89181 Республика Таджикистан Записки по вопросам государственных расходов Записка №2 Государственные расходы на здравоохранение Доклад № 89181-TJ Республика Таджикистан Записки по вопросам государственных расходов Записка № 2 Обзор государственных расходов на здравоохранение Август 2013 года Департамент по управлению экономикой и борьбе с бедностью Регион Европы и Центральной Азии Документ Всемирного банка РЕСПУБЛИКА ТАДЖИКИСТАН Финансовый год сектора госуправления: январь-декабрь Денежные единицы и их эквиваленты (Обменный курс по состоянию на 1 августа 2013 года) Денежная единица сомони 1,00 доллар США 4,7679 сомони 1,00 сомони 0,2097 доллара США Веса и меры: Метрическая система АББРЕВИАТУРЫ И СОКРАЩЕНИЯ SDC Швейцарское управление по развитию и Минздрав Министерство здравоохранения сотрудничеству ВБ Всемирный банк Минфин Министерство финансов ВВП Валовый внутренний продукт ОГР Обзор государственных расходов ВОЗ Всемирная организация ОУЖТ Обследования уровня жизни в здравоохранения Таджикистане ГБАО Горно-Бадахшанская автономная ППС Паритет покупательной способности область ГРП Группа по реализации проекта РРП Районы республиканского подчинения ЕЦА Регион Европы и Центральной Азии ЦРТ Цель развития тысячелетия КИМП Кластерное исследование с множественными показателями Вице-президент: Филипп Ле Уэру Страновой директор: Сарой Кумар Джха Менеджер по стране: Марша М. Олив Директор сектора: Ивонн М. Циката Руководитель сектора: Ивайло В. Изворски Координатор сектора: Франциско Галрао Карнеиро Руководитель проекта: Марина Баканова и Ильяс Сарсенов Ведущий автор: Антонио Джиуффрида Вступление Данная Записка является составной частью программной работы Всемирного банка в 2012- 2013 финансовых годах по подготовке Обзора государственных расходов (ОГР). Целью данной работы является предоставление Правительству Таджикистана рекомендаций по укреплению бюджетных процедур и анализа. Работа осуществляется под руководством Марины Бакановой (руководитель проекта, ECSP1), Ильяса Сарсенова (соруководитель проекта, ECSP1) и Салмана Заиди (руководитель проекта в 2012 финансовом году, SASEP). Данная работа ведется при тесном сотрудничестве с группой партнеров, сформированной Правительством Республики Таджикистан и возглавляемой Министерством финансов при участии сотрудников Министерства образования, Министерства здравоохранения, подразделения Министерства финансов по мониторингу государственных предприятий и компании «Барки Точик». Первоначальные консультации с Министерством финансов для определения предлагаемого охвата данного анализа проходили в конце 2011 года. Данная Записка подготовлена группой экспертов Всемирного банка под руководством Антонио Джиуффрида (ведущий автор, ECSH1), в состав которой вошли Веци Марианн Мсиша (ECSH1) и Сарвиноза Барфиева (ECSH1). Тахима Джумаева, Тоджиниссо Хомидова и Закия Некайен-Новруз оказали содействие группе экспертов Банка. Экспертную оценку проводили Кьяра Бронки (ведущий специалист по вопросам государственного сектора, AFTP5) и Екатерина Вострокнутова (старший экономист, LCSPE). Аджей Тандон (старший экономист, EASHD) и Карин Бреденкамп (старший экономист, HDNHE) поделились своими комментариями к первоначальному проекту данной записки. При подготовке Записки учтены рекомендации и комментарии Ивайло Изворски (руководитель сектора, ECSP1), Франциско Галрао Карнеиро (ведущий экономист и координатор странового сектора, ECSP1), Марши Олив (менеджер по стране, ECCTJ) и Даниеля Дулитски (руководитель сектора, ECSH1). Группа экспертов выражает благодарность участникам семинаров, состоявшихся в августе и ноябре 2012 года в Душанбе, в рамках которых предварительные выводы ОГР были представлены для обсуждения и комментариев. В данной записке рассматривается система государственных расходов на здравоохранение в Республике Таджикистан. После вступительного раздела в Записке обсуждается организационная и административная структура сектора здравоохранения. В Разделе 3 представлены результаты в здравоохранении и показатели использования медицинских услуг. В Разделе 4 рассматривается система финансирования здравоохранения в Таджикистане и изложены основные варианты расширения фискального пространства для сектора здравоохранения. В Разделе 5 анализируются реформы системы финансирования и организационной структуры сектора здравоохранения в Таджикистане. В Разделе 6 представлены выводы. iii Оглавление Вступление ................................................................................................................................................. iii 1. Основные тезисы ............................................................................................................................... 1 2. Институциональная и административная структура сектора здравоохранения ......................... 4 3. Результаты в здравоохранении и использование медицинских услуг ......................................... 6 A. Прогресс в плане улучшения результатов в здравоохранении был неоднозначным ........... 6 B. Сохраняется неравенство в использовании медицинских услуг ........................................... 8 4. Финансирование здравоохранения: структура и тенденции....................................................... 11 A. Показатель расходов на здравоохранение по-прежнему один из самых низких в регионе .. .................................................................................................................................................... 11 B. При распределении ресурсов ориентиром служит существующая сеть учреждений ....... 14 C. Распределение небольшого объема расходов на здравоохранение является неэффективным ............................................................................................................................... 15 D. Влияние модели финансирования здравоохранения на уровень благосостояния.............. 16 5. Реформы системы финансирования и организационной структуры сектора здравоохранения.. ........................................................................................................................................................... 20 A. Краткий обзор реформ, реализованных в последнее время в секторе здравоохранения... 20 B. Формирование фискального пространства для здравоохранения ....................................... 25 6. Выводы ............................................................................................................................................. 28 Перечень таблиц Таблица 1. Выполнение Целей развития тысячелетия (ЦРТ) в Таджикистане..................................... 7 Таблица 2. Использование лечебных услуг взрослым населением ....................................................... 9 Таблица 3. Использование услуг в сфере охраны материнского здоровья, 2007 год......................... 10 Таблица 4. Состав пренатальной помощи: сопоставление данных КИМП (2005 год) и Исследования Всемирного банка (2012 год) .......................................................................................... 10 Таблица 5. Основные показатели финансирования здравоохранения в Таджикистане и сопоставимых странах .............................................................................................................................. 12 Таблица 6. Показатели финансирования здравоохранения в Таджикистане, 2000-2010 годы ......... 13 Таблица 7. Текущие показатели количества коек, госпитализаций и койко-дней ............................. 16 Таблица 8. Концентрация выгод от государственных расходов на здравоохранение (2007 и 2011 годы) .................................................................................................................................................. 18 Таблица 9. Концентрация непосильных расходов, превышающих 40 % потребления домашних хозяйств помимо продуктов питания ...................................................................................................... 19 Таблица 10. Влияние личных расходов на медицинскую помощь на бедность ................................ 19 Таблица 11. Краткий обзор источников формирования фискального пространства для сектора здравоохранения ....................................................................................................................................... 27 iv Перечень рисунков Рисунок 1. Ведомственная подчиненность и финансовые потоки в секторе здравоохранения* ........ 5 Рисунок 2. Частота острых и хронических заболеваний по квинтилям доходов ................................. 8 Рисунок 3. Причины необращения за медицинской помощью в случае заболевания по квинтилям подушевого потребления ......................................................................................................................... 11 Рисунок 4. Удельный вес респондентов, отмечающих факт необращения за медицинской помощью в связи с тем, что они не в состоянии оплатить расходы, по регионам ............................................... 11 Рисунок 5. Государственные расходы на здравоохранение в Таджикистане являются низкими даже с учетом уровня доходов в стране ........................................................................................................... 13 Рисунок 6. Государственные расходы на здравоохранение по уровням управления ........................ 13 Рисунок 7. Объем бюджетных средств на здравоохранение на одного жителя в 2007 и 2011 годах по областям и районам республиканского подчинения ........................................................................ 14 Рисунок 8. Объем бюджетных средств на здравоохранение на одного жителя по районам Согдийской области в 2011 году ............................................................................................................. 14 Рисунок 9. Структура государственных расходов на здравоохранение по типам медицинских учреждений, ............................................................................................................................................... 15 Рисунок 10. Структура государственных расходов на здравоохранение по экономической классификации .......................................................................................................................................... 15 Рисунок 11. Бюджет Согдийской области на здравоохранение по районам, 2011 год ...................... 22 Перечень вставок Вставка 1. Международный опыт финансирования, ориентированного на результат ...................... 24 v 1. Основные тезисы Прогресс в плане улучшения результатов в здравоохранении, достигнутый в Таджикистане за последние два десятилетия, был неоднозначным. К основным факторам, определяющим такой неоднозначный характер результатов, относятся недостаточность и неэффективность государственных расходов на здравоохранение, неравенство в обеспечении медицинскими услугами и высокий уровень личных расходов граждан. Государственные расходы на здравоохранение, составляющие два процента ВВП, находятся на низком уровне. За счет частных личных расходов финансируется три четверти совокупных расходов на здравоохранение, что усиливает риск того, что расходы на лечение могут оказаться непосильными для семей и ввергнуть их в состояние бедности. Увеличение государственных расходов на здравоохранение должно ограничить высокие личные расходы граждан . Увеличение расходов на здравоохранение должно обеспечиваться за счет рационализации других составляющих общего бюджета правительства. При этом, как подчеркивается в настоящей записке, Правительству Республики Таджикистан необходимо более решительно заниматься вопросом рационализации системы государственного здравоохранения. Это следует делать параллельно с расширением и углублением реформирования финансов и совершенствования управления в секторе здравоохранения. 1. Несмотря на устойчивый прогресс, результаты в здравоохранении и доступ к базовым медицинским услугам в Республике Таджикистан нуждаются в дальнейшем совершенствовании. За последние два десятилетия наблюдалось улучшение по многим показателям в здравоохранении Республики Таджикистан, включая повышение ожидаемой продолжительности жизни и сокращение уровня младенческой и материнской смертности. Тем не менее, уровень смертности детей в возрасте до пяти лет и смертности взрослого мужского населения по-прежнему выше, чем в сопоставимых странах за пределами региона Европы и Центральной Азии. Уровень заболеваемости туберкулезом очень высок и продолжает расти: за последние два десятилетия он увеличился более чем вдвое. Если рассматривать использование лечебных услуг взрослым населением, наблюдается значительное неравенство в зависимости от уровня доходов и негативное влияние возможности оплачивать услуги. Тем не менее, страна сумела повысить равенство доступа к услугам в сфере охраны материнского и детского здоровья. 2. Государственные расходы на здравоохранение в Таджикистане являются самыми низкими среди стран региона, они неравномерно распределяются между областями и районами и направляются, преимущественно, на финансирование медицинской помощи в условиях стационара. Государственные расходы на здравоохранение увеличились с 0,9 процента ВВП в 2000 году до 2 процентов в 2012 году, но при этом данный показатель по-прежнему один из самых низких по региону. Кроме того, действующая система распределения средств должным образом не учитывает потребности в области здравоохранения, направляя ресурсы через местные органы управления на основе постатейных бюджетов. Такой подход создает значительное неравенство в распределении средств между районами и областями и сохраняет определенную неэффективность, присущую советской системе здравоохранения, когда основной акцент делается на финансирование стационаров. Более того, ввиду недостаточности государственного финансирования, медицинская помощь оплачивается преимущественно за счет личных средств населения (на долю которых приходится три четверти совокупных расходов на здравоохранение), что усиливает риск того, что расходы на лечение могут оказаться непосильными для семей и ввергнуть их в состояние бедности. 1 3. Повышение государственных расходов на здравоохранение, не создавая при этом угрозы с точки зрения устойчивости государственных финансов в долгосрочной перспективе, является необходимым и возможным шагом. По текущим оценкам, экономический рост может обеспечить увеличение расходов на здравоохранение на 6 процентов ежегодно в период с 2010 по 2016 годы. Увеличение расходов на здравоохранение необходимо обеспечить за счет усиления приоритетности здравоохранения и рационализации других составляющих общего бюджета правительства. Значительное повышение эффективности можно также обеспечить внутри сектора здравоохранения за счет рационализации системы обеспечения медицинскими услугами в сочетании с расширением планируемых реформ в области финансирования здравоохранения. С другой стороны, возможность привлечения внешних ресурсов и генерирования средств непосредственно для сектора здравоохранения за счет целевых налогов или отчислений с фонда заработной платы является достаточно низкой. 4. В этой связи, в течение последних десяти лет в Таджикистане проведен ряд пилотных мероприятий по реформированию системы финансирования и организационной структуры здравоохранения. Основной целью этих реформ являлось повышение финансовой устойчивости сектора здравоохранения посредством реструктуризации избыточной и затратной сети стационарных медицинских учреждений, унаследованной с советских времен, содержание которой требует все больше государственных средств. Указанные реформы предусматривали введение базового льготного пакета медицинских услуг, введение официальной системы участия в оплате диагностических услуг и реформирование системы выплат медицинским учреждениям за оказываемые услуги, в том числе введение механизма частичного финансирования в расчете на жителя в системе первичной медико-санитарной помощи, оплаты услуг больницам по пролеченным случаям и ориентированного на результат финансирования в системе первичной медико-санитарной помощи. Кроме того, при поддержке партнеров в области развития Правительство планирует внедрить новые механизмы финансирования, включая финансирование полностью в расчете на жителя и на основе результатов в системе первичной медико-санитарной помощи и консолидацию всего объема государственных средств на здравоохранение на областном уровне. Пилотный проект по внедрению ориентированного на результат финансирования, который предполагает независимую оценку результатов, позволит усилить подотчетность и прозрачность результатов. Этот опыт, являясь примером надлежащей практики для остальной части сектора, нуждается в распространении. 5. Несмотря на проведенные в последнее время реформы, существующий метод финансирования медицинской помощи не обеспечивает действенный набор стимулов. Учреждения здравоохранения финансируются по принципу сочетания финансирования на стороне предложения (т.е. постатейных бюджетов) и платы за услуги (официальной или неофициальной). С одной стороны, учреждения здравоохранения получают государственные средства через постатейные бюджеты, в которых закреплены ненужные статьи расходов. С другой стороны, плата за услуги (личные расходы через официальную систему участия в оплате и неофициальные платежи) может привести к стимулированию ненужного спроса в качестве способа формирования источников средств, особенно в контексте постатейных бюджетов, которые не финансируются государством в полном объеме. 6. Новые механизмы финансирования в Согдийской области открывают возможности для введения системы стимулов для обеспечения принципа справедливости и рационализации сети учреждений здравоохранения. Новые механизмы финансирования позволят внедрить более справедливые правила распределения ресурсов, исходя из потребностей населения. Они будут способствовать снижению фрагментации финансирования здравоохранения и улучшению координации между районными, областными и республиканскими органами, которые финансируют дублирующие сети учреждений здравоохранения. Новые методы оплаты 2 медицинским учреждениям будут содействовать рационализации сети оказания медицинских услуг и значительному повышению эффективности. 7. Основанные на результатах анализа ключевые рекомендации в отношении мер политики включают следующие:  Увеличение государственных расходов на здравоохранение в целях ограничения значительных личных расходов граждан. Это увеличение должно обеспечиваться за счет рационализации других составляющих бюджета правительства и повышения эффективности внутри сектора. Это следует делать параллельно с расширением и углублением реформирования финансов и совершенствования управления в секторе здравоохранения.  Рационализация и оптимизация системы государственного здравоохранения, особенно больниц. Сокращение сектора стационарных учреждений здравоохранения за счет сокращения количества больниц и коек для оказания общей и неотложной помощи. Сэкономленные таким путем средства следует использовать для модернизации остальных больниц.  Реформирование системы финансирования больниц за счет внедрения системы оплаты больницам по пролеченным случаям.  Внедрение финансирования первичной медико-санитарной помощи полностью в расчете на жителя в сочетании с финансированием на основе результатов, чтобы сформировать дополнительные стимулы для обеспечения первоочередными медицинскими услугами.  Укрепление институционального потенциала системы первичной медико-санитарной помощи, в том числе и за счет формирования эффективной системы бухгалтерского учета и отслеживания расходов.  Внедрение механизма открытого выбора медицинского учреждения в целях усиления конкуренции между учреждениями первичной медико-санитарной помощи и, следовательно, повышения качества медицинского обслуживания.  После завершения пилотных проектов и анализа их результатов – расширение применения новых механизмов финансирования в масштабах всей страны. 3 2. Институциональная и административная структура сектора здравоохранения 8. Министерство здравоохранения Республики Таджикистан (Минздрав) отвечает за разработку государственной политики в секторе здравоохранения и осуществляет контроль качества, безопасности и эффективности медицинских услуг, фармацевтических препаратов и медицинского оборудования. Минздрав несет административную и финансовую ответственность за специализированные медицинские учреждения республиканского значения и учреждения третичного уровня здравоохранения в г. Душанбе, а также за закупки и распределение медицинской техники и оборудования в рамках приоритетных программ. Все другие учреждения здравоохранения финансируются местными органами государственного управления и находятся в ведении областных и районных администраций. 9. Органы исполнительной власти на местах (хукуматы) отвечают за большинство социальных услуг, в том числе за обеспечение медицинской помощи. Областные и городские управления здравоохранения1 отвечают за обеспечение оказания медицинской помощи областными учреждениями здравоохранения и, совместно с органами исполнительной власти городов и районов (хукуматами), осуществляют контроль за деятельностью городских и районных учреждений здравоохранения в соответствующих областях. В бюджетах областных администраций предусмотрены средства исключительно на финансирование учреждений здравоохранения областного подчинения; но за счет средств консолидированных областных бюджетов осуществляется финансирование запланированных расходов сектора здравоохранения для районов. Областные управления здравоохранения имеют небольшое количество сотрудников, которые отвечают, главным образом, за проведение проверок. 10. Функции районных учреждений здравоохранения выполняют центральные районные больницы, а в некоторых районах республиканского подчинения и ряде областных городов – центральные городские больницы. Главврачи центральных районных больниц и центральных городских больниц являются руководителями районных/городских отделов здравоохранения и осуществляют управление системой оказания всех видов медицинской помощи в соответствующем районе или городе. В выполнении этих функций им оказывают помощь заместители, отвечающие за деятельность сельских больниц и поликлиник, профилактику заболеваний и мероприятия по охране материнства и детства. Также имеются бухгалтеры, но по вопросам финансовой отчетности и бухгалтерского учета они работают в тесном взаимодействии с районным финансовым управлением. 11. Министерство финансов отвечает за государственный бюджет, в том числе за выделение финансовых средств сектору здравоохранения; при этом, Министерству здравоохранения принадлежит исключительно подчиненная роль в отношении бюджетных решений. Средства из республиканского бюджета для сектора здравоохранения направляются Министерством финансов областным администрациям; далее распределение средств осуществляют областные и районные финансовые управления (хукуматы). Рисунок 1 отражает ведомственную подчиненность и финансовые потоки в секторе здравоохранения. 12. В стране также имеются медицинские учреждения (больницы и поликлиники), находящиеся в ведении других министерств или государственных органов. В 2010 году 1 В Таджикистане функционируют три областных управления здравоохранения (в Горно-Бадахшанской автономной области (ГБАО), Хатлонской и Согдийской областях) и два городских управления здравоохранения (в Душанбе и Кулябе). 4 функционировало 163 ведомственных медицинских учреждения в системе ряда министерств (Министерства обороны, Министерства внутренних дел, Министерства юстиции, Министерства транспорта и коммуникаций и Министерства легкой промышленности) или государственных комитетов и агентств. К их числу относятся 8 крупных больниц, включая госпитали для военнослужащих и медицинские учреждения для лиц, находящихся в местах лишения свободы. Расходы на содержание ведомственных медицинских учреждений финансируются напрямую соответствующими министерствами или предприятиями. Минздрав координирует деятельность по оказанию медицинской помощи этими учреждениями в части национальных программ и приоритетов в здравоохранении. Рисунок 1. Ведомственная подчиненность и финансовые потоки в секторе здравоохранения* Министерство финансов Минздрав Республиканский центр Хукумат – Областная администрация Региональный центр иммунизации Центральная районная поликлиника / больница Хукумат – Районная администрация Поликлиники и Центры здоровья и районные больницы дома здоровья Джамоат Финансовые потоки Программная отчетность Ведомственная Финансовая отчетность подчиненность *Внешние источники финансирования здравоохранения не включены в диаграмму, поскольку они не входят в состав национальной системы финансовых потоков. Внешние источники финансирования здравоохранения обсуждаются в Разделе 4. Источник: Презентация, подготовленная сотрудниками Всемирного банка на основе информации Минфина и Минздрава. 13. До начала 1990-х годов сектор здравоохранения Республики Таджикистан функционировал по стандартной советской модели. Система организации медицинской помощи была построена по принципу централизованного планирования и управления; при этом руководители на местном уровне обладали минимальными полномочиями по принятию решений. Распределение ресурсов, количество коек и врачей в расчете на численность населения определялись по плановым нормативам и стандартам, разработанным Московским научно- исследовательским институтом социальной гигиены и организации здравоохранения имени Н.А.Семашко. Советская система здравоохранения была крайне неэффективной: основной упор делался на поддержание широкой сети медицинских учреждений, превалирование стационарного 5 лечения над первичной медико-санитарной помощью с акцентом на лечебные услуги, нежели на профилактику. Расходы на здравоохранение практически полностью финансировались за счет средств бюджетов различных уровней. 14. Система постатейного финансирования способствовала увеличению физических мощностей сети учреждений здравоохранения и усиливала неэффективность. Кроме того, некоторые отраслевые министерства, в частности Министерство обороны и Министерство внутренних дел, имели собственные ведомственные медицинские учреждения. Финансовая устойчивость системы здравоохранения Таджикистана в советские времена поддерживалась за счет значительных бюджетных трансфертов и национальных программ, обеспечиваемых Москвой (Rowland and Telyukov 1991). Несмотря на отсутствие эффективности, советская система здравоохранения достигла существенного прогресса в Таджикистане. Были обеспечены всеобщий доступ к базовым медицинским услугам и финансовая защита. Были также достигнуты успехи в борьбе с инфекционными заболеваниями и улучшении состояния здоровья населения по основным показателям (Khodjamurodov and Rechel 2010), несмотря на отсутствие единого мнения о масштабе этих достижений (Davis 2010). 15. Советская модель стала непосильной для бюджета вследствие глубокого экономического кризиса в первые годы переходного периода в процессе становления бывшей советской Республики Таджикистан в качестве независимого государства. После установления независимости, несмотря на сохранение ширины охвата, произошло ослабление глубины охвата медицинской помощью, поскольку обычной практикой стали неофициальные платежи за счет личных средств пациентов. Усилился разрыв между законодательно установленными и фактическими правами, в результате чего возникло чувство глубокого разочарования в системе здравоохранения. Кризис в секторе обострился в результате нескольких лет гражданской войны (1993-1997 годы). 3. Результаты в здравоохранении и использование медицинских услуг A. ПРОГРЕСС В ПЛАНЕ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ БЫЛ НЕОДНОЗНАЧНЫМ 16. Прогресс в плане улучшения результатов в здравоохранении, достигнутый в Таджикистане за последние два десятилетия, был неоднозначным. Ожидаемая продолжительность жизни в стране неизменно увеличивалась и в 2011 году составляла примерно 67,5 лет по сравнению с около 63 годами в 1990 году, когда в условиях переходного периода после распада Советского Союза наблюдалось резкое ухудшение ситуации в здравоохранении. Показатели недостаточности питания и дефицита микронутриентов являются высокими: отставание в росте умеренной или выраженной степени отмечается у 21 процента детей в возрасте до пяти лет; 16 процентов детей имеют умеренный или значительный дефицит веса2 и 53 процентов детей этой возрастной группы страдают от йодной недостаточности3. Уровень младенческой смертности демонстрирует устойчивую тенденцию к снижению и в 2012 году составил 34 на 1 000 родившихся живыми по сравнению с 90,6 в 1990 году. За аналогичный период уровень смертности детей в возрасте до пяти лет также снизился со 114 до 43 на 1 000 родившихся живыми. Уровень материнской смертности составлял 95 на 100 000 родившихся живыми в 1990 году и 65 на 100 000 родившихся живыми 2010 году. При сохранении такой 2 Исследование демографического здоровья в Таджикистане (TDHS) (2012 год) Национальное исследование статуса микронутриентов за 2009 год (Таджикистан), ЮНИСЕФ (2010 г.). 3 6 динамики Таджикистан, скорее всего, выполнит Цель развития тысячелетия (ЦРТ) по снижению уровня детской смертности, но не сможет обеспечить выполнение ЦРТ по улучшению материнского здоровья к 2015 году (Таблица 1). 17. Несмотря на достижения последних двух десятилетий, результаты в здравоохранении и доступ к базовым медицинским услугам в Таджикистане являются самыми низкими по сравнению с сопоставимыми странами региона ЕЦА. Например, уровни младенческой смертности и смертности детей в возрасте до пяти лет в Таджикистане являются самыми высокими среди стран Центральной Азии и Кавказского региона. Для Таджикистана характерен самый высокий уровень материнской смертности по национальным оценкам и самый низкий показатель удельного веса родов в присутствии квалифицированного медперсонала. В Таджикистане также отмечается самый высокий уровень заболеваемости туберкулезом. Среди стран региона лишь Туркменистан имеет более низкий, чем в Таджикистане, показатель ожидаемой продолжительности жизни всего населения и женщин (см. Приложение I). Таблица 1. Выполнение Целей развития тысячелетия (ЦРТ) в Таджикистане Показатель Целевой базовой Среднее по странам показатель линии по Центральной Азии и Текущее ЦРТ для Показатели ЦРТ в Кавказского региона состояние (год) Таджикист Таджикист (год) ана ане 2015 год 1990 год ЦРТ 1: Удельный вес детей в возрасте до пяти лет, имеющих умеренный или выраженный 4,38 (2010) 4 16 (2012) 2 - - дефицит веса, % ЦРТ 4: Уровень младенческой смертности (на 30,1 (2012) 4 34 (2012) 2 89,1 - 1 000 родившихся живыми) ЦРТ 4: Уровень смертности среди детей в возрасте до пяти лет (на 1 000 родившихся 34,7 (2011) 4 43 (2012) 2 114,3 38,1 живыми) ЦРТ 4: Удельный вес детей в возрасте до 1 года, 93,3 (2011) 4 85,2 (2012) 2 - - которым проведена вакцинация от кори, % ЦРТ 5: Уровень материнской смертности (на 100 50,0 (2010) 4 65 (2010) 3 94 23,5 000 родившихся живыми) ЦРТ 5: Удельный вес родов в присутствии 97,7 (2008-2011) 4 87,4 (2012) 2 - - квалифицированного медперсонала, % 1 2 3 Источники: Tajikistan Poverty Update; Исследование демографического здоровья в Таджикистане (TDHS) (2012 год), Динамика материнской смертности в 1990-2010 годах ВОЗ/ЮНИСЕФ/ЮНФПА/ВБ (2010 год);4 Официальный сайт ООН по мониторингу выполнения ЦРТ http://unstats.un.org/unsd/mdg/Default.aspx. 18. В Республике Таджикистан наблюдаются более благоприятные показатели здравоохранения по сравнению со странами вне региона ЕЦА с аналогичным уровнем дохода на душу населения. Например, показатели ожидаемой продолжительности жизни, а также материнской и младенческой смертности лучше, чем в большинстве стран, относящихся к группе сопоставимых по уровню дохода стран, включая Пакистан, Сенегал и Камбоджу. Тем не менее, уровни смертности детей в возрасте до пяти лет и взрослых (мужчин) все еще высоки, даже если учесть корректировку на доход на душу населения, а также высока заболеваемость туберкулезом, уровень которой повысился более чем вдвое за последние два десятилетия. Наблюдаемые результаты носят такой неоднозначный характер, несмотря на тот факт, что в Таджикистане число терапевтов, медицинских сестер и акушерок, а также количество больничных коек на 1 000 человек значительно выше. 7 19. Недавнее обследование домашних хозяйств дает некоторое представление о распределении населения по показателю состояния здоровья в Согдийской и Хатлонской областях.4 В целом, факт наличия острых заболеваний в течение последних четырех недель отметили 14,9 процента опрошенных при практически равном соотношении среди мужского и женского населения. Схожий показатель (15 процентов) наблюдается и по хроническим заболеваниям; при этом соотношение женщин, отмечающих факт наличия хронических заболеваний, выше (16,9 процента), чем мужчин (12,8 процента). 20. Показатели распространенности острых и хронических заболеваний, отмечаемых в двух областях, существенно различаются. В Согдийской области факт наличия острых и хронических заболевания отмечают, соответственно, 9 и 11 процентов населения по сравнению с 21,1 и 18 процентами в Хатлонской области. В целом, распределение острых и хронических заболеваний указывает на их более высокую распространенность среди двух квинтилей домохозяйств с самыми низкими доходами по сравнению с двумя квинтилями наиболее обеспеченных домохозяйств. Тем не менее, концентрация представляется более выраженной в Согдийской области по сравнению с Хатлонской областью (см. Рисунок 2) и более очевидной по хроническим заболеваниям. Рисунок 2. Частота острых и хронических заболеваний по квинтилям доходов Согдийская область Хатлонская область 16 30 заболевания Острые conditions Acute 14 Острые conditions Acute заболевания Хронические Chronic заболевания conditions 25 Хронические Chronic заболевания conditions 12 20 10 Percent Percent Проценты Проценты 8 15 6 10 4 5 2 0 0 Всего Total Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Всего Total Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Источник: Исследование Всемирного банка, 2012 год B. СОХРАНЯЕТСЯ НЕРАВЕНСТВО В ИСПОЛЬЗОВАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ 21. Неравенство в использовании медицинских услуг взрослым населениям является серьезной проблемой. В Таблица 2 показано распределение использования медицинских услуг населением в 2003, 2007, 2009 и 2011 годах по квинтилям потребления.5 Общий показатель 4 Обследование было профинансировано Трастовым фондом срочных мер социальной поддержки и проведено Швейцарским центром международного здравоохранения, Швейцарским институтом тропической медицины и общественного здоровья в партнерстве с Центром социологических исследований «Зеркало». В рамках обследования собраны данные по статистически репрезентативной выборке, в которую были включены 1 919 домашних хозяйств в Согдийской и Хатлонской областях в период с июля по август 2012 года. 5 Показатель использования амбулаторной медицинской помощи показывает, получал ли человек какие- либо медицинские услуги в амбулаторных учреждениях здравоохранения в течение последнего месяца. 8 использования медицинских услуг увеличился с 2003 года как по стационарной, так и по амбулаторной помощи. Во все проанализированные годы обеспеченные категории населения использовали больше медицинских услуг, чем малообеспеченные категории, как по стационарной, так и по амбулаторной помощи. Хотя уровень неравенства в использовании медицинских услуг в целом снизился за период после 2003 года, в 2009 и 2011 годах неравенство усилилось по сравнению с 2007 годом (как показывает уровень концентрации)6. В 2011 году граждане из квинтиля домохозяйств с самыми высокими доходами использовали почти в два раза больше амбулаторной медицинской помощи и почти в три раза больше стационарной медицинской помощи по сравнению с теми, кто относится к квинтилю наименее обеспеченных домохозяйств. Таблица 2. Использование лечебных услуг взрослым населением Квинтиль подушевого Амбулаторная медицинская помощь Стационарная медицинская помощь потребления 2003 г. 2007 г. 2009 г. 2011 г. 2003 г. 2007 г. 2009 г. 2011 г. Q1 (домохозяйства с самыми низкими доходами) 0,033 0,029 0,066 0,073 0,019 0,049 0,038 0,038 Q2 0,044 0,033 0,049 0,075 0,027 0,045 0,045 0,058 Q3 0,055 0,043 0,069 0,088 0,031 0,043 0,046 0,064 Q4 0,069 0,042 0,088 0,097 0,039 0,05 0,062 0,073 Q5 (домохозяйства с самыми высокими доходами) 0,097 0,046 0,127 0,136 0,052 0,054 0,062 0,100 Всего 0,06 0,039 0,08 0,094 0,034 0,048 0,051 0,067 Коэффициент концентрации 0,216** 0,095* 0,169* 0,142* 0,187* 0,034* 0,113* 0,185* * Индекс концентрации является значимым при 5%; ** Индекс концентрации является значимым при 1%. Источник: Расчеты авторов с использованием программного пакета ADePT и данных Обследования уровня жизни в Таджикистане в 2003, 2007, 2009 годах и Исследования системы оказания государственных услуг в 2011 году. 22. Использование услуг в сфере охраны материнского и детского здоровья характеризуется более высоким равенством. Таблица 3 показывает, что примерно 87,5 процента женщин посещали женские консультации во время беременности, в среднем, пять раз; 72 процента рожали в медицинских учреждениях. Однако только 62 процента женщин охвачено не менее четырьмя медицинскими консультациями в дородовый период в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Положительное значение индекса и высокий уровень концентрации свидетельствуют о том, что использование медицинских услуг в сфере охраны материнского здоровья (медицинские консультации в дородовый период и роды в медицинских учреждениях) выше среди более обеспеченных категорий. Использование пренатальной медицинской помощи выше среди женщин, относящихся к квинтилю домохозяйств с наиболее высокими доходами, по сравнению с теми, кто входит в квинтиль домохозяйств с самыми низкими доходами (91,2 процента и 84,6 процента соответственно). Показатель использования стационарной медицинской помощи показывает, был ли человек госпитализирован в любой момент времени в течение 12 месяцев, предшествующих опросу. В Таблице приведены средние значения по каждому квинтилю, а также средние значения по всей выборке. 6 Индексы концентрации дают информацию о степени и направлениях неравенства в использовании медицинской помощи. Положительное значение индекса означает более высокое использование среди более обеспеченных граждан, тогда как отрицательное значение свидетельствует о том, что использование выше среди малообеспеченных категорий. Чем выше абсолютное значение коэффициента, тем более высоким является неравенство в использовании. 9 Таблица 3. Использование услуг в сфере охраны материнского здоровья, 2007 год Четыре и более Медицинские Среднее количество медицинских Роды в Квинтиль подушевого консультации медицинских консультаций в медицинских потребления в дородовый консультаций в дородовый учреждениях период дородовый период период Q1 (домохозяйства с самыми 0,846 0,651 5,108 0,743 низкими доходами) Q2 0,877 0,620 5,003 0,693 Q3 0,879 0,586 4,498 0,677 Q4 0,854 0,558 4,611 0,701 Q5 (домохозяйства с самыми 0,912 0,689 5,494 0,795 высокими доходами) Всего 0,875 0,622 4,948 0,722 Коэффициент концентрации 0,011* 0,006 0,011 0,015 * Индекс концентрации является значимым при 5%; ** Индекс концентрации является значимым при 1%. Источник: ОУЖТ 2007 года. 23. Общий уровень медицинской помощи в дородовый период, как представляется, улучшился, равно как и уровень проводимых обследований. В 2005 году в рамках Кластерного исследования с множественными показателями (КИМП, 2005 год) в Таджикистане были выявлены существенные различия между регионами, в частности между Согдийской и Хатлонской областями. Недавнее исследование Всемирного банка (2012 год) также подтвердило факт различий между регионами. Однако, показатели увеличения в период с 2005 по 2012 годы гораздо выше в Хатлонской области, поскольку исходные уровни были гораздо ниже, чем в Согдийской области (см. Таблица 4). 24. Существует значительная доля домашних хозяйств, в которых есть члены семьи, откладывающие обращение за медицинской помощью в случае болезни в силу финансовых причин. В 2009 году 53 процента домашних хозяйств, относящиеся к квинтилю с самыми низкими доходами, отмечали, что не обращаются за медицинской помощью по финансовым причинам по сравнению с 23 процентами в квинтиле наиболее обеспеченных домашних хозяйств. В целом, финансовые причины указали около 31 процента домашних хозяйств, тогда как 32 процента опрошенных считали, что им станет лучше без каких-либо действий (Рисунок 3). Таблица 4. Состав пренатальной помощи: сопоставление данных КИМП (2005 год) и Исследования Всемирного банка (2012 год) Исследование Всемирного КИМП 2005 года банка (2012 год). Согдийская Хатлонская Согдийская Хатлонская область область область область Измерение веса 88,9 36,1 98,1 67,2 Измерение артериального давления 91,0 56,6 99,4 90,0 Анализ мочи 89,4 44,0 99,1 78,9 Анализ крови 89,4 49,2 99,2 86,0 Гинекологический осмотр 88,8 46,3 99,2 91,5 Оценка срока беременности 90,8 54,8 99,3 91,2 Ультразвуковое исследование 70,6 39,4 94,2 82,2 Источники: КИМП (2005 год), Исследование Всемирного банка (2012 год). 10 Рисунок 3. Причины необращения за медицинской Рисунок 4. Удельный вес респондентов, помощью в случае заболевания по квинтилям отмечающих факт необращения за медицинской подушевого потребления помощью в связи с тем, что они не в состоянии (в процентах) оплатить расходы, по регионам (в процентах) Полагали, что им станет лучше без каких- либо действий Полагали, что им поможет традиционное лечение травами Полагали, что им помогут лекарства, которые у них уже есть Не могли себе позволить оплатить лечение Душанбе Согд Хатлон РРП ГБАО Всего Источник: ОУЖТ 2009 года. Источник: ОУЖТ 2003, 2007 и 2009 годов. 25. Отмечаются существенные различия между областями по доле граждан, которые не обращаются за медицинской помощью ввиду того, что они не в состоянии оплатить лечение. Рисунок 4 отражает распределение по областям респондентов, отметивших, что они не обращаются за медицинской помощью потому, что не в состоянии оплатить лечение. Хотя удельный вес такого населения снизился в ряде регионов, таких как Душанбе и Согдийская область, в других регионах страны этот показатель увеличился, особенно в Хатлонской области и районах республиканского подчинения (РРП). 26. Несмотря на неравенство в использовании и наличие факторов, препятствующих обращению за медицинской помощью, общий уровень удовлетворенности услугами здравоохранения в Таджикистане является высоким. В целом, почти 89 процентов респондентов в рамках исследования, проведенного Всемирным банком в 2012 году, отметили, что они удовлетворены медицинской помощью, которая была оказана их ребенку при последнем обращении в учреждение здравоохранения. Хотя столь высокие показатели удовлетворенности могут вызывать удивление, результаты опроса соответствуют выводам ряда исследований, в которых отмечается высокий уровень удовлетворенности пациентов в Таджикистане и других странах бывшего Советского Союза, хотя объективно учреждения здравоохранения плохо оснащены, и зачастую медицинские услуги сопряжены с неофициальной оплатой. 4. Финансирование здравоохранения: структура и тенденции A. ПОКАЗАТЕЛЬ РАСХОДОВ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ПО-ПРЕЖНЕМУ ОДИН ИЗ САМЫХ НИЗКИХ В РЕГИОНЕ 27. В последние годы совокупные расходы на здравоохранение увеличиваются на фоне высоких темпов экономического роста и соответствующего увеличения общего объема государственных расходов. За последнее десятилетие с 2000 по 2010 годы совокупный объем расходов на здравоохранение в расчете на жителя в реальном выражении вырос почти в три раза с 40 долларов (по ППС, в постоянных ценах 2005 года) до 128 долларов, что означает увеличение доли здравоохранения в ВВП с 4,6 процента до почти 6 процентов (Таблица 6). С другой стороны, за этот же период удельный вес государственных расходов на здравоохранение в общем объеме 11 государственных расходов снизился с 6,5 до 6 процентов. Таким образом, основным фактором увеличения совокупных расходов на здравоохранение в последние десять лет является рост ВВП и соответствующее увеличение государственных доходов и расходов. 28. Государственные расходы на здравоохранение в процентном соотношении к ВВП и в расчете на душу населения являются самыми низкими среди стран региона. В 2010 году совокупный объем расходов на здравоохранение в расчете на душу населения в реальном выражении составил лишь 49 долларов (в текущих долларах США), что является самым низким показателем среди стран Центральной Азии и Кавказского региона; затем следует Кыргызская Республика, в которой данный показатель составил около 53 долларов (Таблица 5). Доля государства в расходах на здравоохранение в 2010 году была немногим выше 13 долларов в расчете на душу населения, что однозначно является самым низким уровнем государственных расходов на здравоохранение среди сопоставимых стран. Соотношение государственных расходов на здравоохранение к ВВП в Таджикистане является самым низким среди стран ЕЦА, даже с поправкой на уровень доходов в расчете на душу населения (Рисунок 5 и Записка 1). Таблица 5. Основные показатели финансирования здравоохранения в Таджикистане и сопоставимых странах Армения Азербайджан Грузия Казахстан Кыргызская Таджикистан Туркменистан Узбекистан Республика Совокупные расходы на здравоохранение 4,40 5,88 10,13 4,29 6,18 5,98 2,50 5,81 (СРЗ), % ВВП Государственные расходы на 40,64 20,29 23,64 59,39 56,19 26,66 59,38 47,47 здравоохранение (ГРЗ), % СРЗ Частные расходы на здравоохранение 59,36 79,71 76,36 40,61 43,81 73,34 40,62 52,53 (ЧРЗ), % СРЗ Расходы на здравоохранение за счет внешних 14,29 0,78 2,80 0,64 12,77 6,09 0,26 0,85 источников финансирования, % СРЗ ГРЗ, % от общего объема 6,42 4,22 6,87 11,42 10,71 6,11 9,86 8,54 государственных расходов Личные расходы граждан, % ЧРЗ 92,89 87,25 89,50 98,75 86,30 90,68 100,00 81,36 СРЗ на душу населения (в текущих 133,48 331,51 271,63 393,10 53,48 49,07 106,08 82,43 долларах США) ГРЗ на душу населения (в текущих долларах 54,24 67,26 64,20 233,46 30,05 13,08 62,99 39,13 США) Источник: Показатели мирового развития, 2012 год. 12 Рисунок 5. Государственные расходы на Рисунок 6. Государственные расходы на здравоохранение в Таджикистане являются здравоохранение по уровням управления низкими даже с учетом уровня доходов в стране (в процентах от общего) 100% 90% Государственные расходы на здравоохранение, % ВВП 80% 70% 71.0% 74.6% 60% 81.1% 83.0% 79.8% 50% 40% 30% 20% 29.0% 25.4% 10% 18.9% 17.0% 20.2% 0% 2007 2008 2009 2010 2011 ВНД на душу населения с корректировкой на ППС в долларах США 2010 года Центральное Central government Местные органы Local administrations правительство управления Источники: Показатели мирового развития, база данных Источник: база данных BOOST на основе данных по бюджетам стран ЕЦА. Минфина. 29. Личные расходы граждан составляют львиную долю в совокупном объеме расходов на здравоохранение. Частные расходы на здравоохранение, главным образом личные расходы граждан, составляют значительную долю в объеме расходов на здравоохранение, несмотря на некоторое ее снижение с примерно 80 процентов в 2000 году до 73 процентов в 2010 году. Государственные расходы, наоборот, увеличились с несколько более 20 процентов от общего объема расходов в 2000 году до примерно 27 процентов в 2010 году. Поскольку в 2010 году средства внешней помощи на цели развития составили чуть более 6 процентов от объема государственных расходов на здравоохранение, удельный вес государства в совокупных расходах на здравоохранение составлял немногим более одной пятой. Таблица 6. Показатели финансирования здравоохранения в Таджикистане, 2000-2010 годы 2000 г. 2002 г. 2004 г. 2006 г. 2008 г. 2010 г. Совокупные расходы на здравоохранение (СРЗ), в процентах ВВП 4,6 4,5 4,3 4,9 5,6 6,0 Государственные расходы на здравоохранение (ГРЗ), в процентах СРЗ 20,4 20,2 21,9 23,1 24,6 26,7 Частные расходы на здравоохранение (ЧРЗ), в процентах СРЗ 79,6 79,8 78,1 76,9 75,4 73,3 Расходы на здравоохранение за счет внешних источников финансирования, в процентах СРЗ 2,3 7,8 11,3 9,6 7,5 6,1 ГРЗ, в процентах от общего объема государственных расходов 6,5 5,6 5,3 5,9 5,0 6,1 Личные расходы граждан, в процентах ЧРЗ 99,0 98,9 97,2 97,0 95,8 90,7 СРЗ в расчете на душу населения по паритету покупательной способности (ППС) 40 48 58 80 108 128 ГРЗ в расчете на душу населения по ППС 8 10 13 18 27 34 Источник: Показатели мирового развития, 2012 год. 13 B. ПРИ РАСПРЕДЕЛЕНИИ РЕСУРСОВ ОРИЕНТИРОМ СЛУЖИТ СУЩЕСТВУЮЩАЯ СЕТЬ УЧРЕЖДЕНИЙ 30. Местные органы управления финансируют большую часть государственных расходов на здравоохранение. Доля государственных средств на финансирование здравоохранения, направляемых через местные органы управления, возросла достаточно значительно с 71 процента в 2007 году до примерно 80 процентов в 2011 году (Рисунок 7). Финансирование и планирование бюджета сектора здравоохранения являются фрагментированными как вертикально (по уровням оказания помощи и бюджетным единицам), так и горизонтально (по территориальному управлению). Такая фрагментация снижает возможности для скоординированного принятия решений и выравнивания выделяемых ресурсов. 31. Неравенство в выделении средств на здравоохранение в пределах области и на межобластном уровне с течением времени усилилось. Местные бюджеты демонстрируют очевидные различия в объеме государственных расходов на здравоохранение в расчете на душу населения (Рисунок 7). Коэффициент вариативности, измеряемый стандартным отклонением, в объеме расходов на одного жителя между местными бюджетами увеличился с 7,8 в 2007 году до 24,3 в 2011 году. Данные о государственных расходах на здравоохранение в расчете на душу населения по районам в Согдийской области приведены на Рисунке 8. В 2011 году в Согдийской области бюджетные средства на здравоохранение на одного жителя в разных районах различались в 3,6 раза, находясь в диапазоне от около 26,3 сомони в Ганчинском районе и районе имени Расулова до 95 сомони в Чкаловске при общем стандартном отклонении 19,89. Рисунок 7. Объем бюджетных средств на Рисунок 8. Объем бюджетных средств на здравоохранение на одного жителя в 2007 и здравоохранение на одного жителя по районам 2011 годах по областям и районам Согдийской области в 2011 году республиканского подчинения (в сомони) (в сомони) Шахринавский район Г.-Матчинский район Shahrinaw Rayon Файзабадский район K. Matcho Шахристанский район Faizobod Rayon Shahristan Таджикабадский район Чкаловск Tajikobod Rayon Chkalovsk Тавильдаринский район Худжанд Tavildara Rayon Khujand Табошар Рудаки район Taboshar Rudaki Rayon Спитаменский район Нурабадский район Spitamen Nurobod Rayon Пенджикентский район Джиргатальский район Penjikent Jirgatol Rayon Матчинский район Гиссарский район Matcho Hisor Rayon Канибадамский район Раштский район 2011 2007 Kanibadam Кайраккум Rasht Rayon Варзобский район Varzob Rayon Kayrak-kum Исфаринский район Турсунзадевский район Isfara Истаравшанский район Tursunzoda Rayon Рогунский район Bistrafshan Зафарабадский район Roghun Rayon Вахдатский район Zafarabad Дж.-Расуловский район Vahdat Rayon г. Душанбе J. Rasulov Ганчинский район City of Dushanbe Согдийская область Ganji Гафуровский район Sughd Хатлонская Oblast область B. Gafurov Аштский район Khatlon Oblast ГБАО Айнинский Asht район GBAO Ayni - 20 40 60 80 100 120 - 20 40 60 80 100 Источник: база данных BOOST на основе данных Источник: Группа по реализации Проекта общинного и Минфина. базового здравоохранения в Таджикистане. 32. Территориальное распределение государственных средств не отражает потребности населения в медицинской помощи. Механизмы финансового планирования и выделения средств, применяемые в настоящее время в секторе здравоохранения, слабо соотносятся с численностью населения и потребностями граждан в медицинской помощи, и в значительной степени определяются исходя из бюджетов прошлых периодов, существующей сети учреждений 14 здравоохранения и способности местных органов управления договариваться о финансовых трансфертах из вышестоящих бюджетов. Тем не менее, предпринимаемые в последнее время меры по внедрению системы выделения средств сектору здравоохранения на основе численности населения, как представляется, имеют незначительный эффект (см. пункты 42-43). Рисунок 9. Структура государственных расходов Рисунок 10. Структура государственных на здравоохранение по типам медицинских расходов на здравоохранение по экономической учреждений, классификации (% от общего) (% от общего) 100% 100% 90% 90% Капитальные Capital вложения investments 80% Охрана здоровья Health protection 80% населения of the population Прочие текущие Other current subsidies 70% 70% субсидии and и трансферты transfers 60% 60% Содержание и Maintenance ремонт and repair Поликлиники Polyclinics 50% 50% 40% Оплата Payment коммунальных for communal 40% услуг services Больницы Hospitals 30% 30% 20% Закупки товаров Purchase услуг иand of goods services 20% 10% Заработная Salary плата и and employer 10% contributions 0% начисления на 2009 2010 2011 0% заработную плату 2009 2010 2011 Источник: база данных BOOST на основе данных Источник: база данных BOOST на основе данных Минфина. Минфина. C. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ НЕБОЛЬШОГО ОБЪЕМА РАСХОДОВ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЯВЛЯЕТСЯ НЕЭФФЕКТИВНЫМ 33. Более трех четвертых от общего объема государственных расходов на здравоохранение приходится на больницы и многопрофильные поликлиники. Свыше 50 процентов государственных расходов на здравоохранение выделяется стационарным учреждениям здравоохранения (Рисунок 9 и Приложение II). Многопрофильные поликлиники поглощают подавляющее большинство средств, выделяемых на оказание амбулаторной медицинской помощи, тогда как центры и дома здоровья, которые являются, как правило, единственными медицинскими учреждениями в сельских районах, получают незначительную и уменьшающуюся часть государственных ресурсов. Столь значительный акцент на стационары в системе оказания медицинской помощи противоречит мировой тенденции, когда основная часть ресурсов распределяется в пользу более эффективной с точки зрения затрат амбулаторной медицинской помощи. 34. Крайний износ физической инфраструктуры больниц и низкие стандарты стационарной помощи не позволяют обеспечить их адекватное функционирование, равно как и эффективность, качество и экономичность медицинской помощи населению. Стационарную медицинскую помощь в Таджикистане оказывают 365 больниц, в которых имеется примерно 34 453 койки. Кроме того, 65 процентов зданий, построенных в период 1938-1990 годов, не соответствуют базовым требованиям (Министерство здравоохранения, 2011 год). В целом, на сегодняшний день для сектора здравоохранения характерны: (i) избыточное количество коек; (ii) госпитализации, которых можно избежать (по оценкам, около одной трети стационарных случаев могли бы быть пролечены в амбулаторных условиях);7 (iii) низкие показатели занятости коек; и (iv) чрезмерно продолжительные средние сроки пребывания пациентов в стационаре. 7 Концепция Республики Таджикистан по реструктуризации госпитальной службы на 2006-2010 годы. 15 Таблица 7 показывает, что эти показатели существенно различаются по регионам. Наконец, важно отметить, что сравнительно низкие показатели случаев госпитализации на 100 человек населения в Хатлонской области (6,57) и районах республиканского подчинения (5) в определенной степени являются отражением высоких показателей случаев госпитализации на 100 человек населения в Согдийской области (16,5) и Душанбе (16,6), поскольку они относятся к тем же географическим областям. Таблица 7. Текущие показатели количества коек, госпитализаций и койко-дней Показатель Средняя Показатель Показатель количества коек Количество продолжитель Количество госпитализации Количество занятости на 1 000 случаев ность коек на 100 человек койко-дней койки, (в человек госпитализации пребывания в населения процентах) населения стационаре ГБАО 1 919 9,88 19 046 9,81 198 277 10 48,00 Хатлонская область 10 801 4,00 177 455 6,57 1 606 827 9 41,00 Районы республиканского подчинения 4 730 2,97 79 808 5,01 711 412 8,91 41,21 Согдийская область 12 284 5,54 365 534 16,50 3 594 419 9,8 80,00 Душанбе 4 719 6,73 116 404 16,61 1 107 475 9,5 64,00 ВСЕГО 34 453 4,65 758 247 10,24 7 218 410 9,52 57,40 Источник: Стратегический план рационализации медицинских учреждений Республики Таджикистан на 2011-2020 годы. 35. Расходы на оплату труда являются крупнейшей и растущей статьей расходов на финансирование здравоохранения. Заработная плата и начисления на заработную плату являются крупнейшими и растущими статьями расходов бюджета сектора здравоохранения, на долю которых приходится свыше 70 процентов от общего объема расходов на финансирование здравоохранения (Рисунок 11 и Приложение III). Значительный и увеличивающийся фонд заработной платы сужает возможности для финансирования других расходов, кроме капитальных вложений, доля которых в общем объеме расходов на здравоохранения увеличилась на 2 процентных пункта в период 2009-2011 годов. 36. Рационализация сети государственных учреждений здравоохранения без изменения стимулов и метода финансирования является политически сложным и редко успешным процессом. Существующая система оплаты медицинских услуг в Таджикистане представляет собой финансирование на стороне предложения на основе постатейного планирования бюджетов в сочетании с взиманием платы за медицинские услуги, что создает неэффективный набор стимулов (Langenbrunner and Tandon, 2012; с. 147). Учреждения здравоохранения получают государственные средства в рамках постатейных бюджетов, которые предусматривают ненужные ассигнования. Однако взимание платы за медицинские услуги (за счет личных средств пациентов, включая как официальную оплату, так и неофициальные платежи) могут стимулировать ненужный спрос в качестве способа генерирования источников доходов, особенно в условиях бюджетного постатейного финансирования, которое не обеспечивается в полном объеме. D. ВЛИЯНИЕ МОДЕЛИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА УРОВЕНЬ БЛАГОСОСТОЯНИЯ 37. Анализ концентрации выгод показывает регрессивную концентрацию государственных расходов на здравоохранение, несмотря на некоторое улучшение ситуации в период 2007-2011 годов. Используя данные Обследования уровня жизни в Таджикистане 16 (ОУЖТ) 2007 года, Исследования системы оказания государственных услуг (2011 год) и Национальных счетов в здравоохранении (Euro Health Group, 2010), эксперты Банка провели анализ концентрации выгод от государственных расходов на здравоохранение с тем, чтобы определить, является ли распределение по квинтилям потребления регрессивным (т.е. выгодами пользуются преимущественно обеспеченные категории населения) или же прогрессивным (т.е. выгодами пользуются преимущественно малообеспеченные категории населения). Индексы концентрации дают информацию о степени и направлениях неравенства: положительное значение индекса означает, что соответствующая переменная выше среди обеспеченных граждан, тогда как отрицательное значение свидетельствует об обратной ситуации; при этом чем выше абсолютное значение индекса, тем более значительным является неравенство. Субсидии сектору здравоохранения были рассчитаны с использованием трех наборов допущений и дезагрегированы по квинтилям потребления (Таблица 8). Вне зависимости от используемого допущения, наименее обеспеченные 20 процентов населения получают менее 20 процентов субсидий. Распределение всегда является регрессивным, и результаты, как правило, статистически значимы. В целом, потребление медицинских услуг было более регрессивным в 2011 году по сравнению с 2007 годом, особенно в случае стационарной медицинской помощи. Наконец, распределение стационарной медицинской помощи, в целом, обеспечивает больше преимуществ обеспеченным категориям населения по сравнению с амбулаторной помощью, о чем свидетельствуют относительно высокие индексы концентрации. 17 Таблица 8. Концентрация выгод от государственных расходов на здравоохранение (2007 и 2011 годы) 2007 год 2011 год Амбулатор Стациона Амбулатор Стациона ная рная Всего ная рная Всего помощь помощь помощь помощь Субсидии, всего (млн. сомони) 42,3 92,8 135,2 103,6 227,2 330,8 Удельный вес от общего объема 31,3 68,7 100,0 31,3 68,7 100,0 субсидий, % 1. Допущение о постоянной стоимости единицы Q1 (домохозяйства с самыми 11,7 17,1 15,4 19,1 13,4 15,2 низкими доходами) Q2 17,2 18,6 18,2 18,0 20,2 19,5 Q3 23,2 19,4 20,6 19,5 21,1 20,6 Q4 22,5 27,3 25,8 21,0 22,5 22,0 Q5 (домохозяйства с самыми 25,4 17,6 20,0 22,4 22,8 22,7 высокими доходами) Всего 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Индекс концентрации 0,1498** 0,0194 0,0704 0,0465** 0,0971* 0,0813** 2. Допущение о постоянной единице субсидий Q1 (домохозяйства с самыми 12,0 17,3 15,6 15,8 11,5 12,8 низкими доходами) Q2 16,2 18,1 17,5 16,0 17,7 17,1 Q3 23,4 19,3 20,6 18,9 19,3 19,2 Q4 22,5 25,7 24,7 20,7 21,8 21,5 Q5 (домохозяйства с самыми 25,9 19,7 21,6 28,6 29,7 29,4 высокими доходами) Всего 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Индекс концентрации 0,1570** 0,0326 0,0814** 0,1342** 0,1796** 0,1654** 3. Допущение о пропорциональной стоимости Q1 (домохозяйства с самыми 11,4 15,0 13,9 8,2 4,8 5,9 низкими доходами) Q2 14,0 16,4 15,7 9,4 8,3 8,7 Q3 18,7 19,4 19,2 13,8 11,2 12,0 Q4 16,3 22,0 20,2 17,5 16,0 16,4 Q5 (домохозяйства с самыми 39,5 27,2 31,1 51,2 59,7 57,0 высокими доходами) Всего 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Индекс концентрации 0,2809** 0,1240** 0,1822** 0,4028** 0,5237** 0,4859** Примечание: *Индекс концентрации является значимым при 5%; **Индекс концентрации является значимым при 1%. Источник: Оценки сотрудников Всемирного банка на основе ОУЖТ 2007 года, Исследования системы оказания государственных услуг (2011 год) и данных Национальных счетов в здравоохранении. 18 38. Значительная доля Таблица 9. Концентрация непосильных расходов, личных расходов населения на превышающих 40 % потребления домашних хозяйств помимо медицинскую помощь в продуктов питания Таджикистане создает Квинтиль подушевого серьезный риск того, что оплата потребления 2003 г. 2007 г. 2009 г. 2011 г. медицинских услуг может Q1 (домохозяйства с самыми оказаться непосильной для низкими доходами ) 26,7 29,8 14,7 21,4 домашних хозяйств. Согласно Q2 29,7 18,1 17,7 15,4 наиболее распространенному Q3 32,6 19 21,3 18,9 определению, расходы считаются Q4 30,6 16,1 23,8 14,1 непосильными в том случае, когда Q5 (домохозяйства с самыми оплата медицинских услуг высокими доходами) 32,1 17,1 24,5 18,7 превышает 40 процентов расходов Всего 18,8 31,0 17,0 21,7 домашнего хозяйства не на Индекс концентрации 0,008 0,018 0,048 -0,072 продукты питания (O’Donnell et Примечание: пороговый уровень составляет более 40% потребления al., 2008). Хотя с 2003 года помимо продуктов питания. совокупная концентрация Источник: ОУЖТ 2003, 2007 и 2009 годов; Исследование системы непосильных расходов по оказания государственных услуг (2011 год). вышеуказанному определению снижается, тем не менее, в 2011 году в эту категорию попадали около 19 процентов домашних хозяйств (Таблица 9). Кроме того, в 2011 году концентрация непосильных расходов среди квинтиля наименее обеспеченных домашних хозяйств являлась самой высокой среди всех квинтилей доходов, и распределение в целом в большей степени сконцентрировано среди малообеспеченных категорий, что подтверждается отрицательным значением индекса концентрации. 39. Количество Таблица 10. Влияние личных расходов на медицинскую малообеспеченных граждан помощь на бедность существенно возрастает, если Доля населения за чертой бедности учитывать расходы на (в процентах) медицинскую помощь. Таблица 10 С учетом Без учета содержит значения бедности, расходов на расходов на соответствующие расходам медицинскую медицинскую Процентное домашних хозяйств с учетом и без Год помощь помощь Изменение изменение 2003 г. 72,4 75,9 3,5 4,8 учета расходов на медицинскую 2007 г. 54,6 57,8 3,2 5,9 помощь. В 2011 году 42 процента 2009 г. 46,0 50,9 4,9 10,7 населения находилось за чертой 2011 г. 42,2 45,7 3,6 8,5 бедности. Если вычесть расходы на Источник: ОУЖТ 2003, 2007 и 2009 годов; Исследование системы медицинскую помощь из расходов оказания государственных услуг (2011 год). не на продукты питания, этот показатель возрастает до 46 процентов, что свидетельствует о том, что около 3,6 процента населения в 2011 году фактически считались бы малообеспеченными, если учитывать расходы на оплату медицинских услуг. 19 5. Реформы системы финансирования и организационной структуры сектора здравоохранения A. КРАТКИЙ ОБЗОР РЕФОРМ, РЕАЛИЗОВАННЫХ В ПОСЛЕДНЕЕ ВРЕМЯ В СЕКТОРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 40. В последние десять лет в Таджикистане реализован ряд реформ системы финансирования и организационной структуры сектора здравоохранения. Основной целью этих реформ является повышение финансовой устойчивости сектора здравоохранения посредством реструктуризации избыточной и затратной сети стационарных медицинских учреждений, унаследованной с советских времен, содержание которой требует все больше государственных средств. Реформы предусматривают введение базового льготного пакета медицинских услуг, официальной платы за диагностические услуги и реформирование системы оплаты медицинским учреждениям, включая введение компонента оплаты в расчете на жителя в системе первичной медико-санитарной помощи, системы оплаты больницам по пролеченным случаям и ориентированного на результат механизма финансирования в системе первичной медико-санитарной помощи. Кроме того, при поддержке партнеров в области развития Правительство планирует внедрить новые механизмы финансирования, включая финансирование полностью в расчете на жителя и на основе результатов в системе первичной медико-санитарной помощи и консолидацию всего объема государственных средств на здравоохранение на областном уровне. 41. Основной функцией базового льготного пакета медицинских услуг является регулирование прав населения на бесплатную медицинскую помощь и формирование прозрачной системы официальной оплаты услуг. Базовый льготный пакет медицинских услуг увязывает права на бесплатную медицинскую помощь с имеющимися ресурсами и способствует сокращению неофициальных платежей посредством введения совместных платежей в официальной системе финансирования здравоохранения. Базовый льготный пакет медицинских услуг был впервые апробирован в 2004 и 2005 годах в нескольких пилотных районах. Проведенная в 2008 году оценка базового пакета показала, что в районах, внедривших базовые льготные пакеты медицинских услуг, отмечается рост официальной оплаты при снижении неофициальных платежей. Как в пилотных, так и в контрольных районах снизились платежи за лекарственные средства, изделия медицинского назначения и лабораторные анализы в стационарах, но снижение более выражено в пилотных районах. Кроме того, повысилась степень удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи в районах, внедривших базовый льготный пакет медицинских услуг (Bobokhojaeva et al., 2009). Недостаток средств ограничивает возможности Минздрава по планированию последовательного расширения данного механизма. После почти 10 лет апробации, базовый льготный пакет медицинских услуг в настоящее время реализуется только в восьми районах. Поскольку внедрение базового пакета не сопровождалось изменениями в бюджетном планировании, бюджеты районов на здравоохранение остаются в значительной степени постатейными и не отражают численность населения, его потребности в медицинской помощи или географические особенности. В 2011 году средний объем государственных расходов на базовый льготный пакет медицинских услуг в расчете на жителя был крайне неравномерным и варьировался в семь раз между пилотными районами. Уровень и адресная направленность льгот по совместным платежам не являются адекватными; кроме того, учреждения здравоохранения имеют сильные стимулы для дискриминации пациентов, которые не в состоянии вносить требуемую плату. Мониторинг и оценка не проводятся на системной основе для анализа возможностей базового пакета по повышению доступа к медицинской помощи и снижения распространенности неофициальных платежей. 20 42. Постановлением Правительства Республики Таджикистан № 600, принятого в декабре 2008 года, введена плата за диагностические услуги. Основной целью Постановления являлось обеспечение дополнительных доходов для финансирования медицинских услуг в качестве альтернативы распространенной практике неофициальных платежей. Около 150 государственных учреждений здравоохранения получили разрешение Минздрава на оказание платных услуг. Хотя учреждения здравоохранения всецело поддерживали введение платных услуг ввиду возможности получения доходов, партнеры в области развития выразили обеспокоенность в связи с тем, что (i) без эффективной адресной направленности льгот, взимание с пациентов платы может отрицательно сказаться на доступе к медицинской помощи и поставить в невыгодное положение малообеспеченных граждан; (ii) взимание платы с пациентов было введено без увязки с базовым льготный пакетом медицинских услуг; и (iii) методология установления цен на платные услуги не являлась прозрачной, что создавало риск того, что медицинские учреждения будут оказывать преимущественно те услуги, которые обеспечивают более высокую прибыль.8 43. Частичное финансирование первичной медико-санитарной помощи в расчете на жителя впервые было апробировано в Дангаринском и Варзобском районах в 2005- 2006 годах. В следующем году был издан совместный приказ Министерства здравоохранения и Министерства финансов № 374-65, регулирующий вопросы финансирования первичной медико- санитарной помощи в расчете на жителя с расширением применения данного механизма в девяти районах. В 2008 году Правительство Республики Таджикистан приняло решение о введении механизма финансирования первичной медико-санитарной помощи в расчете на жителя в 15 районах и определило ряд дополнительных аспектов новой системы, в том числе следующих: (i) не менее 40 процентов бюджета района на здравоохранение должно направляться на первичную медико-санитарную помощь; (ii) разделение бюджета между амбулаторными и стационарными медицинскими услугами, оказание которых обеспечивает районное управление здравоохранения; (iii) введение управленческой должности по первичной медико-санитарной помощи; и (iv) факторы, определяющие объем финансирования первичной медико-санитарной помощи, включая бюджет района на здравоохранение, численность населения и корректировку на половозрастную структуру населения. В 2009 году были приняты дополнительные совместные постановления Минздрава и Минфина, предусматривающие ведение учета, кадровое управление и управление фондами амбулаторных учреждений отдельно от стационарных учреждений здравоохранения. В апреле 2011 года механизм финансирования первичной медико-санитарной помощи в расчете на жителя был введен во всех 44 районах Хатлонской и Согдийской областей, трех районах республиканского подчинения и одном районе Горно-Бадахшанской автономной области (ГБАО). 44. Несмотря на быстрые темпы расширения внедрения, на данный момент механизм финансирования в расчете на жителя составляет крайне незначительную долю от общего объема расходов на здравоохранение. Введение финансирования в расчете на жителя имеет ограниченный эффект на выделение ресурсов. Данные по Согдийской области на уровне районов показывают, что средства, выделяемые по принципу финансирования в расчете на жителя, составляют лишь 4 процента от общего бюджета на здравоохранение и 6 процентов бюджета системы первичной медико-санитарной помощи. В этой связи очевидны значительные территориальные различия в государственных расходах на здравоохранение в расчете на жителя (Рисунок 11). Поскольку учреждениям первичной медико-санитарной помощи предоставлена большая самостоятельность и ответственность в принятии управленческих решений, требуется усиление их потенциала в выполнении новых финансовых и управленческих функций, включая общее управление, финансовое управление, информационные функции, мониторинг и кадровое управление. Опыт Проекта по реформе здравоохранения и поддержке семейной медицины, 8 Комментарии по оценке Постановления № 600; Программа ЮСЭЙД /Здравплюс, сентябрь 2009 года. 21 профинансированного Швейцарским управлением по сотрудничеству и развитию (SDC), который предусматривал внедрение и применение метода бизнес-планирования в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, позволяет извлечь многие важные уроки (Tediosi and Thompson, 2006). Кроме того, необходимо совершенствование институционального потенциала системы первичной медико-санитарной помощи, включая создание эффективной системы бухгалтерского учета и отслеживания расходов. Внедрение механизма открытого выбора медицинского учреждения, вероятно, усилит конкуренцию между учреждениями первичной медико-санитарной помощи, и, следовательно, качество медицинской помощи, поскольку это создаст серьезные стимулы для медицинских учреждений быть более внимательными к пациентам. Однако могут потребоваться дополнительные меры по обеспечению качества в некоторых сельских районах, в которых в настоящее время недостаточно медицинских учреждений. Рисунок 11. Бюджет Согдийской области на здравоохранение по районам, 2011 год Среднее Г.-Матчинский район Шахристанский район Чкаловск Худжанд Табошар Спитаменский район Пенджикентский район Матчинский район Канибадамский район Кайраккум Исфаринский район Истаравшанский район Зафарабадский район Дж.-Расуловский район Ганчинский район Гафуровский район Аштский район Айнинский район - 10.00 20.00 30.00 40.00 50.00 60.00 70.00 80.00 90.00 100.00 Общий бюджет на здравоохранение (сомони на душу населения) Бюджет на первичную медико-санитарную помощь (сомони на душу населения) Финансирование первичной медико-санитарной помощи в расчете на душу населения (сомони на душу населения) Источник: Группа по реализации Проекта общинного и базового здравоохранения в Таджикистане. 45. Внедрение механизма оплаты больницам по пролеченным случаям в настоящее время находится на этапе планирования. На данный момент объем подготовительных работ включает следующие компоненты: (i) система классификации пациентов для группировки случаев лечения по взаимоисключающим категориям, которые являются клинически связанными и схожими по интенсивности требуемых ресурсов (т.е. гомогенными в медицинском и экономическом плане); (ii) автоматизированная система учета расходов больниц для определения относительной стоимости каждой категории, которая обычно отражает расходы на лечение среднего пациента, относящегося к конкретной категории; (iii) система перевода относительного веса каждой категории в денежную стоимость, которая может корректироваться на структурные факторы (например, статус обучающего учреждения, регион) и факторы конкретного случая лечения (например, продолжительность пребывания в стационаре, использование дорогостоящих лекарственных препаратов); и (iv) административная система (информационное обеспечение и 22 система выставления счетов) для больниц для представления отчетности по пролеченным случаям и получения оплаты от заказчика услуг. 46. С 2013 года планируется внедрить механизм ориентированного на результат финансирования в рамках новой программы Всемирного банка. Ориентированное на результат финансирование будет сосредоточено на услугах по охране материнского и детского здоровья в учреждениях первичной медико-санитарной помощи примерно в восьми районах Согдийской и Хатлонской областей, которые соответствуют установленным критериям в плане потенциала и качества медицинской помощи. Внедрение ориентированного на результат финансирования в полной мере соотносится с другими реформами системы финансирования здравоохранения, которые планируются и осуществляются в настоящее время. В частности, использование ориентированного на результат финансирования позволит усилить внедрение финансирования полностью в расчете на жителя в системе первичной медико-санитарной помощи за счет формирования дополнительных стимулов для оказания приоритетных медицинских услуг. На стороне предложения, ориентированное на результат финансирование, которое увязывает оплату медицинским учреждениям с результатами и качеством приоритетных первичных медико- санитарных услуг, а также увязывает премирование медицинских работников с результатами, достигнутыми учреждением здравоохранения, потенциально может:  создать стимулы для повышения охвата и качества приоритетных первичных медико- санитарных услуг;  мотивировать медицинских работников применять свои навыки и знания для достижения результатов;  уменьшить распространенность неофициальных платежей за счет повышения оплаты труда медицинских работников при усилении их ответственности за результаты.  повысить эффективность функционирования медицинских учреждений за счет предоставления руководителям права самостоятельного принятия решений об использовании средств ориентированного на результат финансирования для закупки ключевых ресурсов, необходимых для оказания медицинских услуг.  увеличить ресурсы для приоритетных услуг первичной медико-санитарной помощи за счет дополнения финансовых средств и поддержки в неденежной форме, которые медицинские учреждения получают в рамках существующих механизмов и источников;  усилить подотчетность и прозрачность результатов и послужить хорошим примером для остальной части сектора в области совершенствования управления. 23 Вставка 1. Международный опыт финансирования, ориентированного на результат Финансирование, ориентированное на результат, определяется как «денежная выплата или трансферт в неденежной форме, производимые национальному или местному органу управления, руководителю, учреждению, плательщику или потребителю медицинских услуг после достижения и подтверждения предопределенных результатов. Условием платежа является осуществление измеряемых действий» (Musgrove, 2010). В Аргентине система платежей на основе результатов в секторе здравоохранения позволила вдвое снизить уровень младенческой смертности, главным образом среди групп населения с низкими доходами и не имеющими страховки. В Великобритании в результате введения механизма «оплата за результаты» (P4P) для врачей общей практики улучшилось качество медицинской помощи пациентам, страдающим от астмы и диабета, а также расширился охват скринингом в целях выявления рака шейки матки, особенно среди менее обеспеченных категорий. Предварительные данные по ряду развивающихся стран также свидетельствуют о том, что ориентированное на результат финансирование позволяет повысить охват и качество услуг. Опыт Руанды (который относится к числу наиболее скрупулезно оцениваемых страновых примеров) показал, что ориентированное на результат финансирование позволило повысить качество пренатальной медицинской помощи и количество родов в присутствии квалифицированного медицинского персонала, а также улучшить охват детского населения профилактической помощью. Предоставление медицинским учреждениям такого же объема финансовых средств при отсутствии мотивации для эффективной работы не обеспечило аналогичного улучшения результатов во второй группе медицинских учреждений, включенных в исследование. Наконец, исследование в Руанде также выявило более высокий эффект для квалифицированных медицинских работников. Это свидетельствует о том, что для достижения желаемых результатов важное значение имеют как стимулы, так и уровень знаний и навыков медицинского персонала. Источник: Result-based financing for health http://www.rbfhealth.org. 47. Независимое подтверждение результатов имеет важнейшее значение для эффективности финансирования, ориентированного на результат. Увязывание выплат с объемом и качеством медицинских услуг создает серьезные стимулы для медицинских учреждений завышать как объем оказываемых услуг, так и их качество. Платежи в рамках ориентированного на результат финансирования должны производиться только после ежеквартального независимого подтверждения результатов. Подтверждение должно включать посещение учреждения здравоохранения в целях: (i) проверки отчетности с тем, чтобы удостовериться в правильности заявленных к оплате объемов медицинских услуг; и (ii) непосредственного сопоставления технического качества оказанной медицинской помощи с контрольным листом качества. Отдел Минздрава по координации ориентированного на результат финансирования должен выступать в качестве заказчика услуг. Отдел должен санкционировать соответствующие выплаты учреждениям здравоохранения в рамках ориентированного на результат финансирования после получения ежеквартальных результатов проверки. Кроме того, более интенсивные мероприятия по подтверждению результатов должны проводиться, как минимум, ежегодно, и должны предусматривать посещение на дому пациентов, включенных в подвыборку ориентированного на результат финансирования, с целью оценки факта оказания заявленных услуг и изучения мнений получателей медицинской помощи. 48. Новые механизмы финансирования в Согдийской области. Постановлением Правительства № 356 от 2 ноября 2011 года утвержден План мероприятий по введению нового механизма финансирования, предусматривающего выделение средств исходя из численности населения в Согдийской области. Постановление является основным шагом в направлении фактического внедрения подушевого финансирования в системе первичной медико-санитарной помощи. Новый механизм финансирования планируется апробировать в Согдийской области в 24 2014 году, и затем провести оценку в 2015 году для подготовки к его поэтапному внедрению в масштабах страны. Ожидается, что новый механизм финансирования обеспечит ряд положительных эффектов, в том числе: (i) повышение справедливости распределения государственных средств на здравоохранение; (ii) создание благоприятных условий для внедрения более эффективных методов оплаты услуг учреждений здравоохранения; и (iii) снижение фрагментации в финансировании здравоохранения и улучшение координации действий между районными, областными и республиканскими органами управления, которые финансируют дублирующие сети медицинских учреждений. Основными принципами нового механизма финансирования являются:  Минимальное влияние на совокупность поступлений и финансовые потоки, по крайней мере, на начальном этапе, с целью обеспечения беспрепятственной реализации и доработки;  Согласованные обязательства о нейтральности для бюджета в реальном выражении в целях обеспечения того, чтобы достигнутое повышение эффективности не уходило из системы;  Встроенные механизмы для выравнивания выделяемых средств и ухода от традиционных моделей, основанных на структуре и кадровом составе;  Встроенные механизмы для поддержки управления базовым льготным пакетом медицинских услуг, включая создание возможностей для повышения эффективности, особенно на уровне больниц, и реинвестирование в целях улучшения охвата;  Право выбора пациентом учреждения здравоохранения должно соблюдаться и отражаться в механизмах заказа медицинских услуг;  Предлагаемый механизм должен быть реалистичным и реализуемым при разумных потребностях в кадрах, укреплении потенциала и технической помощи. B. ФОРМИРОВАНИЕ ФИСКАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА ДЛЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 49. В целом, перспективы для расширения фискального пространства для сектора здравоохранения в Таджикистане видятся достаточно позитивными. Под фискальным пространством для сектора здравоохранения понимается способность страны увеличить государственные расходы на здравоохранение без угрозы для устойчивости государственного бюджета в долгосрочной перспективе (Heller, 2006). Такое увеличение может быть обеспечено за счет пяти основных источников.9 Таблица 11 содержит данные о различных составляющих фискального пространства с учетом специфики Таджикистана. По текущим оценкам, экономический рост может обеспечить увеличение расходов на здравоохранение на 6 процентов ежегодно в период с 2010 по 2016 годы. Увеличение расходов на здравоохранение необходимо обеспечить за счет усиления приоритетности здравоохранения и рационализации других составляющих общего бюджета правительства. Значительное повышение эффективности можно 9 Фискальное пространство для сектора здравоохранения можно сгруппировать по следующим пяти категориям: (i) благоприятные макроэкономические условия, такие как высокие темпы экономического роста и увеличение поступлений в доходную часть государственного бюджета, что, в свою очередь, может способствовать повышению государственных расходов на здравоохранение; (ii) усиление приоритетности расходов на здравоохранение в государственном бюджете; (iii) увеличение ресурсов, предназначенных для сектора здравоохранения, например за счет целевого налогообложения; (iv) гранты для сектора здравоохранения и иностранная помощь; и (v) повышение эффективности существующей системы государственных расходов на здравоохранение (Tandon and Cashin, 2010). 25 также обеспечить внутри сектора здравоохранения за счет рационализации системы обеспечения медицинскими услугами и повышения эффективности на уровне областей, районов и учреждений здравоохранения в сочетании с расширением планируемых реформ в области финансирования здравоохранения. С другой стороны, возможность привлечения внешних ресурсов и генерирования средств непосредственно для сектора здравоохранения за счет целевых налогов или отчислений с фонда заработной платы является достаточно низкой, чтобы обеспечить значимое повышение эффективности. 26 Таблица 11. Краткий обзор источников формирования фискального пространства для сектора здравоохранения Перспективы Источник формирования формирования Основные данные фискального пространства фискального пространства В 2012 году темпы экономического роста составили 7,5 процента. Ожидается, что они будут на уровне 7 процентов в 2013 году и 6 процентов в год в последующие годы. Таким образом, исходя из Макроэкономические условия Средние допущения о неизменности доли в общем объеме государственных расходов, государственные расходы на здравоохранение могут увеличиваться такими же темпами. Несмотря на увеличение расходов на здравоохранение в последнее время, они являются низкоприоритетными и в 2012 году составили лишь 8 % в государственном бюджете. Увеличение расходов на здравоохранение необходимо обеспечить за счет рационализации Усиление приоритетности других составляющих общего бюджета правительства. расходов на здравоохранение в Хорошие Необходим прогресс в осуществлении реформ системы государственном бюджете финансирования здравоохранения с тем, чтобы продемонстрировать, что дополнительные государственные средства на здравоохранение будут эффективно использоваться для улучшения результатов в здравоохранении. Поступления от налогов на табачные изделия, алкогольные напитки и игровой бизнес могут быть использованы для формирования фискального пространства для сектора здравоохранения, но маловероятно, что это обеспечит больше средств для здравоохранения, исходя из взаимозаменяемости таких Генерирование ресурсов, взносов. предназначенных для сектора Плохие Введение социального медицинского страхования, здравоохранения софинансируемого за счет взносов с фонда заработной платы, не рассматривается в качестве осуществимого варианта в ближайшей перспективе. Результатом может стать увеличение средств для здравоохранения, исходя из взаимозаменяемости таких взносов. Зависимость от внешних источников уже является значительной в секторе здравоохранения. Механизм отраслевого подхода может улучшить координацию и способствовать упорядочению Мобилизация внешних ресурсов Плохие внешней помощи и снизить непостоянство и фрагментацию средств из внешних источников, но не рассматривается в качестве осуществимого варианта в ближайшей перспективе. Эффективность может быть значительно повышена за счет рационализации системы оказания медицинской помощи государственными учреждениями здравоохранения в сочетании с расширением Повышение эффективности планируемых реформ финансирования Хорошие здравоохранения (таких, как реформирование системы оплаты услуг учреждений здравоохранения, базовые льготные пакеты медицинских услуг и консолидация средств на здравоохранение). 27 6. Выводы 50. Основные выводы, сделанные в рамках данной записки, заключаются в следующем:  Несмотря на прогресс, достигнутый за последние два десятилетия в Республике Таджикистан, результаты в секторе здравоохранения носят неоднозначный характер, а структура использования медицинских услуг характеризуется значительным неравенством.  Государственные расходы на здравоохранение сравнительно невелики, причем наблюдается большой перекос в пользу расходов на стационарные медицинские учреждения; это противоречит мировой тенденции, когда основная часть ресурсов распределяется в пользу более эффективной с точки зрения затрат амбулаторной медицинской помощи.  Для сектора стационарных медицинских учреждений характерны чрезмерно большое количество коек, госпитализации, которых можно избежать, низкие показатели занятости коек и чрезмерно продолжительные средние сроки пребывания пациентов в стационаре при высокой степени колебаний этих показателей в зависимости от региона.  Увеличение государственных расходов на здравоохранение в период с 2000 года преимущественно было связано с увеличением фонда заработной платы при параллельном сжатии других расходов (за исключением капитальных вложений).  Анализ концентрации выгод показывает регрессивную концентрацию государственных расходов на здравоохранение, несмотря на некоторое улучшение ситуации. Распределение стационарной медицинской помощи дает больше преимуществ обеспеченным категориям населения по сравнению с амбулаторной помощью.  Значительная доля личных расходов населения на медицинскую помощь создает серьезный риск того, что оплата медицинских услуг может оказаться непосильной для домашних хозяйств.  За последнее десятилетие был инициирован ряд реформ системы финансирования и организационной структуры сектора здравоохранения, однако их масштабы и охват все еще ограничены.  Общие перспективы для расширения фискального пространства для сектора здравоохранения в Таджикистане видятся достаточно позитивными, причем повышение эффективности предполагается за счет рационализации как бюджета в целом, так и системы обеспечения медицинскими услугами в сочетании с расширением планируемых реформ в области финансирования здравоохранения. 28 Приложения Приложение 1. Сравнение результатов в здравоохранении Таджикистан и страны Центральной Азии и Кавказского региона Страна 1971 г. 1980 г. 1990 г. 2000 г. 2005 г. 2010 г. Роды в присутствии квалифицированного медицинского персонала (% от общего числа родов) Армения 99,7 96,8 97,8 99,5 Азербайджан 97,3 84,1 88 Грузия 96,6 95,7 98,3 99,9 Казахстан 99 98,3 99,4 99,8 Кыргызская Республика 98,9 98,6 97,9 98,5 Таджикистан 91,95 71,1 83,4 83 Туркменистан 97,2 99,7 99,5 Узбекистан 95,6 99,9 Российская Федерация 99.2 99,2 99,4 99,7 Вакцинация АКДС (% детей в возрасте 12-23 месяца) Армения 93 90 95 Азербайджан 75 72 74 Грузия 80 84 94 Казахстан 97 98 99 Кыргызская Республика 99 98 96 Таджикистан 83 84 96 Туркменистан 97 99 97 Узбекистан 99 99 99 Российская Федерация 96 98 97 Заболеваемость туберкулезом (на 100 000 населения) Армения 17 61 77 55 Азербайджан 305 682 334 113 Грузия 280 256 175 125 Казахстан 79 351 235 129 Кыргызская Республика 92 249 208 128 Таджикистан 70 220 200 193 Туркменистан 101 213 172 74 Узбекистан 125 286 233 101 Российская Федерация 47 127 135 97 Ожидаемая продолжительность жизни при рождении среди женского населения (лет) Армения 73,3 73,9 70,8 74,4 76,3 77,1 Азербайджан 68,7 68,6 69,1 69,9 71,8 73,5 Грузия 71,4 73,3 74,2 75,3 76,2 76,9 Казахстан 67,8 71,9 73,1 71,1 71,8 73,3 Кыргызская Республика 64,9 67,2 72,6 72,4 71,9 73,4 Таджикистан 62,8 64,8 66,1 67,7 69,3 70,6 Туркменистан 62,3 64,5 66,4 67,9 68,6 69,1 Узбекистан 66,7 68,9 70,0 70,2 70,5 71,2 Российская Федерация 73,8 73,0 74,3 72,0 72,4 74,9 29 Страна 1971 г. 1980 г. 1990 г. 2000 г. 2005 г. 2010 г. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении среди мужского населения (лет) Армения 67,2 67,6 64,9 67,8 69,6 70,6 Азербайджан 61,5 61,0 60,6 63,8 66,2 67,6 Грузия 63,7 65,7 66,5 68,0 69,1 69,9 Казахстан 57,4 61,6 63,8 60,2 60,3 63,5 Кыргызская Республика 56,4 58,7 64,2 64,9 64,2 65,5 Таджикистан 58,0 59,9 59,8 60,0 62,1 64,1 Туркменистан 55,1 57,3 59,1 60,1 60,5 60,8 Узбекистан 59,6 61,8 63,6 63,8 64,1 64,9 Российская Федерация 63,2 61,4 63,8 59,0 58,9 63,0 Ожидаемая продолжительность жизни при рождении всего населения (лет) Армения 70,2 70,7 67,8 71,0 72,9 73,8 Азербайджан 65,0 64,7 64,7 66,8 68,9 70,5 Грузия 67,5 69,4 70,2 71,6 72,6 73,3 Казахстан 62,5 66,6 68,3 65,5 65,9 68,3 Кыргызская Республика 60,5 62,9 68,3 68,6 68,0 69,4 Таджикистан 60,3 62,2 62,9 63,8 65,6 67,3 Туркменистан 58,6 60,8 62,7 63,9 64,4 64,9 Узбекистан 63,1 65,3 66,7 67,0 67,2 68,0 Российская Федерация 68,4 67,0 68,9 65,3 65,5 68,8 Уровень материнской смертности (моделируемая оценка, на 100 000 родившихся живыми) Армения 46 38 34 30 Азербайджан 56 65 52 43 Грузия 63 58 61 67 Казахстан 92 70 50 51 Кыргызская Республика 73 82 77 71 Таджикистан 94 120 79 65 Туркменистан 82 91 76 67 Узбекистан 59 33 32 28 Российская Федерация 74 57 37 34 Уровень материнской смертности (национальная оценка, на 100 000 родившихся живыми) Армения 16 27 Азербайджан 27,35 24 Грузия 23,4 52 Казахстан 70 37 Кыргызская Республика 104 64 Таджикистан 97 86 Туркменистан 12 Узбекистан 28 21 Российская Федерация 47,41 39,71 25,39 17 Уровень смертности среди взрослого женского населения (на 1 000 взрослых женщин) Армения 97,9 84,6 78,7 Азербайджан 127,3 95,8 118,4 103,3 74,2 Грузия 93,8 90,1 76,5 70,8 66,9 Казахстан 140,0 136,0 171,0 159,2 147,0 Кыргызская Республика 130,9 142,9 149,4 143,0 132,4 30 Страна 1971 г. 1980 г. 1990 г. 2000 г. 2005 г. 2010 г. Таджикистан 147,3 139,4 127,7 Туркменистан 171,5 165,9 159,0 Узбекистан 116,1 109,2 143,4 141,7 139,0 Российская Федерация 121,3 134,9 116,2 158,5 173,3 139,2 Уровень смертности среди взрослого мужского населения (на 1 000 взрослых мужчин) Армения 200,2 175,9 162,0 Азербайджан 262,4 216,2 221,1 197,5 181,1 Грузия 210,1 195,3 197,2 184,2 176,9 Казахстан 312,1 306,0 410,6 389,3 365,5 Кыргызская Республика 296,0 290,6 298,5 300,5 303,9 Таджикистан 266,2 247,1 224,3 Туркменистан 313,0 310,9 303,5 Узбекистан 219,1 207,5 249,2 246,8 243,1 Российская Федерация 313,9 362,4 316,1 443,0 466,8 371,7 Уровень младенческой смертности (на 1 000 родившихся живыми) Армения 58,7 40,4 26,3 20,6 15,6 Азербайджан 85,5 75,4 56,7 47,9 38,5 Грузия 40,2 28,6 23,4 18,3 Казахстан 64,0 56,4 48,0 36,5 30,8 25,0 Кыргызская Республика 106,1 79,8 57,9 40,6 33,6 27,0 Таджикистан 97,1 96,4 89,1 75,5 64,2 52,8 Туркменистан 98,1 75,2 58,7 51,9 44,6 Узбекистан 79,3 61,6 51,0 46,6 41,5 Российская Федерация 32,8 27,4 23,0 17,8 13,7 9,8 Уровень смертности детей в возрасте до 5 лет (на 1 000 родившихся живыми) Армения 71,4 47,2 29,8 23,2 17,5 Азербайджан 109,2 94,5 68,6 56,8 44,7 Грузия 46,9 32,6 26,4 20,5 Казахстан 78,6 68,3 57,0 42,3 35,2 28,3 Кыргызская Республика 138,7 100,9 70,3 47,4 38,7 30,6 Таджикистан 125,7 124,7 114,3 94,7 78,9 63,3 Туркменистан 127,1 94,3 71,4 62,2 52,5 Узбекистан 100,2 75,3 61,0 55,1 48,6 Российская Федерация 39,7 32,9 27,3 21,3 16,5 11,9 Источник: Показатели мирового развития, 2012 год. 31 Таджикистан и отдельные страны с низким и ниже среднего уровнем дохода, 2011 год ВВП Ожидаем на ая Урове Уровень Уровень душу продолжи Ожидаема Ожидаема нь Уровень смертнос смертнос населе тельность я я смерт материнс ти среди ти среди ния, в жизни продолжит продолжит ности кой взрослог взрослог текущ при ельность ельность детей смертнос о о Уровень их рождении жизни при жизни при в ти женског мужског младенче Заболев доллар всего рождении, рождении, возрас (национа о о ской аемость ах населени мужчины, женщины, те до льная населени населени смертнос туберку Страна США я, лет лет лет 5 лет оценка) я я ти лезом Бенин 802 56 54 58 106 350 271 161 68 70 Кения 808 57 56 58 73 360 348 260 48 288 Коморские Острова 810 61 60 62 79 280 238 368 59 34 Тимор-Лешти 896 62 62 63 54 300 218 108 46 498 Камбоджа 897 63 62 64 43 250 217 410 36 424 Чад 918 50 48 51 169 1100 313 456 97 151 Таджикистан 935 68 64 71 63 65 125 365 53 193 Лесото 1106 48 49 47 86 620 610 203 63 632 Сенегал 1119 59 58 60 65 370 235 230 47 136 Пакистан 1189 65 65 66 72 260 157 387 59 231 Мавритания 1190 59 57 60 112 510 217 356 76 344 Кот-д’Ивуар 1195 55 54 57 115 400 337 330 81 191 Камерун 1260 52 51 53 127 690 372 221 79 243 Лаосская НДР 1320 67 66 69 42 470 162 .. 34 213 Республика Йемен 1361 65 64 67 77 200 182 140 57 44 Вьетнам 1407 75 73 77 22 59 87 165 17 199 Замбия 1425 49 49 49 83 440 226 53 444 Судан 1435 61 60 63 86 730 208 182 57 117 Сан-Томе и Принсипи 1473 65 63 66 89 70 186 173 58 94 Нигерия 1502 52 51 53 124 630 359 194 78 118 Соломоновы Острова 1517 68 66 69 22 93 157 287 18 103 Источник: Показатели мирового развития. 32 Приложение 2. Государственные расходы на здравоохранение по функциональной классификации 2009 г. 2010 г. 2011 г. сомони проценты сомони проценты сомони проценты 05.1 Больницы 155 736 815 54,4 197 000 329 55,7 265 464 015 53,8 05.1.01 Многопрофильные больницы 103 086 334 36,0 134 885 444 38,2 177 969 288 36,1 05.1.02 Специализированные больницы и центры 39 875 842 13,9 48 958 133 13,9 70 853 154 14,4 05.1.03 Роддома 5 872 593 2,1 7 039 498 2,0 8 927 679 1,8 05.1.04 Центры реабилитации 4 460 759 1,6 3 410 859 1,0 4 387 713 0,9 05.1.05 Больницы, не включенные в другие группы 2 441 287 0,9 2 706 395 0,8 3 326 180 0,7 05.2 Поликлиники 81 887 384 28,6 102 770 858 29,1 145 145 368 29,4 05.2.01 Многопрофильные поликлиники 65 679 598 22,9 83 297 436 23,6 120 218 359 24,4 05.2.02 Диспансеры 1 193 148 0,4 1 422 660 0,4 1 828 260 0,4 05.2.03 Стоматологические поликлиники 2 336 237 0,8 3 036 862 0,9 3 855 678 0,8 05.2.04 Центры /дома здоровья 12 353 129 4,3 14 836 814 4,2 18 962 967 3,8 05.2. Медицинские услуги, не включенные в другие группы 325 272 0,1 177 086 0,1 280 105 0,1 05.3 3 Охрана здоровья населения 21 644 743 7,6 27 037 293 7,6 36 207 899 7,3 05.3.01 Станции переливания крови 0,0 90 503 0,0 0,0 05.3.02 Станции по профилактике и борьбе с холерой 160 628 0,1 200 269 0,1 338 340 0,1 05.3.03 Дезинфекционные станции 136 685 0,0 180 539 0,1 264 663 0,1 05.3.04 Станции иммунопрофилактики 2 938 341 1,0 3 280 463 0,9 3 866 917 0,8 05.3.05 Санитарно-эпидемиологические станции 9 177 444 3,2 11 412 977 3,2 14 170 886 2,9 05.3.06 Станции по профилактике и борьбе с ВИЧ/СПИДом 1 566 835 0,5 2 359 155 0,7 3 542 914 0,7 05.3.07 Амбулатории и пункты оказания первой помощи 2 446 924 0,9 3 012 871 0,9 4 876 657 1,0 05.3.08 Центры по профилактике и борьбе с кишечными инфекциями 145 331 0,1 186 976 0,1 248 983 0,1 05.3.09 Центры по борьбе с тропическими болезнями 964 842 0,3 1 196 851 0,3 1 690 418 0,3 05.3.10 Центры семейной медицины 1 312 327 0,5 1 563 259 0,4 1 942 228 0,4 05.3.12 Центры по формированию здорового образа жизни 1 063 785 0,4 1 112 096 0,3 1 348 780 0,3 05.3.13 Центры репродуктивного здоровья 1 022 229 0,4 1 580 053 0,4 2 220 771 0,5 05.3.14 Другие учреждения по охране здоровья населения 709 372 0,2 861 282 0,2 1 696 342 0,3 05.4 Другие мероприятия в здравоохранении 27 162 277 9,5 26 671 703 7,5 46 532 538 9,4 05.4.01 Управление и контроль в здравоохранении 12 186 655 4,3 11 844 511 3,4 14 820 907 3,0 05.4.02 Прикладные и экспериментальные научные исследования в здравоохранении 1 959 986 0,7 672 169 0,2 1 461 833 0,3 05.4.03 Другие медицинские организации 1 903 002 0,7 178 293 0,1 202 957 0,0 05.4.04 Прочие мероприятия по здравоохранению 11 112 634 3,9 13 976 730 4,0 30 046 842 6,1 Всего 286 431 219 100 353 480 183 100 493 349 820 100 Источник: база данных BOOST на основе данных Минфина. 33 Приложение 3. Государственные расходы на здравоохранение по экономической классификации 2009 г. 2010 г. 2011 г. сомони проценты сомони проценты сомони проценты 1 Заработная плата и начисления на заработную плату 189 997 098 66,3 247 541 990 70,0 347 699 016 70,5 1.1 Заработная плата 152 548 914 53,3 198 616 408 56,2 279 152 210 56,6 1.2 Начисления на заработную плату 37 448 184 13,1 48 925 582 13,8 68 546 806 13,9 2 Расходы на товары и услуги 73 132 290 25,5 79 618 349 22,5 94 582 878 19,2 2.1 Закупка товаров и услуг 40 502 998 14,1 43 548 380 12,3 53 062 877 10,8 2.1.01 Канцелярские товары, книги и справочники 1 891 696 0,7 2 166 351 0,6 2 418 851 0,5 2.1.02 Текущие расходы и товарно-материальные запасы 4 050 817 1,4 4 553 309 1,3 5 300 508 1,1 2.1.03 Командировочные расходы 977 321 0,3 1 109 825 0,3 1 135 302 0,2 2.1.04 Мягкий инвентарь и халаты 2 465 791 0,9 2 692 248 0,8 3 314 569 0,7 2.1.06 Питание 9 879 048 3,4 10 397 625 2,9 11 064 025 2,2 2.1.07 Топливо и смазочные материалы 3 369 707 1,2 4 016 111 1,1 4 984 264 1,0 2.1.08 Аренда 99 951 0,0 337 286 0,1 39 951 0,0 2.1.09 Лекарственные средства и перевязочный материал 14 063 119 4,9 15 250 925 4,3 21 103 070 4,3 2.1.10 Оплата работ и услуг сторонних организаций 1 101 855 0,4 1 061 100 0,3 1 394 963 0,3 2.1.11 Подготовка и переподготовка специалистов 143 730 0,1 162 633 0,0 155 580 0,0 2.1.12 Представительские расходы 66 686 0,0 54 151 0,0 89 488 0,0 2.1.13 Оплата типографских и издательских услуг 51 898 0,0 46 016 0,0 158 389 0,0 2.1.17 Другие товары и услуги 2 341 379 0,82 2 363 815 0,67 2 428 713 0,49 2.2 Оплата коммунальных услуг 12 232 423 4,3 15 039 795 4,3 16 154 489 3,3 2.2.01 Электрическая энергия 4 690 797 1,6 6 020 437 1,7 6 464 259 1,3 2.2.02 Газ 370 694 0,1 181 850 0,1 44 693 0,0 2.2.03 Тепловая энергия 3 523 199 1,2 4 555 815 1,3 5 164 493 1,0 2.2.04 Вывоз мусора 524 708 0,2 509 776 0,1 740 510 0,2 2.2.05 Водоснабжение 3 106 408 1,1 3 750 703 1,1 3 717 700 0,8 2.2.06 Прочие коммунальные услуги 16 617 0,0 21 214 0,0 22 833 0,0 2.3 Расходы на содержание и ремонт 19 596 220 6,8 20 190 206 5,7 24 522 114 5,0 2.4 Оплата услуг связи 800 649 0,3 839 968 0,2 843 398 0,2 4 Прочие текущие субсидии и трансферты 355 363 0,1 421 365 0,1 509 862 0,1 5 Капитальные вложения 22 946 468 8,0 25 898 480 7,3 50 558 063 10,2 Всего 286 431 219 100 353 480 183 100 493 349 820 100 Источник: база данных BOOST на основе данных Минфина. 34 Список использованной литературы Bobokhojaeva, Z. Mathivet B. Miraliev S. and Egamov F. 2009. The Basic Benefit Package and Patient Financial Burden at the Hospital Level. Results after 15 months of implementation. MOH-HPAU, Dushanbe. Clements, B. Coady D, Gupta S. (Eds) 2012. The Economics of Public Health Care Reform in Advanced and Emerging Economies. International Monetary Fund, Washington DC. Davis, C. 2010. “Understanding the Legacy: Health Financing Systems in the USSR and Central and Eastern Europe Prior to Transition.” In Implementing Health, ed. J. Kutzin, C. Cashin, and J. Melitta. Copenhagen: WHO-Europe and European Observatory on Health Systems and Policies. Euro Health Group. 2010. Technical Assistance to the Development and Institutionalization of National Health Accounts (NHA). Final Report. Euro Health Group, Denmark. Government of Tajikistan and United Nations 2010. Tajikistan Millennium Development Goals: Progress Report 2010. Government of Tajikistan and United Nations, Dushanbe. Heller, P. 2006. The Prospect of Creating ‘Fiscal Space’ for the Health Sector. Health Policy and Planning, 21(2): 75-79 Khodjamurodov, G. Rechel B. 2010. “Tajikistan: Health System Review.” Health Systems in Transition 12 (2):1–154. Langenbrunner JC, Tandon A. 2012. Health Financing Systems in East Asia and the Pacific: Early Successes and Current Challenges. In Clements et al. (Eds), p.147. The Economics of Public Health Care Reform in Advanced and Emerging Economies. International Monetary Fund, Washington DC. Mahon, J. Tediosi T. 2007. Health SWAP in Tajikistan: Prospects and Suggested Steps. Swiss Agency for Development and Cooperation. Ministry of Health. 2011. Strategic Rationalization Plan of Health Facilities of the Republic of Tajikistan 2011-2020. Ministry of Health of Tajikistan, Dushanbe. Mirzoev, T. Green A, Newell J. 2010. Health SWAps and external aid--a case study from Tajikistan. International Journal of Health Planning and Management. Vol. 25(3):270-86. Musgrove, P. 2010. Financial and Other Rewards for Good Performance or Results: A Guided Tour of Concepts and Terms and a Short Glossary. Available: http://www.rbfhealth.org O’Donnell, O., E. van Doorslaer, A. Wagstaff and M. Lindelow. 2008. Analyzing health equity using household survey data: a guide to techniques and their implementation. Washington, D.C: World Bank. Rowland, D. Telyukov AV. 1991. “Soviet Health Care from Two Perspectives.” Health Affairs (Millwood) 10 (3): 71–86. Savedoff, W. 2004, “Tax-Based Financing for Health Systems: Options and Experiences,” Evidence and Information for Policy Discussion Paper No. 4, Geneva: World Health Organization. 35 TDHS 2012. Tajikistan Demographic and Health Survey 2012. Preliminary Report. Statistical Agency under the President of the Republic of Tajikistan and MOH, Dushanbe, Tajikistan; Measure DHS and ICF International, Calverton, MD USA. Tandon, A. Cashin C. 2010. Assessing Public Expenditure on Health from a Fiscal Space Perspective. Health, Nutrition, and Population Discussion Paper. The World Bank, Washington, DC. Tediosi, F, Thompson R. 2006. Recent developments in health financing reforms in Tajikistan and PHC capitation payments in Varzob and Dangara. Mission Report Sino № 43. The World Bank. 1999. Curbing the Epidemic: Governments and the Economics of Tobacco Control . The World Bank, Washington DC. 36