43718 OFFRIR DES SERVICES DE SANTÉ 2008 AUX PAUVRES Cambodge Dispenser les Populations Pauvres du Paiement des Frais Hospitaliers Problématique soins à la clientèle défavorisée, a également connu de toute évidence des difficultés dont la première était liée au coût. Les fonds HEF (Health Equity Fund) de financement de la Comme indiqué ci-dessus, les États avaient été intéressés par santé au Cambodge s'efforcent de remédier au problème les frais hospitaliers en grande partie du fait de ce que cela bien connu des contraintes qui s'opposent aux actions visant représentait en termes de production de recettes et tant que à dispenser les populations pauvres du paiement des frais ces frais étaient payés à l'échelon des établissements de santé, hospitaliers : la perte de revenus que la dispense de ces frais les ressources des services centraux des ministères de la santé a entraîné de manière générale chez les prestataires de servi- restaient les mêmes. Or, le remboursement des frais hospita- ces et la réticence par la suite desdits prestataires à offrir ces liers aux établissements de santé qui avaient accordé des dis- services. penses constituait un supplément de dépenses auxquelles très Il s'agit d'un problème qui remonte à la fin des années 80, peu de ministères pouvaient faire face. Un autre aspect période durant laquelle les ministères de la santé des pays en important était le défi d'ordre logistique qu'il fallait relever développement ont progressivement, sur avis d'organisations car, même si les ministères avaient souhaité prendre en charge internationales de premier plan, introduit le paiement de frais ces frais, la plupart auraient fait face à d'énormes difficultés hospitaliers dans leurs différents établissements de santé dans la conception des systèmes permettant de vérifier l'exac- comme moyen leur permettant de faire face à de graves diffi- titude et la probité de ces demandes de remboursement, ainsi cultés financières. Sur le plan théorique, les projets des minis- que le virement des fonds à ces établissements de santé. tères prévoyaient généralement que les pauvres soient dispen- Le Cambodge fut l'un des nombreux pays confrontés à ce sés des frais hospitaliers, et cette disposition s'est parfois problème. Son système de santé avait pratiquement été détruit révélée efficace. Mais souvent, tel n'était pas le cas. La mise pendant le régime des Khmers Rouges dans les années 70 et en oeuvre ne se traduisait souvent que par des circulaires par la guerre civile qui s'en était suivie. La reconstruction adressées aux établissements de santé, mais dont les princi- s'était révélée difficile du fait de l'incapacité du ministère à paux prestataires ne tenaient pas compte ou faisaient une apporter une aide financière appropriée et suffisamment régu- interprétation très restrictive, notamment lorsqu'une partie lière à ses établissements périphériques. C'est dans cette opti- importante des frais hospitaliers nécessaires pour le revenu que que le paiement des frais avait été imposé aux usagers dès des agents de santé était retenue à la base et reversée aux éta- 1997. Par ailleurs, le fait que la quasi-totalité de ces recettes blissements de santé. Très peu de dispenses étaient accordées soient reversées aux établissements de santé concernés a per- dans de tels cas, si bien que les populations pauvres suppor- mis d'augmenter les salaires et d'étendre la couverture des taient le poids des frais hospitaliers au même titre que tout le dépenses courantes. Un décret dispensait les populations pau- monde. vres du paiement de ces frais, mais très peu de dispenses La solution à ce problème, à savoir le remboursement aux furent réellement accordées. Le paiement de ces frais par les prestataires de services du manque à gagner causé par les pauvres est devenu un sujet de préoccupation majeure. www.worldbank.org/wbi/healthandaids Approche adoptée lisés sont la profession et la situation matrimoniale du chef de famille, le nombre de personnes à charge, l'accès à la pro- En réponse à ce problème, quelques-unes des nombreuses priété foncière, les matériaux utilisés dans la construction des organisations non gouvernementales extérieures actives au habitations et la possession de moyens de production. Cambodge ont expérimenté diverses approches relatives au Une fois qu'une liste de critères est dressée, les populations financement du système de santé dans les régions où elles ne répondant pas à un certain nombre d'entre eux sont jugées étaient en activité. Parmi les approches qui ont fait l'objet de admissibles aux subventions accordées dans le cadre des cette expérimentation, on a noté celle du fonds HEF (Health fonds HEF. Dans certains cas, plusieurs niveaux de pauvreté Equity Fund) de financement des soins de santé ­ un fonds sont définis, de sorte que les populations considérées comme qui opère de façon indépendante par rapport au système de « très pauvres » sont admises à bénéficier de beaucoup plus santé et dont le personnel identifiait les personnes nécessitant d'avantages que celles qui sont classées comme « pauvres ». une aide financière particulière pour les services de santé, notamment les soins hospitaliers, et payait les prestataires des Détermination des populations susceptibles de bénéficier des services de santé pour les prestations fournies à ces personnes. aides. Dès que les critères d'admissibilité à l'aide accordée au Vers la fin de 2006, vingt-six fonds HEF étaient en acti- moyen des fonds HEF sont définis, les personnes qui les rem- vité, chacun de ces projets étant autonome. Ils ont en com- plissent doivent être identifiées, et ce suivant deux modes mun les caractéristiques sus-évoquées ­ c'est-à-dire qu'ils d'identification dits « passif » et « actif » respectivement. relèvent tous d'une organisation indépendante dont l'objectif L'identification passive consiste à évaluer le statut de pau- est de déterminer les populations défavorisées et de rembour- vreté des populations à leur arrivée dans l'établissement de ser les prestataires de services en leur nom. Cependant, on santé. Elle est généralement effectuée par le personnel du note aussi d'amples différences entre ces fonds. fonds HEF en poste dans l'établissement de santé concerné. Une fois que le patient qui se présente à la réception de l'éta- L'administration. Certes, quelques fonds HEF sont directe- blissement de santé ne dispose pas de la somme nécessaire ment gérés par des organismes internationaux, mais la plupart pour s'acquitter des frais exigés, le réceptionniste l'envoie le sont par des organisations non gouvernementales (ONG) auprès d'un agent du fonds HEF qui lui pose une série de cambodgiennes. Différents types d'organisations non-gouver- questions relatives à son ménage. Le représentant du fonds nementales sont impliquées dans ce cadre ; tel est le cas de cer- fait alors bénéficier des avantages du programme au patient taines organisations à l'échelle nationale qui existaient déjà au cas où les réponses que celui-ci donne montrent qu'il est ou d'autres encore à l'échelle locale créées exclusivement pour pauvre selon la nomenclature utilisée. En outre, les représen- gérer les fonds HEF. Dans au moins un cas (Kirivong), les tants du fonds HEF visitent régulièrement les pavillons de moines bouddhistes des pagodes locales jouent un rôle déter- l'établissement de santé pour déterminer s'il y existe d'autres minant dans l'organisation chargée de la gestion du fonds. patients qui remplissent les conditions pour bénéficier de l'aide - tel peut être le cas de patients qui ont pu payer les Populations susceptibles de bénéficier de ce programme. Tous frais exigés pour être admis dans l'établissement de santé en les fonds HEF déterminent les populations susceptibles de s'endettant considérablement ou en vendant d'importants bénéficier de l'aide en fonction de critères précis relatifs au moyens de production. Le personnel du fonds HEF visite, ménage. Mais les procédés utilisés dans la détermination de dans la mesure du possible, les bénéficiaires de l'aide dans critères à utiliser sont généralement moins formels que les leurs domiciles après leur sortie d'hôpital pour vérifier à nou- procédés qui utilisent des critères d'évaluation des moyens veau leur situation financière ou pour leur accorder une aide économiques (comme ceux décrits dans les fiches-pays du sociale. programme Progresa d'aide aux plus démunis en Colombie L'identification active, encore appelée pré-identification et au Mexique), lesquels critères font appel à des analyses sta- consiste à mener une enquête auprès des populations d'un tistiques de données relatives aux enquêtes sur les ménages district pour déterminer les personnes suffisamment pauvres pour déterminer les critères les plus liés à la pauvreté. Le plus pour bénéficier de l'aide consentie au moyen du fonds HEF. souvent, les procédés utilisés par les fonds HEF au Cam- Les potentiels bénéficiaires reçoivent un document d'identifi- bodge s'inspirent des avis exprimés par des observateurs cation qu'ils présentent à leur arrivée dans un établissement locaux avertis sur les critères qui permettent de déterminer de santé participant au programme. Dans certains cas, l'en- clairement la pauvreté. Les critères les plus généralement uti- quête est menée par des enquêteurs indépendants qui admi- nistrent un questionnaire officiel. Dans d'autres cas, la procé- fonds ont commencé à élargir leur champ d'activités afin dure est rendue beaucoup plus simple, puisque l'enquête est d'intégrer des soins primaires fournis aux patients dans des menée en fonction des données locales fournies par des diri- établissements de santé de moindre envergure. geants communautaires respectés. Les deux approches ne sont pas incompatibles et certains Avantages accordés. Comme il a été indiqué plus haut, fonds se servent des deux, étant donné que chacune d'elles l'avantage le plus courant est le paiement des frais hospita- comporte des avantages et des inconvénients. Les défenseurs liers pour les patients admissibles à bénéficier de l'aide dans de l'approche passive invoquent sa simplicité et son coût peu le cadre du programme. Le plus souvent, l'intégralité des frais élevé, ainsi que son acceptabilité par les personnes habitant est payée mais d'autres formules existent. Dans certains cas les zones couvertes et la possibilité de la mettre en oeuvre sans par exemple, la proportion des frais payés varie en fonction qu'il soit nécessaire d'attendre pendant une longue période du degré de pauvreté du patient. Certains fonds HEF vont comme c'est généralement le cas lorsqu'il faut mettre sur pied plus loin et accordent également les frais de transport, une un système de pré-identification qui par ailleurs requiert des allocation alimentaire et d'autres avantages le cas échéant. efforts considérables de mise à jour. Ils admettent en outre que la stratégie passive pourrait ne pas tenir compte des pau- Coût. Le coût moyen annuel de fonctionnement des fonds vres qui ne sont pas informés de la disponibilité de l'aide HEF est de l'ordre de 0,50 dollar par personne susceptible de financière et sont peu disposés à solliciter ce programme. Les bénéficier de l'aide du programme. Mais ce chiffre est très professionnels de l'identification active ou pré-identification variable en fonction des avantages accordés, de l'approche affirment que la grande complexité et le coût élevé de cette adoptée pour déterminer les bénéficiaires et d'autres considé- approche sont amplement justifiés par le fait que celle-ci per- rations. Une étude récente de l'OMS indique une fourchette met d'obtenir un bon ciblage et une bonne couverture des qui va de 0,10-0,15 dollar à près de 2 dollars par personne. populations pauvres. Voir le tableau 1 pour des informations relatives aux procédés d'identification et aux critères utilisés Sources de financement. Les fonds nécessaires pour couvrir pour déterminer les bénéficiaires des quatre fonds HEF qui ces frais proviennent principalement d'organismes externes. fonctionnent dans les hôpitaux au Cambodge. Ces institutions et des ONG internationales qui bénéficient de leur appui ont également joué un rôle prépondérant dans Proportion des populations susceptibles de bénéficier de ce l'implantation des fonds HEF et dans l'engagement de pro- programme. L'application des procédés sus-évoqués a permis fondes réformes auxquelles ils ont contribué. (Une exception d'établir différents pourcentages des populations susceptibles notable à ce modèle de financement est le fonds HEF de Kiri- de bénéficier de l'aide des fonds HEF ; ce qui permet de mon- vong évoqué plus haut où les pagodes bouddhistes qui aident trer en partie les différences en termes de situation économi- à la gestion du projet ont également contribué à réunir les que dans les districts couverts ainsi que le résultat des diffé- fonds nécessaires en demandant des dons aux familles aisées rents procédés de définition utilisés. En général, le de la zone du projet.) pourcentage des populations susceptibles de bénéficier de ce programme représente environ 12 à 25 % du pourcentage Premiers résultats et perspectives d'avenir total. Ce pourcentage est généralement très inférieur à la fourchette de 35 à 75 % de la population des zones concer- Durant les deux ou trois années qui ont marqué le début de nées vivant au-dessous du seuil de pauvreté, soit avec moins leurs activités, la plupart des fonds HEF ont enregistré une d'un dollar par jour. augmentation considérable du nombre de personnes ayant bénéficié de leur aide pour recevoir des soins hospitaliers Services fournis. Les services fournis par les fonds HEF sont comme le montrent les statistiques disponibles. À la fin de assurés par des établissements de santé à caractère public. La 2004, période au cours de laquelle les données les plus récen- plupart des fonds HEF prennent en charge essentiellement ou tes ont été collectées, le nombre de bénéficiaires de l'aide des exclusivement les frais relatifs aux services rendus dans les fonds se situait entre moins de 10 % et plus de 50 % par rap- hôpitaux de district qui sont considérablement plus élevés port à l'ensemble des patients des hôpitaux concernés. que ceux exigés pour des soins primaires dans des établisse- La figure 1 présente les données relatives à l'hospitalisation ments de santé de moindre envergure. Il s'agit donc de frais de bénéficiaires et de non-bénéficiaires des fonds HEF dans qui ne sont pas à la portée de patients démunis. Certains quatre hôpitaux (Sotnikum, Svay Rieng, Pearang et Kirivong) Tableau 1 : Procédés et critères utilisés par les quatre fonds HEF pour identifier les populations les plus pauvres Svay Rieng Pearang Kirivong Sotnikum Procédé d'identification Méthode d'identification Évaluation du ménage Évaluation du ménage Évaluation du ménage Évaluation du ménage Lieu de sélection Ménage Ménage Village Bureau d'ONG à l'hôpital Période de sélection Ex-ante Ex-ante Ex-ante Pendant la maladie Procédé de sélection Pré-identification Pré-identification Pré-identification Identification passive (critères indicatifs des (critères indicatifs des Approbation par le chef (critères indicatifs des moyens économiques) moyens économiques) Liste dressée par le moine moyens économiques) Vérification (Saisie de Vérification (Saisie de pendant la maladie, données ­ base de données ­ base de à l'hôpital, par le personnel données) données) d'une ONG locale Outil de sélection Questionnaire officiel Questionnaire officiel Liste informelle de Entretien informel annoté annoté critères pour cibler les populations locales Document Cartes de prise en charge Cartes de prise en charge Coupon (non permanent) Aucun document d'admissibilité Base de données Base de données Liste officielle (sauf registres de l'ONG) Autre procédé Identification passive Identification passive Attestation signée par Aucun document pendant la maladie, pendant la maladie, le moine supérieur à l'hôpital, par le à l'hôpital, par le de la pagode personnel de l'hôpital personnel d'une ONG Critères Caractéristiques Profession du chef Profession du chef Nombre de personnes Situation matrimoniale du ménage de famille de famille à charge (autres critères) Nombre de parents Situation matrimoniale Situation matrimoniale handicapés Nombre d'enfants de Nombre de personnes Nombre de personnes moins de 18 ans à charge à charge Nombre de personnes Nombre d'enfants ayant âgées à charge un emploi État de santé Durée d'une maladie Maladie chronique dans grave l'année précédente le ménage Moyens de production Type d'habitat Toiture, mur et superficie Type d'habitat Superficie du terrain / et biens Moyen de transport par personne Superficie agricole de la rizière Superficie du terrain Superficie de terre Objets liés au transport Moyens de production Nombre de bovins productive (autres critères) et de porcins Appareils électroniques Animaux d'élevage Moyen de transport (autres critères) Actifs agricoles et élevage Appareils électroniques Alimentation en énergie (autres critères) Quantité de riz récolté Revenus/dépenses Revenus/dépenses Revenu du ménage Manque de sécurité monétaires alimentaire Dépenses de santé durant l'année précédente Autres Aspect extérieur et capital social Annotation Critères et notes Critères et notes Aucune annotation Aucune annotation maximum maximum Source: Noirhomme et al., Health Policy and Planning, 2007 Figure 1. Hospitalisation de bénéficiaires et de non-bénéficiaires de l'aide des fonds HEF dans les quatre fonds HEF 1600 1400 Sotnikum 1200 1000 Début du programme HEF 800 600 400 200 0 1600 1400 Svay Rieng Début du programme HEF 1200 1000 800 600 400 200 0 1600 1400 Pearang 1200 Distribution des cartes de prise en charge 1000 800 Début du programme HEF 600 400 200 0 1600 1400 Kirivong 1200 Début du programme HEF 1000 800 600 400 200 0 00 00 10 10 10 10 02 02 02 02 03 03 03 03 04 04 04 mestrei mestrei mestrei mestrei mestrei mestrei mestrei mestrei mestrei mestrei mestrei mestrei mestrei mestrei mestrei mestrei mestrei tr tr tr tr tr tr tr tr tr tr tr tr tr tr tr tr tr e e er e e e 2 3 4 er e e e e e e e e 3 4 1 1 2 3 4 er 1 2 3 4 er 1 2 3 Patients capables de se prendre en charge Patients pris en charge par le programme HEF Source: Noirhomme et al., Health Policy and Planning, 2007 entre le troisième trimestre 2000 et le dernier trimestre 2004. les statistiques montrent que le nombre de patients qui s'ac- Le nombre de patients desservis par trois fonds HEF a aug- quittent de leurs frais est resté régulier pendant que le nombre menté dès leur démarrage (Sotnikum et Svay Rieng) ou après des bénéficiaires des fonds HEF a augmenté ; ce qui implique la distribution des cartes de prise en charge des ménages (Pea- que les personnes nanties n'ont cessé d'utiliser leurs propres rang). Les données collectées dans ces trois hôpitaux montrent ressources plutôt que de recourir à l'aide des fonds HEF. que les patients bénéficiaires de l'aide des fonds sont de nou- Les 26 fonds HEF créés vers la fin de 2006 couvrent envi- veaux clients qui auparavant, n'avaient pas bénéficié de ces ron un tiers des 76 districts de santé opérationnels que services, faute de moyens financiers. S'il est vrai que la créa- compte le Cambodge. Le concept des fonds HEF a été ample- tion des fonds HEF a eu une incidence sur le nombre de ment soutenu par l'État et fait partie intégrante de sa straté- patients dans ces trois hôpitaux, la proportion des patients de gie pour la réduction de la pauvreté. Du fait du soutien de l'hôpital de Kirivong était en revanche trop faible pour per- l'État et de l'intérêt que ne cessent d'afficher les bailleurs de mettre de tirer une quelconque conclusion à propos de l'im- fonds, le nombre de districts couverts par des fonds HEF pact de ces fonds sur l'accès aux hôpitaux dans cette région. devrait considérablement augmenter dans les années à venir. Même si les fonds HEF n'ont pas encore été rigoureuse- ment évalués au même titre que les autres projets relatifs à La présente fiche vise à faire la synthèse des bonnes pratiques en matière l'équité dans le système de santé, ils semblent avoir atteint de services aux pauvres dans les domaines de la santé, la nutrition et la leur objectif, à savoir, toucher les couches économiques les population. Elle s'inspire principalement d'une série d'articles publiés en 2006 dans la revue Health Policy and Planning: Mathieu Noirhomme et plus défavorisées du Cambodge. Dans un fonds HEF en zone al., "Improving Access to Hospital Care for the Poor: Comparative Ana- rurale (Sotnikum), plus de 90 % des patients ayant bénéficié lysis of Four Health Equity Funds in Cambodia" (vol. 22, 2007, pp. d'une aide étaient pauvres ou très pauvres, comparés à 60 % 246­62) ; Bart Jacobs et Neil Price, "Improving Access for the Poorest to Public Sector Health Services: Insights from Kirivong Operational dans tout le pays et 75 % dans le district où ce programme Health District in Cambodia" (vol 21, 2006, pp.27­39) ; et Wim Har- était implanté. Dans un autre fonds HEF (Kirivong), les béné- deman et al., "Access to Health Care For All? User Fees Plus a Health ficiaires étaient nettement plus démunis que les habitants des Equity Fund in Sotnikum, Cambodia", (vol. 19, 2004, pp. 22­32). Sans toutefois vouloir en aucune façon les engager pour le contenu de la pré- autres districts en tenant compte des critères tels que : la pro- sente fiche-pays, les éditeurs souhaitent exprimer leur gratitude à Frédé- fession, le niveau d'alphabétisation, les revenus, l'accès à la ric Bonet, Bart Jacobs, Bruno Meessen, Mathieu Noirhomme, Ir Por, et propriété foncière, etc. Une autre information ou tout au Wim Van Damme pour les informations qu'ils ont fournies grâce aux moins un indice qui confirme cette constatation est le fait que échanges entretenus avec eux. www.worldbank.org/wbi/healthandaids