75102 Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición Enero 2013 THE WORLD BANK Copyright © 2012 Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento / Banco Mundial Washington, DC 20433, EE.UU. Todos los derechos están reservados. Este volumen es ha sido producido por funcionarios del Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento/ Banco Mundial. Los hallazgos, interpretaciones y conclusiones que aquí se expresan no reflejan necesariamente los puntos de vista de los Directores Ejecutivos del Banco Mundial o los gobiernos que representan. El Banco Mundial no garantiza la exactitud de los datos incluidos. Los límites, colores, denominaciones y demás información que se presenta en cualquier mapa en esta obra no implican juicio de parte del Banco Mundial con respecto al estatus legal de ningún territorio ni la aceptación ni apoyo a dichos límites. El material de esta publicación está registrado como propiedad intelectual. 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Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 1 Índice Siglas y acrónimos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Glosario de términos destacados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Agradecimientos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Resumen Ejecutivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 MÓDULO A. Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 I. Fundamentación y contexto estratégico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 A. Vuelve a surgir el interés por el “ODM olvidado”............................... 25 B. Crecimiento económico, pobreza y desnutrición............................... 26 C. Movimiento para el Fomento de la Nutrición (Scaling Up Nutrition, SUN): un nuevo marco global y una hoja de ruta para la acción................................ 27 i. Los principios y asociados de SUN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 ii. Los países “madrugadores” del movimiento SUN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 iii. Evidencia para la acción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 II. La nutrición es un problema multisectorial con soluciones multisectoriales. . . . . . . . . . . . . . 29 A. Los determinantes de la desnutrición........................................ 29 B. Sectores clave para maximizar los impactos nutricionales....................... 32 C. Pensar en forma multisectorial, actuar a nivel sectorial.......................... 32 D. Justificación de la participación del Banco Mundial............................. 33 i. Cinco lecciones clave aprendidas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 ii. La Estrategia de asistencia regional (Regional Assistance Strategy, RAS) de Asia meridional sobre nutrición: ¿un modelo para el cambio?. . . . . . . . . . . . . . . . . 34 iii. Traduciendo el conocimiento en la práctica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 III. Conceptos básicos de nutrición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 A. ¿Qué es la malnutrición?................................................... 37 B. ¿Cuáles son las consecuencias de la malnutrición?............................. 37 C. ¿Quién es más vulnerable a la desnutrición?................................... 38 D. ¿Por qué es importante intervenir en la nutrición?.............................. 39 E. ¿Dónde es más prevaleciente la desnutrición?................................. 40 F. ¿Cómo pueden los países mejorar el estado nutricional de su población?........... 41 i. El Movimiento para el Fomento de la Nutrición (SUN). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 G. ¿Cómo costea el Banco sus inversiones en nutrición?........................... 42 MÓDULO B. Crecimiento económico, pobreza y nutrición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 I. Objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 II. Antecedentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 2 III. ¿Cuál es la relación transversal entre pobreza y desnutrición?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 IV. ¿Hasta dónde puede llevarnos el crecimiento económico?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 V. ¿Qué grado de equidad tienen los resultados nutricionales?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 VI. ¿Por qué la mejora de los resultados nutricionales avanza más lentamente en Asia meridional?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 VII. ¿Cuáles son las implicaciones para las políticas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 VIII. Investigación operativa emergente y brechas en los conocimientos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 MÓDULO C. Agricultura y desarrollo rural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 I. Objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 II. Fundamentos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 III. ¿Por qué la agricultura es importante para la nutrición?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 IV. ¿Por qué la nutrición es importante para la agricultura?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 V. Vías de conexión de la agricultura con la nutrición y evidencia disponible. . . . . . . . . . . . . . . . 61 A. Vía 1. Crecimiento macroeconómico nacional.................................. 62 B. Vía 2. Mayor producción de alimentos, reducción de precios..................... 63 C. Vía 3. Incremento de los ingresos........................................... 64 D. Vía 4. Consumo hogareño................................................. 66 E. Vía 5. Empoderamiento de la mujer.......................................... 67 VI. Resultados de una revisión sistemática y brechas en los conocimientos . . . . . . . . . . . . . . . . 68 VII. Principios para proyectos de AES sensibles a la nutrición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 VIII. El programa de AES del Banco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 IX. Desafíos para la agricultura sensible a la nutrición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 X. Atención a la nutrición a través de los proyectos de AES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 A. Estado actual: principalmente a través de efectos involuntarios................... 74 B. Yendo más lejos: atendiendo la nutrición explícitamente a través de proyectos de AES................................................ 77 i. Aumento de la productividad agrícola. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 ii. Vinculación de los agricultores al mercado y fortalecimiento de la cadena de valor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 iii. Menor riesgo y vulnerabilidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 iv. Facilitar el ingreso y egreso de la agricultura y los ingresos rurales no agrícolas . . . 85 v. Mejorar los servicios ambientales y la sustentabilidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 C. Preguntas clave que los Gerentes de Proyecto deben considerar al diseñar proyectos de AES con sensibilidad a la nutrición. ............ 87 D. La medición de los resultados nutricionales a través de los proyectos agrícolas...... 88 E. Consideraciones para evitar causar daños.................................... 91 XI. Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 3 Anexo C-1. Matriz orientativa de intervenciones agrícolas explícitamente apuntadas a la nutrición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Anexo C-2. Listado de todos los indicadores desagregados por género incluidos en los proyectos de ARD del Banco Mundial aprobados en FY10 y FY11. . . . . . . 107 Anexo C-3. Indicadores de consumo de alimentos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Anexo C-4. Recursos sobre nutrición sugeridos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Anexo C-5. Revisiones recientes y estrategias para transversalizar la nutrición en la agricultura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 MÓDULO D. Protección social sensible a la nutrición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 I. Antecedentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 II. Objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 III. ¿Cómo podemos maximizar el impacto del ingreso en la nutrición?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 A. Ampliación del rol de los ingresos en los programas de transferencias............. 121 i. Magnitud de las transferencias monetarias o “pagos”. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 ii. Frecuencia de los pagos iii. Control de los ingresos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 B. Tipos de transferencias: Transferencias monetarias frente a transferencias en especie................................................. 123 C. Inclusión de componentes de asesoramiento nutricional o suplementación con micronutrientes........................................ 124 D. Ampliación del rol de los ingresos en otros programas de protección social: obras públicas, seguros y microfinanzas...................... 125 i. Adecuación de las demandas de tiempo para las mujeres en los programas de obras públicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 ii. Fortalecimiento del rol de los seguros mediante la promoción de sus servicios. . . 126 iii. Alisamiento del consumo mediante la promoción de las microfinanzas. . . . . . . . . . . 127 IV. ¿De qué manera se puede promover la articulación de los programas de protección social con otros servicios a fin de aumentar su impacto nutricional? . . . . . . 127 A. Condicionamiento de transferencias al acceso a servicios....................... 129 B. Condiciones duras o blandas.............................................. 132 C. Transferencias condicionadas o incondicionales............................... 132 D. Transferencias condicionadas “en especie”: programas de alimentación escolar y de salud y nutrición en la escuela....................... 133 E. Promoción del acceso a servicios: programas de promoción del crecimiento con base comunitaria....................................... 134 V. ¿Es importante focalizar las transferencias en quienes son nutricionalmente vulnerables? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 A. Focalización por grupo demográfico....................................... 135 B. Focalización por condición o riesgo nutricional............................... 136 Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 4 VI. Conclusiones finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 VII. Investigación operativa emergente y brechas en los conocimientos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 VIII. Recursos adicionales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 MÓDULO E. Cómo maximizar los impactos nutricionales de las acciones del sector de salud . . . . 141 I. Objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 II. Fundamentos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 A. Una nutrición deficiente afecta los resultados de salud........................... 144 B. Una salud deficiente afecta los resultados nutricionales.......................... 145 III. ¿Cuáles son las intervenciones clave desde el sector de salud para mejorar la nutrición y cuánto costarán?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 IV. ¿Qué objetivos nutricionales pueden lograrse a través del sector de salud y cómo?. . . . . 148 A. Reducir las deficiencias de micronutrientes en los grupos más vulnerables......... 148 B. Reducir la prevalencia de anemia en mujeres embarazadas y lactantes y en niños de 0 a 24 meses........................................... 150 C. Promover buenas prácticas de alimentación y cuidado nutricional para las poblaciones más vulnerables........................................... 153 D. Tratar y prevenir la enfermedad................................................ 155 E. Reducir el bajo peso al nacer.................................................. 156 F. Mejorar la salud reproductiva y la planificación familiar........................... 157 G. Tratamiento de la desnutrición aguda moderada y grave en los niños.............. 158 V. ¿Cuáles son los desafíos y las lecciones aprendidas para proporcionar una mejor nutrición a través del sector de salud?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 VI. Conclusión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Anexo E-1. Matriz orientativa: vínculos y programación entre el sector de salud y la nutrición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Anexo E-2. Menú de acciones para enfrentar la desnutrición por mecanismo de prestación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Anexo E-3. Marco para el fortalecimiento de los sistemas de salud y nutrición de la OMS. . . . . 175 Anexo E-4. Contribución a la reducción de mortalidad infantil de las intervenciones de nutrición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Anexo E-5. Enlaces a otros recursos clave. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Anexo E-6. Recursos de nutrición sugeridos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 5 Lista de Figuras Figura A-1. Tasas de prevalencia de bajo peso y retardo del crecimiento infantil mayores a lo esperado en muchos países dados los niveles del PIB, en particular en Asia meridional............................................................... 26 Figura A- 2. El surgimiento del Movimiento SUN........................................ 28 Figura A- 3. Determinantes de la desnutrición infantil e intervenciones para enfrentarlos.... 30 Figura A- 4. Estatus de las mujeres y reducciones en desnutrición infantil.................. 31 Figura A- 5. La malnutrición por tipo.................................................. 37 Figura A- 6. Desnutrición y la ventana de oportunidad de los primeros 1.000 días del niño.. 39 Figura A- 7. La progresión de la malnutrición en los países en desarrollo de 1990 a 2010.... 40 Figura B- 1. Tendencias en pobreza, hambre y desnutrición.............................. 46 Figura B- 2. Prevalencia de la desnutrición crónica en el tiempo.......................... 47 Figura B- 3. Correlación entre tasas de pobreza y medidas de la desnutrición comparando países...................................................... 49 Figura B- 4. Episodios de cambios en la pobreza y la desnutrición........................ 50 Figura B- 5. Estimaciones del cambio en la incidencia del retardo en el crecimiento en 2015....................................................... 51 Figura B- 6. Tendencias en desnutrición crónica (retardo en el crecimiento) por quintiles del ingreso.................................................. 52 Figura B- 7. La diversidad dietética es baja en Asia meridional........................... 54 Figura B- 8. Otros factores proximales vinculados con la desnutrición infantil.............. 54 Figura C- 1. Comparación del vínculo entre PIB agrícola y bajo peso infantil en distintos países....................................................... 63 Figura C- 2. Etiopía: prevalencia del retardo en el crecimiento en menores de 5 años....... 65 Figura C- 3. Las cinco áreas focales de los proyectos de AES............................. 71 Figura C- 4. Foco de los desembolsos en la agricultura y sectores relacionados............ 72 Figura C- 5. Medición de proyectos agrícolas sensibles a la nutrición...................... 88 Figura D- 1. Mecanismos potenciales para que los programas de protección social incidan en la nutrición.................................................... 118 Figura D- 2. Elementos de los programas de PS relevantes para alcanzar resultados nutricionales............................................................. 119 Figura D- 3. Transferencias de ingresos en países seleccionados,......................... 122 Figura E- 1. Marco específico del sector de salud para la nutrición infantil................ 143 Figura E- 2. El ciclo desnutrición-infección............................................ 144 Lista de Tablas Tabla A- 1. Nutrición y pobreza: la prevalencia del retardo en el crecimiento por quintil del ingreso indica que las tasas de desnutrición son elevadas inclusive entre quienes son del quintil superior...................... 27 Tabla B- 1 Relación estadística entre desnutrición e ingreso............................. 51 Tabla C- 1. Las cinco vías que vinculan la agricultura con la nutrición..................... 61 Tabla C- 2. Cultivos biofortificados en preparación para su difusión en África y Asia........ 81 Tabla C- 3. Consecuencias negativas comunes de las intervenciones agrícolas............. 91 Tabla E- 1. Costos, beneficios, prioridad y factibilidad esperados de la expansión a escala de algunas intervenciones nutricionales............................ 146 Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 6 Lista de cuadros Cuadro A- 1. El marco SUN: tres elementos clave........................................ 28 Cuadro A- 2. La estrategia regional de asistencia de Asia meridional para la nutrición, 2010-2015............................................... 43 Cuadro A- 3. Actividades incluidas en el Código 68...................................... 43 Cuadro C- 1. Indicadores seleccionados desagregados por género en proyectos de AES..... 76 Cuadro C- 2. Indicadores de consumo de alimentos comúnmente empleados............... 90 Cuadro D- 1. Evaluación de los impactos relativos en la nutrición de las transferencias monetarias y de alimentos en Nepal....................................... 124 Cuadro D- 2. Proyecto de red de seguridad social de Yibuti, que combina un programa de empleo con una intervención nutricional...................... 126 Cuadro D- 3. Variaciones sobre el mismo tema: corresponsabilidades nutricionales en las TMC de América Latina............................................. 128 Cuadro D- 4. Cuadro D-4. Fortalecimiento del impacto nutricional del programa de TMC del Perú......................................................... 131 Cuadro D- 5. Focalización en las necesidades de los niños con desnutrición aguda.......... 137 Cuadro D- 6. ¿Qué es lo que debería monitorearse en los programas de PS para mantener el foco en la nutrición?......................................... 138 Cuadro D- 7. Objetivos prioritarios de la protección social con sensibilidad nutricional...... 139 Cuadro E- 1. Éxito en la reducción de la anemia materna en Nepal........................ 152 Cuadro E- 2. Monitoreo y promoción del crecimiento: una plataforma de provisión útil..... 154 Cuadro E- 3. Aumento de los índices de amamantamiento exclusivo en Sri Lanka........... 155 Cuadro E- 4. Herramientas para los gerentes de proyecto que pueden guiar la priorización de las inversiones en nutrición.............................. 163 Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 7 Siglas y acrónimos AAA Trabajo analítico y de asesoramiento (Analytical and Advisory Work) AFASS Aceptable, factible, asequible, seguro, sustentable AIN-C Atención Integral a la Niñez con Base Comunitaria ALNP Alimentación del Lactante y el Niño Pequeño APN Atención prenatal ARD Desarrollo agrícola y rural (Agriculture and Rural Development) ARV Antiretroviral ASS África Subsahariana AVAD Años de vida ajustados por discapacidad BMFG Bill & Melinda Gates Foundation BMJ British Medical Journal CAADP Programa integral para el desarrollo agrícola de África (Comprehensive Africa Agriculture Development Programme) CGIAR Grupo Consultivo sobre Investigaciones Agrícolas Internacionales (Consultative Group for International Agricultural Research) CGAP Grupo Consultivo para la Asistencia a los Pobres (Consultative Group to Assist the Poor) CIP Plan de Inversión de País (Country Investment Plan) CMAM Gestión comunitaria de la desnutrición aguda (Community Management of Acute Malnutrition) CSFP Programa del Fondo para la Sociedad Civil (Civil Society Fund Program) DAG Desnutrición Aguda Grave DDS Puntaje de diversidad dietética (Dietary Diversity Score) DE Desviación Estándar DfID Departamento para el Desarrollo Internacional (Department for International Development) del Reino Unido DPL Préstamo para políticas de desarrollo (Development Policy Loan) EAP Estrategia de Asistencia al País EG Grupos empresarios (Enterprise Groups) FANTA Asistencia técnica sobre alimentos y nutrición (Food And Nutrition Technical Assistance) FY Ejercicio fiscal (Fiscal Year) GAFSP Programa global de agricultura y seguridad alimentaria (Global Agriculture and Food Security Program) GAP Plan de acción de género (Gender Action Plan) GFRP Programa de respuesta a la crisis de los alimentos (Global Food Price Response Program) GHI Iniciativa de salud global (Global Health Initiative) GIEI Gestión Integrada de las Enfermedades de la Infancia GMP Promoción y monitoreo del crecimiento (Growth Monitoring and Promotion) GMS Glutamato Monosódico HACCP Análisis de peligros y puntos críticos de control (Hazard Analysis and Critical Control Points) HAF Hierro más Ácido Fólico Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 8 HHS Escala de hambre en el hogar (Household Hunger Scale) HKI Helen Keller International HLTF Grupo de Tareas de Alto Nivel (High-Level Task Force) HMIS Sistema de información sobre la gestión de salud (Health Management Information System) HNP Salud, nutrición y población (Health, Nutrition, and Population) IDR Ingesta Diaria Recomendada IEG Grupo de Evaluación Independiente (Independent Evaluation Group) IFPRI Instituto Internacional de Investigación sobre Políticas Alimentarias (International Food Policy Research Institute) IIP Proyecto de intensificación del hierro (Iron Intensification Project (Nepal)) IPM Índice de Pobreza Multidimensional ITS Infección de Transmisión Sexual IYCN Nutrición del Lactante y el Niño Pequeño (Infant and Young Child Nutrition) LIC País de ingresos bajos (Lower Income Country) MAHFP Meses de aprovisionamiento de alimentos adecuado en el hogar (Months of Adequate Household Food Provisioning) MNP Micronutrientes en polvo (Micronutrient Powders) M&E Monitoreo y Evaluación ODM Objetivos de Desarrollo del Milenio OFSP Batata (camote, boniato, papa dulce) de pulpa anaranjada (Orange-Fleshed Sweet Potato) ONU Organizaciones de la Naciones Unidas OSC Organización de la sociedad civil PAD Documento de Evaluación de Proyecto (Project Appraisal Document) PAL Programa de Apoyo Alimentario (Programa de transferencias en especie de México) PB Perímetro braquial PCA Puntaje de consumo de alimentos PDO Objetivo de desarrollo de proyecto (Project Development Objective) PER Análisis del gasto público (Public Expenditure Review) PIB Producto Interior Bruto PNB Producto Nacional Bruto PNC Atención postnatal PRAF Programa de Asignación Familiar (programa de transferencias monetarias condicionadas de Honduras) PREM Reducción de la pobreza y manejo económico (Poverty Reduction and Economic Management) PRMPR Reducción de la pobreza y equidad (Poverty Reduction and Equity) PRN Programa de refuerzo de la nutrición de Senegal (Programme de Renforcement de la Nutrition) PS Protección Social PSNP Programa de red de seguridad productiva de Etiopía (Productive Safety Net Programme) PyME Pequeña y Mediana Empresa RAM Región de Asia Meridional Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 9 RAS Estrategia de Asistencia Regional (Regional Assistance Strategy) RCIU Restricción del Crecimiento Intrauterino RDS Red de Desarrollo Sostenible RESEPAG Proyecto de fortalecimiento de los servicios públicos agrícolas (Renforcement des Services Publics Agricoles (Haiti)) RMT Equipo Regional de Manejo (Regional Management Team) RSR Programa de Respuesta Social Rápida (Rapid Social Response) RSS Red de Seguridad Social RTI Redes Tratadas con Insecticidas RUCF Alimentos complementarios listos para consumir (Ready-to-Use Complementary Foods) RUSF Suplementos alimenticios listos para consumir (Ready-to-Use Supplementary Foods) RUTF Alimentos terapéuticos listos para consumir (Ready-to-Use Therapeutic Foods) SAFANSI Iniciativa de Seguridad Alimentaria y Nutrición de Asia Meridional (South Asia Food and Nutrition Security Initiative) SR Salud Reproductiva SRO Sales de Rehidratación Oral SUN Movimiento para el Fomento de la Nutrición (Scaling Up Nutrition) TAHEA Asociación de Economía Doméstica de Tanzania (Tanzania Home Economics Association) TB Tuberculosis TIC Tecnología de la información y la comunicación TCY Trastornos por Deficiencia de Yodo TMC Transferencia Monetaria Condicionada TMI Transferencia Monetaria Incondicional TPI Tratamiento Preventivo Intermitente TTL Gerente de Proyecto (Task Team Leader) VIH/SIDA Virus de Inmunodeficiencia Humana /Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 10 Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 11 Glosario de términos destacados Alimentación del lactante y el niño pequeño (ALNP): Se refiere a recomendaciones específicas y principios orientativos para una óptima nutrición, salud y desarrollo infantil. Se ha desarrollado un conjunto de indicadores de ALNP a nivel poblacional con el objeto de: (i) evaluar las tendencias de ALNP a lo largo del tiempo; (ii) mejorar la focalización de las intervenciones; y (iii) monitorear los avances en la consecución de los objetivos y evaluar el impacto de las intervenciones. Alimento sucedáneo: Los alimentos sucedáneos son productos alimenticios que se dan a los infantes cuyas madres son VIH/SIDA positivas, para reemplazar la leche materna. Los alimentos sucedáneos son recomendados en reemplazo de la lactancia materna exclusiva solamente cuando son aceptables, factibles, asequibles, sustentables y seguros (AFASS). Alimento terapéutico listo para consumir (Ready to Use Therapeutic Food, RUTF): Un alimento listo para consumir con alto contenido calórico y proteico con el agregado de electrolitos, vitaminas y minerales, específicamente diseñado para el tratamiento de la desnutrición aguda grave en la fase de rehabilitación. Típicamente los RUTF tienen una base de aceite y/o maní, no necesitan mezclarse con agua por lo que son microbiológicamente seguros y permiten el tratamiento externo de los pacientes. Alimentos complementarios: Cualquier alimento, ya sea procesado o preparado localmente, que es apropiado como complemento de la leche materna o fórmula para bebés, la cual se vuelve insuficiente para satisfacer los requerimientos nutricionales del infante a los 6 meses de edad, aproximadamente. Alimentos compuestos fortificados (ACF): Mezclas de cereales, porotos de soja, o legumbres parcialmente precocidos y molidos, fortificados con micronutrientes. Las fórmulas especiales pueden contener aceite vegetal o leche en polvo. En las distribuciones de alimentos de emergencia se usan con frecuencia mezclas de maíz y soja (MMS) y trigo y soja (MTS). Anemia: La condición resultante de tener una concentración de hemoglobina inferior a un punto de corte especificado, que puede cambiar de acuerdo con la edad, el género, el estado fisiológico, los hábitos de tabaquismo, y la altitud a la que reside la población evaluada. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la anemia en niños menores de cinco años de edad y mujeres embarazadas como una concentración de hemoglobina <110g/l a nivel del mar. Si bien la causa primordial de la anemia a nivel mundial es la deficiencia de hierro, con frecuencia coexiste con otras causas de anemia, tales como el paludismo y otras infecciones parasitarias; infecciones agudas y crónicas que producen inflamación y hemorragias; deficiencias de otras vitaminas y minerales, en especial folato, vitamina B12 y vitamina A; y rasgos genéticamente heredados como la talasemia. Anemia por deficiencia de hierro (ADH): Un trastorno en el que el cuerpo no tiene suficientes glóbulos rojos saludables debido a una deficiencia de hierro. La deficiencia de hierro (anterior) y la anemia por deficiencia de hierro están asociadas con la falta de crecimiento fetal e infantil, el compromiso del desarrollo cognitivo en los niños pequeños, una actividad física y productividad disminuida en adultos, y la mayor morbilidad y mortalidad materna. Las mujeres y los niños pequeños son los más vulnerables a la ADH, lo que aumenta el riesgo de hemorragia y sepsis durante el parto, y está implicada en el 20 por ciento de las muertes maternas. Además, los niños con ADH sufren infecciones, inmunidad debilitada, discapacidades del aprendizaje, trastornos del desarrollo físico y, en casos severos, muerte. Bajo peso: Bajo peso para la edad, definido como más de 2 DE por debajo de la media de los datos de referencia específicos para el sexo. Bajo peso al nacer (BPN): Peso al nacer inferior a 2.500 g. A nivel poblacional, la proporción de infantes con bajo peso al nacer suele usarse como indicador de un problema de salud pública multifacético que incluye desnutrición materna de largo plazo, mala salud, trabajo duro, y deficiente atención sanitaria en el embarazo. Biodisponibilidad: El grado en que la cantidad de nutriente ingerido es absorbido y está disponible para uso del cuerpo. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 12 Biofortificación: El desarrollo de variedades de cultivos básicos densos en micronutrientes usando prácticas tradicionales de reproducción o biotecnología. Calostro: El primer fluido secretado por la mama durante el embarazo avanzado y los primeros días posteriores al parto. Este espeso líquido es rico en factores inmunes y proteínas. Código internacional sobre la comercialización de sucedáneos de la leche materna: Un conjunto de recomendaciones para regular la comercialización de sucedáneos de la leche materna, mamaderas y tetillas. El objetivo del código es contribuir a “proporcionar a los lactantes una nutrición segura y suficiente, protegiendo y promoviendo la lactancia natural y asegurando el uso correcto de los sucedáneos de la leche materna, cuando éstos sean necesarios, sobre la base de una información adecuada y mediante métodos apropiados de comercialización y distribución” (Artículo 1). Cretinismo: El retraso del crecimiento corporal y el desarrollo mental deficiente en el vástago que produce la ingesta materna inadecuada de yodo durante el embarazo. Deficiencia de hierro: La deficiencia nutricional más común en el mundo, resultante de la insuficiencia de hierro en el cuerpo debido a un consumo inadecuado de hierro biodisponible, pérdida de sangre, o mayores requerimientos de hierro no cubiertos debido a infección, embarazo, crecimiento rápido, hábitos dietéticos, o cualquier combinación de los mismos. Deficiencia(s) de micronutrientes: Deficiencias en uno o más vitaminas o minerales esenciales, a menudo causados por enfermedad y/o falta de acceso y/o consumo de alimentos ricos en micronutrientes, tales como frutas, verduras, productos animales y alimentos fortificados. Las deficiencias de micronutrientes aumentan la severidad y el riesgo de muerte por enfermedades infecciosas tales como la diarrea, el sarampión, el paludismo y la neumonía. Se estima que más de dos mil millones de personas en el mundo tienen deficiencia de yodo, vitamina A, hierro o zinc. Deficiencia de vitamina A (DVA): El trastorno resultante de que la ingesta de vitamina A caiga por debajo de los niveles recomendados. La deficiencia de vitamina A puede ser exacerbada por índices altos de infección, y aumenta de manera importante el riesgo de que un niño pueda morir a causa de enfermedades tales como el sarampión, la diarrea, y las infecciones respiratorias agudas, y es la principal causa de ceguera infantil. La deficiencia de vitamina A compromete los sistemas inmunes de aproximadamente el 40 por ciento de los niños menores de cinco años del mundo en desarrollo y conduce a la muerte de hasta un millón de niños pequeños por año. Deficiencia de yodo: La patología resultante cuando la ingesta de yodo es inferior a los niveles recomendados, comprobada a través de la mediana de la concentración de yodo urinario (rango normal 100-199 ug/l). Deficiencia de zinc: El trastorno resultante de que la ingesta de zinc caiga por debajo de los niveles recomendados. La deficiencia de zinc está asociada con el retardo del crecimiento, los síndromes de mala absorción, la pérdida fetal, la muerte neonatal, y las anomalías congénitas. La suplementación con zinc reduce la duración e intensidad de la diarrea y reduce la enfermedad clínica causada por las infecciones respiratorias agudas y la malaria. Desnutrición: Estado nutricional deficiente debido a deficiencias nutricionales. Los tres indicadores principales de la desnutrición son el retardo del crecimiento, la desnutrición aguda y el bajo peso. Desnutrición aguda: Bajo peso para la talla definido como más de dos desviaciones estándar (DE) por debajo de la media de los datos de referencia específicos para el sexo. La desnutrición aguda es habitualmente el resultado de un shock reciente tal como la falta de calorías y nutrientes y/o enfermedad, y tiene un fuerte vínculo con la mortalidad. Desnutrición aguda global es un peso para la talla -2 puntajes z o más inferior a la mediana, de acuerdo con los estándares de crecimiento infantil de la OMS (desnutrición aguda moderada y grave). Desnutrición aguda grave (DAG): Peso para la talla más de 3 desviaciones estándar por debajo de la media de los datos de referencia específicos para el sexo (desnutrición aguda grave). Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 13 Desnutrición aguda moderada (DAM): Peso para la talla comprendido entre -2 y -3 desviaciones estándar por debajo de la media de los datos de referencia específicos para el sexo (desnutrición aguda moderada). Desnutrición crónica (retardo en el crecimiento): Baja talla para la edad, definido como más de 2 DE por debajo de la media de los datos de referencia específicos para el sexo. El retardo en el crecimiento es el efecto acumulativo de déficits de largo plazo en materia de ingesta de alimentos y micronutrientes, malas prácticas de cuidado, y enfermedad. Desnutrición moderada: Peso para la edad comprendido entre -2 y -3 puntajes z por debajo de la media de los datos de referencia específicos para el sexo (bajo peso moderado). Desnutrición proteico-calórica (DPC): Un trastorno resultante del consumo insuficiente de energía y proteínas, que da lugar a la desnutrición aguda. Desórdenes por déficit de yodo (DDY): Todas las consecuencias del déficit de yodo en una población que pueden ser prevenidos asegurando que la población tenga una ingesta adecuada de yodo. Los DDY pueden afectar a los niños en cualquier etapa de crecimiento rápido, y los mayores impactos negativos durante el desarrollo cognitivo se producen durante la gestación. Los síntomas van desde el deterioro cognitivo leve del desarrollo cerebral y grados sutiles de daño cerebral, bocio, hipotiroidismo, trastornos de la reproducción (aborto espontáneo, muerte fetal, anomalías congénitas, mortalidad perinatal) a su forma más severa, el cretinismo. La carencia de yodo es la causa primaria prevenible de la retardación metal y el daño cerebral en el mundo. Diarrea: Tres o más deposiciones líquidas o flojas por día o con una frecuencia mayor a la normal para la persona. La diarrea es habitualmente un síntoma de infección gastrointestinal, que puede ser causada por una variedad de organismos virales y parásitos. La diarrea severa conduce a la pérdida de líquidos y desempeña un papel particularmente importante en el crecimiento débil y la desnutrición, quizás debido a su asociación con la mala absorción de nutrientes y la supresión del apetito. Las probabilidades ajustadas de retardo del crecimiento a los 24 meses de edad se incrementan en un 5 por ciento con cada episodio de diarrea en los primeros 24 meses de vida. Diversidad dietética: El número de alimentos singulares consumido durante un período determinado. La diversidad dietética a nivel del hogar se puede usar como un indicador de la seguridad alimentaria del hogar, y la diversidad dietética a nivel individual es un indicador de la calidad de la dieta de un individuo (típicamente se mide para las mujeres o los niños pequeños). Focalización demográfica: Un método de focalización en el que la elegibilidad se basa en la edad. Fortificación de alimentos: El agregado de uno o más micronutrientes (vitaminas y minerales) a un alimento durante su procesamiento. Idealmente, la fortificación de los alimentos brinda un beneficio de salud pública con riesgos mínimos para la salud de la población. Grande para la edad gestacional (GEG): Peso al nacer superior a determinado percentil de corte (típicamente el 90º percentil) para la edad gestacional. Hambre: Un sentimiento de desazón, enfermedad, debilidad o dolor debido a una prolongada falta involuntaria de alimento que va más allá de la sensación habitual de molestia por la ausencia temporaria de comida en el estómago (Panel para la revisión de la medición de inseguridad alimentaria y hambre del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos, 2006). La sensación de hambre que produce la falta de comida en el estómago es universal, pero existen diferentes manifestaciones y consecuencias del hambre, tales como la desnutrición calórica, malnutrición y desnutrición aguda. Hambre oculta: Desnutrición de micronutrientes o deficiencias de vitaminas y minerales, que pueden comprometer el crecimiento, la función inmune, el desarrollo cognitivo y la capacidad reproductiva y laboral. Hierro: Uno de los bloques constituyentes principales de la hemoglobina, que desempeña un papel central en el transporte de oxígeno en el cuerpo. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 14 Índice de desarrollo humano (IDH): Una medida compuesta resumida de los logros promedio de un país en tres aspectos básicos del desarrollo humano: (i) salud, medida según la expectativa de vida al nacer; (ii) conocimiento, medido en base al índice de alfabetización adulta y la tasa bruta combinada de matriculación primaria, secundaria y terciaria; y (iii) un nivel de vida digno, medido según el PIB per cápita con paridad de poder de compra en US$. Índice de masa corporal (IMC): Una medida de la grasa corporal, calculada como el peso (kg) dividido por el cuadrado de la talla (m2). Un IMC de <18,5 se considera peso bajo, >25 significa sobrepeso, y >30 significa obesidad. Si bien el IMC es una buena medida para determinar un rango de pesos aceptables, no tiene en cuenta algunos factores importantes tales como la contextura física, es decir, las contribuciones relativas de la grasa, músculos y huesos al peso. Índice Global del Hambre (IGH): Un índice que clasifica a 84 países en desarrollo y transición usando los siguientes tres indicadores con la misma ponderación para describir la situación del hambre en los países: (i) la proporción de personas desnutridas (en base a la cantidad de calorías por persona por día); (ii) la prevalencia de niños menores de cinco años con bajo peso; y (iii) la tasa de mortalidad de menores de cinco años. Usando estos tres indicadores, el IGH captura distintos aspectos del hambre y la desnutrición, y tiene en cuenta la especial vulnerabilidad de los niños a las carencias nutricionales. Infecciones del aparato respiratorio: Infecciones que afectan las vías respiratorias, incluidos los pasajes nasales, y los bronquios y pulmones. Las infecciones respiratorias agudas (IRA), incluida la neumonía, han sido implicadas en la nutrición a través del déficit de crecimiento, probablemente debido a los factores contributivos que definen la enfermedad e incluyen anorexia, fiebre, dolor, vómitos y diarrea asociada. Ingesta adecuada (IA): Recomendaciones sobre ingesta de nutrientes cuando se dispone de información insuficiente para definir una cantidad diaria recomendada (CDR). Las IA están basadas en estimaciones observadas o determinadas experimentalmente de la ingesta promedio de nutrientes que parece mantener un estado nutricional definido en una población específica. Iniciación temprana del amamantamiento: Iniciación del amamantamiento dentro de una hora del nacimiento. Como estadística de salud pública, se mide como la proporción de los niños nacidos en los 24 meses anteriores que fueron amamantados dentro de la primera hora de haber nacido. Lactancia materna exclusiva (LME): La alimentación de un infante únicamente con la leche materna de su madre o de una nodriza, o con leche materna extraída, y ningún otro líquido o sólido con la excepción de vitaminas, suplementos minerales, o medicamentos en forma de gotas o jarabe. Malnutrición: Estado nutricional inadecuado causado por deficiencia o exceso nutricional (desnutrición o sobrepeso/obesidad). Manejo comunitario de la desnutrición aguda (MCDA): El manejo de la desnutrición aguda a través de (a) la atención hospitalaria para niños con desnutrición aguda grave con complicaciones médicas y menores de seis meses con señales visibles de desnutrición aguda grave; (b) la atención médica como pacientes externos para niños con desnutrición aguda grave; y (c) la promoción comunitaria. Microfinanzas: La provisión de servicios financieros en pequeña escala a personas que carecen de acceso a los servicios bancarios tradicionales; habitualmente implica préstamos muy pequeños otorgados a clientes de bajos ingresos para el auto empleo o un emprendimiento, frecuentemente con la recolección de pequeños montos de ahorros. Las características tradicionales de las microfinanzas son procesos de solicitud sencillos, provisión de servicios en comunidades subatendidas, focalización en clientes pobres y mujeres, y préstamos grupales. Micronutriente(s): Vitaminas y minerales que el cuerpo necesita en pequeñas cantidades para producir encimas, hormonas y otras sustancias esenciales para un crecimiento y desarrollo adecuados. El yodo, la vitamina A, el hierro y el zinc son los más importantes en lo referido a prevalencia y severidad; su deficiencia constituye una importante amenaza a la salud y el desarrollo de las poblaciones de todo el mundo, particularmente los niños y las mujeres embarazadas en los países con bajos ingresos. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 15 Micronutrientes en polvo: Un polvo insípido que se presenta en sobrecitos individuales, conteniendo la ingesta diaria recomendada individual de 16 vitaminas y minerales. El polvo puede ser rociado sobre los alimentos preparados en el hogar después de la cocción o justo antes de comerlos. Neumonía: Una infección pulmonar bacterial grave que es transmitida por contacto directo con personas infectadas y es la principal causa de muerte infantil a nivel mundial. La desnutrición es considerada un factor clave de riesgo de la neumonía; por lo tanto, mantener un buen estado nutricional es importante para prevenir las infecciones. Nutrición del lactante y el niño pequeño (NLNP): Un término que comprende todos los aspectos que se relacionan con la nutrición de los lactantes y niños pequeños (0 a 24 meses). Obesidad: Un trastorno caracterizado por el exceso de grasa corporal, definido como un IMC de 30 o más. Obesidad infantil: Peso para la talla que es >2 DE (véase Sobrepeso). La obesidad infantil está asociada con una mayor probabilidad de obesidad en la adultez, que puede conducir a diferentes discapacidades y enfermedades, tales como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares. Obras públicas: Programas de protección social en los que el apoyo monetario a los pobres es suministrado en la forma de salarios (ya sea en dinero o alimentos) a cambio de una contraprestación laboral. Estos programas típicamente brindan empleo de corto plazo con salarios bajos para trabajadores no calificados y semicalificados en proyectos intensivos en el empleo de mano de obra, tales como construcción y mantenimiento de caminos, infraestructura de riego, reforestación y conservación de suelos. En general se los considera más un medio de brindar un apoyo al ingreso de los pobres en períodos críticos que como una forma de lograr la reinserción laboral de los desempleados. Paludismo: Una enfermedad causada por el parásito plasmodium que transmiten las picaduras de mosquitos anófeles infectados; los síntomas son fiebre, dolor de cabeza, vómitos, y anemia, y la enfermedad puede ser fatal. Pensión: Un ingreso monetario no contributivo entregado a personas mayores (habitualmente por el gobierno y/u otros programas sociales). Pequeño agricultor: Hogares de agricultores marginales y submarginales que típicamente poseen y/o cultivan menos de dos hectáreas de tierra. Los hogares de pequeños agricultores constituyen una gran proporción de la población en el mundo en desarrollo y de los hogares que sufren hambre y pobreza. Pequeño para la edad gestacional (PEG): Peso al nacer inferior a determinado percentil de corte (típicamente el 10º percentil) para la edad gestacional. PEG y RCIU no son sinónimos, ya que algunos bebés PEG (por ejemplo, los de madres de baja talla) pueden representar simplemente el extremo inferior de la distribución “normal” de crecimiento fetal, mientras que otros infantes con peso normal pueden haber estado expuestos a uno o más factores inhibidores del crecimiento. En casos individuales, resulta generalmente difícil verificar si el peso al nacer observado es el resultado de un crecimiento intrauterino restringido. Por lo tanto, clasificar a un infante como RCIU se basa de facto en el punto de corte establecido para PEG. Perímetro braquial (PB): El perímetro del brazo medido en el punto medio entre el acromión (hombro) y el olécranon (codo). PIB agrícola: Los retornos sobre la tierra, la mano de obra y el capital usados en agricultura. El producto interior bruto agrícola constituye un buen indicador de la tendencia de los ingresos de los campesinos, suponiendo que estos sean propietarios de la mayor parte de la tierra y el capital y suministren la mayor parte de la mano de obra usada en el sector. PIB agrícola de la población agrícola (o PIB agrícola/trabajador): La razón del PIB total correspondiente al sector agrícola sobre el número estimado de trabajadores económicamente activos que declaran la agricultura como su principal fuente de ingresos (la población agrícola). Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 16 PIB no agrícola/trabajador: La diferencia entre el PIB nacional total y el PIB agrícola dividida por la diferencia entre el empleo nacional total y el empleo agrícola. Población agrícola: La población agrícola comprende todas las personas cuya subsistencia depende de la agricultura, la caza, la pesca o la silvicultura, e incluye todas las personas dedicadas activamente a la agricultura y sus dependientes no trabajadores. Prácticas de alimentación complementaria: Un conjunto de 10 prácticas recomendadas para que los cuidadores implementen desde los 6 a los 24 meses, momento en el cual la leche materna y/o sus sustitutos ya no son suficientes para satisfacer las necesidades nutricionales de los niños en crecimiento. Las prácticas deficientes de lactancia y alimentación complementaria, unidas a tasas elevadas de enfermedades infecciosas, son las principales causas proximales de la desnutrición durante los primeros dos años de vida. Producción de alimentos hogareña/huerta hogareña: Una pequeña parcela o parcelas en torno al hogar, explotadas por los integrantes de la familia, en las que se producen durante todo el año una variedad de cultivos tales como hortalizas, frutas, legumbres, tubérculos, plantas no alimenticias, por ejemplo hierbas medicinales, especias, material combustible, y con frecuencia se crían animales y peces, primordialmente para consumo hogareño. Típicamente se usan insumos de bajo costo y variedades indígenas así como prácticas y conocimientos locales y participación comunitaria. Las huertas hogareñas tienen múltiples usos, tales como mejorar la dieta del hogar, proporcionar insumos para otras actividades agrícolas, por ejemplo forraje para los animales, suministrar sombra o cercos naturales, generar ingresos a partir de la venta de los productos de la huerta, y empoderar a las mujeres que son quienes más habitualmente las administran. El impacto nutricional de las huertas hogareñas aumenta cuando se combina con educación sobre nutrición y otras actividades de salud y desarrollo en la comunidad. Programa de estampillas, vales o cupones de alimentos: Un tipo de programa de red de seguridad social que utiliza mecanismos vinculados con los alimentos para proporcionar una transferencia monetaria a una población objetivo. Los instrumentos específicos usados para la compra de alimentos (estampillas, vales o cupones) pueden limitar a los beneficiarios a la adquisición de unos pocos alimentos específicos o permitirles comprar cualquier alimento presente en el mercado. Programa de nutrición con base comunitaria: Un programa con base comunitaria destinado a prevenir el crecimiento débil, controlar la morbilidad y mejorar la supervivencia infantil mediante la promoción de la lactancia, la educación y el asesoramiento sobre las prácticas óptimas de alimentación, la prevención de la diarrea, y el monitoreo y promoción del crecimiento. Programa de transferencia/red de seguridad social basada en alimentos: Un programa de red de seguridad social con base en alimentos destinado a apoyar el consumo de alimentos. Se diferencia de otros programas de red de seguridad social en que está vinculado a los alimentos ya sea en forma directa o a través de instrumentos semejantes a los monetarios (estampillas, cupones de alimentos) que se pueden usar para comprar alimentos. Programas activos del mercado laboral (Active Labor Market Program, ALMP): Programas de protección social que tienen como objetivos económicos y sociales el aumentar la probabilidad de que los desempleados encuentren trabajo, mejorar la productividad y los ingresos, y la inclusión social y la participación asociada con el empleo productivo. Estos programas son considerados “activos” por cuanto incluyen actividades para estimular el empleo y la productividad, en lugar de proveer “pasivamente” esquemas de seguros y/o transferencias. Programas de alimentación escolar: Una forma de alimentación suplementaria que alienta la matriculación escolar infantil y mejora su capacidad de prestar atención en clase. Estos programas varían y pueden incluir la provisión de desayuno, almuerzo, un refrigerio a media mañana, o una combinación de los anteriores. A veces los programas de alimentación escolar están integrados con programas de salud y nutrición, tratamiento de parásitos, screening sanitario, y provisión de agua y saneamiento. Programas de alimentación suplementaria: Una transferencia directa de alimentos a hogares o personas seleccionados, más comúnmente alimentación materno-infantil y alimentación escolar. La comida puede Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 17 ser preparada y consumida en un sitio común o entregada como una ración seca para llevar al hogar. Con frecuencia se suministra alimentación suplementaria como un incentivo para la participación en servicios públicos tales como educación o atención médica primaria. Programas de alimentos-por-trabajo (PAT): Este tipo de programas entrega raciones de alimentos a cambio de una cantidad determinada de trabajo realizado o una tasa salarial estipulada. Los programas PAT se usan desde hace tiempo para proteger a los hogares de la declinación en el poder de compra que con frecuencia acompaña el desempleo estacional, las hambrunas inducidas por el clima, u otras perturbaciones periódicas, proporcionando empleo. Protección social: El conjunto de intervenciones públicas destinadas a apoyar a los miembros más pobres y más vulnerables de la sociedad, así también aquellas que ayudan a las personas, familias y comunidades a manejar el riesgo. La protección social incluye redes de seguridad (asistencia social), seguro social, políticas del mercado laboral, fondos sociales y servicios sociales. Red de seguridad social (RSS): Programas de transferencias no contributivas focalizados por algún medio en los pobres y en quienes son vulnerables a la pobreza y los choques; análogo al término “bienestar” en Estados Unidos y al término “asistencia social” en Europa. Retardo del crecimiento intrauterino (RCIU): El crecimiento deficiente de un bebé en el útero, lo que produce un peso al nacer inferior a un determinado percentil de corte (típicamente el 10º percentil) para la edad gestacional. Retardo en el crecimiento (desnutrición crónica): Baja talla para la edad, definido como más de 2 DE por debajo de la media de los datos de referencia específicos para el sexo. El retardo en el crecimiento es el efecto acumulativo de déficits de largo plazo en materia de ingesta de alimentos, malas prácticas de cuidado, y/o enfermedad. Sal adecuadamente yodada: Sal que contiene de 15 a 40 partes por millón de yodo. A nivel poblacional, el acceso de los hogares a la sal yodada debe ser mayor al 90 por ciento, lo que constituye una yodación universal de la sal. Sarampión: Una enfermedad viral sumamente contagiosa que afecta mayormente a los niños y que puede prevenirse a través de la vacunación de rutina. La infección por sarampión aumenta sustancialmente la utilización de vitamina A y por lo tanto causa deficiencia de vitamina A en los niños cuyas reservas corporales son marginales antes de la infección. Seguridad alimentaria: De acuerdo con la ONU, existe seguridad alimentaria cuando todas las personas, en todo momento, tienen acceso físico y económico a alimentos seguros y nutricionales suficientes para satisfacer sus necesidades dietéticas y preferencias alimentarias para una vida activa y saludable. El concepto de seguridad alimentaria se compone de tres pilares: disponibilidad de alimentos, acceso a alimentos y utilización/consumo de alimentos. Asimismo, el concepto de estabilidad o vulnerabilidad está asociado frecuentemente con la seguridad alimentaria con referencia a los riesgos transversales que pueden perturbar cualquiera de estos tres primeros factores. Seguridad nutricional: El acceso constante a los elementos básicos de la buena nutrición, es decir, una dieta balanceada, un medio ambiente seguro, agua limpia y atención sanitaria adecuada (preventiva y curativa) para todas las personas y los conocimientos necesarios para cuidar y asegurar una vida activa y saludable para todos los miembros del hogar. Seguro paramétrico climático: Un producto destinado a resarcir a los agricultores cuando ciertos eventos meteorológicos son insuficientes (precipitación) o destructivos (ciclones, inundaciones) para que puedan aumentar y optimizar sus rendimientos. El seguro paramétrico climático no mide los cambios en los rendimientos sino los cambios en el clima, suponiendo que si el clima es malo también lo serán los rendimientos de los agricultores. Sobrepeso: Un estado en el que la ingesta nutricional supera ampliamente la necesidad nutricional y se manifiesta como sobrepeso (IMC> 25) y obesidad (IMC >30). En los niños, el sobrepeso se define como Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 18 peso para la talla > 85º percentil (85º a 95º percentil es sobrepeso y por encima del 95º percentil es obesidad). Asimismo, un trastorno caracterizado por exceso de grasa corporal, definido como un IMC de entre 25 y 30 kg/m2. Solución/sales de rehidratación oral (SRO): Una solución líquida de electrolitos que se usa para el manejo de la diarrea en los niños. Las SRO habitualmente se distribuyen en sobres listos para usar, que se añaden a un litro de agua limpia. Subalimentado: Una persona cuyo consumo habitual de alimentos, expresado en términos de energía dietética (kcal) es inferior a la norma de requerimiento de energía. La prevalencia de la subalimentación en una población específica a veces se usa como una medida de la carencia de alimentos. El término no debe confundirse con desnutrición. Suplemento alimenticio listo para consumir (Ready to Use Supplementary Food, RUSF): Un suplemento nutricional de alto contenido calórico que es particularmente apropiado como apoyo nutricional en situaciones de emergencia o en el contexto de programas nutricionales para la prevención o el tratamiento de la desnutrición moderada y las enfermedades relacionadas con deficiencias. Suplementos nutricionales basados en lípidos (SNL): Se refiere genéricamente a un rango de productos fortificados basados en lípidos (incluidos los RUTF, y otros suplementos sumamente concentrados usados para fortificación en el “punto de uso”) usados para la prevención y el tratamiento de la desnutrición aguda. Habitualmente los SNL contienen leche en polvo, aceite vegetal de alta calidad, pasta de maní, azúcar, y micronutrientes, y proporcionan entre 120 y 250 kcal/día. Sustituto de leche materna: Todo alimento que se comercializa o se presenta como un reemplazo total o parcial de la leche materna, sea o no apto a ese fin. Transferencias en especie: La transferencia de titularidad de un bien o activo diferente del dinero, o la provisión de un servicio sin una contraprestación. Transferencia monetaria condicionada (TMC): Un programa de red de contención social destinado a reducir la pobreza presente y futura vinculando una transferencia monetaria focalizada con el cumplimiento de una inversión predeterminada, habitualmente en educación o salud infantil. Transferencia monetaria incondicional (TMI): Un programa de red de seguridad social destinado a reducir tanto la pobreza presente como la futura mediante una transferencia monetaria a poblaciones vulnerables y específicamente focalizadas. Ventana de oportunidad: El período entre la concepción y los dos años de edad cuando se pueden y se deben prevenir los daños irreversibles causados por la desnutrición. VIH/SIDA: El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un retrovirus que afecta las células del sistema inmune, destruyendo o afectando su función. A medida que la enfermedad avanza, el sistema inmune se debilita más, y la persona se vuelve más susceptible a las infecciones. La etapa más avanzada de infección por VIH es el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Vitamina A: Un micronutriente esencial que desempeña un papel esencial en la visión y la respuesta inmune. Yodo: Un componente esencial de al menos dos hormonas tiroideas que son necesarias para el crecimiento esquelético y el desarrollo neuronal. Zinc: Un micronutriente esencial que desempeña un papel crítico en la estructura de las membranas celulares y en la función de las células inmunes. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 19 Agradecimientos Este documento fue producido por un equipo liderado por Meera Shekar (AFTHW) y Leslie Elder (HDNHE). Sus autores son Harold Alderman (SASED), Leslie Elder (HDNHE), Aparajita Goyal (ARD), Anna Herforth (HDNHE), Yurie Tanimichi Hoberg (ARD), Alessandra Marini (LCSHS), Julie Ruel-Bergeron (HDNHE), Jaime Saavedra (PRMPR), Meera Shekar (AFTHE), Sailesh Tiwari (PRMPR), y Hassan Zaman (PRMPR). Actuaron como revisores en primera instancia Liz Drake (DfID), Ariel Fiszbein (HDNCE), Margaret Grosh (LCSHD), y Julie McLaughlin (SASHN). En una segunda ronda, los revisores fueron Bénédicte de la Brière (HDNCE), Margaret Grosh, (LCSHD), Steven Jaffee (EASVS), Claudia Rokx (ECSH1), Shelly Sundberg (The Bill & Melinda Gates Foundation), y Anna Taylor (DfID). El documento recibió importantes aportes gracias a las consultas con los siguientes gerentes de proyecto y colegas de socios de desarrollo: Erick Abiassi (AFTAR), Katie Bigmore (AFTHE), Diego Carballo (LCSAR), Luc Laviolette (SASHN), Gayle Martin (AFTHD), Rasit Pertev (AFTAR), Animesh Shrivastava (SASDA), Joana Silva (MNSSP), Eileen Sullivan (EASHH), Shelly Sundberg (The Bill & Melinda Gates Foundation), Ajay Tandon (EASHH), Anna Taylor (DfID), Laketch Imru (AFTAR), Oluwole Odutolu (AFTHE), y Boubou Cisse (AFTED). El equipo quiere dejar constancia de su gratitud por las contribuciones y el apoyo recibido de los revisores así como de quienes participaron en las consultas efectuadas con los socios y gerentes de proyecto. También agradecemos el apoyo financiero recibido para la realización de este estudio del Departamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido (DfID), el Fondo Japonés para el Movimiento de Fomento de la Nutrición (Japan Trust Fund for Scaling Up Nutrition), la Plataforma SecureNutrition, y el Fondo de Respuesta Social Rápida (Rapid Social Response Trust Fund). Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 20 Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 21 Resumen Ejecutivo Este informe responde al pedido de la comunidad de desarrollo global de contar con orientación operativa para maximizar el impacto de las inversiones en términos de resultados nutricionales para las mujeres y los niños pequeños. La importancia de la orientación en materia de nutrición ha sido destacada por los equipos regionales del Banco, en especial de Asia meridional y África, las reuniones del Consejo Asesor de Líderes de Fundaciones del Grupo Banco Mundial (Advisory Council of Foundation Leaders), así como el grupo más amplio de socios donantes del Movimiento para el Fomento de la Nutrición (Scaling Up Nutrition, SUN). Este informe es un primer paso para operacionalizar un abordaje multisectorial que permita mejorar la nutrición a nivel mundial. Las recomendaciones incluidas en este documento se apoyan en las amplias investigaciones sobre nutrición y la evidencia existente a la fecha sobre los problemas de la desnutrición. El objetivo de los autores es la integración de actividades vinculadas con la nutrición en las acciones multisectoriales comprendidas en las operaciones del Banco, por medio de una serie de notas orientativas que inicialmente se concentran en tres sectores: agricultura, protección social y salud, e incluyen una reseña del vínculo entre la nutrición y la reducción de la pobreza. En este documento, el término “malnutrición” se usa para referirse a la desnutrición (crónica, aguda, bajo peso) y las deficiencias de micronutrientes. No se cubren los aspectos de sobrepeso/obesidad de la malnutrición. Las notas orientativas tienen el propósito asistir a los Gerentes de Proyectos del Banco Mundial, socios donantes y responsables de la implementación en el plano nacional, permitiéndoles ajustar el diseño de las operaciones existentes o futuras en sus respectivos sectores, dotándolas de una mayor sensibilidad a la nutrición. Donde es pertinente, algunas de las notas están acompañadas por una matriz operativa sucinta que destaca los objetivos, indicadores de seguimiento, oportunidades, compromisos y temas de coherencia de políticas. También se señalan los puntos donde la evidencia nutricional es débil. Allí donde la evidencia es sólida, las notas brindan una orientación programática que ayudará a estos sectores a adoptar una “perspectiva de nutrición” al desarrollar nuevos programas y proyectos. Cada nota es autónoma y puede aplicarse a cada sector o usarse en conjunto como un enfoque intersectorial coherente. El documento está dividido en cuatro módulos, cada uno de los cuales incluye una lista de recursos adicionales. El Módulo A expone los fundamentos teóricos e intelectuales para dar una respuesta multisectorial a la desnutrición. Este módulo apunta a un público más amplio involucrado en las políticas para el desarrollo. Los Módulos B a E están destinados específicamente a los gerentes de proyectos del Banco Mundial y otras organizaciones y a los clientes de los países, que están involucrados en el diseño y apoyo a proyectos y programas para la reducción de la pobreza, la agricultura y el desarrollo rural, la protección social, y la salud. Si bien se ha intentado que la información sea lo más específica posible, y se incluyen ejemplos concretos de los países y el contexto, la nota se propone como una orientación genérica. Cada país y cada gerente de proyecto deberán adaptar estas recomendaciones a su contexto nacional y operativo. Fundamentación y contexto estratégico (Módulo A). En las recientes evaluaciones de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) se advierte que los avances han sido más lentos de lo esperado. Hace poco tiempo, la comunidad global de desarrollo reconoció que una de las razones de la lentitud del avance en el logro de los ODM es la falta de inversión en nutrición, el “ODM virtualmente olvidado”. La investigación confirma que invertir en nutrición multiplica significativamente los resultados positivos en términos de salud materno-infantil, función cognitiva y educabilidad, capital humano, crecimiento económico y reducción de la pobreza. No obstante, a pesar del alto retorno demostrado, 36 países soportan el 90 por ciento de la carga global de desnutrición y en muchos de ellos las inversiones en nutrición son inadecuadas. Para financiar una ampliación global de las soluciones de nutrición efectivas, se estima que son necesarios US$10.300 millones por año, pero las actuales inversiones de los donantes están muy lejos de este monto.1 En muchas economías en desarrollo, la mejora de la nutrición también se ve dificultada por un problema emergente de sobrepeso y obesidad que se suma a la desnutrición preexistente, lo que lleva a soportar la 1 BMGF. 2011. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 22 “doble carga” de la desnutrición coexistiendo con el sobrepeso y la obesidad. Pobreza, crecimiento económico y nutrición (Módulo B). La pobreza global declinó de manera importante en las últimas dos décadas, pero ello no se ha visto acompañado por reducciones similares en el hambre global y mejoras en los resultados nutricionales. Dado que el hambre y la desnutrición están vinculados con la pobreza en forma intricada, la divergencia en las tendencias de estos indicadores plantea interrogantes. Investigamos por qué el estado nutricional en general ha continuado siendo deficiente a pesar de una amplia reducción en la pobreza de ingresos, y discutimos las implicaciones para las políticas. Un claro mensaje que surge es que aunque el desarrollo económico está significativamente relacionado con la desnutrición, por sí solo el crecimiento económico suele ser insuficiente para mejorar las tasas de desnutrición. Además, existen inequidades considerables en materia de resultados nutricionales entre los diferentes grupos socioeconómicos; la tasa de progreso en resultados nutricionales varía con el tiempo; y en varios países, se ha ampliado la brecha entre ricos y pobres. Por ejemplo, en Asia meridional y África las tasas comparativas de desnutrición son llamativas. En relación con los niveles “previstos” de desnutrición (retardo en el crecimiento y bajo peso) dadas las tasas de pobreza, los países de Asia meridional están retrasados, mientras que muchos países africanos se encuentran en una situación mejor de lo que su nivel de pobreza haría suponer. Agricultura, seguridad alimentaria y nutrición (Módulo C). El impulso global, incluido el que ha sido catalizado por el marco y hoja de ruta del movimiento global para el fomento de la nutrición (Scaling Up Nutrition, SUN), está acercando las agendas de seguridad alimentaria y de nutrición, de forma tal que las inversiones realizadas en una de estas áreas tengan impactos positivos en la otra. Si bien las inversiones en nutrición están destinadas a mejorar el capital humano y a tener un impacto positivo en el bienestar físico y la capacidad de trabajo, incluida la productividad agrícola, todavía resta maximizar los potenciales beneficios de las inversiones agrícolas en nutrición. Este módulo explica por qué la agricultura es importante para la nutrición, y viceversa. La evidencia disponible destaca cuatro sólidos principios para la acción en áreas en las que los programas agrícolas del Banco pueden realizar contribuciones significativas. Principales intervenciones para mejorar la nutrición en el marco de los programas agrícolas 1. Invertir en las mujeres: resguardar y fortalecer la capacidad de las mujeres de proveer a la seguridad alimentaria, salud y nutrición de sus familias. 2. Aumentar el acceso y la disponibilidad de alimentos con un alto contenido de nutrientes durante todo el año. 3. Mejorar el conocimiento nutricional de los hogares rurales para aumentar la diversidad dietética. 4. ncorporar objetivos e indicadores explícitos de nutrición en las inversiones agrícolas. Si bien los proyectos de Desarrollo Agrícola y Rural (ARD) hasta ahora solamente han abordado la nutrición de manera implícita o no intencional, dentro y fuera del Banco se entiende cada vez mejor la importancia de aprovechar la agricultura para mejorar la nutrición. De los 21 países que han cumplido con el objetivo de reducir a la mitad la proporción de la población que no alcanza el nivel mínimo de consumo calórico dietético, solamente seis están en camino de cumplir con el objetivo referido al bajo peso.2 Este es un ejemplo de los límites que se enfrentan para mejorar la nutrición implícitamente a través de la agricultura. Sencillamente aumentar el ingreso del hogar o elevar la productividad agrícola es insuficiente para mejorar la desnutrición. Este módulo ofrece orientación práctica para maximizar los impactos nutricionales de las inversiones en agricultura mediante acciones en los siguientes frentes: (i) modificando el diseño de los proyectos existentes para incorporar actividades sensibles a la nutrición y medir su avance periódicamente a través de indicadores de resultados pertinentes, además de usar indicadores de resultados tales como indicadores 2 Armenia, Georgia, Ghana, Jamaica, Nicaragua y Vietnam han cumplido con el objetivo relativo al hambre y están encaminados para cumplir con el objetivo referido al bajo peso. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 23 de consumo de alimentos, por lo menos en línea de base/medio término/final del proyecto; y (ii) asegurar que los proyectos no causen ninguna consecuencia negativa involuntaria en términos de nutrición. Protección social sensible a la nutrición (Módulo D). Si bien la mayoría de los programas de red de seguridad social incluyen un componente de transferencia de ingresos –y muchos hogares vulnerables carecen de ingresos adecuados para comprar insumos importantes para mantener resultados de nutrición notables—la evidencia muestra que aumentar únicamente los ingresos suele ser insuficiente para lograr un impacto importante en la nutrición. Así, existen otros componentes tales como dirigir las transferencias a las mujeres, focalizarse en el grupo etáreo más vulnerable y correcto (-9 a 24 meses) y sumar a los programas de protección social un componente de educación nutricional o suplementación con micronutrientes, que pueden jugar una función esencial para generar impactos. Se analizan distintas opciones para mejorar la nutrición de las poblaciones más vulnerables a fin de fortalecer el diseño de las intervenciones en protección social existentes o futuras. Se analizan los mecanismos mediante los cuales estos programas pueden influir en los resultados nutricionales y cuáles son las distintas opciones de política que se pueden derivar de cada uno de estos, planteándose tres preguntas amplias: (i) ¿Cómo podemos maximizar el impacto en la nutrición de las transferencias de ingresos? (ii) ¿Con qué servicios podrían vincularse los programas de protección social? (iii) ¿En quiénes debemos focalizarnos? Objetivos prioritarios de la protección social con sensibilidad nutricional 1. Focalizar las actividades en las poblaciones más vulnerables desde el punto de vista nutricional, tales como las embarazadas y niños menores de 24 meses. 2. Incluir actividades de educación nutricional y consejería en las intervenciones de protección social, para aumentar la conciencia de los hogares respecto de las conductas de cuidado y atención a la salud. 3. Reducir los impactos negativos agudos y de largo plazo de los shocks financieros externos, de precios y climáticos, expandiendo los programas en épocas de crisis y focalizándolos en las áreas afectadas por los shocks. 4. Vincular a los participantes de los programas de protección social con servicios nutricionales, educación nutricional, y provisión de atención médica. Maximizando los impactos nutricionales a través del sector de salud (Módulo E). Esta nota orientativa apunta a ayudar al personal del Banco Mundial y de otros programas a maximizar los impactos nutricionales de las inversiones y políticas de salud, con foco especial en la desnutrición de mujeres y niños menores de dos años en las economías en desarrollo. Se destacan las fuertes sinergias que existen entre salud y nutrición y se presentan las principales intervenciones nutricionales comprobadas que puede proveerse a través del sector de salud. Implementar estas intervenciones es económico y eficaz y permite lograr importantes reducciones en materia de morbilidad, mortalidad y desnutrición, apoyando la consecución de los objetivos del sector de salud. En el recuadro que sigue se señalan los principales objetivos vinculados con la nutrición que corresponden al sector de salud. Se presentan intervenciones con una base fáctica para alcanzar cada objetivo, junto con consideraciones relativas a su implementación, como opciones para integrar intervenciones nutricionales en las inversiones y políticas de salud. Objetivos prioritarios para mejorar la nutrición a través del sector de salud 1. Reducir las deficiencias de micronutrientes. 2. Reducir la anemia en mujeres embarazadas y lactantes y niños de 0-24 meses. 3. Promover buenas prácticas de alimentación y cuidado nutricional. 4. Tratar y prevenir enfermedades. 5. Reducir el bajo peso al nacer. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 24 Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 25 MÓDULO A. Introducción Meera Shekar, Julie Ruel-Bergeron, Anna Herforth I. Fundamentación y contexto estratégico A. Vuelve a surgir el interés por el “ODM olvidado” Las evaluaciones recientes de los ODM muestran que los avances en materia de nutrición han sido más lentos de lo esperado. La comunidad global de desarrollo reconoció recientemente que una de las razones de los lentos avances en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) es la falta de inversión en nutrición, el “ODM virtualmente olvidado”. La investigación muestra que la inversión nutricional multiplica significativamente los resultados positivos en materia de salud materno-infantil, función cognitiva y educabilidad, capital humano, crecimiento económico y reducción de la pobreza. No obstante, a pesar de los altos retornos comprobados, 36 países soportan alrededor del 90 por ciento de la carga global de desnutrición infantil3 y las inversiones nutricionales son inadecuadas en muchos de ellos. En parte, ello se debe a la insuficiencia de las inversiones mundiales totales en nutrición, que apenas representan una pequeña fracción de las necesidades estimadas (alrededor de US$10.300 millones) y una muy pequeña proporción del gasto corriente en sectores tales como salud o agricultura. En muchas economías en desarrollo, la mejor nutrición también es obstaculizada por una carga emergente de obesidad que conduce a la “doble carga de la malnutrición” y la coexistencia de la desnutrición con el sobrepeso y la obesidad. Actualmente, la comunidad global coincide con la idea de que aumentar la inversión nutricional acelerará los avances en una gama de ODM, en especial el ODM 1 (pobreza), 2 (educación), y 4 y 5 (salud materno- infantil). La inversión nutricional apoyará los esfuerzos de reducción de la pobreza y tiene la posibilidad de aumentar el PIB de los países en desarrollo en un mínimo del 2-3 por ciento.4 Acelerar los avances en los ODM para 2015, en consecuencia, requiere inversiones urgentes en nutrición. El desafío actual es traducir el alto nivel de consenso y compromiso político nacional e internacional y la evidencia disponible para plasmarlo en acciones específicamente nutricionales—aplicadas primordialmente a través del sector de salud—y acciones con sensibilidad nutricional a ser implementadas por otros varios sectores. Este informe ofrece los fundamentos para la acción multisectorial, brindando la justificación global de tales acciones y la orientación programática necesaria para incorporar acciones nutricionales en las inversiones del Banco Mundial y sus socios en las áreas de reducción de la pobreza, agricultura, protección social y salud. Intervenciones Intervenciones sensibles a la nutrición específicamente nutricionales Una expresión que se refiere a intervenciones o esfuerzos de desarrollo Una expresión que se refiere que, dentro del contexto de objetivos sectoriales, también apuntan a a intervenciones que atienden mejorar los determinantes subyacentes de la nutrición (acceso adecuado directamente la ingesta dietética a alimentos, ambientes saludables, servicios de salud y prácticas de inadecuada o enfermedad— cuidado apropiados), o por lo menos tienen el objetivo de evitar daños las causas inmediatas de la vinculados con las causas inmediatas o subyacentes, especialmente desnutrición. Las intervenciones en las poblaciones y personas más vulnerables desde el punto de específicamente nutricionales son vista nutricional. En muchos sectores son posibles distintas acciones aquellas identificadas en la serie dirigidas a los determinantes de la desnutrición. En salud, por ejemplo, de The Lancet sobre desnutrición los servicios de salud reproductiva pueden mejorar los intervalos entre materno-infantil (2008), tales como la partos; en agricultura se puede diversificar la cartera de inversiones y suplementación con micronutrientes, entregar insumos para incluir alimentos con mayor densidad de nutrientes; la desparasitación, el tratamiento de en protección social, las transferencias monetarias pueden incluir la desnutrición aguda severa, y la condicionalidades vinculadas con vacunas y monitoreo del crecimiento; promoción de la lactancia materna, en educación, se pueden fortalecer los esfuerzos para retener a las niñas que apuntan directamente a la en la escuela; en agua y saneamiento, la provisión de agua mejorada ingesta dietética y la enfermedad en puede priorizar las áreas o poblaciones más vulnerables desde el punto de lactantes. vista nutricional; en muchos otros sectores existen otras acciones posibles. 3 Se define la desnutrición infantil como bajo peso para la edad (bajo peso); baja talla para la edad (retardo en el crecimiento o desnutrición crónica); bajo peso para la talla (desnutrición aguda) y deficiencias de micronutrientes (minerales y vitaminas). 4 SUN Framework, http://siteresources.worldbank.org/NUTRITION/Resources/281846-1131636806329/PolicyBriefNutrition.pdf; World Bank. 2006. Repositioning Nutrition As Central to Development: A Strategy for Large Scale Action. World Bank: Washington, D.C. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 26 B. Crecimiento económico, pobreza y desnutrición Las tasas de desnutrición se mantienen en niveles sorprendentemente elevados en varios países con un robusto crecimiento económico y agrícola. Esta situación paradójica de crecimiento económico y desnutrición es evidente claramente en India, así como en muchos otros países (Figura A-1). En ellos, muchos niños tienen un bajo peso al nacer. Durante el resto de su vida, estos niños continúan presentando talla y peso bajo y es frecuente que sufran daños irreparables en su capital humano. Si bien los niños pobres tienen una mayor probabilidad de desnutrición, un porcentaje sorprendentemente alto de los de los quintiles más altos del ingreso—donde es probable que la seguridad alimentaria no sea un factor limitante— también presentan bajo peso o retardo del crecimiento (Tabla A-1). En general, los resultados nutricionales han mejorado con mayor rapidez en los países con un crecimiento económico más equitativo y políticas de crecimiento agrícola que favorecen a los pobres.5 No obstante, si bien el crecimiento económico, la reducción de la pobreza y la productividad agrícola son todos factores que contribuyen a una mejor nutrición, en la mayoría de los países los avances en materia de crecimiento económico o productividad agrícola por si solos no han sido suficientes para mejorar los resultados nutricionales en la niñez.6 Figura A-1. Tasas de prevalencia de bajo peso y retardo del crecimiento infantil mayores a lo esperado en muchos países dados los niveles del PIB, en particular en Asia meridional Indicadores de desarrollo mundial al 10/09/2010. Los datos de talla para la edad y peso para la edad corresponden al último año para los que están disponibles. PIB per cápita constante 2005 PPA Int.$ es para el año correspondiente al año en el que se recopilaron los datos de nutrición. Todas las observaciones son de 2000 a 2008. Análisis realizado por John Newman. 5 Webb, P. and Block, S. 2010. Support for agriculture during economic transformation: Impacts on poverty and undernutrition. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 6 Véase el Módulo B sobre pobreza y nutrición para encontrar mayores detalles y un análisis de este tema. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 27 Tabla A- 1. Nutrición y pobreza: la prevalencia del retardo en el crecimiento por quintil del ingreso indica que las tasas de desnutrición son elevadas inclusive entre quienes son del quintil superior Regiones País Inferior 2º 3º 4º Superior Asia meridional Bangladesh 59 53 45 43 30 India 61 54 49 39 26 Pakistán 54 47 43 37 26 África Benín 50 48 48 40 29 Burkina Faso 50 47 46 41 26 Etiopía 52 54 51 49 40 Mozambique 54 53 52 41 26 Rwanda 61 55 52 50 35 Tanzania 50 49 46 43 23 Uganda 43 38 44 37 25 Fuente de los datos: Bredenkamp, C., Planillas de datos de equidad en salud y de protección financiera (Health Equity and Financial Protection datasheets), Banco Mundial 2012. C. Movimiento para el Fomento de la Nutrición (Scaling Up Nutrition, SUN): un nuevo marco global y una hoja de ruta para la acción El Movimiento para el Fomento de la Nutrición (SUN, por sus siglas en inglés) fue lanzado en 2010 en respuesta a las altas y sostenidas tasas de desnutrición global. Se creó una amplia alianza global informal a través de un proceso colaborativo de generación de consenso sobre la manera de ampliar las intervenciones nutricionales (véase la Figura A-2). Este intenso programa de trabajo en el que participan países en desarrollo, instituciones académicas y de investigación, organizaciones de la sociedad civil, el sector privado, organismos bilaterales de desarrollo, organizaciones de las Naciones Unidas (FAO, UNICEF, PMA y OMS), y el Banco Mundial, dio surgimiento al Marco de Acción de SUN y la Hoja de Ruta SUN. Hasta ahora, el Marco del Movimiento para el Fomento de la Nutrición ha sido apoyado por más de 100 asociados a nivel mundial y más de 30 países en desarrollo se han comprometido a fomentar la nutrición. Los líderes de estos países están priorizando la nutrición como una inversión en el crecimiento de su pueblo, y reconocen la nutrición como una inversión en desarrollo económico y social para fortalecer a sus naciones. Dichos países esperan ver resultados dentro de los próximos cinco años. El éxito de SUN también depende del apoyo de iniciativas relacionadas en seguridad alimentaria y agricultura, salud, y protección frente a la vulnerabilidad, tales como el Programa Integral de Desarrollo Agrícola de África (Comprehensive Africa Agriculture Development Programme, CAADP), el Equipo de Tareas de Alto Nivel del Secretario General de la ONU sobre la Crisis Mundial de la Seguridad Alimentaria, la Iniciativa Mundial de Salud (Global Health Initiative, GHI) de EE.UU., la Iniciativa Mundial sobre Hambre y Seguridad Alimentaria de EE.UU., y el Equipo de Tareas de Alto nivel sobre Financiamiento Innovador para la Salud, entre otros. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 28 Figura A- 2. El surgimiento del Movimiento SUN Intereses superiores Asociación compartidos y Expansión espacio para de la nutrición todos como centro de una agenda más amplia de desarrollo Apoyo social/político Numerosos destinatarios, liderazgo compartido, mayor apropiación Cómo, Dónde, A qué costo, Quién Estrategia de expansión con base fáctica Competencia Estrategias técnicas Intereses Programas, poblaciones, intervenciones específicas inferiores compartidos El desafío que enfrentan los asociados para el desarrollo internacional es traducir el alto nivel de compromiso político nacional e internacional y la evidencia en acciones específicamente nutricionales y sensibles a la nutrición para reducir la desnutrición en los países que presentan la mayor carga. i. Los principios y asociados de SUN La iniciativa SUN se basa en tres principios clave para mejorar los resultados nutricionales: (i) la primacía de la acción a nivel de los países; (ii) el foco en acciones económicas y efectivas comprobadas; y (iii) una estrategia multisectorial (Cuadro A-1). Muchas de las acciones específicamente nutricionales comprenden al sector de salud. Además, hay muchos otros sectores a los que les cabe desempeñar un importante papel en las intervenciones indirectas o sensibles a la nutrición de dichos sectores. Por ejemplo, es mucho lo que hay que hacer para asegurar que se diseñen redes de seguridad social para proteger a quienes son nutricionalmente más vulnerables, es decir, las mujeres y los niños menores de dos años, o para que las inversiones en agricultura no perjudiquen a estos grupos vulnerables. Cuadro A- 1. El marco SUN: tres elementos clave 1. La acción a nivel nacional 2. Ampliar las intervenciones 3. Una estrategia es clave económicas y eficaces multisectorial • Apropriación y liderazgo comprobadas • Accelerar las acciones nacional • Para la prevención y el contra los determinantes • Adaptado a la epidemiología tratamiento de la malnutrición específica del país • Máxima prioridad a la ventana • Adaptado al contexto y las de oportunidad desde los capacidades específicas del “menos 9 a los 24 meses de país edad” Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 29 ii. Los países “madrugadores” del movimiento SUN Treinta países han expresado su interés en el movimiento SUN. Estos “madrugadores” son Bangladesh, Benín, Burkina Faso, Burundi, Etiopía, Gambia, Ghana, Guatemala, Indonesia, Kenya, República Kirguisa, RDP Laos, Madagascar, Malawi, Malí, Mauritania, Mozambique, Namibia, Nepal, Níger, Nigeria, Perú, Ruanda, Senegal, Sierra Leona, Tanzania, Uganda, Zambia, y Zimbabwe. La participación en el movimiento SUN como uno de los pioneros implica la construcción de un compromiso político al interior de los gobiernos, el establecimiento de plataformas para múltiples actores sociales, la promoción de metas y objetivos para reducir la desnutrición, el aliento a la coherencia y apoyo al movimiento a través de una coalición global de asociados, y la movilización de apoyo para una acción conjunta eficaz a escala. iii. Evidencia para la acción La evidencia para la acción a través del sector de salud (intervenciones específicamente nutricionales) fue presentada en la publicación The Lancet Series sobre desnutrición materno-infantil (2008), el Consenso de Copenhague (2008), y el documento del Banco Mundial de 2006 “Reposicionando la nutrición como prioridad para el desarrollo”. Los hallazgos demuestran que hay una muy reducida “ventana de oportunidad” para mejorar los resultados nutricionales y prevenir pérdidas irreversibles del capital humano en los países. Esta ventana se abre durante el embarazo y se cierra a los dos años de edad, aproximadamente. Estos primeros “1000 días” en la vida del niño ofrecen la mejor oportunidad para capturar el futuro capital humano. Si se implementan a escala, las intervenciones en este período tiene la posibilidad de reducir la mortalidad y morbilidad asociada con la desnutrición en el 25 por ciento. Muchas de las intervenciones propuestas se proveen primordialmente a través del sector de salud y se resumen en el Módulo E de este documento. No existe un conjunto similar de recomendaciones comprobadas para desarrollar acciones multisectoriales destinadas a maximizar la mejora de la nutrición en otros sectores. Este documento se propone subsanar esa carencia. Brinda orientación para expandir las intervenciones a varios sectores y se apoya en las recientes revisiones de la evidencia que se especifican en cada módulo respectivo. II. La nutrición es un problema multisectorial con soluciones multisectoriales A. Los determinantes de la desnutrición Los determinantes de la desnutrición son multisectoriales. Las causas inmediatas están vinculadas con la ingesta de alimentos y nutrientes y la salud. Las causas subyacentes están imbricadas en el hogar y el contexto comunitario en el que se produce la desnutrición. Además, estas causas subyacentes son afectadas por temas tales como las prácticas agrícolas y el cambio climático, la falta de acceso y disponibilidad de agua limpia y saneamiento, los servicios de salud, la educación de las niñas y los temas de género, la protección social y las redes de seguridad social. Las causas básicas de la desnutrición están enraizadas en aspectos institucionales, políticos y económicos tales como la reducción de la pobreza y el crecimiento económico, las capacidades vinculadas con la gobernabilidad y la administración, las salvaguardas ambientales, y temas de comercio y patentes, incluido el papel del sector privado. Enfrentar las condiciones especiales que existen en los estados frágiles y reducir los conflictos también son centrales en situaciones de conflicto/fragilidad. En la Figura A-3 se presenta un marco de las causas multisectoriales de la desnutrición. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 30 Figura A- 3. Determinantes de la desnutrición infantil e intervenciones para enfrentarlos Nutrición infantil DE NUTRICIÓN ESPECÍFICAS INTERVENCIONES • Nutrición de bebés y Ingesta de niños pequeños y CAUSAS tratamiento de la alimentos/ Salud INMEDIATAS desnutrición severa nutrientes • Suplementación y fortificación con micronutrientes • Prácticas de higiene • Agricultura y seguridad Prácticas alimentaria Agua y Acceso a de CAUSAS • Sistemas de salud saneamiento, • Protección social/redes alimentos atención servicios de SUBYACENTES de seguridad social materno salud • Agua y saneamiento infantil • Género y desarrollo • Educación de las niñas • Cambio climático INSTITUCIONES DE NUTRICIÓN SENSIBLES A LA INTERVENCIONES • Programas de reducción de la pobreza y crecimiento económico MARCO POLÍTICO E IDEOLÓGICO • Gobernabilidad, capacidades de conducción y gestión ESTRUCTURA ECONÓMICA • Comercio y patentes (y papel del sector privado) • Resolución de los CAUSAS MEDIO AMBIENTE, TECNOLOGÍA, PERSONAL BÁSICAS conflictos La evidencia muestra que las acciones directas para enfrentar los determinantes inmediatos de la desnutrición pueden potenciarse actuando sobre algunos de los determinantes más distales o subyacentes. Por ejemplo, además de apoyar mejores prácticas de alimentación de lactantes y niños pequeños, enfrentar los problemas de género mediante programas de salud, agricultura o educación puede tener un potente impacto en la prevención de la desnutrición al reducir la carga de trabajo de las mujeres y permitirles contar con más tiempo para el cuidado de los niños. De igual forma, además de proporcionar suplementos con micronutrientes para solucionar las deficiencias de vitaminas y minerales, se ha demostrado que mejorar la seguridad alimentaria y los temas de higiene y ambiente mejora los resultados nutricionales en los niños (Figura A-4). Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 31 Figura A- 4. Estatus de las mujeres y reducciones en desnutrición infantil (contribuciones a las reducciones 1970-95) Estatus de las mujeres 12% Entorno de Educación de salud las mujeres 19% 43% Disponibilidad nacional de alimentos 26% Fuente: Smith y Haddad, 2000. Las acciones multisectoriales pueden fortalecer los resultados nutricionales en tres formas principales: (a) acelerando la acción sobre los determinantes de la desnutrición; (b) integrando consideraciones relativas a la nutrición en programas de otros sectores que pueden tener una escala sustancialmente más grande; y (c) aumentando la “congruencia de políticas” a través de una atención de todo el gobierno a las políticas o estrategias y compromisos, que pueden tener consecuencias positivas o negativas involuntarias sobre la nutrición. a. Acelerando la acción sobre los determinantes de la desnutrición. Los problemas de nutrición tales como la anemia por deficiencia de hierro requieren intervenciones directas: por ejemplo suplementos de hierro-ácido fólico y desparasitación. Las ganancias resultantes de estas intervenciones directas pueden potenciarse y sostenerse mejorando el suministro de agua y la higiene, y reduciendo las reinfecciones. Mejorar la higiene y el suministro de agua no solamente ayuda a romper el círculo de enfermedad y desnutrición, sino que también permite a las madres dedicar más tiempo al cuidado de sus niños, mejorando así la nutrición infantil. Inclusive en el caso de las intervenciones más eficaces, el impacto potencial es muy específico del contexto. En consecuencia, es necesario seleccionar intervenciones para cada país y contexto sobre la base de una evaluación de la epidemiología del problema y el contexto.7 Por ejemplo, las intervenciones de género tienen muchas más posibilidades de impacto en Asia meridional donde los desequilibrios de género son mucho mayores que en África. Por otro lado, las intervenciones contra la anemia más probablemente tendrán impacto en áreas y poblaciones con una alta prevalencia de anemia. b. La integración de consideraciones nutricionales en programas desarrollados en otros sectores es crítica para una respuesta multisectorial que permita sostener las ganancias obtenidas a través de intervenciones específicamente nutricionales. Por ejemplo, si bien mejorar la productividad y otros objetivos agrícolas siempre continuarán siendo los objetivos primarios del sector agrícola, existe una oportunidad potencial de incorporar consideraciones nutricionales en los programas para pequeños agricultores y subsistencia rural, por ejemplo introduciendo cultivos biofortificados en un programa de investigación y difusión de tecnología agrícola.8 Los programas de redes de seguridad social se 7 IEG, Banco Mundial, 2010. 8 Banco Mundial. 2006. Reposicionando la nutrición como prioridad para el desarrollo; Spielman, D. y Pandya-Lorch, R. 2009. Alimentando a millones: éxitos demostrados en desarrollo agrícola. IFPRI: Washington, D.C. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 32 puede diseñar para focalizarse en las mujeres y los niños pequeños, e incluir un mayor foco en la nutrición, por ejemplo usando alimentos fortificados (en lugar de alimentos no fortificados) para los programas de alimentación escolar, o condicionando las transferencias monetarias al uso de servicios de salud preventiva y nutrición. Una potente manera de alentar un mayor énfasis en la nutrición —y responsabilizar a dichos sectores de los resultados en esa materia—es incluir un indicador apropiado vinculado con la nutrición (o un indicador sustituto validado) para medir los avances globales en materia de nutrición en estos proyectos y programas sectoriales. c. Aumentar la “congruencia de las políticas” a través de la atención de todo el gobierno a políticas o estrategias, y análisis de compromisos, que pueden tener consecuencias positivas o negativas involuntarias sobre la nutrición, es otro medio crítico para transversalizar la nutrición en otros sectores. Las estrategias de desarrollo nacional varían significativamente según el grado de incorporación de los objetivos nutricionales como un tema autónomo o integrado en otros sectores. Si bien la capacidad es una restricción claramente limitante, idealmente lo que se necesita es una información mejor y más oportuna sobre las consecuencias nutricionales de las diferentes políticas y programas sectoriales, potencialmente similar a los Análisis de Impacto Social y en la Pobreza (Poverty and Social Impact Analyses, PSIA) que se usan en las operaciones del Banco. B. Sectores clave para maximizar los impactos nutricionales En la Figura A-3 se indican los sectores clave para maximizar los impactos nutricionales. Entre ellos cabe mencionar salud, agricultura y seguridad alimentaria, protección social (en especial las redes de seguridad social), reducción de la pobreza (si bien no es un “sector” en el sentido tradicional), educación (en especial la educación de las niñas), agua y saneamiento, medio ambiente y cambio climático, sector privado, y comercio y derechos de propiedad intelectual (en especial en vista del creciente rol del sector privado en los sistemas de salud y alimentarios de las economías en desarrollo). Los temas de género y gobernabilidad son transversales a varios de estos sectores tradicionales y requieren una especial consideración. C. Pensar en forma multisectorial, actuar a nivel sectorial Si bien existen sólidos fundamentos para actuar sobre varios sectores para mejorar los resultados nutricionales, hay poca evidencia que demuestre el éxito de los proyectos multisectoriales para mejorar los resultados nutricionales. La experiencia y la evidencia sugieren que si bien es perfectamente lógico pensar y planificar en forma multisectorial, las acciones deben seguir siendo sectoriales, adaptadas a las especificidades de contexto, objetivos y entorno operativo de cada sector.9 Este enfoque es reforzado, asimismo, por el hecho de que las partidas presupuestarias en las instituciones, así como a nivel nacional, se asignan por sectores o ministerios, y las estructuras de rendición de cuentas y gobernabilidad siguen limitaciones sectoriales similares, donde los sectores se responsabilizan de los resultados alcanzados dentro de sus propios campos de acción. Sobre la base de esta experiencia y la evidencia recogida, las actuales notas orientativas siguen este mantra de pensar en términos multisectoriales pero actuar sector por sector. Las notas orientativas son desarrolladas como aportes sectoriales modulares que pueden aplicarse a cada sector, pero también pueden combinarse formando una estrategia intersectorial congruente. 9 La historia de proyectos multisectoriales abunda en una falta de desempeño. En 2007, la Estrategia de Nutrición y Población (Nutrition & Population, HNP) del Banco Mundial afirmaba que se requerían acciones en otros sectores para alcanzar resultados en salud. Desde entonces, se ha producido un aumento constante de proyectos multisectoriales, con los proyectos sobre SIDA ocupando el primer lugar. No obstante, el desempeño de los proyectos multisectoriales contra el SIDA en África ha distado de ser satisfactorio. Una crítica a los proyectos multisectoriales es que al aumentar el número de sectores involucrados se ha reducido la claridad y especificidad de la función y responsabilidad de cada sector. Además, se han otorgado préstamos a sectores distintos del de salud, por ejemplo agua y saneamiento y educación, independientemente uno del otro y del sector de salud. En los sectores de agua y saneamiento y transporte, los proyectos con objetivos de salud rara vez colaboran con el Ministerio de Salud. (Ref: Improving Effectiveness and Outcomes for the Poor in Health, Nutrition and Population, (Mejorando la eficacia y los resultados para los pobres en salud, nutrición y población) IEG 2009). Si bien las estrategias de reducción de la pobreza (PRSP, por sus siglas en inglés) han ayudado a los diseñadores de políticas a vincular las estrategias sectoriales con la reducción de la pobreza, los avances han dependido de la capacidad del sector público del país en cuestión, las relaciones de los asociados con el gobierno y las relaciones entre donantes. Además, no hay indicadores intermedios para medir los avances, lo que reduce la claridad y rendición de cuentas de lo que se espera lograr mediante la PRSP. (Ref: The Poverty Reduction Strategy Initiative: An Independent Evaluation of the World Bank’s Support Through 2003 (La iniciativa de reducción de la pobreza: una evaluación independiente del apoyo del Banco Mundial hasta 2003), 2004). Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 33 D. Justificación de la participación del Banco Mundial La misión primaria del Banco es la reducción de la pobreza y la promoción del crecimiento económico en los países más pobres del mundo, muchos de los cuales soportan las mayores cargas de desnutrición. A través de sus inversiones en múltiples sectores, el Banco está bien posicionado para apoyar una estrategia multisectorial para reducir las causas subyacentes e inmediatas de la desnutrición. Además, el Banco es una de las pocas organizaciones de desarrollo que apoya a los países clientes actuando en diferentes sectores y a escala, y enfatiza enérgicamente los temas de gobernabilidad y género. Recientemente el Banco amplió sus inversiones en varios sectores importantes para la nutrición. Las intervenciones específicamente nutricionales más directas implementadas primordialmente por el sector de salud necesitarán ser complementadas por las intervenciones sensibles a la nutrición indirectas implementadas en sectores tales como la agricultura y seguridad alimentaria, protección social, y agua y saneamiento. Todos los sectores deberán planificar e implementar las inversiones para maximizar los beneficios nutricionales para las mujeres y los niños pequeños y minimizar las consecuencias perjudiciales, frecuentemente involuntarias. Un primer paso importante en este esfuerzo es asistir a los equipos regionales a avanzar rápidamente hacia una estrategia multisectorial para la nutrición, brindando orientación programática y herramientas para el desarrollo de nuevos programas. La adopción de tal orientación señalaría un cambio hacia la operacionalización del desarrollo con sensibilidad nutricional. La experiencia de países como Senegal sugiere que cuando este enfoque se implementa bien, con inversiones apropiadas en desarrollo de capacidad y arreglos institucionales, se pueden lograr resultados.10 En FY12, los proyectos agrícolas del Banco comprendían unos 40 países y ascendían a aproximadamente US$5.400 millones en nueva asistencia de la AIF/BIRF. El foco más común de estos proyectos es elevar la productividad agrícola y/o vincular a los agricultores con los mercados. Estos proyectos mayormente no incluyen intervenciones específicamente nutricionales, y la sensibilidad a la nutrición sigue siendo débil. No obstante, la concientización, los compromisos y la integración de las actividades nutricionales están aumentando. En un contexto de aumentos globales del precio de los alimentos, iniciativas tales como el Programa de respuesta a la crisis mundial de los alimentos (GFRP por sus siglas en inglés) tenían alrededor del 15 por ciento de su asignación de US$1.500 millones destinados a intervenciones no agrícolas, tales como protección social y alimentación escolar. Con sede en el Banco Mundial, el Programa Mundial para la Agricultura y la Seguridad Alimentaria (GAFSP por sus siglas en inglés) fue establecido en abril de 2010, a pedido del G20, para incrementar el apoyo a los planes de agricultura y seguridad alimentaria desarrollados y liderados por los países y para ayudar a promover inversiones en los pequeños agricultores. El GAFSP recientemente asignó US$46,5 millones a Nepal para aumentar la seguridad alimentaria de las familias en las regiones más pobres y con mayor inseguridad alimentaria, mediante el incremento de la productividad agrícola, el ingreso familiar y la concientización en materia de salud y nutrición en las regiones en desarrollo del Medio y Lejano Oriente. Las nuevas estrategias de protección social y educación son prometedoras para la nutrición. En el sector de protección social, las consideraciones nutricionales todavía no están en el centro del diseño de las redes de seguridad social. Pero el Fondo de Respuesta Social Rápida (RSR), así como la nueva estrategia de protección social, ofrecen oportunidades reales para integrar los temas nutricionales en las poblaciones más pobres y vulnerables en el diseño de las futuras redes de seguridad social para amortiguar el impacto de las crisis futuras. La nueva estrategia de educación del Banco ha sido diseñada con sensibilidad nutricional, con eje en el desarrollo infantil temprano, si bien la verdadera prueba será su implementación en los países. En el sector de salud, los compromisos en materia de nutrición representaron solamente el 5 por ciento y el 4 por ciento de los compromisos de salud globales en FY11 y FY12, respectivamente.11 La nutrición es todavía un foco marginal en los fondos de Financiamiento Orientado a Resultados financiados por Reino Unido y Noruega. 10 Puede encontrarse información más detallada sobre el caso de Senegal en James Garrett y Marcela Natalicchio, comp. “Working Multisectorally in Nutrition: Principles, Practices, and Case Studies”, IFPRI, 2011. 11 Business Warehouse, Banco Mundial, abril de 2012. Incluye inversiones que están siendo preparadas para 2012. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 34 La nutrición debe estar en el centro del debate sobre las estrategias para la reducción de la pobreza y las mediciones de los avances en dicha reducción. A pesar del reciente diálogo global sobre un índice compuesto de medición de la pobreza que incluye consideraciones nutricionales, la pobreza continúa siendo medida e informada usando únicamente métricas de ingresos y consumo. El tema de la medición es importante puesto que en la mayoría de los planes nacionales de desarrollo se fijan metas centrales de reducción de la pobreza pero no se informa sobre métricas diferentes del ingreso. No obstante, recientemente se han hecho avances en esta área bajo el Índice de Pobreza Multidimensional (IPM) desarrollado por la Universidad de Oxford. El IPM usa 10 indicadores que reflejan los ODM y los estándares internacionales de pobreza. Las tres dimensiones del IPM son educación, salud, y nivel de vida. Se considera que una persona está en situación de pobreza multidimensional si experimenta privaciones en por lo menos el 30 por ciento de los indicadores ponderados. Los dos indicadores de salud son mortalidad infantil y nutrición. Existen grandes oportunidades para incorporar pequeños ajustes en las inversiones de la AIF y el BIRF en los distintos sectores para darles una mayor sensibilidad a la nutrición con un impacto potencialmente impresionante en los resultados nutricionales. Dado el poder de convocatoria del Banco entre los países, su posibilidad de asesorar sobre políticas nacionales, y las inversiones y estrategias en curso y venideras en sectores claves, el impacto de este esfuerzo probablemente se extienda más allá del Banco a otros asociados en el desarrollo y, lo que es más importante, se extenderá a los países clientes. i. Cinco lecciones clave aprendidas En función de la experiencia a la fecha, se necesitan cinco pasos para transformar las nuevas operaciones de distintos sectores y dotarlas de una mayor sensibilidad a la nutrición: a. Incorporar explícitamente las consideraciones nutricionales en el diseño inicial de proyectos/políticas. b. Integrar consideraciones nutricionales como elementos en las inversiones, no necesariamente como el objetivo primario. c. Modificar el diseño/ considerar alternativas para minimizar las consecuencias negativas involuntarias y maximizar los impactos positivos. d. Apoyar los objetivos nutricionales con capacidad técnica en los países. e. Monitorear y evaluar los impactos nutricionales con indicadores apropiados. Desafíos y oportunidades de trabajo intersectorial. Los principales desafíos para el trabajo intersectorial comprenden la falta de conocimientos sobre los impactos de la agricultura y otros sectores sobre la nutrición, temas estructurales (tales como las estructuras institucionales y administrativas sectoriales), tiempo del personal, presupuestos, (des)incentivos relacionados, codificaciones institucionalmente establecidas de inversiones en nutrición (que frecuentemente solo permiten que un sector/unidad sea propietario de los productos), y la economía política del trabajo intersectorial. Potenciales soluciones/incentivos para el trabajo intersectorial. Se pueden explorar varias posibles soluciones. Por ejemplo, acuerdos sobre resultados para los gerentes de proyectos y directivos, con incentivos para el trabajo intersectorial. Reservar recursos para productos/operaciones intersectoriales también podría funcionar como catalizador. ii. La Estrategia de asistencia regional (Regional Assistance Strategy, RAS) de Asia meridional sobre nutrición: ¿un modelo para el cambio? La experiencia de la implementación de RAS de Asia meridional (Cuadro A-2) durante el primer año sugiere que cuando existe un alto compromiso de la gerencia, las metas de trabajo intersectorial no solamente son factibles de lograr sino que inclusive pueden ser superada Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 35 Cuadro A- 2. La estrategia regional de asistencia de Asia meridional para la nutrición , 2010-2015 En respuesta a las alarmantes tasas de desnutrición infantil en Asia meridional, las consecuencias potencialmente severas del problema, y la naturaleza multisectorial de sus determinantes, el Equipo de Gestión Regional (RMT por sus siglas en inglés) de Asia meridional adoptó la nutrición como una prioridad regional. El RMT también identificó la necesidad de contar con un marco que asegure que la región mantiene y cumple con su orientación a resultados; así, se desarrolló una RAS para nutrición orientada a resultados, a partir de extensas consultas a nivel regional y en los países, con personal de diferentes sectores. Se apoya en los conocimientos, las experiencias y las reflexiones colectivas, y propone acciones concretas que la región puede adoptar en forma inmediata y a mediano plazo para transformar el compromiso en resultados. Conscientes de que son posibles un desarrollo y perfeccionamiento ulteriores, se trata de un documento “vivo” destinado a tener actualizaciones periódicas. La visión de la RAS es que “la desnutrición ya no será un problema de salud pública en Asia meridional hacia 2016”. Para cumplir esta visión, la estrategia plantea algunos resultados clave y propone una hoja de ruta para ampliar el programa de trabajo sobre nutrición de la región de Asia meridional. Propone algunos enfoques estratégicos para expandir este programa de trabajo, con énfasis en el trabajo intersectorial, concentrándose en las áreas de ventaja comparativa del Banco para apoyar a los países en la implementación de programas integrales que integren acciones críticas sensibles a la nutrición en sectores múltiples. El objetivo general de la RAS es expandir la escala, el alcance y el impacto del programa de trabajo de la región, y simultáneamente fortalecer el compromiso y la capacidad del personal del Banco y de los clientes para brindar una respuesta multisectorial a la crisis de nutrición. Se espera que la RAS cumpla su objetivo a través de cuatro resultados clave: • Mejorar la conciencia y el compromiso del personal del Banco y los clientes hacia la nutrición materno- infantil. • Aumentar el financiamiento del Banco Mundial para operaciones destinadas a mejorar la nutrición materno-infantil • Aumentar el financiamiento/gestión de trabajo analítico del Banco Mundial para enfrentar las brechas de conocimientos en materia de nutrición materno-infantil. • Implementar con éxito un proyecto modelo de convergencia multisectorial destinado a mejorar los indicadores de nutrición infantil. En junio de 2011 se realizó una revisión de la RAS en función de estos objetivos y se determinó que todos ellos habían sido cumplidos con creces, por lo que ahora es el momento de apuntar todavía más alto. A junio de 2011, la región ha alcanzado niveles sin precedentes de concientización y compromiso, se han elaborado varios trabajos analíticos nuevos, y las operaciones están incrementando su sensibilidad hacia la nutrición. Tres proyectos en India, tres en Nepal, tres en Pakistán, uno en Afganistán, y dos proyectos en Bangladesh referidos a desarrollo humano, agricultura y desarrollo rural (ARD) y protección social están camino a desarrollar sensibilidad nutricional. Además de la RAS, el Banco Mundial y el DfID formaron la Iniciativa de Seguridad Alimentaria y Nutricional de Asia Meridional (SAFANSI por sus siglas en inglés) en 2010. Tiene como objeto aumentar el compromiso de los gobiernos y las agencias de desarrollo en Asia meridional para establecer políticas de seguridad alimentaria y nutricional más eficaces e integradas y programas en tres amplias áreas programáticas: • Análisis: mejorar la evidencia y análisis sobre las maneras más eficaces y económicas de alcanzar la seguridad alimentaria y nutricional en Asia meridional. • Incidencia: mejorar la conciencia de los desafíos vinculados con la seguridad alimentaria y nutricional, y abogar a favor de la acción de los actores sociales relevantes; • Fortalecimiento de capacidad: fortalecimiento de la capacidad programática y de políticas regionales y nacionales para lograr resultados en materia de seguridad alimentaria y nutricional Actualmente SAFANSI tiene programas en Afganistán, Bangladesh, Bután, India, Nepal, Pakistán, y Sri Lanka Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 36 Si bien existe abundante bibliografía que demuestra la importancia de vincular la nutrición y otros sectores, el desafío que enfrentan los asociados es traducir este conocimiento en la práctica. El Instituto Internacional de Investigación en Política Alimentaria (IFPRI por sus siglas en inglés) organizó una primera conferencia internacional con el título “Vinculando la agricultura con la salud y la nutrición” en Nueva Delhi en febrero de 2011. Muchas organizaciones de desarrollo comienzan a incluir enlaces multisectoriales en sus estrategias. Por ejemplo, la nueva estrategia del DfID sobre nutrición destaca la necesidad de un enfoque multisectorial para la nutrición; el FIDA incluyó la nutrición como uno de sus objetivos centrales en su nuevo Marco Estratégico; la FAO ha priorizado la nutrición como prioridad corporativa y tiene en curso un proceso de transversalización de la nutrición en el seno de la institución; y la Fundación Bill y Melinda Gates (BMGF) acaba de aprobar una nueva estrategia agrícola que prioriza el foco en la nutrición a través de la calidad de los alimentos producidos y consumidos. La Comisión Europea ha desarrollado un “Documento de Referencia” que proporciona orientación para sus administradores de asistencia que trabajan en equipos nacionales, a fin de complementar y extender los esfuerzos existentes de los estados miembros y explorar formas de incorporar componentes de nutrición en sus proyectos y programas. En el módulo sobre agricultura se mencionan investigaciones e inversiones programáticas en vínculos entre agricultura y nutrición efectuados por la BMGF, el DfID, la USAID, la ONU, la Fundación Syngenta y otros. El grupo de socios donantes de SUN le solicitó al Banco que desarrollara notas orientativas para traducir los conocimientos e investigaciones actuales y existentes en prácticas y para aumentar la sensibilidad a la nutrición en los proyectos agrícolas y de protección social.12 Los directivos del Consejo Asesor de Líderes de Fundaciones Globales del Banco Mundial han acordado un trabajo conjunto para incorporar intervenciones nutricionales de manera más integrada en los futuros programas agrícolas y de seguridad alimentaria. Los equipos regionales del Banco, en especial de Asia meridional y África, donde la carga de desnutrición alcanza los más altos niveles, también han solicitado esta orientación. En la Región de Asia Meridional, el Equipo de Gestión Regional (según ya se describió) tiene ahora la responsabilidad de apoyar una respuesta multisectorial a la desnutrición (RAS).13 Las otras regiones también están explorando una estrategia multisectorial para mejorar los resultados en materia de nutrición. Así, este informe es un primer paso hacia la operacionalización de este enfoque multisectorial. Ha evolucionado en respuesta a las urgentes demandas de la comunidad de desarrollo y se apoya en las investigaciones existentes para facilitar la traducción de los conocimientos en acción. Donde las evidencias son débiles, hace un llamamiento para incrementar la evidencia; donde son sólidas, proporciona orientación programática que ayudará a estos sectores a adoptar una “perspectiva nutricional” al desarrollar nuevos programas y proyectos con sus contrapartidas de los países clientes. En esta primera fase, el foco está puesto en la reducción de la pobreza, la agricultura y la seguridad alimentaria, la protección social, y la salud. Estas notas están acompañadas por una matriz operativa sucinta que destaca los objetivos, indicadores de seguimiento, oportunidades, compromisos y temas de coherencia de políticas, donde es pertinente. El Banco también ha recibido fondos del Consejo del Conocimiento y Aprendizaje (KLC por sus siglas en inglés) para financiar una Plataforma de Conocimientos, denominada “SecureNutrition” para vincular la agricultura, la seguridad alimentaria y la nutrición. SecureNutrition tiene un público interno y uno externo y apunta a cerrar las brechas de conocimiento operacional entre los tres sectores, ofreciendo un espacio para el intercambio de experiencias, la difusión de información y la mayor coordinación, colaboración y cogeneración de conocimientos. La plataforma está trabajando en pos de la constitución de una comunidad de práctica al interactuar con unidades dentro del Banco así como una amplia base de socios externos que contribuirán activamente a las actividades para cogenerar y compartir conocimientos. Existe una iniciativa similar que se ha puesto en marcha en la región de América Latina y el Caribe (ALC), conocida como LAC Nutrition Beam, que ha sido creada para maximizar el impacto en resultados nutricionales de inversiones e iniciativas intersectoriales en la región de ALC. La manera en la que Nutrition Beam ha encarado esto es mediante el desarrollo de una red de profesionales del desarrollo que comparten conocimientos y catalizan las sinergias de las intervenciones en distintos sectores. 12 Este grupo comprende la Fundación Bill y Melinda Gates (BMGF), Canadá, la Comisión Europea, Francia, Alemania, Irlanda, Japón, EE.UU., R.U. y el Banco Mundial. 13 Estrategia Regional de Asistencia sobre Nutrición de Asia meridional. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 37 III. Conceptos básicos de nutrición A. ¿Qué es la malnutrición? El término malnutrición abarca todas las categorías de deficiencias nutricionales causadas por insuficiencia/ deficiencia o exceso. Internacionalmente la malnutrición está categorizada en uno o más de los siguientes tipos que se presentan en la Figura A-5, y pueden coexistir uno o más tipos de malnutrición no solamente en el mismo hogar sino en la misma persona. Figure A-5. Malnutrition by type Figura A- 5. La malnutrición por tipo MALNUTRICIÓN DESNUTRICIÓN SOBREPESO/OBESIDAD DESNUTRICIÓN DESNUTRICIÓN BAJO PESO DEFICIENCIAS DE SOBREPESO Y CRÓNICA AGUDA MICRONUTRIENTES OBESIDAD Bajo peso para También La la edad, También conocida Una condición conocida desnutrición definido como como “hambre caracterizada como retardo aguda es un más de 2 DE oculta”, una por exceso de en el bajo peso para por debajo de consecuencia de grasa corporal, crecimiento, es la talla, la media de los la ingesta típicamente una baja talla definida como datos de inadecuada de definida para para la edad, más de 2 DE referencia micronutrientes los niños como definido como por debajo de específicos esenciales. Los un peso para más de 2 DE la media de los para el sexo. micronutrientes la talla ≥ 2 DE, por debajo de datos de clave incluyen: o un Indice de la media de los referencia hierro, vitamina A, Masa Corporal datos de específicos zinc, y yodo. (IMC) ≥ 25 referencia para el sexo. para los específicos adultos. para el sexo. B. ¿Cuáles son las consecuencias de la malnutrición? Por lo menos el 35 por ciento de las muertes infantiles son atribuibles a la desnutrición.14 La mayoría se debe al efecto sinérgico de la desnutrición y la enfermedad. Un niño desnutrido que se enferma tiene muchas más probabilidades de morir que un niño bien nutrido. La desnutrición también es responsable del 11 por ciento de los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) que se pierden a nivel mundial, y hasta un cuarto de los AVAD en los países con alta mortalidad.15 Debido a su mayor prevalencia, la desnutrición leve y moderada son responsables globalmente de una mayor proporción de muertes infantiles y carga de enfermedades que la desnutrición severa. La desnutrición produce pérdidas en desarrollo cerebral, crecimiento físico, y desarrollo de capital humano, costándole a las personas desnutridas la pérdida de alrededor del 10 por ciento de sus ganancias a lo largo de la vida, y las naciones con una carga elevada pierden aproximadamente el 2-3 por ciento del PIB.16 A continuación se mencionan algunas de las consecuencias específicas de las diferentes formas de malnutrición. • El retardo del crecimiento o desnutrición crónica refleja una falta de crecimiento de largo plazo, y es el efecto acumulativo de déficits crónicos en la ingesta de alimentos, prácticas deficientes de cuidado, y enfermedad. Los niños con retardo en el crecimiento tienen mayor riesgo de muerte. También tienen una menor capacidad fisiológica y de trabajo, una reducción del crecimiento físico y logros académicos pobres, todo lo cual tiene consecuencias negativas para su futuro. Se ha demostrado que los adultos que sufrieron de retardo en el crecimiento tienen un menor potencial 14 Serie de The Lancet sobre Desnutrición Materno-Infantil, 2008. 15 Ibid. 16 World Bank. 2006. Repositioning Nutrition as Central to Development. World Bank: Washington, D.C. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 38 de ingresos en comparación con quienes alcanzaron su pleno potencial de crecimiento. • La desnutrición aguda es el resultado de un shock reciente tal como falta de calorías y nutrientes debido a hambruna, y/o enfermedad severa y repentina. Con frecuencia se usa la desnutrición aguda para evaluar la severidad de las emergencias en situaciones de crisis. Un niño con desnutrición aguda grave (puntaje z ≤-3) tiene nueve veces más probabilidades de morir que un niño que no sufre de desnutrición aguda.17 • El bajo peso refleja un estado de peso inadecuado y sirve como medida compuesta que captura la desnutrición crónica así como la aguda. • Las deficiencias de micronutrientes, también conocidas como “hambre oculta”, están asociadas con resultados de salud adversos, incluida una mayor prevalencia y severidad de enfermedades, una función cognitiva pobre, y un mayor riesgo de mortalidad. A nivel mundial, aproximadamente dos mil millones de personas tiene deficiencia de uno o más micronutrientes.18 o La deficiencia de vitamina A (DVA) es el resultado de una ingesta dietaria inadecuada de vitamina A. La deficiencia de vitamina A es la causa más importante de ceguera prevenible (irreversible) y ceguera nocturna. El funcionamiento saludable del sistema inmune depende de la vitamina A y la DVA es un factor de riesgo para una mayor severidad de las enfermedades infecciosas y mortalidad. o La deficiencia de hierro es la deficiencia nutricional prevenible más difundida en el mundo y afecta tanto a naciones desarrolladas como en desarrollo, en todos los grupos de ingresos. Las consecuencias de la anemia en los niños—aproximadamente la mitad de las cuales se deben a deficiencia de hierro—incluyen un aumento de la morbilidad y mortalidad, retardo en el crecimiento, menor rendimiento escolar, retrasos cognitivos y apatía. En los adultos, la anemia está asociada con debilidad y fatiga, menor productividad, y mayor riesgo de mortalidad materna por hemorragia posparto. o La deficiencia de yodo es causada por la falta de yodo en la dieta, y puede causar retraso mental irreversible (cretinismo), gota, trastornos reproductivos, y mayor mortalidad infantil. La yodación de la sal es un medio sumamente eficaz para asegurar un consumo de yodo adecuado a nivel poblacional. o Se estima que la deficiencia de zinc está ampliamente difundida en los países que tienen niveles inadecuados de zinc en la oferta alimenticia. La deficiencia de zinc está asociada con el retardo en el crecimiento y una mayor incidencia de diarrea y neumonía. • El sobrepeso y la obesidad son un importante riesgo para enfermedades crónicas en adultos, incluidas enfermedades cardiovasculares, diabetes, trastornos músculo-esqueléticos, y ciertos tipos de cáncer. La obesidad infantil está asociada con una mayor probabilidad de obesidad adulta, muerte prematura y discapacidad. Además de riesgos futuros, los niños obesos experimentan dificultades respiratorias, un mayor riesgo de fracturas, hipertensión, marcadores tempranos de enfermedad cardiovascular, resistencia a la insulina, y efectos psicológicos. C. ¿Quién es más vulnerable a la desnutrición? El daño que provoca la desnutrición en los primeros 1.000 días de un niño, desde el embarazo a los 24 meses de edad, es mayormente irreversible. Durante este período, los requerimientos nutricionales son sustanciales en términos de necesidades calóricas y de micronutrientes, tanto para las mujeres embarazadas como para los niños pequeños, dado el rápido crecimiento y desarrollo que tiene lugar. Como se muestra en la Figura A-6, el retardo en el crecimiento y el bajo peso pueden iniciarse en el útero, donde los niños 17 Serie de The Lancet sobre Desnutrición Materno-Infantil, 2008. 18 Sitio UNICEF, Micronutrients- Iodine, iron and vitamin A. Consultado el 21de febrero de 2012. < http://www.unicef.org/nutrition/index_iodine.html> Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 39 que no han recibido una nutrición adecuada durante la gestación nacen con un puntaje z negativo ya sea de peso para la edad o talla para la edad. El déficit de crecimiento se produce principalmente antes de que el niño cumpla dos años, período en el que los niños son particularmente vulnerables a las conductas de cuidado deficientes, acceso inadecuado a servicios de salud, y prácticas de alimentación inapropiadas, todo lo cual puede tener consecuencias perjudiciales para su salud y sobrevida. En consecuencia, este período crítico o “ventana de oportunidad” entre el embarazo y los 24 meses es cuando la desnutrición puede y debe ser prevenida. Figura A- 6. Desnutrición y la ventana de oportunidad de los primeros 1.000 días del niño Fuente: Victora C.G., de Onis M., Hallal P.C., Blössner M., Shrimpton R. 20102. Worldwide timing of growth faltering: revisiting implications for interventions using the World Health Organization growth standards. Pediatrics. D. ¿Por qué es importante intervenir en la nutrición? • Altos retornos económicos, alto impacto en el crecimiento económico, y reducción de la pobreza o En total, las relaciones costo-beneficio de las intervenciones nutricionales están en el rango de 5 a Las pérdidas de 200.19 productividad como resultado de la o La desnutrición lentifica el crecimiento económico y desnutrición se estiman perpetúa la pobreza a través de pérdidas directas de en más del 10 % de las productividad debido al deficiente estado físico; pérdidas ganancias a lo largo de la indirectas de una función cognitiva pobre y déficits en vida, y hasta el 2%-3% del escolaridad; y pérdidas debido a mayores costos de PIB. salud. o Mejorar la nutrición es esencial para alcanzar los ODM 1, 4 y 5. 19 Horton, S., Shekar, M., McDonald, C., Mahal, A., J.K. Brooks. 2010. Scaling Up Nutrition: What Will it Cost? Washington, D.C. Banco Mundial. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 40 • La desnutrición es un problema alarmante a escala mundial. o La desnutrición es un problema en los países ricos y pobres, y en ambos las personas más pobres son las más afectadas. o Casi un tercio de los niños en el mundo en desarrollo tienen bajo peso o retardo en el crecimiento, y el 30 por ciento de la población del mundo en desarrollo sufre de deficiencias en micronutrientes tales como hierro, vitamina A, zinc y yodo. o Menos del 25 por ciento de los países lograrán cumplir la meta OMD de reducir a la mitad el bajo peso. • La desnutrición tiene consecuencias irreversibles que duran toda la vida. o El efecto más dañino de la desnutrición se produce durante el embarazo y en los primeros dos años de vida. Los efectos de la desnutrición durante esta ventana crítica en el plano de la salud, el desarrollo cerebral, la inteligencia, los logros educativos, y la productividad son mayormente irreversibles. E. ¿Dónde es más prevaleciente la desnutrición? • A nivel mundial, la desnutrición ha disminuido desde 1990, si bien con gran lentitud. Sin embargo, el sobrepeso ha venido aumentando a una tasa creciente durante los últimos diez años (Figura A-7). • En el África subsahariana, la malnutrición está en aumento. Tanto las tasas de prevalencia del bajo peso como del sobrepeso aumentaron en los últimos veinte años, y en el mismo período, el retardo en el crecimiento se redujo solamente dos puntos porcentuales. • En Asia, la desnutrición está descendiendo, pero Asia meridional todavía tiene las más altas tasas y cantidades de niños desnutridos. • En Asia oriental y el Pacífico, América Latina y Europa oriental, muchos países tienen un serio problema de desnutrición crónica y desnutrición de micronutrientes que coexiste con tasas elevadas y crecientes de sobrepeso y obesidad. Figura A- 7. La progresión de la malnutrición en los países en desarrollo de 1990 a 2010 Figure A-7. Progression of malnutrition in developing countries from 1990-2010 50 44.4 40 36.1 Prevalencia (%) 29.2 30 20 10 9.8 9.6 10 6.1 3.7 4.5 0 1990 2000 2010 Retardo del crecimiento Bajo peso por talla Sobprepeso Source: UNICEF, 2011. Fuente: UNICEF, 2011. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 41 • Las deficiencias de vitaminas y minerales claves continúan estando muy difundidas. En el mundo en desarrollo, el 35 por ciento de la población carece de un nivel adecuado de yodo, el 40 por ciento sufre deficiencia de hierro, y más del 40 por ciento de los niños tienen deficiencia de vitamina A.20 • Las tasas de malnutrición varían según el quintil del ingreso, y los más pobres son los más afectados. La prevalencia de la malnutrición suele ser dos o tres veces más alta –o inclusive más— en el quintil de ingresos más pobre que en el quintil más alto. Sin embargo, en muchos países la desnutrición es sorprendentemente elevada inclusive en los quintiles superiores del ingreso, lo que pone en evidencia que el problema no se soluciona únicamente con ingresos. F. ¿Cómo pueden los países mejorar el estado nutricional de su población? i. El Movimiento para el Fomento de la Nutrición (SUN) Como se mencionó anteriormente, el movimiento SUN está avanzando a nivel global. Tiene como propósito impulsar un mayor compromiso político y alineación programática para acelerar la reducción del hambre y la desnutrición en el mundo. Los principales elementos del marco SUN • Partir del principio de que lo que en definitiva importa es lo que ocurre a nivel del país. Las estrategias y programas nutricionales de los países individuales, si bien deben fundamentarse en la evidencia internacional de buenas prácticas, deben ser “propios” de los países y fundamentarse en las necesidades y capacidades específicas del país. • Expandir marcadamente las intervenciones eficaces y económicas que tienen una base fáctica para prevenir y tratar la desnutrición, dando la mayor prioridad a la ventana de oportunidad de -9 a 24 meses, que proporciona los retornos más altos sobre la inversión. Una estimación global conservadora de las necesidades de financiamiento para estas intervenciones es de mas de US$10.000 millones por año. • Usar una estrategia multisectorial para abordar la nutrición en los sectores relacionados e incluir indicadores de desnutrición como una de las medidas clave de avance global en dichos sectores. Los enlaces accionables más cercanos se encuentran en seguridad alimentaria (incluida agricultura) protección social (incluida asistencia de emergencia), y salud (incluida atención materno-infantil, vacunación y planificación familiar). También existen vínculos importantes con educación, suministro de agua y saneamiento, así como con temas transversales tales como igualdad de género, gobernabilidad (incluidas rendición de cuentas y corrupción) y fragilidad del Estado. • Proporcionar una asistencia externa y doméstica sustancialmente mayor a los programas nutricionales del país y la capacidad conexa. A este fin, verificar que exista un apoyo explícito a la nutrición en las iniciativas globales y nacionales en materia de seguridad alimentaria, protección social y salud, y que la asistencia externa siga los principios acordados internacionalmente sobre eficacia de la asistencia. Apoyar los principales esfuerzos a nivel nacional y mundial para fortalecer la base de evidencia, la cual es importante para la incidencia. 20 Banco Mundial. 2006. Repositioning Nutrition as Central to Development. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 42 Intervenciones prioritarias para SUN Para frenar la muerte y discapacidad infantil en el corto plazo, las intervenciones con prioridad inmediata para el Movimiento SUN son las intervenciones directas comprobadas para prevenir y tratar la desnutrición presentadas en la Serie The Lancet sobre Desnutrición Materno-Infantil de 2008. Estas intervenciones con específicamente nutricionales incluyen: • Promover las buenas prácticas nutricionales o Incluye lactancia materna y alimentación complementaria óptima (después de los 6 meses) y mejores prácticas de higiene (incluido el lavado de manos) • Aumentar la ingesta de vitaminas y minerales mediante la provisión de micronutrientes para los niños pequeños y sus madres o Suplementos periódicos de vitamina A o Suplementos terapéuticos de zinc para el manejo de la diarrea o Polvo de micronutrientes o Desparasitación de los niños (para reducir la pérdida de nutrientes) o Suplementos de hierro-ácido fólico para las mujeres embarazadas para prevenir y tratar la anemia o Cápsulas de aceite yodado cuando no se dispone de sal yodada • Provisión de micronutrientes a través de la fortificación de alimentos o Yodación de la sal o Fortificación de alimentos básicos con hierro • Alimentación terapéutica con alimentos especiales para niños desnutridos o Prevención o tratamiento de la desnutrición moderada o Tratamiento de la desnutrición severa (desnutrición aguda severa) con alimentos terapéuticos listos para usar (RUTF por sus siglas en inglés) El Movimiento SUN también reconoce la urgente necesidad de acción multisectorial, pero la evidencia de eficacia está menos clara en el caso de las intervenciones sensibles a la nutrición. Este documento, Encarar la nutrición a través de estrategias multisectoriales apunta a cubrir esta brecha para el personal técnico de los programas en diversos sectores. G. ¿Cómo costea el Banco sus inversiones en nutrición? En 2002, el Banco emitió un sistema actualizado de codificación de temas y sectores que sienta las bases para analizar e informar sobre el contenido de las actividades del Banco, incluidas las partidas presupuestarias que el Banco asigna a sectores prioritarios y metas estratégicas. Los códigos de tema y sector son asignados a todas las operaciones de préstamo, trabajos económicos y sectoriales, asistencia técnica (no financiera), servicios de investigación, capacitación de clientes, y otras actividades de atención directa de los clientes externos del Banco. Las actividades que atienden las necesidades internas del Banco, tales como garantía de calidad, estrategias de asistencia a los países, documentos de estrategia sectorial, productos del conocimiento y capacitación del personal del Banco, no son codificadas por tema y sector. Si bien en el Banco Mundial las inversiones en nutrición apenas representan una pequeña fracción de las inversiones totales, es frecuente que no se capturen adecuadamente las actividades nutricionales debido a falta de concientización y/o uso del código 68, que es el que corresponde a nutrición y seguridad Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 43 alimentaria. El código 68 se aplica a proyectos con objetivos y actividades específicas vinculados con la mejora del estado nutricional o la seguridad alimentaria a nivel del hogar. También se usa cuando las acciones descriptas en el Cuadro A-3 son incluidas en actividades centradas en los clientes externos. Cuadro A- 3. Actividades incluidas en el Código 68 • Promoción de un crecimiento adecuado de infantes y niños pequeños • Mejora de las prácticas de amamantamiento • Asegurar la introducción adecuada y oportuna de alimentos complementarios • Implementación de programas para reducir la desnutrición por deficiencia de nutrientes tales como la fortificación, suplementación o estrategias en base a alimentos, y prevención y control de enfermedades y parásitos, por ejemplo, helmintos, tuberculosis, malaria, VIH/SIDA, etc. • Mejora de la nutrición adolescente y materna y reducción de la incidencia de bajo peso al nacer • Desarrollo de capacidad en elaboración de políticas y planeamiento nutricional, incluidos los efectos de la política alimentaria en el consumo • Mejora del desarrollo institucional y capacidad para diseñar, implementar y monitorear intervenciones nutricionales • Desarrollo e integración de educación nutricional y comunicación para el cambio de conductas (CCC) en intervenciones nutricionales • Focalización de suplementación alimentaria en niños y mujeres desnutridos • Uso de redes de seguridad social dedicadas a los alimentos, incluidos cupones para alimentos, subsidios para alimentos, y alimentos a cambio de trabajo, con objetivos nutricionales • Inclusión de componentes nutricionales en programas de desarrollo infantil temprano, salud escolar, salud reproductiva y otros programas • Asegurar que las intervenciones destinadas a la seguridad alimentaria, incluida generación de ingresos, tecnologías de ahorro de trabajo, mejores sistemas de comercialización y redes de distribución de alimentos, tengan objetivos explícitos para mejorar la seguridad alimentaria, ingesta de alimentos y/o resultados nutricionales de los hogares • Aumento de la producción de cultivos/ganado para beneficiar a los más afectados por la desnutrición y la inseguridad alimentaria • Focalización de la asistencia alimentaria de emergencia en los más vulnerables, incluidos programas de alivio de hambrunas • Desarrollo e implementación de monitoreo y vigilancia nutricional para mejorar las intervenciones nutricionales e incidir en el cambio de las políticas • Desarrollo de políticas y programas referidos a la prevención y control de enfermedades no contagiosas vinculadas con la dieta Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 44 Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 45 MÓDULO B. Crecimiento económico, pobreza y nutrición Sailesh Tiwari, Hassan Zaman, Jaime Saavedra I. Objetivos La pobreza mundial ha bajado de manera significativa en las últimas dos décadas pero sin que se hayan producido reducciones proporcionales en el hambre mundial o mejoras en los resultados nutricionales. Dado que el hambre y la malnutrición están vinculados con la pobreza en forma intricada, la divergencia en las tendencias de estos indicadores plantea interrogantes. En este módulo investigamos por qué el estado nutricional ha continuado siendo deficiente en general, a pesar de una amplia reducción en la pobreza de ingresos, y discutimos las implicaciones de esta situación para las políticas. Esta sección está destinada primordialmente a economistas del grupo de Reducción de la Pobreza y Manejo Económico (PREM por sus siglas en inglés) que trabajan en estrategias para la reducción de la pobreza y temas de política económica que contribuyen a diversos productos financieros y no financieros, desde las Estrategias de Asistencia a los Países (EAP) hasta los Préstamos para Políticas de Desarrollo (DPL por sus siglas en inglés) y los Análisis del Gasto Público (PER). II. Antecedentes Uno de los ODM es reducir a la mitad la proporción de personas que sufren pobreza extrema y hambre hacia 2015. Las estimaciones más recientes indican que dada la tasa de avances recientes, la meta relativa a la pobreza será cumplida.21 El número de personas que vive en la pobreza extrema se redujo del 42 al 25 por ciento (véase la Figura B-1) y la prevalencia del hambre declinó de un 20 por ciento de personas con desnutrición calórica22,23 en 1990-92 al 16 por ciento en 2010. Sin embargo, dado que el aumento de la población mundial continua, hay un incremento en la cantidad efectiva de personas desnutridas. La FAO estima que en 2010 había en total 925 millones de personas con desnutrición calórica, en comparación con 1.023 millones en 2009. La cifra es superior a la existente antes de las crisis de alimentos y económica de 2007-2008 y más elevada que la de 1996, el año en el que los líderes de la Cumbre Mundial sobre la Alimentación fijaron la meta de reducir a la mitad el número de personas con hambre. 21 “Global Monitoring Report: The MDGs after the Crisis”, World Bank, 2010. 22 La FAO define la desnutrición calórica en un país como la proporción de la población que está por debajo el nivel mínimo de consumo calórico dietario necesario para el funcionamiento humano básico en ese país en particular. Se trata, esencialmente, de una medida de la privación de alimentos y se basa en el cálculo de tres parámetros clave para cada país: la cantidad promedio de alimentos disponibles para el consumo humano por persona, el nivel de desigualdad en el acceso a dichos alimentos, y el número mínimo de calorías requerido por una persona promedio. 23 “State of Food Insecurity in the World”, FAO, 2009. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 46 Figura B- 1. Tendencias en pobreza, hambre y desnutrición Fuente: FAO y PovcalNet. Las cifras de pobreza son para los años 1990, 1996, 2002 y 2005. El estado nutricional es un importante componente del bienestar humano y el desarrollo económico y el lento avance en la mejora de los indicadores nutricionales es un tema de preocupación en si mismo. Pero la desnutrición calórica también afecta directamente la productividad de los adultos, en particular en contextos agrícolas rurales, al reducir la talla y la fortaleza física, e indirectamente al aumentar la carga de enfermedad y morbilidad. Además, retrasa el desarrollo cognitivo infantil, afectando el desarrollo de capital humano, que es crítico para el crecimiento económico en el largo plazo. Por otro lado, existe un creciente reconocimiento tanto dentro como fuera del Banco de que la privación nutricional es una medida complementaria importante de las medidas estándar de pobreza vinculadas con el ingreso. Como resultado, se están desarrollando muchas medidas multidimensionales de la pobreza que tienen en cuenta el estado nutricional como uno de los componentes del bienestar general. Cada vez hay más evidencia que señala que la privación nutricional en los primeros años de vida (incluido en el útero) tiene efectos de largo plazo que persisten en la adultez. El canal primordial es a través de los logros educativos, que son inferiores para los niños con desnutrición calórica.24 Los niños que experimentan períodos de desnutrición en su primera infancia tienen puntajes más bajos en las evaluaciones cognitivas, así como menor nivel de actividad y lapsos de atención.25 También tienden a comenzar la escuela más tarde y tienen mayor riesgo de deserción antes de terminar el ciclo primario completo. En Guatemala, un estudio reciente determinó que tener retardo en el crecimiento a los seis años de edad es equivalente a perder cuatro grados de escuela en términos de rendimiento en los exámenes.26 La evidencia acumulada sobre desnutrición infantil sugiere que el potencial de aprendizaje de los niños en la escuela y su productividad más adelante en la vida están predeterminados en gran medida por su estado de salud y nutricional antes de los dos años de edad. Inclusive en situaciones en las que se consumen suficientes calorías, la falta de diversidad en la composición de la dieta de los pobres los priva del consumo óptimo de micronutrientes esenciales tales como hierro, yodo, fósforo, vitamina A y vitamina C. Este tema se vuelve particularmente importante en el contexto de aumentos de los precios de los alimentos ya que los hogares reemplazan alimentos ricos en micronutrientes tales como la carne, el pescado, los huevos, la leche, las frutas y verduras como estrategia para mantener su nivel de calorías.27 Se ha estimado que la deficiencia de hierro en los adultos reduce la productividad en el 5-17 por ciento, dependiendo de la naturaleza del trabajo.28 De igual forma, la pérdida mediana en menor capacidad de trabajo asociada con la anemia en adultos ha sido estimada en el equivalente al 0,6 por ciento del PIB. La cifra aumenta el 3,4 por ciento adicional cuando se tienen en cuenta los efectos 24 Glewwe, P., Jacoby, H., y E. King. 2001. “Early childhood nutrition and academic achievement: A longitudinal analysis,” Journal of Public Economics, 81(3): 345-368. 25 Alderman, H. Hoddinott, J. y B. Kinsey. 2006. “Long term consequences of early childhood malnutrition,” Oxford Economic Papers, 58(3): 450-474. 26 Maluccio, J. A., Hoddinott, J., Behrman, J. R., Martorell, R. Quisumbing, A. R. y A. D. Stein. 2009. “The impact of improving nutrition during early childhood on education among Guatemalan adults,” Economic Journal, 119 (537): 734-763. 27 Skoufias, E., Tiwari, S. y H. Zaman. 2011. “Can Cash Transfers Protect Dietary Diversity During Economic Crises? Some Evidence from Indonesia,” World Bank Policy Research Working Paper. 28 Horton, S. 1999. Opportunities for investment in nutrition in low-income Asia, Asian Development Review, 17: 246-273. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 47 secundarios del retraso en el desarrollo cognitivo de los niños.29 En términos globales, estos estudios refuerzan la idea de que un estado nutricional deficiente es una consecuencia de los bajos ingresos y asimismo una de sus causas en el largo plazo. En la Figura B-2, presentamos todas las mediciones observadas de desnutrición crónica en la base de datos de Indicadores de Desarrollo Mundial del Banco Mundial entre 1990 y 2009. Cada punto representa un país y la barra horizontal denota el valor promedio de las observaciones para un año dado, mientras que el área sombreada representa el rango de valores que son +1 y -1 desviación estándar de la media de dicho año. De esta imagen emergen varios patrones interesantes. En primer lugar, observando las bandas de error estándar de + 1 y -1 en torno a la media, resulta evidente que la declinación global en las tasas de desnutrición ha sido lenta en el transcurso del tiempo. Sin embargo, la agregación enmascara una significativa heterogeneidad entre los países. Naciones como Bangladesh, Vietnam y Uzbekistán han realizado notables avances en la reducción de las tasas de desnutrición crónica, mientras que países como Guatemala y Yemen han avanzado mucho más lentamente. Por otro lado, en países como Benín las tasas de desnutrición crónica en realidad han aumentado con el paso del tiempo. Esta heterogeneidad de las tendencias de la desnutrición entre los países plantea importantes interrogantes con respecto al papel que desempeña el contexto económico prevaleciente en la evolución de los indicadores nutricionales. ¿Los países que tuvieron un crecimiento más rápido y fueron capaces de reducir la pobreza son los mismos que tuvieron las mayores declinaciones en la incidencia de desnutrición? Dicho de otro modo, ¿existe correspondencia entre la reducción de la pobreza y las mejoras en los indicadores nutricionales? En las secciones que siguen exploraremos esta pregunta más sistemáticamente. Figura B- 2. Prevalencia de la desnutrición crónica en el tiempo Fuente: WDI. Nota: La barra roja denota la desnutrición media en cada año. El área sombreada significa +1/-1 desviación estándar de la incidencia correspondiente a cada año. La composición de la muestra varía de año a año así como la frecuencia de las observaciones para cada país. 29 Ibid. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 48 III. ¿Cuál es la relación transversal entre pobreza y desnutrición? La pobreza y la desnutrición están vinculadas de manera intrincada. En la Figura B-3 puede verse la correlación positiva entre los indicadores nutricionales retardo en el crecimiento y bajo peso y pobreza en una sección transversal de países. Los datos muestran que las altas tasas de desnutrición en general son acompañadas por altas tasas de pobreza en muchos países. Nepal, por ejemplo, tenía aproximadamente el 68 por ciento de la población con un ingreso inferior a US$1,25 por día en 1996 y el 56 por ciento de los niños menores de cinco años tenían retardo en el crecimiento. Por otro lado, países como Guatemala y Yemen se destacan en comparación con países con un ingreso similar, debido a la incidencia sorprendentemente elevada de desnutrición medida por el retardo en el crecimiento, a pesar de tasas nacionales de pobreza relativamente bajas.30,31También son notables las diferencias en los resultados nutricionales infantiles entre países con tasas de pobreza muy similares; por ejemplo, la diferencia en la incidencia del retardo en el crecimiento entre Bangladesh en 1992 y Gambia en 2000 (Figura B-3). Contrastando los indicadores de desnutrición de África subsahariana (ASS) y Asia meridional, se puede hacer la siguiente observación general: los países de ASS parecen tener mejores indicadores, en promedio, de lo que podría predecirse en base a sus tasas de pobreza. Lo opuesto se cumple para los países de Asia meridional. Usando los datos que hemos reunido, podemos crear una tipología de países en base a los cambios en los indicadores de pobreza y nutrición. La presentamos en la Figura B-4. Cada cuadrante representa la combinación de un aumento o disminución de la tasa de pobreza con los indicadores de desnutrición. El tercer cuadrante, por ejemplo, representa una reducción en la pobreza y una disminución en la incidencia de desnutrición. Si bien la mayoría de los pares país-año están concentrados en este cuadrante, el principal mensaje aquí es que hay observaciones en los otros cuadrantes. Es decir, hay países que han experimentado episodios de declinación de la pobreza acompañada por un empeoramiento de los indicadores nutricionales, un aumento en la pobreza y mejoras en los indicadores nutricionales, etc. Al comparar las cifras de retardo en el crecimiento y bajo peso, cabe señalar que la tasa de pares país-año en el tercer cuadrante para bajo peso parece ser mayor que para retardo en el crecimiento. Dado que el bajo peso es una medida de la desnutrición de corto plazo, esto potencialmente podría reflejar una mayor respuesta del indicador de bajo peso a la pobreza de ingresos. En su conjunto, estos gráficos revelan que la reducción de la pobreza no es ni necesaria ni suficiente para mejorar el estado nutricional. 30 El caso de Guatemala es interesante porque la incidencia del retardo en el crecimiento es mucho más elevada de lo que permitiría prever su nivel de pobreza, y en el país existen desigualdades severas. Las tasas de retardo en el crecimiento en las zonas rurales de Guatemala, en particular en la población maya, superan el 80 por ciento y quizás sean un reflejo de la desigualdad general de la distribución de la riqueza en el país. 31 IEG, 2010, What can we learn from Nutrition Impact Evaluations? Lessons from a Review of Interventions to Reduce Child Malnutrition in Developing Countries, World Bank. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 49 Figura B- 3. Correlación entre tasas de pobreza y medidas de la desnutrición comparando países Fuente: WDI. Nota: La muestra graficada está integrada por pares de país-año para los que se disponía de datos sobre la pobreza y el indicador nutricional. Cuando no se disponía de una estadística de pobreza para cualquier país-año para el que teníamos datos de desnutrición, los apareamos con la cifra más cercana de pobreza dentro de una ventana de cinco años en cualquier sentido. Esto implica que la cifra de retardo en el crecimiento para un país particular en 2002 podría estar apareada con la cifra de pobreza más cercana disponible para el país desde 1997 a 2007. La línea punteada representa un ajuste lineal. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 50 Figura B- 4. Episodios de cambios en la pobreza y la desnutrición Fuente: WDI. Nota: La muestra graficada consiste de pares país-año para los que estaban disponibles los datos de pobreza y del indicador nutricional. Esto implica que el par puede no siempre corresponder al año más reciente en los datos. Sí elegimos el más reciente para los países para los que existían ambos datos durante más de un año. IV. ¿Hasta dónde puede llevarnos el crecimiento económico? Si bien la reducción de la pobreza de ingresos no es necesaria ni suficiente para la mejora en materia de nutrición, muchos países han logrado avances en ambos indicadores. En consecuencia, vale la pena evaluar la elasticidad crecimiento-desnutrición. Procesamos una regresión de efectos fijos, comparativa entre países, de la incidencia del retardo en el crecimiento y el bajo peso sobre el logaritmo del PIB per cápita, controlando por el nivel inicial de desigualdad, desarrollo humano y gasto público en salud. Dado que la disponibilidad de los indicadores de nutrición está determinada por la periodicidad de las encuestas, limitamos nuestra muestra a cuatro pares de país-año para los que están disponibles los indicadores de nutrición que necesitamos. Entre 1981 y 2007, terminamos teniendo 255 pares de país-año para 78 países. Los resultados de las regresiones se informan en la Tabla B-1. Tanto para el retardo en el crecimiento como para el bajo peso, el logaritmo del PIB per cápita aparece con un coeficiente negativo, que es lo que habíamos anticipado. La magnitud de los coeficientes implica que una duplicación del ingreso per cápita reduciría el retardo en el crecimiento en 14,8 puntos porcentuales y la incidencia del bajo peso en 11,4 puntos porcentuales. El nivel inicial de desigualdad aparece con signo positivo, indicando que la malnutrición es más elevada en los países con altos niveles de desigualdad. La interacción entre desigualdad inicial y la medida de PIB per cápita tiene el objetivo de capturar cualquier heterogeneidad inducida por la desigualdad en la relación entre los niveles de ingresos y los indicadores de malnutrición. Las estimaciones positivas y significativas para esta interacción confirman que la desigualdad tiene un efecto de exacerbación de los indicadores de malnutrición. La tasa de alfabetización femenina y el gasto público en salud tienen una asociación positiva con las mejoras en las tasas de malnutrición. Para hacer explícitas las implicaciones de los coeficientes estimados, realizamos el siguiente análisis hipotético. A partir del año de base (que es diferente para cada país y está determinado por el año para el que tenemos los datos de nutrición más recientes) hasta 2015, permitimos que la tasa de crecimiento del ingreso per cápita en cada país que integra nuestra muestra sea el crecimiento más alto que el país ha registrado en la última década. Usando las elasticidades implícitas en nuestros coeficientes estimados, Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 51 Tabla B- 1 Relación estadística entre desnutrición e ingreso Incidencia de retardo en el VARIABLES Incidencia de bajo peso crecimiento Log PIB per cápita -14,77*** -11,36*** (-4,74) (-5,20) Desigualdad inicial (GINI) 0,09** 0,11** (2,32) (2,17) Desigualdad inicial x log PIB per cápita 0,13*** 0,10** (3,09) (2,09) Tasa de alfabetización femenina -0,02** -0,00 (-2,03) (-0,34) Gasto público en salud (% PIB) -0,39* -0,40*** (-1,93) (-2,90) Efecto fijo país Si Si Número de países 78 78 Observaciones 255 255 Nota: Todos los datos usados provienen del WDI. Estadísticas robustas entre paréntesis. podemos recuperar cuáles serían las tasas de Figura B- 5. Estimaciones del cambio en la inci- malnutrición implícitas en 2015. Exponemos el dencia del retardo en el crecimiento en 2015 cambio en la incidencia de la malnutrición entre el año de base y la incidencia prevista en 2015 en la Figura B-5. Para incorporar el efecto de la desigualdad, consideramos predicciones para 2015 conforme a tres escenarios: (a) crecimiento neutral para la distribución; (b) crecimiento acompañado por una reducción del 5 por ciento en la desigualdad, y (c) crecimiento acompañado por un empeoramiento de la desigualdad del 5 por ciento. La Figura B-5 muestra que la reducción en la incidencia de la malnutrición sería pequeña si uno se apoyara totalmente en el crecimiento económico, inclusive si dicho crecimiento estuviera acompañado por reducciones en la desigualdad. NOTA: 2015-a corresponde al escenario en el que el crecimiento es neu- tral para la distribución. 2015-b es el escenario en el que el crecimiento Consideremos, por ejemplo, el caso de Uganda. Si es acompañado por una declinación del 5 por ciento en la desigualdad; y el país creciera el 7,2 por ciento de 2006 a 2015, 2015-c corresponde al escenario en el que el crecimiento es acompañado y este crecimiento estuviera acompañado por la por un aumento del 5 por ciento en la desigualdad. falta de cambios en la desigualdad, la reducción en la incidencia de la desnutrición severa sería solamente el 7 por ciento, o aproximadamente el 0,8 por ciento por año. Sobre esta base, la elasticidad-crecimiento implícita del retardo en el crecimiento para Uganda es -0,11.32 Debe observarse también que para países como Nepal y Guatemala, donde el crecimiento ha sido relativamente bajo, la desnutrición podría aumentar en 2015, a menos que se instauren 32 La elasticidad promedio del retardo del crecimiento al crecimiento para todos los países comprendidos en la muestra estuvo más cerca de -0,3 que es un valor levemente inferior al encontrado para el bajo peso en Haddad et. al (2004), “Reducing Child Malnutrition: How Far Does Income Growth Take Us?” World Bank Economic Review. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 52 medidas específicamente nutricionales para enfrentarla. Por otro lado, en países con rápido crecimiento como Rwanda y Vietnam, en el mejor de los casos también vemos una reducción en la incidencia de la desnutrición de aproximadamente 4 puntos porcentuales. El hallazgo más importante que se desprende de este análisis es que el crecimiento, de por sí, tiene poco impacto en la reducción de la desnutrición crónica. Otro hallazgo es que las dimensiones de equidad son importantes, como lo ilustra la importancia de la desigualdad inicial así como las simulaciones del impacto de la menor desigualdad. En la sección siguiente destacamos las diferencias en las tendencias de desnutrición entre los quintiles más ricos y los más pobres en una selección de países. V. ¿Qué grado de equidad tienen los resultados nutricionales? Las Encuestas Demográficas y de Salud, la fuente de la mayoría de los indicadores de desnutrición, no recaban información sobre los ingresos y gastos de los hogares, pero sí sobre sus bienes. Usando los bienes como una medida de la riqueza del hogar, se pueden analizar las tendencias de desnutrición para los quintiles más ricos y más pobres de la distribución de la riqueza para cualquier país dado. En la Figura B-6 presentamos las distribuciones correspondientes a una selección de países que tipifican las diferentes direcciones en las que se pueden desplazar las tendencias. Figura B- 6. Tendencias en desnutrición crónica (retardo en el crecimiento) por quintiles del ingreso NOTA: La incidencia de desnutrición crónica es medida por el porcentaje de niños menores de los cinco años que tienen una talla que cae dos desvi- aciones estándar debajo de la media de la población de referencia. Para la mayoría de los países, los indicadores agregados muestran mejoras generales en el indicador de desnutrición con el paso de los años, pero el patrón de declinación es diferente para los distintos grupos de ingresos. En Bangladesh, por lo menos en el período más reciente, los avances han sido más rápidos en el quintil inferior comparado con el más rico. Esto es exactamente lo opuesto de lo que vemos en Tanzania, donde se han producido mayores avances en los resultados nutricionales en la parte superior de la distribución, y en menor medida también en Etiopía. Etiopía también es interesante por la similitud que guardan los niveles de desnutrición correspondientes al quintil más bajo y el país en su totalidad. Burkina Faso, por otro lado, muestra que la desnutrición severa se ha profundizado en los últimos años. El desglose Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 53 según la distribución de estos indicadores agregados revela que es el quintil más pobre el que podría estar impulsándolo, ya que la desnutrición ha declinado en el caso de los más ricos. Una historia similar se observa en Nigeria y Bolivia, donde las mejoras a nivel nacional se han visto acompañadas por ganancias en la cima de la distribución (con alguna reversión en 2008 en Nigeria), pero un empeoramiento o avances relativamente más lentos en la parte inferior. En términos generales, estos patrones diferenciales en la evolución de las tendencias en materia de desnutrición en diferentes grupos de ingresos ponen de relieve la importancia de tener en cuenta la dimensión de la equidad al evaluar los indicadores de desnutrición (véase también Ergo, Shekar, y Gwatkin, 2008). VI. ¿Por qué la mejora de los resultados nutricionales avanza más lentamente en Asia meridional? Los países de África y Asia meridional dominan la lista de países con los peores indicadores de desnutrición. La comparación de las tasas de desnutrición condicionada a pobreza o el nivel de ingreso entre estas regiones, no obstante, pone en evidencia un llamativo contraste entre las dos. Todos los países de Asia meridional (con la excepción de Sri Lanka) tienen un desempeño peor que el nivel “previsible” de desnutrición crónica dadas sus tasas de pobreza, mientras que la mayoría de los países africanos están mejor de lo que sus niveles de pobreza permitiría prever (Figura B-3). Esto plantea interesantes preguntas sobre otros determinantes de los resultados nutricionales diferentes del ingreso y resalta la posible importancia de la diversidad dietética, las relaciones de género y la higiene en la mejora de la nutrición infantil. Existe evidencia en los datos internacionales de que las dietas bien diversificadas están asociadas con una mejor nutrición infantil.33 Una manera de medir la diversidad dietética es considerar lo que se denomina la “relación de alimentos básicos amiláceos”, que se define como la proporción del total de calorías en la dieta local que se deriva de alimentos básicos amiláceos tales como arroz, trigo, sorgo, etc. De acuerdo con la Ley de Bennett, la relación de alimentos básicos amiláceos declina con el ingreso, lo que básicamente significa que a medida que los hogares se vuelven más ricos abandonan las dietas dominadas por los cereales para adoptar dietas que tienen una proporción mayor de diferentes clases de carnes, frutas, hortalizas, lácteos, etc. Sin embargo, en el caso de los países de Asia meridional, el cambio de dietas dominadas por cereales a una dieta más diversificada parece haber sido mínimo. La relación de alimentos básicos amiláceos correspondiente a la mayoría de los países de Asia meridional es mayor de lo que podría preverse por su nivel de ingresos (véase la Figura B-7). Como resultado, incluso cuando la nutrición es adecuada en términos de suficiencia de calorías, existe una deficiencia crónica en cuando a micro y macronutrientes. En India, por ejemplo, la proporción entre la ingesta promedio y la cantidad diaria recomendada en niños de 4-6 años es sólo del 16 por ciento para la vitamina A, el 30 por ciento para la grasa, el 35 por ciento para el hierro, y el 45 por ciento para el calcio.34 33 Arimond, M., y M.T. Ruel. 2004. “Dietary diversity is association with child nutritional status: evidence from 11 demographic and health surveys,” Journal of Nutrition, 134(10). 34 Deaton, A. y J. Dreze. 2008. “Food and Nutrition in India: Facts and Interpretations,” Economic and Political Weekly, 44(7): 42-65; Ergo, A., Shekar, M. y D. Gwatkin. Inequalities in Malnutrition in Low- and Middle-Income Countries, January 2008, mimeo, World Bank; Haddad, L., Alderman, H., Appleton, S., Song, L., Y. Yohannes. 2004. “Reducing child malnutrition: How Far Does Income Growth Take Us?” World Bank Economic Review. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 54 Figura B- 7. La diversidad dietética es baja en Asia meridional Nota: La relación de alimentos básicos amiláceos es la proporción de las calorías totales derivadas de cereales básicos tales como arroz y trigo. Se la calcula para cada país de la muestra usando datos sobre las proporciones de calorías, obtenidos de la FAO para una amplia variedad de fuentes alimentarias. En la Figura B-8 presentamos una comparación de Asia meridional con África subsahariana para los siguientes indicadores que están vinculados con la desnutrición infantil: proporción de niños de 0-6 meses que son amamantamiento exclusivamente; (b) proporción de niños que nacen con bajo peso; y (c) proporción de niños que están cubiertos por los programas existentes de suplementación con vitamina A. Resulta evidente que si bien Asia meridional tiene una mejor situación en el indicador de amamantamiento, está por detrás del África subsahariana en el indicador de bajo peso y suplementación con vitamina A. Este análisis sirve para destacar la naturaleza Figura B- 8. Otros factores proximales multidimensional de la desnutrición infantil y la vinculados con la desnutrición infantil necesidad de una estrategia coordinada que no solo involucra intervenciones para incrementar el ingreso sino también los resultados en materia de salud, educación, agricultura, y empoderamiento. Además, también existe una creciente necesidad de comprender a nivel empírico la dinámica que rige la asignación de recursos en el hogar y de qué manera se modifica en épocas de crisis. También es importante comprender e incorporar la dinámica de la asignación de recursos en el diseño de la política porque, en caso contrario, las intervenciones agregadas a nivel de los hogares (por ejemplo, las transferencias monetarias) corren el riesgo de perpetuar e inclusive empeorar las desigualdades dentro de los hogares. Fuente: WDI, 2010. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 55 VII. ¿Cuáles son las implicaciones para las políticas? De este análisis surgen las siguientes cuatro implicaciones para las políticas: Si bien en promedio el desarrollo económico está vinculado con la desnutrición, promover el crecimiento económico no conduce necesariamente a una mejora en las tasas de desnutrición. Además, si bien en promedio las tendencias en materia de pobreza y nutrición están estrechamente vinculadas, esto no es así en muchos países. En tales países, por ejemplo Guatemala, India, Filipinas, Egipto, Túnez, es importante comprender por qué la desnutrición es mayor a lo esperado en relación con los niveles de pobreza. Se necesita más trabajo analítico para identificar qué parte de la cadena causal que determina los resultados nutricionales requiere una mayor atención de las políticas en estos países. Existen inequidades considerables en los resultados nutricionales para los diferentes grupos socioeconómicos y el ritmo de avance en dichos resultados varía con el tiempo. En varios países, las brechas entre ricos y pobres se han ampliado. Nuestros resultados muestran la importancia de la desigualdad inicial existente en un país para la determinación de los resultados nutricionales. En consecuencia, son esenciales las políticas que se concentran en la mejora de la equidad. La comparación entre las tasas de desnutrición en Asia meridional y África es llamativa. Los resultados muestran claramente que en relación con los niveles “previstos” de desnutrición crónica, es decir retardo en el crecimiento y bajo peso, dadas las tasas de pobreza, los países del sur de Asia están retrasados, mientras que muchos países africanos se encuentran en una situación mejor de lo que sus niveles de pobreza harían suponer. Las relaciones de género, la diversidad dietética y la higiene son posibles factores que lo explicarían e ilustran la importancia de las intervenciones multisectoriales. Los resultados nutricionales relativamente deficientes en el Medio Oriente y Asia meridional ilustran los riesgos e ineficiencias de subsidiar o distribuir en forma gratuita alimentos básicos amiláceos para mejorar los resultados nutricionales. Si bien la economía política de estas medidas determina que puedan mantenerse durante muchos años en el futuro, es posible introducir mejoras que aseguren mayores ganancias nutricionales. Por ejemplo, se puede usar la fortificación con micronutrientes esenciales de productos alimenticios – tales como arroz y harina de trigo – que son distribuidos a través de los programas de reducción de la pobreza y protección social. En esta área se han realizado avances importantes: las nuevas tecnologías implican que el diferencial de precio de los productos fortificados sea relativamente bajo, por ejemplo del 3-4% más para el arroz fortificado. Posiblemente se los podría subsidiar para asegurar que los pobres tengan acceso a los mismos. Además, hay otras intervenciones nutricionales directas tales como la promoción del amamantamiento, la educación nutricional, la desparasitación y las mejores prácticas de higiene, que siguen siendo críticas para reducir la desnutrición. VIII. Investigación operativa emergente y brechas en los conocimientos Cada vez se hace más necesario contar con una mejor herramienta de medición que capture la inseguridad alimentaria a nivel de los hogares. A diferencia de lo que ocurre con la pobreza de ingresos y los resultados nutricionales tales como el retardo en el crecimiento y el bajo peso, existe un menor acuerdo sobre cuál es una medida apropiada de la seguridad alimentaria a nivel del hogar e individual. La FAO publica cifras agregadas de desnutrición calórica o hambre como proxy de la inseguridad alimentaria. El PMA produce un mapa de vulnerabilidad y un puntaje de consumo de alimentos. El IFPRI calcula un índice global del hambre, que se mide como un promedio ponderado de la medida de hambre de la FAO, la incidencia del bajo peso y la mortalidad de menores de cinco años dentro de cada país. Todas estas medidas son variadas en cuanto a su metodología y suelen presentar resultados contradictorios. Además, existe una distinción muy limitada entre las medidas de seguridad alimentaria a nivel nacional y del hogar/individual. Es cada vez más necesario contar con un enfoque unificado para realizar la medición y seguimiento de la seguridad alimentaria a nivel del hogar a fin de identificar y monitorear los efectos de distintos tipos de shocks en los hogares vulnerables y focalizar las intervenciones en consecuencia. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 56 También es creciente la necesidad de entender las dinámicas que rigen la asignación de recursos en el hogar y de qué manera se modifican en épocas de crisis. Es importante comprender dichas dinámicas e incorporarlas en el diseño de las políticas. De otra forma, las intervenciones agregadas a nivel de los hogares, tales como las transferencias monetarias, corren el riesgo de perpetuar e incluso empeorar las desigualdades dentro de los hogares. Los instrumentos utilizados para las encuestas existentes tienen información limitada sobre el consumo de alimentos a nivel individual. Como resultado, la mayoría de los análisis de la seguridad alimentaria que se originan en dichos conjuntos de datos inevitablemente se basan en la disponibilidad de alimentos en contraposición con la ingesta efectiva. Es necesario explorar formas innovadoras, económicas y eficaces de incorporar módulos que permitan obtener información sobre las ingestas efectivas a nivel individual, ya que existen diferencias importantes en la seguridad alimentaria individual, en particular entre grupos de género, e inclusive dentro del mismo hogar. Finalmente, los economistas de los países que trabajan en diferentes productos del Banco tales como las EAP, PER y DPL están especialmente bien ubicados para resaltar la importancia de la nutrición en la agenda de políticas nacionales y pueden hacerlo reconociendo la naturaleza multisectorial de los insumos necesarios para mejorar los resultados nutricionales. Tales insumos comprenden las políticas comerciales que definen los porcentajes de derechos sobre los productos agrícolas, las políticas fiscales que orientan los subsidios a insumos agrícolas tales como fertilizantes y electricidad, temas regulatorios que determinan la organización del mercado de alimentos, transporte y logística, y la eficiencia de los programas gubernamentales, por ejemplo las transferencias monetarias, que apuntan a mejorar o proteger directamente el estado nutricional. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 57 MÓDULO C. Agricultura y desarrollo rural Yurie Tanimichi Hoberg, Anna Herforth, Meera Shekar, Aparajita Goyal La agricultura tiene una fuerte influencia en el consumo de alimentos y el estado nutricional. La influencia de la agricultura se maximiza cuando se considera explícitamente la nutrición y se miden los avances. I. Objetivos El objetivo general de este módulo es ofrecer orientación práctica para los Gerentes de Proyecto (TTL, por sus siglas en inglés) del Banco Mundial, los asociados de desarrollo, y los responsables de la ejecución en los países, a fin de maximizar los impactos nutricionales positivos de las inversiones agrícolas y minimizar las consecuencias negativas involuntarias sobre la nutrición. El apoyo del Banco Mundial a la agricultura tiene como objeto contribuir al cumplimiento del ODM 1 de reducción a la mitad de la pobreza y el hambre hacia 2015, y los indicadores correspondientes a la meta vinculada con el hambre que tienen que ver directamente con la nutrición, es decir, la prevalencia del bajo peso en los menores de cinco años, y la proporción de la población que no alcanza el nivel mínimo de consumo dietético calórico. Estos indicadores no necesariamente declinan simultáneamente. De los 21 países que ya han cumplido el objetivo de reducir a la mitad la proporción de la población que no alcanza el nivel mínimo de consumo dietético calórico, solamente seis están en camino de cumplir con la meta en materia de bajo peso.35 Entre los países que presentan avances insuficientes para reducir el bajo peso, Malí no ha logrado ningún avance.36 Los objetivos específicos de este documento orientativo son apoyar a los TTL, agencias asociadas y clientes de los países en sus esfuerzos para darles a las inversiones en agricultura una mayor sensibilidad hacia la nutrición de las siguientes formas: (1) mejorar el diseño de las inversiones y políticas de desarrollo agrícola y rural (AES, por sus siglas en inglés) para maximizar el impacto en los resultados nutricionales para los pobres; (2) medir el progreso de las actividades que afectan la nutrición a través del uso adecuado de indicadores de producto y de resultados, tal como indicadores de consumo alimentario; (3) minimizar las consecuencias nutricionales negativas involuntarias de las intervenciones y políticas agrícolas en la vida de los pobres, en especial las mujeres y los niños pequeños; (4) apoyar a los gobiernos y socios en el diseño de políticas sustentables y coherentes para mejorar los resultados nutricionales para los pobres. II. Fundamentos El mensaje de que la agricultura desempeña un importante papel en la nutrición (y viceversa) está cobrando relevancia dentro y fuera del Banco Mundial. Existe un considerable impulso mundial para conjugar las agendas de agricultura, seguridad alimentaria y nutrición de forma que las inversiones en un área tengan impactos positivos en las otras. El nuevo Marco y Hoja de Ruta del Movimiento para el Fomento de la Nutrición (SUN, por sus siglas en inglés)37 han identificado el desarrollo con sensibilidad nutricional en sectores clave como una de las dos prioridades más urgentes para enfrentar la desnutrición. La agricultura 35 Armenia, Georgia, Ghana, Jamaica, Nicaragua y Vietnam han cumplido con el objetivo relativo al hambre y están en camino de cumplir con el objetivo referido al bajo peso. 36 Los 10 países que presentan avances insuficientes en la reducción del bajo peso son Azerbaiján, Congo, Guyana, Malí, Marruecos, Myanmar, Nigeria, Santo Tomé y Príncipe, Islas Salomón, y Uruguay. Marruecos y Uruguay tienen datos limitados pero, en función de tasas anuales promedio de reducción del 1,2% y el 0,8%, respectivamente, parecen haber hecho avances insuficientes. Cinco países carecen de datos sobre los avances en materia de bajo peso: Chile, Cuba, Gabón, Kuwait, y San Vicente y las Granadinas, http://www.childinfo.org/undernutrition_tables.php. 37 El Movimiento SUN responde a la persistencia de altos niveles de desnutrición y desigual avance en pos del logro del ODM de reducir a la mitad la pobreza y el hambre para el año 2015. El marco SUN fue desarrollado por especialistas de gobiernos, instituciones académicas y de investigación, sociedad civil, empresas privadas, organismos de desarrollo y ONU, incluido el Banco Mundial. Cuenta con la adhesión de más de 100 organizaciones y fue lanzado en Washington en abril de 2010, www.scalingupnutrition.org. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 58 ocupa el primer lugar en la lista de sectores clave.38 Los líderes de 30 países clientes están preparados para aumentar las inversiones en nutrición mediante estrategias multisectoriales y se los conoce como los “países madrugadores de SUN”. (Véase la Sección A para mayores detalles del Movimiento SUN). Una serie de informes y trabajos también surgió de una conferencia internacional organizada por IFPRI en febrero de 2011 bajo el lema “Leveraging Agriculture for Improving Nutrition and Health” (Potenciando la agricultura para mejorar la nutrición y la salud). El logro de resultados nutricionales por medio de la agricultura ha sido tema de varios recientes análisis y notas de estrategia preparados por importantes asociados para el desarrollo tales como la FAO, el FIDA, la Comisión Europea, el Programa Feed the Future (Alimentemos el futuro) así como el Proyecto Infant and Young Child Nutrition, IYCN (Nutrición del lactante y el niño pequeño), ambos del USAID, el DfID, así como importantes organizaciones internacionales de la sociedad civil tales como World Vision, Save the Children UK, y Action Contre la Faim (ACF). (Véase el Anexo C-5 para una lista de análisis y estrategias recientes). El Banco Mundial también está prestando más atención a la necesidad de vincular la agricultura con la nutrición. Por ejemplo, en el ejercicio fiscal (FY, por sus siglas en inglés) 12 se estableció SecureNutrition, una nueva plataforma de conocimientos financiada por el Banco, para vincular la agricultura, la seguridad alimentaria y la nutrición.39 SecureNutrition es liderada por un equipo de Salud, Nutrición y Población (HNP), AES y Reducción de la Pobreza y Equidad (PRMPR). Su objetivo es involucrar a una comunidad de práctica en el intercambio de conocimientos, concientización y capacidad para apoyar intervenciones de seguridad alimentaria destinadas a mejorar los resultados nutricionales. Entre los principales destinatarios de SecureNutrition se cuentan los gerentes de proyectos del Banco. En el Banco hay una creciente demanda de conocimientos sobre formas de vincular la agricultura y la nutrición, en especial en la región de Asia meridional, donde estos recursos son aportados por la Iniciativa de Seguridad Alimentaria y Nutricional del Asia Meridional (SANFASI, por sus siglas en inglés). El fundamento más básico para que el Banco se involucre en esta vinculación es la importancia crítica que tiene la nutrición para el desarrollo de capital humano y, en última instancia, la reducción de la pobreza. En las siguientes secciones se analizan las singulares contribuciones de la agricultura y el desarrollo rural a la nutrición y por qué no se pueden dejar las acciones nutricionales a otros sectores ajenos al AES. También se explica de qué manera una mejor nutrición contribuye a los objetivos agrícolas centrales, se analizan brevemente las vías que llevan de la agricultura a la nutrición, y se recomiendan intervenciones prácticas para ser consideradas por los gerentes de proyectos de AES. III. ¿Por qué la agricultura es importante para la nutrición? Apoyando la misión del Banco Mundial de luchar contra la pobreza, AES trabaja para reducir la pobreza a través de un desarrollo rural y agrícola sostenible. La desnutrición está íntimamente ligada con la pobreza y el bienestar de los pequeños agricultores, y es una importante limitación para el desarrollo rural de los agricultores, que son la principal población objetivo de los proyectos de AES. Los agricultores desnutridos son menos productivos. Además, los niños con desnutrición calórica tienen menos probabilidades de asistir a la escuela. Estos niños de familias de pequeños agricultores tienen menores probabilidades de poder realizar la transición necesaria para abandonar la agricultura en pequeña escala y superar la trampa de la pobreza. La reducción de la pobreza y la mejora del bienestar de los agricultores vulnerables del mundo serán más significativas y sustentables si se enfrenta la desnutrición como parte del conjunto de medidas para la población rural, lo que en última instancia beneficiará a la población en los primeros 1000 días de vida (desde los -9 meses a los 24 meses) que son los de mayor vulnerabilidad.40 ¿Por qué deben preocuparse de la nutrición los gerentes de proyectos de AES? ¿Los sectores de salud y protección social no cubren el tema de nutrición en forma adecuada? La agricultura tiene un papel singular 38 La malnutrición se define como el trastorno resultante de la ingesta de una dieta no balanceada que carece de determinados nutrientes, es decir, desnutrición o ingesta excesiva, sobrepeso u obesidad, o una dieta mal proporcionada. Como se indica en la Sección A del informe, este documento se concentra primordialmente en la desnutrición. 39 La plataforma de conocimientos es alojada conjuntamente por HNP, AES y PRMPR y ha recibido financiamiento para los ejercicios 2012-2014 del Knowledge and Learning Council. Para mayor información véase: http://www.securenutritionplatform.org/Pages/Home.aspx 40 World Bank. 2006. Repositioning Nutrition as Central to Development. World Bank: Washington, D.C. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 59 y crítico en la mejora de los resultados nutricionales, por los motivos que se explican en las siguientes cinco razones: a. La agricultura es el sector mejor ubicado para afectar la producción de alimentos y el consumo de los alimentos nutritivos necesarios para una vida saludable y activa. El acceso físico y económico a alimentos nutritivos adecuados y asequibles es primordialmente función del sector agrícola a través del aumento de la producción y un mejor almacenamiento y procesamiento poscosecha. El papel especial de la agricultura en la producción y el consumo de alimentos la vuelve indispensable para permitir el acceso contínuo a las dietas nutricionalmente adecuadas (seguridad alimentaria). b. La agricultura tiene la influencia y el contacto más directos con la mayoría de los hogares del mundo en los que viven personas aquejadas de desnutrición calórica. Los beneficiarios de los típicos proyectos de ARD se superponen con quienes están más afectados por la desnutrición: los pobres rurales. El setenta y cinco por ciento de los pobres del mundo son rurales, y en su mayoría son pequeños agricultores. Cualquier actividad de desarrollo que llegue a esta población tiene un enorme potencial para impactar los factores que restringen el capital humano y el bienestar, de los que la nutrición es una parte esencial. Por ejemplo, los trabajadores de extensión agrícola tienen contacto directo y constante con los pequeños agricultores, y por lo tanto tienen una oportunidad singular para fortalecer los mensajes referidos al consumo de alimentos nutritivos. c. El crecimiento liderado por la agricultura favorece más a los pobres que el crecimiento no liderado por la agricultura; esto incrementa el potencial de la agricultura para mejorar la nutrición. El crecimiento agrícola es por lo menos dos veces más efectivo para la reducción de la pobreza que el crecimiento del PIB que se origina fuera de la agricultura y, en consecuencia, favorece a los pobres.41 El crecimiento liderado por la agricultura ha promovido declinaciones más rápidas en la desnutrición (si bien todavía insuficientes) que el crecimiento no agrícola.42 d. Un gran porcentaje de las mujeres rurales están empleadas en el sector agrícola formal o informal. Las mujeres contribuyen con más del 50 por ciento de la fuerza laboral agrícola en muchos países en desarrollo. Las inversiones en AES tendrán un gran impacto directo en los resultados nutricionales para todo el hogar a través de un aumento de los ingresos discrecionarios y una menor carga de trabajo para las mujeres. e. Los proyectos agrícolas pueden causar perjuicios nutricionales involuntarias. El estado nutricional de los miembros del hogar es fuertemente influenciado por el agua limpia, la ocurrencia de enfermedades, la calidad de los alimentos y las prácticas de cuidado infantil. Se ha documentado que algunas intervenciones agrícolas han dado lugar a varias consecuencias involuntarias, tales como reducir el tiempo del que disponen las mujeres para el cuidado infantil. Al final de este módulo se ha incluido una lista de posibles perjuicios y estrategias de mitigación (véase la Tabla C-2). IV. ¿Por qué la nutrición es importante para la agricultura? El vínculo entre agricultura y nutrición tiene beneficios recíprocos. Mejorar la nutrición puede beneficiar el desempeño del sector agrícola por lo menos en las cuatro formas siguientes: a. Una mejor nutrición significa un mayor bienestar de los pequeños agricultores. Reducir la desnutrición de las personas más vulnerables del mundo es esencial para la misión del Banco Mundial de reducir la pobreza y central para el rol del ARD de reducir la pobreza y mejorar el bienestar de los agricultores vulnerables en los “tres mundos de la agricultura” presentados en el Informe sobre el desarrollo mundial de 2008, es decir, con base en la agricultura, transformador y urbanizado. Cuando los proyectos agrícolas mejoran la nutrición, alcanzan más plenamente el objetivo de mejorar el bienestar de los agricultores y de los pobres que residen en las áreas rurales. 41 Banco Mundial. 2008. Informe sobre el desarrollo mundial 2008: Agricultura para el desarrollo. 42 Webb, P. y Block, S. 2011. Support for agriculture during economic transformation: Impacts on poverty and undernutrition. PNAS, www.pnas.org/ cgi/doi/10.1073/pnas.0913334108. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 60 b. Las inversiones en nutrición mejoran el capital humano y tienen un impacto positivo en la productividad agrícola. Los pequeños agricultores suelen formar parte de las poblaciones que tienen mayores probabilidades de desnutrición calórica. Las mujeres que son pequeñas agricultoras, que en muchos casos constituyen la mayoría de la fuerza laboral agrícola, tienen una probabilidad desproporcionadamente alta de sufrir desnutrición calórica. La desnutrición explica el 11 por ciento del total de AVAD perdidos a nivel mundial, y hasta un cuarto de los AVAD en los países con alta mortalidad.43 Esto, naturalmente, se refleja en una pérdida de productividad agrícola.44 La evidencia muestra que cuando los agricultores sufren de desnutrición calórica, son menos productivos. Un análisis determinó que cada aumento del uno por ciento en la talla está asociado con un cuatro por ciento de incremento en los jornales agrícolas.45 La anemia por deficiencia de hierro redunda en una menor capacidad laboral.46 En un contexto agrícola, está demostrado que la anemia reduce la productividad el 17 por ciento.47 En términos globales, la malnutrición reduce los ingresos de toda la vida en el 10 por ciento o más, y disminuye el PIB el 2-3 por ciento en los países más afectados.48 Se ha comprobado que la inversión en capital humano, incluida la nutrición, aumenta la productividad de manera consistente.49 c. Los conocimientos nutricionales pueden ser un incentivo adicional para realizar la transición a un modelo de producción diversificada. La transición de los hogares a una producción diversificada es un objetivo frecuentemente citado en el sector agrícola como medio para incrementar el ingreso de los hogares, minimizar la exposición a los riesgos y promover la resiliencia ecosistémica. La educación e información nutricional se puede aprovechar para la aumentar la oferta y la demanda de vegetales, frutas, legumbres, pescado, y productos animales de alto contenido nutritivo. Para los agricultores, los conocimientos nutricionales constituirían un incentivo adicional para diversificar su modelo de producción, incluyendo cultivos nutritivos de alto valor, más allá de los incentivos ampliamente reconocidos de reducir la exposición al clima, el estrés biótico o los shocks de precios. Además, el conocimiento nutricional de los consumidores puede incrementar sustancialmente la demanda de productos nutritivos de alto valor, y aumentar los ingresos de los agricultores que los cultiven.50 d. La adopción de una perspectiva nutricional probablemente permita mejorar la participación y el empoderamiento de la mujer, con importantes efectos sobre los ingresos y la productividad, además de la nutrición y la equidad de género. Las mujeres son aproximadamente la mitad de los agricultores del mundo. En algunos países, la proporción es mucho más alta. En Asia meridional, las mujeres aportan hasta el 90 por ciento de la mano de obra requerida para el cultivo de arroz.51 Las mujeres representan el 70 por ciento de la mano de obra agrícola y realizan el 80 por ciento del procesamiento de alimentos en África.52 La equidad de género es una prioridad institucional del 43 Black, R.E., Allen, L.H., Bhutta, Z.A., Caulfield L.E., de Onis, M., Ezzati, M., Mathers, C. J. Rivera et al. Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet 371:243-60; Organización Mundial de la Salud Informe sobre la salud en el mundo 2002: Reducir los riesgos y promover una vida sana. Ginebra: OMS. 44 D.E. Sahn. “The impact of poor health and nutrition on labor productivity, poverty, and economic growth in Sub-Saharan Africa,” en The African Food System and Its Interaction with Human Health and Nutrition, P. Pinstrup-Andersen, ed. (Ithaca, NY: Cornell University Press/UNU Press); McNamara, P.E., Ulimwengu, J.M., y K.L. Leonard. 2010. Do Health Investments Improve Agricultural Productivity? International Food Policy Research Institute Discussion Paper. 45 Haddad, L.J., H.E. Bouis. 1991. The impact of nutritional status on agricultural productivity: wage evidence from the Philippines. Oxford Bulletin of Economics and Statistics 53(1): 45-68. 46 Haas J.D, Brownlie, T. 2001. Iron deficiency and reduced work capacity: A critical review of the research to determine a causal relationship. J Nutrition 131: 676S-690S. 47 Basta, S.S., Soekirman, Karyadi, D., y N.S. Scrimshaw. 1979. Iron deficiency and productivity of adult males in Indonesia. American Journal of Clinical Nutrition 32, 916-925. 48 Harold Alderman. 2005 “Linkages between Poverty Reduction Strategies and Child Nutrition: An Asian Perspective.” Economic and Political Weekly 40 (46):4837–42; World Bank. 2006. Repositioning Nutrition as Central to Development. World Bank: Washington, D.C. 49 Banco Mundial 2008. Informe sobre el desarrollo mundial 2008: Agricultura para el desarrollo. 50 Por ejemplo, una ONG de Kenia (Farm Concern International) ganó un premio del CGAP Banco Mundial por su enfoque en la comercialización orientada a la nutrición, aplicado a verduras de hoja africanas, impulsando el incremento del valor de estos productos hortícolas el 213 por ciento en cinco años y generando un sustancial aumento del ingreso y el interés de los agricultores por cultivarlas. C. Irungu 2007. “Analysis of markets for African leafy vegetables within Nairobi and its environs”, Global Facilitation Unit for Underutilized Species (GFU); Ewbank, R. Nyang, M.; Webo, C. y P. Roothaert. 2007. “Socio-Economic Assessment of Four MATF-Funded Projects”, FARM-Africa Working Paper No. 8, http://www.farmafrica.org.uk/smartwe“/news-views/resources/4. 51 International Food Policy Research Institute. 2011. Agriculture, Nutrition, Health: Exploiting the Links. Washington, D.C. IFPRI: 52 Cramer L.K., S.K. Wandira. 2010. Strengthening the Role of Women in the Food Systems of Sub-Saharan Africa to Achieve Nutrition and Health Goals. En: The African Food System and Its Interaction with Human Health and Nutrition, P. Pinstrup-Andersen, ed. (Ithaca, NY: Cornell University Press/UNU Press). Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 61 Banco Mundial, y por lo tanto también lo es para el AES. La mayoría de los proyectos de AES miden la participación en los proyectos como un indicador de equidad de género. La retención de la participación femenina puede mejorar si los proyectos de AES adoptan una perspectiva de nutrición. Aparte de sus medios de subsistencia, las principales demandas de tiempo de las mujeres agricultoras se relacionan con el cuidado y la alimentación de los lactantes y niños. Los proyectos agrícolas que no tienen en cuenta el importante papel de la mujer en el cuidado de los niños pueden experimentar un rezago en la participación femenina. Estructurar los programas para que las mujeres que tienen niños pequeños puedan atender al cuidado de sus bebés/niños pequeños puede aumentar la participación femenina y mejorar los resultados de los proyectos. Si las mujeres tuvieran el mismo acceso a los recursos productivos que los hombres, aumentarían los rendimientos de sus tierras el 20-30 por ciento, elevando la producción agrícola total en los países en desarrollo el 2,5-4 por ciento y reduciendo el número de personas hambrientas a nivel mundial el 12-17 por ciento.53 Implementando sus programas de forma que las mujeres puedan cumplir con sus múltiples funciones, los proyectos de AES pueden cumplir con un triple objetivo: lograr una mayor sensibilidad nutricional (las necesidades de cuidado y alimentación de los niños y madres), mejorar la equidad de género y, en forma concomitante, impulsar los objetivos centrales de productividad de los proyectos de AES. En resumen, la evidencia muestra que cuando las inversiones en AES tienen objetivos nutricionales explícitos que son monitoreados y medidos durante el transcurso del proyecto, pueden preverse resultados positivos tanto en términos de nutrición como de resultados de AES. V. Vías de conexión de la agricultura con la nutrición y evidencia disponible La agricultura puede tener diferentes grados de impacto en los resultados nutricionales a través de diferentes vías,54 algunas de las cuales son más fuertes que otras (véase la Tabla C-1). La evidencia disponible ha mostrado que entre estas cinco vías posibles, las vías referidas al consumo del hogar y el empoderamiento de la mujer, incluido el control de los recursos económicos son las que tienen un vínculo mucho más estrecho al estado nutricional y tienen el impacto mas fuerte. Tabla C- 1. Las cinco vías que vinculan la agricultura con la nutrición Vía Potencia de la vía 1) Aumentar el crecimiento macroeconómico general efecto modesto 2) Aumentar el acceso a los alimentos mediante mayor producción y menores efecto modesto precios de los alimentos 3) Aumentar el ingreso del hogar mediante la venta de productos agrícolas efectos variables 4) Aumentar la producción de alimentos con densidad nutricional para alguna evidencia consumo del hogar 5) Empoderar a las mujeres mediante intervenciones agrícolas focalizadas fuerte evidencia Fuente: Adaptado de Banco Mundial 2007. 53 FAO 2011. El estado mundial de la agricultura y la alimentación 2010-11, Roma, tomado de la cita en el Informe sobre el Desarrollo Mundial 2012 54 Existen diferentes maneras de categorizar las vías de conexión entre la agricultura y la nutrición, dependiendo del nivel de detalle. El Banco Mundial (2007) utiliza cinco, mientras que el IFPRI identifica cuatro vías (excluyendo el crecimiento macroeconómico. TANDI (2010) describe siete vías, que son esencialmente las mismas que se indican aquí (excluyendo el crecimiento macroeconómico) pero desagregadas en mayor detalle. La Vía 3, que se menciona aquí, se divide en dos vías separadas (una que vincula el ingreso del hogar, el gasto en alimentos y el resultado nutricional, y otra vía que vincula el ingreso del hogar, los gastos en rubros distintos de los alimentos, el estado de salud y el resultado nutricional), y la Vía 5 se divide en tres funciones de empoderamiento de la mujer. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 62 A. Vía 1. Crecimiento macroeconómico nacional El crecimiento económico a partir de la agricultura tiene un efecto modesto sobre la desnutrición.55 Un análisis longitudinal reciente determinó que el ingreso agrícola per cápita estaba asociado de manera más fuerte con reducciones en el retardo en el crecimiento que el ingreso no agrícola, presumiblemente porque el crecimiento derivado de la agricultura beneficia a los pobres más que el crecimiento derivado de otros sectores.56,57 Sin embargo, las reducciones absolutas en el retardo del crecimiento eran modestas; una duplicación del ingreso agrícola per cápita estaba asociada con una declinación del 21 por ciento en el retardo en el crecimiento.58 Un análisis del Banco Mundial muestra un efecto de una magnitud similar, con una reducción del 15 por ciento en el retardo del crecimiento y una disminución del 11 por ciento en el bajo peso a partir de una duplicación del PIB total (véase el Módulo B). La Figura C-1 que sigue muestra la falta de una correlación transversal entre el bajo peso infantil y el PIB agrícola (ajustado por el tamaño de la población agrícola).59 Algunos análisis longitudinales informan no haber encontrado una correlación significativa entre el crecimiento económico anual y reducciones en el retardo del crecimiento.60 En India, los estados con un rápido crecimiento agrícola entre 1992 y 2005 presentaban cambios inconsistentes en la desnutrición durante el mismo período, mientras que a nivel general, la correlación parecía ser positiva. Algunos estados no presentaban mejoras en las tasas de retardo en el crecimiento o bajo peso y en un estado había aumentado el bajo peso en las mujeres.61 En términos globales, el efecto del crecimiento del PIB sobre la desnutrición parece más fuerte en el caso del crecimiento derivado de la agricultura que en el que no se deriva de ésta; no obstante, el efecto es muy modesto. En el Módulo B de esta nota orientativa puede encontrarse más información sobre la relación entre crecimiento económico y desnutrición. 55 El retardo en el crecimiento (baja talla para la edad) y el bajo peso (bajo peso para la edad) son dos indicadores diferentes de desnutrición; se han realizado estimaciones del efecto que tienen los cambios del PIB en ambos indicadores. 56 Al mismo tiempo, la prevalencia de la obesidad aumentó a una tasa mayor con el crecimiento agrícola que con el no agrícola. 57 Webb, P. y Block, S. 2011. Support for agriculture during economic transformation: Impacts on poverty and undernutrition. PNAS, www.pnas.org/cgi/ doi/10.1073/pnas.0913334108. 58 Esta estimación era inferior (alrededor del 15 por ciento de reducción con una duplicación del PIB agrícola en el rango de los países de ingresos medios-bajos) cuando se controlaba por ingreso per cápita global. 59 En India, que representa alrededor de un tercio de la población mundial de niños con desnutrición calórica, el fuerte crecimiento agrícola ha dado lugar a reducciones en la desnutrición. A pesar de importantes aumentos en la producción de alimentos, debido a la Revolución Verde desde 1965 hasta comienzos de los años ochenta, las tasas de desnutrición infantil no cayeron de manera concomitante. De hecho, las tasas de desnutrición en India continúan estancadas en niveles inaceptablemente elevados en la actualidad (casi la mitad de todos los niños sufren de retardo en el crecimiento, el 48 por ciento). En contraste, la mayoría de los países africanos – a pesar de constantes desafíos en materia de seguridad alimentaria y agricultura – tienen menores tasas de desnutrición infantil en comparación con la mayoría de los países de Asia meridional (si bien las tasas absolutas siguen siendo altas). 60 Según lo informado en “A Life Free from Hunger”, Save the Children UK, 2012. 61 Gillespie, S. and S. Kadiyala. 2012. “Exploring the Agriculture-Nutrition Disconnect in India,” en S. Fan y R. Pangya-Lorch, compaginadores. Reshaping Agriculture for Nutrition and Health. Washington, DC: International Food Policy Research Institute. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 63 Figura C- 1. Comparación del vínculo entre PIB agrícola y bajo peso infantil en distintos países 50 45 Yemen India % underweight (children < age 5) 40 Madagascar 35 Burundi Eritrea Ethiopia Somalia Lao PDR 30 Myanmar Pakistan Cambodia DR Congo 25 Central African Republic Mauritania Sri Lanka Togo Guinea Philippines 20 Papua New Guinea Guatemala Haiti Benin Indonesia Namibia Tanzania, United Malawi Republic of Gambia 15 Equatorial Uganda Guinea-Bissau Guinea Bhutan Congo Botswana 10 Morocco Gabon Suriname Dominican Republic El Honduras Panama Ecuador Egypt 5 Colombia Salvador Uruguay Mongolia Peru Uzbekistan Jordan Kazakhstan Mexico Kyrgyzstan Paraguay 0 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 Agricultural GDP of the agricultural population ($ constant 2000 prices) Fuente: El estado mundial de la infancia, UNICEF 2009, FAO Anuario Estadístico 2009. B. Vía 2. Mayor producción de alimentos, reducción de precios Aumentar la disponibilidad calórica de los alimentos es una herramienta cruda para enfrentar la seguridad alimentaria y la nutrición. Distintas intervenciones agrícolas, de ser implementadas con eficacia, darán como resultado una reducción de los precios de los alimentos debido a la mayor producción, la mayor eficiencia de los canales de comercialización, o una reducción de las políticas distorsivas, incluidas las políticas comerciales, etc. Una reducción en el precio de los alimentos eleva el ingreso relativo de los hogares para los que son consumidores netos, en teoría dando como resultado un mejor acceso económico a los alimentos o a la atención médica, como se analiza en la Vía 3. Es importante, sin embargo, que los “alimentos” son conocidos como todos los alimentos necesarios para una vida saludable y activa.62 Cuando los alimentos son interpretados como siengo iguales a las calorías, la conección con la nutrición es muy débil. La oferta calórica nacional se correlaciona con una menor desnutrición pero no la determina. Un análisis descriptivo de muchos países muestra que la oferta calórica per cápita (incluidas las importaciones) se correlaciona con una menor desnutrición, en especial a los suministros de energía per cápita más bajos (por debajo de 2.300 kcal/persona).63 Si bien la tendencia es significativa, lo que sobresale es la varianza: a ese nivel de calorías, las tasas de bajo peso cubren un rango que va desde aproximadamente el 10 por ciento hasta el 70 por ciento. La correlación entre el suministro calórico y la desnutrición dentro del África subsahariana parece ser más débil que en otras regiones. Como ya se señaló anteriormente, de todos los países que están alcanzado la meta del ODM 1 de reducir el hambre a la mitad, menos de un tercio ha realizado insuficientes avances para reducir a la mitad el bajo peso, mostrando la limitada traducción de disponibilidad nacional de calorías a mejoras nutricionales. 62 La FAO define la “seguridad alimentaria” como “una situación que existe cuando todas las personas, en todo tiempo, tienen accesso físico y económico a alimentos nutritivos en cantidad y seguridad adecuada para satisfacer a sus requisitos diarios y sus preferencias alimenticias para una vida active y saludable. FAO 1996: World Food Summit Declaration and Plan of Action. Rome. 63 Smith, L.C. and L. Haddad. 2000. Explaining child malnutrition in developing countries: A Cross-Country Analysis, International Food Policy Research Institute, Washington D.C. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 64 Al interior de los países se han observado asociaciones limitadas entre producción de cultivos básicos y estado nutricional. Por ejemplo, en Vietnam, un importante exportador de arroz, el 36 por ciento de los niños sufre de retardo en el crecimiento y el 19 por ciento tiene bajo peso. Un análisis de el delta del Mekong en Vietnam financiado por el Banco Mundial mostró que las provincias con los niveles más altos de producción de arroz eran precisamente aquellas que tenían las tasas más elevadas de retardo en el crecimiento infantil.64 Algunas provincias que lideraban la expansión de las exportaciones de arroz tenían una menor reducción de la desnutrición que otras provincias cuya producción de arroz declinaba al dedicarse la tierra a horticultura y acuacultura. Un factor en la desconexión entre la producción de alimentos y los resultados nutricionales podría ser la práctica persistente de definir y medir la comida en términos de calorías (cantidad) en lugar de concentrarse en la diversidad (calidad) de los alimentos necesarios.65 En el caso de los países de bajos ingresos, la mayor parte de las investigaciones realizadas hasta ahora sobre las elasticidades-precio de la demanda se ha concentrado en las calorías, y por lo tanto no ha aportado información sobre los cambios de precios relativos de los alimentos con densidad de nutrientes u otros factores, tales como los patrones de enfermedad. Un estudio reciente muestra que en Java Central los precios de los alimentos no básicos se incrementaron sustancialmente más que el de los amiláceos durante la crisis de los precios de los alimentos de 1999. Estos aumentos de precios estuvieron acompañados por fuertes reducciones en el consumo de carne, pescado, verduras, frutas, huevos y leche.66 C. Vía 3. Incremento de los ingresos Aumentar el ingreso del hogar tiene efectos variables sobre la nutrición. En promedio, la pobreza y la desnutrición están correlacionadas, y la salida de la pobreza es importante para una mejor nutrición. De hecho, el objetivo último de alto nivel de la mayoría de los proyectos agrícolas— con frecuencia más allá del objetivo de desarrollo del proyecto (PDO, por sus siglas en inglés)—es mejorar el bienestar general de los beneficiarios, en especial su ingreso familiar. La expectativa general es que al incrementarse el ingreso del hogar mejorarán los resultados nutricionales, principalmente al aumentar la capacidad de los hogares para comprar y consumir alimentos que son más nutritivos y/o pagar para recibir más y mejor atención médica, de modo de mejorar la salud de los miembros del hogar. No obstante, la evidencia muestra que el ingreso del hogar no conduce necesariamente a un mejor estado nutricional de sus miembros más vulnerables.67 Un ejemplo particularmente notable es que el 40 por ciento de los niños de Etiopía sufren de retardo en el crecimiento, inclusive en el quintil más rico (véase la Figura C-2).68 En India, unas tasas de retardo en el crecimiento igualmente elevadas en el quintil más alto del ingreso, solamente declinaron marginalmente y persisten en el 25 por ciento, aproximadamente, a pesar del rápido crecimiento económico.69 El Módulo B de esta nota orientativa muestra muchos ejemplos de países donde la reducción de la pobreza no se encuentra acompañada por una reducción en la desnutrición. 64 Banco Mundial 2011. Borrador de informe inédito. Vietnam’s Mekong Delta Region: Malnutrition Amongst Plenty. Can Tho University. 65 Otros factores en esta desconexión pueden ser las lacunas entre la producción, consumo, y utilización de alimentos por el cuerpo, por ejemplo, debido a factores que tienen que ver con enfermedad en vez de alimentación. 66 Skoufias, E., Tiwari, S., H. Zaman . 2011. Can we rely on cash transfers to protect dietary diversity during food crises? Policy research working paper 5548. World Bank. 67 World Bank. 2006. Repositioning Nutrition as Central to Development. World Bank: Washington, D.C. 68 Reproducido del Perfil de nutrición nacional correspondiente a Etiopía elaborado por el Banco Mundial, www.worldbank.org/nutrition/profiles. 69 India National Family Health Survey (NFHS-3), India, 2005-06. Mumbai: International Institute for Population Sciences; Calverton, Maryland, USA: ICF Macro. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 65 Figura C- 2. Etiopía: prevalencia del retardo en el crecimiento en menores de 5 años (por quintiles del ingreso) Superior Cuarto Medio Segundo Más pobres 0 10 20 30 40 50 60 Prevalencia del retardo de crecimiento en menores de cinco años (%) Fuente: DHS 2005 (cifras basadas en los Estándares de crecimiento infantil de la OMS de 2006). Reproducido del perfil nutricional de Etiopía, Banco Mundial. La evidencia empírica muestra un impacto limitado en la nutrición en el caso de hogares cuyo ingreso aumenta a consecuencia de la agricultura comercial. Un análisis de la literatura realizado por el Banco Mundial (2007) concluye: “En términos generales, los esquemas de cultivos comerciales (ya sean cultivos básicos u otros) no tuvieron un impacto significativo –negativo o positivo—sobre el estado nutricional de los niños”. Sin embargo, en general el ingreso de los hogares mejoró en concordancia con los objetivos primordiales de los proyectos de cultivos comerciales. Los efectos sobre el consumo fueron variables y dependían de la magnitud del aumento del ingreso, qué proporción del mayor ingreso era controlado por las mujeres, y los cambios en los precios relativos. Al evaluar el impacto del ingreso en la nutrición, la evidencia disponible muestra que es importante observar no solamente datos a nivel del hogar sino también datos desagregados por género. El acceso de las mujeres al ingreso tiene una fuerte correlación con una mejor nutrición en muchos contextos.70,71 Puede ser que la asignación de recursos al interior del hogar es más allá de las actividades del proyecto, pero en realidad, el diseño de los proyectos de agricultura, los cuales incluyen materias primas productos básicos son focalizados y quién puede venderlos, tiene un fuerte efecto en el control de los recursos por parte de las mujeres.72,73,74 70 Con frecuencia, también hay compensaciones entre el tiempo y los ingresos en los resultados de estado nutricional; se ha demostrado que tanto el tiempo materno como los ingresos maternos son importantes para la nutrición. 71 UNICEF 2011. Gender Influences on Child Survival, helath and Nutrition: A Narrative Review. UNICEF and Liverpool School of Tropical Medicine; Smith, L.C., Ramakrishnan, U., Ndiaye, A., Haddad, L., R. Martorell. 2003. The importance of Women’s Status for Child Nutrition in Developing Countries. IFPRI Research Report 131. Washington D.C.: IFPRI. 72 Un ejemplo negativo proviene de Gambia, donde un proyecto de irrigación de arroz en gran escala tuvo como resultado un ingreso total más alto para los hogares beneficiarios, pero una menor equidad en el trabajo y el control de los recursos: el ingreso discrecional de las mujeres disminuyó y al mismo tiempo aumentó su compromiso laboral. A la inversa, una intervención en el sector lechero en Kenia tuvo como consecuencia una participación significativa en el ingreso para las mujeres. 73 J. Dey. 1981. “Gambian Women: Unequal Partners in Rice Development Projects,” Journal of Development Studies 17 (3). 74 Mullins, G., Wahome, L., Tsangari, P., y L. Maarse. 1996. “Impacts of Intensive Dairy Production on Smallholder Farm Women in Coastal Kenya,” Human Ecology 24 (2): 231–53. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 66 D. Vía 4. Consumo hogareño Aumentar la producción de alimentos densos en nutrientes para el consumo hogareño muestra alguna evidencia de mejorar las dietas y el estado de micronutrientes. En los hogares que consumen al menos parte de lo que producen, un aumento en la producción puede afectar directamente la dieta y el estado nutricional de los miembros del hogar. La evidencia indica que los impactos dietéticos difieren en función del tipo de alimento que produce el hogar. Es decir, el efecto de la producción sobre la dieta no puede explicarse únicamente por el valor monetario de los alimentos. Esta vía es particularmente importante en contextos en los que el acceso a los mercados es limitado y los hogares dependen habitualmente de la autoproducción de algunos componentes de su dieta. La mejor evidencia de los efectos nutricionales de una mayor producción para consumo hogareño se encuentra en el aumento de la producción en pequeña escala orientada hacia los alimentos densos en nutrientes. Se puede aumentar la producción de alimentos nutritivos de tres maneras diferentes: a. Agregar la producción de alimentos específicos, densos en nutrientes, tales como frutas y verduras, pescado y carnes; b. Aumentar el contenido nutricional de los alimentos producidos, por ejemplo mediante la biofortificación de los cultivos,75 la fertilización mineral, y la fortificación industrial de los alimentos. c. Mejorar la preservación de alimentos nutritivos para tener acceso todo el año y eliminar la escasez estacional de alimentos. La evidencia apoya la conexión entre diversificación de cultivos, calidad dietética y estado de micronutrientes. En un reciente análisis de las intervenciones agrícolas para mejorar la nutrición –financiado por el DfID—se observó que con muy pocas excepciones, los programas de huertas aumentaban el consumo de frutas y hortalizas; las intervenciones en acuacultura y pequeñas pesquerías aumentaban el consumo de pescado; y los proyectos de desarrollo lechero incrementaban el consumo de leche.76 En contextos en los que las dietas están basadas principalmente en almidones, el consumo de estos alimentos nutritivos tiene muchas probabilidades de acercar los patrones dietéticos a los recomendados globalmente y en muchos países.77 Existe alguna evidencia de que el consumo de estos alimentos incrementó la ingesta y el estado de micronutrientes, en especial de vitamina A.78 Los estudios que han analizado la conexión entre la diversidad de los cultivos y la diversidad dietética en los pequeños agricultores han encontrado correlaciones positivas.79 También se ha demostrado que los cultivos biofortificados mejoran las ingestas de vitamina A y de hierro, aliviando dos de las deficiencias que causan una importante cantidad de muertes y discapacidades.80 La estacionalidad de la producción de alimentos densos en nutrientes puede ser importante, ya que típicamente son mucho más perecederos que los granos básicos.81 Las estaciones con 75 La biofortificación es un método de desarrollo de cultivos para aumentar su valor nutricional. La biofortificación difiere de la fortificación ordinaria (o fortificación industrial de los alimentos) porque se centra en hacer que los alimentos vegetales sean más nutritivos en su composición natural, en lugar de agregar nutrientes a los alimentos cuando se los está procesando. Entre las organizaciones importantes involucradas en biofortificación cabe mencionar un programa del CGIAR denominado HarvestPlus (www.harvestplus.org principalmente centrado en África y Asia) y AgroSalud (www.agrosalud.org que se concentra en América Latina). El IRRI también está involucrado en la biofortificación del arroz. 76 Masset, E, Haddad, L., Cornelius, A., J. Isaza-Castro. 2012. “Effectiveness of agricultural interventions that aim to improve nutritional status of children: systematic review.” BMJ, v.344. Acceso abierto, disponible en http://www.bmj.com/content/344/bmj.d8222. 77 Repositorio de la FAO de Guías alimentarias, http://www.fao.org/ag/humannutrition/nutritioneducation/fbdg/en/. 78 Masset, E, Haddad, L., Cornelius, A., J. Isaza-Castro. 2012. “Effectiveness of agricultural interventions that aim to improve nutritional status of children: systematic review.” BMJ, v.344. Acceso abierto, disponible en http://www.bmj.com/content/344/bmj.d8222; Leroy, J. y E.A. Frongillo. 2007. “Can interventions to promote animal production ameliorate undernutrition? J Nutr 137: 2311-16. 79 Remans, R., Flynn, D.F.B., DeClerck, F., Diru, W., J. Fanzo et al. 2011. “Assessing Nutritional Diversity of Cropping Systems in African Villages.” PLoS ONE 6(6): e21235. doi:10.1371/journal.pone.0021235; A. Herforth. “Promotion of Traditional African Vegetables in Kenya and Tanzania: A Case Study of an Intervention Representing Emerging Imperatives in Global Nutrition” (Ph.D. diss. Cornell University, 2010); Torheim, L.E., Ouattara, F., Diarra, M.M., Thiam, F., Barikmo, I., Hatloy, A. y A. Oshaug. 2004. “Nutrient adequacy and dietary diversity in rural Mali: Association and determinants,” European Journal of Clinical Nutrition 58, 594–604. doi:10.1038/sj.ejcn.1601853. 80 Low, J., Arimond, M., Osman, N.,Cunguara, B., Zano, F. y D. Tschirley. 2007. “A Food-Based Approach Introducing Orange-Fleshed Sweet Potatoes Increased Vitamin A Intake and Serum Retinol Concentrations among Young Children in Rural Mozambique,” Journal of Nutrition 137; Haas, J. D., Beard, J. L., Murray-Kolb, L.E., del Mundo, A.M., Felix, A., Gregorio, G.B. 2005. “Iron-biofortified rice improves the iron stores of non-anemic Filipino women,” Journal of Nutrition, 135: 2823-2830. 81 World Bank. 2007. Pathways from agriculture to nutrition: Pathways, Synergies and Outcomes, http://siteresources.worldbank.org/EXTARD/ Resources/Final.pdf; M. Ruel. 2001. “Can Food-Based Strategies Help Reduce Vitamin A and Iron Deficiencies? A Review of Recent Evidence,” Food Policy Review 5. International Food Policy Research Institute. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 67 bajas existencias afectan el crecimiento infantil y las tasas de desnutrición cíclicas debido a la privación de calorías y micronutrientes. La educación nutricional aumenta los efectos del consumo dietético, y también el potencial para la demanda del consumidor. Si bien la mayor producción de alimentos nutritivos podría tener algún impacto independiente en el consumo dietético y el estado de micronutrientes, la evidencia muestra que la educación nutricional referida a dichos alimentos potencia fuertemente el efecto.82 Un análisis de estrategias basadas en los alimentos destinadas a reducir la deficiencia de hierro y vitamina A determinó que solamente las intervenciones basadas en los alimentos con educación, marketing social, o medios masivos demostraron tener impacto en los resultados nutricionales.83,84 E. Vía 5. Empoderamiento de la mujer Empoderar a las mujeres presenta evidencia fuerte de mejorar la nutrición. Existe evidencia fuerte que indica que mejorar el estatus de las mujeres, en particular cuando se lo combina con educación nutricional, tiene un impacto nutricional positivo. En un análisis de múltiples países se determinó que las mejoras en el estatus y educación de las mujeres eran responsables de más de la mitad de las reducciones en el bajo peso infantil en el período 1970-1995.85 El bajo estatus y poder de decisión de la mujer en Asia meridional es una buena parte de la explicación del “enigma asiático”: la existencia de tasas de desnutrición (a pesar de un crecimiento económico superior) mayores que en África subsahariana. Dado que el género, al igual que la nutrición, no es un sector, la posibilidad de mejorar el estatus de las mujeres y la equidad de género depende, en la práctica, de otros sectores. Entre todos los aspectos del empoderamiento de las mujeres, los más relevantes para la nutrición son: (i) mejorar el acceso de las mujeres a los recursos y su control sobre los mismos, primordialmente los ingresos; y (ii) reducir las restricciones de tiempo. Aumentar el ingreso discrecional de las mujeres. Un conjunto importante de evidencia proveniente de muchas regiones determina de manera consistente que los ingresos controlados por las mujeres tienen un efecto positivo significativamente mayor en la nutrición infantil y la seguridad alimentaria del hogar que el ingreso controlado por los hombres.86 Los proyectos que aumentan la probabilidad de que las mujeres puedan controlar los recursos resultantes de su trabajo—a través de la inclusión en la capacitación y las oportunidades de mercado para los cultivos y productos animales que venden las mujeres, por ejemplo— mejoran la equidad de género y es probable que también mejoren la nutrición. Reducción de las restricciones laborales y de tiempo. Es necesario alcanzar un cuidadoso equilibrio entre las ganancias nutricionales derivadas de los mejores ingresos y las potenciales pérdidas debidas a la mayor carga de tiempo. Los proyectos agrícolas que incrementan el tiempo o el trabajo de las mujeres pueden tener consecuencias negativas involuntarias. Cuando no se dispone de servicios asequibles de cuidado infantil, el cuidado de los bebés puede ser delegado en otros hermanos (en general las hijas mayores), es posible que se amamante menos a los niños, se limite el tiempo para la preparación de comidas dando como resultado dietas menos nutritivas, menores probabilidades de que los miembros de la familia accedan a servicios de salud, posibles efectos negativos sobre otra producción agrícola, y las mujeres pueden evitar oportunidades de ganar ingresos no agrícolas.87 Una excesiva actividad materna 82 World Bank. 2007. Pathways from agriculture to nutrition: Pathways, Synergies and Outcomes, http://siteresources.worldbank.org/EXTARD/ Resources/Final.pdf; Berti, P.R, Krasevec, J. y S. Fitzgerald. 2004. “A review of the effectiveness of agriculture interventions in improving nutrition,” Public Health Nutrition 7 (5): 599-609. 83 M. Ruel. 2001. “Can Food-Based Strategies Help Reduce Vitamin A and Iron Deficiencies? A Review of Recent Evidence,” Food Policy Review 5. International Food Policy Research Institute. 84 Estos estudios se han centrado en la producción y consumo a nivel del hogar; el efecto de los cambios de precio en el consumo de alimentos nutritivos en ausencia de educación no ha sido bien estudiado en contextos de bajos ingresos. No obstante, se ha demostrado que la educación nutricional también afecta la asignación del presupuesto para alimentos del hogar y reduce la elasticidad-precio de la demanda de alimentos ricos en micronutrientes (Block 2003). 85 Smith, L.C. y L. Haddad. 2000. Explaining child malnutrition in developing countries: A Cross-Country Analysis, International Food Policy Research Institute, Washington D.C. 86 UNICEF 2011. Gender Influences on Child Survival, Health, and Nutrition: A Narrative Review. UNICEF and Liverpool School of Tropical Medicine. 87 N. Ilahi. 2000. The Intra-household Allocation of Time and Tasks: What Have We Learnt from the Empirical Literature? Policy Research Report on Gender and Development, Working Paper Series No. 13. Washington, D.C., World Bank Development Research Group; Blackden, C.M., y Q. Wodon. 2006. “Gender, Time Use, and Poverty in Sub-Saharan Africa: Introduction,” en Gender, Time Use, and Poverty in Sub-Saharan Africa comp. C.M. Blackden y Q. Wodon. World Bank Working Paper No. 73 (Washington, D.C.: World Bank), 1-10. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 68 durante el embarazo también podría dar lugar a un mayor riesgo de resultados pobres en el parto.88 Los proyectos que son intensivos en tiempo también pueden realizarse a expensas de otras actividades de generación de ingresos, afectando el control de los ingresos por parte de las mujeres, cuya importancia ya se resaltó anteriormente. Esto apunta a la necesidad de tecnologías que ahorren tiempo y aumenten la productividad para tareas específicas que realizan las mujeres, por ejemplo, desmalezado y procesamiento de alimentos. VI. Resultados de una revisión sistemática y brechas en los conocimientos De las revisiones sistemáticas surgen pocas evaluaciones bien diseñadas para medir el impacto de la agricultura en el estado nutricional, pero puede advertirse algún impacto sobre los resultados intermedios, tales como la dieta y el ingreso. Uno de los análisis más exhaustivos del impacto nutricional de los proyectos agrícolas apunta explícitamente a los productos nutricionales, es el reciente análisis sistemático financiado por el DfID.89 Se determinó que solamente existe un pequeño conjunto de estudios de los que se puede resumir la evidencia, porque son demasiado pocos los estudios bien diseñados para extraer conclusiones sólidas sobre el impacto de la agricultura en el estado nutricional. No obstante, el análisis pudo determinar que la agricultura tenía un impacto en los resultados intermedios, tales como la dieta y el ingreso, variables que los estudios estaban en mejores condiciones de detectar. A continuación se resumen los principales resultados de la revisión del DfID. • De los más de 300 estudios analizados,90 solamente 23 estudios tenían una validez interna suficiente para ser incluidos en el análisis (se excluyeron los estudios que carecían de una medición de línea de base o de un grupo de comparación válido). La mayoría se refería a evaluaciones de huertas domésticas. • De nueve estudios que tomaron medidas antropométricas, cuatro mostraron impacto en las tasas de bajo peso, y solamente uno documentó un impacto en el retardo en el crecimiento. Los autores señalan que el cambio de las tasas de retardo en el crecimiento es más lento y que es probable que la mayoría de los estudios no tuvieran una duración suficiente para poder observar un cambio. • Un metanálisis de cuatro estudios que midieron el estado de vitamina A—sobre la base de intervenciones destinadas a mejorar la ingesta de alimentos ricos en vitamina A—encontraron un impacto positivo significativo general. • La mayoría de los estudios (19 sobre 23) encontró un impacto positivo en la composición de la dieta, mayormente sobre la base del consumo de los alimentos producidos, si bien típicamente no se hizo una evaluación de la dieta total. Varios estudios también encontraron efectos positivos en el ingreso, pero tanto la medición como la comparación del ingreso sufrían de debilidades metodológicas. La falta de un impacto demostrado más fuerte en el estado nutricional—a pesar de algún impacto en la dieta—es atribuible principalmente a temas metodológicos. En primer lugar, a pesar de metas ambiciosas, fueron pocos los estudios que efectivamente midieron los impactos nutricionales, y las medidas eran inconsistentes entre las que lo midieron. Segundo, entre los estudios que buscaron impactos agrícolas, muchos tenían problemas metodológicos, tales como potencia, tamaño de la muestra, y rigor analítico. 88 Rao S., Kanade, A., Margetts, B.M., Yajnik, C.S., Lubree, H., Rege, S., Desai, B., Jackson, A., C.H.D. Fall. 2003. “Maternal activity in relation to birth size in rural India.” The Pune Maternal Nutrition Study. European Journal of Clinical Nutrition 57: 531–542; Pitchaya, T., Geater, A., Virasakdi, C., K. Ounjai. 1998. “The Effect of Heavy Maternal Workload on Fetal Growth Retardation and Preterm Delivery: A Study among Southern Thai Women,” Journal of Occupational & Environmental Medicine 40 (11):1013-1021; Barnes, D.L., Adair, U.S., Popkin, B.M., 1991. Women’s Physical Activity and Pregnancy Outcome: A Longitudinal Analysis from the Philippines. International Journal of Epidemiology 20 (1): 162-172. 89 Masset, E, Haddad, L., Cornelius, A., J. Isaza-Castro. 2012. “Effectiveness of agricultural interventions that aim to improve nutritional status of children: systematic review,” BMJ; v.344. Acceso abierto, disponible en http://www.bmj.com/content/344/bmj.d8222. 90 Los más de 300 estudios analizados eran todos artículos de publicaciones con referato de pares. Los criterios específicos de inclusión establecían que los artículos debían haber sido escritos después de 1990, en inglés, y que la intervención analizada (i) tuvo lugar en un país de ingresos medios o bajos; (ii) estuvo destinada a mejorar el estado nutricional infantil a través de los ingresos o la dieta; y (iii) investigó el impacto de una intervención agrícola en por lo menos uno de los siguientes factores: estado nutricional, ingesta de micronutrientes, diversidad dietética, ingresos, o participación en el programa. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 69 La revisión destaca importantes brechas en la evidencia y lecciones para estudios futuros. Existe una aguda necesidad de contar con más análisis bien diseñados del impacto de las intervenciones agrícolas sobre la nutrición para informar decisiones programáticas. La revisión systemática suggiere que futuros estudios deben medir mejor los resultados intermedios, tales como ingesta dietética, diversidad dietética, e ingresos, y solamente intentar analizar los efectos de la agricultura en el estado nutricional cuando los tamaños de las muestras y los diseños de los estudios permiten una potencia adecuada. Economía y eficacia Es sumamente deseable contar con datos de economía y eficacia como fundamento para las decisiones de incluir metas de nutrición en los proyectos agrícolas pero en la actualidad tal información es mínima. Se podrían recolectar dos tipos de información de costo-eficacia. El enfoque más útil para los gerentes de proyectos de ARD sería comparar la costo-eficacia de una intervención con sensibilidad a la nutrición con una intervención del tipo habitual para alcanzar los objetivos agrícolas primordiales de productividad e ingresos. En la actualidad tal evidencia es inexistente. El segundo método dispone de datos sobre la costo-eficacia de una intervención agrícola en el logro de objetivos en materia de estado nutricional. De todas las intervenciones agrícolas, la más estudiada ha sido la costo-eficacia de la biofortificación. El Consenso de Copenhague llegó a la conclusión de que la biofortificación era la quinta intervención más costo-efectiva para impulsar el bienestar mundial. Las estimaciones de la costo-eficacia de la biofortificación oscilan entre US$10-US$120/AVAD ahorrados, con relaciones costo-beneficio comprendidas entre 50:1 y 4:1, basadas en el supuesto de la adopción de dos cultivos biofortificados en los países de bajos ingresos de África y Asia meridional.91,92 Otro análisis estimó la costo-eficacia de los frijoles (porotos, guisantes) fortificados en Nicaragua en valores comprendidos entre US$96-379/AVAD ahorrados.93 VII. Principios para proyectos de AES sensibles a la nutrición Para tener éxito, los esfuerzos para maximizar el impacto en la nutrición primero necesitan incorporar objetivos nutricionales explícitamente en el diseño y ejecución de los proyectos y políticas de AES. La evidencia disponible sugiere que mantener el habitual foco en la productividad económica, el crecimiento económico y los ingresos a nivel del hogar tiene un limitado alcance para reducir la desnutrición. Con el enfoque actual se pierden oportunidades para mejorar la nutrición que solamente posee el sector agrícola, tales como mejorar la producción y el consumo de alimentos para diversificar las dietas, transfiriéndole a otros sectores la responsabilidad de cubrir las brechas abiertas por las dietas deficientes. También se pierden oportunidades para mejorar el bienestar de los agricultores y la participación de las mujeres, entre otros objetivos. El sector agrícola puede atender la nutrición más plenamente, lo que probablemente permitiría lograr ganancias en materia de productividad, demanda de productos de alto valor, y bienestar de los hogares. La evidencia disponible indica cuatro principios robustos para la acción en áreas en las que el AES tiene un enorme potencial de crecimiento. Invertir en las mujeres: salvaguardar y fortalecer la capacidad de las mujeres de actuar a favor de la seguridad alimentaria, la salud y la nutrición de sus familias. 91 J.V. Meenakshi et al. 2007. How cost-effective is biofortification in combating micronutrient malnutrition? An ex-ante assessment, HarvestPlus Working Paper No. 2, IFPRI, Washington D.C. 92 Los resultados se describen en Horton, Alderman y Rivera. 2008. Copenhagen Consensus Malnutrition and Hunger Challenge Paper. 93 S. Perez Suarez. 2010. “DALYs: A methodology for conduction economic studies of food-based interventions such as biofortification,” en comp. B. Thompson y L. Amoroso, Combating Micronutrient Deficiencies: Food-Based Approaches (FAO y CABI International). Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 70 1. Incrementar el acceso y la disponibilidad durante todo el año de alimentos con un alto contenido de nutrientes. 2. Mejorar el conocimiento nutricional de los hogares rurales para aumentar la diversidad dietética. 3. Incorporar objetivos e indicadores de nutrición explícitos en el diseño de proyectos y políticas. VIII. El programa de AES del Banco En la actualidad hay muy pocos proyectos agrícolas y de desarrollo rural apoyados por el Banco que apunten explícitamente a la nutrición. Esto no quiere decir que la cartera actual de proyectos no contribuya a la nutrición. Es muy posible que lo haga. No obstante, los efectos nutricionales que pudieran existir suelen no ser intencionales y en consecuencia su escala, impacto o vía exacta con frecuencia no son documentados. La estrategia agrícola del Banco. El marco estratégico oficial del Banco para el sector agrícola es el Informe sobre el Desarrollo Mundial de 2008 Agricultura para el Desarrollo. El informe sugiere utilizar una estrategia con cuatro frentes para el desarrollo agrícola que debe diferenciarse en los “tres mundos de la agricultura”, es decir, países con base agrícola, países en proceso de transformación y países urbanizados. Los cuatro objetivos de política del Informe sobre el Desarrollo Mundial de 2008 son los siguientes: a. Ampliar el acceso a los mercados, establecer cadenas de valor eficientes, b. Incrementar la competitividad de los pequeños agricultores; facilitarles el ingreso a los mercados, c. Mejorar los medios de vida de quienes trabajan en la agricultura de subsistencia y en empleos rurales no calificados d. Aumentar el empleo en el sector agrícola y en la economía rural no agrícola; mejorar las capacidades La nutrición es mencionada específicamente como un enfoque en el marco del tercer objetivo de política: “… mejorar el valor nutritivo de los alimentos producidos para consumo hogareño”. Esta es una de las funciones que puede desempeñar la agricultura para mejorar los resultados nutricionales, y hasta para este objetivo, los proyectos del Banco sólo lo han cumplido indirectamente. A la fecha, los proyectos del Banco solamente han atendido al objetivo de mejorar la nutrición a través de la agricultura en forma indirecta. La omisión del tema de la nutrición se repitió en el plan de acción de seguimiento, el Plan de Acción para la Agricultura 2010-2012, si bien es probable que la versión actualizada del plan para 2013- 2015 incluya la nutrición como una “lente” transversal junto con otros temas tales como cambio climático, empleo y género. De acuerdo con el Plan de Acción para la Agricultura FY2010-2012 del Grupo del Banco Mundial, éste se ha comprometido a duplicar la cartera agrícola, pasando de un promedio de US$4.100 millones durante los años previos a la crisis de los alimentos de FY2006-08 a US$6.200-US$8.300 millones en FY2010- 12. En los años posteriores a la crisis, el Grupo del Banco Mundial ha tenido un promedio de unos US$6.000 millones anuales en operaciones en agricultura y desarrollo rural. Esto representa una enorme oportunidad para transversalizar la agricultura con sensibilidad a la nutrición, dado que la nutrición no es un sector en sí mismo, y el programa de financiamiento para la nutrición del Banco Mundial es significativamente más reducido.94 94 El financiamiento del BIRF/AIF codificado para nutrición se incrementó para pasar de un promedio anual de US$97 millones en FY06-08 a US$150 millones/año en FY09-11. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 71 El programa de agricultura del Grupo del Banco Mundial está organizado en cinco áreas focales: tres áreas temáticas y dos transversales a las áreas focales temáticas (véase la Figura C-3). Las tres áreas focales temáticas son (i) elevar la productividad agrícola, (ii) vincular a los agricultores con los mercados y fortalecer las cadenas de valor, y (iii) facilitar el ingreso y salida de la agricultura y las actividades rurales generadoras de ingresos no agrícolas. Las dos áreas focales transversales son: (i) reducir el riesgo y la vulnerabilidad, y (ii) expandir los servicios ambientales y la sustentabilidad. Estas áreas focales se MODULE C mantendrán en la actualización del Plan de Acción para la Agricultura que se está desarrollando para FY13- 15. Figura C- 3 Figure C-3. . Las Five cinco focal áreas areas focales of ARD de los proyectos de AES projects Vinculación de los Facilitar el ingreso Aumento de la agricultores a los y egreso de la productividad mercados y fortal- agricultura y los agrícola ecimiento de las ingresos rurales cadenas de valor no agrícolas Reducir el riesgo y la vulnerabilidad (transversales) Mejorar los servicios ambientales y la sustentabilidad (transversales) Fuente: Plan de Acción para la Agricultura 2010-2012 del Grupo del Banco Mundial Aumentar la productividad agrícola es la mayor área focal del programa de AES. En términos de su importancia relativa en la cartera, elevar la productividad agrícola comprende alrededor de tres cuartos del volumen de desembolsos en FY10-11 (véase la Figura C-4). Las actividades clave en esta área temática incluyen investigación y difusión de tecnología agrícola, manejo hídrico, administración de tierras, y manejo del ganado. De este volumen, aproximadamente la mitad se destinó específicamente a inversiones en riego y drenaje, lo que incluye mejorar la gestión de cuencas fluviales, fortalecer derechos de agua, construir, rehabilitar y modernizar los sistemas de riego y drenaje, y mejorar la eficiencia en el uso del agua. Otro 15 por ciento del volumen de desembolsos en FY10-11 se destinó al área de foco temático de vinculación de los productores con los mercados. Entre las principales actividades en esta área temática cabe mencionar la de expandir la infraestructura de mercado, fortalecer las organizaciones de productores, el financiamiento rural, y la seguridad alimentaria. Finalmente, el área temática de facilitar el ingreso y salida de la agricultura y la generación de ingresos rurales no agrícolas comprendió alrededor del 9 por ciento. Las principales áreas son mejorar el clima de inversión rural (no agrícola), expandir la infraestructura rural (no agrícola), y mejorar las destrezas para preparar a los residentes rurales a emigrar de las áreas rurales. Además, aproximadamente el 15 por ciento de los desembolsos totales en las tres áreas temáticas señaladas tenía el doble objetivo de reducir el riesgo y la vulnerabilidad y aumentar los servicios ambientales y la sustentabilidad, respectivamente. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 72 Figure C-4. Disbursement focus of agriculture and related sectors Figura C- 4. Foco de los desembolsos en la agricultura y sectores relacionados Agriculture productivity increased from 71 to 76 percent Desembolsos FY06-08 FY10-11 Promedio anual de US$2,8 mil millones Promedio anual de US$3,3 mil millones Productividad Mercados No agrícola Productividad Mercados No agrícola Temas transversales: aproximadamente el 15% de los préstamos (productividad, mercados, no agrícola) se ocupaba, entre otras cosas, de vulnerabilidad y sustentabilidad ambiental, respectivamente Fuente: Departamento de Agricultura y Servicios Ambientales del Banco Mundial La nutrición como la “lente” para el AES. Dada su naturaleza transversal, la agricultura sensible a la nutrición puede ser incorporada en las cinco áreas focales del programa agrícola del Banco Mundial. En ese sentido, la nutrición es similar al tratamiento dado a otras “lentes” transversales no agrícolas relevantes, tales como género, empleo, clima, agricultura inteligente y enfoque paisajístico. IX. Desafíos para la agricultura sensible a la nutrición ¿Por qué la nutrición no ha sido integrada en la agricultura? A pesar de que existe una creciente conciencia de la necesidad de integrar la nutrición en las operaciones agrícolas para lograr un impacto más directo y conciente en la mejora de los resultados nutricionales, en la actualidad son muy pocos los proyectos de desarrollo rural o agrícola apoyados por el Banco Mundial que incluyen explícitamente objetivos o metas en este sentido. Las razones son muchas e incluyen las que siguen: Base de evidencia limitada. Como se resumió anteriormente en la sección “Revisión sistemática de los resultados”, son pocas las evaluaciones de impacto de intervenciones agrícolas dedicadas explícitamente a la nutrición.95 De ellas, la mayoría (19) ha mostrado impacto en la mejora del consumo de determinados alimentos ricos en nutrientes. Las pocas que midieron cambios en el estado relativo a vitamina A mostraron un impacto positivo significativo. Solamente unas pocas mostraron impactos en la antropometría infantil (es decir, retardo en el crecimiento, bajo peso, desnutrición aguda), principalmente debido a debilidades metodológicas en la mayoría de los estudios. Otra brecha significativa en la evidencia es la ausencia de información sobre costo-eficacia en el logro de objetivos agrícolas usando un enfoque sensible a la nutrición, en contraposición con el enfoque habitualmente aplicado. Con demandas en competencia y un foco fuerte en los resultados, proponer actividades sin una base de evidencia sólida constituye un reto. 95 Masset, E, Haddad, L., Cornelius, A., J. Isaza-Castro. 2012. “Effectiveness of agricultural interventions that aim to improve nutritional status of children: systematic review,” BMJ; v.344. Acceso abierto, disponible en http://www.bmj.com/content/344/bmj.d8222. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 73 Fuerte rendición de cuentas y foco en los resultados. Como resultado de sus políticas operacionales, los proyectos del Banco Mundial son sometidos a un proceso estándar de evaluación que analiza distintos aspectos del diseño del proyecto como los fiduciarios, técnicos, económico/financieros y relativos a salvaguardas. Se espera que el gerente de proyecto demuestre la vinculación del mismo con las estrategias pertinentes del país y el Banco. Esto se hace por medio de un único objetivo de desarrollo del proyecto, claramente explicitado, junto con un marco de resultados que describe el objetivo focalizado para cada componente individual, conducente al logro del objetivo de desarrollo del proyecto. Las actividades que son vistas como excesivamente complejas y con escasa evidencia de éxito tienen pocas probabilidades de sobrevivir a los distintos niveles de revisión que se exigen para un proyecto típico. Los gerentes de proyectos de AES han expresado la preocupación de que la inclusión de actividades agrícolas sensibles a la nutrición generará críticas de que el proyecto es un “árbol de navidad”, una expresión negativa que se aplica a un proyecto destinado a fracasar por estar recargado con actividades aparentemente novedosas pero que no están comprobadas ni relacionadas. Débil demanda de parte de los clientes. La insuficiente atención o conciencia de la nutrición por parte de los gerentes de proyectos agrícolas tiene su contrapartida en los ministerios de agricultura. La desnutrición es un problema invisible mayormente porque no es observable a primer vistazo y no se indica en los certificados de muerte como la causa del fallecimiento. Las principales razones de la falta de demanda de los clientes a favor de intervenciones de nutrición—a pesar de las graves consecuencias que acarrea para el capital humano y el desarrollo—son la invisibilidad del retardo en el crecimiento y las deficiencias de micronutrientes (que literalmente se llaman “hambre oculta”); una capacidad técnica en nutrición muy baja en la mayoría de los países, y poca consciencia de la forma en la que las intervenciones en materia de seguridad alimentaria pueden mejorar la nutrición de los más vulnerables. El Banco Mundial, como institución financiera que proporciona préstamos y créditos a los gobiernos de los países en desarrollo, que son ejecutados por sus receptores, es especialmente sensible a la demanda de los clientes. Dado que la mayoría de las operaciones del Banco Mundial no se basan en donaciones, habría renuencia de parte de los gobiernos para tomar un préstamo para una actividad agrícola que no pueda demostrar un cierto nivel de factibilidad técnica y financiera. Por lo tanto, a pesar de la sólida evidencia al contrario, la nutrición todavía es considerada principalmente dominio del sector de salud, y muy pocos de los clientes del Banco Mundial han propuesto incluir actividades de nutrición en intervenciones de sectores diferentes al de la salud. Sin embargo, podría haber razones para esperar algún aumento de la demanda en los años venideros. Algunos países de Asia meridional96 y África, por ejemplo, han comenzado a encarar la nutrición como una prioridad para todo el gobierno, en especial bajo el Movimiento SUN.97 Una mayor conciencia de la seguridad alimentaria medida en términos de calidad y no simplemente de calorías también podría impulsar a los clientes de los programas de seguridad alimentaria a poner un mayor foco en la nutrición, por ejemplo a través del Plan Compreensivo de Proyectos Africanos para el Desarrollo Agrícola (CAADP, por sus siglas en inglés).98 Dificultades inherentes a las actividades multisectoriales. Dada la organización sectorial del Banco Mundial, es decir, el área de desarrollo agrícola y rural depende de la Vicepresidencia de Desarrollo Sustentable mientras que la de nutrición depende de la Vicepresidencia de Desarrollo Humano, lo que también se repite en las estructuras de los gobiernos clientes, es inherentemente difícil trabajar en actividades multisectoriales que involucran a distintas vicepresidencias o ministerios. En consecuencia, los responsables o sus jefes suelen tener pocos incentivos para trabajar más allá de sus “áreas centrales”. También carecen de contactos profesionales para recabar fácilmente apoyo técnico en áreas que están fuera de su mandato central o requisitos de salvaguardas obligatorias que cubren ciertos aspectos 96 Para responder a la priorización de la nutrición de parte de muchos países de Asia meridional, la región de Asia meridional del Banco Mundial ha desarrollado una estrategia multisectoral de nutrición a nivel regional. La unidad de AES de Asia meridional también administra un fondo fiduciario específicamente destinado a vincular la agricultura y la nutrición, la Iniciativa de Seguridad Alimentaria y Nutricional de Asia Meridional (SANFASI). SANFASI es un fondo constituido por múltiples donantes que apoyan el AusAID y el DfID, que busca promover esfuerzos coordinados dentro y entre los países para mejorar la seguridad alimentaria y nutricional en Asia meridional, www.worldbank.og/safansi. 97 Los “países madrugadores de SUN” que han indicado su interés y compromiso con la reducción de la desnutrición son actualmente Bangladesh, Benín, Burkina Faso, Burundi, Etiopía, Gambia, Ghana, Guatemala, Haití, Indonesia, Kenya, República Kirguisa, RDP Lao, Madagascar, Malawi, Malí, Mauritania, Mozambique, Namibia, Nepal, Niger, Nigeria, Perú, Ruanda, Senegal, Sierra Leona, Tanzania, Uganda, Zambia, y Zimbabwe. 98 La nutrición está cubierta en el Programa Africano Integral de Desarrollo de la Agricultura (CAADP, por sus siglas en inglés) bajo el Pilar 3: Suministro de alimentos y hambre. Además, la nutrición es el tema de talleres regionales recientes y próximos para mejorar la transversalización de la nutrición en los planes del CAADP, por ejemplo el Taller de Desarrollo del Programa CAADP Regional de Nutrición de África Occidental, que se realizó del 9 a 12 de noviembre de 2011 en Dakar, Senegal. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 74 ambientales y sociales. Sin embargo, vale la pena señalar que la cartera de nutrición del Banco es mucho más reducida que la de AES. El financiamiento del BIRF/AIF codificado para nutrición se incrementó de un promedio anual de US$97 millones en FY06-08 a US$150 millones/año en FY09-11.99 Cada uno de estos retos debe ser abordado para transversalizar la agricultura sensible a la nutrición en las operaciones del Banco Mundial. La introducción de una agricultura sensible a la nutrición requiere que se produzca un cambio de conducta para trabajar de manera integrada y fuera de los “silos”. Para esto se necesita desarrollar sensibilización o concientización en todas las partes involucradas, incluidos los clientes del Banco, los directores de país, y el resto del equipo de gestión de país, los gerentes de proyectos de agricultura del Banco y sus jefes. La nutrición debe ser vista por todas las partes como un factor integral necesario para mejorar el capital humano y el bienestar, y el importante papel que desempeña la nutrición en el logro de esta meta debe comprenderse de manera clara. X. Atención a la nutrición a través de los proyectos de AES A. Estado actual: principalmente a través de efectos involuntarios Algunos proyectos de AES ya se ocupan de la nutrición si bien lo hacen de manera implícita y sin medir su efecto sobre los resultados nutricionales (dado que cualquier resultado nutricional sería involuntario). Las actividades de los proyectos afectan las cuatro metas vinculadas con la nutrición de una manera significativa, es decir, invertir en las mujeres, mejorar el conocimiento nutricional en los hogares rurales para aumentar la diversidad de la dieta, y aumentar el acceso y la disponibilidad durante todo el año de alimentos con un alto contenido nutricional. i. Invertir en las mujeres. Como parte del compromiso del Banco de mejorar su desempeño en materia de género y desarrollo, en 2007 el Banco adoptó el Plan de Acción de Género (GAP, por sus siglas en inglés): la igualdad de género como medida económica inteligente. Desde entonces, AAES viene haciendo un seguimiento de la transversalización del género en todas las áreas temáticas, de acuerdo con un enfoque común establecido por el SDN, verbigracia, incluyendo análisis de género y/o consultas inclusivas de género, diseños con perspectiva de género, y monitoreo y evaluación con perspectiva de género, o la inclusión de por lo menos un indicador con perspectiva de género en el marco de resultados del proyecto. En FY11, se hizo el análisis de género en el 91 por ciento de los proyectos de AES, comparado con el 69 por ciento en la línea de base (FY07-09). En el 74 por ciento de los proyectos de AES se hizo un diseño con perspectiva de género, comparado con el anterior 59 por ciento. Y finalmente, se incluyó M&E con perspectiva de género en el 62 por ciento de los proyectos de AES, comparado con un 28 por ciento anterior. (Véase en el Cuadro C-1 una muestra de indicadores desagregados por género que se usaron en proyectos aprobados en FY10 y FY11. En el Anexo C-2 puede encontrarse una lista completa de proyectos). Estos elementos de género son todas evaluaciones en la etapa de diseño de los proyectos. En la actualidad, no hay evaluaciones de la integración del género que se realicen en la etapa de implementación.100 Además, con respecto al monitoreo y evaluación con perspectiva de género, los indicadores actualmente recopilados por los proyectos de AES no cubren plenamente la gama de temas de empoderamiento de género que son más críticos para la nutrición, es decir: (i) acceso de las mujeres a la tierra y otros activos productivos; (ii) participación de las mujeres en actividades generadoras de ingresos, y (iii) control femenino del dinero producto de las actividades agrícolas.101 99 Las actividades de nutrición típicas financiadas por el Banco incluyen la promoción de prácticas óptimas de alimentación de lactantes y niños pequeños (amamantamiento y alimentación complementaria), distribución de suplementos de micronutrientes (en particular vitamina A), actividades de monitoreo y promoción del crecimiento con base comunitaria, y fortalecimiento de capacidad para la implementación de intervenciones específicas de nutrición y sensibles a la nutrición (tanto dentro como fuera del sector de salud). Las intervenciones sensibles a la nutrición en el sector de salud (a través de proyectos de salud distintos de los nutricionales) comprenden actividades de cuidados prenatales, prevención y tratamiento de la malaria, y prevención y tratamiento del VIH, por ejemplo. 100 En el Manual sobre Género en la Agricultura, desarrollado en conjunto por la FAO, el FIDA y el Banco Mundial, se presentan buenos ejemplos prácticos y consideraciones relativos a todas las áreas temáticas de AES. 101 El programa Alimentemos el Futuro del USAID y el IFPRI, y la Iniciativa de Oxford sobre la Pobreza y el Desarrollo Humano desarrollaron un “Índice de empoderamiento femenino en la agricultura” que es un índice compuesto de varios indicadores de empoderamiento femenino, incluido el control de las mujeres sobre el uso de los ingresos y el acceso a bienes, http://www.ifpri.org/sites/default/files/publications/weai_brochure.pdf. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 75 Específicamente, ninguno de los indicadores desagregados por género usados en los proyectos aprobados en FY10 y FY11 capturaba la asignación del ingreso al interior del hogar entre hombres y mujeres, o la dimensión de la capacidad de las mujeres para tomar decisiones respecto de las compras. ii. Incrementar el acceso y la disponibilidad durante todo el año de alimentos con un alto contenido de nutrientes. AES tiene proyectos que apoyan los “alimentos nutritivos” más allá de los cereales básicos, por ejemplo carnes, pescado, lácteos, frutas y hortalizas. Típicamente estos proyectos no se justifican sobre la base de su contribución a la diversidad dietética, sino en función de la diversificación de los ingresos, mayores ingresos, o redes de seguridad social (en el caso del ganado). Por lo tanto, típicamente están ausentes los análisis de la tasa de autoconsumo de los productores a los que se apoya (significa de qué manera el apoyo a la producción en tales subsectores afectaría la diversidad dietética) y otros indicadores de nutrición relacionados. En lo que se refiere a la escala, el apoyo a los alimentos con un alto contenido de nutrientes no es grande. Por ejemplo, solamente se comprometieron US$146 millones y US$61 millones para apoyar proyectos vinculados con ganadería y pesca en FY10 y FY11 respectivamente, y no todos estos proyectos estaban destinados a aumentar el acceso de los pequeños agricultores; algunos estaban estrechamente focalizados en aspectos no vinculados con la subsistencia, tales como la seguridad animal. No obstante, hasta ahora el Banco no tiene experiencia en apoyar cultivos que han sido desarrollados específicamente para tener un contenido nutricional más elevado, es decir, cultivos biofortificados tales como la batata (camote, boniato, papa dulce) de pulpa naranja que fue desarrollada por HarvestPlus (un programa del CGIAR)102 y difundida en Uganda y Mozambique, o mandioca, maíz y otros cultivos desarrollados y difundidos por la Empresa Brasileña de Investigación Agrícola (EMBRAPA) en asociación con HarvestPlus y su filial regional AgroSalud. En la medida que HarvestPlus y otros esfuerzos de biofortificación incrementen su difusión, el Banco podría apoyar a los sistemas nacionales de investigación agrícola para que aumenten su función en la prueba y difusión de estos cultivos biofortificados. iii. Mejorar el conocimiento nutricional de los hogares rurales para aumentar la diversidad dietética. En lo que se refiere a mejorar el conocimiento nutricional, una revisión de los Documentos de Evaluación de Proyecto (PAD, por sus siglas en inglés) aprobados no revela si algo está siendo financiado ni por qué monto. Esto se debe a que la educación sobre nutrición habitualmente se ofrece como parte de un menú en un contexto basado en la demanda--por ejemplo proyectos comunitarios de desarrollo o proyectos de subsistencia para el empoderamiento de las mujeres--y no como grandes categorías de inversión predefinidas. iv. Incorporar objetivos e indicadores de nutrición explícitos. Dado que casi no hay proyectos que apunten explícitamente a objetivos de nutrición, no es extraño que casi ningún proyecto incluya indicadores de nutrición explícitos. Hasta ahora, no hay proyectos que incluyan indicadores directos de nutrición tales como indicadores de antropometría infantil o de consumo de alimentos. 102 EMBRAPA ha desarrollado un programa de biofortificacion denominado BioFORT, que actualmente está trabajando en ocho cultivos: zapallo, arroz, batata (camote, boniato, papa dulce), frijoles (guisantes, porotos), frijoles pintos, mandioca, maíz y trigo. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 76 Cuadro C- 1. Indicadores seleccionados desagregados por género en proyectos de AES (aprobados en FY10 y FY11) Número total de beneficiarios (del proyecto íntegro): Beneficiarios directos e indirectos del proyecto (número), de los cuales las mujeres son (porcentaje) en (Benín, CAR, Chad, Kenya, Malí, Nepal, Sierra Leona, Región de África Occidental, Zambia). Ingreso global del hogar: Porcentaje de aumento en el ingreso agrícola del hogar participante (desagregado por hogares con jefatura masculina y femenina*) (India, Uganda). Acceso de la mujer a la tierra y otros activos productivos • Porcentaje de mujeres con derechos registrados de uso o propiedad de la tierra (tanto conjuntos como individuales) (India). • Como mínimo el 40% de los nuevos títulos sobre tierras se otorgan directamente a mujeres y/o conjuntamente con su cónyuge/pareja (Nicaragua). • Como mínimo el 70% de los clientes de los registros modernizados (y el 70% de las mujeres) califican sus servicios como satisfactorios (tercer nivel en una escala de cuatro niveles) (Honduras). • Número de usuarios de agua abastecidos con servicios de riego y drenaje, desagregado por % de mujeres (Azerbaiján, Malawi). • Número de agricultores que se beneficia de activos operativos comunitarios, desagregado por % femenino. Participación de la mujer en actividades generadoras de ingresos • Porcentaje de mujeres en actividades generadoras de ingresos (Yibuti). • Grupos vulnerables focalizados (mujeres, jóvenes y personas sin tierras) desarrollan actividades generadoras de ingresos sostenibles y mercados relacionados (AGR) (Túnez). • Porcentaje de participantes en emprendimientos rurales que son jóvenes (<30 años) o mujeres (Jamaica). • Las mujeres reciben como mínimo el 30% de todos los subproyectos productivos (Brasil) • Como mínimo el 30 por ciento de las pequeñas y medianas empresas (PYMES) y grupos empresarios participantes habrá aumentado el empleo directo y/o indirecto. De estos, al menos del 35% serán mujeres (Afganistán). Control del dinero por parte de las mujeres Ninguno * El Reporte de Desarrollo Mundial (WDR, por sus siglas en inglés) 2012 señala que comparar simplemente los hogares con jefatura femenina o masculina puede exagerar las diferencias de género debido a que tales comparaciones no tienen en cuenta el número de adultos en edad de trabajar en el hogar, ni el número de dependientes. Como podría suponerse, los hogares con una mujer como jefa que tienen un varón presente suelen desenvolverse mejor que aquellos que no incluyen ningún varón y, en algunos casos, igualmente bien que los hogares con un hombre como jefe. Por lo tanto, el WDR 2012 sugiere usar una categorización más detallada de los hogares rurales para que tales indicadores sean pertinentes. Fuente: Departamento de Agricultura y Servicios Ambientales del Banco Mundial. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 77 B. Yendo más lejos: atendiendo la nutrición explícitamente a través de proyectos de AES El impacto de los proyectos agrícolas podría incrementarse considerablemente si se atiende más directamente a las consideraciones de nutrición. Por ejemplo, en un proyecto de acuacultura, puede ser más rentable vender en el mercado peces más grandes, lo que podría llevar a su promoción por razones financieras, pero es frecuente que los peces más pequeños tengan un mayor contenido de vitamina A, hierro y zinc, dado que se los consume enteros con su cabeza, órganos y espinas.103 En consecuencia, si el proyecto se propone mejorar la nutrición puede intentar incluir los peces pequeños junto con los peces comerciales más grandes, y proponerse de manera intencional aumentar el acceso de los hogares más vulnerables. También sería importante promover la reserva para consumo hogareño de algunos de los alimentos producidos. Esto es particularmente valedero para los proyectos de comercialización que enfatizan las ventas para mejorar el ingreso, donde la reserva de pequeñas cantidades para consumo hogareño, en particular para los miembros de la familia con mayor vulnerabilidad nutricional, puede mejorar significativamente la ingesta de nutrientes. Agricultura con sensibilidad a la nutrición para los proyectos de AES del Banco Mundial. La agricultura con sensibilidad a la nutrición suele a maximizar el impacto de la agricultura sobre el estado nutricional de los pobres, mientras minimizando los impactos involuntarios negativos de las intervenciones y políticas, en particular para las mujeres y los niños. Como se indicó anteriormente, existen numerosas notas orientativas elaboradas por otras organizaciones, que plantean formas de encarar la nutrición explícitamente a través de proyectos de desarrollo agrícola y rural (véase el Anexo E-5). Esta sección tiene como objeto presentar una selección de intervenciones que son de particular importancia para los proyectos de AES apoyados por el Banco Mundial, que son proyectos a gran escala (a menudo nacionales o con cobertura de una gran parte del país), ejecutados por el gobierno, y utilizando un crédito o préstamo (es decir, no basados en donaciones). Por lo tanto, son proyectos que deben justificarse desde el punto de vista económico/ financiero usando las tasas de retorno financiero y económico estándar, de acuerdo con las normas de evaluación del Banco. La lista de actividades de AES sugeridas, que se espera que mejoren los resultados nutricionales, se presenta siguiendo las cinco áreas focales del Plan de Acción para la Agricultura del Banco Mundial, junto con algunas buenas practicas. Dado que a la fecha el Banco apoya muy pocos proyectos agrícolas sensibles a la nutrición, la mayoría de los ejemplos provienen de un contexto externo al Banco, y pueden estar recibiendo apoyo de éste. La matriz presentada en el Anexo C-1 resume esta lista de actividades sugeridas, junto con algunos posibles indicadores de productos y resultados. Para apoyar estas actividades, es necesario incorporar las perspectivas nutricionales en el trabajo analítico y de asesoramiento (AAA, por sus siglas en inglés) del Banco sobre AES, dado que con frecuencia determina o influye en el diseño de los proyectos o el pensamiento sobre temas particulares. i. Aumento de la productividad agrícola Intervenciones de AES sensibles a la nutrición sugeridas: Promoción de tecnologías que ahorran tiempo:104 Promoción de tecnologías que mejoran la productividad y ahorran tiempo para las tareas productivas y domésticas que desempeñan las mujeres. El WDR 2012 muestra que por razones que todavía no se comprenden, inclusive cuando las mujeres contribuyen con una fracción sustancial (o, en algunos casos, la totalidad) de los ingresos generados por el hogar, continúan siendo responsables de la mayor parte del trabajo doméstico y los cuidados. Por ende, concientes del rol dominante de la mujer en esta área, cualquier tecnología que permita ahorrar tiempo en las tareas que 103 Roos, N., Islam, M.M., y S.H. Thilsted. 2003. “Small indigenous fish species in Bangladesh: Contributions to Vitamin A, Calcium, and Iron intakes,” Journal of Nutrition, 133: 11. 104 Esto se vincula con la meta vinculada con la nutrición de “Invertir en las mujeres”. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 78 ejecutan las mujeres tendría como resultado darles a las mujeres más tiempo para dedicar a las tareas domésticas o las actividades de generación de ingresos. Ejemplos de buena práctica105 • Herramientas agrícolas más livianas y fáciles de usar para las tareas que habitualmente cumplen las mujeres, por ejemplo, plantación, desmalezado, molienda. • Sembradoras con tambor plástico para siembra directa en lugar de la difusión o transplante de plantines de arroz, permitiendo el desmalezado mecanizado ya que las semillas son depositadas en hileras rectas. • Molinos mecanizados para reemplazar el descascarillado o molienda manual (por ejemplo, en Botswana los molinos de sorgo han reducido el tiempo necesario para procesar 20 kg. de sorgo de 2-4 horas a 2-4 minutos). • Recoger agua y recolectar leña es una tarea que lleva mucho tiempo y es primordialmente realizada por las mujeres y los niños. En consecuencia, la recolección de agua de lluvia, la protección de las vertientes, las carretillas, los carros tirados por burros, las bombas a pedal, acortan significativamente el tiempo dedicado por las mujeres a estas actividades. Potenciales efectos negativos • Concentrarse en la generación de ingresos de las mujeres podría reducir el tiempo disponible para las tareas domésticas, incluido el cuidado de los niños y la atención a su salud (véase la Tabla C-2 para consideraciones de mitigación durante la fase de diseño). • Las tecnologías que ahorran trabajo podrían redundar en la pérdida del empleo de otros trabajadores anteriormente dedicados a dichas tareas. Incorporación de una dimensión de seguridad alimentaria y nutrición en el sistema nacional de innovación agrícola.106 Dependiendo del contexto nacional, esto podría implicar incorporar módulos sobre seguridad alimentaria y nutrición en el programa del sistema de extensión, o aumentar el acceso a proveedores privados de servicios técnicos especializados en seguridad alimentaria y nutrición.107 En varios trabajos orientativos sobre la vinculación de la agricultura y la nutrición se recomienda la difusión de mensajes sencillos sobre nutrición ligados a cultivos específicos, a través de los agentes de extensión agrícola u otros expertos técnicos.108 Esta estrategia puede ser eficaz si los mensajes apuntan a los agricultores que producen los cultivos y acompañan la entrega de semillas u otra información pertinente sobre el cultivo. En muchos contextos, es normal que este tipo de agentes hablen con los agricultores sobre las decisiones de producción y consumo de alimentos. También puede ser eficaz una estrecha coordinación entre el personal de los sectores agrícola y de salud. Entre otros desafíos, cabe mencionar que a nivel global, solamente el 15 por ciento de los agentes de extensión son mujeres y en África apenas representan el siete por ciento.109 Dado que con probabilidad la difusión de los mensajes sobre seguridad alimentaria y nutrición será más eficaz si es realizada por y para las mujeres, esto representa un reto, en especial en los contextos en que las normas sociales les impiden a las mujeres interactuar con varones con los que no tienen lazos familiares. No obstante, incluir a los hombres en la educación nutricional también es una práctica importante. 105 Véase el Módulo 7 de la Nota Temática 4 “Tecnologías y prácticas de ahorro de trabajo” en el “Manual sobre género y agricultura” del Banco Mundial, la FAO y el FIDA, para un análisis completo de las tecnologías que ahorran trabajo. 106 Esto se relaciona con la meta relacionada con la nutrición de “Mejorar el conocimiento nutricional en los hogares rurales para expandir la diversidad dietética”. 107 En muchos países africanos, técnicos de extensión de economía doméstica proporcionaron educación y capacitación nutricional a las mujeres rurales en los años setenta. No obstante, muchos de estos trabajadores se disgregaron en los últimos años durante la transformación en el sector agrícola que exigía la integración de servicios de extensión agrícola y requería que el personal de extensión proporcionara diversos servicios. Estas brechas son típicamente cubiertas por ONG. Dado que en economía doméstica la mayor parte de las trabajadoras de extensión son mujeres, es probable que constituyan un canal eficaz de llegada a las mujeres rurales. Inclusive en los casos en los que existe un equipo de extensión de economía doméstica, es necesario que se incorporen específicamente módulos sobre seguridad alimentaria y nutrición, e idealmente que estén coordinados con las semillas y servicios que ofrecen los proyectos o la extensión agrícola, dado que la extensión de economía doméstica tiene una amplia cobertura y comprende todos los aspectos de la vida doméstica. 108 Herforth, A., Jones, A., y P. Pinstrup-Andersen. 2012. “Prioritizing nutrition in agriculture and rural development projects: Guiding principles for operational investments.” World Bank HNP Discussion Paper. 109 Banco Mundial 2012, Informe de Desarrollo Mundial: Igualdad de Género y Desarrollo Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 79 Ejemplos de buena práctica • El éxito del proyecto de OFSP biofortificada en Mozambique se debió en parte al empleo de parejas de agentes de extensión integrados por un varón agente agrícola y una mujer agente de nutrición ubicados en las aldeas para realizar sesiones educativas grupales sobre una variedad de temas agrícolas y de nutrición, tales como métodos de producción, almacenamiento, comercialización, y prácticas de alimentación e higiene de lactantes y niños pequeños.110 • Un programa de huertas familiares en India evidenció impacto en el consumo y la nutrición cuando los mensajes fueron comunicados por diferentes tipos de extensionistas, por ejemplo, agentes de extensión agrícola, trabajadores de salud del programa integrado de primera infancia de India y trabajadores en las aldeas.111 • El Ministerio de Agricultura tiene un equipo de técnicos de extensión de economía doméstica con cobertura nacional. • La Asociación de Economía Doméstica de Tanzania (TAHEA, por sus siglas en inglés) realiza capacitación de agricultores sobre nutrición y preparación y promoción de la OFSP a través de los servicios de extensión agrícola. • En Haití, el Segundo Proyecto de Relanzamiento de la Agricultura: Fortalecimiento de los Servicios Públicos para la Agricultura (RESEPAG II, por sus siglas en francés) apunta a integrar un módulo de nutrición en el programa de capacitación de los agentes de extensión agrícola y también a facilitar la producción de alimentos ricos en nutrientes mediante el uso de semillas biofortificadas que ya están presentes en Haití, y de fertilizantes en base a zinc. Potenciales efectos negativos • Sumar la capacitación en seguridad alimentaria y nutrición podría generar una sobrecarga para los prestadores de servicios técnicos o agentes de extensión que ya están muy atareados. Apoyo para aumentar la productividad de la producción en pequeña escala de alimentos nutritivos, por ejemplo, carnes, lácteos, pescado, legumbres, frutas y hortalizas.112 La mayoría de los pequeños productores con acceso al mercado todavía consumen una parte de los alimentos que producen. Por lo tanto, al alentar a los productores a producir alimentos nutritivos tales como frutas y hortalizas, legumbres, leche, huevos, pescado y carne, se puede afectar en forma positiva el patrón de consumo de los propios agricultores, especialmente si se incluye educación nutricional. Los alimentos de origen animal pueden aportar una variedad de micronutrientes que son difíciles de obtener en cantidades adecuadas de los alimentos de origen vegetal únicamente, y cantidades relativamente reducidas de estos alimentos pueden incrementar de manera sustancial la suficiencia de nutrientes.113 Aumentar el consumo de frutas y hortalizas es importante para aportar micronutrientes y para mantener o incrementar los patrones dietéticos saludables, en vista del aumento de las tasas de obesidad y enfermedades crónicas en la mayoría de los países en desarrollo. Las tecnologías de preservación de los alimentos como la desecación solar permiten reducir la estacionalidad de las frutas y hortalizas con alto contenido nutritivo. 110 Low, J., Arimond, M., Osman, N.,Cunguara, B., Zano, F. y D. Tschirley. 2007. “A Food-Based Approach Introducing Orange-Fleshed Sweet Potatoes Increased Vitamin A Intake and Serum Retinol Concentrations among Young Children in Rural Mozambique”. Journal of Nutrition, 137. 111 I. Chakravarty. 2000. “Food-Based Strategies to Control Vitamin A Deficiency.” Food and Nutr Bulletin 21: 135-43. 112 Esto se relaciona con la meta relacionada con la nutrición de “Aumentar el acceso y disponibilidad durante todo el año de alimentos con alto contenido nutricional”. 113 Véase Journal of Nutrition Supplement November 2003, “Animal Source Foods to Improve Micronutrient Nutrition and Human Function in Developing Countries” para un análisis completo de los beneficios nutricionales de los alimentos de origen animal. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 80 Ejemplos de buena práctica • En Bangladesh, el Proyecto integrado de productividad agrícola financiado por el Fondo GAFSP apunta a mejorar la productividad de ciertos cultivos frutihortícolas seleccionados (frutas y hortalizas), pescado y carnes. El proyecto apoyará el desarrollo de gallineros domésticos mediante el fortalecimiento de la capacidad de los criadores (mujeres) impartiendo una capacitación adecuada sobre la vacunación y desparasitación de rutina, refugios nocturnos bien ventilados, manejo de crías, y nutrición animal. • En Sudáfrica, un proyecto agrícola impartía educación nutricional sobre el consumo de alimentos ricos en vitamina A tales como las verduras de color verde oscuro o anaranjado, y se observó que únicamente los hogares con huertas en las que se cultivaban estos productos incrementaban el consumo de vitamina A y mostraban mejoras significativas en este sentido.114 Los resultados de impacto sugieren que era necesario el acceso a un suministro de verduras ricas en vitamina A para actuar en respuesta a la educación sobre el consumo de alimentos nutritivos. Potenciales efectos negativos • Los proyectos subsidiados de producción de pescado/carnes para la seguridad alimentaria hogareña rara vez son rentables a nivel empresario. • La producción ganadera puede tener una elevada externalidad negativa sobre el medio ambiente, en particular la producción de gran escala. • Existe un mayor riesgo de enfermedades zoonóticas, en particular en la producción a gran escala (véase la Tabla C-2 sobre consideraciones de mitigación durante la fase de diseño). Fortalecer la capacidad de las instituciones nacionales de investigación agrícola para promover la reproducción y difusión de variedades biofortificadas e insumos fortificados.115 Los cultivos biofortificados emplean técnicas fitogenéticas para mejorar el contenido nutricional de los alimentos, por ejemplo en materia de hierro, zinc, y vitamina A. En algunos de los cultivos biofortificados se usan técnicas de mejoramiento tradicionales; por ejemplo en los que está desarrollando HarvestPlus (un programa del CGIAR), mientras que en otros se emplean técnicas transgénicas tales como en el caso del arroz dorado que está desarrollando el Instituto Internacional de Investigación sobre arroz del GGIAR. Típicamente, las variedades más rentables que tienen los mayores rendimientos son las buscadas para agregarles características de densidad de micronutrientes de forma tal de no tener que optar entre rendimiento y contenido nutricional. En los proyectos de AES apoyados por el Banco se podría incluir la prueba en el campo y la difusión de muchas de estas variedades biofortificadas. Hasta ahora, la OFSP es el único cultivo biofortificado que ha sido difundido en África o Asia, si bien existe un importante repositorio en preparación para los próximos años (véase la Tabla C-2 sobre cultivos biofortificados en preparación en África y Asia). En América Latina, la EMBRAPA está trabajando intensamente en cultivos biofortificados tales como mandioca, maíz, frijoles (guisantes, porotos) etc. en asociación con HarvestPlus y su filial regional Agrosalud. Los fertilizantes yodados y el zinc pueden aumentar el contenido de nutrientes de los alimentos en áreas donde los suelos – y por lo tanto, los alimentos producidos – tienen un bajo contenido de estos micronutrientes, importantes para los seres humanos. Aplicar zinc al suelo como fertilizante puede duplicar o triplicar el contenido de zinc de los granos de cereal, dependiendo de las especies y variedades de cultivos.116 El efecto en la ingesta de zinc o la antropometría infantil no ha sido documentado específicamente. El uso de zinc en los fertilizantes para proyectos de AES es una potencial solución ganadora ya que puede mejorar la 114 Faber, M., M.A.S. Phungula, S. Venter, M.A. Dhansay, A.J. Spinnler. 2002. “Homestead Gardens Focusing on the Production of Yellow and Dark- Green Leafy Vegetables Increase the Serum Retinol Concentrations of 2–5-Year-Old Children in South Africa.” American Journal of Clinical Nutrition 76: 1048–54 115 Esto se relaciona con la meta relacionada con la nutrición de “Aumentar el acceso y disponibilidad durante todo el año de alimentos con alto contenido nutricional”. 116 Rengel, Z., Batten, G.D., and D.E. Crowley. 1999. “Agronomic Approaches for improving the micronutrient density in edible portions of field crops,” Field Crops Research 60: 27-40. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 81 productividad agrícola y aumentar el contenido de zinc de los cultivos, mejorando la nutrición con efectos, por ejemplo, en el crecimiento infantil. La fertilización usando agua de riego con yodo también ha tenido gran éxito en los lugares donde se ha aplicado.117 Tabla C- 2. Cultivos biofortificados en preparación para su difusión en África y Asia NUTRIENTE CARACTERÍSTICAS AÑO CULTIVO (Nutriente PAÍS ADICIONALES DEL DISPONIBLE segundario) CULTIVO Resistente a virus, calor y Frijol Hierro (Zinc) RD Congo, Rwanda 2012 tolerante a la sequía Mandioca Vitamina A RD Congo, Nigeria Resistente a virus 2011 Resistante a enfermedad, Maíz Vitamina A Nigeria, Zambia 2012 tolerante a la sequía Resistante al mojo, tolerante a Mijo perla Hierro (Zinc) India 2012 la sequía Batata (camote, Resistente a virus, tolerante a boniatos, papa Vitamina A Mozambique, Uganda 2007 la sequía dulce) Resistente a enfermedad y a las Arroz Zinc (Hierro) Bangladesh, India 2013 plagas Trigo Zinc (Hierro) India, Pakistan Resistente a enfermedad 2013 Fuente: HarvestPlus, 2012. Ejemplos de buena práctica • Desde 2007-09 Harvest Plus presentó la OFSP rica en vitamina A en Uganda y Mozambique, llegando a 24.000 hogares, con una tasa de adopción del 68 por ciento. La ingesta de OFSP (en el total de batatas (camotes, boniatos, papas dulces) aumentó al 49 por ciento y la ingesta de vitamina A de los lactantes, niños y mujeres aumentó el 100 por ciento, dando como resultado un mejor estado de vitamina A en estos grupos. • Los fertilizantes fortificados con zinc han mostrado resultados preliminares de aumentar el rendimiento y también el contenido de zinc de los cultivos producidos para el consumo humano. El zinc no es solamente uno de los micronutrientes cuya deficiencia es más común en los seres humanos sino que también es el micronutriente más comúnmente deficiente en los suelos agrícolas, principalmente en las regiones áridas y semiáridas. La Asociación Internacional del Zinc (una entidad sin fines de lucro) y HarvestPlus están liderando un proyecto mundial de fertilizantes con zinc con ensayos en curso en 20 países.118 Potenciales efectos negativos • Es posible que los fertilizantes con micronutrientes no sean asequibles sin subsidios significativos. • Es posible que los productores que producen cultivos biofortificados no logren comercializarlos con éxito sin una importante sensibilización de los consumidores. • Debe observarse que habitualmente no es necesario resignar rendimiento. Las líneas de cultivos biofortificados son desarrolladas con vistas a un rendimiento competitivo, dado que se entiende que es improbable que se adopten cultivos con un bajo rendimiento aunque tengan gran valor nutritivo. 117 X.Y. Cao X et al. 1994. “Iodination of irrigation water as a method of supplying iodine to a severely iodine-deficient population in Xinjiang, China,” Lancet 344, 107-110. 118 Se están realizando pruebas en Argentina, Australia, Brasil, Canadá, China, Etiopía, Alemania, Guatemala, India, Irán, Kazajstán, Laos, México, Mozambique, Pakistán, Sudáfrica, Tailandia, Turquía, Zambia, y Zimbabwe. Para más detalles véase www.harvestzinc.org. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 82 ii. Vinculación de los agricultores al mercado y fortalecimiento de la cadena de valor Proyectos de comercialización para apoyar la participación de los pequeños agricultores en la cadena de valor de alimentos nutritivos, por ejemplo, hortalizas, frutas, lácteos, carnes y pescados.119 El apoyo para fortalecer los aspectos de comercialización o poscosecha de los alimentos nutritivos puede aumentar la probabilidad de que los agricultores los produzcan y consuman, especialmente si se lo combina con alguna educación nutricional. Mejorar el acceso a los mercados para los alimentos nutritivos implica darle a los agricultores un incentivo adicional para producirlos, y puede requerir alianzas con diferentes actores de la cadena de valor tales como comercializadores y supermercados. Estas intervenciones pueden incluir la resolución de cuellos de botella a lo largo de la cadena de valor, por ejemplo, reducir las pérdidas poscosecha, mejorar la infraestructura auxiliar como caminos, instalaciones de almacenamiento, y mercados mayoristas, mejorar la disponibilidad de información de mercado u otras herramientas de gestión de riesgo, y fortalecer el marco de normas de seguridad de los alimentos, tales como la reducción de aflatoxinas. Ejemplos de buena práctica • El Proyecto RESEPAG II de Haití, que cuenta con el apoyo del Banco Mundial, tiene como objetivo desarrollar capacidad en técnicas de cosecha y almacenamiento de alimentos, por ejemplo, reducir las aflatoxinas y mejorar las técnicas de procesamiento de los alimentos a través del fortalecimiento de capacidad y asistencia técnica en fortificación y control de calidad de alimentos, incluida la capacidad de los laboratorios para el análisis del contenido de micronutrientes. Potenciales efectos negativos • Los proyectos subsidiados de producción de pescado/carnes para la seguridad alimentaria hogareña rara vez son rentables a nivel empresario. • La producción ganadera suele tener una elevada externalidad negativa sobre el medio ambiente. • Las normas de inocuidad de los alimentos para reducir las aflatoxinas podrían poner en riesgo el margen de rentabilidad de los agricultores si éstos se ven obligados a pagar los costos de cumplimiento. • Existe un mayor riesgo de enfermedades zoonóticas, en particular en la producción a gran escala (véase la Tabla C-2 sobre consideraciones de mitigación durante la fase de diseño). Promover la producción, comercialización y consumo de alimentos indígenas nutritivos, por ejemplo, desarrollo de un sistema de conocimientos indígenas.120 Con frecuencia, se encara la conservación de plantas alimenticias indígenas con fines de biodiversidad y se desarrollan metodologías para recolectar y analizarlos. Algunas de estas plantas alimenticias indígenas son particularmente ricas en micronutrientes y/o pueden expandir la biodisponibilidad de micronutrientes en otros cultivos amiláceos cuando se los consume conjuntamente. Ejemplos de buena práctica • El Ministerio de Agricultura de Malawi identificó el árbol de la moringa como una solución potencial al problema de deficiencia de vitamina A que existe en el país, dado su alto contenido nutritivo en comparación con todas las demás hortalizas de hojas verdes que se consumen comúnmente en Malawi. Como resultado de este hallazgo, el gobierno desarrolló un sistema de conocimiento indígena para las especies de plantas nutritivas, que incluye un sistema para recolectar, documentar y emplear los conocimientos de cultivos indígenas. 119 Esto se relaciona con la meta relacionada con la nutrición de “Aumentar el acceso y disponibilidad durante todo el año de alimentos con alto contenido nutricional”. 120 Esto se relaciona con la meta relacionada con la nutrición de “Aumentar el acceso y disponibilidad durante todo el año de alimentos con alto contenido nutricional”. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 83 • Un proyecto de horticultura en Kenya, Tanzania, Malawi y Ruanda implementado por una ONG de Kenia (Farm Concern International) y apoyado por el BMGF, ha apoyado la participación de los pequeños agricultores en la comercialización de hortalizas africanas nutritivas tradicionales. Farm Concern International ganó un premio del Banco Mundial CGAP por su enfoque de comercialización centrado en la nutrición para las hortalizas de hoja africanas, logrando que el valor de estos productos hortícolas se incrementara el 213 por ciento en cinco años. De esta manera se incrementó de manera sustancial el ingreso y el interés de los agricultores por estos cultivos.121 Un “modelo de pueblo comercial” permite que grupos de pequeños agricultores comercialicen sus hortalizas a cadenas de supermercados y otros mercados urbanos; incluye educación nutricional para agricultores y consumidores, y ha logrado incrementar los ingresos de los agricultores así como el consumo.122 • Una pequeña empresa de Botswana recibió reconocimiento internacional por su enfoque para cosechar y secar frutas silvestres ricas en vitamina C y fibra dietaria. Realiza el procesamiento de las frutas silvestres dando cumplimiento a las normas HACCP para los minoristas, para venderlas a compradores tales como Air Botswana, generando ingresos para agricultores y pastores locales que son quienes cosechan la fruta.123 Potenciales efectos negativos • Los mercados para los alimentos indígenas pueden ser pequeños, lo que limitaría su potencial comercial. Promoción de la fortificación industrial regional/nacional de alimentos.124 La fortificación de alimentos es el agregado de micronutrientes a alimentos procesados, y se lo considera una tecnología válida para reducir la desnutrición cuando la población no tiene posibilidades de consumir una dieta balanceada adecuada en cuanto a todos los nutrientes.125 En la mayoría de los países, el Ministerio de Salud suele liderar la fortificación industrial de los alimentos. No obstante, la fortificación típicamente requiere la cooperación del Ministerio de Agricultura o los organismos reguladores de alimentos, dado que se vincula con el procesamiento de alimentos. En consecuencia, si bien hasta la fecha no se ha realizado ninguna fortificación industrial de alimentos, esto podría incluirse en los proyectos de AES que apoyan la política pública o producción de los principales cereales tales como trigo y arroz, a través de una actividad para fortificarlos a nivel nacional o regional. La fortificación de los alimentos tiene una larga trayectoria en los países industrializados para controlar con éxito las deficiencias en vitamina A y D, varias vitaminas del grupo B, yodo y hierro. La fortificación puede adoptar numerosas formas, desde la fortificación universal establecida por ley, por ejemplo la fortificación con ácido fólico de la harina de trigo en Canadá, los EE.UU. y muchos países latinoamericanos para reducir los defectos de nacimiento, hasta la fortificación focalizada en grupos vulnerables, la fortificación impulsada por el mercado, la fortificación en el hogar, por ejemplo polvos de micronutrientes o “chispitas” y productos untables ricos en micronutrientes. No obstante, al margen de la forma que se adopte, se necesita una reglamentación pública adecuada como parte de las políticas nacionales de salud pública e inocuidad de los alimentos, para verificar que efectivamente se aseguren los beneficios de la fortificación. 121 C. Irungu. 2007. “Analysis of markets for African leafy vegetables within Nairobi and its environs”, Global Facilitation Unit for Underutilized Species (GFU); Ewbank, R., Nyang, M., Webo, C. y R. Roothaert. 2007. “Socio-Economic Assessment of Four MATF-Funded Projects”, FARM-Africa Working Paper No. 8, http://www.farmafrica.org.uk/smartweb/news-views/resources/4. 122 C. Irungu. 2007. “Analysis of markets for African leafy vegetables within Nairobi and its environs,” Global Facilitation Unit for Underutilized Species (GFU); A. Herforth, 2010. “Promotion of Traditional African Vegetables in Kenya and Tanzania: A Case Study of an Intervention Representing Emerging Imperatives in Global Nutrition. Ph.D. diss. Cornell University. 123 WildFoods (Pty) Ltd of Botswana ganó el premio 2008 PhytoTrade Africa Natural Product Award, http://www.phytotradeafrica.com/downloads/ press/PhytoTrade_Africa-NP-Awards-Press-Release.pdf. 124 Esto se relaciona con la meta relacionada con la nutrición de “Aumentar el acceso y disponibilidad durante todo el año de alimentos con alto contenido nutricional”. 125 Para mayores detalles sobre la fortificación de alimentos, véanse las “Guías de la OMS en la fortificación de alimentos con micronutrientes”, OMS y FAO, 2006. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 84 Ejemplos de buena práctica • El Segundo Proyecto de Desarrollo del Sector de Salud que concluyó recientemente en Tanzania incluyó un componente de fortificación de alimentos en su financiamiento adicional, en respuesta a un pedido específico del Ministerio de Salud y Bienestar Social. El proyecto apoyó a la Comisión de Alimentos y Nutrición del gobierno en el desarrollo de guías de políticas para la participación de los sectores público y privado en actividades de fortificación. Sin embargo, el Informe de Finalización de la Implementación del proyecto muestra que el proceso de fortificación se demoró debido a desacuerdos entre el gobierno y el sector privado sobre las modalidades de implementación en materia de procesos de fortificación, tipo de fortificantes permitidos, premezclas de micronutrientes a ser utilizadas, y desarrollo de la política nutricional.126 • Como ejemplos de la fortificación de los alimentos en los países en desarrollo, más allá de la sal yodada, cabe mencionar el azúcar enriquecido con vitamina A en los países centroamericanos y Zambia, la salsa de pescado fortificada con hierro en Vietnam y China, el polvo de curry fortificado con hierro en Sudáfrica, el glutamato monosódico en polvo enriquecido con vitamina A en Filipinas, y la harina de trigo enriquecida con ácido fólico en Chile. Potenciales efectos negativos • No se ha identificado ninguno. iii. Menor riesgo y vulnerabilidad Ampliar el diálogo sobre políticas de seguridad alimentaria para incluir perspectivas nutricionales.127 La demanda de los países en materia de proyectos para mejorar la seguridad alimentaria se centra, con frecuencia, en discusiones en las que la seguridad alimentaria se equipara con los stocks de granos a nivel nacional. Existe abundante evidencia que muestra que este enfoque aislado tiene baja probabilidad de resolver la inseguridad alimentaria del hogar para los más vulnerables. Esta desconexión se refleja en la meta de hambre del ODM 1 (que se ocupa de las calorías a nivel nacional) y la meta de desnutrición del ODM 1, que se analizó anteriormente. El Banco Mundial puede impulsar los diálogos sobre seguridad alimentaria de forma que los planes estén mejor focalizados en los hogares que sufren carencia de seguridad alimentaria, y aseguraría que la calidad nutricional de los alimentos se tenga en cuenta como parte de las políticas de seguridad alimentaria. Atender a la escasez estacional de alimentos puede servir como punto de partida para alcanzar el objetivo de aumentar la producción de alimentos nutritivos durante todo el año. Ejemplos de buena práctica • Nepal ha desarrollado una sólida alianza para el desarrollo en las áreas de seguridad alimentaria y nutricional. En 2010, en consulta con donantes, organizaciones de la sociedad civil y otros actores sociales, el Gobierno de Nepal desarrolló un Plan de Inversión Nacional para enfrentar los problemas agrícolas y de seguridad alimentaria de manera integral en aspectos tales como disponibilidad, acceso y utilización de alimentos nutritivos. Con esta base, presentó una propuesta de inversión al GAFSP y ganó una subvención de US$46,5 millones en un concurso, en junio de 2011. Nepal también ha desarrollado, nuevamente en consulta con los socios y actores sociales de desarrollo pertinentes, un Plan de Acción Multisectorial en Materia de Nutrición. Es probable que gracias a estos esfuerzos de coordinación se consiga la asignación planificada de más recursos por parte del gobierno y los socios de desarrollo. Por ejemplo, el Banco Asiático de Desarrollo, que actualmente está apoyando la formulación de una Estrategia de Desarrollo Agrícola a 20 años, probablemente respalde un proyecto sobre seguridad alimentaria. La USAID está a punto de lanzar su iniciativa denominada Feed the Future en las regiones del lejano y medio oeste y tiene un Programa Suaahara en curso. 126 World Bank. 2011. Implementation Completion Report of the Tanzania Health Sector Development Phase II, World Bank Report Number ICR00001511. 127 Esto se relaciona con la meta de nutrición de “Incorporar objetivos e indicadores de nutrición explícitos”. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 85 Potenciales efectos negativos • No se ha identificado ninguno. Promoción de huertas nutritivas hogareñas acompañadas de educación nutricional adecuada.128 Las huertas hogareñas pueden estar ubicadas en los fondos de los terrenos, en contenedores, pequeños lotes de tierra disponible, lotes vacantes, techos, y al costado de los caminos. En general están en las proximidades de la vivienda y son cultivadas por los integrantes de la familia. Producen frutas, hortalizas, hierbas, legumbres, y batatas (camotes, boniatos, papas dulces) y mayormente se cultivan para el consumo hogareño. Los estudios indican que la realización de inversiones complementarias, tales como educación nutricional, y la focalización en las mujeres aumenta la probabilidad de que las huertas hogareñas logren resultados nutricionales positivos.129 También se pueden promover las huertas hogareñas a través de proyectos comunitarios (CDD, por sus siglas en inglés) rurales pero, en este caso, la selección de la inversión a realizar es habitualmente determinada por la demanda y por lo tanto no puede ser preseleccionada. Ejemplos de buena práctica • La ONG Hellen Keller International (HKI) inició un programa de producción hogareña de alimentos en Bangladesh en 1990, apuntando a 1.000 hogares con una combinación de huertas hogareñas y educación nutricional. Con posterioridad se expandió a cinco países (Bangladesh, Burkina Faso, Cambodia, Nepal y Filipinas). El modelo inicial se concentraba en frutas y hortalizas ricas en vitamina A tales como la calabaza dulce, las hojas del arum negro, y las hojas de la calabaza vinatera. Dado que determinada evidencia muestra una biodisponibilidad de provitamina A menor a la esperada, HKI ha procurado incluir la cría de animales en el modelo ampliado de producción hogareña de alimentos. • El Programa del Fondo para la Sociedad Civil (CSFP, por sus siglas en inglés) del Banco financió un programa en Malawi para promover las huertas hogareñas con el propósito de balancear los requerimientos nutricionales y mejorar su subsistencia.130 Una OSC conocida como Lake Malawi Projects (Malawi) implementó el proyecto, que le mostraba a los isleños cómo hacer y mantener sus propias huertas durante todo el año, y los capacitaba con respecto a qué hortalizas y vegetales cultivar, cómo conservar el suelo y hacer compost y usar el estiércol de los animales. Además de para consumo hogareño, la mayoría de los hogares de las islas cultivan frutas y hortalizas para generar ingresos que les permitan atender a sus necesidades diarias. Potenciales efectos negativos • Los programas de huertas hogareñas subsidiadas pueden presentar un riesgo de sustentabilidad financiera. iv. Facilitar el ingreso y egreso de la agricultura y los ingresos rurales no agrícolas Inversiones para mejorar las oportunidades de los trabajadores rurales no agrícolas (especialmente las mujeres).131 Dada la amplia gama de necesidades de servicios no agrícolas para los hombres y mujeres rurales, es esencial asegurar la equidad de género en la planificación, toma de decisiones y provisión de servicios o proceso de gestión. Los servicios rurales para aumentar los ingresos no agrícolas comprenden una amplia gama de servicios, tales como transporte rural, energía rural, TIC, instalaciones de agua y saneamiento, y seguro de empleo. 128 Esto se relaciona con la meta relacionada con la nutrición de “Aumentar el acceso y disponibilidad durante todo el año de alimentos con alto contenido nutricional”. 129 Berti, P.R, Krasevec, J., y S. Fitzgerald. 2004. “A review of the effectiveness of agriculture interventions in improving nutrition,” Public Health Nutrition 7 (5): M. Ruel. 2001. “Can Food-Based Strategies Help Reduce Vitamin A and Iron Deficiencies? A Review of Recent Evidence.” Food Policy Review 5. International Food Policy Research Institute. 130 World Bank. Vegetable gardening improving livelihoods in Malawi, disponible en: http://go.worldbank.org/W4AGQIYY20. 131 Esto se vincula con la meta vinculada con la nutrición de “Invertir en las mujeres”. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 86 Ejemplos de buena práctica • La segunda fase del Proyecto de Caminos Rurales de Perú, apoyado por el Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo, fue sumamente reconocido por la comunidad de ONG por su diseño participativo e inclusivo, y su implementación a través de iniciativas complementarias con perspectiva de género. Otra de estas iniciativas fueron las microempresas para rehabilitación de caminos, en las que el 24 por ciento de los miembros eran mujeres, a pesar del estereotipo de género inicial de que las mujeres no tienen aptitud para el trabajo de construcción. Otra iniciativa fue la “ventanilla (de financiamiento) del desarrollo local” para asistir a las comunidades en planificación, desarrollo de destrezas, y búsqueda de fondos para apoyar proyectos de desarrollo local, una vez establecido el acceso vial. • El Banco de Desarrollo Asiático apoyó el proyecto de Desarrollo Ganadero Comunitario en Nepal, que reconoció que las mujeres aportan alrededor del 70 por ciento del trabajo en la crianza de ganado. Para aumentar la participación femenina en la capacitación tecnológica en centros regionales y distritales distantes de su hogar y su pueblo, el proyecto ofrecía instalaciones para el cuidado de los niños en los lugares de capacitación. Potenciales efectos negativos • Reducción de la disponibilidad de tiempo de las mujeres que podría afectar la calidad del cuidado y alimentación de los lactantes y niños pequeños. (Véase la Tabla C-2 para consideraciones sobre mitigación durante la fase de diseño). v. Mejorar los servicios ambientales y la sustentabilidad Proyectos de manejo de tierras de pastoreo o de secuestro de carbono en el suelo que aumentan la producción de legumbres para comer o como forraje.132 Las legumbres son una importante fuente de nutrición para los animales y los seres humanos dado que aportan proteínas, minerales, fibra y vitaminas. Al fijar biológicamente el nitrógeno en el suelo, las legumbres también ofrecen un método con un costo relativamente bajo para reemplazar el nitrógeno inorgánico en el suelo, que de otro modo sería costoso. Además, las legumbres también mejoran otras propiedades físicas del suelo, ofrecen cobertura a la tierra y reducen la erosión de los suelos, aumentan la materia prima en los suelos así como la actividad microbiana, reducen la temperatura del suelo y suprimen las malezas y plagas. Las legumbres son un cultivo del que se ocupan principalmente las mujeres en muchos entornos, quienes suelen preferir el cultivo de especies comestibles de legumbres para satisfacer los objetivos conjuntos de seguridad alimentaria, forraje y mejora de los suelos. Ejemplos de buena práctica • El Proyecto de Suelos, Alimentos y Comunidades Saludables en Malawi apoyado por el Centro de Investigación sobre Desarrollo Internacional de Canadá y otros, apunta a mejorar la salud, la seguridad alimentaria y la fertilidad de los suelos para los hogares pobres en el norte de Malawi a través de investigaciones participativas que estudian los sistemas de legumbres.133 El proyecto ha mostrado algunos resultados nutricionales tales como casi triplicar la frecuencia de consumo de legumbres de los niños pequeños, lo que ha conducido a mejoras en el aumento de peso y talla de estos. 132 Esto se relaciona con la meta relacionada con la nutrición de “Aumentar el acceso y disponibilidad durante todo el año de alimentos con alto contenido nutricional”. 133 Véase http://soilandfood.org/ para mayor información sobre el proyecto, así como los resultados publicados de la investigación. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 87 Potenciales efectos negativos • El manejo de las tierras con legumbres puede requerir más mano de obra. El aumento del trabajo de las mujeres puede reducir el tiempo dedicado a otras tareas importantes. (Véase la Tabla C-2 para consideraciones sobre mitigación durante la fase de diseño). C. Preguntas clave que los Gerentes de Proyecto deben considerar al diseñar proyectos de AES con sensibilidad a la nutrición. Al margen de las intervenciones específicas que serán incorporadas en los proyectos de AES, las preguntas que siguen cubren en forma amplia el conjunto básico de interrogantes que el equipo del proyecto podría tener que considerar al diseñar un proyecto de AES sensible a la nutrición. Estas preguntas se pueden usar como parte de los TOR de un consultor para analizar específicamente la vinculación entre agricultura y nutrición en el diseño de un proyecto. • ¿Cuál es la naturaleza de los problemas de nutrición prevalecientes (deficiencia calórica y de proteínas, deficiencia de micronutrientes o sobrepeso y obesidad) en el país o región donde se encontrará operando la política o el proyecto? • ¿Qué grupos de población están más aquejados por estos problemas, por ejemplo, familias de pequeños agricultores, trabajadores sin tierras, grupos indígenas, pobres urbanos, mujeres, niños? ¿Es razonable esperar que el proyecto pueda tener llegada a uno o más de estos grupos? • ¿De que forma se espera que el proyecto influya en las demandas de tiempo con especificidad de género, por ejemplo, desmalezado, riego, comercialización, etc.? ¿Es probable que las exigencias a las que estarán sometidas las mujeres reduzcan el tiempo disponible para cuidar a los niños? Si así fuera, ¿es posible compensar dichas demandas con tecnologías que le ahorren trabajo a las mujeres? • En el hogar, ¿quién tiene mayores probabilidades de controlar como se gasta el ingreso adicional? ¿Se puede modificar el diseño del proyecto para aumentar el ingreso discrecional de las mujeres? • ¿Los agricultores viven suficientemente cerca de los mercados como para que pueda suponerse, razonablemente, que usarán los ingresos para comprar la mayoría de los componentes de su dieta? Si no fuera así, ¿hay algo que pueda hacer el proyecto para mejorar el acceso a dietas diversas, en especial para las mujeres y los niños pequeños, por ejemplo: producción diversificada, mejor infraestructura? • ¿Los agricultores tienen acceso a mercados en los que podrán vender alimentos perecederos? ¿Se puede incorporar la preservación de los productos agrícolas en el diseño del proyecto? • ¿El diseño del proyecto podría integrar estrategias de cambio de conductas/educación nutricional vinculadas en los objetivos en materia de producción e ingreso; por ejemplo, creación de demanda para cultivos ricos en nutrientes tales como los cultivos biofortificados? • ¿Existen oportunidades para incluir información nutricional pertinente en la capacitación actual y las actividades del personal del sector agrícola; por ejemplo, capacitación en los atributos nutricionales de los cultivos biofortificados y cultivos menores? • El proyecto de AES ¿está focalizado en la misma área geográfica que otros programas de salud, agua y saneamiento y protección social, que también son importantes para reducir la desnutrición? En caso afirmativo, ¿es factible alentar al personal de agricultura, salud y protección social a analizar la posibilidad de realizar visitas de monitoreo y supervisión conjuntas? • ¿Es probable que el proyecto afecte la cantidad y la calidad del agua disponible para los hogares en la comunidad o el riesgo de enfermedades transmitidas por el agua? Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 88 D. La medición de los resultados nutricionales a través de los proyectos agrícolas Las intervenciones y objetivos nutricionales explícitos deben acompañarse con indicadores para medir los avances a nivel de productos, resultados o impacto. La matriz que se presenta en el Anexo C-1 incluye indicadores a nivel de producto y resultado para las intervenciones enumeradas. Los indicadores a nivel de producto (recopilados cada seis meses en el caso de proyectos del Banco) son específicos para el proyecto; por ejemplo, días de educación nutricional suministrados a los beneficiarios, etc. Sin embargo, a nivel de resultados, medir los cambios en el consumo de alimentos es un paso importante para determinar si un proyecto tiene efectos positivos sobre la seguridad alimentaria y la dieta, dado que la principal vía de impacto nutricional de los proyectos agrícolas es a través de efectos en el consumo de alimentos (ya sea por producción hogareña o compra en el mercado, véase la Figura C-5).134 Estos indicadores de resultados podrían medirse en los hitos del proyecto tales como línea de base, medio término y finalización del proyecto, junto con otros indicadores de resultados e impactos. Figura C- 5. Medición de proyectos agrícolas sensibles a la nutrición Indicadores a nivel de proyecto para actividades sensibles a la nutrición Actividad de AES Indicadores de AES existentes sensible a la nutrición Indicadores de gastos de alimentos •$ gastados en compra de alimentos (LSMS) Productividad ↑ Indicadores de consumo de alimentos Ingresos del •% de alimentos producidos consumidos hogar ↑ •N° de días en la última semana cuando se consumió alguna cantidad de X alimento •% de cambio en gramos/día de X consumido •Índice compuesto: por ej. puntaje de diversidad dietética, puntaje de consumo de alimentos Más o mejor consumo Indicadores antropométricos • % aumento en índice de masa corporal • % reducción en proporción de bajo peso, retardo del crecimiento, desnutrición aguda Estatus Indicadores bioquímicos nutricional ↑ •Muestras de sangre, etc. La mejor alternativa para medir la nutrición son los indicadores antropométricos o bioquímicos. Si la intención es mejorar el estado nutricional de los beneficiarios del proyecto, el impacto no se puede medir usando los indicadores antropométricos o bioquímicos comúnmente empleados en proyectos de salud o nutrición.135 La recolección de los indicadores antropométricos o bioquímicos requeriría capacitación y recursos adicionales, tales como equipos médicos, para el M&E que recoge datos sobre proyectos agrícolas. Además, el tamaño de la muestra y la duración del proyecto deben ser suficientes para poder observar una diferencia en estos indicadores. En consecuencia, los intentos de medir efectos en la antropometría pueden no ser apropiados en todas las circunstancias, y se deben hacer cálculos de poder estadístico a priori para asegurar que no se desperdicien tiempo y esfuerzos. Los proyectos de AES podrían dar un primer paso en la medición de los resultados nutricionales con la incorporación de indicadores de consumo de alimentos durante las evaluaciones en hitos del proyecto tales como línea d base, medio término y finalización del proyecto (o con mayor frecuencia, de ser posible), dado que se ha validado que muchos de estos tienen correlación con el estado nutricional. 134 Además, puesto que la mejora del acceso de las mujeres a los recursos económicos es una importante vía para la nutrición, los proyectos de AES también deberían incluir indicadores sobre el acceso de las mujeres a: (i) tierras y otros activos productivos; (ii) dinero por ventas agrícolas; y (iii) posibilidad de tomar decisiones con respecto a las compras para las necesidades cotidianas, como se analizó anteriormente. (Véase el Cuadro C-1 anteriormente en el capítulo). 135 Los indicadores antropométricos comúnmente utilizados son el retardo en el crecimiento (talla para la edad: medida de desnutrición crónica) y bajo peso (peso para la edad) de los menores de cinco años e índice de masa corporal (IMC) para las mujeres; los indicadores bioquímicos más comunes son el estado de vitamina A (retinol sérico) y el estado de hierro (hemoglobina o ferritina sérica). Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 89 Se han desarrollado indicadores de consumo de alimentos para medir la calidad de la dieta sin tener que realizar una encuesta completa de ingesta de alimentos, lo que sería costoso y engorroso de administrar. Además de indicadores sencillos que pueden construirse en base a las intervenciones del proyecto, por ejemplo, porcentaje consumido de los alimentos producidos, número de días en la semana previa en los que se consumió cualquier cantidad de X (alimento nutritivo), porcentaje de cambio en gramos/día de X consumido, índices establecidos que son comúnmente utilizados por otras organizaciones internacionales tales como la FAO y el PMA, para medir los avances a nivel de resultados. Los proyectos agrícolas podrían emplear indicadores de consumo de alimentos para capturar los resultados nutricionales. La recolección de datos sobre el consumo de alimentos requiere alguna formación adicional del censista o personal de M&E del proyecto, pero no hacen falta equipos médicos especiales como ocurre con las mediciones antropométricas o bioquímicas. Por lo tanto, en los proyectos agrícolas, el uso de estos indicadores de consumo es una opción práctica para obtener información relevante sobre los impactos de los proyectos de AES en la nutrición. Por ejemplo, los puntajes de diversidad dietética son sencillos de recolectar a nivel del hogar para indicar el acceso a los alimentos, o a nivel individual para indicar la calidad de la dieta. Otros indicadores, tales como la escala de hambre en el hogar (HHS, por sus siglas en inglés, también desarrollados por el proyecto FANTA), son indicadores útiles de seguridad alimentaria del hogar. Otro indicador de seguridad alimentaria desarrollado por el FANTA, meses de aprovisionamiento adecuado de alimentos en el hogar (MAHFP, por sus siglas en inglés), también puede ser útil para indicar la continuidad de la seguridad alimentaria en el transcurso del año. (Véanse el Cuadro C-2 y el Anexo C-3 para más detalles sobre cada indicador indicial y derivaciones alternativas usando dichos indicadores). Cada uno de estos indicadores es relativamente sencillo de recopilar, y los Gerentes de Proyecto pueden seleccionar los indicadores de consumo de alimentos que sean más pertinentes para el impacto esperado del proyecto en las dietas y la seguridad alimentaria. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 90 Cuadro C- 2. Indicadores de consumo de alimentos comúnmente empleados Para una descripción más detallada de cada indicador véase el Anexo C-3. Existen varios indicadores de consumo de alimentos que fueron desarrollados con distintos fines. El Puntaje de Diversidad Dietética (DDS, por sus siglas en inglés) y el Puntaje de Consumo de Alimentos (PCA) miden la calidad de la dieta, el MAHFP mide la continuidad del acceso a los alimentos, y el HHS adaptado mide la experiencia subjetiva de inseguridad alimentaria. El Puntaje de Diversidad Dietética consiste de una simple cuenta de los diferentes grupos alimentatios que un hogar o un individual ha consumido en las 24 horas que preceden la encuesta.136 El puntaje de diversidad dietética del hogar está destinado a reflejar el acceso del hogar a una variedad de alimentos, mientras que los puntajes individuales tienen el propósito de reflejar la calidad nutricional de la dieta de cada individuo en el hogar. Los puntajes de diversidad dietética han sido validados para varios grupos etáreos y sexos, por ejemplo, infantes de 6 a 23 meses, y mujeres de 15 a 49 años, como una medida de la suficiencia de micronutrientes en la dieta. Son usados en los proyectos Alimentemos el Futuro del USAID, la OMS y la FAO.137 El Puntaje de Consumo de Alimentos es un puntaje compuesto basado en la diversidad dietética, la frecuencia de los alimentos, y la importancia nutricional relativa de los diferentes grupos de alimentos consumidos por el hogar, que se puede usar como una medida sustituta de la seguridad alimentaria. Se recolecta información sobre la frecuencia de consumo (en días) en un hogar durante un período de recordación de los últimos siete días usando una lista de grupos de alimentos específica para el país. El puntaje de consumo de alimentos ha sido validado contra el consumo de calorías per cápita, y varios indicadores alternativos de la seguridad alimentaria del hogar tales como índices de porcentaje de gastos en alimentos, activos y riqueza. El puntaje de consumo de alimentos es usado ampliamente por el PMA en sus actividades de vigilancia.138 Meses de Aprovisionamiento Adecuado de Alimentos en el Hogar mide el acceso de alimentos del hogar durante el último año, y refleja el aspecto de estacionalidad de la seguridad alimentaria.139 Captura cambios en la posibilidad del hogar de enfrentar la vulnerabilidad de forma tal de asegurar la disponibilidad de alimentos por encima de un nivel mínimo durante todo el año. Ha sido incorporado como un indicador de impacto estándar en todos los programas de seguridad alimentaria en África. La Escala de Hambre del Hogar es una medida del grado de inseguridad alimentaria (es decir, acceso) en el hogar durante un período de recordación de cuatro semanas: cuanto más alto sea el puntaje, mayor es la inseguridad alimentaria del hogar. Este indicador ha mostrado una potencial validez tanto interna como externa, y se ha comprobado que tiene una fuerte relación con los puntajes de ingreso y riqueza del hogar. La Escala de Hambre del Hogar está siendo usada en los proyectos Alimentemos el Futuro por la USAID y la FAO.140 Para una descripción más detallada de cada indicador, vea el Anexo C-3 136 Guidelines for measuring household and individual dietary diversity. FAO 2012.; FANTA. 2006. Household Dietary Diversity Score (HDDS) for Measurement of Household Food Access: Indicator Guide. Version 2. 137 FANTA. 2006. Developing and Validating Simple Indicators of Dietary Quality and Energy Intake of Infants and Young Children in Developing Countries: Summary of findings from analysis of 10 data sets. Working Group on Infant and Young Child Feeding Indicators. Food and Nutrition Technical Assistance (FANTA) Project, Academy for Educational Development (AED), Washington, D.C. 138 World Food Programme. 2008. Technical Guidance Sheet - Food Consumption Analysis: Calculation and Use of the Food Consumption Score in Food Security Analysis. 139 Bilinsky P, A. Swindale. 2010. Months of Adequate Household Food Provisioning (MAHFP) for Measurement of Household Food Access: Indicator Guide. Version 4. FANTA-2. 140 Ballard, T., J Coates, A Swindale, M Deitchler. 2011. Household Hunger Scale: Indicator Definition and Measurement Guide. FANTA-2. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 91 E. Consideraciones para evitar causar daños Al considerar la lista de intervenciones sugeridas, el equipo de un proyecto de ARD debe asegurarse de no causar daños inadvertidos.141 La evaluación del contexto durante la fase de diseño le permitirá al equipo del proyecto evaluar los daños potenciales y desarrollar estrategias de mitigación apropiadas para las circunstancias. Por ejemplo, puede ser más fácil establecer arreglos alternativos de cuidado infantil en un lugar que en otro, lo que tiene implicaciones para la robustez de la potencial compensación entre un aumento del trabajo y una menor calidad de cuidado infantil. Los proyectos ganaderos pueden tener una mayor probabilidad de externalidades negativas, incluida la transmisión de enfermedades zoonóticas, en algunas situaciones que en otras. Monitorear el potencial impacto negativo durante la implementación del proyecto también aportaría información importante para activar estrategias de mitigación. En la Tabla C-3 se pueden ver algunos ejemplos comunes de consecuencias negativas no buscadas de proyectos de AES, junto con estrategias sugeridas para evitarlas o mitigarlas. Las medidas de mitigación son importantes para los proyectos de irrigación dado que una gran parte de las inversiones de AES son para irrigación y drenaje. Tabla C- 3. Consecuencias negativas comunes de las intervenciones agrícolas Impactos negativos observados Posibles medidas de mitigación Los proyectos de irrigación pueden causar • Incluir un análisis de enfermedades transmitidas por un aumento en enfermedades transmitidas vectores hidrofílicos en el análisis de salvaguardas por vectores hidrofílicos tales como malaria, ambientales, y verificar que se establezcan medidas esquistosomiasis, y encefalitis japonesa. de mitigación. Los proyectos de cría de animales pueden • Fortalecer las medidas de mitigación y el marco de incrementar el riesgo de enfermedades manejo de infecciones zoonóticas en el diseño del zoonóticas. programa. • En el análisis social o de género del proyecto, copilar Reducción del acceso de las mujeres a los información acerca de quien será el beneficiario de la recursos si el proyecto desplaza la producción intervención, y desarrollar estrategias para asegurar hacia cultivos dominados por los hombres. un accesso a los recursos que es equitativo. • Incluir un análisis del uso del tiempo por parte de las Reducción del tiempo del que disponen las mujeres en el análisis de género del proyecto para mujeres para el cuidado infantil que tiene un determinar cuáles son los requerimientos de tiempo impacto sobre el estado nutricional y de la salud de trabajo de las mujeres. del niño. • Introducir tecnologías de ahorro del tiempo para las tareas comúnmente realizadas por las mujeres. • Promover la producción y consumo de cultivos ricos en micronutrientes. El aumento de la producción/reducción de los • En la fase de diseño del proyecto, verificar los niveles precios de los alimentos con densidad calórica de obesidad así como desnutrición.1 puede alterar la calidad dietética de manera • En los marcos de resultados de los proyectos, desfavorable y contribuir a la obesidad y incluir indicadores de consumo para monitorear las enfermedades crónicas. tendencias de consumo, cuyas podrían afectar la probabilidad de epidemias de enfermedades crónicas y obesidad. 141 El proyecto de Nutrición de Lactantes y Niños Pequeños (Infant & Young Child Nutrition, IYCN) del USAID desarrolló recientemente una herramienta de evaluación de impacto nutricional que intenta directamente minimizar estas consecuencias negativas no buscadas, http://www. iycn.org/resource/nutritional-impact-assessment-tool/. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 92 XI. Resumen En este módulo se explica por qué la agricultura es importante para la nutrición y viceversa. La agricultura es un sector clave para reducir la desnutrición, junto con los sectores de salud, protección social, educación y otros. La evidencia disponible respalda cuatro principios sólidos para la acción en el sector agrícola, y son áreas para un gran crecimiento en la programación de AES. 1. Invertir en las mujeres: salvaguardar y fortalecer la capacidad de las mujeres de actuar a favor de la seguridad alimentaria, la salud y la nutrición de sus familias. 2. Aunmentar el acceso y la disponibilidad de alimentos con un alto contenido de nutrientes durante todo el año. 3. Mejorar el conocimiento nutricional de los hogares rurales para aumentar la diversidad dietética. 4. Incorporar objetivos e indicadores de nutrición explícitamente en el desarrollo de políticas y proyectos. Si bien hasta ahora los proyectos de agricultura y desarrollo rural del Banco solamente se han ocupado de la nutrición de manera implícita o no intencional, a través de otros objetivos, tanto dentro como fuera del Banco se comprende de manera creciente con ajustando las actividades agrícolas se pueden impulsar los resultados nutricionales. De los 21 países que ya han cumplido con la meta de reducir a la mitad la proporción de la población que está por debajo del nivel mínimo de consumo calórico dietético, solamente seis están en camino de cumplir el objetivo en materia de bajo peso. Si bien Malí ha cumplido la meta de reducir el hambre, no ha tenido ningún avance en la reducción del bajo peso. Este caso demuestra los límites de tratar de alcanzar resultados nutricionales implícitamente a través de la agricultura. Mejorar el ingreso del hogar o elevar la productividad agrícola por sí solo focalizada en granos básicos e ingreso es insuficiente para reducir la desnutrición. Los anexos de este módulo tiene el propósito de ofrecer orientación práctica a los gerentes de proyectos de AES para maximizar los impactos nutricionales de las inversiones agrícolas del Banco Mundial. Este módulo hace un llamamiento a los gerentes de proyecto del Banco para que actúen en los siguientes frentes: (i) incorporar actividades sensibles a la nutrición en el diseño de los proyectos de agricultura y en el diálogo de seguridad alimentaria; (ii) medir los avances de actividades que afectan la nutrición periódicamente a través de indicadores de productos pertinentes, además de usar indicadores de resultados tales como indicadores de consumo de alimentos, por lo menos en la línea de base/medio término/final del proyecto; y (iii) asegurar que sus proyectos no causen ninguna consecuencia negativa involuntaria en términos de nutrición. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 93 Anexo C-1. Matriz orientativa de intervenciones agrícolas explícitamente apuntadas a la nutrición En esta tabla se resumen intervenciones de agricultura y servicios ambientales (AES) que apuntan explícitamente a la nutrición y que se espere que muestren impacto mejorando los resultados nutricionales. Para cada intervención identificada, se presentan indicadores modelo y las compensaciones o necesidades de consistencia de políticas que pudieran existir. La tabla también incluye una aproximación gruesa del grado de implementación de las intervenciones en las operaciones de AES del Banco. La tabla está organizada de acuerdo con las cinco áreas de foco del Plan de Acción sobre Agricultura 2010-2012142 del Banco Mundial y los cuatro Principios para la Agricultura sensible a la nutrición143 identificados en el texto principal. Las cinco áreas focales del Plan de Acción sobre Agricultura del Banco Mundial I. Aumento de la productividad agrícola II. Vinculación de los agricultores a los mercados y fortalecimiento de las cadenas de valor III. Reducción de riesgo y vulnerabilidad IV. Facilitación de la entrada y salida de la agricultura y el ingreso rural no agrícola (transversal a las áreas focales I-III). V. Mejorar los servicios ambientales y la sustentabilidad (transversal a las áreas focales I-III) Los cuatro principios de la agricultura sensible a la nutrición 1. Invertir en las mujeres: salvaguardar y fortalecer la capacidad de las mujeres de actuar a favor de la seguridad alimentaria, la salud y la nutrición de sus familias. 2. Aumentar el acceso y la disponibilidad de alimentos con un alto contenido de nutrientes durante todo el año. 3. Mejorar el conocimiento nutricional de los hogares rurales para aumentar la diversidad dietética. 4. Incorporar objetivos e indicadores de nutrición explícitamente en el diseño de programas y políticas. 142 Se está preparando un Plan de Acción sobre Agricultura 2013-2015. Se supone que se mantendrán las mismas cinco áreas focales del Plan de Acción sobre Agricultura. 143 El Principio 4 es una meta general, que podría posiblemente incluirse en cualquier proyecto de AES, en cualquiera de las cinco áreas focales del Plan de Acción sobre Agricultura del Banco Mundial. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 94 I. Incremento de la productividad agrícola Objetivos Indicadores y mecanismos para medir el impacto en los relacionados con la Intervenciones identificadas resultados nutricionales nutrición • Promoción de tecnologías que mejoran • % de cambio en la productividad laboral de las tareas la productividad y ahorran tiempo en agrícolas realizadas por las mujeres Invertir en las las tareas productivas y domésticas que • Cambio en el tiempo usado por las mujeres para tareas mujeres desempeñan las mujeres. domésticas incluido el cuidado de lactantes y niños pequeños • Expansión del número de especialistas • Nº de días de servicio de extensión en economía en economía doméstica en los equipos doméstica recibidos por las beneficiarias Mejorar el de extensión • Puntaje de diversidad dietética (para mujeres y niños) conocimiento nutricional de los • Fortalecimiento de capacidad de hogares rurales agentes de extensión de economía • Nº de días de capacitación recibidos por los agentes para aumentar la doméstica y agentes de extensión clave de extensión de economía doméstica y agentes de diversidad dietética. (horticultura, ganadería,2 acuacultura, extensión clave etc.) en intervenciones vinculadas con la • Puntaje de diversidad dietética (para mujeres y niños) nutrición. • % de cambio de la producción (carnes, leche, pescado, frutas y hortalizas) • Nº de días de la última semana en que los miembros del hogar (desagregados por género y niños) consumieron alguna cantidad de (carne animal, • Apoyo para aumentar la productividad pescado, leche, frutas y hortalizas) de la producción en pequeña escala de • % de cambio en gramos/día de (carne animal, alimentos nutritivos (por ej. ganado, pescado, leche, frutas y hortalizas) consumidos por el lácteos, pescados, frutas y hortalizas). hogar. • Puntaje de diversidad dietética (para mujeres y niños) • Fluctuación estacional de puntajes de diversidad dietética • Nº de meses en los últimos 12 meses que el hogar careció de comida adecuada para satisfacer sus necesidades • Nº de días-cliente de servicios de extensión (frutas y hortalizas, ganadería, acuacultura) brindados a los Incrementar agricultores (desagregado por género) el acceso y la • Nº de días de la última semana en que los miembros disponibilidad de del hogar (desagregados por género y niños) alimentos con un consumieron alguna cantidad de (carne animal, alto contenido de pescado, leche, frutas y hortalizas) nutrientes durante • Apoyo para extensionistas (horticultura, • % de cambio en gramos/día de (carne animal, todo el año. ganadería y acuacultura) pescado, leche, frutas y hortalizas) consumidos por el hogar • Puntaje de diversidad dietética (para mujeres y niños) • Fluctuación estacional de puntajes de diversidad dietética • Nº de meses en los últimos 12 meses en los que el hogar careció de comida adecuada para satisfacer sus necesidades • Aumentar la capacidad de las • Nº de variedades biofortificadas puestas a disposición instituciones nacionales de investigación de los agricultores agrícola para promover la producción y • Nº de agricultores que usan variedades biofortificadas difusión de variedades biofortificadas • Aumentar la capacidad de las instituciones nacionales de investigación • Nº de agricultores que usan fertilizantes que agrícola para promover la difusión de contienen zinc y yodo fertilizantes que contienen zinc y yodo. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 95 Grado en el que ya están considerados en los proyectos de Potenciales efectos negativos AES existentes (alto/mediano/bajo) • Concentrarse en la generación de ingresos de las mujeres • Alto en la etapa de diseño (en general hay una buena podría reducir el tiempo disponible para tareas domésticas integración del género en el diseño de los proyectos de incluido el cuidado infantil. AES) • Las tecnologías que ahorran trabajo podrían redundar en • Mediano en la etapa de implementación (existe la pérdida del empleo de otras trabajadoras anteriormente indicadores de seguimiento pero se los debe monitorear dedicadas a efectuar dichas tareas como trabajo. más estrechamente) • Una adecuada capacitación de los trabajadores de extensión sobre economía doméstica podría requerir recursos • Bajo importantes • Los extensionistas varones pueden no ser receptivos a asesorar sobre intervenciones vinculadas con la nutrición • Bajo • Por razones culturales, puede no ser posible que los extensionistas varones trabajen con mujeres agricultoras • Los proyectos subsidiados de producción en pequeña escala de pescado/carnes para la seguridad alimentaria hogareña • Bajo (ganadería y acuacultura) rara vez son rentables a nivel empresario • Mediano/alto (horticultura) • La producción ganadera suele tener una elevada externalidad negativa sobre los recursos naturales • Bajo • Despreciable (recién ahora se está disponiendo de variedades biofortificadas) • Es posible que los fertilizantes con micronutrientes no sean • Bajo (fertilizante fortificado) asequibles sin subsidios significativos Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 96 II. Vinculación de los agricultores a los mercados y fortalecimiento de las cadenas de valor Objetivos Indicadores y mecanismos para medir el impacto en los relacionados con la Intervenciones identificadas resultados nutricionales nutrición • % de cambio de ventas netas (carnes, leche, pescado, frutas y hortalizas) • Volumen comercializado (de lácteos, ganado, pescado, frutas y hortalizas) • Nº de días de la última semana en los que los miembros del hogar (desagregados por género • Proyectos de comercialización para y niños) consumieron alguna cantidad de (carne apoyar la participación de los pequeños animal, pescado, leche, frutas y hortalizas) agricultores en la cadena de valor de • % de cambio en gramos/día de (carne animal, alimentos nutritivos (por ej. ganado, pescado, leche, frutas y hortalizas) consumidos por el lácteos, pescado, frutas y hortalizas) hogar • Puntaje de diversidad dietética (para mujeres y niños) • Fluctuación estacional de puntajes de diversidad dietética Incrementar • Nº de meses en los últimos 12 meses en los que el el acceso y la hogar careció de comida adecuada para satisfacer disponibilidad de sus necesidades alimentos con un alto contenido de nutrientes durante todo el año. • Promover la producción, comercialización y consumo de • Volumen de alimentos indígenas nutritivos alimentos indígenas nutritivos, producidos, comercializados y/o consumidos por ej. desarrollo de un sistema de conocimientos indígenas • Promoción de la fortificación industrial • Volumen producido de alimentos industrialmente de alimentos regional/nacional (harina, fortificados aceites vegetales, etc.), lo que podría • % de cambio en la proporción de alimentos incluir una reforma institucional fortificados dentro de su producción regional/ nacional/regional para fortalecer las nacional total normas, legislación y aplicación en materia de seguridad de los alimentos III. Reducir el riesgo y la vulnerabilidad Objetivos Indicadores y mecanismos para medir el impacto en los relacionados con la Intervenciones identificadas resultados nutricionales nutrición Incorporar objetivos • Ampliar el diálogo sobre la política e indicadores de • Nº de AAA sectoriales que incluyen análisis de de seguridad alimentaria para incluir nutrición explícitos. nutrición perspectivas nutricionales Aumentar el acceso • Nº de hogares con huertas hogareñas nutricionales • Promoción de parcelas de huertas y la disponibilidad establecidas y mantenidas. hogareñas (lo que puede incluir cultivos, de alimentos con • Puntaje de diversidad dietética del hogar (para árboles y crianza de animales) con un alto contenido mujeres y niños) adecuada educación sobre nutrición nutricional durante • % de hogares con conocimientos de nutrición básicos todo el año promovidos por el proyecto Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 97 Grado en el que ya están considerados en los proyectos de Potenciales efectos negativos AES existentes (alto/mediano/bajo) • Los proyectos subsidiados de producción en pequeña escala de pescado/carnes para la seguridad alimentaria • Bajo (ganadería y acuacultura) hogareña rara vez son rentables a nivel empresario • Mediano/alto (horticultura) • La producción ganadera suele tener una elevada externalidad negativa sobre los recursos naturales • Los mercados para los alimentos indígenas pueden ser • Bajo (alimentos indígenas) limitados, lo que limitaría su potencial comercial • Negligible (fortificación industrial de los alimentos) Grado en el que ya están considerados en los proyectos de Potenciales efectos negativos ARD existentes (alto/mediano/bajo) • Ninguno • Bajo • Las huertas hogareñas pueden ser promovidas a través de proyectos de desarrollo comunitario rural pero la selección de las inversiones efectivas típicamente es determinada por • Bajo la demanda y no puede ser preseleccionada • Los programas de huertas hogareñas subsidiadas pueden presentar un riesgo de sustentabilidad financiera Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 98 IV. Facilitación de la entrada y salida de la agricultura y el ingreso rural no agrícola (transversal a las áreas focales I, II y III). Objetivos Indicadores y mecanismos para medir el impacto en los relacionados con la Intervenciones identificadas resultados nutricionales nutrición • Proporción de mujeres que participa activamente en la planificación y toma de decisiones sobre prestación • Inversiones para mejorar la situación de nuevos servicios Invertir en las laboral de trabajadores no agrícolas, por • Nº de mujeres satisfechas que han usado las mujeres ej. transporte, instalaciones sanitarias, instalaciones/programas provistos seguro de empleo, TIC • Cambio en el tiempo usado por las mujeres para tareas domésticas incluido el cuidado de lactantes y niños pequeños V. Mejorar los servicios ambientales y la sustentabilidad (transversal a las áreas focales I, II y III) Objetivos Indicadores y mecanismos para medir el impacto en los relacionados con la Intervenciones identificadas resultados nutricionales nutrición • Nº de ha. de tierras no trabajadas que contienen • Conservación de plantas alimenticias plantas alimenticias indígenas conservadas indígenas (desarrollo de un sistema de • Nº de germoplasmas de plantas alimenticias Aumentar el acceso conocimientos indígenas) indígenas nutritivas recolectados, analizados y y la disponibilidad documentados de alimentos con un alto contenido de nutrientes durante todo el año. • Proyectos de manejo de campos de pastoreo o secuestro de carbono en el • Nº de ha (pastoreo/barbecho) cubiertas con cultivos suelo que aumenten la producción de de leguminosas comestibles legumbres como alimento o forraje. VI. Incremento de la productividad agrícola Objetivos Indicadores y mecanismos para medir el impacto en los relacionados con la Intervenciones identificadas resultados nutricionales nutrición • Promoción de tecnologías que mejoran • % de cambio en la productividad laboral de las tareas la productividad y ahorran tiempo en agrícolas realizadas por las mujeres Invertir en las las tareas productivas y domésticas que • Cambio en el tiempo usado por las mujeres para mujeres desempeñan las mujeres tareas domésticas incluido el cuidado de lactantes y niños pequeños • Nº de días de servicio de extensión en economía • Expansión del número de especialistas doméstica recibidos por los beneficiarios en economía doméstica en los equipos • Puntaje de diversidad dietética (para mujeres y de extensión niños) Mejorar el conocimiento nutricional de los hogares rurales • Fortalecimiento de capacidad de para aumentar la agentes de extensión de economía • Nº de días de capacitación recibidos por diversidad dietética. doméstica y agentes de extensión clave extensionistas de economía doméstica y agentes de (horticultura, ganadería,3 acuacultura, extensión clave. etc.) en intervenciones vinculadas con la Puntaje de diversidad dietética (para mujeres y niños) nutrición. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 99 Grado en el que ya están considerados en los proyectos de Potenciales efectos negativos AES existentes (alto/mediano/bajo) • Bajo Grado en el que ya están considerados en los proyectos de Potenciales efectos negativos AES existentes (alto/mediano/bajo) • Puede ser necesario ofrecer incentivos financieros para impulsar la conservación de tierras no cultivadas a fin de • Bajo conservar las plantas alimenticias indígenas. • Bajo Grado en el que ya están considerados en los proyectos de Potenciales efectos negativos AES existentes (alto/mediano/bajo) • Concentrarse en la generación de ingresos de las mujeres • Alto en la etapa de diseño (en general hay una buena podría reducir el tiempo disponible para tareas domésticas integración del género en el diseño de los proyectos de incluido el cuidado infantil AES) • Las tecnologías que ahorran trabajo podrían redundar en • Mediano en la etapa de implementación (existen la pérdida del empleo de otras trabajadoras anteriormente indicadores de seguimiento pero se los debe monitorear dedicadas efectuar a dichas tareas como trabajo más estrechamente) • Una adecuada capacitación de los trabajadores de extensión sobre economía doméstica podría requerir recursos • Bajo importantes • Los extensionistas varones pueden no ser receptivos a asesorar sobre intervenciones vinculadas con la nutrición • Bajo • Por razones culturales, puede no ser posible que los extensionistas varones trabajen con mujeres agricultoras. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 100 • % de cambio de la producción (carnes, leche, pescado, frutas y hortalizas) • Nº de días de la última semana en los que los miembros del hogar (desagregados por género y niños) consumieron alguna cantidad de (carne • Apoyo para incrementar la animal, pescado, leche, frutas y hortalizas) productividad de la producción en • % de cambio en gramos/día de (carne animal, pequeña escala de alimentos nutritivos pescado, leche, frutas y hortalizas) consumidos por el (por ej. ganado, lácteos, pescados, hogar frutas y hortalizas) • Puntaje de diversidad dietética (para mujeres y niños) • Fluctuación estacional de puntajes de diversidad dietética • Nº de meses en los últimos 12 meses en los que el hogar careció de comida adecuada para satisfacer sus necesidades • Nº de días-cliente de servicios de extensión (frutas y hortalizas, ganadería, acuacultura) brindados a los Incrementar agricultores (desagregado por género) el acceso y la • Nº de días de la última semana en que los miembros disponibilidad de del hogar (desagregados por género y niños) alimentos con un consumieron alguna cantidad de (carne animal, alto contenido de pescado, leche, frutas y hortalizas) nutrientes durante • Apoyo para extensionistas (horticultura, • % de cambio en gramos/día de (carne animal, todo el año. ganado, y acuacultura) pescado, leche, frutas y hortalizas) consumidos por el hogar • Puntaje de diversidad dietética (para mujeres y niños) • Fluctuación estacional de puntajes de diversidad dietética • Nº de meses en los últimos 12 meses en los que el hogar careció de comida adecuada para satisfacer sus necesidades • Aumentar la capacidad de las • Nº de variedades biofortificadas puestas a instituciones nacionales de investigación disposición de los agricultores agrícola para promover la cría y difusión • Nº de agricultores que usan variedades de variedades biofortificadas biofortificadas • Aumentar la capacidad de las instituciones nacionales de investigación • Nº de agricultores que usan fertilizantes que agrícola para promover la difusión de contienen zinc y yodo. fertilizantes que contienen zinc y yodo. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 101 • Los proyectos subsidiados de producción en pequeña escala de pescado/carnes para la seguridad alimentaria • Bajo (ganadería y acuacultura) hogareña rara vez son rentables a nivel empresario • Mediano/alto (horticultura) • La producción ganadera suele tener una elevada externalidad negativa sobre los recursos naturales • Bajo • Despreciable (recién ahora se está disponiendo de variedades biofortificadas) • Es posible que los fertilizantes con micronutrientes no sean • Bajo (fertilizante fortificado) asequibles sin subsidios significativos. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 102 VII. Vinculación de los agricultores a los mercados y fortalecimiento de las cadenas de valor Objetivos Indicadores y mecanismos para medir el impacto en los relacionados con la Intervenciones identificadas resultados nutricionales nutrición • % de cambio de ventas netas (carnes, leche, pescado, frutas y hortalizas) • Volumen comercializado (de lácteos, ganado, pescado, frutas y hortalizas) • Nº de días de la última semana en los que los miembros del hogar (desagregados por género • Proyectos de comercialización para y niños) consumieron alguna cantidad de (carne apoyar la participación de los pequeños animal, pescado, leche, frutas y hortalizas) agricultores en la cadena de valor de • % de cambio en gramos/día de (carne animal, alimentos nutritivos (por ej. ganado, pescado, leche, frutas y hortalizas) consumidos por el lácteos, pescado, frutas y hortalizas) hogar • Puntaje de diversidad dietética (para mujeres y niños) Incrementar • Fluctuación estacional de puntajes de diversidad el acceso y la dietética disponibilidad de • Nº de meses en los últimos 12 meses en los que el alimentos con un hogar careció de comida adecuada para satisfacer alto contenido de sus necesidades nutrientes durante todo el año • Promover la producción, comercialización y consumo de • Volumen de alimentos indígenas nutritivos alimentos indígenas nutritivos, producidos, comercializados y/o consumidos por ej. desarrollo de un sistema de conocimientos indígenas • Promoción de la fortificación industrial de alimentos regional/nacional (harina, • Volumen producido de alimentos industrialmente aceites vegetales, etc.), lo que podría fortificados incluir una reforma institucional • % de cambio en la proporción de alimentos nacional/regional para fortalecer las fortificados dentro de su producción regional/ normas, legislación y aplicación en nacional total materia de seguridad de los alimentos. VIII. Reducción del riesgo y la vulnerabilidad Objetivos Indicadores y mecanismos para medir el impacto en los relacionados con la Intervenciones identificadas resultados nutricionales nutrición Incrementar • Promoción de parcelas de huertas • Nº de hogares con huertos hogareños nutricionales el acceso y la hogareñas (lo que puede incluir establecidos y mantenidos disponibilidad de cultivos, árboles y crianza de animales) • Puntaje de diversidad dietética del hogar (para alimentos con un acompañado por una adecuada mujeres y niños) alto contenido de educación sobre nutrición • % de hogares con conocimientos de nutrición nutrientes durante básicos promovidos por el proyecto todo el año. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 103 Grado en el que ya están considerados en los proyectos de Potenciales efectos negativos AES existentes (alto/mediano/bajo) • Los proyectos subsidiados de producción en pequeña escala de pescado/carnes para la seguridad alimentaria • Bajo (ganadería y acuacultura) hogareña rara vez son rentables a nivel empresario • Mediano/alto (horticultura) • La producción ganadera suele tener una elevada externalidad negativa sobre los recursos naturales • Los mercados para los alimentos indígenas pueden ser • Bajo (alimentos indígenas) limitados, lo que limitaría su potencial comercial • Despreciable (fortificación industrial de alimentos) Grado en el que ya están considerados en los proyectos de Potenciales efectos negativos AES existentes (alto/mediano/bajo) • Las huertas hogareñas pueden ser promovidas a través de proyectos de desarrollo comunitario rural pero la selección de las inversiones efectivas típicamente es determinada por • Bajo la demanda y no puede ser preseleccionada • Los programas de huertas hogareñas subsidiadas pueden presentar un riesgo de sustentabilidad financiera Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 104 IX. Facilitación de la entrada y salida de la agricultura y el ingreso rural no agrícola (transversal a las áreas focales I, II y III). Objetivos Indicadores y mecanismos para medir el impacto en los relacionados con la Intervenciones identificadas resultados nutricionales nutrición • Proporción de mujeres que participa activamente en la planificación y toma de decisiones sobre prestación • Inversiones para mejorar la situación de nuevos servicios Invertir en las laboral de trabajadores no agrícolas, por • Nº de mujeres satisfechas que han usado las mujeres ej. transporte, instalaciones sanitarias, instalaciones/ programas provistos seguro de empleo, TIC • Cambio en el tiempo dedicado por las mujeres a tareas domésticas incluido el cuidado de lactantes y niños pequeños X. Mejorar los servicios ambientales y la sustentabilidad (transversal a las áreas focales I, II y III) Objetivos Indicadores y mecanismos para medir el impacto en los relacionados con la Intervenciones identificadas resultados nutricionales nutrición • Conservación de plantas alimenticias • Nº de ha. de tierras no trabajadas que contienen indígenas (desarrollo de un sistema de plantas alimenticias indígenas conservadas Incrementar conocimientos indígenas) • Nº de germoplasmas de plantas alimenticias el acceso y la indígenas nutritivas recolectados, analizados y disponibilidad de documentados alimentos con un alto contenido de nutrientes durante • Proyectos de manejo de campos de todo el año pastoreo o secuestro de carbono en el • Nº de ha (pastoreo/barbecho) cubiertas con cultivos suelo que aumentan la producción de de leguminosas comestibles legumbres como alimento o forraje Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 105 Grado en el que ya están considerados en los proyectos de Potenciales efectos negativos AES existentes (alto/mediano/bajo) • Bajo Grado en el que ya están considerados en los proyectos de Potenciales efectos negativos AES existentes (alto/mediano/bajo) • Puede ser necesario ofrecer incentivos financieros para impulsar la conservación de tierras no cultivadas a fin de Bajo conservar las plantas alimenticias indígenas Bajo Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 106 Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 107 Anexo C-2. Listado de todos los indicadores desagregados por género incluidos en los proyectos de ARD del Banco Mundial aprobados en FY10 y FY11 Tecnología agrícola • Beneficiarios directos e indirectos del proyecto (número), de los que (porcentaje) son mujeres (para el proyecto íntegro (República de África Central, Nepal, Zambia, Regional de África Occidental) • Porcentaje de beneficiarias directas de mejores tecnologías para producción agrícola y animal (República Democrática del Congo) • Porcentaje de mujeres beneficiadas por subproyectos de inversión (Malí) • Porcentaje de agricultores participantes (hombres/mujeres) que adoptaron paquetes de nueva tecnologías (para producción, poscosecha, procesamiento, etc.) (Burundi) • Porcentaje de aumento en el ingreso agrícola de hogares participantes (por género) (Uganda) • Proporción de la población objetivo por debajo del nivel mínimo de consumo dietético calórico desagregado por género y grupo vulnerable (Togo) • Proporción de agricultores en áreas afectadas por el proyecto que usan métodos mejorados (desagregado por género) (Rwanda) • Productores especializados en la producción de semillas certificadas – indígenas – mujeres dentro del contexto del proyecto (Nicaragua) • Número de beneficiarios del proyecto (de ellos el 40% son mujeres) (para el proyecto íntegro) (Regional de África Occidental) • Número de usuarios de agua abastecidos con servicios de riego y drenaje, desagregado por % de mujeres (Malawi) • Número de agricultores que se beneficia de activos operativos comunitarios, desagregado por % femenino (Malawi) • Número de personas capacitadas, de las cuales % son mujeres (Malawi) • Número de hombres y mujeres usuarios de agua provistos de servicios mejorados de irrigación y drenaje (Azerbaiján) • Como mínimo el 25% de las personas capacitadas son mujeres (Egipto) • Número de mujeres beneficiarias directas del proyecto que usan el paquete de insumos mejorados (República de África Central) • Porcentaje de beneficiarias directas del proyecto que adoptaron mejores prácticas de crianza de animales (República de África Central) • Porcentaje de aumento de productos agrícolas en el área del proyecto, desagregado por hogares con jefe varón y mujer (Etiopía) Desarrollo impulsado por la comunidad • Beneficiarios directos del proyecto, mujeres (para el proyecto íntegro) (Chad, Malí) • Representación de mujeres y graduados jóvenes en la gestión de actividades de generación de ingresos (Túnez) • Como mínimo, el 70% de las mujeres muestreadas representantes en los consejos de desarrollo comunitario (CDC) participan activamente en la toma de decisiones sobre desarrollo comunitario (Afganistán) • Como mínimo, el 50% de los cargos con poder de decisión (presidente o tesorero de distintos subcomités) son ocupados por mujeres, a nivel de aldea (Sri Lanka) • Mujeres como % de los participantes en los grupos de gestión de proyectos en aldeas (China) • Como mínimo, el 60% de mujeres y minorías étnicas satisfechas con la representación pública y la provisión de servicios (Vietnam) • El 30% de los miembros de CBO/CADEC son mujeres (Haití) • Beneficiarios directos del proyecto (número) de los que (porcentaje) son mujeres / beneficiarios indirectos del proyecto (número) de los que (porcentaje) son mujeres (Sri Lanka) • Porcentaje de mujeres miembros de grupos de autoayuda (India) Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 108 • Como mínimo, el 20% de aumento en ingresos incrementales contra año de base para el 50% de los hogares objetivo al final del proyecto, desagregado por género y jóvenes (India) • Como mínimo, el 70% de los hogares objetivo ha aumentado sus ingresos, desagregado por género y jóvenes (India) • Como mínimo, el 80% de las organizaciones comunitarias (Comités de Aldea para la Reducción de la Pobreza, Federación de Nivel Panchayat) tuvieron acceso y gestionaron fondos del proyecto según las reglas y procedimientos del proyecto, desagregado por género y jóvenes (India) • Número de mujeres en actividades generadoras de ingresos (Yibuti) • Porcentaje de mujeres, jóvenes y ancianos participantes en organizaciones comunitarias (CBO) y comités comunitarios representativos (COPRODEP) (medido por el porcentaje de miembros en las CBO que participan; asistencia de CBO a reuniones de priorización de COPRODEP) (Haití) • Porcentaje de subproyectos específicamente focalizados en mujeres, jóvenes y ancianos (subproyectos propuestos, gestionados y/o que benefician a estos grupos) (Haití) • Beneficiarios del proyecto, de los cuales son mujeres (solamente miembros de organización comunitaria (Nepal) • Grupos vulnerables focalizados (mujeres, jóvenes y sin tierras) desarrollan actividades generadoras de ingresos sostenibles y mercados relacionados (AGR) (Túnez). • Beneficiarios directos de proyectos de rehabilitación y desarrollo de aldeas, de los cuales las mujeres representan más del 50% (Sri Lanka) Vinculación de los agricultores a los mercados • Número de beneficiarios del proyecto, directos / indirectos (40% de los cuales son mujeres) (para el proyecto íntegro) (Sierra Leona) • Beneficiarios directos del proyecto, de los cuales 40% son mujeres (para el proyecto íntegro) (Benin) • Porcentaje de participantes en emprendimientos rurales que son jóvenes (<30 años) o mujeres (Jamaica) • Número de mujeres en hogares agrícolas que informan sobre mayor acceso y uso de información sobre mejores prácticas de cultivo, procesamiento y comercialización (Papua Nueva Guinea) • Las mujeres reciben como mínimo el 30% de todos los subproyectos productivos (Brasil) Administración de tierras • Porcentaje de mujeres con derechos registrados de uso o propiedad de la tierra (tanto conjuntos como individuales) (India). • Como mínimo, el 40% de los nuevos títulos sobre tierras se otorgan directamente a mujeres y/o conjuntamente con su cónyuge/pareja (Nicaragua). • Como mínimo, el 70% de los clientes de los registros modernizados (y el 70% de las mujeres) califican sus servicios como satisfactorios (tercer nivel en una escala de cuatro) (Honduras). Otros • Gestión de recursos naturales, beneficiarios directos % de los cuales son mujeres (Kenya) • Emergencia, número de mandals con 100% de vacunación infantil (menores a un año) y controles de ANC completos para mujeres (Sri Lanka) • Aumento integrado del 10% anual en la capacidad de las organizaciones con base en agricultores, para la producción, manejo poscosecha y comercialización de productos (incluidas mujeres que son miembros) sobre las líneas de base (Ghana) • Como mínimo, el 30 por ciento de las pequeñas y medianas empresas (PYMES) y grupos empresarios participantes habrá aumentado el empleo directo y/o indirecto como mínimo, el 30%. De estos, al menos el 35% serán mujeres (Afganistán) Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 109 Anexo C-3. Indicadores de consumo de alimentos a. Puntaje de Diversidad Dietética (DDS) Descripción. El puntaje de diversidad dietética—desarrollado por el proyecto de Alimentos y Asistencia Técnica en Nutrición (FANTA, por sus siglas en inglés)144 consiste en un simple recuento de los diferentes grupos de alimentos que una persona o un hogar han consumido en las 24 horas precedentes. El puntaje de diversidad dietética del hogar está destinado a reflejar el acceso del hogar a una variedad de alimentos, mientras que los puntajes individuales son una variable sustituta de la calidad nutricional de la dieta. Por ejemplo, el Puntaje de Diversidad Dietética de las Mujeres refleja la probabilidad de suficiencia de micronutrientes en la dieta de las mujeres en edad reproductiva, y el Puntaje de Diversidad Dietética Infantil refleja la calidad dietética de los niños de 6 a 23 meses de edad. Validación. Los puntajes de diversidad dietética han sido validados para varios grupos de sexos y edad como medidas sustitutas (proxy) de la calidad de la dieta en cuanto a macro y/o micronutrientes. Los puntajes han sido correlacionados de manera positiva con una densidad adecuada de micronutrientes en alimentos complementarios para infantes y niños pequeños (FANTA, 2006), y suficiencia de macro y micronutrientes en la dieta para niños que no son amamantados (Hatloy et al., 1998, Ruel et al., 2004; Steyn et al., 2006; Kennedy et al., 2007), adolescentes (Mirmiran et al., 2004) y adultos (Foote et al., 2004; Arimond et al., 2010). Uso. Dado que los puntajes se emplean para diferentes propósitos, los cálculos están basados en un número diferente de grupos de alimentos. Comúnmente se proponen doce grupos de alimentos para el hogar: nueve para mujeres y siete para infantes (FAO 2011). No existen puntos de corte establecidos en cuanto al número de grupos de alimentos para indicar una diversidad dietética adecuada o inadecuada para el hogar o la persona. Por esta razón, se recomienda el puntaje medio o distribución de puntajes con fines analíticos y para establecer valores objetivo apropiados de diversidad dietética en los programas. Además, el cálculo del porcentaje de personas u hogares que consumen ciertos grupos de alimentos o combinaciones de grupos de alimentos densos en nutrientes puede ser otra herramienta analítica importante. b. Puntaje de Consumo de Alimentos (PCA) Descripción. El Puntaje de Consumo de Alimentos (PCA) es un puntaje de diversidad dietética ponderado por la frecuencia, que fue desarrollado por el PMA como una medida proxy de la seguridad alimentaria. Se recopila información sobre la frecuencia de consumo (en días) de un hogar durante un período de recordación de los últimos siete días a partir de una lista de grupos de alimentos específica para el país. La frecuencia de consumo de cada grupo de alimentos se multiplica por un valor asignado que está basado en su contenido de nutrientes; los valores se suman para obtener el PCA. Validación. El Instituto Internacional de Investigación en Políticas sobre Alimentos (IFPRI, 2009) realizó la validación del PCA para tres países: Burundi, Haití y Sri Lanka. El estudio determinó que el PCA está positivamente correlacionado con el consumo calórico per cápita y validó el PCA contra varios indicadores alternativos de seguridad alimentaria del hogar, tales como los puntajes de diversidad dietética para diferentes sexos y grupos de edad. Además, se encontró una fuerte correlación entre el PCA y otros indicadores proxy de consumo de alimentos, acceso a alimentos, y seguridad alimentaria (porcentaje de gasto en alimentos, fuente de adquisición de alimentos, índice de riqueza, índice de activos, número de comidas ingeridas por día, indicadores de cosecha y producción), usando los datos de Burundi y Malí (PMA, 2008). El proyecto de Análisis Integral de Seguridad y Vulnerabilidad Alimentaria de Camerún (CFSVA) encontró resultados similares. 144 Guidelines for measuring household and individual dietary diversity. FAO 2011; FANTA 2006. Household Dietary Diversity Score (HDDS) for Measurement of Household Food Access: Indicator Guide. Version 2. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 110 Uso. El PCA es usado por el PMA como parte de sus esfuerzos de vigilancia de hogares comunitarios y otros esfuerzos de recolección de datos. El PCA se puede usar para describir el patrón general de consumo de alimentos y la situación actual de seguridad alimentaria. Además, también se pueden calcular el PCA medio y el número medio de días en los que se consumen los diferentes grupos de alimentos de los clusters de consumo de alimentos, para interpretar la composición de la dieta. c. Meses de aprovisionamiento adecuado de alimentos en el hogar (MAHFP) Descripción. El MAHFP mide el acceso del hogar a los alimentos durante todo el año, y refleja los aspectos estacionales y mensuales de la seguridad alimentaria.145 Para capturar con precisión las mejoras en el acceso del hogar a los alimentos, se deben recolectar datos del MAHFP durante el período de mayor escasez de alimentos (por ej., inmediatamente antes de la cosecha). Esto aumentará la exactitud de recordación del número de meses en los que el hogar no tuvo suficientes alimentos. La recolección subsiguiente de datos debe realizarse en la misma época del año. Validación. El puntaje MAHFP no ha sido validado contra otras medidas de seguridad alimentaria o ingesta dietética, pero un trabajo de investigación determinó que los puntajes MAHFP concordaban con los puntajes HFIAS en tres países diferentes de África (Remans et al., 2011). Uso. El indicador MAHFP captura los cambios en la capacidad del hogar de enfrentar la vulnerabilidad de forma tal de asegurar que se dispone de alimentos por encima de un nivel mínimo durante todo el año. Medir el MAHFP tiene la ventaja de capturar los efectos combinados de una gama de intervenciones, tales como mejoras en la producción agrícola y el almacenamiento, y estrategias para aumentar el poder adquisitivo del hogar. Ha sido incorporado como un indicador de impacto estándar en todos los programas de seguridad alimentaria en África. d. Componente de acceso de la seguridad alimentaria en el hogar (HFIAS) Descripción. El HFIAS, desarrollado por FANTA financiado por la USAID, se compone de nueve preguntas y cuatro respuestas sobre la frecuencia de diversos aspectos de seguridad alimentaria.146 El puntaje HFIAS es una medida continua del grado de inseguridad alimentaria (es decir, acceso) en el hogar durante las últimas cuatro semanas (30 días), siendo el puntaje mínimo 0 y el puntaje máximo 27. Cuanto más elevado el puntaje, mayor la inseguridad alimentaria experimentada por el hogar. Período de recordación: 4 semanas Preguntas para el hogar: Categorías de frecuencia: 1. Preocupación por que en el hogar no hubiera suficientes Nunca, raramente, a veces, con frecuencia alimentos 2. No poder comer los tipos de alimentos preferidos Nunca, raramente, a veces, con frecuencia 3. Tener que comer una variedad limitada de alimentos Nunca, raramente, a veces, con frecuencia 4. Tener que comer alimentos que no deseaban Nunca, raramente, a veces, con frecuencia 5. Comer menos de lo que sentían que necesitaban Nunca, raramente, a veces, con frecuencia 6. Hacer menos comidas diarias Nunca, raramente, a veces, con frecuencia 7. No tener ningún alimento de ningún tipo para Nunca, raramente, a veces, con frecuencia consumir en el hogar 8. Irse a dormir por la noche con hambre Nunca, raramente, a veces, con frecuencia Pasarse todo un día y una noche sin comer 9. Nunca, raramente, a veces, con frecuencia 145 Bilinsky P, A. Swindale. 2010. Months of Adequate Household Food Provisioning (MAHFP) for Measurement of Household Food Access: Indicator Guide. Version 4. FANTA-2. 146 Coates, J, A Swindale, P Bilinsky. 2007. Household Food Insecurity Access Scale (HFIAS) for Measurement of Food Access: Indicator Guide. Version 3. FANTA. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 111 Validación. Estudios realizados (Knueppel et al., 2010 y Mohammadi et al., 2011) determinaron que el instrumento de medición HFIAS muestra validez y confiabilidad para medir la inseguridad alimentaria del hogar en los contextos rurales de Tanzania y urbanos de Irán. La seguridad alimentaria a través de un mejor acceso, según la mide el HFIAS, estaba asociada positivamente con el estado de riqueza del hogar. El HFIAS tenía una asociación negativa con la edad materna y el tamaño del hogar. Un importante estudio reciente (Deitchler et al., 2010) sobre la validez del HFIAS determinó que a pesar del número de años de trabajo para desarrollar una medida interculturalmente válida de la experiencia de la inseguridad alimentaria, la mayoría de las preguntas de la escala no podrían ser válidas externamente. Usando siete conjuntos de datos (Mozambique, Malawi, Franja de Gaza/Margen Occidental, Kenya, Zimbabwe y Sudáfrica) y usando modelización estadística, el estudio determinó que si bien se ha demostrado que la herramienta es válida internamente en diferentes contextos (mide lo que tendría que medir en dichos contextos) las preguntas no son externamente válidas (no mide las mismas cosas en diferentes contextos, y por lo tanto no permite comparar diferentes culturas). Uso. La HFIAS es usada por los proyectos Alimentemos el Futuro de la USAID y la FAO. Es importante señalar que si bien la escala no permite comparar datos entre contextos diferentes, puede cumplir con otros objetivos buscados, tales como medir el cambio en el tiempo (en un grupo y un contexto), o comparar grupos dentro del mismo contexto o contextos similares (tales como dos pueblos urbanos en la misma área). Las directrices del indicador, sin embargo, mencionan claramente que solamente debe ser empleado después de haber realizado una evaluación cualitativa apropiada en el país y de haber realizado los ajustes necesarios en las preguntas. e. Escala de Hambre en el Hogar (HHS) Descripción. La HHS147 está basado en el HFIAS pero ha sido modificada para hacerla más aplicable en diferentes culturas. Se compone de tres preguntas y tres respuestas de frecuencia: 0 para nunca, 1 para raramente o a veces, 2 para con frecuencia. El estatus de hambre del hogar se categoriza como “poca o ninguna hambre en el hogar” si el puntaje es 0 o 1, “hambre moderada en el hogar” si el puntaje es 2 o 3, y “hambre severa en el hogar” si el puntaje es 4, 5 o 6. Período de recordación: 4 semanas Preguntas para el hogar: Categorías de frecuencia: 1. No tener alimentos de ningún tipo para consumir en el hogar Nunca, raramente o a veces, con frecuencia 2. Irse a dormir por la noche con hambre Nunca, raramente o a veces, con frecuencia 3. Pasarse todo un día y una noche sin comer Nunca, raramente o a veces, con frecuencia Validación. El estudio sobre el HFIAS antes mencionado (Deitchler et al., 2010) propuso la Escala de Hambre en el Hogar. La HHS ha demostrado una potencial validez externa (intercultural) así como interna, y se ha demostrado que tiene una fuerte relación con el ingreso del hogar y los puntajes de riqueza. Uso. La HHS es más apropiada cuando existe una gran proporción de hogares y personas que experimentan privaciones de alimentos y hambre real. Se puede usar para monitorear la prevalencia de hambre en el transcurso del tiempo y en distintos lugares, y para evaluar los avances para cumplir con los compromisos de desarrollo. La Escala de hambre en el hogar es usada por los proyectos Alimentemos el Futuro de la USAID y la FAO. 147 Ballard, T., J Coates, A Swindale, M Deitchler. Household Hunger Scale: Indicator Definition and Measurement Guide. FANTA-2, 2011. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 112 Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 113 Anexo C-4. Recursos sobre nutrición sugeridos La Red de Desarrollo Humano ha sido establecido un Intercambio de Conocimientos sobre nutrición, que suministra información clave sobre recursos de nutrición, incluida una lista de especialistas en nutrición dentro del Banco, los que potencialmente podrían asistir a los gerentes de proyectos agrícolas a planificar estrategias sensibles a la nutrición en los proyectos. Para que los gerentes de proyectos puedan comprender la situación básica en materia de nutrición en los países en los que trabajan, los siguientes recursos son útiles: World Bank Nutrition Country Profiles (2011) (Perfiles de nutrición de los países) Se trata de perfiles de dos páginas de los 68 países más afectados por la desnutrición. Contienen información sobre la prevalencia de la desnutrición y sus causas, cuál es la comparación entre el estado de la nutrición en el país y otros países con un PIB o geografía similar, información sobre los proyectos de nutrición actuales del Banco Mundial en el país, costo para expandir las intervenciones sobre los micronutrientes principales, y acciones sugeridas. Estos perfiles resultan útiles para realizar una evaluación básica del contexto y para justificar que se atienda la nutrición por medio de la agricultura en los países muy afectados. http://www.worldbank.org/nutrition/profiles UNICEF State of the World’s Children - data tables (2011) (Estado mundial de la infancia – tablas de datos) Las tablas de datos incluidas en el principal informe anual de UNICEF presentan importantes indicadores de nutrición, comparables entre todos los países, en un formato muy fácil de usar. Son actualizadas anualmente. http://www.unicef.org/sowc2011/pdfs/SOWC-2011-Statistical-tables_12082010.pdf UNICEF Tracking Progress on Child and Maternal Undernutrition (2009) (Seguimiento de los avances en materia de desnutrición materno-infantil) Esta publicación brinda perfiles de varios países con una elevada carga de desnutrición, presentando información sobre indicadores de nutrición y qué proporción de las muertes infantiles se deben a desnutrición y otras enfermedades. http://www.unicef.org/publications/files/Tracking_Progress_on_Child_and_Maternal_Nutrition_ EN_110309.pdf UNICEF ChildInfo Permite hacer un seguimiento, país por país, del indicador del ODM 1 sobre bajo peso infantil (Indicador 1.8: Porcentaje de menores de 5 años con bajo peso moderado o severo), prevalencia del bajo peso por nivel económico, y datos de bajo peso y retardo en el crecimiento (los mismos compilados en los informes de UNICEF sobre Estado mundial de la infancia). http://www.childinfo.org/undernutrition_mdgprogress.php World Bank World Development Indicators (Indicadores de desarrollo mundial, del Banco Mundial) Contiene dos indicadores de desnutrición (retardo en el crecimiento, bajo peso) así como población rural y proporción de la población empleada en agricultura, que pueden ayudar a estimar el riesgo probable de desnutrición en los agricultores. http://data.worldbank.org/ WHO nutrition databases (http://www.who.int/nutrition/databases/en/index.html) La OMS mantiene varias bases de datos sobre nutrición, tales como: • Nutrition Landscape Information System (NLIS) (Sistema de información del panorama en nutrición) – una herramienta electrónica que provee datos de salud y desarrollo vinculados con perfiles automatizados de los países y datos descargables según defina el usuario. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 114 • WHO Global Database on Body Mass Index (Base de datos mundial de índices de masa corporal) – contiene datos actualizados de desnutrición, sobrepeso y obesidad, e indicadores relacionados para todos los países. • National nutrition policies and programs (Políticas y programas nacionales de nutrición nacionales) – La base de datos mundial de políticas y programas nacionales de nutrición nacionales fue creada en 1995, inicialmente para monitorear y evaluar los avances en la implementación de la Declaración mundial y plan de acción sobre nutrición. Posteriormente se la continuó desarrollando para monitorear los avances de los países en el desarrollo, fortalecimiento e implementación de planes, políticas y programas nacionales de nutrición, incluidas acciones multisectoriales, desarrollo de guías dietéticas, realización de encuestas de nutrición, recolección de datos demográficos y epidemiológicos. • WHO Global Database on Child Growth and Malnutrition (Base de datos mundial de la OMS sobre crecimiento y malnutrición de los niños) – una lista de la A a la Z en la que los usuarios pueden elegir un país para ver los datos disponibles sobre malnutrición infantil y tablas de referencia (en pdf). Advertencia: estas tablas no son fáciles de interpretar para quienes no son nutricionistas. La información contenida en el informe Estado Mundial de la Infancia (SOWC) de UNICEF es más fácil de seguir. • Vitamin and Mineral Nutrition Information System (VMNIS) (Sistema de información nutricional de vitaminas y minerales) – contiene los datos más recientes sobre anemia, trastornos por deficiencia de yodo, y deficiencia de vitamina A. Advertencia: estas tablas no son fáciles de interpretar para quienes no son nutricionistas. Los perfiles de nutrición de los países, publicados por el Banco Mundial (vea la lista arriba), contienen información similar para 68 países. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 115 Anexo C-5. Revisiones recientes y estrategias para transversalizar la nutrición en la agricultura • Una Síntesis de las Recomendaciones para los Programas de Agricultura que Incorporan la Nutrición incluye recomendaciones sobre agricultura y nutrición comunes entre muchas instituciones diferentes. https://www.securenutritionplatform.org/Pages/DisplayResources. aspx?RID=32 • El Documento de Referencia de la Comisión Europea (septiembre de 2011) brinda orientación a los equipos de país sobre la forma de incorporar componentes nutricionales en los proyectos y programas existentes. http://capacity4dev.ec.europa.eu/topic/fighting-hunger • El DfID encargó una revisión sistemática de la evidencia (Masset et al., 2011) que resume la evidencia existente y la teoría programática de las intervenciones agrícolas, e identifica brechas en los conocimientos. http://www.dfid.gov.uk/R4D/PDF/Outputs/SystematicReviews/Masset_ etal_agriculture_and_nutrition.pdf Hay una versión resumida publicada en BMJ 2012, v. 344. Acceso abierto, disponible en: http://www.bmj.com/content/344/bmj.d8222 • La Fundación Bill y Melinda Gates publicó una declaración de su enfoque para optimizar los impactor de nutrición por la agricultura, basado en una revisión de la evidencia. http://www. gatesfoundation.org/agriculturaldevelopment/Pages/optimizing-nutrition-outcomes-from- investment-agriculture.aspx • El documento From Agriculture to Nutrition (De la agricultura a la nutrición) del Banco Mundial (2007) presenta una revisión de la evidencia sobre intervenciones agrícolas con foco nutricional, y analiza los cambios en la agricultura y la nutrición que están afectando los contextos operacionales en los que se llevan a cabo algunas intervenciones agrícolas con foco en la nutrición, y los aspectos institucionales vinculados. http://siteresources.worldbank.org/EXTARD/ Resources/Final.pdf • DfID’s Nutrition Strategy (Estrategia de nutrición del DfID) (2010) plantea cuatro objetivos estratégicos para movilizar y coordinar la respuesta internacional, priorizando los países y poblaciones más vulnerables frente a la desnutrición, invirtiendo en sectores múltiples para mejorar la nutrición, y usando evidencia y demostrando resultados. http://collections. europarchive.org/tna/20100423085705/http:/dfid.gov.uk/Documents/publications/nutrition- strategy.pdf • El documento del proyecto IYCN de la USAID Nutrition and Food Security Impact of Agriculture Projects Review of Experiences (Impacto de proyectos agrícolas en la nutrición y seguridad alimentaria: revisión de experiencias) (2011) presenta por separado los impactos en la nutrición y la seguridad alimentaria, y luego integra los dos temas para dar una visión integral y recomendaciones para que los proyectos agrícolas sean más sensibles a la nutrición. http://www. iycn.org/2011/09/resources-for-agriculture-project-designers/ • La FAO tiene como nueva prioridad institucional la transversalización de la nutrición en la agricultura, lo que se refleja en varios documentos tales como Assisting the food and agriculture sector in addressing malnutrition and investing in Food Security: Linking Agriculture to Nutrition Security (2009) (Asistiendo al sector de alimentos y agricultura a enfrentar la desnutrición e invertir en seguridad alimentaria: vinculando la agricultura con la seguridad nutricional). http:// www.fao.org/fileadmin/user_upload/agn/pdf/Food_and_Agr_sector_and_malnutrition.pdf y http://www.fao.org/fileadmin/templates/ag_portal/docs/i1230e00.pdf Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 116 • Marco estratégico del FIDA 2011-2015: Permitir a los pobres rurales mejorar su seguridad alimentaria y nutrición, elevar sus ingresos y fortalecer su resiliencia. http://www.ifad.org/pub/ strategy/index.htm • La Guía Alimentemos el Futuro de la USAID de 2010 está disponible en http://www. feedthefuture.gov/resource/feed-future-guide, y las Planillas de definición del Manual de indicadores de Alimentemos el Futuro también están disponibles en línea. http://www. feedthefuture.gov/resource/feed-future-handbook-indicator-definitions • Documento operacional de Action Against Hunger (ACF): “Maximizing the nutritional impact of food security and livelihoods interventions: a manual for field workers” (Maximizando el impacto nutricional de las intervenciones en seguridad alimentaria y subsistencia: manual para trabajadores de campo), julio de 2011. http://www.actionagainsthunger.org/publication/2011/07/ maximising-nutritional-impact-food-security-and-livelihoods-interventions • El documento de Save the Children UK “A Life Free from Hunger” (Una vida libre del hambre) incluye una sección sustancial sobre “capturar el potencial de la agricultura para enfrentar la desnutrición”. http://www.savethechildren.org.uk/resources/online-library/life-free-hunger- tackling-child-malnutrition • El sitio web de la Conferencia Internacional del IFPRI 2020 sobre el aprovechamiento de la agricultura para mejorar la nutrición y la salud (2011) incluye enlaces a informes de la Conferencia sobre distintos aspectos de los tres principales temas debatidos: agricultura, salud y nutrición. http://2020conference.ifpri.info/publications/ • Reseña de la Conferencia internacional sobre el aprovechamiento de la agricultura para mejorar la nutrición y la salud (IFPRI, 2011) incluye temas clave que surgieron de esta conferencia, y videos para capturar algunos de los momentos más interesantes del evento, así como un minidocumental sobre la importancia de la confluencia de la agricultura, la salud y la nutrición. Pueden encontrarse los videos y el folleto interactivo de la reseña en: http://2020conference.ifpri.info/ • Bioversity International produjo “A manual on implementing food systems field projects to assess and improve dietary diversity, and nutrition and health outcomes” (Un manual sobre la implementación de proyectos de campo para evaluar y mejorar la diversidad dietética, y los resultados de salud y nutricionales) (oct 2011). http://www.bioversityinternational.org/fileadmin/ bioversityDocs/Research/Nutrition__new_/Improving_Nutrition_with_agricultural_biodiversity.pdf • El artículo Lessons from the Mainstreaming Nutrition Initiative (Lecciones de la iniciativa de transversalización de la nutrición) (Pelletier et al., 2011), que presenta los principales hallazgos de las actividades a nivel de país de la MNI y brinda recomendaciones concretas para la definición de la agenda de nutrición, la formulación de políticas y la implementación. http://heapol. oxfordjournals.org/content/early/2011/02/03/heapol.czr011.full.pdf+html • El Compendio sobre Cadenas de valor de la nutrición (Hawkes y Ruel 2011) contiene un resumen de la cadena de abastecimiento de los alimentos, y el papel que puede y debe desempeñar el sector agrícola entre las fases de producción y consumo a través de conceptos, análisis y estrategias de “cadena de valor”. http://www.ifpri.org/sites/default/files/ publications/2020anhconfbr04.pdf • El sitio web de Zinc World Zinc Crops Improving Crop Production and Human Health (Mejorando la producción de cultivos y la salud humana) (2007) contiene enlaces con presentaciones y posters presentados durante esta conferencia, centrados en el zinc y la nutrición humana, manejo de suelos y cultivos, fertilizantes con zinc y nutrición de cultivos, y fisiología, genética y biología molecular vegetal. http://www.zinc-crops.org/ZnCrops2007/page_session_1.htm. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 117 MÓDULO D. Protección social sensible a la nutrición Alessandra Marini, Harold Alderman, Meera Shekar I. Antecedentes La nutrición es ampliamente percibida como un problema multisectorial. La presente nota orientativa se basa en la evidencia existente a la fecha sobre los vínculos entre la protección social (PS) y los resultados nutricionales, y tiene por finalidad servir de guía para los Gerentes de Proyecto (TTL, por sus siglas en inglés) del Banco y los encargados de la implementación a nivel nacional, para transformar las operaciones del Banco en el sector de PS, tanto actuales como futuras, en programas con mayor sensibilidad hacia la nutrición y específicamente nutricionales (véase el Módulo A para conocer mayores detalles). La nueva Estrategia de Protección Social del Banco Mundial presenta sistemas de protección social que están orientados a desarrollar resiliencia, asegurando que las personas y las familias se encuentren bien protegidas frente a impactos repentinos que pudieran agobiarlos. Dichos sistemas mejoran la equidad, tanto a nivel nacional como global, mediante la reducción de la pobreza y la indigencia. Asimismo, promueven oportunidades para mejorar la productividad y los ingresos de la gente mediante la preservación y el desarrollo de su capital humano, facilitando el acceso a mejores trabajos e ingresos, lo cual les permite salir de la pobreza. Las inversiones en nutrición y desarrollo infantil temprano cobran cada vez mayor reconocimiento como componentes integrales de un sistema de protección social coherente, con la finalidad de prevenir la transmisión intergeneracional de la pobreza. Además, son determinantes fundamentales del crecimiento económico a largo plazo. Cuando mejora la nutrición infantil, disminuye el riesgo de mortalidad, se genera capital humano a futuro y aumenta la productividad. Así, al focalizarse en el mejoramiento de la nutrición, se impulsa el objetivo de aumentar las oportunidades, mejorando tanto la nutrición como la protección social. ¿De qué manera las intervenciones en protección social afectan los resultados nutricionales? El estado nutricional refleja la interacción entre el consumo de alimentos, el acceso a la salud y el saneamiento, como así también el conocimiento nutricional y las prácticas de cuidado. Por lo general, los programas de protección social incrementan los ingresos (vinculados con el acceso a los alimentos), al tiempo que inciden en la oportunidad y –en cierta medida– en el control de dichos ingresos. Asimismo, dichos programas pueden tener un impacto mayor en la nutrición si propician la articulación con los servicios de salud o programas de saneamiento y, específicamente, mediante actividades relacionadas con la educación nutricional o la suplementación con micronutrientes. Más aún, al tomar en consideración la ventana de oportunidad relativamente estrecha para invertir en nutrición, los programas pueden ser focalizados de manera de aumentar su impacto en la nutrición. La ventana crítica para intervenir en nutrición se abre durante el embarazo y se cierra alrededor de los dos años de edad. Estos “1.000 días” brindan la mejor oportunidad para capturar el capital humano futuro. Las intervenciones en este período pueden llegar a reducir la mortalidad y morbilidad asociadas con la desnutrición en un 25 por ciento.148 En la Figura D-1 se presentan las principales vías a través de las cuales se prevé que los programas de protección social tengan incidencia en la nutrición, agrupadas en tres categorías: transferencias, articulación con los servicios de salud y focalización en los más vulnerables. 148 Publicación The Lancet Series sobre desnutrición materno-infantil (2008), disponible en el sitio www.thelancet.com; Resultados del Consenso de Copenhague de 2008; disponible en www.copenhagenconsensus.com; World Bank, 2006. Repositioning Nutrition as Central to Development, World Bank: Washington D.C. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 118 Figura D- 1. Mecanismos potenciales para que los programas de protección social incidan en la nutrición 3 1 Ingresos 2 Vínculos con salud/saneamiento Mejores condiciones nutricionales 3 Focalizar a los nutricionalmente vulnerables/los pobres Focalizacíon en los vulnerables Menos enfermendades Mejor dieta infecciosas Mejor acceso a los Mejores servicios de Mejor atención alimentos salud y saneamiento Suplementos con Asesoramiento Educación para la Servicios de Ingresos micronutrientes Nutricional Salud e Higiene salud/saneamiento 1 2 Componentes posibles de los programas de PS Fuente: Adaptado de Neufeld, 2006. Este modulo analizará específicamente estos mecanismos a la luz de tres interrogantes amplios y de las diferentes opciones de políticas que pueden surgir de cada uno: (i) ¿Cómo podemos maximizar el impacto en la nutrición a través de aumentos en ingreso? (ii) ¿Cómo se podrían vincular los programas de protección social con la nutrición, y con qué servicios? Y, (iii) ¿En quiénes deben ser focalizados los programas de PS? II. Objetivos El objetivo específico del presente módulo es el de apoyar a los TTL del Banco y a los países clientes para reforzar el diseño de las intervenciones de PS a fin de maximizar su impacto en la nutrición, considerando opciones alternativas para las poblaciones más vulnerables. Los programas de protección social suelen estar orientados a incrementar los ingresos de los hogares o apoyar la capacidad de los hogares de alisar el consumo, promoviendo el acceso y la articulación con servicios tales como salud y educación. Las consideraciones en materia de focalización según ingresos o edad son, por lo general, elementos claves en el diseño de los programas de protección social. Este modulo analiza las diferentes opciones de políticas relacionadas con los elementos de los programas de PS que afectan los resultados nutricionales, en particular: ingresos, vinculación con los servicios de salud y saneamiento y focalización en los grupos más vulnerables. La Figura D-2 ejemplifica las principales opciones de políticas que se presentan al diseñar los programas de PS tradicionales. Una parte importante de la discusión se centra en los programas de transferencias, debido a la función clave que desempeñan en las políticas sociales de los países, y por su probada flexibilidad para ajustar su diseño de tal manera de incluir consideraciones sensibles a la nutrición. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 119 Figura D- 2. Elementos de los programas de PS relevantes para alcanzar resultados nutricionales • Extensión Ingresos/ • Frecuencia Consumo • Control • Tipo (en especia/dinero) Articulación • Condicionalidades (rígidas/blandas) con servicios • Promocíon del acceso a servicios (desde la oferta) • Por ingresos Focalización • Por condición nutricional • Por grupo etario III. ¿Cómo podemos maximizar el impacto del ingreso en la nutrición? Comprender cómo opera la relación entre ingresos, consumo y resultados nutricionales y de qué manera se puede fortalecer dicha relación es quizás la consideración más inmediata que debe contemplar un TTL de protección social. Ponemos especial atención en los programas de transferencias dada su creciente importancia entre los programas de protección social y por su flexibilidad de diseño. Un primer interrogante subsidiario en este tema es ¿cuál es el rango del impacto esperado de los ingresos en la nutrición? Si un programa de transferencias fiscalmente sustentable puede aumentar el acceso de un hogar a los alimentos y su capacidad para obtener servicios de salud y saneamiento de calidad y/o incrementar el control de las mujeres sobre los ingresos, entonces la principal consideración programática con relación a los resultados nutricionales es llegar a los más vulnerables.149 Si, por el contrario, no se prevé que una transferencia solucione totalmente las limitaciones más apremiantes, entonces se podrían contemplar características adicionales en el diseño con el fin de ampliar el impacto del mayor ingreso del hogar. La evidencia demuestra que el crecimiento económico apenas reduce la desnutrición lentamente. Sin embargo, los programas de transferencias a menudo incrementan los gastos de los beneficiarios en un 10 por ciento y, en ocasiones, en más de un 20 por ciento. Las transferencias de esta magnitud pueden contribuir considerablemente a mejorar las condiciones nutricionales de una población. En la fase de 149 En los programas de protección social por lo general se prevén dos grandes categorías de transferencias de ingresos: (i) transferencias de largo plazo, destinadas a aliviar las consecuencias de la pobreza estructural, y (ii) transferencias de corto plazo, orientadas a atender las fluctuaciones transitorias de los ingresos de familias que pueden no ser tan pobres como para justificar transferencias de largo plazo, pero que igualmente necesitan algún tipo de arreglo para alisar el consumo cuando sufren algún impacto o crisis. Según el tipo de impacto sea idiosincrático o covariado, la respuesta del gobierno podrá consistir en una transferencia individual o a nivel de la comunidad. La bibliografía generalmente se ha focalizado en el impacto de las transferencias de largo plazo en la nutrición (TMC o TMI, o programas de alimentación), aunque existe evidencia de que las transferencias para el alivio de emergencias, tales como la asistencia alimentaria durante situaciones de crisis, pueden desactivar los efectos a largo plazo de los impactos en el crecimiento infantil (Alderman, Yamano y Christiansen, 2005; Woldehanna, 2010). Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 120 diseño de un proyecto de red de seguridad social, el impacto esperado en la nutrición puede fundarse en la dimensión prevista para la transferencia y en los datos de las encuestas de hogares; cuando no se dispone de tales encuestas, la experiencia global sobre los determinantes de la nutrición puede ayudar en la planificación. Por ejemplo, Haddad (2003) confirma que el crecimiento de los ingresos, incluso cuando éste se distribuye por igual en una población, tiene un impacto positivo, aunque relativamente modesto, en las tasas de desnutrición. Como regla general, las tasas de desnutrición a nivel de un país, medida ésta como bajo peso para la edad, se reducen aproximadamente a razón del 50 por ciento del índice de incremento del producto bruto nacional (PBN) per cápita; las encuestas de hogares arrojan tasas comparables de mejora de la condición nutricional conforme aumentan los ingresos. De la misma manera, la anemia— medida como niveles de hemoglobina inferiores a 10,9 g/dl— se reduce aproximadamente a razón del 25 por ciento de la tasa de crecimiento de los ingresos.150 Desde otra perspectiva, las tasas de desnutrición en el 40 por ciento más rico de la población en un país con elevadas tasas generales de desnutrición, como es el caso de India o Malawi, son apenas inferiores a las tasas de desnutrición correspondientes al 40 por ciento más pobre. Para ilustrarlo, sobre la base de la encuesta más reciente en materia de nutrición de Pakistán, el otorgamiento de transferencias o el crecimiento de los ingresos en el 40 por ciento más pobre de la población con el fin de que alcancen la misma riqueza que la familia representativa de la mediana virtualmente permitiría eliminar la pobreza en dicho país. No obstante, más del 38 por ciento de la población infantil total seguiría estando desnutrida.151 A pesar de la baja elasticidad de la nutrición, para un subconjunto de hogares el dinero sigue siendo una limitación determinante para los insumos necesarios para una nutrición adecuada. Hay evidencia de que las transferencias, incluso cuando son incondicionales, entre ellas los vales para alimentos, tienen con frecuencia un impacto en las condiciones de nutrición mayor que el de otras fuentes de ingresos adicionales. Esto es, cuando las transferencias de ingresos forman parte de programas de PS, parecen cambiar el proceso presupuestario. Esto fue documentado en ciertos contextos, por ejemplo en el programa de estampillas para alimentos de los Estados Unidos y en las transferencias monetarias en Ecuador o en las raciones para llevar al hogar entregadas a las mujeres estudiantes en Burkina Faso.152 150 Alderman, H. y Sebastian L. 2009. “Anemia In Low Income Countries Is Unlikely to be Addressed by Economic Development without Additional Programs,” en Food and Nutrition Bulletin, 30 (3): 265-270. 151 Cuando hay encuestas de hogares disponibles que aportan datos antropométricos y de gastos, éstas se pueden emplear para realizar estimaciones específicas para el país allí donde se esté contemplando el otorgamiento de una transferencia. Sin embargo, dado que los datos de las encuestas de demografía y salud (Demographic and Health Survey, DHS) o las encuestas de clusters de indicadores múltiples (Multiple Indicator Cluster Surveys, MICS) de UNICEF sólo proporcionan una base para una clasificación ordinal de la riqueza, aún se necesita realizar interpretaciones para estimar el impacto de una transferencia monetaria determinada. Esta limitación, sin embargo, puede ser superada. Si hay otros conjuntos de datos que permitan estimar los ingresos o los gastos por quintiles de riqueza, las dos fuentes de datos complementarios permitirán la estimación del impacto de una transferencia monetaria en los resultados nutricionales correspondientes al hogar promedio en un quintil determinado. 152 Kazianga, H., de Walque, D. y H. Alderman. 2009. Educational and Health Impact of Two School Feeding Schemes: Evidence from a Randomized Trial in Rural Burkina Faso. World Bank Policy Research Working Paper #4976; Breunig, R. e I. Dasgupta. 2005. “Do Intra-household Effects Generate the Food Stamp Cash-Out Puzzle? en American Journal of Agricultural Economics. 87(3): 552-68; Fraker, T., Martini, A. y J. Ohls. 1995. “The Effect of Food Stamp Cashout on Food Expenditures: An Assessment of the Findings from Four Demonstrations,” en Journal of Human Resources 30(4): 633-49; Paxson, C. y N. Schady. 2007. Does Money Matter? The Effects of Cash Transfers on Child Health and Cognitive Development in Rural Ecuador. World Bank Policy Research Working Paper 4226. Washington, D.C.: World Bank, 2007; P. Kooreman. 2000. “The Labeling Effect of a Child Benefit System,” en American Economic Review 90(3): 571-583. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 121 A. Ampliación del rol de los ingresos en los programas de transferencias Interrogantes que deben considerarse al diseñar programas de transferencias: • ¿En qué medida una transferencia podría producir un cambio? • ¿Cuál es el papel que juega la frecuencia de los pagos? • ¿Se notaría un cambio si se le proporcionaran los ingresos a las mujeres? • Las transferencias en especie, ¿presentan alguna ventaja respecto a las transferencias monetarias? • ¿Es posible fortalecer la función de los ingresos mediante características de diseño adicionales, entre ellas el grado en que las transferencias condicionales comportan mejoras respecto al efecto de las transferencias incondicionales? • El diseño del programa, ¿puede contemplar campañas de promoción social sobre mejores prácticas nutricionales o suplementación con micronutrientes? i. Magnitud de las transferencias monetarias o “pagos” La magnitud de los pagos y las transferencias monetarias tiene importancia. Resulta difícil definir cuál podría ser el mejor monto de la transferencia, ya sea para compensar los gastos relativos a la participación en el programa o al cumplimiento de las condiciones, o si es un incentivo para sacar al hogar de la pobreza. También resulta difícil separar el impacto de la transferencia de aquel que tienen otros componentes del programa. La experiencia del PRAF, el programa de transferencias monetarias condicionadas de Honduras, donde el impacto relativamente bajo del programa fue vinculado con la limitada magnitud de la transferencia, parece indicar que la magnitud efectiva de la transferencia puede cambiar el impacto del programa.153 La magnitud de la transferencia en el programa hondureño era apenas un tercio de las transferencias de los programas considerados más exitosos para reducir la desnutrición crónica, como son los de México, Colombia o Nicaragua. En comparación con América Latina, los países de Asia meridional y algunos países de Oriente Medio cuentan con transferencias significativamente menores como porcentaje del gasto per cápita (véase la Figura D-3).154 153 IFPRI, 2003, Proyecto PRAF/BID Fase II: Impacto Intermedio, Sexto Informe, Washington D.C., International Food Policy Research Institute. 154 Fiszbein, A. y N. Schady, con Francisco H.G. Ferreira, F. H.G., Grosh, M., Kelleher, N., Olinto, P. y E. Skoufias. 2009. Conditional Cash Transfers for Attacking Present and Future Poverty. World Bank Policy Research Report. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 122 Figura D- 3. Transferencias de ingresos en países seleccionados, como porcentaje del gasto per cápita 30 Transferencia, como % 25 del gasto per capita 20 15 10 5 0 h ca a n ua r s a y o es le do ra di ta bi ke ic ai ag hi ad bo du om is ua ex r m C Tu k ar gl am on Ja Pa Ec M ol ic an H C N C B Fuente: Fiszbein y Schady, 2009. ii. Frecuencia de los pagos La frecuencia y la confiabilidad de los pagos es un rasgo importante en la mayoría de los programas de pensiones sociales y transferencias, así como en los programas de obras públicas. Cuando los pagos son frecuentes y confiables, constituyen un apoyo directo para los objetivos de protección social. Los pagos de importes pequeños mensual o quincenalmente tienen la ventaja de garantizar gastos regulares destinados a la cobertura de las necesidades diarias, incluidos los insumos nutricionales fundamentales. Sin embargo, no tenemos conocimiento de ningún estudio que haya evaluado el impacto relativo de condiciones de pago más regulares sobre el importe a lo largo del tiempo. La menor frecuencia, por otra parte, reduce los costos administrativos de los programas. La introducción de nuevas tecnologías de pago puede contribuir a reducir los costos que implica alinear la frecuencia de pago con las necesidades de los beneficiarios. iii. Control de los ingresos El control femenino de los ingresos asociado a un programa de transferencias ha sido vinculado con un vuelco en los patrones de gasto de los hogares hacia las necesidades de los niños. El control femenino de los ingresos por lo general se incorpora en el diseño de un programa de transferencias con costos modestos pero reales en cuanto a la asignación de tiempo de las mujeres y potencial para una mayor fricción dentro del hogar. Sin embargo, deberá tenerse en cuenta la especificidad cultural, ya que en determinados contextos puede resultar cierto lo contrario.155 En general, hay evidencias de que el control de los ingresos por parte de las mujeres aumenta el gasto en los niños más que si los ingresos los controlan los hombres.156 No obstante, existe limitada evidencia experimental en el contexto de las TMC.157 155 En ciertos países de Oriente Medio y el norte de África, la entrega de las transferencias a los hombres ha estado más asociada con recursos destinados a la familia o a los niños que en el caso de las mujeres (Líbano, por ejemplo, como se describe en IFES, IWPR y CIDA Topic Brief, 2009). 156 Haddad, L. y Hoddinott, J., H. Alderman y DEC. 1994. “Intra-household resource allocation: an overview,” Policy Research Working Paper Series 1255, World Bank. 157 Gitter S.R. y B. L. Barham, 2008, “Women and Targeted Cash Transfers in Nicaragua,” World Bank Economic Review, 22(2), 271-290. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 123 B. Tipos de transferencias: Transferencias monetarias frente a transferencias en especie Consideraciones que deben contemplarse al diseñar programas de transferencias en especie • ¿Cómo funcionan los mercados de alimentos (disponibilidad, compra, distribución, etc.)? • ¿Existe una situación de emergencia alimentaria? • ¿Son volátiles los precios de los alimentos? • Evaluar cuidadosamente los tipos de alimentos distribuidos frente al problema nutricional. • Evaluar cuidadosamente las consecuencias imprevistas en los mercados locales. A pesar de su importancia para la asistencia al desarrollo en países de bajos ingresos, existen pocas evaluaciones rigurosas del impacto en los hogares de la entrega de alimentos frente a la asistencia monetaria. Hasta recién, la asistencia en especie era habitual en países de bajos ingresos, como manera de promover el consumo de alimentos y por la limitación de los servicios financieros existentes. Sin embargo, se están desarrollando programas basados en asistencia monetaria que aprovechan las innovaciones de la tecnología informática para la identificación de beneficiarios y para la entrega de transferencias monetarias. Si bien los programas de transferencias en América Latina y el Caribe estuvieron entre los primeros en cambiar de la asistencia en especie (incluidos los alimentos subsidiados) a la asistencia monetaria, las nuevas tecnologías han permitido que el dinero llegue a beneficiarios de lugares remotos como las comunidades rurales del norte de Kenia. Ambas formas de asistencia presentan ventajas y desventajas. Las transferencias basadas en alimentos pueden tener un mejor rendimiento cuando los mercados de alimentos no funcionan bien o con posterioridad a algún desastre. Por su parte, con un monitoreo adecuado, a menudo fortalecido por las mejoras en la TI y las transferencias por telefonía móvil, el dinero conlleva menores costos logísticos promedio (por lo tanto, mayor cobertura) y le brinda a los hogares beneficiarios mayor libertad para responder a sus propias necesidades prioritarias. El impacto de las transferencias en especie sobre la nutrición depende, en cierta medida, de si el bien se suministra en cantidades menores que las que de otro modo se habrían adquirido (inframarginal), en cuyo caso el impacto es similar a una transferencia monetaria por un valor similar. En cambio, los programas extramarginales –transferencias por sumas mayores a las que el hogar habría consumido sin la transferencia— tienden a aumentar el consumo de alimentos. Existen estudios realizados en Bangladesh que indican que quienes reciben transferencias en especie tienen preferencia por esa modalidad, mientras que aquellos que reciben programas de transferencias monetarias prefieren este medio de apoyo. Sin embargo, en épocas de volatilidad de precios, la preferencia normalmente se inclina a favor de las transferencias en especie, ya que se protege su valor real. Ello se observó en el Programa de Red de Seguridad Productiva (PSNP, por sus siglas en inglés) vigente en Etiopía en el año 2008. En general, dado que las ventajas de los programas de alimentos en especie suelen ser pequeñas, cuando no se trata de situaciones de emergencia y especialmente cuando los mercados funcionan, el menor costo de la distribución de dinero puede ser el factor decisivo para elegir la modalidad de transferencia. El programa mexicano Progresa (anteriormente denominado Oportunidades) evaluó la posibilidad de entregar su componente de ayuda alimentaria mediante transferencias de dinero o en especie desde un principio. Levy y Rodríguez (2005) concluyeron que las consideraciones de eficiencia y eficacia resaltaban la conveniencia de entregar transferencias monetarias, desvinculadas de los patrones de consumo, en lugar de transferencias en especie. Skoufias (2008), en una revisión del programa de distribución de alimentos PAL de México, determinó que, mientras las transferencias tienen un impacto grande y positivo en el Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 124 consumo y en la reducción de la pobreza, independientemente de la naturaleza de dichas transferencias (sean monetarias o en especie), las transferencias monetarias tenían mayor impacto en el puntaje z de talla para la edad correspondiente a niños menores de dos años. Adicionalmente, las transferencias en especie realizadas en el contexto de poblaciones que no tienen deficiencia calórica deben diseñarse cuidadosamente a fin de garantizar que no estén asociadas con un aumento en el consumo calórico, como fue el caso del programa de transferencias en especie PAL de México.158 Una última consideración demuestra que, en zonas remotas, la inyección de dinero puede provocar el aumento de los precios locales, como se vio en un ejemplo de México.159 Si bien esto implica la necesidad de monitoreo en general, los mercados tienden a estar bastante bien integrados. Las estampillas y los cupones de alimentos cumplen un rol intermediario. En comparación con el dinero, las estampillas y cupones tienen costos logísticos adicionales en cuanto al sistema de canje, pero, como utilizan los canales de mercado existentes, tienen menores costos directos que los programas de distribución de alimentos. En principio, el seguimiento de los canjes de cupones ofrece un mecanismo de monitoreo en sí mismo, aunque esta ventaja, comparada con la distribución de dinero, va declinando conforme se incorporan mejores tecnologías para las transferencias monetarias. Cuadro D- 1. Evaluación de los impactos relativos en la nutrición de las transferencias monetarias y de alimentos en Nepal El DfID y el Banco Mundial están llevando a cabo un estudio de investigación en dos etapas con el fin de comparar el impacto relativo de las transferencias de dinero y de alimentos y los planes ampliados de asesoramiento nutricional destinados a mujeres. El estudio comprenderá un ensayo inicial controlado randomizado durante 2,5 años en la región de Terai en Nepal, con el objeto de evaluar el impacto relativo de tres intervenciones orientadas a reducir el bajo peso al nacer y a mejorar las condiciones de salud y nutrición materna y neonatal comparado con los enfoques existentes. Si el ensayo de eficacia resulta satisfactorio, el enfoque más eficaz será luego sometido a pruebas en un estudio de eficacia bajo condiciones normales de funcionamiento, incluidos ambientes geográficos complejos de Asia meridional, con el fin de desarrollar modelos escalables. El IFPRI y el PMA brindan financiamiento para evaluaciones similares en otros países, para determinar la diferencia de impacto entre la entrega de alimentos y de dinero. C. Inclusión de componentes de asesoramiento nutricional o suplementación con micronutrientes Si un objetivo fundamental consiste en mejorar las condiciones nutricionales, una transferencia de ingresos o en especie por sí sola puede ser insuficiente. Determinadas características específicas del diseño pueden aumentar el impacto, por ejemplo la inclusión de un componente de asesoramiento nutricional, el suministro de suplementos con micronutrientes o medicamentos de desparasitación. La articulación de una transferencia con la nutrición puede lograrse mediante una simple comunicación de los objetivos de la transferencia o a través de una estrategia más concertada para concientizar al público por medio de programas educativos sobre salud o nutrición acompañando dichas transferencias. Ejemplos de ello pueden ser sesiones grupales educativas o de demostración, consejería individual o educación nutricional, como el que se proporciona a través de los programas de promoción del crecimiento con base comunitaria (véase el Módulo E). 158 Leroy, J.L., Gadsden, P., Rodríguez-Ramírez, S. y T. González de Cossío. 2010. “Cash and In-Kind Transfers in Poor Rural Communities in Mexico Increase Household Fruit, Vegetable, and Micronutrient Consumption but Also Lead to Excess Energy Consumption,” J. Nutr, 140 (3): 612-617. 159 Cunha, J.M., G. De Giorgi, y S. Jayachandran, The Price Effects of Cash Versus In-Kind Transfers, NBER Working Paper No. 17456. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 125 D. Ampliación del rol de los ingresos en otros programas de protección social: obras públicas, seguros y microfinanzas Algunas de las consideraciones que se analizaron precedentemente respecto de los programas de transferencias, tales como la magnitud y frecuencia de los pagos y el control de los ingresos, se aplican al diseño de otros programas de protección social. Sin embargo, vale la pena analizar por separado ciertos elementos que son específicos del diseño de otros programas. i. Adecuación de las demandas de tiempo para las mujeres en los programas de obras públicas Interrogantes que deben considerarse al diseñar programas de obras públicas: • ¿Qué clase de pago marcaría una diferencia? • ¿Cuál es el papel que juega la frecuencia de los pagos? • ¿Se notaría un cambio y se atraería a más mujeres si existiera una guardería? • El diseño del programa, ¿puede contemplar consejería sobre mejores prácticas nutricionales o suplementación con micronutrientes? Un programa de obras públicas bien diseñado adapta las demandas de tiempo a las necesidades de las mujeres. La superposición entre obras públicas y nutrición con frecuencia se considera pequeña y principalmente relacionada con las mayores demandas calóricas de las actividades que hacen un uso intensivo de la mano de obra, así como el impacto indirecto de dichas demandas en el hogar y, naturalmente, refleja el rol de los ingresos y el control de las mujeres. La participación de las mujeres en los programas de obras públicas puede ampliarse si los programas ofrecen un servicio de jardín maternal o guardería. Un jardín maternal bien diseñado también puede brindar atención y proveer al desarrollo infantil temprano. En la India, por ejemplo, los jardines maternales itinerantes para los trabajadores de la construcción constituyen un modelo exitoso. Estos jardines maternales están diseñados para viajar junto con los trabajadores, conforme se trasladan de una obra de construcción a otra. Dado que las mujeres embarazadas y lactantes tienen elevadas demandas de energía para sus hijos, un programa de obras públicas bien planificado puede ofrecerles tareas productivas que se ajusten a esta limitación. Las mujeres pueden participar en la gestión de los jardines maternales, prestando servicios similares dentro de la comunidad ampliada, o bien concurrir a clases de cuidado infantil, como alternativa a tareas que requieran un mayor gasto de energía (véase el Cuadro D-2 para leer un ejemplo de Yibuti). El programa Jefes y Jefas de la Argentina, una variante de un proyecto de obras públicas, permitía a los beneficiarios cumplir 20 horas de capacitación semanal en lugar de realizar trabajo manual. Si bien un número relativamente bajo de personas eligieron esta opción, seguía existiendo cierto grado de flexibilidad. Los proyectos de obras públicas también pueden ofrecer horarios flexibles o trabajo a destajo como alternativa para adaptarse a las limitaciones de tiempo de las madres. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 126 Cuadro D- 2. Proyecto de red de seguridad social de Yibuti, que combina un programa de empleo con una intervención nutricional Yibuti registra elevadas tasas de desnutrición infantil (condición que afecta al 33% de los niños), desempleo (en torno del 55%) y pobreza (que afecta al 42% de la población). Asimismo, en los últimos cuatro años, el país se ha enfrentado con sequías recurrentes que afectaron negativamente a los hogares pobres y vulnerables y crearon necesidades, producto de la emergencia. En respuesta, el gobierno está llevando adelante un programa innovador de red de seguridad social (RSS) denominado “Respuesta a la crisis de Yibuti: Redes de Seguridad Social de Empleo y Capital Humano”, que combina planes de empleo de corto plazo con una intervención nutricional destinada a los pobres y vulnerables. El proyecto aporta una respuesta a la crisis que sienta las bases para una red de seguridad social (productiva) mediante (i) el mejoramiento del diseño y la eficacia de un programa de obras públicas de tal manera que se convierta en una red social eficaz, (ii) la generación de nuevas oportunidades laborales de corto plazo para los sectores pobres y vulnerables; y (iii) el mejoramiento de las prácticas nutricionales en los hogares participantes, a través de intervenciones para cambiar las conductas en dicho aspecto. El programa reúne la creación de oportunidades de empleo con el mejoramiento de las prácticas nutricionales mediante la incorporación de un componente de promoción del crecimiento y la nutrición al programa tradicional de entrega de dinero a cambio de trabajo, para apalancar el efecto de los ingresos adicionales en el estado nutricional de la familia. Enfoque integrado: “todos [los integrantes de la familia] contra la desnutrición” Meta común: Prevenir la desnutrición Programas de empleo: Mayor ingreso Nutrición: Prácticas nutricionales para los hogares. mejoradas. Ofrecen empleo de corto Focalizado en los integrantes vulnerables que no trabajan (niños plazo en: pequeños y mujeres embarazadas) • Tareas comunitarias (para todos) • Foco en los primeros 1.000 días de seleccionadas (y construidas) por la vida comunidad a partir de un catálogo • Reuniones comunnitarias (p.ej. muros de contención) mensuales (p. ej., concientización sobre lactancia exclusiva) • Servicios (sólo para mujeres), • Visitas de un trabajador principalmente recolección de comunitario a los hogares dos bolsas plásticas, reciclaje a nivel veces por semana comunitario y transformación en • Suplementos alimentarios bloques a usar como baldosas para distribuidos durante la época de veredas escasez ii. Fortalecimiento del rol de los seguros mediante la promoción de sus servicios Los seguros son una manera de alisar el consumo a lo largo del tiempo y en todos los hogares. Los hogares afectados por un shock enfrentan el dilema de conservar sus bienes productivos para el consumo futuro o bien estabilizar el consumo agotando esos bienes. Sin embargo, los seguros formales desempeñan un pequeño rol en la estrategia de reducción de riesgos de los hogares de bajos ingresos. En parte esto se debe a la falta de mercados de seguros, lo cual refleja aspectos estructurales reales de los incentivos para los clientes y de los costos de monitoreo de sus siniestros. Si bien ciertas innovaciones, como la parametrización climática, han incrementado la gama de instrumentos disponibles, la evidencia mayoritaria indica que los seguros de vida individuales, actuarialmente equitativos y por lo tanto atractivos para los aseguradores privados sin subsidios, siguen estando fuera del alcance de los hogares de bajos ingresos. Si se toman en cuenta los subsidios, los problemas de focalización son similares a los de los programas de transferencias en general. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 127 El seguro paramétrico climático como mecanismo para mitigar los perjuicios por sequías, ciclones o inundaciones puede ser viable a nivel comunitario u otro nivel agrupado similar. En efecto, los seguros financieros o el autoseguro pueden resultar viables a nivel nacional. De ser así, el pago de compensaciones ante situaciones de impacto también se efectúa a nivel agregado, por lo que es necesario contar con un programa o norma de distribución para hacer llegar los beneficios a la población más amplia. Las decisiones necesarias para ello son similares a las decisiones programáticas requeridas para la asistencia luego de una situación de desastre o crisis financiera. Aunque los seguros de salud también pueden desempeñar un papel en el alisamiento de los ingresos dado que los shocks de salud suelen ser un mayor factor de riesgo de empobrecimiento que los impactos climáticos, los seguros de salud difieren del seguro climático en muchas características esenciales. Por ejemplo, no parecen adecuados los pagos de compensaciones colectivas ni los índices colectivos. Lo que es más importante, además de su intervención para alisar el consumo, un objetivo de participación pública consiste en alentar la utilización de los servicios, especialmente los de carácter preventivo y la atención primaria. Dado que los niños tienen un riesgo relativamente bajo de generar costos de salud catastróficos, el rol principal del seguro de salud para los niños es promover el uso de los servicios de salud. Los subsidios focalizados para el seguro de salud y la articulación del seguro con las transferencias condicionadas, como las de Ghana o México, son una manera de unir la protección social con el seguro de salud. En términos conceptuales, la exención de aranceles para las necesidades primarias de salud de los niños también puede cumplir esta función, aunque en la práctica dichas exenciones de aranceles tienden a ser subpresupuestadas y restan fondos a los servicios de salud. iii. Alisamiento del consumo mediante la promoción de las microfinanzas El microfinanciamiento –incluidos la promoción del ahorro, algunas formas de seguros y la provisión de créditos- pueden ayudar a los hogares de bajos ingresos a concretar oportunidades de emprendimientos, así como también a alisar el consumo. En algunos países, como en Kenia, el sector privado ha diseñado productos financieros para satisfacer las necesidades de los hogares rurales de bajos ingresos, facilitado por el acceso a la telefonía celular. En otros países, las ONG se ubicaron a la vanguardia en la ampliación del acceso a los servicios financieros. En la medida en que dichas iniciativas eleven los ingresos o ayuden al alisamiento del consumo, incrementan la seguridad alimentaria y la salud. La profundización financiera a menudo va acompañada de programas de alfabetización financiera. Por ejemplo, los programas de préstamos grupales pueden organizar reuniones educativas periódicas para sus participantes. En algunos casos, en las reuniones se incluyeron actividades de difusión sobre salud y nutrición. Dichas reuniones se asemejan a las sesiones de capacitación que forman parte de algunos programas de TMC (como el caso de las “pláticas” del programa Oportunidades de México). Sin embargo, resulta difícil escindir el rol del acceso al crédito y la banca de aquel de la información, y todavía son pocas las evaluaciones de estos programas. Los programas de transferencias, no obstante, tienen un objetivo diferente del de la profundización financiera; todavía está poco explorado el equilibrio que implica incorporarles objetivos sociales más amplios. IV. ¿De qué manera se puede promover la articulación de los programas de protección social con otros servicios a fin de aumentar su impacto nutricional? El acceso a los servicios puede promoverse mediante la articulación con los programas de transferencias o bien directamente a través de la promoción del acceso a servicios a nivel local. Los mismos principios de inclusión social que imperan en la mayoría de los programas de protección social subyacen en algunas intervenciones nutricionales. América Latina ha sido una región pionera en el uso de las TMC. Debido a las persistentes tasas de retardo en el crecimiento, muchos países han aprovechado el alcance que tienen las TMC en los grupos vulnerables para incorporarles corresponsabilidades en materia nutricional (condiciones). La siguiente tabla sintetiza las corresponsabilidades en materia de salud y nutrición de los programas de TMC en varios países de América Latina y el Caribe. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 128 Cuadro D-3: Variaciones sobre el mismo tema: corresponsabilidades nutricionales en las TMC de América Latina País Programa Corresponsabilidades en materia nutricional • Niños <7 años: Cumplimiento del calendario de vacunación y concurrencia a controles del crecimiento 2 veces al año Brasil Bolsa Familia • Mujeres embarazadas y lactantes: Concurrencia a controles de APN y PNC y a sesiones educativas sobre salud y nutrición • Niños <2 años (sin otros hermanos <2 años): Concurrencia a controles Bono Juana bimestrales Bolivia Azurduy • Mujeres embarazadas y lactantes (sin hijos <2 años): Concurrencia a 4 controles prenatales, nacimiento institucional y controles postnatales • Niños < 7 años: Concurrencia a controles de salud periódicos (monitoreo Familias en Colombia del crecimiento, estado nutricional y desarrollo; higiene y educación Acción nutricional; aplicación de vacunas) • Niños <6 años: Aplicación de vacunas y concurrencia a controles de salud República periódicos Solidaridad Dominicana • Mujeres embarazadas y lactantes: Concurrencia a visitas de APN y PNC • Adolescentes y jefes de hogar: Concurrencia a talleres trimestrales • Niños <7 años: Concurrencia a controles de salud periódicos (aplicación de vacunas, monitoreo del crecimiento, desparasitación, suplementación con vitamina A, alimentación suplementaria) Mi Familia • Niños 6-15 años: Suplementación con hierro, ácido fólico y flúor, Guatemala Progresa desparasitación • Mujeres embarazadas y lactantes: Concurrencia a visitas de APN y PNC, suplementación con hierro y ácido fólico, educación para la salud y alimentación complementaria • Todos los integrantes del grupo familiar: Concurrencia a controles de salud 2 veces al año México Oportunidades • Mujeres embarazadas, niños <2 años, niños desnutridos: Concurrencia a sesiones mensuales de educación para la salud Red de • Niños < 5 años: Controles de salud periódicos Panamá Oportunidades • Mujeres embarazadas: visitas de APN cada 2 meses • Niños < 5 años: controles de salud periódicos (incluido monitoreo del crecimiento, recepción de complementos de alimentos fortificados y suplementos vitamínicos, aplicación de vacunas, desparasitación) Perú Juntos • Mujeres embarazadas y madres: Concurrencia a turnos de APN y PNC (incluida educación sobre salud reproductiva y asistencia alimentaria), nacimiento institucional La verificación del cumplimiento de las corresponsabilidades con anterioridad a la transferencia monetaria implica que debe funcionar adecuadamente la cadena de transmisión de información, desde el lugar de prestación/ utilización de los servicios hacia el centro de autorizaciones del programa de TMC donde se recopilan los datos. Los mecanismos de verificación varían: desde completar listas de beneficiarios en papel hasta escanear los códigos de barras de los beneficiarios, así como registrar electrónicamente las corresponsabilidades en un sistema electrónico. El programa de TMC de Brasil, que atiende a 12 millones de hogares, descentraliza la función de verificación en cada municipio, mientras que la mayoría de los demás países cuentan con un sistema administrado en forma centralizada. Fuente: Ochoa, Marini, Silva, 2011. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 129 A. Condicionamiento de transferencias al acceso a servicios La sujeción de las transferencias de ingresos al cumplimiento de una condicionalidad (o corresponsabilidad) puede funcionar como un poderoso incentivo para el uso de los servicios de salud y nutrición. Interrogantes que deben considerarse al diseñar programas condicionales: • ¿Cuál es la función de la “condición”? ¿Cuál es el objetivo que persigue? • ¿Cuál es el costo que implica monitorear las condiciones? ¿Vale la pena monitorear las condiciones “rigurosamente”? • ¿Tiene sentido “penalizar” a los hogares que no cumplen con las condiciones? • ¿Cuáles son los motivos que subyacen a la falta de cumplimiento? • ¿Resulta de utilidad introducir condiciones a nivel comunitario? Las Transferencias Monetarias Condicionadas (TMC) son un tipo de programa muy conocido que tiene por objeto reducir la pobreza tanto actual como a futuro. Al unir una transferencia focalizada con conducta(s) de búsqueda de atención médica, o con la participación en acciones educativas mediante las “condicionalidades” o “corresponsabilidades”, las TMC pueden modificar el precio efectivo del cuidado preventivo de la salud y compensar las limitaciones de liquidez que reducen las inversiones en los niños. Las corresponsabilidades varían según el contexto, en respuesta a los problemas preponderantes de cada país, tomando también en consideración la disponibilidad de servicios y la capacidad operativa para administrar y gestionar las TMC (véase Cuadro D-3). Por lo general, los estrechos vínculos entre la administración de las TMC y el sector de salud tienen mucha importancia, dado que es el sector de salud el que debe brindar una cobertura y calidad adecuadas en los servicios exigidos como corresponsabilidades. El personal de salud con frecuencia también verifica el uso de los servicios por parte de los beneficiarios. La idea de condicionar las transferencias no se basa en una visión paternalista de que las madres pobres no saben gastar su dinero adecuadamente. Más bien, las condicionalidades están basadas en las expectativas de que aquellas tendrán un impacto en el ordenamiento de las preferencias y los precios: aun cuando la gente optimiza su presupuesto, los precios más bajos tienen un fuerte impacto en la demanda, posiblemente incluso más fuerte que el propio efecto en los ingresos. Puede pensarse que estas condicionalidades (o corresponsabilidades) también puedan darle a las madres pobres un poder de negociación extra en el uso de estos recursos adicionales para el cuidado de sus niños pequeños. La evidencia indica que la mayoría de los programas de TMC logran cambios en la utilización de los servicios. Sin embargo, los cambios en los resultados parecen ser menos frecuentes y, cuando se observan, son menos uniformes.160,161 Existen muchas razones para ello, incluidas las dificultades en la medición y la duración de las evaluaciones, aunque otra preocupación es la calidad de los servicios. Si una TMC relativa a la salud se encuentra condicionada a que la mujer embarazada realice controles prenatales o lleve a su bebé a las sesiones de promoción del crecimiento, el impacto depende en forma crítica de si ocurre alguna cosa en estas visitas más allá de la simple medición y de si los servicios “promocionados” son accesibles y están disponibles. Por lo tanto, el diseño de estas TMC debe equilibrar el lado de la demanda (que se concreta mediante las TMC) con el lado de la oferta de servicios de salud, nutrición y población (HNP, por sus siglas en inglés) y programas de empoderamiento de género, garantizando así que todos los elementos claves estén presentes y funcionen adecuadamente. En un reciente documento se concluyó que el Programa de TMC Juntos del Perú tuvo un impacto significativo en el estado nutricional de los 160 Dado que la primera ola de TMC tuvo lugar en América Latina, existen más evaluaciones procedentes de esta región. 161 Fiszbein, A. y N. Schady, con Ferreira, F. H.G., Grosh, M., Kelleher, N., Olinto, P. y E. Skoufias. 2009. Conditional Cash Transfers for Attacking Present and Future Poverty. World Bank Policy Research Report. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 130 niños con mayor nivel de desnutrición. También se determinó que, sujeto al carácter de beneficiario del programa, el impacto nutricional se correlaciona con la duración de la exposición y con el nivel educativo de la madre.162 Existe cierta evidencia a partir de la educación de que la presencia de condiciones afecta la utilización de los servicios más que el importe de la transferencia. Esto es, el otorgamiento de una transferencia grande aumenta marginalmente la utilización de los servicios, frente a una transferencia pequeña. Al momento, sin embargo, dicha evidencia sólo se encuentra disponible respecto a los programas educativos y debe ser verificada en el sector de salud.163 Algunos programas están experimentando con condiciones o corresponsabilidades a nivel comunitario. El programa Generasi de Indonesia, por ejemplo, introdujo subsidios para que las comunidades resuelvan las necesidades educativas y de salud. En un piloto, a las comunidades que tuvieron un buen desempeño en cuanto a la mejora de los indicadores seleccionados se les otorgaron fondos adicionales. El programa se apoya en la experiencia exitosa de los programas de desarrollo comunitario (CDD), la maquinaria efectiva existente y su capital social. El programa constituye un ejemplo interesante de financiación orientada a resultados, al promover el logro de resultados en el nivel comunitario. Si bien los resultados iniciales de la evaluación no indican diferencias robustas respecto del programa central, la innovación no es particularmente costosa y hay variantes en consideración y evaluación. Aun cuando la ampliación de la calidad de servicio no esté directamente en manos de un programa de TMC, el hecho de que un programa presente la atención de la salud como un derecho y una obligación puede servir para enfrentar la exclusión social. Este empoderamiento puede estimular una mejor atención de la salud, tal como se observó en un estudio de cuidados prenatales en México.164 En Perú, luego de que la asistencia técnica detectara brechas de cobertura en servicios as los beneficiarios del programa de TMC Juntos de ese país, un proyecto posterior del Banco Mundial tuvo por finalidad rectificar ese desequilibrio incrementando la demanda de servicios de nutrición mediante el fortalecimiento de la eficacia operativa del programa de TMC Juntos y, al mismo tiempo, a través del mejoramiento de la cobertura y la calidad en la provisión de servicios de nutrición y atención médica preventiva básica en las comunidades focalizadas (véase el Cuadro D-4 para conocer mayores detalles).165 Sin embargo, incluso los programas que aparentemente combinan todos los ingredientes esenciales parecen alcanzar un desempeño inferior al esperado. Oportunidades en México, por ejemplo, se ocupa de la nutrición incluyendo los siguientes elementos: (i) una transferencia monetaria sustancial, (ii) educación de los padres, (iii) suplementación con micronutrientes, y (iv) articulación con los servicios de salud en su programa. Sin embargo, muchos siguen afirmando que el impacto en los resultados nutricionales, en especial la anemia, es menor al que podría haberse esperado. ¿Por qué es así? En primer lugar, el impacto en la talla es limitado, dada la cantidad de tiempo que se necesita para detectar ese cambio, que por lo general tiende a ser mayor que la del período de estudio y/o de duración de los programas.166 En segundo lugar, es importante que en todos los programas de PS se garantice que los diferentes componentes estén articulados y que el conocimiento nutricional sea incorporado y adaptado a las necesidades del contexto específico. En México, por ejemplo, el programa Oportunidades está permanentemente en proceso de modificación a fin de reforzar su impacto en los resultados nutricionales, incorporando las lecciones aprendidas de las mejores prácticas internacionales y de las evaluaciones locales. A fin de aumentar la aceptación y el uso de los suplementos con micronutrientes, minimizar los costos y reducir los impactos no deseados en términos de sobrepeso y obesidad, el programa recientemente implementó una nueva estrategia de salud y nutrición que reestructuró la educación nutricional, poniendo el acento en la capacitación y presentando material culturalmente adecuado, al tiempo que reemplazó la distribución de suplementos alimentarios con chispitas de micronutrientes en zonas urbanas. Este es un importante ejemplo de cómo un programa debe autoevaluarse permanentemente y mantenerse actualizado según las últimas innovaciones en el sector nutricional. 162 Jaramillo, M. y A. Sánchez. 2011. Impacto del Programa Juntos sobre nutrición temprana, GRADE Documento de Investigación 61, Lima, Perú. 163 Baird, S., McIntosh, D. y B. Ozler. 2010. Cash or Conditions? Evidence from a Cash Transfer Experiment; Filmer, D. y N. Schady. 2009. “Are there diminishing returns to transfer size in conditional cash transfers?” Policy Research Working Paper Series 4999, Banco Mundial. 164 Barber, S. y P. Gertler. 2010. “Empowering women: how Mexico’s conditional cash transfer programme raised prenatal care quality and birth weight. En Journal of Development Effectiveness,” 2 (1): 51-73. 165 World Bank. 2012. Building Resilience and Opportunity, The World Bank’s Social Protection and Labor Strategy 2012-2022. Washington DC. 166 IEG. 2010. What can we learn from nutrition impact evaluations? Washington, D.C. World Bank. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 131 Cuadro D-4. Fortalecimiento del impacto nutricional del programa de TMC del Perú El programa de TMC Juntos del Perú comenzó en el año 2005 y atiende a más de medio millón de hogares. El programa se focaliza en los hogares rurales pobres con niños menores de 14 años. Transfiere aproximadamente US$38 a la madre de cada hogar beneficiario por mes, lo cual representa un 15% del consumo total del hogar. Las corresponsabilidades para percibir el pago incluyen visitas periódicas al médico para las mujeres embarazadas y los niños menores de 5 años y la concurrencia al colegio para al menos el 85% de los niños en edad escolar que aún no hayan completado el nivel primario. Si bien el programa había arrojado ciertos resultados positivos hacia 2008, eran muy inferiores al potencial del programa. La pobreza se redujo, los beneficiarios pasaron a gastar más en alimentos nutritivos y se registró un aumento significativo en el uso de los servicios de salud (principalmente en lo relativo a controles y vacunación). Sin embargo, no se observó impacto en el uso de otros servicios, tales como controles prenatales, al tiempo que no hubo impacto en los resultados finales (desnutrición). Mientras tanto, la tasa de desnutrición crónica (retardo en el crecimiento) en Perú permanecía en el 31%, mucho más elevada de lo previsto, dados los ingresos per cápita. En 2007, el gobierno puso a la nutrición en el primer plano de su política social, comprometiéndose a reducir la desnutrición crónica en los menores de 5 años en 9 puntos porcentuales en un plazo de cinco años. “Juntos” constituye el eje central de la estrategia para reducir la desnutrición y, en tanto no se observó ningún impacto en la nutrición, se tornó necesario fortalecerlo. Como parte del compromiso más amplio del Gobierno Peruano de mejorar la calidad nutricional y con la ayuda de la asistencia técnica no financiera del Banco Mundial, se adoptó una iniciativa para identificar los principales cuellos de botella del programa y crear un plan para fortalecer su funcionamiento de modo que logre mejores resultados nutricionales. En la siguiente tabla se consignan los resultados salientes de este análisis. Cuello de botella Línea de reajuste Cobertura inadecuada (baja) de la población Mejor focalización (prioridad en los niños de entre 0 y 2 focalizada (<2 años de edad) años de edad) Esquema de transferencias inapropiado para los Ajuste del esquema de incentivos, es decir, monto, incentivos buscados corresponsabilidades, frecuencia de los pagos Transferencias monetarias a los hogares sin Nuevo proceso de entrega de las transferencias información sobre el cumplimiento y/o sin el monetarias; Verificación del cumplimiento a través de los cumplimiento de las corresponsabilidades sectores de educación y salud Garantía de la prestación de servicios de salud y Capacidad limitada de prestación de servicios de educativos mediante la estandarización de los paquetes salud y educativos básicos, incluida la nutrición a través de la distribución de micronutrientes en polvo Creación de un sistema de monitoreo que permita Falta de sistema de monitoreo de gestión rastrear la prestación del servicio, esto es, si existe disponibilidad de servicios confiables y de alta calidad Creación de una estructura suficiente y profesionalizada, Inadecuada estructura institucional de por ejemplo, aclaración de las reglas operativas y implementación definición del personal, cobertura del cargo de director que se encuentra vacante. Un aspecto innovador y de importancia en la modificación del programa Juntos es que los cambios fueron probados en un piloto realizado en un distrito del Perú (San Jerónimo, Región de Apurimac) a fin de validar el funcionamiento del programa reformulado y ajustar ciertos aspectos para su escalamiento a nivel nacional. Ello implicó la creación de un grupo de trabajo multisectorial a partir de diversos organismos (conocido como el “Grupo Apurimac”) que resultó crítico para el éxito del programa. El grupo constituye un instrumento importante para lograr la coordinación de los distintos sectores (particularmente, la coordinación entre Juntos y el Ministerio de Salud). Su meta consistía en la coordinación de la entrega de las transferencias e incentivos a la demanda a los hogares focalizados, mediante el suministro de un paquete básico de intervenciones en materia de salud y nutrición. En 2010, el programa aprobó un nuevo manual operativo con el objetivo de mejorar aspectos relacionados con el proceso de afiliación y el proceso de verificación de la corresponsabilidad. Se espera que la implementación de las reformas contribuya a mejorar el impacto de los resultados finales y la capacidad del programa de romper con el ciclo intergeneracional de pobreza. Fuente: Vargas, 2011. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 132 B. Condiciones duras o blandas Aunque sólo se incluyan condiciones “blandas”, es decir, corresponsabilidades que se promueven pero que no se aplican o verifican estrictamente, las TMC pueden aumentar el potencial impacto nutricional de un programa de transferencias. Dichas condiciones blandas pueden ser consideradas una forma de promoción de conductas bastante explícita acerca de las acciones recomendadas.167 La imposición de condiciones más rígidas para promover conductas de búsqueda de atención de la salud, monitoreando y exigiendo el cumplimiento, genera un impacto adicional. Esto no se funda en una visión condescendiente de que los pobres no saben cómo gastar su dinero sensatamente, tal como se representa ocasionalmente. En cambio, se deriva de la simple expectativa de que la baja de un precio aumenta la demanda más que una transferencia de ingresos equivalente. Ciertos programas han introducido condicionalidades con base comunitaria para generar presión social sobre la utilización mínima de servicios y para promover la inclusión de los más vulnerables. En el caso de Indonesia, la comunidad fue la que estableció las condicionalidades del programa, ofreciendo incentivos para la identificación de problemas comunitarios, buscando soluciones a fin de mejorar indicadores educativos y de salud específicos e incrementando tanto el uso como el financiamiento de los servicios comunitarios. C. Transferencias condicionadas o incondicionales Cuando se elige entre una transferencia condicionada y una incondicional, la pregunta clave es: el beneficio previsto, ¿justifica los considerables costos de monitoreo y presentación de informes que se generan? El monitoreo de las condiciones puede resultar complejo y costoso. Caldes (2006) estima que el costo correspondiente al monitoreo de las condicionalidades puede oscilar entre el 8 y el 15 por ciento del presupuesto total de un programa. Una transferencia incondicional supone que los gastos preferidos pueden lograrse simplemente mediante un incremento en los ingresos, más que acompañando la transferencia de ingresos con un precio más bajo. Por ejemplo, la existencia de un sólido programa de promoción del crecimiento de base comunitaria en Senegal ha creado tanta demanda de actividades relacionadas con la nutrición que se consideró que una transferencia incondicional era suficiente para aumentar la participación y el cambio de las prácticas. Si bien no hay experimentos que comparen los resultados de salud entre una TMC y una TMI, un experimento relacionado sobre la participación escolar en Malawi determinó que, a pesar de que las transferencias incondicionales aumentaban la escolaridad, las TMC tenían un impacto mucho mayor.168 Se pudo inferir una conclusión similar con relación a los programas de transferencias de Ecuador y México, dependiendo de que el hogar recibiera la información acerca de las condiciones o no recibiera los formularios para monitorear la asistencia de los niños a la escuela.169 No obstante, las transferencias incondicionales pueden desempeñar un importante papel en contextos donde el costo de monitorear el cumplimiento de las corresponsabilidades es muy elevado. Su impacto puede fortalecerse asegurando un conjunto mínimo de condiciones: por ejemplo, asegurando que la transferencia sea entregada a las madres, aprovechando el registro de beneficiarios para focalizarse en los más vulnerables con una campaña específica de educación nutricional o suplementación con micronutrientes, según la naturaleza del problema nutricional. 167 Otro ejemplo interesante de condición blanda proviene del programa de TMC Bono de Desarrollo Humano (BDH) de Ecuador, que introdujo un sistema de verificación aleatoria de las corresponsabilidades en zonas urbanas a fin de reducir el costo de monitoreo. 168 Baird, S., McIntosh, D. y B. Ozler. 2010. Cash or Conditions? Evidence from a Cash Transfer Experiment. 169 Schady, N. y M.C. Araujo. 2008. “Cash Transfers, Conditions, and School Enrollment in Ecuador,” en Economía 8 (2) 43–70; De Brauw, A. y J. Hoddinott. 2008. Must conditional cash transfer programs be conditioned to be effective? The impact of conditioning transfers on school Enrollment in Mexico, IFPRI Discussion Paper 57, Washington, D.C., International Food Policy Research Institute. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 133 D. Transferencias condicionadas “en especie”: programas de alimentación escolar y de salud y nutrición en la escuela Los programas de alimentación escolar —tanto las viandas en la escuela como las raciones para llevar al hogar— pueden considerarse transferencias condicionadas en especie. Los programas de alimentación escolar pueden tener un impacto modesto en el gasto de los hogares, pero como no son focalizados dentro de una escuela, generalmente son menores que las TMI o las TMC focalizadas. Los programas de alimentación escolar están sujetos a la concurrencia a la escuela; por ende, es allí donde se torna más evidente su impacto, en especial en relación con la asistencia de las niñas. Los programas de alimentación escolar no están diseñados para resolver las limitaciones nutricionales más críticas en entornos de bajos ingresos, simplemente porque no están focalizados en el período más vulnerable del desarrollo infantil. Sin embargo, los efectos indirectos de la permanencia de las niñas en la escuela pueden contribuir a obtener mejores resultados en materia de nutrición materno-infantil al retrasar los matrimonios y aumentar la edad del primer embarazo. Desde una perspectiva nutricional, el mayor beneficio surge cuando se llega a los niños antes de la edad escolar, aunque algunos estudios recientes de Burkina Faso y Uganda170 han demostrado que los programas de alimentación escolar pueden tener un impacto positivo en los hermanos menores también. Lo que en el pasado era denominado pérdida de los niños focalizados en edad escolar, puede ser, en realidad, una posibilidad de compartir con los miembros más vulnerables de las familias. Sin embargo, actualmente no existen evidencias ni experiencia suficientes para evaluar si las raciones para llevar al hogar o las comidas en la escuela son las que tienen un mayor potencial de causar impactos en los miembros más jóvenes de los hogares. No obstante, el beneficio es indirecto. Los programas de alimentación escolar también pueden contribuir de manera directa a la nutrición de los niños en edad escolar cuando las comidas son fortificadas, en especial con hierro y ácido fólico. Si bien los programas de alimentación escolar no están diseñados para mejorar las condiciones nutricionales durante el período más vulnerable correspondiente a la “ventana de oportunidad de los 1.000 días” que transcurren desde el embarazo hasta los dos años de edad, pueden contribuir a mejorar las condiciones nutricionales en los niños en edad escolar. No obstante, los programas escolares y las poblaciones individuales requieren una gran atención, dado que la investigación emergente indica que una rápida ganancia de peso luego de los dos años puede predisponer a los niños previamente desnutridos a la obesidad y a enfermedades no contagiosas en un momento posterior de la vida. Asimismo, aunque son pocos los programas de alimentación que actualmente utilizan alimentos fortificados, el rango de tecnología adecuada se ha ampliado con los recientes avances con el arroz extruido fortificado, (lo cual agrega menos de un 5% al costo de este alimento básico), además de una variedad de otras opciones de fortificación, tales como harina de trigo y de maíz y sal doblemente fortificada (sal fortificada con yodo y hierro). No obstante, el potencial de fortificación es algo problemático con el creciente énfasis en la adquisición local de alimentos. Los alimentos de origen local tienen una menor probabilidad de ser procesados centralmente y, con ello, una menor probabilidad de ser fortificados a escala. El empleo de polvos de micronutrientes, tales como una variante de las “chispitas” de micronutrientes diseñadas para niños en edad escolar, puede elevar el valor nutricional de las comidas. Estos polvos se pueden incorporar a las comidas entregadas en la escuela, aunque ni su eficacia ni las dosis para entornos escolares han sido aún determinadas, dado que fueron diseñadas originalmente para uso hogareño con niños pequeños. Alternativamente, un programa de salud escolar puede ofrecer desparasitación y suplementos de ácido fólico y hierro como parte de un programa más amplio de salud escolar. La eficacia y la relación costo- beneficio de dichos programas escolares de suplementación con vitaminas y minerales está demostrada claramente (especialmente cuando están asociados con desparasitación), aunque la cobertura y la eficacia 170 Alderman, H. y D. Bundy. “School Feeding Programs and Development: are we framing the question correctly?” En World Bank Research Observer, de próxima aparición. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 134 de un programa a gran escala sigue dependiendo de la capacidad y la programación intersectorial. Los programas de red de seguridad social podrían servir para escalar estas intervenciones con grandes beneficios potenciales para la nutrición a bajos costos marginales. Sin embargo, algunos ministerios de salud se muestran renuentes a encomendar esta responsabilidad al personal educativo; asimismo hay docentes que son reacios a asumir esta tarea. Los programas escolares de salud y nutrición pueden actuar como vehículos para la educación nutricional. Por ejemplo, los programas de alimentación pueden acompañarse con medidas que alienten el lavado de manos. La incorporación de estas medidas en un programa de alimentación escolar cuesta poco, mientras que la inclusión de programas de alimentación escolar en una campaña de promoción de la salud puede ser costosa y hacer que los beneficios sean menos elocuentes. En ciertos casos, la alimentación escolar puede promover la diversidad dietaria. En otros contextos, en especial en América Latina, los programas de alimentación escolar han introducido dietas saludables para contrarrestar las tendencias de obesidad infantil, aunque la contribución a largo plazo de estos programas rediseñados para prevenir la obesidad todavía no ha sido determinada. Por último, la asociación entre las administraciones de los ámbitos escolares y de la salud, que facilitaría el suministro de medicamentos para la desparasitación, se puede forjar en torno de la alimentación escolar. No obstante, la desparasitación de niños se realiza con frecuencia semestral, lo cual no se corresponde con los programas de alimentación escolar ni con las raciones para llevar al hogar. Se ha demostrado que las asociaciones son eficaces tanto para niños en edad preescolar como para aquellos en edad escolar. Dichos programas, sin embargo, actualmente no están incluidos en las redes de seguridad social ni en los sistemas de protección social más amplios, a pesar de la sólida evidencia respecto del impacto en el crecimiento infantil en las poblaciones donde la infestación con parásitos es una situación endémica, es decir que estas asociaciones serían mutuamente beneficiosas. E. Promoción del acceso a servicios: programas de promoción del crecimiento con base comunitaria Los programas de promoción del crecimiento con base comunitaria (PCBC) se fundan en los mismos principios de inclusión social que se aplican a la mayoría de los programas de protección social. Son varios los países que utilizan estrategias de PCBC, que incorporan estas intervenciones clave y fortalecen el conocimiento y la capacidad en la comunidad, al tiempo que crean una demanda de servicios de salud y nutrición mediante el acercamiento de los servicios a las comunidades. Dichas estrategias demostraron ser eficaces para mejorar los conocimientos, las actitudes y las prácticas de las madres en relación con la nutrición infantil, impulsando la demanda familiar de atención médica y reduciendo la desnutrición. Además de las articulaciones a través de las TMC, los proyectos de protección social han servido para la promoción de la nutrición con base comunitaria como parte de su estrategia de inclusión social, aun cuando no existan programas de transferencias, como es el caso del AIN-C de Honduras. Los programas exitosos de promoción del crecimiento infantil a gran escala fueron creados en la década de 1980 en Jamaica, India (Proyecto Integrado de Nutrición Tamil Nadu y otros) y Tanzania (Iringa). Siguiendo estas primeras iniciativas exitosas, también se han apoyado la PCBC en Madagascar (Seecaline), Senegal (PRN) y Honduras (AIN-C), entre otros, logrando marcadas disminuciones de la desnutrición infantil en los primeros cinco años, con una tasa de disminución más paulatina en la desnutrición moderada y leve en los años siguientes. La principal característica de estas iniciativas es su base comunitaria, que les ha permitido abordar una gran variedad de causas de la desnutrición, a menudo con el foco en las mujeres y menores de dos años de edad. Las principales intervenciones comprenden educación o asesoramiento nutricional, generalmente como acompañamiento y sobre la base del monitoreo del crecimiento infantil, articulado con las recomendaciones y el acceso a servicios de cuidado materno durante el embarazo, la promoción de la Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 135 lactancia materna exclusiva y una alimentación complementaria adecuada y oportuna, así como prácticas de cuidado y salud y referencia a los centros de salud. Algunos programas también han suministrado suplementos con micronutrientes a mujeres embarazadas y niños, así como campañas de vacunación y servicios relacionados. Las experiencias obtenidas a partir de los programas resaltaron la importancia de lo siguiente: (i) las trabajadoras comunitarias, en su calidad de agentes de prestación de servicios; (ii) monitoreo periódico del crecimiento de los niños (peso) combinado con la consejería de un agente adecuadamente capacitado que brinde información a la madre, quien se beneficia con la supervisión eficaz y periódica en cuanto al pesaje, registro y recomendaciones; (iii) educación nutricional bien diseñada, culturalmente adecuada y coherente, con el fin de promover prácticas nutricionales específicas. A pesar de que los programas de promoción del crecimiento con base comunitaria ofrecen un enfoque prometedor para abordar la desnutrición, los problemas habituales relativos a la capacitación, el apoyo y la motivación de los agentes, las barreras que enfrentan las madres beneficiarias para la puesta en práctica de los cambios de conducta recomendados y el costo-beneficio de los costosos programas de suplementación alimenticia para madres y niños, siguen siendo los principales desafíos que ameritan mayor atención.171 En términos generales, se consiguieron mejores resultados cuando los programas de promoción del crecimiento con base comunitaria estaban unidos a intervenciones del lado de la oferta, que permitían mejorar el acceso a los servicios de salud. Los proyectos de CDD y los fondos sociales pueden incorporar el tema de la nutrición en la prestación de servicios básicos. La primera generación de fondos sociales apoyada por el Banco se focalizaba en países con escasa capacidad y economías de transición. El principal objetivo de dichos fondos consistía en involucrar a las comunidades en la determinación de prioridades y la construcción de infraestructura. Este modelo aún se sigue aplicando en estados precarios y en contextos posteriores a situaciones de conflicto. En muchos otros países, sin embargo, este modelo ha evolucionado. El nuevo objetivo es fortalecer al gobierno local en la prestación de servicios descentralizados. Los gobiernos locales pueden resultar el lugar más práctico para lograr la integración intersectorial, una meta que ha sido esquiva en la planificación nutricional integrada. Los proyectos de nutrición, tales como los programas de promoción del crecimiento con base comunitaria de Senegal, Madagascar o Centroamérica pueden aplicar las técnicas aprendidas a partir de los fondos sociales para ampliar la participación de la comunidad. V. ¿Es importante focalizar las transferencias en quienes son nutricionalmente vulnerables? La mayoría de los programas de protección social utilizan algún tipo de focalización en la pobreza. Para reforzar el impacto en los resultados nutricionales, los programas sociales por lo general tienen la opción de combinar la focalización en la pobreza con la focalización por grupo demográfico, zona geográfica o condiciones nutricionales. La focalización es un rasgo operativo fundamental de la mayoría de los programas de protección social. A. Focalización por grupo demográfico Naturalmente, la focalización basada en la edad o por grupos puede dirigir las transferencias a los grupos etarios de mayor riesgo. Por ejemplo, la mayoría de las TMC incluyen a los niños como prioridad. En África, a menudo se da prioridad a los niños afectados por el VIH/SIDA en particular. Las mujeres embarazadas también son un grupo probable para focalizar. La focalización en niños pequeños y mujeres embarazadas resulta congruente con la evidencia mundial que indica que el período entre la concepción y los primeros dos años en la vida de un niño es una ventana crítica de oportunidad durante el cual una buena nutrición es determinante para un desarrollo humano saludable. Luego de los dos años de edad, la mayoría de las pérdidas de capital humano y productividad futura atribuibles a la desnutrición sufrida durante en ese período son irreversibles. Sin embargo, cuando se definen los detalles de un programa, es importante tener en cuenta los potenciales efectos imprevistos del incentivo. 171 World Bank. 2006. Repositioning Nutrition as Central to Development, World Bank, Washington D.C.; Marini, A., Bassett, L., Bortman, M., Flores, R., Griffiths, M. y M. Salazar. 2009. Promoción del Crecimiento para Prevenir la Desnutrición Crónica. Estrategias con Base Comunitaria en Centro América, Banco Mundial, Washington D.C. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 136 Algunos programas tienen una transferencia fija por hogar a fin de evitar los efectos en la fertilidad. Sin embargo, los programas de TMC Juntos de Perú determinaron que este sistema servía como desincentivo para la inscripción de los hijos en el programa, ya que la carga de corresponsabilidad aumentaba según el número de hijos, pero el pago no se incrementaba. Otros programas aumentan los pagos de acuerdo con el número de hijos elegibles, aunque los limitan a un número máximo de beneficiarios. Ello incentiva a la familia a inscribir al niño. De hecho, algunos programas imponen la inscripción del nacimiento como una corresponsabilidad. Puede ayudarse a ello con el uso de un sistema de monitoreo para hacer un seguimiento de las participantes en programas de salud materna y de TMC que incluyan los partos asistidos como una actividad del programa. El foco en este período crítico sirve para promover futuras ganancias. Por cierto, a menudo en las TMC se incluyen no sólo servicios prenatales, sino que las mujeres embarazadas suelen ser especialmente receptivas a la educación nutricional y guía sobre temas como la lactancia materna y el suministro de calostro. Además, unas pocas TMC han sido focalizadas en las madres adolescentes, aunque por lo general tienen por objetivo principal el mantenimiento de la escolaridad o la prevención de las infecciones de transmisión sexual (ITS) (como ocurre en Malawi). A la fecha, no se han informado resultados nutricionales respecto a las adolescentes. Sin embargo, resulta plausible incluir educación sobre cuidado infantil, así como la distribución de micronutrientes, en el diseño de un programa focalizado en las adolescentes, especialmente dado que el hierro y el ácido fólico son importantes para un desarrollo saludable de las adolescentes y para el futuro de sus hijos. La focalización de las transferencias incondicionales en los ancianos puede ser una importante política de reducción de la pobreza; sin embargo, son difíciles de justificar sobre la base del impacto positivo en los niños. Ciertos programas focalizan las transferencias incondicionales en las personas de mayor edad en parte debido a que tienen pocas posibilidades de empleo y por ende existen pocos problemas de desincentivo para el empleo. Sin embargo, una justificación adicional que comúnmente se invoca es que gastan sus ingresos en niños en riesgo, lo cual está fundado en una errónea interpretación de la evidencia disponible. Si bien es cierto que los jubilados con frecuencia mantienen a niños, tal como lo registra Duflo (2003), dicho estudio hacía referencia a un programa inusualmente grande. Más aún, sólo determinó que el gasto en niños correspondía a las beneficiarias mujeres. Aunque podría plantearse el argumento de dar prioridad a las personas de edad avanzada por razones de equidad, justificar las TMI a las personas de mayor edad en base al impacto por derrame en los niños es falaz. Esta lógica efectivamente propugna la aceptación de grandes pérdidas del grupo de niños que son el foco nominal en parte debido a que es cómodo focalizar en las personas ancianas. En caso de que la opción de política sea una pensión social y que el programa esté focalizado debido a un presupuesto limitado, saltearse los hogares de generación con responsabilidad directa sobre los niños sería una alta prioridad, dada la superposición factores de equidad y retornos económicos de invertir en los niños. Generalmente, la focalización en la vulnerabilidad nutricional implicará la exclusión de algunos hogares pobres sin hijos viviendo en el hogar o con niños que se encuentran fuera de las edades asociadas con los mayores riesgos nutricionales. B. Focalización por condición o riesgo nutricional La focalización de transferencias en los hogares con niños desnutridos tiene la ventaja conceptual de dar respuesta a shocks transitorios, a diferencia de la mayoría de los indicadores empleados para construir variables sustitutas de la pobreza, que son relativamente estáticos. Este enfoque fue utilizado para priorizar los programas nutricionales en el programa comunitario de nutrición de Tamil Nadu, aunque la focalización en los niños desnutridos no suele usarse en los programas de red de seguridad social. Una supuesta desventaja de este enfoque es que puede crear un incentivo para que una familia mantenga a un niño desnutrido. Si bien sería posible un abuso semejante, resulta dificultoso verificar o refutar la magnitud de tal comportamiento. Esta forma de focalización también tiene la desventaja de que sólo le llega a los niños que están desnutridos o en el umbral de la desnutrición, en lugar de tener carácter preventivo. El alto riesgo es otra base para la focalización nutricional. Muchas estrategias de red de seguridad social Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 137 buscan programas anticíclicos que puedan escalarse ante la ocurrencia de shocks climáticos, de precios o financieros. Con la misma estrategia, puede ser posible focalizar el escalamiento de una red de seguridad social en el mayor riesgo de desnutrición a través de medidas preventivas en una población, dejando que otras intervenciones nutricionales de naturaleza más clínica resuelvan los casos observados de desnutrición aguda y grave. Aunque existe fuerte evidencia sobre las consecuencias de los shocks de precios, financieros o climáticos en la nutrición, resulta difícil evaluar el impacto de los programas diseñados para contrarrestar dichos impactos, tanto por razones éticas como logísticas. Sin embargo, la evidencia sobre los cambios en la distribución de ayuda alimentaria atribuidos a desvíos de las lluvias en Etiopía o sobre el lanzamiento de programas de alimentación suplementaria en respuesta a la crisis financiera de Indonesia, confirma que los programas en gran escala pueden prevenir el aumento de la desnutrición. Cuadro D- 5. Focalización en las necesidades de los niños con desnutrición aguda Los alimentos terapéuticos listos para usar (RUTF, por sus siglas en inglés) o los suplementos alimenticios listos para consumir (RUSF, por sus siglas en inglés) pueden emplearse con éxito para mitigar los efectos de dichas crisis y atender a los niños que ya sufren de desnutrición. Ambos funcionan como una transferencia focalizada incondicional en especie. Los RUTF son menos susceptibles a la descomposición que los suplementos alimenticios a base de leche en polvo, no requieren ser mezclados con agua y pueden ser utilizados por los trabajadores comunitarios de salud para abordar el problema de la desnutrición aguda, especialmente en emergencias o en situaciones de colapso de los mercados. Diversos estudios han demostrado que los RUTF pueden utilizarse para reducir la mortalidad de manera económica y para tratar la desnutrición grave (aproximadamente $200 por niño por episodio). No obstante, diferenciar las ventajas intrínsecas de los productos RUTF promocionados de las ventajas que se derivan de la gestión comunitaria de los servicios puede no ser fácil y, en muchas situaciones, puede ser difícil brindar servicios de atención a escala completa. De todos modos, esta función curativa es tan solo una dimensión de los potenciales beneficios de los RUTF. Posiblemente también resulten útiles para prevenir la desnutrición dentro de un programa de red de seguridad social. La practicidad de distribuir RUTF a niños con riesgo elevado de desnutrición pero que aún no están desnutridos sigue siendo un tema controvertido, en parte debido a los costos de muchos de los productos diseñados para usar en entornos terapéuticos. También existe la preocupación de que los RUTF y especialmente los RUSF puedan sustituir la lactancia materna, menoscabando uno de los insumos más costo-efectivos para la nutrición. Asimismo, la viabilidad y la costo-eficacia de los RUSF sigue siendo objeto de investigación, aunque hay productos nuevos muy promisorios, tales como los suplementos nutricionales basados en lípidos. A pesar de estas preocupaciones, la distribución de RUTF a base de maní o cereales y soja, focalizados geográfica y temporalmente en los niños en situaciones de crisis, puede servir como un puente entre su función bien consolidada de alimentación terapéutica para quienes sufren de desnutrición severa y su uso aún controversial en la prevención de la desnutrición entre las poblaciones crónicamente pobres. Una reformulación de los RUTF de manera que sean menos costosos y ricos en nutrientes, manteniendo su facilidad de uso, puede hacer que el enfoque preventivo resulte más aceptable y viable a escala. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 138 Cuadro D- 6. ¿Qué es lo que debería monitorearse en los programas de PS para mantener el foco en la nutrición? Los resultados de mayor relevancia que más habitualmente se siguen dentro de los programas de PS son el consumo (o los gastos) y las medidas antropométricas correspondientes al estado nutricional de los niños pequeños, tanto agudo como crónico. Se puede argumentar que seguir el consumo tiene menor importancia que monitorear la incidencia de la participación en el programa. Ello implica que el eje principal sigue ubicándose en el monitoreo de la eficacia de la focalización en cuanto a la proporción de las transferencias que llega a los pobres, así como el derrame hacia arriba del programa, si lo hubiera. Cuando las transferencias tienen un impacto leve en el trabajo o en las remesas privadas, como suele ocurrir, cada dólar que se transfiere a los pobres es un dólar de ahorro y consumo combinados. Es difícil argumentar que los objetivos de un programa de PS buscan o apuntan a una distribución determinada en cuanto a la proporción de ahorro o de consumo dentro de este total. Posiblemente, la economía del bienestar y la adhesión al principio de soberanía del consumidor también implican que el hogar asigna su presupuesto de manera eficiente. Sin dudas, este punto es discutible, pero lo es menos cuando ya se ha considerado la asignación al interior del hogar y el programa está focalizado en las mujeres como receptoras. No obstante, hacer un seguimiento de los gastos en alimentos dentro de un programa de PS es una cuestión política. El monitoreo del consumo de alimentos, no obstante, es una tarea especialmente intensa, sobre todo en las comunidades rurales donde la producción propia y las fluctuaciones estacionales son variables que suman complejidad a la recolección de datos. Los datos sobre diversidad dietética o frecuencia de las comidas suelen servir como fuente de indicadores relativamente sencillos para el monitoreo, con la ventaja de que dichos datos pueden recogerse respecto para los individuos en determinado grupo etario focalizado, antes que el hogar considerado como una unidad. La diversidad dietética normalmente se mide empleando un recuento simple de los alimentos o grupos de alimentos consumidos durante un período de referencia determinado, y se ha determinado que este dato está fuertemente asociado con las medidas directas de la desnutrición. Cabe destacar, sin embargo, que desde el punto de vista de la nutrición, los datos sobre el consumo revelan información relativa a los insumos para la nutrición, los cuales –si bien tienen una importancia fundamental- no son resultados. No obstante, la seguridad alimentaria medida con este y otros datos similares constituyen un tema de bienestar de los hogares que guarda estrecha alineación con la estrategia de protección social (PS) y resulta de interés intrínseco. Los programas de PS, en especial las TMC, también hacen un seguimiento de insumos tales como la participación en actividades de salud, entre ellas, campañas de concientización pública (por ejemplo, las pláticas en el caso de Progresa) y la concurrencia a clínicas y la distribución de vitamina A o de medicamentos para desparasitación. De igual manera, los programas de alimentación escolar hacen un seguimiento de los niveles de matriculación y de presentismo con los sistemas de monitoreo y, con menor asiduidad, el desempeño escolar. Este último, sin embargo, es un componente clave en muchas evaluaciones de impactos, especialmente las que cuentan con un panel plurianual. Los indicadores de desnutrición suelen recolectarse en forma periódica con la cobertura de salud de la comunidad, aunque puede haber una autoselección para los programas de salud pública que influirá en la interpretación de estos indicadores. Las medidas antropométricas como el bajo peso o el retardo en el crecimiento, así como el sobrepeso, son monitoreadas más habitualmente que las medidas del estado de micronutrientes como las deficiencias de vitaminas y minerales. (Véase el glosario para definiciones detalladas de estos términos). El retardo en el crecimiento es la baja talla para la edad debido a una situación prolongada de nutrición inadecuada o un mal estado de salud. Implica una desnutrición de largo plazo y un estado precario de salud. El bajo peso se mide como bajo peso para la edad; podría implicar un retardo en el crecimiento y/o un cuadro de desnutrición aguda, y es uno de los indicadores empleados para hacer el seguimiento del ODM1c. La desnutrición aguda es el bajo peso para la talla y describe un proceso agudo reciente o actual, habitualmente resultante de la severa carencia de alimentos o de una enfermedad grave. Todos estos indicadores normalmente se recogen para medir la desnutrición en los niños; los datos sobre desnutrición aguda son de especial utilidad en situaciones de emergencia y ante crisis humanitarias. Si bien la obesidad es con frecuencia considerada como correlato de la abundancia, la interpretación profesional actual entiende que las causas de la obesidad a menudo reflejan una carencia inicial, incluida la desnutrición prenatal. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 139 VI. Conclusiones finales Si bien la mayoría de los programas de red de seguridad social incluyen un componente de transferencia de ingresos –y muchos hogares vulnerables parecen carecer de ingresos adecuados para adquirir los insumos esenciales para mantener los resultados nutricionales—la evidencia muestra que aumentar los ingresos como única medida suele ser insuficiente para lograr un impacto importante en la nutrición. Así, existen otros componentes tales como dirigir las transferencias a las mujeres, focalizarse en el grupo etario más vulnerable y adecuado, sumar un componente de educación nutricional, suplementación con micronutrientes o desparasitación, los cuales pueden jugar un papel fundamental en la generación de impactos de ambas clases de transferencias así como de otros tipos de programas de protección social, por ejemplo de subsidios, pensiones o seguros. En el Cuadro D-7 que aparece a continuación se señalan los objetivos prioritarios de las intervenciones de PS. Cuadro D- 7. Objetivos prioritarios de la protección social con sensibilidad nutricional 1. Focalizar las actividades en las poblaciones más vulnerables en términos nutricionales. 2. Incluir actividades educativas en las intervenciones de PS a fin de aumentar la concientización de los hogares respecto de las conductas de cuidado y búsqueda de servicios de salud. 3. Reducir los impactos financieros negativos severos y de largo plazo de los shocks financieros externos, de precios o climáticos mediante la expansión de los programas en épocas de crisis. 4. Integrar en las intervenciones de PS servicios de nutrición tales como el monitoreo y la promoción del crecimiento y/o las intervenciones para mejorar la calidad de la dieta y el crecimiento VII. Investigación operativa emergente y brechas en los conocimientos Si bien en cierta medida en todos los proyectos es necesario evaluar los resultados, dados los costos de los recursos que implica establecer un mecanismo para determinar los impactos causales de los programas innovadores a escala y el período de tiempo necesario para evaluar los impactos acumulativos, la investigación debe ser selectiva y hacerse de acuerdo con un orden de prioridades. Algunas cuestiones que podrían considerarse como temas prioritarios para la interacción de la protección social con la nutrición comprenden: • Evaluación de la economía y eficacia de las condiciones blandas frente a las condiciones duras de las TMC en países de bajos ingresos (low-income countries, LIC). ¿Con qué sistemas nacionales básicos debe contarse para poder implementar las condicionalidades (o corresponsabilidades) a escala? ¿Cuál es el costo del monitoreo y de qué manera se mejorarán los resultados con estos gastos? Estas modalidades deben compararse en el mismo entorno a lo largo del mismo período de tiempo y con transferencias por las mismas cantidades. • Diseño de incentivos orientados a resultados u otros medios para implementar la participación de la comunidad en la rendición de cuentas por la provisión de servicios vinculados con los programas de TMC. • Para las TMC sujetas a condicionalidades de nutrición, evaluación de los beneficios marginales de las transferencias de ingresos por diferentes montos. Evaluación de la relación costo-beneficio correspondiente a los RUTF empleados para prevenir la desnutrición en respuesta a situaciones de sequía o crisis financieras y desarrollo y ensayo de productos alternativos y más costo- efectivos. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 140 • Mejoramiento de los mecanismos/ sistemas de focalización. • Evaluación del impacto de los programas a gran escala para la suplementación o fortificación en la producción hogareña (adquisición local) para los programas de alimentación escolar. Se trata de un subgrupo dentro del tema más general de las circunstancias en las cuales pueden resultar adecuadas las transferencias basadas en alimentos. El tema general ha sido objeto de extensa investigación (especialmente con relación a la asistencia alimentaria), aunque en ciertas circunstancias la fortificación (o las premezclas para fortificación hogareña) pueden brindar valor agregado a la asistencia en especie adquirida en el ámbito local. • Además, respecto de la alimentación escolar, debe evaluarse el impacto de los programas orientados a prevenir la obesidad o disminuir su prevalencia. • Exploración de la función potencial de las microfinanzas en el mejoramiento de los resultados nutricionales en la población pobre. VIII. Recursos adicionales • Caldes, N, Coady, D. y J. Maluccio, 2006. “The cost of poverty alleviation transfer programs: a Comparative Analysis of three programs in Latin America, en World Development 34 (5): 818-837. • E. Duflo. 2003. “Grandmothers and Granddaughters: Old-Age Pensions and Intrahousehold Allocation in South Africa,” en World Bank Economic Review, 17 (1): 1-25. • Garrett, J., Bassett L. y A. Marini. 2009 “Designing CCT Programs to Improve Nutrition Impact: Principles, Evidence and Examples,” FAO Working Paper # 6. • Grosh, M., Del Ninno, C., Tesliuc, E., A. Ouerghi. 2008. “For Protection and Promotion: the Design and Implementation of Effective Safety Nets”. World Bank. • Haddad, L., Alderman, H., Appleton, S., Song, L., e Y. Yohannes. 2003. “Reducing Child Malnutrition: How Far Does Income Growth Take Us?” World Bank Economic Review, 17(1): 107-131. • R. Hermosillo. 2007. Más Oportunidades para la Nutrición, Experiencia del Programa Oportunidades de México en el mejoramiento del impacto nutricional, Informe para consideración, México, DF. • Horton, S., Shekar, M., Ajay, M., McDonald, C. y J. Brooks. 2009. Scaling up Nutrition: What Will it Cost? World Bank. • Levy S. y E. Rodríguez. 2005. Sin herencia de pobreza: el Programa Progresa - Oportunidades de México. Banco Interamericano de Desarrollo, Editorial Planeta Mexicana. • Neufeld, Nutrition in the Oportunidades conditional cash transfer program: Strengths and challenges, presentación en la Tercera Conferencia Internacional sobre TMC, Estambul, 29 de junio de 2006. • M. Ruel. 2003. “Operationalizing Dietary Diversity: A Review of Measurement Issues and Research Priorities,” en Journal of Nutrition, 133 (11): 3911S-3926S. • Skoufias E, Unar, M., T. González de Cossio. 2008. The impacts of cash and in-kind transfers on consumption and labor supply: experimental evidence from rural Mexico. World Bank Policy Research Working Paper WPS4778. Washington, D.C.: World Bank. • Vakis, R. y E. Perova. 2011. The Longer the Better: Duration and Program Impact of Juntos in Peru, mimeo, World Bank, 2011. • Vargas. 2011. Mejorando el diseño e implementación del Programa Juntos, 2008-2010. • T. Woldehanna. 2010. Do pre-natal and post-natal economic shocks have a long-lasting effect on the height of 5-year old children? Evidence from 20 sentinel sites of rural and urban Ethiopia, Working Paper 60, Young Lives, Department of International Development, University of Oxford: Oxford. • World Bank. 2009. Promoción del Crecimiento para Prevenir la Desnutrición Crónica, Washington, D.C.: World Bank. • World Bank. 2011. Juntos Results for Nutrition, Documento de Evaluación de Proyecto, Washington, D.C.: World Bank. • Yamano, T., Alderman, H. y L. Christiansen. 2005. “Child Growth, Shocks, and Food Aid in Rural Ethiopia”, en American Journal of Agricultural Economics, 87 (2): 273-88. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 141 MÓDULO E. Cómo maximizar los impactos nutricionales de las acciones del sector de salud Julie Ruel-Bergeron, Leslie Elder, Anna Herforth I. Objetivos El objetivo general de este módulo es ayudar al personal del Banco Mundial a aumentar los impactos nutricionales de las inversiones y políticas de salud actuales y previstas, con foco especial en la desnutrición de mujeres y menores de dos años en las economías en desarrollo. Esta publicación informa a los Gerentes de Proyectos del Banco Mundial (TTL, por sus siglas en inglés) y responsables de la implementación a nivel país sobre las articulaciones entre la salud y la nutrición con el objeto de alentarlos a integrar intervenciones específicas de nutrición y sensibles a la nutrición en las inversiones y políticas de salud. Hacerlo contribuirá a la disminución de la carga global de hambre y pobreza, ayudará a lograr el ODM 1 relativo a la nutrición, así como los ODM 4 y 5 relacionados con la salud materno-infantil, permitiendo construir futuro capital humano y mejorar las perspectivas económicas y sociales a nivel mundial, regional y del país. Los objetivos específicos de esta publicación son apoyar a los TTL del Banco, organizaciones asociadas y clientes de los países en los siguientes aspectos: (1) mejorar el diseño de las inversiones y políticas de salud para maximizar el impacto en los resultados nutricionales para los pobres; y (2) apoyar a los gobiernos en el diseño de políticas y programas sustentables y coherentes que presta atención explicita a los problemas nutricionales en el contexto de la estrategia nacional de salud. II. Fundamentos La desnutrición es la causa más importante de mortalidad infantil a nivel mundial y en la mayor parte de los países de ingresos bajos y medios-bajos. Responsable de más del 35 por ciento de todas las muertes infantiles, la desnutrición aumenta la tasa de mortalidad por enfermedades infecciosas.172,173,174 Aunque la desnutrición aguda grave aumenta en gran medida el riesgo de muerte, la emaciación y la desnutrición visible tal como se las ve en las hambrunas, son responsables de un número relativamente pequeño de todas las muertes infantiles atribuibles a la desnutrición. Una proporción mucho mayor de las muertes infantiles se deben a la desnutrición moderada debido a su alta prevalencia. Si los niños tienen un estado nutricional deficiente unido a malaria, neumonía y otras enfermedades infecciosas, tienen muchas más probabilidades de morir que los niños bien nutridos. Se observa un resurgimiento global de la concientización, con un aumento concomitante en el apoyo a la nutrición. El Movimiento para el Fomento de la Nutrición, o SUN, por sus siglas en inglés, es tanto el resultado como una importante razón de este renovado interés e impulso. Más de 100 organismos e instituciones han adoptado el Marco para la acción de SUN, y se avanza rápidamente para operacionalizar el Marco a nivel nacional en algunos de los países que soportan las cargas más altas de desnutrición en el mundo. 172 Pelletier, D.L., Frongillo, E.A. Jr., Schroeder, D. y J.P. Habicht. 1995. “The effects of malnutrition on child mortality in developing countries,” Bull World Health Org., 73: 443-48. 173 Caulfield L.E., de Onis M, Blossner M., y R.E. Black. 2004. “Undernutrition as an underlying cause of child deaths associated with diarrhea, pneumonia, malaria, and measles”. AJCN, 80: 193-98. 174 Black, R.E., Allen, L.H., Bhutta, Z.A., Caulfield, L.E., de Onis, M., Ezzati, M., Mathers, C. y J. Rivera J. 2008. “Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences,” Lancet 371: 243-60. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 142 Un principio central del Marco de SUN es la naturaleza multisectorial de la desnutrición y la necesidad de invertir en acciones que enfrenten la desnutrición en diversos sectores. Las causas inmediatas de la desnutrición están vinculadas con la ingesta de alimentos y nutrientes y el estado de la salud. Las causas subyacentes se originan en la inseguridad alimentaria en el hogar, prácticas deficientes de cuidado materno-infantil, conductas inadecuadas para procurar atención médica, falta de agua limpia, saneamiento e higiene inadecuado, desigualdades de género y bajos niveles de educación para las niñas, entre otras. Las intervenciones específicas de nutrición, cuales son más directas (generalmente provistas a través del sector de salud), abordan la desnutrición a través de acciones basadas en la evidencia como la promoción del amamantamiento exclusivo y la administración de suplementos de vitamina A a los niños pequeños. Las intervenciones sensibles a la nutrición incluyen acciones que se implementan a través de sectores como salud, agricultura y protección social, que se espera produzcan resultados positivos en la nutrición (por ejemplo, servicios de salud reproductiva para posibilitar un intervalo adecuado entre partos) o reduzcan los impactos perjudiciales en el estado nutricional (por ejemplo, combinando asesoramiento del sector de salud sobre la necesidad de un mayor descanso durante el embarazo con proyectos agrícolas que incorporan dispositivos que les ahorran trabajo a las mujeres, para reducir el gasto excesivo de energía). Las poblaciones objetivo con la mayor prioridad son las mujeres embarazadas y los niños de 0 a 24 meses. Esta ventana de oportunidad representa el período crucial en la vida de cualquier individuo cuando una nutrición deficiente puede dar lugar a déficit irreversibles en el desarrollo cognitivo y el crecimiento lineal, conducentes a una menor productividad en la adultez. Asimismo, existe cierta evidencia de que la desnutrición en los primeros dos años de vida se relaciona con obesidad adulta y enfermedades crónicas tales como diabetes y enfermedades cardíacas. Las intervenciones nutricionales ejecutadas a través del sector de salud constituyen una estrategia conocida, aunque dichas intervenciones no siempre se proveen efectivamente a escala, por ej. durante puntos de contacto tales como cuidados ante y posnatales, servicios para niños sanos y enfermos o servicios de extensión de salud con base en la comunidad.175 Los programas que fortalecen los sistemas de salud y los mecanismos de seguro público también pueden tener mayores impactos en la nutrición. Por ejemplo, las actividades específicas de nutrición son especialmente relevantes en dos de los seis componentes básicos del Marco de acción de la OMS para el fortalecimiento de los sistemas de salud, de 2007: provisión de servicios de salud y productos médicos. En los cuatro componentes básicos restantes existen oportunidades para afectar los resultados de nutrición y salud indirectamente a través de una fuerza laboral con buen desempeño, un buen sistema de financiamiento de la salud, un sistema de información con buen funcionamiento y adecuados liderazgo y gobernabilidad del sistema de salud (Figura E-1 y Anexo E-3). 175 Es menos lo que se sabe sobre los enfoques más eficaces para prevenir y tratar el sobrepeso y la obesidad. Una cantidad creciente de países de ingresos bajos y medianos enfrentan una doble carga de malnutrición. Un giro en la dieta volcándose al consumo excesivo de alimentos con densidad calórica y pobres en nutrientes, con alto contenido de grasas, sal y azúcares refinados, combinado con menores niveles de actividad física han dado lugar a obesidad y sobrepeso en niños y adultos. Paradójicamente, la desnutrición persiste en las mismas comunidades donde se encuentra sobrepeso, e incluso en los mismos hogares. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 143 Figura E- 1. Marco específico del sector de salud para la nutrición infantil Malnutrición infantil, estado de salud y supervivencia (ODM 1 y 4) -Nutrición de bebés y niños específicas de nutrición pequeños y tratamiento de desnutrición severa Ingesta inadecuada de Mayor enfermedad: -Prevención y tratamiento de alimentos/nutrientes, incidencia, Intervenciones enfermedades de la niñez: desnutrición severidad, duración diarrea, malaria, ARI -Prestación segura y eficaz de servicios de salud y nutrición a grupos vulnerables -Suplementación y fortificación Prácticas de Acceso a Acceso con micronutrientes cuidado y servicios de a alimentos salud -Prácticas de higiene y salud alimentación que afectan el estado nutricional Intervenciones sensibles a la -Recursos humanos para salud/fortalecimiento de capacidad en programas FUERZA LABORAL DE SALUD nutricionales nutrición -Esquema de seguro materno- infantil SEGURO DE SALUD -Recolección de datos nutricionales/vigilancia nutricional periódica INFORMACIÓN DE SALUD -Más esquemas de financiación orientados a resultados para nutrición, focalizados en los FINANCIAMIENTO DE SALUD grupos vulnerables -Aplicación de guías y normas de nutrición (por ej. fortificación LIDERAZGO Y GOBERNABILIDAD de alimentos, políticas nutricionales) Fuente: Adaptado de UNICEF 1990 La relación entre la nutrición y el sector de salud es la más obvia y bien entendida entre los potenciales socios sectoriales, según lo concibe la estrategia multisectorial para la desnutrición. El ciclo desnutrición- infección es definido por una ingesta dietética inadecuada que ocasiona pérdida de peso, lo que lleva al retardo en el crecimiento y, con el tiempo, a una mayor vulnerabilidad a la enfermedad, mayor morbilidad y/o gravedad de la misma (Figura E-2). La enfermedad con frecuencia conduce a problemas de alteración del metabolismo, pérdida y mala absorción de nutrientes y falta de apetito que causan pérdida de peso, retardo del crecimiento y desnutrición. Debido a este círculo vicioso, la inclusión de la nutrición en las actividades del sector de salud es fundamental para cumplir con los objetivos de dicho sector, así como también con los ODM 4 y 5, de reducción de la morbilidad y mortalidad en mujeres y niños menores de cinco años. Las intervenciones nutricionales como parte de los programas de salud ayudan a prevenir las infecciones y sirven como un recurso importante para el control efectivo de las enfermedades. En general, siempre que haya problemas de nutrición, observados en el retardo en el crecimiento infantil y/o deficiencias de micronutrientes, el apoyo nutricional por medio de los servicios de salud puede tener impactos significativos tanto en la nutrición como en la salud. - Tomkins y Watson (1989) Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 144 Figura E- 2. El ciclo desnutrición-infección Ingesta dietética inadecuada, desnutrición Pérdida del apetito, Pérdida de peso, pérdida de retraso en el nutrientes, mala crecimiento, menor absorción, alteración inmunidad, daños en del metabolismo las mucosas Mayor enfermedad: Incidencia Severidad Duración Adaptado de Tomkins y Watson (1989). A. Una nutrición deficiente afecta los resultados de salud El vínculo entre una nutrición deficiente y el estado de salud opera mayormente a través del compromiso del sistema inmunológico debido a deficiencias de micronutrientes, así como también a la falta de crecimiento. • La deficiencia de vitamina A aumenta la incidencia y el riesgo de morir de sarampión, infecciones del aparato respiratorio y diarrea. • Otras deficiencias de micronutrientes (zinc, yodo y hierro), también deprimen el sistema inmunológico. • La nutrición materna deficiente durante el embarazo puede causar retardo del crecimiento intrauterino (RCIU), lo que lleva a bajo peso al nacer (BPN), mayor riesgo de infecciones, crecimiento deficiente y mayor riesgo de enfermedades crónicas en la edad adulta en los descendientes. • La desnutrición puede acelerar la severidad de las enfermedades infecciosas y aumenta la progresión del VIH/SIDA. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 145 B. Una salud deficiente afecta los resultados nutricionales La vinculación inversa entre una salud deficiente y una mala nutrición opera a través de cambios en el metabolismo, mala absorción y perdida del apetito, así como también cambios en la conducta que afectan las prácticas de alimentación. A nivel de los sistemas, el acceso y la calidad de la atención médica y el seguro de salud con cobertura de los servicios básicos, por ejemplo, influyen directamente el estado de salud y el riesgo de muerte de un niño, lo que a su vez afecta la nutrición a través de las vías descriptas a continuación. Algunos ejemplos de las interacciones en las que la mala salud afecta los resultados nutricionales son: • La malaria con frecuencia causa deficiencia de hierro y anemia. • El sarampión y las infecciones diarreicas aumentan los requerimientos de vitamina A del cuerpo y pueden precipitar formas severas de deficiencia (por ej. ceguera). • Las infecciones con parásitos (por ej. anquilostoma) causan deficiencia de hierro y anemia; tanto las infecciones bacterianas como con parásitos pueden reducir la absorción de vitamina A en el intestino. • Las infecciones a menudo suprimen el apetito y disminuyen la cantidad de alimentos que se consumen, lo que conduce a una falta de crecimiento convergente, pérdida de peso y deficiencias de micronutrientes. • Las infecciones y mala salud materna (por ej. VIH/SIDA, depresión) limitan la capacidad de las mujeres para cuidar debidamente a sus hijos. III. ¿Cuáles son las intervenciones clave desde el sector de salud para mejorar la nutrición y cuánto costarán? En 2008, The Lancet publicó la Serie sobre Desnutrición Materno-Infantil,176 que estimó que más de un tercio de todas las muertes infantiles (3,5 millones) son atribuibles a la desnutrición materno-infantil. El Trabajo Nº 3 (What works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival)177 incluye los resultados de una extensa revisión de intervenciones para abordar la desnutrición en mujeres embarazadas y niños e identifica las acciones más eficaces para reducir la desnutrición y la mortalidad relacionada con la nutrición. Dichos resultados forman la base de las intervenciones recomendadas, descriptas en este informe, así como del esquema de priorización expuesto más abajo (Tabla E-1). Las intervenciones, que pueden verse en la Figura 2, están incluidas en el Marco para la acción de SUN (2010), que fue ratificado por más de 100 organismos internacionales, OSC, universidades y organizaciones bilaterales.178 El Banco Mundial estimó el costo de proporcionar las 13 intervenciones clave179 identificadas en el Trabajo N° 3 de The Lancet. Las intervenciones están agrupadas en tres categorías: cambio de conducta, micronutrientes y desparasitación y alimentación preventiva y terapéutica. La financiación total necesaria para implementar las 13 intervenciones se estima en US$11.800 millones por año para alcanzar una cobertura del 100 por ciento de los grupos objetivo. De esta suma, se espera que US$1.500 millones provengan de los hogares privados más ricos para cubrir los costos de los alimentos complementarios y fortificados y los US$10.300 millones restantes de recursos públicos a nivel mundial. La estimación del Banco incluye educación, fortalecimiento de capacidad y mecanismos de provisión, además de los 176 Esta serie puede encontrarse en http://www.thelancet.com/series/maternal-and-child-undernutrition. 177 Bhutta, Z.A., Ahmed, T., Black, R.E., Cousens, S., Dewey, K., Guigliani, E., Haider, B., Kirkwood, B., Morris, S.S., Sachdev, H.P.S. y M. Shekar. 2008. “What works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival,” Lancet, 371: 417-40. 178 Scaling Up Nutrition: A Framework for Action disponible en: http://siteresources.worldbank.org/NUTRITION/Resources/281846-1131636806329/ PolicyBriefNutrition.pdf. 179 Horton, S., Shekar, M., McDonald, C., Mahal, A. y J.K. Brooks. 2010. “Scaling Up Nutrition: What Will it Cost?” Washington, D.C. Banco Mundial. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 146 suministros básicos necesarios para cada intervención. Los costos de las intervenciones se dividen de la siguiente manera: US$2.900 millones para programas de cambio de conducta; US$1.500 millones para micronutrientes y desparasitación; y US$6.200 millones para alimentación preventiva y terapéutica, y el remanente (US$1.200 millones) para desarrollo de capacidad y monitoreo y evaluación (M&E). El retorno sobre la inversión en estas actividades sería la prevención de más de un millón de muertes infantiles; el ahorro de 30 millones de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD); 30 millones menos de niños menores de cinco años con retardo en el crecimiento (una reducción del 20% sobre las tasas actuales); y una notable reducción del 50% en la prevalencia de la desnutrición aguda grave.180 La Tabla E-1 presenta estos costos y la relación costo-beneficio por intervención a nivel individual, combinada con la contribución a la reducción de la mortalidad infantil y factibilidad de implementación. Tabla E- 1. Costos, beneficios, prioridad y factibilidad esperados de la expansión a escala de algunas intervenciones nutricionales Factibilidad de Relación costo/ Contribución implementación Costo unitario eficacia o a la reducción estimado costo:beneficio de la Intervención estimada mortalidad4 * =menos factible (US$) ** =más factible (US$) ** =máxima factibilidad 1. Promoción y apoyo del ALTA * amamantamiento 2. Promoción de la alimentación complementaria (la BAJA * provisión de alimentos se describe en la intervención US$7,50 por niño US$53-153 por AVAD 12) <5 años5 ahorrados 3. Lavado de manos con jabón y promoción BAJA * de comportamientos higiénicos US$1,20/niño/año6 4. Suplementación con US$3-16 por AVAD ALTA *** vitamina A ahorrados 5. Suplementos terapéuticos US$73 por AVAD US$1/niño/año ALTA ** de zinc ahorrados US$12,20 por AVAD ahorrados (zinc) US$3,60/ciclo de Datos 6. Micronutrientes en polvo ** 60 sobrecitos/ niño relación costo insuficientes beneficio 37:1 (hierro) US$0,25/ciclo/ relación costo Datos 7. Desparasitación *** beneficio 6:1 insuficientes niño7 US$66-115 por AVAD 8. Suplementos de hierro- ahorrados (hierro; no ácido fólico para mujeres US$2/embarazo ALTA ** se estima para ácido embarazadas fólico) 180 Ibid. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 147 Factibilidad de Relación costo/ Contribución implementación Costo unitario eficacia o a la reducción estimado costo:beneficio de la Intervención estimada mortalidad4 * =menos factible (US$) ** =más factible (US$) ** =máxima factibilidad 9. Fortificación con hierro de US$0,20/persona/ relación costo BAJA ** alimentos básicos año beneficio 8:1 US$0,05/persona/ relación costo 10. Yodación de la sal BAJA8 ** año beneficio 30:1 11. Suplementación con US$2,16/persona/ relación costo cápsulas de aceite yodado ALTA *** año beneficio 15:520 (para mujeres) 12. Prevención y tratamiento US$500-1.000 por de la desnutrición US$0,11/niño/ día9 AVAD ahorrados10 MEDIA * moderada en niños de 6-23 meses de edad 13. Tratamiento de la US$200/niño US$41 por AVAD ALTA ** desnutrición aguda grave tratado ahorrados Leyenda de reducción de mortalidad infantil Leyenda de factibilidad de implementación Más factible de implementar, requiere muy Reducción de la mortalidad del 10- *** entorno de Alta poca infraestructura adicional y/o recursos 80% alta capacidad humanos. Más difícil de implementar, requiere cierta ** entorno de infraestructura existente, tiene costos más Media Reducción de la mortalidad del 5-10% capacidad altos en la mayoría de los casos y mayores mediana inversiones en recursos humanos Reducción de la mortalidad del 0-5%; La más difícil de implementar, requiere * entorno de Baja o ningún efecto demostrado/directo infraestructura existente e inversiones baja capacidad en la mortalidad considerables en recursos humanos Fuentes: Horton et al. 2010. CORE Group Workbook April 2010 - Nutrition Program Design Assistant: A Tool for Program Planners; IZincG Technical Brief 1. 2007; Bhutta et al., 2008; Brown et al., 2009; Imdad et al., 2011; Lamberti et al., 2011; Yakoob et al., 2011. Es más factible la prestación de la mayoría de las intervenciones para expandir los mejores resultados nutricionales a través del sector de salud, con excepción de la fortificación de alimentos con micronutrientes (por ej. yodación de la sal y fortificación de alimentos básicos con hierro y otros micronutrientes). En este caso, el sector de salud aún tiene que desempeñar un papel de liderazgo en términos de desarrollo de políticas y aplicación de guías y normas acordes con los estándares internacionales. Alternativamente, o además de los préstamos tradicionales, existen otros tipos de préstamos como los préstamos de desarrollo de política (DPL, por sus siglas en inglés) que presentan excelentes oportunidades para apoyar el desarrollo y la aplicación de políticas nutricionales, incluidas las relacionadas con la fortificación de los alimentos. La matriz del Anexo E-1 resume las intervenciones nutricionales para su integración en las estrategias/enfoques de prestación de servicios de rutina y especializados en el sector de salud. El Anexo E-5 presenta una recopilación de guías técnicas por intervención (señalando las dosis y grupos etarios). Los puntos de contacto entre el sector de salud y los hogares individuales son el entorno que permite la prestación integrada de servicios para muchas intervenciones nutricionales. Se las describe en detalle en el Anexo E-2. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 148 IV. ¿Qué objetivos nutricionales pueden lograrse a través del sector de salud y cómo? A. Reducir las deficiencias de micronutrientes en los grupos más vulnerables Las deficiencias de micronutrientes, también conocidas como “hambre oculta”, pueden causar déficit en el desarrollo físico y mental y si se experimentan temprano en la vida, suelen ser irreversibles. Las deficiencias más importantes en términos de prevalencia y severidad son las de vitamina A, yodo, hierro y zinc. La deficiencia de vitamina A es la principal causa de ceguera infantil, así como también un factor de riesgo para una mayor severidad de las enfermedades infecciosas y mortalidad, que causan la muerte de hasta un millón de niños pequeños cada año.181 Los desórdenes por déficit de yodo (DDY) afectan el desarrollo cognitivo y reducen el coeficiente intelectual entre 10 y 15 puntos;182 18 millones de niños tienen impedimentos mentales como consecuencia del DDY.183 La deficiencia de hierro está asociada con la falta de crecimiento fetal e infantil, el compromiso del desarrollo cognitivo (1,7 puntos menos de CI por disminución de 10g/L en hemoglobina)184 en los niños pequeños, una actividad física y productividad laboral disminuidas en adultos y mayor morbi- mortalidad materna. La deficiencia de zinc está asociada con el retardo en el crecimiento y una mayor incidencia de diarrea y neumonía. Intervenciones en el sector de salud para resolver las deficiencias de micronutrientes: a) Promover y asegurar una suplementación rutinaria con micronutrientes • Proporcionar suplementación rutinaria con vitamina A a los niños • Proporcionar suplementos de micronutrientes múltiples o en polvo (MNP) a los niños pequeños • Proporcionar suplementos de hierro-folato a las mujeres embarazadas y lactantes. • Proporcionar cápsulas rutinarias de aceite yodado cuando no se dispone de sal yodada, concentrándose en las mujeres embarazadas, lactantes y niños pequeños b) Promover y proporcionar protección para el consumo a nivel de la población de alimentos básicos fortificados disponibles localmente • Proteger el proceso de fortificación de alimentos (sal, harinas, etc.) incluyendo legislación, comercialización, producción y garantía de calidad de los alimentos fortificados • Promover el uso de sal yodada si está disponible • Promover el uso de otros alimentos básicos fortificados, por ejemplo aceite y azúcar, (vitamina A), harina (hierro y folato), arroz (zinc, hierro y folato) c) Promover la diversificación dietética para los niños y las mujeres embarazadas/lactantes basada en alimentos disponibles y nutricionalmente ricos a través del asesoramiento en todos los contactos rutinarios con los servicios de salud 181 Micronutrient Initiative. 2011. Our Programs; Information on vitamin A, iodine, iron, zinc and folic acid, visitado el 8 de mayo de 2001 en: 182 World Bank. 2006. Repositioning Nutrition as Central to Development: A Strategy for Large-Scale Action. Washington, D.C. World Bank. 183 Iniciativa de micronutrientes. 2011. Nuestros programas; Información sobre vitamina A, yodo, hierro, zinc y ácido fólico, visitado el 8 de mayo de 2001 en: 184 Black, R.E., Allen, L.H., Bhutta, Z.A., Caulfield, L.E., de Onis, M., Ezzati, M., Mathers, C. and J. Rivera. 2008. “Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences,” Lancet, 371: 243-60. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 149 d) Promover prácticas óptimas de alimentación de lactantes y niños pequeños a través de métodos tradicionales e innovadores de cambio de conducta, incluyendo promoción en medios masivos de comunicación, consejería entre pares y extensión a otros grupos influyentes como padres, abuelas y suegras, entre otros: • Amamantamiento exclusivo de 0 a 6 meses, incluyendo la iniciación temprana y el uso del calostro • Amamantamiento continuo y alimentación complementaria óptima utilizando alimentos ricos en nutrientes apropiados para la edad con la frecuencia, densidad de nutrientes, diversidad y consistencia adecuadas185 e) Integrar actividades de suplementación con micronutrientes, por ejemplo suplementación con vitamina A y hierro (a través de suplementos de hierro o MNP) en un paquete básico de servicios gratuitos (a través del seguro de salud y/o mecanismos de provisión pública). Consideraciones al implementar intervenciones para reducir las deficiencias de micronutrientes: • ¿Cuál es la prevalencia de cada deficiencia? ¿Las deficiencias son especialmente comunes en determinados grupos poblacionales (por ej. los más pobres, mujeres, bebés o niños)? • Si la cobertura rutinaria con suplementos de vitamina A es del 80% o más, puede no ser necesario incluir suplementos de vitamina A con las inmunizaciones complementarias. • ¿Qué se necesita para generar apoyo político y financiación para la suplementación con micronutrientes múltiples? • ¿Existe la posibilidad de comprometer al sector privado para crear y comercializar productos fortificados (teniendo la precaución de no crear incentivos perversos)? • Si los hogares más vulnerables ya consumen sal yodada, entonces no se aconsejan las cápsulas de aceite yodado. • ¿Los alimentos fortificados son accesibles y consumidos por los más vulnerables? • ¿Cuál es el estado actual de las normas y leyes sobre fortificación de los alimentos? ¿Existe un mecanismo de aplicación para asegurar el cumplimiento de las normas y leyes de fortificación de los alimentos? • ¿Las dietas típicas de los grupos más vulnerables sugieren brechas específicas de micronutrientes específicos? 185 Véase OPS/OMS. 2003. Guiding Principles of Complementary Feeding of the Breastfed Child. (Enlace provisto en el Anexo E-3). Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 150 B. Reducir la prevalencia de anemia en mujeres embarazadas y lactantes y en niños de 0 a 24 meses La deficiencia de hierro es la deficiencia nutricional prevenible más común en el mundo. Afecta a todas las naciones y se encuentra en todos los grupos de ingresos. La OMS estima que dos mil millones de personas están anémicas y hasta cinco mil millones tienen deficiencia de hierro.186 Se estima que gran parte de la anemia es causada por deficiencias dietéticas. El 50 por ciento de la anemia es el resultado directo de la deficiencia de hierro (debido a la falta de consumo suficiente de alimentos con alto contenido de hierro, por ejemplo productos animales y legumbres), en tanto que el resto se debe a otras deficiencias dietéticas tales como la deficiencia de vitamina A, las deficiencias de vitamina B12 y folato, y afecciones de la salud que interactúan negativamente con el nivel de hierro, como la malaria, el VIH, otras enfermedades infecciosas, la anemia falciforme y otras anemias heredadas.187 Las consecuencias de la anemia en los niños comprenden un aumento de la morbimortalidad, retardo en el crecimiento, menor rendimiento académico, retrasos cognitivos y apatía.188 En los adultos, la anemia está asociada con debilidad y fatiga, menor productividad, y mayor riesgo de mortalidad materna asociada con la hemorragia posparto. Intervenciones en el sector de salud para reducir la prevalencia de anemia: a) Proporcionar suplementos diarios de hierro y ácido fólico a mujeres embarazadas y lactantes b) Proporcionar hierro complementario189 a los niños para evitar y tratar la anemia por deficiencia de hierro c) Proporcionar suplementos de micronutrientes múltiples o en polvo (y orientación para su uso) a los niños pequeños d) Promover y proporcionar tratamientos de desparasitación • Brindar tratamientos rutinarios de desparasitación dos veces al año a los niños en comunidades con una alta carga de parásitos • Brindar tratamientos de desparasitación a mujeres embarazadas (después del primer trimestre) en áreas endémicas de anquilostoma e) Promover y proporcionar protección para el consumo a nivel poblacional de alimentos básicos fortificados disponibles localmente tales como harinas de trigo/soja/maíz y arroz • Proteger el proceso de fortificación de alimentos (sal, harinas, etc.) incluyendo legislación, comercialización, producción y garantía de calidad de los alimentos fortificados f) Prevenir y tratar la malaria en las áreas donde es endémica • Proporcionar redes tratadas con insecticidas (RTI) para mujeres embarazadas y lactantes y niños • Brindar tratamiento preventivo intermitente (TPI) para mujeres embarazadas (2 visitas, 3 para mujeres VIH+) • Identificar y tratar los casos de malaria 186 M. Black. 2003. “Animal source foods to improve micronutrient nutrition and human function in developing countries: Micronutrient deficiencies and cognitive functioning.” J.Nutr, 133: 3927S-3931S. 187 Ibid. 188 Los niños que sufren anemia tienen en promedio 1-2 puntos menos de CI cada 10g/L de disminución en los niveles de hemoglobina. Black et at. 2008. 189 Consulte la declaración de la OMS sobre la suplementación con hierro de los niños pequeños en regiones donde la transmisión de la malaria es intensa y las enfermedades infecciosas son altamente prevalecientes en http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/pdfs/who_ statement_iron.pdf para obtener orientación específica sobre la prevención y el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en niños en contextos de enfermedad específicos. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 151 g) Demorar el pinzamiento del cordón en el momento del parto. Se ha demostrado que el pinzamiento inmediato del cordón aumenta la incidencia de deficiencia de hierro y anemia durante la primera mitad de la infancia y los bebés con menor peso al nacer y los bebés nacidos de madres con deficiencia de hierro están particularmente en riesgo. El retraso en el pinzamiento del cordón (pinzamiento realizado después de 2-3 minutos en lugar de diez segundos o menos del nacimiento) permite un flujo sanguíneo adicional de la placenta al feto, apuntalando las reservas de hierro del bebé de las que se extrae durante los primeros seis meses de vida.190 Este efecto fue confirmado, además, por un estudio reciente191 en el que retrasar el pinzamiento del cordón mejoró el nivel de hierro de los bebés y el riesgo de deficiencia de hierro fue menor a los cuatro meses de edad en comparación con los bebés que no recibieron la intervención. h) Integrar la suplementación rutinaria con hierro, tratamiento preventivo intermitente para malaria y distribución de RTI en un paquete básico de servicios gratuitos para mujeres embarazadas y niños pequeños (a través del seguro de salud y/o mecanismos de provisión gubernamental). Consideraciones al implementar intervenciones para reducir la anemia: • ¿Cuál es la prevalencia de anemia en mujeres en edad fértil e infantes y niños? ¿La anemia existente se debe principalmente a deficiencia de hierro, a infección, malaria, anquilostoma o a otros factores? • ¿Cuál es la carga de malaria, la cobertura y uso existentes de RTI y TPI y las oportunidades para una mayor expansión? • ¿Cuál sería el canal más efectivo para entregar suplementos de IFA a mujeres embarazadas (según la capacidad, cadenas de abastecimiento y uso por parte de las mujeres embarazadas más vulnerables)? • ¿Cuáles son las oportunidades para aumentar la ingesta de hierro de los más vulnerables a través de dietas mejoradas, en combinación con programas de suplementación? • ¿Los alimentos fortificados con hierro están disponibles y son accesibles para los más vulnerables? • ¿En qué instalaciones y personal se debe focalizar que se adopte el retraso en el pinzamiento del cordón como práctica obstétrica estándar? 190 OPS. Prácticas esenciales del parto para la salud y nutrición de la madre y el recién nacido. 191 Andersson, O., Hellstrom-Westas, L., Andersson, D. and M. Domellof. 2011. “Effect of delayed versus early umbilical cord clamping on neonatal outcomes and iron status at 4 months: a randomized control trial,” British Medical Journal, 343:d7157. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 152 Cuadro E- 1. Éxito en la reducción de la anemia materna en Nepal En 1998, una Encuesta Nacional de Micronutrientes determinó que el 75% de las mujeres nepalesas estaban anémicas. En respuesta a esta impactante estadística, el Gobierno de Nepal intensificó su programa de micronutrientes, el Proyecto de intensificación del hierro (IIP, por sus siglas en inglés), en cinco distritos, seguido de una extensión en años posteriores para lograr tasas de cobertura en 70 de los 75 distritos de Nepal en 2011. El IPP es un programa que apunta a aumentar la cobertura de las intervenciones en mujeres embarazadas, con efectos comprobados en la anemia materna. El IIP se basa en la entrega de un paquete de intervenciones por medio de voluntarias comunitarias de salud, que impulsan la asistencia a los controles prenatales, proporcionan HAF y medicamentos de desparasitación y asesoran a las mujeres sobre la importancia de reducir la anemia y sobre el uso, beneficios y efectos secundarios de HAF. Con este modelo, Nepal ha tenido éxito en la implementación del IIP y los resultados indican una mayor APN (casi el doble), consumo de HAF (aumentó 3-4 veces) y una cobertura de desparasitación del 60% en 2009 (de cero en 2001) (véase la figura a continuación). Los datos nacionales sobre la prevalencia de la anemia materna muestran disminuciones sustanciales entre 1998 y 2006: del 68% al 36% en mujeres en edad fértil y del 75% al 42% en mujeres embarazadas. Los efectos indirectos de las reducciones en la anemia también pueden haber contribuido a las reducciones en la mortalidad materna, que cayó de 539 muertes por cada 100.000 en 1996, a 281 por cada 1000.000 en 2006 en Nepal. Cobertura de atención prenatal e intervenciones probablemente asociadas con las reducciones de la prevalencia de la anemia materna en Nepal, 2001-2009 Asistiendo ANC Recibiendo hierro Recibiendo desparasitante 100 70 100 60 80 80 Porcentaje Porcentaje Porcentaje 50 60 60 40 40 30 40 20 20 20 10 0 0 0 2001 2006 2009 2001 2006 2009 2001 2006 2009 Año de la encuesta Año de la encuesta Año de la encuesta Nacional Terai Montaña Nacional Terai Montaña Nacional Terai Montaña Fuente: Pokharel, R.K., Maharjan, M.R., Mathema, P. y P. Harvey. Agosto de 2011. Success in Delivering Interventions to Reduce Maternal Anemia in Nepal. A Case Study of the Intensification of Maternal and Neonatal Micronutrient Program. Gobierno de Nepal, USAID, MI, UNICEF, A2Z, FHI360. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 153 C. Promover buenas prácticas de alimentación y cuidado Consideraciones cuando se implementan nutricional para las poblaciones intervenciones para mejorar la alimentación y atención nutricional de poblaciones más vulnerables vulnerables: A nivel mundial, el 20 por ciento de los • ¿Cuáles son las oportunidades existentes menores de cinco años tiene bajo peso y el para mejorar las dietas en la población 32 por ciento tiene retardo del crecimiento. objetivo? ¿Se puede esperar que con mejores En la mayoría de los países, los niños pobres conocimientos se superen las barreras al tienen más probabilidad de sufrir retardo en acceso? el crecimiento y otras formas de desnutrición • ¿Cuáles son las prácticas de alimentación que los niños de quintiles mas ricos debido a la de los lactantes en las localidades objetivo? fuerte influencia de la pobreza en el acceso y ¿Qué prácticas positivas actuales podrían disponibilidad de alimentos, educación, salud promoverse y qué prácticas se podrían y un entorno higiénico.192 Sin embargo, esto no cambiar para mejorar la salud? siempre es así. La desnutrición puede reflejar • ¿Cuáles son los principales factores que directamente malas opciones dietéticas y/o limitan el amamantamiento exclusivo: normas prácticas de alimentación en los grupos más culturales, comercialización de sucedáneos vulnerables, a pesar de que se disponga de de la leche materna, personal de salud, alimentos nutricionalmente ricos y diversos. estigma, trabajo de las mujeres, etc.? ¿Cómo El ciclo intergeneracional de la desnutrición pueden superarse y a qué grupo sería más comienza cuando un niño nace pequeño. Es más eficaz asesorar además de las nuevas madres probable que el niño sufra de desnutrición en la (esposos, suegras, personal de salud, etc.)? niñez y hasta la adolescencia, lo que conduce a que mujeres embarazadas desnutridas • ¿Qué formación se necesita para mejorar la den a luz a bebés con bajo peso al nacer, capacidad del personal para transmitir los perpetuando el ciclo. Otras causas básicas mensajes de consejería? subyacentes de la desnutrición, por ejemplo • ¿Qué formación se necesita para fortalecer la los factores ambientales, económicos y del capacidad en nutrición en el país, incluyendo contexto sociopolítico, también son factores planes de estudio de nutricionistas, contribuyentes importantes para la desnutrición sensibilización de los diseñadores de en todos los niveles de la sociedad. políticas y académicos de alto nivel? Intervenciones en el sector de salud para • ¿Cómo se monitoreará la calidad de la promover buenas prácticas de alimentación y consejería? cuidado nutricional: a) Promover la diversificación dietética y un aumento de peso adecuado para las mujeres embarazadas y los niños b) Promover/proteger la iniciación temprana y el amamantamiento exclusivo durante los primeros seis meses de vida (consejería individual y grupal) • Informar a las mujeres embarazadas, sus compañeros, suegras y otros actores influyentes sobre las prácticas óptimas de amamantamiento; por ejemplo, iniciación temprana, uso del calostro y amamantamiento exclusivo durante los primeros seis meses de vida del bebé • Continuar la promoción/apoyo del amamantamiento óptimo a través de la consejería individual de las madres; asegurando que las estrategias de apoyo del sistema de salud tengan sus mensajes alineados con los de la promoción de amamantamiento con base comunitaria (por ej. grupos de apoyo de madre a madre, etc.). • Apoyar e implementar el desarrollo de políticas que protegen el amamantamiento óptimo a nivel poblacional, incluyendo legislación y aplicación con respecto a los sucedáneos de la leche materna y la atención hospitalaria (Iniciativa Hospital Amigo del Niño, por ejemplo). 192 Black, R.E., Allen, L.H., Bhutta, Z.A., Caulfield L.E., de Onis, M., Ezzati, M., Mathers, C. and J. Rivera. 2008. “Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences,” Lancet, 371: 243-60. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 154 c) Proporcionar consejería y apoyo para alimentación complementaria óptima a partir de los seis meses (consejería individual y grupal), incluida consejería sobre la alimentación durante la enfermedad y como apoyo para el crecimiento convergente durante la convalecencia. Cuadro E- 2. Monitoreo y promoción del crecimiento: una plataforma de provisión útil Los programas de promoción y monitoreo del crecimiento (GMP, por sus siglas en inglés) tienen un enorme potencial cuando se utilizan como plataforma o punto de entrada para la provisión de un paquete de servicios nutricionales esenciales, como vínculo con el sistema de salud formal, en el caso de un centro con base comunitaria o un punto de reunión separado de un puesto de salud o clínica. Si bien los resultados del GMP han sido mixtos, en los casos en los que la parte de la promoción del crecimiento se llevó a cabo eficazmente y estuvo vinculada a la prestación de otros servicios nutricionales esenciales, la evidencia es mejor (por ejemplo el Programa AIN-C en Honduras, véase Schaetzel et al. World Bank, 1996). Los servicios esenciales a prestar a través del GMP incluyen pesar/medir a los niños a intervalos fijos, determinar la suficiencia del crecimiento, entablar un diálogo con los padres para determinar de éxito o las causas de los problemas, derivar a los servicios de salud según sea necesario y acordar con los/las cuidadoras acciones que apoyarán la continuidad del crecimiento positivo del niño o corregirán el retardo en el crecimiento. Los mensajes de consejería incluyen el análisis de las prácticas óptimas de alimentación de los niños pequeños tales como el amamantamiento exclusivo de 0 a 6 meses, la alimentación complementaria adecuada y la alimentación durante y después de la enfermedad, entre otras. Se recomienda a las personas responsables del cuidado infantil procurar servicios de atención médica para los niños enfermos (por ej., GIEI), asegurar que los niños sean vacunados; utilizar técnicas adecuadas de lavado de manos y asegurarse de que los niños reciban suplementos con micronutrientes, según sea necesario (por ej. vitamina A). Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 155 Cuadro E- 3. Aumento de los índices de amamantamiento exclusivo en Sri Lanka Sri Lanka, con su sistema de salud bien desarrollado y buena infraestructura de salud, ha experimentado mejoras notables en los índices de amamantamiento exclusivo (IAE). En 1995, solo el 17% de las mujeres practicaba el amamantamiento exclusivo. Dado que más del 95% de las mujeres reciben atención prenatal y dan a luz en 80 establecimientos de salud, gracias a una mejor formación sobre el manejo de la lactancia de casi todos los trabajadores 60 0-5 meses (%) de salud, en el campo y en los hospitales, ahora es posible proporcionar asistencia calificada a las madres en todo el país. Otros factores que probablemente contribuyeron al aumento 40 76 del IAE en este período de diez años son un compromiso 53 político de alto nivel, reiterado en distintas oportunidades, 20 una cultura que apoya el amamantamiento y la paternidad, la transmisión eficaz de mensajes sobre la alimentación del 17 lactante y el niño pequeño (ALNP) por medio de múltiples 0 canales de comunicación, un alto índice de alfabetización 1995 2000 2006/7 de las mujeres y “comportamientos a favor de la salud” de los padres. En 2006/7, el 76% de las mujeres de Sri Lanka practicaba el amamantamiento exclusivo. La promoción comunitaria por medio de las parteras de salud pública también desempeñó un papel importante en estos resultados: se realizan dos visitas domiciliarias dentro de los primeros 10 días de un parto normal para brindar mayor apoyo a las madres. La ALNP también forma parte del paquete integrado de salud y nutrición del país, proporcionando una plataforma sustentable para un apoyo permanente en esta área. D. Tratar y prevenir la enfermedad La enfermedad es una causa directa de la desnutrición. Un mayor acceso a la atención médica de alta calidad, a través de mejoras en el sistema de salud a nivel global, la provisión pública o mecanismos de seguro universal para los grupos vulnerables, es una alta prioridad para reducir la carga de desnutrición. Asimismo, las acciones que apuntan directamente a las principales infecciones que causan desnutrición en los niños y, en algunos casos en las mujeres, y que suelen conducir a la mortalidad en sinergia con la desnutrición. Se trata de diarrea, infecciones del aparato respiratorio (incluida la neumonía), sarampión, malaria, VIH/SIDA y tuberculosis. Por lo tanto, enfrentar estas enfermedades debería ser una prioridad alta del sector de salud. Las intervenciones de higiene también suelen estar encuadradas en este paraguas de salud; una higiene deficiente está fuertemente vinculada con la nutrición a través de la ruta de un entorno no sanitario, lavado de manos deficiente y prácticas de preparación de alimentos que aumentan el riesgo de infección parasitaria y diarrea. Intervenciones en el sector de salud para prevenir y tratar la enfermedad: a) Proporcionar cobertura con un paquete básico de servicios esenciales de salud y nutrición para mujeres embarazadas y niños, por ej. vacunación, servicios para niños enfermos, tratamiento y prevención de la malaria, etc. b) Fomentar/suministrar el calendario completo de vacunación infantil Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 156 c) Proporcionar servicios de calidad de atención para niños enfermos, por ejemplo GIEI193 d) Proporcionar consejería y apoyo para mejores prácticas de higiene, incluido el lavado de manos e) Brindar TPI y RTI para mujeres embarazadas y lactantes para prevenir la malaria f) Promover/proteger la iniciación temprana y el amamantamiento exclusivo durante los primeros seis meses de vida, incluidos casos en los que la madre es VIH+, a menos que puedan cumplirse los criterios de AFASS para la alimentación de reemplazo (La alimentación de reemplazo ¿es aceptable, factible, asequible, sustentable y segura?)194 g) Tratar la malaria h) Proporcionar suplementos terapéuticos de zinc con sales de rehidratación oral (SRO) para el control de la enfermedad diarreica i) Identificar y tratar durante el embarazo a las mujeres que son VIH+ y asegurar que se satisfagan sus necesidades clínicas y nutricionales (por ej. provisión de ARV, consejería sobre prácticas de alimentación adecuadas, apoyo con alimentos) Consideraciones al implementar intervenciones para tratar y prevenir enfermedades: • ¿Con qué frecuencia los padres utilizan los servicios de salud infantil cuando sus hijos están enfermos y cuáles son los obstáculos para utilizarlos? • Según la capacidad y el uso del cliente, ¿cuáles son los canales más promisorios para proporcionar consejería sobre higiene y otra información? • ¿Cuál es la prevalencia de la diarrea y a través de qué canales podría entregarse el zinc terapéutico? • ¿Cómo se asegurará un suministro adecuado de suplementos de zinc? • ¿Qué capacitación se necesita para mejorar la capacidad del personal para transmitir los mensajes de consejería? • ¿Cómo se monitoreará la calidad de la consejería? E. Reducir el bajo peso al nacer El bajo peso al nacer (< 2500g) suele reflejar la mala salud y nutrición de las madres y está asociado con una nutrición deficiente continuada en la primera infancia y la niñez. La nutrición materna deficiente (por ej. bajo índice de masa corporal/excesiva delgadez) y las infecciones, incluida la malaria,195 están asociadas con retardo del crecimiento intrauterino (RCIU), lo que conduce a poco crecimiento fetal y bajo peso al nacer, que se asocia con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en el período neonatal.196,197 El retardo del crecimiento intrauterino aumenta el riesgo de retardo del crecimiento en la primera infancia y niñez, lo que a su vez aumenta el riesgo de que las jóvenes tengan baja talla, con mayores probabilidades 193 GIEI es una estrategia que combina una gestión optimizada de la enfermedad infantil con aspectos de nutrición, vacunación y otras actividades importantes de prevención de enfermedades y promoción de la salud. Los objetivos de GIEI son reducir las muertes y la frecuencia y severidad de la enfermedad y discapacidad y contribuir a un mejor crecimiento y desarrollo. Desarrollada por la OMS y UNICEF, la estrategia incluye tres componentes principales: (1) Mejoras en las habilidades de gestión de casos del personal de salud mediante la provisión de guías sobre GIEI adaptadas localmente y a través de actividades para promover su uso; (2) Mejoras en el sistema de salud requeridas para la gestión eficaz de las enfermedades de la infancia; y, (3) Mejoras en las prácticas familiares y comunitarias. 194 Descrito en las Guías sobre VIH y alimentación de los bebés, de la OMS, 2010. 195 Black, R.E., Allen, L.H., Bhutta, Z.A., Caulfield, L.E., de Onis, M., Ezzati, M., Mathers, C. y J. Rivera. 2008. “Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences,” Lancet, 371: 243-60 196 Elder, L y L. Keiss. 2004 Nuts and Bolts. Washington, D.C. La Red de Desarrollo Humano del Banco Mundial. 197 Black, R.E., Allen, L.H., Bhutta, Z.A., Caulfield, L.E., de Onis, M., Ezzati, M., Mathers, C. y J. Rivera. 2008. “Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences,” Lancet, 371: 243-60. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 157 de dar a luz a niños con bajo peso al nacer, perpetuando el ciclo intergeneracional de la malnutrición. Las Consideraciones al implementar consecuencias de nacer desnutrido son graves: los intervenciones para reducir la incidencia bebés con RCIU sufren de insuficiencia en la mayoría de de bajo peso al nacer: las funciones inmunológicas y enfrentan un mayor riesgo de diarrea y neumonía, con un riesgo de muerte neonatal • ¿Cuál es la prevalencia del bajo peso que es 10 veces más alto para los que pesan 2-2,5kg que al nacer y cuáles son los principales aquellos que pesan 3-3,5kg.198 factores subyacentes en el entorno, por ej. tabaquismo, falta de comida, Intervenciones en el sector de salud para reducir el bajo gasto calórico excesivo durante el peso al nacer: embarazo e infecciones maternas? a) Garantizar la prestación de servicios de salud y • ¿Quién decide sobre las prácticas nutrición asequibles (gratuitos o a bajo costo) nutricionales y de atención médica (como aquellos descriptos a continuación) a través durante el embarazo, por ej. las de diferentes mecanismos, que incluyen esquemas mujeres mismas, los esposos, las de seguros, programas de redes de seguridad social, suegras? provisión gubernamental, etc. • ¿Se puede proporcionar consejería a todos los que toman las decisiones? b) Prevenir/tratar infecciones maternas, por ej. • ¿Qué formación se necesita para profilaxis y tratamiento de la malaria, pruebas y mejorar la capacidad del personal control de sífilis y otras ETS para transmitir los mensajes de consejería? c) Proporcionar consejería y apoyo para una mayor ingesta dietética (calidad y cantidad) durante • ¿Cómo se monitoreará la calidad de el embarazo; menor carga de trabajo durante el la consejería? embarazo; prevención y tratamiento de la anemia; • ¿Qué infraestructura y financiación menor contaminación del aire interior; consumo se necesitan para brindar acceso reducido de tabaco; prevención de la violencia de a servicios de salud y nutrición género; planificación de la anticoncepción después tales como atención prenatal y suplementación proteico-calórica del parto para las embarazadas? ¿Es posible adquirir los alimentos localmente? d) En situaciones en las que es probable la escasez de alimentos para las embarazadas, proporcionar suplementos maternos con equilibrio calórico y proteico e) Proporcionar suplementación con folato de hierro para las mujeres embarazadas F. Mejorar la salud reproductiva y la planificación familiar El estado nutricional de las mujeres, en especial de las adolescentes que todavía están creciendo y tienen mayores exigencias nutricionales, la edad en el primer embarazo, el intervalo entre partos y las infecciones de transmisión sexual, afectan el crecimiento fetal y el estado nutricional de los bebés. Por lo tanto, la salud reproductiva (SR) es un factor determinante subyacente del estado nutricional y las intervenciones de SR son importantes para reducir la desnutrición de las adolescentes, mujeres y niños. La edad del primer embarazo de una mujer puede tener implicancias serias para los resultados de salud tanto de la madre como del niño. Los niños nacidos de mujeres de entre 15 y 19 años de edad tienen un riesgo más alto de mortalidad como bebés y niños y existe un riesgo mayor de morbimortalidad para la madre joven.199 Muchos problemas de salud están especialmente asociados con resultados negativos del embarazo en la adolescencia, tales como anemia, malaria, VIH y otras ETS, hemorragia 198 Gillespie, S. y R. Flores. 2000. The Life Cycle of Malnutrition. Washington, D.C. The International Food Policy Research Institute. 199 WHO. 2011. Making Pregnancy Safer: Adolescent Pregnancy. Ginebra: WHO, acceso el 9 de febrero de 2012, http://www.who.int/maternal_child_ adolescent/topics/maternal/adolescent_pregnancy/en/index.html Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 158 posparto, fístula obstétrica y trastornos mentales como depresión.200 Además, las muertes fetales y la muerte en Consideraciones al implementar la primera semana y mes de vida son un 50 por ciento y intervenciones para mejorar la un 50-100 por ciento más altas, respectivamente, entre los salud reproductiva y la planificación bebés nacidos de madres adolescentes en comparación familiar: con aquellos nacidos de una madre mayor de 20 años.201 • ¿El uso de anticonceptivos es El intervalo entre embarazos está fuertemente asociado aceptado socialmente para las a la mortalidad neonatal, de bebés y menores de cinco mujeres y los hombres? años, el bajo peso al nacer, y el retardo en el crecimiento y el bajo peso en los niños. Cuanto mayor es el intervalo • ¿Qué obstáculos existen para el uso de anticonceptivos (falta de acceso, entre el parto y la concepción, mayor es el período que falta de suministro, estigma)? tiene la madre para recuperarse nutricionalmente de su parto anterior y, por lo tanto, mejores son los resultados • ¿Cuáles son las normas actuales en nutricionales y de salud tanto para la madre como para torno al embarazo adolescente y el el niño. Asimismo, la adecuada oportunidad de un parto intervalo entre partos? posterior ayuda a evitar que un niño pequeño quede • ¿Es el MELA viable dadas las desplazado y no pueda recibir leche materna durante su normas de amamantamiento? período crítico de crecimiento temprano (0-24 meses), • ¿A quién se debe llegar con los reduciendo el riesgo de desnutrición y mortalidad. En mensajes de consejería sobre la efecto, las prácticas de alimentación infantil protegen demora de la edad del primer de los intervalos reducidos entre partos, dado que el embarazo, intervalo adecuado entre amamantamiento exclusivo extiende el período de partos y uso de anticonceptivos amenorrea de la lactancia, prolongando el período entre el (mujeres, hombres, adolescentes, parto y el regreso de la fertilidad. líderes religiosos, etc.)? • ¿Qué formación se necesita para Intervenciones de salud reproductiva y planificación mejorar la capacidad del personal familiar en el sector de salud: para transmitir los mensajes de a) Incluir servicios de planificación familiar y salud consejería? reproductiva sensibles a la nutrición como un servicio • ¿Cómo se monitoreará la calidad de asequible (gratuito o de bajo costo) y accesible, como la consejería? parte de un paquete de seguro básico o provisión gubernamental para adolescentes y embarazadas b) Proporcionar planificación familiar posparto integrada: consejería sobre el método de amenorrea de la lactancia (MELA); uso de anticonceptivos modernos solo con progestina después del MELA; intervalo saludable entre los embarazos c) Promover y asesorar a las adolescentes para demorar la edad del primer embarazo, el intervalo entre partos y el uso de anticonceptivos modernos G. Tratamiento de la desnutrición aguda moderada y grave en los niños Las intervenciones para evitar la desnutrición están bien comprobadas y han demostrado ser económicas; la prevención es preferible y más eficaz que un enfoque curativo, tanto en términos de costos como de recurrencia de la enfermedad.202 Sin embargo, la desnutrición aguda (desnutrición aguda moderada o grave o bajo peso para la talla) afecta hasta a un décimo de los menores de cinco años globalmente, especialmente en condiciones de pobreza extrema, en entornos de conflicto y durante emergencias naturales en los países en desarrollo. Se categoriza de acuerdo con la severidad, donde la desnutrición aguda grave se refiere a niños cuyo peso/talla tiene un puntaje z por debajo de -3 desviaciones estándar (DE) y la desnutrición 200 Ibid. 201 Ibid. 202 Ruel, M., Menon, P., Habicth, J-P., Loechl, C., Bergeron, G., Pelto, G., Arimond, M., Maluccio, J., Michaud, L. y B. Hankebo. 2008. “Age-based preventive targeting of food assistance and behavior change and communication for reduction of childhood undernutrition in Haiti: a cluster randomized trial, The Lancet, 371 (9612): 588-595. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 159 aguda moderada hace referencia a los niños cuyo puntaje z está por debajo de -2 DE. El riesgo de muerte o discapacidad Consideraciones al implementar por enfermedades de la niñez aumenta sustancialmente con intervenciones para tratar la los puntajes z descendentes de peso para la talla. Por ejemplo, desnutrición aguda moderada y/o un niño cuyo peso para la talla es -3 DE tiene un riesgo de grave: muerte 9,4 veces más alto que un niño cuyo peso para la talla está en el rango normal (-1 DE y más), y 3 veces más alto que • ¿Cuál es la prevalencia de la un niño cuyo peso para talla está comprendido entre -2 y -3 desnutrición aguda moderada y DE. Tanto para la desnutrición aguda moderada como grave, grave? el índice de fatalidad general oscila entre el 5 y el 60 por ciento.203 o Obsérvese que el screening rutinario para la DAG solo es Para la desnutrición aguda grave (DAG) sin complicaciones, necesario en determinados se prefiere el tratamiento en la comunidad/fuera de las contextos y situaciones, por ej. instalaciones de salud. El manejo comunitario de la desnutrición emergencias, shocks, o países aguda grave (MCDA) es posible a partir de la introducción con niveles de desnutrición de los RUTF, que contienen todos los nutrientes necesarios aguda crónicamente altos para que los niños reviertan la falta de crecimiento y logren • ¿Cuál es la capacidad para un crecimiento convergente, y mediante el uso de sencillas obtener y proporcionar cintas métricas codificadas por color para el perímetro alimentación terapéutica a nivel braquial (PB), lo que permite a los trabajadores comunitarios comunitario (fondos, suministros diagnosticar la desnutrición aguda. Los alimentos ricos en de alimentos terapéuticos, lípidos (a menudo a base de maní) están listos para comer lugares accesibles y personal bien directamente del sachet o envase, no requieren agua para la entrenado)? preparación, se conservan durante 24 meses después de la • ¿Dónde y con qué frecuencia se fabricación y hasta 24 horas después de abiertos. mide el estado nutricional de los niños? ¿Hay sistemas adecuados Para la desnutrición aguda moderada, los niños son tratados de derivación para tratamiento? con suplementos alimenticios que contienen toda la cantidad diaria recomendada de micronutrientes junto con energía para el crecimiento convergente. Típicamente, esta es una harina fortificada combinando cereales y legumbres.204 Se están estudiando pastas untables fortificadas basadas en lípidos para tratar la desnutrición aguda moderada en África y hay experimentos en curso sobre el uso de RUSF con este fin. Intervenciones de tratamiento de la desnutrición aguda moderada y grave en el sector de salud: a) Asegurar que exista una política o protocolo nacional para MCDA, que esté actualizada y que los mecanismos e instalaciones comunitarios estén equipados para implementarla b) Asegurar un screening rutinario de la desnutrición aguda con base en la comunidad, utilizando medidas simples como el PB. c) Implementar programas comunitarios de alimentación terapéutica (alimentos terapéuticos listos para usar) para el tratamiento y el manejo de casos de desnutrición aguda severa (<-3WAZ) o En contextos con altos índices de desnutrición aguda moderada, las intervenciones con base comunitaria, en reemplazo de las intervenciones con base en el sector de salud, son el medio más eficaz para enfrentar el problema, a través de la distribución de suplementos de mezclas fortificadas o de cereales/legumbres. d) Asegurar que se establezcan y utilicen procedimientos de derivación para las complicaciones de la desnutrición aguda a nivel comunitario 203 Manary, M.J. y H.L. Sandige. 2008. “Management of acute moderate and severe childhood malnutrition, British Medical Journal, 337: 1227-1290. 204 Bergeron, G. y T. Castleman. 2012. “Program responses to acute and chronic malnutrition: divergences and convergences,” Advances in Nutrition, 3:1-8. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 160 e) Monitorear y mantener existencias adecuadas de los fármacos y medicamentos necesarios para tratar la desnutrición aguda grave f) Fortalecer las capacidades de los trabajadores de salud para que estén adecuadamente capacitados en la implementación del modelo de MCDA V. ¿Cuáles son los desafíos y las lecciones aprendidas para proporcionar una mejor nutrición a través del sector de salud? Si bien está surgiendo un consenso sobre qué hacer para resolver la desnutrición, la evidencia es más débil sobre cómo implementar las intervenciones clave, en especial a la luz de un foco renovado en el fortalecimiento de los sistemas de salud globales y la cobertura de salud universal. Parte de esta indefinición refleja que el actual eje de las investigaciones está puesto en la eficacia más que en la efectividad de las intervenciones. En algunos casos, también se carece de diferenciación entre las dos. Por ejemplo, se puede pensar que la plataforma de intervención de promoción y monitoreo del crecimiento tiene una baja eficacia, cuando de hecho, los malos resultados se deben a una implementación subóptima. La falta de evidencia clara sobre cómo realizar las intervenciones también refleja las variaciones reales en las circunstancias y la capacidad a nivel nacional y local, lo que hace difícil recomendar un modo de prestación universal. En el Anexo E-2 se presentan definiciones breves de puntos de contacto importantes en el sector de salud, y se enumeran las intervenciones nutricionales clave que podrían proveerse usando cada punto de contacto, dependiendo de las circunstancias locales o nacionales. Además del desafío general de definir cómo transversalizar las actividades nutricionales en el sector de salud, los gerentes de proyectos han identificado una serie de desafíos operativos específicos. Los mismos comprenden: • Falta de personal técnico de nutrición para apoyar la integración, implementación y supervisión de proyectos de nutrición. Tanto dentro del Banco como a nivel del país, la capacidad en nutrición es sumamente limitada. La cantidad de expertos técnicos en nutrición a los que puede convocarse para apoyar la preparación de un proyecto y la implementación de proyectos de salud que incluyan componentes de nutrición es insuficiente. Los TTL y las contrapartes del país han destacado específicamente la falta de personal de apoyo como una restricción para la integración de la nutrición en sus proyectos. • Si bien se está modificando lentamente, la falta de conciencia respecto de la nutrición y su papel crítico en el desarrollo de capital humano, incluso en el sector de salud, limita la integración de las actividades de nutrición en otros sectores. • La nutrición no es una prioridad para los gobiernos clientes; por lo tanto, en general, se carece de demanda de los clientes a favor de la nutrición. Una serie de regiones ha aumentado la demanda de actividades de nutrición por medio de esfuerzos de incidencia a alto nivel, pero fortalecer la conciencia depende en gran medida de la presencia de un “adalid” de la nutrición que trabaje en el país o región (TTL, gerente, ministro, etc.). • En este contexto, la implementación de las actividades de nutrición suele depender de la presencia de un “adalid de la nutrición” a nivel gerencial. Contar con apoyo para las actividades de nutrición a un nivel superior es fundamental para aplicar la “lente” nutricional a las operaciones del Banco. • La falta de datos recientes sobre nutrición limita el efecto que los “adalides” de la nutrición pueden tener en términos de incidencia para aumentar la demanda de actividades de nutrición. Aunque generalmente existen datos básicos de nutrición a nivel nacional (por ej. indicadores antropométricos), se suelen recopilar a intervalos de más de 5 años, lo que en muchos casos significa que los únicos datos disponibles pueden llegar a tener hasta diez años. Asimismo, dada la dificultad de medir las deficiencias de micronutrientes, los datos de dichos indicadores tienden Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 161 a estar desactualizados (en algunos casos, pueden tener hasta 20 años de antigüedad) o estar basados en indicadores a nivel de producto (por ej. cantidad de cápsulas de vitamina A distribuidas, en lugar de porcentaje de deficiencia de vitamina A). • En general, las actividades de nutrición están subfinanciadas. Mayormente las actividades de nutrición son financiadas por fondos fiduciarios y comprenden una porción mínima del presupuesto del Banco. El seguimiento de los desembolsos exactos para nutrición representa un desafío ya que las actividades sensibles a la nutrición no siempre se codifican correctamente, lo que se aplica a proyectos que tienen objetivos y actividades específicas relacionados con la mejora del estado nutricional o la seguridad alimentaria del hogar. Por lo tanto, la financiación para nutrición a través de fondos fiduciarios es sumamente variable y el seguimiento no es consistente. • En general, las percepciones de las consecuencias de la desnutrición son inadecuadas. A veces las consecuencias de la desnutrición sobre el potencial de ingresos individuales y el desarrollo del capital humano no se entienden como un obstáculo para una mayor productividad y crecimiento económico. Por ejemplo, aunque el crecimiento agrícola no siempre conduce a mejores resultados nutricionales, es posible el crecimiento agrícola junto con altos niveles de desnutrición. Países como India, Camboya y China son ejemplos importantes de este fenómeno. • Dificultad para priorizar las intervenciones. A menudo los TTL se enfrentan a una larga lista de intervenciones nutricionales, sin orientación ni información sobre cómo priorizarlas. Esta nota orientativa intenta enfrentar este desafío e insta a los TTL a utilizar los recursos disponibles, por ejemplo los perfiles de nutrición de los países,205 así como también la matriz de definición de prioridades que aparece al comienzo de esta nota (basada en el efecto de las intervenciones sobre la mortalidad). • Dado que las prácticas de alimentación del lactante y el niño pequeño contribuyen considerablemente a la desnutrición, las intervenciones que pueden canalizarse a través del sector de salud para abordarlas son fundamentales (promoción del cambio de conducta, educación). Sin embargo, sigue habiendo una brecha de conocimientos sobre cómo implementar las actividades de ALNP, lo que representa una limitación importante para lograr resultados en esta área. • La identificación de una serie básica de indicadores de salud y nutrición materno-infantil para resultados nutricionales eficaces, según corresponda a cada contexto. Los indicadores de proceso son especialmente importantes para monitorear y evaluar la calidad de la implementación. Si bien los indicadores antropométricos son útiles para el análisis de impacto, la mayoría no cambia con una rapidez suficiente como para ser utilizados como indicadores de monitoreo. Dados dichos desafíos, hay algunas lecciones aprendidas generales sobre una integración eficaz de la nutrición en el sector de salud para reducir la desnutrición: • Las intervenciones deben priorizarse según (1) cuáles sean los problemas nutricionales principales en un contexto nacional o local, y (2) la capacidad humana e institucional existente para implementar programas de salud y nutrición. El Cuadro E-4 contiene una guía de referencia rápida a herramientas de utilidad para priorizar intervenciones de nutrición según el contexto del país. • Los contactos de salud existentes (APN, PNC, planificación familiar, Días/Semanas de Salud Infantil, e-IMCI, etc.) suelen ser puntos de entrada eficaces para integrar las actividades de nutrición en el sistema de salud. • El fortalecimiento de capacidad y la formación son fundamentales a nivel comunitario, de clínica, educativo (previa y durante la práctica) y de las políticas nacionales. La capacidad comprende los conocimientos y la motivación de los trabajadores de salud, cantidad adecuada de personal 205 Los perfiles de nutrición de los países fueron preparados para los 68 países del mundo que tienen los peores indicadores de nutrición. Son perfiles breves, de dos páginas, que contienen una sinopsis de la situación nutricional del país según los indicadores pertinentes. También incluyen recomendaciones en función de los problemas nutricionales del país, así como cálculos de costos y costo eficacia de expandir las intervenciones básicas con micronutrientes. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 162 y espacio físico para prestar servicios, y cadenas de abastecimiento para entrega de productos, equipos y mantenimiento en tiempo y forma. Los programas que aumentan la demanda de un producto de salud o nutrición determinado (por ej. suplementos de hierro-ácido fólico para las embarazadas) deben asegurar que se cuente con suministros para satisfacer la mayor demanda. • La aceptación comunitaria, como mínimo, e idealmente la participación comunitaria en las actividades nutricionales son importantes para un uso efectivo de las intervenciones. El personal local de salud o investigación especializado puede evaluar la aceptabilidad cultural de las intervenciones y cómo pueden funcionar dentro de las normas existentes para una máxima comprensión y aceptabilidad. • Los trabajadores de salud de la comunidad, en especial los remunerados y capacitados, son un canal esencial para la expansión y prestación de servicios de nutrición, en especial para alcanzar a las poblaciones más vulnerables y geográficamente aisladas. • Lo que se mide se gestiona, o más precisamente, solo lo que se mide tiene posibilidades de ser gestionado. Los indicadores de nutrición, por ejemplo los indicadores de cobertura del programa de micronutrientes y los indicadores del estado nutricional, deben formar parte de los sistemas de información de salud (HMIS) y ser recolectados periódicamente en los niveles en los que puedan tomarse medidas inmediatas para mejorar el servicio. La medición de la nutrición también puede generar apoyo político para resolver los problemas demostrados. • Planificación multisectorial, “pensar en forma multisectorial” pero actuar en el plano sectorial. Utilizando un modelo compartido de ejecución del programa puede permitir sustentabilidad y sinergias que mejoren los resultados nutricionales. Por ejemplo, los programas de suplementación con micronutrientes suelen ser criticados porque dependen de la provisión a largo plazo de productos básicos por parte de los donantes. Idealmente, estos programas deben combinarse con acciones de promoción del cambio dietético, esfuerzos de fortificación, programas de pequeños productores agrícolas y huertas hogareñas, y actividades de desparasitación, que son llevadas a cabo por otros sectores, por ej. el sector privado, agricultura y educación, pero que contribuyen a lograr una diversidad dietética sostenida y una mayor ingesta de micronutrientes. • En el espíritu de la planificación y las acciones multisectoriales, el sector de salud debe ejercer su papel de conducción para mejorar los resultados de salud y nutrición mediante la implementación de políticas y programas sensibles a la nutrición en otros sectores, así como también el monitoreo y la garantía de calidad de los mismos. Por ejemplo, el sector de salud tiene la capacidad de regular la fortificación de los alimentos y debe trabajar con el sector privado para impulsar la comercialización, producción y distribución de dichos productos a la población, desempeñando, al mismo tiempo, sus responsabilidades en materia de seguridad y calidad de los productos. VI. Conclusión • La desnutrición es el factor que más contribuye a las muertes infantiles, lo que tiene implicancias directas para el objetivo del sector de salud de reducir la mortalidad infantil. • Los OMD 1, 4 y 5 no se cumplirán si no se resuelve la desnutrición. El sector de salud es el sector mejor ubicado para proporcionar la mayoría de las intervenciones de nutrición que han sido rigurosamente evaluadas, recomendadas y costeadas, y que podrían evitar un millón de muertes infantiles por año y ahorrar 40 millones de AVAD anualmente. • El costo de las intervenciones de nutrición básicas es mínimo tanto en términos reales como cuando se compara con los retornos sobre la inversión. • El sector de salud puede y debe reducir la desnutrición a través de intervenciones focalizadas en las deficiencias de micronutrientes, prácticas óptimas de alimentación y cuidado, tratamiento y prevención Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 163 de enfermedades, reducción del bajo peso al nacer, mejoras en la salud reproductiva y planificación familiar y tratamiento de la desnutrición infantil moderada y grave. • El fortalecimiento del sistema de salud puede y debe apoyar la nutrición a través de esquemas de seguros públicos sensibles a la nutrición, prestación de servicios de alta calidad, disponibilidad y acceso a productos médicos (específicamente, suplementos nutricionales y alimentos terapéuticos), una fuerza de trabajo con un alto desempeño, un buen sistema de financiación de la salud, un sistema de información con buen funcionamiento y adecuado liderazgo y gobernabilidad del sistema de salud. La priorización de las actividades dependerá de (1) cuál sea el origen de los problemas nutricionales en el contexto específico del proyecto/país, y (2) la capacidad para implementar los programas de nutrición, dados los mecanismos/plataformas disponibles y existentes para la prestación de servicios. Muchas de las intervenciones necesarias están incluidas en los párrafos de orientación precedentes y organizadas en los siguientes anexos; remítase a la Tabla E-1 para ayuda en la elección de las intervenciones prioritarias. Los perfiles nutricionales por país del Banco Mundial www.worldbank. org/nutrition/profiles, muestran los principales problemas nutricionales y las cinco intervenciones prioritarias más importantes, específicas de cada uno de los 68 países que presentan la mayor carga de desnutrición; son un recurso para ayudar a los TTL a priorizar las intervenciones en función de los contextos en los cuales trabajan. Cuadro E- 4. Herramientas para los gerentes de proyecto que pueden guiar la priorización de las inversiones en nutrición • Tabla E-1. Costos, beneficios, prioridad y factibilidad estimados de la expansión de algunas intervenciones nutricionales. Esta tabla enumera doce intervenciones con base en la evidencia, que pueden seleccionarse en función de cualquiera de los siguientes criterios: costo, relación costo/beneficio, contribución a la reducción de la mortalidad infantil, factibilidad de implementación y estado del país en relación con los puntos de corte de salud pública. Puede encontrarse información adicional en “Scaling Up Nutrition: What will it cost?” (Banco Mundial 2010), disponible en www.worldbank.org/nutrition • Perfiles de nutrición por país: documentos breves de dos páginas que resumen la situación nutricional y las principales intervenciones necesarias para los 68 de los países que presentan la mayor carga de desnutrición. Disponibles en www.worldbank.org/nutrition/profiles. • Anexo E-2: Menú de acciones para combatir la desnutrición, por mecanismo de prestación. Las intervenciones pueden priorizarse según la existencia actual de las plataformas de prestación. • Anexo E-6: Recursos de nutrición sugeridos, que incluyen enlaces a bases de datos que contienen los datos nutricionales más recientes a nivel mundial, así como también documentos con una visión global de la situación nutricional. • Un nuevo Foro de Intercambio de conocimientos de HNP proporciona información sobre el personal de nutrición en el Banco y publicaciones internas y externas útiles sobre nutrición. Está disponible en el sitio intranet de HDN, y se encuentra en http://intwork.worldbank.org/ units/HDN/KE/Nutrition/Pages/Nutrition.aspx Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición Anexo E-1. Matriz orientativa: vínculos y programación entre el sector de salud y la nutrición 164 Indicadores y mecanismos para medir el Aspectos negativos/ Ejemplos de intervenciones impacto en los resultados nutricionales congruencia de políticas OBJETIVO DEL PROGRAMA: Reducir las deficiencias de micronutrientes en las poblaciones más vulnerables • Proporcionar suplementación rutinaria con • Proporción de niños de 6 a 59 meses que han • La efectividad de consejería vitamina A a los niños recibido suplementos de vitamina A dos veces dietético depende de • Proporcionar suplementos de micronutrientes por año su procedencia para las múltiples o en polvo (y orientación para su circunstancias del cliente; • Proporción de niños de 6 a 23 meses que uso) a los niños pequeños los trabajadores de salud reciben polvos de micronutrientes y agricultura/economía • Proporcionar suplementación con hierro-folato • Proporción de mujeres que reciben doméstica deben compartir a las mujeres embarazadas y lactantes suplementos de hierro-folato durante el conocimientos sobre las • Promover el uso de sal yodada a través de embarazo/posparto dietas óptimas en función de consejería, comercialización, subsidios y otros • Cantidad de proyectos de SMI que incluyen los alimentos disponibles enfoques innovadores, por ejemplo solicitando la compra/provisión de sal yodada como • Los mecanismos más la prueba de compra de sal yodada como condición eficaces para implementar condición para recibir servicios de salud materno-infantil (SMI) • Proporción de niños de 6 a 59 meses a los que intervenciones dependen se proporcionó cápsulas de aceite yodado de los contextos y sistemas • Proporcionar cápsulas de aceite yodado a locales y nacionales madres/niños en áreas con altos niveles de • Proporción de personal de salud en contactos existentes trastornos por deficiencia de yodo cuando no (APN, PNC, cuidados preventivos, rutina, etc.) se dispone de sal yodada a nivel del hogar que ofrece consejería sobre la calidad dietética • El uso de días de campaña para atender muchos • Promover la diversificación dietética para las • Evaluación cualitativa de la calidad de la problemas de salud a la vez mujeres embarazadas y los niños consejería dietética (vitamina A, vacunación, • Promover prácticas óptimas de alimentación • Proporción de madres que amamantan otros problemas) puede dar de lactantes y niños pequeños a través de lugar a menores recursos exclusivamente a su hijo menor durante sus mensajes en los medios de comunicación/ presupuestarios o el uso de primeros 6 meses de vida campañas para el cambio de conductas servicios de salud de rutina • Desarrollar y sancionar legislación para la • Proporción de niños que reciben una dieta mínima aceptable a los 6-23 meses de edad • Si bien la protección fortificación de un alimento básico. Por Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición social, los programas ejemplo, fortificación de harina/arroz con • Presencia de legislación de fortificación de gubernamentales y el sector hierro, folato, zinc; sal con yodo; aceite/azúcar alimentos privado están en mejores con vitamina A • Proporción de hogares que consumen condiciones para proveer sal • Trabajar con el Ministerio de Comercio/ alimentos básicos fortificados disponibles yodada y otros alimentos Finanzas para definir e implementar una comercialmente (basados en normas/guías fortificados, el sector de estrategia de comercialización y difusión de legales nacionales para la fortificación) salud puede desempeñar un alimento fortificado un importante papel de • Proporción de niños que reciben conducción y monitoreo y • Trabajar con organizaciones de ayuda y/o suplementación con micronutrientes (según evaluación de los programas el Ministerio de Comercio para fijar pautas/ monitorear la calidad de los alimentos lo que se incluye en su paquete del seguro) de fortificación de alimentos fortificados que ingresen al mercado durante sus visitas de control médico • Incluir actividades de suplementación con • Proporción de centros de salud que tienen micronutrientes para niños en el paquete existencias adecuadas de micronutrientes básico de intervenciones cubiertas por el (según los micronutrientes incluidos en el seguro de salud paquete del seguro materno-infantil) Indicadores y mecanismos para medir el Aspectos negativos/ Ejemplos de intervenciones impacto en los resultados nutricionales congruencia de políticas OBJETIVO DEL PROGRAMA: Reducir la prevalencia de anemia en mujeres embarazadas y lactantes y niños de 0 a 24 meses • Entregar suplementos de hierro-ácido fólico • Proporción de mujeres embarazadas que • El uso de alimentos básicos a mujeres embarazadas/lactantes con énfasis recibieron suplementos de HAF durante el fortificados con hierro en la resolución de problemas para atender embarazo (o través de visitas de APN y PNC) depende de su disponibilidad los efectos secundarios, de modo de lograr un • Proporción de niños de 6 a 23 meses que y precio mayor cumplimiento reciben polvos de micronutrientes • Proporcionar suplementos de micronutrientes • La efectividad de la • Proporción de niños de 24 a 59 meses que múltiples o en polvo (y orientación para su reciben suplementos de hierro consejería dietética depende uso) a los niños pequeños de su pertinencia para las • Proporción de niños de 12 a 59 meses que • Proporcionar suplementos de hierro11 a los reciben dos veces al año tratamientos de circunstancias del cliente; niños para prevenir y tratar la anemia por desparasitación los trabajadores de salud deficiencia de hierro • Proporción de mujeres embarazadas que y agricultura/economía • Proporcionar desparasitación dos veces al año recibieron un tratamiento de desparasitación doméstica deben compartir de niños en comunidades con una alta carga después de su primer trimestre de embarazo conocimientos sobre dietas de parásitos • Proporción de mujeres que saben que los óptimas en función de los • Proporcionar desparasitación a mujeres alimentos básicos fortificados con hierro alimentos disponibles embarazadas después del primer trimestre ayudan a prevenir la anemia en áreas con anquilostoma endémico y otras • Los mecanismos más • Proporción de hogares que compran alimentos eficaces para implementar infecciones por helmintos básicos fortificados con hierro • Promover el uso de alimentos básicos las intervenciones dependen • Proporción de mujeres embarazadas en áreas de los contextos y sistemas fortificados con hierro a través de estrategias endémicas de malaria que recibieron TPI de consejería y mensajes en los medios de locales y nacionales comunicación • Proporción de mujeres embarazadas/niños que existentes duermen bajo RTI • En áreas endémicas de malaria, brindar • Los programas de protección tratamiento preventivo intermitente (TPI) para • Proporción de nacimientos vivos en instalaciones de atención médica donde se social y el sector privado la malaria y redes tratadas con insecticidas (RTI) a las mujeres embarazadas y promover y practica la demora en el pinzamiento del están en mejores condiciones apoyar el uso de RTI por parte de las madres y cordón (retraso de 3 minutos o más) de suministrar alimentos los niños • Proporción de niños <59 meses que están fortificados que el sector de • Tratar la malaria anémicos salud • Demorar el pinzamiento del cordón en el • Proporción de mujeres embarazadas que están momento del parto anémicas Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición • Desarrollar y sancionar la legislación para la • Presencia de legislación de fortificación de fortificación de un alimento básico (harina, alimentos arroz) con hierro y folato • Proporción de hogares que consumen • Trabajar con el Ministerio de Comercio/ alimentos básicos fortificados con hierro Finanzas para definir e implementar una disponibles comercialmente (basados en estrategia de comercialización y difusión de las normas/guías legales nacionales para la un alimento básico fortificado con hierro fortificación) • Trabajar con organizaciones de ayuda y/o • Proporción de mujeres embarazadas y niños el Ministerio de Comercio para fijar pautas/ que reciben suplementación con folato monitorear la calidad de los alimentos de hierro, polvos de micronutrientes y/o fortificados con hierro que ingresan al suplementación intermitente con hierro mercado • Proporción de centros de salud que tienen • Incluir actividades de suplementación niveles adecuados de suministros para la con hierro, desparasitación y prevención prevención de la anemia (suplementos de y tratamiento de la malaria para mujeres folato de hierro, polvos de micronutrientes), embarazadas y niños en el paquete básico RTI, TPI, medicamentos para la malaria, etc.) de intervenciones cubiertas por el seguro de 165 salud Indicadores y mecanismos para medir el Aspectos negativos/ Ejemplos de intervenciones 166 impacto en los resultados nutricionales congruencia de políticas OBJETIVOS DEL PROGRAMA: Promover buenas prácticas de alimentación y cuidado nutricional para las poblaciones más vulnerables • Promover la diversificación dietética para las • Proporción de personal de salud en contactos • Los mecanismos más eficaces mujeres embarazadas y los niños (APN, PNC, cuidado preventivo, rutina, etc.) que para ejecutar intervenciones ofrece consejería sobre la calidad dietética dependen de los contextos y • Promover el aumento de peso entre las sistemas locales y nacionales mujeres embarazadas a través de una dieta • Proporción de personal de salud en contactos existentes adecuada y el consumo de alimentos diversos (APN, PNC, cuidado preventivo, rutina, etc.) que ofrece consejería sobre el amamantamiento • El impacto de la promoción • Promover/proteger la iniciación temprana y monitoreo del crecimiento y el amamantamiento exclusivo durante • Existencia de una iniciativa comunitaria para el es variable según la los primeros seis meses de vida (consejería bebé capacidad del personal individual y grupal) • Proporción de mujeres que conocen el período para transmitir consejería • Consejería sobre alimentación complementaria óptimo del amamantamiento exclusivo eficaz de promoción del óptima continuando el amamantamiento crecimiento que tenga • Proporción de personal de salud en contactos después de los seis meses (consejería en cuenta los obstáculos (APN, PNC, bienestar infantil, rutina, etc.) individual y grupal), incluida consejería sobre específicos individuales para que ofrece consejería sobre la alimentación la alimentación durante la enfermedad y como un crecimiento óptimo complementaria óptima apoyo al crecimiento convergente • Proporción de niños menores de 6 meses de • Llevar a cabo la promoción y monitoreo del edad que son amamantados exclusivamente crecimiento • Proporción de niños que reciben una dieta • Desarrollar e implementar políticas que mínima aceptable a los 6-23 meses de edad protegen las prácticas de amamantamiento óptimo, por ejemplo legislación sobre • Proporción de bebés nacidos de madres sucedáneos de la leche materna y atención VIH positivo que reciben una alimentación hospitalaria (hospitales para bebés) adecuada • Tasas de desnutrición infantil (retardo en el crecimiento, bajo peso) • Proporción de madres que llevan a su hijo a sesiones mensuales de promoción y monitoreo Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición del crecimiento • Proporción de hospitales calificados como “amigos del bebe” en su atención de maternidad • Existencia de un código nacional sobre sucedáneos de la leche materna • Existencia de una iniciativa comunitaria “amiga del bebe” • Proporción de mujeres que conocen el período óptimo de amamantamiento exclusivo Indicadores y mecanismos para medir el Aspectos negativos/ Ejemplos de intervenciones impacto en los resultados nutricionales congruencia de políticas OBJETIVO DEL PROGRAMA: Tratar y prevenir enfermedades (con foco especial en diarrea, infecciones respiratorias agudas, malaria y VIH/SIDA) • Implementar programas completos de alta • Proporción de mujeres embarazadas analizadas • El screening de VIH y la calidad de PMTCT (análisis materno, terapia para detectar VIH/SIDA y TB durante el consejería sobre PMTCT ARV, tratamiento de TB y consejería en embarazo es más eficaz si se realizan opciones de alimentación de bebés y niños • Proporción de mujeres VIH/T+ que reciben educación /concientización pequeños) terapia de ARV/tratamiento de TB durante públicas constantes para (embarazo, lactancia) • Proporción de madres VIH+ que recibe reducir el estigma y si se • Fomentar/ofrecer el calendario completo de consejería sobre PMTCT dispone de suficientes ARV vacunación infantil • Proporción de prestadores de atención médica • Para las madres VIH+, la • Proporcionar consejería y servicios de que asesoran rutinariamente a mujeres VIH+ elección de amamantamiento atención de calidad para los niños enfermos sobre PMTCT + ARV o alimentación con • Proporción de niños de 0 a 59 meses que • Proporcionar consejería sobre mejores fórmula depende de la recibieron el cronograma completo de prácticas de higiene, incluido el lavado de vacunación situación, saneamiento y manos • Proporción de niños de un año que recibieron economía locales • Brindar tratamiento preventivo intermitente por lo menos una dosis de la vacuna contra el • El uso de servicios de (TPI) para la malaria y redes tratadas con sarampión en un año dado • Proporción de hogares donde los niños son salud y atención médica insecticidas (RTI) a las mujeres embarazadas llevados a recibir atención médica cuando están para los niños enfermos en • Promover/proteger la iniciación temprana enfermos general depende de muchos y el amamantamiento exclusivo durante los • Proporción de hogares que tienen RTI factores (distancia, tiempo primeros seis meses de vida • Proporción de clínicas con suministro suficiente disponible, problemas de medicamentos antimalaria para tratar financieros, estigma) además • Asesorar sobre la alimentación continua todos los casos confirmados y sospechosos de de la calidad de la atención durante la enfermedad y el crecimiento malaria ofrecida convergente durante el período de • Proporción de personal de salud en contactos recuperación (APN, PNC, cuidados preventivos, rutina, etc.) que ofrece consejería sobre el lavado de manos • Tratar la malaria • Proporción de personal de salud en contactos (APN, PNC, cuidados preventivos, rutina, etc.) • Proporcionar suplementos terapéuticos de que ofrece consejería sobre el amamantamiento zinc para el control de la enfermedad diarreica • Proporción de hospitales en todo el país Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición • Proporcionar cobertura con un paquete “amigos de los bebes” básico de servicios esenciales de salud y • Existencia de una iniciativa comunitaria “amiga de los bebes” nutrición (vacunas, servicios para niños • Proporción de puntos de salud que enfermos, tratamiento y prevención de la normalmente cuentan con existencias de malaria, servicios de PMTCT, etc.) para mujeres suplementos de zinc embarazadas y lactantes y niños • Proporción de niños que recibieron zinc como parte del tratamiento de la diarrea aguda • % de niños (0 a 59 meses) con diarrea que recibieron SRO y alimentación continua • Proporción de mujeres embarazadas y niños inscriptos en un programa de seguro • Proporción de clínicas de salud que tienen existencias adecuadas de suministros esenciales de salud y nutrición (RTI, TPI, medicamentos para la malaria, ARV, medicamentos para la TB, suplementos de zinc, SRO, vacunas infantiles, etc.) 167 Indicadores y mecanismos para medir el Aspectos negativos/ 168 Ejemplos de intervenciones impacto en los resultados nutricionales congruencia de políticas OBJETIVOS DEL PROGRAMA: Reducir el bajo peso al nacer • Proporcionar consejería para una mayor • Proporción de visitas de APN en las que se • Los mecanismos más ingesta dietética (calidad y cantidad) durante analiza a las pacientes para detectar malaria eficaces para ejecutar las el embarazo y el período de amamantamiento intervenciones dependen • Proporción de personal de salud en contactos de los contextos y sistemas • Asesorar a las mujeres embarazadas sobre (APN, PNC, etc.) que ofrece consejería sobre locales y nacionales la reducción de la carga de trabajo materno; calidad dietética, carga de trabajo materno, existentes prevención y tratamiento de la anemia; menor prevención y tratamiento de la anemia; menor contaminación del aire interior; reducción del contaminación del aire interior; consumo • La disminución de la consumo de tabaco; prevención de la violencia reducido de tabaco; prevención de la violencia contaminación del aire de género de género (cada uno con un indicador interior depende de la separado) capacidad de los hogares • En situaciones en las que es probable la para acceder a un escasez de alimentos para las mujeres • Proporción de mujeres de 15 a 49 años de edad combustible/ambiente para embarazadas, proporcionar suplementos con un hijo nacido vivo que recibieron atención cocinar alternativo maternos con equilibrio calórico-proteico prenatal: (1) por lo menos 4 veces de cualquier prestador, (2) por lo menos una vez de personal • La disminución del • Prevenir/tratar infecciones maternas calificado tabaquismo y de la violencia • Proporcionar seguro de salud para mujeres de género dependen de • Proporción de últimos hijos nacidos vivos que embarazadas que cubra un paquete básico de campañas de concientización fueron pesados al nacer servicios de salud y nutrición pública, sistemas de apoyo • Porcentaje de bebés nacidos con bajo peso social e impuestos (para los • Proporción de mujeres embarazadas inscriptas fumadores) en un programa de seguro médico OBJETIVOS DEL PROGRAMA: Mejorar la salud reproductiva y la planificación familiar • Proporcionar suplementación con hierro-folato • Proporción de mujeres en edad fértil que • La promoción social, los a mujeres en edad fértil recibieron suplementos de hierro-folato medios públicos y otros • Proporcionar planificación familiar posparto mecanismos generadores de • Proporción de madres con consejería sobre Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición integrada: Consejería sobre MELA; uso de concientización son útiles MELA anticonceptivos modernos solo con progestina para apoyar los mensajes • Proporción de madres asesoradas sobre de consejería transmitidos después del MELA; intervalo saludable entre anticoncepción con progestina solamente en puntos de contacto embarazos dentro de las 6 semanas posparto (o en cada individuales • Promover y asesorar a las mujeres visita de PNC) adolescentes en las vacunaciones de rutina y/o • El MELA no es un método • Proporción de madres asesoradas sobre el anticonceptivo seguro controles de salud, sobre los intervalos entre intervalo óptimo entre partos partos y uso de anticonceptivos modernos • Proporción de padres asesorados sobre el • Involucrar a los hombres y ancianos de intervalo óptimo entre partos la comunidad, según corresponda, en la educación/extensión sobre los beneficios para • Proporción de mujeres en edad fértil inscriptas las familias de prolongar el intervalo entre los en un programa de seguro médico embarazos • Proporción de clínicas de salud que tienen • Proporcionar un paquete de seguro médico existencias adecuadas de anticonceptivos básico para mujeres en edad fértil que incluya actividades de planificación familiar Indicadores y mecanismos para medir el Aspectos negativos/ Ejemplos de intervenciones impacto en los resultados nutricionales congruencia de políticas OBJETIVOS DEL PROGRAMA: Tratar la desnutrición aguda infantil moderada y grave • Asegurar el screening de todos los niños que • Proporción de niños que asisten a los servicios • Los puntos de corte para asisten a los servicios de salud para detectar de salud a quienes se examina para detectar definir a los niños elegibles desnutrición aguda desnutrición aguda para el tratamiento pueden variar según el contexto y • Implementar alimentación terapéutica • Proporción de niños con desnutrición el suministro de alimentos (incluyendo alimentos terapéuticos listos aguda grave que tiene acceso a tratamiento terapéuticos para usar) para la desnutrición infantil aguda adecuando incluyendo alimentos terapéuticos moderada (<-2 a -3 WAZ) y grave (<-3WAZ) • El uso de alimentos • Proporción de niños <-2 a -3WAZ que reciben a través de clínicas y servicios de extensión terapéuticos para alimentación terapéutica comunitaria la prevención de • Proporción de niños <-3 WAZ que reciben la desnutrición es • Asegurar que se establezcan y utilicen alimentación terapéutica controvertido procedimientos de derivación a nivel comunitario • Tasas de desnutrición infantil (bajo peso, desnutrición aguda) • Asegurar existencias adecuadas de los fármacos y medicamentos necesarios para • Mortalidad infantil tratar la desnutrición aguda grave • Proporción de clínicas con existencias • Desarrollar e implementar una política adecuadas de los alimentos terapéuticos y nacional para MCDA y vigilancia de nutrición, fármacos necesarios para tratar la desnutrición en especial en situaciones de emergencia aguda grave con complicaciones • Fortalecer la capacidad a nivel comunitario y • Existencia de una política de MCDA nacional en las clínicas para implementar el modelo de actualizada MCDA • Proporción de personal de salud capacitado en MCDA • Proporción de clínicas que implementan MCDA Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 169 170 Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 171 Anexo E-2. Menú de acciones para enfrentar la desnutrición por mecanismo de prestación Pueden utilizarse diversos canales de salud para ejecutar intervenciones para mejorar la nutrición y/o reducir la desnutrición. La efectividad de cualquier mecanismo depende en gran medida del contexto, por ejemplo la prioridad/necesidad de enfrentar la desnutrición según la carga de enfermedades, las políticas y sistemas nacionales o regionales (por ejemplo, seguro de salud) existentes, capacidad del personal (cobertura y calidad), apoyo de instituciones multilaterales como UNICEF, uniformidad de los suministros, disponibilidad y énfasis en los sistemas comunitarios y normas de conducta. Las intervenciones expuestas en la matriz (Anexo E-1) están organizadas aquí según los mecanismos que podrían usarse para ejecutarlas. Campañas de salud pública, tales como Días de Salud Infantil Los Días de Salud Infantil o Semanas de Salud Infantil se celebran generalmente dos veces al año, a intervalos de seis meses e involucran la movilización social y comunitaria para promover y promocionar los servicios de salud y nutrición, por ejemplo vacunas, suplementación con vitaminas y minerales, y desparasitación, entre otras, en áreas geográficas que tienen un acceso limitado a los servicios. • Proporcionar suplementación con vitamina A dos veces al año a niños de 6 a 59 meses206 • Proporcionar desparasitación dos veces al año de niños en comunidades con una alta carga de parásitos • Aplicar el calendario completo de vacunación infantil • Proporcionar suplementos terapéuticos de zinc para el control de la enfermedad diarreica • Examinar a los niños para detectar la desnutrición aguda Contactos rutinarios con los servicios de salud Los contactos rutinarios incluyen visitas a profesionales médicos, usualmente iniciadas por los clientes, para exámenes físicos de rutina, evaluaciones de problemas crónicos, diagnóstico y tratamiento de enfermedades, o necesidades de salud reproductiva. En muchos países, la Gestión Integrada de las Enfermedades de la Infancia (GIEI) es el enfoque principal para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones y desnutrición infantiles. • Promover la diversificación dietética a través de la consejería • Promover el uso de alimentos básicos fortificados con hierro a través de la consejería • Tratar la malaria y otras enfermedades • Proporcionar suplementos terapéuticos de zinc para el control de la enfermedad diarreica • Proporcionar cápsulas de aceite yodado y/o promover el uso de sal yodada a través de la consejería • Proporcionar servicios de consejería y planificación familiar de calidad sobre el intervalo óptimo entre partos y uso de anticonceptivos modernos • Asegurar que se establezcan y utilicen procedimientos de derivación médica Promoción comunitaria La promoción comunitaria a menudo involucra a trabajadores de salud comunitaria, remunerados o voluntarios, que realizan visitas domiciliarias y pueden prestar una amplia gama de servicios, según su capacitación y misión. También puede involucrar servicios de salud prestados a través de escuelas, ferias, clínicas móviles u otros lugares de fácil acceso y geográficamente cercanos a los beneficiarios para quienes están previstos. 206 El texto en rojo indica las intervenciones para las que se ha identificado suficiente evidencia de eficacia y efectividad para recomendar su implementación, ya sea en países con alta carga o en contextos situacionales específicos, de acuerdo con la Serie sobre Desnutrición Materno- Infantil de The Lancet (2008). Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 172 • Fomentar/implementar el calendario completo de vacunación infantil • Proporcionar suplementos de vitamina A a los niños • En áreas endémicas de malaria, brindar tratamiento preventivo intermitente (TPI) para la malaria y redes tratadas con insecticidas (RTI) • Proporcionar promoción y monitoreo del crecimiento de calidad • Asegurar el examen de los niños para detectar la desnutrición aguda • Promover la iniciación temprana y el amamantamiento exclusivo durante los primeros seis meses de vida • Proporcionar consejería sobre: o Alimentación complementaria óptima desde los seis meses (consejería individual y grupal) o Opciones de alimentación de lactantes y niños pequeños para PMTCT o Alimentación continua durante la enfermedad y el crecimiento convergente durante el período de recuperación o Mejores prácticas de higiene, incluido el lavado de manos o Intervalo entre partos y uso de anticonceptivos modernos (a mujeres, hombres y niñas adolescentes) • Proporcionar suplementos terapéuticos de zinc para el control de la enfermedad diarreica • Asegurar que se establezcan y utilicen procedimientos de derivación médica a nivel comunitario Contactos de niños enfermos y sanos con el sector de salud Los contactos de los niños sanos con el sector de salud generalmente se producen con una periodicidad que suele coincidir con los calendarios de vacunación, para medir el crecimiento y desarrollo de los niños pequeños. Los contactos con el sector de salud de los niños enfermos se producen cuando una persona responsable del cuidado lleva al niño enfermo a una clínica, puesto de salud u hospital en búsqueda de evaluación y atención terapéutica. La promoción comunitaria puede utilizarse para derivar y/o motivar a los cuidadores a asistir a las consultas preventivas y a procurar atención cuando los niños se enferman. • Fomentar/proporcionar el calendario completo de vacunación infantil • Tratar la malaria • Proporcionar desparasitación de niños en comunidades con una alta carga de parásitos • Proporcionar suplementos de vitamina A a los niños • Proporcionar suplementos de micronutrientes múltiples o en polvo (y orientación para su uso) • Proporcionar cápsulas de aceite yodado y/o promover el uso de sal yodada a través de la consejería • Proporcionar suplementación intermitente con hierro (jarabe, comprimidos) a los niños para evitar y tratar la anemia por deficiencia de hierro • Proporcionar suplementos terapéuticos de zinc para el control de la enfermedad diarreica • Asegurar que todos los niños que asisten a los servicios de salud sean examinados para detectar la desnutrición aguda • Proporcionar consejería para promover: o Diversificación dietética o Uso de alimentos básicos fortificados con hierro o Iniciación temprana y amamantamiento exclusivo durante los primeros seis meses de vida o Alimentación complementaria óptima desde lo seis meses (consejería individual y grupal) o Alimentación continua durante la enfermedad y el crecimiento convergente durante el período de recuperación o Mejores prácticas de higiene, incluido el lavado de manos • Implementar alimentación terapéutica (incluyendo alimentos terapéuticos listos para usar) para desnutrición infantil aguda moderada (<-2 a -3 WAZ) y grave (<-3 WAZ) Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 173 Contacto de atención prenatal (APN) Las mujeres embarazadas deben recibir por lo menos cuatro consultas de APN, que pueden realizarse en una clínica, hospital, maternidad o con una enfermera-partera en el hogar (como una forma de promoción comunitaria). Estas visitas sirven para monitorear el aumento del peso materno y/o el tamaño fetal, analizar y tratar complicaciones del embarazo, proveer suplementos y brindar información clave sobre cómo mantener la salud en el embarazo y la lactancia y prepararse para el parto. • Brindar desparasitación a mujeres embarazadas después del primer trimestre en áreas con anquilostoma endémico • Proporcionar suplementos de hierro-ácido fólico a mujeres embarazadas • Proporcionar cápsulas de aceite yodado y/o promover el uso de sal yodada a través de consejería • En situaciones en las que es probable la escasez de alimentos para las mujeres embarazadas o cuando se establecen/utilizan criterios de screening, proporcionar suplementos maternos proteico-calóricos balanceados • Proporcionar consejería para una mayor ingesta dietética (calidad y cantidad) durante el embarazo; carga de trabajo materna reducida; prevención y tratamiento de la anemia; menor contaminación del aire interior; menor consumo de tabaco; abuso de sustancias; prevención de la violencia de género • Promover el uso de alimentos básicos fortificados con hierro a través de consejería • En áreas endémicas de malaria, brindar tratamiento preventivo intermitente (TPI) para la malaria y redes tratadas con insecticidas (RTI) • Tratar la malaria • Prevenir/tratar las infecciones maternas • Analizar a las mujeres para detectar VIH y TB • Para las mujeres VIH/TB+, proporcionar medicamentos ARV y/o de TB y consejería sobre opciones de alimentación IYC para PMTCT Atención en el parto/Parto El parto (nacimiento) asistido por un profesional de la salud calificado puede tener lugar en un establecimiento de salud o en el hogar y es una oportunidad para realizar intervenciones oportunas para la salud y nutrición materna y neonatal. • Retrasar el pinzamiento del cordón para mejorar las reservas de hierro del bebé • Promover/proteger la iniciación temprana y el amamantamiento exclusivo durante los primeros seis meses de vida • Proporcionar consejería sobre MELA; el uso de anticonceptivos modernos solo con progestina después del MELA y durante la lactancia; intervalo saludable entre embarazos • Proporcionar anticonceptivos Contacto de atención posnatal (CAP) Las visitas de atención posnatal en las seis semanas después del parto sirven para monitorear la salud y nutrición materna y neonatal posparto y brindar consejería y apoyo sobre la nutrición óptima de los bebés y niños pequeños, la nutrición materna y la prevención y tratamiento de infecciones u otros problemas de salud. • Proporcionar suplementos de hierro-ácido fólico a mujeres lactantes • Proporcionar cápsulas de aceite yodado y/o promover el uso de sal yodada a través de consejería • Proporcionar consejería para promover: o Diversificación dietética o Uso de alimentos básicos fortificados con hierro o Amamantamiento exclusivo durante los primeros seis meses de vida Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 174 o Alimentación complementaria óptima desde lo seis meses y en lo sucesivo (consejería individual y grupal) o Alimentación continua durante la enfermedad y el crecimiento convergente durante el período de recuperación o Mejores prácticas de higiene, incluido el lavado de manos • Analizar a las mujeres para detectar VIH y TB • Para las mujeres VIH/TB+, proporcionar medicamentos ARV y/o de TB y consejería sobre opciones de alimentación para bebés y niños pequeños para PMTCT • Proporcionar consejería sobre el MELA; uso de anticonceptivos modernos solo con progestina después del MELA y durante la lactancia; intervalo saludable entre embarazos • Proporcionar anticonceptivos Servicios de salud de emergencia Los servicios de emergencia pueden prestarse a través de los puestos de salud/clínicas u hospitales existentes o pueden requerir el establecimiento especial de instalaciones ampliadas en caso de hambruna generalizada o desastre natural. A menudo surgen de alianzas entre gobiernos nacionales, agencias de las Naciones Unidas y otras organizaciones multilaterales y/u OSC. • Implementar alimentación terapéutica (incluyendo alimentos terapéuticos listos para usar) para desnutrición infantil aguda moderada (<-2 a -3WAZ) y grave (<-3 WAZ) Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición Anexo E-3. Marco para el fortalecimiento de los sistemas de salud y nutrición de la OMS En 2007, la Organización Mundial de la Salud planteó un Marco para la acción destinado al fortalecimiento de los sistemas de salud (Health System Strengthening, HSS) como una acción necesaria no solo para mejorar los resultados de salud, sino también para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). El Marco para el fortalecimiento de los sistemas de salud de la OMS se basa en seis componentes básicos, descritos en la tabla que sigue. La relación entre el fortalecimiento de los sistemas de salud y la nutrición se presenta a través de estos seis componentes básicos, con descripciones breves o ejemplos de intervenciones que contribuyen a la existencia de un sistema de salud más sólido, mejor preparado para enfrentar la desnutrición. Componente Encuadre de la nutrición en este componente Descripción del componente básico del HSS básico del HSS básico del HSS Los buenos servicios de salud se prestan con personal eficiente, de calidad, • Uso de los sistemas comunitarios para extender los seguro y con intervenciones de salud no personales para aquellos que las Servicios de salud servicios y mensajes de nutrición a las poblaciones necesitan, cuándo y dónde se necesitan, con un desperdicio mínimo de más vulnerables recursos. • Uso de los sistemas comunitarios para extender los Una fuerza laboral de salud con buen desempeño es aquella que trabaja servicios y mensajes de nutrición a las poblaciones de manera sensible, justa y eficiente para lograr los mejores resultados de más vulnerables Fuerza laboral salud posibles, dados los recursos disponibles y las circunstancias. O sea, hay • Fortalecimiento de capacidades del personal de personal suficiente, está distribuido de manera razonable, es competente, salud para la evaluación de la desnutrición, así como receptivo y productivo. también la comprensión de los principales mensajes y temas en materia de nutrición • Actividades de vigilancia nutricional (para la Un sistema de información de salud que funciona bien es el que asegura desnutrición aguda en países que presentan una alta Información de la producción, el análisis, la difusión y el uso de información confiable y carga) salud oportuna sobre los factores determinantes de la salud, el desempeño del • Recopilación periódica de indicadores sistema de salud y el estado de salud. antropométricos como base para la formulación de políticas y la asignación de recursos Un sistema de salud de buen funcionamiento asegura el acceso equitativo Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición Productos • Asegurar la adecuada adquisición y existencias a productos médicos esenciales, vacunas y tecnologías con calidad médicos, vacunas, suministros nutricionales y medicamentos en todos garantizada, seguridad, eficacia y efectividad en función del costo y su uso tecnologías los tipos de estructuras de salud científicamente sólido y efectivo en función del costo. • Mecanismos de seguros que incluye servicios de Un buen sistema de financiación de la salud recauda fondos adecuados nutrición básicos y esenciales para la salud, de formas que aseguran que las personas puedan utilizar Financiación de la • Uso de externalidades para aumentar la financiación los servicios necesarios y estén protegidas de una catástrofe financiera o salud para nutrición (por ej. sequía en el Cuerno de África empobrecimiento asociado con su pago. Ofrece incentivos para que los que conduce a más ayuda para las actividades de prestadores y usuarios sean eficientes. nutrición) • Desarrollo e implementación de políticas y guías El liderazgo y la gobernabilidad involucran asegurar que existan marcos de sobre nutrición (política de nutrición, política/guías Liderazgo y políticas estratégicas y que estén combinadas con una fiscalización eficaz, de MCDA, legislación de fortificación de alimentos) gobernabilidad creación de coaliciones, regulación, atención al diseño del sistema y rendición • Garantía/monitoreo de la calidad y evaluación de de cuentas. guías y legislación nutricional a nivel nacional (por ejemplo, yodación de la sal) 175 176 Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 177 Anexo E-4. Contribución a la reducción de mortalidad infantil de las intervenciones de nutrición Contribución a la Intervención Riego relativo/Reducción de muertes reducción de la mortalidad infantil Amamantamiento exclusivo vs. no amamantamiento = RR 14,40 mortalidad por todas las causas,12 Amamantamiento exclusivo vs. amamantamiento Apoyo al amamantamiento parcial =RR 2,84 mortalidad por todas las causas (más ALTA óptimo: 0 a 6 meses realista para los contextos de países en desarrollo),13 reducción del 9,9% en muertes a los 24 meses de edad con un 99% de cobertura14 Apoyo al amamantamiento Amamantamiento continuado vs. no amamantamiento MEDIA óptimo: 6 a 23 meses = RR 3,6915 Promoción de la alimentación Reducción del 1,1% en muertes a los 24 meses de edad BAJA complementaria con un 99% de cobertura16 Reducción del 0,1% en muertes a los 24 meses de edad Intervenciones de higiene BAJA con un 99% de cobertura17 Reducción del 15% en mortalidad por todas las causas;18 Suplementación con vitamina reducción del 7,1% en muertes a los 24 meses con una ALTA A en niños de 0 a 59 meses cobertura del 99%19 Suplementación con vitamina Reducción del 25% en mortalidad por todas las ALTA A en niños de 6 a 59 meses causas20 Reducción en la mortalidad de niños >12 meses en un Suplementación terapéutica ~18%,21 Reducción del riesgo de mortalidad en un 9%,22 ALTA con zinc reducción del 2,8% en muertes a los 24 meses con un 99% de cobertura23 Suplementación con polvos Datos de un estudio en Indonesia que asoció MNS con Datos insuficientes de micronutrientes una reducción del 22% en la mortalidad infantil24 Desparasitación No hay datos No hay datos Suplementos de hierro- Reducción del 73% en la anemia a término25 lo que se ácido fólico para mujeres estima que reduce el riesgo de muerte materna en un ALTA embarazadas 23%26 Sin efecto en la mortalidad, pero reduce probabilidades Fortificación con hierro de de anemia por deficiencia de hierro en niños en un BAJA alimentos básicos 28%27 Reducción del riesgo de deficiencia de yodo del 41% Yodación de la sal en los niños,28 reducción de la mortalidad infantil de un BAJA30 56,5% después de la yodación del agua29 Suplementación con cápsulas Reducción de muertes durante la primera infancia en de aceite yodado (para un 29%, (RR 0,71) y menor riesgo de hipotiroidismo ALTA mujeres) congénito endémico a los 4 años de edad (RR 0,27)31 Reducción del 3,1% en muertes antes de los 24 Prevención y tratamiento de meses de edad (con una cobertura del 99% con MEDIA DAM/MAG suplementación calórico-proteica equilibrada)32 Tratamiento de DAG Reducción del 55% fatalidad de casos33 ALTA Alta = Reducción de la mortalidad de entre el 10-80% Media = Reducción de la mortalidad de entre el 5-10% Baja = Reducción de la mortalidad de entre el 0-5%; o ningún efecto demostrado/directo en la mortalidad Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 178 1 Se puede encontrar una lista indicativa de indicadores de 16 Bhutta, Z., Ahmed, T., Black, R., Cousens, S., Dewey, K., obesidad y desnutrición en los Perfiles Nutricionales por Guigliani, E., Haider, B., Kirkwood, B., Morris, S., Sachdev, Países del Banco Mundial y otros recursos que figuran en la H. y M. Shekar. 2008. “For the Maternal and Child lista de “Recursos sugeridos”. Undernutrition Study Group. What works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival. The Lancet, 2 Las mujeres son típicamente el actor principal en la 371: 417-40. avicultura, la producción de pequeños rumiantes y micro ganadería, así como en la lechería. 17 Ibid. 3 Las mujeres son típicamente el actor principal en la 18 Imad, A., Yakoob, M., Sudfeld, C., Haider, B., Black, R., y Z. avicultura, la producción de pequeños rumiantes y micro Bhutta. 2011. Impact of vitamin A supplementation on infant ganadería, así como en la lechería. and childhood mortality,” BMC Public Health, 11(Suppl 3): S20. 4 En el Anexo E-4 se incluye una tabla detallada sobre la categorización, datos y referencias de prioridades de salud 19 Bhutta, Z., Ahmed, T., Black, R., Cousens, S., Dewey, K., pública. Guigliani, E., Haider, B., Kirkwood, B., Morris, S., Sachdev, H. y M. Shekar. 2008. “For the Maternal and Child 5 Para la combinación de las tres intervenciones mediante Undernutrition Study Group. What works? Interventions for de voluntarios de la comunidad para facilitar la maternal and child undernutrition and survival. The Lancet, organización comunitaria; educar a los hogares sobre 371: 417-40. el amamantamiento, alimentación complementaria y lavado de manos y distribuir micronutrientes en polvo, 20 Imad, A., Yakoob, M., Sudfeld, C., Haider, B., Black, R., y Z. suplementos de hierro-ácido fólico y derivar casos de Bhutta. 2011. Impact of vitamin A supplementation on infant retraso en el crecimiento. and childhood mortality,” BMC Public Health, 11(Suppl 3): S20. 6 Esto incluye 2 ciclos por niño por año, a US$0,60 por ciclo por niño. 21 Ibid 7 El costo se refiere únicamente a niños de 24 a 59 meses. 22 Bhutta, Z., Ahmed, T., Black, R., Cousens, S., Dewey, K., No se dispone actualmente de estimaciones de costos para Guigliani, E., Haider, B., Kirkwood, B., Morris, S., Sachdev, niños de 12 a 24 meses, los que necesitarían jarabes que H. y M. Shekar. 2008. “For the Maternal and Child son más costosos de adquirir y entregar. Undernutrition Study Group. What works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival. The Lancet, 8 La prioridad de salud pública de iodación de sal es 371: 417-40. menos fuertemente ligada a la mortalidad y más ligada a su impacto en el desarrollo cognitivo y potencial de 23 Ibid. aprendizaje e ingresos a lo largo de la vida. 24 Ibid. 9 Esta estimación del costo incluye la provisión de una 25 Yakoob, M. y Z. Bhutta. 2011. “Effect of routine iron pequeña cantidad de alimentos complementarios para supplementation with or without folic acid on anemia algunos niños seleccionados de 6-23 meses de edad. during pregnancy. BMC Public Health, 11 (Suppl 3): S21 10 Estas son estimaciones aproximadas basadas en el cálculo 26 Bhutta, Z., Ahmed, T., Black, R., Cousens, S., Dewey, K., de Caulfield et al. (1999) de que un ingesta aumentada Guigliani, E., Haider, B., Kirkwood, B., Morris, S., Sachdev, en 71-164 Kcal. por día para los menores de un año, como H. y M. Shekar. 2008. “For the Maternal and Child consecuencia de la alimentación complementaria, podría Undernutrition Study Group. What works? Interventions for disminuir las muertes por desnutrición en un 2-13%, maternal and child undernutrition and survival. The Lancet, dependiendo de la presencia subyacente de desnutrición 371: 417-40. en la comunidad. 27 Ibid. 11 Consulte la Declaración de la OMS sobre la suplementación con hierro para los niños pequeños en las regiones donde 28 Ibid. la transmisión de la malaria es intensa y las enfermedades 29 Ibid. infecciosas son altamente prevalecientes en http://www. who.int/child_adolescent_health/documents/pdfs/who_ 30 La contribución a la reducción de mortalidad por la statement_iron.pdf para obtener orientación específica iodación de la sal es menos fuertemente con reducción de sobre la prevención y el tratamiento de la anemia por mortalidad y más con el impacto en el desarrollo cognitivo deficiencia de hierro en contextos de enfermedad y el potencial de aprendizaje e ingresos a lo largo de la específicos. vida. 12 Lamberti, L., Fischer Walker, C., Noiman, A., Victora, C. 31 Ibid. y R. Black. 2011. “Breastfeeding and the risk for diarrhea 32 Bhutta, Z., Ahmed, T., Black, R., Cousens, S., Dewey, K., morbidity and mortality. BMC Public Health 2011, 11(Suppl Guigliani, E., Haider, B., Kirkwood, B., Morris, S., Sachdev, 3): S15. H. y M. Shekar. 2008. “For the Maternal and Child 13 Ibid. Undernutrition Study Group. What works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival. The Lancet, 14 Bhutta, Z., Ahmed, T., Black, R., Cousens, S., Dewey, K., 371: 417-40. Guigliani, E., Haider, B., Kirkwood, B., Morris, S., Sachdev, H. y M. Shekar. 2008. “For the Maternal and Child 33 Ibid. Undernutrition Study Group. What works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival. The Lancet, 371: 417-40. 15 Lamberti, L., Fischer Walker, C., Noiman, A., Victora, C. y R. Black. 2011. “Breastfeeding and the risk for diarrhea morbidity and mortality,” BMC Public Health, 11(Suppl 3): S15. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 179 Anexo E-5. Enlaces a otros recursos clave Recursos adicionales que han sido consultados en la preparación de esta nota orientativa y que pueden ser útiles para un mayor análisis de temas específicos: • What works? A Review of the Efficacy and Effectiveness of Nutrition Interventions (ACC/SCN, 2001), una serie destinada a los países, socios de desarrollo y estudiosos, que hace hincapié en tres temas centrales para focalizar las intervenciones de nutrición, aplicar evidencia científica en la planificación de programas y crear oportunidades para asociaciones públicas, privadas y con el sector civil en programación e inversiones, y participar en ellas. El documento sobre esta política está disponible en segmentos en http://www.unsystem.org/SCN/archives/npp19/begin. htm#Contents • Serie sobre Desnutrición Materno-Infantil de The Lancet (The Lancet, 2008), que incluye una serie de cinco informes que se concentran en desnutrición, grupos vulnerables, consecuencias, intervenciones comprobadas que funcionan y desafíos para resolver la desnutrición materno- infantil. http://www.thelancet.com/series/maternal-and-child-undernutrition • Scaling Up Nutrition: What Will it Cost? (Horton, S., Shekar, M., McDonald, C., Mahal, A., Brooks, J.K., 2010), un informe que calculó el costo de extender un paquete mínimo de 13 intervenciones de nutrición comprobadas, de los niveles de cobertura actuales a la cobertura total de las poblaciones objetivo en los 36 países que presentan la carga más grande de desnutrición. http:// siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/Peer-Reviewed- Publications/ScalingUpNutrition.pdf • Facts for Life (UNICEF, 2010) es un manual que proporciona mensajes e información vitales para el cambio de conductas y el uso de las mejores prácticas en salud, nutrición, saneamiento, protección infantil, entre otros, que pueden salvar y proteger las vidas de los niños y ayudarlos a crecer y desarrollarse alcanzando su máximo potencial. http://www.factsforlifeglobal.org/ resources/factsforlife-en-full.pdf • La Estrategia Mundial para la Alimentación del Lactante y del Niño Pequeño (OMS y UNICEF, 2003) incluye guías sobre la alimentación adecuada de lactantes y niños pequeños, destacando la necesidad de que todos los servicios de salud protejan, promuevan y apoyen el amamantamiento exclusivo y la alimentación complementaria oportuna y adecuada como un medio para salvar vidas. http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241562218.pdf • Principios de orientación para la alimentación complementaria del niño amamantado (OPS, 2003), que pueden ser utilizados como base para desarrollar recomendaciones sobre la alimentación complementaria y fijar normas para guías dietéticas prácticas. http://whqlibdoc. who.int/paho/2003/a85622.pdf • Necesidades de yodo en el embarazo y la infancia (CICDDY, 2007), destaca los resultados de una consulta en la que se alcanzó consenso sobre las necesidades de yodo y el monitoreo en grupos etarios vulnerables. Este documento incluye historias de éxito sobre la programación de yodo: http://www.iccidd.org/media/IDD%20Newsletter/2007-present/feb2007.pdf • Reaching Optimal Iodine Nutrition in Pregnant and Lactating Women and Young Children (OMS y UNICEF, 2007), incluye orientación sobre la evaluación de la sal yodada en los países, y el uso de aceite yodado como medio para llegar a los grupos vulnerables, principalmente mujeres y niños en áreas de deficiencia severa de yodo en la que la yodación de la sal no es posible o no se implementa. http://www.who.int/nutrition/publications/WHOStatement__IDD_pregnancy.pdf Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 180 • Estado Mundial de Deficiencia de Vitamina A en Poblaciones en Riesgo 1995-2005 (OMS, 2009), proporciona una visión general, etiología, consecuencias y control de la deficiencia de vitamina A. http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598019_eng.pdf • How to Add Deworming to Vitamin A Distribution (OMS y UNICEF, 2004), proporciona orientación práctica para que los planificadores de salud promuevan la desparasitación de niños en edad preescolar donde se llevan a cabo campañas de distribución de vitamina A. Este documento incluye información general sobre beneficios y temas prácticos sobre desparasitación, dosis y costos, así como también estudios de casos de países. http://whqlibdoc. who.int/hq/2004/WHO_CDS_CPE_PVC_2004.11.pdf • Vitamina A en Semanas de Salud Infantil (Iniciativa de Micronutrientes) es un conjunto de herramientas desarrollado para ayudar a los gerentes a nivel de distrito a planificar, implementar y monitorear semanas de salud infantil o eventos periódicos similares, dos veces por año, para llegar a la mayor cantidad de niños, a fin de mejorar su salud y supervivencia. http://www.micronutrient.org/CMFiles/What%20we%20do/Vitamin%20A/VASToolkit.pdf • The Guidelines for the Use of Iron Supplements to Prevent and Treat Iron Deficiency Anemia (INACG, OMS y UNICEF, 1998) proporcionan recomendaciones para la suplementación con hierro en programas de control de la anemia a nivel local, distrital o nacional. Estas guías también integran recomendaciones para el uso de medicamentos para la malaria y antihelmínticos, cuando corresponda, junto con suplementos de hierro para prevenir y tratar la anemia. http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/guidelines_for_Iron_ supplementation.pdf • Prevalencia mundial de la anemia 1993-2005 (OMS, 2008) proporciona una visión general de la anemia como un problema de salud pública, su etiología, consecuencias de salud, método de evaluación y control de la anemia. http://whqlibdoc.who.int/ publications/2008/9789241596657_eng.pdf • Micronutrient Sprinkles for Use in Infants and Young Children (Sprinkles Global Health Initiative, 2008), proporciona antecedentes sobre Chispitas/micronutrientes en polvo, guías referidas a recomendaciones para su uso, y recomendaciones para el monitoreo y la evaluación del programa. http://www.sghi.org/resource_centre/GuidelinesGen2008.pdf • Implementing the New Recommendations on the Clinical Management of Diarrhea (OMS, 2006), presenta recomendaciones revisadas para el uso de SRO y suplementación con zinc en el manejo de la enfermedad diarreica, así como también información sobre lo que se necesita para introducir y/o expandir la suplementación con SRO y zinc en el manejo clínico de las enfermedades diarreicas. http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/9241594217_eng.pdf • Guías sobre VIH y alimentación del niño pequeño (OMS, 2010) se basan en evidencia e incluyen revisiones sistemáticas, perfiles de evidencia de GRADE, tablas de riesgos- beneficios y análisis del impacto potencial de las recomendaciones sobre VIH y la alimentación de infantes, temas de derechos humanos y costos. http://whqlibdoc.who.int/ publications/2010/9789241599535_eng.pdf • HIV/AIDS, Nutrition, and Food Security: What We Can Do (Banco Mundial, 2007), es una síntesis de la orientación técnica e internacional actual sobre VIH, SIDA, nutrición y seguridad alimentaria de una amplia gama de entidades de las Naciones Unidas, bilaterales, de investigación y no gubernamentales que apuntan a proporcionar orientación sobre cómo integrar los esfuerzos de estos sectores en los proyectos y programas de nutrición para VIH y SIDA. http://siteresources.worldbank.org/NUTRITION/Resources/281846-1100008431337/ HIVAIDSNutritionFoodSecuritylowres.pdf. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 181 • El documento preliminar de referencia de la Comisión Europea (octubre de 2010), brinda orientación a los equipos nacionales sobre cómo incorporar componentes de nutrición en los proyectos y programas actuales. Aún no se dispone de un enlace a este documento. • Everybody’s Business: Strengthening Health Systems to Improve Health Outcomes: WHO’s Framework for Action (2007) aborda la necesidad urgente de mejorar el desempeño de los sistemas de salud como medio para mejorar los resultados de salud. Este marco establece el concepto básico y los componentes fundamentales de los sistemas de salud para los formuladores de políticas en los países y en otras agencias. http://www.who.int/healthsystems/strategy/ everybodys_business.pdf Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 182 Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 183 Anexo E-6. Recursos de nutrición sugeridos La Red de Desarrollo Humano ha establecido un Foro de Intercambio de Conocimientos sobre nutrición, que brinda información clave sobre recursos de nutrición, incluida una lista de especialistas en nutrición dentro del Banco, que potencialmente podrían asistir a los TTL de salud a planificar enfoques específicamente nutricionales y sensibles a la nutrición en los proyectos. Este foro se encuentra en: http://intwork.worldbank. org/units/HDN/KE/Nutrition/Pages/Nutrition.aspx Para los TTL que quieran comprender la situación nutricional básica en los países en los que trabajan, los siguientes recursos son útiles: Perfiles de nutrición por país del Banco Mundial (2011) Estos son perfiles de dos páginas de los 68 países que presentan la carga de desnutrición más alta. Contienen información sobre la prevalencia de la desnutrición y sus causas, cómo se compara el estado de nutrición del país con el de otros países con un PIB o geografía similares, información sobre proyectos de nutrición del Banco Mundial que están en curso en el país, costo de extender las intervenciones básicas de micronutrientes y acciones sugeridas. Estos perfiles son útiles para tener una evaluación básica del contexto y fundamentar el trabajo en nutrición a través de la agricultura en países con alta carga. http:// www.worldbank.org/nutrition/profiles El estado mundial de la infancia - tablas de datos de UNICEF (2011) Las tablas de datos en el principal informe anual de UNICEF presentan los principales indicadores de nutrición, comparables entre todos los países, en un formato sumamente fácil de usar. Actualizado anualmente. http://www.unicef.org/sowc2011/pdfs/SOWC-2011-Statistical-tables_12082010.pdf Seguimiento del progreso de la desnutrición en los niños y las madres de UNICEF (2009) Esta publicación contiene perfiles de varios países con alta carga de desnutrición, presenta información sobre indicadores de nutrición y qué proporción de las muertes infantiles se deben a la desnutrición y otras enfermedades. http://www.unicef.org/publications/files/Tracking_Progress_on_Child_and_Maternal_Nutrition_ EN_110309.pdf UNICEF ChildInfo Permite el seguimiento país por país del indicador ODM1 sobre el bajo peso infantil (Indicador 1.8: % de niños menores de 5 años con bajo peso moderado o severo), prevalencia de bajo peso por antecedentes económicos y datos de bajo peso y retardo en el crecimiento (los mismos compilados en los informes denominados El estado mundial de la infancia UNICEF). http://www.childinfo.org/undernutrition_mdgprogress.php Indicadores del desarrollo mundial del Banco Mundial WDI contiene dos indicadores de desnutrición (retardo en el crecimiento, bajo peso), así como también la prevalencia de enfermedades e información de los sistemas de salud, que pueden ayudar a calcular el riesgo probable de desnutrición entre los agricultores. http://data.worldbank.org/ Bases de datos nutricionales de la OMS (http://www.who.int/nutrition/databases/en/index.html) La OMS mantiene varias bases de datos sobre nutrición, que incluyen: • Nutrition Landscape Information System (NLIS): una herramienta basada en la web que presenta datos nutricionales y de salud y desarrollo relacionados con la nutrición, en forma de perfiles nacionales automatizados y datos descargables definidos por el usuario • Base de datos mundial de la OMS sobre índice de masa corporal: contiene datos actualizados sobre bajo peso, sobrepeso y obesidad e indicadores relacionados para todos los países. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición 184 • Políticas y programas nacionales de nutrición: esta base de datos mundial sobre políticas y programas nacionales de nutrición fue establecida en 1995, inicialmente para monitorear y evaluar el progreso en la implementación de la Declaración y Plan de Acción Mundiales para la Nutrición. Se ha desarrollado, además, para monitorear el progreso de los países en el desarrollo, fortalecimiento e implementación de planes, políticas y programas nacionales de nutrición, incluidas acciones multisectoriales, desarrollo de guías dietéticas, realización de encuestas de nutrición, datos demográficos y epidemiológicos. • Base de datos mundial de la OMS sobre crecimiento y desnutrición infantil: una lista de la A a la Z en la que los usuarios pueden elegir un país para ver los datos y tablas de referencia disponibles sobre desnutrición infantil (en pdf). Precaución: estas tablas no son fáciles de interpretar para quienes no son nutricionistas. El informe Estado Mundial de la Infancia (SOWC) de UNICEF es más fácil de seguir. • Sistema de información nutricional sobre vitaminas y minerales (VMNIS): contiene los datos más recientes sobre anemia, trastornos por deficiencia de yodo y deficiencia de vitamina A. Precaución: estas tablas no son fáciles de interpretar para quienes no son nutricionistas. Los perfiles de nutrición por país del Banco Mundial contienen esta información para 68 países y son más fáciles de seguir. Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición Estrategias Multisectoriales para Mejorar la Nutritición THE WORLD BANK