa con frecuencia en Ia escala de combinan razonablemente Ia atenci6n curativa y $10.000 a $20.000 anua)es. Puesto que Ia capacita- preventiva a nivel local. cion es subvencionada, Ia fuga de personal al sector Asi, pues, Ia cuesti6n de mejorar Ia eficiencia de privado con fines de lucro representa una perdida los servicios publicos no puede descuidarse. En los considerable para el sistema publico. (lr6nicamente, paises donde los recursos administrativos son esca- el resuitado de Ia capacitaci6n gratuita en palses sos, las comunicaciones dificiles, el transporte Iento 47 y mucha genre se encuenrra aislada, Ia .dcscentrali- control esta en manos de un ministerio dete!'tnina- zacion del sistema gubernamenral de salud debe do, ~cual debe ser el grado de centralizacion de este considerarse como una posible mancra de anejorar control? En cuanto a Ia asignaci6n ()prima de unos Ia efidencia. ~ursos dados, un criterio consiste en que todos los La dcscentralizadon de los servicios gubernamen- ingresos deben ir a un fondo del gobierno central, tales de salud significa otorgar una mayor autono- de donde pueden asignarse a todos los sectores y ac- mia financiera y administrativa a las unidades tividadcs a fin de asegurar su mc;jor uso posible. En locales del sistema. La descen.tralizacion es apropia- casos extremos, los ingrc;sos recaudados en clinicas da principalmente cuando it.stalaciones dispersas de salud podrian utilizarse de Ia mejor manera para suministran servicios directamente a sus clientes y mejorar Ia investigacion agricola, amortizar una han instituido cargos por los medicamentos y Ia parte de Ia deuda nacional, o reducir los niveles al- . atencion curativa. Es menos probable que tenga sen- tamente distorsionantes de !a tributacion. Dentro de tido ~~pecto de bicnes publicos ccn apoyo tributa~ cualquier sector se aplica un argurnento a!lalogo: el rio, tal,. ~ como las inmunizaciones y la lucha contra control central de los ingresos por scrvicios de salud las enft-tmedades de transmision vectorial. Es mas dentro del ministerio de salud podria permitir que logico que estos programas sean administrados cen- los cargos recaudados por concepto de comidas de tralmente, aunque los g-obiernos centrales puedan, hospital financien inmunizaciones, si se .coosidera como ocurre en algunos paises, dar contratos a los que este es el uso 6ptimo para el sector en conjunto. gobiernos locales. Sin embargo, algunas orras consideraciones argo- La descentralizacion da a las unidades locales una yen en favor del control de los ingresos en un punro mayor responsabilidad para la planificacion y presu- lo mas cercano posible al de recoleccion. Estos ar- puestacion, para el cobro de cargos a los usuarios, gum~tos tienen que ver posiblemente con los altos y para determinar como han de gastarse los fondos costos de administrar un sistema para recaudar car- recaudados y las transferencias del gobierno central. gos y con Ia necesidad de prevenir Ia malversacion No entraiia perdida alguna de control por el gobier- de los ingresos recaudados. no central sobre el desarrollo de politicas en sentido • Mejora de los incentivos para el pago y reco/e(}- amplio. Aun con Ia descenrralizacion, el gobierno ci6n de cargos. Cuando los cargos no se retiencm central debera mantener el control de campos tales en el Iugar de prestacion del servicio, es menus como Ia politica de capacitacion, designacion de probable que los usuarios locales atribuyan a!goo cierto personal y planificacion general, para decidir, valor a sus pagos, y los proveedores de cuidados por ejemplo, c~ando y donde se ha de invcrtir en de salud locales tendran menor incentivo para nuevas instalaciones. asegurarse de que sus clientes paguen por Ia aten- Debe haber dos objetivos generales de Ia reversion cion. En algunos casos pueden surgir situaciones financiera a las instalaciones donde se cobran car- de colusion entre los proveedores locales y sus gos. El primero es dar a los administradores auto- cliente$. Cuando los proveedores no cobran los nomia para Ia planificacion y Ia presupuestacion, cargos a sus amigos y conocidos, el beneficio para ind~ida Ia libertad de hacer economias en insumos Jos favorecidos es evidente, pero el bene6cio del y ajustar su combinacion de servicios segun Ia de- cobro de cargos para agregar ingresos a los fon- manda. El segundo es dar a los administradores in- dos del gobierno central se percibe menos fadl- centivos para generar ingresos por medio de cargos. mente. Por ejemplo, el personal de los hospitales Estos incentivos son controvertibles; induyen el tendra poco incentivo para cobrar los cargos si no abono de los cargos a cuentas de Ia administracion sabe como va a utilizarse el dinero; sin embargo, y no a las del gobierno central, y el mantenimiento si cree que se utilizara para mejorar el hospital, del apoyo presupuestario del gobierno central, sin tendra buena razon para insistir en el pago. reducirlo automaticamente en proporcion de los cargos recaudados. • Responsabilidad. Cuando se retienen los cargos en el Iugar de prestacion del servicio y se usan .!A que nivel debe hacerse el control de los cargos? para reabastecer las existencias de medic.-mentos, mantener los edificios o dar apoyo a programas En terminos practicos, hay dos interrogantes en re- de gran valor, los usuarios de los servicios se dan lacion con el control de los ingresos provenientes de cuenta de los resultadou. Pueden observar el uso Ia recuperacion de costos~ Primero, (debe el control que el personal de los Slervicios locales hace de los de estos ingresos estar en rnanos del ministerio de dineros pagados, .y disminuyen apreciablemente hacienda o del ministerio de salud? Segundo, si el los costos de Ia supervision para el sector rrublico. 48 • SdAles que llegara 101' cmtro. C\lando los ingresos cargos. Tambien puede ser un hospital publico, se ,recaudan y controlan al nivel de los servicios, como en jamaica. En Zambia, un hospital publico el personal local tiene m.ts que decir sobre Ia m:t- funciona como entidad paraestaral con total auto- n'C:ra como se gastan los fondos. Es probable que nomia financiera; en Burkina Faso y COre d'lvoire se su d~ision -acerca, por ejemplo, de si se reem- estudia un arreglo similar. AI organizar un hospital plaza el pozo de Ia clinica o se compran mas me- como entidad paraestatal, puede hacerselo 6nancie- dicamentos- tefleje Ia necesidad local con mas ramente mas aurosuficiente y aminorar el consumo cabalidad que una decision central. Las autotida- de fondos publicos para fines de salud. des centrales mismas reciben sei'iales en cuanto a cHay un punto en el cuallos ingresos recaudados los recursos que se aprecian y se necesitan al ob- en las insralaciones publicas de salud deben usarse servar las pautas de los gastos· de las unidades de p~ra reducir Ia asignacion presupuestaria central . : servicio. para el sector de Ia salud, aliviando asi La presion fiscal sobre el gobierno central? El enfasis de Ia ar- • Desarrollo de Ia comunidad. La recaudacion y gumentacion a lo largo de este estudio es en el sen- asignacion de los ingresos en las pequeftas comu- tido de que ciertos programas de salud con nidades pueden proporcionar un impulso para beneficios publicos esran insuficientemenre financia- una participacion mas generalizada de Ia comuni- dos en Ia actualidad. A medida que Ia recaudacion dad en las actividades de desarrollo. Por ejemplo, de ingresos en instalaciones publicas hace finande- Ia administracion local del fondo rotatorio de un ramente aurosuficientes a los grandes servicios poblado para medicamentos puede estimular tra- curativos con beneficios privados, los fondos guber- bajos conexos de Ia comunidad en el campo de Ia namenrales liberados deben ser absorbidos en acti- salud, como el saneamiento ambiental. La pani- vidades de salud verdaderamenre publicas y en Ia cipadon de personas de Ia localidad en las deci- subvencion de cuidadcs curativos para los pobres. siones de imponancia para ella desarrolla Ia La situacion sera diferenre en cada pais, pero este capacidad de Ia comunidad para adoptar decisio- principio significa que roda Ia asignacion presupues- nes y autogobernarse. raria central para salud debe ser protegida durante • Minimizaci6n de c:ostos administrativos. El costo un tiempo cuando se inuoducen cargos a los usua- inmediato de Ia recaudacion es el tiempo del per- rios. Tan s6lo cuando se preven actividades adecua- sonal necesario para haccr cumplir el pago de los das de salud con beneficios publicos y de atencion cargos en el Iugar de prestacion de los servicios. curativa critica para los pobres debe considerarse Ademas hay costos administrativos adicionales una reducci6n de los fondos publicos para fines de para Ia necesaria contabilidad si los ingresos se salud. trasladan luego a niveles mas altos. Transferencias apropiadas del gobierno cmtral En general, cuanto mas elevados son los costos de a las instalaciones locales recaudacion de cargos y administracion de ingresos en terminos de transacciones e informacion - a de- La descentralizacion y el mayor control local de las cir, cuanto mas pequei\as sean las cllntidades r(.-cau- finanzas no significan de modo alguno Ia indepen- dadas, mas diferenciados los cargos (como en el dencia financiera complera de cada instalacion. Las caso de una larga lista de precios de medicamentos) instalaciones gubernamentales que proporcionan y mas frecuente Ia recaudacion- mas fuertes son sc:rvicios inregrados curadvos y preventivos en las los argumentos en favor del control de los ingresos zonas rurales y a los pobres de zonas urbanas segui- cerca del iugar de prestacion de los servicios. Este ran necesirando transferencias presupuestarias del Iugar es con frecuencia un puesto de salud local. En gobiemo central. En efecto, es probable que en las China las instalaciones locales han pagado durante zonas rurales Ia unidad apropiada para fines de pla- muchos aiios todos los costos no salariales con el nificacion y presupuestacion descentralizada sea una producto de los carg.os a los usuarios y de los cobros oficina regional o distrital, y no un pequei\o puesro por medicamentos recaudados localmente, y en el de salud. Sin embargo, los hospitales gubernamen- Pakistan el Gobierno considera Ia posibilidad de tales de las zonas urbanas podrian transferir even- permitir que las instalaciones locales guarden los rualmente una pane de sus ingresos ·al centro para cargos recaudados. El Iugar de prestacion de los ser- suplementar los ingresos generales que financian vicios puede tambien ser un dispensario, y por me- orros programas gubernamentales de salud. dio de un fondo rotatorio para medicamentos se Lo ideal seria que las transferencias del centro a !as renuevan peri6dicamente las existencias mediante zonas locales se hicieran en forma de vales, cupones 49 o bonos emiridos directamentc a las personas, quie· • El metodo de los grupos de diagn6sticos relacio- nes podrlan luego gastar 105 fondos en el servicio de nados se basa en el numero de pacientes atendidos su elccci6n, ya sea en el sector publico o en el priva- en cada uno de dichos grupos y no en el numero do. Tailandia (vbse el recuadro 7) y Chile han y caracterlsricas de todos los panicipantes en un emprendido experimentos con este mftodo. Sin em- plan. Este mftodo es apropiado en instalaciones barao, en Ia mayoria de paises, las transferencias del para pacientes hospitalizados. Los recursos nece- gobiemo central se hacen cada afto directamente a sarios para tratar adecuadamente a cada grupo de los servicios locales. La cantidad de Ia transferencia pacientes se estiman de acuerdo con los diagn6s- se basa por lo com\m en un dialogo entre el gobiemo ticos notificados. En este sistema, una unidad de central (por lo general el ministerio de salud) y los servicio que atiende a muchos pacientes que servicios locales, mftodo que dcpcnde fuenementc de necesitan atenci6n ~ostosa recibe mas fondos de · Ia calidad del dialogo. Los intercambios flecuentcs y transferencia que una unidad que atiende princi- francos pucden hacer posiblc que las unidadcs defien- palmente casos menorcs. Una estrategia de grupos dan y expli')uen sus solicitudes y comprcndan mejor · de diagn6sticos relacionados es mas equitativa y las limitaciones del gobierno central. Pero tales intcr- facil de aplicar que Ia de capitaci6n porque se dis- cambios no siemprc pucden funcionar bien, especial- pone mas iacilmente de informaci6n sobre los mente en zonas y unidadcs mas alejadas del centro. padentes reales que sobrc poblacioncs o comuni- Los examerics anuales totales rcquieren numeroso dadCG enteras. Sin embargo, los costas adminis- personal con capaddadcs especializadas de las que ttativos y de manter..irniento de rcgistros son altos carccen muchos ministerios de salud. (el sistema de los Estados Unidos tiene mas de 450 Una altemativa consiste er. ceftirse a una de trcs grupos y un sistema similar de Chile tiene mas de f6rmulas en cuanto a Ia magnitud de Ia donaci6n 3.000), y se necesitan frecuentcs y cuidadosos exa- anual: menes de las categorias y los p~tgos permisibles. La experiencia en los Estados Unidos y Ia Repu- • En el caso de una donaci6n de contrapanida Ia blica Federal de Alemania indica tambien que los cantidad se fija por unidad de producci6n, y Ia diagn6sticos rienden a responder al sistema, pues producci6n se mide como una proporci6n de los aparecen mas pacientes en las categorias para Ia~ ingresos por concepto de cargos. La proporci6n que hay compensaciones mas altas una vez que el de estos cargos que se subvenciona pucde ajustar- sistema csta en funcionarniento. se para que refleje el valor social de los difcrentes servicios. Por ejemplo, los cargos por Ia atenci6n En cuanto a los palses en desarrollo, un paso ini- medica de. niftos podrian tener una donaci6n de cial sensato cs Ia experimentaci6n en pequefta escala contrapartida de 200%, y en cambia Ia atenci6n con e) sistema de capitaci6n para los servicios regio- geriatrica general podria no tener donaci6n de nales y un sistema sencillo de grupos de diagn6sti- contrapanida. La proporci6n puede tambien ajus- cos relacionados para los hospitales. tarse para las diferentes regiones seg\m Ia necesi- AI haccr transfercncias prcsupuestarias anuales a dad y Ia capacidad de pago. Es probable que este instalacioncs locales el gobiemo central no debe qui- metoda funcione mejor para los hospitales en los tar ning\m exccdentc que una instalaci6n haya obte- paises de ingrcsos medianos donde los sistemas de nido gracias a su funcionamiento eficiente ni debe seguros estan suficientemente desarrollados para cubrir ningiln deficit mediante ajuste del monto del permitir cargos cercanos a los costas. En cambia pr6ximo ejercicio. En el distrito Circbon de java el no funcionara en los servicios de atenci6n de sa- hospital publico recibe una donaci6n del Gobiemo lud primaria a niveles de distrito, donde por mu- Central de aproximadamente el 40o/o de sus ingresos. chos servicios no se cobra cargo alguno. Esta cantidad se paga sin consideraci6n de lo eficiente o deficientc que sea Ia atenci6n que el hospital presta • En el metodo de capitaci6n se distribuyen los re- a Ia poblaci6n de Ia zona circundante. Por consi- cursos segun el nlimero de participantes en un guiente, los administradores del hospital no tienen in- plan de pago anticipado. Algunos de esos planes centivos para ahorrar en los costos. toman tambien en cuenta caracteristicas socioeco- La descentralizaci6n de los servicios de salud gu- n6micas como Ia edad y Ia distribuci6n de los in- bemamentales no es una tarea facil y probablemente gresos, puesto que estas afectan a las necesidades. se Ia ha probado menos que las otras recomendacio- El metodo de capitaci6n es acertado para las nes de polltica. Si otros sectores de un gobiemo es- transferencias anuales de un ministerio de salud tan altamente centralizados, cualquier intento de central a sistemas regionales o distritales. descentr~ilizaci6n tropezara con grandes obstaculos. 50 Pero obtendti tambi~n beneficios apreciablea, pues- Todo. el conjunto de politicas financieras es dificil to que las actividades de Ia salud esrin leoarifiu- de aplicar; cada una de sus cuatro parte~~ tiene posi- menre mis dispersas que quizis cualquier orro bles desventajas a menos que se aplique con cautela. servido pbemamental salvo Ia extension agricola. Los cargos a los usuarios podrlan hacer que quienes En' los servicios de salud que tienen sistemas admi- mas necesi.tan atencion m~ica desistan de buscarla, nistrativos 1enerales d~bilet y un personal deficien- y habria pocos ingresos para recidarlos en servicios remente C4pacitado en las zonas remoras, y adolecen de ialud. Los planes de participacion en los riesgos de escasez de personal debido a dificult:ades para podrian elevar los costos y aumentar las disparida- atraer al que sirvc en las ciudades, Ia descentraliza- des exisrentes. La desreglamentaci6n del sector no cion requeriri una planificacion cuidadosa y una in- gubemamental y Ia descentralizacion podrian acre- troduction gradual. En al1unos palses sera menester centar Ia desigualdad geoarafica y disminuir Ia cali- capacitar al personal carente de experiencia que sir- dad de los servicios. ve en las entidades rqionales, hospitales locales y Para evitar los peligros ocultos se requiere no sola- cllnicas para que pucda administrar los inaresos y mente audacia politia y social en las politicas innova- gastos, y cl personal necesitari tiempo para pr:acti- doras sino tambim arencion sistematica y sostenida en car los nuevos conocimientos que adquiera, antes Ia vigilancia de los programas. Cada pals necesita ob- que~ pon1a en practica Ia descenrralizacion. servar SWI enfoques espedficos de ejecuci6n a medida que los ponga a prueba y mantener ftexibilidad en de- Problemas y dificultades de las reformas dsiones tales como Ia cuanua de los cargos a los usua- rios y el m&odo para Ia descenrralizacion. Desde lu~go, estas rcformas no solucionaran todos Por esras razones debe esperarse que Ia ejecucion los problemas del sector de la salud. Los uraos a los demorc algun tiempo. En realidad, el ritmo de Ia usuarios no generarin divisas para pagar los pro- ejecucion sera sin duda diferente seg6n las circuns- ductos far~c~ticC>s imporrados. LC>s proaramas de tancias de cada nacion. Por ejemplo, en muchos pai- seguros por si solos no serln suficientes para garan- ses, los cambios de las politicas requerir{m cambios tizar una mejor calidad. Tampoco Ia descentraliza- en los sistemas de apoyo administrativo (por ejemplo, cion eliminari Ia necesidad de adoptar diAciles las reglas para el manejo del dinero) yen las leyes. En decisiones politicas con rcspecto a nuevas inversio- los palses donde Ia administracion general es defi- nes, subvenciones para capaciraci6n y escalas de ciente, el ambio debera introducirse gradualmente. sueldos para los trabajadorcs publicos. Y el sector Pero en cada pals es posible tomar algunos pasos privado -no importa cuan bueno sea- no satisfara iniciales (vbse el recuadro 11). El primer paso de necesidades criticas como las de Ia lucha contra las gran importancia es comenzar a cobrar una suma a enfermedades ambientales y podra no servir adecua- Ia mayor parte de los usuarios de los servicios de damente a Ia poblacion pobrc de las zonas rurales atencion curativa que se proporcionan publicamen- rcmotas. Las rcformas en el financiamiento de la te. En algunos palses Ia posibilidad de diferenciar atencion de Ia salud rendran poca rcpercusion sin un entre pobres y no tan pobres permitira que los car- compromiso politico por parte del gobiemo para gos por estos servicios con beneficios privados se hacer que cl sector sea mas eficaz. Como se ha men- eleven ripidamente bacia el costo marginal; en otros cionado antes, los cargos a los usuarios y otras re- todos los caraos tendran que permanecer en un ni- formas liberaran recursos gubemamentales pero no vel moderado basta que se prueben los metodos pueden asegurar que estos se usen en forma sensata. para identi6car a los pobrcs. Las decisiones hechas principalmente en Ia arena po- El ritmo al que se ha de introducir Ia cobertura litica determinaran si los fondos liberados han de de riesgos estara determinado por Ia velocidad con usarse para los pobrcs y para servicios publicos -en Ia que pucdan instituirse cargos y acrecentarse en Iugar de hospitales urbanos y costosos equipos no direccion al costo total del servicio para Ia pobla- esenciales- y si los servicios son suficienremente ac- cion no pobre. A mcdida que sean mas altos los car- cesibles y de una caUdad que induzca a los clientes gos aumentara Ia necesidad de contar con planes de a pagar cargos y contrarar seguros. Solo las decisio- cobertura de riesgos. nes del gobiemo pucden dar h1gar a los cambios La oportunidad de las reformas con respecto al necesarios en los programas de administracion y ca- uso mas eficaz del sector no gubernamental variara pacitaci6n, por ejemplo, al revisar los programas apreciablemente de una socicdad a otra. En algunas educativos para hacer Ia capacitacion de n1~dicos naciones el sect~r gubernamental es vigoroso y pre- mas adecuada a las necesidades del pais y para for- dominante, tanto en el sentido tecnico como en el talecer el personal paramedico. politico, y las cuestiones importantes se refieren a Ia 51 reglamentacion y control de costos apropiados. En tenimiento de registros y recursos locales y !a des- otras Ia tt.alidad politica y las de6ciencias del sectnr centralizacion de cienos servicios sera relativamente no gubernamental signi6can que el uso mas eficaz facil. En otros, Ia marcha bacia Ia adopci6n de de las actividades no gubemamentales sera una decisiones a nivel local y el control de recursos s61o meta a mas largo plazo. sera factible despues de Ia. capacitacion y experi- La ~apidez con que puedan descenrralizarse los mentacion, el desarrollo de procedimientos de deter- sistemas de salud gubemamentales variara tambien minacion de costos y contabilid.ad, y el disefto de de una naci6n a otra. En algunos casos se dispondra programas complementarios de regulacion y super- ampliamente de capacidad de administraci6n, man- vision. Recuadro 11. Reformas en marcba delfinanciamiento de los servicios de salud Varias nacioncs han iniciado ya Ia introduccion de privados. Como parte del sistema de seguridad social las reformas que aqui se examinan. se ha iniciado un plan de seguro nacional de salud. jamaica. Tras deliberaciones con el Banco Mun- Gambia. Se ha puesto en vigor un plan en virtud dial, el Gobiemo inrrodujo algunos cambios en el sis- del cual se cobran argos por concepto de medica- tema de financiamiento de los servicios de salud. Se mentos y el consejo de desarrollo del poblado puede adopt6 un procedimiento para exonerar a los pobrcs utilizar los ingrcsos para renovar las existencias, en del pago de derechos, basado en los requisitos para Jo que se ha llamado fondo rotatorio para medica- parricipar en un programa de ayuda alimentaria que mentos (vease el recuadro 5). estaba ya en marcha. El Ministerio de Salud obtuvo del Gobierno Central Ia aprobaci6n p?-a un plan de Peril. Estan en marcha planes para elevar los car- descentralizaci6n en virtud del cual el servicio de sa- gos a los usuarios y permirir su retencion por el Mi- lud que cobra los cargos guarda el 50% y enmga el nisterio de Salud (en vez de remitirlos al Ministerio SO% rcstante al Ministerio de Salud. Se 1w encargado de Economia, Finanzas y Comerdo) y hacer que el Ia realizacion de un estudio de altemativas de parrici- sector privado con fines de lucro asuma en general el paci6n en los riesgos, y se prriparan planes para una suministro de productos farmaceuticos. prueba experimental de un sistema de salud de pago China. En zonas rurales seleccionadas se esta en- anticipado para zonas ruralcs. sayando un plan de cobenura de riesgos. Se hacen Tailandia. En varias zonas rurales se ha introduci- planes para un fondo rotatorio provincial (con capi- do ~m sistema de tarjetas que proporciona efectiva- talizaci6n financiada por un prestamo del Banco mente cobertura de riesgos y sub~ciona el uso de los Mundial) para otorgar preswnos a hospitales pro- servicios medicos por los pobrcs (vease el recuadro 7). vinciales, los cuales a ·.~ vez generarian fondos para reembolsar los prestam_.s a) recaudar cargos por los Somalia. Recientemente se ha legalizado La practi- servicios de los hospitales. ca privada de Ia medicina, que estaba prohibida. Funcionarios del Banco Mundial han recomendado Brasil. La reccsion que comenz6 en 1981 impuls6 a mayorcs niveles de recuperaci6n de costos por deter- las autoridades a frenar los costOS de los servicios de minados servicios de salud. salud. El sistema medico del seguro social cerro varios hospitales especializados en tuberculosis y psiquiatria Zambia. Debido a que !a Constituci6n prohibe co- poco utilizados. Se n:negociaron los contratos con brar a los ciudadanos por servicios de salud, se estu- hospitales privados para que los pagos se hagan ahora dian planes para convertir el hospital universitario de sobre Ia base de los grupos de diagn6sticos relaciona- Lusaka en una entidad paraestatal que cobre cargos dos. El sistema ampli6 sus P4gos a los estados y go- a los clientes extranjeros por servicios y medicamen- biemos locales que proporcionan atenci6n primaria de tos. Los fondos publicos recuperados con los ingrcsos salud sobre Ia base de capitaci6n y no de servicios del hospital por concepto de estos cargos se transfe- prcstados. Los costos habian crecido en un 22% anual riran para financiar los costos de funcionamiento de en el decenio de 1970 pero bajaron a comienzos del de nuevos servicios de atenci6n matemoinfantil y de pla- 1980 y las proyecciones indican que basta 1989 crece- nificaci6n de Ia familia. ran a razon de un 6% anual como maximo. La conten- Zimbab.we. El Gobierno ha introducido un cargo ci6n de costos se ha logrado sin que haya indicacion para los pacientes que eluden los niveles mas bajos alguna de deterioro de Ia calidad; los incentivos mas del sistema de salud y ha elevado las tarifas de los eficaces han impulsado a los proveedores de servicios cuartos de hospitales publicos aplicables a pacientes a eliminar el desperdicio y los servicios innecesarios. 52 .c.- .. Lo que puede hacer el Banco Mundial El Banco Mimdial empez6 a 6nanciar directamente vicios publicos. Asi, aunque es accptablc en todas proyectos de salud en 1980. Para 1983 el Banco sc parteS cobrar por Ia dectricidad, los argumentos habia conw:rtido en uno de los mayores 6nanciado- pua cobrar por los scrvicios de salud proporciona- res de proyectos de salud, con prestamos de mas de dos por el Gobiemo no tienen aceptaci6n peral. SiOO millones cada afto. Las operacioncs crediticias El diilogo en materia de politicas esta apoyado en mas de 20 paises se han centrado en Ia elabora- por cl analisis becho por d personal de c:uestiones cion de programas .de atcnci6n basica de la salud, de financiamiento de Ia salud en forma de cstudios que han incluido ampliaci6n de la atencion primaria scctoriales, en d contexto de trabajos para la for- de salud, suministro de mcdicamentos y apoyo para mulacilm de proyectos y en los cstudios economicos capacitacion y asistencia tecnica. Estas opcracioncs de inversiones publicas globalcs. Se buscan opottu- han cstado gencralmente precedidas de estudios sis- nidades. para sostener cooversacioncs con funciona- tematicos del sector de Ia salud en general, que han rios en los niveles mas altos de gobiemo (dentro y permitido al Banco mantcncr un dialogo de politicas fucra de los ministcrios de salud). Las materias con funcionarios gubcrnamentales sobre cuestioncs abordadas sc amplian y modifican. Se appn a1 te- relativas a todo el ambito del sistema (veasc el mario principal --gastos y tendendas de inpesos, recuadro 12). tarifas del sector publico y problemas de gcstiOn fi- nancicra-la cobertura de los riesgos, el estlmulo al Esdmulo al estudio de rcformas sector no gubernamcntal y Ia descentralizacion del de las poUtitas financicras sector publico. Se sugi~ y apoyan cstudios opera- cionalcs sobre cstOS aspectos. El Banco amplia ahora ese cfj;ilogo, tanto con los Los datos y expcriencias acumulados en los ani- prestatarios como con otros organismos de 6nancia- lisis del personal deben incrementar Ia capacidad del miento, a 6n de cstimular el estudio de nucvos me- Banco para hacet sugcrencias atinadas respecto de todos de 6nanciamiento y para rcpensar las prograinas especlficos. Los nuevos estudios opera- cstrategias actuales y los conccptos en que sc basan. cionales debcn ayudar al Banco a adquirir informa- Mucbos paises, anres de qL\e puedan Ucvar a cabo cion practica acerca de Ia marcba de las reformas en reformas de las politicas, deben adararsc a si mis- el 6nanciamicnto de Ia salud y por .ende mcjorar las mos cualcs son sus altetnativ:as y por que los cam- deliberaciones y el asesoramicnto en el futuro. bios pueden ser con\l'cnientcs. El clima del Se llcvan a cabo tambil:n discusioncs e inter- 6nanciamiento en el sector de la salud difiere nota- cambios tanto de ideas como de resultados de las blemcnte del que prevalece, por cjem.plo, en los ser- investigaciones con organismos multilatcrales y 53 llecuaclro 12. Financiamiento y crabajos del Banco Mundial en cl ~or de Ia salud Un documento IObre pollticaa de aalud de inano de • Formulacibn de tittemaa de gesri6n, tuperviti6n y 1915 !imitaba lat operac:ionei del Banc:o Mundial en evaluaci6n. materia de u.lud al apoyo de c:omponentes de proyec- tos en otros aectores; los pliatamos direaos para Ia Las operacionea de financ:iamiento del Banc:o aalud no se aprobaron halta fines de 1979. Dade en- Mundial van aeneralmente prec:eclidas ~e trabajos10e tonc:ea el Direaorio Ejecutivo ha aprobado 19 pro- bre el ~or de u.lud ~tudios de! personal orien- \. \ yeaos. Se hicieron compromiaos por mla de $600 tados a mejorar los c:onocimientos de Ia situac:i6n en millona. durante los c:inc:o ejercic:ios econ6mic:o1 de pallet espedfic:os. El trabajo sectorial del Banc:o ha 1981 a 1985. En el documento de polltic:as sectorialea tenido c:on frecuenda un efeao positivo en los mao- de salud de 1980 se identific:aron latsipientes activi- dot uudos por los aobiernos para el finandamiento dades para su posible inc:lu1i6n en proyec:tos de de Ia talud. En Zanibia el Comitt Nac:icnal de Plani- salud: 6c:ac:i6n del Desarrollo d~ip6 a un c:omitt que dio una retpuesta amplia al informe sectorial del Banro, • Creaci6n de Ia infraatruc:tura bbic:a de salud El Pretidente de Zambia IOStuvo una conferencia de prenu en Ia que analiz6 Ia necesidad de Jo&rar ma- ~ Capac:itac:i6n de trabajadores c:omunitarios de sa- .yor eficiencia en el tcetor de talud y de losrar Ia re- lud y de personal paraprofeaional c:uperaci6n de costos. El examen del sector de Ia • Fortalecimiento de Ia lozistica y el suministro de salud en Jordania contribuy6 probablemente a Ia de- mediamentos esenci~les ciai6n del Gobierno de reduc:ir el programa de cons- truc:ciones hospitalariaa. En Burkina Faao, China, • Promoci6n de un~ ~utridon adecuada Comoraa y Filipina1, los informes sectorialea del Ban- c:o han c:ontribuido a que surjan nuevu ideas sobre • Suministro de servicios de atenci6n matemoinfan- cuetriones de financiamiento. Los informes del Banco ti!. induida Ia planificac:i6n familiar sirven tambitn como un mc:dio de comunicaci6n con • Prevenci6n y control d: enfermcdades endemic:u y otros organismos c:rediticios retpecto del 6nancia- epidemic:as miento y de otras cuestiones en el sector de salud. bilaterales de ayuda; su objctivo es forjar una mayor Ia capacitaci6n mediante Ia indusi6n de fondos para concordancia sobre los cnfoques del fina~ciamiento becas en los prestamos para proyectos. de Ia salud en los paises en desarrollo. El Banco cs una de ·las pocas instituciones capaccs de ejercer Ampliac:i6n del 6nanciamiento fuertc prcsi6n para que sc de mayor atenci6n al fi- nanciamiento de Ia salud. Lo esti haciendo en for- Las operacioncs crediticias del Banco se puedcn usar ma muy dinamica a ttaves de reuniones rutinarias, y efectivamente sc usan para ayudar a los paises en de confcrencias espcciales sobre Ia materia y de Ia Ia reforma del financiamiento de Ia salud. Las acti- ac:ci6n redproca c:on otros organismos ciC financia- vidades relacionadas con el 6nanciamiento se incor- miento con rcspccto a paiscs cspccific:os. La coordi- poran en proyectos c:cntrados principalmcnte en nad6n de estratcgias y enfoques debe beneficj"r a otras materias de atenci6n de Ia salud. Por ejempto, los paiscs en desarrollo, que deben acruar basandose un proyecto podria induir apoyo para Ia capacita- en lo que a veces han sido sugerencias contradicto- ci6n de administradorcs de Ia salud en aspectos rias sobre el financiamiento de Ia salud. fundamentales de los nuevas merodos de 6nancia- El Banco estA aumentando tambim su apoyo a miento, o Ia ayuda para un nuevo programa de los cursos de capacitaci6n para fundonarios de los medicamentos ·podrla ir acompaftada de Ia implan- palacs sobre el financiamiento y Ia economla de Ia taci6n de nuevas cargos pot lo~ medicamentos, que salud. El lnsrituto de Desarrollo Ec:on6mico del con el riempo podrian asegurar cl mantenimiento Banco ofrece cul'SOI sobre atenci6n de Ia salud que del programa. El financiamiento puede abarcar los incluyen un m6dulo de financiamiento; se planean costos de puesta en marcha de las nuevas politicas cunoa especiales sabre cuestiones de financiamiento de financiamiento, tales como el disefto y ensayo de para personal gubernamental de salud, finanzas y planes experimentales de seguros o nuevos progra- ministerios de planificaci6n. Sc ~a tambien apoyo a mas de cargos a los usuarios, y Ia elaboraci6n de sis- 54 temas de contabilidad para los servicios de salud. El cCuales son los meclios pric:tic:os de identi6c:ar y financ:iamiento puede tambi&t usane para poner en proteJer a los que no ,pueden papr por Ia atenc:i6n prtc:tic:a Ia deacentr.alizaci6n y para mejorar Ia c:ali- de Ia salud? dad de los servicios public:os de manera que atrai- 5.. cCuin •ctivo es ei sector de salud no gubema- pn a c:lientes que paguen. mental? cEs competitivo el sector de servicios con fi- nes de luc:ro? cHay m~icos, farmaceutic:os y otros Reali&•ci6n de invesiipciones profesionales rle Ia salud privados en las zonas rura- les? ~A qu~ srupos de ingresos atiende el sector no Han sido lentos los progresos alc:anzados en c:uanto gubernamental? ~Que. ottos meclios existen, y cuiles a divulgar nuevas ideas y c:uestionar las antiguas, son sus costos relativos> para mejorar Ia informacion debido a que son esc:asos los datos sobre algunos tc- de los consumidores acerca de Ia calidad y los pre- mas. Los estudios sectoriales pueden ser utiles, pero cios de .!os servicios privados de salud? ~C6mo se se predsa tambien una mayor compilaci6n y anilisis puede reglamentar y. rqular a los proveedores de de datos, que se. puedan emprender c:onjuntamente servicios de salud publicos y privadQS de modo que con el trabajo operacional. El conocimiento del 6- sus clientes esten protegidos contra servicios des- nanciamiento de Ia ~lud ha llepdo a una etapa en ac:ertados y excesivamente costosos? que son grandes las posibilidades de rendimiento de 6. cCOmo puede organizarse y supervisarse Ia ges- proycc:tos de investigaci6n bien selec:c:ionados. Las ti6n de los servicios de salud gubernamentales de cuestiones centrales son claras, existen las hip6tesis, modo que se utilicen e6cazmcnte los rccursos y que el publico al que se debe persuadir es numeroso e los trabajadores se desempeften en buena forma? importante y existen las tecnicas requeridas para cQue meclidas pueden adoptarse para asegurar el obtener Ia infotmaci6n necesaria. apoyo politico popular sostenido para Ia reforma Algunas de las posibilidades de investigaci6n apo- del6nanciamiento de Ia salud? yada por ei Banco son las siguientes: EJ fomcnto de las mejoras en el 6nanciamiento 1. cQue grado de accesib~idad tienen los servicios del sector de Ia 1:1!ud se halla entre las contribucio- ahora y de que calidad son? tQue gastos no guber- nes mb valiosas que el Banco Mundial puede hacer namentales hay en atenci6n de Ia salud? cCuanto pa- para lograr una mejor atenci6n de Ia salud en los gan las personas ahora? cCninto pueden papr? palses de ingresos bajos. A trav~ de su trabajo sec- cCOmo resultaria afcctado eJ uso de los servicios si se torial, de estrategias de 6nanciamiento innovadoras, aJzaran los preciO$? cBajaria Ia demanda de 'servicios del diilogo con otros organismos crediticios 'f de Ia de salud imponantes? cBaiaria su uso por los pobres? investigacion y evaluacion operacional, el .;Janco 2. cQue tarifas deben c:obrarse y cuintos ingresos puede ayudar a orientar Ia atenci6n de ic: gobiemos pucden obtenerse de ellas? ~Cuales son 10$ posibles y de los organismos internacionales bacia Ia cues- costos de recaudaci6n? cCuil es una escal'a de car- ti6n acrualmente descuidada del 6nanciamiento del gos razonables en niveles diferentes del sistema? · sector de Ia salud. EJ Banco ha abogado sistemati- 3. cQue programas de seguro de salud existen care.'11lte porque las pollticas econ6micas globales se actUalmente? cA quien cubren y a que CO'$to? cHay fundamentcn en s6lidos principios de 6nanciamien- sistemas de seguro no estructura.dos dentro de las to y seleccion de proycc:tos; el programa aqui pro- familias extensas? puesto para Ia reforma del 6nanciamiento de Ia 4. !!Cuan equitativo es el sistema de sahid existen- salud es c:onsccuente con esos principios en el sector te? cQue grupos se bene6cian en Ia acn~alidad, de de Ia salud y los reforzarla. que servicios y a que costo para el erari() nacional? 55 ,, •'' -· I'. -~ :..,_. Apendice estadistico No~: VCaqsc, en las notas tCcnicas que siguen a los ~h estadisticos, explicaciones de su forma y c&tenido, de los simbolos y las fuentes. ;) 57 '1~--~ •.. : . • 1".• 'C\ i"J ,I' .., Cuadlo A·t. Jncl4caclons biiicoe PNI~JnU,U. .( ...... ... lbW.rcidti ,..,_ ) .,.. ,,. D6IMa T.,....U.M ~-- e.,_ Mllitlll ,,.. llluur (dol) ............... a.alailallia o.ro. de bajol iapaol Ult;J' 1.711,)' 611.2' .(,.,..MW) ).1.'795' 12.84Jt 18.9461 uow 190w 190"' IMS-If Z,lw ),3 w O~w fOw Sw Uw Africa ~ Sur del Wan 2S1,1t 15.6t6 t 110w -D,1"' 48w Etiopla 41,2 1.12l 110 0,4 44 . lbn&Jadab 98,1 144 130 0,6 so ·)bit 7,3 1.240 1-.o 1,1 46 Zaire 'JS,7 2.345< 140 -1,6 51 Burkina Faso 6,6 274 160 1,2 45 Nepal 16,1 141 160 0,2 47 aum.ma 36,1 m 180 2,3 58 MalaWi 6.8 ttl 180 1.7 45 Niger 6,2 1.267 190 -1,3 43 Tanzania 2l.S M5 210 0,6 52 Burundi 4,6 21 120 1.9 48 lJPnda 15.0 136 230 2.9 51 Togo 2.9 S7 2SO o.s 51 llep6blica Centroairicana z.s 623 260 ~).1 49 India 71,,,2 3.288 260 1,6 56 Madapscar 9.9 587 260 -1,6 52 Somalia 5,2 638 260 46 Benin 3/J 113 170 1,0 49 Rwanda s.s 2fi 210 2,3 47 China 1,QZ9,2 9.561 310 4.S 69 Kenya 19,6 .m 310 2,1 S4 Sierra Leona 3,7 72 310 0,6 38 Haid 5,4 28 .320 1,0 55 Guinea 5.9 246 330 1,1 38 Ghana 12,3 239 350 -1.9 53 Sri Lanka ts.9 66 360 2.9 70 Sudin 21,3 2.506 .3ai 1,2 48 Pakimn 92,4 1104 380 z.s 51 SenepJ 6,4 196 380 -O.S 46 A(g~ 648 Bh..Un 1,2 47 44 Chtld 4.9 1.284 44 • J ··, Kampuchu Dmsoadtica 181 Rq. Dem. Fop. lAo 3.S m 45 MoZAMbiqw 13,4 801 46 . .1;. Viet Nt!m 60,1 330 6S Palla dciapaoa ~ 1.181,6' 40.921' 1.150"' 3,1 w 61w Exponadora de pc:u6lco 5~1' 15.510.1 1.000 w 3,3 w 58w IJQpoauclora de pecrOieo 631.S' 15.4171 1.4ti0 w 3,1 w 64w Africa .. Sur del Sahara 148,4 t 6.ll8 I 680w 2,4w SOw lapelot medi•...,. btjos 691,1' 19.131 140w 3,0w SSw Mauritania 1,7 1.031 450 0,3 46 Uberia 2,1 ttl 470 o.s so Zambia 6,4 153 470 -1,3 52 • 1~, l..clotho t.S 30 530 5.9 54 Bolivia 6,2 1.099 5<40 0,2 53 .. <·" 58 .. ,.,~ ·'~"';1 ~ . ) . . ~A-t(~J -. '• ~ (..... ....... ) (~) ... ,.,., l'NI~ . . ,......, .... T......... ...,.... .,.,..... ... ""' ttl ,.,., (...) ,........ Dna.-. .... .-y-- ~..... ~ . .. lSI.' 1~ Utf tts .s. SSG 4,f S.t ss 4J ,., - lap. clal 2,0 113 SSG 47 Qt. cl'haiie . 322 610 o.z 52 PUJpinu ;$3,4 300 u 63 .. Marrilic:ol 21,4 441 m 2,1 59 HonciUru 4,2 112 700 OJ tit Elsmaclor 5,4 11 710 -6,6 65 Papua NUe¥a ~ 3,4 4Q 710 0,6 52 EJipto.lep. AraP;e de 4.S,f 1.001 11JJ 4,3 60 ··N······. . . 730 2,8 so .~ ·96.5 924 ~ 8,1 391 760 1,5 57 Camer6n 475 800 2,f 54 Nicaftpa Tailandia '" 3.2 SO,O 130 514 860 860 -1,5 4,2 60 64 Boawana 1,0 600 960 8,4 58 Rr:p6blica Dominicana 6,1 49 970 3,2 64 Pail 18.2 1.285 1.000 -6,1 59 <.: Mauricio 1,0 2 1.090 2,7 66 Qqo,llcp. Pop. del 1,8 342 1.140 3,7 57 Ecuador 9,1 284 1.150 3,8 65 Jamaica . 2,2 11 1.150 -6,4 73 Guatana!a 7,7 109 1.160 2,o 60 Turqula 48,4 781 1.160 2,f 64 Costa Rica 2,S 51 1.190 1,6 73 ·_; Paraplay 3,3 4ff1 1.240 4,4 66 .Tilna 7,0 164 1.270 4,4 62 -.- Colombia ... :llep6blica ArUe Siria 28,4 3,4 10,1 1.139 98 185 1.390 1.570 1.620 3,0 4,8 4,5 65 64 6.3 ~ 1.247 43 c.bll '" '" us 75 - . Core.. Rq. Fop. Dem. tk 19,9 121 68 . UINmo 10 ·M~ ........ ..... -.. ...,., 1,f 1.56.S 21.19St 1.950 fl.l 3,3 w &3 65w ~ 11,8 157 1.700 -6,1 70 8ralil 132,6 8.512 1.71JJ 4,6 64 Ponupl 10.2 92 U70 ' 3,5 74 Maluia 15,3 330 1.980 4,5 69 .......... 2,1 T1 1.980 2,6 71 ·uru~u&, 3,0 116 1.980 1,8 73 Mbico 76,8 1973 2.040 2,f 66 ec.e.. llep6blic:a de 40,1 98 2.110. 2.120 6,6 4,3 68 69 YuplaYia 23,0 256 Alpatiaa 30,1 2.767 2.230 0,3 10 ,:·· $gd6frica 31,6 1.221 1.340. 1,4 54 ..u.- Venezuela 21.2 16,8 2.382 912 2.410 3.410 3,6 O,f 60 69 132 3.170 3,8 75 Grecia ltnel '" 4.2 21 5.060 2,7 75 59 r•. - . u , Cudm A-1 (eo~re) PNI,_,U,U .... i ' ...... TviiiMi6lr ,_,_ ( ,... ) s.,.r(iM (. . . . lufj) ,,.. D6l.ra ~ r-~itel~Ma ~~ &,...,.. - , . ., , . . , (dol) 5,4 1 6.330 6,2 '"" 76 . HOriBK0111. Trinidad y SUppur ta.,..., 1,l s 7.150 7 .1/l) 2,6 69 ' 2.S 1' 7,8 72 ,,.,.. lip. lslbriu tift 43,8 1.648 61 .. ......... lriq .............. cle petr6lco OaWa l.ibia 15,1 18,6 t 1,1 3,5 435 4.311 t 300 1.760 11.250 Ill 6.490 8.520 6,1 -1,1 3,1 Ill 60 Q, 53 59 Arabia 5aQdira 11,1 2.150 10.530 S:J 62 KU1!!ail 1,7 18 16.120 ~.1 72 Emintos Arabes Uaidos 1,3 84 21.920 72 133,4 t 30.935 t 11.430 Ill 2,4 Ill 76 Ill Espafta 38,7 50S 4.440 2,7 77 ldancla 3,5 70 4.970 2,4 73 ltalia 57,0 301 6.420 2,7 77 N~ Zclanclia 3,2 U9 1.730 1,4 74 lleino Uoido 56,4 245 8.570 1,6 74 Ml&ia 9:J 31 8.610 3,0 75 Austria 7,6 84 9.140 3,6 73 Paba Bajos 14,4 41 9.520 2.1 77 Francia S4:J 547 9.760 3,0 77 jap6n 120,0 372 10.630 4,7 77 Finlanclia 4:J 337 10.770 3,3 75 Alcmania, Rep. Fed. de 61,2 249 11.130 2.7 75 l>inaawa 5,1 43 11.170 1,8 75 A~ ts,S 7.613 11.740 1,7 76 SUccia 8,3 450 11.860 1,8 77 Canadi 25,1 9:Jl6 13.280 2.4 76 N \' '•,-, 17" .--·1 78 Cuaclro A..S. Urbaoizacion Pobl«ti61t ....... FollluJ611 ,..,. T.M-Hith T..,.,.... ... ~.,..,.J I'Dnlfl,. • ,. ~-,. ~.,. ~lou/ IN:.' (~) IH.S-7J JV1J-14 .,. po6IMI6rt IOifJI JHS (pormtUjn) JNS-73 JJ7J-14 . . . . . . . . . inpftoa 17w 23w 4..S., 4,6w Incloneoia 1.S 15 4,1 4..S au.. t India ·OUoedc . . . ........,. Africa aJ Sur c!tl Sahara 18w 13w l1w 23w 22w 21w 5.2., 5,1w 6.2., 6,1w Yemen, Rep••V.be clel Yemen, Rep. Dem. Pop. del 30 C6te d'lvoire 5 23 19 T! 46 '·' 3,4 8,2 8,8 3..S 8,3 Filipinu 31 3' 4.0 3,7 ErJOpla 8 15 7,4 6,1 Baftl)adeth 6 18 6,6 7,7 Marruecos 31 39 4,0 3,7 Mall 13 1' ,5_4 4..S Honcluru 16 3' .5,4 5,7 Zaire 19 3' 5.9 7,1 El Salvador 3' 43 3,6 3,6 Burkina Fa10 6 11 6..S 4,8 Papua Nueva Guinea .5 14 14,3 6,1 Nepal 4 7 4,3 8,4 £Ppco, Rep. Arabt cle 40 23 3.0 3.0 Birmania 11 D 4.0 4,0 Nipria 1.5 30 4,7 .5.1 Malawi .5 11 8.1 7,3 Zimbabwe 14 rl 6,8 6,1 Nlpr 7 14 7~ 7,1 Camer6n 16 41 1,3 8J Tanzanla 6 14 8,1 8,6 Nicarapa 43 56 4.4 5.1 Tailanclia 13 18 4,8 3,1 lluruncli 1 1 1,4 3,3 Opncla TQIO l1 6 7 13 8,3 6,4 ,.., -o,1 Bouwana Repiablica Dominicana 4 3.5 20 55 1'.0 .5,6 11,3 4,7 4,7 3,6 Rep6blia Centroafricana Jnclia Madap~ar 27 19 u 45 zs 11 4,4 4,0 5,3 4,6 4.1 s.s Per6 Mauricio Conso. Rep. Pop. del .51 37 3S " 56 56 4,6 4,4 3,4 .5,4 Somalia 20 33 6,4 5,4 Ecuador 37 41 3.9 3.9 Benin 11 15 4.S 5,0 Jamaica 38 53 4.3 1,7 Rwanda 3 s 6.0 6,6 Guatemala Turqula 34 32 41 46 3.8 4,1 4,0 China 18 11 3.0 1.9 4.9 Cotta Rica 38 45 3,8 4,1 Kenya 9 18 7;3 7.9 Sierra Leona 15 24 s.o 3.S Parasuay 36 41 3,2 3,4 Haiti 18 17 3,8 4.1 T6nez 40 54 4,1. 3,8 Guinea 12 17 5,0 6.2 Colombia 54 (;l 4,3 2.9 Ghana 26 39 4.S 5,3 Jordania 47 n 4,7 4,7 Republica Arabc Siria 40 49 4,8 4.3 Sri Lanka 20 21 3,4 -3.S Sudin 13 21 6.3 5.S A.ngol« 13 l-'~ 5.9 6,0 Pakisrin 24 29 4,3 4,4 c..b. 5& 71 1,8 1,6 Senepl 27 35 4.1 3,8 Coru, Rip. fop. Dem. tk 45 63 4.9 4,1 !o{gamst4n 9 5.6 Ubano 49 6,2 BhNtlln 3 4 -2,1 4,6 Mongolill ,r"»iados, los ajusta para hacerlos • mas comparabl~. El Banco lleva tambien a cabo un en las cuales: examen sistematico para determinar el grado en que sean apropiados los tipos de cambio como fa~~.; ·" Y 1 = PNB corriente (en moneda nacional) para el de conversion. Se utiliza un factor de conversi6a .:!;s- afto t tinto cuando se juzga que el tipo de c:ambio o6cial Pt = deflactor del PNB para el afto t se aleja, por un margen excepcionalmente grande, ~~ = tipo de cambio medio anual (moneda nacio- del tipo que efectivamente se aplica en las transac· naVd6lar EE.UU.) para el afto t ciones con el exterior. Esto se hac:e solo con un pe- N1 = poblacion a. mediados del afto t quefto numero de palses. pS, = deflactor del PNB de los EE.UU. para el afto t. En un esfuerzo por lograr un mayor grado de comparabilidad, en el Proyecto de Comparacion In- Debido a problemas relacionados con Ia disponi- temacional (PCJ) de las Naciones Unidas se han ela- bilidad de datos y Ia determinacion de los tipos de 82 cambio,. no se da informacion relo.riva al PNB per ci· publicos son el componente preponderance delpato pita para Ia m•yorla de loa pales con economla no total, .pero pueden estar financiadoa por nivela in· de mercado de Europa oriental. feriores de aobiemo. Por consipiente, debe renene La eaperanza de vida al nacer indica el numero de mucho cuidado al utilizar los. datos para hacer com· aftoa que un reci6n nacido vivirla ai laa proporc!onn paracionea entre palaea. de monalidad prevalecientn para todoa loa habitan· Loa p1t01 de la admini1traci6n central comprenden tea en el momento de nacer permanecieran ipalea loa efectuados por. todos loa ministerioat depart&· durante toda au vida. Loa datoa proceden de Ia Di· mentos, oficinaa, atablecimientoa y demis entidada viai6n de Poblaci6n de las Nacionea Unidaa y han que son 6rpnos o inotrumentoa de laa autoridada aido complementadoa con eatimacionea del Banco centralea de un p11l1. Comprenden tanto loa pltOI Mundial. corrientet como loa de capital (para desarrollo). Las medidaa de reaumen aobre el PNI per cipita y Loapstoa en defenu son todoa loa realizadoa, ya Ia eaperanza de vida que fiauran en ate cuadro han sea por el miniaterio de defenu o por o~ mW... sido ponderadaa squn el numero de habitanw. Laa terioa, para e1 mantenimiento de laa fuerzu arma· correspondientet a laa tasaa anuala mediu de infla· da•, lo cual induye In compm de equipoa 'I cion se han ponderado lqUn Ia proporci6n del Pll proviaivnes militarea. aal como patos en amauuc- del pals en d61area corrientes en Ia totalidad del pe- ciona, reclutamiento y adiestramiento del penonal. rlodo y ei'l el arupo particular de inpao~. Tambitn enuan en at11 careaorta los p1to1 datina- doa a fonalecer loa servicioa publicoa para hacer Cuadros A-2, A·3 '/ A-4. GillOt de Ia frente a emerpnciaa en riempo de paerra, a la capa· administraci6n ceatnl . citaci6n del pcnonal de.defenaa civil, alaa weu de invatipci6n y deaarroUo pertinentes, y a proporcio- El Cuadra A-2 es adaptaci6n de Banco Mundial nar fondos paia Ia adminiltraci6n de proaramaa de (1986). Los datoa sobre las finanzaa de la adminis- ayuda militar. traci6n central que se dan en los Cuadros A-2, A-3 En educacion se incluyen todos los pstos de Ia y A-4 son tomados de Govnnm111t Firumu Statis- adminisuacion central para provecr, adminisuar. tics Yearbook, 1986, del FMI, de archivos de datos de inspeccionar y sostener las escuelas de pirvulos y las esa · misma institucion y de decumentos del Banco primarias y sccundarias, los institutos superiores y Mundial sobre los paiSCG. Los datos de las cuentas las universidades, y las instituciones de formaci6n de cada pais se basan en las definiciones y clasifica- profesional y tec:nica y demis establecimientos de ciones comunes que se haUan en el Manual tk Esta- capacitaci6n. Tambitn se incluyen los gastos para Ia disticas de las Firum:as Publicas del FMJ. Debido a administracion y el ordenamiento general del siste- diferencias en Ia cobenura de ·los datos disponibles, ma educ:acional, en investigaciones sobre sus objeti- los distintos componentes de los pstos e ingresos vos, organizaci6n, administracion y m6todos, y para corrientes de Ia administracion central que aparecen servicios auxiliare11, tales como el tranSporte, Ia ali- ~ estos cuadros pueden no ser estrictamente com- mentacion escolar y los servicios m~icos y odonto- parables entre todas las economlas. Las proporciones l6gicos en los est:.blecimientos escolares. de gastos e ingresos totales por categorias se han cal- En salud estin comprendidos los gastos que efec:. culado a partir de datos m las monedas nacionales. t6a el sector publico en hospitales, centros m6dicos La insufidente cobertura que se da en las estadls- y odontol6gicos y cllnicas que ofrecen atencion JH. ticas a las administraciones provinciales, estatales y dica principalmente; en planes nacionales de seguros municipales ha obligado a utilizar s6lo datos del go- m~icos y de· salud, y en servicios de planificaci6n biemo central. Con esto puede quedar muy insu6- de Ia familia y medicina preventiva. Tambim se in- cientemente representada o distorsionada Ia imagen cluyen los gastos en administracion y reglamenta- estadistica de Ia asignacion de recursos para diver- cion generales de las dependencias pertinentes del sas finalidades, especialmente en los paises grandes gobiemo, hospitales y cllnicas, salud y saneamiento, donde los niveles inferiores de gobiemo gozan de y planes nacionales de: seguros m6dicos y de salud, considerable autonomla y tiener. a su cargo nume- asl como en tareas de investipcion y desarrollo. rosos servicios sociales. Vivienda y comodidades comunitarias, y seguri· Es necesario hacer hincapi6 en que los datos que dad y bienestar social comprenden: 1) los pstos se presentan, especialmente sobre educaci6n y salud, p6blicos en planes de vivienda tales como los no son comparables por diversas razones. En mu- reladonados con el ingreso de los participantes; :n chos paises son muy considerables los servidos pri- Ia realizacion y apoyo de actividades rclatlvas a Ia 1 vados de salud y educacion; en otros, los servicios vivienda y Ia eliminacion de tugurios; en desarrollo 83 .• t coflnunitario y servicios de saneamiento, y 2) los aflos --en general no distantes de los especi6cados gii,~tos publicos en indemnizaciones a los enfermos e en mas de dos aflos-- los datos correspondientes a in!i:apacitados temporales por su perdida de ingre- estos indicadores no son estrictamente comparables ~s; en subsidios a los anciar,.os, incapacitados entre paises. p/i:nnanentes y desempleados, y en asignaciones fa- El suministro diario de calorias per capita se ha ~iliares, de maternidad y por hijos a cargo. La se- calculado dividiendo el equivalente en calorias de g,bnda categoria comprende ademas el costo de ser- los suministros alimentarios disponibles en un pais ~icios de biene5tar tales como el cuidado de los por el numero de habitantes. Estos suministros com- • ~tncianos, invalidos y niftos, asi como el costo de Ia prenden Ia produccion nacional, las importaciones i.dministracion y reglamentacion general y las inves- menos las exportaciones y las variaciones en las tigaciones re)acionadas ·con los servicios de seguri- existencias; no se incluyen los piensos animaks, las ~~ad y bienestar sociales. semillas destinadas a Ia agriculrura ni las mermas en :. Los gastos en servicios economicos comprenden Ia elaboracion y distribucion. Las necesidades dia- los relacionados con Ia reglamentacion, apoyo y rias de calorias pet capita son las calorias que se re- mas eficiente ·. funcionamiento de las acrividades co- quieren para mantener a una persona en niveles merciales, el desarrollo economico, Ia correccion de normales de acrividad y salud, tomando en cuenta desequilibrios regionales y Ia creacion de oportuni- las distribuciones por edades y sexos, los pesos ror- dades de empleo. Entre las actividades comprendi- porales medios y las temperaturas ambientales. das figuran Ia investigacion, Ia promocion del Puesto que no se dispone de cifras mas recientes, se ·comercio, los estudios geol6gicos y las inspecciones usan en estos cllculos los datos de necesidades de 'y reglamentacion de determinados grupos de indus- calorias de 1977. Ambos conjuntos de estimaciones ,trias. Las .cinco grandes categorias de servicios eco- proceden de Ia Organizacion de las Naciones Unidas nomicos se refieren a combustibles y en ~rgia, para Ia Agricultura y Ia Alimentacion {FAO). agricultura, industria, transportes y comunicacio- Las medi:las de resumen de este cuadro son cifras nes, y otros asuntos y servicios economicos. de los paises ponderadas seg(Jn Ia proporcion corres- Los "otros gastos" se refieren a )qs efectuados pondiente a cada pais en Ia poblacion agregada. para fines de administracion general no incluidos en otros conceptos; respecto de unos pocos paises com- Cuadro A-6. N6mero de habitantes por cama de prenden tambien partidas que no pudieron asignarse hospital 11 otras categorias. Las medidas de resumen para los elementos de Se da en este cuadro una resefta del n6mero de per- gastos de Ia administracion central se han calculado sonas de cada pais por cama de hospital. En rela- a partir de los totales correspondientes a los grupos cion con el periodo 19So-7o se han usado datos del de compon~ntes de gastos y gastos de Ia administra- afto mas proximo disponible cuando quiera que no cion central en dolares corrientes. Las de gastos to- se disponia de informacion para el aflo especificado. t;des como porcentaje del PNB han sido calculadas a La OMS ha definido Ia cama de hospital como Ia partir de dichos gastos totales en dolares corrientes, que se mantiene regularmente y con el personal re- y el PNB en dolares corrientes, respectivamente. quetido para el alojamiento y ·cuidado en riempo .. Cuadro A-5. Indicadores n:luionados con Ia salud C(I.'Dpleto de una sucesi-: ~· de pacientes hospitaliza- dos, y situada en una a2ia o parte de un hospital en donde se suministran cuidados medicos continuos a pacientes hospitalizados. El concepto de cama no • Este cuadro ha sido adaptado de Banco Mundial (1986). Las estimaciones del numero de habitantes comprende las c:unas usadas para los recien nacidos saludables que no requieren atencion especial. pot medico y por individuo de servicios de enferme- Lafuente de los datos es OMS (1983). ria se han derivrdo de datos de Ia Organizacion Mundial de Ia Salud (OMS). Tambien se han tornado Cuadro A-i. Esperanza de vida e indicado~s en cuenta esrimaciones revisadas ~: Ia poblacioli. conexos Son individuos de servicios de enfermeria los enfer- meros graduados, practicos, ayudantes y auxiliares; Este cuadro es adaptado de Banco Mundial (1986). hi inclusion de los auxiliares permite calcular mejor La esperanza de vida al nacer ha sido definida en Ia disponibilidad de servicios de enfermeria. Debido Ia nota del Cuadro A-1. a variaciones en las definiciones del personal de en- La tasa de mortalidad infantil corresponde al nu- fermeria y a que los datos corresponden a diversos mero de defunciones de menores de un aflo de edad 84 P« cada mil nacidos vivos en· un afto dado. Los da- Naciones Unidas (1985) y complementados con da- tos proYicnen de diversas fuentes de las Naciones tos de diversas ediciones del Demographie Yearbook Unic:las -•Jnfant Mortality: World Estimates and de las Naciones Unidas, y del Banco Mundial. Projections, 1950-2025" (Naciones Unidas. 1982) y Las tasas de crecimiento de. Ia poblaci6n urbana ediciones recientes del Demographic Yearbook. y de se. han calculado a partir de estimaciones del Banco Population and Vital Statistics Report- y del Banco Mundial sobre Ia poblaci6n; los porcentajes de Ia Mundial. poblacion urbana se estimaron con base en datos de La tasa de mortalidad en Ia niftez es el numero de las fuentes antes citadas. Los datos sobre aglome.ra- defundones de niftos de 1 a 4 aftos de edad por cada ciones urbanas proceden de Naciones Unidas (1980). mil niftos del mismo gmpo de edades en un ai\o de- Puesto que las estimaciones que 6guran en este terminado. Las estimaciones se basan en datos sobre cuadro se basan en diferentes de.6niciones naciona- Ia mortalidad infantil y en Ia relacion entre las tasas les de lo que son •zonas urbanas", las comparacio- de morralidad de ambos grupos implicita en las ra- nes entre paises deben inte.rprerarse con cautela. blas de vida modelo pertinentes de Coale-Demeny; Las medidas de resumen sobre Ia poblacion urba- vease Coale y Demeny {1966). na como porcentaje de Ia poblacion total se ha.11 cal- Las medidas de resumen de este cuadro son dfras culado a partir de los porcenrajes de los paises de los paises ponderadas segiln Ia propordon corres- ponderados seg(Jn Ia proporci6n correspondiente a pondiente a cada pais en Ia poblacion agregada. cada pais en Ia poblaci6n agregada; las demas me- didas de resumen que se dan en este cuadro han sido Cuadro A-8. Urbanizaci6n ponderadas del mismo modo pero en relacion con Ia poblacion de las zonas urbanas. Este cuadro ha sido adaptado de Banco Mundial Por las mismas razones explicadas en las notas so- (1986). Los datos sobre poblacion urbana como por- bre los cuadros anteriores, los datos que aqui se pre- cenraje de Ia poblacion total hm sido tomados de sentan no son comparables entre paises. 85 . ·f' e . '. Notas bibliograficas En el praente informe se han utilizaclo informacio- de utilizaci6n, y Oov~ y Ammrona (1966} ac:era nes de una F&Q. divmidad de documentos internos del sistema de servic:ios de salud de Firestone Com- y publicaciones del Banco Mundial, ul como de pany en Liberia. Las desc:ripc:iones de siatenw de fuentes external. Se obtuvieron ad.U del Banco atenc:i6n de Ia salu.d en func:ionamiento se basan en Mundial valiosos datos de estudios sectorialet e in- Bose y Desai (1983), Valenzuela (1981) y Jonsson formes sobre proyectos, anAiisis econ6mic:os e inves- (1986). tipciones en marcha, e informes sobre proyectos de Para el examen del problema de los pstos insufi- .pailes espedficos que, sin embarao, no han sido pu- '~entes para programu efic:ac:es en funcion de los \blicados para distribuci6n externa y no se h&n h"l· .· costas se utilizaroa los trabajos de Patel (1986), OMS c:luido entre las referencias. Las ediciones de 1?81, (1981b), de Ferranti (1985) y Asenda para el Desa- 1984 y 1986 del Inform. solm el D1sarrollo ~.,:,.,. rrollo l'.ntemacional (EE.UU) (1985) para iilforma- dial se utilizaron tambim c:omo fuentes de informa- ciones ~bre r,astos y estimaciones del costo de las cion. A c:ontinuaci6n se ofrecen anilisis de las intervenclones de atenc:i6n primaria de salud. Los fuentes principales relativas a c:ada secci6n del Wor- ejemploa para Ia secci6n sobre Ia inefidenc:ia proc:e- me. Las· luentes para los c:uadros y fipras se dan al ~ de Bose y Desai (1983), Bloom (1983), Geslet "ie de c:ada uno de ellos. (1979), Genhenbera y Haskell (1m) y Lasker (1981) acerca del racionamiento c:ausado por las eo- I Capltulo 1. El sector de: Ia salud y sus problemas las. El anilisis de los problemas de suministro se basa en Ainsworth (1983a), Danz6n (1985), Gray • Gran parte de la informacion sobre hechos concre- (1986), Agenc:ia para el DesarrQIJo lnternacional tos proviene de infonnes sectoriales y de ~aluacion (EE.UU.) (1985), OMS {1984), Jonsson (1986) y inicial del Banc:o Mundial; fueron espec:ialmente uti- G\Yatkin, Berman y Burg=r (1986a-c). La discusi6n let los infonncs sobre Colombia, Etiopia, Gambia, sobre el problema de Ia equidad se basa en informes Lesotho, Niger, Niaefia, .Soma!ia, Swazilandia·, sec:toriales y de evaluacion inic:ial. de proyec:tos, y en Zambia y Zimbabwe. Para Ia sccc:i6n •La salud y el Jonsson (1986), del que se extrajeron muc:has infor- sector de Ia ulud en los pal~& en desarrollo" !Qe- mac:iones sobre T!tnzanJa; Jimenez (1987) para datos ron tambim fuentes importantes Birdsall (1986) so- sobre Colombia, China, Indonesia y Mala•ia; b,r.e ·11 morbiliclidt Akin 'I otros (1985), Birdsall, Melrose (1982) sobre tecnologla medica avanzada ,drivel, Aintworth y ·Chuhan (1983) e lnstituto ln- en Bangladesh, y Mesa-Lago (1983) sobre los siste- /temacianal de Es:adlstic:a (1979) sobre modalidades mas de seguridad soc:ial en Americ:a Latina. Caplculo 1. Reforaw de lu polidcas (1976), Birdsall y otros (1983), Akin y Schwam (1985), Ainsworth (1983a) y de Ferranti (1983b) ao- Para el capitulo 2 fueron especialmente utiles los in- bre Ia sensibilidad a los precios de las compras de forma leCtOriales y de ouoa .ripos del Banco Mun- servicios de salud. Entre las fuentes para Ia secci6n clial, IOble Arpntina, Bansfadeah, Botswana, Brasil, sobre Ia cobertura de rie~~os fiauran Prescott y Csmenm, Colombia, C&te d'hoire, China, Ecuador, Jamison (1984), Abel-Smith (1985) y Newhouse Filipinaa, India, Indonesia~ Kenya, Lesotho, (1981b). Para el examen del sector privado se apro- Malawi, Rwanda, Tailandia, bmbia y Zimbabwe. vecharon los trabajos de Fisk (1978) y de Savas La leCCi6n sobre el cobro de derechos se basa, en (1982) scbre los pros y contru de Ia contrataci6n. de cuantO alarpmentO general, en de Ferranti (1985), servicios publicos con proveedores privados; Olson Birdsall (1986), Akin y otros (1985) y Jimenez (1981) y Dobson (1978) sobre loa problemas del ._ (1987). todo del examen peri6dico de Ia .reglamentaci6n El lrsforrne sabre el Daarrollo Mrmdial 1983 tanto de las insralaciones como de los profesionales y Saunclen y Warford (1976) fueron las fuentes de Ia salud, y. Stinson (1982) sobre los sistemas de para Ia metodolopa sobre los precios basados en el financiamiento de Ia salud con base en Ia comuni- costo marginal; Roemer y Shain (1959), Pauly y dad. Para Ia diicusi6n sobre Ia dcscentralizaci6n Satterthwaite (1981) y Feldstein (1972) para Ia de- fucrot\ utiles el lnfomae sobre el Desarrollo Mun- manda inducida por los proveedores, y Heller dial1982 y Birdsall (1986). 87 ' c ·' L (' ~ [· ; :;~ .,· ii i t '· ,· • ·~· ,. j ; ~- <. I ' . Referencias . ,.: ·~ v.- for Money in Abel-s...u~ Brian. 1976. tlMltb Smli&a: A ~ Sbitly. l..mdRs: ember lS-30, 1984."' Washington, D.C.: Bureau for Latin America and the Caribbean, AID HeinemaPn~ (EE.UU.). .. ·. - - . 1978. MJ!bbreza, desarrollo y politica de Anderson, D. y ll. Turvey. 1974. •Economic Analy- salad.. Cuadernos de Ia Salud P6blica 69. sis of Electricity Pricing Policies.• Washington, Ginebra: Orpnizad6n Mundial de Ia Salud. D.C.: Departamento de Scrvicios PUblicos, Banco Mundial• ..;.__. 1985. -Global Pcnpccri"Va on Health Service Fmancing.• Sodlll Sdmu ad Mt!tlici- Ainsworth, .M..rtba. 1983a. 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