34716 LLEGAR A LOS POBRES Con salud, nutrición y servicios de población Qué funciona, qué no y por qué Editado por Davidson R. Gwatkin, Adam Wagstaff y Abdo S. Yazbeck 000prelim.p65 2 05/10/2006, 18:43 DAVIDSON R. GWATKIN ADAM WAGSTAFF ABDO S. YAZBECK Editores LLEGAR A LOS POBRES Con servicios de salud, nutrición y población ¿Qué funciona, qué no y por qué? 000prelim.p65 3 05/10/2006, 18:43 The findings, interpretations, and conclusions expressed herein are those of the author(s) and do not necessarily reflect the views of the Executive Directors of The World Bank or the governments they represent. The World Bank does not guarantee the accuracy of the data included in this work. The boundaries, colors, denominations, and other information shown on any map in this volume do not imply any judgment concerning the legal status of any territory or the endorsement or acceptance of such boundaries. Los resultados, interpretaciones y conclusiones expresados aquí son los del(los) autor(es) y no reflejan necesariamente las opiniones de los directores del Banco Mundial, o de los gobiernos que ellos representan. El Banco Mundial no garantiza la exactitud de los datos incluidos en este trabajo. Las fronteras, los colores, los nombres y otra información expuesta en cualquier mapa de este volumen no denotan, por parte del Banco, juicio alguno sobre la condición jurídica de ninguno de los terri- torios, ni aprobación o aceptación de tales fronteras. This work was originally published by the World Bank in English as Reaching the Poor with Health, Nutrition, and Population Services, in 2005. This Spanish translation was arranged by Mayol Edi- ciones. Mayol Ediciones is responsible for the quality of the translation. In case of any discrepancies, the original language govern. Publicadooriginalmenteeningléscomo: ReachingthePoorwithHealth,Nutrition,andPopulationServices, por el Banco Mundial, en 2005. La traducción al castellano fue hecha por Mayol Ediciones, editorial que es responsable de su precisión. En caso de discrepancias, prima el idioma original. © 2005 Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento/Banco Mundial 1818 H Street, NW Washington, DC 20433, USA Teléfono 202 473 1000 Internet: www.worldbank.org Correo electrónico: feedback@wordbank.org Todos los derechos reservados. Para esta edición: © 2006, Banco Mundial en coedición con Mayol Ediciones S.A. Calle 131A N° 56-62, Bogotá, Colombia PBX: (571) 253 4047. Fax: (571) 271 2909 ISBN 958-97860-7-3 Traducción al castellano: Ricardo Argüello Cuervo Diseño de cubierta: Banco Mundial Coordinación editorial: María Teresa Barajas S. Edición y diagramación: Mayol Ediciones S.A. Impreso y hecho en Colombia - Printed and made in Colombia 000prelim.p65 4 05/10/2006, 18:43 CONTENIDO PRESENTACIÓN XV PREFACIO XVII AGRADECIMIENTOS XIX ABREVIATURAS, ACRÓNIMOS Y NOTAS SOBRE LOS DATOS XXI Parte I INTRODUCCIÓN 1 Capítulo 1 ¿POR QUÉ SE HICIERON LOS ESTUDIOS ORIENTADOS A LOS POBRES? 3 Abdo S. Yazbeck, Davidson R. Gwatkin, Adam Wagstaff y Jumana Qamruddin Capítulo 2 ¿CÓMO SE REALIZARON LOS ESTUDIOS ORIENTADOS A LOS POBRES? 27 Adam Wagstaff y Hugh Waters Capítulo 3 ¿QUÉ ENCONTRARON LOS ESTUDIOS ORIENTADOS A LOS POBRES? 47 Davidson R. Gwatkin, Adam Wagstaff y Abdo S. Yazbeck Parte II ESTUDIOS SOBRE ÁFRICA 63 Capítulo 4 GHANA Y ZAMBIA: LOGRANDO LA EQUIDAD EN LA DISTRIBUCIÓN DE MOSQUITEROS TRATADOS CON INSECTICIDA A TRAVÉS DE CONEXIONES CON CAMPAÑAS DE VACUNACIÓN CONTRA SARAMPIÓN 65 Mark Grabowsky, Nick Farrell, John Chimumbwa, Theresa Nobiya, Adam Wolkon y Joel Selanikio 000prelim.p65 5 05/10/2006, 18:43 vi Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población Capítulo 5 KENIA: LLEGAR A LOS POBRES A TRAVÉS DEL SECTOR PRIVADO. UN MODELO DE RED PARA EXPANDIR EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA 81 Dominic Montagu, Ndola Prata, Martha M. Campbell, Julia Walsh y Solomon Orero Capítulo 6 SUDÁFRICA: ¿QUIÉN VA AL SECTOR PÚBLICO POR CONSEJERÍA Y EXÁMENES VOLUNTARIOS DE VIH/SIDA? 95 Michael Thiede, Natasha Palmer y Sandi Mbatsha Parte III ESTUDIOS SOBRE ASIA 111 Capítulo 7 BANGLADESH: DESIGUALDADES EN LA UTILIZACIÓN DE SERVICIOS DE ASISTENCIA MÉDICA MATERNA. EVIDENCIA DE MATLAB 113 A.T.M. Iqbal Anwar, Japhet Killewo, Mahbub-E-Elahi K. Chowdhury y Sushil Kanta Dasgupta Capítulo 8 CAMBOYA: UTILIZANDO LA CONTRATACIÓN PARA REDUCIR LA DESIGUALDAD EN LA OFERTA DE ASISTENCIA MÉDICA PRIMARIA 131 J. Brad Schwartz e Indu Bhushan Capítulo 9 INDIA: EVALUANDO EL ALCANCE DE TRES SERVICIOS DE SALUD SEWA ENTRE LOS POBRES 157 M. Kent Ranson, Palak Joshi, Mittal Shah y Yasmin Shaikh Capítulo 10 INDIA: EFECTOS DE EQUIDAD DE MEJORAS DE CALIDAD SOBRE LA UTILIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Y LA SATISFACCIÓN DE LOS PACIENTES EN EL ESTADO DE UTTAR PRADESH 181 David Peters, Krishna Rao y G. N. V. Ramana Capítulo 11 NEPAL: EL IMPACTO DISTRIBUTIVO DE ENFOQUES PARTICIPATIVOS EN LA SALUD REPRODUCTIVA PARA JÓVENES DESFAVORECIDOS 203 Anju Malhotra, Sanyukta Mathur, Rohini Pande y Eva Roca 000prelim.p65 6 05/10/2006, 18:43 Contenido vii Parte IV ESTUDIOS SOBRE AMÉRICA LATINA 231 Capítulo 11 ARGENTINA: EVALUACIÓN DE CAMBIOS EN LA DISTRIBUCIÓN DE BENEFICIOS DE POLÍTICAS DE SALUD Y NUTRICIÓN 233 Leonardo C. Gasparini y Mónica Panadeiros Capítulo 13 BRASIL: ¿LOS PROGRAMAS DE SALUD Y NUTRICIÓN ESTÁN LLEGANDO A LOS MÁS NECESITADOS? 269 Aluísio J. D. Barros, Cesar G. Victora, Juraci A. Cesar, Nelson Arns Neumann y Andréa D. Bertoldi Capítulo 14 PERÚ: ¿LA IDENTIFICACIÓN DE LOS POBRES ES EL PRINCIPAL PROBLEMA PARA LLEGAR A ELLOS CON PROGRAMAS NUTRICIONALES? 295 Martín Valdivia SOBRE LOS AUTORES 323 CUADROS 2.1 Preguntas hechas por los estudios reportados en este volumen 30 2.2 Fuentes de datos utilizadas por los estudios, por capítulo 42 3.1 Características de los programas cubiertos en este volumen 48 4.1 Distribución de los hogares dentro de los distritos por quintil de riqueza, Ghana (Fase I) y Zambia (Fase II) 73 4.2 Propiedad de mosquiteros tratados con insecticida (MTI): Precampaña reportada y poscampaña observada, por quintil de riqueza, Ghana (Fase I) y Zambia (Fase II) 74 4.3 Distribución del uso de mosquiteros tratados con insecticida (MTI) por quintil de riqueza, Ghana (Fase I) y Zambia (Fase II) 74 5.1 Tipos de proveedor de asistencia médica cubiertos en el estudio 85 5.2 Activos de los hogares de los grupos de población cubiertos en el estudio 87 5.3 Características de los clientes y hogares entrevistados cubiertos en el estudio 89 5.4 Logro educativo entre clientes y hogares cubiertos en el estudio 89 000prelim.p65 7 05/10/2006, 18:43 viii Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población 5.5 Razones de probabilidad: hogares que respondieron nunca haber visitado KMET y otros proveedores por servicios de planificación familiar y salud reproductiva (FP/RH) 92 7.1 Utilización de servicios de asistencia médica materna, por posición socioeconómica de la madre, 11.555 casos, Bangladesh, 1997-2001 120 7.2 Resultados de la regresión logística de los datos de la tarjeta pictórica para correlatos sociodemográficos de atención especializada al nacer en el área de servicio Icddr, B, Bangladesh, 1997-2001 123 A7.1 Puntajes de activos y factores en Matlab, Bangladesh 128 A7.2 Partos, asistencia prenatal y cuidado posnatal en Matlab, Bangladesh 129 8.1 Distritos escogidos para la prueba de contratación de asistencia médica de Camboya 133 8.2 Gasto recurrente anual promedio per cápita para modelos de asistencia médica en la prueba de contratación, Camboya 135 8.3 Tamaños de muestra, estudio de Camboya 140 8.4 Indicadores del servicio de salud: definiciones y metas de cobertura, prueba de contratación externa, Camboya 141 8.5 Cobertura del servicio de asistencia médica por distrito e indicador, Camboya, encuestas de 1997 y 2001 142 8.6 Cambios en la cobertura del servicio de asistencia médica por distrito e indicador, Camboya, 1997-2001 144 8.7 Índices de concentración, Camboya, encuestas de 1997 y 2001 144 8.8 Cambio en los índices de concentración por distrito e indicador de asistencia médica, Camboya, 1997-2001 148 8.9 Resultados de la regresión probit, efectos marginales (dF/dx) en la probabilidad de los servicios médicos recibidos en las encuestas de línea de base conjunta y de seguimiento, Camboya 150 9.1 Resumen de los tres servicios de salud SEWA cubiertos por el estudio Llegando a los pobres, India 160 9.2 Restricciones de demanda potencial y de oferta en la utilización de servicios de SEWA Salud por los pobres 162 9.3 Porcentaje de los usuarios de todos los servicios en los tres deciles más pobres 178 10.1 Actividades desarrolladas bajo el proyecto de desarrollo de sistemas de salud de Uttar Pradesh, 2000-2002 184 10.2 Visitas mensuales promedio nuevas de pacientes externos por instalación en las instalaciones del proyecto y las de control, rondas de línea de base y de seguimiento, Uttar Pradesh 189 000prelim.p65 8 05/10/2006, 18:43 Contenido ix 10.3 Distribución del número promedio mensual de visitas nuevas de pacientes externos por instalación por grupo de riqueza y casta, Uttar Pradesh 190 10.4 Puntajes promedio de satisfacción de los clientes por ronda de encuesta y tipo de instalación, Uttar Pradesh 192 10.5 Puntajes promedio de satisfacción por grupo de riqueza y casta para sitios del proyecto y de control en la línea de base y seguimiento, Uttar Pradesh 193 A10.1 Distribución de pacientes externos nuevos muestreados para las encuestas de línea de base y de seguimiento, Uttar Pradesh 196 A10.2 Distribución porcentual de activos de los hogares, muestras de Uttar Pradesh 197 A10.3 Características de base de todos los pacientes externos en las encuestas de línea de base y de seguimiento, Uttar Pradesh 198 A10.4 Distribución de pacientes externos nuevos muestreados, por grupo de riqueza y casta en las instalaciones del proyecto y en las de control en la línea de base (1999) y en el seguimiento (2003), Uttar Pradesh 199 A10.5 Múltiples modelos de regresión lineal para puntajes de satisfacción, para Uttar Pradesh 200 11.1 Muestras y submuestras de la encuesta de adolescentes, Nepal 209 11.2 Medias y distribuciones de la muestra para las variables en el análisis, Nepal 213 11.3 Cuidado prenatal: resultados de regresión, sitios del estudio y de control, Nepal 216 11.4 Parto en institución: resultados de regresión, sitios del estudio y de control, Nepal 218 11.5 Conocimiento de la transmisión del VIH SIDA / : estudio rural y sitios de control, Nepal 221 A11.1 Fuentes de datos, muestras e instrumentos de investigación, Proyecto Nepal Adolescente 229 A12.1 Encuestas de medición de estándares de vida, observaciones y población representada por la muestra. Argentina, 1997 y 2001 253 A12.2 Ingreso medio por decil, Argentina, 1997 y 2001 253 A12.3 Distribución del ingreso por decil e índices de desigualdad, Argentina, 1997 y 2001 254 A12.4 Medidas de pobreza, Argentina, 1997 y 2001, línea de pobreza oficial 254 A12.5 Población y población infantil por quintiles de ingresos equivalentes de los hogares, Argentina, 1997 y 2001 255 A12.6 Asistencia prenatal por quintiles de ingresos equivalentes de los hogares, Argentina, 1997 y 2001 256 A12.7 Partos atendidos por quintiles de ingresos equivalentes de los hogares, Argentina, 1997 y 2001 257 000prelim.p65 9 05/10/2006, 18:43 x Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población A12.8 Visitas a un médico por quintiles de ingresos equivalentes de los hogares, Argentina, 1997 y 2001 258 A12.9 Medicinas por quintiles de ingresos equivalentes de los hogares, Argentina, 1997 y 2001 259 A12.10 Hospitalizaciones por quintiles de ingresos equivalentes de los hogares, Argentina, 1997 y 2001 259 A12.11 Vacunas por quintiles de ingresos equivalentes de los hogares, Argentina, 1997 260 A12.12 Leche para bebés en hospitales por quintiles de ingresos equivalentes de los hogares, Argentina, 1997 y 2001 261 A12.13 Alimento en jardines infantiles por quintiles de ingresos equivalentes de los hogares, Argentina, 1997 y 2001 261 A12.14 Comidas en centros de alimentación local por quintiles de ingresos equivalentes de los hogares, Argentina, 1997 y 2001 262 A12.15 Índices de concentración, programas de salud y nutrición, Argentina, 1997 y 2001 263 A12.16 Descomposición agregada de resultados incidencia, servicios de salud, Argentina, 1997 y 2001 264 A12.17 Descomposición agregada de resultados incidencia, programas de nutrición, Argentina, 1997 y 2001 266 A12.18 Descomposiciones microeconométricas (microsimulaciones): cambie en el valor absoluto del índice de concentración, Argentina, 1997-2001 267 13.1 Prevalencia y desigualdad de vacunación incompleta entre niños de 12 meses y mayores, por quintil de riqueza, Brasil DHS (1996) y estudio de Sergipe (2000) 278 13.2 Proporción de madres que reciben asistencia prenatal inadecuada (criterio de Kessner) por quintil de riqueza, tres estudios, Brasil 279 13.3 Cobertura de la Pastoral del Niño por quintil de riqueza y por puntaje Z del peso para la edad para los niños, Criciúma, 2003 281 13.4 Cobertura del Programa de Salud de la Familia (PSF) por quintil de riqueza, Porto Alegre (2003) y Sergipe (2000) 284 14.1 Presupuesto total para programas públicos alimentarios escogidos, Perú, 1998-2000 298 14.2 Análisis resumido de programas públicos alimentarios escogidos, Perú 302 14.3 Cobertura de programas sociales escogidos por quintil de gasto per cápita, Perú 309 14.4 Tasas de mermas estimadas y de baja cobertura, programas públicos escogidos, Perú 310 14.5 Tasas de merma bajo conjuntos alternativos de restricciones, programas públicos escogidos, Perú 311 A14.1 Errores de focalización y la línea de pobreza, programas públicos seleccionados, Perú 320 A14.2 Efectos marginales por quintil, programas Vaso de Leche y Desayuno Escolar, Perú, 1997-2000 320 000prelim.p65 10 05/10/2006, 18:43 Contenido xi GRÁFICOS 1.1 Proporción de beneficios de los gastos del servicio de salud del gobierno que van a los quintiles de más bajos y más altos ingresos, 21 países 5 1.2 Tasas de mortalidad para infantes menores de cinco años entre los quintiles de ingreso más bajos y más altos, 56 países 6 1.3 Uso de servicios básicos de salud maternal e infantil para los quintiles de ingreso más bajos y más altos, más de 50 países 7 2.1 Mermas y subcobertura en la focalización en un programa de exención de pago 31 2.2 Cambios en la distribución de niños de peso inferior al normal, Ceará, Brasil 33 2.3 Curvas de concentración que muestran cambios en la distribución de niños de peso inferior al normal, Ceará, Brasil 35 4.1 Propiedad de mosquiteros tratados con insecticida (MTI) por los hogares, según posición socioeconómica, Ghana y Zambia 72 5.1 Distribución de residentes de áreas donde se localizan los miembros de KMET , por quintil de riqueza 90 5.2 Distribución de clientes miembros y no miembros de KMET , por quintil de riqueza 91 6.1 Puntajes de activos de las aldeas comparados con los quintiles de riqueza de la Encuesta demográfica y de salud urbana, Sudáfrica 100 6.2 Puntajes de activos de pacientes, comparados con quintiles urbanos de riqueza, Sudáfrica 101 6.3 Puntajes de activos de pacientes comparados con quintiles de riqueza de las aldeas, Sudáfrica 102 7.1 Área de vigilancia demográfica y de salud, Matlab Icddr-B, Bangladesh 115 7.2 Servicios obstétricos en el área de servicio Icddr-B, por lugar de servicio, 12.080 nacimientos, Bangladesh, 1997-2001 119 7.3 Tendencias en el acceso a servicios especializados por quintil de riqueza, 11.555 casos, Bangladesh, 1997-2001 121 8.1 Cambios en la tasa de cobertura de la asistencia médica, estudio de Camboya, 1997­2001 142 8.2 Cambios en el índice de concentración por indicador de asistencia médica y modelo, estudio de Camboya 147 9.1 Distribución de frecuencia de usuarios urbanos de SEWA Salud por deciles de puntuación del índice de estatus socioeconómico 169 000prelim.p65 11 05/10/2006, 18:43 xii Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población 9.2 Curvas de concentración de la utilización de servicios de SEWA Salud, Ciudad de Ahmedabad 170 9,3 Distribución de frecuencia de usuarios rurales de SEWA Salud por deciles de puntuación del índice de estatus socioeconómico 171 9.4 Curvas de concentración de la utilización de servicios de SEWA Salud, áreas rurales (Vimo SEWA 2003 como estándar de referencia) 172 10.1 Diseño del estudio y muestra, Uttar Pradesh 185 10.2 Diferencia de diferencias en nuevas visitas mensuales promedio al proyecto y a las instalaciones de salud de control, para pacientes de los grupos de más baja y más alta riqueza, Uttar Pradesh 191 10.3 Diferencia de diferencias en los puntajes promedio de satisfacción de los pacientes del proyecto y de las instalaciones de salud de control, por grupo de riqueza, Uttar Pradesh 194 11.1 Puntos de corte de quintiles de riqueza, Nepal 215 11.2 Parto en una instalación médica: embarazo por primera vez, mujeres jóvenes casadas, pobres y no pobres, Nepal 219 11.3 Conocimiento de por lo menos dos modos de transmisión de VIH, por cuartil de riqueza, mujeres y hombres jóvenes de edades 14 a 21, Nepal 220 12.1 Ingreso disponible promedio, Argentina, 1980-2002 235 12.2 Coeficientes de Gini para ingresos per cápita por hogar, Gran Buenos Aires, 1980-2002 237 12.3 Coeficientes de Gini para ingresos per cápita por hogar, Gran Buenos Aires, 1980-2002 237 12.4 Uso de asistencia prenatal, Argentina 240 12.5 Curvas de concentración, servicios de salud, Argentina, 1997 245 12.6 Curvas de concentración, programas de vacunación, Argentina, 1997 245 12.7 Curvas de concentración, visitas a un médico y vacunación de BCG , Argentina, 1997 246 12.8 Curvas de concentración, programas de nutrición, Argentina, 1997 246 12.9 Curvas de concentración, asistencia prenatal, partos asistidos, medicinas y hospitalizaciones, 1997 y 2001 247 12.10 Curvas de concentración, programas de nutrición, 1997 y 2001 248 13.1 Distribución de la población cubierta por la Pastoral del Niño, por quintil de riqueza y puntaje Z del peso para la edad, indicando enfoque del programa (incidencia), Criciúma, 1996 280 13.2 Distribución del estatus de riqueza para residentes de áreas cubiertas por el programa de salud familiar (PSF), Porto Alegre y Sergipe y para usuarios de PSF, Porto Alegre 283 000prelim.p65 12 05/10/2006, 18:43 Contenido xiii 13.3 Modelo simple de utilización del servicio de salud 285 13.4 Porcentaje de población que fracasó en buscar o recibir atención médica en la primera tentativa, por quintil de riqueza, Porto Alegre, 2003 286 13.5 Dónde buscaron asistencia médica por primera vez los entrevistados durante los 15 días previos, por quintil de riqueza, Porto Alegre, 2003 288 13.6 Uso de la asistencia médica primaria entre usuarios de un servicio de salud en los 15 días previos, por quintil de riqueza y cobertura del seguro de salud, Porto Alegre, 2003 289 14.1 Tamaño de los programas públicos seleccionados, Perú, 2000 299 14.2 Curvas de concentración, los programas públicos alimentarios seleccionados, Perú, 2000 312 14.3 Curvas de concentración, beneficiarios y población objetivo, programas públicos seleccionados, Perú, 2000 313 14.4 Efectos marginales y medios, programas Vaso de Leche y Desayuno Escolar, Perú, 2000 315 A14.1 Cobertura de los programas Vaso de Leche y Desayuno Escolar, por quintil, región y año, Perú 321 000prelim.p65 13 05/10/2006, 18:43 PRESENTACIÓN Los pobres sufren de niveles mucho más altos de mala salud, mortalidad y desnutri- ción que los que están en mejor situación económica, y su inadecuada salud es uno de los factores que en primer lugar los mantienen pobres o que los ha hecho pobres. La salud de los pobres debe ser un asunto de la mayor preocupación para cualquiera que esté comprometido con el desarrollo equitativo, desde los responsables de tomar de- cisiones de política hasta los proveedores de servicios. Los servicios de salud pueden hacer una contribución importante a unas mejores condiciones de salud entre grupos desfavorecidos. Sin embargo, como el contenido de este volumen lo aclara, los servicios de salud sostenidos por los gobiernos y por agencias como la nuestra, con demasiada frecuencia fracasan en llegar a estas perso- nas que más los necesitan. Esto no es aceptable, ni necesita ser aceptado. Los estudios presentados aquí seña- lan numerosas estrategias que pueden ayudar a los programas de salud a llegar a los pobres mucho más efectivamente que en la actualidad. Al hacerlo, refuerzan fuerte- mente los mensajes del Informe sobre el Desarrollo Mundial 2004 y otras publicaciones recientes, acerca de la importancia y la posibilidad de hacer que los servicios trabajen mejor para los pobres. Los lectores se harán, sin duda, diferentes opiniones acerca de cuáles de estas es- trategias son las más prometedoras para unas condiciones particulares ­si, por ejem- plo, lo mejor para uno sería seguir el enfoque de Brasil de buscar cobertura universal para los servicios de salud básicos, la estrategia de Camboya de contratar organizacio- nes no gubernamentales, el desarrollo de programas participativos en Nepal, o al- gún otro enfoque. Esto se espera y es bienvenido. Esperamos una discusión vigorosa y productiva en asuntos como éstos, para construir sobre las importantes conclusiones básicas presentadas aquí: que es posible un mejor desempeño. Esperamos también que los lectores tomen de corazón el mensaje igualmente im- portante de que es necesario un mejor desempeño. A la luz de la evidencia presenta- da aquí, claramente no es seguro asumir que los proyectos de salud importantes y dirigidos a los pobres están realmente sirviéndoles. Por ejemplo, las mujeres pobres 001prologo.p65 15 06/10/2006, 17:46 xvi Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población necesitan desesperadamente mejor asistencia para el parto de la que ahora reciben. Pero las iniciativas que llegan principalmente a quienes están mejor ­como el progra- ma institucional de partos cubierto por el estudio de Bangladesh en este volumen­ se quedan muy cortas para llenar esta necesidad. Como esta descripción muestra, el supuesto de que los programas llegan a los pobres debe ser remplazado con la vigi- lancia para asegurar que lo hagan. En resumen, para llegar a los pobres es necesario y posible un mejor desempeño. Estos son los dos mensajes de este volumen, que debemos estar discutiendo con nues- tros colegas. Estamos complacidos de compartirlos con otros lectores, en la esperanza y con la anticipación de que ellos también los encontrarán valiosos. Jacques F. Baudouy, David Fleming, director Departamento de Salud, Nutrición director Estrategias Globales de Salud y Población, Banco Mundial Fundación Bill y Melinda Gates Anders Molin, Aagje Papineau Salm, jefe División de Salud coordinador Grupo de Trabajo Ministerial, Sida Agencia Sueca de Cooperación y Salud Reproductiva para el Desarrollo Internacional (Ex jefe, Unidad de Política Social) Ministerio Holandés de Asuntos Exteriores 001prologo.p65 16 06/10/2006, 17:46 Abreviaturas, acrónimos y notas sobre los datos xvii PREFACIO Este volumen presenta once estudios de caso que documentan cuán bien o cuán mal los programas de salud, nutrición y población se han desempeñado para llegar a los grupos desfavorecidos. Los estudios fueron comisionados por el Programa orientado a los pobres, que fue emprendido por el Banco Mundial en cooperación con la Funda- ción Bill y Melinda Gates y los gobiernos de los Países Bajos y Suecia, en un esfuerzo por encontrar mejores maneras de asegurar que esos programas de salud, nutrición y población beneficien a los más necesitados. Los estudios de caso, reforzados por otros materiales reunidos por el Programa orientado a los pobres, demuestran claramente que los programas de salud pueden llegar a los pobres mucho mejor de lo que actualmente lo hacen. Esperamos que los responsables de tomar decisiones de política reciban este mensaje de corazón y que encuentren útiles las experiencias reportadas aquí, conforme traten de desarrollar las estrategias más efectivas requeridas para asegurar que los pobres compartan plena- mente las mejoras en salud. Davidson R. Gwatkin, Adam Wagstaff y Abdo S. Yazbeck 001prologo.p65 17 06/10/2006, 17:46 001prologo.p65 18 06/10/2006, 17:46 AGRADECIMIENTOS Muchas personas e instituciones han proporcionado inapreciable ayuda para la pre- paración de este volumen. La Fundación Bill y Melinda Gates, los gobiernos de los Países Bajos y Suecia, y el Presupuesto de Apoyo a la Investigación del Banco Mun- dial, proporcionaron generoso apoyo financiero. Kathleen Lynch fue una especial- mente efectiva editora del proyecto, Jumana Qamruddin sirvió con su típica eficiencia como analista de operaciones del proyecto y Hugh Waters fue generoso con su conse- jo técnico. Shanta Devarajan y Maureen Lewis contribuyeron con valiosos insumos y apoyo en su capacidad de economistas jefes de la Red de Desarrollo Humano del Banco Mundial; Jacques Baudouy y Christopher Lovelace igualmente colaboraron y apoyaron como directores del Departamento de Salud, Nutrición y Población del Ban- co, y los directores de sector del departamento Kei Kawabata y Helen Saxenian pro- porcionaron ayuda importante. Abbas Bhuiya, Hilary Brown, Norberto Dachs y Tim Evans participaron en la selección de los estudios a ser incluidos en el Programa orien- tado a los pobres. Los revisores de los manuscritos producidos en el programa, inclu- yeron a Howard Barnum, David Bishai, Abbas Bhuiya, Christy Hanson, Kara Hanson, James Knowles, Michael Koenig, Saul Morris, David Sahn, William Savedoff, Cesar Victora, Eddy van Doorslaer y Stephen Younger. Abbas Bhuiya, Franc Nyonator, Ce- sar Victora, y Hugh Waters fueron los miembros de un panel externo de revisión en la conferencia Llegar a los pobres que llevó a cabo una evaluación temprana de las con- clusiones del estudio. 001prologo.p65 19 06/10/2006, 17:46 001prologo.p65 20 06/10/2006, 17:46 001prologo.p65 24 06/10/2006, 17:46 ABREVIATURAS, ACRÓNIMOS Y NOTAS SOBRE LOS DATOS ABI Análisis beneficio-incidencia ACP Análisis de componentes principales AEE Área estándar de enumeración AOE Atención obstétrica esencial AOEm Atención obstétrica de emergencia AP Asistencia prenatal APN Atención posnatal BasD Banco Asiático de Desarrollo BCG* Vacuna Bacille Calmette-Guérin (tuberculosis) CBMI Centro de bienestar materno-infantil CCS Centro comunitario de salud CDA Comité de desarrollo aldeano (Nepal) CEIM Conjunto de encuestas de indicadores múltiples (Unicef) CEV Consejería y exámenes voluntarios CNCM Centro Nacional de Control de Malaria (Zambia) CSP Centro de salud primaria CSBF Centro de salud y bienestar familiar CST Complejo de salud del Thana DDD Diferencia de diferencias DERP Documentodeestrategiaparalareduccióndelapobreza(BancoMun- dial) DGF Discusión de grupo focal EADS Equipo administrativo de distrito de salud EDS Encuesta de demografía y salud EMEV Encuestas de medición de estándares de vida EMNH Encuesta a la muestra nacional de hogares (Brasil) ENSF Encuesta nacional de salud familiar (India) ES Estatus socioeconómico ESGP Encuesta de seguimiento del gasto público 001prologo.p65 21 06/10/2006, 17:46 Abreviaturas, acrónimos y notas sobre los datos xxiii PSF Programa de salud de la familia (Brasil) SCRZ Sociedad de la Cruz Roja de Zambia SEWA* Asociación de Mujeres Autoempleadas (India) SIR Salud infantil y reproductiva SPR Vacuna contra sarampión, paperas y rubéola SR Salud reproductiva Stpan Secretaría Técnica de Política Alimentaria Nutricional (Perú) SUS Sistema único de salud (Brasil) SVDS Sistema de vigilancia demográfica y de salud Taraa Terapia anti-retroviral altamente activa TDO Tratamiento directamente observado, vía corta (tuberculosis) TICS Trabajador de investigación comunitaria en salud TMB5 Tasa de mortalidad para niños menores de 5 años TMM Tasa de mortalidad materna UAM Unidad de atención materna UE Unión Europea Unicef Fondo de Naciones Unidas para la Infancia Uphsdp* Proyecto para el desarrollo de sistemas de salud de Uttar Pradesh Usaid* Agencia de Estados Unidos para el desarrollo internacional VBF Visitador de bienestar familiar VCR Voluntario de la Cruz Roja VDPT Vacuna para la difteria, tos ferina y tétanos VSIF Voluntario de salud infantil y familiar * Por sus iniciales en inglés. Nota: Todos los montos en dólares son dólares corrientes de EE.UU., a menos que se especifique de otro modo. 001prologo.p65 23 06/10/2006, 17:46 xxii Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población ESM Encuesta mundial de salud FICR Federación Internacional de las Sociedades de la Cruz Roja y la Me- dia Luna Roja Foncodes Fondo de Inversión Social (Perú) FPNU Fondo de Población de las Naciones Unidas GBA Gran Buenos Aires HD Hospital distrital HFD Hospital femenino de distrito IBGE Instituto Brasileño de Geografía y Estadística IC Índice de concentración Icddr-B* International Centre for Diarrhoeal Research, Bangladesh (Centro Internacional para la Investigación de Enfermedades Diarreicas, Bangladesh) Ifpri International Food Policy Research Institute (Instituto Internacional de Investigación sobre Política Alimentaria) IICP Instituto Internacional de Ciencias de la Población Indec Instituto Nacional de Estadística y Censos (Argentina) KMET Kisumu Medical and Educational Trust (Kenya) Fondo Médico y Educativo Kisumu (Kenia) MIEI Manejo integrado de enfermedades de la infancia MTI Mosquiteros tratados con insecticida ODM Objetivos de Desarrollo del Milenio, Naciones Unidas OMDS Oficial médico y de distrito de salud OMS Organización Mundial de la Salud ONG Organización no gubernamental OPS Organización Panamericana de la Salud Pacfo Programa de complementación alimentaria para grupos en mayor riesgo (Perú) PAI Programa de alimentación infantil (Perú) Paism Programa de atención integral a la salud de la mujer (Brasil) Panfar Programa de atención nutricional para familias en alto riesgo (Perú) PAV Programa ampliado de vacunación Pdssup Proyecto de Desarrollo de Sistemas de Salud de Uttar Pradesh (India) PF/SR Planificación familiar y salud reproductiva POP Programa orientado a los pobres PNNT Programa nutricional para la niñez temprana (Perú) PPAE Países pobres altamente endeudados Promudeh Ministerio de Promoción de la Mujer y el Desarrollo Humano (Perú) Pronaa Programa Nacional de Asistencia Alimentaria (Perú) Pronoei Programas no escolarizados de educación inicial (Perú) 001prologo.p65 22 06/10/2006, 17:46 PARTE I INTRODUCCIÓN 01cap01.p65 1 06/10/2006, 17:27 01cap01.p65 2 06/10/2006, 17:27 CAPÍTULO 1 ¿POR QUÉ SE HICIERON LOS ESTUDIOS ORIENTADOS A LOS POBRES? Abdo S. Yazbeck, Davidson R. Gwatkin, Adam Wagstaff y Jumana Qamruddin Pocos de los recursos gastados en el sector de la salud llegan a los pobres. Este hecho está siendo gradualmente reconocido por los responsables de tomar decisiones de política del sector de la salud y por la comunidad para el desarrollo internacional. Una masa de evidencia empírica rápidamente creciente, ha expuesto como inexacta cualquier suposición de que gastar en salud necesariamente significa llegar y servir a los pobres. El reconocimiento de que los servicios no llegan a los pobres, a pesar de ser pode- roso motivo para la reforma y el cambio, no señala por sí mismo una dirección para el cambio. Para identificar el tipo de cambio requerido, es necesario entender qué fun- ciona para llegar a los pobres, y por qué funciona, para demostrar a los responsables de tomar decisiones de política formas de hacer el sector de la salud más equitativo. El Programa orientado a los pobres (POP) está explorando estos dos asuntos ­qué fun- ciona y por qué­ con la meta de identificar estrategias prometedoras. Los 11 casos resumidos en los capítulos 4 a 14 de este volumen, presentan los resultados de investigaciones de evaluación comisionadas por el POP en un esfuerzo por llenar las brechas en el conocimiento acerca de qué tipos de programa llegan a los pobres más efectivamente. Este capítulo y los dos siguientes proporcionan el contex- to para los estudios. El capítulo 2 explica las técnicas empíricas de evaluación utiliza- das; el capítulo 3 resume los tipos de programa cubiertos, proporciona una visión general de las conclusiones y hace algunas sugerencias acerca de las implicaciones de política. LO PRINCIPAL DE LA EVIDENCIA EMPÍRICA Mucha de la investigación inicial sobre este tema trató sobre el alcance con el cual el gasto público en asistencia médica llega a los grupos de más bajos ingresos. Parte de los primeros estudios de este tipo se hicieron en Asia oriental, en Indonesia y Malasia. Los resultados para el 20% inferior de la población ­el quintil más pobre­ en estos dos países fueron muy diferentes. Mientras que en Indonesia en 1987 sólo el 12% de la 01cap01.p65 3 06/10/2006, 17:27 4 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población totalidad del gasto público en salud fue al quintil más pobre (Van de Walle, 1994), en la vecina Malasia en 1984 la proporción estaba acerca del 30% (Hammer, Nabi y Cercone, 1995). Investigación en la región de África, emprendida a comienzos de la década de los noventa (analizada en Castro-Leal y otros 1999), confirmó que la experiencia de In- donesia es mucho más típica para esa región que lo es la de Malasia. El gasto de públi- co en salud se encontró que favorecía los grupos de altos ingresos en Costa de Marfil (1995), Ghana (1992 y 1994), Guinea (1994), Kenia (1992), Madagascar (1993), Sudáfrica (1994) y Tanzania (1992-93). La orientación del gasto en salud pública no era muy diferente en Asia del sur, donde estudios en India (1994-95) y Bangladesh (2000) mos- traron que los patrones de gasto beneficiaban principalmente a los no pobres (BAD- Banco Mundial, 2001; Mahal y otros, 2004). Un más completo pero similar patrón surgió del Informe sobre el Desarrollo Mundial 2004: Servicios para los pobres. El informe incluyó una revisión y resumen de todos los estudios disponibles sobre la extensión en la cual la salud y los servicios educativos públicamente financiados, llegan a grupos económicos diferentes (Filmer, 2003; Ban- co Mundial, 2003). Los resultados para el gasto público en salud se resumen en el gráfico 1.1. En los 21 estudios de país, el quintil de población de más alto ingreso recibió, en promedio, alrededor del 25% de la subvención del gasto total de asistencia médica del gobierno, mientras el quintil más pobre recibió sólo alrededor del 15%. En 15 de los 21 casos, los patrones de gasto favorecieron los grupos de más altos ingresos. En sólo 4 países (Argentina, Colombia, Costa Rica y Honduras) los patrones de gasto mostraron una subvención más grande yendo a los pobres. Esta realidad de que los servicios de salud benefician principalmente a quienes están mejor, surge con similar claridad de exámenes recientes del supuesto relacionado de que los programas que se dirigen a "las enfermedades de los pobres" es probable que beneficien principalmente a los pobres (Gwatkin, 2001). La evidencia sobre el gasto público en salud resumida por Filmer (2003), muestra que los servicios (flexiblemente clasificados como asistencia médica primaria) que tienden a enfocarse en enfermeda- des contagiosas y en otros asuntos de salud maternal e infantil, que son particularmen- te predominantes entre grupos desfavorecidos, favorecen menos a quienes están mejor que lo que es el caso para el cuidado secundario y terciario. Pero, aunque tales servicios puedan ser generalmente menos en pro de los ricos que otros, sólo raramente son en pro de los pobres. Evidencia adicional proviene de 45 Encuestas Demográficas y de Salud (EDS) analizadas por el Banco Mundial (Gwatkin y otros, 2000,) que indica que servicios a los que se da alta prioridad en nombre de la equidad (por ejemplo, rehidratación oral para la diarrea infantil, partos asistidos y vacunación infantil) es más probable que sean capturados por quienes están mejor que por los pobres. El Banco Mundial completó recientemente un re-análisis de la segunda fase de éstas y 33 EDS adicionales, para un total de 78 encuestas y 56 países. Una lista 01cap01.p65 4 06/10/2006, 17:27 ¿Por qué se hicieron los estudios orientados a los pobres? 5 GRÁFICO 1.1 PROPORCIÓN DE BENEFICIOS DE LOS GASTOS DEL SERVICIO DE SALUD DEL GOBIERNO QUE VAN A LOS QUINTILES DE MÁS BAJOS Y MÁS ALTOS INGRESOS, 21 PAÍSES Fuente: Filmer, 2003. Nota: Los 21 países cubiertos son Argentina, Armenia, Bangladesh, Bulgaria, Colombia, Costa Rica, Costa de Marfil, Ecuador, Ghana, Guinea, Honduras, India (Uttar Pradesh), India (todo el país), Indonesia, Kenia (rural), Madagascar, Nicaragua, Sudáfrica, Sri Lanka, Tanzania y Vietnam. ampliada de más de cien indicadores se utilizó, cubriendo un amplio rango de resultados de salud, nutrición y de población; el uso de servicios de salud, nutri- ción y población; y los determinantes de los resultados y del uso de los servicios. (Los países y los indicadores se listan en los Anexos 1.1 y 1.2.) Para 22 de los 56 países, más de una encuesta fue analizada, permitiendo un examen de las tenden- cias así como de los niveles.1 Los gráficos 1.2 y 1.3, basados en las encuestas más recientes disponibles para los 56 países, ilustran las brechas pobres-ricos en resultados de salud (mortalidad infan- til) y uso de una gama de servicios de salud. Es claro que los resultados de salud y uso de servicios están estrechamente relacionados con la posición económica. Para los resultados (gráfico 1.2), la relación es inversa: entre más bajo el estatus económico del grupo, más alta es la mortalidad para infantes menores de cinco años (TMB5). En cua- tro de las seis regiones mostradas, la TMB5 (medida como por el promedio simple para 1 Información adicional acerca de este re-análisis de los estudios sobre las EDS, incluyendo todos los datos producidos, está disponible en la sección "Country Data" del sitio web sobre Pobreza y Salud del Banco Mundial, www.worldbank.org/povertyandhealth. 01cap01.p65 5 06/10/2006, 17:27 6 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población GRÁFICO 1.2 TASAS DE MORTALIDAD PARA INFANTES MENORES DE CINCO AÑOS ENTRE LOS QUINTILES DE INGRESO MÁS BAJOS Y MÁS ALTOS, 56 PAÍSES Fuente: Gwatkin y otros, 2005. Nota: Basado en Encuestas demográficas y de salud realizadas entre 1990 y 2001; fecha promedio, 1997. los países en la región) era más de dos veces más alta para el 20% más pobre de la población que para el quintil menos pobre. El patrón opuesto prevalece para el uso de los servicios de salud, que está relacionado directamente con la posición económi- ca: entre más bajo el estatus económico de un grupo, menos utiliza los servicios de salud. Aunque todos los ocho servicios listados en el gráfico 1.3 representan interven- ciones primarias de atención que se incluyen típicamente en iniciativas para llegar a los pobres, la tasa de cobertura de cada una es notablemente más alta para el grupo de más altos ingresos. En promedio, la cobertura de los ocho servicios es cerca de dos tercios más alta para el 20% menos pobre de la población que para el más pobre. Los estudios en los cuales se basan los gráficos 1.2 y 1.3 dan poca indicación de que tales disparidades estén disminuyendo. Es necesario tener precaución para interpre- tar la información acerca de tendencias en las disparidades, a la luz de las muchas 01cap01.p65 6 06/10/2006, 17:27 ¿Por qué se hicieron los estudios orientados a los pobres? 7 GRÁFICO 1.3 USO DE SERVICIOS BÁSICOS DE SALUD MATERNAL E INFANTIL PARA LOS QUINTILES DE INGRESO MÁS BAJOS Y MÁS ALTOS, MÁS DE 50 PAÍSES Fuente: Gwatkin y otros, 2005. Nota: Basado en Encuestas de demografía y salud realizadas entre 1990 y 2001; fecha promedio, 1997. El número de países cubiertos varía de 51 a 56, dependiendo del tipo de servicio de salud. IRA, infección respiratoria aguda. maneras diferentes en que éstas se pueden medir, el reducido tamaño de las muestras para algunos de los indicadores de mayor interés y del tiempo corto entre las fechas de encuesta (generalmente cinco años o menos) en los países con dos o más encuestas disponibles. No obstante, tal análisis, en la forma como es posible hacerlo, da sólo limitada razón para el optimismo. Por ejemplo, un estudio que utiliza los datos de una EDS encontró que en los países cubiertos, la brecha relativa en la TMB5 entre el quintil menos pobre y el más pobre aumentó durante la década de los noventa. "Esta mejora desigual en la sobrevivencia se debió a que la disminución de la mortalidad infantil fue mucho más alta para el quintil superior que para el inferior. Con demasiada fre- cuencia, el quintil inferior no experimentó mejora apreciable en TMB5" (Minujin y De- lamonica, 2004, p. 348). En la medida en que las disparidades en resultados de salud y 01cap01.p65 7 06/10/2006, 17:27 8 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población en el acceso a servicios de salud se hacen evidentes, surge la pregunta: ¿qué se puede hacer al respecto? DE LA EVIDENCIA PARA EL LLAMADO A LA EVIDENCIA PARA LA ACCIÓN Aunque aún no completamente apreciada en círculos de la política de salud, la evi- dencia empírica en proceso de acumulación, resumida en la sección anterior, ha llega- do a ser bastante bien conocida para empezar a hacerse sentir. El resultado ha sido un mayor trabajo en dos temas: (a) la documentación y medición de desigualdades en los resultados de salud y en el uso de los servicio de salud, especialmente con respec- to a desigualdades en la posición económica, y (b) la identificación de estrategias para reducir esas desigualdades. La documentación de las desigualdades El trabajo en la documentación ha sido impulsado por el descubrimiento de que la información sobre los activos de los hogares ­por ejemplo, la propiedad de artículos tan comunes como bicicletas y radios, y fuentes de agua y combustible­ puede ser utilizada en lugar de los ingresos o el consumo para valorar la posición económica de las familias (Filmer y Pritchett, 2001; para detalles técnicos, ver el capítulo 2 en este volumen). Debido a que los activos son mucho más fáciles de medir por encuestas de hogares que los ingresos o el consumo, esta innovación hizo posible examinar las desigualdades económicas en el estatus de salud y el uso de los servicios. El enfoque previo en las desigualdades en salud atribuibles al género, a la posición educativa, a la religión y al domicilio pudo, por tanto, ser ensanchado. La aplicación del método de medición de activos, no sólo permitió el análisis de la distribución de resultados de salud y de resultados de los sistemas de salud en en- cuestas como los estudios basados en EDS de Gwatkin y otros (2000); también abrió la puerta para que otras agencias incluyeran preguntas sobre activos en sus encuestas y así emprender su propio análisis distributivo. Entre las agencias que han patrocinado los más importantes programas de encuestas de hogares que han hecho esto reciente- mente, están el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (Unicef) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). A lo largo de los últimos años, preguntas sobre activos han sido añadidas al conjunto de encuestas de indicadores múltiples (CEIM) de Unicef y a la encuesta mundial de salud (EMS) de la OMS.2 A la fecha, la OMS planea la pronta divulgación de los datos de la EMS sobre el estatus de salud y la información sobre el uso de los servicios por quintil económico. Ésta promete ser una contribución impor- 2 Para información adicional ver, para los CEIM, http://www.childinfo.org/y para la ESM, http:// www3.who.int/whs/. 01cap01.p65 8 06/10/2006, 17:27 ¿Por qué se hicieron los estudios orientados a los pobres? 9 tante, como quiera que la EMS contiene una gran información acerca de la salud adul- ta y las enfermedades crónicas que no está incluida en las EDS, orientadas a la salud maternal e infantil. Las tabulaciones sobre distribución de los datos de la CEIM, ya disponibles en el sitio web de Unicef, proporciona información muy valiosa sobre países y sobre temas como trabajo infantil que la EDS y la EMS no incluyen.3 Identificación de estrategias para reducir las desigualdades La preocupación entre los responsables de tomar decisiones de política acerca del mejoramiento de la equidad en materia de salud, ha crecido más rápido que su cono- cimiento de cómo aproximarse a ello. Esta dicotomía ha intensificado la necesidad de y el interés en opciones de política y estrategia, que puedan ayudarles a realizar sus aspiraciones. Como ilustración de la promesa y de las limitaciones de la creciente preocupación de política sobre la equidad en la salud, hay dos iniciativas internacionales: los docu- mentos de estrategia para la reducción de la pobreza (DERP) y los Objetivos de Desa- rrollo del Milenio (ODM). Los DERP son preparados por los gobiernos de países pobres para calificar para el alivio de deuda bajo el programa Países Pobres Altamente Endeudados (PPAE), patro- cinado por el Fondo Monetario Internacional (FMI) y el Banco Mundial.4 Estas estrate- gias están orientadas a enfocarse en el alivio de la pobreza para asegurar que los recursos adicionales que se hacen disponibles sean utilizados para ese propósito. Eva- luaciones tempranas en el sector de la salud, sin embargo, indicaron que los compo- nentes de salud de los DERP fallaban en gran parte en enfocarse sobre la pobreza. Por ejemplo, una evaluación de las versiones provisionales de los primeros 23 DERP en- contró que había un "limitado énfasis en los pobres, los supuestos beneficiarios pri- marios" (Laterveer, Niessen y Yazbeck, 2003, p. 138). Los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio fueron adoptados por la Asamblea General de Naciones Unidas en septiembre de 2000.5 El alivio de la pobreza es el objetivo general, pero las tres metas principales de salud se presentan como prome- dios nacionales, y así el progreso hacia ellas podría ser logrado a través del progreso de cualquier grupo de ingresos, rico o pobre (Gwatkin, 2005). 3 Para tabulaciones de los datos de los CEIM sobre el estatus de salud, uso del servicio y temas relaciona- dos, por quintil económico, ver www.childinfo.org. 4 Información adicional acerca de los DERP se puede encontrar en http://www.imf.org/external/np/prsp/ prsp.asp. Información adicional acerca del programa PPAE está disponible en http://web.worldbank.org/ WBSITE/EXTERNAL/TOPICS/EXTDEBTDEPT/0,,contentMDK:20260411ßmenuPK:528655ß pagePK:64166689ßpiP K:64166646~theSitePK:469043,00.html. 5 Una presentación más completa de las Metas de Desarrollo del Milenio está disponible en http:// www.developmentgoals.org. 01cap01.p65 9 06/10/2006, 17:27 10 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población El clima más receptivo para las estrategias de salud en pro de los pobres, simboli- zado y reforzado por iniciativas como los DERP y las MDM, han ocasionado un volu- men creciente de investigación que procura ir más allá del diagnóstico, hacia el diseño de opciones correctivas de política y estrategia. La naturaleza dinámica de tales activi- dades puede ser apreciada observando parte de los esfuerzos más prominentes de años recientes. Un caso temprano fue el capítulo sobre salud, población y nutrición en el manual del DERP del Banco Mundial. Este capítulo procuró reunir la abundancia de conoci- miento acerca del desarrollo de estrategias en pro de los pobres en el sector salud y en sectores relacionados y presentarla en una forma fácilmente accesible a autores de DERP (Claeson y otros, 2002). Otra actividad temprana, emprendida con un espíritu similar, aunque desde una perspectiva algo diferente, fue la Iniciativa para la Equidad de la Salud Global organi- zada por la Fundación Rockefeller y la Agencia Sueca de Cooperación para el Desa- rrolloInternacional.LainiciativaprodujoelmuyconocidolibroDesafiandolasdesigualdades en la salud: de la ética a la acción (Evans y otros, 2001). Este volumen de 21 capítulos, es una recopilación de estudios que analizan brechas en salud dentro de y entre países y presentan los instrumentos y enfoques programáticos disponibles para revertir las persistentes desigualdades. Las disciplinas de investigación representadas incluyen la epidemiología, la demografía y la economía. Un esfuerzo más reciente de investigación en salud, también parcialmente finan- ciado por la Fundación Rockefeller, está siendo realizado por la Red Indepth de sitios de vigilancia demográfica en países en desarrollo.6 El proyecto Indepth de equidad en la salud, empezó como un esfuerzo puramente diagnóstico enfocado en la desi- gualdad en 13 sitios miembro de la red, con poblaciones en el rango de 8.000 a más de 200.000 habitantes. El volumen de estudios producidos en la fase inicial, cubre desi- gualdades tanto en los resultados de salud como en el uso de los servicios de salud (Red Indepth, 2005). Habiendo encontrado que la desigualdad era mucho más pre- dominante de lo esperado, Indepth agregó un énfasis correctivo en la segunda ronda del proyecto invitando propuestas para valorar las estrategias de oferta del servicio orientadas a reducir esas desigualdades. Hasta ahora, ha financiado cinco de tales evaluaciones, todas en África. Los temas de estudio incluyen los programas amplia- dos de cobertura para incentivar el uso por parte de las familias pobres de la preven- ción de VIH/SIDA y de los servicios de tratamiento; subvenciones dirigidas para mosquiteros tratados con insecticida; y donaciones para bienestar infantil para hoga- res pobres. Una tercera actividad de iniciativa de la Fundación Rockefeller, el Proyecto Lente de Equidad, se enfocó en el cambio de estrategia desde sus inicios a comienzos de la 6 Información adicional acerca de la Red Indepth está disponible en http://www.indepth-network.org. 01cap01.p65 10 06/10/2006, 17:27 ¿Por qué se hicieron los estudios orientados a los pobres? 11 década de los noventa. El objetivo era poner sobreaviso a los líderes de prominentes iniciativas globales de salud acerca de la naciente documentación sobre desigualda- des de cobertura en los servicios que ellos financiaban y alentarlos a desarrollar estra- tegias más efectivas de oferta para llegar a los pobres. El proyecto organizó y financió una gran variedad de presentaciones, revisiones de literatura y actividades semejan- tes, en cooperación con personal de iniciativas globales de salud en seis áreas: salud infantil, vacunación, malaria, maternidad segura, tracoma y tuberculosis. En septiem- bre de 2003 la Fundación Rockefeller, el Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud concluyeron la fase inicial del proyecto con una consulta que reunió especia- listas en equidad en la salud asociados con las iniciativas globales. Una segunda fase, realizando experimentación de campo con estrategias alternativas para llegar a los pobres, estaba siendo desarrollada al momento de escribir este libro. El Informe sobre el Desarrollo Mundial 2004 (Banco Mundial, 2003) resume la crecien- te evidencia acerca de cómo el gasto público en educación, salud, nutrición, agua, saneamiento y electricidad falla en llegar a los pobres en muchos países de ingresos bajos y medios. Identificó varios defectos del sector público: el fracaso, frecuente, para asignar los recursos para atender las necesidades de los pobres; el gasto ineficaz de los recursos que se asignan, y el fracaso para asegurar que los maestros y proveedores de salud que son pagados para proporcionar los servicios, realmente los proporcionen y que el público sepa acerca de los servicios y los demande. La evidencia recolectada para el informe avanza un buen trecho hacia la confirmación de las sospechas de que supuestos ampliamente aceptados acerca de que el gasto en salud llega a los pobres, no son confirmados por la evidencia empírica. El informe ofrece formas alternativas de mejorar la eficiencia y la equidad en la salud y el gasto del sector social, mediante el examen y el reforzamiento de las relaciones entre los pobres, los responsables de tomar decisiones de política y los proveedores de servicios y mediante el fortaleci- miento de mecanismos de rendición de cuentas. El énfasis en los servicios de salud en el Informe sobre el Desarrollo Mundial 2004 y otras actividades recientes han sido complementados recientemente por el énfasis sobre los determinantes sociales y económicos de las desigualdades en salud, adopta- dos por una comisión establecida en marzo de 2005 por la Organización Mundial de la Salud. Como algunas otras actividades descritas aquí, la Comisión sobre los Deter- minantes Sociales de la Salud de la OMS, compilará evidencia y propondrá agendas para la acción basadas en esa evidencia. Al hacer esto, la comisión, comandada por el eminente epidemiólogo sir Michael Marmot, espera desarrollar un "tercer eje de avan- ce" que pueda complementar el desarrollo de sistemas de salud y de alivio de la po- breza, encontrando maneras de reducir las disparidades sociales (OMS, 2005).7 7 Más información sobre la comisión se puede encontrar en su sitio web, http://www.who.int/ social_determinants/en. 01cap01.p65 11 06/10/2006, 17:27 12 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población EL PROGRAMA ORIENTADO A LOS POBRES (POP) El Programa orientado a los pobres (POP), fuente de los estudios de caso en este volu- men, busca profundizar el trabajo ya descrito. Es un esfuerzo por documentar las desigualdades de cobertura más completa y cuidadosamente que en el pasado. Pro- cura hacer esto por dos razones. La primera es aumentar la conciencia de que muchos programas no llegan efectivamente a los pobres, para estimular la motivación por la necesidad de mejorar. La segunda razón, mucho más importante, es identificar los programas que tienen éxito en la atención a los grupos desfavorecidos, para propor- cionar guía a los responsables de tomar decisiones de política que desean reducir estas inequidades y mejorar la cobertura entre los pobres. Al proporcionar tal docu- mentación, el POP espera demostrar el valor del enfoque de beneficio-incidencia (des- crito adelante, con mayor profundidad, en el próximo capítulo) para valorar y monitorear la distribución de los beneficios de los programas. ANTECEDENTES El POP fue iniciado en 2001 por el Grupo Temático de Salud y Pobreza del Banco Mun- dial, que reunió a miembros de varias unidades del Banco que compartían la preocu- pación por la salud de los pobres. El programa creció a partir del interés por parte de miembros del grupo y otro personal del Banco relacionado con la salud, estimulado por la naciente evidencia acerca de las disparidades de cobertura en la salud y espe- cialmente por la publicación y divulgación de un análisis de 45 estudios basados en las EDS (Gwatkin y otros, 2000) que había sido emprendido a nombre del grupo. Los estudios basados en las EDS generaron el deseo de un diagnóstico mejorado porque mostraron la posibilidad de que proyectos de servicios de salud, incluyendo programas financiados por el Banco, no eran exitosos en llegar a los pobres. Pero las conclusiones del estudio ­que los resultados de salud y los resultados de los sistemas desaluddelamayoríadepaísesestánfuertementesesgadoshaciaquienesestánmejor­ eran demasiado generales para aplicarse a cualquier proyecto específico. Tampoco proporcionaban las conclusiones ninguna base para pensar que los proyectos finan- ciados por el Banco pudieran desempeñarse peor en esta dimensión que aquellos soste- nidos por otros donantes o por los gobiernos mismos. Aún así, la sugerencia de que las actividades de salud del Banco podrían no ser en pro de los pobres era perturbadora, a la luz de la ampliamente difundida misión antipobreza del Banco. Por tanto, provocó un interés en enfoques refinados de diagnóstico que pudieran ir directamente a la pre- gunta simple de quién se beneficia más de los proyectos específicos. Más importantemente, los estudios EDS y la otra evidencia que invalida la opinión convencional acerca de la naturaleza en pro de los pobre de las actividades de salud, comenzaron a levantar preguntas difíciles de responder acerca de lo que podría ha- 01cap01.p65 12 06/10/2006, 17:27 ¿Por qué se hicieron los estudios orientados a los pobres? 13 cerse para remediar las desigualdades de cobertura que estaban siendo reveladas. Estas preocupaciones tomaron la forma de pedidos cada vez más frecuentes de guía por parte de empleados del Banco, exasperados al decírseles que los proyectos en los que ellos trabajaban era improbable que lograran sus objetivos. El personal del Banco no solamente quería saber que algo debía hacerse sino qué podría hacerse. Las revi- siones de literatura eran de alguna utilidad para responder a tales preguntas, pero a causa de la naturaleza general de las recomendaciones entonces disponibles y de la limitada evidencia empírica fundamentando la mayor parte de estas recomendacio- nes, la guía práctica que podía ser extraída de ellos demostraba ser limitada. Así, el POP fue establecido para abordar asuntos específicos de preocupación in- mediata para quienes son responsables de asegurar que los préstamos del Banco Mun- dial para servicios de salud ­típicamente entre mil y dos mil millones de dólares anualmente­ sirven a sus beneficiarios de destino. Debido a que los responsables de decisiones de política en los gobiernos nacionales y en otras agencias externas de ayuda luchan con este mismo asunto, se esperaba que las conclusiones del POP serían útiles para ellos también. ENFOQUE En su búsqueda de un enfoque adecuado para identificar a los beneficiarios principa- les de los servicios de salud, los organizadores del POP utilizaron su familiaridad con una técnica analítica especialmente pertinente utilizada por especialistas en finanzas públicas en el Banco Mundial y en otras partes. Esta técnica, el análisis de beneficio- incidencia, se había desarrollado a lo largo de los 20 años precedentes para determi- nar cómo el gasto público general beneficia a diferentes grupos económicos. Ésta capturó por primera vez la atención de la comunidad para el desarrollo económico a finales de la década del setenta, cuando estudios pioneros sobre Colombia (Selowsky, 1979) y Malasia (Meerman, 1979) fueron publicados y llegó a ser una técnica estándar para el análisis económico. Más recientemente, economistas de la salud han advertido el enfoque beneficio- incidencia y las conclusiones derivadas de su uso para valorar los gastos del gobierno en salud, constituyen la base para la evidencia antes presentada. Sin embargo, no muchos de estos estudios se han hecho, y fuera de la comunidad de economía de la salud, la técnica es todavía pobremente conocida. Por ejemplo, casi todos los especia- listas en salud pública están ahora al tanto del análisis costo-efectividad, la técnica eco- nómica utilizada para medir el volumen de resultados de los programas de salud, producidos de un volumen dado de insumos. Este método se ha presentado en el Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993, sobre salud, y en otras publicaciones. No obs- tante, discusiones con especialistas líderes en equidad en salud pública indican que la mayoría de ellos no ha oído acerca del análisis beneficio-incidencia, la técnica análoga 01cap01.p65 13 06/10/2006, 17:27 14 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población que puede determinar cómo se distribuyen los resultados entre segmentos pobres y no pobres de la población. Aunque la aplicabilidad directa del enfoque beneficio-incidencia fue el factor pri- mario detrás de su adopción, su falta de familiaridad en el campo de la salud fue un factor adicional importante. Significó que mediante el empleo del enfoque en un con- junto de estudios de caso, el POP quizás no sólo sería capaz de producir conclusiones valiosas sino también de diseminar el conocimiento acerca de una técnica que otros quizás puedan aplicar en investigaciones subsiguientes. El enfoque básico seguido en los estudios del POP se ubica sobre todo en la tradi- ción del análisis beneficio-incidencia, pero es una versión que se ha modificado para el uso en los campos de la salud, la nutrición y la población. Por ejemplo, como se menciona en el próximo capítulo, los resultados cuya distribución es evaluada gene- ralmente no son subvenciones financieras sino más bien resultados de servicios como visitas a dispensarios, niños vacunados y personas a las que se llega a través de visitas domiciliarias. Además, el alcance de las actividades cubiertas no se limita a servicios proporcionados por el gobierno, como lo fue el trabajo original de beneficio-inciden- cia, sino que a menudo trata, además o en lugar de, con servicios obtenidos de pro- veedores privados con ánimo de lucro o sin él. Otra diferencia es que los estudios con frecuencia no consideran el beneficio neto ­el costo del servicio para el proveedor menos la cantidad que los receptores del servicio pagan en impuestos, los pagos que hacen de sus propios ingresos y las primas de seguros­, con mayor frecuencia, el foco está en las simples diferencias de cobertura entre grupos. LIMITACIONES El foco y enfoque específicos adoptados por el POP tienen ventajas importantes para tratar con el asunto particular que se aborda: qué tan bien los servicios de salud llegan a los pobres. Pero ellos significan también que el POP no puede reclamar que se cons- tituya o siquiera que se aproxime a ser un enfoque completo sobre la equidad en la salud. Ha escogido conscientemente no cubrir muchos asuntos importantes. Por ejemplo, el POP no trata con los innumerables factores sociales y económicos que son sin duda más importantes que los servicios de salud en la determinación de las desigualdades en el estatus de salud. Estos temas han sido y están siendo bien tratados por muchos otros, como la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, cuyos esfuerzos se deben complementar, no duplicar. El enfoque complementario del POP sobre los servicios de salud se justifica para mejorar la distri- bución de beneficios de los 380 mil millones de dólares gastados anualmente en tales servicios en países de ingresos bajos y medios (Banco Mundial, 2004). Dada la magni- tud de esta suma, una mejora en la distribución de beneficios de los servicios de sa- lud, es suficientemente importante para justificar un esfuerzo significativo, aun si la 01cap01.p65 14 06/10/2006, 17:27 ¿Por qué se hicieron los estudios orientados a los pobres? 15 mala distribución de esos beneficios constituye sólo una parte pequeña del problema general de equidad en la salud. Tampoco cubre el POP las consideraciones políticas que son causas importantes de las desigualdades en la cobertura del servicio. Aunque ésta sea una limitación signifi- cativa, los análisis técnicos producidos por el POP pueden, sin embargo, hacer una contribución importante al desarrollo de política. Por una parte, son necesarias si el compromisopolíticovaatraducirseenacciónefectiva.Sininformaciónempíricaexacta acerca de la distribución de beneficios de los programas, aun los responsables de to- mar decisiones de política con fuerte apoyo político, que estén intensamente en pro de los pobres pueden muy fácilmente extraviar su camino. Esto parece haber estado sucediendo en el campo de la salud a causa de la confianza en el supuesto inexacto de que los programas llegan a los grupos desfavorecidos. La información técnica puede ser también una útil herramienta en las manos de aquellos que desean aumentar el compromiso político. Los lectores notarán también el fuerte énfasis en la dimensión económica de las desigualdades en salud. Aunque obviamente significativa, ésta es sólo una de las mu- chas dimensiones de la falta de equidad en salud y no necesariamente más importan- te que, por ejemplo, el género, la religión o la raza. La justificación para la atención especial que se presta aquí al aspecto económico no descansa en su mayor importan- cia sino en la mejorada habilidad para analizarlo y empezar así a lidiar con él. La medición de diferencias en el estatus de salud o en el uso de los servicios, junto con las otras dimensiones mencionadas, siempre ha sido relativamente sencilla, dada la facilidad de determinar el género, la religión o la raza de los individuos. Hasta hace poco, sin embargo, la determinación de la posición económica de una persona ha sido un desafío mayor, como se explica en el próximo capítulo. Como resultado, la evalua- ción de las desigualdades en salud según la posición económica, se rezagó con res- pecto a las evaluaciones en términos de las otras dimensiones de la desigualdad, especialmente género y educación. Pero con la reciente reducción en la dificultad para medir la posición económica, éste no tiene que ser más el caso. ORGANIZACIÓN Para lograr sus objetivos, el POP se estructuró en tres fases. Fase 1: Generación de conocimiento. Los estudios de caso fueron comisionados me- diante un proceso de licitación competitiva internacional. A investigadores interesa- dos en documentar si y por qué los servicios llegan a los pobres les fueron solicitadas propuestas. Aunque los fondos eran pequeños (entre 20 y 40 mil dólares), casi 150 propuestas se recibieron. Diecinueve fueron escogidas para ser financiadas por un panel de especialistas técnicos del Banco Mundial, la Fundación Rockefeller, la Orga- 01cap01.p65 15 06/10/2006, 17:27 16 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población nización Panamericana de la Salud y el Centro Internacional para la Investigación sobre Enfermedades Diarreicas, Bangladesh. Después que el trabajo había empezado, se organizó una reunión de investigado- res en octubre de 2002 para dar a los investigadores la oportunidad de compartir sus experiencias y de revisar la investigación en curso. La primera fase terminó con otro proceso de evaluación de pares en el cual expertos técnicos revisaron los primeros borradores de cada actividad de investigación financiada. Los comentarios del revi- sor par se hicieron entonces disponibles para ayudar a los investigadores en la con- clusión de los borradores finales de sus informes. Fase 2: Síntesis de conocimiento. Una conferencia global realizada en febrero de 2004 reunió a investigadores financiados por el POP e investigadores que habían hecho trabajo similar, financiado por otras fuentes. (Ver anexo 1.3 para una lista de docu- mentos y autores.) Además de la presentación de documentos del POP y de otras fuen- tes, las actividades de la conferencia incluyeron instrucción en los temas de datos y metodología que surgen en el monitoreo y evaluación de la distribución de los bene- ficios de los programas de salud, así como trabajo de grupo por parte de participantes para empezar a extraer las implicaciones de política de las discusiones de la conferen- cia y las presentaciones de investigación. Fase 3: Divulgación de conocimiento. La fase final del POP consiste de varios compo- nentes. Entre los más prominentes están: · Este libro, que presenta 11 de los 19 casos financiados por el POP. · Un número especial de la publicación Development Outreach del Instituto del Banco Mundial, publicado para diseñadores de política, presentando versio- nes más breves y menos técnicas de parte de las presentaciones más interesan- tes de la conferencia. · Seminarios de divulgación para diseñadores de política. El primero, para África angloparlante, se llevó a cabo en Livingstone, Zambia, en enero de 2005. VIGILANCIA Y TRABAJO DEDICADO Como se mencionó al principio, suposiciones simplistas acerca del gasto y los servi- cios de salud para los pobres, han llevado a programas que sirven a quienes están mejor. El Programa orientado a los pobres procura reemplazar estas suposiciones con evidencia empírica acerca de qué llega realmente a los pobres y por qué. De esta ma- nera, espera señalar el camino hacia enfoques más prometedores. La naturaleza compleja del problema fundamental y el esfuerzo concertado nece- sario para resolverlo, significa que es necesaria una investigación cuidadosa para este 01cap01.p65 16 06/10/2006, 17:27 ¿Por qué se hicieron los estudios orientados a los pobres? 17 propósito. La "pobreza" es un problema complejo y contextual, que se ha demostrado inmune a respuestas simples y políticas de moda. Las desigualdades en el sector de la salud, derivadas en gran parte de la pobreza, son también complejas y contextuales. Contrarrestar las desigualdades en el uso de los servicios de salud tomará una vigi- lancia constante y un duro trabajo. Esperamos que el POP, además de identificar me- jores estrategias a través de su propio trabajo, ayudará a otros a hacer lo mismo a través de proporcionar instrumentos para los responsables de tomar decisiones de política, para reforzar los programas orientados a atender a los pobres y para los in- vestigadores para medir qué tan bien lo hacen esos programas. ANEXO 1.1 PAÍSES CUBIERTOS POR LA SEGUNDA FASE DEL PROGRAMA INFORME DE SALUD Y POBREZA POR PAÍS DEL BANCO MUNDIAL Nota: las fechas de los estudios se proporcionan entre paréntesis. África oriental y Pacífico África subsahariana Camboya (2000) Benín (1996, 2001) Indonesia (1997) Burkina Faso (1998) Filipinas (1998) Camerún (1991, 1998) Vietnam (1997, 2000) Chad (1996-97) Comoras (1996) Europa y Asia central Costa de Marfil (1994) Armenia (2000) Eritrea (1995) Kazajstán (1995, 1999) Etiopía (2000) Kirguistán (1997) Gabón (2000) Turquía (1993, 1998) Ghana (1993, 1998) Turkmenistán (2000) Guinea (1999) Uzbekistán (1996) Kenia (1998) Madagascar (1997) América Latina y el Caribe Malawi (1992, 2000) Bolivia (1998) Mali (1995, 2000) Brasil (1996) Mauritania (2000) Colombia (1995, 2000) Mozambique (1997) Guatemala (1995, 1998-99) Namibia (1992, 2000) Haití (1994-95, 2000) Níger (1998) Nicaragua (1997-98, 2001) Nigeria (1990) Paraguay (1990) República Centroafricana (1994-95) Perú (1996, 2000) Ruanda (2000) República Dominicana (1996) Senegal (1997) Sudáfrica (1998) Medio Oriente y África septentrional Tanzania (1996, 1999) República Árabe de Egipto (1995, 2000) Togo (1998) 01cap01.p65 17 06/10/2006, 17:27 18 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población Jordania (1997) Uganda (1995, 2000-2001) Marruecos (1992) Zambia (1996, 2001) República de Yemen (1997) Zimbabue (1994, 1999) Asia meridional Bangladesh (1996-97, 2000) India (1992-93, 1998-99) Nepal (1996, 2001) Pakistán (1990-91) ANEXO 1.2 INDICADORES CUBIERTOS POR LA SEGUNDA FASE DEL PROGRAMA INFORME DE SALUD Y POBREZA POR PAÍS DEL BANCO MUNDIAL Nota: BCG, vacuna para el bacilo Calmette-Guérin (tuberculosis); DPT, vacuna contra difteria, tos ferina y tétanos. Indicadores de resultado ENFERMEDADES Y MORTALIDAD INFANTIL CIRCUNCISIÓN FEMENINA Tasa de mortalidad infantil Prevalencia de la circuncisión Tasa de mortalidad de infantes menores de cinco años Niñas Prevalencia de la fiebre Mujeres Prevalencia de la diarrea Prevalencia de infección respiratoria aguda PREVALENCIA DE OCLUSIÓN FERTILIDAD Niñas Tasa de fertilidad total Mujeres Tasa de fertilidad en adolescentes ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL ESTATUS NUTRICIONAL Prevalencia de flujo genital Infantes Mujeres Atrofia moderada Hombres Atrofia severa Bajo peso moderado PREVALENCIA DE ÚLCERAS GENITALES Bajo peso severo Mujeres Anemia ligera Hombres Anemia moderada Anemia severa MUJERES Desnutrición Anemia ligera Anemia moderada Anemia severa 01cap01.p65 18 06/10/2006, 17:27 ¿Por qué se hicieron los estudios orientados a los pobres? 19 Indicadores de servicio Atención al parto Por una persona médicamente entrenada VACUNACIÓN INFANTIL Por un médico Cobertura de BCG Por una enfermera o partera entrenada Cobertura de sarampión En una instalación pública Cobertura de DPT En una instalación privada Cobertura básica completa En casa Sin cobertura básica Cobertura de hepatitis B SERVICIOS CONTRACEPTIVOS Cobertura de fiebre amarilla Prevalencia de contraceptivos Mujeres TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES INFANTILES Hombres Fiebre Tratamiento médico por fiebre Fuente de contracepción: sector público Tratamiento en una instalación pública Mujeres Tratamiento en una instalación privada Hombres Infección respiratoria aguda (IRA) Fuente de contracepción: sector privado Tratamiento médico de IRA Mujeres Tratamiento en una instalación pública Hombres Tratamiento en una instalación privada Diarrea TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES Uso de terapia de rehidratación oral DE LOS ADULTOS Tratamiento médico de la diarrea Flujo genital, úlceras, encono Tratamiento en una instalación pública Mujeres Tratamiento en una instalación privada Hombres ATENCIÓN PRENATAL Y DEL PARTO Flujo genital, úlceras, encono, tratados Visitas de atención prenatal en instalaciones médicas públicas A una persona médicamente entrenada Mujeres A un médico Hombres A una enfermera o partera entrenada Más de tres visitas a una persona médicamente Consejería y exámenes voluntarios de VIH/SIDA entrenada Mujeres Hombres Contenido de la atención prenatal Toxina tetánica Tratamiento profiláctico antimalaria Suplemento de hierro 01cap01.p65 19 06/10/2006, 17:27 20 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población Indicadores del hogar PRÁCTICAS SEXUALES Parejas sexuales no regulares PRÁCTICAS HIGIÉNICAS Mujeres Eliminación de heces infantiles Hombres Eliminación sanitaria Uso de condón con pareja sexual no regular Lavado de manos Mujeres Lavado de manos previo a la preparación Hombres de alimentos Instalaciones para lavado de manos en el hogar VIOLENCIA DOMÉSTICA Experiencia de violencia alguna vez PROPIEDAD Y USO DE MOSQUITEROS Experiencia de violencia en el año pasado Propiedad de mosquiteros Propiedad de mosquiteros EDUCACIÓN Propiedad de mosquiteros tratados Finalización de la escuela Mujeres Uso de mosquiteros Hombres Por niños Por mujeres en embarazo Participación en la escuela Niñas LACTANCIA Niños Sólo leche materna Alimentación complementaria oportuna EXPOSICIÓN A LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN Alimentación con biberón Diarios Mujeres CONSUMO DE MICRONUTRIENTES Hombres Sal yodada Disponibilidad de sal yodada en el hogar Radio Mujeres Vitamina A Hombres Niños Mujeres Televisión Uso de alcohol y tabaco Mujeres Tabaco Hombres Mujeres Hombres ESTATUS DE LA MUJER Alcohol Toma de decisiones en el hogar Mujeres Puede buscar su propia atención médica Hombres Puede buscar la atención médica de los hijos Puede hacer las compras diarias del hogar CONOCIMIENTO Y ACTITUDES ACERCA DEL VIH/SIDA Puede hacer compras grandes del hogar Conocimiento acerca de la transmisión sexual del VIH Puede tomar decisiones relacionadas con Mujeres los alimentos Hombres Libertad de movimiento 01cap01.p65 20 06/10/2006, 17:27 ¿Por qué se hicieron los estudios orientados a los pobres? 21 Conocimiento acerca de la transmisión madre-hijo Puede viajar a visitar padres y familiares del VIH Mujeres Otras actitudes de toma de decisiones Hombres Puede decidir cómo gastar su propio dinero Actitudes hacia el VIH Puede decidir cuándo tener sexo Mujeres Justifica la violencia doméstica Hombres ORFANDAD Prevalencia de orfandad paterna Prevalencia de orfandad materna Prevalencia de doble orfandad ANEXO 1.3 PRESENTACIONES EN LA CONFERENCIA LLEGAR A LOS POBRES, FEBRERO DE 2004 Salud infantil: Programas nacionales Servicios maternales y de salud infantil del gobierno argentino Mónica Panadeiros, Fundación de Investigaciones Económicas Latinoamericanas El Programa de salud familiar del gobierno brasileño Aluísio Barros, Universidad Federal de Pelotas Servicios proporcionados a través del programa de salud maternal e infantil Promin, Argentina Sebastián Galiani, Universidad de San Andrés Salud infantil: Vacunación Vacunación contra sarampión en Zambia Joel Selanikio, Cruz Roja de Estados Unidos Cobertura de la vacunación en los estados de India G. N. V. Ramana, Banco Mundial (India) Cobertura de la vacunación en Bangladesh Mushtaque Chowdhury, Comité para el Progreso Rural Bangladesh SIDA, tuberculosis, malaria: SIDA y malaria Consejería y examen voluntario para SIDA en Sudáfrica Michael Thiede, Universidad de Cape Town Natasha Palmer, Escuela de Londres de Higiene y Medicina Tropical Distribución de mosquiteros tratados con insecticida en Ghana y Zambia Joel Selanikio, Cruz Roja de Estados Unidos Mercadeo social de mosquiteros tratados con insecticida en Tanzania Rose Nathan, Centro de Desarrollo e Investigación en Salud de Ifakara SIDA, tuberculosis, malaria Programa de tuberculosis de la Asociación de Mujeres Autoempleadas, India Mittal Shah, Asociación de Mujeres Autoempleadas 01cap01.p65 21 06/10/2006, 17:27 22 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población Kent Ranson, Asociación de Mujeres Autoempleadas Servicios de control de tuberculosis en Kenia Christy Hanson, Organización Mundial de la Salud Programa Nacional de Tuberculosis en Lilongwe, Malawi Gillian Mann, Escuela de Liverpool de Medicina Tropical Nutrición Tres programas de alimentos para niños en Perú Martín Valdivia, Grupo de Análisis para el Desarrollo Tres programas alimentarios para niños en Argentina Mónica Panadeiros, Fundación de Investigaciones Económicas Latinoamericanas Proyecto micronutrientes y salud en Etiopía y Malawi Harry Cummings, Universidad de Guelph Cuidado reproductivo Atención obstétrica de emergencia en Bangladesh Rural Iqbal Anwar, Centro Internacional para la Investigación de las Enfermedades Diarreicas Bangladesh Campos de salud reproductiva de la Asociación de Mujeres Autoempleadas, India Mittal Shah, la Asociación de Mujeres Autoempleadas Kent Ranson, la Asociación de Mujeres Autoempleadas Programas participativos de salud reproductiva para la juventud en Nepal Anju Malhotra, Centro Internacional para la Investigación sobre Mujeres Sanyukta Mathur, Centro Internacional para la Investigación sobre Mujeres Sistemas de salud: Desempeño general Hallazgos de 21 estudios de país acerca de quiénes se benefician de los gastos del gobierno en salud Deon Filmer, Banco Mundial Beneficiarios de la asistencia médica pública en seis países asiáticos Aparnaa Somanathan, Red para la equidad en los sistemas de salud en el Pacífico asiático Programa del sector de población y salud de Bangladesh Anne Cockcroft, CIET International Sistemas de salud: Innovaciones en oferta de servicios Contratación con organizaciones no gubernamentales en Camboya J. Brad Schwartz, Universidad de Carolina del Norte Indu Bhushan, Banco Asiático de Desarrollo Mejorando el sistema de salud del gobierno en Uttar Pradesh, India David Peters, Escuela de Salud Pública de Johns Hopkins Krishna Rao, Escuela de Salud Pública de Johns Hopkins Enlazando proveedores privados de servicios de salud reproductiva en Kenia Martha Campbell, Universidad de California en Berkeley 01cap01.p65 22 06/10/2006, 17:27 ¿Por qué se hicieron los estudios orientados a los pobres? 23 Sistemas de salud: Experiencias de otros sectores Programas que proporcionan dinero efectivo focalizado, alimentos, servicios y empleo en 48 países Margaret Grosh, Banco Mundial Proyectos de microcrédito Manohar Sharma, Instituto de Investigación de Política Alimentaria Internacional Fondos sociales en seis países Laura Rawlings, Banco Mundial Sistemas de salud: Mejores maneras de identificar a individuos pobres Transferencias condicionadas de dinero efectivo a través del Programa Progresa de México Deon Filmer, Banco Mundial David Coady, Instituto de Investigación de Política Alimentaria Internacional Subsidios focalizados para seguro de enfermedad en Colombia Tarsicio Castañeda. Consultor en salud y economía Incrementando el acceso a servicios por los pobres a través del Programa Puente Solidario, Chile Verónica Silva, Fondo de Solidaridad e Inversión Social Financiamiento de la salud: Seguros El programa de seguro de enfermedad de Vietnam Adam Wagstaff, Banco Mundial Iniciativa de seguro de cobertura universal en Tailandia Chutima Suraratdecha, Instituto de Investigación en Sistemas de Salud Programa de microseguro en Ruanda Pia Schneider, Abt Asociados Financiamiento de la salud: Cupones y exenciones de honorarios Programa tarjeta de salud en Indonesia Fadia Saadah, Banco Mundial Menno Pradhan, Banco Mundial Fondo de Equidad Hospitalaria en Camboya Bruno Mecen, Instituto de Medicina Tropical, Antwerp Wim van Damme. Médicos sin Fronteras. Phnom Penh Extensión de la elegibilidad para servicios de salud gratuitos en Armenia Edmundo Murrugarra, Banco Mundial Nazmul Chaudhury, Banco Mundial REFERENCIAS BasD (Banco Asiático de Desarrollo)-Banco Mundial. 2001. 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FOTOGRAFÍAS, PELÍCULAS Y EXPERIMENTOS Aunque todos los estudios apunten al tema amplio de qué tan bien los programas llegan a los pobres, toman enfoques diferentes, que se pueden dividir en tres catego- rías generales. El primer grupo utiliza el enfoque de fotografía y pregunta, por ejemplo: ¿Cómo difieren las tasas de utilización de los servicios ofrecidos por el programa en- tre los pobres y los menos pobres? ¿Son los usuarios de los servicios del programa seleccionados desproporcionadamente de entre los pobres? Tales preguntas son cla- ramente interesantes, como quiera que muchos programas se diseñan explícitamente con la esperanza de que los pobres sean los beneficiarios primarios, y la evidencia de que el uso de los servicios del programa sea más alto entre los menos pobres debe causar preocupación a los responsables de tomar decisiones de política. El enfoque de fotografía es el menos exigente en términos de datos; los datos se necesitan para sólo un momento, para capturar la distribución actual de la utilización por parte de pobres y menos pobres. El segundo grupo de estudios pregunta: ¿ha incrementado o disminuido con el tiempo la desigualdad entre pobres y menos pobres en el uso de los servicios? Este enfoque permite que la película ruede durante dos o más períodos y entonces para y revisa la tendencia en el tiempo. Puede encontrar que en cada "fotograma", contrario a lo que los diseñadores del programa habían esperado, los pobres no son los usuarios 01cap02.p65 27 06/10/2006, 17:28 28 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población más importantes de los servicios del programa. Pero cuando los fotogramas se mue- ven hacia adelante, puede resultar que la desigualdad, o el gradiente, se estrecha con el tiempo, y saber esto podría ser de algún consuelo, aunque haya espacio para mejo- rar. Este enfoque de película es más exigente en datos que el primero. Ahora los datos se necesitan en dos puntos en el tiempo, capturando la distribución de la utilización por ingresos (o alguna otra medida de estándares de vida) como ésta era y como es. Allí permanece una tercera pregunta: ¿es la distribución del uso de los servicios más equitativa (o menos inequitativa) con el programa de lo que habría sido sin éste? Esto impone la pregunta sobre el contrafactual ­cómo hubiera sido el mundo en au- sencia del programa. Por ejemplo, la investigación puede estar examinando un pro- grama grande, financiado y ofrecido por el gobierno y un contrafactual extremo sería, cuál hubiera sido la oferta y demanda por asistencia médica bajo un mercado privado puro. O el programa bajo el estudio puede ser operado por una organización no gu- bernamental (ONG) y un contrafactual plausible sería lo que el gobierno habría hecho en ausencia de la ONG. En este enfoque, el investigador toma una fotografía de la situación verdadera y entonces se retira al estudio artístico para pintar un retrato de lo que él o ella piensan que hubiera sido la forma como la distribución sería sin el programa. Luego, los dos son comparados. Este tercer enfoque ­la fotografía junto con la impresión del artista sobre un mun- do desconocido­ es, de los tres, el más exigente en datos. Los datos ahora se necesitan para la distribución existente y para la distribución en el contrafactual. Por supuesto, esta segunda distribución nunca es observada, así que el investigador no sólo debe ser explícito acerca del escenario que él o ella tiene en mente, sino que debe tener también alguna manera de generar los datos que se aproximan al escenario escogido. Hay varias formas no experimentales en que esto se puede hacer, pero en este volu- men el instrumento que se utilizó para generar los datos del contrafactual es el experi- mento. Los datos se recogen antes de que el experimento comience y nuevamente después de que ha estado operando por un rato. En los estudios sobre los que se reporta aquí, los grupos de intervención y los grupos de control han sido asignados a partir de la geografía; algunas áreas están bajo el programa y algunas no. Idealmente, esta asignación sería aleatoria y algunos capí- tulos (por ejemplo, el capítulo 8, sobre la reforma del servicio de salud camboyano) presenta los resultados de un experimento aleatorio. Las más de las veces, sin embar- go, la asignación no es aleatoria. Los evaluadores generalmente están midiendo los efectos de los programas sólo en los participantes y no saben qué efecto habría tenido el programa en los no participantes. Debido a que los no participantes difieren de los participantes en formas que pueden influir el resultado, no se puede asumir que ellos hubieran sido afectados en la misma manera ni en la misma extensión. Puede haber sesgos. Suponga que los grupos de intervención y de control difieren en ciertos factores clave que influyen en los resultados que se están midiendo. En la 01cap02.p65 28 06/10/2006, 17:28 ¿Cómo se realizaron los estudios orientados a los pobres? 29 medida en que éstos sean observables para el investigador, métodos como el análisis de regresión y el emparejamiento de puntajes de propensión, se pueden utilizar para reducir la selección en los observables. Esto deja la posibilidad de que pueda haber selección en los no observables. Los individuos que se autoescogen para un programa pueden tener características ocultas relacionadas con preferencias o con estatus de salud, que los hacen más propensos que otros a unirse al programa e influir también en su uso de los servicios de salud o en otros resultados positivos (Waters, 1999). Pero enfocándose en diferencias en cambios en el tiempo entre los grupos de tratamiento y de control, los investigadores pueden reducir este sesgo hasta tanto las característi- cas no observables en cuestión permanezcan constantes en el tiempo. El cuadro 2.1 muestra cómo las tres categorías aplican a los capítulos en este volu- men. La mayoría de los capítulos son "fotografías" de un solo período en el tiempo en el cual se mide la equidad. El segundo grupo más grande consiste en "los experi- mentos" que intentan medir los resultados de varias intervenciones, mientras que dos de los capítulos son "películas" que examinan cambios en la equidad a lo largo del tiempo. FOCALIZACIÓN, MERMA E INCIDENCIA DE LOS BENEFICIOS Antes de tornar a los aspectos prácticos de la realización de estudios en este campo, es necesario introducir algunos términos y conceptos adicionales. Supongamos que estamos evaluando un programa diseñado para servir a los po- bres. Los administradores de tal programa estarían satisfechos si los pobres estuvie- ran en realidad beneficiándose del programa y si, como se buscaba, los no pobres no se beneficiaran de él. El término merma se utiliza para describir los casos en los que los no pobres se benefician del programa (un error de tipo II); un programa "mermado"es un programa mal focalizado. El administrador también querría saber acerca de las personas que se supone debían ser beneficiadas pero a quienes el programa no llega. El término subcobertura describe los casos en los que, contrario a las metas del progra- ma, los pobres no se benefician de él (un error tipo I). El gráfico 2.1 ilustra el caso hipotético de un programa de exención de honorarios orientado sólo para los pobres. Las personas en la celda superior izquierda son pobres y, correctamente, reciben la exención. Las personas en la celda superior derecha son también pobres, pero no reciben la exención (subcobertura). A las personas en la cel- da inferior izquierda, aunque no pobres, sin embargo se les otorga la exención (mer- ma). Las personas en la celda inferior derecha no son pobres y no reciben la exención ­el resultado correcto. Estos conceptos pueden ser aplicados también a un análisis de beneficiarios del programa. La merma entonces significaría la fracción de beneficiarios del programa que no son pobres, y subcobertura significaría la fracción de los pobres que no se 01cap02.p65 29 06/10/2006, 17:28 30 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población CUADRO 2.1 PREGUNTAS HECHAS POR LOS ESTUDIOS REPORTADOS EN ESTE VOLUMEN Tipo de estudio Pregunta Capítulo y tema 1. Fotografía ¿Qué tan 5. Programa de entrenamiento en salud reproductiva inequitativa es la para proveedores médicos privados en Kenia distribución del 6. Servicio de consejería y examen de VIH en uso de los dispensarios públicos en Sudáfrica servicios entre los 9. Utilización de servicios de salud proporcionados por pobres y los la Asociación de Mujeres Autoempleadas (SEWA) en menos pobres? India 13. Dos programas universales de salud y dos programas focalizados en Brasil 14. Programas focalizados de nutrición infantil temprana en Perú 2. Película ¿Ha aumentado o 7. La utilización de servicios de sanidad maternal a disminuido con el través de grupos por posición socioeconómica tiempo la desigual- dentro de una comunidad rural en Bangladesh entre dad entre los 1997 y 2001 pobres y los 12. Cambios en la focalización de programas de salud y menos pobres en nutrición en Argentina entre 1997 y 2001 el uso de los servicios? 3. Experimentales ¿Es la distribución 4. Programa integrado de vacunación y distribución de del uso de los mosquiteros en Ghana y Zambia servicios más 8. Comparación de servicios primarios de salud equitativa (o ofrecidos por contratistas con aquellos ofrecidos menos directamente por el gobierno en Camboya inequitativa) bajo 10. Utilización y satisfacción de los pacientes, relacionados el programa de lo con una iniciativa multifacética de reforma de la salud que hubiera sido en el estado de Uttar Pradesh, India sin él? 11. Enfoque participativo a la salud reproductiva entre adolescentes rurales y urbanos en Nepal beneficia del programa. Donde todos los beneficiarios del programa se benefician por igual, presentar los datos de acuerdo con este lineamiento tiene sentido. El capítulo 13, por Barros y colegas, proporciona un ejemplo de esta metodología. Entre los cuatro programas de salud y nutrición en Brasil que se evaluaron, uno es dirigido a familias muy pobres (la Pastoral del Niño) y otro, que fue aplicado inicial- mente a través de un enfoque focalizado, fue diseñado para expandirse con el tiempo (el Programa de Salud Familiar). El capítulo empieza probando la hipótesis de que existen merma y subcobertura considerables en ambos programas. Luego aborda el asunto más interesante de qué factores estructurales, programáticos o sociales, pue- den estar detrás de las inequitativas distribuciones observadas. Datos de utilización y cobertura son presentados a través de quintiles de riqueza. Las implicaciones del aná- lisissonespecialmenteimportantesparaelprogramacompletamentefocalizado,como quiera que su cobertura abarca una distribución relativamente amplia de riqueza, a 01cap02.p65 30 06/10/2006, 17:28 ¿Cómo se realizaron los estudios orientados a los pobres? 31 GRÁFICO 2.1 MERMAS Y SUBCOBERTURA EN LA FOCALIZACIÓN EN UN PROGRAMA DE EXENCIÓN DE PAGO pesar de que su objetivo es enfocarse en niños que son o desnutridos o provienen de familias muy empobrecidas. El análisis hecho por Valdivia en el capítulo 14, evalúa el éxito en la focalización de varios programas nutricionales en Perú. Utilizando datos de las Encuestas de Medi- ción de Estándares de Vida (EMEV), Valdivia muestra inicialmente las proporciones de beneficiarios que están dentro y fuera de los umbrales de elegibilidad. Luego prosi- gue a un valioso examen de incidencia marginal para explorar si la expansión de los programas produciría resultados de equidad en el margen, semejantes a los produci- dos en promedio. Dos de las iniciativas evaluadas ­un programa de desayunos esco- lares y el programa Vaso de Leche­ mostraron resultados favorables en pro de los pobres en el margen, a pesar de tener cobertura subóptima en promedio, sugiriendo que aun cuando las iniciativas tienen mermas significativas (entre 40% y 50% de be- neficiarios fuera del grupo objetivo), su expansión puede llevar a resultados desproporcionadamente en pro de los pobres. Pero que si "el programa" consiste en el gasto entero del gobierno en el sector de la salud ¿Podemos analizar realmente hasta qué punto el programa llega a los pobres utilizando el concepto de beneficiario del programa? ¿Es alguien que utiliza un dis- pensario del gobierno sólo una vez al año, tan beneficiario como alguien que hace uso extensivo del cuidado primario, de la atención externa y de las instalaciones para no pacientes? Podríamos obtener una imagen sumamente distorsionada si los pobres, o 01cap02.p65 31 06/10/2006, 17:28 32 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población los no pobres, hicieran un uso mucho más extensivo de los servicios del programa de lo que lo hace el otro grupo. La idea en el análisis de beneficio-incidencia (ABI) es calcular los beneficios asocia- dos con el programa y ver si se distribuyen a través de la población, prestando aten- ción particular a la distribución entre los pobres y quienes están mejor.1 Los beneficios, generalmente expresados en términos monetarios, se basan en registros de utiliza- ción de los servicios. Por ejemplo, si "el programa" en cuestión es el programa entero de gasto del gobierno para el sector de la salud, el estudio preguntaría cuántas visitas de cuidado primario, cuántas visitas de paciente externo a hospitales y cuántos días hospital como no paciente tuvo cada individuo u hogar en el período cubierto por el estudio. Cada uno de éstos sería entonces convertido a una cantidad monetaria, mul- tiplicando el número de visitas o días por la cantidad de gasto público o subvención implicada. Esto puede variar de un individuo a otro ­por ejemplo, individuos más pobres pueden estar exentos de cobro en las instalaciones del gobierno, así que su subvención por visita es más grande que la subvención a personas que están mejor, quienes tienen que pagar aproximándose al costo de la visita. Armados con una medida del beneficio llevado a cada persona, podemos calcular la merma en términos de beneficios del programa y esto indicaría la fracción de los beneficios del programa que acumulan las personas no pobres. Los estudios de ABI a menudo presentan el complemento de este número ­la fracción de los beneficios del programa que va a los pobres, a veces conocida como la razón beneficio-incidencia. Esta es una medida directa del éxito de la focalización. (En cierto sentido, la merma es una medida indirecta porque un número mayor indica un peor desempeño de la foca- lización.) En el capítulo 12, Gasparini y Panadeiros emplean el ABI como parte de su más amplio examen de los individuos que utilizan los programas de salud y nutrición públicamente financiados, pero en lugar de convertir los beneficios a términos mone- tarios, ellos integran sus hallazgos en un gradiente que expresa el grado de desigual- dad. Es a esta técnica que nos referimos ahora. GRADIENTES Y DESIGUALDADES A veces el énfasis no es tanto en yuxtaponer las experiencias de los pobres y no po- bres, como el examinar un gradiente. Podría ser un gradiente en resultados de salud, o en la utilización del servicio, o en los beneficios de las subvenciones estatales y podríaabarcarladistribucióndeingresosoriquezaoalgunaotramedidadeestándares de vida. Pero la preocupación común es un gradiente que captura la inequidad. 1 Sobre el análisis de beneficio-incidencia, ver http://siteresources.worldbank.org/INTPAH/ Resources/ Publications/Quantitative-Techniques/health_eq_tn12.pdf. 01cap02.p65 32 06/10/2006, 17:28 ¿Cómo se realizaron los estudios orientados a los pobres? 33 Supongamos que tenemos una medida de estándar de vida. (Abordamos la pre- gunta de cómo obtener tal medida en la próxima sección.) Ordenamos los hogares según esa medida, empezando con el más pobre y dividiendo la muestra en grupos iguales ­digamos, cinco grupos iguales, o quintiles. Nuestro interés es entonces en el gradiente, en el indicador de salud dado a través de los cinco quintiles en un momen- to particular, o en cambios en el gradiente a lo largo del tiempo, o en diferencias en el gradiente entre la situación verdadera y la situación bajo el contrafactual hipotético. Observar los declives en un momento en el tiempo es bastante sencillo. El gráfico 2.2 muestra las tasas de insuficiencia de peso a través de cuatro grupos de ingreso, usando datos de Ceará, Brasil, para 1987 y 1994. En ambos años hay un gradiente de ingresos apreciable en la probabilidad de que los niños tengan peso inferior al nor- mal, sufriendo los niños más pobres índices de mala nutrición sustancialmente mayo- res. Tanto así, es fácil de ver. Podríamos producir gráficos semejantes para resultados de salud, como desnutrición, o para medidas de utilización, como visitas al hospital o la vacunación completa de un niño. Cuando la variable es una medida de utilización del servicio y el gradiente tiene pendiente a la baja, se dice que el programa es en pro de los pobres. El análisis de los programas de consejería y exámenes voluntarios en Sudáfrica (CEV), descritos en el capítulo 6 por Thiede, Palmer y Mbatsha es un ejemplo de este enfoque. Los autores presentan la distribución de la utilización de los dispensarios del CEV por quintiles de riqueza. Otros estudios en este volumen, que utilizan este tipo de representación gráfica, incluyen el capítulo 10, que analiza las mejoras de la GRÁFICO 2.2 CAMBIOS EN LA DISTRIBUCIÓN DE NIÑOS DE PESO INFERIOR AL NORMAL, CEARÁ, BRASIL Fuente: Basado en Victora y otros (2000). 01cap02.p65 33 06/10/2006, 17:28 34 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población salud en India, y el capítulo 4, que evalúa una campaña integrada de mosquiteros y vacunación. Observando el gráfico 2.2, es fácil decir que en ambos años un gradiente en la mala nutrición favoreció a quienes están mejor. Es más difícil decir si el gradiente se hizo más pendiente o más plano entre 1987 y 1994. Un problema similar quizás surja al comparar la distribución de la utilización bajo un programa particular con la utiliza- ción en un caso contrafactual. Un instrumento que hace más fácil contestar tales pre- guntas, es la curva de concentración.2 En el gráfico 2.3, el eje X muestra el porcentaje acumulado de la muestra (niños, en este caso) ordenado por ingreso por habitante, por riqueza, o por cualquier medida de estándares de vida que se esté utilizando, empezando con el más pobre. En el eje Y se grafica el porcentaje acumulado de cual- quier variable que es investigada (en este caso, peso inferior al normal), correspon- diendo al porcentaje acumulado de la muestra. Así, si el 20% más pobre de los niños contabiliza el 30% de todos niños de peso inferior al normal, la ordenada para el eje Y es 30%. Si la variable que está siendo investigada tiene valores más altos entre los pobres (como lo hace en este ejemplo), la curva resultante ­la curva de concentración­ se ubicará encima de la línea de 45 grados. Esta última es conocida como la línea de equidad porque ésta es la forma que la curva de concentración tomaría, si todos tuvie- ran el mismo valor para el indicador cuya distribución estamos investigando. Si el indicador de salud en consideración es un resultado indeseable, tal como el estar desnutrido, una curva de concentración por encima de la línea de equidad es mala desde el punto de vista de la equidad. Si el indicador de salud es un buen resul- tado, entonces, se puede discutir, desde el punto de vista de equidad querríamos que la curva de concentración descansara sobre la línea de equidad.3 Entre más lejana de la línea de equidad está la curva de concentración, peores son las cosas desde el punto de vista de la equidad. Así, el gráfico 2.3 proporciona una respuesta a la pregunta de si la desigualdad en la mala nutrición en Ceará había disminuido o aumentado; la res- puesta es que había aumentado. El capítulo 9 por Ranson y colegas proporciona un ejemplo de este enfoque. Los autores examinan un programa de salud de la Asociación de Mujeres Autoempleadas (SEWA) en India, para valorar si los servicios son de hecho utilizados por los pobres. 2 Sobre la curva de concentración, ver Wagstaff, Van Doorslaer y Paci (1989, 1991); Kakwani, Wagstaff y van Doorslaer (1997). Para una guía práctica para el trabajo con curvas de concentración, ver http:// www1.worldbank.org/prem/poverty/health/wbact/health_eq_tn06.pdf. 3 Cuán distante por encima de la línea de equidad debe estar la curva de concentración, depende de la distribución de la necesidad. Entre más fuertemente concentrada esté la necesidad entre los pobres, más alta sobre la línea de equidad querríamos que la curva de concentración estuviera. Mucha de la literatura en el campo ­aunque no en este volumen­ yuxtapone las distribuciones de uso y necesidad en una tentativa para valorar la equidad de la salud (Wagstaff, Paci y Van Doorslaer, 1991; Wagstaff, Van Doorslaer y Paci, 1991; Van Doorslaer y otros, 1992, 2000; Wagstaff y Van Doorslaer 2000). 01cap02.p65 34 06/10/2006, 17:28 ¿Cómo se realizaron los estudios orientados a los pobres? 35 GRÁFICO 2.3 CURVAS DE CONCENTRACIÓN QUE MUESTRAN CAMBIOS EN LA DISTRIBUCIÓN DE NIÑOS DE PESO INFERIOR AL NORMAL, CEARÁ, BRASIL Fuente: cálculos de los autores, basados en Victora y otros (2000). Distribuciones de frecuencia de la utilización por posición socioeconómica son pre- sentadas y curvas de concentración se utilizan para evaluar la equidad en la utiliza- ción de los servicios ofrecidos por SEWA. En lugar de mostrar cambios a través del tiempo, las curvas de concentración en este estudio permiten comparar la equidad entre las unidades móviles de salud reproductiva de SEWA, servicios de detección y tratamiento de tuberculosis y servicios de educación para mujeres en comunidades urbanas y rurales. Comparar dos curvas de concentración es sencillo, pero comparar múltiples cur- vas de concentración es un poco duro para los ojos. Las curvas pueden cruzarse tam- bién, haciendo la comparación difícil. El índice de concentración es una forma útil de reducir el esfuerzo en el ojo y actúa como un mecanismo de desempate en el caso de curvas de concentración que se intersectan. El índice, bastante simplemente, es dos veces el área entre la curva y la línea de equidad.4 La convención es usar signo nega- 4 Para una guía práctica del cálculo de índices de concentración y los errores estándar asociados, ver http://www1.worldbank.org/prem/poverty/health/wbact/ health_eq_tn07.pdf. Una hoja de cálculo que aplica las fórmulas se puede descargar de http://www1.worldbank.org/prem/poverty/health/wbact/ concentration _index.xls. 01cap02.p65 35 06/10/2006, 17:28 36 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población tivo delante del índice, cuando la curva está encima de la línea de equidad, y signo positivo cuando está debajo de la línea de equidad. Por supuesto, si un índice de concentración negativo es bueno o malo desde el punto de vista de la equidad, de- pendedesilavariableencuestiónesalgobueno,comorecibirasistenciamédicacuando sea necesario, o algo malo, como estar desnutrido. El análisis en el capítulo 9, por ejemplo, presenta índices de concentración para cada uno de los servicios de salud del programa de SEWA, utilizando la convención del signo negativo. Los tres servicios tuvieron curvas de concentración de la utilización, por encima de la línea de equidad, arrojando índices en la gama de ­0.33 a ­0.37. En el capítulo 8, Schwartz y Bhushan usan índices de concentración para analizar el nivel de inequidad para indicadores de servicios de salud seleccionados en Camboya. Aquí, los autores están interesados principalmente en si la contratación externa de servicios de salud afecta la inequidad. LA MEDICIÓN DE ESTÁNDARES DE VIDA: TRAMPAS PARA EL INCAUTO Para obtener números para la merma y la subcobertura y para graficar un gradiente y una curva de concentración, primero necesitamos saber cómo medir las variables fun- damentales a estos conceptos. Para la mayoría de los lectores, la medida de los estándares de vida será lo más desconocido (en contraste, medir la utilización de los servicios de salud, los resultados de salud, etcétera, será bastante familiar) y por eso es que nos enfocamos en este punto. Son posibles cuatro enfoques de medición, usando ingresos, gastos, consumo, o un proxy para la riqueza.5 El enfoque de ingresos es, en apariencia, sencillo y atractivo. Muchas encuestas hacen una pregunta sencilla a los encuestados en el sentido de ¿cuánto fue el ingreso de su hogar el año pasado? Y se les puede pedir ubicar sus ingresos en un rango en vez de informar la cantidad exacta. Surgen así tanto asuntos prácticos como concep- tuales. ¿Responderán las personas verazmente, especialmente si piensan que sus res- puestas pueden filtrarse hacia las autoridades? ¿Serán los encuestados capaces de recordar exactamente todos los ingresos de los miembros del hogar, de todas las fuen- tes, durante el año pasado? ¿Se debe hacer la pregunta en etapas, enfocándose prime- ro en ingresos de trabajo y luego en ingresos no ganados, inclusive transferencias? ¿Cómo deben ser tratados los ingresos en especie, como obsequios de alimentos por parte de vecinos? ¿Se deben medir los ingresos antes o después de impuestos? ¿De- ben los gastos asociados con la operación del negocio familiar descontarse de los in- gresos para derivar el ingreso neto y, si ese es el caso, cómo deben ser recolectados los 5 Para una guía para la medición de estándares de vida en el contexto de la equidad en la salud, inclu- yendo el uso de componentes principales, ver http://siteresources.worldbank.org/INTPAH/Resources/ Publications/Quantitative-Techniques/health_eq_tn04.pdf. 01cap02.p65 36 06/10/2006, 17:28 ¿Cómo se realizaron los estudios orientados a los pobres? 37 datos sobre tales gastos? ¿Cómo deben ser manejados los gastos asociados con un equipo, como un tractor? La información recolectada a la fecha sobre el ingreso de los hogares en países en desarrollo, es típicamente de mala calidad, no menos a causa de estos problemas. El capítulo 12, por Gasparini y Panadeiros, proporciona un ejemplo de un útil enfoque de ingresos para la medición, cuando ni datos de gasto ni de consumo están disponibles. Los autores utilizan dos encuestas grandes de estándares de vida para obtener datos sobre la utilización de programas focalizados de salud y nutrición en Argentina. Aunque estas encuestas no proporcionan información sobre gasto, los au- tores estimaron el bienestar del hogar utilizando sus ingresos, corrigiendo por el ta- maño del hogar a través de una escala de "equivalencia". Las tasas de utilización de los programas fueron entonces analizadas a través de la distribución de esta medida de ingreso. No es claro, conceptualmente, si los ingresos son la mejor medida de los estándares de vida. El ingreso simplemente nos dice cuánto dinero viene al hogar; no puede dar un retrato exacto del estándar de vida del hogar. Considere el caso de los jubilados. En el mundo en desarrollo, cualquier pensión es probablemente pequeña y por tanto, incluso si las personas tienen los ingresos de la pensión, pueden estar consumiendo sus ahorros durante su vejez. Una alternativa que elude este problema es observar el gasto. Muchas encuestas preguntan por los patrones de gasto del hogar y agregan una suma de gasto total para el hogar. Pero aquí hay también asuntos técnicos y conceptuales. ¿Sobre qué período se debe medir el gasto: una semana, un mes, un año? ¿Debe variar el período según el tipo de compra? ¿Cómo deben manejarse las compras "grandes", como un coche o un televisor? Un problema grande con el enfoque de gasto es que muchos hogares en el mundo en desarrollo cultivan mucho del alimento que consumen y el alimento puede com- poner una fracción grande del consumo total. Un hogar puede parecer pobre desde el punto de vista del gasto porque obtiene su alimento de su propia huerta. No obs- tante, puede gozar de un nivel de vida razonable. Otro problema es que las subven- ciones pueden dar un retrato distorsionado de los estándares de vida. Por ejemplo, un hogar puede ser capaz de vivir libre de alquiler porque el jefe de familia es médico en el dispensario de la aldea o un trabajador de una empresa del Estado. Juzgado por el gasto, el hogar parecería pobre porque no paga alquiler, pero eso sería la inferencia equivocada. Por estas y otras razones, el estudio de medición de estándares de vida del Banco Mundial (EMEV) decidió tempranamente medir los estándares de vida en términos de consumo en vez de ingresos o gasto (Deaton y Grosh, 2000; Deaton y Zaidi, 2002).6 El 6 Más información sobre los EMEV se puede encontrar en http://www.worldbank.org/lsms/. 01cap02.p65 37 06/10/2006, 17:28 38 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población consumo de alimento de un hogar se define como la suma de su propio producto y cualquier producto que compra de otros o le es dado por otros. Un principio semejan- te aplica a otros artículos de consumo; si, por ejemplo, el hogar tiene una pequeña empresa que produce artesanías y retiene algunos para su propio uso, estos produc- tos se cuentan como consumo y el ingreso por las ventas de los productos restantes aparece en el consumo por el hogar de otros artículos (por ejemplo, los uniformes escolares comprados con estos ingresos). El enfoque de consumo no mide los gastos en bienes duraderos; en cambio, atribuye a cada bien durable un valor de uso que depende del precio de compra y de la vida esperada del bien durable. No mira la cantidad del alquiler que una familia paga por su alojamiento, sino al alquiler imputa- do ­la cantidad que habría tenido que pagar si hubiera tenido que alquilar su aloja- miento al precio de mercado. A todos, sea viviendo en una residencia sin pago de propiedad del gobierno, un casa que la persona haya construido y posea, o una casa alquilada, se asigna un alquiler imputado positivo. El enfoque de consumo iniciado por el EMEV supera muchas de las objeciones que se pueden hacer a los enfoques de ingreso y gasto para la medición de los estándares de vida. Pero tiene un inconveniente mayor: es complejo y consume mucho tiempo. Las preguntas sobre consumo del EMEV típicamente se extienden sobre muchas pági- nas de un cuestionario de encuesta de hogares. Esto está bien si la evaluación de los estándares de vida es la meta principal del ejercicio, pero es un poco incómodo si ese es sólo uno de los objetivos. Quizás es en parte por esta razón que otras encuestas de hogares a gran escala, como la Encuesta Demográfica y de Salud (EDS), han evitado el enfoque de consumo. De hecho, la EDS curiosamente ha evitado todos los enfoques para la medición de los estándares de vida, dejando a los investigadores en la frus- trante posición de tener excelentes datos de los hogares sobre variables de salud ma- ternal e infantil; pero ninguno sobre ingresos, gasto, o consumo que, por ejemplo, les permitan comparar las tasas de vacunación entre los pobres con aquellas entre quie- nes están mejor. Esta situación llevó a los investigadores a mirar la información no relacionada con salud recolectada por la EDS y preguntarse si se podría utilizar para construir una medidaproxyadhocdelestándardevida.Concluyeronquesepodría(FilmeryPritchett, 1999, 2001). Una larga lista de variables se construyó a partir de la EDS, cubriendo atributos de la morada del hogar (el tipo de piso; los materiales utilizados para el techo y el piso), las instalaciones de agua y saneamiento utilizadas por el hogar (agua conducida por tubería en casa, agua conducida por tubería en el patio, o agua de una bomba) y la propiedad por el hogar de varios bienes duraderos (radio, televisor, bici- cleta o automóvil). La información permite a los investigadores construir una suma ponderada de estos indicadores. Claramente, un número infinito de esquemas de ponderación se podría aplicar. ¿Por ejemplo, se debe dar a un automóvil dos o tres veces el peso de una bicicleta? 01cap02.p65 38 06/10/2006, 17:28 ¿Cómo se realizaron los estudios orientados a los pobres? 39 Para escoger los factores de ponderación, los investigadores emplean típicamente el análisis de componentes principales (ACP). Para extraer el primer componente prin- cipal, los ponderadores se escogen de tal manera que ninguna otra suma ponderada de los indicadores de estándares de vida tiene una varianza más grande. Lo mismo se hace para el segundo componente principal, excepto que esta segunda combinación lineal debe estar completamente libre de correlación con el primer componente ex- traído. El mismo procedimiento se sigue para el tercero y cuartos componentes prin- cipales, y así sucesivamente. Cuando se utiliza el ACP para generar una medida proxy del estándar de vida, los investigadores retienen sólo el primer componente principal y éste se convierte en la medida proxy de riqueza o de estándar de vida. Así, por ejemplo, cuando el método es aplicado a datos de la EDS para Indonesia, la posesión de una bicicleta obtiene un peso de 0,0285, y la posesión de un auto recibe un peso de 0,07262, o 2,5 veces aquel de la bicicleta (ver Gwatkin y otros, 2000). Los pesos que surgen del ejercicio de ACP varían de un país a otro y de un año a otro, reflejando las circunstancias y costumbres, así como el número y tipo de indicadores disponibles en la EDS o en cualquier encuesta que se utiliza. El enfoque de ACP para la medición de los estándares de vida es el más frecuente- mente utilizado en los capítulos de este volumen. Algunos de los estudios utilizaron datos reales de EDS a los que se aplicó el enfoque de ACP, mientras que otros calcula- ron estándares de vida medidos mediante la aplicación del enfoque de ACP a bases de datos diferentes a las producidas por la EDS. Los estudios sobre consejería y exámenes voluntarios de VIH/SIDA Sudáfrica (capítulo 6) y de los servicios de salud reproductiva del sector privado en Kenia (capítulo 5) son ejemplos del uso de la información de la EDS. Dada la especificidad de los programas evaluados en este volumen, el segundo enfoque ­uso de bases de datos no-EDS­ es mucho más común. En el capítulo 13 los autores miden la desigualdad aplicando el ACP tanto a los datos para Brasil de la EDS como a datos de encuestas regionales para construir una medida de los activos. En el capítulo 8 Schwartz y Bhushan construyen un índice de riqueza del hogar, utilizando el ACP aplicado a la línea de base y encuestas de seguimiento en Camboya. El estudio de la salud reproductiva entre adolescentes nepaleses en el capítulo 11, aplica el enfo- que de ACP a las encuestas de línea de base y finales para las comunidades urbanas y rurales donde se había iniciado un programa participativo, basado en la comunidad y focalizado de salud para jóvenes desfavorecidos. Las medidas de activos resultantes se utilizaron para valorar las desigualdades en la eficacia de los programas para la juventud. El capítulo 10 utiliza el mismo enfoque de activos de ACP para construir un indicador de la posición socioeconómica a partir de una encuesta de salud familiar en el Estado de Uttar Pradesh, en India y el capítulo 7 aplica el ACP a datos del censo de 1996 recolectados de un área rural del delta del Ganges-Meghna en Bangladesh. Dada 01cap02.p65 39 06/10/2006, 17:28 40 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población la diversidad de datos y preguntas de investigación abordadas en estos capítulos, el enfoque de ACP a la medición de estándares de vida puede ser un instrumento muy robusto cuando se usan datos no relacionados con salud. Este enfoque ad hoc a la medición de estándares de vida ­en contraste con los enfo- ques de ingreso, gasto y consumo­ no produce una medida cardinal de los estándares de vida, para no mencionar una monetaria. Esto es, simplemente produce un puntaje normalizado con media cero y varianza uno, no un número con un signo de dólar (ni otro signo monetario) antepuesto. Este enfoque no se puede utilizar para determinar si las personas son pobres en el sentido de que ellos viven con menos de un dólar diario. Tampoco podemos hacer comparaciones entre países; no podemos decir que un hogar con un puntaje de vida de ­0,75 en Indonesia es más pobre que uno con un puntaje de vida de ­0,25 en India. Lo que podemos hacer es ordenar los hogares dentro de un país. Podemos decir que dentro de una muestra específica un hogar con un puntaje de ­0,75 es más pobre, según esta medida, que uno con un puntaje de ­0,25. Desde el punto de vista de capturar desigualdades en los resultados de salud entre los pobres y los menos pobres, el enfoque parece trabajar razonablemente bien.7 ¿DE DÓNDE VIENEN LOS DATOS? Queda pendiente un asunto: ¿de dónde obtenemos los datos para hacer operativas estas ideas? Sería una lástima, a fin de cuentas, haber llegado tan lejos y no ser capa- ces de poner estas ideas en práctica. Dos enfoques son posibles: podríamos depender de datos de encuestas de hogares nacionalmente representativos, o podríamos reco- lectar datos nuevos y, si es necesario, usar datos de encuestas nacionalmente repre- sentativas para poner esta nueva información en contexto. Muchos estudios en este campo usan encuestas nacionales rutinarias. Ejemplos de esto incluyen los capítulos 10 y 13, que utilizan la Encuesta Nacional de Salud Fami- liar de India y la EDS de Brasil, respectivamente. Tales encuestas contienen la informa- ción necesaria sobre el uso de los servicios y los estándares de vida, permitiendo que las cuadros y gráficos necesarios sean hechos. El cuadro 2.2 muestra las fuentes de datos para los estudios en este volumen. Los investigadores que tienen la posibilidad de utilizar encuestas rutinarias tienen suerte ­no se incurre en costos de recolección de datos y el énfasis puede ser entera- mente en el análisis de datos. El estudio sobre salud reproductiva en el capítulo 7, por ejemplo, descansa únicamente en datos censales, registros de nacimiento y datos ru- tinarios de la utilización de asistencia médica maternal. Cuando, sin embargo, el obje- 7 Por ejemplo, los índices de concentración indexada para desnutrición infantil son bastante semejantes a través de 20 países, independientemente de si los niños son ordenados por consumo o por un índice de riqueza basado en el ACP. 01cap02.p65 40 06/10/2006, 17:28 ¿Cómo se realizaron los estudios orientados a los pobres? 41 tivo es evaluar un programa específico, especialmente uno que opera sólo en el nivel local, una encuesta nacional rutinaria puede ser de poca utilidad. Puede no incluir suficiente ­o incluso ningún­ hogar en el área del programa y puede no pregun- tar por el uso de los servicios del programa. Entonces se requiere una estrategia dife- rente. En tal caso, los administradores del programa podrían organizar una encuesta de salida de usuarios y preguntarles acerca de su tipo de morada, su propiedad de bie- nes domésticos duraderos, del tipo de abastecimiento de agua que utilizan, etcétera. Como el cuadro 2.2 muestra, ésta demostró ser una útil táctica en varios estudios, como quiera que las experiencias y características específicas de los usuarios del pro- grama eran importantes. Armado con estos datos, el administrador podría aplicar los ponderadores del ACP de una encuesta nacional (por ejemplo, la EDS del país) y gene- rar para cada usuario de las instalaciones del programa, un puntaje en un índice proxy de riqueza. De la encuesta nacional, el administrador conocerá los puntos de corte en el índice de riqueza que separan al quintil más pobre del segundo más pobre, al se- gundo más pobre del quintil medio, etcétera. Entonces puede colocar a cada usuario en la distribución nacional de riqueza y ver qué fracción de los usuarios del programa viene del quintil más pobre del país, qué fracción del segundo quintil más pobre, y así sucesivamente. Si, digamos, el 65% viene del quintil más pobre de la región y el resto del segundo quintil más pobre, el administrador probablemente puede sentirse bas- tante satisfecho de que su programa verdaderamente llega a los pobres. ¿O debería? Quizás el administrador querría verificar cómo se compara la pobla- ción que sirve su programa con la población nacional. Si el 75% de la población local está en el 20% más pobre del país, el hecho de que apenas el 65% de sus usuarios venga del quintil más pobre de la nación sería algo decepcionante. Para averiguar si esto es así, el administrador tendría que obtener datos sobre la población local ­no sólo de usuarios de las instalaciones del programa sino también de no usuarios. Entre más local es el foco del programa, más difícilmente será esto probable. Supongamos que el programa opera a través de un estado completo de un país grande. El adminis- trador quizás tenga suerte y encuentre una encuesta nacional que se haya realizado en su estado y, además, sea representativa a nivel de éste. Entonces, podría clasificar a la población del estado en quintiles estatales de riqueza y localizar a sus usuarios en la distribución de riqueza del estado en vez que en la distribución nacional de riqueza. Pero si el programa es más localmente enfocado o no hay una encuesta representativa a nivel del estado, el administrador tiene poca opción aparte de realizar una encuesta de hogares por su cuenta, además de o en vez de la encuesta de salida a los usuarios. La encuesta de hogares le permitiría reunir datos de todos los hogares en la muestra sobre indicadores de riqueza, utilizar las ponderaciones basadas en el ACP nacional para generar un puntaje de riqueza para cada hogar muestreado y construir quintiles de riqueza para la población local. Utilizando los puntos de corte para la distribución 01cap02.p65 41 06/10/2006, 17:28 42 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población CUADRO 2.2 FUENTES DE DATOS UTILIZADAS POR LOS ESTUDIOS, POR CAPÍTULO Capítulo Fuentes de datos 4. Ghana y Zambia: logrando equidad en la Entrevistas a la salida de los sitios de vacunación/ distribución de mosquiteros tratados con mosquiteros; encuestas de hogares de seguimiento, insecticida a través de conexiones con basadas en la comunidad, en ambos países. campañas de vacunación contra sarampión. 5. Kenia: llegar a los pobres a través del sector Encuesta a proveedores de salud; entrevistas a privado ­Un modelo de red para ampliar el individuos a la salida de los sitios del caso y de control; acceso a los servicios de salud. entrevistas en el hogar a mujeres en edad reproductiva; datos de la Encuesta Demográfica y de Salud (EDS) para la medición de la posición socioeconómica. 6. Sudáfrica: ¿Quién va al sector público por Encuesta a individuos en los sitios de consejería y consejería y exámenes voluntarios de VIH/ exámenes voluntarios (CEV); entrevistas exhaustivas y SIDA? grupos focales; EDS de Sudáfrica. 7. Bangladesh: desigualdades en la utilización de Datos censales locales; registros de nacimiento; base servicios de asistencia médica materna de datos de la utilización de asistencia médica ­Evidencia de Matlab. maternal. 8. Camboya: utilizando la contratación para Encuestas de hogares de línea de base (1997) y de reducir la desigualdad en la oferta de asistencia seguimiento (2001) dentro de distritos de salud del médica primaria. caso y de control. 9. India: evaluando el alcance de tres servicios de Encuestas a individuos a la salida de los dispensarios salud SEWA entre los pobres. de la Asociación de Mujeres Autoempleadas (SEWA); grupos focales de no usuarios; entrevistas exhaustivas a trabajadores de la salud; datos de la EDS para la medición de la posición socioeconómica. 10. India: efectos de equidad de mejoras de Entrevistas de salida a pacientes externos en la línea calidad sobre la utilización de servicios de de base (1999) y seguimiento (2003) (para la evalua- salud y la satisfacción de los pacientes en el ción de la satisfacción de los pacientes); datos de la estado de Uttar Pradesh. Encuesta Nacional de Salud Familiar para Uttar Pradesh, para la medición de la posición socioeconómica. 11. Nepal: el impacto distributivo de enfoques Encuestas de pequeña escala de hogares y adolescen- participativos en la salud reproductiva para tes para la línea de base (1999) y final (2003) dentro de jóvenes desfavorecidos. dos áreas rurales y dos áreas urbanas. 12. Argentina: evaluación de cambios en la Dos encuestas grandes de estándares de vida (1997 y distribución de beneficios de políticas de salud y 2001). nutrición. 13. Brasil: ¿Están los programas de salud y EDS de Brasil; tres encuestas a poblaciones específicas nutrición llegando a los más necesitados? que residen en los estados de Santa Catarina, Sergipe y Rio Grande do Sul. 14. Perú: ¿Es la identificación de los pobres el Encuesta de medición de estándares de vida (EMEV) principal problema para llegar a ellos con programas nutricionales? 01cap02.p65 42 06/10/2006, 17:28 ¿Cómo se realizaron los estudios orientados a los pobres? 43 local, será capaz de contestar más satisfactoriamente la pregunta de si está verdadera- mente llegando a los pobres en su localidad. Los capítulos 4, 8 y 11 son interesantes ejemplos de estudios que tratan estos asun- tos metodológicos. El estudio sobre Camboya en el capítulo 8, utiliza la línea de base y las encuestas de seguimientos que eran específicas a las áreas atendidas por el progra- ma contratado que estaba siendo evaluado. El capítulo 11, que tiene un análisis fuer- temente enfocado, utiliza las encuestas basadas en la comunidad. Aunque el tamaño limitado de estas encuestas impone algunas limitaciones analíticas, su uso permite un análisis cualitativo más completo. En el capítulo 4, las encuestas de hogares que se llevaron a cabo para hacer seguimiento del programa integrado de distribución de mosquiteros y vacunación, permite a los autores buscar discrepancias entre la propie- dad y el uso de los mosquiteros. CONCLUSIONES En el diseño y ejecución de evaluaciones de programas, los investigadores necesitan sopesar los beneficios y las desventajas de estos enfoques diferentes. Como este capí- tulo hace claro, la medición del éxito para llegar a los pobres implica una serie de compromisos. Uno se relaciona con el diseño del programa. Las estimaciones de la distribución del programa hechas en un solo punto en el tiempo (el enfoque de fotografía) requie- ren sólo un conjunto de datos, pero son susceptibles a sesgo potencial relacionado con cambios en el tiempo y a la selección de los participantes. La recolección de datos en más de un punto en el tiempo (el enfoque de película) y la estimación del efecto potencial del programa en los no participantes (el enfoque de experimento) requie- ren técnicas de recolección de datos y analíticas más complejas. Otro compromiso se encuentra en la medición de los estándares de vida o posi- ción económica. El consumo es un indicador más exacto que los ingresos o el gasto, pero consume más tiempo para su construcción y traer consigo una recolección de datos más compleja. El análisis de componentes principales requiere sólo datos sobre los activos del hogar. Proporciona un proxy para los estándares de vida, pero uno que es solamente relativo, sin ninguna información sobre niveles absolutos de bienestar. En la medida en que más información de encuestas de hogares se hace disponible, los investigadores pueden aprovechar estos datos para realizar investigación cada vez más exacta e intuitiva, que puede informar la formulación de política orientada a llegar a los pobres con importantes beneficios de salud. Al evaluar la equidad relativa de los programas que hacen esfuerzos especiales para llegar a los pobres, es importantes no perder de vista el valor general del benefi- cio ­y el costo adicional de los esfuerzos especiales en sí mismos. Indicadores como la razón beneficio-incidencia y el índice de concentración, miden sólo la distribución 01cap02.p65 43 06/10/2006, 17:28 44 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población relativa. No tienen en cuenta el valor absoluto del beneficio que se transfiere, el costo administrativo de la transferencia, o el costo de oportunidad de los recursos utiliza- dos para financiar el beneficio y su transferencia. La fuente de financiamiento del beneficio es también importante. Los fondos pú- blicos tienen un costo de oportunidad y el éxito o fracaso de los programas se debe ver a esta luz. Una pregunta apropiada sería si los resultados son más o menos en pro de los pobres que los resultados de programas alternativos que pudieran haber sido financiados. En suma, no existe tal cosa como un enfoque ideal único. Esto no es causa para desesperación; refleja simplemente la complejidad del mundo, como es atestiguada por los estudios en este volumen. Muchos métodos existen ahora que proporciona evaluaciones altamente iluminadoras de qué tan bien los programas de salud sirven a los grupos desfavorecidos que más deseamos servir. Ellos necesitan ser utilizados más a menudo. Prometimos una visión de los numerosos asuntos metodológicos que los autores de capítulo han tenido que enfrentar al preparar sus estudios Llegando a los pobres. La visión probablemente ha parecido un poco árida ­como recibir una conferencia sobre las decisiones clave para hacer vino, sin llegar a estar cerca a algún vino. Es difícil en tal situación lograr el sentido de cómo cualquiera de ellas importa. Quizás lo mejor sea marcar este capítulo y referirse a él de regreso mientras se lee el resto del volumen. Esperamos que, como al beber vino, saber lo que busca le lleve a una mejor apreciación. REFERENCIAS Deaton, Angus y Margaret E. Grosh. 2000. Consumption. En Designing household survey questionnairesfordevelopingcountries:Lessonsfrom15yearsoftheLivingStandardsMeasurement Study, ed. Margaret E. Grosh y Paul Glewwe. Nueva York: Oxford University Press. Deaton, Angus y Salman Zaidi. 2002. Guidelines for constructing consumption aggregates for welfare analysis. Living Standards Measurement Study 135. Washington, DC: Banco Mundial. Filmer,DeonyLantH.Pritchett.1999.Theeffectofhouseholdwealthoneducationalattainment: Evidence from 35 countries. Population and Development Review 25(1): 85­120. ------. 2001. Estimating wealth effects without expenditure data­or tears: An application to educational enrollments in states of India. Demography 38(1): 115­32. Gwatkin, Davidson, Shea Rutstein, Kiersten Johnson, Rohini Pande y Adam Wagstaff. 2000. Socioeconomic differences in health, nutrition, and population­ 45 countries. Departa- mento de Salud, Nutrición y Población, Banco Mundial, Washington, DC. http:// web.worldbank.org/WB SITE/EXTERNAL/TOPIC S/EXTHEALTHNU TRITIONANDPOPULATION/EXTPAH/0,,contentMDK:20216957~menuPK:400482~ pagePK:148956~piPK:216618 ~theSitePK:400476,00.html. Kakwani, Nanak C., Adam Wagstaff y Eddy van Doorslaer. 1997. Socioeconomic inequalities in health:Measurement,computation,andstatisticalinference.JournalofEconometrics77(1): 87­104. 01cap02.p65 44 06/10/2006, 17:28 ¿Cómo se realizaron los estudios orientados a los pobres? 45 Van Doorslaer, Eddy, Adam Wagstaff, S. Calonge, T. Christiansen, M. Gerfin, P Gottschalk, R. Janssen, C. Lachaud, R. E. Leu, B. Nolan y otros. 1992. Equity in the delivery of health care: some international comparisons. Journal of Health Economics 11(4): 389­411. Van Doorslaer, Eddy, Adam Wagstaff, Hattem van der Burg, Terkel Christiansen, Diana De Graeve, Inge Duchesne, Ulf-G. Gerdtham, Michael Gerfin, José Geurts, Lorna Gross, Unto Häkkinen, Jürgen John, Jan Klavus, Robert E. Leu, Brian Nolan, Owen O'Donnell, Carol Propper, Frank Puffer, Martin Schellhorn, Gun Sundberg y Olaf Winkelhake. 2000. Equity in the delivery of health care in Europe and the US. Journal of Health Economics 19(5): 553­83. How Were the Reaching the Poor Studies Done? 45 Victora, C. G., F. C. Barros, J. P. Vaughan, A. C. Silva y E. Tomasi. 2000. Explaining trends in inequities: Evidence from Brazilian child health studies. Lancet 356(9235): 1093­98. Wagstaff, Adam y Eddy van Doorslaer. 2000. Measuring and testing for inequity in the delivery of health care. 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Yazbeck Las características de los programas abarcados por los estudios de caso en este volu- men, varían ampliamente. Sin embargo, la mayoría de programas o innovaciones a los programas favorecieron a los pobres logrando una más alta cobertura entre ellos que entre quienes están mejor, o produciendo mayores aumentos de cobertura entre los desfavorecidos que entre los grupos más privilegiados, reduciendo por tanto las disparidades. Este, el principal hallazgo general de los estudios presentados en los capítulos si- guientes, está en la misma línea que los resultados de otros estudios identificados por el Programa orientado a los pobres. Juntos, las conclusiones y los resultados, indican que un mucho mejor desempeño distributivo es posible de parte de los programas de salud, nutrición y población. La amplia variación entre los programas que favorecen a los pobres apunta hacia la disponibilidad de múltiples enfoques potencialmente efectivos. El desafío es en- contrar el enfoque que trabaja mejor en una situación particular y afrontando un tema particular. CARACTERÍSTICAS DE LOS PROGRAMAS Aunque todos los estudios Llegando a los pobres emplearon el mismo método básico de investigación descrito en el capítulo 2, los programas cubiertos difirieron ampliamente (ver cuadro 3.1). Esto resultó de la decisión de distribuir los programas evaluados a través de un amplio espectro de temas y situaciones. El propósito era demostrar la versatilidad del método de investigación y llegar a una audiencia amplia antes que proporcionar una guía aplicable a sólo unos pocos países y a un número limitado de temas. LOCALIZACIÓN La mayor parte de las regiones de ingresos bajos y medios del mundo estuvieron representadas en los estudios. Cinco de los estudios eran de Asia ­Bangladesh; 01cap03.p65 47 06/10/2006, 17:29 48 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población CUADRO 3.1 CARACTERÍSTICAS DE LOS PROGRAMAS CUBIERTOS EN ESTE VOLUMEN País Características África Ghana y Zambia Distribución de mosquiteros ligada a campañas del gobierno para vacunación contra sarampión, con alcance brindado por una ONG Kenia Servicios de salud reproductiva ofrecidos a través de proveedores privados con ánimo de lucro Sudáfrica Consejería y exámenes de VIH/SIDA a través de dispensarios del gobierno con consejeros de ONG Asia Bangladesh Servicios esenciales de atención obstétrica ofrecidos a través de instalaciones de salud de una ONG Camboya Servicios primarios de salud provistos a través de instalaciones del gobierno por ONG trabajando bajo contrato con el gobierno India (Estado de Gujarat) Servicios de salud reproductiva, detección y tratamiento de tuberculosis y educación femenina provistos por una ONG empleando un amplio rango de estrategias de oferta India (Estado de Uttar Pradesh) Mejoramientos en la calidad de los servicios ofrecidos a través de instalaciones gubernamentales Nepal Desarrollo y oferta participatoria de salud reproductiva y programas de educación sobre VIH/SIDA por una ONG América Latina Argentina Servicios de salud y nutrición materno-infantil gubernamentales Brasil Servicios primarios de salud ofrecidos a través de cuatro programas gubernamentales y de ONG Perú Suplementos nutricionales ofrecidos a áreas pobres a través de programas gubernamentales y de ONG Camboya; el estado de Gujarat, India; el estado de Uttar Pradesh, India y Nepal. Tres eran de África, Ghana y Zambia, Kenia, y Sudáfrica y tres de América Latina (Argen- tina, Brasil y Perú). Sin embargo, dos áreas no se cubrieron. No se recibieron propuestas del Medio Oriente y la región de África septentrional. Sólo unos pocos trataron sobre programas en Europa oriental o Asia central; dos de las propuestas que fueron escogidas y finan- ciadas, pero ningún estudio fructificó. TEMAS Se cursaron invitaciones para estudios sobre programas que tratan con cuatro am- plios tópicos de salud, nutrición y población, relacionados con los Objetivos de Desa- 01cap03.p65 48 06/10/2006, 17:29 ¿Qué encontraron los estudios orientados a los pobres? 49 rrollo del Milenio (ODM): nutrición; salud infantil y de jóvenes; salud reproductiva y VIH/SIDA, malaria y tuberculosis. Este énfasis y el procedimiento de revisión de las ofertas produjeron una distribución bastante pareja de casos a través de los cuatro temas. Un quinto tema, sistemas de salud y financiamiento, aunque no explícitamen- te mencionado en la invitación, fue estudiado también. TAMAÑO Y TIPO Siete de los 11 estudios cubrieron programas operacionales a gran escala. Los cuatro restantes trataron sobre experimentos controlados en áreas más pequeñas. Los siete programas operacionales abarcaron tanto programas bien establecidos considerados suficientemente efectivos para justificar su continuidad sin cambios mayores, como también programas que habían sido reformados recientemente para corregir defectos detectados. Parte de los programas bien establecidos y en marcha eran de nivel nacional (programas de salud y nutrición del gobierno en Argentina, vacunación y asistencia prenatal gubernamental en Brasil y alimentación infantil en Perú). Los otros, aunque no nacionales, cubrían aun a poblaciones de muchos millo- nes de personas (Programa Pastoral del Niño en Brasil; proyectos de la Asociación de Mujeres Autoempleadas en Gujarat, India, y consejería y exámenes voluntarios para VIH/SIDA en Sudáfrica urbana). Los programas reformados incluyeron el nuevo pro- grama nacional de salud familiar en Brasil y el mejoramiento de los servicios del go- bierno en Uttar Pradesh, el estado más populoso de India. Los cuatro experimentos controlados observaron enfoques innovadores en pobla- ciones mucho más pequeñas: el cambio de oferta obstétrica en el hogar a los partos basados en instituciones en Bangladesh, contratación con agencias no gubernamen- tales en Camboya, distribución de mosquiteros tratados con insecticida en Ghana y Zambia y el desarrollo participativo de proyectos en Nepal. OBJETIVOS Todos los programas estudiados trataban de llegar a los pobres, pero en ninguno era éste el único objetivo y el grado de énfasis variaba. En algunos casos llegar a los po- bres era una preocupación central, pero en otros era secundaria a metas como au- mentar la cobertura de la población total, reduciendo los costos unitarios de oferta del servicio o mejorando la eficacia terapéutica de los servicios proporcionados. El estudio de caso de Bangladesh, por ejemplo, examinó la distribución de bene- ficios de una estrategia que acentuaba la oferta basada en las instalaciones de salud. Esa estrategia había reemplazado a una anterior enfocada en la oferta a domicilio, no debido a que la primera estrategia se hubiera considerado inequitativa sino por- que se había considerado terapéuticamente ineficaz. El estudio de caso de Kenia 01cap03.p65 49 06/10/2006, 17:29 50 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población trató con un proyecto diseñado para aumentar el acceso general al cuidado mater- nal mediante el reforzamiento del sector moderno privado comercial ­un segmento del sistema de salud típicamente asociado con la provisión de servicios a grupos de altos ingresos. ESTRATEGIA En los programas donde llegar a los pobres era un objetivo central, se emplearon varias estrategias. Algunas procuraron proporcionar cobertura universal que, una vez lograda, incluiría a los pobres así como a quienes están mejor. Otros utilizaron enfo- ques más selectivos y focalizados. Ejemplos de estrategias clásicas de cobertura universal son aquellas empleadas por los programas brasileños de vacunación y asistencia prenatal. El programa reor- ganizado de salud familiar en Brasil aspiraba a la cobertura universal pero buscó ase- gurar que los pobres fueran atendidos primero, empezando en áreas pobres antes de ensancharse hacia medios en mejores condiciones. Otros programas, como los servi- cios de salud del gobierno argentino, trataron de asegurar cobertura universal no a través de proporcionar servicios a la población entera sino sirviendo como una red de seguridad para personas que, a diferencia de los grupos de altos ingresos, no podrían comprar atención en el sector privado. Al hacer esto, implícitamente empleó la estra- tegia de focalización "suave" de autoselección. Los enfoques más conscientemente focalizados adoptados por otros programas, variaron extensamente. Por ejemplo, el experimento de Camboya empleó contratos con ONG que establecieron metas específicas de desempeño para cobertura en la mitad más pobre de la población. Los experimentos de Ghana y Zambia buscaron probar la hipótesis de que la distribución de mosquiteros a través de campañas masivas de vacunación, produciría tasas más altas de cobertura entre los grupos desfavorecidos que lo que lo haría el mercadeo social. En Perú, la prioridad más alta fue asignada a las áreas pobres para la escogencia de las ubicaciones para los pro- gramas gubernamentales de desayuno escolar y para determinar la cantidad de ali- mento proporcionado a través de la iniciativa gubernamental del Vaso de Leche. La Asociación de Mujeres Autoempleadas en el estado de Gujarat, en India, estableció campos móviles de salud reproductiva en un esfuerzo por llegar a los numerosos pobres que viven en áreas remotas, que no son atendidos por instalaciones estáticas tradicionales. Cobró sólo honorarios simbólicos, e incluso éstos fueron abolidos en casos de pobreza extrema. Los organizadores del proyecto de Nepal desarrollaron una estrategia participativa de desarrollo que, se esperaba, podría aumentar el empoderamiento de los grupos de población pobres y desfavorecidos. 01cap03.p65 50 06/10/2006, 17:29 ¿Qué encontraron los estudios orientados a los pobres? 51 AGENCIA IMPLEMENTADORA Los programas cubiertos fueron diseñados e implementados por varios tipos de orga- nizaciones: gobiernos, ONG, sector privado comercial e instituciones de investigación. Algunos eran alianzas cooperativas entre gobiernos y ONG. Los programas de gobierno incluyeron los servicios de salud materna e infantil proporcionados por el gobierno argentino, los programas de vacunación y asistencia prenatal del gobierno brasileño, los programas de alimentación infantil del gobierno peruano y los servicios primarios y secundarios de atención proporcionados por el gobierno del estado de Uttar Pradesh en India. Las ONG operaban los programas eva- luados en Gujarat, India; uno de los cuatro programas estudiados en Brasil y varios de los proyectos de nutrición en Perú. El estudio de Kenia, como se ha mencionado, examinó un proyecto del sector privado comercial. La cooperación entre gobiernos y ONG desempeñó un papel prominente en tres programas. El estudio de Camboya trató con el financiamiento del gobierno de servi- cios proporcionados por ONG en instalaciones gubernamentales. Los servicios ofreci- dos a través de las campañas de vacunación y distribución de mosquiteros ghanesa y zambiana, fueron proporcionados por los gobiernos de esos países, ayudados por trabajadores de campo de la Cruz Roja que visitaron hogares para alentar a las perso- nas a utilizar los servicios ofrecidos. En el programa Sudafricano de consejería y exá- menesvoluntariosde VIH/SIDA,representantesdelas ONGproporcionaronlaconsejería en instalaciones del gobierno y enfermeros del gobierno hicieron los exámenes. Las instituciones de investigación jugaron los papeles centrales en otros dos pro- gramas. El programa en Bangladesh fue aplicado, así como evaluado, por el Centro Internacional para la Investigación de Enfermedades Diarreicas, Bangladesh (Icddr, B). En Nepal el Centro Internacional para la Investigación sobre la Mujer era una de las agencias colaboradoras. LOGROS DE LOS PROGRAMAS Ninguno de los programas evaluados en los estudios en este volumen era perfecto. Sin embargo, varios lograban tasas de cobertura que eran más altas entre los grupos desfavorecidos que entre quienes estaban mejor. En muchos otros casos, donde la equidad en la cobertura no se logró completamente, los programas produjeron au- mentos mucho más grandes entre los pobres que entre los más privilegiados y, así, reducciones notables en las disparidades entre grupos. Definiendo un programa con resultados en cualquiera de las dos categorías como uno que favorece a los pobres, los 11 estudios presentados en este volumen se pueden agrupar de la siguiente manera: · En seis (aquellos en Argentina, Camboya, Ghana y Zambia, Nepal, Perú y Sudáfrica), todos los programas cubiertos favorecieron a los pobres. 01cap03.p65 51 06/10/2006, 17:29 52 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población · En dos (Brasil y Gujarat, India), algunos pero no todos los programas estudia- dos eran favorables a los pobres. · En dos (Uttar Pradesh, India, y Kenia), el resultado distributivo de los progra- mas valorados era ambiguo. · En uno (Bangladesh) el programa sin ambigüedad falló para favorecer a los pobres. PROGRAMAS QUE FAVORECEN A LOS POBRES ARGENTINA: PROGRAMAS NACIONALES GUBERNAMENTALES DE SALUD MATERNO-INFAN- TIL, VACUNACIÓN Y ALIMENTACIÓN INFANTIL. Para 2001, después de un período de crisis económica severa, los programas cubiertos fueron menos claramente enfocados en los pobres que en 1997. Pero aun en 2001, entre 35% y 50% de los beneficios de los programas de salud materno-infantil fueron al 20% más pobre de la población y entre 60% y 95% de ese grupo estaba cubierto. Los tres programas alimentarios infantiles estudiados entregaban entre 40% y 75% de sus beneficios al 20% más pobre, con tasas de cobertura de 5% en un programa y 30% en los otros dos. Los programas de vacu- nación estaban menos focalizados en los pobres, reflejando presumiblemente una orientación hacia servir a la población entera, antes que focalizarse en aquellos que no recibían servicios de otras fuentes. Pero aun aquí, entre 20% y 50% de todas las vacu- nas administradas por el gobierno fueron aplicadas a niños en el 20% más pobre de la población (datos de 1997, los últimos disponibles), dependiendo de la vacuna particu- lar. La cobertura de este grupo por el programa de vacunación del gobierno, osciló entre abajo del 15% para sarampión, paperas y rubéola, y arriba del 90% para tuber- culosis y polio. En contraste, el 20% superior de la población recibió menos del 5% de los servicios de salud materno-infantil y de las actividades de alimentación infantil del gobierno y de menos de 5% a apenas bajo 20% de las vacunas proporcionadas por el gobierno. CAMBOYA: EXPERIMENTO DE CAMPO CON CONTRATOS DEL GOBIERNO A ONG PARA OFRE- CER SERVICIOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD QUE EL GOBIERNO TRADICIONALMENTE PROVEE DIRECTAMENTE. Las ganancias para los pobres eran especialmente grandes en los distritos donde a las ONG se les dio plena responsabilidad para la provisión de los servicios bajo contratos que especifican la cobertura para el 50% más pobre de la po- blación, así como para la población en su conjunto (y proporcionan compensación extra para cubrir salarios más altos del personal y asistencia técnica). Para siete de los ocho servicios monitoreados, la cobertura entre los pobres mejoró ­y la inequidad en el uso disminuyó­ más rápidamente en esos distritos que en los distritos donde las ONG tenían menos control o donde el gobierno proporcionaba los servicios directa- mente. Donde las ONG tenían el mayor control, la cobertura media del 20% más pobre 01cap03.p65 52 06/10/2006, 17:29 ¿Qué encontraron los estudios orientados a los pobres? 53 de la población para los ocho servicios subió de menos del 15% a más del 40%, casi dos y media veces el aumento en los distritos que reciben los servicios estándar del gobierno (comunicación personal de los autores del estudio). En tanto que aun en estos distritos no se logró la completa equidad, el resultado fue una reducción mucho más grande en la inequidad en la cobertura que en otras partes. GHANA Y ZAMBIA: EXPERIMENTOS DE CAMPO PARA DISTRIBUIR MOSQUITEROS TRATADOS CON INSECTICIDA A TRAVÉS DE CAMPAÑAS DE VACUNACIÓN MASIVA DEL GOBIERNO Y LA CRUZ ROJA. La propiedad de mosquiteros entre el 20% más pobre de la población subió de menos del 5% a más del 90% en Ghana y de menos del 10% a casi 80% en Zambia. Los diferenciales de propiedad entre los pobres y los que están mejor, fue eliminado en Ghana y reducido enormemente en Zambia. En cada país el uso de mosquiteros en el período poscampaña (en tanto diferente de la propiedad) era de 10 a 15 puntos porcentuales menor entre los más pobres que en el quintil menos pobre; pero aun en el quintil más pobre, más de la mitad de todos los niños fueron reporta- dos como durmiendo bajo los mosquiteros. NEPAL: EXPERIMENTO DE CAMPO ORGANIZADO POR UN CONSORCIO MULTIAGENCIAS, CON UN ENFOQUE PARTICIPATIVO QUE INVOLUCRABA A LOS BENEFICIARIOS PROSPECTIVOS EN EL DESARROLLO DE PROGRAMAS DE SALUD PARA ADOLESCENTES. El resultado del progra- ma fue una mejora más grande entre los desfavorecidos que entre quienes están me- jor, para los tres indicadores cubiertos: cuidado prenatal, partos asistidos y conocimiento acerca del VIH. El cambio fue especialmente notable para los dos últi- mos. La proporción de primeros nacimientos realizados en un centro médico subió del 25% a más del 40% en la mitad más pobre de la población mientras se mantenía igual en la otra mitad. El conocimiento de la transmisión del VIH, más que se duplicó en el cuarto más pobre de la población; para el final del experimento, más del 70% de los adolescentes en este grupo sabía acerca de por lo menos dos modos de transmi- sión, mientras que en el cuarto de la población en mejores condiciones era más gran- de sólo en alrededor de la mitad. Para los tres indicadores, algún grado de disparidad persistía, pero una reducción clara en la desigualdad entre grupos económicos se ha- bía logrado. La inequidad disminuyó también en las áreas de control, pero allí los descensos eran típicamente más pequeños. PERÚ: TRES PROGRAMAS GUBERNAMENTALES Y DE ONG PARA ALIMENTACIÓN INFANTIL PARA NIÑOS POBRES. En cada uno de los tres programas cubiertos, los niños que pertenecen al quintil más pobre de la población representaron muy por encima del 20% de los beneficiarios. Para los tres programas en conjunto, más del 33% de los beneficiarios de los alimentos pertenecía al 20% más pobre de la población, casi 60% al 40% más pobre y sólo alrededor de 6% al 20% más alto. Cada uno de los dos programas del 01cap03.p65 53 06/10/2006, 17:29 54 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población gobierno cubrían alrededor del 19% de niños en el 20% más pobre de la población; el tercero, el programa más pequeño, proporcionaba servicios a alrededor del 3% de la población en el grupo más pobre. SUDÁFRICA: SERVICIOS VOLUNTARIOS DE CONSEJERÍA Y EXÁMENES PARA VIH A TRAVÉS DE UN PROGRAMA COOPERATIVO GOBIERNO-ONG EN DISPENSARIOS GUBERNAMENTALES UR- BANOS. Los pacientes de los dispensarios que buscaban consejería y exámenes volun- tarios (CEV) estaban fuertemente concentrados entre los grupos más pobres de residentes. Por ejemplo, más de la mitad de los pacientes que buscaban los servicios de CEV estaba entre el 20% más pobre de los residentes de las villas atendidas por los dispensarios y alrededor del 35% pertenecía al 20% más pobre de población urbana de Sudáfrica. Los individuos que buscaban CEV eran más pobres que los pacientes que asistían a los dispensarios para otros servicios ­aunque aun los pacientes que venían por otros servicios eran más pobres, en promedio, que las poblaciones de las villas o la nacional urbana. PROGRAMAS CON RESULTADOS MIXTOS BRASIL: PROGRAMAS GUBERNAMENTALES NACIONALES DE VACUNACIÓN Y ATENCIÓN PRE- NATAL; EDUCACIÓN EN SALUD A NIVEL DEL HOGAR POR VOLUNTARIOS COMUNITARIOS DE UNA ONG; Y UN RECIENTEMENTE REORGANIZADO PROGRAMA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD ORIENTADO A LA COMUNIDAD, INTRODUCIDO PRIMERO EN ÁREAS POBRES. Los cua- tro programas produjeron resultados muy diferentes. El programa con el registro más fuerte de inclusión de grupos pobres fue el programa gubernamental reformado de asistencia médica primaria, especialmente en sus etapas iniciales. En la ciudad de Por- to Alegre, donde el programa había sido introducido recientemente, más del 40% de los clientes estaba entre los más pobres ­esto es, el quintil más pobre en las áreas donde el programa estaba activo. Sólo el 2% venía del 20% más pobre de la población de las áreas. Donde el programa se estableció mejor y había comenzado a difundirse en distritos menos pobres, como en la ciudad de Sergipe, las tasas de cobertura entre los pobres eran más altas: la cobertura era del 55% entre el 20% más pobre de la pobla- ción, por ejemplo, comparado con el 19% en Porto Alegre. Las tasas de cobertura en Sergipe eran más altas entre los pobres que entre los segmentos de más altos ingresos, aunque el diferencial fuera mucho menos marcado que en Porto Alegre. El mucho más pequeño programa de educación en salud operado por la ONG, estaba también orientado hacia los pobres, aunque en un grado menor. Los pobres recibían una porción desproporcionadamente alta de los beneficios del programa, con el 22% del total yendo al 20% más pobre de la población y el 53% siendo recibido por el 40% más pobre. Pero, al mismo tiempo, una porción significativa de los benefi- cios iba a grupos de ingresos altos; el 40% de la población en mejores condiciones recibía casi la tercera parte del total. 01cap03.p65 54 06/10/2006, 17:29 ¿Qué encontraron los estudios orientados a los pobres? 55 Se encontró que los programas nacionales de vacunación y asistencia prenatal pro- porcionaban una cobertura significativamente menor entre los pobres que entre gru- pos en mejores condiciones. Nacionalmente, la vacunación incompleta tenía una prevalencia más de dos veces mayor entre el 20% más pobre de los niños que entre el 20% en mejor situación (33% y 15%, respectivamente). Entre mujeres encinta en el quintil inferior de la población, el 70% la asistencia recibía atención prenatal inade- cuada, comparado con el 14% en el quintil superior. INDIA, ESTADO DE GUJARAT: SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA, DETECCIÓN Y TRATA- MIENTO DE TUBERCULOSIS Y EDUCACIÓN FEMENINA, PROPORCIONADOS POR UNA ONG. Los pobres eran los principales usuarios de los tres servicios en áreas urbanas, con una tercera parte o más de los clientes provenientes del 20% más pobre de la pobla- ción. El 20% en mejores condiciones acumulaba no más de 1% a 2% de los beneficia- rios. En áreas rurales la situación era notablemente diferente. Para cada uno de los dos programas que operan en esas áreas (campos de salud reproductiva y sesiones de educación), los usuarios del programa se concentraban en los grupos de ingresos medios, con números más pequeños entre los pobres y los que estaban en mejores condiciones. PROGRAMAS CON RESULTADOS AMBIGUOS INDIA, ESTADO DE UTTAR PRADESH: UNA INICIATIVA DEL GOBIERNO ESTATAL PARA FORTA- LECER LOS SERVICIOS DE SALUD OFRECIDOS A TRAVÉS DE SUS INSTALACIONES. Dos años después del inicio del programa multifacético financiado con un préstamo por US$110 millones del Banco Mundial, la carga promedio total de pacientes mensuales en las instalaciones que recibían apoyo había aumentado en casi 6%, mientras la carga en las instalaciones no apoyadas había disminuido por encima del 15%. La distribución de estos cambios entre clases socioeconómicas depende de cómo se definan éstas. Si se definen en términos económicos, como en la mayor parte de los otros estudios en este volumen, el 40% superior de la población se beneficiaba considerablemente más que el 40% inferior. Cuando la clase se define en términos sociales, lo contrario es cierto: la ganancia entre las castas más bajas era más alta que entre los miembros de las castas superiores. KENIA: RED DE PROVEEDORES MÉDICOS PRIVADOS CON ÁNINO DE LUCRO, PROVEYENDO ATENCIÓN DE SALUD MATERNO-INFANTIL. El foco del programa dependía del grupo to- mado como población de referencia. A nivel de la comunidad, el programa era neu- tral en cuanto a clase, en el sentido en que el perfil socioeconómico de los clientes de los miembros de la red era aproximadamente similar al de la población en las comuni- dades donde los miembros operaban. Sin embargo, el desempeño distributivo de la 01cap03.p65 55 06/10/2006, 17:29 56 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población red se aprecia bastante diferente si la población de referencia es la de Kenia en su conjunto antes que la de las comunidades atendidas: muchos más pacientes venían del 20% más alto de la población nacional que del 20% inferior (alrededor de 67% y 20%, respectivamente). Es decir, la posición socioeconómica de los pacientes de la red era aproximadamente la misma que en las comunidades donde los miembros opera- ban, pero muchos más facultativos que participaban en la red estaban localizados en comunidades en mejores condiciones que las pobres. EL PROGRAMA QUE NO FAVORECE A LOS POBRES BANGLADESH: EXPERIMENTO DE CAMPO CON ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE EMERGENCIA, BASADA EN LAS INSTALACIONES DE SALUD DE UNA INSTITUCIÓN DE INVESTIGACIÓN. Este programa produjo un aumento de los partos atendidos en instalaciones, entre la po- blación total ­de alrededor del 18% en 1997, a alrededor del 29% en 2001­ pero hubo poco cambio en la desigualdad del uso del servicio entre clases económicas. Por ejem- plo, en cada año durante este período, una mujer en el 20% menos pobre de la pobla- ción tenía una probabilidad aproximadamente 3 a 3,5 veces mayor de tener un parto asistido que una mujer en el 20% más pobre. CONCLUSIONES Las conclusiones recién resumidas de los once estudios, semejantes a las de otras eva- luaciones de proyecto reunidas por el Programa orientado a los pobres, apuntan ha- cia dos conclusiones ­una que concierne a cuán bien los programas estudiados han llegado a los pobres, la segunda acerca de cuáles tipos de programa han probado ser los más exitosos en hacerlo. Las dos conclusiones sugieren una estrategia para ayudar a que los pobres reciban una porción más grande de los beneficios proporcionados por otros servicios de salud, nutrición y población. ¿QUÉ TAN BIEN LLEGARON A LOS POBRES LOS PROGRAMAS? Como se ha visto, la mayor parte de los programas revisados en este volumen favorecie- ronalospobresmedianteellogrodeunacoberturamásaltaentreéstosqueentrequienes están mejor, o mediante la reducción de las disparidades de cobertura entre los dos gru- pos. Otros estudios presentados en la conferencia Llegar a los pobres reportaron resulta- dos similares. Por ejemplo, de los 27 programas con datos prontamente comparables descritos en las presentaciones de la conferencia, 18 eran en pro de los pobres en el senti- do de que el 20% más pobre de la población recibía más del 20% de los beneficios del programa.En7delos27programas,el20%máspobredelapoblaciónrecibíamásdel 40% de los beneficios totales. Catorce de los 27 programas lograron tasas de cobertura del 50% o más entre el quintil más pobre de la población (Gwatkin, Bhuiya y Victora, 2004). 01cap03.p65 56 06/10/2006, 17:29 ¿Qué encontraron los estudios orientados a los pobres? 57 Con seguridad, tales conclusiones no están libres de ambigüedades ya que, como siempre, había limitaciones en los enfoques utilizados por los estudios. Algunas de estas limitaciones se han mencionado en los dos capítulos precedentes. Por ejemplo, las diferencias entre los enfoques de fotografía, película y experimental, resumidas en el capítulo 2, complican las comparaciones entre estudios. La información preferida acerca del desempeño en relación con alguna situación previa y/o con algún progra- ma más típico, está disponible sólo en los estudios que emplearon un enfoque de película o experimental. Para los estudios que utilizan el enfoque de fotografía, en cambio, es necesario confiar en los niveles absolutos de cobertura logrados única- mente por el programa de interés en un momento, los cual puede producir una im- presión diferente. Otra limitación, notada en el capítulo 1, es el fuerte énfasis en sólo una de las muchas dimensiones importantes de la inequidad en la salud. Otras precauciones incluyen la posibilidad de producir un resultado deseable debido a una razón inde- seable, como lograr una distribución de beneficios en pro de los pobres, al proporcio- nar unos servicios que quienes están mejor perciben como de calidad inadecuada, como parece haber sucedido en Sudáfrica y Brasil. Una consideración adicional es que los estudios Llegando a los pobres muestran sólo si éstos reciben los servicios, no si los servicios son relevantes o de calidad adecuada para mejorar su salud. Igualmen- te, los estudios contienen pocas referencias a costos. La lista se podría ampliar. A la postre, sin embargo, cualquier evaluación final de- pende de la base de comparación. Si los estudios y los programas que ellos evalúan se comparan con el ideal, estos dejan qué desear. Pero si son juzgados por los mismos estándares que son aplicados a la evidencia sobre la cual las decisiones en los progra- mas son actualmente tomadas, son dignos de mención por su rigor. Vistos con esta luz, los logros de los programas que los estudios cubrieron son dignos de mención. Ciertamente, de ninguna manera todos los programas elimina- ron por completo las disparidades de cobertura. Ninguno llegó a estar cerca del ideal teórico de focalización sugerido por el gráfico 2.1 en el capítulo 2 ­llegar al 100% de los pobres mientras se excluye a todos los no pobres. No obstante, de ninguna manera es claro que tal resultado sea ideal en alguna dimensión sino la teórica, considerando la necesidad de ganar apoyo político entre los grupos de altos ingresos y el posible costo de servir a los más pobres. Comparado con el desempeño de la mayoría de los programas actuales de salud, nutrición y población, como se describió en el capítulo inicial, la mayor parte de las iniciativas identificadas a través del Programa orientado a los pobres produjeron marcadas mejoras en llegar a los pobres, que algunas veces se acercaron a ser dramáticas. Mientras que el programa típico actual entrega quizás 10% a 20% de sus beneficios al 20% más pobre de la población que sirve, los progra- mas valorados por el Programa orientado a los pobres rutinariamente proporciona- ron entre 30% y 40% de los beneficios al 20% más pobre de la población y lograron una cobertura del 50% de este grupo. 01cap03.p65 57 06/10/2006, 17:29 58 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población En la producción de tales mejoras, los programas desafiaron agudamente el senti- do de inevitabilidad implicada que es ampliamente conocido como la "ley de la aten- ción inversa", que sostiene que "la disponibilidad de buena atención médica tiende a variar inversamente con la necesidad de ella en la población atendida" (Tudor Hart, 1971, p. 405). La altamente inequitativa distribución de beneficios de los programas de salud, nutrición y población, pueden ser la norma. Pero los estudios presentados aquí muestran que esto no tiene que ser así. ¿QUÉ TIPOS DE PROGRAMA LLEGARON MEJOR A LOS POBRES? La más importante implicación del hallazgo básico recién presentado es obvia: es po- sible para los programas de salud, nutrición y población llegar a los pobres mucho mejor de lo que lo están haciendo en el presente. La siguiente pregunta se relaciona con cuál es la mejor forma de lograr esta mejora. A primera vista, la evidencia de los programas cubiertos en este volumen y descri- tos en la conferencia Llegar a los pobres puede parecer que ofrece escasa guía. Esto es porque los estudios fallan en apuntar hacia lo que los diseñadores de política tan a menudo quieren: un enfoque único, óptimo, o un conjunto de enfoques que puedan ser introducidos fácilmente para tratar con cualquier problema en cualquier parte del mundo. De hecho, las alentadoras experiencias son notorias por la amplia variación en las estrategias empleadas. Representan numerosos ejemplos de enfoques que trabajaron bien para tratar con un tipo particular de enfermedad o servicio en una situación particular: contratar con ONG para proporcionar atención primaria en Camboya; en- tregar alimento a través de comités de madres de vecindario en Argentina; distribuir mosquiteros tratados mediante campañas de vacunación en Ghana y Zambia. Pero la mayor parte de éstos son únicos, sin ninguna seguridad de que el enfoque en cues- tión sería efectivo en alguna otra situación o al tratar con alguna otra enfermedad o servicio. Una razón para la escasez de ejemplos documentados de éxito utilizando un enfo- que en particular, puede ser simplemente el número limitado de experiencias docu- mentadas disponibles. El estudio de la distribución de beneficios se encuentra aún en su infancia. El examen de experiencias de programas adicionales quizás identifique bien las características comunes que puedan señalar hacia estrategias que, si no uni- versalmente válidas, puedan ser efectivas por lo menos bajo una variedad de circuns- tancias. Hasta cierto punto, esto parece estar sucediendo con respecto a algunas de las técnicas presentadas en la conferencia Llegar a los pobres. Por ejemplo, el uso de medios aproximados para identificar a los pobres, como en Colombia y México, pare- ce trabajar bien en algunos países europeos del este (Posarac, 2003; Tesliuc, 2003) y las transferencias condicionales de dinero en efectivo iniciadas en México, se utilizan en 01cap03.p65 58 06/10/2006, 17:29 ¿Qué encontraron los estudios orientados a los pobres? 59 otras partes de América Latina con resultados iniciales prometedores (Morris y otros, 2004). No obstante, aun para enfoques como éstos, la eficacia varía extensamente entre paí- ses (Coady, Grosh y Hoddinott, 2004). E incluso si esos enfoques particulares demuestran ser extensamente aplicables, la gran variedad de experiencias alentadoras presentadas en este volumen muestra que éstos no son de ninguna manera los únicos que merecen ser considerados. En cambio, la gama de posibilidades prometedoras es amplia. Esto sugiere que una búsqueda decidida de unas pocas estrategias universalmen- te óptimas, bien podría resultar ser equivocada. La evidencia disponible hasta ahora, apunta más hacia la existencia de muchos y muy diferentes pero prometedores enfo- ques, dependiendo mucho la aplicabilidad de cada una de las características de la situación, de la enfermedad o condición que se aborda y del mecanismo disponible de oferta del servicio. ¿CUÁLES SON LAS IMPLICACIONES DE POLÍTICA? A la luz de todo esto, ¿qué es lo que un diseñador de política debe hacer? Surgen de la discusión precedente dos sugerencias: · Reconocer que se necesitan mejores enfoques para la entrega de los servicios, si se desea que los pobres sean atendidos efectivamente ­y que tales enfoques mejorados son facti- bles. Aunque difícilmente notable, esta sugerencia aborda una restricción cen- tral para un mejor desempeño: el fracaso de los diseñadores de política para reconocer que sus actividades actuales no son en pro de los pobres. Un cambio significativo puede empezar sólo cuando los líderes de la política de salud se concienticen, a causa de evidencias como la presentada en el capítulo 1, de que sus programas exacerban antes que solucionan la inequidad en la salud y cuan- do ellos reconozcan, de la evidencia resumida en este capítulo y de estudios semejantes, que hacer algo mejor está dentro de su poder. · Ser determinado pero flexible para identificar y aplicar estrategias más convenientes de oferta de los servicios. Como ya se enfatizó, la evidencia disponible es insuficien- te para garantizar que una estrategia que ha demostrado ser efectiva para tra- tar con un problema en una situación, lo será en otra parte. La segunda sugerencia implica que aquellos que son responsables de programas deben procurar aprender y extraer de lo que ha sido trabajado en otras partes, antes que copiarlo. Esto puede hacerse mediante un proceso que se puede resumir en cinco palabras: estudiar, adaptar, experimentar, monitorear y ajustar. · Estudie los enfoques utilizados en aquellos proyectos que parecen haber llega- do a los grupos pobres. Aun los enfoques que no son directamente aplicables a 01cap03.p65 59 06/10/2006, 17:29 60 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población una situación particular, pueden ser sumamente instructivos. Investigue, tam- bién, las razones por las cuales los pobres no utilizan los servicios disponibles de salud, nutrición y población. La comprensión de las limitaciones encaradas por los pobres o impuesto a ellos por las estrategias actuales, puede ser un primer paso importante para encontrar soluciones. · Adapte a las condiciones locales los enfoques utilizados en experiencias exitosas en otras partes, aplicando el conocimiento ganado a través de la experiencia de campo y por el estudio de las restricciones enfrentadas por los pobres. La adap- tación a menudo puede implicar combinar más de una estrategia. Casi en to- das partes, es probable también abogar por una dosis liberal de sentido común. Desarrollar enfoques efectivos en pro de los pobres es un arte, no una ciencia. · Experimente con los enfoques adaptados, aplicándolos en unos pocos, pero no demasiado pocos, lugares para ver cuán bien trabajan. Las poblaciones atendi- das tienen que ser suficientemente grandes para asegurar que la implemen- tación suceda bajo condiciones administrativas típicas antes que óptimas, para obtener una idea buena de lo que quizás pueda suceder si el enfoque fuera más extensamente introducido. · Monitoree la experiencia, utilizando una de las técnicas relativamente sencillas disponibles, para asegurar una comprensión exacta de qué tan bien o mal se desempeña el enfoque. El monitoreo no tiene que ser ni siquiera tan complica- do como algunos especialistas en evaluación pueden llevarlo a uno a creer, y es necesario para una evaluación suficientemente correcta del desempeño del programa. Los administradores de programa que dependen de sus impresio- nes informales casi siempre sobreestiman en mucho la eficacia de sus activida- des para llegar a los grupos desfavorecidos. · Ajuste el enfoque según las conclusiones del monitoreo. Es improbable que cualquier enfoque trabaje perfectamente la primera vez. Por lo menos una y posiblemente muchas rondas de ajuste serán necesarias. O, si las perspectivas de éxito final parecen sin esperanza, deseche ese enfoque particular y trate algún otro. REFERENCIAS Coady, David, Margaret Grosh y John Hoddinott. 2004. Targeting outcomes redux. Presentado en la conferencia Llegar a los pobres, Banco Mundial, Washington, DC, febrero 19. Gwatkin, Davidson R., Abbas Bhuiya y Cesar G. Victora. 2004. Making health systems more equitable. Lancet 364(9441): 1273-80. Morris, Saul S., Rafael Flores, Pedro Olinto y Juan Manuel Medina. 2004. Monetary incentives in primary health care and effects on use and coverage of preventive health care interventions in rural Honduras: Cluster randomised trial. Lancet 364(9450): 2030-37. 01cap03.p65 60 06/10/2006, 17:29 ¿Qué encontraron los estudios orientados a los pobres? 61 Posarac, Aleksandra. 2003. Armenia's experience with proxy-means testing. Presentado en el seminario de la semana de aprendizaje de desarrollo humano sobre lecciones en focalización del Banco Mundial, Washington, DC, noviembre. Tesliuc, Emil D. 2003. Romania: The minimum guaranteed income (MGI) program. Presentado en el seminario de la semana de aprendizaje de desarrollo humano sobre lecciones en focalización del Banco Mundial, Washington, DC, noviembre. Tudor Hart, Julian. 1971. The inverse care law. Lancet 1: 405-12. 01cap03.p65 61 06/10/2006, 17:29 01cap03.p65 62 06/10/2006, 17:29 PARTE II ESTUDIOS SOBRE ÁFRICA 02cap04.p65 63 06/10/2006, 18:01 02cap04.p65 64 06/10/2006, 18:01 CAPÍTULO 4 GHANA Y ZAMBIA: LOGRANDO LA EQUIDAD EN LA DISTRIBUCIÓN DE MOSQUITEROS TRATADOS CON INSECTICIDA A TRAVÉS DE CONEXIONES CON CAMPAÑAS DE VACUNACIÓN CONTRA SARAMPIÓN Mark Grabowsky, Nick Farrell, John Chimumbwa, Theresa Nobiya, Adam Wolkon y Joel Selanikio Proporcionar mosquiteros tratados con insecticida (MTI) al 60% de los niños menores de cinco años de edad es una meta clave para el control de la malaria en África (OMS, 2000). Las estrategias actuales de entrega, sin embargo, se están quedando bien cortas con respecto a esta meta. Entre los 28 países africanos para los cuales hay datos com- parables disponibles entre 1998 y 2002, el uso de MTI por niños menores de cinco años era del 5% o menos en 23 países y la tasa mediana general era sólo de 2% (Monasch y otros, 2004). El mercadeo social ha mostrado algún éxito para mejorar la cobertura de uso de los MTI y hay esfuerzos en camino para introducirlos en una escala más gran- de. Pero los costos directos e indirectos del mercadeo de MTI o el uso de mecanismos comerciales de distribución, pueden ser barreras para una distribución equitativa. Aunque el mercadeo social puede no aumentar la inequidad para los africanos rura- les (Nathan y otros, 2004), métodos alternativos de subvención o distribución son necesarios para mejorar la cobertura y la equidad (Gallup y Sachs, 2001). En contraste con las tasas bajas de cobertura en el uso de MTI, la vacunación infan- til comúnmente logra alta cobertura, especialmente cuando las vacunas se ofrecen a través de campañas masivas. Desde 2001, la Iniciativa para el sarampión ha financia- do campañas de vacunación en 29 países africanos subsaharianos. Estas campañas típicamente se llevan a cabo durante una semana y se focalizan en cada niño en el país, independientemente de su estatus previo de vacunación. Durante 2004, más de 160 millones de niños habían recibido vacunas contra sarampión bajo este enfoque. Las campañas de vacunación alcanzan típicamente más del 90% de la población obje- tivo, reducen la transmisión del virus y esencialmente eliminan las muertes por sa- rampión por hasta tres años (Biellik y otros, 2002; Grabowsky y otros, 2003). Las campañas se repiten cada tres a cuatro años para alcanzar cohortes subsiguientes de nacimientos y mantener niveles bajos de la enfermedad. Las campañas son suma- mente efectivas para llegar a todos los niños, a pesar de su posición económica. Han llegado a ser especialmente útiles para atender niños que no son atendidos por servi- cios rutinarios que requieren el contacto con un centro médico. 02cap04.p65 65 06/10/2006, 18:01 66 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población En las poblaciones donde las campañas de vacunación contra sarampión son rea- lizadas, la malaria es con frecuencia el riesgo de salud más grande para los niños, especialmente después de que la campaña reduce la mortalidad por sarampión. Si cada niño vacunado contra sarampión durante una campaña recibiera también un mosquitero tratado, la cobertura en el uso de MTI aumentaría rápida y equitativamen- te. Los potenciales beneficios de este enfoque han incitado cambios globales recientes de política, para alentar una mayor integración de la entrega de MTI y vacunación (OMS y Unicef, 2004). Vincular la distribución de MTI con la vacunación contra saram- pión, sin embargo, presenta muchos desafíos operacionales. Para explorar estos desafíos, empleamos un enfoque de tres fases orientado a de- sarrollar y probar campañas integradas para ofrecer tanto MTI como vacunación con- tra sarampión a niños africanos. La fase I fue un pequeño experimento de prueba del concepto en un distrito en Ghana en diciembre de 2002. La fase II fue una evaluación más grande de requisitos operacionales y logísticos realizada en cinco distritos en Zambia en junio de 2003. La fase III consiste en una evaluación exhaustiva de la cam- paña nacional en Togo, emprendida en diciembre de 2004, observando su impacto en cobertura en el uso de MTI, en morbilidad y mortalidad por malaria y en costo-efecti- vidad. En este capítulo, reportamos sobre los proyectos de las fases I y II. LOS PROYECTOS El proyecto de la fase I, en Ghana, fue un ejercicio de prueba del concepto en peque- ña escala para demostrar la viabilidad operacional de combinar vacunación contra sarampión y distribución de MTI. El estudio de la fase II (Zambia) fue una evaluación de más gran escala, acerca de si una cobertura alta y equitativa se podría obtener en varios distritos simultáneamente. Ghana Durante una semana en diciembre de 2002, una campaña masiva para sarampión se realizó en Ghana, enfocándose en 7,9 millones de niños con edades entre 9 meses y 15 años. El área escogida para el estudio fue el Distrito de Lawra, localizado en el rincón noroeste del país, un área rural de pobreza extrema sin ningún esquema de mercadeo social de MTI. En la época, la cobertura de hogares con MTI en Ghana septentrional se estimaba en el 4,4% (Servicio Estadístico de Ghana, 2000; Programa Regional NetMark de África, 2000). Sobre la base de estimaciones de población y experiencias previas con campañas de polio, estimábamos que aproximadamente 29.000 niños menores de cinco años serían traídos para vacunación. La experiencia con campañas previas de sarampión en Ghana sugería que cada acudiente traería un promedio de dos niños menores de 02cap04.p65 66 06/10/2006, 18:01 Ghana y Zambia: logrando la equidad en la distribución de mosquiteros 67 cinco años. Para proporcionar un MTI a cada familia que tuviera uno o más niños menores de cinco años, estimamos que se necesitarían 14.500 MTI. De hecho, se obtu- vieron 14.600 MTI a través de Agrimat, S.A. (SiamDutch, Inc., Bangkok) y la oficina en Ghana del Fondo Infantil de Naciones Unidas (Unicef). El total incluyó 4.520 mosqui- teros duraderos (marca DAWA) y 10.080 mosquiteros pretratados con deltamethrin (2 miligramos por metro cuadrado). Todos los mosquiteros eran rectangulares y muy grandes (150 × 180 × 190 centímetros). Las listas de registro de todo el distrito, para niños menores de cinco años, estaban disponibles de una campaña de tratamiento de filariosis que se había realizado el año anterior. Las listas de registro se actualizaron y estuvieron disponibles en cada puesto de vacunación y distribución. Varios días antes de la campaña, un voluntario de la Cruz Roja de Ghana (VCR) procuró visitar cada hogar en la zona de captación del puesto, para informar a los acudientes acerca de la campaña de vacunación contra sarampión, su elegibilidad para la distribución de MTI y sobre el uso apropiado del MTI. Se usaron transmisiones de la radio local, carteles y pasacalles para anunciar la campaña de sarampión. Los medios de comunicación (radio y carteles) no fueron utilizados para publicitar la distribución de MTI porque eso podría haber atraído a muchas personas que viven fuera del distrito objetivo a los puestos de vacunación y distribución en la esperanza de recibir los MTI. Durante la campaña, 28 puestos de vacunación y distribución operaron en el distrito. Cada uno sirvió un promedio de 500 hogares (100 al día) y fue atendido por un trabajador de la salud entrenado o vacunador, por un empleado para registro y por uno o dos VCR. Los puestos fijos típicamente estaban en centros médicos y los sitios móviles se concentraron en las escuelas. Se localizaron puestos temporales en lugares convenientes para la pobla- ción rural (aldeas, mercados o iglesias). La Sociedad de la Cruz Roja de Ghana (SCRG) era responsable de transportar los MTI al distrito y el equipo administrativo de salud del distrito (EASD) manejó la logística dentro del distrito, en paralelo con la cadena de fríoparalavacuna.LosvoluntariosdelaSCRGestuvieronpresentesentodoslospuestos de vacunación contra proporcionar ayuda adicional con la logística de la campaña. Todo niño entre 9 meses y 15 años de edad que vino a un puesto de vacunación recibió vacuna contra sarampión y a cada acudiente que acompañaba a uno o más niños menores de cinco años le fue dado un MTI. La campaña integró la mayoría de aspectos de las operaciones de MTI y de vacunación, incluyendo la planeación del programa, la movilización social, los salarios de los trabajadores de la salud, el trans- porte para algún personal y parte de la supervisión. Zambia Durante una semana, en junio de 2003, una campaña masiva contra el sarampión se realizó en Zambia, concentrándose en 5.054.112 niños entre 9 meses y 15 años de 02cap04.p65 67 06/10/2006, 18:01 68 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población edad.1 Los cuatro distritos rurales escogidos para la campaña integrada de saram- pión-MTI, Chilubi, Kaputa, Mambwe y Nyimba, tenían una población combinada de aproximadamente 360.000 personas, incluyendo cerca de 65.000 niños menores de cinco años. La planificación operacional se dirigió a proporcionar un MTI a cada fami- lia con uno o más niños menores de cinco años. Las Federaciones Internacionales de las Sociedades de la Cruz Roja y la Medialuna Roja (FICR) consiguieron 75.000 MTI de larga duración (Mtild) para los cuatro distritos rurales. El objetivo era proporcionar 65.745 Mtild. Sin embargo, 9.255 Mtild adicionales fueron obtenidos para asegurar que habría inventarios disponibles a lo largo de la campaña, ya que el número de niños que visitan los puestos de salud durante las campañas de vacunación a menu- do exceden las cifras estimadas del censo nacional, utilizadas como línea de base debi- do a flujos entrantes de refugiados y a infravaloración del tamaño de la población. La reuniones de planificación para la incorporación de los MTI en la campaña de sarampión, se llevaron a cabo semanalmente en el Centro Nacional de Control de Malaria (CNCM) y en las oficinas de Vacunación Universal Infantil (VUI) de abril a junio de 2003. La FICR asignó fondos al CNCM para coordinar el componente de MTI de la campaña de sarampión en los cuatro distritos. El apoyo que se hizo disponible incluía reuniones de microplaneación en cada distrito, el entrenamiento del equipo adminis- trativo de salud de cada distrito por entrenadores del Control Nacional de Malaria y la supervisión durante la campaña. La logística para el programa consistió en el transporte de los MTI del almacén central en la capital, Lusaka, a los distritos y en asegurar la entrega a los puestos de vacunación y distribución. Cada distrito tuvo un ejercicio de planeación para deter- minar el número de niños y familias elegibles y para estimar el número de MTI necesa- rios para una completa cobertura. Los distritos estimaron también el número de MTI que cada puesto de vacunación necesitaría diariamente; en promedio, se esperaba que cada puesto vacunara aproximadamente 300 niños al día. Los MTI fueron despachados del nivel central a los oficiales médicos y del distrito de salud (OMDS) por la Sociedad de la Cruz Roja de Zambia (SCRZ). En tres de los distritos (Chilubi, Mambwe y Nyimba), los OMDS eran responsables de entregar los MTI a cada puesto. En el distrito de Kaputa, que presentaba un desafío logístico espe- cialmente difícil a causa de su aislamiento, malos caminos y población extensamente dispersa, los MTI fueron transportados dentro del distrito por la SCRZ en coordinación con los OMDS. Se proporcionaron fondos a los OMDS para pagar estipendios a los ad- 1 La población objetivo incluyó a todos los niños entre 9 meses y 15 años de edad (cerca del 45% de la población total) más un 10% adicional para personas por fuera del grupo de edad objetivo o que cruzan la frontera de la República Democrática del Congo. Las proyecciones de población del Pro- grama de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) fueron refinadas utilizando datos de enumera- ción de campañas previas de polio. En total, aproximadamente 4,7 millones de niños fueron vacunados. 02cap04.p65 68 06/10/2006, 18:01 Ghana y Zambia: logrando la equidad en la distribución de mosquiteros 69 ministradores de los MTI del distrito, a los supervisores y a los agentes de malaria (trabajadores comunitarios de la salud), para realizar reuniones de orientación, llevar a cabo el componente MTI de la campaña y pagar al personal de transporte y suminis- tros, a los centros rurales de salud y a los puestos médicos. MÉTODOS DE EVALUACIÓN En Ghana, voluntarios reclutados por la Cruz Roja del distrito de Lawra realizaron entrevistas de salida a los acudientes que dejaban los puestos de vacunación y distri- bución. Los voluntarios eran adultos que podían leer y escribir inglés. Fueron instrui- dos para escoger sitios que cumplieran ciertos requisitos: los sitios tenían que estar en un área geográfica conocida del voluntario y ser sitios basados en la comunidad don- de se distribuían los MTI y en los cuales los acudientes estarían presentes. (Las escue- lasseexcluyeronporquelosacudientesnoestaríanallí.)Algunosgruposdevacunación eran móviles y los entrevistadores se movían con ellos de un sitio a otro. Cada volun- tario visitó cerca de cuatro sitios en tres días. Una sola encuesta basada en la población se realizó en cada país, cinco meses des- pués de la campaña en Ghana y seis meses después de la de Zambia. La evaluación utilizó una metodología estándar de dos etapas, con muestreo por conglomerados (Henderson y Sundaresan, 1982). En Lawra los conglomerados fueron extraídos de registros de población mantenidos por el equipo administrativo de salud del distrito. Para Zambia los conglomerados fueron extraídos de áreas estándar de enumeración aleatoriamente escogidas (AEE) dentro de cada uno de los cinco distritos. Las AEE per- mitieron al equipo de evaluación escoger conglomerados de 50 a 200 hogares, de divi- siones establecidas dentro de cada distrito. En las dos encuestas, la riqueza fue medida haciendo a la cabeza de familia pre- guntas sobre activos del hogar, como la propiedad de una bicicleta, el tipo de material de los techos y el tipo de fuente de agua. Se obtuvo un sistema de puntaje de las Encuestas Demográficas y de Salud (EDS) tal como fue desarrollado y reportado por el Banco Mundial (Gwatkin y otros, 2000a, 2000b).2 A cada hogar se asignó un puntaje para cada activo; el puntaje dependía de si la casa poseía el activo (o, en el caso de arreglos para hospedaje, del número de personas por habitación). Los puntajes fue- ron sumados por hogar y los individuos fueron ordenados de acuerdo con el puntaje total del hogar en el cual residían. La muestra entonces se dividió en quintiles de población ­cinco grupos con aproximadamente el mismo número de individuos en cada uno. 2 Los cuestionarios sobre activos y las ponderaciones para el puntaje de los factores de activos para cada país, se pueden encontrar en http://www1.worldbank.org/prem/poverty/health/data/ghana/ghana.pdf (accesado el 20 de noviembre de 2004). 02cap04.p65 69 06/10/2006, 18:01 70 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población En todas las encuestas, los voluntarios utilizaron computadoras de mano ­asisten- tes personales digitales (PDA)­ para leer y registrar las preguntas de la encuesta. Los PDA eran Visor Neos (Handspring, Inc.) que empleaban el sistema operativo de Palm, versión 3.5 (Palm, Inc.) y fueron suministrados por Satellife, Inc. La programación se hizo antes del embarque al campo, utilizando Pendragon Forms 3.2. Especialistas en análisis de datos supervisaron el entrenamiento y el cotejo y análisis de datos. Los datos de la evaluación se transfirieron de los PDA a una computadora personal portátil como base de datos de Access, utilizando el software de sincronización y el aditamento suministrado con el PDA. Los datos de Ghana se analizaron en EpiInfo 6.0 y EpiInfo 2002. Los datos de Zambia se analizaron utilizando una combinación de Epi-Info 6.0, SAS, Excel y SUDAAN. Las proporciones se compararon utilizando las pruebas de chi- cuadrado. Para determinar si un niño durmió bajo el MTI, valoramos niños que tenían entre 6 meses y 59 meses de edad al momento de la campaña. El hogar se definió como la ubicación donde un solo grupo familiar come reunido. El niño índice fue definido como el niño más joven que usualmente durmió en ese hogar y que tenía 6 meses de edad al momento de la campaña. Un MTI se definió como un MTI pretratado de larga duración, entregado durante la campaña o un mosquitero no duradero trata- do con insecticida dentro de los seis meses previos. Se consideró que la retención de un MTI había ocurrido en aquellos hogares donde el entrevistador vio una red que el acudiente informó haber recibido. La colgadura de un MTI se definió como la observación por el entrevistador del MTI sobre la cama donde el acudiente dijo que el niño usualmente dormía. Se determinó que un niño había dormido bajo un MTI si el acudiente informaba que el niño había dormido bajo un MTI la noche previa. Para evaluar si una medida de resultado estaba correlacionada con un cre- ciente estatus de riqueza, consideramos cada quintil de riqueza como un estrato separado y aplicamos la prueba de chi-cuadrado para la tendencia (EpiInfo 6.0). La razón de equidad se definió como la proporción de propiedad de MTI en el quintil más bajo a la del quintil más alto. Los registros con respuestas faltantes se excluye- ron del análisis. Los costos totales de los componentes del programa de MTI, se definieron como el costo de adquisición de los MTI, incluyendo la compra y el envío al país, más el costo operacional de entregarlos, incluyendo la instrucción, el transporte dentro del país y la educación de la comunidad. Los costos en los que la campaña contra sarampión habría incurrido en ausencia de la distribución de los MTI fueron excluidos, así como los costos de consultores externos y de evaluación. La información de costos se tomó directamente de los presupuestos financiados por la Cruz Roja local, el Ministerio de Salud y el FICR. Todos los costos se expresaron en dólares de Estados Unidos para 2003. 02cap04.p65 70 06/10/2006, 18:01 Ghana y Zambia: logrando la equidad en la distribución de mosquiteros 71 RESULTADOS El cuadro 4.1 presenta la distribución de hogares en quintiles de riqueza y el puntaje del índice de activos para cada quintil para cada una de las tres evaluaciones. El nú- mero de hogares varió levemente a través de los quintiles porque el puntaje de un hogar estaba en el punto de quiebre. Los puntajes de los ponderadores de los activos no son comparables entre países, ya que los ponderadores se derivan de diferentes encuestas nacionales de EDS. Propiedad de MTI En ambas áreas de estudio la campaña de una semana tuvo como resultado un gran aumento en la propiedad de MTI. En Ghana, en general la propiedad de MTI por los hogares aumentó de 4,4% a 94,4% y, en Zambia, de 16,7% a 81,1% (gráfico 4.1). Como el cuadro 4.2 lo muestra, la equidad también mejoró en cada área. Antes de la campaña, en ambas áreas la propiedad de MTI era baja en todos los quintiles, pero más baja en los quintiles más pobres, con una tendencia estadísticamente significati- va hacia una propiedad más alta en los quintiles más ricos. La propiedad precampaña en Ghana, valorada mediante encuestas de entrevista de salida, mostraba una asocia- ción positiva estadísticamente significativa con el estatus de riqueza del hogar (p < 0,01). La proporción de los hogares más pobres a los menos pobres para la pro- piedad de MTI era de 0,29. El procedimiento de muestreo no aleatorio utilizado en la encuesta de entrevista de salida, proporciona razones en contra de asignar una inde- bida precisión a estos resultados, pero éstos apoyan la visión de consenso entre obser- vadores informados de que la posesión precampaña en Ghana era insignificante en toda la población excepto entre los menos pobres. En Zambia, las respuestas de los acudientes sobre la propiedad precampaña de MTI (medido con la encuesta que se llevó a cabo seis meses después de la campaña), mostraron una asociación entre la propiedad de MTI y la riqueza (p < 0,001) y una proporción de los más pobres a los menos pobres, de 0,32 (cuadro 4.2). Las encuestas poscampaña mostraron un aumento en la propiedad de MTI en to- dos los quintiles de riqueza en ambos sitios. En Ghana, la encuesta de la comunidad realizada cinco meses después de la campaña, no encontró asociación entre propie- dad de los mosquiteros y quintiles de riqueza, y la razón de los más pobres a los menos pobres había subido a 1,01 (cuadro 4.2). También en Zambia la campaña llevó a un aumento sustancial en cobertura en el uso de MTI en todos los grupos de riqueza (ver gráfico 4.1). La proporción de los más pobres a los menos pobres subió a 0,88, pero la asociación entre la propiedad de MTI y riqueza en Zambia permaneció estadísticamente significativa (p < 0,001). 02cap04.p65 71 06/10/2006, 18:01 72 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población GRÁFICO 4.1 PROPIEDAD DE MOSQUITEROS TRATADOS CON INSECTICIDA (MTI) POR LOS HOGARES, SEGÚN POSICIÓN SOCIOECONÓMICA, GHANA Y ZAMBIA Fuente: Cálculos de los autores. 02cap04.p65 72 06/10/2006, 18:01 Ghana y Zambia: logrando la equidad en la distribución de mosquiteros 73 CUADRO 4.1 DISTRIBUCIÓN DE LOS HOGARES DENTRO DE LOS DISTRITOS POR QUINTIL DE RIQUEZA, GHANA (FASE I) Y ZAMBIA (FASE II) (Por columnas de quintiles de riqueza, puntaje medio del índice de activos; número de hogares en paréntesis) Quintil de riqueza 1 4 Estudio y encuesta (más pobre) 2 3 (menos pobre) 5 Todos Ghana Encuesta de entrevista de salida ­0,398 ­0,212 ­0,089 0,384 1,026 0,147 (151) (157) (153) (159) (156) (776) Encuesta basada en la comunidad ­0,317 ­0,121 0,021 0,361 1,582 0,330 (51) (50) (49) (50) (48) (248) Zambia Encuesta basada en la comunidad ­0,463 ­0,352 ­0,295 ­0,223 0,117 ­0,242 (342) (342) (340) (335) (346) (1,705) Fuente: Cálculos de autores. Uso de MTI Como se muestra en el cuadro 4.3, en ambas áreas de estudio las tasas de uso de MTI eran más bajas que las tasas de propiedad. En Ghana, 60,5% (150/248) de los niños índice durmió bajo un mosquitero proporcionado durante la campaña. La razón de equidad era alta (0,85) y no había una tendencia estadísticamente significativa hacia un uso más bajo por parte de los más pobres (p = 0,69). En Zambia, 56,4% (962/1.705) de los niños índice durmió bajo un mosquitero proporcionado durante la campaña. La razón de equidad era alta (0,79), pero había una tendencia estadísticamente sig- nificativa hacia tasas más bajas de uso por parte de aquellos en los grupos más po- bres (p < 0,001). El factor más importante que contribuye a la caída entre propiedad y uso era si los hogares colgaron el MTI que recibieron. En Ghana el 71,4% de los hogares con un MTI lo hicieron. La razón de equidad era alta (0,84) y no había una tendencia esta- dísticamentesignificativahaciauncumplimientomásbajoentrelospobres.EnZambia el 72,4% de los hogares colgó su MTI, con una razón de equidad de 0,93 y una tenden- cia hacia un cumplimiento más bajo entre los más pobres (p = 0,03). Había una dismi- nución más pequeña entre los niños que no dormían bajo un mosquitero colgado sobre su cama. En Ghana el 88,0% de los niños con un MTI colgado sobre su cama, dormían bajo éste (razón de equidad = 1,01; valor del estadístico p para la tendencia = 0,87); en Zambia la cifra fue 81,7% (proporción de equidad = 0.96; valor del estadís- tico p para la tendencia = 0,23). 02cap04.p65 73 06/10/2006, 18:01 74 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población a de pobre) pobre 0,29 1,01 0,32 0,88 Razón equidad equidad (más menos de p, para chi- paréntesis) de Medida de en tendencia <0,01 0,79 <0,001 <0,001 valor test la cuadrado porcentajes otalT (4,4) 34/776 (94,4) (16,7) (81,1) 234/248 284/1,705 1,382/1,705 A DA II) muestra; la ASE 5 pobres) (F en (9,0) 14/156 44/48 (91,7) (30,3) (87,9) REPORT 105/346 304/346 (menos AÑA AMBIA Z número Y el I) 4 (3,1) (94,0) (22,7) (86,9) RECAMP por 5/159 47/50 76/335 P riqueza 291/335 ASE ): (F de MTI( divididos 3 HANA Quintil 9/153 (5,9) 48/49 (98,0) G, 38/340 (11,2) (72,6) 247/340 dueños INSECTICIDA de 2 RIQUEZA 2/157 (1,3) 48/50 (96,0) (9,4) 32/342 (80,4) 275/342 CON DE número ADOST QUINTIL 1 pobres) TRA riqueza, 4/151 (2,6) 47/51 (9,6) POR (92,2) 33/342 (77,5) , 265/342 A de (más DA autores. SERV B quintiles los MOSQUITEROS O de de DE AÑA 4.2 D momento y Cálculos columnas ADRO U ROPIEDA POSCAMP Precampaña oscampañaP Precampaña oscampañaP C P Y orP( Estudio Ghana Zambia uente:F 02cap04.p65 74 06/10/2006, 18:01 Ghana y Zambia: logrando la equidad en la distribución de mosquiteros 75 a de pobre) fueron éntesis) pobre 1,01 0,84 1,01 0,85 0,88 0,93 0,96 0,79 par Razón equidad que en equidad (más menos sí­ de que p, para chi- los de cama. Medida de porcentajes 0,79 0,61 0,87 0,69 0,03 0,23 tendencia <0,001 <0,001 como una valor test la cuadrado , sobre muestra; campaña la otalT 234/24 (94,4) (71,4) (88,0) (60,5) (81,1) (72,4) (81,7) (56,4) la en 167/234 147/167 150/248 RIQUEZA 1,382/1.705 1,000/1.382 817/1.000 962/1.705 de observado DE través fue número a el 5 pobres) QUINTIL 44/48 (91,7) 38/44 (86,4) 32/38 (84,2) 33/48 (68,8) (87,9) (77,3) (86,0) (68,8) por 304/346 235/304 202/235 238/346 POR (menos mosquitero ) mosquiteros el si MTI( divididas 4 de 47/50 (94,0) 28/47 (59,6) 26/28 (92,9) 27/50 (54,0) (86,9) (70,8) (83,5) (60,0) riqueza 291/335 206/291 172/206 201/335 recibieron de positivas no INSECTICIDA 3 Quintil 48/49 (98,0) 31/48 (64,6) 29/31 (93,5) 29/49 (59,2) (72,6) (78,5) (74,2) (50,6) que 247/340 194/247 144/194 172/340 CON los respuestas independientemente ADOST de 2 ­tanto 48/50 (96,0) 36/48 (75,0) 31/36 (86,1) 31/50 (62,0) (80,4) (63,3) (81,0) (48,2) 275/342 174/275 141/174 165/342 TRA número muestra mosquitero, la un )II en 1 pobres) riqueza, bajo 47/51 (92,2) 34/47 (72,3) 29/34 (85,3) 30/51 (58,8) (77,5) (72,1) (82,7) (54,4) MOSQUITEROS ASEF 265/342 191/265 158/191 186/342 niños ( de (más los DE cama cama a a autores. la la a USO AMBIA durmiendo Z quintiles los Y de refieren DEL )I de sobre niño MIT sobre niño MIT anterior bajo anterior como bajo se 4.3 ASEF equidad bajo bajo noche ( de recibido, colgado colgado, noche recibido, colgado colgado, la Cálculos datos columnas recibido durmió la recibido durmió ADRO MIT MIT MIT durmió MIT MIT MIT durmió MIT Los reportados U ISTRIBUCIÓN HANA C D G orP( MIT Si Si Niño MIT MIT Si Si Niño Razón Ghana Zambia uente:F .a 02cap04.p65 75 06/10/2006, 18:01 76 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población Costos de entrega de MTI En ambos estudios el costo de obtener un MTI y enviarlo al país fue de US$4,32. En Ghana el costo total del componente del programa de MTI fue de US$67.722: costos de adquisición de 14.600 MTI de US$63.072 y costos operacionales de US$4.650. El costo operacional por MTI entregado fue de US$0,32. En Zambia, el costo total del componente del programa de MTI fue de US$315.788, con costos de adquisición de US$292.697 por 67.754 MTI y costos operacionales de US$23.091. El costo operacional por MTI entregado fue de US$0,34. En ambos estudios el 93% de los fondos totales del componente del programa de MTI se gastó en la adquisición de los MTI antes que en costos operacionales. DISCUSIÓN Estos hallazgos sugieren que la integración de la entrega de MTI en campañas de va- cunación contra sarampión logra niveles sin precedentes de propiedad de MTI y de equidad a muy bajo costo. En las poblaciones del estudio, las tasas de propiedad de MTI de las familias más pobres eran comparables o excedían aquellas entre los menos pobres. El aumento en la razón de equidad de la propiedad de MTI en los hogares más pobres comparado con los menos pobres fue sustancial, subiendo de 0,29 a 1,01 en Ghana y de 0,32 a 0,88 en Zambia. Expresada como diferencia antes que como tasa, la cobertura entre los hogares más pobres en Ghana aumentó en 89,6 puntos porcen- tuales comparados con 82,7 puntos porcentuales para los menos pobres. En Zambia el aumento fue de 67,9 puntos porcentuales para los más pobres y de 57,6 puntos porcentuales para los menos pobres. Este enfoque para la distribución de MTI tuvo como resultado un aumento más grande de cobertura entre los más pobres, tanto en términos relativos como absolutos en tanto aseguraba niveles altos de cobertura para todos los grupos de riqueza. Una gran diferencia entre las vacunas y los MTI para lograr la efectividad es que mientras las vacunas protegen sin ningún requisito subsiguiente de comportamiento de parte de la persona vacunada, la efectividad de los MTI requiere un uso apropiado permanente. Encontramos que los dos factores clave que contribuyen a un bajo uso eran si el MTI se había colgado y si el niño dormía bajo éste una vez había sido colga- do. Nuestros resultados indican que estos dos factores de uso no estaban consis- tentemente relacionados con la riqueza. Las razones de los más pobres a los menos pobres para el colgado de los MTI y dormir bajo ellos en Ghana eran 0,84 y 1,01, res- pectivamente; en Zambia las razones eran 0,93 y 0,96. Factores estacionales fueron la causa más probable de las más bajas tasas de uso. En Ghana septentrional, el rango de uso de los mosquiteros va del 99% en la estación de las lluvias, cuando proliferan los mosquitos, al 20% en las temporadas secas (Binka y Adongo, 1997). Alrededor de la 02cap04.p65 76 06/10/2006, 18:01 Ghana y Zambia: logrando la equidad en la distribución de mosquiteros 77 mitad de los hogares en Zambia informaron que ellos utilizan los mosquiteros duran- te la temporada lluviosa y caliente o cuando los mosquitos son numerosos (Academia para el Desarrollo Educativo, 2001). En nuestros estudios, la distribución y evaluación se llevaron a cabo durante la temporada seca y no hubo una estación intermedia de lluvias durante el período del estudio. La medición del uso de MTI durante períodos de alta densidad de mosquitos a continuación de la distribución masiva, indicará qué intervenciones adicionales de cambio de la conducta se pueden requerir para aumen- tar el uso de los mosquiteros. Un beneficio importante de la integración es que promete reducir los costos a tra- vés de compartirlos y de eficiencias operacionales. El costo fundamental de la campa- ña nacional contra el sarampión en Zambia fue de US$0,89 por niño, de los cuales US$0,57 eran costos operacionales (datos del Ministerio de Salud, Zambia). El costo operacional adicional de agregar los MTI en los distritos del estudio fue de US$0,34 por niño y el costo por MTI fue de US$4,32, haciendo un costo total de US$4,66 por MTI. Así, los bienes, antes que el costo del programa, contabilizaron más del 93% de los gastos totales del proyecto. Utilizando esta medida, la eficiencia de la distribución masiva puede estar acercándose al máximo teórico, porque estos costos fueron sustan- cialmente inferiores a los informados para otros enfoques. En Zambia, un proyecto basado en la comunidad se estimó que tenía un costo entre US$17 y US$22 por mos- quitero distribuido (Hanson y otros, 2003) y un enfoque de fondo rotatorio basado en el dispensario, en Mozambique, costó US$10 por mosquitero entregado (Dgedge y otros, 1999). Un altamente exitoso enfoque de mercadeo social en Tanzania tuvo un costo financiero del proyecto de US$8,30 por mosquitero entregado (Hanson y otros, 2003). Como Hanson y otros anotan, esta cifra excluye las contribuciones de los usua- rios y no refleja el valor verdadero de los recursos consumidos para entregar los mos- quiteros. Debido a que los mosquiteros se distribuyeron gratis durante las campañas contra el sarampión en Ghana y Zambia, no hubo costos adicionales para los acudientes, que ya estaban viniendo a las instalaciones del servicio para obtener la vacuna contra el sarampión. Además, las campañas redujeron el tiempo de viaje y, así, los costos indirectos de los participantes. La evaluación cuidadosa de una campa- ña contra el sarampión en Kenia indicó que el enfoque de la campaña redujo los cos- tos directos para los acudientes en 75%, comparados con el viaje para obtener vacunaciones rutinarias en un centro médico (KEPI y otros, 2002). Aunque las campañas masivas de vacunación sean relativamente rentables como medio para el logro de los objetivos específicos del control de enfermedades (Uzicanin y otros, 2004), pueden interrumpir la oferta rutinaria de otros servicios de salud, prin- cipalmente a causa de la alta demanda para los trabajadores de la asistencia médica, para planear y realizar las campañas. La campaña puede también agotar la limitada capacidad logística. Aunque posiblemente importantes, estos efectos adversos son difícilesdemediryraramentesonestudiadoscuantitativamente.Unaevaluacióncom- 02cap04.p65 77 06/10/2006, 18:01 78 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población pleta incluiría una comparación con las interrupciones atribuibles a otras estrategias de distribución, como el mercadeo social. Las campañas masivas que integran MTI y otros servicios, es probable que sean más disruptivas que las solas campañas de vacu- nación. Que las ganancias adicionales en control de enfermedades justifiquen estas dificultades, no ha sido evaluado aún. Aunque las campañas siempre serán algo disruptivas, se requieren esfuerzos adicionales para aminorar el impacto adverso de las campañas integradas, posiblemente mediante mejor coordinación y planificación. No hubo restricciones obvias para usar este enfoque en otras campañas. Las cam- pañas contra el sarampión son típicamente nacionales, e integrar la entrega de MTI a estos esfuerzos más grandes presentará desafíos adicionales, así como oportunidades para eficiencias adicionales. La estrategia de OMS-Unicef para el control del saram- pión requiere realizar campañas de vacunación de "segunda oportunidad" realizar en todos los países donde el sarampión es endémico (OMS y Unicef, 2001). Como se practica en América y en el África subsahariana, las campañas se repiten cada tres a cuatro años para niños menores de cinco años. Los planes actuales implican vacunar más de 150 millones de niños al año en países en desarrollo durante estas campañas (Henao-Restrepo y otros, 2003). Cada vacunación puede representar una oportuni- dad perdida para entregar MTI. Las conclusiones de estos estudios de fase I y II, sugie- ren que integrar la distribución de MTI en campañas de vacunación puede lograr una cobertura de MTI más alta y equitativa que otras estrategias de entrega, a un costo más bajo tanto para proveedores como para consumidores. Vincular la distribución de MTI a las campañas contra el sarampión representa una oportunidad importante para al- canzar las metas de control de la malaria y amerita una implementación de mayor escala y evaluación. NOTA Las campañas masivas de vacunación contra el sarampión que sirvieron para este estudio, fueron realizadas por los ministerios de salud de Ghana y Zambia, con apoyo de la Iniciativa para el Sarampión (Cruz Roja Americana, la Fundación de las NN.UU., los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de los EE.UU., el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia y la Organización Mundial de la Salud). La distribución de MTI en Ghana fue realizada por la Cruz Roja de Ghana con apoyo del Ministerio de Salud de Ghana, la Asamblea del Dis- trito de Lawra, Rotarios contra la Malaria, Rotarios/Ghana, la Fundación Rotaria, la Cruz Roja Americana, la Cruz Roja de Ghana y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia. La evalua- ción fue realizada por la Cruz Roja Americana con apoyo de la Cruz Roja de Ghana, el Ministe- riodeSaluddeGhana,ExxonMobil,Satellife,Inc.yelBancoMundial.EnZambia,ladistribución fue apoyada por el Programa Nacional de Control de la Malaria en Zambia, el Ministerio de Salud de Zambia, la Cruz Roja de Zambia, NetMark, la agencia canadiense para el desarrollo internacional, la Federación Internacional de las Sociedades de la Cruz Roja y la Medialuna Roja, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EE.UU., el Banco Mundial y el Right to Play. El proyecto fue diseñado y manejado por Mark Grabowsky, Nick Farrell, John Chimumbwa y William Hawley. La evaluación fue diseñada y manejada por William Hawley, 02cap04.p65 78 06/10/2006, 18:02 Ghana y Zambia: logrando la equidad en la distribución de mosquiteros 79 Adam Wolken y Joel Selanikio. Mark Grabowsky, Adam Wolken y William Hawley analizaron los datos y escribieron el primer borrador. Todos los investigadores contribuyeron a la interpre- tación de los datos, la revisión del documento y la escritura del borrador final. REFERENCIAS Academy for Educational Development. 2001. NetMark formative qualitative research on insecticide treated materials (ITMs) in Zambia. Washington, DC. Biellik R., S. Madema, A. Taole, A. Kutsulukuta, E. Allies, R. Eggers, N. Ngcobo, M. Nxumalo, A. Shearley, E. Mabuzane, E. Kufa y J. M. Okwo-Bele. 2002. First 5 years of measles elimination in southern África: 1996­2000. Lancet 359:1564­68. Binka. F. N. y P. Adongo. 1997. Acceptability and use of insecticide impregnated bednets in northern Ghana. Tropical Medicine and International Health 2(5): 499­507. Dgedge, M., L. Kumaranayake, H. Cossa, B. Hogh y J. Lines. 1999. Can the expansion of a subsidised MTI project become self-sufficient? The experience from an MTI project in Mozambique. Presentado en la Segunda conferencia internacional sobre mosquiteros tratados con insecticida, Dar es Salaam. 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Joint statement­malaria control and immunisation: A sound partnership with great potential. Ginebra: OMS. Uzicanin, A., F. Zhou, R. Eggers, E. Webb y P. Strebel. 2004. Economic analysis of the 1996­1997 mass measles immunization campaigns in South Africa. Vaccine 22(25­26): 3419­26. 02cap04.p65 80 06/10/2006, 18:02 CAPÍTULO 5 KENIA: LLEGAR A LOS POBRES A TRAVÉS DEL SECTOR PRIVADO. UN MODELO DE RED PARA EXPANDIR EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA Dominic Montagu, Ndola Prata, Martha M. Campbell, Julia Walsh y Solomon Orero Nuestro estudio, llevado a cabo en el verano de 2003, midió la efectividad de un programa keniano dedicado a aumentar la disponibilidad de los servicios de salud reproductiva para los pobres, mediante entrenamiento y la conexión de proveedores médicos privados. El programa Fondo Médico y Educativo Kisumu (KMET, por su si- gla en inglés) se concentra en los servicios de planificación familiar y alienta a los proveedores a agregar estos servicios a la gama normal de consultas, ventas de bienes y atención clínica que ellos ya proporcionan. El estudio observó el conjunto de clien- tes potenciales de los miembros de KMET, para evaluar cuál grupo de riqueza se bene- ficia de la subvención dada a los proveedores privados por el KMET. El análisis de los verdaderos clientes de KMET se utilizó para entender mejor el éxito del programa para proporcionar asistencia médica reproductiva de calidad. ANTECEDENTES La población de Kenia es estimada en 30,7 millones, con el 80% viviendo en áreas rurales. La tasa total de fecundidad para mujeres entre 15 y 49 años, son 3,12 en áreas urbanas y 5,16 en áreas rurales y la tasa de prevalencia anticonceptiva es del 39%. La tasa de crecimiento de la población es 1,9% al año, una de las más bajas en África. El lento crecimiento es atribuible a la planificación familiar y a una mortalidad alta por VIH/SIDA (KDHS, 1999; Unfpa, 2002). La disparidad económica es extrema: el distrito de Kibera en Nairobi es el tugurio urbano más grande en África. Según el Ministerio de Salud de Kenia, el país tiene una cantidad estimada de 27.000 proveedores de nivel medio (2.300 oficiales clínicos y 24.600 enfermeras y en- fermeras-comadronas) y 3.300 médicos. Los proveedores de nivel medio se encuen- tran a todos los niveles del sistema de salud, tanto en medios rurales como urbanos, mientras que los médicos se concentran en los pueblos y ciudades más grandes. Alrededor del 48% de las instalaciones para asistencia médica están fuera de la estructura del gobierno y son operados por proveedores privados con ánimo de lu- cro, por organizaciones religiosas sin lucro, o por organizaciones humanitarias no 02cap05.p65 81 06/10/2006, 17:30 82 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población gubernamentales (ONG). En términos generales, el 40% de todos los médicos en Kenia trabajan en el sector privado (Hanson y Berman, 1998). El sector privado se utiliza cada vez más para cuidado de pacientes externos, especialmente por empleados del sector público, a causa de problemas dentro del sector público y aumentos en las tasas del Fondo Nacional de Seguro de Hospital (NHIF por su sigla en inglés). Las instalacio- nes privadas, con y sin ánimo de lucro, dominan ciertos tipos de instituciones médi- cas; el 94% de las clínicas, maternidades y ancianatos, y 86% de los centros médicos son privados. El número de instalaciones privadas de salud se ha ampliado mucho durante los pasados 10 años y tal crecimiento se espera que continúe (Centro de In- vestigación del Mercado Mundial, 2003). Según los Datos Nacionales de Salud, en 1997/98, el 64% del gasto total de asisten- cia médica era privado. De éste, el 82% (53% de los gastos totales) era hecho directa- mente por los usuarios. Frente a estos antecedentes, el estudio que se reporta aquí mira la eficacia de una ONG innovadora que apoya la oferta de planificación familiar y de servicios de salud reproductiva a través de médicos y proveedores médicos priva- dos de nivel medio. EL SECTOR PRIVADO Y LA EQUIDAD En la década pasada se vio un movimiento hacia el examen de la posibilidad de modi- ficar el papel dual del gobierno en la asistencia médica, separando las actividades de finanzas y oferta normales a los sistemas nacionales de salud. Mucho de este interés ha sido impulsado por un esfuerzo para explorar el potencial para una mayor eficien- cia en la provisión de los servicios, que podría llevarse a cabo recurriendo a la contra- tación externa de algunas áreas de la oferta del servicio de salud y de apoyo. Lapresión sobre los gobiernos para hacer más con menos, en el contexto de la reforma general del sector, ha llevado a una más grande integración de los servicios proporcionados por los sectores público, privados y sin lucro. Los gobiernos han comenzado a concentrarse en las áreas del corazón de sus competencias y en los servicios que se espera que provean: redes de seguridad para grupos privados de derechos, intervenciones de salud pública, monitoreo de epidemias y enfermedades, y el establecimiento y verificación del cum- plimiento de estándares para los proveedores de entrenamiento, calidad de las instala- ciones e insumos médicos, como drogas y equipo. El creciente reconocimiento por parte de los gobiernos de que el sector público no puede ser el único, ni siquiera el principal, proveedor de asistencia médica directa para los pobres, está aumentando la dependencia en servicios de salud privados, sin y con ánimo de lucro. La continua preocupación acerca de la participación del sector privado en la provisión de servicios esenciales de asistencia médica es que la dinámi- ca natural de los mercados llevará a un énfasis en quienes están mejor y qué servicios críticos para la salud pública no llegarán a los más necesitados. 02cap05.p65 82 06/10/2006, 17:30 Kenia: llegar a los pobres a través del sector privado 83 A pesar del riesgo de inequidad, hay buenas razones para tratar de implicar a los proveedores privados en la oferta del servicio de salud pública. La limitación prima- ria para la entrega efectiva de servicios para los pobres, es la falta de infraestructura para la provisión de atención cercana al cliente. La Comisión de la Organización Mundial de la Salud sobre Macroeconomía y Salud, estimó que globalmente más del 23% del costo de aumentar la escala de los tratamientos de tuberculosis y 25% del costo de aumentar la escala del tratamiento de terapia antirretroviral altamente activa (Haart), será atribuible a la infraestructura (Mills y otros, 2002; Kumaranayake y otros, 2003). Una razón importante para considerar el potencial de los proyectos del sector privado, es su habilidad para potenciar la infraestructura existente, el personal y las relaciones proveedor-cliente. Además, la receptividad del sector privado a las fuerzas del mercado y su flexibilidad de empleo, tienen el potencial para aumentar la eficien- cia de los servicios mediante una adaptación más rápida a la demanda cambiante, de lo que podría hacerse dentro de un sistema de salud del gobierno. El estudio reportado aquí examina el desempeño de una red keniana de profesio- nales privados con respecto a llegar a los más necesitados. La red es el Fondo Médico y Educativo Kisumu (KMET), una organización sin ánimo de lucro iniciada en 1995 para aumentar el acceso a servicios de salud materno-infantil, en y alrededor de la ciudad de Kisumu en Kenia occidental. Altas tasas de mortalidad materna se experi- mentaban en hospitales locales, mientras las madres llegaban después de una aten- ción local pobre, inexistente o drásticamente demorada. La meta de la red KMET es aumentar el acceso a los servicios de salud reproductiva y de planificación familiar para los pobres, utilizando proveedores privados para establecer nuevos puntos de oferta de los servicios, fácilmente accesibles. Los proveedores que se unen a KMET son entrenados, reciben suministros y son sostenidos para que puedan proporcionar servicios que no habrían ofrecido antes de hacerse miembros. Agrupando proveedores privados de salud con ánimo de lucro en una red con ONG y el sector público, el KMET proporciona instrucción y apoyo sensi- bles a muchos puntos de oferta de los servicios que son teóricamente accesibles a los pobres. Los proveedores médicos vinculados, limitados a uno por sitio, se hacen par- te de la red de KMET. A los proveedores que participan se les pide cumplir con estándares especificados para sus instalaciones. A cambio reciben instrucción gratis, un juego inicial gratis para aspiración manual al vacío para abortos tempranos y aten- ción pos-aborto, envío regular de productos anticonceptivos a su dispensario y un número limitado de préstamos de bajo interés a un año. Los miembros de la red tienen acceso también a actualizaciones médicas anuales y a eventos para hacer contactos. El KMET empezó entrenando médicos y consultores tanto del gobierno como del sector privado, en prácticas seguras de aborto y cuidado pos-aborto. El programa de capacitación creció rápidamente para incluir comadronas, oficiales clínicos y enfer- 02cap05.p65 83 06/10/2006, 17:30 84 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población meros. Desde 2001 todos los proveedores nuevos han venido de estos cuadros de pro- veedores de nivel medio. El número total de proveedores es 204, en cinco provincias. De éstos, 65 son exclusivamente privados y 139 trabajan por lo menos tiempo parcial en misiones o en el sector público. Los enfermeros y los oficiales clínicos componen cerca de dos terceras partes de los miembros de KMET y los médicos representan un tercio. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN Y DISEÑO DEL ESTUDIO Nuestra pregunta de investigación, basada en las metas establecidas por la red KMET, es si los programas de proveedores de KMET para el acceso a la planificación familiar benefician a los pobres en Kenia. Si lo hacen, ¿puede el modelo KMET ser replicado o expandido para promover la equidad y un mayor acceso a servicios básicos de salud reproductiva a precios económicos para los segmentos más pobres de la población keniana? Procuramos contestar estas preguntas a través del examen de la posición socioeconómica de los actuales y potenciales clientes de los proveedores de KMET. Para proporcionar los datos necesarios para este propósito, realizamos una en- cuesta a clientes de KMET que fue aplicada por Research Steadman Incorporated, un grupo privado de investigación de encuestas con base en Nairobi, en mayo de 2003. La encuesta tuvo tres componentes principales: una encuesta a proveedores, entre- vistas de salida a clientes y una encuesta de hogares. La encuesta de proveedores incluyó tanto miembros de KMET y como pares no socios. Las entrevistas de salida a clientes se realizaron con clientes tanto de miembros como de no miembros. La muestra De la lista de 204 proveedores miembros de KMET, se escogió una muestra sistemática seleccionando un médico cada dos en la lista. Para cada proveedor escogido, se reali- zaron entrevistas de salida a tres clientes femeninos: la primer cliente del día, la pri- mera en llegar después del mediodía y la primera en llegar después de las 5 p.m. Si no arribaba ninguna paciente después de las 5 p.m., no se realizaba ninguna entrevista de salida de remplazo. Para permitir la comparación de servicios de los miembros y no miembros de KMET y tipos de cliente, todos los proveedores de servicios médicos no miembros localiza- dos en un radio de 2 kilómetros (en áreas urbanas) o 5 kilómetros (en áreas rurales) con respecto a cada segundo miembro de la red incluido en la muestra, fueron conta- dos y numerados empezando con un proveedor de la red aleatoriamente escogido.1 1 Nos limitamos a emparejar cada segundo proveedor miembro debido a limitaciones de presupuesto y aceptamos la limitación porque los proveedores no miembros constituyen un grupo de comparación antes que el foco primario del estudio. 02cap05.p65 84 06/10/2006, 17:30 Kenia: llegar a los pobres a través del sector privado 85 De los proveedores no miembros en cada localidad, se escogió uno aleatoriamente para la entrevista, generando un total de 50 ­aproximadamente, una proporción de 2:1 de miembros a no miembros. Cuando era posible, los proveedores no miembros escogidos fueron emparejados con proveedores miembros según su nivel de instruc- ción.Dondelaequivalencianoeraposible,losnomiembrosseescogierondelsiguiente nivel más bajo de instrucción. Al igual que con los miembros de la red, tres entrevistas de salida con clientes femeninos se realizaron, con la misma limitación respecto a las terceras entrevistas que en los sitios de los miembros. El cuadro 5.1 muestra los tipos de proveedor por estatus de membresía en la red. Para explorar las características de los clientes potenciales, se realizaron 500 entre- vistas de hogares con mujeres en edad reproductiva. Los hogares se escogieron aleatoriamente dentro de un radio de 2 kilómetros de cada proveedor de la red. Da- dos los desafíos de contar cada hogar dentro de ese radio para la subsiguiente selec- ción aleatoria, utilizamos la metodología de muestreo de cuasi-probabilidad del Programa Ampliado de Vacunación (PAV). Este enfoque nos permitió reducir los cos- tos, evitando la creación de un marco de muestreo. Bajo el método del PAV, el punto geográfico central de la unidad primaria de muestreo (UPM) es primero localizado en un mapa; este es el punto de partida para la selección de los hogares. Entonces se escoge una dirección aleatoria desde el punto de partida, utilizando un objeto girato- rio, como una botella. CUADRO 5.1 TIPOS DE PROVEEDOR DE ASISTENCIA MÉDICA CUBIERTOS EN EL ESTUDIO (Porcentaje de entrevistados en cada categoría) Tipo de proveedor Miembro de KMET (N = 102) No miembro (N = 50) Especialista (obstetricia/ginecología u otro) 13 12 Médico 17 14 Enfermera 36 40 Enfermera-comadrona 17 4 Oficial clínico 14 28 Farmacéutico 0 2 Otro 4 0 Total 100 100 Fuente: Encuesta a proveedores. Para nuestro estudio, introdujimos una variación leve. Desde la ubicación del pro- veedor seleccionado (el punto de partida), el entrevistador caminaba cerca de 5 minu- tos en la dirección de un punto cardinal específico (por ejemplo, al norte). Habiendo hecho esto, el entrevistador hacía girar la botella para saber la dirección del hogar a ser entrevistado. Del hogar así identificado, se escogía aleatoriamente del listado del 02cap05.p65 85 06/10/2006, 17:30 86 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población hogares que listaba todas las mujeres elegibles, una mujer en edad reproductiva para la entrevista. Para cada punto de muestreo, se realizaron cinco entrevistas de hogares, unaodosencadadireccióncardinal.Lossupervisoreshicieronverificacionesaleatorias quincenales durante el proceso de la encuesta para verificar la implementación de la selección del hogar y de la entrevistada. En total, 101 proveedores miembros y 50 proveedores no miembros fueron entre- vistados.2 En cuatro localidades de miembros, sólo dos entrevistas se llevaron a cabo y en dos localidades de miembros sólo una entrevista. En total, se realizaron 295 en- trevistas de salida con clientes de miembros. Entre los sitios seleccionados de no miem- bros, en un sitio sólo se realizaron dos entrevistas, en un sitio se realizó sólo una entrevista y en tres sitios no se realizaron entrevistas, a pedido del proveedor. El nú- mero total de entrevistas con clientes de no miembros fue 138. Las entrevistas de hogares fueron 500.3 Determinación del estatus socioeconómico El estatus socioeconómico se determinó para todos los entrevistados, utilizando la metodología de la puntuación de activos y factores que había sido aplicada con ante- rioridad a la Encuesta de Demografía y Salud de Kenia (EDS) de 1998 (Gwatkin y otros, 2000). La propiedad de activos se determinó mediante el reporte por parte de clientes y hogares. El cuadro 5.2 proporciona las estadísticas resumen sobre la propiedad de activos entre clientes en la encuesta, hogares de la comunidad en la encuesta y la 2 Veinte de los proveedores eran remplazos por proveedores no localizados, muertos, o ya no asociados con el KMET. Un proveedor se negó a participar. 3 Las encuestas se basaron en encuestas a proveedores privados, utilizadas en otros escenarios por los autores, con una sección adicional sobre activos diseñada para coincidir con las preguntas de la En- cuesta Demográfica y de Salud de Kenia (EDS) de 1988. El anonimato fue garantizado a todos los entre- vistados; los nombres de los proveedores se codificaron y los códigos fueron reservados por los investigadores. No se solicitaron los nombres de los clientes y de los encuestados en los hogares. La participación de los encuestados fue voluntaria. Un número pequeño de proveedores se negó a parti- cipar, pero la tasa de no respuesta para clientes y mujeres en los hogares fue cercana a cero. Esta baja tasa fue parcialmente atribuible a la cuidadosa selección de entrevistadores; en cada región de Kenia, los entrevistadores fueron escogidos sobre la base de su coincidencia con los grupos tribales localmen- te predominantes. No se ofreció a ningún grupo ningún estímulo para su participación. La captura de datos se llevó a cabo electrónicamente utilizando un software y sistema de escaneo en las oficinas de Investigación Steadman en Nairobi, con una verificación del 15% de captura humana. Debido a que los formatos de las encuestas se estandarizaron, la confusión idiomática no era pertinen- te para el escaneo para captura. La codificación y limpieza de datos se hicieron inicialmente en Nairobi utilizando el software FoxPro. Todos los datos fueron transferidos electrónicamente a la Universidad de California en Berkeley para subsiguiente limpieza y análisis, empleando el software estadístico Stata versión 7. 02cap05.p65 86 06/10/2006, 17:30 Kenia: llegar a los pobres a través del sector privado 87 CUADRO 5.2 ACTIVOS DE LOS HOGARES DE LOS GRUPOS DE POBLACIÓN CUBIERTOS EN EL ESTUDIO (Porcentaje de entrevistados en cada categoría) Clientes Clientes Promedio de de no para Categoría de activos miembros miembros Hogares Kenia (N = 295) (N = 138) (N = 500) (EDS 1998) Tienen electricidad 31,6 23,1 45,8 11,7 Tienen radio 36,2 36,6 93,8 66,4 Tienen bicicleta 11,6 10,1 36,2 28,3 Tienen auto 10,9 8,8 7,2 5,0 Tienen teléfono 42,8 48,4 21,6 2,7 Tienen acueducto en la residencia 24,6 16,6 31,8 19,5 Usan acueducto de llave pública 25,4 29,5 40,4 9,4 Usan agua potable de un pozo interno 18,1 17,6 8,2 8,0 Usan agua de un pozo público 9,4 6,4 4,2 12,7 Usan agua de río o de superficie 22,4 30,2 14,2 42,5 Usan inodoro propio 20,3 19,0 18,8 6,6 Usan inodoro compartido 2,2 6,4 3,2 3,2 Usan letrina de foso 77,5 72,9 77,2 67,6 Usan bosque o campo como letrina 0,7 2,0 0,4 15,9 Tienen techo de material natural 11,8 8,2 2,8 29,6 Tienen techo de acero ondulado 79,7 80,0 89,6 66,4 Tienen techo de mosaico cerámico 5,4 9,4 5,6 2,9 Fuente: Encuestas de hogares y de entrevista de salida; Encuesta Demográfica y de Salud de Kenia (EDS), 1998. población general de Kenia.4 Para cada entrevistado, se aplicaron los ponderadores para los activos obtenidos de la EDS de 1988 para Kenia, a los activos reportados como poseídos y se sumaron para obtener un puntaje total de activos. Los individuos fue- ron asignados a quintiles de riqueza empleando puntos de corte basados en la EDS de 1998 (Gwatkin y otros, 2000). Los datos sobre riqueza fueron obtenidos de encuestas a clientes y hogares sobre logro educativo. Análisis de datos El estatus socioeconómico entre los entrevistados se comparó utilizando la prueba t para comparación de dos proporciones. La significación estadística se reporta para valores de p menores a 5%. Se utilizó análisis de regresión logística para probar la asociación entre la posición socioeconómica y la elección de un proveedor miembro de KMET. Para el modelo, 4 Se hicieron también preguntas acerca de la propiedad del ganado, para concordar con un estudio previo del Banco Mundial, pero no son utilizadas aquí porque no están entre las medidas de activos utilizadas por la EDS. 02cap05.p65 87 06/10/2006, 17:30 88 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población construimos variables dummy para la posición socioeconómica. El modelo controla también por residencia urbana o rural, edad, paridad y educación. HALLAZGOS Hemos estudiado el uso de dos tipos de servicio. El primero es el conjunto general de servicios disponibles de los diferentes tipos de proveedor cubiertos. El segundo es aquel conjunto de servicios que tratan con la salud reproductiva, que constituye el foco de la red KMET. Uso general de los servicios El cuadro 5.3 presenta características escogidas de los entrevistados en los hogares y clientes según proveedor. Los clientes de los proveedores miembros son semejantes en muchas características demográficas y de salud a los clientes de los proveedores no miembrosyalaspoblacionesdelascomunidades.Estonosorprende,yaquelosclientes tanto de proveedores miembros como no miembros provienen de la misma comuni- dad cercana.5 En relación con el logro educativo, los proveedores miembros y proveedores no miembros en áreas rurales atienden a poblaciones levemente menos educadas que la de las comunidades circundantes. En áreas urbanas ambos atienden a poblaciones levemente más educadas que la de las comunidades circundantes (cuadro 5.4). El gráfico 5.1 muestra todos los entrevistados de hogares, por quintil nacional de riqueza. Dos características son dignas de mención: · El patrón de riqueza en las áreas donde los proveedores de KMET se localizan, parece considerablemente más polarizada que en Kenia en su conjunto. El 61% de la muestra total está en el quintil más alto de la población nacional y el 16% está en el quintil más bajo. Muy pocos entrevistados están en los tres quintiles centrales. · Nada sorprendentemente, los entrevistados en el quintil más pobre son predo- minantemente rurales y el quintil menos pobre es principalmente urbano. 5 Los entrevistados en los hogares fueron exclusivamente mujeres casadas. No se usó ningún filtro de casamiento en las entrevistas de salida a clientes. Cuando se limita sólo a entrevistados casados, no hay diferencia estadística (p = 0,277) en el porcentaje de entrevistados en ubicaciones diferentes que repor- tan uso actual de la planificación familiar. Las tasas de uso de la planificación familiar sólo para mujeres casadas en las entrevistas de salida para miembros, entrevistas de salida para no miembros y hogares, son 56%, 53% y 57%, respectivamente. 02cap05.p65 88 06/10/2006, 17:30 Kenia: llegar a los pobres a través del sector privado 89 CUADRO 5.3 CARACTERÍSTICAS DE LOS CLIENTES Y HOGARES ENTREVISTADOS CUBIERTOS EN EL ESTUDIO (Porcentaje de entrevistados en cada categoría, a menos que se especifique de otro modo) Clientes de Clientes de Característica miembros no miembros Hogares (N = 295) (N = 138) (N = 500) Edad (años) 28,5 28,7 29,0 Visitó el sitio antes de hoy para planificación familiar 41 28 23a Nunca ha visitado otro sitio para planificación familiar 34 49 64b Utilizando actualmente planificación familiar 52 45 57 Utilizando actualmente planificación familiar (entrevistados casados solamente) 53 56 57 Cree que los servicios de aborto están fácilmente disponibles 21 18 18 Al tanto de que el proveedor actual ofrece servicios de aborto 11 7 n.d. Fuente: Encuestas de hogares y de entrevista de salida. a. Nunca ha visitado el sitio KMET de referencia para planificación familiar. b. Nunca ha visitado un sitio no KMET para planificación familiar. n.d. No disponible. CUADRO 5.4 LOGRO EDUCATIVO ENTRE CLIENTES Y HOGARES CUBIERTOS EN EL ESTUDIO (Porcentaje) Rural Urbano Clientes Clientes Clientes Clientes de de no de de no miembros miembros Hogares Promedio miembros miembros Hogares Promedio Nivel educativo (N = 179) (N = 66) (N = 212) nacional (N = 116) (N = 72) (N = 288) nacional Educación no formal 3 5 1 2 1 0 3 1 Alguna primaria 27 18 26 26 3 7 13 10 Primaria completa 41 51 37 41 32 30 32 31 Secundaria completa 22 17 23 22 25 44 38 35 Técnica/Vocacional 6 9 12 9 33 14 13 18 Universidad y más 0 0 0 0 5 6 2 4 Total 100 100 100 100 100 100 100 100 Fuentes: Encuestas de hogares y de entrevista de salida para clientes y hogares; Encuesta Demográfica y de Salud de Kenia (EDS), 1998, para promedios nacionales. Los clientes tanto de miembros de KMET como de no miembros tienen perfiles de riqueza semejantes. En los dos grupos los clientes están sesgados hacia los quintiles de ingreso bajo y alto, reflejando las poblaciones de hogares de las que los clientes provienen (gráfico 5.2). No encontramos diferencia estadística significativa entre las proporciones de clientes del quintil más pobre que van a miembros y no miembros (p < 0,5). En resumen, los proveedores no miembros y miembros tanto en áreas urba- 02cap05.p65 89 06/10/2006, 17:30 90 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población GRÁFICO 5.1 DISTRIBUCIÓN DE RESIDENTES EN ÁREAS DONDE SE LOCALIZAN LOS MIEMBROS DE KMET, POR QUINTIL DE RIQUEZA Fuente: Cálculos de los autores. nas como rurales, sirven a clientes que reflejan ampliamente las comunidades donde los proveedores tienen su práctica. Uso de servicios de salud reproductiva En términos generales, el porcentaje de clientes que informó visitar KMET por razones de salud reproductiva (39%) no difiere significativamente de la proporción para los proveedores no miembros (32%).6 Aunque los miembros de KMET ven una propor- ción más alta de clientes de planificación familiar y salud reproductiva (PF/SR) que los proveedores no miembros, la diferencia no es estadísticamente significativa después de ajustar por riqueza (p < 0,25). El cuadro 5.5 presenta los resultados del análisis de regresión logística múltiple de los entrevistados de los hogares que nunca han visitado un proveedor por servicios de PF/SR. Éstos indican que los entrevistados de los hogares que han utilizado a pro- veedores de KMET para estos servicios, tenían una mayor probabilidad de ser rurales 6 Salud reproductiva incluye planificación familiar, aborto, asistencia prenatal y tratamiento de infeccio- nes transmitidas sexualmente. 02cap05.p65 90 06/10/2006, 17:30 Kenia: llegar a los pobres a través del sector privado 91 GRÁFICO 5.2 DISTRIBUCIÓN DE CLIENTES MIEMBROS Y NO MIEMBROS DE KMET, POR QUINTIL DE RIQUEZA Fuente: Cálculos de los autores. (razón de probabilidad = 1,7; p < 0,03) y menos educados (razón de probabilidad para secundaria completa = 0,4; p < 0,00) que los usuarios de PF/SR que habían busca- do los servicios de proveedores no vinculados a KMET. Sobre otros aspectos ­riqueza, edad y paridad­ hay muy poca diferencia entre los entrevistados de hogares que visitan proveedores miembros y los que visitan a proveedores no miembros. LIMITACIONES El estudio sufre de varias limitaciones significativas. La más importante, utiliza datos de corte transversal para examinar la correlación entre el estatus socioeconómico y las actividades de una ONG. Siendo así, sólo se pueden calcular correlaciones y la causalidad no se puede establecer. La medida de riqueza ­activos ponderados según coeficientes calculados de datos nacionales de la EDS­ es una medida conveniente, escogida para permitir la más amplia comparación de clientes con datos nacionales. La utilizamos reconociendo sus limitaciones: la propiedad de activos no es un valor verdadero de la real riqueza o pobreza, siendo los dos sumamente dependientes de los flujos de ingresos y consumo. 02cap05.p65 91 06/10/2006, 17:30 92 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población CUADRO 5.5 RAZONES DE PROBABILIDAD: HOGARES QUE RESPONDIERON NUNCA HABER VISITADO KMET Y OTROS PROVEEDORES POR SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y SALUD REPRODUCTIVA (FP/RH) (Variable dependiente: informar no haber visitado nunca un proveedor de KMET por servicios de PF/SR) Variables independientes Razón de probabilidad Robust se p >|z| Grupo económico (quintil) 1 (más pobre) Categoría de referencia 2 1,228 0,741 0,734 3 0,734 0,555 0,683 4 2,055 0,972 0,128 5 (menos pobre) 1,988 0,770 0,076 Residencia Urbana Categoría de referencia Rural 1,714 0,427 0,030 Grupo de edad (años) 24 Categoría de referencia 25-29 1,128 0,361 0,706 30-34 1,369 0,507 0,396 35+ 1,197 0,538 0,688 Paridad < 2 Categoría de referencia 3-4 0,760 0,244 0,392 5+ 0,508 0,250 0,168 Educación Ninguna/alguna primaria Categoría de referencia Primaria completa 0,543 0,213 0,120 Alguna secundaria 0,684 0,263 0,323 Secundaria completa 0,415 0,149 0,014 Vocacional 0,186 0,090 0,000 Universidad 0,406 0,367 0,318 ­2 probabilidad logarítmica (log likelihood) 216.300 Número de observaciones 361 Fuente: Entrevistas de hogar y de salida. Las definiciones de rural y urbano siguieron el uso político, como fue el caso para la EDS, pero para la variación entre las áreas rurales en particular es mucho más am- plia en las encuestas nacionales que en la muestra de localidades. Esta diferencia se deriva naturalmente de las ubicaciones en las cuales las prácticas médicas privadas es más probable que existan ­lugares con suficiente densidad de población y nivel de ingresos para proporcionar una clientela. El resultado es sesgar los sitios de la mues- 02cap05.p65 92 06/10/2006, 17:30 Kenia: llegar a los pobres a través del sector privado 93 tra hacia un subconjunto de poblaciones rurales más ricas que el corte transversal nacional. Los clientes y los hogares se entrevistaron según un horario establecido, en nues- tra tentativa para escoger una gran variedad de clientes. Es posible, sin embargo, que un grupo diferente de clientes visite los dispensarios sólo en las tardes, cuando mu- chos de los dispensarios objetivo están abiertos y estos clientes habrían sido excluidos de nuestra muestra. Similarmente con el ingreso reportado por los entrevistados, es probable que al- gunas variables de propiedad de activos hayan sido alteradas como resultado de ses- go de respuesta. El sesgo de selección también puede haber sido un factor. El 20% de nuestros proveedores muestreados tuvieron que ser remplazados y 14 no se pudie- ron encontrar. Los clientes de los proveedores faltantes pueden haber tenido caracte- rísticas diferentes de las de los otros proveedores escogidos. IMPLICACIONES En áreas rurales los clientes promedio de ambos, proveedores de KMET y proveedores no miembros, son algo más pobres que los hogares en la comunidad alrededor. Am- bos grupos de proveedores atienden una proporción semejante de clientes en el es- trato socioeconómico más bajo. Debido a que los clientes de KMET reflejan una sección transversal de la posición socioeconómica indiferenciada de la de la zona de captación, en la que los dispensa- rios se localizan, definidos aquí por los hogares encuestados, el éxito o fracaso de la red KMET para continuar llegando a los pobres es probable que sea determinado prin- cipalmente por la habilidad de la red para identificar y vincular más proveedores en las zonas rurales. Nuestras conclusiones indican que el KMET ha tenido éxito hasta ahora para llegar a los clientes rurales, pero no podemos concluir acerca de si esto es atribuible a la diferenciación del proveedor o al énfasis del programa en la ubicación rural. Las encuestas de clientes y hogares indican que hay grandes diferencias entre quie- nes están mejor y los pobres en las áreas estudiadas. La meta de KMET, entonces, debe ser focalizarse en el extremo pobre de esta población dicótoma de clientes. El cambio reciente en la prioridad de vinculación hacia proveedores de nivel medio, es un pri- mer paso importante hacia esta meta porque pocos médicos practican fuera de las áreas urbanas. Nuestra investigación sugiere que este cambio de enfoque se debe acelerar y que la organización KMET debe colocar un creciente énfasis en pueblos ru- rales. La preocupación acerca de una disminución potencial en la equidad asociada con un cambio en enfoque de los servicios de salud del sector público hacia los del sector privado, puede ser mitigada mediante el diseño de la red KMET. Si el KMET continúa 02cap05.p65 93 06/10/2006, 17:30 94 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población expandiéndose en áreas rurales utilizando proveedores de nivel medio como se ha planeado, la equidad en el acceso a la atención se puede aumentar por una mayor disponibilidad de servicios, equivalente a la de los ya disponibles en ciudades y pue- blos más grandes. Nuestra investigación no proporciona evidencia fuerte de que esto ocurre ahora, pero apoya la afirmación de que tal cambio es probable. Nuestra pregunta central de investigación ­¿beneficia el KMET a los pobres?­ fue contestada positiva pero débilmente. De nuestro análisis podemos decir que el pro- grama KMET de proveedores privados es "no discriminatorio" con respecto a la rique- za de los clientes que se benefician del acceso mejorado a servicios de PF/SR en las comunidades donde los clientes viven. Así, los pobres se benefician como parte de las ganancias generales compartidas igualmente a través de todos los quintiles de rique- za. No hay evidencia de un sesgo en pro de los no pobres que surja del uso de provee- dores privados en este programa, pero hay evidencia de que son necesarios esfuerzos adicionales para concentrar las inversiones del programa hacia los más necesitados y marginados. Tomamos estos resultados como una indicación de que empoderar el sector de la saludprivadoconánimodelucroenescenariosrurales,puedeproporcionarunaopor- tunidad para el gobierno de extender la asistencia médica sin los altos costos de infra- estructura implicados en la provisión directa de la atención por el gobierno. Este potencial debe continuar siendo evaluado y se deben considerar los programas que trabajan a través de proveedores privados con ánimo de lucro, para ser integrados en la planificación nacional de la salud cuando sus misiones están acordes con las metas de salud pública. REFERENCIAS Gwatkin, Davidson, Shea Rutstein, Kiersten Johnson, Rohini Pande y Adam Wagstaff. 2000. Socio-economic differences in health, nutrition, and population in Kenya. HNP/Grupo temático en pobreza, Banco Mundial, Washington, DC. Hanson, K. y P. Berman. 1998. Private health care provision in developing countries: A preliminary analysis of levels and composition. Health Policy and Planning 13(3): 195­ 211. KDHS (Kenya Demographic and Health Survey). 1999. Kenya facility survey Demographic and Health Survey. Calverton, MD: Macro International Inc. Kumaranayake, L., C. Kurowski, L. Conteh y C. Watts. 2003. Thinking long-term: The costs of expanding and sustaining priority health interventions in low and middle-income countries. Presentado en la reunión bienal de la Asociación Internacional de Economía de la Salud, San Francisco. Mills, A., R. Brugha, K. Hanson y B. McPake. 2002. What can be done about the private health sector in low-income countries? Bulletin of the World Health Organization 80(4): 325­30. Unfpa (United Nations Population Fund). 2002. Annual report: Nueva York: Unfpa. World Market Resource Centre. 2003. Kenya health sector. www.wmrc.com (accesado en mayo 28 de 2003). 02cap05.p65 94 06/10/2006, 17:30 CAPÍTULO 6 SUDÁFRICA: ¿QUIÉN VA AL SECTOR PÚBLICO POR CONSEJERÍA Y EXÁMENES VOLUNTARIOS DE VIH/SIDA? Michael Thiede, Natasha Palmer y Sandi Mbatsha El VIH /SIDA constituye una amenaza fundamental para la salud global. Sudáfrica es uno de los países más afectados en el mundo, con una prevalencia estimada de VIH del 11,4% (Shisana y Simbayi, 2002). Los estudios muestran que el estatus socioeconómico es el determinante principal de la exposición a VIH/SIDA, con la pobre- za y las desigualdades sociales siendo los coactores clave en la transmisión de VIH (Farmer, 2001; Gilbert y Walken, 2002). Llegar a los grupos desfavorecidos es, por lo tanto, crucial para ambas, las campañas de prevención y de concientización. Este ca- pítulo examina los patrones observados en el estatus socioeconómico de los indivi- duos que asisten a los dispensarios del sector público y reciben consejería y exámenes voluntarios (CEV) en tres áreas de la Ciudad de El Cabo, Sudáfrica.1 La CEV para VIH/SIDA, combinada con la consejería preexamen y postexamen, ha sido promovida como una fuerza clave motivadora para una conducta sexual más segura (Magongo y otros, 2002; Onusida, 2002). La CEV es un componente crítico de cualquier estrategia nacional para limitar la transmisión de VIH (Forsythe y otros, 2002) y es un requisito previo para el tratamiento efectivo, la atención y los servicios de apoyo, incluyendo los programas para reducir la transmisión de madre a hijo, la tera- pia preventiva para la tuberculosis y la administración de antirretrovirales. La evi- dencia de que la CEV puede producir el cambio conductual y mejorar las estrategias de alivio de personas con VIH está creciendo, llevando a reducciones en la conducta riesgosa reportada (Pronyk y otros, 2002). Estudios en Uganda (Matovu y otros, 2002; Nuwaha y otros, 2002) han explorado las razones para obtener CEV. Los factores que influyen la recepción de CEV incluían actitudes acerca de las consecuencias de un resultado positivo de VIH, la influencia de una pareja sexual, el costo, la accesibilidad, la concientización y el riesgo percibido de infección de VIH. Las características y calidad de un servicio de consejería influencian 1 La CEV como parte de la asistencia prenatal se excluyó explícitamente, porque forma parte de un servi- cio más amplio. Además, la recepción de servicios dentro de un paquete que se enfoca en la preven- ción de la transmisión de madre a hijo se basa en un conjunto diferente de motivaciones. 02cap06nuevo.p65 95 05/10/2006, 19:18 96 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población también la recepción por grupos diferentes. Matovu y otros (2002) sugiere que los clientes valoran la confidencialidad, la disponibilidad regular de consejería (antes que las sesiones únicas), la posibilidad de recibir consejería sin hacerse exámenes, la pre- sencia de consejeros no residentes (para mayor confidencialidad) y consejería fuera del centro médico (en un "sitio neutral", como un centro comunitario). PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN Este estudio busca establecer el estatus socioeconómico de los individuos que acce- den a la CEV en dispensarios públicos del sector en Sudáfrica y las razones para cual- quier distribución inusual de su recepción. Es importante entender estos aspectos del uso de la CEV porque ésta será cada vez más el punto de entrada para una gama de servicios de apoyo y tratamiento para personas que viven con VIH. Cualquier sesgo en el acceso a la CEV a favor de ciertos grupos socioeconómicos tendrá implicaciones para la oferta equitativa de todos estos otros servicios. Además de sus clínicas del sector público, Sudáfrica tiene un sector privado prós- pero. Hay evidencia de que personas de todos los grupos socioeconómicos utilizan el sector privado, creyendo que tanto la calidad técnica como la calidad interpersonal de la atención son superiores (Schneider y otros, 1999). En escenarios periurbanos como aquellos donde se realizó esta investigación, una red de clínicas del sector público ofrece atención primaria gratis para los no asegurados, quienes componen más de 80% de la población sudafricana. En la Sudáfrica urbana hay también un mercado competitivo de médicos generales privados (Chabikuli y otros, 2002) y un número creciente de cadenas comerciales de clínicas (Peregrino y otros, 2003). La CEV es gratis en el sector público y la capacidad de ofrecer el servicio se está estableciendo lenta- mente a través de la Provincia Occidental de El Cabo, aunque sea todavía rudimenta- ria fuera del área de la gran Ciudad de El Cabo. MÉTODOS Se escogieron tres dispensarios con programas relativamente bien establecidos de CEV en el área de la Gran Ciudad de El Cabo, en consulta con el personal local del depar- tamento de salud: · El dispensario de Masiphumelele se localiza en un asentamiento con una po- blación de alrededor de 20.000 personas, que se ha desarrollado a lo largo de los pasados 10 años en las afueras de Ciudad de El Cabo. · ClínicaGeneraldeKhayelitshalocalidadBesundispensariocomunitariogrande en el municipio más grande de la Ciudad de El Cabo, que tiene una población estimada de 500.000. 02cap06nuevo.p65 96 05/10/2006, 19:18 Sudáfrica: ¿Quién va al sector público por consejería y exámenes voluntarios de VIH SIDA / ? 97 · El dispensario de Langa sirve a la comunidad del municipio más viejo en la vecindad de Ciudad de El Cabo (población alrededor de 60.000). La clínica ha implementado un programa integrado para atacar la epidemia doble de tuber- culosis-VIH en cooperación con la iniciativa ProTEST. ProTEST es coordinada por la Organización Mundial de la Salud y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas para el VIH/SIDA (Onusida) en colaboración con cuatro países africanos subsaharianos. El principio fundamental del enfoque es que la detección tem- prana previene la transmisión progresiva de la tuberculosis y desacelera la pro- gresión de la infección de VIH. Una característica clave de la iniciativa ProTEST es que cada paciente que viene a un sitio piloto por servicios de tuberculosis, recibe consejería sobre tuberculosis y VIH y es alentado a tomar una prueba de VIH (Godfrey-Faussett y otros, 2002). El modelo de oferta de la CEV es semejante en los tres dispensarios. La consejería es proporcionada por consejeros legos de ONG. Un enfermero es responsable de los exámenes y remite a los pacientes de regreso al consejero después de informarles sobre los resultados. Se utilizó una entrevista, realizada en la sala de espera de cada dispensario, para evaluar el acceso a los servicios de CEV por parte de varios grupos socioeconómicos. Se realizaron entrevistas en profundidad y discusiones de grupo focal con el perso- nal, usuarios del dispensario y grupos comunitarios locales para explorar barreras al acceso y actitudes hacia la CEV. Para establecer la posición socioeconómica del entrevistado, el cuestionario de sala de espera registró una serie de preguntas breves, cerradas, acerca de género, raza, educación, posición laboral, condiciones sanitarias y de vida, y activos del hogar. Mu- chas de las últimas preguntas se tomaron de la Encuesta de Demografía y Salud de Sudáfrica (EDS) para permitir comparación con esa base de datos durante la fase de análisis del estudio. Algunas preguntas acerca del conocimiento que se tenía con res- pecto a la CEV fueron hechas también. La entrevista de sala de espera se desarrolló en inglés, se tradujo a hosa y luego pasó de nuevo al inglés, para verificar la calidad de la traducción. Fue administrada por un solo trabajador de campo en los tres sitios. Se utilizó muestreo sistemático, abordando a cada quinto adulto (definido como mayor a 14 años) en la sala de espera, así como en cualquier zona de espera específica para CEV y pidiéndosele dar consen- timiento informado para tomar parte en las entrevistas. Éstas se dividieron en dos partes. La primera fue llevada a cabo en esta fase inicial y la segunda se realizó una vez se había establecido si la persona que estaba siendo entrevistada tendría CEV en esa visita. Para los que asistieron a CEV, se exploraron las razones para elegir utilizar el servicio. Para los que no, se hicieron preguntas más generales con respecto a fuentes de información acerca de la CEV y el VIH. 02cap06nuevo.p65 97 05/10/2006, 19:18 98 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población Se emplearon métodos cualitativos para las entrevistas en profundidad y para las discusiones de grupo focal comunitarias y de personal, para explorar las actitudes hacia la recepción de CEV y su provisión. Se desarrollaron conjuntos de pautas deta- lladas de entrevista para las entrevistas en profundidad así como para las discusiones de grupo focal con el personal del dispensario y grupos de la comunidad. Estas entre- vistas y discusiones se realizaron tanto en inglés como en hosa, por diferentes miem- bros del equipo de investigación. Los participantes en 15 entrevistas extensivas en profundidad fueron escogidos en parte de un subconjunto de pacientes y en parte aleatoriamente de las comunida- des. Las discusiones de grupo focal de la comunidad se tuvieron con grupos que fueron sugeridos como representativos por miembros de la comunidad (un grupo de desarrollo comunitario en Masiphumelele, un grupo de proyecto de vivienda en Khayelitsha y un grupo de una iglesia en Langa). Un criterio adicional para inclusión fue el conocimiento acerca de los servicios en el dispensario local, pero los miembros del grupo no tenían que ser pacientes en las instalaciones. NATURALEZA Y FUENTES DE LOS DATOS Las conclusiones reportadas aquí se basan en cuatro conjuntos de datos: · Datos de las encuestas de sala de espera, ya descritas, sobre la posición socioeconómica de los individuos: a) asistiendo los dispensarios y b) recibiendo CEV. En total, se realizaron 540 entrevistas de sala de espera (50 en Masiphumelele, 270 en Khayelitsha y 220 en Langa). Después de limpiar los datos, la muestra final incluyó a 525 pacientes, 208 de los cuales habían asistido a los dispensarios para CEV. · Datos de la Encuesta Demográfica y de Salud (DHS) de Sudáfrica sobre el estatus socioeconómico de los hogares urbanos. Para permitirnos hacer comentarios acerca de cualquier diferencia en la posición socioeconómica entre quienes asisten al dispensario y reciben CEV, y quienes están dentro de la zona de captación del dispensario, se requería una visión del ambiente socioeconómico más amplio del área. Éste se obtuvo generando un índice de activos a partir de la EDS de 1998 de Sudáfrica. Todos los hogares urbanos de la EDS se utilizaron para gene- rar un índice de activos por medio del análisis de componentes principales (N = 7.752). Las características de los hogares y los activos incluidos en la genera- ción del índice, fueron la fuente principal de agua potable del hogar en parti- cular, el tipo de instalación de inodoro, los materiales de techo y paredes de la morada, el acceso a la electricidad y a una gama de objetos de valor del hogar, como radio, televisión o auto. Un puntaje de activos fue así asignado a todos los hogares urbanos sudafricanos incluidos en el EDS. 02cap06nuevo.p65 98 05/10/2006, 19:18 Sudáfrica: ¿Quién va al sector público por consejería y exámenes voluntarios de VIH SIDA / ? 99 · Datos sobre el estatus socioeconómico de 507 hogares de la EDS en municipios alrededor de Ciudad de El Cabo y Johanesburgo. Con el fin de que el estatus socioeconómico de los individuos que asisten a los dispensarios de los municipios pudiera ser comparado con aquellos que viven en áreas semejantes antes que con la pobla- ción total urbana de Sudáfrica, se seleccionó un subconjunto de la EDS de Sudáfrica. Como muestra universal de los hogares de municipios en la gran Ciudad de El Cabo y Johanesburgo, incluidos en la EDS, se seleccionaron 507 hogares.2 Estos hogares conformaron el grupo con el cual comparamos la posi- ción socioeconómica de los individuos que asisten a los dispensarios y reciben CEV. Este grupo de comparación se ordenó en quintiles sobre la base de los puntajesdeactivosgeneradosdeltotaldelamuestraurbanadela EDS.Elestatus socioeconómico de los 525 individuos que recibían servicios (inclusive CEV) in- cluidos en el estudio, fue comparado entonces con la población de referencia de 507 hogares municipales. · Información cualitativa de entrevistas en profundidad y discusiones de grupo focal. Las discusiones y entrevistas exhaustivas se grabaron, transcribieron y analizaron por parte de dos autores independientemente para temas clave, utilizando dia- rios de campo como fuente adicional de información. CONCLUSIONES ACERCA DE LA DISTRIBUCIÓN De las 525 personas entrevistadas, 208 asistían a los dispensarios por CEV. Las caracte- rísticas socioeconómicas de tres grupos fueron comparadas: · Una muestra universal de los 507 hogares municipales de Ciudad de El Cabo y Johanesburgo en la EDS (población de referencia). · Una muestra sistemática de 525 personas que asisten a tres dispensarios por cualquier servicio. · Los 208 individuos (del los 525) que asistían por CEV. El gráfico 6.1 ilustra cómo los 507 hogares de muestra de municipio en las áreas metropolitanas de Johanesburgo y Ciudad de El Cabo, encajan dentro de los quintiles socioeconómicos de la muestra de todos los hogares urbanos en la EDS de Sudáfrica. Aunque el número de hogares de municipio en el quintil superior de todos los hoga- res urbanos sudafricanos sea bajo, 8,1%, es todavía más alto de lo que sería esperable para este tipo de ambiente periurbano. Una explicación yace en el amplio espectro de antecedentes socioeconómicos y niveles de ingreso que componen el quintil superior 2 Los municipios de Johanesburgo en la EDS, a semejanza de aquellos en las áreas periurbanas de la Gran Ciudad de El Cabo, fueron incluidos para aumentar el tamaño de la muestra de hogares de referencia. 02cap06nuevo.p65 99 05/10/2006, 19:18 100 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población en Sudáfrica, que tiene una distribución sumamente desigual del ingreso, como se refleja en un índice de Gini de 59,3 (Banco Mundial, 2001). Bajo el apartheid, a los negros sudafricanos se les restringió en cuanto al lugar donde ellos podían vivir. Los municipios hoy, por tanto, incluyen áreas de riqueza ampliamente variable. El porcentaje de personas que cayeron en el quintil más bajo de riqueza es tam- bién más bajo de lo que sería esperado. Mientras que las áreas municipales en las dos áreas metropolitanas bajo investigación son de importancia central para el estudio de la transformación social y económica y deprivación relativa en Sudáfrica, éstas no representan los vecindarios metropolitanos en el país que se encuentra económica- mente peor. Un número de localidades urbanas en otras partes de Sudáfrica tienen una deprivación apreciablemente más alta. Cuando puede esperarse, la mayor parte de la población municipal encaja en los tres quintiles centrales de riqueza, con un pico de 28,8% en el quintil central. Un primer hallazgo, por tanto, es que el área en la que el estudio se realizó, en términosgeneralesnoseencuentrapeorquelapoblaciónurbanasudafricanaencuanto a la distribución relativa de activos de los hogares. Una comparación que tomara en consideración tanto los hogares urbanos como rurales reflejaría el hecho de que los hogares municipales están, en promedio, considerablemente mejor que los hogares en áreas rurales (Booysen, 2002). GRÁFICO 6.1 PUNTAJES DE ACTIVOS DE LAS ALDEAS COMPARADOS CON LOS QUINTILES DE RIQUEZA DE LA ENCUESTA DEMOGRÁFICA Y DE SALUD URBANA, SUDÁFRICA Fuente: Encuesta Demográfica y de Salud (EDS), Sudáfrica, 1998. 02cap06nuevo.p65 100 05/10/2006, 19:18 Sudáfrica: ¿Quién va al sector público por consejería y exámenes voluntarios de VIH SIDA / ? 101 La muestra sistemática de pacientes de tres dispensarios municipales alrededor de Ciudad de El Cabo, revela un claro patrón cuando se analiza en términos de puntajes de activos. El gráfico 6.2 asigna la muestra de pacientes a los quintiles urbanos de riquezaenSudáfrica.Losdosquintilessuperioresderiquezaestabansubrepresentados, tanto entre los pacientes que visitan los dispensarios por servicios generales de salud como entre los que vienen a los dispensarios por CEV. Sólo el 1,9% de los pacientes que vinieron por servicios generales y el 1,0% de los que recibieron CEV, correspon- den al primer quintil; 8,8% y 7,2%, respectivamente, pertenecían al segundo quintil más alto. Dentro de ambas submuestras, el segundo quintil más bajo estaba mejor representado, con el 38,5% de los pacientes y el 38,9% de usuarios de CEV. Las diferencias más obvias entre quienes asisten a estos dispensarios por servicios generales y quienes reciben CEV surgen en los quintiles más bajo y central. Casi un cuarto de los pacientes generales cayeron en el quintil medio de riqueza (24,6%), mien- tras el porcentaje de usuarios de CEV de esta categoría era sustancialmente más bajo (17,3%). Hay una discrepancia correspondiente en el extremo más bajo de la escala de riqueza: el 26,2% de pacientes generales venía del quintil más bajo de riqueza, mien- tras que más de la tercera parte de usuarios de CEV (35,6%) pertenecía a este grupo socioeconómico. Hay una relación significativa entre la posición socioeconómica de los hogares municipales y la recepción de CEV del sector público (chi-cuadrado para GRÁFICO 6.2 PUNTAJES DE ACTIVOS DE PACIENTES, COMPARADOS CON QUINTILES URBANOS DE RIQUEZA, SUDÁFRICA Fuente: Entrevistas de sala de espera; Encuesta Demográfica y de Salud (EDS), Sudáfrica (1998). Nota: CEV, consejería y exámenes voluntarios. 02cap06nuevo.p65 101 05/10/2006, 19:18 102 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población GRÁFICO 6.3 PUNTAJES DE ACTIVOS DE PACIENTES COMPARADOS CON QUINTILES DE RIQUEZA DE LAS ALDEAS, SUDÁFRICA Fuentes: Entrevistas de sala de espera; Encuesta Demográfica y de Salud (EDS), Sudáfrica, 1998. Nota: CEV, consejería y exámenes voluntarios. tendencia, 6,713; p = 0,00957). Este resultado requiere investigación adicional, dadas tan pronunciadas diferencias entre grupos socioeconómicos en los patrones de utili- zación de servicios en general y de CEV. El patrón de utilización de los servicios se hace más intrigante cuando se le mira dentro del espectro socioeconómico del ambiente municipal. Para el propósito de este análisis, los puntajes para los factores generados para cada activo sobre la base de la muestra urbana de la EDS fueron utilizados para definir los quintiles de riqueza para esta submuestra de hogares municipales de la EDS. La utilización del servicio de salud a través de los quintiles de riqueza generada a nivel de municipio, revela un patrón en el cual la utilización del servicio público dis- minuye con el aumento en la riqueza (gráfico 6.3). Esto es cierto para ambos, los servi- cios de salud general y los servicios de CEV ofrecidos en los dispensarios del municipio, pero el patrón es más pronunciado para los servicios de CEV (chi-cuadrado para ten- dencia, 4,802; p = 0,02843). Para la utilización general del dispensario y la recepción de CEV, la representación de usuarios de los servicios de los dos quintiles más altos es baja: 4,4% de pacientes generales y 4,8% de pacientes de CEV pertenecen al primer quintil, mientras 9,8% y 9,6%, respectivamente, pueden ser asignados al segundo quintil más alto. Entre las categorías de servicio, surgen diferencias notables en la 02cap06nuevo.p65 102 05/10/2006, 19:18 Sudáfrica: ¿Quién va al sector público por consejería y exámenes voluntarios de VIH SIDA / ? 103 estructura socioeconómica de los pacientes de las tres categorías más bajas de rique- za. El resultado más notable es que más de la mitad de los pacientes de CEV, 54,8%, pertenece al quintil más bajo de riqueza del municipio. Estos resultados son inespera- dos porque los servicios ofrecidos se orientan a todo el espectro socioeconómico de usuarios del sector público. En términos generales, las conclusiones muestran que los grupos socioeconómicos no están representados uniformemente en la asistencia a los dispensarios y este pa- trón se exagera aún más cuando se refiere al uso de CEV. Lo quintiles que están menos bien entre la población del municipio, utilizan los servicios más que los otros. La encuesta de sala de espera reunió una gran variedad de datos acerca del conocimiento de las personas con respecto a la CEV y los motivos para la recepción de éstas. De las múltiples razones que las personas dieron para hacerse un exa- men, las principales eran tuberculosis (explícitamente mencionada por el 30,0% de pacientes) y las enfermedades sexualmente transmitidas (explícitamente men- cionadas por el 28,0%). En ambos casos, casi todos los pacientes habían sido refe- ridos por un trabajador de la salud. Las personas mencionaron también una gama de síntomas generales de enfermedad ­"porque estoy muy enfermo", tos, proble- mas del pecho, pérdida del apetito y quejas similares. La mayoría de los grupos de edad más jóvenes vinieron para hacerse exámenes como resultado de enfermeda- des sexualmente transmitidas o porque ellos simplemente querían saber su estatus. En los grupos más viejos, la tuberculosis fue la razón más importante para hacerse exámenes. Los trabajadores de la salud de las clínicas, juegan claramente un papel importan- te en la transmisión de información acerca de los servicios de prevención del VIH disponibles en la clínica. De los clientes entrevistados, 95% había recibido informa- ción de trabajadores de la salud del dispensario. El papel de la información transmiti- da vía radio y televisión es también evidente; el impacto de la información televisada había llegado aun más allá de aquellos que viven en casas con televisores. Los carteles colocados en los dispensarios bajo estudio, alcanzaron más pacientes (63,7% de la muestra) que lo que hicieron las campañas que utilizaron folletos y volantes (14,8% de la muestra). Los trabajadores de la salud de la comunidad, habían llegado al 42,8% de las personas entrevistadas en los dispensarios. CONCLUSIONES ACERCA DE LAS RAZONES PARA LA DISTRIBUCIÓN El análisis cuantitativo presentado sugiere que ciertos grupos dentro de la comuni- dad presentan una mayor probabilidad de acceder a los dispensarios del sector pú- blico y la CEV. Para complementar estas conclusiones y explorar las razones que las pueden explicar, se analizaron las entrevistas en profundidad y las discusiones de grupo focal. 02cap06nuevo.p65 103 05/10/2006, 19:18 104 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población Cualquier discusión acerca de la consejería y exámenes voluntarios es dominada por los temores que rodean el VIH/SIDA. El temor a una enfermedad incurable se asocia con el riesgo percibido de expulsión de la familia o el rechazo de la pareja. La falta de acceso al tratamiento se da también como una razón para no hacerse exá- menes: "[si mi examen resultara positivo,]... me sentiría simplemente como si estuviera muerta ya, porque no hay curación para esto. (Mujer, Khayelitsha) Lo que hace que las personas no vengan [a los servicios de CEV] es su formación. A veces usted tiene que su familia no acepta a una persona positiva. Ellos la ven como si ella fuera alguien que se portara mal afuera y entonces hubiera resultado positiva. Una es temerosa de decirle a su marido porque está preocupada de que el marido se divorciará de ella. Una madre que no está trabajando tiene miedo de ser dejada con los niños para alimentar... Algunas personas piensan que cuando usted las toca usted va a hacerlas positivas. (Mujer, Langa) Las personas positivas no son bienvenidas en la familia. (Mujer, Langa) La gente tiene miedo de saber. Ellos también dicen "por qué debemos examinarnos si el gobierno no nos trata?" (Mujer, Langa) En los grupos focales de los empleados, los consejeros observaron que estos temo- res generales llevan a muchas personas a demorar la asistencia a CEV, a menos que experimenten síntomas que quizás se relacionen con el SIDA. Un gran impedimento que enfrentan las personas en sus comunidades es el estig- ma que lleva a la gente a rehuir cualquier cosa relacionada con el VIH/SIDA. Se expresó la resistencia hacia los programas de extensión de los consejeros: Si [los consejeros de dispensario] fueran al exterior de la comunidad, sería peor. A la gente no le gusta que los consejeros sean vistos viniendo a su puerta. Es preferible si los conseje- ros permanecen allí, de forma que pueden aconsejar a los que van al dispensario. (Mujer, Khayelitsha) Nosotrostampocoqueremos[quelosconsejeros]venganrealmenteanuestrossitios.(Hombre, Khayelitsha) El taller de VIH/SIDA no es muy bueno porque ese nombre da temor. (Hombre, Khayelitsha) Por lo mismo, las personas critican la falta de anonimato en los dispensarios: Somos una comunidad pequeña. Si usted es visto [en la zona de espera para CEV], hay algún signo de interrogación sobre usted. Así que las personas no quieren ser vistas allí. Ellos no quieren asistir localmente. El VIH a menudo se representa como mala conducta. (Mujer, Langa) 02cap06nuevo.p65 104 05/10/2006, 19:18 Sudáfrica: ¿Quién va al sector público por consejería y exámenes voluntarios de VIH SIDA / ? 105 Hay un problema con el dispensario: el cuarto donde la consejería se lleva a cabo. Todos en la sala de espera lo pueden ver y desde la entrada pública. Si usted entra allí todos saben para qué fue usted. Hay el estigma. (Mujer, Langa) Cercano al asunto del estigma, está el temor de las personas a que su interacción con enfermeros y consejeros no sea confidencial. Los miembros de la comunidad pueden viajar a un dispensario fuera del pueblo para hacerse una prueba de VIH. Algunos entrevistados en las comunidades indicaron que ellos preferían ir a un médi- co general privado para hacerse exámenes por razones de confidencialidad: Si mi consejera es mi vecina, yo pienso que quizás ella pueda contarle a las personas acerca de mí y de mi estatus. Por lo tanto decido ir y hacerme la prueba en Salt River y no aquí en Langa, ¿entiende? (Mujer, Langa) A veces las personas ellas van a otro dispensario. Tememos uno al otro. (Mujer, Langa) No tenemos ninguna confidencialidad aquí... para confidencialidad vamos a Wynberg. (Mujer, Khayelitsha) False Bay ya no es segura porque los trabajadores de la salud van allí y regresan y cuentan, así que el único lugar que veo es la cínica de Fishhoek y Wynberg. Las personas prefieren ir a lugares muy lejos de aquí. (Mujer, Masiphumelele) Las violaciones de la confidencialidad reportadas en las comunidades pueden no reflejar efectivamente la realidad. Los rumores acerca de lo que sucede en los dispen- sarios hacen eco a los temores de la gente: Hay una silla particular en el dispensario, que las personas saben si usted ha sido visto sentándose en ella, usted sabe que es para personas que resultaron positivas. (Mujer, Masiphumelele) Los problemas generales que tienen que ver con los tiempos de espera y con la ordinariez y el favoritismo de parte de los trabajadores de la salud eran semejantes a aquellos mencionados acerca de los servicios primarios de atención a nivel general en Sudáfrica (Edgington, Sekatane, y Goldstein, 2002). En varios casos, la falta de con- fianza hacia los trabajadores de la salud se expresa claramente, aunque esto a menu- doparezcaestarbasadoenlasexpectativasacercadeloquesucederíaoenlaexperiencia de otros antes que en la propia experiencia del individuo: Yo no confío en nadie. Porque acabo de oír en la televisión que ellos tratan a algunas perso- nas con las agujas que han sido utilizadas por una persona con VIH. (Mujer, Khayelitsha) Las personas en el dispensario no tienen una manera agradable de tratar con los asuntos en una manera sensible... [cuenta una historia acerca de otra persona]... el trabajador de la salud visitó la casa y le gritó a ella. (Mujer, Masiphumelele) yo no sé si este examen es voluntario. (Mujer, Khayelitsha) 02cap06nuevo.p65 105 05/10/2006, 19:18 106 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población Estos trabajadores de la salud no hacen sentir seguras a las personas porque dan la vuelta a las carpetas y verifican el estatus de las personas. (Mujer, Masiphumelele) El nivel de desconfianza parece ser más una expresión de la intranquilidad y la ansiedad asociadas con el VIH/SIDA que un reflejo de experiencias negativas verdade- ras con el personal del dispensario y de los servicios de CEV. Las personas entrevista- das que revelaron su estatus VIH positivo, en general describieron una experiencia diferente de la que fue esperada por otros entrevistados y reportaron amabilidad, apoyo y confidencialidad de parte del personal de la clínica: Ellos los tratan [a quienes tienen VIH] bien y nos aconsejan cómo comportarnos. (Mujer, Langa) Al personal aquí le importa mucho. (Mujer Langa, VIH positiva) Los temas acerca de la información y el tipo de promoción de los servicios públi- cos de CEV se discutieron también en los grupos focales. Varios participantes mencio- naron la radio, los volantes en el dispensario y LoveLife, una campaña en los medios promoviendo la salud reproductiva: Las vallas son buenas pero no deben ser puestas en la autopista, donde usted no las puede ver. (Mujer, Langa) ¿Y qué acerca de los que no pueden leer? Ellos son personas como nosotros. ¿Cómo obten- drán ellos esta información? (Mujer, Khayelitsha) Las partes más marginadas de los municipios ­esto es, los asentamientos informa- les o campos de invasión­ fueron referidos como aquellos con la menor probabilidad de acceder a los servicios. Sus residentes fueron vistos como grupos de alto riesgo para el VIH, pero como más inclinados a recurrir a sus curanderos tradicionales. Las razones mencionadas para la falta de interacción entre las invasiones y los servicios primarios de salud pública eran económicas (las personas gastan su tiempo buscando dinero y alimento), culturales y relacionadas con el idioma y la educación. Ellos en lo informal allí, sufren. (Mujer, Khayelitsha) [El conocimiento del VIH debe] incluir personas de las áreas rurales, que no pueden leer y también incluir nuestra cultura, la cultura del pueblo africano. Según nuestra cultura, a los ancianos no se les permite hablar con sus niños acerca de sexo. (Hombre, Khayelitsha) LIMITACIONES Como se destacó en la sección anterior, realizar investigación sobre temas asociados con el VIH/SIDA es una tarea sumamente sensible. Tanto la resistencia de las personas a 02cap06nuevo.p65 106 05/10/2006, 19:18 Sudáfrica: ¿Quién va al sector público por consejería y exámenes voluntarios de VIH SIDA / ? 107 ser entrevistadas a fondo, como las limitaciones acerca de lo que ellos estaban dis- puestos a hablar en las entrevistas entorpecieron la recolección de datos. A causa de las dificultades para reclutar personas para las entrevistas o los grupos focales, los datos cualitativos no se desprenden de una muestra amplia, basada en la comunidad sino de grupos específicos, y la visión de estos grupos puede diferir sistemáticamente de aquella de otros miembros de la comunidad. El segundo conjunto de limitaciones tiene que ver con el uso de la EDS sudafricana para los datos de comparación. El enfoque tuvo dos inconvenientes. Debido a que la EDS se realizó en 1998, los datos son relativamente viejos y los patrones de propiedad de activos dentro de los municipios en Sudáfrica pueden haber cambiado. El único desarrollo claro en la propiedad de activos afectando los hogares en general, sin em- bargo, parece relacionarse con la posesión de teléfonos como resultado de la divulga- ción de teléfonos celulares. La segunda debilidad de los datos de la EDS, es la extensión con la cual las preguntas sobre la propiedad de activos utilizadas son apropiadas para los ambientes urbanos y periurbanos sudafricanos. Dada la relativamente alta de pre- valencia de muchos activos "básicos", un conjunto refinado de preguntas probable- mente habría producido resultados superiores. El trabajo futuro podría beneficiarse de un énfasis en índices más apropiados de riqueza para ambientes específicos. El diseño del estudio fue sumamente focalizado y revela varias áreas que requie- ren exploración adicional. El estudio examinó sólo dispensarios municipales del sec- tor público relativamente bien dotados. Por tanto, hay necesidad de saber más acerca de lo que está sucediendo en áreas más rurales y acerca de a dónde puede estar yen- do más por CEV. Además, nuestro diseño del estudio basado en las instalaciones no nos permitía hacer comentarios acerca de la tasa de recepción ni de la exclusión del servicio en la comunidad en su conjunto. La gente requeriría diseños de investiga- ción más grandes, más completos (y por tanto más costosos) para arrojar luz sobre estas importantes preguntas. IMPLICACIONES La población de los municipios en la zona occidental de la provincia de El Cabo es relativamente rica comparada con el resto de la población sudafricana cubierta por la EDS. Los usuarios de servicios públicos en esos municipios pertenecen a los quintiles más pobres y los usuarios de CEV del sector público están aún más concentrados en esos quintiles. Las razones para esto son sugeridas por las conclusiones cualitativas, que reflejan consistentemente la percepción de que la CEV del sector público es defi- ciente en cuanto a confidencialidad ­una dimensión clave de la calidad para este ser- vicio. Los diseñadores de política de salud encaran varios dilemas relacionados con el acceso a los servicios. El primero es si los servicios llegan a la población correcta y en la 02cap06nuevo.p65 107 05/10/2006, 19:18 108 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población cantidad suficiente. Relacionada con esto está la pregunta de si los servicios se perci- ben como de calidad y accesibilidad adecuadas. Las conclusiones de este estudio su- gieren que la CEV en los dispensarios del sector público llega a los grupos pobres, pero que esto puede estar sucediendo como resultado de actitudes negativas hacia el servi- cio antes que de actitudes positivas. Es improbable que los grupos relativamente más ricos escojan no obtener servi- cios de CEV en absoluto; estudios de otros países muestran que el uso de servicios de CEV está asociado positivamente con la posición socioeconómica y la educación (Kowalczyk y otros, 2002). Pero no sabemos a donde van por CEV los individuos que no utilizan el sector público para recibirla. Hay abundante evidencia de que muchos sudafricanos urbanos van al sector privado por servicios primarios generales de asis- tencia médica y que cuando están involucradas condiciones de mayor sensibilidad, es probable que éste sea un porcentaje muy alto. Por ejemplo, más del 50% de pacientes con infecciones sexualmente transmitidas utiliza los servicios de médicos generales privados (Rispel y otros, 1995; Wilkinson y otros, 1998). Podemos por tanto lanzar la hipótesis de que algunos grupos, especialmente los ricos, van al sector privado y que otros pueden viajar fuera del área para obtener CEV en el sector público en ambientes más anónimos. A la luz de una alta utilización del sector privado en todo el mundo, la percepción de que los servicios de salud pública son de mala calidad es un problema de creciente preocupación para quienes no pueden pagar otra alternativa. Esto limita muchas áreas de oferta del servicio de salud en el sector público y causa el empobrecimiento de hogares vulnerables que pagan por los servicios privados en vez de utilizar el sector público. Aunque las conclusiones de este estudio sugieran una incidencia progresiva en la recepción de CEV, un hallazgo más positivo hubiera sido una distribución equita- tiva del uso de CEV a través de todos los quintiles socioeconómicos, incluyendo los grupos más pobres. Los usuarios de CEV que escogen no utilizar el sector público, incurren en costos de viaje y tiempo o de las tarifas del sector privado para conseguir acceso a un servicio de mucha importancia para la salud pública, que está disponible gratuitamente. Las medidas para corregir esta situación podrían incluir la garantía de la confidencialidad percibida de los servicios en los dispensarios públicos, a través de modificaciones físi- cas tales como cambios en las zonas de espera y la asignación de espacios y el entrena- miento a los trabajadores de la salud y ayudando a cultivar la confianza hacia los trabajadores de la salud en los dispensarios. El ambiente físico en las clínicas se debe diseñar de una manera que asegure la confidencialidad y los trabajadores de la salud y los consejeros deben asignar un valor más alto a la intimidad de los pacientes. Con seguridad, la reputación de los servicios, antes que sus verdaderos defectos, pueden estar manteniendo a muchas personas alejadas. El problema puede ser tanto de sos- pecha y de percepción como de violaciones verdaderas de la confidencialidad. Esto 02cap06nuevo.p65 108 05/10/2006, 19:18 Sudáfrica: ¿Quién va al sector público por consejería y exámenes voluntarios de VIH SIDA / ? 109 señala hacia la necesidad de abordar las percepciones de las personas, así como las características del servicio. Si muchas personas utilizan el sector privado y es probable que lo sigan haciendo así en el futuro próximo, se podría explorar la posibilidad de un sistema de bonos para CEV, si el sector privado puede ofrecer una consejería y exáme- nes de buena calidad que sean más aceptables para los clientes y puedan ser vigilados en cuanto a calidad. Finalmente, las conclusiones del estudio sugieren una clara agenda para investi- gación futura en esta área. Es importante comenzar a entender la extensión de la exclusión de los servicios de CEV en varios escenarios y áreas. La investigación a nivel de la comunidad sobre la recepción de CEV y la elección de proveedor (y sus costos asociados) sería uno de los próximos pasos para avanzar en el conocimiento en esta área. Se debería complementar con trabajo cualitativo más en profundidad, orienta- do a la comprensión de las barreras claves para el acceso a la CEV por parte de diferen- tes grupos vulnerables. REFERENCIAS Banco Mundial. 2001. World development report 2000/01: Attacking poverty. Nueva York: Oxford University Press. Booysen, F. le R. 2002. Measuring poverty with data from the Demographic and Health Survey (EDS): An application to South Africa. Studies in Economics and Econometrics 26(3): 53­ 70. Chabikuli, N., H. Schneider, D. Blaauw, A. Zwi y R. Brugha. 2002. Quality and equity of private sector care for sexually transmitted diseases in South Africa. Edgington, M., C. Sekatane y S. Goldstein. 2002. Patients' beliefs: Do they affect tuberculosis control? 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El obje- tivo es proporcionar servicios comprensivos de AOE de calidad, en todos los 59 hospi- tales de distrito, en 64 de los 90 centros de bienestar materno-infantil (CBMI) y en 120 de los 403 complejos de salud de los thana (subdistritos) rurales (Bangladesh 1998). PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN Algún progreso se ha hecho en el número de mujeres que reciben los servicios de AOE, pero surge la pregunta de si éstas son las mujeres que necesitan realmente tales servicios. Por ejemplo, el aumento en las tasas de cesárea en Bangladesh del 0,7% en 1994 al 2,2% en 1999, puede indicar algún progreso hacia satisfacer las necesidades de cuidado obstétrico de emergencia, pero el hecho de que la mitad de estos procedimientos se llevó a cabo en instalaciones privadas puede sugerir que el acceso es mejor para la élite urbana que para los pobres rurales (Kan y otros, 1999). Aunque la inequidad es una preocupación creciente, pocos estudios sistemáticos sobre la equidad se han realizado en Bangladesh, especialmente con respecto a los servicios de asistencia médica materna. Este estudio es una tentativa de explorar la inequidad en la utilización de servicios de salud materna proporcionados por el Cen- tro Internacional para la Investigación sobre Enfermedades Diarreicas, Bangladesh (Icddr-B ­por su sigla en inglés) en su área de servicio de Matlab, un área rural homo- génea en el distrito de Chandpur. Las siguientes preguntas de investigación son abor- dadas: 03cap07.p65 113 05/10/2006, 19:21 114 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población · ¿Hasta qué punto las mujeres del segmento más pobre de la población utilizan los servicios esenciales de cuidado obstétrico disponibles en el área de servicio de Matlab del Icddr-B? · ¿Qué otros factores sociodemográficos influyen la utilización de servicios de asistencia médica materna? AMBIENTE Y METODOLOGÍA Matlab, un subdistrito rural en el delta del Ganges-Meghna, con una población de 550.000 personas, está situado cerca de 55 kilómetros al sureste de Dacca. Como en la mayoría de áreas en el Bangladesh meridional proclive a las inundaciones, la pobla- ción fluvial apenas subsiste del cultivo de arroz y la pesca, usa en su mayor parte la comunicación fluvial y sigue un patrón cultural dominado por los hombres con ca- racterísticas como el aislamiento de las mujeres en sus recintos (Fauveau y otros, 1991). Desde 1966, el Icddr-B ha mantenido un Sistema de Vigilancia Demográfica y de Sa- lud (SVDS) en el área de Matlab, que en 2001 cubrió a una población de alrededor de 220.000 personas. Información sobre nacimientos, muertes, casamientos y migración en el área es reunida por investigadores de salud de la comunidad (ISC) a través de visitas mensuales de casa en casa. Además, el SVDS realiza censos socioeconómicos periódicos y sus datos están disponibles para 1974, 1982 y 1996. El área del SVDS se divide en dos partes: un área de servicio del Icddr-B y una de comparación (de servicio del gobierno), cada una cubre una población de cerca de 110.000 habitantes. El área de servicio o "tratamiento" del Icddr-B se subdivide en cuatro bloques (A, B, C y D), cada uno atendido por un subcentro de salud que pro- porciona servicios de salud materno-infantil para su población de captación (gráfico 7.1). Además, el Icddr-B opera un hospital de 120 camas en el pueblo de Matlab (el hospital de Matlab) que proporciona servicios gratuitos para el manejo de enferme- dades diarreicas, así como asistencia médica materna e infantil. Servicios de salud materna ofrecidos En 1987, el Icddr-B inició un programa de atención de maternidad basado en la comu- nidad en la mitad norte del área de servicio (bloques C y D), cubriendo 48.000 perso- nas que viven en 39 aldeas (ver el gráfico 7.1). Dos enfermeras-parteras entrenadas por el gobierno se reclutaron y asignaron a cada subcentro en el área del programa, para atender partos en el domicilio. Sus deberes eran trabajar con los ISC y los asisten- tes tradicionales para partos y asegurarse de que ellos fueran llamados durante el trabajo de parto; realizar visitas prenatales a las mujeres encinta identificadas por los ISC; valorar riesgos de complicación prenatales; atender tantos partos en el domicilio como sea posible; tratar complicaciones en su inicio antes de que lleguen a ser seve- 03cap07.p65 114 05/10/2006, 19:21 Bangladesh: desigualdades en la utilización de servicios de asistencia médica materna 115 4 Chandpur Bangladesh 3 servicio B- de Thana 2 de ríos vías gubernamental Kilómetros Icddr del Diarreicas, Áreas 01 D B- salud C, Subcentros Hospital Complejo de Municipalidad Principales Principales Icddr B,, A del Enfermedades de Investigación la para Internacional Matlab de Centro ANGLADESH B, salud, B estudio - Bangladesh de de y ICDDR Área TLABA demográfica M, D U del del Mianmar vigilancia legal SAL límites. de cualquier parte Mapas y DE de estatus tales de Y de mapa del India Unidad del Diseño implican, derecha de no acerca la aceptación Área a denominaciones o mapa juicio geográfica, de Unidad Bahía la este DEMOGRÁFICA Daca Bengala colores, por en ningún respaldo un o límites, información Mundial, Los mostrada Bangladesh de 100 producido 7.1 VIGILANCIA territorio, 75 fue Banco Adaptado. 50 DE Mundial. del sistema mapa Kilómetros -B). información 25 cualquier RÁFICO REA India 0 G Á Este Banco otra Grupo de uente:F (Icddr 03cap07.p65 115 05/10/2006, 19:21 116 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población ras; organizar la remisión de y acompañar a los remitidos al dispensario central en Matlab, si se juzga necesario; y, visitar tantas madres nuevas como sea posible dentro de las 48 horas siguientes al parto. (Para detalles respecto a los deberes de las enfer- meras-parteras, las guías para tratamiento, drogas esenciales, equipo y el sistema de llevar los registros, ver Fauveau y Chakraborty, 1988.) Las comadronas eran apoyadas por otros dos componentes del programa: el desarrollo de una cadena de remisión, incluyendo un barquero y un ayudante para acompañar a los pacientes de día o de noche al sitio de remisión e instalación de una clínica de maternidad en Matlab, don- de parteras adicionales entrenadas y médicas estaban siempre disponibles para la supervisión intensiva, el tratamiento, o la remisión adicional al hospital del distrito de Chandpur. La clínica de maternidad de Matlab no estaba equipada con medios qui- rúrgicos, radiológicos ni modernos de laboratorio. Los únicos artículos de equipo obs- tétrico disponible eran un extractor de vacío, una máquina de succión y fórceps obstétricos. El énfasis estaba en el cuidado inmediato de las pacientes admitidas y en la estabilización de pacientes para la rápida transferencia a instalaciones completas de más alto nivel, en su mayor parte en Chandpur, la sede del distrito. En enero de 1990 la intervención de atención de maternidad fue ampliada a los bloques A y B, si- guiendo la misma estrategia basada en el hogar entonces practicada a través del área de servicio del Icddr-B y con similares enlaces de remisión con el dispensario del hospital de Matlab y con instalaciones completas, públicas y privadas, de AOE en Chandpur. En 1996, la estrategia para proporcionar servicios de atención de maternidad en el área de servicio del Icddr-B comenzó a cambiar de la oferta de servicios basada en el hogar a la oferta basada en las instalaciones. Las comadronas y paramédicos basados en la comunidad fueron retirados del campo y asignados a los subcentros de salud para llevar a cabo partos normales. El subcentro del bloque C fue actualizado en no- viembre de 1996 para proporcionar AOE básica. Posteriormente, todos los otros subcentros se actualizaron como instalaciones básicas de AOE, y en 2001 la estrategia basada en los hogares había sido remplazada totalmente por una estrategia basada en las instalaciones. Aparte de los servicios del Icddr-B, servicios de atención de maternidad para la población del estudio estaban disponibles en el complejo gubernamental de salud del thana en Matlab, del hospital gubernamental del distrito en Chandpur y de dispensa- rios y hospitales privados localizados en su mayor parte en Chandpur. Datos y metodología Este es un estudio de análisis de datos secundarios. Utilizó las siguientes bases de datos de vigilancia y control disponibles: · Los archivos de nacimientos del SVDS (1997-2001). 03cap07.p65 116 05/10/2006, 19:21 Bangladesh: desigualdades en la utilización de servicios de asistencia médica materna 117 · Datos de tarjeta pictórica (1997-2001). · Los datos del censo socioeconómico de 1996 para toda el área SVDS de Matlab. ARCHIVOS DE NACIMIENTOS DEL SVDS. El SVDS registra todos los nacimientos en el área de vigilancia del Icddr-B, incluyendo alumbramientos de un mortinato. Durante el período de referencia (1997-2001), ocurrieron 15.041 nacimientos en el área de servi- cio del Icddr-B. La limitación de los archivos de nacimientos es que no contienen información sobre la posición socioeconómica ni detallada sobre la utilización de los servicios. El SVDS, sin embargo, asigna a cada individuo y a cada hogar en el área de vigilancia un número único de identificación a través del cual se pueden vincular las bases de datos de vigilancia y monitoreo del Icddr-B, incluyendo los censos socioeco- nómicos. TARJETAS PICTÓRICAS. Las tarjetas pictóricas son instrumentos de control de embarazo, diseñadas especialmente para el seguimiento a todas las madres en el área de servicio del Icddr-B durante el embarazo, el parto y durante 42 días (seis semanas) después del parto. El ISC proporciona a todas las nuevas madres encinta información perti- nente de base y las instruye para preservar las tarjetas con cuidado y presentarlas a las comadronas durante las visitas al hogar o en las visitas a las instalaciones para los servicios de atención de maternidad del Icddr-B. Seis semanas después del parto, el ISC reúne las tarjetas de las madres. Los proveedores del servicio (en su mayor parte parteras) utilizan las tarjetas como instrumentos de comunicación de cambio de con- ducta y para registrar la información pertinente sobre la recepción de los servicios por parte de las madres. Ninguna información económica se recolecta con las tarjetas, pero éstas tienen espacio para registrar un conjunto de números únicos de identifica- ción para las mujeres. Para el período de referencia, durante el cual se registraron 15.041 nacimientos en el área de servicio del Iccdr-B por el SVDS, 12.080 tarjetas pictó- ricas diligenciadas estaban disponibles para el análisis. CENSO SOCIOECONÓMICO DE 1996. En el área del SVDS en Matlab, la información socioeconómica se recolecta mediante censos periódicos, que se realizaron en 1974, 1982 y 1996. Para este estudio utilizamos información socioeconómica del censo de 1996 a nivel del hogar, para clasificar las madres en quintiles de riqueza. LA MEDICIÓN DEL ESTATUS SOCIOECONÓMICO. En este estudio, la posición socio- económica se define en términos de activos o riqueza antes que ingresos o consumo. Utilizamos métodos de reducción de datos de componentes principales para clasifi- caralasmadresenquintilessocioeconómicos(Gwatkinyotros,2000;FilmeryPritchett, 2001). El cálculo de los quintiles socioeconómicos se basó en las 14.306 madres para quienes estaba disponible información a nivel de hogar sobre activos y otras variables del censo socioeconómico de 1996 (ver cuadro 7.1 del anexo). 03cap07.p65 117 05/10/2006, 19:21 118 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población ENCADENAMIENTO DE LOS DATOS. Los datos del archivo de nacimientos se vincularon con los datos socioeconómicos del censo, utilizando los números de identificación de los hogares de las madres. De 15.041 madres en el archivo de nacimientos, se registró información socioeconómica para 14.306 (el 95,1%). Las tarjetas pictóricas estaban dis- ponibles para 12.080 (el 80,3%) y 11.555 (el 76,8%) tenían tanto tarjetas pictóricas como indicadores socioeconómicos. Nuestro análisis actual cubrió 12.080 madres que tenían tarjetas pictóricas dili- genciadas; pero para el análisis de inequidad podíamos utilizar sólo 11.555 de ellas. El número (N), por tanto, varía en partes diferentes del análisis. El estatus socioeconómico de las 11.555 madres que tenían tanto tarjetas pictóricas como información socioeconómica y que fueron incluidas en el análisis de inequidad era bastante similar a aquel de las 2.751 (14.306 menos 11.555) madres con informa- ción socioeconómica pero sin tarjetas pictóricas. Esto sugiere que cualquier sesgo que resultara de la incompleta cobertura de las tarjetas pictóricas era mínimo. INSTRUMENTOS PARA EL ANÁLISIS DE DATOS. Los datos se capturaron y fueron encade- nados en el software Foxpro-2.6a. Para el análisis, Excel 2000 y SPSS 10 fueron utiliza- dos extensivamente. HALLAZGOS Durante el período de estudio (1997-2001), de los 12.080 nacimientos controlados me- diante tarjetas pictóricas, el 19,0% sucedió en las instalaciones del Icddr-B, el 2,1% en instalaciones del gobierno y el 1,9% en dispensarios y hospitales privados. Otro 2,7% de los nacimientos fueron atendidos por las comadronas del Icddr-B en casa y el restante 74,4% fue atendido por asistentes no especializadas en casa (gráfico 7.2). Así, en el área de servicio del Iccdr-B, un asistente para partos entrenado estaba presente para el 25,6% de los partos durante el período de referencia, lo que es mucho más alto que el prome- dio nacional para Bangladesh. Durante el mismo período el 83% de las madres en el área de servicio del Iccdr-B hizo por lo menos una visita prenatal; el número promedio de visitas para quienes recibieron asistencia prenatal fue 1,9 por embarazo. El 51% de las madres recibió atención posnatal y el 1,7% tuvo cesáreas. Análisis bivariado En el análisis bivariado, el estatus socioeconómico se encontró fuertemente asociado con la utilización de servicios de asistencia médica materna (cuadro 7.1). En el área de servicio del Iccdr-B, las madres más pobres utilizaron los servicios de atención de maternidad menos de lo que lo hicieron sus contrapartes en mejores condiciones. Una mucho menor proporción de madres pobres (el 14,2%) tuvo asistentes entrena- 03cap07.p65 118 05/10/2006, 19:21 Bangladesh: desigualdades en la utilización de servicios de asistencia médica materna 119 GRÁFICO 7.2 SERVICIOS OBSTÉTRICOS EN EL ÁREA DE SERVICIO ICDDR-B, POR LUGAR DE SERVICIO, 12.080 NACIMIENTOS, BANGLADESH, 1997-2001 Fuente: Tarjetas pictóricas del Icddr-B, 1997-2001. das en el parto de lo que las tuvieron las madres menos pobres (el 45,8%). Para los partos, la inequidad fue más alta para el uso de instalaciones del sector privado (pro- porción rico-pobre, 12,0; índice de concentración, 0,46) y más baja para el uso de los recursos del Icddr-B (proporción rico-pobre, 2,9; índice de concentración, 0,13-0,26). Con respecto a la desigualdad, el uso de instalaciones públicas fue intermedio (pro- porción rico-pobre, 5,0; índice de concentración, 0,36). Entre los servicios del Icddr-B, la atención basada en las instalaciones se distribuyó más equitativamente que la aten- ción entrenada para el parto basada en casa. Entre instalaciones del Icddr-B, los servi- cios del centralmente localizado hospital de Matlab se encontraron menos en pro de los pobres que los servicios de los subcentros periféricos. Las disparidades se encon- traron en el acceso a los servicios de atención prenatal, así como a los de atención posnatal, pero la diferencia fue menos pronunciada que para la asistencia entrenada en los partos. La desigualdad aumentó sistemáticamente para los números más altos de visitas de asistencia prenatal. Entre todos los indicadores examinados, la desigual- dad fue más alta para las cesáreas; la tasa para las madres del quintil más pobre fue 0,5%, mientras que la correspondiente a las madres del quintil menos pobre fue 4,6% (proporción rico-pobre, 9,2; índice de concentración, 0,47). Aunque se observó una tendencia creciente en el uso de servicios de atención de maternidad en el área del estudio, las disparidades permanecieron alrededor del mis- mo nivel a través del período de reporte (gráfico 7.3). En 1997, el 18,5% de los partos sucedió en instalaciones, mientras la tasa de cesáreas basada en la población era del 1,5%. En 2001, los partos basados en instalaciones habían aumentado al 28,9% y la tasa de cesáreas al 2,6% (cuadro 7.2 del anexo). Con el tiempo, el aumento en la recep- ción de atención prenatal y posnatal fue mínimo, pero el número medio de visitas de 03cap07.p65 119 05/10/2006, 19:21 120 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población IC sumar Error del 0,0316 0,0716 0,0237 0,0535 0,0559 0,0599 0,0190 0,0272 0,0079 0,0353 0,0425 0,0125 0,0429 no estándar , de pueden (IC) CASOS 0,2632 0,1312 0,2499 0,3642 0,4599 0,0327 0,1151 0,1925 0,0311 0,4704 Índice ción ­0,0781 ­0,1144 ­0,0461 concentra- porcentajes 11.555, rico 0,6 3,8 1,9 3,7 5,0 12,0 0,6 0,7 1,2 1,8 2,7 1,2 9,2 Razón -pobre Los. cador MADRE indi LA otalT 11.555) 74,7 2,7 9,5 9,3 2,0 1,7 100 17,3 35,7 27,4 13,2 6,4 100 51,0 1,6 DE = (N mismo el para pobre) 5 2.290) = 54,2 5,7 12,6 17,8 5,0 4,8 100 12,8 28,4 29,3 18,9 10,7 100 57,2 4,6 pobre) (N (menos (más SOCIOECONÓMICA 1 4 2.294) = 71,6 2,6 11,1 10,1 2,0 2,0 100 14,3 36,6 28,9 13,3 6,9 100 51,5 1,7 quintil el (N y POSICIÓN POR , 3 2.306) pobre) = 79,8 1,6 8,9 7,4 1,3 0,9 100 17,0 37,5 27,5 12,3 5,8 100 49,3 0,7 socioeconómico (N (menos TERNAA 5 M Quintil 2 2.330) = 81,7 2,1 7,9 6,8 0,8 0,7 100 19,8 37,9 26,7 10,7 4,8 100 48,2 0,5 quintil (N el forma) MÉDICA para otra de cifras 1 pobre) 2.335) = 85,7 1,5 6,5 4,8 1,0 0,4 100 22,4 38,1 24,8 10,7 4,0 100 48,9 0,5 las (más (N ASISTENCIA 1997-2001. entre indique -B, DE se B- B- Icddr razón entrenada Icddr Icddr la que del no B- privados es del del posnatal SERVICIOS 1997-2001 Icddr prenatales aproximan. DE , menos gobierno a del Matlab pictóricas asistente parteras hospitales rico-pobre se de del 7.1 y atención parto visitas cesárea por por al de por arjetasT razón porque casa casa subcentro hospital hospital clínicas La ADRO U TILIZACIÓN ANGLADESH C U B ( orcentaje,P En En En En En En otalT Ninguna 1 2 3 +4 otalT Recibieron artoP total, Indicador Atención Número uente:F Nota: el 03cap07.p65 120 05/10/2006, 19:21 Bangladesh: desigualdades en la utilización de servicios de asistencia médica materna 121 GRÁFICO 7.3 TENDENCIAS EN EL ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS POR QUINTIL DE RIQUEZA, 11.555 CASOS, BANGLADESH, 1997-2001 Fuente: Tarjetas pictóricas del Icddr-B, 1997-2001 Nota: Las estadísticas resumen para desigualdad, por año, son como sigue: 1997 1998 1999 2000 2001 Razón rico-pobre 3,6 3,4 2,8 3,5 3,0 Índice de concentración 0,21 0,21 0,21 0,21 0,21 asistencia prenatal aumentó apreciablemente, de 1,66 en 1997 a 2,05 en 2001. En el análisis bivariado, otros factores que se encontraron significativamente asociados con la utilización de servicios de maternidad incluyeron la educación de la madre, la dis- tancia al subcentro más cercano, la edad de la madre en el momento del parto, la religión y la igualdad (cuadro 7.2 del anexo). Para la distancia al subcentro más cerca- no, la edad de la madre y la igualdad, se encontró que tienen una relación inversa con la recepción de servicios de maternidad, mientras que la relación de otras variables socioeconómicas con la utilización de los servicios de maternidad era positiva. El aná- lisis reveló también que entre más alto el número de visitas de asistencia prenatal, más altas eran las cifras para la asistencia entrenada en el parto, las tasas de operación cesárea y la recepción de atención posnatal entre las mujeres. Análisis multivariado Del análisis bivariado de los datos del monitoreo, es evidente que la pobreza es un factor significativo que indica la conducta de búsqueda de atención de los servicios de salud materna. En el análisis subsiguiente desarrollamos un modelo logístico binario 03cap07.p65 121 05/10/2006, 19:21 122 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población de regresión que tenía la presencia de una asistente entrenada en el parto (en una instalación o en casa) como la variable dependiente y como variables independientes (regresores) la posición socioeconómica, la educación de la madre, la distancia, la edad de la madre, la gravidez, el año del parto, el número de visitas de asistencia prenatal y la religión. Todas las variables independientes se recodificaron como variables cate- góricas u ordinales categóricas. Para calcular la razón de probabilidad para cada cate- goría de variables independientes, el primer grupo siempre se tomó como la categoría de referencia. La cuadro 7.2 muestra las razones brutas y ajustadas de probabilidad de la utiliza- ción de asistentes entrenadas en el parto para varias características sociodemográficas. Aún después de ajustar por los efectos de todas las otras covariantes en el modelo, el estatussocioeconómicomantuvounarelaciónsignificativaconlavariabledependiente; las madres del quintil menos pobre tenían una probabilidad 3,4 veces más alta de utilizar a una asistente entrenada en el parto, que las madres del quintil más pobre. Las razones ajustadas de probabilidad para otras variables independientes mos- traron también una relación clara con el parto asistido. Por ejemplo, una madre con una visita de asistencia prenatal tenía una probabilidad 2,04 veces más alta de tener un parto atendido por una asistente entrenada, que una madre con ningún chequeo prenatal. En las razones de probabilidad para la asistencia entrenada en el parto, se encontró que aumentaban tremendamente cuando el número de visitas de asistencia prenatal subía. Una madre con cuatro visitas de asistencia prenatal tenía una probabi- lidad 12,9 veces más alta de tener un parto atendido por una asistente entrenada, que una madre con ninguna asistencia prenatal, después de controlar por los efectos de las covariantes. La distancia al subcentro más cercano estaba significativamente asociada con el uso de los servicios de atención de maternidad. La probabilidad de tener un parto en las instalaciones disminuía apreciablemente con una distancia creciente. Las madres que residían entre 1 y 2 kilómetros de los subcentros tenían una probabilidad un 55% menor de utilizar los servicios entrenados para el parto, que las madres que residían a menos de 1 kilómetro de los subcentros. La educación de la madre fue un factor independientemente significativo para la asistencia entrenada en el parto. Una madre con 10 o más años de educación tenía una probabilidad 1,8 veces más grande de tener un parto atendido por una asistente entrenada, que una madre con ninguna formación académica. Se encontró que el embarazo estaba inversamente asociado con la recepción de los servicios, pero el efecto de la edad sobre la variable dependiente mostró un resultado contrastante. En el análisis bivariado se observó que con el aumento de la edad, la probabilidad de utilizar la atención entrenada disminuía (cuadro 7.2 del anexo). Pero cuando se controló por el efecto de la gravidez en el análisis multivariado, la edad estaba positivamente asociada con la atención entrenada en el parto (ver cuadro 7.2). 03cap07.p65 122 05/10/2006, 19:21 Bangladesh: desigualdades en la utilización de servicios de asistencia médica materna 123 CUADRO 7.2 RESULTADOS DE LA REGRESIÓN LOGÍSTICA DE LOS DATOS DE LA TARJETA PICTÓRICA PARA CORRELATOS SOCIODEMOGRÁFICOS DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA AL NACER EN EL ÁREA DE SERVICIO ICDDR-B, BANGLADESH, 1997-2001 Variable dependiente: bebé atendido por asistente para parto no especializada (= 0); por asistente entrenada para parto (= 1) Intervalos de Intervalos de confianza al 95% confianza al Variables Razón bruta para la razón Razón de 95% para la independientes de proba- bruta de pro- probabilidad razón de proba- (regresores) bilidad babilidad ajustada bilidad ajustada Estatus socioeconómico (quintil de riqueza) 1 (más pobre) 1,00 Categoría de referencia 1,00 Categoría de referencia 2 1,35 1,16-1,58 1,32 1,12-1,57 3 1,53 1,31-1,78 1,37 1,16-1,62 4 2,38 2,06-2,76 1,95 1,65-2,31 5 (menos pobre) 5,09 4,41-5,87 3,42 2,87-4,04 Educación de la madre Sin educación formal 1,000 Categoría de referencia 1,00 Categoría de referencia 1-4 años 1,04 1,28-1,58 1,04 0,92-1,18 5-9 años 1,42 1,28-1,58 1,04 0,92-1,18 10+ años 3,75 3,32-4,23 1,82 1,56-2,13 Gravidez 1 Primeriza 1,00 Categoría de referencia 1,00 Categoría de referencia 2 0,62 0,56-0,70 0,57 0,50-0,66 3 0,49 0,43-0,55 0,46 0,40-0,54 4 0,48 0,41-0,55 0,47 0,40-0,57 5+ 0,39 0,32-0,44 0,42 0,34-0,51 Número de visitas de atención prenatal Ninguna 1,00 Categoría de referencia 1,00 Categoría de referencia 1 2,03 1,72-2,4 2,04 1,69-2,46 2 4,39 3,72-5,18 4,14 3,44-4,99 3 7,33 6,13-8,76 6,43 5,25-7,87 4+ 15,04 12,25-18,48 12,94 10,24-16,36 Grupo de edad de la madre (años) 10-19 1,00 Categoría de referencia 1,00 Categoría de referencia 20-34 0,80 0,71-0,91 1,10 0,93-,128 35+ 0,68 0,57-0,81 1,64 1,27-2,10 Distancia del hogar al subcentro (kilómetros) 1 1,00 Categoría de referencia 1,00 Categoría de referencia 1,1-2 0,43 0,38-0,48 0,45 0,39-0,51 2,1-3 0,46 0,41-0,52 0,50 0,43-0,57 3,1-4 0,40 0,34-0,48 0,42 0,35-0,52 4 0,20 0,15-0,28 0,18 0,12-0,25 Religión de la madre Musulmana 1,00 Categoría de referencia 1,00 Categoría de referencia Hindú u otra 1,32 1,18-1,49 1,76 1,54-2,02 (Continúa en la página siguiente) 03cap07.p65 123 05/10/2006, 19:21 124 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población (Continuación Cuadro 7.2) Variable dependiente: bebé atendido por asistente para parto no especializada (= 0); por asistente entrenada para parto (= 1) Intervalos de Intervalos de confianza al 95% confianza al Variables Razón bruta para la razón Razón de 95% para la independientes de proba- bruta de pro- probabilidad razón de proba- (regresores) bilidad babilidad ajustada bilidad ajustada Año del parto 1977 1,00 Categoría de referencia 1,00 Categoría de referencia 1998 0,93 0,80-1,08 0,89 0,75-1,05 1999 1,27 1,09-1,47 1,07 0,90-1,26 2000 1,38 1,20-1,60 1,03 0,88-1,22 2001 1,49 1,29-1,71 1,08 0,92-1,27 Fuente: Tarjetas pictóricas del Icddr-B, 1997-2001. a. Después de controlar por los efectos de todas las otras covariantes en el modelo. Las madres con edades de 35 años o más, tenían una probabilidad 1,6 veces más alta de tener partos en instalaciones de salud, que las madres menores de 20 años. Las madres pertenecientes a grupos religiosos minoritarios tenían una probabili- dad 1,8 veces más alta de utilizar a un asistente entrenado para atender el parto de sus bebés, que las madres de los grupos religiosos mayoritarios. DISCUSIÓN Este estudio es una tentativa inicial por analizar las desigualdades en el uso de asis- tencia médica materna en Bangladesh, un país con niveles bajos y grandes diferen- cias socioeconómicas en el uso de servicios obstétricos y otros servicios de salud materna. Por ejemplo, la encuesta sobre servicios de salud y mortalidad materna de 2001 en Bangladesh, encontró que los profesionales entrenados realizaban sólo el 11,6 de todos los partos y que sólo el 8,8% de los partos tuvo lugar en instalaciones esen- ciales de atención obstétrica. Amplios diferenciales urbano-rurales y socioeconómicos fueron observados en ese estudio. En áreas urbanas, los profesionales médicos entre- nados asistieron el 26,8% de los nacimientos, pero la cifra era sólo de 8,4% en áreas rurales. Sólo el 3,4% de madres de los hogares más pobres tuvo a una asistente entre- nada para el parto, comparado con el 37,3% para las madres menos pobres. La razón rico-pobre para este indicador fue 11,6. Desigualdades en la utilización del servicio Examinamos las variaciones por posición socioeconómica relativa (quintil de riqueza) en la utilización de servicios de asistencia médica materna entre un grupo aparente- 03cap07.p65 124 05/10/2006, 19:21 Bangladesh: desigualdades en la utilización de servicios de asistencia médica materna 125 mente homogéneo de madres pobres en un área rural de Bangladesh. En nuestra área de estudio, la cobertura general de los servicios de salud materna era mucho mejor que los promedios nacionales para Bangladesh. No obstante, la inequidad en la utilización era todavía alta para un grupo de población con tan aparentemente limita- das disparidades económicas en un área donde los servicios del Icddr-B se proporcio- nan gratuitamente. Las conclusiones del estudio sugieren que el Icddr-B ha tenido éxito en la expansión de los servicios maternos de asistencia médica, pero no a todos los que los necesitan. La meta de equidad aún tiene que ser lograda. Entre los diferentes tipos de proveedor de atención obstétrica en el área del estu- dio, la disparidad era más alta para el sector privado con ánimo de lucro y más baja para los servicios del Icddr- B, con el sector público en medio. Los servicios del sector privado son naturalmente menos en pro de los pobres porque los pacientes tienen que pagar por ellos. El por qué los servicios de los proveedores del sector público se distribuyen menos equitativamente que los del Icddr-B no es claro, ya que ambos se proporcionan gratuitamente. Una razón puede ser que aunque los servicios del sec- tor público sean oficialmente gratis, los recipientes del servicio a menudo tienen que pagar extraoficialmente por ellos. Significativas diferencias pobre-rico en el uso gratuito de los servicios se encontra- ron aun para el Icddr- B. Las razones probables incluyen costos indirectos asociados con el uso ­por ejemplo, transporte, remisión y tiempo perdido. Otros factores que se tienen que considerar son las barreras culturales, falta de confianza en el sistema de asistencia médica, falta de conocimiento y la distancia a las instalaciones de AOE en áreas rurales. La calidad de la atención, tanto recibida como técnica, podría ser otro tema y está ganando la atención de los directores de programa y los planificadores de política. Todas estas barreras afectan al segmento más pobre de la comunidad más que a quienes están mejor. Las desigualdades en las operaciones de cesárea son particularmente grandes. La Organización Mundial de la Salud y Unicef han sugerido que la tasa de cesáreas basada en la población debe estar entre el 5% y el 15% de todos los nacimientos (Maine, McCarthy y Ward, 1992). Cualquier cosa por debajo del 5% indica que una proporción sustancial de las mujeres no tiene acceso al cuidado quirúrgico obstétri- co potencialmente salvador de vidas y bien puede morir como resultado. De acuer- do con este indicador, la situación de la salud materna en Matlab es pobre todavía, ya que la tasa general estimada de cesáreas es sólo 1,7%, levemente superior al pro- medio nacional de 1,6% (Niport, 2001). La disparidad rico-pobre para las cesáreas era más alta en el área de servicio del Iccdr-B, como se esperaba, debido a que la intervención es costosa y el Icddr-B no la proporciona. Las mujeres que requieren cesáreas son referidas a instalaciones públicas o privadas a nivel de distrito, que a menudo cobran mucho más de lo que los segmentos más pobres de la comunidad pueden pagar. 03cap07.p65 125 05/10/2006, 19:21 126 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población Papel de otros factores sociodemográficos DISTANCIA. De acuerdo con las conclusiones del estudio, los servicios de los subcentros periféricos están más equitativamente distribuidos que los servicios del centralmente localizado hospital de Matlab. Se mostró también que la distancia reduce el uso del servicio. Para asegurar eficiencia así como equidad, la descentralización de los servi- cios de atención obstétrica de emergencia. ­el enfoque escogido por el gobierno de Bangladesh­ debe ser reforzada. ASISTENCIA PRENATAL. La baja capacidad de predecibilidad de los indicadores prena- tales para resultados maternos adversos, ha llevado a algunos observadores a excluir la asistencia prenatal como una estrategia eficiente en la lucha contra la mortalidad materna y perinatal. Pocos estudios, sin embargo, han evaluado la capacidad de predecibilidad de la observación de la asistencia prenatal para resultados maternos adversos, diferente a la distocia o muerte perinatal, y la mayor parte de los estudios han sido basados en hospitales (Vanneste y otros, 2000). Nuestro estudio mostró que el número de visitas de asistencia prenatal está fuertemente asociado con la utiliza- ción de otros servicios de asistencia médica materna como la atención entrenada para el parto y el cuidado posnatal. Así, la asistencia prenatal puede no ser una estrategia eficiente para identificar a las mujeres más necesitadas de servicio obstétrico para el parto, pero si se promueve en conjunción con una efectiva atención obstétrica de emergencia, puede llegar a ser un instrumento efectivo para mejorar el uso de esos servicios. EDUCACIÓN DE LA MADRE. La educación de la madre, aun después de controlar los efectos distorsionantes de las covariantes, influye positivamente en el uso de los ser- vicios obstétricos de emergencia. Para reducir la mortalidad materna, la educación femenina se debe reforzar. IGUALDAD Y EDAD MATERNA. La igualdad y la edad materna están mutuamente correlacionadas, pero la igualdad afecta la utilización negativamente y la edad de la madre la afecta positivamente, después de controlar por los efectos de las covariantes en la regresión logística. Las madres de más alta igualdad deben, por tanto, ser focalizadas para mejorar el indicador del estatus para los servicios de maternidad. CONCLUSIONES Las altas y en general crecientes tasas de utilización de servicios de asistencia médica materna en Matlab, comparadas con otras áreas de Bangladesh, y la persistente bre- cha ricos-pobres indican que las intervenciones del Icddr-B a través de un enfoque de programa, han logrado aumentar la utilización pero no ha abordado adecuadamente 03cap07.p65 126 05/10/2006, 19:21 Bangladesh: desigualdades en la utilización de servicios de asistencia médica materna 127 la equidad. Aunque los servicios de maternidad sean gratuitos en Matlab, la desigual- dad en la utilización de los servicios de AOE es aún inaceptablemente alta. La razón puede ser que los costos indirectos, como el transporte, el gasto de las remisiones y el tiempo perdido por quienes atienden los servicios, afectan adversamente su utiliza- ción. La calidad de la atención, tanto recibida como técnica, está ganando en impor- tancia entre directores de programa y planificadores de política. La literatura sugiere que factores como las barreras culturales, la falta de confianza en el sistema de asis- tencia médica y la ignorancia en áreas rurales, necesitan ser tenidos en cuenta. Todas estas barreras afectan en su mayor parte el segmento más pobre de la comu- nidad. Como resultado, las disparidades socioeconómicas en el uso de la asistencia médica materna persisten dentro del área de servicio del Iccdr-B, aunque la utiliza- ción de los servicios en general está mejorando. Los resultados del estudio sugieren que proporcionar los servicios gratuitamente no asegura la equidad. Para reducir las tasas de mortalidad materna a un nivel aceptable, necesitamos enfocarnos en progra- mas que sean eficientes y efectivos. La persistencia y los inaceptables niveles de inequidad en este sector son una causa de creciente preocupación. Los administrado- res de programa y los planificadores de política deben asegurarse en las fases de planeación e implementación de los proyectos de que los servicios están focalizados a los clientes y basados en la necesidad, de que tengan alta calidad y estén al alcance de los más necesitados. Otras barreras de acceso tienen también que ser exploradas y abordadas para hacer los servicios de atención médica materna equitativos, eficientes y efectivos. NOTA Este estudio fue financiado por el Centro Internacional para la Investigación sobre Enfermeda- des Diarreicas, Bangladesh (Icddr-B) y el Programa orientado a los pobres. Agradecemos a todo el personal del Programa de Atención de Maternidad de Matlab y de la Unidad de Vigi- lancia Demográfica y de Salud (UVDS). Apreciamos la ayuda del proyecto, financiado por la Agencia para el Desarrollo Internacional de EE.UU. (Usaid), para evaluar "la aceptabilidad, efec- tividad y costo de las estrategias diseñadas para mejorar el acceso al cuidado obstétrico básico en Bangladesh rural", que proporcionó archivos de datos. Damos gracias también al personal del sistema de información geográfica (SIG) del Icddr-B, que diseñó el mapa. Estamos agradeci- dos con Abbas Uddin Bhuiya y Kim Streatfield, de la División de Ciencias de Salud Pública del Icddr-B, por sus valiosas contribuciones. 03cap07.p65 127 05/10/2006, 19:21 128 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población ANEXO CUADRO A7.1 PUNTAJES DE ACTIVOS Y FACTORES EN MATLAB, BANGLADESH Puntaje de activos Sin ponderar del hogar Puntaje Desviación del factor Si Si no Variable de activo Media estándar del activo tiene tiene Tiene khat 0,27 0,44 0,10 0,18 ­0,06 Tiene colcha 0,65 0,48 0,11 0,09 ­0,15 Tiene colchón 0,51 0,50 0,12 0,13 ­0,12 Tiene lámpara 0,87 0,33 0,06 0,02 ­0,16 Tiene reloj de pulso/otro reloj 0,60 0,49 0,11 0,10 ­0,12 Tiene silla/mesa 0,61 0,49 0,11 0,10 ­0,13 Tiene guardarropa 0,37 0,48 0,09 0,12 ­0,06 Tiene radio 0,48 0,50 0,11 0,12 ­0,10 Tiene televisión 0,06 0,24 0,07 0,28 ­0,02 Tiene bicicleta 0,04 0,20 0,04 0,22 ­0,01 Tiene bote 0,30 0,46 0,01 0,01 ­0,01 Tiene ganado 0,34 0,48 0,04 0,06 ­0,03 Tiene electricidad 0,16 0,37 0,07 0,16 ­0,03 Tiene pared sólida 0,02 0,15 0,05 0,30 ­0,01 Tiene pared de estaño 0,30 0,46 0,10 0,15 ­0,06 Tiene pared de estaño y bambú 0,13 0,34 0,02 0,04 ­0,01 Tiene pared de estaño y otro 0,06 0,24 ­0,00 ­0,01 0,00 Tiene pared de bambú 0,30 0,46 ­0,05 ­0,08 0,03 Tiene otra pared 0,18 0,39 ­0,08 ­0,15 0,04 Tiene habitación sólida 0,01 0,07 0,02 0,33 0,00 Tiene techo de estaño 0,96 0,21 0,04 0,01 ­0,18 Tiene techo de estaño y bambú 0,00 0,04 ­0,00 ­0,07 0,00 Tiene techo de estaño y otro 0,01 0,07 ­0,02 ­0,23 0,00 Tiene techo de bambú 0,00 0,05 ­0,01 ­0,20 0,00 Tiene otro techo 0,03 0,17 ­0,05 ­0,25 0,01 Residentes femeninos utilizan pozo séptico 0,05 0,21 0,05 0,23 ­0,01 Residentes femeninos utilizan letrina sellada de agua 0,19 0,39 0,07 0,14 ­0,03 Residentes femeninos utilizan letrina abierta (sólida/estaño) 0,15 0,36 0,04 0,08 ­0,01 Residentes femeninos utilizan letrina abierta 0,60 0,49 ­0,09 ­0,07 0,12 Residentes femeninos utilizan lugar abierto 0,00 0,06 ­0,01 ­0,09 0,00 Residentes femeninos utilizan otra letrina 0,01 0,10 ­0,01 ­0,09 0,00 Residentes femeninos no utilizan letrina 0,00 0,06 ­0,01 ­0,13 0,00 Residentes beben agua de pozo 0,96 0,20 0,03 0,01 ­0,01 Residentes beben agua de tanque 0,01 0,11 ­0,01 ­0,10 0,00 Residentes beben agua de río 0,02 0,15 ­0,03 ­0,16 0,00 Residentes beben agua de canal 0,00 0,06 ­0,01 ­0,16 0,00 Residentes beben de otras fuentes 0,00 0,03 ­0,00 ­0,03 0,00 Tierra total que posee el jefe de hogar (decimales) 85,23 177,40 0,07 n.a. n.a. Superficie útil total (pies cuadrados) 309,86 199,60 0,11 n.a. n.a. Fuente: Censo Socioeconómico de Bangladesh, 1996. n.a. No aplica. 03cap07.p65 128 05/10/2006, 19:21 Bangladesh: desigualdades en la utilización de servicios de asistencia médica materna 129 ANEXO 2 CUADRO A7.2 PARTOS, ASISTENCIA PRENATAL Y CUIDADO POSNATAL EN MATLAB, BANGLADESH (Porcentaje, excepto por el número total de nacimientos) Parto por asistente Recibió al menos Recibió Operación Número Característica entrenada (en casa una visita de atención cesárea ­basada total de de base o en instalaciones) atención prenatal posnatal en la población nacimientos Educación de la madre Sin educación formal 21,0 80,6 48,7 1,3 6,718 1-4 años 21,6 83,7 52,6 1,0 1.548 5-9 años 27,4 85,3 53,0 1,2 2.472 10 + años 49,9 86,0 55,6 4,8 1.342 Total 25,6 82,6 50,9 1,7 12.080 Religión de la madre Musulmán 24,2 82,7 52,4 1,4 9.989 Hindú u otra 29,7 82,4 42,1 2,4 1.655 Total 24,9 82,6 50,9 1,6 11.644 Año del parto 1997 22,0 81,0 52,5 1,5 1.661 1998 20,8 75,9 47,8 1,4 2.680 1999 26,3 83,7 50,7 1,3 2.444 2000 28,0 84,7 53,1 1,4 2.533 2001 29,5 87,1 51,1 2,6 2.762 Total 25,6 82,6 50,9 1,7 12.080 Distancia de la casa al subcentro (kilómetros) 1 41,0 91,0 69,6 1,8 1.685 1,1-2 23,0 84,8 56,6 1,3 4.282 2,1-3 24,3 78,8 44,7 2,1 4.624 3,1-4 22,0 77,6 38,9 1,3 1.072 4 12,3 81,1 15,5 0,7 413 Total 25,6 82,6 50,9 1,7 12.076 Gravidez 1 (primeriza) 35,3 85,3 54,4 2,3 3.428 2 25,4 84,0 52,3 1,9 3.051 3 21,0 84,6 50,3 1,3 2.435 4 20,7 80,8 49,7 1,2 1.488 5+ 17,0 73,5 43,2 0,8 1.651 Total 25,6 82,7 50,9 1,7 12.053 Número de visitas de asistencia prenatal Ninguna 9,2 00,0 24,9 0,8 2.104 1 17,0 100,0 42,7 1,0 4.294 2 30,7 100,0 61,1 1,2 3.297 3 42,5 100,0 71,1 3,3 1.599 4+ 60,3 100,0 80,9 6,4 786 Total 25,6 82,6 50,9 1,7 12.080 Grupo de edad de la madre (años) 10-19 29,8 84,0 51,4 1,1 1.442 20-34 25,3 83,1 51,1 1,7 9.485 35+ 22,4 76,4 48,1 1,6 1.153 Total 25,6 82,6 50,9 1,7 12.080 Fuente: Tarjetas pictóricas del Icddr-B, 1997-2001. 03cap07.p65 129 05/10/2006, 19:21 130 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población REFERENCIAS Bangladesh, Ministry of Health and Family Welfare. 1998. Programme implementation plan: Health and population sector programme (1998-2003), pt. 1. Dhaka. Fauveau, V. y J. Chakraborty. 1988. Maternity care in Matlab: Present status and possible interventions. Special publication 26, Centro Internacional para la Investigación sobre Enfermedades Diarreicas, Bangladesh, Dhaka. Fauveau, V., K. Stewart, S. A. Khan y J. Chakraborty. 1991. Effect on mortality of community- based maternity-care programme in rural Bangladesh. Lancet 338(8776): 1183-86. Filmer, Deon y Lant H. Pritchett. 2001. Estimating wealth effects without expenditure data­or tears: An application to educational enrollments in states of India. Demography 38(1): 115-32. Gwatkin, Davidson. 2002. Who would gain most from efforts to reach the Millennium Development Goals for health? Banco Mundial, Washington, DC. Gwatkin, Davidson R., Shea Rutstein, Kiersten Johnson, Rohini Pande y Adam Wagstaff. 2000. Socioeconomic differences in health, nutrition, and population­ 45 countries. Departa- mento de Salud, Nutrición y Población, Banco Mundial, Washington, DC. http:// web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/TOPICS/EXTHEALTHNU TRITIONAN DPOPULATION/EXTPAH/0,,contentMDK:20216957~menuPK:400482~pagePK: 148956~piPK:216618~theSitePK:400476,00 .html. Khan,M.S.H.,S.T.Khanam,S.Nahar,T.NasreenyA.P.M.S.Raham.1999.Reviewofavailability and use of emergency obstetric care (AOE) services in Bangladesh. Associates for Community and Population Research (ACPR), Dhaka. Maine, D., J. McCarthy y V. M. Ward. 1992. Guidelines for monitoring progress in the reduction of maternal mortality. Statistics and Monitoring Section, Fondo de Naciones Unidas para la Infancia, Nueva York. Niport(NationalInstituteofPopulationResearchandTraining).2001.Bangladeshmaternalhealth services and maternal mortality survey. Final report. ORC Macro, Calverton, MD. Vanneste, A. M., C. Ronsman, J. Chakraborty y A. D. Francisco. 2000. Prenatal screening in rural Bangladesh: From prediction to care. Health Policy and Planning 15(1): 1-10. 03cap07.p65 130 05/10/2006, 19:21 CAPÍTULO 8 CAMBOYA: UTILIZANDO LA CONTRATACIÓN PARA REDUCIR LA DESIGUALDAD EN LA OFERTA DE ASISTENCIA MÉDICA PRIMARIA J. Brad Schwartz e Indu Bhushan A mediados de la década de los noventa, la guerra y el desorden político habían dejado a Camboya con una limitada infraestructura de asistencia médica, especial- mente en las áreas rurales. El número del personal paramédico y administrativo era adecuado, pero la capacitación y calidad de la atención eran inconsistentes y la moral baja (Bhushan, Keller y Schwartz, 2002). El sistema de asistencia médica primaria incapaz de ofrecer un nivel adecuado de servicios. Por ejemplo, sólo el 39% de los niños entre 12 y 23 meses de edad estaba vacunado completamente (NIS y ORC Macro, 2000). Para solucionar estos problemas, el gobierno camboyano obtuvo un préstamo del Banco Asiático de Desarrollo (BasD) para la restructuración y ampliación del sistema de asistencia médica primaria a través del desarrollo e implementación por parte del Ministerio de Salud, de un plan de cobertura modelado a partir de las pautas de la Organización Mundial de la Salud (OMS). El plan incluyó la construcción o rehabilita- ción de centros médicos, cada uno diseñado para atender cerca de 10.000 personas y la fusión de distritos administrativos pequeños en distritos operacionales con una población promedio de alrededor de 150.000 personas. Definió también un paquete mínimo de actividades para los centros médicos. Éstos consistían en servicios preven- tivos y curativos básicos, incluyendo vacunación, espaciamiento entre nacimientos, asistencia prenatal, provisión de micronutrientes y cuidado curativo sencillo para la diarrea, infecciones agudas del tracto respiratorio y tuberculosis. DISEÑO DE LA PRUEBA DE CONTRATACIÓN Como parte del plan general de implementación financiado por el préstamo del BasD, el Ministerio de Salud realizó una prueba a gran escala para contratar con ONG la oferta de servicios de asistencia médica primaria. En 1997, antes de la construcción de instalaciones de salud y de la adquisición de equipo, se llevó a cabo una encuesta de hogares precontrato de línea de base en distritos rurales candidatos. El ministerio concedió contratos a las ONG en cinco distritos; para comparación, cuatro distritos 03cap08.p65 131 05/10/2006, 19:24 132 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población donde los servicios de salud eran proporcionados por el gobierno se incluyeron en el ensayo. La prueba de contratación empezó a comienzos de 1999. Una encuesta de hogares de seguimiento se realizó dos y medio años más tarde, en el verano de 2001. La información de las encuestas de línea de base y de seguimiento comprende un conjunto extraordinario de datos para comparar la equidad distributiva de los servicios de asistencia médica primaria proporcionados por contratistas y por el go- bierno.1 Para hacer los distritos de prueba tan comparables como fuera posible, los siguien- tes fueron excluidos como distritos candidatos: los distritos incluidos en el programa de Desarrollo Acelerado del Distrito del Ministerio de Salud, que iban a recibir apoyo adicional; los distritos que ya recibían ayuda significativa de los donante y los distri- tos que contenían capitales provinciales, que reciben más financiación del gobierno que otros distritos a causa de sus hospitales provinciales. Los distritos se asignaron aleatoriamente a uno de tres modelos de oferta de asis- tencia médica: · Contratación externa. Los contratistas tenían responsabilidad completa de línea para la oferta del servicio, incluyendo emplear, despedir y fijar sueldos; conse- guir y distribuir las drogas y los suministros esenciales y organizar y proveer de empleados las instalaciones de salud. · Contratación interna. Los contratistas trabajaban dentro del sistema del Ministe- rio de Salud para reforzar la existente estructura administrativa del distrito. Los contratistas no podían emplear ni despedir a trabajadores de la salud, aun- que podían solicitar su transferencia. Las drogas y suministros se proporciona- ban por los canales normales del Ministerio de Salud. Además, el contratista recibía un suplemento del presupuesto nominal para estímulos al personal y gastos de operación. · Provisión del gobierno. El equipo administrativo del distrito de salud del gobier- no (EADS) continuó manejando los servicios. Las drogas y suministros se pro- porcionaron por los canales normales del Ministerio de Salud. Como en los distritos con contratación interna, el EADS recibía el suplemento del presupues- to nominal para estímulos al personal y gastos de operación. Un proceso competitivo de licitación internacional se utilizó para escoger los con- tratistas para los distritos de contratación externa y contratación interna. Se midieron indicadores del servicio de asistencia médica precisamente definidos y objetivamente verificables, para todos los distritos contratados y del gobierno, utilizando los datos 1 Un experimento similar de contratación en Guatemala, para mejorar la oferta del servicio a indígenas, norecolectódatosdelíneadebaseprecontratoquehubieranpermitidocomparacionespreyposcontrato (Loevinsohn, 2000). 03cap08.p65 132 05/10/2006, 19:24 Camboya: utilizando la contratación para reducir la desigualdad 133 recolectados en la línea de base y se definieron metas bien definidas para el mejora- miento de la cobertura del servicio y la cobertura de los pobres. Se establecieron me- tas de desempeño precontrato para vacunación infantil y provisión de vitamina A, atención prenatal, partos atendidos por un asistente entrenado, partos en una ins- talación de salud, y conocimiento y uso del espaciamiento entre nacimientos en cada distrito. Más importante para este estudio, una meta de equidad de focalización de los servicios en la mitad más pobre de la población fue ordenada para todos los distritos. Al momento de la encuesta precontrato, en todos distritos candidatos menos del 20% de las instalaciones de salud planeadas era funcional y la cobertura del servicio de salud era pobre. Antes de la licitación, a todos los contratistas potenciales y admi- nistradores de los distritos del gobierno les fueron dados los indicadores precontrato para cada distrito y los objetivos de cobertura y equidad a ser logrados para el final de la prueba de cuatro años. La adjudicación de los contratos se basó en la calidad de la propuesta técnica y en el precio. Los nueve distritos operacionales incluidos en la prueba de contratación consistieron en dos de contratación externa, tres de contratación interna y cuatro dis- tritos del gobierno. Los distritos de prueba estaban espacialmente separados en tres provincias diferentes. Cada una tenía una población entre 100.000 y casi 200.000 habi- tantes, para un total por encima de 1,25 millones de personas (cuadro 8.1). Se adjudicaron contratos de cuatro años a las ONG a un precio per cápita anual fijo para administrar y proporcionar servicios específicos de asistencia médica primaria. Todos los licitadores victoriosos eran ONG internacionales con experiencia previa de CUADRO 8.1 DISTRITOS ESCOGIDOS PARA LA PRUEBA DE CONTRATACIÓN DE ASISTENCIA MÉDICA DE CAMBOYA Modelo de atención médica y distrito Provincia Población (2001) Contratación externa Ang Rokar Takeo 109.459 Memut Kampong Cham 109.321 Contratación interna Cheung Prey Kampong Cham 167.725 Kirivong Takeo 197.623 Pearaing Prey Veng 188.854 Gobierno Bati Takeo 164.006 Kamchay Mear Prey Veng 112.403 Kruoch Chmar Kampong Cham 102.639 Preah Sdach Prey Veng 110.013 Fuente: Ministerio de Salud, Camboya. 03cap08.p65 133 05/10/2006, 19:24 134 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población trabajo en Camboya. Los distritos de contratación externa eran responsables de com- prar sus propios suministros y materiales y de pagar los costos laborales. Estos gastos se incluyeron en el presupuesto del Ministerio de Salud para contratación interna y para los distritos del gobierno. La construcción y renovación de centros médicos, hos- pitales (de distrito) para remisión y oficinas de salud del distrito, así como muebles y equipo, se proporcionaron para los nueve distritos de prueba y no fueron incluidos como gastos bajo los contratos. El Ministerio de Salud retiene la propiedad de estos activos. El gasto per cápita recurrente promedio anual durante el período de dos años y medio fue de US$3,88 para los distritos de contratación externa; US$2,40 para los dis- tritos de contratación interna y US$1,65 para los distritos del gobierno (cuadro 8.2). La diferencia en niveles de gasto entre los distritos contratados y los del gobierno se justifica en gran parte por la ayuda técnica a las ONG, proporcionada por los adminis- tradores de distrito. Neto de la asistencia técnica de la administración del distrito, el gasto per cápita para distritos de contratación interna (US$1,63) era casi el mismo que para distritos del gobierno (US$1,65); el nivel más alto de gasto para distritos de contra- tación externa (US$2,60) es en gran parte atribuible a más altos salarios del personal. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN Este estudio aborda las siguientes preguntas: 1. ¿Estaban los servicios de asistencia médica primaria igualmente distribuidos antes y después de la prueba de contratación? ¿Qué tipo de distrito presentó las más grandes ganancias en llegar a los pobres entre las encuestas de pre y poscontratación? Como es a menudo el caso en países en desarrollo, esperaríamos una distribución desigual de los servicios de asistencia médica antes de la prueba de contratación. Empleando análisis bivariado examinamos la equidad de la distribución de los servi- cios de asistencia médica antes y después del ensayo en cada distrito de la prueba, así como la dirección y la magnitud del cambio durante el ensayo, y comparamos los distritos contratados con los distritos del gobierno. 2. ¿Qué otros factores además de la riqueza están relacionados con una distribu- ción equitativa de los servicios de asistencia médica primaria? Cuando estos factores se controlan, ¿recibieron los pobres más servicios de asistencia médica que los no pobres en los distritos contratados o en los del gobierno? ¿Cuáles son las implicaciones de política de estas conclusiones? Los administradores de distrito encaraban diferentes limitaciones de presupuesto, diferentes valores de línea de base para cobertura y distribución de los servicios y 03cap08.p65 134 05/10/2006, 19:24 Camboya: utilizando la contratación para reducir la desigualdad 135 CUADRO 8.2 GASTO RECURRENTE ANUAL PROMEDIO PER CÁPITA PARA MODELOS DE ASISTENCIA MÉDICA EN LA PRUEBA DE CONTRATACIÓN, CAMBOYA (En US$) Contratación Contratación Provisión Categoría de gasto externa interna del gobierno Asistencia técnica de ONG 1,28 0,77 0,0 Salarios del personala 1,32 0,55 0,53 Drogas, suministros y gastos operativosb 1,28 1,08 1,12 Total 3,88 2,40 1,65 Fuente: Schwartz, 2001. a. Salarios, bonos y otras concesiones. b. Drogas, suministros médicos, viajes, combustible, viáticos, suministros de escritorio, comunicaciones, construc- ción y reparación de edificios y vehículos, y servicios públicos. posibles diferencias en la demografía de la población, todo lo cual puede haber influi- do las decisiones de asignación de recursos. Reconociendo estas diferencias, utiliza- mos métodos multivariados para aislar el efecto de la contratación en la distribución de servicios a los pobres mientras controlamos el efecto de esos otros factores relacio- nados. METODOLOGÍA Para identificar a los pobres, se utiliza el análisis de componentes principales (ACP) para construir un índice de riqueza de los hogares. Se emplean índices de concentra- ción y regresiones multivariadas para probar si la distribución de los servicios de sa- lud a los pobres mejoró bajo la contratación. Índice de riqueza En ausencia de datos sobre ingresos o consumo en las encuestas de hogares, la pro- piedad de activos por el hogar, que sirve como un proxy para la riqueza del hogar, se utiliza como base para construir un índice de riqueza para el estudio. Para permitir las comparaciones entre la línea de base y las encuestas de seguimiento, los tipos de acti- vos del hogar que se utilizaron para construir el índice se restringieron a aquellos cubiertos por las preguntas hechas en ambas encuestas de hogares: si había un tipo permanente de techo en la casa (ladrillo, cemento, metal, o una combinación de estos materiales) y si cualquiera en la casa poseía bicicleta, radio, motocicleta, televisión, carreta de bueyes, lancha con motor, o por lo menos una vaca. El índice de riqueza fue construido mediante la codificación de cada activo como igual a uno si el hogar tenía el activo, e igual a cero si no. El análisis de componentes 03cap08.p65 135 05/10/2006, 19:24 136 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población principales, que busca la combinación lineal de los activos que produce la varianza máxima posible en los datos, se empleó, y el primer componente principal fue reteni- do (Filmer y Pritchett, 1999; Wagstaff, 2002). El índice de riqueza de ACP se utilizó para ordenar los hogares (y, así, los individuos en cada hogar) en la muestra en total para cada una de las dos encuestas y se construyó separadamente para cada uno de los nueve distritos para cada encuesta.2 Seguimos el enfoque utilizado por Wagstaff y Watanabe (2002), utilizando regre- siones artificiales convenientes para evaluar cualquier diferencia estadísticamente sig- nificativaentrelosresultadosdeequidadobtenidosdeordenaralosindividuosdentro de cada distrito y los obtenidos ordenando a los individuos en los nueve distritos tomados en total. Los resultados de estas pruebas indican que no hay diferencias estadísticamente significativas. Esto es, las diferencias en los índices de concentración para los nueve distritos basados en la comparación de un ordenamiento por riqueza de los hogares de todos los distritos con un ordenamiento por riqueza de los hogares dentro de cada distrito, no son estadísticamente significativas. En términos absolutos, un individuo considerado como pobre en un distrito sería considerado como pobre en todos los otros distritos. Esto sugiere que las diferencias observadas en la equidad de los servicios de asistencia médica entre distritos no son atribuibles a diferencias en riqueza a través de los distritos, e implica que al momento de las dos encuestas, las poblaciones en los distritos representaban un grupo bastante homogéneo de hogares rurales al ser medidos por la propiedad de activos.3 Índices de concentración Se calcularon índices bivariados de concentración para cuantificar el grado de desigual- dad económica para los indicadores del servicio de asistencia médica entre distritos y a través de las encuestas. El estimador de regresión de Newey-West, que corrige el error estándar del índice de concentración estimado por correlación serial de la variable de rango fraccional, así como cualquier heterocedasticidad, fue utilizado (Wagstaff, Paci y van Doorslaer, 1991; Newey y West, 1994; Kakwani, Wagstaff y van Doorslaer, 1997). Uso de instalaciones de salud pública estandarizado por necesidad La evaluación del uso de las instalaciones de salud pública para el tratamiento de enfermedades requiere estandarización para corregir por diferencias en la necesidad de buscar asistencia médica en una instalación de salud pública. Asumimos que la 2 Un índice alternativo que ponderaba los activos del hogar por su escasez se probó también y produjo resultados similares. 3 El índice construido para cada distrito se escoge arbitrariamente para presentar los resultados restan- tes del estudio. 03cap08.p65 136 05/10/2006, 19:24 Camboya: utilizando la contratación para reducir la desigualdad 137 necesidad de otros servicios de asistencia médica (vacunación infantil, asistencia pre- natal, parto atendido por un profesional entrenado, etcétera) es la misma para todos los individuos objetivo para cada uno de estos tipos de cuidado. Para el uso de las instalaciones de salud pública para el tratamiento de enfermedades, seguimos el pro- cedimiento desarrollado por Wagstaff y Van Doorslaer (2000) para tener en cuenta la necesidad del cuidado médico de los individuos. Este procedimiento utiliza una estandarización indirecta en dos pasos, con la estimación de una ecuación no lineal de predicción en el primer paso, para generar valores de atención médica curativa esperados por necesidad, en una instalación pública. Comoaproximaciónalanecesidadporcuidadomédico,incluimosvariables dummy demográficas para categorías de género y edad en la estimación de un modelo probit, como primer paso, para todos los individuos en cada encuesta para obtener predic- ciones de la probabilidad de que un individuo escogerá una instalación de salud pú- blica para el tratamiento de una enfermedad.4 El estimador de regresión Newey-West es utilizado en el segundo paso para obtener a) el índice de concentración estimado de la probabilidad de buscar asistencia médica en una instalación de salud pública basado en la necesidad y su error estándar, y b) el índice de concentración indirecta- mente estandarizado.5 Método multivariado Examinamos el peso relativo de los factores que pueden estar relacionados con la recepción de servicios de salud, utilizando regresiones probit descriptivas. En este análisis no se hace ninguna tentativa para modelar todos los factores que predicen la recepción de servicios en cada encuesta. Más bien, utilizamos el análisis multivariado como una extensión para confirmar el análisis bivariado y para probar si las correla- ciones sencillas entre riqueza y recepción de servicios y entre distritos contratados y no contratados se mantienen cuando se controla por otros factores relacionados, como los gastos del distrito, los niveles iniciales de cobertura y la demografía de la pobla- ción. Una regresión probit se estima para las encuestas precontrato (1997) y evalua- ción (2001) unidas, para cada indicador del servicio de salud. NATURALEZA Y FUENTES DE LOS DATOS La encuesta de hogares de la línea de base se llevó a cabo en mayo-junio de 1997; la encuesta de seguimiento fue realizada en junio-agosto de 2001, dos años y medio 4 El uso de instalaciones de salud pública sólo para quienes informaron una enfermedad, estandarizado por la escogencia de una instalación de salud pública, fue examinado también y produjo resultados casi idénticos. 5 Los detalles del método se pueden encontrar en Banco Mundial (2002). 03cap08.p65 137 05/10/2006, 19:24 138 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población después de que los contratistas estuvieran en funcionamiento en el primer trimestre de 1998.6 La encuesta de hogares de seguimiento utilizó el mismo instrumento de la encuesta de la línea de base, con unas pocas excepciones. La muestra Una metodología estándar de encuesta de grupo se utilizó para las encuestas de ho- gares. El tamaño de la muestra se calculó para permitir que cada distrito pudiera ser comparado con sus propias estadísticas de desempeño en la época de la encuesta de seguimiento. En cada distrito, 30 aldeas (grupos) fueron escogidas aleatoriamente, estratificadas por zona de captación del centro médico con una probabilidad propor- cional al tamaño de la población. La población total de cada distrito fue dividida por 30 (grupos), dando un intervalo de muestreo de k, donde cada k-ésima aldea fue esco- gida como un grupo de encuesta. La probabilidad de que una aldea fuera selecciona- da, era así proporcional al tamaño de la población de esa aldea.7 Las mismas aldeas muestreadas en la encuesta de la línea de base fueron reencuestadas en la encuesta de seguimiento de 2001. Los tamaños de muestra se calcularon para producir estimaciones confiables del estatus de vacunación de los niños entre 12 y 23 meses de edad, de la provisión de atención prenatal y del tipo de asistente para el parto. Para la vacunación, se requi- rieron 7 niños de 12 a 23 meses de edad de cada grupo, para proporcionar 210 niños por distrito, para estimaciones ±10%, con un intervalo de confianza del 95%. Para la información prenatal y de proveedor de servicios de parto, se requirieron 7 muje- res de cada grupo que habían dado a luz dentro de los 12 meses anteriores (inclu- yendo alumbramientos de un mortinato, pero excluyendo los abortos), generando 210 mujeres en cada distrito, para estimaciones ±10%, con un intervalo de confian- za del 95%.8 Así, en cada distrito alrededor de 420 hogares fueron muestreados, consistiendo de alrededor de 210 hogares con un niño entre 12 y 23 meses de edad y alrededor de 210 hogares con una mujer que había dado a luz en el año anterior. Había alguna sobreposición de hogares en los casos donde se encontraron ambas condiciones. 6 Ningún cambio significativo se experimentó en la cobertura del servicio entre la encuesta de la línea de base a mediados de 1997 y el principio de la prueba de contratación en 1999. El período intermedio fue empleado en los pasos preparatorios: el proceso internacional de licitación, la construcción y rehabili- tación de instalaciones de salud y la adquisición del equipo. 7 Información adicional de la cartografía de la aldea, la selección aleatorizada de los hogares elegibles, tamaños de muestra, intervalos estadísticos de confianza dentro del distrito y de los instrumentos de las encuestas de hogares y de instalación de salud, se proporciona en Keller y Schwartz (2001). 8 Los tamaños de muestra incluyen un ajuste de 2x por el efecto de grupo. Se asumió inicialmente que el 30% de las mujeres recibió asistencia prenatal. 03cap08.p65 138 05/10/2006, 19:24 Camboya: utilizando la contratación para reducir la desigualdad 139 Además de la información sobre vacunación infantil, asistencia prenatal y provee- dor para el parto, se recolectaron datos de todos los hogares muestreados sobre sus características socioeconómicas y demográficas, así como sobre el uso de servicios curativos de asistencia médica por parte de todos los individuos en cada hogar. Debi- do a que el tamaño promedio del hogar en las dos encuestas está entre cinco y seis individuos, los tamaños de muestra, dependiendo del indicador de asistencia médi- ca, oscilaron entre alrededor de 210 niños, 210 mujeres y 420 hogares, y más de 2.000 individuos en cada distrito. En total, se incluyen más de 20.000 individuos en cada encuesta de hogares (cuadro 8.3). Indicadores de asistencia médica Los indicadores contractuales utilizados para la cobertura del servicio son consisten- tes con temas prioritarios que tienen un lugar prominente en los Objetivos de Desa- rrollo del Milenio, de Naciones Unidas (ODM) y que aparecen con frecuencia en los documentos de estrategia de reducción de la pobreza del Banco Mundial (DERP). És- tos se focalizan en la atención preventiva a la salud materno-infantil ­por ejemplo, vacunación infantil y provisión de vitamina A, asistencia prenatal, parto atendido por un asistente entrenado, parto atendido en una instalación de salud y uso y conoci- miento de métodos modernos de espaciamiento de los nacimientos. Ninguna meta específica de cobertura se fijó para el uso de las instalaciones públicas de asistencia médica para cuidado curativo ­sólo que los pobres fueran focalizados para los servi- cios. El cuadro 8.4 provee las definiciones de los indicadores de asistencia médica incluidos en los contratos y metas. Los valores de la línea de base y de seguimiento para los indicadores del servicio de asistencia médica se proporcionan en el cuadro 8.5. Al momento de la encuesta de seguimiento a mediados de 2001, con bastante anticipación a la terminación de la prueba de contratación a finales de 2002, la mayoría de los distritos ya habían logrado varias de las metas contractuales predefinidas, que muchas personas habían pensado superambiciosas en el momento en que los contratos se concedieron. Las grandes inversiones iniciales de capital y trabajo probablemente fueron responsables de la mayoría de este temprano éxito, pero los retornos a estas inversiones fueron cada vez más marginales. Con todo, los aumentos en los indicadores logrados para mediados de 2001, eran impresionantes (gráfico 8.1; cuadros 8.5 y 8.6). El promedio general en los nueve distritos para niños con vacunación completa, por ejemplo, aumentaron del 30,9% al 56,7%, casi duplicándose en dos años y medio. CONCLUSIONES ACERCA DE LA DISTRIBUCIÓN Los distritos contratados superaron a los distritos del gobierno con respecto a cam- bios en la distribución de los servicios de asistencia médica, partiendo de una distri- 03cap08.p65 139 05/10/2006, 19:24 140 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población 408 414 410 904 314 214 416 415 414 de 2001 3.711 otalT hogares 418 993 409 704 514 714 411 419 418 1997 3.713 de 2001 2,275 304.2 2.267 2.388 2.248 2.331 2.019 2.323 2.130 20.384 otalT individuos 1997 2.245 532.2 2.352 2.291 2.408 2.369 2.223 2.325 2.589 21.037 en 616 925 558 345 174 195 428 605 512 2001 4.853 últimas semanas Individuos reportados enfermos 4 496 325 510 404 965 945 533 267 606 1997 4.457 con de 6- 408 414 410 904 314 214 416 415 414 2001 3.711 meses niños edad 23 418 993 409 704 514 714 411 419 418 Mujeres 1997 3.713 con 12 210 902 210 012 012 012 210 209 210 2001 en previos 1.888 Mujeres parto 211 991 212 502 502 112 202 201 220 meses 1997 1.866 de 6- 346 153 353 243 333 843 328 345 342 2001 3.088 meses Niños edad 59 AY 329 163 371 333 343 763 341 380 306 1997 3.131 O AMB C de 12- 208 802 209 702 302 902 207 205 204 2001 1.860 DE meses Niños edad 23 203 791 196 691 902 602 206 218 194 1997 1.825 ESTUDIO 2001. , Schwartz, MUESTRA externa interna gobierno y 8.3 DE asistencia Mear distrito Prey del de Chmar y Sdach ellerK Rokar ADRO U AMAÑOS Ang Memut Cheung Kirivong earaingP Bati Kamchay Kruoch Preah C T Modelo médica Contratación Contratación Provisión otalT uente:F 03cap08.p65 140 05/10/2006, 19:24 Camboya: utilizando la contratación para reducir la desigualdad 141 CUADRO 8.4 INDICADORES DEL SERVICIO DE SALUD: DEFINICIONES Y METAS DE COBERTURA, PRUEBA DE CONTRATACIÓN EXTERNA, CAMBOYA Meta Indicador Definición (porcentaje) Niño completamente Niños de edad 12-23 meses, completamente vacunados. 70 vacunado (NCV) Vitamina A (VITA) Vitamina A de alta dosis, recibida dos veces en los pasados 12 meses por niños de edad 6­59 meses. 70 Atención prenatal (AP) Por lo menos dos visitas de asistencia prenatal, con medi- ción de la tensión arterial por lo menos una vez, para muje- res que dieron a luz en el año anterior. 50 Parto atendido por El asistente de parto era un enfermero calificado, comadro- asistente entrenado na, médico, o ayudante médico, para mujeres con un parto (PAE) en el año pasado. 50 Parto en una instalación El nacimiento fue en una instalación de salud privada o pú- de salud (PIS) blica, para mujeres con un parto en el año pasado. 10 Uso de método moderno Mujer con un niño vivo de edad 6­23 meses, utilizando ac- de espaciamiento de tualmente un método moderno de espaciamiento del naci- nacimientos (EMN) miento. 30 Conocimiento de método Mujeres que dieron a luz en los 24 meses previos, conocen moderno de cuatro o más métodos modernos de espaciamiento de naci- espaciamiento de mientos y dónde obtenerlos. 70 nacimientos (CMEN) Uso de instalaciones de Uso de instalaciones distritales de atención de salud pública atención de salud (hospital del distrito o centro de asistencia médica primaria) pública (UIS) para enfermedad en las cuatro semanas previas. Aumentara Fuente: Ministerio de Salud, Camboya. a. No se especificó meta porcentual. bución inicial que favorece a los no pobres hacia una distribución más equitativa o en pro de los pobres. Distribución en la línea de base Como se esperaba, la distribución de los servicios de asistencia médica en la línea de base en 1997 en los nueve distritos de la prueba se encontró inequitativa en todos los distritos, en gran parte para desventaja de los pobres. Los índices de concentración para los servicios de asistencia médica, antes y después de que la prueba de contrata- ción empezara, se presentan en el cuadro 8.7.9 Los valores negativos indican una 9 Una lista completa de índices de concentración, errores estándar, valores para el estadístico t y tama- ños de muestra para cada indicador está disponible, de los autores a petición de los interesados. 03cap08.p65 141 05/10/2006, 19:24 142 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población GRÁFICO 8.1 CAMBIOS EN LA TASA DE COBERTURA DE LA ASISTENCIA MÉDICA, ESTUDIO DE CAMBOYA, 199-2001 Fuente: prueba de contratación de Camboya, encuestas de hogares de línea de base y de seguimiento. Nota: NCV, Niño completamente vacunado; VITA, Vitamina A; AP, Atención prenatal; PAE, Parto por profesional entrenado; PIS, Parto en instalación de salud; EMN, Uso de método moderno de espaciamiento de nacimientos; CMEN, Conocimien- to de método moderno de espaciamiento de nacimientos; UIS, Uso de instalaciones de atención de salud pública. Para definiciones completas de los términos, ver cuadro 8.4. distribución en pro de los pobres y los valores positivos indican una distribución que favorece a los no pobres. Sólo un indicador, el uso de instalaciones públicas por enfermedad en Kamchay Mear, muestra una distribución estadísticamente significativa a favor de los pobres antes de que la prueba de contratación empezara. La vacunación, el uso de un profe- sional entrenado para el parto y el uso y conocimiento de espaciamiento moderno de nacimientos, conforman la mayor parte de los índices restantes que son estadística- mente significativos, que tienen niveles relativamente grandes de desigualdad a favor de los no pobres. Ocho de estos índices de concentración están en los dos distritos escogidos para la contratación externa, Ang Rokar y Memut, y éstos mues- tran el nivel más alto de desigualdad para cinco de los ocho indicadores de asistencia médica. De los tres distritos escogidos para la contratación interna, Pearaing tiene tres índi- ces estadísticamente significativos y positivos para los servicios de salud (vitamina A, parto atendido por asistente entrenado y conocimiento de espaciamiento moderno de nacimientos) y Cheung Prey tiene uno (niño completamente vacunado). Cuatro de los ocho servicios de asistencia médica en los distritos para contratación interna no tienen índices estadísticamente significativos, sugiriendo que el índice de concentra- 03cap08.p65 142 05/10/2006, 19:24 Camboya: utilizando la contratación para reducir la desigualdad 143 7,1 3,5 5,2 5,3 5,1 1,4 3,2 1,9 ) 2001 15,3 lica Uso insta- salud UIS atención de laciones de púb 0,4 0,9 1,7 0,7 0,4 0,8 1,1 0,9 1,1 1997 de de )( 2001 90,7 58,9 57,8 80,9 66,3 85,4 77,6 64,3 68,6 2001 método espacia- CMEN Y de moderno 11,7 19,5 22,0 17,9 21,2 16,4 20,0 27,7 de miento 12,9 nacimientos 1997 Conocimiento 1997 de )( 2001 29,3 37,1 29,9 35,2 33,0 27,2 23,7 24,6 29,2 DE de SA espacia- EMN Uso método moderno 8,9 de miento nacimientos 1997 17,3 17,8 15,3 12,9 15,6 10,7 13,8 16,5 ENCUEST , en )( 7,6 8,6 4,8 9,0 1,9 2001 16,2 11,0 19,5 12,4 AY salud PIS O artoP de 9,9 2,0 2,4 4,8 2,9 5,2 0,5 4,9 2,3 seguimiento. instalación 1997 de AMB y C, por )( 2001 42,4 25,7 21,4 24,8 52,6 49,5 24,8 31,9 13,8 E base PA de artoP 1997 43,6 18,9 28,8 13,2 39,7 43,6 14,9 28,9 10,5 profesional entrenado INDICADOR línea E )( 2001 65,2 42,1 53,9 36,7 25,2 42,4 16,2 21,5 10,5 de AP Atención prenatal 6,1 4,3 3,5 5,0 DISTRITO 1997 20,4 22,2 10,7 17,1 16,4 hogares de POR )( A A 2001 53,8 57,8 38,5 62,9 64,0 56,9 34,1 24,4 38,9 términos. VIT los Vitamina MÉDICA 1997 28,5 47,1 50,1 46,5 33,2 46,5 36,4 50,5 32,7 encuestas de soñi )( 2001 57,2 73,6 49,8 61,8 53,7 76,6 40,6 68,8 27,9 completa NCV Camboya, ASISTENCIA N ( de vacunados DE completamente 1997 27,1 23,3 26,5 40,8 23,4 64,5 24,3 31,7 15,5 definición para SERVICIO contratación 8.4 de DEL externa interna gobierno asistencia 8.5 Mear distrito Prey del de Chmar cuadro y Sdach Prueba Rokar erV ADRO U OBERTURA Ang Memut Cheung Kirivong earaingP Bati Kamchay Kruoch Preah C C Modelo médica Contratación Contratación Provisión uente:F Nota: 03cap08.p65 143 05/10/2006, 19:24 144 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población ) Uso insta- salud blica 6,2 1,8 4,5 4,9 4,3 0,3 2,3 0,8 UIS atención 14,9 de laciones de pú de iento de )( método espacia- CMEN 79,0 49,4 35,8 73,0 45,1 70,5 57,6 36,6 55,7 de moderno de miento nacimientos Conocim 1997-2001, AY de )( de O espacia- EMN 20,4 19,8 12,0 19,9 20,1 11,6 13,0 10,8 12,7 Uso AMB método moderno C, de miento nacimientos en )( salud 6,2 9,0 5,2 3,7 7,2 4,3 4,1 PIS 16,6 ­0,4 INDICADOR artoP seguimiento. de instalación de E y por )( E base DISTRITO PA 6,8 5,9 9,9 3,0 3,3 artoP ­1,2 ­7,8 11,6 12,9 de profesional entrenado POR línea de )( AP 5,1 5,5 44,7 36,0 31,7 26,0 20,8 25,3 12,7 MÉDICA Atención prenatal hogares de )( A términos. A 6,2 ASISTENCIA VIT 25,2 10,7 16,4 30,8 10,3 ­2,3 ­11,5 ­26,2 los Vitamina DE encuestas de SERVICIO soñi )( completa NCV 23,3 16,3 37,1 12,4 Camboya, N ( 30,1 50,2 21,0 30,3 12,0 DEL de vacunados completamente definición para contratación COBERTURA 8.4 de LA externa interna gobierno asistencia 8.6 EN distrito porcentuales) del Mear cuadro de y Prey Chmar Prueba Sdach erV Rokar ADRO U AMBIOS C C (puntos Modelo médica Contratación Ang Memut Contratación Cheung Kirivong earaingP Provisión Bati Kamchay Kruoch Preah uente:F Nota: 03cap08.p65 144 05/10/2006, 19:24 Camboya: utilizando la contratación para reducir la desigualdad 145 2001 0,075 0,134 0,094 ) 0,127* ­0,058 ­0,051 0,296* ­0,091* ­0,096* so U insta- salud UIS atención de laciones de pública 065 1997 de 0,051 0,236 0, 0,004 0,072 0,247 ­0,103 ­0,154 ­0,287* de )( 2001 0,026 0,009 0,010 0,040 0,009 ­0,007 ­0,010 ­0,006 0,210* método espacia- CMEN ed moderno de miento nacimientos 1997 0,074 0,024 0,091 0,077 0,001 Conocimiento ­0,017 0,444* 0,110* 0,229* 011 2001 0,004 0,023 0, 0,162 0,298 0,021 de )( ­0,009 ­0,070 0,164* de espacia- EMN Uso método moderno 1997 de miento 0,118 0,174 nacimientos ­0,003 0,197* ­0,112 ­0,077 0,251* 0,180* 0,175* 2001 0,187 0,175 0,129 0,205 0,024 en )( 0,399* ­0,439 0,185* 0,359* salud PIS artoP de instalación 1997 0,332 0,228 0,049 0,172 0,229 0,371* ­0,234 ­0,140 ­0,333 2001 0,132 0,429 0,189* ­0,310 0,131* 0,273* 0,269* 0,297* por )( ­0,099* E seguimiento. PA artoP de 1997 profesional entrenado 0,020 0,031 0,022 0,066 0,186 0,100* 0,293* ­0,105 0,118* y 2001 base 2001 Y 0,032 0,042 )( ­0,020 0,136* ­0,348 0,189* 0,316* 0,291* 0,508* de AP 1997 Atención prenatal línea 1997 0,011 0,057 0,230 0,017 0,152 0,225 0,439* ­0,136 ­0,112 de DE SA )( A 2001 0,013 0,029 0,001 0,003 0,003 0,059 A ­0,028 ­0,029 0,113* hogares VIT de Vitamina 1997 0,007 0,052 0,059 0,038 0,017 0,042 términos. ENCUEST ­0,030 ­0,055 0,094* , los AY encuestas de O )( 2001 0,022 0,006 ­0,028 0,026 0,058 ­0,015 ­0,004 0,081* ­0,031 5%. AMB Niños (NCV C, vacunados 172 completamente 1997 0,066 0, 040,0 del completa Camboya, 0,021 0,131* 0,178* 0,159* ­0,021 0,182* nivel de a definición para contratación significativo 8.4 CONCENTRACIÓN de 8.7 externa interna gobierno DE asistencia Mear distrito Prey del Chmar cuadro de y Sdach Prueba Rokar erV ADRO U Ang Memut Cheung Kirivong earaingP Bati Kamchay Kruoch Preah C Í NDICES Modelo médica Contratación Contratación Provisión uente:F estadísticamente Nota: * 03cap08.p65 145 05/10/2006, 19:24 146 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población ción no es diferente de cero, o que existe una distribución de estos servicios neutral a la riqueza en la línea de base. Los seis índices restantes estadísticamente significati- vos, se distribuyen entre los cuatro distritos del gobierno escogidos para comparación en la prueba de contratación. Estos índices muestran que tres de los distritos del go- bierno tienen distribuciones que favorecen a los no pobres para el uso del espacia- miento moderno de los nacimientos. Cuatro de los servicios de asistencia médica en estos distritos ­vitamina A, asistencia prenatal, profesional entrenado para el parto y parto en instalación­ no tienen índices estadísticamente significativos, sugiriendo una distribución equitativa de estos servicios. Distribución en el seguimiento Transcurridos dos años y medio en la prueba de contratación, la distribución de servi- cios de asistencia médica, en conjunto, ha cambiado hacia una distribución más equi- tativa, que es menos favorable a los no pobres a través de los nueve distritos, pero con pocas excepciones la distribución no es en pro de los pobres. En 2001, los distritos de contratación externa muestran un uso de las instalaciones públicas en pro de los po- bres. La mitad de los índices de concentración encontrados para tres de los cuatro distritos del gobierno favorecen a los no pobres y se distribuyen a través de todos los servicios de asistencia médica. El distrito restante del gobierno (Bati) aparece como una excepción, con ningún índice de concentración estadísticamente significativo en 2001, lo que indica una distribución equitativa de los servicios entre grupos de pobres y no pobres. Cambios entre las encuestas de línea de base y de seguimiento Quizás más importante que los resultados estáticos encontrados para las encuestas de la línea de base e intermedia, son la dirección y magnitud de cambios en los índices de concentración. Éstos sugieren que la provisión de servicios de asistencia médica en los distritos contratados ha llegado a ser más equitativa o más en pro de los pobres durante el tiempo que la prueba de contratación ha estado operando (gráfico 8.2). La dirección, magnitud y significancia estadística de los cambios en los índices de con- centración entre las encuestas de la línea de base e intermedia se muestran en el cua- dro 8.8. De los cambios estadísticamente significativos en los índices de concentración, to- dos los correspondientes a los distritos de contratación externa muestran un movi- mientohaciaelmejoramientodelaequidadenlaprovisióndelosserviciosdeasistencia médica. Valores negativos, que indican un aumento en la distribución en pro de los pobres (o una disminución en la distribución que favorece a los no pobres) se encuen- tran para vacunación, parto con asistencia entrenada, conocimiento de métodos de 03cap08.p65 146 05/10/2006, 19:24 Camboya: utilizando la contratación para reducir la desigualdad 147 GRÁFICO 8.2 CAMBIOS EN EL ÍNDICE DE CONCENTRACIÓN POR INDICADOR DE ASISTENCIA MÉDICA Y MODELO, ESTUDIO DE CAMBOYA Fuente: prueba de contratación de Camboya, encuestas de hogares de línea de base y de seguimiento. Nota: NCV, Niño completamente vacunado; VITA, Vitamina A; AP, Atención prenatal; PAE, Parto por profesional entrenado; PIS, Parto en instalación de salud; EMN, Uso de método moderno de espaciamiento de nacimientos; CMEN, Conocimien- to de método moderno de espaciamiento de nacimientos; UIS, Uso de instalaciones de atención de salud pública. Para definiciones completas de los términos, ver cuadro 8.4 espaciamiento de nacimientos y uso de instalaciones públicas en distritos de contra- tación externa. Igualmente, para los distritos de contratación interna, todos los cam- bios estadísticamente significativos en los índices de concentración, muestran un movimiento hacia una distribución de los servicios de asistencia médica más en pro de los pobres, incluyendo la vacunación y el conocimiento del espaciamiento moder- no de los nacimientos. En contraste, todos, excepto un cambio estadísticamente signi- ficativo en los índices de concentración para los distritos del gobierno, muestran un movimiento hacia una distribución de los servicios a favor de los no pobres. Todos están en los mismos tres distritos del gobierno que se encontró en la encuesta de 2001, que tenían distribuciones que favorecen a los no pobres. Resultados multivariados Los resultados multivariados son consistentes con las conclusiones de los índices bivariados de concentración. Cuando se controla por las diferencias en los gastos por distrito y en características demográficas, los distritos contratados tienen un mejor desempeño en cuanto a focalizarse en la mitad más pobre de la población que lo que lo hacen los distritos del gobierno. Los administradores regionales en los distritos 03cap08.p65 147 05/10/2006, 19:24 148 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población ) * lica Uso insta- salud UIS atención de laciones de púb 0,062 0,004 0,052 0,247 0,049 ­0,061 0,421* de ­0,142* ­0,333 iento de )( método espacia- CMEN de moderno 0,010 0,008 de miento ­0,084 ­0,015 ­0,038 nacimientos ­0,082 ­0,419* ­0,116* ­0,019* 1997-2001 Conocim , AY O de )( de AMB C, espacia- EMN Uso método 0,006 0,104 0,007 0,118 moderno ­0,173 ­0,107 ­0,012 ­0,088 ­0,155 de miento nacimientos MÉDICA en )( salud PIS artoP 0,067 0,136 0,269 0,538 0,187 de ­0,184 ­0,054 ­0,206 ­0,205 instalación ASISTENCIA por )( DE E seguimiento. PA artoP de 0,112 0,013 0,398 0,111 profesional entrenado ­0,104 ­0,205 0,251* 0,203* y ­0,199* base INDICADOR )( de E AP 0,25 0,139 0,282 línea Atención prenatal ­0,031 ­0,303 ­0,026 ­0,212 ­0,041 0,427* de DISTRITO )( A A hogares POR VIT 0,003 0,006 0,024 0,056 0,096 0,018 de Vitamina ­0,092 ­0,056 ­0,067 encuestas soñi )( 0,05. NCV N ( 0,079 del ­0,039 ­0,044 ­0,101 ­0,052 CONCENTRACIÓN vacunados ­0,159* ­0,156* ­0,154* ­0,187* Camboya, completamente nivel DE de a ÍNDICES contratación significativo S LO externa interna gobierno de asistencia 8.8 Mear EN distrito Prey del de Chmar y Sdach Rokar Prueba ADRO U AMBIO Ang Memut Cheung Kirivong earaingP Bati Kamchay Kruoch Preah Estadísticamente C C Modelo médica Contratación Contratación Provisión uente:F * 03cap08.p65 148 05/10/2006, 19:24 Camboya: utilizando la contratación para reducir la desigualdad 149 contratados se muestran más sensibles y efectivos para organizar, administrar y con- trolar la oferta del servicio para llegar a los pobres que los administradores regionales en los distritos del gobierno, en igualdad de condiciones. Para cada uno de los servicios de asistencia médica, incluimos el tiempo (encuesta de 2001), pertenencia a la mitad más pobre de los hogares, la ubicación del distrito (colineal con los gastos del distrito) y las características de la madre y el niño como variables categóricas (dummy) en regresiones probit, para examinar el peso relativo de cada factor en la probabilidad de que un individuo reciba el servicio de asistencia médica. Además, incluimos términos de interacción para la membresía a la mitad más pobre de los hogares, la ubicación en un distrito contratado y el tiempo (encuesta de 2001) para examinar más sistemáticamente el efecto de la contratación en la distribu- ción de servicios. Los resultados del probit para los datos aunados de las encuestas de línea de base y de seguimiento se proporcionan en el cuadro 8.9. Éstos incluyen los coeficientes esti- mados (transformados), que muestran el efecto de un cambio discreto, de cero a uno (dF/dx), en cada variable dummy (la categoría omitida se menciona) manteniendo todo lo demás constante, sobre la probabilidad de recibir cada servicio.10 Los coeficientes de base señalados, se encontraron estadísticamente significativos a nivel de 0,01. Los coeficientes de regresión se obtuvieron utilizando el software estadístico Stata, con una estimación probit y los coeficientes transformados (dF/dx), o efectos marginales, se obtuvieron utilizando el comando Stata dprobit. Los coeficientes transformados in- dican el efecto independiente de cambiar cada variable categórica relacionada con la variable omitida sobre la probabilidad predicha. Los errores estándar de las estima- ciones de los coeficientes se corrigen por observaciones múltiples en las aldeas utili- zando la opción de cluster. Los resultados más llamativos se encuentran para el efecto independiente del tér- mino de interacción para la riqueza del hogar, la ubicación en un distrito contratado y el tiempo (encuesta de 2001). Los resultados estadísticamente significativos y positi- vos sugieren que los individuos de la mitad más pobre de los hogares en distritos contratados en 2001 tenían una mayor probabilidad de recibir los servicios de asisten- cia médica.11 Debido a que la variable ubicación del distrito es perfectamente colineal con el gasto per cápita en cada distrito, el efecto independiente de la ubicación del distrito captura las diferencias en niveles de gasto, así como otras diferencias específicas al distrito en cuanto a administración de la oferta del sistema de salud, métodos de implementación y supervisión. Las variables de ubicación del distrito se descubren 10 Los resultados mostrados para vacunación infantil se reportan en Schwartz y Bhushan (por aparecer). 11 Unaexcepcióneselpartoenunainstalacióndesalud,queseencontrópositivaperonoestadísticamente significativa. 03cap08.p65 149 05/10/2006, 19:24 150 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población como factores independientes positivos y estadísticamente significativos de la proba- bilidad de recibir servicios, de forma relativa al omitido distrito del gobierno, de bajo desempeño, cuando se controlan otros factores incluidos en la estimación. Un niño que vive en Memut, por ejemplo, se estima que tiene una probabilidad 0,285 más alta de estar completamente vacunado que un niño que vive en Preah Sdach, el distrito omitido del gobierno. La residencia en cualquiera de los tres distritos del gobierno incluidos, se encuentra también como un factor estadísticamente significativo y posi- tivo en la probabilidad de tener vacunación completa, relativamente al distrito omiti- do del gobierno y estos efectos se muestran grandes. Un niño que viva en Bati, por ejemplo, tiene una probabilidad 0,445 más alta de estar completamente vacunado que uno que vive en Preah Sdach. Mientras que las estadísticas de cobertura indica- ron un aumento en la cobertura de la vacunación completa en todos los distritos, los resultados multivariados para la muestra aunada, controlando por otros factores, re- sultan dando un peso mayor para aumentos grandes en la vacunación completa (Memut y Krouch Chmar) y para una relativamente alta y sostenida cobertura para la vacunación completa (Bati y Kirivong). El efecto independiente del tiempo (esto es, de que una observación pertenezca a la encuesta de seguimiento de 2001) sobre la probabilidad de recibir cada uno de los servicios de asistencia médica es positivo y estadísticamente significativo, y sugiere que todos los individuos, independientemente de la ubicación y otros factores, tenían una mayor probabilidad de recibir estos servicios de asistencia médica, en 2001 que al momento de la encuesta de la línea de base. Estos resultados son consistentes con los aumentos en las tasas de cobertura de los servicios de asistencia médica, mostradas en el cuadro 8.6. Los resultados para el efecto independiente de la riqueza en la muestra conjunta de la línea de base y de seguimiento sugieren que los individuos de la mitad más pobre de la población tienen una menor probabilidad de recibir vacunación infantil, de nacer en un parto atendido por un asistente entrenado y de saber y utilizar méto- dos modernos de espaciamiento de los nacimientos, pero una mayor probabilidad de utilizar instalaciones públicas en caso de enfermedad. Además, los resultados encon- trados para el término de interacción por ser un individuo perteneciente a la mitad más pobre de los hogares al momento de la encuesta de seguimiento en 2001, sugie- ren que estos individuos tenían una menor probabilidad de recibir vitamina A, asis- tencia prenatal y de utilizar las instalaciones públicas. Juntos, estos resultados sugieren que en todos los distritos, ser pobre era y se asocia todavía con una probabilidad más baja de recibir servicios de asistencia médica. Los resultados son consecuentes con los índices de concentración bivariados del cuadro 8.7, que indican que pocos servicios de asistencia médica están bien focalizados en los pobres en cualquiera de los distri- tos, bajo contratación o no. 03cap08.p65 150 05/10/2006, 19:24 Camboya: utilizando la contratación para reducir la desigualdad 151 ) Uso insta- salud UIS siguiente) atención 0,198* 0,038* 0,124* 0,223* 0,089* 0,020 0,041* 0,038* 0,050* 0,015 0,029 de laciones de pública ­0,106* de página la de )( en método espacia- CMEN 0,558* 0,059* 0,007 0,077* 0,104* 0,077* 0,090* 0,043 MÉDICOS de moderno ­0,063* ­0,039 ­0,005 ­0,011 de miento nacimientos Conocimiento (Continúa de )( de SERVICIOS S espacia- EMN Uso 0,140* 0,066* 0,005* 0,016* método LO moderno ­0,050* ­0,005 ­0,016 ­0,014 ­0,040 ­0,037 ­0,070* ­0,053* de miento nacimientos DE D AY en )( O salud PIS artoP 0,057* 0,013 0,114* 0,071* 0,039* 0,054* 0,101 0,078* 0,065* de ­0,019 ­0,015 ­0,001 AMB instalación C, PROBABILIDA LA por )( E EN PA ) artoP 0,066* 0,066* 0,305* 0,156* 0,158* 0,055 0,349* 0,352* 0,088* 0,212* ­0,049* ­0,054 DX profesional entrenado F/ SEGUIMIENTO D( DE )( Y AP A 0,263* 0,145* 0,367* 0,207* 0,353* 0,153* 0,023 0,258* 0,009 0,156* Atención prenatal ­0,009 ­0,132* MARGINALES CONJUNT )( A A VIT 0,073* 0,107* 0,008 0,135* 0,055 0,150* 0,083* 0,136* 0,007 BASE Vitamina ­0,011 ­0,068* ­0,014 FECTOS E, DE LÍNEA 0,249* 0,085* 0,009 0,165* 0,149* 0,108* 0,279* PROBIT soñi )( 0,285* 0,274* 0,129* 0,445* NCV DE N ( ­0,072* altos) SA vacunados más completamente 2001 de (gastos REGRESIÓN omitido) ENCUEST distrito (gastos (gastos LA encuesta LAS DE encuesta Sdach seguimiento interna gobierno EN asistencia hogar pobre interacción pobre, externa Mear 8.9 distrito pobre, de de Prey del Chmar ADOST de y del más más (Preah 2001 más Rokar 2001 bajos) ADRO U ESUL de Mitad Mitad contratado, de Ang Memut Cheung Kirivong earaingP Bati Kamchay Krouch C R RECIBIDOS Modelo médica Encuesta Riqueza Términos Mitad Distrito Contratación Contratación medios) Provisión más 03cap08.p65 151 05/10/2006, 19:24 152 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población ) Uso insta- salud blica UIS atención 0,005 0,004 0,002 0,110 9.310 de laciones de pú ­0,009 ­0,001 1.069,7 0,000 0,141 de ­3.271,7 iento de )( método espacia- CMEN 0,075* 0,104* 0,186* 0,077* 0,083* 0,096* 0,057 0,025 0,422 7.424 ,267 de moderno -- de miento nacimientos 2.727,1 0,000 Conocim ­3.738,6 de )( de espacia- EMN Uso 0,030* 0,070* 0,116* 0,115* 0,126* 0,079 0,061 0,202 5.290 169,4 0,000 0,108 método moderno ­0,006 -- de miento nacimientos ­1.695,6 0,01. en )( del salud PIS artoP 0,025* 0,089* 0,061 3.754 211,9 0,000 0,111 de ­0,010 ­0,006 ­0,024 ­0,013 ­0,022* ­0,010 -- ­849,4 nivel instalación a por )( E significativo PA artoP 0,060* 0,122* 0,258* 0,274 3.754 441,9 0,000 0,097 ­0,033 ­0,057 ­0,078* ­0,095* ­0,050 -- profesional entrenado ­2.052,8 )( AP 0,073* 0,108* 0,187* 0,053 0,059* 0,041 0,030 0,210 3.754 710,7 0,000 0,174 estadísticamente Atención prenatal ­0,022 -- * ­1.685,7 )( A términos. A VIT 0,040* 0,063* 0,086 0,115* 0,156* 0,113* 0,099* 0,008 0,447 6.219 205,8 0,000 0,124 los Vitamina ­0,020 de ­2.174,1 soñi )( completas 0,069* 0,118* 0,185* 0,019 0,031 0,056 0,037 0,001 0,032* 0,439 3.619 578,3 0,000 0,116 NCV N ( ­2.196,4 más <5) vacunados completamente omitida, definiciones educación) 8.9) madre sin (años) <20) para masculino la = (variable 8.4 predicha Cuadro asistencia distrito de madre observaciones 2 de y omitida, la omitida, niño masculino de chi 2 cuadro R años años años de del = (meses) 2 > likelihood erV + chi 1-3 4-6 7 20-24 25-29 30-34 35-39 40+ 5-19 20-29 30-39 40+ (Continuación Modelo médica Educación (variable Edad (variable Sexo Sexo Edad Probabilidad Número LR Prob Seudo Log Nota: 03cap08.p65 152 05/10/2006, 19:24 Camboya: utilizando la contratación para reducir la desigualdad 153 Los resultados encontrados para las variables de control para las características de las madres y los niños, sugieren que la educación de las madres está positivamente asociada con una probabilidad más alta de que los niños reciban servicios de atención médica. Este es un hallazgo común en la literatura. LIMITACIONES El estudio es limitado por la incapacidad para identificar las diferencias en las motiva- ciones fundamentales, en las decisiones sobre asignación de recursos, en los incenti- vos y en la oferta de los servicios y métodos de control de los administradores regionales. Estas limitaciones pueden haber llevado a las diferencias observadas en la distribución de los servicios de asistencia médica en los distritos contratados, compa- rados con los distritos del gobierno. Hasta que se realice una mayor investigación, sólo podemos especular acerca de las razones para los variados resultados. Quizás los administradores de las ONG inter- nacionales estaban mejor entrenados que sus contrapartes locales en los métodos de administración, implementación, supervisión y control, para focalizarse en los po- bres. Posiblemente los administradores regionales de las ONG esperaban recompen- sas personales futuras si lograban todas las metas que se les había fijado. Esta fue la primera experiencia de contratación a gran escala para las ONG y puede ser que admi- nistradores experimentados hayan sido asignados a Camboya para aumentar la pro- babilidad de éxito y permitir a las ONG mantener una reputación buena en la provisión de servicios de asistencia médica en países en desarrollo y posiblemente para ganar contratos de continuación o contratos en otros países. Quizás los sueldos y bonos garantizados más altos pagados a los trabajadores de la asistencia médica en los distri- tos contratados, proporcionaron una motivación más efectiva para alcanzar las metas contractuales ­y sobrecompensaran los honorarios y bonos no oficiales recibidos por los trabajadores de la asistencia médica gubernamental. Estos tipos de preguntas ne- cesitan investigación adicional, en general y en otros proyectos de contratación a gran escala, como los de Afganistán, Bangladesh y Pakistán. IMPLICACIONES La prueba de contratación de Camboya es la primera conocida a gran escala con datos de encuestas de línea de base y de seguimiento, apropiados para el examen sistemáti- co de si los contratos con las ONG son un medio efectivo para proporcionar servicios de asistencia médica que lleguen a los pobres. Este capítulo compara los distritos con- tratados con los distritos no contratados del gobierno, utilizando los datos de las en- cuestas de hogares de línea de base de 1997 y de seguimiento de 2001, para determinar cuáles distritos tuvieron éxito para focalizar los servicios de asistencia médica a la 03cap08.p65 153 05/10/2006, 19:24 154 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población mitad más pobre de los hogares ­una meta de equidad para todos los distritos inclui- dos en la prueba. Los índices de concentración bivariados y los resultados del análisis multivariado son consistentes. Éstos sugieren que aunque todos los distritos aumen- taron la cobertura del servicio de asistencia médica, los distritos contratados supera- ron a los distritos del gobierno en la focalización de los servicios en los pobres, aun cuando se controló por otros factores, incluyendo diferencias en niveles de gasto, valores iniciales y demografía. Es difícil de generalizar a otros países la experiencia de Camboya para llegar a los pobres a través de la contratación de servicios. La escasez de infraestructura física y los grandes números de trabajadores de la asistencia médica del gobierno arraigados en las áreas rurales de Camboya al comienzo de la prueba de contratación, fueron condiciones conducentes a enfoques innovadores como la racional redelimitación de los distritos operacionales y la prueba de métodos nuevos de oferta del servicio para reconstruir rápidamente el sistema de asistencia médica primaria. Las circunstancias son semejantes en las áreas urbanas densamente pobladas de las cuatro ciudades más grandes de Bangladesh y en las áreas rurales de Afganistán y Pakistán. Los resultados de proyectos de contratación a gran escala en esas áreas, podrían ayudar a arrojar luz sobre la pregunta de si la experiencia de Camboya ofrece un modelo efectivo para otros países en desarrollo. NOTA Estamos en deuda con el Ministerio de Salud del Gobierno Real de Camboya por el permiso para realizar el estudio. Damos gracias también a Davidson Gwatkin, Benjamin Loevinsohn, Adam Wagstaff, Abdo Yazbek y dos revisores anónimos por útiles comentarios y sugerencias. Cualquier error restante es nuestro. REFERENCIAS Banco Mundial. 2002. Quantitative techniques for health equity analysis: Nota técnica 13, Ban- co Mundial, Washington, DC. Bhushan,Indu,SherylKelleryJ.BradSchwartz.2002.Achievingthetwinobjectivesofefficiency and equity: Contracting health services in Cambodia. ERD Policy Brief 6, Departamen- to de Economía e Investigación, Banco Asiático de Desarrollo, Manila. Filmer, Deon y Lant Pritchett. 1999. The effect of household wealth on educational attainment: Evidence from 35 countries. Population and Development Review 25(1): 85-20. Kakwani, Nanak, Adam Wagstaff y Eddy van Doorslaer. 1997. Socioeconomic inequalities in health:Measurement,computation,andstatisticalinference.JournalofEconometrics77(1): 87-104. Keller, Sheryl y J. Brad Schwartz. 2001. 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La organización tiene dos metas principales: organizar mujeres trabajadoras para lograr pleno empleo y hacerlas individual y colectivamen- te autónomas, económicamente independientes y capaces de tomar sus propias deci- siones. La enfermedad, la incapacidad y la muerte son las mayores amenazas a la seguri- dad general de los miembros de SEWA. Casi desde su fundación, SEWA ha proporcio- nado asistencia médica preventiva y primaria de una forma u otra. A diferencia de muchos otros servicios de SEWA, como el ahorro y el crédito mediante el Banco de SEWA y el seguro por medio de Vimo SEWA, los servicios proporcionados por Salud SEWA están disponibles para no socios así como para socios de SEWA. Proporcionar servicios de salud a los más pobres, especialmente los que viven en áreas que no son servidas de otro modo por el gobierno ni por ONG, ha sido uno de los objetivos prima- rios de SEWA. Proporcionar servicios de asistencia médica a esta población pobre, en gran parte analfabeta y geográficamente dispersa, presenta muchos desafíos. En India, como en otras partes, los pobres mueren más temprano y tienen niveles más altos de morbilidad que quienes están mejor (Banco Mundial, 2003). Una razón es la dificultad que encaran para obtener servicios de asistencia médica. Teóricamen- 1 En 2001, varios distritos en el estado fueron divididos y el número de distritos aumentado de 19 a 25. Hoy, SEWA trabaja en 11 (antes de la separación, 9) de estos distritos. Para facilitar la comparación con la EDS 1998- 99, nos referimos a los 19 distritos tal como existían antes de 2001. La modificación de distritos más impor- tante para nuestro informe es la división del distrito de Kheda en los distritos de Anand y de Kheda. 03cap09.p65 157 05/10/2006, 19:25 158 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población te, la provisión gubernamental de la asistencia médica debe cubrir a los pobres, pero en la práctica a menudo no lo hace. Esto deja a los diseñadores de política de salud y a los donantes con el complicado problema de identificar y vencer las limitaciones enfrentadas por los pobres para conseguir acceso a la asistencia médica. La provisión de atención médica a través de ONG ­u organizaciones basadas en los miembros, u organizaciones basadas en la comunidad, u organizaciones populares­ ha sido suge- rida como un medio de "llegar a los pobres" (Pachauri, 1994). PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN Y ANTECEDENTES Losdatosespecíficospordistritosobreladisponibilidadyutilizacióndeserviciosdesalud son limitados, especialmente con respecto a las actividades de personal privado y sin título. Gujarat, en comparación con India en conjunto, tiene un próspero sector privado de asistencia médica con ánimo de lucro. Los problemas con la atención pública y priva- damente proporcionada son los mismos en Gujarat que en cualquier otra parte en India: un sector público grande pero infradotado, un sector privado de crecimiento rápido pero irregulado y altos gastos incurridos por los pacientes (Peters y otros, 2002). La mayoría de las personas tanto en Gujarat urbano como rural, utilizan el sector privado para servicios de consulta externa y hospitalización. Según la encuesta de 1995-96 de la Organización Encuesta Muestra Nacional (OEMN), el 81,8% de trata- mientos de consulta externa entre residentes rurales y el 76,3% de tratamientos en áreas urbanas, se obtuvieron de proveedores del sector privado. El sector privado acumulaba el 71,0% de hospitalizaciones en el Gujarat urbano y el 67,4% en el Gujarat rural (Mahal y otros, 2000). Entre las áreas incluidas en este estudio, el sistema público de asistencia médica es fuerte sólo en Ciudad de Ahmedabad, donde cuatro hospita- les grandes del gobierno proporcionan atención externa y hospitalizaciones. La distancia y la falta de recursos financieros son barreras importantes para conse- guir acceso a la asistencia médica entre los pobres en Gujarat. En los distritos cubier- tosenesteestudio,laasistenciamédica,especialmentelahospitalizaciónparaasistencia curativa costosa, es ampliamente disponible en los centros urbanos. Pero para los que viven en aldeas lejos de un centro urbano, la fuente más cercana de atención alopática puede estar a muchas horas. "El 12% de mujeres rurales tiene que viajar por lo menos 5 km para llegar a la más cercana instalación de salud" (IIPS y OCR Macro, 2001, p. 33). Servicios de salud de SEWA SEWA llegó primero a estar activamente implicada en el campo de la salud pública a comienzos de los años setenta con educación sanitaria y la provisión de beneficios de maternidad. A comienzos de los ochenta, SEWA negoció con el gobierno de India para ayudar a distribuir beneficios de maternidad a mujeres pobres. (Ghee, un producto 03cap09.p65 158 05/10/2006, 19:25 India: evaluando el alcance de tres servicios de salud 159 lácteo semejante a la mantequilla, se proporcionaba en especie.) Una meta de SEWA Salud siempre ha sido la de construir capacidad entre las mujeres locales, especial- mente las comadronas tradicionales (dais), para que ellas lleguen a ser los médicos descalzos de sus comunidades. Hoy, las actividades de SEWA relacionadas con salud son muchas y diversas. Éstas incluyen asistencia médica primaria, ofrecida a través de 60 centros estacionarios y campos móviles de salud; educación sanitaria y capacita- ción; construcción de capacidad entre líderes locales de SEWA y dais; provisión de dro- gas de alta calidad y bajo costo mediante droguerías; actividades de salud ocupacional y mental, y producción y mercadeo de medicinas tradicionales. La equidad siempre ha sido una preocupación clave en SEWA Salud. SEWA Union se concentra en las mujeres trabajadoras más pobres ­aquellas que trabajan en el sector informal. SEWA Salud se propone proporcionar servicios a los más pobres entre los miembros de SEWA Union, especialmente los que viven por debajo de la línea de po- breza (menos de US$1 por día). Los administradores en SEWA Salud estuvieron parti- cularmente interesados en este estudio a causa de su deseo de evaluar el punto hasta el cual sus servicios llegan a los más pobres y para aprender cómo los servicios pue- den ser mejor focalizados. El estudio trata con tres actividades específicas: los campos móviles de salud reproductiva, la detección y tratamiento de tuberculosis y la educa- ción sobre salud femenina, como se describe en el cuadro 9.1. El tamaño de la población objetivo de SEWA Salud varía algo por tipo de servicio. Por ejemplo, los servicios de detección y tratamiento de tuberculosis son ofrecidos a hombres y mujeres de todas las edades en dos de las cinco zonas de Ciudad de Ahmedabad. Los campos móviles de salud reproductiva y las sesiones de educación de salud femenina se concentran en mujeres en edad reproductiva, particularmente las que son miembros de SEWA Union. La membresía total de SEWA Union en el estado de Gujarat es de 469.306 mujeres. En las áreas cubiertas por este estudio, la membresía es de 153.813 en la Ciudad de Ahmedabad, 30.219 en el distrito de Ahmedabad (exclu- yendo la Ciudad de Ahmedabad) y 100.316 en los distritos de Anand y de Kheda. (El distrito de Anand se formó del distrito de Kheda en 2001; debido a que los datos cubren el distrito de Kheda antes de la división, nos referimos a Anand-Kheda como un solo distrito en el estudio.) CAMPOS MÓVILES DE SALUD REPRODUCTIVA (SR). Para responder a la demanda de per- sonas en áreas remotas y con pocos servicios, SEWA Salud empezó a organizar campos móviles de salud en 1999. Los campos típicamente se orientan a un cierto conjunto de enfermedades ­por ejemplo, salud general del ojo, infecciones del tracto reproductivo masculino y salud reproductiva femenina y salud infantil.2 Los campos móviles de SR 2 El foco de este capítulo es en mujeres adultas usuarias de los campos de salud reproductiva y salud infantil. Por esta razón, estos campos son referidos como campos móviles de salud reproductiva (SR) a través del capítulo. 03cap09.p65 159 05/10/2006, 19:25 160 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población CUADRO 9.1 RESUMEN DE LOS TRES SERVICIOS DE SALUD SEWA CUBIERTOS POR EL ESTUDIO LLEGANDO A LOS POBRES, INDIA Campos móviles de Detección y tratamiento Educación en Variable salud reproductiva de tuberculosis salud femenina Población objetivo Mujeres en edad reproductiva Hombres y mujeres de todas Mujeres en edad las edades reproductiva Cobertura geográfica Principalmente los distritos Zonas norte y oriente Principalmente los distritos de Ahmedabad, Kheda y Patan de la Ciudad de Ahmedabad de Ahmedabad, Kheda (población aproximada y Patan, pero también los 375.000) otros distritos donde SEWA Union tiene miembros Tasa anual de utilización Alrededor de 12.500 mujeres 575 pacientes bajo tratamiento Aproximadamente 6.000 al año en el centro de TDO; 23 mujeres por año atendidos por trabajadores descalzos de TDO Costo para el usuario 5 rupias de honorario Servicios gratis; sólo costos 5 rupias de cuota de por consulta; medicinas vendidas indirectos afiliación a SEWA Union a precio al por mayor (aproximadamente un tercio del precio de mercado) Donante externo FPNU y gobierno de India OMS, gobierno de India Gobierno de India, FPNU, y Corporación Municipal de Fundación Ford y Ahmedabad Fundación MacArthur Recursos humanos 6 médicos a tiempo parcial; 5 centros estacionarios (cada 35 trabajadores del nivel actualmente dedicados 50 médicos descalzos uno con 2 a 3 personas); local y personal de tiempo a la actividad y administradores 11 proveedores del nivel local completo para TDO Fuente: compilación de los autores. Nota: TDO, tratamiento directamente observado, vía corta; SEWA, Asociación de Mujeres Autoempleadas; FPNU, Fondo de Población de las Naciones Unidas; OMS, Organización Mundial de la Salud. Todos los programas listados empezaron en 1999. En 2001 el distrito de Kheda fue dividido en los distritos de Kheda y Anand; SEWA opera en los dos. son normalmente los más realizados y son el foco de este estudio. Los campos móvi- les de SR operan principalmente en la Ciudad de Ahmedabad, en el Distrito de Ahmedabad y en los distritos de Anand- Kheda y Patan. Éstos son financiados en gran parte por el Fondo de Población de las Naciones Unidas (FPNU) y el gobierno de India. Más de 35 campos se llevan a cabo cada mes y la asistencia media por campo es 60, con números aproximadamente iguales de mujeres y niños. Los campos sirven a más de 12.500 pacientes adultos al año. La atención médica en los campos es propor- cionada por médicos nombrados por un jurado y 50 médicos descalzos y administra- dores. Los campos se repiten en cada área, en promedio, una vez al año. Las actividades en los campos móviles de SR incluyen educación e instrucción, examen y pruebas diagnósticas (incluyendo examen cervical y muestras para Pap), tratamiento, remisión y seguimiento. Los campos se realizan generalmente durante la tarde y duran tres a cuatro horas. A quienes asisten a los campos se les pide pagar una contribución de 5 rupias (Rs) y la tercera parte del costo total de las medicinas 03cap09.p65 160 05/10/2006, 19:25 India: evaluando el alcance de tres servicios de salud 161 proporcionadas, aunque aún estos honorarios pueden ser exceptuados para los que son muy pobres. Cada vez más, especialmente en áreas rurales, SEWA Salud realiza los campos en colaboraciónconelgobiernodelestadodeGujaratencentrosmédicosprimarios(CMP), que están usualmente localizados en o en la cercanía de aldeas pequeñas. Estos cam- pos difieren de los campos "área" estándar descritos, en que las medicinas se dan gratuitamente y se restringen a aquellos en el formulario del gobierno y la asistencia médica es proporcionada por médicos y enfermeros públicos. SEWA provee transpor- te gratis a las mujeres que viven en aldeas vecinas. DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS. Desde 1999, SEWA Salud ha colaborado con la Organización Mundial de la Salud (OMS), el gobierno de India y la Corporación Municipal de Ahmedabad para proporcionar tratamiento para la tuberculosis (trata- miento directamente observado, vía corta, o TDO) a residentes de las zonas norte y este de Ahmedabad, que tienen una población total aproximada de 375.000 personas. Estas zonas fueron asignadas a SEWA bajo el Programa Nacional Revisado de Control de la Tuberculosis (Pnrct). Los servicios se proporcionan actualmente a través de cinco centros estacionarios, dos de los cuales incluyen instalaciones de laboratorio y 11 mé- dicos descalzos. Los pacientes son identificados por medio de reuniones locales de educación e información o se remiten del hospital del gobierno en el área. Los servi- cios de diagnóstico y las medicinas, que de otro modo costarían de 7.000 a 9.000 rupias para el tratamiento completo, se proporcionan gratuitamente. A la fecha, casi 4.500 personas han recibido tratamiento para la tuberculosis (4.135 por los centros estacio- narios y 230 por los trabajadores descalzos del TDO). Entre quienes son supervisados por los médicos descalzos, la tasa de abandono es casi nula, mientras que la tasa de abandono en los centros estacionarios es del 7%. La tasa de conversión del esputo entre los que completan el tratamiento es el 97%. EDUCACIÓN SOBRE SALUD FEMENINA. Aparte de la educación proporcionada en los cen- tros y campos de salud, SEWA Salud organiza muchas sesiones de educación sanitaria en los nueve distritos donde SEWA es activa, principalmente en Ahmedabad, Anand- Kheda y Patan. En 2000/01, aproximadamente 6.000 mujeres adultas tomaron parte en estas sesiones, que son organizadas por demanda por los médicos descalzos y ad- ministradores. Cada sesión de educación dura dos días y seis paquetes diferentes se ofrecen: SEWA orientación; primeros auxilios; enfermedades generales y VIH/SIDA; va- cunación y cuidado de los niños; enfermedades originadas en el aire y el agua, y tuberculosis y "Conozca su Cuerpo," que se enfoca en salud sexual y reproductiva. El nombre y dirección de cada mujer se registran y la mujer obtiene un certificado de participación por asistir las seis sesiones. En total, 35 capacitadores del nivel local y personal de tiempo completo proporcionan la educación. Estos esfuerzos son finan- ciados por el gobierno de India, el FPNU, la Fundación Ford y la Fundación MacArthur. 03cap09.p65 161 05/10/2006, 19:25 162 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población Restricciones potenciales a la utilización de los servicios de SEWA Salud El cuadro 9.2 proporciona una panorámica del marco conceptual que guió este estudio. Divide las restricciones que pueden impedir a SEWA Salud llegar a las mujeres más po- bres, en factores del lado de la demanda (características de individuos o grupos en la población objetivo) y factores de lado de la oferta (características de SEWA Salud). METODOLOGÍA La investigación se llevó a cabo en los dos distritos donde SEWA Salud estaba funcio- nando más intensivamente: el distrito de Ahmedabad (población 5,8 millones, inclu- yendo la Ciudad de Ahmedabad, censo de 2001) y el distrito de Anand-Kheda (3,8 millones). CUADRO 9.2 RESTRICCIONES DE DEMANDA POTENCIAL Y DE OFERTA EN LA UTILIZACIÓN DE SERVICIOS DE SEWA SALUD POR LOS POBRES Lado de la demanda Lado de la oferta Restricciones de tiempo (trabajo, tareas Programación inadecuada (por ejemplo, domésticas, compromisos de atención conflictos con horas de trabajo) a los niños y similares) Falta de transporte a, o desde el servicio Ubicación inaccesible Falta de información o conocimiento acerca Problemas con la calidad del servicio (por del servicio (no saber del servicio; no entender ejemplo, no amigable) el beneficio potencial del servicio) Costo percibido (costos directos del servicio; Fracaso para anunciar adecuadamente y para costos indirectos de transporte) promover los servicios (por ejemplo, entre los que están atados al hogar, a causa de una incapacidad y los que no salen del hogar para trabajar) Temor (por ejemplo, de costos altos, médicos Costos muy altos de honorarios o medicinas condescendientes, o de serle pedido leer algo) Falta de confianza SEWA Salud Costos indirectos muy altos, como tiempo perdido de trabajo Creencia de que la salud no es importante Visitas poco frecuentes de campos móviles Falta de autopercepción positiva; por ejemplo, las mujeres pueden buscar atención para los maridos y niños pero no para sí mismas Mala calidad percibida de los servicios Fuente: Compilación de los autores. 03cap09.p65 162 05/10/2006, 19:25 India: evaluando el alcance de tres servicios de salud 163 Los datos para el estudio se recolectaron en tres fases. En la primera, se recolecta- ron datos cualitativos para identificar posibles limitaciones para la utilización de los servicios de SEWA Salud por aquellos de estatus socioeconómico bajo (ES) y la natura- leza de cualquiera de tales limitaciones. En la segunda fase se recolectaron datos cuan- titativos de encuesta de salida para evaluar la posición socioeconómica de los usuarios del servicio de SEWA Salud para comparación con la de los no usuarios y la población en total. En la tercera y última fase, se realizaron entrevistas exhaustivas con trabaja- dores de SEWA Salud para explorar los factores subyacentes al éxito de los servicios urbanos de salud. Fase 1 Se llevaron a cabo seis debates en grupo focal entre la población objetivo de SEWA Salud y seis entrevistas exhaustivas con funcionarios de SEWA Salud. Dos entrevis- tas de cada tipo se realizaron para cada uno de los tres servicios de SEWA Salud bajo estudio. Los debates en grupo focal se realizaron en áreas pobres ­bien barrios de inva- sión en la Ciudad de Ahmedabad o áreas rurales pobres. Para cada debate en gru- po, escogimos deliberadamente a dos mujeres en edad reproductiva que habían utilizado recientemente los servicios de SEWA Salud y a dos mujeres que vivían en hogares adyacentes o casi adyacentes que no habían utilizado los servicios, para un total de cuatro. Para ser elegible para participar, las mujeres tenían que estar dispuestas a gastar por lo menos una hora en el debate en grupo focal en el mo- mento asignado, en un lugar dentro de su área de residencia. No se hizo ninguna tentativa para escoger las mujeres más pobres que viven en estas áreas pobres. Cualquier tentativa para excluir de las entrevistas a las "no pobres" habría sido enteramente subjetiva porque no habíamos desarrollado ningún indicador objeti- vo de la posición socioeconómica. De hecho, ese era uno de los objetivos de los debates en grupo focal. Cada sesión empezó con un ejercicio participativo de or- denamiento por riqueza. Las mujeres entonces discutían si y por qué las mujeres u hogares más pobres en su área, tenían dificultad para conseguir acceso a los servicios de SEWA Salud. Las entrevistas exhaustivas se realizaron con proveedores de servicios del nivel local de SEWA Salud. A estas mujeres se les pidió describir su trabajo con SEWA Salud y discutir los problemas encarados por los pobres para conseguir acceso a los servi- cios. Los debates en grupo focal y entrevistas exhaustivas se realizaron en Gujarati. Con el permiso de los participantes, fueron grabados en video. Luego fueron traduci- dos a inglés y transcritos por el entrevistador. Las entrevistas transcritas se codifica- ron, aplicando códigos predefinidos y utilizando el software N-Vivo. 03cap09.p65 163 05/10/2006, 19:25 164 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población Fase 2 TAMAÑO DE MUESTRA. El objetivo era entrevistar a 500 usuarios de cada uno de los tres servicios de SEWA Salud, para un total de 1.500 entrevistas. Estimamos el tamaño de la muestra necesaria empleando proporciones. Para este cálculo, decidimos mirar si la proporción de usuarios de SEWA Salud que caen por debajo del tercer decil, que se aproxima burdamente al umbral de pobreza en Gujarat, era apreciablemente diferen- te del 30%. El error estándar para la proporción de usuarios de SEWA Salud por debajo del tercer decil sería más alto para un valor del 50%. Para lograr un intervalo de con- fianza del 95% de <5% ­eso es, de 47,5 a 52,5%­ un total de 385 observaciones por servicio se requerirían. Nuestros tamaños de muestra estuvieron bien por encima de esta cifra. CUESTIONARIO. El cuestionario incluyó puntos acerca del usuario del servicio, las ca- racterísticas de la familia, los activos del hogar, los servicios, la morada y la propiedad de la tierra, así como varias preguntas acerca de las percepciones de los entrevistados sobre el servicio de SEWA Salud utilizado.3 Tuvimos cuidado de incluir todas las pre- guntas acerca de los activos del hogar, servicios, morada y propiedad de la tierra que estaban en la encuesta demográfica y de salud de 1998-99 (EDS) del estado de Gujarat. La redacción de las preguntas hechas era idéntica a la de la EDS y nuestros entrevista- dores fueron entrenados utilizando los manuales de instrucción de la EDS. Los cuestionarios fueron administrados por seis investigadoras del nivel local que recibieron más de dos semanas de instrucción. Una prueba piloto fue realizada du- rante una semana y cada investigadora aplicó entre 8 y 10 cuestionarios. A través de la encuesta, todos los cuestionarios fueron verificados con cuidado por dos superviso- res de campo. MUESTREO. Los métodos de muestreo variaron levemente entre los tres servicios de SEWA Salud para capturar un conjunto de entrevistados tan aleatoriamente como fue- ra posible. En el caso de los campos móviles de salud reproductiva, una lista de los campos planeados para un período de un mes se compiló. (Los campos operan de lunes a sábado.) El número de campos oscilaba de uno a tres por día. Para cada día, se escogió un campo aleatoriamente (si solamente un campo estaba planeado, se escogía automáticamente) y todos los usuarios en los campos escogidos fueron entrevistados. Después de completar la entrevista 500, continuábamos hasta que todos los entrevis- tados en el campo final hubieran sido entrevistados; así, terminamos con una mues- tra mayor a 500. 3 El cuestionario completo y los apéndices técnicos detallados se incluyen en la versión más larga de este capítulo, la que se puede obtener de los autores. 03cap09.p65 164 05/10/2006, 19:25 India: evaluando el alcance de tres servicios de salud 165 Para las sesiones de educación de mujeres, recibimos el horario una semana a la vez. El número de campos variaba de tres a cuatro por día. Cada día fueron escogidas dos sesiones aleatoriamente y todos los usuarios en las sesiones escogidas fueron en- trevistados. De nuevo, esto tuvo como resultado una muestra levemente más grande de 500. Para los servicios de detección y tratamiento de tuberculosis, el equipo de entre- vista fue dividido para cubrir los cinco centros de TDO. La lista de pacientes manteni- da por los centros se encontró que incluía muchas personas que habían descontinuado o completado su tiempo de medicación y se consideraron inadecuadas para muestrear. A lo largo de aproximadamente cuatro semanas, todas las personas que se presenta- ron a estos centros fueron entrevistadas, teniendo como resultado un tamaño de muestra sustancialmente superior a 500. REENTREVISTAS.Paraverificarlaconfiabilidaddelasrespuestas,reentrevistamosaproxi- madamente 10% de todos los entrevistados, tanto en áreas urbanas como rurales. Las reentrevistas fueron realizadas generalmente en las 72 horas siguientes a la primera entrevista, en el hogar del entrevistado y por un entrevistador diferente del que rea- lizó la primera entrevista. CAPTURA Y ANÁLISIS DE DATOS. Los datos del cuestionario fueron doblemente captura- dos en una base de datos de EpiInfo a la medida del usuario. Los datos se analizaron utilizando el software estadístico Stata. Se construyeron índices del estatus socioeconómico sobre la base del análisis factorial de una base de datos estándar de referencia. Estos índices, entonces, fueron aplicados a los usuarios encuestados en nuestro estudio. Los datos urbanos y rurales se analizaron separadamente, bajo el supuesto de que los indicadores de riqueza va- rían notablemente entre el Gujarat urbano y el rural. Para la muestra urbana, escogimos de tres bases de datos de referencia: la EDS 1998-99, para todo el estado urbano de Gujarat (N = 1.709); la EDS 1998-99, Ciudad de Ahmedabad (N = 476); y una base de datos Vimo SEWA 2003 para la Ciudad de Ahmedabad (N = 746). Después de comparar estas bases de datos, escogimos utilizar la Vimo SEWA 2003 como estándar de referencia. Un número pequeño de variables que estaban disponibles tanto en la base de datos Vimo SEWA como en nuestras en- cuestas de salida se eliminaron del análisis sobre la base de comparaciones entre las bases de datos de la EDS y de Vimo SEWA. Se consideró que las diferencias entre las bases de datos con respeto a estos indicadores específicos eran atribuibles a la limita- da confiabilidad del indicador antes que a cambios en las condiciones socioeconómicas en la Ciudad de Ahmedabad durante este período de cinco años. Para nuestra muestra rural, escogimos de tres bases de datos de referencia: la EDS 1998-99, para todo el estado rural de Gujarat (hogares de 19 distritos, N = 2.223); la 03cap09.p65 165 05/10/2006, 19:25 166 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población EDS 1998-99 para sólo los dos distritos donde nuestras encuestas de salida se realiza- ron (N = 309); y una base de datos Vimo SEWA 2003 para nueve distritos rurales de Gujarati, incluyendo los dos distritos donde realizamos las encuestas de salida (N = 784). Finalmente, fue imposible escoger entre la base de datos de la EDS 1998-99 para todos los distritos rurales y la base de datos Vimo SEWA 2003, así que en cambio utiliza- mos las dos bases de datos como referencia y probamos la sensibilidad de los resulta- dos a la elección de la base de datos. Fase 3 Se realizaron seis entrevistas exhaustivas con administradores del nivel local de SEWA Salud. A estas mujeres se les pidió describir su trabajo con SEWA Salud y discutir si ellas consideraban que los servicios de SEWA Salud llegaban a los residentes más po- bres de la Ciudad de Ahmedabad y por qué ellas lo pensaban así. Las entrevistas se realizaron en Gujarati y fueron grabadas. Luego fueron traduci- das al inglés y transcritas por el entrevistador. Las entrevistas transcritas se codifica- ron, aplicando códigos predefinidos y utilizando el software N-Vivo. NATURALEZA Y FUENTES DE LOS DATOS Esta sección describe brevemente las dos bases de datos de referencia ­la EDS 1998-99 y la Vimo SEWA 2003 (SEWA Seguros)­ que proporcionaron información sobre la posi- ción socioeconómica (SE) de la población general. Base de datos EDS Los índices de SE se derivaron de la EDS 1998-99, también conocida como la Encuesta Nacional de Salud Familiar­2 (ENSF­2). Los datos fueron recolectados por el Instituto Internacional de Ciencias de la Población (IICP), Mumbai. La ENSF-2 (IICP y OCR Macro, 2001) era un seguimiento a la primera Encuesta Nacional de Salud Familiar (ENSF­1), realizada en 1992-93. El objetivo primario de la ENSF­2 era proporcionar información a nivel del estado y nacional, sobre fecundidad, planificación familiar, mortalidad in- fantil, salud reproductiva, salud infantil, nutrición de mujeres y niños y calidad de los servicios de asistencia social de salud y familiar, para examinar esta información en el contexto de factores socioeconómicos y culturales relacionados. En total, se seleccionaron 4.153 hogares en Gujarat. Las áreas rurales y urbanas se muestrearon separadamente. La muestra rural se construyó en dos etapas: selección de 87 aldeas (o grupos de aldeas, en el caso de aldeas pequeñas y ligadas) con una probabilidad proporcional al tamaño de la población (PPTP), seguida por la selección de 15 a 60 hogares dentro de cada aldea. En áreas urbanas se siguió un procedimiento 03cap09.p65 166 05/10/2006, 19:25 India: evaluando el alcance de tres servicios de salud 167 de muestreo en tres etapas. Primero, se escogieron 46 barrios con PPTP. Luego, de cada barrio escogido se seleccionó un bloque de la enumeración del censo con PPTP. Finalmente, los hogares se escogieron utilizando muestreo sistemático en cada blo- que escogido de la enumeración. Datos de Vimo SEWA Los datos de Vimo SEWA se recolectaron entre mayo y agosto de 2003 bajo un proyecto conjunto llevado a cabo por Vimo SEWA (SEWA Seguros) y la Escuela de Londres para Higiene y Medicina Tropical y financiado por el Wellcome Trust. Esta encuesta forma- ba parte del trabajo de línea de base dirigido a evaluar el estatus socioeconómico de los miembros de Vimo SEWA (en comparación con la población en general) antes de la implementación de intervenciones destinadas a optimizar el impacto de equidad del esquema de seguros. El cuestionario de Vimo SEWA se basó en un instrumento estan- darizado desarrollado por el Instituto Internacional de Investigación sobre Política Alimentaria (Ifpri, por su sigla en inglés) para medir la pobreza de los clientes de instituciones de microfinanzas (Henry y otros, 2000). El cuestionario incluyó seccio- nes sobre indicadores relacionados con la morada (tamaño y condición de la morada e instalaciones disponibles), estructura de la familia, indicadores relacionados con los alimentos y otros indicadores basados en activos. Esta encuesta fue administrada a 800 hogares en la Ciudad de Ahmedabad y 800 hogares en los nueve distritos rurales de Gujarat donde Vimo SEWA tiene miembros. Se empleó un muestreo aleatorio por grupos en dos etapas. En la Ciudad de Ahmedabad, 50 bloques de enumeración (de un total de 10.385) fueron primero muestreados aleatoriamente. Dentro de cada bloques de enumeración, 16 hogares se escogieron aleatoriamente de los mapas de los bloques de numeración (censo de 2001). En Gujarat rural, 50 pueblos o aldeas fueron muestreados aleatoriamente con PPTP (censo de 1991) del pueblo o la aldea. Cuando en Ahmedabad, 16 hogares dentro de cada pueblo o aldea se muestrearon aleatoriamente de los mapas de los bloques de enumeración. HALLAZGOS ACERCA DE LA DISTRIBUCIÓN El estatus socioeconómico de los usuarios de los servicios de SEWA Salud se compara acá con el de la población en general, primero para las zonas urbanas y luego para las rurales. Hallazgos urbanos Para los tres servicios en áreas urbanas, los puntajes medios de ES de los usuarios son significativamente más bajos que el puntaje medio de ES (por definición, 0) de la po- 03cap09.p65 167 05/10/2006, 19:25 168 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población blación en general (población de referencia: personas de Ahmedabad en la encuesta de Vimo SEWA, 2003). Los puntajes promedio de ES son ­0,42 para usuarios de campos de SR (intervalo de confianza de 95% = ­0,51 a ­0,34), ­0,36 para los usuarios de la detección y tratamiento de tuberculosis (intervalo de confianza de 95% = ­0,43 a ­ 0,29), y ­0,61 para los participantes de la educación femenina (intervalo de confianza de 95% = ­0,88 a ­0,35). Como se puede ver en el gráfico 9.1, el porcentaje de usuarios que caen por debajo del tercer decil de los puntajes de ES ­que aproximadamente se corresponde con el umbral de pobreza en India­ estaba alrededor del 50% para todos los servicios. El porcentaje de usuarios que al caer por debajo del tercer decil era 51,9% para usuarios de campos de SR (intervalo de confianza de 95% = 46,7 a 57,0%), 47,4% para usuarios de usuarios de la detección y tratamiento de tuberculosis (intervalo de confianza de 95% = 43,5 a 51,2%), y 47,5% para participantes de la educación femenina (intervalo de confianza de 95% = 36,2 a 59,0%). Lascurvasdeconcentraciónparalostresserviciossugierenquelosserviciosde SEWA Salud se distribuyen equitativamente en la Ciudad de Ahmedabad y que son utilizados predominantemente por personas de los hogares más pobres (gráfico 9.2). Las tres cur- vas de concentración descansan bien por encima de la línea de equidad. Los índices de concentración son ­0,37 para campos móviles de SR, ­0,33 para la detección y tratamien- to de tuberculosis y ­0,37 para las sesiones de educación femenina. De los usuarios urbanos, 104 fueron reentrevistados en sus hogares. Los puntajes de los índices para estas reentrevistas se correlacionan altamente con los puntajes basados en las entrevistas originales. Una prueba t apareada no muestra diferencia significativa; primera entrevista a reentrevista, p = 0,25. Hallazgos rurales Los puntajes promedio de ES de los usuarios de campos de SR no difieren sig- nificativamentedelpuntajepromediodelapoblaciónengeneral,independientemente de qué base de datos estándar de referencia se utiliza. Los participantes de la educa- ción femenina tienen un puntaje medio de ES significativamente más alto en relación con la base de datos de Vimo SEWA 2003 pero no en relación con la base de datos de la EDS 1998-99. Utilizando la base de datos de Vimo SEWA 2003 como estándar de referen- cia, los puntajes promedio de ES son 0,024 para usuarios de campos de SR (intervalo de confianza de 95% = ­0,054 a 0,10) y 0,19 para participantes de la educación femeni- na (intervalo de confianza de 95% = 0,12 a 0,27). Utilizando la base de datos de la EDS 1998-99 (todos los 19 distritos rurales) como estándar de referencia, los puntajes pro- medio de ES son ­0,068 para usuarios de campos de SR (intervalo de confianza de 95% = ­0,14 a 0,0082) y 0,068 para participantes de la educación femenina (intervalo de confianza de 95% = ­0,0086 a 0,15). 03cap09.p65 168 05/10/2006, 19:25 India: evaluando el alcance de tres servicios de salud 169 GRÁFICO 9.1 DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIA DE USUARIOS URBANOS DE SEWA SALUD POR DECILES DE PUNTUACIÓN DEL ÍNDICE DE ESTATUS SOCIOECONÓMICO Fuente: Cálculos de los autores. 03cap09.p65 169 05/10/2006, 19:25 170 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población GRÁFICO 9.2 CURVAS DE CONCENTRACIÓN DE LA UTILIZACIÓN DE SERVICIOS DE SEWA SALUD, CIUDAD DE AHMEDABAD Fuente: Cálculos de los autores. El gráfico 9.3 muestra la distribución de frecuencias de los usuarios rurales de SEWA Salud por deciles del puntaje del índice de ES para ambos estándares de referencia. Los usuarios de los campos de SR y de las sesiones de educación femenina tienen una probabilidad significativamente menor de caer por debajo del trigésimo percentil de lo que lo son los hogares de la población en general. Utilizando Vimo SEWA 2003 como el estándar de referencia, sólo el 5,7% de usuarios de los campos de SR (intervalo de confianza de 95% = 2,6 al 10,5%) y el 8,5% de los participantes de la educación feme- nina (intervalo de confianza de 95% = 6,0 al 11,6%) caen por debajo del trigésimo percentil. Igualmente, con la EDS 1998-99 como el estándar de referencia, el 8,2% de usuarios de los campos de SR (intervalo de confianza de 95% = 4,5 a 13,7%) y el 16,4% de participantes de la educación femenina (intervalo de confianza de 95% = 13,0 a 20,2%) caen por debajo del trigésimo percentil. Las curvas de concentración para ambos servicios, como las distribuciones de fre- cuencia, sugieren que los servicios rurales de SEWA Salud no se concentran efectiva- mente en los verdaderamente más pobres (gráfico 9.4). Los índices de concentración (utilizando Vimo SEWA 2003 como el estándar de referencia) son 0,091 para campos móviles de SR y 0,16 para las sesiones de educación femenina. (Las curvas de concen- tración y los índices que utilizan la EDS 1998-99 como el estándar de referencia son muy semejantes y no se presentan aquí). De los usuarios rurales, 60 fueron reentrevistados en sus hogares. Los puntajes del índice para estas reentrevistas se correlacionan altamente con los puntajes basados en 03cap09.p65 170 05/10/2006, 19:25 India: evaluando el alcance de tres servicios de salud 171 GRÁFICO 9.3 DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIA DE USUARIOS RURALES DE SEWA SALUD POR DECILES DE PUNTUACIÓN DEL ÍNDICE DE ESTATUS SOCIOECONÓMICO Fuente: Cálculos de los autores. las entrevistas originales. Una prueba t apareada no muestra diferencia significativa; primera entrevista a reentrevista, I = 0,286. RAZONES PARA LA DISTRIBUCIÓN Utilizando las discusiones en grupo focal con usuarios y no usuarios de SEWASalud y las entrevistas exhaustivas con funcionarios de SEWA Salud, esta sección explora los facto- resquesubyacenaléxitodeSEWASaludenllegaralospobresdelaCiudaddeAhmedabad y la naturaleza de las limitaciones en la utilización de los servicios de SEWA Salud por personas de baja posición socioeconómica, especialmente en áreas rurales. 03cap09.p65 171 05/10/2006, 19:25 172 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población GRÁFICO 9.4 CURVAS DE CONCENTRACIÓN DE LA UTILIZACIÓN DE SERVICIOS DE SEWA SALUD, ÁREAS RURALES (VIMO SEWA 2003 COMO ESTÁNDAR DE REFERENCIA) Fuente: Cálculos de los autores. Factores de éxito para llegar a los pobres Varios trabajadores del nivel local atribuyeron el éxito de SEWA Salud para llegar a los pobres, al hecho de que los trata con respeto y "calidez": Los pacientes dicen que, "en otros lugares, las personas no nos escuchan y responden como usted hace". Como este es un centro de SEWA, ellos escogen venir aquí (trabajador del nivel local, tuberculosis, de SEWA Salud, Amraiwadi, Ciudad de Ahmedabad). Otras organizaciones no reparten información detallada de la manera en que los trabajado- res de SEWA lo hacen. Tratamos a las mujeres como si ellas fueran miembros de nuestra familia. Los miembros dicen que, "Comparada con otras organizaciones, ustedes trabajan de cerca y cálidamente con nosotros". Ellos dicen: "Necesitamos calidez y las personas ricas no nos pueden dar eso" (trabajador del nivel local, SEWA Salud, Dholka, distrito de Ahmedabad). El hecho de que los servicios son generalmente gratuitos o de bajo costo, los hace más accesibles al pobre: Cuando hicimos visitas al hogar, vimos que los pacientes no tenían siquiera dinero para el alimento. Entonces explicamos a los pacientes que: "Está bien si usted no tiene dinero. Usted no tiene que gastar dinero en el centro [TDO para tuberculosis]. Si usted toma las medicinas y se cura, entonces será capaz de ganar dinero" (trabajador del nivel local, tubercu- losis, de SEWA Salud, Amraiwadi, Ciudad de Ahmedabad). 03cap09.p65 172 05/10/2006, 19:25 India: evaluando el alcance de tres servicios de salud 173 ... y las medicinas [en los campos móviles de SR] son también buenas y de bajo costo. Las mismas medicinas están disponibles por 200 a 250 rupias afuera [en droguerías privadas] pero nosotros las damos por 20 o 25 rupias en nuestros campos de salud (trabajador del nivel local, SEWA Salud, Daskroi Taluka, distrito de Ahmedabad). La conveniencia de la programación fue citada como un factor en la utilización de los servicios de detección y tratamiento de tuberculosis: Las horas de los centros son buenas, ya que los pacientes tienen que ir a trabajar temprano y nuestros centros operan desde la 7:30 de la mañana hasta las 4 de la tarde (trabajador del nivel local, tuberculosis, de SEWA Salud, Amraiwadi, Ciudad de Ahmedabad). La localización física fue vista como una contribución al éxito de los servicios de SEWA Salud: ... otra razón es que nosotros vamos directamente a sus puertas y discutimos sus problemas y los hechos positivos en sus vidas (trabajador del nivel local, SEWA Salud, Daskroi Taluka, distri- to de Ahmedabad). Proporcionamos una ubicación conveniente para el paciente, diciéndole a él que: "Esta es una ubicación fácil para que usted venga y tome las medicinas" (trabajador del nivel local, tuberculosis, de SEWA Salud, Amraiwadi, Ciudad de Ahmedabad). Finalmente, el hecho de que los servicios de SEWA Salud sean ofrecidos sobre todo por mujeres, fue percibido como incrementando su alcance entre las mujeres pobres: Nosotros nos presentamos como un sindicato de mujeres autoempleadas, lo que quiere decir mujeres pobres. Así que las mujeres piensan que: "Como esta es una organización de mujeres, donde quiera que vayamos estaremos tratando con mujeres", y así ellas se sienten seguras (trabajador del nivel local, SEWA Salud, Daskroi Taluka, distrito de Ahmedabad). Para los campos [móviles de SR] tenemos doctoras para las mujeres, lo que es muy bueno y más y más mujeres vienen debido a esto. Como hay una doctora, ellas se sienten seguras (trabajador del nivel local, SEWA Salud, Daskroi Taluka, distrito de Ahmedabad). Restricciones El costo, o el costo percibido, de los servicios es a veces una barrera para utilizar los campos móviles de SR. En una entrevista las mujeres explicaron que en vista de que algo se cobraba por las medicinas, los más pobres simplemente no vendrían: Participante 1: Como es un asunto de dinero ellos no vienen... Algunas personas querrían venir para obtener las medicinas. Pero entonces ellos se preguntarían si les costarían, y no vendrán. Entrevistador: Pero, ¿entonces usted tendría la información de que las medicinas son de bajo costo? 03cap09.p65 173 05/10/2006, 19:25 174 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población Participante 1: Eso ellos [los trabajadores de la salud] informarían, pero entonces costarían por lo menos algo... Así que cuando ellos oyen esto, algunas personas no vendrían (debate en grupo focal 6, aldea de Varna, Dholka Taluka, distrito de Ahmedabad). Para algunos, aún las 5 rupias de cuota de inscripción son suficientes para impedir la utilización: Entrevistador: Había otras mujeres en el área que dijeron que ellas querían un chequeo [como lo mencionó más temprano una mujer]. ¿Qué sucedió con ellas? Participante 2: Tuve otras cinco o seis mujeres conmigo. Pero entonces todas ellas se fueron. Dijeron que "ellas piden dinero aquí", así que todas se fueron. Entrevistador: Pero, entonces, ¿eran 5 rupias? Participante 1: La situación no es buena. Participante 2: ¿De dónde obtener 5 rupias? (debate en grupo focal 5, área de Chamanpura, Ciu- dad de Ahmedabad). Aun trabajadores del nivel local de SEWA Salud reconocieron que los honorarios cobrados en los campos móviles de SR impiden a algunos utilizarlos: Trabajador del nivel local: No, nosotros no podemos proporcionar medicinas gratis para la mitad de estas personas. Sólo alrededor de dos a tres mujeres [por campo] son capaces de obtenerlas gratis. Entrevistador: Así que, ¿qué sobre las demás? Trabajador del nivel local: ¡Ellas no vienen! Entrevistador: ¿Ellas no vienen del todo? Trabajador del nivel local: No, ellas no vendrían al campo. ¡Nosotros no podemos decirles a todos que les obtendremos medicinas gratis! (entrevista exhaustiva 4, aldea de Gangad, Bawla Taluka, distrito de Ahmedabad). Las mujeres informaron también que es difícil para ellas asistir a los campos móvi- les de SR, ya que a menudo coinciden con horas de trabajo: Entrevistador: ¿Cuáles son las razones por las que personas que idealmente deberían visitar el campo no son capaces de hacerlo? Trabajador del nivel local: A veces hay una temporada en la aldea [refiriéndose presumiblemente a temporadas cuando hay trabajo en los campos]. Entonces estas muje- res van a hacer el trabajo. A causa de ello no pueden venir [a los campos]. Si el trabajo está teniendo lugar y las mujeres han ido para eso, ¿pueden ellas venir [a los campos]? (Entrevis- ta exhaustiva 3, aldea de Vanoti, Thasra Taluka, distrito de Kheda). Trabajador del nivel local: En su mayor parte las mujeres más pobres saldrían y trabajarían [por el jornal diario]. Ellas dirían que: "Tendré que perder mis sueldos [para ser capaz de asistir al campo]" (Entrevista exhaustiva 4, aldea de Gangad, Bawla Taluka, distrito de Ahmedabad). Para las sesiones de educación sanitaria, el hecho de que la programación pue- de coincidir con el trabajo, se informó como una barrera mayor para conseguir acceso: 03cap09.p65 174 05/10/2006, 19:25 India: evaluando el alcance de tres servicios de salud 175 Entrevistador: ¿Cuáles son las razones por las que algunas mujeres no asisten a la instrucción? Trabajador del nivel local: Si la mujer ha ido a trabajar. Ella vendría para la primera y la segun- da sesiones, pero entonces si ella empieza a trabajar después de eso, ella no es capaz de asistir para la instrucción. Ella nos diría que: "como he empezado a trabajar yo no asisto"(entrevista exhaustiva 1, Shankarbhuvan, Ciudad de Ahmedabad). Entrevistador: Entonces, ¿son las mujeres de categoría muy pobre [como se clasificaron en el debate en grupo focal] también capaces de aprovechar [las sesiones de capacitación]? Trabajador del nivel local: Cuando nosotros fuimos a dar esta instrucción, ellas [las mujeres] nos dijeron que usted debe mantenerlas sólo durante dos días, porque si tenemos que ir y trabajar afuera, ¿entonces cómo podemos sentarnos en su capacitación? (entrevista exhausti- va 3, aldea de Vanoti, Thasra Taluka, distrito de Kheda). Entrevistador: ¿En nuestro programa de educación de mujeres, son las mujeres muy pobres capaces de venir? Trabajador del nivel local: Las mujeres muy pobres no son capaces de asistir. Pero si hacemos la instrucción de noche, sólo entonces ellas son capaces de sentarse con nosotros. Porque durante el día, ellas tienen que ir a hacer el trabajo. Por tanto, las mujeres muy pobres no son capaces de sentarse en nuestras instrucciones... Así que ellas dirían: "Por favor vengan en la noche" (entrevista exhaustiva 4, aldea de Gangad, Bawla Taluka, distrito de Ahmedabad). Las sesiones de educación sanitaria son únicas entre los servicios estudiados en cuanto que un curso completo consiste en 12 días de instrucción (2 días por mes), repartidos a lo largo de seis meses. Cualquier barrera de acceso puede impedir a las mujeres asistir a las sesiones de capacitación enteramente o les puede impedir asistir a los 12 días completos de instrucción. LIMITACIONES Esta sección destaca algunas de las debilidades metodológicas clave (y fortalezas) del estudio. Bases de datos estándar de referencia Cuando nuestro cuestionario de borrador fue concebido, se asumió que nuestra úni- ca base de datos estándar de referencia sería la EDS 1998-99. Así, estuvimos restringi- dos por el contenido del cuestionario de la EDS y su base de datos, en cuanto a las clases de activos y características del hogar que se podrían incluir en el índice de ES. Por ejemplo, se notó durante nuestro trabajo de campo que la riqueza de hogares rurales en Gujarat puede ser medida por su posesión de utensilios de cocina, como platos de latón y acero (thalis) y contenedores de agua, pero debido a que esta catego- ría de activo no se incluyó en el cuestionario de la EDS, no se podría examinar como un indicador en nuestro estudio. Igualmente, variables relacionadas con la seguridad alimentaria y los gastos del hogar en ropa y calzado ­que se encuentra en otros estu- dios que son indicadores confiables de la posición socioeconómica­ no estaban dispo- nibles en la base de datos de la EDS. 03cap09.p65 175 05/10/2006, 19:25 176 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población Nuestro análisis comparando los datos de la EDS 1998-99 con los datos de Vimo SEWA 2003sugierequeloshogaresurbanos(o,másespecíficamente,losdeAhmedabad) se han hecho apreciablemente más ricos, mientras que los hogares rurales se han hecho apreciablemente más pobres. No podemos excluir completamente la posibili- dad de que estos cambios provengan de diferencias metodológicas. (Por ejemplo, los encuestadores de Vimo SEWA pueden haber sido más persistentes en volver a visitar los hogares rurales donde nadie estaba presente en la primera visita y éstos pudieran haber sido los hogares más pobres.) Fuimos capaces de vencer limitaciones en los datos más viejos de la EDS mediante un mayor apoyo en las comparaciones con el estándar de referencia de Vimo SEWA. (Esto impone una pregunta metodológica im- portante para estudios futuros: ¿cuándo debe una referencia estándar ser considera- da demasiado vieja para ser útil?) Tamaño de la muestra Cuando calculamos nuestro tamaño de muestra, asumimos que las áreas urbanas y rurales se tratarían como una sola. Pero cuando empezamos a analizar los datos cualita- tivos y cuantitativos, nos dimos cuenta de que los datos urbanos y rurales se tendrían que analizar separadamente. Así, acabamos con tamaños de muestra para campos rura- les móviles de SR (N = 158), campos urbanos móviles de SR (N = 376) y educación urbana de mujeres (N = 80) que están bien por debajo del tamaño de muestra deseado de 500. Para los resultados urbanos, esto es algo en cierta forma irrelevante, dado que aún con estos pequeños tamaños de muestra, se encontró que los tres servicios urbanos eran utilizados por personas que tenían una probabilidad significativamente más alta que la población en general de estar por debajo del tercer decil. Datos de la encuesta de salida Como la encuesta de salida se realizó en el mismo sitio donde el servicio de SEWA Salud era ofrecido, los entrevistados pueden haber tergiversado su nivel de riqueza. Sin embargo, reentrevistamos aproximadamente el 10% de todos los entrevistados, tanto en áreas urbanas como rurales. Los puntajes de los índices de ES generados con base en las reentrevistas, eran consistentes con los puntajes basados en las entrevistas originales. Esto sugiere que no había errores grandes y sistemáticos en las respuestas dadas durante la encuesta de salida. Comparabilidad entre el estándar de referencia y los datos de la encuesta de salida Los datos rurales de la EDS se recolectaron de áreas rurales a lo largo del estado de Gujarat (19 distritos), mientras nuestros datos de la encuesta de salida se recolectaron 03cap09.p65 176 05/10/2006, 19:25 India: evaluando el alcance de tres servicios de salud 177 en sólo dos distritos rurales. Igualmente, los datos rurales de Vimo SEWA representan 9 distritos. Se encontró que los usuarios rurales de los campos de SR y los receptores de educación femenina no estaban entre los más pobres. Se podría preguntar si los dos distritos donde el estudio se llevó a cabo, Ahmedabad y Anand-Kheda, son más ricos que otros distritos rurales en el estado. Pero nuestra comparación de los distritos del estudio con el estado entero (los 19 distritos cubiertos en la EDS 1998-99) no mostró una diferencia significativa en los puntajes medios de ES y muy pocas diferencias significativas sobre la base de variables individuales. IMPLICACIONES El estudio encontró que en la Ciudad de Ahmedabad, los servicios de SEWA Salud son utilizados desproporcionadamente por los pobres (cuadro 9.3). Las diferencias entre los tres servicios de salud urbanos estudiados no fueron estadísticamente significati- vas. En las zonas rurales los servicios de salud de SEWA son utilizados por personas que no difieren apreciablemente, en cuanto a posición socioeconómica, de la pobla- ción en general. Los servicios de salud rurales no se focalizan efectivamente en aque- llos por debajo del trigésimo percentil. En el caso de los campos rurales móviles de SR, llegar a los más pobres puede ser entorpecido por el costo (o el costo percibido) de los servicios en los campos de salud. Además, los pobres rurales pueden tener dificul- tad para asistir a los campos rurales de salud y a las sesiones de educación de mujeres, porque los horarios de estos servicios coinciden con horas de trabajo. En su mayoría, los servicios urbanos parecen estar focalizándose efectivamente en los pobres. Algunas probables razones para este éxito se pueden identificar: · Los servicios, especialmente los campos móviles de SR y las sesiones de educa- ción femenina, son ofrecidos "justo en la puerta de la gente". En otras palabras, SEWA Salud lleva los servicios a los pobres antes que tratar de traer los pobres a los servicios. · Los servicios son ofrecidos por (o por lo menos en parte por) los pobres mismos. · Los servicios se combinan generalmente con esfuerzos por educar y movilizar la comunidad. Por ejemplo, con anticipación a los campos móviles de SR, traba- jadores de SEWA Salud van puerta a puerta, educando a las personas acerca del servicio y motivándolos para utilizarlo. · Los costos son bajos ­ciertamente, en relación con el sector privado con ánimo de lucro. · SEWA es una entidad que las personas conocen y en la que confían. Conforme SEWA Salud crece y evoluciona, se deben hacer esfuerzos para no alterar ni perturbar las características que es probable que han contribuido al éxito para lle- gar a los pobres. 03cap09.p65 177 05/10/2006, 19:25 178 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población CUADRO 9.3 PORCENTAJE DE LOS USUARIOS DE TODOS LOS SERVICIOS EN LOS TRES DECILES MÁS POBRES Servicio Urbano Rural Campos de salud reproductiva 51,9 5,7­8,2 Detección y tratamiento de tuberculosis 47,4 8,5­16,4 Educación sobre salud femenina 47,5 Fuente: Cálculos de los autores. El estudio sugiere varios cambios que pueden ser hechos por SEWA Salud para llegar mejor a los más pobres en la población objetivo, especialmente en áreas rurales. El primero es programar los campos móviles de SR y las sesiones de educación sanita- ria para adultos fuera de las horas normales de trabajo. El segundo es asegurarse de que el costo de buscar atención (cuotas de inscripción y pagos por medicinas) en los campos móviles de SR, no implican un impedimento para la consecución de acceso entre los más pobres. SEWA Salud exceptúa ya la cuota de inscripción y el pago de la medicina para los que parecen ser especialmente pobres ­típicamente, unas pocas mujeres en cada campo. Quizás estas exenciones se podrían otorgar más liberalmente y de una manera más objetiva ­por ejemplo, eximiendo a todos los que poseen una tarjeta que les acredita como debajo de la línea de pobreza. Probablemente hay otras, más amplias, razones que explican las dificultades para llevar servicios a los pobres rurales. Estudios en otros departamentos de SEWA han documentado discrepancias similares en la equidad de la utilización de los servicios rurales contra los urbanos. Por ejemplo, los miembros rurales más pobres del esque- ma de seguro de SEWA, Vimo SEWA, tiene tasas de reclamación más bajas que los me- nos pobres. Las razones para este diferencial incluyen: · Problemas de acceso geográfico, tanto a instalaciones de consulta externa como a los trabajadores del nivel local de Vimo SEWA. · Conexiones más débiles (menos frecuente y menos intensivo contacto) entre miembros y representantes locales de Vimo SEWA en áreas rurales. · Más débil capacidad entre los trabajadores del nivel local de Vimo SEWA en áreas rurales. Se debe recordar que el fracaso de un servicio para llegar a los más pobres de los pobres rurales no necesariamente significa que el servicio ha fallado para llegar a los pobres. Aun hogares que caen en los deciles más altos de los índices de ES áreas rura- les deben ser considerados "menos pobres" antes que "ricos". Comparados con sus contrapartes urbanas, estos hogares rurales tienen menos en forma de reservas de dinero efectivo, riqueza material y, por tanto, seguridad económica. 03cap09.p65 178 05/10/2006, 19:25 India: evaluando el alcance de tres servicios de salud 179 Más generalmente, nuestras conclusiones sugieren que la oferta de servicios a tra- vés de un sindicato de base amplia, orientado al desarrollo, puede facilitar la oferta equitativa de servicios de asistencia médica. El gobierno y los donantes pueden ayu- dar a asegurar que las ONG establecidas con el interés de proporcionar servicios de salud, tengan la capacidad y los recursos para hacerlo. NOTAS Este capítulo es una versión condensada de un estudio preparado para el Programa Llegar a los pobres del Banco Mundial. El estudio completo está disponible por parte de los autores a petición de los interesados. Guía y supervisión para el estudio fueron proporcionadas por Mirai Chatterjee, coordinador Seguridad Social de SEWA. Los autores agradecen al numeroso personal y miembros de SEWA que contribuyeron al estudio. El siguiente personal de SEWA es- tuvo implicado directamente en la recolección de datos, en el análisis, o en la captura: supervisor, Jayshree Shinde; investigadores del nivel local, Bhartiben Parmar, Chandrikaben Solanki, Niruben Makwana, Padmaben Anjaria, Rajeshwariben Bhatt y Roshan Bhayani; captura de datos, Kinnari Sha, Smita Panchal; equipo de SEWA Academy,BijalbenRawal,MitabenParikh;equipodevideode SEWA,ArunabenParmar, Dakshaben Mehta, Darshanaben Parmar, Leelaben Dantani, Manjulaben Raval y Neelamben Sha; y el equipo entero de SEWA Salud. REFERENCIAS Banco Mundial. 2003. Multi-country reports by HNP indicators on socioeconomic inequalities. Washington, DC. http://www.worldbank.org/poverty/health/data/statusind.htm Henry, C., M. Sharma, C. Lapenu y M. Zeller. 2000. Assessing the relative poverty of microfinance clients: A CGAP operational tool. Washington, DC: International Food Policy Research Institute. IICP (International Institute for Population Sciences) and ORC Macro. 2001. National family health survey, 1998-99 (ENSF-2): Gujarat. Mumbai, IICP. Mahal, A., J. Singh, F. Afridi, V. Lamba, A. Gumber y V. Selvaraju. 2000. Who benefits from publichealthspendinginIndia?NationalCouncilofAppliedEconomicResearch,Nueva Delhi. Pachauri,S.1994.Introductionandoverview. In Reaching India's poor: Nongovernmental approaches to community health, ed. S. Pachauri, 13-30. Nueva Delhi: SAGE Publications. Peters, D. H., A. S. Yazbeck, R. R. Sharma, G. N. V. Ramana, L. H. Pritchett y A. Wagstaff. 2002. Better health systems for India's poor: Findings, analysis, and options. Banco Mundial, Washington, DC. SEWA (Self-Employed Women's Association). 1999. Self-Employed Women's Association Annual report 1999. Ahmedabad, India: SEWA. 03cap09.p65 179 05/10/2006, 19:25 03cap09.p65 180 05/10/2006, 19:25 CAPÍTULO 10 INDIA: EFECTOS DE EQUIDAD DE MEJORAS DE CALIDAD SOBRE LA UTILIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Y LA SATISFACCIÓN DE LOS PACIENTES EN EL ESTADO DE UTTAR PRADESH David Peters, Krishna Rao y G. N. V. Ramana Durante el medio siglo pasado, India ha hecho mejoras sustanciales en sus resulta- dos de salud (Ramana, Sastry y Peters, 2002). Sin embargo, las condiciones de salud para los mil millones de personas de India son todavía comparables a las de otros países de bajos ingresos. La tasa de mortalidad infantil de India, por ejemplo, es 68 muertes por 1.000 nacimientos vivos, comparada con 76 para el grupo de bajos ingre- sos (Banco Mundial, 2002). Uttar Pradesh, que, con su población de 170 millones de personas, es el estado más populoso de India, se ha beneficiado poco de los avances que se han hecho.1 Con una tasa de mortalidad infantil de 83 por 1.000 nacimientos vivos, Uttar Pradesh está en peores condiciones que el país promedio de bajos ingre- sos y es el estado de India de más bajo rango en términos de desarrollo humano.2 Las desigualdades socioeconómicas en la utilización de la asistencia médica y en los resultados de salud son pronunciadas en India y aún más pronunciadas en Uttar Pradesh y estados vecinos. Esto sugiere que los pobres se han beneficiado menos que quienes están mejor, de los servicios de salud públicamente proporcionados (Gwatkin y otros, 2000; Mahal y otros, 2001; Peters y otros, 2002). Según los análisis, los indios más pobres utilizan los servicios de salud mucho menos que quienes están mejor. La distribución de días paciente, de tratamientos de consulta externa y de cuidado obs- tétrico en instalaciones públicas favorece a los quintiles de más alto gasto, aunque la vacunación y la atención prenatal y posnatal en las instalaciones públicas y los pro- gramas de extensión están mucho más uniformemente distribuidos. Las barreras fi- 1 En noviembre de 2000 Uttar Pradesh se dividió en dos estados, Uttar Pradesh y Uttaranchal. Este análisis se centra sólo en datos del actual estado de Uttar Pradesh. 2 Otra estadística de Uttar Pradesh ilustra este atraso: el 42% de la población rural vive debajo del um- bral de pobreza, el 70% de las mujeres es analfabeto y, según la Encuesta de Muestra Nacional de 1995/ 96 (1998), la utilización de servicios públicos de salud es muy baja. Sólo 6% de los partos sucedió en una instalación sanitaria; 0,4% de los residentes de Uttar Pradesh se hospitalizó en un hospital público en un año (el 44% de todas las hospitalizaciones); y sólo se hicieron 60 visitas de paciente externo a una instalación pública por 1.000 habitantes (el 6% de todas las visitas de paciente externo). 03cap10.p65 181 05/10/2006, 19:27 182 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población nancieras y la insatisfacción de los usuarios se sugieren como importantes razones de por qué los pobres evitan los servicios de salud. Una respuesta importante de política a esta indeseable situación ha sido la de mejorar la calidad de los servicios de salud ofrecidos en instalaciones públicas. No obstante, no se sabe si estos esfuerzos beneficiarán a los pobres o si los no pobres capturarán mejores servicios. La experiencia en probar la hipótesis de que esas mejo- ras de calidad beneficiarán a los pobres es limitada y un caso bien documentado su- giere que el proceso de prueba está lejos de ser sencillo. Victora y otros (2000) encontró que focalizar los servicios de salud infantil a los pobres aumentó dramáticamente sus niveles de utilización y redujo las desigualdades. El efecto de estas intervenciones en la mortalidad y el estatus nutricional, sin embargo, fue sentido primero por aquellos de posición socioeconómica más alta y ayudó a los pobres sólo después de que los resultados de salud en los grupos que están mejor habían alcanzado un cierto um- bral. Este resultado llevó a los autores a postular "la hipótesis de la equidad inversa": las intervenciones nuevas llevan a aumentos iniciales en las desigualdades en salud y los descensos ocurren sólo en períodos posteriores, cuando los resultados de salud entre los grupos socioeconómicos bajos comienzan a mejorar. Otra estrategia para elevar las tasas de utilización es hacer los servicios de salud más sensibles al público mediante la búsqueda de mejorar la percepción que el públi- co tiene de ellos. En la literatura se han destacado varios determinantes de la percep- ción de los usuarios respecto de la calidad del servicio de salud. Éstos incluyen la conducta del proveedor (Haddad y Fournier, 1995; Aldana, Piechulek y Al-Sabir, 2001); el respeto por la privacidad (Aldana, Piechulek y Al-Sabir, 2001); los tiempos de espe- ra(Aldana,PiechulekyAl-Sabir,2001);ladisponibilidaddedrogas(HaddadyFournier, 1995) y la competencia del personal (Haddad y Fournier, 1995). Evidencia sobre Bangladesh (Andaleeb, 2000), la República Democrática del Congo, entonces llamada Zaire (Haddad y Fournier, 1995) y Níger (Chawla y Ellis, 2000) indica que la percep- ción del usuario sobre la calidad es un determinante importante de la utilización cuan- do las tarifas del usuario se aumentan. Poco se sabe, sin embargo, acerca de cómo varían las percepciones de los usuarios con su posición socioeconómica o si las mejo- ras en la calidad técnica mejoran las percepciones de la calidad a través de todos o sólo algunos grupos socioeconómicos. Este estudio aborda estos asuntos analizando el efecto de una intervención para la reforma de la salud en Uttar Pradesh sobre la satisfacción de los pacientes y la utilización entre grupos socioeconómicos diferentes. LA INTERVENCIÓN El Proyecto de Desarrollo de Sistemas de Salud de Uttar Pradesh (Pdssup) es un pro- yecto de US$110 millones asistido por el Banco Mundial, diseñado para mejorar la calidad y el acceso a los servicios de salud en el estado. Los componentes del proyecto 03cap10.p65 182 05/10/2006, 19:27 India: efectos de equidad de mejoras de calidad 183 incluyen una reforma de política, el desarrollo de la administración, el fortalecimien- to institucional y mejoramientos en acceso a la calidad de los servicios de salud. Des- de que el proyecto empezó en julio de 2000, una serie de actividades se ha lanzado, incluyendo capacitación de la administración, nuevas pautas de personal y procedi- mientos de asignación, iniciación de una política de exención de tarifas y otras refor- mas de financiamiento, provisión de drogas esenciales y rehabilitación y reparación de equipo e instalaciones (cuadro 10.1). Las reformas administrativa y financiera se aplicaron en todo el estado; las intervenciones en recursos físicos y humanos se apli- caron en sitios del proyecto localizados en las regiones más pobres del estado. La selección de sitios del proyecto se basó en criterios de puntaje que incluyeron la con- dición de la infraestructura de salud e indicadores socioeconómicos del área. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN El objetivo primario de este estudio es evaluar el impacto de las mejoras de calidad iniciadas bajo el Pdssup sobre la satisfacción de los pacientes y los niveles de utiliza- ción. De interés particular es si las intervenciones del proyecto llevaron a aumentos en la utilización del servicio y en la satisfacción por parte de grupos desfavorecidos ­los pobres y las castas más bajas­ y cómo estos grupos se comparan relativamente a gru- pos que están mejor. METODOLOGÍA Esteestudioutilizaundiseñocuasi-experimentalparainvestigarelimpactodel Pdssup sobre la utilización y la satisfacción de los pacientes. Los calendarios del diseño y el muestreo se ilustran en el gráfico 10.1. Antes del comienzo del proyecto, todos los hospitales de distrito (HD), los hospitales femeninos de distrito (HFD), los centros co- munitarios de salud (CCS), y centros de salud primaria (CSP) en Uttar Pradesh fueron valorados según las condiciones de su infraestructura física, posiciones del personal, disponibilidad de drogas y equipo, tasas de utilización y características económicas de la comunidad. Las instalaciones con puntajes bajos eran elegibles para las inter- venciones del proyecto. Para los hospitales de distrito elegibles, se escogieron prime- ro los hospitales femeninos asociados del distrito. Del distrito de un HD escogido, se asignaron para las intervenciones del proyecto un centro comunitario de salud elegi- ble y por lo menos un centro de salud primaria elegible de la zona de captación esco- gida del CCS. Así, los hospitales femeninos de distrito, los centros comunitarios de salud y centros de salud primaria eran de los mismos distritos que los hospitales de distrito seleccionados, pero no todos los centros comunitarios y centros de salud pri- maria en un distrito seleccionado estaban cubiertos por el proyecto. En total, 117 ins- talaciones en 28 distritos se cubrieron bajo el Pdssup: 28 hospitales de distrito, 25 03cap10.p65 183 05/10/2006, 19:27 184 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población CUADRO 10.1 ACTIVIDADES DESARROLLADAS BAJO EL PROYECTO DE DESARROLLO DE SISTEMAS DE SALUD DE UTTAR PRADESH, 2000-2002 Áreas de intervención Actividades específicas Desarrollo administrativo · Ejercicios de motivación para todo el personal de la administración, acentuando el desarrollo personal en liderazgo y en excelencia en la oferta del servicio. · Capacitación administrativa de todo el personal de la administración. Fortalecimiento de los recursos · Asignación del personal según normas nuevas de capacidad humanos de la mano de obra, para reducir el exceso de personal en las ciudades más grandes y el defecto de éste en áreas rurales. · "Enfoque de día fijo" para la rotación del personal médico para asegurar que sitios del proyecto con baja atención reciban los servicios de especialistas. Insumos físicos · Reparación, renovación y equipamiento de centros de salud primaria a nivel de bloque (CSP, instalaciones de 6 camas que proporcionan servicios de consulta externa), centros comunitarios de salud (CCS, hospitales de 30 camas), hospitales de distrito (HD, hospitales con 100 o más camas), y hospitales femeninos de distrito asociados con HD. (La mayor parte de los hospitales femeninos están en campus separados pero en la misma ciudad que el hospital de distrito). · Mayor suministro de drogas esenciales a los sitios del proyecto. Reformas financieras · Iniciación de una política nueva de exención de tarifas al usuario para poseedores de tarjeta de racionamiento (aquellos por debajo del umbral de pobreza) y para servicios de salud pública escogidos; revisión de las tarifas para aumentarlas; y retención permitida de hasta el 50% de los ingresos en la instalación. Fuente: Documentos del proyecto Pdssup. hospitales femeninos de distrito, 28 centros comunitarios de salud y 36 centros de salud primaria. La mayoría de las instalaciones del proyecto estaban en las regiones orientales y centrales más pobres de Uttar Pradesh. En 1999, antes de que el proyecto empezara, se realizó un estudio de línea de base de la utilización del servicio y la satisfacción de los pacientes en las 117 instalaciones del proyecto y en igual número de controles. Los hospitales de distrito de control se seleccionaron aleatoriamente de distritos no pertenecientes al proyecto. Los centros comunitarios y de salud primaria de control se escogieron aleatoriamente de dentro de los mismos distritos que los centros comunitarios de salud y los centros de salud primaria en la muestra del proyecto. 03cap10.p65 184 05/10/2006, 19:27 India: efectos de equidad de mejoras de calidad 185 GRÁFICO 10.1 DISEÑO DEL ESTUDIO Y MUESTRA, UTTAR PRADESH Fuente: documentos del proyecto Pdssup. Para la encuesta de seguimiento en 2003, fue remuestreado un subconjunto de 47 instalaciones de la línea de base del proyecto e instalaciones de control. Las instalacio- nes del proyecto muestreadas en la línea de base se estratificaron en una de las cuatro regiones de Uttar Pradesh. De cada una, un hospital de distrito del proyecto y su hos- pital femenino asociado se seleccionaron aleatoriamente. En las regiones oriental y central, donde la mayor parte de los hospitales de distrito y hospitales femeninos de distrito del proyecto se localizan, dos hospitales de distrito del proyecto y sus hospita- les femeninos de distrito asociados se seleccionaron aleatoriamente. Números simila- res de hospitales de distrito de control y sus hospitales femeninos asociados de distrito seescogieronaleatoriamenteencadaregióndelconjuntodeinstalacionesmuestreadas en la línea de base. Las muestras finales incluyen 12 hospitales de distrito (6 del pro- yecto y 6 de control), 12 hospitales femeninos de distrito (6 del proyecto y 6 de con- trol), 12 centros comunitarios de salud (7 del proyecto y 5 de control) y 11 centros de salud primaria (6 del proyecto y 5 de control). El análisis utilizado en este documento se basa en estas 47 instalaciones para las que hay observaciones tanto en la línea de base como en el período de seguimiento. 03cap10.p65 185 05/10/2006, 19:27 186 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población NATURALEZA Y FUENTES DE LOS DATOS Los datos para este estudio se desprenden de una variedad de fuentes. Las dos más importantes son las encuestas de evaluación del proyecto, que incluyen una encuesta de línea de base en 1999 y una encuesta de seguimiento en 2003. Éstas se suplementa- ron con información de las Encuestas Nacionales de Salud Familiar (ENSF) de 1992-93 y 1998-99 para Uttar Pradesh realizadas por el Instituto Internacional de Ciencias de la Población (IICP), Bombai. Los detalles de los métodos analíticos utilizados se descri- ben más adelante. Recolección de datos La información de la línea de base se recolectó en 1999-2000; la encuesta de segui- miento se llevó a cabo entre abril y septiembre de 2003. Diferentes firmas de encues- tas realizaron cada ronda del estudio, llevando a algunas inconsistencias en los métodos. Para la encuesta de la línea de base, a los entrevistadores les fueron dadas metas de 40 pacientes externos nuevos en los hospitales de distrito, 30 en los centros comunitarios de salud y 20 en los centros de salud primaria. Para la encuesta de segui- miento, las metas eran de 60 pacientes externos en los hospitales de distrito, 30 en los centros comunitarios de salud y 20 en los centros de salud primaria. En ambas en- cuestas los pacientes externos se muestrearon conforme dejaban las instalaciones de salud sobre la base de muestreo de conveniencia; el entrevistador seleccionaba pa- cientes sucesivos al terminar la entrevista previa. El número total de pacientes muestreados es 1.660; la composición por el tipo de instalación se muestra en el cua- dro A10.1 del anexo. Las entrevistas de salida proporcionaron datos sobre el estatus socioeconómico y demográfico de los pacientes y sobre su satisfacción con los servi- cios de salud. Los datos provenientes de los registros de la instalación, recolectados por los entrevistadores, incluían información sobre el número de visitas nuevas de pacientes externos a la instalación en los meses anteriores. (Los pacientes que regresa- ban fueron excluidos de este análisis.) Los datos de la instalación fueron aprobados por un funcionario de la instalación. Diferentes cuestionarios se utilizaron para evaluar la satisfacción de los pacientes en las encuestas de línea de base seguimiento. Cada encuesta tenía una alta con- fiabilidad interna ( = 0,87 en la línea de base y 0,84 en seguimiento). En este capítu- lo, un punto común a las encuestas sobre la satisfacción general con la atención se utiliza para comparar las respuestas de la línea de base con las del período de segui- miento. A los pacientes se les pidió responder a la declaración "Usted está muy satis- fecho con la atención médica que está recibiendo", y sus respuestas se registraron en una escala de cinco puntos: (1) completamente en desacuerdo, (2) en desacuerdo, (3) neutral, (4) de acuerdo, o (5) completamente de acuerdo. 03cap10.p65 186 05/10/2006, 19:27 India: efectos de equidad de mejoras de calidad 187 Métodos analíticos Se utilizaron dos indicadores de la posición socioeconómica: el quintil de riqueza de población del paciente y la posición de la casta. Los pacientes fueron asignados a quintiles de riqueza de la población sobre la base de su propiedad de activos, tal como se registró en el cuestionario de entrevista de salida. Primero, los activos de los hoga- res de los pacientes en las encuestas de línea de base seguimiento se hicieron compa- rables con los activos utilizados en la ENSF 1998-99 para Uttar Pradesh, que se deriva de una muestra representativa de la población del estado. Se utilizaron conjuntos separados de activos en las encuestas de línea de base y de seguimiento, aunque hay alguna superposición entre activos (cuadro A10.2 del anexo). Segundo, se utilizó un análisis de componentes principales de los datos de activos de la ENSF para asignar puntajes estandarizados de activos y puntos de corte para los quintiles de población, separadamente para las encuestas de línea de base y complementarias, siguiendo los métodosdescritosporGwatkinyotros(2000)yFilmeryPritchett(2001).Estospuntajes entonces fueron aplicados a la información de los activos del paciente proveniente de las encuestas de línea de base y complementarias. Los puntajes totales de activos para cada paciente se calcularon sumando los activos y las sumas se compararon con sus respectivos puntos de corte para los quintiles de la ENSF para Uttar Pradesh. A causa del amontonamiento extremo de los puntajes en la encuesta de la línea de base, los dos quintiles inferiores se combinaron en un grupo que comprende el 40% inferior, que se utilizó como el grupo de referencia para la comparación. Los dos quintiles inferiores de la población corresponden aproximadamente a la población por debajo de la línea de pobreza. Los registros de las instalaciones no contienen información sobre los antecedentes socioeconómicos de los pacientes. Por tanto, estimamos los niveles de utilización por grupo de riqueza utilizando la distribución de pacientes externos nuevos muestreados en la línea de base y en las entrevistas de salida de seguimiento y aplicándolo al número promedio de pacientes externos nuevos vistos en la instalación a lo largo de períodos comparables de seis meses (julio a diciembre) en 2000 y 2002. La casta es un indicador importante de la posición social en India, donde ha habi- do mucha evidencia de discriminación hacia las castas más bajas. En este estudio, los grupos de casta más baja incluyen las castas listadas, las tribus listadas y otras castas atrasadas. Cualquiera que no pertenezca a estos tres grupos se clasificó como de casta alta. En el análisis, comparamos los resultados de interés para el grupo combinado de pacientes de baja casta y los pacientes de casta alta. Para estimar el efecto neto del proyecto, llevamos a cabo un análisis de diferencia de diferencias (DDD). Restamos el cambio de la línea de base al seguimiento en las instalaciones de control del cambio entre encuestas en las instalaciones del proyecto tanto para la utilización como para los puntajes de satisfacción. Restando el cambio observado en los sitios de control del cambio en los sitios del proyecto, da una estima- 03cap10.p65 187 05/10/2006, 19:27 188 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población ción del cambio en la utilización (o la satisfacción) atribuible al proyecto y a otros factores variantes con el tiempo no pertenecientes al proyecto y específicos a las insta- laciones. Para examinar el efecto del proyecto sobre la distribución, comparamos los resultados para los grupos de riqueza más bajos y más altos, así como para los grupos de casta baja y casta alta. Además, estratificamos el análisis por el nivel de la instala- ción porque la distribución de recursos es a menudo diferente en hospitales y dispen- sarios. El puntaje de satisfacción se evaluó también usando regresión lineal múltiple para valorar los efectos del proyecto sobre riqueza y casta al controlar por edad y sexo del paciente y tipo de instalación. Modelos logísticos ordinales de regresión dieron resultados semejantes. El modelo de regresión lineal utilizó la ecuación siguiente: Yi = 0 + 1Ri + 2Pi + 3RPi + QQi + Q1QRi + Q2QPi + Q3QRPi + IIi +FFi + i donde Y es el puntaje general de satisfacción, yendo de 1 a 5; R es una variable índice para la ronda de la encuesta (1 = seguimiento, 0 = línea de base); P es una variable índice para el grupo del proyecto (1 = proyecto, 0 = control); RP es la interacción de R y P; y Q es un vector de variables índice que muestran el quintil de población al que el paciente pertenece. Hay dos variables que indexan en este vector índice: pacientes en el quintil medio y aquellos en los dos quintiles más altos. La categoría de referencia son los dos quintiles más bajos; QR es la interacción entre Q y R; QP es la interacción entre Q y P; QRP es un vector que contiene interacciones en tres sentidos entre RP y Q; I es un vector de características individuales (edad, género y posición de casta); y F es un vector del puntaje de evaluación de la instalación antes del proyecto. Son de interés el coeficiente 3 y el vector de coeficientes Q3 de RP y el vector QRP; 3 da la estimación de la diferencia de diferencias de la satisfacción de los pacientes para aquellos en los dos quintiles más pobres. La combinación lineal de 3 y los coefi- cientes en Q3 da la diferencia de diferencias para aquellos en el quintil medio y en los dos quintiles menos pobres. Los coeficientes en Q3 estiman la diferencia en las esti- maciones de la diferencia de diferencias entre el quintil medio, los dos quintiles me- nos pobres y los dos quintiles más pobres. HALLAZGOS Hubo dos hallazgos importantes: · Utilización y distribución. El proyecto aumentó la utilización en todas las clases de instalaciones de salud y tanto para los pobres como para los que están me- jor, pero los grupos más ricos tuvieron las ganancias más grandes. · Satisfacción de los pacientes y distribución. La satisfacción de los pacientes mejoró en conjunto sólo en las instalaciones del proyecto de más bajo nivel, no en los hospitales. El grupo más rico mostró ganancias en satisfacción con cada tipo de 03cap10.p65 188 05/10/2006, 19:27 India: efectos de equidad de mejoras de calidad 189 instalación y las mejoras fueron significativamente más altas que para el grupo más pobre, que mostró ganancias positivas sólo en los centros comunitarios de salud. Utilización y distribución Las características de base de los pacientes entrevistados son semejantes con respecto a la distribución de edad y género en la línea de base; relativamente pequeños cam- bios se registraron en el período de seguimiento (cuadro A10.3 del anexo). Las carac- terísticas de base de las muestras en ambas encuestas son en general semejantes a las de la población del estado. El cuadro 10.2 muestra las visitas mensuales nuevas promedio de pacientes exter- nos para cada tipo de instalación de salud. Las visitas mensuales promedio por insta- lación fueron estimadas dividiendo las visitas nuevas promedio de pacientes externos en los últimos seis meses de 2000 y 2002 por el número de instalaciones en cada gru- po. Los datos indican un aumento consistente en el promedio de visitas mensuales de pacientes externos a cada nivel de los sitios del proyecto. Entre tanto, las visitas pro- medio de pacientes externos disminuyeron entre la línea de base y el seguimiento en todas las instalaciones de control. La última columna en el cuadro 10.2 ilustra que entre las encuestas de línea de base y de seguimiento, el aumento en las visitas pro- medio de pacientes externos fue más alto en los sitios del proyecto que en los sitios de control a través de todos los tipos de instalación. Esto sugiere que la utilización gene- ral en cada tipo de instalación mejoró como resultado del proyecto. El cuadro 10.3 muestra el número mensual promedio estimado de visitas nuevas de pacientes externos por instalación, en cada ronda de encuestas por grupo de ri- CUADRO 10.2 VISITAS MENSUALES PROMEDIO NUEVAS DE PACIENTES EXTERNOS POR INSTALACIÓN EN LAS INSTALACIONES DEL PROYECTO Y LAS DE CONTROL, RONDAS DE LÍNEA DE BASE Y DE SEGUIMIENTO, UTTAR PRADESH Línea Diferencia Diferencia de base Seguimiento entre seguimiento de diferencias (julio-dic. 2000) (julio-dic. 2002) y línea de base (proyecto menos Tipo de instalación Proyecto Control Proyecto Control Proyecto Control control) Hospital de distrito 9.486 7.534 9.795 7.202 309 ­332 641 Hospital femenino de distrito 2.525 2.489 2.555 2.183 30 ­306 336 Centro comunitario de salud 1.401 1.626 1.480 1.111 79 ­515 594 Centro de salud primaria 801 729 1.200 628 399 ­101 500 Todas las instalaciones (promedio) 3.467 3.630 3.672 3.066 205 ­564 769 Fuente: Pdssup 2003, encuesta de evaluación. 03cap10.p65 189 05/10/2006, 19:27 190 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población CUADRO 10.3 DISTRIBUCIÓN DEL NÚMERO PROMEDIO MENSUAL DE VISITAS NUEVAS DE PACIENTES EXTERNOS POR INSTALACIÓN POR GRUPO DE RIQUEZA Y CASTA, UTTAR PRADESH Quintil de riqueza Posición de casta Tipo de instalación 40% 20% 40% Casta Casta y año Grupo inferior intermedio superior baja alta Total Todas las instalaciones 2002 Proyecto 1.104 661 1.908 2.023 1.649 3.672 2000 Proyecto 575 982 1.910 1.652 1.815 3.467 2002 Control 1.002 542 1.521 1.588 1.478 3.066 2000 Control 575 804 2.251 1.800 1.830 3.630 Hospital de distrito 2002 Proyecto 2.144 1.270 6.380 4.712 5.083 9.795 2000 Proyecto 973 2.432 6.081 3.892 5.594 9.486 2002 Control 1.806 1.349 4.048 3.467 3.736 7.203 2000 Control 973 1.694 4.866 3.713 3.821 7.534 Hospital femenino de distrito 2002 Proyecto 475 363 1.717 1.201 1.354 2.555 2000 Proyecto 472 407 1.645 1.010 1.515 2.525 2002 Control 528 348 1.308 1.056 1.128 2.184 2000 Control 243 213 2.034 941 1.548 2.489 Centro comunitario de salud 2002 Proyecto 672 394 414 971 509 1.480 2000 Proyecto 274 480 647 746 655 1.401 2002 Control 541 188 383 653 458 1.111 2000 Control 368 476 782 798 828 1.626 Centro de salud primaria 2002 Proyecto 532 281 387 832 368 1.200 2000 Proyecto 156 313 332 475 326 801 2002 Control 317 116 195 378 250 628 2000 Control 175 257 297 500 230 729 Fuente: Pdssup 2003, encuesta de evaluación. Nota: Las visitas mensuales promedio de pacientes externos son las visitas nuevas promedio de pacientes externos por mes por instalación entre julio y diciembre del año indicado. queza y casta, basado en la distribución de los pacientes externos muestreados entre- vistados (ver cuadro A10.4 del anexo). El número estimado de visitas nuevas de pa- cientes externos para los dos quintiles inferiores (el 40% más pobre) aumentó entre los períodos de la línea de base y de seguimiento en todos los tipos de instalación del proyecto y de control. Una tendencia semejante se ve para el 40% más alto en las instalaciones del proyecto, a excepción de los centros comunitarios de salud. Para las instalaciones de control en este grupo, el número de visitas nuevas de pacientes ex- ternos disminuyó consistentemente entre las dos rondas de encuestas. 03cap10.p65 190 05/10/2006, 19:27 India: efectos de equidad de mejoras de calidad 191 Los resultados para los miembros de las castas más bajas muestran un aumento en las visitas nuevas de pacientes externos en los sitios del proyecto en cada tipo de instalación. En las instalaciones de control, las visitas disminuyeron en cada nivel de instalación excepto en hospitales femeninos. Para los miembros de las castas superio- res, las visitas nuevas de pacientes externos disminuyeron entre rondas de la encues- taentodoslosnivelesdeinstalacióndelproyecto,exceptoencentrosdesaludprimaria. Tendencias similares se observan para las instalaciones de control. El gráfico 10.2 resalta los efectos de la diferencia de diferencias, mostrando que con el tiempo las nuevas visitas de pacientes externos en los sitios del proyecto aumentaron más que en los sitios de control, en todos los tipos de instalación para los dos quintiles menos pobres. Esto sugiere que el Pdssup tuvo un impacto positivo en el número de visitas entre quienes están mejor. Para aquellos en los dos quintiles más pobres, los aumentoseneltiempoenlasvisitasnuevasdepacientesexternosenlossitiosdelproyec- to han sido mayores que en los sitios de control para los hospitales de distrito, los centros comunitarios de salud y los centros de salud primaria. Para los hospitales femeninos de distrito, el aumento fue más grande para los sitios de control. Esto sugiere que el Pdssup ha tenido un impacto en el aumento de las visitas nuevas de pacientes externos en toda clase de instalaciones, menos en los hospitales femeninos. Para cada tipo de instalación, sin embargo, la diferencia de diferencias en las visitas nuevas de pacientes externos para el 40% superior es más alta que para el 40% más bajo, indicando que los grupos más ricos se beneficiaron más del proyecto de lo que lo hicieron los grupos más pobres. GRÁFICO 10.2 DIFERENCIA DE DIFERENCIAS EN NUEVAS VISITAS MENSUALES PROMEDIO AL PROYECTO Y A LAS INSTALACIONES DE SALUD DE CONTROL, PARA PACIENTES DE LOS GRUPOS DE MÁS BAJA Y MÁS ALTA RIQUEZA, UTTAR PRADESH Fuente: Pdssup 2003, encuesta de evaluación. 03cap10.p65 191 05/10/2006, 19:27 192 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población Niveles de satisfacción de los pacientes y distribución El cuadro 10.4 muestra que el proyecto tuvo un efecto significativo para aumentar los puntajes de satisfacción de los pacientes en los centros comunitarios y de salud pri- maria, pero no en los hospitales. La dirección del cambio para las instalaciones de los sitios de control fue negativa para todos los niveles. La desagregación de los niveles de satisfacción según el grupo de riqueza y casta (cuadro 10.5) muestra que los cambios negativos más grandes se dieron entre los pa- cientes del 40% más bajo y en los hospitales de distrito. Los cambios entre miembros de las castas más bajas aparecen menos pronunciados. Se utilizó regresión lineal múltiple para examinar la diferencia de diferencias entre los sitios del proyecto y los de control para los diferentes grupos de riqueza. Los as- pectos llamativos se muestran en el gráfico 10.3; los resultados detallados se presen- tan en el cuadro 10.5 del anexo. Los resultados de laDDD indican que para los pacientes en el 40% más rico de la población, el proyecto tuvo un impacto significativo en mejo- rar la satisfacción general (valor p = 0,01), en particular en los centros comunitarios de salud (valor p = 0,001) y en los centros de salud primaria (valor p = 0,01). Entre los pacientes en el 40% más pobre de la población, el cambio en la DDD fue positivo sólo en los centros comunitarios de salud, aunque no fuera apreciablemente diferente de cero en ningún tipo de instalación. Contrastando los cambios relativos en la DDD para pacientes en el 40% más rico y el 40% más pobre, hubo mejoras significativamente más grandes en la satisfacción general (DDD = 0,40, valor p = 0,04), así como en los centros de salud primaria (DDD = 0,93, valor p = 0,03). En estos modelos, la casta no tuvo un efecto significativo, sugiriendo que la riqueza influye la satisfacción más que la casta. CUADRO 10.4 PUNTAJES PROMEDIO DE SATISFACCIÓN DE LOS CLIENTES POR RONDA DE ENCUESTA Y TIPO DE INSTALACIÓN, UTTAR PRADESH Tipo de instalación Hospital Centro Centro Ronda de Hospital femenino comunitario de salud encuesta Grupo Todos de distrito de distrito de salud primaria 2003 Proyecto 3,92 3,76 3,89 4,08 4,22 1999 Proyecto 4,01 3,94 4,15 3,85 4,20 2003 Control 3,88 3,88 3,97 3,81 3,79 1999 Control 4,10 3,94 4,20 4,22 4,17 Diferencia de diferencias 0,13 ­0,12 ­0,03 0,64** 0,40* Fuente: Encuestas de línea de base y encuesta de evaluación de 2003 del Pdssup. * Significativo al p <0,05. ** Significativo al p <0,01. 03cap10.p65 192 05/10/2006, 19:27 India: efectos de equidad de mejoras de calidad 193 CUADRO 10.5 PUNTAJES PROMEDIO DE SATISFACCIÓN POR GRUPO DE RIQUEZA Y CASTA PARA SITIOS DEL PROYECTO Y DE CONTROL EN LA LÍNEA DE BASE Y SEGUIMIENTO, UTTAR PRADESH Quintil de riqueza Posición de casta Tipo de instalación 40% 20% 40% Casta Casta y año Grupo inferior intermedio superior baja alta Total Todas las instalaciones 2003 Proyecto 3,98 3,88 3,90 3,94 3,90 3,92 1999 Proyecto 4,23 4,04 3,93 4,02 4,01 4,01 2003 Control 3,98 3,77 3,85 3,89 3,86 3,88 1999 Control 4,08 4,06 4,13 4,09 4,12 4,10 Hospital de distrito 2003 Proyecto 3,86 3,52 3,77 3,72 3,79 3,76 1999 Proyecto 4,45 4,04 3,82 3,99 3,91 3,94 2003 Control 3,94 3,89 3,86 3,87 3,89 3,88 1999 Control 3,93 3,98 3,93 3,94 3,93 3,94 Hospital femenino de distrito 2003 Proyecto 4,24 3,88 3,79 4,00 3,78 3,89 1999 Proyecto 4,17 4,20 4,13 4,13 4,16 4,15 2003 Control 4,23 3,97 3,86 4,06 3,88 3,97 1999 Control 4,06 4,07 4,23 4,06 4,28 4,20 Centro comunitario de salud 2003 Proyecto 4,00 3,93 4,34 4,08 4,08 4,08 1999 Proyecto 4,08 3,92 3,69 3,82 3,88 3,85 2003 Control 3,86 3,44 3,92 3,80 3,82 3,81 1999 Control 4,33 4,00 4,29 4,27 4,17 4,22 Centro de salud primaria 2003 Proyecto 3,98 4,50 4,35 4,11 4,42 4,22 1999 Proyecto 4,33 4,13 4,20 4,22 4,16 4,20 2003 Control 4,00 3,47 3,63 3,82 3,73 3,79 1999 Control 4,00 4,21 4,23 4,19 4,12 4,17 Fuente: Pdssup 2003, encuesta de evaluación. LIMITACIONES DEL ESTUDIO Varias limitaciones surgen de los métodos de muestreo y medición. El estudio no fue un experimento puro porque las instalaciones de la intervención no se asignaron aleatoriamente y los mismos pacientes no fueron entrevistados en la línea de base y en el seguimiento. La mejor manera de limitar cualquier sesgo potencial era escoger las instalaciones de control aleatoriamente, hacer concurrentes las mediciones de an- tes y después y controlar por diferencias sistemáticas potenciales en las características de la instalación y los pacientes en el análisis multivariado. La evaluación de la distri- bución socioeconómica de la utilización se basó en los activos de los pacientes 03cap10.p65 193 05/10/2006, 19:27 194 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población GRÁFICO 10.3 DIFERENCIA DE DIFERENCIAS EN LOS PUNTAJES PROMEDIO DE SATISFACCIÓN DE LOS PACIENTES DEL PROYECTO Y DE LAS INSTALACIONES DE SALUD DE CONTROL, POR GRUPO DE RIQUEZA, UTTAR PRADESH Fuente: Encuesta de línea de base y encuesta de evaluación de 2003 del Pdssup. Nota: Las cifras en paréntesis son los valores p de las estimaciones de la diferencia de la diferencia (DDD). Las cifras encima de las barras prueban si las estimaciones de la DDD son diferentes de cero. Las cifras debajo de las barras muestran la estimación puntual de la diferencia de la estimación de la DDD entre los grupos del 40% más bajo y el 40% más alto de riqueza. muestreados en las rondas de línea de base y seguimiento, que, de nuevo, no fueron muestras aleatorias. No hay, sin embargo, ninguna razón para creer que los pacientes fueron muestreados diferentemente en los sitios del proyecto y en los de control, limitando cualquier sesgo que pudiera haber sido introducido. Otro sesgo potencial es que en ambas rondas los pacientes fueron entrevistados en las instalaciones con respecto a su satisfacción (aunque después de finalizar la visita), lo que puede sesgar los resultados hacia arriba. Pero el efecto no debe ser diferente entre los sitios del proyecto y de control en la línea de base y en el seguimiento, luego las medidas de la diferencia de diferencias aún deben ser válidas. Las estimaciones de los promedios mensuales de las visitas de pacientes externos contenían datos que estaban incomple- tos, especialmente en el caso de los centros de salud primaria. Aunque los sitios del proyecto y de control para las visitas de pacientes externos fueran apareados por dis- trito, esta pequeña muestra puede no producir estimaciones robustas. Las inconsistencias entre las encuestas de línea de base y de seguimiento añadie- ron a las limitaciones porque a) redujeron el número de instalaciones que se podrían 03cap10.p65 194 05/10/2006, 19:27 India: efectos de equidad de mejoras de calidad 195 comparar y el número de activos que se podrían utilizar para evaluar los grupos de riqueza y b) cambiaron el instrumento que se utilizó para valorar la satisfacción de los pacientes. No pudimos encontrar un sesgo sistemático en los datos, pero creemos que el efecto neto de estos cambios es un aumento aleatorio en la magnitud del error en nuestras mediciones. Esto aumenta la probabilidad de ser incapaz de detectar efectos adicionales del proyecto sobre la satisfacción en las instalaciones de más alto nivel y para los grupos de más baja riqueza. Esto no cambia las conclusiones principales en el sentido de que la utilización aumentó para todos los grupos, especialmente los más ricos, y que la satisfacción con los servicios aumentó en los centros comunitarios y de salud primaria y más consistentemente para los grupos más ricos que para los pobres. Finalmente, se debe tener cuidado al interpretar los puntajes de satisfacción de los pacientes. Diferencias en percepciones pueden no reflejar verdaderas diferencias en la calidad. Por ejemplo, no es claro si los grupos socioeconómicos más pobres expre- san niveles más altos de satisfacción porque la calidad de los servicios que ellos reci- ben es mejor o porque ellos tienen expectativas más bajas. IMPLICACIONES Estos resultados sugieren que un proyecto para mejorar la calidad de la atención pue- de tener impactos positivos en la utilización y en la satisfacción de los pacientes. Los efectos del proyecto en ambos fueron mayores en instalaciones de más bajo nivel que en hospitales de distrito. Esto podría ser porque la implementación del proyecto fue más rápida y menos disruptiva a niveles más bajos o porque la focalización (esto es, la selección de los sitios a ser mejorados) es más efectiva en los niveles periféricos. Las instalaciones de más bajo nivel pueden haber sido más disfuncionales durante varios años, de forma que cualquier mejora pequeña tuviera un efecto significativo en las percepciones de los usuarios. El proyecto mejoró los niveles absolutos de utilización entre el 40% más pobre de la población. Las ganancias fueron más grandes en los niveles más bajos de atención (los centros comunitarios y de salud primaria), aunque los cambios absolutos en utili- zación fueran más grandes en los hospitales de distrito. La utilización por el grupo más rico, sin embargo, aumentó en números aún más grandes en toda clase de insta- laciones y más notablemente en las instalaciones de más alto nivel (hospitales de dis- trito y hospitales femeninos de distrito). Esto apoya la hipótesis de que los grupos más ricos son los primeros en beneficiarse cuando se hacen mejoras en general. Los resultados de satisfacción de los pacientes fueron semejantes a los resultados de utilización en que los grupos más ricos consistentemente se beneficiaron más que los grupos de más baja riqueza. Pero las relaciones entre satisfacción y utilización no eran paralelas, ya que la satisfacción de los pacientes realmente disminuyó para el grupo más bajo, especialmente en hospitales de distrito. El descenso puede ser expli- 03cap10.p65 195 05/10/2006, 19:27 196 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población cado por la disrupción a menudo implicada en la implementación de las mejoras físi- cas, pero señala hacia otra precaución: se debe prestar más atención a las percepcio- nes de los pacientes, o los aumentos en utilización pueden no ser sostenibles. Las ganancias en satisfacción en los dos primeros quintiles pueden explicar en parte por qué ellos tuvieron aumentos más altos de la utilización que los pacientes del 40% más pobre de la población. Aunque esté justificado un estudio adicional sobre el papel de la satisfacción de los pacientes, las conclusiones sugieren que se debe hacer más énfa- sis en tratar explícitamente de satisfacer las demandas de los pacientes pobres. Puede ser necesario organizar la asistencia médica alrededor de las preocupaciones de los pacientes, especialmente de aquellos que tienen menos acceso a la atención, para lle- var los servicios de salud a los pobres. En conclusión, el estudio demuestra que proyectos de base amplia para mejorar la calidad de la atención pueden tener un impacto positivo en la utilización y la satisfac- ción de los pacientes. La relación entre utilización, satisfacción y grupos vulnerables es compleja, sugiriendo que proyectos generales de reforma pueden tener efectos menos predecibles en los pobres. Aunque los pobres se beneficiaron del proyecto, las ganancias fueron mayores para los grupos más ricos, apoyando la hipótesis de la equi- dad inversa (Victora y otros, 2000) de que las intervenciones tienden a aumentar ini- cialmente las desigualdades en la salud. ANEXO CUADRO A10.1 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES EXTERNOS NUEVOS MUESTREADOS PARA LAS ENCUESTAS DE LÍNEA DE BASE Y DE SEGUIMIENTO, UTTAR PRADESH (Número de pacientes) Línea de base Seguimiento Tipo de instalación Proyecto Control Total Proyecto Control Total Hospital de distrito 195 209 404 369 347 716 Hospital femenino de distrito 155 164 319 183 182 365 Centro comunitario de salud 184 106 290 218 148 366 Centro de salud primaria 123 108 231 110 103 213 Todas las instalaciones 657 587 1.244 880 780 1.660 Fuente: Encuesta de línea de base y encuesta de evaluación de 2003 del Pdssup. 03cap10.p65 196 05/10/2006, 19:27 India: efectos de equidad de mejoras de calidad 197 CUADRO A10.2 DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE ACTIVOS DE LOS HOGARES, MUESTRAS DE UTTAR PRADESH (Porcentaje) Uttar Línea de base 1999 Seguimiento 2003 Pradesh Activo Proyecto Control Total Proyecto Control Total 1998-99a Cualquier inodoro 40 43 41 38 38 38 26 Electricidad 29 35 32 50 48 49 36 Cocina con gas 17 21 19 27 24 25 12 Pucca de casa 36 44 40 31 32 32 24 Semipucca de casa 30 29 29 32 30 31 31 Televisión 19 25 22 39 37 38 21 Tierra agrícola 61 56 59 ­ ­ ­ 65 Ganado 54 61 57 ­ ­ ­ 64 Tubería de agua privada ­ ­ ­ 20 17 18 10 Tubería pública de agua ­ ­ ­ 5 7 6 2 Bomba de mano, privada ­ ­ ­ 35 35 35 46 Bomba de mano, pública ­ ­ ­ 27 28 27 29 Pozo, privado ­ ­ ­ 3 3 3 4 Pozo, público ­ ­ ­ 10 10 10 10 Iluminación, electricidad ­ ­ ­ 50 48 49 36 Iluminación, querosene ­ ­ ­ 49 52 50 64 Iluminación, aceite ­ ­ ­ 0 0 0 0 Motocicleta ­ ­ ­ 24 22 23 8 Bicicleta ­ ­ ­ 86 82 84 65 Radio ­ ­ ­ 47 46 47 31 Ventilador ­ ­ ­ 46 44 45 33 Máquina de coser ­ ­ ­ 29 27 28 23 Fuentes: Encuesta de línea de base y encuesta de evaluación de 2003 del Pdssup; IICP y ORC Macro (2000). a. Datos de la Encuesta Nacional de Salud Familiar 1998-99 (ENSF-2). 03cap10.p65 197 05/10/2006, 19:27 198 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población CUADRO A10.3 CARACTERÍSTICAS DE BASE DE TODOS LOS PACIENTES EXTERNOS EN LAS ENCUESTAS DE LÍNEA DE BASE Y DE SEGUIMIENTO, UTTAR PRADESH Línea de base 1999 Seguimiento 2003 Uttar Variable Proyecto Control Total Proyecto Control Total Pradesha Número de instalaciones 25 22 47 25 22 47 n.a. Número de pacientes 657 587 1.244 880 780 1.660 n.a. Edad (años) 25,24 26,24 25,71 28,46 29,12 28,77 n.a. (17,61) (17,35) (17,48) (16,89) (17,44) (17,15) Masculino (porcentaje) 50 47 48 50 47 49 51 Urbano (porcentaje) ­ ­ ­ 34 36 35 20 Casta listada (porcentaje) 19 18 19 22 19 21 21 Tribu listada (porcentaje) 2 2 2 0 0,38 0,18 2 Otra casta inferior (porcentaje) 27 30 28 33 32 33 30 Casta alta (porcentaje) 52 50 52 46 48 47 41 Puntaje de activos 0,37 0,63 0,49 1,15 0,96 1,06 n.a. del paciente (1,64) (1,84) (1,74) (2,80) (2,79) (2,79) Puntaje de ordenamiento de la instalación en la línea 11,27 9,18 10,34 de base (1,32) (2,70) (2,30) Fuentes: Encuesta de línea de base y encuesta de evaluación de 2003 del Pdssup; IICP y ORC Macro (2000). n.a. No aplica a. Datos de la Encuesta Nacional de Salud Familiar 1998-99 (ENSF-2). 03cap10.p65 198 05/10/2006, 19:27 India: efectos de equidad de mejoras de calidad 199 CUADRO A10.4 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES EXTERNOS NUEVOS MUESTREADOS, POR GRUPO DE RIQUEZA Y CASTA EN LAS INSTALACIONES DEL PROYECTO Y EN LAS DE CONTROL EN LA LÍNEA DE BASE (1999) Y EN EL SEGUIMIENTO (2003), UTTAR PRADESH (Porcentaje) Quintil de riquezaa Posición de casta Tipo de Tamaño instalación 40% 20% 40% Casta Casta de y año Grupo inferior intermedio superior Total baja alta Total muestra Todas las instalaciones 2003 Proyecto 30 18 52 100 55 45 100 895 1999 Proyecto 17 28 55 100 48 52 100 657 2003 Control 33 18 50 100 52 48 100 780 1999 Control 16 22 62 100 50 50 100 587 Hospital de distrito 2003 Proyecto 22 13 65 100 48 52 100 370 1999 Proyecto 10 26 64 100 41 59 100 195 2003 Control 25 19 56 100 48 52 100 347 1999 Control 13 22 65 100 49 51 100 209 Hospital femenino de distrito 2003 Proyecto 19 14 67 100 47 53 100 183 1999 Proyecto 19 16 65 100 40 60 100 155 2003 Control 24 16 60 100 48 52 100 182 1999 Control 10 9 82 100 38 62 100 164 Centro comunitario de salud 2003 Proyecto 45 27 28 100 66 34 100 218 1999 Proyecto 20 34 46 100 53 47 100 184 2003 Control 49 17 34 100 59 41 100 148 1999 Control 23 29 48 100 49 51 100 106 Centro de salud primaria 2003 Proyecto 44 23 32 100 69 31 100 124 1999 Proyecto 20 39 41 100 59 41 100 123 2003 Control 50 18 31 100 60 40 100 103 1999 Control 24 35 41 100 69 31 100 108 Fuente: Encuesta de línea de base y encuesta de evaluación de 2003 del Pdssup, anexo 4. a. Quintiles basados en estimaciones a nivel de la población (IICP y ORC Macro 2000). 03cap10.p65 199 05/10/2006, 19:27 200 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población t 0,58 0,80 1,40 0,41 ­0,25 ­0,69 ­0,92 ­1,78 ­1,04 ­1,69 2,55* 2,16* ­0,60 2,70** 8,36** ­2,99** de primaria Error 0,306 0,217 0,315 0,231 0,224 0,325 0,336 0,316 0,303 0,468 0,428 0,002 0,088 0,091 0,077 0,726 estándar Centros salud 0,82 0,13 0,18 1,19 0,93 0,00 0,12 0,04 6,07 Coefi- ciente ­0,05 ­0,22 ­0,30 ­0,60 ­0,33 ­0,51 ­0,23 t 1,28 0,46 0,20 0,41 1,71 1,48 ­0,69 ­1,22 ­0,03 ­0,29 ­1,20 ­0,41 ­0,34 ­0,72 ­1,99* 10,42** salud comunitarios Error 0,255 0,223 0,289 0,256 0,234 0,323 0,337 0,300 0,292 0,420 0,379 0,002 0,076 0,078 0,048 0,437 de estándar RADESH P Centros 0,37 0,15 0,06 0,17 0,65 0,00 0,11 4,55 Coefi- ciente ­0,18 ­0,44 ­0,31 ­0,01 ­0,10 ­0,36 ­0,03 ­0,03 RA TT U t 0,52 0,60 0,18 0,17 ­0,08 ­0,11 ­0,08 ­0,62 ­0,59 ­1,76 ­0,35 ­0,96 ­0,36 ­0,17 2,19* 14,07** ARAP femeninos , distrito Error 0,278 0,257 0,339 0,322 0,232 0,400 0,384 0,296 0,281 0,507 0,376 0,003 0,116 0,073 0,015 0,274 de estándar ACCIÓN Hospitales 0,13 0,14 0,07 0,06 0,00 0,03 3,86 Coefi- ciente ­0,02 ­0,04 ­0,03 ­0,24 ­0,17 ­0,49 ­0,18 ­0,04 ­0,01 TISFAS . t 1,54 0,18 0,26 0,25 0,29 1,63 1,56 1,14 0,49 0,99 SUP DE ­1,68 ­1,12 ­0,39 ­1,88 ­0,52 S D 13,39** P del AJES distrito Error estándar 0,320 0,238 0,359 0,261 0,229 0,387 0,315 0,346 0,268 0,469 0,398 0,002 0,067 0,067 0,015 0,270 Hospitales de 2003 PUNT de 0,49 0,04 0,07 0,06 0,13 0,65 0,00 0,08 0,03 0,01 3,61 ARAP Coefi- ciente ­0,60 ­0,43 ­0,12 ­0,65 ­0,14 t 0,96 0,53 1,24 0,23 1,36 0,06 1,34 evaluación ­0,75 ­0,95 ­0,14 ­0,94 ­1,18 ­1,38 2,09* ­2,30* LINEAL 28,36** de las Error odasT estándar 0,141 0,120 0,164 0,134 0,115 0,179 0,170 0,158 0,140 0,230 0,192 0,001 0,037 0,038 0,009 0,138 encuesta instalaciones y REGRESIÓN 0,13 0,06 0,29 0,40 0,00 0,00 0,01 3,93 Coefi- ciente ­0,09 0,05 ­0,16 ­0,02 ­0,17 ­0,20 ­0,36 ­0,19 base DE de . OS base baja refer ntrol línea de riqueza 1-2 riqueza 1-2 -- -- <0,01. Quintil Quintil de <0,05. Categoria de Co de de emeninoF p Casta p a MODEL Línea a A10.5 3 (P) (R) W3 W4-5 de Encuesta ADRO TIPLESL 3 * * P U Ú riqueza riqueza (W4-5) W W3 W4-5 W4-5 P P * * * * * * instalación Significativo Significativo C M Proyecto Ronda R Quintil de (W3) Quintil de 4-5 P R P* R R R Edad Sexo Casta Puntaje la Constante uente:F * ** 03cap10.p65 200 05/10/2006, 19:27 India: efectos de equidad de mejoras de calidad 201 NOTA Damos gracias a Davidson Gwatkin, Abdo Yazbeck y Adam Wagstaff por su ayuda y consejo inapreciables. Queremos también reconocer la ayuda de la Academia de Estudios de Adminis- tración (AMS, por su sigla en inglés), Lucknow, India, que facilitó la recolección de datos. Nues- tro agradecimiento va también para la unidad de administración de Desarrollo de Sistemas de Salud de Uttar Pradesh, Lucknow, por toda su ayuda durante la recolección de datos. REFERENCIAS Andaleeb, S. S. 2000. 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Ramana,G.N.V.,J.G.SastryyD.H.Peters.2002.HealthtransitioninIndia:Issuesandchallenges. National Medical Journal of India 15: 37-42. Victora, G. C., J. P. Vaughan, F. C. Barros, A. C. Silva y E. Tomasi. 2000. Explaining trends in inequalities: Evidence from Brazilian child health studies. Lancet 356(9235): 1093-98. 03cap10.p65 201 05/10/2006, 19:27 03cap10.p65 202 05/10/2006, 19:27 CAPÍTULO 11 NEPAL: EL IMPACTO DISTRIBUTIVO DE ENFOQUES PARTICIPATIVOS EN LA SALUD REPRODUCTIVA PARA JÓVENES DESFAVORECIDOS Anju Malhotra, Sanyukta Mathur, Rohini Pande y Eva Roca Este capítulo presenta conclusiones de un estudio basado en la comunidad, que exa- mina la efectividad de los enfoques participativos para mejorar los servicios y los re- sultados para la salud reproductiva de los jóvenes en Nepal. El estudio fue motivado por el deseo de probar el impacto de los enfoques participativos para mejorar la salud reproductiva de los jóvenes. Se escogió Nepal porque las necesidades de salud reproductiva de la juventud son especialmente apremiantes allí y poco se ha hecho para satisfacerlas. CONTEXTO Y PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN Las conclusiones se basan en análisis de nivel micro de datos primarios, cuantitativos y cualitativos, recolectados para evaluar un estudio de intervención realizado de 2001 a 2003. En este estudio examinamos si principios clave sostenidos por profesionales del desarrollo para hacer que los servicios funcionen para los pobres pueden ser efec- tivamente operacionalizados mediante intervenciones programáticas pequeñas ba- sadas en la comunidad. En particular, nuestro estudio procura establecer si programas participativos de intervención pueden aumentar el empoderamiento y la responsabi- lidad ante las poblaciones pobres y desaventajadas. Mediante la ampliación de la voz de los clientes y el incremento de la elección, ¿actúan tales programas como mecanis- mos críticos para mejorar la accesibilidad a los servicios y los resultados de salud para los desfavorecidos? El estudio se concentró en la salud reproductiva de los jóvenes como el resultado de interés por varias razones importantes. Para la política y programación de salud reproductiva, una concentración en la juventud es crítica porque en la adolescencia es cuando la mayoría de los hombres y mujeres experimentan las transiciones clave de iniciar la sexualidad, entrar al matrimonio y empezar la maternidad. Sin embargo, la mayoría de las personas jóvenes se embarcan en esta etapa de la vida con informa- ción insuficiente acerca de la salud sexual y reproductiva, inadecuados apoyo y guía 03cap11.p65 203 05/10/2006, 19:27 204 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población por parte de los adultos y acceso limitado a recursos de asistencia médica. La juven- tud misma es una desventaja para conseguir acceso a información y servicios de sa- lud reproductiva. En la mayoría de países a los jóvenes les son negados los servicios de salud reproductiva en formas críticas que no aplican a grupos de mayor edad, más a menudo a causa de suposiciones y juicios sociales y morales con respecto a la sexua- lidad de la juventud y las necesidades de atención (Mathur, Malhotra y Mehta, 2001). Esto tiende a ser válido aun en países donde muchos adolescentes se casan o están en unión libre y por tanto en alto riesgo de embarazos no deseados o enfermedad (Senderowitz, 1999). La falta de acceso a servicios de salud reproductiva entre los jóvenes es un asunto de alguna urgencia. Demográficamente, el mundo tiene ahora la más grande genera- ción de jóvenes de todos los tiempos ­más de mil millones de jóvenes entre los 10 y 19 años­ y el 84% de ellos vive en países en desarrollo (FPNU, 2004). Más que en cualquier otro tiempo en la historia, la salud, capacidades y acciones de los adolescen- tes, definirán no sólo sus propios resultados de vida sino también el futuro de sus sociedades. Nuestro estudio fue motivado por el deseo de examinar el impacto de enfoques participativos para mejorar la salud reproductiva de los jóvenes. En el campo de la programación para el desarrollo, los programas participativos y basados en la comu- nidad se han recomendado como más efectivos que los enfoques tradicionales. Éstos involucran a los beneficiarios en el diseño del programa, en la implementación y en la evaluación,sirviendoasícomomediosdeempoderamientodelascomunidades,crean- do apropiación de las intervenciones y fomentando la responsabilidad ante los clien- tespobres(BancoMundial,2004).Elempoderamientoylarendicióndecuentaspueden mejorar la oferta del servicio a través de amplificar la voz de los clientes y ensanchar sus posibilidades de elección. En un nivel macro, el mayor poder de los clientes pue- de reforzar la rendición de cuentas en la relación entre los pobres y los proveedores, entre los pobres y los diseñadores de política y entre los diseñadores de política y los proveedores (Banco Mundial, 2004). Este proceso debe trabajar también a nivel micro de la comunidad. Por ejemplo, miembros de la comunidad bien informados, movilizados y organizados pueden ejer- cer poder mediante la contribución de recursos financieros y la coproducción de ser- vicios de salud. Con respecto a la salud reproductiva de los jóvenes, el autocuidado es un tipo particularmente vital de la coproducción del servicio porque la información y el apoyo social son medios importantes para promover prácticas como el sexo seguro, el uso de anticonceptivos y el cuidado prenatal. Los procesos participativos aumen- tan la concientización y el compartir la información. La mejor información, a su vez, puede llevar al cambio en las conductas de autocuidado, a expandir el poder del con- sumidor y al uso de mecanismos de queja y reparación. Para la salud reproductiva de los jóvenes en particular, el compartir información es crítico para aumentar el conoci- 03cap11.p65 204 05/10/2006, 19:28 Nepal: el impacto distributivo de enfoques participativos en salud 205 miento de la comunidad acerca de barreras clave por el lado de la demanda, inclu- yendo restricciones de actitud, normativas e institucionales, como el casamiento tem- prano, la preferencia por hijos del sexo masculino y dobles estándares sexuales (Mensch, Bruce y Greene, 1998; Norman, 2001). Los programas participativos pueden reforzar el poder de los clientes en su trato con los proveedores de servicios clínicos. La disponibilidad de acceso y la calidad de los servicios pueden mejorar debido a que los clientes que toman parte activamente en la toma de decisiones es más probable que estén motivados y sean capaces de vigilar y ejercer presión sobre los proveedores por mejores servicios, que los clientes que no lo hacen. Los programas participativos basados en la comunidad pueden empoderar a los ciudadanos desfavorecidos mediante la provisión de acceso a la in- formación y a cuerpos de toma de decisiones y aumentando su habilidad de construir coaliciones, influir el proceso político y la asignación de recursos, y establecer meca- nismos de control y rendición de cuentas (Cornwall y Gaventa, 2001). Además de los asuntos de coproducción mencionados, los adolescentes a quienes se aproxima de una manera consultiva e inclusiva tienen mayor probabilidad de aumentar su base de conocimiento, pensamiento crítico y habilidades de toma de decisiones en asuntos íntimos relacionados con la salud sexual y reproductiva (McCauley y Salter, 1995; Senderowitz, 1998). Por todas estas razones, los programas participativos de nivel micro, basados en la comunidad, tienen un enorme potencial para influir la relación entre jóvenes desfavorecidos y proveedores de servicios, así como entre jóvenes desfavorecidos y diseñadores de política. A la fecha, sin embargo, no se han realizado evaluacio- nes completas sobre la efectividad de un proceso participativo a nivel de la comu- nidad para implementar programas de salud reproductiva en adolescentes en países en desarrollo y, en particular, para llegar a jóvenes pobres y de otro modo desfavorecidos. Nuestro estudio ofrece tal evaluación, enfocándose en un programa en Nepal. Escogimos Nepal para nuestro estudio porque las necesidades de salud reproductiva de la juventud son especialmente apremiantes. A pesar de una gran población de jóvenes y resultados crónicamente pobres en varios indicadores de sa- lud reproductiva entre los jóvenes, este asunto ha recibido una limitada atención programática y de política. El casamiento temprano, un fuerte predictor del riesgo reproductivo, es casi uni- versal en Nepal: las chicas se casan a una edad promedio de 16 años y el 52% empieza la maternidad a una edad de 20. Sólo 55% de las mujeres menores de 20 años que había dado a luz, reportó haber recibido asistencia prenatal, el 14% de los nacimien- tos fue asistido por personal entrenado y sólo 9% de los partos sucedió en una insta- lación de salud. Menos del 7% de mujeres casadas en el grupo de edad 15-19, informó utilizar cualquier método de contracepción y sólo el 4% reportó un método moderno. 03cap11.p65 205 05/10/2006, 19:28 206 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población Las mujeres rurales en Nepal, que son típicamente más pobres que sus contrapartes urbanas, se casan e inician la maternidad dos a tres años más temprano, en promedio, que las mujeres urbanas y tienen una probabilidad ocho veces menor de utilizar los servicios prenatales y de dar a luz en una instalación de salud (Nepal, Ministerio de Salud y otros, 2002). DISEÑO DEL ESTUDIO En el Proyecto Nepal Adolescente (PNA) empleamos un diseño de estudio cuasiexperimental de referencia y control, para implementar y probar la eficacia de un enfoque participativo, basado en la comunidad, centrado en el cliente, orientado a mejorar la salud sexual y reproductiva de adolescentes en Nepal rural y urbano. El proyecto de cinco años se realizó de 1998 a 2003 como una colaboración entre una organización internacional de oferta del servicio (EngenderHealth), una organiza- ción internacional de investigación (el Centro Internacional para la Investigación en Mujeres) y dos organizaciones ONG nepalíes, New Era Ltd., y BP Memorial Health Foundation. El proyecto se realizó en dos sitios de estudio, uno urbano y uno rural, y dos sitios de control, uno urbano y uno rural. Se utilizaron metodologías y técnicas participativas durante la investigación, evaluación de necesidades, diseño de la inter- vención, implementación y fases de control y evaluación en los dos sitios del estudio. Elementos más tradicionales de investigación de salud reproductiva, diseño e inter- vención, se aplicaron en los dos sitios de control. El período general de la interven- ción osciló de 12 a 24 meses; el primer conjunto de intervenciones empezó en noviembre de 2000 y el último conjunto terminó en marzo de 2003. Las áreas rurales y urbanas se escogieron para permitir una diferenciación clara en infraestructura,opcionesdelservicio,nivelesdedesarrolloeconómicoyniveldevida.1 En otras palabras, la diferencia rural-urbana en la selección de los sitios se pensó en sí misma para capturar desventajas estructurales, así como diferenciales de riqueza. A causa de los requisitos del diseño de la intervención, necesitábamos también escoger 1 Los dos sitios rurales, localizado en El Terai, en los distritos Nawalparasi y Kawasoti cerca de la frontera con India, están cerca de 80 kilómetros aparte y tienen alrededor de 200 hogares cada uno. Fueron escogidos porque cada uno tiene un instituto de enseñanza secundaria, una gama de proveedores de servicios de salud, acceso a una carretera principal, acceso a electricidad y por lo menos una ONG trabajando. Representan así la aldea nepalí más desarrollada. Las comunidades en el área urbana fue- ron definidas como vecindarios extendidos en un área geográfica específica con instalaciones compar- tidas para servicios de educación, comercio y sociales y una estructura de gobernabilidad como barrio dentro de una aldea más grande. Las dos comunidades urbanas seleccionadas, localizadas en cerca de 20 kilómetros a la redonda y con cerca de 300 hogares cada una, fueron extraídas de suburbios de clase media en las afueras de Katmandu. Satisfacen los criterios básicos descritos y tenían también una infraestructura más desarrollada y una gama más amplia de opciones de transporte, educación, em- pleo, servicios de salud y entretenimiento. 03cap11.p65 206 05/10/2006, 19:28 Nepal: el impacto distributivo de enfoques participativos en salud 207 comunidades que fueran fácilmente accesibles por carretera y que tuvieran ya insti- tuciones como un instituto de enseñanza secundaria y un puesto de salud. Así, las comunidades incluidas en este estudio están más desarrolladas que el típico lugar nepalí, rural o urbano. Las comunidades escogidas fueron asignadas aleatoriamente como de referencia o de control. Los sitios de referencia y de control fueron diferenciados por los métodos de implementación y por los elementos incluidos. En comparación con los sitios de control, los esfuerzos generales de diseño e implementación en los sitios de estudio fueron más comprensivos, inclusivos e interactivos, con una gran atención a la cons- trucción de apropiación por parte de la comunidad y de participación en cada paso. Estofuelogradomedianteelestablecimientodemecanismosyestructuras,comoequi- pos de asesoría y coordinación y comités consultivos que comprometieron a jóvenes y adultos de la comunidad, especialmente a los desfavorecidos. En la etapa de diseño de la intervención, se realizó un proceso de planificación de acciones en el que los resultados de la evaluación de necesidades se compartieron y analizaron con la co- munidad, y se crearon grupos de trabajo de la comunidad para establecer prioridades y diseñar intervenciones factibles. Las estructuras de implementación del programa fueron más inclusivas en los sitios del estudio, con comités a nivel de comunidad que permitieron tanto a adultos como a jóvenes incrementar su autoridad y poder de toma de decisiones en el proyecto. Con su mandato para un enfoque participativo, el personal del proyecto utilizó estrategias para asegurar la participación activa de gru- pos desempoderados ­los pobres, las mujeres y las minorías étnicas­ en estas estruc- turas y procesos (por ejemplo, a través del establecimiento de la representación rotativa). Los sitios de control no tuvieron tales procesos ni estructuras participativas. Los componentes de la intervención fueron muy diferentes para los sitios del es- tudio y de control. Las intervenciones en los sitios del estudio procuraron atacar ba- rreras estructurales, normativas y sistémicas para la salud reproductiva de los jóvenes, mientras los sitios de control abordaron sólo los factores más inmediatos de riesgo, como enfermedades sexualmente transmitidas (EST) y embarazos no deseados. Así, las intervenciones en los sitios del estudio ligaron los programas de salud reproductiva de los jóvenes, con otros programas que se considera que influyen el ambiente donde éstos viven; estos programas incluyen programas de educación de adultos, activida- des para tratar sobre normas sociales e intervenciones para las modalidades de sus- tento económico. Ocho de dichas intervenciones ligadas, desarrolladas y priorizadas por los miembros de la comunidad, fueron aplicadas en los sitios del estudio. Para comparación, el personal de proyecto diseñó y aplicó en los sitios de control, tres intervenciones estándar de salud reproductiva que se enfocaron sobre factores bási- cos de riesgo. Las desventajas socioeconómicas basadas en género, residencia rural- urbana, riqueza, etnia, posición educativa y estado civil, fueron un foco específico del 03cap11.p65 207 05/10/2006, 19:28 208 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población diseño y enfoque de la intervención en los sitios del estudio pero no en los sitios de control. La diferencia de enfoque es especialmente pertinente a este análisis. En el contexto del diseño de esta investigación de intervención, examinamos acá si el enfoque participativo o el enfoque no participativo de la intervención es más exitoso en la reducción de las brechas entre los desfavorecidos y los favoreci- dos en el acceso a los servicios de salud reproductiva para los jóvenes y en sus resultados. DATOS Y METODOLOGÍA En nuestro análisis, utilizamos datos cuantitativos de corte transversal de encues- tas de hogares y datos de encuestas sobre adolescentes, recolectados como línea de base y línea final para el Proyecto Nepal Adolescente, así como datos cualita- tivos y participativos pertinentes (ver anexo 11.1). Para las encuestas cuantitativas, se hizo un censo del 100% de hogares en las áreas rurales en la línea de base y en la línea final. Debido a que la población base en el área urbana es más grande, un muestreo aleatorio del 50% se consideró suficiente. Esto tuvo como resultado un tamaño de muestra de 965 hogares en la línea de base y 1.003 hogares en la línea final. El grupo de edad muestreado para la encuesta de adolescentes en la línea de base estaba entre 14 y 21 años de edad. Como la mayor parte de las intervenciones relacio- nadas con el servicio se focalizaron en ese grupo de edad, para la línea final rastrea- mos esta cohorte que para entonces tenía entre 18 y 25 años de edad. El diseño del estudio nos permitió rastrear la cohorte, pero no individuos específicos, dentro de cada comunidad. Ya que el diseño de la intervención fue a nivel de la comunidad, las intervenciones para aumentar el conocimiento y la información cubrieron a una po- blación más amplia. Para asegurar la captura del impacto de tales intervenciones en los adolescentes más jóvenes, incluimos el grupo de edad 14-17 en la muestra de la línea final (ver cuadro 11.1).2 Aunque la muestra total que cubre hombres y mujeres casadas y solteras de edad 14-21 en la línea de base y 14-25 en la línea final es bastante grande, las submuestras para cada sitio son relativamente pequeñas. Estos pequeños tamaños de las submuestras imponen limitaciones para el análisis multivariado, espe- cialmente cuando requiere un énfasis en subcategorías adicionales, como mujeres casadas que han tenido un embarazo. 2 A causa de la naturaleza basada en la comunidad de este proyecto, la línea de base y la línea final son dos muestras independientes antes que una muestra longitudinal de la misma cohorte. En realidad, sin embargo, para las muestras de la cohorte rezagada (edades 14-21 y 18-25), hay una sustancial su- perposición en los individuos en la muestra, de la línea de base a la línea final. 03cap11.p65 208 05/10/2006, 19:28 Nepal: el impacto distributivo de enfoques participativos en salud 209 Variables dependientes Los datos de las encuestas ofrecen varias variables interesantes de resultado, inclu- yendo conocimiento, conducta, actitudes y uso de los servicios, para varios factores pertinentes para la salud reproductiva de los jóvenes. Aquí nos enfocamos en tres variables dependientes frecuentemente identificadas en la literatura como cruciales para la salud reproductiva, especialmente para los jóvenes: atención prenatal, par- tos en instituciones y conocimiento acerca de VIH/SIDA. Las variables para la aten- ción prenatal y el parto en instituciones se refieren al primer embarazo de mujeres jóvenes casadas porque no se reportaron embarazos entre mujeres solteras jóve- nes.3 La variable de cuidado prenatal es una medida dicotómica de si la mujer en- cinta visitó o no a un proveedor entrenado (médico, enfermero o clínico entrenado) para atención prenatal por lo menos una vez. La variable de parto en una institu- ción es una medida dicotómica de si el parto (o pérdida o aborto) del primer emba- razo ocurrió o no en un centro médico (hospital, dispensario o casa de atención). Desde que el conocimiento general sobre VIH/SIDA en la línea de base era ya muy alto (superior al 90%), utilizamos para este estudio una medida dicotómica más sofisticada ­si el entrevistado podía o no listar correctamente por lo menos dos modos de transmisión del VIH. Las opciones de respuesta consideradas correctas eran el contacto sexual no seguro, compartir agujas, la transmisión madre hijo y las trans- fusiones de sangre. CUADRO 11.1 MUESTRAS Y SUBMUESTRAS DE LA ENCUESTA DE ADOLESCENTES, NEPAL Tamaños de muestra encuesta de adolescentes (casados y no casados, hombres y mujeres) Base muestral y submuestral Línea de base (edad 14-21) Línea final (14-25) Estudio urbano 184 260 Control urbano 164 260 Estudio rural 175 205 Control rural 198 254 Total 721a 979 Fuente: Proyecto Nepal Adolescente, encuestas de adolescentes y de hogares de línea de base, 1999, y de línea final, 2003. a. En la línea de base, fueron entrevistados 724 adolescentes, pero 3 entrevistados tuvieron que ser excluidos del análisis a causa de datos faltantes del hogar. 3 Debido a que los entrevistados son mujeres jóvenes con un primer embarazo reciente, el sesgo de recordación se espera que sea insignificante. 03cap11.p65 209 05/10/2006, 19:28 210 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población Variables independientes DEFINIENDO DESVENTAJA. El término desaventajado se refiere aquí a chicas y chicos adolescentes y a sus familias que están en peores condiciones que otros en la misma población, en varios aspectos.4 Examinamos la desventaja por la posición económica del hogar del entrevistado y la propia educación, la residencia rural-urbana y el géne- ro del entrevistado. La inclusión de estos criterios se basa en datos cualitativos que muestran que son por lo menos tan importantes como la riqueza para definir la des- ventaja en nuestras áreas de proyecto. El género y la residencia rural-urbana se defi- nen como variables dicotómicas. La educación es definida por los años de educación completados. La posición económica se define y se mide en términos de la riqueza del hogar, como se elabora abajo. MEDICIÓN DE LA RIQUEZA DEL HOGAR. El Proyecto Nepal Adolescente no recolectó da- tos sobre ingresos ni consumo del hogar. Consecuentemente, medimos la riqueza del hogar en términos de los activos del mismo (para detalles, ver anexo 11.2). Otros estu- dios han mostrado que los activos del hogar son un proxy razonable para el ingreso o el consumo del hogar (Montgomery y otros, 2000; Filmer y Pritchett, 2001). Obtuvi- mos la información de activos del cuestionario para el hogar de la PNA, que incluye preguntas acerca de la propiedad de cada hogar de artículos de consumo que van de la radio a la televisión y el automóvil, y sobre propiedad de la tierra, propiedad de vivienda, fuentes de agua potable, servicios e instalaciones sanitarias y otras caracte- rísticas relacionadas con el estatus de riqueza del hogar. De estos datos, siguiendo el enfoque utilizado por Gwatkin y otros (2000), creamos un índice de activos que proporciona una medida simple de la riqueza del hogar. A cada individuo, se asigna entonces el valor o puntaje del índice de activos de su hogar. Análisis de datos Comparamos la relación entre varias medidas de desventaja y las tres variables de- pendientes en la línea de base y en la línea final, para los sitios del estudio y de con- 4 Hay un debate considerable acerca de la definición de desigualdad en salud (Alleyne, Casas y Castillo- Salgado, 2000; Gakidou, Murray y Frenk, 2000; Gwatkin, 2000). Aunque desigualdad pura ­esto es, desigualdad de salud entre cualquier dos individuos­ es importante en su propio derecho, en este capítulo nos enfocamos en las desigualdades en acceso a información de salud o servicios, sistemáticamente asociadas con la posición económica, el género, la residencia rural-urbana, o el logro educativo al momento del estudio. Otra investigación ha examinado la extensión de la injusticia o la inequidad relacionada con varias desigualdades (Le Grande, 1987) y los potenciales dilemas éticos planteados al enfocarse en la reducción de las desigualdades en salud con relación a mejorar la salud para todos (Wagstaff, 2001). Reconocemos la importancia de estos debates, pero éstos están fuera del alcance de este estudio. 03cap11.p65 210 05/10/2006, 19:28 Nepal: el impacto distributivo de enfoques participativos en salud 211 trol, utilizando análisis multivariado. Si nuestro diseño de la intervención se hubiera focalizado en individuos específicos, tal análisis se haría en una muestra aunada de individuos en la línea de base y la línea final, con variables dicotómicas para referen- cia-control y para línea de base-línea final. Ya que, sin embargo, las intervenciones fueron a nivel de la comunidad, los datos de la PNA proporcionan, esencialmente, dos muestras de corte transversal en la línea de base y en la línea final. Así, presentamos análisis separadamente para las muestras del estudio de línea de base, estudio de línea final, control de línea de base y control de línea final y usamos pruebas de significancia para probar las diferencias entre los coeficientes de la línea de base y la línea final en el estudio, contra los sitios de control.5 Las tres variables dependientes aplican también a submuestras diferentes de ado- lescentes. Las dos variables relacionadas con el embarazo (atención prenatal y parto en institución) son aplicables sólo a mujeres jóvenes casadas. Debido a que las inter- venciones se concentraron en el grupo de edad 14-21 para estos resultados relaciona- dos con la oferta de los servicios, rastreamos esta cohorte y comparamos con los resultados para el grupo de edad 18-25 en la línea final. La variable dependiente so- bre conocimiento con respecto a modos de transmisión de VIH aplica a la muestra de adolescentes completa ­hombres y mujeres, casados y solteros. Aquí, comparamos el grupo de edad 14-21 en la línea de base y en la línea final. El grupo de edad 14-17 en la línea final se incluye en la comparación porque las intervenciones relacionadas con la información se dirigieron a la comunidad entera, incluyendo los adolescen- tes más jóvenes. El grupo de edad 22-25 se excluye sólo porque los niveles de cono- cimiento entre los jóvenes en los grupos de edad más viejos son tan altos que no hay variación que explicar. La falta de variación es también una consideración para la muestra urbana completa, así que limitamos el análisis de esta tercera variable a los sitios rurales. Para el análisis multivariado, una variable continua de riqueza se utiliza en cada caso, aunque la particular variable continua utilizada dependa del resultado que está siendo considerado. Para los resultados de cuidado prenatal y parto en institución, aunamos las muestras urbanas y rurales y utilizamos una variable continua de rique- za con los puntajes de activos del hogar para las áreas urbanas y rurales combinadas. Para el resultado sobre conocimiento del VIH/SIDA, la variable continua rural de rique- za se utiliza porque el análisis se limita a la muestra rural. Para destacar visualmente nuestras conclusiones, también utilizamos ocasional- mente gráficos bivariados para mostrar la asociación entre un resultado y la riqueza 5 Aunque rastreábamos una cohorte de adolescentes, es probable que las muestras contengan observa- ciones repetidas del mismo individuo. Estas observaciones repetidas, sin embargo, no se pueden iden- tificar, y por tanto no seríamos capaces de corregir por ellas como sería necesario para un análisis aunado de serie de tiempo. 03cap11.p65 211 05/10/2006, 19:28 212 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población del hogar. Para el análisis bivariado, los hogares se ordenaron por puntaje de activos y se dividieron en pobres y no pobres (para el parto en institución) o en cuartiles (para el conocimiento sobre VIH), utilizando agrupaciones diferentes dependiendo del ta- maño de la muestra para el resultado de salud analizado. A todos los individuos de la muestra les fue asignado el grupo de riqueza del hogar en el que ellos residían. Promedios y distribuciones para las variables en el análisis El cuadro 11.2 presenta las frecuencias descriptivas con promedios y el rango de valo- res, donde es pertinente, para las variables de resultado y las variables independien- tes clave. El primer conjunto de frecuencias es para la submuestra de mujeres jóvenes que nunca han estado encinta. El tamaño de la muestra aquí está bastante pequeño, lo que limita el análisis multivariado. Debido a que la cohorte se envejeció durante el período de intervención, la edad promedio en la línea final es más alta que en la línea de base, tanto para los sitios del estudio como para los de control. También, en ambos sitios la representación proporcional de mujeres rurales aumenta de la línea de base a la línea final, indicando que las mujeres urbanas tenían una menor proba- bilidad de haber tenido un embarazo para la línea final. En parte a causa de la ma- yor representación de mujeres rurales en esta submuestra, el puntaje de riqueza muestra sólo un cambio mínimo de la línea de base a la línea final en ambos sitios. Este grupo de mujeres está algo mejor educado para la línea final en ambos sitios. Curiosamente, el cambio general en las dos variables de resultado de salud mater- na no indica un mejor escenario en los sitios del estudio en comparación son los sitios de control. Para el cuidado prenatal, el promedio disminuyó en los sitios del estudio mientras aumentó mínimamente en los de control. Para el parto en institución, el cambio fue positivo para ambos sitios pero sustancialmente más en los sitios de con- trol que en los sitios del estudio. Hasta cierto punto, estos números reflejan tamaños de muestra pequeños y también el empeoramiento del sesgo de selección en el tipo de mujeres que es probable que experimente un primer embarazo a una edad joven. También indican que el impacto general de las intervenciones participativas no fue universalmente positivo. Nuestra evaluación de una gran variedad de resultados (Mathur, Mehta y Malhotra, 2004) indica que para medidas directas de resultados de salud reproductiva, el impacto del enfoque participativo es mixto, con algunos resul- tados negativos, algunos neutrales y algunos positivos. El balance, sin embargo, favo- reció más resultados positivos que lo que hizo el enfoque estándar. El enfoque participativo fue significativamente más exitoso en mostrar cambios positivos en de- terminantes más fundamentales e indirectos de la salud reproductiva, como el empoderamiento de los adolescentes y de las mujeres jóvenes, la edad al casamiento y las normas sociales (Mathur, Mehta y Malhotra, 2004). 03cap11.p65 212 05/10/2006, 19:28 Nepal: el impacto distributivo de enfoques participativos en salud 213 CUADRO 11.2 MEDIAS Y DISTRIBUCIONES DE LA MUESTRA PARA LAS VARIABLES EN EL ANÁLISIS, NEPAL Línea de Línea Línea Línea base del final del de base final del Variable estudio estudio del control control Submuestra para atención prenatal y parto en instalaciones: mujeres jóvenes casadas con experiencia en embarazo Variables independientes Edad promedio en años 19,5 22,1 19,1 21,6 (rango en paréntesis) (14-21) (18-25) (14-21) (18-25) Porcentaje viviendo en áreas rurales 41,1 57,5 60,7 69,5 Puntaje promedio de riqueza ­0,47 ­0,51 ­1,33 ­1,13 (rango en paréntesis) (­2,9, 3,7) (­3,4, 3,8) (­2,9, 2,2) (­3,4, 3,3) Años promedio de educación 4,1 4,8 2,9 3,3 Variables dependientes Porcentaje recibiendo cuidado prenatal 71,4 58,8 53,6 56,8 Porcentaje que utiliza parto en institución 48,2 51,7 32,1 47,4 N 56 80 56 95 Submuestra para el conocimiento de modos de transmisión de VIH/SIDA: jóvenes rurales, masculinos y femeninos Variables independientes Edad promedio en años 17,2 17,1 17,0 17,2 (rango en paréntesis) (14-21) (14-21) (14-21) (14-21) Puntaje promedio de riqueza 0,56 0,65 0,07 ­0,15 (rango en paréntesis) (­2,3, 4,2) (­2,5, 10,1) (­2,3, 3,8) (­2,5, 13,2) Porcentaje de mujeres 53,7 49,7 57,6 50,5 Años promedio de educación 4,6 5,6 4,2 5,2 Variable dependiente Porcentaje que sabe por lo menos dos modos de transmisión de VIH 45,1 82,4 45,6 80,5 N 175 157 198 202 Fuente: Proyecto Nepal Adolescente, encuestas de adolescentes y de hogares de línea de base, 1999, y de línea final, 2003. La segunda parte del cuadro 11.2 presenta las estadísticas descriptivas para la mues- tra rural de jóvenes y mujeres casadas y solteras, y de la variable sobre el conocimiento con respecto a modos de transmisión del VIH. Para la muestra general de jóvenes rura- les, las mejoras en educación de la línea de base a la línea final son más sustanciales que para la muestra selectiva de mujeres jóvenes que han tenido embarazos. El cambio en la variable resultado de interés es también más sustancial de la línea de base a la línea final, tanto en los sitios de control como en los del estudio. En la línea de base, menos del 50% de los entrevistados podía nombrar exactamente por lo menos dos modos de transmisión, pero para la línea final la proporción estaba más cercana al 80%. 03cap11.p65 213 05/10/2006, 19:28 214 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población HALLAZGOS Nuestrosresultados,desdevariospuntosdevista,indicanqueelenfoqueparticipativo fue más exitoso que la intervención no participativa para reducir diferenciales basa- dos en ventajas en los resultados de salud reproductiva para los jóvenes. Esto es ge- neralmente cierto para los tres indicadores presentados aquí ­atención prenatal, parto en institución y conocimiento sobre la transmisión del VIH/SIDA. Superposición en desventajas Como un primer paso del análisis, examinamos la desventaja en las comunidades del estudio y en las de control, y encontramos una notable superposición en la incidencia de los diferentes tipos de desventaja que medimos en esta población. La superposi- ción entre el estatus de riqueza del hogar y la posición urbano-rural es especialmente llamativa. Nuestros datos muestran que la diferencia en riqueza entre los dos escena- rios es tan grande como para ser casi sinónimo con la residencia rural-urbana en sí misma. El gráfico 11.1, que muestra los puntos de corte para los quintiles de riqueza para los cuatro sitios en la línea de base y en la línea final, ilustra claramente la amplia brecha rural-urbana en riqueza. En las áreas urbanas, no sólo es la curva para la distri- bución de riqueza mucho más alta que en las áreas rurales; el punto de corte para el vigésimo percentil más pobre en las áreas urbanas corresponde también a un puntaje más alto del índice de activos, que el punto de corte para el vigésimo percentil menos pobre en el área rural. Esta brecha en la distribución de la riqueza entre las dos áreas, es aparente tanto en la línea de base como en la línea final. Otrasdosmedidasdedesventaja­educaciónyetnia­sesuperponensustancialmente tambiénconambas,lariquezaylaresidenciarural-urbana.Acausadelaaltacolinealidad a través de estas medidas de la desventaja y los pequeños tamaños de las submuestras para algunas de nuestras variables dependientes, los efectos de las variables individua- les que definen la desventaja no siempre pueden ser identificados en un ambiente multivariado. Por tanto, limitamos nuestro análisis multivariado a modelos básicos con mínimos controles.6 Donde se necesitó, presentamos gráficos bivariados que muestran la relación entre la riqueza del hogar y el resultado en cuestión. Atención prenatal El cuadro 11.3 muestra el efecto de la desventaja, medido separadamente por resi- dencia rural-urbana así como por riqueza, en el uso del cuidado prenatal por mujeres 6 Para todos los resultados, los modelos se corrieron con combinaciones de las siguientes variables: edad, educación, género, residencia rural-urbana y riqueza del hogar. Debido a limitaciones con el tamaño de muestra, no fue posible correr modelos con interacciones. Sólo los modelos finales de regresión se muestran aquí. 03cap11.p65 214 05/10/2006, 19:28 Nepal: el impacto distributivo de enfoques participativos en salud 215 GRÁFICO 11.1 PUNTOS DE CORTE DE QUINTILES DE RIQUEZA, NEPAL Fuente: Proyecto Nepal Adolescente, encuestas de adolescentes y de hogares de línea de base, 1999, y de línea final, 2003. jóvenes casadas para su primer embarazo. En todos los casos, los coeficientes de re- gresión mostrados son de dos modelos. El modelo 1a controla por edad y muestra el impacto de residir en un área urbana en comparación con un área rural y el modelo 1b controla por edad y muestra el impacto de la riqueza como una variable continua. La comparación de los coeficientes para la línea de base con los de la línea final (modelo 1a) muestra que el diferencial rural-urbano es prácticamente eliminado en los sitios del estudio pero es esencialmente igual en los sitios de control. El coeficiente para la residencia urbana en el sitio del estudio es 2,8 en la línea de base y es significa- tivo a nivel del 0,001, mientras que en la línea final se reduce a 0,22 y ya no es signifi- cativo. Las razones de probabilidad indican un cambio dramático: en la línea de base una mujer joven urbana en el sitio de estudio tenía una probabilidad 16 veces mayor 03cap11.p65 215 05/10/2006, 19:28 216 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población CUADRO 11.3 CUIDADO PRENATAL: RESULTADOS DE REGRESIÓN, SITIOS DEL ESTUDIO Y DE CONTROL, NEPAL Estudio Control Línea de base Línea final Línea de base Línea final (edad 14-21) (edad 18-25) (edad 14-21) (edad 18-25) Modelo 1a: residencia urbana vs. rural (controlando por edad) Coeficiente 2,80 0,22 1,32 1,16 Razón de probabilidad 16,4 1,2 3,7 3,2 Valor de p 0,001 0,644 0,028 0,021 N 56 80 56 95 Prueba t de una cola (p) 2,9 (0,00) 0,2 (0,42) Modelo 1b: riqueza (controlando por edad) Coeficiente 1,01 0,20 0,66 0,36 Valor de p 0,005 0,189 0,017 0,010 N 56 80 56 95 Prueba t de una cola (p) 2,3 (0,01) 1,1 (0,13) Fuente: Proyecto Nepal Adolescente, encuestas de adolescentes y de hogares de línea de base, 1999, y de línea final, 2003. Nota: Las pruebas t son de una cola, para probar la hipótesis de que los diferenciales debidos a la desventaja se reducen de la línea de base a la línea final. de obtener atención prenatal que una mujer joven rural, pero para la línea final la proporción cae a 1,2. En el sitio de control el contraste inicial era menos extremo: las mujeres urbanas tenía una probabilidad sólo 3,7 veces más alta de obtener cuidado prenatal que las mujeres rurales. El diferencial se reduce a sólo 3,2 veces mayor probabilidad para las mujeres urbanas y se mantiene significativo en la línea final. Las pruebas de significancia entre los coeficientes de la línea de base y la línea final en cada sitio del estudio y de control, confirman un descenso estadísticamente significativo en la ven- taja basada en la residencia, en los sitios del estudio entre la línea de base y la línea final; ningún cambio significativo ocurre en los sitios de control. El modelo 1b muestra resultados semejantes, utilizando la riqueza como la va- riable independiente clave y controlando de nuevo por la edad. El impacto benefi- cioso de la pertenencia a una familia más rica es sustancial y significativo, tanto en los sitios del estudio como de control en la línea de base (más en los sitios del estu- dio que en los de control). En los sitios del estudio, el coeficiente para la riqueza es mucho más pequeño en la línea final que en la línea de base y ya no es significativo. En contraste, en los sitios de control en la línea final, la riqueza permanece como un factor importante en la diferenciación en el acceso de las mujeres jóvenes al cuida- do prenatal. De nuevo, las pruebas de significancia confirman que el cambio entre 03cap11.p65 216 05/10/2006, 19:28 Nepal: el impacto distributivo de enfoques participativos en salud 217 la línea de base y la línea final es significativo en los sitios del estudio pero no en los sitios de control.7 Parto en institución El cuadro 11.4 muestra los resultados de regresión para la relación entre desventaja y parto de sus primeros embarazos en un centro médico para las mujeres jóvenes. El modelo 2a muestra el punto hasta el cual los diferenciales rural-urbano cambiaron entre la línea de base y la línea final. Otra vez, los resultados son mucho más alenta- dores en los sitios del estudio que en los sitios de control. En la línea de base, tanto en los sitios del estudio como en los de control, el parto en institución es de ocurrencia rara en áreas rurales comparadas con áreas urbanas: en el sitio del estudio las mujeres jóvenes urbanas tienen una probabilidad más de 15 veces mayor de tener un parto en una institución que las mujeres rurales y en el sitio de control ésta es 13 veces mayor. Aunque las diferencias se mantienen en el sitio del estudio para la línea final, se redu- cen sustancialmente: la razón de probabilidad baja a 4,6 y el coeficiente urbano-rural disminuye de 2,75 a 1,52, una diferencia estadísticamente significativa entre la línea de base y la línea final. En contraste, los diferenciales realmente aumentan en los sitios de control, donde en la línea final las mujeres jóvenes en el área urbana tienen una probabilidad 21 veces mayor de tener partos en instituciones que sus contrapar- tes rurales. A un nivel bivariado, los diferenciales de riqueza (proporciones pobres-no pobres) muestran un patrón semejante, aunque menos dramático. En la línea de base, tanto los sitios del estudio como los de control muestran diferenciales sustanciales entre quienes están mejor y los pobres: la proporción pobres-no pobres en partos en insti- tuciones es 0,32 en los sitios del estudio y 0,24 en los sitios de control (gráfico 11.2).8 Como resultado de la intervención, los diferenciales se reducen más en los sitios del estudio que en los sitios de control, en gran parte a causa del mejor acceso de los pobres en los sitios del estudio. Para la línea final, la mejora en el acceso al parto en una institución afecta sólo al 50% más pobre de la población en el sitio del estudio, mientras que en los sitios de control tanto quienes están mejor como los pobres ganan con las intervenciones. Como resultado, en la línea final la proporción pobres-no po- 7 Para ver cómo la riqueza interactuaba con la residencia rural-urbana, corrimos también regresiones separadamente por áreas urbanas y rurales, pero éstas no proporcionaron resultados significativos, en gran parte a causa de los pequeños tamaños de muestra. El asunto de la selección de la muestra fue problemático también en las áreas urbanas. Entre la línea de base y la línea final, las áreas urbanas mostraron un descenso grande en embarazos, y los embarazos que ocurrieron fueron fuertemente sesgados hacia los más pobres. 8 Como se anotó, a causa del pequeño tamaño de muestra para el parto en institución, utilizamos las proporciones pobres-no pobres en lugar de terciles, cuartiles o quintiles. 03cap11.p65 217 05/10/2006, 19:28 218 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población CUADRO 11.4 PARTO EN INSTITUCIÓN: RESULTADOS DE REGRESIÓN, SITIOS DEL ESTUDIO Y DE CONTROL, NEPAL Estudio Control Línea de base Línea final Línea de base Línea final (edad 14-21) (edad 18-25) (edad 14-21) (edad 18-25) Modelo 2a: residencia urbana vs. rural (controlando por edad) Coeficiente 2,75 1,52 2,61 3,05 Razón de probabilidad 15,6 4,6 13,5 21,3 Valor de p 0,000 0,002 0,000 0,000 N 56 79 56 95 Prueba t de una cola (p) 1,4 (0,08) ­0,4 (0,66) Modelo 2b: riqueza (controlando por edad) Coeficiente 0,62 0,68 1,42 0,85 Valor de p 0,019 0,001 0,000 0,000 N 56 79 56 95 Prueba t de una cola (p) ­0,2 (0,57) 1,5 (0,07) Fuente: Proyecto Nepal Adolescente, encuestas de adolescentes y de hogares de línea de base, 1999, y de línea final, 2003. Nota: Las pruebas t son de una cola, para probar la hipótesis de que los diferenciales debidos a la desventaja se reducen de la línea de base a la línea final. bres para los partos en instituciones mejora a 0,54 en los sitios del estudio pero sólo a 0,35 en los sitios de control. El análisis multivariado para la relación entre riqueza y parto en institución, sin embargo, no es consistente con esta interpretación. Como lo muestra el modelo 2b en el cuadro 11.4, cuando la medida para la riqueza se utiliza como una variable continua y se controla por la edad del entrevistado, hay un cambio pequeño entre la línea de base y la línea final en los sitios del estudio, pero hay una reducción más dramática en los sitios de control. Nuestros diagnósticos muestran que la relación entre riqueza y parto en institución para los sitios del estudio y de control, es suma- mente sensible a la forma como se define la variable riqueza. Cuando la riqueza se define como una variable continua y en una relación lineal, los sitios de control muestran una mejora más fuerte, pero cuando se define como una variable dicotómica, o con un término cuadrado y en una relación curvilínea, los sitios del estudio muestran una mejora más fuerte. Esto es porque en los sitios de control mucho del aumento en los partos en instituciones está en los puntos extremos del continuo de riqueza, mientras en los sitios del estudio mucha de la mejora está en- tre aquellos en el medio. 03cap11.p65 218 05/10/2006, 19:28 Nepal: el impacto distributivo de enfoques participativos en salud 219 GRÁFICO 11.2 PARTO EN UNA INSTALACIÓN MÉDICA: EMBARAZO POR PRIMERA VEZ, MUJERES JÓVENES CASADAS, POBRES Y NO POBRES, NEPAL Fuente: Proyecto Nepal Adolescente, encuestas de adolescentes y de hogares de línea de base, 1999, y de línea final, 2003. Conocimiento de la transmisión de VIH Los factores que generan desventaja en el conocimiento de los modos de transmisión de VIH son algo diferentes y más amplios que los que aplican al cuidado prenatal y al parto en institución. Un motivo principal para esto es la más amplia base de la muestra a la que este indicador aplica: hombres y mujeres jóvenes, casados y no casados. Como muchos estudios sobre jóvenes y adultos han notado, las mujeres están en una desven- taja relativa en comparación con los hombres en el acceso a información y conocimien- to sobre asuntos sexuales y reproductivos en general y sobre VIH/SIDA en particular (Weiss, Whelan y Gupta, 1996; Banco Mundial, 2004). Así, el género, junto con la po- breza y la residencia rural-urbana, es una base importante para la desventaja. El gráfico 11.3 presenta un gráfico bivariado de desigualdades basadas en riqueza en el conocimiento de por lo menos dos modos de transmisión de VIH para los sitios del estudio y de control en las líneas de base y final. Un tamaño de muestra más grande que el que estaba disponible para el cuidado materno, nos permite utilizar cuartiles de riqueza en el análisis bivariado en lugar de apenas las proporciones po- bres-no pobres, capturando así un retrato más matizado de la relación entre desven- taja y conocimiento sobre VIH. Como muestra el gráfico, la proporción general de 03cap11.p65 219 05/10/2006, 19:28 220 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población GRÁFICO 11.3 CONOCIMIENTO DE POR LO MENOS DOS MODOS DE TRANSMISIÓN DE VIH, POR CUARTIL DE RIQUEZA, MUJERES Y HOMBRES JÓVENES DE EDADES 14 A 21, NEPAL Fuente: Proyecto Nepal Adolescente, encuestas de adolescentes y de hogares de línea de base, 1999, y de línea final, 2003. quienes pueden identificar correctamente por lo menos dos modos de transmisión de VIH es bastante similar para los sitios del estudio y de control, con una mejora sustan- cial de la línea de base a la línea final para los dos. El grado de la mejora, sin embargo, varía por el puntaje de riqueza: para la línea final, los diferenciales por riqueza en el conocimiento de la transmisión de VIH son menos marcados en el sitio del estudio que en el sitio de control. En particular, en la línea final, los jóvenes del cuartil más pobre están más cerca en conocimiento al resto de la población en los sitios del estudio que en los sitios de control. Para explorar aún más estos diferenciales, presentamos tres modelos multivariados en el cuadro 11.5. El modelo 3a muestra el efecto de ser hombre y no mujer, controlan- do sólo por edad; el modelo 3b muestra el efecto del género y la educación; y el mode- lo 3c incluye adicionalmente una variable continua para la riqueza del hogar. Los modelos multivariados presentan datos sólo para las áreas rurales, desde que en las áreas urbanas los niveles de conocimiento eran altos para todos en la línea final. El modelo 3a muestra que en el sitio rural del estudio, en la línea de base, los diferenciales en el conocimiento sobre la transmisión de VIH por género, aunque no 03cap11.p65 220 05/10/2006, 19:28 Nepal: el impacto distributivo de enfoques participativos en salud 221 CUADRO 11.5 CONOCIMIENTO DE LA TRANSMISIÓN DEL VIH/SIDA: ESTUDIO RURAL Y SITIOS DE CONTROL, NEPAL Estudio Control Línea de base Línea final Línea de base Línea final Modelo 3a: género (controlando por edad) Coeficiente masculino vs. femenino (0 = femenino) 0,41 ­0,28 ­0,21 1,23 Razón de probabilidad 1,5 0,8 0,8 3,4 Valor de p 0,211 0,430 0,531 0,000 Prueba t de una cola (p) 1,4 (0,07) ­3,1 (0,99) Modelo 3b: género y educación (controlando por edad) Coeficiente masculino vs. femenino (0 = femenino) 0,18 ­0,71 ­1,23 0,74 Razón de probabilidad 1,2 0,5 0,3 2,1 Valor de p 0,612 0,086 0,003 0,034 Prueba t de una cola (p) 1,6 (0,05) ­3,7 (0,99) Coeficiente educación 0,21 0,46 0,39 0,35 Razón de probabilidad 1,2 1,6 1,5 1,4 Valor de p 0,001 0,000 0,000 0,000 Prueba t de una cola (p) ­2,2 (0,98) 0,5 (0,32) Modelo 3c: género, educación y riqueza (controlando por edad) Coeficiente masculino vs. femenino (0 = femenino) 0,17 ­0,73 ­1,22 0,74 Razón de probabilidad 1,2 0,5 0,3 2,1 Valor de p 0,634 0,079 0,003 0,034 Prueba t de una cola (p) 1,7 (0,05) ­3,6 (0,99) Coeficiente educación 0,22 0,46 0,40 0,35 Razón de probabilidad 1,2 1,6 1,5 1,4 Valor de p 0,002 0,000 0,000 0,000 Prueba t de una cola (p) ­2,1 (0,98) 0,1 (0,48) Coeficiente riqueza ­0,05 ­0,09 ­0,08 ­0,05 Valor de p 0,619 0,510 0,586 0,625 Prueba t de una cola (p) 0,2 (0,41) ­0,2 (0,55) N 175 157 198 202 Fuente: Proyecto Nepal Adolescente, encuestas de adolescentes y de hogares de línea de base, 1999, y de línea final, 2003. Nota: las pruebas t son de una cola, para probar la hipótesis de que los diferenciales debidos a la desventaja se reducen de la línea de base a la línea final. estadísticamente significativos, favorecían a los hombres: los hombres jóvenes tenían una probabilidad 1,5 veces mayor que las mujeres jóvenes de identificar por lo menos dos modos de transmisión. Para la línea final, esta pequeña ventaja masculina de- saparece y la probabilidad de que los hombres sepan más es menor que 1 (pero no estadísticamente significativa). Sin embargo, la desaparición de la ventaja masculina 03cap11.p65 221 05/10/2006, 19:28 222 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población de la línea de base a la línea final en el sitio del estudio es estadísticamente significati- va. En contraste, ninguna diferencia significativa de género es aparente en la línea de base en el sitio de control, pero para la línea final, los hombres jóvenes en el sitio de control tienen una probabilidad tres veces mayor que las mujeres jóvenes de saber cómo se transmite el VIH. El modelo 3b arroja aún más luz sobre este patrón. En ambos sitios, tanto en la línea de base como en la línea final, la educación está positiva y significativamente asociada con el conocimiento sobre la transmisión de VIH. De hecho, hay poco cambio entre la línea de base y la línea final en el efecto de la educación. En el sitio del estudio para la línea final, una ventaja en la línea de base para los hombres parece haber desaparecido y las mujeres tienen una probabilidad significativamente mayor de te- ner un conocimiento correcto sobre la transmisión de VIH que los hombres: los hom- bres tienen sólo una probabilidad equivalente a la mitad de la correspondiente a las mujeres, para listar correctamente dos modos de transmisión (razón de probabilidad, 0,5). Las pruebas de significancia entre los coeficientes de la línea de base y la línea final muestran que este cambio es significativo. Esto sugiere que debido a que los hombres tienen una probabilidad mayor que las mujeres de ser educados y los educa- dos tienen una probabilidad mayor de saber acerca de la transmisión de VIH, sólo controlando por los efectos mezclados de la educación, se puede ver el efecto verda- dero de la intervención para reducir las disparidades de género en el conocimiento sobre el VIH. En el sitio de control, al contrario, aun después de controlar por la educa- ción y así por la ventaja de los hombres en el frente educativo, los hombres jóvenes tienen una mayor probabilidad que las mujeres jóvenes de estar enterados sobre los modos de transmisión del VIH. De hecho, no hay un cambio significativo en los dife- renciales por género entre la línea de base y la línea final en el sitio de control. Agregando una variable para la riqueza del hogar (modelo 3c) no hace diferencia en los coeficientes del género o la educación. La variable riqueza en sí misma tiene un coeficiente muy reducido y no es significativa, sugiriendo que para el conocimiento de la transmisión de VIH, la educación y el género, no la riqueza, son los aspectos definitorios de la desventaja. Resumen de conclusiones Nuestro análisis muestra que para la población en este estudio, el cambio en la rela- ción entre desventaja y conocimiento o conducta sobre salud depende tanto de la medida utilizada para definir desventaja y el resultado específico de salud en cues- tión. Para el acceso a servicios de atención prenatal y parto en institución, el aspecto clave de la desventaja es la residencia urbano-rural. La riqueza del hogar es significa- tiva sólo para el cuidado prenatal. Para el conocimiento de la transmisión de VIH, las diferencias de género y educativas son clave. En general, nuestro análisis muestra que para la mayor parte de las medidas utilizadas para definir desventaja, los enfo- 03cap11.p65 222 05/10/2006, 19:28 Nepal: el impacto distributivo de enfoques participativos en salud 223 ques participativos en los sitios del estudio fueron más exitosos en el aumento del acceso o el conocimiento para los desfavorecidos que los enfoques más estándar utili- zados en los sitios de control. ¿POR QUÉ EL ENFOQUE PARTICIPATIVO FUNCIONÓ? LOS PROCESOS DETRÁS DE LOS RESULTADOS Nuestros resultados más generales indican que el enfoque participativo, aunque ge- neralmente más positivo en sus resultados, no es de ninguna manera una panacea. La evaluación general del estudio concluyó que el enfoque participativo requirió una inversión significativa de tiempo y recursos tanto por los implementadores como por la comunidad. Además, varios resultados inmediatos de interés no fueron signifi- cativamente más positivos en los sitios del estudio que en los sitios de control, aunque los fueran al final (Mathur, Mehta y Malhotra, 2004). Las conclusiones más generales sereflejantambiénennuestroanálisis,dondeencontramosqueelenfoqueparticipativo es generalmente, pero no universalmente, más efectivo para reducir los diferenciales debidos a la desventaja generada por la residencia rural-urbana, la riqueza y el gé- nero. Los datos cualitativos y participativos recolectados para el Proyecto Nepal Adoles- cente hacen posible elaborar sobre algunas de las razones del mayor éxito del enfoque participativo para reducir diferenciales basados en la desventaja en el uso de servicios de salud reproductiva por los jóvenes y en los resultados de salud entre ellos. Según nuestro análisis de estos datos, por lo menos tres aspectos importantes de la mayor eficacia del enfoque participativo estaban operando: 1) facilitación de la coproducción de los servicios, 2) empoderamiento de jóvenes y adultos, y aumento de la rendición de cuentas de los proveedores de los servicios y de los diseñadores de política ante la co- munidad, y 3) aumento de la demanda de la comunidad por información y servicios. 1. COPRODUCCIÓN. La naturaleza de la salud reproductiva de los adolescentes la hace especialmente maleable a la coproducción y el autoservicio por los clien- tes y el diseño participativo de la intervención facilitó sustancialmente tal coproducción. Los datos cualitativos de los sitios del estudio subrayan el surgi- mientodeparesbieninformadosycapacitadosyderedessocialesmásconfiables como fuentes críticas de la provisión del servicio para los jóvenes. Basadas en las conclusiones de la evaluación de necesidades, las intervenciones en el sitio del estudio utilizaron y reforzaron las redes sociales para el intercambio de información y la consejería, mientras que las intervenciones en el sitio de con- trol no. Además, la comprensión por parte de los jóvenes acerca de lo que los servicios significan realmente y cómo utilizar mejor las opciones disponibles para ellos, mostraron una mejora más sustancial en los sitios del estudio. Como uno de los jóvenes que tomaron parte en las intervenciones en el sitio del estu- 03cap11.p65 223 05/10/2006, 19:28 224 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población dio dijo, en la encuesta de línea final, al responder a una pregunta acerca de dónde buscan los jóvenes consejo sobre el amor y el matrimonio (un tema tabú en la comunidad): "Nosotros no vamos al puesto de subsalud, hospitales, VSIF [voluntarios de salud infan- til y familiar] porque ellos no pueden resolver nuestro problema. Podemos hablar con amigos y educadores pares, ellos pueden ayudar en caso de problema severo" (joven masculino urbano, sitio del estudio, línea final). 2. EMPODERAMIENTO Y RENDICIÓN DE CUENTAS. Como resultado del esfuerzo acti- vo para impartir información y construir estructuras para toma de decisiones y coaliciones, la intervención participativa fue sustancialmente más exitosa para empoderar a los jóvenes y a miembros adultos de la comunidad y para aumen- tar la responsabilidad de los proveedores y diseñadores de política ante las comunidades. Un factor fue que las estructuras participativas (comités, grupos de trabajo y clubes de la juventud) establecidos en los sitios del estudio, fomen- taron las habilidades de la comunidad en la construcción de consenso, toma de decisiones, planificación, organización, consultoría y en demandar recursos y rendición de cuentas de varios actores. Por ejemplo, los adultos y la juventud aprendieron a negociar con el comité de desarrollo de la aldea y sintieron que, colectivamente, podrían demandar fondos del gobierno para continuar las ac- tividadesdelproyecto.Elempoderamientoylademandaporrendicióndecuen- tas son también aparentes en los datos que documentan el cambio en la relación cliente-proveedor en los sitios del estudio. No sólo fueron entrenados los pro- veedores por el programa para ser más amistosos con los jóvenes, corteses y sensibles; los jóvenes en la comunidad también se hicieron conscientes de que pueden hacer cumplir estas expectativas. Ambos, entrevistados masculinos y femeninos, notaron esto: "Antes, el proveedor del servicio acostumbraba dar una respuesta muy mala, si la daba, si cualquiera iba por consejería, luego temía y sentía vergüenza de ir... pero ahora, con la ayuda del programa, los proveedores del servicio muestran una conducta cordial y mantienen la confidencialidad. Debido a esto, los adolescentes, así como los adultos, han empezado a ir por servicios de salud y consejería" (jóvenes rurales, masculinos y feme- ninos, sitio del estudio). 3. EXIGENCIA DE LA COMUNIDAD. Finalmente, en los sitios del estudio, focalizarse especialmente no sólo en alterar los resultados de salud reproductiva sino tam- bién en cambiar normas e instituciones sociales, fue un factor mayor en la cre- ciente exigencia de información y servicios entre los desfavorecidos. Los datos de la evaluación para el estudio completo, demuestran que el enfoque partici- pativo tuvo un impacto significativo en varios de los factores contextuales más 03cap11.p65 224 05/10/2006, 19:28 Nepal: el impacto distributivo de enfoques participativos en salud 225 amplios que tienen consecuencias de largo plazo para los resultados de salud reproductiva, incluyendo la entrada al matrimonio y la maternidad, la educa- ción secundaria, la movilidad y los espacios sociales para las mujeres jóvenes (Mathur, Mehta y Malhotra, 2004). Los resultados indican también que el am- biente propicio para una buena salud reproductiva ha mejorado en los sitios del estudio porque el enfoque participativo ha engendrado una predisposición nueva en las comunidades, marcada por una comprensión más profunda y más sofisticada de la salud reproductiva de los jóvenes y sus implicaciones. Los miembros de la comunidad tienen mejor capacidad de entender y articular las conexiones básicas entre la salud reproductiva de los jóvenes y una gama de resultados críticos de vida. Ellos tienen también más claridad acerca de cómo la familia, el género y las estructuras y normas sociales fuerzan conductas sexua- les y reproductivas más sanas. Esta comprensión más rica y ampliada, es un signo de sostenibilidad de la exigencia de servicios de salud reproductiva para los jóvenes en el largo plazo. LIMITACIONES E IMPLICACIONES PARA FUTUROS ESTUDIOS Nuestro estudio tiene limitaciones que necesitan ser consideradas para el diseño de fututos estudios y análisis de esta clase. Una de estas limitaciones ­o elección a ser considerada­ se asocia con la realización de un estudio micro de hogares y basado en la comunidad, versus una encuesta grande, macro. Aunque el diseño de estudio micro de hogares proporciona una perspectiva única que es más profunda de lo que los estudios macro pueden ser, tiene limitaciones analíticas que surgen principalmente del pequeño tamaño de la muestra. Una de nuestras limitaciones principales han sido los tamaños de muestra pequeños para algunos resultados de interés, que nos impi- dieron considerar ciertos resultados clave de salud reproductiva, como el uso de con- traceptivos. Para los resultados que estuvimos en capacidad de analizar, los pequeños tamaños de muestra restringieron nuestra habilidad para utilizar modelos sofisticados de regresión. Pero la naturaleza de los datos de estar basados en la comunidad, per- mitió análisis cualitativos más exhaustivos. Éstos fueron un activo enorme para defi- nir desventaja y pobreza de una manera que fuera contextualmente apropiada para nuestras comunidades del estudio y de control en Nepal rural y urbano, y para anali- zar las causas de los patrones observados de desventaja y cambio. Como se destacó en este capítulo, la riqueza, la residencia, la educación, la casta y el género, son todas medidas importantes de la desventaja en el contexto nepalí. Sin embargo, no hay una sola variable que capture la desventaja completamente. Utilizar un índice basado únicamente en la riqueza del hogar o una medida de residencia urbano-rural, captura la mayoría pero no todos los niveles de la desventaja en esta población. Otras medidas, como el género o la educación, capturan dimensiones de la 03cap11.p65 225 05/10/2006, 19:28 226 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población desventaja diferentes a las que capturan la riqueza o la residencia urbano-rural. Así, ninguna medida de las que se utilizó para la desventaja consiguió capturar completa- mente la extensión en la cual los grupos con múltiples desventajas sufren. Una alter- nativa para consideración futura en este y otro trabajo es desarrollar una medida más amplia de la desventaja, mediante la creación de un índice que no sólo incluya la propiedad de riqueza o de activos sino que también tenga en consideración los otros factores pertinentes que contribuyen a la desventaja. Si se debe usar un índice combinado o medidas separadas de la desventaja, dependerá de la pregunta a ser con- testada. Otro punto importante es que debido a que la disponibilidad de servicios de salud en o cerca de las comunidades rurales y urbanas fue un factor en la selección de los sitios, no se podía utilizar como un factor en el análisis. Finalmente, como se mencio- nó, el estudio empleó un diseño longitudinal en el sentido en que estudiamos una cohorte de jóvenes a lo largo del tiempo, pero no pudimos duplicar un verdadero diseño de panel mediante el seguimiento a los mismos individuos. Desgraciadamen- te, la mayoría de los estudios recientes sobre asuntos de salud reproductiva para los jóvenes en el mundo en desarrollo han encontrado difícil y prácticamente imposible vencer los desafíos implicados en el establecimiento de un verdadero diseño de panel (Magnani y otros, 2001). CONCLUSIONES Los resultados del estudio sugieren que los temas de empoderamiento y rendición de cuentas, que se consideran esenciales para mejorar la salud para los pobres, pueden ser operacionalizados a múltiples niveles. Nuestro trabajo muestra que, además de iniciativas de nivel macro, esfuerzos a más pequeña escala, basados en la comunidad, pueden ser orientados a lograr estos resultados. De hecho, los esfuerzos de política de nivel macro tienen mucho que aprender de los procesos participativos implementados en el nivel local. Tales proyectos participativos, basados en la comunidad, usualmente no se documentan bien ni son evaluados. Este estudio presenta una rara evaluación rigurosa de los beneficios y fallas de utilizar enfoques participativos para mejorar los resultados de salud reproductiva y expandir el acceso a los servicios por los clientes desfavorecidos. Como tal, contribuye apreciablemente a la literatura sobre el papel de laparticipaciónparadisminuirlasdesventajasencaradasporquienesestánpeor:clien- tes pobres, rurales, sin educación y de sexo femenino. Nuestros resultados muestran que el enfoque participativo puede proporcionar a los clientes, especialmente a aquellos que son desfavorecidos, opciones y mecanismos para involucrarse con sistemas de salud y sociales. Estos enfoques y mecanismos han reforzado el poder de los jóvenes en nuestras comunidades de estudio para negociar por información apropiada accesible y precisa, y por servicios de proveedores y 03cap11.p65 226 05/10/2006, 19:28 Nepal: el impacto distributivo de enfoques participativos en salud 227 diseñadores de política. Esto, a su vez, ha aumentado la responsabilidad de los pro- veedores hacia estos clientes. Quizás más críticamente, nuestro estudio refuerza la literatura sobre la necesidad de definiciones más amplias de desventaja. La pobreza es irrefutablemente una me- dida clave y poderosa de la desventaja. Sin embargo, en muchas comunidades rura- les en el mundo en desarrollo los más desfavorecidos deben su condición a complejas e intrincadas interacciones entre varios factores contextuales. Para llegar a una medi- da exacta de desventaja en cualquier comunidad, estos factores específicos al contex- to necesitan ser considerados completamente. Fuera de esto, incluso a un más amplio y generalizable nivel, nuestro estudio y otros que examinan las desigualdades en sa- lud muestran que los análisis de la pobreza como una medida de la desventaja nece- sitan estar acompañados de análisis sobre la residencia rural-urbana, el género y el acceso educativo, como marcadores importantes de los diferenciales sociales, cultura- les y económicos. ANEXO 11.1. DATOS Y METODOLOGÍA Ver cuadro A11.1 del anexo. ANEXO 11.2. MEDICIÓN DE LA RIQUEZA DEL HOGAR La riqueza del hogar en nuestro análisis se mide en términos de los activos del hogar. De los datos en nuestro estudio sobre la propiedad de activos del hogar y siguiendo el enfoque utili- zado por Gwatkin y otros (2000), creamos un índice de activos que ordenó los hogares por su puntaje de activos. Calculamos índices de activos separadamente para la línea de base y la línea final. Además de un índice general para la línea de base y uno para la línea final, creamos índices separados, urbanos y rurales, para la línea de base y la línea final, siguiendo el enfoque tomado por Pande y Yazbeck (2003). Nuestra creación de índices separados, rurales y urbanos, se basa en la probabilidad de que el mismo activo tenga posibles valoraciones diferentes en contextos distintos. Por ejemplo, poseer una bicicleta puede tener un puntaje alto (y así indicar un hogar rico) en un área rural, mientras que el mismo activo puede ser suficientemente co- mún en un área urbana como para que no indique un hogar particularmente rico. Más específicamente, basados en nuestra comprensión de los sitios del estudio y de control, fue claro para nosotros que la muestra rural es mucho más pobre que la muestra urbana, y así esperábamos que la distribución completa de riqueza rural fuera muy diferente de aquella en áreas urbanas. Para retener comparabilidad entre áreas urbanas y rurales, y entre las muestras de línea de base y de línea final, los activos se definen idénticamente en su mayoría.9 9 A veces, a causa de los pequeños tamaños de muestra para ciertas categorías de activos, bien para áreas rurales o urbanas, las definiciones pueden diferir entre áreas rurales y urbanas. Las definiciones de los activos, los puntajes y los puntos de corte para los quintiles de hogares para las muestras urbana y rural, están disponibles de los autores a petición de los interesados. 03cap11.p65 227 05/10/2006, 19:28 228 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población a mitad del 2003) a participa- actividades intervención arriba) sobre la comunitario que de misterioso sobre 2000-marzo (48) grupo documentación (igual y facilitador cliente de proceso del de proceso facilitador del actividades (noviembre del del en final Monitoreo final intervención y Informes ción (231) Encuesta y la evaluaciones proceso · · Informes de 67 mitad DOLESCENTE A 20 AL 30+, del salud (16) con EP N N=(1.003) de salud edad (abril 2003) focal de N=(979) YECTO final hogares adolescentes, adultos, proveedores grupo movilidad RO de a a a participativas problemas tendencias una: la vida cuerpo P, 14-25, N=(62) de servicios de de Línea noviembre de de del de a cada Encuesta Encuesta edades Encuesta N=(654) Encuesta servicio, Mapeo Líneas Mapas Árboles reproductiva Matriz reproductiva Análisis actividades · · · · Discusiones 5 grupos · · · · · · INVESTIGACIÓN (3) 5 DE 2000) a servicio, (10) 4 edades 30+, del clave salud (14) con N=(965) focal de salud edad investigación libres de e 1999-marzo grupo INSTRUMENTOS hogares informantes comunidad movilidad E base adolescentes, adultos, proveedores de a exhaustivas vida cuerpo problemas (enero de a a a participativas una: la la ranqueo servicios de N=(724) de de y de del de de cada Línea Encuesta Encuesta 14-21, Encuesta N=(752) Encuesta N=(59) Entrevistas Entrevistas Discusiones Mapeo Mapeo Listado Líneas Mapas Árboles reproductiva Matriz reproductiva MUESTRAS formativa actividades , · · · · · · · 9 grupos · · · · · · · TOSA D A11.1 DE del estudio estudio del del control) control) sitios ADRO U UENTES de de C F Metodología Cuantitativo (sitios y Cualitativo (sitios y articipaciónP (sólo estudio) 03cap11.p65 228 05/10/2006, 19:28 Nepal: el impacto distributivo de enfoques participativos en salud 229 Específicamente, los índices de activos general y urbano toman en consideración si un ho- gar tiene un inodoro con agua corriente, un lavabo de pozo, una fuente de agua en la residen- cia o jardín, electricidad, radio, televisión en blanco y negro, televisión a color, teléfono, bicicleta, motocicleta, refrigerador, o coche; si un hogar posee su vivienda y si el hogar posee alguna tierra, posee tierra en área rural (y si ese es el caso, cuánta), o posee tierra en área urbana. El único activo excluido del índice rural fue la propiedad de tierra urbana, ya que sólo dos entre- vistados rurales en la línea de base y sólo tres en la línea final, poseían alguna tierra urbana. A cada activo se asignó un peso o factor de puntaje generado mediante análisis de compo- nentes principales, utilizando programas generados por Stata (StataCorp 1997). Los puntajes brutos de activos resultantes se estandarizaron en relación con una distribución normal unifor- me con media cero y desviación típica uno. Para cada hogar, los puntajes que reflejan la distri- bución de activos para ese hogar se sumaron para generar un puntaje de activos del hogar, de la siguiente manera: valor de la variable del activo ­ promedio ) simple de la variable del activo Puntaje de activos del hogar = ( desviación estándar simple de la variable del activo × puntaje "bruto" de factor del activo NOTA Querríamos agradecer a nuestros asociados en EE.UU. y basados en Nepal, a la Fundación Andrew W. Mellon, EngenderHealth, New Era y la Fundación BP Memorial, cuyos esfuerzos y contribuciones hicieron posible este trabajo. REFERENCIAS Alleyne, George A. O., Juan Antonio Casas y Carlos Castillo-Salgado. 2000. Equality, equity: why bother? Bulletin of the World Health Organization 78(1): 76-77. Banco Mundial. 2004. Informe sobre el Desarrollo Mundial: Servicios para los pobres. Bogotá, Banco Mundial, Alfaomega. Cornwall, A. y J. Gaventa. 2001. Bridging the gap: Citizenship, participation, and accountability. PLA Notes 40: 32-36. Filmer, Deon y Lant H. Pritchett. 2001. Estimating wealth effects without expenditure data­or tears: An application to educational enrollments in states of India. Demography 38(1): 115-32. FPNU (United Nations Population Fund). 2004. Population issues. Supporting adolescents and youth: Fast facts. Nueva York. http:www.unfpa.org/adolescents/ facts.htm. Gakidou, E. E., C. L. J. Murray y J. Frenk. 2000. 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No es un trabajo fácil en ningún mo- mento en un país como Argentina, donde los programas universales fueron la norma durante décadas, la focalización ahora tiene que lidiar con ingresos en disminución. Muchas personas ­no sólo los pobres­ se sienten con derecho a la ayuda estatal. Este estudio aborda la incidencia distributiva de las políticas sociales en Argentina. El análisis se enfoca en las políticas de salud y nutrición para mujeres encinta y para niños menores de cinco años. Se utiliza información sobre individuos y hogares, pro- veniente de dos encuestas de medición de estándares de vida (1997 y 2001) para iden- tificar los beneficiarios de programas públicos. El estudio se orienta a ayudar a responder dos conjuntos de preguntas: · ¿Quiénes son los beneficiarios de los programas públicamente financiados para mujeres embarazadas y niños? ¿Son estos programas en pro de los pobres? ¿Qué programas son más en pro de los pobres? ¿Cambió la estructura de los beneficiarios entre 1997 y 2001? ¿Llegaron los programas a ser menos (o más) en pro de los pobres? · ¿Por qué los programas públicos llegan a ser menos (o más) en pro de los po- bres entre 1997 y 2001? El primer conjunto de preguntas es abordado mediante análisis beneficio-inci- dencia. Los programas públicos de salud y nutrición, aunque abiertos a todos, están dirigidos a beneficiar principalmente a los pobres, quienes generalmente tienen pro- blemas nutricionales y carecen de seguro médico privado. Algunas personas no po- bres, sin embargo, se benefician también de la provisión pública, atraídos por el costo bajo (la mayoría de los servicios de salud públicamente proporcionados es gratis) y la razonable calidad. 04cap12.p65 233 05/10/2006, 19:29 234 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población Para arrojar luz sobre la segunda pregunta, descomponemos los cambios en los resultados de beneficio-incidencia para un servicio particular en tres componentes: cambios en las características del individuo y del hogar ligadas a la decisión de consu- mir un servicio; cambios en la manera como son hechas las decisiones acerca de si consumir un servicio; y cambios en la decisión pública versus privada sobre dónde consumir el servicio. Se aplican descomposiciones tanto agregadas como microeco- nométricas para obtener las estimaciones de estos tres componentes. SALUD, NUTRICIÓN Y DISTRIBUCIÓN EN ARGENTINA La salud y la nutrición han sido generalmente buenas en Argentina, comparadas con otros países latinoamericanos. Salud El sistema de salud de Argentina se organiza alrededor de un sector público fuerte que, además de regular los servicios de salud, posee y opera una red extensa de hos- pitales públicos y centros de atención médica primaria. Los gastos en salud por los tres niveles de gobierno, federal, provincial y municipal, representan el 25% del siste- ma de bienestar en Argentina (DGSC, 2001). El sistema de salud pública es universal en el sentido de que todos tienen derecho a utilizar la mayoría de los servicios en las instalaciones de salud. En la práctica, los gastos públicos se dirigen principalmente a familias de ingresos bajos y medios porque los hogares más afluentes optan general- mente por tratamiento privado. La mayoría de las políticas de salud pública se canalizan a través de la red de hospitales públicos y centros primarios de asistencia médica, donde las personas tie- nen acceso a todo tipo de servicios de salud, en su mayor parte gratuitos. Nuestro análisis se concentra en los siguientes servicios para mujeres encinta y niños menores de cinco años: asistencia prenatal, parto asistido, visitas a un médico, medicinas, hos- pitalizaciones y vacunación.1 Nutrición Aunque los problemas de nutrición han sido poco frecuentes en Argentina ­un país abundante en alimentos­ la cobertura periodística sobre muertes de niños causadas por la desnutrición ha llevado al debate público acerca de los asuntos de nutrición. 1 La versión extensa de este documento (Gasparini y Panadeiros, 2004) contiene también información sobre cuidado posnatal, estudios y análisis médicos, tratamiento de enfermedades crónicas y exáme- nes de VIH/SIDA para mujeres encinta. 04cap12.p65 234 05/10/2006, 19:29 Argentina: evaluación de cambios en la distribución de beneficios de políticas 235 Los programas públicos de nutrición orientados a niños necesitados han sido pe- queños en tamaño y cobertura. A los bebés se les proporciona leche mientras están bajo supervisión médica en los hospitales públicos o centros primarios de asistencia médica. Los niños se benefician de programas de nutrición ofrecidos a través de jardi- nes infantiles y escuelas escogidos y de centros locales de alimentación (comedores) y a veces entregados directamente al hogar. Algunos programas de nutrición están dirigidos a localidades muy pobres; son ejemplos el Programa Alimentario Nutricio- nal Infantil (Prani) y Pro-Huerta. La crisis económica y el aumento en la desnutrición forzaron al gobierno a instituir algunos programas de nutrición de emergencia en 2002. En este capítulo estudiamos tres servicios de nutrición públicamente proporcio- nados: leche para bebés en instalaciones públicas de salud, comidas en jardines infan- tiles y comidas en centros locales de alimentación. Ingreso promedio y distribución El desempeño económico de Argentina durante las pasadas tres décadas ha sido desilusionante. El gráfico 12.1 muestra fluctuaciones cíclicas grandes en el ingreso promedio disponible, sin señal de una tendencia creciente. Durante el período cu- biertoporesteanálisis,elingresocayósustancialmente:elingresodisponiblepercápita en términos reales cayó 13% entre 1997 y 2001, según estimaciones de cuentas nacio- nales. GRÁFICO 12.1 INGRESO DISPONIBLE PROMEDIO, ARGENTINA, 1980-2002 Fuente: Datos de cuentas nacionales. 04cap12.p65 235 05/10/2006, 19:29 236 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población Junto con una economía estancada, Argentina ha sufrido transformaciones dra- máticas en la distribución del ingreso (Gasparini, 2003). La desigualdad y la pobreza han aumentado sustancialmente a lo largo de las pasadas tres décadas (gráficos 12.2 y 12.3). El coeficiente de Gini para la distribución del ingreso per cápita de los hogares en el Gran Buenos Aires, una región urbana con la tercera parte de la población ar- gentina, aumentó de 0,345 en 1974 a 0,538 en 2002 (Cedlas, 2003). La tasa de pobreza, utilizando la línea de pobreza oficial, estaba alrededor del 5% en el Gran Buenos Aires en 1980, del 28,9% en 2000 y de un dramático 54,3% en 2002, reflejando la crisis econó- mica. En pocos países ha aumentado la pobreza tanto y tan rápido en ausencia de una guerra o un desastre natural.2 ¿QUIÉN SE BENEFICIA DE LAS POLÍTICAS DE SALUD Y NUTRICIÓN? Utilizando un análisis tradicional de beneficio-incidencia del gasto del público en pro- gramas de salud y nutrición para mujeres embarazadas y niños menores de cinco años, evaluamos la precisión con que se concentra el gasto público promedio. Los beneficios de un programa específico se asignan a los individuos según sus respues- tas a una encuesta de hogares sobre el uso de ese programa.3 Los datos Los análisis de beneficio-incidencia requieren encuestas de hogares con datos sobre un indicador de bienestar e información sobre el uso de programas sociales. Argenti- na ha realizado dos preguntas recientes de la encuesta de medición de estándares de vida sobre el uso de varios servicios de salud y nutrición. La primera, Encuesta de Desarrollo Social, fue llevada a cabo en 1996-7. Incluye alrededor de 75.000 indivi- duos (representando el 83% de la población total) que viven en áreas urbanas. La segunda, Encuesta de Condiciones de Vida (ECV), con cobertura y cuestionarios se- mejantes, fue realizada en 2001.4 2 Las tendencias en la desigualdad y la pobreza para el resto de la Argentina urbana en la década de los noventa son semejantes a las representadas en los gráficos 12.2 y 12.3 para el Gran Buenos Aires. Los niveles varían apreciablemente, sin embargo, a través de las regiones. Por ejemplo, mientras que en la ciudad de Jujuy en el noroeste del país, la tasa de pobreza es 57,3%, en Río Gallegos en la región de la Patagonia es 11% y en la ciudad de Buenos Aires es 10%. 3 Ver Van de Walle y Nead (1995) y Van de Walle (1998). Evaluaciones más recientes de estas técnicas y sus problemas se encuentran en Bourguignon, Pereira da Silva y Stern (2002) y Carneiro, Hansen y Heckman (2002). Para el análisis de beneficio-incidencia en Argentina, ver Flood, Gasparini y Harriague (1993); Harriague y Gasparini (1999); Gasparini y otros (2000); y DGSC (2002). 4 El marco muestral para ambas encuestas es el mismo. La migración no fue relevante durante el perío- do bajo análisis. 04cap12.p65 236 05/10/2006, 19:29 Argentina: evaluación de cambios en la distribución de beneficios de políticas 237 GRÁFICO 12.2 COEFICIENTES DE GINI PARA INGRESOS PER CÁPITA POR HOGAR, GRAN BUENOS AIRES, 1980-2002 Fuente: Cedlas 2003. GRÁFICO 12.3 COEFICIENTES DE GINI PARA INGRESOS PER CÁPITA POR HOGAR, GRAN BUENOS AIRES, 1980-2002 Fuente: Cedlas 2003. Indicadores de bienestar Una etapa crucial en un análisis de beneficio-incidencia es clasificar los hogares por un indicador de bienestar. Entre las variables generalmente incluidas en una encuesta de hogares, el consumo del hogar ajustado por demografía es el mejor proxy para el 04cap12.p65 237 05/10/2006, 19:29 238 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población bienestar individual (Deaton y Zaidi, 2002). Infortunadamente, la mayoría de las en- cuestas de hogares en Argentina, incluyendo la Encuesta de Desarrollo Social y la ECV, no tienen preguntas sobre el gasto del hogar. Aquí utilizamos en su mayor parte los ingresos del hogar ajustados por demografía ­ingreso equivalente del hogar­ como el indicador del bienestar individual.5 En el cuadro A12.2 del anexo, los individuos con respuestas consistentes e ingre- sos del hogar positivos reportados son agrupados en deciles de ingreso. El cuadro muestra la distribución de ingresos per cápita del hogar y del ingreso equivalente del hogar por decil para 1997 y 2001, y el cuadro A12.3 del anexo muestra varios índices de desigualdad para ambas distribuciones para esos años.6 La desigualdad aumentó significativamente entre 1997 y 2001. Este resultado es resistente a cambios en el índi- ce de desigualdad y la distribución considerada. Como muestra el cuadro A12.4 del anexo, la pobreza aumentó también apreciablemente durante el período. Uso de los programas de servicios de salud y nutrición Este estudio se enfoca en los programas de salud y nutrición focalizados en mujeres embarazadas y niños menores de cinco años. El cuadro A12.5 del anexo muestra la población total y el número de niños por quintil de la distribución del ingreso equiva- lente del hogar. Por construcción, los quintiles tienen el 20% de población total, pero como el número de niños por hogar disminuye cuando aumenta el ingreso, la pro- porción de niños no es uniforme a lo largo de la distribución de ingresos. Por ejemplo, la proporción de niños menores de cinco años era 30,1 en el quintil inferior en 1997 y 12,1 en el quintil superior. Este hecho tiene consecuencias fundamentales para la inci- dencia distributiva de los programas públicos dirigidos a los niños. Aun un programa universal para todos los niños será en pro de los pobres, dada la correlación inversa entre el número de niños y el ingreso del hogar. Esta relación llegó a ser menos fuerte entre 1997 y 2001 como resultado de un descenso en la fertilidad de las familias de bajos ingresos en relación con otros grupos de ingreso, lo que implicó una reducción potencial en la focalización de las políticas sociales.7 De las encuestas, somos capaces de identificar los hogares que utilizan los progra- mas públicos de servicios de salud y nutrición para niños y mujeres encinta. El resto 5 El ingreso equivalente del hogar es computado aquí como el ingreso total del hogar dividido por el número de adultos equivalentes en el hogar, elevado a la potencia de 0,9 para considerar economías de escala moderadas en el consumo dentro del hogar. Utilizamos la escala de adulto equivalente oficial para Argentina. Ver Gasparini y Panadeiros (2004) para detalles. 6 Se utilizan estadísticas ponderadas a través de este capítulo. Los pesos para expandir la muestra a la población fueron proporcionados por el Instituto Nacional de Estadística y Censos (Indec). 7 Marchionni y Gasparini (2003) reportan una tendencia semejante para el Gran Buenos Aires, utilizan- do información de la Encuesta Permanente de Hogares. 04cap12.p65 238 05/10/2006, 19:29 Argentina: evaluación de cambios en la distribución de beneficios de políticas 239 de esta sección está dedicado a analizar el uso de estos servicios y calcular los resulta- dos de beneficio-incidencia. Asistencia prenatal A las madres de niños menores de dos años se les preguntó si utilizaron la asistencia prenatalmientrasestabanembarazadas.8 Las encuestas preguntan también por el mes de la primera visita de atención prenatal, la frecuencia de las pruebas y el sitio de la mayoría de las visitas. El cuadro A12.6 del anexo y el gráfico 12.4 muestran los resultados por quintil de ingreso equivalente del hogar para 1997 y 2001. La asistencia prenatal es exten- dida en Argentina, aun para las madres pobres; las madres del 97,1% de los niños en 1997 yel97,7%en2001hicieronporlomenosunavisita.Enelquintilinferiordeladistribución del ingreso, esta proporción subió del 94,8% al 97,6% durante el mismo período. Las diferencias entre quintiles son más evidentes con respecto al número de visi- tas, el mes de la primera visita y el sitio de la visita. En promedio, las madres pobres hacen la primera visita después del tercer mes de embarazo, mientras que las madres de hogares no pobres lo hacen después de un mes y medio de embarazo. La propor- ción de mujeres encinta con más de cuatro visitas aumenta significativamente con el ingreso del hogar, de alrededor del 70% en el primer quintil, al 95% en el quintil superior. La mayoría de las madres pobres van a hospitales públicos o centros prima- rios de asistencia médica por asistencia prenatal, mientras que las madres no pobres frecuentan las instituciones privadas. Las diferencias son significativas: en 2001, el 85,6% de madres en el quintil inferior, pero sólo el 9% en el quintil superior, reporta- ron haber recibido asistencia prenatal en instalaciones públicas. Durante el período económicamente deprimido estudiado, la proporción de visitas a instalaciones públi- cas aumentó en consonancia con la distribución del ingreso. El promedio subió de 51,6% a 54,9% entre 1997 y 2001. El gobierno financia las instalaciones públicas de salud. Con la ayuda de recursos del gobierno (por ejemplo, salarios de médicos y enfermeros, suministros y una por- ción de costos de capital), los hospitales y centros públicos son capaces de proporcionar la mayoría de la asistencia prenatal gratuitamente. Un supuesto usual es que los bene- ficiarios del programa público son los usuarios del servicio subvencionado y sus fami- lias.Utilizandounserviciogratisalacomunidad,unafamiliaahorraelcostodecomprar ese servicio, el que se asume igual al costo promedio de la provisión pública.9 8 Hay un sesgo de selección porque a las madres no se les pregunta por pérdidas ni por niños que murieron, pero dado que la mortalidad infantil es baja en Argentina, este sesgo es probablemente pequeño. 9 Los factores utilizados para producir el servicio no se consideran beneficiarios de la provisión pública. Se asume que médicos y enfermeros podrían encontrar trabajos semejantes en el sector privado si el sector público decidiera no proporcionar los servicios de salud. 04cap12.p65 239 05/10/2006, 19:29 240 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población GRÁFICO 12.4 USO DE ASISTENCIA PRENATAL, ARGENTINA Fuente: Cálculos de los autores basados en Siempro (1997, 2000). Paraencontrarlosbeneficiariosdecadaprogramapúblico,identificamosalosusua- rios potenciales del servicio (madres con niños menores de dos años, en el caso de la asistencia prenatal), el uso efectivo del servicio y la elección de instalaciones públicas o privadas. El cuadro A12.6 del anexo muestra dos resultados de incidencia para la asistencia prenatal según si el número de visitas es tenido en cuenta (H2) o no es considerado (H1) en los cálculos.10 En ambos casos, las subvenciones para asistencia prenatal en instalaciones públicas son altamente en pro de los pobres, pero el sesgo se 10 Teóricamente, el número de visitas es pertinente para un análisis de incidencia. Las encuestas, sin embargo, no registran ni el número exacto de visitas (sólo preguntan si la madre hizo más de cuatro visitas) ni el tipo de instalación visitada (las encuestas preguntan sólo en dónde hicieron las madres la mayor parte de sus visitas). 04cap12.p65 240 05/10/2006, 19:29 Argentina: evaluación de cambios en la distribución de beneficios de políticas 241 debilita cuando el número de visitas (H2) es considerado. En 1997 más del 40% de todos los beneficiarios del programa pertenecían al primer quintil de la distribución del ingreso. La proporción de beneficiarios en el quintil superior estaba alrededor del 2%. Este patrón en pro de los pobres es básicamente la consecuencia de una concen- tración más grande de niños menores de dos años en el fondo de la distribución del ingreso y de una aguda disminución en la elección para utilizar instalaciones públicas en los ingresos más altos. La precisión de la focalización de la subvención pública para asistencia prenatal disminuyó entre 1997 y 2001 (gráfico 12.4). Este cambio parece ser una consecuencia principalmente de una reducción en la proporción de niños menores de dos años en el quintil inferior y de un aumento en el uso de instalaciones públicas por hogares de ingresos medios y altos. En la próxima sección, analizamos este punto con mayor detalle. Parto asistido La mayoría de los partos en Argentina urbana son asistidos por una persona médicamente entrenada. Aun en el quintil inferior, la proporción de partos asistidos es cercana al 100% (cuadro A12.7 del anexo). La proporción de nacimientos normales ha disminuido con el tiempo, especialmente en los quintiles inferiores. La proporción de cesáreas aumenta todavía apreciablemente a ingresos más altos del hogar. Más de la mitad de todos los partos se atiende en instalaciones públicas. Esta proporción ha aumentado levemente en los últimos años. Los partos en instalaciones públicas son mucho más frecuentes para madres pobres que para madres no pobres. En 2001, el 83,4% de los partos por madres del quintil inferior fueron en instalaciones públicas, pero la cifra era sólo de 11,3% para madres del quintil menos pobre. Debido a que la fecundidad es más alta y el uso de instalaciones públicas es más difundido entre los hogares pobres, la subvención para partos asistidos en instalaciones públicas es deci- didamente en pro de los pobres. Hemos calculado también los resultados de incidencia asumiendo que los partos por cesárea cuestan dos veces más que los partos vaginales. Debido a que la propor- ción de partos por cesárea aumenta con los ingresos, los resultados de incidencia bajo este supuesto son mucho menos en pro de los pobres. Visitas a un médico Las encuestas de 1997 y 2001 preguntan a los padres acerca de visitas al médico para sus niños entre 0 y 4 años de edad, pero hay diferencias en los cuestionarios. La en- cuesta de 1997 pregunta primero por el estatus de salud del niño (¿Se ha sentido enfermo el niño o ha sufrido un accidente en los últimos 30 días?) y luego reporta las 04cap12.p65 241 05/10/2006, 19:29 242 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población consultas con un médico sólo para niños "enfermos". Este procedimiento en dos eta- pas pierde información acerca de las visitas al médico para chequeos rutinarios de niños que están bien. La encuesta de 2001 pregunta por cualquier consulta con un médico, independientemente de la evaluación subjetiva sobre el estatus de salud del niño. Las grandes diferencias en la proporción de niños vistos por un médico mostra- das en el cuadro A12.8 del anexo (32,7% en 1997 y 53,8% en 2001) es muy probable- menteatribuibleaestadiferenciaenloscuestionarios.Sien2001restringimoselanálisis a niños reportados enfermos, las proporciones son similares (32,7% en 1997 y 29,3% en 2001). Los patrones difieren también con la distribución del ingreso. La proporción de niños menores de cinco años que visitó a un médico el mes anterior a la encuesta es más sensible al ingreso del hogar en la encuesta de 2001 que en la de 1997. Esto es un signo de que llevar a un niño que está bien al médico es más común en hogares más ricos que en hogares pobres. Otras dos diferencias socavan la comparación: sólo la encuesta de 1997 registra el número de visitas durante el mes y sólo la encuesta de 1997 tiene información sobre visitas a instalaciones públicas que no son completamente gratuitas y son parcial- mente financiadas con cobros a los usuarios. A pesar de las diferencias metodológicas, los resultados para 1997 y 2001 indican claramente un perfil de las subvenciones pú- blicas en pro de los pobres para los servicios ofrecidos por médicos en instalaciones públicas. Alrededor del 70% de los beneficiarios de estas subvenciones son indivi- duos en los dos quintiles más pobres de la población. Las fugas hacia hogares no pobres son pequeñas. Las comparaciones pueden ser hechas también ignorando en 2001 los individuos que no fueron reportados como enfermos (aun cuando se sabe que ellos fueron a ver un médico) e ignorando en 1997 la información disponible sobre el número de visitas y el financiamiento parcial de las visitas. Esta alternativa (denominada H2 en el cua- dro A12.8 del anexo) sugiere una reducción en la precisión de la focalización de la subvención pública para visitas a médicos en instalaciones públicas. La encuesta de 1997 incluye una pregunta sobre el tiempo de espera. Una persona en el quintil más bajo espera un promedio de 79 minutos para que un médico vea a un niño. Los tiempos promedio de espera para los otros quintiles son 75, 56, 55 y 45 minutos, respectivamente. Esta significativa diferencia en el tiempo de espera es pro- bablemente un factor que justifica la más baja probabilidad de que un niño de un hogar pobre visite a un médico, aun cuando el servicio es gratuito. Medicinas En las instalaciones públicas de salud algunas medicinas son gratis o son vendidas a precios subvencionados. La precisión de focalización de estas subvenciones se puede estudiar con la ayuda de encuestas de hogares. Otra vez, el cuestionario de 1997 en 04cap12.p65 242 05/10/2006, 19:29 Argentina: evaluación de cambios en la distribución de beneficios de políticas 243 dos etapas y la falta de detalle en las preguntas de 2001 sobre el financiamiento de las medicinas, enturbian los resultados comparativos. No obstante, el cuadro A12.9 del anexo sugiere sin ambigüedad un perfil en pro de los pobres de las subvenciones públicas para las medicinas prescritas para los niños en las instalaciones públicas. Al- rededor del 50% de estas drogas va a niños de hogares en el quintil inferior de la distribución del ingreso equivalente del hogar. La precisión de focalización de este programa público se redujo claramente entre 1997 y 2001. Hospitalizaciones Según las respuestas de la encuesta de hogares, en promedio el 8,4% de los niños menores de cinco años son hospitalizados cada año (cuadro A12.10 del anexo). El número no cambió entre 1997 y 2001. Durante ese período, el uso de las instalaciones públicas aumentó levemente conforme a la distribución del ingreso. Vacunación La vacunación de niños menores de cinco años es difundida en Argentina; en 2001, el 99% de los niños recibió por lo menos una dosis de la vacuna para el bacilo Calmette- Guérin (BCG) contra la tuberculosis (ver cuadro A12.11 del anexo).11 Las proporciones correspondientes para las vacunas de Sabin y sarampión fueron 95,4% y 72,8%, res- pectivamente. La mayoría de los niños obtienen sus vacunas en instalaciones públi- cas. Aun los niños de los hogares más ricos toman parte en los programas públicos de vacunación, pero ya que los hogares pobres tienen más niños, y algunos niños de familias no pobres utilizan instalaciones privadas, la incidencia de los programas pú- blicos de vacunación es todavía claramente en pro de los pobres. Por ejemplo, en el caso de la BCG, el 30,6% de las vacunas va a niños en el quintil más pobre y el 10,5% beneficia a niños en el quintil superior. (La encuesta de 2001 no registra información sobre el uso de las instalaciones públicas para vacunación, así que todos los resultados de incidencia se refieren a 1997). Programas de nutrición Los tres niveles de gobierno en Argentina operan una variedad de programas de nutri- ción. La encuesta captura aquellos que proporcionan leche para bebés en hospitales, alimento en algunos jardines infantiles públicos y comidas en centros locales de ali- mentación. Los cuadros A12.12 a A12.14 del anexo muestran diferencias de focalización 11 La información sobre vacunaciones fue hecha por recuento de la madre y confirmada por inspección de una tarjeta de vacunación. 04cap12.p65 243 05/10/2006, 19:29 244 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población significativas a través de estos programas. La proporción de los beneficios totales lle- gando al 20% más pobre de la población en 2001 oscila del 77,3% para comidas en cen- tros locales de alimentación al 41,7% en jardines infantiles públicos. Los centros locales de alimentación se sitúan generalmente en escuelas públicas en vecindarios pobres. La cobertura de estos programas de nutrición aumentó dramáticamente entre 1997 y 2001. Por ejemplo, sólo el 2,6% de niños pobres asistió a los centros locales para obtener comidas gratis en 1997, pero para 2001, el 20,2% de ellos lo hizo. Como los servicios de salud en los hospitales públicos, el programa de entrega de leche en hospitales parece haber llegado a ser menos focalizado con el tiempo. En el caso de alimento en jardines infantiles, los cambios parecen haber sido en pro de los pobres y fueron algo neutrales para los centros locales de alimentación. Resumiendo los resultados de incidencia La literatura ha desarrollado una gama de instrumentos gráficos y analíticos para resumir información sobre la incidencia de los programas públicos. En las figuras 12.5 a 12.10 mostramos las curvas de concentración para varios programas de salud y nu- trición. Los individuos son ordenados según su ingreso equivalente del hogar. La curva de concentración (Lorenz) muestra la proporción acumulada de los beneficios totales (ingreso) de un programa dado llegando al enésimo más pobre de la pobla- ción. La curva de concentración por encima de la curva de Lorenz caracteriza a los programas progresivos; curvas por encima de la diagonal ("la línea de perfecta igual- dad") se asocian con programas en pro de los pobres (Lambert 1993).12 Las curvas de concentración no difieren significativamente entre programas de salud, a excepción de los programas de vacunación, que son menos en pro de los pobres, especialmente la vacuna cuádruple (DPT más Haemophilus influenzae tipo B) y las vacunas contra sarampión, paperas y rubéola (spr) (gráficos 12.5 y 12.6). El gráfico 12.7 muestra diferencias sustanciales entre curvas de concentración típicas para un servicio de salud y para un programa de vacunación. Las curvas para programas de nutrición se estiman con menos precisión, considerando el alcance de estos progra- mas (gráfico 12.8). Las curvas para comidas en centros locales de alimentación se en- cuentran por encima de las curvas para los otros programas de nutrición. La precisión en la focalización parece haber disminuido desde 1997 para todos los servicios de salud considerados, de acuerdo con las curvas de concentración mostra- das en el gráfico 12.9. El mismo comentario aplica para la leche en hospitales públicos y centros de asistencia médica primaria (gráfico 12.10). No hay un patrón claro para cambios en las comidas en jardines infantiles y en centros locales de alimentación. 12 Para notas técnicas sobre técnicas cuantitativas para el análisis de la equidad en la salud, ver el sitio web del Banco Mundial, http://www.worldbank.org/poverty/health/wbact/_eq.htm. 04cap12.p65 244 05/10/2006, 19:29 Argentina: evaluación de cambios en la distribución de beneficios de políticas 245 GRÁFICO 12.5 CURVAS DE CONCENTRACIÓN, SERVICIOS DE SALUD, ARGENTINA, 1997 Fuente: Cálculos de los autores basados en Siempro (1997). GRÁFICO 12.6 CURVAS DE CONCENTRACIÓN, PROGRAMAS DE VACUNACIÓN, ARGENTINA, 1997 Fuente: Cálculos de los autores basados en Siempro (1997). Nota: BCG, vacuna para el bacilo Calmette-Guérin (tuberculosis); DPT, difteria, tos ferina y tétanos; spr, vacuna para sarampión, paperas y rubéola; cuádruple, vacuna spr más Haemophilus influenzae tipo B. 04cap12.p65 245 05/10/2006, 19:29 246 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población GRÁFICO 12.7 CURVAS DE CONCENTRACIÓN, VISITAS A UN MÉDICO Y VACUNACIÓN DE BCG, ARGENTINA, 1997 Fuente: Cálculos de los autores basados en Siempro (1997). Nota: BCG, vacuna para el bacilo Calmette-Guérin (tuberculosis). GRÁFICO 12.8 CURVAS DE CONCENTRACIÓN, PROGRAMAS DE NUTRICIÓN, ARGENTINA, 1997 Fuente: Cálculos de los autores basados en Siempro (1997). 04cap12.p65 246 05/10/2006, 19:29 Argentina: evaluación de cambios en la distribución de beneficios de políticas 247 GRÁFICO 12.9 CURVAS DE CONCENTRACIÓN, ASISTENCIA PRENATAL, PARTOS ASISTIDOS, MEDICINAS Y HOSPITALIZACIONES, 1997 Y 2001 Fuente: Cálculos de los autores basados en Siempro (1997, 2000). El cuadro A12.15 del anexo muestra el índice de concentración (IC) para cada servi- cio, una medida del punto hasta el cual una variable particular se distribuye desigual- mente a través de estratos de ingreso (Lambert, 1993). Los números negativos reflejan programas en pro de los pobres. Entre más alto el IC en valor absoluto, más en pro de los pobres es el programa. 04cap12.p65 247 05/10/2006, 19:29 248 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población GRÁFICO 12.10 CURVAS DE CONCENTRACIÓN, PROGRAMAS DE NUTRICIÓN, 1997 Y 2001 Fuente:Cálculos de los autores basados en Siempro (1997, 2000). Todos los programas de salud y nutrición considerados son en pro de los pobres. El más en pro de los pobres es el programa de comidas en centro local de alimenta- ción, seguido por el de leche en hospitales, todos los servicios de salud y los progra- mas de vacunación. Entre 1997 y 2001, la precisión de la focalización ha disminuido en los servicios de salud para los cuales hay datos comparables disponibles. Lo mismo es cierto de los programas de entrega de leche. Para otros programas de nutrición, los cambios fueron insignificantes. CARACTERIZANDO LOS CAMBIOS EN LA FOCALIZACIÓN Los resultados de beneficio-incidencia son derivados agregando las decisiones indivi- duales sobre el consumo de servicios públicamente proporcionados. Un hogar consu- mirá un servicio si por lo menos uno de sus miembros tiene derecho a él, si la persona (o sus padres) decide consumir el servicio y si la persona decide hacerlo en el sector público.Porconsiguiente,lasdiferenciasenlafocalizacióndeunprogramaeneltiempo o a través de las regiones son el resultado de diferencias en las tres etapas descritas. Es pertinente identificar hasta qué punto el cambio en la precisión de la focalización de un programa resulta de cambios en la estructura sociodemográfica de la población o 04cap12.p65 248 05/10/2006, 19:29 Argentina: evaluación de cambios en la distribución de beneficios de políticas 249 de cambios en las decisiones del hogar sobre el consumo del servicio (si utilizarlo o no y dónde utilizarlo). En esta sección, atacamos este asunto utilizando descomposicio- nes agregadas y microeconométricas. Descomposiciones agregadas Suponga que agrupamos la población total en quintiles h = 1,. . ., 5 según su ingresos equivalente del hogar. La proporción de usuarios totales de un servicio de salud j en una instalación pública que pertenece al quintil h en el tiempo t se denota bhjt. Estas proporciones son los insumos de cualquier medida de beneficio-incidencia. Si bhjt es decreciente en el ingreso, el programa público j se dice que es en pro de los pobres. El valor bhjt se puede escribir: bhjt = qhjt · ahjt · phjt, donde qhjt es la proporción de personas que califican para el servicio j que pertenece al quintil h, ahjt es la tasa de uso del servicio j en el quintil h en relación con el promedio de la población, y phj es la proporción de usuarios en el sector público en h en relación con el promedio de la población. Las diferencias entre quintiles en el valor de b están dadas por las diferencias en q, a y p. Ilustremos esta descomposición con el caso de la asistencia prenatal por parte de personas médicamente entrenadas. Por definición, sólo las mujeres encinta califican para este servicio. Si las mujeres encinta no están distribuidas uniformemente a lo largo de la distribución del ingreso, el valor de q diferirá entre quintiles. En la mayoría de los países, las tasas de fecundidad disminuyen con el ingreso, lo que implica que el valor de q disminuye con el ingreso para los servicios de salud relacionados con muje- res embarazadas y niños. Todo lo demás constante, este patrón implicará una tenden- cia en pro de los pobres para cualquier servicio de salud dirigido a esa población. El uso relativo de un servicio (resumido por a) es el segundo determinante de los resultados de incidencia. Manteniendo todo lo demás constante, si, en contraste con las mujeres embarazadas de hogares no pobres, la mayoría de las mujeres de hogares pobres deciden no ver a una persona médicamente entrenada, el valor de a aumenta- rá con los ingresos. Finalmente, la elección entre atención pública o privada es el tercer determinante crucial de los resultados de incidencia. Si las mujeres pobres embarazadas escogen una instalación pública más a menudo que las mujeres no pobres, el valor de p dismi- nuirá con los ingresos. Las diferencias en el patrón de las b y, entonces, en los resultados de incidencia en el tiempo y a través de las regiones, dependen de las diferencias en los factores en el lado derecho de la ecuación. Utilizamos esta sencilla descomposición para obtener una caracterización preliminar de las diferencias en los resultados de incidencia en el tiempo y a través de las regiones en Argentina. 04cap12.p65 249 05/10/2006, 19:29 250 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población El cuadro A12.16 del anexo muestra los resultados de la descomposición de los resultados de incidencia por quintil para diferentes programas de salud. Los prime- ros tres conjuntos de filas en cada panel del cuadro, reproducen los resultados de los cuadros A12.6, A12.7, A12.9 y A12.10 del anexo. La distribución de usuarios potencia- les, la decisión de participación y la elección entre atención pública o privada, deter- minan los resultados de incidencia en el conjunto de la fila 4. Las diferencias en incidencia por quintil se reportan en la fila 5. Hay una reducción clara en el grado de focalización del programa público de asis- tencia prenatal. En 1997, el 46,5% de los beneficiarios totales de ese programa perte- necían al quintil inferior de la distribución del ingreso equivalente; en 2001 la proporción cayó al 43,3%. Esta caída de 3,2 puntos porcentuales tiene su complemen- to en las ganancias de 1,6 para el quintil 3, 1,0 para el quintil 4 y 0,6 para el quintil superior. El conjunto de la fila 6 nos ayuda a caracterizar los cambios en la incidencia mostrandolosresultadosdeladescomposición.Lalíneadeusuariospotencialesmues- tra los resultados de incidencia si cambiamos la distribución de mujeres encinta (con- junto fila 1) entre 1997 y 2001 pero mantenemos fijas las tasas de participación y las decisiones sobre público o privado en los valores de un año dado. Como los valores de a y p se pueden fijar en dos años alternativos, en el cuadro reportamos el promedio de las cuatro simulaciones posibles.13 La distribución de mujeres embarazadas se hizo menos en pro de los pobres entre 1997 y 2001, implicando una caída de 1,4 en la incidencia sobre el quintil inferior. Esto significa que, con todo lo demás constante, los cambios demográficos explicarían una gran parte de la disminución en la precisión de la focalización de la subvención para la asistencia prenatal en hospitales públicos y centros de atención médica primaria. Ahora es más probable que las mujeres pobres sean vistas por personal médicamente entrenado. Este aumento en la participación (combinado con los cambios en el resto de la distribución) implica un aumento (0,9 puntos) en la incidencia sobre el quintil inferior. El último efecto, denominado provisión pública, parece el más relevante. Aunque el uso de hospitales públicos aumentara para los pobres, aumentó proporcio- nalmente más para el resto de la población. Este efecto implica una caída considerable en la precisión para focalizarse en el quintil inferior. Para los partos asistidos, las tasas de participación se asumen sin cambio porque no hay información disponible para 2001. La reducción en la precisión para focalizarse en el quintil inferior entre 1997 y 2001 es otra vez una consecuencia de la reducción en la tasa relativa de fecundidad de las mujeres pobres y del aumento relativo en el uso de instalaciones públicas por mujeres no pobres. En contraste con el caso de la asis- tencia prenatal, el primer efecto parece ser el dominante. Resultados semejantes se obtienen para las subvenciones públicas a las medicinas. La incidencia de admisiones 13 Los resultados son bastante resistentes a cambios en el año base. 04cap12.p65 250 05/10/2006, 19:29 Argentina: evaluación de cambios en la distribución de beneficios de políticas 251 a hospitales públicos aumentó algo para el quintil inferior y disminuyó considerable- mente para el segundo, lo que llevó a un descenso en la precisión general de la focalización, medida por el índice de concentración. La disminución para el segundo quintil es explicada por una reducción relativa en la fecundidad, una caída grande en la proporción de niños hospitalizados y por un aumento menos pronunciado en el uso de instalaciones públicas que en otros quintiles de la distribución. La reducción en la precisión de la focalización de los programas de nutrición para leche en hospitales y centros médicos primarios y para comidas en centros locales de alimentación es atribuible a un descenso en las tasas de fecundidad de los pobres y a un aumento grande en la participación de las personas de otros quintiles de la distri- bución en programas de nutrición (cuadro A12.17 del anexo). Microsimulaciones Las descomposiciones agregadas, aunque informativas, son sólo aproximaciones bur- das al efecto sobre los cambios en los resultados de beneficio-incidencia de cambios en la estructura de población, en la decisión de consumir un servicio de salud dado y en la decisión entre público o privado. Un análisis más sofisticado se puede realizar con la ayuda de técnicas de descomposición microeconométrica (o de microsimulación).14 Suponga que queremos analizar los cambios entre t y t' en el ín- dice de concentración para el programa de visitas a médicos en instalaciones públi- cas. La idea detrás de esta metodología es simular para cada individuo la decisión contrafactual de si visitar a un médico en una instalación pública en el tiempo t si ciertos factores fueran los correspondientes al tiempo t' en vez de los observado en el tiempo t.15 Consideramos tres conjuntos de factores que se pueden cambiar alternati- vamente entre t y t': las características de cada individuo (y de la familia del indivi- duo), la manera en que estas características están ligadas a la decisión de visitar a un médico y la manera en que estas características están ligadas a la elección de asistir a una instalación pública en vez de una privada. Para implementar esta metodología, estimamos modelos econométricos de la de- cisión de visitar a un médico y la decisión condicional de asistir a una instalación pública, como funciones de varias características individuales y del hogar.16 Los cam- bios en el índice de concentración se descomponen en tres efectos. El efecto de pobla- ción es obtenido simulando las decisiones de salud en el tiempo t si las características del individuo y del hogar fueran las del tiempo t'; el efecto de participación viene de 14 Para la aplicación de técnicas de microsimulación a problemas distributivos, ver Bourguignon, Ferreira y Lustig (2004). 15 Una explicación más detallada de la metodología se incluye en Gasparini y Panadeiros (2004) y puede ser obtenida de los autores a petición de los interesados. 16 Los detalles de los modelos estimados se proporcionan en Gasparini y Panadeiros (2004). 04cap12.p65 251 05/10/2006, 19:29 252 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población simular las decisiones de salud de cada individuo en el tiempo t si los parámetros que gobiernan la decisión de visitar a un médico fueran los del tiempo t'; y el efecto de la provisión pública es computado asumiendo que los parámetros que gobiernan la deci- sión público versus privado son los del tiempo t'. El cuadro A12.18 del anexo reporta los resultados de la descomposición. La prime- ra fila reporta el cambio en el valor absoluto del índice de concentración entre 1997 y 2001 para cada servicio de salud y las últimas tres filas muestran los valores de cada efecto.17 El índice de concentración para el programa de atención prenatal en instala- ciones públicas disminuyó 4,8 puntos entre 1997 y 2001, implicando una focalización menos precisa. Si el único cambio entre 1997 y 2001 hubiera sido en la forma como las decisiones individuales se hacen, el IC habría aumentado 0,4 puntos ­un cambio in- significante. El efecto de los cambios en la decisión público-privado entre 1997 y 2001 contribuyeron 1,7 puntos a la caída general del IC. El factor más significativo en este descenso fue el cambio en las características de la población. Aun manteniendo todos los otros parámetros constantes, el cambio en las características habría contribuido 3,5 puntos a la reducción en el IC. La reducción en el número de niños en las familias pobres es probablemente el principal factor detrás de este resultado. El efecto de población es también altamente relevante para focalizar los partos asistidos, las medicinas y las hospitalizaciones. El efecto de la provisión pública es negativo excepto para los partos asistidos, probablemente porque un número cre- ciente de grupos de ingreso medio y alto buscaron atención en hospitales públicos como resultado de la crisis económica. El efecto participación es insignificante en to- dos los casos excepto las hospitalizaciones, un signo del aumento en las hospitaliza- ciones de niños de los quintiles más pobres. CONCLUSIONES Este estudio analiza la precisión de la focalización de las políticas de salud y nutrición para mujeres embarazadas y niños menores de cinco años en Argentina, utilizando información de dos encuestas de medición de estándares de vida en 1997 y 2001. Un análisis de beneficio-incidencia nos dice que los programas de salud pública y nutri- ción son en pro de los pobres. Los resultados de descomposiciones agregadas y microeconométricas, sin embargo, sugieren que los cambios en incidencia en los cin- co años pasados han favorecido a los no pobres a causa de dos factores: una reducción sustancial en la tasa de fecundidad de las parejas pobres y un aumento en el uso de las instalaciones públicas por hogares más ricos, probablemente provocados por la continua crisis económica que empezó en 1998. 17 Los cambios no coinciden exactamente con los del cuadro A12.15 del anexo porque las observaciones con información faltante para las variables incluidas en los modelos se eliminaron. 04cap12.p65 252 05/10/2006, 19:29 Argentina: evaluación de cambios en la distribución de beneficios de políticas 253 ANEXO CUADRO A12.1 ENCUESTAS DE MEDICIÓN DE ESTÁNDARES DE VIDA, OBSERVACIONES Y POBLACIÓN REPRESENTADA POR LA MUESTRA. ARGENTINA, 1997 Y 2001 1997 2001 Observaciones Total 75.407 71.574 Hombres 36.439 34.556 Mujeres 38.968 37.018 Población Total 29.991.693 31.959.425 Hombres 14.448.953 15.389.584 Mujeres 15.542.740 16.569.841 Fuente: Cálculos de los autores basados en Siempro (1997, 2000). CUADRO A12.2 INGRESO MEDIO POR DECIL, ARGENTINA, 1997 Y 2001 Ingreso per cápita Ingreso equivalente Decil 1997 2001 1997 2001 1 35,7 24,2 50,6 34,0 2 73,6 52,1 100,2 71,4 3 104,6 78,9 140,3 104,2 4 137,3 107,1 178,8 139,5 5 173,6 137,1 221,5 175,8 6 220,3 176,8 276,1 221,1 7 278,3 227,5 343,9 280,7 8 363,9 300,4 443,2 363,6 9 517,7 428,0 617,5 511,4 10 1.190,0 981,1 1.382,7 1.136,5 Promedio 309,5 251,3 375,6 303,8 Fuente: Cálculos de los autores basados en Siempro (1997, 2000). 04cap12.p65 253 05/10/2006, 19:29 254 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población CUADRO A12.3 DISTRIBUCIÓN DEL INGRESO POR DECIL E ÍNDICES DE DESIGUALDAD, ARGENTINA, 1997 Y 2001 Ingreso per cápita Ingreso equivalente 1997 2001 1997 2001 Proporción de los deciles (porcentaje) 1 1,2 1,0 1,3 1,1 2 2,4 2,1 2,7 2,3 3 3,4 3,1 3,7 3,4 4 4,4 4,3 4,8 4,6 5 5,6 5,5 5,9 5,8 6 7,1 7,0 7,4 7,3 7 9,0 9,1 9,2 9,2 8 11,8 11,9 11,8 12,0 9 16,7 17,0 16,4 16,8 10 38,5 39,0 36,9 37,4 Razón de ingresos 10: 1 33,3 40,6 27,3 33,4 90:10 11,3 13,7 9,7 11,7 95:80 2,3 2,3 2,2 2,2 Índices de desigualdad Gini 0,507 0,522 0,484 0,499 Theil 0,491 0,521 0,443 0,471 cv 1,410 1,481 1,291 1,350 A(0,5) 0,213 0,227 0,194 0,207 A(1) 0,380 0,406 0,348 0,374 A(2) 0,645 0,678 0,603 0,641 E(0) 0,477 0,520 0,427 0,468 E(2) 0,994 1,097 0,833 0,912 Fuente: Cálculos de los autores basados en Siempro (1997, 2000). CUADRO A12.4 MEDIDAS DE POBREZA, ARGENTINA, 1997 Y 2001, LÍNEA DE POBREZA OFICIAL 1997 2001 Tasa de incidencia 0,326 0,429 Brecha de pobreza 0,143 0,226 Intensidad de pobreza [FGT(2)] 0,088 0,160 Nota: FGT, índice Foster, Greer y Thorbecke. 04cap12.p65 254 05/10/2006, 19:29 Argentina: evaluación de cambios en la distribución de beneficios de políticas 255 CUADRO A12.5 POBLACIÓN Y POBLACIÓN INFANTIL POR QUINTILES DE INGRESOS EQUIVALENTES DE LOS HOGARES, ARGENTINA, 1997 Y 2001 Quintil 1 2 3 4 5 Total 1997 Individuos Todos los individuos Muestra 17.084 15.362 14.820 13.620 12.524 73.410 Población 5.859.871 5.858.144 5.858.311 5.850.874 5.810.177 29.237.377 Niños menores de 2 años Muestra 1.456 972 799 605 472 4.304 Población 470.802 388.856 302.447 214.781 206.541 1.583.427 Niños menores de 5 años Muestra 2.446 1.645 1.326 1.074 792 7.283 Población 801.369 651.945 488.135 394.471 322.350 2.658.270 Proporción (porcentaje) Todos Muestra 23,3 20,9 20,2 18,6 17,1 100,0 Población 20,0 20,0 20,0 20,0 20,0 100,0 Niños menores de 2 años Muestra 33,8 22,6 18,6 14,1 11,0 100,0 Población 29,7 24,6 19,1 13,6 13,0 100,0 Niños menores de 5 años Muestra 33,6 22,6 18,2 14,7 10,9 100,0 Población 30,1 24,5 18,4 14,8 12,1 100,0 2001 Individuos Todos Muestra 12.387 12.017 11.538 10.814 10.544 57.300 Población 4.832.178 4.832.686 4.831.489 4.829.508 4.815.221 24.141.082 Niños menores de 2 años Muestra 938 718 599 455 409 3.119 Población 353.412 278.273 257.517 199.744 193.819 1.282.765 Niños menores de 5 años Muestra 1.626 1.207 1.041 774 688 5.336 Población 608.055 472.205 445.167 340.094 318.925 2.184.446 Proporción (porcentaje) Todos Muestra 21,6 21,0 20,1 18,9 18,4 100,0 Población 20,0 20,0 20,0 20,0 20,0 100,0 Niños menores de 2 años Muestra 30,1 23,0 19,2 14,6 13,1 100,0 Población 27,6 21,7 20,1 15,6 15,1 100,0 Niños menores de 5 años Muestra 30,5 22,6 19,5 14,5 12,9 100,0 Población 27,8 21,6 20,4 15,6 14,6 100,0 Fuente: Cálculos de los autores basados en Siempro (1997, 2000). 04cap12.p65 255 05/10/2006, 19:29 256 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población CUADRO A12.6 ASISTENCIA PRENATAL POR QUINTILES DE INGRESOS EQUIVALENTES DE LOS HOGARES, ARGENTINA, 1997 Y 2001 Quintil 1 2 3 4 5 Total 1997 Niños menores de 2 años (porcentaje) 29,7 24,6 19,1 13,6 13,0 100,0 Visitas de AP (porcentaje) 94,8 96,3 99,5 99,4 98,4 97,1 Mes de primera visita 3,1 2,8 2,6 1,8 1,6 2,6 Más de 4 visitas (porcentaje) 73,0 82,3 91,7 94,5 95,6 84,5 Visitas en hospital público 81,6 56,0 46,0 25,7 7,6 51,6 Incidencia (H1) 46,5 26,8 17,7 7,0 2,0 100,0 Incidencia (H2) 42,1 27,3 20,1 8,2 2,3 100,0 2001 Niños menores de 2 años (porcentaje) 27,6 21,7 20,1 15,6 15,1 100,0 Visitas de AP (porcentaje) 97,6 96,5 97,6 98,5 99,2 97,7 Mes de primera visita 3,6 2,4 2,1 2,0 1,7 2,5 Más de 4 visitas (porcentaje) 69,6 83,0 87,8 91,0 94,8 83,1 Visitas en hospital público 85,6 68,1 52,4 27,7 9,0 54,9 Incidencia (H1) 43,3 26,8 19,3 8,0 2,5 100,0 Incidencia (H2) 38,2 28,2 21,4 9,2 3,0 100,0 Fuente: Cálculos de los autores basados en Siempro (1997, 2000). Nota: H1, calculado sin tomar el número de visitas en consideración; H2, calculado tomando el número de visitas en consideración. 04cap12.p65 256 05/10/2006, 19:29 Argentina: evaluación de cambios en la distribución de beneficios de políticas 257 CUADRO A12.7 PARTOS ATENDIDOS POR QUINTILES DE INGRESOS EQUIVALENTES DE LOS HOGARES, ARGENTINA, 1997 Y 2001 (porcentaje) Quintil 1 2 3 4 5 Total 1997 Niños menores de 2 años 29,7 24,6 19,1 13,6 13,0 100,0 Parto asistido 98,3 99,4 99,9 100,0 100,0 99,3 Operación cesárea 21,4 27,4 37,4 38,3 45,6 31,1 Parto en hospital público 79,5 59,4 49,1 27,3 10,9 53,4 Incidencia (H1) 44,5 27,7 17,9 7,1 2,7 100,0 Incidencia (H2) 34,6 27,4 23,9 9,7 4,4 100,0 2001 Niños menores de 2 años 27,6 21,7 20,1 15,6 15,1 100,0 Parto asistido 98,3 99,4 99,9 100,0 100,0 99,3 Operación cesárea 28,2 33,3 38,4 39,8 47,9 36,0 Parto en hospital público 83,4 67,5 49,5 33,0 11,3 55,0 Incidencia (H1) 41,9 27,0 18,4 9,5 3,2 100,0 Incidencia (H2) 35,8 27,1 21,3 11,4 4,5 100,0 Fuente: Cálculos de los autores basados en Siempro (1997, 2000). Nota: La encuesta de 2001 no captura la proporción de partos atendidos. Para calcular los resultados de incidencia, asumimos que no hay cambios entre 1997 y 2001. H1, calculado sin tomar en consideración los costos diferenciales entre un parto vaginal y una operación cesárea; H2, asume que el costo de una cesárea es el doble de un parto normal. 04cap12.p65 257 05/10/2006, 19:29 258 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población CUADRO A12.8 VISITAS A UN MÉDICO POR QUINTILES DE INGRESOS EQUIVALENTES DE LOS HOGARES, ARGENTINA, 1997 Y 2001 (porcentaje, excepto si se indica de otra forma) Quintil 1 2 3 4 5 Total 1997 Niños menores de 5 años 30,1 24,5 18,4 14,8 12,1 100,0 Reportados enfermos 33,6 36,6 34,5 37,3 37,1 35,5 Vio un doctor si se reportó enfermo 90,7 90,8 92,4 94,4 95,4 92,2 Vio a un doctor 30,5 33,3 31,9 35,2 35,4 32,7 Número de visitas 2,5 2,4 2,2 2,4 2,5 2,4 Públicamente financiadas (1)a 77,4 56,5 42,5 20,5 10,3 48,0 Públicamente financiadas (2)b 83,0 61,5 45,0 22,3 11,1 51,7 Incidencia (H1) 47,0 29,2 14,4 6,6 2,9 100,0 Incidencia (H2) 45,1 29,6 15,6 6,9 2,8 100,0 2001 Niños menores de 5 años 27,8 21,6 20,4 15,6 14,6 100,0 Reportados enfermos 31,3 34,7 35,9 31,8 44,3 35,0 Vio un doctor si se reportó enfermo 81,3 79,0 84,7 85,0 90,7 83,8 Vio a un doctor (calculado como el producto de las filas precedentes) 25,4 27,4 30,4 27,1 40,2 29,3 Vio a un doctor (respuestas reales) 46,7 51,2 54,9 57,3 65,9 53,8 Públicamente financiadas 89,7 68,1 45,4 23,5 8,6 50,6 Incidencia (H3) 42,8 27,7 18,7 7,7 3,1 100,0 Incidencia (H2) 43,2 27,5 19,1 6,7 3,4 100,0 Fuente: Cálculos de los autores basados en Siempro (1997, 2000). Nota: Las filas "reportado enfermo" y "vio a un doctor", se refieren a los 30 días anteriores a la encuesta. Para 1997, H1 se refiere a públicamente financiado, tomando en consideración las diferencias entre la financiación parcial y total e incluyendo las diferencias en el número de visitas; H2 se refiere a públicamente financiado, ignorando las diferencias entre la financiación parcial y total y las diferencias en el número de visitas. Para 2001, no está disponible la diferencia entre financiación parcial y total. H3 se calcula usando la fila "vio a un doctor (respuestas reales)"; H2 se calcula usando la fila "vio a un doctor (calculado)." a. Toma en cuenta la diferencia entre financiación total y parcial. b. No toma en cuenta la diferencia entre financiación total y parcial. 04cap12.p65 258 05/10/2006, 19:29 Argentina: evaluación de cambios en la distribución de beneficios de políticas 259 CUADRO A12.9 MEDICINAS POR QUINTILES DE INGRESOS EQUIVALENTES DE LOS HOGARES, ARGENTINA, 1997 Y 2001 (porcentaje) Quintil 1 2 3 4 5 Total 1997 Niños menores de 5 años 30,1 24,5 18,4 14,8 12,1 100,0 Medicinas prescritas 25,1 27,0 27,2 29,5 26,9 26,8 Medicinas recibidas 96,7 94,9 97,7 96,4 97,3 96,5 Públicamente financiadas 49,7 29,2 21,4 10,1 3,1 27,2 Incidencia (H1) 51,6 26,1 14,8 6,1 1,4 100,0 2001 Niños menores de 5 años 27,8 21,6 20,4 15,6 14,6 100,0 Medicinas prescritas 54,6 55,0 59,6 56,8 63,5 57,6 Medicinas recibidas 94,5 94,5 97,0 96,4 99,4 96,3 Públicamente financiadas 64,8 36,4 25,9 19,1 8,0 32,3 Incidencia (H2) 49,4 21,7 16,3 8,7 3,9 100,0 Incidencia (H1) 47,3 24,4 16,5 8,2 3,7 100,0 Fuente: Cálculos de los autores basados en Siempro (1997, 2000). Nota: H1, Ignora la población que no se auto-reporta como enferma; H2, incluye la población que no se auto reporta como enferma. CUADRO A12.10 HOSPITALIZACIONES POR QUINTILES DE INGRESOS EQUIVALENTES DE LOS HOGARES, ARGENTINA, 1997 Y 2001 (porcentaje) Quintil 1 2 3 4 5 Total 1997 Niños menores de 5 años 30,1 24,5 18,4 14,8 12,1 100,0 Hospitalizados el año anterior 8,8 10,6 6,9 7,1 7,0 8,4 Públicamente financiado 84,3 70,5 62,1 29,1 9,2 63,1 Incidencia 42,5 35,0 15,1 5,9 1,5 100,0 2001 Niños menores de 5 años 27,8 21,6 20,4 15,6 14,6 100,0 Hospitalizados el año anterior 9,6 6,8 10,9 9,1 4,5 8,4 Públicamente financiado 91,9 66,0 67,3 35,1 15,0 65,4 Incidencia 44,5 17,5 27,1 9,1 1,8 100,0 Fuente: Cálculos de los autores basados en Siempro (1997, 2000). 04cap12.p65 259 05/10/2006, 19:29 260 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población CUADRO A12.11 VACUNAS POR QUINTILES DE INGRESOS EQUIVALENTES DE LOS HOGARES, ARGENTINA, 1997 (porcentaje, excepto si se indica de otra forma) Quintil 1 2 3 4 5 Total BCG Niños menores de 5 años 30,1 24,5 18,4 14,8 12,1 100,0 Recibió vacuna (1997) 97,5 98,0 99,2 99,2 95,7 98,0 Recibió vacuna (2001) 99,1 98,4 99,2 97,4 99,6 98,8 Dosis (número) 1,0 1,1 1,1 1,1 1,0 1,1 Públicamente financiada 98,4 98,4 96,3 91,7 85,3 95,5 Incidencia 30,6 25,5 18,9 14,5 10,5 100,0 Sabin Niños menores de 5 años 30,1 24,5 18,4 14,8 12,1 100,0 Recibió vacuna (1997) 93,9 94,6 94,9 97,1 96,4 95,0 Recibió vacuna (2001) 93,9 96,1 95,1 95,6 97,7 95,4 Dosis (número) (1997) 3,3 3,3 3,4 3,4 3,3 3,3 Dosis (número) (2001) 3,4 3,4 3,4 3,4 3,4 3,4 Públicamente financiada 98,6 98,2 96,0 91,3 82,7 95,0 Incidencia 30,6 24,9 18,8 15,0 10,8 100,0 DPT Niños menores de 5 años 30,1 24,5 18,4 14,8 12,1 100,0 Recibió vacuna (1997) 87,1 90,0 86,2 86,4 72,8 85,8 Recibió vacuna (2001) 80,8 82,0 77,9 79,6 82,9 80,6 Dosis (número) (1997) 3,2 3,2 3,3 3,3 3,3 3,3 Dosis (número) (2001) 3,5 3,5 3,5 3,6 3,5 3,5 Públicamente financiada 66,7 46,1 33,3 17,6 10,4 36,3 Incidencia 48,4 27,9 14,7 6,4 2,6 100,0 Sarampión Niños menores de 5 años 30,1 24,5 18,4 14,8 12,1 100,0 Recibió vacuna (1997) 71,8 73,2 74,1 78,6 65,4 72,8 Recibió vacuna (2001) 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 Públicamente financiada 98,2 98,2 95,7 91,1 80,5 94,7 Incidencia 31,6 25,7 18,7 15,0 9,0 100,0 Cuádruple Niños menores de 5 años 30,1 24,5 18,4 14,8 12,1 100,0 Recibió vacuna (1997) 30,1 24,5 18,4 14,8 12,1 100,0 Recibió vacuna (2001) 67,0 72,2 79,4 76,9 86,4 75,0 Dosis (número) 3,0 2,9 3,2 2,9 3,1 3,0 Públicamente financiada 97,4 93,4 89,8 79,5 74,2 87,4 Incidencia 25,2 19,7 20,9 17,5 16,8 100,0 spr Niños menores de 5 años 30,1 24,5 18,4 14,8 12,1 100,0 Recibió vacuna (1997) 15,0 19,2 26,2 29,4 43,4 23,6 Recibió vacuna (2001) 72,3 68,9 71,3 72,0 79,0 72,3 Dosis (número) 1,2 1,3 1,2 1,3 1,2 1,2 Públicamente financiada 95,1 92,6 89,9 74,3 73,5 84,8 Incidencia 21,0 22,3 21,2 16,9 18,6 100,0 Fuente: cálculos de los autores basados en Siempro (1997, 2000). Nota: BCG, vacuna contra el bacilo Calmette-Guérin (tuberculosis); DPT, vacuna para difteria, tétanos y tos ferina; spr, vacuna para sarampión, paperas y rubéola; cuádruple, vacuna DPT más Haemophilus influenzae tipo B. 04cap12.p65 260 05/10/2006, 19:29 Argentina: evaluación de cambios en la distribución de beneficios de políticas 261 CUADRO A12.12 LECHE PARA BEBÉS EN HOSPITALES POR QUINTILES DE INGRESOS EQUIVALENTES DE LOS HOGARES, ARGENTINA, 1997 Y 2001 (porcentaje) Quintil 1 2 3 4 5 Total 1997 Niños menores de 5 años 30,1 24,5 18,4 14,8 12,1 100,0 Recibió leche 24,1 16,6 12,8 8,8 11,6 16,4 Públicamente financiada 91,8 80,4 74,7 28,2 4,7 74,2 Incidencia 55,0 26,9 14,5 3,0 0,5 100,0 2001 Niños menores de 5 años 27,8 21,6 20,4 15,6 14,6 100,0 Recibió leche 35,8 29,4 23,8 24,6 21,6 28,2 Públicamente financiada 92,0 82,4 54,2 31,6 6,2 65,5 Incidencia 49,7 28,4 14,2 6,6 1,1 100,0 Fuente: Cálculos de los autores basados en Siempro (1997, 2000). CUADRO A12.13 ALIMENTO EN JARDINES INFANTILES POR QUINTILES DE INGRESOS EQUIVALENTES DE LOS HOGARES, ARGENTINA, 1997 Y 2001 (porcentaje, excepto si se indica de otra forma) Quintil 1 2 3 4 5 Total 1997 Niños menores de 5 años 30,1 24,5 18,4 14,8 12,1 100,0 Atienden jardín público 10,3 13,1 21,1 27,0 38,9 18,9 Número de comidas 1,6 1,3 1,2 1,3 1,0 1,1 Incidencia 31,4 20,0 24,2 16,0 8,3 100,0 2001 Niños menores de 5 años 27,8 21,6 20,4 15,6 14,6 100,0 Atienden jardín público 33,3 36,9 41,3 45,4 49,2 41,4 Número de comidas 86,2 69,5 61,0 52,3 24,5 54,7 Incidencia 41,7 21,0 19,2 12,6 5,5 100,0 Fuente: Cálculos de los autores basados en Siempro (1997, 2000). 04cap12.p65 261 05/10/2006, 19:29 262 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población CUADRO A12.14 COMIDAS EN CENTROS DE ALIMENTACIÓN LOCAL POR QUINTILES DE INGRESOS EQUIVALENTES DE LOS HOGARES, ARGENTINA, 1997 Y 2001 (porcentaje) Quintil 1 2 3 4 5 Total 1997 Niños menores de 5 años 30,1 24,5 18,4 14,8 12,1 100,0 Recibe comida en centro local 2,6 1,9 0,6 0,1 0,3 1,4 Recibe comida en centro local público 35,3 8,9 14,5 50,3 0,0 24,2 Número de comidas 1,1 1,6 1,0 1,0 0,0 1,1 Incidencia 78,1 16,2 4,1 1,7 0,0 100,0 2001 Niños menores de 5 años 27,8 21,6 20,4 15,6 14,6 100,0 Recibe comida en centro local 20,2 12,2 10,4 9,0 1,5 12,0 Recibe comida en centro local público 25,9 14,9 2,5 1,6 -- 16,0 Número de comidas 1,3 1,2 1,0 1,0 -- 1,2 Incidencia 77,3 19,4 2,3 1,0 0,0 100,0 Fuente: Cálculos de los autores basados en Siempro (1997, 2000). 04cap12.p65 262 05/10/2006, 19:29 Argentina: evaluación de cambios en la distribución de beneficios de políticas 263 CUADRO A12.15 ÍNDICES DE CONCENTRACIÓN, PROGRAMAS DE SALUD Y NUTRICIÓN, ARGENTINA, 1997 Y 2001 1997 2001 Salud Atención prenatal ­0,469 ­0,429 (­0,484, ­0,458) (­0,445, ­0,411) Parto asistido ­0,453 ­0,414 (­0,464, ­0,438) (­0,430, ­0,391) Visitas a doctor ­0,440 (­0,449, ­0,431) Medicinas ­0,510 ­0,387 (­0,535, ­0,484) (­0,417, ­0,366) Hospitalizaciones ­0,466 ­0,372 (­0,499, ­0,443) (­0,433, ­0,331) Vacunación BCG ­0,223 (­0,235, ­0,214) Sabin ­0,216 (­0,228, ­0,202) DP ­0,241 (­0,253, ­0,230) Sarampión ­0,234 (­0,245, ­0,219) Cuádruple ­0,085 (­0,108, ­0,052) SPR ­0,040 (­0,075, ­0,012) Nutrición Leche en hospitales ­0,544 ­0,496 (­0,557, ­0,528) (­0,515, ­0,479) Comidas en jardines infantiles ­0,279 ­0,195 (­0,330, ­0,199) (­0,233, ­0,151) Comidas en centros locales ­0,754 ­0,724 (­0,793, ­0,708) (­0,745, ­0,695) Fuente: Cálculos de los autores basados en Siempro (1997, 2000). Nota: BCG, vacuna contra el bacilo Calmette-Guérin (tuberculosis); DPT, vacuna para difteria, tétanos y tos ferina; spr, vacuna para sarampión, paperas y rubéola; cuádruple, vacuna DPT más Haemophilus influenzae tipo B. Los números en paréntesis son los límites de los intervalos de confianza del 95% para los estimadores de los índices de concentración. Los intervalos se calcularon usando técnicas de bootstrapping, con 200 replicaciones. Para detalles, ver Gasparini y Panadeiros (2004). 04cap12.p65 263 05/10/2006, 19:29 264 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población CUADRO A12.16 DESCOMPOSICIÓN AGREGADA DE RESULTADOS INCIDENCIA, SERVICIOS DE SALUD, ARGENTINA, 1997 Y 2001 (porcentaje) Quintil 1 2 3 4 5 Total Atención prenatal 1. Usuarios potenciales 1997 29,7 24,6 19,1 13,6 13,0 100,0 2001 27,6 21,7 20,1 15,6 15,1 100,0 2. Participación 1997 94,8 96,3 99,5 99,4 98,4 97,1 2001 97,6 96,5 97,6 98,5 99,2 97,7 3. Provisión pública 1997 81,6 56,0 46,0 25,7 7,6 51,6 2001 85,6 68,1 52,4 27,7 9,0 54,9 4. Incidencia 1997 46,5 26,8 17,7 7,0 2,0 100,0 2001 43,3 26,8 19,3 8,0 2,5 100,0 5. Diferencia ­3,2 0,0 1,6 1,0 0,6 6. Efectos Usuarios potenciales ­1,4 ­2,1 1,7 1,4 0,4 Participación 0,9 ­0,2 ­0,5 ­0,1 0,0 Provisión pública ­2,7 2,4 0,4 ­0,2 0,1 Partos asistidos 1. Usuarios potenciales 1997 29,7 24,6 19,1 13,6 13,0 100,0 2001 27,6 21,7 20,1 15,6 15,1 100,0 2. Participación 1997 98,3 99,4 99,9 100,0 100,0 99,3 2001 98,3 99,4 99,9 100,0 100,0 99,3 3. Provisión pública 1997 79,5 59,4 49,1 27,3 10,9 53,4 2001 83,4 67,5 49,5 33,0 11,3 55,0 4. Incidencia 1997 44,5 27,7 17,9 7,1 2,7 100,0 2001 41,9 27,0 18,4 9,5 3,2 100,0 5. Diferencia ­2,6 ­0,8 0,5 2,4 0,4 6. Efectos Usuarios potenciales ­1,5 ­2,2 1,7 1,5 0,6 Participación 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Provisión pública ­1,1 1,5 ­1,2 1,0 ­0,1 (Continúa en la página siguiente) 04cap12.p65 264 05/10/2006, 19:29 Argentina: evaluación de cambios en la distribución de beneficios de políticas 265 (Continuación Cuadro A12.16) Quintil 1 2 3 4 5 Total Medicinas 1. Usuarios potenciales 1997 30,1 24,5 18,4 14,8 12,1 100,0 2001 27,8 21,6 20,4 15,6 14,6 100,0 2. Participación 1997 24,2 25,6 26,6 28,5 26,2 25,9 2001 51,6 52,0 57,8 54,8 63,1 55,5 3. Provisión pública 1997 49,7 29,2 21,4 10,1 3,1 27,2 2001 64,8 36,4 25,9 19,1 8,0 32,3 4. Incidencia 1997 51,6 26,1 14,8 6,1 1,4 100,0 2001 49,4 21,7 16,3 8,7 3,9 100,0 5. Diferencia ­2,2 ­4,4 1,4 2,6 2,5 6. Efectos Usuarios potenciales ­1,7 ­1,9 2,3 0,7 0,6 Participación 0,6 ­0,9 0,6 ­0,6 0,3 Provisión pública ­1,1 ­1,6 ­1,5 2,6 1,6 Hospitalizaciones 1. Usuarios potenciales 1997 30,1 24,5 18,4 14,8 12,1 100,0 2001 27,8 21,6 20,4 15,6 14,6 100,0 2. Participación 1997 8,8 10,6 6,9 7,1 7,0 8,4 2001 9,6 6,8 10,9 9,1 4,5 8,4 3. Provisión pública 1997 84,3 70,5 62,1 29,1 9,2 63,1 2001 91,9 66,0 67,3 35,1 15,0 65,4 4. Incidencia 1997 42,5 35,0 15,1 5,9 1,5 100,0 2001 44,5 17,5 27,1 9,1 1,8 100,0 5. Diferencia 2,0 ­17,5 12,0 3,2 0,3 6. Efectos Usuarios potenciales ­2,2 3,0 0,6 0,4 Participación ­12,2 8,7 1,6 ­0,8 Provisión pública ­3,2 0,4 0,9 0,7 Fuente: Cuadros A12.6 a A12.10 del anexo; cálculos de los autores basados en Siempro (1997, 2000). 04cap12.p65 265 05/10/2006, 19:29 266 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población CUADRO A12.17 DESCOMPOSICIÓN AGREGADA DE RESULTADOS INCIDENCIA, PROGRAMAS DE NUTRICIÓN, ARGENTINA, 1997 Y 2001 (porcentaje) Quintil 1 2 3 4 5 Total Leche en hospitales 1. Usuarios potenciales 1997 30,1 24,5 18,4 14,8 12,1 100,0 2001 27,8 21,6 20,4 15,6 14,6 100,0 2. Participación 1997 24,1 16,6 12,8 8,8 11,6 16,4 2001 35,8 29,4 23,8 24,6 21,6 28,2 3. Provisión pública 1997 91,8 80,4 74,7 28,2 4,7 74,2 2001 92,0 82,4 54,2 31,6 6,2 65,5 4. Incidencia 1997 55,0 26,9 14,5 3,0 0,5 100,0 2001 49,7 28,4 14,2 6,6 1,1 100,0 5. Diferencia ­5,3 1,5 ­0,2 3,5 0,5 6. Efectos Usuarios potenciales ­1,1 ­1,9 2,3 0,5 0,2 Participación ­5,9 1,8 1,6 2,4 0,1 Provisión pública 1,7 1,6 ­4,2 0,7 0,2 Comidas en centros locales 1. Usuarios potenciales 1997 30,1 24,5 18,4 14,8 12,1 100,0 2001 27,8 21,6 20,4 15,6 14,6 100,0 2. Participación 1997 2,6 1,9 0,6 0,1 0,3 1,4 2001 20,2 12,2 10,4 9,0 1,5 12,0 3. Provisión pública 1997 35,3 8,9 14,5 50,3 0,0 24,2 2001 25,9 14,9 2,5 1,6 0,0 16,0 4. Incidencia 1997 81,1 12,1 4,8 2,0 0,0 100,0 2001 75,6 20,4 2,8 1,2 0,0 100,0 5. Diferencia ­5,5 8,3 ­2,0 -0,8 0,0 6. Efectos Usuarios potenciales ­0,5 ­0,8 0,7 0,6 0,0 Participación ­8,6 ­3,9 2,5 9,9 0,0 Provisión pública 3,2 13,0 ­5,2 -10,9 0,0 Fuente: Cuadros A12.12 a A12.14 del anexo; cálculos de los autores basados en Siempro (1997, 2000). 04cap12.p65 266 05/10/2006, 19:29 Argentina: evaluación de cambios en la distribución de beneficios de políticas 267 CUADRO A12.18 DESCOMPOSICIONES MICROECONOMÉTRICAS (MICROSIMULACIONES): CAMBIO EN EL VALOR ABSOLUTO DEL ÍNDICE DE CONCENTRACIÓN, ARGENTINA, 1997-2001 Atención prenatal Partos asistidos Medicinas Hospitalizaciones Diferencia ­0,048 ­0,052 ­0,116 ­0,072 Participación 0,004 0,000 ­0,008 0,021 Provisión pública ­0,017 0,006 ­0,036 ­0,057 Población ­0,035 ­0,058 ­0,072 ­0,036 Fuente: Cálculos de los autores basados en Siempro (1997, 2000). NOTA Estamos agradecidos con la sobresaliente asistencia de investigación de Julieta Trías de la Uni- versidad Nacional de La Plata y de Eugenia Orlicki de la Fundación de Investigaciones Econó- micas Latinoamericanas. Damos gracias también a Daniel Bergna y a los participantes del seminario en un taller del Programa orientado a los pobres del Banco Mundial por sus útiles comentarios y sugerencias. Este capítulo es una versión condensada de parte de un estudio titulado "Focalizando las políticas de salud y nutrición: el caso de Argentina" preparado para el Programa orientado a los pobres, del Banco Mundial. El estudio completo está disponible de los autores a petición de los interesados. REFERENCIAS Bourguignon, François, Francisco H. G. Ferreira y Nora Lustig, eds. 2004. The microeconomics of income distribution dynamics in East Asia and Latin America. Nueva York: Oxford University Press. Bourguignon, François, Luis Pereira da Silva y Nicholas Stern. 2002. 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Baltimore: Johns Hopkins University Press. 04cap12.p65 268 05/10/2006, 19:29 CAPÍTULO 13 BRASIL: ¿LOS PROGRAMAS DE SALUD Y NUTRICIÓN ESTÁN LLEGANDO A LOS MÁS NECESITADOS? Aluísio J. D. Barros, Cesar G. Victora, Juraci A. Cesar, Nelson Arns Neumann y Andréa D. Bertoldi Las desigualdades sociales representan un problema importante en América Latina. Como se indica en el Informe sobre el Desarrollo Humano 2003 (PNUD, 2003), de los 12 países que tienen el grado más alto en la concentración del ingreso, 6 están en Améri- ca Latina (los otros 6 están en África). Los países latinoamericanos con las más gran- des desigualdades de ingresos son Brasil, Nicaragua, Honduras, Paraguay, Chile y Colombia, en orden descendente de sus coeficientes de Gini, que van de 60,7 a 57,1. Las desigualdades en la salud son reconocidas por la Organización Panamericana de la Salud como "el problema líder en salud" en las Américas (OPS, 1998). Sin embar- go, reducir tales desigualdades no es una tarea sencilla. El conocimiento acerca del impacto de las intervenciones en salud sobre la desigualdad es imperfecto y algunas intervenciones pueden realmente aumentar las desigualdades en vez de reducirlas (Victora y otros, 2000). Una estrategia común es concentrar los programas de salud en los pobres. Proyec- tos de suplementación nutricional ­suplementos de leche, distribución de raciones de familia, comidas escolares en vecindarios pobres, etcétera­ son ejemplos clásicos. En Brasil, tales proyectos fueron populares hasta hace unos 10 años, pero, agobiados por las dificultades en la administración y distribución de alimentos, han cedido el paso a programas que ofrecen concesiones de dinero a las familias más pobres a con- dición de que mantengan a sus niños en la escuela y los traigan regularmente a las instalaciones de salud. Mientras tanto, la estrategia del servicio de salud no se ha estado concentrando en grupos específicos ni hacia la cobertura universal desde la creación del Sistema Único de Saúde (SUS, Sistema Único de Salud) por la Constitución de Brasil de 1988. El SUS ofrece asistencia médica gratuita y completa a cualquiera, independientemente de contribución o afiliación. En un país con disparidades sociales inmensas, el SUS ha sido un mecanismo importante para igualar el acceso a los servicios, como se puede ver, por ejemplo, comparando los servicios de salud con los servicios dentales (Barros y Bertoldi, 2002), que no son ampliamente ofrecidos dentro del sistema. 04cap13.p65 269 05/10/2006, 19:30 270 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población PROGRAMAS ESTUDIADOS En este estudio evaluamos hasta qué punto cuatro programas brasileños de salud actuales, algunos universales y algunos focalizados, cubren a los más necesitados. Estos programas, escogidos por su importancia, cobertura nacional y disponibilidad de datos, son: el Programa Nacional de Vacunación, el Programa Nacional de Asisten- cia Prenatal, el Programa Salud de la Familia (Programa Saúde Familia, PSF) y la Pasto- ral del Niño. Los primeros dos son universales, destinados a la población entera. El tercero es también universal, pero se diseñó para empezar con los más pobres y ex- pandirse gradualmente. A diferencia de los primeros tres, que son operados por el gobierno, la Pastoral del Niño es operada por una ONG vinculada a la Iglesia Católica. La Pastoral del Niño es la única iniciativa estrictamente focalizada de las cuatro; se dirige a familias muy pobres o con niños desnutridos. Programa Nacional de Vacunación El Programa Nacional de Vacunación se creó en 1973 con el objetivo de erradicar las enfermedades evitables con vacunas. Para 1988 la cobertura de vacunación contra enfermedades incluidas en la lista oficial estaba levemente por encima del 60%. Se hicieron esfuerzos para mejorar el programa y para 1991 la cobertura fue oficialmente reportada en el 90% o más contra sarampión, difteria, pertusis y tétanos (DPT) y para tuberculosis (vacuna contra el bacilo de Calmette-Guérin, BCG), con el polio rezagado, en alrededor del 76% (De Miranda y otros, 1995). De 1994 a 2002, el número total de dosis administradas subió de casi 31 millones a más de 162 millones y la cobertura de vacunas individuales era alta ­más del 95% para todas las vacunas en el calendario oficial.1 Desde 2000, además de la polio, sarampión, BCG y DPT, las vacunas contra el Haemophilus influenzae tipo B, la hepatitis B, las paperas y la rubéola, se han hecho disponibles a través del servicio público de salud. Las vacunas están disponibles gra- tuitamente en los centros médicos públicos y policlínicos para la vacunación rutinaria de niños y personas mayores. Se organizan regularmente campañas nacionales de vacunación, con estaciones de vacunación dispersas en las instalaciones de salud, su- permercados, centros comerciales y centros comunitarios. A pesar de este esfuerzo, no se ha logrado aún una completa cobertura de vacuna- ción. Utilizando datos de la encuesta demográfica y de salud de Brasil (EDS) de 1996, hemos mostrado que sólo el 75% de los niños entre 12 y 23 meses de edad habían recibido todas las dosis de las vacunas prescritas por el calendario básico de vacuna- 1 Los datos son de Datasus, http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/pni/ dpnimap.htm 04cap13.p65 270 05/10/2006, 19:30 Brasil: ¿los programas de salud y nutrición están llegando a los más necesitados? 271 ción ­esto es, un BCG, tres DPT y tres polio (datos sin publicar de los autores). Muy similares resultados se encontraron en un estudio que se llevó a cabo en la ciudad de Porto Alegre (De Miranda y otros, 1995). En Ceará, un estado donde se dirigieron grandes esfuerzos hacia la salud infantil, la cobertura para todas las vacunas prescri- tas para el primer año era del 89% en 1994 (Victora y otros, 2000). Programa Nacional de Asistencia Prenatal En 1984 el Ministerio de Salud de Brasil lanzó el Programa de Ayuda Integral para la Salud de las Mujeres (Paism). La asistencia prenatal ya era proporcionada a través del sistema primario de asistencia médica, pero se sentía que debía ser reforzada. Con la creación del Sistema Único de Saúde, se sentaron las condiciones para que el progra- ma de asistencia prenatal fuera ofrecido ampliamente. Las autoridades locales de sa- lud son responsables del programa y los servicios se ofrecen en instalaciones primarias de asistencia médica. Las pautas básicas para los programas locales recomiendan una primera visita prenatal en los primeros tres meses del embarazo y visitas adicionales cada cuatro semanas, a partir de allí para embarazos sin complicación. Las visitas de- ben incluir, como mínimo, un chequeo para edema y la medición de la tensión, altura uterina y frecuencia fetal del corazón. Unas pocas pruebas de laboratorio son también rutinarias además de la vacuna contra el tétanos, si es necesaria. La cobertura de la asistencia prenatal es alta: más del 90% de las mujeres tiene por lo menos un che- queo y el promedio son más de seis consultas (Monteiro, França Júnior y Conde, 2000; Coutinho y otros, 2002; Trevisan y otros, 2002). Los mismos estudios, sin em- bargo, muestran también variación en la prevalencia de una atención adecuada, definida como una primera consulta en las primeras 20 semanas del embarazo y por lo menos seis consultas en conjunto. En Juiz de Fora (estado de Minas Gerais), el 26,7% de las mujeres tuvo asistencia prenatal adecuada (Coutinho y otros, 2002); en Caxias hace Sul (estado de Rio Grande do Sul), el 35,2% (Trevisan y otros, 2002); y en Pelotas (estado de Rio Grande do Sul), el 37% (Silveira, Santos y Costa, 2001). En la Ciudad de São Paulo, en contraste, la cifra era 69% (Monteiro, França Júnior y Conde 2000). Programa de Salud de la Familia (PSF) Desde la creación del Programa de Salud de la Familia por el Ministerio de Salud en 1994, el sistema primario de salud de Brasil ha estado experimentando una reforma diseñada para llevarlo más cerca a los hogares. Con este fin, ha habido un cambio del tradicional centro médico estacionario ­una instalación primaria de salud, típicamen- te provista de un pediatra, un obstetra y un clínico para adultos, más enfermeros y personal de oficina­ a equipos de salud de familia responsables del servicio de exten- 04cap13.p65 271 05/10/2006, 19:30 272 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población sión así como del servicio pasivo. Este cambio ha estado ganando en ímpetu en los últimos años. El PSF se creó para reorganizar la asistencia médica primaria mediante la institu- ción de equipos compuestos de un médico general, un enfermero registrado, un auxi- liar de enfermero y cuatro trabajadores de salud de la comunidad. Cada equipo está encargado de hasta 1.000 familias, o alrededor de 4.500 individuos. La lógica detrás del PSF es ofrecer asistencia médica que asigna prioridad a la prevención de enferme- dades y la promoción de la salud, además de proporcionar cuidado curativo. Los servicios se ofrecen en instalaciones de salud o, siempre que sea necesario, mediante visitas al hogar. La composición del equipo del PSF se diseñó para alentar el vínculo con las personas cubiertas para fomentar un sentido de responsabilidad mutua hacia la salud.2 En la mayoría de las municipalidades el plan para la implementación del progra- ma es empezar en las áreas más pobres y en áreas no cubiertas aún por la asistencia médica primaria. El Ministerio de Salud ofrece incentivos a los municipios que alcan- zan una cobertura de más del 70% de la población, pagando aproximadamente US$20.000 por equipo por año, comparado con US$10.000 para municipios con cober- turas por debajo del 5%. Si esta política se mantiene, el PSF debe remplazar a los cen- tros médicos tradicionales en unos pocos años. A octubre de 2003, según datos de la oficina nacional del programa, la región del noreste tuvo la cobertura más alta, 49,8%. La cobertura para las regiones central-oeste, sur, norte y sureste era 38,9%, 33,7%, 31,0% y 26,0%, respectivamente. Pastoral del Niño La Pastoral del Niño (da Pastoral Criança) fue lanzada en 1983 como una iniciativa de la Iglesia Católica. El propósito de la Pastoral es trabajar directamente con familias en sus hogares para promover valores culturales como la fraternidad, corresponsabilidad socialyecumenismo;reducirladesnutrición,lamortalidadinfantilylamarginalización social, y para fomentar el desarrollo integrado infantil. En el centro del programa están los líderes voluntarios, principalmente mujeres, que visitan las familias matriculadas para proporcionar información conveniente so- bre estrategias de alimentación infantil, especialmente amamantamiento, y para con- trolar el crecimiento midiendo y pesando a todos los niños mensualmente. Los líderes enseñan también a las familias acerca de la vacunación y el uso de la terapia de rehidratación oral. Conforme ganan experiencia, los voluntarios ayudan también en 2 Para información adicional sobre el PSF, ver su sitio web, http://portal.saude.gov.br/saude/visao. cfm?id_area=149 04cap13.p65 272 05/10/2006, 19:30 Brasil: ¿los programas de salud y nutrición están llegando a los más necesitados? 273 infecciones respiratorias y la prevención de accidentes domésticos. El trabajo hecho es siempre voluntario y la mayoría de los líderes dedican un día al mes a él. Los líderes de la Pastoral son reclutados del vecindario para trabajar con hasta 15 niños del vecindario. Son entrenados para sus deberes principales, descritos en la Guía del Líder de la Pastoral. Debido a que se desarrolló un sistema de información para controlar y evaluar las actividades promovidas por la Pastoral, no sólo se pueden cuantificar las tareas realizadas, sino trazar también un perfil de salud de las comuni- dades atendidas. Según datos de la administración de la Pastoral (www.pastoraldacrianca.org.br), en 2000, el 100% de los 27 estados de Brasil y el 61% de todas las parroquias fue servi- do por la Pastoral. En total, 3.555 municipios son cubiertos por 133.134 líderes y, en promedio, 1,6 millones de niños menores de seis años son vistos por el programa cada mes (aproximadamente equivalente al 10% de la población brasileña). La Pasto- ral opera también proyectos de alfabetización y programas de generación de ingresos para adultos y transmite un programa de radio semanal por 1.343 estaciones. Los datos disponibles sobre el programa son limitados, pero sugieren una situa- ción menos optimista. En Criciúma (estado de Santa Catarina), menos del 5% de los niños fue cubierto por la Pastoral y las deserciones eran frecuentes (Neumann y los otros 1999). Preguntas de investigación Nuestra hipótesis principal es que la cobertura de los programas universales, como la vacunación y la asistencia prenatal, es alta en general pero es más baja entre los más pobres, especialmente cuando la calidad del servicio se tiene en cuenta. Tam- bién lanzamos la hipótesis de que aunque los programas focalizados ayudan en su mayor parte a los más pobres, ocurre un importante grado de fuga (esto es, la cober- tura de personas no pobres) y la cobertura entre los muy pobres es limitada. Utilizando información existente de encuestas, así como datos nuevos recolecta- dos de áreas cubiertas por el PSF en Porto Alegre (estado de Rio do Sul), evaluamos el desempeño de los cuatro programas de salud ya descritos con respecto a su cobertura de los pobres y su focalización (concentrando en). Se explora dónde están disponibles datos adecuados (principalmente del estudio del PSF en Porto Alegre), y las razones para los resultados observados sobre cobertura y focalización. MÉTODOS Los análisis se orientan a describir cómo los beneficios de los programas evaluados se distribuyeron entre la población, clasificada en términos de riqueza. Un indicador utilizado fue concentración ­esto es, el porcentaje del beneficio que va a los pobres, 04cap13.p65 273 05/10/2006, 19:30 274 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población con el beneficio representado en este caso por la cobertura del programa (Habicht, Mason y Tabatabai, 1984). Para dar un vistazo más completo del desempeño del pro- grama, se presenta en los resultados la distribución completa del estatus económico para la población atendida por los programas estudiados. La cobertura, definida como la proporción de la población asistida por el progra- ma, se calculó también, tanto para la población entera como por estrato económico. Los indicadores de cobertura se pueden estimar directamente de los conjuntos de datos basados en las encuestas de corte transversal que son representativas de la po- blación total. Las desigualdades en la cobertura pueden ser valoradas por las razones de las diferencias entre los más pobres y los más ricos, comparando típicamente el 20% más pobre con el 20% más rico. Las desigualdades fueron evaluadas también mediante medidas de concentración de la cobertura derivadas para cada programa. Estas medi- das de concentración tienen la ventaja de incluir la distribución entera bajo estudio en vez de sólo los grupos extremos, como en las medidas de razón y diferencia (Kakwani, Wagstaff y Van Doorslaer 1997). El índice de concentración, una medida tipo Gini, se define como dos veces el área de una curva de concentración tipo Lorenz. Esta curva se obtiene al trazar la distribución acumulada de un resultado contra el percentil respectivo de la población ordenada por ingresos (u otro indicador socioeconómico).3 La clasificación económica es un tema crítico en el análisis de la igualdad. El enfoque utilizado aquí se basó en información sobre los activos del hogar, que esta- ba disponible de cada estudio. Utilizando esta información, se desarrollaron puntajes del índice de activos para cada hogar. La técnica utilizada para construir los puntajes del índice fue el análisis de componentes principales, como lo proponen Filmer y Pritchett (2001) y es aplicado en varios otros estudios (por ejemplo, Gwatkin y otros, 2000). Después que el puntaje de activos se creó, los hogares se dividieron en quintiles. El proceso entero tuvo en cuenta la estrategia de muestreo de cada estu- dio y así incluyó la ponderación, estratificación y corrección por agrupamiento, cuan- do fue necesario. Los resultados se expresan como quintiles de hogares. Debido a que hay más personas por hogar en algunos quintiles (especialmente los pobres) que en otros, el número de individuos puede variar de quintil a quintil de hogares. Nuestra población objetivo, los pobres, fue definida como los hogares en la pobla- ción del estudio en el primer (más pobre) quintil o los individuos que viven en tales hogares. 3 Una aproximación clara y práctica a las curvas e índices de concentración está disponible en el sitio web del Banco Mundial "Técnicas cuantitativas para el análisis de la equidad en salud: Notas técnicas," http://www.worldbank.org/poverty/health/wbact/health_eq.htm 04cap13.p65 274 05/10/2006, 19:30 Brasil: ¿los programas de salud y nutrición están llegando a los más necesitados? 275 Se necesitaba un criterio para evaluar la adecuación del programa prenatal y el criterio de Kessner (modificado por Takeda) para asistencia prenatal adecuada fue el utilizado. La atención se clasificó como adecuada si la madre asistió a por lo menos seis consultas, empezando en las primeras 20 semanas del embarazo (Silveira, Santos y Costa, 2001). Este criterio se ha probado contra otros enfoques y se desempeña me- jor (Delgado-Rodríguez y otros, 1997). Para la vacunación, se aplicó un criterio sencillo ya utilizado en otros estudios (De Miranda y otros, 1995). Los niños de un año o más se consideraron vacunados com- pletamente si habían recibido por lo menos una dosis de BCG y tres dosis de las vacu- nas contra la polio y la DPT. Todos los análisis fueron realizados con Stata versión 8.0 (StataCorp. 2003). FUENTES DE DATOS Los datos de cuatro estudios de corte transversal se utilizaron. De éstos, la encuesta de demografía y salud (EDS) fue una encuesta nacional grande; los otros tres, que fueron llevados a cabo por los autores, trataron con grupos específicos de población en ciudades y estados brasileños escogidos. Encuesta demográfica y de salud, 1996 Las encuestas EDS, emprendidas en muchos países utilizando un enfoque común, están diseñadas para recolectar información sobre fecundidad y planificación fami- liar, salud materno-infantil, sobrevivencia infantil y otros temas de salud reproductiva. El programa de la EDS incluye módulos sobre el hogar, sobre mujeres en edad reproductiva y sobre los niños nacidos de estas mujeres. Los resultados del estatus de salud y el uso de servicios de salud para condiciones específicas, incluyen la ocurren- cia de algunas enfermedades de la infancia y la niñez, la mortalidad para menores de 5 años (incluyendo mortalidad neonatal, posneonatal e infantil), el estatus nutricional de niños y madres, el acceso a la asistencia prenatal y en el parto, amamantamiento, planificación familiar y fertilidad. Estas encuestas no incluyen módulos sobre el con- sumo y los ingresos del hogar. La EDS que se realizó en Brasil en 1996 (Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde, PNDS) incluyó 13.283 hogares, una muestra diseñada para ser representativa de todo el país menos el área rural de la región norte. Los resultados pueden ser desagregados por estado y para algunas áreas metropolitanas, como São Paulo, Río de Janeiro y Porto Alegre. La encuesta fue llevada a cabo por la Sociedade Bem-Estar Civil Familiar no Brasil (Bemfam) y fue financiada por el Fondo de Población de las Naciones Unidas (FPNU), el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef), el Ministerio de Salud de Brasil, el Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (Institu- to Brasileiro de Geografia e Estatística, IBGE) y la agencia para el Desarrollo Interna- 04cap13.p65 275 05/10/2006, 19:30 276 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población cional de EE.UU. (Usaid).4 Nuestro estudio utiliza los datos de la EDS para evaluar los programas prenatal y de vacunación. Estudio de Criciúma, 1996 El estudio de Criciúma, estado de Santa Catarina, Brasil meridional, se llevó a cabo por N. A. Neumann y colegas en 1996 y fue financiado por la Pastoral del Niño. La muestra incluyó a 2.208 niños menores de 3 años, que fueron escogidos utilizando un esquema de muestreo estratificado de dos etapas. Se recolectaron de las madres una extensa información sobre las características de la familia, incluyendo el ingreso fami- liar y la propiedad de una variedad de bienes, y sobre la utilización de servicios de salud. En particular, la cobertura de la Pastoral y las características de la ayuda propor- cionada fueron cuidadosamente registradas (Neumann y otros, 1999). Este conjunto de datos se utilizó para valorar la Pastoral del Niño, así como el programa de asisten- cia prenatal del gobierno. Estudio de Sergipe, 2000 El estudio llevado a cabo en 2000 en el estado de Sergipe, noreste de Brasil, por J. A. Cesar y colegas fue financiado por el Departamento de la Salud Infantil y Adolescente de la Organización Mundial de la Salud. Se basó en una muestra de dos etapas dise- ñada para ser representativa de hogares en el estado con por lo menos un niño menor de 5 años, e incluyó a 1.785 niños de áreas urbanas y rurales. Detallada información sobre las características de la familia, incluyendo ingreso familiar y propiedad de una variedad de activos y sobre la utilización de servicios de salud, se recolectó de las madres. Además, datos cualitativos del PSF y otras iniciativas relacionadas con salud fueron recolectados de las madres, de trabajadores de la salud, enfermeros y médicos mediante debates en grupo focal, entrevistas exhaustivas y entrevistas con expertos. El estudio proporcionó datos para valorar el PSF y los programas de vacunación y asistencia prenatal. Estudio de Porto Alegre del PSF , 2003 Un estudio de corte transversal financiado por el Banco Mundial bajo el Programa orientado a los pobres se llevó a cabo en Porto Alegre, la capital del estado de Rio Grande do Sul, por A. J. D. Barros entre julio y septiembre de 2003. Porto Alegre, con aproximadamente 1,3 millones de personas según el censo de 2000, es una de las 4 Detalles acerca de la encuesta EDS brasileña y otras encuestas EDS se pueden encontrar en el sitio web de EDS, www.measuredhs.com. 04cap13.p65 276 05/10/2006, 19:30 Brasil: ¿los programas de salud y nutrición están llegando a los más necesitados? 277 ciudades más ricas en Brasil, pero está rodeada por vecindarios pobres donde parte de la población es profundamente necesitada. Al momento del estudio, 56 unidades del PSF habían estado operando en la ciu- dad durante más de seis meses. La población cubierta por estas unidades (es decir, viviendo en sus zonas de captación) fue estimada en 143.000 personas. Una mues- tra de 900 hogares se escogió por muestreo grupal en dos etapas. Las unidades pri- marias fueron 45 áreas cubiertas por unidades del PSF y las unidades secundarias eran los hogares, 20 de los cuales se escogieron en cada unidad primaria de muestreo. Mediante entrevistas estandarizadas, se recolectaron datos con respecto a los acti- vos del hogar y la infraestructura, junto con información sobre el acceso y la utiliza- ción de servicios de salud, gastos en salud y financiamiento, y satisfacción con los servicios de salud. Todos los individuos que vivían en los hogares escogidos fueron incluidos en el estudio. La clasificación económica de la muestra se hizo utilizando el índice de riqueza (indicador económico nacional, IEN) propuesto por Barros y Victora (2005), en el que un puntaje de activos se desarrolló mediante el análisis de componentes principales, utilizando un conjunto de 13 variables del censo brasile- ño de 2000. El puntaje de activos propuesto se calculó para cada hogar en nuestra muestra. En vez de dividir los hogares en quintiles con base en la muestra del estu- dio, fueron clasificados según la distribución del índice de riqueza para toda la ciu- dad de Porto Alegre (referido como IEN/POA), utilizando los puntos de corte presentados en el documento de Barros y Victora. Esta estrategia permitió que la muestra, que incluyó sólo hogares en áreas cubiertas por el PSF, fuera clasificada en quintiles de riqueza en relación con la población de la ciudad entera. Así, los hoga- res que pertenecen al primer quintil de referencia, están entre el 20% más pobre en toda la ciudad, no sólo en la muestra. HALLAZGOS ACERCA DE LA DISTRIBUCIÓN Esta sección describe cómo los beneficios de los cuatro programas evaluados se distri- buyen en la población, con un énfasis en la cobertura de la población y concentración en los pobres. Todos los resultados presentados son originales, producto del análisis realizado en los conjuntos de datos ya descritos. Programa nacional de vacunación Tanto la EDS como el estudio de Sergipe indicaron que alrededor del 20% de los niños entre 1 y 4 años de edad no había recibido todas las dosis del esquema básico de vacunación (una BCG, tres DPT y tres polio). El cuadro 13.1 muestra una diferencia significativa entre quintiles de riqueza sólo para la EDS, donde la vacunación incom- pleta tiene una frecuencia más de dos veces mayor entre los más pobres que entre los 04cap13.p65 277 05/10/2006, 19:30 278 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población CUADRO 13.1 PREVALENCIA Y DESIGUALDAD DE VACUNACIÓN INCOMPLETA ENTRE NIÑOS DE 12 MESES Y MAYORES, POR QUINTIL DE RIQUEZA, BRASIL DHS (1996) Y ESTUDIO DE SERGIPE (2000) (porcentaje, excepto cuando se indica otra cosa) EDS Sergipe Quintil de riqueza (N = 3.827) (N = 1.436) 1 (más pobres) 33,4 28,0 2 16,4 20,4 3 14,2 20,6 4 11,9 15,5 5 (menos pobres) 15,3 17,8 Muestra completa 19,3 20,5 p <0,001 0,176 Índice de concentración ­0,218 ­0,108 Fuente: EDS para Brasil, 1996; datos para Sergipe del estudio por Cesar y otros. Nota: EDS, Encuesta Demográfica y de Salud. menos pobres. El índice de concentración es ­0.218, indicando la concentración de la vacunación incompleta en la población pobre. Los datos de Sergipe también apuntan hacia una prevalencia más alta de la vacunación incompleta entre los más pobres, aunque la disparidad no es significativa y genera un índice de concentración de ­0.108. La más baja desigualdad en el estudio de Sergipe comparada con la EDS está ligada a la mucho más amplia cobertura nacional de la EDS, que incluye tanto las re- giones más ricas como las más pobres del país. Yendo hacia la concentración del programa, en la EDS el 21% de los niños comple- tamente vacunados era del quintil más pobre de hogares, que incluía el 26% de todos los niños. En Sergipe el 17,8% de los niños completamente vacunados eran del grupo más pobre, que contabilizaba el 19,7% de todos los niños. Dado que el programa de vacunación es universal, no se esperaba una alta concentración. No obstante, la co- bertura es claramente más baja entre los más pobres, al contrario de la idea de la universalidad del programa. Asistencia prenatal La disponibilidad de datos acerca de la asistencia prenatal en tres de los estudios que utilizamos es una indicación de la importancia del programa en Brasil. Es ciertamente uno de los programas más tradicionales ofrecidos por la red primaria de atención. El criterio de la calidad utilizado, propuesto por Kessner, es ampliamente aceptado y, como se mencionó, se desempeña mejor que otros criterios (Delgado-Rodríguez y otros, 1997). En los tres estudios, la proporción general de madres que reciben asistencia prena- tal inadecuada varía del 25,9% en Criciúma al 38,4% en todo el país (cuadro 13.2). En 04cap13.p65 278 05/10/2006, 19:30 Brasil: ¿los programas de salud y nutrición están llegando a los más necesitados? 279 CUADRO 13.2 PROPORCIÓN DE MADRES QUE RECIBEN ASISTENCIA PRENATAL INADECUADA (CRITERIO DE KESSNER) POR QUINTIL DE RIQUEZA, TRES ESTUDIOS, BRASIL Porcentaje de niños Criciúma (1996) en la muestra de Criciúma EDS Sergipe Muestra Usuarios usando la Quintil de riqueza (1996) (2000) total muestra del SUS del SUS 1 (más pobres) 70,0 49,1 37,8 38,7 93,8 2 43,5 48,3 27,9 29,2 89,4 3 27,4 35,3 24,6 29,3 77,4 4 19,1 30,2 21,0 26,5 65,1 5 (menos pobres) 13,6 18,7 15,9 24,6 37,1 Muestra completa 38,4 35,7 25,9 30,7 74,3 p <0,001 <0,001 0,003 0,166 <0,001 Índice de concentración ­0,317 ­0,183 ­0,162 ­0,009 Fuente: EDS para Brasil, 1996; datos para Sergipe del estudio por Cesar y otros; datos para CrIciúma de Neumann y otros (1999). Nota: EDS, Encuesta Demográfica y de Salud. Criciúma fue posible aislar a los niños que utilizaron el SUS como su fuente primaria de asistencia médica y en este grupo la prevalencia de asistencia prenatal inadecuada fue del 30,7%. La desigualdad entre quintiles de riqueza fue otra vez evidente de los datos. Como se esperaba, la EDS, con su área mucho más amplia, mostró el índice de concentración más alto para la asistencia inadecuada, ­0.317. La inadecuada cobertura era alrededor de cinco veces más alta en el quintil más pobre que en el menos pobre. El estudio de Sergipe produjo el segundo más alto índice de concentración, ­0.183, cercano al ­0.162 para Criciúma. Este último, localizado en una parte rica del país, presentó la más baja prevalencia de cuidado inadecuado, pero el grado de desigualdad fue com- parable al de Sergipe, medido por el índice de concentración y la razón de pobre a menospobre.Cuando,sinembargo,sóloseconsideraronusuariosdelSUSdeCriciúma, el índice de concentración fue ­0.009 y no se encontró ninguna diferencia significati- va entre quintiles de riqueza. El más bajo grado de desigualdad es atribuible a la más alta prevalencia de falta de cobertura en los quintiles de quienes están mejor. Los usuarios ricos del SUS tuvieron una cobertura de la asistencia prenatal semejante a la del quintil mediano de la muestra entera. Los usuarios del SUS son una minoría en el quintil menos pobre (el 37,1%), mientras que en el más pobre son la mayoría absoluta (el 93,8%). Sobre el tema de la concentración, las proporciones de niños pobres entre aquellos recibiendo atención prenatal adecuada fueron 13,1% y 17%, respectivamente para la 04cap13.p65 279 05/10/2006, 19:30 280 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población EDS, Sergipe y Criciúma, mientras que las proporciones de niños pobres en la muestra total eran 26,9%, 20,4% y 20%, respectivamente. La concentración en este programa universal es baja. Pastoral del Niño La Pastoral del Niño es el único programa completamente focalizado que se analiza en este capítulo. Como se explicó antes, la Pastoral está orientada a concentrarse en niños desnutridos y en niños de las familias más pobres. La medición de la concentra- ción del programa es, por tanto, más pertinente que para los programas ya discuti- dos. Como se muestra en el gráfico 13.1, entre los niños cubiertos por la Pastoral, el 21,6% era del quintil más pobre de los hogares y casi el 32% era del segundo quintil. La distribución del estatus nutricional entre los niños cubiertos (gráfico 13.1) sigue de cerca la distribución de la población total presentada en el cuadro 13.3, sugiriendo que el programa falla en concentrarse en los niños desnutridos. CUADRO 13.3 COBERTURA DE LA PASTORAL DEL NIÑO POR QUINTIL DE RIQUEZA Y POR PUNTAJE Z DEL PESO PARA LA EDAD PARA LOS NIÑOS, CRICIÚMA, 2003 Porcentaje de niños muestreados Cobertura (porcentaje) Por quintil de riqueza 1 (más pobre) 20,0 4,8 2 26,6 5,3 3 16,0 3,9 4 20,1 6,4 5 (menos pobre) 17,3 1,1 Toda la muestra 100 4,5 p 0,049 Por el puntaje Z de peso para la edad de los niños <­2 5,4 2,7 ­2 a <­1 16,4 3,3 ­1 a <0 32,4 5,2 0 a <1 29,4 4,2 1 16,4 5,5 Toda la muestra 100 4,5 p 0,169 Fuente: Neumann y otros 1999. La cobertura del programa era baja, al 4,5% de todos los niños (cuadro 13.3). Sólo el quintil más rico tenía una cobertura claramente más baja, pero la significancia está en el límite. La cobertura más alta se logró en el cuarto quintil. Ninguna diferencia 04cap13.p65 280 05/10/2006, 19:30 Brasil: ¿los programas de salud y nutrición están llegando a los más necesitados? 281 GRÁFICO 13.1 DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN CUBIERTA POR LA PASTORAL DEL NIÑO, POR QUINTIL DE RIQUEZA Y PUNTAJE Z DEL PESO PARA LA EDAD, INDICANDO ENFOQUE DEL PROGRAMA (INCIDENCIA), CRICIÚMA, 1996 Fuente: Neumann y otros, 1999. 04cap13.p65 281 05/10/2006, 19:30 282 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población significativa se encontró para la cobertura por posición nutricional. En términos abso- lutos, los niños severamente desnutridos tuvieron la cobertura más baja y los mejor alimentados la cobertura más alta. Programa de salud de la familia (PSF) El PSF está en fases diferentes de implementación en varios lugares en Brasil. Noso- tros lo estudiamos en la ciudad de Porto Alegre, donde es relativamente nuevo, y en el estado de Sergipe, donde ha sido mucho más ampliamente aplicado. Aunque el PSF no se focalice explícitamente hacia los pobres, el plan es que su implementación em- piece en las áreas más pobres y en aquellas no cubiertas aún por una unidad primaria de salud. Los beneficiarios potenciales del programa son todos los residentes de las zonas de captación de las unidades (que son referidos aquí como residentes del PSF). Debido a que varios de estos individuos nunca utilizarán el servicio público, realiza- mos también algunos análisis con usuarios del servicio en Porto Alegre ­esto es, los que informaron que utilizaron el PSF por lo menos una vez en los seis meses previos (referidos como usuarios del PSF). La concentración del programa en Porto Alegre se estimó en 36% ­la proporción de la población que vive en la zona de captación de las instalaciones del PSF que pertenecen al 20% más pobre de los residentes de la ciudad. Considerando sólo los verdaderos usuarios del PSF, la concentración era 41%. Un 28% adicional de usua- rios del PSF vino del segundo más pobre 20% de la población. Así, en total, casi 70% de quienes usan los servicios del PSF pertenecía al 40% más pobre de la población. (Las distribuciones completas se muestran en el gráfico 13.2.) La cobertura total del PSF en la ciudad se estimó en 10,8% y la cobertura del 20% más pobre era 19,3% (cuadro 13.4). En Sergipe el 27% de los residentes de áreas atendidas por el PSF estaban en el 20% más pobre de la población, comparado con el 36% en Porto Alegre (ver el gráfico 13.2). La concentración fue así más baja en Sergipe que en Porto Alegre. La cobertura, sin embargo, era más alta: más del 55% del 20% más pobre de los resi- dentes de Sergipe estaba en áreas donde el PSF era activo, comparado con sólo 19% en Porto Alegre. El mismo era cierto en los niveles económicos medios y al- tos. En Sergipe el 25% de todas las personas en el 20% más alto de la población vivían en áreas atendidas por el PSF, una cifra 10 veces más alta que en Porto Ale- gre (cuadro 13.4). Las diferencias observadas son probablemente atribuibles a las diferentes etapas de implementación del programa en los dos sitios. Al comienzo, la cobertura es baja y la concentración alta, como se observó en Porto Alegre. Más tarde, con una mayor cobertura general, la concentración disminuye pero la cobertura es todavía más alta entre los pobres. 04cap13.p65 282 05/10/2006, 19:30 Brasil: ¿los programas de salud y nutrición están llegando a los más necesitados? 283 GRÁFICO 13.2 DISTRIBUCIÓN DEL ESTATUS DE RIQUEZA PARA RESIDENTES DE ÁREAS CUBIERTAS POR EL PROGRAMA DE SALUD FAMILIAR (PSF), PORTO ALEGRE Y SERGIPE Y PARA USUARIOS DE PSF, PORTO ALEGRE Fuente: Neumann y otros, 1999. 04cap13.p65 283 05/10/2006, 19:30 284 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población CUADRO 13.4 COBERTURA DEL PROGRAMA DE SALUD DE LA FAMILIA (PSF) POR QUINTIL DE RIQUEZA, PORTO ALEGRE (2003) Y SERGIPE (2000) (porcentaje) Porto Alegre Sergipe Quintil de riqueza N = 3.827 N = 1.436 1 19,3 55,1 2 14,3 49,2 3 11,4 42,6 4 6,7 31,1 5 2,5 24,9 Muestra completa 10,8 41,1 Fuente: Para Porto Alegre, datos del estudio por Barros; para Sergipe, datos del estudio por Cesar y otros. HALLAZGOS ACERCA DE LAS RAZONES PARA LA DISTRIBUCIÓN Los programas estudiados tuvieron perfiles de distribución marcadamente diferen- tes en la población atendida. Se exploran datos adicionales sobre los programas para establecer, hasta donde es posible, por qué esto es así. Programas de vacunación y asistencia prenatal Los programas preventivos universales ­vacunación y asistencia prenatal­ que se es- tudian aquí mostraron patrones semejantes: cobertura razonablemente alta de la po- blación total y concentración baja en los pobres. Esto es lo que se espera de programas universales. Pero cuando la cobertura se estratifica de acuerdo con la disminución de la riqueza, el resultado es una reducción consistente en la cobertura. Las barreras a la utilización de estos servicios por parte de los pobres pueden estar presentes a uno o más niveles en el camino que lleva al uso efectivo de los servicios de salud preventivos (gráfico 13.3). Los pobres pueden estar menos enterados de los beneficios de los programas porque tienen una menor probabilidad que quienes es- tán mejor, de ser alcanzados por los mensajes educativos. Además, dadas sus duras condiciones de vida, pueden asignar menos importancia que quienes están mejor al cuidado preventivo. Incluso si los pobres perciben la necesidad de la atención pre- ventiva, pueden fracasar en buscarla a causa de barreras personales, como falta de dinero o transporte o una percepción negativa de los servicios de salud (resultado de reprogramaciones frecuentes, expectativas de tiempos largos de espera y de conside- racionessemejantes).Finalmente,obteneraccesoalprogramaoserviciodeseadopuede estar limitado por deficiencias relacionadas con el servicio, como programaciones ya llenas de los servicios, esperas largas y dificultades para obtener exámenes de labora- 04cap13.p65 284 05/10/2006, 19:30 Brasil: ¿los programas de salud y nutrición están llegando a los más necesitados? 285 GRÁFICO 13.3 MODELO SIMPLE DE UTILIZACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD torio. Discutimos adelante la evidencia con respecto a cada grupo posible de obstácu- los a la utilización de los servicios. Empezando con las barreras más cercanas a la utilización ­aquellas relacionadas con el servicio mismo­ nuestros datos sugieren que el acceso a los servicios de salud no es un problema importante. Entre los que buscaron asistencia médica, bien curati- va o preventiva, sólo el 6% fracasó en obtener atención médica, aunque esto fue más común entre los pobres (p = 0,02) que entre quienes están mejor (gráfico 13.4). Alre- dedor de la tercera parte de los que fallaron para obtener atención dio como razón que el servicio estaba lleno. Otras razones comunes fueron que el médico no estaba disponible, que el tiempo de espera era demasiado largo y que el servicio o el médico especializado necesitado no estaban disponibles en la instalación visitada. El alto ac- ceso a servicios de salud es confirmado por otros estudios basados en la Encuesta de la Muestra Nacional de Hogares de 1998 (EMNH) llevada a cabo por el IBGE. Éstos encontraron el acceso a los servicios de salud en general en alrededor del 97% (IBGE, 2000; Barros y Bertoldi, 2002). El acceso a servicios remitidos era más bajo. En el estudio de Porto Alegre el 12% de los individuos informaron que ellos fracasaron en obtener los exámenes de labora- 04cap13.p65 285 05/10/2006, 19:30 286 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población GRÁFICO 13.4 PORCENTAJE DE POBLACIÓN QUE FRACASÓ EN BUSCAR O RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA EN LA PRIMERA TENTATIVA, POR QUINTIL DE RIQUEZA, PORTO ALEGRE, 2003 Fuente: Datos del estudio de Barros. torio solicitados y el 23% no obtuvo acceso a un médico especialista cuando fue remi- tido por el médico general. Otra indicación de la disponibilidad del servicio es que el 27% de la muestra de Porto Alegre recibió cuidado médico en los 15 días anteriores a la entrevista, sin dife- rencia significativa por quintil de riqueza. A pesar de la utilización similar, había una diferencia clara en motivos para la consulta a través de los grupos económicos. Entre quienes están peor, una enfermedad fue la más comúnmente citada como motivo (65%) que entre quienes están mejor (16%). Opuestamente, la prevención era más común entre el quintil más rico (51%) que entre los más pobres (23%). En cuanto a las barreras personales para utilizar los servicios de salud, entre quie- nes reportaron necesidad por atención médica en Porto Alegre, el 9% no la buscó. No hubo diferencia significativa entre quintiles de riqueza (gráfico 13.4). Más de la terce- ra parte de los encuestados culparon a la falta de tiempo. Otras razones incluyeron negligencia reconocida acerca de la propia salud, el tiempo requerido para pedir una cita (incluyendo hacer turno temprano en la mañana) y otras dificultades para pro- gramar las citas. No tenemos datos sobre barreras relacionadas con el conocimiento, conciencia o motivación (ver el primer recuadro en el gráfico 13.3), pero un estudio de asistencia 04cap13.p65 286 05/10/2006, 19:30 Brasil: ¿los programas de salud y nutrición están llegando a los más necesitados? 287 prenatal en 2000 en Caxias do Sul, cerca a Porto Alegre (Trevisan y otros, 2002), mostró que el principal motivo informado para no asistir a la asistencia prenatal era la falta de información acerca de su importancia. No obstante, sólo el 5% de las madres falló en asistir. Las percepciones negativas sobre la calidad de los servicios de salud públicos po- drían potencialmente reducir la utilización, pero los estudios muestran consis- tentemente niveles altos de satisfacción de los usuarios tanto con los servicios de salud públicos como privados. En un estudio para valorar la satisfacción de los usuarios con la asistencia prenatal dentro del sistema brasileño de salud pública (Ribeiro y otros, 2004), el 86% de los usuarios valoró el servicio como bueno (22%) o excelente (64%). La satisfacción con los servicios de salud en general fue también alta (86% bueno y muy bueno) en la encuesta nacional de hogares de 1998 (IBGE, 2000). En el estudio del PSF en Porto Alegre, una proporción semejante (84%) de usuarios valoró el servicio como bueno o muy bueno. Contrastando con este retrato de alto acceso y alta satisfacción con los servicios públicos de salud, encontramos en el estudio de Porto Alegre una asociación fuerte entre el nivel económico y el tipo de servicio utilizado. El gráfico 13.5 muestra una disminución pronunciada en el uso de la asistencia médica primaria del sector públi- co con un bienestar económico creciente. Opuestamente, el uso de servicios privados (seguro médico privado o pago directo) aumentó con el nivel económico (p < 0,001). Una más alta utilización de los servicios de consulta externa y de los servicios de emergencia en hospitales públicos, se observó también entre quienes están mejor. Se encontraron importantes diferencias en el uso de la asistencia médica primaria del sector público según la cobertura del seguro de enfermedad (gráfico 13.6). En todos los quintiles de riqueza, los individuos asegurados tenían la mitad de la proba- bilidad que los no asegurados de utilizar los servicios del gobierno. Utilizando un modelo de regresión de Poisson con la utilización de la asistencia médica primaria como resultado, evaluamos el efecto de la cobertura del seguro de enfermedad después de ajustar por el efecto de la riqueza (Barros y Hirakata, 2003). Tener el seguro médico privado redujo el uso de asistencia médica primaria en 63% (riesgo relativo ajustado = 0,37; intervalo de confianza de 95% = 0,26­0,52). No había interacción entre el seguro de enfermedad y la riqueza. La cobertura por el seguro médico privado era del 6,5% en el quintil más pobre, aumentando a casi 70% entre los más ricos (p <0,001). Reuniendo la evidencia, la baja cobertura de los programas preventivos entre los más pobres no parece ser causada por dificultades en la oferta de los servicios, dado el acceso general alto y la alta utilización de los servicios. Las tasas altas de autoexclusión de los servicios públicos observadas entre los ricos y entre los individuos asegurados privadamente, indican que importantes problemas son percibidos por parte de los usuarios pero no son capturados claramente por los estudios disponibles. Estos pro- 04cap13.p65 287 05/10/2006, 19:30 288 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población GRÁFICO 13.5 DÓNDE BUSCARON ASISTENCIA MÉDICA POR PRIMERA VEZ LOS ENTREVISTADOS DURANTE LOS 15 DÍAS PREVIOS, POR QUINTIL DE RIQUEZA, PORTO ALEGRE, 2003 Fuente: Datos del estudio de Barros. Nota: prueba de2, p < 0,001. blemas probablemente se relacionan con tiempos de espera, horas de operación y limitaciones en el acceso a servicios especializados y exámenes complementarios (la- boratorio e imágenes). La concientización de los usuarios puede también imponer problemas en el ex- tremo de nuestro modelo. Como se reportó en el estudio de Caxias do Sul (Trevisan y otros, 2002), los pacientes pobres pueden no estar enterados, o convencidos, de la importancia de los programas de vacunación y prenatales. Quizás ellos ni siquiera saben acerca del programa recomendado de vacunación o el número recomendado y la frecuencia de las consultas prenatales. Esta posibilidad es apoyada por un estu- dio que muestra que la baja educación materna era el principal factor asociado con la vacunación incompleta en la región noreste, entre los usuarios del servicio de salud pública, aun después de controlar por los ingresos de la familia (da Silva y otros, 1999). 04cap13.p65 288 05/10/2006, 19:30 Brasil: ¿los programas de salud y nutrición están llegando a los más necesitados? 289 GRÁFICO 13.6 USO DE LA ASISTENCIA MÉDICA PRIMARIA ENTRE USUARIOS DE UN SERVICIO DE SALUD EN LOS 15 DÍAS PREVIOS, POR QUINTIL DE RIQUEZA Y COBERTURA DEL SEGURO DE SALUD, PORTO ALEGRE, 2003 Fuente: Datos del estudio de Barros. Nota: Para ambas variables, p <0,001. Programa de salud de la familia (PSF) A diferencia de los primeros dos programas, el PSF mostró una cobertura más alta entre los pobres. La razón está probablemente relacionada con los factores ya discuti- dos. Los individuos que están mejor y los privadamente asegurados emigran hacia los servicios privados tanto para atención primaria con un médico general como para atención de especialistas. Nuestro estudio no se diseñó para investigar con todo deta- lle por qué esto sucede. No obstante, a pesar de una preferencia general por los servi- ciosprivados,el PSFylosserviciospúblicosjueganunpapelesencialparaproporcionar asistencia médica a los más pobres y logran compensar la ventaja de quienes están mejor, teniendo como resultado tasas similares de acceso para no pobres y pobres. El mismo programa puede exhibir un comportamiento diferente con respeto a concentración y cobertura a lo largo de su vida. En sus etapas iniciales el PSF en Porto Alegre tuvo alta concentración y cobertura baja. En Sergipe la cobertura era mucho más alta y la concentración más baja. Los resultados están muy de acuerdo con la implementación focalizada propuesta para el PSF. 04cap13.p65 289 05/10/2006, 19:30 290 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población Pastoral del Niño Finalmente, la Pastoral del Niño, un programa cuya importancia se reconoce mun- dialmente y el único programa focalizado estudiado aquí, fracasó en dar prioridad a los más necesitados, definidos por criterios económicos o nutricionales. Neumann y otros (1999) identificó un problema importante de deserción. Entre madres que ha- bían tomado parte en la Pastoral en algún momento, el 70% había dejado el progra- ma, principalmente a causa de migración, falta de tiempo o interrupción de las visitas del líder de la Pastoral. Pero es improbable que estos motivos puedan explicar la baja concentración. Una explicación alternativa es la eficacia del programa. Si los niños cubiertos por el programaexperimentanunmejorcrecimiento,cambianagruposmásaltosdelpuntaje Z, dando la impresión de que los niños cubiertos están mejor nutridos que los demás. Es improbable, sin embargo, que esto pueda explicar completamente los resultados. La dependencia del programa en las actividades voluntarias del líder puede ser un factor restrictivo para la concentración y cobertura de los más pobres, porque las comunidades más necesitadas pueden ser aquellas donde reclutar líderes es más difí- cil o donde el trabajo de los líderes es menos intensivo o menos regular. Se necesitan mejor concentración y mejores estímulos para mantener a los niños bajo vigilancia. LIMITACIONES Los datos nacionales y los datos de varias ubicaciones fueron utilizados. Aun así, sólo una fracción de los programas actuales de salud y de los servicios se estudió y la investigación no refleja la amplia diversidad regional de Brasil. La consistencia de los resultados, sin embargo, sugiere que a pesar de variaciones temporales y regionales, la muestra presentada es creíble. La búsqueda de soluciones para las desigualdades sociales, económicas y de salud, implican la documentación de tales desigualdades, pero las razones detrás de éstas se tienen que descubrir también. Procesos sociales complejos y de largo plazo están ope- rando, así como deficiencias verdaderas o percibidas del servicio de salud. Hemos explorado este asunto dentro de los límites de la información disponible. Para una mejor comprensión, se necesitarán estudios específicos, cuantitativos y cualitativos. Por ejemplo, un estudio cualitativo llevado a cabo en Pelotas, Brasil meridional, mos- tró que el público vio las instalaciones públicas de salud en las invasiones peri urba- nas de la ciudad como sustitutos pobres para el servicio médico privado de buena calidad utilizado por los ricos (Behague, Goncalves y Dias da Costa, 2002). La evalua- ción exhaustiva de la calidad de la atención es importante para asegurar que la igual- dad sea medida no sólo por el uso de los servicios sino también por qué tan bien son atendidas las personas. 04cap13.p65 290 05/10/2006, 19:30 Brasil: ¿los programas de salud y nutrición están llegando a los más necesitados? 291 IMPLICACIONES Hemos mostrado que la cobertura de la asistencia médica es más baja entre los pobres que entre los ricos para los dos programas universales estudiados: vacunación y asis- tencia prenatal. La Pastoral del Niño, el único programa focalizado estudiado, tam- bién mostró una cobertura baja, así como una concentración baja y una tasa alta de deserción. La cobertura de los pobres por el PSF era más alta que la cobertura de los ricos a causa de su implementación focalizada. Pero esta mayor cobertura era también atribuible a la autoexclusión por parte de quienes están mejor: entre más ricos los individuos, menos utilizaron el servicio. Mostramos también que la cobertura por el seguro médico privado redujo el uso del PSF en más del 60%. Al preguntárseles por qué escogerían utilizar el PSF, la mayoría de las personas mencionó la proximidad a la instalación y muy pocos trajeron a colación la calidad del servicio. La interpretación de los resultados requiere algún cuidado porque los programas estudiados se dirigen a poblaciones diferentes e implican enfoques muy distintos. El programa de vacunación, por ejemplo, requiere la presencia del niño durante un tiem- po muy corto en un número limitado de ocasiones. La asistencia prenatal implica consultas médicas, exámenes de laboratorio, etcétera. La utilización del PSF abarca actividades preventivas pero está relacionada más frecuentemente con el tratamiento de enfermedades. Las diferencias pueden ser reveladoras. La experiencia brasileña con la vacuna- ción exitosa se reconoce globalmente. El último caso de polio en Brasil fue en 1989 y la enfermedad se declaró oficialmente erradicada en 1994. Durante los pasados dos años no se han reportado casos autóctonos de sarampión. El programa de vacunación es ampliamente visto como de buena calidad y las vacunas como confiables. Aunque no tuvimos datos sobre dónde recibieron los niños sus vacunas, se conoce que los dis- pensarios privados de vacunación son pocos y rara vez utilizados. La mayoría de los niños, no pobres y pobres, obtiene sus vacunas en los centros médicos. Pero aunque el programa se percibiera como de buena calidad y sumamente accesible, así como gratuito, la cobertura entre los pobres era mucho más baja que entre quienes están mejor. El desempeño del programa de vacunación contrasta con el caso de la utilización general del PSF, donde las limitaciones relacionadas con la calidad o con la facilidad de acceso dejaron a los más ricos por fuera. Los resultados que presentamos están de acuerdo con las conclusiones del estudio cualitativo sobre la asistencia médica prima- ria en Pelotas por Behague, Goncalves y Dias da Costa (2002), en el cual las personas expresaron su aversión con las unidades. Paradójicamente, varios estudios cuantitati- vos entre usuarios han mostrado una alta satisfacción reportada, pero uno puede preguntarse si los sujetos proporcionan respuestas válidas cuando son entrevistados en un sitio del servicio, por alguien que luce como un funcionario del gobierno (IBGE, 2000; Trad y otros, 2002). 04cap13.p65 291 05/10/2006, 19:30 292 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población Dicho todo esto, parece necesaria la acción en varios frentes si los servicios de salud pública para los pobres quieren ser mejorados: · Empoderaralosusuarios,especialmentealosmáspobres,informándolosacerca de la importancia de cada programa, de lo que se espera del usuario y de lo que el usuario debe esperar del servicio ­y crear canales para que las quejas sean escuchadas. · En vez de simplemente expandir la asistencia médica primaria aumentando el número de unidades de servicio, mejorar la accesibilidad al servicio reducien- do los tiempos de espera, la necesidad de formar fila muy temprano en la ma- ñana y otros inconvenientes. · Mejorar el acceso a los servicios de remisión, como exámenes de laboratorio y especialistas. · Continuar controlando y evaluando los programas con una óptica de equidad, repitiendo ejercicios como el presente estudio y ampliándolos para cubrir otros programas de salud. · Retroalimentar los resultados de los estudios de equidad a las personas que toman las decisiones y a la población en general. 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La respuesta a la pregunta requiere una definición de quiénes son los más necesi- tados, qué es lo que más necesitan y cuál es la mejor manera de proporcionárselo. Pero las complicaciones no terminan allí. A continuación, se tienen que identificar los más necesitados ­una tarea no tan sencilla como puede parecer a primera vista. Preo- cupándonos por los costos del programa, no podemos simplemente pedir a los indi- viduos que pertenecen al grupo definido como "el más necesitado" ­digamos, los pobres, que carecen de los ingresos para comprar una canasta de necesidades bási- cas­ que se identifiquen. Si lo hiciéramos, muchos no pobres estarían tentados a decir que ellos son pobres para recibir las transferencias. Pero el costo de averiguar quién es verdaderamente pobre puede ser alto, así que los oficiales de los programas tienen que vivir con soluciones imperfectas. La consideración de incentivos y costos admi- nistrativos, nos lleva a la noción de un nivel óptimo pero imperfecto de focalización (Besley y Kanbur, 1993). Tullock (1982) agrega otra lógica para la menos que perfecta focalización: los no pobres tienen generalmente más poder político que los pobres, así que alguna merma puede ser necesaria para evitar erosionar la base política que sos- tiene un programa social. Este argumento es polémico pero es pertinente para el de- bate actual, especialmente con referencia a programas establecidos. Varios instrumentos se han desarrollado para focalizarse en los pobres a un costo razonable. Programas proxy con prueba de medias se utilizan para identificar a los pobres sobre la base de información observable, fácilmente recolectada, como el ve- 04cap14.p65 295 05/10/2006, 19:35 296 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población cindario residencial, las características de la morada, el tamaño de la familia y la com- posición de edades. Este método es más barato que el ideal de tratar de reunir infor- mación insesgada sobre ingresos o gastos, pero en la práctica aun parece costoso. A veces, excluir a ciertos individuos dentro de una localidad de los beneficios de un programa es complicado también, especialmente cuando los oficiales del programa no están de acuerdo con los resultados del instrumento proxy para las medias. Los mapas de pobreza, utilizados para identificar vecindarios donde los más necesitados se concentran, pueden reducir aún más los costos mientras al mismo tiempo ahorran a los oficiales del programa el dilema implicado en la exclusión de un grupo de indivi- duos y familias. Finalmente, los programas se pueden diseñar de una manera tal que desalienta a los no pobres a participar. Las posibilidades van de alterar la naturaleza de la transferencia misma, ofreciendo trabajos de baja paga o bienes con baja elastici- dad del ingreso, como alimento, hasta establecer ciertos procedimientos para recibir las transferencias, como largas esperas en fila (Alderman y Lindert, 1998). El uso de estos instrumentos varía entre programas y el desempeño en la focalización es el re- sultado de una combinación de instrumentos. Esta discusión sobre la focalización es sumamente pertinente en el contexto pe- ruano actual, donde varios sectores importantes dentro de la administración pública y la sociedad civil comparten el objetivo de reorganización de la política social. Mu- chos de los avances se han concentrado en la restructuración de los programas públi- cos de alimentos bajo el programa para la protección integral de la niñez, ahora administrado por el Programa Nacional de Asistencia Alimentaria (Pronaa).1 Esta ins- titución estaba encargada de organizar la transferencia de los programas de alimen- tos a las administraciones municipales. A lo largo de los pasados dos años, el mismo Pronaa y el Programa Vaso de Leche han atravesado varios escándalos en los medios de comunicación, relacionados con corrupción, y han experimentado fuertes fugas de beneficios hacia los no pobres. Varias evaluaciones se han hecho sobre las distintas clases de fuga que afectan a estos programas. Toda esta atención refleja la importancia creciente del tema en Perú.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN En este capítulo analizo el desempeño en la focalización de un subconjunto de pro- gramas públicos focalizados de alimentos en Perú sobre la base de información de las 1 Ver El Peruano (2002: 223000). La norma no incluye el programa Vaso de Leche, que es administrado por los municipios. 2 Ver Alcázar, Lópex-Cálix y Wachtenheim (2003) y Stifel y Alderman (2003), que se enfocan en el Progra- ma Vaso de Leche. Para una evaluación general de todos los programas públicos de alimentos, ver Stpan (1999) e Instituto Cuánto (2001). 04cap14.p65 296 05/10/2006, 19:35 Perú: ¿es la identificación de los pobres el principal problema para llegar a ellos? 297 encuestas de medición de estándares de vida (EMEV). Los programas son, Vaso de Leche, programa de desayuno escolar y varios programas nutricionales pequeños para la niñez temprana con objetivos y procedimientos semejantes, agregados bajo la categoría PNNT. A diferencia de la mayoría de los estudios previos, éste se enfoca en datos individuales sobre quién se beneficia de los programas, lo que permite verificar no sólo el punto hasta el cual las transferencias llegan a las familias pobres sino tam- bién si las transferencias son recibidas verdaderamente por los grupos de edad de destino. Además, sigo dos interesantes líneas metodológicas que proporcionan im- portantes informaciones para la evaluación del desempeño en la focalización de los programas. Una explora la sensibilidad de los errores de focalización estimados ante cambios en la línea de pobreza; la segunda analiza el punto hasta el cual el desempe- ño en la focalización de programas diferentes cambia con su tamaño y tiempo. A diferencia del caso en estudios previos, el análisis marginal presentado aquí para los programas de desayuno escolar y Vaso de Leche, compara información para dos años (1997 y 2000) de forma que se pueden utilizar los datos individuales en vez de los promedios regionales. LOS PROGRAMAS Y LOS DATOS Los programas públicos de alimentos han estado bajo estricta observancia en Perú, como consecuencia del gran aumento en su número y presupuesto durante la década de los noventa. Varios programas nuevos, no coordinados, con objetivos confusos o superpuestos, se crearon bajo varias agencias del gobierno.3 Los programas analizados en este estudio son los programas públicos más gran- des que se centran en la salud y la nutrición de los niños en Perú. En 2000 el presu- puesto total combinado para Vaso de Leche, el programa de desayuno escolar y el agregado del PNNT equivalía a US$195 millones, representando más del 80% de todos los recursos públicos asignados a programas de alimentos (cuadro 14.1). Vaso de Le- che, con un presupuesto anual de US$93 millones en 2000, es el programa de alimen- tos más grande, seguido de cerca por el programa de desayuno escolar, con US$68 millones. El agregado del PNNT es mucho más pequeño, con un presupuesto de US$35 millones. Con información a nivel de hogar de la EMEV 2000, podemos comparar también el tamaño de los programas por el número de individuos reportándose como beneficia- 3 Ver Stpan (1999) o Instituto Cuánto (2001) para una descripción detallada de estos programas y su evolución en el tiempo. En 2002, la regulación y supervisión de la mayor parte de estos programas fue unificada bajo el Instituto Nacional de Salud (INS), que forma parte del Ministerio de Salud. Más tarde, la responsabilidad fue transferida a Pronaa, una dependencia del Ministerio para la Promoción de las Mujeres y el Desarrollo Humano (Promudeh). 04cap14.p65 297 05/10/2006, 19:35 298 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población CUADRO 14.1 PRESUPUESTO TOTAL PARA PROGRAMAS PÚBLICOS ALIMENTARIOS ESCOGIDOS, PERÚ, 1998-2000 (miles de US$) Programa 1998 1999 2000 Vaso de Leche 97.645 90.273 93.159 Desayuno escolar 68.013 73.547 67.935 Programas nutricional para la niñez temprana (PNNT) 38.324 55.471 34.673 Subtotal 203.982 219.291 195.767 Presupuesto total, todos los programas de alimentos y nutricionales 234.565 266.967 240.278 Fuentes: Para 1998 y 1999, Stpan (1999); para 2000, Instituto Cuánto (2001). rios del programa (gráfico 14.1). Por esta medida, el programa más grande era Vaso de Leche (3,1 millones), seguido por el programa de desayuno escolar (alrededor de 2,6 millones). A diferencia del caso de Vaso de Leche, el número de beneficiarios del pro- grama de desayuno escolar se acerca al número informado por el programa. La Secre- taría Técnica de Política Alimentaria Nutricional (Stpan 1999) reporta que Vaso de Leche se basa en un total de 4,9 millones de beneficiarios, pero que de acuerdo con algunos estudios de caso, los beneficiarios del programa pueden estar sobreestimados hasta por el 100%. Además de tener el presupuesto más pequeño, el agregado del PNNT aparece te- niendo el número más pequeño de beneficiarios y la diferencia es aún más grande que para los primeros dos programas, sugiriendo que las transferencias per cápita son también más grandes. Programa de desayuno escolar El programa de desayuno escolar se focaliza en niños de escuela pública primaria. Se creó en 1992 para mejorar la nutrición de niños entre 4 y 13 años, para permitirles au- mentar sus logros y asistencia educativos. El programa es financiado por el gobierno central a través de dos instituciones públicas: el Programa Nacional de Asistencia Alimentaria (Pronaa) y el Fondo de Inversión Social (Foncodes). La coordinación entre las dos agencias parecía débil, pero Foncodes tendió a concentrarse en áreas rurales. El desayuno, entregado a las escuelas públicas durante los períodos de recreo, es organizado por comités locales de madres.4 Teóricamente consisten de una taza de 4 Cueto y Montes (1999) hallan que la mayoría de los desayunos se entregan entre las 9 a.m. y las 11 a.m. porque los niños tienen más hambre para entonces que cuando llegan al colegio. 04cap14.p65 298 05/10/2006, 19:35 Perú: ¿es la identificación de los pobres el principal problema para llegar a ellos? 299 GRÁFICO 14.1 TAMAÑO DE LOS PROGRAMAS PÚBLICOS SELECCIONADOS, PERÚ, 2000 Fuente: EMEV 2000 (Instituto Cuánto, 2000). una bebida similar a la leche, fortificada con cereales y con seis galletas pequeñas fortificadas y es el mismo para todos los niños a pesar de su edad. En la práctica, los comités locales hacen ajustes para incorporar insumos locales, principalmente leche y granos.5 En principio, Pronaa y Foncodes identifican las escuelas beneficiarias sobre la base del nivel de pobreza del distrito en el que las escuelas se localizan y el número de estudiantes registrados en los niveles primarios determina el número de desayunos entregados. En la práctica, estos criterios trabajan para las áreas nuevas, pero los nive- les de transferencia para los vecindarios más viejos se mantienen, aun cuando el ries- go nutricional o la pobreza se hayan reducido manifiestamente. 5 Los cambios en la regulación han alentado estos ajustes, cambiando las compras hacia productores locales como parte de los objetivos del programa. 04cap14.p65 299 05/10/2006, 19:35 300 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población Vaso de Leche El Programa Vaso de Leche, empezado en 1984, fue diseñado para focalizarse en ni- ños menores de 6 años y mujeres embarazadas o amamantando. Tiene, sin embargo, una fuerte fuga hacia niños más grandes (7 a 13 años de edad) y personas mayores.6 En ese sentido, se superpone apreciablemente con el programa de desayuno escolar. El fisco financia el programa a través de los municipios, que compran el alimento y lo transfieren a los comités locales de madres registrados. Los comités entonces organi- zan la distribución a los hogares registrados. El proceso a menudo implica una reduc- ción en las raciones, como quiera que los comités tienden a aumentar el número de beneficiarios registrados. La distribución sucede en el edificio municipal, en otro edificio de la comunidad o en los hogares de líderes locales elegidos. La ración varía por comité, pero usualmen- te incluye 250 mililitros de leche, así como cereales y otros productos y está a menudo sin preparar cuando es despachada.7 Esta es una diferencia clave entre Vaso de Leche y el programa de desayuno escolar y que facilita la asignación entre los miembros del hogar según las preferencias de alimento de la cabeza del hogar o de las madres, a pesar de las guías del programa. El tamaño de la transferencia a los municipios se basa en el nivel de pobreza en el distrito, pero la transferencia recibida por el hogar es afectada por el número de comi- tés registrados en el municipio y el número de familias registradas con los comités. De nuevo, al igual que con el programa de desayuno escolar, la historia afecta la práctica. Los comités están encargados de la verificación de la pobreza entre las familias en sus vecindarios y la presencia de niños en la gama prescrita para la edad. No hay reglas claras para actualizar la información y a menudo se sostiene que muchas familias siguen siendo beneficiarias aunque hayan dejado de ser pobres o no tengan niños en el grupo de edad prescrito. Programas nutricionales para la niñez temprana (PNNT) Para la categoría del PNNT, he escogido y agregado cinco programas relativamente pequeños con objetivos y poblaciones objetivo similares. Todos ellos se enfocan en niños menores de 3 años. Cuatro tienen objetivos exclusivamente nutricionales: el 6 En realidad, la ley indica que los niños más grandes, (hasta 13 años), los ancianos y los pacientes de tuberculosis, deben ser atendidos después de que las necesidades de los niños más pequeños y las madres se hayan satisfecho. 7 Ver Alcázar, Lópex-Cálix y Wachtenheim (2003). Los comités locales de madres argumentan que no preparan el producto a causa de falta de organización y recursos, pero también porque venir diaria- mente por la ración es demasiado pesado para individuos que viven en lugares remotos. De esta ma- nera, los beneficiarios sólo tienen que venir una vez a la semana (o una vez al mes) a recoger la ración para todo el período. 04cap14.p65 300 05/10/2006, 19:35 Perú: ¿es la identificación de los pobres el principal problema para llegar a ellos? 301 Programa de asistencia nutricional para familias de alto riesgo (Panfar), operado por el Ministerio de Salud; el Programa de alimentación infantil (PAI), operado por el Mi- nisterio de Promoción de la Mujer y el Desarrollo Humano (Promudeh); y dos otros programas, Niños y Nutrición infantil, operados por ONG.8 El quinto programa es el programa integral de atención infantil del Promudeh, Wawa-Wasi, que se focaliza en niños pobres menores de tres años. Todos estos programas entregan raciones precocidas de alimentos (papillas) para niños menores de tres años, pero utilizan lo- caciones diferentes para la distribución.9 Panfar usa instalaciones y personal del Ministerio de Salud. Los mecanismos de distribución de otros programas descansan mucho en la participación de las madres de los beneficiarios y a menudo utilizan los edificios del centro social o de los preescolares. En el caso de los programas del Ministerio de Salud, las instalaciones públicas de salud son responsables de identificar la posición socioeconómica de la familia. Algu- nos centros médicos han desarrollado instrumentos de pruebas de medias, pero otros se apoyan más en las impresiones subjetivas de los asistentes sociales. Los beneficia- rios son reclutados también mediante actividades externas de los centros, en las que ellos registran información sobre las características socioeconómicas de las familias y buscan a recién nacidos y a mujeres encinta. Las reglas varían por centro, pero a las familias clasificadas como pobres o indigentes les son ofrecidas las canastas del progra- ma aplicable. Con todo, la subjetividad del proceso permite una merma significativa. Estos programas están orientados a ayudar a niños nutricionalmente vulnerables, pero cada uno define el riesgo nutricional de manera diferente. Panfar, por ejemplo, vela por familias con padres que tienen a lo mucho enseñanza primaria y con un estatus inestable de empleo, más de tres niños menores de 5 años, mujeres encinta y amamantando en riesgo nutricional, o mujeres que han dado a luz recientemente (Gilman, 2003). Una familia es elegible si tiene cuatro de las características menciona- das o si algunos de los niños menores de cinco años están desnutridos. La elegibilidad se revisa cada seis meses y la subvención se retira si ningún niño menor de cinco años está desnutrido. Este proceso genera un estímulo perverso para el cual evidencia anecdótica es a menudo citada. El cuadro 14.2 resume las características clave de los programas de alimentos ana- lizados en este estudio. Como ya se indicó, el análisis empírico usa la información disponible en las encuestas EMEV peruanas. EMEV es una encuesta de hogares 8 El Programa de complementación alimentaria para grupos en mayor riesgo (Pacfo) es otro programa nutricional operado por el Ministerio de Salud, pero no se incluye como una alternativa separada en el cuestionario de la EMEV. Debido a que tiene el mismo objetivo y población objetivo que Panfar, algunos hogares que informan beneficiarse de Panfar pueden ser realmente beneficiarios de Pacfo. 9 Una diferencia importante es que la cesta de Panfar incluye algunos alimentos para adultos (por ejem- plo, aceite y arroz) en la premisa de que la situación económica de la familia es lo que pone a los niños en riesgo nutricional. 04cap14.p65 301 05/10/2006, 19:35 302 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población CUADRO 14.2 ANÁLISIS RESUMIDO DE PROGRAMAS PÚBLICOS ALIMENTARIOS ESCOGIDOS, PERÚ Desayuno Vaso Programas nutricionales para Concepto escolar de leche la niñez temprana (PNNT) Inicio del 1992, financiación de Diciembre 1984 Panfar, 1988 programa Pronaa Wawa-Wasi, 1994 1993, financiación de Foncodes Tipo de transfe- Ración alimenticia Ración alimenticia Ración alimenticia (precocida) rencia (preparada) (precocida) Instalaciones del Ministerio de Mecanismo de Escuelas públicas Clubes de madres Salud entrega Grupo objetivo Niños en edades de Niños menores de 6 Niños menores de 3 años en primario 4 a 13 asistiendo a años; mujeres riesgo nutricional escuelas públicas embarazadas y primarias lactando Grupos objetivo Ninguno Niños en edades entre Ninguno secundarios 7 y 13 años; pacientes de tuberculosis; ancianos Focalización Sí Sí No geográfica Focalización No No Sí hogar/individual Tamaño de la población objetivoa 5.159.807 8.802.312 2.074.662 Tamaño de la población objetivo (pobre)b 3.439.627 5.651.974 1.384.366 Fuentes: Compilación del autor; para el tamaño de la población objetivo, EMEV 2000 (Instituto Cuánto 2000). Nota: Foncodes, Fondo de Inversión Social; Panfar, Programa de Asistencia Nutricional para Familias de Alto Riesgo; Pronaa, Programa Nacional de Ayuda Alimentaria. a. Población objetivo dentro de la restricción de edad y escuela del programa. b. Población objetivo pobre dentro de la restricción de edad y escuela del programa. multipropósito con una muestra representativa a nivel nacional y para siete dominios regionales. Recolecta información sobre muchas dimensiones del bienestar del hogar, como consumo, ingresos, ahorros, empleo, salud, educación, fecundidad, nutrición, vivienda y migración, gastos y uso de servicios sociales públicos. La información de beneficio-incidencia viene del módulo 12 sobre programas so- ciales en el cuestionario de la EMEV. La primera pregunta al informante clave es si cualquier miembro del hogar se benefició de cada programa en los 12 meses anterio- 04cap14.p65 302 05/10/2006, 19:35 Perú: ¿es la identificación de los pobres el principal problema para llegar a ellos? 303 res a la fecha de la encuesta. Si la respuesta es positiva, se le pide identificar esos miembros del hogar. En su mayoría, utilizo la EMEV 2000, que incluye una muestra de 3.997 hogares y 19.957 individuos. Para el análisis de incidencia marginal, comparo dos rondas de la EMEV (1997 y 2000) que tienen tamaños de muestra diferentes pero similares procedimientos de muestreo y cuestionarios en los módulos pertinentes. ASPECTOS DE MEDICIÓN Y METODOLOGÍA La falta de recursos suficientes para el gasto social es la norma en países desarrollados y en desarrollo mundialmente, aunque el tamaño y naturaleza de sus necesidades difie- ren sustancialmente. La mayoría de los programas públicos se ven forzados a identifi- carungrupoobjetivoconbaseennecesidadourgencia.Paralosprogramasnutricionales, las prioridades a menudo se definen en términos de vulnerabilidad, que se relaciona con ingreso, edad y género. Así, en países en desarrollo los niños pobres y las mujeres pobres en edad reproductiva son identificados generalmente como los grupos más vul- nerables. En este contexto, es siempre pertinente saber hasta qué punto los programas públicos se ocupan de individuos o familias fuera de la población objetivo (error tipo 1; merma) y hasta qué punto parte de la población objetivo no recibe las transferencias (error tipo 2; subcobertura). Para estimar la magnitud de estos errores, la primera tarea es definir los pobres e identificar el grupo de edad que es más vulnerable. Algunas de estas decisiones pueden tener un impacto significativo en la evaluación del desempeño en la focalización de los programas de salud pública. Los pobres pueden ser definidos como cualquier individuo u hogar que no está en capacidad de comprar una canasta de consumo de necesidades básicas designada por un grupo de expertos locales. En Perú, por ejemplo, la mayoría de los estudios sobre pobreza trabajanconunacanastabásicadeconsumoyunacanastabásicadealimentos.Laincapa- cidad para comprar una canasta básica de alimentos identifica a los pobres extremos. Con una encuesta de hogares, podemos estimar todos los gastos o ingresos de los miembros del hogar y utilizar esta estimación para determinar si los miembros son pobres, asumiendo que los recursos se aúnan dentro del hogar. Una práctica usual es estimar el ingreso o el gasto per cápita y compararlo con el valor de una canasta individual de consumo.10 Podemos utilizar el indicador de pobreza para 10 En algunos casos se hacen ajustes según la composición del hogar, con el entendimiento de que hay economías de escala en el consumo y diferencias en las necesidades de los miembros del hogar por edad y género (Deaton y Zaidi, 1999). Desatendemos esta práctica, siguiendo a Valdivia (2002), que reporta un efecto insignificante de estos ajustes cuando el valor de los parámetros pertinentes perma- nece dentro de un rango razonable. Realmente, el ordenamiento de los hogares no cambia mucho, pero los niveles de pobreza pueden cambiar todavía sustancialmente con estos ajustes si la línea de pobreza se mantiene fija. Tratamos con ese asunto abajo, al discutir el efecto de movimientos en la línea de pobreza sobre el desempeño estimado de la focalización de los programas analizados. 04cap14.p65 303 05/10/2006, 19:35 304 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población definir las medidas de merma y subcobertura, pero para muchos programas la po- breza no es el único criterio para definir un grupo objetivo. De hecho, todos los programas analizados aquí especifican a niños de varias edades como la población objetivo prioritaria.11 Hacer cumplir esa prioridad puede ser algo problemático si el programa permite la toma de alimento dentro de los hogares, porque las cabezas de hogar pueden decidir fácilmente distribuir el alimento según sus preferencias antes que según la preferencia establecida por el programa. En ese sentido, reportamos aquí dos medidas de merma: 1) cualquier caso de un beneficiario que sea no pobre, esté fuera de la gama de edad, o no asista a una escuela pública y, 2) beneficiarios no pobres. Podemos utilizar las dos medidas de errores de focalización para evaluar el de- sempeño de un programa particular en el tiempo o para comparar dos o más progra- mas. Si el programa A tiene una tasa más baja de merma y una tasa más baja de subcobertura que el programa B, podemos decir que el programa A tiene un mejor desempeño en la focalización que el programa B. La evaluación es más complicada si el programa A tiene una tasa más baja de merma pero una tasa más alta de subcobertura. Algunos analistas, preocupados sólo acerca de la merma, ordenarían entonces el programa A primero. No obstante, se puede discutir que es más fácil para programas más pequeños (con subcobertura más alta) tener menos merma. Eso po- dría ser porque los operarios son especialmente cuidadosos en las etapas iniciales o piloto de un programa, pero también porque los programas más pequeños están ge- neralmente bajo menos presión política que los más grandes para distorsionar sus procedimientos de asignación. Varios asuntos necesitan ser considerados al analizar el desempeño absoluto y re- lativo en la focalización de la búsqueda de implicaciones de política. Aquí discutimos dos de ellos: la arbitrariedad de la línea de pobreza y el hecho de que el tamaño de la merma no es necesariamente una medida de la manera como una expansión o con- tracción de un programa afecta a la población objetivo. Errores de focalización y la línea de pobreza Un asunto clave con el uso de los errores de focalización definidos antes, es que ellos no miran la distribución entera de beneficiarios a través de la distribución del gasto sino sólo si ellos están arriba o abajo de la línea de pobreza. El enfoque de la línea de pobreza tiene por lo menos dos limitaciones. La primera concierne con su arbitrarie- dad y es especialmente importante si algunos individuos por encima de la línea de pobreza no son significativamente diferentes de algunos de aquellos debajo de la 11 Una excepción es el Programa Vaso de Leche, que incluye también madres embarazadas y lactando como parte de la población objetivo prioritaria. 04cap14.p65 304 05/10/2006, 19:35 Perú: ¿es la identificación de los pobres el principal problema para llegar a ellos? 305 línea, en términos de, digamos, vulnerabilidad nutricional. La segunda limitación es que un programa puede tener muchos beneficiarios justo encima de la línea de po- breza, mientras que otro programa puede tener a muchos beneficiarios más alto so- bre la línea de pobreza. Con respecto a la arbitrariedad de la línea de pobreza, es importante tener presen- te que los oficiales de programa generalmente no pueden observar los gastos per cápita de los beneficiarios y están limitados a proxys basadas en las características de la localidad (focalización geográfica) o de la morada y la familia. En este sentido, la mer- ma del programa puede originarse porque muchos beneficiarios justo encima de la línea de pobreza tienen características de morada y familia semejantes a algunos que están debajo de la línea de pobreza. Más importante, ellos pueden encarar un riesgo nutricional semejante, de forma que la decisión de identificar tales beneficiarios como una merma es cuestionable. Estas consideraciones nos llevan a explorar la fortaleza de las medidas de los errores de focalización ya definidos ante cambios en la línea de pobreza, para ver si el ordenamiento de los programa cambia significativamente conforme movemos la línea de pobreza hacia arriba o hacia abajo. Para que estos factores sean significati- vos en términos agregados, tienen que implicar un sesgo sistemático en el sentido de que muchos individuos arriba (abajo) de la línea de pobreza, se deban conside- rar beneficiarios apropiados (inapropiados). Una condición adicional es una con- centración significativa de niños, beneficiarios o no, alrededor de la línea de pobreza estándar. Una forma de analizar la sensibilidad de las medidas de incidencia presentadas se centra en la tasa de merma, utilizando curvas de concentración para comparar el de- sempeño en la focalización de los programas bajo análisis. Una curva de concentra- ción para los beneficiarios de un programa nos deja conocer la proporción de beneficiarios que pertenecen a cualquier primer percentil de gasto o ingreso de la población.12 Si nos enfocamos en un punto de la distribución del gasto, digamos x, entonces podemos utilizar 1 ­ C(x) como una medida de la tasa de merma. Además, si la curva de la concentración para el programa A está arriba que la del programa B, se puede decir que el programa A tiene una tasa más baja de merma para todos los niveles de la línea de pobreza.13 Necesitamos tener cuidado con estas comparaciones, sin embargo, porque podrían ser algo desorientadoras al comparar programas que se enfocan en poblaciones con niveles diferentes de pobreza. 12 La curva puede estar arriba o abajo de la línea de 45° de igualdad. Estar encima de la línea implica que el programa tiene un sesgo en pro de los pobres; estar debajo de la línea implica un sesgo que favorece los no pobres. 13 Este ordenamiento es incompleto en el sentido de que no se puede decir mucho si las curvas de con- centración se cruzan en algún punto. 04cap14.p65 305 05/10/2006, 19:35 306 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población Análisis marginal de incidencia Las proporciones de pobres y no pobres que se benefician de un programa en cual- quier momento puede no ser un buen indicador de cómo una expansión o contrac- ción afectaría a los pobres. Hay argumentos para ambas, una captura temprana o tardía por parte de los no pobres, basados en la presencia de costos positivos de parti- cipación que difieren para los pobres y no pobres y cambian con la escala del progra- ma (Lanjouw y Ravallion, 1998). El costo más alto de alcanzar áreas remotas es típicamente el argumento planteado para la captura temprana. La captura tardía po- dría resultar porque mientras que los proyectos piloto pequeños se controlan más cuidadosamente y bajo menos presión política que los proyectos más grandes, la ex- pansión transferirá invariablemente el programa a funcionarios públicos con menos pericia y menos incentivos compatibles. Las presiones o los sobornos políticos que distorsionan la asignación de recursos tienen también más probabilidad de ocurrir cuando se ensancha un programa. Además, las distorsiones políticas pueden afectar la dinámica de la selección de beneficiarios. Un buen sistema para identificar beneficiarios puede implicar tasas ba- jas de merma en el principio. Más tarde, la merma aumenta porque los hogares que escapan de la pobreza o ya no tienen niños en la gama de edades requerida no pue- den ser excluidos del grupo de beneficiarios. Después de un tiempo, la tasa media de merma sería alta, pero la merma en áreas nuevas, donde el sistema para identificar los beneficiarios es otra vez aplicado apropiadamente, podría permanecer baja. Todos estos argumentos indican la necesidad de expandir el análisis de las propie- dades de la incidencia marginal estimada de los programas en estudio. Lanjouw y Ravallion (1998), Younger (2002), y otros basaron sus estimaciones en una sección transversal, así que ellos utilizaron la heterogeneidad a través de regiones para inferir la conducta marginal. Aquí, utilizo la heterogeneidad en el tiempo para estimar el impacto de una expansión o contracción del programa en los pobres, sobre la base de datos individuales.14 La idea es estimar la siguiente ecuación: Diq = q + qpt + vqt q = 1, ..., 5 (14.1) donde i indexa al individuo, t indexa el año de la encuesta y q indexa el quintil de gasto per cápita. La variable dependiente es una dummy para la participación en el programaparacadaindividuo.Lasvariablesexplicativassondummiesparalosquintiles y la interacción entre estas dummies y la tasa de participación del programa para un año particular; q se puede interpretar como el efecto marginal de un aumento en la participación del programa sobre la tasa de participación en un quintil particu- 14 Ver Younger (2002) para una discusión de las ventajas de tal procedimiento. 04cap14.p65 306 05/10/2006, 19:35 Perú: ¿es la identificación de los pobres el principal problema para llegar a ellos? 307 lar; y q > 1 (<1) indicaría que una expansión general (contracción) en la cobertura cau- sará un aumento (reducción) más que proporcional en la participación para ese quintil. Estimo (14.1) imponiendo las siguientes restricciones: = 0 y = 5 q q q q El vector estimado^q se utiliza para generar una curva de concentración trazando sobre q, de forma que podemos verificar cuál programa es marginalmente más en pro de los pobres.15 El punto clave es analizar hasta qué punto el ordenamiento marginal difiere del ordenamiento promedio. Los programas A y B pueden tener el mismo nivel medio de merma, pero el desempeño marginal del programa B puede ser sustancialmente más en pro de los pobres que el del programa A. Si esto es así, reducir (ampliar) el programa B tendrá un efecto negativo más grande (positivo) sobre los pobres.16 RESULTADOS EMPÍRICOS El cuestionario de la EMEV pregunta a los entrevistados clave si el hogar recibe trans- ferencias de una lista grande de programas públicos y qué miembros del hogar se benefician. Se podría argumentar que la identificación individual es sesgada hacia los grupos de edad objetivo de los programas, en el temor de que los encuestadores pu- dieran denunciar el hogar al programa. No estamos en posición de verificar esto, pero notamos que la encuesta EMEV es ahora realizada por una firma privada, Instituto Cuánto, cuyos encuestadores se entrenan para explicar a los encuestados que ningu- na información revelada por ellos va a cualquier agencia del gobierno. En este senti- do, tal sesgo puede no ser importante. Además, los resultados de la encuesta son muy consistentes con las características del mecanismo de oferta de cada programa. El cuadro 14.3 muestra las tasas de participación por quintil para cada uno de los programas públicos estudiados aquí. El análisis se hace a nivel individual y del hogar. En el nivel individual, se presentan dos estimadores, uno que construye quintiles en 15 Younger (2002) sugiere también correr un modelo con efectos fijos a nivel de departamento (o región), ya que los departamentos de regiones tienen características no observables diferentes por departa- mento (región). 16 Se debe tener presente que los ajustes del presupuesto no se pueden basar únicamente en estas esti- maciones porque éstas no tienen en cuenta los beneficios y costos marginales del programa. 04cap14.p65 307 05/10/2006, 19:35 308 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población la población entera y un segundo que lo hace para quienes pertenecen a la población objetivo.17 En el nivel individual, el Programa Vaso de Leche logra la tasa de cobertu- ra más grande, 12,4%. La cobertura del programa de desayuno escolar es semejante, 10,4%. El agregado del PNNT cubre sólo 1,4% de la población peruana. Vaso de Leche era menos en pro de los pobres que los otros dos programas en 2000. Casi el 4% de los peruanos en el quintil menos pobre y casi el 19% en el quintil más pobre, se beneficia- ban de él. El agregado del PNNT muestra la cobertura más baja pero también la ten- dencia más grande en pro de los pobres; la proporción de beneficiarios entre los más pobres es 17 veces la correspondiente al quintil menos pobre. Las tasas de cobertura estimadas son naturalmente más grandes cuando el análisis se restringe a la población objetivo y en este caso el programa de desayuno escolar tiene la cobertura más grande, con el 44,7%. En 2000 casi el 31% de los alumnos esco- lares en el quintil menos pobre y más del 55% en el quintil más pobre se beneficiaron del programa. El agregado del PNNT otra vez muestra la cobertura más baja pero el sesgo más grande en pro de los pobres; la proporción de beneficiarios entre los más pobres es 5,4 veces más que en el quintil menos pobre. A nivel del hogar, las tasas globales promedio son similares a las últimas tasas individuales para todos los pro- gramas, pero las diferencias por quintil son significativas para Vaso de Leche, con los datos de hogares indicando un sesgo más en pro de los pobres que lo que lo hacen los datos individuales.18 El cuadro 14.4 muestra las tasas de merma y subcobertura a nivel individual para los programas analizados por el tipo de ubicación (urbano o rural). La tasa de merma más pequeña ­esto es, la proporción más baja de beneficiarios que son no pobres­ está en el agregado del PNNT (17,1%). La tasas de merma estimadas para los programas de desayuno escolar y Vaso de Leche están cerca una a la otra, entre 28% y 32%. Analizadas por el tipo de ubicación, la mayor parte de la diferencia entre el agre- gado del PNNT y los otros programas ocurre en áreas rurales; el desempeño de los programas es más similar en áreas urbanas. Todos los programas muestran tasas de merma más bajas en áreas rurales. Para la población beneficiaria total, Vaso de Leche tiene la tasa de subcobertura más baja (84%) y el agregado del PNNT tiene la más alta. Un sesgo especial se observa hacia las áreas rurales, donde los programas Vaso de Leche y desayuno escolar cubren alrededor del 20% de la población. 17 Para la población objetivo, restrinjo el análisis a individuos dentro de las restricciones de edad y escue- la establecidas para cada programa. A nivel del hogar, el análisis es restringido a aquellos que tienen por lo menos un miembro dentro de la restricción de edad y escuela para cada programa. La compara- ción de estos dos niveles del análisis es importante para verificar la consistencia con las conclusiones de estudios previos que se enfocan en los datos a nivel del hogar (Younger, 2002; Stifel y Alderman, 2003). 18 Los resultados a nivel del hogar son consistentes con los reportados en Stifel y Alderman (2003) pero no con los de Younger (2002). No he podido identificar las razones para esa discrepancia. 04cap14.p65 308 05/10/2006, 19:35 Perú: ¿es la identificación de los pobres el principal problema para llegar a ellos? 309 CUADRO 14.3 COBERTURA DE PROGRAMAS SOCIALES ESCOGIDOS POR QUINTIL DE GASTO PER CÁPITA, PERÚ (porcentaje) Quintil Todos los Nivel y programa 1 2 3 4 5 quintiles Nivel individual Desayuno escolar 18,7 13,4 10,0 7,1 2,6 10,4 Vaso de Leche 18,8 15,3 13,0 10,7 3,9 12,4 Programas nutricionales para la niñez temprana (PNNT)a 3,4 1,6 1,2 0,5 0,2 1,4 Nivel individual, población objetivo Desayuno escolara 55,1 55,5 42,9 39,4 30,7 44,7 Vaso de Lecheb 31,4 26,7 30,8 23,5 15,0 25,5 Programas nutricionales para la niñez temprana (PNNT)c,d 19,4 16,9 13,9 4,8 3,6 11,7 Nivel del hogare Desayuno escolar 67,1 58,5 48,3 41,1 29,4 48,9 Vaso de Leche 48,1 41,7 35,7 28,6 14,8 33,8 Programas nutricionales para la niñez temprana (PNNT)c 22,2 18,0 12,7 5,9 3,9 12,5 Fuente: EMEV 2000 (Instituto Cuánto, 2000). a. Como proporción de los niños en edades 4 a 13 que asisten a la escuela pública. b. Como proporción de los niños menores de 13 años y mujeres embarazadas o lactando. c. Incluye el programa de asistencia nutricional para familias de alto riesgo, el programa de alimentación infantil, Wawa- Nasi, programas no escolarizados de educación inicial y Cuna. d. Como proporción de los niños menores de 3 años. e. Como proporción de los hogares con al menos un miembro en la restricción de edad y escolar de cada programa. En conclusión, parece haber una relación sistemática entre el tamaño del progra- ma, en número de beneficiarios y su desempeño medido por la tasa de merma. El agregado del PNNT tiene los programas más pequeños y con las tasas más bajas de merma. Pero antes de tratar de interpretar estos resultados, debemos analizar su for- taleza. El primer tema a considerar es que los errores de focalización estimados en el cuadro 14.4 definen como merma sólo a los beneficiarios no pobres, no los casos en los que el beneficiario no cumple con las restricciones de edad y escuela. En el Programa Vaso de Leche, por ejemplo, los beneficios a niños pobres mayores de 13 años no son considerados merma. Debido a que no todos los programas encaran las mismas restricciones adiciona- les, es importante identificar el efecto de cada factor en las mermas estimadas. El cua- dro14.5comparalasmermasestimadasenelcuadro14.4conlasquehacenmásestricta la definición de merma. Cuando las restricciones de edad y escuela se consideran, 04cap14.p65 309 05/10/2006, 19:35 310 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población CUADRO 14.4 TASAS DE MERMAS ESTIMADAS Y DE BAJA COBERTURA, PROGRAMAS PÚBLICOS ESCOGIDOS, PERÚ (porcentaje) Mermaa Subcoberturab Programa Global Urbano Rural Global Urbano Rural Desayuno escolar 28,8 31,3 27,3 86,4 91,5 79,4 Vaso de Leche 31,4 33,0 30,1 84,3 88,0 79,3 Programas nutricionales para la niñez temprana (PNNT)c 17,1 22,5 15,9 97,9 99,4 95,9 Fuente: EMEV 2000 (Instituto Cuánto, 2000). a. Beneficiarios no pobres como proporción de todos los beneficiarios. b. Beneficiarios pobres como proporción de todos los pobres. c. Incluye el programa de asistencia nutricional para familias de alto riesgo, el programa de alimentación infantil, Wawa- Nasi, programas no escolarizados de educación inicial y Cuna. Vaso de Leche tiene aún la tasa de merma más grande, con el 49,5%, pero esta tasa estimada es ahora mucho más grande que la del programa de desayuno escolar, 38%, que a su vez no es muy diferente de la del agregado del PNNT, 41,5%.19 El cuadro 14.5 también muestra que para el programa de desayuno escolar, que entrega raciones sólo en escuelas públicas, la restricción de edad es más importante que la restricción de escuela. Cuando la restricción de edad se omite, la tasa de merma para el programa de desayuno escolar sube 4 puntos porcentuales, al 33%. Los efectos más grandes de la edad se encuentran con el Vaso de Leche y los programas del PNNT. En el programa Vaso de Leche la tasa de merma sube 18 puntos porcentuales, al 49,5%, indicando que dos quintos de las mermas reportadas en la última columna del cuadro 14.5 van a beneficiarios que son verdaderamente pobres pero están sobre 13 años.20 Para el agregado del PNNT, el efecto de la edad es aún más importante, ya que su omisión implica un aumento de 25 puntos porcentuales en la tasa estimada de mer- ma, significando que casi tres de cada cinco fugas del PNNT son a beneficiarios pobres que son mayores de tres años de edad. 19 Un análisis desagregado por tipo de ubicación está disponible a petición de los interesados. Los patro- nes observados son semejantes en áreas urbanas y rurales. 20 Este hallazgo para el Programa Vaso de Leche es, de hecho, consistente con los resultados de Alcázar, Lópex-Cálix y Wachtenheim (2003). Los autores utilizan dos Encuestas de seguimiento del gasto públi- co (ESGP) para analizar la canalización de recursos del Programa Vaso de Leche y los programas educa- tivos en Perú. Para Vaso de Leche, ellos encuentran que la merma más grande ocurre dentro del hogar porque las raciones son distribuidas realmente entre todos los miembros del hogar, no sólo entre los niños menores de 6 años y las mujeres encinta y amamantando. Sólo el 41% de la ración asignada al hogar llega realmente al grupo objetivo. 04cap14.p65 310 05/10/2006, 19:35 Perú: ¿es la identificación de los pobres el principal problema para llegar a ellos? 311 En resumen, las restricciones de edad y escuela no son tan relevantes para el pro- grama de desayuno escolar, lo que no es sorprendente porque la entrega sucede en la escuela. La restricción de edad tiene un efecto apreciablemente más grande en Vaso de Leche y en el agregado del PNNT. Este último resultado es importante porque su- giere que los programas de alimentos que permiten el consumo dentro del hogar, permiten la reasignación de las raciones para beneficio de miembros que no están dentrodelasrestriccionesdeedadestablecidasporelprograma.21 Realmente, se puede argüir que tales desviaciones no se deberían llamar mermas, pero necesitamos tener presente que el fracaso por parte de los planificadores de política para tener en cuenta estas reasignaciones al interior del hogar, puede reducir el efecto de la transferencia sobre la población objetivo original porque la ración per cápita se disminuye cuando esdistribuidaentremásindividuosquelosplaneados.22 Además, nos debe hacer pensar alrededor de la justificación para un programa que impone sus preferencias sobre los hogares, especialmente si consideramos que la vulnerabilidad en salud y nutricional se determinan verdaderamente a nivel del hogar. Errores de focalización y la línea de pobreza Presentamos una manera de analizar la robustez de la comparación entre dos progra- mas ante cambios en la línea de pobreza,23 que se enfoca sobre la tasa de merma y utiliza la curva de concentración para comparar dos programas a lo largo de la distri- CUADRO 14.5 TASAS DE MERMA BAJO CONJUNTOS ALTERNATIVOS DE RESTRICCIONES, PROGRAMAS PÚBLICOS ESCOGIDOS, PERÚ (porcentaje) Sólo restricción Sin restricción Sin restricción Todas las Programa de pobreza de edad de escuela restricciones Desayuno escolar 28,8 33,0 37,1 38,0 Vaso de Leche 31,4 31,4 49,5 49,5 Programas nutricionales para la niñez temprana (PNNT) 17,1 17,1 41,5 41,5 Fuente: EMEV 2000 (Instituto Cuánto, 2000). 21 La mayoría de programas en el agregado delPNNT entregan papillas, que se supone son específicamente para niños en sus primeros meses. No obstante, según la evidencia anecdótica, las papillas se disuel- ven en bebidas y sopas que son consumidas también por miembros de hogar fuera del rango de edad. 22 Stifel y Alderman (2003) tratan de evaluar el impacto nutricional del Programa Vaso de Leche utilizan- do un modelo con efectos fijos por distrito. Ellos no encuentran efecto significativo. 23 Este análisis desatiende la restricción de edad, definiendo que una merma ocurre sólo cuando el indi- viduo es no pobre. 04cap14.p65 311 05/10/2006, 19:35 312 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población bución completa del gasto. El gráfico 14.2 traza las curvas de concentración para los tres programas y muestra que el agregado del PNNT se desempeña mejor, ya que su curva de concentración domina las de los otros dos. El programa de desayuno escolar parece superar levemente al Vaso de Leche, pero no se observa una clara diferencia, especialmente alrededor del primer decil. En conclusión, el movimiento de la línea de pobreza tiene un efecto insignificante en la comparación del desempeño en la focalización en los tres programas analizados aquí. El ordenamiento permanece intacto cuando omitimos la restricción de edad, que tiene como resultado las diferencias más grandes entre programas (ver cuadro 14.5). GRÁFICO 14.2 CURVAS DE CONCENTRACIÓN, LOS PROGRAMAS PÚBLICOS ALIMENTARIOS SELECCIONADOS, PERÚ, 2000 (porcentaje) Fuente: EMEV 2000 (Instituto Cuánto, 2000). Varios factores podrían explicar la superioridad observada del agregado del PNNT. Éste difiere de los otros dos programas porque sus programas son los únicos que utilizan instrumentos de focalización individual y porque se focalizan en los niños más jóvenes (hasta 3 años de edad), quienes tienden a estar más concentrados en las familias pobres. Una forma de aproximarse a la importancia de las diferencias en los 04cap14.p65 312 05/10/2006, 19:35 Perú: ¿es la identificación de los pobres el principal problema para llegar a ellos? 313 grupos de edad asistidos por cada programa, es comparar la curva de concentración de los beneficiarios de cada programa con la curva del grupo de edad objetivo. El gráfico 14.3 traza esas dos curvas para cada programa. Podemos ver que el sesgo en pro de los pobres del agregado del PNNT excede el correspondiente al grupo de edad con el que los programas trabajan, ya que las dos curvas para estos programas son la más lejanas una de otra. En el caso de los otros dos programas, especialmente Vaso de Leche, las dos curvas son muy cercanas.24 El patrón observado en el gráfico 14.3 sugiere que algo diferente a la edad del grupo objetivotienequeinvocarseparaexplicareldesempeñosuperiordelagregadodelPNNT. Uno de estos factores podría ser el uso de instrumentos específicos de focalización indi- vidual en los programas del PNNT, que pueden ser de ayuda significativa, a pesar de la crítica alrededor de su subjetividad y sensibilidad ante la presión política. No obstante, nuestro análisis no se puede considerar una prueba positiva. La característica observa- da puede ser menos una propiedad de los programas del PNNT que un resultado de los procedimientos de focalización de los otros dos programas. Por consiguiente, nos enfo- camos enseguida en el desempeño en la focalización de esos programas. Análisis marginal de incidencia para los programas de desayuno escolar y Vaso de Leche Como hemos visto, el análisis de la incidencia promedio puede no proporcionar sufi- ciente información para ajustar la escala de un programa contra la pobreza, ya que varios factores podrían generar captura temprana o tardía por los no pobres. Con captura temprana, un programa tendría una tasa grande de merma, pero los efectos de la reducción del programa podrían recaer desproporcionadamente en los más po- bres. Podemos estimar el efecto marginal utilizando la variación de la cobertura de los programas entre quintiles y en el tiempo. Aquí, miramos los resultados del análisis marginal propuesto antes para dos de los programas de alimentos más grandes y antiguos en Perú: Vaso de Leche y el progra- ma de desayuno escolar.25 El ejercicio utiliza información de las rondas de 1997 y 2000 de la EMEV. (Ver el gráfico A14.1 del anexo para tasas de cobertura por quintil y área geográfica en ambos programa en ambos años). El gráfico 14.4 traza las curvas de concentración asociadas con los efectos margina- les estimados utilizando la expresión (14.1) y los compara con los efectos medios.26 24 La otra característica que podemos observar en el gráfico 14.3 es que la distribución de los grupos objetivo no parece diferir mucho entre programas. 25 El análisis marginal para los otros programas del PNNT no era posible porque ellos no fueron individualizados en las encuestas EMEV anteriores a la de 2000. 26 El cuadro A14.2 del anexo muestra los correspondientes s. Los coeficientes para los tres quintiles más pobres son significativos. 04cap14.p65 313 05/10/2006, 19:35 314 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población GRÁFICO 14.3 CURVAS DE CONCENTRACIÓN, BENEFICIARIOS Y POBLACIÓN OBJETIVO, PROGRAMAS PÚBLICOS SELECCIONADOS, PERÚ, 2000 (porcentaje) Fuente: EMEV 2000 (Instituto Cuánto 2000). 04cap14.p65 314 05/10/2006, 19:35 Perú: ¿es la identificación de los pobres el principal problema para llegar a ellos? 315 GRÁFICO 14.4 EFECTOS MARGINALES Y MEDIOS, PROGRAMAS VASO DE LECHE Y DESAYUNO ESCOLAR, PERÚ, 2000 Fuente: EMEV 1997 y 2000 (Instituto Cuánto, 1997, 2000). Las curvas de concentración para ambos programas, pero especialmente para el pro- grama de desayuno escolar, muestra una tendencia en pro de los pobres más fuerte en el margen que en el promedio. Esto significa que si el Programa Vaso de Leche fuera expandido, alrededor del 32% de los beneficiarios nuevos pertenecería al quintil más pobre, de forma que el comportamiento marginal no es diferente del comporta- miento medio. Las estimaciones sugieren también que el 51% de los beneficiarios nuevos estarían en el segundo quintil más pobre, mucho mayor que la proporción de beneficiarios actuales en ese quintil (26%). En el caso del programa de desayuno esco- lar, el 58% de los beneficiarios nuevos se concentraría en el quintil más pobre y 23% en el segundo quintil más pobre. Los promedios son 38% y 22%, respectivamente. 04cap14.p65 315 05/10/2006, 19:35 316 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población La fortaleza de estos resultados puede ser evaluada mirando lo que sucede cuan- do el análisis se repite con promedios regionales en vez de datos individuales. Este enfoque fue seguido por Lanjouw y Ravallion (1998), utilizando datos de corte trans- versal. El cuadro A14.2 del anexo incluye estas estimaciones. Las estimaciones del programa de desayuno escolar son similares. Para el Programa Vaso de Leche el sesgo en pro de los pobres del efecto marginal es aún más grande para los tres quintiles más pobres. El sesgo de ambos programas en el margen en pro de los pobres es un resul- tado interesante, ya que sugiere que dos programas con un desempeño bastante me- diocre en la focalización en promedio, tienen una conducta en pro de los pobres significativamente más grande en el margen. La implicación es que recortar (ensan- char) los programas perjudicaría (beneficiaría) a los más pobres mucho más de lo que la tasa media de merma sugeriría. ¿Cómo podemos explicarnos este desempeño en la focalización dramáticamente diferente en el margen? Como se observó, muchos investigadores han argumentado que la diferencia podría resultar de mecanismos que facilitan o promueven la captura temprana por los no pobres (Lanjouw y Ravallion, 1998). Una idea es que los menos pobres tienen más poder político y pueden influenciar a los funcionarios públicos para hacerlos beneficiarios tempranos. Luego, conforme el programa se ensancha, los pobres inevitablemente se benefician más. No podemos probar esta hipótesis apro- piadamente aquí, pero mencionamos una alternativa posible que más tiene que ver con la dinámica de la lista de beneficiarios de cada programa. Como se explicó, las transferencias iniciales se distribuyen según el nivel de po- breza de los distritos en los que las escuelas o los clubes de madres se localizan. Una vez que una escuela pública se incluye en el registro, es políticamente difícil eliminar- la cuando la pobreza se reduce en el vecindario circundante. En el Programa Vaso de Leche es difícil retirar un club de madres una vez el municipio lo ha registrado como beneficiario. Es también concebible que después de que una familia u hogar se han registrado como beneficiarios, es improbable que sea eliminado del registro si sale de la pobreza o tiene menos niños en el rango de edades que califican.27 Si esto es cierto, un programa generará cada vez más merma con el paso del tiempo, sin importar qué tan bueno sea su sistema para la selección inicial (identificación) de los beneficiarios. Aislar estos dos mecanismos sería interesante, pero lo importante es que cualquier hipótesis debilitaría el énfasis en el uso de mapas de pobreza y de programas de prue- 27 La evidencia anecdótica que apoya esta hipótesis está creciendo en Perú. Los medios informan de casos de beneficiarios del programa Vaso de Leche en vecindarios que fueron alguna vez tugurios pero son ahora vecindarios residenciales, mientras que nuevos tugurios no reciben las transferencias. Si el programa fuera expandido, los actuales tugurios, no las áreas residenciales, probablemente serían los que se beneficiarían más. El problema es que los vecindarios y los hogares buscan su salida de la pobreza, pero la economía política del programa no permite una revisión apropiada de la lista de beneficiarios. 04cap14.p65 316 05/10/2006, 19:35 Perú: ¿es la identificación de los pobres el principal problema para llegar a ellos? 317 bas de medias para identificar los más pobres. En el caso de la segunda hipótesis, sin embargo, el foco cambia hacia el diseño de reglas de salida que se puedan aplicar para podar la lista de beneficiarios, dando la consideración debida a la economía política de los mecanismos de entrega del programa administrados en el campo por organiza- ciones sociales. RESUMEN DE RESULTADOS, IMPLICACIONES DE POLÍTICA Y LIMITACIONES Este estudio analiza el desempeño en la focalización de programas públicos escogi- dos de nutrición infantil en Perú: Vaso de Leche, el programa de desayuno escolar y un agregado de programas (PNNT) enfocados en la nutrición de niños en sus primeros tres años. Estos programas tienen mermas grandes ­entre 40% y 50% de sus benefi- ciarios están fuera del grupo objetivo, bien porque no son pobres o porque están fuera del rango de edad. Las mermas son más grandes para el Programa Vaso de Leche (50%) y en áreas urbanas, donde tasas de pobreza son relativamente más bajas. Los números argumentan por una intervención urgente de política para reducir estas mermas. No obstante, una mirada más detallada sugiere que mejorar los mapas de pobreza y los programas de pruebas de medias puede no ser la prioridad correcta. En vez de eso, la prioridad debe darse a definir protocolos de entrega que sean consis- tentes con los objetivos del programa y a abordar distorsiones políticas en su adminis- tración, de forma que sea posible aplicar reglas apropiadas de salida para los beneficiarios. Al analizar la fortaleza de estos resultados, exploro tres ajustes clave a las estima- ciones originales: · Restringir la definición de merma al nivel de pobreza del individuo o el hogar, desatendiendo la edad del beneficiario. · Explorar el efecto de movimientos en la línea de pobreza. · Comparar las estimaciones de incidencia promedio con las marginales. Con respecto al primer ajuste, el efecto de la restricción de edad es muy importan- te, especialmente para programas (Vaso de Leche y el agregado del PNNT) que permi- ten el consumo dentro del hogar. Los resultados ponen en cuestión la noción de que las transferencias en especie son preferibles a las transferencias en efectivo porque pueden ser mejor dirigidas a la población objetivo. De hecho, cuando la restricción de edad se relaja, Vaso de Leche deja de ser el programa con el peor desempeño en la focalización y el agregado del PNNT se convierte, de lejos, en el programa con la mer- ma más baja (17%). Además, ninguno de los programas analizados tiene una tasa de merma por encima del 32% una vez la restricción de edad se elimina. La importancia de las mermas relacionadas con la edad al interior de los hogares para Vaso de Leche y el agregado del PNNT, sugieren que los programas de alimentos 04cap14.p65 317 05/10/2006, 19:35 318 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población que permiten el consumo de la ración de alimento en el hogar, no pueden prevenir la distribución de la transferencia entre los miembros de hogar en vez de a los indivi- duos objetivo. Es difícil argüir que esto es malo per sé. Al contrario, la implicación de política es que estas reasignaciones intrahogar necesitan ser consideradas al definir el tamaño de la transferencia, porque de otro modo implican una reducción en el tama- ño de la transferencia per cápita y limitan la posibilidad de que las transferencias de los programas mejoren la nutrición entre la población objetivo. Los cambios en la línea de pobreza tienen poco efecto para ordenar el desempeño en la focalización de los tres programas analizados aquí. En otras palabras, el agrega- do del PNNT tiene una merma más baja que los otros, sin importar dónde los oficiales del programa trazan la línea de pobreza. La comparación de la curva de concentra- ción de cada componente del PNNT con la de su población objetivo, sugiere también que la superioridad del agregado no puede ser explicada por diferencias en la distri- bución de los grupos objetivo de los programas y apoya la noción de que los instru- mentos de focalización de los programas se desempeñan mejor por alguna razón. Lo que no sabemos es cómo el tamaño reducido de los programas considerados dentro del agregado del PNNT influye estos resultados. Con respecto al análisis de incidencia marginal, los programas de desayuno esco- lar y Vaso de Leche demuestran un comportamiento en el margen muy en pro de los pobres, a pesar de su desempeño mediocre en la focalización en el promedio. Este resultado sugiere la necesidad de tener precaución alrededor de tomar decisiones basadas en el desempeño promedio en la focalización de un programa. Aunque un programa muestre mermas grandes en promedio, un recorte (o expansión) podría aun perjudicar (o beneficiar) a los pobres desproporcionadamente.28 Para la política, este resultado implica que el énfasis en mejorar los instrumentos de focalización utili- zados por estos dos programas debe ser cambiado a lidiar con las distorsiones políti- cas que influencian la selección de beneficiarios. Trabajar con la economía política subyacente a los mecanismos de oferta parecería ser una manera poderosa de llevar a las organizaciones de base (clubes de madres) a aceptar reglas apropiadas de salida cuando los beneficiarios escapan de la pobreza. No obstante, en la línea de los argu- mentos de Tullock, estas mermas a los no pobres pueden ser óptimas, en el sentido de que pueden ser necesarias para sostener el apoyo político de las personas que pagan por los programas. Si ese es el caso, la base política para los programas tendrá que cambiarse antes de que cualquier cosa pueda hacerse acerca de la merma. Definitivamente se necesita investigación adicional antes de que cualquier acción sea tomada y considerando las limitaciones de este estudio, sus conclusiones se de- 28 Además, el desempeño en la focalización en el margen no es suficiente para determinar la expansión o reducción del programa. La respuesta a esa pregunta requiere un análisis del impacto nutricional y el costo del programa. 04cap14.p65 318 05/10/2006, 19:35 Perú: ¿es la identificación de los pobres el principal problema para llegar a ellos? 319 ben tomar con cautela. Una limitación importante es nuestra suposición de que todos los beneficiarios reciben la misma clase de transferencia, cuando ellos a menudo no lo hacen, por diversas razones. En el caso de programas de alimentos que implican ra- ciones diarias, dos individuos pueden identificarse a sí mismos como beneficiarios del programa, pero uno recibe más raciones porque va más regularmente al centro social donde las comidas se entregan. El contenido de la ración varía también aprecia- blemente por región y los alimentos a menudo se escogen para la conveniencia de los productores agrícolas locales antes que por su valor nutricional. Podríamos tratar de homogeneizar las transferencias asignándoles un valor, pero asignar un valor unita- rio a una transferencia es a menudo complicado. Una solución común es utilizar el costo unitario de producción como el valor de transferencia. Finalmente, cuando se analiza la distribución de beneficios de un programa, otras fuentes de grandes mer- mas se deben considerar ­por ejemplo, aquellas asociadas con costos administrativos grandes o corrupción, que pueden variar sustancialmente entre programas. 04cap14.p65 319 05/10/2006, 19:35 320 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población ANEXO CUADRO A14.1 ERRORES DE FOCALIZACIÓN Y LA LÍNEA DE POBREZA, PROGRAMAS PÚBLICOS SELECCIONADOS, PERÚ 1,0 Error y programa 0,75 0,9 (línea de pobreza) 1,1 1,25 Merma Desayuno escolar 56,6 43,2 38,0 32,9 28,1 Vaso de Leche 66,3 54,3 49,5 45,4 41,0 Programas nutricionales para la niñez temprana (PNNT) 57,1 47,8 41,5 39,1 37,4 Subcobertura Desayuno escolar 50,0 51,2 52,1 52,6 53,5 Vaso de Leche 72,0 71,5 71,7 71,9 72,3 Programas nutricionales para la niñez temprana (PNNT) 83,9 82,2 85,3 85,8 86,5 Fuente: EMEV 2000 (Instituto Cuánto, 2000). CUADRO A14.2 EFECTOS MARGINALES POR QUINTIL, PROGRAMAS VASO DE LECHE Y DESAYUNO ESCOLAR, PERÚ, 1997-2000 Con datos individuales Con promedios regionales Quintil/Cuarto Vaso de Leche Desayuno escolar Vaso de Leche Desayuno escolar 1 (quintil más pobre) 1.601 2.804 2.113 2.219 (2,83)a (12,37)a (1,64)b (3,44)a 2 2.605 1.337 3.176 1.289 (4,61)a (5,90)a (3,82)a (4,10)a 3 0,141 0,736 1,533 0,635 (0,25) (3,25)a (1,81)b (1,69)b 4 0,753 0,263 ­0,698 0,737 (1,33) (1,16) (­0,53) (1,62)b 5 (quintil menos pobre) ­0,101 ­0,139 ­1,124 0,121 (­0.18) (­0,61) (­1,41) (0,27) Fuente: EMEV 2000 (Instituto Cuánto 2000). Nota: Los números en paréntesis son los valores absolutos del estadístico t. a. Significativo al 1%. b. Significativo al 10%. 04cap14.p65 320 05/10/2006, 19:35 Perú: ¿es la identificación de los pobres el principal problema para llegar a ellos? 321 GRÁFICO A14.1 COBERTURA DE LOS PROGRAMAS VASO DE LECHE Y DESAYUNO ESCOLAR, POR QUINTIL, REGIÓN Y AÑO, PERÚ Fuentes: EMEV 1997 y 2000 (Instituto Cuánto, 1997, 2000). NOTA Este capítulo se benefició de comentarios hechos por dos revisores anónimos y por participan- tes en la conferencia del Banco Mundial "Llegando a los pobres con salud, nutrición y servicios públicos efectivos: qué funciona, qué no y por qué", realizada en Washington, DC, en febrero de 2004. Además, doy gracias a Gianmarco León por su excelente asistencia de investigación, así como a Jorge Mesinas y Verónica Frisancho por su ayuda en las etapas iniciales del pro- yecto. 04cap14.p65 321 05/10/2006, 19:35 322 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población REFERENCIAS Alcázar, Lorena, José López-Cálix y Eric Wachtenheim. 2003. Las pérdidas en el camino: Fugas en las transferencias municipales, Vaso de Leche y educación. Instituto Apoyo, Lima. Alderman, Harold y Kathy Lindert. 1998. The potential and limitations of selftargeted food subsidies. World Bank Research Observer 13(2): 213-29. Besley,TimothyyRaviKanbur.1993.Theprinciplesoftargeting.EnIncludingthepoor:Proceedings of a symposium organized by the World Bank and the International Food Policy Research Institute, ed. Michael Lipton y Jacques van der Gaag. Washington, DC: Banco Mundial. Cueto, Santiago y Iván Montes. 1999. Asistencia alimentaria a niños pre-escolares y de educa- ción primaria en áreas rurales. Grupo de Análisis para el Desarrollo, Lima. Deaton, Angus y Salman Zaidi. 1999. Guidelines for constructing consumption aggregates for welfare analysis. Banco Mundial, Washington, DC. Gilman, Josephine. 2003. "Managing for results. A nutrition program experience from Peru. Proyectos de Informática, Salud, Medicina, Agricultura, Lima. Instituto Cuánto. 1997. Living Standards Measurement Survey 1997. Lima. ------. 2000. Living Standards Measurement Survey 2000. Lima. ------. 2001. Diseño de una estrategia de racionalización del gasto social público en alimenta- ción nutricional. Informe final. Lima. Lanjouw, Peter y Martin Ravallion. 1998. Benefit incidence and the timing of program capture. Documento de trabajo sobre investigación de política 1956, Grupo de investigación so- bre el desarrollo, pobreza y recursos humanos, Banco Mundial, Washington, DC. Stifel, David y Harold Alderman. 2003. The "Glass of Milk" subsidy program and malnutrition in Peru. Documento de trabajo sobre investigación de política 3089, Servicios Públicos, Grupo de investigación sobre el desarrollo, Banco Mundial, Washington, DC. Stpan (Secretaría Técnica de Política Alimentaria Nutricional). 1999. Los programas de alimen- tación y nutrición: Consolidado y comparación de características. Lima. Tullock, Gordon. 1982. Income testing and politics: A theoretical model. En Incometested transfer programs: The case for and against, ed. Irwin Garfinkel. Nueva York: Academic Press. Valdivia, Martín. 2002. Alrededor de la magnitud de la inequidad en salud en el Perú. Docu- mento de trabajo 37, Grupo de Análisis para el Desarrollo, Lima. Younger, Stephen. 2002. Benefits on the margin: Observations on average vs. marginal benefit incidence. Cornell University, Food and Nutrition Policy Program, Ithaca, NY. 04cap14.p65 322 05/10/2006, 19:35 SOBRE LOS AUTORES A. T. M. IQBAL ANWAR, KPH, DPH, MBBS, ha sido investigador senior en el Centro para la Investigación en Salud y Población, Bangladesh, desde 2002. Entre sus cargos previos están: oficial médico de los sistemas de información epidemiológicos, Instituto de Epidemiología, Control de Enfermedades e Investigación, Mohakhali Dacca (1999- 2000); consultor de investigación de operaciones, Proyecto Piloto de Mejoramiento Funcional del Thana, Directorado General de Servicios de Sanidad, Dacca (1997-9); oficial médico, Epidemiología, Instituto de Control de Enfermedades Epidemiológicas e Investigación, Dacca (1995-7); capacitador de división, Programa Extendido de Va- cunación (EPI), Oficina del Director de Salud, División Khulna (1993-5); y oficial médi- co en el Oficial Médico, Oficina del Cirujano Civil, Khulna (1992-3) y en el Complejo de Salud Thana, Dacope, Khulna (1985-92). Ha publicado y presentado documentos en conferencias internacionales en temas como epidemiología, pobreza y comporta- miento de búsqueda de asistencia médica, especialmente para cuidado obstétrico. ALUÍSIO J. D. BARROS es profesor asociado y director del programa de posgrado en epidemiología en la Universidad Federal de Pelotas, Brasil. Se entrenó como médico en la Universidad Pública de Campinas, donde se graduó en 1983. En 1990 recibió una maestría en estadística de la misma universidad. Ese mismo año, empezó sus estudios en la Escuela Londinense de Higiene y Medicina Tropical, donde obtuvo un M.S. en estadística médica en 1991 y un PhD en epidemiología en 1996, en la Unidad de Epidemiología Materna e Infantil. Se vinculó entonces al Departamento de Medi- cina Social en la Universidad Federal de Pelotas, donde ha asumido la responsabili- dad principal de enseñar métodos estadísticos en cursos de posgrado. Durante este período, ha coordinado varios proyectos de investigación, en su mayor parte relacio- nados con salud infantil, accidentes de tráfico y las desigualdades en la salud. Estos proyectos fueron financiados por agencias brasileñas (CNPq, Fapergs) e internaciona- les, incluyendo la Administración del Desarrollo Extranjero del Reino Unido (ahora Departamento para el Desarrollo Internacional), el Centro de Investigación del Desa- 04cap15 autores.p65 323 05/10/2006, 19:36 324 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población rrollo Internacional canadiense, la Organización Panamericana de la Salud, la Orga- nización Mundial de la Salud y el Banco Mundial. ANDRÉA D. BERTOLDI es estudiante doctoral en el programa de posgrado en epidemiología en la Universidad Federal de Pelotas, Brasil, donde obtuvo una maes- tría en epidemiología en 2002. Se graduó en farmacología y bioquímica de la Univer- sidad Católica de Pelotas en 1984. Su principal campo de interés es fármaco epidemiología, especialmente la utilización de droga a nivel de la población y el gasto en medicinas por los pobres. INDU BHUSHAN es director del Departamento del Pacífico del Banco Asiático de Desa- rrollo (BasD). Anteriormente era economista principal a cargo de las operaciones del sector salud del BasD en Camboya y Vietnam. Antes de unirse al BasD en 1997, fue eco- nomista de la salud en la Región de África del Banco Mundial. Ha trabajado también con el gobierno de India en el estado de Rajasthan, donde estuvo implicado en varios proyectos de salud basados en la comunidad. Tiene una maestría en ciencias de la salud y un PhD en economía de la salud pública de la Universidad de Johns Hopkins. MARTHA CAMPBELL, politóloga, se ha especializado en asuntos globales de población, política de la salud y en la economía de la salud internacional y la planificación fami- liar. Sus grados son del Colegio de Wellesley y la Universidad de Colorado. En 1994 se vinculó a la Fundación David y Lucile Packard, donde dirigió el programa de pobla- ción y desarrolló su componente internacional. En 2000, la señora Campbell y colegas fundaron el Centro para la Iniciativa Empresarial en Salud y Desarrollo Internaciona- les (Ceihd, pronunciado "seed" ­semilla en inglés) en la Escuela de Salud Pública, en laUniversidaddeCaliforniaenBerkeley.Almismotiempo,fundóEstrategiasdeRiesgo para la Salud y el Desarrollo, una organización sin ánimo de lucro, independiente, que trabaja en países en desarrollo (www.venturestrategies.org). La señora Campbell completa cuatro años de investigación sobre el amplio espectro de barreras a los mé- todos de regulación de la fecundidad alrededor del mundo y está desarrollando el nuevo el nuevo modelo "ease" de descenso de la fecundidad como una teoría alterna- tiva pero estrechamente relacionada que complementa las explicaciones teóricas ac- tuales para las transiciones demográficas. JURACI A. CESAR es profesor asistente en la Universidad de Río Grande, Brasil, y está trabajando para la obtención de un PhD en la Escuela Londinense de Higiene y Medi- cina Tropical. Ha estado haciendo investigación en los campos de salud materna e infantil (relacionada principalmente al amamantamiento, la asistencia prenatal, la desnutrición y la neumonía) y evaluación de programas de salud con respecto a las actividades de trabajadores comunitarios de salud y la extensión a hogares de manejo integrado de enfermedades comunes en la niñez. 04cap15 autores.p65 324 05/10/2006, 19:36 Sobre los autores 325 JOHN CHIMUMBWA, BS MS, PhD tiene un doctorado en epidemiología de la malaria de la Universidad de Natal. Hasta 2004, fue director del programa de malaria en el Mi- nisterio de Sanidad de Zambia. Trabajó entonces para NetMark AED, un proyecto pan- africano que reúne a los sectores público y privado para avanzar formas de asegurar la oferta sostenible de mosquiteros de buena calidad tratados con insecticida. En 2004 se trasladó a la Secretaría de la Asociación Roll Back para la Malaria, con base en el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (Unicef), Región Oriental y Meridional de África, donde coordina la asociación Roll Back para la malaria en 10 países del este africano. Actualmente es miembro del Fondo Global para el VIH/SIDA, el panel técnico de revisión para la tuberculosis y la malaria, en la cartera de malaria. ELAHI DE MAHBUB E KAN CHOWDHURY, MS, PhD ha sido investigador senior en la Uni- dad de Salud Reproductiva, División de Ciencias de Salud Pública, Centro para la Investigación en Salud y Población, Bangladesh, desde diciembre de 2002. Antes de esto, desde 1994, era investigador en el Instituto de Investigación para la Promoción de la Salud Esencial y Reproductiva y Tecnologías de Bangladesh. Ha publicado en revistas internacionales, incluyendo Medicina Tropical y Salud Internacional y la Revista Internacional de Ginecología y Obstetricia. SUSHIL KANTA DASGUPTA, BS (honores), MS (estadística), diploma en informática, ha sido analista senior de programación en el Centro para la Investigación en Salud y Población, Bangladesh, desde 2002. Previamente trabajó como director de desarrollo de software en Technohaven Co. Ltd., y como programador de software para el sistema computarizado de reservación de sillas y tiqueteo de Bangladesh Railway (1996­2002). Ha desarrollado software para Bangladesh Railway y para el Centro para la Investiga- ción en Salud y Población. NICK FARRELL es consejero en salud pública para los centros para el control de enfer- medades y prevención de los EE.UU. (CDC). Tiene extensa experiencia internacional en salud pública, más recientemente como segundo en la Federación Internacional de las Sociedades de la Cruz Roja y la Medialuna Roja en Ginebra (FICR). Mientras trabajaba como oficial de proyectos de salud, estableció iniciativas de la FICR para la erradicación de la polio, el control del sarampión, VIH/SIDA y control de la malaria. Actualmente, trabaja en la Oficina de Salud Global de los CDC, donde maneja un am- plio portafolio de actividades internacionales de salud. LEONARDO GASPARINI, PhD en economía de la Universidad de Princeton, es profesor en la Universidad Nacional de La Plata (UNLP) en Argentina y director del Centro de Estudios Distributivos, Laborales y Sociales. Dicta cursos de pregrado y posgrado so- bre la distribución del ingreso y economía laboral en la UNLP y en la Universidad de 04cap15 autores.p65 325 05/10/2006, 19:36 326 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población San Andrés. Sus artículos sobre distribución del ingreso y temas laborales han apare- cido en Social Choice and Welfare, Applied Economics, Journal of Income Distribution, Latinamerican Journal of Economics, Desarrollo Económico y Económica. Ha contribuido también a varios libros recientes sobre distribución del ingreso en América Latina, incluyendo el informe insignia sobre desigualdad en América Latina y la región Cari- be del Banco Mundial. Ha trabajado para el Banco Mundial, para el Banco Interame- ricanodeDesarrollo,paralaOrganizaciónInternacionaldelTrabajoyparaelPrograma de Desarrollo de Naciones Unidas. De 1999 a 2003 fue economista asociado con la Fundación de Investigaciones Económicas Latinoamericana. MARK GRABOWSKY, MD, MPH, es consejero técnico para la Cruz Roja Americana, Was- hington, DC., en préstamo de los centros para el Control de enfermedades y preven- ción de los EE.UU. Su interés profesional se ha enfocado en la vacunación de la niñez y África y en el desarrollo de sistemas efectivos de oferta de salud pública en África. En su cargo actual es responsable de la Iniciativa para el Sarampión, una asociación que ha realizado campañas de vacunación contra reducir la mortalidad de sarampión a la mitad en África en tres años a muy bajo costo. El doctor Grabowsky evalúa si el enfo- que operacional utilizado en las campañas de sarampión puede ser también apropia- do para ofrecer otros bienes, como mosquiteros para malaria. Ha servido como oficial médico principal para la Investigación de la Prevención del VIH y como jefe del desa- rrollo clínico de vacunas de VIH en los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU. DAVIDSON R. GWATKIN es consultor sobre salud y pobreza para el Banco Mundial, la Fundación Rockefeller y otras organizaciones. Previamente, fue especialista principal de salud y pobreza en el Banco Mundial. Durante 15 años, dirigió el Programa Inter- nacional de Política de Salud, una iniciativa conjunta de Pew Charitable Trusts, la Corporación Carnegie de Nueva York, el Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud, que proporcionó apoyo a largo plazo a 15 grupos de desarrollo de política en 11 países en desarrollo. Además del Programa orientado a los pobres, sus activida- desrecienteshanincluidocoordinarunproyectoparaproducirlosdatosbásicosacerca de las disparidades socioeconómicas con respecto a salud, nutrición y población en 56 países en desarrollo y consultoría con seis iniciativas globales de salud para ayudarles a mejorar la cobertura de grupos desfavorecidos de población. PALAK JOSHI ha trabajado desde noviembre de 2002 como investigador asociado con SEWA Salud, el programa de salud de la Asociación de Mujeres Autoempleadas, don- de coordina un proyecto que evalúa el funcionamiento de subcentros de salud basa- dos en la aldea. La señora Palak completó sus estudios de pregrado en el Centro para la Planificación del Ambiente y la Tecnología, Ahmedabad, y recibió su máster en planificación ambiental de la Escuela de Planificación y Arquitectura de Nueva Delhi. 04cap15 autores.p65 326 05/10/2006, 19:36 Sobre los autores 327 Su experiencia previa de investigación incluye trabajo en un proyecto financiado por la Organización Mundial de la Salud que valoró el tratamiento de desechos peligro- sos en el Hospital Civil de Ahmedabad, uno de los hospitales más grandes en India. JAPHET KILLEWO, Mbchb, DPH, MSC, PhD, médico y profesional de salud pública, ha sido profesor asociado de epidemiología en la Universidad de Dar es Salaam desde julio de 1996 y está afiliado con el Colegio de Ciencias de la Salud de la Universidad de Muhimbili (Muchs). Tiene entrenamiento en epidemiología y antropología médi- ca y ha enseñado e investigado en muchos campos de la salud desde 1980. El doctor Killewohatenidovariasposicionesadministrativas,incluyendojefedelDepartamento de Epidemiología y Bioestadística de Muchs (1986-97), director de programa de la Unidad de Administración de Programas de Muchs (1997-9) y jefe del Programa de Salud Reproductiva en el Centro para la Investigación en Salud y Población, Ban- gladesh (1999-2003). Sus temas de investigación incluyen epidemiología de enferme- dades contagiosas, salud y medio ambiente, salud reproductiva y VIH/SIDA, y otras enfermedades sexualmente transmitidas. ANJU MALHOTRA es director de grupo, Desarrollo Social y Económico, del Centro In- ternacional para la Investigación sobre Mujeres (ICRW). Dirige la investigación del centro y su trabajo en asuntos sociales, económicos y demográficos, especialmente en las áreas de empoderamiento de las mujeres, adolescencia, salud y derechos reproductivos, migración y evaluación de programas. Tiene un PhD y un MA, los dos en sociología y demografía, de la Universidad de Michigan, y ha contribuido al cam- po mediante numerosos artículos publicados, talleres, cursos de capacitación y parti- cipación en comités de revisión. Antes de unirse al ICRW, era profesor asistente en la Universidad de Maryland y miembro de los Institutos Nacionales de Salud en la Uni- versidad de Carolina del Norte. SANYUKTA MATHUR es especialista en salud pública en el grupo de transiciones poblacionales y sociales en el Centro Internacional para la Investigación sobre Mujeres (ICRW). Tiene extensa experiencia en programas de salud reproductiva para adolescen- tes y la conexión de asuntos sociales, económicos y de salud reproductiva. Ha trabajado también en varios proyectos sobre VIH/SIDA, formas de vida y transiciones sociales en Asia meridional y África oriental. Antes de unirse al ICRW, la señora Mathur realizó un estudio de investigación cualitativa sobre la posición de las mujeres en Nepal rural. Tiene una maestría de ciencias de la salud en salud internacional, con concentración en el control y prevención de enfermedades, de la Universidad de Johns Hopkins. SANDI ANDREW MBATSHA es investigador en la Unidad de Economía de la Salud (HEU), Universidad de El Cabo, Sudáfrica. Ingresó al HEU como interno de investigación en 1998. Sus áreas principales de interés de investigación incluyen equidad en la salud y 04cap15 autores.p65 327 05/10/2006, 19:36 328 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población en los sistemas de salud, planificación de la salud, análisis de política de salud y desa- rrollo, y financiamiento de sistemas de salud. DOMINIC MONTAGU es profesor asistente de epidemiología y bioestadística, Instituto para la Salud Global, Universidad de California en San Francisco. Es también director general y cofundador de Healthspot Franchise International, una organización que trabaja para ensanchar el acceso a la atención de calidad para tuberculosis y VIH/SIDA a través de franquicias de proveedores privados en África. Tiene un MBA y un DPH de la Universidad de California en Berkeley. Sus áreas primarias de investigación con- ciernen a proveedores privados en países en desarrollo, con concentración en inter- vencionesquemejoranlacalidadydisponibilidaddelosserviciosdesanidadpúblicos. En Berkeley, enseña cursos sobre la oferta por el sector privado de servicios de sani- dad y sobre salud internacional. Pertenece a las juntas de varias organizaciones sin ánimo de lucro y fundaciones, y ha trabajado como consultor en proyectos relaciona- dos con el sector privado a través de Asia y África. NELSON A. NEUMANN formado como médico, ha trabajado como misionero lego en una de las áreas más pobres en Brasil por casi dos años. Obtuvo un máster en epidemiología en la Universidad Federal de Pelotas en 1997 y un PhD en salud pública en la Universidad del Estado de São Paulo en 2000. Desde 1989, ha sido codirector de la Pastoral da Criança (Pastoral del Niño), una organización no gubernamental internacionalmente aclamada. THERESA NOBIYA es la oficial del programa de salud para la Cruz Roja de Ghana. Su foco es en la utilización de voluntarios de la comunidad en la movilización social y la oferta de servicios en áreas rurales de Ghana. Tiene extensa experiencia en el trabajo con clubes de madres y voluntarios de la Cruz Roja en la erradicación del gusano de guinea, campañas de vacunación y concientización de la comunidad. SOLOMON ORERO, MD, formado como médico en la Universidad de Nairobi, practica obstetricia y ginecología. Estudió luego salud maternal internacional en la Universi- dad de Uppsala. El doctor Orero ha trabajado como consultor en asuntos de salud reproductiva tropical, en el diseño e implementación de programas, monitoreo y eva- luación en escenarios de bajos recursos, en Eritrea, Kenia, Somalia, Sudán meridional y Tanzania. Ha hecho capacitación y ha desarrollado enfoques innovadores para re- solver problemas de salud materna y es un entrenador magistral sobre servicios de cuidado obstétrico de emergencia en la región subsahariana de África. Ha trabajado con el Fondo Médico y Educativo Kisumu (KMET) en el diseño de financiación por microcrédito para el sector privado para mejorar los servicios de salud reproductiva, el trabajo con proveedores clínicos y proveedores informales de salud basados en la 04cap15 autores.p65 328 05/10/2006, 19:36 Sobre los autores 329 comunidad y en el desarrollo de los programas Nutricare de KMET, que utilizan ingre- dientes alimenticios locales para suplementar las dietas de las personas que viven con SIDA y bajo terapia anti-retroviral. NATASHA PALMER es profesora en el Programa de Economía de la Salud y Finanzas en la Escuela Londinense de Higiene y Medicina Tropical (Lshtm). Tiene un PhD en eco- nomía de la salud de la Escuela Londinense de Higiene y Medicina Tropical. Está involucrada en investigación sobre el papel de proveedores no estatales de servicios de sanidad básicos, la contratación externa de servicios de sanidad y los motivos y estímulosdediferentesproveedoresdeasistenciamédica.AntesdevincularsealLshtm en 1997, trabajó durante varios años en Lesoto, Camboya y Sudáfrica. MÓNICA PANADEIROS tiene una licenciatura en economía de la Universidad de Bue- nos Aires y una maestría en economía del Instituto Torcuato Di Tella. Es economista senior en la Fundación de Investigaciones Económicas Latinoamericana (FIEL). Sus principales campos de intereses están en la política social, en particular en economía de la salud. Ha sido profesora de economía de la asistencia médica en varios progra- mas de posgrado (Universidad del Cema, Fundación Favoloro, Universidad de Bue- nos Aires) y consultora para varios proyectos de bancos internacionales de desarrollo y del Programa de Desarrollo de Naciones Unidas y para el gobierno de El Salvador. Ha escrito artículos sobre temas sociales y de salud en libros y documentos de trabajo publicados por FIEL, Desarrollo Económico y por el Instituto para la Investigación Económica en Munich. ROHINI PANDE es demógrafa social con el equipo de transiciones poblacionales y so- ciales del Centro Internacional para la Investigación sobre Mujeres (ICRW). Su expe- riencia de investigación es en temas de género y poder, pobreza y salud, y monitoreo y evaluación de programas de salud reproductiva para adolescentes. Ha trabajado también en el estigma relacionado con el VIH, en salud infantil y en la educación de niñas en India y en África oriental y occidental. Antes unirse al ICRW, la señora Pande trabajó como consultora para el Banco Mundial y la Fundación Foro, fue miembro Barren Weaver en la Fundación Rockefeller y trabajó con CARE en Chad y con el Fon- do Urmul (una organización no lucrativa basada en la comunidad) en India. La seño- ra Pande tiene a un título de doctor en ciencia del Departamento de Dinámica de la Población en la Escuela Bloomberg de Salud Pública de Johns Hopkins y una maestría en relaciones públicas de la Escuela Woodrow Wilson de Asuntos Públicos e Interna- cionales, Universidad de Princeton. DAVID PETERS, MD, MPH, DPH, es médico de salud pública y especialista en sistemas de salud con extensa experiencia en política internacional de salud, investigación y ad- ministración. Su enseñanza e investigación se enfocan en el desempeño del sector de 04cap15 autores.p65 329 05/10/2006, 19:36 330 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población la salud en países en desarrollo, incluyendo las relaciones entre salud y pobreza, el papel del sector privado, la calidad de la atención, el personal de la salud, evaluación de la tecnología y difusión de innovaciones. Ha dirigido muchos equipos de investi- gación multidisciplinaria, política y operacionales en África y Asia. Mientras trabajaba en el Banco Mundial, ayudó a desarrollar los primeros enfoques sectoriales (SWAps) en salud. Actualmente dirige el programa académico en sistemas de salud en el De- partamento de Salud Internacional en la Escuela Bloomberg de Salud Pública de Johns Hopkins. NDOLA PRATA, MD, trabajó como médica de salud pública en Angola y era jefe del Departamento de Estadísticas Sociales en el Instituto Nacional Angoleño de Estadísti- ca. Tiene un MS señora en demografía médica de la Escuela Londinense de Higiene y Medicina Tropical. La doctora Prata es actualmente profesora y especialista en la Divi- sión de Política de Salud y Administración, Escuela de Salud Pública, Universidad de California en Berkeley (UCB). Como coordinadora científica para el Programa Bixby en Población, Planificación Familiar y Salud Materna en Berkeley, está involucrada en proyectos de investigación en las áreas de salud reproductiva, mortalidad materna y evaluación de programas de salud pública. Además, está en asignación especial con la División de Salud Reproductiva, centros para el control de enfermedades y preven- ción de los EE.UU., proporcionando apoyo técnico para la investigación con encuestas sobre salud reproductiva en países en desarrollo. En el programa de posgrado de Berkeley, dicta cursos conjuntos sobre el núcleo de salud internacional, planificación familiar, cambio poblacional y salud, y servicios de salud del sector privado en países en desarrollo. JUMANA QAMRUDDIN es analista de operaciones de salud pública en la Unidad de Salud, Nutrición y Población del Banco Mundial. Actualmente, trabaja sobre política global de salud, con un énfasis específico en los Objetivos de Desarrollo del Milenio para la salud y en la aceleración del progreso a nivel de país. Antes de vincularse al Banco Mundial, la señora Qamruddin se encontraba en Malí, desarrollando y mane- jando programas de salud pública a nivel distrital y nacional. G. N. V. RAMANA, MD, es médico de salud pública con dos décadas de experiencia de trabajo en países en desarrollo. Su trabajo en política de salud ha incluido la evalua- ción de la carga de la enfermedad y la rentabilidad de las intervenciones de salud y el estudio de las desigualdades en el uso de servicios de salud esenciales. Ha dirigido muchos estudios de investigación y operaciones en India y otros países en desarrollo. Actualmente es especialista senior de salud pública en la oficina de Nueva Delhi del Banco Mundial. 04cap15 autores.p65 330 05/10/2006, 19:36 Sobre los autores 331 KENT RANSON es profesor en la Unidad de Política de Salud, Escuela Londinense de Higiene y Medicina Tropical, y coordinador de investigación en el Seguro de la Aso- ciación de Mujeres Autoempleadas (Vimo SEWA). El doctor Ranson tiene títulos en medicina clínica (MD, Universidad de McMaster), epidemiología de salud pública y bioestadística (MPH, Universidad de Harvard) y economía de la salud y finanzas (PhD, Universidad de Londres). Actualmente dirige un proyecto de investigación de tres años que evaluará el efecto de varias intervenciones orientadas a optimizar el impac- to de equidad de Vimo SEWA. Sus otros intereses de investigación incluyen la renta- bilidad de las intervenciones de salud pública (por ejemplo, contra el uso del tabaco, malaria y ceguera por tracoma) y la identificación y medición de características de los sistemas de salud que previenen la implementación de las intervenciones teórica- mente más rentables. KRISHNA RAO es economista de la salud que se ha enfocado en la evaluación de la salud, la nutrición, la planificación familiar y los programas de desarrollo. Recibió su MS en economía de la Universidad de Cornell y su PhD de la Escuela Bloomberg de Salud Pública de Johns Hopkins. Ha trabajado en el Banco Mundial, el Instituto Inter- nacional para la Alimentación, la Agricultura y el Desarrollo de Cornell y para la Uni- versidad de Johns Hopkins, y ahora está radicado en Nueva Delhi. EVA ROCA es asistente de investigación en el grupo sobre transiciones poblacionales y sociales en el Centro Internacional para la Investigación sobre Mujeres (ICRW). Ha trabajado en varios proyectos sobre salud reproductiva adolescente, VIH/SIDA, transi- ciones sociales y monitoreo y evaluación de programas. Antes de vincularse al ICRW, la senora Roca trabajó en el programa Horizontes del Consejo de Población. Tiene un máster en ciencias de la salud de la Escuela Bloomberg de Salud Pública de Johns Hopkins, en salud internacional con énfasis en la prevención y control de enfermeda- des. J. BRAD SCHWARTZ es profesor en el Departamento de Economía de la Universidad de CarolinadelNorte,ChapelHill,yconsultorparaelBancoAsiáticodeDesarrollo(BasD). Tiene más de 20 años de experiencia en la economía y el financiamiento de servicios de asistencia médica, investigación y asistencia técnica. Ha actuado como consultor para varias agencias multilaterales y bilaterales, además del BAD, en más de una doce- na de países en desarrollo, en su mayor parte en el sureste de Asia. Tiene un MA en economía de la Universidad de Iowa y un PhD en economía de la Universidad de Carolina del Norte. JOEL SELANIKIO, MD, es presidente y cofundador del Grupo DataDyne, una consulto- ra pequeña dedicada a traer y dar soporte a las mejores tecnologías aplicables para 04cap15 autores.p65 331 05/10/2006, 19:36 332 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población apoyar la salud pública en países en desarrollo. Antiguamente médico de los centros para el control de enfermedades y la prevención de los EE.UU., el doctor Selanikio es un pionero en el uso de computadoras portátiles para la recolección de datos de cam- po. Con el apoyo de donaciones del Banco Mundial y la Fundación de las Naciones Unidas, desarrolla actualmente software de dominio público para apoyar organizacio- nes del desarrollo y ministerios de salud en la recolección de datos, análisis y distribu- ción. El doctor Selanikio mantiene también competencia médica clínica como profesor asistente en el Departamento de Pediatría, Hospital de la Universidad de Georgetown, Washington, DC. MITTAL SHAH es coordinadora del equipo de salud de la Asociación de Mujeres Autoempleadas (SEWA). Es responsable de coordinar y supervisar el trabajo de 80 or- ganizadores de salud de tiempo completo, 100 mujeres líderes locales de tiempo par- cial(administradoresdescalzos),60trabajadoresdescalzosdelasaludy200comadronas tradicionales. Las actividades principales de SEWA Salud son la asistencia médica pri- maria, ofrecida mediante 60 centros de salud y campos móviles de salud; educación en salud y capacitación; construcción de capacidad entre líderes locales de SEWA y dais; provisión de drogas de alta calidad y bajo costo a través de tiendas de droga y actividades de salud profesional. La señora Mittal es miembro del comité ejecutivo de SEWA Union, un sindicato con casi 500.000 miembros en el estado de Gujarat. Tiene un diploma en farmacología y 15 años de experiencia de trabajo con SEWA. YASMIN SHAIKH ha trabajado con la Asociación de Mujeres Autoempleadas (SEWA) durante los pasados ocho años, desde que completó el duodécimo grado. Es respon- sable de supervisar el trabajo de los proveedores del nivel local de asistencia médica en la ciudad de Ahmedabad y un distrito rural. Estos proveedores de asistencia médi- ca están involucrados en el monitoreo de la salud de la comunidad, proporcionando servicios preventivos de asistencia médica y drogas básicas, organizando los campos de salud y remitiendo pacientes al hospital. Además de trabajar como supervisora en el proyecto Llegando a los pobres, la señora Shaikh ha participado en otros proyectos de investigación, incluyendo una evaluación de la salud y la posición socioeconó- mica de los miembros de SEWA, una evaluación anual de los servicios de asistencia médica de SEWA para presentación en la reunión anual y una evaluación reciente de los subcentros de salud pública basados en las aldeas. MICHAEL THIEDE es subdirector de la Unidad de Economía de la Salud, Universidad de El Cabo. Tiene un PhD en economía de la Universidad de Kiel, Alemania. Como investigador senior, participa en proyectos de investigación en las áreas de equidad de los sistemas de salud y mercados de productos farmacéuticos. Dentro del progra- ma MPH (economía de la salud) de la Universidad de El Cabo, enseña un curso sobre 04cap15 autores.p65 332 05/10/2006, 19:36 Sobre los autores 333 la microeconomía para el sector de la salud. Es miembro en varios comités del Depar- tamento Sudafricano de la Salud, incluyendo el Comité de Precios Farmacéuticos y el Grupo de Trabajo de Negociación de Drogas del ARV. Antes de ir a Sudáfrica en 2002, Thiede trabajó en Alemania como consultor en economía y política de la salud, espe- cializándose en proyectos de administración hospitalaria, atención administrada y precios de referencia para el seguro social de enfermedad. MARTÍN VALDIVIA tiene un PhD en economía aplicada de la Universidad de Minnesota y se desempeña como investigador senior en el Grupo de Análisis para el Desarrollo (Grade), Lima. Sus temas de interés incluyen la salud, la pobreza y las políticas socia- les; microfinanzas; desarrollo rural y gobernancia, y desarrollo local. Es miembro de la junta consultiva de la Sociedad Internacional para la Equidad en Salud (Iseqh) para el período 2004-6, consejero para el comité técnico en aspectos cuantitativos de la Alianza Global para Impulsar la Equidad (GEGA) y coordinador general de la Alianza para la Equidad en Salud en Perú (AES). En 2000 sirvió como director académico del programa de maestría en economía de la salud en el Centro de Investigación y Do- cencia Económicas (CIDE), en Ciudad de México. Ha desarrollado proyectos de inves- tigación y es consultor para agencias internacionales, incluyendo el Banco Interamericano de Desarrollo, el Banco Mundial, la Organización Mundial de la Sa- lud, la Organización Panamericana de la Salud, la Organización para la Alimentación y la Agricultura y la Organización Internacional del Trabajo. CESAR G. VICTORA es profesor de epidemiología en la Universidad Federal de Pelotas, Brasil, a la que se unió en 1977 después de obtener su MD de la Universidad Federal de Rio Grande do Sul en 1976. En 1983 recibió un PhD en epidemiología de la asistencia médica de la Escuela Londinense de Higiene y Medicina Tropical. Ha realizado exten- sa investigación en los campos de la salud y la nutrición materna e infantil, asuntos de equidad y la evaluación de servicios de sanidad. El doctor Victora ha trabajado de cerca con los Fondos de Alivio Infantil de las Naciones Unidas y con la Organización Mundial de la Salud (OMS),dondeesconsejerotécnicoseniorparalaEvaluaciónMulti- País del Manejo Integrado de la Estrategia de Enfermedades de la Niñez y es miem- bro del Comité Consultivo en Investigación de la Salud. En 1996 su unidad fue designada Centro Colaborativo de la OMS en Salud y Nutrición Maternas. Es profesor honorario en la Escuela Londinense de Higiene y Medicina Tropical. ADAM WAGSTAFF es economista principal (salud) en el Grupo de Investigación de De- sarrollo del Banco Mundial, el Grupo de Servicios Públicos y la unidad de Desarrollo Humano, en la región de Asia oriental y Pacífico. Antes de vincularse al Banco en 1998, el señor Wagstaff era profesor titular de economía en la Universidad de Sussex. Tiene un PhD en economía de la Universidad de York, una institución pionera en el 04cap15 autores.p65 333 05/10/2006, 19:36 334 Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población campodelaeconomíadelasalud.HasidoeditorasociadodelJournalofHealthEconomics desde 1989 y ha publicado extensamente sobre una variedad de aspectos de su cam- po, incluyendo la valoración de la salud, la demanda y la producción de salud, medi- ción de la eficiencia y drogas ilícitas, y aplicación de las leyes contra éstas. Buena parte de su trabajo reciente ha implicado estudios conceptuales y empíricos sobre equidad, pobreza y salud. Ha publicado también sobre la medición de la eficiencia en el sector público, la medición del poder de los sindicatos y el efecto redistributivo y las fuentes de progresividad del impuesto sobre la renta personal. Sus actuales intereses de in- vestigación en salud incluyen el seguro de enfermedad y la focalización y los impac- tos de los programas públicos; su investigación reciente fuera del campo de la salud ha incluido documentos sobre la distribución del ingreso y la redistribución. Más allá de su investigación, el señor Wagstaff se ha implicado mucho en el trabajo sobre las Metas de Desarrollo del Milenio (fue coautor de un informe reciente del Banco sobre el tema) y sobre el sector rural de la salud de China. JULIA WALSH, MD, es profesora adjunta de salud materna e infantil y salud internacio- nal en la Escuela de Salud Pública, Universidad de California en Berkeley. Es médica con un MS en salud pública tropical de la Escuela Londinense de Higiene y Medicina Tropical. Su interés primario de investigación concierne la fijación de prioridades para políticas y programas de salud cuando los recursos son extremadamente limitados. Estudia también el sector privado y las formas de mejorar la eficiencia y la eficacia en los sistemas de salud, especialmente con respecto a vacunas y salud reproductiva. En Berkeley, es codirectora del programa de doctorado en salud pública y enseña salud internacional. Ha actuado como consejera experta y consultora para varias agencias de las NNUU y para la Agencia para el Desarrollo Internacional de los EE.UU., y trabaja- do extensamente en muchos países pobres, más recientemente en evaluación, refor- ma del sector de la salud y salud reproductiva. HUGH WATERS es economista de la salud y profesor asistente en la Escuela Bloomberg de Salud Pública de Johns Hopkins. Sus áreas de pericia son el seguro de enfermedad y las reformas de financiamiento de la salud, la evaluación de los efectos de los meca- nismos de financiación de la salud sobre el acceso a la asistencia médica y la equidad, y el costeo de intervenciones de asistencia médica. Ha trabajado extensamente como consultor con el Banco Mundial, la Agencia para el Desarrollo Internacional de EE.UU. y para la Organización Mundial de la Salud, y enseña un curso en sistemas compara- dos de financiamiento de la salud. ADAM WOLKON es consejero en salud pública para la División de Malaria de los cen- tros para el control de enfermedades y la prevención de EE.UU. Se vinculó a la Rama de Malaria en 2001 y ha sido consejero técnico, consultor de programa y especialista 04cap15 autores.p65 334 05/10/2006, 19:36 Sobre los autores 335 en evaluación de actividades de reducción de la transmisión de la malaria, concen- trándose en mosquiteros tratados con insecticida. ABDO S. YAZBECK es economista principal de salud y líder del Programa de Salud en el Instituto del Banco Mundial (WBI). Sus responsabilidades regionales cubren el sur y este de Asia y sus responsabilidades de capacitación incluyen economía de la salud, análisis de equidad y política, sector privado y priorización. Se unió al WBI en 2001 después de trabajar en operaciones del Banco Mundial para Bangladesh, India, las Maldivas y Sri Lanka y de servir como coordinador del Grupo Temático sobre Salud y Pobreza del Banco. Antes de vincularse al Banco, enseñó economía en la Universidad de Texas A&M y en la Universidad de Rice. El señor Yazbeck tiene más de 15 años de experiencia en economía de la salud y economía del desarrollo, y ha trabajado en 22 países de la antigua Unión Soviética, el Medio Oriente, África septentrional, Asia meridional y África subsahariana. Tiene un PhD en economía de la Universidad de Rice. 04cap15 autores.p65 335 05/10/2006, 19:36 04cap15 autores.p65 336 05/10/2006, 19:36 "Ser pobre significa tener acumuladas las probabilidades en contra a cada paso: mayor probabilidad de enfermar, menor probabilidad de obtener atención, de ser tratados una vez se busca atención y de no tener capacidad para pagar las medicinas. Una vez más, los pobres pierden. Este nuevo importante trabajo ofrece a la comunidad para el desarrollo internacional, medidas prácticas, basadas en la evidencia, que pueden empoderar a los pobres para obtener los servicios de salud que necesitan y para llevar a los países pobres más cerca de lograr sus Objetivos de Desarrollo del Milenio." James W. Wolfensohn Enviado especial para la desocupación de la Franja de Gaza Presidente (1995-2005), Banco Mundial "Los temas de salud preocupan a todos los individuos a un profundo nivel personal, en tanto que tienen fuertes efectos sobre la sociedad. Pocas cosas rinden mayores beneficios para la reducción de la pobreza, que las inversiones en el sector salud y en el acceso equitativo a los servicios de salud. Este libro presenta estrategias que pueden contribuir a un mayor desarrollo de intervenciones que lleguen a los pobres más efectivamente." María Norrfalk Directora General Agencia Sueca para la Cooperación para el Desarrollo Internacional "A lo largo de las décadas, los programas globales de salud han tratado de reducir las desigualdades en la salud mediante la focalización en los pobres. Ha sido la creencia que la pobreza no es inevitable y que estar enfermo no es inevitable, aun si uno es pobre. Pero buena parte de la evidencia de que los programas están realmente llegando a los pobres ha sido decepcionante. La mayoría de evaluaciones ha mostrado que aun los programas que conscientemente se focalizan en los pobres, terminan brindando más beneficios para los ricos. La realidad triunfa sobre la intención. El mundo de la salud global tiene una deuda de gratitud con Gwatkin, Wagstaff y Yazbeck por proporcionar finalmente algunas noticias alentadoras." William H. Foege Consejero Médico Senior, Programa Salud Global Fundación Bill y Melinda Gates "Una medida crucial del éxito de la cooperación para el desarrollo es si logramos ofrecer a los pobres los servicios básicos a los que tienen derecho. Esta publicación no sólo nos dice que esta meta es alcanzable, sino que también nos proporciona poderosas y prácticas razones extraídas de la experiencia. Recomiendo su lectura." Rob de Vos Subdirector General para la Cooperación Internacional Ministerio de Asuntos Exteriores, Países Bajos