Banque mondiale BURUNDI Synthèse sur l’épidémie de VIH et la réponse politique et programmatique JULLIET 2010 1 © Banque internationale pour la reconstruction et le développement (BIRD)/ La Banque Mondiale 1818 H Street NW, Washington DC 20433, États-Unis L’internet: www.worldbank.org; Téléphone: 202 473 1000 Ce travail est un produit du personnel de la Banque mondiale. Les résultats, interprétations et conclusions exprimés dans ce travail ne reflètent pas nécessairement les vues des directeurs exécutifs de la Banque mondiale ou d'autres institutions partenaires ou des gouvernements qu'ils représentent. La Banque mondiale ne garantit pas l'exactitude des données incluses dans ce travail. Les frontières, les couleurs, les dénominations et autres informations figurant sur une carte de ce travail n'impliquent aucun jugement de la part de la Banque mondiale concernant le statut juridique d'un territoire ou l'approbation ou l'acceptation de telles limites. Rien dans le présent document ne constitue ou ne peut être considéré comme une limitation ou une renonciation aux privilèges et immunités de la Banque mondiale, qui sont tous spécifiquement réservés. Droits et autorisations Ce travail est disponible sous licence Creative Commons Attribution 3.0 Unported (CC BY 3.0 IGO) https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/igo/. Sous la licence Creative Commons Attribution, vous êtes libre de copier, distribuer et adapter ce travail, y compris à des fins commerciales, dans les conditions suivantes: Attribution - Veuillez citer le travail comme suit: La Banque mondiale. 2010. Burundi : Synthèse sur l’épidémie de VIH et la réponse politique et programmatique. Washington DC: Banque mondiale. Licence: Creative Commons Attribution CC BY 3.0 IGO. 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HISTORIQUE ........................................................................... Error! Bookmark not defined. 2. TERMES DE REFERENCE ET METHODOLOGIE ................... Error! Bookmark not defined. 3. L’EVOLUTION DE L’EPIDEMIE – RESUME ............................ Error! Bookmark not defined. 4. HISTOIRE DU VIH/SIDA AU BURUNDI.................................... Error! Bookmark not defined. 4.1 L’histoire 1983 – 2006 ..................................................... Error! Bookmark not defined. 4.2 La Troisième Enquête Nationale de Séroprévalence 2007 Error! Bookmark not defined. 4.3 Variations géographiques dans la séroprévalence et corrélations avec les sites de surveillance sentinelle prénatale ...................................... Error! Bookmark not defined. 5. LES POPULATIONS A HAUT RISQUE.................................... Error! Bookmark not defined. 5.1. Les Corps en Uniforme .................................................... Error! Bookmark not defined. 5.2. Les Personnes Déplacées ............................................... Error! Bookmark not defined. 5.3. Les Professionnelles du sexe .......................................... Error! Bookmark not defined. 5.4. Les Homosexuels ............................................................ Error! Bookmark not defined. 5.5. Les Usagers de Drogues ................................................. Error! Bookmark not defined. 5.6. Les Couples Discordants ................................................. Error! Bookmark not defined. 5.7 Les Communautés de Pêcheurs ...................................... Error! Bookmark not defined. 5.8. Les Camionneurs de Longue Distance ............................ Error! Bookmark not defined. 6. AUTRES COFACTEURS POSSIBLES CONTRIBUANT A L’EPIDEMIE AU BURUNDIError! Bookmark not defined. 6.1. Les Infections Sexuellement Transmissibles .................... Error! Bookmark not defined. 6.2 Autres Infections Sanguines ............................................ Error! Bookmark not defined. 6.3 Circoncision Masculine .................................................... Error! Bookmark not defined. 7. VIH, GENRE ET LA VIOLENCE SEXUELLE ............................ Error! Bookmark not defined. 8. CONNAISSANCES, ATTITUDES ET PRATIQUES - QUELLES SONT LES CONNAISSANCES EN MATIERE DE COMPORTEMENT SEXUEL....... Error! Bookmark not defined. 8.1 Etudes auprès des Adultes .............................................. Error! Bookmark not defined. 8.2. Etudes auprès des Jeunes .............................................. Error! Bookmark not defined. 8.3. Etudes sur les professionnels du sexe ............................. Error! Bookmark not defined. 9. REPONSES A L’EPIDEMIE ..................................................... Error! Bookmark not defined. 10. DISCUSSIONS, CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS... Error! Bookmark not defined. ANNEXE UN – COMPARATIVE POPULATION INDICES................ Error! Bookmark not defined. ANNEXE DEUX - PERSONNES RENCONTREES .......................... Error! Bookmark not defined. ANNEXE TROIS - DOCUMENTS RECUS........................................ Error! Bookmark not defined. 2 LISTE DES ABBREVIATIONS ANSS Association Nationale de Soutien aux Séropositifs et Malades du SIDA ARV Antirétrovirau CAP Connaissances, attitudes et pratiques (KAP) CBO Community based organisation CDV Conseil au dépistage volontaire (VCT) CNLS Conseil National de Lutte Contre le SIDA DIV Drogues intraveineuses (IDU) EDS Enquète demographique et santé (DHS) ESC Enquête de Surveillance Comportementale (BSS) FHI Family Health International FNUAP United Nations Family Planning Association (UNFPA) GDP Gross Domestic Product HPV Human papilloma virus IDH Indice du développement humain (HDI) IDP Internally-displaced person IDSDH L’Indicateur des disparités entre les sexes dans le développement humain (GDI) IPH Indicateur de la Pauvreté Humaine (HPI) IST Infection sexuellement transmissible (STI) MSM Men who have sex with men MSW Male sex worker NU Nations unies (NU) OEV Orphelins et enfants vulnerables (OVC) OMS Organisation mondiale de la santé (WHO) ONUSIDA Organisation de Nations Unies contre le SIDA (UNAIDS) ONG Organisations non gouvernementale (NGO) PHR Populations à Haut Risque (MARP). PICT Dépistages et counsellings initiés par un prestataire des soins 3 PNUD Programme de Nations Unies de Developpement (UNDP) PVVIH Personnes vivant avec VIH/SIDA (PLWHA) PTME Prevention de la transmission mere enfant du VIH (PMTCT) QA Quality assurance RPR Rapid plasma reagin test SEP-CNLS Secretariat Executif Permanent du Conseil National de la Lutte Contre le SIDA SIDA Syndrome d’immunodefiscience acquis (AIDS) SWAA Society for Women and AIDS in Africa TAR Traitement antirétroviral (ART) TS Travailleurs de sexe (SW) UNESCO United Nations Educational, Social and Cultural Organisation UNGASS United Nations General Assembly Special Session on HIV/AIDS UNHCR United Nations High Commission for Refugees UNICEF United Nations Children’s Emergency Fund USAID United States Agency for International Development VIH Virus d’immunodéfiscience humaine (HIV) REMERCIEMENTS Les auteurs tiennent à remercier les nombreuses personnes au Burundi et ailleurs qui ont contribué à la production de ce rapport, soit parce qu’elles ont accepté d'être interrogées, ont fourni des informations ou documents, ou ont contribué avec des suggestions et commentaires techniques. Un remerciement particulier au Dr. Jean Rirangira et tout le personnel du CNLS, Pamphile Kantabaze et ses collègues du bureau de la Banque Mondiale au Burundi. Merci aussi à Dr Benjamin Loevinsohn de la Banque Mondiale et Felicia Price de l’Initiative Clinton pour la Santé pour leurs commentaires et assistance technique à la rédaction. 4 RESUME SYNTHETIQUE Au cours des dernières années, avec la stabilisation de l’épidémie du VIH et la mise en place des programmes de traitement en Afrique orientale et australe, des questions ont surgi quant à savoir si ces sous-populations qui ont été traditionnellement considérées comme étant à risque de transmission du VIH sont encore les principales sources de nouvelles infections. L'importance de «connaître votre épidémie» (KYE) et «savoir votre réponse (KYR)" est devenu évident pour cibler et améliorer les réponses au VIH. La Banque mondiale, l'ONUSIDA et autres organismes ont lancé une série de synthèses épidémiologiques sur le VIH en Afrique, Asie et Amérique Latine. Ce rapport est un résumé d'une analyse épidémiologique menée au Burundi au début de 2010. Les objectifs de cette étude étaient les suivants: § Résumer et synthétiser les données disponibles pour fournir une meilleure compréhension de l'épidémie de VIH au Burundi et ses facteurs; § Fournir au Ministère de la Santé Publique, le Secrétariat Exécutif Permanent du Conseil National de la Lutte contre le Sida (SEP-CNLS) et autres intervenants, les recommandations en termes de priorités dans la réduction de la transmission du VIH et autres aspects programmatiques dans la lutte contre le VIH / SIDA; § Identifier les lacunes dans la disponibilité des données, leur qualité ou leur analyse et suggérer les moyens par lesquels la collecte de données, leur analyse et leur utilisation pourrait être renforcée Les données épidémiologiques du VIH ont été recueillies auprès de nombreuses sources qui étaient disponibles, y compris les plus récentes données de surveillance sentinelle du VIH, le rapport annuel 2009 de la CNLS, les études nationales de séroprévalence de 2002 et 2007, l’enquête nationale de surveillance comportementale de 2004, ainsi que d'un nombre d'autres études qui ont été menées ces dernières années. Des données ont également été obtenues à partir de plusieurs ONG, locales et internationales, qui travaillent au pays dans divers domaines, ainsi que des rapports récemment publiés par plusieurs agences onusiennes. Des documents ont été analysés et comparés afin d'obtenir une synthèse épidémiologique. Même si une analyse détaillée KYR n'a pas été tentée, certains aspects de la réponse ont été analysés afin de comprendre les lacunes dans les programmes VIH, conduisant à des recommandations quant à la façon dont l'épidémie du VIH pourrait être suivie de façon plus précise et les réponses de prévention améliorées de manière plus appropriée. La synthèse épidémiologique sur le Burundi a été menée de mars à juin 2010 par une équipe de deux consultants, coordonnée et supervisée par le Conseil National de Lutte Contre le SIDA (CNLS) et le bureau national de la Banque Mondiale au Burundi. Le consultant international a travaillé sous la supervision de l’équipe du Global AIDS Monitoring and Evaluation (GAMET) de la Banque Mondiale. Un groupe technique consultatif du CNLS Burundi a examiné le rapport préliminaire de la synthèse. Les commentaires et suggestions de ce groupe ont été incorporés dans la version finale. Le Burundi, petit pays densément peuplé en Afrique de l’Est, et l'un des plus pauvres dans la région, a été affecté par la première vague d'infections au VIH dans les années 1980, et avait des niveaux de prévalence similaires des pays voisins, avec une prévalence dans le centre urbain de Bujumbura d'environ 15% et une prévalence de plus de 20% dans certains groupes de clients en consultations prénatales. Le pays a ensuite souffert de plus d'une décennie de guerre civile dans les années 1990, qui a causé le déplacement et la mort de plusieurs centaines de milliers de personnes. Le retour à la normale et la reconstruction ont repris seulement dans les dernières six années. Une des conséquences de cette situation est que le suivi précis de la progression de l’épidémie a été perdu pendant environ une douzaine d’années. La surveillance épidémiologique n’a reprise qu’en 2002 avec l’enquête nationale sur la prévalence. Au courant des dernières années, les niveaux de prévalence semblent être restés constants, mais les données longitudinales détaillées sont rares par rapport aux autres pays de la région. 5 L'épidémie globale du VIH au Burundi semble être relativement stable ; l’enquête nationale de 2007 avait enregistré une prévalence de 3.6% au sein de la population âgée entre 15-49 ans qui est essentiellement la même que dans la précédente enquête nationale de 2002. On a remarqué une diminution de prévalence au sein des populations des milieux urbains et semi-urbains mais une légère augmentation de la prévalence dans les zones rurales, où la plupart de la population vit, et où une forte proportion de l'incidence du VIH en cours est susceptible de se produire. Parmi les adultes de moins de 50 ans, le plus bas taux de prévalence se trouve dans les populations rurales de 15-24 ans (2,9%) et le plus élevé dans les populations des zones urbaines de 25-49 ans (9,8%). Il existe des preuves d'un nouvel équilibre dans le nombre d'infections entre hommes et femmes, avec une augmentation de la proportion des hommes en milieu rural et une diminution de la proportion de femmes urbaines qui sont infectées. L'épidémie est plus répandue chez les femmes, en particulier dans les zones urbaines, mais cet équilibre semble se déplacer, avec une prévalence croissante du VIH dans les zones rurales, en particulier chez les hommes, une diminution dans les zones semi-urbaines, en particulier les hommes et une augmentation chez les hommes urbains avec une diminution des femmes urbaines. Ce changement de tendances est masqué par une prévalence nationale qui a demeuré constante entre 2002 et 2007. Il existe des différences significatives entre les niveaux de prévalence du VIH dans les différentes provinces, Bujumbura ayant la plus forte prévalence dans le pays. La plupart des provinces frontalières du nord et de l'est ont également une prévalence plus élevée. Ni les résultats de prévalence de la surveillance sentinelle anténatale, ni les sites prénataux de CDV ne sont en corrélation avec les résultats de l'étude de séroprévalence de 2007. Les différences dans les données peuvent être liées à un ou tous ces facteurs: un nombre insuffisant de sites de surveillance sentinelle, les taux élevés de refus de dépistage, problèmes avec les tests, la manipulation des échantillons et des méthodes de laboratoire. L’assurance qualité des laboratoires peut aussi ne pas être présente dans certaines zones. La stabilité de la prévalence globale du VIH dans la population masque les poches grandissantes de prévalence et l’incidence continue du VIH. Il ya un certain nombre de populations à haut risque où la prévalence est plus élevé que la moyenne nationale. Bien que les corps en uniforme et les personnes déplacées sont systématiquement inclus dans la liste des populations à haut risque, la prévalence au sein de ces populations n'est pas très différente de celle dans la population générale, ce qui peut être attribué à des interventions dans le milieu du travail et des individus agissant de leur propre chef pour réduire le risque. La prévalence dans les personnes déplacées n’est que marginalement plus élevée que dans la population générale, et il ya une question de savoir si l'acquisition du VIH dans ces populations est récente ou le résultat d'événements dans le passé au culminant du règne du désordre civil. Les professionnelles du sexe ont un niveau de prévalence beaucoup plus élevé que la moyenne nationale, avec des taux plus élevés chez les jeunes travailleurs du sexe en milieu rural, peut- être en raison d'un manque d'accès aux préservatifs. Il ya un manque de données et des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer les niveaux de prévalence parmi les couples discordants, les HSH, les usagers de drogues, les camionneurs et les communautés de pêcheurs au bord du lac. Il existe également des preuves de niveaux élevés des IST dans certaines populations, qui peuvent contribuer à la transmission du VIH, mais encore une fois, de données additionnelles et de qualité sont nécessaires pour confirmer ces hypothèses. Le faible niveau de circoncision masculine au Burundi, qui peut être aussi bas que 20-25% mais n'est certainement pas plus de 43% est probablement un facteur contribuant à la transmission continue du VIH. Bien qu'il y ait un niveau élevé de sensibilisation sur les facteurs de risque et la nécessité d'utiliser des préservatifs, ceci ne s’est pas traduit en des connaissances complètes sur la prévention du VIH ou de changements importants dans la pratique, que ce soit chez les adultes ou les jeunes. La stigmatisation du VIH reste très répandue, ce qui inhibe la volonté des gens de 6 faire un dépistage du VIH. L’apparition précoce de l'activité sexuelle est courante dans les zones rurales et zones urbaines, bien qu'il y ait une certaine indication que l'âge du premier rapport sexuel peut être en prolongation. En outre, il existe des preuves de niveaux élevés de violences basés sur le sexe ainsi que l'abus sexuel des enfants. Mais là encore, un manque de données qualitatives et quantitatives sur les habitudes sexuelles - nombre de partenaires occasionnels et réguliers, les partenariats multiples, les partenaires sexuels en dehors du mariage, l'utilisation de préservatifs, etc. fait qu’il soit difficile de parvenir à des conclusions claires sur les facteurs actuelles de propagation de l'épidémie ou les modes les plus importants de la transmission. Il ya eu une forte réponse à l'épidémie au cours des huit dernières années, comme en témoigne l'augmentation du nombre de sites offrant les services de prise en charges et de traitement, des services PTME, l'augmentation du nombre de personnes sous ARV ainsi qu’un niveau accru de connaissances en matière du VIH. Cependant, il semble probable que la grande proportion des personnes qui ont besoin de prise en charge et traitement, counselling et dépistage n’ont pas toujours l’accès à ces services. Le plan stratégique national actuel est principalement basé sur les données recueillies en 2002 et 2004. Mais comme en témoigne les enquêtes sur la prévalence nationale et comportementale réalisées en 2007, le cours et les points de focalisation de l'épidémie ne seront nécessairement pas ce qui était prévu ou supposé en 2005, et il serait peut être nécessaire de réexaminer et réviser le plan stratégique (ceci comprendrait non seulement les hypothèses sur les localisations des plus hautes transmissions, mais aussi le rôle, ou non de certaines populations à haut risque). Il semblerait que les vulnérabilités principales et les facteurs de risque pour le VIH au Burundi incluent les déplacements de population, les séquelles de l'insécurité sociopolitique, l'accès limité aux services VIH et SIDA, le faible niveau d'instruction des femmes et des filles, de faibles niveaux de circoncision masculine ainsi qu’une faible utilisation des préservatifs. Une réponse multisectorielle contre l'épidémie est en cours, mais la plupart des indicateurs de performance qui sont mesurés ne reflètent pas nécessairement les objectifs qui sont soit réalistes ou basés sur des évidences de bonne qualité. La prise de décision basée sur les évidences devrait être supposée non seulement au niveau des hypothèses, mais aussi sur la nécessité de savoir que les évidences avancées et utilisées sont fiables. L'équipe d'examen de ce rapport a révélé que la collecte des données et des rapports au Burundi est souvent peu fiable, et un certain nombre de facteurs qui pourraient être à l'origine de cette lacune ont été avancées. Ce rapport a identifié un certain nombre de problèmes, des questions spécifiques aux populations à haut risque et des questions sur l'épidémie de VIH / SIDA au Burundi qui sont restées sans réponses, soit parce que les données sont incomplètes, non disponibles ou difficiles à analyser. Il est à espérer que certains d'entre eux seront résolus dans la prochaine étude BSS prévue pour 2010. Les recommandations de cette synthèse épidémiologique sont donc les suivantes : § Le système de surveillance sentinelle a besoin d’être améliorée, non seulement par une augmentation du nombre de sites de surveillance sentinelle et des efforts accrus à mobiliser les femmes pour les dépistages, mais surtout par l'amélioration des mécanismes relatifs au suivi de la collecte des données, de rapportage et d'analyse que l’assurance qualité des tests de laboratoire. § La méthodologie et la présentation des données de surveillance et d'enquête devraient être standardisées de telle sorte que les résultats de différentes années et différents exercices de collecte de données puissent être plus facilement comparables. § Bien que la majorité de la population soit rurale, il y a néanmoins un besoin de mener des interventions ciblant spécifiquement les zones urbaines et semi-urbaines où la prévalence du VIH est considérablement plus élevée. Ces programmes pourraient inclure des initiatives telles que les dépistages et counsellings initiés par un prestataire des soins (PICT), les programmes de prévention pour personnes séropositives, programmes pour les jeunes dans et hors de l’école, etc. 7 § Les études CAP et de prévalence du VIH devraient être lancées dans MARPs qui n'ont pas déjà été ciblés, tels que les HSH, les communautés de pêche, etc. Les interventions appropriées basées sur les résultats devraient alors être développés pour répondre aux besoins de ces groupes. § L’enquête CAP et les outils de surveillance et recherches comportementales devraient être élargis pour inclure des questions plus détaillées sur le comportement et pratiques sexuels qui reflètent les indicateurs standards et internationalement recommandés. § Les interventions visant à modifier les comportements devraient prendre en compte les résultats des enquêtes CAP et BSS et aborder de manière franche les problèmes autour des partenariats multiples, relations sexuelles occasionnelles, sexualité des adolescents, violences sexuelles ainsi que l’abus sexuel des enfants. § L’IEC, promotion, disponibilité et distribution des préservatifs devraient être augmentées de façon massive et plus particulièrement dans les zones rurales. § Des interventions doivent être mises en œuvre pour traiter le faible taux de circoncision masculine. En raison de la prévalence relativement faible et les problèmes culturels qui empêchent adoption généralisée de la circoncision des adultes, il pourrait être plus intéressant de développer un programme de circoncision néonatale ou infantile par un personnel qualifié comme une assurance "à long terme" contre l’explosion de l’épidémie de VIH dans le futur. Ceci pourrait être combiné avec les programmes IEC visant la population adulte ainsi que l’amélioration des services existants de CM dans les formations sanitaires pour assurer la qualité et augmenter le niveau actuel. § Les interventions avec les travailleurs du sexe pour promouvoir les relations sexuelles non risquées, l’utilisation des préservatifs, dépistages réguliers, traitement des IST et autres problèmes de santé devraient être mises en œuvre. Les programmes à base communautaire utilisant les leaders des paires et mobilisation des communautés des TS devraient être initiés dans les zones urbaines, ainsi la formation des leaders de paires et formateurs qui pourraient être ensuite déployés dans des programmes plus larges visant les TS dans les zones semi-urbaines et rurales. § La fixation des objectifs dans le plan stratégique annuel devrait se baser à la fois sur des données fiables et réalistes, ne reflétant non seulement que l'ampleur du problème mais aussi les infrastructures et les ressources disponibles pour résoudre le problème. § Des mécanismes d'assurance qualité et amélioration du suivi évaluation des systèmes de dépistage et de rapportage devraient être mis en œuvre à tous les niveaux du système de santé dès que possible pour améliorer la qualité et la fiabilité des données produites et analysées. 8 1. HISTORIQUE Le Burundi est un pays enclavé en Afrique de l’Est situé sur les bords nord et est du Lac Tanganyika, entouré par le Rwanda, la République Démocratique du Congo et la Tanzanie. La population était estimée à 8,4 millions d’habitants en 2007 et est actuellement estimée à environ 8,7 millions. On estime également que deux tiers de la population est âgé de moins de 25 ans, avec la moitié de la population âgée de moins de 15 ans.1 Avec une superficie de 27.834 kilomètres carrés, la densité de la population est élevée (265 personnes par kilomètre carré, plus élevée que partout ailleurs en Afrique à part le Rwanda), et 87-90% de la population est considérée comme rurale, vivant de l’agriculture de subsistance. La Figure 1 est une carte du Burundi montrant les principales routes ainsi que la capitale nationale (Bujumbura), les capitales provinciales et les localités semi-urbaines (villes, plus larges villages): Figure 1: Carte du Burundi Source: accessed at www.nationsonline.com Le Tableau 1 et l’Annexe Un représentent les données du Rapport du PNUD sur le Développement Humain 2009 qui établit le classement de 182 pays sur la base de plusieurs indicateurs de développement. Le classement du Burundi est noté ensemble avec les voisins du 1Les données qui figurent ici et dans les paragraphes suivants sont tirées du Plan d’Action FNUAP 2010-2014, mais sont les chiffres cités dans la plupart des rapports les plus récents analysés. 9 Burundi ce qui démontre que le Burundi se classe derrière après soit la Tanzanie ou le Rwanda dans la plupart des catégories: Tableau 1: Indice du développement humain du Burundi (IDH) 2007 Tiré du Rapport du PNUD sur le Développement Humain 2009 Taux Espérance de vie d’alphabétisation Taux global PIB par tête Valeur de à la naissance des adultes (% d’inscription d’habitant l’ IDH (années) 15 ans d’âge et combiné (%) (PPA US$) plus) 1. Norvège 1. Australie 1. Liechtenstein 1. Japon (82,7) 1. Géorgie (100,0) (0,971) (114,2) (85,382) 151. Tanzanie 150. Tanzanie 111. Tanzanie 143. Tanzanie 157. Tanzanie (1208) (0,530) (55,0) (72,3) (57,3) 167. Rwanda (- 118 RD Congo 153. Rwanda 161. Burundi (50,1) 163. Ouganda (1059) 0,460) (67,2) (52,2) 174. Burundi 163. Rwanda 122. Rwanda 160. Burundi 168. Rwanda (866) (0,394) (49,7) (64,9) (49,0) 176. RD Congo 168. RD Congo 127. Burundi 161. RD Congo 180. Burundi (341) (0,389) (47,6) (59,3) (48,2) 182. Niger 176. Afghanistan 177. Djibouti 181. RD Congo 151. Mali (26,2 (0,340) (43,6) (25,5) (298) Personnes Enfants d’un poids Indicateur de la Probabilité de décès à n’utilisant pas une insuffisant pour leur âge Pauvreté Humaine 40 ans (%) source d’eau (% enfants âgés de (IPH-1) améliorée (%) moins de 5 ans) 1. République 1. Hong Kong, Chine 1. Barbade (0) 1. Croatie (1) Tchèque (1,5) (SAR) (1,4) 93. Tanzanie (30) 129. Tanzanie (28,2) 110. Burundi (29) 96. Tanzanie (22) 100. Rwanda (32,9) 138. Burundi (33,7) 122. Rwanda (35) 98. Rwanda (23) 116. Burundi (36,4) 140. Rwanda (34,2) 137. Tanzanie (45) 117. RD Congo(31) 120. RD Congo (38) 144. RD Congo (37,3) 144. RD Congo (54) 128. Burundi (39) 135. Afghanistan 153. Lesotho (47,4) 150. Afghanistan (78) 138. Bangladesh (48 (59,8) Source: Rapport PNUD 2009 sur le Développement Humain 2009 Le Burundi est l’un des pays les plus pauvres se plaçant en bas de l’échelle dans la plupart d’indicateurs de pauvreté et de développement. La valeur de l’IDH est considérée comme un meilleur indicateur du développement que simplement le PIB par tête d’habitant, de telle sorte que lorsque le Burundi est avant dernier en termes de PIB, il est « seulement » à 174/182 de l’IDH et dans les 20% les plus bas en termes d’Indicateur Humain de Pauvreté. En termes de priorités de développement, il avait été souligné pendant la revue que malgré les préoccupations relatives au VIH/SIDA au Burundi, un certain nombre de questions est probablement encore plus pressant, comme c’est le cas pour 39% des enfants âgés de moins de 5 ans et ayant un poids insuffisant. 10 L’espérance de vie à la naissance qui était de 52 ans en 1990 a régressé (le FNUAP l’estimait à 46 ans en 2008, bien que le rapport du PNUD ci-dessus affirme qu’elle est de 50,1) et les raisons fournies pour cette baisse sont la pauvreté, la malnutrition infantile, les conséquences de la guerre civile et le déclin de la qualité du système de soins de santé2. Le Burundi possède un des taux de fertilité les plus élevés à 6,1. Le planning familial et l’information ne sont pas librement disponibles (uniquement 11,4% des femmes en âge de procréer utilisaient une forme de contraception moderne en 20083), l’interruption médicale de la grossesse est illégale et le gouvernement a adopté une loi en 2006 accordant de soins gratuits aux femmes qui accouchent dans les centres de santé. Ceci a eu pour effet un plus grand encouragement de la procréation mais a également accru le pourcentage des femmes qui accouchent dans un centre médicalisé qui est passé de 23% en 2005 à 56% en 2008. Toutefois, le taux de mortalité maternelle demeure élevé – environ 615 décès pour 100.000 naissances vivantes en 20054. Par rapport aux autres pays de la région, il n’existe pas beaucoup de cas de migration vers ou en dehors du Burundi. Le Burundi se classe 88ème en termes d’émigration avec un taux d’émigration de 5,4%, dont quatre-vingt dix pour cent vont dans les autres pays en Afrique5. Le nombre d’immigrants s’élèvent uniquement à 81.000 (environ 1,1% de la population). Et en termes de transferts de fonds des émigrés, le montant transféré au Burundi par les nationaux vivant à l’étranger est négligeable. Les exportations du Burundi sont tous des produits de l’agriculture (le café, le thé, le coton, le sucre) et plus de 90% de la population active travaillent dans l’agriculture. Il existe peu de fermes agricoles commerciales, presque toute la production étant produite par les petites exploitations agricoles familiales6. Les principales cultures marchandes sont le thé et le café (le café seul compte pour 80% des recettes en devises), mais les deux cultures ont souffert au cours de ces dernières années suite aux conditions climatiques, aux maladies locales des plants et aux cours internationaux. Peu d’industries existent excepté le traitement des exportations agricoles. L’inflation a également flambé au cours de ces dernières années. La question ethnique est politiquement chargée; elle a été une des sources de beaucoup de problèmes du Burundi au cours des dernières décennies et il est même encore difficile de soulever le sujet et encore moins d’obtenir des données fiables7. Le chiffre largement cité et que l’on trouve dans la plupart des descriptions du Burundi affirme que le pays compte 83% de hutu, 16% de tutsi et 1% de twa provient en réalité d’une enquête menée par l’administration coloniale belge en 1920 qui était même à l’époque mise en doute pour sa précision8. Outre sa population élevée, ses ressources limitées et la faible assise manufacturière, le Burundi a souffert pendant plus d’une décennie de guerre civile. En 1993, plus de 100.000 personnes ont été tuées, marquant les débuts d’une guerre civile prolongée, violente et brutale9 qui, en fin de compte, a enregistré des morts estimés à 300.000 personnes. La paix a été restaurée seulement à partir de 2001 et des milliers de personnes qui ont fui le pays pendant la violence et qui sont 2 FNUAP, Plan d’action 2010-2014 ibid. 3 FNUAP ibid 4 FNUAP ibid 5 PNUD, Rapport sur le développement humain 2009 6 Ces chiffres sont cités dans la plupart des sources de référence, y compris www.intracen.org, www.exxun.com, www.traveldocs.com 7 La position officielle semble être qu’il n’existe pas de différences entre les différentes régions ou les différentes communautés. Cela rend difficile l’organisation de la recherche pour enquêter sur les possible différences comportementales entre les communautés, ce qui est important dans la recherche des caractéristiques de transmission du VIH. 8 Economist Intelligence Unit, Country Profile: Burundi, June 2008 Unité d’intelligence économique, profil du pays: Burundi, juin 2008 9 Unité d’intelligence économique, profil du pays: Burundi, juin 2008 11 retournées sont encore logées dans plusieurs douzaines de camps dispersés à travers le pays10. Ces années de troubles internes ont non seulement handicapé le développement et ont provoqué les principaux mouvements de la population, mais ont également perturbé la conservation des données, recensement et suivi de la santé et de la démographie de la population. La recherche en cours sur les changements et les tendances des indicateurs de santé et du développement humain étaient également affectés . A plusieurs égards, le pays se relève encore de ces années de crise. 2. TERMES DE REFERENCE ET METHODOLOGIE Au cours de ces dernières années, la Banque Mondiale, l’ONUSIDA et les autres organismes internationaux œuvrant dans le domaine du VIH/SIDA ont soutenu une série de « synthèses épidémiologiques » dans un certain nombre de pays africains et asiatiques. Le but de ces synthèses était de mieux « connaître l’épidémie » dans ces pays dans lesquels l’épidémie s’est développée et est, soit devenu généralisée ou l ocalisée mais s’est installée dans certains groupes de la population. Il a été noté, à la fois en théorie et par les exemples de la vie courante, qu’au fur et à mesure que l’épidémie évolue, les principaux moteurs de cette épidémie peuvent changer – les populations à haut risque (tels que les professionnels du sexe, les chauffeurs de camions, etc.) qui étaient les propagateurs initiaux de l’épidémie du VIH peuvent ne pas être ceux qui transmettent les nouvelles infections dans la population générale. Les données provenant des rapports de surveillance, les études épidémiologiques, les cliniques de dépistage et de traitement et les autres documents de la recherche, pris ensemble, peuvent donner des indications sur l’état de l’épidémie et les possibles « points chauds » ou « les populations à haut risque » qui ont besoin d’être ciblées par les interventions et d’une plus grande collecte de données les concernant. Dans beaucoup de cas, ces analyses sur « la connaissance de votre épidémie » sont accompagnées par une analyse « pour connaître votre réponse » également ce qui lie l’information épidémiologique avec ce qui est entrain d’être fait en réponse par le gouvernement et les autres agences – déterminer si les interventions ciblent réellement les populations appropriées, où l’épidémie se manifeste le plus et les effets les plus sévèrement ressentis. La Banque Mondiale a accordé au Burundi un don de 15 millions $ pour le Second Projet Multisectoriel VIH/SIDA (2008-2011). Le projet possède quatre principales composantes couvrant à la fois la prévention et les soins, ciblant à la fois le gouvernement ainsi que le niveau communautaire: § Les services préventifs ciblant les groupes à haut risque § Les services curatifs § Les petites dotations de fonds aux familles vivant avec le VIH et les populations à haut risque § Le renforcement des capacités pour les autorités locales et les ministères clés afin qu’ils exécutent et gèrent les programmes. Une revue à mi-parcours du projet de la Banque Mondiale devrait être organisée à la mi-2010 comme l’est également une autre série d’Enquêtes de Surveillance Comportementale (ESC). Une nouvelle analyse de la situation du VIH dans le pays est nécessaire pour évaluer l’état de l’épidémie dans le contexte du Projet de la Banque Mondiale et des autres initiatives et pour 10 L’UNHCR estime que vers la fin de l’année 2009 quelques 500.000 personnes avaient été rapatriées des camps de réfugiés en Tanzanie. 12 déterminer là où il faut mettre plus d’accent pendant les études ESC et les années ultérieures du projet. Par conséquent, les objectifs de cette étude étaient de: § Faire le résumé et synthétiser les données disponibles pour donner une meilleure compréhension de l’épidémie du VIH au Burundi et ses probables stimulants; § Offrir aux Ministères de la Santé Publique et au Conseil National de Lutte contre le SIDA (CNLS) et aux autres parties prenantes les recommandations en termes de priorités dans la réduction de la transmission du VIH et les autres aspects de la programmation du VIH/SIDA ; et § Identifier les lacunes dans la disponibilité, la qualité ou l’analyse des données et suggérer les voies et moyens de renforcer la collecte, l’analyse et l’utilisation des données. Il convient de noter que contrairement à certaines autres récentes synthèses dans la région, cette synthèse n’a pas inclus un volet « connaître votre réponse », c.à.d. une analyse des programmes et des interventions (et leur coût) entrain d’être offerts dans le pays à la fois par le gouvernement ainsi que la société civile et le secteur privé. Il existe certaines données présentées dans la Section 9 sur la réponse à l’épidémie, mais ceci consiste principalement à noter le nombre de préservatifs entrains d’être distribués, le nombre de personnes qui bénéficient des soins, etc. et une analyse détaillée de la réponse nationale n’a pas encore été tentée ici. Deux consultants, un local et un international ont mené l’enquête. Deux visites totalisant neuf jours ont été effectuées par le consultant international à Bujumbura où il a travaillé ensemble avec le consultant local avec le personnel du CNLS et de la Banque Mondiale et a tenu quelques réunions avec une variété d’informateurs clés provenant de la communauté des donateurs multilatéraux et bilatéraux, les ONGs internationales et les fondations œuvrant dans le pays, les ministères du gouvernement, les milieux universitaires, les cliniciens, les ONGs locales et les OBCs ainsi que les représentants des organisations de personnes vivant avec le VIH. Une liste des personnes rencontrées peut être trouvée dans l’Annexe Deux. Un large nombre de documents et de rapports ont été collectés et analysés, et ce sont principalement les données provenant de ces analyses qui sont citées ici et annotées. Si certaines informations dans le rapport sont venues des interviews, elles sont notées mais pas nécessairement attribuées. Les données et les rapports qui ont été analysés comprennent les données de la plus récente surveillance, le rapport annuel du CNLS, les Etudes Nationales de Séroprévalence de 2002 et 2007, l’Enquête Nationale de Surveillance Comportementale de 2004, ainsi qu’un certain nombre d’autres études menées aux cours de ces dernières années. Les données ont été également obtenues auprès de plusieurs ONGs, à la fois locales et internationales, qui œuvrent dans des zones variées du pays, ainsi que des récents rapports de plusieurs agences des NU. Une liste complète de la documentation analysée figure dans l’Annexe Trois. Un des documents les plus précieux pour cette analyse a été l’analyse menée en 2008 et en 2009 et finalisée en juillet 2009. Soutenu par la Centre National de Recherche en Matière de VIH/SIDA, deux consultants ont analysé la plupart des études sur le VIH qui ont été menées dans le pays de 1994 à 200811, et dans beaucoup de cas, spécialement lorsque le rapport original n’était pas disponible, leur rapport de l’étude est cité ici plutôt que l’étude réelle elle-même. Il n’y a pas eu de collecte de nouvelles données pour cette analyse, mais dans certains cas, de nouveaux calculs ont été effectués sur les données fournies dans le matériel sous revue. Il convient de noter que, par rapport à beaucoup d’autres pays dans la région, il existe une rareté relative de publications récentes sur le Burundi, autres que les documents officiels du gouvernement et des NU mentionnés ci-avant. Alors qu’il y avait un certain nombre d’articles scientifiques sur l’épidémie du VIH/SIDA au Burundi dans des revues internationales évaluées 11 Mpinganzima D and Manirakiza E; Résumé des Etudes Menées auprès de Bénéficiaires et des Acteurs de la Société Civile sur les Services Offerts en Matière de Lutte Contre le VIH/SIDA, Centre National de Recherche en Matière du VIH/SIDA; (July 2009) 13 par des pairs à la fin des années 1980 et 1990, il n’y a pratiquement pas eu de publications au cours des dix dernières années, probablement à cause des répercussions de la guerre civile et des années ultérieures de reconstruction au cours desquelles la recherche était de moindre priorité que la restauration de l’infrastructure. Toutefois, ceci signifie qu’il y avait moins de documents disponibles sur lesquels baser la recherche et les triangulations nécessaires pour une synthèse épidémiologique détaillée. Les données de la surveillance nationale et les Etudes périodiques de Prévalence Nationale constituent la principale source d’information: les Etudes Nationales les plus récentes menées en 2007 et rapportées vers la fin 2008 seront citées abondamment. La plupart des documents analysés étaient de haute qualité et ont fourni une information suffisante sur laquelle s’appuient les conclusions. Les points pour lesquels certaines données font défaut ont été notés dans le texte. Le principal problème avec beaucoup de ces rapports est que les descriptions détaillées de la méthodologie d’échantillonnage, les nombres de refus, les nombres d’échantillons indéterminés et, plus importants encore, les intervalles de confiance pour ces données ne sont pas habituellement cités. Un examen plus serré, lorsque cela est possible, montre que dans beaucoup de cas, les pourcentages sont basés sur un nombre relativement petit d’échantillons, et ainsi il est risquant de faire des généralisations sur les pourcentages qui auraient bien pu être différents si on avait inclus quelques échantillons supplémentaires dans les calculs. 3. L’EVOLUTION DE L’EPIDEMIE – RESUME § L’épidémie du VIH au Burundi pourrait être résumée par les quelques grandes lignes qui suivent: § Une explosion de la transmission du VIH dans les années 1980 conduisant à une haute prévalence au début des années 1990, spécialement chez les femmes enceintes urbaines où les niveaux de prévalence étaient supérieurs à 20% dans certains groupes12 § Une lacune de dix ans en ce qui concerne les données de surveillance (causée par la guerre civile) et, depuis la reprise de la surveillance au début des années 2000, la preuve d’une prévalence hautement réduite du VIH par rapport à ce qui avait été observé au début des années 1990. § Le Plan Stratégique National actuel est principalement basé sur les données collectées en 2002 et 2004. Mais la preuve d’une Prévalence Nationale étendue et les Enquêtes Comportementales menées en 2007 indiquent que l’évolution et les poches de l’épidémie peuvent ne pas correspondre aux projections ou aux suppositions faites en 2005, et le Plan Stratégique pourrait avoir besoin d’être réexaminé et révisé (ils comprendraient non seulement les suppositions en ce qui concerne les localités de plus grande transmission, mais également le rôle ou non des populations à haut risque spécifiques). § La réduction d’ensemble de la prévalence du VIH au sein de la population masque les poches de prévalence plus élevée et la poursuite de l’incidence, spécialement dans les groupes à haut risque (comme les professionnels du sexe), dont certains n’ont pas de données précises sur lesquelles baser toute supposition (homosexuels, cammioneurs,etc). Il semble y avoir une prévalence stable ou même grandissante dans les milieux ruraux où vit la plus grande partie de la population, et c’est ici qu’une proportion élevée de l’incidence actuelle du VIH se retrouve vraisemblablement. § Une réponse multisectorielle à l’épidémie est en cours, mais beaucoup d’indicateurs mesurés ne reflètent pas nécessairement des objectifs soit réalistes ou basées sur des preuves existantes. § Peut-être plus important encore pour une planification stratégique efficace, existe t-il peu de données sur ce qui peut être considéré comme les motivations primaires d’une épidémie 12 Données sur les études de Séroprévalence Nationale de 1989 et 2002 Data largement puisées de Mpinganzima D and Manirakiza E , ibid 14 hétérosexuelle généralisée – non seulement les données sur les populations spécifiques à haut risque, mais également une information détaillée sur les caractéristiques de comportement sexuel parmi la jeunesse en général et les populations adultes, y compris le nombre de partenaires, la quantité des partenariats parallèles, le nombre de couples discordants, l’utilisation (ou non) des préservatifs ou des autres mesures assurant un rapport sexuel sécurisé, et les autres cofacteurs (tels que les taux des IST et l’absence de circoncision masculine) qui contribuent à une transmission accrue. Le rapport qui suit constitue par conséquent un examen des hypothèses sur lesquelles est basé le Plan Stratégique National, par rapport à 2007 et aux données plus récentes sur ces suppositions, en élaborant ce qui est connu et ce qui n’est pas connu au sujet de ces différents facteurs et en offrant quelques suggestions pour expliquer les constatations et leur signification par rapport à l’ensemble de l’épidémie. 4. HISTOIRE DU VIH/SIDA AU BURUNDI 4.1 L’histoire 1983 – 2006 Le premier cas de SIDA a été détecté au Burundi en 1983, mais ce n’est que jusqu’en 1988 que le gouvernement créa un Programme National de Lutte contre le VIH/SIDA. La prévalence du VIH dans trois services de consultation prénatale à Bujumbura en 1986 était de 10,5, 28,0 et 11,9% et n’avait pas changé cinq années plus tard13. La première enquête nationale de séroprévalence a été menée en 1989/9014 et a détecté une séroprévalence de 1% dans les zones rurales, mais une prévalence beaucoup plus élevée à la fois dans les centres semi-urbains (14,7%) et urbains 15,2%) dans le groupe d’âge 15-44 ans. Parmi les femmes urbaines faisant partie de l’échantillon, l’étude a détecté une séroprévalence de 20% chez les femmes âgées de 20-44 ans et 25% chez les femmes âgées de 25 à 34 ans. Ce taux élevé chez les femmes en âge de procréation se traduit également en niveaux de séroprévalence plus élevés que 3% parmi les enfants urbains âgés de moins de 4 ans. Parmi les hommes urbains, les niveaux de séroprévalence étaient également élevés : 15% dans le groupe d’âge de 25 à 34 ans, 12% dans le groupe d’âge de 35 à 44 ans et 13% dans le groupe d’âge de plus de 45 ans, ce qui implique des taux élevés de transmission sexuelle dans tous les tranches d’âge. A cause de la crise sociale et politique et de la guerre civile dans le pays, il n’y avait que des données dispersées collectées pendant les années 1990, mais elles ont démontré une prévalence continuellement élevée, du moins dans les zones urbaines. Les taux de prévalence chez les femmes enceintes à Bujumbura sont demeurés entre 20% et 30% pendant les années 1990 et la prévalence du VIH parmi les femmes enceintes a Gitega a ete rapportee a 15% en 199715. La seconde enquête nationale de séroprévalence a été organisée en 2002. Cette étude, menée auprès de 5.569 personnes âgées de 12 ans et plus, a indiqué une prévalence nationale de 3,2%. Toutefois, comme on peut le constater dans le Tableau 2 et le Tableau 3, ce chiffre de 3,2% ne décrivait pas la variance des niveaux de séroprévalence ventilés par âge, sexe ou lieu de résidence, avec une prévalence urbaine et semi-urbaine de 9,4% et 10,5% rabaissée de 2,5% de prévalence dans les zones rurales16: 13 Sokal D et al; Geographic and temporal stability of HIV seroprevalence among pregnant women in Bujumbura; AIDS 1993; 14 Données sur les études de Séroprévalence Nationale de 1989 et 2002 largement puisées de Mpinganzima D and Manirakiza E , ibid. 15 International Program Centre, Population Division, US Census Bureau, HIV/AIDS Surveillance Data Base, June 2000 16 CNLS/CEFORMI; Enquête Combinée de Surveillance des Comportements Face au VIH/SIDA/IST et d’Estimation de la Séroprévalence du VIH/SIDA au Burundi – Population Générale 15 Tableau 2: niveaux de prévalence du VIH en 2002 par âge et par sexe (%) Age Hommes Femmes 15-24 1,8% 5,0% 25-34 5,5% 13,0% 35-44 5,9% 10,5% 45-54 4,8% 7,8% 55 et plus 3,5% 4,1% MOYEN 2,6% 3,8% Tableau 3: niveaux de prévalence du VIH en 2002 par résidence et par âge (%) Age Urbain Semi-urbain Rural 12-14 1,5% 4,2% 0.0% 15-24 4,0% 6,6% 2,2% 25-34 12,6% 15,9% 3,3% 35-44 16,1% 13,8% 4,0% 35-54 12,5% 14,1% 2,4% 55 ans et plus 11,9% 6,7% 2,2% MOYEN 9,4% 10,5% 2,5% Source pour les Tableaux 2 and 3: Enquête de surveillance de comportements – Population générale (2002) Le Tableau 2 et le Tableau 3 montrent que les taux de prévalence au VIH en 2002 en milieu urbain et semi-urbain, tout en étant plus faibles que la prévalence de 1989, sont entrain de baisser pour la tranche d’âge de 12-24 ans. Les taux pour les hommes et les femmes sont plus faibles que les taux de 1989. D’un autre côté, la séroprévalence rurale de 2,5% était deux fois et demie supérieure au taux de 1989, ce qui implique une grande augmentation du nombre de personnes séropositives dans le pays étant donné la prépondérance des habitants du monde rural. On estime qu’il y avait 250.000 personnes vivant avec le VIH en 2003 (entre 170.000 - 370.000), 220.000 étant des adultes âgés de 15 à 49 ans et 130.000 étant des femmes. Il a été également estimé qu’il y avait 200.000 orphelins du SIDA âgés de moins de 17 ans vivant dans le pays17. Une large Enquête de Surveillance Comportementale (ESC) sans dépistage du VIH a été menée en 2004, et parmi ses nombreuses conclusions en ce qui concerne la connaissance sexuelle et le comportement de la jeunesse étaient les suivantes:18 Tableau 4: Résultats choisis sur les jeunes âgés de 15 à 24 ans de l’ESC 2004 Femmes Hommes % de jeunes âgés de 15-24 ans qui avaient eu leurs premiers 42,9% 52,4% rapports sexuels avant l’âge de 15 ans Age moyen du premier rapport sexuel 16 15 % de jeunes utilisant les préservatifs avec un partenaire 42,1% 47,6% occasionnel % de jeunes identifiant correctement trois méthodes de 2,2% 2,3% prévention contre le VIH Source: Enquête de surveillance comportementale 2004 17 UNAIDS/WHO/UNICEF Epidemiological Fact Sheets, 2004 Update; consultés le 22 avril 2010 sur www.unaids.org/eng/Country/Responses/Countries/burundi.asp 18 Enquête de Surveillance Comportementale, quoted from the National Strategic Plan on HIV/AIDS Control 2007-2011 16 On pourrait mettre en doute les résultats: étant donné le haut niveau de conscience en ce qui concerne le VIH qui a été atteint au cours des vingt dernières années suite aux campagnes publiques d’éducation. On devrait s’attendre à ce que les gens répondent à certaines questions comportementales avec des réponses qu’ils espèrent que l’enquêteur souhaiterait entendre, par exemple, minimiser le nombre de partenaires occasionnels ou exagérer l’utilisation des préservatifs (de la même manière que les fumeurs et les buveurs rapportent moins leur réelle consommation lorsqu’ils répondent aux questions des médecins), et il y avait des enquètes recentes dans la region qui montre que ce phenomène est repondu19. Ainsi, le véritable âge du premier rapport sexuel pourrait bien être inférieur ou supérieur aux réponses des répondants, tandis que l’usage du préservatif pourrait être surestimé. D’un autre côté, on pourrait ajouter foi au très faible taux de connaissance de la prévention chez les jeunes, étant donné qu’il y avait de bonnes et de fausses réponses à cette question. Le Premier Plan Stratégique National de Lutte contre le VIH/SIDA a été mis en œuvre en 2002-2006 et financé par la Banque Mondiale, le Fonds Mondial et les autres agences des NU. Le plan était ambitieux et vaste, visait la population en général plutôt que des groupes spécifiques à haut risque, et dépendait de certaines interventions qui n’auraient pas été des plus efficaces (tels que la promotion du préservatif et le traitement des IST). Un certain nombre d’activités a été mené avec succès bien que seulement 30% du prêt ait été utilisé – un grand accroissement du nombre de sites CDV, le nombre de femmes bénéficiant de la PTME, le nombre de personnes sous traitement ARVs, le nombre de personnes utilisant les préservatifs et une modeste augmentation de la connaissance du VIH/SIDA parmi les jeunes20. Le Second Plan Stratégique National 2007-2011 a été élaboré en 2006 en se basant largement sur les résultats des études ESP 2002 et 2004 sur la Prévalence, et a été basé non seulement sur ces résultats, mais également sur certaines autres hypothèses de base:21 Le Burundi est parmi le peu de pays dans la région avec des taux d’incidence du VIH encore en augmentation, probablement à cause du conflit interne qui a duré plus de 10 ans. La liberté de mouvement et la redistribution de la population après la cessation des hostilités a substantiellement accru la transmission du virus. Ceci est attesté par une prévalence plus élevée dans les provinces frontalières où l’accès au traitement n’est pas encore répandu. L’introduction des services de PTME en 2003 a également augmenté les chiffres de prévalence rapportés dans les sites de surveillance sentinelle à cause du nombre accru de femmes ayant accès aux services. Les principaux facteurs qui contribuent à la vulnérabilité au VIH au Burundi comprennent les faibles niveaux de circoncision masculine, la faible utilisation des préservatifs, les populations déplacées et les populations rapatriées, la faiblesse de l’éducation atteinte par les femmes et les filles, l’insécurité sociopolitique, le conflit et l’accès limité aux services du VIH/SIDA. La difficulté rencontrée dans la collecte des données n’a pas permit la détermination du poids spécifique de chacun de ces facteurs sur l’épidémie. 19 Repeat survey data in Zambia on age of sexual inception suggested a strong reporting bias with people progressively reporting later sexual inception as they grew older (cited in World Bank, Zambia Epidemiological Synthesis, 2009),and researchers in Zimbabwe studying condom use found substantial levels of discrepant reporting of recent vaginal sex, reported condom use, and a biomarker (Minnis AM et al; Biomarker validation of reports of recent sexual activity: Results of a randomized controlled study in Zimbabwe; American Journal of Epidemiology, 170:918–924, 2009), 20 Source – World Bank documents 2008 21 Source – World Bank documents 2008 17 Afin de répondre partiellement à certaines de ces questions et à d’autres, le Gouvernement a engagée le CEFORMI pour réaliser la Troisième Enquête Nationale de Séroprévalence en 2007. 4.2 La Troisième Enquête Nationale de Séroprévalence 2007 La Troisième Enquête Nationale de Séroprévalence réalisée par le CEFORMI en 200722 et dont le rapport a été présenté à la fin de 2008, a pris un échantillon d’environ 18.000 individus provenant de toutes les provinces et dont l’âge se situe entre 18 mois et plus de 50 ans. L’échantillon a été choisi au hasard et a également été proportionnel pour correspondre à la population nationale; ainsi 87% de l’échantillon provenait du monde rural, 6% était semi- urbain et 7% urbain, et presque la moitié étaient âgés de moins de 14 ans. L’étude a montré que l’ensemble de la prévalence nationale du VIH était de 3,0% (rapporté comme étant de 2,97%) ce qui est très similaire au taux de 3,2% rapporté en 2002 (dans une groupe un peu different). Toutefois, le chiffre ne décrit pas les variations dans la prévalence au sein des différents groupes de la population, comme le montre le Figure 2 et le Tableau 5: Figure 2: Prévalence au VIH dans la population en général (18 mois et plus) 7 6.0 6 4.9 HIV prevalence (%) 5 4 3.8 Hommes 3.1 3 2.8 2.6 Femmes 2 1 0 Rural Semi-urbain Urbain Source: CEFORMI 2008 Tableau 5: 2007 - Séroprévalence au sein de la population âgée de 18 mois et plus Urbain Semi-urbain Rural Total Hommes 3,1% 3,8% 2,8% 2,8% Femmes 6,0% 4,9% 2,6% 2,9% Moyen 4,6% 4,4% 2,8% 3,0% Source: CEFORMI 2008 On peut constater directement que la séroprévalence nationale de 3,0% est pondérée sur les 87% de l’échantillon qui était rurale, et les niveaux plus élevés de prévalence du VIH dans les milieux urbains et semi-urbains sont masqués dans la moyenne nationale à cause de la prédominance de la population rurale. Alors qu’il existe des différences mineures entre les niveaux de prévalence chez les hommes ruraux, semi-urbains et urbains, le niveau de prévalence parmi les femmes urbaines et semi-urbaines est deux fois plus élevé que celui constaté chez les femmes rurales. 22 CNLS/CEFORMI; Enquête Combinée de Surveillance des Comportements Face au VIH/SIDA/IST et d’Estimation de la Séroprévalence du VIH/SIDA au Burundi – Population Générale Behavioural (October 2008) 18 En essayant de voir les tendences, on veut comparer les taux de prevalence de 2007 avec les chiffres de 2002. En comparant le Tableau 3 et Tableau 5, on peut concluire que dans les localités urbaines et semi-urbaines, il y avait une diminution de 50% de la séroprévalence en 2007 par rapport à la prévalence en 2002. Par contre, il y avait une légère augmentation de la prévalence du VIH dans les zones rurales entre 2002 et 2007. En comparant les taux de prévalence hommes/femmes entre 2002 et 2007 (Tableau 6), on constate que le taux demeure similaire dans les zones rurales (1,8 contre 1,2), baisse d’une façon significative dans les zones urbaines (6,3 contre 1,2) et augmente d’une façon remarquable dans les zones semi-urbaines (3,1 contre 9,1). Tableau 6: Comparaison du taux de la seroprevalence femmes/hommes en 2002 et en 2007 2002 2007 Rural 1.8 1.2 Semi-urban 3.1 9.1 Urban 6.3 1.2 Source: Enquête de surveillance de comportements – Population générale (2002) et CEFORMI 2008 Ceci pourrait impliquer non seulement un changement du taux d’infection, mais également des changements dans le taux d’infection chez les hommes et les femmes: § une prévalence en augmentation dans les zones rurales, spécialement parmi les hommes § une diminution dans les zones semi-urbaines, spécialement parmi les hommes et § un accroissement chez les hommes urbains avec une diminution chez les femmes urbaines. Toutefois, la comparaison qui peut être effectuée entre 2002 et 2007 est limitée, parce que les chiffres de la séroprévalence en 2002 sont basés sur une population âgée de 12 ans et plus, et les chiffres relatifs à la prévalence en 2007 sont basés sur une population âgée de 18 mois et plus, un comparaison entre des deux études n’est pas viable., Une meilleure comparaison entre les chiffres de 2002 et de 2007 est la prévalence du VIH parmi la population âgée de 15 à 49 ans, qui sont au même niveau de 3,6%. Ce qui est sûr est le fait que la prévalence nationale entre les années 2002 et 2007 a resté toujours la mème pour la groupe de 15-49 ans. Juste comme l’ont montré le Tableau 2 et le Tableau 3, les différences dans la séroprévalence par âge en 2002, la Figure 3 ci-après démontre les différences désagrégées à la fois par âge et par lieu de résidence: 19 Figure 3: Séroprévalence par tranche d’âge et résidence en 2007 12 9.8 10 HIV prevalence (%) 7.7 8 6.0 6.5 6 4.0 3.8 4 3.0 2.8 3.5 3.3 2.8 2.9 2.1 1.7 2 1.0 0 18m-9 yrs 10-14 yrs 15-24 yrs 25-49 yrs 15-49 yrs Rural Semi-urbain Urbain Source: CEFORMI 2008 Bujumbura est le seul centre dans le pays qui est considéré comme étant “urbain” et il existe environ une douzaine d’autres classés comme “semi-urbains” (voir Figure 1) ; ainsi la majorité de la population vit dans une zone relativement à faible séroprévalence et constitue la masse de la contribution au rapport sur la séroprévalence nationale de 3,0%. Toutefois, la prévalence urbaine du VIH de 9,8% dans le groupe d’âge 25-49 ans devrait constituer une source de préoccupation. On pourrait supposer que la plupart des infections au VIH chez les enfants âgés de moins de 9 ans sont le résultat de la transmission mère-enfant, et ceci est probablement correct. Mais il existe plusieurs possibles explications pour les infections au VIH chez les enfants âgés 10-14 ans. Quatre possibilités qui se proposent elles-mêmes sont: 1) ces enfants sont des non-progressifs à long terme qui ont été infectés suite à la transmission mère-enfant23 ; 2) Le VIH contracté avant l’âge de 14 ans par le début précoce de l’activité sexuelle ; 3) le VIH a été également contracté sexuellement mais suite au viol ou à l’abus sexuel; ou 4) le VIH a été contracté par aiguille contaminée, les transfusions de sang dangereuses ou pratiques traditionnelles). Toutes ces trois possibilités peuvent y avoir contribué. Il existe certaines preuves en ce qui concerne à la fois des taux élevés et de l’abus sexuel de l’enfant, y compris l’abus sexuel contre de très petites filles (et garçons) ainsi que le début précoce de l’activité sexuelle (40% des adolescents rapportent une activité sexuelle à l’âge de 15 ans) et ainsi, pendant que la TME puisse être considérée comme le principal contributeur aux taux de prévalence parmi les enfants âgés de moins de 15 ans, elle ne raconte pas toute les infections pediatriques. Les jeunes âgés de 15-24 ans, spécialement les femmes, sont considérés comme étant hautement vulnérables au VIH, mais on peut constater à partir du Figure 3 que non seulement les taux de prévalence au VIH pour ce groupe sont plus ou moins proches de la moyenne nationale, mais que c’est le groupe de plus de 25 ans, qui possède une séroprévalence plus élevée: Comme on voit a Figure 4, il convient également de noter que la séroprévalence dans le groupe d’âge 15-24 ans a baissé de 2 pour cents chez les résidents semi-ruraux depuis l’enquête de 2002, tandis que la prévalence urbaine est à un niveau identique et la 23 En se basant sur les données sud-africaines et zimbabwéennes, Ferrand et al. (2009) estiment que 36% des enfants infectés par le VIH sont des non-progressifs de long terme avec une moyenne de survie de 16 ans (Ferrand RA et al. (2009). AIDS among older children and adolescents in Southern Africa: projecting the time course and magnitude of the epidemic. AIDS, 23(15):2039-2046). 20 prévalence rurale à légèrement augmenté. Il serait tentant d’attribuer ceci au succès des programmes de prévention destinés à la jeunesse, mais ceci peut être ou ne pas être le cas. Figure 4: Chiffres relatifs à la prévalence pour la population âgée 15-24 ans uniquement: 8 7 6.6 HIV prevalence (%) 6 5 4.0 4.0 3.8 4 2.9 Rural 3 2.2 Semi- 2 urbain Urbain 1 0 2002 2007 Source: CEFORMI 2008 Les données de l’Enquête Nationale de Prévalence 2007 semblent être les plus fiables jusqu’à ce jour. Le Rapport UNGASS 2008 estimait la prévalence du Burundi pour les adultes âgés de 14-49 ans à environ 2% (gamme 1,3% - 2,5%)24 mais c’est difficile de comprendre la derivation de ces chiffres, donnant les resultats des enquètes nationals de 2002 et 2007. Le rapport UNGASS a également affirmé l’existence de 110.000 personnes vivant avec le VIH dans le pays (fourchette 78.000 – 130.000) ainsi que 120.000 orphelins du SIDA (âgés de 0-17 ans)25. On se retrouve avec la conclusion selon laquelle soit les données UNGASS 2003 ou 2008 n’étaient pas précises. Autrement dit, il est difficile d’expliquer pourquoi il y avait moins de la moitié du nombre de PVVS dans le pays en 2008 par rapport à 2003. Le Rapport UNGASS de 201026 a noté ce contradiction, et maintenant calcule qu’il y a environs 230,000 PVVIH dans le pays, un chiffre plus proche du chiffre de 250,000 estimé en 2003. Il se pourrait que les estimations de prévalence de l’UNGASS aient été basées sur les données de de surveillance sentinelle prénatale. Le Rapport National de Surveillance du Ministère de la Santé 2008 (non publié jusqu’en décembre 2009) qui donne des rapports sur les sites de surveillance sentinelle prénatale ainsi que les résultats des centres de dépistage et counselling volontaires ont rapporté que la séroprévalence prénatale était de 2,7% et la séroprévalence à partir des CDV de 4,1%27, mais des questions se posent en ce qui 24 UNAIDS/WHO/UNICEF Epidemiological Fact Sheets, 2008 Update; consultés le 12 février 2010 sur www.unaids.org/eng/Country/Responses/Countries/burundi.asp 25 Comparez ces chiffres avec les données de l’UNGASS pour 2003 (cité précédemment), qui estimaient qu’il y avait 250.000 vivant avec le VIH (entre 170-370,000) avec 220.000 adultes âgés 15-49 ans et 130.000 femmes. Il a été également estimé qu’il y avait 200.000 orphelins du SIDA âgés de moins de 17 ans vivant dans le pays 26 Republique du Burundi; 2010 UNGASS Rapport - Mise en Ouvre de la Declaration Dengagement sur le VIH/SIDA; March 2010 27 Ministère de la Sante Publique; Bulletin Annuel de Surveillance Epidémiologique de VIH/SIDA/IST, 2008; (Décembre 2009) 21 concerne la fiabilité des données comme cela fera l’objet de discussions dans la section qui va suivre. En résumé: § L’Etude de Séroprévalence Nationale 2007 a calculé une prévalence de 3,0% dans la population âgée de 18 mois et plus. La prévalence de 3,6% dans la population âgée 15-49 ans est essentiellement la même que celle de l’enquête nationale précédente de prévalence en 2002. § Il y a une nette diminution des taux de prévalence des zones urbaines et semi- urbaines, mais une légère augmentation de la prévalence en zone rurale. § Dans la tranche d’âge 15-49 ans, les taux les plus faibles de prévalence se trouvent au sein de la tranche d’âge 15-24 ans de la population rurale (2,9%) tandis la prévalence la plus élevée se rencontre dans la tranche d’âge 25-49 de la population urbaine (9,8%). § Il existe des éléments probants d’un équilibre variable dans le nombre d’infections chez les hommes et les femmes. 4.3 Variations géographiques dans la séroprévalence et corrélations avec les sites de surveillance sentinelle prénatale L’Enquête Nationale 2007 a calculé les niveaux de séroprévalence pour les différentes provinces, ce qui a permis la production de la carte qui figure à la Figure 5: Figure 5: VARIATIONS GEOGRAPHIQUES DE LA PREVALENCE 2007 Source: CEFORMI 2008 22 Il convient de noter que les différences de prévalence entre les différents intervalles ne sont pas très grandes. Toutefois, en prenant les données relatives aux niveaux de prévalence dans les différentes provinces (voir tableau 10) et le nombre de personnes faisant partie de l’échantillon dans chaque province, les intervalles de confiance pour la prévalence de chaque province peuvent être calculés, comme le montre la Figure 6. Comme on peut le voir, il existe des différences significatives entre les provinces à plus faibles et à plus hauts niveaux de prévalence. Figure 6: Niveaux de prévalence provinciale 2007, intervalles de confiance montrés 8 7 Males + Females 6 HIV prevalence (%) 5 4 3 2 1 0 Source: Calculs basés sur CEFORMI 2008 Néanmoins, les explications pour les variations sur la carte ne sont pas directement disponibles. A part Bujumbura Mairie (avec une séroprévalence de 4,6% qui n’est pas montrée dans la figure ci-dessus), les trois autres provinces avec les taux les plus élevés sont Kirundo, Karuzi et Makamba et, en général, les taux de prévalence plus élevés se trouvent le long des frontières Est et Nord avec la Tanzanie et le Rwanda. Ceci peut s’expliquer par les populations transfrontalières et le commerce, ou peut-être par les mouvements des personnes déplacées où des sous-populations socio-culturellement différentes. Toutefois, la province ayant la plus faible prévalence est Muyinga (1,4%) qui est au Nord-est à côté de Kirundo, la province ayant la prévalence la plus élevée (4,5%). Kayanza est une autre province frontalière avec une des plus faibles prévalences. Et Bujumbura Rural a le deuxième taux le plus faible de prévalence (1,4%) mais est située à côté de la prévalence de la capitale de 4,6%. Comme on l’a noté antérieurement, la Stratégie Nationale est basée en partie sur la supposition selon laquelle des prévalences plus élevées seront constatées dans les provinces frontalières, en partie à cause des services réduits mais principalement à cause des mouvements transfrontaliers, et, dans une certaine mesure, les provinces frontalières ont une prévalence plus élevée, à l’exception de ce qui a été souligné plus avant. Est-ce que les niveaux de prévalence du VIH rapportés dans les provinces frontalières sont fiables? La plus grande partie de l’Est du Burundi est frontalière de la province de Kigoma à l’Ouest de la Tanzanie. Les données les plus récentes sur Kigoma proviennent de l’EDS 23 2003-2004 Tanzanie qui lui a attribué la plus faible prévalence de toute la région continentale de la Tanzanie – environ 3,5%. La région de la Kagera qui partage la frontière avec le Nord-est du Burundi a fait rapport d’une prévalence de 4,7%28. Tous ces deux chiffres ne sont pas sensiblement différents des prévalences constatées à l’Est du Burundi. Les données les plus récentes du Rwanda proviennent de l’Actualisation de l’Epidémie 2008 qui fait rapport sur des données collectée en 200529. Les données en provenance de 29 sites de sentinelle de surveillance prénatale comprennent huit qui sont situés dans la partie australe du pays près de la frontière avec le Burundi30. Sept de ces huit sites ont rapporté une prévalence se situant entre 1.00 à 4,99% avec une seule qui était proche de la province de Kirundo ayant une plus haute prévalence qui a rapporté une fourchette de prévalence de 5.00 à 9,9%. Par conséquent, les niveaux de prévalence du VIH dans les zones limitrophes frontalières fournissent, dans une certaine mesure, la crédibilité de données de l’Etude Nationale de Prévalence 2007. Données relatives à la séroprévalence du VIH issues de la surveillance sentinelle Comme beaucoup de pays, le Burundi mène des études nationales household-based de séroprévalence tous les cinq à sept ans, et dépend des rapports annuels de dépistage prénatal et des rapports des sites de surveillance sentinelle pour suivre plus étroitement les changements annuels de la séroprévalence au VIH. Il existe uniquement huit sites sentinelles de surveillance au Burundi. Tableau 7: Sites de surveillance sentinelle au Burundi Urbain Bujumbura – CMC Buyenzi Semi-urbain Gitega, Bururi (Rumonge), Kayanza Rural Muramvya, Bujumbura Rural (Ijenda), Ngozi (Kiremba), Ruyigi (Butezi) Source: Bulletin Annuel de Surveilllance Epidemiologique de VIH/SIDA/IST, 2008 En se basant sur la carte de la Figure 5, on peut constater qu’à part Bujumbura Mairie, uniquement un autre site de surveillance sentinelle (Ruyigi) est situé dans une province avec un niveau plus élevé de prévalence (selon de l’enquéte national de 2007). Les résultats de la surveillance prénatale de 2008 correspondent-ils aux données de Séroprévalence Nationale 2007 constatés dans la Figure 5. Les résultats relatifs à 3133 femmes en consultations prénatales31 dépistées en 2008 figurent dans le Tableau 8: Comme on peut le voir, outre le fait de confirmer que les estimations les plus élevées de la prévalence dans le pays appartiennent à Bujumbura urbain, les données de prévalence de la sentinelle de surveillance 2008 sont équivalentes aux niveaux constatés en 2007 dans uniquement trois cas (Gitega, Rumonge/Bururi et peut-être Kayanza). Même si quelqu’un suggérait que les chiffres actuels peuvent ne pas être aussi importants qu’en démontrant la différence relative entre les provinces, on peut se rendre compte que la séroprévalence pour au moins trois provinces ne correspond pas à leurs places dans le classement. On pourrait (et on devrait) défendre que les taux de prévalence prénatale ne peuvent pas être directement comparés à un échantillon pris au hasard de l’ensemble de la population âgée de 18 mois et plus, mais, néanmoins, on pourrait s’attendre à trouver quelques sortes de corrélations entre les résultats provinciaux et un sous-échantillon de femmes enceintes au sein de la même population. Outre les variations entre la séroprévalence des sentinelles de 28 Tanzania Commission for AIDS, UNGASS Country Progress Report Tanzania Mainland, 2008 29 UNAIDS/WHO/UNICEF; Rwanda Epidemiological Fact Sheet on HIV and AIDS, 2008 30 Comparez cela avec le fait qu’il existe uniquement huit sites de surveillance sentinelle au Burundi pour couvrir l’ensemble du pays. 31 Ministere de la Sante Publique; Bulletin Annuel de Surveilllance Epidemiologique de VIH/SIDA/IST, 2008; (Décembre 2009) 24 surveillance et les résultats nationaux, on est également préoccupé par la prévalence de 0% rapportée à Muramvya, ce qui pose un certain nombre de questions au sujet de l’échantillonnage, de l’établissement du rapport, de la qualité du dépistage de laboratoire, etc. Les données de 2009 sont maintenant disponibles en ce qui concerne les femmes enceintes qui ont accepté le VCT dans les sites à travers le pays, et ces résultats figurent dans le Tableau 832: Tableau 8: Séroprévalence nationale, sentinelle de surveillance et surveillance CDV SITUATION Enquête de Résultats surveillance CDV prénatale séroprévalence sentinelle 2008 % 2009 nationale 2007 séroprévalence % séroprévalence Bujumbura 4,6% 6% 11,7% Kirundo 4,5% 1,1% Karuzi 4,4% 0,9% Makamba 4,3% 2,2% Butezi (Ruyigi) 3,7% 0,3% 0,5% Cankuzo 3,6% 0,9% Rutana 3,4% 1,3% Kiremba (Ngozi) 2,6% 0,8% 2,1% Bubanza 2,5% 0,7% Mwaro. 2,3% 0,8% Cibitoke 2,2% 0,9% Muramvya 2,1% 0% 10% Rumonge (Bururi) 2,1% 2,2% 3,8% Gitega 1,8% 1,7% 1,8% Kayanza 1,6% 1% 1,0% Ijenda (Bujumbura 1,4% 0,9% 2,2% rural) Muyinga 1,4% 0,5% MOYEN 3,0% 2,7% 1,7% Source: CEFORMI 2008; Bulletin Annuel de Surveilllance Epidemiologique de VIH/SIDA/IST, 2008 Encore une fois, il ne semble pas y avoir beaucoup de corrélation entre les données de séroprévalence prénatale VCT et les données de la population en général rapportées en 2007. Encore une fois Bujumbura possède la prévalence la plus élevée, mais la séroprévalence de 10% rapportée pour Muramvya et les niveaux très faibles de prévalence de Kirundo ou Karuzi semblent tous irreguliers. D’autres indices sur la séroprévalence peuvent être trouvés dans les données conservées par les ONGs et les autres organisations œuvrant dans le pays. Family Health International fait fonctionner 64 sites CDV et PTME dans les provinces de Kayanza, Kirundo et Muyinga. Les données désagrégées par province ne sont pas disponibles mais en 2009, ils ont testé 63.741 personnes au sein de la population générale et 44.358 femmes enceintes – la séroprévalence de la population générale était de 3,0% et la prévalence chez les femmes enceintes était de 1% dans ces trois provinces, dont on croit que seule Kirundo est une province à plus haute prévalence, les deux autres étant des provinces à plus faible 32 Ces données ont été tirées des données brutes du Ministère de la Santé. Les taux de prévalence ont été calculés sur la base du nombre de femmes enregistrées dans les cliniques prénatales ou les centres VCT, le nombre testé et le nombre de tests positifs. 25 prévalence. Ces niveaux de prévalence sont essentiellement demeurés inchangés au cours des trois dernières années que le FHI a gardé la trace des données.33 La Society of Women and AIDS in Africa (SWAA) opère sept cliniques VCT dans le pays et leurs données pour 2008, comparées aux résultats qui précédent, figurent dans le Tableau 9: Tableau 9: Résultats SWAA VCT 2008 PROVINCE Enquête Résultats Prévalence Prévalence Nationale de prévalence 2008 VCT prénatal Cliniques Séroprévalenc de surveillance 2009 SWAA VCT e 2007 sentinelle 2008 Bujumbura 4,6% 6% 11,7% 5,3% Butezi 3,7% 0,3% 0,5% 1,6% (Ruyigi) Kiremba 2,6% 0,8% 2,1% 9,3% (Ngozi) Muramvya 2,1% 0% 10% 4,2% Gitega 1,8% 1,7% 1,8% 5,4% Kayanza 1,6% 1% 0,96% 4,8% Muyinga 1,4% 0,48% 3,9% Source: CEFORMI 2008; Bulletin Annuel de Surveilllance Epidemiologique ; SWAA On devrait s’attendre à ce que les niveaux de prévalence dans les centres VCT soient plus élevés que ceux de la population en générale: les personnes que viennent pour le VCT peuvent venir pour une raison, en ce sens qu’elles se sont engagées dans un comportement à risque et sont préoccupés par leur état sérologique. Mais cela n’explique pas encore la disparité entre les résultats de la SWAA et certaines autres données – la séroprévalence de 9,3% à Ngozi, ou le très faible taux de 1,6% à Ruyigi. L’enquête nationale 2007 est un exemple d’un échantillonnage bien effectué au hasard de la population et ses résultats sont probablement aussi précis qu’on peut l’espérer, étant donné les difficultés de mener des enquêtes nationales de séroprévalence de la population. Par contre, le Table 10 est un résumé de neuf années de résultats de surveillance sentinelle prénatale. Tableau 10: Séroprévalence de sentinelle de surveillance prénatale 2000-2008 PROVINCE 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Bujumbura 13,9 16,0 16,1 13,2 12,6 18 19,3 12 6 Butezi -- -- -- -- -- 1,7 8,5 0,4 0,3 Kiremba 2,2 1,6 2,0 2 0,2 2,6 3,8 0,4 0,8 Muramvya 3,7 3,5 3,4 4,8 2.2 5,2 3,5 1,8 0 Rumonge 5,0 12,8 7,4 6,8 3,9 7,2 4,9 3,8 2,2 Gitega 11,1 8,7 5,3 3,4 6,5 5,7 20,6 4,5 1,.7 Kayanza 11,6 5,6 11,1 5,4 4,8 5 14,8 4,4 1 Ijenda 3,8 1,1 0,8 2,1 0,9 1,7 1,9 0,5 0.9 Non-weighted 7.3 7.0 6.6 5.4 4.4 5.9 9.7 3.5 1.6 average Source: USLS/Santé: 1993-2008; Bulletin Annuel de Surveilllance Epidemiologique de VIH/SIDA/IST, 2008 33 Source – USLS-Santé 26 Ce que ces données indiquent sont des fluctuations très accentuées de la séroprévalence d’une année à l’autre, ce qui suggère soit des changements dans la méthodologie d’échantillonnage ou des problèmes d’échantillonnage, de dépistage, de qualité des échantillons ou des procédures de laboratoire. Dans la pratique, chaque site de surveillance a des données qui soulèvent ces questions: § Bujumbura – Un accroissement de 50% de 2004 à 2005, ensuite une réduction de 40% de 2006 à 2007 et une réduction de 50% de 2007 à 2008 § Butezi – De 2005 à 2006 la prévalence a augmenté de 5 fois, pour retomber ensuite d’un ¼ du chiffre de 2005 en 2007 § Kiremba – baisse de 90% de 2006 à 2007 § Muramvya – La prévalence a augmenté de 150% de 2004 à 2005; elle est retombée de 2/3 en 2007, et montrait 0% de séroprévalence en 2008 § Rumonge – la prévalence a double de 2004 à 2005 et a ensuite diminué de 40% en 2006 § Gitega – La prévalence au augmenté trois fois de 2005 à 2006 pour retomber ensuite aux niveaux de 2005 en 2007, et a ensuite baissé de 2/3 en 2008 § Kayanza – La prévalence a triple entre 2005 et 2006 pour retomber au niveau de 2005 en 2007 et baissé en plus de 75% en 2008 § Ijenda – La prévalence a augmenté de 100% de 2004 à 2005 et a baissé de 66% en 2007. Les résultats de la surveillance des cinq dernières années ne suivent pas un modèle logique en rapport avec ce qui est connu au sujet de l’épidémiologie ou de l’histoire naturelle du VIH ; ainsi on commence à suspecter la qualité des données. En tout état de cause, on devrait s’attendre que si les résultats de la surveillance prénatale reflétaient réellement les niveaux d’ensemble de la séroprévalence, les résultats de la sentinelle de surveillance prénatale devraient être plus élevés que les données nationales (en supposant que le gros de transmission dans le pays est comme un résultat des relations hétérosexuelles), étant donné que les chiffres nationaux proviennent de la population entière âgée de 18 mois et plus et que la surveillance prénatale se ferait chez les femmes fertiles sexuellement actives (probablement âgées de 12 à 45 ans), qui auraient une prévalence plus élevée que la moyenne nationale34. Ainsi les données de la surveillance prénatale sont suspectes pour un certain nombre de raisons. La preuve d’un certain nombre de raisons possible existe pour justifier la disparité des données de la prévalence: § Emplacement et nombre de sites de surveillance sentinelle – Il existe trop peu des sites sentinelles dans le pays et le fait de les voir situés principalement dans les zones ayant apparemment une plus faible prévalence signifie qu’ils ne contribuent pas à la connaissance representative de l’épidémie. Il existe également la preuve selon laquelle l’emplacement des sites de surveillance dans certaines provinces n’est pas près des centres peuplés, rendant ainsi les chiffres provinciaux imprécis. § Insuffisance de femmes enceintes dépistées – Les gens ont peur de subir le dépistage de peur de découvrir leur séropositivité. Les données de l’USLS-Santé35 sur les femmes ayant subi le dépistage dans les sites de toutes les dix-sept provinces en 2008 montrent que pendant que 86.736 femmes enceintes venues en consultations prénatales ont reçu l’offre de faire le dépistage du VIH, seulement 34.058 (39,2%) l’ont accepté, et 2,7% étaient séropositives. Les mêmes données pour 2009 34 Dans beaucoup de pays, il a été constaté la prévalence du VIH est plus élevée dans les consultations prénatales que dans la pupulation adulte respective 35 Source – USLS-Santé Rapport Annuel 2009 27 rapportent que seulement 21.576 femmes sur 91.365 (23,6%) ont accepté le dépistage prénatal du VIH36. L’Enquête Nationale de Séroprévalence en 2007 a montré que seulement 17,3% de la population avaient eu un dépistage VIH37. Cela pourrait en réalité être dû à la peur d’être testé ou au fait que les femmes qui connaissent leur séropositivité puissent retarder ou éviter de devenir enceintes ou evitant d’être testées dans les cliniques PTME. Mais cela pourrait également être en rapport avec le personnel dans les cliniques prénatales ou alors que le personnel fait tout son possible pour conseiller leurs clients sur les avantages d’un dépistage prénatal du VIH (en termes de prévention de la transmission mère-enfant). § Il pourrait y avoir des problèmes de collecte de l’échantillon, de stockage des échantillons ou de qualité des tests de laboratoire – un regard plus serré sur les données du Ministère de la Santé, de la SWAA et des autres intervenants dans le lutte contre le SIDA montre de grandes variabilités non seulement en nombre d’échantillons collectés comme en proportion du nombre de clients rencontrés et les résultats de séroprévalence du VIH qui s’ensuivent mais également de grandes variabilités dans le nombre de résultats rapportés comme étant « indéterminé » - certains sites qui ont collectés des centaines d’échantillons rapportent seulement une poignée de résultats indéterminés pendant que d’autres rapportent jusqu’à 10% d’échantillons indéterminés. Ceci a besoin d’être analysé car la cause d’un échantillon indéterminé (à part ceux qui sont véritablement indéterminés) peut être en rapport avec la façon de collecte et de stockage de l’échantillon, la qualité des réactifs utilisés dans le test ou la compétence et la formation du technicien qui fait la manipulation des échantillons. En résumé: § Il existe des différences significatives entre les niveaux de prévalence dans différentes provinces, Bujumbura ayant la prévalence la plus élevée dans le pays. § La plupart des provinces frontalières du nord et de l’est ont une prévalence plus élevée. Cependant il existe des anomalies, la province de Muyinga possède la prévalence la plus faible enregistrée. § Ni la prévalence dans les sites sentinelles de surveillance ni les résultats des sites de dépistage volontaire et de conseil ne correspondent pas aux résultats de l’étude de séroprévalence de 2007. Ceci pourrait être en relation à l’un ou à tous éléments suivants: le nombre insuffisant des sites de sentinelle de surveillance, les taux élevés de refus du dépistage par les personnes qui se suspectent séropositives, ou les problèmes inhérents au test, au traitement de l’échantillon ou aux méthodes de laboratoire. Le grand nombre d’échantillons “indéterminés” sont une indication selon laquelle le contrôle de qualité du laboratoire fait défaut dans certaines zones. Les pages qui précédent ont démontré les difficultés d’arriver à des conclusions sur la situation de l’épidémie dans la population en général. Les pages qui suivent analysent les données disponibles sur la prévalence dans des populations spécifiques ; celles qui sont couramment appelées Populations à Haut Risque (PHRs). 36 Par comparaison, l’Enquête Nationale de Séroprévalence 2007 a rapport des très faibles taux de refus – à l’exception de Bururi où ils ont collecté uniquement 82% de l’échantillon proposé, toutes les autres régions ont collecté presque 100% de l’échantillon supposé approprié pour la validation statistique 37 CNLS/CEFORMI; Behavioural and Surveillance Study – General Population (Enquête de surveillance de comportements – population générale, octobre 2008) 28 5. LES POPULATIONS A HAUT RISQUE Au cours de l’enquête sur les CAP et la séroprévalence menée en 2007, le CEFORMI a aussi procédé à certaines études sur des catégories spécifiques de la population : les professionnelles du sexe, les personnes déplacées et les corps en uniforme. Ces études constituent la base des connaissances actuelles de ces populations à haut risque au Burundi. Figure 7: La Prévalence du VIH chez les professionnels du sexe, les corps en uniforme et les personnes déplacées en 2007. 70 59.7 60 53.0 HIV prevalence (%) 15-24 ans 50 25-34 ans 40 37.7 35-49 ans 15-49 ans 30 24.3 20 10 6.1 6.6 5.0 4.5 2.0 2.3 2.9 2.8 0 Professionelles Corps en uniforme Personnes deplacées du sexe Source: CEFORMI 2008 5.1. Les Corps en Uniforme Les militaires et autres services en uniforme sont traditionnellement considérés comme à haut risque et vulnérables au VIH à cause de différents facteurs liés à leur travail38: ce sont généralement de jeunes hommes séparés pour de longues périodes de leurs épouses et partenaires ou ne pouvant pas se marier au cours de leur période d’engagement, entrainés à ne pas avoir peur du danger ou des risques (ou qui croient que la prise de risque est la norme), sujets à des comportements de conformité, et à des périodes d’abstinence quand ils sont sur terrain, suivies par des pauses de relaxation où ils s’adonnent à l’alcool, au sexe, etc. Les forces armées du Burundi étaient estimées à 45.50039 en 2007. L’étude CAP et de séroprévalence du CEFORMI auprès des membres des corps de l’armée et de la police en 200740 a refait une étude menée en 200441. L’échantillon était constitué de 769 (418 38 GLIA, Banque Mondiale; Rapid analysis of HIV epidemiological and HIV response data about vulnerable populations in the Great Lakes Region of Africa, Janvier 2008 39 GLIA, World Bank. Ibid. 40 CNLS/CEFORMI; Behavioural and Surveillance Study – Uniformed Services (October 2008) 41 CNLS/CEFORMI; Enquete de surveillance de comportements face au VIH/SIDA aupres des homes en tenue, 2003-2004; reported in Mpinganzima D and Manirakiza E ; Resume des Etudes Menees aupres de Benificiaires et des Acteurs de la Societe Civile sure les Services Offerts en Matiere de Lutte Contre le VIH/SIDA, Centre National de Recherche en Matiere du VIH/SIDA; (July 2009) 29 militaires et 351 policiers)42 parmi lesquels deux tiers (62,5%) avaient entre 25 -34 ans d’âge. On peut voir dans le Figure 7 que la prévalence totale des policiers et des militaires ayant 15-49 ans d’âge (une population qui est presque entièrement constituée d’hommes) qui est de 2,9% est inférieure à la prévalence nationale pour le même groupe d’âge de 15-49 ans et qui est de 3,6%. Cependant, ce chiffre est largement influencé par la population se situant entre 15-34 ans, et qui constitue la grande majorité des services en uniforme. Le faible niveau de prévalence pour ce groupe plus jeune serait tout simplement dû au fait que les tests de VIH sont maintenant obligatoires pour les nouvelles recrues, et au fait que ceux pour qui les tests sont positifs, ils ne sont pas acceptés dans l’armée. Ce qui, cependant, amène à la conclusion que les 2% de séroprévalence parmi les jeunes soldats sont des infections récentes, ce qui signifie un niveau d’incidence attendu pour ce groupe jeune. La séroprévalence de 6,1% (6,7% pour les militaires et 5,2% pour les policiers) pour les groupes plus âgés de 35-49 ans nécessite une attention et des solutions particulières. L’étude du CEFORMI révèle qu’il n’y a aucune différence dans la séroprévalence selon le statut marital, le rang, la durée d’absence de la famille, la religion ou l’état de la circoncision. De nombreuses explications se présentent d’elles-mêmes étant donné l’histoire du Burundi. La plupart de ces infections ont été probablement contractées il y a dix ou vingt ans, au cours des années de guerre civile, de désordre et de déplacements de populations, avec toutes les dégradations de l’ordre et de la stabilité qui sont connues pour exacerber les modes de transmission du VIH (ce serait intéressant de connaitre combien, parmi les cas de personnes en uniforme séropositives sont sous ARVs et depuis combien de temps, mais pour des raisons d’éthique cette information n’est pas disponible). D’autre part, si ces infections ont été contractées récemment, un aperçu de la séroprévalence parmi les travailleurs du sexe serait une des explications. Les plus âgés parmi les forces armées, ayant plus de revenus, seraient des clients plus potentiels des travailleurs du sexe. Cependant, étant plus âgés signifie aussi qu’ils ont probablement des épouses ou des partenaires stables qui courent elles aussi le risque d’être infectées. 5.2. Les Personnes Déplacées Les populations touchées par les conflits deviennent soit des déplacés intérieurs ou traversent la frontière et deviennent des réfugiés. Ayant été déplacés, ces populations sont entourées et interagissent avec la communauté hôte. Elles interagissent aussi avec les forces armées, les forces de maintien de la paix, le personnel des ONG ou de l’ONU et les professionnels du sexe. Quand c’est possible, ces populations déplacées retournent dans leurs habitations de départ ou d’autres localités. Dans les deux cas, quand les populations déplacées sont parmi les communautés hôtes ou quand elles retournent chez elles ou sont relocalisées, elles courent un risque particulier.43. Un certain nombre de facteurs ont été identifiées qui pourraient influencer la vulnérabilité et le risque de contracter le VIH pour ces populations déplacées44, à savoir45: 42 Les enquêteurs ont calculé un échantillon requis de 668 policiers et militaires et espéraient disposer d’un échantillon total de 800 pour prendre 20% de taux de refus en considération. Qu’ils aient été capable d’avoir un échantillon de 769 indique que la taille de l’échantillon était suffisante. 43 Spiegel PB (2004); HIV/AIDS among conflict-affected and displaced populations: Dispelling myths and taking action. Disasters, 28(3):322-339 44 “Les Facteurs de Vulnérabilité” ont été définis comme des facteurs sociaux et contextuels décrivant les conditions des individus dans la société (par exemple vivre dans un environnement exclusif à l’égard des femmes, le faible niveau d’autonomie), alors que les « Facteurs de Risque » étaient des facteurs qui sont directement liés – ou par voie de causalité – à l’infection du VIH (par ex. des partenaires concurrents, un changement fréquent de partenaires, le partage d’instruments contaminés, le faible usage de préservatifs). 45 Fraser N, Görgens-Albino M, Nkongolo J; Rapid analysis of HIV epidemiological and HIV response data about vulnerable populations in the Great Lakes Region of Africa; GLIA/World Bank, 2008 30 Facteurs de vulnérabilité : § Le manque de terre, de ressources de production et de leurs habitations § Installation illégale et l’expulsion qui s’en suit. § Destruction des infrastructures par la guerre (santé, éducation, etc.) § Faible accès aux soins de santé § Menaces multiples à la santé autres que le VIH § Situation économique des femmes et des enfants § Migration à partir des zones rurales où la prévalence du VIH et les connaissances sur le VIH sont d’un niveau bas. § Les mineurs non accompagnés manquent de protection parentale § Traumatisme psychologique § Destruction des structures familiales et sociales § Souvent les déplacés internes manque de statut official et de cadre de protection Facteurs de Risque : § Les normes minimales des interventions humanitaires n’incluent pas la prévention contre le VIH § Barrières à la protection contre le VIH : interruption des services de santé, non- disponibilité des tests du VIH et des préservatifs § Interruption de partenariats ou des réseaux sexuels § En dehors des normes habituelles et du contrôle social, les gens adoptent de nouvelles habitudes § Interactions sexuelles avec les militaires et paramilitaires § Sexe transactionnel, mais aussi « stratégie de survie » § Violence sexuelle, par multiples auteurs § De nouvelles relations sexuelles avec des inégalités de pouvoir § Abus potentiel d’alcool et de drogues illicites, des pratiques non sécurisées de transfusion sanguine Suite à la guerre civile et aux bouleversements des décennies qui ont suivi l’indépendance du Burundi, plus de 500.000 personnes ont été déplacées46, la plupart ayant fui dans les pays voisins. Au cours de ces dernières années de relative stabilité et de reconstruction, des milliers de ceux qui ont fui sont rentrés et vivent dans des camps de transit « temporaires » dispersés a travers tout le pays. Une étude antérieure auprès des personnes déplacées a été menée par le CEFORMI en 200547 sur 5 sites de la province de Ruyigi (un échantillon de 125 personnes déplacées de 15-49 ans d’âge). Elle a montré un faible niveau de scolarisation et un niveau élevé de conscientisation sur le VIH mais un faible niveau d’utilisation des préservatifs, une faible connaissance des symptômes des IST et un très faible niveau d’acceptation du test du VIH (les chiffres en cours ne sont pas évalués). On ne connait pas le nombre de personnes qui vivent actuellement dans les sites à l’intérieur du Burundi. Dans le cadre de l’Enquête National de Séroprévalence de 2007, le 46 L’UNHCR estimait en 2009 que 500.000 personnes avaient été rapatriées vers le Burundi en provenance de la Tanzanie uniquement. 47 CEFORMI; Enquête de surveillance de comportements face au IST/VIH/SIDA au Burundi auprès des jeunes de 15-24 ans et des déplacés dans la province de Ruyigi 2005; cité dans Mpinganzima D and Manirakiza E ; Résume des Etudes Menées auprès de Bénéficiaires et des Acteurs de la Société Civile sure les Services Offerts en Matière de Lutte Contre le VIH/SIDA, Centre National de Recherche en Matière du VIH/SIDA; (Juillet 2009) 31 CEFORMI a mené une étude séparée sur les « personnes déplacées »48. Un échantillon de 690 personnes âgées de 15-49 ans a été choisis sur quinze sites situés dans neuf provinces, en essayant d’avoir un total de 690 personnes, soit 46 par site. Le critère principal d’inclusion, à part l’âge, était d’avoir habité dans le site pendant au moins trois mois, et des tentatives ont été faites pour prendre des échantillons de la population. Comme on le voit dans le Tableau 11, plus de la moitie des camps sélectionnés étaient dans des provinces ayant une prévalence en dessous de la moyenne nationale: Tableau 11 – Echantillon de sites pour l’étude de 2007 auprès des personnes déplacées. Niveau de Nombre de Nombre de provinces Nombre total de Prévalence de provinces classées échantillonnées sites la province échantillonnés 3.74 – 4.59 4 3 5 2.57 – 3.73 3 1 1 2.23 – 2.56 3 1 1 1.58 – 2.22 4 2 5 1.36 – 1.57 3 2 3 Source: CEFORMI Enquête de surveillance de comportements 2008 – personnes déplacées Presque la moitié de la population échantillonnée (47,5%) était dans la catégorie d’âge 15- 24. Comme on le voit dans le Tableau 12, la prévalence totale était de 4,5%, plus élevée que la moyenne nationale de 3,6% pour la catégorie d’âge de 15-49 et pas très éloignée des 4,1% de la population générale qui se fait traiter dans les cliniques VCT citées dans le Rapport de Surveillance Nationale de 2008. Cependant, on peut aussi voir dans le Tableau 15 que la catégorie d’âge 15-24 baisse les niveaux de séroprévalence, et il y a une séroprévalence plus élevée dans les catégories d’âge élevé, spécialement les femmes âgées de 25-49 ans. Tableau 12: Séroprévalence auprès des personnes déplacées 2007 AGE Hommes Femmes TOTAL 15-24 3,7% 1,9% 2,8% 25-34 5,3% 7,8% 6,6% 35-49 2,9% 7,7% 5,0% total 3,8% 4,8% 4,5% Source: CEFORMI; Enquête de surveillance de comportements 2008 – personnes déplacées On peut y voir une confirmation qu’il y a une forte prévalence, et peut-être un risque élevé de contracter le VIH, parmi les personnes déplacées. On peut faire l’hypothèse que l’infection du VIH auprès des femmes âgées est récente, ou que c’est le résultat de viols ou de survie sexuelle au cours des années antérieures (mari mort du VIH/SIDA ou rapports sexuels transactionnels après le mort du mari). La séroprévalence auprès des veuves était de 8,5%, ce qui pourrait être un indicateur, mais ce groupe était réduit et il est difficile de tirer des conclusions. Quant aux hommes, 25% étaient circoncis, mais il n’y avait pas de lien entre la circoncision masculine et la séroprévalence (4,4% pour les circoncis contre 3,9% pour les non circoncis). 5.3. Les Professionnelles du sexe Contrairement aux données sur les services en uniforme, celles relatives aux professionnels du sexe émanent d’une population exclusivement constituée de femmes. Il n’existe pas de statistiques sur le nombre de professionnelles du sexe au Burundi. La plupart des données 48 CNLS/CEFORMI; Enquête de surveillance de comportements – personnes déplacées (Octobre 2008) 32 récentes sur les professionnelles du sexe viennent des études du CEFORMI, publiées en 200849 et d’une étude CAP sur les professionnelles du sexe, les homosexuels et les usagers de drogues avec le financement de l’UNESCO et l’ONUSIDA et exécuté par l’ABS au cours de la même période50. Avant cela, l’autre seule étude sur les professionnelles du sexe au Burundi a été menée en 1993 dans deux communes de Bujumbura et a découvert une séroprévalence de 45,3% à Bwiza et 56,2% à Musaga51. Les études du CEFORMI de 2007 ont travaillé sur un échantillon de 603 professionnelles du sexe provenant de dix sites de Bujumbura (294) et neuf sites provenant d’ailleurs (309). Parmi les personnes échantillonnées, 56% avaient entre 15-24 ans, 30% avaient entre 25-34 ans avec seulement 13% âgées de 35-49. Etant donné le différentiel urbain-rural dans les niveaux de séroprévalence observés antérieurement, il est d’une certaine manière surprenant de voir dans le Tableau 13 que la séroprévalence est élevée, sauf pour la catégorie la plus âgée, dans les zones rurales plus que dans les zones urbaines, mais les 68,4% de séroprévalence parmi les plus âgées des professionnelles du sexe dans les zones urbaines, sont aussi à signaler. On a aussi trouvé que celles qui ont reconnu avoir eu une IST au cours des 12 derniers mois avaient deux fois plus de chances d’être séropositives. Tableau 13: Séroprévalence au sein des professionnelles du sexe en 2007 AGE Urbain Rural Moyen 15-24 18% 32% 24,3% 25-34 43% 62% 53% 35-49 68.4% 56.9% 59,7% Moyen 29% 46% 37,7% Source: CEFORMI; Enquête de surveillance de comportements 2008 – Travailleurs de sexe Des données largement répandues au Burundi provenant de la même étude du CEFORMI indiquent que 82,5% des professionnelles déclarent avoir utilisé un préservatif lors de leur dernier contact sexuel avec un partenaire qui paie, et 52% déclarent utiliser un préservatif dans 100% des cas. Le fait que plus d’un tiers (37,7%) sont séropositives n’invalident pas ces données, mais il soulève un certain nombre de questions sur les voies possibles de concilier le chiffre rapporté de 82,5% d’utilisation du préservatif avec ces chiffres: presque un quart (24,3%) des professionnelles du sexe séropositives à l’âge de 25 ans, plus de la moitié (53%) sont séropositives à l’âge de 34 ans, et presque 60% (59,7%) le sont à l’âge de 49 ans. La réponse la plus évidente est que les professionnelles du sexe ne sont pas entièrement sincères quand elles déclarent utiliser des préservatifs dans quatre transactions sur cinq. Etant donne les connaissances largement répandues sur le VIH et la protection que procure un préservatif, on conçoit que les professionnelles du sexe ont fourni aux chercheurs ce qu’elles savaient être la réponse « correcte » aux questions qui leur étaient posées. En supposant que les professionnelles du sexe ne mentaient pas intentionnellement, mais peut- être ne disaient pas toute la vérité, deux autres possibilités sont : § L’infection a été contractée il y a plusieurs années ; les professionnelles du sexe sont des porteuses de long terme non progressives, elles utilisent en effet des préservatifs avec leurs clients dans la plupart des cas. Tout comme les membres des services en uniforme les plus âgés, il est possible que les infections des professionnelles du sexe les plus âgées aient été contractées au cours des années de trouble au Burundi, probablement suite à des viols au milieu des autres bouleversements et violences. 49 CNLS/CEFORMI; Enquête de surveillance de comportements 2008 – Travailleurs de sexe (October 2008) 50 Mpinganzima D; Connaissances, Attitudes et Pratiques des Homosexuels, des Professionnels du Sexe et des Usagers de Drogues en Matiere de VIH/SIDA au Burundi; ABS/UNESCO/UNAIDS (March 2008) 51 Thaddé B; Résultats de la séroprévalence des prostituées de Bwiza et Musaga (1993) ; Cahiers de Santé : 1997: 7: 35-360 33 § Les professionnelles du sexe ont contracté le VIH à partir de leurs époux. L’étude du CEFORMI a trouvé la plus haute séroprévalence parmi celles qui sont veuves (67%), les divorcées étant à 43%, les femmes mariées à 30% et les célibataires 25%. Ceci pourrait être dû au facteur de l’âge (les veuves et les divorcées étant probablement plus âgées), mais cela pourrait aussi indiquer que les époux décédés de ces veuves ont succombé au SIDA, ou sont morts au cours des violences civiles forçant leur veuves à se tourner vers le travail du sexe pour survivre. Cependant, aucune de ces explications ne saurait être valable pour le niveau de prévalence parmi les jeunes professionnelles du sexe, si elles utilisent effectivement des préservatifs. Trois autres explications valables pour les niveaux de prévalence au sein des professionnelles du sexe seraient : § Plusieurs études sur les programmes de prévention avec les professionnelles du sexe ont démontré que tout en apprenant les techniques de négociation et en étant entrainées pour insister sur l’utilisation des préservatifs avec leurs clients passagers, il est plus difficile pour elles de changer leur comportement et d’utiliser des préservatifs avec leurs copains, partenaires ou avec des clients plus réguliers. Ces partenaires réguliers et « fiables » pourraient eux aussi avoir des rapports non protégés avec d’autres femmes, y compris d’autres professionnelles du sexe et sont des transmetteurs du VIH aux professionnelles du sexe qui sont leurs partenaires réguliers, et qui pensent qu’ils se protègent dans des situations plus risquées. § Il y a des situations ou une travailleuse du sexe utilise un préservatif pour le premier acte sexuel mais soit moins assidue à demander un préservatif si le client demande un deuxième rapport sexuel au cours de la transaction. Ainsi, la travailleuse du sexe pourrait avoir répondu sincèrement à la question de savoir si elle utilise un préservatif avec ses clients, spécialement si on ne lui a PAS demandé si elle l’utilise dans chacun de ses rapports sexuels. § Les études du CEFORMI n’ont pas fouillée dans les détails explicites sur les actes sexuels des professionnelles du sexe. Il y a eu des preuves en Afrique de l’Est que le sexe anal est pratiqué plus souvent qu’on ne le croit (certaines filles dans certaines communautés seraient engagées dans des rapports sexuels anaux pour préserver leur « virginité » avant le mariage), et il y aurait des pratiques au dessus de la moyenne de sexe anal entre les professionnelles du sexe et leurs clients. Il est largement répandu dans la région que le VIH ne se transmet pas par voie anale, et on ne croit pas que le sexe anal serait aussi dangereux que le sexe par le vagin pour la transmission du VIH, spécialement pour le partenaire réceptif52. Cependant, en regardant le tableau 13, et en voyant que parmi les jeunes professionnelles du sexe de 15-24 ans, le niveau de prévalence en milieu rural est presque le double du niveau de prévalence en milieu urbain (32% contre 18%), on pourrait conclure que les professionnelles du sexe a Bujumbura sont celles qui utilisent des préservatifs et que les professionnelles du sexe en milieu rural ont moins accès aux programmes de formation sur le VIH et aux préservatifs ou elles ont moins de confiance en soi ou de capacité à négocier l’utilisation des préservatifs avec leur clients. De même, la stigmatisation à être vue en train d’acheter des préservatifs en milieu rural (où même le planning familial n’est pas encouragé, encore moins fréquenter des professionnelles du sexe) pourrait rendre les préservatifs moins disponibles aux professionnelles du sexe des zones rurales. Comme dans d’autres enquêtes de surveillance des comportements et sur la prévalence du VIH au Burundi, il y a certaines anomalies dans les données du CEFORMI sur les professionnelles du sexe. La séroprévalence est plus élevée chez celles qui ont déclaré avoir utilisé un préservatif (45%) que celles qui n’ont jamais utilisé un préservatif (36%), mais 52 Ceci est partiellement la faute des programmes de prévention qui ont délivré avec succès des messages sur les risques du sexe vaginal, mais qui n’ont jamais inclus le sexe anal dans leurs messages, soit par réticence, la censure locale ou qui pensent que ce n’est pas pertinent. 34 cela pourrait être axé sur le plus grand nombre de jeunes professionnelles du sexe dans l’échantillon (et peut-être l’hypothèse fausse que les professionnelles du sexe les plus âgées ont appris l’usage du préservatif). Une connaissance des méthodes de prévention du VIH n’a pas été liée à une faible séroprévalence, et alors que 71% indiquent avoir déjà subi un test du VIH, il n’y avait pas de différence entre celles qui ont subi un test et celles qui ne l’ont pas subi. Un autre point à mentionner ici est que certaines données sur les connaissances et pratiques des professionnelles du sexe ont besoin d’être évaluées dans le contexte des questions actuelles qui sont posées. Une des questions standard de l’Assemblée Générale des Nations Unies sur le VIH/SIDA était de déterminer le niveau des connaissances générales en demandant aux concernées d’identifier les trois principaux moyens de prévention du VIH (fidélité, abstinence et l’utilisation du préservatif), et de rejeter les fausses idées concernant le VIH/SIDA/IST. Les faibles niveaux de connaissances générales observés parmi les professionnelles du sexe dans les études de 2004 et 2007 (3,1% et 0,9%)53 pourraient être utilisés comme un indicateur du très faible niveau des connaissances de la prévention du VIH par les professionnelles du sexe. D’un autre coté, il pourrait être perçu comme un sous-produit d’utiliser des questions standard de manière inappropriée. La question requiert cinq réponses correctes (identifier les trois méthodes correctes de prévention et rejeter les fausses), et tandis que pratiquement toutes les professionnelles du sexe ont entendu parler des préservatifs, s’attendre à ce que les professionnelles du sexe y pensent, ou même pratiquent la fidélité ou l’abstinence est quelque part irréaliste. Par contre, le Rapport UNGASS 2010 UNGASS54 a rapporté que 51% des travailleuses sexuelles surveillées peuvent identifier les methods correctes de prevention et peuvent repudier les methodes fausses. 5.4. Les Homosexuels Pendant les deux premières décennies de cette épidémie, on a largement cru que la transmission résultant des homosexuels n’était pas un facteur dans la plupart des pays africains. Ceci était partiellement dû au fait que l’homosexualité est strictement illégale dans beaucoup de pays dans la région, les individus et groupes engagés dans ce type de rapports n’étant pas visibles comme ils le sont dans les pays occidentaux, et il y avait une attitude prédominante qui considérait que de « telles pratiques » ne pouvaient survenir en Afrique. Cependant, depuis les dix dernières années, des chercheurs au Kenya et ailleurs ont commencé à établir des contacts avec les homosexuels et ont publié des articles à leur propos. Ce qui a été par la suite observée dans pratiquement chaque communauté où ces études ont été menées est que ce genre de rapports existe en Afrique (comme partout ailleurs au monde), et que ce sont des personnes qui sont à haut risque avec des taux de séroprévalence plus élevés que la moyenne nationale. A coté des risques liés aux pratiques sexuelles non protégées et aux multiples partenariats concurrents, les homosexuels sont aussi vulnérables car la stigmatisation qui les entoure signifie qu’ils ne sont pas inclus dans les interventions nationales sur la prévention visant les groupes à haut risque, ils ne leur est pas aisé d’avoir accès aux services de santé et aux centres de dépistage, car s’exposer publiquement comme des homosexuels pourrait susciter des réactions négatives allant même à la violence. On a remarqué que la nature clandestine des homosexuels un peu partout en Afrique signifie aussi que la majorité d’entre eux sont souvent bisexuels55, mariés ou alors dans des relations hétérosexuelles soutenues avec leurs partenaires qui ne savent 53 CNLS/CEFORMI; Enquête de surveillance de comportements 2008 – Travailleurs de sexe (October 2008) 54 Republique du Burundi; 2010 UNGASS Rapport - Mise en Ouvre de la Declaration Dengagement sur le VIH/SIDA; March 2010 55 Deux articles récents ont noté un taux élevé de bisexualité chez les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes au Nigeria et en Afrique australe: NNaji et al, Sexual practices of MSM in Nigeria; International Microbicides Conference 2010, Abstract 155 and 156; Beyrer et al, Bisexual concurrency, bisexual partnerships and HIV among southern African MSM, Sex Transmitted Infections, online edition, 10.1136/sti.2009.040162, 2010 35 rien de leurs activités sexuelles avec d’autres hommes. Néanmoins, des cliniques au Kenya, en Afrique du Sud et un peu partout ailleurs ont été établies pour servir les besoins des homosexuels, y compris ceux qui s’engagent dans des rapports transactionnels. Le Burundi est l’un des pays africains qui ont récemment accru les sanctions pour les personnes condamnées pour des actes d’homosexualité. A ce jour, en partie à cause de cela et à d’autres facteurs, peu des données existent au Burundi sur les homosexuels. La seule étude qui a jeté un regard sur cette catégorie au Burundi faisait partie de l’étude CAP sur les homosexuels, les usagers de drogues et les professionnels du sexe en 2007 et 2008 exécuté par l’ABS, et financé par l’UNESCO et l’ONUSIDA56. Cette étude a identifié et interviewé 65 homosexuels, 31 à Bujumbura, et entre 6-10 à Ngozi, Kayanza, Gitega et Rumonge. L’étude CAP qui a été menée a révélé quelques données sur les homosexuels au Burundi : § La plupart des homosexuels utilisent des préservatifs spécialement avec un nouveau partenaire. Cependant, une fois qu’un partenaire est connu, les préservatifs ne sont plus utilisés. Trente pour cent ont admis avoir récemment eu des rapports sexuels non protégés. § La plupart étaient au courant des risques du VIH et la majorité ont reconnu connaitre quelqu’un qui était séropositif. § 63% des personnes interrogées ressentent un risque élevé de contracter le VIH. § Presque deux tiers (65%) ont affirmé avoir subi un test du VIH. Ceux qui n’ont pas fait le dépistage ont sincèrement avoué avoir peur des résultats. L’étude était principalement centrée sur les aspects d’accès aux infrastructures de santé, aux préservatifs et aux attitudes des personnes interrogées face au système de santé (qui semble largement favorable) et s’ils étaient en mesure d’informer leurs partenaires s’il s’avérait qu’ils soient séropositifs (la plupart ont dit qu’ils le feraient). L’étude n’a pas cherché à en savoir davantage sur les pratiques sexuelles courantes, le nombre de partenaires, les relations hétérosexuelles ou les autres aspects qui auraient fourni plus d’indices sur l’épidémiologie ou les comportements à haut risque de la communauté des homosexuels au Burundi57. Plus important encore, aucun échantillon de sang n’a été pris, ce qui fait que la séroprévalence parmi les homosexuels reste une inconnue. HUMURE est une ONG naissante qui a été créée pour la lutte contre le VIH/SIDA chez les groupes à risques. Une interview a été effectuée avec un représentant de Il a déclaré qu’en dépit de l’illégalité et de la nature clandestine de cette activité, il y a « beaucoup » d’hommes qui sont des professionnels du sexe au Burundi, travaillant dans tous les centres urbains et semi-urbains. Les soins de santé pour les homosexuels sont le mieux offerts dans les centres de l’ANSS ((Association Nationale de Soutien aux Séropositifs et Malades du SIDA), mais il a indiqué un manque d’interventions directes à l’intention des homosexuels. Humure a fait un enquète comportements parmi 175 MSMs agés entre 15 et 40 ans en aôut 2009, et les resultats preliminaries58 indiquent que plus que la moitie des hommes (58%) s’identifiaient eux-mêmes comme bisexuel, 60% a eu des relations sexuel avec une femme dans l’année passé, et 62% a rapporté qu’ils avait payé une femme pour le sex vaginal. Des 56 Mpinganzima D; Connaissances, Attitudes et Pratiques des Homosexuels, des Professionnels du Sexe et des Usagers de Drogues en Matière de VIH/SIDA au Burundi; ABS/UNESCO/UNAIDS (March 2008) 57 Ensevelies dans les données de cette étude se trouvent certaines allusions sur la nécessité d’une plus grande éducation préventive commissionnées par les MSMs. Par exemple, alors que la majorité de ceux qui ont été interviewés affirmaient avoir utilisés des lubrifiants pour faciliter le sexe anal, plus de la moitié ont affirmé avoir utilisé la vaseline tandis que seulement 20% ont utilisé des lubrifiants solubles dans l’eau. Comme on le sait, la Vaseline est contre-indiquée en association avec les préservatifs. 58 Summary data from a preliminary assessment carried out by Heartland Alliance for Human Needs and Human Rights in partnership with Humure. Data used with permission. 36 hommes qui ont eu des relations homosexuel dans le mois passé ont rapporté un moyen de cinq liaisons dans cet periode. On ne sait pas si ce sont des relations avec partenaires multiples ou non. Plus inquietant (par rapport de l’enquète CAP cité) est le faite que moins que un tier des MSMs intervieué ont rapporté l’utilisation des préservatifs pour le sex anal soit avec parternaires reguliers ou de passage. Plus que la moitie des homes (53%) avait eu un dépistage de VIH, et de ce nombre, 73% ont reçu leurs resultants. 54% des hommes ont cru qu’ils étaient á haut risque pour VIH, 19% ont cru qu’ils étaient á risque bas, et 10% ont cru qu’ils n’étaient pas de tout á risque59. En résumé, il apparait que les homosexuels au Burundi présentent les mêmes comportements à haut risque et peut-être les mêmes taux élevés de prévalence que ceux qui ont été observés dans les pays voisins de la sous-région. En plus, basé des resultats preliminaires de Humure, le niveau de connaissance des risques de VIH et le utilizations des strategies de preventions comme des preservatifs restent toujours a un niveau bas. Cependant, jusqu'à ce que des recherches plus détaillées soient menées, ces hypothèses resteront sans preuves. 5.5. Les Usagers de Drogues L’usage de drogues par injection, avec son usage associé d’aiguilles non stérilisées et de partage de l’équipement, est reconnu comme une des voies potentielles de transmission du VIH. Comme dans le cas des homosexuels, l’usage de drogues par injection a été longtemps considéré comme d’une contribution relativement insignifiante à l’épidémie en Afrique, avec peut-être l’exception de certaines communautés dans les villes de l’Afrique du Sud. Cependant, les données collectées au Kenya au cours de ces dernières années ont révélé une communauté de ces usagers de drogues par injection aussi bien à Nairobi qu’à Mombasa, et les données provenant de Mombasa ont révélé un taux élevé de séroprévalence du VIH auprès des personnes testées. L’étude sur les modes de transmission au Kenya estime que peut-être 3-4% de la transmission au Kenya en 2006 étaient au sein des usagers de drogues par injection, mais cela pourrait atteindre 6% à Mombasa60. Comme pour les homosexuels, la question des usagers de drogues par injection au Burundi n’a pas encore fait l’objet de plusieurs recherches. L’étude de l’ABS/UNESCO/ONUSIDA évoquée dans le point précédent sur les homosexuels61 a aussi interviewé 120 usagers de drogues, 40 à Bujumbura et vingt respectivement à Ngozi, Kayanza, Gitega et Rumonge. Pour les besoins de ce rapport, cependant, cette étude présente les mêmes problèmes que les données sur les homosexuels, autres que les questions relatives à l’usage de préservatifs, le gros des questions étant axées sur ce que les personnes interrogées savent du VIH, leurs attitudes sur le dépistage, ce qu’elles savent des symptômes du VIH et IST et la qualité des soins de santé. Il n’y avait pas de questions sur le nombre de partenaires ou les autres comportements sexuels, et aucun échantillon de sang n’a été prélevé pour tester la séroprévalence. Plus important encore, les usagers de drogues n’ont pas indiqué le genre de drogues utilisées et leur méthode de consommation. Soit par injection ou autres voies parentérales, le principal risque d’ingestion et d’abus de drogues psycho actives (fumer, mâcher, avaler, inhaler, etc.) réside dans la possibilité d’oublier ou d’ignorer les leçons de rapports sexuels protégés sous leur effet, le même risque qui est observé avec l’alcool ou autres substances psycho actives. Des études menées au Kenya ont révélé que plusieurs entre elles se fument 59 Only 2% of the men in the Humure survey claimed to be married, but this could be explained by the fact that although the age range of the sample was 21-40, the average age was 21, implying that the vast majority of the respondents were young men 60 Kenya National AIDS Control Council; HIV Prevention Response and Modes of Transmission Analysis, March 2009 61 Mpinganzima D; Connaissances, Attitudes et Pratiques des Homosexuels, des Professionnels du Sexe et des Usagers de Drogues en Matiere de VIH/SIDA au Burundi; ABS/UNESCO/UNAIDS (March 2008) 37 et ne s’injectent pas, et que même les usagers de l’héroïne peuvent ne pas s’injecter mais courent des risques de contracter le VIH à cause de leur usage de cette drogue62. Cela dit, l’étude CAP de 2008 a révélé que sur 120 usagers de drogues interrogés, près de la moitié avaient subi au moins un test de dépistage du VIH (les niveaux de séroprévalence encore une fois n’ont pas été étudiés). La peur de recevoir des résultats positifs inhibe les autres à faire ce test, ainsi que le fait que les responsables du counseling sont perçus comme posant un certain nombre de « questions intimes pouvant mener à la découverte de leur mode de vie ». Il est aussi ressenti que s’ils ont besoin de traitement, ils seraient sujets à la discrimination à cause du préjudice contre la drogue dans ce pays. Près de la moitié ont déclaré qu’ils utiliseraient un préservatif dans leur relation sexuelle, mais certains ont aussi admis qu’ils pourraient ne pas en faire usage s’ils sont sous l’effet des drogues. Il est à noter, cependant, que parmi les usagers des drogues interrogés, 39,2% ont déclaré avoir eu une IST au cours des douze derniers mois (comparés aux 21,5% pour les homosexuels et 27,2% pour les professionnelles du sexe)63. Même si ce qui est considéré comme une IST n’a pas été définie, ces taux élevés sont inquiétants, étant donné l’étroite synergie entre les IST ulcératives et l’acquisition du VIH. 5.6. Les Couples Discordants Les synthèses épidémiologiques récentes dans d’autres pays de la région ont suggéré que pour les épidémies ayant atteint la maturité et relativement stables, une des sources majeure de transmission de nouvelles infections se trouve dans les relations stables quand un des partenaires est séropositif, communément appelés « couples discordants ». Les partenaires séronégatifs dans ces couples sont à risque car, dans la plupart des cas, ils ne connaissent pas le statut de leur partenaire séropositif, et dans tous les cas, il est difficile de suggérer l’usage de préservatifs dans leurs relations sexuelles, pour une raison autre que la contraception, car cela touche aux questions liées à la fidélité, la source et le moment de l’infection, etc. Aussi bien l’étude des modes de transmission au Kenya64 que l’analyse des modes de transmission en Ouganda65 suggèrent que peut-être 43-45% des cas de transmission du VIH surviennent au sein des relations hétérosexuelles stables, c’est à dire dans les couples discordants. De même, il a été constaté que, dans peut-être 60% de ces couples, les partenaires ne sont pas au courant du statut de l’autre. Malheureusement, si l’on peut assumer qu’il y a un nombre important de couples discordants au Burundi, il n’existe pas de données sur lesquelles fonder cette hypothèse. La SWAA garde des données sur les couples discordants qui font le dépistage dans leurs huit cliniques. En 2008, sur 18.974 tests de dépistage du VIH, ils ont enregistre 147 couples discordants66. Au cours des deux premiers mois de 2009, sur 9.029 tests effectués, ils ont enregistré 110 couples discordants67, ce qui revient à plus de 200 couples discordants pour toute l’année. Malheureusement, la SWAA n’est pas en mesure de fournir un dénominateur sur le nombre total de couples testés. Cependant, ces données démontrent l’existence de couples discordants au Burundi, et le défi de les identifier et de les approcher, de concevoir et de mettre en œuvre des interventions appropriées, nécessite d’être considéré dans les planifications futures. 62 Deveau C, Beckerleg S; Heroin Use in Kenya and findings from a community-based outreach programme to reduce the spread of HIV/AIDS; African Journal of Drug and Alcohol Studies 2006 5(2): 95-107; quoted in Kenya National AIDS Control Council ; HIV Prevention Response and Modes of Transmission Analysis, March 2009 63 Mpinganzima D; Connaissances, Attitudes et Pratiques des Homosexuels, des Professionnels du Sexe et des Usagers de Drogues en Matière de VIH/SIDA au Burundi; ABS/UNESCO/UNAIDS (March 2008) 64 Kenya National AIDS Control Council; HIV Prevention Response and Modes of Transmission Analysis, March 2009 65 Uganda AIDS Commission; HIV Prevention Response and Modes of Transmission Analysis, March 2009 66 SWAA Burundi, Report on Activities 2008 (March 2009) 67 SWAA Burundi; Report on Activities January–July 2009 (August 2009) 38 5.7 Les Communautés de Pêcheurs Des recherches au Kenya et ailleurs autour du Lac Victoria ont révélé qu’au sein des communautés de pêcheurs qui vivent et travaillent autour du lac, il y a des taux élevés de prévalence du VIH, cela étant en toute apparence le résultat des comportements qui mettent à haut risque les pêcheurs et les autres populations68. Le risque pour ces communautés ne se trouve pas seulement auprès des pêcheurs, qui passent des nuits loin de leurs maisons et qui entretiennent des relations sexuelles occasionnelles, mais aussi, par la nature du commerce de gros du poisson ou les femmes qui achètent le poisson ont des relations sexuelles avec ces pêcheurs en échange de produits. L’Etude sur les Modes de Transmission au Kenya estime que peut-être 25% des cas de transmission dans la province de Nyanza (la province avec le taux de prévalence le plus élevé du pays) serait dus à ces communautés de pêcheurs69. Une situation similaire pourrait exister au Burundi, avec les communautés de pêcheurs dans trois provinces se trouvant le long du Lac Tanganyika. .Un enquète recent commissioné par le unite de VIH au Ministère de Travail70 a surveillé des groupes de pecheurs en dix location dans les trios provinces, et a estimé un population d’environs de 10,000 personnes qui fait parti dans le secteur de pêche – le secteur incluit 820 bateaux, leurs capitains et leurs equipes, et en plus les marchands de poisons et les poissardes (les femmes qui preparent les poissions pour le marché et faisent la cuisine pour les equipes). Beaucoup de ce nombre sont des travailleurs saisonal qui viennent des provinces interieures. Malgré que l’enquète n’a pas cueuillé les données de prevalence de VIH, il a note qu’il y avait de sex transactional entre les pecheurs et les marchandes, et en plus entre les capitains et les femmes qui faisent la cuisine pour l’équipe. Il faut dire que ces relations sont en sus des relations sexuels normals qui existent avec des partenaires reguliers et de passage ou avec des travailleuses sexuelles. L’enquète a noté les niveaux de prevalence plus elevés aux centres de dépistage près des ports, et il y a d’autre evidence circonstantielle de prevalence plus elevés dans les communitaires de pecheuse qui justifierait plus d’études. Le Tableau 8 a montré les résultats suivants pour la province de Bururi: § Enquête sur la Séroprévalence Nationale 2007 - seroprevalence 2.1% § Résultats de Surveillance Sentinelle 2008 – seroprevalence 2.2% § Antenatal Centre de Dépistage et de Counseling 2009 – seroprevalence 3.8% Même si la province de Bururi a été classée 13ème en termes de prévalence dans l’étude sur la séroprévalence nationale, il est deuxieme, juste derrière Bujumbura pour les données de surveillance sentinelle et des antennes VCT. Ce qui est intéressant, c’est que les sites de surveillance sentinelle ne sont pas à Bururi, le chef lieu de la Province (qui est à l‘intérieur des terres) mais à Rumonge, qui se trouve le long du Lac. Ces taux au dessus de la moyenne à Rumonge pourraient ou pas être une réflexion de la haute prévalence dans les communautés locales de pêcheurs. Il y a aussi une possibilité que la prévalence élevée dans la province de Kirundo peut être liée à la pêche dans les Lacs Rweru et Cohoha qui bordent le Rwanda, mais est peu probable a cause du très petit nombre de personnes impliquées dans la pêche commerciale le long de ces lacs. Mais plus de recherches sont nécessaires pour répondre à ces questions. 68 Kissling et al, Fisherfolk are among groups most at risk of HIV: cross country analysis and people affected, 2005; and Bukusi E et al; HIV/STI seroprevalence and risk among fishermen in Kisumu, Kenya 2006; quoted in Kenya National AIDS Control Council ; HIV Prevention Response and Modes of Transmission Analysis, March 2009 69 Kenya National AIDS Control Council; HIV Prevention Response and Modes of Transmission Analysis, ibid 70 Ministry of Public Works, Labour and Social Security; Plan d’Action de Lutte Contre le Sida en Milieu de Peche Sur le Lac Tanganyika; preliminary report (January 2010), used with permission 39 5.8. Les Camionneurs de Longue Distance Les Camionneurs de Longue Distance qui sillonnent les routes de la région en Afrique de l’Est ont été identifiés comme des personnes à haut risque depuis les premières années de l’épidémie, et de nombreuses études récentes ont confirmé la présence des comportements à haut risque, la présence de sexe transactionnel aux parkings de camions et aux frontières et un risque et une vulnérabilité soutenus pour les camionneurs de longue distance71. Même petit, le Burundi dispose d’un certain nombre de routes qui le traversent, avec un trafic entrant et sortant vers la Tanzanie et le Rwanda, et dans une moindre mesure vers la RD Congo, et il semble que les camionneurs de longue distance basés au Burundi mais qui voyagent fréquemment en dehors des frontières pourraient être un groupe à haut risque pour contracter ou transmettre le VIH. Malheureusement, c’est un autre sujet pour lequel il manque des données. Toutes les études qui ont été effectuées sur les questions transfrontalières n’ont pas traité la question des camionneurs, et sans doute peu d’infrastructures de santé existe sur ces routes pour servir les camionneurs, ou les professionnels du sexe qui opèrent le long de ces routes. En Résumé : § Les niveaux de prévalence des services en uniforme sont plus élevés que la moyenne nationale parmi les personnes les plus âgées et les plus gradées. § Les professionnelles du sexe continuent d’avoir un niveau de prévalence plusieurs fois plus élevé que la moyenne nationale – presque 25% jusqu'à 25 ans et 50% jusqu'à 35 ans. Les professionnelles du sexe jeunes en milieu rural ont une prévalence plus élevée que celles de leurs collègues en milieu urbain, peut-être à cause du manque d’accès aux préservatifs. § Les personnes déplacées ont un taux de prévalence légèrement plus élevé que la moyenne nationale, mais relativement très élevé parmi les femmes les plus âgées. § Il n’existe pas assez de données et plus de recherches sont nécessaires pour déterminer les niveaux de prévalence pour les couples discordants, les homosexuels, les usagers de drogues, les chauffeurs de camions et les communautés de pêcheurs le long du lac. 6. AUTRES COFACTEURS POSSIBLES CONTRIBUANT A L’EPIDEMIE AU BURUNDI 6.1. Les Infections Sexuellement Transmissibles Une étroite relation entre le VIH et les IST est bien connue, spécialement pour les IST ulcératives. De même, des taux élevés de IST pour une population peuvent être aussi un indicateur de multiples partenariats ainsi que du faible niveau d’utilisation de préservatifs. Certaines données sur les IST les plus communes existent au Burundi. 6.1.1. La Syphilis Le Bulletin de Surveillance Sentinelle 200872 rapporte que le nombre de cas confirmés de WDRL et TPHA sur la syphilis dans les sites de surveillance prénatale était de seulement 43 cas sur 3.133 échantillons testés (1,4% de prévalence). Cependant 33 cas venaient 71 Ferguson A and Morris C; Estimation of the sexual transmission of HIV in Kenya and Uganda on the Trans-Africa highway: the continuing role for prevention of transmission in high-risk groups; Sex Trans Infections 2006 72 Ministere de la Sante Publique; Bulletin Annuel de Surveilllance Epidemiologique de VIH/SIDA/IST, 2008; (December 2009) 40 de Kiremba (Ngozi) (33 cas sur 570 cas testés), Kayanza ayant six cas tandis que les autres provinces avaient de 0-2 cas chacune. Ceci pourrait être soit un foyer de syphilis à Kiremba soit d’autres questions liées à la collecte des échantillons et à la procédure de test73. Dix huit de ces cas, cependant, étaient dans la catégorie d’âge 15-24, avec 14 de plus dans la catégorie 25-29 ans. 6.1.2. Urétrorrhée et Ulcération Génitale Le Rapport de Surveillance de 200874 fournit des données sur les notifications de l’urétrorrhée et de l’ulcération génitale dans dix-sept provinces et ces données sont désagrégées par âge. 13.153 cas ont été rapportés (Table 15), mais il faut traiter ces données avec précaution : Table 14 – Urétrorrhée – par province et age Province 0-4 5-14 15-24 25-44 45 ans TOTAL ans ans ans ans + Bubanza 6 24 268 575 168 1041 Bujumbura 1 52 171 125 33 382 ville Bujumbura 2 20 361 821 325 1511 rural Bururi 0 0 0 0 0 0 Cankuzo 0 0 32 64 13 109 Cibitoke 2 8 283 483 108 884 Gitega 7 10 295 496 82 883 Karusi 2 20 432 651 100 1205 Kayanza 13 16 552 1076 230 1887 Kirundo 3 2 148 346 92 591 Makamba 25 9 221 535 130 1109 Muramvya 2 1 11 133 36 180 Muyinga 9 3 237 855 349 1450 Mwaro 4 1 23 78 27 133 Ngozi 10 28 558 851 126 1544 Rutana 6 6 130 245 52 419 Ruyigi 0 0 3 17 6 26 TOTAL 92 200 3705 7351 2077 13153 Source: USLS/Santé Bulletin Annuel de Surveilllance Epidemiologique (ajouter l’année) Alors que huit provinces rapportent plus de 1.100 cas, avec Kayanza rapportant 1.887, Bujumbura Mairie avait 382, tandis que Bururi ne rapporte aucun cas ou n’a pas fait l’objet du rapport. De même, 292 cas concernaient des enfants âgés de 0-14 ans. De manière surprenante, le nombre de cas d’urétrorrhée chez les garçons ayant 0-4 ans était deux fois celui des filles (60 cas contre 32) – on considère que la transmission pour cette catégorie d’âge n’est pas vénérienne et on s’attendrait à ce que beaucoup plus de filles contractent des infections urinaires, qui sont rares chez les garçons. La même variation s’observe dans les rapports sur l’ulcération génitale (un diagnostic différentiel entre l’herpès, le chancre mou, la syphilis n’a pas été effectué). 9.151 cas d’ulcération génitale ont été rapportés avec les mêmes variations - Kayanza a encore rapporté le plus de cas (1.097), neuf autres provinces (y compris Bujumbura) ont rapporté entre 500 et 1.000 cas chacune, mais Ruyigi n’a rapporté que 37 cas et Bururi, encore une fois, n’a rapporté aucun cas. C’est aussi troublant de noter que 158 cas ont été 73 USLS/Sante Rapport 2008 74 Ministere de la Sante Publique; Bulletin Annuel de Surveilllance Epidemiologique de VIH/SIDA/IST, 2008; (December 2009) 41 rapportés pour la catégorie d’âge 0 - 4 ans, et d’autres 56 pour la catégorie 5-14 ans – il existe un nombre limité d’agents pathogènes pouvant causer ces ulcérations, et encore très peu qui ne sont pas vénériennes, ce qui fait que plus d’informations sont requises pour en savoir plus sur les causes de ces ulcérations chez les enfants. Les variations dans les notifications des IST diagnostiquées par syndrome reflètent aussi les mêmes larges fluctuations observées dans la surveillance prénatale tout au long des années. (Voir Tableau 10): Tableau 15: Rapports sur la syphilis et la gonorrhée 2003-200875 2003 2004 2005 2006 2007 2008 SSyphilis 2760 2120 9392 8133 15591 9151 o Gonorrhée 17751 17681 12778 6923 26217 13153 Source: USLS/Santé: 1993-2008; Publié dans le Bulletin Annuel de Surveilllance Epidemiologique Par hasard, les mêmes variations sont observées dans les huit sites de SWAA dans tout le pays. 637 cas de IST ont été traités dans ces cliniques en 2008, et ils sont 180 à Bujumbura, 132 et 118 à Ngozi et Kayanza respectivement, dans les 60 dans trois autres, et seulement 19 à Muramvya76 – on ne sait pas si cela reflète la vérité sur les différences d’incidence de ces IST, ou il s’agit des problèmes de rapports ou des questions liées au diagnostic et au traitement. 6.1.3 Le Papillomavirus Même s’il n’a pas été signalé comme un cofacteur de transmission du VIH, le papillomavirus, comme le VIH se transmet sexuellement, et certaines complications sont considérées comme étant une cause du cancer cervical. Un taux élevé de papillomavirus serait un indicateur de l’activité sexuelle. Les données suivantes du Ministère de la Santé77 démontrent avec certitude un lien entre la séropositivité du VIH et la présence des anticorps du papillomavirus ainsi que la dysplasie cervicale. : § Prévalence de la dysplasie cervicale (CIN) (45 malades) : 16% § CIN+/VIH+ 41/144 28,5% § CIN+/ VIH - 4/145 2,8% § Prévalence du Papillomavirus 134/289 : 46,4% § Papillomavirus+/ VIH + 93/144 69,4% § Papillomavirus +/ VIH - 41/145 30,6% 6.2 Autres Infections Sanguines Le Rapport de Surveillance de 2008 fait état d’un rapport qui affirme que sur 24.272 dons de sang testés, 0,4% ont été testés positifs pour le VIH, 2,7% étaient positifs pour les anticorps ou antigènes de l’Hépatite B, 1,2% étaient positifs pour les antigènes ou anticorps de l’Hépatite C (le RPR pour la syphilis était seulement de 0,07%)78. Cependant, on peut considérer que les personnes qui savent qu’elles sont séropositives préféreraient ne pas être des donneurs de sang, ce qui fait que les chiffres sur les infections 75 Ministere de la Sante Publique; Bulletin Annuel de Surveilllance Epidemiologique de VIH/SIDA/IST, 2008; (December 2009) 76 SWAA Burundi, Report on Activities 2008 (March 2009) 77 Ministère de la Sante Publique; Bulletin Annuel de Surveillance Epidémiologique de VIH/SIDA/IST, 2008; (Décembre 2009) 78 Ministère de la Santé Publique; Bulletin Annuel de Surveillance Epidémiologique de VIH/SIDA/IST, 2008; (Décembre 2009) 42 sanguines pourraient ne pas être représentatifs de la population en général. Il y a aussi la fidélisation des donneurs. Une autre étude récente a démontré, d’une certaine manière, une forte prévalence des antigènes ou anticorps de l’Hépatite B et C pour les personnes âgées de plus de douze ans. Mais, si ces données sur la prévalence étaient désagrégées par âge et par résidence, on pourrait constater que les niveaux de prévalence ne sont pas uniformes pour toute la population : Tableau 16: Prévalence pour l’Hépatite B et l’Hépatite C dans la population en général TOTAL BUJUMBURA SEMI-URBAN RURAL Hep B 4,6 (5,4 h, 3,9 f) 5,9 4,3 4,2 Hep C 8.2 (8,3 h, 8,1 f) 10. 9 7,2 Source : Centre National de Reference Les taux élevés pour les populations à Bujumbura et dans les zones semi-rurales seraient lies aux taux élevés du VIH pour ces mêmes populations. Il existe des preuves que l’Hépatite B se transmet par voies sexuelle et sanguine. Chose intéressante, quand les taux urbains et ruraux de l’Hépatite B et C sont désagrégés par âge, comme on le voit dans les figures 8 et 9 ci-dessous, on voit que quand le taux de l’Hépatite B est relativement stable pour toutes les tranches d’âge (impliquant que l’Hépatite B peut être acquise pendant l’enfance), les taux pour l’Hépatite C augmentent avec l’âge, impliquant une transmission continue, qui peut être sanguine ou sexuelle. Figure 8: Taux urbains pour l’Hépatite B et l’Hépatite C 40 35 Ag HBs 30 VHC 25 20 15 10 5 0 Dec-24 25-34 35-44 45-54 55 et+24 Source : Centre National de Reference On peut aussi voir que même si les taux de l’Hépatite C diffèrent pour les populations en milieu urbain et en milieu rural, la courbe épidémiologique pour les deux populations suit une ligne presque parallèle, allant à son niveau le plus élevé pour des populations âgées de plus de 55 ans. 43 Figure 9: Taux ruraux pour l’Hépatite B et l’Hépatite C 20 Ag HBs 15 VHC 10 5 0 Dec-24 25-34 35-44 45-54 55 et+24 Source : Centre National de Reference 6.3 Circoncision Masculine La relation entre l’absence de circoncision masculine et la transmission du VIH a été démontrée de manière décisive au cours de ces dernières années à travers des essais simultanés, randomisés et contrôlés au Kenya79, en Ouganda80, et en Afrique du Sud, qui ont montré une réduction de plus de 60% de l’incidence du VIH chez les hommes qui étaient circoncis. A la suite de ces essais, l’OMS et l’ONUSIDA ont ajouté la circoncision masculine sur la liste des interventions recommandées pour prévenir le VIH, et un certain nombre de pays dans la région envisagent d’entreprendre des campagnes de masse de circoncision masculine pour réduire la propagation de l’infection du VIH. C’était toujours pensé que Burundi a un des taux les plus bas de circoncision masculine en Afrique – le plupart des etudes constate que seulement 15-20% de la population mâle sont circoncise. Quand on considère le fait que près de 10% de la population est musulmane, cela signifie que la grande majorité, peut-être 90%, de la population mâle non musulmane du Burundi n’est pas circoncise. L’Etude Nationale sur la Séroprévalence de 2007 a confirmé le faible taux de circoncision -78% de leur échantillon n’était pas circoncis. Plus intéressant encore, le taux de séroprévalence chez les hommes circoncis était seulement a son niveau le plus bas par rapport à la population non circoncise (2,59% et 2,88% respectivement)81, ce qui prouve seulement que la circoncision ou son absence n’est pas seule cofacteur responsable de la transmission du VIH. Il n’y a pas de données disponibles pour savoir a quel âge la population mâle non musulmane est circoncise (s’ils n’étaient pas circoncis jusqu’à leur adolescence ou à l’âge adulte, il y a des possibilités que ceux qui étaient séropositifs ont contracté leur infection avant d’être circoncis). 79 Bailey R et al; Male circumcision for HIV prevention in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial 2; Lancet 2007: 369(9562):643-56 80 Gray RH et al; Male circumcision for HIV prevention in Rakai, Uganda: a randomised trial; Lancet 2007: 369 (9562): 657-666 81 CNLS/CEFORMI; Behavioural and Surveillance Study – General Population (October 2008) 44 Neanmoins, SEP/CNLS avait fait un enquète a la fin de 2009 pour determiner la prevalence de circoncision masculine et aussi la connaissance et attitudes de la population82. Parmi 1135 hommes des dix provinces qui étaient intervué, 43% a rapporté d’être cinconcisé. Ce statistique est en doute, en considerant les recherches precedent qui soutient un niveau très bas de ciconcision. Les informants de clé ont confirmé ce statistique83. On ne sait pas s’il y avait un examen visuel pour confirmer ces trouvées. En outre, 90% des musselmans peuvent definir le circoncision correctement, mais ils represent seulement 7% de l’echantillon. L’autre 93% de l’echantillon qui n’étaient pas mussulman - presque deux tiers (63%) – ne peuvent pas definir le circoncision correctement. En cet instant on doit soupçonner les trouvés. Peut-être les sujets ont donné des reponses qu’ils avait imaginé que les rechercheurs avait attendus..L’enquète a note des variations regional (voir Tableau 17): Table 17: Variations régionales en circoncision des hommes Région Nombre d’hommes Pourcentage d’hommes qui interrogés disent être circoncis Bujumbura mairie 60 67% Centre ouest 237 69% Centre est 250 35% Nord 399 28% Sud 189 42% TOTAL 1135 42% Source: SEP/CNLS; Etude d’Acceptabilite et de Faisabilite de la Circoncision Masculine 2009 Le Plan Stratégique National de Lutte Contre le VIH/SIDA de 2007 – 201184 ne mentionne pas la circoncision masculine comme une stratégie de prévention, mais il a été publié en 2006, avant l’annonce des résultats des tests randomisés sur la circoncision masculine. L’enquète de 2009 – qui a examiné le prevalence de circoncision, les attitudes vis à vis le pratique, et la feasabilité et le coût de l’intervention – a suggeré qu’il y a un desir d’ajouter le circoncision masculine aux strategies de prevention. En résumé : § Il se pourrait que des taux élevés de IST parmi les populations étudiées au Burundi pourraient contribuer à la transmission du VIH. § Des taux élevés des anticorps de l’Hépatite C et du Papillomavirus dans la population sont des indicateurs de niveaux élevés d’activité sexuelle. § Le faible taux de circoncision masculine au Burundi est un facteur contribuant à une transmission continue du VIH. 7. VIH, GENRE ET LA VIOLENCE SEXUELLE L’Indice de Développement Humain (IDH) mesure la moyenne des réalisations dans un pays, mais il n’incorpore pas le degré du déséquilibre lié au genre dans ces réalisations. L’Indicateur des disparités entre les sexes dans le développement humain (IDSDH) mesure les réalisations dans les mêmes dimensions utilisant les mêmes indicateurs que l’IDH, mais fait état des disparités dans les réalisations entre les femmes et les hommes. Plus grande est la disparité entre les sexes pour le développement humain de base, plus faible est l’IDSDH en rapport avec l’IDH pour un pays. (Mettre la référence) 82 SEP/CNLS; Etude d’Acceptabilite et de Faisabilite de la Circoncision Masculine au Sein de la Population Sexuellement Active du Burundi ; September 2009 83 Voir Appendix Deux 84 Conseil National de Lutte Contre le SIDA (CNLS); National Strategic Plan on HIV/AIDS Control 2007-2011 (December 2006) 45 Le Tableau 18 montre le classement du Burundi pour les questions relatives au genre, en comparaison avec les pays limitrophes. Comme pour les indicateurs de l’Indice de Développement Humain que l’on voit dans le Tableau 1 de la page 4, le Burundi se classe mieux que la RDC mais se trouve derrière la Tanzanie et le Rwanda pour la plupart des autres indicateurs. L’IDH du Burundi, qui est de 0.390, représente 99,0% de son IDSDH qui est de 0,394. Sur 155 pays ayant des valeurs de l’IDH et de l’IDSDH, 79 ont un ratio meilleur que celui du Burundi. On voit que même si les femmes burundaises ont une plus grande espérance de vie que les hommes, l’effectif scolaire des filles est moins de 90% de celui des garçons, et l’alphabétisation des femmes adultes est de 77,6% celle des hommes. Tableau 18 – Burundi – Valeurs de l’Indice de Développement lié au Genre Taux Taux brut de IDSDH en Espérance de vie a la d’alphabétisation des scolarisation pour le fonction du % de naissance (annexes) adultes (% âges 15 et primaire, le secondaire et l’IDH 2004 plus) 2004 le tertiaire 2004 Femmes en fonction du Femmes en function du Femmes en function du % % Hommes % Hommes Hommes 1. Mongolie 1. Fédération Russe 1. Lesotho (122,5%) 1. Cuba (121,0%) (100,0%) (121,7%) 16. Rwanda 68. Rwanda (107,3%)) 102. Rwanda (83,7%) 98. Rwanda (100,7%) (99,8) 54. Tanzanie 81. DR Congo (106,8%) 103. Tanzanie (83,4%) 126. Tanzanie (96,1%) (99,4) 79. Ouganda 116. Burundi (105,9%) 115. Burundi (77,6%) 143. Burundi (89,3%) (99,2%) 80. Burundi 176. Tanzanie (102,9%) 125. RD Congo (66,8%) 167. RD Congo (72,4%) (99,1%) 151. RD Congo 145. Afghanistan 190. Swaziland (98,0%) 175. Afghanistan (55,6%) (95,1) (29,2%) 155. Afghanistan (88,0%) Source: Rapport du PNUD sur le Développement Humain, 2009 Au cours des entretiens, il existerait une forte croyance selon laquelle la violence sexuelle et d’autre violences au sein des couples sont très répandues au Burundi, mais constituent l’un de sujets dont il est difficile de discuter publiquement. Les huit sites de la SWAA réparties à travers le pays ont enregistrée 721 cas de viols et de violence sexuelle en 2008. On leur a fait subir des mesures préventives après exposition, comme des contraceptives d’urgence, le traitement des IST, le counseling et le dépistage du VIH, l’appui psychologique, etc.85. Cependant, le nombre actuel de cas est probablement plus élevé, toujours à cause du problème de collecte des données au Burundi, sur les 721 cas de SWAA, 313 sont de Muyinga, 3 autres centres (y compris Bujumbura) rapportent chacun 103-138 cas, tandis que les autres avaient seulement douze, et Bururi n’a rapporté que quatre cas pour toute l’année. Il est peu probable (étant donné les allégations répétitives sur le peu de différences culturelles entre les régions du Burundi), que ces variations de cas de violence sexuelle soient dues à d’autres raisons que l’établissement des rapports. 85 SWAA Burundi, Report on Activities 2008 (March 2009) 46 Seruka est une ONG qui a été établie spécifiquement pour traiter des questions de viol et de violence aux femmes. Elle dispose d’un seul centre, à Bujumbura, mais reçoit des victimes venant de tout le pays, leur demandant de venir au centre dans les 72 heures qui suivent l’incident. Les victimes qui arrivent au centre sont prises en charge psychologiquement, reçoivent les ARV pour la prophylaxie post-exposition et une vaccination contre le tétanos, reçoivent des mesures contraceptives d’urgence et un dépistage du VIH, avec une vaccination contre l’Hépatite B pour les plus jeunes. En 200986, 1490 victimes ont été enregistrées, dont 74 hommes. Comme on pourrait s’y attendre, 60% des victimes viennent de Bujumbura vu l’emplacement de l’ONG et 16% de Bujumbura Rural, mais 24% sont venus d’autres coins plus reculés du pays. Il faut aussi ajouter qu’approximativement la moitié des cas à Bujumbura proviennent seulement de quatre communes sur les treize que compte la ville (Kamenge, Cibitoke, Kanyosha, Musaga). Le Rapport Annuel indique que 61% des agresseurs sont connus des victimes et 33% n’étaient pas connus. Seruka rapporte aussi que 5% des agresseurs ont été identifiés comme « des hommes en uniforme » dans les 80% connus par les victimes. Plus de 90% des cas impliquaient un seul agresseur, le reste pour la plupart étant constitué de 2-4 agresseurs. Peut-être que la donnée la plus troublante du Centre Seruka réside dans les tranches d’âge des victimes qui sont venues ou que l’on a amenées au Centre en 2009. Comme le montre le Tableau 19, un tiers des victimes (34%) est de moins de 12 ans, presque la moitié d’entre eux avaient moins de cinq ans. Plus de la moitié des victimes avaient moins de 17 ans d’âge. Tableau 19 – Toutes les Victimes de Seruka 2009 : Age Nombre de victimes – Pourcentage cumele % pourcentage MOINS DE 5 ANS 218 – 15% 15% 5 – 12 ANS 281 – 19% 34% 13-17 ANS 325 – 22% 56% 19-45 ANS 647 – 43% 99% 45+ ANS 19 – 1% 100% Source : Centre Seruka; Rapport Annuel 2009 Bien que le nombre de victimes masculins ne soit que de 5% du nombre total, 70/74 cas étaient des hommes célibataires avec une moyenne d’âge de 10,7, suggérant que dans la plupart des cas c’étaient de jeunes garçons. Tableau 20 – Victimes Masculins - Seruka 2009 : Nombre de victimes Moyenne d’age CELIBATAIRE 70 10.7 MARIES 4 26.7 Source : Centre Seruka; Rapport Annuel 2009 Seruka encourage ses clients à retourner pour des visites de suivi, terminer les vaccins de l’Hep B et refaire le test de dépistage du VIH. Malheureusement, les victimes venant de l’intérieur ne reviennent pas et même le suivi à Bujumbura est très faible – alors que 40% des victimes reviennent après un mois, le nombre de celles qui reviennent après six mois est de moins de 25%, ce qui fait que les données sur l’incidence de la séroconversion chez les victimes qui étaient séronégatifs au départ ne sont pas disponibles. 86 Les données et les tableaux qui suivent proviennent du Centre Centre Seruka; Rapport Annuel 2009 47 8. CONNAISSANCES, ATTITUDES ET PRATIQUES - QUELLES SONT LES CONNAISSANCES EN MATIERE DE COMPORTEMENT SEXUEL Alors qu’il y a un manque d’informations pour le Burundi sur un certain nombre de facteurs liés à la transmission du VIH et aux facteurs de risque spécifiques, il y a eu plusieurs enquêtes CAP (Connaissances, Attitudes et Pratiques). Cependant, elles semblent avoir été plus axées sur les « C » et les « A » et donnent moins de détails sur les « P ». On doit aussi considérer que la religion87 a un impact significatif sur l’usage des préservatifs ou autres mesures de planning familial, ainsi que sur la politique gouvernementale quant à leur promotion. 8.1 Etudes auprès des Adultes En 1993, une étude CAP sur les femmes en âge de procréer88 a démontré une faible connaissance du VIH et un taux élevé de connaissances des PTME, mais moins de 20% des femmes interrogées étaient prêtes à subir un test de dépistage du VIH. Le CEFORMI a mené une étude CAP sur les victimes du fléau en décembre 200089, et a démontré un niveau élevé de connaissances mais un faible usage du préservatif. (Référence 75) Trois études nationales CAP ont été menées en 1999, 2001 et en 2004. Mpinganzima et Manirakiza90 ont indiqué que toutes les trois études révélaient une large prise de conscience du VIH et du SIDA, mais toutes ces connaissances ne reflètent pas le comportement, notant le faible taux d’usage du préservatif. Ils ont aussi suggéré que la guerre, les conflits civils et le grand nombre de personnes déplacées contribuent à cela. De même, ils suggèrent que « les jeunes s’engagent dans l’activité sexuelle de plus en plus jeunes ». ACORD a mené une étude CAP dans cinq communes de la Province de Cankuzo en 200691. Parmi les conclusions, il y avait le fait que malgré qu’il y ait très peu de centres de dépistage dans cette province, ils n’étaient pas assez utilisés. « La plupart des personnes interrogées affirment avoir peur du dépistage à cause de la stigmatisation par le reste de la communauté s’il s’avérait que leur séropositivité soit connue de tout le monde ». L’étude a aussi indiqué plusieurs facteurs qui encouragent la transmission du VIH, y compris la « proximité avec la Tanzanie », la polygamie, de multiples partenaires ainsi que des pratiques traditionnelles comme gutera intobo (avoir des relations sexuelles avec sa belle- fille), gucura (hériter d’une veuve), et gusanura izasambutse (“consoler” la veuve). On ne sait pas si ces pratiques traditionnelles dans la province de Cankuzo sont largement répandues et pratiquées, ou si elles se limitent à la zone faisant l’objet de cette étude. (Le Plan Stratégique National 2007-2011 indique que le « marriage consensuel des veuves de la crise » est un des facteurs favorisant la transmission du VIH92). On a remarqué que Cankuzo, a part le fait d’être à la frontière avec la Tanzanie, est parmi les provinces les plus 87 Près de 65% des burundias se considèrent comme des catholiques 88 Nicephore N, Tharcisse B; KAP Study in women of child-bearing age 1999, reported in Mpinganzima D and Manirakiza E; Resume des Etudes Menees aupres de Benificiaires et des Acteurs de la Societe Civile sure les Services Offerts en Matiere de Lutte Contre le VIH/SIDA, Centre National de Recherche en Matiere du VIH/SIDA; (July 2009) 89 reported in Mpinganzima D and Manirakiza E ; Resume des Etudes Menees aupres de Benificiaires et des Acteurs de la Societe Civile sure les Services Offerts en Matiere de Lutte Contre le VIH/SIDA, Centre National de Recherche en Matiere du VIH/SIDA; (July 2009) 90 Mpinganzima D and Manirakiza E; Resume des Etudes Menees aupres de Benificiaires et des Acteurs de la Societe Civile sure les Services Offerts en Matiere de Lutte Contre le VIH/SIDA, Centre National de Recherche en Matiere du VIH/SIDA; (July 2009) 91 Mpinganzima D, Thaddee M, Pierre S; Enquete sure les comportements, attitudes et pratiques relatives au VIH/SIDA en province Cankuzo July 2006 ; reported in Mpinganzima D and Manirakiza E ; Resume des Etudes Menees aupres de Benificiaires et des Acteurs de la Societe Civile sure les Services Offerts en Matiere de Lutte Contre le VIH/SIDA, Centre National de Recherche en Matiere du VIH/SIDA; (July 2009) 92 Conseil National de Lutte Contre le SIDA (CNLS); Plan stratégique national de lutte contre le VIH/SIDA, 2007-2011 (Décembre 2006) 48 isolées du pays, mais aussi a un des taux de prévalence du VIH les plus élevés. Elle ne reçoit pas beaucoup d’informations provenant de l’extérieur, et les communautés rurales restent isolées, continuant des pratiques traditionnelles qui favorisent la transmission du VIH. Les études du CEFORMI pour l’Enquête Nationale de Prévalence de 2007 ont récolté des informations sur la population en général93, mais aussi dans certaines catégories de la population comme mentionné auparavant – les services en uniforme94, les personnes déplacées95, et les professionnelles du sexe96. Parmi les conclusions de l’étude, on note que: § 17,2% de la population en général ont fait des tests de dépistage du VIH. Il n’y a pas de différence significative entre le nombre d’hommes et de femmes qui ont été testées (même si beaucoup plus de femmes ont été testées, probablement a cause des infrastructures de tests MTCT). Le nombre de personnes déplacées qui ont été testées était légèrement inféerieur (16,5%). 76% des militaires ont subi un test de dépistage du VIH (mais entre 1995 et 2000, un test de dépistage du VIH était obligatoire pour s’inscrire dans l’armée) § Le nombre des adultes âgés de 25-49 utilisant des préservatifs avec les professionnelles du sexe est de 18,6% (comparer cela avec le fait que les professionnelles du sexe affirment utiliser des préservatifs dans plus de 80% des cas avec leurs clients !!). § Les connaissances sur les préservatifs pour hommes sont élevées – 94% chez les hommes et 85% chez les femmes. Les connaissances sur les préservatifs pour femmes sont aussi relativement élevées (78% chez les hommes et 65% chez les femmes), mais très peu en ont fait usage. § Cependant, moins de 20% des personnes interrogées ont affirmé utiliser un préservatif pour le sexe occasionnel. Ce taux était même plus bas chez les personnes déplacées – seulement 15% chez les hommes et 4,5% chez les femmes avaient déjà utilisé un préservatif (mais la poignée d’hommes qui utilisaient un préservatif avait un taux de séroprévalence très élevé, ce qui nous fait suspecter que certains parmi ces hommes se savaient être séropositifs). § Dans toutes les populations étudiées, il y avait de grandes connaissances sur l’existence des IST mais peu de connaissances sur leurs symptômes. § Il existe de larges connaissances sur le VIH/SIDA, mais beaucoup moins sur les spécificités de la prévention. Seuls 10% de l’échantillon général pouvaient identifier les trois méthodes de prévention. Dans le groupe des personnes déplacées, seulement 8% des hommes et 4% des femmes pouvaient déterminer les trois méthodes de prévention (abstinence, préservatif, fidélité). Cela est tombé à 1% seulement chez les militaires. § La vaste majorité des personnes au-dessus de 25 ans avaient eu des relations sexuelles au cours des trente jours précédents. Il est à noter que les questions qui ont été posées n’étaient pas spécifiques pour demander des détails sur les activités sexuelles – nombre de partenaires au cours de l’année écoulée ou au cours des six derniers mois, si ces partenaires étaient concurrents ou consécutifs, des visites auprès des professionnelles du sexe, etc. 93 CNLS/CEFORMI; Enquête Comportementale – Population Générale (Octobre 2008) 94 CNLS/CEFORMI; Enquête Comportementale – Corps en Uniforme (Octobre 2008) 95 CNLS/CEFORMI; Enquête Comportementale – Population Déplacée (Octobrer 2008) 96 CNLS/CEFORMI; Enquête Comportementale – Professionnelles du Sexe (Octobre 2008) 49 8.2. Etudes auprès des Jeunes Les études CAP sur la jeunesse au Burundi ont commencé il y a vingt ans. Une étude menée en 199497 parmi les jeunes âgés de 10-19 ans (la taille de l’échantillon n’est pas connue) a constaté que le niveau des connaissances sur le VIH et le SIDA était plus élevé auprès de la jeunesse urbaine que rurale, que les garçons avaient plus de connaissances que les filles, et que la catégorie d’âge de 15-19 avait plus de connaissances que celle de 10-14 ans, mais que dans toutes les catégories il y avait des niveaux élevés de fausses informations sur la transmission du VIH (comme les moustiques et les toilettes publiques). L’étude a aussi constaté que la radio et les journaux étaient des sources d’information plus importantes que les parents qui étaient présentés comme ne parlant « jamais » du VIH/SIDA ou des questions de sexualité. Il a été prouvé, depuis plusieurs années, que la jeunesse au Burundi commence à avoir des relations sexuelles à un bas âge. Une étude de 199098 a montré que 52% des élèves de quinze ans ou plus étaient sexuellement actifs. Une autre étude de 199799 a indiqué que 36% des élèves de cinquième et sixième année primaire de Gitega étaient sexuellement actifs100. Le CEFORMI a mené une étude en 2004 avec l’appui de l’USAID101, enquêtant sur 6.341 jeunes non mariés âgés de 15-24 en milieu tant urbain que rural. Au total, près d’un tiers de l’échantillon ont admis être sexuellement actifs (37% pour les jeunes hommes et 30% pour les jeunes filles). Pour ceux qui sont sexuellement actifs, l’âge moyen de début de leur activité sexuelle était de 15 ans pour les garçons et 16 ans pour les filles, avec de légères différences pour les chiffres en milieu rural et en milieu urbain : à partir de 15 ans, 52% pour les garçons et 43% pour les filles avaient déjà eu des relations sexuelles. Alors que la prise de conscience sur le VIH était très élevée (98-99%), les connaissances des moyens de protection contre le VIH l’étaient moins, avec seulement 60% des garçons et 38% des filles mentionnant les préservatifs, et moins que 10% mentionnant s’en tenir a un seul partenaire. Dans le groupe sexuellement actif, seuls 22% des garçons et 30% des filles ont affirmé avoir utilisé un préservatif au cours de leur premier rapport sexuel, même si 48% et 42% respectivement disent avoir utilisé un préservatif au cours de leur dernier acte sexuel. Mais moins de 3% des garçons ou des filles ont été capables d’identifier correctement les trois moyens de prévention. Les connaissances sur les signes des IST étaient d’un faible niveau, avec seulement 22% des filles et 28% des garçons capables d’identifier un seul symptôme pour leur propre sexe, et 16-17% capables d’identifier un symptôme pour l’autre sexe. Cela dit, 8% des jeunes hommes et 12% des jeunes femmes ont affirmé avoir déjà eu des symptômes d’une IST au cours des douze derniers mois. Seulement 10-12% de l’échantillon ont déclaré avoir subi un test de dépistage du VIH. 97 Bacinoni D; Enquête sur les connaissances, attitudes, croyances et pratiques sur le SIDA et les IST chez les jeunes de 10 a 19 ans ; July 1994; reported in Mpinganzima D and Manirakiza E ; Résumé des Etudes Menées auprès de Bénéficiaires et des Acteurs de la Société Civile sure les Services Offerts en Matière de Lutte Contre le VIH/SIDA, Centre National de Recherche en Matière du VIH/SIDA; (July 2009) 98 Ntirampeba Caritas, Etude des attentes des adolescents scolarisés vis-à-vis de quelques aspects de l’information - Education sexuelle, Bujumbura, 1990 99 Ntabangana S.C, Contribution à l’étude des connaissances, attitudes et pratiques en matière de contraception orale, Bujumbura, 1990 100 Quoted in CEFORMI; Enquête de surveillance de comportements face au IST/VIH/SIDA au Burundi auprès des jeunes (December 2004) 101 CEFORMI; Enquête de surveillance de comportements face au IST/VIH/SIDA au Burundi auprès des jeunes (December 2004); actual report reviewed and also reported in Mpinganzima D and Manirakiza E ; Résumé des Etudes Menées auprès de Bénéficiaires et des Acteurs de la Société Civile sur les Services Offerts en Matière de Lutte Contre le VIH/SIDA, Centre National de Recherche en Matière du VIH/SIDA; (July 2009) 50 La GTZ a financé une étude similaire dans la province de Ruyigi en 2005, enquêtant sur 400 jeunes non maries âgés de 15-24 ans102. Même si les chiffres ne sont pas cités, les résultats étaient similaires – un niveau élevé de connaissances sur l’usage du préservatif mais de faibles taux d’utilisation ainsi que peu de connaissances sur les symptômes des IST, et peu de cas de dépistage du VIH. Le rapport suggère que les relations sexuelles chez les jeunes sont « fréquentes » et commencent à un âge précoce. L’Etude Nationale sur la Prévalence de 2007103 a revisité la plupart de ces mêmes questions. Le taux d’utilisation du préservatif avec une travailleuse de sex dans le groupe de 15-24 ans s’est maintenu autour de 22% (ce taux n’est pas plus elevé que le 18.6% dans le groupe 25+. On peut supposer que le taux d’utilisation du préservatif avec quelqu’un qui ne pas identifié comme une travailleuse de sex serait encoure plus bas).. L’âge moyen de début de l’activité sexuelle n’avait pas non plus changé de manière significative, même s’il y avait quelques différences importantes entre les populations urbaines et rurales, comme on le voit dans le Tableau 21. Ces différences pourraient être un facteur contribuant aux niveaux de prévalence élevés en milieu urbain : Tableau 21: Jeunesse sexuellement active, 15 -24, âge moyen pour le premier acte sexuel Hommes Femmes Urbain 15 16 Semi-urbain 17 17 Rural 18 18 Source: CEFORMI 2008 Il y a un debat qu’il existe certaines indications montrant que le pourcentage de jeunes qui commencent les relations sexuelles à un âge précoce serait en train de décroitre, mais il y très peu d’évidence a suggerer qu’il y avait un changement sensible entre les données de 2004 et ceux de 2007 (voir Table 4). Les connaissances comprehensives sur le VIH/SIDA et les mesures de prévention, restent bas. Il y a eu quelques améliorations parmi les personnes âgées de 15 -24 entre 2004 – 2007, comme on le voit dans le Tableau 22 : Tableau 22: % de jeunes de 15-24 ans qui identifient correctement les trois moyens de prévention de la transmission sexuelle du VIH/IST (préservatif, un partenaire, abstinence) et rejettent les fausses idées concernant le VIH/SIDA/IST 2004 2007 Garçons âgés 15-24 2,3% 5,3% Filles âgées 15-24 2,2% 5,3% Source: Enqête de surveillance de comportements 2004, CEFORMI 2008 Encore une fois, il s’agit de la question de l’Assemblée Générale des Nations Unies sur le VIH/SIDA qui requiert de répondre à seulement trois questions correctes mais aussi d’être capable d’identifier les moyens de prévention du VIH. Néanmoins, le taux similaire de prés de 5,3 pour les hommes et les femmes est trop faible pour être acceptable. Quand meme, il y a d’evidence d’une accroisement de connaissance. Le rapport UNGASS 2010104 constat que la pourcentage des jeunes 15-24 qui peuvent identifier les methods correctes de 102 CEFORMI; Enquête de surveillance de comportements face au IST/VIH/SIDA au Burundi auprès des jeunes de 15-24 ans et des déplacés dans la province de Ruyigi 2005; reported in Mpinganzima D and Manirakiza E; Résumé des Etudes Menées auprès de Bénéficiaires et des Acteurs de la Société Civile sur les Services Offerts en Matière de Lutte Contre le VIH/SIDA, Centre National de Recherche en Matière du VIH/SIDA; (July 2009) 103 CNLS/CEFORMI; Enquête de surveillance de comportements – Population générale (Octobre 2008) 104 Republique du Burundi; 2010 UNGASS Rapport - Mise en Ouvre de la Declaration Dengagement sur le VIH/SIDA; March 2010 51 prevention et peuvent rejecter les methodes fausse a augmenté par 35%, en citant les données de 2007, (sans attribution). Si ce soit la verité, ça suggererait un amelioration de connaissance des methods de prevention. 8.3. Etudes sur les professionnels du sexe Le Paragraphe 5.3 décrit certaines de ces données CAP dans l’étude CEFORMI de 2007 portant sur 603 travailleurs du sexe, et plus important encore, sur les contradictions entre leurs allégations de taux élevés d’utilisation du préservatif avec leurs clients contre les taux élevés de séroprévalence. Dans leur étude CAP sur les professionnels du sexe, les homosexuels et les usagers de drogues105, Mpinganzima et ses collègues ont interviewé 120 professionnels du sexe, 40 à Bujumbura et 20 dans chacune des quatre localités (Ngozi, Kayanza, Gitega and Rumonge). Parmi leurs conclusions : § Toutes les professionnelles du sexe ont reconnu que les préservatifs ne peuvent pas être utilisés dans 100% des cas avec tous leurs clients, car le coût d’une transaction est négocié autour de l’utilisation ou non du préservatif. Cela dit, presque deux tiers (62,4%) ont affirmé qu’elles avaient toujours essayé de négocier l’utilisation du préservatif, excepté parmi leurs anciens clients. § Un tiers ont essayé le préservatif feminins et pensaient qu’il fournissait une meilleure protection. Les deux problèmes avec les préservatifs feminins est qu’il est plus difficile de s’en défaire discrètement dans la communauté, et les clients ne l’acceptent pas. § Même s’il était entendu qu’il n’y a pas de discussions sur leur état séropositif, cela étant un sujet tabou, deux tiers ont affirmé connaître dans leur communauté qui était séropositif. § 85% des personnes interrogées se considéraient être à grand risque de contacter le VIH à cause du nombre de partenaires qu’ils avaient, et leur difficulté de négocier l’utilisation du préservatif. § Comme les autres études CAP, celle-ci n’a pas posé les questions les plus importantes pour ces professionnelles du sexe – le nombre actuel de clients qu’elles avaient, des chiffres précis sur l’usage du préservatif et les actes sexuels accomplis, des informations sur leurs clients, le nombre de IST qu’elles ont eu au cours des derniers mois, et si elles utilisent ou non des préservatifs avec leurs partenaires permanents ou leurs copains. En résumé : § Même s’il existe une grande prise de conscience sur le VIH, cela ne s’est pas traduit par des connaissances comprehensives sur la prévention, soit parmi les adultes ou les jeunes. § De même, il y a de larges connaissances sur les préservatifs, mais leur usage est faible. § La stigmatisation sur le VIH reste répandue, inhibant la volonté de certaines personnes à faire un test de dépistage du VIH § Un début précoce de l’activité sexuelle est commun dans les zones urbaines et rurales, même s’il y a des indications selon lesquelles l'âge du premier acte sexuel serait en train de croître. § Il y a des signes clairs de niveaux élevés de violence liée au genre ainsi que d’abus sexuels contre les enfants 105 Mpinganzima D; Connaissances, Attitudes et Pratiques des Homosexuels, des Professionnels du Sexe et des Usagers de Drogues en Matière de VIH/SIDA au Burundi; ABS/UNESCO/UNAIDS (March 2008) 52 § Il y a un manque d’information sur les habitudes et pratiques sexuelles – nombre de partenaires occasionnels et réguliers, le nombre de partenariats multiples106, ou de partenaires hors mariage etc. 9. REPONSES A L’EPIDEMIE Ci-dessous figurent quelques brèves statistiques démontrant une réponse accrue au VIH/SIDA au Burundi au cours de ces dernières années. Comme on le voit dans le Tableau 23, le nombre de VCT, de MTCT et de sites de traitement par ARVs se sont multipliés au cours ces cinq dernières années. Tableau 23 : Sites de dépistage et de traitement du VIH Site107 2006 2007 2008 2009 PTME 27 37 63 119 ARV 36 46 68 75 CDV 151 180 266 319 Source: RBP+ Rapport Annuel 2009 Quarante-huit nouveaux centres de traitement en ARVs ont été établis en 2009 seulement. Alors que 10.928 personnes étaient sous ARVs en 2007, à la fin 2009, ce nombre avait augmenté jusqu’à 17.661 (17698 dans le Rapport d’UNGASS 2010) dont 1.452 étaient âgés de moins de 14 ans, comme le montre le Tableau 24 et Tableau 10: Tableau 24: Nombre de personnes sous traitement en décembre 2009108 Age Sous traitement ARV Décès Cas actifs TOTAL cumulatif Sous Bactrim 0-4 ans 12 255 267 1558 5-14 ans 20 1197 1217 2074 15+ ans 398 16216 16614 17278 TOTAL 431 17661 18115 21279 Source: Bulletin Annuel de Surveilllance Epidemiologique 106 It is important when discussing multiple sexual partnerships to distinguish between consecutive and concurrent partnerships, the latter being where there is overlap between different partners, greatly increasing the risk of establishing a network of transmission. For further discussion of this, see Halperin D, Epstein H; Concurrent sexual partnerships help explain Africa’s high HIV prevalence: implications for prevention; Lancet 2004: 364:4-6 107 RBP+; Rapport annuel 2009 108 Source – USLS-Santé 53 Tableau 10 : Personnes sous ARVs Source : Rapport UNGASS 2010 Cependant, il n’y a pas de réponse ferme à la question: quelle proportion de PVVIH avec l’infection VIH avancée qui ont besoin de ARV reçoivent de traitement actuellement? Le rapport UNGASS 2010 estime qu’il y a environ de 230,000 personnes qui vivent avec VIG à Burundi109. Les estimations de l’analyse Spectrum en autre pays comme Mozambique ont employé un proportion de 3.3 entre les PVVIH et qui ‘en besoin de ART/cotrimoxizole”, dont si le chiffre de 230,000 PVVIH est correcte, on peut dire que environs de 70,000 PVVIH à Burundi ont besoin de ART/cotrimoxazole. C’est evident que les 17.661 personnes sous ARVs et les 21.000 ayant accès au traitement des infections opportunistes constituent une petite proportion des personnes éligibles pour le traitement dans ce pays110. Cependant, les chiffres du Ministère de la Sante indiquent qu’il y a une grande adhésion pour ceux qui sont sous ARVs ; 87,6% pour les femmes et 91,7% pour les hommes. Une cohorte qui a fait l’objet de suivi a montré un taux annuel de survie de plus de 90% et un niveau de résistance aux médicaments de prés de 1%. Les projections pour accroître la couverture par les ARVs demande un accroissement rapide des 17.661 en cours : Tableau 25: Nombres projeté sous ARVs111 Annee Nombre protete sous ARVs 2010 21.000 2011 25.500 2012 30.000 2013 34.500 Source : Bulletin Annuel de Surveilllance Epidemiologique Il y a 707 centres de santé dans le pays offrant des services cliniques prénataux. 74 seulement de ces centres offrent des services PTME112. Comme on l’a vu, 90.000 femmes ont été enregistrées dans les cliniques prénatales en 2009. Cependant, les données (on ne le montre 109 RBP+ in their reports are still citing the 2003 estimate that there are 250,000 PLHIV in Burundi, of whom 130,000 are women and 30,000 children 110 RBP+; Annual Report 2009 111 Conseil National de Lutte Contre le SIDA (CNLS); Annual Report on the Achievements under the National Strategic Plan 2009 112 UNFPA Report 2010-2014 54 pas ici) montrent que, dans la pratique, toutes les provinces, quel que soit le nombre de femmes enregistrées, affichent un taux uniforme de baisse du nombre de femmes se présentant dans les centres où les tests de dépistage sont effectués, et une autre baisse du nombre de femmes séropositives qui accouchent dans ces cliniques, du nombre d’enfants enregistrés et du nombre d’enfants testés a 18 mois. Tableau 26: Test Prénatal et Prise en Charge par les PTME # femmes # femmes # tests # sous Accouchem # Enfants Enfants venant enceintes positif PTME ent selon le enfants testés à testés VIH+ dans les testées s du protocole sous 18 mois à 18 mois cliniques dans les VIH PTME prénatales cliniques prénatales 91.365 21.576 1183 1837 1272 1332 352 22 Source : Bulletin Annuel de Surveilllance Epidemiologique De même que les chiffres relatifs à la séroprévalence, le nombre actuel de préservatifs distribués au Burundi est un autre statistic qui n’est pas clair. Le FNUAP affirme que 10.374.024 préservatifs pour hommes ont été distribués en 2008 (ajoutés à 63.446 préservatifs pour femmes)113. Cependant, les chiffres du Ministère de la Sante Publique pour 2008 étaient de 10.281.820 (8.675.404 par le PNSR et 1,606,416 par PSI)114. Le Rapport UNGASS 2010115 constat que 8,444,184 condoms était distribué en 2008 et 7,274,580 en 2009 qui semble d’être un sous-estimation, par rapport les données. Mais ces chiffres approximatifs de 10,3 millions de préservatifs n’incluent pas les 456.932 distribués par SWAA (et 10.190 préservatifs pour femmes)116, ou les 264.813 distribués par RBP+ (RBP+ affirme qu’en 2009, ils en ont distribué 1,5 millions). Dans ce cas, il y aurait 11 millions de préservatifs distribués en 2008. Cependant, si l’on considère que le nombre d’hommes sexuellement actifs serait de 2 millions, et si l’on suggère, de manière conservative, que seulement la moitié d’entre eux utilisent un préservatif, cela ne revient qu’à un préservatif par mois et par homme. Dans leur rapport annuel de 2009117, la CNLS a établi une liste de plusieurs pages sur les indicateurs cibles dans le cadre du plan stratégique, et a noté l’état d’avancement pour chacun (un certain nombre de données manquent), étant donné les objectifs pour 2009, ce qui a été réalisé, et un pourcentage pour ce qui a été réalisé par rapport aux objectifs. Par exemple : Tableau 27: Indicateurs sélectionnés dans le Rapport de la CNLS de 2009118 Prévision Réalisation annuelle annuelle Taux de Indicateurs d’impact et de Résultats 2009 2009 réalisation Nombre de préservatifs masculins distribués 7 500 000 7 204 329 96,1% Nombre de préservatifs féminins distribués 45 000 70 251 156,1% 113 UNFPA Data 114 Ministère de la Santé Publique; Bulletin Annuel de Surveillance Epidémiologique de VIH/SIDA/IST, 2008; (December 2009) 115 Republique du Burundi; 2010 UNGASS Rapport - Mise en Ouvre de la Declaration Dengagement sur le VIH/SIDA; March 2010 116 SWAA Burundi, Rapport des activités 2008 (Mars 2009) 117 Conseil National de Lutte Contre le SIDA (CNLS); Rapport annuel des realisations sur le plan stratégique national 2009 118 Conseil National de Lutte Contre le SIDA (CNLS); Rapport annuel des realisations sur le plan stratégique national 2009 55 Couverture en matière de conseil et dépistage volontaire (nombre de CDVs) 300 319 106,3% Nombre de personnes conseillées et dépistées pour le VIH 300 000 308 827 102,9% Nombre de cas de IST dépistées et traitées selon l’approche syndromique 17 148 38 358 223,7% Nombre de poches de sang collectées et testées pour le VIH au CNTS 30 000 25 479 84,9% Taux de séroprévalence du VIH chez les donneurs de sang 0,35% 0,5% Nombre de personnes exposées bénéficiant d’un traitement préventif 1 000 101 10,1% Couverture de la prévention de la transmission mère-enfant (Nombre de sites PTME) 68 119 175% Nombre de femmes enceintes séropositives recevant une prophylaxie antirétrovirale complète pour réduire le risque de transmission mère-enfant 3 810 1 582 41,5% Nombre de nouveaux-nés de mères séropositives ayant reçu un traitement prophylactique 3 810 1 477 38,8% Nombre de cas d’IO traitées 43 730 102 163 233,6% Nombre de PVVIH bénéficiant de soins à domicile et palliatifs 15 000 11 988 79,9% Nombre de PVVIH bénéficiant d’un soutien nutritionnel 1 580 5 009 317% Nombre d’OEV bénéficiant d’une prise en charge médicale 6000 43 950 732,5% Source: CNLS; Rapport annuel des realisations sur le plan stratégique national 2009 Pour la plupart des indicateurs, les objectifs pour l’année ont été atteints ou dépassés, faisant du rapport annuel un véritable succès, et un exemple attestant que le Plan Stratégique National est en train d’être mis en œuvre sur plusieurs fronts. Cependant, il y a plusieurs exemples qui reflètent de possibles inadaptations à répondre aux problèmes actuels. Dans la liste ci-dessus, le fait que près de 40.000 cas de IST aient été traités est louable, mais seulement 17.000 cas ont été ciblés pour être traités en 2009, ce qui est de toute évidence une sous-estimation. Le chiffre de 119 centres qui offrent des services de PTME, presque cinquante de plus que les objectifs, est aussi louable, mais étant donné les taux de séroprévalence parmi les femmes en âge de procréer, seulement 1.582 femmes et 1.447 nouveaux nés ont reçu un traitement prophylactique aux ARVs, cela dénote un problème dans le programme. Le dernier quatre categories en tableau 29 sont des examples ou ni l’établissement des objectifs ni leur réalisation ne sauraient être un miroir réaliste s’ils n’incluent pas : Plus de 100.000 infections opportunistes ont été traitées en 2009, ce qui est le double de ce qui était prévu, mais suggère aussi que les estimations de la Session Extraordinaire de l’Assemblée Générale des Nations Unies sur le VIH/SIDA de seulement 110.000 personnes vivant avec le VIH dans le pays est une sous-estimation, et ne devraient pas être utilisées pour la planification du programme. Même si les faibles objectifs pour atteindre les personnes vivant avec le VIH avec des soins palliatifs et des suppléments nutritionnels, ou le faible nombre d’orphelins à atteindre ont besoin d’être revus au vu des données sur la prévalence revues dans ce rapport. 56 10. DISCUSSIONS, CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS Si les pages précédentes peuvent être résumées de manière concise, c’est que deux questions semblent brouiller une claire perception du statut de l’épidémie du VIH au Burundi : § Il subsiste encore des problèmes avec les données disponibles § Il y a d’importants facteurs qui pourraient contribuer à l’épidémie mais pour lesquels aucune donnée n’est disponible. Comme on l’a remarqué, un vrai comprehension de la prevalence de VIH à Burundi est difficile à obtenir, a cause des méthodologies differents utilisées dans la tabulation des données, le manque de standardisation des numérateurs et des dénominateurs utilisés (ce qui rend les comparaisons plus difficiles) ainsi que des problèmes d’échantillonnage, la taille des échantillons et la qualité des tests de dépistage du VIH. Il est certain que les taux élevés de séroprévalence constatés dans le pays dans les années 1990 ont effectivement baissé au cours de la dernière décennie et l’épidémie au Burundi semble être dans un état relativement stable, avec des taux stables pour les nouvelles infections survenant chaque année pour maintenir la séroprévalence aux mêmes niveaux. Il semble y avoir un déclin dans la prévalence dans ce pays largement rural, mais la prévalence accrue en milieu rural a maintenu la prévalence des personnes âgées de 15 – 49 ans aux mêmes niveaux, en utilisant les Enquetes Nationales sur la Séroprévalence de 2002 et 2007 comme les indicateurs les plus précis sur la séroprévalence nationale. A l’exclusion des questions de base d’utilisation des données sur la séroprévalence prénatale comme un marqueur de substitution pour la population en général (étant donné les hypothèses faites en utilisant des femmes sexuellement actives et en âge de procréer comme représentatives de la population adulte en général), il y a un certain nombre de raisons pour que les données de surveillance prénatale qui ne reflètent pas précisément les taux de séroprévalence actuels. Les déficiences du système de surveillance sentinelle prénatale ont été observées: les chiffres de prévalence qui ont été évoqués ne semblent pas refléter les données collectées à partir des autres enquêtes, et les problèmes avec les données sentinelles pourraient être dues a une combinaison de facteurs, y compris des questions dans l’échantillonnage dans la surveillance sentinelle et les sites VCT, aux taux élevés de refus d’être conseiller, depister, ou subir un enchantillon de sang, aux problèmes dans l’établissement de rapports, et possiblement aux questions aux techniques de laboratoire et de contrôle de qualité. Les fluctuations dans les donnêes de surveillance sentinel d’un annêe a l’autre ne montre pas de tendences, et on doit compter sur les etudes de prevalence national qui sont moins frequent, et ne montre pas beaucoup de difference entre les niveaux de prevalence chez les adultes de 5-49 entre 2002 et 2007. La localisation actuelle des sites sentinelles pourrait aussi influencer la capacité de la surveillance sentinelle à être un contrôleur précis de l’épidémie. Dans tous les cas, le nombre de sites de surveillance sentinelle a besoin d’être augmenté de manière significative. Les problèmes actuels dans le système de surveillance ont été reconnus. Dans le rapport de surveillance de 2008, les raisons suivantes ont été données pour les lacunes du système de surveillance à être une source optimale d’informations précises119: § La situation de l’USLS-Santé ne permet pas de mobiliser les fonds nécessaires pour mettre en œuvre toutes ou même la plupart des activités planifiées. § Les ruptures de stocks et le manque de réactifs, d’équipements pour les dépistages volontaires et de médicaments pour le traitement 119 Ministere de la Sante Publique; Bulletin Annuel de Surveilllance Epidemiologique de VIH/SIDA/IST, 2008; (December 2009) page 38 57 § Lacunes dans le système d’établissement de rapports, qui ne sont pas transmis au niveau central. § Manque de standardisation des méthodes d’établissement de rapports § Problème de coordination des différentes interventions ou interventions des partenaires § Problème d’accès aux fonds disponibles – des procédures administratives prolongées § Manque du personnel qualifié et suffisant pour mener les activités journalières au Ministère Au moins cinq de ces raisons pourraient trouver réponse dans la revue des systèmes de gestion, et des aspects d’assurance et de contrôle de la qualité et le renforcement des capacités des ressources humaines. Aucune de ces raisons ne touche sur les possibilités d’existence de questions méthodologiques qui sont à la base de ces problèmes. Le besoin d’augmenter le nombre de sites de surveillance sentinelle est très nécessaire (le CNLS avait comme objectif de rendre opérationnels 40 sites de surveillance sentinelle en 2009, mais huit seulement sont opérationnels). Mais il est discutable de savoir si l’incidence du VIH au Burundi le taux des infections nouveaux - s’est accrue ou pas. Comme on le voit, la prévalence pour la catégorie d’âge de 15 – 49 ans n’a pas changé au cours des cinq ans entre 2002 et 2007. Dans les pays ayant une stabilité de l’épidémie, la prévalence pourrait rester constant où s’accroitre en dépit de l’incidence décroissante à cause du nombre de personnes HIV+ sous ARVs et qui survivent pendant de longues années malgré leur séropositivité – beaucoup de personnes pourraient être ajoutées au « pool » de personnes vivant avec le VIH chaque année en dépit de la diminution de l’incidence. Etant donné le faible nombre de personnes sous ARVs au Burundi, ceci n’est probablement pas un facteur maintenant les niveaux de prévalence, même s'il pourrait avoir un grand impact dans les futures années au fur et à mesure que le déploiement de la distribution des ARVs se poursuit. Un scénario possible qui pourrait convenir aux données observées, mais qui a besoin d’être confirmé par de plus amples recherches est que l’incidence augmente dans les zones rurales, spécialement chez les hommes (ce qui est d’une grande importance car la majorité de la population est rurale).. En même temps, elle est en train de baisser dans les zones semi rurales, spécialement chez les hommes, mais aussi baisse chez les femmes en milieu urbain tout en augmentant chez les hommes en milieu urbain. On a besoin de rechercher les facteurs qui militent en faveur d’un scenario aussi compliqué. La manque d’estimations sur l’incidence à Burundi est le resultat d’un manque de données exactes sur la population et la prevalence. Les estimations essayés ont eu des intervals de confiance tellement large qu’ils n’aident pas à compremdre la situation. A part une croyance selon laquelle l’incidence serait en train d’augmenter, une autre hypothèse qui a été faite dans l’élaboration de la présente stratégie nationale était que la prévalence était élevée dans les zones frontalières, et que les effets de la guerre et du rapatriement contribuaient à une prévalence élevée. L’Etude de Prévalence Nationale de 2007 sur les personnes déplacées120 indique que la “paupérisation, la promiscuité dans les camps et l’accès limité aux préservatifs sont des facteurs qui favorisent des partenaires multiples et des rapports sexuels non protégés”, ce qui implique que ces facteurs ont favorisé une hausse de la transmission du VIH dans les camps, même si les données ont montré que la séroprévalence chez les personnes déplacées était légèrement plus élevée que celle de la population en général, mais que leurs réponses aux questions liées aux comportements et attitudes n’étaient pas si différentes. Comme on l'a vu, certaines zones frontalières ont effectivement une prévalence légèrement plus élevée qui est semblable à l'autre côté de la frontière, mais ces zones n’ont pas nécessairement la prévalence la plus élevée du pays. En effet, certaines régions frontalières ont une prévalence inférieure à la prévalence moyenne, ce qui peut être expliqué par leur isolement relatif.De même, alors que la séroprévalence dans les échantillons de personnes déplacées dans l’étude de 2007 était plus élevée que la moyenne nationale, ces personnes venaient de différentes localités du 120 CNLS/CEFORMI; Enquête Comportementale – Personnes Deplacées (Octobre 2008) 58 pays, et il n’a pas été possible de dater la période d’acquisition du VIH, ce qui fait que la part des personnes déplacées dans la transmission n’est pas claire. Il existe d’autres facteurs à considérer pour comptabiliser l’incidence continue du VIH au Burundi, comme le faible taux de circoncision masculine, le début précoce de l’activité sexuelle par une proportion significative des adolescents, les taux élevés de séropositivité parmi les professionnelles du sexe, et les preuves de taux élevés de IST. En termes de cofacteurs maintenant ou exacerbant les taux de transmission une question à laquelle il faut répondre est celle de la circoncision masculine, ou plutôt son absence au Burundi. La grande majorité des hommes au Burundi ne sont pas circoncis, et alors que certains pays ou régions du continent qui ont des taux élevés similaires (comme le Botswana ou à l’Ouest du Kenya) sont en train de déployer leurs interventions pour rendre la circoncision plus accessible et acceptable, le planification pour des interventions vient de commencer à Burundi. Le manque de circoncision masculine pourrait aussi être dans une relation synergique avec les taux relativement élevés de IST qui ont été rapportés dans plusieurs des études citées. Il se pourrait que la combinaison des deux augmente la transmission, spécialement dans les zones urbaines, parmi les jeunes professionnelles du sexe et les homosexuels. Le manque de données sur les homosexuels, une population qui existe effectivement au Burundi, est un exemple de personnes a haut risque ou plus de données est urgemment nécessaire afin de développer éventuellement des interventions et des programmes. Quelques personnes ont été déjà identifiées, ce qui signifie probablement que la population totale est beaucoup plus grande, étant donné la stigmatisation attachée à ce que quelqu’un avoue être homosexuel, et qui pourrait comprendre des hommes professionnels du sexe. Les pêcheurs, les camionneurs et probablement les usagers des drogues sont de potentielles personnes à haut risque pour lesquelles des données sont nécessaires. Des preuves d’une sexualité précoce nécessitent aussi une réponse. Il y a des preuves que l’âge moyen de commencement de l’activité sexuelle a légèrement augmenté, mais les pourcentages de jeunes personnes qui ont déjà eu des rapports sexuels à l’âge de quinze ans – presque un tiers – sont plus élevés au Burundi par rapport aux autres pays de la région. Une revue des rapports de la Session Extraordinaire des Nations Unies sur le VIH de 2008 sur les jeunes, indique que la part globale des jeunes qui rapportent des rapports sexuels avant l’âge de 15 ans est tombée de 14% à 12% entre 2002 et 2007121. Ainsi le taux du Burundi, tout en n’étant pas le plus élevé qui ait été rapporté (Sao Tome 60%, Tchad 35%, Brésil 45,3%) reste significativement au dessus de la moyenne. Le début précoce de l’activité sexuelle n’est pas confiné aux pays en voie de développement. Les Pays Bas ont rapporté qu’à l’âge de 17 ans, 17,5% de la population est sexuellement active. Le rapport Global de l’ONUSIDA de 2008 confirme cela, notant que « l’âge du premier rapport sexuel dans les pays au sud du Sahara est comparable aux pays riches », par ex. aux Etats Unis, 47% des jeunes commencent leur activité sexuelle dès la fin de leurs études secondaires122 ». Figure 3, montre les taux de prévalence pour tous les segments de la population, y compris chez les enfants de moins de 15. On peut considérer que les taux de prévalence chez les enfants de moins de 9 ans sont le résultat de la transmission de la mère à l’enfant, ce qui est probablement le cas. Mais les taux observés chez les jeunes de 10 -14 ans seraient le résultat d’un début précoce de l’activité sexuelle. Cependant, les données suggèrent un taux élevé de l’abus sexuel sur les enfants, aussi bien les jeunes filles que les jeunes garçons. Les interventions planifiées devront répondre à ces réalités déplaisantes sur les abus sexuels contre les enfants et l’activité sexuelle précoce de la population. 121 2008 UNAIDS Global Aids Report 122 2008 UNAIDS Global AIDS Report pg. 105 59 Cependant, un des points qui a été souvent soulevé au cours des interviews pour ce rapport était que les burundais n’aiment pas parler des questions de VIH/SIDA et de leur sexualité en général, et qu’une discussion publique sur les questions comme le comportement sexuel était considérée comme taboue par la plupart. Cette réticence à parler des spécificités de la sexualité a sans aucun doute inhibé la recherche dans le pays qui pourrait éclairer beaucoup plus sur l’épidémie, et la recherche qui a été menée a besoin d’être évaluée dans le contexte où les personnes pourraient ne pas donner des réponses exactes qu’elles considèrent comme étant susceptibles de porter atteinte à la vie privée, d’être embarrassantes ou compromettantes. Par exemple, il est largement considéré qu’avoir de multiples partenariats concurrents est un grand vecteur de l’épidémie dans la plupart des pays d’Afrique centrale et de l’est123, et de légers changements dans le nombre de partenaires au sein d’un réseau sexuel peut influencer largement la propagation du virus124,125. On ne peut rien apprendre sur les partenariats concurrents en posant des questions vagues sur le nombre de partenaires au cours de la dernière année – on n’a pas besoin de connaître seulement le nombre de partenaires mais de savoir s’ils étaient concurrents ou consécutifs, quels sont les periodes de chevaucher entre les partenaires, si des préservatifs étaient utilisés, etc, et jusqu’a ce moment ces questions n’ont pas été posées à Burundi. Une recherche détaillée sur le comportement sexuel est grandement indiquée, posant des questions discrètes mais nécessaires sur le genre de partenariats et les pratiques sexuels. Les études de surveillance des comportements et CAP au Burundi semblent s’être appuyées fortement sur l’approche du questionnaire, utilisant souvent les questions standard que l’on trouve dans le rapport de la Session Extraordinaire des Nations Unies sur le VIH/SIDA et dans d’autres rapports et se concentrant beaucoup plus sur des questions problématiques liées aux services de santé par exemple, que des questions sur les pratiques sexuels, l’acquisition de partenaires et d’autres comportements sexuelles. Cependant, la réticence à poser des questions pourraient aussi être reflétées par une réticence à répondre honnêtement aux questions. Il y a beaucoup d’exemples dans les différents rapports revus pour le présent rapport – enquêtes où les personnes qui déclarent ne pas être sexuellement actives ont des taux de prévalence beaucoup plus élevés pour les IST et le VIH que celles qui le sont, les taux différents d’usage du préservatif rapportés par les professionnelles du sexe et leurs clients, et probablement le manque de réponse catégorique sur l’âge de début de l’activité sexuelle ou le nombre de partenaires extra conjugaux. Les taux de séroprévalence chez les professionnelles du sexe, les taux de IST ainsi que le nombre de grossesses chez les jeunes femmes sont tous des preuves qu’il y a plus de relations sexuelles non protégées qu’on ne le reconnaît dans les questionnaires administrés dans la plupart des études CAP qui sont menées. Cette réticence à discuter la sexualité et des détails intimes et personnels n’est pas propre au Burundi, mais l’initiative des chercheurs d’autres pays pour fouiller dans ces détails ne semble pas y avoir vu le jour. Il existe un certain nombre de méthodes en utilisant des petits groupes et d’approches d’interviews individuelles qui pourraient apporter plus de lumière sur ces questions. Mais en l’absence de données, le gros des perceptions sur l’épidémie au Burundi est basé sur des points de vue traditionnels ou des hypothèses qui ne seraient plus valables. Peut-être que le plus difficile à identifier, spécialement au vu de cette réticence à s’exprimer librement sur l’activité sexuelle, est la question du comportement sexuel chez les couples discordants, un autre groupe de personnes a haut risque pour lequel il y a très peu de données. Des sources probantes dans d’autres pays de la région indiquent qu’à ce stade de l’épidémie, les 123 Halperin D, Epstein H; Concurrent sexual partnerships help explain Africa’s high HIV prevalence: implications for prevention; Lancet 2004: 364:4-6 124 Morris M, Kretzschmar; Concurrent partnerships and the spread of HIV; AIDS 1997; 11:641-48 125 Mah TL et al; The evidence for the role of concurrent partners in Africa’s HIV epidemics: a response to Lurie and Rosenthal; AIDS Behav. 2010: 14-25-28 60 couples discordants constituent en grande partie la source de nouvelles infections. Les couples discordants, par définition, sont discordants parce qu’un des partenaires était séropositif quand la relation a commencé, ou a eu un second partenaire à un certain moment quand la relation avait déjà démarré. Ainsi, la personne à risque est le partenaire séronégatif et qui n’a aucune raison de se considérer à risque. Comment éliciter des données de ce genre va requérir un réexamen de certaines des méthodes traditionnelles de collecte de données dans le pays. Des différences dans les comportements, attitudes et pratiques sexuels entre différents groupes ou communautés dans le pays est un facteur qui pourrait être d’une grande importance pour le Burundi, comme c’est le cas dans beaucoup de pays de la région, mais, pour des raisons politiques et historiques propres au Burundi, la recherche dans ce domaine pourrait ne pas être possible ou acceptable. Au vu des troubles récents qu’a connu le Burundi, le point de vue officiel avancé est que le Burundi est un pays tellement petit qu’il n’y a pas de grandes différences entre les communautés à travers le pays. Cela est peut-être vrai, mais il existe des preuves de pratiques comme « hériter et consoler une veuve » dans une région du pays avec un taux de prévalence du VIH relativement élevé et il s’agit d’une zone où ou une recherche complète mérite d’être menée beaucoup plus complètement. A coté de ces facteurs déjà discutés, certains autres facteurs ont été avancés pour leur contribution à la vulnérabilité envers le VIH au Burundi et comprennent le faible niveau d’accès à la scolarité pour les filles et les femmes, l’insécurité sociopolitique, les conflits et l’accès limité aux services de VIH/SIDA. Ignorer tous ces aspects, le conflit et ses répercussions avait compromis les tentatives de détermination du poids spécifique de chacun des autres facteurs liés à l’épidémie. En conséquant, les conclusions et les recommandations de cette synthèse epidemiologique sont : § L’epidemie de VIH/SIDA à semble d’être relativement stabile, avec une prévalence de 3.6% dans la population agée 15-49 en 2007 qui reste au meme niveau de l’enquète national 2002. Neanmoins, il y avait un diminution evident dans les niveaux de prevalence parmi les populations urbain et semi-urbain, avec une augmentation de prévalence dans le population rural. Dans le groupe de 15-49, le niveau de prévalence le plus bas se trouve dans la population rurale 15-24 (2.9%) et la plus elevée dans la population urbain 25-49 (9.8%). Il y a d’évidence d’un changement d’équilibre dans le nombre d’infections entre des hommes et des femmes, avec un proportion croissant de males rurales et un proportion diminué des femmes urbains qui sont infectées. § Il existe des différences significatives entre les niveaux de prévalence dans différentes provinces, Bujumbura ayant la prévalence la plus élevée dans le pays, et la plupart des provinces frontalières du nord et de l’est ont une prévalence plus élevée. Ni la prévalence dans les sites sentinelles de surveillance ni les résultats des sites de dépistage volontaire et de conseil ne correspondent pas aux résultats de l’étude de séroprévalence de 2007 § Les differences dans les données peut être lié à une où tous des facteurs suivantes: pas suffisement de sites de surveillance sentinel, de taux elevés de refus de dépister, des problemes avec le dépistage où les methods de laboratoire. Assurance de qualité laboratoroire (QA) peut se manquer dans certains regions. Le système de surveillance sentinelle a besoin d’être améliorée, non seulement par une augmentation du nombre de sites de surveillance sentinelle et des efforts accrus à mobiliser les femmes pour les dépistages, mais surtout par l'amélioration des mécanismes relatifs au suivi de la collecte des données, de rapportage et d'analyse que l’assurance qualité des tests de laboratoire. La méthodologie et la présentation des données de surveillance et d'enquête devraient être standardisées de telle sorte que les résultats de différentes années et différents exercices de collecte de données puissent être plus facilement comparables. 61 Bien que la majorité de la population soit rurale, il y a néanmoins un besoin de mener des interventions ciblant spécifiquement les zones urbaines et semi-urbaines où la prévalence du VIH est considérablement plus élevée. Ces programmes pourraient inclure des initiatives telles que les dépistages et counsellings initiés par un prestataire des soins (PICT), les programmes de prévention pour personnes séropositives, programmes pour les jeunes dans et hors de l’école, etc. § Il y a un nombre de populations à haut risque où la prevalence est plus elevée que la moyenne nationale. Malgré que les corps de uniforme et les deplacées sont inclus dans la liste des populations à haut risque, il n’y a pas beaucoup de difference entre la prevalence dans ces populations et la prevalence dans la population generale. On peut s’attribuer aux interventions au travail, et les personnes qui prennent l’effort de reduire leur risque d’infection eux-mêmes. La prévalence dans les deplacées n’est pas beaucoup plus elevée que la population generale, et on se demande si l’acquisation de VIH dans ces populations est recent ou s’était produit pendant la periode dèsordres civiles. § Les travailleuse de sexe feminine ont un niveau de prévalence plusiers fois plus elevés que la avarie nationale, avec des taux plus elevés parmi les jeunes traveilleuse de sexe rurales. C’est peut-être à cause de la manque de preservatives dans les regions rurales. Evidement, les travailleuses de sexe sont une population à haut risqué. § Il y a un manque de données sur la prévalence et il y a besoin de plus de recherche pour determiner les niveaux de prévalence parmi les couples discordant, MSM, les usageurs de drogues, les camionnieres, et les communités de pecheurs. § Il y a d’évidence d’un niveau de IST elevé dans certaines sous-populations, qui peut contribuer au transmission de VIH. Le niveau bas de circoncision mascuin à Burundi est un facteur qui contribue au transmission actuel. § Malgré l’haut niveau de connaissance de VIH, les facteurs de risque, et la necessité d’utiliser les preservatifs, ce connaissance n’a pas mené à une connaissance comprehensive de prevention où des changements de pratique significace, ni parmi les adults ni la jeunesse. Il y reste beaucoup de stigma de VIH, qui previent le depistage parmi la plupart de la population. § La début precoce de l’activité sexuel est courant dans les regions rurales et urbains, en dêpit qu’il y ait certains indicateurs que l’âge de la prèmiere evemment sexuelle devient plus tard. § Il y a d’évidence des niveaux elevées de la violence sexuelle, et l’abuse sexuelle des enfants. § Il y a très peu de renseignements sur les practiques sexuelles – le nombre de partenaires reguliers et de passage, le niveau de concurrence, les partenaires dehors de mariage, etc. Les études CAP et de prévalence du VIH devraient être lancées dans MARPs qui n'ont pas déjà été ciblés, tels que les HSH, les communautés de pêche, etc. Les interventions appropriées basées sur les résultats devraient alors être développés pour répondre aux besoins de ces groupes. L’enquête CAP et les outils de surveillance et recherches comportementales devraient être élargis pour inclure des questions plus détaillées sur le comportement et pratiques sexuels qui reflètent les indicateurs standards et internationalement recommandés. Les interventions visant à modifier les comportements devraient prendre en compte les résultats des enquêtes CAP et BSS et aborder de manière franche les problèmes autour des partenariats multiples, relations sexuelles occasionnelles, sexualité des adolescents, violences sexuelles ainsi que l’abus sexuel des enfants. L’IEC, promotion, disponibilité et distribution des préservatifs devraient être augmentées de façon massive et plus particulièrement dans les zones rurales. 62 Des interventions doivent être mises en œuvre pour traiter le faible taux de circoncision masculine. En raison de la prévalence relativement faible et les problèmes culturels qui empêchent adoption généralisée de la circoncision des adultes, il pourrait être plus intéressant de développer un programme de circoncision néonatale ou infantile par un personnel qualifié comme une assurance "à long terme" contre l’explosion de l’épidémie de VIH dans le futur. Ceci pourrait être combiné avec les programmes IEC visant la population adulte ainsi que l’amélioration des services existants de CM dans les formations sanitaires pour assurer la qualité et augmenter le niveau actuel. Les interventions avec les travailleurs du sexe pour promouvoir les relations sexuelles non risquées, l’utilisation des préservatifs, dépistages réguliers, traitement des IST et autres problèmes de santé devraient être mises en œuvre. Les programmes à base communautaire utilisant les leaders des paires et mobilisation des communautés des TS devraient être initiés dans les zones urbaines, ainsi la formation des leaders de paires et formateurs qui pourraient être ensuite déployés dans des programmes plus larges visant les TS dans les zones semi-urbaines et rurales. § Il y avait une réponse forte à l’épidemie pendant les huit années passés, attesté par la nombre croissant des installations sanitaires qui offrent le soin et la traitement et les services de PTME, la nombre croissant de personnes qui recoivent les ARVs, et les niveaux croissants de connaissance. Neanmoins, il apparait que la plupart des gens qui ont beson de soin, de traitement, de conseil et de depistage, ne sont pas encore touché. La fixation des objectifs dans le plan stratégique annuel devrait se baser à la fois sur des données fiables et réalistes, ne reflétant non seulement que l'ampleur du problème mais aussi les infrastructures et les ressources disponibles pour résoudre le problème. § Les décisions qui sont basé sur l’évidence restent sur la supposition que l’évidence utilisé pour faire les decisions est solide. Il y a beaucoup d’évidence dans les documents examinés pour ce rapport que les méthodes de collectionement des données et la reportage à Burundi sont sujet à caution. C’est possible qu’un nombre de facteurs sont impliqués. Des mécanismes d'assurance qualité et amélioration du suivi évaluation des systèmes de dépistage et de rapportage devraient être mis en œuvre à tous les niveaux du système de santé dès que possible pour améliorer la qualité et la fiabilité des données produites et analysées. Finallement, ce rapport a identifié quelques points, des populations specifiques à haut risque, et des questions sans resolutions au sujet de l’épidemie de VIH à Burundi, pour lesquelles les données sont insuffisantes, pas disponible, ou difficile à analyser. On espère que certains de ces seront resolus dans le prochaine enquète BSS, planifié pour 2010. 63 ANNEXE UN – COMPARATIVE POPULATION INDICES 64 ANNEXE DEUX - PERSONNES RENCONTREES Marie-Louise Baleng; Représentante Résidente, Population Services International (PSI) M. Aurelien Serge Beko; Poverty Economist, World Bank Dr. Véronique Barankenyereye; Directrice, Unité Sectorielle de Lutte Contre le SIDA (USLS- Santé), Ministère de la Santé Publique Edouard Cishahayo; Chargé de la Recherche, Population Services International (PSI) Christa Josiane Karirengera; Coordinator, Centre Seruka Patience Kubwumuremyi; Coordinateur National, Alliance Burundi contre le SIDA (ABS) Dr. Yolande Magonyagi; Chargée du Programme National, FNUAP Dr. Deo Manirakiza; UNICEF Diane Mpinganzima; Consultante Rosemeire Munhoz; Coordinatrice du Pays, ONUSIDA Adjaratou Ndiaye; Spécialiste Santé Publique, Banque Mondiale Dr. Athanase Ndayiragije; Consultant, Centre de Formation et de Recherche en Maladies Infectieuses (CEFORMI) Gilbert Nduwayo; Directeur Technique, Programme National de Services Reproductifs (PNSR), MSP Dr Martin Ngabonziza; Directeur Pays, Family Health International (FHI) Dr. Fabien Ngendakumana ; Coordinateur National, Association Nationale de Soutien aux Séropositifs et Maladies du SIDA (ANSS) Benjamin Nicayenzi; Coordinateur National, Réseau Burundais des Personnes Vivant avec le VIH/SIDA (RBP) Prof. Theodore Niyongabo; Directeur National, Centre de Référence sur le VIH/SIDA (CNR) Audace Niyongere; Expert en Planification et Suivi Evaluation, Conseil National de Lutte Contre le SIDA du Burundi (CNLS) Majoric Nshimirimana, Chargé S&E, Family Health International (FHI) Dr. Stanislas Ntahobari; Professionnel du VIH/SIDA, OMS Dr. Janviere Nzorijana; Coordinatrice Médicale, Society for Women Against AIDS in Africa (SWAA) Felicia Price; Directrice du Pays, Clinton Health Access Initiative Dr Jean Rirangira; Secrétaire Exécutif Permanent, Conseil National de Lutte Contre le SIDA du Burundi (SEP-CNLS) 65 Isabel Rusuku; L’Association pour la Défense des Personnes Vulnérables Philbert Sinzinkayo; Chef de Service, IEC (Information, Education et Communication), Programme National de Services Reproductifs (PNSR), Ministère de la Santé Publique Danielle Vaubourg; Coordinatrice Nationale, Ensemble Solidarité Thérapeutique Hospitalière en Réseau (ESTHER), Ministère de la Santé Publique M. Yves; Association de HSHs – Humure 66 ANNEXE TROIS - DOCUMENTS RECUS ANSS. Rapport des Activités pour l’Année 2008 (April 2009) ANSS, Projet REMUA VIH/SIDA; Analyse de Situation la Prise en Charge des PVVIH au Burundi (Décembre 2005) APRODEC; Phénomène de Stigmatisation et Discrimination des Personnes Infectées ou Affectées par le VIH/SIDA au Burundi, (DATE???) Association de Coopération et de Recherche pour le Développement; Enquête sur les Comportements, Attitudes et Pratiques Relatives au VIH/SIDA en Province Cankuzo (July 2006) Centre Seruka; Rapport Annuel 2009 Collectif des Organisations Burundaises A Assise Communautaire (COBAC); Programme Commun des OAC Membres, (Date?) Conseil National de Lutte Contre le SIDA (CNLS); Plan Stratégique National de Lutte Contre le VIH/SIDA 2007-2011 (Decembre 2006) Conseil National de Lutte Contre le SIDA (CNLS); Rapport Annuel des Activités de Lutte Contre le SIDA 2009 Conseil National de Lutte Contre le SIDA (CNLS); Estimation National des Dépenses Liée au VIH/SIDA National AIDS Spending Estimates 2007-2008 CNLS/CEFORMI; Enquête Comportementale – Population Générale (2002) CNLS/CEFORMI; Enquête Comportementale – Corps en Uniforme (2002) CNLS/CEFORMI; Enquête Comportementale – Professionnels du Sexe (2002) CNLS/CEFORMI; Enquête Comportementale – Personnes Déplacées (2002) CNLS/CEFORMI; Enquête Comportementale 2004 CNLS/CEFORMI; Enquête Comportementale – Population Générale (Octobre 2008) CNLS/CEFORMI ; Enquête Comportementale – Corps en Uniforme (Octobre 2008) CNLS/CEFORMI ; Enquête Comportementale – Professionnels du Sexe (Octobre 2008) CNLS/CEFORMI ; Enquête Comportementale – Personnes Déplacées (Octobre 2008) CNLS; Etude sur l’Acceptation Sociale de OVVIH dans leur Milieu de Vie et de Travail (Décembre 2007) Family Health International; Evaluation de Base de l’Accès aux Services de Planification Familiale au Sein des Groupes Cibles de Projet Roads; (Juin 2008) Ministere de la Fonction Publique, du Travail, et de Securite Sociale; Plan d’Action de Lutte Contre le Sida en Milieu de Peche Sur le Lac Tanganyika; preliminary report January 2010, Ministère de la Sante Publique ; Bulletin Annuel de Surveillance Epidémiologique de VIH/SIDA/IST, 2008; (Décembre 2009) 67 Mpinganzima D; Connaissances, Attitudes et Pratiques des Homosexuels, des Professionnels du Sexe et des Usagers de Drogues en Matière de VIH/SIDA au Burundi; ABS/UNESCO/UNAIDS (Mars 2008) Mpinganzima D and Manirakiza E ; Résumé des Etudes Menées auprès de Bénéficiaires et des Acteurs de la Société Civile sure les Services Offerts en Matière de Lutte Contre le VIH/SIDA, Centre National de Recherche en Matière du VIH/SIDA; (Juillet 2009) RBP+; Rapport Annuel 2009 RBP+; Plan d’Action 2010 REMUA-VIH/SIDA; Enquête sur les Connaissances, Attitudes et Pratiques sure les Situations de Stigmatisation, Discrimination et Violation des Droits des PVVIH Bénéficiaires des Structures de Prise en Charge de la Plateforme Partenaires de REMUA-VIH/SIDA; (Octobre 2007) Republique du Burundi; 2010 UNGASS Rapport - Mise en Ouvre de la Declaration Dengagement sur le VIH/SIDA; March 2010 SEP/CNLS; Etude d’Acceptabilite et de Faisabilite de la Circoncision Masculine au Sein de la Population Sexuellement Active du Burundi ; September 2009 SWAA Burundi, Rapport des Activities 2008 (Mars 2009) SWAA Burundi ; Rapport des Activities Janvier–Juillet 2009 (Aout 2009) SWAA Burundi; Human Rights Violation of Displaced Women Affected by HIV: A Case Study of Carama and Kiyange Sites (Juillet 2002) UNAIDS; 2008 UNGASS Report – Rapport du Suivi de l’Engagement sure le VIH/SIDA au Burundi (draft report – never submitted) UNDP; Human Development Report 2009 UNFPA ; Plan d’Action de Programme Pays Burundi 2010-2014 UNFPA; Sexual Violence Study 68 69 70