septiembre 2007 · Número 111 44629 Una serie regular de notas destacando las lecciones recientes del programa operacional y analítico de la Región de América Latina y el Caribe, del Banco Mundial. BRASIL Iniciativas para mejorar la calidad del gasto público y la administración de recursos en el sector salud Bernard Couttolenc, Gerard La Forgia y Yasuhiko Matsuda Introducción Durante los últimos diez años, Brasil ha avanzado sig- mantengan una calidad razonable. El gasto público con- nificativamente en materia de desarrollo humano gra- stituye una herramienta eficaz para influir en el desem- cias a una serie de políticas innovadoras, y la igualdad peño de los proveedores que reciben fondos públicos. La del acceso ha aumentado considerablemente. En ma- estructura y gestión de los flujos de financiamiento que teria de salud, la consolidación de la inversión guberna- reciben estos proveedores tiene una poderosa influencia mental en salud, la organización del sector en un sistema en lo que los incentiva. En materia de salud, gobernanza unificado para todo el país (Sistema Unificado de Salud también se refiere a los medios a través de los cuales se ­ SUS) y un mayor énfasis en los cuidados primarios de responsabiliza a una organización proveedora (como un salud, han sido fundamentales para lograr estas mejoras. hospital), sus administradores y personal, por sus accio- nes (como administración de los recursos, planificación, Aún se enfrentan desafíos significativos relativos a la supervisión del servicio, gestión financiera, etc.). La ineficacia y la baja calidad de los servicios. Debido a rendición de cuentas es un concepto fundamental que que la deuda pública y las cargas tributarias son altas, la abarca la responsabilidad de los actores y las consecuen- accesibilidad y sustentabilidad del sistema pueden verse cias que enfrentan según su desempeño. Ello significa cada vez más amenazadas, mientras que las ganancias que un bajo desempeño es sancionado, mientras que un de capital que se han materializado en años recientes po- buen desempeño se premia a fin de promover la calidad drían ser difíciles de sostener. Las autoridades financieras y el impacto. Cuando no se responsabiliza a las personas, están alarmadas por los crecientes costos de los servicios aquellas que sobresalen y aquellas que se desempeñan de salud, que ya representan un 11 por ciento del gasto deficientemente son tratadas de igual forma, dando por público. Según los niveles actuales de ineficiencia del resultado un sistema injusto que compromete la calidad y sistema de salud, el gasto total en salud podría aumentar el impacto. En resumen, la gobernanza influye en la cali- del 8 al 12 por ciento del PIB para 2025, mientras que el dad del gasto público, en la eficacia de la administración gasto familiar en salud como porcentaje del ingreso po- de los recursos y, por último, en la eficiencia y en la cali- dría elevarse del 5 al 11 por ciento. Aumentar la eficien- dad de la prestación de los servicios. cia y efectividad en el uso de los recursos de salud para detener los costos crecientes es, quizá, el desafío más El informe al que se hace referencia en este artículo1 grande que enfrenta el sistema de salud brasileño. evalúa la asignación y la administración de los recursos, las funciones de planificación y presupuestación, y la Muchos de los desafíos que enfrenta el sector salud es- ejecución del presupuesto en los diferentes ámbitos gu- tán vinculados a una gobernanza deficiente, en especial, bernamentales con respecto al gasto público en servicios la falta de incentivos y sistemas de rendición de cuentas de salud. Se enfatiza la comprensión de los incentivos que garanticen que los servicios puedan ser costeados y que se generan para los proveedores de servicios, así 1 "Brazil: Governance in Brazil's Unified Health System (SUS): Raising the Quality of Public Spending and Resource Management", Banco Mundial Relatorio No 36601-BR, febrero 14 2007 como la solidez general de los principios de respon- nunca definen estrategias y acciones articuladas para sabilidad establecidos en el sistema de gastos para los cumplirlos. En muchos casos, los planes constituyen más servicios de salud pública. El análisis busca identificar una declaración de intención que un esquema de cómo debilidades en la rendición de cuentas inherentes a la alcanzar los resultados deseados. prestación de los servicios, debilidades que emanan de la · La participación de los distintos actores involucrados, estructura y del proceso de los flujos de financiamiento incluyendo las estructuras de asignación de responsabili- intergubernamentales y hacia proveedores, así como de dades, como los Consejos de Salud, es insuficiente, am- las prácticas gerenciales relacionadas. pliamente ineficaz y potencialmente contraproducente. · No hay vinculación entre la planificación y la presupu- El Sistema Unificado de Salud estación, especialmente en el ámbito local. El Sistema Unificado de Salud (SUS), financiado con · Los datos estratégicos y financieros que se necesitan para fondos públicos, cubre nominalmente a toda la población desarrollar planes y presupuestos suelen estar central- brasileña con una gama completa de servicios gratuitos. izados en la Secretaría de Finanzas o de Planificación y, En la práctica, es el único servicio de salud que recibe generalmente, no se ponen a disposición de la Secretaría más de la mitad de la población, y es el principal prov- de Salud y/o de los gerentes de unidad. eedor de cuidados de salud para los pobres. · Los administradores de la mayoría de las instituciones públicas (primarias, de diagnóstico u hospitales) carecen La estructura federal de Brasil y el carácter descentralizado de autoridad o tienen una autoridad limitada para plani- del SUS, dificulta la supervisión y el seguimiento de los ficar la prestación de servicios, definir sus presupuestos, flujos financieros, lo que a su vez complica y dificulta el reasignar recursos o gestionar la información. atribuir responsabilidades. A pesar de su mejoramiento continuo, los sistemas de información actuales no permiten Ejecución presupuestaria identificar de forma precisa cómo se asignan los recursos Las debilidades en la planificación y en la formulación de dentro del contexto del SUS, ni cómo se ejecutan los gas- presupuestos se manifiestan aún más en la práctica general- tos o se proveen los servicios en el ámbito de la unidad de izada que se observa en el ámbito subnacional de modificar salud. Falta información sobre cuánto es lo que gasta el las asignaciones significativamente durante la etapa de eje- SUS, como un todo (incluyendo gobierno federal, estatal cución presupuestaria, con frecuencia ignorando las priori- y municipal), en asistencia hospitalaria y primaria. Los dades determinadas durante el proceso de planificación. niveles de eficiencia en la entrega de los servicios de salud · Los cambios significativos entre la asignación pre- no se documentan de forma sistemática. supuestaria inicial y el monto realmente disponible, limitan los beneficios de la planificación y de las Planificación y presupuestación proyecciones financieras. Las demoras frecuentes que El proceso de planificación y presupuestación del SUS se observan en la liberación de los fondos presupu- (similar al de la mayoría de las instituciones gubernamen- estarios, generan su uso subóptimo por parte de los tales brasileñas), está bien estructurado pero formalizado administradores. Por ejemplo, algunos de los fondos en exceso. Su complejidad y formalismo burocrático limita "congelados" pueden liberarse únicamente al finalizar su utilidad como herramienta administrativa eficaz y como el año, lo que deja muy poco margen de tiempo para base para responsabilizar a las entidades públicas. las adquisiciones. Las municipalidades carecen de · Las fechas límite establecidas por mandato legal para el la capacidad necesaria para ejecutar el presupuesto proceso de planificación, preparación del presupuesto y adecuadamente, debido a que las secretarías de línea entrega, se cumplen generalmente con pocas demoras, y las instituciones de salud no cuentan con suficiente pero la utilización de los datos y el análisis para identifi- personal calificado, y tienen una limitada autonomía y car aquellos problemas prioritarios en una localidad dada autoridad para tomar decisiones. y como base para la planificación, es poco frecuente. · La mayoría de los estados y muchas municipalidades · Los estados y las municipalidades adolecen en gran no cumplen con el porcentaje mínimo de fondos que medida de la capacidad necesaria para desarrollar deben gastar en salud según mandato constitucional, planes basados en la evidencia que orienten sus políti- aunque algunos gastan un porcentaje considerable- cas e intervenciones en materia de salud. mente más alto. Las transferencias federales no com- · Los planes presentan objetivos y metas, pero casi pensan esta disparidad en el gasto. · En el ámbito de las secretarías estatales y municipales, el sistema de supervisión, control e informe presupues- · septiembre 007 · Número 111 tario está bien estructurado, pero se concentra en cumplir Administración de la producción y la calidad con las normas legales y el control financiero, sin preo- La administración de los servicios y de la calidad está en cuparse demasiado por la evaluación de los resultados. pañales. Son pocas las secretarías o las unidades de salud que · Se genera una multitud de informes paralelos vinculados recaban periódicamente datos sobre productividad, eficacia a programas que tienen fondos restringidos y/o mecanis- o calidad. En algunos casos, se monitorean los indicadores mos específicos de pago. clásicos de productividad (estadía promedio en hospital, ro- · La disponibilidad de datos desagregados sobre la eje- tación de camas, tasa de ocupación) y calidad (mortalidad, cución presupuestaria es limitada. infecciones hospitalarias), pero rara vez se utilizan en la toma de decisiones, lo que contribuye a la incapacidad de respon- Administración de suministros y medicinas sabilizar a los proveedores por su desempeño. En el sector salud, la administración de suministros (p. ej., desde su adquisición hasta su utilización), consume Los datos recabados por el estudio demuestran, por ejemplo, una porción sustancial de los recursos financieros (aprox- que los doctores trabajan menos horas que el número de horas imadamente el 20 por ciento del total) y puede ser una por las cuales ha sido contratado, aunque atienden el mismo causal importante de ineficacia y pérdida. Las normas número de consultas. Esta situación es típica en las institu- que gobiernan actualmente el proceso de adquisiciones ciones públicas, donde las horas de trabajo "reales" se nego- gubernamentales son efectivas en limitar (pero no elimi- cian entre los doctores y los administradores, y guardan poca nar) la probabilidad de una apropiación indebida de los relación con las horas "contratadas". La calidad de la atención recursos pero, al mismo tiempo, su rigurosidad y falta de puede verse comprometida debido a que se dedica menos flexibilidad generan distorsiones significativas. tiempo al paciente. Además, según el estudio, el 40 por ciento de las cancelaciones de cirugías ya programadas se debe a Administración de equipos e instalaciones problemas administrativos internos y al uso ineficiente de los La adquisición y el mantenimiento de los equipos y de recursos, por ejemplo, ausencia de personal médico auxiliar, las plantas físicas se cuentan entre los elementos más falta de materiales, omisión de esterilización del equipo, etc. onerosos de cualquier sistema de salud. La ineficiencia en este campo puede, por ende, ser una fuente significativa El estudio profundizó sobre los principales problemas que de escalamiento de costos. En los últimos años, el Minis- afectan el servicio ofrecido y su calidad. Los principales terio de Salud y las secretarías estatales y municipales de problemas, identificados por los administradores estatales, salud han tratado de realizar una planificación más racio- municipales e institucionales, incluyen: escasez de medica- nal en materia de adquisición y distribución de equipos. El mentos, falta de personal, limitada capacidad instalada para informe revela que la mayoría de las unidades aún enfren- manejar la demanda en las unidades de servicios ambulatorios tan serias dificultades para mantener las instalaciones y el y falta de suministros médicos. Todo ello se relaciona con las equipo, lo que ejerce un impacto altamente negativo sobre deficiencias en las prácticas de administración de recursos que la calidad y la eficacia del tratamiento pero, hasta la fecha, se detallan en este estudio. Los administradores hospitalarios no se ha asignado responsabilidad a las instituciones por también informan una pobre calificación del personal y baja la administración de los equipos y las instalaciones. calidad de las prácticas de higiene (p. ej., que elevan el riesgo de infecciones adquiridas en el hospital), mientras que los ad- Administración del personal ministradores de servicios ambulatorios citan la falta o la poca disponibilidad de equipo de diagnóstico y terapéutico. La rigidez de la legislación que gobierna los recursos humanos del sector salud, dificulta y obstaculiza la ad- PRINCIPALES DESAFÍOS Y RECOMENDACIONES ministración de los mismos. Sin embargo, los problemas de administración de personal que han sido identificados en las secretarías y unidades de salud (principalmente Fragmentación del proceso de planificación y presupuestación en el sector público), no sólo se deben a limitaciones y Sincronizar y alinear los procesos de planificación, distorsiones impuestas por la legislación. Muchos de los presupuestación, ejecución e información, y orientarlos problemas se relacionan con prácticas administrativas hacia el desempeño. La planificación debiera ser el fun- que generan un uso ineficiente de los recursos y, en al- damento para definir las metas de desempeño. Los planes gunos casos, la ausencia de una administración. Y lo que debieran contener un número limitado de objetivos de es aún más fundamental, se basan en la ausencia total de desempeño fácilmente medibles. La cuantificación de los responsabilización de los administradores. septiembre 007 · Número 111 · costos de las actividades sería un complemento impor- Falta de autonomía gerencial, incentivos y capacidad tante. Como tal, el Ministerio de Salud debiera respaldar Fortalecer y profesionalizar la capacidad de gestión. El Min- la instalación de sistemas de contabilidad de costos a isterio podría promover la adopción de técnicas modernas de nivel de institución, especialmente en hospitales. gestión en las secretarías y unidades de salud. Dichas técnicas incluirían la administración de personal descentralizado; la Consolidar la transferencia de fondos recurso por re- gestión de compras e inventario, la cual facilita el proceso de curso, y vincular un mayor financiamiento a un mejor estimar las necesidades, la programación de las adquisicio- desempeño, premiando así el buen desempeño y penali- nes y un mejor control de los inventarios; la administración zando el bajo desempeño. Las transferencias existentes del equipo y las instalaciones, lo que permite supervisar las pueden ser integradas plenamente con base en categorías condiciones del equipo y su mantenimiento continuo; la funcionales/programáticas amplias que ya hayan sido evaluación de los costos y de la eficiencia de las actividades; bien aceptadas por el sector (p. ej., Atención Primaria, la evaluación de los resultados en términos de indicadores Tratamiento Hospitalario de Complejidad Media y Alta, de cobertura y desempeño relativos a la efectividad y cali- etc.). Los estados y las municipalidades podrían entonces dad de los servicios. Sería necesario remozar las políticas asignar los fondos recibidos mediante estas transferencias en en materia de recursos humanos (p. ej., estructurar mejor las bloque a programas específicos, basándose en sus propios carreras administrativas y de asistencia de salud, política de planes y presupuestos. La fórmula para determinar la distribu- capacitación sistemática) a fin de que las carreras en el sec- ción de las transferencias debiera fundamentarse en criterios tor de salud pública sean más atractivas. de política explícitos, como: (i) atenuar las desigualdades interregionales/jurisdiccionales en los resultados de salud y en Aplicar mecanismos que refuercen la rendición de cuen- el acceso a los servicios; o (ii) mejorar el desempeño a nivel tas, tales como contratos de administración que inducen a de unidad (i.e., mayor eficiencia y mejor calidad, medidas los administradores a concentrarse en objetivos específicos según indicadores específicos orientados hacia los resultados). y resultados cuantificables. Este mecanismo puede servir como base de la planificación, supervisión y evaluación. Cu- Inflexibilidad y complejidad en la ejecución presupuestaria ando se otorga una mayor autonomía a instituciones especí- Desarrollar e introducir arreglos organizacionales que ficas, ésta debe equipararse con expectativas de desempeño den a las unidades administrativas un mayor grado de lib- bien definidas (metas) y responsabilidad ex post. Al utilizar ertad de acción y autoridad para tomar decisiones sobre la contratos de administración como herramienta para asignar administración de los recursos. Sin embargo, el grado al responsabilidad, se debe evitar la aplicación mecanicista de que se otorgue dicha autonomía debe ser calibrado de acu- "premio y castigo". En su lugar, se deberían utilizar las me- erdo con la capacidad demostrada por cada unidad, y a la tas de desempeño como referencias mediante las cuales la capacidad del organismo central (p. ej., secretaría de salud) secretaría y la unidad pueden desarrollar análisis continuos, para supervisar y controlar su desempeño. A modo de prue- sostener diálogos y aplicar medidas correctivas apropiadas ba, se podría otorgar a algunos de los hospitales grandes para mejorar el desempeño de la unidad. (p. ej., unidades de referencias) y quizá a los distritos re- gionales de salud, una autonomía total para administrar sus Información administrativa inadecuada finanzas y sus recursos humanos y materiales. Sería mejor Establecer sistemas sólidos de supervisión orientados comenzar con aquellos hospitales que ya son unidades pre- a mejorar el desempeño organizacional. Estos sistemas supuestarias oficiales y, por ende, tienen cierta experiencia debieran proporcionar información clara y valiosa a la con la gestión autónoma de información. Las unidades más administración interna, incluyendo datos sobre el desem- pequeñas, con capacidad administrativa más limitada, po- peño del programa/unidad que faciliten la comparación drían ser investidas con aspectos específicos de la autoridad con las metas y también entre las unidades mismas. para tomar decisiones. Algunas de ellas podrían convertirse en unidades presupuestarias, mientras otras podrían requerir Sobre los autores que se les otorgara menos autonomía. Se debiera realizar Bernard Couttolenc es un Consultor, Gerard La Forgia es un Especialista un estudio preparatorio de cada caso, a fin de determinar en Salud Pública para la Región de América Latina y el Caribe del Banco el grado exacto de autonomía en la toma de decisiones que Mundial, y Yasuhiko Matsuda es Especialista Senior en Gestión del debe otorgarse a cada una de las autoridades. Sector Público para la Región de Asia Oriental y el Pacífico. "en breve" es producido por Equipo de Gestión del Conocimiento de la División de Operaciones para la Región de América Latina y el Caribe del Banco Mundial - http://www.worldbank.org/lac · septiembre 007 · Número 111