De 'VI DENCE empirique "à la formulation de POLITIQUE STTHEWORLD BANK Identification des méthodes qui fonctionnent, par le Réseau pour le développement humain Mise à jour : avril 2013 Maintenir des stocks suffisants de médicaments de première nécessité dans les centres de santé ruraux : un défi à relever Les spécialistes de la santé et les responsables politiques Banque a financé un projet pour déterminer comment as- souhaitent que tous aient accès à des soins médicaux abord- surer la disponibilité des médicaments de première néces- ables et de bonne qualité. Or, dans certains pays en dével- sité dans les centres de santé, souvent isolés. Cette étude oppement, assurer des soins médicaux de qualité nécessite de 12 mois couvre presque 22 pour cent de la population d'abord de garantir la disponibilité des médicaments de rurale de la Zambie. Elle a révélé que de livrer les médi- première nécessité, comme des comprimés antipaludiques caments directement auprès des centres de santé (rendant ou des antibiotiques. Assurer un approvisionnement régu- un membre du personnel responsable d'assurer le suivi lier ne dépend pas seulement du coût des médicaments. des commandes), a réduit la fréquence à laquelle les cen- Le mauvais état des routes, les moyens de communication tres sont à court de médicaments de première nécessité. limités et les problèmes de stockage peuvent aussi entraver En conséquence des résultats obtenus, les centres de la distribution des soins réguliers et d'urgence aux enfants santé des districts participant à l'étude pilote peuvent et aux adultes. désormais commander des médicaments directement La Banque mondiale s'est engagée à aider les pays à auprès d'une pharmacie centrale. Les donateurs et le fournir à leur population des soins médicaux de qualité, gouvernement de la Zambie travaillent ensemble à une composante clé de nombreux Objectifs du Millénaire l'élargissement du programme au reste du pays. pour le développement des Nations unies. En Zambie, la Étude de cas Zambie Les pénuries de médicaments de première nécessité dans adultes à un risque accru de maladie ou de mort. Le les établissements publics de santé des régions rurales et problème ne résidait pas dans la disponibilité de ces mé- semi-rurales du pays étaient une source d'insatisfaction dicaments au niveau national, mais dans le système de pour les fonctionnaires zambiens. Les centres de santé distribution. signalaient fréquemment l'épuisement de médicaments Bien que le gouvernement dispose d'un système opéra- vitaux de base, tels que les antibiotiques ou les médica- tionnel pour transporter le matériel médical de la capitale ments antipaludiques, exposant ainsi les enfants et les Lusaka aux magasins et aux hôpitaux de district, ce système était moins efficace pour acheminer le matériel des maga- Le saviez-vous ? sins de district jusqu'aux structures de santé locales. Des En Zambie, l'espérance de vie est de 45 ans. équipes de gestion de la santé de district (District Health Le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans est de Management Teams), relevant du ministère de la Santé, 141/1 000... étaient responsables d'envoyer du matériel des magasins Alors que le taux moyen en Afrique est de 129/1 000. de district à quelque 1500 centres de santé. Accéder à ces établissements pouvait s'avérer difficile. Ils étaient dispersés et des véhicules spéciaux tout-terrain étaient requis pour lots selon les commandes de chaque centre et organisait circuler sur certaines routes. La communication entre les leur transport. établissements et les magasins de district était irrégulière Dans le modèle B, les établissements de santé pas- - se faisant généralement par radio émetteur-récepteur. saient directement leurs commandes auprès de Medical Les établissements locaux se retrouvaient ainsi à court de Stores Limited. Plutôt que d'entreposer les médicaments, médicaments au moins deux fois plus souvent que les ma- le magasin de district jouait le rôle de point de transit, gasins de district, indiquant que les médicaments n'étaient recevant et transférant les commandes déjà emballées, pas distribués en fonction des besoins. grâce à un gestionnaire de produits. Le gestionnaire tra- Un programme pilote, composé de deux modèles de vaillait avec les centres de santé, afin de s'assurer qu'ils distribution différents, a été entrepris afin de déterminer passent correctement leurs commandes auprès des maga- le meilleur moyen de diminuer le ralentissement dans les sins centraux et qu'ils livrent les colis à leur arrivée. districts. Dans le modèle A, un gestionnaire de produits Le programme pilote a démarré en avril 2009 et a duré a été mis en place au niveau du district. Cette personne 12 mois. Chacun des deux modèles a été mis en place était chargée de s'assurer que les centres de santé passent dans huit districts ruraux et semi-ruraux, sélectionnés de des commandes mensuelles précises au magasin de dis- façon aléatoire parmi 50 districts potentiels. Huit dis- trict, de regrouper les commandes des centres de santé, tricts supplémentaires ont servi de témoin. Une enquête puis de passer une commande générale auprès des phar- initiale a été réalisée avant le début du programme pilote, macies centrales ayant accès au stock national de médica- et une autre à la fin du programme. Le programme a aussi ments, regroupées sous l'appellation Medical Stores Lim- recueilli des données sur l'inventaire et la fréquence de ited. Lobjectif était d'assurer que l'entrepôt de district pénurie de 15 médicaments, et a réalisé des entretiens soit suffisamment approvisionné pour pouvoir desservir auprès des gestionnaires de produits. les centres de santé. Le gestionnaire constituait alors des Résultats Grâce au recrutement d'un gestionnaire pour centres de santé s'approvisionnant directement travailler directement avec les centres de auprès des pharmacies centrales. santé, tout en minimisant l'entreposage et la distribution des médicaments des magasins de Les centres de santé qui exerçaient davantage de contrôle sur district, les centres de santé sont restés mieux les commandes de médicaments étaient plus aptes à garantir approvisionnés. la disponibilité des médicaments nécessaires. À la fin du pro- gramme pilote de 12 mois, les traitements antipaludiques Le modèle A, dans lequel un gestionnaire de produits coor- pour adulte étaient en rupture de stock dans 6 pour cent donnait les commandes, la fréquence de pénurie des médi- des établissements, tandis que les traitements pour enfant caments considérés variait de 17 à 46 pour cent à la fin du étaient en rupture de stock dans 12 pour cent des établisse- programme, contre 34 à 74 pour cent avant le programme. ments. Ceci représente une nette amélioration, comparé aux Dans le modèle B, dans lequel le rôle du magasin de dis- taux antérieurs qui étaient de 48 pour cent pour les traite- trict a été minimisé, la fréquence de pénurie variait de 1 à ments pour adulte, et de 43 pour cent pour les traitements 33 pour cent, contre 40 à 72 pour cent initialement. pour enfant. Dans les centres dépendant du système clas- sique, mais disposant d'un gestionnaire de produits pour Les médicaments vitaux antipaludiques faisaient aider à coordonner les commandes, la fréquence de pénurie partie des médicaments qui avaient le plus de pour les traitements antipaludiques pour adulte était de 22 chance d'être en stock, en particulier dans les pour cent (contre 43 pour cent avant le programme) et de Cette note récapitule les résultats du rapport de recherche « Enhancing Public Supply Chain Management in Zambia » (Améliorer la gestion de la chaîne d'approvisionnement dans le secteur public en Zambie), écrit par Monique Vledder, Jed Friedman, Mirja Sjoblom et Prashant Yadav. Ce rapport s'appuie sur les résultats du Programme pilote Essential Drug Public Pilot Program en Zambie, qui a été financé par la Banque mondiale, le gouvernement des États-Unis et DFiD. 30 pour cent pour les traitements pour enfant (contre 34 suffisant pour accueillir les médicaments reçus de l'agence pour cent avant). centrale. Communiquer avec les centres de santé était un autre problème. La plupart des centres de santé dépen- Si l'on considère le nombre de jours pendant dent d'une radio émetteur-récepteur, d'où la difficulté lesquels les médicaments de première nécessité pour les gestionnaires de produits de rester en contact ont été en rupture de stock, les centres régulièrement. de santé du modèle A ont eu de meilleurs résultats que ceux du groupe témoin. Ainsi, dans les centres du groupe témoin, les médicaments antipaludiques pour enfants ont été en rupture de stock pen- dant 29 jours en moyenne, sur un maximum de 92 jours. Dans les centres de santé du modèle A, la durée de rupture de stock a duré 18 jours en moyenne; quant aux centres de santé du modèle B, la durée moyenne de rupture de stock de ce médicament de première nécessité n'a été que de 5 jours. Intégrer un gestionnaire de produits au système a aidé les établissements à mieux coordonner leurs commandes auprès de l'agence centrale. Le taux auquel les centres de santé passaient des com- mandes régulières auprès de l'agence centrale - une étape Les chercheurs estiment que si le modèle B était mis en oeuvre à l'échelle nationale, les décès « Le programme a très bien marché. Les gens ont désormais causés par le paludisme chuteraient de plus de accès à des médicaments. Malgré les difficultés rencontrées, 20 pour cent. j'envisagerais de poursuivre mon rôle de gestionnaire de produits », a conclu un des gestionnaires. Chez les enfants de moins de cinq ans, le nombre annuel de décès causés par le paludisme déclinerait clé pour garantir la disponibilité des médicaments au jusqu'à 12 218 selon les estimations, par rapport au niveau des districts - a grimpé à 95 pour cent ou plus. En chiffre actuel de 15 538. Chez les individus de plus de comparaison, avant le programme pilote, ce taux variait de cinq ans, les décès causés par le paludisme passeraient 72 à 79 pour cent selon le district. de 1 766 décès annuels à 1 318. Cet impact serait causé par la disponibilité accrue de médicaments vitaux au Toutefois, les gestionnaires de produits ont aussi sein des centres de santé. été confrontés à des problèmes de transport, de stockage et de communication dans Lorsque des médicaments de première l'acheminement les médicaments jusqu'aux nécessité sont disponibles, les ménages sont centres de santé isolés, comme les magasins de moins susceptibles de perdre des revenus district l'avaient été avant eux. quand un adulte travaillant tombe malade ou doit s'arrêter de travailler pour s'occuper d'un Pour acheminer les produits jusqu'aux centres de santé, enfant malade. les gestionnaires de produits devaient compter sur des véhicules et de l'essence fournis par le bureau de santé Les chercheurs estiment que si le modèle B était appliqué du district. Ils étaient donc en concurrence avec d'autres à toute la Zambie, plus de 1,6 million de dollars de perte programmes pour l'utilisation des véhicules. De plus, ils annuelle de revenu des ménages seraient évités : les familles ne disposaient pas toujours d'un espace d'entreposage seraient moins susceptibles de devoir vendre des biens, re- tirer leurs enfants de l'école ou perdre des récoltes à cause de tissant entre les dépenses liées au personnel, les fournitures l'impact économique souvent dévastateur des maladies graves. de bureau et les formations. En comparant avec les ruptures de stock, le modèle B est presque quatre fois plus rentable Prendre des mesures pour améliorer la que le modèle A. disponibilité des médicaments de première nécessité dans les cliniques rurales revient à un L'enquête nationale sur le paludisme en Zambie (Zambia certain prix. Payer ce prix en vaut la peine. National Malaria Indicator Survey, 2008) a révélé que dans les zones rurales, seuls sept pour cent des enfants de moins Le modèle B a coûté 3 971 dollars de plus par district et par de cinq ans reçoivent le traitement pédiatrique ACT (Arte- mois, tandis que le modèle A, qui n'a pas été aussi efficace, misinin-Based Combination Therapy) - le médicament le a coûté 3 497 dollars. Plus de la moitié des frais étaient con- plus efficace contre le paludisme dans les 24 heures suivant sacrés au salaire du gestionnaire de produits, le reste se répar- l'apparition de la fièvre. Condlusion Comme le souligne le programme pilote, la réussite d'un qui se passe lors des étapes suivantes : les individus ont-ils système de distribution de médicaments est plus qu'une accès à ce dont ils ont besoin ? La qualité des soins médi- question d'argent ou de stocks disponibles dans les sites caux est-elle à la mesure de la nouvelle disponibilité des centraux. S'assurer que les médicaments parviennent médicaments ? Les responsables politiques et les spéciali- jusqu'aux centres de santé est indispensable au bon fonc- stes de la santé doivent se pencher sur ces questions. tionnement du système. Il serait intéressant d'étudier ce Le Réseau pour le développement humain, qui appartient au Groupe de la Banque mondiale, soutient et diffuse les travaux d'évaluation d'impact de projets de développement destinés à lutter contre la pauvreté. L'objectif est de collecter et d'exploiter des données empiriques, afin d'aider les gouvernements et les organismes de développement à concevoir et à mettre en ouvre les politiques les plus appropriées et les plus efficaces pour améliorer les opportunités en matière d'éducation, de santé et d'emploi dans les pays en développement. Pour plus d'informations sur qui nous sommes et ce que nous faisons, voir : http://www.worldbank.org/sief La série de notes périodiques « de l'évidence empirique à la formulation de politiques » est produite par le SIEF avec l'appui généreux du Département du développement international du gouvernement britannique. #fe e Human DeveLopment Network LA BANQUE MONDIALE, RÉSEAU POUR LE DÉVELOPPEMENT HUMAIN 1818 H STREET, NW WASHINGTON, DC 20433 Produit par le Bureau de l'Économiste en chef, Réseau pour le développement humain, Communications/Aliza Marcus amarcus@worldbank.org Première publication en novembre 2010/Mise à jour en avril 2013