23165 Борьба с туберкулезом быстрым взглядом Почему необходимо заниматься ных людей, чем от любой другой оппортунистической инфекции. В некоторых странах Африки, в регионе Сахары, почти 60% проблемами туберкулеза? больных туберкулезом являются носителями вируса ВИЧ. Туберкулез (ТБ), который на протяжении нескольких тысяч лет Процент таких больных также растет и в Азии. представлял угрозу здоровью людей, все еще продолжает оста- Плохой выбор курса лечения, недостаточные запасы лекарствен- ваться одной из главных причин смертности во всем мире, нес- ных средств, несоблюдение режима принятия лекарств и самоле- мотря на то, что 50 лет назад были найдены лекарственные чение – это те факторы, которые внесли свою лепту в возникно- средства которые могут лечить это инфекционное заболевание. В вение резистентных форм туберкулеза. Проведенные недавно 2002 г. возникло восемь с половиной миллионов новых случаев стандартные опросы в разных странах показали, что полире- заболевания туберкулезом. Более 2 миллионов мужчин и жен- зистентный туберкулез (MDR-ТВ) существует во всех частях мира. щин умерли от него, большинство из них – в возрасте от 15 до Пациенты с полирезистентным туберкулезом сталкиваются с 45 лет. Доля развивающихся стран составила 95% от всего более сложными, дорогими и токсичными режимами лечения, и с количества заболевших ТБ (и 98% всех случаев смертности от более высоким риском смертельных исходов. него). В перерасчете на душу населения, самый высокий процент заболеваемости туберкулезом имеют страны Африки, а наи- Туберкулез не знает границ, а плохое экономическое состояние большее абсолютное количество случаев этой болезни – в Азии. национальных экономик сокращает возможность проведения Эта эпидемия распространяется и в других регионах. Опыт эффективного лечения, поэтому, лечение и профилактика тубер- бывших республик СССР показывает, что присутствие экономи- кулеза должны включать значительные и позитивные внешние ческого и социального кризиса может быстро усугублять факторы. Необходимо срочно расширять международное эпидемию туберкулеза. сотрудничество, чтобы изменить динамику эпидемии и приступить к искоренению этого древнего, смертельно опасного Третья часть всего населения мира является носителями бактерий заболевания. “mycobacterium tuberculoѕiѕ” (МТБ). Лица с активной формой туберкулеза распространяют его воздушным путем (кашель и чихание) на людей которые находятся рядом с ними, особенно в Метод борьбы с туберкулезом: DOTЅ- переполненных или плохо проветриваемых местах. В целом, терапия (краткосрочный курс лечения под носители бактерий, у которых это заболевание никогда не переходит в активную форму, составляют 90% от всех медицинским контролем) инфицированных туберкулезом. У 10% инфицированных Всемирная организация здравоохранения рекомендует в качестве возникает активная форма (которая развивается вскоре после основной меры для борьбы с туберкулезом во всем мире заражения, или когда-нибудь позже), если снижаются функции их применять стратегию DOTЅ-терапии. Эту стратегию приняло иммунной системы или они переживают значительное более 155 стран. Она призвана сократить заболеваемость, физическое или эмоциональное напряжение. Если не проводится смертность и количество заражений. DOTЅ-терапия включает в какое-либо лечение, половина из всех заболевших умирает. себя пять основных мероприятий (см. таблицу внизу). Люди с легочной формой TБ1 могут иметь самые различные Широкомасштабное внедрение DOTЅ-терапии в странах с симптомы. Наиболее частые из них – кашель с мокротой, низкими уровнями доходов (например, Китай, Индия, Танзания, повышенная температура и потоотделение по ночам. Больные Никарагуа, Вьетнам, Кения и Перу) показало, что она имеет могут откладывать визит к врачу, вследствие культурных высокую экономическую эффективность (3–7 долларов США барьеров, ограниченного доступа или осведомленности, а сокращают на один пункт показатель DALY (потерянный лечебные учреждения могут не обнаружить заболевание, или вследствие нетрудоспособности эквивалентный год жизни)) и медленно приступать к его лечению. Такие обстоятельства может быть приспособлена к базовой системе охраны здоровья. увеличивают вероятность распространения туберкулеза, Некоторые страны, которые сталкиваются с высоким уровнем приводят к осложнениям и смертельным исходам. резистентного туберкулеза или ВИЧ/СПИДа, должны будут Больные, их семьи и общество в целом сталкиваются с огромны- дополнять эту стратегию другими действиями (так же как и те ми социально-экономическими трудностями из-за туберкулеза страны, имеющие низкий показатель заболеваемости, которые (как и в случаях с ВИЧ/СПИДом и малярией). Туберкулез осо- стремятся полностью ликвидировать это заболевание, как угрозу бенно опасен для малоимущих людей, из-за их общего состояния для общественного здоровья). Приведенная таблица описывает здоровья, условий жизни и ограниченного доступа к медицинско- конкретные стратегии для каждой ситуации. Страны с большим му обслуживанию. Более высокой опасности заражения подвер- количеством заболеваний сотрудничают со своими партнерами гаются те люди, которые не получают полноценное питание, или для увеличения уровня финансирования, чтобы расширять масш- страдают от таких заболеваний, как ВИЧ/СПИД или диабет, таб этих мероприятий и обмениваться лучшими методами работы. вследствие того, что у них сниженные возможности для борьбы с 1 этой инфекцией и с самим заболеванием. Более 12 миллионов Примерно половина всех случаев с деструктивным процессом в легких людей во всем мире страдают от двойного инфицирования – диагностируется с помощью исследования мокроты под микроскопом. В других органах тела туберкулез возникает примерно в 10-12% от общего количества МТБ и ВИЧ. От туберкулеза умирает больше ВИЧ инфицирован- всех случаев (так называемый внелегочный туберкулез). Май 2004 г. В этой таблице указаны основные элементы стратегии DOTЅ-терапии и связанных с ней мероприятий по борьбе с туберкулезом, а также предполагаемые получатели этих услуг и показатели выполнения работы. Получатели услуг/ Цели Основные мероприятия целевые группы Показатели Основные мероприятия в DOTЅ-терапии (для всех стран) Сокращение кол-ва заболеваний, Слаженный и экономически эффективный пакет указанных Заболевшие люди, особенно Цели: смертельных случаев и заражений, ниже мероприятий, который реализуется через базовую малоимущие, которые К 2005 году: охватить успешным лечением DOTЅ- чтобы туберкулез больше не систему здравоохранения. подвергаются более высокому терапией по крайней мере 85% новых случаев представлял угрозы здоровью риску и сталкиваются с самыми возникновения болезни, и обнаружить, как минимум, населения. Это минимум необходимых услуг, возможны и другие серьезными препятствиями 70% всех случаев туберкулеза. дополнительные услуги (см. другие разделы внизу). при получении лечения. Цели на 2010 г., которые предложены странами Все население, благодаря большой восьмерки. Сократить в два раза процент сокращению риска заражения инфекционной формы туберкулеза, а также кол-во и количества заболеваний. смертельных случаев, вызванных туберкулезом, и начать сокращать общее кол-во случаев туберкулеза. 1. Мобилизация ресурсов и 1. Участие правительства в непрерывных действиях по То же что и вверху 1. Существование центрального органа по борьбе с потенциала для борьбы с борьбе с туберкулезом. туберкулезом, национальных документов для борьбы туберкулезом в общей системе с туберкулезом и наличие ресурсов для выполнения здравоохранения, с основных функций. привлечением общественности. 2. Проведение своевременной 2. Проведение микроскопии мокроты среди пациентов Подход, применяемый к пунктам 2. Доля больных с МБТ+ среди всех обнаруженных диагностики, по крайней мере у проявляющих симптомы (которые сами обратились за 2 и 3, зависит от существующей случаев туберкулеза (более 50% в странах с тех больных, у которых анализ помощью в медучреждения). инфраструктуры и целевой большим кол-вом заболеваний). дал позитивный результат на МБТ группы (например, городское (у них самая высокая угроза население или сельское; лица летального исхода и вероятность проживающие в коммунальной разноса инфекции). среде, или живущие в особенно 3. Проведение терапии для 3. Стандартный режим лечения, как минимум 6-8 месяцев, сложных условиях, например, 3. Доля обнаруженных больных с туберкулезом излечения (как минимум) лиц с для всех больных имеющих МБТ+, с соответствующим заключенные или беженцы). которые прошли через DOTЅ-терапию. активной формой заболевания. слежением за этими больными, включая непосредственный медицинский контроль в течение, как минимум, первых 2 месяцев. 4. Слежение за тем, чтобы ни один 4. Система регулярных и непрерывных поставок всех 4. Кол-во таких случаев, в национальном или пациент не уходил без приема лекарств которые необходимы для борьбы с ТБ. региональном масштабе, когда были полностью лекарств, и сокращение риска израсходованы запасы противотуберкулезных резистентности к лекарственным лекарств. препаратам. 5. Надзор за эпидемией, мотивация 5. Стандартная система регистрации и учета, которая 5. Процент административных единиц, которые медицинских учреждений и их позволяет проводить оценку результатов лечения как регулярно отчитываются о случаях обнаружения и ответственность за лечение отдельного больного, так и всех масштабных действий, и лечения туберкулеза. своих пациентов. позволяет оценивать качество всей программы. Получатели услуг/ Цели Основные мероприятия целевые группы Показатели Стратегия согласования и внедрения мер профилактики и лечения туберкулеза в программы по борьбе с ВИЧ/СПИДом, и мер профилактики и лечения ВИЧ/СПИДа в программы по борьбе с туберкулезом. Снижение неблагоприятного 1. Надзор за вирусом ВИЧ среди больных туберкулезом. Лица с двойной инфекцией 1. Кол-во и процент больных туберкулезом, которые воздействия туберкулеза и 2. Предоставление больным туберкулезом непрерывного ВИЧ и туберкулез, больные инфицированы вирусом ВИЧ. ВИЧ/СПИДа на жизнь общества, тестирования на ВИЧ и консультаций, если со СПИДом и/или активным 2. Кол-во и процент больных туберкулезом, которые повышение качества и продолжи- распространенность ВИЧ достигает 5 или более туберкулезом. получают консультации и тестируются на наличие тельности жизни тех лиц (и их процентов. ВИЧ. окружающих), которые имеют 3. Активное выявление случаев заболевания туберкулезом Все население. 3. Кол-во и процент посетителей центров добровольных двойную инфицированность среди ВИЧ инфицированных, проводимое в центрах консультаций и тестирования, которые прошли туберкулезом и ВИЧ/СПИДом. добровольных консультаций и тестирования, клиниках, обследование на наличие туберкулеза, и процент больницах и среди тех групп населения, у которых лиц получивших диагноз “активный туберкулез”. повышенный риск заражения туберкулезом и ВИЧ. 4. Кол-во и процент ВИЧ инфицированных посетителей 4. Организация непрерывной профилактики и лечения для в центрах добровольных консультаций и ВИЧ и ТБ инфицированных, с привлечением участковых тестирования, которые начали, и закончили, медицинских работников. профилактическое лечение от туберкулеза. 5. Просветительная работа и общение с больными и 5. Кол-во и процент больных туберкулезом, которые общественностью по вопросам туберкулеза, ВИЧ и начали профилактическое лечение от связи между ними. оппортунистических инфекций. 6. Кол-во ВИЧ инфицированных больных с туберкулезом, которые также проходят лечение антиретровирусной терапией. Стратегии терапии “DOTЅ-Плюс” для тех регионов, где существует большое количество резистентного туберкулеза (стратегия на стадии экспериментального проекта) Обнаружение тех групп населения, 1. Создание справочных лабораторных ресурсов для Больные с резистентностью к Еще не разработаны, могут включать: в которых резистентный туберкулез проведения анализов на устойчивость к лекарственным лекарствам, из общих групп 1. Доля обнаруженных больных с ТБ, которые имеют уже представляет серьезную средствам. населения и групп с доступ к тестам на лекарственную чувствительность, проблему. Обеспечение ранней 2. Проведение стандартного надзора за резистентностью повышенным риском если рецептурное лечение не помогает. диагностики и лечения тех среди новых и рецидивных больных туберкулезом. возникновения резистентности 2. Наличие исследований изучающих накопленные пациентов, которые страдают от 3. Проведение стандартного или индивидуализированного (могут включать маргинальные данные о резистентности к препаратам и полирезистентного ТБ (как лечения с использованием резервных препаратов, для группы, заключенных). обнаруженные тенденции. составная часть общей программы больных с установленной резистентностью к лекарствам. 3. Результаты лечения полирезистентных больных (у DOTЅ-терапии). Все население, во всех которых существует устойчивость, как минимум, к странах, которое стремится рифампицину и изониазиду). предотвратить распространение резистентности к лекарствам.. Улучшение работы по борьбе и профилактике туберкулеза в странах с низкой распространенностью этого заболевания (кол-во заболеваний туберкулезом составляет примерно 20-25/100 000). Повышение темпов искоренения 1. Обнаружение тех групп населения, у которых повышенный Больные ТБ; лица Зависит от: туберкулеза как угрозы риск инфицирования и развития туберкулеза. инфицированные туберкулезом; лиц из групп риска и их окружения (например, общественному здоровью, 2. Более широкий доступ к культурам, для раннего лица с высоким риском контакты инфицированных лиц, включая работников используя мероприятия которые обнаружения и лечения ТБ. заражения ТБ; все население. службы здравоохранения, лиц живущих в повышают уровень раннего 3. Проведение терапии среди инфицированных для коммунальной среде, членов семей больных обнаружения заболевания, и профилактики прогресса заболевания. Эти действия туберкулезом и т.д.); иммигрантов из стран с высоким профилактика ТБ среди часто связаны с другими социальными услугами, которые кол-вом ТБ; и наличия ресурсов для углубления инфицированных лиц. необходимы для групп риска. мероприятий. 4. Изучение случаев вспышек заболевания и сокращение соответствующего риска заражения ТБ. ■ С чего начинать? НЕОБХОДИМО использовать технологические методы только тогда, когда они целесообразны или эффективны (особенно Успешные программы по борьбе с туберкулезом появились в мно- рентгенографию, специальные лабораторные анализы, гих развивающихся странах, там где заинтересованные полити- резервные противотуберкулезные препараты или ческие деятели, руководство системы общественного здравоохра- госпитализацию). нения и местная общественность добились следующего: (1) были ■ НЕ СЛЕДУЕТ расширять систему обнаружения новых случаев разработаны четкие планы стратегического развития, которые заболевания, если процент излечения продолжает оставаться (2) начинают действовать в экспериментальных регионах и (3) по- низким. Основной приоритет в вопросе охраны обществен- том распространяются более широко, с появлением обученных ного здоровья и качественной работы программы – это работников и материально-технических ресурсов (препараты, обеспечение эффективного лечения до того, как будет микроскопы и т.п.), с обменом накопленной информацией о поло- расширяться ее масштаб. жительных результатах. Перед тем, как начинать распространять ■ НЕОБХОДИМО способствовать внедрению вакцинации БЦЖ этот опыт, необходимо чтобы в экспериментальных регионах были (вакцина Кальмета и Герена) в программы иммунизации в получены положительные результаты лечения (80% и выше) и странах с высоким и средним уровнем заболеваемости было обнаружено большинство предполагаемых случаев туберкулезом, но не в качестве инструмента для борьбы с заболевания. Демонстрация хороших результатов работы может туберкулезом. Эта вакцина эффективно предотвращает помочь в вопросе мобилизации поддержки, для расширения этой возникновение опасных форм туберкулеза в детском деятельности, и в вопросе привлечения больных. В то же самое возрасте, но у детей редко возникает инфекционная форма. время, необходимо добиваться того, чтобы в масштабе страны ■ НЕ СЛЕДУЕТ ожидать моментального радикального улучшения сокращалось негативное влияние вследствие существующих ситуации с этой эпидемией, борьба с туберкулезом требует опасных методов работы (например, обеспечение того, чтобы ни наличия долгосрочной программы и заинтересованности. один пациент не начинал терапию без наличия всех необходимых препаратов, и чтобы прекращались неэффективные и расточительные методы работы (см. “Извлеченные уроки”). Основные документы ■ ВОЗ, “Глобальная борьба с туберкулезом”, отчет за 2003 г., Женева. WHO/CDЅ/TB/2003.316. (WHO, Global Как приспособить DOTЅ-терапию к Tuberculoѕiѕ Control, 2003 Report, Geneva.) местным условиям ■ ВОЗ, “Расширение рамок DOTЅ-терапии для эффективной борьбы с туберкулезом”, 2002 г. WHO/CDЅ/TB/2002.297. DOTЅ-терапия – это базовый шаблон. В зависимости от ряда (WHO, An Expanded DOTЅ Framework for Effective Tuberculoѕiѕ факторов она может быть приспособлена для конкретных Control, 2002.) условий, включая: ■ ВОЗ, “Руководство по туберкулезу”, Женева, 1998 г. WHO/ ■ Уровень распространения и распределения туберкулеза, TB/98.253. (WHO, Tuberculoѕiѕ Handbook, Geneva, 1998.) ВИЧ/СПИДа, полирезистентности и т.д. ■ Международный союз по борьбе с туберкулезом и заболева- ■ Организацию системы здравоохранения (включая степень ниями легких (IUATLD), “Эпидемиологические основы борьбы децентрализации, характер финансирования, административ- с туберкулезом”, первое издание, Париж, IUATLD, 1999 г. ные ресурсы на каждом уровне, системы снабжения, и т.п.). ■ Распространенность медицинской инфраструктуры, персонала (International Union againѕt TB and Lung Diѕeaѕe (IUATLD), Epidemiologic Baѕiѕ of Tuberculoѕiѕ Control, Firѕt Edition, Pariѕ, и неиспользованного потенциала (например, лаборатории, по- IUATLD, 1999.) ликлиники, больницы, участковые медработники, справочные ■ Для получения дополнительной информации о туберкулезе/ службы и специалисты, общественные организации, частные ВИЧ и полирезистентном туберкулезе обращайтесь на сайт: лечебные учреждения или другие заинтересованные стороны). http://www.who.int/gtb. Извлеченные уроки Основные сайты: ■ НЕОБХОДИМО разработать такие стратегии предоставления ■ http://www.worldbank/hnp/tuberculoѕiѕ услуг, которые в первую очередь нацелены на пациентов и их ■ http://www.who.int/gtb нужды. ■ http://www.iuatld.org ■ НЕОБХОДИМО добиваться внедрения принципов DOTЅ- ■ http://www.cdc.gov терапии в общие рамки существующих программ сектора ■ http://www.ѕtoptb.org. Инициатива “Остановим туберкулез” – здравоохранения и/или стратегий сокращения бедности. это международные партнерские взаимоотношения между пра- ■ НЕОБХОДИМО охватить этой работой всех заинтересован- вительствами, международными и национальными структурами, ных лиц: правительственное медицинское обслуживание, част- общественными организациями и исследователями, которые ный сектор, общественные организации, работодателей, мест- работают в регионах с высоким количеством заболеваний ные объединения, общественных лидеров, пациентов и их туберкулезом. Эта организация стремится облегчить процесс семьи. быстрого распространения DOTЅ-терапии, разработки новых ■ НЕОБХОДИМО проводить обучение на местах и регулярное методов и подходов для борьбы с туберкулезом, резис- наблюдение, чтобы мотивировать сотрудников, подтверждать тентностью к лекарствам и туберкулезом в сочетании с ВИЧ. результаты и гарантировать качество. ■ НЕОБХОДИМО понимать, что сначала, вследствие За дополнительной информацией обращайтесь к Роберту Хечту улучшения системы обнаружения, количество случаев ТБ (Robert Hecht, Rhecht@worldbank.org) или Даяне Уил (Diana Weil, будет возрастать, перед тем, как начнется спад. Dweil@worldbank.org). Расширенные версии из серии “быстрым взглядом”, с электронными ссылками на ресурсы и дополнительной информацией, находятся на веб-сайте Всемирного банка, отдел здравоохранения, питания и населения: www.worldbank.org/hnp