МЕДИЧНА ДОПОМОГА ПРИ ДІАБЕТІ 2 ТИПУ В УКРАЇНІ: ТОЧКИ РОЗРИВУ ТА ПОДІЛЬШІ ДІЇ Україна стоїть перед потрійною проблемою у сфері охорони здоров'я, спричиненою неінфекційними захворюваннями (НІЗ), інфекційними захворюваннями та демографічною ситуацією, яка характеризується низькою народжуваністю, міграцією та надмірною смертністю осіб чоловічої статі.i Крім того, існує проблема переорієнтації системи охорони здоров'я з вертикальної моделі, у якій головну роль відігравали лікарні з високим рівнем госпіталізації та тривалим перебуванням пацієнтів у лікарні, до моделі, орієнтованої на пацієнта і, яка працює на рівні громади, що підкреслює важливість первинної медичної допомоги, амбулаторної допомоги та пропагування зміцнення здоров'я. Інакше кажучи, має відбутися перебудова системи, призначеної для подолання інфекційних захворювань і лікування травм, до системи, яка має забезпечити більш досконале управління медичною допомогою при хронічних захворюваннях, профілактику хвороб та популяризацію здорового способу життя. ГОЛОВНІ ПОВІДОМЛЕННЯ 1. Цукровий діабет став однією з найбільш серйозних проблем у сфері охорони здоров'я внаслідок збільшення рівня захворюваності, значних ускладнень у випадку, якщо він не діагностований або не лікується, а також у зв’язку із високими витратами на догляд за пацієнтами. 2. Каскадний аналіз був проведений з метою системного визначення точок розриву в послідовності кроків з надання медичної допомоги при діабеті 2 типу у двох областях України. Континуум медичної допомоги при діабеті включав реєстрацію діагностованих випадків, залучення до медичної допомоги та лікуванням, моніторинг глюкози та досягнення сталого контролю глюкози при здійсненні лікування. Аналіз виявив значні точки розриву в каскаді діабету. 3. Скринінг та діагностика. Випадки діабету виявляють в установах охорони здоров'я та при проведенні деяких масових кампаній, проте до 50% всіх випадків лишаються недіагностованими. Люди уникають діагностування діабету, оскільки знають, що подальше тривале лікування буде пов’язане зі значними постійними втратами, а також через нерозуміння високого ризику недіагнозованого та нелікованого діабету. Результати скринінгових кампаній не оцінюються належним чином, такі кампанії не мають стратегічного бачення, а дані ендокринологічних хворих не повертаються на рівень ПМСД. Крім того, рівень ПМСП не має достатнього потенціалу для того, щоб упевнено вирішувати проблеми епідемії діабету. 4. Залучення до належної медичної допомоги: медичні працівники не мають відповідних спеціалізованих систем управління даними, які би вчасно генерували повідомлення про людей, яким поставлено діагноз, але які не залучені до медичної допомоги, або які здійснюють лікування, та не досягли поставлених цілей. Квітень 2018 року 2 Континуум медичної допомоги та висновки як спрямування до дії у двох областях 5. Моніторинг лікування: аналіз на глюкований гемоглобін є частиною програми боротьби з діабетом у Полтавській області, однак такий аналіз не входить до відповідної програми у Львівській області, де у 42% пацієнтів з діабетом, що здійснюють лікування, немає записів про результати аналізу на глюкований. Медичні працівники державного сектора охорони здоров’я не надають достатньої підтримки пацієнтам у питаннях здійснення самоконтролю та дотримання призначеного курсу лікування, а нефармакологічні заходи щодо зниження маси тіла та фізичної активності недобре відслідковуються та оцінюються. 6. Контроль захворювання: досягнення цільового значення глюкованого гемоглобіну було найбільшою точкою розриву в каскаді. За даними медичної статистики за 2016 рік, 80% результатів аналізу на глюкований гемоглобін у Львівській області та 73% результатів у Полтавській області перевищували цільові показники. Пацієнти мають економічні (витрати на лікарські засоби/вимірювання глюкози в крові), когнітивні (знання, сприйняття ризику), психологічні (страхи, стигматизація), поведінкові (харчові звички) та медичні бар'єри до стійкого дотримання режиму лікування та тривалого контролю глюкози. 7. Цей аналіз дає можливість сформулювати важливі висновки та рекомендації щодо змін у політиці лікування діабету в Україні: (i) потрібно вдосконалити скринінг та забезпечити його кращу цілеспрямованість, подальший супровід пацієнтів та оцінку; (ii) необхідно, щоб на рівні ПМСД медичні працівники мали відповідні знання й можливості, а також ресурси для ведення пацієнтів із діабетом, оскільки ці завдання відтепер виконуватимуть не лікарі-ендокринологи, а сімейні лікарі; (ііі) нова електронна система медичного обліку може стати основою для Витрати на виявлення прогалин на рівні пацієнтів у сфері профілактики та надання медичної допомоги, а також покращення якості інформації; (iv) необхідно покращити лікування діабету навчання пацієнтів із діабетом та розширити їхні можливості щодо здійснення високі та самоконтролю; та (v) каскадний аналіз пропонує підхід, який дозволяє постійно відстежувати зміни в континуумі надання медичної допомоги при діабеті, в умовах зростають; реформування ПМСД, і підкреслює важливість оцінки кінцевого результату нещодавно (контроль глюкози в усій сукупності хворих на діабет) проведене дослідження вартості ЗАГАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ ТА фармацевтичного ОБҐРУНТУВАННЯ ринку України показало, що річні Цукровий діабет 2 типу є однією з головних причин низького рівня здоров’я населення та значних витрат на охорону здоров’я в Україні. В країні майже 3 витрати лише на мільйони дорослого населення з діабетом 2 типу; поширеність захворювання оральні становить 8.4%.ii,iii За поширеністю діабету 2 типу Україна знаходиться посередині протидіабетичні списку країн Східної та Центральної Європи (Рис. 1). препарати склали За оптимістичною оцінкою, складеною Міжнародною федерацією діабету (IDF) у різних 22,6 млн. дол. США країнах, рівень недіагностованого діабету в Україні становить приблизно 40% усіх у 2014 році та 56,1 хворих на діабет, або приблизно так само, які у кількох інших країнах регіону (Рис.2). млн. дол. США у Проте, з огляду на чисельність населення України, це означає наявність більше 1 2016 році. мільйона недіагностичних випадків.iv Витрати на лікування діабету високі та постійно зростають; нещодавно проведене дослідження вартості фармацевтичного ринку України показало, що річні витрати лише на оральні протидіабетичні препарати склали 22,6 млн. дол. США у 2014 році та 56,1 млн. дол. США у 2016 році.v Річні витрати на діабет в Україні складають майже 460 млн. дол. США.vi Квітень 2018 року 2 Рис. 1 Поширеність діабету серед дорослих 18+ років, 2016 р Рис.2 Недіагностований діабет серед дорослих 18+ років, 2016 р. Джерело: Національний канцер бюлетень за C50 (2016) Джерело: Національний канцер бюлетень 2001, 2011-2016 Джерело: МФД 2017, оцінки за 2016 рік для країн Східної та Центральної Європи, за 8 -м Діабетичним Атласом МФД Діабет став сьомою найважливішою причиною інвалідності в Україні.vii За даними ВООЗ, діабет є наслідком зростання кількості людей з надмірною вагою та ожирінням, З огляду на зміною способу життя та харчування та старіння населення.viii Як показало дослідження фінансові Міжнародна практика управління діабетом 2016 року, в Україні дуже високі труднощі, з якими показники госпіталізації хворих на діабет.ix Сімдесят сім відсотків пацієнтів з цукровим стикаються діабетом 2 типу (і 85% пацієнтів з цукровим діабетом 1 типу) повідомили про те, що пацієнти при вони перебували в стаціонарі на лікуванні принаймні один раз протягом останніх 12 лікуванні діабету, місяців. У тому ж дослідженні відзначається високий рівень судинних ускладнень: 38% Уряд України з діабетом 2 типу та 18% пацієнтів з діабетом 1 типу страждають на макросудинні запровадив схеми ускладнення (і понад 9 з 10 мають мікросудинні ускладнення). Окрім того, що діабет є компенсації основною причиною інвалідності та погіршення якості життя, він також забирає щороку вартості ліків. Був понад 40 000 життів.x також створений У кількох звітах зазначаються витрати українських діабетиків, пов’язані з лікуванням єдиний діабету, пристроями для самостійного вимірювання глюкози та плановими електронний лабораторними аналізами.xi З огляду на фінансові труднощі, з якими стикаються реєстр хворих на пацієнти при лікуванні діабету, Уряд України запровадив схеми компенсації вартості діабет, який є ліків. Був також створений єдиний електронний реєстр хворих на діабет, який є належним належним підґрунтям для поліпшення моніторингу пацієнтів, ведення даних про підґрунтям для ефективність надання медичних послуг та медичної статистики. Значна частина поліпшення нинішніх труднощів при зборі достовірних даних випливає з того, як організована моніторингу система надання медичних послуг хворим на діабет, адже пацієнтів ведуть пацієнтів, ведення ендокринологи державної сфери охорони здоров’я, а паралельно пацієнти отримують даних про медичну допомогу від сімейних лікарів.xii Розрізнені системи даних ускладнюють ефективність визначення рівня навантаження, кількості встановлених діагнозів, ефективності надання медичних лікування, а також контролю захворювання у виявлених випадках діабету. послуг та Світовий банк, за підтримки Швейцарської агенції з розвитку та співробітництва, медичної реалізує програму технічної допомоги "Підтримка реформ та управління у сфері статистики. охорони здоров'я в Україні". У 2017 році було проведено аналіз континууму медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу у двох областях України – Львівській та Полтавській. Для аналізу було використано «каскадний» підхід, причому ставилися такі запитання стосовно шляху пацієнта : ► Перше – Чи має пацієнт встановлений діагноз при певному стані здоров‘я? ► Друге – Чи залучений пацієнт до медичної допомоги? ► Третє – Чи здійснюється моніторинг дотримання пацієнтом відповідного протоколу лікування? Квітень 2018 року 3 ► Четверте – Чи досяг пацієнт контролю своєї хвороби? Збої на кожному попередньому етапі каскаду знижують можливі результати на наступному етапі, а це означає, що стовпчики каскаду можуть дуже швидко знижуватися. Каскади діабету були побудовані для Львівської (з населенням 2 534 174 мешканців) та Полтавської (1 431 110 мешканців) областей, щоб виявити точки розриву у каскаді надання медичної допомоги та визначити пріоритети для програми лікування діабету. В ході цього аналізу було також сформовано інформацію за 2016 рік, яка слугуватиме основою для порівняння і оцінки ефективності запровадження програми «Доступні ліки», програм відшкодування вартості ліків пацієнтам та програми зміцнення сектору охорони здоров'я у цих областях. ОТРИМАНІ РЕЗУЛЬТАТИ Тягар діабету: Загальний тягар було визначено шляхом поєднання оцінок На 10 000 діагностованих та недіагностованих випадків діабету та тріангуляції даних. Були дорослого використані такі джерела даних: населення 315 ► Для діагностованого діабету: Звіт індекс здоров'я за 2016 рік, у якому наведено дані зареєстрованих про поширеність діабету на основі опитування населення по областях та по країні випадків діабету у серед дорослих віком від 18 років,xiii щорічні обласні ендокринологічні звіти за Львівській області 2016 рік (кількість зареєстрованих діабетиків) та дані стосовно України в базі даних МДФ. та 398 випадків – у Полтавській ► Для недіагностованого цукрового діабету: звіти про результати скринінгових кампанії 2016 року в обох областях, з використанням даних про виявлений області. підвищений рівень цукру у людей, які до цього не мали діабету,xiv думка експертів та дані України в базі даних МДФ. За оцінками, загальна поширеність цукрового діабету у дорослих становила 3,7-6,3% у Львівській області (74 000 – 129 000 діабетиків) і 5,9% -6,3% у Полтавській області (70 000 – 75 000 діабетиків). На 10 000 дорослого населення 315 зареєстрованих випадків діабету у Львівській області та 398 випадків – у Полтавській області. КАСКАДИ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ: БУЛИ ОБ'ЄДНАНІ ВСІ ДОСТУПНІ СТАТИСТИЧНІ ДАНІ, ЩО ОПИСУЮТЬ КОНТИНУУМ ЛІКУВАННЯ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ 2 ТИПУ: 1. Зареєстровані випадки цукрового діабету 2 типу: загальна кількість зареєстрованих випадків на підставі ендокринологічних звітів 2. Кількість пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу, залучені до лікування: кількість діабетиків, що за офіційними даними, перебувають на диспансерному обліку, а також, які отримують немедикаментозне лікування (поради щодо способу життя, дієти, фізичних вправ), а також ті, які отримують медикаментозне лікування (медпрепарати), на основі щорічної форми № 12, що подається до обласних підрозділів медичної статистики 3. Кількість хворих на цукровий діабет 2 типу, які перебувають на лікуванні: загальна кількість хворих на цукровий діабет 2 типу, які перебувають на лікуванні, згідно з даними ендокринологічних звітів 4. Контроль глюкованого гемоглобіну: на основі даних про кількість аналізів на глюкований гемоглобін, згідно з даними ендокринологічних звітів 5. Було використано два порогових значення для тлумачення результатів аналізів на глюкований гемоглобін: значення ≤8,0% як показник розумного контролю захворювання (Diabetes UK, 2017) та показник ≤7,0% як показник сталого контролю глюкози завдяки ефективному управлінню метаболізмом глюкози Квітень 2018 року 4 6. Дані щодо хронічної захворюваності та смертності були отримані з українських джерел інформації: дані щодо захворюваності були отримані з ендокринологічних звітів. Дані про смертність від цукрового діабету або смертність через причини, пов'язані з діабетом, були побудовані на основі даних діабетичного реєстру та даних обласної статистики про смертність у 2015 році (у цих двох областях підхід до обліку смертності від діабету дещо різний) 7. Крім того, були також взяті до уваги дані на рівні пацієнтів, які були отримані зі спеціально проведеного дослідження карток пацієнтів у Полтавській області. Результати цього опитування викладені після результатів основних каскадів. У каскаді для Львівської області є кілька важливих точок розриву. За нашими Серед тих, хто був оцінками, 32-50% випадків цукрового діабету 2 типу не були виявлені та зареєстровані. зареєстрований Серед тих, хто був зареєстрований при встановленні діагнозу, близько 5 тисяч випадків при встановленні не були на диспансерному обліку і, отже, втрачені для подальшого спостереження. За статистичними даними державного сектору, п'ятдесят чотири відсотки пацієнтів, діагнозу, близько 5 залучених до лікування (і 42% пацієнтів, що перебувають на лікуванні від діабету), не тисяч випадків не здійснюють контроль рівня цукру за допомогою аналізу на глюкований гемоглобін. були на Чотири з п'яти пацієнтів з даними аналізу на глюкований гемоглобін не досягли рівня диспансерному цільового значення глюкованого гемоглобіну. Таким чином, лише 9% пацієнтів з обліку і, отже, цукровим діабетом 2 типу, зареєстрованих як такі, що залучені до медичної втрачені для допомоги (і 12% пацієнтів на лікуванні), досягли контролю захворювання (глюкований гемоглобін <7%). Близько 8% зареєстрованих випадків у Львівській подальшого області страждають на хронічні хвороби. Смертність людей, занесених до діабетичного спостереження. реєстру, становила 5,5% від загальної кількості усіх зареєстрований смертей (за статистикою смертності за 2015 рік, в цілому в області було зареєстровано 32 869 смертей). В Полтавській області виявлення захворювання також є основною точкою розриву в каскаді, причому приблизно третина тих, хто має діабет, не зареєстровані у реєстрі інсулінозалежних, через те, що вони не виявлені. Близько 8% не були залучені до медичної допомоги. Рис. 2 Каскади медичної допомоги при діабеті 2 типу та точки розриву для дорослих у Львівській області (2016 р.) Джерела: ендокринологічний звіт Львівської області за 2016 рік та річні статистичні форми № 12, звіт Львівського ендокринологічного центру про проведення кампанії з обстеження населення на діабет 2016 року, демографічна статистика. На відміну від Львова, моніторинг глюкованого гемоглобіну був запроваджений у державному секторі охорони здоров’я і пацієнти Полтавської області, що перебувають як на медикаментозному, так і немедекаментозному лікуванні, раз або двічі на рік здають відповідні аналізи (результати аналізу на глюкований гемоглобін є умовою Квітень 2018 року 5 отримання рецепту на ліки). Незважаючи на це, контроль глюкози у пацієнтів знову ж таки є значною точкою розриву, причому більш ніж у семи з десяти випадків, у яких проводили аналіз на глюкований гемоглобін, пацієнтам не вдалося досягти рівня глюкованого гемоглобіну ≤7,0%. В цілому, лише 25% усіх випадків цукрового діабету 2 типу, залучених до медичної допомоги, (і приблизно 63% випадків на лікуванні), досягли цільового рівня глюкованого гемоглобіну. З усіх діабетиків, зареєстрованих у Полтавській області, 47% мають ускладнення. Зафіксована смертність від діабету серед зареєстрованих пацієнтів склала 0,2% усіх випадків смерті (за статистикою смертності 2015 року загалом 24 498 смертей). Рис. 3 Каскади медичної допомоги при діабеті 2 типу та точки розриву для дорослих у Львівській області (2016 р.) Джерела: Статистика діабету Полтавської області за 2016 рік та дані річної статистичної звітності форма № 12, звіт про проведення кампанії проти діабету в Полтаві 2016 року, демографічна статистика. ДОСЛІДЖЕННЯ КАРТОК ПАЦІЄНТІВ З ДІАБЕТОМ, ЩО МЕШКАЮТЬ У ПОЛТАВІ Було проведено аналіз даних анонімних пацієнтів з метою краще зрозуміти стан Витрати пацієнта моніторингу лікування та контролю глюкози. Викладені далі результати отримані з 398 на медикаменти випадково відібраних амбулаторних карток пацієнтів з діабетом, які мешкають у Полтаві: та аналізи крові на ► Демографічні показники: 61% – жінки, 71% – віком 60 років і молодші цукор, очевидно, є ► Фактори ризику: 85% мають надмірну вагу або страждають на ожиріння, а 77% головною також мали діагноз «гіпертонія» на час встановлення діагнозу діабет («пацієнти з причиною втрат супровідними захворюваннями») на кожному етапі ► Час до початку лікування: у 93% випадків лікування було розпочато у день каскаду. встановлення діагнозу, 96% – протягом місяця і 98% мають свідчення про початок лікування протягом 12 місяців ► Здійснюване лікування: більшість пацієнтів отримують пероральне лікування (Рис. 5), 29% – на інсуліні або окремо, або у комбінації з іншими препаратами, а 8% пацієнтів отримують немедикаментозну терапію (рекомендації щодо дієти та вправ) Моніторинг лікування: були проаналізовані результати аналізів передостаннього та останнього відвідання лікаря з метою контролю стану здоров’я (Табл. 1). Аналіз рівня глюкози в плазмі крові натщесерце становило здавали 97%, середній інтервал між такими аналізами крові складав 83 дні (79% хворих на цукровий діабет повторно перевіряли рівень цукру в крові натщесерце протягом 6 місяців, інші випадкові перевірки глюкози не бралися до уваги). Вага та артеріальний тиск фіксувалися у картках пацієнта під час кожного відвідання лікаря. Частка пацієнтів, які здавали аналіз на холестерин, була дещо вищою серед пацієнтів з супровідними захворюваннями. Результати аналізу крові на глюкований гемоглобін не були належним чином відображені у картках пацієнтів (і, можливо, їх і не було у цьому медичному закладі), незважаючи на те, що, як зазначено в ендокринологічному звіті, в Полтаві запроваджено програму моніторингу глюкованого цукру (див. Рис. 4). Однак можна зробити висновок, що, попри те, що частка Квітень 2018 року 6 жінок і чоловіків, які здавали аналіз на глюкований гемоглобін, булла приблизно однаковою, (один з 6), у пацієнтів-чоловіків спостерігається значно кращий контроль рівня цукру (42%) порівняно з пацієнтами-жінками (20%), якщо за порогове значення взяти ≤7,0%. Рис. 5 Лікування діабетиків у Полтаві (дані Таблиця 1 Моніторинг лікування діабетиків у Полтаві (дані 2017 року) 2017 року) Діабет / Гіпертонія Лише діабет Передостанє Останнє Передостанє Останнє відвідання відвідання відвідання відвідання Вага 100% 100% 100% 100% Холестерин 62% 51% 49% 32% Артеріальний тиск 100% 100% 100% 100% Глюкований цукор 17% 18% 18% 18% Цукор натщесерце 97% 94% 97% 97% Рандомний аналіз 13% 13% 29% 25% цукру Джерело: Дані амбулаторних карток пацієнтів (форма 025) Рис. 6 Поширеність аналізу на рівень цукру в крові натщесерце серед різних груп пацієнтів у Полтаві (2017 рік) Джерело: картки пацієнтів Полтави 025, поєднання результатів аналізів на цукор натщесерце, зафіксованих під час передостаннього та останнього відвідання лікаря Використовуючи передостанній та останній результати аналізу рівня цукру в крові натщесерце кожного пацієнта, ми склали оцінку загальної картини підвищеного рівня цукру в крові для пацієнтів, що здійснюють антидіабетичне лікування. Пацієнти-діабетики молодого віку, а також ті, що перебувають на комбінованому лікуванні цукрового діабету 2 типу та гіпертонії, мали найгірші результати контролю цукру в крові (Рис. 6). Найкращі результати аналізу крові на глюкозу натщесерце були у пацієнтів, які отримували поради, але не приймали ліків, однак такі пацієнти переважно були пацієнтами з додіабетичним станом. Іншою групою з відносно кращими успіхами в контролі глюкози була пацієнти з супутніми захворюваннями, які приймають один вид медикаментів проти гіпертонії, а не кілька антигіпертонічних препаратів. Щоб краще зрозуміти основні причини точок розриву ланцюга надання медичної допомоги, група дослідників переглянула наявну інформацію про бар'єри для лікування діабету (Табл. 2). Витрати пацієнта на медикаменти та аналізи крові на цукор, очевидно, є головною причиною втрат на кожному етапі каскаду. В умовах децентралізованої системи охорони здоров'я України бар'єри, з якими мають справу медичні працівники, можуть бути різними в різних областях, залежно від специфіки роботи обласних департаментів охорони здоров'я, наприклад, лікарі Львівської області не можуть Квітень 2018 року 7 запропонувати пацієнтам безкоштовний аналіз крові на глюкований гемоглобін, тоді як Полтавська область отримала бюджетні асигнування для проведення цього аналізу. Таблиця 2 Бар’єри для пацієнтів та для медичних працівників в каскаді діабету станом на 2016 рік Бар’єр до Для пацієнтів Для медпрацівників Скринінг/ ▪ Вартість діагностики (напр., ▪ Слабка інтеграція діабету у первинну медичну діагностика тест-смужок)1,3 допомогу, низький рівень упевненості в тому, ▪ Великі майбутні витрати на що на рівні ПМСД можна лікувати діабет3,6 лікування2 ▪ Відсутність статистики на рівні ПМСД, напр., ▪ Поведінка щодо збереження результатів вимірювання цукру в крові6 здоров’я та профілактики ▪ Незадовільний обмін інформацією між захворювань2 ендокринологами та сімейними лікарями5 ▪ Відсутність розуміння ризиків2 ▪ Відсутність політики збереження здоров’я ▪ Скептицизм щодо лікування2 працівників на підприємствах2 ▪ Пацієнтів з до діабетичним станом не ставлять на облік, що призводить до втрат на першому етапі каскаду2 ▪ Недотримання рекомендацій щодо скринінгу на рівні ПМСД Початок ▪ Вартість таблетованих ▪ Слабка підтримка пацієнтів у залученні до лікування антидіабетичних препаратів1,3,4 лікування ▪ Вартість аналогів інсуліну3,4 ▪ Консультації надто короткотривалі, щоб ▪ Низький рівень знань про переконати пацієнтів у необхідності залучення захворювання4 до лікування2 ▪ Недотримання рекомендацій щодо зміни способу життя2 Моніторинг ▪ Необхідність платити власні ▪ Низька можливість виконання аналізу крові на лікування кошти за проведення глюкований цукор в державних медичних рутинного аналізу крові на закладах глюкований цукор у приватній лабораторії (еквівалент 4-5 дол. США)6 ▪ Необхідність купувати обладнання для самоконтролю3 Дотримання ▪ Страх гіпоглікемії1 ▪ Незадовільна титрація інсуліну1 пацієнтами ▪ Випадки гіпоглікемії1 ▪ Відсутність рутинної системи, які би дозволяла призначеного відстежувати контроль АВС курсу ▪ Вартість ліків на тривалий час лікування/ (низький рівень доходу)4 ▪ Відсутність на рівні ПМСД лабораторних контроль ▪ Низький рівень доступу до потужностей для виявлення судинних 6 захворювання безплатних інсулінових шприц- проблем ручок3 Джерела: 1: Дослідження Практики управління діабетом в країнах світу 2016 (дані по Україні отримані від 53 терапевтів та 795 пацієнтів), 2: Інтерв’ю ендокринологів Львівської області, 3: Donicova et al. 2011, 4: Матюха та ін.. 2016, 5: Джерела інформації на рівні амбулаторної медичної допомоги, 6: Програма оцінки вартості медичних послуг та їх охоплення у Львівській області. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ДІЙ Дослідження, проведене у співпраці з групами ендокринологів, кардіологів та лікарів первинної медичної допомоги Львівської та Полтавської областей, продемонструвало важливість аналізу даних звичайних медичних записів, а також триангуляції даних у різних джерел. Аналіз збігся у часі з початком реалізації реформи ПМСП, яка має забезпечити надання пацієнтам гарантованого пакету первинної медичної допомоги та відшкодування витрат на ліки від діабету, а також запровадити електронну систему охорони здоров’я. Ці зміни можуть значно покращити профілактику та лікування діабету. Міністерство охорони здоров'я, Український центр громадського здоров'я, обласні департаменти охорони здоров'я, медичні заклади та технічні агенції повинні Квітень 2018 року 8 співпрацювати з метою посилення моделей надання медичної допомоги при діабеті та інших хронічних захворюваннях загалом, приділяючи особливу увагу таким питанням: ► Слід розповсюдити інформацію про каскади діабету та виявлені точки розриву в послідовності надання медичної допомоги, а також про ефективність послуг, пов'язаних з діагностикою діабету, залучення до медичної допомоги, лікуванням та його моніторингом, а також про результати лікування для самих пацієнтів – ця інформація визначає напрямки діяльності з метою поліпшенню якості. ► Діабет є складною, поширеною та дорогою хворобою, тому медичні працівники на рівні ПМС повинні бути озброєні знаннями, мати відповідне обладнання та допоміжні матеріали, щоб забезпечити ефективне запобігання діабету та пошкодженню судин та клінічним ускладненням. ► Нещодавно опубліковані Рекомендації Міністерства охорони здоров’я щодо скринінгуxv повинні бути трансформовані в системи регулярного обстеження всіх відповідних осіб та системного подальшого супроводу виявлених випадків. В документі рекомендують проводити щорічний діагностичний огляд на предмет діабету людей віком від 45 років, а також для осіб до 45 років з надмірною масою тіла, абдомінальним ожирінням, гестаційним діабетом або анамнезом цукрового діабету в сім'ї. ► Важливими є скринінгові кампанії для пошуку "втрачених випадків", але вони повинні бути націлені на певні вікові категорії , групи людей з підвищеним індексом маси тіла чи групи ризику, а їхню ефективність необхідно відслідковувати за електронною системою медичного обліку (з упровадженням кодування ICPC-2). Медичні працівники повинні користуватися чіткими критеріями відбору людей для скринінгу та дотримуватися певної частоти таких оглядів, а система повинна автоматично генерувати електронні нагадування, щоб полегшити спостереження за пацієнтами. ► Лікування повинно включати сильний компонент моніторингу пацієнтів і цілеспрямованої підтримки пацієнтам, яким не вдається дотримуватися призначеної схеми лікування. Слід забезпечити навчання пацієнтів і мотиваційне консультування, щоб покращити дотримання режиму лікування та поліпшити загальні результати, з огляду на зв'язок між факторами ризику пацієнтів та ускладненнями діабету / серцево-судинних захворюваньxvi (48% хворих мали ожиріння на час діагностування діабету з ІМТ 30 або вище). ► Основна увага має бути спрямована на розвиток потенціалу ПМСД щодо ведення хворих на діабет та гіпертонію, оскільки ведення неускладнених випадків переходить від ендокринологів до сімейних лікарів. Це вимагає постійного підвищення кваліфікації у сфері належної практики призначення ліків та ефективного використання діагностичного обладнання. Потрібно посилити координацію надання медичної допомоги між різними рівнями лікування та спостереженням, особливо при тяжкій формі гіпертензії та серцево-судинних захворювань. ► Необхідно і надалі здійснювати аналіз каскаду медичної допомоги для діабету з метою моніторингу точок розриву та визначення результатів для пацієнтів дії програми відшкодування вартості ліків, посилення ПМСД та електронної системи медичного обліку та моніторингу пацієнтів. Показниками успішної реалізації заходів мають бути підвищення рівня охоплення скринінгом, моніторинг пацієнтів відповідно до встановлених норм та результати аналізів (рівень глюкози, ІМТ, холестерину). З метою проведення оцінки та визначення цілей слід регулярно збирати дані – стосовно населення країни та областей – про недіагностовані, неліковані та неконтрольовані випадки діабету і гіпертонії. Для подальшого розвитку програми діабету слід звертатися до міжнародних доказів важливості навчання пацієнтів, асистованої системи самоконтролю та схем стимулювання. Квітень 2018 року 9 ПОДЯКА Львівська область: Ірина Микичак, Маряна Служинська, Орест Тріль, Михайло Шмідт, Світлана Струк, Юрій Вензилович, Орест Петричка, Степан Павлик, Тетяна Тарасова, Лілія Юхимів, Христина Пак, Ірина Шиманська Полтавська область: Віктор Лисак, Юрій Курилко, Алла Бредіхіна, Олександр Кузьмін, Григорій Оксак, Костянтин Вакуленко, Орест Вовк, Ніна Дурдикулиєва, Любов Клименко, Юрій Торяник. Автори: Ольга Хан, Олена Дорошенко, Ніколь Фрезер, Фон Зао, Девід Вілсон Квітень 2018 року 10 © International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank 1818 H Street NW, Washington DC 20433 Інтернет: www.worldbank.org; Телефон: 202 473 1000 Ця робота є продуктом працівників Світового банку. Результати, інтерпретації та висновки, викладені у цій роботі, не обов'язково відображають думку виконавчих директорів Світового банку або інших партнерських установ або урядів, які вони представляють. Світовий банк не гарантує точності даних, що містяться в цій роботі. Межі, кольори, позначення та інша інформація, відображена на будь-якій карті в цій роботі, не означає ніякого судження Світового банку стосовно правового статусу будь-якої території або схвалення чи прийняття таких кордонів. Ніщо в цьому документі не становить або не вважається обмеженням або відмовою від привілеїв та імунітетів Світового банку, і всі вони зберігаються за Банком. Права та дозволи Ця робота доступна за ліцензією Creative Commons Attribution 4.0 (CC BY 4.0) https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ За ліцензією Creative Commons Attribution, ви можете копіювати, поширювати та адаптувати цю роботу, у тому числі в комерційних цілях, за таких умов: Посилання. Посилаючись на цю роботу, зазначайте таке: The World Bank. 2018. медична допомога при діабеті 2 типу в україні: Точки Розриву та Висновки. Washington DC: World Bank. License: Creative Commons Attribution CC BY 3.0 IGO. Переклади. Якщо ви створюєте переклад цієї роботи, додайте зазначену далі відмову від відповідальності разом з посиланням: цей переклад не був створений Світовим банком і не вважається офіційним перекладом Світового банку. Світовий банк не несе відповідальності за зміст чи помилки в його перекладі. Всі запити щодо прав та ліцензій слід надсилати на адресу: Office of the Publisher, The World Bank, 1818 H Street NW, Washington DC, 20433, USA; факс: 202-522-2625; електронна пошта: pubrights@worldbank.org. Квітень 2018 року 11 Континуум медичної допомоги та висновки як спрямування до дії у двох областях ПРИМІТКИ ТА ПОСИЛАННЯ i Twigg (2017). Ukraine’s Health Sector – Sustaining momentum for reform. CSIS Global Health Policy Center, August 2017. ii International Diabetes Foundation Atlas http://diabetesatlas.org/resources/2017-atlas.html iii International Diabetes Foundation, Ukraine country report 2017 https://reports.instantatlas.com/report/view/704ee0e6475b4af885051bcec15f0e2c/UKR iv Найкращою оцінкою МФД була оцінка у 1,153 мільйони (0,785 – 1,923 мільйони) за 2017 рік, Звіт України за 2017 рік v Demchuck M et al. (2018). Nationwide trends in antidiabetic drugs (type-2) utilization, Ukraine, 2014– 2016. (Демчук та ін. (2018 р.). Загальнодержавні тенденції утилізації антидіабетичних препаратів (тип-2), Україна, 2014-2016) Int. J. Green Pharmacy • Jan-Mar 2018 (Suppl),12(1), S181 vi Based on International Diabetes Foundation На основі показника Міжнародного фонду діабету середні витрати /випадок = US$259 та 1,8 млн. діагностованих випадків vii Оцінка IHM глобального тагяра захворювань https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/ viii World Health Organization. Global Report on Diabetes (Всесвітня організація охорони здоров'я. Глобальний звіт про діабет 2016 року) ix IDMPS, 2017. International Diabetes Management Practices Study (Міжнародна практика управління діабетом), хвиля 7, 2016 рік. Звіт України. x Найкраща оцінка МФД 41 500 (29 400 – 70 200) за 2017 рік, Звіт України за 2017 рік xi DoničováV, Broz J & Sorin I (2011), Health care provision for people with diabetes and postgraduate training of diabetes specialists in Eastern European countries, J. Diabetes Science and Technology: 5, 5, 1124-1136.; Khalangot M & Tronko M (2007) Primary care diabetes in Ukraine, Primary care diabetes 1, 203-205; Матюха Л et al. (2016), Ukrainian experience of health care for patients with diabetes, Wiad Lek 69 (3 pt 2), 465-470. 2016. xii DoničováV, Broz J & Sorin I (2011). Health care provision for people with diabetes and postgraduate training of diabetes specialists in Eastern European countries. Journal of Diabetes Science and Technology: 5, 5, 1124-1136. xiii Міжнародний фонд Відродження 2017. Індекс здоров’я України. Звіт за 2016 рік та бази даних за 2016/2017 роки.. xiv Кампанія скринінгу на діабет у Львові у 2016 році охопила 38 175 невагітних дорослих 18+ без попереднього діагнозу діабету, діагностовано діабет у 1,4% (підтверджені випадки), а в кампанія з діагностики цукрового діабету в Полтаві у 2016 році було задіяно 400 дорослих без попереднього диагнозу діабету, результативність скринінгу 7,5%, встановлено діагноз у 1,9%. xv Устинов О.В. (2018). Рекомендації щодо діагностики захворювань та періодичних обстежень на рівні первинної медичної допомоги, розроблені Міністерством охорони здоров'я України Медичний часопис (Медичний бюллетень) онлайн від 2018-02-13. xvi Міжнародна федерація діабету (2016 рік). Діабет та серцево-судинні захворювання. Брюссель, Бельгія: IDF, 2016. Квітень 2018 року 2