E4791 REPUBLIQUE DU NIGER ………………. FRATERNITE – TRAVAIL – PROGRES MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE ………………. DIRECTION GENERALE DE LA SANTE PUBLIQUE ………………. DIRECTION DE L’HYGIENE PUBLIQUE ET DE L’EDUCATION POUR LA SANTE Plan de Gestion des Déchets Issus des Soins de Santé du Niger (PGDISS 2016-2020) Rapport provisoire DIRECTION DE L’HYGIENE PUBLIQUE ET DE L’EDUCATION POUR LA SANTE- MSP, NIAMEY, NIGER Janvier, 2015 Table des matières Table des matières ....................................................................................................... 2 Liste des figures ........................................................................................................... 4 Liste des tableaux ........................................................................................................ 4 Liste des photographies ................................................................................................ 5 Sigles et acronymes ..................................................................................................... 6 Glossaire ..................................................................................................................... 7 Résumé de l’étude ....................................................................................................... 9 Introduction .................................................................. Error! Bookmark not defined. I- Contexte et justification ...........................................................................................12 II- Généralités sur le Niger ...........................................................................................12 II-1- Démographie ............................................................................................................. 13 II-2- Politique du système de santé .................................................................................... 14 II-3- Organisation du système de santé .............................................................................. 14 III- Cadre de la GDISS au Niger ...................................................................................18 III-1 Cadre juridique ET institutionnel de la GDISS au Niger ................................................. 18 III-1-1- Accords internationaux ......................................................................................... 18 III-1-2- Législations nationales ........................................................................................... 19 III-1-3- Procédures en matière de GDISS ............................................................................ 21 III-2- Acteurs impliqués dans la GDISS ............................................................................... 21 III-2-1- Le Ministère de la Santé Publique (MSP) ................................................................. 21 III-2-2- Le ME/SU/DD et le CNEDD ..................................................................................... 22 III-2-3- Les Etablissements de Soins de Santé (ESS) ............................................................ 22 III-2-4- Les Collectivités Locales ......................................................................................... 23 III-2-5- Le secteur privé ..................................................................................................... 23 III-2-6- Les ONG ............................................................................................................... 24 III-2-7- Les Organisations Communautaires de Base ............................................................ 24 III-2-8- Les récupérateurs informels ................................................................................... 24 III-2-9- Les partenaires au développement ......................................................................... 25 IV- Rappel du PDISS 2011-2015 ..................................................................................26 V- Rappel des objectifs et résultats attendus des TDR ....................................................28 VI- Approche méthodologique ......................................................................................28 VI-1- Phase préparatoire .................................................................................................... 29 VI-2- Phase terrain ............................................................................................................ 29 VI-3- Groupe cible ............................................................................................................. 30 VI-4- Techniques et Outils .................................................................................................. 30 VI-5- Traitement des données ............................................................................................ 31 VI-6- Limites de l’étude ...................................................................................................... 31 VI- 7 -Matrice de l’évaluation ...................................................................................................... 32 VII- Etablissements visités ...........................................................................................34 2 VIII- Processus de conception du PGDISS .....................................................................35 VIII- Résultats/effets de la mise en œuvre du PGDISS ...................................................35 VIII-1- Acteurs et leurs rôles dans la GDISS ........................................................................ 35 VIII-1-1- Municipalités ...................................................................................................... 35 VIII-1-2- ONG /Associations et Entreprises Privées ............................................................. 37 VIII-2- Gestion des déchets au niveau des ESS: textes et financement ................................. 38 VIII-2-1- Connaissance et Disponibilité des textes .............................................................. 38 VIII-2-2- Responsable GDISS ............................................................................................ 40 VIII-2-3- Financement de la gestion des DISS .................................................................... 41 VIII-3- Gestion pratique des déchets médicaux au niveau des ESS ....................................... 43 VIII-3-1- Production et quantification des DISS ................................................................... 43 VIII-3-1-1 Production des DISS .......................................................................................... 43 VIII-3-1-2- Quantification des DISS .................................................................................... 44 VIII-3-2- Tri, Récipients et Manipulation des DISS ............................................................... 45 VIII-3-2-1 Tri des DISS ...................................................................................................... 45 VIII-3-2-2 Disponibilité et qualité des conteneurs ................................................................ 47 VIII-3-2-3- Récipients de collecte (conteneurs).................................................................... 49 VIII-3-2-4- Système de codage des conteneurs ................................................................... 50 VIII-3-2-5- Fermeture des conteneurs infectieux ................................................................. 51 VIII-3-2-6- Manipulation des DISS ...................................................................................... 51 VIII-3-3- Collecte et Stockage des DISS .............................................................................. 52 VIII-3-3-1- Collecte des DISS ............................................................................................. 52 VIII-3-3-2- Stockage des DISS .......................................................................................... 53 VIII-3-4- Transport des DISS ............................................................................................. 54 VIII-3-4- 1- Transport interne ........................................................................................... 54 VIII-3-4- 2- Transport externe ........................................................................................... 55 VIII-3-5- Traitement / élimination finale des DISS ............................................................... 55 VIII-4- Mesure de protection du personnel des ESS ............................................................. 60 VIII-5- Perception des cadres de la GDBM de leur formation sanitaire ................................... 61 VIII-6- Formation du personnel des ESS et suivi .................................................................. 62 IX- GDISS et impacts sur l’environnement .....................................................................64 X- Degré de mise en œuvre du PGDISS ........................................................................67 XI- Difficultés de la mise en œuvre du PDISS ................................................................69 XII- Formulation des objectifs pour la période 2014-2015 ; ............................................70 XIII- Forces, faiblesses et perspectives .........................................................................71 XIV- Recommandations ...............................................................................................75 Conclusion ..................................................................................................................76 XV- Plan de Gestion des DISS (PDISS 2016-2020) ............ 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Références bibliographiques ....................................................................................... 101 Annexes : ................................................................................................................. 102 Liste de personnes rencontrées .................................................................................. 103 Liste des superviseurs et enquêteurs .......................................................................... 104 Questionnaires…………………………………………………………………………………………………..105 3 Liste des figures Titre de la figure Page Figure1 Répartition des ESS par type (public – privé) 30 Figure2 Connaissance de la Réglementation nationale 34 Figure3 Disponibilité d’un manuel de Procédures 34 Figure4 Application de la Réglementation nationale 34 Figure5 Personne responsable de la GDISS 35 Figure6 Catégorie dans laquelle les DBM sont classés par les agents 39 Figure7 Tri adapté 40 Figure8 Manipulation sécurisée 40 Figure9 Tri adapté et manipulation sécurisée 40 Figure10 Tri adapté et manipulation sécurisée (observation) 41 Figure11 Nature des conteneurs 43 Figure12 Type de containers utilisés dans les ESS 43 Figure13 Pratique de système de codage couleur des containers 44 Figure14 Containers avec couvercle 44 Figure15 Disponibilité d’équipements de protection 45 Figure16 Existence, Accessibilité et Organisation de la zone de stockage des DISS 47 Figure17 Protection de la zone de stockage des DISS 47 Figure18 Lieu de traitement des déchets des ESS 51 Figure19 Lieu de traitement des déchets des ESS 52 Figure20 Qualification du traitement de déchets 52 Figure21 Vaccination du personnel des ESS 54 Figure22 Nombre de blessure par piqure d’aiguille dans 12 derniers mois 54 Opinion personnelle sur les avancées concernant la GDBM, les moyens 54 Figure23 alloués à la GDBM et la sécurité Figure24 Répartition des agents formés par régions 55 Répartition des agents formés par régions et par an à travers la mis en œuvre 56 Figure25 du PGDISS Figure26 Répartition agents formés par sexe, par région et par an 56 Liste des tableaux Titre du tableau Page Tableau1 Objectifs spécifiques Activités et Résultats attendus du PGDISS 22 Tableau2 Structuration de l’OER (OMS/PNUE 24 Tableau3 Matrice de l’évaluation (Tableau stratégique) 27 Tableau4 Type d’établissements enquêté par DRSP 29 Tableau5 Financement de la gestion des DISS 36 Tableau6 Raccordement du système d évacuation des eaux usées 37 Tableau7 Types de déchets produits au niveau des ESS 38 Tableau8 Situation des agents formés sur la GDISS à Dosso financement Fonds Commun 57 Tableau9 Gestion des déchets biomédicaux et l’environnement 57 Tableau10 Degré de mise en œuvre du PGDISS 2011-2015 60 Tableau11 Forces, faiblesses et perspectives 64 Tableau13 Objectifs, axes et actions du PGISS 2016-2020 67 4 Liste des photographies Titre de la photo Page Photos 1 et 2 Equipements de collecte et d’enlèvement des déchets ménagers mis à la 31 disposition des ESS par les municipalités de Dosso et HNL Photos 3 et 4 Faute de décharges contrôlées, les déchets des ESS sont déversés dans les 31 innombrables dépotoirs sauvages des villes (Exemple Maradi) Photo 5 Brûleur du Cabinet Global protection et Environnement dans l’ancienne carrière 32 du quartier Bobiel Photos 6 et 7 Etat de gestion des eaux usées au CSME de Dosso 36 Photos 8 et 9 Etat de gestion des eaux usées au CHR de Diffa 37 Photos 10 et 11 Instructions opérationnelles sur un par-vent au CSI urbain de Diffa 41 Photos 12-13-14 Type et qualité des conteneurs à l’HD de Tillaberyet CHR de Tahoua 42 Photos 15 et 16 Type et qualité des conteneurs au CHR d’Agadez 42 Photo 17 Poubelles sont parfois en plastiques 46 Photos 18-19 Type et qualité des conteneurs à l’HD de Tillabery et HNL de Niamey 46 Photos 20-21-22 : Type de brûleurs : CHR Diffa ; CSI Tondobon et CHR Dosso 50 Photos 23-24 Incinérateur de la Maternité Issaka Gazobi avec sa cheminée juste en dessous 50 dies fils de la Nigelec Photos 25 et 26 HNZ : l’incinérateur et le brûleur des Boites de sécurité 51 Photo 27 Un ouvrier du CHR de Tahoua transférant des déchets biomédicaux des 53 services vers le site de stockage sans aucune mesure de protection individuelle 5 Sigles et acronymes BS Boîtes de Sécurité HNZ Hôpital National de Zinder EIE Etudes d’Impacts sur l’Environnement AES Accident d’Exposition au sang ANBEF Association Nationale pour le Bien Être Familial CHR Centre Hospitalier Régional CHR Centre Hospitalier régional CSI Centre de Santé Intégré DBM Déchets biomédicaux DHP/ES Direction de l’Hygiène Publique et de l’Education pour la Santé DISS Déchets Issus des Soins de Santé DRSP Direction Régionale de la Santé Publique DRSP Direction Régionale de la Santé Publique DS District Sanitaire ESS Etablissement de Soins de Santé GDBM Gestion des Déchets Biomédicaux GIE Groupement d’Intérêts Economique HVB Hépatite Virale B HD Hôpital de District HN Hôpital National HNL Hôpital National de Lamordé INS Institut national de Statistiques IST Infections Sexuellement Transmissibles MAP II Deuxième Projet d’Appui Multisectoriel à la lutte contre les IST/VIH/SIDA ME/SU/DD Ministère de l’Environnement de la Salubrité Urbaine et du Développement Durable MIG Maternité Issaka Gazobi OER Outils d’Evaluation Rapide OMD Objectifs du Millénaire pour le Développement OMS Organisation Mondiale de la Santé ONG Organisation Non Gouvernementale PDS Plan de Développement Sanitaire PGDISS Plan de Gestion des Déchets Issus des Soins de Santé PNUE Programme des Nations Unies pour l’Environnement POP polluants organiques persistants RGP Recensements de la Population RGPH Recensements Généraux de la Population et de l’H abitat SNIS Système National d’Information Sanitaire TDR Termes de Référence VIH Virus d’Immuno déficience Humaine 6 Glossaire Activités du secteur de la santé: ce sont les examens, le diagnostic, les soins, les traitements, la formation et la recherche dans le domaine de la santé humaine et animale. Banalisation des déchets médicaux : tout procédé de traitement destiné à transformer de façon sécuritaire, les déchets médicaux en déchets assimilables aux déchets ménagers et devant être éliminé soit par enfouissement sanitaire, soit par incinération. La banalisation se fait soit par désinfection, soit par dénaturation. Déchets : On appelle déchets « tout résidu d'un processus de production, de transformation ou d'utilisation, toute substance, matériau produit ou plus généralement tout bien meuble abandonné ou que son détenteur destine à l'abandon et qui sont de nature à produire des effets nocifs sur le sol, la flore et la faune, à dégrader les sites ou les paysages, à polluer l'air ou les eaux, à engendrer des bruits ou des odeurs, et d'une façon générale, à porter atteinte à la santé de l'homme et à l'environnement. » Déchets assimilés : sont assimilés aux déchets issus de soins de santé, les déchets issus des activités d'enseignement, de recherche et de production industrielle dans les domaines de la médecine humaine et vétérinaire, lorsqu'ils présentent les caractéristiques mentionnées aux 1 ou 2 ci-dessus. Déchets d’amalgame issus des cabinets dentaires : Les déchets d'amalgames dentaires issus de l'activité des cabinets dentaires privés ou publics sont appelés communément "plombages" et contrairement à ce que leur dénomination laisse supposer, ils ne contiennent pas de plomb. Ils contiennent en moyenne 50% de mercure et 50% d'un alliage d'argent, cuivre, étain et zinc. Ce sont donc de déchets mercuriels soit secs issus de la préparation des plombages, soit humides provenant du crachoir ou de l'aspiration. Déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés : sont ceux qui : Soit présentent un risque infectieux, du fait qu'ils contiennent des micro-organismes viables ou leurs toxines, dont on sait ou dont on a de bonnes raisons de croire qu'en raison de leur nature, de leur quantité ou de leur métabolisme, ils causent la maladie chez l'homme ou chez d'autres organismes vivants ; Soit, même en l'absence de risque infectieux, relèvent de l'une des catégories suivantes : Matériels et matériaux piquants ou coupants destinés à l'abandon, qu'ils aient été ou non en contact avec un produit biologique ; Produits sanguins à usage thérapeutique incomplètement utilisés ou arrivés à péremption ; Déchets anatomiques humains, correspondant à des fragments humains non aisément identifiables. Déchets hospitaliers : le déchet hospitalier est l'ensemble des déchets produits dans un établissement hospitalier. Ces déchets comportent les déchets produits par les activités de soins de santé, les déchets issus des activités de ménage, les déchets de construction et de démolitions, les déchets verts de jardinage et tous les autres déchets assimilés. Déchets Issus des Soins de Santé (DISS) : sont les déchets issus des activités de diagnostic, de suivi et de traitement préventif, curatif ou palliatif, dans les domaines de la médecine humaine et vétérinaire comprenant essentiellement les déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés, les pièces anatomiques d'origine humaine et les 7 déchets d’amalgame issus des cabinets dentaires ; Déchets médicaux (biomédicaux) : c'est tout déchet d'origine biologique ou non, issus des activités du secteur de la santé. Déchets médicaux infectieux : tout déchet médical d'origine biologique contenant un agent infectieux, pathogène pour l'homme, ainsi que tout déchet d'origine non biologique contaminé par un tel agent. Déchets sanitaires : l'ensemble des déchets produits dans un établissement qui mène des activités de diagnostic, de soins, de traitements, de formation et de recherche dans le domaine de la santé humaine et animale. Désinfection : tout procédé destiné à débarrasser un objet ou une surface des germes pathogènes. Elle peut se faire mécaniquement par lavage et brossage, physiquement par la chaleur sèche ou humide, chimiquement par les antiseptiques. Eaux usées : sont constituées principalement de résidus de sang, les flacons de sang et les autres dérivés du sang , fluides physiologiques provenant de patients infectés, les déchets d’amalgames issus des cabinets dentaires qui sont contenus dans les crachats des patients Entreposage : On entend par entreposage, le dépôt sur un site approprié de transit des DISS avant leur collecte et élimination ; Gestion des déchets : on entend par gestion des déchets l’ensemble des dispositions permettant la collecte, le transport et l’élimination écologiquement rationnelle de ces déchets. Grand emballage : c’est un emballage qui consiste en un emballage extérieur contenant des objets ou des emballages intérieurs. Il est conçu pour une manutention mécanique et présente une masse nette supérieure à 400kg ou une contenance supérieure à 450 l mais un volume ne dépassant pas 3m3 ; Grand récipient pour vrac (GRV) : c’est un emballage transportable rigide ou souple dont la contenance ne dépasse pas 3m3 pour les matières solides et liquides, conçus pour une manutention mécanique, et pouvant résister aux sollicitations produites lors de la manutention et du transport ; Pièces anatomiques d'origine humaine : sont des organes, des membres ou des fragments d'organes ou de membres, aisément identifiables par un non-spécialiste, recueillis à l'occasion des activités de soins. Regroupement : On entend par regroupement de déchets l'immobilisation provisoire dans un même local de déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés provenant de producteurs multiples; Sécurité des injections : selon l'OMS, une injection sécurisée, c'est-à-dire sans risque, est une injection administrée dans des conditions et avec des équipements appropriés, qui ne nuit pas au patient, n'expose pas le soignant à un quelconque risque évitable et dont la gestion des déchets ne présente pas de danger pour la communauté et pour l'environnement. Transport : C’est l’acheminement hautement sécuritaire des DISS du lieu d’entreposage vers le lieu de leurs traitements ou de leur élimination. 8 Résumé de l’étude Dans le cadre de la mise en œuvre du Plan de Gestion des Déchets Issus des Soins de Santé 2011-2015, la Direction de l’Hygiène Publique et de l’Education pour la Santé a entrepris une évaluation rapide de la gestion des déchets issus des soins de santé (DISS) dans toutes les régions du pays. Cette étude avait pour objectifs : - Evaluer le système actuel de gestion des déchets issus de soins de santé en vue de l’obtention des enseignements majeurs, - Proposer une stratégie d’intervention pour le maintien des acquis, - Améliorer l’exécution du Plan actuel, - Elaborer un Plan de Gestion des DISS 2016-2020.pour la promotion d’un changement de comportement, la gestion écologiquement durable des DISS, la protection des acteurs sur les risques d’infection ainsi que le renforcement des capacités institutionnelles des structures concernées. Le Niger dispose en terme d’infrastructures sanitaires publiques de 3 hôpitaux Nationaux, 1 maternité nationale, 6 centres hospitaliers régionaux, 2 maternités régionales de référence, 71 districts sanitaires (29 nouvellement crées), 33 hôpitaux de district, 877 centres de santé intégrés, 2505 cases de santé et 7 centres mère-enfant. Pour ce qui est des formations sanitaires privées, il dispose de 5 hôpitaux privés, 5 polycliniques, 32 cliniques, 36 cabinets médicaux, 33 cabinets de soins infirmiers, 13 dispensaires, 17 infirmeries des sociétés, ONGs et associations, 133 salles de soins privés. En termes de ressources humaines, le Niger dispose de 7823 agents toute catégorie confondue. L’étude est basée sur l’utilisation de l’Outils d’Evaluation Rapide (OER) élaboré par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et le Programme des Nations Unies pour l’Environnement (UNEP). Soixante une (61) structures sanitaires, toutes implantées au niveau des chefs lieux des régions du pays ont été concernées par l’enquête. Il ressort de cette évaluation les constats suivants :  Intervention de quelques acteurs privés dans la gestion des DISS ;  63% des ESS ont désigné un responsable de la gestion des déchets qui est opérationnel ;  24% de ESS font un bon tri et pour 23% le tri est satisfaisant ;  Existence des bonnes initiatives encourageantes en instructions opérationnelles dans certains ESS ;  24% de ESS font une manipulation correcte des déchets ;  69% des formations sanitaires visitées utilisent des conteneurs bien fermés pour les déchets infectieux ; 9  74% des formations sanitaires visitées et observées ont dégagé une zone de stockage pour les DISS ;  62% des formations sanitaires utilisent le système d’incinérateur ou brûleur pour traiter les piquants et tranchants produits ;  1591/ 7823 acteurs, soit 20% ont été formés en trois ans (2012 à 2014) dans les huit (8) régions du pays ;  56% des enquêtés affirment la non disponibilité de la réglementation nationale en vigueur ;  85,25% des ESS avancent que les ressources financières allouées à la gestion des déchets sont généralement quasi inexistantes ;  41% des ESS enquêtés jugent que le tri qu’ils effectuent est insuffisant ;  77% des formations sanitaires enquêtés n’appliquent aucun système de codage des conteneurs de déchets produits ;  61% des zones de stockage ne sont pas protégés ;  72% des moyens de transports des déchets infectieux restent ouverts ;  79% des ESS n’ont pas vaccinés leur personnel contre l’hépatite B et le tétanos ;  La collaboration est très faible entre les acteurs ;  La majorité des ESS (53%) affirment que les équipements de protection sont disponibles en partie. D’une manière générale, la gestion des DISS au niveau des huit (8) régions du pays souffre dans son ensemble d'un certain nombre de contraintes humaines, matérielles, financières et organisationnelles. Pour renforcer et conserver les acquis les actions suivantes sont identifiés en relations avec les services concernés :  Etablissement et vulgarisation de tous les documents, textes et directives nationales relatifs à la GDISS ;  Mise en place des comités de gestion des DISS dans chaque établissement de soins ;  Dotation de tous les ESS en équipement d’élimination sûre des DISS ;  Renforcement du cadre législatif et réglementaire de la GDISS ;  Prise en compte dans le curricula de formation des écoles de santé et Instituts de santé les modules de GDISS ;  Instauration des procédures de contrôle de la GDISS ;  Développement des ressources financières spécifiques et en plaidant pour l’inscription d’une ligne budgétaire en matière de GDISS ;  Formation, Information et sensibilisation des acteurs et opérateurs de la filière sur les coûts humains directs de la mauvaise gestion des DISS ;  Renforcement de l’effectif du personnel par le recrutement de tous les techniciens de surface bénévoles et des Techniciens d’Hygiène Assainissement ;  Introduction de la gestion communautaire des DISS au niveau des Cases de Santé ;  Renforcement du partenariat avec les autres Ministères notamment celui en charge de l’Environnement. Mots clés : Gestion, Déchets, Pollutions, Environnement, biomédicaux, Niger 10 11 I- Contexte et justification La Gestion des Déchets Issus des Soins de Santé (GDISS) constitue aujourd’hui une préoccupation de plus en plus pressante. Les déchets biomédicaux produits nécessitent une attention particulière du fait des pathologi es qui peuvent s’y développer. Dans plusieurs pays en particulier le Niger, cette problématique se pose tout naturellement avec plus d’acuité. C’est pourquoi le Niger a élaboré un Plan de Gestion des Déchets Issus des Soins de Santé (GDISS) 2011-2015 qui est à sa quatrième année de mise en œuvre. Dans le cadre de cette mise en œuvre, la Direction de l’Hygiène Publique et de l’Education pour la Santé a entrepris une étude d’évaluation rapide de cette gestion des déchets issus des soins de santé dans toutes les régions du pays. Les résultats serviront de base pour élaborer le Plan de Gestion des Déchets Issus des Soins de Santé 2016-2020 dont la mise en œuvre devrait permettre d’éviter les risques liés à l’augmentation des DISS que pourraient occasionner les deux projets en préparation, à savoir le projet d’appui à la santé de la population et le projet pour le contrôle et l’élimination du paludisme et des maladies tropicales négligées dans le sahel . Cette étude s’est déroulée du 26 septembre au 05 novembre 2014. Elle a été financée par la Banque Mondiale à travers le Projet d’Appui Multisectoriel de lutte contre le VIH/Sida MAPII. II - Objectifs Les objectifs assignés à cette étude sont ; - Evaluer le système actuel de gestion des déchets issus de soins de santé en vue de tirer les enseignements majeurs, - Proposer une stratégie d’intervention pour le maintien des acquis - Améliorer l’exécution du Plan actuel, - Elaborer un Plan de Gestion des DISS 2016-2020.pour la promotion d’un changement de comportement, la gestion écologiquement durable des DISS, la protection des acteurs sur les risques d’infection ainsi que le renforcement des capacités institutionnelles des structures concernées. II- Généralités sur le Niger Vaste pays sahélo-saharien (1.267.000 km2), enclavé et aux ¾ désertiques, le Niger est soumis à une pluviométrie aléatoire, irrégulière et insuffisante dans le temps et dans l’espace. Le climat tropical de type soudanien qui alterne entre deux saisons, une longue saison sèche d’octobre à mai (7mois) et une courte saison de pluies de mai à septembre (4mois). Il est situé dans l’une des régions les plus chaudes du globe. Les températures les plus élevées sont enregistrées entre mars et avril (plus de 12 40°C), tandis que les plus basses le sont de décembre à février où elles peuvent descendre en dessous de 10°C. Au plan hydrographique, le fleuve Niger traverse le pays sur une longueur de 550km, dans sa partie Ouest. Il existe aussi quelques lacs permanents dont le principal est le lac Tchad situé à Diffa au Sud-Est du pays. II-1- Démographie Le Niger a réalisé quatre Recensements de la Population (RGP) en 1977, 1988, 2001et 2012. Ainsi, de 7.251.626 habitants en 1988, la population est passée à 17.138.707 habitants en 2012 (RGP/H 2001). L’indice Synthétique de Fécondité (ISF) qui reste très élevé, de l’ordre de 7,6 enfants/femme (EDSMICS IV 2012) constitue une préoccupation majeure pour la santé de la population, en général de la femme et de l’enfant en particulier. Il demeure le principal déterminant du taux d’accroissement démographique de 3,30% par an, l’un des plus élevés au monde. Le taux global d’alphabétisation est de 28,60%. Le taux de scolarisation au primaire est de 79,20% dont 87,60% chez les garçons et 70,70% chez les filles (INS, Niger en chiffres 2013). Le Produit Intérieur Brut (PIB) est passé de 3 024,3 milliards FCFA en 2011 à 3 414,3 milliards de FCFA en 2012 et à 3.659,6 milliards FCFA en 2013. Cette progression importante du PIB a entraîné un relèvement du PIB par tête d’habitant de l’ ordre de 192 300 FCFA en 2011, 199 300 FCFA en 2012 et 205 600 FCFA en 2013 (INS, Annuaire statistique, 2013). L’économie nationale repose non seulement sur le secteur agro-pastoral (44,67%) dépendant largement des conditions climatiques, mais aussi sur les services du secteur tertiaire (38,74 %). Le secteur minier sur qui reposent des espoirs fondés, ne participe actuellement qu’à 6,09% de la richesse nationale produite (INS, Annuaire statistique, 2013). Au niveau administratif, le Niger a mis en place un processus de décentralisation qui a transformé les anciens départements en régions et les anciens arrondissements en départements et créé des communes pour une meilleure gouvernance au plan local. Ainsi, le pays est subdivisé en 8 régions administratives, 71 départements et 266 communes dont 52 urbaines et 214 rurales. Le contexte politique et administratif est caractérisé par un multipartisme et une décentralisation qui incluent :  une dimension administrative et politique à travers la réorganisation de la carte administrative et le transfert de certaines compétences de l’Etat aux entités décentralisées ;  une dimension sociale notamment par la dévolution de certaines responsabilités à des acteurs non étatiques (Société civile et ONG) ;  une dimension économique avec l’émergence d’un secteur privé par la libéralisation et le désengagement de l’Etat de certains domaines concurrentiels. Les Collectivités Territoriales (Région, Commune) constituent des entités autonomes dotées de la personnalité juridique, de compétences et de ressources propres. 13 Elles sont gérées par des organes élus en vertu des principes fondamentaux de la libre administration (Loi 2008-42 du 31 juillet 2008). Les circonscriptions administratives (Région, Département) sont des divisions du territoire national dépourvues de la personnalité morale et de l’autonomie financière. Elles constituent un cadre de représentation territoriale de l’Etat. A ce titre, elles constituent la base de déconcentration centrale de l’E tat sous la coordination et la direction générale d’un représentant de l’Etat. (Loi N° 98-31 du 14 septembre 1998). Code Général des collectivités Territoriales, Edition 20112, Décret N°2011- 160/PRN/MISPD/AR du 28 juin 2011 II-2- Politique du système de santé La politique nationale de santé du Niger repose sur les Soins de Santé Primaires à travers le développement des districts sanitaires. Cette option est prise pour s’adapter aux conséquences des crises financières et pour prendre en compte les engagements internationaux auxquels le Niger a souscrit, notamment ceux en rapport avec l'atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) et ceux du Plan de Développement Economique et Social (PDES 2012-2015). Cette politique de santé vise particulièrement la recherche de l'équité, l'amélioration de la qualité des soins et l'accessibilité d’un plus grand nombre de personnes vulnérables (femmes, enfants, personnes handicapées, populations en zones rurales) aux services de santé. Cependant, la mise en œuvre de cette politique n’a pas été effective et par conséquent n'a pas eu l’impact escompté sur les principaux problèmes de santé, à savoir la forte mortalité maternelle et infanto-juvénile et la forte mortalité liée aux maladies à potentiel épidémique. Ceci était dû essentiellement à :  des insuffisances dans le choix des stratégies ;  la faible attention accordée à la protection financière des usagers et aux inégalités de santé entre zones rurale et urbaine ;  la faiblesse du système de suivi évaluation et de gouvernance. Pour relever les principaux défis auxquels le secteur de la santé est confronté, le Niger a inscrit, parmi les priorités du Plan de Développement Sanitaire (PDS) 2011- 2015, le développement des activités de la santé de la reproduction, l’intensification de la lutte contre la maladie mais aussi le renforcement du système de santé en général et en particulier du Système National d’Information Sanitaire (SNIS). II-3- Organisation du système de santé L’organisation du système de santé est calquée sur le découpage administratif du pays qui comprend trois niveaux :  l’Administration Centrale : niveau stratégique chargé de la définition des axes stratégiques, constituée par le Cabinet du Ministre (CM), le Secrétariat Général (SG), les Directions Générales (DG) et les Directions Nationales (DN) ;  les Directions Régionales de la Santé Publique (DRSP) : niveau technique chargé d’appuyer les districts sanitaires ; 14  les Districts Sanitaires (DS) : niveau opérationnel chargé de la mise en œuvre de la politique sanitaire. II-4 Infrastructures sanitaires : En 2013, le nombre total des infrastructures sanitaires publiques et privées sont indiquées dans les tableaux ci-dessous : Tableau I : situation des infrastructures sanitaires publiques en 2013 : Infrastructures Agadez Diffa Dosso Maradi Niamey Tahoua Tillabéri Zinder Total sanitaires Hôpitaux 0 0 0 0 2 0 0 1 3 Nationaux Maternités 0 0 0 0 1 0 0 0 1 Nationales Centres 1 1 1 1 1 1 0 0 6 Hospitaliers Régionaux Maternités 0 0 0 0 0 1 0 1 2 régionales de Référence Districts 4 3 5 7 5 8 6 6 42 Sanitaires Nouveaux 3 3 3 2 2 4 7 5 29 Districts Sanitaires Hôpitaux de 2 2 4 6 1 7 6 5 33 District Centres de 64 50 122 132 50 142 181 136 877 Santé Intégrés Case de 128 127 396 471 10 441 429 503 2505 santé FDS 4 5 0 3 7 4 0 1 24 Centres Mère- 1 1 1 1 0 1 1 1 7 Enfant Centres 0 0 0 1 1 1 0 1 4 Nationaux de Transfusion sanguine Centre 0 0 0 0 0 1 0 0 1 National de Traitement Ambulatoire Autres 0 0 0 0 0 8 0 0 8 15 Centres Nationaux de Référence Tableau II : situation des infrastructures sanitaires privées en 2010 : Infrastructures Agadez Diffa Dosso Maradi Niamey Tahoua Tillabéri Zinder Total sanitaires Hôpitaux 2 0 0 1 1 1 0 O 5 Privés Polycliniques 0 0 0 0 51 0 0 0 5 Cliniques 0 0 0 1 26 1 2 2 32 Cabinet 1 0 0 5 27 1 0 3 36 médical Cabinet des 0 0 1 5 14 12 0 1 33 soins infirmiers Dispensaires 1 0 0 4 4 0 2 2 13 Infirmeries 1 0 0 0 14 0 2 0 17 des sociétés, ONG et Associations Salle de soins 5 4 23 19 35 16 6 25 133 privée II-5 Accès à l’Eau potable La proportion de la population nigérienne utilisant une source d’eau potable est passée de 22,3% en1992 à 50,1% en 2008 (ENBC), soit une augmentation de près de 2 points de pourcentage par an. En2006, on enregistre un écart important entre les taux en milieu rural (30,8%) et urbain (93%). Cependant, des efforts importants, ont été fournis en milieu rural en matière d’investissements dans le domaine de l’hydraulique villageoise. De ce fait, le taux de couverture des besoins en eau potable est passé de 54,2% en 2001 à 62,1% en 2008 puis à 64,25% en 2010 (puis 66,48% en 2011). Le niveau est toutefois insuffisant pour atteindre la cible OMD fixée à 80% à l’horizon 2015. Les principales contraintes à ce secteur sont : l’insuffisance du financement et des investissements, le manque d’entretien et la vétusté des infrastructures surtout en 16 milieu rural, une grande profondeur des ouvrages et/ou la mauvaise qualité de l’eau dans certaines zones. Le défi majeur à relever au niveau de ce secteur reste de pouvoir mobiliser les moyens humains, matériels et financiers pouvant permettre aux ménages de disposer, de façon durable en milieu rural et en milieu périurbain, d’une eau potable. II-6 Accès à l’Assainissement et l’Hygiène En milieu rural, les ménages produisent des déchets dits "domestiques" issus des activités ménagères (cuisine, nettoyage, etc.). De nombreux ménages pratiquent en plus dans leur concession le petit élevage d’animaux domestiques. Comme il n’existe pratiquement pas de système organisé d’évacuation des ordures ménagères en milieu rural, les ménages les collectent et les déversent dans la nature, le plus souvent aux alentours immédiats des villages. Quant aux excréments d’animaux, ils sont acheminés dans les champs pour servir de fumure organique. En milieu urbain avec l’urbanisation accélérée insuffisamment contrôlée des villes et l’accroissement rapide de leurs populations, les ménages des zones urbaines, en particulier au niveau des grosses agglomérations ne disposent pas de systèmes appropriés d’évacuation des ordures. Au niveau des petits centres urbains comme en milieu rural, les ordures sont évacuées aux alentours des agglomérations ou entre les habitations. Au niveau des grands centres, les ordures sont collectées et déversées le plus souvent dans des dépotoirs sauvages ou, dans de rares cas, dans des poubelles clairsemées de la municipalité qui sont irrégulièrement évacuées vers des décharges sauvages, aucune commune ne procédant au traitement préalable des déchets. Entre 1998 et 200818, environ 8 ménages ruraux sur 10 ne disposent d’aucun type de système d’assainissement. Même en milieu urbain, l’accès aux systèmes d’assainissement est faible. La latrine non couverte est le moyen d’évacuation le plus répandu à Niamey (u n ménage sur deux y ayant recours). Par ailleurs, le linéaire de caniveaux qui n’était que de 630 km jusqu’en 2007 à l’échelle nationale, atteint à peine 750 km en 2012, ce qui traduit l’acuité du problème d’évacuation des eaux usées dans les centres urbains. Les principales contraintes en matière d’hygiène et d’assainissement sont le faible niveau d’éducation à l’hygiène des populations avec des risques sanitaires élevés, l’insuffisance de la promotion des latrines en milieu rural, l’insuffisance de l’entretien 17 des infrastructures d’assainissement existantes en ville (caniveaux, poubelles publiques, etc.), la faible pro-activité des communes et municipalités pour promouvoir des actions en la matière, le sous-investissement en infrastructures d’assainissement dans les villes. Aussi, le défi majeur est-il lié à l’opérationnalisation effective de la politique nationale en matière d’hygiène et d’assainissement au titre des axes prioritaires du schéma d’urbanisation et de la politique d’aménagement du territoire. III- Cadre de la GDISS au Niger III-1 Cadre juridique ET institutionnel de la GDISS au Niger III-1-1- Accords internationaux Plusieurs accords internationaux énonçant des principes fondamentaux relatifs à la santé publique, à la protection de l’environnement et à la gestion sécurisée des déchets dangereux ont été signés. Ces principes et conventions sont présentés ci-dessous et doivent être pris en considération lors de la planification de la gestion des déchets médicaux dangereux.  La Convention de Bâle sur le contrôle des mouvements transfrontaliers de déchets dangereux et de leur élimination (PNUE, 1992). Cette convention a pour objectifs principaux de réduire au minimum la production de déchets dangereux, de traiter ces déchets aussi près que possible du lieu de production et de réduire les mouvements de déchets dangereux. Elle stipule que le seul passage transfrontalier de déchets dangereux qui soit légitime est l’exportation de déchets depuis un pays qui manque d’infrastructure d’élimination sûre et d’expertise vers un pays qui en dispose.  La Convention de Bamako (1991) ; Traité signé par 12 nations africaines qui interdit l’importation en Afrique de tout déchet dangereux.  La Convention de Stockholm sur les polluants organiques persistants (PNUE, 2004). Cette convention vise à la réduction de la production et de l’utilisation de Polluants Organiques Persistants (POP), ainsi qu’à l’élimination des émissions involontaires de POP comme les dioxines et les furanes.  L’Initiatives OMS et PNUE sur le mercure et décision VIII/33 de la Conférence des Parties à la Convention de Bâle sur les déchets de mercure. Des mesures devaient être prises le plus rapidement possible pour identifier les populations à risque d’exposition au mercure et réduire les rejets d’origine humaine. L’OMS propose d’accompagner les pays dans la mise en œuvre de la stratégie qui prévoit, sur le long terme, l’interdiction des dispositifs contenant du mercure.  La Déclaration de Libreville sur la santé et l’environnement en Afrique et l’Engagement de Luanda sur la mise en œuvre de cette déclaration. Il s’agit de : o Mettre à jour leurs politiques nationales et les cadres de coopération sous régionaux et régionaux pour y aborder de manière plus efficace la question 18 des liens entre la santé et l’environnement par l’intégration de ces liens dans les politiques, les stratégies et les plans nationaux de développement ; o Assurer l’intégration des objectifs convenus dans les domaines de la santé et de l’environnement dans les stratégies de réduction de la pauvreté ; o Mettre en œuvre des programmes prioritaires intersectoriels à tous les niveaux en santé et environnement visant à accélérer la réalisation des Objectifs du Millénaire pour le Développement ; o Renforcer les capacités nationales et régionales pour permettre d’aborder la question des liens entre la santé et environnement par la création et le renforcement d’institutions de la santé et de l’environnement.  Les principes légaux Cinq principes directeurs sont généralement adoptés dans les législations relatives à la gestion rationnelle des déchets.  Le principe de précaution selon lequel l’absence de certitudes scientifiques et techniques ne doit pas faire obstacle à l’adoption de mesures effectives et appropriées visant à prévenir des atteintes graves à l’environnement ;  Le principe pollueur-payeur : selon lequel les frais découlant des actions préventives contre la pollution, ainsi que des mesures de lutte contre celle-ci, y compris la remise en l’état des sites pollués, sont supportés par le pollueur ;  Le principe de responsabilité : selon lequel toute personne qui, par son action crée des conditions de nature à porter atteinte à la santé humaine et à l’environnement, est tenue de prendre les mesures propres à faire cesser le dommage occasionné ;  Le principe de participation : selon lequel chaque citoyen a le devoir de veiller à la protection de l’environnement et de contribuer à son amélioration. A cet effet, les autorités publiques sont tenues d’une part de faciliter l’accès aux in formations relatives à l’environnement, d’autre part d’agir en concertation avec les groupes et populations concernés ;  Le principe de subsidiarité : selon lequel en l’absence d’une règle de droit écrit de protection de l’environnement, les normes coutu mières et les pratiques traditionnelles éprouvées du terroir concerné s’appliquent. . III-1-2- Législations nationales La législation nationale constitue une base sur laquelle doit se fonder pour améliorer les pratiques de traitement des déchets. Au plan législatif et réglementaire, il n’existe pas de textes qui régissent de façon spécifique la gestion des DISS, en termes de dépôt, de collecte, d’évacuation et d’élimination. Les textes qui existent sont : 19 Code de l’Hygiène publique (Ordonnance n° 93-23 du 2 mars 1993) Cette ordonnance qui aborde le sujet de façon très générale et très sommaire souffre d’un manque d’application. En effet, elle dispose que « les hôpitaux et autres formations sanitaires publiques ou privées doivent détruire leurs déchets anatomiques ou infectieux par voie chimique, par voie d’incinération ou par enfouissement après désinfection », que « le stockage et le transport de tout déchet toxique ou dangereux doit se faire conformément à la réglementation en vigueur » et que « les locaux et alentours des établissements industriels ou commerciaux doivent être maintenus salubres et l’élimination des déchets doit se faire selon la réglementation en vigueur ». En réalité, il n’existe aucun texte d’application qui précise ou détermine la mise en œuvre de « cette réglementation en vigueur ». En matière de contrôle, le Code prévoit une police sanitaire dont les agents sont chargés entre autres, de rechercher et de constater les infractions à la législation de l’hygiène publique. Présentement, la police sanitaire n’est pas opérationnelle malgré la prise du décret fixant sa structure, sa composition et son fonctionnement. Loi-cadre relative à la gestion de l’environnement (loi n°98-56 du 29 décembre 1998) Cette loi met un accent particulier sur deux principes fondamentaux que sont le principe pollueur - payeur et le principe de responsabilité, selon lequel toute personne qui, par son action, crée des conditions de nature à porter atteinte à la santé humaine et à l’environnement, est tenu de prendre les mesures appropriées à faire cesser le dommage occasionné. La loi-cadre ne fait pas référence aux DISS de façon spécifique. Toutefois, la section relative aux déchets stipule que « toute personne qui produits ou détient des déchets dans des conditions de nature à produire des effets nocifs sur l’environnement est tenue d’en assurer l’élimination », que « l’incinération en plein air des déchets combustibles pouvant engendrer des nuisances est interdites » et que « les hôpitaux et autres formations sanitaires publiques ou privées doivent détruire leurs déchets anatomiques ou infectieux par voie chimique, par voie d’incinération ou par enfouissement après désinfection ». Cependant, la loi-cadre renvoie à des décrets d’application non encore élaboré et approuvés, pour déterminer les modalités de gestions des déchets ainsi que les normes de leur rejet dans le milieu naturel, ce qui compromet sérieusement l’effectivité de sa mise en œuvre. Par ailleurs, ce texte insiste sur l’obligation d’effectuer des Etudes d’Impacts sur l’Environnement (EIE) pour les projets susceptibles de porter atteinte à la qualité des milieux naturel et humain. A cet effet, le décret n° 2000-398 du 20 octobre 2000 déterminant la liste des activités, travaux et documents de planification assujettis aux EIE soumet à cette exigence « tout système d’enlèvement et d’élimination des déchets dangereux, y compris les déchets biomédicaux, notamment son implantation, sa construction et son agrandissement ». 20 III-1-3- Procédures en matière de GDISS Si les principaux textes sur l’hygiène et l’environnement soulignent la nécessité d’une gestion rationnelle des déchets, dans la pratique, il n’existe aucune procédure spécifique (autorisation ou permis) pour la gestion des DISS, notamment en matière de collecte, de transport, d’entreposage et de traitement. Le processus de gestion n’est pas réglementé en termes d’identification des types de déchets, de caractérisation et surtout de dispositions à respecter aussi bien pour la précollecte, la collecte, le dépôt, le transport, l’évacuation, l’élimination que pour le personnel de gestion, les mesures de sécurité, les équipements de protection etc. Dans ce contexte, il s’avère difficile de fournir aux formations sanitaires des recommandations de bonne gestion des DISS à travers des plans directeurs cohérents ou de recourir à l’application des instruments juridiques pour contraindre à l’application des règles de gestion. Seule la procédure d’élaboration de l’EIE est déterminée par les décrets 2000 -389 et 2000-397, mais les dispositions portent plus particulièrement sur les modalités de saisine et de présentation de l’Etude d’Impact aux institutions environnementales et aux populations concernées. Pour établir ou modifier un système de gestion des DISS qui prévoit l’entreposage, le traitement par incinération ou par désinfection, ou le transport des DISS, il est nécessaire d’obtenir, en plus de la réalisation de l’EIE, les autorisations nécessaires aussi bien du MSP que du Ministère chargé de l’Environnement, soit un certificat d’autorisation, soit un certificat de conformité et un permis d’exploitation. Le certificat de conformité devrait être requis pour entreposer des DISS hors de leurs lieux de production, les traiter par incinération ou les transporter. Le permis d’exploitation devra être exigé pour pouvoir réaliser les activités prévues au certificat de conformité. III-2- Acteurs impliqués dans la GDISS La gestion des déchets issus des soins de santé interpelle plusieurs catégories d’acteurs et de partenaires potentiels dont les rôles et les modes d’implication ont des impacts variés sur la gestion au plan environnemental et sanitaire. Le ME/SU/DD a un rôle de contrôle et de suivi, tandis que les Collectivités locales ne sont visées par les textes ci-dessus alors qu’elles assurent dans la pratique la gestion des dépotoirs publics d’ordures. Les populations riveraines notamment les récupérateurs et les enfants qui fréquentent les poubelles et les déchargent à ordures. D’autres acteurs interviennent dans la GDISS, notamment les ONG et GIE dans la précollecte et la collecte, et les partenaires au développement dans la formation et construction d’incinérateurs locaux. III-2-1- Le Ministère de la Santé Publique (MSP) La GDISS relève de l’autorité du MSP qui déf init la politique sanitaire et qui a sous sa tutelle les formations de santé qui gèrent principalement les DISS. Toutefois, ce ministère n’a pratiquement aucun programme spécifique et opérationnel concernant la GDISS. 21 Au niveau régional, on retrouve les DRSP et les DDSP, avec également un service régional d’hygiène et d’assainissement : ces services sont très indiqués pour assurer le suivi quotidien des mesures environnementales à exécuter dans le cadre du projet. Avec la déconcentration des services techniques de l’Etat, chaque région dispose d’un service régional d’hygiène et d’assainissement chargé du contrôle de la salubrité publique, mais dont les interventions portent beaucoup plus sur les prospections domiciliaires, le contrôle des marchés, magasins et lieux de restauration. Les établissements de santé ne sont concernés car ces derniers disposent d’unités d’hygiène et d’assainissement en leur sein. Pourtant, ces services régionaux devraient étendre leur mission de contrôle aux nombreux cabinets privés de quartier qui se soucient peu de la collecte et de l’élimination des déchets issus de leurs activités . Mais là aussi, le constat est le même que le niveau national : les services locaux du MSP disposent de moyens très limités pour assurer leur rôle de relais entre les autorités centrales, les établissements sanitaires et les populations concernées. Les ressources humaines compétentes et qualifiées concernées par la gestion des DISS sont relativement importantes au niveau du MSP : Selon l’annuaire statistique 2013, le Ministère de la Santé Publique dispose de 7259 cadres actifs dans la santé. Parmi eux on note la présence de 12 ingénieurs sanitaires, 191cadres d’hygiène et d’assainissement. Au plan matériel, les structures sanitaires ont des capacités d’action relativement limitées du fait de l’insuffisance des ressources matérielles et financières pour mener leur mission. III-2-2- Le ME/SU/DD et le CNEDD Le ME/SU/DD Ministère a la responsabilité de l’élaboration et la mise en œuvre de la politique environnementale. Toutefois, Plan National de l’Environnement pour le Développement Durable (PNEDD) dont la dernière version révisée a été validé en 1998, a été élaboré par le CNEDD. Ce document de stratégie environnementale constitue pour l’essentiel la Politique nationale de l’environnement dont le but fondamental est de mettre en place des conditions favorables à l’amélioration à long terme de la sécurité alimentaire, à la solution de la crise de l’énergie domestique, à l’amélioration des conditions sanitaires et au développement économique des populations et du pays. En termes opérationnels, il s’agit de systématiser la prise en compte de la dimension et des préoccupations environnementales dans toutes les décisions qui concernent le développement du pays. Le PNEDD est articulé autour de six (6) programmes d’actions prioritaires, dont le programme environnement urbain et cadre de vie qui souligne la nécessité (i) d’assurer une meilleure maîtrise de la croissance urbaine et (ii) d’améliorer la cadre de vie des populations urbaines et rurales, notamment par la collecte et le traitement des déchets domestiques et industriels. Au niveau des structures, la Direction Générale de l’Environnement et du Développement Durable (DGEDD) , le Bureau des Etudes d’Impacts sur l’Environnement sont les plus concernées dans la gestion des DISS. Au niveau local, on note la présence de services régionaux environnementaux, dont les activités sont plus orientées vers le contrôle les ressources naturelles (forêts) que sur la gestion des déchets. III-2-3- Les Etablissements de Soins de Santé (ESS) Les formations sanitaires constituent les principales sources de production de DISS. Tous les établissements publics d’envergure disposent de service d’hygiène et d’assainissement, chargé, entre autres, de la salubrité des lieux et de la gestion des 22 déchets. Dans la pratique, ces comités intra hospitaliers d’hygiène ne fonctionnent pas toujours comme souhaité et les services n’ont aucun moyen significatif pour assurer correctement cette gestion. Tout au plus, les agents d’hygiène suivent le processus de pré collecte et de rejet, sans pour autant faire grand chose, au regard de l’absence quasi total des ressources financières. En plus, les DISS semblent mieux gérés dans les formations sani taires où il n’existe pas de service d’hygiène et d’assainissement. Ce constat paradoxal trouve sa justification dans le fait que là où il y a un service d’assainissement, en général le personnel de santé a tendance à penser que la salubrité incombe exclusivement aux agents d’hygiène. Il ne fait aucun effort dans ce sens et semble très peu investi dans la gestion quotidienne des DISS, alors qu’il devrait constituer l’élément central du système de gestion durable des déchets. En réalité, les préoccupations en matière de gestion rationnelle des déchets et d’amélioration du système sont perçues comme une seconde priorité par les équipes de soins qui doivent d’abord faire face à l’immensité des urgences médicales quotidiennes et surtout aux difficultés de fonctionnement. En plus, la réglementation sur l’hygiène hospitalière ne fait aucune référence sur la gestion des DISS. Même si des instructions sont souvent données, la plupart des formations sanitaires ne disposent d’aucun guide ou référentiel technique permettant au personnel de gérer rationnellement les déchets. Dans le secteur privé, la plupart des cliniques assurent tant bien que mal le service de la pré-collecte et la collecte, mais rares sont celles qui disposent d’un système d’élimination performante . Il est évident que les nombreux cabinets de quartier assurent une gestion quasi anarchique : mélange avec les ordures ménagères et rejet dans les décharges publiques. Par ailleurs, aucune formation sanitaire ne dispose d’un contrat d’enlèvement de ses DISS avec un GIE ou ONG : elles ont très souvent recours au service de la commune. Cette situation traduit le caractère relativement dérisoire des dépenses réservées à la GDISS dans les budgets de fonctionnement des centres de santé : en effet, ces dépenses ne constituent pas des priorités, au regard de la faiblesse des dotations et surtout de l’immensité des besoins en soins pour les malades. Sous ce rapport, la prise en charge des DISS est reléguée au second plan. III-2-4- Les Collectivités Locales Les Communes Urbaines et Rurales ont la responsabilité de la gestion des déchets solides ménagers et de la salubrité publique. Ainsi, dans les ESS, les municipalités ne doivent qu’évacuer les containers ou bac à ordures ménagères qu’elles ont mis à la disposition de ces établissements. Elles ne doivent en aucun cas gérer les DISS. Toutefois, dans la pratique, le rejet des DBM dans les dépôts publics de transit qu’elles gèrent, sont autant de motifs pour qu’elles prennent une part active dans le cadre de la GDISS car après tout, avec les dépotoirs sauvages en pleine ville, ce sont les populations communautaires qui sont exposées au premier chef, particulièrement les enfants et les récupérateurs. III-2-5- Le secteur privé A Niger, il n’existe pas encore d’entreprises spécialisées dans la collecte exclusive des DISS. Les entreprises privées dénombrées dans le secteur opèrent toutes à Niamey à travers des contrats d’évacuation des DISS de quelques formations sanitaires dont le HNL. Les activités du secteur privé sont plutôt orientées vers le nettoiement, de la précollecte et de la collecte des ordures mégères. Les déchets 23 ainsi précollectés sont évacués vers les containers municipaux ou tout simplement vers les innombrables décharges sauvages. Les entreprises privés qui émergents de plus en plus bénéficient généralement d’une opinion favorable et sont reconnues comme contribuant positivement à maintenir la propreté de la ville. III-2-6- Les ONG Très peu d’ONG interviennent dans la gestion des déchets et se sont organi sées pour mieux gérer leur propre environnement. Leurs interventions dans des actions de salubrité de l’environnement sont très appréciées par les populations pour lesquelles elles effectuent aussi des prestations de collecte d’ordures ménagères. En généra l, les ONG sont créditées d’insuffisances dans la capitalisation des expériences, le professionnalisme et la spécialisation. Aussi, on note l’absence de cadre approprié performant pour développer les complémentarités et constituer une force d’analyse et de proposition, même si par ailleurs on note l’existence de certains cadres de concertation (notamment le GAP) pour coordonner leurs actions au niveau des quartiers et rendre leurs efforts plus perceptibles. Aucune ONG n’est spécialisée dans le domaine de la collecte DISS : elles effectuent une collecte mélangée de tous les types de déchets qu’elles évacuent vers les décharges sauvages. Elles peuvent cependant participer à la sensibilisation des populations sur les risques liés à la manipulation des DISS et pourront être très utiles lors de l’exécution des activités d e certains projets, mais à condition de renforcer leurs capacités. III-2-7- Les Organisations Communautaires de Base Le faible niveau d’organisation des communautés en associations communautaire s de base usagers de services, gestionnaires de problèmes environnementaux constitue une contrainte majeure. La participation des communautés devrait être plus perceptibles et plus motivée au regard des nombreuses agressions du milieu naturel et du cadre de vie, et de l’incapacité des services techniques centraux et municipaux à satisfaire aux exigences de salubrité publique. Pourtant, ces organisations et autres mouvements associatifs de masse se caractérisent en général par leur activisme dans des actions de développement local, pluridisciplinaires, avec l’avantage de résider dans la localité et de bénéficier ainsi de la confiance des populations locales. Beaucoup d’entre elles affiches des ambitions de prendre en charge leur propre environnement, même si sur le terrain, les actions concrètes sont très mitigées. La plupart des organisations sont présentes dans les activités d’IEC. La société civile devrait être un partenaire privilégié. Les formes d’organisation sont récentes, jeunes, et n’ont pas encore atteint un certain degré de maturité pour pouvoir prendre en charge concrètement l’amélioration de leur cadre de vie, et particulièrement la GDISS. III-2-8- Les récupérateurs informels La récupération de certains déchets utiles constitue de plus en plus une source de revenus pour de nombreuses couches de population. La diversité de la nature des déchets attirent souvent les enfants de rue sur les dépotoirs où ils récupèrent leur « trésor de poubelle ». Au Niger, plus de 62% de la population vit en deçà du seuil de pauvreté monétaire. Ce niveau de dénuement et l’insuffisance des alternatives économiques incitent les populations vers des stratégies de survie, surtout en milieu urbain. Dans ce cadre, les activités de récupération ou de recyclage informelles dans les décharges ou dépôts d’ordures constituent des opportunités et des sources de 24 revenus pour les populations démunies. Avec les DISS, le secteur de la récupération est relativement lucratif pour justifier un tel engouement : bouteilles et flacons vides, etc. Mais cette activité comporte des risques sanitaires graves, avec les risques de contagion mais surtout de blessures par les aiguilles et autres objets coupants, et les enfants sont les principaux exposés. Aussi bien à Niamey que dans les autres villes (Maradi), les décharges d’ordures renferment d’importantes quantité s de DISS, avec une proportion considérable d’aiguilles. III-2-9- Les partenaires au développement La plupart des partenaires au développement interviennent dans le domaine de la santé. Même si tous reconnaissent l’importance des enjeux liés aux DISS et la nécessité de mener des actions dans ce sens, très peu ont des programmes spécifiques sur la gestion des DISS. 25 IV- Rappel du PGDISS 2011-2015 La mauvaise gestion des déchets d’activités de soins peut être à l’origine de maladies graves pour le personnel de santé, le personnel chargé de l’élimination des déchets, les patients et la population générale. Le risque le plus important dû aux déchets infectieux est le risque de piqûre accidentelle avec des aiguilles, qui peut être à l’origine d’une hépatite B, d’une hépatite C ou d’une infection par le VIH. La gestion adéquate des déchets issus des soins de santé doit être une priorité des formations sanitaires. Le PGDISS 2011-2015 a été ainsi élaboré pour permettre une gestion écologiquement durable des DISS produits dans les ESS du Niger. La stratégie d’intervention de ce plan quinquennal est axé sur : les campagnes d’information, d’éducation et de communication (IEC) en direction des populations ; le renforcement des capacités institutionnelles et techniques des acteurs pour une gestion adéquate des DISS. A termes, le PGDISS devrait permettre, un changement de comportement, une gestion écologiquement durable des DISS et une protection des acteurs sur les risques d’infection. Les mesures pour y parvenir sont de trois (3) ordres à savoir :  de mener des campagnes d’Information, d’Education et de Communication (IEC) en direction des populations à la base, directement bénéficiaires, sur les activités du projet et les enjeux de la gestion écologiquement durable des DISS ;  de renforcer les capacités institutionnelles et techniques des acteurs, pour leur permettre de disposer de cadres organisationnels et d’outils de gestion adéquats pour mieux s’impliquer dans la GDISS de leurs localités ;  de mener un plaidoyer en direction des gestionnaires des services de santé pour privilégier des commandes d’intrants qui génèrent moins de déchets biomédicaux. La stratégie est centrée autour de trois (3) composantes d’intervention. Composantes d’intervention du PGDISS Composantes Sous composantes A. - un tri des déchets à la source de production, une collecte, une Mise en place d’un manutention et un stockage sans risque ; système globale et - un renforcement des capacités techniques, matérielles et intégré de GDISS qui comportementales au niveau des centres de santé publics et privés ; permet - un choix pour le traitement des DISS sur la base d’une analyse des options et choix technologiques qui garantit la sécurité et le caractère écologique, une durabilité à l’épreuve, une efficacité technique, un coût (d’investissement et de maintenance) accessible localement et une acceptabilité sociale. B. - intégration de la gestion des DISS à la formation des Sensibilisation et agents de santé ; formation des - programme national de formation ; 26 catégories d’acteurs - programme de formation des formateurs ; - éducation sur les risques sanitaires ; - éducation sur les bonnes pratiques. C. - cadre réglementaire et directives ; Appui institutionnel au - évaluation initiale ; MSP (à la politique - contrôle et évaluation nationale) dans la GDISS Objectifs spécifiques Activités, et Résultats attendus du PGDISS Tableau 1 : Objectifs spécifiques Activités et Résultats attendus du PGDISS Objectifs Activités Résultats attendus (R) spécifiques (Os)  Equiper les formations sanitaires de matériel de pré collecte approprié des DISS (Boites de sécurités, poubelles à seringues, poubelles de salles de soins ;  Doter les formations sanitaires de poubelles appropriées de stockage DISS: R1  Doter les formations sanitaires de chariots/ brouettes Tous les DISS sont Os 1 d'évacuation des DISS collectés et traités de façon Améliorer la  acquérir des incinérateurs modernes Type De écologique et sécuritaire GDISS dans les MONFORT pour les 3 Hôpitaux Nationaux, les 6 établissements Centres Hospitaliers régionaux et les 3 maternités sanitaires de référence;  Construire des incinérateurs en béton armé dans les hôpitaux de district et les CSI. Doter le personnel d'entretien et de gestion des DISS R2 : Tout le personnel de d’Equipement de Protection Individuel (paires de gestion des DISS dispose bottes, gants, masques, blouses d’isolation). d'équipement de protection approprié Os 2  Former deux (2) formateurs nationaux en gestion R2.1 : Les personnes Renforcer les des déchets issus des soins au Maroc ; exposées sont conscientes Connaissances, des risques liés aux DISS Attitudes et  Former le personnel médical et paramédical. et ont des attitudes et Pratiques des pratiques appropriées dans acteurs dans la leur manipulation GDISS  Elaborer des guides (procédures) de GDISS pour R 3.1 : Des outils les centres de santé ; appropriés sont élaborés,  Poursuivre de la reproduction des affiches pour les testés, validés et mis en formations sanitaires ; place dans les centres de  Appuyer la DHP/ES en matériels informatiques, santé pour améliorer le fourniture de bureau et installation d’internet. système de gestion des DISS Os3  Organiser un atelier national pour amender et Développer les valider le PGDISS 2011-2015 ; capacités  Effectuer au moins quatre missions par an de suivi institutionnelles de la gestion des déchets issus des soins au du MSP dans la niveau des formations sanitaires en collaboration R3.2 :les activités du projet GDISS avec la CISLS, l’ULSS, la DIES, la DOS et les sont suivies, évaluées et DRSP ; capitalisées  Organiser deux réunions de coordination par an ;  Réaliser une étude de base pour avoir une situation de référence sur la gestion des déchets issus des soins de santé;  Effectuer une évaluation finale du PGDISS par un bureau indépendant. 27 V- Rappel des objectifs et résultats attendus des TDR Evaluer la mise en œuvre du Plan de Gestion des Déchets Issus des Soins de Santé 2011-2015 en vue de proposer des axes de révision dans le cadre de l’élaboration du Plan de gestion des Déchets Issus des Soins de Santé 2016-2020.  Objectifs spécifiques  Apprécier le processus de conception du PGDISS par rapport à l’atteinte de ses objectifs ;  Apprécier les résultats/effets de la mise en œuvre du PGDISS ;  Apprécier le degré de mise en œuvre du PGDISS  Identifier les difficultés, les goulots d’étranglement, les atouts, les contraintes et les menaces rencontrées dans la mise en œuvre du PGDISS 2011-2015 ;  Reformuler si nécessaire les objectifs pour la période 2014-2015 ;  Formuler des recommandations appropriées pour améliorer l’exécution de la phase suivante de la mise en œuvre du PGDISS ;  Proposer des axes de révisions du Plan de gestion des DISS 2011-2015 pour l’élaboration du prochain Plan 2016-2020.  Elaborer le Plan de Gestion des Déchets Issus des Soins de Santé 2016-2020.  Résultats attendus  les résultats/effets de la mise en œuvre du PGDISS sont appréciés ;  le degré de mise en œuvre du PGDISS est apprécié ;  les difficultés, les goulots d’étranglement, les atouts, les contraintes et les menaces rencontrées dans la mise en œuvre du P GDISS 2011-2015 identifiés ;  les objectifs pour la période 2014-2015 sont reformuler si nécessaire ;  des recommandations appropriées pour améliorer l’exécution de la phase suivante de la mise en œuvre du PGDISS sont formulées ;  des axes de révisions du Plan de gestion des DISS 2011-2015 pour l’élaboration du prochain Plan 2016-2020 sont proposés ;  Le Plan de Gestion des Déchets Issus des Soins de Santé 2016-2020 est disponible. VI- Approche méthodologique Cette évaluation du PGDISS 2011-2015 est basée sur l’Outils d’Evaluation Rapide (OER) élaboré par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et le Programme des Nations Unies pour l’Environnement (UNEP). Les données sont collectées et traitées selon l’ordre logique et chronologique de la structuration de l’OER, c'est-à-dire d’une part, du niveau national (organisations, ministères) au niveau local (établissements de santé), et d’autre part, du début de la filière de gestion des déchets biomédicaux (production des déchets) à la fin (élimination). L’OER est formulée en modules, dont chacun avec ses objectifs et des cibles. 28 Tableau III : Structuration de l’OER (OMS/PNUE) Modules Cibles Traite des actions menées par les associations et ONG en matière de gestion Module A des déchets issus des soins de santé. Adressé aux responsables de la gestion des déchets du niveau central du Module B-1 Ministère de la Santé Publique concernant la politique en la matière. Adressé aux responsables de la gestion des déchets du niveau central du Module B-2 Ministère en charge de l’Environnement concernant la politique en la matière de gestion des déchets. Module C Administré aux autorités municipales responsables de la gestion des déchets. Traite des aspects relatifs à la gestion, au financement et au texte des déchets Module D-1 au niveau des établissements de santé. Aborde les aspects relatifs à la gestion pratique des déchets médicaux au sein Module D-2 des formations sanitaires. Module D-3 Traite de la sécurité du personnel des établissements de santé. Module D-4 Traite des aspects relatifs à la formation et du suivi. Observation personnelle de l’enquêteur par rapport la gestion d es déchets Module D-5 médicaux sur le lieu de l’enquête. L’approche méthodologique adoptée s’articule autour de trois (3) phases, à savoir :  La phase préparatoire ;  La phase terrain ;  La rédaction du rapport. VI-1- Phase préparatoire Cette phase est composée de six (6) étapes suivantes :  Recherche et analyse des documents relatifs à la GDISS :  Gestion des Déchets Issus des Soins de Santé (GDISS) ;  Plan de Gestion des Déchets Issus des Soins de Santé (PGDISS) ;  Guide national de procédures Déchets Issus des Soins de Santé ;  Rapport de l’étude d’évaluation rapide de la Gestion des Déchets Issus des Soins de Santé ;  Plan de Développement Sanitaire (PDS 2011 – 2015);  Outil d'évaluation rapide (OER) etc.  Compréhension des TDR ;  Affinement des outils de collecte de données (meilleure traduction en français) ;  Affinement de l’approche méthodologique ;  Tests des outils (questionnaire, guide d’entretien grille d’observation);  Information (appels), correspondances aux responsables régionaux (DRSP) de l’évaluation et surtout du passage des enquêteurs dans leur service. VI-2- Phase terrain Etape fondamentale de l’évaluation, la phase terrain consiste à la collecte effective des données quantitatives et qualitatives au niveau des ES et autres producteurs de DBM. Ainsi, du 26 septembre au 05 novembre soit 41 jours, l’équipe s’est rendue dans toutes les DRSP du Niger. 29 Quatre (4) enquêteurs et un (1) superviseur sont recrutés au niveau de chaque région. Ces derniers sont briefés sur la GDISS et formés sur le remplissage des outils de collecte. Au total, 24 enquêteurs et 8 superviseurs ont été recrutés au cours de cette évaluation. VI-3- Groupe cible L’enquête est d’une envergure nationale, toutes les DRSP du Niger sont visitées. Au delà des acteurs principaux, d’autres personnes ressources et acteurs de la GDBM ont fait aussi l’objet d’un entretien. Les établissements enquêtés sont choisis sur place par les enquêteurs et les 2 facilitateurs selon 3 critères déterminants, à savoir :  l’importance de l’établissement dans le système de santé local ;  la particularité ou spécificité de l’établissement dans le système de santé local ;  le niveau de fréquentation de l’établissement par les clients. VI-4- Techniques et Outils Quatre techniques ont été combinées, chacune avec son outil caractéristique.  Recherche documentaire Il s’agit d’abord de s’imprégner des documents clés de la GDISS ; Nous avons notamment été attentifs au Plan de Gestion des Déchets Issus des Soins de Santé (PGDISS).  Enquêtes Les enquêtes semi-directives constituent l’ossature de l’investigation. A ce niveau un questionnaire individuel et détaillé sera rempli par structure visitée. Matérialisé par une fiche d’enquête, le questionnaire est articulé autour de quatre (4) grandes parties (Modules D-1 ; D-2 ; D-3 ; D-4), subdivisées en sous parties en fonction du degré de précision souhaitée.  Entretiens Avec les personnes clés, nous avons privilégié les entretiens individuels. Il s’agit des responsables de la gestion des DISS ou de la mise en œuvre du plan de GDISS au niveau central, des DRSP, directeurs d’hôpitaux, directeurs de cliniques, chefs services, et autres personnes susceptibles de nous fournir des informations détaillées et surtout précieuses sur la base de leur expertise ou connaissance de la GDISS. Les modules A, B-1, B-2 et C de l’OER ont été administrés.  Observation directe L'observation est un moyen à la fois relativement discret et extrêmement efficace qui complète les autres méthodes de collecte de données. Les observations (module D-5) ont été libres. Elles sont effectuées après l’administration du questionnaire. 30 Cette observation directe a permis aux enquêteurs de s’imprégner de la vérité du terrain et de prendre des photographies reflétant la réalité temporelle de la GDISS du site visité. VI-5- Traitement des données Les questionnaires et les observations sont traités avec le logiciel Sphinx Plus V5. Concernant les observations, une grille d’évaluation (module D-5) a permis d’apprécier la qualité de la gestion des DISS a u niveau des formations visitée en fonction des scores bien établis par OER. Scores Etat de la situation observée 0-10% Situation critique 11-30% Problématique situation 31-60% Situation satisfaisante 61-80% Bonne situation >81% Excellente situation Les résultats issus du traitement de toutes ces données sont présentés sous forme de tableaux, graphiques et figures. VI-6- Limites de l’étude Les structures enquêtées étaient prévenues de la date de passage des enquêteurs. Cette information préalable peut avoir influencé les réponses ainsi que les comportements de ceux-ci au moment de l’enquête. 31 VI- 7 Matrice de l’évaluation Tableau IV : Matrice de l’évaluation (Tableau stratégique) Titre Evaluation interne du Plan de Gestion des Déchets Issus des Soins de Santé (PGDISS 2011-2015) du Niger Evaluer la mise en œuvre du Plan de Gestion des Déchets Issus des Soins de Santé 2011-2015 en vue de proposer des Objectif Général axes de révision dudit plan Sources Méthode Outils Objectifs spécifiques Modules (Variables) Résultats attendus Où ? Comment ? Avec quoi ? -Processus de Ministère de la Santé -Revue Outil d’évaluation Le processus de Apprécier le processus de conception Publique documentaire Rapide OMS-PNUE conception du PGDISS par conception du PGDISS par 1 -Implication de tous les -Entretien Fiche lecture rapport à l’atteinte de ses rapport à l’atteinte de ses acteurs Guide d’entretien objectifs est connu et objectifs ; Rapide apprécié Outil d’évaluation ONG ; Municipalités ; Outil d’évaluation Rapide OMS-PNUE MSP ; MESUDD ; Rapide OMS-PNUE Apprécier les formations sanitaires Les résultats/effets de la 2 résultats/effets de la mise Modules : (publics- Privés) ; Centrales -Revue mise en œuvre du en œuvre du PGDISS ; A ; B-1 ; B-2 ; C; D-1; pharmaceutiques ; documentaire -Fiche lecture PGDISS sont appréciés D-2; D-3; D-4 ; D-5 laboratoires -Entretien -Guide d’entretien -Observation -Grille d’observation degré de mise en Chronogramme de mise en -Analyse Le degré de mise en Apprécier le degré de mise œuvre œuvre du PGDISS 2011 documentaire -Fiche lecture 3 œuvre du PGDISS est en œuvre du PGDISS -Entretien -Guide d’entretien connu et apprécié Identifier les difficultés, les Forces ; ONG ; Municipalités ; goulots d’étranglement, les Faiblesses ; MSP ; MESUDD ; Les difficultés, les goulots atouts, les contraintes et les Perspectives Formations sanitaires d’étranglement, les atouts, menaces rencontrées dans (Publics- Privés) ; Entretien Guide d’entretien les contraintes et les 4 la mise en œuvre du Centrales menaces rencontrées dans PGDISS; pharmaceutiques ; la mise en œuvre du Laboratoires d’analyse PGDISS identifiés BM ; Sociétés GDBM Analyse des résultats Les objectifs du PGDISS 5 Reformuler si nécessaire les objectifs pour la période 2014-2015 de la mise en œuvre pour la période 2014-2015 des activités sont reformulés Des recommandations appropriées pour améliorer Analyse des résultats Formuler des recommandations appropriées pour améliorer l’exécution de la phase suivante de la mise en l’exécution de la phase 6 de la mise en œuvre œuvre du PGDISS suivante de la mise en des activités œuvre du PGDISS sont formulées Des axes de révisions du Plan de gestion des DISS Analyse des résultats Proposer des axes de révisions du Plan de gestion des DISS 2011-2015 pour l’élaboration du prochain Plan 2011-2015 pour 7 de la mise en œuvre 2016-2020 l’élaboration du prochain des activités Plan 2016-2020 sont proposés Analyse des résultats Les résultats/effets de la 8 Apprécier les résultats/effets de la mise en œuvre du PGDISS de la mise en œuvre mise en œuvre du des activités PGDISS sont appréciés 33 VIII- Etablissements visités Toutes les catégories d’établissement publics ou privés qui produisent et gèrent les déchets biomédicaux ont été visités enquêtes et observés. Tableau 4 : Type d’établissements enquêté par DRSP Etablissements et nombre de services enquêtés Cabinet DRSP Clinique dentaire-CNSS Total HN CHR HD CSI Maternité CSME Privées ANBF / Centrale Pharmaceutique Agadez 0 1 0 4 0 2 0 0 7 Diffa 0 1 1 2 0 1 0 0 5 Dosso 0 1 0 3 0 1 1 0 6 Maradi 0 1 0 5 0 2 0 1 9 Niamey 2 1 1 3 1 3 0 1 12 Tahoua 0 1 0 4 0 1 1 1 8 Tillabéry 0 0 1 4 0 0 0 0 5 Zinder 1 0 0 4 1 2 0 1 9 Total 3 6 3 29 2 12 2 4 61 Au total : 29 CSI ; 12 cliniques privées ; 6 CHR, 3 HN, 2 Maternités et 2 CSME ont été visités. La majorité des ESS ont été enquêtés à Niamey (12), suivi respectivement de Maradi (9) et Zinder (9). Fig 1 : Répartition des ESS par type (public – privé) Les établissements publics constituent la majorité (80%) des sites évalués. Cela est dû à leur importance numérique dans le dispositif sanitaire du Niger. Le taux de 20% que représentent les privés n’est pas aussi négligeable. VIII- Processus de conception du PGDISS Dans la conception du PGDISS, un certain nombre d’activités ont été réalisées. Il s’ agit entre autres de :  l’analyse de la législation nationale et des règles internes aux établissements sanitaires ;  la caractérisation de la production des déchets de soins médicaux et des pratiques à travers le pays ;  l’analyse des capacités institutionnelles et de surveillance. Cependant plusieurs autres activités très importantes prévues dans le plan n’ont pas pu être réalisées à savoir :  le développement du cadre légal et réglementaire ;  la rationalisation des pratiques de gestion des déchets de soins médicaux dans les établissements sanitaires ;  le dégagement des ressources financières spécifiquement destinées à la gestion des déchets de soins médicaux ;  la mise en place d’un plan de surveillance ;  la réduction de la pollution associée à la gestion des déchets de soins médicaux. Même si le nombre d’agents formés en GDISS est supérieur à ce qui est prévu, cela demeure tout de même insuffisant compte tenu de la demande croissante en renforcement des capacités. Au regard de toutes ces insuffisances, il est difficile d’atteindre les objectifs assignés au PGDISS 2011-2015. VIII- Résultats/effets de la mise en œuvre du PGDISS VIII-1- Acteurs et leurs rôles dans la GDISS VIII-1-1- Municipalités Dans toutes les régions, il faut comprendre que les municipalités sont les services qui interviennent le plus dans l’enlèvement des DBM, mais malheureusement ces dernières ne procèdent pas à leur traitement final. Cette image illustre bien la réalité observée au niveau de tous les chefs lieux des régions visitées. Les relations entre les municipalités et les formations sanitaires se résument à la mise à disposition des moyens de collecte et d’enlèvement des ordures. Cependant, il se pose un problème d’enlèvement, les containers peuvent rester pleins 2 à 3 jours avant le passage de la polybene. 35 Photos 1 et 2 : Equipements de collecte et d’enlèvement des déchets ménagers mis à la disposition des ESS par les municipalités de Dosso et HNL Photos : 3 et 4 : Les déchets des ESS sont déversés dans les innombrables dépotoirs sauvages des villes (Exemple Maradi) 36 A Niamey, la quasi-totalité des formations sanitaires disposent de conteneurs à ordures placés et enlevés par les municipalités. Les Arrondissements communaux s’appuient sur des ONG et des GIE qui effectuent la pré collecte et la collecte des ordures ménagères vers les bacs à ordures que les services techniques enlèvent irrégulièrement pour les acheminer vers les nombreuses décharges sauvages situées hors de la ville. Dans les autres villes du pays (comme à Maradi), les ordures ménagères s’accumulent sur les dépotoirs sauvages dans les quartiers. En l’absence de décharges, les Communes évacuent les ordures dans les champs de cultures ou dans des zones de remblais, à la demande des populations. L’incinération en plein air est aussi effectuée par moment, ce qui entraîne une pollution de l’air et la dégradation de l’environnement. Dans la pratique, les mairies souffrent d’un manque chronique de moyens pour faire face aux exigences de salubrité publique. Les Directions des Services Techniques communaux sont les acteurs potentiels dans le cadre du projet, mais leur capacité d’intervention reste très dérisoire pour qu’elles puissent s’impliquer avec efficacité dans la gestion des DISS. VIII-1-2- ONG /Associations et Entreprises Privées Au Niger il existe peu de filières organisées pour la collecte (efficace) et le traitement des déchets biomédicaux. La mission a identifié quelques acteurs mineurs débutants qui interviennent dans ce domaine ou qui sont sur le point de le faire avec des moyens limités tant du point de vue technique que financier. A Niamey l’entreprise SIM vient juste de signer un contrat d’enlèvement des DBM à l’hôpital National de Lamordé, Le cabinet Global Protection et environnement a signé également des contrats d’enlèvement et de traitement des DBM avec dix sept formations sanitaires privées. Ce cabinet a construit un brûleur qu’il utilise pour brûler les DBM (voir Photo) Photo 5 : Brûleur du Cabinet Global protection et Environnement dans l’ancienne carrière du quartier Bobiel (Niamey 37 A Dosso, il existe un club des Jumeaux avec lequel le district sanitaire signe des contrats de nettoyage des trois CSI urbains. La coopérative Dosso Gnala qui intervient dans le nettoyage et balayage de la ville, mais qui intervient au niveau des centres de santé à la demande des responsables. A Maradi l’Entreprise Oumarou Issa intervient quant à elle dans l’enlèvement des ordures (sans traitement) au niveau de certaines formations sanitaires. A Agadez, la seule entreprise recensée, Entreprise Alhéri évacue les déchets du Cabinet médical Santé Horizon vers les dépotoirs sauvages hors de la ville. Aucune de ces entreprises ne disposent d’un cahier de relevés des quantités de déchets enlevées et les fréquences d’enlèvement. Tout se fait dans l’informel. VIII-2- Gestion des déchets au niveau des ESS: textes et financement VIII-2-1- Connaissance et Disponibilité des textes Le cadre institutionnelle et juridique du Niger est lacunaire en matière de GDISS même s’il existe un Plan National de Gestion des Déchets Issus des Soins de Santé (PNGDISS) et un manuel sur les procédures de GDISS. La gestion des déchets biomédicaux n’est pas affichée comme une priorité spécifique dans la politique sanitaire nationale. En effet, ce cadre institutionnel est marqué par l’absence d’une stratégie nationale de GDISS. Il n’existe pas aussi de document de politique sectorielle qui détermine la vision et les orientations stratégiques du MSP. Au plan législatif et réglementaire, les différents textes (code hygiène et la Loi-cadre relative à la gestion de l’environnement) sont très généraux et n’ont pas eu de décrets d’application. Ces textes nationaux abordent de manière laconique et superficielle la question des déchets. Ces lacunes ne permettent pas de garantir une gestion écologiquement rationnelle desdits déchets et de déterminer de façon claire et précise les rôles et les responsabilités des acteurs. La connaissance des documents fondamentaux de gestion des déchets est primordiale pour la gestion écologiquement rationnelle des déchets. Il s’agit à ce niveau de savoir si les pratiquants ont connaissance d’un certain nombre de documents relatifs aux procédures de gestion des déchets et à la réglementation en vigueur au Niger. Pour l’essentiel, il a été constaté que :  56% des enquêtés affirment la non disponibilité de la réglementation nationale en vigueur ;  79% affirment également la non disponibilité du manuel de procédures de gestion des déchets issus des soins de santé ;  au contraire 27% pensent que la réglementation est disponible et appliquée ;  10% seulement soutiennent la disponibilité et l’utilisation du manuel. 38 Fig2 : Connaissance de la Réglementation nationale Fig. 3: Disponibilité d’un manuel de Procédures La plupart des personnes enquêtées qui connaissent la disponibilité de la réglementation nationale (37%) affirment que l’application de celle-ci pose des problèmes. Fig4 : Application de la Réglementation nationale Les raisons avancées sont entre autres :  l’insuffisance du personnel soignant ;  le manque de formation de tout le personnel ;  le manque de suivi régulier des activités ;  la mauvaise compréhension ;  la non diffusion ou vulgarisation du document ;  le non respect des règles par les agents ;  les insuffisances du contenu du document. 39 VIII-2-2- Responsable GDISS Une meilleure gestion des DISS nécessite la mise en place d’un comité de gestion dont les objectifs sont entre autre de :  suivre et évaluer le fonctionnement du système de gestion par unité et pour toute la structure ;  tenir des réunions d’information du personnel ;  élaborer des rapports d’activités du comité et publier des articles sur la gestion des déchets à chaque parution des bulletins d’information de la structure ;  appuyer dans la planification et la mise en œuvre du plan de gestion des déchets. Ce comité doit fonctionner sous la responsabilité du service d’hygiène et d’assainissement de la formation sanitaire et regrouper les représentants des unités de soins. Seul le CHR de Zinder a mis en place ce type de comité gestion des DISS. Cette structure est bien fonctionnelle. Par absence de ces comités, les structures sanitaires ont désigné des responsables chargés de la gestion des déchets issus des soins de santé. Les résultats de l’enquête sont résumés dans la figure 5 ci-dessous : Fig5 : Personne responsable de la GDISS Ainsi parmi les formations sanitaires enquêtées: - 63% ont désigné un responsable qui est opérationnel, - 14% ont désigné un responsable est identifié, mais non opérationnel, - 11% n’ont pas identifié de responsable, - 9% n’ont pas prévu de responsable. 40 VIII-2-3- Financement de la gestion des DISS Les ressources financières allouées à la gestion des déchets sont généralement quasi inexistantes à 85,25% dans les budgets des formations sanitaires visitées. Tableau V Financement de la gestion des DISS Disponibilité utilisation du budget Fréquence % Non réponse 2 3,28 Pas identifiée 54 85,25 Prévue 5 8,20 Disponible mais pas utilisée 0 0,00 Disponible et utilisée 2 3,28 Total 61 100,00 Les eaux usées produites au niveau des ESS proviennent essentiellement de certains services ou locaux notamment:  Les toilettes  La cuisine  La buanderie  La morgue  Les services de soins  Les laboratoires et  Les salles de traitement radiologiques Ces eaux usées sont généralement très riches en micro-organismes ou toxiques et par conséquent nécessite une bonne évacuation et un prétraitement avant d’être jetées dans la nature conforment aux normes. 100% des ESS dispose d’un système d’évacuation des ea ux usées. Dans presque tous les ESS l’évacuation des eaux Vanes est très mal assurée ces photos ci -dessous ne sont que illustratives. 41 Photos 6 et 7 : Etat de gestion des eaux usées au CSME de Dosso Photos 8 et 9 : Etat de gestion des eaux usées au CHR de Diffa Tableau VI : Raccordement du système d évacuation des eaux usées Raccordement évacuation égouts Nb. cit. Fréq. Usine de traitement des eaux usées 2 3,2% Source d’eau ouverte 0 0% Fosses septiques 59 96,7% Autres à préciser 0 0% TOTAL OBS. 61 100% 96,7% des ESS évacuent leurs eaux usées dans les fosses septiques, 3,2% des ESS dispose de station d’épuration des eaux usées adaptée et fonctionnelle conformément à la réglementation en vigueur. 42 VIII-3- Gestion pratique des déchets médicaux au niveau des ESS VIII-3-1- Production et quantification des DISS VIII-3-1-1 Production des DISS La production de déchets sanitaires dépend de plusieurs facteurs, notamment les méthodes de gestion, le type de formation sanitaire, le nombre de lits et le taux d’occupation, le nombre de patients traités quotidiennement, le degré de spécialisation des soins pratiqués. Les formations sanitaires constituent les principales sources de production de DISS. Tous les enquêtés n’ont pas manqué d’énumérer les types de DISS produits au niveau de leur structure. L’enquête n’étant pas d’évaluer le ur connaissance, il leur a été juste demandé de citer les types de déchets produits par leur service. Alors, les types de DISS cités sont entre autres : anatomiques; infectieux ; piquants; tranchants; biologiques; chimiques ; Bio médicaux; domestiques ; assimilés aux ordures ménagères; solides; liquides ; radioactifs ; contaminants; recyclables ; pharmaceutiques. Globalement ces déchets peuvent être classés en 2 groupes :  selon leur état : solides ou liquides ;  selon les risques de contamination : déchets à risque et déchets sans risque. Tableau VII: Types de déchets produits au niveau des ESS Types Catégorie Contenu Déchets Piquants / Matériels et matériaux piquants ou tranchants : aiguilles, lames de coupants bistouri, trocarts, différentes verreries, etc. Déchets Pièces anatomiques, placentas, fragments d'organes ou de membres anatomiques non aisément identifiables, les fœtus et les autres déchets similaires résultant des actes chirurgicaux. Déchets présentant un risque infectieux du fait qu'ils contiennent , des miro organismes ou leurs toxines : sang et produits sanguins Déchets à risques incomplètement utilisés ou arrivés à péremption, sérum, milieux de infectieux et/ou cultures et souches d'agents infectieux provenant des laboratoires, sang Déchets biologiques et autres liquides biologiques provenant de soins de patients, bandes, à risque compresses, linge et emballages imprégnés de sang, pus, excréta, urine, vomissures, crachats, déchets de laboratoire. Déchets chimiques Médicaments périmés et avariés ; (réactifs et liquides d'automate), et/ou amalgame dentaire, piles boutons, déchets, solvants organiques. pharmacologiques Déchets radioactifs ou les déchets Déchets génotoxiques ou cyto toxiques contaminés par des radio-isotopes Déchets de bureau (papier et autres), déchets d'hôtellerie, de cuisine, Déchets Déchets ménagers et d'hébergement, déchets de, balayures, cendres d'incinération, déchets sans assimilés de bâtiments (restes de démolition, sciure, bois, plâtre, ciment, tuiles, risque tôles, ferrailles, tuyaux, fils électriques), papiers d'emballage stériles. Les déchets liquides sont essentiellement composés de rejets des eaux vannes et eaux de douche qui vont directement dans les fosses septiques et les eaux pluviales évacuées qu’à elles vers l’extérieur par des canalisations 43 VIII-3-1-2- Quantification des DISS Les DISS produits au niveau de chaque ESS devait être connu et faire l’objet d’un document ou d’une base de données. Aucune étude n’a été menée sur la caractérisation des DISS au Niger en termes de quantité produite et typologie. Néanmoins, des estimations ont pu être faites lors d’une étude faite par la JICA au niveau de certaines formations sanitaires de Niamey. Les résultats obtenus sont les suivants : - Hôpital national : 5.5 m3 /jour (DISS et ordures ménagères mélangées) - HN Lamordé : 10m3/semaine (soit 1.4 m3/jour), DISS et ordures ménagères mélangées) - Maternité centrale : 7 m3 /mois (soit 0.23 m3/jour, DISS et ordures ménagères mélangées) - Polyclinique ProSanté : 10 m3/mois (0.33 m3/jour, DISS et ordures ménagères mélangées) - Polyclinique Lahiya : 36 T/an - Maternité Poudrière : 5.5 m3/semaine (0.8 m3/jour) - Hôpital Militaire : 5 m3/semaine (0.7 m3 /jour). Ainsi pour les besoins de la quantification des DISS, les ratios de production dans les établissements sanitaires seront déterminés à partir de ces données, en relation avec les résultats d’enquêtes réalisées lors des visites de terrain et avec l’hypothèse que les DISS représentent en général près de 0 .2% du volume total des déchets solides produits. Sur cette base, les ratios de production des DISS seront comme suit : HN (1.1 m3/j), CHR (0.5 m3/j ), HD (0.3 m3 /j), Maternité de Référence (1.6 m3/j), CSI (0.12 m3/j), Cabinet médical privé (0.05 m3/j). Dans d’autres situations, la quantification des déchets d'activités de soins (généraux et dangereux) peut être appliquée comme suit : Centres de Santé Intégrés et cabinets de soins : 0,1 Kg par malade et par jour ; Hôpitaux de District : 2 Kg par lit et par jour ; Hôpitaux de référence : 4 Kg par lit par jour ; Les déchets à risque représentent une fraction de 10 à 25% du total des déchets produits dans les structures de soins. Sur le terrain on constate qu’il n’ya aucune statistique relative à la production journalière des déchets dans les structures visités. Les chiffres données ne sont que des estimations et non basées sur des statistiques établies au fur et à mesure de la production ou de l’élimination. Ainsi, des réponses estimatives données, les quantités des déchets produits par jour et par catégorie se présentent comme suit : 44  pour 54,9% la quantité des déchets ménagers et assimilés produits est inférieur à 1000 litres ;  pour 71% la quantité des déchets piquants et tranchants produite est inférieur à 100 litres soit 20 boîtes de sécurité de 5 litres ;  pour 67% la quantité des déchets infectieux produits est inférieur à 666,66 litres soit 27poubelles de 25 litres. Cependant, ces statistiques cachent des disparités selon le niveau de fréquentation et du nombre de lit des centres de santé, le nombre de lits, le taux d’occupation, le nombre de patients traités quotidiennement et le degré de spécialisation des soins pratiqués. Ainsi, les centres ayant le plus grand nombre de lits d’hospitalisation, le plus grand taux d’occupation, le nombre de patient traité quotidiennement produisent plus de déchets que les autres. VIII-3-2- Tri, Récipients et Manipulation des DISS Les déchets produits doivent être triés dans des conteneurs spécifiques, collectés et acheminés vers un site de stockage en attendant leur destination finale. VIII-3-2-1 Tri des DISS Le tri est une étape sensible de la gestion des déchets. Il concerne tous les collaborateurs. La formation, l’information régulière et les contrôles fréquents sont essentiels pour garantir la pérennité du système mis en place. Le tri consiste en une identification claire des différentes catégories de déchets et des moyens de séparation. Deux principes importants doivent être retenus :  Le tri des déchets doit toujours être la responsabilité de celui qui les produit. Il doit se faire le plus près possible du lieu où le déchet a été produit.  Il ne sert à rien de trier des déchets qui suivent la même filière de traitement, exception faite pour les piquants/ tranchants qui seront de toute façon séparés à la source des autres déchets. Les catégories de déchets dans lesquelles les agents classent le plus les déchets biomédicaux sont les déchets infectieux cités à plus de 63%, suivi des déchets piquants et tranchants à 52% et dans une moindre mesure dans les catégories pharmaceutiques, chimiques et anatomiques. 45 Fig6 : Catégorie dans laquelle les DBM sont classés par les agents Quant à la qualification du système de tri, 24% des enquêtés pensent que le tri est correct, c'est-à-dire bien fait, contre 41% qui le jugent insuffisant et 4% le qualifient de mauvais. Pour certains (8%), le tri n’existe même pas. Fig7 : Tri adapté Fig8 : Manipulation sécurisée La manipulation des déchets est aussi correcte dans 25% des formations sanitaires. Cette manipulation est insuffisante dans 35% des cas, elle est mauvaise à 3% et inexistante pour 8% des ESS. 46 Fig9: Tri adapté et manipulation sécurisée Selon les observations faites, il existe des bonnes initiatives encourageantes en matière d’instructions opérationnelles dans certaines formations sanitaires , c’est le cas du CSI urbains de Diffa. Photos 10 et 11: Instructions opérationnelles sur un par-vent au CSI urbain de Diffa VIII-3-2-2 Disponibilité et qualité des conteneurs Les déchets médicaux, en particulier les déchets infectieux, doivent être collectés, stockés, transportés dans des récipients appropriés. Différentes exigences techniques (telles que : la résistance à la déchirure, la résistance au percement, l’étanch éité vis-à- 47 vis de germes, l’imperméabilité à l’odeur ou aux liquides, entre autres), qui sont fonction du type de déchets, sont déterminantes pour le choix des récipients ou des contenants. Selon les observations faites au niveau des différentes structures, on note une insuffisance des conteneurs et la qualité de ceux existants est critique. Fig10 : Tri adapté et manipulation sécurisée Photos 12,13 et 14 : Type et qualité des conteneurs à l’HD de Tillabéry et CHR de Tahoua Photos 15 et 16 : Type et qualité des conteneurs au CHR d’Agadez 48 VIII-3-2-3- Récipients de collecte (conteneurs) La collecte des déchets se fait dans plusieurs types de conteneurs ou poubelles. A chaque type de déchet son container spécifique.(Voir photos 12, à 16 de la page 48) Ainsi, au niveau de formations sanitaires visitées les principaux types de conteneurs observés sont : en plastique, en métal et en carton pour les Boîtes de Sécurité (BS). Fig11 : Nature des conteneurs Concernant les déchets piquants et tranchants 4 types de poubelles sont utilisés selon des critères de robustesse à savoir la résistance :  A l’épreuve des perforations usage unique ;  A l’épreuve des perforations usage multiple ;  Pas à l'épreuve des perforations usage unique ;  Pas à l'épreuve des perforations usage multiple. De ces types contenants, ceux à l’épreuve des perforations usage unique sont plus utilisés puis qu’ils sont essentiellement composés de boîte de sécurité en carton et à usage unique. 49 Fig12 : Type de containers utilisés dans les ESS VIII-3-2-4- Système de codage des conteneurs Il est recommandé d’identifier les catégories de déchets de soins médicaux et de les disposer selon des codes couleur et dans des sacs ou conteneurs clairement étiquetés. L’application du système de codes couleur vise à assurer une identification immédiate et non équivoque du risque associé aux types de déchets biomédicaux à manipuler ou, à traiter. De ce point de vue, ce système doit rester simple et appliqué de manière uniforme au niveau de toutes les formations sanitaires du pays. Le Niger ne dispose pas de système de codage spécifique, mais s’aligne au sy stème international. L’enquête a révélé que, 77% des formations sanitaires n’appliquent aucun système de codage des conteneurs de déchets produits. Les principales raisons évoquées sont entre autres le manque de moyen financier, l’absence du guide des procédures de gestion des déchets. Fig13 : Pratique de système de codage couleur des containers 50 VIII-3-2-5- Fermeture des conteneurs infectieux Pour minimiser les risques de contamination les déchets infectieux doivent être collectés dans une poubelle avec couvercle. Il ressort de cette enquête que dans 69% des formations sanitaires les conteneurs infectieux sont bien fermés. Fig14 : Containers avec couvercle VIII-3-2-6- Manipulation des DISS La disponibilité d’équipements de protection, de conditionnement, de transport et traitement des DBM est nécessaire pour une bonne gestion des déchets. On peut les classer en cinq (5) catégories :  les équipements de protection :(lunettes ; cache-nez/bavettes, masques ; blouse/combinaison ; gants ; bottes ; casques) ;  les équipements de conditionnement (poubelles ; boite de sécurité ;  les équipements de transport : (brouettes, chariots ou poubelles à roulettes) ;  les équipements de traitement : (incinérateur ; espace d’enfouissement, brûleurs) ;  les outils divers : (pics ; pioches ; râteaux ; pelles ; balais ; barre à mine ; balance ; Fourchettes). Dans la plupart des formations sanitaires visitées on constate une insuffisance/voire absence de certains équipements (les lunettes, les poubelles à pédale en inox ou en plastique, les boites de sécurité, les chariots ou poubelles à roulettes, les incinérateurs modernes). . La figure 15 ci-dessous retrace la disponibilité des équipements de protection dans les formations sanitaires visitées. 51 Fig15 : Disponibilité d’équipements de protection VIII-3-3- Collecte et Stockage des DISS Les déchets doivent être collectés régulièrement, au minimum une fois par jour. Ils ne doivent pas s’accumuler à l’endroit où ils sont produits. Un programme quotidien et un circuit de collecte doivent être planifiés. Chaque catégorie de déchets est récoltée et stockée séparément. VIII-3-3-1- Collecte des DISS Les DISS sont collectés sur les lieux de leur production dans toutes sortes de réceptacles. Ces réceptacles sont parfois munis de couvercles ou inappropriés ou pas du tout. Ils sont rarement nettoyés et dans 100% des cas, ils ne sont jamais désinfectés. Photo17 : Poubelles sont parfois en plastiques Ces poubelles sont parfois en plastiques de grande capacité (environ 200 litres) ou des poubelles en métal corrosif le plus souvent non étanches et non couverts. Ces grandes poubelles sont placées dans les couloirs, devant les salles de soins ou les salles d’hospitalisation, ou encore dans la cour sans mesure particulière de protection. ( Voir photos). 52 Photo18 et 19 : Type et qualité des conteneurs à l’HD de Tillabéry et HNL VIII-3-3-2- Stockage des DISS Un endroit de stockage (zone de stockage) doit être désigné pour accueillir les DBM produits dans la formation. Cette zone doit répondre aux critères suivants :  fermé, avec accès aux seules personnes autorisées ;  séparé des salles de soins avec accès aux seules personnes autorisées ;  séparé des endroits de stockage et de préparation des denrées alimentaires ;  bien aéré et bien éclairé ;  sol imperméable avec un bon drainage ;  facilement nettoyable ;  protégé des rongeurs, des oiseaux et autres animaux ;  accès facile aux moyens de transport interne et externe ;  compartimenté (séparation des différentes catégories de déchets) ;  à proximité de l’incinérateur si l’incinération est l’option choisie ;  équipé de lavabos à proximité ;  signalé (entrée interdite, matières toxiques ou risque). Fig16 : Existence, Accessibilité et Organisation de la zone de stockage des DISS 53 Les visites et les observations du terrain nous révèlent que :  74% des formations sanitaires visitées et observées ont dégagé une zone de stockage des DBM, contre 25 qui n’en n’ont pas ;  Les zones de 60,5% des formations sont accessibles à toutes les personnes, autorisées ou pas ;  50% des ESS ont bien organisés leur zone de stockage avec matérialisation ou pas ;  61% des zones de stockage ne sont pas protégés Fig17 : Protection de la zone de stockage des DISS VIII-3-4- Transport des DISS Dans la mesure du possible, les moyens utilisés pour le transport des DISS doivent être exclusivement réservés à cet effet et être différents pour chaque catégorie de déchets. Il faut distinguer d’une part, le transport interne qui va du service à la zone de stockage et d’autre part le transport externe qui va de zone de stockage à la décharge ou autre lieu de traitement final des DISS. Pour les deux cas, les équipements sont pour la plupart vétustes généralement insuffisant compte tenu de la quantité des DISS à évacuer. VIII-3-4- 1- Transport interne Les moyens de ramassage et de transport interne observés dans 93% établissements sont : les brouettes, les conteneurs sur roulettes et les chariots. En effet, ces moyens sont faciles à charger et décharger ; ne comportent pas d’angles ou de bords tranchants pouvant déchirer les sacs ou abîmer les conteneurs ; sont facilement nettoyable et désinfectés et sont clairement et facilement identifiables. Cependant pour des déchets infectieux, 72% de ces moyens de transports restes ouverts. Cette pratique est considérés par 82% des enquêtés comme pas sûres, puisque comportant des risques réels pour les agents chargés du transport et de l’évacuation de ces déchets. 54 VIII-3-4- 2- Transport externe Le transport hors site quant à lui (de la zone vers l’extérieur) doit se faire par des moyens fermés pour éviter tout déversement, équipés d’un système de sécurisation de la charge (pour éviter tout renversement à l’intérieur et à l’extérieur du véhicule) . Du constat sur le terrain, les DISS sont évacués des ESS vers l’extérieur à 9 0% par les services municipaux. Quelques entreprises privées prennent aussi en charge les déchets de certains ESS. Globalement les travailleurs ne sont pas totalement protégés. Les équipements de protection individuelle ne constituent pas toujours une priorité pour les services d’enlèvement des ordures. De même, la disponibilité de ces équipements n’implique toujours pas leur port par le personnel qui doit être formé. Il n’existe aucune statistique relative au nombre de voyage effectué, ni à la quantité des déchets évacués. Tout se fait sans le moindre papier ou formulaire de transport. VIII-3-5- Traitement / élimination finale des DISS L’objectif principal du traitement des DISS est de réduire la quantité des germes pathogènes qu’ils contiennent. La réduction du volume devra être considérée en deuxième priorité. Le choix des techniques de traitement et d’élimination des DISS dépend de nombreux paramètres :  quantité et type de DISS produits ;  existence d’une législation nationale ;  présence ou non d’un site de traitement des déchets à proximité ;  acceptation culturelle des modes de traitement ;  présence de moyens de transport fiables,  disponibilité de ressources financières, matérielles et humaines ;  approvisionnement en courant fiable,  climat et niveau de la nappe phréatique, etc. Le choix du système du traitement et d’élimination finale des DISS doit être fait en ayant comme objectif principal la minimisation des impacts négatifs sur la santé et sur l’environnement. Il n’existe pas de solution univer selle de traitement. Le choix ne peut être qu’un compromis dépendant des conditions locales. Les principales méthodes de traitement / élimination finale des DISS sont :  l’incinération ;  le brûlage ;  les fosses septiques ;  le compostage des déchets ;  le déversement (dumping) ;  l’autoclave ;  l’extraction ou destructeurs d’aiguilles ;  Le déchiquètement ;  L’encapsulation ;  La fosse d’enfouissement  La décharge,  Etc. 55 Actuellement, beaucoup de technologies de traitement sont appliquées dans le monde. Le traitement par incinération a été largement pratiqué, mais d’autres solutions apparaissent peu à peu comme l’autoclavage ou le traitement chimique ou par micro- ondes qui pourraient être préférables dans certaines conditions. Au Niger, il ressort des enquêtes que deux techniques sont couramment utilisées et généralement combinée : le brûlage à l’air libre et l’enfouissement 62% des formations sanitaires utilisent le système d’incinérateur pour traiter les DISS produits. Pour 38% ESS, les DISS sont brûlés à l’air libre et 12% ne font aucun traitement aux déchets produits. Ces derniers sont juste laissés tels dans la nature. Plusieurs problèmes de fonctionnement ont identifiés par les enquêtés :  Pour les incinérateurs, il s’agit par ordre d’importance du problème financier, celui d’entretien de dispositifs et enfin des problèmes de pièces détachées et de maintenance. C’est le cas des incinérateurs du district sanitaire de Tillabéri, de l’Hôpital National de Lamordé (HNL) et du Centre Hospitalier régional (CHR) de Maradi.  Pour les brûleurs en maçonnerie, il s’agit des problèmes de conception, la grille est le plus souvent endommagée, non réfractaire à la chaleur, les mailles inappropriées. Photos 20, 21 et 22 : Type de brûleurs : CHR Diffa ; CSI Tondobon Dosso et CHR Dosso Cependant, on observe à Niamey à la Maternité Issaka Gazobi (MIG) et à l’Hôpital National Zinder (HNZ) des incinérateurs qui fonctionnent plus ou moins bien. 56 Photo 23 et 24 : Incinérateur de la Maternité Issaka Gazobi avec sa cheminée juste en dessous des fils de la Nigelec Les problèmes évoqués et constatés sont entre autres :  MIG : la panne du circuit électrique à la présence du branchement électrique de la Nigelec juste au dessus de la cheminée de l’incinérateur (ce dernier marche par allumage manuel avec du pétrole) ;  Hôpital National Zinder (HNZ) : les mailles de la grille trop larges, la détérioration du parpaing en argile de l’incinérateur juste à la naissance de la cheminée. Photo 25 et 26 : HNZ : l’incinérateur et le brûleur des Boites de sécurité Ainsi, en cas de panne du système, les ESS ont d’abord recourt (solution B) au brûlage à l’air libre des déchets (41%), à l’enfouissement sanitaire (23%) ou les deux. 57 Fig18 : Lieu de traitement des déchets des ESS Certains ne font rien du tout (23%) et seulement 8% font appel à des structures comme des ONG ou entreprises privées pour leur évacuer les déchets. Tous les déchets produits sont généralement traités sur place dans l’enceinte même de la formation sanitaire. Les DISS piquants, tranchants et infectieux sont les plus traités in situ. Fig19 : Lieu de traitement des déchets des ESS Il se trouve que certaines formations sanitaires ne traitent pas du tout leurs déchets produits. Ces derniers sont tout simplement rejetés dans la nature comme de simples déchets ordinaires. 58 Fig20 : Qualification du traitement de déchets Et de l’avis des enquêtés, le système de traitement de s déchets et la maintenance de systèmes sont insuffisants voir même inexistant pour la maintenance. 59 VIII-4- Mesure de protection du personnel des ESS La manipulation des déchets, de la production à l’élimination finale, comporte des risques pour la santé du personnel. Les mesures de protection qui doivent être prises servent à diminuer les risques d’accident/exposition ou leurs conséquences. Ces mesures sont divisées en deux catégories :  mesure de prévention primaire : Equipements de Protection Individuelle (EPI) ; hygiène personnelle ; prévention primaire ; vaccination ;  mesure de prévention secondaire : ce sont des mesures à prendre en cas d’accident de travail. Pour les premières mesures, il ressort que certaines formations sanitaires disposent d’un minimum d’EPI (gants, bottes et la blouse). L’enquête révèle que dans 53,5% des formations sanitaires ces EPI ne sont pas disponibles. Là où ces équipements sont disponibles, ils ne sont pas portés ou sont mal utilisés. Photo 27 : Un ouvrier du CHR de Tahoua transférant des déchets biomédicaux des services vers le site de stockage sans aucune mesure de protection individuelle Certains agents affirment que les EPI ne sont pas adaptés aux réalités climatiques locales. Quant à l’hygiène personnelle, nous n’avons observé aucun système de lavage des mains sur le site d’élimination des DISS, même si certains responsables nous ont rassuré que des morceaux de savons de Marseille et de l’eau de javel sont toujours à la disposition des agents pour le nettoyage de leurs mains et habits. L’hygiène personnelle de base est importante pour réduire les risques d’infection qui devrait briser la chaîne de l’infection lors de la manipulation des déchets médicaux n’est 60 pas aussi respecter. Le lavage des mains n’est pas un réflexe pour les agents, d’ailleurs aucun lavabo n’a été observé sur les lieux de manipulation des DISS. Le personnel qui manipule les déchets doit avoir une protection vaccinale appropriée, notamment contre l’hépatite A et B, et le tétanos. Fig 21: Vaccination du personnel des ESS Fig22 : Nombre de blessure par piqure d’aiguille dans 12 derniers mois L’écrasante majorité (79%) des ESS n’ont donc pas vaccinés leur personnel contre l’hépatite B et le tétanos, 11% seulement (soit 15 ESS) affirment vacci ner leur personnel contre le tétanos et 4% contre le HBV. VIII-5- Perception des cadres de la GDBM de leur formation sanitaire La majorité des structures pensent qu’il ya eu assez d’avancé dans le domaine de la GDBM alors que les moyens alloués pour la cause sont faibles. Les agents pensent que cette gestion est faite en toute sécurité cela peu être expliqué par le nombre important d’acteurs formés et sensibilisé 61 Fig23 : Opinion personnelle sur les avancées concernant la GDBM, les moyens alloués à la GDBM et la sécurité III-6- Formation du personnel des ESS et suivi Nombre de blessure par piqure d’aiguille dans 12 derniers mois La formation est un aspect crucial pour une amélioration réussie des pratiques de gestion des DISS de leur production à leur élimination finale . L’objectif global de la formation est de développer la sensibilisation sur les questions sanitaires, sécuritaires et environnementales liées à la gestion des déchets de soins médicaux. A cet effet, elle doit surtout mettre l’accent sur les rôles et les responsabilités de chaque acteur impliqué dans le processus de gestion des DISS. Des programmes de formation séparés mais d’égale importance doivent être conçus pour les catégories de personnels suivantes:  Les directeurs d’hôpitaux et le personnel administratif responsable de la mise en œuvre des réglementations sur la gestion des déchets de soins médicaux,  les médecins ; Infirmiers et aide-infirmiers ;  le personnel de nettoiement, les porteurs et le personnel de service et les manutentionnaires de déchets ;  les travailleurs municipaux de collecte des déchets solides et les ramasseurs d’ordures ;  les élus locaux et les membres de la société civile ; Les programmes de formation des personnels doivent couvrir :  les aspects de la politique de gestion des déchets de soins médicaux;  les rôles et les responsabilités de chaque membre du personnel de la mise en œuvre de la politique de gestion des déchets de soins médicaux ;  les instructions techniques pertinentes pour les groupes ciblent sur l’application des pratiques de gestion des déchets;  les techniques de contrôle et de suivi.  Des formations ont effectivement eu lieu dans le cadre du PGDISS 2011-2015. Au total, 1591/ 7259 acteurs, soit 21,92% ont été formés en trois ans (2012 à 2014) dans les huit (8) régions du pays. Ces agents n’ont pas été évalués faute de financement et de la non mise en place du matériel de gestion des DISS. La figure ci-dessous donne la répartition des agents formés par région. 62 Fig24 : Répartition des agents formés par région Le nombre d’agents formés est sensiblement le même dans toute les régions et tourne autour de 200 formés. L’année 2013 est celle dans laquelle le maximum d’agents a été formé pratiquement 150 par régions. Fig25 : Répartition des agents formés par région et par an à travers la mise en œuvre du PGDISS De la répartition par sexe des agents formés on se rend compte que l’effectif des femmes formées (549) est deux fois moins que celui des hommes (1042), Le personnel féminin représente 58,79 % du personnel total de la santé. 2012 2013 2014 Fig26-27-28 : Répartition agents formés par sexe, par région et par an à travers la mise en œuvre du PGDISS 63 Par ailleurs, deux (2) formateurs ont été formés à Abidjan (Côte d’Ivoire) en 2012, cela malgré que 54% des enquêtés affirment qu’il n y a pas eu de formation s. Au delà du nombre d’agents formés dans le cadre de la mise en œuvre du PGDISS (Banque Mondiale), la région de Dosso a formé 218 agents de santé sur financement du Fonds Commun. Tableau VIII: Situation des agents formés sur la GDISS à Dosso financement Fonds Commun Année catégories d'agents Nombre structures agents de santé 25 DRSP 2013 techniciens de surface 34 Ds Boboye agents de santé 25 DRSP agents de santé 34 Ds Boboye 2014 techniciens de surface 40 CHR agents de santé 60 CHR Total 218 IX- GDISS et impacts sur l’environnement L’élimination sans précaution des DISS est une source de danger pour l’environnement et pour la santé publique. Tableau IX : Gestion des déchets biomédicaux et l’environnement Type de Risques potentiels pour Mesures d’atténuation traitement l’environnement et la santé Pollution de la nappe aménagement de la fosse dans un endroit choisi phréatique de sorte à éviter tout contact direct ou contact des Piqûre des agents non protégés eaux de lixiviation avec une eau de surface ou lors de l’accès à la fosse souterraine, un point d’approvisionnement (puits, Fosse non Prolifération d’insectes vecteurs source) ; aménagée examiner la destination future du site qui ne devrait pas être utilisée à des fins agricoles ou d’habitation ; le sol devra être imperméabilisé et l’ouverture entourée et fermée Evacuation dans blessure/infection des  procéder à leur élimination spécifique des déchets les points de récupérateurs piquants et tranchants ; regroupement opportunité de réutilisation et de éviter au maximum la présence des déchets (site de transfert, vente de seringue (pharmacies de infectieux dans les ordures ménagères des bennes) de trottoirs) structures sanitaires par une séparation effective déchets augmentation éventuelle des (utilisation de poubelles différenciées) ; infectieux infections comme le tétanos, la les déchets devront être conditionnés de et des piquants typhoïde, les maladies manière adéquate ; non conditionnés diarrhéiques, l’hépatite B, le le transport doit être effectué hors de la ni stérilisés VIH/SIDA structure sanitaire vers le site de stockage et recrudescence de maladies d’élimination avec un véhicule fermé et identifié par 64 respiratoires et d’autres infections un signe particulier ; pour la population générale par le donner une formation spécifique aux responsables fait du transport des déchets non du transport qui circuleront à vitesse limitée, auront conditionnés vers ces sites avec un carnet de bord à remplir impérativement à un équipement non adapté chaque voyage. Ils auront de même un équipement (charrettes, bennes non de sécurité. couvertes) pollution atmosphérique du fait aménager un local de stockage des déchets ; de l’inexistence de filtre et adduction d’un système d’épuration des fumées retombée immédiate de Matière ou changement de stratégie d’élimination ; En Suspension (dioxines, furanes, augmentation de la hauteur des cheminées métaux lourds bien qu’en quantité permettant une diffusion correcte des polluants faible du fait de la température de résiduels ; combustion) vers les habitations suivi des matières plastiques, des matières inertes mitoyennes ; (verres - métaux) et les contenants sous pression risques professionnels du les techniciens chargés de l'incinération qui technicien de surface manipulent les déchets ainsi et ceux chargés de la Incinération (cohabitation avec les déchets, collecte et du conditionnement seront dotés de manipulation des déchets lors du matériel sécuritaire dont le port sera chargement de l'incinérateur ; lors particulièrement suivi (masque - gant -blouse - de l'incinération la présence de botte); métaux lourds, de gaz et poussière ((BPC et autres organochlorés, des HAP) et autres substances), de chaleur des déchets vers l'incinérateur pollution de la nappe phréatique -aménagement de site de stockage par lixiviation ; -acquisition et aménagement de systèmes dispersion par le vent et d’élimination adaptée propagation potentielle de micro -conditionnement des déchets organismes notamment les plus résistants dans l’enceinte et hors de la structure sanitaire ; recrudescence des maladies respiratoires ; Dépôts sauvages prolifération d’insectes vecteurs et brûlage à l’air et de rongeurs ; libre in situ ou augmentation des infections hors structure nosocomiales ; diffusion de fumée contenant des polluants atmosphériques du fait de la combustion incomplète (dioxines, furanes, chlore, etc.) Ingestion des DISS par les animaux domestiques, ce qui peut occasionner une contamination chimique à travers la chaîne alimentaire Jets des aiguilles piqûre des agents de santé et -tri à la source et conditionnement adapté de seringues aux des visiteurs et accompagnants. -sensibilisation et formation à la gestion fenêtres des saine des déchets salles de soins Les pollutions environnementales multiformes liées à des pratiques irrationnelles de gestion des déchets ne sont plus à démontrer au Niger. Il en est de même des divers bénéfices que la société pourrait tirer en matière d’amélioration du cadre de vie et de la santé publique si des mesures de gestion plus propres de ces déchets sont conçues et convenablement appliquées. Au rang des nuisances générées par les pratiques de gestion non rationnelle des déchets solides à travers leur mise en dépotoir et/ou leur 65 brûlage à l’air libre figurent notamment : les mauvaises odeurs, les fumées, les particules solides en suspension dans l’air, les rejets de dioxines et furanes, de composés aromatiques polycycliques, etc. Une attention particulière devrait être portée sur la gestion des déchets hautement dangereux à savoir ceux issus des cabinets dentaires (amalgames), de la radiologie, de la radiothérapie (radioactifs), des produits pharmaceutiques et vaccins périmés, etc. La gestion des sources de rejet des dioxines relève de la Convention de Stockholm sur les polluants organiques Persistants (POP), alors que celle des sources de mercure relève de la récente Convention de Minamata. La gestion des déchets biomédicaux (DBM) classés comme déchets dangereux relève, elle, des Convention de Bâle et de Bamako. Il est donc clair qu’une appr oche intégrée de gestion des DBM doit constituer un exemple concret de synergie entre ces quatre conventions internationales, mais aussi entre le ministère de la Santé publique et celui en charge de l’Environnement. 66 X- Degré de mise en œuvre du PGDISS Le PGDISS 2011-2015 a décliné un cadre logique d’intervention pour prendre en compte les besoins fondamentaux en termes de GDISS. La mise en œuvre de ce plan durant 4 ans a permis d’atteindre les résultats répertoriés dans le tableau ci-dessous : Tableau X : Degré de mise en œuvre du PGDISS 2011-2015 Objectifs Activités prévues Résultats attendus Résultats obtenus Taux Ecart Observations Généralisation des Poursuivre l'équipement des formations les formations sanitaires Activité non Le marché est signé précautions sanitaires en matériels de pré collecte sont dotées réalisée avec le fournisseur universelles en appropriés des Déchets Issus des Soins d'équipements de collecte 50% 50% mais non encore livré milieu de soins de Santé (DISS):Boites de sécurité, et de transports des DISS poubelles pédale, chariots/ brouettes Doter le personnel d'entretien et de le personnel d'entretien et Activité non Le marché est signé gestion des DISS de paires de bottes, de gestion des DISS sont réalisée avec le fournisseur gants, masques blouses d’isolation équipés de matériel de 50% 50% mais non encore livré protection individuel Doter 14 formations sanitaires 14 formations sanitaires Activité non Mais, 4 incinérateurs d'incinérateurs modernes sont dotées réalisée modernes sont prévus d'incinérateurs modernes au cours de l’année 0% 100% 2015 pour HNN, HNL ; MIG et le CHR de Niamey Renforcement des Former deux (2) formateurs nationaux 2 formateurs formés par Activité réalisée : 2 formateurs capacités des par an en gestion des déchets issus des an au Maroc 50% 50% régionaux sur 4 sont structures soins au Maroc formés à Abidjan sanitaires en Former les responsables des 50 responsables Activité réalisée : Voir liste des gestion des établissements sanitaires publics et d'établissements formés personnes formés : 75% 25% déchets issus des privés (Directeurs gestionnaires, par an pendant 3 jours 150 sur 200 soins de santé surveillants, majors etc) sur la GDISS Former le personnel médical et 70 personnels médicaux Activité réalisée : Voir liste des paramédical en Gestion des DISS et en paramédicaux sont personnes formés : 112% 12% prévention des en Gestion des DISS et formés en 393 sur 350 en prévention des Accidents Exposants gestion DISS et AES par au Sang (AES) an pendant 3 jours Elaborer, reproduire et diffuser des des supports éducatifs Activité réalisée : Diffusion supports éducatifs sur la gestion des sont élaborés par 10 radiotélévisée des DISS (messages sketch, spot, personnes en 30 jours et messages sur la 16% 84% documentaires, etc.) sont reproduits 1 diffusion gestion des DISS par mois à la télé et une 10 radios et 2 Télé par semaine à la radio privées Développement Elaborer des guides (procédures) de 1 guide de procédure de Activité réalisée : Guide élaboré et en 100% 0% des capacités GDISS pour les centres de santé GDISS est élaboré cours de reproduction institutionnelles du Reproduire les affiches sur la gestion 2000 affiches sont Activité réalisée : 15.000 affiches MSP dans la adéquate des déchets issus des soins reproduites reproduites et GDISS envoyées au niveau 100% 0% des formations sanitaires (2000 étaient prévues) Effectuer au moins quatre missions par 4 missions de suivi sont Activité an de suivi de la gestion des déchets effectuées par an pendant réalisée partielle Activité non réalisée issus des soins au niveau des les 5 ans ment : une seule 25% 75% pour non mise en formations sanitaires mission de suivi place du matériel de a été effectuée : gestion des DISS Organiser deux (2) réunions de 2 réunions de Activité non coordination par an sur la gestion des coordinations sont réalisée Activité non réalisée déchets issus des soins de santé organisées par an tous 0% 100% pour non mise en les 5 ans place du matériel de gestion des DISS Evaluer le PGE DISS 2011-2015 le PGDISS est évalué Activité réalisée 100% 0% Document disponible Réaliser une étude de base pour avoir 1 étude de base Activité réalisée Document disponible une situation de référence sur la gestion d'envergure nationale est 100% 0% des déchets issus des soins de santé réalisée Appuyer la DHP/ES en matériels la DHP/ES dotée de Activité réalisée Il y’a eu en plus informatiques, fourniture de bureau et matériels informatiques, sauf pour acquisition d’un 100% 0% installation d’internet fourniture de bureau et l’internet. véhicule de installation d'internet supervision Taux de réalisation physique des activités programmées dans la mise en œuvre du PGDISS 62% 1 38% 1 Pour le calcul du taux de réalisation de l’activité, nous avons affecté une valeur selon son niveau de réalisation : exemples : pour une activité réalisée à 100% la valeur est 1, pour 50% la valeur est 0,5, pour 16% la valeur est 0,16 ….. Le total de toutes les activités donne 8,66 et le nombre total d’activités prévu est de 14 ; et donc 8,66/14 x100%=62% 68 Le taux de réalisation physique des activités programmées dans la mise en œuvre du PGDISS est de 62%. Cette proportion cache cependant d’autres réalités puisque certaines activités importantes et structurantes n’ont pas encore été réalisées, il s’agit par exemple de la dotation de 14 formations sanitaires en incinérateurs modernes dont quatre sont prévus au cours de l’année 2015 au bénéfice de l’hôpital National de Niamey , de l’Hôpital National de Lamordé, de la Maternité Issaka Gazobi et du Centre Hospitalier Régional de Niamey. Deux autres rubriques très importantes recueillent des taux de réalisation très faible, d’abord la formation des formateurs qui n’est qu’à 50% alors qu’il y a un besoin énorme en formation et en agents techniques formés sur le terrain. Ensuite vient la diffusion radiotélévisée des messages de sensibilisation sur la gestion des DISS. Cette évaluation n’a réellement tenu compte que d’une durée de trois ans et trois mois (2011-2012-2013 et le 1er trimestre 2014). A cet effet, nous pensons que le taux de réalisation de 62% du Plan de Gestion des DISS 2011-2015 connaitra une augmentation significative pour la mise en œuvre des activités au cours des trois derniers trimestres de 2014 et de l’année 2015. XI- Difficultés de la mise en œuvre du PGDISS La mise en œuvre d’un plan ou programme de gestion des déchets n’est pas chose aisée au Niger compte tenue d’un certain nombre de facteurs ou paramètres. Ainsi, dans la mise en œuvre du PGDISS les difficultés rencontrées sont de quatre (4) ordres :  Financières :  la faiblesse des moyens financiers pour mettre en place des infrastructures de traitement final des déchets ;  la non maîtrise des coûts du système de gestion des déchets.  Organisationnelles :  le non respect de la réglementation en vigueur lié aux difficultés d’application des mesures de contrôle et de coercition ;  l’insuffisance du suivi, du contrôle et de la coordination de la gestion des DISS ;  le manque de cohérence et la non-prise en compte de la gestion des déchets dans les plans d’aménagement des projets d’établissement hospitaliers;  le manque de la valorisation des déchets ;  la faible participation à l’adhésion aux initiatives, projets et programmes de gestion des déchets ;  l’absence d’un programme d’hygiène hospitalière claire ;  l’insuffisance voire manque de supervision et d’évaluation ;  l’insuffisance voire manque de système de codage des poubelles.  Humaines :  la méconnaissance de certains documents fondamentaux en matière de GDISS tels le PGDISS, le manuel des procédures de GDISS ;  l’insuffisance du professionnalisme dans le système de gestion des déchets ;  la faiblesse de communication, de sensibilisation et de formation des acteurs sur l’aspect environnemental;  l’insuffisance de la formation et de sensibilisation du personnel.  Matérielles :  l’utilisation de certaines technologies inappropriées, dont les brûleurs construits en ciment ;  l’insuffisance de moyens matériels et locaux de stockage des déchets ;  l’inadaptation parfois du matériel de conditionnement, de collecte, de transport et de dépôt final des déchets ;  l’insuffisance de la protection du personnel ;  la non fonctionnalité de tous les brûleurs construits à grand frais. XII- Formulation des objectifs pour la période 2014-2015 ; Au vu des difficultés de mise en œuvre du PGDISS constatées sur le terrain, un certain nombre d’objectifs de recadrage sont formulés pour la période 2014-2015. Il s’agit de :  Poursuivre la formation des agents de santé ;  Interdire la construction de brûleur à base de ciment ;  Renforcer la collaboration avec l’usine OLGA pour incinérer le traitement final des déchets (Maradi) ;  Réparer le circuit électrique de l’incinérateur de la Maternité Issaka Gazobi (MIG) ;  Doter rapidement les hôpitaux nationaux de Niamey (HNN et HNL) d’incinérateurs modernes ;  Vulgariser et opérationnaliser le guide de procédures de gestion des DISS ;  Instruire les hôpitaux et les DS d’élaborer leur Plan Local de GDISS ; 70 XIII- Forces, faiblesses et perspectives Tableau XI : Forces, faiblesses et perspectives Régions Forces Faiblesses Perspectives Solutions  Mouvement du personnel formé (femmes)  Mise en place d’incinérateurs/ brûleurs  Bénévolat des techniciens de surface  Recrutement des bénévoles  Formation des agents  Non application des règlements  Suivi régulier de la gestion des déchets  Disponibilité des Boites de sécurité  Insuffisance des incinérateurs/ brûleurs  Augmenter le nombre de formation 1  Existence du matériel de travail  Insuffisance des moyens de protection  Augmentation du nombre d’EPI Agadez  Volonté du DRH  Méconnaissance du contenu du PGDBM  Appui à la mise en place d’incinérateurs  Existence d’un PGDBM  Non opérationnalisation du guide  Appui à la formation des agents  Problème de tri, collecte, élimination finale des DISS  Appui à la fourniture des EPI  Trop d’accompagnateurs de malades Coût des vidanges des fosses septiques  Non respect du tri par les agents  Mettre en place un mécanisme de récompense ou de  Formations reçues sanction 2  Manque de suivi des activités  Disponibilité des agents  Vulgariser le PGDISS Diffa  Pas de changement de comportement des agents  Disponibilité du matériel  Mise en place d’incinérateurs/ brûleurs Supervision des  Manque de motivation des agents de santé activités par le Ministère en charge de l’Environnement  Volonté des responsables  Manque d’incinérateur/ brûleurs  Mise à niveau des agents 3  Formation des agents  Manque d’indicateurs nationaux de performance  Mettre en place des indicateurs de performance Dosso  Mobilisation  Agents de santé sans le niveau requis  Mise en place d’incinérateurs/ brûleurs  Disponibilité du matériel  Manque de volonté de beaucoup agents  Appui à la formation des agents 71  Trop d’accompagnateurs de malades  Appui à la mise en place d’incinérateurs  Invasion des sachets plastiques  Pas de structures privées qui gèrent les déchets  Volonté des responsables  Problème de tri  Réhabilitation des latrines  Volonté affichées des manœuvres  Problème d’élimination finale des DISS  Réhabilitation des brûleurs  Formation des agents  Manque d’incinérateur  Mise en place d’incinérateurs  Sensibilisation des agents  Stockage longue durée des DISS  Formation continue des agents  Collaboration avec la société OLGA pour  Insuffisance du personnel  Suivi continue de la gestion des déchets Améliorer la 4 l’incinération de certains déchets infectieux collaboration avec le Ministère en charge de  Mouvement du personnel formé (femmes) l’Environnement Maradi  Non application des règlements  Formaliser la collaboration avec l’usine OLGA  Insuffisance des moyens des EPI  Méconnaissance du contenu du PGDBM  Non opérationnalisation du guide  Problème de gestion des eaux usées  Volonté de recouvrement des manœuvres  Manque d’espace  Trier les déchets  Formation  Canalisations obsolètes  Traiter les eaux usées  Sensibilisation des agents  Problème de gestion des eaux usées  Redynamiser le comité d’hygiène 5  Volonté des responsables  Mobilité des techniciens de surface  Réduire la consommation d’eau de javel Niamey  Comité contre les maladies nosocomiales  Pas de prise de conscience de GDISS  Réparer l’incinérateur / brûleurs est opérationnel  Appétit de gain des privés  Mise en place d’incinérateurs  Pas d’incinérateur/en panne  Améliorer les canalisations  Pas d’organisation de la GDISS  Régler le problème de moustiques 72  Création de centre de traitement des DISS  Création d’un comité de réflexion des DISS  Implication de l’Etat  Volonté des responsables  Manque d’espace à l’hôpital  Mise à niveau des agents  Partenaires disponibles (ONG, MSF, ACH,  Pas de dispositif de GDISS  Mettre en place des indicateurs de performance MPDL, Mairie)  Problème de la ligne de la Nigelec au dessus de  Avoir 1 incinérateur performant  Formation des agents l’incinérateur  Régler le problème du câble de la Nigelec  Mobilisation des CSI  Matériels de travail rudimentaire  Disponibilité du matériel  Pas d’incinérateur 6  Réunions mensuelle en GDISS  Pas d’indicateur national de performance Tahoua  Salubrité 2 fois le mois  Agents sans le niveau  Collaboration avec la DRE/SU/DD  Manque de volonté de certains agents  Trop d’accompagnateurs de malades  Invasion des sachets plastiques  Pas de structures privées qui gère les déchets  Volonté des responsables  Mouvement du personnel formé (femmes)  Mise à niveau des agents  Formation des agents  Incinérateurs en panne  Réparer les incinérateurs 7  Disponibilité du matériel  Brûleurs non fonctionnels  Réparer les Brûleurs Tillabéry  Manque de volonté de beaucoup agents  Réduire le nombre d’accompagnateurs  Trop d’accompagnateurs qui salissent la cours  Sensibiliser les accompagnateurs  Invasion des sachets plastiques 73  Fonctionnement du comité d’hygiène  Problème d’eau  Faire prendre conscience aux agents sur la GDISS  Disponibilité du budget alloué à la GDISS  Nombre d’agents (THA) insuffisants  Augmenter les sessions de formation des agents  Partenariat ; MSF Suisse en GDISS  Insuffisance des techniciens  Régler les problèmes d’eau et d’électricité  Achat tricycle pour l’évacuation des déchets  Problème d’électricité  Recruter des THA 8  Equipement de travail disponible  Pas de reflexe de tri au niveau des agents  Acquérir un nouvel incinérateur Zinder  Problème de gestion des eaux usées  Diffuser les textes : le guide  Manque d’éclairage  Construction d’usine de traitement des eaux usées  Vétusté des réseaux d’évacuation des eaux usées  Achat d’un camion pour enlèvement des ordures ménagères et transport du matériel d’assainissement  Pas de suivi des agents  Coût de vidange des fosses septiques 74 XIV- Recommandations Pour améliorer la GDISS au Niger, beaucoup d’efforts doivent être fournis. Dix recommandations ont été formulées ; 1. Etablir et vulgariser tous les documents, textes et directives nationales relatifs à la GDISS ; 2. Mettre en place les comités de gestion des DISS au niveau des formations sanitaires 3. Doter tous les ESS en équipement d’élimination sûre des DISS ; 4. Renforcer les cadres législatif et réglementaire de la GDISS ; 5. Prendre en compte dans le curricula de formation des écoles de santé et Instituts de santé les modules de GDISS ; 6. Instaurer des procédures de contrôle de la GDISS ; 7. Développer des ressources financières spécifiques et en plaidant pour l’inscription d’une ligne budgétaire en matière de GDISS ; 8. Former, Informer et sensibiliser les acteurs et opérateurs de la filière sur les coûts humains directs de la mauvaise gestion des DISS ; 9. Renforcer l’effectif du personnel par le recrutement de tous les techniciens de surface bénévoles et des Techniciens d’Hygiène Assainissement ; 10. Introduire la gestion communautaire des DISS au niveau des Cases de Santé ; 11. Renforcer le partenariat avec les autres Ministères notamment celui en charge de l’Environnement. Ces recommandations ont servi de da base pour la proposition du PGDISS 2016-2020. 75 Conclusion Au regard du nombre croissant d’accords internationa ux sur la gestion des déchets biomédicaux et des résultats obtenus de l’évaluation rapide de la gestion des déchets issus des soins de santé, il y a lieu d’exprimer une demande croissante en matière d’allocation d’une ligne budgétaire en vu de juguler les contraintes organisationnelles, humaines et matériels. Toutefois la mise en œuvre du PGDISS a connu une amélioration dans le renforcement de capacités des acteurs mais les autres domaines tels que :  la systématisation du tri ;  la quantité et la qualité des conteneurs ;  le transport et le stockage ;  les équipements de protection individuelle ;  les ouvrages ou appareil de traitement final ; n’ont pas connu d’avancées significatives depuis la première étude de base réalisée en 2012. 76 XV. PLAN DE GESTION DES DECHETS ISSUS DES SOINS DE SANTE PGDISS 2016-2020 77 I. CONTEXTE ET JUSTIFICATION L’évaluation de la de la mise en œuvre du Plan 2011-2015 a donné les résultats suivants :  Intervention de quelques acteurs privés dans la gestion des DISS ;  63% des ESS ont désigné un responsable de la gestion des déchets qui est opérationnel ;  24% de ESS font un bon tri et pour 23% le tri est satisfaisant ;  Existence des bonnes initiatives encourageantes en instructions opérationnelles dans certains ESS ;  24% de ESS font une manipulation correcte des déchets ;  69% des formations sanitaires visitées utilisent des conteneurs bien fermés pour les déchets infectieux ;  74% des formations sanitaires visitées et observées ont dégagé une zone de stockage pour les DISS ;  62% des formations sanitaires utilisent le système d’incinérateur ou brûleur pour traiter les piquants et tranchants produits ;  1591acteurs ont été formés en trois ans (2012 à 2014) dans les huit (8) régions du pays.  56% des enquêtés affirment la non disponibilité de la réglementation nationale en vigueur ;  85,25% des ESS avancent que les ressources financières allouées à la gestion des déchets sont généralement quasi inexistantes ;  41% des ESS enquêtés jugent que le tri qu’ils effectuent est insuffisant ;  77% des formations sanitaires enquêtés n’appliquent aucun système de codage des conteneurs de déchets produits ;  61% des zones de stockage ne sont pas protégés ;  72% des moyens de transports des déchets infectieux restent ouverts ;  79% des ESS n’ont pas vaccinés leur personnel contre l’hépatite B et le tétanos ;  La collaboration est très faible entre les acteurs ;  La majorité des ESS (53%) affirment que les équipements de protection sont disponible en partie ;  Les formateurs des formateurs formés sont insuffisants et sous exploités ; 78 On constate aussi que d’une manière générale, la gestion des DISS au niveau des huit (8) régions du pays souffre dans son ensemble d'un certain nombre de contraintes notamment : humaines, matérielles, financières et organisationnelles. Au vu des difficultés de mise en œuvre du PGDISS 2011-2015, l’équipe a proposé des objectifs de recadrage qui sont formulés sous forme de dix (10) recommandations qui ont servi de da base pour l’élaboration du Plan de Gestion d es Déchets Issus des Soins de Santé PGDISS 2016-2020. Les onze (11) recommandations formulées par l’équipe sont les suivantes : Recommandation N°1 : Poursuivre l’élaboration et la vulgarisation de tous les documents, textes et directives nationales relatifs à la Gestion des Déchets Issus des Soins de Santé Recommandation N°2 : Mettre en place les comités de gestion des déchets issus des soins de santé au niveau de chaque établissement de santé Recommandation N°3 Poursuivre la dotation de tous les Etablissements des Services de Santé en équipement d’élimination sûre des Déchets Issus des Soins de Santé Recommandation N°4 Renforcer les cadres législatif et réglementaire de la Gestion des Déchets Issus des Soins de Santé Recommandation N°5 Intégrer dans le curricula de formation des écoles de santé et Instituts de santé les modules de Gestion des Déchets Issus des Soins de Santé. Recommandation N°6 Renforcer l’instauration des procédures de suivi, supervision, appui/conseil et contrôl e d la Gestion des Déchets Issus des Soins de Santé au niveau de toutes les formations sanitaires aussi bien publiques que privées. Recommandation N°7 Rechercher des ressources financières spécifiques en plaidant pour l’inscription d’une ligne budgétaire en matière de Gestion des Déchets Issus des Soins de Santé. 79 Recommandation N°8 Former, Informer et sensibiliser les acteurs et opérateurs de la filière et la population sur les coûts humains directs et les risques liés à la mauvaise gestion des Déchets Issus des Soins de Santé. Recommandation N°9 Renforcer l’effectif du personnel par le recrutement de tous les techniciens de surface bénévoles et des Techniciens d’Hygiène Assainissement. Recommandation N°10 Elaborer et mettre en œuvre un système de gestion communautaire des Déchets Issus des Soins de Santé Recommandation N°11 Renforcer le partenariat avec les autres Ministères notamment celui en charge de l’Environnement dans le cadre de la mise en œuvre du Plan de gestion des déchets issus des soins de santé 2016-2020. Le Plan de Gestion des déchets issus des soins de santé s’articule autour de la promotion du changement de comportement, la gestion écologiquement durable des Déchets Issus des Soins de Santé, la protection des acteurs sur les risques d’infection ainsi que le renforcement des capacités institutionnelles des structures concernées. La stratégie d’intervention porte sur : des campagnes d’information, d’éducation et de communication (IEC) en direction des populations ; le renforcement des capacités institutionnelles et techniques des acteurs pour une gestion adéquate des Déchets Issus des Soins de Santé, l’appui aux formations sanitaires en termes d’équipement et de matériel de gestion des déchets issus de soins de santé , l’élaboration d’une réglementation sur la gestion des DISS ainsi que l’élaboration et la mise en place d’un système communautaire de gestion des DISS. II. Stratégie Le Plan de Gestion les Déchets Issus des soins de Santé (PGDISS) 2016-2020 devrait permettre, à terme, un changement de comportement, une gestion écologiquement durable des DISS et une protection des acteurs sur les risques d’infection. Dans cette perspective, la stratégie d’intervention du projet devra être sous -tendue par un certain nombre de mesures dont les plus pertinentes concernent la nécessité : 80 - D’appuyer les formations sanitaires dans la gestion adéquate des DISS ; - De renforcer les capacités du personnel sanitaire ; - de mener des campagnes d’Information, d’Education et de Communication (IEC) en direction des populations à la base, directement bénéficiaires, sur les activités du projet et les enjeux de la gestion écologiquement durable des DISS ; - de renforcer les capacités institutionnelles et techniques des acteurs, pour leur permettre de disposer de cadres organisationnels et d’outils de gestion adéquats pour mieux s’impliquer dans la GDISS de leurs localités; - de mettre en place un système communautaire de gestion des déchets issus des soins de santé ; - De rechercher des financements additifs à travers le budget de l’état et d’autres PTF. III. Cadre organisationnel de la gestion des déchets issus des soins de santé : Le cadre organisationnel permet de planifier de façon détaillée l'organisation à mettre en place pour atteindre une meilleure gestion des déchets Issus des Soins de Santé dans les structures sanitaires. Il est défini par niveau de la pyramide sanitaire. Les structures privées (cliniques chirurgicales, cabinets médicaux, cabinets de soins, cabinets dentaires) sont incluses en fonction de leur plateau technique. 81 1. Niveau Case de Santé, CSI et Salle de soins Médecin ou Coordination de la gestion des déchets produits Infirmier, chef CSI/Cabinet Technicien de Mise en place des poubelles selon les indications. surface Personnel Utilisation sélective des poubelles à tri soignant à la source. Collecte des poubelles ou des contenants des déchets Technicien de anatomiques et regroupement par catégories surface Désinfection, Incinération Elimination remise aux accompagnants in situ ou transport avec les déchets sous protection dans un site ordinaires. d’incinération des A long terme déchets interdiction de (polarisation4). remise Enfouissement sanitaire Responsables Service privé, Service privé CSI/Salle de technicien de soins/technicien de Technicien de surface surface surface GIE. sanitaire Diagramme 1 : Diagramme de gestion des déchets au niveau CSI, CS et Salle de soins. 82 2. Niveau HD/CHR/Cabinet Médical  Elaboration des programmes - Coordination de la gestion des déchets Technicien d’assainissement de formation ou fiches - de collecte de données, les rapports, diffusion de l’information, supervision de l’ensemble des unités Supervision de l’utilisation adéquate des Responsable de de production. chaque unité poubelles Utilisation sélective des poubelles selon les Personnel indications soignant Tri à la source. Collecte des poubelles et des contenants des déchets Technicien de anatomiques et regroupements par surface catégorie Désinfection, remise Transport sur le site de Incinération in situ ou Elimination avec aux accompagnants sous transport sur un site les déchets protection destruction des déchets d’incinération ordinaires radio actifs ou toxiques. (Polarisation) A long terme interdiction de remise Enfouissement sanitaire Technicien de surface Responsables d’unités, Technicien de surfaces Diagramme 2 : Diagramme de gestion des déchets au niveau HD/CHR/Cabinet Médical 83 3. Niveau Hôpitaux Nationaux/Maternité de Référence/Cliniques et Polycliniques Elaboration des Coordination de la gestion Technicien programmes d’assainissement des déchets (RGD) de formation ou Surveillant, Autres fiches de collecte, supervision l’ensemble des Supervision de l’utilisation adéquate pavillons des poubelles Major des pavillons de production de déchets. Utilisation sélective des poubelles selon les indications Personnel Tri à la source. soignant Collecte des poubelles Technicien de et des contenants des déchets surface organiques et regroupement par catégorie Service privé, Désinfection, remise aux Transport vers le site Incinération in situ ou Elimination avec les accompagnants sous d’élimination de déchets transport sur un site déchets ordinaires. protection spéciaux5 (radio actif ou d’incinération. toxique). A long terme interdiction (Polarisation). de remise Enfouissement sanitaire. Technicien de Administration Administration Service Privé. surface technicien de surface technicien de surface , Privé Diagramme 3 : Diagramme de gestion des déchets au niveau HN/MR/Polyclinique 84 Au niveau de chaque établissement de soins un comité de gestion des DISS sera mis en place dont la composition et les attributions sont : Composition :  Le premier responsable de la structure,  Le coordinateur (se référer aux diagrammes)  Les chefs d’unité  Un représentant des techniciens de surface,  Un représentant de la communauté (CS, CSI, HD)  Un représentant par syndicat, Attributions :  Suivre et évaluer le fonctionnement du système de gestion par unité et pour toute la structure,  Tenir des réunions d’information du personnel,  Elaborer des rapports d’activités du comité et publier des articles sur la gestion des déchets à chaque parution des bulletins d’information de la structure, Appuyer dans la planification et la mise en œuvre du plan de gestion des déchets. 85 IV. Méthodes de traitement des déchets issus des soins de santé : Tableau VII: Avantages et inconvénients des différentes techniques de traitement des DISS : Tableau : Avantages et inconvénients des différentes techniques de traitements des déchets issus de soins de santé Option techniques Avantages Inconvénients Facteurs de décision pour le choix Enfouissement - Simple - Pas de désinfection des déchets - Tri correct des déchets - Adapté aux petites quantités de - Risque pour la communauté si l’enfouissement - Profondeur des nappes déchets n’est pas bien fait - phréatiques - Pas de pollution atmosphérique - Pas de réduction du volume - Taille de la fosse (pas de combustion) - Peut être remplie rapidement - Revêtement de la fosse - Risque de pollution du sol et de l’eau Encapsulation - Simple - Espace disponible - Tri correct des déchets - Empêche la réutilisation - Pas de réduction du volume - Scellement des boîtes de - des aiguilles - Pas de désinfection des déchets sécurités - Empêche les accidents et - Risque de pollution du sol et de l’eau infections par objets perforants des personnels chargés des déchets et des récupérateurs - Pas de pollution atmosphérique (pas de combustion) Incinération à haute - Combustion complète et - Coût élevé de la construction, de l’exploitation et - Tri correct des déchets Déchets stérilisation du matériel de la maintenance humides température - d’injection ayant servi - Exploitation exige le courant électrique, du - Obtention de la température/durée (>1000°C) - Emissions toxiques réduites combustible et du personnel formé d’incinération suffisante - Réduction considérable du - Emissions toxiques possibles (métaux lourds, - Maintenance et réparations volume des déchets - dioxines, furannes, cendres volantes) - Apport de combustible parfois dangereuses contenant des métaux lixiviés, des nécessaire dioxines et des furannes risquant de polluer le - Exploitation et la maintenance sol et l’eau exigent - du personnel formé 86 Option techniques Avantages Inconvénients Facteurs de décision pour le choix Extracteur d’aiguilles - Empêche la réutilisation des - Eclaboussures de liquides corporels - Tri correct des déchets seringues susceptibles de présenter un risque important - Coupe-aiguilles doit être conçu de - Réduction considérable du pour l’opérateur et de contaminer la zone de manière à ne pas permettre les volume de la plupart travail éclaboussures de liquides - des déchets dangereux, Facile à - Certains modèles fonctionnent à l’électricité corporels utiliser - Aiguilles et les seringues restent contaminées - Doit être associé à une autre - Sécurité non établie technique - d’élimination des déchets (fosse d’enfouissement Autoclave - Permet de stériliser un grand - Electricité nécessaire - Tri correct des déchets nombre de types de déchets, le - Coût de l’investissement moyen à élevé - Obtention de la matériel d’injection usagé par - Exploitation et la maintenance nécessitent du température/pression exemple personnel bien formé - nécessaire - Pas de conséquence nuisible - Susceptible d’émettre des vapeurs organiques - Electricité nécessaire pour l’environnement - volatiles au cours de la dépressurisation et de - Facilite le recyclage du plastique l’ouverture de la chambre - Faible coût d’exploitation - Pas adapté à tous les types de déchets - Poids des déchets inchangé - Traitement ultérieur indispensable pour éviter la - réutilisation - Déchets stériles ainsi obtenus doivent cependant être éliminés Déchiquetage - Réduction du volume des - Electricité nécessaire - Tri correct des déchets déchets - Existence de l’électricité - Facilite le recyclage des matières plastiques Après autoclavage, les déchets peuvent être manipulés comme des déchets ménagers solides Décharge contrôlée - Impact négatif sur - Organisation du transport nécessaire - Tri correct des déchets l’environnement est contrôlé - Bonne exploitation et maintenance - Transport à la décharge doit être - Elimination finale des déchets nécessaires pour éviter les risques pour - sécurisé, loin du centre de santé l’environnement - Décharges doivent être correctement conçues pour éviter les risques pour l’environnement 87 V. Budget prévisionnel du PGDISS 2016- 2020 : Tableau VIII : Objectifs, axes et actions du PGISS 2016-2020 Objectif spécifique 1: Etablir des directives nationales en matière de gestion des déchets issus des soins de santé Source de Chronogramme Activités Responsables financeme Coût (FCFA) Indicateur 2016 2017 2018 2019 2020 nt Stratégie 1: Renforcement du cadre législatif et réglementaire Définir les procédures de tri, Document de conditionnement et collecte sélective et DHP/ES Etat PM procédures x x d’élimination des DISS disponible Elaborer un texte réglementaire relatif à la Texte DHP/ES Etat PM x destruction des déchets pharmaceutiques réglementaire Document de Elaborer une procédure de collecte DRSP Etat PM procédures x centralisée des DISS au niveau des CSI en disponible zone urbaine vers les HN disposant d’incinérateurs Project Nombre de Rédiger et diffuser le manuel de directives Population manuels DHP/ES 20 000 000 reproduits et x x spécifiques à la GDISS et Santé (BM) diffusés 88 Elaborer les décrets d’application du code d’Hygiène publique DHP/ES Etat PM Nombre des x décrets élaborés Elaborer une loi sur la gestion des déchets spéciaux DHP/ES Etat PM Loi élaborée x Appuyer les DRSP pour l'élaboration des plans régionaux de gestion des DISS Nombre de DHP/ES Etat PM x x plans élaborés Elaborer une procedure de motivation du personnel dans la gestion des DISS Procédure DHP/ES Etat PM x élaborée Sous total Objectif 1 20 000 000 Objectif spécifique 2: Assurer la disponibilité des incinérateurs pour les HN, CHR, Maternités de Référence Source de Chronogramme Activités Responsables financeme Coût (FCFA) Indicateur 2016 2017 2018 2019 2020 nt Stratégie 2: Renforcement des établissements sanitaires en infrastructures de gestion des DISS Project Nombre Doter le CHR de Niamey, et la MIG en Population DHP/ES 40 000 000 d'incinérateur x x x x incinérateurs modernes et Santé disponible (BM) FM Doter l'HNZ, les 5 CHR Tahoua, Agadez, Nombre (Financem Diffa, Maradi et Dosso), 2 Maternités de DHP/ES 160 000 000 d'incinérateur x x x x référence en incinérateurs modernes ent disponible parallèle) 89 Project x x x x Nombre de Doter 50 HD en brûleurs en brique terre Population DHP/ES 75 000 000 brûleur cuite et Santé construit (BM) Project Organiser une étude d'impact pour DHP/ES/ME/S Population Nobre l'installation des incinérateurs modernes U/DD 6 000 000 d'étude réalisée x et Santé (BM) AFD Nbre de Construire des stations d'épuration dans les (Financem DHP/ES PM station x x 3HN et la Maternité de Référence nationale ent construite parallèle) JICA Nbre de Construire des stations d'épuration dans les (Financem DHP/ES PM station x x 6 CHR et les 7 centres mère-enfant ent construite parallèle) AFD/ Organiser une étude d'impact pour la JICA construction des stations de traitement des DHP/ES/ME/S Nobre eaux usées au niveau des formations U/DD (Financem 12 000 000 d'étude réalisée x sanitaires ent parallèle) Etat/ PASEHA Nbre de Construire des blocs de latrines dans les 10 DHP/ES (Financem 480 000 000 blocs de latrine x x x Centres de santé par région (80) ent construite parallèle) Sous total Objectif 2 773 000 000 Objectif spécifique 3: Assurer la disponibilité des équipements et des moyens logistiques de base aux ESS Source de Chronogramme Activités Responsables financeme Coût (FCFA) Indicateur 2016 2017 2018 2019 2020 nt 90 Stratégie 3: Renforcement des établissements sanitaires en ressources financières, en équipement de gestion des DISS et moyens logistiques Project Doter les ESS en matériel de tri, Population Nombre de conditionnement et collecte sélective des DHP/ES et Santé 300 000 000 matériels x x x DISS (BM) fournis Project x x x Doter les 12 formations sanitaires ayant Population Nombre de des incinérateurs modernes en tricycles pour DHP/ES et Santé 36 000 000 tricycles fournis le transport des DISS (BM) Project x x x Population Nombre de Doter le personnel de santé en équipement DHP/ES et Santé 100 000 000 personnel doté de protection individuelle (EPI) (BM) en EPI Ligne de x x A22- Plaider pour l’instauration des lignes MSP Etat PM crédit d’écriture spécifiques pour la GDISS disponible Sous total Objectif 3 436 000 000 Objectif spécifique 4:Susciter une adhésion des acteurs dans la gestion des DISS Source de Chronogramme Activités Responsables financeme Coût (FCFA) Indicateur 2016 2017 2018 2019 2020 nt Stratégie 4: Information, Education et communication pour un changement de Comportement sur les risques liés à la mauvaise gestion des DISS Elaborer un plan de communication sur les Project risques liés à une mauvaise gestion des Population Un plan de DISS DHP/ES et Santé 6 000 000 communication x (BM) élaboré Diffuser le plan de communication sur les Project risques liés à une mauvaise gestion des Le Plan de DHP/ES Population 10 000 000 communication x x DISS et Santé diffusé 91 (BM) Elaborer des messages de sensibilisation Project sur les risques liés à la mauvaise gestion de Population DISS Messages DHP/ES et Santé 10 000 000 x élaborés (BM) Diffuser des messages de sensibilisation à Project la radio et à la télévision dans toutes les Population langues nationales sur les risques liés à la Nombre de DHP/ES et Santé 45 000 000 x x x mauvaise gestion de DISS diffusions (BM) Elaborer un documentaire sur la gestion des Project DISS dans les ESS Population Documentaire DHP/ES et Santé 30 000 000 disponible et x x x (BM) diffusé Organiser des campagnes de sensibilisation Project des récupérateurs informels sur les risques Population Nombre de liés à la manipulation des DISS, des DHP/ES / et Santé 32 000 000 campagnes x x médicaments périmés jetés DRSP (BM) organisées Organiser des campagnes de sensibilisation Project des groupements d'intérêt économique, Population Nombre de ONG et association de collecte/élimination DHP/ES / et Santé 32 000 000 campagnes x x sur les risques liés à la manipulation des DRSP (BM) organisées DISS Organiser des campagnes de sensibilisation Project des cabinets privés pour une gestion Population Nombre de DHP/ES / adéquate de DISS 12 000 000 campagnes x DRSP et Santé organisées (BM) 92 (BM) Organiser des campagnes de sensibilisation Project des élus sur les risques liés à la mauvaise Population Nombre de gestion des DISS DHP/ES / et Santé 32 000 000 campagnes x x DRSP (BM) organisées Organiser des campagnes de sensibilisation Project des comités de gestion des formations Population Nombre de sanitaires sur les risques liés à la mauvaise DHP/ES / et Santé 32 000 000 campagnes x x gestion des DISS DRSP (BM) organisées Diffuser un dépliant sur la gestion des Project déchets issus des soins de santé Population Nombre de dépliant DHP/ES et Santé 5 000 000 élaboré et x (BM) diffusé Reproduire en 15 000 exemplaires l'affiche Project sur la gestion des déchets issus des soins Population Nombre de santé au profit des formations sanitaires DHP/ES et Santé 20 000 000 d'affiches x (BM) reproduites Sous total Objectif 4 266 000 000 Objectif spécifique 5: Augmenter en nombre le personnel chargé de la gestion des DISS Source de Chronogramme Activités Responsables financeme Coût (FCFA) Indicateur 2016 2017 2018 2019 2020 nt Stratégie 5: Renforcement des capacités des ESS en ressources humaines Recruter des techniciens de surface Nombre de MSP Etat PM techniciens de x x x x x surface recrutés 93 Recruter des Techniciens d’Hygiène et d’Assainissement Nombre de techniciens MSP Etat PM d'hygiène et x x x x d'assainissemen t recrutés Sous total Objectif 5 PM Objectif spécifique 6: Assurer la formation des acteurs de la gestion des DISS Source de Chronogramme Activités Responsables financeme Coût (FCFA) Indicateur 2016 2017 2018 2019 2020 nt Stratégie6: Renforcement des capacités des acteurs chargés de la gestion des DISS Elaborer des modules de formation pour les Nombre de acteurs de la gestion des DISS (Agents de DHP/ES Etat PM module élaboré x santé, technicien de surface, école de santé) Organiser des ateliers de validation des Project modules de formation pour les acteurs de la Population Nombre gestion des DISS (Agents de santé, DHP/ES et Santé 9 000 000 d'ateliers x technicien du surface, école et institut de (BM) organisés santé) Poursuivre la formation de 8 formateurs Project nationaux et régionaux sur la gestion ds Population Nombre de déchets issus des soins de santé à Abidjan DHP/ES et Santé 12 000 000 formateurs x x en Côte d'ivoire (BM) formés Poursuivre les formations de 3000 cadres de Project la santé publics et privés sur la gestion des Population Nombre DISS DHP/ES et Santé 150 000 000 d'agents de x x x x x (BM) santé formés Poursuivre la formation de 600 techniciens Project Nombre de de surface sur la gestion des DISS Population DHP/ES 30 000 000 techniciens de x x x et Santé surface formés 94 (BM) Sous total Objectif 6 201 000 000 Objectif spécifique 7: Assurer une gestion communautaire des DISS au niveau des villages cibles du projet Source de Chronogramme Activités Responsables financeme Coût (FCFA) Indicateur 2016 2017 2018 2019 2020 nt Stratégie 7: Renforcement des capacités des acteurs communautaires sur la gestion des DISS Project Population Nombre de Organiser une mission d'identification des DHP/ES et Santé 10 000 000 villages X villages et des acteurs endogènes chargés (BM) identifiés de la gestion communautaires des DISS Project Population Nombre de DHP/ES et Santé 30 000 000 x x x relais formés Former les relais communautaires sur la (BM) gestion des DISS Project Nbre d'agents Population de santé DHP/ES et Santé 20 000 000 x x communautair Former les agents de santé communautaire (BM) e formés sur la gestion des DISS Project Population Nbre de DHP/ES et Santé 30 000 000 X Tricycle acquis Appuyer les relais communautaires en moto (BM) tricycle pour la collecte des DISS 95 Project Nbre de Population séance de Appuyer les relais pour la sensibilisation de DHP/ES et Santé 20 000 000 x x x x sensibilisation la population sur les risques liés à la (BM) effectuée mauvaise gestion des DISS Project Population nbre de Appuyer la construction de 30 brûleurs au DHP/ES et Santé 30 000 000 brûleurs x x x niveau des case de santé des village cible du (BM) construis projet Sous total objectif 7 140 000 000 Objectif spécifique 8: Appuyer de la DHP/ES en moyens matériels et logistiques pour la mise en œuvre du PGDISS 2016 - 2020 Source de Chronogramme Activités Responsables financeme Coût (FCFA) Indicateur 2016 2017 2018 2019 2020 nt Stratégie 6 : Renforcement des capacités matérielles et logistiques Project Population Doter la DHP/ES d'une moto DT 125 de Une moto DT DHP/ES et Santé 3.500 000 x liaison 125 acquise (BM) Project Matériels et Population Appuyer la DHP/ES en matériel et consommables DHP/ES et Santé 6 000 000 x x x x x consommables informatiques informatiques (BM) acquis Doter la DHP/ES en Fournitures de bureau( Rames; Chronos; Cahiers; Chemises à Fournitures de Rabat;Légéres;cartonnées;Spirales;Marqueu DHP/ES Etat 5 000 000 bureau x x x x x rs;bics;Feutres;Parapheurs;Aggraffeuses;Agg disponibles raffes;Agendas;Ephémérides; trombones…) 96 Project Connexion Assurer la connexion internet au niveau de Population DHP/ES 6 000 000 internet x x x x x la DHP/ES et Santé assurée (BM) Sous total Objectif 9 20 500 000 Objectif spécifique 9: Assurer le suivi /évaluation du PGDISS Source de Chronogramme Activités Responsables financeme Coût (FCFA) Indicateur 2016 2017 2018 2019 2020 nt Stratégie 9 : Suivi/évaluation du PGDISS 2016-2020 Project Nbre de Organiser 10 missions de supervision, Population appui/conseil des activités du PGDISS 2016- DHP/ES 105 000 000 missions x x x x x et Santé 2020 (BM) effectuées Project Nbre de Organiser des réunions de coordination Population réunion de DHP/ES et Santé 30 000 000 x x x x x dans le cadre de la mise en œuvre du coordination PGDISS 2016-2020 (BM) réalisée Project Evaluation à mi Organiser l'évaluation à mi parcours du Population DHP/ES 15 000 000 parcours x PGDISS 2016- 2020 et Santé (BM) réalisée Project Population Organiser l'évaluation finale du PGDISS DHP/ES 20 000 000 Evaluation x et Santé 2016- 2020 (BM) finale réalisée Sous total Objectif 9 170 000 000 Total PGDISS 2016 - 2020 2 026 500 000 Arrête le présent budget du PGDISS 2016- 2020 à la somme de : Deux milliards vingt six millions cinq cent mille FCFA soit en Dollars US : 4 053 000. 97 VI. FINANCEMENT Le financement du PGDISS sera assuré par le budget de l’Etat, et les partenaires techniques et financiers. VII. MECANISME DE MISE EN ŒUVRE Le succès de la mise en œuvre de ce Plan nécessite une coordination intra sectorielle, multisectorielle mais aussi une coordination des différentes interventions. La mise en œuvre du PGDISS 2016-2020 est assurée à plusieurs niveaux à travers le Cabinet du MSP, la Direction de l'Hygiène Publique et de l’Education pour la Santé, les Directions Régionales de la Santé Publique et les Districts Sanitaires, le Ministère de l’Environnement, de la Salubrité Urbaine et du Développement Durable, les collectivités, les ONGs /Associations de collecte et d’élimination des déchets. Un changement des comportements et une adhésion de tous les acteurs seront indispensables. Ce plan de gestion des DISS sera un document de base pour l’élaboration des plans régionaux.  Cabinet du MSP Il doit assurer : - un engagement politique dans le cadre de la gestion des déchets DISS ; - Un plaidoyer auprès des PTFs pour la mobilisation des ressources financières ; - Créer une ligne budgétaire pour le financement des activités de la gestion des DISS  Direction de l’Hygiène Publique et de l’Education pour la Santé (DHP/ES) : Elle doit : - Veiller à la mise en œuvre du plan, - Assurer la coordination de l'exécution des différentes interventions, - Elaborer des plans d’actions d’annuels, 98 - Rédiger les requêtes de financement relatives aux différentes interventions, - Assurer le suivi, supervision et les évaluations des activités du PGDISS, - Elaborer des rapports d'exécution du PGDISS, - Organiser les revues annuelles, à mi-parcours, et l'évaluation finale du plan.  Directions Régionales de la Santé Publique Elles doivent : - Elaborer un plan régional de gestion des DISS, - Veiller à la mise en œuvre du plan, - Rédiger les requêtes de financement relatives aux différentes interventions, - Assurer le suivi, supervision des activités, - Elaborer des rapports d'exécution du Plan.  Districts Sanitaires - Mettre en œuvre le plan, - Élaborer des rapports d'exécution des activités.  Etablissements de soins de santé publics et privés Ils doivent : - Quantifier le volume des DISS produit ; - Assurer une bonne gestion des déchets issus des soins (le tri, la pré-collecte, la collecte, le transport et le traitement final ; - Veiller au port correcte et effectif du matériel de protection individuel par le personnel ; - Signer des contrats avec les municipalités, les ONG/Associations et les Groupement d’Intérêt Economique pour l’évacuation des déchets en dehors des établissements de santé - ME/SU/DD Il doit : - Participer à l’élaboration des textes législatifs et réglementaires sur la gestion des DISS ; - Assurer la responsabilité pour la conduite et la surveillance des procédures d’évaluation environnementale ; - Participer à l’évaluation finale du PGDISS 99  ONG/Associations et Groupements d’Intérêt Economique Ils doivent assurer la collecte et l’évacuation des déchets assimilables aux ordures ménagères vers les bacs à ordures à l’extérieur des établissements des soins  Municipalités Elles ont la responsabilité de veiller à la salubrité dans le périmètre urbain. Leurs services techniques doivent assurer l’enlèvent régulier des déchets assimilables aux ordures ménagères pour les acheminer vers les nombreuses décharges en dehors des villes. VIII. MECANISME DE SUIVI -EVALUATION Une surveillance de l’état d’avancement des actions inscrites au Plan de gestion des DISS et l’évaluation des résultats obtenus se feront sur la base des indicateurs de résultats. Le suivi se fera à travers des supervisions d’appui/conseil semestrielles. Des évaluations périodiques à mi-parcours (en 2018) et à la fin du plan (en 2020). 100 Références bibliographiques 1 Ministère de la Sante Publique et de la Lutte contre les Endémies (Projet de Renforcement Institutionnel et D’appui au Secteur Santé) : Gestion des Déchets Issus des Soins de Santé (GDISS), Rapport provisoire, 64P. 2 Ministère de la Santé Publique, 2011 : Plan de Gestion des Déchets Issus des Soins de Santé (PGDISS), DHP/ES, 53P. 3 Ministère de la Santé Publique, 2014: Guide national de procédures Déchets Issus des Soins de Santé (DISS), 55P. 4 Ministère de la Sante Publique et de la Lutte contre les Endémies, 2000 : Rapport de l’étude d’évaluation rapide de la Gestion des Déchets Issus des Soins de Santé ; 72P. 5 Ministère de la Santé Publique, Secrétariat Général, Direction Des Statistiques, Annuaire des Statistiques Sanitaires du Niger, 2013, 321P. 6 République du Niger, MSP, 2011 : Plan de Développement Sanitaire (PDS 2011 – 2015), 124P. 7 OMS/PNUE, Gestion des déchets biomédicaux, Outil d'évaluation rapide (OER), Version 2011. 8 OMS/PNUE (Manuel d'Aide à la Décision) : Préparation des Plans Nationaux de Gestion des Déchets de soins médicaux en Afrique Subsaharienne, 81P. 9 PNUE- Convention de Bâle, Diagnostic et Plan d’Action National pour la Gestion Ecologiquement rationnelle des Déchets Hospitaliers et Biomédicaux, Côte d’Ivoire, 2000, 39P. 101 Annexes : 102 A1- Liste de personnes rencontrées Ministère de la Sante Publique (MSP) 1 Oumarou Harou Directeur Hygiène Publique et Education pour la Santé 2 Moussa Issilawey Chef division Hygiène Publique 3 Ousmane Hajad Directeur CHR Tahoua 4 Dr Ousseni Boubacar MCD District sanitaire Diffa 5 Ousseni Abdoulaye DRSP Adjoint Maradi 6 Dr Inoussa Mamane Clinique privée Hamdallah Maradi 7 Lawali Ali DG Maternité Issaka Gazobi Ministère de l’Environnement de la Salubrité Urbaine et du Développement Durable (ME/SU/DD) 1 Col Sani Maazou Directeur Général de l’Environnement et du Développement Durable (DGEDD) 2 Col Ali Seydou Directeur National Environnement et Protection des Risques (DE/PR) 3 Cdt Yagana Boukar Directrice National Salubrité Urbaine et des Aménagements Paysagers (DSUAP) Autres 1 M. Seydou Kayaba (CUN) 2 M. Moussa Dan Ladi (Maradi) 3 Djafarou Hamani (Ville de Maradi) 4 M. Gazobi Moussa (Olga Maradi) 5 M. Amadou Hama (DG Global Environnement Protection, Niamey) 6 Hankaraou BiriKassoum (Maire CU Diffa) 103 A2- Liste des superviseurs et enquêteurs Région d’Agadez Région de diffa Mohamed Hama Alkassoum Gali Kané Doudou Hamey Ousmane Garba Adamou Tahirou Sani Tsala Ali Ousmane Tchiroma Mai Ari Région de Maradi Région de Dosso Ramatou Chano Soumana Kano Mme Ali Bouli Moumouni Hima Karim Ali Bibata Sanda Laouali Dan Dungass Djibo Gado Région de Niamey Région de Tahoua Haboubacar Issoufou Mme Mahamadou Rabi Jean Gabin Ibrahim Lasbata Mme Ali Fadima Mme Ibrahim Amina Mamane Mayaki Mme Labran Halima Région de Tillabéri Région de Zinder Chaibou Hamidou Ali Morou Mamoudou Amadou Kadre Maman Mme Amadou Aissa Adamou Tiémogo Boubacar Mahamadou Oumarou Salifou 104 A3- Module A : Guide d’entretient avec les ONG Evaluation interne du Plan de Gestion des Déchets Issus des Soins de Santé (PGDISS 2011-2015) du Niger Sept-Oct 2014 Questionnaire aux ONG Questions Réponses Information générale Merci de fournir une description générale de 1 votre organisation Activités et projets concernant la Gestion des Déchets Bio-médicaux jusqu'ici par votre organisation dans ce pays. 2 Quelles activités vos projets ont été mises en place. 3 Votre organisation a t-elle développé des documents, guides etc.. Sur la GDBM? SI 4 disponible serait il possible de recevoir ces documents ? Connaissez-vous d'autres organisations actives dans le domaine de la GDBM ? Stratégies, plans futurs Sur quels domaines, votre organisation va t'elle mettre l'accent dans le futur (e.g 5 changements climatiques, amélioration de la santé, environnement, GDDBM…) Si la GDBM est un des domaines envisagés, quelles activités sont elles planifiées? 6 Votre organisation serait-elle intéressée de prendre part à une planification nationale et 7 un processus de mise en pratique ? 105 A-4 Module B1 : Ministère de la Santé Publique Gestion des déchets biomédicaux ● Nom du Pays Outil d’évaluation rapide Personne responsable au Ministère de la Module B-1 Entretien Santé Ministère : Département : Adresse: Nom de la personne interrogée Fonction: Evaluation effectuée par : Date de l’évaluation n° sujet question type données commentaires/choix multiple 1 situation géographique et population puis-je disposer de données démographiques détaillées sur le pays 104 population ? N 2 établissement de soins de santé(ESS) où puis-je obtenir une liste de tous les si possible par catégorie et par établissements de établissements du type (nombre de lits), par 202 soins de santé pays ? T localité/district 3 personnel le personnel médical Si oui, quel type de formation formation du est-il formé en est dispensé?Quel centre de 300 personnel médical matière de GDBM ? B formation est disponible ? Une personne [0] Pas identifiée[1] prévue [2] responsable pour la identifiée mais pas Personnel pour la GDBM est identifiée opérationnelle; [3] 301 GDBM et opérationnelle C opérationnelle puis-je avoir une effectifs de personnel ventilation du Merci de fournir des 305 médical personnel médical ? T diagrammes, nombres… 4 production de déchets biomédicaux quantités de déchets avez-vous des chiffes biomédicaux au niveau merci de fournir les chiffres 409 produites national/local ? T disponibles 6 conteneurs de stockage des déchets biomédicaux avez-vous un système particulier de codage par couleurs 603 codage par couleurs ? B 9 transport hors site des déchets biomédicaux existe-t-il des mesures de contrôle [0] aucune ; [1] formulaire de 900 services de transport quelconques ? C transport ; [2] autres (précisez) 10 Traitement des DBM Les déchets généraux sont ils 1011 traitement sur place traités sur place ? B Les déchets dangereux sont ils Si oui, quelles techniques de 1012 traitement sur place traités sur place ? B traitement sont elles utilisées? 106 11 élimination/stockage définitif des déchets biomédicaux quel type de site d’élimination/stockage type de site définitif utilise-t-on [1] décharge ouverte ;[2] d’élimination ou de pour les déchets décharge hygiénique ; 1101 stockage définitif biomédicaux ? C [3] petite fosse ; [4] autres réglementation de la GDBM (code de conduite ; plan de 12 gestion, politique …) pouvons-nous avoir des exemplaires des réglementation documents (projets) 1201 nationale de la GDBM existants ? T Une réglementation Si oui, pouvez vous obtenir le Réglementation du suivi est elle document officiel et la liste de 1205 nationale de suivi disponible ? B vérification Un système de suivi Réglementation de est il stipulé et Merci de fournir des 1206 suivi constitué B informations détaillées 13 politique et budget pouvez-vous essayez d’obtenir un expliquer comment il diagramme du système de 1300 système de santé est organisé ? T santé + responsabilités … [0] pas identifiée [1] Prévue; [2] allocation budgétaire Est disponible et Disponible mais pas utilisée [3] 1301 pour la GDBM utilisée C Disponible et utilisée allocation budgétaire Budget par lit et par 1302 pour la GDBM an N US$ par lits et par an existe-t-il une politique nationale pour les articles pratiques en matière utilisés dans la GDBM 1303 d’achat ? B avec quel(s) relations avec les ministère(s) travaillez- 1304 autres ministères vous pour la GDBM ? T puis-je avoir un exemplaire de votre ou vos rapport(s) annuel(s) d’activités concernant le transport, le traitement et essayez d’obtenir des rapport annuel l'élimination des exemplaires pour les 2-3 1305 d’activités DBM? T dernières années 15 Opinion personnel Quelles sortes de points faibles, de manque d'avancées concernant la GDBM pouvez vous signaler 1501 Opinion personnel ?? T Pensez vous que suffisamment de moyens sont alloués 1502 Opinion personnel à la GDBM Q Pensez vous que la GDBM est gérée en 1503 Opinion personnel toute sécurité Q Pensez vous que la GDBM est gérée dans le respect de 1504 Opinion personnel l'environnement. Q 107 Explications • Type : les données sont soit quantitatives [N] (chiffre ou pourcentage) ; qualitatives [Q] (voir légende) ; • Boolean [B] (oui/non) ; à choix multiple [C] (indiquer un ou plusieurs chiffres correspondant à la réponse) ; ou sous forme de texte [T] (indiquer les principaux points dont vous a parlé la personne interrogée). Toutes les informations consignées correspondent à ce que vous a dit la personne interrogée. Vos • observations personnelles doivent être reportées séparément dans la case ci-après. • Commentaires : indiquer tout commentaire pertinent de la personne interrogée qui pourrait permettre • de mieux comprendre la problématique. Commentaires personnels/remarques de l'enquêteur Légende pour [Q] excellent = 5 bon = 4 satisfaisant = 3 insuffisant = 2 mauvais = 1 non-existant = 0 108 A-5 Module B2 : Ministère en charge de l’Environnement Personne responsable au Ministère de Module B-2 (facultatif) Entretien l’Environnement Ministère : Département : Adresse: Nom de la personne interrogée : Fonction: Evaluation effectuée par : Date de l’évaluation c n° sujet question type données commentaires/choix multiple établissement de soins 2 de santé [1] médecine ; [2] gynécologie ; quels services votre [3] chirurgie ; [4] services 203 services établissement C infantiles ; [5] urgences ; [6] dispense-t-il ? radiologie ; [7] laboratoire ; [8] autres (précisez) 4 production de DBM avez-vous des chiffres quantités de DBM au niveau Si oui, merci de fournir des 409 produites national/local ? T chiffres transport hors site des 9 DBM y a-t-il des mesures de [0] aucune ; [1] formulaire de 900 services de transport contrôle ? C transport ; [2] autres (précisez) qui transporte [1] l’établissement ; [2] un service généralement les DBM municipal ; [3] une société privée 901 type de transport ? C (nom ?) Demander l'autorisation de prendre des photos du 10 traitement des DBM système [0] Pas de traitement; [1] sur-site; Sont ils traités sur site [2] Hors Site (Quelle technologie 1004 déchets domestiques ou Hors site ? C de traitement est elle utilisée?) [0] Pas de traitement; [1] sur-site; objets piquants et Sont ils traités sur site [2] Hors Site (Quelle technologie 1005 tranchants ou Hors site ? C de traitement est elle utilisée?) [0] Pas de traitement; [1] sur-site; déchets infectieux (non Sont ils traités sur site [2] Hors Site (Quelle technologie 1006 piquants ou tranchants) ou Hors site ? C de traitement est elle utilisée?) [0] Pas de traitement; [1] sur-site; Sont ils traités sur site [2] Hors Site (Quelle technologie 1007 déchets anatomiques ou Hors site ? C de traitement est elle utilisée?) [0] Pas de traitement; [1] sur-site; déchets Sont ils traités sur site [2] Hors Site (Quelle technologie 1008 pharmaceutiques ou Hors site ? C de traitement est elle utilisée?) [0] Pas de traitement; [1] sur-site; produits chimiques Sont ils traités sur site [2] Hors Site (Quelle technologie 1009 (liquides et solides) ou Hors site ? C de traitement est elle utilisée?) [0] Pas de traitement; [1] sur-site; Sont ils traités sur site [2] Hors Site (Quelle technologie 1010 recyclage des déchets ou Hors site ? C de traitement est elle utilisée?) Demander l'autorisation de élimination/stockage prendre des photos du 11 définitif des DBM système où sont-ils sur l'ESS [1]Hors site décharge 1103 déchets domestiques éliminés/stockés C ouverte; [2] Hors site décharge 109 définitivement ? sanitaire [3] autre Quels types d'élimination de Hors site: déchets déchets dangereux 1104 dangereux sont disponibles T réglementation de la GDBM (code de conduite ; plan de 12 gestion, politique …) pouvons-nous avoir des exemplaires des réglementation des documents (projets) 1200 déchets dangereux existants ? T pouvons-nous avoir réglementation sur des exemplaires des l'incinération et le documents (projets) 1207 traitement des déchets existants ? T pouvons-nous avoir Matières des exemplaires des dangereuses/transport documents (projets) 1208 des déchets existants ? T 13 politique et budget avec quel(s) relations avec les autres ministère(s) travaillez- 1304 ministères vous pour la GDBM ? T puis-je avoir un exemplaire de votre ou vos rapport(s) annuel(s) d’activités concernant le transport, le traitement essayez d’obtenir des et l'élimination des exemplaires pour les 2-3 1305 rapport annuel d’activités DBM? T dernières années 15 Opinion personnelle Quelles sortes de points faibles, de manque d'avancées concernant la GDBM pouvez vous signaler 1501 Opinion personnel ?? T Pensez vous que la GDBM est gérée en 1503 Opinion personnel toute sécurité Q Pensez vous que la GDBM est gérée dans le respect de 1504 Opinion personnel l'environnement. Q Explications Légende pour [Q] Type : les données sont soit quantitatives [N] (chiffre ou pourcentage) ; qualitatives [Q] (voir légende) ; Boolean [B] (oui/non) ; à choix multiple [C] (indiquer un ou plusieurs chiffres correspondant à la réponse) ; ou sous forme de texte [T] (indiquer les principaux points dont vous a parlé la personne interrogée). excellent = 5 Toutes les informations consignées correspondent à bon = 4 ce que vous a dit la personne interrogée. Vos observations personnelles doivent être reportées satisfaisant = 3 séparément dans la case ci-après insuffisant = 2 Commentaires : indiquer tout commentaire pertinent de la personne interrogée qui pourrait permettre de mieux comprendre la problématique. mauvais = 1 non-existant = 0 110 A-6- Module C : Guide d’entretient avec les Municipalités Municipalité: Adresse: Nom de la personne interrogée: Fonction: Evaluation effectuée par: Date : Sujet Questions Situation géographique et population Population combien d’habitants vivent dans votre localité ? Quantités de déchets biomédicaux avez-vous des chiffres produites au niveau national/local ? Traitement des déchets Demandez à être autorisé à prendre des photos biomédicaux du système ! Déchets domestiques Comment les déchets domestiques sont-ils généralement traités ? Réglementation nationale de la Son application pose-t-elle des problèmes ? GDBM 111 112 A-7- Module D1 à D4 : Questionnaire au niveau des structures de santé D-1 : Gestion, financement et texte sur les déchets au niveau des établissements de santé 1. Région 1. Agadez 2. Diffa 3. Dosso 4. Maradi 5. Niamey 6. Tahoua 7. Tillabéry 8. Zinder 2. Quelle catégorie est-il (sont-ils) ? 1. CSI 2. CHD 3. CHR4. Clinique Privée 5. Pharmacie 6. Pédiatrie 3. de quel type est-il (sont-ils) ? 1. Public 2. Privé 4. Combien de lits disposez-vous au total ? 5. Quelle est la moyenne d’occupation des lits ? 6. Combien de patients ambulatoires consultés en moyenne chaque jour ? 7. Une personne responsable de la GDBM est identifiée et opérationnelle 1. Pas identifié 2. Prévu 3. Identifiée mais pas opérationnelle 4. Opérationnelle 8. La réglementation nationale de la GDBM (ESS)est disponible et appliquée : 1. Pas disponible 2. Pas appliquée 3. Partiellement appliquée 4. Disponible et appliquée 9. Réglementation nationale de la GDBM: son application pose-t-elle des problèmes ? 10. Réglementation nationale de la GDBM: Manuel et Procédures Standards disponibles et utilisés : 1. Pas disponible 2. Partiellement disponible, 3. Généralement disponible 4. Disponible et utilisé 11. Allocation budgétaire pour la GDBM: Est disponible et Utilisée : 1. Pas identifiée ; 2. Prévue ; 3. Disponible mais pas utilisée ; 4. Disponible et utilisée 12. Allocation budgétaire pour la GDBM:Budget par lit et par an (Franc CFA) 113 13. Rapport annuel d’activités: Puis-je avoir un exemplaire de votre ou vos rapport(s) annuel(s) dactivités concernant La GDBM 14. Evacuations des eaux usées: Existet-il un sustème système d'évacuation des eaux usées ? 1. Oui 2. Non 15. Evacuations des eaux usées: Si oui,à quoi le système d'évacuation des eaux usées est il raccordé? 1. Egouts 2. Fosse septique 3. Source d’eau ouverte 4. Autres à préciser . Vous pouvez cocher plusieurs cases (2 au maximum). 16. Raccordement aux égouts: à quoi est raccordé le système D’évacuation des eaux usées ? 1. Usine de traitement des eaux usées , 2. Source d’eau ouverte, 3. Fosses septiques, 4. Autres à préciser Vous pouvez cocher plusieurs cases (2 au maximum). D-2 : Gestion pratique des déchets médicaux au sein des formations sanitaires 17. Quelle sortes de déchets sont produits dans l'ESS 18. Quelle est la quantité déchets domestiques produite/jour (estimation en kg ou litres) 19. Quelle est la quantité d'objets piquants ou tranchants produite /jour (en kg ou nombre de boîtes de sécurité) 20. Quelle est la quantité déchets infectieux (non piquants ou tranchants)produite /jour (en kg ou nombre de boîtes de sécurité) 21. Quelle est la quantité de déchets anatomiques produite /jour (en kg ou nombre de boîtes de sécurité) 22. Quelle est la quantité de déchets pharmaceutiques produite /jour (en kg ou nombre de boîtes de sécurité) 23. Quelle est la quantité de chimiques produite/jour (estimation en kg ou litres) 114 24. Quelle est la quantité de déchets radioactifs produite /jour (en kg ou nombre de boîtes de sécurité) 25. Tri et manipulation des DBM :dans quelles catégories sont placés les DBM ? 1. Généraux ; 2. Recyclables, Radioactifs ; 3. Infectieux 4. Tranchants Piquants ; 5. Chimiques (Liquides et solides) ; 6. Déchets pharmaceutiques ; 7. déchets anatomiques 26. Tri et manipulation des DBM: Un tri adapté des déchets est: 1. Inexistant 2. Mauvais (faible) 3. Insuffisant 4. Satisfaisant ; 5. Bon 6. Excellent(élevé) 27. Tri et manipulation des DBM: une manipulation sécurisée est: 1. Inexistante 2. Mauvaise (faible) ; 3. Insuffisante ; 4. Satisfaisante,5. Bonne 6. excellente (élevée) 28. Equipements de manipulation de DBM : Quel type de conteneur particulier utilisez-vous ? 1. Aucun conteneur particulier 2. Plastique 3. Métallique 4. Carton, 5. Sac 6. Boîte, 7. Autres à préciser Vous pouvez cocher plusieurs cases (3 au maximum). 29. Equipements de manipulation de DBM : Quel type de conteneur particulier (piquants tranchants) utilisez-vous ? 1. Pas de conteneur particulier, 2. A l’épreuve des perforations usage unique, 3. A l’épreuve des perforations usage multiple, 4. Pas à l'épreuve des perforations usage unique, 5. Pas à l'épreuve des perforations usage multiple Vous pouvez cocher plusieurs cases (3 au maximum). 30. Utilisez-vous un système particulier de codage par couleurs ? 1. Oui 2. Non 31. Les containeurs pour déchets infectieux sont-ils couverts (couvercle)? 1. Oui 2. Non 32. Un équipement suffisant pour une GDBM correcte est disponible et bien utilisé. 1. Pas disponible, 2. Disponible en partie, 3. Disponible en quantité 4. Disponible et correctement utilisé 33. Zone de stockage des DBM: Avez-vous une zone particulière pour les DBM ? 1. Oui 2. Non 115 34. Zone de stockage des DBM:la zone n'est-elle accessible qu'aux personnes autorisées ? 1. Oui 2. Non 35. Zone de stockage des DBM :les déchets sont-ils stockés selon des règles particulières ? 1. Oui 2. Non 36. Ramassage et transport : les déchets infectieux et non-infectieux sont ils ramassés et transportés? 1. Oui 2. Non 37. Transport sur site des DBM :quel type de moyens utilisez-vous ? 1. Dispositif ouvert 2. Dispositif fermé 3. Autres (précisez) Vous pouvez cocher plusieurs cases (2 au maximum). 38. Ramassage et transport sur site des DBM :pensez-vous que les pratiques actuelles sont suffisamment sûres ? 1. Oui 2. Non 39. Services de transport DBM : Y a-t-il des mesures de contrôle ? 1. Aucune 2. Formulaire de transport, 3. Autres (précisez) Vous pouvez cocher plusieurs cases (2 au maximum). 40. Type de transport: Qui transporte généralement les DBM ? 1. L’établissement 2. Service municipal, 3. société privée (nom ?) 4. ONG (Nom?) Vous pouvez cocher plusieurs cases. 41. Type de système de traitement sur site des DBM: Quel type de système est utilisé ? 1. Aucun 2. Feu ouvert, 3. Incinérateur 4. Désinfection chimique, 5. Autres, Vous pouvez cocher plusieurs cases (3 au maximum). 42. Capacité du système de traitement des DBM : Quelle est la capacité actuelle du ou des systèmes (Kg/jour)? 43. Fonctionnement du système de traitement des DBM: Y a-t-il des problèmes ? Si oui, pour quelles raisons ? 1. Aucun 2. Moyens financiers, 3. Entretien 4. Pièces détachées, 5. Autres, Vous pouvez cocher plusieurs cases (3 au maximum). 116 44. Défaillance du système de traitement des DBM : Que faites-vous si le système ne fonctionne pas ? 45. Les Déchets domestiques sont ils traités sur site ou Hors site ? 1. Pas de traitement 2. Sur-site, 3. Hors Site (Quelle technologie de traitement est elle utilisée?) Vous pouvez cocher plusieurs cases (2 au maximum). 46. Les objets piquants et tranchants sont-ils traités sur site ou Hors site ? 1. Pas de traitement, 2. Sur-site, 3. Hors Site (Quelle technologie de traitement est elle utilisée?) Vous pouvez cocher plusieurs cases (2 au maximum). 47. Les déchets infectieux (non piquants ou tranchants)sont-ils traités sur site ou Hors site ? 1. Pas de traitement, 2. Sur-site, 3. Hors Site (Quelle technologie de traitement est elle utilisée?) Vous pouvez cocher plusieurs cases (2 au maximum). 48. Les déchets anatomiques sont-ils traités sur site ou Hors site ? 1. Pas de traitement, 2. Sur-site, 3. Hors Site (Quelle technologie de traitement est elle utilisée?) Vous pouvez cocher plusieurs cases (2 au maximum). 49. Les déchets pharmaceutiques sont-ils traités sur site ou Hors site ? 1. Pas de traitement, 2. Sur-site, 3. Hors Site (Quelle technologie de traitement est elle utilisée?) Vous pouvez cocher plusieurs cases (2 au maximum). 50. Les déchets chimiques sont-ils traités sur site ou Hors site ? 1. Pas de traitement, 2. Sur-site, 3. Hors Site (Quelle technologie de traitement est elle utilisée?) Vous pouvez cocher plusieurs cases (2 au maximum). 51. Qualité du traitement : Quelle la qualité de la technique de traitement 1. Inexistant 2. Mauvais (faible) 3. Insuffisant 4. Satisfaisant, 5. Bon 6. Excellent (élevé) Vous pouvez cocher plusieurs cases (2 au maximum). 52. Comment est le niveau technique de la maintenance? 1. Inexistant 2. Mauvais (faible) 3. Insuffisant 4. Satisfaisant, 5. Bon 6. Excellent (élevé) Vous pouvez cocher plusieurs cases (2 au maximum). 53. Recyclage des déchets :sur place ou hors site ? 1. Pas de traitement, 2. sur-site, 3. Hors Site (Quelle technologie de traitement est elle 117 utilisée?) Vous pouvez cocher plusieurs cases (2 au maximum). 54. quel type de site d’élimination définitive est utilisé pour les DBM ? 1. Sur place 2. Hors site, Vous pouvez cocher plusieurs cases. 55. La zone est-elle sécurisée ? 1. Oui 2. non 56. Où sont éliminés/stockés définitivement les déchets domestiques? 1. Sur l'ESS, 2. Hors site décharge ouverte, 3. Hors site décharge sanitaire, 4. Autre, Vous pouvez cocher plusieurs cases (2 au maximum). D-3 : Sécurité du personnel des établissements de santé 57. Hépatite B et tétanos: Vaccinez-vous votre personnel contre ces maladies ? 1. Non 2. Tétanos seulement, 3. HBV seulement 4. les deux 58. Combien d'injection sont pratiquées en moyenne par jour ? 59. Blessures par piqûre d’aiguille: Combien de cas ont été signalés au cours des 12 derniers mois ? 60. Quel type de seringue utilisez-vous ? 1. Jetable 2. Stérilisable, 3. Autobloquante 4. Seringue de sécurité, Vous pouvez cocher plusieurs cases. 61. Matériel de protection: Les équipements de protection individuelle sont-ils disponibles en nombre suffisant pour manipuler les déchets? 1. Oui 2. Non 62. Opinion du personnel: Quelles sortes de points faibles, de manque d'avancées concernant la GDBM pouvez vous signaler ? 1. Suffisant 2. Moyen 3. Faible, 4. Très faible 63. Opinion du personnel: Pensez vous que suffisamment de moyens sont alloués à la GDBM 1. Suffissant 2. Moyen 3. Faible ;. Très faible 64. Opinion du personnel: Pensez vous que la GDBM est gérée en toute sécurité 1. Suffissant 2. Moyen 3. Faible, 4. Très faible 65. Opinion du personnel: Pensez vous que la GDBM est gérée dans le respect de l'environnement 1. Peu 2. Moyen 3. Beaucoup D-4 : Formation et suivi 66. Quel est l'effectif total des cadres de votre ESS? 118 67. Combien de ces cadres ont été formés en GDBM? 68. Quel est l'effectif total des techniciens de surface de votre ESS ? 69. Combien de ces techniciens de surface ont été formés en GDBM ? 70. Le personnel médical est-il formé en matière de GDBM ? 1. Oui 2. Non 71. Si oui, quel type de formation lui est-il dispensé ? 72. Quel type de formation a suivi le responsable de la formation sanitaire ? 73. Personnel de sensibilisation aux DBM: La Sensibilisation au risque de la ou des personnes manipulant des DBM a-elle été faite? 1. Pas du tout 2. Peu 3. Moyen A-8- Module D5 : Grille d’observation au niveau des structures de santé Données Commentaires/choix n° Sujet Question Type ( 0-100%) multiple 3 staff personnel de sensibilisation au risque de la sensibilisation aux ou des personnes manipulant DBM des DBM ? N Suivi de la qualité de la GDBM est N Résumé N % tri et manipulation 5 des DBM Comment est la qualité de tri des déchets ? N Est ce que le tri des déchets risqués et non risqués est appropriée N 119 Résumé N % Conteneurs pour 6 DBM Comment est la disponibilité de ces conteneurs à déchets? N Comment est la qualité de ces conteneurs ? N Résumé N % zone de stockage 7 des DBM Comment est la qualité globale de la zone de stockage des DBM N Est ce que la zone de stockage est sûre en accord avec les règles nationales et internationales. N Résumé N % collecte et transport 8 sur site des DBM Quelle est la fréquence de ramassage? N Comment est la qualité des équipements de transport N Comment est la sécurité du ramassage et du transport sur site N Résumé N % 10 traitement des DBM Quelle la qualité de la technique de traitement? N Comment est le niveau technique de la maintenance? N La technique de traitement est-elle sûre pour le personnel et le public? N La technique de traitement est-elle respectueuse de l'environnement? N Résumé N % 11 élimination/stockage définitif des DBM Comment est la qualité du site d'élimination utilisé ? N La méthode d'élimination est- elle sûre pour le personnel et le public ? N L'élimination est-elle respectueuse de l'environnement? N Résumé N % réglementation de la GDBM (code de conduite ; plan de 12 gestion, politique …) 120 Quel est le niveau d'application du règlement national? N Le suivi de la GDBM est il approprié et régulier ? N Résumé N % 15 Opinion personnel Pensez vous que suffisamment de moyens sont alloués à la GDBM N Pensez vous que la GDBM est gérée en toute sécurité N Pensez vous que la GDBM est gérée dans le respect de l'environnement. N Résumé N % Commentaires personnels/remarques de l'enquêteur Légende pour [N] 0-10% (situation critique) 11-30% (problématique situation) 31-60% (situation satisfaisante) 61-80% (bonne situation) 121 Canevas d’élaboration des Plan régionaux de gestion des déchets issus des soins de santé REPUBLIQUE DU NIGER ------------ MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE ------------ DIRECTION REGIONALE DE LA SANTE PUBLIQUE ------------ BP : Téléphone Fax : PROPOSITION DE CANEVAS D’ELABORATION PLAN REGIONAL DE GESTION 122 DES DECHETS DES SOINS MEDICAUX Plan de la présentation 123 INTRODUCTION I. Présentation de la région II. Contexte et justification III. Evaluation de la situation dans la région IV. Objectifs V. Stratégie de traitement et d’élimination des déchets VI. Estimation des besoins VII. Mise en œuvre VIII. Suivi, évaluation Conclusion 124